Menedżer Zdrowia 2/2015

Cezary Cieœlukowski: Obiecujê dialog, nie wymianê monologów

s. 8

mened¿er zdrowia nr

2 / 2015

marzec

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

19 z³ (w tym VAT 5%)

s. 24

Ubezpieczenia dodatkowe: Polisy albo mizeria

ISSN 1730-2935

Papierowy smok: Miała być informatyzacja, jest biurokracja Testament życia: Czego możemy się nauczyć od Amerykanów Karuzela stanowisk: Kto kieruje polskim biznesem medycznym

s. 28

s. 38 s. 48

numer 2(137) rok XV

Obiecuję dialog, nie wymianę monologów – Szukamy porozumienia ze wszystkimi zainteresowanymi. Ale to normalne, że jeśli mamy kilkadziesiąt wniosków czy postulatów, czasem ze sobą sprzecznych, nie możemy zrealizować wszystkich. Potrzebne są kompromisy – mówi Cezary Cieślukowski, nowy wiceminister zdrowia.

s. 8

Jesień średniowiecza Rozwój cywilizacyjny, gospodarczy i społeczny wymaga traktowania zdrowia jako priorytetu państwa, ponieważ jest ono priorytetem każdego Polaka.

Reformy ostatnich 25 lat niestety omijały zdrowie. Ustawa o zdrowiu publicznym ma wypełnić tę lukę. Czy wypełni?

s. 13

Zielona karta czy czerwona kartka Gdy spojrzeć na wysiłki resortu zdrowia w ostatnich miesiącach, zwraca uwagę koncentracja na wprowadzaniu pakietu onkologicznego. Połowy związanych z tym problemów by nie było, gdyby właściwie prowadzono informatyzację.

s. 32

6 Na topie 8 Obiecuję dialog, nie wymianę monologów

Rozmowa z Cezarym Cieślukowskim Marta Koblańska i Bartłomiej Leśniewski

cover

komputeryzacja 32 Zielona karta czy czerwona kartka

Wiktor Górecki

12 Czarodziejska różdżka

onkologia

13 Jesień średniowiecza

36 Po co te konsylia

Maciej Bogucki

Rafał Janiszewski

organizacja i zarządzanie

uporczywe terapie

18 Jak w ciemnym pokoju o obrazach

38 Pozwólcie umrzeć naturalnie

Maciej Murkowski

ubezpieczenia

Jarosław J. Fedorowski

24 Polisy albo mizeria

finanse 42 Równi i równiejsi

Dorota Fal

Aleksandra Kurowska

biurokracja

firmy

28 Papierowy smok

48 Karuzela stanowisk

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

Marek Kubicki

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz.

Prenumerata: w.powierza@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Partner wydania

Równi i równiejsi Jedna decyzja sądu, jedno uzasadnienie i dwie skrajnie różne interpretacje. Czy umorzenie sprawy przeciwko Sensor Cliniq oznacza, że dopłaty do lepszej jakości np. implantów są zgodne z prawem? Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia twierdzą, że nie. Część prawników i organizacje pracodawców są innego zdania.

s. 42

Rodzinna rewolucja Angielski system ochrony zdrowia to jeden z największych pracodawców na świecie, zatrudniający ponad milion osób. I właśnie w tej organizacji przeprowadzono w 2012 r. najistotniejszą reformę w europejskiej ochronie zdrowia. Jak przebiegła i jakie są jej skutki?

s. 58

Chrońmy dzieci przed lekami Wiele obowiązujących w Polsce przepisów wskazuje na szczególną troskę państwa o zdrowie małoletnich. Należą do nich m.in. zakaz sprzedaży alkoholu czy papierosów. Czy zasada szczególnej ochrony dzieci nie powinna zostać rozciągnięta na leki?

s. 62 52 Top Medical Trends 2015 54 POChP coraz większym wyzwaniem zdrowia publicznego

71 Wpisujemy się w potrzeby

Rozmowa z prof. Andrzejem M. Falem Kamilla Gębska

Rozmowa z Tomaszem Tomaszewskim Marta Koblańska

za granicą

portrety szpitali – dodatek

58 Rodzinna rewolucja

72 Leczyć z klasą

Mariola Biedrzycka

dr hab. Maria Węgrzyn

farmacja

felietony

62 Chrońmy dzieci przed lekami

78 Poseł szuka pana

Krzysztof Bukiel

Rafał Janiszewski

system

79 Wóz albo nawóz

64 Kto rysuje mapy, ma władzę

80 Awantura o czerwonych

Dariusz Gilewski, Beata Laskowska, Monika Natkaniec

Unia

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

68 Kij w szprychach

Edyta Bartela redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jacek Łukomski Jakub Gierczyński Jarosław Fedorowski Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia.

ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, firma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby.

Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej profilaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, firma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemofilią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemofilii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

GĄDEK WALCZY O NOWE SZCZEPIONKI

Fot. iStockphoto

Fot. Jakub Ociepa / Agencja Gazeta

NA TOPIE

Niebawem rodzice będą mieli obowiązek zaszczepić dzieci przeciw pneumokokom. Zapłaci za to NFZ. Do laski marszałkowskiej wkrótce wpłynie poselski projekt nowelizacji ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Poprawka posłów PO przewiduje, że do szczepień obowiązkowych będzie dopłacał także NFZ. Teraz finansuje je tylko minister zdrowia z budżetu państwa. – To fundamentalna zmiana. Dzięki pieniądzom z NFZ będzie można sfinansować więcej szczepionek – tłumaczy Lidia Gądek, posłanka PO, która pilotuje projekt.

Co na to ruch antyszczepionkowy? Jego aktywiści ruszyli do ostrego szturmu na posłankę. „Rozśmieszyło mnie to do łez. A NFZ to niby nie ma kasy z budżetu? No, posły PełO przechodzą samych siebie” – komentowali zapowiedź internetowi czytelnicy „Menedżera Zdrowia – Top Ten”.

Czterech nowych profesorów medycyny Prezydent Komorowski wręczył nominacje czterem nowym profesorom związanym z medycyną i farmacją: – Maria Kowalska – profesor nauk medycznych, Instytut Biologii Medycznej Polskiej Akademii Nauk w Łodzi, – Monika Prochorec-Sobieszek – profesor nauk medycznych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, – Maciej Słodkowski – profesor nauk medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, – Mirosław Szutowski – profesor nauk farmaceutycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny.

6 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Maciej Kulczyński

Aż 75 proc. Polaków źle ocenia działalność Narodowego Funduszu Zdrowia. Pracownicy CBOS, którzy przeprowadzili badanie w tej sprawie, w komentarzu napisali, że funkcjonowanie Funduszu nadal jest źle oceniane przez zdecydowaną większość Polaków, jednak obecne notowania są lepsze niż na początku tego roku, kiedy na wizerunku tej instytucji zaciążyły problemy z kontraktowaniem usług medycznych i protesty lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego.

Zadowolenie z działalności NFZ deklaruje niespełna jedna piąta badanych (18 proc. – od stycznia wzrost o 5 punktów), a niezadowolenie – trzy czwarte (75 proc. – spadek o 7 punktów).

Fot. PAP/Paweł Kula

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Narodowy Fundusz… Goryczy

Awantura o marihuanę

Trybunał Konstytucyjny upomniał się o umocowania prawne dotyczące marihuany wykorzystywanej do celów medycznych. Wskazał Sejmowi, że kwestie te powinny zostać uregulowane. A nie są, na czym tracą pacjenci. Czy marihuana medyczna w końcu będzie w Polsce legalna?

Trybunał zauważył, że w Polsce nie ma możliwości legalnego zaopatrzenia się w marihuanę, choć może ona być wykorzystywana w celach medycznych, zwłaszcza do łagodzenia negatywnych objawów chemioterapii stosowanej w chorobach nowotworowych. Zwrócił uwagę, że możliwe jest używanie marihuany do celów medycznych, o ile została przywieziona z zagranicy. Po co takie kręte schody?

Dlaczego lek kupiony za granicą jest legalny, a kupiony w Polsce nielegalny? Według TK pogłębia to niespójność między celami ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii a tymi wynikającymi z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

OWSIAK O SPRAWNOŚCI FAKSÓW W MINISTERSTWIE ZDROWIA Podziękowania i zaskakującą deklarację usłyszeli od prezydenta Komorowskiego wolontariusze i pracownicy Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy podczas podsumowania 23. finału WOŚP. Jerzy Owsiak skarżył się przy tej okazji na brak współpracy z Ministerstwem Zdrowia. – Myślę, że w Ministerstwie Zdrowia faks albo e-mail nie działał – komentował.

Jak podaje TVP, podczas tegorocznego finału WOŚP zebrała ponad 53 mln zł. W podziękowaniu za wspaniałą pracę Bronisław Komorowski zaprosił do Pałacu Prezydenckiego przedstawicieli WOŚP oraz kilkuset wolontariuszy. Dziękował także wszystkim Polakom, którzy wrzucali pieniądze do puszek.

– Jeśli BOR pozwoli, to będę kierowcą w tym samochodzie – mówił Bronisław Komorowski. Chodzi o przejażdżkę cadillakiem marszałka Józefa Piłsudskiego, którą można było wylosować w tym roku.

marzec 2/2015

ŚRODOWISKA KATOLICKIE MUREM ZA CHAZANEM

Powstało Ogólnopolskie Stowarzyszenie Farmaceutów „Perspektywa 2030”. W zebraniu założycielskim wzięło udział 59 farmaceutów pracujących w aptekach sieciowych.

– Od siedmiu lat samorządem aptekarskim rządzą głównie farmaceuci będący właścicielami aptek. Większość władz izb aptekarskich prowadzi politykę, w której nie ma miejsca na dialog. W Sejmie i w mediach wypowiadają się w imieniu wszystkich członków samorządu, choć ich opinie nierzadko są rozbieżne z naszymi. Nie reprezentują naszych interesów – mówili uczestnicy zebrania założycielskiego.

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Farmaceutów „Perspektywa 2030” chce to zmienić. W wyborach do 5-osobowego zarządu najwięcej głosów – 41 – otrzymał dr n. farm. Marek Malinowski z Warszawy i to on został prezesem tej organizacji.

Profesor Bogdan Chazan otrzymał od zarządu Towarzystwa Naukowego Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Nagrodę im. ks. Idziego Radziszewskiego za wybitne osiągnięcia naukowe w duchu humanizmu chrześcijańskiego.

– Bogdan Chazan to uczony i lekarz ginekolog-położnik, którego działalność ukierunkowana jest na ochronę życia ludzkiego w okresie perinatalnym i na prorodzinną edukację społeczeństwa – uzasadniali członkowie jury.

Jolie usunęła jajniki

Rozchwytywany jak Neumann Sławomir Neumann ma nowe dodatkowe zajęcie – został szefem pomorskiej Platformy Obywatelskiej. W trakcie zjazdu delegatów pomorskich struktur partii wybrano władze w regionie. Neumann ze 163 głosami pokonał w wyborach marszałka Senatu Bogdana Borusewicza, którego poparło 149 delegatów. Nie krył radości.

Sprawy partyjne, przygotowania do kampanii wyborczej zajmują Neumannowi coraz więcej czasu. Czy dzieje się to kosztem obowiązków resortowych? Czy polityk odejdzie z funkcji ministerialnej? Jak dowiedzieliśmy się nieoficjalnie, na razie się na to nie zanosi. – Wielu polityków łączy urzędowe obowiązki z partyjną pasją. Jednak dalszy awans w strukturach partyjnych i przejmowanie nowych obowiązków może wymusić na Neumannie konkretne i trudne decyzje – powiedział pytany przez nas ekspert.

Sucharski chce kupić 19 przychodni Fot. PAP/Szymon Łaszewski

Malinowski stanie na straży interesów sieciówek

Do końca trzeciego kwartału tego roku Neuca chce przejąć ok. 19 przychodni za 19 mln zł. Spółka będzie inwestować także w dwa nowe obszary: badań klinicznych oraz telemedycyny. W 2015 r. zapowiada przejęcie w sumie 30 placówek.

– W tym roku chcemy zakończyć proces i wydać 30 mln zł na 30 przychodni. Chcielibyśmy, by to nastąpiło najpóźniej do końca trzeciego kwartału – powiedział prezes grupy Neuca Piotr Sucharski podczas konferencji prasowej.

W ubiegłym roku Neuca przejęła 11 przychodni obsługujących ponad 50 tys. pacjentów. Przeznaczyła na ten cel ok. 11 mln zł.

Grupa informuje, że wszystkie przychodnie są rentowne.

marzec 2/2015

Fot. PAP/AdMedia

Fot . PAP/Leszek Szymański

Fot. PAP/Paweł Supernak

NA TOPIE

Gdy chodzi o profilaktykę raka, jest rzeczywiście bezkompromisowa. Dwa lata po obustronnej mastektomii Angelina Jolie prewencyjnie usunęła jajniki.

W felietonie opublikowanym w prasie amerykańskiej aktorka tłumaczy powody swojej decyzji. Mimo pozytywnych wyników diagnostyki pod kątem nowotworu zdecydowała się usunąć jajniki, ponieważ nie może mieć stuprocentowej pewności, że w organizmie nie czai się rak. Operację rozważała już kilka lat temu.

Internetowa burza: za co NFZ płaci sobie premie Media dotarły do twardych danych: ile NFZ wydał na premie dla swoich pracowników. Premie w centrali wyniosły średnio ponad 8,4 tys. zł rocznie na osobę. Szczodrze obdarowali sami siebie także pracownicy NFZ na Warmii i Mazurach – po 5,3 tys. zł na osobę. Niewiele mniej w Wielkopolsce – niemal 5 tys. zł na osobę. W centrali NFZ łącznie na premie wydano 3,3 mln zł. W wielkopolskim oddziale przeznaczono na ten cel ponad 1,8 mln zł, w łódzkim – niemal 1,5 mln zł.

Dane te oburzyły internautów – czytelników „Menedżera Zdrowia – Top Ten”: „Są to urzędnicy utrzymywani z pieniędzy publicznych, ale nie w tym tkwi problem, tylko w tym, że ci sami urzędnicy nie płacą szpitalom za nadwykonania, wpędzając je w spiralę zadłużenia” – komentował „Marek123456”. „Nawet w budżetówce (urząd gminy czy szkoła) są premie i nagrody” – bronił funduszu „skryba”. „Nie ma nic bardziej demoralizującego i skłócającego personel, niż premie w budżetówce, zwłaszcza w urzędach gminnych, miejskich i starostwach. No, ale widać, że kasta władzy odrobiła tę lekcję i wie, jak trzymać w garści elektorat” – pointuje „mam-to-i-tamto”.

menedżer zdrowia 7

rozmowa

Fot. Agnieszka Sadowska/ Agencja Gazeta

, G O L A I D OBIECUJĘ Ę N A I M Y W NIE W Ó G O L O N O M Rozmowa z Cezarym Cieślukowskim, wiceministrem zdrowia

rozmowa

Ministerstwo Zdrowia jest ostro krytykowane za sposób prowadzenia konsultacji społecznych.

Główne zarzuty to zbyt krótkie terminy na ustosunkowanie się do przedstawianych projektów i mało satysfakcjonująca reakcja na uwagi. Nadzoruje pan departament dialogu społecznego. Czy pańskim zdaniem w kontaktach ze środowiskiem medycznym resort powinien wypracować inną niż dotychczasowa politykę?

Wszystkie projekty aktów prawnych powstające w resorcie zdrowia są w określonym prawem trybie konsultowane z właściwymi środowiskami i samorządami lekarzy, pielęgniarek, aptekarzy czy diagnostów. Stosowny udział w procesie opiniowania i konsultowania mają również związki zawodowe, samorządy terytorialne i reprezentacje pacjentów oraz pracodawców.

Wiem, że minister Arłukowicz jest bardzo zainteresowany konsultacjami ze środowiskiem. Konsultacjami konstruktywnymi, skutecznymi, prowadzącymi do wiążących uzgodnień. W mojej ocenie system funkcjonuje sprawnie, ale zawsze można coś w tej sprawie poprawić. Do rozwiązania konkretnych problemów, np. opracowania standardów postępowania w różnych zakresach świadczeń medycznych czy odniesienia się do postulatów i wniosków różnych środowisk działających w obszarze zdrowia, minister zdrowia powołuje zespoły z udziałem ekspertów i zainteresowanych stron, których zadaniem jest wypracowanie wspólnego stanowiska. Szukamy porozumienia z wszystkimi zainteresowanymi. Ale to normalne, że jeśli mamy kilkadziesiąt wniosków czy postulatów, czasem ze sobą sprzecznych, nie możemy zrealizować ich wszystkich naraz. Potrzebne są kompromisy. Staramy się godzić różne interesy, brać pod uwagę różne zdania. Ale nie jest możliwe, by na wszystkie naciski, postulaty i uwagi gremialnie odpowiadać: tak. To naturalne, że oczekujemy zrozumienia i wzajemnych ustępstw.

Pomówmy o szczegółach. Jaki czas mają państwo na przeprowadzenie konsultacji?

Każdy projekt aktu prawnego zaakceptowany przez kierownictwo Ministerstwa Zdrowia przekazywany jest do konsultacji publicznych ze wskazaniem terminu zajęcia stanowiska i zwykle jest to 14 dni. Każde skrócenie terminu wymaga szczegółowego uzasadnienia. Szczególną pozycję w procesie uzgodnień zajmują związki zawodowe oraz partnerzy społeczni, którzy mają 30 dni na zajęcie stanowiska. Praktyka pokazuje, że te terminy są wystarczające. W wypadku prac zespołów problemowych, o których wspominałem wcześniej, strony tak przygotowują harmonogram prac, aby był czas na przedstawienie stanowisk i negocjacje. Czasami praca zespołu może trwać kilka miesięcy, a nawet lat. Szczególną formę przybrał dialog z pacjentami.

Minister zdrowia wspólnie z organizacjami pacjentów marzec 2/2015

zainicjował w 2012 r. „Dialog dla Zdrowia”. Regularne spotkania przedstawicieli resortu ze środowiskiem pacjentów pozwalają na dopełnienie obrazu funkcjonowania opieki zdrowotnej. Bierzemy także udział w pracach Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego oraz Komisji Trójstronnej. Dostrzegam potrzebę wzmocnienia dialogu społecznego o działania pozwalające na rozwój kompetencji stron w zakresie prezentowania stanowisk, przepływu informacji i rozwiązywania konfliktów. Widzę zarówno możliwość wykorzystania dobrych praktyk innych podmiotów, jak i wartość dodaną w postaci likwidowania stereotypów czy uprzedzeń. Nam naprawdę bardzo zależy na rozwiązywaniu problemów w duchu dialogu i kompromisu.

MINISTERSTWO JEST BARDZO ZAINTERESOWANE KONSULTACJAMI ZE ŚRODOWISKIEM. KONSTRUKT YWN YMI, SKUTECZNYMI, PROWADZĄCYMI DO WIĄ ŻĄCYCH UZGODNIEŃ.

ALE TO NATURALNE, ŻE OCZEKUJEMY ZROZUMIENIA I WZ AJEMNYCH USTĘPSTW A zakres pańskiej odpowiedzialności za tę sprawę w ministerstwie? Czy jeśli na przykład zastrajkują lekarze, to będzie to pana wina? Taka jest rola wiceministra nadzorującego departament dialogu społecznego?

Każdy sygnał o potencjalnym konflikcie społecznym jest przedmiotem szczególnej uwagi całego resortu.

Na dialog ze środowiskiem lekarzy czy pielęgniarek powinniśmy poświęcić tyle czasu, ile trzeba, ale oczywiście to będzie zależało od woli obu stron. Na pewno będziemy się spotykać z lekarzami i jeśli czasami pojawiają się zakłócenia w komunikacji ze względu na napięte terminy czy inne okoliczności pozamerytoryczne, jest to pewną niedoskonałością tego dialogu, ale będę stał na straży, by odbywało się to w sposób właściwy.

Objął pan także pieczę nad departamentem pielęgniarek i położnych w resorcie zdrowia w chwili, gdy pielęgniarki są coraz bardziej zdeterminowane i grożą strajkiem. Jakie rozwiązania, pana zdaniem, zażegnałyby konflikt?

Nie ma sprawnego systemu ochrony zdrowia bez pielęgniarek. To rzecz oczywista. Pielęgniarki i położne menedżer zdrowia 9

rozmowa

NA DIALOG ZE ŚRODOWISKIEM LEKARZY CZY PIELĘGNIAREK POWINNIŚMY POŚWIĘCIĆ TYLE CZASU, ILE TRZEBA, ALE OCZ YWIŚCIE

TO BĘDZIE ZALEŻAŁ O

Fot. Marcin Onufryjuk / Agencja Gazeta

OD WOLI OBU STRON

są najliczniejszą i jedyną grupą zawodową w ochronie zdrowia, dla której utworzono odrębny departament koordynujący i prowadzący wszystkie sprawy związane z zatrudnianiem, wykonywaniem zawodu oraz kształceniem. Świadczy to o wyjątkowej randze spraw związanych z tymi pracownikami. Systematycznie poprawiane są warunki ich kształcenia i wykonywania zawodu. Niestety stosowane rozwiązania nie zawsze odpowiadają zmianom na rynku pracy, trendom demograficznym i epidemiologicznym, a także aspiracjom tej grupy zawodowej. Skutkiem tego są bardzo wyraźnie artykułowane oczekiwania dotyczące poprawy warunków zatrudnienia i wynagrodzenia. Jako resort cały czas pracujemy wspólnie z reprezentacjami środowiska nad konkretnymi rozwiązaniami.

Jakie to propozycje?

W końcu 2012 r. ukazało się rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie sposobu ustalania norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych. Jak się okazało w praktyce, stosowanie tego instrumentu nie do końca spełniło oczekiwania środowiska. Pielęgniarki uważają, że normy zatrudnienia ustalane w podmiotach leczniczych na podstawie tych przepisów nie dają gwarancji i bezpieczeństwa wykonywania obowiązków zawodowych.

W wyniku prac wspólnego zespołu, który przeanali10 menedżer zdrowia

zował i ocenił wdrażanie rozporządzenia, uzgodniono, że postulat dotyczący norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych zostanie zrealizowany przez zmianę rozporządzeń tzw. koszykowych.

Na czym to ma polegać?

W sposób generalny zapewnienie opieki pielęgniarek lub położnych w rozporządzeniach koszykowych wynika z uwzględnienia minimalnej ich liczby ustalonej na podstawie przepisów o działalności leczniczej. Sprecyzowanie tej regulacji mogłoby być odzwierciedlone w warunkach szczegółowych realizacji świadczeń poprzez zapisy o minimalnych wymaganych kwalifikacjach i obsadzie etatowej kadry pielęgniarskiej, podobnie do zapisów dotyczących lekarzy. W niektórych rodzajach świadczeń, np. anestezjologii czy neonatologii, już są takie zapisy i teraz chodzi o to, aby je rozszerzyć. Minima powinny być różne, bo różny jest charakter opieki nad pacjentem.

Niewątpliwie będzie to niezwykle trudne zadanie, w którego rozwiązaniu – mam nadzieję – pielęgniarki nam pomogą. Normy ustalone w koszykach będą za to o wiele łatwiejsze do weryfikacji i egzekwowania, bo Narodowy Fundusz Zdrowia ma instrumenty sprawdzenia ich realizacji. Chcemy, żeby te zmiany obowiązywały od 2016 r. marzec 2/2015

rozmowa

Na pewno kwestie dotyczące pielęgniarek są kluczowe dla resortu. Widzę potrzebę powstania kompleksowego programu reagującego na problemy związane z dostępem do zawodu oraz z wynagrodzeniem pielęgniarek i położnych. Resort pracuje nad tym, aby wprowadzić kilka instrumentów. Zasadniczym problemem, który wymaga pilnego rozwiązania, jest zbyt mała liczba pielęgniarek w systemie. Mamy tego świadomość. Po drugie, widzimy, że wzrasta średnia wieku w tej grupie. Obecnie mamy w Polsce ponad 245 tys. pracujących pielęgniarek i położnych, a możemy się spodziewać, że w najbliższych latach ok. 60 tys. osób może odejść z zawodu z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego i tę lukę bardzo trudno będzie wypełnić. Liczba pielęgniarek może więc zmaleć. Do tego dochodzą niskie wynagrodzenia, które nie motywują do podjęcia kształcenia i zatrudnienia w zawodzie, bo są rzeczywiście niższe niż średnia pensja w kraju, oraz wyjazdy, bo też parę tysięcy pielęgniarek wyjechało w poszukiwaniu pracy za granicę.

Skąd wziąć pielęgniarki w systemie?

Ministerstwo Zdrowia skutecznie wynegocjowało z Komisją Europejską, aby w nowym rozdaniu funduszy unijnych przeznaczyć pulę pieniędzy na kształcenie przeddyplomowe pielęgniarek. Chcemy w ten sposób przyciągnąć ludzi do zawodu. Już od najbliższego roku akademickiego będziemy oferować bezpłatne studia dla podejmujących decyzję o wyborze zawodu pielęgniarki. Zakładamy, że z tej formy kształcenia skorzysta ok. 10 tys. osób. Planujemy również stypendia dla studentów. Powinny one w części pokryć koszty utrzymania, choć nie powiem jeszcze, jakiej będą wysokości.

Następnym krokiem jest powiązanie kształcenia z rynkiem pracy, doprowadzenie do tego, żeby część praktyczna była realizowana w placówkach, które zechcą podpisać z nami porozumienie i zatrudnić pielęgniarkę po studiach. Planujemy rozwiązania modyfikujące kształt rezydentury lekarzy. Chcemy, żeby umowy wiązały strony przynajmniej na kilka lat.

Jak poprawić sytuację finansową pielęgniarek?

Po unormowaniu liczby pielęgniarek należy wprowadzić zmiany w wycenie świadczeń, czyli w konsekwencji zwiększyć fundusze na wynagrodzenia pielęgniarek.

Uważam, że szansę na wzrost dochodów pielęgniarek przyniosą również rozwiązania, nad którymi pracuje resort w ramach rozporządzenia o kompetencjach pielęgniarek. W obrębie katalogu badań prowadzonych i zlecanych przez pielęgniarki przygotowujemy pakiety badań profilaktycznych, które zostaną ujęte w rozporządzeniach koszykowych i będą odrębnie kontrakmarzec 2/2015

MINISTERSTWO ZDROWIA SKUTECZNIE WYNEGOCJOWAŁO Z KOMIS JĄ EUROPE JSKĄ ,

ABY W NOWY M ROZDANIU FUNDUS ZY UNIJNYCH PRZEZNACZYĆ PULĘ PIENIĘDZY NA KSZTAŁCENIE PRZEDDYPLOMOWE PIELĘGNIAREK towane. Analizowane są ponadto możliwości podniesienia stawki kapitacyjnej. Przygotowujemy również zmiany w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej, chcemy znieść dwuletni obowiązkowy okres zatrudnienia po studiach, często na niekorzystnych warunkach, przed rozpoczęciem własnej działalności.

Czy to zaspokoi oczekiwania środowiska?

Ocena podejmowanych działań należy do środowiska, odpowiadamy pozytywnie na większość postulatów.

Na pewno pracy nad poprawą sytuacji – mam nadzieję, że wspólnej – czeka nas jeszcze bardzo dużo.

Rozmawiali: Marta Koblańska i Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 11

Fot. Marcin Onufryjuk / Agencja Gazeta

Normy to jednak nie jedyne postulaty pielęgniarek.

cover

Fot. Cargo/ImageZoo/Corbis

CZ ARODZIE JSK A R Ó ŻD ŻK A „Nakazuje się wszystkim obywatelom i obywatelkom szczepienia, odstawienie używek, aktywność fizyczną, dbanie o dietę, chodzenie na badania kontrolne i w ogóle bycie zdrowym” – tak najkrócej i najlapidarniej powinna brzmieć treść ustawy o zdrowiu publicznym. Powstał dokument dłuższy. Tylko po co?

Po fali krytyki i rozpaczy związanej z pakietem onkologicznym branża medyczna ma nowy wielki temat, właśnie ustawę o zdrowiu publicznym. Tym razem trudno szukać przeciwników przyjęcia tego dokumentu, prawie wszyscy są za. Nie zdają sobie jednak sprawy z tego, że ustawa niewiele zmieni w funkcjonowaniu polskiej ochrony zdrowia.

Rosyjskie przysłowie mówi, że car może zadekretować wszystko, ale dekretem nie wyczaruje się chleba.

Ustawa o zdrowiu publicznym może mieć podobną rangę jak carskie dekrety. Nie spowoduje, że zaczniemy się częściej szczepić, zadbamy o wagę, odstawimy używki, zaczniemy uprawiać sport – i ogólnie staniemy się zdrowsi. Bo do tego nie jest potrzebny żaden akt prawny, tylko mrówcza praca u podstaw.

Będzie nowe rozdanie stanowisk urzędniczych, pieniądze z akcyzy od tytoniu i alkoholu zaczną dzielić inni funkcjonariusze niż dziś. Trochę kasy wpłynie na konta firm PR wyspecjalizowanych w kampaniach medialnych promujących zdrowie.

12 menedżer zdrowia

Czy to źle? Niby nie, zwłaszcza że cel jest szczytny.

I chyba tym trzeba tłumaczyć fakt, że projekt minister Małeckiej-Libery ma tak wielu zwolenników, a tak niewielu przeciwników. Jedynym, co można mu zarzucić, jest odwracanie uwagi i wysiłku urzędników od spraw znacznie dla polskiej ochrony zdrowia ważniejszych, takich jak współpłacenie, ubezpieczenia dodatkowe i inne pomysły na zaradzenie finansowej mizerii szpitali i przychodni. O tym nie mówimy, tym się nie zajmujemy.

Czy stać nas na taki grzech zaniechania? Na pewno nie. Ale wśród prawników i polityków panuje powszechna wiara w magię aktów prawnych. Jest problem – nie ma rozwiązania, za to jest kolejna ustawa.

Gdyby rzeczywiście polskie społeczeństwo tknięte czarodziejską różdżką nowej ustawy „wyzdrowiało publicznie”, brak reakcji na najpoważniejsze problemy ochrony zdrowia byłby wybaczalny. Ale tak się nie stanie, zdrowia zadekretować się nie da.

marzec 2/2015

cover

Ustawa o zdrowiu publicznym

Fot. Bull’s Eye/ImageZoo/Corbis

Ń E I S E J A Z C E I W O I N Ś R ED

Rozwój cywilizacyjny, gospodarczy i społeczny wymaga traktowania zdrowia jako priorytetu państwa, ponieważ jest ono priorytetem każdego Polaka. Reformy ostatnich 25 lat niestety omijały zdrowie. Ustawa o zdrowiu publicznym ma wypełnić tę lukę. Czy wypełni?

marzec 2/2015

menedżer zdrowia 13

Fot. Jeff DeWeerd/ImageZoo/Corbis

cover

NAJWIĘKS ZY WPŁY W

NA ZDROWIE CZŁOWIEKA MA STYL ŻYCIA, NA KTÓRY SKŁADAJĄ SIĘ M.IN. AKT YWNOŚĆ FIZYCZNA,

SPOSÓB ODŻYWIANIA SIĘ, UMIEJĘT NOŚĆ RADZENIA SOBIE ZE STRESEM Dotychczas, gdy była mowa o poprawianiu ochrony zdrowia, mieliśmy do czynienia nie z przemyślaną i zorganizowaną reformą, lecz raczej z pełzającą ewolucją.

Działania rządzących koncentrowały się na kontroli i ograniczaniu kosztów systemu. Najwyższy czas zmienić optykę państwa i pomyśleć o zdrowiu w kategoriach jakości, efektywności oraz o przełożeniu działań na efekty społeczne i gospodarcze.

Wyzwania Najpoważniejsze wyzwania systemu ochrony zdrowia w Polsce to: – organizacja zdrowia publicznego, – zwiększenie finansowania systemu (głównie w zakresie zdrowia publicznego i dostępu do nowoczesnych technologii medycznych), – reforma systemu POZ, 14 menedżer zdrowia

– wprowadzenie i promowanie procesów jakości, efektywności i bezpieczeństwa (m.in. wprowadzenie odpowiednich procedur i procesów, informatyzacja, promowanie finansowe jakości i efektywności, nadzór korporacyjny w podmiotach leczniczych, analiza i zarządzanie ryzykiem itp.).

