Menedżer Zdrowia 3/2015

Anna Janczewska-Radwan: W rankingach europejskiej ochrony zdrowia wyprzedza nas nawet Albania

s. 8

mened¿er zdrowia nr

3 / 2015

kwiecieñ-maj

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

19 z³ (w tym VAT 5%)

I C Ś O N W A R P S S K E D IN RONY ZDROWIA 2015 OCH Dialog społeczny w Polsce: Gadał dziad do obrazu

s. 12

Zamówienia publiczne: Szybciej, prościej, efektywniej

ISSN 1730-2935

Ziemia obiecana: Jak z ochroną zdrowia radzi sobie Izrael Polityka lekowa: Dlaczego jej nie mamy

s. 22 s. 32 s. 45

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

numer 3(138) rok XV

Wyprzedza nas nawet Albania – W Europejskiem Konsumenckim Indeksie Zdrowia w ubiegłym roku spadliśmy z 27. miejsca na 31. Wyprzedza nas nawet Albania. Polska w tym rankingu wypada coraz gorzej, gdyż od wielu już lat nie nadano w naszym kraju ochronie zdrowia tak dużej rangi, na jaką zasługuje – mówi Anna Janczewska-Radwan.

s. 8

Z głową w piasku Szybkimi krokami zbliżają się wybory prezydenckie, a mówiąc po staropolsku – parlamentarne za pasem. Jest to naturalny czas podsumowań i planów na przyszłość. Niestety, poza niektórymi wypowiedziami Andrzeja Dudy pozostali kandydaci na urząd prezydenta niewiele mają do powiedzenia na temat ochrony zdrowia i wolą nie wchodzić na grząski grunt. Jest to może wygodne dla nich, ale na pewno niedobre dla Polski.

s. 20

Polacy jak Amerykanie Jak zachowują się polskie placówki ochrony zdrowia, gdy chodzi o informatyzację?

Tak jak amerykańskie. Zachowują spokój, niewiele robią. W wypadku Amerykanów ten spokój wydaje się jeśli nie uzasadniony, to przynajmniej podbudowany dorobkiem wieloletniej pracy w dziedzinie informatyzacji. A w wypadku Polaków?

s. 30 6 Na topie

komputeryzacja 28 Polacy jak Amerykanie

8 Wyprzedza nas nawet Albania

Wiktor Górecki

Rozmowa z Anną Janczewską-Radwan Kamilla Gębska i Marta Koblańska

za granicą

organizacja i zarządzanie

12 Gadał dziad do obrazu

Maciej Biardzki

polityka zdrowotna

18 Z głową w piasku

Maciej Murkowski

prawo 22 Zamówienia publiczne w ochronie zdrowia

Anna Banaszewska

27 Odpowiadamy na potrzeby pacjentów

Rozmowa ze Stanisławem Góździem Ewa Klejnowska

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

32 Ziemia obiecana

Jarosław J. Fedorowski

terapia 36 Długa droga do leków biopodobnych

Norbert Wilk, Sabina Wierzganowska

ile rynku w wolnym rynku

40 Monopole bywają naturalne

Krzysztof Bukiel

badania 41 Inwestycje motorem rozwoju innowacji

Katarzyna Aleksandra Bakalarska

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Kłopoty ze stwierdzeniem zgonu Na początku marca sporo zamieszania wywołało wprowadzenie nowego formularza karty zgonu. Do dzisiaj bardzo często się zdarza, że zainteresowani nie wiedzą, jak z właściwą mocą urzędową stwierdzić zgon. Problemem jest to, że trudno wskazać osobę, która ma obowiązek wystawienia odpowiedniego dokumentu.

s. 44

Naczynia połączone – To, co obserwujemy w Polsce, nie tylko w ochronie zdrowia, to powszechne stosowanie metody zarządzania przez kryzys. Czyli w momencie, gdy osiągamy na jakimś polu stanowczo mierne wyniki, usiłujemy znaleźć szybkie i skuteczne rozwiązanie – mówi Adam Kozierkiewicz.

s. 52

Termometr i gorączka Jak leczyć gorączkę? Przede wszystkim nie tłuc termometru.

Przedstawiamy Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia 2015 – wyniki analizy polskiej ochrony zdrowia opracowanej przez zespół prowadzący serwis internetowy www.dane-i-analizy.pl we współpracy z PricewaterhouseCoopers oraz Wydawnictwem Termedia.

s. 54 biurokracja

cover

42 Kłopoty ze stwierdzeniem zgonu

54 Termometr i gorączka

– Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia 2015

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

asymetria 45 Gdzie się podziała polityka

lekowa państwa?

Ewa Zygadło

uprawnienia pacjentów

Adam Kozierkiewicz, Krzysztof Gajda, Dariusz Gilewski, Mariusz Ignatowicz, Bernard Waśko, Jakub Kuziela, Ewa Boguszewska, Roksana Gowin, Beata Laskowska, Monika Natkaniec

felietony 78 Jak rozwija się rak

50 Waga zgody pacjenta

Michał Pastewka

Krzysztof Bukiel

79 Dziewięć procent

52 Naczynia połączone

80 Na zdrowie. Publiczne

Rozmowa z Adamem Kozierkiewiczem Bartłomiej Leśniewski

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jacek Łukomski Jakub Gierczyński Jarosław Fedorowski Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

fotografia na okładce: Corbis

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia.

ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, firma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby.

Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej profilaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, firma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemofilią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemofilii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

NA TOPIE

Czy minister zdrowia i wiceministrowie prowadzą działalność lekarską, aby nie stracić prawa do wykonywania zawodu? Takiej działalności nie prowadzą Beata Małecka-Libera (fot.), Igor Radziewicz-Winnicki, Piotr Warczyński, a także Bartosz Arłukowicz. Czy nadal są i pozostaną lekarzami?

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty rozstrzyga kwestie związane z urzędnikami państwowymi, którzy są lekarzami, a z racji wykonywanych obowiązków nie prowadzą praktyk lekarskich.

Rozstrzyga „na tak”. Bo za wykonywanie zawodu lekarza uważa się także prowadzenie przez lekarza prac badawczych w dziedzinie nauk medycznych lub promocji zdrowia, nauczanie zawodu lekarza i kierowanie podmiotem leczniczym. – Do tej ostatniej kategorii doktryna prawa kwalifikuje prezesa i wiceprezesów NFZ będących lekarzami oraz pracowników centrali NFZ i oddziałów wojewódzkich, a także pracowników Ministerstwa Zdrowia i innych resortów organizujących i nadzorujących opiekę zdrowotną: Ministerstwa Obrony Narodowej, Ministerstwa Sprawiedliwości, o ile wykonują czynności związane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorowaniem udzielania świadczeń opieki zdrowotnej – wyjaśnia Milena Kruszewska z biura prasowego NIL. Ani minister Arłukowicz, ani inni wymienieni wiceministrowie nie muszą więc zawieszać działalności, bo przed utratą prawa wykonywania zawodu chroni ich ustawa. Ale np. minister pracy Władysław Kosiniak-Kamysz, który jest lekarzem, lecz z racji stanowiska nie spełnia warunków ustawy, swoją działalność musiał zawiesić.

Mobbing, czyli sprawa Marcina Antoniaka Arłukowicz ponownie Od czasu gdy dyrektorem generalnym w Ministerstwie Zdro- przed sądem

wia został Marcin Antoniak, z pracy w tym resorcie odeszło 120 osób. To pokłosie mobbingu wobec pracowników uprawianego przez dyrektora i jego współpracowniczki.

W ministerstwie trwa kontrola KPRM. Urzędnicy resortu zdrowia decydują się mówić i ujawniają, że w ministerstwie dochodzi do prześladowań w godzinach pracy i mobbingu. Głównym oskarżonym o to, że dopuścił do takiej sytuacji, jest dyrektor generalny Marcin Antoniak oraz nominowane przezeń na dyrektorów departamentów Justyna Mieszalska i Edyta Kramek.

Fot. iStockphoto

Wielki powrót książeczki zdrowia dziecka Sejmowa Komisja Zdrowia skierowała do podkomisji projekt zakładający, że książeczka zdrowia dziecka będzie elementem dokumentacji medycznej. Ujednolicone zostaną też wzory karty przebiegu ciąży i karty obserwacji porodu.

W Polsce rodzi się każdego roku ok. 400 tys. dzieci. Ponieważ koszt druku egzemplarza karty przebiegu ciąży i książeczki zdrowia dziecka to średnio 1,20 zł brutto, autorzy projektu szacują, że całkowity roczny koszt wydania tych dokumentów wyniesie ok. 960 tys. zł.

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Laur dla Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia Akademia Polskiego Sukcesu przyznała złote medale za osiągnięcia w ochronie zdrowia. Laureatami zostali Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia, prof. Jan Lubiński, zespół specjalistów transplantologii wątroby pod kierownictwem prof. Marka Krawczyka, prof. Jerzy Jabłecki i Lechosław Ciupik. Medale wręczono podczas uroczystości w Sali Senatu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– To zaszczyt, to docenienie roli promocji zdrowia i promocji osiągnięć polskiej medycyny, dobrej współpracy dziennikarzy z autorytetami polskiej medycyny – mówiła po gali Jadwiga Kamińska (fot.), prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia.

6 menedżer zdrowia

Fot . PAP/Tomasz Gzell

Fot. Ministerstwo Zdrowia

Fot . PAP/Tomasz Gzell

CZY MINISTER LEKARZ POZOSTAJE LEKARZEM?

Okręgowy Sąd Lekarski w Szczecinie uwzględnił zażalenie na postanowienie Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej dotyczące odmowy wszczęcia postępowania wyjaśniającego w sprawie popełnienia przewinienia zawodowego przez lekarza Bartosza Arłukowicza.

Jak informuje Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL, 20 kwietnia 2015 r. odbyło się posiedzenie OSL w Szczecinie, w czasie którego rozpatrywano zażalenie na postanowienie OROZ w OIL w Szczecinie dotyczące odmowy wszczęcia postępowania wyjaśniającego w sprawie popełnienia przewinienia zawodowego przez lekarza Bartosza Arłukowicza.

Bukiel informuje, że nie wie, jaka jest decyzja OSL w sprawie zażalenia złożonego przez OZZL, gdyż przedmiot tego zażalenia był nieco inny i sąd postanowił, że decyzję podejmie po dłuższym rozpatrzeniu sprawy. Przedmiotem zażalenia OZZL było nieuznanie przez OROZ w Szczecinie OZZL jako strony pokrzywdzonej.

kwiecień-maj 3/2015

NA TOPIE

Z FIRMY FARMACEUTYCZNEJ NA STANOWISKO KONSULTANTA KRAJOWEGO

– Jeśli jakakolwiek firma farmaceutyczna uznałaby, że olej konopny jest lekiem, to wprowadziłaby go na rynek. Nikt tego nie zrobił. Opowiadanie, że jest cudowny specyfik, a rząd nie chce z niego skorzystać, jest zakłamywaniem rzeczywistości – mówił wiceminister zdrowia Sławomir Neumann.

Neumann przekonywał, że za wywołaniem tematu stosowania marihuany w medycynie stoi „część środowisk, które chcą zliberalizować” przepisy ustawy antynarkotykowej. Wiceminister zaznaczył, że w Polsce stosowane są leki na bazie marihuany. – Część takich leków jest w normalnej sprzedaży, inne są ściągane do Polski na specjalne zamówienia lekarzy. Są procedury dotyczące tego, jak zdobyć lek, którego składnikiem jest marihuana czy substancje z marihuany – tłumaczył.

Polscy dermatolodzy zwyciężyli w prestiżowym konkursie Dermoscopy World Championship. Lekarze z naszego kraju pokonali 30 drużyn z całego świata i wzbudzili uznanie jury, rozpoznając w finale prawidłowo 20 zmian skórnych w spektakularnym tempie. Konkurs przeprowadzono podczas tegorocznego Czwartego Światowego Kongresu Dermoskopii, który odbył się 16–18 kwietnia w Wiedniu.

– Jesteśmy niezwykle dumni ze zwycięstwa. Pokonaliśmy 30 drużyn wybitnych dermatologów z całego świata, rozpoznając kilkanaście zmian skórnych już po odkryciu pierwszego spośród dziewięciu elementów układanki. Mamy ogromną nadzieję, że zarówno czas, jak i skuteczność rozpoznania nowotworów skóry będą się w Polsce zmieniać na korzyść pacjenta – komentuje dr Grażyna Kamińska-Winciorek, kapitan zwycięskiego zespołu dermatologów.

kwiecień-maj 3/2015

Skarżyński w American Neurotology Society Fot. PAP/Andrzej Hrechorowicz

Polscy dermatolodzy mistrzami świata

Nominujac Agnieszkę Jankowską-Zduńczyk na stanowisko konsultanta w dziedzinie medycyny rodzinnej, Ministerstwo Zdrowia pokazało, że stać je na nieszablonowe decyzje. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk przez długi czas pracowała w firmie farmaceutycznej. Kim jest następczyni prof. Adama Windaka?

Oczywiście praca dla firmy Pfizer nie była jej jedynym zajęciem. Jankowska-Zduńczyk prowadzi własny gabinet lekarski, jest członkiem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. „W kolegium od kilku kadencji zajmuję się aspektami prawnymi związanymi z działalnością lekarzy rodzinnych” – napisała w swojej biografii.

Nową konsultant zapytaliśmy o współpracę z firmami farmaceutycznymi.

– Polegała ona na pracy eksperckiej, medycznej. Jak każdy poprzedni etap mojej kariery zawodowej i ten zaowocował nowym doświadczeniem, nową wiedzą, inną niż wszystkie poprzednie. Obecnie jest to zamknięty rozdział mojej pracy. Znam zapisy i ograniczenia wynikające z ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia – mówi Agnieszka Jankowska-Zduńczyk.

Profesor Henryk Skarżyński, twórca i dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu oraz Światowego Centrum Słuchu w Kajetanach, jako pierwszy Polak został przyjęty do grona specjalistów prestiżowego towarzystwa American Neurotology Society.

Uroczyste przyjęcie nowych członków odbyło się podczas gali 24 kwietnia 2015 r. w Bostonie. Jak podkreślił w liście gratulacyjnym prezydent towarzystwa prof. Anil K. Lalwani (Columbia Cochlear Implant Center), jest to moment szczególny, gdyż w 2015 r. American Neurotology Society obchodzi 50. rocznicę powstania. Dodał również, że o randze towarzystwa stanowią jego członkowie, dlatego cieszy się, że do ich grona dołączył tak wybitny otochirurg jak prof. Skarżyński.

Profesor Pittet przeciw zestrzeliwaniu boeingów 747 Fot. PAP/Jakub Kamiński

fot. Bartosz Bobkowski/ Agencja Gazeta

Neumann twardo przeciw legalizacji marihuany

– Problem zakażeń szpitalnych dotyczy całego świata i jego skala jest ogromna. Z powodu zakażeń umiera 16 mln pacjentów rocznie – mówił prof. Didier Pittet ze szpitala uniwersyteckiego w Genewie podczas konferencji „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. Profesor Pittet jest twórcą programu Clean Care is Safer Care, do którego Polska przystąpiła w 2013 r.

– Tylko w USA z powodu zakażeń umiera ponad 200 tys. pacjentów rocznie. To jakby codziennie rozbijał się samolot boeing 747, co oznacza, że mamy zgon co trzy minuty – przedstawiał skalę problemu.

Zakażenia szpitalne są drugą na świecie przyczyną zgonów, z ich powodu umiera więcej ludzi niż na malarię, gruźlicę i HIV razem wzięte. Zdaniem Pitteta, stosując opracowany przez niego program, można skutecznie temu przeciwdziałać, a wystarczy... 30 sekund, aby uratować ludzkie życie. Dzięki higienie rąk można zmniejszyć liczbę zgonów o połowę.

menedżer zdrowia 7

Fot. PAP/Leszek Szymański

rozmowa

Wyprzedza nas nawet Albania Rozmowa z Anną Janczewską-Radwan, szefową resortu zdrowia Gabinetu Cieni BCC 8 menedżer zdrowia

kwiecień-maj 3/2015

rozmowa

Ministrowie Gospodarczego Gabinetu Cieni BCC co kwartał wystawiają ocenę rządowi. Podczas ostatniej analizy działania w ochronie zdrowia oceniono na trzy punkty – o jeden więcej niż poprzednio. Jednak to wciąż niska nota. Czy są szanse na cztery lub pięć? Co należy zmienić?

Chcę wierzyć, że jest szansa na wyższą ocenę. Zmian wymaga wiele aspektów funkcjonowania tego systemu. Ale by móc wprowadzać określone dalsze zmiany, przede wszystkim konieczne jest wypracowanie ponad partyjnymi podziałami i interesami wizji i strategii długofalowej polskiego systemu ochrony zdrowia, w tym modelu jego finansowania. Wizja i strategia powinny być spójne, zapewniać zrównoważenie finansowe i efektywność systemu oraz bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Muszą uwzględniać wszystkie wyzwania stojące przed ochroną zdrowia, w tym tak ważny problem starzejącego się społeczeństwa. Sprawa stworzenia takiej wizji i strategii jest fundamentalna, gdyż różne zmiany i nowe regulacje wprowadzane przez kolejne rządy nie zapewniają systemowi spójności i efektywności, a pacjentom bezpieczeństwa. To jakby próbować budować dom, zaczynając od różnych pięter, nie mając wizji, jak ma wyglądać, jakie ma mieć fundamenty i jak można go modernizować w związku ze zmieniającymi się potrzebami mieszkańców. Takiemu domowi grozi zawalenie.

Jakie byłoby pani pierwsze działanie na stanowisku ministra zdrowia, jakie problemy należy najpilniej rozwiązać?

Zdecydowanie łatwiej jest opiniować niż być odpowiedzialnym za tak bardzo ważny i trudny resort.

Funkcja, którą sprawuję w Gospodarczym Gabinecie Cieni, sprowadza się do analizowania, opiniowania i komentowania tego, co dzieje się w każdym kwartale w ochronie zdrowia. Bawiąc się jednak w „gdybanie”, zdecydowanie powtórzę, że polskiej ochronie zdrowia potrzebna jest wizja i strategia długofalowa. Ich zainicjowanie oraz wypracowanie jest najpilniejszym zadaniem nie tylko dla ministra zdrowia, lecz także dla premiera i prezydenta.

Za jeden z priorytetów uznała pani zorganizowanie pod patronatem prezydenta RP „białego szczytu ponad podziałami”. Jego efektem byłoby uzyskanie narodowego konsensu w sprawie długofalowej wizji i strategii dla ochrony zdrowia. Na ile jest to realne?

Realność zorganizowania „białego szczytu” zależy od tego, czy prezydent uzna wagę dziedziny, jaką jest ochrona zdrowia. To w rękach prezydenta nowej kadencji pozostanie podjęcie decyzji o jego zwołaniu – z udziałem wszystkich interesariuszy i przedstawicieli grup politycznych. Jak wykazują wyniki badań, kwiecień-maj 3/2015

zdrowie jest najważniejszą wartością dla większości Polaków. Zgodnie z ostatnim sondażem najwięcej ankietowanych, 30 proc., uznało za najważniejszy temat kampanii prezydenckiej właśnie służbę zdrowia. Na kolejnych miejscach znalazły się emerytury, 19 proc., polityka prorodzinna, 15 proc., i bezpieczeństwo, 15 proc.

Przez 25 lat podejmowano już wiele dyskusji o wizji i strategii, zorganizowano kilka „białych szczytów” i powstało sporo ciekawych opracowań. Nie udało się jednak wypracowanych rozwiązań wprowadzić w życie i nadać im takiej formy prawnej, by były wiążące dla kolejnych rządów. Dlatego każdy nowy gabinet ma własne pomysły na reformowanie ochrony zdrowia i działania podporządkowane bardzo często słupkom wyborczym. Tylko „biały szczyt”, który zakończy się konsensusem i w konsekwencji jego ustaleniom nada-

”

Zmiany i nowe regulacje wprowadzane przez kolejne rządy nie zapewniają systemowi spójności i efektywności, a pacjentom bezpieczeństwa

”

na zostanie moc prawna obowiązująca dla kolejnych rządów, ma jakikolwiek sens. A czy uzyskanie tego konsensusu jest realne? Mam nadzieję, że po wyborach parlamentarnych taka sytuacja jest możliwa.

Polacy coraz częściej korzystają z prywatnych klinik i usług medycznych. Dlaczego więc są tak duże trudności z wprowadzeniem dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych? Byłyby one korzystne dla pacjentów, świadczeniodawców, lekarzy i pracodawców.

W opinii publicznej rozpowszechniane są niestety populistyczne opinie krytykujące zasadność ich wprowadzania. Profesjonalne opinie, bazujące m.in. na doświadczeniach wielu europejskich krajów, nie przebijają się do szerokiej opinii publicznej. Obserwujemy brak woli politycznej wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń, chociaż wielu polityków coraz częściej mówi o tym, że są one potrzebne. Jedną z istotnych przyczyn trudności w ich wprowadzeniu jest też scentralizowany system ochrony zdrowia oraz nieograniczony, bezpłatny koszyk świadczeń gwarantowanych, który jak wiemy, jest fikcją. Dopóki nie powstanie realny, dostosowany do możliwości finansowych państwa koszyk świadczeń gwarantowanych, dopóty trudno bęmenedżer zdrowia 9

rozmowa

”

J ak wykazują wyniki badań, zdrowie jest najważniejszą wartością dla większości Polaków

”

dzie wprowadzić suplementarne i komplementarne ubezpieczenia zdrowotne.

Jaka jest rola przedsiębiorców w zakresie profilaktyki i propagowania zdrowego trybu życia w projekcie ustawy o zdrowiu publicznym?

Projekt ustawy o zdrowiu publicznym nie dotyka problematyki udziału przedsiębiorców w profilaktyce i propagowaniu zdrowego trybu życia na tyle, na ile ona na to, moim zdaniem, zasługuje. Uważam, że zagadnienie to powinno być również bardziej szczegółowo poruszone w nowym Narodowym Programie Zdrowia na lata 2016–2021. W obowiązującym jeszcze programie na lata 2007–2015 nie ma niestety zapisów pozwalających pracodawcy na odegranie dużej roli w tej kwestii. Jest tylko stwierdzenie, że cel główny NPZ, czyli poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia oraz zmniejszenie nierówności w zdrowiu, można osiągnąć m.in. przez tworzenie środowisk życia, pracy i nauki sprzyjających zdrowiu. To bardzo ogólnie powiedziane. Przedsiębiorcy zatrudniający w Polsce 16 mln pracowników mogą odegrać bardzo ważną rolę w zakresie profilaktyki i propagowania zdrowego trybu życia, m.in. w ramach społecznej odpowiedzialności biznesu.

Od ponad 20 lat trwają gorące dyskusje na temat wizji polskiego systemu ochrony zdrowia i niewiele z tego wynika. Dlaczego Polska w rankingu Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia wypada coraz gorzej? Czego powinniśmy się uczyć od liderów tego rankingu?

Niestety w ubiegłym roku spadliśmy z 27. miejsca na 31. Wyprzedza nas nawet Albania. Ranking ten ocenia systemy ochrony zdrowia w 36 krajach Europy z najważniejszej perspektywy, czyli perspektywy pacjenta.

Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia zyskał już rangę standardu branżowego w zakresie monitorowania opieki zdrowotnej i stanowi wzorzec dla Komisji Europejskiej, która zamierza przeprowadzać systematyczne oceny służby zdrowia w krajach członkowskich.

Polska w tym rankingu wypada coraz gorzej, gdyż od wielu już lat nie nadano w naszym kraju ochronie zdrowia tak dużej rangi, na jaką zasługuje, a także nie była ona nigdy jednym z priorytetów działań kolejnych rządów. Brak jasnej i spójnej wizji oraz strategii państwa w zakresie ochrony zdrowia od 25 lat 10 menedżer zdrowia

potwierdza powyższy fakt. Dopiero w październiku 2014 r. Ministerstwo Zdrowia przygotowało dokument na potrzeby funduszy unijnych, tzw. Policy paper, który w pewnym zakresie porusza temat wizji i strategii w ochronie zdrowia do 2020 r.

Od liderów tego rankingu – Holandii, Szwajcarii, Islandii, Danii i Norwegii – możemy się wiele nauczyć, przede wszystkim wyeliminowania polityki z decyzji dotyczących ochrony zdrowia tak dalece, jak to jest możliwe. Szczegółowa analiza rankingu i poszczególnych ocenianych aspektów funkcjonowania systemów ochrony zdrowia z punktu widzenia pacjenta byłaby bardzo przydatna przy pracach nad wizją i strategią długoterminową dla naszego systemu.

Z tego rankingu wynika, że mamy więcej słabych niż mocnych stron. Czego nie musimy się wstydzić, a w jakich kwestiach jest jeszcze wiele do zrobienia?

Na pewno możemy się chwalić wynikami leczenia w kardiologii, dostępnością szczepień dla dzieci, dostępem pacjentów do dokumentacji medycznej, niską śmiertelnością wśród niemowląt. Dobrze wypadamy również, jeśli chodzi o liczbę godzin wychowania fizycznego w szkołach, co jest jednym z ważnych elementów profilaktyki zdrowotnej. Lista słabych punktów, gdzie jest jeszcze wiele do zrobienia, obejmuje m.in. małą liczbę lekarzy na 100 tys. mieszkańców, trudny dostęp do leczenia za granicą, słaby poziom informatyzacji, problemy z zakażeniami szpitalnymi, długie kolejki do określonych świadczeń, słabą dostępność nowych leków i innowacyjnych terapii nielekowych, małą liczbę transplantacji nerek na milion mieszkańców, długi czas oczekiwania na terapie onkologiczne i diagnostykę metodą tomografii komputerowej, niską przeżywalność po leczeniu onkologicznym, nieskuteczne działania na rzecz profilaktyki, słaby poziom opieki długoterminowej dla osób starszych, brak skutecznej profilaktyki uzależnień (papierosy, alkohol), brak dostępu pacjentów do rzetelnej wiedzy o wynikach leczenia w poszczególnych placówkach leczniczych. Bardzo niepokojący jest spadek udziału wydatków publicznych w całości wydatków na ochronę zdrowia oraz wysoka liczba śmiertelnych wypadków drogowych. Trudno będzie z pewnością w krótkiej perspektywie czasowej zwiększyć liczbę tak potrzebnych geriatrów czy patologów. Jak najszybciej powinny zostać wprowadzone stosowne zachęty do wybierania deficytowych specjalności przez studentów.

1 stycznia 2015 r. wprowadzono pakiet onkologiczny. Wielospecjalistyczne centra onkologii alarmują, że ponoszą duże straty z powodu jego realizacji, podczas gdy mniejsze ośrodki nastawione na zysk mają dobre wyniki finansowe. Czy pani zdaniem wzmocnienie finansowe centrów onkokwiecień-maj 3/2015

rozmowa

logii powinno być priorytetem ministra zdrowia, zwłaszcza biorąc pod uwagę słabe wyniki wyleczalności nowotworów?

Aby podejmować racjonalne decyzje, trzeba dysponować wiarygodnymi danymi. Jeżeli dane te wskazują, że większa jest efektywność leczenia nowotworów w specjalistycznych, doświadczonych ośrodkach oferujących kompleksową terapię, to rozsądek nakazywałby korzystać z takich właśnie ośrodków i tam kierować główny strumień pieniędzy. Współczesne metody leczenia raka umożliwiają wyleczenie 30–50 proc. pacjentów. W naszym kraju jest to niestety tylko 20–30 proc. i odsetek ten wzrasta powoli. Ten wskaźnik to wynik m.in. niskich nakładów na ochronę zdrowia w Polsce, ale też nie zawsze efektywnego ich wydawania. Przykładem może być częsta hospitalizacja czy niechęć do stosowania droższych terapii lekowych i nielekowych, ale za to działających szybciej i skuteczniej.

Minister zdrowia Bartosz Arłukowicz jest systematycznie krytykowany przez różne środowiska, a mimo to utrzymuje się na stanowisku. Jakie byłyby pani wskazówki dla niego, aby nawiązał lepsze relacje – przede wszystkim ze środowiskiem lekarzy – i czy jest to w ogóle możliwe?

Uważam, że otwartość na dialog z interesariuszami rynku ochrony zdrowia poprawiłaby te relacje. Otwartość na dialog nie oznacza oczywiście, że wszystkie postulaty środowiska mogą i powinny być spełniane.

Dialog przyczynia się jednak do wspierania partner-

stwa, redukowania konfliktów, poprawy jakości stanowionego prawa, pozyskiwania specjalistycznej wiedzy oraz racjonalizowania procesu podejmowania decyzji i rozwiązań legislacyjnych.

Resort zdrowia od wiosny 2016 r. planuje wprowadzenie map potrzeb zdrowotnych przy kontraktowaniu świadczeń. Czy to rozwiąże problem niedoszacowania umów i przyczyni się do lepszego planowania finansowania świadczeń zdrowotnych, czy też będzie stanowiło kolejną biurokratyczną machinę przy podziale funduszy z NFZ? Celem map potrzeb zdrowotnych jest dostosowanie zasobów ochrony zdrowia do potrzeb zdrowotnych obywateli. Jak są one ważne, świadczy najlepiej fakt, że warunkiem przekazania funduszy unijnych przez Komisję Europejską na ochronę zdrowia jest właśnie ich posiadanie. Ponieważ dopiero rozpoczyna się proces ich tworzenia, będziemy mieli opóźnienie w ogłaszaniu konkursów.

Rzetelne przygotowanie map w ujednoliconej formie pozwoli z pewnością na dostosowanie zasobów ochrony zdrowia do zweryfikowanych potrzeb w każdym województwie i w całym kraju, lepsze zaplanowanie finansowania świadczeń zdrowotnych oraz powinno być przyczynkiem do właściwej ich wyceny. Bez tych ważnych informacji, zawartych w mapach potrzeb zdrowotnych, trudne też będzie przygotowanie Narodowego Programu Zdrowia, który po analizie tych potrzeb powinien określać m.in. priorytety zdrowotne dla naszego kraju.

CZŁONKOSTWO W KLUBIE TO NIE TYLKO PRESTIŻ

Rozmawiały Kamilla Gębska i Marta Koblańska

R A B AT Y N A PR OD U K T Y T ER M EDII Każdy, kto dołączy do Klubu Termedicus, nabywa prawo do specjalnych zniżek na wszystkie produkty Termedii. To oferta dostępna tylko dla członków Klubu. Pakiety Bursztynowy, Szafirowy i Diamentowy są przepustką do ekskluzywnego programu profitowego, który obowiązuje przez cały okres członkostwa w Klubie.

U DZ I A Ł W K O N K U R S AC H Tylko Członków Klubu zapraszamy do ekskluzywnych akcji promocyjnych, w których można wygrać atrakcyjne nagrody.

W Klubie Termedicus po prostu warto być.

J A K PR Z Y S T Ą PIĆ D O K L U BU ?

Aby zostać członkiem Klubu, należy zarejestrować się na stronie www.termedia.pl. Tylko zarejestrowani Użytkownicy mogą przystąpić do Klubu Termedicus. Wystarczy chwila, żeby korzystać z prestiżu, jaki daje Klub.

BE Z PŁ ATN E Z A PR OSZ E NI A Co dwa tygodnie Członkowie Klubu wezmą udział w konkursie, w którym bedą mieli szansę wygrania bezpłatnego udziału w wybranej konferencji Termedii. Każda konferencja Termedii to gwarancja medycznej wiedzy na najwyższym poziomie.

PR Z EJ R Z Y S T E Z A S A DY

WWW.TER MEDIA.PL/KLUB

Klub Termedicus to pewność jasnych reguł. Członek Klubu sam decyduje o tym, z jakiego rodzaju promocji chce skorzystać.

Co ważne, nie ponosi żadnych dodatkowych opłat w związku z przystąpieniem do Klubu. To jedyny Klub, gdzie zasady są tak przejrzyste, a korzyści tak wymierne!

organizacja i zarządzanie

Fot. Ruediger Trebels/ImageZoo/Corbis

Ani ewolucji, ani rewolucji – tylko pakiety

Gadał dziad do obrazu „Nasze kury polskie, idąc za przykładem bohaterskich kur radzieckich, zniosły o 3,6 jaja więcej niż kury zgniłego Zachodu” – ta parodia słów Władysława Gomułki przypomniała mi się natychmiast, gdy słuchałem konferencji prasowej Bartosza Arłukowicza, w trakcie której opisywał on trzy miesiące działania pakietu onkologicznego.

Ponad 25 lat temu Polakom udało się odrzucić porządek komunistyczny i przywrócić demokrację parlamentarną. Transformacja miała charakter stopniowy, że przypomnę tylko sejm kontraktowy. Wiele rozwiązań i kompromisów było i jest krytykowanych, ale możemy przyjąć, że dochowaliśmy się systemu bardzo zbliżonego do funkcjonujących w Europie. Szczególnie cenne jest to, że transformacja ta dokonała się bez przelewu krwi.

Prawo do godnego leczenia Jedną ze szczególnych cech demokracji jest nie tylko deklarowane, lecz także realizowane poszanowanie praw wszystkich obywateli. Różnie to się przejawia 12 menedżer zdrowia

w poszczególnych krajach Europy, różnie to się przejawia w Polsce, w wielu wypadkach przyjmując formy niemal karykaturalne, np. jeśli chodzi o obronę praw mniejszości seksualnych czy walkę z rzeczywistym, a może urojonym antysemityzmem. Niestety nie zauważa się praw innych „mniejszości”, często bardziej licznych, których problemy są bardzo istotne. Prawa te można wyliczać w nieskończoność, jak chociażby prawo do szybkich orzeczeń sądowych, na które oczekuje się latami, a także prawo do dostępu do leczenia.

Państwo demokratyczne winno być obywatelskie, a jedną z jego cech jest w tym kontekście podejmowanie decyzji na podstawie rzeczywistego, a nie dekwiecień-maj 3/2015

organizacja i zarządzanie

klaratywnego dialogu rządzących z obywatelami. Po prostu, jeżeli chce się wprowadzać zmiany, uzgadnia się to w przyjętej w danym kraju formie z mieszkańcami tego kraju, społecznością zamieszkującą jego część – w wypadku prawa lokalnego – czy z reprezentacjami zawodowymi – w wypadku prawa, które ich dotyczy.

W niektórych krajach, że wskażę tu Szwajcarię, niemal nadużywa się instytucji referendum, ale w żadnym nie pomija się opinii własnych obywateli przy podejmowaniu ważnych decyzji.

Polska demokracja Niestety, wydaje się, że te ogólne zasady nie dotyczą naszego kraju i jego obywateli. Czy to jest wina dziedzictwa komunistycznego, „młodej demokracji” czy braku „obywatelskości” społeczeństwa – nie wiem. Nie mnie też oceniać, co jest przyczyną, a co jest skutkiem tego, że w Polsce tzw. dialog społeczny praktycznie nie istnieje. To, co się nim nazywa, jest najczęściej tylko fasadą, teatrem dla ubogich. Nikt nie słucha tego, co mówią interesariusze. Znowu przykłady można wyliczać w nieskończoność: wydłużenie wieku emerytalnego, obniżenie wieku szkolnego, przejęcie przez państwo pieniędzy z otwartych funduszy emerytalnych.

Czy chociażby w wypadku tych trzech, jakże ważnych, projektów dochowano zasad dialogu społecznego?

Niezależnie od dyskusji o zasadności wymienionych przedsięwzięć, czy przypadkiem nie odrzucano wniosków obywatelskich o zorganizowanie w tych sprawach referendów? I czy o te referenda nie ubiegały się setki tysięcy osób? W zamian otrzymujemy informacje, że wejście w życie projektów wynika z realizacji programów wyborczych rządzących partii, że jest to robione dla dobra kraju, ewentualnie, że skoro wybraliśmy sobie władze, to one mają prawo decydować o zmianach w kraju, my zaś będziemy mogli się wypowiedzieć przy kolejnych wyborach. Jest to o tyle mało zabawne, że od dobrych paru lat wybieramy ciągle między tymi samymi partiami i tymi samymi politykami.

Oddani na żer biurokracji Ten brak dialogu społecznego powoduje, że wytwarzane przez polityków akty prawne są obarczone licznymi wadami, a na niższym szczeblu decyzje są podejmowane przez wszelkiego rodzaju organa władzy państwowej, czyli po prostu biurokrację resortową.

Z tego powodu najpowszechniejszym prawem w Polsce staje się prawo powielaczowe oparte na komunikatach i interpretacjach rozmaitych instytucji, na dobrą sprawę w ogóle do tego nieuprawnionych. W przestrzeni publicznej prym w tej dziedzinie wiedzie Ministerstwo Finansów i organy skarbowe, które interpretują niejasne przepisy podatkowe w im tylko wiadomy sposób, doprowadzając często do ruiny zbyt przedsiębiorczych obywateli i nie ponosząc z tego powodu praktycznie żadnej odpowiedzialności. Dotyczy to całej administrakwiecień-maj 3/2015

cji państwowej, ale Ministerstwo Zdrowia i NFZ, jeżeli nie są wśród nich prymusami, to należą na pewno do czołówki.

Tyrania z ulicy Miodowej Od kiedy prawo dotyczące systemu opieki zdrowotnej zaczęło powstawać bez współudziału partnerów społecznych? Wszystkich, którzy chcieliby interpretować początek artykułu na korzyść bieżących sporów politycznych, muszę zmartwić – nie od czasu przejęcia władzy przez obecną koalicję, ale od wielu, wielu lat.

W wypadku zmian systemowych początków należy szukać w zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przeprowadzonej w 1998 r. przez koalicję AWS-UW. Zmiana ta, przeprowadzona w zaciszu gabinetów, absolutnie zmieniła ustawę pierwotną, ograniczając drastycznie wysokość składki zdrowotnej

”

Wydaje się, że ogólne zasady demokracji nie dotyczą naszego kraju i jego obywateli. Czy to jest wina dziedzictwa komunistycznego, młodej demokracji czy braku obywatelskości społeczeństwa?

”

(postulat Leszka Balcerowicza), a zarazem wykreślając ponoszenie przez pacjentów kosztów „części hotelowej” hospitalizacji (postulat AWS). Mniej więcej cztery lata później koalicja SLD-PSL bez dyskusji z kimkolwiek rozwaliła wymienioną ustawę, wprowadzając w zamian ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zresztą uwaloną później przez Trybunał Konstytucyjny. Jeśli chodzi o akty, których celem było zyskanie przychylności wyborców, najpierw koalicja AWS-UW uchwaliła w 2000 r. słynną „ustawę 203”, a potem, w 2006 r., PiS do spółki z Samoobroną i LPR – „ustawę wedlowską”. Obie nakazywały wypłacanie pracownikom podwyżek wynagrodzeń, nie gwarantując pieniędzy na realizację tych obietnic i wprowadzając mechanizmy rujnujące system. W wypadku żadnej z tych ustaw nie przeprowadzono rzetelnego dialogu społecznego, który być może uchroniłby nas przed następstwami radosnej legislacji.

Obecnej władzy można jednak zarzucić bardzo wiele. W dziedzinie samej legislacji to, że wprowadziła zasadę pakietów, tzn. kilku zmian procedowanych menedżer zdrowia 13

organizacja i zarządzanie

żanie się samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na ich organy założycielskie poprzez zobowiązanie ich (powiatów, województw, uczelni) do pokrywania strat netto pomniejszonych o amortyzację pod rygorem przekształcania lub likwidacji szpitali.

Ustawa refundacyjna miała doprowadzić do obniżenia cen leków i zmniejszenia ich nieuzasadnionej ordynacji, a ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – do wzmocnienia pozycji pacjenta w systemie. Nie dochowano zasad rzetelnej legislacji. Nie przedyskutowano istoty zmian z organizacjami pracodawców, lekarzy i pacjentów. Nie przeprowadzono symulacji zmian ani pilotaży. I jaki mamy efekt?

Fot. iStockphoto

Długi i komunikaty

”

Wytwarzane przez polityków akty prawne są obarczone licznymi wadami, a na niższym szczeblu decyzje są podejmowane przez wszelkiego rodzaju organa władzy państwowej, czyli po prostu biurokrację resortową

”

i wprowadzanych równocześnie. Od pakietów Ewy Kopacz po ostatni pakiet Bartosza Arłukowicza. Wprowadzanie naraz kilku zmian powodowało nieodmiennie zamieszanie w systemie. Fakt, że zmiany te były najczęściej obarczone garbem wielu niedoskonałości, a czasem po prostu głupot, utrudniał ich wprowadzenie. Ale największym utrudnieniem było to, że ani nie starano się ich uzgodnić z późniejszymi realizatorami, ani nawet nie próbowano przeprowadzić ich pilotaży, aby wyeliminować nieprzewidziane błędy.

