Menedżer Zdrowia 4-5/2015 by Termedia sp. z o.o.

Jaros³aw J. Fedorowski: Europejsk¹ ochronê zdrowia trzeba uchroniæ przed niestabilnoœci¹ polityczn¹

s. 42

mened¿er zdrowia nr

4-5/ 2015

czerwiec-lipiec

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

Dziurawe kieszenie: Szpitale coraz bardziej popadają w długi

ISSN 1730-2935

Wielki wyścig: Startuje wielkie kontraktowanie 2016 Rady dla Europy: Raport Grupy Roboczej ds. Zdrowia Friends of Europe Trochę kultury: Polskim szpitalom brakuje kultury organizacyjnej

19 z³ (w tym VAT 5%)

s. 18 s. 30 s. 46

s. 100

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna! Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

numer 4(139) rok XV

Pytania do prezydenta elekta Znamy już wyniki wyborów prezydenckich. Nie wiemy, które ze swoich obietnic spełni Andrzej Duda. Piórem naszego publicysty zwracamy się zatem do niego z pytaniem, jak zamierza zrealizować obietnice przedwyborcze. W liście do prezydenta pytamy również, czy chce wprowadzić jeszcze jakieś inne zmiany w ochronie zdrowia.

s. 8

Wodzenie na… zglajszachtowanie Tak, diabeł tkwi w szczegółach, ale przede wszystkim w intencjach. A dobrymi intencjami diabeł interesuje się szczególnie, w celu wybrukowania nimi piekła. Mowa o mapach potrzeb zdrowotnych. Bo kto nie zostanie na nie naniesiony, tego… nie ma. Trzeba też dodać, że bez rzetelnych map potrzeb zdrowotnych nie będzie unijnych pieniędzy.

s. 38 6 Na topie

38 Wodzenie na… zglajszachtowanie

Grzegorz Ziemniak

cover 8 Pytania do prezydenta elekta

42 Eurotermometr

Maciej Biardzki

14 Epidemie: jest się czego bać

Rozmowa z Pauliną Miśkiewicz Janusz Maciejowski

Rozmowa z prof. Jarosławem J. Fedorowskim Bartłomiej Leśniewski

raport 46 Rady dla Europy

Grupa Robocza ds. Zdrowia Friends of Europe

finanse 18 Dziurawe kieszenie

legislacja

77 Teraz albo nigdy

Aleksandra Kurowska

Maciej Bogucki

absurdy 24 Dziecko wylane z kąpielą

badania

Rafał Janiszewski

78 Za pięć dwunasta

Narodowy Fundusz Zdrowia

Wojciech Masełbas

30 Wielki wyścig

e-medycyna

Greta Kanownik

80 Narzędzie kontra notes

polityka zdrowotna

Wiktor Górecki

34 Diabeł tkwi w szczegółach

prawo

84 Nie jestem wielbłądem

Maciej Murkowski

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

Edyta Bartela Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Eurotermometr – Kładziemy nacisk na formułowanie długoletnich, dłuższych niż jedna kadencja rządu, programów zdrowotnych i finansowanie ich z funduszy europejskich. Jeżeli za konkretnym planem będą stać duże pieniądze, każdy rząd trzy razy się zastanowi, zanim go zarzuci – mówi Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, współautor raportu think-tanku Friends of Europe.

s. 42

s. 106 Unia

117 W trosce o najmłodszych pacjentów

86 Efektywne przedsiębiorstwo naukowe

Anna Kaczmarek, Petre Iltchev

118 Systemy całościowej opieki nad pacjentem to nieodwracalny trend

onkologia 90 Pełną piersią

Jacek Jassem, Adam Kozierkiewicz

dokumentacja Iwona Magdalena Aleksandrowicz

korporacja 100 Trochę kultury! Organizacyjnej

Krzysztof Czerkas

personel

120 Kwadratura koła

Anna Banaszewska, Michał Modro

konferencje 124 VI Forum Ochrony Zdrowia XXV Forum Ekonomicznego

126 Jakie cele, takie środki

Elżbieta Buczkowska

raport 106 Niewykorzystany instrument

Rozmowa z Jackiem Rodakiem Kamilla Gębska

felietony

105 Niepogoda dla sióstr

organizacja

96 Kolejny papierek

Rozmowa z Tomaszem Maciejewskim Marta Oleś

Rafał Janiszewski

Krzysztof Bukiel

127 Zamienia stryjek siekierkę na kijek

Jakub Szulc

128 Trudne pytania

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Konstanty Radziwiłł

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jacek Łukomski Jakub Gierczyński Jarosław Fedorowski Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

fotografia na okładce: Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta i 123RF

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia. ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, ﬁrma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby. Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej proﬁlaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, ﬁrma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemoﬁlią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemoﬁlii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

NA TOPIE

Marcin Antoniak: mobbing i zawieszenie

W Warszawie zakończył się Kongres Europejskiej Federacji Szpitali HOPE AGORA. Po raz pierwszy w 49-letniej historii HOPE kongres odbył się w Polsce. Wzięło w nim udział 128 uczestników Programu Wymiany Menedżerów HOPE, wśród których jest 109 menedżerów ochrony zdrowia, 17 lekarzy oraz 2 farmaceutów, a także przedstawiciele władz HOPE – gubernatorzy, koordynatorzy krajowi, oficerowie łącznikowi oraz pracownicy centrali.

Krocie na lobbing farmaceutyczny Tylko w 2013 r. w USA firmy farmaceutyczne wydały na kształtowanie prawa po swojej myśli 487 mln USD, a więc więcej niż przedsiębiorstwa z jakiegokolwiek innego sektora. Kolejne 260 mln USD przeznaczyły na kampanie prezydenckie w 2012 r. Także w Unii Europejskiej wydatki firm farmaceutycznych na lobbing są znaczące: co najmniej 50 mln USD rocznie – podał „Forbes”.

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Arłukowicz najbardziej zadłużonym ministrem

Fot. PAP/Rafał Guz

KONGRES HOPE AGORA W WARSZAWIE

Skompromitowany aferą mobbingową Marcin Antoniak, dyrektor generalny Ministerstwa Zdrowia, został zawieszony. Decyzję o zawieszeniu podjął sam minister zdrowia Bartosz Arłukowicz – poinformowało Centrum Informacyjne Rządu. Tydzień temu śledztwo w sprawie nękania psychicznego pracowników wszczęła prokuratura. Ministerstwo Zdrowia próbowało przeczekać sprawę, ale jak widać, nieskutecznie – ocenia „Fakt”. Depresje, próby samobójcze, złamane życie i wieloletnie sprawy w sądzie – to wszystko spotkało pracowników Ministerstwa Zdrowia, którzy teraz oskarżają dyrektora Antoniaka. Zebraliśmy kilkanaście świadectw od osób, które były nękane w pracy – pisze gazeta.

Kondycja finansowa polskiej służby zdrowia pozostawia wiele do życzenia. Wysokie zobowiązania finansowe ma też zarządzający nią minister Bartosz Arłukowicz. Jak wynika z oświadczenia majątkowego dostępnego na stronie Sejmu, długi ministra wynoszą 1,35 mln zł. Najpoważniejsze zobowiązanie to kredyt hipoteczny w BOŚ na 949 964 zł (minister korzysta też z otwartej linii kredytowej, w ramach której w razie potrzeby jego dług może wzrosnąć aż do 1 mln 233 tys. zł). Arłukowicz zapożyczył się również w Idea Banku na zakup lokalu użytkowego (246 023 zł) oraz w BZ WBK (139 849 zł). Spłaca też 18 493 zł pożyczki leasingowej w BZ WBK Lease.

NIK: miażdżąca ocena hospicjów na Dolnym Śląsku „Za mało oddziałów, za mało łóżek, za duży czas oczekiwania i za mało pieniędzy z NFZ. Ci szczególni pacjenci mogą nie doczekać pomocy i umrzeć, czekając w kolejce” – to słowa prezesa Najwyższej Izby Kontroli Krzysztofa Kwiatkowskiego, który przyjechał na Dolny Śląsk, by przedstawić wyniki kontroli opieki paliatywnej i hospicyjnej w województwie. NIK przeprowadziła kontrolę w ośmiu placówkach na Dolnym Śląsku, które świadczą opiekę paliatywną i hospicyjną.

LIDERZY MEDYCYNY, KTÓRZY POPARLI ANDRZEJA DUDĘ Kto ze środowiska liderów medycyny znalazł się w Ogólnopolskim Komitecie Poparcia Andrzeja Dudy? Sprawdziliśmy. To prof. Krzysztof Bielecki, chirurg, dr Szczepan Cofta, pulmonolog, prof. Stefan Grajek, kardiolog, prof. Bogdan Chazan, ginekolog, prof. Leszek Czupryniak, diabetolog, prof. Zygmunt Mackiewicz, chirurg, dr Grzegorz Religa, kardiochirurg, prof. Stanisław Sierakowski, reumatolog, prof. Władysław Sinkiewicz, kardiolog, prof. Jan Walewski, onkolog, oraz dr Andrzej Wojtyła, pediatra.

Białe chmury nad prywatną ochroną zdrowia w Polsce

Fot. iStockphoto

W latach 2015–2020 polski rynek prywatnej opieki zdrowotnej będzie rósł w tempie ok. 7 proc. rocznie. Ubezpieczenia zdrowotne będą jego najszybciej rozwijającym się segmentem – wynika z raportu „Rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce 2015”. Według firmy badawczej, dynamika rynku prywatnej opieki medycznej zwiększy się w kolejnych latach w związku ze stopniową poprawą ogólnej sytuacji ekonomicznej. Pozytywnie na rynek wpływać będą zwłaszcza: wzrost PKB, wzrost konsumpcji prywatnej, wzrost średnich miesięcznych wynagrodzeń oraz spadek bezrobocia – pisze „Marketing przy Kawie”.

6 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

Gulczyński zatroszczy się o seniorów

Alkohol jest główną plagą społeczną w Polsce. Około 12 proc. ludzi nadużywa go, z czego 600–700 tys. jest uzależnionych i wymaga leczenia – podało Ministerstwo Zdrowia. Alkoholizm to zaburzenie polegające na utracie kontroli nad ilością spożywanego alkoholu. Jego przyjmowanie przez osobę uzależnioną jest spowodowane przymusem o charakterze psychicznym i somatycznym i nie podlega jej woli. W naszym kraju rocznie z powodu spożywania zbyt dużych ilości alkoholu umiera 10 tys. osób.

Piotr Gulczyński, wieloletni prezes Zarządu Fundacji „Instytut Lecha Wałęsy”, menedżer organizacji pozarządowych i animator projektów społecznych, objął funkcję prezesa Zarządu Fundacji na rzecz Zdrowego Starzenia Się. Hasło fundacji to „Zdrowa starość zaczyna się w dzieciństwie”. Piotr Gulczyński ma kilkunastoletnie doświadczenie w kierowaniu organizacjami pozarządowymi. W latach 90. współtworzył Sekcję Akademicką Stowarzyszenia Euro-Atlantyckiego. Był asystentem prof. Władysława Bartoszewskiego i współpracownikiem Polskiej Fundacji im. Roberta Schumana.

Rak piersi nie jest wyłącznie problemem kobiet. Naukowcy sprawdzili, dlaczego u mężczyzn ta choroba zwykle kończy się śmiercią. Doktor William Jacot, onkolog z Instytutu Chorób Nowotworowych w Montpellier, twierdzi, że mężczyźni nawet nie dopuszczają myśli o tej chorobie, bo uważają, że dotyczy ona wyłącznie kobiet. Niektórzy z nich twierdzą, że z racji raka piersi będą postrzegani przez rodzinę, przyjaciół i znajomych jako mniej męscy.

Fot. PAP/Maciej Kulczyński

Czy mężczyźni także powinni sobie amputować piersi

Światowa nagroda dla naszych laureatów

Idiotyczna zabawa w pochłanianie paracetamolu

czerwiec-lipiec 4-5/2015

Czego to internauci nie wymyślą: policja i szkoły ostrzegają przed niebezpiecznym wyzwaniem. Paracetamol Challenge krąży w sieci od dłuższego czasu. Nieświadomi nastolatkowie biorą w nim udział, a efektem może być nawet zapadnięcie w śpiączkę. Głupia zabawa dociera również do Polski. Jak podają brytyjskie media, Paracetamol Challenge powróciło. Było o nim głośno już w 2011 r., kiedy wskutek przedawkowania leku zmarła 19-letnia dziewczyna.

Biedroń w akcji: seks niepełnosprawnych Fot. PAP/Stach Leszczyński

Fot. PAP/EPA/PATRICK LUX

Czworaczki – dzieci 65-latki Ciąża Annegret Raunigk wywołała sensację i kontrowersje nie tylko w Niemczech. W 26. tygodniu ciąży 65-letnia mama urodziła czworaczki – trzech chłopców i dziewczynkę. Dzieci – Neeta, Dries, Bence i Fjonn – przyszły na świat w klinice w Berlinie. Maleństwa nie są jeszcze w pełni rozwinięte, ale według lekarzy mają duże szanse na przeżycie. Zostały umieszczone w inkubatorach.

Profesor Włodzimierz Jarmundowicz i dr Paweł Tabakow z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu zdobyli nagrodę miesięcznika „National Geographic Traveler” w kategorii „Naukowe osiągnięcie roku” za pierwszą na świecie udaną rekonstrukcję rdzenia kręgowego za pomocą glejowych komórek węchowych. Zespół pod ich kierownictwem został także nagrodzony przez „Menedżera Zdrowia”. O operacji wrocławskich neurochirurgów mówił w 2014 r. cały świat. Pacjent z przerwanym rdzeniem kręgowym dzięki pionierskiemu przeszczepowi stanął na nogach i odzyskał w nich czucie.

O potrzebach seksualnych osób niepełnosprawnych umysłowo mówi się rzadko, o zagrażającym także im zakażeniu HIV – prawie w ogóle. Urząd Miasta w Słupsku uruchamia specjalny program edukacyjny dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów. – O ile o wychowaniu seksualnym osób zdrowych pisze się wiele, to potrzeby seksualne osób niepełnosprawnych umysłowo pozostają tematem tabu. Niesłusznie. Ich potrzeby nie są mniejsze od innych, a bywają większe. Tę grupę społeczną trzeba szczególnie starannie edukować – powiedział Robert Biedroń, prezydent Słupska.

menedżer zdrowia 7

Fot. iStockphoto

RZECZPOSPOLITA ALKOHOLIKÓW

Fot. iStockphoto

Fot. PAP/Radek Pietruszka

NA TOPIE

cover

Maciej Biardzki pisze list do Andrzeja Dudy

Fot. PAP/Jacek Turczyk

czerwiec-lipiec 4-5/2015

cover

Składam Panu szczere, serdeczne gratulacje w związku z wyborem na prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej. Wyrażam powszechną nadzieję, że Pana prezydentura, zgodnie z Pana własnymi słowami, będzie prezydenturą otwartą, wsłuchaną w głosy społeczeństwa. Ta nadzieja pozwala mi skreślić poniższe słowa. Zdaję sobie sprawę, że prezydent Rzeczypospolitej Polskiej nie odpowiada za funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej, że jest to domeną rządu. Może Pan jednak, jako wybrany przez naród, wnosić do parlamentu własne inicjatywy, które trudno będzie bez zbędnych dyskusji odrzucać. Był Pan kandydatem największej partii opozycyjnej, właśnie przygotowującej się do kolejnych wyborów, tym razem parlamentarnych, w których następstwie już za kilka miesięcy powstanie rząd na kolejne cztery lata. Z tych względów piszę do Pana z prośbą o głęboką refleksję nad systemem opieki zdrowotnej, sytuacją pracowników, a przede wszystkich korzystających z naszych usług – pacjentów. Kampania Niestety w Pana kampanii niewiele było odniesień do sposobu sprawowania opieki zdrowotnej nad Polakami, podobnie zresztą jak w kampanii Pana konkurenta – urzędującego prezydenta RP. Mam smutne wrażenie, że krótkie komunikaty, jakie obydwaj Panowie wysyłaliście, świadczyły o tym, że problemy opieki zdrowotnej nie należały do tych dla Was najważniejszych. Nie wiem, czy było to związane z ich bagatelizowaniem, czy raczej brakiem recept na poprawę systemu. W tych niewielu wystąpieniach poruszał Pan sprawy kolejek oczekujących do lekarzy, trudnej sytuacji pielęgniarek, potrzebę likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia. Konkurent po raz kolejny mówił o złym zarządzaniu i potrzebie podziału Funduszu na kilka mniejszych. Były to problemy i postulaty poruszane od lat, z którymi także od lat nikt się na poważnie nie zmierzył. Poruszali się Panowie bardziej w sferze haseł niż proponowanych rzeczywistych rozwiązań. Odnosząc się zatem po raz kolejny do Pana obietnicy otwartej prezydentury, proponuję rozważenie wymienionych poniżej spraw. Przyczyny i skutki Jednym z podstawowych powodów tego, że do tej pory nie rozwiązaliśmy problemów systemu opieki zdrowotnej, jest brak właściwej diagnozy dotyczącej ich przyczyn. Dotychczas w sferach rządowych dominował pogląd, że głównym winowajcą jest zła organizacja systemu, który wymaga „uszczelniania”, wprowadzania kolejnych szczegółowych regulacji, w tym nieszczęsczerwiec-lipiec 4-5/2015

nych pakietów. Kolejne rządy i kolejni ministrowie zdrowia od lat starali się udowadniać, że system można poprawić bez zwiększenia jego potencjału, argumentując, że wzrost składki zdrowotnej w latach 2006–2009 nie miał wpływu na poprawę funkcjonowania systemu. Prawda jest jednak brutalna: nasz system działa w warunkach bezwzględnego i narastającego braku zasobów – ludzkich i finansowych. I to jest główną przyczyną jego złego funkcjonowania. Kolejek do lekarzy, niskich wynagrodzeń pielęgniarek, braku refundacji nowoczesnych leków. Już teraz widać, że brakuje profesjonalistów medycznych, a z roku na rok ten niedobór będzie coraz większy. Trzeba pamiętać, że braki te będą korelować z rosnącą liczbą zadań z powodu starzenia się społeczeństwa.

Krótkie komunikaty, jakie obaj kandydaci wysyłali podczas kampanii, świadczyły o tym, że problemy opieki zdrowotnej nie należały do tych dla nich najważniejszych Nakłady Proszę spojrzeć i porównać, Panie Prezydencie, nakłady per capita na systemy opieki zdrowotnej w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej. Czy tak dumny kraj, co często Pan podkreślał, stać na to, aby te nakłady były o tyle mniejsze niż nie tylko w Niemczech czy Francji, lecz także w Czechach i na Węgrzech? Proszę spojrzeć, o ile mniej pielęgniarek i lekarzy w przeliczeniu na 1000 mieszkańców pracuje w Polsce niż w wymienionych wyżej krajach. Ponieważ do tej pory rządzący jako receptę na powyższe problemy stosowali coraz większą regulację systemu, coraz bardziej formalizując jego działanie, na profesjonalistów medycznych zaczęto przerzucać coraz więcej obowiązków administracyjnych. Na dodatek zaczęto ich obarczać większą odpowiedzialnością za efekt ekonomiczny działalności szpitali i przychodni niż za efekty leczenia pacjentów. Łącząc te wszystkie informacje, otrzyma Pan odpowiedź, dlaczego mamy coraz mniej lekarzy i pielęgniarek oraz dlaczego coraz więcej z nich (zwłaszcza młodych) wyjeżdża z Polski do innych krajów UE, pogłębiając niedobór. Po prostu – tam mają relatywnie mniej pracy za zdecydowanie menedżer zdrowia 9

cover

lepsze wynagrodzenie. Nie da się zabrać im paszportów, nie da się posłać ich „w kamasze” – w kraju, który jest członkiem UE, musimy zaproponować im takie warunki pracy i płacy, by chcieli u nas pracować. Innej recepty nie ma. Gdzie szukać pieniędzy? W warunkach skrajnego deficytu zasobów finansowych nasz system działa naprawdę dobrze. W rankingu Bloomberga oceniającego powiązanie czasu trwania życia z nakładami na system opieki zdrowotnej zajęliśmy niezłe miejsce na świecie – na początku trzeciej dziesiątki. Znaleźliśmy się przed Niemcami czy USA, ale za to np. za Libią czy Ekwadorem. Nie jest to jednak miarą jakości naszego systemu, ale najwyżej twardości życia Polaków. W rankingu European Health Consumer Index oceniającym jakość opieki zdrowotnej jesteśmy na szarym końcu – za Albanią czy Macedonią. Jest kwestią wyboru władz państwowych, czy zdrowie obywateli i stan systemu opieki zdrowotnej będzie dla

Jednym z podstawowych powodów tego, że do tej pory nie rozwiązaliśmy problemów systemu opieki zdrowotnej, jest brak właściwej diagnozy dotyczącej ich przyczyn nich priorytetem, czy będzie uznawany wyłącznie za obciążenie budżetu. Niestety przez ostatnie lata taka właśnie filozofia przyświecała rządzącym. Niezależnie od kosztów, jakie niosło zbyt późne leczenie, wydłużona absencja chorobowa, inwalidyzacja, koszty opieki społecznej itd. Mamy, Panie Prezydencie, bardzo niesprawiedliwy sposób poboru składki zdrowotnej. W niemal wszystkich krajach UE składka zdrowotna opłacana jest wspólnie przez pracobiorcę i pracodawcę. W Polsce płacą tylko obywatele, w niektórych wypadkach państwo. Niech Pan nie wierzy, że obciążenie pracodawców częścią składki spowoduje pogorszenie warunków ich działalności, jak krzyczą niektórzy „eksperci”. Już teraz wielu pracodawców wykupuje dla pracowników tzw. abonamenty. Wiedzą oni, jaką wartością jest kapitał ludzki. Ile kosztuje absencja wykwalifikowanych pracowników czy wręcz ich nieodwracalna utrata. Oczywiście wolą płacić sprawnym prywatnym firmom niż łożyć na kiepski system publiczny. Jednak ta sytuacja nie jest rozsądną normą, ale kolejnym przykładem de10 menedżer zdrowia

wastowania źródeł finansowania systemu publicznego, jakże innym niż w cywilizowanych krajach UE, które chronią publiczne systemy. Zatem niech Pan rozważy stopniowe, narastające obciążenie składką także pracodawców, choćby zaczynając od 1 proc. wynagrodzeń. Już na początek będzie to oznaczało zwiększenie składek od osób pracujących o ponad 10 proc. Składka Zupełnie niezrozumiałe jest, że składkę na tzw. warunkach ogólnych płacą w zasadzie tylko osoby zatrudnione na umowie o pracę oraz emeryci i renciści. Chociażby z powodu tych ostatnich dyskusje o prostym zwiększeniu składki zdrowotnej uważam za nieporozumienie. Obciążanie emerytów i rencistów zwiększeniem składki (chyba że odliczanej od podatku), skoro oni i tak już ponoszą największe koszty out of pocket, byłoby po prostu niemoralne. Tymczasem w kraju istnieją grupy osób, które w opłacaniu składki są uprzywilejowane. Osoby samozatrudnione płacą zryczałtowaną składkę w wysokości 9 proc. od 75 proc. średniego wynagrodzenia. W wypadku osób osiągających niskie przychody to haracz, w wypadku osób osiągających wyższe – wątpliwy przywilej. Osoby pracujące na umowie o dzieło nie płacą składki zdrowotnej w ogóle. Rolnicy – 1 zł od hektara, przy czym i tak większą część należnej składki od tej grupy zawodowej opłaca budżet państwa z podatków zbieranych od innych podatników. Za bezrobotnych składka opłacana przez państwo jest liczona od zasiłku pielęgnacyjnego, czyli od kwoty mniej więcej trzy razy mniejszej niż płaca minimalna. Za znaczną liczbę osób nieposiadających prawa do ubezpieczenia nikt składki nie płaci, a często nie sposób odmówić im leczenia. Podobna sytuacja, Panie Prezydencie, dotyczy także płacenia składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych. Proponuje Pan przywrócenie poprzedniego wieku uprawniającego do świadczeń emerytalnych, co krytykują Pana przeciwnicy, wskazując na deficyt FUS. Ale to przecież także w rozlicznych przywilejach tkwi przyczyna tego deficytu. Niech Pan zwróci przy tym uwagę, co jest przyczyną coraz większego upowszechnienia się tzw. umów śmieciowych. Nie obawa przed problemami z rozwiązaniem umowy o pracę z niechcianym pracownikiem, lecz właśnie korzyści wynikające z możliwości nieopłacania za niego składek, w tym składki repartycyjnej ZUS finansującej obecne emerytury. Równe zasady Rozwiązaniem najbardziej sensownym wydaje się zastosowanie jednolitych zasad dla zatrudnionych we wszelkich formach przy opłacaniu państwowych danin, w tym składki zdrowotnej. Bez świętych krów, bez pokrętnego oszczędzania przez państwo i pracodawców na składce zdrowotnej i emerytalnej. Proszę zwrócić uwagę, że u samozatrudnionych zarabiających czerwiec-lipiec 4-5/2015

fot. iStockphoto

cover

brutto np. 10 000 zł miesięcznie podatek trzeba zapłacić w wysokości 18 proc., a następnie 32 proc. lub w wypadku podatku liniowego 19 proc. Gdyby z tego zapłacić 7,75 proc. składki zdrowotnej, to rzeczywisty podatek byłby istotnie niższy, a składka wyższa niż płacona do tej pory. Komu służy ta oszczędność? Budżetowi państwa? Może jest tak w wypadku składki zdrowotnej, ale jeśli chodzi o składkę na ubezpieczenie społeczne, która także jest ryczałtowa, i tak budżet musi corocznie dopłacać do FUS kilkadziesiąt miliardów złotych, aby zapewnić wypłacanie emerytur. Pytanie do Pana, Panie Prezydencie: co uważa Pan za priorytet państwa? Czy wyłącznie dobro przedsiębiorców, czy dobro wszystkich obywateli? Jak rozłożyć obciążenia i wydatki państwa, aby zabezpieczyć Polakom emerytury, ale także sprawnie działającą opiekę zdrowotną. I co dla państwa jest bardziej opłacalne? Gdzie szukać profesjonalistów Narastający brak profesjonalistów medycznych jest coraz bardziej odczuwalny. Jeszcze gorsza informacja to starzenie się grup zawodowych. Właśnie na to wskazują szykujące się do strajku generalnego pielęgniarki, ale alarmuje także Naczelna Rada Lekarska. Jeżeli w szybkim tempie nie wprowadzimy na rynek pracy nowych, młodych osób, to za kilka lat pozostanie nam tylko zamykanie kolejnych szpitali i przychodni. Są dwie główne przyczyny tego faktu – kształcenie zbyt małej liczby lekarzy i pielęgniarek oraz zbyt niskie wynagrodzenia, co powoduje, że absolwenci szkół i świeżo upieczeni specjaliści emigrują lub nie podejmują pracy w zawodzie. Ponieważ koszt pracy w polskich szpitalach wynosi średnio 70 proc. ogółu kosztów – mniej w szpitalach wysokospecjalistycznych, więcej czerwiec-lipiec 4-5/2015

Prawda jest brutalna: nasz system działa w warunkach bezwzględnego i narastającego braku zasobów – ludzkich i finansowych. I to jest główną przyczyną jego złego funkcjonowania np. w szpitalach psychiatrycznych – to oczywiste jest, że bez zwiększenia finansowania systemu nie jesteśmy w stanie przedstawić pracownikom satysfakcjonujących warunków płacy i obsadzić wszystkich stanowisk. Kształcimy zbyt mało lekarzy, aby zwiększyć ich liczbę i obniżyć średnią wieku pracujących. Jeżeli nie zwiększymy liczby miejsc na studiach stacjonarnych, to nigdy nie rozwiążemy tego problemu. Chętnych do podjęcia tych studiów nie brakuje, o miejsce co roku na każdej uczelni ubiega się kilkanaście osób. Trzeba tylko i aż zwiększyć finansowanie uczelni medycznych, aby podołały kształceniu większej liczby studentów. Ponieważ innym istotnym problemem jest brak miejsc pracy dla absolwentów wielu innych kierunków, aż się prosi, by ograniczyć zadania dydaktyczne na innych uczelniach, bardziej je angażując w prace badawcze i naukowe, zaś część pieniędzy na dydaktykę przekazać do uczelni medycznych. Drugim krokiem będzie zapewnienie zwiększonej liczby rezydentur dla absolwentów, ale to jest zadanie za kolejne 6 lat. menedżer zdrowia 11

cover

Zupełnie niezrozumiałe jest, że składkę na tzw. warunkach ogólnych płacą w zasadzie tylko osoby zatrudnione na umowie o pracę oraz emeryci i renciści

nowo tworzone pakiety wcale nie ułatwiają życia pacjentom, a dramatycznie komplikują je lekarzom i pielęgniarkom. Los pielęgniarek jest szczególnie trudny. Także i tutaj są coraz większe braki w zatrudnieniu, średnia ich wieku zbliża się do 50 lat, wynagrodzenia są znacznie poniżej średniej krajowej, a praca bardzo ciężka. Przed 20 laty popełniono kardynalny błąd, likwidując licea pielęgniarskie, przez co ograniczono do minimum napływ nowych pielęgniarek do zawodu. Nic nie przeszkadzało, aby po ukończeniu profilowanej szkoły średniej pielęgniarki były zobowiązane do ukończenia studiów, np. dwuletnich. Obecnie mało która absolwentka liceum ogólnokształcącego chce podejmować studia pielęgniarskie, wiedząc, że po nich czeka ją ciężka i słabo wynagradzana praca. Dramatem zaś jest, że większość absolwentek szkół wyższych nie podejmuje pracy w zawodzie bądź emigruje. Może należałoby przywrócić licea pielęgniarskie? Oczywiste jednak jest, że bez zwiększenia finansowania systemu i tak nie będzie chętnych do tej pracy. A społeczeństwo się starzeje, potrzeb pielęgnacji starych i chorych ludzi będzie coraz więcej, zaś ekwiwalenty w postaci opiekunów medycznych nie załatwią wszystkiego.

Fot. iStockphoto

Jakie zmiany w organizacji

Ułatwienia dla lekarzy i pielęgniarek Jak na krótką metę zwiększyć liczbę lekarzy? Tutaj nie ma łatwych rozwiązań. Można otworzyć rynek pracy dla lekarzy z innych krajów, upraszczając zasady nostryfikacji dyplomów i uznawania specjalizacji. Tylko czy zechcą oni podejmować u nas pracę, jeżeli za Odrą mogą uzyskać o wiele lepsze wynagrodzenia? Prawdopodobne więc jest, że będziemy musieli przez kilka lat radzić sobie z niedoborem lekarzy. W takim razie zróbmy coś, aby ich praca tu i teraz była łatwiejsza. W ostatnich latach stała się ona szczególnie trudna z powodu dramatycznego przeregulowania systemu. Nie bez przyczyny lekarze alarmują, że coraz mniej czasu poświęcają pacjentom, a coraz więcej przeznaczają na czynności administracyjne i sprawozdawcze. Takie regulacje jak ustawa refundacyjna czy 12 menedżer zdrowia

Przez całe lata karmiono nas komunałami, że pieniędzy na opiekę zdrowotną jest dosyć, tylko trzeba zracjonalizować ich wydawanie, „uszczelnić” system. Jest oczywiste, że każdą złotówkę można wydać w lepszy czy gorszy sposób. Można wymieniać przypadki niegospodarności, a nawet oszustw w systemie. Ale myśląc w ten sposób i nadal ograniczając nakłady, możemy uzyskać tylko awans w rankingu Bloomberga, być może nawet przeganiając Libię. Nie zbudujemy jednak bez wystarczającej puli pieniędzy systemu przyjaznego dla pacjenta, nie będziemy mieli odpowiedniej liczby profesjonalistów medycznych, nie skrócimy kolejek do lekarzy. Ostatnie lata, Panie Prezydencie, to oddanie państwa w ręce urzędników. Odczuwamy to na każdym kroku, także w systemie opieki zdrowotnej. Nieprzemyślane standardy wymuszające zatrudnianie nadmiernej liczby osób, a jednocześnie pozwalające na zbyt duże obciążanie pracą np. pielęgniarek, fatalne sposoby rozliczania usług medycznych – przykłady można mnożyć. Ten system można i należy uprościć. Podam tylko jeden przykład – rozliczanie usług szpitalnych. Praktycznie w całej Europie istnieje system DRG, w Polsce stosowany jako JGP. Tyle że tam najczęściej jest to system sprawozdawczy pozwalający ocenić, co w jakim szpitalu się wykonuje. Bodajże we Francji na podstawie raportów DRG ustala się dla szpitala budżet na kolejny rok. Zwiększenie liczby usług czy lepsze powiązanie wykonywanych procedur z potrzebami zdrowotnymi jest podstawą zwiększenia czerwiec-lipiec 4-5/2015

cover

budżetu. U nas jest to system rozliczeniowy, zresztą skonstruowany przez NFZ bardzo perfidnie, tzn. rozliczający usługi nie w kolejności chronologicznej, ale według narzuconych przezeń priorytetów. W następstwie mamy ciągłe kłótnie o nadwykonania, korekty, konflikty itp. Panie Prezydencie, deregulacja systemu to nie likwidacja NFZ z przeniesieniem zadań na urzędy wojewódzkie. To niewiele przyniesie. Fundusz kosztuje sam w sobie mało, bo zaledwie ok. 1 proc. składki. Deregulacja to zmiana całego systemu wyboru tzw. świadczeniodawców, sposobu ich finansowania, metody rozliczeń czy ustalania wymogów. I to tym trzeba się zająć przede wszystkim. Dla kogo państwo To pytanie jest kluczowe. Jeżeli chce Pan, aby państwo pełniło funkcję pomocniczą wobec obywateli, jak zapisano to w konstytucji, to nie może Pan dopuścić, żeby choć jeden obywatel pozostał bez potrzebnej mu pomocy medycznej. A tego w obecnym systemie nie można zagwarantować, co widać na każdym kroku. Być może jesteśmy zbyt biedni, aby gwarantować wszystko. Trzeba w takim razie jasno ograniczyć zakres usług finansowanych z funduszy publicznych. Trzeba w końcu określić tzw. koszyk negatywny. Na przykład procedura sztucznego zapłodnienia metodą in vitro jest często ostatnią nadzieją dla wielu osób niemogących inną drogą mieć dzieci. Ale czy możemy ją finansować z pieniędzy publicznych, nie gwarantując finansowania chorób grożących śmiercią? Aby pokusić się o konstruowanie takiego koszyka, trzeba najpierw określić, jakimi środkami możemy dysponować. A będziemy to wiedzieć dopiero wtedy, kiedy doprowadzimy do powszechnego obciążenia składką zdrowotną wszystkich obywateli. Zgodnie ze starą bismarckowską zasadą: składka proporcjonalna do dochodu – usługi takie same dla wszystkich. Niech płacą pracodawcy i pracobiorcy, jak to jest praktycznie w całej Europie. Niech nie będzie grup uprzywilejowanych. Nie może być tak, że PSL jako warunek koalicji stawia uprzywilejowanie rolników, często bardzo bogatych farmerów wspieranych na dodatek unijnymi dopłatami. Dopiero wtedy, kiedy zostanie wprowadzona zasada powszechności i solidarności, będziemy mogli mówić o koszyku negatywnym, wzroście składki, ubezpieczeniach dodatkowych czy współpłaceniu przy korzystaniu z usług. Dzisiaj, zgodnie z obowiązującym prawem, obiecujemy pomoc każdemu potrzebującemu. Nie da się tego jednak dokonać przy istniejących funduszach, zwłaszcza tak nierówno ściąganych od obywateli. W następstwie narażamy szpitale na głębokie zadłużenie i wynikające z tego obniżanie standardów usług oraz nieuchronne koszty finansowe. Jak słusznie twierdzi dr Krzysztof Bukiel, system istnieje wyłącznie dzięki czerwiec-lipiec 4-5/2015

niewolniczej pracy profesjonalistów medycznych. Kiedy Unia Europejska wprowadzała dyrektywę o transgranicznej opiece zdrowotnej, dała tym samym szansę swoim obywatelom na korzystanie z usług w każdym kraju, szeroko otwierając swoje granice. U nas, implementując dyrektywę, stworzono zapisy szczelnie te granice zamykające. Powodem miała być troska o stan finansów systemu. To co tu jest ważniejsze? Zdrowie obywateli czy utrzymywanie fikcji opieki?

Deregulacja systemu to nie likwidacja NFZ z przeniesieniem jego zadań na urzędy wojewódzkie. To niewiele da. Fundusz kosztuje sam w sobie mało, bo zaledwie ok. 1 proc. składki. Deregulacja to zmiana całego systemu Kolejny biały szczyt Obiecał Pan, Panie Prezydencie, prezydenturę otwartą. Może warto byłoby ją zacząć od rozmów o przyjaznym systemie opieki zdrowotnej. O jego organizacji, niezbędnych zmianach, ustaleniu jego finansowania, potrzebach kształcenia nowych profesjonalistów. Prawie osiem lat temu obejmująca władzę Platforma Obywatelska zorganizowała biały szczyt, który zakończył się przyjęciem rekomendacji i obietnicami podwyższenia składki zdrowotnej. Ani rekomendacji nie zrealizowano, ani składki nie podniesiono. Nie możemy powtórzyć tego błędu. Prowadził Pan kampanię pod hasłem potrzeby zmian. My tych zmian łakniemy jak ryba wody. Jest w Polsce wielu ekspertów, są organizacje korporacyjne i pracownicze, są wreszcie organizacje pacjentów. Jest kogo słuchać i z kim rozmawiać. Nie musi Pan czekać do 6 sierpnia, bo nowy biały szczyt może Pan zwołać pod swoimi auspicjami już wcześniej, a po jego zakończeniu wesprzeć ustalone rekomendacje. Mam szczerą nadzieję, że potrzeba zmian nie była pustym wyborczym hasłem i że zechce ją Pan realizować także w opiece zdrowotnej. Czego życzę Panu, wszystkim obecnym i przyszłym pacjentom, pracownikom systemu i… sobie. Maciej Biardzki menedżer zdrowia 13

rozmowa

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Epidemie: jest się czego bać

Rozmowa z Pauliną Miśkiewicz, dyrektor biura WHO w Polsce Światowa Organizacja Zdrowia przyznaje, że jeśli chodzi o zapobieganie epidemiom, nie wszystko zostało zapięte na ostatni guzik. Przykładem jest ostatnia – gorączki krwotocznej ebola. Jeśli chodzi o epidemię eboli, która wybuchła w 2014 r., była to sytuacja wyjątkowa. Epidemia ta miała i ma bezprecedensowy przebieg. Epidemie eboli pojawiały się od lat 70., były większe lub mniejsze, ale generalnie ograniczały się do małych lokalnych społeczności. Liczba zakażeń i zgonów była wtedy stosunkowo niewielka. Tym razem do katastrofy doszło na styku kilku państw, tam gdzie ludność aktywnie się przemieszcza przez granice. Epidemia nie wybuchła w małych, izolowanych społecznościach, ale dotyczy dużych miast i te obecne drogi szerzenia się bardzo sprzyjały jej rozwojowi i osiągnięciu tak olbrzymich rozmiarów. Nie było skutecznych leków oraz szczepionek i stosunkowo mało wiadomo o samym wirusie i chorobie. Działania zaradcze podjęto od razu. Nie bez znaczenia było zastosowanie procedur określonych w Międzynarodowych Przepisach Zdrowotnych WHO. Jest to 14 menedżer zdrowia

uzgodniony w 2005 r. kodeks działań, które mają zapobiegać rozprzestrzenianiu się chorób w skali międzynarodowej, chronić przed ich rozprzestrzenianiem się, ułatwiać kontrolę i wskazywać, jak powinny reagować na nie organy zdrowia publicznego z zastosowaniem sposobów współmiernych i ograniczonych do tych zagrożeń, by uniknąć niepotrzebnych ingerencji w międzynarodowy ruch oraz handel. Ma się to przyczynić do jak najwcześniejszego wykrycia, zdiagnozowania i podjęcia działań dotyczących czynników zagrażających zdrowiu publicznemu na całym świecie. Chodzi nie tylko o zagrożenia w postaci chorób zakaźnych, lecz także o czynniki radiologiczne, chemiczne i inne. Najlepszą metodą zapobiegania międzynarodowemu szerzeniu się chorób jest wczesne zidentyfikowanie zagrożeń zdrowia publicznego i wdrożenie skutecznych działań, gdy problem jest jeszcze niewielki. Według przepisów istnieje także możliwość ograniczenia podróży i handlu, ale trzeba pamiętać, że wprowadzenie ich nie tylko wpływa na ruch turystyczny, ale przede wszystkim ogranicza transport i handel, które mają czerwiec-lipiec 4-5/2015

rozmowa

służyć niesieniu pomocy. Takich restrykcji nie podjęto w wypadku obecnej epidemii eboli. W wypadku tej epidemii eboli coś nie zadziałało. Co? Trudno dzisiaj powiedzieć, czy coś nie zadziałało. Ta epidemia, jak wspomniałam, była bezprecedensowa. Ebola jest trudna do zwalczenia, a dodatkowo jeszcze wiązała się z czynnikiem ludzkim, ogromnym strachem miejscowej ludności przed chorobą, któremu towarzyszyły liczne zabobony i przekonania oraz tradycyjne praktyki, np. dotyczące pochówku, co przyczyniało się do szerzenia choroby i niestosowania się do zaleceń służb medycznych. To też pozwoliło nam zrozumieć, jak bardzo ważna jest komunikacja w sytuacjach kryzysowych. W trakcie epidemii WHO przygotowało wiele wytycznych i rekomendacji poświęconych leczeniu, procedurom zapobiegania i komunikacji. W same działania komunikacyjne zaangażowane były nie osoby z zewnątrz, ale przede wszystkim lokalni liderzy, którzy skuteczniej docierali z przekazem do ludności. Czy zatem świat jest przygotowany na takie epidemie, czy rekomendacje, które zawiodły w Afryce, w krajach bardziej rozwiniętych działają? Jak wygląda ich koordynacja w Polsce? Zachorowania w Europie i Ameryce dotyczyły głównie zaangażowanych w pomoc w Afryce, ludzi, którzy tam pracowali i byli bezpośrednio narażeni na zarażenie wirusem. Są to jednak nieliczne przypadki, przede wszystkim dlatego, że poziom świadomości i wiedzy tych osób na temat zagrożeń był bardzo duży. Światowa Organizacja Zdrowia koordynowała i koordynuje działania globalnie, ponieważ taki jest jej mandat jako organizacji ONZ. Te działania są opisane m.in. we wspomnianych Międzynarodowych Przepisach Zdrowotnych. Z jednej strony jest to zbieranie danych i ocena sytuacji, z drugiej zaś konkretne wypracowanie metod i protokołów, wytycznych dotyczących m.in. postępowania z chorym, organizacji opieki zdrowotnej, metod zabezpieczenia leczenia, diagnozowania czy nawet takich spraw, jak pochówek zmarłych. Ponadto poruszane są kwestie dotyczące komunikacji, czyli w jaki sposób i jakie informacje przekazywać ludności – i tej miejscowej, i tej na całym świecie. Na przykład w jaki sposób można się zarazić ebolą, jakie jest ryzyko, co trzeba zrobić, aby się nie zarazić. Dalszym etapem, rozpoczętym prawie równocześnie z bezpośrednim zwalczaniem epidemii, było nawoływanie do podjęcia bardzo intensywnych prac nad wynalezieniem i wyprodukowaniem skutecznych leków i szczepionek. I to się udało? W tej chwili są wyselekcjonowane dwie szczepionki, które przekazano do dalszych prób klinicznych. czerwiec-lipiec 4-5/2015

”

Najlepszą metodą zapobiegania międzynarodowemu szerzeniu się chorób jest wczesne zidentyfikowanie zagrożeń zdrowia publicznego i wdrożenie skutecznych działań, gdy problem jest jeszcze niewielki

”

W Gwinei, Liberii i Sierra Leone prowadzone są II i III fazy badań szczepionki rVSV-EBOV. W marcu 2015 r. zaczęły się pierwsze szczepienia pracowników medycznych w tych rejonach. Prawdopodobnie do końca roku zostanie wyprodukowanych 2 mln dawek tej szczepionki. Na razie trwają badania i zbieramy dokładne dane na temat skuteczności, wytwarzania przeciwciał, ewentualnych działań niepożądanych itp. Trwają także badania nad wynalezieniem skutecznych leków i nowych testów diagnostycznych. W połowie maja odbył się w Genewie szczyt, podczas którego dyskutowano o obecnej i przyszłej sytuacji w obszarze badań nad lekami przeciw chorobom o potencjale epidemicznym. „Nigdy więcej nie chcę, by organizacja musiała się zmierzyć z sytuacją, na którą nie jest przygotowana pod względem personelu, funduszy lub administracyjnie” – powiedziała 18 maja w Genewie szefowa WHO dr Margaret Chan. Jakie zmiany oznaczają te słowa? Epidemii i katastrof nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć, ale możemy być na nie odpowiednio do możliwości przygotowani. W maju podczas Światowego Zgromadzenia Zdrowia dyrektor generalna WHO dr Margaret Chan ogłosiła ustanowienie nowego funduszu na wypadek sytuacji kryzysowych, tzw. Contingency Fund. Fundusz w wysokości 100 mln USD będzie finansowany z dobrowolnych składek. Jego celem będzie zapewnienie niezbędnych pieniędzy do natychmiastowego wykorzystania w wypadku nagłych sytuacji kryzysowych, katastrof, a więc wtedy, gdy trzeba błyskawicznie sfinansować konieczne zakupy leków, szczepionek, wysłać pomoc medyczną. Doktor Chan przedstawiła także zmiany, jakie zostaną wprowadzone w samej organizacji, to jest nowy program poświęcony sytuacjom kryzysowym w zakresie zagrożenia zdrowia. Program będzie jednoczył wszystkie zasoby z trzech poziomów organizacji (centralny, regionalmenedżer zdrowia 15

rozmowa

”

Ebola wiązała się z ogromnym strachem przed chorobą miejscowej ludności, czemu towarzyszyły liczne zabobony. To pozwoliło nam zrozumieć, jak ważna jest komunikacja w sytuacjach kryzysowych

Fot. PAP/Paweł Kula

”

Epidemii i katastrof nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć, ale możemy być na nie odpowiednio do możliwości przygotowani

”

ny i krajowy). Z założenia będzie służył podejmowaniu szybkich, natychmiastowych działań zaradczych w przypadku takich sytuacji kryzysowych. Kierujący nim będą działali elastycznie, szybko, wykorzystując nowe efektywne platformy operacyjne i uproszczone 16 menedżer zdrowia

procedury administracyjne. Będą dążyli do wzmocnienia krajowej zdolności reagowania oraz współpracowali z kluczowymi agencjami ONZ i innymi międzynarodowymi partnerami. Boimy się eboli, ale zagrożenie tym wirusem w Polsce jest znikome. Czego zatem powinniśmy się obawiać? Zagrożeń jest wiele, na przykład pandemia grypy oraz pewne grupy patogenów szczególnie niebezpiecznych i one zostały m.in. wymienione w Międzynarodowych Przepisach Zdrowotnych, jednak nie prowadzimy „rankingu” chorób zakaźnych i wirusów. Trzeba pamiętać także o możliwości pojawienia się zupełnie nowych chorób, jak było to w wypadku SARS. Bardzo wiele, a nawet wszystko, zależy od sprawności funkcjonowania systemów ochrony zdrowia, szybkości podejmowania działań przez odpowiednie służby i oczywiście stałego monitorowania sytuacji. Bo nie można powiedzieć, że na przykład skoro nie występuje u nas wirus polio, który z Europy wyeliminowano dawno temu, to znaczy, że nie należy monitorować sytuacji i podejmować działań zapobiegawczych, jak choćby szczepień przeciwko tej chorobie. Sytuacja staje się bardzo trudna w krajach, w których w wyniku katastrof lub konfliktów załamał się system ochrony zdrowia. Przykładem może być Ukraina, gdzie prowadzone są działania wojenne. Dostęp do opieki zdrowotnej jest tam ogromnie ograniczony lub go w ogóle nie ma. W związku z tym ograniczona jest także możliwość szczepień. Należy przypomnieć, że Ukraina miała w porównaniu z Polską niższy stopień wyszczepialności, obecnie dodatkowo drastycznie się on obniżył z powodu wojny. Można wspomnieć, że w Europie bardzo niekorzystnym zjawiskiem jest unikanie szczepień i powstawanie tzw. ruchów antyszczepionkowych, co obserwuje się coraz częściej. Dlatego są ogromne trudności z wyeliminowaniem np. odry, która jest chorobą zakaźną, mogącą mieć ciężki przebieg i powodować groźne powikłania. Trudno wyjaśnić ten zły trend, bo szczepienia ratują życie, są skuteczne, a same szczepionki przechodzą bardzo restrykcyjne procesy badań i rejestracji. Czy istnieje złoty środek, lekarstwo na epidemie? Na pewno nie i chyba nikt skutecznej metody nie znajdzie, natomiast możemy się przygotowywać na wypadek zagrożenia epidemią, by stłumić ją w zarodku. Do tego musimy dążyć poprzez odpowiednio wczesne ostrzeganie, system monitorowania i podejmowanie konkretnych działań. Szczepionki „na epidemie” jako takiej nie ma, ale na pewno szczepionki zapobiegają chorobom powodującym epidemie. Rozmawiał Janusz Maciejowski czerwiec-lipiec 4-5/2015

“Mój pomysł:

Sprawdzone rozwiązanie.”