Dzięki działaniom premier Kopacz oraz minister Małeckiej-Libery mamy nieoczekiwanie szansę na przełom w funkcjonowaniu ochrony zdrowia. Ustawa o zdrowiu publicznym będzie bowiem fundamentem, na którym oprze się system zdrowia publicznego, stworzy warunki prawne jego funkcjonowania, wskaże kompetencje wszystkich podmiotów odpowiedzialnych za realizację zdrowia publicznego, w tym administracji publicznej, rządowej i samorządowej oraz podległych im instytucji zdrowia publicznego.

Liczę na przyjęcie i wdrożenie ustawy o zdrowiu publicznym, a także na szybkie działania państwa w zakresie pozostałych wyzwań systemu. Biorąc pod uwagę możliwości, jakie daje współczesna wiedza medyczna, wciąż żyjemy trochę jak w zdrowotnym średniowieczu.

Cieszymy się z osiągnięć polskich lekarzy i naukowców, od światowych sukcesów, takich jak przeszczep twarzy czy przywrócenie do pełnych funkcji życiowych dziecka z głębokiej hipotermii, poprzez wyniki kliniki Budzik po indywidualne sukcesy terapeutyczne dotyczące nas osobiście, a równocześnie nie zdajemy sobie sprawy z mizerii całego systemu ochrony zdrowia w Polsce. Dlaczego? Dla mnie pozostaje to tajemnicą.

Codzienność osób korzystających z publicznego systemu ochrony zdrowia w Polsce jest przecież dramatyczna. W XXI w. w Europie mamy możliwości i prawo, by oczekiwać znacznie więcej od systemu publicznego, niż otrzymujemy. Dlaczego tak dużo musimy płacić, całkowicie prymitywnie, niewytłumaczalnie, prosto z własnych kieszeni? Europejska cywilizacja i solidarność społeczna wymaga od nas systemu ochrony zdrowia na zupełnie innym poziomie. Organizacja zdrowia publicznego, z właściwym finansowaniem, powinna być jednym z elementów prowadzących do realizacji tego zadania.

Definicje Zacznijmy od przypomnienia klasycznej definicji zdrowia publicznego według Ch.E.A. Winslowa z 1920 r.: „Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, wydłużania życia oraz promowania zdrowia fizycznego i sprawności poprzez zorganizowane wysiłki społeczeństwa mające na celu higienizację środowiska, zwalczanie zakażeń występujących w społecznościach, edukację jednostek odnośnie zasad higieny osobistej, organizację świadczeń lekarskich i pielęgniarskich mających na celu wczesną diagnozę oraz profilaktycznie ukierunkowane leczenie oraz rozwój mechanizmów społecznych, które zapewnią każdej jednostce w społeczeństwie standard życia właściwy marzec 2/2015

oto tockph Fot . iS

cover

dla utrzymania zdrowia”. Minęło ponad sto lat, a definicja jest wciąż bardzo aktualna. Najważniejsze dla zrozumienia istoty zdrowia publicznego są pojęcia „zorganizowany wysiłek społeczeństwa” oraz „działania na rzecz zdrowia”. Zdrowie publiczne dotyczy wszystkich i zajmuje się zdrowiem, podczas kiedy medycyna naprawcza dotyczy konkretnego chorego i jego przywrócenia do zdrowia. Tylko połączenie działań w zakresie zdrowia publicznego oraz medycyny naprawczej daje pełny system ochrony zdrowia.

Przypomnijmy uproszczone determinanty zdrowia według pól Marca Lalonde’a: 50 proc. – styl życia, 20 proc. – środowisko, 20 proc. – czynniki genetyczne, 10 proc. – opieka zdrowotna.

W największym stopniu na zdrowie człowieka oddziałuje styl życia, na który składają się m.in. takie elementy, jak aktywność fizyczna, sposób odżywiania się, umiejętność radzenia sobie ze stresem, stosowanie używek czy zachowania seksualne.

Skalpel czy środowisko Korzystny wpływ na zdrowie mają czyste powietrze i woda, bezpieczna szkoła oraz zakład pracy. Negatywne oddziaływanie środowiska na zdrowie wynika w znacznym stopniu z zanieczyszczenia środowiska naturalnego, promieniowania jonizującego, hałasu, szkodliwych substancji chemicznych oraz czynników biologicznych.

Zdrowie człowieka mniej więcej w 20 proc. uwarunkowane jest czynnikami genetycznymi, które mogą powodować dziedziczne predyspozycje do wystąpienia marzec 2/2015

WSZELKIE DANE MIĘDZYNARODOWE POKAZUJĄ, ŻE W ZDROWIE PO PROSTU OPŁ ACA SIĘ INWEST OWAĆ.

TA OCZYWIS TA PRAWDA WCIĄŻ DO NAS JAKOŚ NIE DOTARŁA. NAJWYŻSZY CZA S TO ZMIENIĆ określonych chorób czy problemów zdrowotnych. Jedynie w 10 proc., czyli najmniej, zdrowie jest uzależnione od opieki zdrowotnej rozumianej jako medycyna naprawcza – jej struktura, organizacja, funkcjonowanie czy też dostępność świadczeń medycznych i ich jakość.

Zdrowie publiczne obejmuje zakresem działania całe społeczeństwo przy najmniejszych kosztach. Jest więc fundamentem zdrowia. Tymczasem koszty skutków zdrowotnych chorób cywilizacyjnych, zależnych w największym stopniu od stylu życia, są olbrzymie.

Cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, otyłość i skutki palenia tytoniu generują koszty liczone na dziesiątki miliardów złotych rocznie. Szacuje się, że nawet 40 proc. chorób nowotworowych można zapobiec.

Obecnie olbrzymie są możliwości profilaktyki chorób infekcyjnych. Wszelkie dane międzynarodowe pokazują, że w zdrowie po prostu opłaca się inwestować. Ta oczywista prawda wciąż do nas nie dotarła. Najwyższy czas to zmienić.

Organizacja Jesteśmy świadkami kolejnego podejścia do stworzenia ustawy o zdrowiu publicznym w Polsce. Powołanie Beaty Małeckiej-Libery na pełnomocnika rządu ds. zdrowia publicznego w randze sekretarza stanu, menedżer zdrowia 15

cover

prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Gdybym był posłem, bez chwili wahania i niezależnie od oczekiwań politycznych lidera mojej partii, nawet wbrew dyscyplinie partyjnej, głosowałbym za ustawą o zdrowiu publicznym, stanąłbym po stronie minister Małeckiej-Libery.

Ale jest trochę tak, że w Polsce pod hasłem forsowania szlachetnych idei przeprowadza się koniunkturalne zmiany. Na przykład przy okazji wprowadzania pakietu onkologicznego podporządkowano

Jacek Krajewski prezes Porozumienia Zielonogórskiego My na tę ustawę czekamy. Ale bardzo się obawiam, że w wypadku tego konkretnego aktu prawo powstaje w pośpiechu.

Ustawa refundacyjna, pakiet onkologiczny też były uchwalane w podobny sposób.

Dyskusję ucinano argumentem: trzeba się spieszyć, mamy konkretne terminy, obiecane opinii publicznej. Szybko, szybko, byle sprostać terminowi. Wychodził zakalec. Zapisy, które wymagają poprawki.

Tyle o obawach. Ale projekt minister Małeckiej-Libery to przecież nie tylko obawy, lecz także nadzieje.

16 menedżer zdrowia

Pełnomocnik i rada Do koordynacji, inicjowania i monitorowania realizacji przepisów przewidzianych projektowaną ustawą zostanie powołany pełnomocnik rządu do spraw zdrowia publicznego w randze sekretarza stanu, którego wspomagać będzie urząd obsługujący ministra właściwego do spraw zdrowia. Planuje się również utworzenie Komitetu Sterującego Narodowego Programu Zdrowia, w którego skład wejdą podsekretarze lub sekretarze stanu z ministerstw wyznaczonych do realizacji NPZ. Do prowadzenia międzysektorowej polityki zdrowia publicznego utworzy się Radę do spraw Zdrowia Pu-

NFZ ministrowi zdrowia. Dano mu niemal nieograniczoną władzę. Ciekaw więc jestem, czy przy okazji ustawy o zdrowiu publicznym w obieg prawny nie zostaną wprowadzone podobne „kwiatki” czy „kruczki”. I tylko obawa przed nimi każe mi się wstrzymać przed wstępną deklaracją absolutnego i bezwarunkowego poparcia.

Zdrowie to zbyt poważna sprawa, by powierzać ją wyłącznie ministrowi zdrowia. Ustawa daje szansę na to, by o zdrowie zaczęli dbać też ministrowie opieki społecznej, edukacji, obrony narodowej i inni. Wszyscy, którzy powinni.

Fot. PAP/Grzegorz Michałowski

Maciej Hamankiewicz

– powołanie pełnomocnika rządu do spraw zdrowia publicznego oraz Komitetu Sterującego Narodowego Programu Zdrowia, – utworzenie Rady do spraw Zdrowia Publicznego, która będzie planować, monitorować i ewaluować zadania dotyczące zdrowia publicznego.

Wreszcie mamy szansę na uchwalenie aktu, który stanie się podwaliną całej polskiej ochrony zdrowia, nie tylko medycyny naprawczej.

Mamy nadzieję, że troska o zdrowie i leczenie Polaków przestanie być obowiązkiem jednego resortu. Że do zapisów ustawy będą musieli się stosować szefowie innych ministerstw, samorządów – wszyscy.

Oczywiście nie jest tak, że każdy obywatel zapozna się z literalnymi zapisami ustawy. Ale jest tak, że każdy Polak znajdzie albo powinien znaleźć w ustawie zapisy, które posłużą naturalnej, prozdrowotnej aktywności.

Fot. WojciechSurdziel/Agencja Gazeta

wsparcie premier Ewy Kopacz oraz współpraca Kancelarii Prezydenta RP dają tym razem duże szanse na powodzenie przedsięwzięcia.

Zgodnie z uzasadnieniem ustawy o zdrowiu publicznym jej celem jest zwiększenie liczby lat przeżywanych w zdrowiu, poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem i zmniejszenie liczby możliwych do uniknięcia chorób, urazów i wypadków. Ten cel można osiągnąć poprzez usystematyzowanie działań w obszarze zdrowia publicznego, zapewnienie ich ciągłości, adekwatności i kompleksowości oraz zmniejszenie nierówności pomiędzy wskaźnikami zdrowotnymi w poszczególnych regionach kraju i w różnych grupach społecznych.

Wykonanie projektowanej ustawy będzie możliwe poprzez: – przyjęcie Narodowego Programu Zdrowia (NPZ) – rozporządzenia Rady Ministrów będącego dokumentem strategiczno-wykonawczym,

marzec 2/2015

cover

Finansowanie zadań przewidzianych ustawą będzie pochodzić: – z pieniędzy pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia oraz innych ministrów realizujących zadania z zakresu zdrowia publicznego, – z funduszy pozostających w dyspozycji jednostek samorządu terytorialnego, – z Narodowego Funduszu Zdrowia, – z Funduszu Zdrowia Publicznego.

Projekt ustawy zakłada utworzenie Funduszu Zdrowia Publicznego, którego dysponentem będzie minister właściwy do spraw zdrowia lub pełnomocnik rządu do spraw zdrowia publicznego.

Krzysztof Kuszewski kierownik Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa NIZP-PZH, były wiceminister zdrowia Ustawę o zdrowiu publicznym przygotowywano w ostatnich latach kilka razy.

Czy ta wersja, która ma zostać przyjęta w najbliższych tygodniach, jest lepsza od poprzednich – nie wiem. Bo też obserwuję, że trwają nad nią prace, toczą się spory. W tym wypadku diabeł tkwi w szczegółach. I właśnie ich dotyczą targi, które nie zakończą się dopóty, dopóki nie wypełni się cała

Marek Balicki SLD, były minister zdrowia Może trochę szkoda, że ustawa zostanie uchwalona tak szybko. Znowu będzie taka sytuacja, że jedna ekipa rządowa i ministerialna przyjmuje ustawę, a druga pisze do niej akty wykonawcze i rozporządzenia. I ta druga właśnie wprowadzi ją w życie.

To duże ryzyko. Jestem psychiatrą. Na bieżąco śledzę postępy i skutki przyjęcia Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego. Program jest dobry. Jego zapisy są

marzec 2/2015

Maciej Bogucki

procedura prawna (Sejm, Senat, podpis prezydenta, ewentualnie Trybunał Konstytucyjny).

Jednak ustawę trzeba poprzeć.

Trzeba uregulować sprawy szczepień, uzależnień, diety, promocji zdrowego stylu życia, zabezpieczenia leków. To wszystko wymaga koordynacji wysiłków kilku resortów. Te resorty zdają sobie zresztą sprawę, że także one, a nie tylko Ministerstwo Zdrowia, ponoszą odpowiedzialność za bezpieczeństwo zdrowotne Polski i Polaków. Potrzebne jest rozsądne rozdzielenie kompetencji między nimi.

Fot. Wojciech Olkuśnik/Agencja Gazeta

Kasa

Przychodami Funduszu będą: – 1 proc. wpływów z tytułu akcyzy od napojów alkoholowych, – 0,5 proc. wpływów z tytułu akcyzy od wyrobów tytoniowych i suszu tytoniowego, – 3 proc. wpływów z dopłat w grach objętych monopolem państwa, – odsetki od kwot zgromadzonych na rachunku bankowym Funduszu, – dotacje z budżetu państwa, – darowizny i zapisy, – wpływy z innych tytułów.

Jeżeli uda się przeprowadzić ustawę przez proces legislacyjny w bieżącej kadencji Sejmu, wejdzie ona w życie 1 stycznia 2016 r. Narodowy Program Zdrowia przygotowywany jest równolegle, jednak możliwe, że ze względu na jego zakres zostanie przyjęty dopiero w połowie 2016 r. Pozostaje nam trzymać kciuki za determinację minister Małeckiej-Libery oraz uczestników procesu legislacyjnego, aby ustawę przyjęli, najlepiej bez zmian.

w porządku. Tyle że… nie działa. Ustawa o zdrowiu publicznym ma zacząć obowiązywać od stycznia 2016 r. Czyli uchwali ją obecny Sejm, a wprowadzi następny.

Paradoksalnie zatem z uznaniem i zrozumieniem przyjmuję opóźnienia we wprowadzaniu ustawy w życie. Rozumiem, że spowodowane są nieporozumieniami między interesariuszami i chęcią przedyskutowania ich, wypracowania konsensusu. Niech więc te konsultacje trwają tyle, ile trzeba, a nie krócej – jak bywało w wypadku innych inicjatyw ustawowych Ministerstwa Zdrowia.

Fot. Janusz Maciejowski

blicznego, pełniącą funkcję opiniodawczo-doradczą wobec pełnomocnika i stanowiącą forum współdziałania w zakresie zdrowia publicznego. W jej skład będą wchodzić przedstawiciele administracji publicznej, a także najważniejszych podmiotów biorących udział w działaniach na rzecz zdrowia publicznego, w tym jednostki naukowe, przedstawiciele pracodawców, organizacje pozarządowe.

menedżer zdrowia 17

organizacja i zarządzanie

Nie mamy wizji ani strategii systemu opieki zdrowotnej w Polsce

Fot . Ruediger Trebels / Corbisimages

Jak w ciemnym pokoju o obrazach

W styczniu jak co roku odbyła się uroczysta gala konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny na Zamku Królewskim w Warszawie. Poprzedziła ją konferencja „Priorytety 2015. Cele i dylematy systemu opieki zdrowotnej”. Podczas głównej sesji postawiono pytanie: Czy mamy wizję i strategię systemu opieki zdrowotnej w Polsce? Znakomita większość (ok. 75 proc.) uczestników po zakończonej sesji i dyskusji odpowiedziała, że takiej wizji i strategii nie ma. Jest to prawdziwa, ale bardzo smutna konstatacja.

W celu głębszej analizy tego najważniejszego dla opieki zdrowotnej w Polsce zagadnienia warto przeanalizować dokument, który najczęściej przywoływali obrońcy istnienia wizji.

Oficjalny dokument Ten dokument to „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020. Krajowe ramy strategiczne”, 18 menedżer zdrowia

przyjęty przez Ministerstwo Zdrowia 3 marca 2014 r.

Należy podkreślić, że potrzeba opracowania i przyjęcia tego dokumentu była związana z możliwością przyznania kolejnych funduszy unijnych dla sektora ochrony zdrowia na lata 2014–2020. „Policy paper” składa się z trzech części: „Analiza i diagnoza”, „Strategia i wdrażanie” oraz „Koordynacja, monitoring i finansowanie”. W części pierwszej niemarzec 2/2015

organizacja i zarządzanie

Polityka pielęgnacyjno-opiekuńcza W dokumencie niezgodnie z ogólnie przyjętą definicją nadal zalicza się opiekę pielęgnacyjno-opiekuńczą i paliatywną do opieki długoterminowej, a oddziały rehabilitacyjne włącza się do opieki krótkoterminowej.

Jest to wielkie nieporozumienie. Stacjonarna opieka długoterminowa to przede wszystkim właśnie oddziały rehabilitacyjne – narządu ruchu, rehabilitacji neurologicznej, kardiologicznej, pulmonologicznej, a także oddziały odwykowe, dla przewlekle chorych itp.

”

W zakresie implementacji pożądanych zmian dotyczących jakości opieki zdrowotnej dokument ogranicza się do promowania istniejącego systemu akredytacji bez sygnalizowania jego koniecznego udoskonalenia

”

Wszystkie łóżka w zakładach opiekuńczo-leczniczych (ZOL) i pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO) to z kolei stacjonarna opieka pielęgnacyjno-opiekuńcza (nie zaś długoterminowa), natomiast oddziały opieki paliatywnej i hospicja należą do stacjonarnej opieki terminalnej (a nie długoterminowej). Ostateczne ujednolicenie definicji (ten nieporządek ciągnie się od czasu kas chorych) jest potrzebą chwili, nim zacznie się dokonywać jakichkolwiek głębszych analiz.

Strategia

zwykle skrótowo potraktowano kwestię organizacji systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Z podrozdziału tego dowiadujemy się, że w szpitalach funkcjonują m.in. łóżka do jednodniowych hospitalizacji, nie ma zaś jakiejkolwiek wzmianki o szpitalach dziennych, które na przekór wszelkim barierom funkcjonują i świadczą usługi rosnącej liczbie pacjentów, głównie w prywatnej opiece zdrowotnej. marzec 2/2015

Wydawałoby się, że najbardziej interesujący jest rozdział II „Policy paper”, poświęcony strategii. Dowiadujemy się z niego, że dokument będzie dotyczył „wizji ochrony zdrowia” (a nie opieki zdrowotnej) w Polsce.

Wizję systemu ochrony zdrowia w Polsce w 2020 r. sformułowano w „Policy paper” w następujący sposób: „Zorientowany na dłuższe życie w zdrowiu, potrzeby obecnego i przyszłego pacjenta oraz dostosowany do trendów demograficznych i epidemiologicznych system ochrony zdrowia oparty na właściwych ilościowo i jakościowo zasobach, procesach i wartościach efektywnie zarządzanych i prawidłowo alokowanych”.

Problem polega na tym, że jak wiadomo, dłuższe życie w zdrowiu tylko w małym stopniu zależy od opieki zdrowotnej, a właściwe ilościowo i jakościowo zasoby to już integralna część opieki zdrowotnej. menedżer zdrowia 19

organizacja i zarządzanie

”

Problem polega na tym, że dłuższe życie w zdrowiu tylko w małym stopniu zależy od opieki zdrowotnej

Fot . iStockphoto.com

”

Zarys wizji Do wizji systemu ochrony zdrowia w Polsce w 2020 r. przypisano cel strategiczny główny, cztery cele długoterminowe i cztery operacyjne. Cel strategiczny główny dotyczy „zwiększenia długości życia w zdrowiu jako czynnika wpływającego na jakość życia i wzrost gospodarczy w Polsce”. Może on stanowić motto finalizowanego projektu ustawy o zdrowiu publicznym, ma jednak niewielki związek z opieką zdrowotną.

Spośród czterech celów długoterminowych trzy (drugi, trzeci i czwarty) dotyczą opieki zdrowotnej.

Drugi zakłada ogólną potrzebę dostosowania systemu opieki zdrowotnej do prognozowanych zmian demograficznych, szczególnie w opiece nad matką i dzieckiem oraz osobami starszymi, trzeci potrzebę wdrożenia instrumentów podnoszących jakość usług (nie precyzuje jednak, o jakie instrumenty chodzi), a czwarty potrzebę zwiększenia dostępności świadczeń w priorytetowych dziedzinach (kardiologia, onkologia, neurologia, medycyna ratunkowa, ortopedia i traumatologia oraz psychiatria), sprowadzając cały problem do przeciwdziałania pogłębiającemu się deficytowi kadr medycznych.

Zwiastunów pewnych konkretów można się doszukać w załączonej do „Policy paper” analizie SWOT. 20 menedżer zdrowia

Na przykład w obszarze diagnozy organizacji i finansowania świadczeń zdrowotnych słusznie podkreśla się wśród słabych stron polskiej opieki zdrowotnej jej fragmentację, długi okres oczekiwania na uzyskanie świadczeń, ograniczoną podaż usług w zakresie opieki długoterminowej i zróżnicowaną odpowiedzialność organów publicznych za zaspokajanie potrzeb w tym zakresie. Niestety, nie doszukamy się w dokumencie propozycji zastosowania instrumentów pozwalających zmienić tę sytuację. Ta sama uwaga odnosi się do następnych obszarów analizy – zasobów kadrowych i infrastrukturalnych oraz jakości w systemie.

Coś więcej niż onkologia W zakresie implementacji pożądanych zmian dotyczących jakości opieki zdrowotnej dokument ogranicza się do promowania istniejącego systemu akredytacji, ale nie sygnalizuje jego koniecznego udoskonalenia, nie wspomina o potrzebie przygotowania kompleksowej ustawy o jakości w opiece zdrowotnej, nie przewiduje obowiązku wprowadzenia powszechnego, obligatoryjnego licencjonowania podmiotów leczniczych, o którym była już mowa w dokumencie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z października 1990 r. pod tytułem: „Kierunki zmian w organizacji i finansowamarzec 2/2015

organizacja i zarządzanie

niu opieki zdrowotnej”. Nie mówi również o konieczności wprowadzenia obligatoryjnego oceniania wyników leczenia, co słusznie podkreśla „Strategia walki z rakiem w Polsce w latach 2015–2024”, tzw. cancer plan, opracowany w czerwcu 2014 r., określając tę potrzebę w sposób następujący: „Należy stworzyć system zapewnienia jakości o szerszym niż dotychczas zasięgu i funkcjach, bazujący na systematycznym i kompleksowym gromadzeniu danych o wynikach leczenia, zdarzeniach niepożądanych i powikłaniach, ich analizie [...] oraz publikowaniu informacji na ten temat”.

Pominięto konieczność rewizji metodologii tzw. rankingów jakości zakładów opieki zdrowotnej Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) w Krakowie. Nie ma także powrotu do słusznej koncepcji integracji CMJ w Krakowie z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) w Warszawie. „Policy paper” w załączniku nr 5 analizuje zapisy odnoszące się do strategii ochrony zdrowia w dokumentach krajowych. Na przykład Długookresowa Strategia Rozwoju Kraju postuluje konieczność wdrożenia instrumentów podnoszących jakość usług zdrowotnych, nie precyzując jednakże, o jakie instrumenty chodzi. Również propozycji zapewnienia optymalnych standardów w opiece nad matką i dzieckiem oraz osobami starszymi brakuje koniecznej precyzji.

Geriatria Wprowadzenie nieokreślonych rozwiązań wspierających opiekę nad osobami starszymi zaleca również Strategia Rozwoju Kraju 2020. Strategia ta postuluje ponadto wprowadzenie dodatkowych źródeł finansowania opieki zdrowotnej oraz rozwój infrastruktury opieki długoterminowej i zapewnienie „zwiększonego dostępu do rehabilitacji”.

Podobne hasła są zawarte w Strategii Rozwoju Kapitału Ludzkiego. Dokument ten podkreśla potrzebę nowego modelu opieki nad osobami niesamodzielnymi opierającego się na upowszechnieniu instytucji opiekunów rodzinnych, a także konieczność rozwoju sieci wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi i ambulatoryjnych oraz stacjonarnych placówek geriatrycznych.

W strategii Sprawne Państwo słusznie podkreślono, że „system opieki zdrowotnej jest jednym z najtrudniejszych i najbardziej wrażliwych obszarów zarządzania w sferze publicznej”. Zaakcentowano potrzebę zintegrowania opieki zdrowotnej nad pacjentem i wprowadzenie tzw. zarządzania chorobą.

Tylko hasła Reasumując – zarówno w „Policy paper”, jak i we wspomnianych dokumentach o zasięgu krajowym wielokrotnie przywoływane są hasłowo aktualne problemy opieki zdrowotnej w Polsce. Niestety żaden z tych dokumentów nie precyzuje celów, które powinny być osiągnięte w najbliższych 20 latach, aby dokonać odmarzec 2/2015

czuwalnej, a tak oczekiwanej poprawy polskiej opieki zdrowotnej. Brakuje również jakichkolwiek propozycji dotyczących narzędzi implementacyjnych. Jedyny z analizowanych dokumentów, który ma charakter strategii, to polski cancer plan z czerwca 2014 r., opracowany pod kierunkiem ówczesnego przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego prof. Jacka Jassema.

Zaproponowana strategia dla onkologii stanowi dobry przykład. W podobny sposób można by opracować strategię dla całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Z niezrozumiałych względów wokół tego dokumentu zapadło jednak niepokojące milczenie, nie został on również wykorzystany w opracowywanych przez Ministerstwo Zdrowia dokumentach dotyczących pakietu onkologicznego.

Przyszła, tak niezbędna strategia opieki zdrowotnej w Polsce (będąca częścią strategii ochrony zdrowia) musi być zrozumiała i dotyczyć wszystkich modułów systemu opieki zdrowotnej, a więc podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), szpitali dziennych, szpitali opieki krótkoterminowej, szpitali opieki długoterminowej, ZOL i ZPO (stacjonarna opieka pielęgnacyjno-opiekuńcza) oraz oddziałów opieki paliatywnej i hospicjów (stacjonarna opieka terminalna).

W opracowaniu strategii dla POZ można wykorzystać zapisy z cancer planu (cel 20.) i ostatnie doświadczenia negocjacji z Porozumieniem Zielonogórskim.

Strategia ta nie może pominąć problemów mieszanego finansowania POZ, rozszerzenia działania POZ z akcentem na diagnostykę i rehabilitację oraz integracji POZ z opieką środowiskową (community care). Konieczne będzie również odniesienie do możliwości wprowadzenia modelu fund holder, czyli praktyki lekarzy rodzinnych z własnym budżetem.

Jak stworzyć strategię W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej pomyślanej zarówno jako wsparcie dla POZ, jak i dla szpitali powinna zostać przedstawiona (oprócz propozycji dotyczących optymalizacji finansowania) strategia wprowadzenia opieki koordynowanej. Duże przychodnie przyszpitalne, w szczególności w szpitalach klinicznych i wojewódzkich, powinny zyskać możliwość tworzenia tzw. dziennych oddziałów szybkiej diagnostyki, tak powszechnych w zachodniej Europie, a niefinansowanych w Polsce. Strategia powinna również umożliwić wszechstronny rozwój szpitali i oddziałów dziennych.

W tej dziedzinie dystans między nami a rozwiniętymi krajami Europy jest olbrzymi.

Należne miejsce w strategii musi znaleźć problematyka szpitali opieki krótkoterminowej (szpitali „ostrych”) z akcentem na ich zadania w medycynie ratunkowej. Trzeba bezwzględnie położyć kres dotychczasowej, szkodliwej polityce NFZ, w której jednostki szpitala ratujące życie (SOR, OIT) są najgorzej menedżer zdrowia 21

Fot . iStockphoto.com

organizacja i zarządzanie

”

W strategii trzeba przyjąć założenie, że szpital powiatowy powinien obejmować opieką populację liczącą ok. 150 tys. ludzi, a zdecydowanie odejść od szpitali powiatowych dla 30 tys. mieszkańców

”

finansowane. Fundusze na ten cel można znaleźć natychmiast, ograniczając finansowanie permanentnie niewykorzystywanych oddziałów (np. okulistyka wykorzystana w 44 proc., dermatologia) oraz lecznictwa uzdrowiskowego.

W tym rozdziale powinno się także znaleźć stanowisko w sprawie dotychczasowego systemu organów właścicielskich szpitali. Należy dążyć do utworzenia jednego organu założycielskiego dla wszystkich szpitali w województwie (łącznie z klinicznymi). Niezbędne jest uzasadnienie potrzeby i inicjowanie tworzenia klastrów medycznych oraz przyspieszenia przekształceń szpitali w kierunku całkowitego odejścia od modelu SPZOZ. Konieczne będzie również ustawowe wprowadzenie systemu referencyjnego dla szpitali.

W przyszłej strategii należy przyjąć założenie, że szpital powiatowy powinien obejmować opieką populację liczącą ok. 150 tys. ludzi, a zdecydowanie odejść od szpitali powiatowych dla 30 tys. mieszkańców.

Finansowanie Strategia opieki zdrowotnej w Polsce nie może ominąć koniecznego rozwoju i odpowiedniego finansowania stacjonarnych podmiotów leczniczych długoterminowych (ośrodki rehabilitacyjne), pielęgnacyjno22 menedżer zdrowia

-opiekuńczych (ZOL, ZPO i domy pomocy społecznej – docelowo zintegrowane w resorcie zdrowia).

W stacjonarnej opiece terminalnej należy preferować oddziały opieki paliatywnej w szpitalach długoterminowych, które są tańsze od hospicjów, a przede wszystkim bardziej przyjazne dla pacjentów.

Jednym z najważniejszych elementów strategii powinna być jak najszybsza, pełna decentralizacja Narodowego Funduszu Zdrowia oraz powstanie konkurujących ze sobą, publicznych i prywatnych towarzystw ubezpieczeniowych. Jest to warunek zapewnienia elementarnego funkcjonowania przekształconych w spółki szpitali. Jeżeli nadal zostanie utrzymany monopol płatnika, system po prostu zbankrutuje.

Osobną, niezwykle istotną częścią strategii musi być oczywiście rozdział przedstawiający propozycje rozwiązania problemu dramatycznie pogłębiającego się deficytu kadr medycznych – lekarskich i szczególnie pielęgniarskich. Strategia oczywiście musi zakładać pełne równouprawnienie podmiotów publicznych i prywatnych, z instrumentami zachęcającymi do rozwoju tych ostatnich.

Są to oczywiście tylko wybrane przykłady, pokazujące tzw. sposób myślenia przy budowie przyszłej strategii. Wzorem cancer planu strategia systemu opieki zdrowotnej powinna być opracowana przy współpracy doświadczonej firmy konsultingowej. To kosztuje, ale dzisiaj jest to najpotrzebniejszy wydatek w polskiej opiece zdrowotnej.

Maciej Murkowski Autor jest nauczycielem akademickim w Wyższej Szkole Menedżerskiej i Wyższej Szkole Infrastruktury i Zarządzania w Warszawie.

marzec 2/2015

“Mój pomysł:

Sprawdzone rozwiązanie.”

A jaki jest Twój pomysł?

Skonfiguruj własne stanowisko do znieczulania – na www.draeger.com/myperseus

Dräger Perseus® A500. Pełnia możliwości.

ubezpieczenia

Czego potrzebuje ochrona zdrowia w Polsce

Fot . iStockphoto 2x

Polisy albo mizeria

Kończy się kolejna kadencja parlamentu. W pamięci pozostają doniosłe zapowiedzi efektywnej reformy systemu ochrony zdrowia. Jej ważnym punktem miało być m.in. wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, wspomagających system ochrony zdrowia. Na zapowiedziach się skończyło. W efekcie polski system spada w międzynarodowych rankingach, a pacjenci czekają w coraz dłuższych kolejkach.