I po raz kolejny można wymieniać przykłady w nieskończoność. Ustawa o działalności leczniczej miała przenieść odpowiedzialność za permanentne zadłu14 menedżer zdrowia

Szpitale publiczne nadal się zadłużają, co widać w raportach publikowanych przez samo ministerstwo.

Samorządy unikają przekształceń i likwidacji, a aby nie pokrywać strat, podejmują fikcyjne uchwały o przekształceniach, których nie mają zamiaru realizować.

Spadła kwota refundacji ordynowanych leków przez NFZ, lecz jednocześnie wzrosła skala dopłat pacjentów do zakupu leków. Na dodatek rozhulał się proceder wywozu często deficytowych leków z kraju. Pojęcie zdarzenia medycznego okazało się fikcją, a kwestia obowiązkowych ubezpieczeń od tychże zdarzeń, która była tylko sposobem na kolejne łupienie szpitali przez ubezpieczycieli, a właściwie jedynego funkcjonującego na rynku ubezpieczyciela, skończyła się odroczeniem terminu ich zawierania. O efektywności pracy Rzecznika Praw Pacjenta przez litość nie wspomnę. A przecież tych ustaw było o wiele więcej, że wspomnę już tylko ustawę implementującą do prawa polskiego dyrektywę UE o prawach pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej, która zamiast przyznać polskim obywatelom – pacjentom te prawa, skupiła się na maksymalnym ich ograniczaniu.

Wszystkie wyłażące co i rusz dziury ustawowe są zatykane przez wspominane wyżej interpretacje i komunikaty. Kto jeszcze pamięta jedną z pierwszych decyzji Ewy Kopacz w sprawie implementacji dyrektywy UE dotyczącej czasu pracy? To przecież praktycznie na sylwestra 2007 r. wprowadzono komunikatem zasady obowiązujące do dziś. Bojąc się, że system z powodu braku pracowników padnie na twarz, ustalono m.in., że obowiązkowe 11 godzin odpoczynku dobowego można wykorzystywać po 24-godzinnej pracy, by za wszelką cenę chronić istniejący system dyżurowy. Kwestie wynagradzania za pracę w sytuacji odpoczynku po dyżurze budziły i budzą wątpliwości do dzisiaj i nawet listopadowy wyrok Sądu Najwyższego w tej sprawie pewnie nie zakończył dyskusji. Druga interpretacja, mająca jeszcze poważniejsze konsekwencje, dotyczyła uznania, że dyrektywa obejmowała wyłącznie zatrudnionych na umowy o pracę. Doprowadziło to do masowego przechodzenia (lub przenoszenia) lekarzy na kwiecień-maj 3/2015

organizacja i zarządzanie

tzw. kontrakty – zdarza się, że pracują oni po kilka dni bez przerwy. Trzecia interpretacja mówiła, że wymogi dyrektywy dotyczą pracy u jednego pracodawcy, co umożliwiło jeżdżenie przez lekarzy i pielęgniarki z jednego miejsca pracy do drugiego bez jakiejkolwiek przerwy. Interpretacje te, niemające jakiejkolwiek podstawy prawnej, pozwoliły na to, że nasz system funkcjonuje pomimo drastycznego braku profesjonalistów medycznych. Czy służą one jednak ich zdrowiu, a także zdrowiu będących pod ich opieką pacjentów – to już zupełnie inne pytanie.

Tworzenie pakietu onkologicznego Nie ma potrzeby przypominać okoliczności, które towarzyszyły stworzeniu pakietu onkologicznego. Krążą anegdoty, jak to na meczu Lechii Gdańsk zainspirowano ówczesnego premiera Donalda Tuska pomysłem rozwiązania problemów z kolejkami w opiece onkologicznej. Premier następnego dnia miał na konwencji swojej partii publicznie zlecić to zadanie Bartoszowi Arłukowiczowi, a potem już samo poszło. Abstrahując od anegdot – wielu z nas pamięta zarówno polecenie Donalda Tuska z listopada 2013 r., jak i wspólną konferencję obu panów, podczas której w towarzystwie luminarzy medycyny i przedstawiciela organizacji pacjenckiej przedstawiali oni założenia pakietu. Pamiętamy też, że jednym z uczestników tej konferencji był prof. Jacek Jassem. Jakże gorzką konstatacją jest to, że obecnie profesor należy do najważniejszych krytyków wprowadzanych zmian. Akurat osoba prof. Jassema jest przykładem aberracji in statu nascendi stanowionego prawa i prymatu resortowej biurokracji nad potrzebą uzgadniania zmian w trakcie dialogu społecznego. Cóż bowiem się stało, że profesor, który był orędownikiem tych zmian, stał się ich zagorzałym krytykiem? Prawdopodobnie to, że o czym innym myślał prof. Jassem, a co innego wypichcono w gabinetach przy Miodowej i Grójeckiej.

Casus profesora można zresztą zgeneralizować, gdyż wszyscy uczestnicy systemu – od organizacji pracodawców, przez organizacje związkowe i korporacyjne, towarzystwa naukowe, po organizacje pacjentów – podpisywały się obiema rękoma pod postulatem zlikwidowania limitów na leczenie pacjentów onkologicznych. Wiązało się to z prostymi konstatacjami: choroba ta wcześniej jest leczona taniej i skuteczniej, zaś później często wyleczona już być nie może. Tyle że konceptów tych organizacji słuchać nikt nie miał zamiaru. Pakiet stworzono w sposób „autorski” w Ministerstwie Zdrowia, przy wykorzystywaniu rozwiązań przenoszonych na rympał z brytyjskiego NHS, bez oglądania się na potencjał systemu, jego organizację, zwyczaje pacjentów i wszelkie inne aspekty. Jeśli chodzi o okoliczności jego powstania, charakterystyczne były jeszcze dwie inne cechy. Pierwsza – pakiet miał powstać bez jakiegokolwiek dodatkowego finansowania systemu, co kwiecień-maj 3/2015

wymuszało szukanie oszczędności w innych dziedzinach medycyny, a robiono to zarówno bezwzględnie, jak i prymitywnie. Druga – miał on być wprowadzony w nieprzekraczalnym terminie od 1 stycznia 2015 r., co uniemożliwiło jakiekolwiek przetestowanie zasad jego działania w formie choćby ograniczonego pilotażu.

Gramy jak nigdy, przegrywamy jak zawsze Kibice piłki nożnej pamiętają, że przed epoką Vicente del Bosque drużyna narodowa Hiszpanii, pomimo zaplecza w postaci fantastycznej ligi z Barceloną i Realem, dostawała zazwyczaj łomot już we wczesnych fazach turniejów. Określenie „gramy jak nigdy, przegrywamy jak zawsze” było powszechnie używane przez hiszpańskich kibiców. Taka inna wersja „nic się nie stało, Polacy, nic się nie stało”. W odniesieniu do pakietu onkologicznego wolę ocenę kibiców hiszpańskich, ponieważ w odróżnieniu od tego, co zazwyczaj mówią kibice polscy – stało się. Pakiet wprowadzono w tak bezwzględny sposób, że przekroczono wszelkie ustanawiane wcześniej granice. Przymuszono wszystkich jego uczestników do podpisania umów z NFZ w sytuacji, kiedy nie były jeszcze znane zasady działania pakietu, nie było odpowiednich rozporządzeń ministra zdrowia ani zarządzeń prezesa NFZ. Z protestujących lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego zrobiono biznesowych cwaniaczków, chcących się utuczyć na chorobach ludzi. W mediach przeprowadzono kampanię wizerunkową, która miała pokazać, że resort zdrowia ma doskonały sposób na szybką diagnostykę i leczenie pacjentów onkologicznych, a ewentualne problemy będą związane wyłącznie z nieuzasadnionym oporem realizatorów. No i od 1 stycznia 2015 r. się zaczęło.

Zaczęło się tak, jak mógł się spodziewać każdy, kto choć trochę potrafi spojrzeć w sposób całościowy na system. Lekarze rodzinni, pal sześć ich styczniowy protest, po prostu nie wystawiają kart DiLO. Z prostej przyczyny – musieliby diagnozować pacjentów, otrzymując za to wynagrodzenie niekompensujące ponoszonych kosztów, za rozpoznania fałszywie dodatnie zaś mogą zostać ukarani. Przyjęli więc podwyższoną stawkę kapitacyjną, której wzrost z ledwością pokrywa usunięcie pacjentów „świecących na czerwono” w eWUŚ i zmniejszenie finansowania leczenia chorych przewlekle, ale dalej nie kiwną już palcem. Małe szpitale nie są w stanie zorganizować konsyliów, zwłaszcza w sposób przewidziany w pakiecie, więc także machnęły ręką na leczenie pacjentów onkologicznych wg narzuconego schematu. Leczą ich, ale tak jak do tej pory, czyli w ramach limitu. Niektórzy eksperymentują, jak pakiet obejść, by pomóc pacjentom i na tym nie stracić.

Wielkie szpitale straciły na taryfach, a ponadto mają problem z realizowaniem świadczeń w sposób zgodny z pakietem czy z dotrzymaniem terminów podjęcia leczenia. Wszyscy widzimy, że pakiet, jeżeli w ogóle działa, to nie w taki sposób, jak zakładano. menedżer zdrowia 15

organizacja i zarządzanie

”

Obecnej władzy można zarzucić bardzo wiele. W dziedzinie legislacji to, że wprowadziła zasadę pakietów – od pakietów Ewy Kopacz po ostatni pakiet Bartosza Arłukowicza

Fot. iStockphoto

”

świadczeń, zwłaszcza w sytuacji dramatycznego niedoboru profesjonalistów medycznych.

Nasze kury polskie A cóż na to nasi umiłowani władcy? Obiecali, że po trzech miesiącach działania pakietu dokonają jego oceny. Twierdzenie, że jej dokonali, oznaczałoby, że kabaret może mieć znamiona poważnego wystąpienia rządowego. Konferencja Bartosza Arłukowicza, podczas której wyliczał wydane karty DiLO w podziale na województwa, procenty szpitali, które dotrzymywały terminów diagnostyki zapisywanych w pakiecie i proponowane kosmetyczne zmiany w pakiecie, przywiodła mi na myśl tytułowy skecz o rządach gomułkowskich. Przecież my w ogóle nie mówimy o takich sprawach, jakie poruszał minister. Nikt nie oczekiwał opisu, jak działa pakiet w ujęciu statystycznym, ponieważ on działa źle. Istnieje dowcip, który dzieli kłamstwa na małe, duże i statystyczne, i nim można było spuentować informacje przekazane przez Bartosza Arłukowicza. Jeżeli po trzech miesiącach ponad 50 proc. kart jest wystawianych w szpitalach, to oznacza, że wczesna diagnostyka, która była celem pakietu, nadal nie istnieje. A narzędzia pakietu w żaden sposób nie przyczyniają się do jej powstania. Jeżeli ktokolwiek chciałby pakiet uczciwie ocenić, powinien zmierzyć zupełnie inne jego parametry. Dzisiaj spośród parametrów zdrowotnych można by ocenić najwyżej, jaka była liczba nowych potwierdzonych rozpoznań w porównaniu z okresem sprzed uruchomienia pakietu. Inne parametry zdrowotne można będzie ocenić dopiero po paru latach. Ważniejsze jest to, jak rujnująco wpłynęło wprowadzenie pakietu na sytuację pacjentów onkologicznych, którzy nie mogą być leczeni w jego ramach, na sytuację pacjentów nieonkologicznych, a także na sytuację finansową podmiotów leczniczych. Ale o tym Bartosz Arłukowicz mówić jakby nie chciał.

Dokąd to nas prowadzi

Powszechna krytyka Pakiet krytykują wszyscy. Naczelna Rada Lekarska, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, Polska Federacja Szpitali i dziesiątki innych organizacji. Trudno usłyszeć słowa poparcia pakietu od organizacji pacjenckich, poza jedną, której przedstawiciel siedział u boku Bartosza Arłukowicza już przy ogłaszaniu założeń. Jak wcześniej wspominano, nawet osoby wcześniej popierające pakiet, jak prof. Jassem czy dr Meder, głośno go krytykują. Dlaczego? Bo jest biurokratycznym potworem, który tworzy sztuczną ścieżkę sztywnego postępowania z pacjentami onkologicznymi, nieuwzględniającą różnorodności ich schorzeń czy ich zaawansowania.

Bo utrudnia rozliczanie należności za ich leczenie. Bo stwarza publiczną ułudę, że nie zwiększając finansowania systemu, możemy zwiększyć wolumen udzielanych 16 menedżer zdrowia

Historia pakietu onkologicznego to typowa neverending story. Od lat zmiany w systemie wprowadzane są bez ustaleń z interesariuszami, bez oglądania się na koszty ekonomiczne i społeczne. Przerażające jest tylko to, że z każdym projektem wprowadzanym w ten sposób rządzący upewniają się, że mogą podobnie wdrożyć kolejną zmianę. Nie jest dla nich ważne, jaki jest efekt tej zmiany. Liczy się to, że mogą ją w taki sposób wprowadzić. Jeśli więc po raz kolejny wymyślą coś nowego albo zostaną do tego wymyślenia zmuszeni, jak Arłukowicz przez Tuska, to znowu wprowadzą zmianę bez oglądania się na innych. Bez dialogu społecznego, bez niezależnych ekspertyz, bez kwantyfikacji ryzyk, bez pilotażu. Niezależnie od tego, która opcja polityczna będzie u władzy. Bo do takiego sprawowania rządów przywykł już aparat władzy. Czy jest możliwe, aby to się zmieniło?

Maciej Biardzki kwiecień-maj 3/2015

polityka zdrowotna

Fot. Graeme Banderia/Illustration Works/Corbis

Pięty achillesowe polskiej opieki zdrowotnej

Z głową w piasku Szybkimi krokami zbliżają się wybory prezydenckie, a mówiąc po staropolsku – parlamentarne za pasem. Jest to naturalny czas podsumowań i planów na przyszłość. Niestety, poza niektórymi wypowiedziami Andrzeja Dudy pozostali kandydaci na urząd prezydenta niewiele mają do powiedzenia na temat ochrony zdrowia i wolą nie wchodzić na grząski grunt. Jest to może wygodne dla nich, ale na pewno niedobre dla Polski.

Czytelnicy „Menedżera Zdrowia” doskonale się orientują, że obecny rok i przypadające w nim wybory są być może ostatnią szansą naprawy dramatycznej sytuacji w polskiej służbie zdrowia, uchronienia jej przed totalną katastrofą. Mamy świadomość, że jeżeli i ten rok spiszemy na straty, to mogą one być nie do odrobienia.

18 menedżer zdrowia

Plan Arłukowicza Spójrzmy na ten problem, cofając się do materiałów PAP z konferencji w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów 22 października 2012 r., kiedy minister Arłukowicz zapowiedział swoją słynną reorganizację systemu świadczeń zdrowotnych w 5 krokach. kwiecień-maj 3/2015

polityka zdrowotna

Dotyczyła ona: 1) likwidacji centrali NFZ, 2) wzmocnienia niezależności i kompetencji oddziałów regionalnych NFZ, 3) likwidacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJOZ) w Krakowie, 4) w prowadzenia elektronicznej karty pacjenta od 1 stycznia 2014 r., 5) wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń.

Minister zapowiedział wówczas, że założenia do projektu ustawy o likwidacji centrali NFZ mają być gotowe na przełomie lat 2012/2013, a zdecentralizowany NFZ ma nadal pozostać tylko płatnikiem podejmującym konkurencję z wprowadzonymi na rynek płatnikami prywatnymi.

Zaproponował także (po przekształceniu centrali NFZ) stworzenie niezależnej agencji, której zadaniem będzie nadzór nad sposobem wydawania pieniędzy, jakością i niezależną wyceną procedur. Uzasadniając konieczność likwidacji centrali NFZ, minister mówił, że „obecnie urzędnicy z Warszawy decydują, jak leczyć w Szklarskiej Porębie lub w Piszu”. Jak tłumaczył, zależy mu na tym, by to „regiony mogły decydować, które dziedziny medycyny są dla nich najważniejsze” (mapy potrzeb zdrowotnych).

Mówiąc o zwiększeniu kompetencji oddziałów regionalnych NFZ i wojewodów, wykorzystujących w przyszłości narzędzie, jakim stałyby się tzw. mapy zdrowotne, minister wyjaśnił, że chodzi także o zmianę mechanizmu rejestracji podmiotów leczniczych i zapobieganie sytuacji „zupełnie niekontrolowanego” rejestrowania podmiotów ubiegających się o kolejne kontrakty z NFZ. I… nic Ten słuszny postulat nie doczekał się nawet próby realizacji.

Minister zapowiedział także wprowadzenie podwójnego rejestru placówek medycznych: podmiotów starających się o fundusze publiczne i tych działających w przestrzeni prywatnej. Stwierdził, że „prywatna i publiczna służba zdrowia są potrzebne, tylko muszą być opisane jasne zasady ich działania”. Również w tym wypadku skończyło się na deklaracjach.

Jest to tym bardziej bolesne, że zapowiedzi ministra zostały przyjęte przez środowisko z aplauzem, dotyczyły bowiem zasadniczych problemów, które powinny zostać rozwiązane znacznie wcześniej – były przecież zapowiadane w programie wyborczym Platformy Obywatelskiej w 2007 r.

Dalsze zachowanie monopolu płatnika ma bardzo poważne negatywne konsekwencje dla słusznego kierunku przekształceń szpitali w spółki prawa handlowego. Spółki te mogą optymalnie funkcjonować tylko kwiecień-maj 3/2015

pod warunkiem współpracy z co najmniej kilkoma publicznymi i niepublicznymi podmiotami ubezpieczeń. Istnieje wówczas tak pożądana konkurencja po stronie płatnika. Dalsze pozostawianie monopolu NFZ skutkuje tym, że proces przekształceń coraz bardziej będzie spowalniał zamiast przyspieszać. W tej sytuacji trudno się dziwić dyrektorom szpitali i organom założycielskim, że wykazują niezbędną ostrożność, dbając o bezpieczeństwo zakładów, za które odpowiadają.

”

Zapowiedzi ministra Arłukowicza zostały przyjęte przez środowisko z aplauzem, dotyczyły bowiem zasadniczych problemów, które powinny zostać rozwiązane znacznie wcześniej. Ale na zapowiedziach się skończyło

”

Agencja niezależna czy zależna Również plany przekształcenia centrali NFZ w niezależną agencję zintegrowaną z dotychczasową AOTMiT oraz CMJOZ w Krakowie odbierane były pozytywnie.

Ruch ten dawał szanse na konieczną restrukturyzację działalności CMJOZ, a przeniesienie tej jednostki z Krakowa do Warszawy dawało znacznie większe możliwości merytoryczne wynikające z bliskiej współpracy z dorobkiem AOTMiT. Jednostka taka miałaby wszelkie niezbędne warunki do przygotowania oczekiwanej kompleksowej ustawy o jakości w opiece zdrowotnej oraz docelowo przygotowania obowiązku wprowadzenia powszechnego, obligatoryjnego licencjonowania podmiotów leczniczych, o którym była już mowa w dokumencie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z października 1990 r. „Kierunki zmian w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej”.

Rak W takiej zintegrowanej placówce zaistniałyby także wszelkie niezbędne warunki do przygotowania wprowadzenia obligatoryjnego oceniania wyników leczenia, co słusznie podkreśla „Strategia Walki z Rakiem w Polsce w latach 2015–2024” – tzw. cancer plan (opracowany pod kierunkiem prof. Jassema w czerwcu 2014 r.), określając tę potrzebę w sposób następujący: „Należy stworzyć system zapewnienia jakości o szerszym niż menedżer zdrowia 19

Fot. iStockphoto

polityka zdrowotna

”

Dalsze zachowanie monopolu płatnika ma bardzo poważne negatywne konsekwencje dla słusznego kierunku przekształceń szpitali w spółki prawa handlowego

”

dotychczas zasięgu i funkcjach, bazujący na systematycznym i kompleksowym gromadzeniu danych o wynikach leczenia, zdarzeniach niepożądanych i powikłaniach, ich analizie oraz ich publikowaniu”.

Podobnie jak w wypadku demonopolizacji płatnika, ten istotny problem pozostał bez jakichkolwiek zmian i nikt z Ministerstwa Zdrowia nie pokusił się nawet, żeby to zaniechanie uzasadnić.

Niezależnie od wymienionych generalnych problemów minister zapowiedział również stworzenie specjalnych rozwiązań, które pozwolą na pożądane przekształcenie klinicznych szpitali instytutów resortowych w strukturę strategicznych szpitali gwarantujących dostęp do najbardziej skomplikowanego leczenia. Narodowe szpitale strategiczne powinny być finansowane i oceniane inaczej niż pozostałe placówki. Ten bardzo ważny problem, poczynając od jednostek zajmujących się opieką nad matką i dzieckiem (raport Pobrotyna), od lat czeka na rozwiązanie.

Geriatria Jedyny pozytywny przykład to podjęte ostatnio w wyniku exposé premier Kopacz działania, które mają do20 menedżer zdrowia

prowadzić do powstania Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. W tym wypadku decyzja ta na pewno przyczyni się do oczekiwanego rozwoju zarówno geriatrii, jak i rehabilitacji. Jedna jaskółka nie czyni jednak wiosny.

Przypomnijmy również, że w grudniu ubiegłego roku minister Arłukowicz, przedstawiając na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia informację „o kierunkach planowanych działań resortu w zakresie poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli w latach 2012– 2015”, zapowiedział m.in. budowę „systemu opieki koordynowanej”, co miałoby polegać na zachętach finansowych do współpracy podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, a także szpitalnictwa (klastry). Miała temu służyć przede wszystkim standaryzacja świadczeń (jasno określone kompetencje i system kontroli) oraz nacisk na poprawę komunikacji między świadczeniodawcami (w tym informatyzacja systemu). Na razie to również tylko zapowiedź.

Minister zdrowia zapowiadał także wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Obiecywał ponadto premiowanie specjalizacji deficytowych (wymienił m.in. geriatrię, rehabilitację medyczną, onkologię kliniczną). Tłumaczył przy tym, że nie chodzi o samo finansowanie rezydentur (w tych dziedzinach – uznanych za priorytetowe – pensje rezydentów są już wyższe), ale o zapewnienie ścieżki kariery lekarzom, którzy wybiorą te specjalności.

Pielęgniarki Minister zapowiadał również uznanie kwalifikacji pielęgniarek w krajach Unii Europejskiej oraz koordynację współpracy pielęgniarek i lekarzy. W ostatnich latach niestety sytuacja pielęgniarek w Polsce zdecydowanie się pogorszyła, a stacjonarna opieka zdrowotna funkcjonuje jeszcze dzięki temu, że pielęgniarki nie pracują tylko na jednym etacie. Na dłuższą metę jest to jednak nie do utrzymania, przede wszystkim z uwagi na zagrożenie zdrowia tych osób.

Reasumując – ten krótki tekst nie pretenduje oczywiście do wymienienia wszystkich pięt achillesowych polskiej opieki zdrowotnej. Tym razem skoncentrowałem się głównie na problemach, które zapowiadał sam minister zdrowia. Początkowo przyjmowaliśmy te zapowiedzi z satysfakcją. Niestety w miarę upływu czasu wszystko wróciło do stanu, który przyzwyczailiśmy się określać słowami: „chcieliśmy dobrze, wyszło jak zawsze” (Czernomyrdin).

Ponownie przypominając, że jesteśmy w roku wyborczym, ponawiam apel do wszystkich, którzy mają jakikolwiek wpływ na polską opiekę zdrowotną, żebyśmy nie stracili tej szansy.

Maciej Murkowski Autor jest nauczycielem akademickim w Wyższej Szkole Infrastruktury i Zarządzania oraz w Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie. kwiecień-maj 3/2015

WARSZAWA, 17–18 września 2015 r.

MIEJSCE:

ORGANIZATORZY:

BUDYNEK FOCUS Centrum Konferencyjne ERNST&YOUNG al. Armii Ludowej 26, WARSZAWA

Akademia Menedżera Zdrowia, czasopismo Menedżer Zdrowia oraz Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 8227781, wew. 109 szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl

prawo

Fot. Matilda Harrison/Illustration Works/Corbis

Zamówienia publiczne w ochronie zdrowia

Polska Federacja Szpitali przyjęła zaproszenie do współpracy w wypracowaniu standardów stosowania przepisów Prawa zamówień publicznych w ochronie zdrowia. O ocenę stanu faktycznego i postulowane przez PFSz istotne obszary prac poprosiliśmy Annę Banaszewską, dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali.

22 menedżer zdrowia

kwiecień-maj 3/2015

prawo

Wydaje się to truizmem, ale warto przypomnieć, że celem ustawy Prawo zamówień publicznych jest zapewnienie równego dostępu do realizacji zadań z funduszy publicznych wszystkim podmiotom mogącym je realizować. W tym kontekście warto zauważyć, że nie tylko obowiązkiem, ale i prawem zamawiającego jest jasne i precyzyjne określenie zadania i okoliczności jego realizacji. W sposób oczywisty poziom precyzji będzie uzależniony od wagi zadania – inny będzie w wypadku zamówień na artykuły biurowe, inny zaś w zamówieniach na leki, materiały szewne, sprzęt medyczny czy ambulanse typu C wraz z zabudową części medycznej oraz wyposażeniem. Zamawiający w określeniu przedmiotu zamówienia jest zobowiązany wziąć pod uwagę wszystkie przepisy prawa, które wiążą się z realizacją danego przedmiotu zamówienia zarówno na gruncie prawa krajowego, jak i przepisów Unii Europejskiej.

Konsekwentnie dopiero w tak doprecyzowanym przedmiocie zamówienia istotne jest zapewnienie wykonawcom równego dostępu do realizacji zadania na zasadach uczciwej konkurencji. Powyższe prawo zamawiającego wydaje się oczywistością.

Ingerencje i kontrole Naruszenia dyscypliny finansów publicznych są kojarzone głównie z niewłaściwym, czyli zawężającym listę podmiotów mogących się ubiegać o realizację danego zadania, opisem przedmiotu zamówienia.

Dodatkowo liczba podmiotów ingerujących w sposób organizacji zakupów publicznych poprzez wydawanie interpretacji oraz sprawowanie nadzoru dotyczącego stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych w swoim sektorze (np. Ministerstwo Zdrowia w sektorze zdrowia) powoduje, że zamawiający staje przed dylematem wyboru pomiędzy precyzyjnym określeniem zadania zgodnie ze swoimi obiektywnymi potrzebami a stworzeniem warunków konkurencji absolutnej i wyborem najtańszej oferty, która nie zaspokaja jego rzeczywistej potrzeby. Niejednokrotnie w wyniku ingerencji zamawiający są zmuszeni do odstąpienia od precyzyjnego określenia swoich potrzeb (a zatem i potrzeb pacjentów) na rzecz zapewnienia konkurencji absolutnej, a jako jedyne bezpieczne kryterium wyboru oferty przyjmowana jest cena. W odpowiedzi na pytanie, czy ta praktyka podmiotów ingerujących jest zawsze zasadna, warto przytoczyć orzeczenia Krajowej Izby Odwoławczej, w świetle których: „Istotą postępowań nie jest umożliwienie złożenia oferty wszystkim przedsiębiorcom działającym w danej branży, ale zagwarantowanie racjonalnego wydatkowania środków przy jednoczesnym zapewnieniu jakości odpowiadającej potrzebom zamawiającego. Zdarzają się w postępowaniach przetargowych sytuacje, kiedy ze względu na przedmiot zamówienia i złożone oczekiwania zamawiających, wymagania dotyczące przedmiotu zamówienia spełnia tylko jeden wykonawca, co samo w sobie nie kwiecień-maj 3/2015

uzasadnia wniosku o utrudnianiu uczciwej konkurencji” (wyrok KIO z 4 kwietnia 2012 r., sygn. akt: KIO 551/12) oraz „ograniczenia konkurencji są w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego naturalne i nieodzowne, a dopuszczalny stopień ograniczenia dostępu do zamówienia i preferowania jednych wykonawców kosztem innych zwiększa się wraz ze wzrostem znaczenia i wagi potrzeb zamawiającego, które tego typu ograniczenia będą dyktować i uzasadniać” (wyrok z 15 kwietnia 2011 r., sygn. akt: KIO 680/11).

Kolejnym aspektem są zwielokrotnione kontrole w obszarze zamówień publicznych. Wynika to z przyznania wielu instytucjom kompetencji kontroli procedur udzielania zamówień, czego rezultatem jest powielenie procesów kontrolnych w zakresie udzielania tych

”

Zamawiający w określeniu przedmiotu zamówienia jest zobowiązany wziąć pod uwagę wszystkie przepisy prawa, które wiążą się z realizacją danego przedmiotu

”

samych zamówień. W efekcie czas, jaki zamawiający mógłby przeznaczyć na realizację innych celów, w tym na przykład przygotowanie i przeprowadzenie postępowań, przeznacza na zaangażowanie w liczne kontrole tego samego zamówienia. Ponadto niejednokrotnie zdarza się, że pomimo braku zastrzeżeń prezesa Urzędu Zamówień Publicznych do konkretnego postępowania inne instytucje kontrolujące wskazują i sankcjonują błędy. Można zatem przyjąć, że potrzebne jest wypracowanie jasnej ścieżki postępowania.

Obiektywny interes zamawiającego Warto zauważyć, że w ochronie zdrowia zakupy z pieniędzy publicznych służą przede wszystkim, najogólniej rzecz ujmując, leczeniu pacjentów w zakresie określonym umową z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ponownie uogólniając, można zatem przyjąć, że dobro pacjenta, proces jego leczenia i przepisy prawa wyznaczają granice obiektywnego interesu zamawiającego. Ustawodawca nakłada na kierownika podmiotu leczniczego wiele wymagań z tytułu obowiązujących przepisów, co przekłada się na sprawowanie kontroli zarządczej przez menedżera w obszarze prowadzonej działalności i konsekwentnie jego odpowiedzialność za funkcjonowanie podmiotu leczniczego. Celem kontroli zarządczej jest zapewnienie w szczególności zgodności działalności z przepisami prawa, skuteczności i efekmenedżer zdrowia 23

tywności działania oraz przestrzeganie i promowanie etycznego postępowania, a także zarządzanie ryzykiem.

Zatem w organizacji pracy podmiotu leczniczego brane są pod uwagę: zapewnienie ciągłości procesu leczenia, obowiązek udzielania świadczeń ratujących życie i zdrowie (w tym kwalifikowanych jako planowe pilne, jak np. programy lekowe, chemioterapia, dializoterapia), przestrzeganie praw pacjenta, praw i odpowiedzialności lekarza, przepisów ustawy o finansach publicznych. Warto zauważyć, że w świetle przepisów oraz ugruntowanego orzecznictwa ryzyko będące konsekwencją przerwania lub zaniechania procesu leczenia spoczywa na lekarzu i podmiocie leczniczym. Jeśli sięgniemy do definicji ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, to wskazuje ona, że jest to organizacja udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, która zapewnia kontynuację procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, a w szczególności ogranicza ryzyko przerwania procesu leczenia.

Z pojęcia organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych nie można wyłączyć organizacji zakupów leków z uwzględnieniem przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych. Leki i wyroby medyczne stanowią trudny obszar zamówień publicznych. Wynika to z konieczności jednoczesnego przestrzegania przepisów prawa powołanych powyżej oraz licznych ingerencji wymuszających na zamawiającym wybór najtańszej oferty, niekoniecznie zbieżnej z realizacją potrzeb zamawiającego. W omawianej sytuacji zmiana leku będąca efektem postępowania przetargowego, gdy w trakcie jego organizacji zamawiający odstąpił od precyzyjnego określenia swojego obiektywnego interesu i na przykład nie uwzględnił konieczności kontynuowania terapii dotychczas stosowanym lekiem, będzie następować na poziomie apteki szpitalnej. W takim wypadku dochodzi do wyłączenia z procesu decyzyjnego zarówno lekarza, jak i pacjenta. Dodatkowo warto mieć na uwadze, że kilkukrotna zmiana stosowanego leku bez uprzedniej wiedzy lekarza i zgody pacjenta w znaczny sposób będzie ograniczać możliwość monitorowania odległych w czasie działań niepożądanych leków. Jednocześnie nie sposób pominąć, że to lekarz i szpital wywodzą skutki prawne z tytułu naruszenia przepisów prawa związanych z leczeniem pacjenta, w tym praw pacjenta do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne i prawa do monitorowania działań niepożądanych przyjmowanych leków, a także praw i odpowiedzialności lekarza.

Pytanie, czy ograniczenie zdolności zamawiającego do zdefiniowania przedmiotu zamówienia zgodnie z jego obiektywnym interesem jest właściwe, wydaje się w tym kontekście retoryczne.

Pozacenowe kryteria oceny ofert Właściwa organizacja zamówień publicznych ma źródło w przepisach prawa unijnego. W lutym 2014 r.

Rada Europejska przyjęła dyrektywę Parlamentu Eu24 menedżer zdrowia

Fot. iStockphoto

prawo

ropejskiego i Rady 2014/24/UE z 26 lutego w sprawie zamówień publicznych zastępującą dotychczasową tzw. dyrektywę klasyczną (2004/18/WE).

Jedną z najistotniejszych zasad wyboru oferty w zamówieniach publicznych jest zasada efektywności the best value for money, której podstawowe narzędzie stanowią kryteria oceny ofert. Ich wagę jako gwaranta wyboru oferty zapewniającej najlepszy bilans ceny i jakości podkreśla preambuła dyrektywy klasycznej: „Aby ustalić ofertę najkorzystniejszą ekonomicznie, decyzja o udzieleniu zamówienia nie powinna opierać się wyłącznie na kryteriach pozakosztowych. Kryteria jakościowe powinny być zatem uzupełnione o kryterium kosztów, którym według uznania instytucji zamawiającej mogłyby być cena lub podejście oparte na efektywności kosztowej (…)”.

Ustawa Prawo zamówień publicznych definiuje najkorzystniejszą ofertę jako tę, która przedstawia najkorzystniejszy bilans ceny i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu zamówienia publicznego albo ofertę z najniższą ceną. Zamawiającemu przyznano możliwość wyboru stosowanych kryteriów oceny ofert, zatem w wypadku zamówień o niskiej wadze (typu: papier do drukarki, proste artykuły biurowe) może on stosować jedynie kryterium ceny, a przy ważniejszych kwiecień-maj 3/2015

prawo

”

stawa Prawo zamówień U publicznych poza przetargiem wskazuje inne tryby zamówień, w tym negocjacje z ogłoszeniem, dialog konkurencyjny, negocjacje bez ogłoszenia, zamówienie z wolnej ręki, zapytanie o cenę

”

główne założenia zostaną krótko wskazane w dalszej części artykułu.

Rażąco niska cena W obecnym porządku prawnym zamawiający ma obowiązek zwrócenia się do wykonawcy o udzielenie wyjaśnień oraz złożenia dowodów dotyczących elementów oferty mających wpływ na wysokość ceny, jeżeli cena oferty, w opinii zamawiającego, wydaje się rażąco niska w stosunku do przedmiotu zamówienia i budzi jego wątpliwości co do możliwości wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami sformułowanymi przez zamawiającego lub wynikającymi z odrębnych przepisów, w szczególności gdy jest niższa o 30 proc. od wartości zamówienia lub średniej arytmetycznej cen wszystkich złożonych ofert (art. 90 ust. 1 u.p.z.p.). Szczegółowy opis postępowania można znaleźć w opinii prawnej zamieszczonej na stronie Urzędu Zamówień Publicznych. Przepisy unijne zamieszczone w dyrektywie klasycznej Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2014/24/UE wskazują konieczność odrzucenia oferty zawierającej rażąco niską cenę.

Tryby zamówień publicznych

może stosować dodatkowe, inne niż cena, kryteria oceny. Swobodę zamawiającego w zakresie stosowania pozacenowych kryteriów ogranicza jedynie konieczność zapewnienia, aby wskazane kryteria odnosiły się do przedmiotu zamówienia, a także były zgodne z zasadą zachowania uczciwej konkurencji oraz równego traktowania wykonawców. W praktyce w ochronie zdrowia stosowanie dodatkowych, innych niż cena, kryteriów nie jest zasadą, ale wyjątkiem.

Przepisy unijne uwzględniają w ramach zdefiniowanego przez zamawiającego zadania realizację również nieekonomicznych celów gospodarki, np. wspieranie innowacyjności, cele społeczne, w tym zatrudnianie osób niepełnosprawnych, o ile jest to uwarunkowane obiektywnym interesem zamawiającego. W tym zakresie nie mogą oczywiście obowiązywać rozwiązania obligatoryjne, a jedynie fakultatywne, które dadzą zamawiającemu taką możliwość w konkretnych, uzasadnionych sytuacjach.

Terminy implementacji, zgodnie z art. 90 ust. 1 dyrektywy klasycznej 2014/24/UE oraz art. 106 ust. 1 dyrektywy sektorowej 2014/25/UE, upływają 18 kwietnia 2016 r. W celu dostosowania przepisów krajowych do wymogów dyrektywy został opracowany projekt nowej ustawy Prawo zamówień publicznych, której kwiecień-maj 3/2015

Obecnie ustawa Prawo zamówień publicznych poza przetargiem ograniczonym i nieograniczonym wskazuje inne tryby zamówień publicznych, w tym: negocjacje z ogłoszeniem, dialog konkurencyjny, negocjacje bez ogłoszenia, zamówienie z wolnej ręki, zapytanie o cenę. W praktyce najwięcej pytań rodzi stosowanie trybu wolnej ręki z tytułu przesłanki, według której „ze względu na wyjątkową sytuację niewynikającą z przyczyn leżących po stronie zamawiającego, której nie mógł on przewidzieć, wymagane jest natychmiastowe wykonanie zamówienia, a nie można zachować terminów określonych dla innych trybów udzielenia zamówienia” (art. 67 ust. 1 pkt 3 u.p.z.p.). Pytania i wątpliwości oraz źródło nieprawidłowego stosowania trybu wolnej ręki z powyższej przesłanki związane są z dwoma obszarami: pojęciem natychmiastowej potrzeby realizacji zamówienia oraz pojęciem sytuacji leżących po stronie zamawiającego, których nie mógł on przewidzieć. O ile definicję pilności możemy wywodzić m.in. na podstawie orzeczenia Krajowej Izby Odwoławczej: „Przez pilną potrzebę udzielenia zamówienia należy rozumieć konieczność ochrony jakiegoś interesu, którego naruszenie zagrożone jest wystąpieniem nieprzewidywalnych okoliczności, a który to interes może doznać uszczerbku w przypadku zbyt długiego oczekiwania na udzielenie zamówienia publicznego.

Do takich interesów zalicza się ochronę zdrowia i życia, bezpieczeństwo, zapobieganie szkodzie w majątku i ochronę środowiska” (wyrok KIO z 27 stycznia 2011 r., KIO 88/11), o tyle wiele wątpliwości budzi kwestia określenia katalogu sytuacji, których zamawiający nie był w stanie przewidzieć. menedżer zdrowia 25

prawo

Fot. iStockphoto

”

Istotne jest wypracowanie jasnej ścieżki postępowania w sytuacjach, gdy pomimo braku zastrzeżeń Urzędu Zamówień Publicznych do konkretnego postępowania inne instytucje kontrolujące wskazują błędy i nakładają sankcje

”

Projekt nowej ustawy Prawo zamówień publicznych Implementacja dyrektyw Parlamentu Europejskiego i Rady wiąże się z wprowadzeniem poważnych zmian w przepisach Prawa zamówień publicznych. Jak wskazuje projektodawca ustawy w piśmie przekazującym jej projekt do konsultacji społecznych, celem zmian jest uproszczenie procedur udzielania zamówień publicznych oraz ich uelastycznienie, elektronizacja zamówień, zapewnienie lepszego dostępu do rynku małym i średnim przedsiębiorcom. Jednocześnie projekt przewiduje wprowadzenie zmian niezwiązanych z implementacją dyrektyw, w tym w zakresie kontroli zamówień publicznych prowadzonej przez prezesa UZP, jego kompetencji i zadań oraz postępowań przed Krajową Izbą Odwoławczą.

Wnioski i postulaty Stosowanie ustawy rodzi wiele pytań o zakres dopuszczalnych działań zamawiającego i wykonawcy.

Wdrożenie dyrektywy i wprowadzenie ustawowych możliwości stosowania innych niż cena kryteriów oceny ofert w celu realizacji zasady the best value for money jest niewystarczające. Istotne zatem wydaje się wypracowanie standardów pozwalających menedżerom ochrony zdrowia realizować zadania w sposób umożliwiający łą26 menedżer zdrowia

czenie następujących elementów: uwzględnienie obiektywnego interesu zarządzanego podmiotu leczniczego, wybór oferty zgodnie z zasadą the best value for money oraz zapewnienie równego dostępu oferentom zdolnym do realizacji zadania.