A jaki jest Twój pomysł? Skonfiguruj własne stanowisko do znieczulania – na www.draeger.com/myperseus

Dräger Perseus® A500. Pełnia możliwości.

finanse

Fot. Gary Waters/Ikon Images/Corbis

Szpitale coraz mocniej brną w długi

Dziurawe kieszenie Zamrożona od lat wycena punktów rozliczeniowych, rosnące koszty i biurokracja, presja płacowa, a na dodatek pakiet onkologiczny, który okazał się finansową miną. Początek roku nie rozpieszczał szpitali. Fakt, że szykuje się aneksowanie umów na kolejny rok zamiast konkursów, dodatkowo demotywuje bardziej zaradnych menedżerów. Wyniki finansowe szpitali za zeszły rok poznamy w czerwcu. Większość z tych, które podzieliły się swoimi danymi, twierdziło, że rok 2014 był dla nich gorszy niż poprzedni, a 2015 zapowiada się jeszcze słabiej. Informacje te potwierdza zestawienie dotyczące wysokości kontraktów, które na podstawie danych z sześciu województw wykonała dla nas firma Prometriq. W zeszłym roku i w tym roku ponad dwie trzecie placówek ma niższy kontrakt (w ujęciu rok do roku), a około jednej trzeciej odnotowuje wzrost. Kontrakty są niższe 18 menedżer zdrowia

zwłaszcza na poziomie powiatów i województw. – Najgorsza jest dynamika kontraktowania w szpitalach powiatowych – przyznaje Piotr Szynkiewicz, prezes Prometriq Akademia Zarządzania. Natomiast placówki kliniczne więcej zyskały, niż straciły. Rodzynki Oczywiście niektóre szpitale samorządowe poradziły sobie nawet lepiej niż w 2013 r., ale najczęściej dzięki temu, że samorząd dołożył im pieniędzy lub przeproczerwiec-lipiec 4-5/2015

finanse

wadzono oddłużenie, np. przy przekształceniu. Części udało się pozyskać z rynku finansowego świetnych menedżerów, którzy mając wsparcie lokalnych władz – polityczne i finansowe – realizują programy restrukturyzacji. Jednak większość skarży się na pogorszenie sytuacji. Co wynika ze wstępnych danych? – W porównaniu z 2013 r. wyniki finansowe się pogorszyły, rentowność netto sprzedaży obniżyła się z 0,3 proc. w 2013 r. do – 1,6 proc. w 2014 r., natomiast po korekcie amortyzacji z 7,3 proc. w 2013 r. do 5,3 proc. w 2014 r. Zobowiązania ogółem na koniec 2014 r. wyniosły 326 mln zł, czyli wzrosły o 19 mln zł – mówi Maria Borzyszka, dyrektor Wydziału Restrukturyzacji Ochrony Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego. Stratę odnotowało 9 szpitali – łącznie 38,2 mln zł, a 17 miało zysk, w sumie wynoszący 15,6 mln zł. Litania strat Podobne informacje płyną z innych urzędów. Ze wstępnych danych wynika, że sytuacja finansowa podmiotów leczniczych pogorszyła się w porównaniu z 2013 r. – informuje Urząd Marszałkowski Województwa Podkarpackiego. Według wstępnych danych gorsze wyniki miało 21 placówek, których podmiotem tworzącym jest marszałek województwa lubelskiego. Dotyczy to głównie jednostek wykazujących w 2013 r. duży zysk, m.in. z pozostałej działalności operacyjnej. W związku z tym zmniejszyła się rentowność. Urząd informuje, że zobowiązania zwiększyły się o 5 proc. Na Mazowszu stratę finansową wykazało 11 jednostek (62,6 mln zł), a zysk 8 (w sumie ok. 15,5 mln zł). Po dodaniu kosztów amortyzacji do wyniku finansowego podjęto decyzję w sprawie pokrycia ujemnej wartości wyniku finansowego 7 jednostek (ok. 23,7 mln zł). Sześć placówek działających w formie spółek zakończyło rok z dodatnim wynikiem finansowym, a 3 z ujemnym. Poprawę wyników podległych szpitali, na podstawie wstępnych danych, deklarują urzędy marszałkowskie z Małopolski (m.in. dzięki lepszym kontraktom, ale także zapłacie aż w 47 proc. należności za nadwykonania) i Podlasia. Będzie jeszcze gorzej? Zapowiada się, że 2015 r. będzie kolejnym, w którym wskaźniki się pogorszą. – W pierwszych 2 miesiącach tego roku znacząco wzrosła deficytowość działalności. Przede wszystkim z powodu ograniczeń w kontraktowaniu świadczeń przez NFZ oraz konieczności realizacji nadwykonań – mówi Maria Borzyszka. Oczywiście samorządy wiedzą, że pieniądze nie rozwiążą wszystkich problemów, ale mogą pomóc. Na kiepskie wyniki wpływa też brak koordynacji, niewłaściwa struktura łóżek, duże różnice w jakości i dostępności świadczeń, związane m.in. ze zdekapitalizowaną infrastrukturą. Same mapy potrzeb zdrowotnych tego nie załatwią. czerwiec-lipiec 4-5/2015

”

Drugi rok z kolei dla ponad dwóch trzecich placówek kontrakt jest niższy niż w roku poprzednim, a około jednej trzeciej odnotowuje wzrost

”

Podobne informacje płyną z powiatów i podległych im szpitali. W Ostrowcu Świętokrzyskim wynik finansowy szpitala za 2014 r. jest ujemny i wynosi 2,85 mln zł. Zadłużenie (21,7 mln zł) jest najwyższe od 8 lat. Trwa spór zbiorowy z pielęgniarkami, które uważają m.in., że po to, by mogły zapewnić bezpieczeństwo pacjentów, niezbędne jest 30 dodatkowych etatów. Chcą też minimum 1,5 tys. zł podwyżki z wyrównaniem od początku roku. Szpital szacuje, że musiałby znaleźć dodatkowe 9 mln zł rocznie. – Za 2013 r. nasz zysk wyniósł 1,38 mln zł, a w 2014 r. mieliśmy stratę – 51 tys. zł. Powody to m.in. niezwiększenie wartości kontraktów przy wzroście kosztów, zamrożona od lat wartość punktu, niepokrywająca kosztów jego wytworzenia. Brak zapłaty za nadwykonania. Termin przystosowania szpitali do przepisów się zbliża, a koszty modernizacji przekraczają nasze możliwości – mówi Marek Pietras, dyrektor Szpitala Powiatowego im. Jana Mikulicza w Biskupcu. Skarży się też na rozrost biurokracji. Szpital Miejski nr 4 z Przychodnią, podległy samorządowi Gliwic, też zwiększył stratę – w 2014 r. wyniosła niemal 2,3 mln zł. Zadłużenie na koniec roku 2014 r. było o 2,4 mln zł wyższe niż rok wcześniej. – Wycena procedur medycznych powinna pokrywać realny koszt ich udzielenia – mówi Marek Jarzębowski, rzecznik prasowy prezydenta Gliwic. A z tym jest spory problem. W Miejskim Szpitalu Zespolonym w Częstochowie strata w 2013 r. sięgnęła prawie 2,45 mln zł, a za zeszły rok już 3,2 mln zł, ale po uwzględnieniu kosztów amortyzacji wynik jest dodatni. – Zawarty przez szpital kontrakt nie pokrywa kosztów realizowanych świadczeń zdrowotnych, co może stanowić zagrożenie dla kontynuacji działalności placówki. Kontrakt nie uwzględnia wzrostu cen towarów i usług – mówi Włodzimierz Tutaj, rzecznik prasowy Urzędu Miasta Częstochowy. Samodzielny Szpital Miejski im. PCK w Białymstoku też skarży się na pogarszające się warunki. – Wskaźnik rentowności szpitala w porównaniu z 2013 r. zmniejszył się o 1,3 proc. To jedyny niezadłużony szpital w województwie podlaskim – mówi Urszula Boublej z Urzędu Miejskiego w Białymstoku. Ale ten brak zadłużenia wynika z tego, że miasto co roku przekazuje placówce pół miliona złotych, a kilka lat temu wyłożyło 4 mln zł na rozbudowę. menedżer zdrowia 19

Fot. iStockphoto

finanse

”

kiepskie wyniki wpływa też Na brak koordynacji, niewłaściwa struktura łóżek, duże różnice w jakości i dostępności świadczeń związane m.in. ze zdekapitalizowaną infrastrukturą

”

Wyniki poprawiło w 2014 r. Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii, ale tegoroczne są dla kierownictwa placówki dużą niewiadomą. – Trudno prognozować, także z powodu wprowadzenia pakietu onkologicznego, gdyż procedury w ramach niego są nielimitowane, a zatem w budżecie NFZ mogą się pojawić problemy z kwotami za nadwykonania. Ponadto wraz z kontraktowaniem procedur pakietu zmniejszono wartość kontraktów na inne procedury – mówi Grzegorz Grzegorek, rzecznik placówki. Inwestycje samorządów Dzięki realizowanym w ostatnich latach przekształceniom części placówek oraz inwestycjom sytuacja poprawiła się w Warszawie. – Globalny wynik finansowy netto 20 SPZOZ za rok 2014 zamknął się stratą w wysokości 14,8 mln zł, a koszty amortyzacji wyniosły sumarycznie 51,7 mln zł. Zatem wynik finansowy netto po uwzględnieniu amortyzacji wyniósł 36,9 mln zł, czyli był wyższy o 22,7 mln zł od nadwyżki finansowej z 2013 r. – mówi Agnieszka Rusiecka, naczelnik Wydziału Finansów 20 menedżer zdrowia

i Gospodarki Nieruchomościami w Biurze Polityki Zdrowotnej stołecznego ratusza. Rentowność netto jest nadal ujemna i wynosi –1,74 proc., ale poprawiła się w porównaniu z 2013 r. Onkologia do odratowania W dramatycznej sytuacji znalazły się duże szpitale onkologiczne, a także onkologia dziecięca. Dyrektor Instytutu Onkologii Krzysztof Warzocha alarmował w Sejmie, że po dwóch pierwszych miesiącach od wprowadzenia pakietu onkologicznego spadek przychodów we wszystkich centrach onkologii wynosi średnio 20 proc. Ale w połowie kwietnia minister Bartosz Arłukowicz obiecał wiele zmian zgodnych z oczekiwaniami szefów placówek i lekarzy. Obiecał również dosypanie pieniędzy – osobne pule na badanie PET, 20 proc. wyższą wycenę dla AOS, gdy zdiagnozuje chorego w 7, a nie w 9 tygodni, zorganizowanie uzupełniających konkursów, m.in. dla nowych oddziałów i placówek, i przekazanie dodatkowych pieniędzy na kontraktację. Ale na koniec maja kluczowe zmiany nie doczekały się nawet projektów legislacyjnych. Jaka diagnoza Zła sytuacja finansowa spowodowana jest zarówno nieprawidłową wyceną procedur, jak i często wysokością kontraktów, których wartość nie pokrywa stałych kosztów funkcjonowania oddziałów. Narodowy Fundusz Zdrowia planuje duże, korzystne zmiany w wycenie SOR, ale w tym roku nie zaczną one obowiązywać. Ponadto punktów zapalnych jest wiele. czerwiec-lipiec 4-5/2015

finanse

– W szpitalach mających oddziały deficytowe: internę, chirurgię ogólną, geriatrię i pediatrię, sytuacja finansowa jest o wiele gorsza niż w tych, w których skoncentrowane są oddziały z dobrą wyceną procedur, tj. kardiologia inwazyjna, kardiochirurgia, chirurgia naczyniowa, transplantologia, hematologia, okulistyka, neurochirurgia, ortopedia, ale już bez traumatologii – mówi szef jednej z placówek. – W 2014 r. w bardzo trudnej sytuacji finansowej znalazły się przede wszystkim szpitale dziecięce. Samorząd musiał udzielić im wsparcia w formie pożyczek, poręczenia kredytu, pokrycia ujemnego wyniku finansowego lub dopłat do kapitału. Trudna sytuacja dotyczyła też placówek psychiatrycznych i niektórych wielospecjalistycznych. Mają one oddziały generujące wysokie koszty, nieznajdujące pokrycia w przychodach z NFZ lub notujące znaczną liczbę tzw. nadwykonań, za które nie otrzymały zapłaty – wyjaśnia Marta Milewska, rzeczniczka Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego. Szefowie placówek skarżą się, że nawet jeśli udaje im się poprawić funkcjonowanie, przyciąć koszty, to i tak trudno nadążyć za szpitalną inflacją – choćby rosnącymi kosztami wywozu śmieci i odpadów medycznych, wody i odprowadzania ścieków, energii elektrycznej oraz ogrzewania. – Od wielu lat nie zmieniła się wartość punktowa, a prapoczątkiem tego jest słynne liczenie pieniędzy według tzw. ustawy wedlowskiej z 22 lipca 2006 r., gdzie z matematyki Ministerstwa Zdrowia i NFZ wyszło, że dotychczasowe 48 zł za punkt plus koszty zmian legislacyjnych to 52 zł – mówi szef jednej z placówek. Choć pensje lekarzy wzrosły, najlepsi oczekują następnych podwyżek, zwłaszcza że w wielu dziedzinach nasila się konkurencja między placówkami. A grożące protestem pielęgniarki żądają po 1500 zł podwyżki miesięcznie dla wszystkich koleżanek i kolegów po fachu w kraju. Płaca minimalna, która pięć lat temu wynosiła 1317 zł, w tym roku wynosi 1750 zł. To prawie 33-procentowy wzrost. Pojawiają się również nowe, dodatkowe wymagania sprzętowe, np. zakup rentgenów przyłóżkowych czy nowych aparatów USG do wkłuć dożylnych. Dramatycznie wzrasta koszt informatyzacji – zarówno sprzętu, licencji, jak i oczekiwania płacowe informatyków. Szpitale skarżą się też na rosnący poziom nadwykonań. Niektóre wciąż czekają na zapłatę za ostatnie 2–3 lata. Zresztą podejście i możliwości oddziałów bardzo się tu różnią. – W Małopolsce wypłacono pieniądze za nadwykonania z 2014 r. już w lutym, średnio jedną trzecią kwoty – mówi Marek Wójcik, który zasiada w radzie oddziału NFZ. Jedna trzecia to może niewiele, ale więcej niż np. 40 proc. wypłacone po trzech latach i sądowej batalii. Spółki niektórych zawiodły Kłopoty nie omijają spółek. Poza tymi, które uwolniono od długów i zrestrukturyzowano. Każdy z dużych inwestorów mówi o przynajmniej kilkudziesięciu czerwiec-lipiec 4-5/2015

podmiotach, dla których powiaty szukają zewnętrznego wsparcia i natychmiast potrzebują 20, 40 mln zł, by szpitalne spółki mogły nadal działać. W kwietniu władze powiatu białogardzkiego rozpoczęły dyskusję o likwidacji szpitalnej spółki, zaraz po tym, gdy z jej przejęcia zrezygnowało EMC. To jeden z przykładów coraz częstszej desperacji. Podobne dyskusje toczą się m.in. w Białogardzie. Jak pokazują zestawienia firmy Magellan, po przekształceniach struktura dochodów jest zbliżona do tej z SPZOZ, z reguły dopiero zmiany właścicielskie dają impuls do szukania nowych źródeł dochodów. Do tej pory w Polsce przekształcono w spółki 183 szpitale, w tym 58 pod skrzydłami ustawy z 2011 r. Z punktu widzenia MZ problem spółki to problem z głowy, gdyż w swoich statystykach zadłużenia szpitali uwzględnia jedynie SPZOZ. Choć publicznych szpitali wciąż ubywa, kwota zobowiązań nadal sięga 10 mld zł. Resort dane dotyczące spółek przekazał za to NIK. Wynika z nich, że w 2013 r. miały niemal 2,1 mld zł zobowiązań. To wzrost o 231 proc. w stosunku do roku 2012. Między 2012 a 2011 rokiem zobowiązania urosły o 143 proc.

”

Szefowie placówek skarżą się, że nawet jeśli udaje im się poprawić funkcjonowanie, przyciąć koszty, to i tak trudno nadążyć za szpitalną inflacją

”

Wyższe wpływy. Kiedy i jakie? Nie ulega wątpliwości, że NFZ w tym roku będzie bardzo ostrożnie podchodził do wartości szpitalnych kontraktów. Nic dziwnego, pakiet onkologiczny w zakresie finansowym (i nie tylko) napisany był na kolanie. Fundusz przygotował finansową poduszkę, a tymczasem okazało się, że wadliwa konstrukcja pakietu generuje wręcz oszczędności, bo części świadczeń nie da się korzystnie rozliczyć. Będą więc pewnie dodatkowe pieniądze do wydania. Wpływy ze składek też powinny się poprawić – wzrosła płaca minimalna, spadło bezrobocie. Na razie jednak, jak się dowiedzieliśmy, spływ składek nie jest wyższy, niż zakładano, a nawet nieco niższy. Za to wydatki na refundację są zgodne z planem (w poprzednich latach były sporo niższe i pieniądze trafiały na leczenie). – Prawdopodobnie w III i IV kwartale pojawią się rezerwy do rozdysponowania – uważa Adam Kozierkiewicz. – Dopiero po rozliczeniu zeszłego roku, czyli w sierpniu, będziemy mogli mówić o zmianach planu i ewentualnym zwiększeniu wydatków – wyjaśnia wiceminister Sławomir Neumann. menedżer zdrowia 21

finanse

Nikogo raczej nie zdziwi, jeśli dodatkowe fundusze zostaną przekazane w okresie przedwyborczej gorączki. Ile z tej puli będzie przeznaczone na zapłatę za nadwykonania, a ile na zakontraktowanie większej liczby świadczeń – zobaczymy. Więcej świadczeń, krótsze kolejki – to może brzmieć lepiej. Konkursy czy aneksy Kolejna kwestia kluczowa na 2016 r. to konkursy. Coraz częściej mówi się o tym, że znowu mogą być odłożone w czasie. Powodów, czy może raczej pretekstów, można wymienić wiele: prace nad nowymi wycenami świadczeń, nad mapami potrzeb zdrowotnych. – Wśród menedżerów widać narastającą apatię, pesymizm z powodu braku perspektyw. Nie ma konkursów ofert od kilku lat, nie zmienia się strona przychodowa, więc trudno planować i realizować działania prorozwojowe. To wpływa destrukcyjnie na postrzeganie rynku – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego oraz dyrektor programu MBA w ochronie zdrowia.

Waldemar Malinowski Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych W 2014 r. rentowność działalności w zakresie leczenia szpitalnego w placówkach powiatowych zdecydowanie spadła, jeżeli o jakiejkolwiek rentowności można mówić, ponieważ szpitale znowu zaczęły generować straty. Nie zmieniła się cena punktu za świadczenia, która nadal wynosi 52 zł. Wyceny punktowe procedur raczej obniżano, niż podwyższano. Poza tym mieliśmy do czynienia z podwyżkami cen wielu materiałów, sprzętu oraz mediów niezbędnych do funkcjonowania szpitala. W tym roku propozycje finansowe dla szpitali powiatowych były praktycznie takie same jak w 2014 r. Pakiet onkologiczny wydzielono jako osobny produkt, ale nie powodowało to wzrostu kontraktu w danym zakresie (jeżeli pakiet w zakresie chirurgii ogólnej stanowił 10 proc. kontraktu na oddział chirurgiczny, a cały kontrakt na ten oddział był taki sam jak w 2014 r., to np. w styczniu, gdy wykonanie pakietu sięgało 1 proc., notowano realny spadek kontraktu w tym zakresie o 9 proc.). Narodowy Fundusz Zdrowia aneksował umowy na 2015 r., więc nie ma konkursów, ale obserwując propozycje zmian w przepisach – koszty działalności na pewno jeszcze wzrosną. Kluczowa jest właściwa wycena świadczeń. Ma się nią zająć AOTMiT. Będzie ona zależała od danych, które zostaną użyte do tego celu. Jeżeli będą to dane tylko z lat ubiegłych i nie będą brane pod uwagę np. przyszłe, zwiększające się koszty pracy w sektorze ochrony zdrowia, to nic z tego nie będzie. Wiele szpitali wydaje ok. 80, 90 proc. przychodów na wynagrodzenia i to jest największy problem.

22 menedżer zdrowia

Ale jest też ryzyko, że konkursy części placówek zaszkodzą. – Konkursy zrewolucjonizują system. Wzmocnią najsilniejszych. Z tego, co się dzieje, wszyscy dyrektorzy szpitali powinni wyciągać wnioski i zamiast liczyć na nadzwyczajną pomoc z zewnątrz, małymi krokami wprowadzać zmiany, restrukturyzować, nawiązywać współpracę z innymi placówkami, m.in. po to, by mieć bardziej kompleksową ofertę – mówi Marek Wójcik, wiceminister administracji i cyfryzacji. Czy i ile pieniędzy trafi do szpitali – zobaczymy. Dyskutując ze środowiskami medycznymi na temat wzmocnienia roli AOS i POZ, na pewno nie powinno się wylewać ich z kąpielą. Na restrukturyzację, zmiany wynikające z polityki płatnika, zmian demograficznych, legislacyjnych – muszą one mieć pieniądze. Na razie jednak widać to, o czym Wójcik mówił od lat: mniejsze placówki, jeśli nie będą ze sobą współpracować lub wręcz wchodzić do sieci, będą marginalizowane. Ten rok może być dla nich szczególnie bolesny. Uwaga, dane finansowe oraz opinie do tekstu były zbierane w kwietniu. Aleksandra Kurowska

Jak zmienia się wysokość kontraktów (ile szpitali notuje wzrost, a ile spadek w porównaniu z poprzednim rokiem)

Ogółem

w tym:

kliniczne

wojewódzkie

powiatowe

rządowe

niepubliczne

2013

2014

2015

–

+ tyle szpitali notuje wzrost kontraktu w stosunku do poprzedniego roku – tyle szpitali ma mniejszy kontrakt Dane firmy Prometriq ze 107 szpitali o kontrakcie rocznym powyżej 25 mln zł, czyli wszystkie szpitale z sześciu województw: dolnośląskiego, kujawsko-pomorskiego, lubelskiego, lubuskiego, łódzkiego, małopolskiego.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

2015

SZANOWNI PAŃSTWO, zapraszamy do udziału w XV jubileuszowej edycji konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. Jego celem jest wyłonienie i nagrodzenie osób oraz podmiotów wyznaczających najwyższe standardy w ochronie zdrowia. Kandydatów mogą zgłaszać organizacje społeczne, zawodowe, związki pracodawców, a także indywidualne osoby. Ostatecznego wyboru laureatów dokona kapituła, w której skład wchodzą najbardziej

KATEGORIE KONKURSU: • Menedżer Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – placówki publiczne • Menedżer Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – placówki prywatne • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – innowacyjny szpital • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – działalność edukacyjno-szkoleniowa • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – działalność charytatywna • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – media i public relations

wpływowe osoby ze świata medycyny, m.in. byli ministrowie zdrowia, wybitni naukowcy oraz szefowie najważniejszych organizacji sektora medycznego.

ORGANIZATORZY:

Regulamin konkursu i formularze zgłoszeniowe dostępne na stronie: www.termedia.pl

PARTNERZY:

KONTAKT: Iwona Wiatr e-mail: i.wiatr@termedia.pl tel.: +48 61 822 77 81, wew. 406 tel. kom. 512 027 361

absurdy

Rachunek kosztów w centrach onkologii: pełnoprofilowe przegrywają

Fot. iS

tock

pho

to 3

Dziecko wylane z kąpielą

Nietrudno było przewidzieć, że sposób finansowania pakietu onkologicznego spowoduje zadłużanie się ośrodków leczących nowotwory. Dotyczy to głównie lecznic pełnoprofilowych, wielodyscyplinarnych, słowem – centrów onkologii. Pierwsze miesiące działania pakietu pozwalają już na ocenę sytuacji w aspekcie rachunku kosztów w zestawieniu z możliwościami uzyskiwania finansowania z NFZ. 24 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

absurdy

W zależności od wielkości ośrodka miesięczne zadłużenie wynikające z realizacji pakietu wynosi od miliona złotych do nawet kilku milionów. W rachunku strat trudno obecnie ocenić te, które będą wynikać z niezapłaconych świadczeń limitowanych udzielonych chorym na nowotwory. W szczególności dotyczy to tych postępowań, w których diagnostyka wstępna w poradni nie zakończyła się ustaleniem rozpoznania i uzyskano je po wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Ów zabieg wykonywany w szpitalu rozliczany jest z płatnikiem z części umowy limitowanej, zatem prędzej czy później doprowadzi do nadwykonań i walki o pieniądze za nie. Najczęściej walki zakończonej uzyskaniem ok. 50 proc. wartości udzielonych świadczeń. Ot, taka bezlimitowość w pakiecie. Tu istotna uwaga: pakiet onkologiczny dotyczy wyłącznie chorych na nowotwory złośliwe. Również w wypadku chorych operowanych w ramach świadczeń nielimitowanych, czyli tych, u których wcześniej wykonano badanie histopatologiczne, niektóre świadczenia są limitowane. Jeśli np. pacjent w trakcie leczenia (przed lub po zabiegu) wymaga przetoczenia krwi lub żywienia pozajelitowego, świadczenia te rozliczane są z części umowy limitowanej. Do limitowanych świadczeń oddziały NFZ zaliczają ponadto hospitalizacje onkologiczne i świadczenia związane z realizacją programów lekowych (w tym programów onkologicznych). O ile substancje czynne są rozliczane przez oddziały NFZ powyżej wartości umowy, o tyle świadczenia towarzyszące podawaniu substancji uważane są za świadczenia limitowane. W mojej ocenie w tym zakresie brakuje odpowiedniej interpretacji prawnej czy stanowiska Ministerstwa Zdrowia, bowiem zasada refundacji tych leków sprawia, iż nielimitowane leczenie chemioterapią wiąże się z takim również rozliczaniem świadczeń pobytowych. Nową zasadą finansowania świadczeń onkologicznych (np. hospitalizacji do chemioterapii) jest wprowadzenie stawki degresywnej. Celem zmiany było zapobieganie rozliczaniu z płatnikiem niezasadnych pobytów. W mojej ocenie tego efektu się jednak nie uzyska, bowiem ośrodki onkologiczne hospitalizują tych pacjentów, których stan kliniczny tego wymaga. Jeśli nawet założyć, że nie wszyscy postępują tak uczciwie, to ogólne obniżenie stawek za hospitalizacje nie jest dobrym rozwiązaniem. Pomysł degresywnego rozliczania ma swoje uzasadnienie, choć powinien być realizowany poprzez wyższą niż dotychczas stawkę początkową. W roku 2014 za osobodzień do chemioterapii NFZ naliczał 11 punktów, obecnie jest to 10 punktów za pierwsze dni i 9 punktów za kolejne. Już od samego początku wartość finansowania jest więc niższa. Analiza wyceny Aby jednak odnosić się rzeczowo do kosztu, warto dokonać analizy wyceny odzwierciedlającej faktyczne czerwiec-lipiec 4-5/2015

”

Do świadczeń limitowanych oddziały NFZ zaliczają hospitalizacje onkologiczne i świadczenia związane z realizacją programów lekowych, w tym onkologicznych

”

nakłady świadczeniodawcy na realizację świadczenia. Przedstawione poniżej wyliczenia oparłem na danych jednego z centrów onkologii w Polsce, choć średnie koszty bezpośrednie (diagnostyki, wynagrodzeń itp.) oraz pośrednie (energia elektryczna, amortyzacja sprzętu itp.) pochodzą z wielu lecznic. Wiele z uwzględnionych elementów kosztowych jest często pomijanych w rachunkach kosztów świadczeń i dzielonych według ustalonych kluczy na wszystkie komórki organizacyjne. W swojej analizie starałem się uniknąć ogólności i przypisać maksymalnie dokładnie koszty do konkretnego świadczenia. Na koszt osobodnia hospitalizacji do chemioterapii składają się następujące rodzaje kosztów: 1) koszty bezpośrednie, czyli generowane bezpośrednio na oddziałach szpitalnych: ––amortyzacja środków trwałych wykorzystywanych na oddziałach, ––leki podawane pacjentom w trakcie hospitalizacji z wyłączeniem substancji czynnych i immunoglobulin, które NFZ finansuje oddzielnie, ––materiały medyczne bez leków, w tym m.in. środki opatrunkowe, gazy medyczne i preparaty krwi, jednorazowy sprzęt medyczny, ––materiały niemedyczne, w tym m.in. materiały do utrzymania czystości, naczynia jednorazowe, worki i akcesoria do sprzątania, materiały do konserwacji sprzętu i urządzeń, materiały biurowe i piśmienne, druki, odzież ochronna, koszty wyposażenia, ––koszty pracy – koszty wynagrodzeń wraz z narzutami ZUS personelu zatrudnionego na oddziałach, ––zakup procedur medycznych – konsultacje i badania diagnostyczne wykonywane na zewnątrz szpitala w związku z hospitalizacją pacjentów, ––pozostałe usługi obce dotyczące pracy oddziału, w tym m.in.: konserwacja i naprawa sprzętu i urządzeń medycznych, remonty budynków i pomieszczeń, pozostałe naprawy i konserwacje, usługi pralnicze – pranie pościeli i ubrań ochronnych, usługi utylizacji odpadów medycznych, wywóz chemikaliów, sterylizacja, usługi komunalne – wywóz odpadów i nieczystości, menedżer zdrowia 25

absurdy

”

Średni koszt osobodnia hospitalizacji w centrum onkologii zarówno w wypadku chemioterapii, jak i teleradioterapii jest wyższy niż w innych szpitalach

”

––energia elektryczna i cieplna oraz woda zużywane na danym oddziale, ––pozostałe koszty, w tym m.in. przypadająca na dany oddział część kosztów ubezpieczenia OC i ubezpieczenia majątkowego, część podatków od nieruchomości, proporcjonalna część opłaty PFRON od wynagrodzeń personelu na oddziale; 2) koszty pośrednie generowane w komórkach centrum świadczących działalność pomocniczą niezbędną do funkcjonowania oddziałów, w tym m.in.: ––koszty przyjęcia pacjentów na oddziały (izba przyjęć), 26 menedżer zdrowia

––konsultacje lekarzy specjalistów niewchodzących w skład oddziałów, a dotyczące pacjentów hospitalizowanych na danym oddziale, ––koszty apteki szpitalnej związane z zaopatrywaniem oddziałów w leki inne niż rozpuszczalne cytostatyki, ––koszty centralnej pracowni leków cytostatycznych ponoszone w związku z zapewnieniem oddziałom rozpuszczalnych cytostatyków do chemioterapii, ––koszty działu statystyki medycznej związane ze sprawozdawczością świadczeń do NFZ, ––koszty działu nadzoru sanitarno-epidemiologicznego, m.in. sprzątanie, usuwanie odpadów z oddziałów, nadzór epidemiologiczny, ––koszty działów zamówień publicznych oraz zaopatrzenia związane z zakupami leków, sprzętu, wyposażenia, materiałów, zaopatrzeniem i magazynowaniem materiałów wykorzystywanych na oddziałach, ––koszty obsługi informatycznej oddziału przez dział informatyki, ––koszty żywienia pacjentów hospitalizowanych na oddziałach; 3) koszty procedur wykonywanych przez laboratorium medyczne, zakłady i pracownie diagnostyczne centrum na rzecz pacjentów hospitalizowanych na danym oddziale: czerwiec-lipiec 4-5/2015

absurdy

––diagnostyka laboratoryjna, ––diagnostyka histopatologiczna, ––pracownia EKG, ––diagnostyka obrazowa: radiologia ogólna, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, mammografia, USG, ––znieczulenia, ––procedury endoskopii. Zestawienie powyższych rodzajów kosztów powiększone o koszty zarządu daje koszt średni osobodnia w chemioterapii w wysokości 880 zł. Powyższe rodzaje kosztów w przeliczeniu na osobodzień hospitalizacji do chemioterapii są następujące: ––koszty bezpośrednie – 636,89 zł, ––koszty pośrednie – 136,85 zł, ––koszty procedur – 64,86 zł, ––koszty ogólnego zarządu – 42,33 zł. Razem średni koszt osobodnia do chemioterapii wynosi 880,93 zł. Wycena NFZ osobodnia hospitalizacji w chemioterapii: ––hospitalizacja onkologiczna związana z chemioterapią, zakwaterowanie: 520 zł od pierwszego do trzeciego dnia, 468 zł – czwarty dzień i kolejne, ––hospitalizacja jednego dnia związana z chemioterapią (podanie leku z katalogu 1n cz. A) – 364 zł, ––hospitalizacja jednego dnia związana z chemioterapią w pozostałych wypadkach (podanie leku, np. neupogen, aranesp) została wyceniona na 156 zł, co nie wystarcza na sfinansowanie kosztów bezpośrednich. Widać, że niesfinansowana pozostaje część kosztów bezpośrednich i pozostałe koszty pośrednie, w których zgodnie z wyżej wymienioną kwalifikacją istotne w wypadku chemioterapii są koszty apteki szpitalnej i centralnej pracowni leków cytostatycznych wynoszące w przeliczeniu na osobodzień hospitalizacji 67,70 zł. Z kolei w kosztach procedur najistotniejsza pozycja to diagnostyka laboratoryjna i histopatologiczna – 30,87 zł w przeliczeniu na osobodzień hospitalizacji – oraz diagnostyka obrazowa – 29,54 zł. Odniesienie do stawki degresywnej: koszt osobodnia w wypadku hospitalizacji onkologicznej związanej z chemioterapią w pierwszych dniach pobytu wynosi 1426,07 zł. Uzasadnienie podwyższonego kosztu hospitalizacji do chemioterapii w dniach od pierwszego do trzeciego Wycena hospitalizacji do chemioterapii w dniach od pierwszego do trzeciego wynika m.in. z konieczności: ––podania premedykacji do chemioterapii, nawodnienia pacjenta, ––wykonania badań niezbędnych do określenia stanu pacjenta i możliwości podania chemioterapii, np. EKG, echo, badania laboratoryjne, czerwiec-lipiec 4-5/2015

Tabela 1. Powikłania po chemioterapii Rodzaj powikłania

ICD-10

neutropenia (agranulocytoza)

D70

anemia (niedokrwistość)

D50 – D64

małopłytkowość

D69

grzybica

B35 – B49

gorączka neutropeniczna

R50

zapalenie górnych dróg oddechowych

J00 – J06

zapalenie płuc

J12 – J18

niedrożność przewodu pokarmowego

K56

biegunka

A09; K58; K59.1

bakteryjne zakażenie krwi

A49.9

––wykonania badań obrazowych oceniających aktualny stopień zaawansowania procesu nowotworowego, np. USG, RTG, TK, MRI, ––przeprowadzenia specjalistycznych konsultacji niezbędnych do podania chemioterapii, ––normalizacji parametrów morfologicznych i poprawy stanu ogólnego pacjenta w uzasadnionych medycznie wypadkach przed podaniem chemioterapii, np. przetoczenie krwi i produktów krwiopochodnych, podanie czynników wzrostu, ––uwzględnienia kosztów związanych z przygotowaniem przez farmaceutów indywidualnych dawek leków. Ponadto na wycenę hospitalizacji do chemioterapii mają wpływ powikłania wymienione w tabeli 1. Na koszt osobodnia hospitalizacji do teleradioterapii składają się następujące rodzaje kosztów: 1) koszty bezpośrednie, czyli koszty generowane bezpośrednio na oddziałach szpitalnych realizujących hospitalizacje: ––amortyzacja środków trwałych wykorzystywanych na oddziałach, ––leki podawane pacjentom w trakcie hospitalizacji z wyłączeniem substancji czynnych i immunoglobulin, które NFZ finansuje oddzielnie, ––materiały medyczne, bez leków, w tym m.in. środki opatrunkowe, gazy medyczne i preparaty krwi, jednorazowy sprzęt medyczny, ––materiały niemedyczne, w tym m.in. materiały do utrzymania czystości, naczynia jednorazowe, worki i akcesoria do sprzątania, materiały do konserwacji sprzętu i urządzeń, materiały biurowe i piśmienne, druki, odzież ochronna, koszty wyposażenia, menedżer zdrowia 27

absurdy

”

Pakiet onkologiczny dotyczy wyłącznie chorych na nowotwory złośliwe

”

Jesteśmy w stanie wyczekiwania na wdrożenie wycen świadczeń, a czas ten jest okupiony stratami finansowymi pełnoprofilowych ośrodków

”

––koszty pracy – koszty wynagrodzeń personelu zatrudnionego na oddziałach wraz z narzutami ZUS, ––zakup procedur medycznych – konsultacje i badania diagnostyczne wykonywane na zewnątrz szpitala w związku z hospitalizacją pacjentów na danym oddziale, ––pozostałe usługi obce dotyczące pracy oddziału, w tym m.in.: konserwacja i naprawa sprzętu i urządzeń medycznych, remonty budynków i pomieszczeń, pozostałe naprawy i konserwacje, usługi pral28 menedżer zdrowia

nicze – pranie pościeli i ubrań ochronnych, usługi utylizacji odpadów medycznych, wywóz chemikaliów, sterylizacja, usługi komunalne – wywóz odpadów i nieczystości, ––energia elektryczna i cieplna oraz woda zużywane na danym oddziale, ––pozostałe koszty, w tym m.in. przypadająca na oddział część kosztów ubezpieczenia OC i ubezpieczenia majątkowego, podatków od nieruchomości, proporcjonalna część opłaty PFRON od wynagrodzeń personelu; 2) koszty pośrednie generowane w komórkach centrum świadczących działalność pomocniczą niezbędną do funkcjonowania oddziałów, w tym m.in.: ––koszty przyjęcia pacjentów na oddziały (izba przyjęć), ––konsultacje lekarzy specjalistów niewchodzących w skład oddziałów, a dotyczące pacjentów hospitalizowanych na danym oddziale, ––koszty apteki szpitalnej związane z zaopatrywaniem oddziałów w leki inne niż rozpuszczalne cytostatyki, ––koszty centralnej pracowni leków cytostatycznych ponoszone w związku z zapewnieniem oddziałom rozpuszczalnych cytostatyków do chemioterapii, ––koszty działu statystyki medycznej związane ze sprawozdawczością świadczeń do NFZ, ––koszty działu nadzoru sanitarno-epidemiologicznego, m.in. sprzątanie, usuwanie odpadów z oddziałów, nadzór epidemiologiczny, ––koszty działów zamówień publicznych i zaopatrzenia związane z zakupami leków, sprzętu, wyposażenia, materiałów, zaopatrzeniem i magazynowaniem materiałów wykorzystywanych na oddziałach, ––koszty obsługi informatycznej oddziału przez dział informatyki, ––koszty żywienia pacjentów hospitalizowanych na oddziałach; 3) koszty procedur wykonywanych przez laboratorium medyczne, zakłady i pracownie diagnostyczne centrum na rzecz pacjentów hospitalizowanych na oddziale: ––diagnostyka laboratoryjna, ––diagnostyka histopatologiczna, ––pracownia EKG, ––diagnostyka obrazowa: radiologia ogólna, TK, MRI, mammografia, USG, ––znieczulenia, ––procedury endoskopii, ––diagnostyka wykonana w poradniach u pacjentów kwalifikowanych następnie do leczenia szpitalnego na oddziałach; 4) koszty ogólnego zarządu – proporcjonalna część kosztów dotycząca oddziału związana z zarządzaniem zakładem jako całością, np. dyrekcja zakładu, obsługa finansowo-księgowa, kadrowo-płacowa, dział promocji, dział rozwoju naukowego, archiwum, bez których oddział nie mógłby samodzielnie funkcjonować. czerwiec-lipiec 4-5/2015

absurdy

Powyższe rodzaje kosztów w przeliczeniu na osobodzień hospitalizacji do teleradioterapii są następujące: ––koszty bezpośrednie – 347,51 zł, ––koszty pośrednie – 110,14 zł, ––koszty procedur – 21,03 zł, ––koszty ogólnego zarządu – 63,08 zł, ––koszty diagnostyki wykonanej w poradniach u pacjentów kwalifikowanych na tej podstawie do leczenia szpitalnego na oddziałach – 81,19 zł. Razem koszt osobodnia do teleradioterapii wynosi 622,95 zł. Narodowy Fundusz Zdrowia wycenił osobodzień hospitalizacji w teleradioterapii na 156,00 zł, co pozwala tylko na częściowe sfinansowanie kosztów bezpośrednich. Wyraźnie widać, że niesfinansowane pozostają pozostałe rodzaje kosztów, tj. pośrednie (np. żywienie pacjentów), procedur, ogólnego zarządu i diagnostyki ambulatoryjnej wykonanej w poradniach u pacjentów, którzy na tej podstawie są kwalifikowani do hospitalizacji. Wycena hospitalizacji do teleradioterapii wynika m.in. z konieczności: ––wykonania kontrolnych badań laboratoryjnych w trakcie radioterapii, ––przeprowadzania konsultacji specjalistycznych monitorujących aktualny stan zdrowia pacjenta, np. laryngologicznych, internistycznych, kardiologicznych, ––wykonania podstawowych badań obrazowych, ––leczenia osłonowego zapobiegającego odczynom popromiennym. Ponadto na wycenę hospitalizacji do teleradioterapii mają wpływ powikłania wymienione w tabeli 2. Na niekorzyść onkologii Średni koszt osobodnia hospitalizacji w centrum onkologii zarówno w wypadku chemioterapii, jak i teleradioterapii jest wyższy niż w innych szpitalach w regionie z uwagi na pełnoprofilowy, wielodyscyplinarny charakter diagnostyki i terapii w centrum onkologii zgodnie z założeniami pakietu onkologicznego. W centrach onkologii leczy się pacjentów w zaawansowanych stanach choroby nowotworowej, co skutkuje większą w porównaniu ze szpitalami realizującymi standardowe procedury liczbą powikłań po chemioterapii (tab. 1) oraz po radioterapii (tab. 2). W centrum onkologii leczeni są m.in. pacjenci z rozpoznaniem guza mózgu, z nowotworami głowy, szyi, którzy w trakcie leczenia skojarzonego radiochemioterapią wymagają hospitalizacji i nie mogą korzystać z zakwaterowania poza szpitalem. Wydaje się zatem zasadne potraktowanie placówek pełnoprofilowych, realizujących pakiet onkologiczny kompleksowo, w sposób odrębny. Oczywiście będzie się to wiązało z wyodrębnieniem tych świadczeniodawców, np. poprzez wprowadzenie swoistych stopni referencyjności lub wyodrębnienie sieci centrów onkologii. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Tabela 2. Powikłania po napromienianiu Rodzaj powikłania

ICD-10

Narządy głowy i szyi grzybica

B35 – B49

zapalenie górnych dróg oddechowych J00 – J06 gorączka

R50

stan zapalny skóry napromienianej (odczyn popromienny)

L58.0; L58.1

Klatka piersiowa grzybica

B35 – B49

gorączka

R50

zapalenie przełyku

K20

zapalenie śródpiersia

J98.5

śródmiąższowa choroba płuc z zapaleniem oskrzelików oddechowych

J84.1

zapalenie osierdzia

I30 – I32

zapalenie mięśnia sercowego

I40; I41; I51.4

Jama brzuszna gorączka

R50

biegunka

A09; K58; K59.1

kurcz odbytu

K59.4

krwawienie z przewodu pokarmowego

K92

hematuria (krwiomocz)

N02; R31

zapalenie jelita grubego

K51

zapalenie pęcherza moczowego

N30

zapalenie cewki moczowej

N34

niedrożność porażenna

K56

Właściwy poziom finansowania centrów onkologii będzie gwarantować spełnienie przez te ośrodki funkcji, jaką przypisano im w pakiecie onkologicznym. Niestety, na razie jesteśmy w stanie wyczekiwania na wdrożenie wycen świadczeń, a czas ten jest okupiony stratami finansowymi pełnoprofilowych ośrodków. Ich niedofinansowanie może zaważyć na efektach wdrożenia pakietu, bo o ile zwiększa się liczba pacjentów pierwszorazowych i rośnie liczba nowych kart DILO, o tyle możliwości finansowe leczenia nie wzrastają adekwatnie do zwiększonego obciążenia. Rafał Janiszewski menedżer zdrowia 29

Narodowy Fundusz Zdrowia

Fot. Boris Lyubner/Illustration Works/Corbis

Kontraktowanie 2016: co się zmieni

Wielki wyścig ,,Duże kontraktowanie świadczeń medycznych” na rok 2016 już niedaleko. Czym będzie się ono różniło od kontraktowania w roku 2011, przebiegającego – jak pamiętamy – w atmosferze kontrowersji, niedomówień i odmiennej interpretacji przepisów przez płatnika i świadczeniodawców? 30 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

Narodowy Fundusz Zdrowia

Opublikowany w marcu 2014 r. raport NIK z kontroli w zakresie kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ wskazuje, że w wypadku lecznictwa szpitalnego i specjalistycznego tryb kontraktowania był obarczony wieloma wadami. Krytyka Zgodnie z tym raportem sposób kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty, niespójny i nie zapewnia właściwego wykorzystania pieniędzy, jakimi dysponuje NFZ, a procedury przebiegu samego kontraktowania nie zapewniają wyboru świadczeniodawców gwarantujących należytą jakość i dostępność świadczeń. Ponadto raport pokontrolny podaje także, że przystępując do kontraktowania, Fundusz proponował cenę niezwiązaną z rzeczywistym kosztem realizacji świadczeń, pomimo ustawowego obowiązku, a do 2011 r. dane o kosztach świadczeń nie były w NFZ gromadzone. Brak odniesienia do realnych kosztów zwiększał ryzyko niewłaściwego rozdysponowania funduszy i mógł mieć wpływ na wykonywanie większej liczby świadczeń bardziej opłacalnych dla świadczeniodawcy kosztem nisko wycenionych. Oczywiście lista bolączek związanych z kontraktowaniem jest znacznie dłuższa, a przy jej czytaniu rodzi się pytanie o dobro pacjenta. Przecież to on, przynajmniej w teorii, powinien być podstawowym beneficjentem (klientem) usług zdrowotnych, a zatem świadczeniodawcy winni być wybierani w sposób maksymalnie przejrzysty, przy uwzględnieniu oferowanej przez nich jakości, ceny i dostępności usług.

mapy potrzeb zdrowotnych? Przeanalizujmy wpływ powyższych działań na przebieg kontraktowania – czy rozwiązania te zniwelują dotychczasowe ograniczenia? Do tej pory Fundusz sam wyceniał świadczenia, kontraktował je, a następnie kontrolował, jak są realizowane. Protestowały przeciwko temu placówki medyczne, wskazując, że NFZ płaci im tyle, ile chce, a nie na podstawie poniesionych kosztów. Od stycznia urealnianiem wycen świadczeń medycznych zajmuje się AOTMiT. Takie rozwiązanie przewiduje nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z ustawą ma powstać zupełnie nowy pion zajmujący się wyceną świadczeń, a urząd zmieni nazwę na Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zatrudnienie w niej zwiększy się mniej więcej o 60 osób. Powstanie dodatkowe, nowe ciało doradcze, tzw. Rada ds. Taryfikacji. Agencja będzie musiała się zmierzyć z problemem, z którym nie poradził sobie NFZ.

”

NIK: sposób kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty, niespójny i nie zapewnia właściwego wykorzystania środków

”

Prośba o reformy Biorąc pod uwagę wyniki kontroli, NIK zwróciła się do ministra zdrowia o przygotowanie kompleksowej reformy systemu finansowania ochrony zdrowia, uwzględniającej konieczność zbilansowania potencjału szpitali w odniesieniu do potrzeb zarówno ogólnokrajowych, jak i regionalnych, a także analizę efektywności ich wykorzystania. Ponadto głównymi przesłankami dla zawierania kontraktów powinny być jakość i dostępność oferowanych świadczeń, a nie lokalne naciski. Najwyższa Izba Kontroli zwraca też uwagę, że w systemie finansowania szpitali publicznych brakuje koordynacji odrębnych strumieni finansowania działalności bieżącej i inwestycyjnej z funduszy publicznych oraz systemowej analizy potencjału szpitali, a ich indywidualne plany inwestycyjne wskazują, że dysproporcje między oferowanymi świadczeniami a możliwością ich sfinansowania będą rosły. Nowe Czy receptą na powyższe nieprawidłowości będzie taryfikacja świadczeń medycznych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) i racjonalizacja potrzeb zdrowotnych za pomocą tzw. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Wycena Nad zmianą wyceny procedur Fundusz pracował w 2012 i 2013 r. Jego urzędnicy dokonali korekt części wycen w pediatrii, kardiologii oraz urealnili koszty procedury usunięcia zaćmy. Oczywiście plany były bardziej ambitne, ale niestety nie udało się ich zrealizować. Fundusz nie kryje, że spora część lekarzy i szpitali odmówiła przekazania danych medycznych i kosztowych niezbędnych do ustalenia nowych wycen. Opór pojawił się ze strony konsultantów w niektórych dziedzinach medycyny oraz świadczeniodawców, zwłaszcza tych, którzy spodziewali się korekty wycen na swoją niekorzyść. Fundusz najpierw występował o udostępnienie tych danych nieodpłatnie, ale później zmodyfikował metodologię i za informacje potrzebne do urealnienia wycen był nawet gotów płacić. Bez skutku. Placówki medyczne wskazywały na brak ustawowego upoważnienia płatnika do pozyskiwania i przetwarzania danych osobowych w procesie ustalania wycen. Ustawa zdrowotna nie przyznawała Funduszowi ani żadnej innej instytucji takich kompetencji. Wprowadzona nowela usunęła ten błąd. Znalazło się w niej upoważnienie dla AOTMiT do przetwarzania danych osobowych w celu wyceny procedur medyczmenedżer zdrowia 31

Fot. iStockphoto

Narodowy Fundusz Zdrowia

”

Należy pamiętać, że kontraktowanie świadczeń zdrowotnych jest przede wszystkim dla pacjentów, a nie dla świadczeniodawców, NFZ, polityków czy innych mniej lub bardziej wpływowych grup

”

nych. Świadczeniodawców zobowiązano do współpracy z agencją i udostępniania na jej żądanie wszelkich informacji medycznych i dotyczących kosztów leczenia pacjentów, które będą potrzebne do taryfikacji. Agencja będzie mogła takie dane pozyskiwać odpłatnie. Ustawa nie przewiduje jednak sankcji za odmowę ich przekazania. Taka sytuacja na pewno jest zdrowsza, gdyż AOTMiT nie jest stroną w kontraktowaniu świadczeń, natomiast szpitale odmawiały funduszowi informacji o kosztach, ponieważ obawiały się, że zostaną one wykorzystane przy negocjacjach umów. W wypadku agencji sytuacja raczej się nie powtórzy, bo świadczeniodawcy są zainteresowani, by taryfikacja świadczeń była realizowana poza NFZ. Są tylko obawy, czy AOTMiT sobie z tym trudnym zadaniem poradzi i czy znów nie okaże się, że interesy jednej grupy przeważają nad interesami innych uczestników rynku zdrowotnego. Ankieta AOTMiT Obecnie AOTMiT rozesłała ankietę do świadczeniodawców zainteresowanych współpracą. Pierwszy etap przewiduje zbieranie danych historycznych za lata 2013–2014. W późniejszym okresie współpraca będzie się wiązała z przestrzeganiem standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców oraz ze stosowaniem 32 menedżer zdrowia

metodyki wyceny opracowanej przez AOTMiT. Istotny jest fakt, że docelowo współpraca z AOTMiT będzie dodatkowo punktowana przez Fundusz. Jednocześnie AOTMiT podkreśla, że będzie instytucją niezależną od NFZ, a gromadzone dane wykorzystane zostaną wyłącznie na potrzeby taryfikacji. Agencja będzie miała możliwość wynagradzania za przekazywane dane, przy czym kwoty będą zależały od tego, ilu świadczeniodawców nawiąże z nią współpracę, oraz od wybranego do wyceny zakresu świadczeń. Cóż, pozostaje nam jedynie czekać i obserwować, jakie będą efekty podjętych prac, czy zaowocują one korzyściami zarówno dla świadczeniodawców, jak i płatnika, a w konsekwencji dla pacjenta, o którego dobro powinno przecież chodzić wszystkim najbardziej. Mapy Kolejna recepta na niedomagania kontraktowania to tzw. mapa potrzeb zdrowotnych. Nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych w art. 95a.1 określa, że dla województwa sporządzana będzie regionalna mapa potrzeb zdrowotnych, zwana mapą regionalną, uwzględniająca specyfikę potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. Mapę regionalną danego województwa sporządza właściwy wojewoda w porozumieniu z wojewódzką radą do spraw potrzeb zdrowotnych. Powyższy dokument tworzy się raz na 5 lat. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny przygotowuje projekt mapy regionalnej, w szczególności na podstawie danych epidemiologicznych, demograficznych czerwiec-lipiec 4-5/2015

Narodowy Fundusz Zdrowia

i danych z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, a następnie przekazuje go właściwemu wojewodzie do 15 października roku poprzedzającego o rok kalendarzowy pierwszy rok obowiązywania mapy regionalnej. Wojewoda na podstawie tegoż projektu sporządza mapę regionalną i przekazuje ją do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny do 1 lutego roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania mapy. Wówczas Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny na podstawie map regionalnych sporządza ogólnopolską mapę potrzeb zdrowotnych, zwaną mapą ogólnopolską, która zostaje przekazana ministrowi zdrowia do zatwierdzenia do 1 kwietnia roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map. Minister zdrowia zatwierdza mapy do 1 czerwca roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map, przy czym przed zatwierdzeniem map minister zdrowia może dokonać zmian. Zatwierdzone mapy będą publikowane na stronach „Biuletynu Informacji Publicznej”. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny monitoruje aktualność map i przekazuje ministrowi zdrowia corocznie do 30 czerwca wyniki monitorowania za rok poprzedni. Na tej podstawie minister zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, zakres treści map, kierując się potrzebą zapewnienia skutecznego narzędzia planowania zapewnienia właściwej dostępności świadczeń z uwzględnieniem specyfiki potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. Taka będzie droga procedowania map potrzeb zdrowotnych, które mają pomóc w lepszym identyfikowaniu określonych potrzeb zdrowotnych poszczególnych regionów kraju, a także zapewnić lepsze prowadzenie okresowych ocen skuteczności podejmowanych działań oraz zmniejszyć nierówność w zdrowiu. Praktyka W praktyce regionalne mapy potrzeb zdrowotnych mają się składać z części opisujących sytuację demograficzną i epidemiologiczną, stan infrastruktury medycznej oraz jej wykorzystanie, a także zawierać prognozę potrzeb zdrowotnych. Ich tworzeniem mają się zająć wojewodowie, a ich treść będzie obejmowała analizę przygotowaną dla poszczególnych powiatów. Ogólnopolską mapę potrzeb zdrowotnych utworzą mapy regionalne uzupełnione o analizę świadczeń udzielanych w poszczególnych województwach. W części demograficznej zawarta będzie analiza liczby ludności z uwzględnieniem płci, wieku, liczby urodzeń i zagęszczenia. Ma to pozwolić na dokonanie opisu populacji wystawionej na ryzyko. Część dotycząca infrastruktury medycznej będzie zawierać informacje o liczbie świadczeniodawców z podziałem na zakresy udzielanych świadczeń. Mapa będzie się też składała z analizy udzielonych świadczeń według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10, co ma pozwolić na określenie przeciętnego profilu jednostki i identyfikację podmiotów o strukturze odbieczerwiec-lipiec 4-5/2015

gającej od przeciętnego poziomu w województwie lub kraju. Istotnym elementem map będzie analiza migracji pacjentów pomiędzy poszczególnymi jednostkami podziału terytorialnego państwa (województwa, powiaty). Mapy będą zawierały również elementy prognozy, które obejmą prognozy epidemiologiczne i wynikające z tego zapotrzebowanie na infrastrukturę medyczną. Wyniki wskazanych prognoz wraz z dostępnymi prognozami demograficznymi zostaną wykorzystane do określenia spodziewanej wielkości populacji narażonej na ryzyko. Zagrożenia praktyczne Tyle założenia teoretyczne. Jakie w związku z powyższym działaniem mogą powstać konotacje praktyczne dla społeczeństwa i szpitali? Powyższe zmiany są jak najbardziej potrzebne i nie podlega to dyskusji, ale rodzą się wątpliwości, czy przyniosą faktyczne zmiany na lepsze. Czytając powyższe założenia ustawy, można odnieść wrażenie, że zapomniano o potrzebach najważniejszych, a mianowicie o zasobach kadrowych, czyli lekarzach, pielęgniarkach, z których brakiem mamy permanentny problem, z czym oczywiście wiążą się kolejne problemy, jak chociażby ograniczenie dostępności świadczeń, kolejki do specjalistów itd. A zatem potrzeb dotyczących kadry medycznej ustawa nie dostrzega, ponieważ chodzi w głównej mierze o analizę demograficzną, alokację i wykorzystanie sprzętu i aparatury medycznej oraz łóżek szpitalnych. O losach pacjenta będzie decydował wojewoda i dlatego znów narasta obawa, czy takie rozwiązanie nie będzie miało podtekstu politycznego. Mało widoczny w tym wszystkim jest człowiek – zarówno personel medyczny, jak i najważniejsze ogniwo tego zdrowotnego łańcucha, czyli pacjent. Niestety, główną bolączką polskiego systemu zdrowotnego nie jest proces stanowienia prawa medycznego, gdyż pod względem formalnym nie różni się on wiele od praktyki w innych państwach europejskich. Zasadnicza różnica polega na tym, że mocno odbiegamy od Europy, jeśli chodzi o efekty. Czy będzie to kolejny biurokratyczny bubel, podobnie jak szumnie wprowadzony w życie pakiet onkologiczny, który jest pięknie opisany na papierze, a w rzeczywistości okazał się praktycznie nie do zrealizowania? Cóż, pozostaje mieć nadzieję, że podjęte działania w zakresie taryfikacji świadczeń i racjonalizacji potrzeb zdrowotnych okażą się receptą na słabości w zakresie kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Oby kontraktowanie 2016 nie przebiegało, podobnie jak w 2011 r., w atmosferze kontrowersji i wzajemnych oskarżeń. Należy pamiętać, że kontraktowanie świadczeń jest przede wszystkim dla pacjentów, a nie dla świadczeniodawców, NFZ, polityków czy innych mniej lub bardziej wpływowych grup. Greta Kanownik Autorka jest doktorantką Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie i kierownikiem Działu Administracji Medycznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku. menedżer zdrowia 33

polityka zdrowotna

Fot. iStockphoto

Mapy potrzeb zdrowotnych

Diabeł tkwi w szczegółach Jednym z głównych tematów tegorocznej konferencji Hospital Management – Wyzwania 2015 będą mapy potrzeb zdrowotnych. Jest to doskonały moment do rozpoczęcia dyskusji nad tym nowym, interesującym tematem. Warto przypomnieć, że od 26 marca obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych (Dz. U. RP z 30 marca 2015 r. poz. 458). Kompleksowa analiza tego rozporządzenia nie jest oczywiście celem tego artykułu. Do wspólnej dyskusji z czytelnikami „Menedżera Zdrowia” i uczestnikami tegorocznego Hospital Management wybrałem tylko jedną z trzech części regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych, dotyczącą analizy stanu i wykorzystania zasobów, głównie stacjonarnych (szpitali). Pozostałe dwie części paragrafu 1 rozporządzenia, tj. 34 menedżer zdrowia

analiza demograficzna i epidemiologiczna oraz prognoza potrzeb zdrowotnych, mają swoje naukowe instrumentarium i problem sprowadza się do jego rzetelnego zastosowania. Planowanie zasobów Inaczej jest z problemem analizy i prognozy zasobów opieki zdrowotnej, w tym głównie stacjonarnych (szpitale dzienne, szpitale krótko – i długoterminowe, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze, zakłady opieki terminalnej). Przy opisie proponowanego instrumentarium użyteczczerwiec-lipiec 4-5/2015

polityka zdrowotna

Brak szpitali i oddziałów dziennych W Polsce w przeciwieństwie do USA, Europy Zachodniej i Skandynawii z powodu braku odpowiedniego finansowania prawie nie ma wydzielonych szpitali i oddziałów dziennych. W 2013 r. posiadaliśmy zaledwie 5065 łóżek do opieki dziennej (w tym zaledwie 5 geriatrycznych). Nawet w tak prestiżowej inwestycji jak budowany przez Warszawski Uniwersytet Medyczny Szpital Kliniczny dla Dzieci przy ul. Banacha łóżka do hospitalizacji dziennej są rozproszone w poszczególnych klinikach. Tymczasem w odniesieniu do populacji dziecięcej w Europie Zachodniej w szpitalach dziennych realizowanych jest od 60 do 70 proc. procedur zabiegowych.