Po 25 latach od zmiany systemu politycznego można z podziwem patrzeć na efekty wysiłków Polaków na wielu płaszczyznach. Żyje się nam coraz lepiej i dostatniej. Z badania opinii publicznej przeprowadzonego w grudniu zeszłego roku przez CBOS wynika, że niemal trzy czwarte Polaków jest generalnie zadowolonych ze swojego życia. Co najważniejsze, po raz pierwszy od 25 lat ponad połowa respondentów zwróciła uwagę, że ich rodzinie żyje się „dobrze”. Osiągnięcia te napawają optymizmem, aczkolwiek w tej beczce miodu jest łyżka dziegciu. Jest nią bezsprzecznie kondycja systemu ochrony zdrowia. Niby wielokrotnie reformowanego, a nadal pozostawiającego wiele do życzenia.

Stoimy w miejscu Patrząc z zewnątrz na system publiczny, widzimy drobne zmiany, ale z punktu widzenia komfortu pacjentów nie przynoszą one zakładanych rezultatów.

Kolejne polskie i międzynarodowe badania i analizy 24 menedżer zdrowia

dosadnie pokazują – stoimy w miejscu, zwiększając dystans do pozostałych krajów. Dowodzą tego m.in. wyniki najnowszego Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia, w którym Polska zajmuje 31. miejsce wśród 37 badanych krajów. Spadliśmy z 27. miejsca zajmowanego rok wcześniej, a wyżej od naszego oceniane są systemy opieki medycznej np. Bułgarii, Chorwacji i Albanii. Najgorsze jest jednak to, że nasz system ochrony zdrowia znalazł się w nielicznej i niechlubnej grupie tych, które osiągnęły gorszy wynik punktowy niż we wcześniejszej edycji (511 punktów w 2013 r. w porównaniu z 577 w 2012 r.).

Przyczyn wystawienia tak złej oceny polskiemu systemowi ochrony zdrowia przez niezależnych ekspertów jest wiele. Najpoważniejszym problemem pozostaje od lat dostępność świadczeń, zwłaszcza specjalistycznych.

Według barometru fundacji Watch Health Care, czas oczekiwania na wizytę lub wykonanie świadczenia stale się zwiększa. Średni czas oczekiwania na świadczenie marzec 2/2015

ubezpieczenia

zdrowotne wynosi w Polsce ok. 2,9 miesiąca (październik/listopad 2014 r.) w porównaniu z 2,7 miesiąca w 2013 r. Są jednak dziedziny, w których sytuacja jest o wiele gorsza – według przytaczanego źródła prym wiedzie ortopedia i traumatologia, gdzie czas oczekiwania w ostatnim roku wzrósł o 3,9 miesiąca i wynosi 15 miesięcy (sic!). To dowodzi nieskuteczności i niesolidarności publicznego systemu. Faktem jest bowiem, że służy on osobom mało lub średnio zamożnym, które nie mogą sobie po prostu pozwolić na prywatne wizyty lub leczenie. Ludzie ci korzystają z nieefektywnego systemu, zasilanego funduszami odprowadzanymi w formie naszych składek na publiczne ubezpieczenie zdrowotne. Równocześnie ze świadczeń finansowanych ze składek na publiczny system często nie korzystają osoby majętne. One bowiem, chcąc uniknąć czekania w wielomiesięcznych kolejkach na świadczenia, które notabene są im gwarantowane, wolą pójść prywatnie do specjalisty, który szybko oceni stan zdrowia klienta-pacjenta i zaproponuje odpowiednie leczenie.

Niesprawiedliwość Patrząc, jak system funkcjonuje w praktyce, można wprost stwierdzić, że jest on niesprawiedliwy i ma niewiele wspólnego z często podnoszonym w debacie publicznej solidaryzmem społecznym. Kolejki do publicznej opieki medycznej to przykład kształtowania się szarej strefy na tym rynku. W Polsce są to pieniądze wydane na wizytę prywatną, otwierające drogę do lekarza i niezwłocznego leczenia. Chociaż problem ten próbowano rozwiązać już kilka lat temu, koszty ponoszone na ten cel nadal rosną. Co więcej, prognozy dotyczące wydatków na opiekę medyczną nie są pocieszające. Z powodu starzenia się społeczeństwa będą wzrastać wydatki na leczenie z publicznych pieniędzy.

Z danych NFZ można wyliczyć, że średni roczny koszt leczenia osoby przed 65. rokiem życia wynosi ok. 1,2 tys. zł. Jednak po przekroczeniu tego wieku rośnie on drastycznie – aż do 3,4 tys. zł.

Problemy z publicznym systemem opieki zdrowotnej widać na każdym kroku, a świadomi jego istnienia są wszyscy decydenci – od lewej do prawej strony sceny politycznej. Brak dalekowzrocznych rozwiązań systemowych, w tym systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, zdecydowanie obciąża wszystkie obozy polityczne rządzące od 25 lat. Równie istotnym problemem jest obecne zachowanie większości partii opozycyjnych, które krytykują potrzebę wprowadzenia prywatnych polis zdrowotnych, zakłamując rzeczywistość i faktycznie wprowadzając opinię publiczną w błąd. Przedstawiane rozwiązania alternatywne nie zawierają konkretów i mogą się okazać jeszcze większą wydmuszką, obciążającą finanse publiczne (pełne finansowanie systemu z budżetu państwa) albo kieszenie pracowników, w tym najbiedniejszych (podniesienie składki zdrowotnej i przekazanie pieniędzy do NFZ). marzec 2/2015

”

Patrząc, jak system funkcjonuje w praktyce, można wprost stwierdzić, że jest on niesprawiedliwy. Kolejki do publicznej opieki medycznej to przykład kształtowania się szarej strefy na tym rynku

”

Rozwiązania wypróbowane przez inne kraje Unii Europejskiej są na wyciągnięcie ręki. Trzeba jednak podjąć odważne, zdecydowane i dalekowzroczne decyzje, by sytuacja się poprawiła. Zmiany powinny być naprawdę rozległe, a kierunek ich wdrożenia powinien stać się przedmiotem konsultacji rządzących ze środowiskami zainteresowanymi dobrem ochrony zdrowia w Polsce.

Ważnych jest jednak kilka punktów, które należy zdefiniować przed wprowadzaniem zmian. Określą one ramy potrzebnych reform oraz sposób uwzględnienia prywatnych pieniędzy w systemie publicznym.

Ile i za co Trzeba zacząć od sprecyzowania, co pacjentom powinno się należeć za publiczne pieniądze. Na ten problem zwraca uwagę wielu ekspertów, którzy zauważają m.in., że utrzymywanie koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej na obecnym poziomie jest nierealne. Istnieje potrzeba jego urealnienia, co w efekcie mogłoby prowadzić do skrócenia kolejek do świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych.

Ograniczenie finansowania świadczeń dostępnych w ramach powszechnego ubezpieczenia pozwoliłoby uwolnić fundusze, które zostałyby następnie przeznaczone na najbardziej popularne świadczenia, do których są kolejki.

Kolejną kwestią jest udział w systemie ochrony zdrowia pieniędzy pochodzących z dobrowolnych ubezpieczeń medycznych. Obecnie istotnym pytaniem pozostaje nie to czy, ale jak powinien zostać skonstruowany system masowych prywatnych ubezpieczeń i w jaki sposób powinien on ułatwić dostęp do leczenia.

Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne stanowią istotny element opieki medycznej praktycznie wszystkich krajów Unii Europejskiej. Przekłada się to na lepszy i wydajniejszy system ochrony zdrowia z korzyścią dla wszystkich zainteresowanych grup – pacjentów, lekarzy, świadczeniodawców i płatników. Warto jednak podkreślić, że nie ma jednego uniwersalnego systemu zaimplementowanego we wszystkich krajach. To do ustawodawcy należy określenie, jak system ten będzie dopasowany do polskich realiów oraz jak przyjazne dla menedżer zdrowia 25

ubezpieczenia

”

Osiągnięcia naszego kraju napawają optymizmem, aczkolwiek w tej beczce miodu jest łyżka dziegciu. Jest nim bezsprzecznie kondycja systemu ochrony zdrowia

”

społeczeństwa będą dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Kluczowe dla długofalowego funkcjonowania tej sfery jest ustalenie m.in.: ––jakie są zachęty do zawierania umów ubezpieczeń suplementarnych, inaczej nazywanych ubezpieczeniami od niewydolności systemu, duplikujących zakres świadczeń gwarantowanych w systemie publicznym; ––jakie procedury mogą się znaleźć poza koszykiem, a tym samym będą finansowane z pieniędzy prywatnych; ––czy i w jakiej wysokości mogą funkcjonować dopłaty pacjentów do świadczeń gwarantowanych w ramach składki publicznej; ––roli płatnika równoległego w systemie ochrony zdrowia.

Długofalowa strategia Istotną kwestią jest również długofalowa polityka odnosząca się do realnej opieki zdrowotnej dla pracujących.

Wyzwaniem dla polityków pozostaje potrzeba pogodzenia podwyższonego wieku emerytalnego, w mniejszym stopniu obciążającego budżet państwa kwestiami emerytalnymi, z potrzebami zdrowotnymi. Wydłużony czas pracy skutkuje także większymi kwotami wnoszonymi na publiczną opiekę medyczną z tytułu składki zdrowotnej. Dodatkowe lata aktywności zawodowej muszą jednak iść w parze ze stworzeniem systemu skutecznej 26 menedżer zdrowia

profilaktyki oraz realnej opieki dla osób pracujących, zwłaszcza w zakresie chorób przewlekłych. Inaczej zamiast dłuższej aktywności zawodowej i składek wpłacanych do systemu będziemy mieć większą liczbę zasiłków chorobowych, rehabilitacyjnych i ostatecznie rent.

Wydłużający się czas życia Polaków wpływa na wzrost wydatków ponoszonych na osoby starsze, których koszt leczenia najbardziej obciąża Narodowy Fundusz Zdrowia. Największym ciężarem są wydatki na choroby przewlekłe. Wsparciem sprawnie funkcjonującej opieki medycznej bazującej na współpracy publicznych i prywatnych pieniędzy powinna być profilaktyka – efektywna i kształtująca styl życia Polaków.

Rolą decydentów powinno być natomiast stworzenie ram prawnych określających mechanizmy, zachęty dla prywatnych instytucji, w tym zakładów ubezpieczeń, do promowania wszystkich aspektów profilaktyki – dbanie o własne zdrowie, zdrowy tryb życia, badania, przestrzeganie zaleceń lekarzy czy ruch powinny się stać obowiązkiem każdego ubezpieczonego. Łożą, ale nie dostają Ostatnim, lecz równie istotnym zagadnieniem jest stworzenie systemu publicznego sprawiedliwie traktującego poszczególnych obywateli. Z jednej strony mamy bowiem pracowników łożących na publiczny system ochrony zdrowia ponad połowę wszystkich funduszy, a z drugiej strony – grupy społeczne uprzywilejowane, których udział w składce zdrowotnej, pomimo wzrastających dochodów ich gospodarstw domowych, pozostaje znikomy. Główne grupy płacące w Polsce składkę zdrowotną to pracownicy oraz emeryci i renciści ZUS, których składka w sytuacji dopłat do wypłat ZUS jest de facto finansowana przez budżet państwa. Składka wnoszona przez te dwie grupy przekracza 80 proc. przychodów NFZ! Bez uregulowania tych problemów większość osób może mieć uzasadnione pretensje do rządzących o działanie tego niesprawiedliwego systemu.

Przez 25 lat funkcjonowania opieki medycznej w Polsce narosło wiele problemów. Niewystarczające fundusze w publicznym budżecie i wielomiesięczne kolejki są tego najbardziej jaskrawym przykładem. Konieczna jest głęboka reforma, zgodna z konstytucją, której artykuł 68 daje każdemu realne prawo do ochrony zdrowia. System w Polsce jest nieefektywny i wysoce niesolidarny, na czym przede wszystkim tracą osoby niemajętne. Dalsze zakłamywanie systemu będzie miało kolosalne konsekwencje nie tylko w krótkim, lecz także w długim terminie. Tak jak w przypadku wszystkich reform, decydentom potrzeba politycznej odwagi i odpowiedzialności za obecne i przyszłe pokolenia.

W starzejącym się społeczeństwie popełnione dzisiaj zaniedbania odbiją się czkawką na dobrobycie naszych dzieci i wnuków.

Dorota Fal Autorka jest ekspertem Polskiej Izby Ubezpieczeń. marzec 2/2015

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

biurokracja

Miała być likwidacja, a jest rozwój papierowej dokumentacji medycznej

Fot . James O’Brien/Corbis

Papierowy smok Dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej miała w zeszłym roku przejść do historii. Zmiany zostały jednak odroczone, a pakiety kolejkowy i onkologiczny dowodzą, że papierowa dokumentacja ma się dobrze. Rośnie hydra papierowej dokumentacji i biurokracji. Co więcej, pojawiają się nowe problemy związane z jej prowadzeniem.

Każde miejsce w kolejce oczekujących jest niezwykle cenne. Pacjenci jednak często nie zgłaszali się na wyznaczone wizyty, ponieważ zapisywali się na wszelki wypadek u kilku świadczeniodawców i nie rezygnowali z miejsc w pozostałych kolejkach po wizycie w najwcześniejszym terminie. Sposobem na uszczelnienie systemu ma być wprowadzenie obowiązku pozostawiania oryginału skierowania u wybranego świadczeniodawcy.

W ciągu 14 dni od daty umieszczenia na liście oczekujących pacjent musi dostarczyć oryginał skierowania 28 menedżer zdrowia

do podmiotu leczniczego. Jeżeli tego nie zrobi, zostanie wykreślony i zwolni miejsce w kolejce.

Proste zasady, ale…

Zasady wydają się proste i sprawiedliwe. Trzeba pamiętać, że rejestrować się można nie tylko osobiście, lecz także telefonicznie lub przez inne osoby, a każda z tych form jest równoważna. Ponadto pacjentom umożliwiono dostarczanie skierowań osobiście lub przesyłanie ich pocztą. Sama koncepcja nie powinna marzec 2/2015

biurokracja

”

Oprócz dotychczasowych obowiązków przerzucono na świadczeniodawców odpowiedzialność za sprawność działania placówek pocztowych, jednocześnie zmniejszając przejrzystość prowadzenia list oczekujących

”

szczególne sposoby zachowania terminu na dostarczenie skierowania. Termin 14 dni na dostarczenie skierowania liczy się od kolejnego dnia po dniu wpisania na listę oczekujących i ten zapis w prosty sposób rozstrzyga, do którego momentu pacjent powinien przedłożyć oryginał dokumentu uprawniającego do oczekiwania w kolejce. Problem pojawia się jednak w związku z możliwością zachowania terminu poprzez nadanie skierowania pocztą, również z zagranicy. Nie liczy się data wpływu, lecz data nadania i nie ma przeszkód, by pacjent wysłał skierowanie czternastego dnia po wpisaniu na listę. Skutek jest łatwy do przewidzenia – świadczeniodawca zamiast wykreślić piętnastego dnia z listy wszystkich, którzy nie przedstawili w terminie skierowań, będzie musiał czekać na korespondencję od pacjentów. Nie można dokładnie przewidzieć, kiedy pojawi się list, a także jaka będzie procedura, jeżeli skierowanie pacjenta wykreślonego z kolejki zostanie jednak dostarczone przez listonosza lub jeżeli dostarczone zostanie skierowanie nadane po terminie. Obok dotychczasowych obowiązków przerzucono na świadczeniodawców odpowiedzialność za sprawność działania placówek pocztowych, jednocześnie zmniejszając przejrzystość prowadzenia list oczekujących. budzić wątpliwości. Pacjent ma prawo wyboru dowolnego świadczeniodawcy, również znacznie oddalonego od swojego miejsca zamieszkania, więc wymaganie osobistego stawiennictwa wyłącznie w celu wręczenia skierowania mogłoby być nadmierną uciążliwością i utrudniać dostęp do świadczeń. Analizy wymaga jednak treść przepisu dotyczącego dostarczania skierowań, przede wszystkim ze względu na odesłanie do reguł procedury cywilnej. …problematyczne zapisy Z zastosowania zasad określonych w Kodeksie postępowania cywilnego w wypadku doręczania skierowań wynikają dwie kwestie: sposób liczenia terminów oraz marzec 2/2015

Nowości w kolejkach Zmiana sposobu prowadzenia list oczekujących to nie jedyna modyfikacja wynikająca z pakietu kolejkowego. W celu zwiększenia dostępności świadczeń, zwłaszcza w przypadkach pilnych, wprowadzono obowiązek przedstawiania skierowań do okulisty i dermatologa. Pacjenci, którym udało się zapisać na listę przed 1 stycznia 2015 r., nie muszą przedstawiać skierowania, nawet jeżeli świadczenie zostanie udzielone po tej dacie.

Problem pojawia się jednak w razie kontynuacji leczenia. Często na etapie rejestracji trudno jest ustalić, czy pacjent zgłasza się w związku z kontynuacją leczenia w ramach dotychczasowego problemu zdrowotnego czy też w innej sprawie i powinien przedstawić skierowanie. menedżer zdrowia 29

Fot . iStockphoto.com

biurokracja

”

Wprowadzenie zmian w systemie ochrony zdrowia ukazało po raz kolejny jego istotny problem – nie może on funkcjonować bez papierowej dokumentacji medycznej

”

Pakiet kolejkowy wprowadził zmiany w dostępie do specjalistów, a także uregulował kwestię postępowania w wypadku zaprzestania udzielania świadczeń, na które oczekiwali pacjenci. Podmioty, które miały udzielić świadczenia, a nie będą miały takiej możliwości, muszą podejmować działania ułatwiające pacjentowi skorzystanie ze świadczeń w innej placówce. Wystawione przez nie zaświadczenia o wpisaniu na listę oczekujących wraz z podaniem daty zgłoszenia się świadczeniobiorcy mają być uwzględniane przy ustalaniu kolejności przyjęć u innego świadczeniodawcy oferującego usługi w danym zakresie. Zapis ten może być korzystny dla pacjentów, ale problematyczny dla podmiotów leczniczych.

Wzór karty Nie tylko zmiany w systemie kolejkowym, lecz także pakiet onkologiczny przyniósł nowości w zakresie papierowej dokumentacji medycznej. Kluczem do 30 menedżer zdrowia

świadczeń dla pacjenta z podejrzeniem choroby nowotworowej i przewodnikiem po kolejnych etapach postępowania została karta diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wydawana jest ona pacjentowi w formie ośmiostronicowej broszury w formacie A4, przy czym dozwolony jest wydruk dwustronny.

Na rozporządzenie wprowadzające wzór karty przyszło długo czekać, ale nie można powiedzieć, że dokument jest praktyczny w użytkowaniu. Patrząc na stronę graficzną nowego druku, nie sposób uniknąć skojarzenia z wzorem deklaracji podatkowej. Również wypełnienie karty okazuje się niewiele łatwiejsze. Tabelka ma stosunkowo niewielkie rubryki i jest mało czytelna, o czym świadczy już sama liczba przypisów końcowych dotyczących sposobu jej wypełnienia. Przyjęty szablon jest ponadto zbliżony do funkcjonującego od dwóch lat oświadczenia pacjenta o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzonego w związku z uruchomieniem systemu e-WUŚ. Z wypełnieniem tego druku pacjenci często mają trudności.

Karta onkologiczna została uregulowana poza kluczowym rozporządzeniem dotyczącym dokumentacji medycznej i z tego względu możliwe było oznaczanie kolejnych stron kodem karty zamiast imieniem i nazwiskiem pacjenta. Z formalnego punktu widzenia karta onkologiczna mogłaby być zaliczona do specyficznej kategorii dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Co do zasady, dokumentacja indywidualna marzec 2/2015

biurokracja

zewnętrzna jest przeznaczona do jednokrotnego wykorzystania w celu realizacji określonego świadczenia. Jeśli chodzi o rodzaj dokumentu, jest najbardziej zbliżona do karty przebiegu ciąży czy książeczki zdrowia dziecka, która nadal funkcjonuje bez prawnego umocowania. Cechą wspólną tych druków jest dokumentowanie kolejnych świadczeń udzielonych danemu pacjentowi w różnych podmiotach leczniczych. Karta onkologiczna dodatkowo zastępuje skierowania, przy czym jej konstrukcja przewiduje kierowanie na badania jedynie poprzez zaznaczenie określonego pola, bez dodatkowego firmowania przez lekarza, co może prowadzić do nadużyć.

Oryginalność rozwiązań przyjętych w pakiecie onkologicznym miała zostać podkreślona specyficznym kolorem dokumentacji medycznej. Karta leczenia i diagnostyki onkologicznej nadal często jest określana mianem zielonej karty, mimo że ostatecznie dokument ten nie odbiega kolorem od pozostałej dokumentacji medycznej. Pojawiały się sugestie, że rozpoznawalny kolor zdradzałby osobom postronnym istotne informacje na temat stanu zdrowia pacjenta. Z podobnych względów zrezygnowano wcześniej z różowych recept.

Warto też pamiętać, że funkcjonowały już druki m.in. w kolorze żółtym, różowym, zielonym, a także białe z niebieskim paskiem, jednak z różnych względów się z nich wycofano.

O zaniechaniu prac nad wprowadzeniem karty w kolorze zielonym przesądziły kwestie merytoryczne, podczas gdy równie istotne byłyby praktyczne problemy ze stosowaniem dokumentacji medycznej drukowanej na kolorowym papierze. Samodzielne drukowanie kart onkologicznych prowadziłoby do ich dużego zróżnicowania. Co więcej, kolorowy papier nie zawsze pozwala na dobre odwzorowanie treści kserowanych dokumentów, a przecież co do zasady podmiot wydający będzie zachowywać kserokopię wydanej karty.

Ciągle jeszcze za małą wagę przykłada się do faktu, że dokumentacja medyczna to nie tylko nośnik istotnych informacji o stanie zdrowia i przebiegu leczenia pacjenta, lecz także narzędzie wykorzystywane w codziennej pracy przez personel medyczny, osoby rejestrujące pacjentów i rozliczające świadczenia. Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej powinien zatem zapewniać maksymalny komfort pracy, ułatwiać jej przechowywanie i późniejszą archiwizację.

Papierowe pakiety Wprowadzenie zmian w systemie ochrony zdrowia ukazało po raz kolejny jego istotny problem – nie może on funkcjonować bez papierowej dokumentacji medycznej. Wdrażanie nowych zasad prowadzenia list oczekujących zdaje się jasnym sygnałem, że do e-skierowania ciągle jeszcze daleka droga. Również dla marzec 2/2015

Fot . iStockphoto.com

Gra w kolory

”

Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego jest wydawana pacjentowi w formie ośmiostronicowej broszury w formacie A4

”

pacjentów z podejrzeniem nowotworu znacznym ułatwieniem byłoby zastosowanie narzędzi informatycznych do ustalania terminów kolejnych działań zamiast papierowej broszury z załączonymi wynikami badań.

W pracy personelu medycznego mnóstwo jest różnorodnych druków do wypełnienia. Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej znajdują się nie tylko w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r., lecz także w wielu innych aktach prawnych regulujących bardzo zróżnicowane zagadnienia zarówno na poziomie ustaw, rozporządzeń, jak i zarządzeń prezesa NFZ. Kwestie dotyczące dokumentowania świadczeń, które pojawiły się w związku z wprowadzeniem pakietu kolejkowego oraz onkologicznego, czy chociażby ostatnie zmiany w zakresie wystawiania kart zgonu jasno pokazują, że nie ma kompleksowego ujęcia i jednolitych zasad. Każda próba znowelizowania i uporządkowania prawa spotyka się z zapewnieniami, że elektroniczna dokumentacja medyczna definitywnie rozwiąże istniejące problemy. Patrząc jednak na liczbę i różnorodność dokumentów, trudno się nie obawiać, że informatyzacja jeszcze długo nie sprawi, że z lekarskich biurek znikną sterty papierów.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz menedżer zdrowia 31

komputeryzacja

Pakiet przewraca się przez brak informatyzacji

Fot . Illustration Works/Corbis

Zielona karta czy czerwona kartka

Gdy spojrzeć na wysiłki resortu zdrowia w ostatnich miesiącach, zwraca uwagę koncentracja na wprowadzaniu pakietu onkologicznego. Połowy związanych z tym problemów by nie było, gdyby właściwie prowadzono informatyzację. Spytajmy zatem o informatyzację, tym bardziej że w pakiecie onkologiczno-kolejkowym z jego zieloną kartą diagnostyki i leczenia onkologicznego informatyka jest akurat kartą białą. Sam program drukowania karty tego nie zmienia. Ona na razie ma funkcjonować jako papierowa. A szkoda.

komputeryzacja

Już sam fakt wdrażania zielonej karty w oderwaniu od rozwiązań informatycznych realizowanych w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) oraz w Narodowym Funduszu Zdrowia jest niepowodzeniem informatycznym, co grozi problemami informacyjnymi i dodatkowo utrudnia realizację projektu onkologiczno-kolejkowego. Jest to niepowodzenie informatyczne zarówno projektu kolejkowego, jak i projektu P1 w CSIOZ, choć zdawałoby się, że ten drugi nic w tej dziedzinie nie obiecywał, a co do pierwszego, to wiadomo, że jego autorzy liczą na profity płynące z jego przyszłej informatyzacji.

Więcej niż dokumentowanie Wieloletni projekt P1 Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych realizowany w CSIOZ ześrodkował strategię informatyzacji ochrony zdrowia na gromadzeniu i udostępnianiu dokumentacji medycznej, zasadniczo takiej, jak prowadzona tradycyjnie. Czyli zamiast papieru ekran komputera. Jeśli ktoś nie lubi, a ma drukarkę – może wydrukować. Tam, gdzie dzieje się to najbliżej pacjenta i lekarza, gdy chodzi o prowadzenie leczenia – o przestrzeganie procedur, o współpracę wielu specjalistów, o złożoną diagnostykę – to z pewnością lepiej niż nic, ale zdecydowanie nie wystarcza. W informatycznym wsparciu leczenia chodzi o znacznie więcej. Wiedzą o tym duńscy pacjenci i lekarze. Nie tylko duńscy, również słoweńscy, szwedzcy, australijscy. Wiedzą o tym autorzy obowiązującej w Polsce i całej Europie normy EN 13606. Chodzi o wsparcie leczenia w sensie prowadzenia i przestrzegania procedur, a nie tylko dokumentowania.

Rzecz w tym, że w pakiecie onkologiczno-kolejkowym z jego zieloną kartą chodzi właśnie o to coś więcej. Nie o samo dokumentowanie, ale o zarządzanie leczeniem on-line. Obecnie, gdy problem medyczny angażuje wielu lekarzy i kilka zakładów opieki zdrowotnej, zarządzanie procesem zależy od intuicji, talentu, odpowiedzialności personelu oraz zróżnicowanych lokalnych, zakładowych rozwiązań organizacyjnych.

W kategoriach zarządzania możemy tu mówić o improwizacji. Co więcej, słyszymy i często widzimy, że jednak zwykle procesem leczenia zarządza chory – dobrze, jeśli ma do pomocy znajomego lekarza. Sam pacjent nierzadko musi przypominać w rejestracji, że jest przypadkiem pilnym, że skorzystał z konsultacji i wyniki powinny być dołączone do jego karty – koperty w szufladzie, może tej na korytarzu. Temu właśnie ma zaradzić pakiet z zieloną kartą.

Lęk przed informatyzacją Coraz bardziej złożone technologie medyczne, lawinowy wzrost kosztów leczenia i wiedzy w medycynie, mobilność pacjentów – to wszystko wymaga zmiany podejścia zarządczego w skalach makro i mikro. Ziemarzec 2/2015

lona karta jest symbolem wielkiego wysiłku w tym zakresie, jednak bez instrumentarium informatycznego. Nie jest nim bez wątpienia „wklepywarka” karty.

Problem jest podobny do tego, z którym mieliśmy do czynienia w wypadku legislacji receptowej z przełomu lat 2011/2012. Brak instrumentarium informatycznego był zaskoczeniem i źródłem ogromnego zamieszania, np. w sprawie weryfikacji uprawnień pacjentów do leczenia na koszt NFZ. Nie było ostrzeżenia CSIOZ, a to właśnie w tej roli instytucja ta powinna wówczas wystąpić, skoro takiego instrumentarium nie mogła dostarczyć. Można sądzić, że NFZ ostrzegał, ale ówczesny konflikt z CSIOZ mógł sprawić, że takie ostrzeżenie nie zostało wysłuchane, jeśli w ogóle odebrane.

”

sam fakt wdrażania Już zielonej karty w oderwaniu od rozwiązań informatycznych realizowanych w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia grozi całej ochronie zdrowia trudnościami informacyjnymi

”

Tym razem postąpiono ostrożniej. Autorzy wyraźnie pozostają pod wpływem niepowodzeń i zaskoczeń, które funduje nam informatyzacja. Aż do przesady.

Zielona karta na platformie?

W wypadku zielonej karty na wszelki wypadek odłożono kwestię informatyzacji, wierząc, że za chwilę będzie można ten brak uzupełnić. I tym razem powszechne jest przekonanie, że instrumentarium informatyczne jest prawie gotowe. A w przyszłym roku zaczniemy z niego korzystać. Panuje nadzieja, że za moment ruszy program powszechnej elektronizacji dokumentacji medycznej, a zielona karta będzie elementem tej powszechności. Dotychczasowe doświadczenia z informatyzacją budzą jednak w politykach fatalne obawy i oczekiwanie kłopotów rzekomo niespodziewanych i niemożliwych do przewidzenia. Te doświadczenia zdają się rodzić postawę zaciskania oczu w oczekiwaniu na katastrofę z dowolnego kierunku.

Nie podjęto również działań pozwalających na radzenie sobie z zagrożeniami.

Czy ktoś liczy na to, że platforma P1 będzie gromadziła oraz udostępniała zielone karty? Doktor Marek Balicki sugeruje, że zielona karta mogłaby być pierwmenedżer zdrowia 33

Fot . GraphicaArtis/Corbis

komputeryzacja

”

Gdy problem medyczny angażuje wielu lekarzy i kilka placówek, zarządzanie procesem leczenia zależy od intuicji, talentu, odpowiedzialności personelu. W kategoriach zarządzania możemy tu mówić o improwizacji

”

szym elementem wdrażania elektronicznej dokumentacji medycznej na platformie P1 i dziwi się, że tak się nie stało. Słusznie. Ale wyobraźmy sobie, że tak by było. Co wówczas? Kto konfigurowałby kartę na P1?

Czy w myśl aktualnych norm mogliby to zrobić specjaliści medyczni opracowujący koncepcję karty, a nie 34 menedżer zdrowia

informatycy w ramach dodatkowego zlecenia na rozszerzenie oprogramowania? Czy zatem na platformie użytkownicy będą sami konfigurowali własne usługi gromadzenia, analizy i udostępniania zasobów, nie ograniczając się do zestawu określonego dotychczas?

Taka konfiguracja wymaga oprzyrządowania, swego rodzaju języka opisu danych i procedur. Czy myśli się o tym? Jeżeli nie teraz, to może w przyszłości. Ale czy modyfikacje P1 mogą być zlecane firmom innym niż te, które zrealizowały P1? Czy P1 nie jest już zakładnikiem?

Nawet gdyby kartę można było konfigurować na platformie P1, to przecież – jak już powiedzieliśmy – nie o to lub nie tylko o to w karcie chodzi. Ma ona być narzędziem nie tylko dokumentowania, lecz także programowania i monitorowania leczenia. To oznacza, że wymaga specjalnej infrastruktury informatycznej. Czy przewiduje się to w ramach rozwoju P1 i przygotowań do wdrożenia powszechnego obowiązku elektronicznej dokumentacji medycznej? O tym nie słychać. „Zgodnie z treścią art. 22 ust. 5 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. z późn. zm.) minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy postępomarzec 2/2015

komputeryzacja

wania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych”. Jak to uprawnienie ministra ulokowane jest w koncepcji karty, w szczególności w jej ewentualnej informatyzacji? Norma EN 13606 zakłada konfigurację procedur medycznych przez specjalistów medycznych bez udziału informatyków w celu wmontowania tych procedur w całość oprogramowania systemu wsparcia projektowania, zarządzania i monitorowania leczenia. Co więcej – leczenia zindywidualizowanego.