Polska Federacja Szpitali została zaproszona przez prezesa Urzędu Zamówień Publicznych do współpracy przy opracowywaniu dobrych praktyk w zakresie zamówień publicznych w ochronie zdrowia. W postulatach zgłoszonych przez Polską Federację Szpitali w kontekście omawianych standardów poza przygotowaniem wzorcowych dokumentów (w tym wzorów umów) znajduje się opracowanie zasad obejmujących: ––definicję obiektywnego interesu zamawiającego i stosowanie jej w praktyce, ––pozacenowe kryteria oceny ofert w postępowaniach o zamówienie publiczne w ochronie zdrowia, ––stosowanie trybu negocjacji z ogłoszeniem i negocjacji bez ogłoszenia oraz trybu dialogu konkurencyjnego.

Dodatkowo konieczna jest działalność edukacyjna zarówno po stronie zamawiających, jak i organów kontroli w celu odejścia od traktowania ceny jako najważniejszego kryterium wyboru najkorzystniejszej oferty.

Potrzebne jest bowiem szersze spojrzenie na zagadnienia zamówień publicznych, zgodnie z którym najkorzystniejsza w perspektywie czasu oferta nie musi być najtańsza, ale przede wszystkim powinna być zgodna z obiektywną potrzebą zamawiającego.

W Polsce centralnym organem administracji rządowej właściwym w sprawach zamówień publicznych jest prezes Urzędu Zamówień Publicznych. Dążenie do zapewnienia jednolitego stosowania przepisów o zamówieniach, przy uwzględnieniu orzecznictwa sądów oraz Trybunału Konstytucyjnego, w szczególności upowszechnianie orzeczeń Krajowej Izby Odwoławczej, sądów oraz Trybunału Konstytucyjnego dotyczących zamówień jest kompetencją prezesa UZP. W tym kontekście istotne byłoby zapewnienie spójności stosowania przepisów również poprzez wypracowanie jasnych wytycznych, które nie pozostawiałyby pola do ingerencji w obszar stosowania przepisów Prawo zamówień publicznych. Istotne wydaje się ponadto uporządkowanie kompetencji w zakresie podmiotów, którym nadano uprawnienia do kontrolowania stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych w taki sposób, aby podmioty te się uzupełniały, a nie powielały proces kontroli w obszarze tego samego zamówienia. Ponadto ważne wydaje się wypracowanie jasnej ścieżki postępowania w sytuacjach, gdy pomimo braku zastrzeżeń prezesa Urzędu Zamówień Publicznych do konkretnego postępowania inne instytucje kontrolujące wskazują i sankcjonują błędy.

Anna Banaszewska Autorka jest dyrektorem zarządzającym Polskiej Federacji Szpitali, prezesem zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie. kwiecień-maj 3/2015

rozmowa

Odpowiadamy na potrzeby pacjentów tywność. Świętokrzyskie Centrum Onkologii zleciło firmie IRONteam przeprowadzenie badań wśród pacjentów i ich rodzin, aby dokładnie poznać poziom satysfakcji z dotychczasowej jakości świadczonych usług. Niestety, badanie wykazało, że głównym powodem niezadowolenia są trudności w telefonicznej rejestracji. Chcąc zaspokoić potrzeby pacjentów, zmodernizowaliśmy system łączności, aby usprawnić i przyspieszyć procesy komunikacyjne między chorymi a placówką.

Fot. Archiwum ŚCO

Jakie problemy komunikacyjne rozwiązano poprzez wdrożenie GATEway?

W grudniu ubiegłego roku w Świętokrzyskim Centrum Onkologii uruchomione zostało profesjonalne medyczne call center. O to, jak funkcjonuje placówka z wdrożonym przez firmę IRONteam systemem GATEway, zapytaliśmy dyrektora ŚCO dr. hab. n. med. Stanisława Góździa.

Panie dyrektorze, dlaczego zdecydował się pan na wdrożenie w swojej placówce systemu call center?

Komunikacja pomiędzy pacjentami a ośrodkami medycznymi staje się bardzo ważna. Telefoniczna rejestracja wizyt i udzielanie informacji stanowią najczęściej pierwszą formę kontaktu wybieraną przez pacjentów. Chorzy coraz częściej zwracają uwagę na jakość usług, ceniąc sobie profesjonalizm i efekkwiecień-maj 3/2015

Przede wszystkim borykaliśmy się z problemem ciągle zajętego telefonu. Wywoływało to frustrację pacjentów, którzy nie mogąc się dodzwonić, przychodzili osobiście się zarejestrować, przez co tworzyły się gigantyczne kolejki. Obecnie kontakt z telefoniczną rejestracją jest możliwy od poniedziałku do piątku od 7.30 do 18.00 pod numerem 41 36 74 208, który gwarantuje profesjonalną obsługę, udzielenie kompleksowych informacji oraz rejestrację. Połączenie z telefoniczną rejestracją odbywa się za pomocą jednego numeru telefonu, co znacząco oszczędza czas pacjentów, którzy nie muszą dzwonić na kilka różnych numerów, żeby się zarejestrować czy uzyskać pożądaną informację. Odpowiednio przeszkolony przez IRONteam zespół pracowników call center robi wszystko, żeby udzielić rozmówcy wyczerpującej odpowiedzi na jego pytania i zrealizować jego oczekiwania dotyczące rejestracji. Jeśli jest taka potrzeba, pracownicy mogą uzupełnić wiedzę pacjenta na temat konkretnego badania i przesłać mu w formie elektronicznej materiały edukacyjne.

Czym jeszcze wyróżnia się system call center wdrożony w Świętokrzyskim Centrum Onkologii przez firmę IRONteam?

Z perspektywy kierującego placówką medyczną istotny jest wbudowany mechanizm nagrywania rozmów. W instytucjach, w których kontakt z pacjentem odgrywa kluczową rolę, rejestrowanie rozmów ma szerokie zastosowanie.

Dzięki rejestracji przychodzących rozmów chronimy się przed niepotrzebnymi nieporozumieniami bądź konfliktami z pacjentami. Powstałe sytuacje konfliktowe można łatwo rozwiązać, przedstawiając nagrania dotyczące spornej sprawy. Placówka medyczna powinna zadbać o monitoring rozmów również w celu ciągłego podnoszenia ich jakości.

Proces komunikacji z pacjentami powinien podlegać ciągłej kontroli – tylko w taki sposób możliwe jest utrzymanie wysokiego poziomu jakości obsługi.

Czy Świętokrzyskie Centrum Onkologii ma już kolejne plany rozwojowe odpowiadające na potrzeby pacjentów?

Pacjenci onkologiczni to bardzo specyficzna grupa ludzi – pomaganie im to nasza misja. Właśnie dlatego Świętokrzyskie Centrum Onkologii nie pozostaje obojętne na potrzeby swoich pacjentów i wdraża projekty mające na celu wzrost ich satysfakcji. Utworzenie profesjonalnego call center było istotnym elementem poprawy dostępności świadczeń. Podniesienie jakości obsługi poprzez zintegrowanie wszelkich możliwych kanałów komunikacji (telefony, SMS-y, e-maile) to wyzwanie, które właśnie realizujemy.

Rozmawiała Ewa Klejnowska menedżer zdrowia 27

komputeryzacja

Fot. Doug Ross/ImageZoo/Corbis

Informatyzacja w ochronie zdrowia

Polacy jak Amerykanie Jak zachowują się polskie placówki ochrony zdrowia, gdy chodzi o informatyzację? Tak jak amerykańskie. Zachowują spokój, niewiele robią. W wypadku Amerykanów ten spokój wydaje się jeśli nie uzasadniony, to przynajmniej podbudowany dorobkiem wieloletniej pracy w dziedzinie informatyzacji. A w wypadku Polaków?

Tu sprawy nadal toczą się swoim torem. Swego rodzaju mała i groźna stabilizacja. Wielki w sensie gabarytów i kosztu projekt centralny ani nie tonie, ani nie fruwa.

Brnie i zapewne jakoś wybrnie. Przestrzeń informacyjną ochrony zdrowia starają się wypełniać najróżnorodniejsze systemy informatyczne lokalne, regionalne i centralne otaczające miejsce, które zamierza zająć Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) po zrealizowaniu swojego głównego projektu – platformy P1. Jest to swego rodzaju konglomerat elementów absolutnie niekomunikujących się wzajemnie. Funkcje, czyli „funkcjonalności”, są uruchamiane w izolacji. Mało prawdopodobne, żeby to pospolite ruszenie operowało jednolitymi standardami, a celem projektów regionalnych w dużym stopniu jest dublowanie tego, co za chwilę ma sukcesywnie uruchamiać CSIOZ na poziomie centralnym: gromadzenie i udostępnianie danych o zdarzeniach, zarządzanie dostępem do świadczeń, e-zlecenia, lokalne wersje Internetowego Konta Pacjenta.

Każdy sobie Trudno się spodziewać, żeby jednolite standardy obejmowały rozwiązania zarządcze w przestrzeni za28 menedżer zdrowia

równo „szarej”, jak i „białej”, z dokumentacją medyczną włącznie. Duża część tych projektów miała być zrealizowana na przełomie 2014 i 2015 r. Pierwsze efekty powinny więc już być widoczne. Warto jednak zastrzec, że wołanie o jednolite standardy nie oznacza tęsknoty za centralizacją. Wręcz odwrotnie – to brak standardów przyczynia się do bałaganu i fałszywych argumentów za centralizacją wszystkiego, co się da.

Systemy regionalne powstawały w izolacji, co stwarza ryzyko, że nie mają mechanizmów wzajemnej komunikacji, a dla potrzeb CSIOZ będą musiały produkować specjalne komunikaty, jednolite dla odbiorcy – CSIOZ, ale tworzone przez każdego nadawcę w inny sposób, zależnie od specyfiki jego systemu informatycznego. Będziemy mieli interoperacyjność imitowaną – CSIOZ nie zapewnił interoperacyjności za pomocą jednolitych standardów i w zamian oferuje protezę.

Zwróćmy uwagę, że wśród partnerów podlaskiego e-zdrowia nie wymienia się CSIOZ. Informacji na ten temat nie można się doszukać również w komunikatach dotyczących e-zdrowia dolnośląskiego, mazowieckiego czy łódzkiego. Twórcy regionalnych rozwiązań informatycznych deklarują, że spełnili oczekiwania kwiecień-maj 3/2015

komputeryzacja

”

Przestrzeń informacyjną ochrony zdrowia starają się wypełniać najróżnorodniejsze systemy informatyczne lokalne, regionalne i centralne.

To konglomerat elementów absolutnie niekomunikujących się wzajemnie

”

informacyjne CSIOZ, ale w dostępnych materiałach nie ma śladu oczekiwań ze strony regionalnych systemów w stosunku do tej instytucji.

Kilka lat temu polski system ochrony zdrowia praktycznie dopiero zaczynał myśleć o powszechnej informatyzacji i nie musiał stawiać czoła problemom, które w zachodniej Europie miała ochrona zdrowia nasycona rozwiązaniami informatycznymi pozbawionymi wspólnych standardów, jak np. Dania przed wdrożeniem systemu EHR w połowie pierwszej dekady naszego wieku czy Anglia, gdzie wielokrotne próby radzenia sobie z tą sprawą zakończyły się niepowodzeniem. Doświadczenia innych krajów niczego nas jednak nie nauczyły. Intensywnie kończymy prace nad tym, żeby ów europejski stan z jego problemami osiągnąć i odtworzyć zamiast wykorzystać szansę na jego uniknięcie, z góry wprowadzając niezbędny poziom norm i standardów, które umożliwiłyby synergię między uczestnikami e-zdrowotnego pospolitego ruszenia, a także interoperacyjność jego produktów.

Różnorodne kwestie zarządcze związane z informatyzacją w ochronie zdrowia i – jak wiadomo – nie tylko one są stawiane i rozwiązywane w sposób intuicyjny i amatorski. Firmy doradcze i informatyczne rozkładają ręce, choć widać to tylko u nich wewnątrz, gdyż na zewnątrz, robiąc dobrą minę do złej gry, przystępują do przetargów, wygrywają je i dyskontują zapłatę. Efekty mamy kontrowersyjne, czasem efektem jest brak efektu. Czy „taki mamy klimat”?

Mit interoperacyjności Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia deklaruje, że zapewni interoperacyjność na odpowiednim poziomie. Jakim? Ta deklaracja jest tak pokwiecień-maj 3/2015

jemna, że wydaje się bezpieczna. Interoperacyjność jest sztandarem informatyzacji w skali UE, ale materializuje się bardzo konkretnie, mianowicie w standardzie EHR – normie PN-EN 13 606, ale uwaga: w jej pełnym zakresie. Nie ogranicza się zatem, jak to obserwujemy w rozwiązaniach realizowanych w Polsce, do kwestii bezpieczeństwa danych. Norma ta nie składa się tylko z jednego punktu. Brak pozostałych i tego, czego szczegółowo dotyczą, sprawia, że wsparcie informatyczne zatrzymuje się na dokumentacji. W wypadku leczenia wsparcia nie ma. Nie wystarczy powiedzieć ogólnie „na dokumentacji medycznej”. Trzeba zadać sobie pytanie, w jakiej formie i w jakich strukturach przechowywane są i przesyłane owe dane określane mianem dokumentacji. Czy elementy komunikatów, które się na nią składają, są tak modelowane, że mogą być przedmiotem przetwarzania w sensie informatycznym. Otóż jeżeli elektroniczna dokumentacja medyczna ma zatrzymywać się na poziomie komunikatów typu: „Przed tygodniem pacjent zgłosił się do internisty z powodu znacznego nasilenia bólów głowy w okolicy skroniowej. Ból ma charakter rozpierania, jest bardzo silny (10/10), uniemożliwia funkcjonowanie. Chory mniej więcej od 3 lat uskarżał się na bóle głowy, ale miały one inny charakter i znacznie mniejsze natężenie.

W wywiadzie nadciśnienie tętnicze. W badaniu CT głowy z 14.02.2012: zmiana ogniskowa o wymiarach 43 x 35 mm, u podstawy prawego płata czołowego”, co jest przykładem zaczerpniętym z opracowania: „Reguły tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (wersja: 1.0)”, a w nim przykładu szablonu dokumentu „Konsultacja lekarska”, to ten element, w którym przecież ześrodkowuje się treść, semantyka dokumentu medycznego wyraźnie nie jest już i nie będzie przedmiotem elektronicznego przetwarzania. Może on być przekazany do odczytu po wyświetleniu na ekranie przez innego lekarza do analizy, już bez wsparcia informatycznego. Dokument będzie oczywiście zaklasyfikowany przez lekarza zgodnie infrastrukturą słownikową systemu: ICD 10, SNOMED itd., będzie sie nadawał menedżer zdrowia 29

Fot. iStockphoto

komputeryzacja

”

Dokumentacja pozostaje dla systemu informatycznego i dla lekarza korzystającego z tego systemu skorupą ukrywającą jądro informacyjne. Skorupą, którą trzeba rozbić ręcznie

”

do oglądania, księgowania oraz archiwizacji. Kolejnym etapem procesu będzie wciąż ręczne, choć na komputerze, utworzenie nowego dokumentu, którego kluczowa część przybierze taką samą postać, nienadającą się do elektronicznego przetwarzania. Dokumentacja pozostaje dla systemu informatycznego i dla lekarza korzystającego z tego systemu skorupą ukrywającą jądro informacyjne. Skorupą, którą trzeba rozbić „ręcznie”.

Perspektywa Komisji Europejskiej Być może część, a nawet większość zainteresowanych nie wyobraża sobie informatycznego przetwarzania dokumentów na tak głębokim poziomie. Ale można zapewnić, że jest to nie tylko możliwe, lecz także praktykowane, np. w Danii, Szwecji, Słowenii, Australii.

Co więcej, jest to wskazane jako zalecana perspektywa dla UE przez Komisję Europejską. To w tym celu wypracowano w zeszłej dekadzie ową normę EN 13 606.

Właśnie wkroczenie w tak głęboką warstwę komu30 menedżer zdrowia

nikacyjną warunkuje wsparcie leczenia, co oznacza informatyczne włączenie procedur medycznych, jako algorytmów postępowania, do leczenia w czasie rzeczywistym i nie na zasadzie, że lekarz odrywa wzrok i uwagę od pacjenta, kierując je na ekran komputera w celu odczytywania procedur i zaleceń, które następnie porównuje z zapisaną na ekranie dokumentacją medyczną i Internetowym Kontem Pacjenta.

Cieszymy się na myśl, że lekarz będzie miał dostęp do pełnej dokumentacji pacjenta w chwili, gdy się nim zajmuje, niezależnie od tego, gdzie znajdują się bazy danych, w których elementy tej dokumentacji są przechowywane. Ale efekt pryśnie, gdy okaże się, że – zwłaszcza w przypadku bardziej skomplikowanym lub określonym procedurą medyczną – po chwili lekarz ten będzie musiał tasować ekrany, porównywać informacje i dyktować lub wpisywać coś na klawiaturze. Lekarza nie będzie wspierać system, ale jego własna pamięć, doświadczenie, wiedza i intuicja – czynniki sprawdzone od zarania medycyny.

Podobnie rzecz się ma, gdy mowa o ordynacji leków i wsparciu w postaci informacji o interakcjach i ogólnie dostarczaniu aktualnej wiedzy naukowej klinicystom. Tu mamy pewne kontinuum od dostarczania lekarzowi mniej lub bardziej sformatowanych komunikatów lub linków dotyczących tego typu lub nawet tej konkretnie sytuacji klinicznej po udostępnienie mechanizmu informatycznego – programu dostarczającego lekarzowi na ekranie kolejne listy kwiecień-maj 3/2015

komputeryzacja

wyboru lub kroki postępowania do zaakceptowania przez zaznaczenie myszką i dalej propozycje zestawu recept i skierowań wraz ze wskazaniem możliwych do wyboru świadczeniodawców oraz wchodzących w grę terminów, oczywiście w porozumieniu z pacjentem.

Co więcej – i to może najważniejsze – mamy tu odniesienie do postawionego na początku procesu klinicznego przez lekarza czy też określonego przez procedurę medyczną celu postępowania klinicznego. Celu mierzonego wskaźnikami. Czyli ogólnie: od wsparcia typu „otwórz link i przeczytaj” po „wyklikaj”. Między tymi skrajnościami mamy, jak piszę, kontinuum rozwiązań pośrednich, które mogą być niekoniecznie efektem kompromisu, ale również ścieżką dochodzenia do sytuacji oczekiwanej.

EN 13 606 Rozwiązanie, które postuluje UE, zalecając stosowanie pełnej normy EN 13 606, polega na tym „wyklikiwaniu”. A co z człowiekiem – lekarzem? Co z medycyną – sztuką? Nie skończyliśmy jeszcze dyskusji o „gorszących” procedurach w ogóle, a tu myszka i listy wyboru? Otóż nie komputer ani system, ale wciąż lekarz ponosi odpowiedzialność i nie ma związanych rąk.

Może odstąpić od procedury. Może wskazać inny cel, bardziej jego zdaniem realny, ambitny czy właściwy dla kategorii pacjentów niemieszczących się w dotychczasowej procedurze, na przykład nagle pojawiającej się specyficznej grupy imigrantów. Wówczas pojawi się coś, co przypomina nawigację GPS. Można się nie podporządkować. Wówczas program będzie co chwila modyfikować „marszrutę”. Cel będzie widoczny.

Całość będzie dokumentowana. W ten sposób lekarz stosuje indywidualną ścieżkę dla specyficznego pacjenta, ale jeśli sytuacja powtarza się w wypadku innych lekarzy i podobnych pacjentów – system modyfikuje dotychczasową lub buduje nową procedurę. Ta procedura wchodzi do wiedzy praktycznej systemu. Przez cały czas wytwarzana jest dokumentacja medyczna bez ingerencji personelu medycznego, który koncentruje się na leczeniu. Lekarz oczywiście może dopisać praktycznie bez ograniczeń to, co uzna za stosowne, poza tym mechanizmem, akceptując jednak, że zapisy te nie będą przedmiotem przetwarzania. Co nie oznacza, że nie mogą być przedmiotem tradycyjnych metod analizy i przy pewnej skali prowadzić do kolejnych faz standaryzacji, wychodzącej początkowo z tradycyjnych metod analizy tekstu.

To, o czym piszę, oznacza interoperacyjność semantyczną, której osiągnięcie w Polsce jest merytoryczną racją pozyskania przez nas funduszy europejskich, niestety zignorowaną zarówno u nas, jak i w Brukseli.

Portal e-zdrowie Na stronie WWW CSIOZ na portalu e-zdrowie czytamy o wsparciu diagnozowania: „Pracownik mekwiecień-maj 3/2015

”

Model referencyjny czy archetyp – to właśnie te kategorie powinny się znaleźć w słowniku dyskusji o informatyzacji, jeśli ma ona dotyczyć wsparcia leczenia, jeśli ma być świadectwem empatii w stosunku do lekarza i pacjenta

”

dyczny za zgodą pacjenta, mając dostęp do historii udzielanych świadczeń medycznych, informacji o wynikach badań i przyjmowanych lekach, bazy leków i kontroli interakcji, będzie mógł przyspieszyć postawienie trafnej diagnozy oraz szybciej podjąć decyzję o wyborze skutecznego sposobu leczenia”. W naszym kontinuum to jest skromny początek, co więcej, przyjęta technologia oprogramowania oznacza, że to również koniec.

Norma EHR, EN-PN 13 606 przywoływana jest, jak powiedziałem, przy okazji kwestii bezpieczeństwa danych i ich przesyłu. Tam gdzie w poradnikach dla zakładów, świadczeniodawców zobligowanych krótkim terminem wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej udziela się rad i wskazówek, gdy wspomniana norma jest przywoływana tylko ze względu na problem bezpieczeństwa, widać wyraźnie, jak wyrwana jest ona z zupełnie innego kontekstu. Ten inny kontekst można spostrzec już przy lekturze Planu Działania Komitetu Technicznego 302 Polskiego Komitetu Normalizacyjnego (PKN) ds. Zastosowania Informatyki w Ochronie Zdrowia. Na stronie 11. tego dokumentu znajdziemy specyfikację normy EHR, gdzie czytamy: „Informatyka w ochronie zdrowia. Przesyłanie elektronicznej dokumentacji zdrowotnej – Część 1: Model referencyjny” i dalej: „Informatyka w ochronie zdrowia. Przesyłanie elektronicznej dokumentacji zdrowotnej – Część 2: Specyfikacja wymiany archetypów” i jeszcze dalej: „Informatyka w ochronie zdrowia.

Przesyłanie elektronicznej dokumentacji zdrowotnej – Część 3: Archetypy referencyjne i listy terminów”. „Model referencyjny” czy „archetyp” – to właśnie te tajemnicze kategorie powinny znaleźć się w słowniku dyskusji o informatyzacji ochrony zdrowia, jeśli ma ona dotyczyć interoperacyjności i wsparcia leczenia, jeśli ma być świadectwem empatii w stosunku do lekarza i pacjenta.

Wiktor Górecki menedżer zdrowia 31

za granicą

Organizacja Utrzymywania Zdrowia, czyli ochrona zdrowia w Izraelu

Fot. iStockphoto

Ziemia obiecana

Zasadniczym elementem systemu ochrony zdrowia w Izraelu jest HMO. Skrót ten oznacza ni mniej, ni więcej tylko Organizację Utrzymywania Zdrowia (Health Maintenance Organization).

I już samo znaczenie nazwy tych najważniejszych w ochronie zdrowia instytucji (czterech konkurujących ze sobą) oddaje istotę podejścia Izraela do spraw zdrowia swoich obywateli.

Health Maintenance Organization stanowi kwintesencję medycyny koordynowanej lub też kompleksowej (managed care medicine), o której dużo się u nas ostatnio mówi, a znacznie mniej rozumie. Organizacje HMO powstały w USA w II połowie XX w. jako wyraz dążenia ubezpieczycieli do zapewnienia bogatej oferty usług medycznych swoim klientom, ale przede wszystkim w celu minimalizacji kosztów poprzez utrzymywanie ubezpieczonych w jak najlepszym zdrowiu. Model HMO jest więc niejako dążeniem do ideału opieki medycznej poprzez dążenie do utrzymania zdrowia populacji znajdującej się pod opieką HMO. Historia i założenia Ochronę zdrowia w Izraelu organizowali emigranci z Holandii. Początkowo najbardziej aktywną rolę 32 menedżer zdrowia

odgrywały związki zawodowe, które tworzyły swego rodzaju ubezpieczenia grupowe dla swoich członków, ustalając z lekarzami pewien zakres opieki medycznej. Finansowanie pochodziło ze składek. W latach 70. XX w. wprowadzono obowiązek współpłacenia składek ubezpieczeniowych przez pracodawców. W latach 80. XX w. rząd Izraela powołał komisję do oceny systemu ochrony zdrowia, która zarekomendowała stworzenie narodowego instytutu ubezpieczeń zdrowotnych. W 1995 r. uchwalono ustawę o narodowym programie ubezpieczeń zdrowotnych. Podstawą nowego prawa była obowiązkowa przynależność każdego obywatela do jednej z czterech do tej pory działających HMO. Ustawa określiła zakres świadczeń medycznych, które muszą być oferowane przez każdą z HMO, zakres ten jest nazywany pakietem uniwersalnym. Ustawa zabroniła selekcji zdrowotnej przez HMO i zezwoliła kwiecień-maj 3/2015

za granicą

obywatelom na zmianę HMO raz w roku. Druga największa HMO, Maccabi, tak m.in. definiuje swoją misję: „Dostarczanie wysokiej jakości opieki zdrowotnej, dostępnej non stop, bazującej na społeczności lokalnej i utrzymywanie pacjenta tak daleko od drzwi szpitala, jak tylko jest to możliwe”.

”

”

Szpitale W Izraelu działa 45 szpitali ogólnych, tzw. ostrych, dysponujących 15 tys. łóżek tzw. ostrych, 13 psychiatrycznych z 3,4 tys. łóżek oraz 313 ośrodków opieki długoterminowej i rehabilitacji z 24 tys. miejsc tzw. podostrych i przewlekłych. Placówki są albo własnością jednej z HMO, albo izraelskiego MZ i te drugie zawierają umowy kontraktowe z HMO. Szpitale prywatne są rzadsze, choć HMO chętnie zawierają z nimi umowy. Rozliczanie świadczeń realizowane jest za pośrednictwem systemu opartego na DRG (JGP w Polsce).

Wskaźnik łóżek szpitalnych wynosi 310 na 100 tys. osób (OECD-34: 480).

Kadra W Izraelu, często czerpiącym pomysły z USA, pracują pielęgniarki praktykujące, asystenci lekarzy oraz technicy medyczni. Dużym problemem dla kadry medycznej oraz zarządzających są bardzo częste procesy prawne o tzw. błędy medyczne i zdarzenia medyczne, zwłaszcza że wielu prawników w Izraelu wraz z powrokwiecień-maj 3/2015

Fot. INGO WAGNER/PAP/EPA

Finansowanie Fundusze na ochronę zdrowia pochodzą z podatków zbieranych przez Narodowy Instytut Ubezpieczeń, który jest odpowiednikiem naszego ZUS. Wysokość podatku zdrowotnego wynosi 4,8 proc. przychodów. Instytut przekazuje następnie fundusze HMO w zależności od liczby zapisanych obywateli, stosując jednak dodatkowe przeliczniki w zależności od wskaźników demograficznych. Pakiet uniwersalny pokrywa wszystkie koszty związane z POZ, medycyną ratunkową i pomocą doraźną, chirurgią planową, przeszczepami oraz lekarstwami w wypadku poważnej choroby. Pakiet uniwersalny jest taki sam we wszystkich HMO. Za dodatkową opłatą każda HMO prowadzi własne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne (suplementarne) pokrywające koszty świadczeń spoza pakietu uniwersalnego, a także dopłaty do wyższego standardu (np. pokój jednoosobowy, wyższej klasy proteza itd.). Trzecią warstwą są prywatne ubezpieczenia, pozwalające na wybór dowolnego lekarza czy konkretnego szpitala, sali VIP, a także pokrywające koszty wielu leków i infrastruktury medycznej.

Przeciętnie Izrael przeznacza na ochronę zdrowia 7,3 proc. PKB, z czego nieco ponad 60 proc. to fundusze publiczne. Wydatki wynoszą rocznie ok. 2300 USD na obywatela. Udział HMO w rynku wynosi: Calit 52 proc., Maccabi 25 proc., Muedehet 14 proc. oraz Leumit 9 proc.

Celem systemu ochrony zdrowia w Izraelu jest utrzymywanie obywateli w zdrowiu, w miarę możliwości medycznych poza szpitalem

”

Ochronę zdrowia w Izraelu organizowali emigranci z Holandii. Początkowo najbardziej aktywną rolę odgrywały… związki zawodowe

”

tem do kraju „zaimportowało” z USA zwyczaj procesowania się ze szpitalami.

Modelowa HMO Maccabi HMO obejmuje ok. 2 mln obywateli, dysponuje 5 regionalnymi ośrodkami medycznymi, własnymi laboratoriami, diagnostyką obrazową, rehabilitacją, licznymi poradniami podstawowej ochrony zdrowia oraz specjalistycznymi. Jest właścicielem grupy szpitali Assuta, w skład której wchodzi 13 placówek.

Grupa Assuta jest największą prywatną siecią szpitalną na całym Bliskim Wschodzie. Podstawową opiekę zdrowotną oparto na lekarzach pierwszego kontaktu praktykujących grupowo. W POZ ważna jest rola pielęgniarek. W leczeniu chorób przewlekłych stosuje się opiekę wielodyscyplinarną z naciskiem na jak najmniejszą liczbę hospitalizacji. Bardzo dobrze rozwinięta jest telemedycyna i nowoczesne rozwiązania cyfrowe (e-recepta, e-laboratorium, e-konsultacja itd.). Świetnie działa portal pacjenta, także w wersji mobilnej, z której korzysta ok. 500 tys. ubezpieczonych. Dokumentacja menedżer zdrowia 33

Fot. KOBI GIDEON/PAP/EPA

za granicą

”

Przeciętnie Izrael przeznacza na ochronę zdrowia 7,3 proc.

PKB, z czego nieco ponad 60 proc. to środki publiczne

”

w całości ma formę elektroniczną. Budżet Maccabi HMO to 1,8 mld euro, zatrudnia ona ponad 10 tys. pracowników oraz prawie 5 tys. lekarzy (85 proc. samozatrudnionych). Maccabi może się pochwalić opieką medyczną na najwyższym światowym poziomie, czego dowodzą liczne certyfikaty jakościowe, w tym prestiżowa akredytacja przez JCI. Wyniki W Izraelu wskaźnik umieralności z powodu chorób układu krążenia i nowotworów jest niższy od średniej OECD i wynosi odpowiednio 185,3 oraz 185,8 na 100 tys. osób (OECD – 296 oraz 213). Długość życia wynosi 81,8 roku, co jest ósmym wynikiem (OECD-34 za rok 2012). Tylko 18 proc. obywateli pali papierosy, a 15 proc. cierpi na otyłość (OECD-34: 24 proc. i 22 proc.).

System ochrony zdrowia w Izraelu, oparty na modelu HMO, w którym głównym celem jest utrzymywanie obywateli w zdrowiu, w miarę możliwości medycznych poza szpitalem, jest bardzo atrakcyjny z punktu widzenia zdrowia publicznego. Konkurencyjność HMO oraz możliwość ich wyboru przez konsumenta sprawi34 menedżer zdrowia

ły, że pieniądze rzeczywiście podążają tam za pacjentem. Ciekawe jest to, że wszystkie HMO i większość szpitali działa w formule not for profit. Fascynująca jest natomiast innowacyjność sektora medycznego w Izraelu, o czym delegacja Polskiej Federacji Szpitali przekonała się podczas konferencji i targów medycznych MedinIsrael 2015. Dyrektorzy polskich placówek, którzy uczestniczyli także w programie zwiedzania szpitali zorganizowanym przez misję handlową ambasady Izraela w Warszawie, byli pod dużym pozytywnym wrażeniem oglądanych ośrodków oraz zaangażowania oprowadzających nas osób, w tym w randze dyrektorów naczelnych i ich zastępców. Po raz kolejny (podobnie było w Danii) dyrektorzy polskich szpitali zauważyli, że placówki izraelskie, choć świetnie wyposażone, dobrze finansowane, osiągające rewelacyjne wyniki lecznicze, przepięknie zaprojektowane i wybudowane, nie spełniłyby polskich norm sanitarnych ani przeciwpożarowych. Jednym z wniosków z wizyty w Izraelu, oprócz brania przykładu z bardzo efektywnego systemu ochrony zdrowia, powinna być także racjonalizacja wymagań wobec polskich placówek, o czym z uporem mówi Polska Federacja Szpitali.

Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali, był jedynym polskim wykładowcą podczas konferencji MedinIsrael w Tel Awiwie (23–26 marca 2015 r.) oraz przewodniczącym delegacji podczas Hospital Study Tour Polskiej Federacji Szpitali „Izrael 2015” pod patronatem ambasady Izraela w Warszawie. kwiecień-maj 3/2015

LOGO do materia³ów konferencyjnych

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

29–30 maja 2015 r.

BANNER do zamieszczenia w internecie MIEJSCE

Centrum Konferencyjne Hotelu Sheraton Sopot ul. Powstańców Warszawy 10 81-718 Sopot

• WAŻNE PROBLEMY DLA LEKARZY WSZYSTKICH SPECJALNOŚCI

• WYKŁADY UZNANYCH SPECJALISTÓW (PREZESÓW TOWARZYSTW MEDYCZNYCH, SOPOT 29–30 maja 2015 CENIONYCH r.

KONSULTANTÓW KRAJOWYCH, PRAKTYKÓW)

KIEROWNIK NAUKOWY

prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PARTNERSTWO NAUKOWE I NADZÓR MERYTORYCZNY

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

• CIEKAWE DYSKUSJE MERYTORYCZNE • PONAD 650 UCZESTNIKÓW KAŻDEJ EDYCJI! • ZAPROSZENI WYKŁADOWCY prof. Maria BARCIKOWSKA, dr Ewa BOGACKA, prof. Marlena BRONCEL, prof. Piotr CHŁOSTA, prof. Leszek CZUPRYNIAK, prof. Józef DRZEWOSKI, prof. Jarosław J. FEDOROWSKI, prof. Jacek FIJUTH, prof. Zbigniew GACIONG, dr hab. Barbara GRYGLEWSKA, prof. Janusz GUMPRECHT, prof. Janusz HEITZMAN, prof. Piotr HOFFMAN, dr hab. Grażyna JANKOWSKA, prof. Ewa JASSEM, prof. Zbigniew KALARUS, dr hab. Mariusz KORKOSZ, dr hab. Piotr LESZCZYŃSKI, dr Małgorzata MALEC-MILEWSKA, prof. Maciej MAŁECKI, dr Agnieszka MASTALERZ-MIGAS, prof. Ewa MOJS, prof. Grzegorz OPOLSKI, dr Katarzyna PAWLAK-BUŚ, prof. Tadeusz PŁUSA, prof. Grażyna RYDZEWSKA, prof. Włodzimierz SAMBORSKI, dr hab. Alicja SIEMIŃSKA, prof. Agnieszka SŁOWIK, lek. Beata TOKARSKA, prof. Krystyna WIDECKA, prof. Maciej WILCZAK

Uczestnicy Kongresu otrzymają punkty edukacyjne BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia • ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 • szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl

Fot. iStockphoto

terapia

Długa droga do leków biopodobnych Dotychczasowa skuteczność firm starających się wyprodukować leki biopodobne w połączeniu z praktyką rejestracyjną Europejskiej Agencji Leków (European Medicines Agency – EMA) i refundacyjną Ministerstwa Zdrowia pokazują, że refundacji w Polsce produktu biopodobnego do dożylnego trastuzumabu można się spodziewać nie wcześniej niż w listopadzie 2017 r., a biopodobnego do dożylnego rytuksymabu nie wcześniej niż w lipcu 2017 r.

W terapiach biologicznych wykorzystywane są duże i bardzo złożone cząsteczki białek. Wytworzenie ich kopii rozumianych jako wersje identyczne z oryginałami uznano za zadanie tak trudne, że na ich określenie przyjęto nazwę leki biopodobne, a oryginalny lek biologiczny nazwano lekiem referencyjnym.

Do dopuszczenia do obrotu leku biopodobnego konieczne jest ustalenie, że pomiędzy nim a referencyjnym produktem biologicznym nie ma istotnych różnic co do jakości, bezpieczeństwa i skuteczności. Większość leków biologicznych, a więc również leków biopodobnych, podlega rejestracji przez EMA ze skutkiem dla wszystkich państw UE. Dla każdego przypadku z osobna EMA ustala wymagane dane dodatkowe, w tym 36 menedżer zdrowia

program badań klinicznych. W praktyce oznacza to, że aby zarejestrować lek biopodobny, trzeba spełnić wymogi niemal identyczne jak dla leku innowacyjnego.

Gdy produkt referencyjny ma więcej niż jedno wskazanie, skuteczność i bezpieczeństwo produktu leczniczego zgłoszonego jako biopodobny muszą być uzasadnione lub – jeśli uznano to za konieczne – wykazane na podstawie badań oddzielnie dla każdego wnioskowanego wskazania.

Sprawdziliśmy, kiedy najprawdopodobniej będą objęte refundacją w Polsce leki biopodobne do przełomowych leków biologicznych: trastuzumabu i.v. w raku piersi i rytuksymabu i.v. w chłoniakach nieziarniczych i reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS). kwiecień-maj 3/2015

terapia

Wiarygodna odpowiedź na to pytanie wymagała analizy PredecizerTM w zakresie: – rejestracyjnej praktyki decyzyjnej EMA dla leków biopodobnych, – r efundacyjnej praktyki decyzyjnej Ministerstwa Zdrowia dla leków biopodobnych w Polsce, – badań klinicznych produktów biopodobnych do trastuzumabu i.v. i rytuksymabu i.v.

Praktyka rejestracyjna EMA dla leków biopodobnych Do grudnia 2014 r. EMA dopuściła do obrotu 19 produktów biopodobnych.

W tym czasie 2 produkty zostały wycofane z rynku (Filgrastim Ratiopharm, Valtropin), a jednemu (Alpheon) odmówiono rejestracji ze względu na wykryte różnice względem leku referencyjnego Roferon-A. Można więc oszacować, że ubieganie się o rejestrację produktu biopodobnego obarczone jest 14-procentowym ryzykiem niepowodzenia (3 przypadki na 22 próby).

Przygotowanie wniosku o dopuszczenie do obrotu od zakończenia badania klinicznego III fazy zabiera firmom średnio aż 314 dni. Sam proces dopuszczenia do obrotu trwa średnio 504 dni.

Procesy rejestracyjne dla pierwszych produktów biopodobnych trwają średnio 560 dni – dłużej niż dla kolejnych produktów biopodobnych do tego samego produktu referencyjnego. Najszybciej (178 dni) dopuszczenie do obrotu uzyskał Accofil, który jest ósmym produktem biopodobnym do filgrastimu. Rejestracja siedmiu poprzednich trwała jednak zdecydowanie dłużej (średnio 546 dni).

Praktyka refundacyjna leków biopodobnych w Polsce Od stycznia 2012 r. do grudnia 2014 r. refundacją w Polsce zostały objęte 3 produkty biopodobne: – Inflectra i Remsima (biopodobne do infliksymabu) – program lekowy, – Accofil (biopodobny do filgrastimu) – chemioterapia.

Powyższe leki włączono do refundacji bardzo szybko, zaledwie 113–115 dni od rejestracji.

Od zakończenia badania klinicznego III fazy mijają średnio 932 dni, zanim produkt biopodobny zostanie objęty refundacją w Polsce (ryc. 1.).

Programy badań klinicznych dla produktów biopodobnych do dożylnego trastuzumabu i dożylnego rytuksymabu W celu zidentyfikowania wszystkich badań klinicznych dla produktów biopodobnych do trastuzumabu i.v. i rytuksymabu i.v. przeprowadziliśmy wyszukiwanie w dwóch rejestrach badań klinicznych: clinicaltrials.gov i clinicaltrialsregister.eu, 29 grudnia 2014 r. dla trastuzumabu i 3 lutego 2015 r. dla rytuksymabu.