” nego do analizy zasobów szpitali cytowane rozporządzenie odwołuje się do analiz aktualnego współczynnika chorobowości szpitalnej, zakresu udzielanych świadczeń, liczby i rodzaju oddziałów szpitalnych, liczby łóżek szpitalnych, średniego czasu pobytu w szpitalu i średniego czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia stacjonarnego. Ten ostatni element jest jedynym wiarygodnym kryterium nawiązującym do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności, którego wykorzystanie powinno być bardzo pożyteczne dla jakości przyszłych map. Poważna obawa Istnieje jednak bardzo poważna obawa, że do prognozowanej liczby osobodni hospitalizacji, liczby łóżek i oddziałów szpitalnych oraz prognozowanej liczby potrzebnych łóżek innych niż szpitalne zostaną wykorzystane w całości analizy dotyczące aktualnej sytuacji zasobów szpitalnych. Musimy zdawać sobie sprawę, że obecny stan zorganizowania polskiej opieki stacjonarnej jest daleki od potrzeb i tylko w części odpowiada na aktualne, a przede wszystkim przyszłe potrzeby zdrowotne ludności. Stan infrastruktury stacjonarnej jest przede wszystkim wymuszony przez 12-letnią politykę monopolu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który w wyniku stosowania błędnych priorytetów w zakresie finansowania szpitali niejako „zabetonował” istniejącą od lat, wadliwą strukturę i profil świadczeń. Na czym polegają główne wady obecnej sytuacji? czerwiec-lipiec 4-5/2015

Stan zorganizowania opieki stacjonarnej w Polsce jest niezadowalający i tylko w części odpowiada na obecne, a przede wszystkim przyszłe potrzeby zdrowotne ludności

”

Szczególnie dotkliwy w zderzeniu z narastającymi lawinowo potrzebami zdrowotnymi jest także niedorozwój dziennych oddziałów psychiatrycznych i dziennych oddziałów geriatrycznych. Zadania szpitali „ostrych” w zakresie medycyny ratunkowej Kolejny bardzo poważny problem to zdolność istniejących szpitali „ostrych” do wykonywania zadań z zakresu medycyny ratunkowej. Zadania te są realizowane głównie przez niedostatecznie finansowane szpitalne oddziały ratunkowe wsparte odpowiednim zapleczem diagnostycznym i zabiegowym oraz oddziały intensywnej terapii (OIT). I tutaj zaczyna się dramat. Fatalna wieloletnia polityka finansowa NFZ w zakresie niedofinansowania OIT doprowadziła do tego (według Niżankowskiego), iż zamiast co najmniej 5 proc. potencjału łóżek OIT w poszczególnych województwach mamy zaledwie od 1,2 proc. w Polsce północnej do 0,4 proc. w Polsce południowo-zachodniej („Biuletyn Statystyczny CSIOZ” z 2013 r.). Średnio w Polsce mamy zaledwie 0,9 łóżka intensywnej terapii na 10 000 mieszkańców! Jeżeli przyjmiemy, że bezpieczeństwo zdrowotne obywateli powinno być rozumiane jako zapewnienie przez szpital ostry natychmiastowej wysokospecjalistycznej pomocy osobom znajdującym się w sytuacjach menedżer zdrowia 35

polityka zdrowotna

nagłego zagrożenia utraty życia, to ten dramatyczny obraz można skomentować jednym wnioskiem: nasze szpitale „ostre” nie mają możliwości zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego ludności. Jak słusznie podkreśla prof. Drobnik, były konsultant krajowy w zakresie intensywnej terapii: „oddziały intensywnej terapii odgrywają kluczową rolę w sprawnym i bezpiecznym funkcjonowaniu szpitali, zwłaszcza w zakresie leczenia zabiegowego”. I dalej: „stale rosnąca w szpitalu liczba łóżek w oddziałach intensywnej terapii poszerza możliwości chirurgicznego leczenia chorych ze zwiększonym ryzykiem i wymagających rozległych operacji”. Niezależnie od nierozwiązania tego kluczowego problemu dotyczącego wszystkich szpitali „ostrych” w systemie stacjonarnej (ostrej) opieki zdrowotnej funkcjonują również tzw. wysokospecjalistyczne ośrodki regionalne, do których dołączyły ostatnio regionalne centra urazowe (CU; trauma center). W tym zakresie zupełnie niewytłumaczalny jest fakt, że sieć CU ominęła tak ważny ośrodek na mapie Polski, jak Szczecin.

”

Bardzo niekorzystna jest sytuacja, jeśli chodzi o zaspokojenie potrzeb w zakresie wysokospecjalistycznego leczenia oparzeń na poziomie regionalnym. Wyprzedziła nas nawet Białoruś. Pomimo traumatycznych doświadczeń w tym zakresie w aglomeracji gdańskiej, nie mamy żadnych możliwości udzielania pomocy potrzebującym. Zapaść w internie, ograniczone zasoby w hematologii Następny problem, dotyczący wszystkich szpitali opieki krótkoterminowej, obok którego nie można przejść obojętnie, to zapaść w zasobach polskiej interny. I znów posmakowaliśmy gorzkich owoców długoletniej wadliwej polityki finansowej NFZ, sukcesywnie ograniczającej fundusze dla najważniejszej dyscypliny w medycynie. Interniści od kilku lat uprzedzali o zagrożeniu, a dzisiaj ich zdaniem mamy już zapaść, co potwierdza Katarzyna Rożko w artykule zamieszczonym w portalu Rynek Zdrowia (13 maja 2015 r.). Autorka podkreśla, że dwa lata temu środowisko internistów głośno mówiło o zagrożeniu, które stwarza niska wycena procedur internistycznych. Według dr. Stopińskiego, wojewódzkiego konsultanta interny na Mazowszu: „teraz nie ma już co mówić o zagrożeniu, bo jesteśmy w samym środku sytuacji, która zagraża tysiącom pacjentów. Na Mazowszu interna dysponuje 3,5 tys. łóżek – to jest 14 proc. wszystkich łóżek na Mazowszu. Interna jako praktycznie jedyna w chwili obecnej kompleksowo leczy pacjentów wieloprofilowych, a płatnik płaci za jedną procedurę. Interna jest wentylem bezpieczeństwa dla całego sys36 menedżer zdrowia

Fot. iStockphoto

Niedorozwój ośrodków leczenia oparzeń

Szczególnie dotkliwy w zderzeniu z lawinowo narastającymi potrzebami zdrowotnymi jest niedorozwój dziennych oddziałów psychiatrycznych i dziennych oddziałów geriatrycznych

”

temu opieki zdrowotnej, a właśnie doznaje zapaści”. Konsultant słusznie apeluje o pilne opracowanie nowych kryteriów finansowania świadczeń na oddziałach wewnętrznych. Z poważnym deficytem zasobów, a jednocześnie stałym wzrostem potrzeb zdrowotnych boryka się również hematologia. W skali kraju wskaźnik łóżek hematologicznych nie przekracza 0,3 na 10 000 ludności (warmińsko-mazurskie – 0,1, łódzkie i wielkopolskie – 0,2). Korekta w onkologii Kolejne wnioski dotyczące niezbędnych zmian w zasobach dotyczą onkologii. Tutaj kierunek wyznacza opracowany w czerwcu ubiegłego roku pod kierunkiem prof. Jassema tzw. cancer plan, czyli „Strategia walki z rakiem w Polsce 2015–2024”, zgodnie z którą w najbliższych latach trzeba będzie położyć główny akcent na rozwój oddziałów dziennych w tej dziedzinie, w tym oddziałów szybkiej diagnostyki, radioterapii, chemioterapii i leczenia bólu. Rewizja zasobów stacjonarnych W takich specjalnościach, jak dermatologia, gastroenterologia i okulistyka, również opierając się na przykładzie krajów rozwiniętych, powinniśmy się koncentrować na dziennych oddziałach szybkiej czerwiec-lipiec 4-5/2015

polityka zdrowotna

”

L iczne organy założycielskie szpitali w województwach będą na pewno stanowiły bardzo poważną barierę w merytorycznym przygotowaniu map potrzeb zdrowotnych

”

czające. Nieco lepsza jest sytuacja w zasobach opieki terminalnej (łącznie 2242 łóżka, w tym 1307 w hospicjach i 935 na oddziałach opieki paliatywnej). Rzetelność

diagnostyki (do tej pory niefinansowanych przez NFZ) i chirurgii jednego dnia (okulistyka, chirurgia dziecięca, urologia i laryngologia). Większość krajów zachodniej Europy, a wcześniej USA przeniosły w 99 proc. leczenie chorób skóry do poradni specjalistycznych. W Polsce te pozytywne trendy można zaobserwować jedynie w jednostkach centralnych (np. Klinika Dermatologiczna w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW ma 6 łóżek). Niestety, w kraju finansujemy 1743 łóżka na oddziałach dermatologicznych zlokalizowanych głównie w szpitalach wojewódzkich i niektórych powiatowych. Obserwowana w ostatnich latach dynamika starzenia się społeczeństwa nie ma odzwierciedlenia w bazie rehabilitacji dziennej i stacjonarnej oraz sieci oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych zlokalizowanych w ZOL i ZPO. Pomimo osiągnięcia w infrastrukturze stacjonarnej rehabilitacji wskaźnika 4,3/10 000, co stanowi liczbę bezwzględną 16 471 łóżek (jedna trzecia potrzeb), nadal codzienne są sytuacje, że na łóżko na oddziale rehabilitacji w Szpitalu Powiatowym w Wolsztynie (Wielkopolska) czeka się 12 miesięcy! Nie lepsza jest sytuacja w stolicy, gdzie nieliczne oddziały rehabilitacji neurologicznej daleko przekraczają 100 proc. wykorzystania istniejących łóżek. Łączne zasoby ZOL i ZPO wynoszące w 2013 r. 28 620 miejsc również są zdecydowanie niewystarczerwiec-lipiec 4-5/2015

Rację ma Anna Janczewska-Radwan, która napisała w ostatnim numerze „Menedżera Zdrowia”: „rzetelne przygotowanie map potrzeb zdrowotnych w ujednoliconej formie pozwoli z pewnością na dostosowanie zasobów ochrony zdrowia do zweryfikowanych potrzeb zdrowotnych obywateli w każdym województwie i w całym kraju, lepsze zaplanowanie finansowania świadczeń zdrowotnych oraz powinno być przyczynkiem do właściwej ich wyceny”. W tym miejscu chciałbym jednak zgłosić istotne zastrzeżenie. Otóż ta niezbędna weryfikacja potrzeb zdrowotnych może tylko w sposób ograniczony bazować na analizie istniejących w systemie zasobów, które bardzo często (jak próbowano pokazać wyżej) są nieracjonalne i nieadekwatne zarówno do potrzeb zdrowotnych ludności, jak i do funkcji nowoczesnego systemu opieki zdrowotnej. Ta wyrażona przeze mnie obawa ma między innymi uzasadnienie w opracowywanej przed 10 laty koncepcji sieci szpitali dla ministra Religi. Wówczas przy prognozie sieci szpitali bazowano głównie na analizach istniejącej infrastruktury oddziałów szpitalnych (pomijając np. najważniejsze oddziały OIT), co dało niekorzystne rezultaty. W podsumowaniu warto nawiązać do rozmowy z Adamem Kozierkiewiczem („Menedżer Zdrowia” 3/2015), który mocno akcentuje, że „za reprezentanta społeczności lokalnej uznajemy marszałka województwa, zdając sobie jednak sprawę, iż obecny system ochrony zdrowia mocno mu utrudnia odgrywanie roli gospodarza”. Liczne organy założycielskie szpitali w województwach będą na pewno stanowiły bardzo poważną barierę w merytorycznym przygotowaniu map potrzeb zdrowotnych. Również z tego powodu zadanie to powinno się powierzyć fachowcom i maksymalnie ograniczyć ingerencję polityków. Maciej Murkowski Autor jest nauczycielem akademickim w Wyższej Szkole Infrastruktury i Zarządzania, Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia 37

polityka zdrowotna

Fot. Gary Bates/Ikon Images/Corbis

Bez rzetelnych map potrzeb zdrowotnych nie będzie unijnych pieniędzy

Wodzenie na… zglajszachtowanie* Diabeł tkwi w szczegółach, ale przede wszystkim w intencjach. A dobrymi intencjami diabeł interesuje się szczególnie, w celu wybrukowania nimi piekła. Mowa o mapach potrzeb zdrowotnych. Bo kto nie zostanie na nie naniesiony, tego… nie ma. Polski system ochrony zdrowia czeka rewolucja. Nie tylko dlatego, że polityka po niedzieli 24 maja i drugiej turze wyborów prezydenckich zmieniła bieg, ale ze względu na zapisy, które usankcjonują za chwilę dokument o strategicznym znaczeniu dla relacji świadczeniodawcy – pacjent – lekarze. Planowanie Mapy potrzeb zdrowotnych są racjonalnym pomysłem mającym uporządkować system, przywrócić mu logikę planowania, dostosowywania się do sytuacji demograficznej, prognoz epidemiologicznych, migracji i umiejscowienia aktywów leczniczych względem tych wcześniej wymienionych parametrów. Na pozór wygląda to nieźle, ale zarówno wspomniane szczegóły, jak i intencje stworzenia map mogą się okazać przekleństwem i przeszkodą dla polskiego systemu ochrony zdrowia na lata. A czasu wbrew pozorom mamy niewiele i tolerancji na kolejne błędy coraz mniej. Znamy bowiem kalendarz tworzenia kolejnych wersji map. Ale znamy także datę kryzysu wynikającego z końca środ-

ków unijnych, wejścia w wiek poprodukcyjny „nowych” emerytów, gwałtownych zmian demograficznych – to 2020 r. To ściana, do której nieuchronnie się zbliżamy. Co zrobić, by uniknąć zderzenia? Rzetelnie przygotować się do tego czasu, planując, analizując, wyciągając wnioski – jeszcze nie jest za późno, mamy 5 lat. Ale to i dużo, i mało, zwłaszcza w makroekonomii. Kilka pytań, co nienowe… Jakie jest otoczenie systemu ochrony zdrowia na najbliższe lata? Po pierwsze, pojawi się Narodowy Program Zdrowia 2016–2020 – zgodnie z projektem ustawy o zdrowiu publicznym będzie to narzędzie pełnomocnika ds. zdrowia publicznego do realizacji polityki zdrowotnej. Ma on zawierać listę zagrożeń i determinant zdrowotnych i stanowić swego rodzaju biblię zdrowia na najbliższe lata. Będzie zatwierdzany przez Radę Ministrów. Druga zmiana, ściśle powiązana z pierwszą – to mapy potrzeb zdrowotnych: dokument centralny i jego mutacje regionalne. Będzie to najważniejszy dokument wpływający na priorytety zdrowotne, po-

* Zglajszachtować to słowo pochodzenia niemieckiego, ale polskie. W języku Ślązaków, Pomorzan i Wielkopolan oznacza tyle co zabetonować – najpierw wymieszać wszystko z wszystkim, a potem utrwalić na długie lata.

38 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

polityka zdrowotna

”

Według raportu GUS rośnie u nas liczba szpitali i łóżek szpitalnych (ciężkie szpitalnictwo) w przeciwieństwie do praktyk lekarskich. Gdzie tu logika?

”

Niepokojące tendencje

dział funduszy i przeznaczenie ich na profilaktykę oraz świadczenia uzasadnione epidemiologicznie i społecznie w danym regionie. Co mają zawierać mapy? Po pierwsze, analizę demograficzną i epidemiologiczną, a więc liczbę i strukturę ludności, prognozy dalszego trwania życia, liczbę urodzeń, gęstość zaludnienia, przyczyny zgonów, chorobowość i umieralność. Po drugie, analizę stanu i wykorzystania zasobów: liczbę świadczeniodawców, łóżek, stopień wykorzystania aparatury medycznej, liczbę udzielonych świadczeń, średni czas pobytu, dane dotyczące migracji powiatowej i wojewódzkiej oraz zasobów kadrowych. I po trzecie, prognozy potrzeb zdrowotnych: prognozę liczby chorych i łóżek oraz zapotrzebowania na świadczenia. Jaki wpływ mogą mieć mapy na system ochrony zdrowia? Zamrożą nawet na 10 lat zakres kontraktów w leczeniu szpitalnym. Wyznaczona na ich podstawie maksymalna liczba świadczeniodawców w regionie ograniczy rynek, co doprowadzi do koncentracji kontraktów u mniejszej liczby świadczeniodawców. Wskazane na ich podstawie priorytety zdrowotne ustalą kierunki wzrostu wydatków NFZ, a jednocześnie mogą zmniejszyć finansowanie pozostałych dziedzin, nieobjętych priorytetem. Wyrzucenie poza mapy może wykluczyć świadczeniodawców z aspirowania o pieniądze (np. z programów unijnych), o uwagę decydentów zdrowotnych i liderów opinii. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Dane statystyczne wskazują niepokojącą tendencję, od której już cała nowoczesna medycyna na świecie się odwraca. Według raportu GUS rośnie u nas liczba szpitali i łóżek szpitalnych (ciężkie szpitalnictwo) w przeciwieństwie do praktyk lekarskich (w tym stomatologicznych), których systematycznie ubywa. To wbrew trendom wskazywanym dziś jako model nowoczesnego systemu ochrony zdrowia, polegający na odwróceniu piramidy świadczeń i zastępowaniu ciężkiego szpitalnictwa siecią szpitali jednodniowych, świadczeń ambulatoryjnych czy świadczeniami lekarzy POZ. Wszystkie analizy i raporty z ostatnich lat wskazują, że w Polsce mamy do czynienia z nadmiarem łóżek szpitalnych i faworyzowaniem leczenia szpitalnego kosztem ambulatoryjnego. Niektóre szacunkowe dane wskazują, że redukcja liczby łóżek szpitalnych powinna sięgać 30, 40 proc. Tymczasem mamy do czynienia z decyzjami i inwestycjami (np. samorządowymi) wymykającymi się takim analizom. To oczywiście kwestia polityczna, która wymagałaby odpowiedzialności i odwagi przeprowadzenia prawdziwej reformy systemu i wdrożenia od lat zapowiadanej i dyskutowanej opieki koordynowanej mającej na celu lepszą efektywność leczenia za mniejsze pieniądze. Jeśli mapy potrzeb nie będą przygotowane rzetelnie, możemy na lata, na dziesiątki lat zabetonować taki anachroniczny model ochrony zdrowia: nieefektywny, kosztochłonny, nieelastyczny. Zrozumiała to już „stara” Europa, która promuje nowoczesne rozwiązania, wychodząc naprzeciw wyzwaniom demograficznym i epidemiologicznym starzejących się społeczeństw. Brak refleksji i decyzji w tym zakresie spowoduje za kilka lat, że pieniądze wchłonięte przez szpitalnictwo będą tak ogromne, że nie będzie możliwe stworzenie i funkcjonowanie podstawowej opieki koordynowanej rozumianej w ujęciu europejskim jako Community Based Care. To w zasadzie ostatni moment, ostatni dzwonek dla rządzących, by podjąć decyzje. Tylko czy kwestie rzutujące na nasz system ochrony zdrowia z efektami odsuniętymi w czasie o 5–10 lat przebiją się do świadomości decydentów? menedżer zdrowia 39

Fot. iStockphoto

polityka zdrowotna

”

Mapy zdrowotne zamrożą nawet na 10 lat zakres kontraktów w leczeniu szpitalnym

”

Odpowiedzią niech będzie sformułowanie zaczerpnięte z ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.). Dwie pierwsze edycje mapy potrzeb zdrowotnych sporządza się wyłącznie w odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, a wykonawcą jest minister właściwy do spraw zdrowia. W imieniu Ministerstwa Zdrowia, tj. ustawowo zobowiązanego wykonawcy map potrzeb zdrowotnych, mapy opracowuje Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia. Następnie kompetencja tworzenia map zostanie przekazana Narodowemu Instytutowi Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny. Sfinalizowanie dwóch pierwszych map przyczyni się do wypracowania ścieżki współpracy z podmiotami wskazanymi w ustawie jako współtworzące mapy. Wykorzystanie map jest istotne z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie kontraktowania świad40 menedżer zdrowia

czeń, a dla poszczególnych wojewodów – w zakresie analizy zasadności planowanych inwestycji. Komu w rękę ołówek „Strażnikami” rzetelności tworzenia map miały być rady ds. potrzeb zdrowotnych tworzone przy każdym wojewodzie, składające się z konsultantów wojewódzkich oraz wskazanych przedstawicieli: wojewody, marszałka, oddziału NFZ, Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, urzędu statystycznego, szkół wyższych kształcących na kierunkach medycznych, konwentu powiatów województwa oraz organizacji pracodawców z regionu. Na ogół te ciała mają liczyć... ok. 80 osób. Wyobrażają sobie Państwo sprawne procedowanie czegokolwiek w takim gronie? Bez rzetelnych map nie będzie pieniędzy unijnych. I być może w tym stwierdzeniu jest jedyna nadzieja, by wymusić rzetelność, sumienność i całościowe podejście do zagadnienia tworzenia map. Jaka będzie rzeczywistość – niedługo zobaczymy. Mimo wszystko trzeba mieć świadomość wagi tego dokumentu. Nie wątpię, że intencje ustawodawcy były dobre. Czy same intencje wystarczą, by nie zmarnować kolejnej – niewykluczone, że ostatniej na lata – szansy zreformowania polskiego systemu ochrony zdrowia? Grzegorz Ziemniak Autor jest ekspertem Instytutu Zdrowia i Demokracji. czerwiec-lipiec 4-5/2015

rozmowa

Fot. Archiwum 2x

EUROTERMOMETR Rozmowa z prof. Jarosławem J. Fedorowskim, prezesem Polskiej Federacji Szpitali, gubernatorem Europejskiej Federacji Szpitali, współautorem raportu think tanku Friends of Europe „Adapting EU Health Policy to an Evolving Europe 2015” 42 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

rozmowa

Autorzy raportu kładą olbrzymi nacisk na zbieranie danych dotyczących stanu zdrowia Europejczyków. Wydawało się, że to problem Polski czy nowych członków UE, ale nie tzw. starej Unii. Codziennie przecież pojawiają się raporty, wyliczenia sum do piątego miejsca po przecinku, liczby chorych co do osoby. Czy te dane są niewiarygodne? Nie chciałbym używać tak mocnego słowa jak „niewiarygodne”. Wolałbym określenie „niepełne”, a na pewno niedostarczające jasnego obrazu stanu zdrowia Europejczyków, w tym Polaków. W masie raportów, o których pan mówi, pełno jest danych wyrywkowych, zbieranych pod kątem na przykład zapotrzebowania na konkretny lek. Raporty powstają z inspiracji różnych interesariuszy – od stowarzyszeń pacjentów po producentów leków. Ujmują wycinki zagadnienia, nie dając obrazu całości. Nawet raporty OECD są nieprecyzyjne np. w kwestii liczby lekarzy w Polsce. Do tego dochodzi problem braku porównywalności wyników uzyskiwanych w różnych krajach. Mówili o tym autorzy często cytowanego raportu EuroHealth 2014. W efekcie – mimo rzeczywiście imponującej liczby opracowań, raportów i wyliczeń – nie mamy pełnego obrazu rzeczywistej sytuacji zdrowotnej Europy. A jeżeli już ten obraz jest, to zamazany. I to sugerujemy zmienić w Europie. Na czym polega ta niemoc, ten brak porównywalności? Każdy kraj europejski, a w wypadku konkurencji płatników – często każdy płatnik, ma własny system zbierania danych, własne kwestionariusze. I gdy spróbujemy porównać różne dane, okazuje się, że nie można wyciągnąć wiarygodnych wniosków. Klasycznym przykładem są dane z kart zgonu. W wypadku pacjentów cierpiących na bardzo różne choroby często jako przyczynę śmierci podaje się zatrzymanie krążenia, co jest przecież mechanizmem, a nie przyczyną zgonu. To prowadzi do zafałszowania statystyki umieralności z powodu chorób krążenia. Są państwa i instytucje, np. szpitale, gdzie w kartach zgonu prawidłowo wymienia się jako przyczynę zgonu chorobę, która doprowadziła do śmierci. I tak pacjent z zapaleniem płuc, którego nie udało się wyleczyć, powinien mieć zaznaczone w karcie zgonu na pierwszym miejscu jako przyczynę śmierci właśnie zapalenie płuc, a nie niewydolność oddechowo-krążeniową. W Polsce mamy z tym duży problem, w ostatnim „Menedżerze Zdrowia” [3/2015, s. 42–44] ukazał się na ten temat bardzo ciekawy artykuł autorstwa Iwony M. Aleksandrowicz. Porównywanie danych z krajów o różnych standardach wypełniania kart zgonów prowadzi do błędnych wniosków. Postulujemy poprawę w tym obszarze w wymiarze ogólnoeuropejskim. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Jak to zrobić? Wskazujemy wyraźnie na to, że jest to rola nie tyle rządów narodowych, ile instytucji europejskich. Ważne jest, by nie próbować wymuszać, lecz uzgodnić wspólny sposób zbierania danych. To wysiłek nie tylko dla instytucji europejskich, lecz także narodowych, ubezpieczeniowych. Będzie się to wiązało z kosztami, zmianami nawyków, ale sądzę, że z większą lub mniejszą chęcią wszystkie instytucje ten wysiłek podejmą, bo efekt posłuży wszystkim pacjentom i każdej z tych instytucji z osobna. Powinniśmy mieć własny wiarygodny system zbierania danych, by na ich podstawie decydować o wszystkich ważnych aspektach zdrowia publicznego w Europie równocześnie. No i oczywiście musi być na ten cel dodatkowe finansowanie z budżetu UE.

MIMO IMPONUJĄCE J LICZBY OPRACOWAŃ, RAPOR TÓW I WYLICZEŃ NIE MAMY PEŁNEGO OBRAZU RZECZ YWIST EJ SYTUACJI ZDROWOTNEJ EUROP Y. A JEŻELI JUŻ TEN OBRAZ JEST, TO ZAMAZANY W raporcie położono też nacisk na innowacyjność. To sprzeczne z polityką Komisji Europejskiej, promującej leki generyczne. Nie, chodzi o zupełnie inne formy wspierania innowacyjności. Inne niż promowanie sprzedaży leków gotowych. Nam chodzi o to, by z promocją innowacyjności połączyć bardzo ważny instrument pozostający w gestii Brukseli i Strasburga: wydatkowanie funduszy strukturalnych. Chodzi o to, by premiować tych decydentów, którzy w swojej działalności stawiają na innowacyjne zmiany. Nie tylko na innowacyjne terapie, ale np. na wprowadzenie innowacyjnych zmian organizacyjnych, prawnych. O to, by połączyć wydatkowanie funduszy strukturalnych ze zdrowiem publicznym, tworzeniem narzędzi, które pomogą o nie dbać w sposób jak najbardziej efektywny, także kosztowo. By połączyć rozwój nauk medycznych z osiągnięciami organizacyjnymi. Kolejnym postulatem jest właśnie poprawa organizacji zarządzania zasobami medycznymi. Trwa niekończący się spór o to, czy postawić na konkurencję czy tworzyć silnie scentralizowane organizacje narodowe. W tym sporze trudno przyznać całkowitą rację którejkolwiek ze stron. Ale rzeczywiście w Europie ścierają się te dwa modele. W krajach skandynawskich mamy do czynienia z czymś, co w języku ekonomistów można menedżer zdrowia 43

rozmowa

Ale postulat właściwego gospodarowania zasobami medycznymi ma znacznie szerszy zakres. Mieści się w nim także problem leków wydawanych bez recepty, a ściślej – zaostrzenie przepisów, na których podstawie są one w Europie tak agresywnie reklamowane. Reklamy mamią Europejczyków fałszywą obietnicą, że wystarczy kupić taką czy inną pigułkę, by się pozbyć problemu zdrowotnego, i to bez konsultacji z lekarzem, bez sięgnięcia po inne, efektywne kosztowo leki i procedury. W efekcie Europejczycy są skutecznie nakłaniani do podejmowania działań nieracjonalnych – wydawania pieniędzy na leki, które nie pomagają albo nawet szkodzą, np. poprzez maskowanie objawów choroby. My zwracamy uwagę na konieczność poprawy polityki informacyjnej w obszarze medycyny w całej UE. Zasady dotyczące reklamowania takich leków powinny zostać zmienione w trosce o zdrowie i fundusze pacjentów. Już lepiej niech reklamują się lekarze i placówki ochrony zdrowia! Wskazują państwo, że wielką bolączką jest niestabilność polityczna. Nie sposób wprowadzić długofalowej reformy, bo w każdym kraju co kilka lat są wybory, a po nich nowy rząd ogłasza „nowy początek”, programy poprzednika wyrzuca do kosza, wprowadzając własne. Zmienić to – piękny postulat. Tylko jak? Przecież ta zmiana u władzy to istota demokracji, podstawy funkcjonowania Europy.

TRUDNO MI WYOBRAZIĆ SOBIE KONKURENCJĘ W SYS TEMIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ,

ALE RÓWNIE TRUDNO WYOBR AZIĆ SOBIE BRAK KONKURENCJI MIĘDZ Y PRZYCHODNIAMI

– CZY TO POZ, CZY SPECJALIS TYCZNY MI by nazwać monopolami naturalnymi, ochroną zdrowia zorganizowaną i zarządzaną przez samorządy regionalne. Inaczej jest na południu Europy, we Włoszech czy Grecji, ale także w Holandii – gdzie postawiono na konkurencję. Sądzę, że właściwe byłoby elastyczne połączenie obu tych podejść. Trudno mi wyobrazić sobie konkurencję w systemie medycyny ratunkowej. Ale równie trudno wyobrazić sobie brak konkurencji między przychodniami – czy to POZ, czy specjalistycznymi. Pacjent, gdy tylko to możliwe ze względu na jego stan, musi mieć prawo wyboru lekarza, bez tego nie wyobrażam sobie funkcjonowania żadnego systemu ochrony zdrowia. 44 menedżer zdrowia

Na to też jest sposób i my rekomendujemy, co zrobić, aby okazał się skuteczny. Kładziemy duży nacisk na formułowanie długoletnich, znacznie dłuższych niż jedna kadencja, programów zdrowotnych i finansowanie ich także z funduszy europejskich oraz kontrolę tego, czy i jak są wprowadzane w życie. Jeżeli za konkretnym planem będą stać duże pieniądze, każdy rząd trzy razy się zastanowi, zanim go zarzuci. Bo straci na tym państwo, stracą pacjenci, stracą pracownicy ochrony zdrowia. Bardzo podobny mechanizm należy stosować na poziomie krajowym, uchwalać długoterminowe programy zdrowotne, wiążąc z nimi określone budżety – krajowe i/lub europejskie. W raporcie Friends of Europe podkreślamy także, aby w momencie formułowania programów dotyczących ochrony zdrowia wysłuchać i uwzględnić opinie wszystkich interesariuszy, a do ich realizacji tworzyć zrównoważone zespoły robocze. Na szczeblu europejskim to nam się udało, co można wywnioskować m.in. ze składu naszej grupy roboczej ds. zdrowia we Friends of Europe. W Polsce dotychczas takiego podejścia w ochronie zdrowia bardzo brakowało, choć ostatnie konsultacje w sprawie projektu ustawy o zdrowiu publicznym wniosły nową jakość i budzą optymizm. Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Raport: Adaptacja polityki zdrowotnej Unii Europejskiej do rozwijającej się Europy

Y P O R U E Y A R AD DL

Fot. Gary Waters/Ikon Images/Corbis

Publikujemy gorący jeszcze raport Grupy Roboczej do spraw Zdrowia think-tanku Friends of Europe (FoE) „Adapting EU health policy to an evolving Europe” – „Adaptacja polityki zdrowotnej Unii Europejskiej do rozwijającej się Europy”. Gdzie są szanse, gdzie zagrożenia, co kontynuować, czego zaprzestać i jakie są nasze – europejskie, nie tylko polskie – grzechy zaniechania: na te pytania odpowiada raport.

46 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Przedmowa do wydania polskiego Przyjaciele Europy (Friends of Europe – FoE) są niezależną organizacją pozarządową działającą na forum unijnym. Celem think-tanku jest stymulowanie nowego sposobu myślenia w wymiarze europejskim i globalnym. Należy on do Europe’s World Group, pozapartyjnego stowarzyszenia wydającego wpływowe czasopismo „Europe’s World Policy” oraz prowadzącego bardzo popularną platformę internetową Debating Europe. Friends of Europe, znany też pod francuską nazwą Les amis de l’Europe, powstał w 1999 r. Pierwszy raport, o przełomowym charakterze, dotyczący poprawy funkcjonowania UE został opublikowany z inicjatywy byłej wiceprzewodniczącej Komisji Europejskiej Etienne Davignon. Dalsze działania FoE obejmowały m.in. pierwszą 28-narodową debatę satelitarną na temat przyszłego traktatu europejskiego, raporty na temat zabezpieczenia socjalnego w UE, możliwości przyłączenia Turcji do UE oraz walki z kryzysem finansowym. Obecne działania FoE obejmują sześć kluczowych programów: przyszła Europa, globalna Europa, mądrzejsza Europa, zielona Europa, Europa o wysokiej jakości oraz bezpieczna Europa. Grupa Robocza do spraw Zdrowia FoE, w której miałem zaszczyt aktywnie uczestniczyć jako jedyny przedstawiciel Polski, została powołana do życia w 2013 r. w Brukseli. W jej składzie znaleźli się przedstawiciele wszystkich środowisk związanych z ochroną zdrowia. Warto podkreślić fakt współpracy przedstawicieli Komisji Europejskiej i Parlamentu Europejskiego z pozostałymi interesariuszami systemu, takimi jak organizacje pacjentów, pracodawców, kadry medycznej oraz przemysłu. Efektem prac grupy jest opublikowany na wiosnę 2015 r. raport „Adaptacja polityki zdrowotnej Unii Europejskiej do rozwijającej się Europy”, który dzięki uprzejmości i staraniom poznańskiego Wydawnictwa Termedia z satysfakcją przedstawiam szanownym czytelnikom do krytycznej lektury. Wiele rekomendacji omówionych w raporcie ma zastosowanie także na poziomie krajowym. Mam zatem nadzieję, że interesariusze polskiej ochrony zdrowia, a szczególnie politycy i decydenci, przyjmą raport z należną mu uwagą i refleksją. Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC redaktor naukowy wydania polskiego, prezes Polskiej Federacji Szpitali, gubernator i członek Prezydium Europejskiej Federacji Szpitali HOPE Afiliacje akademickie: University of Vermont Health Network, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 47

Fot. iStockphoto

raport

Przedmowa do wydania angielskiego Europejskie systemy ochrony zdrowia stoją przed koniecznością pilnej reformy. Niniejszy raport stanowi efekt prac Grupy Roboczej ds. Zdrowia działającej w latach 2013–2014 przy niezależnym ośrodku analitycznym Friends of Europe z siedzibą w Brukseli. Raport wnosi wkład w proces formułowania strategicznych koncepcji przez nowych członków Parlamentu Europejskiego i Komisji Europejskiej, określając priorytetowe obszary działania w trakcie ich kadencji. Jest to szczególnie istotne w kontekście niekorzystnego wpływu, jaki na poziom wydatków na opiekę zdrowotną mają przedłużające się spowolnienie gospodarcze w Europie oraz polityka cięć budżetowych. W skład Grupy weszli przedstawiciele różnych środowisk z terenu całej Europy: decydentów politycznych na szczeblach krajowym i Unii Europejskiej, organizacji międzynarodowych, środowisk akademickich, branż związanych z ochroną zdrowia i organizacji pozarządowych. Spotkania Grupy odbywały się według reguły Chatham House, która uczestnikom zapewniła możliwość otwartej dyskusji o zgłaszanych pomysłach, a ich celem była próba określenia spójnego przekazu ze strony specjalistów do spraw zdrowia. W efekcie powstała lista 72 potencjalnych zaleceń na okres kolejnej kadencji, obejmująca działania, które Unia Europejska winna podjąć („Co zacząć robić”), których winna zaprzestać („Czego nie robić”) i które należy wykonywać inaczej („Co robić inaczej”). W końcowej wersji listę okrojono do 21 zaleceń, a jej kształt ustalono w procesie budowania konsensusu, dzięki któremu decydenci polityczni mogą stwierdzić, które z działań będą realizowane przy szerokim poparciu.

48 menedżer zdrowia

Kryzys gospodarczy wzmocnił przekonanie o konieczności pilnych działań zogniskowanych wokół reformy systemów ochrony zdrowia. Państwa członkowskie dotychczas w zdecydowany sposób opowiadały się za wyłącznością decyzyjną w zarządzaniu systemami opieki zdrowotnej, wykazując w związku z tym niechęć do aktywnego angażowania się w szerzej pojęte kwestie zdrowotne na szczeblu unijnym. Wskutek tego problematyka zdrowia nie była odpowiednio wyeksponowana w strukturach Komisji Europejskiej, a Dyrekcji Generalnej do spraw Zdrowia i Ochrony Konsumentów nie postrzegano jako istotnego gracza w rozmowach o kształcie polityki. Kwestia działań UE w obszarze zdrowia uzyskała silniejsze wsparcie w Parlamencie Europejskim, być może ze względu na intensywne kontakty pomiędzy europarlamentarzystami a zainteresowanymi środowiskami, w tym choćby stowarzyszeniami pacjentów. Zdaniem Grupy Roboczej obecnie mamy do czynienia ze zbliżeniem stanowiska instytucji unijnych, a sytuacja dojrzała do podjęcia bardziej skoordynowanych wysiłków i wykorzystania potencjału Unii Europejskiej do wsparcia działań dotyczących zdrowia i systemów opieki zdrowotnej. Początek kadencji Komisji oraz prowadzone właśnie prace nad szeroko zakreślonymi priorytetami polityki, która zastąpi strategię „Europa 2020”, to moment, kiedy zdrowie należy uznać za najważniejszy czynnik dla rozwoju dobrobytu społeczno-ekonomicznego. W niniejszym raporcie koncentrujemy się na roli UE w kontekście najważniejszych uwarunkowań zdrowotnych oraz na tym, w jaki sposób decydenci polityczni na szczeblu unijnym mogą zwiększyć swój udział w wysiłkach na rzecz sprostania wyzwaniom społecznym w obszarze zdrowia. czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

STRESZCZENIE RAPORTU Uwagi ogólne W latach 2013 i 2014 niezależny ośrodek analityczny Friends of Europe z siedzibą w Brukseli powołał do życia Grupę Roboczą do spraw Zdrowia. Przedmiotem prac Grupy były naglące kwestie w sferze polityki, którymi powinny zająć się nowo ukonstytuowany Parlament Europejski i nowa Komisja Europejska. Grupa Robocza, w której skład weszli decydenci polityczni na szczeblu unijnym i krajowym, organizacje międzynarodowe, uczelnie, branże związane ze zdrowiem oraz organizacje pozarządowe, za najważniejsze wyzwania społeczne w obszarze zdrowia stojące przed UE uznali następujące kwestie: ––zmiany demograficzne, w tym starzenie się społeczeństw i wzrost oczekiwanej długości życia; ––rosnący popyt na opiekę zdrowotną oraz wysoki koszt nowych technik i sposobów leczenia; ––nierówności zdrowotne oraz utrzymujące się skutki niedawnego kryzysu finansowego; ––rosnące obciążenia związane z chorobami przewlekłymi i niezdrowym stylem życia; ––niedobór wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia. Wizja Grupa uznała, że nowa wizja działań zdrowotnych oznacza odejście od paradygmatu, w którym zdrowie stanowi domenę specjalistów, a pacjenci w bierny sposób korzystają z opieki. Jednostkom należy zapewnić możliwość podejmowania samodzielnych decyzji w sprawach zdrowia, czemu winny sprzyjać środowiska społeczne i zawodowe poprzez skuteczne wykorzystanie odpowiednich środków technicznych. Celowi temu sprzyjałyby zintegrowane systemy opieki zdrowotnej i społecznej, podejmując działania profilaktyczne i promocyjne i w razie potrzeby zapewniając dostęp do opieki specjalistycznej. Mimo że w środowiskach politycznych konieczność zmiany paradygmatu uznano wiele lat temu, jej przeprowadzenie napotyka na wiele trudności. Grupa odnotowała kluczowe znaczenie podstawowych uwarunkowań zdrowia, jakimi są odżywianie, spożycie alkoholu, palenie tytoniu i poziom aktywności fizycznej. Uwarunkowania te już teraz stanowią główne obszary zainteresowania UE w ramach programów zdrowia publicznego (pierwszego, drugiego i trzeciego). Zauważając podejmowane starania w tym obszarze, Grupa podjęła decyzję o poszukiwaniu innych sposobów działania UE, które mogłyby się przyczynić do poprawy sytuacji zdrowotnej. Zasoby Zdrowie ma zasadnicze znaczenie dla społeczeństwa Europy, jej gospodarki oraz społeczności. Jego brak odczerwiec-lipiec 4-5/2015

biera Europejczykom poczucie dobrostanu, uniemożliwia udział w gospodarce i wkład w rozwój kapitału społecznego. Powszechność systemów ochrony zdrowia we wszystkich krajach UE jest unikatowa dla obszaru Europy. W latach 90. XX wieku i w pierwszej dekadzie XXI wieku odnotowano stały wzrost inwestycji w europejskich systemach ochrony zdrowia powyżej poziomu inflacji. W sektorze nastąpił również silny wzrost zatrudnienia. W ślad za poprawą warunków życia i pracy istotnie zwiększyła się oczekiwana długość życia: większość obywateli może przez długi czas żyć w dobrym zdrowiu, w razie konieczności korzystając z opieki zdrowotnej. Istnieje zasób dobrze wykształconych pracowników, a także wyodrębnione fundusze celowe na badania w dziedzinie zdrowia, które przyczyniają się do wzrostu kapitału wiedzy naukowej. W Europie pomyślnie rozwija się dziedzina nauk o życiu: działające w tej branży firmy zajmują przewodnie pozycje na świecie, wytwarzając nowe leki, szczepionki, wyroby medyczne i narzędzia diagnostyczne. Różnorodność systemów ochrony zdrowia w krajach europejskich stwarza możliwość wzajemnego uczenia się i wymiany doświadczeń. Dane gromadzone na poziomie UE pozwalają ocenić efektywność funkcjonowania różnych systemów ochrony zdrowia, dzięki czemu możliwe jest prowadzenie analiz porównawczych (benchmarking) i wyznaczenie realistycznych celów. Nowe rozwiązania techniczne w postaci platform eHealth i mHealth mogą radykalnie wpłynąć na efektywność świadczeń zdrowotnych. Z kolei systemy służące do przetwarzania dużych ilości danych mogą stanowić pomoc przy rozwiązywaniu najbardziej złożonych wyzwań, jakie stoją przed badaniami naukowymi w dziedzinie zdrowia. Dobry stan zdrowia jest wynikiem sytuacji społeczno-ekonomicznej, uwarunkowań genetycznych, dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej i programów profilaktyki, sprzyjających warunków otoczenia oraz indywidualnych wyborów jednostki. W tej mierze zdrowie ściśle wiąże się z podejmowanymi decyzjami politycznymi, które wpływają na powyższe czynniki w korzystny lub niekorzystny sposób. Stan zdrowia ludności odzwierciedla zatem ogólny poziom sprawiedliwości społecznej, równości gospodarczej, odpowiedzialności decydentów politycznych i efektywności opieki zdrowotnej. Tym samym działania na rzecz poprawy zdrowia muszą stanowić wspólny cel decydentów, zainteresowanych środowisk, podmiotów sfery gospodarczej i indywidualnych osób. Aby osiągnąć poprawę sytuacji zdrowotnej, Unia Europejska może i powinna w większym stopniu zaangażować posiadane zasoby zdrowotne. Bariery Grupa Robocza omówiła bariery na drodze do reformy, w tym silne interesy partykularne i brak równowagi sił w systemie, złożoność i różnorodność systemenedżer zdrowia 49

Fot. iStockphoto

raport

mów ochrony zdrowia i opieki, asymetrię informacyjną pomiędzy świadczeniobiorcami a świadczeniodawcami opieki, obecny w sektorze ochrony zdrowia sposób myślenia (i działania) „silosowego”, zakorzenione przekonania kulturowe, zarządzanie sytuacjami kryzysowymi w perspektywie krótkoterminowej bez długoterminowych planów strategicznych, a także zastane instytucje opieki zdrowotnej, które nie są przystosowane do wykonywania świadczeń według aktualnych modeli. Zwiększeniu liczby świadczeń opieki zdrowotnej w społecznościach lokalnych poza środowiskiem szpitalnym sprzyjałby silniejszy system podstawowej opieki zdrowotnej, umożliwiający realizację całego spektrum działań profilaktycznych i ściśle zintegrowany z systemami pomocy społecznej i usług rehabilitacyjnych. Opis zaleceń Uznając potrzebę zmiany oraz uwzględniając istniejące możliwości i bariery, Grupa Robocza przygotowała 4 grupy zaleceń, których celem jest wzmocnienie pozycji decydentów politycznych, podmiotów sektora ochrony zdrowia oraz pacjentów. Zaleceniem nadrzędnym jest sformułowanie przekonującego i jasnego komunikatu o charakterze prozdrowotnym, z którego wynikałoby, że Unia Europejska ceni i wspiera działania zdrowotne we wszystkich obszarach prowadzonej przez siebie polityki. Zdrowie należy uznać za priorytetowy obszar polityki, pozostający w związku z dobrobytem gospodarczym Europy i jej spójnością społeczną. 1. Efektywniejsze wykorzystanie informacji w procesach decyzyjnych. W celu poprawy zdrowia lud50 menedżer zdrowia

ności i uniknięcia w późniejszym czasie kosztownych działań interwencyjnych uwagę i zasoby należy przenieść na obszar profilaktyki. Jednocześnie należy gromadzić wysokiej jakości dane dla celów porównawczych. Proces ich zbierania wymaga usprawnienia i racjonalizacji, należy także doprowadzić do ściślejszego powiązania procesu tworzenia polityki z dostępnymi danymi. 2. Rozwój i wsparcie większej innowacyjności. Z funduszy UE należy korzystać w sposób strategiczny, sprzyjając wszelkim formom innowacji w obszarze zdrowia, nie tylko w zakresie badań nad nowymi lekami i sposobami leczenia, lecz także – w równym stopniu – innowacji dotyczących świadczenia opieki zdrowotnej. 3. Lepsze zarządzanie zdrowiem i zarządzanie dla zdrowia. Należy zapewnić większą spójność i przydatność działań UE w obszarze zdrowia. 4. Ograniczenie politycznego ryzyka wprowadzanej zmiany. Należy wspierać wysiłki na rzecz rewitalizacji oraz zmiany systemów ochrony zdrowia na szczeblu krajowym lub regionalnym poprzez upowszechnianie zweryfikowanych informacji, wymianę doświadczeń i innowacyjne programy pilotażowe. Powyższe zalecenia doprecyzowano, wskazując konkretne działania w sferze polityki, które należy podjąć („Co zacząć robić”), których należy zaprzestać („Czego nie robić”) lub które należy wykonywać inaczej („Co robić inaczej”). Celem jest wprowadzenie reform na szybką ścieżkę poprzez wykazanie szerokiego wsparcia dla ich realizacji w kręgach zainteresowanych środowisk. Reszta leży w rękach decydentów politycznych. czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

ZALECENIA 1. Efektywniejsze wykorzystanie informacji w procesach decyzyjnych CO ZACZĄĆ ROBIĆ ––Należy poprawić jakość procesu gromadzenia danych, w tym informacji o skutecznie realizowanych programach profilaktycznych. Gromadząc dane, należy korzystać z publicznych sondaży i transgranicznej wymiany informacji. ––Należy skutecznie wdrożyć proces oceny funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej (HSPA), w tym w szczególności efektywności nowych technologii. ––Należy propagować wykorzystanie danych przy formułowaniu strategii politycznych i planów działania. Należy zachęcać do korzystania z zasobów istniejącej wiedzy o zdrowiu publicznym oraz wspierać konkretne projekty badawcze w państwach członkowskich. CZEGO NIE ROBIĆ ––Należy zaprzestać tworzenia nowych wskaźników bez uwzględniania ich wartości dodanej lub użyteczności. Należy poprawić efektywność istniejących wskaźników. CO ROBIĆ INACZEJ ––W innych kluczowych obszarach polityki należy powielić model współpracy transgranicznej, którego przykładem jest europejska sieć do spraw oceny technologii medycznych (EUnetHTA). Dane zdrowotne należy gromadzić z użyciem odpowiednich środków, jednocześnie zapewniając podjęcie stosownych działań następczych. Zebrane dane należy udostępniać zainteresowanym środowiskom. 2. Rozwój i wsparcie większej innowacyjności CO ZACZĄĆ ROBIĆ ––Należy w bardziej wyraźny i spójny sposób powiązać innowacje w obszarze zdrowia z inwestycjami finansowanymi z funduszy strukturalnych UE. ––Projekty innowacyjne należy promować na podstawie ich wartości, a nie kosztów. Innowacje powinny dotyczyć nie tylko nauk medycznych, lecz także zdrowia publicznego. CO ROBIĆ INACZEJ Należy ocenić wpływ nowych technologii i innowacji na sytuację zdrowotną, społeczną i ekonomiczną. Innowacje należy również stosować w obszarze polityki i w rzeczywistych warunkach, porównując je z najlepszymi praktykami na całym świecie. Należy sprzyjać rozpowszechnianiu nowych pomysłów i narzędzi na rynku. Należy określić i zbadać przeszkody hamujące innowacyjność w nauce. Mogłoby to obejmować kwestie etyki w badaniach naukowych, działalności biobanków, prywatności itp. czerwiec-lipiec 4-5/2015

3. Lepsze zarządzanie zdrowiem i zarządzanie dla zdrowia CO ZACZĄĆ ROBIĆ ––Należy dążyć do opracowania kompleksowej strategii na rzecz wzmocnienia pozycji pacjentów – ich efektywnego zaangażowania w sprawy dotyczące zdrowia na szczeblu krajowym i unijnym. ––Należy oszacować poziom marnotrawstwa i nieefektywności w systemach ochrony zdrowia, a następnie zaangażować się w ich usunięcie. Szczególną uwagę należy poświęcić eliminacji nieskutecznych interwencji. CZEGO NIE ROBIĆ ––Należy zaprzestać tworzenia raportów i zaleceń, którym nie towarzyszą późniejsze działania w sferze polityki. ––Należy odejść od doraźnej optyki działań i oceny polityki zdrowotnej wyłącznie z perspektywy finansowej. ––Należy odejść od zaleceń wydawanych na szczeblu unijnym, które nie uwzględniają tego, w jaki sposób będą one stosowane w przeciążonych systemach krajowych. CO ROBIĆ INACZEJ ––W tworzeniu modelu dobrego zarządzania należy skuteczniej korzystać z wyników badań. 4. Ograniczenie politycznego ryzyka wprowadzanej zmiany CO ZACZĄĆ ROBIĆ ––Należy określić cele zdrowotne i długofalowe cele strategiczne, które wykraczają poza kadencyjną perspektywę polityczną. ––Zdrowie musi stanowić kluczowy rezultat działań rządowych na szczeblu UE. CZEGO NIE ROBIĆ ––Należy odejść od poglądu, jakoby osiągnięcie wymiernych skutków interwencji w sferze zdrowia publicznego wymagało długiego czasu. CO ROBIĆ INACZEJ ––Jeśli wysiłki na rzecz zmian lub reformy systemów ochrony zdrowia zostaną zablokowane w sferze polityki przez grupy interesu na szczeblu krajowym, impuls do zmian należy podtrzymać przy wsparciu ze strony UE.