Takiego instrumentarium informatycznego karta nie znajdzie ani w P1, ani w tym, co się proponuje szpitalom, czy co szpitale same proponują. W czym wobec tego pokłada się nadzieję, gdy mowa o ewentualnej informatyzacji karty? Co proponują szpitale? W najlepszym wypadku znajduję tylko plany integracji istniejącego oprogramowania, szczególnie „szarego” z „białym” i z e-dokumentacją medyczną – to nie jest nawet nadrabianie zapóźnień. One się pogłębiają. O e-wdrażaniu, czyli implementacji procedur lub planów leczenia, nie ma mowy, bo i trudno o tym mówić bez wdrożenia standardów modelowania danych w sensie normy EN 13606 w skali z pewnością szerszej niż jeden szpital. „Badanie prowadzące do diagnozy, CEL i planowanie prowadzące do serii interwencji, ocena rezultatu” – rysunek o tym tytule znajduje się w portalu onkologicznym „Zwrotnik raka” (ZwrotnikRAKA.pl), w tekście pod tytułem „Pakiet onkologiczny – Zielona Karta Diagnostyki i Leczenia”. Nie ulega wątpliwości, że jeśli mowa o informatyzacji zielonej karty – to rzecz dotyczyć powinna diagnostyki i leczenia, procedur medycznych.

Jednak jest sukces Rycina 1 ilustruje to samo, ale trochę inaczej – to co już dawno zostało oprogramowane w systemie duńskim i jest normą rozwijaną tam, gdzie poważnie traktuje się hasła interoperacyjność i leczenie. Mowa o minimalnych wymogach w dziedzinie EHR i tzw. BEHR (basic structure for EHR) – generalnym modelu opracowanym przez duńską Narodową Radę Zdrowia (National Board of Health). W pracach nad BEHR zastosowano metodę Clinical Problem Solving Process 15 służącą multispecjalistycznemu podejściu do problemów zdrowotnych.

Logikę BEHR – badanie diagnostyczne prowadzące do diagnozy, planowanie prowadzące do serii interwencji, realizacja interwencji medycznych prowadząca do rezultatu i ocena rezultatu przez pryzmat celu – ukazuje schemat na rycinie 1.

Jak widać, właśnie o to chodzi w zielonej karcie. I ta sprawa powinna być przedmiotem rozwiązania informatycznego. Jest to oczywiście do zrobienia. Jak to zrobić? Łatwo czy trudno? Kiedy najlepiej? Od czego zacząć? Z kim? Ile kosztuje? Kto zapłaci? To wszystko marzec 2/2015

badanie diagnostyczne

diagnoza

ewaluacja

cel

rezultat

planowanie

realizacja interwencje

„proces”

Rycina 1.

”

„informacja”

Sukcesem jest zakończenie toksycznych konfliktów między CSIOZ a NFZ i współpraca tych instytucji. Niestety do tej pory służy ona bardziej ratowaniu sytuacji i łataniu dziur niż podjęciu inicjatywy strategicznej

”

są pytania do rozstrzygnięcia przez głównych aktorów i interesariuszy w ramach procedury – oby partycypacyjnej. Kiedy ją przeprowadzić? W jakim trybie?

W jakim gronie? Jak zmobilizować uczestników? Jak zapewnić wkład merytoryczny z kompetentnym wsparciem eksperckim? To z kolei są pytania do inicjatorów.

Kto podejmie inicjatywę? Czy inicjatorzy karty?

A największy dotychczasowy sukces? Mam odpowiedź prozaiczną: tym sukcesem jest – po zakończeniu wcześniejszych toksycznych konfliktów między CSIOZ a NFZ – współpraca tych instytucji, deklarowana i chyba realizowana. Niestety, do tej pory służy ona bardziej ratowaniu sytuacji i łataniu dziur niż podjęciu strategicznej inicjatywy.

Wiktor Górecki menedżer zdrowia 35

onkologia

Kompleksowość i wielodyscyplinarność nie każdy rozumie tak samo

Fot . iStockphoto.com

Po co te konsylia

Analiza raportów systemów opieki onkologicznej w wybranych krajach, a zwłaszcza efektów terapeutycznych, jednoznacznie wskazuje, że najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się w ośrodkach kompleksowych, pełnoprofilowych.

Placówki takie dysponują odpowiednim potencjałem intelektualnym i finansowym pozwalającym na szybką diagnostykę, ustalenie właściwego planu terapii i umiejętną jego realizację. Ideą pakietu onkologicznego jest taka właśnie organizacja sprawnej diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych.

Nowe obowiązki Po zakończeniu diagnostyki szpitale realizujące świadczenia w pakiecie onkologicznym mają obowiązek przeprowadzenia konsylium wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego w celu ustalenia planu leczenia. Zgodnie z przepisami pakietowymi w skład wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego muszą wchodzić specjaliści w dziedzinie chirurgii, onkologii klinicznej, radiologii i radioterapii.

Logiczne jest zatem, że udzielanie tego typu świadczeń jest możliwe przez szpitale mające odpowiednie zasoby kadrowe. Ze względu na to, że liczba specjalistów jest ograniczona, a w niektórych dziedzinach bardzo mała (np. radioterapeuci), nie każdy świadczeniodawca realizujący pakiet onkologiczny jest w stanie zorganizować wielodyscyplinarny zespół. Wtedy ma 36 menedżer zdrowia

możliwość skorzystania z usług świadczonych przez podmioty, które takimi zasobami dysponują. Podpisanie umowy na realizację konsyliów wydaje się z pozoru sprawą prostą. Niestety, niejednokrotnie budzi to sporo emocji. Szpitale, które nie mają radioterapii, najczęściej nie mają również specjalisty wymaganego do stworzenia konsylium, a więc poszukują możliwości zatrudnienia go np. na zlecenie, by spełnić wymogi.

Równocześnie placówki realizujące konsylia często nie wyrażają zgody na tego typu aktywność zatrudnionych w nich lekarzy. Budzi to niepotrzebne emocje i poczucie nieuzasadnionej rywalizacji pomiędzy szpitalami, a niejednokrotnie przesłania nadrzędny cel pakietu – zapewnienie choremu dostępu do najlepszej diagnostyki i leczenia.

Po co ten zakaz?

Jakie jest uzasadnienie zakazu uczestnictwa lekarzy w konsyliach u innych świadczeniodawców? Pełny zakres specjalności wymaganych przepisami pakietu mają najczęściej ośrodki onkologiczne, pełnoprofilowe, zapewniające diagnostykę i leczenie w całym zakresie.

Niejednokrotnie na różnych etapach leczenia droga pamarzec 2/2015

onkologia

cjenta onkologicznego prowadzi przez centra onkologii.

Stąd niezmiernie ważne jest, aby owo wielodyscyplinarne spojrzenie na chorego odbywało się na każdym etapie, również wtedy, kiedy chory jest leczony w innym ośrodku. Ustalenie planu leczenia wymaga jednak spojrzenia perspektywicznego, a konsyliarny charakter jego opracowania pozwala nie tylko na wymianę informacji pomiędzy klinicystami, lecz przede wszystkim na zwiększenie szans na wykorzystanie wszystkich dostępnych możliwości leczenia. Wydaje się zatem, że uzupełnianie „na siłę” składu konsylium tylko po to, aby spełnić wymogi przepisu, mija się z główną intencją ustawodawcy.

Podmiot prowadzący działalność leczniczą za swoje usługi otrzymuje wynagrodzenie z NFZ. Zatrudnieni lekarze są zobowiązywani przede wszystkim do pracy na rzecz macierzystego zakładu pracy, a ich udział w wytwarzaniu usług u innych może być odczytywany jako działanie na rzecz konkurencji. Taka interpretacja jest w pełni uzasadniona prawnie.

Obawy Dlaczego szpitale, które nie mogą zwołać konsylium, obawiają się zlecać przygotowanie planu leczenia ośrodkom pełnoprofilowym? Pomijając aspekt ekonomiczny, czyli możliwość uzyskiwania dodatkowego przychodu z tytułu rozliczenia z NFZ, trzeba zwrócić uwagę na skutek opracowania planu leczenia.

Karta DiLO w części dotyczącej konsylium zakłada konieczność ustalenia poszczególnych etapów terapii.

Określa się nie tylko rodzaj leczenia (chemioterapia, radioterapia), lecz także wskazuje miejsce udzielenia świadczenia. Można wprost powiedzieć, że konsylium wskazuje świadczeniodawcę, który będzie wykonywał daną procedurę. Szpitale obawiają się więc, że centra onkologii będą wskazywać w planach leczenia siebie jako wykonawców zabiegów czy innych procedur, które są korzystne z punktu widzenia rozliczeń z NFZ. Trzeba tu zwrócić uwagę na odpowiedzialność członków konsylium. Dotyczy ona nie tylko wskazania właściwej terapii, ale również oceny możliwości jej optymalnego wykonania u określonego świadczeniodawcy. Terapeuci mają nie lada zadanie, polegające na ocenie zasobów wskazanego wykonawcy etapu leczenia, gdzie głównym kryterium wyboru musi być dostępność adekwatnych do stanu klinicznego pacjenta zasobów. Nie jest też słuszne podejrzenie, że centra onkologii będą chciały „zagarniać” wszystkie procedury.

One również mają ograniczone zasoby, możliwości wykonywania większej liczby zabiegów czy hospitalizacji.

Modelowe działanie byłoby takie, że podpisanie umowy na realizację planów leczenia poprzedzałoby ustalenie zakresów kompetencji i podziału świadczeń pomiędzy szpitalami, gdzie nadrzędnym kryterium byłoby zapewnienie choremu optymalnego leczenia. Należy przy tym brać pod uwagę nie tylko dostępność zasomarzec 2/2015

”

Po zakończeniu diagnostyki szpitale realizujące świadczenia w pakiecie onkologicznym mają obowiązek przeprowadzenia konsylium wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego

”

bów, lecz także miejsce zamieszkania chorego i w miarę możliwości planować realizację leczenia w pobliżu.

Jak to działa w praktyce?

Posłużę się przykładem dobrze znanego mi Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie. Ośrodek dysponuje pełną kadrą wymaganą do realizacji pakietu onkologicznego, w tym do przeprowadzania konsylium. Wysokospecjalistyczny, pełnoprofilowy ośrodek onkologiczny, jakim jest COZL, musi zapewniać ciągłość leczenia pacjentów. W sytuacji ograniczonej liczby specjalistów radioterapeutów niemożliwe jest ich delegowanie do innych szpitali w celu pracy w konsylium. Taka praktyka spowodowałaby rozproszenie specjalistów w regionie i uniemożliwiłaby zachowanie ciągłości leczenia w zakresie radioterapii w ośrodku.

Ośrodek podpisuje umowy z innymi szpitalami na opracowywanie planów leczenia. Zakaz uczestniczenia radioterapeutów z COZL w konsyliach u innych świadczeniodawców nie dotyczy możliwości konsultowania w innych szpitalach i udziału operatorów w zabiegach u innych świadczeniodawców. Takie zgody wyrażane są w razie potrzeby.

Realizacja konsyliów w COZL na rzecz innych świadczeniodawców odbywa się tam rzetelnie i z zachowaniem nadrzędnego celu określonego w pakiecie, którym nie jest tylko formalne napisanie planu leczenia.

Właśnie dlatego centrum w Lublinie wymaga uczestniczenia pacjenta w konsylium. Dzięki temu specjaliści mają możliwość zbadania chorego, a w razie potrzeby wykonania dodatkowych badań pomocnych w opracowaniu optymalnej drogi leczenia. Przecież celem pakietu onkologicznego jest usystematyzowanie organizacji udzielania świadczeń i uregulowanie relacji pomiędzy świadczeniodawcami. Chodzi o współpracę zapewniającą kompleksowość, o wspólne wykorzystanie zasobów w jednym celu – leczenia chorych na raka.

Rafał Janiszewski Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, właścicielem kancelarii doradczej. menedżer zdrowia 37

uporczywe terapie

Testamenty życia: wzorce zza oceanu

Fot . Illustration Works/Corbis

Pozwólcie umrzeć naturalnie

Allow Natural Death (AND), czyli pozwolenie na śmierć naturalną, jest usankcjonowanym wyrazem woli pacjenta w Stanach Zjednoczonych. Od jakiegoś czasu w Polsce toczy się dyskusja na temat tzw. testamentów życia i sposobu wyrażania woli pacjenta, który nie życzy sobie uporczywej terapii. Wypowiadała się na ten temat m.in. rzecznik praw obywatelskich. Czego możemy się nauczyć od Amerykanów?

Ostatnio niewiele słychać w tej jakże ważnej sprawie dotyczącej osób starszych. Królują tematy tzw. braku geriatrów czy też potrzeby tworzenia kolejnych oddziałów geriatrycznych w szpitalach. Tymczasem kwestia umożliwienia pacjentom podejmowania decyzji dotyczących zakresu opieki medycznej pozostaje nierozwiązana.

Dokument w kieszeni Przyjrzyjmy się zatem sytuacji w USA, gdzie w każdym stanie od wielu lat działa legislacja dotycząca opieki pod koniec życia. Różne rzeczy można mówić o systemie ochrony zdrowia w tym kraju, jednak do wzorcowych rozwiązań należy właśnie kwestia decyzji 38 menedżer zdrowia

dotyczących zakresu i intensywności opieki w sytua­ cjach o złym rokowaniu. Pojawienie się problemu tzw. terapii uporczywej wiąże się z rozwojem technologii medycznej, a szczególnie technik mechanicznej wentylacji i sztucznego odżywiania. W USA szacuje się, że ponad 30 tys. osób jest utrzymywanych w stanie wegetatywnym, a ok. 1,5 mln utrzymuje się przy życiu dzięki sztucznemu żywieniu. Badania ankietowe w USA wykazały, że nawet 80 proc. osób nie życzyłoby sobie agresywnej terapii w wypadku braku pozytywnego rokowania lub gdy terapia jedynie przedłużałaby stan krańcowy. W badaniach podkreśla się także aspekty społeczne i medyczno-ekonomiczne stosowania terapii uporczywej. Sam prezydent Obama zadeklarował, że marzec 2/2015

uporczywe terapie

ma oświadczenie woli w zakresie opieki medycznej, co spowodowało dyskusję na temat wprowadzenia obowiązku posiadania takiego dokumentu przez każdego obywatela. Jak się można domyśleć – ostro krytykowanego przez zwolenników szerokich wolności obywatelskich.

Testament medyczny (living will) Testament medyczny inaczej nazywany jest decyzją dotyczącą zakresu opieki medycznej (advance health care directive). Jest to dokument przygotowywany przez osobę będącą w stanie pełnych władz umysłowych. W tym dokumencie wskazuje ona, jaki zakres opieki medycznej może być stosowany, gdy nie będzie zdolna na bieżąco decydować samodzielnie. W USA living will ma status dokumentu prawnego. Większość stanów posiada szablony takiej decyzji. Dokument jest drukowany, podpisywany przez pacjenta i najczęściej przez świadka niebędącego notariuszem, choć oczywiście można go przygotować i poświadczyć w kancelarii prawnej. Jako że w USA funkcjonuje wielu tzw. notariuszy publicznych, czyli bez wykształcenia prawniczego, możliwość poświadczenia notarialnego jest bardzo ułatwiona i tania. Osoba decydująca się na sporządzenie decyzji o zakresie opieki medycznej może zatem wybrać kilka sposobów. W typowym dokumencie oprócz podstawowych danych osoby, której dotyczy, zawarte są informacje o kluczowych formach opieki medycznej, tj. prowadzeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej, mechanicznej wentylacji, stosowaniu żywienia za pomocą sond lub pozajelitowego, podawaniu antybiotyków, podawaniu płynów dożylnie oraz kierowaniu na leczenie szpitalne. Jest też możliwość zaznaczenia opcji stosowania wyłącznie opieki poprawiającej komfort (tzw. comfort care) w wypadku niepomyślnego rokowania lub braku możliwości utrzymywania czynności życiowych bez pomocy specjalistycznej aparatury.

Pełnomocnictwo medyczne (power of attorney) Dokument ten, często wypełniany wraz z decyzją o zakresie opieki medycznej, wskazuje osobę, która w wypadku braku możliwości decydowania przez autora będzie upoważniona do podejmowania decyzji zdrowotnych w jego imieniu. Posiadanie takiego dokumentu znacznie ułatwia pracę personelowi medycznemu, gdyż w warunkach amerykańskich rodziny pacjentów są obecne przy pacjencie nawet na sali intensywnej terapii, a zdarza się, szczególnie w wypadku osób starszych, że ich dzieci mają rozbieżne opinie. Poświadczanie pełnomocnictwa jest bardzo podobne do poświadczania decyzji o zakresie opieki, wystarcza podpis pacjenta i świadka. Zaletą posiadania pełnomocnictwa jest wyznaczenie osoby zdolnej do podejmowania decyzji zdrowotnych w czasie rzeczywistym, a nie tylko w odniesieniu do hipotetycznych sytuacji, jak określa decyzja o zakresie opieki medycznej. marzec 2/2015

”

Różne rzeczy można mówić o systemie ochrony zdrowia w USA, jednak do wzorcowych rozwiązań należy kwestia decyzji dotyczących zakresu i intensywności opieki w sytuacjach o złym rokowaniu

”

Pięć życzeń zdrowotnych (five wishes directive) Dokument ten został początkowo wprowadzony na Florydzie, gdzie mieszka wielu seniorów. Obecnie jest uznawany w 42 stanach. Osoba sporządzająca dokument odnosi się do pięciu aspektów organizacji i zakresu opieki medycznej: 1. O soba, która będzie decydowała, gdy ja nie będę mógł – wyznaczenie osoby będącej pełnomocnikiem do spraw zdrowotnych.

2. Jaki zakres leczenia akceptuję, a jakiego nie chcę – określenie rodzaju i zakresu czynności podtrzymujących podstawowe funkcje życiowe.

3. Jaki ma być mój komfort – wyznaczenie zakresu działań medycznych dotyczących komfortu osobistego, np. stosowanie leków narkotycznych bez względu na parametry życiowe, zakres pielęgnacji czy opieki hospicyjnej.

4. Jak chcę być traktowany przez innych – wskazanie życzeń dotyczących opieki osób bliskich i preferencji dotyczących miejsca opieki.

5. Co chcę przekazać moim bliskim – określenie woli dotyczącej spraw duchowych, pogrzebowych itp.

Dokument pięciu życzeń jest dostępny w 27 językach, w tym w alfabecie Braille’a. Szacuje się, że został on wydany już w ponad 20 mln egzemplarzy, jest oczywiście dostępny online. Dokument w języku polskim znajduje się na stronie: www.agingwithdignity.org.

MOLST Formularz dotyczący zabiegów podtrzymywania życia (MOLST) jest dokumentem barwy jaskraworóżowej stosowanym w stanie Nowy Jork. MOLST wypełnia się najczęściej przy okazji przyjęcia do szpitala czy innego zakładu opieki stacjonarnej (np. ZOL). Zawiera on podstawowe dane osobowe: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres. Na pierwszej stronie znajduje się informacja dotycząca resuscytacji krążeniowo-oddechowej z tzw. kratkami wyboru: stosować, czy nie stosować menedżer zdrowia 39

uporczywe terapie

wencji, jak intubacja i wentylacja mechaniczna, sztuczne żywienie, leki i płyny dożylne, antybiotyki, oraz kierowania do szpitala (kierować, nie kierować, kierować wyłącznie w wypadku znacznego dyskomfortu) – do zaznaczenia przez pacjenta. Na dole jest miejsce na podpis, tym razem już tylko lekarza prowadzącego. Od kilku lat praktyką jest, że formularz MOLST wędruje razem z pacjentem. W USA większość dokumentacji medycznej jest elektroniczna i pozostaje w szpitalu, a karty wypisowe wydawane chorym to zazwyczaj tylko wydruk zalecanych leków i wskazówek dotyczących dalszego leczenia. W wypadku jakiejkolwiek zmiany woli pacjenta konieczne jest wypełnienie nowej karty. Na szczęście procedura ta polega głównie na zakreślaniu kratek wyboru i mechanicznym naniesieniu danych osobowych. Żadne pieczątki, imiona rodziców, nazwiska panieńskie matki, PESELE, NIP-y, numery ubezpieczeń i tym podobne zbędne dodatkowe dane identyfikacyjne nie są wymagane.

Fot . iStockphoto.com

Wnioski dla Polski

”

Pragnąłbym przestrzec decydentów przed typowym dla naszego kraju nadmiernym komplikowaniem spraw, szczególnie w odniesieniu do dokumentacji medycznej

”

(do not resuscitate – DNR). Właśnie skrót DNR jest powszechnym określeniem używanym w szpitalach amerykańskich w stosunku do pacjentów, których w wypadku zatrzymania krążenia nie należy reanimować.

Na pierwszej stronie znajduje się miejsce na podpis pacjenta lub opcja podpisu przez osobę wyznaczoną albo najbliższego członka rodziny. Można też zaznaczyć opcję uzyskania decyzji przez telefon. Następnie konieczne są podpisy pielęgniarki oraz lekarza prowadzącego. Na drugiej stronie znajdują się stwierdzenia dotyczące stosowania lub niestosowania takich inter40 menedżer zdrowia

Na podstawie osobistego wieloletniego doświadczenia klinicznego w USA, Wielkiej Brytanii i w Polsce, obejmującego przede wszystkim leczenie pacjentów krytycznie lub ciężko chorych, uważam kwestię dobrego zorganizowania procesu medycznego za kluczową.

Jednym z najważniejszych aspektów jest uszanowanie woli pacjenta w kwestii zakresu i intensywności opieki medycznej w sytuacjach krańcowych. Moim zdaniem rozwiązania amerykańskie dotyczące tych kwestii należą do modelowych i są godne adaptacji w naszym kraju. Osobiście byłbym także za opracowaniem wytycznych europejskich na podstawie doświadczeń różnych krajów, szczególnie USA. Pragnąłbym jednak przestrzec decydentów przed typowym dla naszego kraju nadmiernym komplikowaniem spraw, szczególnie w odniesieniu do dokumentacji medycznej. Nie do pomyślenia byłaby sytuacja, w której to, podobnie jak w wypadku karty leczenia onkologicznego, musielibyśmy wysyłać lekarzy na szkolenia z wypełniania kart decyzji medycznych, a notariusze uzyskaliby nowe i stałe źródło dochodu. Godny polecenia jest dokument „Pięć życzeń”, dostępny już w języku polskim, o czym wspomniałem powyżej. Z uwagi na to, że w szpitalach mamy do czynienia z pacjentami coraz bardziej chorymi, a społeczeństwo się starzeje, powinniśmy jak najszybciej rozwiązać problem niedostatku usystematyzowanych rozwiązań w kwestii decydowania o zakresie terapii medycznej przez pacjentów. W tym celu należy powołać zespół roboczy złożony ze wszystkich interesariuszy systemu, najlepiej przy wsparciu biura rzecznika praw obywatelskich i/lub rzecznika praw pacjentów.

Jarosław J. Fedorowski Autor jest ekspertem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego oraz University of Vermont Health Network. marzec 2/2015

LOGO do materia³ów konferencyjnych

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

29–30 maja 2015 r.

BANNER do zamieszczenia w internecie MIEJSCE

Centrum Konferencyjne Hotelu Sheraton Sopot ul. Powstańców Warszawy 10 81-718 Sopot

• WAŻNE PROBLEMY DLA LEKARZY WSZYSTKICH SPECJALNOŚCI

• WYKŁADY UZNANYCH SPECJALISTÓW (PREZESÓW TOWARZYSTW MEDYCZNYCH, SOPOT 29–30 maja 2015 CENIONYCH r.

KONSULTANTÓW KRAJOWYCH, PRAKTYKÓW)

KIEROWNIK NAUKOWY

prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PARTNERSTWO NAUKOWE I NADZÓR MERYTORYCZNY

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

• CIEKAWE DYSKUSJE MERYTORYCZNE • PONAD 650 UCZESTNIKÓW KAŻDEJ EDYCJI! • ZAPROSZENI WYKŁADOWCY prof. Maciej BANACH, prof. Maria BARCIKOWSKA, dr Ewa BOGACKA, prof. Piotr CHŁOSTA, prof. Leszek CZUPRYNIAK, prof. Andrzej DĄBROWSKI, prof. Józef DRZEWOSKI, prof. Jarosław J. FEDOROWSKI, prof. Jacek FIJUTH, prof. Zbigniew GACIONG, dr hab. Barbara GRYGLEWSKA, prof. Janusz GUMPRECHT, prof. Janusz HEITZMAN, prof. Piotr HOFFMAN, prof. Ewa JASSEM, prof. Zbigniew KALARUS, dr hab. Mariusz KORKOSZ, dr hab. Piotr LESZCZYŃSKI, dr Małgorzata MALEC-MILEWSKA, prof. Maciej MAŁECKI, dr Agnieszka MASTALERZ-MIGAS, prof. Ewa MOJS, prof. Grzegorz OPOLSKI, dr Katarzyna PAWLAK-BUŚ, prof. Tadeusz PŁUSA, prof. Grażyna RYDZEWSKA, prof. Włodzimierz SAMBORSKI, dr hab. Alicja SIEMIŃSKA, prof. Agnieszka SŁOWIK, lek. Beata TOKARSKA, prof. Krystyna WIDECKA, prof. Maciej WILCZAK

Uczestnicy Kongresu otrzymają punkty edukacyjne BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia • ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 • szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl

finanse

Obłuda – czyli rzecz o dopłacaniu i współpłaceniu

Fot . Matthias Kulka/Corbis

Równi i równiejsi

Jedna decyzja sądu, jedno uzasadnienie i dwie skrajnie różne interpretacje. Czy umorzenie sprawy przeciwko Sensor Cliniq oznacza, że dopłaty do lepszej jakości np. implantów są zgodne z prawem? Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia są przekonane, że nie. Część prawników i organizacje pracodawców są innego zdania. Jakie są argumenty stron?

Kwestia dopłat do lepszego standardu ma wręcz fundamentalne znaczenie dla wielu osób. Ma też wpływ na finanse NFZ oraz długość kolejek. Zakaz dopłacania, choć dyskusyjny, powoduje, że część pacjentów, choć opłaca regularnie składki, za operacje płaci z własnych pieniędzy, nawet gdy oznacza to likwidację oszczędności lub zapożyczenie się. Wszak w przypadku implantów czy soczewek chodzi o wybór na resztę życia. Ale nawet przy mniej skomplikowanych procedurach czasem pacjent chce wybrać lepszą opcję – np. lekki gips. Czy to oznacza, że za wizytę, RTG i inne procedury automatycznie też musi zapłacić, choć jest ubezpieczony? To absurd. Trudno go tłumaczyć zasadą równości. Czy generowanie oszczędności w ten sposób 42 menedżer zdrowia

faktycznie jest misją i rolą publicznego systemu opieki zdrowotnej?

Reguły zwrotu Zdaniem wielu ekspertów powinno się pójść nawet o krok dalej – poza usankcjonowaniem dopłat u świadczeniodawców związanych umową z NFZ zwracać też część kosztów zabiegów z koszyka, ale wykonywanych prywatnie, do wysokości wyceny oferowanej przez Fundusz. Na przykład przy porodzie, opiece nad ciężarną czy profilaktycznych badaniach cytologicznych. Teraz w wypadku części procedur jest taka możliwość, ale – o zgrozo – tylko gdy leczymy się za granicą. Wtedy można wybrać adekwatny do potrzeb i oczekiwań stanmarzec 2/2015

finanse

dard dzięki dyrektywie transgranicznej. Ale pacjent nie ma ciągłości leczenia i jest narażony na inne dodatkowe koszty.

W edukacji, do której dzieci i młodzież również mają prawo na podstawie Konstytucji, już dawno się z dopłatami oswoiliśmy. To, że rodzic posyła dziecko do prywatnej lub społecznej szkoły, nie oznacza, że państwo przestaje łożyć na wykształcenie jego pociechy.

Czesne to różnica między kosztami a tym, co szkoła niepubliczna dostaje od gminy.

Jak to było z wyrokiem Pod koniec zeszłego roku wiele osób sądziło, że nastąpił przełom. Sąd Okręgowy w Warszawie 20 listopada utrzymał w mocy postanowienie prokuratury o umorzeniu śledztwa przeciwko Sensor Cliniq właśnie w sprawie świadczenia usług ponadstandardowych, a dokładniej oferowania chętnym soczewek wykraczających poza standard wynikający z umowy z NFZ. – Sąd absolutnie odrzucił interpretację NFZ. Potwierdził za to interpretację Sensora, że to, iż ktoś wybiera ponadstandardowe leczenie, ponad ofertę z NFZ, nie pozbawia go prawa do skorzystania ze składek z NFZ i opłacenia z nich części kosztów usługi medycznej. Sąd uznał, że teza Funduszu, że pacjent ma wybór: wszystko albo nic, jest pozbawiona podstawy prawnej – uważa mecenas Paulina Kieszkowska-Knapik z Kancelarii KRK. – Każdy z nas zgodnie z konstytucją ma prawo do ochrony zdrowia i jeśli jest ubezpieczony, ma prawo korzystać z równego wsparcia NFZ. Nie ma przepisu o zakazie dopłat, jest to niekonstytucyjna interpretacja prawa ograniczająca własne prawo pacjenta do wyboru metody leczenia – dodaje.

A to fragment wyroku, na który się powołuje: „Wybór soczewek ponadstandardowych w żaden sposób nie pozbawia ubezpieczonego prawa do wykorzystania należnego mu wsparcia NFZ. Wybór dopłaty do leczenia ponadstandardowego jest realizacją podmiotowego prawa tych pacjentów do ochrony ich zdrowia (...) (art. 68 ust. 1 konstytucji – każdy ma prawo do ochrony zdrowia). Żadna norma prawna nie niweluje prawa wynikającego dla pacjenta z faktu bycia świadczeniobiorcą w rozumieniu art. 35 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (…)”.

Biurokratyczna inercja Urzędy nie zmieniły jednak swych wcześniejszych interpretacji ani na jotę. Pytaliśmy też Ministerstwo Zdrowia, czy planuje zmianę przepisów, by zlikwidować ten prawny dysonans – resort zaprzeczył. Z tego samego postanowienia sądu wyciąga też zupełnie inne wnioski niż świadczeniodawcy i prawnicy. – Postanowienie dotyczyło zażalenia na umorzenie przez prokuraturę śledztwa w sprawie popełnienia przestępstw z art. 270 § 1 kodeksu karnego (podrobienie i przerobienie dokumentu) oraz z art. 286 § 1 kodeksu karnego (oszustwo). Sąd uznał za prawidłową dokonaną przez prokuraturę ocenę, iż w świemarzec 2/2015

”

Zakaz dopłacania powoduje, że część pacjentów, mimo że regularnie opłaca składki, za operacje płaci z własnych pieniędzy, nawet gdy oznacza to likwidację oszczędności lub zapożyczenie się

”

tle materiału dowodowego brak jest podstaw do przypisania świadczeniodawcy ww. czynów (brak działania z góry powziętym zamiarem doprowadzenia NFZ do niekorzystnego rozporządzenia mieniem) – informuje nas rzecznik MZ. – Postanowienie to dotyczy jedynie postępowania karnego i jak wyraźnie sąd zaznaczył w uzasadnieniu: „Spory dotyczące zapisów umowy lub interpretacji obowiązujących przepisów, jak również spory dotyczące realizacji zawartych umów winny być rozwiązywane na innej drodze aniżeli postępowanie karne” – dodaje.

Jakie jest prawo – Wybór leczenia to fundamentalne prawo człowieka. Pacjent ma prawo do świadczeń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Mówi o tym m.in. ustawa o prawach pacjenta – uważa dr Dobrawa Biadun, ekspertka Konfederacji Lewiatan. Jej zdaniem nie ma przepisów, na które NFZ mógłby się powołać, zakazując pacjentom dopłat do wybranego przez siebie leczenia. W zeszłym roku na zlecenie konfederacji dr Ryszard Piotrowski, prof. dr hab. Paweł Sarnecki oraz prof. dr hab. Tadeusz Skoczny wskazali, że nie ma podstaw prawnych do interpretacji stosowanej przez NFZ i resort zdrowia.

Ale i MZ, i NFZ zgodnie twierdzą, że podstawą prawną jest ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 r. oraz tzw. rozporządzenia koszykowe. Nie przewidują one możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w innym standardzie za odpowiednią dopłatą – wyjaśniają nam niemal tymi samymi słowami obydwie instytucje.

– Minister zdrowia upoważniony został jedynie do możliwości określenia poziomu odpłatności pacjenta za enumeratywnie wyliczone świadczenia, o których mowa w ustawie, czyli transport sanitarny, wyżywienie i zakwaterowanie w sanatoriach i zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej.