Aby zagwarantować odnalezienie wszystkich badań klinicznych, zastosowaliśmy słowa kluczowe dające kwiecień-maj 3/2015

Zakończenie badania III fazy średnio 314 dni

Złożenie wniosku o dopuszczenie do obrotu

Dopuszczenie do obrotu Objęcie refundacją średnio 114 dni

średnio 504 dni średnio 818 dni

średnio 932 dni

Rycina 1. Czas od zakończenia badania III fazy do objęcia refundacją produktów biopodobnych w Polsce maksymalną czułość okupioną niską swoistością wyszukiwania: odpowiednio „trastuzumab” i „herceptin” oraz „rituximab” i „mabthera”. Dla trastuzumabu uzyskaliśmy 697 i 278 trafień odpowiednio z bazy clinicaltrials.gov i clinicaltrialsregister.eu, analogicznie dla rytuksymabu aż 1468 i 481 trafień.

Po usunięciu duplikatów i weryfikacji faz badań ustaliliśmy, że dla produktów biopodobnych do trastuzumabu i.v. jest 13 badań klinicznych, do rytuksymabu i.v. 30 badań, z czego odpowiednio 8 i 19 to badania III fazy.

Badania I fazy są najczęściej prowadzone na zdrowych ochotnikach. Badania II fazy dla produktów biopodobnych mają na celu wstępne rozpoznanie bezpieczeństwa i skuteczności. Tylko badania III fazy mają taką konstrukcję i liczbę pacjentów, aby potwierdzić podobieństwo bezpieczeństwa i skuteczności z lekiem referencyjnym, zgodnie z wymogami rejestracyjnymi.

Dlatego w dalszej analizie prognozowanie terminów dopuszczenia do obrotu i objęcia refundacją wykonano na podstawie badań III fazy.

Produkty biopodobne do dożylnego trastuzumabu Prognozowane terminy rejestracji i objęcia refundacją w Polsce produktów biopodobnych do trastuzumabu i.v. przedstawiono w tabeli 1.

Najbardziej zaawansowana wydaje się firma Celltrion, której badanie III fazy w przerzutowym raku piersi mimo planowanego zakończenia w grudniu 2013 r. w przeszukanych rejestrach ma nadal status „w trakcie, rekrutacja zakończona”. Już jednak niecały miesiąc później (15 stycznia 2014 r.) na podstawie wyników tego badania uzyskała ona dopuszczenie leku do obrotu na terenie Korei Południowej i to we wszystkich trzech wskazaniach, aktualnych dla leku Herceptin i.v.: przerzutowy rak piersi, wczesny rak piersi i rak żołądka. Stało się tak, chociaż firma nie dysponowała wynikami badań III fazy dla pozostałych dwóch wskazań.

Prawdopodobnie firma Hospira, która współpracuje z firmą Celltrion na terenie UE, podjęła próbę rozpoznania szans na dopuszczenie leku Credima do obrotu w UE na podstawie badania CT-P6/3.1, zwłaszcza menedżer zdrowia 37

terapia

że prowadziła je również w kilku krajach unijnych (Austria, Bułgaria, Polska, Rumunia). W bazie UK Medicines Information New Medicines Online dla leku Credima/Herzuma firmy Hospira/Celltrion znajduje się wpis „EU: Pre-registration (Filed)”, datowany na 14 maja 2014 r. Nie odnaleziono jednak jakichkolwiek informacji na temat takiego procesu na stronach EMA ani MHRA (Urzędu Regulacji Leków i Wyrobów Medycznych w Wielkiej Brytanii), co może sugerować, że próba zakończyła się niepowodzeniem na wczesnym etapie.

Po tym doświadczeniu firma Celltrion prawdopodobnie uznała, że nie ma szans na rejestrację w UE na podstawie badania CT-P6/3.1 leku Herceptin i.v. nie tylko we wszystkich wskazaniach, lecz nawet w przerzutowym raku piersi. Dlatego w czerwcu 2014 r. rozpoczęła badanie III fazy we wczesnym raku piersi (CT-P6/3.2).

Dla przerzutowego raka piersi firma Celltrion będzie prawdopodobnie próbowała uzyskać rejestrację na podstawie badania CT-P6/3.2 w połączeniu z osobno niewystarczającym CT-P6/3.1. Oznaczałoby to jednak, że najwcześniej rejestracja przez EMA w którymkolwiek ze wskazań nastąpiłaby w sierpniu 2018 r., a objęcie refundacją w Polsce w styczniu 2019 r.

Do wniosku o braku możliwości rejestracji w pozostałych wskazaniach poza populacją objętą badaniem musiała również dojść firma Pfizer, która równolegle do prowadzonego od lutego 2014 r. badania w przerzutowym raku piersi rozpoczęła we wrześniu 2014 r. badanie we wczesnym raku piersi.

Prowadzone przez firmę Biocad od października 2012 r. badanie w przerzutowym raku piersi miało się zakończyć w listopadzie 2014 r. Nie odnaleziono jakichkolwiek informacji na temat dalszych działań firmy związanych z ewentualnym zakończeniem badania. Wśród krajów, gdzie jest lub było ono prowadzone (Białoruś, Indie, Federacja Rosyjska, Ukraina), nie ma członków UE, co czyni wiarygodną tezę o braku planów rejestracji produktu w UE. Byłoby to również zgodne ze strategią firmy, która zmierza do zapewnienia leków biopodobnych na terenie Federacji Rosyjskiej.

Wśród pozostałych firm najwcześniej rejestrację i refundację w Polsce ma szanse uzyskać Amgen we wczesnym raku piersi (odpowiednio maj i listopad 2017 r.).

Tylko nieco później może je uzyskać w tym samym wskazaniu lek firmy Samsung Bioepis (odpowiednio lipiec 2017 r. i styczeń 2018 r.).

W przerzutowym raku piersi najwcześniej rejestrację i refundację w Polsce ma szanse uzyskać lek firmy Mylan (odpowiednio październik 2017 r. i marzec 2018 r.).

Produkty biopodobne do dożylnego rytuksymabu Prognozowane terminy rejestracji i objęcia refundacją w Polsce produktów biopodobnych do rytuksymabu i.v. przedstawiono w tabeli 2.

O tym, jak trudnym zadaniem jest wytworzenie produktów biopodobnych, dobitnie świadczy fakt, że na 9 firm z ambicjami zaistnienia na rynku europejskim

Tabela 1. Prognoza dopuszczenia do obrotu oraz objęcia refundacją produktów biopodobnych do trastuzumabu i.v. na podstawie badań III fazy Firma

Celltrion Pfizer

Biocad

Badanie kod

wskazanie: rak piersi

rozpoczęcie

Najwcześniejsza data zamknięcie obserwacji klinicznej

zakończenie

rejestracji

refundacji

CT-P6/3.1

przerzutowy

2010-06

2011-12

2013-12

2018-08*

2019-01*

CT-P6/3.2

wczesny

2014-06

2016-12

2019-06

2018-08**

2019-01**

REFLECTIONS B327-02

przerzutowy

2014-02

2016-05

2016-10

2018-01

2018-07

REFLECTIONS B327-04

wczesny

2014-09

2016-12

2016-12

2018-05

2018-09

BCD-022-02

przerzutowy

2012-10

2014-11

2014-11

nie dotyczy*

nie dotyczy*

Amgen

20120283

wczesny

2013-04

2015-09

2016-12

2017-05

2017-11

Samsung Bioepis

SB3-G31-BC

wczesny

2014-04

2015-11

2016-05

2017-07

2018-01

Mylan

MYL-Her3001

przerzutowy

2013-03

2016-04

2016-04

2017-10

2018-03

* Wyjaśnienia w tekście. ** Czas do rejestracji obliczono wyjątkowo względem daty zamknięcia obserwacji klinicznej – bardzo długi czas od zamknięcia obserwacji klinicznej do planowanego zakończenia badania (2,5 roku) może sugerować deklaratywne opóźnianie zakończenia badania w celu wprowadzenia w błąd konkurencji, tym bardziej że w wypadku badania tej samej firmy w przerzutowym raku piersi już po miesiącu od podawanej daty zakończenia badania lek uzyskał dopuszczenie do obrotu w Korei Południowej.

38 menedżer zdrowia

kwiecień-maj 3/2015

terapia

Tabela 2. Prognoza dopuszczenia do obrotu oraz objęcia refundacją produktów biopodobnych do rytuksymabu i.v. na podstawie badań III fazy Firma

Mabion

Badanie

Najwcześniejsza data

kod

wskazanie

rozpoczęcie

zamknięcie obserwacji klinicznej

Mabion CD20-001RA

RZS

2013-02

2015-04

2015-04

2016-09

2017-03

2014-11

2016-05

2016-05

2017-10

2018-03

Mabion chłoniaki CD20-002NHL nieziarnicze Boehringer Ingelheim

Celltrion

Amgen

zakończenie rejestracji refundacji

1301.1

RZS

2012-09

2015-01

2016-01

2016-09

2017-03

1301.4

RZS

2014-06

2016-12

2016-12

2018-05

2018-11

1301.2

chłoniaki nieziarnicze

2013-01

2015-08

2015-08

2017-01

2017-07

CT-P10 3.2

RZS

2014-05

2017-01

2017-01

2018-09

2019-03

CT-P10 3.3

chłoniaki nieziarnicze

2014-06

2017-02

2020-06

2018-10*

2019-03*

CT-P10 3.4

chłoniaki nieziarnicze

2015-10

2018-03

2020-08

2019-11*

2020-05*

20130108

RZS

2014-08

2016-10

2016-10

2018-03

2018-09

20130109

chłoniaki nieziarnicze

2014-12

2017-04

2017-04

2018-09

2019-01

Pfizer

B3281006

chłoniaki nieziarnicze

2014-09

2016-11

2017-05

2018-07

2019-01

Sandoz / Novartis

GP13-301

chłoniaki nieziarnicze

2011-12

2017-12

2018-03

2019-08

2020-01

Biocad

BIORA (BCD-020-2)

RZS

2012-12

2015-06

2015-12

2017-02

2017-07

* Czas do rejestracji obliczono wyjątkowo względem daty zamknięcia obserwacji klinicznej – bardzo długi czas od zamknięcia obserwacji klinicznej do planowanego zakończenia badania (2,5 roku) może sugerować deklaratywne opóźnianie zakończenia badania w celu wprowadzenia w błąd konkurencji, tym bardziej że w wypadku badania tej samej firmy w przerzutowym raku piersi już po miesiącu od podawanej daty zakończenia badania lek uzyskał dopuszczenie do obrotu w Korei Południowej.

lub amerykańskim aż 3 (Merck Sharp & Dohme, Teva i Samsung) poniosły porażkę na etapie badań klinicznych III fazy dla produktu biopodobnego do rytuksymabu.

Najwcześniejsza data objęcia refundacją produktu biopodobnego do rytuksymabu w RZS dotyczy firm Mabion i Boehringer Ingelheim – lipiec 2017 r. Ciekawe, że druga z wymienionych firm uruchomiła dodatkowe badanie III fazy w RZS w czerwcu 2014 r.

– czyli wtedy, gdy najprawdopodobniej EMA wyraziła swoje oczekiwania względem badań III fazy dla produktów biopodobnych do trastuzumabu (prawdopodobna próba uzyskania rejestracji przez firmę Celltrion/Hospira).

Dla wskazania „chłoniaki nieziarnicze” szanse na najwcześniejszą rejestrację i refundację w Polsce ma firma Boehringer Ingelheim – odpowiednio styczeń i lipiec 2017 r.

W przeglądzie badań klinicznych zidentyfikowano także badania III fazy prowadzone poza Europą i USA: kwiecień-maj 3/2015

– RTXM83-AC-01-11 w Argentynie, Brazylii, Kolumbii, Indiach, Indonezji, Paragwaju, Filipinach, Republice Południowej Afryki (firma mAbxience S.A), – 304NHL-050617 w Chinach (firma Shanghai CP Guojian Pharmaceutical), – PRO1908TREND w Meksyku (firma Probiomed).

Z wysokim prawdopodobieństwem można przyjąć, że wymienione firmy nie będą się starały o dopuszczenie do obrotu przez EMA. Podobny wniosek dotyczy wymienionej w tabeli 2. firmy Biocad, która mając od kwietnia 2014 r. rejestrację produktu biopodobnego do rytuksymabu na terenie Federacji Rosyjskiej, nie podjęła żadnych działań w kierunku uzyskania jego rejestracji również w UE. Norbert Wilk, dyrektor Działu Doradczego Instytutu Arcana/LASER Analytica Sabina Wierzganowska, starszy specjalista ds. refundacji Instytutu Arcana/LASER Analytica menedżer zdrowia 39

ile rynku w wolnym rynku

Fot. iStockphoto

Monopole bywają naturalne

Konkurencja jest kosztowna. I nie chodzi tylko o koszty ponoszone na reklamę, lecz także na odkrywanie tego, co inni już odkryli, albo na utrzymywanie infrastruktury, której nie można odpowiednio wykorzystać.

Konkurencja ma oczywiście również zalety. Zmusza do innowacyjności, minimalizacji kosztów, zwiększania efektywności, polepszania jakości wyrobów lub usług.

Dlatego konkurencja stanowi nadal podstawę ustroju gospodarczego większości krajów. Konkurencja sprawdza się także w ochronie zdrowia, bo chociaż zdrowie i życie ludzkie nie są towarem, to już świadczenie zdrowotne może nim być. Są jednak takie obszary w gospodarce, gdzie konkurencja się nie sprawdza. Warunki zewnętrzne powodują bowiem, że jej koszty są wyższe niż ewentualne zyski. Są to tzw. monopole naturalne.

Trudno sobie wyobrazić, aby wszędzie opłacało się budować konkurencyjne sieci gazowe czy wodociągowe.

Ciekawe, że ten problem – monopoli naturalnych – jest zupełnie pomijany przy dyskusjach o zastosowaniu mechanizmów rynkowych (lub rezygnacji z nich) w ochronie zdrowia. Zamiast tego podnosi się zwykle argumenty ideologiczne. Spróbujmy więc przeanalizować publiczną ochronę zdrowia pod tym właśnie kątem: gdzie konkurencja nie może wykazać swoich zalet.

Moim zdaniem za „naturalny monopol” można by uznać szpital powiatowy – w tradycyjnym powiecie „ziemskim”. Ludzie muszą mieć dostęp do bliskiego (w sensie geograficznym) miejsca, gdzie udzielona im będzie pomoc szpitalna na podstawowym poziomie, a trudno przypuszczać, aby w jednym powiecie utrzymały się dwa (lub więcej) konkurujące ze sobą szpitale.

Uznanie szpitala powiatowego za „naturalny monopol” przyniosłoby wiele zmian w organizacji i finansowaniu tej placówki. Przede wszystkim, skoro szpitale nie konkurowałyby ze sobą, zbędne byłoby dzisiejsze „kontraktowanie” świadczeń, które można by zastąpić zwykłym 40 menedżer zdrowia

budżetowaniem. Szpital otrzymywałby określoną roczną kwotę, za którą musiałby zapewnić podstawową opiekę szpitalną mieszkańcom powiatu. Konieczne byłoby konkretne i ścisłe określenie takich parametrów, jak rodzaj oddziałów szpitalnych, zakres świadczeń udzielanych przez szpital, jego wyposażenie, liczba łóżek, liczba personelu, a to wszystko w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. Te zabiegi byłyby potrzebne, aby przydzielane budżety odpowiadały (w przybliżeniu) obciążeniu szpitala. Wielkość budżetu musiałaby być oszacowana z uwzględnieniem kosztów, które rzeczywiście trzeba ponieść (czego nie ma dzisiaj). Tak rozumiany szpital powiatowy musiałby pozostać własnością publiczną.

Powyższa koncepcja miałaby wiele zalet: zmniejszono by znacznie obciążenie biurokracją lekarzy i innych pracowników medycznych, uproszczono finansowanie i rozliczanie szpitali, wyrównano by i ustabilizowano ich sytuację finansową. Miałoby to pozytywne konsekwencje dla potencjalnych pacjentów. Niewątpliwą wadą takiego rozwiązania byłaby przymusowa rejonizacja leczenia (w zakresie ściśle zdefiniowanego leczenia szpitalnego podstawowego) oraz brak perspektyw rozwoju szpitala i jego personelu poza arbitralnie wyznaczone ramy.

Drugim obszarem „naturalnego monopolu” w publicznej ochronie zdrowia jest – moim zdaniem – pogotowie ratunkowe. Pacjent, który miał wypadek albo znalazł się w sytuacji zagrożenia życia w związku z nagłą chorobą, nie ma raczej możliwości wyboru ratownika. Trudno w takim razie mówić o faktycznej konkurencji w tym zakresie. Usługi udzielane przez pogotowie są stosunkowo jednolite, podobne, powtarzalne i statystycznie przewidywalne. Można by je również finansować na zasadzie rocznych budżetów dopasowanych do wielkości i charakteru obsługiwanego terenu. Naturalną konsekwencją powinna być publiczna (państwowa) własność pogotowia ratunkowego.

Czy poza przedstawionymi wyżej przykładami są jeszcze inne obszary w publicznej ochronie zdrowia, które wykazywałyby cechy „naturalnych monopoli”?

Nie są nimi na pewno szpitale wyższego rzędu niż powiatowe. Chociaż koszt ich budowy i utrzymania jest wysoki, to – w warunkach równego traktowania przez płatnika – mogą konkurować ze sobą, „ściągając” pacjentów z odległych nawet rejonów kraju. Konkurencyjna jest też ambulatoryjna opieka zdrowotna, co zresztą znakomicie potwierdziło życie.

Jeśli zatem z ust niektórych polityków słyszymy dzisiaj wezwania do przywrócenia „budżetowej służby zdrowia”, to niechby one były poparte jakimiś merytorycznymi argumentami, a nie tylko ideologią lub populizmem.

Krzysztof Bukiel

kwiecień-maj 3/2015

badania

Fot. iStockphoto

Inwestycje motorem rozwoju innowacji Opracowanie przełomowych rozwiązań terapeutycznych opiera się na poszukiwaniu nowych cząsteczek i tworzeniu nowoczesnych leków. Wymaga to wielu lat pracy zespołów naukowców oraz przeprowadzenia licznych badań klinicznych. Ośrodki naukowo-badawcze są niezbędnym elementem umożliwiającym tworzenie nowoczesnych rozwiązań terapeutycznych, jednak działalność ta wymaga ogromnych nakładów finansowych. Firma Servier, przeznaczająca na ten cel ponad 895 mln euro, jest jednym z głównych inwestorów w działalność naukowo-badawczą w sektorze farmaceutycznym w Europie.

Inwestycje w innowacje, również poprzez aktywne prowadzenie badań naukowych, są kluczowe w rozwoju współczesnej medycyny – zarówno w kontekście dostępności nowych leków, jak i pogłębiania wiedzy lekarzy oraz ekspertów, a tym samym poprawy skuteczności leczenia. Są to wymierne korzyści dla całej populacji, ponieważ podniesienie jakości i tym samym efektywności opieki zdrowotnej umożliwia dłuższą aktywność zarówno prywatną, jak i zawodową.

Wybijając się znacząco na tle branży, firma Servier każdego roku inwestuje ponownie ponad 25 proc. swoich obrotów ze sprzedaży leków (w 2013 r. było to 27,8 proc.) w rozwój i badania naukowe nad innowacjami terapeutycznymi w leczeniu chorób układu krążenia, metabolicznych, neurologicznych, psychicznych i nowotworowych. Zgodnie z raportem Komisji Europejskiej „EU Industrial R&D Investment Scoreboard” pozycjonuje to firmę Servier na 2. miejscu pośród dziesięciu europejskich przedsiębiorstw farmaceutycznych, które przeznaczają najwięcej funduszy na działalność naukowo-badawczą.

– Ponowne inwestycje obrotu w badania naukowe na tak wysokim poziomie są możliwe, ponieważ firma od początku działalności, czyli od ponad 60 lat, pozostaje niezależna od notowań giełdowych, co sprawia, że może realizować wizje i strategie długoterminowe, stale poszukując innowacyjnych leków pozwalających spełniać oczekiwania lekarzy i pacjentów – podkreśla Joanna Drewla, dyrektor generalny Servier Polska.

Ponadto prowadzenie dużych międzynarodowych i wieloośrodkowych badań klinicznych z molekułami, które już straciły wyłączność rynkową, dodatkowo wyróżnia Servier spośród innych firm farmaceutycznych.

To istotny kierunek działalności, ponieważ umożliwia rozwój wiedzy medycznej i optymalizację leczenia chorych. Tak się stało na przykład w wypadku preparatów stosowanych w kardiologii i diabetologii. Wykwiecień-maj 3/2015

niki dotyczących ich projektów naukowo-badawczych (EUROPA, PROGRESS, ASCOT, ADVANCE, HYVET) doprowadziły do zmiany wytycznych leczenia choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy typu 2.

Ważne jest to, że dzięki utrzymaniu na tym samym poziomie dotychczasowych inwestycji w działalność naukowo-badawczą będzie możliwe stałe odkrywanie nowych cząsteczek i opracowywanie innowacyjnych leków.

W ośrodkach badawczych firmy Servier w trakcie opracowania jest 29 nowych leków w dziedzinie onkologii, kardiologii, chorób metabolicznych, neuropsychiatrii i reumatologii. Niezależnie od tych aktywności Servier stale prowadzi kolejne badania kliniczne dotyczące 17 innowacyjnych cząsteczek chemicznych.

Tylko w ostatnich 10 latach w Międzynarodowym Ośrodku Badań Klinicznych w Polsce z siedzibą w Warszawie przeprowadzono aż 48 badań klinicznych, w tym takich, które miały przełomowe znaczenie w medycynie. Każdego roku monitoruje się w tej placówce od 15 do 20 wieloośrodkowych badań klinicznych przeprowadzanych w całym kraju oraz koordynuje badania na poziomie międzynarodowym. Działalność naukowo-badawcza w Polsce jest prowadzona przez grupę badawczą Servier od samego początku, tj. od 1992 r., a inwestycje w ten obszar tylko w ostatnich latach wyniosły 256 mln zł.

W raporcie Komisji Europejskiej „EU Industrial R&D Investment Scoreboard” podano łączną wartość inwestycji firm finansowanych z funduszy własnych, niezależnie od miejsca prowadzenia przez nie działalności naukowo-badawczej. Analiza dotyczyła 2500 największych firm na świecie oraz 1000 największych inwestorów w tej dziedzinie w Unii Europejskiej odpowiadających za 90 proc. wydatków na działalność naukowo-badawczą na całym świecie.

Katarzyna Aleksandra Bakalarska menedżer zdrowia 41

biurokracja

Śmierć może dosięgnąć człowieka w nieprzewidzianych przez ustawę sytuacjach

Fot. Christie’s Images/Corbis

Kłopoty ze stwierdzeniem zgonu

Z początkiem marca sporo zamieszania wywołało wprowadzenie nowego formularza karty zgonu. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 11 lutego 2015 r. w sprawie wzoru karty zgonu (Dz. U. z 2015 r. poz. 231) nie przewidziano okresu przejściowego, w którym możliwe byłoby wykorzystanie starych druków. Do dzisiaj zresztą bardzo często się zdarza, że zainteresowani nie wiedzą, jak z właściwą mocą urzędową stwierdzić zgon. Przede wszystkim problemem jest to, że trudno wskazać osobę, która ma obowiązek wystawienia odpowiedniego dokumentu.

Weekend na przełomie lutego i marca upłynął zatem pod znakiem wymiany o północy dotychczasowych kart zgonu na nowe, a w poniedziałkowy poranek rewolucja w sposobie prowadzenia dokumentacji dotarła do urzędów stanu cywilnego. Czasu na zapoznanie się z nowymi przepisami było tradycyjnie niewiele, ponieważ rozporządzenie ukazało się w „Dzienniku Ustaw” 19 lutego.

Analizując problematykę czynności administracyjnych związanych ze śmiercią, należy wyjść od rozgraniczenia pojęć „karta zgonu” i „akt zgonu”. Żeby dokładnie ustalić zakres pojęciowy, niezbędna jest łączna lektura kilku aktów prawnych o randze ustaw i rozporządzeń. Pierwszy z wymienionych dokumentów jest sporządzany przez osobę o odpowiednim wykształce42 menedżer zdrowia

niu medycznym i potwierdza medyczny fakt śmierci człowieka. Na podstawie karty zgonu kierownik urzędu stanu cywilnego wystawia akt zgonu będący aktem stanu cywilnego określającym sytuację prawną danej osoby. Karta zgonu jest zatem nośnikiem informacji kluczowych dla wyznaczenia nowego stanu prawnego i zmiany dotychczasowych stosunków prawnych.

Brak chętnych W kwestii ustalenia osoby odpowiedzialnej za stwierdzenie zgonu sytuacja jest jasna jedynie w wypadku podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Dane z lat 2010–2013 wskazują jednak, że śmierć pacjenta w szpitalu lub innym zakwiecień-maj 3/2015

biurokracja

kładzie opieki zdrowotnej nastąpiła jedynie w 57 proc. przypadków, do pozostałych zgonów doszło w domu lub innym miejscu. W 2013 r. stwierdzono 387 312 zgonów, z czego 161 909 poza podmiotami leczniczymi. Problem z ustaleniem osoby odpowiedzialnej za sporządzenie dokumentu umożliwiającego pochówek jest zatem dość powszechny, jednak nie podjęto zdecydowanych działań mających na celu dostosowanie przepisów do obecnej rzeczywistości.

Lektura rozporządzenia dotyczącego stwierdzania zgonu i jego przyczyny z 1961 r. to swoista podróż w czasie, nie tylko ze względu na archaiczną siatkę pojęciową. Dziś organizacja świadczeń jest zupełnie inna niż w czasach świetności służby zdrowia opartej na modelu radzieckim. Dyspozycyjnego o każdej porze lekarza lub felczera mieszkającego w wiejskim ośrodku zdrowia zastąpiła zakontraktowana w większych miejscowościach nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Zniesiono nakazy pracy, a system kształcenia kadr medycznych zniechęca do osiedlania się poza dużymi aglomeracjami i do historii przeszły wiejskie pielęgniarskie lub felczerskie punkty zdrowia. Wobec konieczności ustalenia przyczyny zgonu z uwzględnieniem stanu zdrowia i procesu leczenia pacjenta przed śmiercią zasadne byłoby stwierdzanie zgonu przez lekarza, który sprawował stałą opiekę nad pacjentem i ma kompleksową wiedzę na jego temat. Rezygnacja z rejonizacji i swoboda wyboru lekarza POZ doprowadziły do trudności z ustaleniem, kto powinien stwierdzać zgon pacjenta. Biorąc pod uwagę przeprowadzoną reformę pogotowia ratunkowego i funkcjonowanie zespołów ratownictwa medycznego bez lekarza – konieczność pilnych zmian w przepisach jest bezsporna.

Nowy wzór Światowa Organizacja Zdrowia zgłaszała zastrzeżenia do pochodzących z Polski danych dotyczących przyczyn zgonów. Rzetelność podawanych informacji stawia Polskę w jednym szeregu z Argentyną, Azerbejdżanem, Bułgarią, Grecją, Gwatemalą czy Katarem.

Stwierdzenie zgonu i ustalenie jego przyczyn to nie tylko czynność o doniosłych konsekwencjach prawnych.

Z punktu widzenia zdrowia publicznego określenie przyczyn zgonów w danej populacji ma podstawowe znaczenie dla wdrożenia strategii pozwalających na wyeliminowanie najbardziej niepożądanych zjawisk. Jeżeli jednak w Polsce do 25 proc. zgonów dochodzi w wyniku niedokładnie określonych przyczyn, nie ma szans na praktyczne wykorzystanie prowadzonych statystyk dla celów promocji zdrowia.

Karta zgonu wypisywana od 1 marca jest z pewnością dokumentem o znacznie bardziej przejrzystym układzie niż dotychczas. Pozytywnie należy ocenić wprowadzenie możliwości podania czasu znalezienia zwłok zamiast czasu zgonu oraz rodzaju i numeru dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru kwiecień-maj 3/2015

PESEL. Osoby wypisujące karty zgonu uskarżają się jednak na przyjęty w formularzu format daty, inny niż w dotychczasowych kartach zgonu i w dokumentacji medycznej. Konieczność wpisywania kolejno roku, dnia i miesiąca prowadzi do pomyłek i wydłuża czas sporządzania dokumentu.

Nowością w karcie zgonu jest uzupełnianie przez lekarza nazwiska rodowego zmarłego. Ciągle jeszcze powszechne jest przeświadczenie, że o nazwisku rodowym można mówić jedynie w wypadku zamężnych kobiet. Każdy, niezależnie od płci i stanu cywilnego, ma nazwisko rodowe, czyli nazwisko świadczące o przynależności do rodziny, z której się wywodzi.

W Polsce najczęściej to kobieta przyjmuje nazwisko męża, jednak prawnie dopuszczalne są również inne rozwiązania. Dodatkowo nie w każdym dokumencie pozwalającym na ustalenie tożsamości pacjenta jest za-

”

Żeby dokładnie ustalić zakres pojęć dotyczących dokumentów poświadczających zgon, niezbędna jest lektura kilku aktów prawnych o randze ustaw i rozporządzeń

”

mieszczana informacja o nazwisku rodowym. Problem ma jednak również inne podłoże. Nawet jeżeli pacjent umrze w trakcie pobytu w podmiocie leczniczym, nazwisko rodowe nie zalicza się do danych obligatoryjnie podawanych przy zakładaniu dokumentacji medycznej, a generalną zasadą jest pozyskiwanie tylko tych danych osobowych pacjenta, które są niezbędne do prawidłowego przebiegu procesu diagnostyki i leczenia.

Niedopowiedziane roszczenia Zmieniono zasady wystawiania kart zgonu, natomiast niezmienne pozostają pewne problemy występujące już w poprzednim rozporządzeniu. Przepisy dotyczące dokumentacji medycznej nakładają obowiązek uzyskania od każdego pacjenta oświadczenia o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, a także o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji lub oświadczenia o braku zgody na uzyskiwanie informacji lub dokumentacji medycznej. W polskim prawodawstwie nie ma definicji legalnej dokumentacji medycznej, ale karta zgonu nie może zostać zaliczona do tej kategorii i nie mają do niej zastosowania przepisy dotyczące upoważnień. menedżer zdrowia 43

biurokracja

”

Problem z ustaleniem osoby odpowiedzialnej za sporządzenie dokumentu umożliwiającego pochówek jest dość powszechny

”

cy dokumentacją jego leczenia. Nie musi zatem istnieć jakiekolwiek powiązanie pomiędzy opieką zdrowotną sprawowaną nad pacjentem za życia a stwierdzeniem jego zgonu. Uzyskanie karty zgonu nie jest wobec tego równoznaczne z nabyciem prawa do dostępu do dokumentacji medycznej. Dochodzi więc do sytuacji, że osoba otrzymująca kartę zgonu może zapoznać się z informacjami o stanie zdrowia zmarłego, ale jeśli nie miała upoważnienia, nie może uzyskać dodatkowych informacji o jego sytuacji zdrowotnej przed śmiercią.

Fot. Illustration Works/Corbis

Nieodmiennie papierowa rzeczywistość

”

W Polsce do 25 proc. zgonów dochodzi w wyniku niedokładnie określonych przyczyn, nie ma więc szans na praktyczne wykorzystanie prowadzonych statystyk do celów promocji zdrowia

”

Lekarz wydaje kartę zgonu osobie, która znajduje się w kręgu osób uprawnionych do pochowania zwłok, czyli najbliższej pozostałej rodzinie lub innym osobom, które się do tego dobrowolnie zobowiążą. Każdy z uprawnionych zachowuje prawo samodzielnego działania w tej sprawie, a jedynym warunkiem jest wyrażenie woli pochowania zwłok. Nawet jeżeli zmarły złożył za życia oświadczenie o braku upoważnienia jakiejkolwiek osoby do dostępu do informacji o stanie zdrowia i dostępu do dokumentacji medycznej, karta zgonu musi zostać wydana z określeniem przyczyny zgonu, czyli ze wskazaniem okoliczności dotyczących stanu zdrowia.

Przyczyna zgonu może być związana z przewlekłą chorobą pacjenta lub nie mieć związku z dotychczasowym leczeniem. Lekarz stwierdzający zgon może świadczyć usługi na rzecz innego podmiotu leczniczego niż sprawujący stałą opiekę nad pacjentem i dysponują44 menedżer zdrowia

Głównym problemem przy wystawianiu kart zgonu jest ciągle niezakończona informatyzacja podmiotów leczniczych i brak w systemie osób pełniących funkcję koronera. Nawet najbardziej precyzyjny wzór nie wpłynie na poprawę jakości danych umieszczanych na karcie, jeżeli stwierdzający zgon nie będzie miał dostępu do wiarygodnych informacji. Obecnie do prawidłowego sporządzenia karty zgonu niezbędna jest szczegółowa wiedza na temat dotychczasowego leczenia, ale jednocześnie możliwości jej uzyskania są ograniczone. Na szczególne trudności napotyka się przy konieczności określenia przybliżonego odstępu między wystąpieniem przyczyny a zgonem. Dokładne i rzetelne wypełnienie karty zgonu jest możliwe w zasadzie jedynie wtedy, gdy oprócz dokumentu tożsamości zawierającego nazwisko rodowe zmarłego lekarz będzie miał do dyspozycji wszystkie kserokopie dokumentacji medycznej.

Rozporządzenie ustalające wzór karty zgonu ma charakter tymczasowy i ma obowiązywać do 1 stycznia 2018 r., po czym wprowadzony zostanie nowy wzór.

Dużą zmianą jest możliwość sporządzania dokumentu w formie elektronicznej. Biorąc pod uwagę czasochłonność wypisywania symboli cyfrowych i pełnych nazw rozpoznań według ICD-10, rozbudowana formuła karty zgonu nie zachęca do wnikliwej analizy i opisywania wszystkich okoliczności prowadzących do śmierci pacjenta. Dopóki nie nastąpi całkowita rezygnacja z papierowej dokumentacji, kolejny rozdźwięk pomiędzy chęcią informatyzacji a realnymi możliwościami potęguje jedynie chaos w prowadzeniu dokumentacji. Docelowo wymiana danych zapewni pełny obraz sytuacji zdrowotnej pacjenta przed śmiercią i znacznie usprawni pracę lekarzy.

Luki w przepisach regulujących funkcjonowanie sektora ochrony zdrowia i niedoskonałe prawo to codzienność, z jaką zmaga się personel medyczny i zarządzający podmiotami leczniczymi. Śmierć osoby bliskiej znajduje się jednak w czołówce najbardziej stresujących sytuacji w życiu człowieka. Czy zatem racjonalny ustawodawca nie powinien dążyć do zapewnienia możliwości przeżycia żałoby niezmąconej biurokratycznymi absurdami w służbie zdrowia?

Iwona Magdalena Aleksandrowicz kwiecień-maj 3/2015

asymetria

Fot. Alberto Ruggieri/Illustration Works/Corbis

Gdzie się podziała polityka lekowa państwa?

Pytanie to musimy chwilowo zostawić bez odpowiedzi, choć nie tak dawno jeden z ministrów stwierdził, że politykę lekową mamy, bo… mamy ustawę refundacyjną. Każdy, kto choć trochę orientuje się w zagadnieniach związanych ze zdrowiem publicznym i z lekami, powinien poczuć się zażenowany takim stwierdzeniem. Wszyscy mają, a my nie. Dlaczego? kwiecień-maj 3/2015

menedżer zdrowia 45

asymetria

Bo polityka lekowa to nie tylko ustawa refundacyjna i nie dotyczy wyłącznie polityków, lecz przede wszystkim nas – specjalistów, pacjentów, czyli obywateli tego kraju, którzy na co dzień przepisują, zalecają, wydają, stosują leki lub nadzorują ich używanie. Jako obywatele, specjaliści, pacjenci, przedsiębiorcy mamy prawo uczestniczyć w kształtowaniu polityki lekowej państwa i czuwać nad tym, by była ona prawidłowo prowadzona. Ale jak tego dokonać, skoro żadnego oficjalnego dokumentu polityki lekowej od 2008 r. nie ma?

”

Polityka lekowa jest dziedziną interdyscyplinarną – na jej kształt ma wpływ wiele ośrodków decyzyjnych: resort finansów, gospodarki, skarbu państwa, ale najbardziej znacząca jest rola resortu zdrowia

”

Oficjalne stanowisko Ostatnie oficjalne stanowisko w tym zakresie zostało opublikowane w marcu 2004 r. i obejmowało lata 2004–2008 (http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ ma_struktura/docs/plekp2004_2008_230304.pdf ).

We wstępie do tego dokumentu czytamy: „Polityka lekowa państwa to całokształt działań organizacyjno-prawnych, dzięki którym realizowane jest podstawowe zadanie Ministra Zdrowia, czyli zagwarantowanie obywatelom należytego dostępu do leków bezpiecznych, skutecznych, przy jednoczesnym zmniejszaniu udziału pacjentów w kosztach leczenia. Polityka lekowa jest dziedziną interdyscyplinarną – na jej kształt ma wpływ wiele ośrodków decyzyjnych: resort finansów, gospodarki, skarbu państwa, ale najbardziej znacząca jest rola resortu zdrowia”. W dalszej części wstępu można przeczytać nie mniej ważną informację o tym, że polityka lekowa proponuje wprowadzanie reform systemowych w ochronie zdrowia, mając na uwadze zmieniające się potrzeby zdrowotne społeczeństwa, które bardziej szczegółowo zostały ujęte w dwóch strategicznych dokumentach – Narodowym Planie Zdrowotnym 2002–2004 oraz Narodowej Ochronie Zdrowia, zawierającej kierunki działań resortu w latach 2002–2003.

W 2006 r. polityka lekowa została poddana krytyce, kiedy to Ewa Kopacz, ówczesna posłanka PO wytypowana na ministra zdrowia, stwierdziła, że „polityka 46 menedżer zdrowia

lekowa państwa to fikcja”, a swoją krytykę wygłosiła podczas debaty „Co dalej z polityką lekową?”, zorganizowanej w Domu Dziennikarza w Warszawie („Lekowa stajnia Augiasza”, „Menedżer Zdrowia” nr 2/2006).

Jednakże gdy pani Kopacz została ministrem zdrowia w 2007 r., to nowy, lepszy dokument dotyczący polityki lekowej nie powstał, mimo że od tamtego czasu zmieniło się wiele przepisów w zakresie leków i świadczeń zdrowotnych.

Rządy minister Kopacz W 2007 r. eksperci opracowali projekt Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015. Za podstawowy cel uznano zjednoczenie wysiłków społeczeństwa i administracji publicznej prowadzące do zmniejszenia nierówności i poprawy stanu zdrowia, a tym samym jakości życia Polaków. Ponadto NPZ dał ministrowi zdrowia możliwość wpływu na działania innych sektorów w zakresie zdrowia i stanowi, jak pisze we wstępie do tego dokumentu zespół redakcyjny, doskonałe narzędzie do wspólnych działań w obszarze zdrowia publicznego. A podstawowym warunkiem osiągnięcia celów NPZ jest włączenie się do ich realizacji organów administracji rządowej, organizacji pozarządowych, a przede wszystkim samorządów, społeczności lokalnych i obywateli (http://www.mz.gov.pl/__data/assets/ pdf_file/0020/12494/zal_urm_npz_90_15052007p. pdf). Czy założenia tego programu zostały osiągnięte?

Tego jeszcze nie wiemy, bo przed nami ostatni rok realizacji zadań określonych w tym dokumencie.

W czasie urzędowania minister Kopacz zakończyły się także prace nad ustawą refundacyjną, która weszła w życie w styczniu 2012 r. Do dzisiaj nie doczekaliśmy się jednak żadnego rządowego opracowania dotyczącego jej wpływu na poprawę jakości życia obywateli i zmniejszenie udziału pacjentów w kosztach leczenia.

Od 2008 r. zmieniały się także inne przepisy – jak chociażby te dotyczące prawa farmaceutycznego, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych, o działalności leczniczej itp. Od 2008 r. w opiece zdrowotnej zmieniło się bardzo dużo, ale żaden dokument nakreślający ramy nowej polityki lekowej nie powstał. Minister Arłukowicz też nie pochylił się całościowo nad polityką lekową podczas swojego dotychczasowego urzędowania.

Zalecenia WHO Może więc w tym kontekście warto przypomnieć zarówno politykom, jak i specjalistom opieki zdrowotnej i obywatelom sztandarowy dokument Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) dotyczący rozwoju i wdrażania polityki lekowej państwa.