OBECNA SYTUACJA I WYZWANIA Za pozytywne zjawisko należy uznać fakt, że Europejczycy żyją dłużej. W krajach Unii Europejskiej wzrosła oczekiwana długość życia w chwili urodzenia, za czym stoją przede wszystkim poprawa standardów życia (odżywianie, warunki sanitarne i warunki mieszkaniowe), zdrowszy styl życia, lepsze wykształcenie i szerszy dostęp do wysokiej jakości opieki zdrowotnej. W 2012 r. średnia oczekiwana długość życia na obszarze UE wyniosła 76,1 roku dla mężczyzn i 82,2 roku menedżer zdrowia 51

Fot. iStockphoto

raport

dla kobiet1. Oznacza to wzrost o ponad 5 lat w stosunku do 1990 r. Według prognoz Eurostatu do 2060 r. wielkość populacji osób dorosłych w wieku produkcyjnym zmniejszy się o 15%. W tym czasie w większości krajów UE na każdą niesamodzielną osobę starszą będą przypadać dwie osoby dorosłe w wieku produkcyjnym – jest to wskaźnik, którego nigdy wcześniej nie zaobserwowano2. Oznacza to zmniejszenie liczby osób aktywnych zawodowo, które mogą zasilać budżet niezbędnymi wpływami podatkowymi na utrzymanie systemów ochrony zdrowia i opieki dla większej grupy niesamodzielnych osób starszego pokolenia. Ogólna poprawa stanu zdrowia i oczekiwanej długości życia, z jaką mamy do czynienia w ostatnich dziesięcioleciach, nie jest jednak odczuwalna w równym stopniu w całej Europie. Pomiędzy poszczególnymi społeczeństwami, a także wewnątrz społeczeństw występują powszechne nierówności zdrowotne odzwierciedlające różnice w warunkach życia. We wszystkich krajach UE na częstość występowania chorób oraz wiek, w którym ludzie umierają, wpływają silnie takie 52 menedżer zdrowia

czynniki, jak zatrudnienie (bezrobocie), dochody, długość edukacji i pochodzenie etniczne. Według ustaleń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) czynnikiem o największym wpływie na stan zdrowia jest ubóstwo. Zachodzą również związki między uwarunkowaniami społeczno-ekonomicznymi a takimi czynnikami ryzyka dla zdrowia, jak używanie tytoniu, spożywanie alkoholu i otyłość. W wydanym w 2009 r. komunikacie „Solidarność w zdrowiu” Komisja Europejska zauważa, że pomiędzy poszczególnymi państwami UE występuje pięciokrotna różnica w umieralności dzieci poniżej pierwszego roku życia, a zróżnicowanie oczekiwanej długości życia w chwili urodzenia wynosi 8 lat dla kobiet i 14 lat dla mężczyzn. Grupy ludności, które są narażone na wykluczenie społeczne i dyskryminację, np. Romowie i imigranci, doświadczają gorszego ogólnego stanu zdrowia fizycznego i psychicznego i mają najmniejszy dostęp do wysokiej jakości opieki. Najważniejsze wyzwania w obszarze zdrowia Wśród priorytetów Komisji Europejskiej nakreślonych przez jej przewodniczącego Jeana-Claude’a Junczerwiec-lipiec 4-5/2015

ckera znalazły się podniesienie poziomu zatrudnienia i inwestycji, lepsze funkcjonowanie jednolitego rynku cyfrowego i sprawiedliwszy rynek wewnętrzny. W każdym z tych obszarów istotną rolę odgrywa zdrowie, które zapewnia źródło nowych miejsc pracy, wydajność pracowników oraz konkurencyjność. Zdrowie stanowi również nowy i ekscytujący obszar najważniejszych inwestycji w infrastrukturę informatyczną i rozwój oprogramowania. Ogłoszony pod koniec listopada 2014 r. przez wiceprzewodniczącego Jyrki Katainena nowy program inwestycyjny UE opiewa na kwotę 315 mld euro, a jego celem jest wykorzystanie istotnej części nowych środków na finansowanie strategicznych przedsięwzięć o dużym wpływie na gospodarkę, m.in. w sektorach edukacji, badań i innowacji. Sektory te są newralgiczne również w kontekście modernizacji i transformacji europejskich systemów ochrony zdrowia: edukacja w celu likwidacji szacowanego na milion osób niedoboru pracowników ochrony zdrowia, badania w celu opracowania nowych narzędzi profilaktyki chorób lub zarządzania chorobami, innowacja w celu poprawy efektywności systemów ochrony zdrowia. Co najistotniejsze, w czasie gdy postawę obywateli w kwestii przyszłości europejskiego projektu cechują apatia i brak zainteresowania, zdrowie stanowi obszar polityki o pierwszorzędnym znaczeniu dla ogółu społeczeństwa i nieodmiennie lokuje się na czele osobistych priorytetów ludzi. Proaktywna postawa UE w zakresie wykorzystania środków polityki oraz środków finansowych na cele związane ze zdrowiem publicznym mogłaby pomóc w zasypaniu coraz większej przepaści pomiędzy obywatelami Unii Europejskiej a instytucjami. Nowy przewodniczący Komisji Europejskiej złożył już obietnicę większych inwestycji w Europę o bardziej socjalnym charakterze, co wyznacza odejście od stosowania środków oszczędnościowych zorientowanych na wzrost gospodarczy. To ważna zmiana, jeśli wziąć pod uwagę bliskie powiązania między ubóstwem, wykluczeniem społecznym, bezrobociem i zdrowiem. Kwestia zdrowia powinna zająć należne jej centralne miejsce w przyszłych inicjatywach budowania Europy socjalnej oraz towarzyszącym im przekazie informacyjnym. Istnieje potrzeba, by komisarz do spraw zdrowia przekonał pozostałych członków Komisji do wizji zdrowia jako kluczowego rezultatu działań podejmowanych przez UE. We wszystkich państwach członkowskich UE działają od lat systemy ochrony zdrowia zapewniające powszechny dostęp do leczenia, a prawo do zdrowia jest zagwarantowane Europejską Konwencją Praw Człowieka i Podstawowych Wolności. Ponadto zgodnie z zapisami Traktatu UE wszystkie środki unijnej polityki powinny zapewniać wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego. Znaczenie zdrowia dla Europy przejawia się również tym, że sektor ochrony zdrowia odpowiada za 8% zatrudnienia i uznaje się go za jedną z najważczerwiec-lipiec 4-5/2015

Fot. iStockphoto

raport

niejszych branż z wysokim potencjałem wzrostu pod względem liczby nowych miejsc pracy3. Zdrowie stanowi ważny element europejskich systemów opieki socjalnej, przyczyniając się do spójności społecznej i wzrostu gospodarczego. Średnio wydatki na zdrowie stanowią 9% produktu krajowego brutto (PKB), a ich poziom waha się od 6% w Bułgarii do ponad 11% w Danii, Niemczech, Francji, Holandii oraz Austrii. W większości państw członkowskich ponad 70% środków na finansowanie ochrony zdrowia pochodzi ze źródeł publicznych. Przed kryzysem gospodarczym z 2008 r. wydatki na zdrowie stanowiły jedną z największych i najszybciej rosnących pozycji w budżetach państw. Głęboka recesja, która ogarnęła Europę, kazała postawić fundamentalne pytania o sposoby utrzymania stabilności finansowej w systemach ochrony zdrowia. Jest to tym bardziej naglące, że zgodnie z przewidywaniami Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) przyszłe nakłady na zdrowie będą w każdej dekadzie rosnąć o 1% PKB oraz dodatkowe 0,5% PKB na opiekę długoterminową, o ile nie zostaną wdrożone środki ograniczania kosztów4. menedżer zdrowia 53

Fot. Faranak/Illustration Works/Corbis

raport

Kryzys i działania dostosowawcze Unijny mandat na lata 2009–2014 wiązał się z koniecznością przezwyciężenia najgłębszego i najdłuższego od 70 lat kryzysu gospodarczego w Europie. Wynikające zeń poważne cięcia budżetowe i środki oszczędnościowe nie pozostały bez wpływu na poziom wydatków na zdrowie, opiekę i cele socjalne na całym kontynencie. W wielu krajach zamrożono lub obniżono pensje pracowników ochrony zdrowia, co doprowadziło do masowych odejść z kluczowych zawodów oraz „drenażu mózgów”5. W niektórych systemach ochrony zdrowia wystąpiły niedobory lekarstw, sprzętu medycznego i pracowników. Wśród innych sposobów redukcji kosztów należy wymienić wyższe kwoty współpłatności lub dopłaty ze strony pacjentów, którym niekiedy towarzyszyły działania mające na celu ochronę najbar54 menedżer zdrowia

dziej narażonych grup ludności, a także racjonalizację oraz limity w koszyku dostępnych świadczeń6. Złożony charakter interakcji między czynnikami wpływającymi na zdrowie sprawia, że trudno o kompleksową ocenę wpływu, jaki kryzysy wywierają na zdrowie ludzi. Zmiany w świadczeniach zdrowotnych spowodowane polityką oszczędności są zarówno widoczne, jak i mierzalne, a tym samym łatwiej je kwantyfikować. Z drugiej strony istnieje o wiele mniej badań na temat wpływu tej sytuacji na stan zdrowia ludności. Jest tak po części dlatego, że skutki cięć w ochronie zdrowia lub ograniczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych wyjdą daleko poza obecny kryzys, przez co ich odzwierciedlenie w zbiorze gromadzonych danych nastąpi po upływie pewnego czasu. Określone informacje o wpływie na zdrowie możemy uzyskać czerwiec-lipiec 4-5/2015

już teraz dzięki ścisłemu związkowi pomiędzy zatrudnieniem a stanem zdrowia. Obfite żniwo zbiera stres związany z niepewnością zawieranych umów o pracę lub brakiem zatrudnienia. Bezrobocie w Unii Europejskiej wzrosło z 7,5% w 2007 r. do 12% w 2013 r., osiągając wśród młodych ludzi poziom 22,8%. Problemy związane ze zdrowiem psychicznym występują dwukrotnie częściej wśród bezrobotnych (34%) niż wśród osób mających pracę (16%). Wzrost bezrobocia o 1% wiąże się ze wzrostem samobójstw i zabójstw; wzrost o 3% lub więcej prowadzi do większej liczby zgonów związanych z alkoholem. W ostatnim czasie odwrócił się trend malejącej liczby samobójstw w grupie osób poniżej 65. roku życia, co skutkowało gwałtownym wzrostem liczby zgonów. W czasie kryzysu gospodarczego zmianie ulegają także schematy zachorowań na choroby zakaźne: recesja wiąże się z pogorszeniem sytuacji zdrowotnej w obszarze chorób zakaźnych w najbardziej podatnych grupach (imigranci, bezdomni, więźniowie), a także wśród osób najbardziej narażonych na ryzyko na obu krańcach spektrum wiekowego, tj. niemowląt i osób starszych. W Grecji zaobserwowano wzrost liczby nowych zakażeń ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), wynikający po części z cięć w usługach profilaktycznych w rodzaju programów wymiany igieł7. W czerwcu 2014 r. Rada Europejska w przyjętych konkluzjach w sprawie kryzysu gospodarczego i ochrony zdrowia dała wyraz wspólnym obawom ministrów zdrowia, zauważając, że Rada: „uznaje, że wyzwania, wobec których stają systemy opieki zdrowotnej, takie jak starzenie się populacji wiążące się ze wzrostem występowania chorób przewlekłych oraz współwystępowania wielu chorób, szybkie rozprzestrzenianie się technologii, niedostateczna liczba oraz nierównomierne rozmieszczenie pracowników służby zdrowia, rosnące oczekiwania obywateli oraz rosnące koszty opieki zdrowotnej w kontekście ograniczeń budżetowych wynikających w szczególności z kryzysu gospodarczego wymagają wdrożenia polityk i środków, które będą miały na celu podniesienie opłacalności oraz poprawę ograniczania kosztów, przy jednoczesnym zapewnieniu stabilności systemów opieki zdrowotnej, bezpieczeństwa pacjentów i równego dostępu do opieki zdrowotnej wysokiej jakości”. Najważniejszą kwestią pozostaje przebudowa systemów ochrony zdrowia w sposób, który sprawi, że będą one dość wytrzymałe, aby sprostać powyższym wyzwaniom, a jednocześnie, dzięki swojej innowacyjności, bardziej efektywne i rentowne. Potrzeba reformy jest oczywista, a szanse na wdrożenie innowacji ogromne. Rozwiązań nie da się jednak znaleźć wyłącznie na szczeblu krajowym – niezbędna jest koordynacja na poziomie UE. W konkluzjach Rady podkreślono dwa przykładowe obszary, w których Komisja Europejska mogłaby wspierać państwa członkowskie: są to planoczerwiec-lipiec 4-5/2015

Fot. iStockphoto

raport

wanie zatrudnienia, aby ograniczyć skalę „drenażu mózgów” wśród wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia, a także wymiana informacji na potrzeby polityki kształtowania cen produktów leczniczych, zwłaszcza w mniejszych krajach. Kryzys to również okazja do wdrożenia koniecznych reform: Austria, Łotwa, Polska i Słowenia zaostrzyły stanowisko w negocjacjach cenowych z branżą farmaceutyczną, a w Danii, Grecji, Portugalii, Słowenii oraz na Łotwie przyspieszono restrukturyzację sektora szpitalnego. Inne rządy krajowe podjęły decyzję o wydzieleniu lub ochronie wydatków na cele zdrowotne. Walka z chorobami przewlekłymi Grupa Robocza akcentuje potrzebę położenia większego nacisku oraz podwyższenia inwestycji w obszarze profilaktyki i promocji zdrowia. Choroby przewlekłe są ze sobą powiązane, w istotnej mierze można im zapobiegać, a łączą je wspólne czynniki ryzyka: tytoń, nieodpowiednie odżywianie, brak aktywności fizycznej, spożycie alkoholu i czynniki środowiskowe. Spośród sześciu regionów Światowej Organizacji Zdrowia Europa jest najbardziej dotknięta występowaniem chorób niezakaźnych lub przewlekłych. W Europie jest najwięcej na świecie osób palących zarówno wśród mężczyzn (38%), jak i kobiet (19%). W Europie spożywa się więcej alkoholu (12,5 litra czystego alkoholu rocznie) niż gdziekolwiek indziej na świecie – o prawie dwa razy więcej niż wynosi średnia światowa. Pod względem odsetka osób z otyłością Europa (22%) ustępuje jedynie Ameryce Północnej (26%), a ponadto połowa mężczyzn i kobiet w Europie ma nadwagę. W kategoriach aktywności fizycznej 35% Europejczyków jest aktywna ruchowo w niewystarczającym stopniu. Wpływ wskazanych wyżej czynników wysokiego ryzyka na zdrowie nie może zatem zaskakiwać. Choroby przewlekłe dotykają ponad 80% osób powyżej 65. roku życia (ponad 100 mln obywateli) i stanowią przyczymenedżer zdrowia 55

Fot. iStockphoto

raport

nę dziewięciu na dziesięć zgonów w Europie. Choroby przewlekłe niosą ze sobą wysokie koszty w wymiarze społecznym (ludzkie cierpienie, mniejsze zasoby siły roboczej, wykluczenie społeczne, nierówności zdrowotne itp.). W efekcie choroby o charakterze przewlekłym pochłaniają od 70 do 80% kosztów ochrony zdrowia w UE, co odpowiada kwocie 700 mld euro. Zgodnie z przewidywaniami kwota ta w nadchodzących latach wzrośnie w związku z wzorcami niezdrowego stylu życia, powodując dalszy wzrost obciążeń związanych z leczeniem chorób przewlekłych8. Pilna potrzeba szerszej i skuteczniejszej profilaktyki Działania Unii Europejskiej w obszarze profilaktyki pierwotnej dotyczą najważniejszych uwarunkowań zdrowotnych chorób przewlekłych i są realizowane w formie strategii (odżywianie i aktywność fizyczna, spożycie alkoholu), planów działania (rak) i kampanii informacyjnych (palenie). Każde ze wspomnianych działań ma jednak własną metodologię określania zarówno skali problemu, jak i środków w sferze polityki. Podejście do profilaktyki zdrowotnej musi być bardziej spójne, musi integrować działania podejmowane w ramach profilaktyki pierwotnej, wtórnej i trzeciorzędo56 menedżer zdrowia

wej. Od 2007 r. w tym kierunku zmierzają wspierane przez Komisję Europejską prace dotyczące metod profilaktyki. W ślad za ONZ-owską akcją walki z chorobami przewlekłymi UE stworzyła system zintegrowanych działań obejmujący koordynację akcji ograniczających czynniki ryzyka w ramach poszczególnych sektorów i obszarów polityki, intensyfikację działań profilaktycznych, wzmocnienie systemów ochrony zdrowia, a także usprawnienie procesu zarządzania chorobami z naciskiem na wzmocnienie pozycji pacjentów. Komisja Europejska finansuje realizowane z państwami członkowskimi programy wspólnych działań na rzecz walki z chorobami przewlekłymi (CHRODIS) i rakiem („Europejskie partnerstwo na rzecz walki z rakiem” – EPAAC, „Kompleksowa strategia walki z nowotworami” – CCC). Działa także „Europejskie partnerstwo innowacyjne na rzecz aktywnej i zdrowej starości” (EIP). Ta wielosektorowa platforma zrzesza szeroki krąg różnych zainteresowanych stron z sektorów prywatnego, publicznego i akademickiego, a jej celem jest osiągnięcie trojakiej korzyści w postaci rozwoju zatrudnienia i przemysłu, poprawy zdrowia ludzi oraz większej stabilności systemów ochrony zdrowia. Program EIP zapewnia mechanizm wymiany informacji, tworzenia nowych pomysłów oraz możliwości testowania i oceny innowacyjnych rozwiązań. Mimo pozytywnej zmiany w postaci odejścia od wertykalnych programów walki z poszczególnymi chorobami na rzecz zintegrowanego podejścia do chorób przewlekłych, nie udało się rozwiązać istotnego problemu, jakim jest brak równowagi finansowania w wydatkach na zdrowie. Aż 97% środków dotyczy usług leczniczych, a jedynie 3% przeznacza się na działania w obszarze profilaktyki i promocji zdrowia9. Dzieje się tak pomimo silnych dowodów na skuteczność i efektywność kosztową profilaktyki (pierwotnej, wtórnej i trzeciorzędowej). Istnieje zatem pilna potrzeba zmiany w sferze polityki. Grupa Robocza zaleca zmianę polityki na szczeblu unijnym i krajowym i przeznaczenie większych środków na potrzeby profilaktyki. Transformacja systemów ochrony zdrowia Europejskie systemy ochrony zdrowia wciąż w głównej mierze koncentrują się na leczeniu chorób, realizując świadczenia lecznicze w ramach intensywnej opieki instytucjonalnej, np. w szpitalach. Instytucje te są drogie, cierpią na niedobór pracowników ochrony zdrowia i zdarza się, że poziom oferowanej w nich opieki jest na niedopuszczalnie niskim poziomie. Szacuje się, że 8–12% pacjentów przyjmowanych do szpitali w UE cierpi z powodu zdarzeń niepożądanych wynikłych podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Jedną czwartą (25%) z tych zdarzeń stanowią zakażenia związane z opieką zdrowotną, ale wśród przyczyn są także błędy czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Fot. iStockphoto

w stosowaniu leków, błędy chirurgiczne, awarie sprzętu medycznego, błędy diagnostyczne lub niepodjęcie działań zgodnie z wynikami badań. Gdyby udało się nam zapobiec ich wystąpieniu lub ograniczyć liczbę ponad 750 tys. szkodliwych błędów medycznych rocznie, w ciągu roku liczba dni hospitalizacji zmniejszyłaby się o 3,2 mln, liczba przypadków trwałej niepełnosprawności o 260 tys., a liczba zgonów o 95 tys. Co roku średnio jeden na dwudziestu pacjentów szpitalnych (4,1 mln osób) ulega zakażeniu w związku z opieką zdrowotną, co zwiększa koszty szpitalne o 5,4 mld euro. Z przygotowanego przez Komisję Europejską w 2014 r. „Pakietu bezpieczeństwa pacjentów” wynika, że od 2009 r. odnotowano postęp związany z działaniem krajowych programów bezpieczeństwa pacjentów i mechanizmów umożliwiających pacjentom zgłaszanie zdarzeń niepożądanych. Niemniej jednak do wyzwań wciąż należą kwestie edukacji i szkoleń dla pracowników ochrony zdrowia oraz brak wdrożenia narzędzi służących wzmocnieniu pozycji pacjentów10. Przełamanie struktury silosowej Grupa Robocza uznaje tzw. mentalność silosową w systemach ochrony zdrowia i na styku pomiędzy systemami ochrony zdrowia a systemami opieki społecznej za barierę, którą należy przezwyciężyć. Granice pomiędzy świadczeniami zdrowotnymi a świadczeniami opieki społecznej należy zlikwidować, aby zapewnić zintegrowaną opiekę nad pacjentami, zwłaszcza w przypadku chorych przewlekle lub osób starszych. Udział świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w domu lub społecznościach lokalnych można wydatnie zwiększyć, jeśli w odpowiedni sposób połączy się je z rehabilitacją i wsparciem socjalnym. Liczne grupy pacjentów z chorobami, które można kontrolować, skazuje się na niepotrzebny pobyt w szpitalu dlatego, że po zakończeniu jednego etapu leczenia w łańcuchu opieki zdrowotnej (szpital) czekają na przyjęcie do leczenia w ramach kolejnego etapu (placówka pielęgnacyjna lub dom opieki). Opóźnienia w wypisach pacjentów (opisywane często jako „blokowanie łóżek”) stanowią poważny problem w Szwecji, Wielkiej Brytanii oraz Austrii. W samej tylko Wielkiej Brytanii ich koszt szacuje się na 200 mln funtów rocznie. Ściśle określone ścieżki przebiegu opieki nad pacjentem, stałe wsparcie przed podjęciem leczenia, w jego trakcie oraz po jego zakończeniu mogą uwolnić ograniczone zasoby zarówno w systemach ochrony zdrowia, jak i systemach opieki społecznej. Opieka zdrowotna nad pacjentem w coraz większym stopniu realizowana będzie w środowiskach lokalnych lub w domu pacjenta. Jest to element procesu rekonfiguracji systemów ochrony zdrowia prowadzącej do ich przeorientowania na pacjentów oraz większego nacisku na profilaktykę i oddanie kontroli nad leczeniem w ręce pacjenta. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Nowa Komisja orędownikiem działań na rzecz zdrowia W ciężkich dla gospodarki czasach kwestię zdrowia postrzega się jako obciążenie szczupłych budżetów publicznych, z pominięciem korzyści, jakie niesie ono dla ludzi, społeczności i krajów. Dokumenty polityki UE muszą w wyraźny sposób uznać znaczenie zdrowia dla dobrego funkcjonowania gospodarki i spójności społecznej. Dzięki temu możliwe będzie przełamanie schematu doraźnego myślenia kryzysowego i traktowania zdrowia wyłącznie w kategoriach obciążeń związanych z kosztami opieki zdrowotnej. Grupa Robocza podkreśliła pozytywny wkład zdrowia w obszarze kapitału społecznego, konkurencyjności oraz dynamiki europejskiej gospodarki. Wsparciem dla komisarza do spraw zdrowia w zabiegach o wprowadzenie zmian mogą być pozytywne wydarzenia zachodzące w sferze polityki. Kwestionowana jest użyteczność wskaźnika PKB jako miary postępu społecznego, OECD pracuje nad stworzeniem wskaźnika BLI (Better Life Index) będącego koszykiem 11 szczegółowych kryteriów oceny jakości życia – od wysokości dochodu i warunków mieszkaniowych po zdrowie i równowagę między pracą a życiem prywatnym. W kontekście systemów ochrony zdrowia rewizji wymaga również koncepcja „zwrotu z inwestycji”. Nadrzędnym celem systemów ochrony zdrowia jest poprawa stanu zdrowia i jakości życia. Tym samym dokonując oceny „zwrotu z inwestycji”, należałoby raczej skupić się na wskazanych wyżej zagadnieniach niż dokonywać pomiaru świadczeń zdrowotnych jako efektów działania systemów ochrony zdrowia. menedżer zdrowia 57

raport

CO UNIA MOGŁABY ZROBIĆ LEPIEJ? ZALECENIA DOTYCZĄCE ZMIAN

Fot. iStockphoto

Grupa Robocza opracowała szereg propozycji zmian w sferze polityki zdrowotnej, które oddaje pod rozwagę aktualnego kierownictwa UE. Propozycje te nie mają wyczerpującego charakteru, wytyczają jednak główne kierunki zmian i cieszą się poparciem dużej części zainteresowanych środowisk wchodzących w skład Grupy. Poniżej zamieszczamy pełną listę zaleceń z podziałem na to, „Co zacząć robić”, „Czego nie robić” i „Co robić inaczej”.

Pierwsza grupa zaleceń: Efektywniejsze wykorzystanie informacji w procesach decyzyjnych i jednoczesne gromadzenie wysokiej jakości danych dla celów porównawczych Efektywniejsze wykorzystanie informacji w procesach decyzyjnych Zasoby danych na temat zdrowia, choć coraz większe, wciąż zawierają luki. Przykładem jest gromadzenie danych o poszczególnych chorobach i związanych z nimi kosztach i obciążeniach dla zdrowia, które odbywa się przy użyciu różnych metodologii i źródeł danych. Już teraz liczne wskaźniki są gromadzone w ramach systemu Podstawowych Wskaźników Zdrowotnych Wspólnoty Europejskiej (ECHI) i Eurostatu; wyzwanie polega na tym, w jaki sposób przełożyć zebrane informacje na ramy polityki. Potrzebujemy lepszych narzędzi pozwalających decydentom ocenić, które środki lub strategie polityczne są skuteczne i przynoszą najlepszy zwrot z inwestycji.

58 menedżer zdrowia

Należy opracować kompleksowy i naukowo uzasadniony model porównujący wielkości przyszłych obciążeń związanych z chorobami i urazami. Model ten musiałby też uwzględniać czynniki ryzyka o charakterze środowiskowym, biologicznym i behawioralnym oraz czynniki socjoekonomiczne wpływające na wielkość wspomnianych obciążeń. Podkreślając wagę użytecznych informacji, Grupa Robocza jednocześnie przestrzega przed wprowadzaniem kolejnych wskaźników bez wcześniejszej oceny możliwości zebrania stosownych danych oraz ich jakości. Zgodnie z zaleceniami Grupy informacje należy ściślej powiązać z instrumentami polityki, udostępniając je na użytek zainteresowanych stron zgodnie z ich potrzebami.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Gromadzenie wysokiej jakości danych porównawczych Informacje stanowią kluczowy element każdego etapu formułowania polityki, zaczynając od ustalenia priorytetów poprzez określenie celów i założeń aż do opracowania działań i monitorowania ich przebiegu. Unia Europejska uczestniczy w procesie gromadzenia wysokiej jakości danych porównawczych, którego celem jest uzyskanie pełnego obrazu trendów zdrowotnych w obrębie populacji oraz wiedzy na temat efektywności systemów ochrony zdrowia. Rzetelne dane stanowią źródło informacji o obszarach wymagających większej uwagi i pozwalają ocenić funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia, dzięki czemu można nimi skuteczniej zarządzać. Przykładem są dane, z których wynika, że Europa jako region nie zrealizowała dwóch kluczowych celów dotyczących gruźlicy i odry. Europa jest regionem, w którym najszybciej na świecie rozwija się gruźlica lekooporna. Mimo że ogólna zachorowalność na gruźlicę w UE spada (o 6% w 2012 r.), to zaledwie jeden na trzech pacjentów z gruźlicą wielolekooporną (MDR-TB) pomyślnie kończy kurację – zdecydowanie poniżej 70% stanowiących cel w planie działania UE dotyczącego walki z gruźlicą. Jedynie w 10 krajach UE rejestruje się zachorowalność na odrę wśród dzieci na poziomie niższym niż jeden przypadek na milion, co stanowi wartość progową przyjętego na 2015 r. celu dotyczącego eliminacji odry. Dane na temat odry i gruźlicy lekoopornej stanowią sygnał o słabym stanie zdrowia publicznego i systemów opieki zdrowotnej. Przypadki występowania odry świadczą o nieosiągnięciu poziomu zaszczepienia wśród ogó-

Co UE powinna zacząć robić

łu populacji, który skutkowałby powstaniem odporności zbiorowej i stanowił ochronę dla podgrup, których nie można zaszczepić. Jako że ryzyko zachorowania na gruźlicę ściśle wiąże się z ubóstwem i wykluczeniem społecznym, rozwój gruźlicy opornej na leki wynika ze słabej integracji systemów ochrony zdrowia i opieki społecznej, niewystarczających możliwości diagnostyki i leczenia oraz niekonsekwentnej kontroli pacjentów. Grupa Robocza zauważa fakt, iż Komisja Europejska, Biuro Regionalne WHO dla Europy i OECD gromadzą duże ilości danych. Choć podjęto istotne wysiłki, aby proces ich zbierania skoordynować i uniknąć sytuacji, w której te same dane gromadzi się wiele razy, równie ważne jest to, aby pozyskane dane miały skuteczne przełożenie na proces formułowania polityki. Nawet w strukturze samej Komisji zdarza się, że w pracach nad polityką z informacji dotyczących zdrowia korzysta niezależnie kilka dyrekcji generalnych. Na przykład państwa członkowskie omawiają nową ocenę funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej (HSPA) w ramach trzech różnych procesów Komisji: Dyrekcji Generalnej do spraw Gospodarczych i Finansowych/Komitetu Polityki Gospodarczej, Dyrekcji Generalnej do spraw Zatrudnienia, Spraw Społecznych i Równości/Komitetu Ochrony Socjalnej oraz procesu refleksyjnego Dyrekcji Generalnej do spraw Zdrowia i Bezpieczeństwa Żywności. Biorąc pod uwagę nacisk, jaki Grupa Robocza kładzie na kwestię profilaktyki zdrowotnej, należy także gromadzić dane na temat skutecznych inicjatyw w tym obszarze, którymi można by się dzielić z zainteresowanymi stronami, aby zapewnić większą efektywność podejmowanych przez nie działań.

1. Należy poprawić jakość procesu gromadzenia danych, w tym informacji o skutecznie realizowanych programach profilaktycznych. Gromadząc dane, należy korzystać z publicznych sondaży i transgranicznej wymiany informacji. 2. Należy skutecznie wdrożyć proces oceny funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej (HSPA), w tym w szczególności efektywności nowych technologii. 3. Należy propagować wykorzystanie danych w formułowaniu strategii politycznych i planów działania. Należy zachęcać do korzystania z zasobów istniejącej wiedzy o zdrowiu publicznym oraz wspierać konkretne projekty badawcze w państwach członkowskich.

Czego UE nie powinna robić

4. Należy zaprzestać tworzenia nowych wskaźników bez uwzględniania ich wartości dodanej lub użyteczności. Należy poprawić efektywność istniejących wskaźników.

Co UE powinna robić inaczej

5. W innych kluczowych obszarach polityki należy powielić model współpracy transgranicznej, którego przykładem jest europejska sieć ds. oceny technologii medycznych (EUnetHTA).

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 59

raport

Druga grupa zaleceń: Rozwój i wsparcie większej innowacyjności Unia Europejska stawia sobie za cel budowę najbardziej dynamicznej i opartej na wiedzy gospodarki na świecie. Kluczem do jego osiągnięcia jest innowacyjność. W obszarze zdrowia innowacyjność definiuje się zwykle jako tworzenie nowych leków lub wyrobów, wynagradzając finansowo podmioty uprawnione do powstałej w ten sposób własności intelektualnej. W tak wąskim pojęciu innowacji nie mieści się potrzeba wsparcia dla zmian o charakterze organizacyjnym, nowych form partnerstwa i narzędzi podejmowania decyzji. Zmianie koncepcji innowacyjności służyłoby oparcie procesu zakupu lekarstw na osiąganych wynikach, a nie na czynniku cenowym. Poprawę wyników zdrowotnych można osiągnąć poprzez partnerstwo i współpracę w ramach poszczególnych sektorów. Przykład stanowią transport i zagospodarowanie przestrzenne. Instytucje ochrony zdrowia należy zachęcać do tego, by szans na innowacje szukały gdzie indziej – poza granicami systemów ochrony zdrowia. W związku z tym oceniając innowacje, należy uwzględnić skutki społeczne oraz wyniki testów prowadzonych w rzeczywistych warunkach. Za rozczarowanie należy uznać fakt nieuwzględnienia wydzielonej linii finansowania zdrowia publicznego w programie Horizon 2020. Sytuacja ta zwiększa ryzyko, że unijne finansowanie innowacji w obszarze zdrowia zostanie ograniczone do spraw związanych z systemami opieki zdrowotnej, a w szczególności do nowych lekarstw. Istniejące modele należy uznać za niewystarczające. Potrzebne są nowe narzędzia i inicjatywy na szczeblu UE, które będą stymulować innowacyjność w sektorze zdrowia publicznego i modelach świadczenia opieki zdrowotnej.

Co UE powinna zacząć robić

Niezawodnym i przewidywalnym źródłem finansowania, z którego mogą korzystać władze publiczne, są fundusze strukturalne UE. Należy jednak korzystać z nich w efektywny sposób, aby wdrożenie zmian było możliwe. Największa część funduszy strukturalnych przypada na państwa członkowskie, które dysponują ograniczonymi zasobami finansowymi. W ich wypadku stosowane są również najniższe wymogi w zakresie współfinansowania. Jest to doskonała okazja, aby dodatkowe środki pieniężne wykorzystać na cele modernizacji i reorganizacji systemów ochrony zdrowia i w ten sposób podnieść ich efektywność oraz poprawić uzyskiwane wyniki zdrowotne. Fundusze te można by również spożytkować na badanie nowych sposobów działania i wprowadzenie innowacyjnych rozwiązań, np. w zakresie wzmocnienia opieki podstawowej i profilaktyki środowiskowej. Proces oceny nowych osiągnięć techniki w dziedzinie zdrowia ma złożony charakter, jest czasochłonny i drogi. Unia Europejska wnosi wyraźną wartość dodaną w postaci korzyści skali i niedublowania podejmowanych działań. Komisja Europejska finansuje wspólne działanie w zakresie oceny technologii medycznych (HTA) w państwach członkowskich. Jego celem jest wymiana specjalistycznej wiedzy i metodologii oraz stworzenie zasobów obiektywnej wiedzy na temat technologii medycznych w kontekście związanych z nimi kwestii leczniczych, społecznych, gospodarczych i etycznych. Komisja organizuje także w poszczególnych państwach członkowskich sieć specjalistycznych ośrodków HTA, które działając na zasadzie dobrowolności, wzajemnie weryfikują swoje działania i dzielą się posiadaną wiedzą.

1. Należy w bardziej wyraźny i spójny sposób powiązać innowacje w obszarze zdrowia z inwestycjami finansowanymi z funduszy strukturalnych UE. 2. Projekty innowacyjne należy promować na podstawie ich wartości, a nie kosztów. Innowacje powinny dotyczyć nie tylko nauk medycznych, lecz także zdrowia publicznego.

Co UE powinna robić inaczej

3. Należy ocenić wpływ nowych technologii i innowacji na sytuację zdrowotną, społeczną i ekonomiczną. 4. Innowacje należy również stosować w obszarze polityki i w rzeczywistych warunkach, porównując je z najlepszymi praktykami na całym świecie. Należy sprzyjać rozpowszechnianiu nowych pomysłów i narzędzi na rynku. 5. Należy określić i zbadać przeszkody hamujące innowacyjność w nauce. Mogłoby to obejmować kwestie etyki w badaniach naukowych, działalności biobanków, prywatności itp.

60 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Trzecia grupa zaleceń: Lepsze zarządzanie zdrowiem i zarządzanie dla zdrowia Celem tej grupy zaleceń jest wzmocnienie przejrzystości procesów decyzyjnych w systemach ochrony zdrowia i stworzenie sprzyjających warunków dla większego zaangażowania pacjentów w działania samoopiekuńcze. Komisja Europejska realizuje już nowe projekty, w których bada stosowane w Europie programy i narzędzia wiedzy o zagadnieniach zdrowotnych, aby znaleźć w nich wspólne elementy mogące służyć monitorowaniu zmian. Grupa Robocza przyjęła te działania z zadowoleniem, odnotowując, że zmiana systemów ochrony zdrowia z systemów leczenia chorób na systemy służące poprawie dobrostanu ludzi wymaga udziału pacjentów i zainteresowanych osób spoza sektora ochrony zdrowia oraz stworzenia im realnych możliwości działania. Rolę Unii Europejskiej w obszarze zdrowia wyznaczają ograniczone kompetencje, określone w aktualnie obowiązujących traktatach unijnych. Zdaniem części ekspertów ds. zdrowia mandat UE w kwestiach zdrowotnych należałoby wzmocnić, m.in. poprzez zwiększenie zakresu uprawnień Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) i skierowanie większej uwagi na kwestię zdrowia publicznego. Grupa Robocza omówiła wagę istnienia koncepcji zdrowotnej w ramach Komisji Europejskiej oraz wartość efektywnego przywództwa w działaniach na rzecz uwolnienia polityki zdrowotnej z jej własnych ograniczeń. Podejmowane wcześniej na szczeblu unijnym starania na rzecz obecności kwestii zdrowia we wszystkich obszarach polityki (Health In All Policies) w większości zawiodły, po części za sprawą trudności z zapewnieniem realnego wpływu zainteresowanych stron w sferach polityki, które dotyczą zdrowia, w sytuacji gdy strony te nie są zaangażowane w ich tworzenie ani nie ponoszą za nie odpowiedzialności. Dotyczy to m.in. rolnictwa, handlu, edukacji, transportu i środowiska. W rezultacie brakuje koordynacji polityki zarówno w Komisji Europejskiej, jak Co UE powinna zacząć robić

i w sposobie zaangażowania się państw członkowskich w obszarach polityki, które dotyczą zdrowia. Przykład stanowią próby wzmocnienia unijnych działań na rzecz ograniczenia spożycia alkoholu, takich jak minimalne stawki akcyzy czy ograniczenia reklamowe. Działania te są nierzadko podważane przez państwa członkowskie w celu ochrony interesów gospodarczych krajowych wytwórców alkoholu. Przedłużający się kryzys gospodarczy w Europie doprowadził do powstania nowego procesu koordynacji polityki gospodarczej, znanego pod nazwą „semestru europejskiego”. Pod kierownictwem Dyrekcji Generalnej ds. Gospodarczych i Finansowych Komisja Europejska opracowuje zalecenia dla poszczególnych krajów (CSR), w których drobiazgowo analizuje się krajowe plany inwestycji i wydatków o charakterze publicznym. Zaleceniom podlegają wszystkie państwa członkowskie z wyjątkiem tych, które otrzymują fundusze ratunkowe UE. W 2013 r. dokumenty CSR otrzymało 16 krajów. W ich treści w coraz bardziej szczegółowy sposób omówiono kwestie zdrowia, w tym takie aspekty funkcjonowania systemów ochrony zdrowia, jak systemy skierowań na leczenie, współpłatności, ograniczenie opieki instytucjonalnej i wydatków na środki farmaceutyczne, rozliczenia w ramach jednorodnych grup pacjentów (DRG), reforma systemów opieki długoterminowej, profilaktyka i rehabilitacja, dostęp do opieki zdrowotnej itp. Dokumenty CSR ujmują ochronę zdrowia przez pryzmat czynników makroekonomicznych, traktując ją jako koszt, którym należy zarządzać. Coraz szczegółowiej odnoszą się także do treści polityki zdrowotnej, włącznie z określeniem potencjalnych sankcji za nieprzestrzeganie zaleceń. Tym samym dyskusje na temat finansowania i organizacji ochrony zdrowia zostają przeniesione ze sfery kompetencji ministrów zdrowia do obszaru podległego ministrom finansów i doradców ekonomicznych.

1. Należy dążyć do opracowania kompleksowej strategii na rzecz wzmocnienia pozycji pacjentów – ich efektywnego zaangażowania w sprawy dotyczące zdrowia na szczeblu krajowym i unijnym. 2. Należy oszacować poziom marnotrawstwa i nieefektywności w systemach ochrony zdrowia, a następnie zaangażować się w ich usunięcie. Szczególną uwagę należy poświęcić eliminacji nieskutecznych interwencji.

Czego UE nie powinna robić

3. Należy zaprzestać tworzenia raportów i zaleceń, którym nie towarzyszą późniejsze działania w sferze polityki. 4. Należy odejść od doraźnej optyki działań i oceny polityki zdrowotnej wyłącznie z perspektywy finansowej. 5. Należy odejść od zaleceń wydawanych na szczeblu unijnym, które nie uwzględniają tego, w jaki sposób będą one stosowane w przeciążonych systemach krajowych.

Co UE powinna robić inaczej

6. W tworzeniu modelu dobrego zarządzania należy skuteczniej korzystać z wyników badań.

Fot. iStockphoto

raport

Czwarta grupa zaleceń: Ograniczenie politycznego ryzyka wprowadzanej zmiany W świetle umocowania traktatowego UE dysponuje ograniczonym mandatem w sprawach ochrony zdrowia publicznego, również w zakresie możliwości prawodawczych. Istnieje za to spora grupa instrumentów „miękkiego prawa”, takich jak zalecenia lub komunikaty Komisji albo konkluzje Rady związane z priorytetami prezydencji. Wiele z nich kończy swój żywot jako inicjatywy „jednorazowe” bez żadnej lub z niewielką kontynuacją w sferze polityki. Gwarancją powiązania wydawanych raportów lub zaleceń z działaniami w sferze polityki byłoby określenie długofalowych celów strategicznych na szczeblu unijnym. UE mogłaby wziąć na siebie większą rolę przywódczą we wspieraniu działań służących zmianie systemów ochrony zdrowia. Dla ministrów zdrowia, którzy swoją kadencję pełnią przez krótki czas, wyjście z inicjatywą zmiany oznacza konieczność zmierzenia się z partykularnymi interesami środowisk o ugruntowanych przekonaniach, a także ryzyko utraty kapitału politycznego na rzecz potencjalnych korzyści, które powstaną w dłuższej perspektywie czasowej. Sytuacja ta nie zachęca Co UE powinna zacząć robić

ministrów do podejmowania ryzyka i godzenia się na możliwość porażki. Unia Europejska mogłaby wspierać ministrów bezpośrednio, informując ich o doświadczeniach innych krajów i modelach oceny skutków zmian w sferze polityki, a także dofinansowując akcje pilotażowe. Wprowadzenie zmiany będzie wymagało wsparcia ze strony pacjentów/obywateli oraz budowania nowych sojuszy poza kręgiem tradycyjnych partnerów w obszarze ochrony zdrowia. W zamian za to interesariusze będą wymagać większej przejrzystości i odpowiedzialności w systemach ochrony zdrowia – kolejnego obszaru możliwego zaangażowania ze strony UE. Działania te oznaczają również konieczność zmierzenia się z przekonaniem, że interwencje w obszarze ochrony zdrowia są kosztowne, złożone i przynoszą wymierne skutki po długim czasie. Wiele działań w sferze ochrony zdrowia, np. zakazy palenia w miejscach publicznych, odnosi skutek w ciągu 12 miesięcy, wyrażający się mniejszą liczbą przypadków zachorowań na astmę, niewydolności oddechowej i epizodów sercowo-naczyniowych.

1. Należy określić cele zdrowotne i długofalowe cele strategiczne, które wykraczają poza kadencyjną perspektywę polityczną. 2. Zdrowie musi stanowić kluczowy rezultat działań rządowych na szczeblu UE.

Czego UE nie powinna robić

3. N ależy odejść od poglądu, jakoby osiągnięcie wymiernych skutków interwencji w sferze zdrowia publicznego wymagało długiego czasu.

Co UE powinna robić inaczej

4. J eśli wysiłki na rzecz zmian lub reformy systemów ochrony zdrowia zostaną zablokowane w sferze polityki przez grupy interesu na szczeblu krajowym, impuls do zmian należy podtrzymać przy wsparciu ze strony UE.

62 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

PILOTAŻOWE WDROŻENIE ZALECEŃ („CO ZACZĄĆ ROBIĆ”, „CZEGO NIE ROBIĆ” I „CO ROBIĆ INACZEJ”) W RAMACH NOWEGO PODEJŚCIA DO KWESTII INNOWACYJNOŚCI I PROFILAKTYKI Nowy mandat to nowe twarze i nowe myślenie o polityce unijnej w Komisji Europejskiej i Parlamencie Europejskim. Otwiera się szansa, aby kwestię zdrowia uczynić wyraźnym celem działań politycznych, a jednocześnie wesprzeć pilne wysiłki na rzecz przebudowy systemów ochrony zdrowia w sposób, który sprawi, że będą one wystarczająco odporne, by sprostać oczekiwaniom obywateli, a jednocześnie stabilne pod względem finansowym. Grupa Robocza przygotowała dwa studia przypadku, aby na ich podstawie w praktyczny sposób przetestować opracowane zalecenia. W sferze zdrowia publicznego nacisk położono na działania profilaktyczne i zakończenie nieskutecznych interwencji. Jeśli chodzi o systemy ochrony zdrowia, tematem przewodnim jest poszukiwanie nowych podejść do kwestii innowacyjności, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji, w których aktualnie stosowane modele zawodzą, takich jak zachorowania na rzadkie choroby i antybiotykooporność.

Aneks I: INNOWACJE – studium przypadku W procesie odkrywania konieczne jest nowe podejście do działalności innowacyjnej w zakresie produktów farmaceutycznych, aby zapewnić sprawiedliwy dostęp do leczenia i lepiej zaspokajać potrzeby pacjenta. Takie podejście powinno objąć w szczególności obszary, w których obecne modele się nie sprawdzają, na przykład kwestię odporności na środki przeciwdrobnoustrojowe oraz zagadnienie chorób rzadkich. Europa dysponuje znaczącym sektorem nauk o życiu, który generuje nową wiedzę, daje zatrudnienie wykwalifikowanym pracownikom, jest źródłem dochodów państw i stanowi duży odsetek światowego rynku farmaceutycznego. Jednak istniejący model innowacyjności w przemyśle farmaceutycznym ma swoje ograniczenia, zwłaszcza jeśli chodzi o obszary leczenia, które nie mają wystarczającego uzasadnienia ekonomicznego dla znacznych inwestycji w badania i rozwój, a wiele przedsiębiorstw nie dysponuje dużą liczbą nowych leków w portfelu innowacji. Dotyczy to na przykład rzadkich chorób, co dostrzeżono na szczeblu UE w Rozporządzeniu w sprawie Sierocych Produktów Leczniczych, które zapewniło bodźce motywujące firmy farmaceutyczne do inwestycji. Skutki wprowadzenia tych przepisów są pozytywne – doprowadziło to do dużego wzrostu finansowania badań nad sierocymi produktami leczniczymi, czego skutkiem było zatwierdzenie w Europie prawie 100 nowych leków sierocych od 2000 r. Złożony charakter badań nad nowymi lekami dla małych grup pacjentów pozostaje nadal wyzwaniem i ciągle konieczne są nowe metody zaspokajania potrzeb pacjentów cierpiących na wiele rzadkich chorób. Urzędy do spraw zdrowia w całej Europie, rozdzielając ograniczone przecież środki finansowe, muszą znaleźć złoty czerwiec-lipiec 4-5/2015

środek między potrzebami zdrowotnymi ogółu społeczeństwa a koniecznością zapewnienia odpowiedniego wsparcia względnie małej liczbie pacjentów cierpiących na choroby rzadkie, które czasem wymagają drogiego leczenia. Stały problem zdrowia publicznego związany z gruźlicą w Europie także obnaża słabe strony obecnego modelu innowacyjności. Od 40 lat nie pojawiły się nowe narzędzia diagnostyczne ani nowe leki na tę chorobę. Problem ten wymaga pilnego rozwiązania. Dla wypełnienia tej luki powstały organizacje oparte na modelu partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP), takie jak inicjatywa „Szczepienia przeciw gruźlicy”. Odporność drobnoustrojów na antybiotyki stanowi duży problem, który zagraża efektywności współczesnych systemów opieki zdrowotnej. Ocenia się, że 70% bakterii występujących na świecie osiągnęło odporność na antybiotyki. Wykorzystaliśmy – lub wykorzystujemy – leki ostatniej szansy. Odporne szczepy bakterii już teraz odpowiadają za śmierć ponad 25 tys. osób rocznie w samej Europie. Problem ten jest bardzo złożony i wiąże się z wykorzystaniem antybiotyków w intensywnej hodowli zwierząt, nadmiernym przepisywaniem antybiotyków i ich sprzedażą bez recepty, turystyką medyczną i globalizacją, jak również brakiem inwestycji ze strony przemysłu farmaceutycznego z powodu niskiego potencjału zyskowności. W ciągu ostatnich 45 lat na rynku pojawiło się zaledwie pięć nowych antybiotyków, a od 1987 r. nie opracowano żadnych nowych klas antybiotyków. Przed wprowadzeniem antybiotyków infekcje były przyczyną 43% wszystkich zgonów w Wielkiej Brytanii. Obecnie odsetek ten wynosi 7%, ale w ciągu najbliższych dwóch dziesięcioleci możemy być świadkami początku ery poantybiotykowej. Oznaczałoby to, menedżer zdrowia 63

raport

że rutynowe zabiegi chirurgiczne i nowoczesne kuracje medyczne stałyby się niemożliwe. Unia Europejska jest już zaangażowana w walkę z odpornością na środki przeciwdrobnoustrojowe poprzez wzmożoną obserwację prowadzoną przez ECDC oraz finansowanie badań za pośrednictwem programów ramowych UE. Niezbędne są jednak większe wysiłki zmierzające do opracowania nowych i alternatywnych modeli. W tej chwili testowane są pewne nowatorskie rozwiązania. Rząd Wielkiej Brytanii finansuje nową jednostkę prowadzącą badania nad odpornością na środki przeciwdrobnoustrojowe w Narodowym Instytucie Badań nad Zdrowiem (National Institute of Health Research). Po raz pierwszy Rady Badań Medycznych (Medical Research Councils) połączyły siły w celu promowania bardziej zoptymalizowanych badań poprzez koordynowanie swoich wniosków o finansowanie. Aby zachęcić zespoły badawcze na całym świecie do rywalizacji w celu odkrycia nowych leków, zaproponowano przyznawanie nagrody Horizon (the Horizon Prize) za lepsze wykorzystanie antybiotyków. Proponuje się również nowe formy partnerstwa prywatno-publicznego, aby stymulować finansowanie badań nad odkryciem nowych leków11 oraz większą współpracę wewnątrz

branży. Na szczeblu europejskim Inicjatywa Leków Innowacyjnych (Innovative Medicines Initiative – IMI), która sama w sobie stanowi przełomowe porozumienie między UE, krajami członkowskimi a przemysłem farmaceutycznym, zawiera program mający na celu opracowanie nowych antybiotyków. Chociaż brak nowych antybiotyków jest krytycznym problemem, stanowi on tylko część złożonego i wieloaspektowego zagadnienia. Musimy także rozwiązać problem tego, jak i gdzie wykorzystywane są antybiotyki, co będzie wymagało dużych zmian w zachowaniu pacjentów, przedstawicieli zawodów medycznych, osób zarządzających służbą zdrowia i decydentów. Konieczna jest zmiana myślenia na dużą skalę, wymagająca współpracy między zainteresowanymi stronami w wielu branżach i sektorach. Służyć temu będzie plan działania UE przeciwko rosnącemu zagrożeniu ze strony odporności na środki przeciwdrobnoustrojowe12. Szczególnie korzystny wpływ na tę kwestię będzie miał nowy mechanizm zarządzania w Kolegium Komisarzy, służący skuteczniejszej koordynacji działań w poszczególnych obszarach polityki, takich jak rolnictwo, przepisy dotyczące zdrowia zwierząt i zdrowia ludzi w celu poprawienia skutków zdrowotnych.

CO ZACZĄĆ ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie

Należy poprawić jakość procesu gromadzenia danych, w tym informacji o skutecznie realizowanych programach profilaktycznych. Gromadząc dane, należy korzystać z publicznych sondaży i transgranicznej wymiany informacji.

Istnieją przykłady dobrej praktyki, które zmniejszyły odporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, takie jak walka z odpornym na metycylinę gronkowcem złocistym (MRSA) w szpitalach i poprawa zachowań w zakresie przepisywania antybiotyków. Ważne jest, aby dane zebrane na szczeblu UE oddawały to i służyły celowi, jakim jest zmniejszenie odporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Jeśli chodzi o rzadkie choroby, ważne jest inwestowanie w rejestry pacjentów cierpiących na rzadkie choroby oraz infrastrukturę, która pozwoli na gromadzenie i wymianę danych w całej Europie. Zadaniem Komisji Europejskiej będzie zapewnienie finansowania i ustanowienie odpowiednich ram dla takich rejestrów, jak wskazano w konkluzjach Rady w 2009 r.13.

Należy skutecznie wdrożyć proces oceny funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej (HSPA), w szczególności efektywności nowych technologii.

Skuteczność nowych technologii dla potrzeb zdrowia musi podlegać ocenie. Na szczeblu UE dostępnych jest szereg procesów, które mogą to umożliwić – EUnetHTA, sieć HTA założona na podstawie Dyrektywy w sprawie praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej lub HSPA. Włączenie kosztów nowych procedur i technologii do DRG poprawi porównywalność wyników.

64 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

CO ZACZĄĆ ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie Jeśli chodzi o choroby rzadkie, krytyczne znaczenie ma dostosowanie istniejących metodologii HTA w sposób, który umożliwi rzetelną ocenę leków sierocych, wymagających dużo szerszego zestawu kryteriów oceny niż tylko opłacalność.

Należy propagować wykorzystanie danych przy formułowaniu strategii politycznych i planów działania. Należy zachęcać do korzystania z zasobów istniejącej wiedzy o zdrowiu publicznym oraz wspierać konkretne projekty badawcze w państwach członkowskich.

Istnieją duże różnice w schematach spożycia antybiotyków w UE, co pokazuje możliwości poprawy. Unia powinna zdefiniować cele w walce z odpornością na środki przeciwdrobnoustrojowe, w tym edukację pacjentów i lekarzy, poprawę dostępu do istotnych informacji, promocję rozwoju wytycznych klinicznych i wytycznych dostępności na szczeblu UE i szkolenie dla personelu medycznego. Biorąc pod uwagę światowe znaczenie tej kwestii, UE musi odegrać aktywną rolę w międzynarodowych działaniach. Jeśli chodzi o choroby rzadkie, ważne jest zapewnienie odpowiedniego wsparcia dla europejskich sieci referencyjnych (ERN), które są kluczowymi czynnikami napędzającymi badania transgraniczne i proaktywną wymianę kliniczną w Europie.

Należy określić cele zdrowotne i długofalowe cele strategiczne, które wykraczają poza kadencyjną perspektywę polityczną.

Kryzys spowodowany odpornością na antybiotyki powinien sprowokować szeroką dyskusję na szczeblu unijnym, dotyczącą rodzaju innowacji potrzebnych do realizacji długoterminowych strategicznych celów zdrowotnych. Gdy określona zostanie wyraźna wizja zdrowotna, można będzie wysunąć bardziej konkretne propozycje w celu powiązania programu badań UE i finansowania z niezaspokojonymi potrzebami i lukami w innowacyjności ujawnionymi w analizie rzeczywistych danych. Inicjatywa „Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance” (JPIAMR) opracowała już taki strategiczny program badań14. Inne obszary potencjalnej wartości dodanej UE zachęcałyby do dalszej współpracy między organami regulacyjnymi, agencjami HTA i przemysłem w kwestii parametrów i wartości innowacji. Unia mogłaby również inwestować we wsparcie dla przepływu wykwalifikowanych pracowników i specjalistów do sektora rozwoju i badań nad zagadnieniem odporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 65

raport

CO ZACZĄĆ ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie

Należy dążyć do opracowania kompleksowej strategii na rzecz wzmocnienia pozycji pacjentów – ich efektywnego zaangażowania w sprawy dotyczące zdrowia na szczeblu krajowym i unijnym.

Ogólne podejście do innowacji w farmaceutykach powinno się skupić na skutkach zdrowotnych i skutkach zgłaszanych przez pacjentów, nie tylko z perspektywy technologii, wzrostu gospodarczego lub nowatorstwa naukowego. Innowacje przełożą się na lepsze skutki zdrowotne tylko wtedy, gdy pacjenci będą w centrum tego procesu – zwłaszcza jeśli chodzi o choroby rzadkie. W kwestii chorób rzadkich już jest to realizowane poprzez udział pacjentów w różnych komisjach Europejskiej Agencji Leków (EMA). To samo należy wprowadzić w zakresie HTA.

Należy oszacować poziom marnotrawstwa i nieefektywności w systemach ochrony zdrowia, a następnie zaangażować się w ich usunięcie. Szczególną uwagę należy poświęcić eliminacji nieskutecznych interwencji.

Odporność na antybiotyki podnoszą nieefektywne praktyki zdrowotne, takie jak zbyt częste przepisywanie antybiotyków i nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania leków. Istnieje więc duży potencjał dla zaprzestania nieskutecznych i niewydajnych praktyk w zakresie stosowania antybiotyków w systemach opieki zdrowotnej. Skupienie uwagi na edukacji medycznej i na uaktualnieniu programów nauczania zawodów medycznych poprawiłoby zrozumienie zagadnienia odporności na antybiotyki wśród personelu medycznego.

Należy w bardziej wyraźny i spójny sposób powiązać innowacje w obszarze zdrowia z inwestycjami finansowanymi z funduszy strukturalnych UE.

Fundusze strukturalne zapewniają ograniczone środki na zdrowie publiczne, natomiast większe strumienie inwestycyjne zasilają badania. Jest to okazja do wykorzystania funduszy strukturalnych na zwiększenie możliwości innowacji farmaceutycznej krajów członkowskich. W kilku z nich znajdują się regiony dysponujące silnymi ośrodkami akademickimi w dziedzinie nauk biomedycznych, przemysłem leków generycznych lub zdolnością produkcyjną, które mogłyby być lepiej połączone i wzmocnione.

Projekty innowacyjne należy promować na podstawie ich wartości, a nie kosztów. Innowacje powinny dotyczyć nie tylko nauk medycznych, lecz także zdrowia publicznego.

Dalsza praca nad programem badań UE, na przykład rozszerzenie raportu na temat najważniejszych leków i objęcie nim nie tylko innowacji w przemyśle farmaceutycznym, lecz także wyrobów medycznych i terapii. Z perspektywy zdrowia publicznego w systemach opieki zdrowotnej można bardziej systematycznie i skuteczniej wykorzystywać leki generyczne i produkty biopodobne. Import równoległy środków farmaceutycznych to wrażliwy temat na szczeblu unijnym, ale należy omówić jego potencjalną wartość.

66 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

Fot. iStockphoto

raport

CZEGO NIE ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie

Należy zaprzestać tworzenia nowych wskaźników bez uwzględniania ich wartości dodanej lub użyteczności. Należy poprawić efektywność istniejących wskaźników.

Biorąc pod uwagę złożoność problemu odporności na antybiotyki, można lepiej wykorzystać wskaźniki z innych obszarów polityki (opieka zdrowotna, rolnictwo, turystyka i ochrona środowiska) w celu lepszego monitorowania tego zagadnienia.

CO ROBIĆ INACZEJ Zalecenie

Wdrożenie

Dane zdrowotne należy gromadzić z użyciem odpowiednich środków, jednocześnie zapewniając podjęcie stosownych działań następczych. Zebrane dane należy udostępniać zainteresowanym środowiskom.