Nie ma zatem uprawnień do określenia poziomu odpłatności pacjenta za inne świadczenia zamieszczone w wykazie – wyjaśnia Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy ministra zdrowia. – Decydując się na wszczepienie lepszej soczewki, menedżer zdrowia 43

finanse

”

Jeśli temat współpłacenia się pojawia, to zazwyczaj w politycznym kontekście pogorszenia sytuacji mniej zamożnej części społeczeństwa, postępującej dzikiej prywatyzacji

”

pacjent musi więc liczyć się z koniecznością wykonania wskazanego zabiegu w pełni w trybie prywatnym – odnosi się do wskazanej przez nas sprawy.

– Świadczenia udzielane w ramach umowy z Funduszem przy użyciu materiałów o wyższym standardzie niż zakontraktowane to świadczenia inne niż finansowane przez NFZ jako kontrahenta umowy. Uzasadniony zatem wydaje się pogląd, że przepisy nie przewidują możliwości udzielania za dopłatą pacjenta świadczeń w standardzie innym niż przewidziany w umowie z NFZ – wtóruje ministrowi zdrowia rzecznik praw pacjenta w odpowiedzi na nasze pytania.

Dlaczego Polacy się nie burzą?

Fot . iStockphoto.com

Ludzie mają poczucie, że z systemem nie wygrają.

Choć brzmi to drastycznie, wydaje się, że przeszliśmy nad tym do porządku dziennego. Przecież pacjenci znają to na co dzień, przykładem jest refundacja leków czy stomatologia.

Jeśli temat współpłacenia się pojawia, to zazwyczaj w politycznym kontekście pogorszenia sytuacji mniej zamożnej części społeczeństwa, postępującej dzikiej prywatyzacji. Można się wręcz spodziewać stwierdzenia: „a co by było, gdyby taki Kulczyk leczył się

w luksusach, na które innych nie stać, i jeszcze by mu trzeba część za to zwrócić”. Co by się stało? Byłoby sprawiedliwie. Choć nie sądzę, by połasił się na tysiąc złotych refundacji.

Ponadto lekarze nie zawsze mówią o możliwościach lepszej terapii. Przy różnych okazjach przyznają to specjaliści: onkolodzy, diabetolodzy, okuliści. Nie wspominają, bo żal im pacjentów, których na zabieg lub lek nie stać, a na dodatek nie chcą narażać się na długie i jałowe dyskusje o systemie opieki zdrowotnej.

Efekt Sensora – czyli krótkowzroczność Co daje lepsza soczewka? Części osób np. pozwala zrezygnować z okularów. A to zwiększa ich bezpieczeństwo, może też sprawić, że nie będą korzystać z refundacji okularów. Więc długofalowo opłaca się wszystkim. No, może poza optykami.

– Wcześniej MZ i NFZ przymykały oko, podejmowaliśmy ryzyko i umożliwialiśmy wybór lepszej soczewki. Ale po sprawie z Sensor Cliniq już tego nie robimy. Dlatego w moich szpitalach w Warszawie i Katowicach kilkukrotnie wzrosła liczba pacjentów operujących się prywatnie – mówi Andrzej Mądrala, prezes Mavitu i wiceprezydent Pracodawców RP. Takie same informacje przekazały nam inne placówki.

Jak stwierdziła Agnieszka Pachciarz, będąc prezesem NFZ, nikt nie zabrania zakładać lepszych soczewek. – Usłyszeliśmy, że powinniśmy dawać po prostu najlepszą soczewkę w ramach wyceny, ale takie kosztują kilka tysięcy złotych, tyle co cała procedura – mówi Mądrala.

– Afera z dopłatami uświadomiła nam, pacjentom, że powiewa się naszym dobrem w nieklarownych intencjach – mówi z żalem Małgorzata Pacholec, dyrektor Polskiego Związku Niewidomych. Wcześniej pacjenci za lepszą soczewkę dopłacali niewiele. Teraz zaś muszą zapłacić 2,3 tys. zł za operację plus cenę soczewki. Podejście MZ i NFZ ją dziwi. – Na co dzień wszyscy wiemy, że są dopłaty. Choć raz w życiu dopłaciliśmy, by mieć lepszą plombę lub szybciej wizytę u lekarza – stwierdza Pacholec.

O Sensor Cliniq stało się głośno w drugiej połowie 2013 r., gdy NFZ odebrał jej kontrakt.

Powodem decyzji Funduszu było pobieranie dodatkowych opłat w wypadku wyboru przez pacjenta lepszych soczewek, choć było wiadomo, że robią tak niemal wszystkie placówki.

Na odebraniu kontraktu miał skorzystać szpital w Grójcu, który otworzył oddział okulistyczny. W placówce pracują byli wiceprezesi NFZ. Na interwencję podobno zdecydował się tylko wiceminister zdrowia Sławomir Neumann, nadzorujący Fundusz. Szpital w końcu odzyskał kontrakt, ale NFZ nałożył na niego karę 47 tys. zł.

Temat w atmosferze skandalu opisał tygodnik „Wprost”, a sprawę badała prokuratura.

Jeden wątek dotyczył rzekomej łapówki dla Neumanna – miał dostać 50 tys. zł za wstrzymanie kontroli NFZ. Donos miał podpisać nazwiskiem „emerytowany pułkownik i wieloletni urzędnik MZ” – ale okazało się, że taka osoba nie istnieje. Dowodów nie było, po przesłuchaniach sprawę umorzono. W sprawie pobierania dopłat prokuratura, a potem sąd nie dopatrzyły się znamion czynu zabronionego.

44 menedżer zdrowia

marzec 2/2015

Fot . Paul Gilligan/Corbis

finanse

Przedstawiciele pacjentów postanowili sprawdzić, czy faktycznie w ramach wyceny można mieć wysoki standard. – Zaczęliśmy liczyć, dopytywaliśmy MZ, firmy zaopatrujące w materiały szpitale, ile co kosztuje: strzykawka, gazik, inne materiały, sprzęt medyczny, niezbędne czynności, umiejętności, miejsce o wymaganym standardzie, soczewka.

Limit 2,3 tys. zł nie gwarantuje dostępu do najnowszych technologii. A każdy, gdy operuje zaćmę, robi to raz na całe życie, więc chce wybrać najlepszą opcję spośród dostępnych.

Każdy w walce o zdrowie jest egoistą – mówi Pacholec.

Jej zdaniem, postawa NFZ i MZ jest wstecznictwem.

Hamuje rozwój. I to właśnie państwowe urzędy, a nie placówki medyczne dzielą Polaków na biednych i bogatych, których stać lub nie na pełnopłatne leczenie.

– Nie ma co udawać, że wszyscy jesteśmy jednakowi, nie żyjemy w PRL. Podejmujemy decyzje dotyczące naszego zdrowia i bierzemy za nie odpowiedzialność. Zabranianie nam skorzystania z prawa wyboru i z limitu jest niczym nieuzasadnione, chyba że wyborami politycznymi – uważa Pacholec. marzec 2/2015

Znieczulenie i znieczulica W ginekologii mamy do czynienia chyba z jeszcze większym absurdem. Każda pacjentka ma w razie wskazań prawo do znieczulenia w czasie porodu – wszyscy się zgodzimy, że tak być powinno. Ale skorzystanie z niego jest często niemożliwe. Szpitalom trudno jest zbilansować się w ramach kontraktu tak, by opłacić anestezjologa. Część z nich pobiera więc opłaty – bezpośrednio albo np. w formie cegiełek kupowanych w fundacji.

– Nasz spór z NFZ w tej sprawie trwa od 2011 r., gdy nałożono na nas karę pół miliona złotych, ponieważ 10 pacjentkom wykonaliśmy znieczulenie „na życzenie”, za które zapłaciły 500 czy 600 zł. Karę uzasadniano tym, że znieczulenie jest w koszyku – mówi Wojciech Puzyna, prezes samorządowego Szpitala Specjalistycznego św. Zofii w Warszawie. I zaraz wyjaśnia, że znieczulenie włączono do świadczenia porodu półtora roku po tym, jak porody zostały wycenione. Oczywiście ceny nie podniemenedżer zdrowia 45

finanse

ubezpieczeń zdrowotnych w tej kadencji parlamentu i rządu nie będzie już poruszana.

Oczywiście fundacje mają też inne cele i zalety, niektóre wcale nie służą kamuflowaniu opłat. Prowadzą zbiórki na operacje dzieci, których NFZ nie finansuje.

Gdy zyskają statut organizacji pożytku publicznego, mają prawo np. do zbierania 1 proc. odpisu podatku dochodowego.

Fot . iStockphoto.com

Gdzie się dopłaca

”

Każda pacjentka w razie wskazań ma prawo do znieczulenia w czasie porodu – wszyscy zgodzimy się chyba, że tak być powinno.

Ale skorzystanie z niego jest często niemożliwe

”

siono. Przypomina też, że przy wycenie szacowano np., że 15 proc. ciąż będzie się kończyć cięciem cesarskim, a na Mazowszu jest ich 40 proc. Wycena ta sama – ok.

1,8 tys. zł – ma starczyć na wszystko.

O możliwości skorzystania z „daru” od rządu może też świadczyć fakt, że jak informuje Puzyna, nadal większość szpitali w Polsce, które mają I poziom referencyjności, nie musi mieć anestezjologa.

Prowizorki Placówki medyczne – przynajmniej niektóre – próbują omijać zakaz. Niezależnie od formy prawnej i właściciela korzystają z fundacji, by pobierać dopłaty do zakontraktowanych procedur. W zeszłym roku Polska Unia Szpitali Specjalistycznych szacowała, że w Polsce już przy co trzecim szpitalu działa fundacja. Pacjent za pierwszą wizytę płaci np. 700 zł, ale potem ma operację w ramach NFZ i nic już do niej nie dopłaca.

W innej wersji kupuje cegiełkę za usługi nieobjęte koszykiem świadczeń gwarantowanych lub objęte „teoretycznie”, jak znieczulenie.

– W każdym szpitalu publicznym jest kasa i pobierane są różne opłaty. W rejestrach ministerstwa jest ponad 2 tys. fundacji. Rząd obiecywał uporządkować kwestie finansowania m.in. poprzez dodatkowe ubezpieczenia, ale nic się w tej sprawie nie zmieniło – mówi Andrzej Mądrala.

Na początku marca Sławomir Neumann przyznał to, co wszyscy przeczuwali – sprawa dodatkowych 46 menedżer zdrowia

Trudno powiedzieć, ile osób dopłaca do gwarantowanych świadczeń, realizując je w placówkach mających kontrakt z NFZ. Pacjenci prawdopodobnie nie chcą się skarżyć, bo wiedzą, że gdy stracą szansę na dopłaty, ich sytuacja z dużym prawdopodobieństwem się pogorszy.

W 2013 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta trafiło 28 zgłoszeń dopłat, a w zeszłym roku 24. Najwięcej dotyczyło stomatologii, okulistyki oraz ginekologii i położnictwa realizowanych w szpitalach.

O dopłatach wspominają też raporty NIK. Na przykład w 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką SP ZOZ w Krakowie w I półroczu 2014 r. pobrano od siedmiu ubezpieczonych 6,6 tys. zł za badania scyntygraficzne (z wykorzystaniem gamma-kamery SPECT-CT) finansowane na podstawie kontraktu. W Szpitalu Wojewódzkim w Suwałkach od 1 kwietnia do 11 sierpnia 2009 r. wykonano 70 znieczuleń, z czego w 34 przypadkach pobrano opłaty – łącznie prawie 17,7 tys. zł.

W 2010 r. w co piątym z kontrolowanych szpitali pobierano opłaty przy porodach za znieczulenie lub wyższy standard pokoju.

– Z analiz prowadzonych przez NIK wynika, że pobieranie dodatkowych opłat za świadczenia gwarantowane realizowane w ramach umowy z NFZ, z tytułu np. wyższego standardu, poza brakiem podstaw prawnych, może prowadzić do innych nieprawidłowości, w skrajnym wypadku pobierania opłaty od NFZ i drugi raz za to samo od pacjenta – wyjaśnia Paweł Biedziak, rzecznik NIK. Jego zdaniem w sytuacji nierównowagi informacyjnej pomiędzy pacjentem a świadczeniodawcą niezbędne jest chronienie praw pacjenta. – Jak wynika z tych analiz, nie zawsze otrzymuje on rzetelną informację, za co faktycznie dopłaca, czym różni się usługa płatna od tej, która jest oferowana w ramach świadczenia gwarantowanego – wyjaśnia Biedziak. Równocześnie do NFZ trafiają skargi na brak możliwości dopłaty do wyższego standardu.

Będą kolejne wyroki?

Szpital św. Zofii chce, by sprawę zasadności kary ocenił sąd. – Jesteśmy w ostatniej fazie pierwszej instancji sporu z NFZ. W maju czeka nas kolejne, prawdopodobnie przedostatnie posiedzenie sądu i pewnie przed grudniem wyrok I instancji – mówi Puzyna. Jeśli wyroki nie pomogą, docelowo kwestię powinien wyjaśnić Trybunał Konstytucyjny.

Aleksandra Kurowska marzec 2/2015

OPINIOTWÓRCZY SERWIS WWW.TERMEDIA.PL

Pod adresem www.termedia.pl przez 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu ukazują się najświeższe doniesienia naukowe i aktualności dotyczące systemu ochrony zdrowia: ekonomiczne, polityczne, menedżerskie.

AKTUALNOŚCI I WYDARZENIA BRANŻOWE BAZA NAJWAŻNIEJSZYCH WYDARZEŃ MEDYCZNYCH W POLSCE ZBIÓR DONIESIEŃ SPECJALISTYCZNYCH DOSTĘP DO PONAD 22 TYS. ARTYKUŁÓW Z ARCHIWUM TERMEDII BEZPŁATNY NEWSLETTER MENEDŻERA ZDROWIA SONDY REDAKCYJNE KONKURSY, PROMOCJE, ZNIŻKI

ZAPRASZAMY NA WWW.TERMEDIA.PL! Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 656 22 00 | www.termedia.pl

firmy

W poszukiwaniu rentowności – kto kieruje prywatnym biznesem medycznym

Fot . © Beata Szpura/Corbis

Karuzela stanowisk

Rynek medyczny charakteryzuje się stabilnością i stałym wzrostem, jest uważany za bezpieczną i pewną inwestycję. Rok 2014 dla polskich firm był czasem przejęć i wdrażania nowych strategii, a 2015 także zapowiada się obiecująco. Skoro jednak jest tak dobrze, to dlaczego prawie wszystkie największe sieci medyczne przeprowadziły roszady personalne i szukają nowych rozwiązań bądź produktów?

Sieci szpitalne EMC Z pewnością najważniejszym wydarzeniem w ostatnich latach w branży szpitalnej było przejęcie w 2013 r. przez fundusz inwestycyjny Penta sieci EMC Instytut Medyczny. Mniej więcej po roku od przejęcia i zakupie szpitala w Lubinie oraz rozbudowie szpitala geriatrycznego w Katowicach Penta dokonała istotnych zmian 48 menedżer zdrowia

w zarządzie spółki. Miejsce twórcy i niekwestionowanego lidera grupy EMC – Piotra Gerbera – zajęła Agnieszka Szpara, doświadczony menedżer i wieloletni prezes spółki Medicover, jednak bez znaczącego doświadczenia w zarządzaniu szpitalami publicznymi.

31 grudnia 2014 r. funkcję wiceprezesa zarządu przestała pełnić Krystyna Wider-Poloch, która przez wiele lat była także dyrektorem finansowym i główną księgową spółki. Zastąpił ją Tomasz Suchowierski. marzec 2/2015

firmy

Wbrew początkowym ustaleniom były prezes Piotr Gerber zupełnie wycofał się ze współpracy ze spółką.

W tym samym czasie powołano i odwołano kilka osób na stanowiskach dyrektorów operacyjnych, sprzedaży i rozwoju. Według niepotwierdzonych informacji nie jest to koniec zmian personalnych w tym zarządzie.

Spółka zanotowała wprawdzie spektakularny wzrost przychodów rok do roku, ale był to przede wszystkim efekt akwizycji. Czy pod nowym kierownictwem spółka osiągnie znaczące wzrosty organiczne? Czy zwiększy rentowność? Trudno to dziś oceniać, jednak brak atrakcyjnych szpitali do przejęcia, a także zmiany zachodzące w polityce przyznawania kontraktów przez NFZ (wojewódzkie mapy potrzeb zdrowotnych i potencjalny nacisk na większe kontrakty dla szpitali, których właścicielem jest samorząd lokalny) stawiają pod znakiem zapytania rozwój tego rynku zgodny z oczekiwaniami funduszu inwestycyjnego. Być może rok 2016 bądź 2017 przyniesie spółce nowego właściciela.

Szpitale Polskie O ile w wypadku EMC Instytut Medyczny można się zastanawiać, czy wprowadzane zmiany poprawią wynik, o tyle zmiany w Szpitalach Polskich miały zdecydować o ich być albo nie być. Przez cały 2014 r. spółka była wstrząsana kolejnymi informacjami o złej sytuacji finansowej, niewypłacalności, kłopotach zarządczych, rezygnacji z przejęć szpitali (Murcki w Katowicach), rezygnacji szpitali z zarządzania nimi (szpital w Połczynie-Zdroju czy obecnie Drawsku Pomorskim) bądź rozmowach o możliwości dalszej współpracy między spółką a samorządem lokalnym (szpital w Sztumie). Nowy zarząd (Marcin Łoziński i Andrzej Lach) wybrany w 2014 r. nie przetrwał nawet do końca roku – złożył rezygnacje. Czy spółka ma szansę na przetrwanie? W obecnej sytuacji wątpią w to nawet najwięksi optymiści.

Nowy Szpital Grupa Nowy Szpital to z pewnością najbardziej stabilny kadrowo przedstawiciel sieci szpitalnych.

Nie oznacza to jednak, że w 2014 r. nie borykała się z problemami – czy to protestami przeciwko przejęciu szpitala w Mrągowie, czy w szpitalu w Giżycku, czy strajkiem pielęgniarek. Nie udało się też przejąć szpitala w Połczynie-Zdroju, który po wycofaniu się Szpitali Polskich znów był do wydzierżawienia. Grupa uzyskała jednak kredyt na 40 mln zł w EBOiR, co pozwala na zrestrukturyzowanie zadłużenia i pokrycie części zobowiązań inwestycyjnych. Jest to największa i najbardziej stabilna grupa szpitalna.

Life Healthcare i Scanmed Choć Life Healthcare zakupiło Scanmed w kwietniu 2014 r. i tym samym nie kojarzy się bezpośrednio ze szpitalami, nie należy zapominać, że grupa ta zawitamarzec 2/2015

ła do Polski z RPA przede wszystkim w poszukiwaniu szpitali, a sieć Scanmed została nabyta niejako przy okazji – stanowi ona dobrą bazę do dalszej ekspansji.

Life Healthcare działa na rynku od 1983 r. Świadczy przede wszystkim usługi z zakresu opieki szpitalnej.

Prowadzi 63 szpitale, w których znajduje się ponad 8 tys. łóżek. Przy przychodach za 2014 r. (rok obrachunkowy do 30 września) w wysokości 4 mld zł oraz zysku ok. miliarda złotych grupa ta ma olbrzymi potencjał do inwestowania na polskim rynku – o ile znajdzie dla siebie konkretny cel inwestycyjny. Co ciekawe, może w tym pomóc Medicover, który zgodnie z komunikatem UOKiK dostał zgodę na stworzenie wespół z Life Healthcare podmiotu inwestującego w szpitale w Polsce: „Life Healthcare International oraz ABC Medicover Holdings mogą utworzyć wspólnego przedsiębiorcę. Pierwsza ze spółek należy do grupy kapitałowej Life Healthcare Group Holdings z siedzibą w Republice Południowej Afryki. W Polsce podmiotem pośrednio zależnym grupy jest Scanmed Multimedis.

ABC Medicover Holdings należy do grupy kapitałowej Medicover, która jest właścicielem dwóch szpitali i 30 wyspecjalizowanych placówek medycznych. Wspólny przedsiębiorca ma m.in. zarządzać projektami inwestycyjnymi wspólników z zakresu opieki szpitalnej”.

”

może 2016 lub 2017 r.

Być przyniesie spółce EMC nowego właściciela

”

Sieci medyczne PZU Umieszczanie PZU w gronie spółek medycznych zarządzających siecią placówek z pozoru może się wydawać zaskakujące. Jednak zgodnie z najnowszą (styczeń 2015 r.) strategią PZU 3.0, jednym z jej trzech filarów jest zdrowie i związane z nim stworzenie kompleksowej oferty obejmującej łańcuch usług: profilaktykę, opiekę ambulatoryjną, opiekę szpitalną, rehabilitację i opiekę długoterminową. Zgodnie z komunikatem prasowym PZU: „W ciągu 6 najbliższych lat Grupa PZU zamierza stać się liderem prywatnej opieki medycznej posiadającym własną sieć placówek, sieć partnerską będącą uzupełnieniem własnej oraz zintegrowany system dokumentacji medycznej (w tym konto pacjenta online).

Na realizację tych celów ubezpieczyciel przeznaczy do 2020 r. minimum 800 mln zł, w tym 450 mln zł na akwizycje. Zarząd PZU prognozuje, że w wyniku realizacji strategii spółka PZU Zdrowie, odpowiedzialna za ten obszar, zwiększy przychody minimum do 650 mln zł menedżer zdrowia 49

Fot . iStockphoto.com

firmy

”

Szpitale Polskie mają Czy szansę na przetrwanie? Biorąc pod uwagę obecną sytuację, wątpią w to nawet najwięksi optymiści

”

na koniec 2020 r.”. PZU już teraz zrobiło pierwszy krok w tym kierunku, kupując spółki medyczne grupy Orlen (Orlen Medica) i grupy Tauron (Elvita). Prowadzone są też negocjacje w sprawie zakupu kolejnych jednostek. – Są to rozmowy o zakupie lub wejściu w inny sposób do miejsc preferowanych przez PZU. Na razie rozmawiamy tylko o przychodniach, ponieważ ze względu na wybory nie ma zbyt wielu szpitali na sprzedaż – poinformował Andrzej Klesyk, prezes PZU SA, w wypowiedzi cytowanej przez PAP Biznes. – Nie musimy natomiast mieć szpitali na własność, możemy podpisywać umowy na zarządzanie tymi placówkami – dodał.

PZU przygotowuje się do tego, zatrudniając kolejne osoby z rynku, m.in. Piotra Błaszczyńskiego, byłego dyrektora operacyjnego Lux Med, czy na powrót Pawła Kacprzyka, który z PZU przeszedł na stanowisko prezesa Medicover, by znów wrócić do PZU jako prezes nowej spółki – PZU Zdrowie.

Czy na dość już gęstym rynku usług zdrowotnych jest miejsce na kolejnego dużego gracza? Czas pokaże, z pewnością jednak PZU ma potencjał, by odegrać na nim istotną rolę.

Medicover Medicover to najsilniejsza marka w segmencie premium prywatnej opieki medycznej w Polsce. Po wchłonięciu LIM przez Lux Med, poszerzeniu grupy klien50 menedżer zdrowia

tów przez Enel-Med i z powodu silnej współpracy z towarzystwami ubezpieczeniowymi prestiż tych placówek nieco spadł. Zbudowanie szpitala w Warszawie i luksusowy standard placówek pomógł w wytworzeniu dodatkowej wartości dla klienta, za którą chciał on płacić. Jednak to co stanowiło o sukcesie spółki Medicover, jest zarazem przyczyną jej obecnych problemów. Wysokie koszty stałe, wynagrodzenia wyższe niż przeciętna rynkowa, a także przyzwyczajenie się do wysokich marż spowodowały, że kiedy przyszedł rynek klienta żądającego co roku obniżek, pomimo powolnego wzrostu kosztów marże zaczęły spadać. Medicover, podobnie jak inne firmy, najwięcej zarabia na starych, wieloletnich kontraktach. Wszystkie nowe są zawierane na innej, często niższej marży. Być może właśnie z tego powodu narodził się w spółce pomysł na sieć własnych placówek partnerskich – MediPartner, która ma być w założeniu tańszą marką. Obecnie składa się ona z byłych placówek Dantex Med zakupionych przez Medicover, jednak w najbliższych miesiącach powinna się wzbogacić o nowe placówki z akwizycji oraz otwierane centra w Krakowie czy w Kielcach.

Poza zmianami na poziomie marki i pozycjonowania swojej oferty Medicover w 2014 r. nie stronił także od zmian kadrowych – od rozstania się z prezesem spółki Pawłem Kacprzykiem, który przeszedł do PZU, poprzez zatrudnienie nowych członków zarządu – Sylwii Pyśkiewicz (przeszła z Pelionu) i Mirosława Suszka (z Netii), po przetasowania na stanowiskach dyrektorów działów, których część została zwolniona, a część znalazła nową pracę, nie godząc się na zmiany. Wciąż jest za wcześnie na ocenę, czy zmiany przyniosą oczekiwany efekt.

Lux Med Po przejęciu przez międzynarodową grupę medyczną BUPA, co było najważniejszym wydarzeniem na polskim rynku medycznym w ostatnich latach, Lux Med nie zwolnił tempa rozwoju i akwizycji. W 2014 r. zakupił 4 przychodnie w Białymstoku i 5 placówek z diagnostyką obrazową od Enel-Med za kwotę prawie 60 mln zł. Już w 2015 r. otworzył własne placówki w Rzeszowie i Toruniu. Zgodnie z wielokrotnie deklarowaną strategią jest zainteresowany wzrostem zarówno organicznym, jak i poprzez akwizycje.

Jest to domyślny partner biznesowy dla wielu firm, a także niekwestionowany lider z największą siecią placówek własnych (165) i obrotami. Na szczęście dla konkurentów agresywna walka o klienta w ostatnich latach i nastawienie na wzrost odbiły się zarówno na marżach, jak i na jakości świadczonych usług. Stopniowe podnoszenie cen starym klientom oraz próby uzyskiwania marż poprzez ograniczanie dostępności i grafików lekarzy dla pacjentów abonamentowych spowodowały, że obecnie pozostałe sieci medyczne właśnie grupie Lux Med najłatwiej mogą odebrać firmarzec 2/2015

firmy

mę. Prawdą jest jednak to, że grupa równie szybko jak traci klientów, potrafi ich zyskiwać. Choćby ze względu na skalę i kapitał to właśnie Lux Med będzie odgrywał w najbliższych latach rolę lidera rynku.

Pytanie brzmi – jak szybko i jak dobrze konkurencja będzie mu w stanie zagrozić, ale raczej już nie zdetronizować.

Enel-Med Ze względu na swój charakter (spółka rodzinna), jak również utrzymanie większościowego pakietu akcji w rodzinie Rozwadowskich jest to jedna z niewielu firm, w których zmiany na szczeblu zarządu mogą nie mieć istotnego znaczenia. Mimo kilku prób akwizycyjnych właściciele oparli się pokusie sprzedaży większościowego pakietu akcji i zachowali kontrolę nad spółką.

Enel-Med konsekwentnie rozwija swoją podstawową działalność w opiece ambulatoryjnej, ale planuje także (podobnie jak pozostałe sieci) poszerzać działalność dodatkową – w dziedzinie medycyny estetycznej czy sportowej. Zgodnie z opublikowaną strategią na najbliższe lata Enel-Med: „zakłada zwiększenie efektywności sprzedaży abonamentów medycznych stanowiących 57 proc. wartości przychodów, w tym poszerzenie działalności o rynek śląski i rynek zachodniopomorski, oraz w miarę zapełniania potencjału rozwijanie przychodni w wybranych lokalizacjach. Zgodnie z przyjętą strategią, zarząd Enel-Med zapowiada również utworzenie dwóch nowych wysokospecjalistycznych placówek profilowanych w Warszawie, a także wzrost udziału stomatologii w portfelu poprzez sukcesywne zwiększanie liczby gabinetów stomatologicznych. Istotnym elementem strategii są działania w obszarze długoterminowej opieki nad osobami starszymi. W tym celu Enelbud Sp. z o.o., spółka zależna Centrum Medycznego Enel-Med SA, zawiązała ze spółką JH Group AG z siedzibą w St. Gallen (Konfederacja Szwajcarska) spółkę zależną Bonus Vitae Sp. z o.o. Utworzenie specjalistycznych placówek profilowanych ma na celu rozwój usług komercyjnych dla klientów indywidualnych w wybranych specjalnościach, takich jak ortopedia z rehabilitacją, medycyna estetyczna etc. Pierwsze placówki powstaną w Warszawie, a przewidywany zwrot z inwestycji wynosi dwa lata”.

Pewnym zaskoczeniem dla rynku była sprzedaż istotnej części diagnostyki obrazowej w połowie 2014 r. i wycofanie się z rentownego segmentu. Zwłaszcza że kupcem była firma konkurencyjna – Lux Med. Dla przyszłości grupy Enel-Med największe znaczenie będzie miała zmiana pokoleniowa w zarządzie spółki. W najbliższych latach Adam Rozwadowski przekaże stery synowi – Jackowi Rozwadowskiemu. Jest on znany ze zdolności organizacyjnych, jednak preferuje inny model zarządzania niż oparty na relacjach i osobistej charyzmie styl ojca. Sprawne przekazanie władzy

marzec 2/2015

będzie kluczem do sukcesu ostatniej firmy na rynku, która nie ma charakteru czysto korporacyjnego.

Falck Falck jako niekwestionowany lider ratownictwa medycznego nie był dotychczas znany z działalności w segmencie abonamentów medycznych i opieki ambulatoryjnej, choć na polskim rynku zaczął funkcjonować prawie w tym samym czasie co Lux Med i Medicover. A przez kilka pierwszych lat był jednym z liderów rynku. Falck posiada także kilkanaście placówek własnych, a obroty w samej opiece ambulatoryjnej, nie licząc ratownictwa, stawiają firmę w jednym szeregu ze średnimi firmami abonamentowymi, takimi jak

”

względu na skalę i kapitał Ze to właśnie Lux Med będzie odgrywał w najbliższych latach rolę lidera rynku

”

Polmed, Scanmed czy Centermed. Kiedy jednak konkurenci spółki stawiali na rozwój opieki ambulatoryjnej, Falck skupił się na ratownictwie, odnosząc w tym segmencie znaczące sukcesy.

Rok 2014 przyniósł jednak zmianę strategii i działania mające na celu wzmocnienie segmentu ambulatoryjnego oraz wejście na zupełnie nowy rynek, niezwiązany z sektorem medycznym, a mianowicie prywatną straż pożarną. Pod koniec 2014 r. Falck otworzył przychodnię w Warszawie, w połowie 2015 r. planowane jest otwarcie placówki w Katowicach, a w najbliższym terminie także kolejnych: w Krakowie, Poznaniu, Wrocławiu i Warszawie. Choć rynek usług medycznych wydaje się już dość pełny, Falck wierzy, że ze swoją ofertą, która ma się charakteryzować dobrą jakością i rozsądną, „ekonomiczną” ceną, ma szansę odegrać istotnie większą rolę niż obecnie i skutecznie konkurować z największymi sieciami.

Obyś żył w ciekawych czasach Stara klątwa brzmi: „Obyś żył w ciekawych czasach”. Patrząc na wydarzenia 2014 r. i mając na uwadze zapowiedzi na 2015 r. oraz na kolejne lata – z pewnością będzie to jeden z ciekawszych okresów dla polskiego sektora medycznego. Dalsza konsolidacja i przekształcenia sprawią, że do 2020 r. kilka firm zniknie z rynku, a kilka będzie zajmować zupełnie inne miejsce niż dzisiaj. Nikt jednak nie jest chyba w stanie przewidzieć, które spółki znajdą się na jakiej pozycji.

Marek Kubicki Autor jest dyrektorem ds. rozwoju w Falck Medycyna. menedżer zdrowia 51

Fot . Archiwum 6x

W marcu w Poznaniu odbyło się wielkie święto polskiej medycyny – Top Medical Trends, największa impreza branży, organizowana po raz dziewiąty. Uczestniczyło w niej 4 tysiące osób, 15 konsultantów krajowych i 25 prezesów medycznych towarzystw naukowych.