I choć jego pierwsza wersja ukazała się w latach 70. ubiegłego wieku, jest on nadal dokumentem referencyjnym, na którym opierają się wszystkie kraje, nie tylko te rozwijające się, tworząc narodowe polityki lekowe. kwiecień-maj 3/2015

asymetria

”

Główne cele dotyczące zapewnienia równego dostępu do leków dobrej jakości i racjonalnego ich użytkowania są na ogół obecne we wszystkich narodowych politykach lekowych

Fot. iStockphoto

”

Zacznijmy więc od podstaw, czyli od tego, czym jest narodowa polityka lekowa. Otóż jest ona zobowiązaniem i jednocześnie przewodnikiem działań obejmujących wszystkie obszary związane z zarządzaniem lekami. W jej ramach ustalane są możliwości i priorytety działania danego kraju w tym obszarze. Nadrzędnym celem tej polityki jest jej rozwój w ramach dostępnych funduszy i zasobów ludzkich obejmujących zarówno sektor publiczny, jak i prywatny, a także organizacje pozarządowe, przyczyniający się do poprawy zdrowia wszystkich mieszkańców danego kraju.

Narodowa polityka lekowa, zaprezentowana na piśmie jako oficjalne stanowisko rządowe, jest ważna, ponieważ działa jako formalny zapis aspiracji, celów, decyzji i zobowiązań. Bez tak skonstruowanego oficjalnego dokumentu można nie wiedzieć, czego tak naprawdę potrzeba – w efekcie powstają sprzeczne rozwiązania rządowe, ponieważ różnorodne cele i obszary odpowiedzialności nie są jasno zdefiniowane i zrozumiane.

Oficjalny dokument polityki lekowej powinien powstawać w procesie konsultacji ze wszystkimi zainteresowanymi. Podczas tego procesu należy ustalić cele, wyznaczyć priorytety, rozwinąć strategie i zbudować zaangażowanie stron.

Do czego polityka lekowa jest potrzebna?

Polityka lekowa jest potrzebna z wielu powodów, a najważniejsze z nich to: ––przedstawienie oficjalnego zapisu wartości, aspiracji, celów, decyzji oraz średnio- i długookresowych zobowiązań rządu, ––zdefiniowanie kierunku i celów sektora farmaceutycznego oraz wyznaczenie priorytetów, kwiecień-maj 3/2015

––zidentyfikowanie strategii pomagających w spełnieniu tych celów oraz zidentyfikowaniu odpowiedzialnych za wdrażanie głównych składowych tej polityki, ––stworzenie krajowego forum do dyskusji nad celami polityki lekowej.

Krajowe konsultacje i rozmowy poprzedzające stworzenie dokumentu polityki lekowej są bardzo ważne, ponieważ tworzą mechanizmy i przestrzeń do zebrania i zaangażowania wokół tej tematyki wszystkich zainteresowanych. Jest to kluczowe zadanie, biorąc pod uwagę, że potrzeba będzie dużo wysiłku wszystkich uczestników polityki lekowej, aby ją wdrożyć. Tworzenie polityki lekowej jest tak samo ważne jak dokument, który powstaje w wyniku tego procesu.

Główne cele dotyczące zapewnienia równego dostępu do leków dobrej jakości i racjonalnego ich użytkowania są na ogół obecne we wszystkich narodowych politykach lekowych, ale oczywiście w zależności od kraju polityka ta może się od siebie bardzo różnić.

Ostateczna definicja celów i strategii zależy od poziomu rozwoju ekonomicznego danego kraju i jego zasobów, od czynników kulturowych i historycznych oraz od wartości i wyborów politycznych. Wskazówki zawarte w przewodniku WHO „Jak tworzyć i wdrażać politykę lekową” są pomyślane w taki sposób, aby pomóc różnym krajom w rozwoju i implementacji zrozumiałych ram polityki lekowej zaadaptowanych do potrzeb, priorytetów i zasobów danego kraju.

Podstawa polityki zdrowotnej Polityka lekowa nie może być rozwijana w próżni – musi wpasowywać się w ramy danego systemu opieki zdrowotnej, narodowej polityki zdrowotnej i program menedżer zdrowia 47

asymetria

Są też argumenty ekonomiczne. W wielu krajach budżet na leki jest bardzo duży, a finansowanie opieki zdrowotnej jest powiązane z finansowaniem leków.

Dlatego też bardzo trudno wdrażać politykę zdrowotną bez polityki lekowej.

Fot. iStockphoto

Cele narodowej polityki lekowej

”

Ustalenie listy leków podstawowych jest główną osią narodowej polityki lekowej, ponieważ promuje ona równy dostęp i pomaga w wyznaczaniu priorytetów

”

planowanych reform sektora opieki zdrowotnej, jeżeli takie są przewidywane. Cele narodowej polityki lekowej muszą być zawsze spójne z szerzej pojmowanymi celami zdrowotnymi, by wspomagać realizowanie celów polityki zdrowotnej.

Polityka zdrowotna i poziom świadczenia usług w danym kraju są ważnymi determinantami polityki lekowej i definiują dostępne wybory i opcje. Równocześnie sytuacja dotycząca dostępności dobrych jakościowo i bezpiecznych leków w danym kraju wpływa także na sposób postrzegania usług zdrowotnych, które tracą na wiarygodności, jeżeli nie ma systemu odpowiedniego zaopatrzenia w leki, a także wtedy, gdy leki te są niewłaściwie przepisywane i ordynowane. Dlatego implementacja skutecznej polityki lekowej wzmacnia zaufanie do usług zdrowotnych.

48 menedżer zdrowia

W szerszym znaczeniu narodowa polityka zdrowotna powinna promować równy dostęp i zrównoważony rozwój sektora farmaceutycznego.

Główne cele narodowej polityki zdrowotnej to zapewnienie: – dostępu – równa dostępność leków podstawowych i ich przystępność cenowa, – jakości – jakość, bezpieczeństwo i skuteczność leków dopuszczonych do obrotu w danym kraju, – racjonalnego stosowania – promowanie terapeutycznie uzasadnionych i kosztowo efektywnych leków przez specjalistów opieki zdrowotnej i konsumentów.

Bardziej specyficzne cele narodowej polityki lekowej będą zależały od sytuacji danego państwa, jego polityki zdrowotnej i priorytetów politycznych ustalonych przez rząd. Dodatkowo poza celami związanymi ze zdrowiem mogą pojawić się inne cele, np. ekonomiczne. Takim celem może być chociażby zakładany wzrost krajowej produkcji leków.

Absolutnie fundamentalne w polityce lekowej jest jasne określenie roli sektora publicznego i prywatnego oraz roli poszczególnych ministerstw – zdrowia, finansów i gospodarki, oraz podległych agend rządowych (np. Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz rejestracji leków).

Ustalenie listy leków podstawowych jest główną osią narodowej polityki lekowej, ponieważ promuje ona równy dostęp i pomaga w wyznaczaniu priorytetów dla systemu opieki zdrowotnej. Sercem tej koncepcji jest to, że stosowanie ograniczonej liczby uważnie – na podstawie zatwierdzonych wytycznych klinicznych – wyselekcjonowanych leków prowadzi do lepszego zaopatrzenia w leki, ich bardziej racjonalnego przepisywania i niższych kosztów. Leki podstawowe, wyselekcjonowane na podstawie parametrów bezpieczeństwa i efektywnych kosztowo wytycznych klinicznych, dają lepszą jakość opieki i mniej kosztują.

Kluczowe składniki Narodowa polityka zdrowotna jest zrębem, którego każdy składnik odgrywa ważną rolę w osiąganiu jednego lub większej liczby celów polityki lekowej (dostępność, jakość i racjonalne stosowanie). Dostęp do leków podstawowych może być osiągnięty jedynie poprzez racjonalną selekcję leków, przystępne ceny, zróżnicowane finansowanie oraz właściwe zaopatrzenie. Każdy z tych czterech składników dotyczących „ram dostępności” jest podstawowy, ale nie wystarczający sam w sobie, aby taką dostępność zapewnić. Również racjonalne kwiecień-maj 3/2015

asymetria

stosowanie leków zależy od wielu czynników, tj. ich racjonalnej selekcji, uwarunkowań prawnych, strategii edukacyjnych i zachęt finansowych.

Wybór leków, najlepiej powiązany z obowiązującymi wytycznymi terapeutycznymi, jest kluczowym elementem zapewniającym dostęp do nich. Żaden bowiem system opieki zdrowotnej nie ma możliwości dostarczania lub refundacji wszystkich leków dopuszczonych do obrotu w danym kraju.

Racjonalne stosowanie leków oznacza, że pacjenci w danym kraju otrzymują leki zgodnie z potrzebami, w odpowiednich dawkach, przez określony czas i po najniższych dla nich cenach. Nieracjonalne stosowanie leków przez lekarzy, farmaceutów i pacjentów jest bardzo złożonym problemem, który wymaga wdrożenia wielu różnych interwencji w tym samym czasie. Wysiłki zmierzające do racjonalnego stosowania leków powinny uwzględniać leki tradycyjne i ziołowe. Główne cele polityki lekowej w tym zakresie to: – rozwój wytycznych klinicznych opartych na dowodach naukowych stanowiących podstawę szkolenia, właściwego przepisywania leków, przeglądów użytkowania leków, dostarczania leków oraz ich refundacji, – powołanie do życia i wspieranie działalności komitetów terapeutycznych, – promocja koncepcji leków podstawowych, racjonalne stosowanie i przepisywanie leków generycznych, szkolenie w tym zakresie specjalistów opieki zdrowotnej, – szkolenia ciągłe specjalistów ochrony zdrowia i niezależna obiektywna informacja o lekach, – edukacja konsumentów i sposoby jej prowadzenia, – f inansowe zachęty promujące racjonalne stosowanie leków, – strategie regulacyjne oraz menedżerskie promujące racjonalne stosowanie leków.

Badania w zakresie polityki lekowej Badania naukowe ułatwiają implementację, monitoring i ocenę różnych aspektów polityki lekowej i są głównym narzędziem oceny wpływu polityki lekowej na narodowy system ochrony zdrowia. Studiując ekonomiczne aspekty zaopatrzenia w leki i identyfikując problemy związane z przepisywaniem i wydawaniem leków oraz rozumiejąc społeczno-kulturowe aspekty stosowania leków w danym kraju, możemy prowadzić badania użytkowania leków, które są kluczowe, jeżeli chodzi o ocenę polityki lekowej.

Monitoring i ocena Raport WHO z 2008 r. dotyczący podstawowej opieki zdrowotnej stwierdza, że ponad 100 krajów rozwinęło narodową politykę lekową i że ma to bezpośredkwiecień-maj 3/2015

Fot. iStockphoto

Wybór leków podstawowych i ich racjonalne stosowanie

”

Racjonalne stosowanie leków oznacza, że pacjenci w danym kraju otrzymują leki zgodnie z potrzebami, w odpowiednich dawkach, przez określony czas i po najniższych dla nich cenach

”

nie przełożenie na skuteczne zmniejszenie wydatków na leki, wzrost dostępu do bardziej bezpiecznych leków oraz bardziej racjonalne ich stosowanie (WHO Report 2008 – Primary Health Care – Now More than Ever).

Zdając sobie sprawę, że artykuł nie wyczerpuje tematyki dotyczącej polityki lekowej, a jedynie nakreśla ogólnie jej ramy, mam nadzieję, że przytoczone dokumenty pomogą w refleksji nad budowaniem nowej, spójnej polityki lekowej w nadchodzących latach. Bez tego kluczowego dokumentu, określającego kierunki i priorytety w tym zakresie, trudno mówić o spójnych działaniach, a jeszcze trudniej przewidzieć, w jakim kierunku zmierzamy.

Ewa Zygadło Autorka jest ekspertem Centrum Informacji o Leku, http://leki-informacje.pl W artykule wykorzystano dokumenty: Polityka Lekowa Państwa na lata 2004–2008, Narodowy Program Zdrowia na lata 2008–2015 oraz obszernie cytowany dokument WHO dotyczący rozwoju i wdrażania polityki lekowej (How to Develop and Implement a National Drug Policy) menedżer zdrowia 49

uprawnienia pacjentów

Fot. Ruediger Trebels/ImageZoo/Corbis

Waga zgody pacjenta

W dzisiejszym stanie prawnym nie budzi wątpliwości fakt, że zgoda pacjenta jest co do zasady warunkiem koniecznym legalności każdego zabiegu medycznego lub badania diagnostycznego.

Lekarz powinien mieć jednak świadomość, że samo stosowanie formularzy zgody pacjenta nie ochroni go przed przegraną w ewentualnym procesie.

Skuteczne odebranie zgody od pacjenta wymaga spełnienia łącznie czterech warunków: 1) zgoda pochodzi od podmiotu uprawnionego – najczęściej będzie nim sam pacjent, 2) osoba wyrażająca zgodę jest odpowiednio poinformowana – jest to wymóg tzw. świadomej (uświadomionej, objaśnionej) zgody, 3) zgoda została wyrażona dobrowolnie, 4) z goda została wyrażona w odpowiedniej formie1.

Obowiązki lekarza związane z udzielaniem zgody przez pacjenta wynikają z art. 31, 32 oraz 34 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 277 poz. 1634, dalej: „UoZL”), oraz art. 9 50 menedżer zdrowia

i 15–19 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 159, dalej: „PrPacj”).

O czym należy poinformować pacjenta Podmiot uprawniony (pacjent) powinien uzyskać następujące informacje: stan zdrowia pacjenta, rozpoznanie, proponowane oraz możliwe metody diagnostyczne i lecznicze, dające się przewidzieć następstwa ich zastosowania albo zaniechania, wyniki leczenia oraz rokowanie (art. 31 UoZL i 9 PrPacj). Informacja powinna być przekazana w sposób przystępny.

Oba wspomniane wyżej przepisy wprowadzają „skonkretyzowaną co do treści i formy przekazu pokwiecień-maj 3/2015

uprawnienia pacjentów

winność udzielenia pacjentowi stosownej informacji medycznej przed wyrażeniem przez niego zgody na wykonanie każdego świadczenia zdrowotnego. Niepoinformowanie pacjenta w zakresie określonym w art. 9 PrPacj stanowi naruszenie jego prawa, które w razie spełnienia dalszych przesłanek może być podstawą roszczenia o zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę (art. 4 ust. 1 PrPacj)”2. Szczególną uwagę należy zwrócić na dokładne poinformowanie o możliwych powikłaniach. To pacjent ma samodzielnie dokonać wyboru pomiędzy ryzykiem zaistnienia powikłań a ryzykiem skutków niepodjęcia leczenia. Aby mógł oszacować i porównać te dwie sytuacje, musi mieć odpowiednią wiedzę, uzyskaną od lekarza3. Źródła błędów we właściwym poinformowaniu pacjenta Błędy podczas udzielania informacji wynikają głównie z dwóch przyczyn. Najczęstszą jest rutyna. Lekarz, wykonując podobne zabiegi z dużą częstotliwością, staje się mniej wrażliwy na mogące się pojawiać wątpliwości i pytania pacjentów. Błędem jest założenie, że popularne zabiegi są tak dobrze znane przez społeczeństwo (pacjentów), że informowanie o nich jest zbędne i niepotrzebnie wydłuża wizytę. Bardzo często dochodzi do nieprawidłowego posługiwania się tzw. formularzem zgody pacjenta. Lekarz ogranicza swoje czynności jedynie do wręczenia pacjentowi formularza, nakazania przeczytania i podpisania. Naruszenie praw pacjenta polegające na braku odpowiedniego poinformowania stanowi częsty zarzut pojawiający się w pozwach skierowanych przeciwko placówkom medycznym lub lekarzom obok głównego zarzutu, jakim jest błąd w sztuce lekarskiej. Takie działanie wynika z myślenia, że udowodnienie błędu medycznego jest wyjątkowo trudne (zwłaszcza jeśli jest się laikiem w dziedzinie medycyny i nie ma się dostępu do profesjonalnych konsultantów).

Dlatego podnosi się również inne zarzuty w nadziei, że któryś z nich będzie podstawą do wydania wyroku przynajmniej częściowo uwzględniającego roszczenie.

Błędy w korzystaniu z tzw. formularzy zgody pacjenta Mylne jest założenie, że podpisanie przez pacjenta formularza zgody daje pełną gwarancję ochrony przed wszelkimi roszczeniami z tytułu braku wyrażenia świadomej zgody na zabieg. Można spotkać towarzyszące temu zjawisko nadmiernego rozbudowywania treści formularzy oraz dodawanie do nich długiej listy powikłań. Takie działanie może obrócić się przeciwko lekarzowi lub placówce medycznej. „Najlepiej skonstruowany formularz świadomej zgody na operację nie zabezpiecza w pełni przed odpowiedzialnością prawną operatora, ale może znacznie ułatwić mu obronę”4.

Uzyskanie podpisu pacjenta na formularzu nie jest celem samym w sobie. Formularz jest jedynie narzędziem, kwiecień-maj 3/2015

które ma ułatwić przeprowadzenie czynności odebrania zgody od pacjenta. Zadaniem lekarza jest rozmawiać z pacjentem, odpowiadać na jego pytania i wyjaśnić wątpliwości. Rozmowa musi być zindywidualizowana.

Ograniczenie czynności lekarza jedynie do wręczenia formularza i wskazania miejsca, gdzie pacjent ma złożyć swój podpis, w praktyce wyłączy możliwość skutecznego powoływania się na dokument zgody. Taka zgoda zostanie oceniona jako wyrażona wadliwie5.

Negatywnie należy ocenić stosowanie w formularzach oświadczeń typu: „zgadzam się na ewentualne zmiany lub rozszerzenia zabiegu, które okażą się konieczne w trakcie przeprowadzania operacji”. Oświadczenie takie jest nazywane zgodą blankietową, która zakłada, że pacjent akceptuje z góry wszelkie potrzebne czynności. Jeżeli w trakcie zabiegu konieczna okaże się zmiana jego zakresu, wykraczająca poza zgodę pacjenta, to należy spełnić warunki przewidziane w art.

35 UoZL. Przepis ten przewiduje tzw. wyjątek terapeutyczny, ale dotyczy sytuacji, gdy podczas operacji wystąpiły nowe okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia. Najbezpieczniej jest przyjąć, że w razie konieczności rozszerzenia zabiegu należy działać w granicach wyznaczanych przez art. 35 UoZL lub jeśli zagrożenie nie jest tak poważne, odebrać odrębną zgodę od pacjenta w zakresie planowanego rozszerzenia zabiegu.

Podsumowanie i rekomendacje Podsumowując, należy stwierdzić, że narzędzie w postaci formularza zgody pacjenta może być bardzo wygodne i przydatne w codziennej pracy. Trzeba jednak umiejętnie z niego korzystać. Skoro okoliczności związane z udzielaniem zgody coraz częściej są podnoszone w pozwach sądowych, to należy szczególnie zadbać o prawidłowość przeprowadzanych procedur.

Ważne jest przeszkolenie personelu, a także wprowadzenie takiej organizacji pracy, aby przy odbieraniu zgody pacjenta na szczególnie ryzykowny zabieg był obecny, oprócz lekarza, jeszcze jeden pracownik. Taki bezpośredni świadek wzmocni pozycję lekarza w ewentualnym procesie sądowym.

Michał Pastewka, prawnik, kancelaria prawna Dittmajer i Wspólnicy Przypisy R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2014.

B. Janiszewska, Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Ujęcie wewnątrzsystemowe, Warszawa 2013.

3 J. Haberko, Analiza prawna i postulaty zmiany Formularzy świadomej zgody pacjentki na leczenie operacyjne, Prawo i Medycyna, 3/2006.

4 Rekomendacje Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie formularzy świadomej zgody pacjenta na leczenie operacyjne, za J. Haberko, Analiza prawna…

5 M. Świderska, Forma zgody na zabieg medyczny, Prawo i Medycyna, 2/2007.

1

2

menedżer zdrowia 51

Fot. Jacek Marczewski / Agencja Gazeta

rozmowa

NACZYNIA POŁĄCZONE Rozmowa z Adamem Kozierkiewiczem, lekarzem, specjalistą ds. ekonomii zdrowia, ekspertem ochrony zdrowia Gdy czyta się pański Indeks Ochrony Zdrowia, dostrzega się fakty szokujące. Ta sama choroba w jednym województwie jest leczona na poziomie europejskim, w innym fatalnie. Czyja to zasługa i czyja wina? Marszałka? Wojewody? Szefa regionalnego NFZ? Na początku muszę zrobić bardzo ważne zastrzeżenie.

Opracowując Indeks, dołożyliśmy wszelkich starań, by zebrać jak najbardziej wiarygodne i miarodajne dane.

Ale nie w każdym wypadku nam się to udało. To spory problem w Polsce. Ostatecznie stanęliśmy przed wyborem: czy publikować Indeks, zdając sobie sprawę z jego mankamentów, czy rezygnować. Uznaliśmy jednak, że warto opracować Indeks – to może być istotna pomoc, źródło wiedzy dla decydentów.

52 menedżer zdrowia

A wracając do pańskiego pytania: ocena dotyczy zbiorczego wysiłku wszystkich wymienionych podmiotów oraz społeczności danego województwa. Czyli wszystkich i jednocześnie nikogo samodzielnie. W zeszłym roku za reprezentanta tej społeczności uznaliśmy marszałka województwa. Zdając sobie jednak sprawę, że obecny system ochrony zdrowia mocno mu utrudnia odgrywanie roli gospodarza.

Utrudnia? Na czym polegają ograniczenia?

Zarządzaniem ochroną zdrowia na szczeblu regionalnym zajmuje się wiele podmiotów, wśród których marszałkowie województw wcale nie są najważniejsi.

Swoje do powiedzenia mają wojewodowie, czyli przedstawiciele administracji centralnej – rządu. Olbrzymią kwiecień-maj 3/2015

rozmowa

rolę odgrywają szefowie regionalnych oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, wreszcie Ministerstwo Zdrowia, forsujące w całym kraju rozwiązania centralne, niepozostawiające lokalnym włodarzom zbyt dużego pola manewru. Dodajmy do tego uczelnie medyczne i ich rektorów – niezależnych od samorządu, a funkcjonujących na lokalnym rynku jako właściciele wiodących, referencyjnych szpitali. Zwróćmy również uwagę na to, że w Polsce samorząd w województwie jest kilkustopniowy, a starostowie i włodarze gmin też są od marszałków niezależni.

Nie wszędzie, ale w wielu województwach marszałek pochodzi z jednej partii, wojewoda z innej, a starostowie z jeszcze innej.

Tak jest, oczywiście. Jednak uważam, że tym większa jest rola marszałka. Myślę, że to właśnie on ma obowiązek wypracowania konsensusu lub przynajmniej kompromisu w sprawach dotyczących ochrony zdrowia. Mówię o roli marszałka, zdając sobie w pełni sprawę z tego, że gdy natrafi on na nieodpowiednich partnerów, niechętnych do dialogu i dochodzenia do kompromisu – będzie stał przed zadaniem niemal niewykonalnym. Ale trzeba się przyzwyczaić do tego, że zarządzanie w sferze publicznej oznacza przekonywanie do swoich pomysłów i koncepcji wielu niezależnych partnerów. Nie powtórzy się zapewne taka sytuacja, że w całym systemie ochrony zdrowia będziemy mieli jasną hierarchiczną podległość, jaką mieliśmy przed 1999 r. lub jeszcze wcześniej – przed 1989 r.

Co się przekłada na dobre wyniki leczenia? Pieniądze czy coś zupełnie innego?

Oczywiście, że pieniądze też. I mam na myśli nie tylko wielkość wydatków na ochronę zdrowia, lecz także zasobność poszczególnych społeczności. Tam gdzie ludziom wiedzie się lepiej, jest też lepsza edukacja, są nawyki prozdrowotne. I to ma przełożenie na stan zdrowia obywateli. Ale nie same pieniądze leczą. Czasem jest to ambitny zespół z wyrazistymi liderami czy ambitny projekt. Wydaje się, że tak się właśnie dzieje w województwie zachodniopomorskim, które może się poszczycić bardzo dobrymi wynikami w leczeniu nowotworów szyjki macicy, piersi i jajnika.

Odniosę się nie do Indeksu, ale do zupełnie innego raportu. To twarde dane. Chodzi o średnią długość życia. Okazuje się, że w Polsce najwyższa jest ona wśród kobiet na Podkarpaciu – w jednym z najbiedniejszych regionów, o najniższej liczbie lekarzy w przeliczeniu na mieszkańca. Najniższa średnia życia – w Łódzkiem, gdzie wysycenie lekarzami jest największe.

To tylko dowodzi, że na jakość życia i stan zdrowia wpływa nie sama medycyna naprawcza, lecz także kwiecień-maj 3/2015

ZA REPREZENTANTA SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ UZNALIŚMY MARSZ AŁKA WOJEWÓDZTWA, ZDAJĄC SOBIE JEDNAK SPRAWĘ,

ŻE OBECNY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA MOCNO MU UTRUDNIA ODGRY WANIE

ROLI GOSPODARZ A stabilność struktury społecznej. Cóż, Podkarpacie to region, gdzie przetrwały tradycyjne wartości, nawyki, a także związki międzyludzkie. I to procentuje. Tam po prostu jest mniej chorób, w szczególności wśród kobiet. Łódzkie zaś to region, który dziesięciolecia temu wszedł na ścieżkę industrialną, a potem na ścieżce tej doznał porażki. Na początku lat 90. zawalił się tam niejeden biznes i ludzie zostali bez pracy. I to niestety ma negatywny wpływ na zdrowie ludzi dotkniętych tym ogólnospołecznym niepowodzeniem.

W tym roku mamy szczególną okazję porównania wyników dwóch edycji Indeksu. Zmiany są dość istotne.

Rzeczywiście. W wypadku kilku województw postęp dokonał się metodą skokową. Nie potrafimy jeszcze tego zinterpretować, przyczyny mogą być różne.

Z jednej strony doskonale wiemy, że poprawa wskaźników zdrowotnych dotyczących lokalnej społeczności na ogół nie może dokonywać się szybko, jest to raczej efekt długoletniej i systematycznej pracy. Na ogół, ale nie zawsze. To, co obserwujemy w Polsce, nie tylko w ochronie zdrowia, to powszechne stosowanie metody zarządzania przez kryzys. Czyli w momencie, gdy osiągamy na jakimś polu stanowczo mierne wyniki, usiłujemy znaleźć szybkie i skuteczne rozwiązanie.

Czasem z powodzeniem. Tym bardziej upewnia to nas w przekonaniu, że warto zadawać sobie trud zbierania materiałów, publikowania Indeksu i obserwować z roku na rok, jak zmieniają się poszczególne wskaźniki. Marzymy, by sprowokować dyskusję społeczną o tym, jak najlepiej rozwiązać problemy zdrowotne Polaków, by wypracować odpowiednią strategię. Jej brak jest dotkliwie odczuwalny.

Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 53

cover

Fot. Paul Gilligan/ImageZoo/Corbis

Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia 2015

A K R Z T C Ą E R O G M

I TERMO Jak leczyć gorączkę? Przede wszystkim nie tłuc termometru. Przedstawiamy wyniki analizy polskiej ochrony zdrowia opracowanej przez zespół prowadzący serwis internetowy www.dane-i-analizy.pl we współpracy z PricewaterhouseCoopers oraz Wydawnictwem Termedia.

W tym roku publikujemy drugą edycję raportu Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia 2015, który prezentuje system ochrony zdrowia poszczególnych województw w Polsce. Kolejna edycja raportu daje nowe możliwości analityczne.

54 menedżer zdrowia

Oprócz porównań międzywojewódzkich jesteśmy po raz pierwszy w stanie zaobserwować zmiany zachodzące w czasie w tym samym województwie. Szczegółowe zestawienie danych Indeksu 2014 i 2015 prezentujemy w dalszej części raportu. kwiecień-maj 3/2015

cover

W ramach rozwijania Indeksu w tej edycji, w części poświęconej jakości konsumenckiej, zdecydowaliśmy się zbadać opinię nie wszystkich pacjentów ogółem (tak jak w Indeksie 2014), ale w podziale na dwa obszary opieki zdrowotnej: podstawową opiekę zdrowotną (POZ) oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS).

Do tych obszarów zostały odpowiednio dopasowane kryteria oceny. Dzięki temu w Indeksie 2015 mamy możliwość zaprezentowania zarówno danych zbiorczych, jak i w podziale na te obszary.

Rok 2014 – kiedy powstawał Indeks 2015 – był rokiem onkologii i skracania kolejek do leczenia. Środowisko onkologów oraz przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia zapowiadali zmiany organizacji opieki onkologicznej oraz w podstawowej opiece zdrowotnej. Argumentem za tym były zjawiska, co do których trudno mieć wątpliwości: wskaźniki przeżycia 5-letniego pacjentów onkologicznych w Polsce są niższe przeciętnie o 5–10

punktów procentowych aniżeli w krajach zachodniej Europy, a droga pacjenta przez system jest skomplikowana i kręta. Natomiast kolejki do leczenia, chociaż nie są rzadkością w innych krajach, stanowią najpoważniejszy problem systemu zgłaszany przez Polaków.

Po miesiącach przygotowań, 1 stycznia 2015 r. uruchomiono tzw. pakiet onkologiczny oraz kolejkowy.

Ten pierwszy od razu stał się przedmiotem wielkiego sporu administracji rządowej i środowisk medycznych, które twierdzą, że zastosowano niewłaściwe rozwiązania istniejących problemów. Skutki pakietów będzie można kompetentnie ocenić dopiero za kilka lat. Do tego czasu możemy posługiwać się jedynie fragmentarycznymi obserwacjami, a wnioski z tych obserwacji w znacznej mierze zależą od osobistych przekonań obserwatora. Dlatego też w kontekście tych i innych zmian tak ważne jest systematyczne mierzenie jakości systemu ochrony zdrowia na podstawie konkretnych badań.

Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia Opierając się na Indeksie Sprawności Ochrony Zdrowia 2014, analizując doświadczenia międzynarodowe oraz potencjał systemu informacyjnego w Polsce, autorzy raportu opracowali drugą edycję polskiego Indeksu.

Główne założenia leżące u podstaw Indeksu Ocena wartości pożądanych w systemie Indeks złożony jest ze wskaźników reprezentujących i oceniających wybór cech pożądanych w systemie ochrony zdrowia.

Ocena na poziomie wojewódzkim Indeks tworzony jest jako badanie porównawcze (benchmark) między województwami. Poszczególne wskaźniki odpowiadają na pytanie, w którym województwie system ochrony zdrowia działa lepiej, a w którym gorzej w danej dziedzinie.

Ocena zjawiska, a nie organizacji Większość prezentowanych wskaźników zależy od działania wielu czynników, wielu okoliczności, a nie pojedynczej organizacji czy osoby. Zatem Indeks poddaje ocenie zjawiska, a nie określone organizacje czy instytucje. kwiecień-maj 3/2015

Wskaźniki są selektywne, ale reprezentatywne Indeks złożony z kilkudziesięciu wskaźników ma na celu dokonanie opisu bardzo złożonego systemu. Zatem siłą rzeczy wskaźniki mają charakter selektywny, jednak powinny być reprezentatywne dla opisywanego wymiaru działania systemu.

Wskaźniki uwzględniają zróżnicowany punkt widzenia Wskaźniki z założenia reprezentują punkt widzenia najważniejszych interesariuszy systemu, tzn. obywatela/pacjenta, rządu/płatnika oraz środowiska medycznego.

Wskaźniki podzielone są tematycznie Wskaźniki zostały podzielone na osie i wymiary, reprezentujące określone wartości i cechy realizowane przez system ochrony zdrowia.

Interpretacja wskaźników Wskaźniki wybrane do oceny systemu zostały scharakteryzowane i opisane w taki sposób, aby można było je interpretować z osobna jako wskaźniki szczegółowe danego zjawiska, oraz razem, jako wskaźniki syntetyczne, oceniające daną oś. menedżer zdrowia 55

cover

Logika i struktura

Indeksu 2015

Główną rolą Indeksu jest pomiar natężenia cech uznanych za pożądane w systemie ochrony zdrowia.

Pierwszym zadaniem twórców Indeksu było zatem określenie, o co chodzi w systemie ochrony zdrowia, czemu system ochrony zdrowia ma służyć i jakie zjawiska należałoby w nim wspierać, a jakie eliminować. Ta część pracy nad Indeksem w praktyce była prowadzona w tle opracowywania i interpretacji wskaźników. Każdorazowo dobór wskaźnika wymagał decyzji, czy dany wskaźnik wspiera i ocenia zjawisko pożądane z punktu widzenia systemu.

W rezultacie powstał schemat (rys. 1) złożony: • z trzech osi oceny reprezentujących trzy główne cele, którym zdaniem autorów Indeksu powinien być podporządkowany system ochrony zdrowia, • z trzynastu wymiarów grupujących wskaźniki w kategorie cech, które powinien posiadać dobry system ochrony zdrowia.

W Indeksie 2015 ujęto 41 wskaźników szczegółowych. W ten sposób powtórzona została logika zastosowana przez zespół Murraya w Raporcie Zdrowotnym 2000 Światowej Organizacji Zdrowia [2]. W ramach tego przedsięwzięcia cele i pożądane cechy systemu ochrony zdrowia były dyskutowane publicznie przy okazji i w ramach dyskusji na temat szczegółów oceny systemów (podejście „z dołu do góry”, bottom-up).

Schemat na rysunku 1 przedstawia cele i wartości, o które zdaniem autorów Indeksu należy zabiegać w systemie ochrony zdrowia.

Poniżej przedstawiono domyślne cele systemu ochrony zdrowia i tym samym punkt widzenia w ocenie tego systemu.

1. Poprawa stanu zdrowia Poprawa stanu zdrowia to niekwestionowany cel działania systemu ochrony zdrowia. Istotą tego celu jest zdefiniowanie, kogo ma dotyczyć poprawa stanu zdrowia oraz w jakim wymiarze stan zdrowia może ulec poprawie dzięki działaniu systemu ochrony zdrowia.

Dla potrzeb Indeksu założono, że poprawa stanu zdrowia ma dotyczyć mieszkańców Polski i jej poszczególnych województw, a nie ubezpieczonych czy też obywateli. Co prawda różnice liczbowe między tymi trzema kategoriami nie są obecnie znaczne, ale koncepcyjnie rozróżnienie ma znaczenie. Dodatkowo założenie tego rodzaju upraszcza zagadnienia metodyczne dotyczące wskaźników, ponieważ mianownikiem części z nich jest po prostu liczba ludności, niezależnie od obywatelstwa oraz statusu ubezpieczeniowego.

W zakresie wymiaru, w jakim stan zdrowia ma się poprawić, założono: 1.1. Wymiar prewencji chorób Pierwszym wymiarem działań w zakresie poprawy stanu zdrowia jest prewencja, zapobieganie wystąpieniu chorób.

Zapobieganie chorobom jest najbardziej pożądanym działaniem, składającym się na ogólną koncepcję zwalczania chorób (disease control). Jednocześnie nie wszystkim rodzajom chorób można zapobiegać, a tym bardziej nie wszystkie działania prewencyjne można uznać za skuteczne i efektywne kosztowo.

W wymiarze oceny dotyczącym prewencji znalazły się wskaźniki uznane za miary właściwego postępowania w zapobieganiu chorobom.

1.2. Wymiar zapobiegania niesprawności Choroby, które już wystąpią, mogą prowadzić w najbardziej optymistycznym scenariuszu do pełnego wyleczenia, w najbardziej pesymistycznym do zgonu, a w scenariuszu pośrednim do niepełnosprawności.

Jako drugi z wymiarów poprawy stanu zdrowia wybrano zapobieganie niepełnosprawności.

1.3. Wymiar zapobiegania zaostrzeniom choroby W toku leczenia chorób trwających długo, przewlekle bądź takich, których nie można w pełni wyleczyć, miarą sukcesu jest zapobieganie zaostrzeniom choroby.

Zapobieganie zaostrzeniom chorób przewlekłych wyznaczono jako trzeci wymiar oceny w osi poprawa stanu zdrowia.

1.4. Wymiar zapobiegania zgonom Najbardziej niekorzystnym scenariuszem w przebiegu choroby jest zgon.

Poprawa stanu zdrowia mieszkańców

Efektywna gospodarka finansowa

Jakość konsumencka opieki zdrowotnej

Prewencja chorób

Efektywność alokacyjna

Ochrona finansowa pacjentów

Zapobieganie niepełnosprawności

Efektywność ekonomiczna terapii

Czas oczekiwania

Zapobieganie zaostrzeniom

Finanse placówek

Dostępność geograficzna

Zapobieganie zgonom

Zarządzanie infrastrukturą

Satysfakcja pacjenta System jakości

Rys. 1. Osie i wymiary oceny w Indeksie Sprawności Ochrony Zdrowia 56 menedżer zdrowia

kwiecień-maj 3/2015

cover

Zapobieganie zgonom osób chorych (czyli zmniejszanie śmiertelności) zostało wyznaczone jako czwarty wymiar oceny w osi poprawa stanu zdrowia.

2. Efektywna gospodarka finansowa Fundamentalna zasada ekonomii mówiąca o ograniczonych zasobach i przewyższających je potrzebach jest bardzo często i boleśnie doświadczana w ochronie zdrowia. Od ponad dwudziestu lat powtarzane jest zdanie, że wysokość środków finansowych (jako synonimu zasobów) wydawanych na ochronę zdrowia jest za mała.

W ciągu tych lat ochronie zdrowia niewiele udało się zyskać. Udział wydatków zdrowotnych w PKB jest względnie stały, na szczęście dość szybko wzrost PKB powiększa ilość dostępnych środków. Zatem oszczędna i świadoma gospodarka finansowa systemu ochrony zdrowia jawi się jako ważne kryterium jego oceny.

Podobnie jak w poprzedniej edycji Indeksu wskazano cztery wymiary oceny gospodarki finansowej: 2.1. Wymiar efektywności alokacyjnej Pojęcie efektywności alokacyjnej związane jest z decyzjami, na co wydawać pieniądze w systemie ochrony zdrowia. Jest to zatem zagadnienie związane z dokonywaniem wyborów oraz skuteczną polityką, która redukuje mankamenty rynku (market failures) w ochronie zdrowia.

Autorzy Indeksu uznali, że istnieją pewne kierunki alokacji środków, które należy uznać za właściwe, a które jednak nie są oczywiste z punktu widzenia interesu ekonomicznego podmiotów rynku ochrony zdrowia. Zatem skuteczność w alokowaniu środków na te właściwe obszary stała się treścią tego wymiaru oceny.

2.2. Wymiar efektywności ekonomicznej terapii Pojęcie efektywności ekonomicznej terapii jest związane ze zdolnością do osiągania założonego efektu przy najniższym możliwym zużyciu zasobów. Założony efekt to jednocześnie określony osiągany miernik zdrowotny.

Autorzy Indeksu uznali, że należy premiować osiąganie wyższych efektów niższym kosztem, ponieważ świadczy to o lepszym zarządzaniu procesem terapii.

2.3. Wymiar stanu finansów placówek medycznych Za kolejny wymiar oceny został uznany stan finansów placówek medycznych, w szczególności tych, na które bezpośredni wpływ mają władze publiczne. Co prawda publiczne placówki ochrony zdrowia nie są powołane do generowania zysków, jednak osiąganie dodatniego wyniku finansowego uznano za objaw dobrego zarządzania.

2.4. Wymiar zarządzania infrastrukturą Na wcześniej wymienianą efektywność alokacyjną ma wpływ zagadnienie selektywnego i planowego rozwoju infrastruktury medycznej. Inwestycje w ochronie kwiecień-maj 3/2015

zdrowia często są traktowane jako działania polityczno-populistyczne, mające na celu budowanie politycznego wizerunku określonego polityka czy formacji politycznej, a nie poprawę krajowej ochrony zdrowia.

W związku z tym zasadne wydaje się docenienie sytuacji samoograniczenia w zakresie rozbudowy infrastruktury, w szczególności infrastruktury szpitalnej, będącej medialnym symbolem ochrony zdrowia, a jednocześnie poważnym obciążeniem systemu.

3. Jakość konsumencka opieki zdrowotnej Ze wzrostem zamożności społeczeństwa rośnie rola i waga jakości konsumenckiej, praw pacjenta, komfortu korzystania z usług zdrowotnych i jakości obsługi pacjenta traktowanego jak konsument usług zdrowotnych.

Tradycyjne pojmowanie publicznego systemu opieki zdrowotnej i szerzej ochrony zdrowia zakłada, że: 1) system tego rodzaju tworzony jest w celu poprawy stanu zdrowia społeczeństwa (zdrowia publicznego), 2) interes publiczny przeważa w nim nad interesem indywidualnym, 3) pacjent korzystający z systemu ochrony zdrowia powinien otrzymywać świadczenia konieczne, a nie przez niego pożądane.