Odporność na środki przeciwdrobnoustrojowe nie jest kwestią o wysokiej rozpoznawalności w świadomości społecznej lub wśród decydentów i praktyków w sektorze opieki zdrowotnej. Zebrane dane, które zwracają uwagę na aspekty tego problemu (schematy spożycia antybiotyków, infekcje szpitalne, wskaźniki chorobowości i śmiertelności związane z infekcjami) powinny zostać szeroko opublikowane, tak aby zainteresowane strony mogły się zaangażować. Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach, po raz pierwszy obchodzony w 2008 r., ustanowiono właśnie z myślą o tej sprawie.

W innych kluczowych obszarach polityki należy powielić model współpracy transgranicznej, którego przykładem jest EUnetHTA*.

Korzystając z osiągnięć pilotażowych projektów współpracy transgranicznej, takich jak EUnetHTA, można doprowadzić do zbliżenia agencji cenowych i większej przejrzystości pomiędzy krajami członkowskimi w zakresie cen i wskazań medycznych. Lepszy nadzór nad bezpieczeństwem farmaceutyków (tymczasowe licencje) i wymiana najlepszych praktyk w zakresie instrukcji na opakowaniach leków również byłyby cenne. Należy zwrócić uwagę, że z czasem niektóre leki uważane za skuteczne mogą się okazać nie tak bardzo przydatne w leczeniu, dlatego konieczna jest regularna ponowna ocena.

*EUnetHTA stanowi sieć organizacji (z państw członkowskich UE, Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz krajów przystępujących) i właściwych agencji regionalnych oraz organizacji o charakterze niezarobkowym, które wydają oceny technologii medycznych na terenie Europy lub mają wkład w ich przygotowanie. Sieć EUnetHTA jest współfinansowana przez Komisję Europejską i umożliwia współpracę naukową pomiędzy instytucjami HTA, które wydają zalecenia dotyczące lekarstw opłacanych lub refundowanych przez systemy ochrony zdrowia w poszczególnych państwach członkowskich.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 67

raport

CO ROBIĆ INACZEJ Zalecenie

Wdrożenie

Przy tworzeniu modelu dobrego zarządzania należy skuteczniej korzystać z wyników badań.

Przedstawiciele zawodów medycznych i UE powinni nie tylko skupić się na aspektach bezpieczeństwa umów o refundacji warunkowej (managed entry agreement – MEA), lecz także przyjrzeć się korzyściom dla jak największej populacji z progresywną oceną. Wszędzie tam, gdzie występuje prawdziwa medyczna potrzeba, podejście do ryzyka musi być uwzględnione w inny sposób i powinno obejmować zainteresowanych pacjentów. Obecnie inicjuje się to nowe podejście w MEA, co pozwoli na większą elastyczność z perspektywy regulacyjnej. Nowe modele innowacji muszą brać pod uwagę zarówno wartość dodaną produktu, jak i wielkość rynku, a także obejmować dane wygenerowane po wprowadzeniu na rynek.

Należy ocenić wpływ nowych technologii i innowacji na sytuację zdrowotną, społeczną i ekonomiczną.

W celu wsparcia funkcjonowania rynku unijnego nowych leków i technologii, które mogłyby zmniejszyć nierówności zdrowotne, UE mogłaby koordynować oceny skuteczności z wykorzystaniem skutków zdrowotnych i społecznych oraz ułatwić wymianę informacji o stosowanych cenach między krajami członkowskimi.

Należy określić i zbadać przeszkody hamujące innowacyjność w nauce. Mogłoby to obejmować kwestie etyki w badaniach naukowych, działalności biobanków, prywatności itp.

Koncepcja innowacji w opiece zdrowotnej musi być szersza i bardziej zintegrowana z potrzebami zdrowotnymi niż z możliwościami rynkowymi. Oznacza to odejście od modelu „tylko leki” i poznanie nowych procesów i form współpracy dla zdrowia. Innowacje w opiece zdrowotnej muszą objąć zagadnienia przydatności produktów i dostępności, co może stanowić problem, jeśli chodzi o sprawiedliwość. Należy również pokonać przeszkody regulacyjne, a także przeszkody wynikające z braku współpracy między krajami członkowskimi. Innowacje w opiece zdrowotnej wymagają nowych modeli biznesowych, zwłaszcza w zakresie chorób rzadkich i antybiotyków. Biorąc pod uwagę pojawienie się nowych modeli, takich jak PPP, mających na celu zmniejszenie przepaści innowacyjnej, przewiduje się wcześniejsze prowadzenie dialogu na temat ustalania cen i refundacji w procesie innowacji niż na etapie zatwierdzenia leku.

68 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

Fot. iStockphoto

raport

Aneks II: PROFILAKTYKA – studium przypadku Lepiej zapobiegać niż leczyć, ale trudno tego dokonać. Jak miałoby wyglądać pełne zaangażowanie Unii Europejskiej w kwestię profilaktyki? Sektor ochrony zdrowia uczy się wolno i zmiany następują w nim powoli: w jaki sposób możemy zaprzestać prowadzenia nieskutecznych lub nieodpowiednich działań zdrowotnych? Jaka jest rola Unii Europejskiej? Dla systemów opieki zdrowotnej profilaktyka powinna być priorytetem, a jednak mniej niż 3% budżetów służb zdrowia w Europie przeznaczane jest na działania promocyjne i profilaktyczne. W grudniu 2014 r. wnioski Rady dotyczące szczepień podkreśliły zarówno sukces programów szczepień w redukcji chorób i przedwczesnych zgonów, jak i ich opłacalność15. Rada wezwała Komisję Europejską oraz kraje członkowskie do wzmożenia wysiłków zmierzających do realizacji założonych celów w zakresie szczepień poprzez komunikację i większe inwestycje w badania nad szczepieniami wykonywanymi w ciągu całego życia. Jest to szczególnie ważne w kontekście zachodzących zmian demograficznych, ponieważ profilaktyka może przynieść rezultaty w postaci lepszego stanu zdrowia, wyższej jakości życia i wolniejszego spadku sprawności funkcjonalnej u osób starszych16. Ogólnie rzecz biorąc, wiele działań profilaktycznych można przeprowadzić i finansować poza sektorem ochrony zdrowia, co podkreśla krytyczne znaczenie skoordynowanej polityki publicznej. Przewlekłe zapalne choroby układu oddechowego są przyczyną śmierci ponad 150 tys. osób rocznie i odpowiadają za ponad 1,3 mln przypadków hospitalizacji rocznie w Europie. Dwóm częstym schorzeniom, astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP), można w dużym stopniu zapobiegać, więc zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka, wczesna diagnoza i spowolnienie postępu choroby są krytyczne w leczeniu tych czerwiec-lipiec 4-5/2015

schorzeń, które kosztują Europę ponad 200 mld euro rocznie. Unia Europejska zainwestowała w środki podstawowej profilaktyki, aby zmniejszyć obciążenie astmą i POChP. Jednak wtórna profilaktyka skupia się na działaniach, które mają miejsce po zdiagnozowaniu astmy lub POChP i próbuje zatrzymać lub spowolnić postępy choroby w jej najwcześniejszych stadiach. Takie działania mogą obejmować testy przesiewowe dla osób, u których występują znane czynniki ryzyka oraz edukację pacjentów w celu lepszego leczenia chorób. Jednak diagnoza POChP jest często opóźniona, u wielu pacjentów choroba nie jest zdiagnozowana, a powszechnie wiadomo, że przestrzeganie zasad leczenia przez pacjentów pozostaje na niskim poziomie. Otwiera to możliwości większego wsparcia ze strony UE dla działań profilaktyki wtórnej i trzeciorzędowej, aby zmotywować osoby zdrowe, osoby narażone na chorobę i już na nią cierpiące do przyjęcia zdrowych nawyków i zdrowego trybu życia. Na przykład programy wykonywania badań spirometrycznych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pozwalają na rutynowe badania przesiewowe pacjentów i sprzyjają postawieniu wczesnej diagnozy. W rezultacie duńskiej inicjatywy, w której bierze udział 10% lekarzy rodzinnych, stwierdzono, że 35% pacjentów poddanych badaniom przesiewowym miało POChP, większość w łagodnym lub umiarkowanym stadium. Taka wczesna diagnoza i leczenie doprowadziły do oszczędności w wysokości 180 mln euro rocznie. Należy menedżer zdrowia 69

raport

również skierować wysiłki na poprawę wykształcenia personelu medycznego, zwłaszcza takie podniesienie kwalifikacji osób pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, aby mogły interpretować wyniki badań funkcjonalnych płuc. Dziesięcioletni program przeciwdziałania astmie prowadzony w Finlandii, którego celem było wprowadzenie nowej wiedzy w podstawowej opiece zdrowotnej, spowodował znaczący spadek kosztów opieki, zmniejszenie liczby hospitalizacji, rent chorobowych i zgonów. Jeśli chodzi o trzeciorzędową profilaktykę, można poprawić stan zdrowia pacjentów poprzez zapewnienie wsparcia pracownikom służby zdrowia, aby umieli skutecznie przeszkolić pacjentów w zakresie prawidłowego posługiwania się inhalatorami. Przesuwając większe zasoby na całe spektrum działań profilaktycznych, a także skupiając na nich większą uwagę, UE mogłaby zmniejszyć część istotnych obciążeń związanych z chorobami przewlekłymi. Udane działania w zakresie promocji zdrowia oznaczają także zaprzestanie prowadzenia nieskutecznych lub niewłaściwych działań medycznych. Medycyna oparta na dowodach została wprowadzona w 1992 r., gdy badania wykazały, że nowa wiedza wchodzi do praktyki klinicznej z 10-letnim opóźnieniem. W ciągu ostatnich 20 lat dokonano znacznego wysiłku w celu wytworzenia, syntezy i dostarczenia dowodów, aby wspierać decydentów i przedstawicieli zawodów medycznych. Jednak nieskuteczne praktyki w systemach opieki zdrowotnej i nieracjonalne stosowanie leków osłabiają rezultaty leczenia. Aby ułatwić skierowanie skąpych zasobów opieki zdrowotnej na skuteczniejszą i wysokiej jakości opiekę, wzrasta zainteresowanie sposobami identyfikacji nieskutecznych, przestarzałych, niepotrzebnych działań i technologii. Jest to względnie nowy element w polityce zdrowotnej i nie dysponujemy obecnie uniwersalnymi ramami lub narzędziami, które można wykorzystać. Spośród krajów europejskich Hiszpania, Wielka Brytania, Szwecja i Niemcy opracowały strategie mające na celu rozwiązanie problemu „dezinwestycji”, tj. rezygnacji z nieskutecznych działań zdrowotnych. Niektóre kraje wybrały strategie partycypacyjne, które angażują zainteresowane strony, natomiast inne posługują się narzędziami oceny technologii medycznych (HTA). Nacisk kładzie się również na różne zagadnienia – od zmniejszenia liczby fałszywie dodatnich diagnoz i leczenia do zastąpienia przestarzałych technologii lepszymi alternatywami. Kwestie, które rozwiązywane są najczęściej, to techniki obrazowania, stosowanie antybiotyków i techniki przesiewowe. Przykładowo Austria plasuje się powyżej średniej UE zarówno pod względem liczby urządzeń do rezonansu magnetycznego (MRI), jak i liczby wykonanych badań rezonansem magnetycznym. Badanie dotyczące programów wychodzenia z inwestycji realizowanych w różnych krajach wyłoniło 200 zaleceń, które – po ich zastosowaniu w austriackim sys-

70 menedżer zdrowia

temie ochrony zdrowia – pozwoliłyby zmniejszyć liczbę skanów MRI w leczeniu niektórych schorzeń, jako że nie są one już konieczne w procesie terapeutycznym. Działanie to, nie wpływając ujemnie na wyniki leczenia, przyniosłoby znaczne oszczędności personalne i sprzętowe. Jednakże wymaga ono zmiany dotychczasowej praktyki pracowników i instytucji ochrony zdrowia17. Nowe podejścia do profilaktyki mają bardziej całościowy, multidyscyplinarny i multisektorowy charakter i próbują poprawić stan zdrowia ludności, zwalczając czynniki ryzyka na poziomie jednostek, środowisk i społeczeństw. Na szczeblu unijnym znaczenie polityczne przesunięcia funduszy i skupienia uwagi w ochronie zdrowia na profilaktykę zostało dostrzeżone w raportach Komisji Europejskiej, w tym Dyrekcji Generalnej ds. Gospodarczych i Finansowych (DG ECFIN)18. Jest również włączone do trzeciego programu UE w dziedzinie zdrowia (3rd Public Health Programme, 2014–2020) oraz ujęte w różnych wnioskach Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów (EPSCO Council). Również Światowa Organizacja Zdrowia oraz OECD zalecają ponowne zrównoważenie budżetów systemów zdrowotnych oraz większe inwestycje w profilaktykę i promocję. Stąd konsensus międzynarodowych i narodowych decydentów co do konieczności przeorientowania polityki zdrowotnej na skutki zdrowotne zamiast na nakłady. Pozwoli to na bardziej zróżnicowany pomiar opłacalności inwestycji w opiekę zdrowotną i wzmocni konieczność profilaktyki. Otwiera to przed Komisją Europejską szansę pokazania swojej przywódczej roli i zaangażowania się we włączenie profilaktyki zdrowotnej we wszystkich dyrekcjach generalnych. Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ wiele skutecznych mechanizmów profilaktyki należy wprowadzić poza sektorem ochrony zdrowia. W tym nowym zadaniu nowy mechanizm zarządzania w kolegium prowadzonym przez komisarza ds. zdrowia może skoordynować najlepsze wykorzystanie inicjatyw politycznych w Unii Europejskiej, legislacji i mechanizmów finansowania w celu uzyskania lepszych skutków zdrowotnych w populacji. Opierając się na podejściu polegającym na mierzeniu skutków zdrowotnych, należy określić wspólne dla całej UE wskaźniki, które są istotne dla procesu kształtowania polityki oraz mogą być wykorzystywane w ocenie skuteczności działań podstawowej, wtórnej i trzeciorzędowej profilaktyki. Dla ułatwienia nauki w Unii Komisja Europejska może wspierać transgraniczne środki służące pomiarowi i monitorowaniu skuteczności inwestycji zdrowotnych. Wraz z poprawą powiązania między oceną danych a polityką na szczeblu unijnym zostaną podjęte szybsze działania w rozwiązywaniu takich kwestii, jak opóźnienia w dostępie do danych, brak spójności oraz powielanie danych.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

CO ZACZĄĆ ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie

Należy poprawić jakość procesu gromadzenia danych, w tym informacji o skutecznie realizowanych programach profilaktycznych.

Już teraz dysponujemy znaczącymi zasobami danych na temat profilaktyki i marnotrawstwa w systemach ochrony zdrowia. Dane te należy jednak prezentować w postaci i terminach umożliwiających ich wykorzystanie w procesie formułowania polityki.

Gromadząc dane, należy korzystać z publicznych sondaży i transgranicznej wymiany informacji.

Oprócz wymiany informacji na temat dobrych praktyk użytecznym działaniem byłaby analiza przypadków niepowodzeń w ramach swoistego „rejestru potknięć”. Działaniem tym zapobieglibyśmy lekceważeniu dowodów na temat występujących błędów. Wiele strategii w obszarze najlepszych praktyk profilaktycznych powstaje na szczeblu lokalnym; potrzebujemy mechanizmów pozwalających na ich rejestrowanie oraz dalszą wymianę. Przykładem są fińskie programy dotyczące astmy i uczuleń, które mogą stanowić model dla innych chorób. Dyrektywa w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej zachęca kraje do publikowania danych na temat jakości i bezpieczeństwa swoich systemów ochrony zdrowia. Mogłyby one stanowić ramy dla dyskusji nad procesami gromadzenia danych i wspólnymi wskaźnikami. Potrzebujemy wspólnych metod analizy i pomiaru skutków zdrowotnych oraz wspólnych wskaźników we wszystkich krajach UE. Należy uznać i rozwinąć proces gromadzenia rzeczywistych danych (np. na temat astmy i POChP) na szczeblu UE i na tej podstawie opracować przejrzystą i opartą na dowodach dokumentację z opisem korzyści różnych metod leczenia.

Należy skutecznie wdrożyć proces oceny funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej (HSPA), w szczególności efektywności nowych technologii.

Proces HSPA musi tworzyć więcej niż wyłącznie system rankingu systemów ochrony zdrowia w krajach członkowskich i przy użyciu metod opartych na dowodach określać obszary nieefektywnych interwencji, z których należy zrezygnować, a także uwzględniać wszelkie aspekty profilaktyki (np. przygotowanie pracowników służby zdrowia do przeszkolenia pacjentów z astmą w zakresie prawidłowego stosowania inhalatorów). Korzystając z szerokiej definicji pojęcia profilaktyki (obejmującej wczesną diagnozę oraz nadzór nad chorobą w ramach profilaktyki wtórnej i trzeciorzędowej), należy opracować informacje na temat efektywności kosztowej działań profilaktycznych. Należy działać na rzecz wymiany doświadczeń krajów UE dotyczących strategii dezinwestycji, czyli rezygnacji z przestarzałych lub nieefektywnych rozwiązań technicznych w obszarze zdrowia. Koncepcję tę należy zintegrować z metodami HSPA.

Należy przeanalizować uprawnienia EMA oraz ECDC, tak by mogły one skuteczniej działać na rzecz korzystania z zasobów istniejącej wiedzy o zdrowiu publicznym, a także wspierać konkretne projekty badawcze na szczeblu państw członkowskich. Należy opracować wspólne dla całej UE wskaźniki pomiaru skutków zdrowotnych oraz wspólne metody analizy danych. Państwa członkowskie należy zobowiązać do zbierania i wymiany danych o wskaźnikach zdrowotnych UE (ECHI). Należy także podjąć działania służące identyfikacji i wymianie najlepszych praktyk w obszarze strategii działań profilaktycznych na szczeblu lokalnym.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 71

raport

CO ZACZĄĆ ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie Co do zasady plany działań UE na rzecz zdrowia są zakrojone na szeroką skalę i nie mają wiążącego charakteru. Plany te muszą być bardziej konkretne i realne, mniej skoncentrowane na tym, co powinny robić państwa członkowskie, a bardziej na potencjalnych działaniach szerszego kręgu podmiotów sektora ochrony zdrowia, w tym zwłaszcza pracowników służby zdrowia. Dzięki temu w środowiskach medycznych i naukowych powstanie ruch na rzecz zmian, co jest niezbędne, aby odejść od nieefektywnych interwencji i ukształtować proaktywną postawę w kwestiach profilaktyki.

Należy określić cele zdrowotne i długofalowe cele strategiczne, które wykraczają poza kadencyjną perspektywę polityczną.

Aktualnie formułowane cele UE dotyczące systemów ochrony zdrowia – jak choćby „stabilność, sprawiedliwość i solidarność” – są zbyt ogólnikowe. Cele te należy doprecyzować, włączając do nich narzędzia stałego i systematycznego monitorowania spraw związanych z profilaktyką i ograniczeniem skali opieki nieefektywnej. Można na przykład rozważyć stworzenie sieci referencyjnych lub centrów doskonałości w obszarze zarządzania chorobami przewlekłymi. W zapewnieniu współpracy we wszystkich obszarach polityki i określeniu precyzyjnych celów, wskaźników i środków finansowych wspieranych przez wszystkie podmioty sektora ochrony zdrowia pomogłaby strategia działań UE w sferze profilaktyki zdrowotnej (EU 2020 health prevention strategy). Długofalowym celem w walce z astmą i POChP mogłoby być np. zmniejszenie chorobowości o określony procent do roku 2025. Innym celem długofalowym mogłoby być utworzenie europejskiego centrum doskonałości w obszarze zarządzania chorobami przewlekłymi. Ogólne cele UE w sferze zdrowia nie powinny się koncentrować na zarządzaniu kosztami finansowymi, lecz na poprawie efektów zdrowotnych. Na tej samej zasadzie cele zdrowotne należy określać w perspektywie długoterminowej bez szkodliwego wpływu doraźnego myślenia politycznego. Źródło inspiracji dla formułowania długoterminowych planów i strategii w obszarze zdrowia leży być może poza granicami UE.

Należy dążyć do opracowania kompleksowej strategii na rzecz wzmocnienia pozycji pacjentów – ich efektywnego zaangażowania w sprawy dotyczące zdrowia na szczeblu krajowym i unijnym.

Na koncepcję wzmocnienia pozycji pacjenta składa się szereg kluczowych elementów, takich jak edukacja, wiedza, dostęp do informacji, motywacja czy stosowanie zaleconych form leczenia. Wzmocnienie pozycji pacjentów zaczyna się od podkreślenia roli ich zaangażowania w sprawy zdrowia, zarówno dla poprawy własnej sytuacji zdrowotnej, jak i po to, by wesprzeć proces formułowania polityki poprzez wskazanie odpowiednich skutków zdrowotnych. Pomiędzy krajami UE zachodzą istotne różnice w podejściu do kwestii wzmocnienia pozycji pacjenta. Wyeliminowanie istniejących luk oznacza konieczność określenia przeszkód w działaniach na rzecz wzmocnienia pozycji pacjenta oraz wsparcie procesu wzajemnego uczenia się organizacji pacjentów i zwiększania ich możliwości. Do przykładów działań na rzecz pacjentów z astmą i POChP należy zapewnienie łatwego dostępu do informacji na temat czynników ryzyka, profilaktyki oraz znaczenia wczesnej diagnostyki, edukacja pacjentów, programy szkoleń świadomościowych i szkoleń z zakresu wiedzy o obowiązujących uregulowaniach, a także wspieranie dialogu pomiędzy pacjentami a lekarzami w celu lepszego zarządzania chorobą.

72 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Należy usprawnić współpracę transgraniczną, aby przy użyciu solidnego systemu gromadzenia i oceny danych oraz wymiany informacji o najlepszych praktykach ograniczyć przypadki marnotrawstwa i nieefektywności. Pole do zmian jest olbrzymie: szacuje się, że 30% interwencji w systemach ochrony zdrowia to interwencje nieefektywne. Pomiędzy lokalnymi strukturami ochrony zdrowia a ośrodkami formułowania polityki muszą istnieć dobre kanały informacyjne: nieefektywne praktyki mogą być wykrywane i zmieniane na szczeblu lokalnym. Należy określić szacunkowo, na ile skuteczniejsza profilaktyka (pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa) mogłaby ograniczyć przypadki marnotrawstwa i nieefektywności w systemach ochrony zdrowia. Należy regularnie analizować i poddawać ocenie dane zgromadzone w systemach ochrony zdrowia, zwłaszcza dotyczące starszych praktyk zdrowotnych. Trzeba wyjść poza sam wskaźnik długości życia skorygowanego jakością (QALY) i uwzględnić aspekty społeczne i makroekonomiczne. Należy odejść od definicji marnotrawstwa i nieefektywności w systemach ochrony zdrowia, która dokonuje pomiaru transakcji (czynności) realizowanych w systemach ochrony zdrowia, na rzecz podejścia, w którym priorytetowe znaczenie mają skutki zdrowotne dla populacji.

Zdrowie musi stanowić kluczowy rezultat działań rządowych na szczeblu UE.

Na ogólnym wysiłku na rzecz poprawy stanu zdrowia ludności niekorzystnie ciąży brak spójności w poszczególnych obszarach polityki Komisji Europejskiej, takich jak handel, rynek wewnętrzny czy zdrowie publiczne. Jego efektem jest swoisty dysonans poznawczy państw członkowskich, które lobbują na rzecz ochrony określonej branży, niezależnie od skutków, jakie wywołuje to w sferze zdrowia. Wyeliminowaniu wewnętrznych niespójności w obszarach polityki europejskiej służyłoby wzmocnienie mechanizmu zarządzania w ramach Kolegium Komisarzy, tak by większą uwagę zwracano na poprawę efektów zdrowotnych.

Należy w bardziej wyraźny i spójny sposób powiązać innowacje w obszarze zdrowia z inwestycjami finansowanymi z funduszy strukturalnych UE.

Fundusze strukturalne UE tworzą przewidywalne źródło finansowania inwestycji w obszarze usług publicznych, do jakich należy również ochrona zdrowia. Priorytety programowe określa się na szczeblu krajowym i regionalnym, w związku z czym decyzja o ich wykorzystaniu na cele zdrowotne zależy od państw członkowskich. W ramach funduszy strukturalnych można by stworzyć odrębny mechanizm służący wdrażaniu sprawdzonych działań z zakresu profilaktyki zdrowotnej, tym samym zapewniając im efekt skali. Dla przykładu można by wyodrębnić środki na finansowanie ERN, które w praktyce otrzymują niewielkie wsparcie.

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 73

raport

CZEGO NIE ROBIĆ Zalecenie

Wdrożenie

Należy zaprzestać tworzenia nowych wskaźników bez uwzględniania ich wartości dodanej lub użyteczności. Należy poprawić efektywność istniejących wskaźników.

Należy w bardziej efektywny sposób korzystać z istniejących wskaźników, łącząc je z cyklem kształtowania polityki, zwłaszcza w ramach Semestru Europejskiego. W miarę możliwości należy stworzyć powiązania pomiędzy pozytywnymi aspektami zdrowia, jakimi są wydajność czy kapitał społeczny, a danymi gospodarczymi. Poszczególne wskaźniki muszą mierzyć wszystkie aspekty zarządzania chorobami. W wielu krajach odnotowano np. postępy w edukacji, profilaktyce oraz dostępie do leczenia dla pacjentów z astmą i POChP. Niemniej jednak dalszej poprawy wymaga sytuacja w zakresie rehabilitacji, świadczeń wspierających i opieki domowej.

Należy odejść od zaleceń wydawanych na szczeblu unijnym, które nie uwzględniają tego, w jaki sposób będą one stosowane w przeciążonych systemach krajowych.

Zalecenia dla poszczególnych krajów (CSR), które wiążą się z Europejskim Semestrem, należy uważnie monitorować, oceniając ich wpływ na takie cechy systemów ochrony zdrowia, jak sprawiedliwość i solidarność.

Należy zaprzestać tworzenia raportów i zaleceń, którym nie towarzyszą późniejsze działania w sferze polityki.

Tworzenie założeń polityki, jeśli nie towarzyszą im późniejsze działania, obciąża Komisję Europejską stosami papieru i hamuje postęp w przygotowaniu skutecznych instrumentów polityki, których celem jest profilaktyka. Państwa członkowskie powinny składać regularne sprawozdania o postępach w realizacji uzgodnionych celów długofalowych i skutków zdrowotnych, np. w ramach Europejskiego Semestru.

Należy odejść od doraźnej optyki działań i oceny polityki zdrowotnej wyłącznie z perspektywy finansowej.

Określając cele zdrowotne, nie należy się kierować kategoriami politycznymi lub finansowymi. Cele i założenia muszą wychodzić w przyszłość i należy chronić je przed doraźną optyką działań. Źródeł inspiracji dla długoterminowych planów i strategii należy szukać również w innych miejscach na świecie. Cele zdrowotne należy określać z uwzględnieniem szerszych aspektów ekonomicznych profilaktyki, a nie wyłącznie w kategoriach kosztów finansowych. CO ROBIĆ INACZEJ

Zalecenie

Wdrożenie

Na państwach członkowskich powinien spoczywać obowiązek gromadzenia i wymiany danych o wskaźnikach zdrowotnych UE (ECHI) oraz wspólnych metodach analiz danych. Zebrane dane należy upubliczniać, aby zachęcić inne zainteresowane strony do korzystania z nich na rzecz innowacji w obszarze zdrowia i opieki zdrowotnej.

W innych kluczowych obszarach polityki należy powielić model współpracy transgranicznej, którego przykładem jest europejska sieć do spraw oceny technologii medycznych (EUnetHTA).

Korzystając z doświadczeń EUnetHTA, należy stworzyć działające na zasadzie dobrowolności inne systemy wymiany doświadczeń i metod, dotyczących zwłaszcza strategii profilaktyki i dezinwestycji.

W tworzeniu modelu dobrego zarządzania należy skuteczniej korzystać z wyników badań.

Należy usprawnić zarządzanie systemami ochrony zdrowia i na podstawie wyników badań opracować strategie wychodzenia z nieefektywnych praktyk zdrowotnych (dezinwestycja) i wprowadzania sprawdzonych narzędzi profilaktycznych.

74 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Członkowie Grupy Roboczej – autorzy raportu Nicola Bedlington, sekretarz generalny Europejskiego Forum Pacjentów

Maciej Gajewski, dyrektor ds. europejskich relacji rządowych i politycznych w Shire

Roberto Bertollini, szef naukowy i reprezentant Światowej Organizacji Zdrowia przy Unii Europejskiej

Ghebremedhin Ghebreigzabiher, attaché ds. zdrowia w Parlamentarnej Reprezentacji Włoch przy Unii Europejskiej

Angela Brand, Instytut Zdrowia Publicznego i Genomiki Uniwersytetu w Maastricht

Evi Hatziandreou, dyrektor ds. naukowych w Maria Tsakos Foundation

Josip Car, Wyższa Szkoła Zdrowia Publicznego w Imperial College w Londynie

Jean-Philippe Huchet, Association Internationale de la Mutualité

Nathalie Chaze, zastępczyni szefa gabinetu europejskiego komisarza ds. zdrowia i bezpieczeństwa żywności

Karin Kadenbach, członek Komisji Parlamentu Europejskiego ds. Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności

Christine Dawson, dyrektor Europejskiej Platformy Ubezpieczeń Socjalnych Philippe De Backer, członek Komisji Parlamentu Europejskiego ds. Przemysłu, Badań i Energii Jo De Cock, szef gabinetu belgijskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Niepełnosprawnych Lieven De Raedt, belgijska Służba Federalna ds. Zdrowia, Środowiska i Bezpieczeństwa Łańcucha Żywnościowego Giulia Del Brenna, zastępczyni szefa gabinetu europejskiego komisarza ds. nauki i innowacji Toon Digneffe, dyrektor Departamentu ds. Rządowych i Publicznych w Baxter World Trade Ruxandra Draghia-Akli, dyrektor Departamentu Zdrowia w europejskiej Dyrekcji ds. Badań i Innowacji Corinne Duguay, wiceprezydent ds. publicznych w brukselskim biurze Sanofi Isabelle Durand-Zaleski, dyrektor ds. zdrowia publicznego w paryskim Henri Mondor Hospital Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali Josep Figueras, dyrektor Europejskiego Centrum Obserwacji Systemów i Polityk Ochrony Zdrowia

Maarit Kokki, doradca dyrektora ds. relacji międzynarodowych w Europejskim Centrum Kontroli i Prewencji Chorób Eero Lahtinen, doradca fińskiego ministra ds. zdrowia i spraw socjalnych Yann Le Cam, szef gabinetu Europejskiej Organizacji ds. Chorób Rzadkich Denis Maguain, szef Gabinetu Studiów i Relacji Międzynarodowych francuskiego Ministerstwa Zdrowia, Spraw Społecznych i Praw Kobiet Mihaela Militaru, dyrektor Europejskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych Giovanni Nicoletti, dyrektor sekcji w Departamencie Zdrowia Publicznego i Innowacji włoskiego Ministerstwa Zdrowia Antonyia Parvanova, prezydent bułgarskiego Narodowego Ruchu Stabilizacji i Rozwoju Mark Pearson, zastępca dyrektora ds. zatrudnienia i spraw socjalnych Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju Alojz Peterle, członek Komisji Spraw Zagranicznych Parlamentu Europejskiego

Maria Eva Foldes, profesor Instytutu Integracji Europejskiej Uniwersytetu Wiedeńskiego

Pavel Poc, wicedyrektor Komisji ds. Środowiska, Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności Parlamentu Europejskiego

Loic Frerejouand, dyrektor ds. polityki zdrowotnej Sanofi Pasteur MSD

Milena Richter von Iterson, dyrektor ds. Europy w Sanofi

Nathalie Furrer, dyrektor Friends of Europe

Tamsin Rose, doradca ds. jakości, Friends of Europe

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 75

raport

Andrzej Ryś, dyrektor ds. systemów i produktów z zakresu ochrony zdrowia w Komisji Europejskiej Audrius Sceponavicius, dyrektor ds. zdrowia publicznego w litewskim Ministerstwie Zdrowia Marc Schreiner, dyrektor ds. europejskich i międzynarodowych Niemieckiej Federacji Szpitali Ad Schuurman, kierownik Centrum Kontaktów Biznesowych i Relacji Międzynarodowych holenderskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Marc Sprenger, dyretor Europejskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób Karen Strandgaard, dyrektor ds. relacji europejskich Novartis

Christoph Thalheim, zastępca dyrektora ds. relacji zewnętrznych Europejskiej Platformy Stwardnienia Rozsianego Erick Tyssier, dyrektor ds. relacji z rządami europejskimi Teva Pharmaceuticals Marc Van Ranst, kierownik Laboratorium Epidemiologii i Wirologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Leuven, Belgia Ana Xavier, analityk ds. zatrudnienia w europejskiej Dyrekcji Generalnej ds. Zatrudnienia, Spraw Społecznych Marina Yannakoudakis, były członek Komisji ds. Środowiska, Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności Parlamentu Europejskiego

Raport powstał przy współpracy Polskiej Federacji Szpitali (PFSz). Organizacja ta zrzesza 85 polskich szpitali. Jej misją jest reprezentowanie interesów lecznic na krajowym oraz międzynarodowym rynku ochrony zdrowia, a celem wspieranie szpitali oraz ich menedżerów w działaniach na rzecz ochrony zdrowia pacjentów oraz zapewnienia jak najlepszych warunków pracy dla personelu. Polska Federacja Szpitali należy do Europejskiej Federacji Szpitali HOPE, która reprezentuje interesy lecznic posiadających ok. 80 proc. łóżek szpitalnych w Unii Europejskiej.

OECD/EC (2014), Health at a Glance: Europe 2014, OECD Publishing, s. 16. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Population_projections http://ec.europa.eu/europe2020/pdf/themes/05_health_and_health_systems.pdf 4 http://dx.doi.org/10.1787/5k44v53w5w47-en 5 http://www.epsu.org/IMG/pdf/Article-Impact-Crisis_Austerity-Measures-Health-Systems_Workforce_Patients-04-12-13.pdf 6 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/170865/e96643.pdf 7 De Vogli, R. (2013), Financial crisis, austerity, and health in Europe, Lancet. 8 Źródło: dane WHO dla obszaru Euro, dokumenty źródłowe na szczyt UE poświęcony chorobom przewlekłym (2014). http://ec.europa.eu/health/major_chronic_ diseases/docs/ev_20140403_mi_en.pdf 9 OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing, s.10. 10 http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/package_en.htm 11 http://ec.europa.eu/research/horizonprize/index.cfm?prize=better-use-antibiotics 12 http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/docs/communication_amr_2011_748_en.pdf 13 http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2009:151:0007:0010:EN:PDF 14 http://www.jpiamr.eu/wp-content/uploads/2014/04/SRA1_JPIAMR_TOTAL_DEF-3.pdf 15 http://italia2014.eu/media/3789/council-conclusions-on-vaccinations-as-an-effective-tool-in-public-health.pdf 16 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/235966/e96956.pdf 17 http://www.htai2014.org/temp/20147479600/OR73.pdf 18 http://europa.eu/epc/pdf/joint_healthcare_report_en.pdf 1

2 3

76 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

legislacja

Ustawa o zdrowiu publicznym – jak przebiegają konsultacje

Teraz albo nigdy Ustawa o zdrowiu publicznym sprawnie pokonuje kolejne etapy procedury legislacyjnej. Determinacja premier Ewy Kopacz i Beaty Małeckiej-Libery, pełnomocnik rządu do spraw projektu ustawy o zdrowiu publicznym, daje rezultaty. Projekt ustawy po konsultacjach zewnętrznych i ustaleniach międzyresortowych został przyjęty przez Komitet Stały przy Radzie Ministrów. Wkrótce powinien zostać przyjęty przez rząd i dalej skierowany do Sejmu. Wydaje się, że w Sejmie i Senacie nie powinno być większego problemu z zatwierdzeniem ustawy. Pozytywnie wypowiadają się o niej zarówno posłowie koalicyjni, jak i opozycyjni. Nie jest znane zdanie prezydenta elekta Andrzeja Dudy, a to on prawdopodobnie będzie miał ostateczny głos w tej sprawie.

ście już istniejących, nie dodatkowych) oraz alokacja pieniędzy z Narodowego Funduszu Zdrowia. Będzie więc nieco trudniej finansować działania w zdrowiu publicznym, ale nie ma tragedii, pieniądze są, tylko nie zostały wyodrębnione w funduszu.

Konsultacje

Nieco w cieniu ustawy powstaje dokument formalnie niższej rangi, natomiast w praktyce kluczowy dla postępu polskiego systemu promocji zdrowia, czyli Narodowy Program Zdrowia na lata 2016–2020. Ustawa o zdrowiu publicznym podaje ramy i źródła finansowani NPZ oraz mówi o tworzeniu programu minimum na 5 lat, jednak sama zawartość i sposób zarządzania programem jest do przygotowania. Ważne, aby NPZ był przygotowany w sposób nowoczesny, projektowy i merytoryczny, oparty na doświadczeniu ekspertów, ale przede wszystkim na wnikliwej analizie danych i twardych faktach. Obecnie projekt ustawy mówi o raporcie z wykonania NPZ co 2 lata. Uważam, że NPZ powinien być realizowany i raportowany w cyklach rocznych – co roku funkcjonowanie programu należy przesuwać o kolejny rok. Powinno to zmusić wszystkich do znacznie szybszego działania, niż obecnie jest to przewidywane i praktykowane. Narodowy Program Zdrowia wymaga nie tylko solidnego przygotowania w sposób projektowy, postawienia ambitnych i klarownych celów, lecz także zaangażowania i determinacji w iteracyjnej realizacji programu. Ustawa o zdrowiu publicznym, jako niezbędny i przełomowy dokument wprowadzający działania na rzecz zdrowia w przeciwieństwie do obecnego leczenia chorych, jest na najlepszej drodze do szczęśliwego finału. Nie zmarnujmy tej szansy, bo to już kolejna próba. Liczę, że tym razem skuteczna. Zadziwia tylko pasywność ministra zdrowia w sprawie ustawy. Panie ministrze, prosimy o zaangażowanie.

Ze względu na swoją wagę, a także interdyscyplinarność, ustawa wzbudziła ogromne zainteresowanie na etapie konsultacji zewnętrznych i wewnętrznych. Liczne uwagi zgłosiły zarówno samorządy, organizacje i stowarzyszenia związane z ochroną zdrowia, organizacje pozarządowe, jak i urzędy państwowe oraz zainteresowane ministerstwa. Organizacja spotkań uzgodnieniowych oraz udział minister Małeckiej-Libery w wielu konferencjach spowodowały dobre przyjęcie projektu ustawy przez wszystkie środowiska opiniotwórcze – od samorządów, poprzez lekarzy, pracodawców, po pacjentów. Organizowanie tak licznych spotkań uzgodnieniowych to dobra praktyka, godna naśladowania przy innych projektach legislacyjnych. Dyskusja w trakcie konsultacji skupiała się przede wszystkim na dwóch kwestiach: umiejscowieniu zdrowia w hierarchii priorytetów państwa i związanym z tym umocowaniu w rządzie oraz uprawnieniach pełnomocnika ds. zdrowia publicznego, a także oczywiście na finansowaniu działań w ramach zdrowia publicznego. W obu sprawach nie obyło się niestety bez strat w procesie konsultacji wewnętrznych. Postulowane przez całe środowisko od lat potraktowanie zdrowia jako priorytetu państwa, wyrażone utworzeniem rady zdrowia przy premierze RP, nie znalazło akceptacji. Nawet uprawnienia pełnomocnika ds. zdrowia publicznego zostały ograniczone w porównaniu z pierwotnymi zapisami projektu ustawy. Podobnie w kwestii finansów – z zapisów projektu ustawy zniknęła koncepcja Funduszu Zdrowia Publicznego finansowanego z konkretnych źródeł w odpowiednich podatkach (oczywiczerwiec-lipiec 4-5/2015

Narodowy Program Zdrowia

Maciej Bogucki menedżer zdrowia 77

badania

Fot. iStockphoto

Europejskie rozporządzenie kliniczne: nadzieje i obawy

Za pięć dwunasta Zmieniają się przepisy dotyczące prowadzenia badań klinicznych. Na czym będą polegać zmiany i… kiedy wejdą w życie? Mimo że Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz uchylenia dyrektywy 2001/20/WE weszło w życie niemal rok temu, jego przepisy będą stosowane dopiero po upływie 6 miesięcy od publikacji zawiadomienia o pełnej funkcjonalności unijnego portalu służącego do rejestracji badań klinicznych. W dokumencie określono, że ten termin nie może być wcześniejszy niż 28 maja 2016 r. Już dziś wiadomo, że będzie opóźniony co najmniej o 8 miesięcy. Daje to państwom członkowskim dodatkowy czas na przygotowanie przepisów dotyczących kwestii pozostawionych legislacji krajowej. Regulacja krajowa Do uregulowania przez państwa członkowskie Wspólnoty Europejskiej pozostawiono m.in. określenie krajowego organu kompetentnego do wydania zgody na prowadzenie badania, system oceny etycznej wniosku, zakaz lub ograniczenie badań w określonych populacjach, kwestie opłat, odszkodowania za szkody odniesione przez uczestników badania i zakres odpowiedzialności cywilnej i karnej. Powyższe problemy muszą zostać uregulowane w polskim porządku prawnym, zanim Rozporządzenie UE nr 536/2014 zacznie być stosowane. W tym celu konieczne jest uchwalenie 78 menedżer zdrowia

ustawy wprowadzającej zapisy tego aktu prawnego oraz uchylenie bądź zmiana przepisów rozdziału 2a ustawy Prawo farmaceutyczne, który określa zasady prowadzenia badań klinicznych. Najważniejsze kwestie Państwa członkowskie mają zapewnić, by terminy i procedury dotyczące oceny badania przez komisje bioetyczne były zgodne z terminami i procedurami określonymi w Rozporządzeniu UE nr 536/2014. Praktycznie wyklucza to możliwość zachowania aktualnego porządku z 55 lokalnymi komisjami, z których jedna, wybrana przez sponsora, opiniuje projekt jako komisja centralna. Zupełnym novum jest wymóg, by w skład komisji bioetycznej wchodzili również pacjenci lub osoby reprezentujące ich interes. Państwa członkowskie mają ponadto zapewnić, by oceniający wniosek byli niezależni od sponsora, ośrodka, w którym prowadzone jest badanie, badaczy, a także by w związku z ocenianym badaniem nie pozostawali w konflikcie interesów i nie podlegali żadnym niepożądanym wpływom. Powyższe wymagania oznaczają duże zmiany zarówno w składzie, jak i sposobie działania krajowych komisji bioetycznych. Rozporządzenie zakłada możliwość pobrania przez państwo członkowskie wyłącznie jednej opłaty za ocenę czerwiec-lipiec 4-5/2015

badania

i wydanie decyzji w sprawie badania klinicznego. Jej wysokość musi być ustalona w sposób w pełni transparentny, na zasadzie zwrotu poniesionych kosztów. W konsekwencji państwo członkowskie nie może wymagać wniesienia wielu opłat dla różnych organów zaangażowanych w ocenę wniosku. W wypadku niekomercyjnych badań klinicznych prowadzonych bez udziału przemysłu państwa członkowskie mogą ustalić niższe opłaty. Odszkodowania Rozporządzenie stanowi, iż system odszkodowań za szkody poniesione przez uczestnika badania klinicznego powinien zostać stworzony w formie, którą dane państwo uzna za właściwą. Pod uwagę mogą być brane rozwiązania obejmujące różne opcje ubezpieczenia, fundusze gwarancyjne, depozyty lub inne rozwiązania równoważne pod względem celu, charakteru i skali ryzyka. Wprowadzenie rozwiązań znacznie odbiegających od obecnego stanu powinno być poprzedzone debatą z udziałem ubezpieczycieli i innych zainteresowanych stron. Do uregulowania przez przepisy prawa krajowego pozostawiono również odpowiedzialność cywilną i karną sponsora oraz badacza. W tym zakresie należy zauważyć, że przepisy ogólne polskiego prawa cywilnego dają wystarczające podstawy do określenia zakresu odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora. Podobnie do działań określonych w Rozporządzeniu UE nr 536/2014 znajdują zastosowanie normy polskiego prawa karnego, np. w zakresie fałszowania dokumentacji lub oszustwa. Rozporządzenie UE nr 536/2014 mówi, że o ile krajowe przepisy nie stanowią inaczej, uczestnik badania nie ponosi kosztów badanych produktów leczniczych, pomocniczych produktów leczniczych i procedur wymaganych przez protokół badania klinicznego. Daje to państwom członkowskim możliwość określenia rozwiązań dotyczących zakresu finansowania badań klinicznych i to zarówno komercyjnych, jak i niekomercyjnych. Nadzieje i obawy Sponsorzy, badacze oraz inne osoby zaangażowane w prowadzenie badań klinicznych z wielkimi nadziejami przyjęli informację o rozpoczęciu przez Ministerstwo Zdrowia prac nad przygotowaniem nowej ustawy. Przy okazji przygotowywania przepisów odnoszących się do badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi celowe może być również określenie zasad obowiązujących w wypadku badań nieinterwencyjnych, które nie zostały objęte treścią Rozporządzenia UE nr 536/2014. Całości obrazu dopełniałyby przepisy ułatwiające prowadzenie badań klinicznych niekomercyjnych, których liczba drastycznie spadła po wprowadzeniu Dyrektywy 2001/20/WE. Jednak elementem, który w największym stopniu wpłynąłby na poprawę konkurencyjności naszego kraju na arenie międzynaroczerwiec-lipiec 4-5/2015

”

uregulowania przez przepisy Do prawa krajowego pozostawiono kwestię odpowiedzialności cywilnej i karnej sponsora oraz badacza

”

dowej, byłoby ustalenie wzoru umowy o prowadzenie badania klinicznego, który obowiązywałby w placówkach leczniczych podległych ministrowi zdrowia. Pozwoliłoby to uniknąć długotrwałych, niekiedy ciągnących się ponad rok, negocjacji, w których obsługujący szpital kliniczny radca prawny potrafi zgłaszać uwagi do uprzednio zaproponowanych przez siebie zapisów, bo sam już ich nie pamięta (sic!). By tak się stało, w opracowywanej ustawie musi się znaleźć delegacja ustawowa dla ministra zdrowia do określenia wzoru tego dokumentu. Istnieją jednak uzasadnione obawy, czy starczy na to wszystko czasu i to nawet biorąc pod uwagę ewentualne dalsze opóźnienia w starcie wspólnotowego portalu służącego do rejestracji badań klinicznych. Postęp prac a kalendarz wyborczy Obserwacja działań legislacyjnych wskazuje, że na przygotowanie i uchwalenie dobrej ustawy trzeba co najmniej 2, 3 lat. Choć w wypadku ustawy umożliwiającej funkcjonowanie rozwiązań zawartych w Rozporządzeniu UE nr 536/2014 nie startujemy od zera, to liczba elementów, które wymagają zmiany w stosunku do obecnego stanu prawnego, nie jest wcale mała. Niestety pracom legislacyjnym nie sprzyja kalendarz wyborczy. Wypadające jesienią 2015 r. wybory do parlamentu oraz zasada dyskontynuacji prac nad projektami ustaw pozostawionymi przez poprzedni gabinet nie wróżą przepisom odnoszącym się do badań klinicznych drogi usłanej różami. Może właśnie dlatego Komisja Europejska zdecydowała się na wybór rozporządzenia jako drogi prawnej wprowadzenia nowych przepisów. W przeciwieństwie do dyrektywy obowiązuje ono wprost i nie wymaga implementacji do krajowego prawodawstwa. Zawarta w Rozporządzeniu UE nr 536/2014 zasada milczącej zgody może spowodować, że nawet jeśli dane państwo członkowskie nie stworzyło zasad określających współpracę organów wydających zgodę na prowadzenie badania klinicznego, to i tak ta zgoda zapada po upływie określonego w rozporządzeniu terminu. W interesie wszystkich stron jest zatem, by nowe przepisy zostały przygotowane i uchwalone jak najszybciej, ale również by były przemyślane i precyzyjne. Wojciech Masełbas Autor jest wiceprezesem Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce. menedżer zdrowia 79

e-medycyna

Chcemy informatyzacji medycyny czy tylko sprawozdawczości dla NFZ?

Narzędzie kontra notes

Fot. iStockphoto 2x

Informatyzacja ochrony zdrowia biegnie. Może nie tak, jak byłoby najlepiej dla pacjentów, lekarzy, menedżerów. Może nie tak, jak byłoby najlepiej ze względu na bezpieczeństwo państwa. Można się też spodziewać, że ostatecznie nie zostaną spełnione marzenia o e-medycynie z prawdziwego zdarzenia dla całej polskiej ochrony zdrowia. Co zatem mogą i powinny zrobić polskie szpitale?

Przedmiotem komentarzy jest skala informatyzacji już dokonanej. W wypadku średniej wielkości szpitali analizy dotyczą około jednej trzeciej placówek. Taka ich część nadesłała bowiem odpowiedzi na ankietę przeprowadzoną w 2014 r. przez CSIOZ. Ten zbiór w żaden sposób nie jest reprezentatywny. Nic z tego, czego się o nim dowiedzieliśmy, nie dotyczy pozostałych 66 proc., chyba że mamy – ale nie mamy – jakieś dodatkowe informacje na temat podobieństwa tego zbioru do „całej populacji” pod innym względem, uzasadniającym taką generalizację na temat tego, co nas interesuje, czyli informatyzacji. Ogólnie wiemy niezbyt wiele, ale uważa się, że około połowy szpitali myśli i robi coś więcej w dziedzinie informatyzacji niż obowiązkowa e-korespondencja rozliczeniowa z NFZ oraz e-sprawozdawczość statystyczna. Druga połowa nie robi nic ponadto. Kwestia skali dotychczasowej informatyzacji stawia na porządku dziennym pytanie nie o to, na ile posuwamy się w osiąganiu dotychczas formułowanych zadań i celów, ale o to, na ile można się jeszcze z tego wycofać na rzecz przyjęcia innej strategii i innych zadań i celów, skoncentrowanych nie na dokumentowaniu, ale na leczeniu. Słabe efekty Informatyzację prowadzimy raczej bezładnie, bez jednolitych standardów modelowania danych, w for80 menedżer zdrowia

mie archipelagu samotnych regionalnych wysp, między którymi krążą piraci – firmy informatyczne. Całość ma w najbliższych latach otrzymać wspólną pokrywkę w postaci – z jednej strony – projektu P1, a z drugiej – e-dokumentacji w szpitalach i przychodniach. Teoretycznie powinno się tam znaleźć wygodne miejsce dla pakietu kolejkowo-onkologicznego z jego zieloną kartą czy dla map potrzeb zdrowotnych. Na razie i pakiet, i mapy nie mają gdzie przycumować. Podstawowe właściwości tego, co nie bez bólów otrzymamy, są efektem arbitralnych rozstrzygnięć podjętych mniej więcej 10 lat temu i zaszytych później w studium wykonalności dla głównego sterującego całością projektu, czyli P1. Zabrakło profesjonalnej debaty i partycypacji interesariuszy. Unię Europejską potraktowano jak dojną krowę. Ta zaś, choć trochę wierzgała, przyjęła to w końcu z zaskakującą pokorą. Dokumentować czy leczyć Rozstrzygnięcia dotyczą pytań kluczowych. Dane wysyłać czy udostępniać – „okazywać”? Tylko dokumentować – monitorować zdarzenia czy wspierać leczenie? Budować system w trybie „z dołu do góry” na podstawie standardów czy „z góry na dół”, opierając się na „największym w Europie” projekcie informatycznym budowanym przez centralną instytucję rządową? Na razie mamy wysyłać – a nie okazywać; wspierać moczerwiec-lipiec 4-5/2015

e-medycyna

nitorowanie – nie leczenie; wszystko „z góry na dół”. Standardy tak – w wypadku komunikatów od zakładów opieki zdrowotnej do CSIOZ, ale nie do modelowania danych w miejscu ich powstawania. Udostępnianie danych tak, ale tylko „z góry na dół” z CSIOZ. W sumie P1 jest swego rodzaju nakładką na bardzo słabo skomunikowaną wewnętrznie przestrzeń informacyjną. Tę ostatnią okoliczność mamy jednak na zamówienie. Jeszcze nie tak dawno można było mówić, że – inaczej niż w krajach wcześniej, ale przy okazji żywiołowo zinformatyzowanych – zbudujemy tę przestrzeń od zera z szansą uniknięcia ich błędów. Wówczas dałoby się to zrobić, ale nie teraz. Zbudowaliśmy wieżę Babel, podobnie jak to było w wypadku informatyzacji kas chorych. Medium spinającym komunikacyjnie całość ma być P1. Osierocona semantyka W komunikatach wysyłanych do CSIOZ poza kodem ICD cała warstwa kliniczna ma pozostawać jak na papierze. Wymyka się wsparciu informatycznemu. System pozostawia prawie całą semantykę komunikatów dotyczących leczenia poza elektroniczną obsługą. Hasło interoperacyjności potraktowano jako rodzaj czysto formalnej kontrybucji wobec Unii Europejskiej, którą trzeba jakoś odfajkować. Podstawową w tej dziedzinie normę EN-PN 13606 wpisano zatem, ale jej jądro potraktowano jako opcję nierealną. Założenia te zdaniem ekspertów w każdej z tych kwestii spychają system informatyczny w informacyjną ślepą uliczkę. Problemem strategicznym jest pytanie, jak, kiedy i jakim kosztem z tego wyjść. Jak ten proces przesterować. Już chyba za późno Co wobec tego robić? Co mają robić szpitale? Ich dyrektorzy nie mogą czekać. Nie chodzi tylko o igraszki z formalnym terminem wdrożenia e-dokumentacji i liczeniem na to, że inni nie zdążą lub że P1 padnie. Szpitale nie mogą czekać. Kompleksową informatyzację wymusza czas – nowe technologie, nowe pokolenia lekarzy, pacjentów. Doskonałe zdigitalizowane urządzenia diagnostyczne marnują się, gdy pracują w izolacji, poza kompleksowym systemem informatycznym. Czeka technologia telemedyczna z jej urządzeniami. Pacjent czy lekarz traci czas i cierpliwość, gdy musi wielokrotnie wprowadzać te same dane, przechodząc z gabinetu do gabinetu, z przychodni do szpitala i z powrotem. Administrację szpitala irytują coraz to nowe oczekiwania informacyjne instytucji centralnych, które musi dostarczać w trybie komunikatów uzyskiwanych w drodze modyfikacji szpitalnego oprogramowania lub ręcznego przeklepywania. Szpitale, o ile w całości lub częściowo tkwią jeszcze w papierach, nie powinny odkładać kompleksowej informatyzacji z powodu wspomnianych wcześniej niesprzyjających okoliczności. Te wcześniej zinformaczerwiec-lipiec 4-5/2015

”

Uważa się, że blisko połowa szpitali myśli i robi coś więcej w dziedzinie informatyzacji niż obowiązkowa e-korespondencja rozliczeniowa z NFZ oraz e-sprawozdawczość statystyczna

”

tyzowane w sposób niezintegrowany też nie powinny traktować wad obecnych rozwiązań ogólnokrajowych jako argumentu skłaniającego do wyczekiwania. Jak się wydaje, lekarz, który nie widział komputera, i szpital lub przychodnia, która nie wysyła żadnych e-komunikatów, są już obiektami raczej mitycznymi. Nie brakuje firm informatycznych, które to wszystko robią i zrobią. Są firmy doradcze, które mogłyby pomóc przygotować szpital do rozmów z informatykami oraz później do wdrożenia tego, co wspólnie przygotowano. Co do tych ostatnich, jest oczywiście gorzej niż z firmami informatycznymi: i w szpitalach, i w regionach, i na poziomie centralnym korzysta się z nich znacznie rzadziej, jeśli w ogóle. Ale są. Propozycja, żeby szpitale wchodziły w system tak krytycznie oceniony i z bardzo problematyczną perspektywą na przyszłość, brzmi oczywiście dziwnie. Czy nie lepsza byłaby jakaś obstrukcja, strajk włoski – ogólnie nicnierobienie? Te strategie miały sens i były w praktyce stosowane wcześniej. Wydawało się, że „to nie może się udać”, że „trzeba przeczekać”. Jednak „udało się”. W CSIOZ i nie tylko uznano, że w tej fatalnej sprawie trzeba „iść w zaparte”. Hasło, że za późno na zmiany, od początku nadużywane, obecnie trzeba o tyle tylko uznać, że jednak w to wejść. Ale wchodząc, nastawiać się na zmianę. Uczestnicy systemu, główni aktorzy i interesariusze, chcąc nie chcąc, jedzą i zjedzą tę żabę. Ale już teraz głównym problemem jest nie czy, ale jak ją strawić. Za późno, żeby zwrócić. Zaraz po P1 Doradzając, powtarza się, że szpital czy przychodnia, przygotowując się do informatyzacji, powinny zrobić analizę, „fotografię” dotychczasowego przepływu informacji. Tak, ale nie po to, żeby to odtworzyć w wersji informatycznej. Trzeba mapować, ale nie małpować. To samo dotyczy całego systemu ochrony zdrowia. Informatyzacja jest okazją nowego ustawienia zagadnienia przepływu informacji i podejmowania decyzji. Przede wszystkim jednak uelastycznienia go. menedżer zdrowia 81

e-medycyna

ich sieć negocjują z firmą informatyczną strategię informatyzacji, tematem kluczowym powinno być pytanie, czy firma ta zna doświadczenia lub ma doświadczenie w obsłudze wspomnianych wyżej systemów. Co z tego może wyniknąć dla przyjmowanej strategii? Jakich zmian należy oczekiwać w otoczeniu i jak się do tego przygotować? Firm z tego rodzaju wiedzą i doświadczeniem międzynarodowym nie brakuje w Polsce. Można też skorzystać z oferty firm europejskich, choćby tych, które wdrażały wspomnianą wyżej normę w Europie. Wobec tych pytań pojedynczy szpital czy przychodnia lub nawet sieć regionalna zakładów mogą się czuć nieprzygotowane. Jest to zatem wyzwanie i wezwanie dla organizacji czy stowarzyszeń grupujących zakłady opieki zdrowotnej w skali kraju. Wielu, a jakby nikt

”

Szpitale, o ile w całości lub częściowo tkwią jeszcze w papierach, nie powinny odkładać kompleksowej informatyzacji z powodu niesprzyjających okoliczności

”

W żadnym wypadku zastępowania starej skamieniałości nową. W tym sensie oparcie informatyzacji na dokumentowaniu, a nie na procedurach i leczeniu, jest nieporozumieniem. Zaraz po uruchomieniu P1 i e-dokumentacji w szpitalach i przychodniach, jeśli to się uda, czeka nas zatem „przewrót kopernikański” związany z koniecznością przestawienia akcentów i uruchomienia systemu skoncentrowanego na wsparciu leczenia na podstawie standardu dla systemów EHR: EN-PN 13606. Nie zrobiono tego od początku, trudno. Przesterowanie elementem strategii Problemem dla szpitali i przychodni nie jest tylko to, że nie bardzo mogą przeczekiwać, ale muszą coś robić, i że w tym nie tylko muszą spełnić wymogi stawiane obecnie – e-dokumentacja i za chwilę e-komunikacja z CSIOZ – P1, ale muszą się przygotować na radykalne przesterowanie. Gdy zatem szpital czy przychodnia lub 82 menedżer zdrowia

W podobnym, jeśli nie w znacznie większym, stopniu dotyczy to pozostałych aktorów na poziomie ogólnokrajowym. Im gorzej zabieraliśmy się do informatyzacji, im bardziej wydłuża się to i kuleje, tym bardziej ostre czeka nas przesterowanie. Gdy mowa o poziomie ogólnokrajowym, zaskakuje nie tylko to, że tak wiele osób jest absolutnie niezorientowanych, ale może bardziej to, że choć tyle jest jednak zorientowanych i to dobrze, to nic z tego nie wynika. Aktorom ogólnokrajowym zarzuca się też, że zamiast liberalizować rynek usług informatycznych i doradczych, faktycznie przyczyniają się do jego blokowania. To nie sprzyja dobrym rozwiązaniom, blokuje innowacyjność, faworyzuje w dostępie do korzyści gorszych z gorszymi rozwiązaniami. A środowisko informatyczne? Tu orientacja jest pełna. Ale czas biegnie i sektor informatyczny nie może czekać na nienadążające instytucje sektora publicznego. Mamy obok mniejszych firm informatycznych potężne korporacje, takie jak Asseco, Comarch czy Kamsoft, z których te pierwsze funkcjonują wśród liderów informatycznego rynku europejskiego. Mamy zagraniczne korporacje z doświadczeniem na rynku polskim. Sektor informatyczny musi i próbuje odnaleźć się w tych raczej niesprzyjających, choć miododajnych okolicznościach polskiej ochrony zdrowia. Moim zdaniem, nie najlepiej. Nie zaobserwowaliśmy wyraźnej reakcji tego środowiska na źle rokujące już u zarania, w latach 2005–2008, ogólnopolskie projekty informatyzacyjne. Działo się tak, choć środowisko to jest dobrze zorganizowane i zdecydowanie świadome zagrożeń. Obserwowaliśmy raczej postawę „jak chcą, to niech mają”. Bezradny i bierny był sektor doradczy, czego ilustracją są losy współpracy Deloitte i E&Y z CSIOZ. Sektor informatyczny i doradczy, dobrze jednak zorganizowany, powinien i może już teraz znaleźć inną formułę partnerstwa niż zasada „jak chcą, to niech mają”.