Kongres składał się z 34 sesji naukowych, odbyło się 96 wykładów. Jego istotą jest przekazanie najnowszych osiągnięć w zakresie diagnostyki i terapii przez ekspertów z różnych dziedzin i dyscyplin medycyny w bardzo krótkim czasie. Podczas tego spotkania lekarzy jest także miejsce na dyskusję o najważniejszych problemach polskiej ochrony zdrowia – w tym roku przeprowadzono debatę „Lekarz rodzinny a pakiet onkologiczny”.

52 menedżer zdrowia

Organizatorami kongresu są Wydawnictwo Termedia – wydawca „Menedżera Zdrowia”, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu oraz Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Szefem Rady Naukowej był prof. dr hab. Jacek Wysocki, rektor Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. marzec 2/2015

marzec 2/2015

menedşer zdrowia  53

rozmowa

Fot. Lukasz Giza / Agencja Gazeta 2x

POChP coraz większym wyzwaniem zdrowia publicznego Rozmowa z prof. Andrzejem M. Falem – kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego.

rozmowa

Przewlekła obturacyjna choroba płuc, w skrócie POChP, zajmuje czwarte miejsce w Polsce i na świecie pod względem liczby zgonów. Do tej pory większość chorych stanowili mężczyźni. Obecnie wzrasta liczba zachorowań wśród kobiet, ponieważ coraz więcej z nich pali papierosy. Czy można to powstrzymać, stosując profilaktykę pierwotną i edukację prozdrowotną? W innych krajach to się udało.

Faktycznie POChP jest jedną z przewlekłych, ciężkich chorób, których częstość występowania na świecie wyraźnie wzrasta. W Stanach Zjednoczonych według raportu za 2013 r. choroba ta była już na trzecim miejscu, jeśli chodzi o przyczyny zgonów. Z kolei w Polsce – jak w większości krajów – jest na miejscu czwartym.

Szacuje się, że do 2020 r., jeżeli trendy utrzymają się na obecnym poziomie, POChP będzie „killerem” numer trzy. Do tej pory w świecie zachodnim to mężczyźni częściej zapadali na POChP i częściej umierali z jej powodu, bo częściej palili papierosy. Ze względu na zmianę zwyczajów i stylu życia panie zaczęły więcej palić – w niektórych krajach już więcej niż mężczyźni, dlatego statystyki dotyczące zapadalności i umieralności się zmieniły. W Stanach Zjednoczonych już w 2009 r. stwierdzono taką samą liczbę zgonów z powodu POChP wśród kobiet i mężczyzn. Ten trend w świecie zachodnim wciąż się utrzymuje. Profilaktyka pierwszorzędowa i edukacja zdrowotna zdecydowanie są bardzo dobrymi narzędziami w walce o zmniejszenie zapadalności na POChP. Należy pamiętać, że choroba ta nie ma wielu zdywersyfikowanych czynników ryzyka. Podstawowym jest palenie tytoniu, głównie czynne. W związku z tym mogłoby się wydawać, że edukacja zdrowotna i profilaktyka skierowane na jeden czynnik powinny odnieść sukces. Niestety, to tak nie działa. Trzeba pamiętać, że palenie tytoniu jest silnie uzależniającym nałogiem, ale jest też w wielu miejscach i środowiskach przyjętym społecznie sposobem spędzania czasu. Walka z nałogiem może być wspomagana przez lekarzy farmakologicznie, ale zniesienie socjalnej pozycji palenia tytoniu to wspólne zadanie całego społeczeństwa. Uważam, że w Polsce jest kilka dobrych pomysłów na przeciwdziałanie nikotynizmowi, tylko każdy z nich idzie swoją drogą.

Ważne jest, by Narodowy Program Przeciwdziałania Nikotynizmowi został bardziej usystematyzowany. Sądzę, że jest to jedyna droga do skutecznego zwalczania POChP. Na POChP nie zapadają tylko palacze tytoniu, 15–20 proc. pacjentów nigdy nie paliło. Jakie są inne czynniki ryzyka zachorowania?

W wypadku osób, które nigdy nie paliły papierosów, a zachorowały na POChP, trudno udowodnić, jakie

marzec 2/2015

inne czynniki, np. zanieczyszczenie powietrza, przyczyniły się do zachorowania. Dowiedziono natomiast, że ok. 50 proc. tzw. ciężkich palaczy, czyli osób, które palą ponad 20 papierosów dziennie, zapadnie na POChP, ale „tylko” ok. 20 proc. osób palących 10 papierosów dziennie także zachoruje. Znany jest jeden główny czynnik ryzyka tej choroby. O podłożu genetycznym w POChP nie wiemy tyle, ile o astmie czy alergii, ale sądzę, że niebawem to się zmieni.

Pojawia się coraz więcej danych. Praktycznie nie ma choroby przewlekłej, która nie ma podłoża genetycznego. Predyspozycja niektórych komórek immunokompetentnych do produkcji tej czy innej cytokiny może decydować o łatwiejszym rozwijaniu się tej czy innej choroby.

Rozpoznanie choroby jest dość proste. Wykonuje się nieskomplikowane badanie spirometryczne. Co stanowi istotę takiej diagnostyki?

Spirometria jest niezbędna, by rozpoznać POChP. Trzeba jednak pamiętać, że samo wykonanie badania i stwierdzenie np., iż jakiś wskaźnik jest poniżej normy, nie wystarcza do jednoznacznego stwierdzenia choroby. Ważne jest, by na pacjenta patrzeć klinicznie, tj. zapoznać się z objawami, takimi jak duszność wysiłkowa, odkrztuszanie plwociny, szczególnie rano, oraz przeprowadzić wywiad. Dopiero gdy występują określone objawy i są przesłanki do wystąpienia POChP oraz wyniki spirometrii, można mówić o pełnej diagnozie. Aby badanie spirometryczne było wiarygodne, musi być prawidłowo przeprowadzone, co nie jest takie proste. Lekarz wykonujący badanie i interpretujący wynik spirometrii powinien mieć odpowiednie doświadczenie.

Wiadomo, że POChP jest chorobą nieuleczalną. Prowadzi do inwalidztwa oddechowego, a nawet do śmierci. Dzięki leczeniu można poprawić jakość życia pacjentów. Co stanowi jego podstawę? Czy są to leki rozkurczowe w formie inhalacji?

Jak najbardziej. Według zaleceń GOLD – Globalnej Inicjatywy dla Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc – w leczeniu kładzie się nacisk na leki zwiększające światło oskrzeli, poprawiające przepływ przez oskrzela. Są dwie grupy leków, każda ma podgrupy krótko i długo działających. W wypadku terapii przewlekłej mówimy głównie o lekach długo działających z grupy agonistów receptora beta2-adrenergicznego – LABA – i z grupy cholinolityków, które uniemożliwiają acetylocholinie działanie na receptory, w szczególności receptor muskarynowy M3 – LAMA. Obydwie te grupy leków rozszerzających oskrzela stanowią obecnie podstawę leczenia POChP.

menedżer zdrowia 55

rozmowa

tywnie i istotnie zapobiegają zaostrzeniom leki z grupy LAMA. Niestety stosuje je jedynie nikły procent pacjentów. Uważam, iż należy się zatroszczyć, by były one bardziej dostępne. Obecnie tylko pacjenci z bardzo ciężką postacią choroby mają dostęp do jednego z preparatów LAMA w cenie ryczałtowej. Pozostałe osoby płacą ponad 40 zł miesięcznie. To niestety znacząco zmniejsza dostępność leków z tej grupy. Z punktu widzenia powagi POChP, wzrostu inwalidztwa i umieralności z nią związanych należy dążyć do tego, by stopień refundacji tych leków był znacznie większy.

Terapia skojarzona LABA i LAMA jest dostępna dla pacjentów w większości państw europejskich.

Czy w Polsce także?

Od niedawna w POChP stosuje się tzw. terapie skojarzone, polegające na łączeniu dwóch substancji czynnych w inhalatorze. Jakie korzyści mają pacjenci z takiego leczenia i czy wszyscy mogą z niego skorzystać?

W schematach leczenia GOLD równoczesne przyjmowanie obydwu długo działających preparatów jest podawane jako drugi wybór – u pacjentów począwszy od grupy B według obowiązującego podziału klinicznego. Przy takim wyborze leczenie dwiema substancjami umieszczonymi w jednym inhalatorze jest dla pacjentów bardziej wygodne i korzystne. Używanie jednego inhalatora zmniejsza liczbę pomyłek i jednocześnie pozwala na zwiększenie compliance, czyli zastosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich.

Jakie leczenie daje możliwość najefektywniejszej redukcji liczby zaostrzeń POChP, co jest podstawowym celem długoterminowej opieki nad chorym?

Zapobieganie zaostrzeniom POChP, szczególnie ciężkim, jest jednym z najistotniejszych elementów terapii.

Zaostrzenia znacząco obniżają jakość życia pacjentów, pogarszają także parametry spirometryczne i zwiększają ryzyko śmierci. Niestety, ok. 50 proc. osób, które z ciężkim zaostrzeniem trafiają do szpitala, po opuszczeniu go nie przeżywa 24 miesięcy. Udowodniono także, że u takich pacjentów czas do wystąpienia drugiego i kolejnego zaostrzenia choroby jest coraz krótszy. Ak56 menedżer zdrowia

Jestem zwolennikiem terapii skojarzonej LABA i LAMA. Obecnie żaden preparat w jednym inhalatorze nie jest refundowany. A przecież stosowanie obydwu typów preparatów – i beta2-agonisty, i cholinolityku łącznie, daje pacjentowi wymierne korzyści. Wierzę, że także w Polsce terapia skojarzona LABA i LAMA będzie dostępna jak najszybciej, że regulacje refundacyjne pójdą w kierunku zwiększenia tej dostępności. Uważam, że należy zacząć od tego, by choćby same LAMA były dostępne dla pacjentów za rozsądną cenę.

Reasumując – POChP stanowi z punktu widzenia zdrowia publicznego bardzo istotne wyzwanie. Wyzwanie celujące we wszystkie sektory holistycznego zdrowia publicznego: edukację zdrowotną, profilaktykę, wreszcie organizację wczesnej diagnostyki, rehabilitację itd. Musimy także mieć świadomość, jakie są koszty zaniechania – to 18 zgonów na każde 100 tys. mieszkańców Europy rocznie, a w Polsce ponad 600 tys. wizyt specjalistycznych i 60 tys. hospitalizacji. Ponadto są jeszcze koszty, o których nie pamiętamy – nie leczenia, ale tak zwane koszty pośrednie – utrata zarobku, zmniejszenie produkcji, zasiłki chorobowe, rentowe itd.

Jest pan jednym z kreatorów zdrowia publicznego w Polsce. Jakie są największe wyzwania zdrowia publicznego w odniesieniu do pulmonologii?

Jednym z największych zagrożeń w Europie jest wzrost zapadalności na POChP i co się z tym wiąże – raka oskrzela. Kolejne wyzwanie dla zdrowia publicznego stanowią zapalenia płuc, szczególnie atypowe. Coraz częściej u młodych ludzi występują ciężko przebiegające infekcje płucne, które wymagają hospitalizacji oraz podawania więcej niż jednego antybiotyku. Nie jest to jeszcze tak duży problem społeczny jak POChP, ale trzeba się do niego przygotować. Przyczyniają się do tego przejściowe niedobory odporności związane m.in. z trybem życia, co powoduje, że infekcje są częstsze.

Jednocześnie coraz więcej szczepów bakterii staje się antybiotykooporne czy też bardziej agresywne.

Rozmawiała Kamilla Gębska marzec 2/2015

Wydawca 32 czasopism medycznych (aż 10 ze wskaźnikiem IMPACT FACTOR) oraz specjalistycznych książek (około 30 publikacji rocznie)

Twórca portali dla specjalistów: eDermatologia.pl, eGastroenterologia.pl, eOnkologia.pl, eReumatologia.pl, eHipertensjologia.pl, PrzewodnikLekarza.pl, a także portalu studencimedycyny.pl

Organizator kongresów, zjazdów, konferencji – w tym jednego z największych na rynku medycznym – Kongresu Top Medical Trends, w którym co roku bierze udział około 3,5 tys. lekarzy.

Efekt: rocznie ponad 14 tys. przeszkolonych lekarzy i pracowników ochrony zdrowia

Newsletter Menedżera Zdrowia – Top10 to codzienna dawka wiedzy o tym, co najnowsze w ochronie zdrowia. Newsletter dociera do 60 tys. osób – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania

Pomysłodawca i organizator prestiżowego konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny oraz konferencji Priorytety w ochronie zdrowia

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 termedia@termedia.pl • www.termedia.pl

za granicą

Angielski system opieki zdrowotnej po reformie

Fot . iStockphoto.com 2x

Rodzinna rewolucja

Angielski system ochrony zdrowia to jeden z największych pracodawców na świecie, zatrudniający ponad milion osób. Jedynie chińska armia, koleje indyjskie, Wal-Mart oraz siły zbrojne USA mogą się pochwalić większą liczbą pracowników. I właśnie w tej organizacji przeprowadzono w 2012 r. najistotniejszą reformę w europejskiej ochronie zdrowia. Jak przebiegła i jakie są jej skutki?

58 menedżer zdrowia

marzec 2/2015

za granicą

W Wielkiej Brytanii ze względu na specyfikę kraju działa kilka odrębnych systemów ochrony zdrowia.

Każdy z nich rządzi się własnymi prawami, jednak wszystkie oparte są na idei dostępności dobrej jakości usług zdrowotnych dla wszystkich obywateli niezależnie od ich stanu posiadania.

Jak to działa Za angielski budżetowy system opieki zdrowotnej odpowiada resort zdrowia (Department of Health), któremu podlega NHS (National Health Service) – odpowiednik polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zarówno przed reformą, jak i po niej jest to centralna część systemu, finansująca większość usług medycznych, w tym podstawową opiekę zdrowotną, leczenie szpitalne, leczenie chorób przewlekłych i stomatologię.

Reforma polegała przede wszystkim na tym, by pieniądze rozdzielane przez NHS trafiały bezpośrednio do lekarzy, ponieważ to oni codziennie spotykają się z pacjentami i najlepiej wiedzą, jakie są ich potrzeby.

National Health Service jest finansowany przede wszystkim z podatków obywateli, a w niewielkiej części z ubezpieczeń i z budżetu Ministerstwa Zdrowia.

Opłaca on działalność podstawowej opieki zdrowotnej (w tym tzw. general practitioners, czyli lekarzy pierwszego kontaktu), jak również specjalistyczne usługi medyczne. National Health Service rozdziela fundusze pomiędzy 211 Clinical Commissioning Groups (CCGs).

Są to grupy zakupowe organizujące konkretne usługi medyczne w regionach, zrzeszające lekarzy pierwszego kontaktu. W zarządzie każdej CCG są m.in. lekarze pierwszego kontaktu, pielęgniarki, osoby prywatne i lekarze pracujący w szpitalu. Odpowiadają one za organizację usług medycznych, czyli ich zakup od placówek publicznych i prywatnych. Poza podstawową opieką zdrowotną są to np.: ––wybrane elementy leczenia szpitalnego, ––rehabilitacja, ––pomoc w przypadkach nagłych, ––medycyna środowiskowa, ––psychologia i psychiatria.

Wszyscy lekarze pierwszego kontaktu w Anglii muszą należeć do CCG. Trusty i Monitor Kolejnym elementem systemu są trusty NHS (NHS trusts) oraz trusty – fundacje (NHS foundation trusts).

Różnią się one stopniem autonomii – NHS foundation trusts mają jej znacznie więcej, są to korporacje sektora publicznego, do pewnego stopnia niezależne zarówno decyzyjnie, jak i finansowo od Ministerstwa Zdrowia.

Ich zadaniem jest zapewnienie lokalnej społeczności usług medycznych z funduszy przyznanych przez NHS. W 2014 r. istniało 147 akredytowanych NHS foundation trusts. Z pewnym uproszczeniem można powiedzieć, że są to szpitale i grupy szpitali. marzec 2/2015

Trusty są nadzorowane przez Monitor, którego zadaniem jest ochrona interesów pacjentów poprzez dopilnowanie, by system działał na ich korzyść. Brytyjski parlament wyposażył Monitor w wiele narzędzi, które to umożliwiają. Należą do nich ustalanie i wprowadzanie w życie zasad, na jakich powinni działać usługodawcy, czyli CCG oraz NHS trusts i NHS foundation trusts. Aby Monitor mógł odpowiednio nadzorować sektor, współpracuje on blisko z Komisją Jakości Ochrony Zdrowia (Care Quality Commission), która z kolei dba o odpowiednią jakość i bezpieczeństwo usług. W każdym wypadku, gdy NHS foundation trusts przestaje dostarczać dobrej jakości usługi, Monitor może ingerować, narzucając sposoby rozwiązania tego problemu.

Monitor ustala ceny na usługi opłacane przez NHS, rozstrzyga kwestie praktyk ograniczających konkurencję oraz systemu kar za działania przeciwko interesom pacjentów. Pomaga ponadto lokalnym grupom CCG, gdy mają problemy z dostarczaniem usług, oraz dba o to, aby usługi oferowane przez system były zintegrowane.

”

Reforma polegała na sprawieniu, by pieniądze rozdzielane przez NHS trafiały bezpośrednio do lekarzy, ponieważ to oni codziennie spotykają się z pacjentami i najlepiej wiedzą, jakie są ich potrzeby

”

NICE, czyli coś na kształt AOTMiT Ostatnim ogniwem systemu jest NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Narodowy Instytut Jakości w Opiece Zdrowotnej). Jego rolą jest dbanie o jak najwyższą jakość usług zdrowotnych. Odbywa się to poprzez: ––dostarczanie wytycznych popartych dowodami (evidence-based medicine) oraz porad dotyczących zdrowia, zdrowia publicznego i opieki socjalnej, ––opracowywanie standardów jakości i danych na temat jakości usług zdrowotnych i socjalnych, ––dostarczanie informacji jednostkom kontraktującym, osobom zarządzającym oraz osobom praktykującym w placówkach opieki zdrowotnej i socjalnej.

Od 1999 r. NICE dostarcza informacji na temat skuteczności opieki medycznej i socjalnej, dbając o jej jakość i cenę. menedżer zdrowia 59

za granicą

”

Ogromna większość usług finansowanych przez NHS jest darmowa. Oznacza to, że pacjent nie płaci za wizyty lekarskie, usługi pielęgniarskie, procedury chirurgiczne i produkty jednorazowe

”

Opłaty Mówiąc o cenie, nie można nie wspomnieć o tym, że ogromna większość usług finansowanych przez NHS jest darmowa dla pacjenta. Oznacza to, że pacjent nie płaci za wizyty lekarskie, usługi pielęgniarskie, procedury chirurgiczne, produkty jednorazowe (leki w jednostkach opieki medycznej, opatrunki, testy, prześwietlenia, skany itp.). Dzięki temu, że opieka medyczna nie wymaga fakturowania, można oszczędzić na kosztach administracyjnych.

60 menedżer zdrowia

Od kwietnia 2014 r. wprowadzono jedynie opłatę za wystawienie recepty w wysokości 8,05 funta. Z opłaty tej zwolnione są osoby powyżej 60. roku życia, dzieci poniżej 16. roku życia (jeśli się uczą – poniżej 19. roku życia), pacjenci z niektórymi schorzeniami i osoby o niskich dochodach. W przypadku schorzeń przewlekłych można wykupić certyfikat na nieograniczoną liczbę bezpłatnych recept. Pacjenci muszą płacić za urządzenia medyczne. Również za usługi stomatologiczne oraz niektóre badania okulistyczne należy wnieść pewne opłaty.

Praktyka Tak wygląda ten system. A czy działa? Oficjalny raport brytyjskiego Ministerstwa Zdrowia na temat re­zultatów reformy będzie dostępny w marcu. Na razie można powiedzieć, że reforma opiera się na dwóch równorzędnych filarach. Pierwszy to przeniesienie ciężaru odpowiedzialności z centralnych urzędów na ludzi mieszkających wśród tych, o których zdrowie dbają, doskonale znających zapotrzebowanie na usługi medyczne. Drugi to nacisk na jakość usług oraz medycynę opartą na dowodach (evidence-based medicine).

Fakt, że usługi medyczne są kontraktowane lokalnie, zwiększył konkurencję. Usługi są kontraktowane marzec 2/2015

za granicą

zarówno w placówkach państwowych, jak i prywatnych. Niektórzy krytycy uważają, że prowadzi to do prywatyzacji ochrony zdrowia. Ale jak twierdzi King’s Fund, niezależna organizacja charytatywna mająca na celu poprawę zdrowotności oraz usprawnienie systemu opieki zdrowotnej w Anglii, niewiele się zmieniło i nadal ponad 90 proc. usług dostarczanych jest przez placówki państwowe.

Znacznie bardziej odczuwalną zmianą według King’s Fund jest to, że reforma, która miała uprościć system, jeszcze go skomplikowała, wprowadzając nowe instytucje. W tym samym czasie ograniczyła decyzyjność instytucji centralnych zarówno na poziomie krajowym, jak i regionalnym. Zmiany organizacyjne sprawiły, że większą uwagę poświęcono restrukturyzacji niż dobru pacjentów. Defragmentacja kontraktowania nie dała też spodziewanych korzyści, w tym finansowych. Szacuje się, że jeśli nic się nie zmieni w systemie, deficyt finansowy w 2020 r. może wynieść 30 mld funtów!

Bezpieczeństwo Już po wprowadzeniu reformy, ale jeszcze w 2012 r., położono większy nacisk na bezpieczeństwo pacjentów oraz jakość usług i zintegrowaną opiekę. Konkurencyjność oraz możliwość wyboru straciła na znaczeniu na rzecz regulacji rynku i przejrzystego zbierania informacji jako środków, dzięki którym ministerstwo może mieć wpływ na system.

Bardzo pozytywnym wynikiem zmian jest integracja opieki osiągnięta poprzez powołanie zarządów zdrowia i dobrostanu (health and wellbeing boards), które łączą opiekę zdrowotną z opieką socjalną. Dzięki temu poprawiła się opieka nad przewlekle chorymi. King’s Fund dalej stwierdza, że to armii ponad miliona pracowników NHS można zawdzięczać większą efektywność systemu oraz fakt, że poziom satysfakcji społeczeństwa z jego działania jest wysoki.

Raport Szczegółowe wyniki najnowszego badania satysfakcji z NHS przeprowadzonego przez instytut badania opinii publicznej NatCen Social Research w styczniu tego roku (dotyczącego czwartego kwartału 2014 r.) zawierają następujące dane: ––60 proc. NHS trusts wymaga dofinansowania przez ministerstwo, a więc nie osiąga zakładanych wyników finansowych; ––5,4 proc. pacjentów przychodni czeka dłużej niż zakładane 18 tygodni na wizytę, ale w tym samym czasie zmniejszył się odsetek czekających ponad 6 tygodni na diagnozę – w listopadzie 2014 r. wynosił 1,2 proc.; ––414 tys. pacjentów spędziło więcej niż 4 godziny w oczekiwaniu na lekarza na oddziałach ratunkowych, co stanowi wzrost o 47 proc. w porównaniu z trzecim kwartałem 2014 r.; marzec 2/2015

”

Wprawdzie system boryka się z pewnymi problemami, ale reforma w takim stopniu osiągnęła swoje założenia, że pacjenci są nią usatysfakcjonowani

”

––podczas ostatniego okresu sprawozdawczego nie udało się osiągnąć wskaźnika, który zakłada, że co najmniej 85 proc. chorych z rozpoznanym nowotworem czeka na leczenie najwyżej 62 dni – zaledwie 83,5 proc. tych chorych otrzymało leczenie w ciągu 62 dni od diagnozy; ––rośnie liczba zatrudnionych w NHS, np. liczba pielęgniarek i położnych wzrosła z 307,9 tys. w marcu 2012 r. do 313,5 tys. (czyli o 1,8 proc.); ––zmniejszyła się liczba zakażeń szpitalnych (np. zakażenia gronkowcem złocistym w listopadzie 2014 r. spadły o 22 proc. – z 531 do 415 przypadków – w porównaniu z marcem 2012 r., czyli okresem sprzed wprowadzenia reformy); ––65 proc. pytanych jest zadowolonych lub bardzo zadowolonych z NHS, natomiast zaledwie 15 proc. jest niezadowolonych (jest to rekordowo niska liczba); ––aż 71 proc. pacjentów jest zadowolonych z lekarzy pierwszego kontaktu.

Wyniki Wyniki pokazują, że wprawdzie system boryka się z pewnymi problemami, ale reforma w takim stopniu osiągnęła swoje założenia, że pacjenci są nią usatysfakcjonowani. Co więcej, podmioty zarządzające i nadzorujące angielski system ochrony zdrowotnej przygotowały w październiku 2014 r. Five Year Forward View (pięcioletni plan), w którym nakreślają, w jaki sposób NHS powinien się zmienić w celu zmniejszenia nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, poprawić jej jakość oraz zredukować niedostatki finansowania.

Raport koncentruje się na zapobieganiu chorobom, nowych elastycznych modelach zapewniania usług medycznych, na przykład poprzez tworzenie tzw. multispeciality community providers (lokalni usługodawcy wielu specjalności), które zrzeszałyby lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarki, opiekę socjalną, szpitale specjalistyczne oraz opiekę psychiatryczną. Kolejną opcją będzie zintegrowany system podstawowej i drugorzędowej opieki zdrowotnej – primary and acute care systems.

Mariola Biedrzycka menedżer zdrowia 61

farmacja

Fot .

iSto

ckp

hot

o.co m

W Polsce dziecko nie może kupić alkoholu i papierosów.

Ale może kupić środki uspokajające

Chrońmy dzieci przed lekami Wiele obowiązujących w Polsce przepisów wskazuje na szczególną troskę państwa o zdrowie osób małoletnich. Należą do nich m.in. zakaz sprzedaży alkoholu czy papierosów. Jest to związane nie tylko z ochroną zdrowia dzieci, lecz także z faktem, że zażywanie czy stosowanie niektórych produktów skutkuje utratą zdrowia, a co za tym idzie, decyzja o ich przyjmowaniu powinna być w pełni świadoma i wiązać się z odpowiedzialnością. Czy zasada szczególnej ochrony dzieci nie powinna zostać rozciągnięta na leki?

62 menedżer zdrowia

marzec 2/2015

farmacja

Odpowiedzialność może w pełni wziąć na siebie osoba dorosła, uprzedzona o możliwych negatywnych skutkach stosowania tych produktów, zdolna prawnie do podjęcia świadomej decyzji. Inaczej jest w wypadku dostępności dla osób małoletnich produktów leczniczych i części wyrobów medycznych. Dziecko może kupić każdy lek dostępny bez recepty. Należy przy tym podkreślić, że nabycie i zastosowanie produktu leczniczego wiąże się z podjęciem samodzielnej decyzji terapeutycznej. Bezsprzecznie o leczeniu dziecka powinien decydować jego prawny opiekun. Choć teoretycznie dziecko może się zapoznać z treścią ulotki leku, to należy zwrócić uwagę, że rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badania czytelności ulotki nie zakłada jej testowania na małoletnich. Powstaje zatem wątpliwość, czy najważniejsze elementy tego dokumentu, czyli wskazania, sposób dawkowania, interakcje i działania niepożądane, zostaną przez dziecko zrozumiane.

Szczególne zagrożenie Szczególne groźna jest sytuacja, gdy dziecko zastosuje lek, a ten wywoła skutki uboczne. Gdyby nawet przyjąć założenie wynikające z treści kodeksu cywilnego, że dziecko od 13. roku życia może bez zgody opiekunów prawnych zawierać umowy „w drobnych bieżących sprawach życia codziennego”, to pozostaje grupa małoletnich poniżej 13. roku życia, którzy nie mają zdolności do takich czynności prawnych. Warto też rozważyć, czy zastosowanie leku jest właśnie taką decyzją dotyczącą spraw życia codziennego.

Nie sposób przy tej okazji nie zwrócić uwagi, że Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych często pozwala na wprowadzenie do obrotu produktu, który choć ma cechy leku, jest rejestrowany jako wyrób medyczny. W tym zakresie brakuje w Polsce konsekwencji, co prowadzi do zwiększonej dostępności substancji czynnych, które z uwagi na swoje działanie powinny podlegać bardziej rygorystycznym zasadom wydawania pozwoleń na dopuszczenie do obrotu.

Dzieci powyżej 13. roku życia w mojej ocenie nie powinny mieć prawa do samodzielnego stosowania leków. Odpowiedzialność państwa powinna być wyrażona, podobnie jak w wypadku papierosów czy alkoholu, dbałością o zachowanie prawa prawnego opiekuna do decydowania o rodzaju terapii, jaka jest stosowana u dziecka. Dodatkowo należy podkreślić, że zgodnie z prawem niemożliwe jest korzystanie przez małoletnich ze świadczeń opieki zdrowotnej bez zgody prawnego opiekuna. Nie jest zatem możliwe skonsultowanie przyjmowania leku nabytego przez małoletniego z terapeutą. Rozwiązaniem może być wskazanie obowiązku wydawania leków bez recepty małoletnim na podstawie recepty lekarskiej. Dostrzegam również istotne powiązanie problemu dostępności leków bez recepty z kwestią zapobiegania narkomanii. marzec 2/2015

”

Bez ordynacji lekarskiej są sprzedawane (a zatem dostępne dla małoletnich) preparaty zawierające dekstrometorfan, pseudoefedrynę, chlorowodorek ksylometazoliny, a nawet chlorowodorek benzydaminy

”

Jak dziecko może sobie zaszkodzić Bez ordynacji lekarskiej są sprzedawane (a zatem dostępne dla małoletnich) preparaty zawierające dekstrometorfan, pseudoefedrynę, chlorowodorek ksylometazoliny, a nawet chlorowodorek benzydaminy.

O ile zagadnienie to może być uregulowane w ustawie o zapobieganiu narkomanii (choć nie jest), o tyle kwestia dostępu do innych leków, niepowodujących uzależnienia, wymaga dodatkowej regulacji. Zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia małoletnich mogą stanowić substancje czynne wchodzące w skład powszechnie dostępnych leków, od preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy po często stosowany paracetamol.

”

Dziecko może kupić w aptece każdy lek dostępny bez recepty

”

Opisany problem można rozwiązać poprzez całkowity zakaz sprzedaży produktów leczniczych i wyrobów medycznych (zawierających substancje czynne) osobom małoletnim lub oznaczenie produktów leczniczych i wyrobów medycznych zawierających wskazane przez ministra zdrowia substancje czynne mogące stanowić zagrożenie dla zdrowia małoletnich.

Rynek leków dostępnych bez recepty z roku na rok się powiększa. Nie ma szczegółowych badań dotyczących wieku nabywców tych produktów, choć często podnosi się kwestię stosowania przez małoletnich produktów zawierających substancje uzależniające. Nie da się odizolować dzieci od wszystkich takich środków (nawet pasta do butów jest stosowana jako środek odurzający), ale można ograniczać dostęp do nich wszędzie tam, gdzie istnieje największe ryzyko – zagrożenie utratą zdrowia, zgodnie z nadrzędnym celem, jakim jest ochrona małoletnich.

Rafał Janiszewski Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, właścicielem kancelarii doradczej w tym zakresie. menedżer zdrowia 63

system

Kontraktowanie: jak powstają mapy potrzeb zdrowotnych

Fot . iStockphoto.com

Kto rysuje mapy, ma władzę

Już niebawem wielkie kontraktowanie. Tym razem na innych zasadach niż wcześniej. Podstawą do zawierania nowych umów będą mapy potrzeb zdrowotnych. Warto więc mieć wpływ na ich wygląd. Kto będzie je rysował? Jak będą powstawać? Gdzie zgłaszać postulaty – by mapy miały jak najpełniejszy i pożądany kształt? Prezentujemy raport Danych i Analiz.

Z treści przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wiadomo, że mapy potrzeb zdrowotnych będą występować w formie: – map regionalnych, sporządzanych przez wojewodów w porozumieniu z wojewódzkimi radami ds. potrzeb zdrowotnych, – mapy ogólnopolskiej, sporządzanej przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny na podstawie map regionalnych.

Obie mapy będzie otrzymywał do zatwierdzenia minister zdrowia do 1 kwietnia roku poprzedzającego pierwszy rok ich obowiązywania.