Taki punkt widzenia na konstruowanie systemu ochrony zdrowia jest dość rozpowszechniony i bywa wręcz zalecany i promowany wśród państw o niskiej i średniej zamożności. Uznaje się, że stan zdrowia jest ważniejszym celem działania systemu niż dobre samopoczucie i satysfakcja konsumencka pacjenta. Kiedy trzeba dokonywać wyborów, jakość konsumencka nie jest priorytetem.

Ze wzrostem zamożności społeczeństwa rośnie jednak rola i waga jakości konsumenckiej, praw pacjenta, komfortu korzystania z usług zdrowotnych i jakości obsługi pacjenta traktowanego jak konsument usług zdrowotnych.

Stąd za trzecią oś oceny uznano jakość konsumencką opieki zdrowotnej ocenianą w kilku wymiarach: 3.1. Ochrona finansowa pacjentów Ochrona finansów chorych jest podstawą koncepcyjną ubezpieczeń zdrowotnych, których fundamentalne założenie stanowi, że osoba ubezpieczona ponosi regularne obciążenia finansowe na opłacenie ubezpieczenia, w zamian za co w razie choroby jej wydatki są co najmniej częściowo pokrywane z funduszu ubezpieczeń.

Autorzy Indeksu uznali, że miarą stopnia i jakości ochrony ubezpieczeniowej jest brak konieczności ponoszenia znacznych nakładów finansowych przez pacjenta w wypadku choroby, a zarazem nierezygnowanie przez niego z usług zdrowotnych z powodów finansowych.

3.2. Czas oczekiwania na świadczenia W systemie publicznej opieki zdrowotnej, w której nie ma naturalnych czynników ograniczających popyt na usługi, np. w formie opłaty wnoszonej przez konmenedżer zdrowia 57

cover

sumenta usługi, powstaje sytuacja permanentnego deficytu świadczeń i konieczność ich reglamentowania.

Mechanizmem stosowanym w takiej sytuacji jest tworzenie list oczekujących, co ma prowadzić do transparentności tej reglamentacji, a przy okazji informować o skali deficytu. Jednocześnie miarą sprawności systemu jest utrzymywanie możliwie najmniejszych kolejek i ograniczanie czasu oczekiwania.

3.3. Dostępność geograficzna opieki Infrastruktura medyczna z oczywistych przyczyn rozlokowana jest nierównomiernie. W ośrodkach wielkomiejskich, akademickich jest bardziej rozwinięta niż w rejonach wiejskich, a najbardziej wyspecjalizowane ośrodki zlokalizowane są w kilku największych miastach Polski. Zjawisko to jest bardzo trudne, jeśli nie niemożliwe do wyeliminowania, jednak z punktu widzenia pacjenta jest ważne i w miarę możliwości powinno być redukowane. Wymiar dostępności geograficznej jest zatem jednym z wymiarów oceny w osi jakości konsumenckiej.

3.4. Satysfakcja pacjentów Najważniejszym wymiarem w osi jakości konsumenckiej jest subiektywne poczucie zadowolenia wśród pacjentów z poszczególnych aspektów opieki zdrowotnej. Z tego powodu wymiar satysfakcji pacjentów jest najliczniej reprezentowany w tej osi.

3.5. System zapewniania jakości Ostatni z wymiarów oceny w tej osi to formalne narzędzia poprawy jakości opieki zdrowotnej, realizowane w Polsce pod auspicjami Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

Ten wymiar oceny obejmuje zjawiska, które potencjalnie mają wpływ na jakość odczuwaną przez pacjentów, choć autorzy nie dysponowali dowodami na istnienie takiej zależności.

W Indeksie 2015 zastosowano 41 wskaźników, a różnice ich ważności z punktu widzenia uczestników systemu znalazły odbicie w nadanych im wagach (tab. 1).

W tabeli 1 przedstawiono wszystkie wskaźniki Indeksu 2015 przyporządkowane do poszczególnych wymiarów oceny wraz przypisanymi do nich wagami. Jak widać, suma wag w poszczególnych osiach zawsze jest równa wadze danej osi w całości Indeksu.

W kolejnym rozdziale przedstawiono wskaźniki szczegółowe dla poszczególnych województw. Ocena województw w poszczególnych wskaźnikach odbywała się dwustopniowo: – stopień 1. – uszeregowanie województw wg kolejności od ostatniego do pierwszego miejsca, – stopień 2. – nadanie punktów: 1 (najmniej), 3 lub 5 (najwięcej), w zależności od lokalizacji w tym szeregu oraz kształtu krzywej.

W ten sposób w obrębie każdego wskaźnika znalazła się pewna liczba województw z 5 punktami, z 3 punk58 menedżer zdrowia

tami oraz z 1 punktem. Liczba województw punktowanych odpowiednio 5, 3 lub 1 w poszczególnych wskaźnikach nie była jednakowa i – jak wspomniano wcześniej – zależała od kształtu krzywej. Chodziło o to, aby województwa o bardzo zbliżonych wartościach wskaźnika otrzymywały podobną liczbę punktów. Zatem granice przejścia między punktacją np.

5 a 3 związane były ze skokiem wartości wskaźnika.

W Indeksie 2015 zastosowano dane, które w czasie tworzenia zestawienia, czyli pod koniec roku 2014, były dostępne i jednocześnie najbardziej aktualne. Dane te nie pochodzą jednak wyłącznie z roku 2014, lecz z lat wcześniejszych, tj. 2013 i 2012. Nie było możliwe uzyskanie wszystkich zestawów danych z jednego rocznika, tak jak nie udało się ich uzyskać z ostatniego roku poprzedzającego publikację. Nie zmienia to jednak zasadniczo oceny, jedynie w interpretacji wyników należy uważać na ten fakt i nie wiązać za bardzo rocznika Indeksu np. z kadencją polityczną czy faktem stania określonych osób na czele głównych instytucji.

Uczestnictwo w badaniach mammograficznych Sposób obliczania: Odsetek kobiet, które uczestniczyły w badaniu, w populacji objętej programem profilaktyki raka piersi.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: Centralny Ośrodek Koordynujący.

Interpretacja wskaźnika: Im wyższy wskaźnik uczestnictwa w programie badań mammograficznych (MMG), tym lepsza sprawność regionalnego systemu ochrony zdrowia w tym zakresie. Odsetek kobiet z grupy docelowej uczestniczących w Programie świadczy z jednej strony o świadomości zdrowotnej kobiet, a z drugiej o sprawności organizacji Programu w danym województwie. Oba czynniki są możliwe do zmiany i modyfikacji: 1) świadomość zdrowotna, choć w dużej części zależna od ogólnego wykształcenia, może być podnoszona poprzez kampanie społeczne, a przede wszystkim przez edukację zdrowotną prowadzoną przez lekarzy (głównie POZ) i pielęgniarki, 2) sprawność organizacyjna Programu (oznaczająca odpowiednie docieranie z informacją do grupy docelowej), dostępność geograficzna badań i doświadczenia kobiet uczestniczących w Programie zależą wprost od składowej systemu ochrony zdrowia, jaką jest struktura ośrodków koordynujących populacyjne badania przesiewowe. Część badań MMG wykonuje się poza Programem i liczba ta nie jest ujęta w przedstawionych danych. Nieznana jest skala tych badań i nieznane potencjalne różnice między województwami, które mogłyby w ten sposób wpłynąć na wyniki. Podobnie kwiecień-maj 3/2015

Tabela 1. Wagi wskaźników Indeksu Sprawności Ochrony Zdrowia 2015 OŚ 1: POPRAWA STANU ZDROWIA MIESZKAŃCÓW

Lp.

Wskaźnik

Waga

Wymiary

1 2 3 4 5 6 7 8

Uczestnictwo w badaniach mammograficznych Uczestnictwo w badaniach cytologicznych Stan zaszczepienia dzieci szczepionką BCG Stan zaszczepienia dzieci przeciwko odrze-śwince-różyczce (1 dawka) Zachorowania na gruźlicę Bakteryjne zatrucia pokarmowe Wskaźnik osób z orzeczoną niezdolnością do pracy Relacja zgonów do hospitalizacji z powodu niewydolności serca

3,03 3,03 0,76 0,76 1,52 1,52 2,27 4,55

prewencja chorób prewencja chorób prewencja chorób prewencja chorób prewencja chorób prewencja chorób zapobieganie niesprawności zapobieganie zaostrzeniom

9 10

Wskaźnik hospitalizacji wśród cukrzyków Wskaźnik hospitalizacji wśród chorujących na przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych Wskaźnik hospitalizacji wśród leczonych ambulatoryjnie z powodu niewydolności serca (I50) Proporcja liczby hospitalizowanych do liczby leczonych ambulatoryjnie w psychiatrii Zgony niemowląt na 1000 urodzeń żywych Odsetek żyjących co najmniej 5 lat od rozpoznania raka piersi Odsetek żyjących co najmniej 5 lat od rozpoznania raka jelita grubego Zgony do uniknięcia w POChP Liczba pobrań narządów od zmarłych

3,79 3,03

zapobieganie zaostrzeniom zapobieganie zaostrzeniom

3,03

zapobieganie zaostrzeniom

3,03

zapobieganie zaostrzeniom

4,55 4,55 3,79 3,79 3,03

zapobieganie zgonom zapobieganie zgonom zapobieganie zgonom zapobieganie zgonom zapobieganie zgonom

11 12 13 14 15 16 17

OŚ 2: EFEKTYWNA GOSPODARKA FINANSOWA

Lp.

Wskaźnik

Waga

Wymiary

1 2 3 4

Proporcja wydatków na leczenie pozaszpitalne w stosunku do szpitalnych Proporcja wydatków na leczenie 1-dniowe w stosunku do szpitalnych Wydatki na opiekę długoterminową Wskaźnik wydatków na leczenie raka odbytnicy vs przeżycie

2,78 2,78 2,08 2,08

5

Wskaźnik wydatków na leczenie raka piersi vs przeżycie

2,78

6

Zobowiązania ogólne SPZOZ w kontekście wydatków na świadczenia zdrowotne ogółem EBITDA SPZOZ-ów samorządowych w województwach Rentowność sprzedaży brutto SPZOZ-ów samorządowych w województwach Liczba łóżek szpitalnych na 10 tys. ludności Wskaźnik leczonych w ciągu roku na 1 łóżko szpitalne (przelotowość)

3,47

efektywność alokacyjna efektywność alokacyjna efektywność alokacyjna efektywność ekonomiczna terapii efektywność ekonomiczna terapii finanse placówek

2,78 2,78 1,39 2,08

finanse placówek finanse placówek zarządzanie infrastrukturą zarządzanie infrastrukturą

7 8 9 10

OŚ 3: JAKOŚĆ KONSUMENCKA OPIEKI ZDROWOTNEJ

Lp. 1 2 3 4 5 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Wskaźnik Udział wydatków na zdrowie w przychodach gospodarstw domowych Liczba osób na listach oczekujących Migracja międzyoddziałowa pacjentów Dostępność geograficzna do ośrodków teleradioterapii Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości Dostęp do informacji konsumenckiej Dostęp do pomocy lekarskiej Dostęp do badań diagnostycznych Jakość obsługi administracyjnej, w tym system rejestracji Czas oczekiwania na usługę medyczną Jakość infrastruktury, wyposażenia placówek medycznych Profesjonalizm i kompetencje lekarzy Podejście lekarza do pacjenta Efekty leczenia

Waga

Wymiary

3,33 2,78 2,22 2,78 1,67 0,56 1,67 1,67 0,56 2,22 0,56 1,67 2,22 1,11

ochrona finansowa pacjentów czas oczekiwania dostępność geograficzna dostępność geograficzna systemy jakości satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta satysfakcja pacjenta

cover

nieznana jest liczba kobiet wykonujących badania MMG częściej niż co 2 lata (zgodnie z zasadami Programu). Wydaje się jednak, że skala tego zjawiska nie jest znaczna ze względu na mechanizm zapraszania i raportowanie badań.

Aktualne wyniki: W 2013 r. najwyższy odsetek kobiet z grupy docelowej objętych badaniem mammograficznym był w województwie lubuskim (ok. 54%), a najniższy w małopolskim (ok. 36%). Województwo lubuskie wykazywało szczególnie wysokie wyniki w tym zakresie, znacznie odbiegając od kolejnego województwa – podlaskiego (ok. 49%).

Uczestnictwo w badaniach cytologicznych Sposób obliczania: Odsetek kobiet, które uczestniczyły w programie badań przesiewowych raka szyjki macicy, w populacji objętej programem.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: Centralny Ośrodek Koordynujący.

Interpretacja wskaźnika: Im wyższy wskaźnik uczestnictwa w programie badań cytologicznych, tym lepsza sprawność regionalnego systemu ochrony zdrowia w tym zakresie. Podobnie jak w przypadku MMG, odsetek kobiet z grupy docelowej uczestniczących w Programie świadczy z jednej strony o świadomości zdrowotnej kobiet, a z drugiej o sprawności organizacji Programu w danym województwie. Oba czynniki są możliwe do zmiany i modyfikacji: 1) świadomość zdrowotna, choć w dużej mierze zależna od ogólnego wykształcenia, może być podnoszona poprzez kampanie społeczne, a przede wszystkim przez edukację zdrowotną prowadzoną przez lekarzy (głównie POZ) i pielęgniarki, 2) sprawność organizacyjna Programu (oznaczająca odpowiednie docieranie z informacją do grupy docelowej), dostępność geograficzna badań oraz doświadczenia kobiet uczestniczących w Programie zależą wprost od składowej systemu ochrony zdrowia, jaką jest działalność ośrodków koordynujących populacyjne badania przesiewowe.

W przypadku badań cytologicznych wydaje się, że częściej niż w przypadku MMG badanie realizowane w ramach Programu jest zastępowane przez badanie cytologiczne towarzyszące prywatnym wizytom w gabinetach ginekologicznych oraz świadczeniom ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (AOS) finansowanym przez NFZ. Skala i różnice międzywojewódzkie nie są znane, należy jednak mieć je na uwadze, analizując dane dotyczące tego wskaźnika Aktualne wyniki: W 2013 r. najwyższy odsetek kobiet z grupy docelowej objętych badaniem cytologicznym był w województwie warmińsko-mazurskim (ok. 31%).

Na drugim miejscu z wynikiem o 3 punkty procentowe niższym uplasowało się województwo zachodniopomorskie. Reszta województw uzyskała znacznie niższe wyniki. Najniższy odsetek zaobserwowano w województwie 60 menedżer zdrowia

wielkopolskim (ok. 15%), które dość znacznie odbiega od kolejnego od końca województwa łódzkiego (ok. 18%).

Stan zaszczepienia dzieci szczepionką BCG Sposób obliczania: Odsetek dzieci zaszczepionych przeciw gruźlicy (BCG) w populacji dzieci objętych danym rodzajem szczepienia w kalendarzu szczepień Ministerstwa Zdrowia.

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Państwowy Zakład Higieny.

Interpretacja wskaźnika: Wyższe wskaźniki zaszczepień uznaje się za dowód sprawności systemu ochrony zdrowia w zakresie zapobiegania chorobom zakaźnym. W ostatnich latach w pewnych środowiskach społecznych oraz gremiach profesjonalnych pojawiają się wątpliwości co do zasadności i skuteczności oraz bezpieczeństwa szczepień ochronnych. Dla celów niniejszego Indeksu uznaje się jednak, że skoro określone szczepienia są obowiązkowe, to korzyści przeważają nad potencjalnymi kosztami (zdrowotnymi czy finansowymi). Tym samym zaszczepienie większego odsetka dzieci jest zjawiskiem pozytywnym.

Aktualne wyniki: W 2012 r. najniższe odsetki zaszczepień zanotowano w województwach świętokrzyskim (90%), lubelskim (91%) i podkarpackim (ok.

92%). Najwyższe wartości wskaźnika odnotowano w województwach pomorskim, wielkopolskim oraz mazowieckim (ok. 95%).

Stan zaszczepienia dzieci przeciwko odrze-śwince-różyczce (1 dawka) Sposób obliczania: Odsetek dzieci zaszczepionych w 3. roku życia (ur. 2010 r.) przeciwko odrze-śwince-różyczce (1 dawka).

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Państwowy Zakład Higieny.

Interpretacja wskaźnika: Wyższe wskaźniki zaszczepień uznaje się za dowód sprawności systemu ochrony zdrowia w zakresie zapobiegania chorobom zakaźnym. W ostatnich latach w pewnych środowiskach społecznych oraz gremiach profesjonalnych pojawiają się wątpliwości co do zasadności i skuteczności oraz bezpieczeństwa szczepień ochronnych. Dla celów niniejszego Indeksu uznaje się jednak, że skoro określone szczepienia są obowiązkowe, to korzyści przeważają nad potencjalnymi kosztami (zdrowotnymi czy finansowymi). Tym samym zaszczepienie większego odsetka dzieci jest zjawiskiem pozytywnym. W niektórych środowiskach obserwuje się szczepienia prywatne, nierejestrowane, innymi szczepionkami niż MMR II (np. czteroskładnikową szczepionką przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej). Skala i rozpowszechnienie tego zjawiska nie zostały jednak zbadane.

Aktualne wyniki: Stopień zaszczepienia dzieci szczepionką MMR II jest stosunkowo wysoki (96– 99%), wyższy niż w większości krajów Europy Zakwiecień-maj 3/2015

cover

chodniej, dlatego odporność polskiej populacji dzieci, głównie na odrę, przewyższa odporność innych populacji dzieci w Europie (choruje mniej dzieci). W 2012 r. najniższe wskaźniki wyszczepień zanotowano w województwie mazowieckim (ok. 96%), najwyższe zaś w województwach kujawsko-pomorskim, zachodniopomorskim oraz warmińsko-mazurskim (niemal 100%).

Zachorowania na gruźlicę Sposób obliczania: Chorzy na gruźlicę nowo zarejestrowani w poradniach na 100 tys. ludności.

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Państwowy Zakład Higieny.

Interpretacja wskaźnika: Zachorowania na gruźlicę stanowiły poważny problem zdrowia publicznego w Polsce powojennej. W kolejnych dekadach liczba zachorowań stopniowo spadała dzięki powszechnym szczepieniom, a także obowiązkowi leczenia i stosunkowo szczelnemu nadzorowi leczenia. Obecnie nie ma w Polsce specjalnego systemu zwalczania gruźlicy, a leczenie tej choroby prowadzone jest najczęściej przez ośrodki pulmonologiczne we współpracy z lekarzami POZ. Istnieją pewne zastrzeżenia co do skuteczności rozpoznawania gruźlicy, jednak nieznana jest skala i nie ma dowodów na to, żeby istniały istotne różnice w tym zakresie pomiędzy poszczególnymi województwami. W tej sytuacji uznaje się, że liczba nowo wykrytych przypadków gruźlicy świadczy o zagrożeniu tą chorobą w poszczególnych województwach.

Aktualne wyniki: Krzywa obrazująca wskaźnik nowo wykrytych przypadków gruźlicy na 100 tys. mieszkańców województwa jest dość silnie pochyła, co oznacza znaczne różnice w liczbie zachorowań w poszczególnych województwach. Wskaźnik zachorowań na gruźlicę osiąga największą wartość w województwie lubelskim (ok.

30/100 tys.), dalej w świętokrzyskim i łódzkim, najmniejszą zaś w lubuskim i wielkopolskim (ok. 11/100 tys.).

Bakteryjne zatrucia pokarmowe Sposób obliczania: Liczba zachorowań na salmonellozy na 100 tys. ludności.

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Państwowy Zakład Higieny.

Interpretacja wskaźnika: Zakażenia salmonellą w niniejszym Indeksie traktowane są jako wskaźnik zagrożeń epidemiologicznych związanych z produkcją i sprzedażą żywności. Zakłada się, że tendencje co do zakażeń salmonellą są podobne do tych związanych z Schigella, a także w mniejszym stopniu enterowirusami i innymi zakażeniami pokarmowymi, a tym samym wskaźnik dotyczący zakażeń salmonellą można uznawać za wskaźnik dotyczący tendencji we wszystkich dziedzinach zakażeń na danym terenie. Przenoszenie salmonellozy jest przedmiotem różnych interwencji systemu ochrony zdrowia, głównie w obszarze profilaktyki (stacje sanitarno-epidemiologiczne). Częstość kwiecień-maj 3/2015

zachorowań w przeliczeniu na ludność jest zatem miernikiem stanu higieny oraz nadzoru nad higieną żywienia w danym województwie.

Aktualne wyniki: W 2012 r. najwyższe wskaźniki zachorowań na salmonellozy obserwowano w województwie mazowieckim (ponad 35/100 tys.), najniższe zaś w województwach śląskim i dolnośląskim (ok.

11/100 tys.). Średnia zapadalność dla Polski wynosiła 21,9/100 tys.

Wskaźnik osób z orzeczoną niezdolnością do pracy Sposób obliczania: Liczba orzeczeń pierwszorazowych wydanych dla celów rentowych, w których ustalono stopień niezdolności do pracy, na 100 tys. mieszkańców w wieku produkcyjnym.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: ZUS. Interpretacja wskaźnika: Niepełnosprawność, obok częstości zgonów, jest jednym z podstawowych mierników stanu zdrowia populacji. Liczba osób niepełnosprawnych prawnie jest jednak pochodną dwóch procesów: 1) zaburzenia stanu zdrowia i 2) orzekania o niepełnosprawności.

Odsetek osób niepełnosprawnych w populacji nie jest więc zależny wyłącznie od stanu zdrowia tej populacji, ale jest także wskaźnikiem trendów orzeczniczych i praktyk stosowania prawa. Pomimo jednolitego otoczenia prawnego panującego w Polsce, praktyka stosowania tych regulacji w poszczególnych województwach może się nieco różnić. Niemniej jednak można przyjąć, że z punktu widzenia społecznego bardziej pożądana jest sytuacja mniejszej liczby niepełnosprawnych, abstrahując od mechanizmu osiągania takiego stanu.

Aktualne wyniki: Najwyższe wskaźniki liczby osób z orzeczoną niezdolnością do pracy w 2013 r. odnotowano w województwie kujawsko-pomorskim (265/ 100 tys.). Jedynym województwem, w którym wskaźnik wynosił mniej niż 100/100 tys., było województwo podlaskie, gdzie wartość wskaźnika wynosiła 80/100 tys.

Relacja zgonów do hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca Sposób obliczania: Iloraz zgonów z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (I50 oraz I25) w danym roku i liczby osób hospitalizowanych z tego powodu w tym roku.

Dane za okres: 2011 r. Źródło danych: Główny Urząd Statystyczny i Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Odpowiednio leczona niewydolność serca może być co prawda kontrolowana u większości pacjentów, pozostaje jednak stanem zagrażającym życiu, z roczną śmiertelnością rzędu 10%. menedżer zdrowia 61

cover

Zaostrzenie choroby, czyli rozwinięcie ostrej niewydolności serca, jest zespołem, który często występuje wskutek dekompensacji przewlekłej niewydolności serca. Najpoważniejszym następstwem dekompensacji niewydolności serca jest zgon. Zapobieganie zgonom w przewlekłej niewydolności serca to zatem najważniejszy priorytet leczenia. Częstym mechanizmem powstawania niewydolności serca, szacowanym nawet na 70% przypadków, jest choroba wieńcowa, w szczególności przewlekła choroba niedokrwienna serca. Na 20% udziału w rozwinięciu niewydolności serca szacuje się wpływ nadciśnienia tętniczego. Oba te stany kliniczne często występują razem i często trudno jednoznacznie wskazać sekwencję ich występowania. Prezentowany wskaźnik ukazuje odsetek leczonych szpitalnie w danym roku kalendarzowym z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca, którzy umierają w ciągu danego roku. Wartości wskaźnika zależą więc od dwóch wielkości: liczby zgonów z powodu niewydolności serca i przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (wg danych GUS) oraz liczby leczonych szpitalnie z tych powodów (wg danych z NFZ). Zarówno licznik, jak i mianownik tego wskaźnika mogą przybierać odmienne wielkości w różnych okolicznościach: 1) na liczbę zgonów z powodu niewydolności serca i niedokrwiennej choroby serce może wpływać praktyka wypełniania kart zgonów, polegająca na tym, że w przypadku zgonów osób w zaawansowanym wieku, jeśli nieznane są konkretne przyczyny, choroby lub inne poważniejsze dolegliwości, jako przyczyna zgonu wpisywana jest niewydolność serca lub krążenia, 2) na liczbę osób leczonych szpitalnie z powodu niewydolności serca i niedokrwiennej choroby serca może z kolei wpływać opieka przedszpitalna.

Uwzględniając powyższe czynniki, należy zachować pewną ostrożność podczas interpretowania wskaźnika.

Aktualne wyniki: W 2011 r. największą wartość wskaźnika zanotowano w województwie dolnośląskim (31%), a najniższą w województwie warmińsko-mazurskim (13%). Wartość poniżej 20% odnotowano w 10 z 16 województw.

Wskaźnik hospitalizacji wśród cukrzyków Sposób obliczania: Odsetek osób, które były hospitalizowane, wśród osób chorujących na cukrzycę.

Dane za okres: 2011 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: W przypadku prawidłowo prowadzonej i wyrównanej cukrzycy pacjenci powinni być hospitalizowani rzadko, w szczególności z powodu cukrzycy jako głównej przyczyny. Jednocześnie należy przyjąć, że niewłaściwe jest przyjmowanie do szpitala pacjentów z cukrzycą np. tylko w celu pogłębionej diagnostyki lub ustalenia terapii. Takie postępowanie – hospitalizacja w zastępstwie opieki w trybie 62 menedżer zdrowia

ambulatoryjnym – jest nieefektywne, a często także nieskuteczne ze względu na odmienne zachowania (dietę, ruch itp.) pacjentów w trakcie hospitalizacji i w warunkach domowych. Im zatem niższy wskaźnik liczby hospitalizacji wśród osób z leczoną cukrzycą, tym lepsze funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w sensie jego skuteczności oraz efektywności ekonomicznej.

Aktualne wyniki: Z danych NFZ wynika, iż najwyższy wskaźnik hospitalizacji w populacji osób leczonych z powodu cukrzycy występuje w województwie podkarpackim, gdzie osiąga on 20%. Najniższy wskaźnik obserwuje się w województwach dolnośląskim i pomorskim, gdzie nie przekracza on 14%.

Wskaźnik hospitalizacji wśród chorujących na przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych Sposób obliczania: Odsetek osób, które były hospitalizowane, wśród osób chorujących na przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych (J40–J47).

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: W każdej chorobie przewlekłej jedną z miar sukcesu terapeutycznego jest zapobieganie zaostrzeniom. W przypadku chorób dolnych dróg oddechowych typowymi zaostrzeniami są nasilenie duszności, zapalenie płuc i inne stany wymagające interwencji szpitalnej. Z tego powodu można uznać, że mniejszy odsetek pacjentów hospitalizowanych w populacji chorych na choroby dolnych dróg oddechowych świadczy o lepszej i skuteczniejszej opiece na etapie przedszpitalnym. Poza tym przyjmowanie pacjentów z tymi schorzeniami do szpitala bez ważnej konieczności, jedynie w zastępstwie opieki w trybie ambulatoryjnym, także należy uznać za niewłaściwe. W obecnym Indeksie liczbę chorujących oraz liczbę hospitalizowanych uzyskano z danych próby ok. 2,5 mln chorych na cukrzycę, co jest jednak neutralne dla relatywnych wartości wskaźników w poszczególnych województwach.

Aktualne wyniki: Najwyższy wskaźnik hospitalizacji w populacji osób chorujących na choroby dolnych dróg oddechowych odnotowano w 2012 r. w województwach opolskim oraz lubelskim (ponad 18%).

Z drugiej strony najniższe wartości wskaźnika obserwowano w województwach zachodniopomorskim oraz śląskim (poniżej 13%).

Wskaźnik hospitalizacji wśród leczonych ambulatoryjnie z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (I25 oraz I50) Sposób obliczania: Liczba hospitalizacji wśród osób leczonych ambulatoryjnie z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (I25 oraz I50).

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia. kwiecień-maj 3/2015

cover

Interpretacja wskaźnika: Podobnie jak w innych chorobach przewlekłych, jedną z podstawowych miar sukcesu terapeutycznego jest zapobieganie zaostrzeniom.

W przypadku przewlekłej niewydolności serca takim zaostrzeniem jest stan ostrej niewydolności, objawiający się m.in. obrzękiem płuc lub masywnymi obrzękami obwodowymi, co wymaga interwencji szpitalnej. Można zatem uznać, że skuteczniejsza opieka na poziomie ambulatoryjnym, zapewniająca stabilność pacjenta, powoduje rzadsze hospitalizacje. Hospitalizacja w populacji osób leczonych z powodu niewydolności serca może więc być wskaźnikiem jakości opieki nad tą grupą chorych.

Częstym mechanizmem powstawania niewydolności serca, szacowanym na nawet na 70% przypadków, jest choroba wieńcowa, w szczególności przewlekła choroba niedokrwienna serca. Na 20% udziału w rozwinięciu niewydolności serca szacuje się wpływ nadciśnienia tętniczego. Z uwagi na ten mechanizm powstawania oraz nieprecyzyjne zasady sprawozdawania uznano, że w przeciwieństwie do roku poprzedniego niewydolność serca oraz przewlekła choroba niedokrwienna zostaną potraktowane zbiorczo. W obecnym Indeksie liczbę chorujących oraz liczbę hospitalizowanych uzyskano z danych próby ok. 2,5 mln chorych na cukrzycę, co ma jednak neutralny wpływ na relatywne wartości wskaźników w poszczególnych województwach.

Aktualne wyniki: W 2012 r. najwyższą wartość wskaźnika zanotowano w województwach wielkopolskim, pomorskim oraz podlaskim (ponad 5%). Najniższe odsetki zaobserwowano natomiast w województwach opolskim, podkarpackim oraz śląskim (poniżej 1%).

Proporcja liczby hospitalizowanych do liczby leczonych ambulatoryjnie w psychiatrii Sposób obliczania: Iloraz liczby osób leczonych stacjonarnie do liczby osób leczonych w opiece psychiatrycznej.

Dane za okres: 2012 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Przesuwanie ciężaru leczenia psychiatrycznego z wielkich szpitali psychiatrycznych zlokalizowanych w odległych lokalizacjach na mniejsze, działające lokalnie jednostki organizacyjne to jedno z głównych założeń Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego. Proponowany model opieki skoncentrowany jest na opiece środowiskowej, bliskiej naturalnemu środowisku życia pacjenta, i opiece ambulatoryjnej, wspartej opieką stacjonarną zlokalizowaną w szpitalach ogólnych. Stopień realizacji tych założeń jest zróżnicowany terytorialnie, przede wszystkim zróżnicowana jest liczba osób leczonych szpitalnie w stosunku do wszystkich objętych opieką pacjentów psychiatrycznych. Proporcja ta wskazuje na rolę tradycyjnego podejścia skoncentrowanego na opiece szpitalnej, ale może także wskazywać na różnice w liczbie osób ob-

kwiecień-maj 3/2015

jętych opieką w ogóle – a zatem obrazować skłonność do zasięgania poradnictwa psychiatrycznego w lokalnej populacji. W obecnym Indeksie liczbę chorujących oraz liczbę hospitalizowanych uzyskano z danych próby ok.

2,5 mln chorych na cukrzycę, co ma jednak neutralny wpływ na relatywne wartości wskaźników w poszczególnych województwach.

Aktualne wyniki: W 2012 r. najwyższy odsetek pacjentów z zaburzeniami psychicznymi leczonych szpitalnie obserwowany był w województwach podkarpackim, pomorskim oraz podlaskim (powyżej 7%). Najmniejsza proporcja leczonych szpitalnie do leczonych ambulatoryjnie obserwowana była w województwie świętokrzyskim, które znacznie odbiega od pozostałych – 2,7%, podczas gdy kolejne województwo – zachodniopomorskie – odnotowuje wynik 4,3%.

Zgony niemowląt na 1000 urodzeń żywych Sposób obliczania: Liczba zgonów dzieci poniżej 1. roku życia na 1000 urodzeń żywych w danym roku.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: Główny Urząd Statystyczny.

Interpretacja wskaźnika: Niższy wskaźnik umieralności niemowląt lepiej świadczy o szeroko rozumianej sprawności systemu ochrony zdrowia w danym województwie. Wskaźnik umieralności niemowląt jest jednym ze wskaźników uznawanych za syntetyczny miernik stanu zdrowia społeczeństwa i poziomu świadczeń zdrowotnych. Uznaje się, że w największym stopniu jest on determinowany stanem zdrowia matki oraz jakością i bezpieczeństwem prowadzenia ciąży, w tym zachowaniami zdrowotnymi matki w czasie ciąży.

Wpływ systemu ochrony zdrowia nie jest jedynym ani nawet dominującym czynnikiem oddziałującym na ten wskaźnik w krajach wysoko uprzemysłowionych (wady wrodzone, malformacje genetyczne), co jednak nie znaczy, że w ogóle nie istnieje.

Aktualne wyniki: W 2013 r. najwyższe wartości współczynnika umieralności niemowląt były w województwie warmińsko-mazurskim (5,9 zgonu/1000 żywych urodzeń) oraz lubuskim (5,6 zgonu/1000 żywych urodzeń), najniższe zaś w województwie małopolskim (3,8 zgonu/1000 żywych urodzeń) oraz mazowieckim (3,9 zgonu/1000 żywych urodzeń).

Odsetek żyjących co najmniej 5 lat od rozpoznania raka piersi Sposób obliczania: Odsetek osób, które rozpoczęły leczenie raka piersi (C50) w 2008 r. i żyjących w 2013 r.

Dane za okres: 2008–2013 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Przeżycie 5-letnie w terapii nowotworów jest uznanym miernikiem sukcesu terapeutycznego. Wskaźnik ten może świadczyć o następujących czynnikach:

menedżer zdrowia 63

cover

1) skuteczności terapeutycznej poszczególnych placówek i systemu złożonego z wielu takich placówek, z uwagi na złożony i długotrwały charakter procesu terapeutycznego, 2) stadium klinicznym, w jakim rozpoczynane jest leczenie (stopniu zaawansowania nowotworu), co jest pochodną skuteczności programu przesiewowego (w drugim roku jego działania) oraz spontanicznych wykryć zmian nowotworowych, 3) edukacji i świadomości zdrowotnej kobiet, co w części jest zależne od poradnictwa oferowanego przez lekarzy POZ i ginekologów, 4) innych czynników, takich jak średni wiek rozpoznania, typ histopatologiczny itp.

Aktualne wyniki: Z danych NFZ wynika, że w 2008 r. odsetek chorych, które żyły co najmniej 5 lat od rozpoznania raka piersi, był najniższy w województwie opolskim (71%), a najwyższy w warmińsko-mazurskim (79%).

Odsetek żyjących co najmniej 5 lat od rozpoznania raka jelita grubego Sposób obliczania: Odsetek osób, które rozpoczęły leczenie raka jelita grubego (C18–C21) w 2008 r., żyjących w 2013 r.

Dane za okres: 2008–2013 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Przeżycie 5-letnie w terapii nowotworów jest uznanym miernikiem sukcesu terapeutycznego. Wskaźnik ten może świadczyć o następujących zjawiskach: 1) skuteczności terapeutycznej poszczególnych placówek i systemu złożonego z wielu takich placówek, z uwagi na złożony i długotrwały charakter procesu terapeutycznego, 2) stadium klinicznym, w jakim rozpoczynane jest leczenie (stopniu zaawansowania nowotworu), co jest pochodną skuteczności wykrywania zmian nowotworowych jelita grubego (w tym badań przesiewowych, słabo obecnie rozwiniętych), 3) edukacji i świadomości zdrowotnej chorych, co w części jest zależne od poradnictwa oferowanego przez lekarzy POZ, 4) innych czynników, takich jak średni wiek rozpoznania, typ histopatologiczny itp.

Aktualne wyniki: Z danych NFZ wynika, że w 2008 r. odsetek 5-letnich przeżyć był najniższy w województwie lubelskim (41%), a najwyższy w podkarpackim (50%).

Zgony do uniknięcia w POChP Sposób obliczania: Zgony z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) (J40–42, J44) w wieku 0–65 lat.

Dane za okres: 2011 r. Źródło danych: Główny Urząd Statystyczny.

64 menedżer zdrowia

Interpretacja wskaźnika: Koncepcja zgonów do uniknięcia wg WHO zakłada, że w pewnych schorzeniach zgony z ich powodu – przed osiągnięciem określonego wieku – stanowią dowód na nieskuteczność interwencji systemu ochrony zdrowia. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą nieuleczalną, której przebieg można jednak modyfikować poprzez zaprzestanie ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza (głównie dym tytoniowy) oraz odpowiednią terapię lekową, ewentualnie popartą rehabilitacją oddechową. Leczenie farmakologiczne stosowane w POChP ma jedynie charakter objawowy: poprawia komfort życia poprzez łagodzenie objawów i poprawę wydolności wysiłkowej, zmniejsza częstość zaostrzeń, a co za tym idzie – liczbę hospitalizacji. Interwencje dotyczące eliminacji ekspozycji na zanieczyszczenie powietrza, zmniejszenia objawów i zapobiegania zaostrzeniom mogą prowadzić do zmniejszenia ryzyka zgonu z powodu POChP, szczególnie w młodszym wieku (przed 65. rokiem życia).

Aktualne wyniki: W 2011 r. najwyższe wartości wskaźnika zgonów do uniknięcia z powodu POChP występowały w województwach lubelskim, warmińsko-mazurskim i łódzkim (pow. 4/100 tys.), najniższe zaś w województwie podkarpackim (2,3/100 tys.).

Liczba pobrań narządów od zmarłych Sposób obliczania: Liczba pobrań narządów od zmarłych dawców w stosunku do liczby mieszkańców.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: Poltransplant.

Interpretacja wskaźnika: Rozwój programu pobierania narządów od zmarłych zależy nie tylko od czynników systemowych – regulacji prawnych, wsparcia organizacyjnego czy finansowego, lecz także nastawienia lekarzy oraz społeczności lokalnej, w tym rodzin. Najwyższa w Polsce liczba pobrań narządów od dawców zmarłych jest w Wielkopolsce i Zachodniopomorskiem, gdzie działa kilku koordynatorów.

W niektórych regionach liczba pobrań jest jednak znacznie niższa, m.in. w województwach świętokrzyskim, podkarpackim, małopolskim i lubelskim.

Wskaźnik pobrań narządów jest zatem wskaźnikiem syntetycznym, mierzącym sumaryczny wynik bardzo wielu, często niezależnych od siebie procesów.

W sumie jednak wskaźnik ten prezentuje wkład poszczególnych województw i ich społeczności w ogólnonarodowy wysiłek ratowania osób wymagających przeszczepów.

Aktualne wyniki: Z danych Biuletynu Informacyjnego Poltransplant wynika, że w 2013 r. najmniej pobrań dokonano w województwach dolnośląskim i podkarpackim (poniżej 10/1 mln mieszkańców), najwięcej zaś w województwach pomorskim, zachodniopomorskim i wielkopolskim (powyżej 25/1 mln mieszkańców). kwiecień-maj 3/2015

cover

Proporcja wydatków na leczenie pozaszpitalne do wydatków na leczenie szpitalne Sposób obliczania: Iloraz sumy wydatków NFZ na świadczenia AOS oraz świadczenia kontraktowane odrębnie w stosunku do wydatków na leczenie szpitalne.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Zakłada się, że proporcje wydatków na opiekę pozaszpitalną i szpitalną w Polsce są w dalszym ciągu niewystarczające. Nie ma na razie zagrożenia nadmiernego ograniczania opieki szpitalnej na rzecz pozaszpitalnej. Proponowany wskaźnik ma na celu ukazanie pozytywnych trendów w finansowaniu świadczeń.

Aktualne wyniki: W 2014 r. zaobserwowano, że najniższa proporcja wydatków na usługi pozaszpitalne w stosunku do szpitalnych występowała w województwach świętokrzyskim, łódzkim i lubelskim (ok.

20–21%) wydatków pozaszpitalnych w stosunku do szpitalnych, najwyższa zaś w województwach śląskim i pomorskim (ponad 26%).

Proporcja wydatków na leczenie jednodniowe do wydatków na leczenie szpitalne Sposób obliczania: Odsetek wydatków na świadczenia jednodniowe w całkowitych wydatkach na leczenie szpitalne.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: W konstrukcji niniejszego wskaźnika zakłada się, że proporcje liczby usług wykonywanych w trybie jednodniowym, w stosunku do wykonywanych w trybie stacjonarnym, są w Polsce w dalszym ciągu niewłaściwe. Zakłada się, że nie ma na razie zagrożenia nadmierną liczbą usług wykonywanych w trybie jednodniowym, zatem im wyższy wskaźnik odsetkowy tych usług w stosunku do usług wykonywanych w trybie stacjonarnym, tym lepiej świadczy to o zarządzaniu opieką szpitalną w danym województwie.