Wiktor Górecki czerwiec-lipiec 4-5/2015

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia. ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemoﬁlii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

prawo

Trudności w procesie dowodzenia po zmianach w procedurze cywilnej

Fot. iStockphoto

Nie jestem wielbłądem

Jednym z głównych, a w praktyce najczęstszym sposobem realizacji roszczeń pacjentów jest wytoczenie powództwa przeciwko udzielającemu świadczeń zdrowotnych podmiotowi leczniczemu. Często bowiem łatwiej powodom dowodzić winy podmiotu leczniczego niż ustalać odpowiedzialność poszczególnych lekarzy, którzy jak później może się okazać, są niewypłacalni. Zasady opisane w procedurze cywilnej ostatnimi czasy, po nowelizacji, zdają się jeszcze bardziej komplikować dochodzenie roszczeń przez pacjentów występujących w procesie jako powodowie. Proces dowodzenia przed sądem dla osoby bez wykształcenia prawniczego może się okazać na tyle trudny, że brak podejmowania inicjatywy dowodowej może w konsekwencji doprowadzić do oddalenia powództwa. Silniejszy znaczy słabszy Zasadą, zgodnie z art. 6 Kodeksu cywilnego, jest nałożenie przez ustawodawcę ciężaru dowodu na stronę, która z danego faktu wywodzi korzystne dla siebie skutki prawne. Co więcej, po zmianie procedury cywilnej i wprowadzeniu prekluzji dowodowej zgłaszanie dowodów może rodzić poważne problemy również dla profesjonalistów. Zgodnie bowiem z art. 217 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego sąd pomija spóźnione twierdzenia i dowody, chyba że strona uprawdopodobni, że nie zgłosiła ich we właściwym czasie bez swojej winy lub że uwzględnienie spóźnionych twierdzeń i do84 menedżer zdrowia

wodów nie spowoduje zwłoki w rozpoznaniu sprawy, lub że występują inne wyjątkowe okoliczności. Powyższa zmiana nakłada na stronę zgłaszającą wniosek dowodowy z opóźnieniem obowiązek wykazywania okoliczności, które umożliwiają zgodnie ze wskazanym powyżej artykułem zgłoszenie dowodu. W razie braku uprawdopodobnienia powyższych okoliczności może się okazać, że powództwo z powodu spóźnionego wniosku dowodowego zostanie oddalone. Co warto jednak podkreślić, sąd drugiej instancji orzeka na podstawie materiału dowodowego zebranego w postępowaniu w pierwszej instancji oraz w postępowaniu apelacyjnym. Jako sąd merytorycznie rozpoznający sprawę od początku, co do zasady, nie może pominąć środków dowodowych wskazanych przez strony na okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy, które sąd pierwszej instancji pominął, przyjmując okoliczności te za wyjaśnione. czerwiec-lipiec 4-5/2015

prawo

Spóźnione wnioski Jak wynika z powyższego, pacjent, wytaczając powództwo, powinien już w pozwie określić, jakie dowody i jakie okoliczności zgłasza. Późniejsze bowiem zgłoszenie takiego wniosku może zostać uznane przez sąd za spóźnione, a tym samym doprowadzi do oddalenia zgłoszonego wniosku dowodowego. W praktyce pojawia się natomiast problem, z jakim zmagają się pacjenci, a dotyczący nie tylko zgłaszania wniosku dowodowego z opinii biegłego, lecz także wyznaczania zakresu, w jakim biegły powinien się poruszać, tj. formułowania tezy dla biegłego. Pacjent będący powodem często bowiem nie wie, jakiej specjalności biegły powinien ocenić prawidłowość świadczeń zdrowotnych udzielonych przez podmiot leczniczy. Co więcej, wymagane przez sąd formułowanie listy pytań do biegłego, które – zdaniem ustawodawcy – mają przyspieszyć trwające latami postępowanie sądowe, również mogą rodzić trudności dla osoby niemającej styczności ze światem medycznym. Po dokonaniu nowelizacji ustawodawca dodatkowo utrudnił proces dochodzenia roszczeń w postępowaniu cywilnym, bowiem niejako nakazał osobom wytaczającym powództwo, aby w trakcie pisania pozwu umiały z góry przewidzieć wszystkie dowody, jakie przyjdzie im zgłosić w toku postępowania przed sądem na poparcie swoich twierdzeń. Jak wskazał Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z 18 kwietnia 2013 r. (I ACa 325/13), inicjatywa dowodowa stron powinna być podejmowana przez każdą ze stron procesu stosownie do stanu sprawy i w celu wykazania zasadności jej twierdzeń, a zatem inicjatywa powoda powinna zmierzać ku wykazaniu zasadności powództwa, a pozwanego – ku obaleniu jego twierdzeń. Sąd musi podpowiedzieć Nowelizacja nałożyła również na sąd obowiązek dokładnego pouczania i informowania powodów działających bez profesjonalnego pełnomocnika o skutkach, jakie może nieść ze sobą brak podjęcia inicjatywy dowodowej w odpowiednim czasie, a także o konieczności powoływania dowodów na poparcie swoich roszczeń. W postępowaniu w pierwszej instancji nie obowiązuje przymus adwokacko-radcowski, powód zatem nie musi dysponować wiedzą o treści znowelizowanych przepisów. Wszelkie negatywne konsekwencje powinny natomiast dotyczyć wyłącznie podmiotów pouczonych o treści stosownych norm realizujących koncentrację materiału procesowego i ich skutkach procesowych. W przeciwnym razie dla strony bez pełnomocnika nie powinny wypływać żadne negatywne konsekwencje związane z brakiem podejmowania przez nią inicjatywy dowodowej. Biegli Kolejną trudnością dla powoda – pacjenta – wytaczającego powództwo przed polskim sądem jest brak czerwiec-lipiec 4-5/2015

umiejętności zakwestionowania i jednocześnie oceny dowodu z opinii biegłego. W tym miejscu należy rozróżnić opinie prywatne i opinie sporządzane na zlecenie sądu przez niezależnych biegłych sądowych. Prywatna ekspertyza nie jest dowodem z opinii biegłego sądowego w rozumieniu art. 278 Kodeksu postępowania cywilnego, lecz jedynie twierdzeniem samej strony, chociaż popartym wiedzą specjalną. Do dowodu z opinii biegłego nie mogą mieć zastosowania wszystkie zasady prowadzenia dowodów, a w szczególności art. 217 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego. Nie można w szczególności przyjmować, że sąd jest obowiązany dopuścić dowód z kolejnych biegłych w każdym wypadku, gdy złożona opinia jest dla strony niekorzystna. Potrzeba powołania innego biegłego powinna bowiem wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii. Natomiast zakwe-

”

Proces dowodzenia przed sądem dla osoby bez wykształcenia prawniczego może się okazać na tyle trudny, że brak podejmowania inicjatywy dowodowej może doprowadzić do oddalenia powództwa

”

stionowanie sporządzonej opinii biegłego, w razie niezadowolenia powoda z jej wydźwięku, musi się wiązać z podjęciem dodatkowej inicjatywy przez niego. Jak wynika z powyższego, procedura wytaczania powództw po nowelizacji została dodatkowo skomplikowana. Pacjent, wytaczając powództwo przeciwko szpitalowi, jest nie tylko obowiązany do wykazywania okoliczności, z których wywodzi korzystne dla sobie skutki prawne, lecz także musi przewidzieć i jednocześnie precyzyjnie określić, jakie dowody będą mu przydatne do potwierdzenia roszczeń będących podstawą wytoczonego powództwa. Późniejsze zgłaszanie wniosków dowodowych może zostać uznane przez sąd za spóźnione ze względu na wprowadzenie instytucji prekluzji dowodowej, a tym samym może doprowadzić do oddalenia całego powództwa i zamknięcia pacjentowi (poszkodowanemu) drogi do realizacji roszczeń przed sądem. Edyta Bartela Autorka jest adwokatem Kancelarii Mariusz Wolski w Łodzi. menedżer zdrowia 85

Unia

Fot. iStockphoto

Widmo krąży po Europie, widmo klastrów medycznych

Efektywne przedsiębiorstwo naukowe Można je zakładać po to, by uzyskać więcej unijnych dotacji. Można i po to, by efektywniej szukać innowacji, prowadzić badania naukowe. Po co są klastry i z jaką europejską konkurencją przyjdzie się mierzyć polskim instytucjom tego typu? Prezentujemy artykuł Petre Iltcheva i Anny Kaczmarek. Klastry to grupy kooperujących ze sobą podmiotów obejmujące uczelnie, parki technologiczne, wyspecjalizowane przedsiębiorstwa i inne powiązane podmioty wspierające działające w określonym regionie lub sektorze. Co ważne, klastry nie mają osobowości prawnej, dlatego też reprezentują swoich członków, nie są zaś kolejnym podmiotem stanowiącym dla nich konkurencję. 86 menedżer zdrowia

Mini – czy maksiprzedsiębiorstwo Do najważniejszych elementów decydujących o nazwaniu danego powiązania kilku lub więcej instytucji klastrem należy zaliczyć koncentrację przestrzenną, tożsamość rynku, jednoczesną kooperację i konkurencję, wspólną ścieżkę rozwoju, istnienie silnych i trwałych interakcji między uczestnikami sieci, potrzebę innowacyjności. Sieci współpracy i przedstawione zaczerwiec-lipiec 4-5/2015

Unia

Tabela 1. Wybrane klastry medyczne w Europie Kraj

Nazwa klastra, region, liczba firm, główni udziałowcy

Specjalizacja

Portugalia

Health Cluster Portugal

The Translational and Clinical Research Infrastructures Specialisation Platform

Republika Czeska

MedChemBio

farmacja, diagnostyka molekularna

Niemcy

Netzwerk Gesundheitswirtschaft, Health Capital Berlin Brandenburg

Niemcy

Cluster Medizintechnik

Niemcy

Kompetenzzentrum HörTech gGmbH

projekty w zakresie słuchu

Niemcy

Life Science Nord, Hamburg

biofarmacja, technologia medyczna

Niemcy

Medical Valley Europäische Metropolregion Nürnberg

edukacja, szkolenia

Niemcy

Medical Valley Hechlingen

Niemcy

medways e. V. 50 firm, Carl Zeiss

Belgia

BioWin, BioVin, UCB, Eurohgentec, IBA

Belgia

Brussels LifeTech Cluster, 600 firm z 14 krajów

Francja

Alsace BioValley, 120 aktywnych firm

Francja

Eurobiomed, Marsylia, Nicea, Montpellier, 155 firm

Francja

Lyonbiopôle, Lion, 1670 firm, 30 inwestorów, 23 firmy badawcze, 4 sieci szpitali

Francja

Nutrition Santé Longévité, Lille

Francja

Medicen Paris Region, Paryż

Francja

Pôle Cancer-Bio-Santé, Tuluza

Dania

BioMed Community, ponad 60 firm, 1 szpital uniwersytecki

Dania

Medico Innovation

nowotwory, starzenie się społeczeństwa

Dania

UNIC – Use of New technologies in Innovative solutions for Chronic patients

choroby przewlekłe, cukrzyca

Dania

Welfare Tech

opieka zdrowotna, usługi dla społeczeństwa, opieka w domu

Hiszpania

Biocat, Barcelona

biofarmacja, medycyna

Hiszpania

TICBioMed, 40 firm

e-zdrowie

Hälsans nya verktyg – New tools for health

opieka domowa, pielęgniarstwo, osoby starsze

Norwegia

Oslo Cancer Cluster

badania nad nowotworami, biotechnologie

Norwegia

Oslo Medtech, 140 firm

badania, produkcja sprzętu medycznego, e-zdrowie

Węgry

PHARMAGORA Quality of Life Cluster, 26 firm, w tym 19 małych i średnich

biotechnologia, żywność

Włochy

Tuscany Life Science Cluster

Włochy

bioPmed Piemonte innovation cluster

Szwecja

biobank, genetyka, terapia komórkowa farmacja, biotechnologia, medycyna

farmacja, żywienie, długowieczność

Źródło: opracowanie własne

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 87

Unia

? nanotechnologia e-zdrowie, m-zdrowie

Źró

dło

: op

rac

ow a

nie

wł a

sne

starzenie się społeczeństwa, opieka domowa nowotwory, genetyka, diagnostyka molekularna, terapia komórkowa, biobanki farmacja, biotechnologia, urządzenia medyczne

Rycina 1. Ewolucja branżowa klastrów medycznych w Europie łożenia ich działania były definiowane w szczególności dla przedsiębiorstw funkcjonujących na wolnym rynku. Czy w takim razie będą one miały zastosowanie również do sektora służby zdrowia? Oczywiście, że tak, gdyż działają na jednym rynku usług medycznych i sta-

nowią jego najpoważniejszy trzon, funkcjonują w tym samym systemie finansowania i obszarze prawnym, borykają się z podobnymi problemami, mają zbliżone ścieżki rozwoju, poprzez zwiększenie współdziałania otwierają się możliwości optymalizacji funkcjonowania publicznych placówek medycznych, we wszystkich występują podobne potrzeby optymalizacji kosztów i wprowadzania technologii innowacyjnych. W Europie działa ok. 2000 klastrów, z czego ok. 150 jest uważanych za instytucje światowej klasy pod względem zatrudnienia, wielkości, tożsamości i specjalizacji. Zauważamy znaczny wzrost liczby nowo tworzonych klastrów, czego bezpośrednią przyczyną jest chęć uczestniczenia w dystrybucji funduszy unijnych. Rynek medyczny Dotyczy to również rynku medycznego. Tabela 1 przedstawia najważniejsze klastry w poszczególnych krajach Europy. Rozwój medycyny powoduje, że obszary działalności klastrów medycznych w Europie nieustannie ewoluują, dołączane są nowe sfery, jak e-zdrowie czy m-zdrowie. Rycina 1 przedstawia ewolucję branż wchodzących w skład medycznych klastrów w Europie. Istotna jest odpowiedź na pytanie, jakie tendencje można zaobserwować wśród klastrów medycznych w Europie. W zależności od specjalizacji mogą one włączać firmy z różnych branż, zarówno małe i średnie przedsiębiorstwa, które działają już jakiś czas, jak i start-upy (nowo założone firmy), laboratoria, kliniki uniwersyteckie itd. Niektóre klastry włączają setki firm, inne ograniczają się do 20–30 podmiotów. W większych krajach, na przykład w Niemczech czy Francji, obserwujemy regionalizację klastrów – powstają one w centrach akademickich. Warto zaznaczyć, że istnieją już pierwsze klastry zrzeszające firmy z kilku krajów. Taki jest na przykład Brussels LifeTech Cluster, który skupia ponad 600 firm z 14 krajów. W niektórych klastrach uczestniczą również władze lokalne, np. w Biocat Barcelona. Obserwujemy początki kooperacji między klastrami. Przykładem jest współpraca Alsace BioValley z Francji z klastrem BioWin z Belgii.

fot. iStockphoto

Wspólne cele

”

Niektóre klastry zrzeszają setki firm, inne ograniczają się do 20–30 podmiotów

88 menedżer zdrowia

”

Celem europejskich (w tym polskich) klastrów medycznych jest współpraca członków przy realizacji inicjatyw naukowych, rozwojowych i innych dotyczących obszaru medycyny i ochrony zdrowia, pomoc w pokryciu kosztów tych przedsięwzięć – pozyskiwanie pieniędzy, m.in. funduszy unijnych, funduszy od inwestorów prywatnych oraz instytucjonalnych. Celem kooperacji jest też wspólna realizacja projektów, wdrażanie innowacji oraz kompleksowe działanie na rzecz branży medycznej, w szczególności na rzecz członków klastra. Anna Kaczmarek, Petre Iltchev czerwiec-lipiec 4-5/2015

CZŁONKOSTWO W KLUBIE TO NIE TYLKO PRESTIŻ

R A B AT Y N A PR OD U K T Y T ER M EDII Każdy, kto dołączy do Klubu Termedicus, nabywa prawo do specjalnych zniżek na wszystkie produkty Termedii. To oferta dostępna tylko dla członków Klubu. Pakiety Bursztynowy, Szafirowy i Diamentowy są przepustką do ekskluzywnego programu profitowego, który obowiązuje przez cały okres członkostwa w Klubie.

U DZ I A Ł W K O N K U R S AC H Tylko Członków Klubu zapraszamy do ekskluzywnych akcji promocyjnych, w których można wygrać atrakcyjne nagrody. W Klubie Termedicus po prostu warto być.

J A K PR Z Y S T Ą PIĆ D O K L U BU ? Aby zostać członkiem Klubu, należy zarejestrować się na stronie www.termedia.pl. Tylko zarejestrowani Użytkownicy mogą przystąpić do Klubu Termedicus. Wystarczy chwila, żeby korzystać z prestiżu, jaki daje Klub.

BE Z PŁ ATN E Z A PR OSZ E NI A Co dwa tygodnie Członkowie Klubu wezmą udział w konkursie, w którym bedą mieli szansę wygrania bezpłatnego udziału w wybranej konferencji Termedii. Każda konferencja Termedii to gwarancja medycznej wiedzy na najwyższym poziomie.

PR Z EJ R Z Y S T E Z A S A DY

WWW.TER MEDIA.PL/KLUB

czerwiec-lipiec 4-5/2015

Klub Termedicus to pewność jasnych reguł. Członek Klubu sam decyduje o tym, z jakiego rodzaju promocji chce skorzystać. Co ważne, nie ponosi żadnych dodatkowych opłat w związku z przystąpieniem do Klubu. To jedyny Klub, gdzie zasady są tak przejrzyste, a korzyści tak wymierne!

menedżer zdrowia 89

onkologia

Breast cancer units – perspektywa wdrożenia w Polsce

Fot. iStockphoto 2x

Pełną piersią W 2013 r., po opublikowaniu „Białej księgi. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich” [1], która diagnozowała stan opieki nad chorymi na raka piersi i jelita grubego w Polsce pod koniec I dekady XXI w., sformułowano koncepcję implementacji odpowiedników breast cancer units (BCU) w polskim systemie ochrony zdrowia. Czy koncepcja ta w końcu doczeka się wdrożenia?

Koncepcję opartą na międzynarodowych doświadczeniach przedstawiono ówczesnemu prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia Jackowi Paszkiewiczowi i spotkała się ona z życzliwym zainteresowaniem. Po zmianie kierownictwa NFZ koncepcja była przedstawiana prezes Agnieszce Pachciarz i wiceprezesowi Marcinowi Pakulskiemu. Ten ostatni podjął kroki na rzecz przygotowania mechanizmu kontraktowania placówek, które realizowałyby tzw. kompleksowe leczenie raka piersi w ramach tzw. świadczeń odrębnie kontraktowanych. Równocześnie koncepcja BCU i szerzej tzw. unitów narządowych została po raz kolejny wskazana w Strategii Walki z Rakiem 2015–2024, ogłoszonej w 2014 r. [2]. Obecnie po raz kolejny pojawia się możliwość wprowadzenia BCU jako formy działalności kontraktowanej przez NFZ. Jako wstęp do dyskusji na ten temat przedstawiamy zarys koncepcji, którą opracowaliśmy w 2013 r. Dlaczego BCU Koncepcja BCU pojawiła się pod koniec lat 70., początkowo w USA (Van Nuys, University of California), później we Włoszech (Instituto Nationale dei Tumori), Niemczech (Szpital Uniwersytecki w Heidelbergu) i w innych krajach jako formacja organizacyjna specjalizująca się w kompleksowej diagnostyce i terapii raka piersi. Na początku XXI wieku European Socie90 menedżer zdrowia

ty of Mastology (EUSOMA) opublikowało stanowisko w sprawie BCU [3], wzmocnione następnie rezolucją Parlamentu Europejskiego [4]. Wskazuje się w nim na główne cechy BCU i potrzebę upowszechnienia tego modelu opieki w krajach UE. W ostatnich miesiącach inicjatywę w sprawie BCU przedstawiła także Komisja Europejska. W 2014 r. opublikowano raport „European Survey on Breast Cancer Care” na temat rozpowszechnienia BCU w krajach wspólnoty. W tym samym roku uruchomiono European Initiative on Breast Cancer (EIBC), której realizatorem jest brukselski instytut badawczy JCR Institute for Health and Consumer Protection (IHCP). W ramach tej inicjatywy IHCP ma opracować nową wersję wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka piersi, oraz – co jest nowością – wytyczne do systemu zapewniania jakości w ramach struktur BCU. Komisja Europejska nie ma jednak kompetencji do kształtowania systemów ochrony zdrowia w krajach członkowskich. W tej sytuacji drogą do promowania rozwiązań związanych z BCU jest rozporządzenie 765/2008 Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 lipca 2008 r. w sprawie wymogów akredytacyjnych i nadzoru nad rynkiem. Komisja Europejska, wychodząc z zasady dotyczącej przepływów transgranicznych oraz konieczności zapewnienia ochrony konsumenckiej pacjentom – obywatelom Unii Europejskiej, zamierza czerwiec-lipiec 4-5/2015

onkologia

upowszechniać standardy zapewnienia jakości w działalności placówek zajmujących się rakiem piersi. Stan i wyniki osiągane przez polski system opieki zdrowotnej w zakresie zwalczania nowotworów piersi są niesatysfakcjonujące. Przeżycia 5-letnie w przebiegu nowotworów piersi, wynoszące mniej więcej 70 proc., są o 10 punktów procentowych niższe niż w krajach Europy Południowej oraz o 13–15 punktów procentowych poniżej poziomu Europy Północnej [5]. Równocześnie odbiór opieki onkologicznej w wymiarze konsumenckim, na każdym etapie tej opieki, także jest krytyczny [6]. Wydaje się, że rak piersi jest nowotworem, w którym istnieje możliwość poprawy, biorąc pod uwagę jego względnie wysoką potencjalną wyleczalność. Jest to także nowotwór, w którym istnieją dobrze zdefiniowane i oparte na dowodach naukowych metody postępowania zarówno w aspekcie klinicznym, jak i z punktu widzenia subiektywnych odczuć chorych [6]. Polska koncepcja Zainteresowanie BCU w Polsce wyrażane było od wielu lat przez środowisko onkologów – specjalistów w leczeniu raka piersi – oraz środowiska pacjenckie. Dodatkowe argumenty na rzecz tworzenia BCU zawarto w „Białej księdze. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich” [1], w której przedstawiono czynniki warunkujące skuteczność zwalczania raka piersi w wybranych krajach europejskich oraz sytuację systemu zwalczania tego nowotworu w Polsce. Z analizy tej wynikało m.in., że na osiąganie dobrych wyników w zwalczaniu raka piersi wpływają w szczególności następujące czynniki: ––konsekwentnie stosowane (przez wiele lat) i skuteczne (obejmujące znaczny odsetek populacji) programy wczesnego wykrywania nowotworów, ––optymalizacja procesów leczniczych, w tym specjalizacja ośrodków, łączenie różnych metod leczenia oraz systematyczna ocena wyników leczenia na poziomie placówek, ––skuteczny nadzór nad procesem diagnostyki i leczenia oraz jego koordynacja w celu szczelnego pokrycia interwencjami docelowej populacji, zapobiegania „wymykaniu się” pacjentów, ograniczania interwałów między epizodami procesu leczenia itp., ––skuteczne zarządzanie systemem zwalczania raka poprzez odpowiednie określanie celów, skuteczne mobilizowanie uczestników systemu, nadzór i monitorowanie wyników, weryfikację i (jeśli jest to zasadne) redefiniowanie procesu. W tym kontekście koncepcja BCU okazywała się optymalna, jeśli chodzi o osiągnięcie poprawy wyników leczenia, komfortu i jakości życia chorych oraz efektywności ekonomicznej podejmowanych świadczeń. W szczególności powstanie BCU miało odpowiedzieć na problem fragmentacji opieki i braku instytucjonalnej odpowiedzialności za wynik podejmowanych interwenczerwiec-lipiec 4-5/2015

”

W ostatnich miesiącach inicjatywę w sprawie BCU przedstawiła Komisja Europejska

”

cji medycznych, potencjalnych opóźnień w diagnostyce i na poszczególnych etapach terapii oraz odpowiedniego doboru sposobów postępowania. Co do zasady uznano, że postępowanie to powinno być zgodne z aktualnymi zaleceniami diagnostyczno-terapeutycznymi, publikowanymi przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej [5], z możliwością odstępstwa od nich pod warunkiem rzeczowego uzasadnienia takiej decyzji. Przedstawione poniżej propozycje stanowią próbę umieszczenia BCU w polskich warunkach, określanych w szczególności przez regulacje prawne oraz uwarunkowania społeczne i instytucjonalne. Propozycje opracowań w ramach prac nad „Białą księgą. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich” [1] miały stanowić wkład w wysiłek wdrożenia w Polsce tej ogólnoświatowej idei [6].

”

tan i wyniki uzyskiwane S przez polski system opieki zdrowotnej w zakresie zwalczania nowotworów piersi są niesatysfakcjonujące

”

Cele zmian Głównym celem proponowanych zmian była poprawa wyników i komfortu leczenia raka piersi poprzez osiąganie maksymalnej dostępnej skuteczności klinicznej przy zachowaniu zasady wysokiej efektywności ekonomicznej stosowanych terapii. Szczegółowe cele obejmowały: ––zwiększenie udziału długoletnich wyleczeń u chorych na raka piersi, ––poprawę komfortu i jakości życia chorych w trakcie leczenia, ––poprawę jakości życia chorych po zakończeniu leczenia. Misją centrów diagnostyki i leczenia raka piersi (odpowiedników BCU) powinna być działalność diagnostyczno-lecznicza w zakresie raka piersi, przy pełnej koordynacji poszczególnych działań. Taka organizacja powinna zapewnić najszybsze uzyskanie wyleczenia, a w wypadkach nieuleczalnych – zmniejszenie dolegliwości chorej osoby. W toku leczenia chore powinny menedżer zdrowia 91

onkologia

”

Powstanie BCU miało rozwiązać problem fragmentacji opieki i braku instytucjonalnej odpowiedzialności za wynik podejmowanych interwencji medycznych

”

zachowywać najwyższą możliwą jakość życia poprzez zmniejszenie dolegliwości fizycznych i psychicznych. Zestawienie głównych założeń przedsięwzięcia Przy 16–17 tys. nowych zachorowań na raka piersi rocznie w Polsce powinno powstać od 60 do 80 ośrodków BCU, co pozwoli osiągnąć efekt skali przy zachowaniu odpowiedniego dostępu terytorialnego. Efekt skali w wypadku BCU oznacza, że ośrodek będzie leczyć wystarczającą liczbę (co najmniej 150) nowych chorych rocznie, co z jednej strony spowoduje podwyższenie biegłości i kompetencji zatrudnionego personelu, z drugiej zaś optymalizację zużycia zasobów służących do tego celu. Odpowiednia liczba chorych oznacza także stworzenie odpowiedniej bazy do prowadzenia działalności badawczej oraz szkoleniowo-edukacyjnej. Orientacyjny wskaźnik koncentracji geograficznej to od 350 do 650 tys. osób na ośrodek. Docelowo (po fazie pilotażu) lokalizacja ośrodków powinna być co do zasady geograficznie zrównoważona, zapewniając możliwie komfortowe korzystanie z nich mieszkańcom wszyst92 menedżer zdrowia

kich rejonów kraju. Należy także dążyć do osiągnięcia stanu, w którym chore będą miały wybór pomiędzy ośrodkami. Zasięg działania ośrodków powinien zatem zachodzić na siebie, przynajmniej na terenach o znacznym stopniu urbanizacji. Zakłada się, że ośrodki BCU będą powstawać w większości na bazie obecnych ośrodków leczenia nowotworów poprzez stopniowe ich profilowanie i skupianie w nich usług diagnostyczno-terapeutycznych dla chorych na raka piersi. Nie oznacza to wyłącznej specjalizacji określonych placówek (podmiotów leczniczych), ale wydzielenie struktury organizacyjnej odpowiednio nazwanej oraz zorganizowanej – z włas nym kierownictwem i personelem. Warunki włączenia i prowadzenia nadzoru będą oparte na kryteriach EUSOMA po ich weryfikacji przez polskie towarzystwa onkologiczne. Listę wskaźników strukturalnych EUSOMA oraz innych, o podobnym przeznaczeniu, przygotowano i przedstawiono wraz z dokumentem koncepcyjnym. Osiągnięcie wskazanej liczby ośrodków zajmie zapewne kilka lat i będzie wymagać odpowiedniego planowania (lokalizacja geograficzna) oraz zastosowania mechanizmów zwiększających pewność inwestycji. Pierwotnie zakładano, że proces powstawania docelowej sieci ośrodków BCU będzie trwał ok. 6 lat. Stan docelowy miał być osiągnięty w drugim etapie procesu: ––etap pierwszy (3 lata) – testowanie koncepcji poprzez zakontraktowanie ok. 20 ośrodków w kraju, ––etap drugi (3 lata) – rozszerzenie liczby BCU do 60– 80, w zależności od możliwości i wyników (lub innej docelowej liczby). czerwiec-lipiec 4-5/2015

onkologia

Placówki zakontraktowane w pierwszym etapie musiałyby zaakceptować warunki kontraktu, obejmujące m.in. następujące zasady: ––proces tworzenia BCU jest odwracalny i w wypadku niezadowalających wyników projekt zostanie zatrzymany z przywróceniem kontraktowania do fazy sprzed wprowadzenia BCU; ––pierwsze ośrodki BCU będą spełniać kryteria określone przez towarzystwa onkologiczne, ewentualnie usankcjonowane zostaną w odpowiednim akcie prawnym ministra zdrowia i poddane szczególnemu nadzorowi, w szczególności w zakresie jakości procesu oraz wyniku leczenia; ––uruchomiony zostanie mechanizm konsultacyjno-modyfikacyjny, pozwalający na zmianę rozwiązań uznanych za wadliwe oraz wprowadzenie innych, które zostaną uznane za pożądane. Mechanizm ten należy uwzględnić w kontrakcie (możliwość modyfikacji zapisów kontraktu); ––nadzór nad wdrożeniem i pieczę merytoryczną będzie sprawować rada (Rada ds. BCU) złożona z przedstawicieli NFZ i wybranych towarzystw naukowych, aby proces kształtowania BCU był transparentny i akceptowany przez profesjonalne środowiska. Członkowie Rady ds. BCU powinni być wolni od konfliktu interesów. Zakłada się, że w pierwszym okresie działania ośrodki BCU kontraktują usługi z NFZ według obecnych zasad, czyli na podstawie produktów rozliczeniowych istniejących w systemie NFZ. Z czasem wprowadzone zostaną zmiany, w których odpłatność za usługę (interwencję) będzie stopniowo zastępowana opłatą ryczałtową za pewien etap opieki, uzupełnianą dodatkami za osiąganie wyników w zakresie jakości. Zakłada się, że ośrodki BCU wykonują świadczenia samodzielnie oraz poprzez sieć współpracujących instytucji (np. ośrodków radioterapii bliżej miejsca zamieszkania) związanych umowami o współpracy. W tym

drugim wypadku świadczenia wykonywane na rzecz podopiecznych BCU są także zwolnione z ograniczeń ilościowych (limitów) lub mają wyższą wycenę, pod warunkiem ich autoryzacji przez BCU (funkcja koordynacyjna). Ośrodki BCU opracowują i wdrażają protokoły postępowania, wykorzystując jako podstawę „Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne” [5], weryfikowane i publikowane okresowo przez Polską Unię Onkologii i PTOK. W ośrodkach uruchamiane są procedury decyzyjne i procedury postępowania, zgodne z zaleceniami EUSOMA, służące optymalizacji procesu diagnostyczno-leczniczego i efektywności wykorzystania zasobów. Jednocześnie ośrodki BCU zachowują wysoki poziom autonomii decyzyjnej, pozwalający na wykorzystanie posiadanych zasobów poprzez innowacyjność organizacyjną i stałą poprawę jakości. Wykorzystanie zasobów oraz jakość i skuteczność działania ośrodków BCU powinny podlegać nadzorowi i analizom porównawczym (benchmarking), wykonywanymi przez NFZ we współpracy z Radą ds. BCU. W związku z tym zakres obowiązków informacyjnych ośrodków BCU (i ośrodków związanych umową współpracy) będzie większy niż obecnie obowiązujący świadczeniodawców. Stopniowo rozwijane będą systemy informatyczne, które pozwolą na gromadzenie i analizę danych w zakresie uznanym za niezbędny. Jako podstawę zakresu niezbędnych danych uznaje się dane konieczne do monitorowania wskaźników jakości EUSOMA oraz innych organizacji. Ośrodki BCU powinny zatem być zarządzane poprzez jakość w jej trzech wymiarach, przedstawionych w tabeli 1. Ośrodki BCU będą zachęcane do prowadzenia badań naukowych i upowszechniania wiedzy, w tym publikacji, organizacji konferencji, seminariów, szkolenia przed- i podyplomowego (w tym specjalizacyjnego) personelu medycznego i administracyjnego.

Tabela 1. Wymiar

Przedmiot oceny

Czas przeprowadzenia oceny

Sposób oceny

struktura

elementy infrastruktury, kadr oraz rozwiązań organizacyjnych (np. zespół ds. zakażeń)

w procesie kontraktowania oraz podczas okresowych audytów potwierdzających

deklaracje kierownictwa placówek, okresowo weryfikowane przez audytorów

proces

zgodność stosowanych procedur (procesów) klinicznych z wytycznymi (zaleceniami)

bieżące raportowanie a posteriori w stosunku do wykonanych czynności, w ramach rozliczania kontraktu

analiza danych przez NFZ na podstawie sprawozdań placówek, w postaci benchmarkingu

wynik

stopień osiągania oczekiwanych wyników (np. 5-letnie przeżycie)

gromadzenie danych sprawozdawczych wraz z danymi o losach chorych (np. zgonach)

analiza danych przez NFZ w postaci benchmarkingu

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 93

PAP/Jakub Kaczmarczyk

onkologia

”

akłada się, że ośrodki BCU Z będą powstawać w większości na bazie obecnych ośrodków leczenia nowotworów, poprzez stopniowe ich profilowanie i skupianie w nich usług diagnostyczno-terapeutycznych dla chorych na raka piersi

”

Zakres regulacji Nowa forma działania powinna w zrównoważony sposób łączyć innowacyjność i pomysłowość specjalistów pracujących w BCU z regulacjami określającymi warunki brzegowe prowadzonej działalności. Należy podkreślić, że postęp i poprawa są możliwe jedynie pod warunkiem, że zespoły BCU będą upoważnione do podejmowania samodzielnych decyzji. Równocześnie będą one ponosić konsekwencje tych decyzji, co oznacza, że ich działalność musi podlegać zewnętrz94 menedżer zdrowia

nemu monitorowaniu i ocenie prowadzącej do stałej poprawy jakości. Należy założyć, że w pierwszym okresie (1–3 lat) BCU będą podlegać regulacjom prawnym w ich obecnym kształcie, a potencjalne zmiany w tym zakresie mogą się pojawić później. Założenie to wynika z niedobrych doświadczeń, gdy regulacje nowego zjawiska wyprzedzały jego wystąpienie, a zatem a priori ograniczane były wyobraźnią osób, które je wprowadzały. Należy zatem dążyć to tego, by ustanowienie BCU było regulowane wyłącznie na poziomie zarządzenia prezesa NFZ, które jest stosunkowo elastyczne i pozwala na szybką reakcję, gdy określone rozwiązanie się nie sprawdza. Zakładając, że BCU będzie korzystać z przywileju braku limitów ilościowych dotyczących świadczeń zdrowotnych, do jego obowiązków będzie należało: ––poddanie się ocenie w celu uzyskania statusu BCU zgodnie z założeniami EUSOMA, ––stosowanie się do zaleceń postępowania klinicznego i uczestniczenie w ich okresowej weryfikacji i modyfikacji, ––prowadzenie elektronicznej rejestracji wybranych elementów dokumentacji medycznej; działanie to ma służyć komunikacji (przekazywaniu informacji) pomiędzy różnymi świadczeniodawcami oraz monitorowaniu jakości, ––uczestniczenie w procesach oceny: • jakości medycznej (technicznej) procesu oraz wyniku; ocena ta przeprowadzana będzie w postaci benchmarkingu (intra, inter, extra), • satysfakcji chorych, • poddawanie się okresowemu profesjonalnemu audytowi (EUSOMA, inne krajowe i międzynarodowe towarzystwa onkologiczne), ––uczestniczenie w działalności społeczności BCU (konferencje, współpraca, wymiana doświadczeń). Scenariusz rozwoju Stan wprowadzony na początku, w połowie roku 2016, powinien mieć charakter wstępny i może być modyfikowany i doskonalony w trakcie gromadzenia doświadczeń. Pierwszy etap powinien polegać na zakontraktowaniu ograniczonej liczby ośrodków na 3 lata, z możliwością przedłużenia kontraktu na kolejne. W tym czasie działalność BCU będzie poddawana ocenie, a jej wyniki będą przedstawiane środowisku profesjonalistów i społeczeństwu. W kolejnych latach, wraz z nabywaniem doświadczenia oraz zgodnie z założeniami planistycznymi (np. mapami zdrowotnymi), dołączać będą kolejne ośrodki, aby docelowo umożliwić zrównoważony dostęp do BCU mieszkańcom wszystkich regionów Polski. Zakłada się, że pod koniec pierwszego etapu wdrażania (po 6 latach) 60 proc. chorych na raka piersi w Polsce będzie objętych siecią ośrodków BCU. czerwiec-lipiec 4-5/2015

onkologia

Uczestnictwo w pierwszym etapie będzie dobrowolne zarówno dla ośrodków (same zdecydują, czy przystępują do konkursu na BCU), jak i chorych (zdecydują, czy i do którego ośrodka zostaną przypisani). Ośrodki będą zobowiązane do przyjmowania wszystkich chorych (bez ograniczeń rejonizacji) spełniających kryteria objęcia opieką, bez prawa odmowy objęcia opieką żadnej osoby uprawnionej do tej opieki (brak możliwości selekcji pacjentów). Wraz z nabywaniem doświadczeń i dojrzewaniem organizacyjnym uczestniczących instytucji BCU będą przejmować coraz większe zakresy odpowiedzialności, w tym za stronę finansową prowadzonej działalności. W tym zakresie przewiduje się, że finansowanie BCU będzie mogło stopniowo ewoluować w następującym kierunku: ––obecne zasady i brak limitów ilościowych i kwotowych – BCU są kontraktowane według obecnych zasad, przy czym usługi wymienione w koszyku świadczeń BCU, wykonywane przez BCU, mogą być realizowane bez limitów ilościowych, ––BCU fund-holding (budżet zawieszony, withhold budget) dla fazy opieki w BCU – BCU dysponują funduszami na działalność własną i na działalność ośrodków współpracujących, dla świadczeń fazy BCU, w postaci tzw. budżetu zawieszonego (będącego w dyspozycji BCU, ale pozostającego fizycznie na kontach płatnika), ––koordynacja po fazie opieki przez BCU – BCU przejmują koordynację obserwacji po leczeniu ( follow-up),

––BCU fund-holding (budżet zawieszony, withhold budget) dla fazy po leczeniu w BCU – BCU dysponuje środkami na działania własne oraz placówek współpracujących w fazie BCU i po jej zakończeniu, ––ryczałt per capita na etap – BCU uzyskują ryczałtową opłatę za określony etap diagnostyki i/lub cały proces leczenia (zmiana definicji produktów kontraktowania). Powyższy autorski projekt został przygotowany, zanim wprowadzono pakiet onkologiczny. Realizacja pakietu powoduje, że trzeba będzie przystosować do niego niektóre z przedstawionych założeń. Jednocześnie wiadomo, że Ministerstwo Zdrowia przygotowuje modyfikację pakietu, zatem jest możliwe, że zakres zmian będzie miał ograniczony charakter. Przyszłość pokaże, jakie działania okazały się możliwe, a jakie niemożliwe do zrealizowania. Wydaje się jednak, że wsparcie idei BCU przez środowiska medyczne, pacjenckie oraz Parlament Europejski i Komisję Europejską spowoduje wprowadzenie tego rozwiązania i w konsekwencji poprawę wyników leczenia raka piersi w Polsce. Jacek Jassem, Adam Kozierkiewicz Jacek Jassem jest członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, a Adam Kozierkiewicz lekarzem, specjalistą ds. ekonomii zdrowia, ekspertem ochrony zdrowia. Bibliografia jest dostępna w wydaniu internetowym Menedżera Zdrowia.

FINANSOWANIE

DLA BRANŻY MEDYCZNEJ! WYBIERZ LEASING LUB POŻYCZKĘ! UDZIAŁ WŁASNY OD 0%

OKRES FINANSOWANIA DO 96 MIES.

801 199 199

czerwiec-lipiec 4-5/2015

MINIMUM FORMALNOŚCI

idealeasing.pl

menedżer zdrowia 95

dokumentacja

Fot .

iSto

ckp

hot

Czy dzieciom są potrzebne książeczki zdrowia

Kolejny papierek Za sprawą kolejnego poselskiego projektu zmian w prawie powraca temat dokumentowania świadczeń medycznych udzielanych najmłodszym pacjentom. Wprowadzenie książeczek zdrowia dziecka postuluje również Rzecznik Praw Dziecka. Czy rzeczywiście zmiany w prawie są niezbędne i czy wpłyną na poprawę jakości usług medycznych? 96 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

dokumentacja

Zdaniem zwolenników wprowadzenia książeczek zdrowia dziecka konieczne jest usankcjonowanie dokumentu, który będzie zawierał opis wszystkich czynności medycznych podejmowanych wobec dziecka. W korespondencji pomiędzy Rzecznikiem Praw Dziecka a ministrem zdrowia dotyczącej tego zagadnienia pojawiała się kwestia możliwości wprowadzenia książeczki zdrowia dziecka na podstawie istniejącej delegacji ustawowej. Minister zdrowia co do zasady przychyla się do poglądu, że książeczka zdrowia dziecka jest potrzebna. Podobne stanowisko prezentuje Rzecznik Praw Pacjenta. Pojawiają się różne propozycje zmian w prawie, jednak na razie nie ma pełnej zgodności w sprawie aspektów organizacyjnych i technicznych tego przedsięwzięcia. Kategorie dokumentacji Najważniejszym aktem prawnym opisującym sposób dokumentowania świadczeń jest rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 177 ze zm.). Dokumentacja medyczna dzieli się na kategorie zgodnie z celem wytworzenia i zakresem danych. Co do zasady dokumentacja medyczna wewnętrzna stanowi zapis wielu kolejno udzielanych świadczeń, natomiast zewnętrzna jest wytwarzana z przeznaczeniem do jednorazowego wykorzystania (np. skierowania, zlecenia). Kategoria dokumentacji medycznej, w której miałaby się mieścić książeczka zdrowia dziecka, jest niemal nieobecna. Wyjątek stanowi regulowana odrębnymi przepisami karta diagnostyki i leczenia onkologicznego, a także karta przebiegu ciąży, która zawiera informacje związane ze stanem zdrowia pacjentki oraz informacje o kolejnych świadczeniach udzielanych ciężarnej. W odniesieniu do karty przebiegu ciąży również pojawiają się postulaty wprowadzenia jednolitego wzoru, ponieważ ułatwiłoby to pracę personelowi medycznemu w wypadku zmiany lekarza sprawującego opiekę nad kobietą w ciąży, przy interwencjach w stanach zagrożenia życia i podczas przyjęcia do porodu. Nie bez znaczenia jest też dbałość o czytelność karty przebiegu ciąży dla samej pacjentki. Dokument ten powinien się stać nośnikiem informacji o terminie wykonania niezbędnych badań i ich istocie oraz o zalecanych świadczeniach niefinansowanych z funduszy publicznych. Ujednolicenie wzoru pomogłoby w ograniczeniu lub eliminacji sytuacji, w której karta przebiegu ciąży jest przede wszystkim nośnikiem reklamy adresowanej do kobiet w ciąży (np. preparaty witaminowe czy środki do pielęgnacji ciała). Podobne funkcje miałaby pełnić książeczka zdrowia dziecka, która zamiast reklam powinna dostarczać rodzicom rzetelnej informacji na temat bilansów zdrowia czerwiec-lipiec 4-5/2015

dziecka, konieczności kontroli stomatologicznej czy zalecanych szczepień. Dziecko jako pacjent Lektura przepisów skłania do refleksji, że rzeczywiście nie ma zróżnicowania sytuacji dziecka jako pacjenta. Odrębne zapisy dotyczą jedynie noworodków. W ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazano, że w ramach minimum danych zawartych w dokumentacji medycznej dla noworodka zamieszcza się PESEL matki, co jest słusznym rozwiązaniem, ponieważ PESEL nie jest nadawany automatycznie w chwili urodzenia. Nie wskazano jednak, że w opiece ambulatoryjnej dokumentacja indywidualna wewnętrzna dziecka ma się różnić od dokumentacji osoby dorosłej. Nie ma zatem szczególnych wymogów dotyczących historii zdrowia i choroby dziecka. Karta zdrowia dziecka była dokumentem funkcjonującym na podstawie rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia dotyczących dokumentacji medycznej z 1992, 2001 i 2006 r. Pierwszy z przywołanych aktów prawnych stanowił, że stosowany ma być wzór karty zdrowia dziecka zalecany przez jednostkę badawczo-rozwojową Instytut Matki i Dziecka. Zapis o książeczce zdrowia dziecka pojawia się jednak w aktualnych przepisach. Ma ona być prowadzona przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej (z wyłączeniem indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego) jako dokumentacja indywidualna zewnętrzna sporządzana na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. Przepisy dotyczące wykonywania procedur radiologicznych u osób poniżej 16. roku życia również stanowią o konieczności odnotowania udzielonych świadczeń w książeczce zdrowia dziecka. Książeczka oraz karta zdrowia dziecka to także dokumenty noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona. Dokumentacja medyczna dziecka Rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej określa minimalny zakres dokumentacji, jaką powinny prowadzić podmioty lecznicze. Nie ma przeciwwskazań, aby wydawać czy prowadzić dodatkowe dokumenty, pod warunkiem że są one niezbędne do realizacji świadczeń, a ich tworzenie nie narusza ustawy o ochronie danych osobowych. Dlatego też powszechną praktyką jest zakładanie noworodkowi przez szpital książeczki, w której mogłyby być dokumentowane świadczenia. Natomiast czy rodzice skorzystają z wydanej książeczki i będą dbać o jej uzupełnianie przy każdej wizycie u lekarza, zależy tylko od ich woli. Na podstawie obowiązujących przepisów lekarz może uzupełnić książeczkę zdrowia dziecka, ale nie jest to obligatoryjne. Nikt zatem nie może zagwarantować, że dokument zawiera opis wszystkich świadczeń udziemenedżer zdrowia 97

dokumentacja

”

Książeczka zdrowia dziecka zamiast reklam powinna dostarczać rodzicom rzetelnej informacji na temat bilansów zdrowia dziecka, konieczności kontroli stomatologicznej czy zalecanych szczepień

”

lonych dziecku. Równocześnie nie można uzależniać udzielenia świadczenia dziecku od przedstawienia przez opiekunów książeczki zdrowia. Koncepcja wprowadzenia jednolitego druku opiera się na założeniu, że opiekunowie powinni przedstawiać wszystkie dane medyczne dziecka np. przy zmianie przychodni, przy wizytach w placówkach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej lub w wypadku konieczności nagłego skorzystania ze świadczeń poza miejscem zamieszkania. Obecnie dokumentem towarzyszącym każdemu dziecku w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych jest przede wszystkim znajdująca się w posiadaniu rodziców książeczka szczepień wydana na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia z 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 182 poz. 1086). W książeczce odnotowywane są kolejne szczepienia i odzwierciedla ona zapisy zawarte w karcie uodpornienia stanowiącej dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez podmiot, który wykonuje szczepienia. Co ciekawe, w cytowanym rozporządzeniu przy wzorze książeczki szczepień znalazło się zastrzeżenie, że stanowi ona odrębną część włączoną do książeczki zdrowia. Panaceum czy półśrodki W ostatnich latach 99,8 proc. dzieci przyszło na świat w szpitalach. Zdecydowana większość noworodków ma zatem kontakt z placówkami ochrony zdrowia i należy jedynie zapewnić im kontynuację opieki. Z uwagi na rosnącą popularność abonamentów medycznych obowiązek wymiany informacji powinien dotyczyć również placówek, które nie realizują świadczeń finansowanych z funduszy publicznych. Rozważania nad wprowadzeniem książeczki zdrowia dziecka, a w zasadzie nadaniem jej umocowania prawnego, powracają zawsze w kontekście dramatów będących udziałem dzieci. Warto jednak zwrócić uwagę na pierwotne przyczyny tych zdarzeń: zaniedbania rodzicielskie, niedostateczny poziom wiedzy na temat opieki nad dzieckiem, choć nierzadko również błędy organizacyjne w systemie ochrony zdrowia. Analiza 98 menedżer zdrowia

konkretnych zdarzeń prowadzi jednak do wniosku, że posiadanie dodatkowego dokumentu nie byłoby w stanie skutecznie odwrócić biegu wydarzeń, podobnie jak osobie, która się topi, w żaden sposób nie pomoże fakt posiadania karty pływackiej. Pomóc natomiast mogłoby zapewnienie odpowiedniej liczby dobrze wyposażonych kąpielisk strzeżonych przez fachowców o wysokich kompetencjach oraz przestrzeganie zasad bezpieczeństwa. Patrząc na rozbudowane przepisy dotyczące dokumentacji medycznej, nie sposób uznać, że poziom opieki poprawi się dzięki nakładaniu na lekarzy nowych obowiązków, a może i nowych sankcji za niewłaściwe prowadzenie książeczek. Po raz kolejny upatruje się remedium na problemy systemu ochrony zdrowia w rozwiązaniach wykorzystywanych w przeszłości, a nie szuka się nowych pomysłów na poprawę jakości świadczeń udzielanych dzieciom. Elektroniczna kontynuacja W kontekście zbliżającego się wejścia w życie przepisów dotyczących obowiązkowego prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej warto przeanalizować, czy nie wykorzystać dostępnych aplikacji do poprawy opieki nad dziećmi, zamiast wprowadzać dokument w wersji papierowej. Informatyzacja i sprawna wymiana danych między podmiotami leczniczymi może się okazać skutecznym środkiem zapobiegającym „zagubieniu” dziecka w systemie. Elektroniczne przekazywanie informacji do wybranego pediatry, a w kolejnych latach automatyczne przypominanie wybranemu świadczeniodawcy i opiekunom dziecka o konieczności zgłoszenia się na szczepienie czy bilans mogą się przyczynić do zwiększenia bezpieczeństwa zdrowotnego najmłodszych. Upowszechnienie dostępu do Zintegrowanego Informatora Pacjenta czy udostępnianie elektronicznej dokumentacji medycznej to również rozwiązania godne uwagi z punktu widzenia dostępu opiekunów do kompleksowych danych dotyczących dotychczasowego leczenia dziecka. Ustawodawca powinien jasno określić priorytety w ochronie zdrowia i zdecydować, czy rok 2017 jest realnym terminem na całkowitą rezygnację z papierowej dokumentacji czy po raz kolejny pełna informatyzacja zostanie odsunięta w czasie. Wprowadzenie książeczki jest bowiem celowe i uzasadnione tylko wtedy, gdy założymy pozostanie przy papierowej dokumentacji medycznej. Trudno oczekiwać, że świadczeniodawcy będą podejmować trud wprowadzenia pełnej elektronicznej dokumentacji medycznej, jeżeli wdraża się kolejne papierowe rozwiązania kluczowych problemów organizacyjnych w ochronie zdrowia. Obecnie w Polsce mieszka prawie 6 milionów dzieci. Iwona Magdalena Aleksandrowicz czerwiec-lipiec 4-5/2015

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2015 r. (10 numerów) 1–10/2015 Pó³roczna prenumerata (2015, 5 numerów) w tym VAT 5%

Roczna prenumerata (2015, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2015 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2015 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2015 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

korporacja

Duch: doceniany czy niedoceniany instrument zarządczy w ochronie zdrowia

Fot. PW Illustration/Ikon Images/Corbis

Trochę kultury! Organizacyjnej

Wielu menedżerów wyraża przekonanie, że kultura organizacyjna stanowi fundament firmy, dobry instrument zarządczy i ma decydujący wpływ na sprawność działania w warunkach konkurencji. Czy pogląd ten jest bliski menedżerom działającym w sektorze ochrony zdrowia? We współczesnym świecie o sukcesie organizacji decyduje wiele czynników. Wśród najczęściej wymienianych są m.in. trafna strategia marketingowa, standaryzacja procedur, elastyczność struktur organizacyjnych i szybkość przepływu informacji, wysokie kompetencje kadry zarządzającej, nowoczesność bazy materialnej, zasobność finansowa. Niewątpliwie są to ważne czynniki powodzenia, ale nie jedyne. Istotny jest również „duch firmy”, rozumiany jako zbiór specyficznych właściwości, które uzewnętrznia kultura organizacyjna. 100 menedżer zdrowia

Jak się do tego zabrać W literaturze można spotkać wiele definicji kultury organizacyjnej. Wśród nich są następujące: ––„Do podstawowych funkcji [naczelnego] kierownika należy ustalenie systemu wartości dla całej organizacji” (Ch.I. Barnard), ––„Zwyczajowe i tradycyjne sposoby myślenia i działania, które – w mniejszym lub większym stopniu – są podzielane przez wszystkich członków organizacji czerwiec-lipiec 4-5/2015

korporacja

”

Istotny jest zespół rozsądnych reguł postępowania, odkrytych, ustanowionych i rozwiniętych przez grupę, służących do zmagania się z problemem wewnętrznej integracji i zewnętrznym dostosowaniem

”

ARTEFAKTY

DEKLAROWANE NORMY I WARTOŚCI

Trzy poziomy Schein wyróżnił trzy poziomy kultury, przyjmując za kryterium podziału trwałość i widoczność. Aby lepiej zrozumieć analizowane zjawisko, wyobraźmy sobie dryfującą po morzu arktycznym górę lodową, której tylko wierzchołek wystaje ponad poziom oceanu, a cztery piąte masy lodu jest ukryte pod powierzchnią wody (ryc. 1). Najbardziej widocznym poziomem kultury organizacyjnej, czyli wierzchołkiem naszej góry lodowej, są tzw. artefakty, czyli sztuczne twory kultury danej firmy, m.in. specyficzny język (żargon zawodowy), mity, symbole, opowieści, anegdoty, legendy i rytuały (zachowania indywidualne lub zbiorowe, sposób przyjmowania interesantów), ceremonie oraz elementy natury fizycznej (np. wyposażenie, stosowane technologie, unifikacja aranżacji wnętrz, ubiór pracowników, inne przedmioty natury materialnej). Te artefakty są zazwyczaj dobrze rozpoznawalne i widoczne dla otoczenia danej organizacji, a także postrzegane przez otoczenie w sposób świadomy. Drugi poziom kultury organizacyjnej tworzą deklarowane normy i wartości, znacznie trwalsze od artefaktów i zdecydowanie trudniejsze do zaobserwowania z zewnątrz. Wśród nich możemy wymienić artykułowane formalnie powinności, nakazy i zakazy, maksymy moralne i zwyczajowe, ideologie, wytyczne zachowań, hierarchię wartości etc. Deklarowane normy i wartości są dla otoczenia częściowo widoczne, jednak ich poczerwiec-lipiec 4-5/2015

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA KULTUROWE

Fot. iStockphoto

i które muszą być poznane i przynajmniej częściowo zaakceptowane przez nowych członków organizacji, aby sami mogli być przez nią zaakceptowani” (E. Jaques), ––„System wartości, norm i symboli typowych dla danej organizacji, rozwijających się w danym czasie, w wyniku którego powstają wzory do naśladowania dla całej instytucji oraz odpowiednia hierarchia wartości” (J. Przybyła), ––„Zbiór norm społecznych i systemów wartości, które są stymulatorami zachowań członków instytucji istotnych dla realizacji określonego celu” (M. Czerska), ––„Zespół charakterystycznych związków myślenia i zachowania się w danym przedsiębiorstwie” (Leksykon HBR). Powszechnie uważa się, że najlepszą definicję pojęcia kultury organizacyjnej przedstawił Edgar H. Schein, amerykański psycholog specjalizujący się w psychologii społecznej, pracownik Massachusetts Institute of Technology. Według niego, kultura organizacyjna to „zespół rozsądnych reguł postępowania, odkrytych, ustanowionych i rozwiniętych przez grupę, służących do zmagania się z problemem wewnętrznej integracji i zewnętrznym dostosowaniem, które dzięki wystarczająco dobremu działaniu wytyczają nowym członkom sposób myślenia i odczuwania w aspekcie wspomnianych problemów”.