Podstawy prawne Cel utworzenia map został zapisany m.in. w art. 95c ustawy: „Na podstawie mapy regionalnej wojewoda w porozumieniu z wojewódzką radą ustala priorytety regionalnej polityki zdrowotnej, mając na uwadze stan zdrowia obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości. Priorytety ustala się na okres, na który sporządza się mapę regionalną”.

Na podstawie map potrzeb zdrowotnych będzie tworzony plan zakupów, którym NFZ posługuje się 64 menedżer zdrowia

od wielu lat przy określaniu zakresu i liczby kupowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Również na podstawie map oraz przyjętych priorytetów wojewodowie wydadzą decyzję administracyjną zawierającą „opinię o celowości utworzenia na obszarze województwa nowego podmiotu wykonującego działalność leczniczą lub nowych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą”. Decyzje takie są nowością w polskim systemie ochrony zdrowia i mają być wydawane na wniosek tych, którzy zamierzają podjąć działalność zarówno w zakresie lecznictwa szpitalnego, jak i ambulatoryjnego. Poza utworzeniem nowej placówki decyzje będą dotyczyć inwestycji wartych 2–3 mln zł (odpowiednio: w lecznictwie ambulatoryjnym i szpitalnym).

W ustawie wymienia się rodzaj wydatków (inwestycyjnych), których dotyczą opinie wojewodów. Wojewoda będzie mógł z urzędu zmienić decyzję „w przypadku zaistnienia zmiany okoliczności mających wpływ na jej wydanie”. Świadczeniodawca, który nie uzyska pozytywnej opinii, nie będzie mógł przystąpić do konkursu ofert NFZ, a gdyby do niego przystąpił, jego oferta zostanie odrzucona. Jednocześnie pozytywna opinia nie będzie stanowić gwarancji uzyskania kontraktu. marzec 2/2015

system

Wymienione przepisy mają być wdrożone od 30 czerwca 2016 r. W województwie mazowieckim 17 grudnia 2014 r. rozpoczęto formowanie wojewódzkiej rady ds. potrzeb zdrowotnych, powołując do niej ośmiu członków. Wojewoda śląski zaplanował powołanie rady do końca marca tego roku. Podobne zapowiedzi pojawiły się również ze strony wojewody małopolskiego. Prawdopodobnie w innych województwach prowadzone są podobne działania, mimo że pierwsze dwie edycje map potrzeb zdrowotnych zostaną przygotowane przez ministra zdrowia. Zgodnie z zapowiedziami najpierw powstaną mapy dotyczące działalności szpitali, a następnie pozostałych rodzajów opieki. Pierwsze kontraktowanie NFZ uwzględniające mapy potrzeb zdrowotnych zaplanowano na rok 2016.

W omówionych powyżej zapisach ustawy należy wyróżnić kluczowe elementy: – opracowanie map regionalnych, – wskazanie na ich podstawie regionalnych priorytetów, – opracowanie planu zakupów poszczególnych oddziałów NFZ, – wydawanie decyzji administracyjnych umożliwiających udział w konkursie ofert.

Jeżeli sytuacja będzie się rozwijać po myśli Ministerstwa Zdrowia, zasięg oddziaływania map potrzeb zdrowotnych będzie znaczący. Można z dużą dozą pewności przyjąć, że publikacja pierwszych map wywoła wiele dyskusji, a nawet sporów. Wydaje się, że początkowo linia sporu może przebiegać między Ministerstwem Zdrowia a administracją samorządową wojewódzką i powiatową. Na późniejszym etapie, po przejęciu procesów decyzyjnych przez wojewodów – między nimi a słabiej reprezentowanymi w radzie wojewódzkiej środowiskami świadczeniodawców (np. podmiotami prywatnymi). Zasadne wydaje się więc wcześniejsze przygotowanie odpowiednich argumentów przez potencjalnie zainteresowane strony spodziewanej dyskusji.

Zakres map Minister zdrowia przygotował projekt rozporządzenia w sprawie zakresu map potrzeb zdrowotnych, które podlegało konsultacjom społecznym od 27 listopada 2014 r. Nie jest pewne, czy konsultacje społeczne już się zakończyły i czy rozporządzenie weszło w życie, ponieważ na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia nie ma już informacji o procesie legislacyjnym, a jest jedynie odsyłacz do Rządowego Centrum Legislacji.

Tam zaś informacje na ten temat kończą się na ogłoszeniu projektu.

Z projektu rozporządzenia wynika, że mapy potrzeb zdrowotnych (nie mapy zdrowotne, jak często się je nazywa w dyskusji publicznej) obejmują analizę: – demograficzną i epidemiologiczną, – stanu i wykorzystania zasobów, – stanu i prognoz potrzeb zdrowotnych. marzec 2/2015

Analiza demograficzna i epidemiologiczna zawiera: – liczbę i strukturę ludności województwa w podziale na powiaty, płeć i wiek; gęstość zaludnienia w województwie i jego powiatach; – liczbę urodzeń oraz współczynnik płodności w województwie i poszczególnych powiatach; – analizę zgonów według przyczyn istotnych z punktu widzenia zdrowia publicznego w województwie i jego powiatach, na podstawie rzeczywistego i standaryzowanego współczynnika zgonów.

”

podstawie mapy potrzeb Na zdrowotnych będzie tworzony plan zakupów, którym NFZ posługuje się od wielu lat przy określaniu zakresu i liczby kupowanych świadczeń opieki zdrowotnej

”

Powyższy zestaw danych został potraktowany jako katalog zamknięty, co w praktyce oznacza, że żadne inne dane nie mogą formalnie wchodzić w zakres tej części analizy map potrzeb zdrowotnych. Jest to o tyle zaskakujące, że dane epidemiologiczne zostały sprowadzone wyłącznie do umieralności. Co prawda statystyka umieralności to podstawa danych epidemiologicznych, ale dla praktyki działania systemu ochrony zdrowia ważniejsze są choćby dane na temat zachorowalności i chorobowości dotyczące osób żyjących, potrzebujących pomocy. Z danych na temat umieralności można najwyżej wnioskować o skuteczności interwencji medycznych, ale np. o potencjalnym obciążeniu placówek medycznych już nie.

W części poświęconej analizie stanu i wykorzystania zasobów mapa zawiera: – l iczbę świadczeniodawców w podziale na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, liczbę i rodzaj oddziałów oraz liczbę łóżek szpitalnych (w tym przeliczniki na populację), – w ykorzystanie sprzętu i aparatury medycznej oraz łóżek szpitalnych – wskaźnik obłożenia, ocenę efektywności wykorzystania sprzętu i aparatury medycznej oraz łóżek szpitalnych, – analizę udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wg ICD-10, – analizę średniego czasu pobytu świadczeniobiorców u świadczeniodawcy i czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia, menedżer zdrowia 65

system

– a nalizę migracji świadczeniobiorców między powiatami w ramach województwa oraz między województwami według świadczeń opieki zdrowotnej.

W części dotyczącej zasobów, również w formie listy zamkniętej, znalazły się parametry infrastruktury (placówki, oddziały, łóżka, aparatura), wskaźniki jej wykorzystania oraz liczby korzystających ze świadczeń wraz z potencjalnym ich deficytem (kolejki).

W części dotyczącej stanu i prognoz potrzeb zdrowotnych mapy zawierają: – prognozowaną liczbę ludności województwa i powiatów, strukturę ludności (płeć i wiek), – prognozowaną liczbę urodzeń oraz współczynniki płodności w województwie i poszczególnych powiatach, – prognozowaną liczbę zgonów w województwie i poszczególnych powiatach – wartości bezwzględne oraz na 100 tys. mieszkańców, –p rognozowaną liczbę osobodni hospitalizacji, – prognozowaną

liczbę potrzebnych łóżek szpitalnych, analizę wrażliwości przyjętych założeń, – prognozowane zapotrzebowanie na świadczenia opieki zdrowotnej, w tym ocenę prognozowanych potrzeb zdrowotnych.

Przedstawione zapisy rozporządzenia nie są ostateczne. Chociaż wstępny termin opublikowania dokumentu zaplanowano na 1 stycznia 2015 r., prace nie zostały zakończone. Możliwe, że opóźnienie to wynika z man-

66 menedżer zdrowia

kamentów proponowanych zapisów, do których należy przyjęta logika zamkniętej listy danych stanowiących mapy. O ile bowiem obecnie wyobraźnia podsuwa wiele możliwości wykorzystania istniejących danych, które powinny się na mapach pojawić, to po wejściu w życie rozporządzenia może się okazać, że tak podstawowy parametr, jak liczba zachorowań czy liczba chorujących na daną chorobę, nie będzie brany pod uwagę, ponieważ rozporządzenie tego nie przewiduje. Autorzy rozporządzenia nie dostrzegają również zjawiska niediagnozowania pewnych schorzeń (np. cukrzycy czy nadciśnienia – o skali do 30 proc. liczby obecnie zdiagnozowanych przypadków). Rozporządzenie posługuje się liczbą świadczeń, a te – jak wiadomo – można dość elastycznie mnożyć (np. wizyty ambulatoryjne w celu kontroli stanu zdrowia).

Niezależnie od wymienionych mankamentów mapy potrzeb zdrowotnych mogą wywrzeć bardzo silny wpływ na rynek ochrony zdrowia. Mogą być trampoliną dla jednych placówek i wyrokiem śmierci dla innych. Dyskusja społeczna o mapach zdrowotnych zapewne jeszcze się nie zakończyła, a raczej właśnie się zaczyna. Strony tej dyskusji powinny być wyposażone w dobre argumenty, w tym argumenty w postaci statystyki, aby w debacie równoprawnie uczestniczyć, a nie tylko odbierać jej efekty.

Autorem tekstu jest zespół www.dane-i-analizy.pl: Dariusz Gilewski, Beata Laskowska i Monika Natkaniec

marzec 2/2015

Medycyna rodzinna

Podręcznik dla lekarzy i studentów pod redakcją naukową:

prof. UJ dr. hab. n. med. Adama Windaka

kierownika Zakładu Medycyny Rodzinnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej

prof. dr. hab. n. med. Sławomira Chlabicza

kierownika Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny rodzinnej

dr n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas

p.o. kierownika Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Od ostatniej publikacji podręcznika medycyny rodzinnej przeznaczonego dla szerokiego grona odbiorców, wśród których znajdują się przede wszystkim lekarze przygotowujący się do egzaminu specjalizacyjnego oraz studenci, minęło kilka lat. Postęp medycyny w ogóle, a rozwój medycyny rodzinnej w szczególności, czynią potrzebę przygotowania takiej publikacji mocno aktualną. Zadania tego podjęło się wydawnictwo Termedia wraz ze starannie dobranym zespołem autorów – ekspertów w różnych obszarach wiedzy medycznej.

Podręcznik podzielony jest na dwie zasadnicze części.

Pierwsza z nich, „Dziedzina medycyny rodzinnej”, omawia sześć zasadniczych obszarów kompetencji lekarza rodzinnego i warunki konieczne do ich efektywnego wykorzystania w ujęciu zaprezentowanym przez nową definicję medycyny rodzinnej, opracowaną i zaakceptowaną przez Europejski Oddział Światowej Organizacji Lekarzy Rodzinnych (WONCA Europe). W drugiej części, zatytułowanej „Klinika medycyny rodzinnej”, przedstawione zostaną najważniejsze problemy kliniczne, z jakimi ma do czynienia w swojej pracy lekarz rodzinny. Pozycja ta z pewnością może zainteresować praktykujących lekarzy rodzinnych i okaże się przydatna w ich pracy.

KSIĄŻKA DO NABYCIA JUŻ WKRÓTCE NA

WWW.TERMEDIA.PL!

Wydawca Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 | ksiazka@termedia.pl www.termedia.pl

Unia

© Illustration Works/Corbis

Sabotaż dyrektywy transgranicznej

Kij w szprychach Rząd, NFZ i Ministerstwo Zdrowia stają na rzęsach, by polscy pacjenci nie mogli skorzystać z pełni dobrodziejstw, jakie daje im europejska dyrektywa transgraniczna. Mnożą się utrudnienia, dodatkowe warunki, wręcz szykany. Czy to próba sabotażu dyrektywy? Czy coś za to grozi?

Prezentujemy komentarz prawny Edyty Barteli.

15 listopada 2014 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i niektórych innych ustaw implementująca dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE w sprawach stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Celem tej ustawy – zgodnie z art. 42a – jest finansowanie przez NFZ kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, a udzielanych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie decyzji wydanej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego albo prezesa NFZ. 68 menedżer zdrowia

Co nie gra w polskich przepisach Na pierwszy rzut oka idea wprowadzenia tejże zmiany wydaje się korzystna i długo oczekiwana przez pacjentów. Kto bowiem nie chciałby się leczyć za granicą, gdy koszty tej terapii pokryje NFZ ze składki na ubezpieczenie? Przyglądając się zmianie bliżej, można jednak dostrzec wiele jej mankamentów.

Przede wszystkim systematyka rozdziału 2a wprowadzonego do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pozostawia wiele do życzenia. Nie ułatwia bowiem zrozumienia przepisów prawa dzielenie artykułów na dwadzieścia pięć ustępów, punktów czy podpunktów. Wracając marzec 2/2015

Unia

jednak do bardziej merytorycznych uwag, należy zauważyć, że art. 42c wskazanej ustawy precyzuje, iż NFZ wprawdzie dokonuje zwrotu kosztów, ale tylko do wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to w rzeczywistości często tylko częściowy zwrot poniesionych kosztów. Niejednokrotnie świadczenia udzielane przez inne kraje UE są po prostu droższe niż w Polsce.

Dodatkowo w ustawie znajduje się zastrzeżenie, że zwrot kosztów nie może przekraczać wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, co w tym wypadku wydaje się jednak zasadne, bo uniemożliwia bezpodstawne wzbogacenie się wnioskodawcy. Co ważne, zwrotu kosztów dokonuje się w walucie polskiej, przy czym nie zapisano w ustawie, według kursu z jakiego dnia Fundusz powinien dokonać przeliczenia, co również może oznaczać, że z powodu wahań kursowych w różnych województwach praktyka ustalenia tej daty będzie odmienna, co z pewnością nie sprzyja pacjentom.

Dodatkowe obostrzenia Kolejnym wymogiem stawianym wnioskodawcy przez ustawę jest złożenie wniosku w odpowiedniej formie i odpowiednim terminie. Pod rygorem odrzucenia powinien on zostać złożony do 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy. Ponadto ustawa nakazuje, że w razie gdy dokumenty dołączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy przedłożyć również ich tłumaczenie przysięgłe. Ustawodawca nie doprecyzował kwestii kosztów z tym związanych, a zatem należy uznać, że koszt takiego tłumaczenia spoczywa również na wnioskodawcy – pacjencie.

Dalej w art. 42d ust. 2 ustawy zawarte są enumeratywnie wskazane przyczyny wydania przez dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ decyzji o odmowie zwrotu kosztów. Teoretycznie zatem w razie niespełnienia którejkolwiek z przesłanek tam wymienionych wnioskodawca powinien uzyskać decyzję pozytywną.

Postanowienie powyższe, dość czytelne, nie jest jednak precyzyjne i często może się okazać, że tożsama przesłanka będzie odmiennie interpretowana w innym województwie.

Kolejnym utrudnieniem wprowadzonym przez ustawodawcę jest art. 42f ust. 4 pkt 2 lit. h ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nakładający na lekarza wypełniającego część wniosku (w zakresie przeznaczonym do wypełnienia przez personel medyczny) obowiązek określenia dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek. W razie braku takich danych, marzec 2/2015

zgodnie z treścią art. 42f ust. 2 pkt 2 ustawy, dyrektor wojewódzkiego oddziału Funduszu może odmówić wydania zgody na zwrot kosztów. Powyższe oznacza, że lekarze muszą niejako przewidzieć skutki prognozy oraz kierunek postępu choroby, czego po prostu często nie da się ocenić. Trudno bowiem oczekiwać od lekarza, aby wiedział, jak rozwinie się choroba u konkretnego pacjenta oraz jak zadziała na niego terapia.

Odnosząc się natomiast do techniki wypełniania wniosków, należy zauważyć, że ustawa wymaga, aby wniosek wypełnił lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycz-

”

W ustawie znalazło się postanowienie, że jeśli koszty zadań związanych z realizacją wniosków w danym roku osiągną kwotę limitu, NFZ zawiesza wypłatę zwrotu kosztów do końca roku kalendarzowego

”

nych. Na wniosku musi się również znaleźć rozpoznanie kliniczne dotyczące problemu zdrowotnego stanowiącego przyczynę złożenia wniosku oraz rozpoznania współistniejące, z zastosowaniem Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, a także prognoza prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby. Na szczęście – dla pacjentów – wniosek taki może zostać złożony nie tylko przez wnioskodawcę, lecz także przez działające na rzecz niego osoby bliskie, pozostające we wspólnym pożyciu lub posiadające stosowne upoważnienie. Ustawodawca dostrzegł zatem, że ze względu na swój stan zdrowia wnioskodawca często nie będzie mógł samodzielnie uczynić zadość rygorystycznym wymogom formalnym ustawy.

Kodeks Wniosek do dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu składa się w trybie kodeksu postępowania administracyjnego, co potwierdza ustawa, wprost wskazując, że organ wydaje decyzję administracyjną. Oznacza to, że wszelkie uprawnienia stron (z korzyścią dla nich) zawarte w procedurze administracyjnej (m.in. prawo do należytego i wyczerpującego informowania strony menedżer zdrowia 69

Unia

”

Nieliczne plusy regulacji przesłaniają liczne utrudnienia i skomplikowany charakter wprowadzonej procedury

”

leży uwzględnić pilność danego przypadku: aktualny stan zdrowia świadczeniobiorcy, stopień odczuwanych dolegliwości lub charakter niepełnosprawności, historię choroby i przewidywany jej rozwój. Nijak nie koresponduje to z postanowieniem, że wypłaty przez Fundusz dokonuje się do 31 stycznia roku następnego, w którym złożono wniosek. Może się zatem okazać, że pacjent na zwrot kosztów będzie oczekiwać niemal rok.

Niestety w ustawie znalazło się również postanowienie art. 42h ust. 1, który stanowi, że w wypadku gdy koszty zadań związanych z realizacją wniosków w danym roku kalendarzowym osiągną kwotę limitu – rezerwy – NFZ zawiesza wypłatę kwot należnych z tytułu zwrotu kosztów do końca roku kalendarzowego. Obowiązuje zatem zasada: kto pierwszy, ten lepszy.

Fot . iStockphoto.com

Obok celu

”

FZ może zawiesić wypłatę N kwot należnych z tytułu zwrotu kosztów do końca roku kalendarzowego. Obowiązuje zatem zasada: kto pierwszy, ten lepszy

”

o przebiegu postępowania, obowiązek zapewnienia czynnego udziału stronie w postępowaniu, obowiązek działania w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej czy też obowiązek wyjaśniania stronom zasadności przesłanek i odpowiedniego ich zastosowania oraz zasada szybkości postępowania) będą aktualne w toku postępowania wywołanego wniesionym wnioskiem.

Zgodnie z art. 42f ust. 7 ustawy odwołanie od decyzji wydanej przez dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu przysługuje prezesowi NFZ, który również jest organem merytorycznie rozpoznającym sprawę. Przy rozpatrywaniu wniosku – jak nakazuje ustawa – na70 menedżer zdrowia

Mając na uwadze powyższe, po bliższym przeanalizowaniu przepisów prawa, które miały rozszerzyć rynek usług świadczeń zdrowotnych o kraje należące do Unii Europejskiej i jednocześnie przyczynić się do rozładowania kolejek oczekujących pacjentów, należy uznać, że choć cel przyświecający ustawodawcy (przede wszystkim unijnemu) jest zapewne szczytny, to sposób wprowadzenia tejże regulacji do porządku krajowego co najmniej budzi zastrzeżenia. Nieliczne plusy tej regulacji przesłaniają liczne utrudnienia i skomplikowany charakter wprowadzonej procedury. Nie ma również zasad udzielania przez Fundusz uprzedniej zgody na leczenie poza granicami Polski czy też zasad rozpatrywania odwołania od decyzji, a także sposobu udostępniania dokumentacji medycznej, co nasuwa myśl, że instytucje te będą iluzoryczne. Dodatkowo zastrzeżenia budzi możliwość wydania przez Fundusz decyzji odmownej dotyczącej zwrotu kosztów, gdy świadczenie może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń zdrowotnych w terminie nieprzekraczającym maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej w kraju świadczeniobiorcy.

Tak sformułowana regulacja nie odzwierciedla implementowanej dyrektywy (art. 8 ust. 6 pkt d), w której wprost wskazano, że odmowa wydania uprzedniej zgody będzie dopuszczalna m.in. w wypadku, gdy świadczenie objęte wnioskiem może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w terminie nieprzekraczającym maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania w konkretnym przypadku, przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta oraz przewidywanego rozwoju choroby. Ta dość istotna dla pacjentów okoliczność warunkująca zasadność przyznanego zwrotu kosztów została pominięta przez polskiego ustawodawcę.

Edyta Bartela Autorka jest ekspertem w Kancelarii Mariusz Wolski w Łodzi. marzec 2/2015

rozmowa

Wpisujemy się w potrzeby komunikację między pacjentem a szpitalem. Trzecim obszarem jest platforma internetowa ONKOline stanowiąca narzędzie wymiany danych pomiędzy lekarzami POZ a centrami onkologii w ramach realizacji pakietu onkologicznego.

Fot. Paweł Kucharski

W jaki sposób realizują państwo swoje cele?

O nowych rozwiązaniach dla szpitali, lekarzy i pacjentów, które usprawniają komunikację oraz skracają czas oczekiwania na wizytę onkologiczną mówi Tomasz Tomaszewski, prezes zarządu firmy IRONteam.

Firma IRONteam powstała 7 lat temu. Skąd wziął się pomysł na biznes bazujący na usługach doradczych dla szpitali, lekarzy i pacjentów?

IRONteam powstał właściwie z potrzeby chwili. Realizując projekty konsultingowe, odkryłem, że rynek jest otwarty na zespół profesjonalistów rozumiejących potrzeby dużych – zatrudniających powyżej tysiąca osób – ośrodków medycznych. Naszym celem jest podniesienie jakości obsługi pacjenta w placówkach służby zdrowia dzięki wprowadzeniu niezbędnych rozwiązań technologicznych. IRONteam jest więc firmą, która plasuje się pośrodku dużych szpitali oraz przedsiębiorstw technologicznych. Moje doświadczenie jako założyciela jest mieszanką marketingową, finansową i informatyczną, co stanowi solidną bazę do zaproponowania ośrodkom medycznym unikatowych rozwiązań.

Co państwo oferują?

Mamy trzy linie produktowe. Pierwsza to ITgrowth, który służy pomocą szpitalom w reorganizacji całej części informatycznej. Odpowiadamy na pytania, czy stosowane rozwiązania informatyczne są optymalne, spełniają oczekiwania personelu i pacjentów oraz czy będą w stanie sprostać takim wyzwaniom, jak elektroniczna dokumentacja medyczna. Drugim produktem jest GATEway – medyczne call center, usprawniające marzec 2/2015

Do realizacji ITgrowth służą wszechstronne audyty informatyczne i prezentacje rozwiązań technologicznych dla szpitali, natomiast zaprojektowany przez nas system komputerowy GATEway, czyli medyczne call center, usprawnia komunikację na linii szpital – pacjent.

W tym celu budujemy i szkolimy zespół do obsługi telefonicznej pacjenta, system zaś generuje statystykę zarządczą w zakresie efektywności takiego zespołu.

Dbamy o to, aby jakość rozmów prowadzonych przez agentów była dostosowana do profilu zarówno szpitala, jak i pacjenta. Nasze materiały szkoleniowe – „Komunikacja z pacjentem. Teoria i praktyka” – uzyskały rekomendację Rady Języka Polskiego przy Polskiej Akademii Nauk. Zapewniamy pełną integrację call center z systemem informatycznym szpitala, takim jak Hospital Information System – HIS. Jest jeszcze ONKOline. Jakie są założenia platformy?

ONKOline usprawnia przepływ pacjentów w ramach pakietu onkologicznego. Platforma umożliwia lekarzowi rodzinnemu skierowanie pacjenta do współpracującego centrum onkologii w celu pogłębionej diagnostyki oraz leczenia. Aby skrócić czas oczekiwania na pierwszą wizytę w ośrodku onkologicznym, to centrum onkologii kontaktuje się z pacjentem. Uważamy, że to narzędzie w znaczący sposób zmniejsza poczucie bezradności chorego po usłyszeniu diagnozy choroby nowotworowej. Pacjent nie jest pozostawiony sam sobie. Aktualnie ponad 300 lekarzy POZ korzysta z tego narzędzia, a ponad 3 mln Polaków jest w jego zasięgu.

ONKOline jest nie tylko systemem przekazywania chorych do centrów onkologicznych, lecz zawiera także serwer wiedzy onkologicznej dla lekarzy POZ. Materiały szkoleniowe dotyczą schorzeń nowotworowych i zostały przygotowane przez onkologów. W ramach ONKOline działa również infolinia dla pacjentów pod numerem telefonu 22 400 22 11. Zespół doradców udziela informacji dotyczących profilaktyki nowotworowej, schorzeń onkologicznych, dostępnych metod leczenia w danym ośrodku, dojazdu oraz możliwości noclegu. Więcej informacji o ONKOline można uzyskać pod adresem www.onkoline.pl.

Rozmawiała Marta Koblańska menedżer zdrowia 71

Fot . Stephanie Carter/ImageZoo/Corbis

portrety szpitali

Benchmarking uczy poprzez wzajemne doświadczenie

Leczyć z klasą

Projekt „Portrety szpitali – mapy możliwości, czyli monitorowanie jakości usług publicznych i benchmarking z zakresu nadzoru nad funkcjonowaniem szpitali, dla których organem założycielskim jest jednostka samorządu terytorialnego”, realizowany przez Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu, Polskie Centrum Edukacji i Analiz ORDO sp. z o.o., Związek Powiatów Polskich oraz HPI – Health Policy Institute, nadzorowany przez Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji, w ramach PO KL, Priorytet V, Dobre Rządzenie, jest kompleksowym i wielofunkcyjnym narzędziem o charakterze diagnostyczno-rekomendacyjnym i benchmarkingowym oceniającym szpitale, przeznaczonym dla dyrektorów oraz podmiotów tworzących szpitale. Jest pierwszym w Polsce podjętym na tak dużą skalę działaniem, które nie koncentruje się tylko na analizie finansowej.

Udział w badaniu był anonimowy, umożliwiał systematyczną i obiektywną identyfikację oraz ocenę zjawisk zachodzących w kluczowych obszarach funkcjonowania szpitali. Analiza benchmarkingowa opisuje szpital w różnych przekrojach porównawczych w celu 72 menedżer zdrowia

ustalenia najbardziej i najmniej efektywnych obszarów jego funkcjonowania.

Zainteresowane podmioty w łatwy i kompleksowy sposób mogły zweryfikować swoją placówkę medyczną na tle innych, korzystając z wiedzy ekspertów, marzec 2/2015

portrety szpitali

Procent punktów możliwych do uzyskania

praktyków, naukowców oraz samorządowców, którzy przefiltrowali szpital poprzez określenie wskaźników i benchmarków. Benchmarking pozwala określić, w jakim stopniu wyniki osiągane przez szpital odbiegają od wyników innych placówek medycznych. To z kolei skłania do szukania najbardziej optymalnego sposobu zarządzania – każdego menedżera podmiotu leczniczego powinno interesować, ile w innych placówkach wydaje się np. na energię, transport, jakie są koszty pracy, długość hospitalizacji etc.

Benchmarking jest użytecznym narzędziem. Uczy poprzez wzajemne doświadczenie, pozwalając wyciągać pozytywne wnioski z błędów własnych i cudzych.

Projekt otrzymał wiele pozytywnych rekomendacji, m.in. sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomira Neumanna: „Uwzględniając wartości merytoryczne, uważam projekt za zasadny. Wyrażam uznanie dla działań, które państwo realizują na rzecz usprawniania systemu ochrony zdrowia na szczeblu samorządowym.

Z uwagi na możliwe korzyści projekt wydaje się odpowiednim narzędziem analitycznym zarówno dla szpitali, jak i podmiotów tworzących”. Projekt poparło również 13 urzędów marszałkowskich oraz 15 konwentów starostów z całej Polski.

Benchmarking w ramach projektu w 2013 r. realizowały szpitale z całej Polski. Zgodnie z założeniami przedsięwzięcia placówki medyczne biorące udział w badaniu otrzymały klasę jakości i rentowności, np.

〈100,90〉

100

(90,65〉

80

(65,40〉

60 (40,15〉

40

(15,0〉

20 0

A bardzo dobry

B dobry

C średni

D słaby

E zły

klasa jakości Rycina 1. Założone w projekcie klasy jakości szpitali

III

10% II

I bardzo dobry

5%

dobry

IV niezadowalający

V słaby

bardzo słaby

VI

0%

zadowalający

–20% –10%

Rycina 2. Założone w projekcie klasy rentowności marzec 2/2015

klasa szpitala B3, przypisana na podstawie przyjętej metodologii benchmarkingowej. Szpitale zostały zaklasyfikowane do jednej z pięciu klas jakości oraz do jednej z sześciu klas rentowności.

Wyniki badań wskazują, że pod względem jakości tylko 4 z 132 szpitali znalazło się w pierwszej, najwyższej klasie A. Zadowalający jest fakt, iż 68 badanych szpitali uzyskało wynik dobry, kwalifikując się do klasy B. Średnią klasę jakości C uzyskało 56 placówek, a 4 słabą klasę jakości D. Żadna z badanych placówek nie zakwalifikowała się do najniższej klasy E. W badaniu sklasyfikowano również szpitale pod względem rentowności. Otrzymano interesujące wyniki – tylko 2 placówki uzyskały najwyższy, bardzo dobry wskaźnik rentowności, natomiast 5 zostało sklasyfikowanych z wynikiem dobrym. W III klasie, wskazującej na zadowalający stopień rentowności, znalazło się 25 szpitali. Wynik niezadowalający i klasę IV otrzymały 34 placówki, natomiast 7 zakończyło badanie z wynikiem słabym i V klasą rentowności. Niepokojące jest to, że 59 szpitali znalazło się w najgorszej, VI klasie rentowności z bardzo słabym wynikiem.

Tabela 1. Liczba szpitali zakwalifikowanych do poszczególnych klas jakości szpitali w podziale na województwa Województwo

Klasa szpitala A

B

C

D

E

dolnośląskie

2

10

3

2

0

kujawsko-pomorskie

0

1

2

0

0

lubelskie

0

6

7

0

0

lubuskie

0

2

1

0

0

łódzkie

0

5

10

0

0

małopolskie

0

3

2

0

0

mazowieckie

0

5

5

0

0

opolskie

1

6

1

0

0

podkarpackie

0

4

2

0

0

podlaskie

0

0

2

2

0

pomorskie

0

5

1

0

0

śląskie

0

13

9

0

0

świętokrzyskie

0

3

0

0

0

warmińsko-mazurskie

1

2

4

0

0

wielkopolskie

0

3

5

0

0

zachodniopomorskie

0

0

2

0

0

Całość

4

68

56

4

0

menedżer zdrowia 73

portrety szpitali

Tabela 2. Liczba szpitali zakwalifikowanych do poszczególnych klas rentowności szpitali w podziale na województwa Województwo

Rentowność I

II

III

IV

V

VI

dolnośląskie

1

3

3

4

2

4

kujawsko-pomorskie

0

0

0

1

0

2

lubelskie

0

0

2

4

2

5

lubuskie

0

0

1

0

0

2

łódzkie

0

0

4

5

0

6

małopolskie

0

0

2

1

0

2

mazowieckie

0

0

1

4

1

4

opolskie

1

1

2

2

0

2

podkarpackie

0

0

1

2

0

3

podlaskie

0

0

0

0

2

2

pomorskie

0

0

2

1

0

3

śląskie

0

0

5

5

0

12

świętokrzyskie

0

0

0

2

0

1

warmińsko-mazurskie

0

1

0

2

0

4

wielkopolskie

0

0

2

1

0

5

zachodniopomorskie

0

0

0

0

0

2

Całość

2

5

25

34

7

59

Wskaźniki ekonomiczne dla szpitali z poszczególnych klas rentowności przedstawiono w tabeli 4.