Aktualne wyniki: W 2014 r. najmniejszy odsetek usług w trybie jednodniowym był w województwach opolskim oraz podlaskim (poniżej 1%), najwyższy zaś w województwach warmińsko-mazurskim, świętokrzyskim i pomorskim (powyżej 2,5%).

Wydatki na opiekę długoterminową Sposób obliczania: Wydatki NFZ na opiekę długoterminową w przeliczeniu na osobę w wieku powyżej 75 lat.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Przyjmuje się, że opieka długoterminowa jest w Polsce niedostatecznie rozwinięta. Z tego powodu wiele osób nie ma odpowiedniej kwiecień-maj 3/2015

opieki i jednocześnie zużywa zasoby szpitalnictwa, powodując nieadekwatne w stosunku do rzeczywistych potrzeb koszty. Uznaje się, że nie występuje obecnie zagrożenie, że opieka długoterminowa jest nadmiernie rozwinięta i finansowana. Im wyższe zatem wydatki na opiekę długoterminową, tym lepiej.

Aktualne wyniki: W 2014 r. najniższe wydatki na opiekę długoterminową w przeliczeniu na osobę w wieku powyżej 75 lat zanotowano w województwach łódzkim i podlaskim (poniżej 300 zł/osobę), najwyższe zaś w województwach śląskim, podkarpackim i opolskim (ponad 600 zł/osobę).

Wskaźnik wydatków na leczenie raka odbytnicy vs przeżycie Sposób obliczania: Iloraz średnich wydatków na leczenie osób, u których w 2008 r. rozpoznano raka odbytnicy, w stosunku do odsetka tych osób, które przeżyły 5 lat i dłużej.

Dane za okres: lata 2008–2013. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Wskaźnik obrazuje koszt systemu ochrony zdrowia (wydatek NFZ) na uzyskanie średniego 1% przeżyć 5-letnich u chorych na raka odbytnicy, u których raka rozpoznano w 2008 r.

Wskaźnik jest syntetyczny, zbudowany na średnich wartościach wydatków na leczenie raka odbytnicy w całym cyklu leczenia chorych oraz wartości odsetka osób żyjących średnio ponad 5 lat od rozpoznania choroby.

Aktualne wyniki: Najwyższe wydatki na osiągnięcie średniego 1% przeżyć 5-letnich zanotowano w województwach podlaskim, lubelskim, lubuskim oraz śląskim (ponad 1000 zł), najniższe zaś – tym samym najwyższą efektywność kosztową leczenia raka odbytnicy – zaobserwowano w województwach opolskim, łódzkim i warmińsko-mazurskim.

Wskaźnik wydatków na leczenie raka piersi vs przeżycie Sposób obliczania: Iloraz średnich wydatków na leczenie osób, u których w 2008 r. rozpoznano raka piersi, w stosunku do odsetka tych osób, które przeżyły do 2013 r. i dłużej.

Dane za okres: lata 2008–2013. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Wskaźnik obrazuje koszt systemu ochrony zdrowia (wydatek NFZ) na uzyskanie średniego 1% przeżyć 5-letnich u chorych na raka piersi, u których raka rozpoznano w 2008 r.

Wskaźnik jest syntetyczny, zbudowany na średnich wartościach wydatków na leczenie raka piersi w całym cyklu leczenia chorych oraz wartości odsetka osób żyjących średnio ponad 5 lat od rozpoznania choroby.

Aktualne wyniki: Najwyższe wydatki na osiągnięcie średniego 1% przeżyć 5-letnich u osób z rakiem piersi zanotowano w województwach podlaskim, lumenedżer zdrowia 65

cover

belskim (ponad 600 zł), najniższe zaś – a tym samym najwyższą efektywność kosztową leczenia raka piersi – stwierdzono w województwach małopolskim, wielkopolskim oraz dolnośląskim (poniżej 450 zł).

Zobowiązania ogólne SPZOZ-ów w kontekście wydatków na świadczenia zdrowotne ogółem Sposób obliczania: Dynamika zmiany poziomu zobowiązań SPZOZ-ów w województwie w stosunku do dynamiki zmiany wydatków na świadczenia zdrowotne ogółem w wojewódzkim NFZ. Dane za okres: 2011–2013. Źródło danych: Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Wskaźnik to iloraz zmian w wielkości zadłużenia SPZOZ-ów oraz zmian wielkości wydatków na świadczenia zdrowotne wojewódzkiego oddziału NFZ (z wyłączeniem refundacji leków). Zmiany w wielkości wydatków na finansowanie świadczeń zdrowotnych wynikają w znacznej mierze ze zmiany algorytmu podziału środków finansowych między OW NFZ – czynnika zewnętrznego, niezależnego od zarządzających ochroną zdrowia na danym terenie, jednak to właśnie od nich zależy, w jaki sposób wzrost (lub spadek) przychodów przekłada się na zmiany poziomu zobowiązań. Jeśli zadłużenie rośnie szybciej niż przychody ze sprzedaży świadczeń, wskazuje to na brak należytej kontroli kosztów i złą jakość zarządzania, z kolei jeśli stabilnej wielkości przychodów towarzyszy stabilizacja lub nawet spadek wielkości zadłużenia, świadczy to dobrze o jakości zarządzania finansami w podmiotach leczniczych województwa.

Aktualne wyniki: Z podsumowania dynamiki zobowiązań i dynamiki zmian wielkości kontraktów w województwach w roku 2013 w porównaniu z rokiem 2011 wynika, że najlepsze wyniki osiągnęły placówki w województwach lubuskim i pomorskim, w których wskaźnik był zdecydowanie niższy niż w pozostałych województwach (mniej niż 0,5). Wskaźnik powyżej 1 uzyskały województwa podkarpackie, świętokrzyskie, małopolskie, zachodniopomorskie oraz kujawsko-pomorskie.

Oznacza to, że w województwach tych zwiększyło się saldo zadłużenia mimo istotnego wzrostu wydatków NFZ. EBITDA placówek samorządowych w województwach Sposób obliczania: EBITDA (zysk/strata z działalności operacyjnej + amortyzacja) w SPZOZ-ach na terenie województwa (bez resortowych i klinicznych).

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: CSIOZ. Interpretacja wskaźnika: EBITDA wykorzystywana jest do oceny zdolności generowania dochodów przez aktywa danego przedsiębiorstwa lub grupy przedsiębiorstw (holdingu). W ujęciu zastosowanym w niniejszym opracowaniu wyraża zdolność do gene66 menedżer zdrowia

rowania dochodów (lub strat) przez sektor podmiotów ochrony zdrowia działających w imieniu właścicieli publicznych. Kategoria SPZOZ-ów jest bowiem szczególną grupą quasi-przedsiębiorstw o ograniczonej (w porównaniu ze spółkami) samodzielności, których potencjalny ujemny wynik finansowy obciąża sektor finansów publicznych w jego części samorządowej.

Aktualne wyniki: Suma EBITDA dla SPZOZ-ów samorządowych zlokalizowanych w poszczególnych województwach w 2013 r. osiągnęła najwyższą wartość w województwach śląskim, małopolskim i wielkopolskim (ponad 150 mln zł), najniższą zaś w województwach lubuskim oraz opolskim (poniżej 60 mln zł).

Rentowność sprzedaży brutto SPZOZ-ów samorządowych w województwach Sposób obliczania: Iloraz zysku (straty) z działalności operacyjnej do przychodów brutto ze sprzedaży SPZOZ-ów.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: CSIOZ. Interpretacja wskaźnika: Rentowność brutto sprzedaży pokazuje, ile złotych zysku (straty) przed opodatkowaniem wypracowują wszystkie przychody z działalności danej jednostki gospodarczej – przedsiębiorstwa lub grupy przedsiębiorstw. Im wyższy jest wskaźnik rentowności brutto, tym wyższa jest efektywność dochodów, co oznacza, że dla osiągnięcia określonej kwoty zysku przedsiębiorstwo musi zrealizować niższą sprzedaż niż wówczas, gdy rentowność sprzedaży byłaby niższa. W ujęciu prezentowanym poniżej cały sektor SPZOZ-ów, dla których podmiotami tworzącymi są samorządy w poszczególnych województwach, traktowany jest jako jeden organizm.

Rentowność ze sprzedaży całego sektora informuje, jakie korzyści lub straty generuje działalność lecznicza w relacji do skali przychodów tego sektora.

Aktualne wyniki: W 2013 r. najniższą rentowność uzyskały SPZOZ-y województwa mazowieckiego (poniżej –2%). W sumie sześć województw odnotowało zagregowaną rentowność ujemną w zlokalizowanych w nich SPZOZ-ach. Najwyższą rentowność brutto uzyskały SPZOZ-y w województwach podlaskim, lubuskim, lubelskim i warmińsko-mazurskim (ponad +2%).

W sumie w dziesięciu województwach występowała dodatnia zagregowana rentowność brutto SPZOZ-ów.

Liczba łóżek szpitalnych na 10 tys. ludności Sposób obliczania: Liczba łóżek szpitalnych ogółem w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców województwa.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: Ministerstwo Zdrowia, CSIOZ. Interpretacja wskaźnika: W Polsce od lat 90.

XX w. starano się zmniejszyć nacisk na leczenie szpitalne i wzmocnić rolę alternatyw w postaci opieki ambulatoryjnej, jednodniowej, domowej i długotermikwiecień-maj 3/2015

cover

nowej, głównie niestacjonarnej. W tym kierunku zmierzały działania w postaci rozwoju medycyny rodzinnej, prób ustalania tzw. sieci szpitalnej czy wspomagania procesów restrukturyzacyjnych szpitali. W ostatniej dekadzie działania te były mniej zaznaczone niż wcześniej. W doktrynie polityki zdrowotnej było pozostawienie decyzji inwestycyjnych rynkowi i samorządom lokalnym. W efekcie liczba łóżek szpitalnych przestała spadać, a w niektórych obszarach zwiększyła się dzięki zgodnemu wysiłkowi sektora prywatnego oraz samorządów. Na tym tle tylko niektóre województwa wykazują inne tendencje, dążąc, wśród znacznego oporu otoczenia, do ograniczenia bazy szpitalnej. Im niższy wskaźnik, tym lepiej, jako że wychodzimy z założenia, że łóżek i opieki szpitalnej w Polsce jest zbyt dużo w stosunku do opieki pozaszpitalnej.

Aktualne wyniki: W 2013 r. najwyższe wskaźniki liczby łóżek szpitalnych (ostrych) odnotowano w województwach śląskim, łódzkim, lubelskim i dolnośląskim (ponad 50/10 tys. mieszkańców), najniższe zaś w województwach pomorskim, wielkopolskim oraz lubuskim (poniżej 43/10 tys. mieszkańców).

Wskaźnik leczonych w ciągu roku na 1 łóżko szpitalne (przelotowość) Sposób obliczania: Liczba pacjentów leczonych stacjonarnie w szpitalach w stosunku do liczby łóżek szpitalnych.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: Ministerstwo Zdrowia, CSIOZ. Interpretacja wskaźnika: Na wartość tego wskaźnika składa się kilka zjawisk: 1) liczba dostępnych łóżek i liczba mieszkańców, 2) chorobowość mieszkańców, 3) skłonność do leczenia szpitalnego, 4) skłonność i skuteczność administracji zdrowotnej w działaniach służących dostosowaniu bazy szpitalnej do występujących potrzeb.

W tym kontekście, z zastrzeżeniem pkt 3 z powyższej listy, należy uznać, że im większa przelotowość łóżek, tym lepiej, ponieważ istniejąca baza szpitalna jest bardziej intensywnie wykorzystywana. W takiej interpretacji pomija się kwestię możliwości przesuwania pacjentów do leczenia poszpitalnego (czyli strategicznie zasadnego kierunku), ale uznaje się wagę bieżącej gospodarności (wykorzystania posiadanych zasobów).

Aktualne wyniki: Według danych CSIOZ z 2012 r. najniższe wskaźniki przelotowości (najniższe wykorzystanie istniejącej infrastruktury) występują w województwie śląskim (poniżej 40 osób/rok), najwyższe zaś w województwie wielkopolskim (54 osoby/rok).

Udział wydatków na zdrowie w przychodach gospodarstw domowych Sposób obliczania: Przeciętne wydatki na zdrowie na 1 osobę w gospodarstwach domowych/przeciętne kwiecień-maj 3/2015

przychody netto na 1 osobę w gospodarstwach domowych × 100.

Dane za okres: 2013 r. Źródło danych: GUS. Interpretacja wskaźnika: Zakłada się, że wydatki prywatne, jako odsetek całości wydatków gospodarstw domowych, na opiekę zdrowotną są wprost proporcjonalne do stopnia niezaspokojenia potrzeb tych gospodarstw przez system publicznej opieki zdrowotnej; podobnie do tych miar na poziomie międzynarodowym, gdzie wydatki prywatne są wysokie w krajach o niesprawnych systemach publicznych (Grecja, Portugalia, Irlandia), a niskie w krajach skandynawskich czy Niemczech.

Aktualne wyniki: W 2013 r. najwyższy odsetek wydatków na ochronę zdrowia w przychodach gospodarstw domowych obserwuje się w województwach łódzkim i dolnośląskim (ok. 3,6%), najniższy zaś w województwach wielkopolskim, lubuskim oraz kujawsko-pomorskim (poniżej 3%).

Liczba osób na listach oczekujących Sposób obliczania: Sumaryczna liczba osób (przypadki stabilne) oczekujących na wizytę w wybranych poradniach (neurologiczna, okulistyczna, kardiologiczna, endokrynologiczna oraz chirurgii urazowo-ortopedycznej) w przeliczeniu na 1000 populacji. Stan na 31 grudnia 2014 r.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Liczba osób oczekujących nie jest precyzyjną miarą list oczekujących ani precyzyjnym wskaźnikiem niedoborów usług. Istnieje wiele zastrzeżeń co do jakości, wiarygodności czy użyteczności informacji przedstawianej w sprawozdawczości list oczekujących. Niemniej jednak, jako że warunki prawne prowadzenia list oczekujących są jednakowe w całym kraju, wielkość ta może dać obraz ograniczenia dostępu (z jakiegokolwiek powodu) do usług w określonej puli poradni.

Aktualne wyniki: Z danych publikowanych przez NFZ na dzień 31 grudnia 2014 r. wynika, że największa liczba osób zarejestrowanych na listach oczekujących jest w województwie pomorskim (31/1000 ubezpieczonych), najmniejsze wskaźniki obserwowane są zaś w województwach świętokrzyskim oraz podkarpackim 9/1000 osób.

Migracja międzyoddziałowa pacjentów Sposób obliczania: Zmiana w bilansie przepływów finansowych wynikających z migracji międzywojewódzkiej pacjentów.

Dane za okres: lata 2011–2013. Źródło danych: Narodowy Fundusz Zdrowia.

Interpretacja wskaźnika: Nieznane są szczegółowo przyczyny migracji międzywojewódzkiej w celu uzysmenedżer zdrowia 67

cover

kania świadczeń medycznych. Dla celów niniejszego Indeksu zakłada się jednak, że w większości migracja międzyoddziałowa jest związana z niemożnością zaspokojenia potrzeb zdrowotnych we własnym województwie i jest połączona z pewnymi niedogodnościami dla pacjenta (odległość i związane z tym koszty i czas dojazdu). Zjawisko to należy uznawać za niekorzystne dla pacjenta niezależnie od jego podłoża i możliwości wpływu na nie zarządzających ochroną zdrowia. Prezentowane liczby są różnicą między bilansem międzywojewódzkiej imigracji i emigracji zdrowotnej w 2013 r. wobec 2011 r. (okres dwóch lat). Wskaźnik prezentuje zatem, w jakim stopniu i jakim w kierunku zmieniły się przepływy pacjentów w poszczególnych województwach w latach 2011–2013. Autorzy wychodzą z założenia, że pewien poziom migracji wynika ze struktury systemu (np. lokalizacja ośrodków akademickich), jednakże zjawisko to, zasadniczo uciążliwe dla pacjentów, może być ograniczane, jeśli w województwie pojawia się więcej lepszej jakości ośrodków medycznych.

Aktualne wyniki: Saldo migracji zmniejszyło się najbardziej w województwach lubuskim i warmińsko-mazurskim (o ponad 1%), a zwiększyło w województwie mazowieckim (1,2%).

Dostępność geograficzna do ośrodków teleradioterapii Sposób obliczania: Odsetek mieszkańców danego województwa, którzy zamieszkują w odległości nie większej niż 40 km od najbliższego ośrodka radioterapii w danym województwie, w stosunku do wszystkich osób zamieszkałych w województwie.

Dane za okres: 2014 r. wg stanu na koniec września. Źródło danych: GfK Polonia, NFZ. Interpretacja wskaźnika: Im większa wartość wskaźnika, tym większy odsetek mieszkańców danego województwa ma ułatwiony dostęp do radioterapii onkologicznej, zwłaszcza w sytuacji kiedy w Polsce od jakiegoś czasu postuluje się odejście od dominującego ciągle i mało uzasadnionego modelu leczenia w trybie całodobowej hospitalizacji szpitalnej na rzecz leczenia ambulatoryjnego. W krajach Europy Zachodniej ponad 90% pacjentów leczonych jest w trybie ambulatoryjnym, podczas gdy w Polsce mniej niż połowa.

Granicę 40 km dystansu przyjęto umownie, uznając, że taka odległość umożliwia w miarę dogodny codzienny dojazd na leczenie i powrót do domu w trakcie całego cyklu terapii promieniowaniem jonizującym. Złożenie to dotyczy osób, u których nie ma bezwzględnych wskazań medycznych do hospitalizacji.

Aktualne wyniki: Z danych wynika, że największy odsetek osób mieszkających w odległości nieprzekraczającej 40 km od akceleratora jest w województwie śląskim (96%). Wartość tego wskaźnika przekroczyła 90% również w województwie małopolskim (91%).

W kolejnych 4 województwach (dolnośląskie, pomor68 menedżer zdrowia

skie, podkarpackie, opolskie) wskaźnik ten tylko nieznacznie przekracza 60%, tj. średnią dla kraju. Generalnie sytuacja w południowym pasie województw wygląda pod tym względem znacznie lepiej niż w pasie środkowym i na północy kraju, gdzie występują województwa z tylko jednym ośrodkiem radioterapii lub wskaźnikiem ok. 40% lub poniżej (wielkopolskie, warmińsko-mazurskie, kujawsko-pomorskie, podlaskie, lubelskie). Zaprezentowane wyniki nie uwzględniają niedawno oddanych do użytku inwestycji, które uzyskały kontrakty z NFZ w 2015 r.

Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości Sposób obliczania: Liczba szpitali w województwie z akredytacją Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) w ogólnej liczbie szpitali.

Dane za okres: Stan na 13 lutego 2015 r. Źródło danych: Centrum Monitorowania Jakości.

Interpretacja wskaźnika: Akredytacja CMJ stanowi element zarządzania jakością w ochronie zdrowia. Mimo że uzyskanie akredytacji nie daje gwarancji wysokiej jakości, to uznaje się, że staranie się o akredytację jest wyrazem zainteresowania kierownictwa placówki kwestiami jakości. Jest to niejako obietnica, że jakość opieki zdrowotnej stanowi istotne zagadnienie i uzyskanie akredytacji powinno zwiększać prawdopodobieństwo wykonywania świadczeń lepszej jakości.

W Indeksie przedstawiono wskaźnik rozpowszechnienia akredytacji w szpitalach w województwie jako dowód zainteresowania jakością opieki szpitalnej.

Aktualne wyniki: Z danych CMJ wynika, że najniższy odsetek szpitali, które miały certyfikat akredytacyjny CMJ, występował w województwach lubuskim i podlaskim (odpowiednio ok. 4% i 6%), a najwyższy w województwach świętokrzyskim, opolskim oraz lubelskim (ponad 30%).

Dostęp do informacji konsumenckiej Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: System informacji, który zapewnia wiedzę, gdzie się zwrócić z danym problemem i czego pacjent może oczekiwać, zdaniem ok.

10% respondentów należy do najważniejszych kryteriów jakości ochrony zdrowia. Zdanie respondentów na temat jakości w tym kryterium, w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), należy rozumieć jako poczucie pewności i zrozumienia reguł obowiązujących w tych dwóch dziedzinach opieki zdrowotnej.

Aktualne wyniki: W przypadku pytania o system informacji najniższą ocenę wystawili mieszkańcy województwa łódzkiego (średnia ocen 2,37), najwięcej zaś kwiecień-maj 3/2015

cover

mieszkańcy województw opolskiego, lubelskiego oraz podlaskiego (średnia ocen ok. 3,36). W odniesieniu do POZ najwyższe oceny wystawili mieszkańcy województwa zachodniopomorskiego (średnia ocen 3,43), najniższe zaś mieszkańcy województw małopolskiego, łódzkiego i lubuskiego (średnia ocen poniżej 3,0). System informacji w specjalistycznej opiece zdrowotnej został najwyżej oceniony w województwie podlaskim (średnia ocen 3,44), najniżej zaś w województwach dolnośląskim oraz śląskim (średnia ocen poniżej 3,0).

Dostęp do pomocy lekarskiej Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Dostęp do nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej oraz specjalistycznej opieki zdrowotnej okazuje się bardzo ważnym elementem dla oceny jakości systemu opieki zdrowotnej ze strony respondentów. W kontekście POZ respondentów pytano o dostęp do opieki lekarskiej w godzinach nocnych i w dni świąteczne, a w kontekście AOS ogółem o dostęp do lekarzy specjalistów. Około 42% badanych uznało dostęp do lekarzy specjalistów za jedno z głównych kryteriów jakości systemu opieki zdrowotnej.

Dostęp do nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej jako jeden z najbardziej znaczących parametrów wskazało 27% respondentów.

Aktualne wyniki: Dostęp do nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej najwyżej oceniono w województwie pomorskim (3,08), najgorzej wypadło województwo lubuskie (2,42). Z dostępu do lekarzy specjalistów najbardziej zadowoleni są mieszkańcy województwa świętokrzyskiego (2,82), najmniej zaś województwa dolnośląskiego (2,31). Średnia ocena dla dwóch wyżej wymienionych parametrów była najwyższa w województwie zachodniopomorskim (2,88), najniższa zaś w województwie dolnośląskim (2,40).

Dostęp do badań diagnostycznych Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Dostęp do badań diagnostycznych za jedno z najważniejszych kryteriów jakości uznało ok. 30% respondentów. Odpowiedzi na niniejsze pytanie należy rozumieć jako łatwość, z jaką uzyskiwane są badania diagnostyczne, których respondenci się spodziewają. Na ocenę tę zapewne wpływa stopień wykształcenia i znajomości możliwości diagnostyki laboratoryjnej, a także doświadczenia z przekwiecień-maj 3/2015

szłości i ukształtowane w przeszłości przyzwyczajenia w tym zakresie.

Aktualne wyniki: W tej kategorii najwyższe noty przyznali mieszkańcy województw podkarpackiego, lubelskiego oraz zachodniopomorskiego (średnia ocen powyżej 3,0). Najgorzej ocenili dostęp do badań diagnostycznych mieszkańcy województw dolnośląskiego oraz mazowieckiego (średnia ocen ok. 2,77). Dostęp do badań diagnostyczne w ramach POZ najwyżej ocenili mieszkańcy województwa podkarpackiego (3,09), a najniżej mieszkańcy województwa pomorskiego (średnia ocen 2,56). Ten sam wskaźnik, lecz odnoszący się do AOS mieszkańcy województwa pomorskiego ocenili najwyżej w porównaniu z pozostałymi województwami (średnia ocen 3,15). Najniższą ocenę dla dostępu do badań diagnostycznych w ramach AOS wystawili mieszkańcy województwa dolnośląskiego (2,58).

Jakość obsługi administracyjnej, w tym system rejestracji Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Jakość obsługi administracyjnej, w tym system rejestracji w ramach POZ, za jedno z najważniejszych kryteriów oceny jakości uznało 19% respondentów, a w ramach AOS 16%. Kryterium to należy interpretować jako wskazówkę, na ile pozamedyczne aspekty działania placówki zdrowotnej ważą na jej ocenie przez pacjenta.

Aktualne wyniki: W tej kategorii najwięcej ocen pozytywnych przyznali lokalnemu systemowi opieki zdrowotnej mieszkańcy województwa podlaskiego (średnia ocen 3,52), a najgorzej ocenili go mieszkańcy województwa małopolskiego (średnia ocen 3,12). Jakość obsługi administracyjnej w ramach POZ najwyżej ocenili respondenci w województwie podkarpackim (3,59), najniżej w województwie małopolskim (3,11).

Ten sam parametr w kategorii AOS najwyżej został oceniony w województwie podlaskim (3,50), a najniżej w województwie śląskim, które jako jedyne otrzymało średnią ocenę w tej kategorii poniżej 3,0 (2,97).

Czas oczekiwania na usługę medyczną Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Czas oczekiwania na usługę medyczną jako jedno z najważniejszych kryteriów wymieniło 50% respondentów. Waga tego kryterium jest potwierdzeniem szerszych badań i sondaży, wskazujących na zbyt długi czas oczekiwania jako menedżer zdrowia 69

cover

główny problem systemu ochrony zdrowia. Warto zauważyć, że w badaniu nie mierzono obiektywnego czasu oczekiwania, lecz subiektywne poczucie, czy jest on zbyt długi czy akceptowalny.

Aktualne wyniki: W kategorii czasu oczekiwania system najwyżej ocenili mieszkańcy województwa podlaskiego (średnia ocen 2,63), najniżej natomiast mieszkańcy województwa dolnośląskiego (średnia ocen 2,12).

Jakość infrastruktury, wyposażenia placówek medycznych Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Jakość infrastruktury i wyposażenia placówek medycznych za ważne kryterium jakości uznało ok. 15% respondentów. Jak wszystkie badane w sondażu parametry, nie jest to obiektywna jakość infrastruktury, mierzona np. czasem użytkowania, lecz subiektywna jakość, odbierana tak przez respondentów.

Aktualne wyniki: W tej kategorii najwięcej pozytywnych ocen przyznali mieszkańcy województwa podlaskiego (średnia ocen 3,61). Najgorzej jakość infrastruktury oceniali mieszkańcy województwa śląskiego (średnia ocen 2,24). W ramach POZ jakość infrastruktury najwyżej ocenili mieszkańcy województwa opolskiego (3,54), najniżej natomiast mieszkańcy województwa lubuskiego (3,19). Jakość infrastruktury AOS została najwyżej oceniona w województwie podlaskim (3,70), a najniżej w województwie śląskim (3,17).

Profesjonalizm i kompetencje lekarzy Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Profesjonalizm i kompetencje lekarzy za ważne kryterium jakości opieki zdrowotnej uznało 34% i 37% respondentów (odpowiednio dla POZ i AOS).

Aktualne wyniki: W kategorii tej najlepiej oceniani byli lekarze województwa zachodniopomorskiego (średnia ocen 4,02), najgorsze oceny wystawili mieszkańcy województwa mazowieckiego (średnia ocen 3,48). Profesjonalizm lekarzy POZ został najwyżej oceniony w województwie zachodniopomorskim (4,02), najniżej nato-

70 menedżer zdrowia

miast w województwie pomorskim (3,40). Województwo zachodniopomorskie otrzymało również najwyższą ocenę, jeśli chodzi o kompetencje lekarzy AOS – średnia nota 4,01. Najgorzej w tej kategorii zostało ocenione województwo podkarpackie (średnia ocen 3,46).

Podejście lekarza do pacjenta Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Podejście lekarza do pacjenta – rozumiane jako sposób rozmowy, zrozumienie problemu i czas poświęcony pacjentowi – za jedno z najważniejszych kryteriów oceny systemu uznało 49% respondentów oceniających POZ oraz 39% respondentów oceniających AOS. Aktualne wyniki: W tej kategorii najlepiej oceniani byli lekarze województwa zachodniopomorskiego (średnia ocen 4,03), najgorzej natomiast lekarze województwa mazowieckiego (średnia ocen 3,52). Zdaniem respondentów najlepsze podejście do pacjenta zarówno lekarzy POZ, jak i AOS jest w województwie zachodniopomorskim (średnia ocena odpowiednio 4,15 oraz 3,90). Najgorzej lekarzy POZ ocenili mieszkańcy województwa świętokrzyskiego (średnia ocena 3,41), a lekarzy AOS mieszkańcy województwa mazowieckiego (średnia ocena 3,51).

Efekty leczenia Sposób obliczania: Średnia ocen respondentów w skali od 1 do 5.

Dane za okres: 2014 r. Źródło danych: Badanie wykonane przez firmę Millward Brown na zlecenie PwC. Interpretacja wskaźnika: Efekty leczenia jako ważne kryterium oceny systemu wskazało 20% oraz 23% respondentów, odpowiednio POZ i AOS. Aktualne wyniki: W tej kategorii najlepiej oceniali system mieszkańcy województwa zachodniopomorskiego (średnia ocen 3,73), najgorzej natomiast mieszkańcy województwa łódzkiego (średnia ocen 3,34). Efekty leczenia w ramach POZ najlepiej zostały ocenione w województwie zachodniopomorskim (3,81), najgorzej natomiast w województwie świętokrzyskim (3,37).

Najbardziej pozytywnie efekty leczenia w AOS oceniają mieszkańcy województwa małopolskiego (3,66), podczas gdy najgorzej w tej kategorii wypada województwo łódzkie (3,28).

kwiecień-maj 3/2015

cover

Podsumowanie oceny województw w osiach Oś 1 – Poprawa stanu zdrowia Wyniki podsumowania punktacji wskaźników w osi poprawa stanu zdrowia wskazują, że najlepszy wynik osiągnięto w województwie zachodniopomorskim (192 pkt), a dalej – wielkopolskim i lubuskim (odpowiednio 176 pkt i 170 pkt).

Kolejne dwa województwa: świętokrzyskie i warmińsko-mazurskie (165–164 pkt), nie odbiegają znacząco od liderów. Na końcu listy znajdują się województwa łódzkie i kujawsko-pomorskie z wartościami odpowiednio 111 i 127 pkt. zachodniopomorskie wielkopolskie lubuskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie pomorskie dolnośląskie małopolskie opolskie śląskie mazowieckie podlaskie lubelskie podkarpackie kujawsko-pomorskie łódzkie 0 50 100 150 200 250

Oś 2 – Efektywna gospodarka finansowa W osi efektywnej gospodarki finansowej na czele uplasowały się województwa: wielkopolskie, pomorskie i śląskie (odpowiednio 88, 85 i 79 pkt).

Na końcu stawki ulokowały się województwa: lubelskie, kujawsko-pomorskie i zachodniopomorskie (43–54 pkt). wielkopolskie pomorskie śląskie małopolskie warmińsko-mazurskie lubuskie świętokrzyskie dolnośląskie mazowieckie łódzkie opolskie podkarpackie podlaskie lubelskie kujawsko-pomorskie zachodniopomorskie 0 20 40 60 80 100

kwiecień-maj 3/2015

menedżer zdrowia 71

cover

Oś 3 – Jakość konsumencka opieki zdrowotnej W osi jakości konsumenckiej na czele uplasowały się województwa: zachodniopomorskie (103 pkt), podlaskie (92 pkt) oraz lubelskie (84 pkt). Województwa lubelskie i zachodniopomorskie to te same, które w osi gospodarki finansowej znalazły się na końcu stawki.

Na końcowych miejscach w osi jakości konsumenckiej ulokowały się województwa: dolnośląskie, łódzkie (ostatnie miejsce w osi zdrowotnej) oraz wielkopolskie (pierwsze miejsce w osi finansowej) (odpowiednio 47, 52 i 54 pkt). zachodniopomorskie podlaskie lubelskie małopolskie podkarpackie śląskie warmińsko-mazurskie świętokrzyskie opolskie kujawsko-pomorskie pomorskie mazowieckie lubuskie wielkopolskie łódzkie dolnośląskie 0 20 40 60 80 100 120

Zestawienie danych Indeksu 2014 i 2015 Druga edycja Indeksu Sprawności Ochrony Zdrowia daje nowe możliwości analityczne. Oprócz porównań międzywojewódzkich, jesteśmy po raz pierwszy w stanie zaobserwować zmiany zachodzące w czasie w tym samym województwie.

Poniżej zaprezentowano przegląd wskaźników, które są kontynuacją z roku poprzedniego w syntetycznym zestawieniu. W przypadku gdy wskaźniki uległy modyfikacji, na przykład poprzez inne skomponowanie danych lub odmienne niż w zeszłym roku źródło danych, oba wskaźniki, z roku ubiegłego oraz bieżącego, zostały przeliczone wg zmienionych zasad. Tym samym zachowano spójność wskaźników poddanych porównaniu, choć należy mieć na uwadze, że wartości odniesienia mogą być różne od tych opublikowanych w pierwszej edycji.

Oś 1 – Poprawa stanu zdrowia 1. Uczestnictwo w badaniach mammograficznych Porównując wartość wskaźnika dotyczącego uczestnictwa kobiet w badaniach mammograficznych z dwóch kolejnych lat, największy spadek obserwujemy w województwach lubelskim oraz mazowieckim (o ponad 10%); województwa te odnotowały również największy spadek w rankingu (o 7 miejsc: odpowiednio z miejsca 72 menedżer zdrowia

3. na 10. oraz z 8. na 15.). Największą poprawę obserwuje się w województwie świętokrzyskim, w którym wskaźnik wzrósł rok do roku (2012/2013) o ponad 30%, dzięki czemu województwo to awansowało w tej kategorii z miejsca ostatniego na 9. Ogółem wskaźnik spadł w 7 z 16 województw.

2. Uczestnictwo w badaniach cytologicznych Odsetek kobiet, które uczestniczyły w badaniu, w całej populacji objętej programem profilaktyki raka szyjki macicy spadł w roku 2013 w stosunku do roku 2012.

Największy spadek uczestnictwa w tych badaniach zaobserwowano w województwie podkarpackim, gdzie wartość wskaźnika zmniejszyła się o ponad 20%, co spowodowało zajęcie przez to województwo miejsca 13. w obecnym rankingu (10. miejsce w poprzedniej edycji).

Mimo że największy procentowy spadek wskaźnika dotyczył województwa podkarpackiego, to województwo kujawsko-pomorskie, które odnotowało drugie największe zmniejszenie odsetka, zanotowało największy spadek pozycji w rankingu (z miejsca 4. na 10.). Jedynym województwem, w którym zaobserwowano wzrost wskaźnika, było warmińsko-mazurskie (wzrost o prawie 3%), które utrzymało pierwsze miejsce w tej kategorii.

3. Stan zaszczepienia dzieci szczepionką BCG W dalszym ciągu odsetek dzieci zaszczepionych przeciw gruźlicy (BCG) w populacji dzieci objętych tym rodzajem szczepienia w kalendarzu szczepień Ministerstwa Zdrowia jest wysoki – 91–96%. W 9 wokwiecień-maj 3/2015

cover

jewództwach odsetek dzieci zaszczepionych przeciwko gruźlicy w 2012 r. spadł jednak w stosunku do roku poprzedniego. Największy procentowy spadek odnotowano w województwie zachodniopomorskim (–1,9%), a największy wzrost w województwie dolnośląskim (1,7%). W wyniku zmian województwo dolnośląskie awansowało o 7 miejsc i zajęło 4. miejsce w tej kategorii. Województwo pomorskie, w którym zaobserwowano niewielki wzrost wartości wskaźnika (ok. 0,2%), utrzymało się na pozycji lidera.

4. Stan zaszczepienia dzieci przeciwko odrze-śwince-różyczce W przypadku wskaźnika dotyczącego zaszczepienia dzieci przeciwko odrze-śwince-różyczce zaobserwowano bardzo małe różnice w porównaniu z danymi z roku poprzedniego: wartość wskaźnika wzrosła lub zmalała o mniej niż 1 punkt procentowy we wszystkich województwach. Jednocześnie poziom wyszczepień utrzymuje wysokie wartości – 96–99%. Największy spadek w roku 2012 w stosunku do 2011 zaobserwowano w województwie łódzkim (–0,71%), a największy wzrost w województwie lubuskim (0,81%).

5. Zachorowania na gruźlicę W większości województw spada liczba nowych zachorowań na gruźlicę i jedynie w 2 województwach: warmińsko-mazurskim oraz kujawsko-pomorskim, liczba ta w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców wzrosła odpowiednio o 3,1% oraz 5,6%. W pozostałych województwach odnotowano poprawę sytuacji, a największy procentowy spadek wskaźnika zaobserwowano w województwie lubuskim (–34,2%), co spowodowało awans województwa z miejsca 5. na miejsce 1.

6. Bakteryjne zatrucia pokarmowe W większości województw wskaźnik zachorowań na salmonellozy spadł pomiędzy rokiem 2011 a 2012.

Największy procentowy spadek odnotowano w województwach warmińsko-mazurskim oraz zachodniopomorskim (spadek o ponad 37%). Bardzo duży, bo ponad 63-procentowy wzrost wskaźnika wystąpił w województwie podlaskim, które spadło o 7 miejsc w klasyfikacji. Na pierwszym miejscu utrzymało się województwo dolnośląskie, pomimo że wartość wskaźnika w tym regionie odnotowała nieznaczny wzrost.

7. Wskaźnik osób z orzeczoną niezdolnością do pracy Wskaźnik orzeczeń o niepełnosprawności wydanych dla celów rentowych na 100 tys. mieszkańców w wieku produkcyjnym rośnie w większości województw. Wartość wskaźnika niezdolnych do pracy spadła jedynie w 3 województwach: lubuskim (–7,2%), mazowieckim (–3,6%) oraz opolskim (–1,3%). Wśród regionów, w których odnotowano wzrost wskaźnika, w 3 województwach: lubelskim, kujawsko-pomorskim oraz zachodniopomorskim, wzrost ten przekroczył 10%, przy czym kujawsko-pomorskie pozostaje negatywnym lidekwiecień-maj 3/2015

rem w tej kategorii Indeksu z istotną i powiększającą się różnicą do województwa warmińsko-mazurskiego zajmującego 2. miejsce.

8. Relacja zgonów do hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca Wskaźnik dotyczący relacji zgonów do hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca wzrósł w większości województw.

Najsilniejszy procentowy przyrost wskaźnika (62,8%) odnotowano w województwie dolnośląskim. Drugim z kolei pod względem wzrostu wskaźnika było województwo łódzkie, w którym wskaźnik podniósł się o 38,8%. Spadek wartości wskaźnika odnotowano w 3 województwach: kujawsko-pomorskim (–29,5%), świętokrzyskim (–28,4%) i pomorskim (–3,8%).

Wskaźnik z 2010 r. został przeliczony na nowo, ponieważ definicja wskaźnika i źródło danych uległo zmianie w stosunku do zeszłorocznego Indeksu. Stąd wartości wskaźnika za rok poprzedni różnią się od wielkości opublikowanych w Indeksie 2014, ale obecnie prezentowany wskaźnik oraz porównywany z nim wskaźnik z 2010 r. zachowały spójność.

9. Wskaźnik hospitalizacji wśród cukrzyków Wskaźnik hospitalizacji wśród chorych na cukrzycę zmniejszył się w większości województw. Najbardziej znaczący spadek wystąpił w województwie świętokrzyskim (ponad 11%). W województwie warmińsko-mazurskim przez dwa lata utrzymała się taka sama wartość omawianego wskaźnika. W 4 województwach: podkarpackim, lubuskim, podlaskim oraz opolskim, wartość wskaźnika wzrosła, najbardziej w województwie opolskim (5,4%). Wskaźnik z 2011 r. został przeliczony na nowo, ponieważ źródło danych uległo zmianie w stosunku do zeszłorocznego Indeksu.

10. Wskaźnik hospitalizacji wśród chorujących na przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych Liczba osób hospitalizowanych wśród chorujących na przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych spadła w 12 województwach. W 2 z nich: podkarpackim oraz świętokrzyskim, spadek ten wynosił ponad 15% (odpowiednio 20,6% oraz 15,6%). W województwie mazowieckim oraz lubuskim wartość wskaźnika wzrosła o niecały 1% (odpowiednio 0,5% oraz 0,9%). W województwach kujawsko-pomorskim oraz podlaskim różnica ta była już większa: wskaźnik wzrósł odpowiednio o 4,4% oraz 5,6%. Wskaźnik z 2011 i 2012 r. został przeliczony na nowo, ponieważ źródło danych uległo zmianie w stosunku do zeszłorocznego Indeksu.

11. Wskaźnik hospitalizacji wśród leczonych ambulatoryjnie z powodu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby niedokrwiennej serca W 7 z 16 województw wskaźnik zmniejszył swoją wartość. Największy spadek zaobserwowano w województwach opolskim (–74,8%), zachodniopomorskim menedżer zdrowia 73

cover

(–47,2%) oraz lubelskim (–37,3%). W województwach dolnośląskim oraz lubuskim wartość wskaźnika wzrosła o ponad 100% (odpowiednio o 131,9% oraz 257%). Wskaźnik z 2011 r. został przeliczony na nowo, ponieważ definicja wskaźnika i źródło danych uległy zmianie w stosunku do zeszłorocznego Indeksu.

12. Proporcja liczby hospitalizowanych do liczby leczonych ambulatoryjnie w psychiatrii W 2012 r. w porównaniu z 2011 r. wartości wskaźnika były mniejsze w prawie wszystkich województwach. Największą procentową różnicę odnotowano w województwach świętokrzyskim oraz podkarpackim (ponad 39-procentowy spadek). Odsetek hospitalizowanych wzrósł jedynie w województwach lubuskim oraz podlaskim, odpowiednio o 4,8% oraz 16%.

Wskaźnik z 2011 r. został przeliczony na nowo, ponieważ źródło danych uległo zmianie w stosunku do zeszłorocznego Indeksu.

13. Zgony niemowląt na 1000 urodzeń żywych W tym klasycznym mierniku stanu zdrowia populacji spadki i wzrosty wskaźnika rozkładały się równo między województwami. Największy – ponad 30-procentowy – spadek wartości wskaźnika odnotowano w województwie opolskim. Województwo to awansowało w rankingu aż o 12 pozycji, zmieniając miejsce 15. na miejsce 3. W województwie warmińsko-mazurskim odnotowano największy (ok.

44%) wzrost wskaźnika, co miało odzwierciedlenie w spadku tego województwa z miejsca 3. na ostatnie.

W połowie województw wartość wskaźnika spadła, w dwóch (małopolskim oraz wielkopolskim) pozostała bez zmian, a w pozostałych odnotowano wzrost tej wartości.

14. Odsetek żyjących co najmniej 5 lat od rozpoznania raka piersi Zmiany rok do roku w wartościach tego wskaźnika były stosunkowo niewielkie. U osób, u których rozpoznano raka piersi w 2008 r., w 7 województwach odnotowano pogorszenie się sytuacji w stosunku do chorych z rozpoznaniem z 2007 r. Największy procentowy spadek wskaźnika odnotowano w województwie pomorskim (spadek o ok. 4%). Bardzo wysoki procentowy wzrost odsetka osób, które przeżyły 5 lat od rozpoznania u nich raka piersi (ok. 14%), wystąpił w województwie podkarpackim, co poskutkowało awansem tego województwa z ostatniej na 7. pozycję w tej kategorii.

15. Odsetek żyjących co najmniej 5 lat od rozpoznania raka jelita grubego Przeżywalność 5-letnia w rozpoznaniu raku jelita grubego u osób, które zachorowały w roku 2008, pogorszyła się w połowie województw w stosunku do rozpoznania z roku 2007. Największy procentowy spadek wartości wskaźnika wystąpił w województwie dolnośląskim (–12,3%), a największy wzrost w województwie 74 menedżer zdrowia

podkarpackim (12,8%). W rezultacie Podkarpacie awansowało o 8 pozycji w klasyfikacji, uzyskując pozycję lidera.

16. Zgony do uniknięcia w POChP Wartość wskaźnika zgonów do uniknięcia w POChP w większości województw spadała w roku 2011 w stosunku do roku 2010. Wartość ta wzrosła w 3 województwach: zachodniopomorskim, podlaskim oraz opolskim, odpowiednio o 13,5%, 20,7% oraz 49,6%.

Największą poprawę w tej kategorii zaobserwowano w województwie kujawsko-pomorskim, gdzie wskaźnik zmalał o 41,3%, a województwo to awansowało o 7 pozycji w analizowanej klasyfikacji.

17. Liczba pobrań narządów od zmarłych Najsilniejszy procentowy spadek liczby pobrań narządów od zmarłych dawców w przeliczeniu na populację zaobserwowano w województwie dolnośląskim: z 18,3 do 9,3 (49,2%). Województwo to spadło aż o 10 pozycji w omawianej kategorii. Natomiast województwo świętokrzyskie, które w poprzedniej edycji Indeksu charakteryzowało się najniższą wartością wskaźnika, tym razem uplasowało się na miejscu 10., dzięki najwyższemu, prawie 130-procentowemu wzrostowi wartości wskaźnika.

Oś 2 – Efektywna gospodarka finansowa 1. Proporcja wydatków na leczenie pozaszpitalne do wydatków na leczenie szpitalne Wartość wskaźnika w roku 2014 zmalała w stosunku do roku 2013 w 6 województwach. Największą procentową zmianę w tym kierunku odnotowano w województwie wielkopolskim, co spowodowało spadek wskazanego województwa w opisywanej kategorii o 3 miejsca. W województwie warmińsko-mazurskim wystąpił największy procentowy przyrost wskaźnika wydatków na leczenie pozaszpitalne (o ponad 5%).

Sześć województw utrzymało pozycje z poprzedniej edycji rankingu, w tym województwo śląskie, które pozostało liderem.

2. Proporcja wydatków na leczenie jednodniowe do wydatków na leczenie szpitalne W większości województw zmniejszyła się proporcja wydatków na leczenie jednodniowe do wydatków na leczenie szpitalne (11 z 16 województw). Największy spadek (ok. 38%) odnotowano w województwie opolskim, w rezultacie czego zajęło ono ostatnią pozycję.

Wskaźnik najbardziej wzrósł w województwie łódzkim (ok. 27,6%). Województwo warmińsko-mazurskie, mimo prawie 13-procentowego zmniejszenia się wartości wskaźnika, utrzymało pozycję lidera w tej kategorii.

Największy awans odnotowało województwo lubuskie, które wyprzedziło 6 województw w tej kategorii.

3. Wydatki na opiekę długoterminową Wydatki na opiekę długoterminową w przeliczeniu na jedną osobę w wieku powyżej 75 lat w połowie wokwiecień-maj 3/2015

cover

jewództw malały, a w połowie rosły pomiędzy 2014 a 2013 rokiem. Największy spadek odnotowano w województwie wielkopolskim (8,4%), które przesunęło się w rankingu o jedno miejsce w dół. W 7 województwach wartość opisywanego wskaźnika wzrosła, najbardziej w województwie zachodniopomorskim, gdzie odnotowano prawie 8-procentowy wzrost, co spowodowało awans tego województwa z 11. na 8. miejsce.

4. Wskaźnik wydatków na leczenie raka odbytnicy vs przeżycie W zdecydowanej większości województw rosły wydatki potrzebne do osiągnięcia 1% przeżyć 5-letnich.

Największą zmianę zaobserwowano w województwach podlaskim, pomorskim, lubuskim oraz dolnośląskim, gdzie wartość wskaźnika wzrosła o ponad 30%. Województwo dolnośląskie, w którym odnotowano największy wzrost wskaźnika wydatków, spadło w rankingu z miejsca 1. na miejsce 6. Spadek wartości wskaźnika wystąpił w 3 województwach: opolskim, świętokrzyskim oraz warmińsko-mazurskim, co poskutkowało awansem odpowiednio o 14, 6 oraz 10 miejsc w rankingu. Województwo opolskie, dzięki prawie 6-procetowemu spadkowi wskaźnika, awansowało z przedostatniego na pierwsze miejsce w tej kategorii.

5. Wskaźnik wydatków na leczenie raka piersi vs przeżycie Wydatki na leczenie raka piersi rosły, a wraz z nimi wskaźnik wydatków przypadających na 1% osób żyjących 5 i więcej lat. Największy, blisko 50-procentowy wzrost wskaźnika odnotowano w województwie kujawsko-pomorskim, co poskutkowało spadkiem tego województwa z miejsca 4. na miejsce 10. Województwo małopolskie, mimo dość dużego wzrostu wartości wskaźnika (ok. 29%), utrzymało pozycję lidera w tej kategorii. Wartość wskaźnika zmalała jedynie w województwie podkarpackim (–0,88%), które awansowało w rankingu z miejsca 14. na miejsce 9.

6. Zobowiązania ogólne SPZOZ-ów w kontekście wydatków na świadczenia zdrowotne ogółem Wartość wskaźnika zmiany zobowiązań SPZOZ-ów w kontekście zmiany wydatków na świadczenia zdrowotne ogółem spadła w 9 województwach. Największy, ponad 70-procentowy spadek odnotowano w województwie lubuskim, które utrzymało pozycję lidera w tej kategorii.

Największy procentowy wzrost wartości wskaźnika (ok.

14,8%) odnotowano w województwie zachodniopomorskim. Województwo to spadło w rankingu o 3 miejsca, zajmując tym samym ostatnią pozycję w tej kategorii.

7. EBITDA placówek samorządowych w województwach Suma wartości EBITDA w placówkach samorządowych za rok 2013 w stosunku do roku 2012 zmniejszyła się w 4 województwach, a wzrosła w pozostałych 12. Największy spadek zanotowano w województwie lubuskim (–29,9%), co poskutkowało tym, iż znalakwiecień-maj 3/2015

zło się ono na ostatnim miejscu rankingu opisywanego parametru. Największy procentowy wzrost wskaźnika odnotowano w województwie śląskim, dzięki czemu województwo to awansowało na pierwsze miejsce w klasyfikacji województw w tej kategorii.

8. Rentowność sprzedaży brutto SPZOZ-ów samorządowych w województwach Iloraz zysku (straty) z działalności operacyjnej i przychodów brutto ze sprzedaży, czyli rentowność sprzedaży brutto, wzrosła w większości, tj. 11 z 16 województw. Jednocześnie w poszczególnych województwach odnotowano bardzo duże procentowe wahania rentowności brutto sprzedaży SPZOZ-ów. W województwie dolnośląskim rentowność spadła aż o ok.

252%. Z drugiej strony ponad dwukrotny (ponad 100%) wzrost wskaźnika odnotowano w województwach: łódzkim, śląskim, warmińsko-mazurskim oraz świętokrzyskim.

9. Liczba łóżek szpitalnych na 10 tys. ludności Liczba łóżek szpitalnych w przeliczeniu na 10 tys. ludności spadła w 6 z 16 województw, w 6 rosła, a w dwóch: śląskim i warmińsko-mazurskim, pozostała bez zmian. Największy spadek liczby łóżek zaobserwowano w województwie wielkopolskim (o ponad 9%), które awansowało tym samym z miejsca 6. na miejsce 2. w tej kategorii. Województwo pomorskie utrzymało pozycję lidera pomimo największego procentowego wzrostu wartości wskaźnika łóżek szpitalnych.

10. Wskaźnik leczonych w ciągu roku na 1 łóżko szpitalne (przelotowość) W pięciu województwach (dolnośląskim, warmińsko-mazurskim, mazowieckim, małopolskim oraz kujawsko-pomorskim) odnotowano spadek wartości wskaźnika leczonych w ciągu roku na 1 łóżko szpitalne. Największy spadek zaobserwowano w województwie dolnośląskim, gdzie wartość ta zmalała o ponad 2%, a województwo to spadło w rankingu o 4 pozycje.

Największy wzrost wartości wskaźnika odnotowano w województwie świętokrzyskim, dzięki czemu województwo to awansowało z miejsca 5. na miejsce 2.

Wielkopolskie pozostało na pierwszym miejscu, a wzrost omawianego wskaźnika w tym województwie był jednym z największych.

Oś 3 – Jakość konsumencka opieki zdrowotnej 1. Udział wydatków na zdrowie w przychodach gospodarstw domowych W większości województw pomiędzy rokiem 2012 a 2013 udział wydatków na ochronę zdrowia w budżetach gospodarstw domowych wzrastał. W 4 województwach (lubuskim, małopolskim, śląskim oraz warmińsko-mazurskim) udział tych wydatków spadł.

Największy procentowy spadek odnotowano w województwie lubuskim (8,8%), co spowodowało przesunięcie tego województwa z 11. na 9. miejsce. Najmenedżer zdrowia 75

cover

większy procentowy wzrost wydatków zaobserwowano w województwie opolskim (ok. 16%), co poskutkowało spadkiem województwa w rankingu z miejsca 1. na miejsce 6. Pozycję lidera w aktualnym rankingu zajęło województwo wielkopolskie, mimo prawie 2-procentowego wzrostu wartości wskaźnika.

2. Liczba osób na listach oczekujących Jedynie w czterech województwach (opolskim, świętokrzyskim, pomorskim, małopolskim) liczba osób na listach oczekujących była większa niż w roku poprzednim. Województwo świętokrzyskie, w którym odnotowano ponad 11-procentowy wzrost liczby osób na listach, mimo to zachowało pozycję lidera. Najwyższy procentowy wzrost odnotowano w województwie małopolskim, największy spadek zaś w województwie lubuskim (o ponad 50%), dzięki czemu województwo to awansowało aż o 8 pozycji w rankingu w tej kategorii.

3. Migracja międzyoddziałowa pacjentów Dynamika i kierunek zmian w wartości wskaźnika migracji międzyoddziałowej pacjentów w poszczególnych województwach wskazuje z jednej strony na narastający napływ pacjentów do województwa mazowieckiego, a z drugiej na zwiększającą się migrację poza własny region mieszkańców województw warmińsko-mazurskiego, lubuskiego, lubelskiego i podkarpackiego.

4. Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości W ujęciu całościowym liczba akredytowanych szpitali wzrasta. Odsetek szpitali posiadających akredytację Centrum Monitorowania Jakości spadł tylko w 3 województwach: podlaskim (–52,9%), zachodniopomorskim (–22,9%) oraz podkarpackim (–18,2%).

W województwie lubuskim wartość wskaźnika pozostała bez zmian i w dalszym ciągu zajmuje ono ostatnie miejsce w tej kategorii. Wzrost o ponad 130% zaobserwowano w województwie dolnośląskim, gdzie odsetek podmiotów z akredytacją CMJ wzrósł z 7,6% do 17,7%, a województwo to awansowało o 3 pozycje w rankingu tego wskaźnika.

5. Dostęp do informacji konsumenckiej W kategorii przejrzystości oraz systemu informacji, które w sumie zostały określone jako dostęp do informacji konsumenckiej, wartość wskaźnika wzrosła we wszystkich województwach. Największy procentowy wzrost wartości odnotowano w województwie świętokrzyskim (o 29,1%), najmniejszy natomiast w województwie małopolskim (o 6,1%). Wartość ta wyliczana jest ze średnich wielkości dla POZ i AOS. 6. Dostęp do pomocy lekarskiej Średnia ocena dostępności lekarzy specjalistów AOS lub nocnej i świątecznej pomocy w POZ wzrosła w większości (12 z 16) województw. Niżej niż w roku poprzednim zostały ocenione jedynie województwa dolnośląskie, lubuskie, kujawsko-pomorskie oraz wielkopolskie, w których zanotowano kilkuprocentowy 76 menedżer zdrowia

spadek wskaźnika. Największy procentowy wzrost wartości wskaźnika odnotowano w województwie pomorskim (o ok. 25%). W pozostałych województwach wzrost nie przekraczał 12%.

7. Dostęp do badań diagnostycznych Wartość wskaźnika dotyczącego dostępu do badań diagnostycznych, uzyskiwanych w POZ i AOS średnio, wzrosła we wszystkich województwach. Najsilniejszy wzrost odnotowano w województwie zachodniopomorskim (o 22,1%), najmniejszy zaś w województwie warmińsko-mazurskim (o 3,8%).

8. Jakość obsługi administracyjnej, w tym system rejestracji We wszystkich województwach mieszkańcy są bardziej niż w roku ubiegłym zadowoleni z jakości obsługi administracyjnej. Największy procentowy wzrost wskaźnika odnotowano w województwie kujawsko-pomorskim (o ok. 20%), natomiast najmniejszy w województwie opolskim (o ok. 3%).

9. Czas oczekiwania na usługę medyczną Mieszkańcy 3 województw: kujawsko-pomorskiego, podkarpackiego oraz opolskiego, ocenili gorzej niż w roku poprzednim czas oczekiwania na usługę medyczną (spadek odpowiednio o ok. 0,4%, 2,1% oraz 3, 6%). Największy procentowy wzrost wskaźnika odnotowano w województwie podlaskim (ok. 22,9%), które awansowało na miejsce 1. z miejsca 9.

10. Jakość infrastruktury, wyposażenia placówek medycznych Lepiej niż w roku poprzednim została oceniona jakość infrastruktury oraz wyposażenia placówek medycznych. Największa różnica widoczna jest w województwie zachodniopomorskim – wzrost o ok. 25%.

Najmniejszy wzrost zaobserwowano w województwie podkarpackim, które spadło w rankingu tego parametru z miejsca 1. na miejsce 10.

11. Profesjonalizm i kompetencje lekarzy We wszystkich województwach poprawiła się średnia ocena profesjonalizmu oraz kompetencji lekarzy.

Największy procentowy wzrost odnotowano w województwie zachodniopomorskim (o ok. 22%), które awansowało z miejsca 5. na miejsce 1. Najmniejszy procentowy wzrost wartości zaobserwowano w województwie kujawsko-pomorskim (o 10%).

12. Podejście lekarza do pacjenta Podejście lekarza do pacjenta zostało we wszystkich województwach ocenione lepiej niż w roku poprzednim. Największą procentową różnicę obserwuje się w województwie świętokrzyskim, jednak zmiana ta pozwoliła na awans tego województwa tylko o jedno miejsce w klasyfikacji (z miejsca 16. na 15.). Najmniejszy wzrost wartości parametru odnotowano w województwie opolskim, co poskutkowało jego spadkiem z miejsca 1. na 3. kwiecień-maj 3/2015

cover

13. Efekty leczenia W kategorii efekty leczenia odpowiedzi respondentów były również bardziej pozytywne niż w roku ubiegłym.

Największy procentowy wzrost wartości wskaźnika odnotowano w województwie zachodniopomorskim, które awansowało z miejsca ostatniego na miejsce 1. (o 38,5%).

W województwie opolskim odnotowano wzrost wartości wskaźnika o ok. 6%, w efekcie straciło ono pozycję lidera i zajęło miejsce 7. w aktualnym rankingu.

Podsumowanie Tegoroczna, druga edycja Indeksu Sprawności Ochrony Zdrowia zbudowana została według podobnej jak poprzednio logiki i za pomocą prawie identycznych wskaźników. Podobnie jak w roku poprzednim, ocena odbywała się w trzech osiach odrębnie i mimo pokusy odstąpiono od oceny sumarycznej, chociaż nośność takiego syntetycznego parametru byłaby pewnie większa. Autorzy doszli jednak do wniosku, że na obecnym etapie tak daleko idące uproszczenie komunikatów płynących z Indeksu byłoby przedwczesne. Bez społecznej dyskusji na temat celów działania systemu ochrony zdrowia i osiągnięcia konsensusu co do wagi poszczególnych priorytetów system byłby bowiem narażony na gwałtowne zwroty, nadmiernie krytyczną ocenę czy też marnowanie zasobów na nieistotną działalność.

Z konstrukcji obszarów wynika zatem przekaz, który autorzy przedstawiają jako propozycję społecznej definicji priorytetów: po pierwsze – stan zdrowia populacji, po drugie – efektywność finansowa, a po trzecie – jakość obsługi przekładająca się na satysfakcję pacjentów jako konsumentów usług zdrowotnych. Na wymienione trzy priorytety składają się szczegółowe wskaźniki, których liczba będzie stopniowo w kolejnych latach rosnąć, a one same będą ewoluować.

Na fali powszechnej dyskusji o dostępności leczenia, której osią stała się ostatnio dostępność opieki onkologicznej i konieczność wprowadzenia zmian w jej organizacji, zaproponowano nowy wskaźnik będący miarą tego zjawiska w odniesieniu do leczenia promieniowaniem jonizującym, biorąc pod uwagę, że preferowane i rozwijane będą ambulatoryjne formy leczenia w onkologii.

W tegorocznych planach autorów było również opublikowanie wyników internetowego badania satysfakcji opartego na opinii pacjentów, którzy korzystali z opieki szpitalnej lub ambulatoryjnej (podstawowej i specjalistycznej) oraz zaprezentowanie uzyskanych tą metodą wyników w uzupełnieniu ocen trzeciego obszaru.

Ostatecznie zrezygnowano jednak z ich publikacji ze względu na niereprezentatywną strukturę próby internetowej i jakość uzyskanych tą metodą danych.

W obecnej edycji Indeksu po raz pierwszy przeprowadzono porównanie wskaźników rok do roku. Z tej oceny wynikły pewne przetasowania. W Indeksie 2014 kwiecień-maj 3/2015

w osi pierwszej w pierwszej trójce województw najskuteczniejszych w ochronie stanu zdrowia swoich mieszkańców znajdowały się województwa zachodniopomorskie, pomorskie i mazowieckie. W roku bieżącym z tej trójki tylko zachodniopomorskie zachowało swoją pozycję, a pozostałe dwa zostały zastąpione przez województwa wielkopolskie i lubuskie. Jak widać zatem, pojawia się prymat województw północno-zachodnich i z ciekawością czekamy na rozstrzygnięcia przyszłoroczne. W osi efektywnej gospodarki finansowej w roku 2014 prym wiodły województwa dolnośląskie, wielkopolskie i małopolskie. W roku 2015 województwo wielkopolskie zajmuje pierwsze miejsce, a dołączają województwa pomorskie i śląskie. Małopolskie spada na niezłą, czwarta pozycję, natomiast dolnośląskie dość daleko, na pozycję ósmą. W końcu w trzeciej osi, jakości konsumenckiej, w roku 2014 prym wiodły województwa opolskie, podlaskie i zachodniopomorskie.

W roku 2015 opolskie spadło na pozycję dziewiątą, natomiast podlaskie i zachodniopomorskie zachowały swoje miejsca w pierwszej trójce, a dołączyło do nich województwo lubelskie.

Powyższe niewielkie przetasowania wskazują na stosunkowo stabilną sytuację w poddawanych pomiarom obszarach. To jest pozytywna wiadomość z punktu widzenia metodyki, ponieważ wskazuje, że relatywna pozycja poszczególnych województw nie jest zupełnie przypadkowa i wynika ze stosunkowo powtarzalnych zjawisk.

Dla niektórych województw obecna ocena jest bardziej pozytywna, dla innych bardziej rozczarowująca. Ciekawy jest przykład województwa wielkopolskiego, które zdołało uplasować się w pierwszej trójce w osi ochrony zdrowia i gospodarki finansowej, ale jednocześnie znalazło się na ostatnim miejscu w osi jakości konsumenckiej. Dobre wyniki w osi stanu zdrowia i jakości konsumenckiej potwierdziło województwo zachodniopomorskie, w dalszym ciągu, podobnie jak w roku poprzednim, pozostając w tyle w ocenie osi gospodarki finansowej.

Mamy nadzieję, że podobnie jak w roku poprzednim Indeks wzbudzi zainteresowanie środowisk zawodowych związanych z ochroną zdrowia.

W roku wyborów do parlamentu oraz w pierwszym roku kadencji władz samorządowych warto zadać pytanie, o co najbardziej nam chodzi w systemie ochrony zdrowia. Co jest dla nas – jako obywateli i pacjentów – najważniejsze?

Adam Kozierkiewicz, autor pomysłu Krzysztof Gajda, www.dane-i-analizy.pl Dariusz Gilewski, www.dane-i-analizy.pl Mariusz Ignatowicz, PwC Bernard Waśko, PwC Jakub Kuziela, PwC Ewa Boguszewska, PwC Roksana Gowin, PwC Beata Laskowska, www.dane-i-analizy.pl Monika Natkaniec, www.dane-i-analizy.pl

Pełny tekst raportu jest dostępny pod adresem http://www.termedia.pl/docs/indeks2015.pdf menedżer zdrowia 77

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Jak rozwija się rak?

Biurokracja jest często porównywana z rakiem: gdy już zaistnieje, rozwija się w sposób niekontrolowany i jest trudna do opanowania. Pasożytuje na zdrowym ciele społeczeństwa i wysysa z niego życiodajne soki.

W Polsce liczba urzędników wszystkich szczebli stale rośnie, w ostatnich latach szczególnie dynamicznie.

Rządzący twierdzą, że ograniczenie biurokracji nie jest możliwe, a jej rozwój to konieczność w nowoczesnym państwie – już chociażby z tego względu, że zwiększa się liczba usług, jakie państwo świadczy obywatelom.

Argumentem, który podobno przemawia za słusznością tego rozumowania, ma być fakt, że wszędzie, gdzie próbowano w sposób nakazowy ograniczyć administrację, kończyło się to niepowodzeniem, bo uszczuplona

”

szość pracy, jaką wykonali urzędnicy biura, wliczając w to panią rzecznik, nie była tak naprawdę komukolwiek potrzebna i niczemu nie służyła – poza dawaniem utrzymania zatrudnionym tam osobom. Ostatnio biuro – jak typowy nowotwór – rozrosło się, zwiększając liczbę pracowników i roczny budżet potrzebny do jego utrzymania. Uzasadnieniem były – jak nietrudno się domyśleć – zwiększający się zakres obowiązków i coraz większa liczba skarg trafiających do biura. Gdyby powołać dzisiaj rzecznika praw np. mańkutów, z pewnością za parę lat okazałoby się, że jest ono zbyt małe w stosunku do swoich zadań.

Niedawno do konsultacji społecznych trafił projekt ustawy o zdrowiu publicznym. W tym wypadku może-

hcąc zmniejszyć liczbę urzędników, trzeba ograniczyć liczbę spraw, C jakimi się oni zajmują. W tym zakresie nasz rząd działa jednak dokładnie odwrotnie

”

kadra urzędników nie dawała sobie rady z należytą obsługą obywateli, co ostatecznie uderzało w tych obywateli, a nie w urzędników.

Argument ten jest wyjątkowo przewrotny. Nakazowe ograniczenie kadry urzędniczej jest bowiem leczeniem skutków, a nie przyczyn. Chcąc zmniejszyć liczbę urzędników, trzeba ograniczyć liczbę spraw, jakimi się oni zajmują. W tym zakresie nasz rząd działa jednak dokładnie odwrotnie, przy czym problemy, które powierza się urzędnikom do rozwiązania, pozostają nierozwiązane tak samo jak wcześniej. Przeciętnemu obywatelowi trudno takie działanie rządzących zauważyć, dobrze więc, gdy można je konkretnie wskazać.

Takim przykładem było w ostatnich latach powołanie Biura Rzecznika Praw Pacjenta. Zatrudniono kilkadziesiąt osób, wydano w sumie ponad 50 mln zł.

Pracownicy biura, łącznie z panią rzecznik, napisali mnóstwo wystąpień w sprawach pacjentów, nie mniej sprawozdań i dokumentów dotyczących samego biura.

Ale czy prawa osób leczonych są przez to faktycznie bardziej przestrzegane niż wcześniej? Ogromna więk-

78 menedżer zdrowia

my prześledzić in statu nascendi biurokratycznego raka.

Zasadniczą częścią ustawy jest bowiem opis biurokratycznej struktury i różnych powiązań między jej elementami: pełnomocnik rządu w randze sekretarza stanu, rada ds. zdrowia publicznego, zespoły opiniodawczo-doradcze, zespoły robocze, Narodowy Program Zdrowia, Komitet Sterujący Narodowego Programu Zdrowia, przygotowanie projektów, monitorowanie, zapewnienie spójności, sygnalizowanie zagrożeń, gromadzenie i analizowanie informacji, ewaluacja, sporządzanie sprawozdań, weryfikacja sprawozdań i ich uzupełnienie, konkursy ofert, posiedzenia, zwolnienia z pracy, zwrot kosztów podróży, refundacja utraconych zarobków itp., itd. Będzie mnóstwo nowych etatów, mnóstwo pieniędzy na utrzymanie struktury (skutek finansowy ustawy w roku 2016 to 61 mln zł, a następnie ta kwota będzie się zwiększała), masa pracy urzędniczej i biurowej, a… merytoryczne zadania z zakresu zdrowia publicznego będą realizowane jak dotychczas, przez te same podmioty. Różnica będzie taka, że teraz biurokratyczna „czapa” wszystko to zaplanuje, skoordynuje, oceni i sprawozda. n

kwiecień-maj 3/2015

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Mieliśmy okazję poznać poglądy na ochronę zdrowia kandydatów na prezydenta. Fajerwerków nie było, zresztą rola prezydenta w tym obszarze jest dość ograniczona. Szkoda tylko, że ta próba odsłoniła niewiarygodny brak wiedzy większości pretendentów.

Za chwilę spodziewam się prawdziwej feerii pomysłów i prześcigania się w receptach na „wielką zmianę” w zdrowiu – przed nami wybory parlamentarne, a w nich zdrowie zawsze zajmuje niepoślednie miejsce. Wiadomo, na zdrowiu w Polsce wszyscy się znają, temat jest społecznie nośny, a z publicznego systemu prawie nikt nie jest zadowolony... można wymieniać w nieskończoność. Czego nie wiadomo – jak uniknąć w tej dyskusji obiecywania wszystkim wszystkiego. Za 9 proc. składki najnowsze technologie, za 9 proc. skrócenie kolejek, za 9 proc. przyjazna pacjentowi opieka, za 9 proc. brak dopłat do le-

”

fot. Archiwum

Dziewięć procent z drugiej ryzyko nadprodukcji najbardziej rentownych w sektorze prywatnym. Mapy i taryfikacja mają szansę ten obraz zmienić, ale nie do połowy 2016 r. Wizja i strategia kontraktowania mile widziane.

Czy w Polsce A.D. 2015 można powiedzieć, że system publiczny nie jest w stanie zapewnić wszystkim wszystkiego? Pewnie nie. Minister zdrowia ma jednak do dyspozycji potężne narzędzie – możliwość publikowania standardów medycznych jako dokumentu prawnie obowiązującego. Instrument tyleż mocny, co niewykorzystywany. Poza anestezjologią i neonatologią nie udało się z niego skorzystać. O tyle to dziwne, że bez określenia standardów nie można zdefiniować odpowiedzialności płatnika publicznego. W końcu zamknęlibyśmy dyskusje, czy i za co pacjent może dopłacić, zamiast toczyć jałowy spór o legalność ponadstandardowej opieki położniczej,

a 9 proc. składki najnowsze technologie, skrócenie kolejek, Z przyjazna pacjentowi opieka, brak dopłat do leków. Żeby nie było niejasności: wszystko w ramach tych samych 9 proc.

ków. Żeby nie było niejasności: wszystko z tych samych 9 proc. Demagogii nie da się uniknąć, ważne jednak, by starać się ją ograniczać. I nie obiecywać tego, czego w ramach dostępnych pieniędzy nie można zapewnić.

Czego bym oczekiwał? Na pewno perspektyw wzrostu finansowania. Według Komisji Europejskiej luka finansowa w systemie publicznym wyniesie 1,5 proc.

PKB do roku 2020 i 4,4 proc. do 2060. Jestem realistą – nie oczekuję wzrostu składki do 12 proc. w ciągu roku czy dwóch. Ale chciałbym wiedzieć, kto jaki ma pogląd na budżet ochrony zdrowia jutro, za 10 i 20 lat i z czego ma on być sfinansowany.

Poruszamy się ciągle w tzw. rzeczywistości rynku wewnętrznego. Tak zwanej, bo w teorii każdy, po wypełnieniu warunków brzegowych, ma takie samo prawo i możliwość aplikować po pieniądze NFZ. W praktyce ten zdefiniowany w ustawie o świadczeniach wymóg spędza sen z powiek każdemu ministrowi zdrowia i prezesowi NFZ. Nic zresztą dziwnego, bo konkurs na udzielanie świadczeń to wybór między dżumą a cholerą: z jednej strony polityczny problem braku finansowania świadczeń (choćby kompletnie nieuzasadnionych) dla części podmiotów publicznych,

kwiecień-maj 3/2015

”

możliwość dopłacenia do lepszej endoprotezy czy wszczepienia innej niż najtańsza soczewki przy leczeniu zaćmy.

Stąd już prosta droga do ucywilizowania wydatków prywatnych, a przy okazji uregulowania relacji płatnika publicznego i prywatnego oraz prywatnych i publicznych świadczeniodawców. Dyskusji o dodatkowych ubezpieczeniach przez ostatnich 10 lat było u nas tyle, że można by z powodzeniem napisać kilka doktoratów. Wdrożenia zawsze padały na straszeniu ludzi „zdrowiem dla bogatych”. Zjawisko dość kuriozalne, wziąwszy pod uwagę, że jedna trzecia wydatków na zdrowie w Polsce to wydatki prywatne.

Stanowienie dobrego prawa powinno być dobrą praktyką rządzących. Dobre respektowanie ustanowionego – absolutnym obowiązkiem. Bez tego drugiego trudno mówić o dobrym funkcjonowaniu jakiegokolwiek mechanizmu, a tak skomplikowanego jak system ochrony zdrowia – w ogóle. Proces kontraktacji czy praktyka refundacyjna to bardzo jaskrawe przykłady obszarów wymagających zmiany.

To moja lista podstawowych oczekiwań wobec nadchodzących wyborów. Bardzo skromna i ograniczona, ale dotychczas niezaadresowana... n

menedżer zdrowia 79

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Od miesięcy otrzymujemy narastająco dawkowaną informację o mającej uporządkować wszystko w zdrowiu ustawie o zdrowiu publicznym. W zapowiedziach „długo przez wszystkich oczekiwanej” regulacji przedstawia się ją jako „konstytucję zdrowia Polaków” i rozwiązanie niemal wszystkich problemów ochrony zdrowia.

W powszechnie krytykowanym za nieudolność Ministerstwie Zdrowia pojawiła się wiceminister, prezentowana jako osoba niemal opatrznościowa, która w ciągu kilku tygodni naprawi wszystko. Mimo kilkutygodniowego opóźnienia projekt ustawy w końcu pojawił się w przestrzeni publicznej i – czego nietrudno się było spodziewać – mocno rozczarował tych, którzy uwierzyli w nadchodzący przełom.

fot. Archiwum

Na zdrowie.

Publiczne Nie można negować potrzeby rozpoczęcia polityki w zakresie zdrowia publicznego. Wydaje się jednak, że musi to być polityka całego rządu (a zatem koordynowana przez premiera lub co najmniej ministra zdrowia) i powinna dotyczyć co najmniej dwóch obszarów: profilaktyki i opieki zdrowotnej. Wiąże się to z konstytucyjną odpowiedzialnością władzy publicznej za ochronę zdrowia. Zapowiedź zajęcia się przez rząd takimi sprawami, jak palenie tytoniu (wreszcie!), spożycie alkoholu, aktywność fizyczna czy otyłość, brzmi dobrze, jednak pozostaje pytanie o inne czynniki zdrowia, których próżno by szukać w projekcie – nie ma np. słowa o bezpiecznej i zdrowej żywności, higienie jamy ustnej, profilaktyce i wczesnym wykrywaniu chorób czy szczepieniach. Dlaczego? Czy w pośpiechu przygotowywania projektu za-

”

Ustawa o zdrowiu publicznym jest potrzebna, jednak tak jak w wypadku wielu poprzednich projektów wytwarzanych w pałacu Paca, również ten ostatni wydaje się raczej zasłoną dymną niż sposobem na rozwiązanie problemów

Można odnieść wrażenie, że znaczna część działań w opisanej sprawie ma charakter propagandowy. Mianowanie przez premiera pełnomocnika rządu ds. ustawy o zdrowiu publicznym i wprowadzenie tej osoby na autonomiczne stanowisko wiceministra odpowiedzialnego za jeden temat z jednoczesnymi licznymi wypowiedziami wiceminister występującej w roli reformatorki systemu – powoduje chaos odpowiedzialności.

Polska ma przecież konstytucyjnego ministra zdrowia, który jest przełożonym wszystkich pracujących przy Miodowej i „odpowiada za ustalanie treści i realizację polityki państwa w zakresie ochrony zdrowia”. „Inicjuje on, opracowuje i realizuje politykę rządu w zakresie ochrony zdrowia m.in. poprzez przygotowywanie projektów aktów normatywnych”. „Minister prowadzi politykę ustaloną przez Radę Ministrów, a swoje zadania wykonuje przy pomocy sekretarza stanu i podsekretarzy stanu”. To cytaty ze strony internetowej resortu zdrowia. Wszystko wskazuje jednak na to, że to nowa wiceminister szykowana jest na stanowisko pełnomocnika rządu ds. zdrowia publicznego przewidzianego w projekcie i to ona, a nie minister, będzie koordynować prace rządu w tym zakresie.

80 menedżer zdrowia

”

brakło czasu? No i wreszcie, dlaczego ustawa o zdrowiu publicznym zupełnie nie zajmuje się organizacją opieki zdrowotnej? Wszak, zgodnie z definicją WHO, zdrowie publiczne to „zorganizowany wysiłek społeczny, realizowany głównie przez wspólne działania instytucji publicznych, mający na celu polepszenie, promocję, ochronę i przywracanie zdrowia ludności”. A niestety deklarowanej w ustawie chęci wzięcia odpowiedzialności przez rząd za promocję zdrowia Polaków towarzyszy od kilku lat wyraźna tendencja do redukowania odpowiedzialności państwa za organizację ich leczenia. Ostatnio także NIK skrytykowała jeden z przejawów tego trendu, jakim jest komercjalizacja szpitali publicznych, która zdejmuje z władzy publicznej odpowiedzialność za te placówki, a nie rozwiązuje żadnego z istotnych problemów.

Ustawa o zdrowiu publicznym jest potrzebna, jednak – tak jak w wypadku wielu poprzednich projektów wytwarzanych w pałacu Paca – i ten ostatni wydaje się raczej zasłoną dymną niż sposobem na rozwiązanie problemów. Jest jeszcze na to szansa w trakcie dalszych prac nad ustawą – czy i tym razem zostanie zaprzepaszczona w politycznym zgiełku? Kto nie z nami, ten przeciw nam. n

kwiecień-maj 3/2015

VIII KONFERENCJA

WYZWANIA 2014

18–19 czerwca 2015 r.

MIEJSCE Warszawa Airport Hotel Okęcie, ul. 17 Stycznia 24 TERMIN

DYREKTOR PROGRAMOWY

prof. nadzw.

Jarosław J. FEDOROWSKI, MD, PhD, MBA

NAJBARDZIEJ PRESTIŻOWA KONFERENCJA RYNKU MEDYCZNEGO ROKU 2015 W POLSCE MIĘDZYNARODOWE GRONO EKSPERTÓW

??

TEMAT??

PRZEWODNI: KONTRAKTOWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W 2016 R. PROGRAM OGÓLNY KONTRAKTOWANIE 2016: WYZWANIA INFORMATYCZNE MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH

SZPITAL 2020: WNIOSKI Z KONFERENCJI KOŃCOWEJ PROGRAMU WYMIANY MENEDŻERÓW AGORA 2015 W WARSZAWIE

VII KONFERENCJA

POLSKO-BRYTYJSKI SZCZYT ZDROWIA ORGANIZATOR GŁÓWNY:

Wydawnictwo Termedia ORGANIZATORZY:

Akademia Menedżera Zdrowia Czasopismo Menedżer Zdrowia WSPÓŁPRACA:

Polska Federacja Szpitali PATRONAT MERYTORYCZNY:

Europejska Federacja Szpitali HOPE Więcej informacji na

WWW.TERMEDIA.PL Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań

SESJA INWESTORÓW MIĘDZYNARODOWYCH: INWESTYCJE, FINANSOWANIE, PROJEKTY PPP KONTRAKTOWANIE 2016: MODELE WSPÓŁPRACY PUBLICZNO-PRYWATNEJ

WYZWANIA 201 ??

KONTRAKTOWANIE Z NFZ 2016: WYZWANIA I MOŻLIWOŚCI. DYLEMATY MENEDŻERA OCHRONY ZDROWIA – DYSCYPLINA FINANSOWA CZY ZACHOWANIE CIĄGŁOŚCI ŚWIADCZEŃ?

ZAMÓWIENIA PUBLICZNE W OCHRONIE ZDROWIA: WYZWANIA I NOWE STANDARDY. AUKCJE ELEKTRONICZNE W POSTĘPOWANIACH O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE W OCHRONIE ZDROWIA

POZYSKIWANIE FINANSOWANIA NA INWESTYCJE W OCHRONIE ZDROWIA W OBLICZU PERSPEKTYWY 10-LETNICH KONTRAKTÓW Z NFZ: KREDYTY BANKOWE, LEASING tel./faks +48 61 656 22 00 | www.termedia.pl