Rycina 1. strzeganie nie zawsze jest świadome i trafne. Z normami i wartościami firmy jest tak jak z naszą hipotetyczną górą lodową – wiemy, że jej część znajduje się pod powierzchnią oceanu, ale nie wiemy, jaka jest ona duża i jakie kryje niespodzianki. Najgłębszym, a zarazem najtrwalszym i najtrudniejszym do rozpoznania i uświadomienia sobie poziomem kultury organizacyjnej są podstawowe założenia kulturowe. Odnoszą się one często do natury ludzi wynikającej z ich filozofii, światopoglądu i stosunku do problemów natury uniwersalnej (wizja świata, autorytety, etos pracy lub jego brak, pojmowanie otoczenia) i relacji międzyludzkich oraz do organizacji jako takiej, otoczenia organizacji i relacji organizacji z jej otoczeniem. menedżer zdrowia 101

korporacja

”

Kultura organizacyjna w sektorze ochrony zdrowia generalnie jest zła, by nie powiedzieć wprost, że jej zwyczajnie nie ma

Fot. iStockphoto

”

Kultura organizacyjna pełni zatem wiele ważnych funkcji w przedsiębiorstwie. W zakresie dostosowania zewnętrznego umożliwia ona zrozumienie misji i strategii organizacji oraz identyfikację celów firmy przez pracowników, integrację uczestników organizacji, oferuje uczestnikom jednolite postrzeganie kryteriów pomiaru efektów pracy, umożliwia ulepszenie środków i przeformułowanie celów w razie potrzeby. Natomiast w zakresie dostosowania wewnętrznego oferuje wspólny język i aparat pojęciowy, definiuje granice grupy, wyznacza zasady władzy i kryteria statusu, zaspokaja potrzeby bezpieczeństwa i afirmacji, zawiera kryteria nagród i kar, oferuje pewną ideologię korporacyjną. Kultura organizacyjna w szpitalach Wpływ kultury organizacyjnej szpitala na świadczoną przezeń usługę medyczną ma ogromne znaczenie, albowiem jest ona z punktu widzenia interesanta i klienta podmiotu leczniczego szczególnie wrażliwa. Pobyt w szpitalu, niezależnie od jego długości, ma istotne znaczenie dla życia i zdrowia pacjentów, chociażby z powodu obawy o przyszły komfort życia po leczeniu czy strachu przed bólem i nieznanym. Każdy z nas w takiej sytuacji chciałby mieć prawo do zachowania intymności i poszanowania godności, co 102 menedżer zdrowia

w polskich szpitalach – mimo pewnej poprawy obserwowanej ostatnio – wciąż jest nieosiągalne, oraz do pełnej i przystępnej informacji o chorobie, sposobach jej leczenia i ewentualnych skutkach kuracji. Mamy do czynienia z dysproporcją wiedzy o chorobach i ich konsekwencjach między lekarzami prowadzącymi a pacjentami. Przy jednoczesnym braku chęci ze strony personelu szpitalnego do komunikacji werbalnej z pacjentami powoduje to u pacjentów subiektywne przekonanie, wrażenie, że kultura organizacyjna w sektorze ochrony zdrowia generalnie jest zła, by nie powiedzieć wprost, że jej po prostu nie ma. W odbiorze pacjentów na artefakty językowe nakładają się artefakty rzeczowe, takie jak skromne i przestarzałe wyposażenie szpitali w sprzęt diagnostyczny, nieciekawy wystrój wnętrz, podarta pościel, kiepskie wyżywienie czy brak empatii personelu medycznego, o zwykłym ciepłym słowie czy uśmiechu nie wspominając. Normy i wartości Nie lepiej jest z normami i wartościami. Modne jest dzisiaj drukowanie folderów i konstruowanie wymyślnych, kolorowych stron internetowych szpitali, na których można wyczytać m.in., że misją placówki jest dbałość o pacjenta i pełna realizacja jego praw. Są to czerwiec-lipiec 4-5/2015

korporacja

normy deklarowane. A jak jest z ich realizacją? Bardzo różnie, bo często są to deklaracje bez pokrycia, które mijają się z rzeczywistością. Na ogólną mizerię szpitali polskich nakłada się postulat ekonomiczny. Naciski, aby ciąć koszty w sektorze ochrony zdrowia, sprawiają, że szpitale zaczynają zwracać uwagę na finansowy aspekt swej działalności. Cel, jakim jest wydajność wyrażona w pieniądzach, powinien być jednak bezwzględnie zintegrowany z kodeksem norm i wartości, aby spełnić zmieniające się wymagania pacjentów wobec placówek leczniczych i jednocześnie zagwarantować przetrwanie danej instytucji na rynku. Obserwujemy bowiem ostatnio w kraju zjawiska prowadzące wprost do ograniczania zakresu oferowanych świadczeń zdrowotnych w imię zachowania płynności finansowej podmiotu leczniczego przy jednoczesnym braku zainteresowania decydentów interesem i potrzebami klienta, którym jest pacjent. Kultura organizacyjna a przywództwo Normy i wartości w każdej organizacji tworzą przede wszystkim: ––liderzy, kreując misję i wizję organizacji, ––otoczenie zewnętrzne organizacji (kultura narodowa, kultura regionalna oraz rynek), ––cechy uczestników organizacji (właściciele, rada nadzorcza, zarząd, kierownictwo średniego i niższego szczebla, poszczególni pracownicy, związki zawodowe), ––cechy organizacji (krytyczne wydarzenia w historii firmy umacniające lub niszczące jej dotychczasowe wartości i normy). Wśród wymienionych czynników występują zarówno siły wspierające, jak i hamujące rozwój kultury organizacyjnej. W którą stronę pójdzie dana organizacja i jaką kulturę wypracuje, w dużej mierze będzie zależeć od uczestników organizacji, w tym przede wszystkim od jej kierownictwa. Kultura organizacyjna definiuje rolę jej przywódcy. A przywództwo w organizacji nie jest sprawą oczywistą. Przywódca to osoba, która potrafi oddziaływać na zachowania innych osób bez potrzeby uciekania się do użycia siły i jednocześnie jest akceptowana w roli przywódcy. Osoba taka wskazuje drogę innym i pociąga ich za sobą. Przywódcą (liderem) stajemy się poprzez uznanie pozostałych członków zespołu oraz otoczenia organizacji. Musimy być zatem wiarygodni i cieszyć się powszechnym zaufaniem. Nominacja polityczna lub kandydat na dyrektora podmiotu leczniczego przywieziony do szpitala w teczce nie załatwiają sprawy. Czynniki decydujące o wiarygodności liderów to przede wszystkim: ––silna orientacja na cel, ––wyrazista prawość charakteru, ––pełne zaangażowanie na rzecz innych, ––percepcja „z lotu ptaka” (kontekstowa), czerwiec-lipiec 4-5/2015

”

Kadra zarządzająca większością szpitali samorządowych jest poddawana olbrzymim naciskom z zewnątrz, głównie organu założycielskiego, i ma bardzo ograniczone możliwości samodzielnego działania

”

––niewyczerpana pomysłowość, ––siła przebicia, ––„donośne” komunikaty, ––niezależność merytoryczna i emocjonalna. Teoria i praktyka Kadra zarządzająca większością szpitali samorządowych – bez względu na ich formę organizacyjnoprawną – jest poddawana olbrzymim naciskom z zewnątrz, głównie organu założycielskiego, i ma bardzo ograniczone możliwości samodzielnego działania, o czym niejednokrotnie pisano na łamach „Menedżera Zdrowia”. Gdy wprowadzane przez kierownictwo zmiany mające na celu modyfikację zastanej kultury organizacyjnej lub poprawę sytuacji finansowej placówki napotkają na opór załogi, określonej grupy zawodowej lub innych interesariuszy, natychmiast pojawiają się formalne lub nieformalne naciski z góry mające na celu „uspokojenie sytuacji”, a gdy to nie pomaga – „uspokojenie prezesa”. Jak w takich warunkach odpowiedzialny menedżer ma osiągać cele strategiczne organizacji? Jak ma budować kulturę organizacyjną teoretycznie kierowanej przez siebie placówki? Jak ma utrzymać autorytet przywódcy? Kultura organizacyjna a zarządzanie przedsiębiorstwem W 1984 r. w firmie konsultingowej McKinsey & Company powstał model nazywany w skrócie modelem „7-S”, według którego poszczególne elementy organizacji muszą się przyczyniać do powodzenia całości. Model ten bierze pod uwagę następujące niematerialne charakterystyki organizacji: 1) strategia (strategy) – koncepcja wykorzystania istniejących i potencjalnych sił w określonym horyzoncie czasowym, aby sprostać zmianom zachodzącym w otoczeniu, realizując przy tym własne cele ekonomiczne i społeczne organizacji; długoterminowa wizja działania organizacji zorientowana na cele, sposoby działania i reguły zachowania się; 2) s truktura (structure) – formalne relacje, powiązania i zależności pomiędzy istniejącymi elementami (częmenedżer zdrowia 103

korporacja

”

Cel, jakim jest wydajność wyrażona w pieniądzach, powinien być bezwzględnie zintegrowany z kodeksem norm i wartości

”

Struktura

Strategia

Systemy

Wspólne wartości

Umiejętności

Style

Pracownicy

Rycina 2. ściami, stanowiskami i ludźmi), z których składa się organizacja; 3) procedury (systems) – formalne procedury, których zadaniem jest definiowanie sposobów i zasad działania organizacji celem wspierania realizowanej strategii i wdrażania struktury zarządzania; 4) s tyle (style) – sposób postępowania członków organizacji we wzajemnych kontaktach; style zarządzania, przywództwo, wykorzystanie czasu pracy; 5) p racownicy (staffing) – personel, kadra kierownicza, wsparcie kariery zawodowej pracowników, zasady adaptacji nowych pracowników; 6) u miejętności (skills) – indywidualne umiejętności poszczególnych członków organizacji oraz umiejętności organizacji zdobyte w trakcie jej funkcjonowania i realizacji zadań ukierunkowanych na zewnątrz i do wewnątrz oraz działania wspierające rozwój tych umiejętności; 7) wspólne wartości (shared values) – podstawowe idee, umiejętności i zachowania, jakie wnoszą do organizacji poszczególni ludzie, oraz normy zachowań uznawane i obowiązujące w danej firmie, wokół których rozwija się koncepcja biznesowa organizacji. 104 menedżer zdrowia

Pierwsze trzy z wymienionych elementów stanowią tzw. elementy twarde, podczas gdy pozostałe cztery to elementy miękkie. Centralne miejsce w układzie tych elementów zajmują wspólne wartości (ryc. 2). Nie oznacza to jednak, że zajmują one pozycję dominującą. Reprezentują one zbiór wartości, postaw i przekonań, które leżą u podłoża działalności biznesowej prowadzonej przez daną organizację. Kształt modelu „7-S” wskazuje na brak hierarchii poszczególnych charakterystyk. Nie można zatem założyć, który z siedmiu elementów będzie siłą napędową zmiany. W pewnych wypadkach siłą tą może być strategia, w innych struktura, a jeszcze w innych systemy lub style. Konstrukcja modelu wskazuje, że niemożliwe jest wprowadzenie jakiejkolwiek istotnej zmiany jednego elementu bez korekt w pozostałych charakterystykach. Tłumaczy to nieskuteczność wielu starannie przygotowanych strategii, których wdrażaniu nie towarzyszyły zmiany pozostałych sześciu elementów modelu. Ramy modelu „7-S” opisują organizacje odnoszące sukcesy, podkreślając, że zmienne te składają się na współzależny i wzajemnie wymuszający się system. Ukazanie sukcesu rynkowego jest łatwiejsze dzięki rozpoznaniu blokad i przeszkód, na które można natrafić w tych dziedzinach, oraz dzięki zastanowieniu się, jak ich uniknąć. Zamiast zakończenia Należy z naciskiem powiedzieć, że żaden podmiot leczniczy ze względu na swoją charakterystykę produktu (ochrona i ratowanie zdrowia) oraz odbiorcy usług (pacjent) nigdy nie będzie efektywną organizacją o wysokiej jakości świadczonych usług bez ukształtowania wcześniej właściwej kultury organizacyjnej, uwzględniającej odpowiednie normy i wartości. Długoterminowe cele szpitala, odpowiadające generalnym kierunkom jego działania wraz z alokacją zasobów niezbędnych do realizacji przyjętych celów, współpracujący ze sobą układ stanowisk i komórek organizacyjnych wewnątrz organizacji, zestaw formalnych i nieformalnych procedur regulujących codzienną aktywność w obszarze decyzyjnym, wykonawczym i informacyjnym, wiedza i umiejętności istniejące w organizacji oraz normy, wartości i wierzenia powodujące u pracowników organizacji zachowania zgodne z tymi wartościami, zasoby ludzkie organizacji oraz sposób ich doboru i rozwoju, a także styl przywództwa i sposób podejścia kadry menedżerskiej do zarządzania organizacją na jej różnych poziomach – to niezawodna i jedyna mikstura stanowiąca idealny lek na większość problemów, z którymi borykają się na co dzień podmioty lecznicze i ich kadra zarządzająca. Krzysztof Czerkas Autor jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz wykładowcą i ekspertem Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. czerwiec-lipiec 4-5/2015

personel

Czy pielęgniarki zastrajkują?

Niepogoda dla sióstr Na wrzesień zapowiedziano strajki pielęgniarek, przygotowania idą pełną parą, równocześnie prowadzone są rozmowy z Ministerstwem Zdrowia. Czy dojdzie do strajku? O co chodzi pielęgniarkom? Prezentujemy tekst Elżbiety Buczkowskiej, byłej prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych. Spory zbiorowe i strajki ostrzegawcze organizowane przez związek zawodowy pielęgniarek i położnych dotyczą od wielu lat problemów nierozwiązanych przez ekipy rządzące, od kiedy rozpoczęła się reforma ochrony zdrowia w Polsce. Było białe miasteczko, marsze protestacyjne, niekończące się rozmowy w Ministerstwie Zdrowia, spotkania na „szczytach władzy” i nadal mamy do czynienia z mizerią i niepogodą dla pielęgniarskiego stanu. Życzenia i figa z makiem Również w tym roku 12 maja odbyły się strajki ostrzegawcze. Data to szczególna – Międzynarodowy Dzień Pielęgniarki. Co roku odbywają się organizowane przez samorząd regionalne konferencje i spotkania, na których decydenci, politycy, włodarze miast, powiatów i województw składają życzenia, podkreślają ważną rolę pielęgniarek i położnych dla społeczeństwa, chorego, widzą szczególny charakter naszych zawodów i ubolewają, że nie jesteśmy doceniane finansowo, jak na to zasługujemy. Szkoda, że tylko mówią i nic nie robią, aby zmienić ten stan rzeczy. Taki to hazard moralny, bardzo chcemy, ale nic nie możemy. Gra pozorów i obietnic odbywa się zawsze podczas wyborów. Tym razem zbiegło się to z wyborami prezydenta Rzeczypospolitej. No i proszę, krótka migawka w telewizji ze spotkania kandydata na prezydenta Andrzeja Dudy na rynku krakowskim z protestującymi pielęgniarkami. Obiecał zająć się sprawą, gdy zostanie prezydentem, powoła specjalny zespół. Podkreślił, że przyjrzy się zgłaszanym problemom jako mężczyzna. Potem kilka selfie z protestującymi. Czyż nie zabrzmiało to protekcjonalnie? No cóż, oddaje nastawienie elit politycznych do sfeminizowanego zawodu pielęgniarki i położnej. W praktyce oznacza oczekiwanie mniej znaczącej pozycji, gorzej opłacanej pracy, najlepiej gdyby polegała ona na wolontariacie i aby osoby, które ją wykonują, cechował altruizm i bezgraniczne poświęcenie. Gra pozorów Nie jest też zaskoczeniem wypowiedź w mediach premier Ewy Kopacz, która poinformowała opinię publiczną, że w szpitalu klinicznym w Gdańsku pielęgniarki doszły do porozumienia z dyrekcją w sprawie podwyżek, i zapewniała, że strony są zadowolone z osiągniętego kompromisu. Jak jest w rzeczywistości, czerwiec-lipiec 4-5/2015

nie wiadomo. No ale skoro premier mówi, że tak jest, to znaczy, że mówi. Przecież niejedną godzinę spędziła na dyskusjach z zarządem związków zawodowych, gdy była posłem, ministrem zdrowia, więc umie bałamucić strajkujących, ma doświadczenie, bo problemy zostały, a nawet pogłębiają się w takich aspektach, jak dysproporcje płacowe, niedobory kadrowe, brak perspektyw rozwoju zawodowego, brak wyceny świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki i położne itd. No i rozpoczął się czas pełen zaklęć i obietnic, bo zapowiadany strajk generalny na wrzesień przypadnie na czas wyborów do parlamentu. Nie jest tajemnicą, że pielęgniarki weszły w dyskurs polityczny (historia lubi się powtarzać), ale istotne jest, czy zdolność do artykułowania ważnych interesów dotyczących zatrudnienia, warunków pracy i życia personelu pielęgniarskiego zakończy się sukcesem, czy wyjdzie jak zawsze, czyli rzucony ochłap, by uspokoić nastroje społeczne. Elżbieta Buczkowska

raport

Badanie jakości prowadzenia dokumentacji medycznej

Fot. Jonathan McHugh/Ikon Images/Corbis

Niewykorzystany instrument Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna nie tylko ratuje przed karami NFZ. Może ratować życie, umożliwiać podejmowanie szybkich decyzji terapeutycznych, pozwala unikać błędów i zdarzeń medycznych. Czy właściwie wykorzystujemy ten instrument? Prezentujemy analizę Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Metodologia audytowania dokumentacji opiera się na bezpośrednim oglądzie w siedzibie świadczeniodawcy. Ekspert zapoznaje się z całym materiałem dotyczącym pobytu pacjenta w szpitalu. Oceny dokonują osoby z wyższym wykształceniem medycznym i wieloletnim doświadczeniem w organizacji ochrony zdrowia. Audyt W trakcie audytu eksperci analizują wszystkie składowe dokumentacji pod względem kluczowych obszarów związanych z szeroko pojętym bezpieczeństwem prawnym placówki, personelu medycznego i utrzymywaniem standardu postępowania diagnostyczno-tera106 menedżer zdrowia

peutycznego. Wynikiem audytu jest pisemny raport poaudytowy odnoszący się do następujących kwestii: – zgodność zakresu dokumentacji medycznej z wymaganiami określonymi w prawie, – z godność sposobu dokumentowania udzielenia świadczenia z warunkami umowy zawartej z NFZ, – prawidłowość udokumentowania procesu diagnostyczno-terapeutycznego w aspekcie standardów wyznaczanych przez konsultantów medycznych poszczególnych dziedzin medycyny, – zasadność rozliczenia określonych świadczeń z NFZ. Badanie oparto na 48 raportach poaudytowych z placówek lecznictwa zamkniętego w całym kraju. Audyczerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

”

Poszczególne elementy dokumentacji medycznej zawierają istotne informacje mające związek bezpośrednio z postępowaniem medycznym

”

ny materiał analizowano również pod względem występowania różnic w tym zakresie. Obszary badania Poszczególne elementy dokumentacji medycznej zawierają istotne informacje mające związek bezpośrednio z postępowaniem medycznym. Poszczególne wpisy, adnotacje odnoszą się do czynności, opisów działań, a także zawierają dane dotyczące zastanego przez personel leczniczy stanu. Sposób dokonywania wpisów to swoisty branżowy język zawierający nie tylko charakterystyczne dla medycyny określenia i skróty, lecz także znaki graficzne, schematy i rysunki. Trzeba dodać, że niektóre z elementów historii choroby budują informację w sposób pośredni, wskazując na wnioski lub potwierdzenie założonej tezy. Należą do nich np. wyniki badań laboratoryjnych czy fotografie z badań obrazowych. Często nie są one interpretowane opisowo, a ich dołączenie do historii choroby w rozumieniu terapeutów jest informacją samą w sobie. posób i zakres przetwarzania danych S administracyjnych poszczególnych historii choroby

ty przeprowadzano na oddziałach świadczących usługi medyczne zabiegowe i zachowawcze. Należy bowiem podkreślić, że specyfika tych dwóch zakresów jest odmienna nie tylko ze względu na rodzaj postępowania medycznego, lecz przede wszystkim z uwagi na potencjalne skutki zdrowotne dla pacjenta. W wykonanym profilu badania ryzyko zagrożenia bezpieczeństwa chorego w postępowaniu zabiegowym nie jest zdecydowanie większe niż w postępowaniu zachowawczym. O ile bowiem samo wykonywanie zabiegów jest obarczone zagrożeniem ich powodzenia, o tyle jakość dokumentacji nie musi mieć bezpośredniego innego wpływu na wynik oceny bezpieczeństwa. W związku z tym badaczerwiec-lipiec 4-5/2015

Podczas przyjęcia chorego do szpitala zakładana jest dokumentacja medyczna, która dla określonego pobytu jest indywidualizowana niepowtarzalnym numerem określającym numer księgi głównej. Temu oznaczeniu przyporządkowuje się dane osobowe chorego wraz z określeniem przyczyny skierowania do szpitala oraz przyczyny przyjęcia. Dodatkowo przyjmowane są oświadczenia wymagane przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dotyczące dostępu osób trzecich do dokumentacji medycznej i możliwości informowania osób trzecich o stanie zdrowia pacjenta. Badano kompletność danych osobowych, prawidłowość określenia przyczyny skierowania i przyjęcia do szpitala. Szczególną uwagę zwrócono na określanie rozpoznań jednostek chorobowych, bo ich korelacja ma decydujące znaczenie w planowaniu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Analizowano prawidłowość kodów i nazw rozpoznań zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych, bo tylko to gwarantuje jednoznaczne menedżer zdrowia 107

raport

”

Podczas przyjęcia chorego do szpitala zakładana jest dokumentacja medyczna, która jest indywidualizowana niepowtarzalnym numerem określającym numer księgi głównej

Fot. iStockphoto

”

określenie dalszego postępowania medycznego. Trzeba przy tym podkreślić, że o ile lekarz przyjmujący do szpitala identyfikuje objawy lub schorzenie w badaniu przedmiotowym opisanym w wywiadzie przy przyjęciu, o tyle kluczową informacją, jaką później administruje szpital, jest rozpoznanie wraz z kodem ICD-10 w rozumieniu klasyfikacji. Sposób prowadzenia bieżących adnotacji o diagnostyce i leczeniu w trakcie hospitalizacji Właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych zdarzeń związanych z leczeniem jest obowiązkiem wynikającym z aktów wykonawczych. Ma ono fundamentalne znaczenie jako odzwierciedlenie czynności podejmowanych przez personel medyczny, ale stanowi też formę wzajemnego przekazywania informacji o stanie zdrowia pacjenta w aspekcie przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Opisowa forma przebiegu hospitalizacji pozwala na ujęcie najważniejszych z punktu widzenia lekarza elementów jego działań. Trzeba przy tym zwrócić uwagę, że jest to miejsce do interpretacji wyników zleconych badań, opisu bieżących badań przedmiotowych i codziennego wywiadu lekarskiego. W badaniu analizowano częstość wpisów, dokładność opisywania leczenia i związek z ustalonym ostatecznie rozpoznaniem zasadniczym. Ponadto badano stosowane w opisach skróty, znaki graficzne i ich wartość w aspekcie przekazywania informacji medycznej. Zwrócono uwagę również na sposób autoryzacji 108 menedżer zdrowia

wpisów jako istotny element bezpieczeństwa prawnego i odpowiedzialności lekarskiej. Wartość dokumentacji dodatkowej związanej z historią choroby Badano sposób prowadzenia dokumentacji stanowiącej uzupełnienie historii choroby lub stanowiącej materiał uzasadniający główny nurt terapii. Do analizowanych dokumentów należą: – karta zleceń, – wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, – opisy konsultacji zewnętrznych. Sposób prowadzenia dokumentacji pielęgniarskiej i jej korelacja z dokumentacją prowadzoną przez terapeutów Od początku pobytu chorego w szpitalu procesy pielęgnacyjny i leczniczy są ze sobą ściśle powiązane. Analizowano spójność informacji zawartych w części dokumentacji prowadzonej przez lekarzy i w części prowadzonej przez pielęgniarki. Szczególną uwagę zwracano na dokumentowanie procesów wspólnych, takich jak ordynacja i podanie leków, wywiad lekarski i wywiad pielęgniarski oraz zapisy obserwacji obu grup zawodowych. Hospitalizacje zabiegowe Druga kategoria materiału badawczego to dokumentacje medyczne hospitalizacji zabiegowych. Oprócz czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

zasadniczych, wspólnych składowych z pobytami zachowawczymi, wyróżniono istotne dokumenty determinujące bezpieczeństwo pacjenta. Konsultacja anestezjologiczna i ankieta wywiadu anestezjologicznego przed planowanym zabiegiem Powszechnie przyjętym standardem jest przeprowadzenie konsultacji lekarza anestezjologa. Ma ona na celu określenie na podstawie badania przedmiotowego ewentualnych zagrożeń zdrowotnych związanych ze znieczuleniem do operacji. W badanym materiale sprawdzano sposób dokumentowania konsultacji zarówno pod względem przebiegu, jak i wnikliwości jego opisania. Jednym z elementów badania anestezjologicznego jest swoisty wywiad z pacjentem. W jego trakcie lekarz zapoznaje się i dokumentuje istotne czynniki ryzyka, przebyte schorzenia i uzyskuje informacje mogące służyć właściwemu doborowi leków znieczulających oraz właściwemu doborowi techniki znieczulenia. Wynik wywiadu powinien być odnotowywany na przeznaczonej do tego celu karcie i potwierdzony przez badającego. Protokół zabiegu Jest on nie tylko dokumentem potwierdzającym wykonanie operacji, lecz przede wszystkim skrupulatnym opisem jej przebiegu. Powinien zawierać zarówno informacje o zespole przeprowadzającym zabieg, jak i opis wykonywanych czynności. Badaniu poddano treści zapisów osób sporządzających protokoły, zwracając szczególną uwagę na szczegółowość opisów. Analizowano też spójność opisanego zabiegu z informacjami statystycznymi przekazywanymi w dalszej części dokumentacji medycznej za pośrednictwem karty statystycznej. Karta statystyczna określająca kod procedury medycznej według ICD-9 Jest to dokument wewnętrzny pozwalający na zbieranie informacji o rozpoznaniach i procedurach w celu dalszego administrowania tymi danymi. Stanowi ujęcie czynności wykonywanych podczas pobytu pacjenta w szpitalu w jednolitą kodyfikację będącą słownikiem wymiany danych między szpitalem a NFZ. Jest też metodą oceny zachorowalności dla instytucji badających zjawiska zdrowotne. Należy przy tym podkreślić, że statystyczne ujęcie rozpoznania czy procedury jest podstawową informacją przekazywaną terapeutom i lecznicom kontynuującym terapię chorego. Niejednokrotnie historia pacjenta oparta jest na słowniku tej klasyfikacji, gdyż szczegółowe informacje o leczeniu, sposobie wykonania zabiegu pozostają w dokumentacji szpitala. Stąd w badaniu analizowano spójność zawartych w karcie statystycznej informacji z całością dokumentacji medycznej. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Tabela 1. Opisane nieprawidłowości na oddziałach chirurgii – historie choroby (222 dokumentacje) Rodzaj nieprawidłowości

Liczba wystąpień

Błędy w dokumentach dodatkowych

249

nieczytelność

brak autoryzacji/brak kompletnej autoryzacji

brak wskazania na realizację zlecenia

brak autoryzacji wpisów

136

Nieczytelność dokumentacji, w tym adnotacji

brak codziennych wpisów

brak szczegółowości wpisów

Nieczytelność/nieszczegółowość opisu zabiegu chirurgicznego

brak opisu zabiegu

niezgodność danych lekarz–pielęgniarka

Nieprawidłowości na kartach informacyjnych

brak wydania

brak autoryzacji

brak znaczących informacji

rozbieżność między kartą a dokumentacją medyczną

dane nieczytelne dla pacjenta, np. łacina

Oświadczenia – brak lub niekompletne

zgody na zabieg – brak lub nieczytelne

karta znieczulenia – nieczytelność wpisów

brak autoryzacji/niekompletna

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

nieczytelne

brak

pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

łacina w opisach

rozbieżność strony operowanej

Leki własne – nieprawidłowa procedura

Przepustka

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

Statystyczne ujęcie wyników badania Wykorzystana w analizie próba to 424 dokumentacje indywidualne sporządzane na oddziałach zabiegowych: – 242 – chirurgia ogólna, – 132 – chirurgia urazowo-ortopedyczna, – 70 – otolaryngologia, chirurgia głowy i szyi, neurochirurgia, kardiochirurgia dziecięca, chirurgia i urologia. menedżer zdrowia 109

raport Tabela 2. Opisane nieprawidłowości na oddziałach chirurgii urazowo-ortopedycznej (132 dokumentacje) Rodzaj nieprawidłowości

Tabela 3. Opisane nieprawidłowości na innych oddziałach zabiegowych (70 dokumentacji)

Liczba wystąpień

Rodzaj nieprawidłowości

Liczba wystąpień

Karta zleceń

nieczytelność

brak autoryzacji/brak kompletnej autoryzacji

brak wskazania na realizację zlecenia

Brak autoryzacji wpisów w przebiegu historii pobytu

Brak autoryzacji wpisów

nieczytelność dokumentacji, w tym adnotacji

brak codziennych wpisów

brak szczegółowości wpisów

nieczytelność wpisów i adnotacji

brak codziennych wpisów

brak szczegółowości wpisów

Nieczytelność/mała szczegółowość opisu zabiegu chirurgicznego

Nieczytelność/nieszczegółowość opisu zabiegu chirurgicznego

brak opisu zabiegu

niezgodność danych lekarz–pielęgniarka Nieprawidłowości na kartach informacyjnych

2 106

niezgodność danych lekarz–pielęgniarka

Nieprawidłowości na kartach informacyjnych

brak wydania

brak autoryzacji

brak znaczących informacji

7 2

brak wydania

brak autoryzacji

brak znaczących informacji

rozbieżność między kartą a dokumentacją medyczną

dane nieczytelne dla pacjenta np. łacina

dane nieczytelne dla pacjenta, np. łacina

Oświadczenia – brak lub niekompletne

oświadczenia – brak lub niekompletne

Zgody na zabieg – brak lub nieczytelne

zgoda na zabieg – brak lub nieczytelne

Karta znieczulenia – nieczytelność wpisów

karta znieczulenia – nieczytelność wpisów

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

brak autoryzacji/niekompletna

nieczytelne

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

brak

nieczytelne

pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

brak

łacina

pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

rozbieżność strony operowanej/ istotne zmiany w protokole

łacina

Leki własne – nieprawidłowa procedura

rozbieżność strony operowanej/ istotne zmiany w protokole

Przepustka

Leki własne – nieprawidłowa procedura

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

Przepustka

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

Nieprawidłowości występujące w badanych dokumentacjach medycznych Brak możliwości weryfikacji przebiegu operacji przeprowadzonej w trakcie hospitalizacji W 13 proc. analizowanych dokumentacji na oddziałach chirurgii ogólnej stwierdzono, iż opis zabiegu 110 menedżer zdrowia

nie spełniał warunku czytelności. Treści części zapisów nie można było odczytać. Dodatkowo w 4 proc. wypadków do dokumentacji nie dołączono protokołu operacyjnego. Należy zatem uznać, że w odniesieniu aż do 17 proc. hospitalizacji na oddziałach chirurgii dokumentacja medyczna nie stanowi potwierdzenia realizacji postępowania zabiegowego, w tym jego przebiegu. Na oddziałach ortopedii ok. 6 proc. weryfikowanych dokumentacji zawierało nieczytelny protokół bądź opis zabiegu nie został dołączony do dokumentacji. Na czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

pozostałych oddziałach o profilu zabiegowym nieczytelność opisu zabiegu dotyczyła kolejnych 7,5 proc. wszystkich dokumentacji. Biorąc zatem pod uwagę wszystkie oddziały zabiegowe, z których weryfikacji poddano losowe dokumentacje medyczne, należy stwierdzić, iż w wypadku prawie 13 proc. historii choroby nie można było zweryfikować przebiegu zabiegu przeprowadzonego w trakcie hospitalizacji, choć ma to istotne znaczenie i w trakcie hospitalizacji, i po jej zakończeniu. Nieczytelny opis zabiegu stanowi zagrożenie w sytuacji nagłego pogorszenia się stanu pacjenta i konieczności podjęcia interwencji terapeutycznych, np. reoperacji. W takim wypadku opis zabiegu powinien być łatwo dostępny i czytelny nie tylko dla lekarza wykonującego zabieg pierwotny, lecz dla każdej osoby sprawującej dalszą opiekę nad pacjentem, w tym lekarza dyżurnego. Dostęp do czytelnego opisu ma bowiem istotne znaczenie dla dalszego postępowania. Jednocześnie opis zabiegu często determinuje postępowanie wobec pacjenta po zakończeniu hospitalizacji. Każdy terapeuta powinien mieć więc możliwość zapoznania się z nim, jeśli tego wymaga dalsze leczenie pacjenta. By było to możliwe, opis ten musi być czytelny. Nieczytelny opis stanowi niewątpliwe zagrożenie dla pacjenta, a także może mieć wpływ na jego dalsze leczenie. Jednocześnie nieczytelny protokół operacyjny nie stanowi zabezpieczenia dla lekarza wykonującego zabieg. Zidentyfikowano również pojedyncze wypadki dokonania zmiany w zakresie strony operowanej lub innej modyfikacji treści protokołu. Zmiany te nie zostały oznaczone w sposób jednoznaczny ani datą, ani danymi osoby dokonującej. W jednym z protokołów określenie dołożenie śrubki zmieniono na wymiana nakrętki.

pacjenta będące zgodą na zabieg chirurgiczny, stanowi zabezpieczenie dla podmiotu leczniczego oraz personelu medycznego. Z perspektywy pacjenta udzielenie zgody na zabieg (przede wszystkim planowy) to okazja do zadawania pytań i uzyskiwania odpowiedzi dotyczących tego zabiegu. Jednocześnie jest to zdarzenie mogące wywoływać obawy czy stres, który nie powinien być potęgowany brakiem możliwości weryfikacji, jaki zabieg faktycznie będzie wykonywany. Tymczasem w ponad 7 proc. dokumentacji kwestia udzielonej zgody budzi zastrzeżenia. Dotyczą one przede wszystkim czytelności dokumentów w odniesieniu do nazwy planowanego postępowania, stosowania nazw skrótowych lub w języku łacińskim. W kilku wypadkach zaś nie uzyskano wymaganej zgody na postępowanie zabiegowe. Nieprawidłowości te są charakterystyczne najczęściej dla oddziałów ortopedii, rzadziej zaś chirurgii. Karta znieczulenia W prawie 8 proc. analizowanych dokumentacji stwierdzono nieprawidłowości związane z prowadzeniem karty znieczulenia. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim brak czytelności dokumentów oraz niekompletną ich autoryzację. Hospitalizacje zachowawcze Badanie jakości dokumentacji na oddziałach zachowawczych oparto na 591 historiach choroby dotyczących oddziałów dziecięcych, ginekologii i położnictwa, anestezjologii i intensywnej terapii oraz oddziałów o profilach internistycznych.

Zgody na zabieg chirurgiczny

Jakość udokumentowania udzielania świadczeń i sprawowanej opieki nad pacjentem na oddziałach o profilu dziecięcym

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na leczenie. Zgoda na leczenie operacyjne zawsze powinna mieć formę pisemną. Co więcej, formularz zgody na zabieg musi być czytelny i jednoznaczny. Powinien wskazywać, jakiego zabiegu dotyczy. W wielu dokumentacjach brakowało zgód lub nie określono w nich jednoznacznie, jaki zabieg ma być wykonywany u pacjenta. Należy w tym miejscu zauważyć, że jeżeli nawet uzyskano zgody, lecz nie odnoszą się one czytelnie do planowanego zabiegu, mogą zostać w każdym momencie podważone. Każdy dokument, który powstał z naruszeniem prawa, nie powinien być bowiem wykorzystywany na przykład w postępowaniu sądowym. Z praktyki wynika, że coraz więcej takich dokumentów jest odrzucanych jako dowód w postępowaniu. Co więcej, w odniesieniu do zgód na zabieg podważony może zostać fakt uzyskania zgody w sposób świadomy. Prawidłowo sporządzony oraz uzyskiwany dokument, stanowiący oświadczenia

Wykorzystana w analizie próba to 140 historii choroby sporządzanych na oddziałach o profilu noworodkowym i dziecięcym. W odniesieniu do 60 proc. hospitalizacji stwierdzono, że wpisy lekarskie dotyczące stanu zdrowia małych pacjentów oraz sprawowanej nad nimi opieki nie były sporządzane codziennie. Dodatkowo w prawie 11 proc. przypadków wpisy należy uznać za nieszczegółowe, a nawet lakoniczne. W 36 proc. dokumentacji zapisy były nieczytelne. Zastrzeżenie to dotyczyło przeważnie adnotacji z przebiegu leczenia oraz opisów konsultacji lekarzy specjalistów. Dodatkowo w wypadku 7 proc. dokumentacji nieczytelne wpisy dotyczyły opisu stanu pacjenta przy przyjęciu. Ocena świadczeniobiorcy przeprowadzana w związku z podejmowaniem decyzji o konieczności hospitalizacji jest niezbędna do ustalenia dalszego postępowania i przygotowania planu leczenia. Nadto wyniki leczenia winny być zestawione ze stanem pacjenta przy przyjęciu. Co więcej, każda informacja uzyskana przy przyjęciu może być kluczowa w sytuacji, gdy trudne będzie

czerwiec-lipiec 4-5/2015

menedżer zdrowia 111

raport

Tabela 4. Opisane nieprawidłowości na oddziałach zachowawczych – dziecięcych (140 dokumentacji) Rodzaj nieprawidłowości

Tabela 5. Opisane nieprawidłowości na oddziałach zachowawczych – ginekologii i położnictwa (122 dokumentacje)

Liczba wystąpień

Rodzaj nieprawidłowości

Liczba wystąpień

Karta zleceń

122

nieczytelność

brak autoryzacji/brak kompletnej autoryzacji

brak wskazania na realizację zlecenia

brak autoryzacji/kompletnej autoryzacji wpisów

Nieczytelność dokumentacji, w tym adnotacji

brak codziennych wpisów

brak szczegółowości wpisów

Brak autoryzacji wpisów

151

nieczytelność dokumentacji, w tym adnotacji

brak codziennych wpisów

brak szczegółowości wpisów

Nieczytelność/nieszczegółowość opisu zabiegu chirurgicznego

brak opisu zabiegu

niezgodność danych lekarz–pielęgniarka

Nieprawidłowości na kartach informacyjnych

Nieprawidłowości na kartach informacyjnych brak wydania

brak wydania

brak autoryzacji

brak znaczących informacji

rozbieżność między kartą a dokumentacją medyczną

rozbieżność między kartą a dokumentacją medyczną dane niezrozumiałe dla pacjenta

dane niezrozumiałe dla pacjenta

Oświadczenia – brak lub niekompletne

brak autoryzacji/niekompletna

zgoda na zabieg – brak lub nieczytelne

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

karta znieczulenia – nieczytelność wpisów

nieczytelne

brak autoryzacji/niekompletna

brak

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

nieczytelne

Pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

brak

Łacina

pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

Leki własne – nieprawidłowa procedura

Przepustka

Łacina

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

Rozbieżność strony operowanej/istotne zmiany w protokole

Leki własne – nieprawidłowa procedura

Przepustka

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

ustalenie przyczyny zachorowania lub też w związku z wystąpieniem trudności w leczeniu dziecka. Również opisy zabiegów chirurgicznych w części wypadków należy uznać za nieczytelne. Co więcej, zastrzeżenia dotyczące czytelności budzą dokumenty zgód na zabiegi. Zastrzeżenia audytorów budziło 9 proc. formularzy zgód, przede wszystkim ze względu 112 menedżer zdrowia

na to, że nie można było odczytać nazwy planowanego zabiegu. Należy zatem stwierdzić, że opiekunowie dzieci dokonywali pisemnego poświadczenia zgody na zabieg na podstawie dokumentu, który był nieprawidłowy, a zrozumienie jego treści okazywało się niemożliwe. Stwierdzono nadto znaczące nieprawidłowości w sporządzaniu kart zleceń lekarskich. W wypadku niemalże 11 proc. hospitalizacji karty te sporządzano w sposób uniemożliwiający ich odczytanie. Aż w 26 proc. dokumentów zapisy nie były prawidłowo autoryzowane. W praktyce zatem nie było możliwe określenie danych personalnych lekarza ordynującego produkty lecznicze oraz pielęgniarki podającej leki pacjentowi. Brak czerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

Tabela 6. Opisane nieprawidłowości na oddziałach zachowawczych – anestezjologia i intensywna terapia (51 dokumentacji) Rodzaj nieprawidłowości

Liczba wystąpień

Tabela 7. Opisane nieprawidłowości na oddziałach zachowawczych – profil internistyczny (278 dokumentacji) Rodzaj nieprawidłowości

Liczba wystąpień

Karta zleceń

291

nieczytelność

brak autoryzacji/brak kompletnej autoryzacji

brak wskazania na realizację zlecenia

Brak autoryzacji wpisów

brak autoryzacji wpisów

164

nieczytelność dokumentacji, w tym adnotacji

Nieczytelność dokumentacji, w tym adnotacji

175

brak codziennych wpisów

121

brak szczegółowości wpisów

niezgodność danych lekarz–pielęgniarka

Nieprawidłowości na kartach informacyjnych

niezgodność danych lekarz–pielęgniarka

8 29

brak wydania

Nieprawidłowości na kartach informacyjnych

brak autoryzacji

brak wydania

brak znaczących informacji

brak autoryzacji

rozbieżność między kartą a dokumentacją medyczną

brak znaczących informacji

rozbieżność między kartą a dokumentacją medyczną

dane niezrozumiałe dla pacjenta Badanie przedmiotowe i podmiotowe

dane niezrozumiałe dla pacjenta

nieczytelne

Oświadczenia – brak lub niekompletne

brak

Pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

brak autoryzacji/niekompletna

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Leki własne – nieprawidłowa procedura

nieczytelne

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

brak

Nieudokumentowane zabiegi i czynności lecznicze

Pomieszanie dokumentacji różnych pacjentów

Łacina

Leki własne – nieprawidłowa procedura

Przepustka

Brak dokumentacji pielęgniarskiej

Karta zleceń

nieczytelność

brak autoryzacji/brak kompletnej autoryzacji

prawidłowej autoryzacji wpisów, a zatem jej pominięcie lub stosowanie niekompletnych danych identyfikacyjnych personelu medycznego, stwierdzono w 71 proc. dokumentacji. Jakość udokumentowania udzielania świadczeń i sprawowanej opieki na oddziałach ginekologii i położnictwa W roku 2012 przeanalizowano 122 dokumentacje sporządzane w związku z udzielaniem świadczeń na oddziałach ginekologii i położnictwa w 8 placówkach publicznych. Karty zleceń W 17 proc. dokumentacji karty zleceń zawierają nieczytelne zapisy odnoszące się do nazw produktów czerwiec-lipiec 4-5/2015

leczniczych oraz ich dawek. W związku z tym znacząco wzrasta ryzyko nieprawidłowego podania leku, a tym samym wystąpienia zdarzenia niepożądanego. Aż 26 proc. kart nie zostało prawidłowo autoryzowanych, co sprawia, że niemożliwe jest niebudzące wątpliwości określenie danych personalnych osób zlecających oraz realizujących zlecenia. Zdarzyły się również pojedyncze przypadki, gdy karta zleceń nie wskazywała na realizację zlecenia przy jednoczesnym braku odnotowania rezygnacji z podania leku będącej decyzją lekarską. W tych menedżer zdrowia 113

raport

”

wypadkach (4 proc.) na podstawie karty zleceń nie jest możliwa weryfikacja, czy podano pacjentowi lek. Autoryzacje W ponad połowie (52 proc.) dokumentacji nie autoryzowano wpisów lub też robiono to w niekompletnej formie. Oznacza to, iż wielu wpisów nie można zidentyfikować, co uniemożliwia ocenę odpowiedzialności za opiekę sprawowaną nad pacjentem.