Poddane badaniu szpitale pochodziły z całej Polski, przy czym różna była ich liczba w poszczególnych województwach (tab. 5).

Szczegółowa charakterystyka badanych obszarów Obszar I. Sprawność organizacyjna i funkcjonalna Badanie dotyczące sprawności organizacyjnej i funkcjonalnej miało na celu zweryfikowanie następujących obszarów szczegółowych: struktura organizacyjna szpitali, zarządzanie procesami, komunikacja wewnętrzna i zarządzanie relacjami zewnętrznymi. Z danych wynika, że pod względem kryterium głównego – struktura organizacyjna – najwyższe ratingi (A i B) uzyskało 67 szpitali, co stanowiło 50 proc. badanej populacji, a najniższe (D i E) – 18 szpitali (14 proc.). Według kryterium zarządzania procesami ratingi A i B otrzymało 108 placówek (82 proc.), natomiast najsłabsze – D i E – 5 (4 proc.). Badanie komunikacji wewnętrznej wskazuje na znacznie niższe tendencje, ponieważ ratingi A i B uzyskało 58 szpitali, co stanowi 44 proc. wszystkich badanych jednostek, z kolei najniższe ratingi – D i E – uzyskało 21 szpitali (16 proc.). Ostatnim z głównych obszarów jest zarządzanie relacjami zewnętrznymi. Tu najwyższe ratingi – A i B – otrzymało 86 szpitali (65 proc.), a najniższe – D i E – 21 placówek (16 proc.).

Tabela 3. Główne wskaźniki dla badanej grupy szpitali Wskaźniki ekonomiczne

Minimum

Maksimum

Średnia

37

1 066

391

rentowność majątku

–0,28

0,38

–0,01

rentowność operacyjna

–0,21

0,13

–0,01

wskaźnik straty finansowej

–0,16

0,27

0,05

wskaźnik „nadlimity”

0,04

2,97

1,26

wskaźnik „klasa szpitala” dla 84 szpitali

0,46

0,86

0,68

wskaźnik „klasa szpitala” dla wszystkich 147 szpitali

0,00

0,86

0,60

liczba łóżek

Tabela 4. Wartości średnie wybranych wskaźników z podziałem na klasy rentowności Wskaźnik

Klasy rentowności I

II

III

IV

V

VI

3

9

32

33

2

5

średnia liczba łóżek

282

319

369

460

226

222

średnia klasa szpitali (jakościowa)

0,65

0,71

0,71

0,66

0,62

0,61

średnia rentowność majątku

0,21

0,07

0,02

–0,05

–0,11

–0,23

średnia rentowność operacyjna

0,09

0,07

0,02

–0,03

–0,08

–0,18

średni wskaźnik strefy straty finansowej

0,17

0,13

0,07

0,03

0,01

–0,09

średni wskaźnik „nadlimity”

1,66

1,07

1,21

1,28

1,29

–1,65

liczba szpitali

portrety szpitali

Tabela 5. Średnie wartości wskaźników ekonomicznych w podziale na województwa Województwo

Liczba szpitali

Średnie wartości wskaźnik jakości

rentowność

rentowność operacyjna

wskaźnik strefy straty finansowej

wskaźnik „nadlimity”

dolnośląskie

11

0,70

–0,01

–0,01

0,07

1,17

kujawsko-pomorskie

2

0,68

–0,04

–0,04

0,07

0,83

lubelskie

9

0,69

–0,04

0,01

0,01

1,32

lubuskie

2

0,64

0,02

0,02

0,07

1,23

łódzkie

9

0,63

0,00

0,02

0,04

1,59

małopolskie

3

0,71

0,01

0,00

0,09

0,86

mazowieckie

4

0,70

–0,06

–0,06

0,06

0,74

opolskie

8

0,72

0,05

0,01

0,10

1,32

podkarpackie

3

0,65

–0,01

0,00

0,06

1,24

podlaskie

2

0,64

–0,11

–0,11

–0,02

1,89

pomorskie

5

0,72

–0,02

–0,01

0,06

1,42

śląskie

13

0,65

–0,04

–0,03

0,02

1,22

świętokrzyskie

3

0,76

–0,03

–0,02

0,04

1,35

warmińsko-mazurskie

4

0,69

0,01

0,01

0,08

1,25

wielkopolskie

5

0,68

–0,01

0,00

0,06

1,28

zachodniopomorskie

1

0,64

0,08

0,08

0,10

1,04

Wskaźniki jakościowe były analizowane w dwóch wersjach: dla wszystkich badanych szpitali oraz dla grupy placówek, którym wyliczono wskaźniki ekonomiczne.

Obszar II. Planowanie strategiczne i operacyjne W obszarze II, dotyczącym planowania strategicznego i operacyjnego, pełne badanie zrealizowały 132 szpitale; 4 z nich uzyskały najwyższy rating, a 9 najniższy – E. Oznacza to, że tylko 3 proc. placówek realizuje proces zarządzania strategicznego i operacyjnego na bardzo wysokim poziomie.

Analizując ten obszar, należy zauważyć, że najsłabszym jego elementem było kryterium główne II – planowanie operacyjne – 26 szpitali (15 proc.) biorących udział w badaniu uzyskało ratingi D i E, równie słabo wypadło kryterium III – kompetencje w procesie zarządzania strategicznego i operacyjnego – 41 szpitali (31 proc.) uzyskało ratingi D i E. Szpitale powinny podjąć działania podnoszące sprawność w tym zakresie.

Obszar III. Zarządzanie zasobami ludzkimi Badanie dotyczące zarządzania zasobami ludzkimi (ZZL) w pełni zrealizowały 132 szpitale. Sformułowano 4 kryteria szczegółowe, w obrębie których dokonano oceny poziomu jakości zarządzania szpitalem: strategiczne aspekty ZZL, procesy ZZL, metody i narzędzia ZZL, podmioty ZZL. Z danych wynika, że pod względem strategicznych aspektów ZZL najwyższe ratingi marzec 2/2015

(A i B) uzyskało zaledwie 13 szpitali (10 proc.), a najniższe (D i E) – 44 szpitale (34 proc.). W kryterium procesy ZZL ratingi A i B otrzymały 92 placówki (70 proc.), natomiast najsłabsze ratingi – D i E – 9 (7 proc.).

Obszar IV. Restrukturyzacja i reorganizacja szpitala Ze 132 placówek, które wypełniły kompletną ankietę, w obszarze IV 27 uzyskało rating A, natomiast 21 otrzymało najniższą ocenę – E (odpowiednio 27 proc. i 16 proc.).

Najwyższe oceny zebrały szpitale w IV kryterium głównym, czyli efekty restrukturyzacji/reorganizacji – 60 uzyskało rating A (45 proc.). Pozytywnie należy ocenić fakt, że zaledwie 5 proc. placówek otrzymało rating E w poszczególnych kryteriach głównych poza kryterium II – przygotowanie procesu restrukturyzacji/reorganizacji. W tym zakresie 10 proc. szpitali uzyskało najniższy rating E. Można sformułować wniosek, że restrukturyzacja koncentruje się na wyniku finansowym i restrukturyzacji zatrudnienia.

Obszar V. Finanse, controlling, budżetowanie W badaniu obszaru V – finanse, controlling, budżetowanie – wzięły udział 132 szpitale, jednak część menedżer zdrowia 75

portrety szpitali

„Portrety szpitali – mapy możliwości” to zobiektywizowany system oceny pracy placówki poprzez porównanie w okresach rocznych uzyskanych efektów w poszczególnych obszarach jej funkcjonowania. Narzędzie to pozwala nie tylko na ocenę dokonań szpitala w zakresie zapewnienia prawidłowego gospodarowania zasobami i dążenia do lepszej jakości usług, lecz także na porównanie otrzymanych przez szpital wyników z wynikami innych podmiotów leczniczych, np. o podobnej wielkości i profilu działalności.

z nich nie wprowadziła do systemu wszystkich danych finansowych, co mogło w pewnym stopniu wpłynąć na wyniki. Żaden ze szpitali biorących udział w badaniu nie otrzymał najwyższego ratingu (A), a najniższy (E) uzyskało 10 jednostek. Najsłabszym elementem tego obszaru było kryterium II – zarządzanie majątkiem trwałym, gdzie przeciętna liczba punktów w całej próbie sięgała 1/3 maksimum. Najlepiej wypadło badanie w kryterium I – zarządzanie majątkiem obrotowym i płynnością finansową, gdzie przeciętnie osiągnięto prawie 60 proc. maksymalnej liczby punktów, a maksymalny rating otrzymało 9 placówek, natomiast najniższy tylko 3.

Obszar VI. Farmakoekonomika Udział w ankiecie wzięły 132 szpitale. Aż 6 jednostek otrzymało najwyższy możliwy rating (A), a najniższy (E) tylko jedna. Najsłabszym elementem tego obszaru było kryterium III – zarządzanie bezpieczeństwem farmakoterapii, gdzie przeciętna liczba punktów w całej próbie wynosiła ok. 2/3 maksimum. Najlepiej wypadło badanie w kryterium II zarządzanie kosztami leków, gdzie przeciętnie osiągnięto prawie 3/4 maksymalnej liczby punktów (73 proc.) oraz maksymalny rating otrzymały 23 szpitale, natomiast najniższy tylko jeden.

Fot . Jeff DeWeerd/ImageZoo/Corbis

Fot . Archiwum

dr Maria Węgrzyn kierownik Zespołu Eksperckiego, Katedra Finansów, Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu

nalenia jakości. Z danych wynika, że w ramach kryterium zewnętrzne certyfikaty jakości posiadane przez szpital najwyższe ratingi (A i B) uzyskało 59 placówek (45 proc.), a najniższe (D i E) – 73 (55 proc.). W kryterium zarządzanie procesami głównymi (medycznymi) oraz pomocniczymi ratingi A i B otrzymało 78 jednostek (59 proc.), natomiast najsłabsze – D i E – 14 (11 proc.).

Badanie orientacji na pacjenta wskazuje kolejne tendencje, ponieważ ratingi A i B przyznano 104 szpitalom (79 proc.), z kolei najniższe – D i E – tylko jednemu (1 proc.). Ostatnim z głównych ratingów jest istnienie programów zapewnienia i doskonalenia jakości. Tu najwyższe oceny (A i B) uzyskało zaledwie 10 placówek (8 proc.), a najniższe (D i E) – 74 (56 proc.).

Obszar VIII. Przestrzeganie przepisów prawa Spośród 132 szpitali, które wypełniły kompletną ankietę, w obszarze tym rating A uzyskało 30.

Na podkreślenie zasługuje to, że żadna placówka nie otrzymała najniższej oceny (E), a tylko jedna rating D. Wyniki te potwierdzają, że w zakresie przestrzegania prawa szpitale dokładają należytej staranności, aby ich działalność była zgodna z prawem. Aktualizują swoje dokumenty zgodnie ze zmieniającymi się przepisami.

Obszar VII. Zarządzanie jakością

Obszar IX. Kontrole

Badanie dotyczące zarządzania jakością w pełni zrealizowały 132 szpitale. W obszarze tym sformułowano 4 kryteria szczegółowe, w obrębie których dokonano oceny poziomu jakości zarządzania: zewnętrzne certyfikaty jakości posiadane przez szpital, zarządzanie procesami głównymi (medycznymi) oraz pomocniczymi, orientacja na pacjenta, programy zapewnienia i dosko-

W tym obszarze 22 szpitale uzyskały najwyższy rating (A), a 2 rating E (D – 0). Generalnie 106 badanych jednostek (80 proc.) otrzymało ratingi A i B i fakt ten należy ocenić pozytywnie. Analizując obszar w przekroju kryteriów głównych, należy zauważyć, iż w I kryterium głównym – kontrole interwencyjne – szpitale uzyskały najlepsze oceny, bo aż 73 przyznano

76 menedżer zdrowia

marzec 2/2015

portrety szpitali

Fot. Archiwum

Dariusz Wasilewski kierownik projektu, prezes Instytutu Wiedza i Zdrowie

rating A, a tylko jednemu E (szpital województwa dolnośląskiego). Najwięcej placówek (4) uzyskało rating w III kryterium głównym, tj. wykonanie zaleceń pokontrolnych. Były to trzy szpitale dolnośląskie i jeden z województwa śląskiego.

Obszar X. Zarządzanie infrastrukturą W obszarze tym tylko 2 (1,5 proc.) szpitale spośród 132, które wypełniły ankietę, uzyskały rating A, a 13 rating E. W dwóch kryteriach głównych jest podobna sytuacja, tj. w II kryterium szczegółowym – zarządzanie sprzętem i aparaturą medyczną – 3 szpitale uzyskały rating A, a w IV kryterium – postępowanie związane ze zdarzeniami niepożądanymi w infrastrukturze – 2.

Trochę lepiej jest w kryteriach szczegółowych I – zarządzanie infrastrukturą obiektów – i III – czyli zarządzanie sieciami i instalacjami. W obu wypadkach 18 placówek uzyskało rating A. Obszar XI. Zakażenia szpitalne i bezpieczeństwo pacjentów Najsłabszym elementem tego obszaru było kryterium II – monitoring i ocena epidemiologiczna zakażeń szpitalnych, gdzie przeciętna liczba punktów wynosiła maksymalnie ok. 60 proc. W badaniu tylko 8 jednostek otrzymało najwyższy rating (A), natomiast najniższy (E) 1, a prawie najniższy (D) – 12. Najlepiej wypadło badanie w kryterium III – kontrola wewnętrzna działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń szpitalnych, w którym przeciętnie osiągnięto prawie maksymalną liczbę punktów (92 proc.) oraz maksymalny rating otrzymało 95 szpitali, natomiast pozostałe (poza jednym E) rating B. marzec 2/2015

Wzrostowi wydatków na zdrowie nie towarzyszy wzrost zadowolenia z funkcjonowania systemu zabezpieczenia zdrowotnego. Opieka szpitalna jest najbardziej widocznym składnikiem wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną, ze szpitalem pozostającym w centrum zmieniającej się ekonomii zdrowia. Z powodu ograniczonych zasobów, szczególnie finansowych, będących w dyspozycji szpitali, których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, kluczowego znaczenia nabiera problem efektywnego funkcjonowania tych placówek. Chcemy, by szpitale bez kompleksów miały odpowiednie wsparcie. Wierzę, że dyrektorzy i właściciele mają wiedzę i będą mogli ją spokojnie wzmocnić, czerpiąc jak najwięcej z projektu „Portrety szpitali – mapy możliwości”.

Obszar XIII. e-Zdrowie i informatyzacja szpitala W obszarze XIII – e-zdrowie i informatyzacja szpitala – sklasyfikowano 132 placówki. Żadna z nich nie otrzymała najwyższego ratingu (A) ani najniższego (E).

Praktycznie wszystkie szpitale zostały ocenione jako przeciętne (rating C) w zakresie wykorzystania narzędzi informatycznych – 104 jednostki. Najsłabszym elementem tego obszaru było kryterium III – usługi IT, gdzie przeciętna liczba punktów w próbie wynosiła ok. 40 proc. W badaniu tylko 4 jednostki otrzymały wysoki rating (B), natomiast aż 70 uzyskało niski (D).

Nie zanotowano ratingu A i E. Każdy szpital otrzymuje raport ze swojej działalności, w którym na podstawie benchmarkingu wykazana jest jego pozycja oraz rekomendacje do dalszego działania.

Raporty prezentowane są także podmiotom tworzącym, dla których przygotowywane są odrębne zbiorcze raporty syntetyzujące informacje wynikające z badania o podległych im podmiotach leczniczych. Wszystkie szpitale mogą liczyć na pomoc ekspercką oraz na możliwość skorzystania z szerokiego pakietu szkoleniowego.

Najlepsze placówki są wyróżniane i otrzymują nagrody podczas organizowanej co roku gali.

W roku 2014 projekt wkroczył w ostatni etap ankietyzowania i analizowania wszystkich samorządowych szpitali za pośrednictwem platformy IT, dostępnej pod adresem www.portretyszpitali.pl. Serdecznie zapraszamy do udziału w kolejnych badaniach oraz do zapoznania się z pełnymi dotychczas zgromadzonymi danymi. dr hab. Maria Węgrzyn menedżer zdrowia 77

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

fot. Agencja FORUM

Krzysztof Bukiel

Poseł szuka pana Od pewnego czasu mam psa, zupełnie niespodziewanie. Po prostu przybłąkał się i został. I dopiero teraz, obserwując jego zachowanie, zrozumiałem, co znaczą takie stwierdzenia, jak „być wiernym jak pies” albo „chodzić za kimś jak pies”. Najwyraźniej w psiej naturze jest mieć pana, słuchać go, postępować według jego woli. Dlatego pies, który się zgubi, zawsze szuka swego pana albo… ogląda się za nowym.

Ten obraz psa szukającego pana narzucił mi się, gdy w ostatnim czasie media informowały o kolejnych, licznych transferach posłów z upadających partii do innych, silniejszych ugrupowań. Każdy z tych parlamentarzystów próbował uzasadnić swoje przejście jakimiś merytorycznymi argumentami, ale przecież wiadomo, że prawdziwy powód jest jeden: poseł szuka partii, która ma

”

miesiące funkcjonowania nowych przepisów potwierdziły tylko trafność zarzutów. O tym, że jego błędy dostrzegali nie tylko przedstawiciele opozycji, lecz także parlamentarzyści rządzącej koalicji, przekonała mnie niedawno dyskusja w telewizyjnym studiu. Wzięło w niej udział czworo posłów: dwóch panów z opozycji i dwie panie z ugrupowań rządzących, wszyscy lekarze, dobrze zorientowani w temacie. Tego, że przedstawiciele opozycji krytykowali pakiet, można się było spodziewać. Podobnie jak tego, że parlamentarzystki z rządzących ugrupowań broniły zasadności jego wprowadzenia. Najciekawsze były jednak stwierdzenia, które padły niejako na marginesie dyskusji: okazało się, że ani jedna przedstawicielka rządzącej koalicji (profesor pediatrii i hematologii dziecięcej), ani druga

rzyjmowane są złe rozwiązania, tylko dlatego że posłowie P rządzącej koalicji nie śmią krytykować rządowych propozycji i popierają je nawet wbrew sobie

szansę wejść do Sejmu po najbliższych wyborach. A gdy już zostanie tam zaaprobowany, musi zaskarbić sobie tak wielką przychylność partyjnego szefa, aby znaleźć się na „biorącym” miejscu partyjnej listy wyborczej. Mamy bowiem w Polsce taką ordynację wyborczą do Sejmu, że nawet najwybitniejszy polityk bez poparcia odpowiednio silnej partii nie ma szansy zostać posłem. To rodzi konkretne skutki: poseł (i jednocześnie kandydat na posła kolejnej kadencji) traci zupełnie niezależność, wyzbywa się swoich poglądów i całkowicie podporządkowuje partii. Jest to proces, jak sądzę, nie do końca uświadamiany.

Politycy oduczają się samodzielnego myślenia, nieskrępowanej dyskusji, jasnego formułowania stanowisk, pilnując się, aby partia była z nich zadowolona.

Skutkuje to – w różnych dziedzinach – konkretnymi rozwiązaniami, które nierzadko są złe tylko dlatego, że posłowie rządzącej koalicji nie śmieli krytykować rządowych propozycji i popierali je nawet wbrew sobie.

Przykładem takiego rozwiązania jest – moim zdaniem – pakiet onkologiczny. Wszedł w życie mimo wielu krytycznych uwag napływających zewsząd, a pierwsze

78 menedżer zdrowia

”

(ginekolog, prowadząca prywatną poradnię z kontraktem z NFZ) nie leczą u siebie pacjentów nowotworowych według zasad pakietu onkologicznego (którego nie podpisały), ale po staremu. Stwierdziły bowiem, że nowe przepisy tylko by im utrudniły postępowanie i wydłużyły drogę chorego do leczenia. Można tylko domniemywać, że obu paniom zabrakło odwagi, aby podobne uwagi zgłosić w trakcie dyskusji o pakiecie, jaka odbywała się w parlamencie.

Wzmocnienie pozycji posła, zwiększenie jego niezależności od partii, większe związanie z wyborcami niż z kierownictwem partii jest konieczne, aby dyskusja w Sejmie miała bardziej merytoryczny charakter, a wprowadzane przepisy były lepsze. Jest to problem, który dotyczy również opieki zdrowotnej. Sposobem, aby tej zmiany dokonać, jest z pewnością wprowadzenie większościowej ordynacji wyborczej do Sejmu, opartej na jednomandatowych okręgach wyborczych (JOW).

Dlatego OZZL od lat popiera działania na rzecz JOW. I nie jest to żadne „politykowanie”, ale dobrze rozumiana troska o sprawny system opieki zdrowotnej. n

marzec 2/2015

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Ustawa o zdrowiu publicznym prawdopodobnie będzie jedną z ostatnich (jeżeli nie ostatnią) prób przeprowadzenia zmian systemowych w ochronie zdrowia w parlamencie tej kadencji.

Dla wszystkich uczestników dyskusji na kongresach, konferencjach, zjazdach, szkoleniach, warsztatach etc. to bardzo dobra informacja – w końcu pojawiła się szansa na wypełnienie sporów (trzeba przyznać: dotychczas dość jałowych) treścią. Notabene główną konkluzją dotychczasowych debat była właśnie konieczność pilnego przyjęcia rozwiązań ustawowych.

Tak więc: będzie ustawa – będzie o czym rozmawiać.

Co jednak nowy akt prawny przyniesie Kowalskiemu? Co przyniesie tym, którzy ochroną zdrowia zajmują się zawodowo? Chociaż już pojawiają się pierwsze oceny, żeby w pełni podsumować sam projekt, jest zdecydowanie za wcześnie. Po pierwsze dlatego, że na razie (13 marca 2015 r.) formalnie dysponujemy jedynie wy-

”

fot. Archiwum

Wóz albo nawóz mowany uchwałą Rady Ministrów). Brakuje natomiast rozwiązania, które zepnie całe to rozproszenie w całość i umożliwi skoordynowanie wszystkich działań na wielu płaszczyznach. To pierwsze wyzwanie dla minister Małeckiej-Libery.

Jak już wspomniałem, zdrowie publiczne zdecydowanie wykracza poza kompetencje jednego resortu.

Do listy interesariuszy należy dodać samorządy, które już realizują wiele programów profilaktycznych, edukacyjnych, terapeutycznych. Z czasem rola samorządu w budowaniu zdrowego społeczeństwa będzie wzrastać. Mądre pogodzenie różnych podejść (a nierzadko także różnych interesów) i budowanie synergii pomiędzy nimi to kolejne kryterium oceny projektu.

Wprowadzanie sensownych zmian musi kosztować.

Z tej perspektywy cieszy informacja o planowanych nakładach w wysokości 1,5 mld zł w pierwszym roku funkcjonowania ustawy. Trzeba jednak zapytać o źródła

roszę pana, co to jest wielbłąd? Otóż wielbłąd, proszę pana, P to jest koń po uzgodnieniach międzyresortowych

rywkowymi informacjami o podstawowych założeniach i przewidywanych (czy raczej – oczekiwanych) skutkach proponowanych rozwiązań. Po drugie, ustawa nie może się ograniczyć do właściwości jednego resortu.

Zdrowie publiczne nie może być wyłącznie domeną ministra zdrowia, powinno objąć zagadnienia związane z edukacją, sportem, polityką społeczną, rolnictwem, środowiskiem i – last but not least – finansami. To powoduje, że prawdziwa walka o kształt ustawy rozegra się na etapie uzgodnień międzyresortowych, a do konsultacji społecznych może zostać przekazany projekt z mocno przesuniętymi akcentami. W myśl starego dowcipu z kręgów rządowych: Proszę pana, co to jest wielbłąd? Otóż wielbłąd, proszę pana, to jest koń po uzgodnieniach międzyresortowych.

Oczywiście myli się ten, kto uważa, że zdrowie publiczne w polskim porządku prawnym to terra incognita. Mamy uregulowania zarówno w ustawach (o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Inspekcji Weterynaryjnej, o zwalczaniu chorób zakaźnych itd.), jak i w aktach niższego rzędu (np. Narodowy Program Zdrowia przyj-

marzec 2/2015

”

finansowania. O ile nie budzi wątpliwości sięgnięcie po takie środki, jak 0,5 proc. akcyzy z wyrobów tytoniowych (ok. 90 mln zł – kwota, której nigdy od Ministerstwa Finansów nie udało się wyegzekwować, mimo jednoznacznego zapisu art. 4 ust. 3 ustawy antytytoniowej), o tyle w wypadku zapowiedzi finansowania zdrowia publicznego z programów zdrowotnych ministra zdrowia pojawia się co najmniej kilka znaków zapytania – choćby włączenie Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych do Narodowego Programu Zdrowia.

Nasuwa się też pytanie o przeznaczenie 1 proc. przypisu składki NFZ – czy pieniądze te pozostaną w obiegu świadczeniodawców, czy zostaną z niego wyjęte?

Zapewne w najbliższym czasie poznamy odpowiedzi na większość pytań nurtujących nas w związku z ustawą o zdrowiu publicznym. Wszystkim nam życzę, żeby był to projekt jak najlepiej przemyślany i napisany. Co się zaś tyczy zapowiadanych skutków wejścia w życie ustawy – trzeba pamiętać, że każdy akt prawny jest wdrażany przez ludzi. I to ludzie, a nie papierowe zapisy artykułów, decydują o sukcesie bądź porażce wielu z nich. n

menedżer zdrowia 79

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

W marcu liczne media coraz szerzej informują o narastającym problemie „czerwonych”, których nikt nie chce. I nie jest to realizacja niezbyt miłej przyśpiewki niektórych krewkich antykomunistów, że już niebawem „na drzewach, zamiast liści, będą wisieć…”.

Chodzi po prostu o to, że według niektórych doniesień nawet dwa miliony Polaków mają w słynnym eWUŚ status nieuprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Kim są ci „palący się na czerwono” pacjenci pojawiający się w placówkach opieki zdrowotnej?

Okazuje się, że trudno nawet odpowiedzieć na to pytanie. Mogą to być osoby rzeczywiście nieubezpieczo-

”

fot. Archiwum

Awantura o czerwonych wcześniej)? Dzisiejszy minister zdrowia i niedzisiejsza już prezes NFZ, wprowadzając ten system, prezentowali go jako szczyt osiągnięć informatyki. Dziś widać, że cała sprawa jest znacznie bardziej skomplikowana.

Warto zadać więc ponownie pytanie podstawowe: czy zasada uprawnienia do świadczeń oparta na zapłaceniu składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, albo szerzej: czy zasada dzielenia Polaków na uprawnionych i nieuprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w publicznym systemie ochrony zdrowia – to dobre rozwiązanie? Skutki dla obywateli bywają groźne. Ci, którzy finansowo mają się dobrze i mimo to nie mają ubezpieczenia zdrowotnego (zdecydowana mniej-

im są ci palący się na czerwono pacjenci pojawiający się K w placówkach opieki zdrowotnej? Okazuje się, że trudno nawet odpowiedzieć na to pytanie

ne, które powinny zgodnie z prawem płacić za opiekę zdrowotną, ale również osoby, których status w eWUŚ jest wynikiem czyjegoś niedopatrzenia lub pomyłki, prawdopodobnie stanowiące większość tej grupy. I tak są tu noworodki, którym nie nadano jeszcze numeru PESEL, matki na urlopach macierzyńskich, pracownicy na długich zwolnieniach chorobowych, dorosła młodzież ucząca się i studiująca, osoby, które ostatnio zmieniły pracę lub przeszły na rentę albo emeryturę, i Pan Bóg raczy wiedzieć, kto jeszcze. Sprawa byłaby po prostu śmieszna, gdyby nie to, że jest straszna: za opiekę nad tymi osobami NFZ nie płaci placówkom medycznym.

Polska jest krajem, którego konstytucja gwarantuje „każdemu prawo do ochrony zdrowia, a wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, zapewnia równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Czy wobec tego eWUŚ to nie supernarzędzie, które – jak w starym dowcipie – służy do rozwiązywania problemu nieznanego nigdzie indziej (który samemu stworzyło się

80 menedżer zdrowia

”

szość), jakoś sobie poradzą. Ci, którzy są nieuprawnieni, a jednocześnie biedni (i to nie tylko skrajnie biedni czy bezdomni, lecz także tysiące młodych ludzi pracujących na ustnych lub śmieciowych umowach), w wielu sytuacjach mogą mieć utrudniony dostęp do opieki zdrowotnej. Czasem ta ostatnia sytuacja przybiera dramatyczny wprost charakter. Dla świadczeniodawców również jest to niekorzystne. Z jednej strony istnieje oczywisty obowiązek udzielania pomocy chorym (niekiedy, zwłaszcza w sytuacjach nagłych, bardzo kosztownej), z drugiej uzyskanie wynagrodzenia za świadczenie czasem graniczy z cudem i kończy się tym, że leczenie odbywa się na koszt placówki.

Odpowiedź na pytanie, czy należy utrzymywać podział pacjentów na uprawnionych i nieuprawnionych, wydaje się zatem oczywista. Podział ten na pewno jest wątpliwy od strony konstytucyjnej, stwarza niebezpieczne sytuacje zdrowotne i – last but not least – kosztuje całkiem sporo (zresztą zarówno NFZ, jak i świadczeniodawców). Może w roku wyborczym warto byłoby zastanowić się nad zmianą? n

marzec 2/2015

WARSZAWA, 17–18 września 2015 r.

MIEJSCE:

ORGANIZATORZY:

BUDYNEK FOCUS Centrum Konferencyjne ERNST&YOUNG al. Armii Ludowej 26, WARSZAWA

Akademia Menedżera Zdrowia, czasopismo Menedżer Zdrowia oraz Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 8227781, wew. 109 szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl

VIII KONFERENCJA

WYZWANIA 2014

18–19 czerwca 2015 r.

MIEJSCE Warszawa Airport Hotel Okęcie, ul. 17 Stycznia 24 TERMIN

DYREKTOR PROGRAMOWY

prof. nadzw.

Jarosław J. FEDOROWSKI, MD, PhD, MBA

NAJBARDZIEJ PRESTIŻOWA KONFERENCJA RYNKU MEDYCZNEGO ROKU 2015 W POLSCE MIĘDZYNARODOWE GRONO EKSPERTÓW

??

TEMAT??

PRZEWODNI: KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W 2016 R. PROGRAM OGÓLNY KONTRAKTOWANIE 2016: WYZWANIA INFORMATYCZNE MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH

SZPITAL 2020: WNIOSKI Z KONFERENCJI KOŃCOWEJ PROGRAMU WYMIANY MENEDŻERÓW AGORA 2015 W WARSZAWIE

VII KONFERENCJA

POLSKO-BRYTYJSKI SZCZYT ZDROWIA ORGANIZATOR GŁÓWNY:

Wydawnictwo Termedia ORGANIZATORZY:

Akademia Menedżera Zdrowia Czasopismo Menedżer Zdrowia WSPÓŁPRACA:

Polska Federacja Szpitali PATRONAT MERYTORYCZNY:

Europejska Federacja Szpitali HOPE Więcej informacji na

WWW.TERMEDIA.PL Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań

SESJA INWESTORÓW MIĘDZYNARODOWYCH: INWESTYCJE, FINANSOWANIE, PROJEKTY PPP KONTRAKTOWANIE 2016: MODELE WSPÓŁPRACY PUBLICZNO-PRYWATNEJ

WYZWANIA 201 ??

KONTRAKTOWANIE Z NFZ 2016: WYZWANIA I MOŻLIWOŚCI. DYLEMATY MENEDŻERA OCHRONY ZDROWIA – DYSCYPLINA FINANSOWA CZY ZACHOWANIE CIĄGŁOŚCI ŚWIADCZEŃ?

ZAMÓWIENIA PUBLICZNE W OCHRONIE ZDROWIA: WYZWANIA I NOWE STANDARDY. AUKCJE ELEKTRONICZNE W POSTĘPOWANIACH O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE W OCHRONIE ZDROWIA

POZYSKIWANIE FINANSOWANIA NA INWESTYCJE W OCHRONIE ZDROWIA W OBLICZU PERSPEKTYWY 10-LETNICH KONTRAKTÓW Z NFZ: KREDYTY BANKOWE, LEASING tel./faks +48 61 656 22 00 | www.termedia.pl