Nieczytelny opis zabiegu stanowi zagrożenie w sytuacji nagłego pogorszenia się stanu pacjenta i konieczności podjęcia interwencji terapeutycznych, np. reoperacji

”

Wpisy w prawie 30 proc. historii choroby, dotyczące przede wszystkim obserwacji lekarskich i pielęgniarskich z hospitalizacji, a także opisów konsultacji specjalistycznych, należy uznać za nieczytelne. Dodatkowo w 18 proc. dokumentacji medycznych nie było potwierdzenia codziennego sprawowania opieki nad pacjentem oraz odniesienia do jego stanu zdrowia. Wpisy z przebiegu hospitalizacji były bowiem wybiórcze. Odnotowano również wpisy nieszczegółowe, które nie odnosiły się do oceny stanu chorego i decyzji diagnostycznych czy terapeutycznych (8 proc. dokumentacji). Karty informacyjne z leczenia szpitalnego W odniesieniu do kart informacyjnych stwierdzano: – brak ich wydania w dniu wypisu pacjenta (prawie 10 proc.), – brak znaczących informacji, w tym dotyczących leczenia farmakologicznego, a także daty zabiegu chirurgicznego (7 proc.), – dane nieczytelne dla pacjenta, w tym przede wszystkim zapisy w języku łacińskim (7 proc.). Tymczasem karta informacyjna jest dokumentem wydawanym pacjentowi. Powinna ona zatem zawierać szczegółowe informacje na temat leczenia zapisane w sposób czytelny, a także zalecenia dotyczące dalszego postępowania. W związku z powyższym karta ta musi zostać wydana w dniu wypisu. Jakość udokumentowania udzielania świadczeń i opieki na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii Materiał badany stanowiło 51 dokumentacji z 3 ośrodków. Udokumentowanie świadczeń przedstawionych do rozliczenia z wykorzystaniem punktacji TISS-28 Stwierdzono, że w wielu przypadkach nieprawidłowo udokumentowano wskazaną do rozliczenia wartość punktową odpowiadającą realizacji czynności określonych poprzez skalę TISS-28. Zastrzeżenie to odnosi się najczęściej do sposobu sporządzania dokumentacji, nie zaś wykonania czynności. Niejasne i nieczytelne udokumentowanie charakteryzuje bowiem czynności z zakresu monitorowania stanu zdrowia pacjenta, bilansu płynów, opatrunków itp. 114 menedżer zdrowia

Fot. iStockphoto

Adnotacje

Karty zleceń Wśród kart zleceń 30 proc. nie zawierało kompletnego oznaczenia poprzez dane osoby ordynującej i realizującej zlecenia. Nie jest zatem możliwe jednoznaczne określenie, który lekarz zlecał farmakoterapię oraz kto realizował zlecenia. W 7 proc. wypadków stwierdzono, że nieczytelne były nazwy oraz dawkowanie produktów leczniczych. Adnotacje i autoryzacje W odniesieniu do ponad jednej trzeciej dokumentacji stwierdzono, iż wpisy z zakresu codziennej oceny stanu zdrowia oraz realizowanych świadczeń nie były sporządzane lub też ich treść była lakoniczna. Nie odnoszono się zatem do sprawowanej nad pacjentem całodobowej opieki właściwej dla hospitalizacji jako trybu udzielania świadczeń. Ponad 30 proc. dokumentów nie zostało prawidłowo oznaczonych danymi osób realizujących świadczenia opieki zdrowotnej. Do prawidłowej autoryzacji należy wskazanie imienia i nazwiska, tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu. Dodatkowo każdy wpis musi zostać oznaczony podpisem. Tymczasem w odniesieniu do części dokumentów nie dokonywano autoryzacji w żadnej formie, a w wypadku pozostałych autoryzacja nie była kompletna. Karty informacyjne Na kartach informacyjnych nie odnotowywano przede wszystkim wymaganych informacji w związczerwiec-lipiec 4-5/2015

raport

ku z zakończeniem hospitalizacji z powodu zgonu pacjenta, w tym danych o wykonaniu sekcji zwłok czy trzech przyczyn zgonu. Audytorzy mieli podstawy do stwierdzenia, że pacjentom nie wydawano kart w dniu wypisu, na co wskazywała obecność trzech egzemplarzy karty czy też data sporządzenia późniejsza niż data zakończenia hospitalizacji. Podsumowanie statystyki badanego materiału W analizie audytów dokumentacji medycznych sporządzanych w związku z udzielaniem świadczeń w warunkach szpitalnych uwzględniono 965 historii choroby. Wśród analizowanych dokumentacji nie było historii choroby pozbawionej uchybień związanych z jej sporządzaniem. Odnotowywano przede wszystkim nieprawidłowości formalne (niezgodności z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z późn. zm.) dotyczące sposobu ich sporządzania i prowadzenia. Wynikały one przede wszystkim z nieznajomości prawa i niedostosowania formularzy historii choroby do wymogów rozporządzenia. Stwierdzano też uchybienia związane z jakością wpisów, ich nieczytelnością, brakiem zgód na leczenie operacyjne etc. W 61 proc. dokumentacji dokonywano licznych wpisów bez odpowiedniej autoryzacji, co powoduje, że nie można określić danych osoby dokonującej wpisu, a zatem również odpowiedzialności z tym związanej. Stanowi to uchybienie względem § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w spraczerwiec-lipiec 4-5/2015

wie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z późn. zm. Braki w autoryzacjach dotyczyły najczęściej kart obserwacyjnych, kart monitorowania, kart czynności pielęgniarskich, kart zleceń, obserwacji lekarskich, kart czynności przedzabiegowych, kart przebiegu znieczulenia. Wzory powyższych dokumentów często nie przewidywały obowiązku autoryzacji każdego wpisu, a nieznajomość prawa skutkowała brakiem oznaczania formularzy poprzez dane oraz podpis osoby sporządzającej. W prawie 30 proc. analizowanych w 2012 r. dokumentacji znajdowano nieczytelne wpisy. Były to przede wszystkim adnotacje lekarskie dotyczące stanu pacjenta oraz udzielonych świadczeń w każdym dniu hospitalizacji. W związku z tym nie jest możliwe dokonanie na podstawie sporządzanych dokumentacji kompletnej analizy procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Wiele nieczytelnych zapisów dokonywano również podczas konsultacji specjalistycznych. W wypadku 7 proc. hospitalizacji nieczytelne zapisy dotyczyły badania przedmiotowego i podmiotowego przy przyjęciu pacjenta. Tymczasem zapisy te mają kluczowe znaczenie przy ustalaniu planu leczenia oraz stanowią punkt odniesienia przy ocenie efektu końcowego hospitalizacji. Nieczytelność dokumentacji dotyczyła również takich elementów, jak opis zabiegu oraz zgoda na zabieg chirurgiczny (opisane szerzej w rozdziale poświęconym dokumentacji na oddziałach zabiegowych). W związku z codzienną realizacją świadczeń w trybie hospitalizacji w dokumentacji medycznej powinny się znajdować wpisy personelu medycznego wskazujące na ocenę stanu pacjenta oraz zrealizowane świadczenia. W ponad połowie analizowanych dokumentacji (51,3 proc.) sporządzanie adnotacji budziło zastrzeżenia. W 36 proc. wypadków stwierdzono wybiórczość wpisów odnoszących się do codziennych obserwacji pacjentów. W odniesieniu do wielodniowych hospitalizacji sporządzano bowiem jedynie pojedyncze wpisy. W licznych dokumentacjach nie było wpisów z pierwszego dnia pobytu pacjenta na oddziale. Wpisy te odnoszą się wyłącznie do stanu pacjenta w związku z kwalifikacją do leczenia na oddziale szpitalnym. Nie wskazują zaś na udzielone w tym dniu świadczenia. Dodatkowo 16 proc. wpisów charakteryzował brak szczegółowości, tj. nie było w nich odniesienia do stanu pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń. Wielokrotnie dokonywano zapisów: stan bez zmian, stan jw., status idem. Dodatkowo w pojedynczych wypadkach nie było w historii choroby elementów dokumentacji pielęgniarskiej, choć świadczenie szpitalne obejmuje również proces pielęgnacyjny. Wśród kart zleceń stwierdzano przede wszystkim brak dostosowania formularzy kart do obowiązku każdorazowej autoryzacji zlecenia. Zgodnie z § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakremenedżer zdrowia 115

raport

”

Poszczególne adnotacje odnoszą się do czynności, opisów działań, ale również zawierają dane dotyczące stanu zastanego przez personel leczniczy

”

su dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z późn. zm. wpisów w karcie zleceń lekarskich dokonuje lekarz prowadzący lub sprawujący opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia zamieszcza osoba wykonująca zlecenie. Jednocześnie w myśl § 4 ust. 2 Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Do oznaczenia należą: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu i podpis. Karta zleceń powinna zatem uwzględniać czytelny zapis nazwy produktu leczniczego wraz z jego dawką, potwierdzenie dokonania każdego zlecenia przez lekarza (poprzez podpis wraz z danymi identyfikacyjnymi) i potwierdzenie realizacji każdego zlecenia przez personel realizujący zlecenia, np. personel pielęgniarski (poprzez podpis wraz z danymi identyfikacyjnymi). Tymczasem w 30 proc. kart zleceń nie było właściwej autoryzacji wpisów. Najczęściej uchybienie to dotyczyło stosowania autoryzacji całościowych i wyłącznie skróconej formy podpisu (tzw. parafki) bez wskazania pozostałych danych identyfikacyjnych. Tym samym nie można określić danych personalnych osób prowadzących farmakoterapię. Co więcej, część dokumentów zawierających wymagane formy autoryzacji stawała się przez to nieczytelna z uwagi na nakładanie się na siebie poszczególnych autoryzacji. Świadczy to przede wszystkim o złej jakości stosowanych formularzy kart zleceń. Dodatkowo prawie w 15 proc. kart zleceń nieczytelne były zapisy nazw produktów leczniczych, na których podstawie podawano pacjentom leki. A to może się wiązać z zagrożeniem wystąpienia pomyłki w zakresie prowadzonej farmakoterapii. Analizując dokumentację medyczną, zaobserwowano liczne nieprawidłowości związane ze sporządzaniem kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, a zatem dokumentu wydawanego pacjentowi po zakończeniu hospitalizacji. W 5,5 proc. wypadków stwierdzono przesłanki wskazujące, że nie wydano pacjentowi karty w dniu wypisu. Daty sporządzenia kart były bowiem późniejsze niż dzień wypisu, co wskazuje, że karta nie została sporządzona w związku z zakończeniem hospitalizacji i wydana pacjentowi. Rozbieżność dat w niektórych wypadkach to nawet 10 dni. Tymczasem karta 116 menedżer zdrowia

informacyjna zawiera np. zalecenia dotyczące dalszego leczenia czy wskazówki odnoszące się do pielęgnacji pacjenta, niezbędne w trakcie rekonwalescencji. Nadto może być ona konieczna w sytuacji nagłego pogorszenia stanu zdrowia chorego. W części dokumentacji nie było kopii karty informacyjnej, co może budzić wątpliwość, czy w ogóle została ona wydana. Prawie w 6 proc. kart informacyjnych nie było znaczących informacji z przebiegu leczenia. Do najczęściej pomijanych należą dane o stosowanych produktach leczniczych, a także daty zabiegów. 11 proc. kart nie autoryzowano w prawidłowy sposób. Zgodnie z prawem, karta powinna być sygnowana autoryzacją lekarza wypisującego oraz kierującego oddziałem. Tymczasem w większości wypadków karty nie miały autoryzacji lekarza kierującego oddziałem. Zaobserwowano też rozbieżności między danymi w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego i dokumentacją medyczną (3 proc. wypadków). Rozbieżność ta dotyczyła przede wszystkim dat hospitalizacji i rozpoznanych jednostek chorobowych. W trakcie analiz stwierdzono też pojedyncze wypadki obecności w historii pacjenta elementów dokumentacji innego chorego, co może prowadzić do niewłaściwej interpretacji stanu pacjenta na podstawie dokumentów, które go nie dotyczą. Ponadto w sytuacji udostępniania dokumentacji medycznej na wniosek chorego może dojść do naruszenia ochrony danych osobowych innej osoby. Podsumowanie Tak liczne nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej mogą i często skutkują nie tylko konsekwencjami podczas kontroli NFZ, lecz także zdarzeniami niepożądanymi. Głośne medialnie przypadki związane z usunięciem niewłaściwego narządu czy nieprawidłowym przebiegiem leczenia mogą być związane ze złym zbieraniem i przetwarzaniem informacji medycznej. Można by powiedzieć, że powodem jest brak informatyzacji, jednak wydaje się, że najważniejszy jest nawyk tworzenia dokumentacji oraz staranność. Bez względu na to, jakiego narzędzia będziemy używać do jej tworzenia, zawsze decydujące będzie to, czy dokładamy należytej staranności do dokumentowania świadczenia. Zagrożenia wynikające z nieprawidłowości można by długo wyliczać. Jednak jeśli bezwzględnie czytać regulacje prawne dotyczące skutków kontroli prowadzonych przez NFZ, duża część płatności za świadczenia może być podważona. Warto przypomnieć, że w wypadku nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej płatnik może nałożyć karę w wysokości do 1 proc. wartości kontraktu, a w wypadku niemożności zweryfikowania rodzaju udzielonego świadczenia ma prawo żądać zwrotu zapłaconych pieniędzy. Rafał Janiszewski czerwiec-lipiec 4-5/2015

rozmowa

Fot. Archiwum IMiD

W trosce o najmłodszych pacjentów

O nowych rozwiązaniach informatycznych wprowadzonych przez firmę IRONteam w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie opowiada dyrektor instytutu dr n. med. Tomasz Maciejewski Panie dyrektorze, co dla pana jest najważniejsze w zarządzaniu placówką medyczną? Jako dyrektor instytutu jestem szczególnie wyczulony na sprawne funkcjonowanie wszystkich jego jednostek organizacyjnych. Dużą wagę przykładam do jakości i efektywności świadczonych usług oraz nowoczesnych narzędzi komunikacji wewnętrznej i zewnętrznej. Chcąc poznać opinię pacjentów o placówce, zdecydowałem się na przeprowadzenie przez firmę IRONteam badania poziomu satysfakcji naszych pacjentów. Okazało się, że słabym punktem jest brak czerwiec-lipiec 4-5/2015

sprawnie działającego centralnego punktu rejestracji telefonicznej. Ujednolicenie i zoptymalizowanie komunikacji między ośrodkiem a pacjentem jest szczególnie ważne. Nic bowiem tak nie zniechęca chorych, jak niemożność dodzwonienia się do rejestracji w celu umówienia wizyty oraz uzyskania spójnych informacji na temat przygotowania się do zabiegu. Instytut Matki i Dziecka jest placówką, której pacjenci należą do szczególnej grupy. Są to w przeważającej większości dzieci wraz z opiekunami, dla których możliwość szybkiego umówienia pociechy na wizytę jest bardzo ważna. Właśnie w trosce o komfort najmłodszych pacjentów zdecydowaliśmy się na udoskonalenie telefonicznej rejestracji i wdrożenie przez firmę IRONteam systemu GATEway, profesjonalnego call center. Jakie korzyści odniósł Instytut Matki i Dziecka dzięki uruchomieniu medycznego call center – systemu GATEway? Główną korzyścią jest podniesienie jakości obsługi pacjenta poprzez standaryzację komunikacji telefonicznej. Zespół IRONteam przeprowadził cykl szkoleń merytorycznych dla rejestratorek z zakresu komunikacji. Program zawierał nie tylko teorię prawidłowej obsługi pacjenta, ale przede wszystkim był oparty na ćwiczeniach praktycznych – omówieniu przykładów i analizie rozmów telefonicznych. Dzięki zwiększeniu kompetencji zespołu call center zyskaliśmy pewność, że dzwoniący do instytutu zostaną szybko i sprawnie obsłużeni. Oprócz poprawy jakości obsługi pacjentów zwiększył się komfort pracy naszego personelu. System GATEway zawiera bazę dokumentów dotyczących funkcjonowania placówki, m.in. alfabetyczną listę lekarzy, ga-

binetów, aktualne cenniki oraz poradniki zawierające instrukcję, jak przygotować się do badań. Korzystają z niej na co dzień telefonistki, które dzięki temu mogą szybko wyszukać potrzebne informacje, bez potrzeby opuszczania stanowiska pracy. Dodatkowo ułatwiony został kontakt pomiędzy kierownikiem a pracownikami call center. Kierownik ma możliwość bieżącego wysyłania do telefonistek wiadomości i komunikatów dotyczących nagłych zdarzeń w placówce. Ponadto zyskaliśmy ważne narzędzie pomagające zwiększyć efektywność pracy rejestratorek. Raporty i statystyki, które generuje system GATEway, umożliwiają stałe zarządzanie zespołem call center, kontrolę efektywności pracy poszczególnych rejestratorek i całego zespołu. Czy zdradzi pan czytelnikom, jakie są plany rozwojowe instytutu? Naszym celem jest stałe doskonalenie jakości świadczonych usług. Punkt centralnej rejestracji działa pod nr. tel. 22 32 77 050 – 051 w godzinach od 7.30 do 18.00 i obejmuje 13 poradni i wszystkie poradnie Kliniki Położnictwa i Ginekologii. Zamierzamy kontynuować prace nad standaryzacją w zakresie komunikacji telefonicznej z pacjentami, stopniowo przyłączając kolejne jednostki organizacyjne do centralnego punktu rejestracji telefonicznej. Planujemy też poszerzyć kanały komunikacyjne o formularze internetowe oraz możliwość wysyłania SMS-ów. Naszym celem jest również stworzenie wielu kampanii informacyjnych dla rodziców na temat profilaktyki zdrowotnej u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem szczepień ochronnych. Rozmawiała Marta Oleś menedżer zdrowia 117

rozmowa

Systemy całościowej opieki nad pacjentem to nieodwracalny trend cyjnością. Trzeba się stale rozwijać poprzez tworzenie coraz nowocześniejszych technologii i systemów, gdyż Dräger ma ambicję, aby być „pierwszym wyborem klienta”. Przy czym nie chodzi wyłącznie o nowe technologie, ale również o nowe urządzenia. Po prostu – patrząc na dotychczasowe osiągnięcia firmy i jej kamienie milowe – nie można zatrzymać tego świetnego trendu. Równocześnie musimy zachować filary firmy, czyli stałe otwarcie na potrzeby klientów i jednocześnie rozwój pracowników, od których w ogromnym stopniu zależą sukcesy. Kolejne płaszczyzny to bezwzględne przestrzeganie zasad prawa i dobrych praktyk rynkowych, a także rozwój biznesu pozwalający przekazać rodzinną firmę w jeszcze lepszym stanie kolejnemu pokoleniu.

fot. Przemysław Jahr

Kompleksowe podejście do opieki nad pacjentem to wyzwanie dla wszystkich systemów zdrowotnych na świecie. Firma Dräger poprzez dostarczanie swoich technologii medycznych szpitalom sprawia, że osiągają one najwyższy stopień wzajemnej integracji. Na czym polegają te rozwiązania?

Rozmowa z dr. inż. Jackiem Rodakiem, prezesem zarządu Dräger Polska Sp. z o.o. W ubiegłym roku firma Dräger obchodziła jubileusz 125-lecia istnienia. Jedno z rocznicowych spotkań odbyło się w Krakowie. Wówczas Stefan Dräger, prezes koncernu i przedstawiciel piątego pokolenia jego założycieli, podkreślał m.in., że prowadzenie rodzinnego przedsiębiorstwa to olbrzymia odpowiedzialność za podejmowane decyzje oraz wyzwanie, by nie spocząć na laurach i wciąż być gotowym na zmiany. Jak dużym wyzwaniem jest prowadzenie firmy z takimi tradycjami w Polsce? Bardzo dużym, ponieważ naszym zadaniem jest zachowanie równowagi pomiędzy tradycją a innowa118 menedżer zdrowia

Przyświeca temu następująca idea: o ile coraz rzadsze są incydenty medyczne spowodowane wadami technicznymi sprzętu, o tyle nie zmniejsza się liczba błędów ludzkich. W zasadzie mogę zaryzykować tezę, że się zwiększa – wynika to przede wszystkim z różnorodności używanego sprzętu i systemów, a także z presji czasowej operatorów. Dlatego każda unifikacja i automatyzacja może pomóc w odwróceniu tego trendu. Rozwiązania są bardzo różnorodne, więc podam tylko jeden przykład – obsługa naszych aparatów do znieczulania, monitorów i respiratorów jest bardzo podobna, co skraca czas szkolenia, a przede wszystkim automatyzuje pracę i tym samym zmniejsza ryzyko błędu. „Technika dla Życia” to motto firmy Dräger. Wykorzystanie technologii do ochrony, wspomagania i ratowania życia za pośrednictwem zaawansowanych rozwiązań mających na celu podtrzymywanie i monitorowanie funkcji życ iowych człowieka to wyróżniki firmy. Jakie są plany dotyczące rozwoju przedsiębiorstwa związane z obszarem techniki medycznej? Na to można odpowiedzieć bardzo krótko: jeszcze większa nowoczesność, większa niezawodność i więkczerwiec-lipiec 4-5/2015

rozmowa

sza kompleksowość. Jak już wspomniałem, firma ma ambicje, aby być „pierwszym wyborem klienta”, działać globalnie, dzielić się wiedzą, doświadczeniem i podejściem biznesowym bez względu na granice państwowe, a także skracać czas od idei do produktu lub technologii.

Koncern Dräger jest jednym z niewielu producentów wszechstronnych rozwiązań dla neonatologii, inwestującym w badania i rozwój innowacyjnych produktów do terapii noworodków i wcześniaków. Ten stały trend naszej działalności potwierdzają słowa Stefana Drägera: „Każdy noworodek zasługuje na dobry start w życie i możliwość rozwoju”. Usprawnianie aktualnych oraz poszukiwania innowacyjnych rozwiązań, dotychczas stosowanych jedynie w terapiach doświadczalnych, jest jednym z czynników wpływających na decyzje inwestycyjne koncernu. Z myślą o rodzicach noworodków firma stworzyła platformę informacyjną babyfirst.com do wymiany doświadczeń i spostrzeżeń. Prowadzi także kampanię „Skarpetki dla życia”. Takie inicjatywy są dopełnieniem działalności firmy Dräger. Na czym one polegają? Uważnie śledzimy trendy kliniczne i rozumiemy, że w wypadku noworodków najważniejszy jest świadomy udział rodziców w procesie leczenia. Portal babyfirst.com, będący wszechstronną platformą podzieloną na część dla klinicystów i część dla rodziców, zapewnia łatwy dostęp do szerokiego zakresu wiedzy związanej z terapią noworodków i wcześniaków. Koncern Dräger, tworząc oraz uczestnicząc w globalnych inicjatywach, takich jak babyfirst.com lub „Skarpetki dla życia” – Socks for Life, stara się zwiększyć świadomość społeczną w zakresie wcześniactwa. Taka działalność wynika z nieustającej i wielopłaszczyznowej realizacji naszego motta: „Technika dla Życia”. W historii firmy wiele jest kamieni milowych – wydarzeń, które przyczyniły się do ratowania zdrowia i życia ludzi. Na przykład w 1902 r. dr Otto Roth przedstawił na kongresie chirurgów w Berlinie pierwszy na świecie aparat anestezjologiczny na tlen i chloroform, a w 1907 r. rozpoczęto pracę nad pierwszym na świecie respiratorem. Czy spośród przedsięwzięć firmy można wybrać czerwiec-lipiec 4-5/2015

Fot. Archiwum Dräger

Bardzo ważnym obszarem działalności firmy jest ratowanie życia i zdrowia noworodków. Produkcję inkubatorów rozpoczęto w 1951 r., a w 1989 r. stworzono pierwszy respirator do wspomagania oddechowego wcześniaków i noworodków. Unowocześnianie rozwiązań dla neonatologii wciąż będzie jednym z kierunków działania firmy? PulmoVista 500 wizualizuje proces wentylacji jedno, które było najistotniejsze dla rozwoju koncernu Dräger? Było ich tak wiele, że nie mogę się podjąć wskazania jednego. Wybór na pewno zależy od specjalności medycznej. Dla anestezjologów może to być – oprócz wymienionego aparatu do znieczulania Roth-Dräger – pierwszy na świecie system obiegu zamkniętego w znieczulaniu – 1926 r., pierwsze na świecie zintegrowane stanowisko do znieczulania Cicero – 1988 r. – czy pierwsze i jedyne na świecie stanowisko do znieczulania zintegrowane z infuzją dożylną Zeus – 2002 r. Intensywiści mają wybór pomiędzy Pulmotorem – 1907 r. – pierwszym seryjnie produkowanym respiratorem ratowniczym na świecie, systemem zaworów elektromagnetycznych w respiratorach z 1982 r. lub PulmoVistą z 2011 r. – urządzeniem w pełni wizualizującym proces wentylacji. Dla pediatrów wynalazkiem numer 1 jest z pewnością „Żelazne płuco” – 1947 r., które uratowało życie dziesiątkom tysięcy dzieci w czasie światowej epidemii polio, a dla neonatologów zapewne pierwszy w świecie respirator dla wcześniaków i noworodków Babylog z 1989 r. Na zdjęciu trzyma pan piłkę z logo firmy… Piłka nożna jest jedną z moich największych pasji. Może dlatego, że urodziłem się tuż przy stadionie piłkarskim, a mój ojciec – zapalony kibic – zabierał mnie jako niemowlę na mecze, oczywiście w wózku. Sam grałem kilkadziesiąt lat – w tym kilka lat jako oficjalnie zarejestrowany zawodnik – i pewnie grałbym dalej, gdyby nie kontuzje, które mnie z tego sportu praktycznie wyeliminowały. Ale staram się tą pasją zarażać innych i dlatego mamy w firmie (prawie) profesjonalną drużynę piłkarską. Przyznam nieskromnie, że ten zespół jeszcze nie znalazł pogromcy – jesteśmy otwarci na każde wyzwanie. Rozmawiała Kamilla Gębska menedżer zdrowia 119

organizacja

Czy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej jest przedsiębiorcą?

Fot. iStockphoto

Kwadratura koła

Odpowiedź na to pytanie wydaje się prosta i oczywista – zgodnie z przepisami art. 4 ustawy o działalności leczniczej (u.d.l.) SPZOZ nie jest przedsiębiorcą. Jednak tu powstają wątpliwości, które streszczają się w dwóch pytaniach. Po pierwsze, czy taka odpowiedź jest prawidłowa w kontekście innych uregulowań, w tym przede wszystkim w kontekście prawa unijnego? Po drugie, jakie byłyby konsekwencje uznania, że SPZOZ nie jest przedsiębiorcą? 120 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2015

organizacja

Zanim jednak podejmę polemikę w zakresie prawidłowości tego stwierdzenia, postaram się dość krótko wskazać kilka przykładowych konsekwencji wynikających z przyjęcia stanowiska, że SPZOZ nie jest przedsiębiorcą. Konsekwencje przyjęcia stanowiska, że SPZOZ nie jest przedsiębiorcą Pierwsza zasadnicza implikacja przyjęcia, że SPZOZ nie jest przedsiębiorcą, to wyłączenie podmiotu leczniczego o tej formie prawnej ze stosowania przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (u.s.d.g.). Niesie to ze sobą daleko idące konsekwencje dla działalności SPZOZ. Popatrzmy chociażby na przepisy dotyczące kwestii kontroli, na przykład czasu kontroli, która może być prowadzona u danego przedsiębiorcy. W wypadku kontroli podatkowej, zgodnie z ustawą Ordynacja podatkowa, czas kontroli u danego podmiotu nie może być dłuższy niż wskazany w upoważnieniu do przeprowadzenia kontroli podatkowej [art. 284b i art. 283 ust. 2 ustawy Ordynacja podatkowa]. Z przywołanych przepisów wynika, że to organ kontrolny wyznacza czas trwania kontroli. Czy zatem istnieją przepisy chroniące przedsiębiorców przed nadmiernie długo trwającą kontrolą? To właśnie przepisy zawarte w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej chronią przedsiębiorców przed nadmierną uciążliwością organów kontrolnych, nie tylko organów podatkowych, ale wszystkich upoważnionych do kontroli. Zgodnie z art. 83 u.s.d.g. „czas trwania wszystkich kontroli organu kontroli u danego przedsiębiorcy w jednym roku kalendarzowym nie może przekraczać: w odniesieniu do mikroprzedsiębiorców – 12 dni roboczych; w odniesieniu do małych przedsiębiorców – 18 dni roboczych; w odniesieniu do średnich przedsiębiorców – 24 dni roboczych; w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców – 48 dni roboczych”. Celem wprowadzenia powyższego przepisu była ochrona przedsiębiorców przed uporczywie wydłużającymi się kontrolami i znajduje on zastosowanie w przypadku wszelkich organów kontrolnych. Tym samym wyłączenie SPZOZ z katalogu przedsiębiorców powodowałoby, że powyższego przepisu ochronnego nie stosowałoby się wobec podmiotów o tej formie prawnej. Co oznacza, że kontrola mogłaby trwać tak długo, jak jest to wskazane w upoważnieniu, bez żadnych ograniczeń. Konsekwentnie, żaden przepis ochronny zamieszczony w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej nie znajdowałby zastosowania w przypadku SPZOZ. Inną konsekwencją jest brak możliwości uzyskania interpretacji w wypadku, kiedy o jej wydanie może wystąpić wyłącznie przedsiębiorca. Przykładem jest interpretacja organu rentowego. Uzyskanie pisemnej interpretacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może być istotne dla SPZOZ. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Na podstawie obowiązujących przepisów [art. 5 i art. 10 ust. 1 u.s.d.g. oraz art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, t.j.: Dz. U. z 2009 r. Nr 205 poz. 1585 ze zm.] wniosek o interpretację może dotyczyć jedynie przepisów regulujących obowiązki przedsiębiorcy z zakresu danin publicznych oraz składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, ale może go złożyć wyłącznie przedsiębiorca. Zatem przy uznaniu, że SPZOZ nie jest przedsiębiorcą, jego wniosek do organu rentowego o wydanie interpretacji pisemnej spotka się z decyzją odmowną [patrz: wyrok Sądu Najwyższego – Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych z 22 lipca 2014 r., sygn. akt: III UK 192/2013]. Przykładów negatywnych skutków wykluczenia SPZOZ z katalogu przedsiębiorców jest wiele.

”

Podstawą wyłączenia SPZOZ z katalogu przedsiębiorców stał się brak zarobkowego charakteru prowadzonej działalności

”

Stosowanie prawa wspólnotowego w krajowym porządku prawnym Mimo że Polska przystąpiła do Unii Europejskiej 1 maja 2004 r. na mocy tzw. traktatu akcesyjnego podpisanego 16 kwietnia 2003 r. w Atenach, a proces faktycznej integracji rozpoczął się w Atenach 8 kwietnia 1994 r. z chwilą złożenia przez Polskę wniosku akcesyjnego, stosowanie przepisów prawa UE w naszym kraju nie jest oczywiste. Spróbujmy zatem przyjrzeć się temu zagadnieniu na gruncie określonym przez Konstytucję Rzeczypospolitej Polskiej, gdzie zgodnie z przepisem art. 87 źródła prawa stanowią: konstytucja, ratyfikowane umowy międzynarodowe, ustawy, rozporządzenia i akty prawa miejscowego. Zasady stosowania prawa Unii Europejskiej w porządku prawnym krajów członkowskich wyznacza Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE), zwany również konstytucją UE. Zgodnie z TFUE można wyodrębnić kilka fundamentalnych zasad stosowania prawa unijnego w prawie krajowym: – prawo unijne ma pierwszeństwo przed prawem krajowym państwa członkowskiego; państwa mają obowiązek zapewnić skuteczność prawa unijnego; – krajom członkowskim nie wolno wprowadzać przepisów prawa krajowego, które byłyby sprzeczne z prawem unijnym; – w razie sprzeczności przepisów prawa unijnego i krajowego zastosowanie mają przepisy prawa unijnego; menedżer zdrowia 121

organizacja

”

– późniejsze prawo krajowe nie uchyla wcześniejszego prawa unijnego. W polskim porządku prawnym obowiązuje jeszcze jedna fundamentalna zasada, wskazana już przeze mnie w niniejszym artykule, a wynikająca z Konstytucji RP: zasada pierwszeństwa prawa wspólnotowego nie narusza statusu konstytucji jako najwyższego aktu prawnego w Polsce. Wobec powyższego należy uznać, że dokonywanie jakichkolwiek analiz z pominięciem powyższych zasad, w tym z pominięciem prawa UE, jest obarczone błędem wynikającym z niewłaściwie, to znaczy w sposób zawężony, określonym zakresem prawa materialnego, na gruncie którego dokonywana jest interpretacja.

W polskim prawodawstwie na poziomie ustawowym definicji przedsiębiorcy jest co najmniej siedem i różnią się one od siebie w zależności od przedmiotu regulacji

”

Z powyżej wskazanych zasad jednoznacznie wynika, że prawo unijne ma pierwszeństwo przed prawem krajowym. Chciałabym zatem wskazać definicję pojęcia przedsiębiorcy i miejsce pochodzenia w prawie unijnym. Według prawa UE przedsiębiorca to każdy podmiot zaangażowany w działalność gospodarczą, niezależnie od jego formy prawnej i źródeł jego finansowania. Co więcej, nie ma znaczenia, czy jest to podmiot nastawiony na zysk czy też nie. Według przepisów prawa unijnego definicja przedsiębiorcy znajduje zastosowanie również w odniesieniu do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą, np. spółek jednostek samorządu terytorialnego, a nawet samych jednostek samorządu terytorialnego. Definicja ta wywodzi się z orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Uni Europejskiej (dawniej Europejski Trybunał Sprawiedliwości), które w rozumieniu TFUE stanowi źródło prawa pomocniczego, zatem wyznacza granice stosowania prawa. Podstawą wyłączenia SPZOZ z katalogu przedsiębiorców stał się brak zarobkowego charakteru prowadzonej działalności. Z tego powodu chciałabym wskazać, jak do kwestii braku zarobkowego charakteru działalności w kontekście pojęcia przedsiębiorcy odnosi się Trybunał Sprawiedliwości. Przede wszystkim Trybunał znacznie szerzej niż art. 2 u.s.g.d. definiuje pojęcie działalności gospodarczej, ponieważ włącza do katalogu pojęciowego działalności pozbawionej zarobkowego charakteru: „Należy stwierdzić, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, pojęcie przedsiębiorstwa obejmuje każdą jednostkę wykonującą działalność gospodarczą niezależnie od jej formy prawnej i sposobu jej finansowania, zatem każda działalność polegająca na oferowaniu towarów lub usług na danym rynku jest działalnością gospodarczą” [patrz: wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 18 czerwca 1998 r., sygn. akt: C-35/96 w sprawie Komisja przeciwko Włochom]. 122 menedżer zdrowia

Fot. iStockphoto

Czy wykluczenie SPZOZ z katalogu przedsiębiorców jest uzasadnione z punktu widzenia prawa unijnego?

Bardzo ciekawe jest orzeczenie Trybunału wskazujące w katalogu pojęciowym przedsiębiorcy również fundusze emerytalne. Zacytuję ów wyrok, ponieważ fundusz emerytalny w zakresie własnej działalności posiada pewne cechy spójne z działalnością SPZOZ, a mianowicie prowadzenie działalności pozbawionej zarobkowego charakteru oraz realizacja celu o charakterze społecznym. Zgodnie z powołanym orzeczeniem „Pojęcie przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 85 i nast. Traktatu (obecnie art. 81 i nast. WE) obejmuje każdą jednostkę prowadzącą działalność gospodarczą, bez względu na status prawny jednostki oraz sposób, w jaki jest ona finansowana. […] W związku z powyższym brak celu zarobkowego oraz elementy solidaryzmu, na które powołuje się Fundusz, nie pozbawiają branżowego funduszu emerytalnego charakteru przedsiębiorstwa w rozumieniu reguł konkurencji wynikających z traktatu” [patrz: wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 12 września 2000 r., sygn. akt: C-180/98]. Należy przy tym zwrócić uwagę, że w kontekście prawa UE pojęcie przedsiębiorstwa i przedsiębiorcy jest tożsame. Mając na uwadze powyższe, można przyjąć za zasadne, że wykluczenie SPZOZ z katalogu przedsiębiorców nie znajduje odzwierciedlenia w obowiązującym prawie UE. Wobec tego, zgodnie z powołanymi już zasadami stosowania prawa UE w prawie krajowym, pomimo istnienia przepisu zawartego w art. 4 u.d.l. wskazującego SPZOZ jako podmiot niebędący przedsiębiorcą, czerwiec-lipiec 4-5/2015

organizacja

Konieczność dostosowania krajowej definicji działalności gospodarczej do przepisów obowiązujących w UE dostrzega również ustawodawca, zamieszczając jako jeden z punktów planowanych zmian właśnie zmianę definicji działalności gospodarczej w założeniach do projektu ustawy o działalności gospodarczej przyjętych przez Radę Ministrów 12 maja 2015 r. Skutki uznania, że SPZOZ jest przedsiębiorcą

należy uznać, że zgodnie z przepisami UE SPZOZ jest przedsiębiorcą, a zatem przysługują mu prawa i obowiązki przedsiębiorcy [patrz: Krytyka Prawa: glosa do wyroku Sądu Najwyższego – Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych, sygn. akt: III UK 192/2013, Anna Banaszewska]. Ponadto chciałabym zwrócić uwagę na stanowisko, jakie zajmuje Sąd Najwyższy: „Przy dokonywaniu wykładni pojęcia przedsiębiorca na tle art. 43[1] k.c. podjęcie działalności mogącej przynieść dochód bez zamiaru osiągnięcia zysku nie wyłącza uznania podmiotu podejmującego taką działalność za przedsiębiorcę” [patrz: uchwała Sądu Najwyższego z dnia 13 stycznia 2006 r., sygn. akt: III CZP 124/05]. Mimo iż uchwała SN jest podejmowana w innej sprawie, to jednak można uznać, że wskazane twierdzenie ma charakter generalny. Warto pamiętać o powyższej argumentacji podczas postępowań administracyjnych i cywilnych. Niestety dokonywanie interpretacji na niewłaściwie wskazanym gruncie prawa materialnego jest najczęstszym błędem, a w omawianym przypadku skutkuje podjęciem niekorzystnych dla SPZOZ decyzji, jak również może stanowić podstawę nierównego traktowania podmiotów leczniczych, niekiedy należących do tego samego właściciela (np. spółka z o.o. i SPZOZ należące do samorządu terytorialnego), zazwyczaj spełniających te same zadania, pozyskujących środki z tych samych źródeł, natomiast mających różną formę prawną. czerwiec-lipiec 4-5/2015

Na wstępie jako ciekawostkę podam, że wg prawa krajowego definicji przedsiębiorcy na poziomie ustawowym jest co najmniej siedem i różnią się one od siebie w zależności od przedmiotu regulacji. Pewnie można by się pokusić o wykładnię językową pojęcia przedsiębiorcy, ale jest to zabieg w kontekście powyżej powołanych argumentów zupełnie zbędny. Po pierwsze, jeśli rozpatrujemy tę kwestię wyłącznie przez pryzmat przepisu zawartego w art. 4 u.d.l., która jest lex specialis w stosunku do ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, to otrzymujemy podmiot o dość szczególnej formie prawnej, a mianowicie podmiot mający cechy przedsiębiorcy, który przedsiębiorcą nie jest. Wywodząc bowiem legalną definicję przedsiębiorcy na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego oraz ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, uznamy, że przedsiębiorca to osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna prowadząca działalność gospodarczą, czyli taką, która ma charakter zarobkowy, a także zawodowy, która jest wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły. Jeśli przyjmiemy, że miarą zarobkowego charakteru prowadzonej działalności jest generowanie zysku, to należy wskazać, że przepisy ustawy o działalności leczniczej przewidują możliwość generowania zysku przez SPZOZ, co wynika z art. 58 u.d.l. Po drugie, jeśli uznamy, że SPZOZ nie jest przedsiębiorcą, mimo posiadanych cech przedsiębiorcy, to wówczas kłopotliwe staje się stosowanie wielu przepisów prawa, choćby z zakresu ochrony konkurencji, podatkowego, rentowego, ubezpieczeniowego, dozwolonej pomocy publicznej itd. Kolejnym obszarem, który rodzi pytania, jest pozyskiwanie funduszy unijnych. Czy SPZOZ może przystępować w charakterze beneficjenta do postępowań konkursowych dla przedsiębiorców? Na te i inne pytania będziemy udzielać odpowiedzi, wraz ze wskazaniem ich praktycznego stosowania, podczas stacjonarnych seminariów edukacyjnych. Anna Banaszewska, prezes zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie, dyrektor zarządzający Polskiej Federacji Szpitali Michał Modro, wiceprezes zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie Autorzy są twórcami seminariów edukacyjnych dla menedżerów ochrony zdrowia. menedżer zdrowia 123

konferencje

Krynica-Zdrój, 8–10 września 2015 r.

Fot. Archiwum

VI Forum Ochrony Zdrowia XXV Forum Ekonomicznego

Debata „Dostęp pacjenta do świadczeń medycznych a rozwarstwienie – transformacje ustrojowe ostatnich 25 lat”. Od lewej: Maciej Piróg, doradca prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Polska; Nicole Bedlington, dyrektor wykonawczy European Patients’ Forum, Belgia; Peter Goldblatt, doradca, Institute of Health Equity, University College London, Wielka Brytania; Janusz Michalak, redaktor naczelny „Menedżera Zdrowia”, Polska

Ubiegłoroczna edycja Forum Ochrony Zdrowia dowiodła, że temat zdrowia jest nadal aktualny. Trudno dyskutować o przyszłości kraju – jego ekonomii, gospodarce, finansach, nie uwzględniając obszaru ochrony zdrowia, który generuje 10 proc. PKB państwa i daje pracę wielu milionom obywateli. Nie można także kreować przyszłości kraju, nie biorąc pod uwagę problemu zdrowia społeczeństwa, jego znaczenia i wpływu na wszystkie obszary życia. Zapotrzebowanie na nowe usługi zdrowotne, wykorzystujące nowe technologie, m.in. platformę e-zdrowie, pokazuje, że dyskusja jest potrzebna i powinna się toczyć na wielu płaszczyznach. Podczas VI Forum Ochrony Zdrowia niezbędna będzie analiza 124 menedżer zdrowia

wprowadzonego pakietu onkologicznego, jak również dyskusja dotycząca organizacji szpitali, zarządzania oraz ich restrukturyzacji. Forum Ochrony Zdrowia to platforma dyskusji pomiędzy wszystkimi interesariuszami dotyczącej aktualnych problemów rynku medycznego w Polsce oraz przemian, prowadzącej do zwiększenia efek-

tywności systemu ochrony zdrowia i wzrostu zadowolenia pacjentów. Potrzeba stałej otwartej debaty o systemie ochrony zdrowia jest niezmienna od wielu lat i wszystko wskazuje na to, że jeszcze długo nie zabraknie tematów i problemów wymagających coraz to nowych rozwiązań i modyfikacji. Wciąż rosnące zapotrzebowanie na usługi zdrowotne wynikające ze zmian demograficznych i cywilizacyjnych i równoczesny wzrost kosztów zmuszają do poszukiwania możliwości dyskusji i współpracy w celu poprawy jakości i liczby świadczeń zdrowotnych. – Forum Ochrony Zdrowia już od ponad 5 lat jest miejscem, które ułatwia całościowe spojrzenie na ochronę zdrowia zarówno w ujęciu ogólnokrajowym, jak i lokalnym, pozwala na szukanie rozwiązań systemowych oraz szczegółowych dotyczących konkretnych specjalizacji czy jednostek organizacyjnych. Uczestniczą w nim eksperci, lekarze, biznesmeni, przedstawiciele rządu i instytucji międzynarodowych zajmujących się ochroną zdrowia. Dzięki nim możliwe jest zwiększanie efektywności systemu ochrony zdrowia i poprawa stanu zdrowia całego społeczeństwa – mówi Zygmunt Berdychowski, przewodniczący Rady Programowej Forum Ekonomicznego. n

Główne zagadnienia tematyczne VI Forum Ochrony Zdrowia: – Finansowanie systemu ochrony zdrowia – Zdrowie publiczne – Prawne rozwiązania w ochronie zdrowia – E-zdrowie – przyszłość ochrony zdrowia – Innowacyjne metody leczenia – Podsumowanie pakietu onkologicznego czerwiec-lipiec 4-5/2015

TERMIN 23–24 października 2015 r.

KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Leszek CZUPRYNIAK

MIEJSCE Poznań IBB Andersia pl. Andersa 3

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

W PROGRAMIE: • PUŁAPKI LECZENIA BÓLU: GŁOWY, STAWÓW KRĘGOSŁUPA I KOŃCZYN, BRZUCHA, W OPIECE PALIATYWNEJ • PUŁAPKI LECZENIA ZABURZEŃ HORMONALNYCH: TARCZYCY, JAJNIKÓW, WIEKU PODESZŁEGO • PUŁAPKI DIAGNOSTYKI I LECZENIA: CHORÓB ZAKAŹNYCH NARZĄDU WZROKU, ZMIAN NA SKÓRZE KOŃCZYN I TUŁOWIA, ZMIAN NA NARZĄDACH PŁCIOWYCH, CHORÓB JELIT, ZABURZEŃ CZYNNOŚCI WĄTROBY, NADWAGI I OTYŁOŚCI, CUKRZYCY • PUŁAPKI DIAGNOSTYKI: CHRYPY, KASZLU, KRWIOPLUCIA, DUSZNOŚCI, BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ, ZABURZEŃ NASTROJU U MŁODSZYCH I STARSZYCH

• PREZENTACJA ZAGADNIEŃ POPRZEZ WSKAZANIE NA BARDZO KONKRETNYCH PRZYKŁADACH, GDZIE I DLACZEGO NAJCZĘŚCIEJ POPEŁNIANE SĄ BŁĘDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU • UCZENIE SIĘ, W JAKI SPOSÓB POWSTAJĄ BŁĘDNE DECYZJE DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE W RÓŻNYCH DZIEDZINACH MEDYCYNY • INTENSYWNE DYSKUSJE • PONAD 600 UCZESTNIKÓW PIERWSZEJ EDYCJI!

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Jakie cele, takie środki Za sprawą znakomitego wyniku wyborczego Pawła Kukiza JOW (jednomandatowe okręgi wyborcze) stały się ostatnio ważnym tematem publicznej debaty. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy od 15 lat namawia do wprowadzenia JOW i tym razem nie będę już tego czynił. Jednak rozmowy o JOW znakomicie ilustrują pewne zjawisko, które pojawiło się również w dyskusji o systemie opieki zdrowotnej w Polsce, dlatego warto się do nich odnieść. Przeciwnicy ordynacji opartej na JOW jako główny zarzut wobec niej przedstawiają fakt, iż Sejm wybrany w ten sposób nie oddaje rzeczywistego społecznego poparcia dla wszystkich partii. Zwycięzca wyborów bierze wszystko, a inne partie, które cieszą się nawet dużym poparciem, mogą mieć nieproporcjonalnie małą liczbę

”

sacji nie było, a jedynie rzetelnie przeprowadzone badanie. Przygotowując pytania i proponowane odpowiedzi, przedstawiono jednocześnie faktyczne konsekwencje obu wyborów. Można było zatem wybrać między bezpłatną służbą zdrowia z permanentnymi kolejkami i groźbą korupcji a leczeniem z dopłatami, ale bez kolejek i bez korupcji. Ankietowani w ogromnej większości stwierdzili, że dla nich ważniejszym celem jest niezawodność dostępu do leczenia niż jego bezwzględna bezpłatność. Taki jest priorytet pacjentów, a jaki polityków kształtujących system publicznej opieki zdrowotnej? Czy w obecnym systemie można się dopatrzeć jakiegoś celu? Na pierwszy rzut oka wydaje się, że jest nim maksymalna taniość leczenia. Służy temu szczególna konstrukcja finansowania: ograniczona i niewielka ilość

nkietowani w 2004 r. przez Pentor stwierdzili, że dla nich ważniejszym A celem jest niezawodność dostępu do leczenia niż jego bezwzględna bezpłatność. Taki jest priorytet pacjentów, a jaki polityków?

posłów. Czy to jest zarzut słuszny? Słuszny, jeżeli uważa się, że głównym celem ordynacji wyborczej jest jak najwierniejsze odwzorowanie w Sejmie popularności poszczególnych partii. Jednak zwolennicy JOW wcale nie chcą osiągnąć takiego celu. Oni chcą, aby ordynacja wyborcza zapobiegała tworzeniu się oligarchii politycznych i aby posłami zostawali ludzie myślący i odpowiedzialni przed wyborcami, a nie wazeliniarze podporządkowani szefowi partii. Wierne odwzorowanie w Sejmie popularności wszystkich partii nie ma tutaj nic do rzeczy. Wniosek z tego jest taki: przed wyborem określonych środków musimy wiedzieć, jakie cele chcemy za ich pomocą osiągnąć. Gdy w roku 2004 instytut Pentor przeprowadził – na zlecenie OZZL – badanie opinii społecznej na temat gotowości pacjentów do współpłacenia za leczenie, uzyskane wyniki uznano za sensacyjne. Okazało się bowiem, że 70 proc. ankietowanych wyraziło gotowość do współpłacenia, a tylko niecałe 30 proc. opowiedziało się za bezpłatną służbą zdrowia. W rzeczywistości żadnej sen-

126 menedżer zdrowia

”

pieniędzy oraz nieograniczony zakres świadczeń, które mają wykonać świadczeniodawcy konkurujący ze sobą jedynie ceną. Jest to zatem ich swoisty wyścig do dna, w którym takie elementy, jak jakość leczenia czy bezpieczeństwo chorego nie mają znaczenia. Dokładniejsza analiza systemu pokazuje jednak, że jest cel stojący wyżej niż taniość świadczeń. Nie wszystkie świadczenia finansowane przez Fundusz są bowiem nisko wycenione. Niektóre z nich są nawet znacząco przeszacowane. Dzieje się tak dlatego, że nie ma żadnej powszechnie stosowanej metodologii wyceny świadczeń przez NFZ. „Dzięki” temu możliwe jest skierowanie odpowiednio dużych pieniędzy publicznych do wybranych – przez władze – podmiotów. Podobny system w gospodarce nazywany jest kapitalizmem kompradorskim albo kolesiowskim. Jak oceniają eksperci, polski kapitalizm ma w dużej części taki właśnie charakter. Nawet zmiany ekip rządzących niewiele tutaj zmieniły. Czyż można się zatem dziwić, że również służba zdrowia w naszym kraju dotknięta jest tą przypadłością? n

czerwiec-lipiec 4-5/2015

f e l i e t o n

szkiełko i oko

fot. Archiwum

Jakub Szulc

Zamienia stryjek siekierkę na kijek Nieunikniony wydaje się powrót do dyskusji nad wiekiem emerytalnym. Ostatnie dni kampanii prezydenckiej zaowocowały obietnicą obniżenia wieku emerytalnego przez prezydenta elekta i projektem ustawy dającym prawo do emerytury po 40 latach pracy. Ten ostatni pomysł jest oczywiście skierowany do osób rozpoczynających pracę stosunkowo wcześnie. Oznacza to, że głównymi beneficjentami będą pracownicy mniej wykwalifikowani, wykonujący prace fizyczne. Nie rozwodząc się zbyt długo nad zaletami (słabsze wykształcenie = gorsza praca = mniejsze zarobki = krótsza oczekiwana długość życia w momencie przejścia na emeryturę) bądź wadami takiego rozwiązania (system zabezpieczenia emerytalnego jest systemem solidarnościowym, w którym pracujący składają się na wypłaty dla emerytów), warto zwrócić uwagę na problem stanu zdrowia i możliwości wykonywania pracy zawodowej.

”

o połowę mniej niezgłaszających istotnych problemów zdrowotnych i tylko 1 na 10 osób ze złym lub bardzo złym stanem zdrowia. Żyjemy coraz dłużej, co roku średnia oczekiwana długość życia wzrasta o kilka miesięcy (chociaż od kilku lat przestaliśmy doganiać Europę), wydłużenie wieku emerytalnego wydaje się więc czymś naturalnym. Dynamika zmian demograficznych jest oczywista i trudno się z nią kłócić. Tylko co z tego, że mamy obowiązek pracować dłużej, skoro zapadamy na choroby przewlekłe cały czas w podobnym wieku, a najczęstszą konsekwencją uszczerbków na zdrowiu jest utrata pracy? Dyskusja o wieku emerytalnym w oderwaniu od zdrowia jest dyskusją pozorną. Jeżeli uznamy, że podstawowymi przyczynami przyjęcia „reformy 67 lat” były: wysokość stopy zastąpienia związanej z wydłużającym się czasem życia i wzrastające obciążenie demograficzne, to okazuje się, że zamierzona

o z tego, że mamy obowiązek pracować dłużej, skoro zapadamy C na choroby przewlekłe cały czas w podobnym wieku, a najczęstszą konsekwencją uszczerbków na zdrowiu jest utrata pracy?

Według europejskiego badania warunków życia ludności (EU-SILC), wskaźnik zatrudnienia polskich czterdziestolatków określających swój stan zdrowia jako bardzo dobry lub dobry wynosi od 75 do 80 proc. Aktywność zawodowa osób o „neutralnym” stanie zdrowia sięga 60 proc., podczas gdy w populacji o złym lub bardzo złym stanie zdrowia pracuje tylko od 15 do 30 proc. osób. Nie trzeba bardzo głębokiej analizy, żeby stwierdzić, że aktywność zawodowa istotnie zależy od stanu zdrowia. Oczywiście przyczyny mogą być różne: utrata pracy, przejście na rentę, brak próby podjęcia pracy przez osoby po dłuższej chorobie etc. Mimo to zależność jest bardzo wyraźna. Jeżeli spojrzeć na dane dotyczące naszych sześćdziesięciolatków, okaże się, że pracuje ok. 40 proc. osób o dobrym stanie zdrowia,

czerwiec-lipiec 4-5/2015

”

poprawa sytuacji zarówno przyszłych emerytów, jak i ZUS zależy przede wszystkim od naszego stanu zdrowia i możliwości wykonywania pracy zarobkowej. Jeżeli większość z nas nie będzie w stanie pracować przez ostatnie lata aktywności zawodowej, nasze emerytury będą o wiele niższe. Oznacza to, analogicznie, brak wpływów do ZUS, koniecznych do wypłaty emerytur. Koło się zamyka... Chyba że oprócz forsowania najprostszych rozwiązań: wiek w górę – wiek w dół, zaczniemy się zajmować realnymi problemami, czyli pogorszeniem stanu zdrowia w późnym wieku produkcyjnym, podnoszeniem zatrudnienia mimo niepełnosprawności, lepszym dostępem do leczenia i rehabilitacji – jednym słowem: ochroną zdrowia. Może w końcu się uda? n

menedżer zdrowia 127

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Wybory prezydenckie za nami, a wybory parlamentarne przed nami. Politycy zabiegający o głosy wyborców często używają okrągłych haseł, które mają przyciągnąć uwagę i zjednać im obywateli. Najczęściej słyszymy takie zdania (cytaty z programów wyborczych polskich partii): – W ochronie zdrowia jest zbyt dużo bałaganu. – Nadrzędnym celem naszych działań jest dobro chorych. – W sprawie ochrony zdrowia potrzebne jest w Polsce ponadpartyjne porozumienie. –Z apewnienie równości w zdrowiu poprzez zwiększenie dostępności opieki zdrowotnej dla obywateli bez względu na ich dochody, status społeczny oraz miejsce zamieszkania.

fot. Archiwum

Trudne pytania – Czy państwo powinno się angażować (a jeśli tak, to w jaki sposób) w akcje prozdrowotne, np. promocję karmienia niemowląt piersią, szczepień dzieci i dorosłych, zdrowego odżywiania, aktywności fizycznej, walkę z otyłością, paleniem, nadużywaniem alkoholu itp., czy też należy pozostawić to raczej wolnej woli i rozsądkowi (lub nierozsądkowi) obywateli? – C zy państwo powinno docelowo utrzymywać publiczną własność placówek opieki zdrowotnej (a jeśli tak, to jakich) czy też raczej je skomercjalizować (ewentualnie następnie sprywatyzować)? – Kto powinien być płatnikiem (lub organizatorem, jeśli w ogóle) świadczeń zdrowotnych w publicznym systemie ochrony zdrowia?

”

arto zmusić kandydatów do rządzenia Polską, by bardziej W szczegółowo powiedzieli, jak wyobrażają sobie osiągnięcie poprawy w systemie ochrony zdrowia, który przez wszystkich jest oceniany jako dysfunkcyjny

”

W tym wyjątkowym roku warto jednak zmusić kandydatów do rządzenia Polską, aby bardziej szczegółowo powiedzieli, jak wyobrażają sobie osiągnięcie poprawy w systemie ochrony zdrowia, który przez wszystkich jest oceniany jako dysfunkcyjny, a międzynarodowe wskaźniki jakości lokują go na szarym końcu rankingów europejskich. A zatem, poza stwierdzeniem, że „tak dalej być nie może”, powinniśmy uzyskać odpowiedź na wiele pytań. Może dzięki temu uda się przejrzeć prawdziwe intencje polityków, od których należy oczekiwać czegoś więcej niż tylko umiejętności zdobywania lub utrzymywania władzy. Środowisko czytelników „Menedżera Zdrowia” powinno być szczególnie zainteresowane, jakiej odpowiedzi można się spodziewać na przykład na następujące pytania: – Jakie powinny być publiczne nakłady na ochronę zdrowia (np. w odsetku PKB)? – Jak powinno wyglądać uprawnienie do korzystania z publicznego systemu ochrony zdrowia (uprawnienie obywatelskie czy też status zależny od opłacania składki ubezpieczeniowej)?

128 menedżer zdrowia

– Jaką rolę w publicznym systemie ochrony zdrowia powinny odgrywać rynek, konkurencja i kapitał? – Czy pacjenci korzystający ze świadczeń zdrowotnych powinni ponosić częściowo ich koszty (współpłacenie)? – Czy istnieje potrzeba (a jeśli tak, to w jaki sposób) zbudowania systemu zapewnienia jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjentów, systemu zarządzania ryzykiem w placówkach ochrony zdrowia oraz bezpiecznego dla obu stron systemu rekompensat za szkody poniesione w związku z opieką zdrowotną? – Jak zapewnić długofalowo wystarczającą liczbę kadr medycznych (zwłaszcza lekarzy i pielęgniarek) na wysokim poziomie (oraz dodatkowo szczegółowe kwestie dotyczące lekarzy: co ze stażem podyplomowym i jak powinien wyglądać system specjalizacji)? Pewnie można zapytać o jeszcze wiele innych ważnych rzeczy, ale warto od czegoś zacząć. Poważna dyskusja na takie tematy to coś, czego w publicznej przestrzeni w Polsce zdecydowanie brakuje. Może właśnie nadarza się okazja, aby to zmienić? n

czerwiec-lipiec 4-5/2015

WARSZAWA, 17–18 września 2015 r. MIEJSCE:

ORGANIZATORZY:

BUDYNEK FOCUS Centrum Konferencyjne ERNST&YOUNG al. Armii Ludowej 26, WARSZAWA

Akademia Menedżera Zdrowia, czasopismo Menedżer Zdrowia oraz Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 8227781, wew. 109 szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl