Menedżer Zdrowia 08/2016

Piotr Czauderna: Pożądane byłoby wyłączenie reformy ochrony zdrowia z gry politycznej

s. 8

mened¿er zdrowia nr

8 / 2016

październik

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

Na co nas stać, a gdzie musimy zaciskać pasa: Autorska propozycja finansowania służby zdrowia

19 z³ (w tym VAT 5%)

s. 30

ISSN 1730-2935

Polityku, pozwól pacjentowi decydować: Przedstawiciel Pracodawców RP wstawia się za chorymi Reorganizacja bez konkretów: Tadeusz Jędrzejczyk analizuje reformę Opieka koordynowana, czyli produkt szyty na miarę: Przyszłość należy do KOZ

s. 35

s. 38

s. 46

Blisko 100% opakowań leków firmy Servier przeznaczonych na polski rynek produkowanych jest w warszawskim zakładzie produkcyjnym PF Anpharm SA

„Obecnie jest on czwartym co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie i jednym z odnoszących największe sukcesy w Grupie Servier. Wielkość produkcji od 1997 r. wzrosła w warszawskim zakładzie Anpharm o ponad 500 %, a liczba zatrudnionych osób ponad dwukrotnie.”

Rozmowa z Olivierem Laureau, Rzeczpospolita „Warszawska fabryka to nasz wielki sukces”.

5.11.2015 r.

40% produkcji PF Anpharm przeznaczone jest na eksport do 8 krajów Unii Europejskiej, w tym Francji oraz do Serbii

5 milionów tabletek najwyższej jakości jest codziennie produkowanych

SERVIER POLSKA Sp. z o.o. ul. Jana Kazimierza 10, 01-248 Warszawa tel. (22) 594 90 00

www.servier.pl, www.facebook.pl/servierpolska www.dbajoserce.pl, www.facebook.pl/dbajoserce www.forumprzeciwdepresji.pl, www.facebook.pl/forumprzeciwdepresji

SC/16/01/49

w warszawskim przedsiębiorstwie

numer 8 (153) rok XVI

Doradza prezydentowi, diagnozuje chorą służbę zdrowia i zaleca lekarstwo – Konieczna jest całościowa, ale ewolucyjna zmiana systemu. To oczywiście przekracza ramy i możliwości jednej kadencji parlamentarnej – mówi prof. Piotr Czauderna.

Przedstawia także pięć zjawisk, które powodują, że polski system ochrony zdrowia znajduje się na przedostatnim miejscu w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia.

s. 8

Sieć szpitali – a miało być tak pięknie Chaotyczne rozproszenie udzielanych świadczeń, powstawanie podmiotów żyjących z procedur najlepiej wycenionych czy finansowanie usług według zasady fee-for-service i w efekcie wykonywanie pojedynczych procedur, bez całościowego spojrzenia na pacjenta i jego chorobę. To główne problemy organizacyjne szpitalnictwa. Rozwiązać je ma sieć szpitali. Czy tak się stanie?

s. 14

Projekt do poprawki Celem planowania szpitali i ich sieci w krajach Unii Europejskiej jest utrzymywanie optymalnej liczby i przestrzennej alokacji szpitali z odpowiednią strukturą podaży świadczeń, uwzględniającą aktualne i prognozowane zapotrzebowanie populacji i optymalne wykorzystanie istniejącej bazy. Tymczasem projekt resortu całkowicie pomija takie problemy, jak rzeczywiste zapotrzebowanie zdrowotne populacji i jego korelacja z aktualnie przygotowywanymi mapami potrzeb zdrowotnych oraz istniejącymi zasobami szpitali.

s. 19 6 Top 10 8 Doradza prezydentowi, diagnozuje chorą służbę zdrowia i zaleca lekarstwo

Rozmowa z Piotrem Czauderną Krystian Lurka

cover 13 Jak wpaść w swoją własną sieć 14 Sieć szpitali – a miało być tak pięknie

Maciej Biardzki

19 Projekt do poprawki

Maciej Murkowski

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

22 Liczę na siłę dialogu

Rozmowa z Dorotą Hryniewiecką-Firlej Krystian Lurka

analiza 26 Incydentalna rola ustawy

Agnieszka Pachciarz

finanse 30 Na co nas stać, a w jakich obszarach musimy zaciskać pasa

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

polityka 35 Polityku, pozwól pacjentowi decydować o swoim zdrowiu!

Grzegorz Byszewski

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

biuro w Warszawie Warsaw Financial Center 11 piętro, p. 1149 ul. Emilii Plater 53 00-113 Warszawa tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Nakład do 10 000 egz.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Incydentalna rola ustawy W sierpniu tego roku Najwyższa Izba Kontroli opublikowała wyniki kontroli dotyczącej restrukturyzacji wybranych SPZOZ-ów korzystających z pomocy ze środków publicznych. Jakie wnioski można z nich wysnuć?

s. 26

Otyłość kontra Narodowy Program Zdrowia W Polsce działania związane zarówno ze zdrowiem publicznym, jak i z samą promocją zdrowia przez lata były rozproszone. Taki stan rzeczy wymagał usystematyzowania i m.in. dlatego powstała tak długo oczekiwana ustawa o zdrowiu publicznym, której bardzo istotnym elementem jest Narodowy Program Zdrowia.

Skąd się więc biorą tak znaczne opóźnienia w jego implementacji?

s. 42

Kto znajdzie się w sieci?

Projekt ustawy oraz załączony do niego projekt rozporządzenia wykonawczego nie dają w istocie odpowiedzi na wszystkie pytania, bo wiele będzie zależało od zarządzeń prezesa NFZ. Co można zatem wywnioskować z całokształtu zapowiedzi projektodawców?

s. 80 reforma

60 Sukces to także wyzwanie

38 Reorganizacja bez konkretów

Tadeusz Jędrzejczyk

Rozmowa z Joanną Górą-Tybor Bartłomiej Leśniewski

zdrowie publiczne

raport Menedżera Zdrowia

42 Otyłość kontra Narodowy Program Zdrowia

Beata Małecka-Libera

koordynowana opieka zdrowotna

46 Opieka koordynowana, czyli produkt szyty na miarę

62 JGP – czyli jak, gdzie i po co finansować

i rozliczać działalność szpitali

felietony 78 Kamień odrzucony przez budujących

Wojciech Zawalski

Opracowanie raportu: Krystian Lurka

Krzysztof Bukiel

kardiologia

79 Czy się stoi, czy się leży…

52 Są szanse na poprawę w niewydolności serca!

Krystian Lurka

80 Kto znajdzie się w sieci?

54 Skąd ta nienawiść do kardiologów inwazyjnych?

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

Paweł Buszman

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

Dzięki Ovid® odmienisz sposób w jaki prowadzisz badania naukowe i praktykę kliniczną.

Wyszukuj i odkrywaj najbardziej aktualne informacje medyczne z pełnotekstowych e-czasopism, e-książek oraz baz bibliograficznych. Przeglądaj multimedia i zasoby Open Access. Zarządzaj wynikami wyszukiwania i odnalezionymi dokumentami w obrębie jednej platformy – Ovid.

Prestiżowe czasopisma LWW

Korzystaj z prestiżowych czasopism wydawnictwa Wolters Kluwer: Lippincott Williams & Wilkins – wiodącego wydawcy literatury medycznej: - Annals of Surgery (IF = 8.569, #1 w kategorii Surgery*) - Circulation (IF = 17.202, #1 w kategorii Peripheral Vascular Disease*) - Journal of Head Trauma Rehabilitation (IF = 3.323, #1 w kategorii Rehabilitation*) - The Journal of Bone & Joint Surgery (IF = 5.163, #1 w kategorii Orthopedics*) - Academic Medicine (IF = 4.194, #1 w kategorii Education, Scientific Disciplines*)

Najbardziej poczytne czasopisma światowych wydawnictw Zbuduj własną bibliotekę popularnych czasopism światowych wydawnictw: Elsevier, Wiley, Springer, American Medical Association (AMA), BMJ, Nature, Oxford University Press i wielu innych.

- New England Journal of Medicine, Massachusetts Medical Society - Journal of the American Medical Association, American Medical Association - Nature, Nature Publishing Group - The BMJ, BMJ Publishing Group

OvidMD® Pierwsze narzędzie kliniczne od Ovid, które w oparciu o adekwatne i aktualne źródła pełnotekstowe dostarcza szybkich i trafnych odpowiedzi na pytania lekarzy. Zaprojektowane by dostarczać klinicystom najświeższych i sprawdzonych informacji medycznych, OvidMD zapewnia praktykującym lekarzom wygodny dostęp do wiedzy.

W celu uzyskania szczegółowych informacji skontaktuj się z Radoslaw.Budzichowski@wolterskluwer.com *2015 Journal Citation Reports® (Thomson Reuters, 2016)

Fot. PAP/Newscom

W tym roku Komitet Noblowski zaskoczył. Podczas gdy większość naukowców stawiała na nagrodę za sukcesy w dziedzinie immunoterapii, przyznano ją Yoshinori Ohsumi za wyjaśnienie mechanizmu autofagii i autofagocytozy.

Na czym polega mechanizm autofagocytozy? Mówiąc najkrócej – na oczyszczaniu komórek z części uszkodzonych i obumarłych. To jakby usuwanie śmieci. Gdy mechanizm jest zakłócony czy niesprawny, wywózka odpadów nie przebiega sprawnie, co staje się powodem całej gamy rozlicznych chorób, wśród których wymienia się cukrzycę, zanik mięśni, chorobę Alzheimera i nowotwory.

Fot.Tomasz Pietrzyk/ Agencja Gazeta

GDY W ORGANIZMIE ZAWODZI… ŚMIECIARKA

Zmiany w ratownictwie

Fot. Marcin Stępień/ Agencja Gazeta

Polak w elitarnej jedenastce proktologów Pierwszy Polak w historii został honorowym członkiem Europejskiego Towarzystwa Proktologicznego (European Society of Coloproctology). Jednym z jedenastu. Profesor Adam Dziki jest kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, a także kierownikiem i twórcą Centrum Leczenia Chorób Jelita w Szpitalu Specjalistycznym Brzeziny. Należy do najbardziej docenianych w świecie polskich chirurgów. Jest członkiem American College of Surgeons. Zgodnie z zasadą w organizacji tej zasiada tylko 100 żyjących najwybitniejszych chirurgów na świecie.

Wprowadźmy 20-złotowe opłaty za wizytę u specjalisty

Fot. iStockphoto.com

Lokalna służba zdrowia jest nieskuteczna i utrwala nierówności Najwyższa Izba Kontroli skontrolowała samorządowe programy polityki zdrowotnej i stwierdziła, że nie przyczyniły się w istotny sposób do poprawy zdrowia Polaków. Obok niewielkich nakładów finansowych przeznaczanych na ten cel, skuteczność działań obniżają także uwarunkowania prawne i organizacyjne.

Jak zauważyła NIK, brakuje precyzyjnych wskazówek dotyczących opracowywania, wdrażania i monitorowania programów, a w obecnej formie utrwalają one nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych, zależą bowiem od zasobności poszczególnych samorządów.

6 menedżer zdrowia

Fot. Adam Stępień/Agencja Gazeta

Fot. PAP/Andrzej Grygiel

Zembala prezydentem europejskiego towarzystwa Dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i lekarz, który m.in. jako pierwszy w Polsce przeszczepił jednocześnie serce i płuca, pokieruje Europejskim Towarzystwem Kardiochirurgów i Torakochirurgów. Został wybrany jednogłośnie przez najlepszych specjalistów w tych dziedzinach.

Profesor Zembala jest pierwszym Polakiem, który będzie piastował tę funkcję od momentu powstania Towarzystwa. Został wybrany na prezydenta elekta podczas 30. kongresu kardiochirurgów, który obradował w Barcelonie.

14 października oddano do konsultacji projekt ustawy o ratownictwie.

Projekt wprowadza wymóg zatrudniania członków zespołów ratownictwa medycznego i dyspozytorów medycznych wyłącznie na podstawie umowy o pracę. To zapis, o który ratownicy walczyli najbardziej. Obecnie bowiem często pracują w prywatnych firmach na tzw. śmieciówkach, a przez to bez limitu czasu pracy. Ustawa zakłada także, że ratownicy medyczni będą chronieni jak funkcjonariusze publiczni nie tylko podczas wykonywania czynności medycznych, ale podczas całego dyżuru. Z dokumentu wynika również, że tylko samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej i spółki kapitałowe z co najmniej większościowym udziałem Skarbu Państwa dostaną kontrakty na świadczenia z ra­ townictwa medycznego.

Wice­rezes Porozumienia Zielonogórskiego Marek Twardowski powiedział w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”, że niewielkie kwoty pobierane w ramach AOS rozwiązałyby problem kolejek. Stwierdził również, że należy rozważyć wprowadzenie opłat za świadczenia lekarza rodzinnego. – Słuszne byłoby wprowadzenie, o czym już dawno mówiłem, 20-złotowego współpłacenia za wizytę u specjalisty. Gdyby taki mechanizm wprowadzić, to myślę, że po pół roku albo roku funkcjonowania okazałoby się, że mamy wystarczającą liczbę porad specjalistów i wystarczającą liczbę specjalistów – powiedział Twardowski.

– W Szwecji od dawna takie rozwiązanie funkcjonuje, a system tego kraju jest jednym z lepszych w Europie – dodał.

październik 8/2016

Ratownikom potrzebny jest samorząd

Podpisano 8 z 11 umów o dofinansowanie dla projektów wybranych w konkursie „Realizacja programów rozwojowych dla uczelni medycznych uczestniczących w procesie kształcenia pielęgniarek i po­łożnych ukierunkowanych na zwiększenie liczby absolwentów wyżej wymienionych kierunków”. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że liczba absolwentów pielęgniarstwa i położnictwa u beneficjentów ma wzrosnąć o minimum 25 proc. Łączna wartość wsparcia to ponad 30 mln zł.

Fot . Archiwum

Fot. T. Niesłuchowski/ Agencja Gazeta

30 MILIONÓW NA ZWIĘKSZENIE LICZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

Jest dobrze. Nie psujmy tego

Fot . Archiwum

Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Zofia Małas zapewniła, że samorząd nie jest przeciwny kształceniu na poziomie przedmaturalnym kadr medycznych, ale w zawodach pomocniczych. – Jako pielęgniarki i położne chcemy się skupić na czynnościach wymagających wysokich umiejętności, a proste czynności sanitarno-higieniczne powinny być wykonywane przez personel pomocniczy – wyjaśniła. Edukację pielęgniarek podała jako przykład dobrej formy kształcenia, w której zachowane są właściwe proporcje między teorią a praktyczną nauką zawodu. Przyznała też, że ten system kształcenia, tak chwalony przez specjalistów, jest zagrożony. Przypominała, że resort mimo zdecydowanego sprzeciwu całego środowiska pielęgniarek i położnych nadal rozważa pomysł powrotu do liceów i techników medycznych kształcących pielęgniarki. – Nie można się cofać. To co było dobre 20 lat temu, teraz się nie sprawdzi. Mamy dobry system kształcenia. Po co psuć to, co dobre? – przestrzegła Zofia Małas.

Jak wynika z „Biuletynu statystycznego Ministerstwa Zdrowia”, w 2015 r. funkcjonowały 1082 samodzielne zakłady opieki zdrowotnej. Aktywa wszystkich placówek wyniosły 26 062 611 042 zł. W tej kwocie znalazły się aktywa trwałe (19 620 454 708 zł) i aktywa obrotowe (6 442 156 334 zł). Pasywa to 26 062 611 042 zł.

Kapitał własny wyniósł 6 773 059 771 zł, a zobowiązania i rezerwy na zobowiązania 19 289 551 271 zł.

Przychody netto ze sprzedaży produktów to 26 318 008 216 zł. SPZOZ-y uzyskały 24 746 522 427 zł ze sprzedaży produktów NFZ, 217 587 189 zł ze sprzedaży resortowi i 218 872 893 zł ze sprzedaży pracodawcom. Przychody ze sprzedaży produktów pozostałych to 1 135 025 707 zł.

Koszty działalności operacyjnej to 27 930 113 108 zł. W kwocie kosztów działalności operacyjnej znalazła się amortyzacja (1 636 566 533 zł), zużycie materiałów i energii (6 346 738 988 zł), usługi obce (6 239 844 240 zł), podatki i opłaty (191 560 536 zł), wynagrodzenia (10 965 309 880 zł), ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia (2 268 030 270 zł), pozostałe koszty rodzajowe (199 745 035 zł) i wartość sprzedanych towarów i materiałów (82 317 626 zł). W kwocie dotyczącej zużycia materiałów i energii znajdują się m.in. wydatki na leki (2 981 709 883 zł), żywność (120 259 596 zł) i sprzęt jednorazowy (1 110 505 795 zł).

Z niemal 11 mld przeznaczonych na wynagrodzenia – wydatki na wynagrodzenia ze stosunku pracy to 10 447 296 641 zł, wynagrodzenia z umów zleceń i o dzieło to 333 993 916 zł, a wynagrodzenia pozostałe to 184 019 323 zł.

październik 8/2016

Fot. PAP/Paweł Supernak

Analiza finansów w SPZOZ-ach

– Samorząd prowadziłby centralny rejestr, wydawałby prawa wykonywania zawodu, współpracował z resortem i w końcu policzyłby ratowników – powiedziała Edyta Wcisło, przewodnicząca Polskiej Rady Ratowników Medycznych w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”. Przyznała, że powstanie takiego organu byłoby korzystne dla rozwoju zawodu.

Edyta Wcisło szacuje, że ratowników medycznych jest w Polsce od 7 do 14 tys. – Nie wiemy dokładnie, ilu jest wykształconych ratowników w Polsce, a ilu jest pracujących w systemie – powiedziała przewodnicząca. – Nawet NFZ „nie widzi” wszystkich ratowników, bo są oni zatrudniani na innych stanowiskach i nie wykonują procedur ratowniczych. Stworzenie samorządu wyjaśniłoby tę kwestię – dodała. – Jeżeli mielibyśmy organ, który mógłby liczyć, kontrolować, rozwiązywać problemy, wspierać i współpracować z Ministerstwem Zdrowia, to byłoby to dobre rozwiązanie i dobra droga rozwoju. Bardzo nam na tym zależy – stwierdziła Wcisło.

Bachański wygrał w sądzie Marek Bachański zasłynął jako lekarz, który sku­tecznie prowadził te­rapię marihuaną pa­daczki lekoopornej u dzieci. Ze strony pracodawcy spotkała go kara, ostatecznie stracił pracę.

Kara była niesłuszna, Marek Bachański ma wrócić do pracy na poprzednie stanowisko – tak zadecydował sąd i uchylił karę nagany nałożoną przez Instytut – Pomnik „Centrum Zdrowia Dziecka”. Instytut ma przywrócić lekarzowi poprzednie warunki pracy i płacy oraz wypłacić wynagrodzenie za okres pozostawania bez pracy. Ponadto Centrum Zdrowia Dziecka ma zwrócić koszty procesu.

menedżer zdrowia 7

Fot. PAP/Adam Warżawa

rozmowa

DORADZA PREZYDENTOWI, DIAGNOZUJE CHORĄ SŁUŻBĘ ZDROWIA I ZALECA LEKARSTWO Rozmowa z prof. Piotrem Czauderną, koordynatorem Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, a także kierownikiem Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W jednym z wywiadów powiedział pan, że obecny system ochrony zdrowia źle funkcjonuje i wymaga – cytuję – „głębokiej, ewolucyjnej zmiany zarówno w sposobie finansowania, jak i w sposobie gwaran­ towania świadczeń”. Pytam więc: dlaczego system źle działa?

Przyczyn złego funkcjonowania obecnego systemu ochrony zdrowia jest wiele. Ostatnie lata przyniosły nie tylko pogłębianie się niekorzystnych zjawisk i procesów w opiece zdrowotnej, lecz także istotne pogorszenie społecznych ocen funkcjonowania systemu. Narosła nierównowaga między zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne a możliwością ich zaspokojenia. Postępującej komercjalizacji usług oraz rozwojowi sektora prywatnego towarzyszyły pogorszenie funkcjonowania publicznej opieki zdrowotnej, wydłużanie się czasu oczekiwania na świadczenia specjalistyczne oraz rosnące obciążenie lecznictwa szpitalnego wskutek przeniesienia części usług na wyższe poziomy systemu ochrony zdrowia. Od dawna brakowało nie tylko współpracy 8 menedżer zdrowia

pomiędzy poszczególnymi sektorami systemu, lecz także koordynacji oraz planowania polityki zdrowotnej na szczeblu zarówno centralnym, jak i regionalnym.

Obserwując stan, w jakim znalazł się system ochrony zdrowia – nie dziwi fakt, że w ostatniej edycji Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia (2015) Polska zajęła przedostatnie, czyli 34. miejsce, i została wyprzedzona m.in. przez Albanię i Bułgarię.

Oczywiście, Indeks odzwierciedla spojrzenie na ochronę zdrowia z punktu widzenia konsumenta, więc trzeba patrzeć nań z pewną rezerwą, niemniej dane te napawają dużym niepokojem. Widać wyraźnie, że słaba pozycja Polski w rankingu jest wynikiem niedostatecznej orientacji naszego systemu opieki zdrowotnej na pacjenta.

Skąd się biorą te problemy?

W mojej opinii, pierwszym i najważniejszym źródłem problemów polskiego publicznego systemu ochrony zdrowia wydaje się być fakt, iż pacjent przestał być jego osią i centrum. W oficjalnych dokumentach zapaździernik 8/2016

rozmowa

POŻ ĄDANE BYŁ OBY OSIĄGNIĘCIE KONSENSUSU PARLAMENTARNEGO DLA PLANOWANYCH ZMIAN I W YŁĄCZENIE REFORMY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA Z BIEŻ ĄCEJ GRY POLITYCZNEJ

pływu informacji w obrębie i pomiędzy poszczególnymi jej poziomami. Także jakość stanowienia prawa w ochronie zdrowia pozostawiała, jak dotąd, wiele do życzenia. Dała się też zaobserwować ogromna skłonność do szczegółowych nadregulacji w tej dziedzinie.

Po piąte, ani koszyk świadczeń gwarantowanych, ani wycena świadczeń oraz procedur nie odpowiadają rzeczywistości, gdyż systematycznie ich nie weryfikowano. Brakuje też skutecznego i możliwie całościowego systemu informatycznego w ochronie zdrowia, poza tym stworzonym przez NFZ i przeznaczonym wyłącznie do rozliczania świadczeń. Próby stworzenia takiej platformy za poprzedniego rządu zakończyły się dość spektakularną katastrofą.

W porządku. Można powiedzieć, że mam diagnozę choroby zwanej „niewydolny polski system ochro­ ny zdrowia”, ale co z lekarstwem? Jakie zmiany zaproponowałby pan, żeby system ozdrowiał?

przestano nawet używania określenia „pacjent” na rzecz słowa „świadczeniobiorca”. Nie znaczy to oczywiście, że należy sfinansować natychmiast każdą potrzebę zdrowotną pacjenta, gdyż nie jest to możliwe w żadnym systemie ochrony zdrowia na świecie. Po drugie, obecne wydatki na zdrowie w Polsce są zbyt niskie, zwłaszcza w porównaniu z naszymi najbliższymi sąsiadami. Na szczęście zgadzają się już dziś co do tego praktycznie wszyscy politycy. Po trzecie, decyzje w sferze ochrony zdrowia, podejmowane zarówno przez regulatora oraz płatnika, jak i przez polityków, nastawione były niejednokrotnie na doraźne, akcyjne rozwiązywanie konkretnych problemów z krótkofalowej perspektywy. Często pomijano aspekt kompleksowego ich powiązania z działaniami w innych obszarach systemu. Brakowało też strategicznego myślenia wielosektorowego. Po czwarte, w polskim systemie ochrony zdrowia zdecydowanie brakuje koordynacji i współpracy pomiędzy świadczeniodawcami na różnych jego poziomach. Dotyczy to szczególnie integracji pomiędzy POZ, ambulatoryjną opieką specjalistyczną – AOS, a poziomem opieki szpitalnej. Skutkuje to fragmentacją systemu opieki medycznej, a także brakiem przepaździernik 8/2016

System ochrony zdrowia wymaga dogłębnego i kompleksowego uporządkowania, tak aby jego poszczególne sektory były kompatybilne i odpowiednio ze sobą współdziałały. Konieczna jest całościowa, ale ewolucyjna zmiana systemu. To oczywiście przekracza ramy i możliwości jednej kadencji parlamentarnej. Wiele reform musi być założonych długofalowo i wdrażanych stopniowo, a ich efekt może się okazać dość odległy.

Być może dlatego zmiany takie nigdy nie były popularne wśród polityków. W związku z tym pożądane byłoby osiągnięcie konsensusu parlamentarnego dla planowanych zmian i wyłączenie reformy systemu ochrony zdrowia z bieżącej gry politycznej. Niestety, trudno mi uwierzyć, że do tego dojdzie. Pragnę przy tym zaznaczyć, iż przedstawione poniżej opinie są moimi osobistymi poglądami, a nie oficjalnym stanowiskiem Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju (NRR), Kancelarii Prezydenta czy tym bardziej rządu.

Mówi pan o zmianach w sposobie finansowania – o jakie zmiany chodzi?

Trzeba pamiętać, że za zmiany sposobu finansowania systemu ochrony zdrowia odpowiada Ministerstwo Zdrowia, a nie Kancelaria Prezydenta, w związku z tym pytanie to należy skierować do ministra Konstantego Radziwiłła. Resort podjął prace nad zmianami w finansowaniu ochrony zdrowia i stworzeniem tzw. systemu powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego i budżetowania szpitali. Między innymi przygotowano projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która obecnie jest w fazie konsultacji społecznych. Zakłada ona powstanie systemu podstawowego, szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej – PSZ, który powinien być główną formą zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej menedżer zdrowia 9

rozmowa

KONIECZNA JES T CAŁ OŚCIOWA, ALE EWOLUCYJN

A

ZMIANA SYSTEMU. TO OCZYWIŚCIE

Fot. Beata Kitowska / AG

PRZEK RACZA RAMY I MOŻLIWOŚCI JEDNEJ KADENCJI PARLAMENTARNEJ

z zakresu leczenia szpitalnego. Jest to odpowiednik sieci szpitali postulowanej przez śp. ministra Religę. O ile wiem, Ministerstwo Zdrowia zakłada, że PSZ obejmie również świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowane w przychodniach przyszpitalnych oraz świadczenia z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Problemem jest zbyt niskie finansowanie polskiego systemu ochrony zdrowia ze środków publicznych, o czym już mówiłem. Dlatego cieszy mnie, że obecny rząd i Ministerstwo Zdrowia próbują ten stan rzeczy zmienić. Z całą pewnością reformy wymaga system finansowania i wyznaczania zadań w ramach POZ, choć paradoksalnie ta część systemu jest przez pacjentów oceniana stosunkowo dobrze. Polska jest jedynym krajem Unii Europejskiej, w którym w NFZ obowiązuje 100-procentowa stawka kapitacyjna. Jednocześnie polska podstawowa opieka zdrowotna konsumuje stosunkowo mało środków z budżetu NFZ, bo tylko ok.

12–13 proc., podczas gdy w innych krajach UE jest to ok. 20 proc. Dlatego racjonalny wydaje się postulat zwiększenia finansowania POZ, jednakże nie może się to odbyć bez nałożenia na POZ nowych zadań, np. w zakresie profilaktyki, ani bez zmiany zasad jego rozliczania, aby kapitacja była tylko częścią płatności.

Może warto też wrócić do pomysłu budżetu powierzonego, aby uniknąć konfliktu interesów na linii pacjent – lekarz w przypadku zlecania badań dodatkowych.

Dużych zmian wymaga współpraca POZ z AOS. O jakich zmianach pan mówi?

Obecnie pacjent, który trafił do AOS, prawie nigdy nie wraca do POZ, co jest niewłaściwe i generuje ogromne kolejki oraz trudności w dostępie do lekarzy specjalistów. Wynika to w dużej mierze ze sposobu 10 menedżer zdrowia

finansowania obydwu usług: POZ otrzymujący stawkę kapitacyjną nie jest zainteresowany zatrzymaniem u siebie pacjenta po wstępnej konsultacji specjalistycznej, natomiast AOS rozliczany na zasadzie płatności za każdą wizytę (fee-for-service) preferuje system kolejnych wizyt pacjenta u specjalisty. Oczywiście sprzyja temu dodatkowo, powszechny wśród polskich pacjentów, kult lekarzy specjalistów. Przykładowo, w poradniach endokrynologicznych, do których kolejki są najdłuższe, blisko 80 proc. stanowią pacjenci z chorobami tarczycy. Z powodzeniem mogliby oni kontynuować leczenie w POZ, a z kolejnej wizyty u specjalisty korzystać tylko w przypadku destabilizacji choroby. Naturalnie takie podejście wymaga rozszerzenia uprawnień lekarzy POZ, zwłaszcza w odniesieniu do katalogu zlecanych badań, oraz opracowania przez towarzystwa naukowe czy konsultantów krajowych standardów postępowania dla POZ dotyczących najważniejszych i najczęstszych chorób. Naturalnie, część pacjentów, zwłaszcza z tymi najcięższymi i najbardziej skomplikowanymi schorzeniami, zawsze będzie wymagała opieki w AOS. Myślę, że krokiem w dobrym kierunku jest opieka koordynowana, której pilotaże w Polsce przy udziale NFZ i Banku Światowego właśnie się rozpoczynają. Moja idea idzie jednak jeszcze dalej. Chciałbym, aby zintegrować opiekę zdrowotną z opieką społeczną, jak to obecnie zaczyna się dziać na świecie. Temu tematowi będzie poświęcone jedno z najbliższych posiedzeń naszej Sekcji. Klasycznym tego przykładem jest opieka psychiatryczna, co do której – mam nadzieję – uda się zmienić przestarzałe polskie podejście oparte na wielkich szpitalach psychiatrycznych na rzecz psychiatrii środowiskowej, zakładającej współpracę systemu ochrony zdrowia z opieką społeczną i samorządem terytorialnym. październik 8/2016

rozmowa

Co ze szpitalnictwem? Rząd chce postawić na szpitale, a przecież to najbardziej kosztowna for­ ma opieki. Na świecie kraje wycofują się z tej for­ my, a my na nią stawiamy. Dlaczego?

Nie wydaje mi się, by rząd chciał postawić na szpitale. Oczywiste jest, że leczenie szpitalne jest najdroższym elementem każdego systemu ochrony zdrowia. Tymczasem, jak powiedziałem na początku wywiadu, w Polsce doszło do przeniesienia istotnej części usług medycznych, np. tzw. twardej diagnostyki radiologicznej, na wyższe poziomy systemu ochrony zdrowia. Skutkowało to rosnącym obciążeniem lecznictwa szpitalnego, jak również rosnącą liczbą hospitalizacji. Sądzę, że obecny rząd i minister zdrowia chcą w większym stopniu oprzeć system ochrony zdrowia na podstawowej opiece zdrowotnej, korzystając z doświadczeń np. angielskich, o czym również już wcześniej mówiłem. Jednak trzeba to robić mądrze i ewolucyjnie, starając się stopniowo dojść do założonego modelu. Ze względu na znaczne koszty opieki szpitalnej na świecie powstała i rozwinęła się koncepcja tzw. ostrego czy też gorącego szpitala, w którym czas pobytu pacjentów skraca się do niezbędnego minimum ze względu na ograniczenie kosztów i maksymalizację efektywności leczenia.

Dalsze leczenie prowadzone jest w poradniach specjalistycznych, a także przy wykorzystaniu łóżek hotelowych stanowiących dodatkowe zaplecze szpitali.

Jednak w Polsce ta koncepcja przebija się bardzo powoli, co wynika m.in. z trudności w finansowaniu przez NFZ pobytu w hotelu medycznym, co jest przecież znacznie tańsze od hospitalizacji.

A co z problemem numer pięć, czyli koszykiem?

Należy od nowa opracować czy też zweryfikować koszyk świadczeń gwarantowanych, aby ustalić, jaki standard gwarantuje obywatelowi państwo. Jednocześ­ nie proponowałbym dopuścić możliwość oficjalnych dopłat pacjentów do ponadstandardowych wyrobów medycznych, np. pewnych typów soczewek czy implantów. Natomiast w odniesieniu do standardu gwarantowanego przez państwo może warto byłoby powrócić do idei centralnych zakupów w celu obniżenia cen wyrobów medycznych, co pozwoli zaoszczędzić środki finansowe i przeznaczyć je na zwiększenie liczby procedur medycznych obarczonych długim czasem oczekiwania, takich jak leczenie zaćmy czy zakładanie endoprotez stawowych. Konieczne są także weryfikacja wyceny świadczeń szpitalnych oraz przegląd tych najkosztowniejszych pod kątem ich skuteczności i efektywności. Wydaje mi się to bardzo pilnym zadaniem, na którym należałoby skoncentrować znacznie większe siły i środki. Wiele istniejących obecnie rozwiązań budzi moje wątpliwości, np. indywidualne październik 8/2016

rozliczanie procedur pod warunkiem osiągnięcia trzykrotności kosztów procedury JGP (dlaczego wybrano akurat 3-krotność?), nierozliczanie łączonych hospitalizacji bądź procedur w uzasadnionych przypadkach, co jest jednym z istotnych źródeł finansowych problemów wielkich szpitali pediatrycznych, czy też sztywne przypisanie rozliczania procedur do resortowych kodów oddziałów, co jest skrajnie nieefektywne i skutkuje nieelastyczną gospodarką szpitalnymi łóżkami. Paradoksalnie i wbrew obiegowym opiniom, NFZ przeznacza stosunkowo mało środków na własne funkcjonowanie, bo tylko ok. 0,9 proc., podczas gdy w Europie jest to średnio 3–4 proc., co nie pozwoliło nigdy na zbudowanie sprawnego systemu merytorycznej kontroli realizacji świadczeń. Odrębny i dotąd należycie nie rozpoznany problem stanowią szpitale kliniczne, które ze względu na swoje specyficzne zadania i rolę w systemie wymagają w mojej opinii odrębnych regulacji prawnych w postaci np. poświęconej im specyficznej ustawy.

Aby to wszystko osiągnąć, z całą pewnością konieczne jest pilne przygotowanie i uchwalenie nowych aktów prawnych regulujących sytuację w ochronie zdrowia, a więc ustawy o POZ, ustawy o szpitalach i ustawy o finansowaniu świadczeń. O ile wiem, Ministerstwo Zdrowia właśnie je przygotowuje.

Czy przekazywał pan te recepty na uzdrowienie systemu panu prezydentowi?

Na razie jako Sekcja Ochrony Zdrowia NRR opracowaliśmy całościowy dokument poświęcony analizie wybranych zagrożeń dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Ponadto nasza Sekcja spotyka się regularnie, zwykle co miesiąc, aby dyskutować na temat poszczególnych sektorów opieki zdrowotnej. W spotkaniach tych biorą udział przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, różnych środowisk medycznych oraz inni interesariusze systemu. Spotkania te kończą się ostatecznie wypracowaniem rekomendacji dla danego obszaru. Dotąd wydaliśmy takie rekomendacje dla opieki psychiatrycznej oraz podstawowej opieki zdrowotnej. Na ukończeniu są rekomendacje dla szpitalnictwa i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Kolejne spotkania Sekcji będą dotyczyć kształcenia kadr medycznych, medycyny dziecięcej oraz opieki koordynowanej w aspekcie integracji opieki zdrowotnej z pomocą społeczną. Nasze rekomendacje trafiają oczywiście do pana prezydenta, ale także do Ministerstwa Zdrowia. Część spotkań ma charakter interdyscyplinarny, a w ich przygotowanie zaangażowane są różne sekcje NRR, np. Samorząd i Polityka Spójności czy Nauka i Innowacje. Na zakończenie naszych prac planujemy przygotować całościowy dokument poświęcony wizji nowego systemu ochrony zdrowia dla Polski, ale to jeszcze trochę potrwa.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 11

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

cover

Sieć szpitali już mieliśmy, w czasach PRL. I cóż nas ugryzło, żeby do niej wracać? Niepotrzebne inwestycje, brak możliwości zaplanowania podstaw finansowych działalności leczniczej – to wszystko sprawiło, że zdaniem ekspertów rzeczywiście najbardziej strategiczna część polskich szpitali nie powinna w zupełności podlegać regułom rynku medycznego. Stąd dziesięć lat temu padł pomysł, podchwycony i ostatecznie sformułowany przez profesora Religę, wtedy ministra zdrowia: stwórzmy sieć szpitali fundamentalnych dla bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków. Wyłączmy te najważniejsze spod działań rynku, bo to szkodzi. Najważniejsze lecznice – i owszem, ale dlaczego aż tyle szpitali?

Jeśli prawie wszystkie placówki publiczne znajdą się w sieci, to po co w ogóle ją robić? Możliwe, że tylko po to, by wyeliminować szpitale prywatne. Tyle że to nie one są najważniejszym problemem, ale nierównomierne rozmieszczenie jednostek publicznych. A powołanie sieci w proponowanym obecnie kształcie tylko umocni – by nie rzec: spetryfikuje – dzisiejsze status quo, wraz z całą złą alokacją środków.

To po co jeść tę żabę? Sieć jest potrzebna tylko ze względów politycznych. I psychologicznych – pacjenci potrzebują poczucia pewności, bezpieczeństwa. I to właśnie oferuje im obecny projekt. Jest to poważny argument „za”, tyle że podobny cel można by osiągnąć, gdyby w sieci znalazło się dwieście, a nie siedemset szpitali.

Te dwieście stanowiłoby tzw. twarde jądro (20–30 proc. szpitali). Włączenie do sieci reszty – określanej mianem miękkiego targetu – nie ma sensu. Popsuje istotę idei na dwa sposoby. Po pierwsze utrudni funkcjonowanie potrzebnych nam szpitali spoza sieci, po drugie osłabi samą sieć, która z ważnych powodów powinna osłaniać jądro systemu, a nie chronić przed rynkiem nawet tych, którzy na żadną ochronę nie zasługują. „Obecność w tzw. twardym jądrze dawałaby bezpieczeństwo, ale równocześnie nakładałaby więcej obowiązków. To zresztą należy wytłumaczyć jak najszybciej szefom placówek, bo dzisiaj wszyscy chcą się znaleźć w sieci, nie bardzo zdając sobie sprawę, jakie październik 8/2016

będą tego konsekwencje” – tłumaczył w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” z 2006 r. Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia (MZ nr 6/2006).

W obecnej propozycji tego właśnie nie uczyniono, a proporcje szpitali sieciowych do niesieciowych dokładnie odwrócono. A gdy już szczegóły rozporządzeń określą, co sieć szpitali powinna zabezpieczyć (nie zdziałać, ale właśnie: zabezpieczyć), gdy ustalone zostaną stawki ze to zabezpieczanie (kasa ma być za zabezpieczanie, nie za leczenie), to się dopiero zacznie. Pacjent w szpitalu okaże się zbędny. Zniknie finansowa zachęta, by leczyć taniej i lepiej – bo i po co, skoro kasa jest stała.

Co będzie dalej? Mamy w tej sprawie kilkudziesięcioletnie polskie doświadczenia. Sieć w takim kształcie ułatwi urzędowy nadzór nad wydatkami. Będzie to miało jednak swoją cenę. Dziś szpitale jeszcze są pełne obaw. Ale niebawem okaże się, że sieć to instrument, który rzeczywiście część z nich pogrąży, ale części… uwije złote gniazdko. Już dziś największe problemy stwarzają w Polsce nie małe szpitale, a duże. – Mały szpital – mały problem itp. Instytuty i duże szpitale wojewódzkie otwierają listy dłużników. No bo – spróbujcie nas zamknąć... – zauważa Marek Wójcik, ekspert zdrowotny Związku Miast Polskich.

Złapał Kozak Tatarzyna? Czy raczej Tatarzyn za łeb trzyma…

Redakcja menedżer zdrowia 13

Fot. iStockphoto.com

Ą J O W S W Ć Ś A P W K JA WŁ ASNĄ SIEĆ

cover

Fot. gettyimages/Gary Waters

O sieci i budżetowaniu szpitali

SIEĆ SZPITALI IE N K IĘ P K A T Ć Y B O Ł A I – A M W znanej książce Giuseppe di Lampedusy „Lampart”, dotyczącej burzliwego okresu powstawania współczesnych Włoch, jeden z bohaterów wypowiada znamienne zdanie: „Musi wiele się zmienić, aby nic się nie zmieniło”. Czy właśnie te słowa księcia Saliny staną się memento dla jednego z filarów „planu Radziwiłła”, czyli sieci szpitali – czas pokaże. Gorzej, jeżeli zmiany okażą się tak radykalne, że będziemy cytować słowa Krzysztofa Kononowicza, że już niczego, przynajmniej w niektórych miejscach, nie będzie.

Podstawową przyczyną problemów naszej opieki zdrowotnej jest brak zasobów – ludzkich i finansowych. Bez ich uzupełnienia nie jest możliwe uzyskanie widocznej poprawy – ta teza obecnie raczej nie budzi niczyich wątpliwości, ale powtarzać ją trzeba nieustannie. Może dotrze w końcu do osób odpowiedzialnych za państwo. Oprócz jednak deficytu zasobów problemem jest też zła organizacja systemu, dotycząca praktycznie wszystkich jego elementów. W przypadku lecznictwa szpitalnego wskazywano głównie na chaotyczne rozproszenie udzielanych świadczeń (z największą ich gęstością w wielkich miastach), powstawanie podmiotów leczniczych żyjących z procedur najlepiej wycenionych czy finansowanie usług według zasady fee-for-service, co prowadziło do zainteresowania podmiotów wykonywaniem pojedynczych procedur, bez całościowego spojrzenia na pacjenta i jego chorobę. Receptą na te problemy miało być utworzenie sieci szpitali i zmiana sposobu ich finansowania na finansowanie budżetowe.

Cel – odbiurokratyzować pracę szpitali Mówiąc o sieci szpitali, oczekiwaliśmy, że docelowo doprowadzi ona do takiego umiejscowienia i spro14 menedżer zdrowia

filowania szpitali, że będą one zabezpieczać potrzeby społeczeństwa. Po prostu – gdy będziemy potrzebować leczenia podstawowego, będziemy je mogli otrzymać względnie blisko, a w przypadku schorzeń bardziej złożonych w większych ośrodkach, w racjonalnie rozłożonej sieci. Podobnie, mówiąc o budżetowaniu, rozumieliśmy, że szpital będzie otrzymywał coroczny budżet na swoją działalność, raportując jednocześnie wykonywane grupy JGP, TISS, osobodni czy porady, aby potwierdzić zasadność jego wysokości. W przypadku zmniejszenia ilości i wartości wykonywanych usług budżet mógłby zostać obcięty, a przy wykonywaniu większej ilości niż planowano – zwiększony. Miało to odbiurokratyzować pracę szpitali i spowodować, iż będą one bardziej elastycznie reagować na potrzeby zdrowotne społeczności, ale także pozostawić mechanizmy motywacyjne. Model ten miał być wprowadzany stopniowo, w powiązaniu z mapami potrzeb zdrowotnych, aby nie doprowadzić do zapaści finansowej już ledwo dyszących szpitali. Wydaje się jednak, że te marzenia już na wstępie przegrywają z ministerialno-funduszową biurokracją, która wyobraża to sobie nieco inaczej… październik 8/2016

cover

Nowe zasady kategoryzacji szpitali

Mariusz Paszko prezes Zamojskiego Szpitala Niepublicznego Fot. Archiwum

Nad ustawą o sieci szpitali pracowało już Ministerstwo Zdrowia za czasów prof. Zbigniewa Religi. Jednak jego projekt ustawy z 2007 r. wraz z kilkoma projektami zarządzeń jest grubą książką w porównaniu z najnowszym projektem zmiany ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – z 27 września 2016 r. Zawiera on projekt tylko jednego rozporządzenia wykonawczego, kategoryzującego szpitale w sieci na potrzeby finansowania budżetowego w ramach podstawowego zabezpieczenia szpitalnego. Sama ustawa jest dość ogólnikowa, włączenie poszczególnych szpitali do sieci opiera na powiązaniu z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Po prostu – szpital, aby wejść do sieci, musi posiadać całodobowo działający SOR lub izbę przyjęć, a także oddział intensywnej opieki medycznej, choć to ostatnie wymaganie nie jest już sformułowane w sposób tak obligatoryjny. Natomiast projekt rozporządzenia zawiera bardzo groźne elementy w postaci zasad kategoryzacji szpitali, które mogą spowodować sporo problemów.

Projekt dzieli szpitale na trzy kategorie główne oraz dodatkowo trzy specjalistyczne i tzw. szpitale ogólnopolskie. Kategorie główne to: szpitale pierwszego stopnia (z założenia szpitale o czterech podstawowych oddziałach), szpitale drugiego stopnia (odpowiadające mniej więcej szpitalom wojewódzkim z okresu przed reformą administracyjną) i szpitale trzeciego stopnia (odpowiadające w dużej mierze szpitalom uniwersyteckim, choć z racji prowadzenia kształcenia będą one w większości w kategorii szpitali ogólnopolskich). Aby zostać zakwalifikowanym do odpowiedniego poziomu, trzeba wykazać się odpowiednią liczbą oddziałów w poszczególnych kategoriach, co precyzyjnie opisuje projekt rozporządzenia. Na papierze wszystko wygląda bardzo dobrze, ale w rzeczywistości przy realizacji projektu może to doprowadzić do wielkich problemów – z bardzo prostych powodów. Po wielu latach niekontrolowanego mnożenia nowych oddziałów w szpitalach wszystkich stopni podział taki zupełnie nie odpowiada stanowi obecnemu, zaś planowane mechanizmy kontraktowania usług medycznych mogą doprowadzić do totalnego chaosu. Obrazem niedoskonałości metody jest fakt, że według proponowanych założeń w samym województwie mazowieckim nie wiadomo, jak skategoryzować aż 43 szpitale. Co prawda pozostawia się furtkę w postaci możliwości wolicjonalnego przyporządkowania szpitala „z ważnych powodów” do innej kategorii, niż wynika z rozporządzenia, ale oznacza to tylko, że po raz kolejny tworzymy biurokratyczną klasyfikację, która i tak będzie stosowana w sposób nietransparentny.

Po przeanalizowaniu projektu rozporządzenia – przy takiej strukturze organizacyjnej oddziałów w moim szpitalu nie da się zakwalifikować placówki do jakiegokolwiek poziomu (brakuje albo izby przyjęć/SOR albo OIT przy tego typu specjalistycznych profilach). Zgodnie z projektem szpital może być wpisany do sieci za zgodą ministra zdrowia na wniosek dyrektora oddziału NFZ. Jeżeli uzyskalibyśmy zgodę ministra na wpis do sieci, to startowalibyśmy w konkursach na oddziały niewymienione w rozporządzeniu, tj. ginekologię planową i chirurgię dziecięcą jednego dnia.

Projekt w żaden sposób nie odnosi się do zapotrzebowania na usługi medyczne mające wynikać z map potrzeb zdrowotnych. Nie promuje też jednostek o odpowiedniej jakości wykonywanych świadczeń potwierdzonej certyfikatem akredytacyjnym CMJ oraz dostosowania szpitala do wymogów sanitarno-epidemiologicznych. Z urzędu będą wpisane tylko szpitale wpasowujące się w projekt, bez względu na wyżej wymienione uwarunkowania. Wszystkie pozostałe będą musiały występować o zgodę od ministra zdrowia za pośrednictwem dyrektora NFZ. Jest to sprzeczne z pierwotną koncepcją sieci szpitali, mającą zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów.

Zmiany, które mogłyby wpłynąć pozytywnie na tworzoną sieć szpitali według mnie powinny polegać na: – odejściu od poziomów referencyjnych szpitala jako całości i wprowadzeniu referencyjności oddziałów szpitalnych w zależności od ich wyposażenia, kadry specjalistycznej itp. Jest to obecnie już określone w warunkach umów z NFZ; – dopuszczeniu do sieci konsorcjów różnych jednostek (niezależnie od formy prawnej i właścicielskiej), które wspólnie mogą zapewnić kompleksowość wykonywania usług w zakresie lecznictwa zamkniętego, radioterapii, AOS, a nawet POZ. Oczywiście należałoby doprecyzować, w jakiej lokalizacji terytorialnej (np. w obrębie miasta lub powiatu) mogłyby być tworzone, aby ograniczyć powstawanie sztucznych tworów w różnych odległych lokalizacjach.

Pacjenta naprawdę nie interesuje, kto jest właścicielem szpitala, przychodni itp., ale to, czy bezpłatnie i z zapewnieniem odpowiedniej jakości otrzyma świadczenie medyczne.

Co i jak ma być budżetowane?

Ustawa wprowadza pojęcie podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, obejmującego udzielanie usług na oddziałach, które obejmuje kategoryzacja październik 8/2016

szpitali, i finansowanie tych oddziałów na zasadach budżetowania. Oddziały mają sprawozdawać wykonane JGP czy TISS jako potwierdzenie realizacji budżetu, menedżer zdrowia 15

cover

CZY BUDŻET Y BĘDĄ CAŁOŚCIOWE DLA SZPITAL A, A WŁAŚCIWIE DLA ODDZIAŁÓW NALEŻĄCYCH DO PODSTAWOWEGO ZABEZPIECZENIA ŚWIADCZEŃ SZPITALNYCH, CZY ODRĘBNE DLA KAŻDEGO ODDZIAŁU? Henryk Kromołowski

Fot. Archiwum

dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublińcu Placówka, której jestem dy­ rektorem, to szpital wojewódzki.

Wielkość kontraktu z NFZ stanowi 93,94 proc. przychodu. Posiadamy 785 łóżek. Liczba pracowników to 518 osób. Mój szpital zainwestował w ostatnich 5 latach w remonty i modernizację pomieszczeń oraz wymianę sieci wodociągowej. Koszt tej inwestycji to 10 517 000 zł, w tym 4 671 134 zł z Unii Europejskiej. Jeśli nie zmienią się zapisy w projekcie Ministerstwa Zdrowia, leczenie psychiatryczne nie znajdzie się w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ). Co się stanie, jeśli szpital nie wejdzie do sieci?

Będzie finansowany na dotychczasowych zasadach.

Jeśli zapisy zostaną zmienione, to znajdziemy się na poziomie drugim. Sytuacja szpitala po ewentualnym wejściu do sieci się nie zmieni. Jakie mogą być tego konsekwencje? Z obecnej perspektywy trudno to ocenić, ale ponieważ szpital korzystał ze środków UE, po wejściu do sieci środki będą podlegać zwrotowi. Tworzenie sieci szpitali to nie jedyne narzędzie, które ma uporządkować i „doregulować” system opieki zdrowotnej, aby gwarantował obywatelom bezpieczeństwo zdrowotne. Tworzenie sieci musi uwzględniać wnioski płynące z map potrzeb zdrowotnych (m.in. likwidowanie tzw. białych plam). Innymi ważnymi narzędziami są zawartość koszyka świadczeń gwarantowanych oraz właściwa, adekwatna do ponoszonych kosztów taryfikacja świadczeń. Bardzo istotne jest, aby w sieci znalazły się rzeczywiście te placówki, które zabezpieczają całość opieki w danym okresie, a nie tylko realizują pojedyncze procedury medyczne, co nie zawsze (szczególnie w tzw. Polsce powiatowej) będzie możliwe do wykonania (chociażby z powodu braku wyspecjalizowanej kadry medycznej). W takich przypadkach dostęp do niektórych stacjonarnych świadczeń medycznych może być utrudniony. Powstaje jeszcze problem nadwykonań – czy będzie możliwe ich finansowanie w ramach płatności za całość opieki regulowanych w formie ryczałtu? Odpowiedź na to pytanie leży w gestii Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia.

16 menedżer zdrowia

zaś płatności mają następować w comiesięcznych ratach w wysokości 1/12 umowy. W założeniu ma to pozwolić na płynne finansowanie, eliminując sytuacje, w których przy czasowym niewykonaniu finansowanie obecnie jest mniejsze. Pojawia się jednak wiele pytań, na które nikt w tej chwili nie chce udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Pierwsze – czy budżety będą całościowe dla szpitala, a właściwie dla oddziałów należących do podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, czy odrębne dla każdego z oddziałów? Z dotychczasowych informacji wynika, że raczej budżetowane będą pojedyncze oddziały. Drugie – jak będą finansowane oddziały, które nie wejdą do tej puli i będą rozliczane odrębnie w wyniku postępowań konkursowych? I czy my jeszcze mówimy naprawdę o budżetowaniu?

Trochę zaufania!

Idea budżetowania szpitali opiera się na zasadzie otrzymania jednolitego budżetu na działalność podmiotu, którym zarządza dyrektor czy prezes szpitala, kierując zasoby tam, gdzie jest to potrzebne, i wykonując takie usługi medyczne, na które w danym momencie jest największe zapotrzebowanie. W takiej formule otrzymujemy narzędzie, które pozwala zarządzać naszym kontraktem i naszymi zasobami. Natomiast w proponowanej formule kontraktem będziemy jedynie administrować, po raz kolejny upraszając płatnika o możliwość przesunięcia środków na usługi, w których przekraczamy budżet. Jeżeli przyczyną takiego pojmowania budżetowania przez ministerstwo jest obawa, że szpital w ramach budżetu zacznie wykonywać dobrze wycenione usługi w jednym zakresie kosztem innych, to jest to bardzo złe założenie. Po pierwsze, potrzebna jest nadal wytężona praca Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, aby doprowadzić do sytuacji, w której taryfy świadczeń będą odzwierciedlały zbliżony poziom rentowności przy wszystkich usługach – z uwzględnieniem tych, których zgodnie z wolą organizatora ma być wykonywanych więcej lub mniej (metoda podażowo-popytowa). Wtedy nikt nie będzie wybierał sobie pacjentów. Po drugie – litości, trochę zaufania! Dobry zarządca z dobrym zespołem lekarzy wykona te procedury lecznicze, do których jest największa kolejka i które wykonuje najlepiej, dbając o dobry odbiór swojego szpitala. Obecna (i proponowana nadal) sytuacja poszatkowania kontraktów na zakresy powoduje, że często przyjmuje się pacjentów na tzw. dopychacze, aby zrealizować kontrakt. Chcemy to utrzymać czy dążymy do przeniesienia części hospitalizacji do lecznictwa ambulatoryjnego?

Jeżeli przejdzie model, w którym oddziały podstawowego zabezpieczenia medycznego będą odrębnie budżetowane, a oddziały dodatkowo kontraktowane będą rozliczane tak jak do tej pory, to nie uzyskamy praktycznie nic, a jeszcze bardziej skomplikujemy sposób finansowania usług. Cytując klasyka – „nie idźcie tą drogą”. październik 8/2016

cover

Wycinanie prywaciarzy i mniejszych szpitali

Zapomniane oddziały Wielkim pytaniem jest, dlaczego przy kategoryzowaniu pominięto oddziały niewchodzące w skład umowy na leczenie szpitalne, takie jak stacjonarne oddziały październik 8/2016

prezes zarządu Szpitala Specjalistycznego Brzeziny Fot. Archiwum

Proponowane rozwiązanie tworzy jedną podstawową asymetrię, być może pożądaną przez pomysłodawców – wyłącza z procedur konkursowych nie tylko oddziały podstawowe, lecz także większość oddziałów specjalistycznych, wchodzących w skład podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, które z kolei wchodzą w struktury wielkich szpitali. Cała reszta zostanie poddana procedurze konkursowej i w dużej mierze może zostać wypchnięta poza system finansowany przez publicznego płatnika. Jak wielka to może być skala, trudno dziś jednoznacznie ocenić. Z jednej strony wystarczy przypomnieć liczbę 43 szpitali na Mazowszu niedających się skategoryzować, z drugiej nieustaloną jeszcze liczbę oddziałów specjalistycznych w szpitalach skategoryzowanych, które nie będą wchodzić w skład PSZ. Trzeba pamiętać o kontekście, jakim jest nowe rozporządzenie o kryteriach oceny ofert, które jednoznacznie premiuje molochy, opierając się na tzw. opiece kompleksowej. Jeżeli dojdzie do konkursów ofert, to każdy szef dużego szpitala pomyśli logicznie i przystąpi do konkursu na kolejny oddział specjalistyczny, mając prawie zagwarantowane, że ten konkurs wygra.

Szpitale powiatowe i ośrodki prywatne mają jedną wspólną cechę. Leczenie w tych placówkach jest po prostu tańsze i bardziej efektywne kosztowo niż w wielkich szpitalach, zaś parametry jakościowe leczenia wcale nie wskazują jednoznacznie na przewagę tych drugich. Na dodatek szpitale powiatowe obsługują ok.

75 proc. mieszkańców Polski. Doprowadzenie do likwidacji choćby części oddziałów specjalistycznych w powiatach spowoduje utrudnienie w dostępie do usług zdrowotnych dla mieszkańców. Ponadto dla szpitali powiatowych, które są w najtrudniejszej sytuacji finansowej, utrata źródeł przychodu może oznaczać ostateczne załamanie się budżetów. Rozsądna centralizacja usług specjalistycznych ma sens, ale musi być przeprowadzona ewolucyjnie, na podstawie map potrzeb zdrowotnych, które obecnie, jak kiedyś wskazałem, są bardziej inwentaryzacją zasobów niż kierunkiem działań. Poza tym szpitalom, które z biegiem czasu mają utracić pewne oddziały, trzeba dać alternatywę w postaci innych zakresów usług, aby zapewnić im stabilizację finansową i rozsądne wykorzystanie posiadanych zasobów.

Trzeba także pamiętać o takich rzeczach, jak utrzymanie trwałości programów unijnych, w ramach których te szpitale wyposażano w ubiegłych latach. W przypadku ośrodków prywatnych trzeba z kolei mieć na uwadze zainwestowane często potężne środki finansowe, które w dobrej wierze i przy zaufaniu do instytucji państwowych tam zaangażowano.

Małgorzata Majer

Czy mój szpital po wejściu do sieci zyska, straci, czy nic się nie zmieni?

Wszystko zależy od sposobu ustalania budżetu. Obecnie naszym olbrzymim problemem są nadwykonania, głównie w zakresie chirurgii ogólnej. Jeżeli w budżetach na kolejne lata będą one uwzględnione, to nie powinniśmy mieć problemu z funkcjonowaniem. Nieuwzględnienie nadwykonań bardzo zaniży nasz budżet, co albo ograniczy dostępność usług lecznictwa zamkniętego dla dwóch powiatów, które de facto zabezpieczamy, albo naruszy stabilność finansową szpitala. Najprawdopodobniej stanie się jedno i drugie.

Sądzę, że większy nacisk powinien być położony na mapy potrzeb i priorytety wojewódzkie. Brakuje też oceny działalności i dostosowania poszczególnych oddziałów do coraz wyższych oczekiwań pacjentów.

W wielu szpitalach poczyniono inwestycje, których celem była poprawa jakości usług i standardu pobytu oraz zwiększenie dostępności świadczeń, szczególnie dla mieszkańców powiatów. Brakuje uwzględnienia tego wysiłku i tych nakładów.

Uważam też, że powinna być możliwość podpisywania umów partnerskich pomiędzy placówkami różnego poziomu zabezpieczenia lub tworzenia konsorcjów, które zapewniałyby bardziej kompleksową i skoordynowaną opiekę dla większej liczby mieszkańców, bo np. obejmowałyby swoim zasięgiem kilka powiatów.

Projekt jest bardzo ogólny, brakuje wielu elementów funkcjonujących obecnie, takich jak programy lekowe, rehabilitacja, świadczenia odrębnie kontraktowane.

Nie ma informacji dotyczących sposobu i zakresu gromadzenia danych oraz sprawozdawczości. Wadą jest niedoprecyzowanie zasad ustalania budżetów dla poszczególnych poziomów i ich rozliczania. Nie ma spójności pomiędzy kolejnymi projektami, które trafiają do konsultacji. Nie wiadomo, jaki los czeka oddziały o profilach niewchodzących do danego poziomu. Co z nowo uruchomionymi oddziałami, które nie mają dwuletniego kontraktu? Czy możliwa będzie zmiana działalności i przeniesienie środków pomiędzy profilami, jeżeli tak wynikałoby z mapy potrzeb zdrowotnych?

rehabilitacyjne, psychiatryczne czy długoterminowe.

Oddziały rehabilitacyjne są niezbędne w tak obecnie promowanej opiece koordynowanej – czy to w przypadku leczenia zawałów, czy endoprotezowania. Narodowy Program Zdrowia Psychicznego, oprócz dezinstytucjonalizacji i leczenia środowiskowego, kładł nacisk na tworzenie oddziałów stacjonarnych w szpitamenedżer zdrowia 17

cover

SZPITALE POWIAT OWE I OŚRODKI PRY WAT NE MAJĄ JEDNĄ WSPÓLNĄ CECHĘ – LECZENIE W T YCH PLACÓWKACH JEST PO PROST U TAŃSZE I BARDZIEJ EFEKT YWNE

KOS ZTOWO NIŻ W WIELK ICH SZPITALACH lach ogólnych. Teraz wyrzucamy je za burtę? Oddziały medycyny paliatywnej, hospicja i zakłady opiekuńczo-lecznicze to często ostatni etap leczenia, a także możliwość lepszego i bardziej efektywnego kosztowo niż na oddziałach krótkoterminowych leczenia ciężko chorych ludzi. Tego także nie bierzemy pod uwagę przy kategoryzowaniu? A przecież wiele takich oddziałów znajduje się w szpitalach – większych i mniejszych. Czy kategoryzacja nie jest zatem nadmiernie uproszczona?

Czekiści czy sabotażyści?

Wydaje się, że pomimo szczytnych założeń proponowane rozwiązania szczegółowe mogą doprowadzić do bardzo dużych sporów, bez oczekiwanego efektu.

Wypada mi tylko mieć nadzieję, że nie jest to sposób na drastyczne wycięcie części szpitali, aby za niezwiększone środki zabezpieczyć byt tych, które w systemie się ostaną. Gdyby tak było, to działanie takie jest nadmiernie radykalne. Politycznie także nie wydaje się to zbyt rozsądne, bo poza szpitalami prywatnymi uderzy to w dużą liczbę publicznych szpitali prowincjonalnych.

Takie rozwiązanie spowoduje kolejną metropolizację, tym razem usług medycznych o poziomie wyższym niż najbardziej podstawowe. Przechodziliśmy już przez likwidację sądów rejonowych czy połączeń kolejowych i wydawało mi się, że obecne władze nie popierają tego kierunku. Wydaje się też, że opór oddolny przeciwko takiemu gwałtownemu cięciu może być tak duży, że – skądinąd słuszny w założeniu – projekt sieci szpitali i ustalania budżetów szpitalnych wyląduje w koszu.

Ale nie taki jest chyba cel projektodawców?

Moja konsultacja Projekty ustawy i związanego z nią rozporządzenia są obecnie poddane konsultacjom społecznym – z terminem do 27 października br. Konsultują go organizacje reprezentatywne, którą ja na pewno nie jestem.

Korzystając jednak z łamów „Menedżera Zdrowia”, pozwolę sobie na swoją niereprezentatywną konsultację.

Założenia są słuszne – sieć szpitali jest niezbędna, a budżetowanie ich działalności pozwoli na większą efektywność wykorzystania środków oraz odbiurokratyzuje w tym elemencie system. Jednocześnie należy założyć, że obecnie wszystkie szpitale, które znajdą się w sieci, wejdą tam w pełnym zakresie dotychczasowych usług. Centralizacja usług specjalistycznych powinna się 18 menedżer zdrowia

odbyć ewolucyjnie, w miarę dojrzewania map potrzeb zdrowotnych, zaś alokacje usług odbędą się w trybie negocjacyjnym, co pozwoli z jednej strony uzupełniać tzw. białe plamy, z drugiej zaś nie załamie finansowo istniejących jednostek. Podejście do usług specjalistycznych także powinno się zmienić – poprzez modyfikację zasad referencyjności. Wiele usług specjalistycznych nie tylko powinno być utrzymanych w mniejszych szpitalach, ale wręcz mogłoby się rozwinąć, aby poprawić dostęp do świadczeń. Przyznanie tym oddziałom uprawnień niższych, z wykluczeniem określonych skomplikowanych grup, zlikwidowałoby zarzuty o realizowaniu usług, np. złożonych operacji, które wykonuje się kilka razy do roku. To byłby prawdopodobnie mądry kompromis.

Z drugiej strony umożliwienie w mniejszych szpitalach np. wykonywania zabiegów tonsillektomii sprawiłoby, że rodzice z dziećmi nie musieliby dla tak banalnego zabiegu szukać pomocy w metropoliach. Kłania się tutaj możliwość tworzenia w tych szpitalach oddziałów wieloprofilowych, przy odpowiednio ustalonych standardach, ale to temat na inny artykuł.

Budżety szpitali powinny być łączne, obejmujące wszystkie oddziały i odpowiednie poradnie konsultacyjne, choć co do proponowanego włączenia do budżetu nocnej pomocy zdrowotnej mam wątpliwości, upatrując tu przerzucenia na szpitale dysfunkcjonalności podstawowej opieki zdrowotnej. Łączny budżet pozwoli na elastyczne zarządzanie powierzonymi środkami. Sprawozdawane grupy czy osobodni pozwolą płatnikowi na monitorowanie wykonania i na renegocjację umowy w razie wykorzystywania środków w sposób niezgodny z wolą płatnika. Nie ma co się obawiać o marnowanie tych środków; w obecnym systemie marnujemy ich o wiele więcej, a proponowane przez ministerstwo rozwiązania nic nowego tutaj nie wnoszą. Trzeba ustalić zasady nie tylko zmniejszania budżetów w wypadku niewykonywania usług, lecz także zapłacenia za usługi powyżej budżetu i korygowania budżetu na następne lata, o czym projekt ustawy milczy. I jeszcze jedna ważna rzecz – należy stworzyć projekt budżetu „szpitala modelowego”, który mógłby odpowiedzieć na jedno podstawowe pytanie: czy budżet szpitala w miejscowości X, ustalony na poziomie historycznym, wynikającym z wieloletnich umów, jest wystarczający, aby mógł on pełnić swoje funkcje? Obecnie w wielu przypadkach jest on po prostu zbyt mały. W takiej sytuacji ani sieć, ani budżety wielu szpitalom nie pomogą.

Na zakończenie jeden krótki cytat. Kiedy na spotkaniu dyrektorów szpitali powiatowych przedstawiono nam obecny stan rozwiązań szczegółowych, tzn. tego, jak organizatorzy opieki zdrowotnej wyobrażają sobie realizację projektu ustawy i rozporządzenia, jeden z kolegów westchnął: „A miało być tak pięknie”.

Maciej Biardzki Autor jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ. październik 8/2016

cover

PROJEK T

DO POPR AWKI

Celem planowania szpitali i ich sieci w krajach Unii Europejskiej jest utrzymywanie optymalnej liczby i rozmieszczenia szpitali z odpowiednią strukturą podaży świadczeń, uwzględniającą aktualne i prognozowane zapotrzebowanie populacji i optymalne wykorzystanie istniejącej bazy.

Tymczasem opiniowany projekt resortu całkowicie pomija takie problemy, jak wspomniane wyżej rzeczywiste zapotrzebowanie zdrowotne populacji i jego korelacja z aktualnie przygotowywanymi mapami potrzeb zdrowotnych oraz istniejącymi zasobami szpitali.

Bardzo interesujące opracowanie w tym zakresie zostało przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia Francji (Cartes régionales sur la recomposition hospitalière – Paryż 1998 r.). Pomimo wielu lat funkcjonowania jest ono stale aktualne i służy jako pożyteczny wzór dla wielu krajów UE. Z kolei w Niemczech plan rozmieszczenia szpitali (Krankenhausplan) zawiera wykaz decyzji o lokalizacji szpitali oraz informacje o strukturze oddziałów w odniesieniu do poszczególnych specjalności i o charakterze opieki (krótko-, względnie długoterminowa, dzienna, paliatywno-hospicyjna). W rozpisanej tam sieci znajdują się szpitale zarówno publiczne, jak i niepubliczne, bowiem o tym, czy dana placówka zostanie wpisana do sieci, decyduje jakość świadczeń, a nie charakter własności zakładu. Niemiecka sieć szpitali posiadających szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) i centra urazowe dla dzieci i dorosłych stanowi podstawę działania systemu medycyny ratunkowej i tym samym jest gwarantem bezpieczeństwa zdrowotnego ludności.

Jak widać, jest skąd czerpać wzorce. Dlaczego więc znów błądzimy po omacku? październik 8/2016

Podstawowe uwagi do projektu Po pierwsze, można mówić wyłącznie o systemie szpitalnego (stacjonarnego) zabezpieczenia świadczeń, więc słowo „podstawowy” system użyte jest w tym przypadku niewłaściwie. Trzeba jednocześnie podkreś­ lić, że system zabezpieczenia szpitalnego (czy lepiej – stacjonarnego) wykracza poza szpitale ostre i obejmuje z jednej strony szpitale dzienne, a z drugiej strony szpitale opieki długoterminowej, ośrodki opieki paliatywnej itp.

Po drugie, zaproponowane w projekcie poziomy referencyjne szpitali są niezrozumiałe. Dotąd zawsze mówiliśmy o I poziomie (szpitale powiatowe), II poziomie (szpitale wojewódzkie), III poziomie (szpitale uniwersyteckie i regionalne ośrodki wysokospecjalistyczne, np. centra onkologiczne czy leczenia oparzeń) i IV poziomie (szpitale instytutów resortowych). Można się ewentualnie zgodzić na zaliczenie szpitali klinicznych do IV poziomu, ale nieuzasadnione jest wydzielanie poziomów dla szpitali pulmonologicznych (których jest znikoma liczba) czy pediatrycznych. menedżer zdrowia 19

Fot. PAP/Jacek Turczyk

Uwagi do projektu ustawy z 26 września o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

cover

Dariusz Oleński

PAP/Jakub Kamiński

dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej Jestem dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, w którym wielkość kontraktu z NFZ to 94 proc. przychodu. Liczba łóżek w placówce to 660, zatrudniam 1250 pracowników. W ostatnich pięciu latach szpital zainwestował w diagnostykę obrazową we wszystkich zakresach, choroby zakaźne, ftyzjopulmonologię, AOS, onkologię, SOR, kardiologię i rehabilitację. Wartość tych inwestycji to 100 mln zł. Korzystaliśmy ze środków UE, i to w bardzo dużym zakresie.

W minionej perspektywie finansowej były to kwoty zbliżone do 50 mln zł. Dla większości projektów okres trwałości już upłynął, zatem nie spodziewam się problemów. Sądzę również, że trwałość innych projektów będzie zachowana.

Mój szpital znajdzie się prawdopodobnie na III poziomie, jeżeli nie zostanie zakwalifikowany do innych.

Na podstawie dotychczas przeprowadzonej analizy sądzę, że finansowanie naszej placówki się nie zmieni.

Dotychczas mamy stabilną sytuację finansową i myślę, że tak pozostanie.

Co się stanie, jeśli szpital nie wejdzie do sieci? Nie biorę pod rozwagę takiej sytuacji, że nasz szpital nie znajdzie się w państwowej sieci szpitali. Spełniamy w stu procentach warunki określone w projekcie rozporządzenia.

Gdybym mógł zarekomendować jakieś rozwiązanie dotyczące sieci szpitali, to byłoby to ulokowanie podstawowych oddziałów onkologii klinicznej w drugiej lub trzeciej kategorii szpitali. Dałoby to jasny, jednoznaczny obraz kategorii szpitala wieloprofilowego.

Tym bardziej, że w wielu zakresach szpitale mają wyodrębnione z kontraktu z NFZ tzw. pakiety onkologiczne i realizują je z powodzeniem – z korzyścią dla pacjentów. Oddziały onkologii klinicznej są bardzo ważnym spięciem działalności w pakiecie onkologicznym, ponieważ zapewniają tak oczekiwaną kompleksowość świadczeń.

Po trzecie, szpital zaliczony w projekcie do określonego poziomu nie może legitymować się tylko określonym profilem świadczeń poszczególnych oddziałów. Projekt nie bierze pod uwagę wzrastającej w szpitalnictwie słusznej tendencji do odejścia od podziału na oddziały (profile) i przejścia na system sektorowy, inaczej konsultancki (jeden oddział zabiegowy i jeden oddział zachowawczy).

Nie ma żadnych przeciwwskazań, aby na przyszłym oddziale zabiegowym szpitala hospitalizowani byli pacjenci po operacjach z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii urazowej, urologii, laryngologii, okulistyki itd.

20 menedżer zdrowia

Poza tymi dwoma głównymi oddziałami w placówkach funkcjonują także oddziały matki i dziecka (pediatria i położnictwo z neonatologią) oraz tzw. emergency (SOR, centrum urazowe).

Wiadomo także, że najistotniejszym modułem szpitala „ostrego” nie są łóżka i ich profil, który niejednokrotnie ulega zmianie w procesie restrukturyzacji, lecz znacznie ważniejszy jest potencjał działu diagnostycznego oraz działu zabiegowego, a także niezbędne zaplecze łóżek OIT i odpowiednia do potrzeb poradnia przyszpitalna.

Będzie „betonowanie” Należy przyjąć, iż w każdym szpitalu „ostrym” powinny być co najmniej trzy sale operacyjne na bloku operacyjnym (w tym jedna w rezerwie dla potrzeb SOR), jedna sala operacyjna do cięć cesarskich na bloku porodowym, co najmniej jedna sala operacyjno-zabiegowa na SOR (jeżeli szpital posiada SOR) oraz jedna sala operacyjno-zabiegowa na dziennym oddziale chirurgii jednego dnia (łącznie co najmniej sześć sal operacyjnych i operacyjno-zabiegowych).

Ponadto szpital musi mieć wymagane warunki infrastrukturalne (lokal, wyposażenie, kadra). Dotyczy to również warunków pobytu pacjentów. W tym kontekście takie jednostki, jak szpital Instytutu Matki i Dziecka czy Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM na pl. Starynkiewicza w Warszawie z powodu wiekowej infrastruktury nie powinny otrzymać kwalifikacji do IV poziomu opieki.

Należy raz jeszcze podkreślić, że liczba łóżek i ich profil są wtórne i ulegają zmianom w zależności od zmieniających się potrzeb zdrowotnych, ostatnio częściowo sygnalizowanych na przygotowywanych (jeszcze bardzo niedoskonałych) mapach potrzeb zdrowotnych.

Po czwarte, propozycja zawarta w projekcie, iż dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ ma dokonywać kwalifikacji szpitali do poszczególnych poziomów, nie jest właściwa. Może to bowiem prowadzić do kolejnego tzw. zabetonowania istniejącej sytuacji w polskim szpitalnictwie. Kwalifikacji tej powinien dokonywać wojewoda, opierając się na precyzyjnych kryteriach zawartych w odpowiednim rozporządzeniu ministra zdrowia.

Pominięte problemy Po tym bardzo pobieżnym przeglądzie zapisów projektu ustawy nasuwa się generalny wniosek, że w obecnym kształcie jest on nie do przyjęcia. Jego grzechem głównym jest powierzenie jego opracowania Departamentowi Ubezpieczenia Zdrowotnego MZ. Ponadto nie omawia on 90 proc. treści, które powinien zawierać, a o których wspomniano wyżej. W tym kontekście odbiega także bardzo negatywnie od projektu sieci przygotowanego przez śp. ministra Religę w 2007 r.

Ustawa o planowaniu szpitali i ich sieci powinna być albo odrębną ustawą, albo ważną częścią ustawy październik 8/2016

cover

o szpitalach (na wzór ustawy holenderskiej), której brak w Polsce był wielokrotnie sygnalizowany. Włączenie tematyki sieci szpitali do korekty ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest rozwiązaniem błędnym i nie znajduje żadnego uzasadnienia. Za błędne należy uznać także całkowite pominięcie w projekcie najważniejszego dla szpitali problemu jakości świadczeń. Dla pacjenta nie ma znaczenia, kto jest organem założycielskim szpitala i czy jest to podmiot prywatny czy publiczny. Najważniejsza jest dla niego informacja o jakości świadczeń, obejmująca również aktualną infrastrukturę szpitala i zatrudnioną kadrę.

Bez należytego rozwiązania problemu jakości świadczeń, potwierdzonej obligatoryjnym certyfikatem jakości ISO, przystępowanie do projektów uregulowania sieci szpitali (zaproponowanej po raz pierwszy w 1997 r. w opracowaniu „Krajowy plan rozmieszczenia zakładów stacjonarnej opieki zdrowotnej” przygotowanym przez Zakład Szpitalnictwa byłego Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia w Warszawie) jest przedwczesne.

Kuriozalne rozwiązania Także do uzasadnienia projektu ustawy można wnieść kilka podstawowych uwag. Przede wszystkim kuriozalne jest łączenie z zabezpieczeniem szpitalnym nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, przynależnej integralnie do POZ, a wprowadzanie sześciu poziomów zabezpieczenia zamiast dotychczasowych czterech wywołuje niepotrzebne zamieszanie merytoryczne i nie jest uzasadnione. Co więcej, nie rozważono wprowadzenia poziomów opieki dla poszczególnych oddziałów.

W uzasadnieniu projektu zapisano, że jednym z celów ustawy ma być poprawienie dostępu do świadczeń (pkt 3) oraz zoptymalizowanie liczby oddziałów specjalistycznych. Są to puste hasła, gdyż projekt nie zawiera żadnych narzędzi, które można byłoby w tym celu wykorzystać. Ta sama uwaga dotyczy uelastycznienia zarządzania szpitalem, optymalizacji struktury kosztów leczenia oraz koordynacji świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnych.

Na stronie 3 uzasadnienia w punkcie 1 błędnie zakłada się, że SOR nie funkcjonują na IV poziomie referencyjnym. Jest to nieporozumienie, bowiem przykładowo w Warszawie SOR są w centralnych szpitalach klinicznych MON, MSWiA czy WUM (szpital dziecięcy na Trojdena, szpital na Banacha, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus na Nowogrodzkiej).

W projekcie nie uwzględniono też szpitali dziennych i szpitali długoterminowych (głównie o profilu rehabilitacyjnym).

Uwagi do projektu rozporządzenia Ustawodawca przygotował też projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia profili październik 8/2016

LICZBA ŁÓŻEK I ICH PROFIL SĄ WTÓRNE I ULEG AJĄ ZMIANOM W ZALEŻNOŚCI

OD ZMIENIAJĄCYCH SIĘ POT RZEB ZDROWOTNYCH charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów, po którego lekturze również nasuwa się cały szereg uwag. Już na początku, w paragrafie 2, jest mowa o „podstawowym” zabezpieczeniu, co jest całkowitym nieporozumieniem.

Na poziomie I (szpitale powiatowe) niezrozumiałe jest zastosowanie terminu „wszystkie poziomy referencyjne” w odniesieniu do „położnictwa i ginekologii oraz neonatologii”, a także pominięcie łóżek OIT, które choć w znikomej liczbie, to jednak już występują w szpitalach powiatowych i są pierwszym gwarantem bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów w opiece stacjonarnej. Na I poziomie coraz częściej występują także (co jest pozytywnym zjawiskiem) oddziały rehabilitacyjne oraz opieki paliatywnej, co zostało całkowicie pominięte w projekcie rozporządzenia. Z kolei na II poziomie (szpitale wojewódzkie) pominięto takie oddziały, jak interna i chirurgia ogólna, OIT, pulmonologia, hematologia, choroby zakaźne, psychiatria, pediatria oraz położnictwo i ginekologia. Jest to całkowicie niezrozumiałe. Nie uwzględniono również, funkcjonujących coraz częściej na tym poziomie, oddziałów dziennych. Jeśli chodzi o III poziom (ośrodki wysokospecjalistyczne o oddziaływaniu ponadwojewódzkim), to w projekcie nie ma żadnej wzmianki o tak potrzebnych ponadwojewódzkich centrach leczenia oparzeń, centrach urazowych itp. Do tego poziomu przynależą także integralnie ośrodki onkologiczne.

Brakuje uzasadnienia dla wydzielania poziomów dla szpitali onkologicznych, pulmonologicznych i pediatrycznych.

Zamiar kwalifikowania świadczeniodawców na I poziomie opieki, którzy udzielają świadczeń w ramach co najmniej dwóch profili, budzi niepokój powrotu do tzw. izb chorych, funkcjonujących w Polsce przed II wojną światową.

Prezentowane uwagi przygotowane zostały w nadziei, że przyczynią się, razem z wieloma innymi krytycznymi opiniami i stanowiskami środowiska zawodowego, do niezbędnej generalnej zmiany podejścia Ministerstwa Zdrowia do rozwiązywania tej tak ważnej problematyki, jaką jest planowanie i związana z nim sieć szpitali.

Maciej Murkowski Autor jest wykładowcą akademickim w Wyższej Szkole Inżynierii i Zdrowia oraz Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia 21

rozmowa

Fot. Archiwum 2x

Liczę na siłę dialogu

Rozmowa z Dorotą Hryniewiecką-Firlej, prezes zarządu INFARMY INFARMA apelowała o rozpoczęcie pracy nad projektem „Polityka lekowa państwa”. Wiemy, że minister zdrowia Konstanty Radziwiłł zadekla­ rował otwartość na konsultacje z zewnętrznymi ekspertami w tej sprawie. Czy kontaktował się z państwem? Jakie jest pani zdanie na temat tego dokumentu?

22 menedżer zdrowia

Wiemy, że powstaje taki dokument. Dostrzegamy gotowość Ministerstwa Zdrowia. Chciałabym podkreślić, że dyskurs wokół polityki lekowej, a w jej kontekście dostępu do innowacji powinien mieć charakter bardzo merytoryczny, a same decyzje administracyjne w zakresie refundacji powinny być oparte na standardach evidence based medicine. Najistotniejsze jest zwiększenie październik 8/2016

rozmowa

”

Polityka lekowa państwa pozwoli podmiotom z branży farmaceutycznej na stabilne i przewidywalne prowadzenie działalności

”

nia znaczenia „innowacji” w ochronie zdrowia. Dopiero wówczas będziemy w stanie prawidłowo określić rolę innowacji w systemie i w pełni wykorzystać ich potencjał terapeutyczny oraz gospodarczy. Osobiście, filozoficznie rzecz ujmując, zawsze liczę na siłę dialogu.

Również w tym przypadku.

Jakie mają państwo oczekiwania?

Polityka lekowa, wypracowana w duchu porozumienia i dialogu ze wszystkimi interesariuszami systemu ochrony zdrowia, jest szansą, by skutecznie odpowiedzieć na część wyzwań stojących przed sektorem ochrony zdrowia w Polsce. Warunkiem jest efektywne wykorzystanie potencjału, jaki mają innowacyjne terapie. Ich stosowanie oznacza, co oczywiste, bezpośrednie korzyści dla pacjentów, ale także pozwala na racjonalizację wydatków w długiej perspektywie, czyli zagwarantowanie stabilności wydatków na ochronę zdrowia również w perspektywie zmian demograficznych.

Po co nam właściwie ta „Polityka lekowa pań­ stwa”? Bez niej też można było prowadzić dzia­ łalność.

Dla podmiotów z branży farmaceutycznej bardzo ważne są stabilne i przewidywalne warunki prowadzenia działalności. Będzie to możliwe właśnie dzięki temu dokumentowi. Poza tym mamy nadzieję, iż będzie w nim jasno zdefiniowane, czym jest innowacja oraz jaki ma wpływ na pacjentów i ochronę zdrowia, a co za tym idzie – na całą gospodarkę. Na decyzje dotyczące polityki lekowej, w tym na rolę, jaką mogą w niej odgrywać innowacje, należy zawsze patrzeć w perspektywie długookresowej i wykraczającej poza system ochrony zdrowia. W innym wypadku ocena ich efektywności jest niepełna.

Czy teraz, gdy weszły w życie programy 500+ i pacjent 75+, nie zmniejszy się realna rola inno­ wacji? Czy w obecnych czasach innowacja ma rację bytu?

dostępu pacjentów do skutecznego leczenia poprzez zagwarantowanie odpowiednich środków na refundację innowacyjnych terapii, ale także obniżenie realnego kosztu farmakoterapii dla pacjenta oraz zapewnienie faktycznej dostępności leku w aptece i szpitalu poprzez systemowe i proporcjonalne regulacje prawne dotyczące dystrybucji leków. Wymaga to jednak zdefiniowapaździernik 8/2016

Jak wynika z zapowiedzi resortów zdrowia i rozwoju, właśnie teraz jest bardzo dobry czas dla innowacji.

W końcu ktoś zaczął zdawać sobie sprawę, że Polska nie może być tylko odtwórcza. Powoli wyczerpuje się dotychczasowy model rozwoju, oparty na konkurencyjnych kosztach pracy. Musimy szukać rozwiązań budujących polską gospodarkę opartą na wiedzy. Taką szansę stanowi pełniejsze wykorzystanie potencjału innowacyjnego przemysłu farmaceutycznego. Możemy przecież zaoferować nie tylko przełomowe terapie, lecz także inwestycje w kapitał ludzki. Tworzymy wysokospecjalistyczne miejsca pracy, zapewniamy transfer wiedzy, prowadzimy działalność badawczo-rozwojową, tworzymy centra usług wspólnych dla wielu krajów czy menedżer zdrowia 23

rozmowa

”

W Polsce innowacje i wydatki na zdrowie wciąż postrzegane są jako koszt systemu, a nie jako długofalowa inwestycja

”

profesjonalne centra analiz danych klinicznych, obsługujące jednocześnie kilka rynków. Ten punkt widzenia jest, w mojej opinii, bliski temu, co głoszą ministrowie rozwoju i zdrowia. Stąd zaangażowanie wicepremiera Mateusza Morawieckiego w prace nad uwzględnieniem czynników ekonomicznych i innowacyjnych w procedurze refundacyjnej. Mam nadzieję, że w trakcie konsultacji społecznych z przedstawicielami obu resortów uda się wypracować model, który pozwoli w pełni wykorzystać terapeutyczny i gospodarczy potencjał innowacji.

Wiceminister Krzysztof Łanda zachęcał do inwe­ stycji i podkreślał, że firmy, które zdecydują się zainwestować nad Wisłą, będą specjalnie trakto­ wane.

Jestem przekonana, że przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, mówiąc o rozwoju, biorą pod uwagę wielowymiarowy wkład innowacyjnej branży farmaceutycznej w rozwój gospodarczy Polski. Najistotniejsze w perspektywie rozwoju gospodarki opartej na wiedzy 24 menedżer zdrowia

jest zaangażowanie innowacyjnej branży farmaceutycznej. Dziś to innowacje stanowią warunek podniesienia konkurencyjności Polski, szansę na wyjście z tak zwanej pułapki krajów średniego dochodu i nadrobienie gospodarczego dystansu do krajów „starej Unii”. Niestety, według Innovation Union Scorebord 2015, a więc czynnika, który mierzy innowacyjność na podstawie zbiorczego wskaźnika skonstruowanego z danych dla 24 wskaźników obejmujących działalność R&D, zasoby ludzkie i aktywa intelektualne, na 28 kra­­jów Unii Polska zajmuje piąte miejsce od końca. Tymczasem sektor farmaceutyczny jest jedną z najbardziej innowacyjnych gałęzi gospodarki i został uznany przez Komisję Europejską za strategiczny dla ekonomii europejskiej.

Często podkreślają państwo, jako branża innowa­ cyjna, że zdrowie to nie koszt, tylko inwestycja.

Zdrowie należy traktować jako obszar szczególnej troski i przemyślanych decyzji. Niestety, w Polsce innowacje i wydatki na zdrowie wciąż postrzegane są jako koszt systemu, a nie jako długofalowa inwestycja, która gwarantuje wysoką dywidendę w postaci spadku kosztów płatnika publicznego, systemu ubezpieczeń społecznych czy wzrostu przychodów podatkowych.

Mam nadzieję, że te aspekty będą brane pod uwagę.

Mówią o tym także ekonomiści, m.in. eksperci inicjatywy „Głosuję na zdrowie”. październik 8/2016

rozmowa

A czy w polskiej medycynie brakuje innowacji?

Czy rzeczywiście jako pacjenci w zdecydowanie zbyt małym zakresie jesteśmy leczeni nowoczes­ nymi lekami? Czy jesteśmy innowacyjnym krajem w medycynie?

Wszystko zależy od obszaru. Z jednej strony mamy decyzję o refundacji terapii bezinterferonowej w leczeniu HCV, która stawia Polskę wśród europejskich liderów. Z drugiej zaś wystarczy wspomnieć ubiegłoroczny raport przedstawiający wykorzystanie leków onkologicznych opracowany przez EY na zlecenie Fundacji Alivia. Wynika z niego, że na 30 leków onkologicznych zarejestrowanych w Europie od 2004 r. pacjenci onkologiczni w Polsce mają dostęp tylko do 12. Dodatkowe znaczenie ma to, jak szybko pacjent otrzymuje nowoczesne leki. U nas trwa to bardzo długo. Lek zarejestrowany w Europie trafia do pacjentów w innych krajach w ciągu 3 miesięcy, a w Polsce po 1,5 roku albo 2 latach. Zdarza się też, że nie trafia w ogóle. Ciągle zapominamy o dostępie do leków innowacyjnych, choćby w reumatologii. W wielu przypadkach mamy do czynienia z administracyjnym ograniczaniem dostępu pacjenta do leków. Odbywa się to poprzez zawężanie kryteriów lub refundację danego leku jedynie w niewielkiej części zarejestrowanych wskazań. Może to mieć negatywny wpływ na zdrowie chorego, którego stan pogarsza się w oczekiwaniu na terapię. Ogromną, niewykorzystaną szansą jest w mojej ocenie leczenie biologiczne. W porównaniu ze światowymi standardami liczba chorych korzystających z tych terapii w Polsce jest bardzo ograniczona. Można by znakomicie poprawić efektywność takiego leczenia poprzez szybsze rozpoczynanie terapii – w momencie, kiedy chory jest jeszcze w dobrej kondycji, zamiast czekać, aż osiągnie stan opisany parametrami zawartymi w programie lekowym. Szereg wątpliwości budzi także kwestia przerwania terapii tymi lekami w momencie osiągnięcia przez chorego tzw. remisji. Wydaje się zasadne, by utrzymywać pacjenta jak najdłużej w dobrej kondycji i zdrowiu, tak by mógł w pełni powrócić na rynek pracy. Tymczasem w praktyce często leczenie jest przerywane i znowu czekamy na pogorszenie parametrów, by ponownie je włączyć. Oczywiście odnoszę to do zasady generalnej, a jest wiele przypadków wymagających indywidualnego podejścia. Warto jednak popatrzeć na kwestię dostępu do nowoczesnego leczenia z perspektywy optymalnych efektów terapeutycznych oraz ekonomicznych, nie tylko poprzez filtr ograniczania wydatków. W efekcie osoba, którą dzięki skutecznemu leczeniu biologicznemu dłużej utrzymujemy w dobrym zdrowiu, przynosi wymierne korzyści ekonomiczne dla gospodarki, a co więcej, przestaje być beneficjentem systemu zasiłków społecznych. Niezwykle istotne jest też samopoczucie i tzw. jakość życia chorego i jego rodziny, ale to już trudniej się przekłada na aspekty finansowe… październik 8/2016

”

Publikacja raportów może pomóc w demitologizacji współpracy firm farmaceutycznych z lekarzami

”

Chciałbym jeszcze zapytać o Kodeks Przejrzysto­ ści. Na czym on polega i dlaczego zdecydowali się państwo wprowadzić tego typu regulację?

Tutaj wróciłabym do początku naszej rozmowy, gdy mówiliśmy o wkładzie innowacyjnej branży farmaceutycznej w rozwój medycyny i gospodarki opartej na wiedzy. Firmy farmaceutyczne w Polsce angażują istotne środki w szkolenie, edukację i rozwój zawodowy lekarzy oraz innych profesjonalnych pracowników ochrony zdrowia. To pionierska inicjatywa, która nie ma precedensu w świecie biznesu. Kodeks Przejrzystości to samoregulacja przyjęta przez innowacyjne firmy farmaceutyczne w całej Europie. Aż 31 firm farmaceutycznych działających w Polsce postawiło na całkowitą przejrzystość i opublikowało na stronach internetowych wykaz swoich wydatków na współpracę ze środowiskiem medycznym. Medycyna jest dziedziną nauki, która bardzo dynamicznie się rozwija. Lekarze i inni przedstawiciele zawodów medycznych – pielęgniarki, diagności, farmaceuci itp., jeśli chcą odpowiedzialnie i skutecznie pomagać pacjentom, muszą nieustannie się uczyć. Choćby tego, jak stosować nowe terapie i nowe metody diagnostyczne, jak działają nowe leki.

Dobrze wykształceni lekarze i innowacyjne firmy farmaceutyczne mają przecież tę samą misję – leczenie ludzi. Są dla siebie partnerami.

Od 20 lat pracuję w innowacyjnej branży farmaceutycznej i widzę, że pacjent wciąż nie ma zaufania do firm farmaceutycznych i ich współpracy z lekarzami.

Publikacja raportów może pomóc w demitologizacji tej współpracy. Ciężar postępu w medycynie w ogromnym stopniu spoczywa dziś na barkach innowacyjnych firm farmaceutycznych. Bez współpracy z lekarzami byłby on jednak niemożliwy. Dlatego społeczeństwo powinno wiedzieć, jaki jest zakres i wartość tej współpracy w wymiarze zarówno finansowym, jak i niefinansowym. Dzięki Kodeksowi Przejrzystości od 2016 r. informacje na temat współpracy innowacyjnych firm farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym będą przejrzyste i publiczne. Wierzę, że przyczyni się to do budowy wzajemnego zaufania. Jest to proces, który właśnie rozpoczęliśmy. Odbiór jest trudny, nie sądziłam, że będzie aż tak trudny. Dla nas to naprawdę bardzo ważna inicjatywa, w którą głęboko wierzymy.

Wierzymy, że ma ona przyszłość.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 25

analiza

Fot. gettyimages/ Simone Golob

Pachciarz analizuje pracę NIK

Incydentalna rola ustawy W sierpniu tego roku Najwyższa Izba Kontroli opublikowała wyniki kontroli dotyczącej restrukturyzacji wybranych SPZOZ-ów korzystających z pomocy ze środków publicznych. Jakie można wysnuć z nich wnioski?

Kontrola objęła 16 jednostek z czterech województw.

Badanie dotyczyło realizacji Ustawy z 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 78, poz. 684, ze zm.). Wyniki są tym bardziej ciekawe, że kontrola obejmowała dość długi okres od 1 stycznia 2005 r. do 31 grudnia 2014 r. Opublikowana informacja zawiera wiele wątków dotyczących funkcjonowania szpitali, nie tylko związanych z ich sytuacją finansową. Poza tym, mimo kolejnych zmian ustawowych, wnioski zawarte w informacji nadal są bardzo aktualne.

Szpitale nie restrukturyzowały Jak wynika z informacji, ustawa o pomocy publicznej nie spełniła swojej funkcji, nie wprowadziła bowiem 26 menedżer zdrowia

skutecznych mechanizmów motywujących szpitale korzystające z przewidzianych w niej środków do podejmowania restrukturyzacji. Ustawa wymagała, aby beneficjenci pomocy zaplanowali działania restrukturyzacyjne, jednak jej zapisy nie wymuszały konsekwentnej realizacji tych założeń. Plan działań restrukturyzacyjnych, zgodnie z ustawą, nie wymagał określenia wskaźników pokazujących efekty działań naprawczych ani opisania docelowego ich wyniku.

Kontrola wykazała, że w większości przypadków szpitale nie zrealizowały w pełni działań przewidzianych w programach restrukturyzacyjnych wymaganych przez ustawę (tylko dwa na osiem szpitali spełniły ten warunek), co nie oznacza, że otrzymana przez szpitale pomoc nie została wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem przewidzianym w ustawie. październik 8/2016

analiza

Patrząc szerzej na proces restrukturyzacji, okazuje się jednak, że ta tak potrzebna podmiotom leczniczym ustawa o pomocy publicznej miała charakter jedynie incydentalny. Zgodnie z jej zapisami, szpitale miały wskazać działania restrukturyzacyjne, jednak nie wymagała ona żadnego kompleksowego planu naprawczego. Szpital mający problemy powinien je rozwiązać na podstawie konkretnego planu czy strategii, przy czym nie nazwa tego planu jest tu istotna, ale metodyczna i konsekwentna poprawa funkcjonowania organizacji, jakości usług oraz sytuacji finansowej. Przykłady pokazane w kontroli NIK wskazują, że tylko trzy na osiem kontrolowanych szpitali miały kompleksowe plany naprawcze.

Warte podkreślenia jest to, że wszystkie badane szpitale – oprócz uzyskania środków pieniężnych na podstawie ustawy o pomocy publicznej – otrzymały wsparcie finansowe z innych źródeł. Okres objęty kontrolą był dość długi – 10-letni, więc fakt ten nie powinien dziwić. Ponadto pokazuje on, jak duże były szanse i jak zróżnicowane okazje, by uzyskać różne formy pomocy. Pomoc mogła mieć formę finansową (dotacje, pożyczki, dofinansowanie inwestycji czy pokrycie ujemnego wyniku finansowego) lub formę rzeczową (tj. zakupy sprzętu i wyposażenia albo umożliwienie korzystania z takiego sprzętu bez przenoszenia własności).

Wnioski kontroli NIK świadczą o pogłębionej i szerokiej analizie zagadnienia restrukturyzacji, a także wskazują na przyczyny ciągłych problemów szpitali.

Poniżej komentarz do kilku wątków przedstawionych w informacji NIK. Kompetencje kadry zarządzającej Oprócz kompetencji organu prowadzącego kluczowe dla kierowania szpitalem są kompetencje dyrektora (w ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej zwanego kierownikiem podmiotu leczniczego).

Kontrola NIK wykazuje związek między kompetencjami dyrektora a skutecznością procesu restrukturyzacji.

Warto zaznaczyć, że ustawa o działalności leczniczej w art. 46 ust. 2 nie stawia zbyt wysokich wymagań osobie, która ma kierować podmiotem leczniczym (SPZOZ-em). Wystarczy, że posiada ona wykształcenie wyższe oraz co najmniej pięcioletni staż pracy na stanowisku kierowniczym albo co najmniej trzyletni staż pracy, jeśli jednocześnie ukończyła studia podyplomowe o kierunku zarządzanie. Oprócz tego przepis stawia warunek posiadania wiedzy i doświadczenia, dających rękojmię prawidłowego wykonania zadań kierownika. Wymagania te na przestrzeni ostatnich lat zliberalizowano. Oczywiście zarządzanie szpitalem jako zajęcie wysokiego ryzyka plus zapisy „ustawy kominowej” z pewnością ograniczają kadrę menedżerską, która chce podjąć się zarządzania szpitalem publicznym. Procedura konkursowa również może zniechęcać. Jednak problem jakości zarządzania szpitalami październik 8/2016

”

Ustawa o pomocy publicznej nie spełniła swojej funkcji, bo nie wprowadziła skutecznych mechanizmów motywujących szpitale do restrukturyzacji

”

z pewnością jest poważny. Brakuje nam uczelni, które przygotowywałyby do zarządzania wymagającego tak specjalistycznej wiedzy. Poza tym przepisy nie wymagają doświadczenia gwarantującego wiedzę i doświadczenie związane z ochroną zdrowia. Niestety, stały się to także stanowiska podlegające politycznej karuzeli.

Warto podkreślić, że oprócz kompetencji zarządczych gwarantujących wiedzę ekonomiczną, prawną oraz z zakresu zarządzania, dyrektor SPZOZ-u ma też stać się liderem dla kadry medycznej. Nie można oczekiwać, że bez wiedzy z zakresu ochrony zdrowia i bez znajomości zasad funkcjonowania zarówno oddziałów szpitalnych, jak i wszystkich innych jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego zdobędzie choćby cień autorytetu wśród personelu szpitala i będzie potrafił zarządzać tą zróżnicowaną i wykształconą grupą z dużym doświadczeniem zawodowym.

Najwyższa Izba Kontroli zwróciła uwagę na potrzebę wzmacniania kompetencji zarządczych kadry kierowniczej szpitali, a także popularyzowania w ramach wymiany doświadczeń dobrych praktyk i sprawdzonych rozwiązań organizacyjnych.

Struktura zobowiązań Powszechnie znane i opisane są zmniejszające się w ostatnich latach zobowiązania wymagalne podmiotów leczniczych, dlatego nie będziemy się tu zajmować tą kwestią, ale warto zwrócić uwagę na inne zjawisko. Według danych resortu zdrowia, na koniec 2014 r. zobowiązania SPZOZ-ów wynosiły 10 345,8 mln zł, w tym zobowiązania samorządowych ZOZ-ów 7790,1 mln zł. Udział zobowiązań wymagalnych samorządowych ZOZ-ów w zobowiązaniach wymagalnych wszystkich ZOZ-ów wynosił 63 proc., przy wartości 1194,8 mln zł. Kwota ta w stosunku do 2010 r. zmalała o 9 proc., czyli o 120 mln zł. Mimo malejącej, ale ciągle istotnej wartości zobowiązań wymagalnych bardzo zauważalny jest wzrost zobowiązań długoterminowych. Z kontroli NIK wynika, że nie jest to objaw poprawy sytuacji szpitala, wynikającej ze skutecznego zarządzania, ale konsekwencja restrukturyzacji zadłużenia poprzez zastąpienie długów nowymi, długoterminowymi zobowiązaniami. W informacji menedżer zdrowia 27

Fot. gettyimages/ Stuart Kinlough

analiza

”

Najczęstszym problemem organizacyjnym szpitali są zbyt duże koszty zatrudnienia

”

NIK skazano, że źródłem finansowania szpitali w coraz większym stopniu stają się zobowiązania (same zobowiązania w latach 2011–2014 wzrosły o 33 proc.). Zobowiązania długoterminowe, jak wynika z informacji, wystąpiły we wszystkich kontrolowanych szpitalach, jednak tylko nieliczne były przeznaczone na cele inwestycyjne i rozwojowe. Z raportu NIK wyraźnie wynika – z czym należy całkowicie się zgodzić, że przekształcenie zobowiązań wymagalnych w długoterminowe jedynie w krótkim okresie poprawia płynność finansową podmiotu, natomiast w długiej perspektywie takie zadłużenie stanowi zwiększone ryzyko dla stabilności finansowej szpitala, jeśli nie są w nim podejmowane skuteczne działania naprawcze.

Zatrudnienie i wynagrodzenia Żaden proces restrukturyzacji nie będzie udany, jeśli nie obejmie sfery zatrudnienia. Najczęstszym problemem 28 menedżer zdrowia

organizacyjnym szpitali są bowiem zbyt duże koszty zatrudnienia. W wielospecjalistycznych szpitalach powiatowych nie powinny one przekraczać 55–60 proc. wszystkich kosztów. Przekroczenia tych wartości w większości przypadków nie wynikają z wysokości wynagrodzeń, ale ze zbyt dużej liczby zatrudnionych, z nadgodzin i ze zbędnych umów cywilnoprawnych zawieranych zarówno z pracownikami, jak i z osobami trzecimi. Większość tych kosztów można zracjonalizować, wprowadzając prawidłową, dostosowaną do liczby pacjentów liczbę personelu w określonych godzinach funkcjonowania szpitala.

Szpitale, które podjęły trud restrukturyzacji w tym obszarze i utrzymują wskazany poziom kosztów zatrudnienia, miały w badanym okresie niezmiennie stabilną sytuację finansową.

Z kwestią wysokości kosztów zatrudnienia związany jest też problem deficytu lekarzy w większości specjalności, ich pozyskanie bowiem jest dla szpitali coraz bardziej kosztowne. Temat ten powinien być omawiany w kontekście nie tylko samej liczby specjalistów, ale także wymagań w rozporządzeniach „koszykowych” oraz liczby oddziałów szpitalnych, o czym poniżej. październik 8/2016

analiza

Przypadkowe decyzje Niezmiennym od lat problemem są decyzje o rozwoju posiadanej bazy szpitalnej bez rozpoznania lokalnych potrzeb. Samorządy i szpitale były pozostawione z takimi decyzjami same, bez gwarancji zakupu usług ze strony płatnika, który nie miał podstawy prawnej do jakiejkolwiek formy promesy. Jednak należy krytycznie przyznać, że decyzje o zwiększaniu potencjału szpitala przez tworzenie nowych oddziałów, poradni lub pracowni diagnostycznych zbyt często były nader przypadkowe, podyktowane jedynie zatrudnieniem osoby o wymaganych kwalifikacjach czy po prostu ambicjami osoby zarządzającej placówką. Nieprzemyślane decyzje o pozyskiwaniu środków na tomograf czy rezonans albo budowa bloku operacyjnego z wieloma salami to nierzadkie przypadki. Niestety, ani wewnątrz danego środowiska, ani z zewnątrz nikt nie zahamował części nieracjonalnych pomysłów, a otoczenie prawne i faktyczne też temu racjonalizmowi nie służyło.

Kontrola NIK kończyła się na 2014 r., zatem z formalnego punktu widzenia nie mogła analizować regulacji prawnej dotyczącej opiniowania przez wojewodów celowości inwestycji w ochronie zdrowia, która jak powszechnie wiadomo, zaczęła obowiązywać od 1 lipca 2016 r. (nieco wcześniej, bo 1 stycznia 2015 r., weszły w życie przepisy dotyczące map potrzeb zdrowotnych).

Regulacja ta nie zmieni już posiadanych zasobów, ale pozwala przypuszczać, że decyzje in spe będą oparte na racjonalnych oraz obiektywnych przesłankach. Analiza rzeczywistej sytuacji epidemiologicznej populacji i potrzeb pacjentów powinna być jedynym powodem powstawania nowych, a także rozwoju istniejących podmiotów leczniczych.

Liczba łóżek szpitalnych Niezwykle istotna przy ocenie status quo placówki jest liczba łóżek szpitalnych. Jeśli jest ona duża, wymusza ogromną konkurencję o środki na finansowanie świadczeń zdrowotnych i skutkuje ograniczeniem takich środków przypadających poszczególnym szpitalom w ramach umowy z płatnikiem. Według danych OECD za 2013 r., wśród członków tej międzynarodowej organizacji średnia europejska liczba łóżek na 1000 mieszkańców wynosiła 4,8. W Polsce ten wskaźnik za 2013 r. wynosił 6,6, czyli znacznie powyżej średniej.

Oczywiście można podnosić, że w Polsce lecznictwo szpitalne rekompensuje pacjentom niedomagania opieki ambulatoryjnej. Jednak nie sposób zaprzeczyć – wobec obecnych proporcji środków przeznaczonych na leczenie szpitalne w stosunku do leczenia ambulatoryjnego, że część hospitalizacji nie powinna mieć miejsca.

Nierzadkie są przypadki, kiedy pobyt w szpitalu służy podstawowej diagnostyce należącej do kompetencji lekarza rodzinnego lub specjalisty albo kiedy pacjent jest przyjmowany do szpitala kolejny raz, mimo że leczenie zakończyłoby się w czasie pierwszego pobytu, gdyby październik 8/2016

”

Najwyższa Izba Kontroli zwróciła uwagę na potrzebę wzmacniania kompetencji zarządczych kadry kierowniczej szpitali

”

postępowanie było prawidłowe. Część szpitali w inny sposób nie „wykonałaby” całej umowy z płatnikiem.

Przesunąć punkt ciężkości Nie sposób uniknąć spojrzenia na podaż usług szpitalnych z punktu widzenia ograniczonych zasobów finansowych płatnika i sposobu zawierania umów ze szpitalami. Ryzyko wydatkowania środków na inwestycje jest tym większe, że zarówno sam fakt uzyskania umowy z płatnikiem, jak i jej wartość są bardzo niepewne. Po wielu latach do ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udało się wprowadzić zapis określający liczbę podmiotów, z jakimi płatnik w postępowaniu konkursowym zamierza zawrzeć umowy w danym zakresie. Pozwoli to uniknąć zawierania umów o symbolicznej wysokości, tylko dlatego że podmiot spełniał warunki niezbędne do podpisania umowy, gdy zdaniem płatnika nie było potrzeby zwiększania liczby podmiotów w danym zakresie. Poza tym być może nadszedł czas, aby przynajmniej w podstawowych zakresach szpitalnych zweryfikować sposób zawierania umów i rezygnować z trybu konkursowego, przesuwając punkt ciężkości na nadzór w ich realizacji. To jednak wymagałoby zasadniczej zmiany ustawy o świadczeniach.

Konieczna współpraca Reasumując – skuteczna restrukturyzacja powinna się zacząć od prawidłowej identyfikacji problemów wymagających zmian, określenia niezbędnych działań oraz jednoznacznego zdefiniowania planowanych do osiągnięcia celów. Następnie dla powodzenia restrukturyzacji niezbędne jest określenie harmonogramu realizacji działań oraz mierników służących monitorowaniu ich efektów. Zasady te pozwalają na bieżącą weryfikację prawidłowości prowadzonych działań, a w uzasadnionych przypadkach na podejmowanie korekty pierwotnych założeń. Nade wszystko działania restrukturyzacyjne szpitali wymagają ścisłej współpracy podmiotów: leczniczego i tworzącego.

Agnieszka Pachciarz Autorka jest radcą prawnym i ekspertem Najwyższej Izby Kontroli, a także byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. menedżer zdrowia 29

finanse

Fot. Gettyimages/DrAfter123

Propozycja finansowania służby zdrowia

Na co nas stać, a w jakich obszarach musimy zaciskać pasa W numerze 6–7/2016 „Menedżera Zdrowia” zamieściliśmy autorski projekt organizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce i zapowiedzieliśmy przedstawienie propozycji kolejnych działań strategicznych mających na celu poprawę funkcjonowania systemu. Dzisiaj zajmiemy się finansowaniem służby zdrowia.

Niedofinansowanie polskiej ochrony zdrowia W Polsce po II wojnie światowej publiczna służba zdrowia opierała się na mechanizmie centralnego planowania. Pieniądze pochodziły z podatków, które wpły30 menedżer zdrowia

wały do Skarbu Państwa i były przeznaczane na ochronę zdrowia. Był to tzw. model budżetowy. Pod koniec lat 80. wraz ze zmianą gospodarki państwa na rynkową rozpoczął się stopniowy proces transformacji systemu październik 8/2016

finanse

”

Publiczne wydatki na służbę zdrowia w Polsce oscylują wokół 4,6–4,8 proc. PKB, podczas gdy średnia państw OECD to 6,7 proc. PKB

”

zdrowotnego. W 1999 r. wprowadzono reformę, która dotyczyła zmiany struktury pozyskiwania źródeł finansowania. Model budżetowy zastąpiono modelem ubezpieczeniowo-budżetowym, który opierał się dodatkowo na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Poza tym każdy pacjent miał prawo wyboru świadczeniodawcy, szpitala oraz posiadał równy dostęp do świadczeń zdrowotnych. W wyniku tej reformy wprowadzono także kasy chorych, które zajmowały się pozyskiwaniem i gromadzeniem składek osób ubezpieczonych. Po upływie 4 lat zostały one przekształcone w Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), który funkcjonuje do dziś i stanowi istotny element w całym systemie ochrony zdrowia.

W najnowszym dokumencie Ministerstwa Zdrowia „Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce” czytamy m.in., że publiczne wydatki na służbę zdrowia w Polsce oscylują wokół 4,6–4,8 proc. PKB, podczas gdy średnia państw OECD to 6,7 proc. PKB. Nasz kraj jest pod tym względem nie tylko w ogonie Unii Europejskiej (przedostatnie miejsce), ale także w Europie Środkowo-Wschodniej. Średnio nakłady na opiekę zdrowotną w państwach OECD kształtują się następująco: 37 proc. stanowią fundusze „rządowe”, 36 proc. ubezpieczenie październik 8/2016

społeczne, 19 proc. dopłaty własne pacjentów, 6 proc. pochodzi z innych źródeł. W Polsce wydatki „rządowe” to tylko ok. 10 proc. nakładów, znaczącą część, bo aż 61 proc., stanowią środki pochodzące ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, a dopłaty własne (wydatki prywatne) pacjentów stanowią ok. 24 proc. nakładów.

Ciekawych informacji o finansowaniu sektora ochrony zdrowia w Polsce dostarczają najnowsze dane zawarte w bazach Banku Światowego. Ich syntetyczne zestawienie przedstawiono w tabeli 1.

Z danych Banku Światowego wynika, że wydatki publiczne na ochronę zdrowia w Polsce liczone w stosunku do wielkości PKB w okresie od 1999 do 2015 r. w zasadzie pozostawały na stałym poziomie – od 4,22 proc. PKB do 4,95 proc. PKB (wyjątek stanowił rok 2009, kiedy wydatki publiczne osiągnęły poziom 5,13 proc. PKB). W tym samym czasie dopłaty własne, czyli wydatki prywatne pacjentów na ochronę zdrowia (out-of-pocket health expenditure), wahały się od 1,47 proc.

PKB do 1,64 proc. PKB i stanowiły ok. 1/3 (a dokładnie od 32 proc. do 34 proc. PKB) wydatków publicznych (public health expenditure). Można zatem przyjąć, że łączne nakłady na ochronę zdrowia w Polsce od lat były zdywersyfikowane pomiędzy płatników publicznych i prywatnych w proporcji jak 2/3 do 1/3.

Analizując cytowane dane Banku Światowego, można zauważyć, że łączne wydatki publiczne i prywatne na ochronę zdrowia w Polsce od 1999 do 2014 r. wynosiły ok. 6,0 proc. PKB lub nawet nieco przekraczały tę wartość. Warto również wskazać, że wydatki prywatne polskich pacjentów na ochronę zdrowia należą do najwyższych w krajach Unii Europejskiej – według danych Banku Światowego w 2014 r. wynosiły niemal 1/4 (23,5 proc.) łącznych wydatków na ochronę zdrowia w Polsce. Świadczy to o trudnościach w dostępie do publicznej ochrony zdrowia, a równocześnie o gotowości Polaków do finansowania wydatków na ochronę zdrowia z prywatnych funduszy.

Wyższe procentowo wydatki prywatne pacjentów w stosunku do łącznych wydatków w poszczególnych krajach UE odnotowano tylko na Węgrzech (26,6 proc.), na Litwie (31,1 proc.), na Łotwie (35,1 proc.) i w Bułgarii (44,2 proc.). W pozostałych krajach UE-28 wydatki prywatne pacjentów na ochronę zdrowia były w 2014 r. niższe niż w Polsce, co tylko potwierdza niski poziom publicznych wydatków na ochronę zdrowia menedżer zdrowia 31

finanse

Tabela 1. Wybrane dane na temat finansowania ochrony zdrowia w Polsce Rok

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008 2009

2010

2011

2012

2013

2014

Łączne wydatki na ochronę zdrowia jako proc. PKB

5,86

6,32

6,22

6,19

6,20

6,17

6,28

6,88

7,12

6,88

6,7

6,62

6,40

6,35

Wydatki publiczne jako proc. wydatków łącznych

71,9

71,2

69,9

68,6

69,3

69,9

70,4

71,8

71,6

71,2

70,3

69,2

70,8

71

Dopłaty własne pacjentów (wydatki prywatne) jako proc. wydatków łącznych

28,1

25,4

26,4

28,1

26,1

25,6

24,6

22,8

22,7

22,1

22,3

22,7

23,5

23,5

Wydatki publiczne jako odsetek PKB

4,22

4,49

4,35

4,27

4,28

4,32

4,40

4,95

5,13

4,88

4,69

4,57

4,48

4,51

Dopłaty własne pacjentów (wydatki prywatne) jako odsetek PKB

1,64

1,58

1,62

1,73

1,61

1,60

1,57

1,58

1,64

1,51

1,47

1,52

1,54

1,52

Źródło: obliczenia własne na podstawie bazy danych Banku Światowego

Tabela 2. Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce w 2014 r. wg GUS Wydatki na ochronę zdrowia

Wartość [mln zł]

Odsetek [proc.]

wydatki bieżące razem*

110 575,2

100,0

wydatki publiczne:

79 046,0

71,5

– sektor instytucji rządowych i samorządowych

10 016,6

9,1

– instytucje rządowe

5 956,8

5,4

– instytucje samorządowe

4 059,8

3,7

obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne oparte na składkach

69 029,4

62,4

wydatki prywatne:

31 529,2

28,5

– bezpośrednie wydatki gospodarstw domowych

24 850,2

22,5

– inne wydatki prywatne

6 679,0

6,0

*łącznie z zagranicznymi schematami finansowania

i ponownie plasuje nasz kraj na niekorzystnej pozycji w rankingu europejskim.

Według oficjalnych danych opublikowanych przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w sprawie Narodowego Rachunku Zdrowia za 2014 r., wydatki na ochronę zdrowia w Polsce kształtowały się w sposób przedstawiony w tabeli 2.

Dane opublikowane przez prezesa GUS, pomimo zastosowania nieco innej metodologii, potwierdzają cytowane wcześniej dane Banku Światowego świadczące o tym, że dopłaty własne pacjentów (wydatki prywatne) w znacznym stopniu uzupełniają niedobory wydatków publicznych na ochronę zdrowia Polaków.

Zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia Podczas konferencji prasowej 27 lipca br. minister Konstanty Radziwiłł przedstawił założenia reformy systemu opieki zdrowotnej i nakreślił perspektywę 32 menedżer zdrowia

czasową ich wdrożenia. Od 2018 r. opiekę zdrowotną Polakom będzie zapewniać Narodowa Służba Zdrowia.

Będzie ona finansowana z budżetu państwa i obejmie wszystkich pacjentów, w tym także wykluczonych przez obecny system, którzy nie mają teraz prawa korzystania z pomocy medycznej opłacanej ze środków publicznych.

Zapowiedziano systematyczne zwiększanie nakładów finansowych na służbę zdrowia. Minister zdrowia prognozuje stopniowy wzrost nakładów na ochronę zdrowia średnio o 0,2 proc. PKB rocznie, poczynając od 2018 r., aż do 6 proc. PKB z roku poprzedniego w 2025 r., tj. od dzisiaj za 9 lat, jednakże z zastrzeżeniem, że w latach 2017–2018 nie będzie w tym obszarze żadnego zasilania budżetowego, a obiecane nakłady będą wzrastać co najmniej równo ze wzrostem wpływów ze składki zdrowotnej.

Biorąc jednak pod uwagę ogłoszoną w lipcu przez Narodowy Bank Polski (NBP) bieżącą projekcję inflacji i PKB w latach 2016–2018, należy przyjąć, że w najbliższych dwóch latach nie będzie praktycznie żadnej poprawy w finansowaniu sektora publicznej ochrony zdrowia w Polsce, a zakładany przez ministra Radziwiłła wzrost nakładów na ochronę zdrowia nie będzie nawet niwelował skutków wzrostu inflacji, co przy prognozowanym przez NBP spadku polskiego PKB w latach 2016–2018 w stosunku do 2015 r. doprowadzi wprost do powiększenia deficytu w i tak już niewydolnym i dziurawym budżecie służby zdrowia.

Cytując zapisy „Strategii zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce”, należy wskazać, że w 2016 r. środki publiczne przeznaczone na szczeblu centralnym na służbę zdrowia stanowiły kwotę 76 mld zł, z czego ponad 90 proc. jest finansowane z budżetu NFZ. Zakładając wielkość środków publicznych gwarantującą sprawne działanie ochrony zdrowia na poziomie 6 proc.

PKB, kwota ta powinna wynosić ok. 102 mld zł. Zatem brakujące środki to ok. 26 mld zł, czyli ok. 1/3, październik 8/2016

finanse

a dokładnie 33,7 proc. dzisiejszych łącznych nakładów na służbę zdrowia. Analizując sposób, w jaki rząd planuje osiągnąć zamierzony cel, można z dużą dozą prawdopodobieństwa stwierdzić, że ministerialna reforma finansowania służby zdrowia w Polsce sprowadza się właściwie tylko do relokacji pieniędzy pochodzących z prywatnych kieszeni pacjentów do publicznego portfela, zwanego potocznie budżetem państwa.

Czy tak ambitny i zarazem prosty plan finansowania ochrony zdrowia Polaków uda się zrealizować? A może jest inny, szybszy i bardziej skuteczny w wykonaniu plan poprawy finansowania polskiej służby zdrowia?

Nasza autorska propozycja Należy zacząć od stwierdzenia, że naszego kraju – i nie tylko naszego, bo ten problem występuje również w krajach bogatszych od Polski – nie stać na finansowanie wszystkich procedur oraz wszystkich najnowocześniejszych technologii leczniczych, z jakimi mamy dzisiaj do czynienia na rynku ochrony zdrowia.

Dotychczas wmawiano nam, że w ramach publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych mamy prawo dostępu do prawie wszystkich procedur i technologii leczniczych. Co oznacza słowo „prawie” i jaką czyni różnicę, szczególnie na rynku ochrony zdrowia, doskonale wiemy. Wielomiesięczne, a w licznych przypadkach wieloletnie kolejki do świadczeń medycznych są tego doskonałą ilustracją.

Budowę modelu finansowania ochrony zdrowia musimy zatem rozpocząć od precyzyjnego określenia, jakie procedury, jakie wyroby medyczne i jakie technologie realizacji procedur są finansowane z powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, czyli od sprecyzowania tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Koszyk świadczeń gwarantowanych w każdym publicznym systemie finansowania ochrony zdrowia jest jedną z podstawowych metod racjonalizacji wydatków. W koszyku powinny się znaleźć te procedury możliwe do sfinansowania w całości przez publicznego płatnika, które zapewnią beneficjentom systemu (społeczeństwu) możliwie największy dostęp do świadczeń i procedur medycznych z uwzględnieniem aktualnego dorobku nauk medycznych, a tym samym bezpieczeństwo zdrowotne.

Powyższe „ograniczenie” (cudzysłów naszym zdaniem zasadny, bo trudno sobie wyobrazić większe ograniczenie w dostępie do ochrony zdrowia niż mamy obecnie w kraju) powinno być ustawowo zrekompensowane pacjentom poprzez zagwarantowanie im maksymalnego dopuszczalnego okresu oczekiwania na poszczególne procedury medyczne znajdujące się w koszyku świadczeń gwarantowanych, z prawem do bezpłatnego leczenia w innym kraju UE w przypadku niedotrzymania terminu (w ramach unijnej dyrektywy transgranicznej). Szczególną troską należałoby otoczyć dzieci i młodzież, które w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego powinny mieć zagwapaździernik 8/2016

”

Budowę modelu finansowania ochrony zdrowia musimy rozpocząć od precyzyjnego określenia, jakie procedury, jakie wyroby medyczne i jakie technologie są finansowane z powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych

”

rantowane finansowanie leczenia za granicą w przypadkach, w których leczenie ich schorzeń nie będzie dostępne lub możliwe w kraju.

Za wszystkie pozostałe procedury, wyroby medyczne i technologie terapeutyczne, które nie znajdą się w koszyku świadczeń gwarantowanych, pacjenci płaciliby ze swojej kieszeni (tak jak to zresztą czynią dzisiaj) lub pokrywaliby ich koszty z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Jednocześnie wraz ze wzrostem poziomu finansowania ochrony zdrowia, koszyk świadczeń gwarantowanych mógłby ulegać poszerzeniu.

Po zdefiniowaniu koszyka świadczeń gwarantowanych możemy przejść do zasad finansowania ochrony zdrowia Polaków. Źródła finansowania powinny być następujące: ––budżet państwa, ––budżety samorządów terytorialnych, ––budżet Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (rehabilitacja, leczenie uzdrowiskowe), ––obowiązkowe ubezpieczenia publiczne (składka na obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne), ––dobrowolne ubezpieczenia prywatne, ––współpłacenie przez pacjentów za wybrane świadczenia zdrowotne.

Z budżetu państwa powinny być finansowane w całości obszary zapewniające podstawowe bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta, a więc: szpitalne oddziały ratunkowe, ratownictwo medyczne, kompleksowe leczenie onkologiczne, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, transplantologia, opieka paliatywna i hospicyjna oraz – współfinansowane z lokalnymi samorządami – profilaktyczne programy zdrowotne, promocja zdrowia i zdrowego trybu życia.

Samorządy terytorialne powinny być odpowiedzialne za finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych w obszarach występowania największej zachorowalności dla danego regionu oraz promocji zdrowia i zdrowego trybu życia mieszkańców danego regionu.

Z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego powinny być finansowane świadczenia, wyroby memenedżer zdrowia 33

finanse

”

Idealnym rozwiązaniem byłoby doprowadzenie do sytuacji, w której na rynku działałoby kilka niezależnych publicznych funduszy zdrowia

”

dyczne i procedury terapeutyczne wchodzące w skład koszyka świadczeń gwarantowanych w zakresie: podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego (oprócz obszarów finansowanych bezpośrednio z budżetu państwa), rehabilitacji leczniczej (współfinansowanej w części przez ZUS w ramach świadczenia rehabilitacyjnego lub prewencji rentowej), leczenia stomatologicznego, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych oraz leczenia uzdrowiskowego (tutaj również można by rozważyć współfinansowanie leczenia przez ZUS).

Idealnym rozwiązaniem byłoby doprowadzenie do sytuacji, w której na rynku działałoby kilka niezależnych publicznych funduszy zdrowia – tak jak np. w Czechach – rywalizujących ze sobą o pacjenta wysokością składki, zakresem oferowanych świadczeń zdrowotnych i usług medycznych oraz jakością współpracujących z danym funduszem świadczeniodawców.

Dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne powinny mieć charakter komplementarny (uzupełniający), czyli być „ponad” ubezpieczeniem powszechnym i pokrywać koszty: świadczeń zdrowotnych wyłączonych co do rodzaju z ubezpieczenia powszechnego (spoza koszyka świadczeń gwarantowanych), technologii terapeutycznych co do rodzaju wyłączonych z ubezpieczenia powszechnego (droższe technologie, alternatywne do tańszych oferowanych w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych), świadczeń objętych współpłaceniem (m.in. ubezpieczenie pokrywałoby koszty dostępu do lepszego wyrobu medycznego, np. soczewek wszczepianych w ramach zabiegu usunięcia zaćmy lub endoprotez o wyższej jakości).

Współpłaceniem, oprócz lepszego wyrobu medycznego, powinny być objęte świadczenia realizowane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, które są obecnie najczęściej nadużywane przez pacjentów, co w konsekwencji ogranicza ich dostępność dla osób faktycznie potrzebujących pomocy lekarzy specjalistów. Współpłacenie powinno dotyczyć tylko osób powyżej 18. roku życia, mieć charakter symboliczny (np. w kwocie 5 zł do każdej wizyty specjalistycznej) i powinno być traktowane przede wszystkim jako element wymuszający racjonalizację korzystania z pomo34 menedżer zdrowia

cy lekarzy specjalistów, a nie jako sposób „wyciągania” pieniędzy z kieszeni pacjentów.

Dlaczego Polska odstaje od Europy?

Nie ulega wątpliwości, że polska służba zdrowia jest niedofinansowana, co odbija się negatywnie na jej poziomie, a w konsekwencji na zdrowiu społeczeństwa. Mimo że Polska jest największym krajem wśród państw, które dołączyły do Unii Europejskiej w pierwszej dekadzie XXI wieku, wypadamy niekorzystnie na tle innych krajów UE. Niemal w całym okresie po 1999 r. wydatki publiczne pochodzące z budżetu państwa i środków pozyskiwanych z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego stanowiły ok. 70 proc. łącznych wydatków na ochronę zdrowia, podczas gdy uśredniona wartość wydatków publicznych w krajach UE wynosiła ponad 75 proc., a w wielu krajach członkowskich przekraczała 80 proc. (Holandia, Szwecja, Wielka Brytania, Czechy, Luksemburg i Dania).

Wartości poszczególnych wydatków (publicznych i prywatnych) były i są oczywiście uzależnione od rozwoju gospodarczego państwa oraz prowadzonej polityki finansowej. Jest to również bezpośrednio związane z przyjętym przez państwo modelem finansowania, który zazwyczaj jest podobny do polskiego, czyli bud­ żetowo-ubezpieczeniowy.

Na zakończenie warto przypomnieć, że znacząca część tzw. środków publicznych pochodzących z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego opartego na składkach ma de facto swoje źródło w prywatnych kieszeniach obywateli – pacjentów, które w różny sposób są przez państwo drenowane. Zaproponowana przez ministra zdrowia reforma finansowania służby zdrowia sprowadzi się więc w praktyce do przekładania w okresie kilku lat jakiejś określonej kwoty pieniędzy z jednej przegródki prywatnego portfela przeciętnego obywatela do innej, większej – publicznej kieszeni w olbrzymim pugilaresie zwanym budżetem państwa.

Zabieg ten kojarzy nam się trochę z pomysłem napełniania wodą basenu pływackiego za pomocą kubeczka.

Obawiamy się, że jako beneficjenci tego zabiegu, czyli pacjenci we wciąż niedofinansowanym systemie, nie odczujemy żadnej istotnej poprawy.

Czy zaproponowana przez ministra zdrowia reforma będzie dobrym rozwiązaniem? Czas pokaże.

Sądzimy, że nasza autorska koncepcja może znacznie przyspieszyć i uprościć proces finansowania polskiej służby zdrowia oraz przynieść spodziewane efekty w dużo krótszym czasie.

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, a także ekspertem Formedis Management and Consulting.

Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Management and Consulting.

październik 8/2016

polityka

Fot. iStockphoto.com 2x

Reprezentant pracodawców wstawia się za chorymi

Polityku, pozwól pacjentowi decydować o swoim zdrowiu!

Słowo „reforma” w kontekście zmian systemu ochrony zdrowia pacjenci słyszą od co najmniej 26 lat. We wszystkich proponowanych dotychczas rozwiązaniach jedno jest wspólne – rola i zdanie pacjenta są coraz bardziej marginalizowane. Powszechnie uznaje się, że za osobę chorą decydować ma państwo, bo ono wie, co jest dla niej najlepsze. Wiem, że to śmiała teza, ale uważam, że nie wymaga specjalnej obrony. Wszak ostatnie 15 lat to konflikt o pieniądze na linii płatnik – świadczeniodawcy, który pacjentowi dane było jedynie biernie obserwować.

W systemie budżetowym będzie to konflikt dla pacjenta jeszcze bardziej anonimowy i niezrozumiały – między ministrami o priorytety danego rządu, a na poziomie niższym o wielkość budżetu szpitala. Zapisanie w budżecie wskaźnika udziału środków na ochronę październik 8/2016

zdrowia sprawdza się jedynie w okresie wzrostu gospodarczego, a ten, jak wynika ze wszystkich dostępnych analiz ekonomicznych, już za kilka lat na skutek zmian demograficznych będzie znikomy. Wtedy zacznie się dyskusja, na czym oszczędzać – czy na zdrowiu, czy menedżer zdrowia 35

polityka

”

Dlaczego politycy nie chcą dać wyboru pacjentom, a jednocześnie zrzucić na nich odpowiedzialności za funkcjonowanie systemu?

”

na armii, czy na edukacji, czy na jeszcze innej pozycji w budżecie. Pozostaje życzyć powodzenia osobom, które będą musiały te decyzje podejmować.

Z powyżej postawionej tezy wynika następujące pytanie: dlaczego politycy nie chcą dać wyboru pacjentom, a jednocześnie zrzucić na nich odpowiedzialności za funkcjonowanie systemu (oczywiście, po wcześniejszym ich przygotowaniu i starannej edukacji)? To pozwoliłoby im raz na zawsze pozbyć się tego problemu, a rola państwa byłaby ograniczona do zapewnienia świadczeń w minimalnym zakresie, który gwarantuje bezpieczeństwo pacjentom. Zwłaszcza że Polska miała już niezwykle śmiałe i nowoczesne rozwiązania w tej dziedzinie. Wystarczy tylko do nich powrócić.

”

olacy nie rozumieją systemu P ochrony zdrowia, nie wiedzą, z czego wynikają bariery w dostępie do świadczeń

”

Jak to było sto lat temu?

10 listopada 1918 r. Józef Piłsudski wkroczył do Warszawy, 6 dni później wysłał telegram, w którym poinformował państwa uczestniczące w I wojnie światowej oraz państwa neutralne o powstaniu niepodległego państwa polskiego. 22 listopada 1918 r. Piłsudski został tymczasowym naczelnikiem państwa. Już półtora roku później – 19 maja 1920 r. – uchwalono ustawę o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby (Dz.U. z 9 czerwca 1920 r. nr 44, poz. 272). Należy podkreślić, że była to niezwykle nowoczesna ustawa, nawet jak na dzisiejsze czasy. Ówczesny system przede wszystkim łączył ubezpieczenie chorobowe oraz zasiłki macierzyńskie (będące obecnie w zarządzie ZUS-u) z ubezpieczeniem zdrowotnym. To pozwalało płatnikowi – kasom chorych tworzonym po jednej na jeden powiat (było 277 powiatów) oraz w miastach powyżej 50 000 ludności – na lepsze zarządzanie posiadanymi zasobami finan36 menedżer zdrowia

sowymi. Przykładowo w przypadku choroby zasiłek w wysokości 60 proc. płacy ustawowej (który był podwyższany w trudnych sytuacjach) był wypłacany od trzeciego dnia choroby lub – gdy niezdolność do pracy następowała później – od pierwszego dnia niezdolności. Ustawa z 1920 r. wprowadzała możliwość wyjścia z publicznego systemu ubezpieczenia osobom zamożnym, ale także dobrowolnego ubezpieczenia się każdego obywatela, jednak po przedstawieniu świadectwa lekarskiego potwierdzającego dobry stan zdrowia. Co najważniejsze, wysokość składki przy założeniu kasy wynosiła 6,5 proc. płacy ustawowej, jednak zakładano możliwość jej zmiany, tak aby wpływy pokrywały wszystkie wydatki i pozwalały na zgromadzenie funduszu zapasowego. Jeśli kasa przynosiła stratę, jej rada albo decydowała o zmniejszeniu zakresu świadczeń do poziomu minimalnego przewidzianego prawem, albo podwyższała wysokość składki. Jednocześnie zyskowne kasy mogły poszerzać katalog świadczeń, a te, które zgromadziły co najmniej dwukrotność swojego budżetu, miały wręcz taki obowiązek.

Rozwiązania te mogą się wydawać niekorzystne dla ubezpieczonych. Jednak nic bardziej mylnego – zarówno w radzie kasy, jak i w zarządzie były reprezentowane strony, które wpłacały składki do kasy.

Z tego powodu 2/3 miejsc w obydwu ciałach zarządczo-nadzorczych zajmowali przedstawiciele wybrani przez ubezpieczonych, a 1/3 – przez pracodawców.

Decyzja o podwyższeniu składki była podejmowana większością co najmniej 2/3 głosów – a więc decydowali o tym sami ubezpieczeni. Należy pamiętać, że kasy były relatywnie małe, regionalne, więc zarządzający nimi byli dobrze znani lokalnej społeczności i nie mogli podejmować działań nieracjonalnych. Ponadto nie były to funkcje wiążące się z gratyfikacjami finansowymi – członkostwo w zarządzie kasy chorych było funkcją honorową, za którą nie należało się wynagrodzenie.

Część przepisów ustawy z 1920 r. wydaje się nam dzisiaj nieracjonalna i godząca w wolność jednostki, ale po głębszym namyśle należy docenić ich odwagę – np. poziom składki opłacanej przez pracodawcę był powiązany ze szkodliwością danej pracy dla zdrowia pracownika, zasiłki chorobowe dla alkoholików były wypłacane na ręce osób przez nich utrzymywanych, pacjent po rozpoczęciu leczenia danej choroby nie mógł bez zgody zarządu kasy zmienić lekarza prowadzącego, a wypłaty zasiłku dla osób, którym udowodniono celowe wywołanie choroby (np. wskutek bójki), były wstrzymywane.

W okresie międzywojennym partycypacja obywateli w decydowaniu o kształcie państwa i funkcjonowaniu jego instytucji była bardzo duża. Nawet centralizacja systemu i uchwalenie ustawy z 28 marca 1933 r. o ubezpieczeniu społecznym (Dz.U. nr 51, poz. 396) pozostawiały silną reprezentację ubezpieczonych w orpaździernik 8/2016

polityka

”

Polacy są gotowi na bezpośrednie współdecydowanie o systemie

”

ganach zarządczych instytucji ubezpieczeniowych.

Wprowadzono też powszechne dopłaty do świadczeń medycznych (z dopłat zwolnione były jedynie świadczenia wymienione w rozporządzeniu Ministra Opieki Społecznej).

Należy się więc zastanowić, czy naprawdę okres Polski Ludowej tak destrukcyjnie wpłynął na mentalność Polaków, że nie są zdolni zaakceptować rozwiązań, które z powodzeniem były stosowane w dużo trudniejszej sytuacji gospodarczej. Czy nie jest rozwiązaniem optymalnym zwiększenie roli pacjenta nie tylko w decydowaniu o tym, jak i gdzie wydawane są jego pieniądze na ubezpieczenie, lecz także w zarządzaniu systemem ochrony zdrowia?

Dajmy szansę pacjentom Być może to zbyt odważna teza, jestem jednak przekonany, że zaangażowanie społeczeństwa w tworzenie, zarządzanie i kontrolowanie funkcjonowania systemu spowodowałoby istotną poprawę rozumienia zachopaździernik 8/2016

dzących w nim procesów i ograniczeń wynikających ze zbyt szczupłych środków pochodzących od płatników – pacjentów. A to milowy krok w uzyskaniu poparcia dla zwiększenia partycypacji ubezpieczonych w kosztach systemu – bez angażowania środków budżetowych (które de facto też pochodzą od ubezpieczonych). Polacy nie rozumieją systemu ochrony zdrowia, nie wiedzą, z czego wynikają bariery w dostępie do świadczeń, a to skutkuje złą oceną systemu. Nie ma lepszego sposobu na edukację niż zaangażowanie zainteresowanych – ta zasada sprawdziła się w przypadku podatków (PIT każdy rozlicza sam i dzięki temu więcej wie o systemie podatkowym). Czemu więc nie przenieść tych doświadczeń na obszar ochrony zdrowia?

Uważam, że Polacy są gotowi na bezpośrednie współdecydowanie o systemie. Rozwiązania racjonalizujące wydatki i zwiększające budżet publicznego płatnika przyjdą same od ubezpieczonych – trzeba im tylko dać szansę. Dla decydentów to wygodne, bo nie będą musieli w swoim otoczeniu szukać kozłów ofiarnych w razie ewentualnych porażek, a sukces będzie wspólny!

Grzegorz Byszewski Autor jest zastępcą dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji przy Pracodawcach Rzeczypospolitej Polskiej. menedżer zdrowia 37

reforma

Fot. gettyimages/ sorbetto

Szpitale wobec wyzwań reformy

Reorganizacja bez konkretów W tle zapowiedzi reformy systemu ochrony zdrowia, polegającej na likwidacji, a właściwie pewnej reorganizacji i rebrandingu Narodowego Funduszu Zdrowia, minister zdrowia zapowiedział wzmocnienie i zmianę modelu funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej oraz sposobu finansowania szpitali. Możemy ubolewać, że poza kilkoma hasłowymi infografikami nie zostały przedstawione analizy, porównania, w tym międzynarodowe, ani projekcje, z wyjątkiem zaprezentowanego przez Departament Analiz i Strategii NFZ oszacowania poziomu wydatków na leczenie szpitalne w nadchodzących latach.

38 menedżer zdrowia

październik 8/2016

reforma

Bufor bezpieczeństwa zdrowotnego

”

Jedna trzecia wzrostu zadłużenia przypada na jednostki nadzorowane centralnie, przez MON i MSW. Czy może to świadczyć o słabszym nadzorze właścicielskim?

”

Szpitale w polskim systemie ochrony zdrowia, podobnie jak w każdym innym, są ważne. Ten truizm warto powtórzyć z kilku powodów. Przede wszystkim, od czasów pierwszej poważnej reformy, czyli wprowadzenia kas chorych, szpitale pozostawały swoistym ultimum refugium zarówno pacjentów, jak i całego systemu. Nie tylko w przypadkach strajków POZ, lecz także jako duże organizacje stanowiły swoisty bufor stabilizujący bezpieczeństwo zdrowotne obywateli, dając stabilne, chociaż na niskim poziomie zatrudnienie dla pracowników. Jednocześnie ich względna wielkość była także wyzwaniem.

To szpitale jako pracodawcy większości pielęgniarek i położnych były miejscem konfliktów płacowych, których ogólnopolski wymiar stanowił w zasadzie pochodną sytuacji wewnątrz tych dużych organizacji. Ceną za tę rolę (chociaż uczciwie trzeba przyznać – również za niewydolność w zarządzaniu) okazało się narastające zadłużenie. Tu jednak także, ignorując szerszy kontekst, możemy niewłaściwie zinterpretować zjawisko.

Płatnik publiczny przeznacza na finansowanie świadczeń szpitalnych połowę budżetu. Dla Rady Funduszu byłej i obecnej kadencji ten fakt stanowił przesłankę do prostych porównań z sytuacją w innych krajach, na podstawie których należałoby w Polsce osiągnąć redukcję tego udziału do poziomu ok. 35–40 proc. To proste porównanie nie bierze jednak pod uwagę generalnie niższego budżetu na ochronę zdrowia, a w związku z tym finansowanie szpitali, choć pochłania relatywnie dużą część pieniędzy przeznaczonych na zdrowie, nigdy nie było w Polsce wystarczające. Z drugiej strony ze względu na niedobór publicznie finansowanej oferty ambulatoryjnej pacjenci w dużej części płacą za te usługi z własnej kieszeni, przez co generalna struktura świadczeń i finansowania już tak bardzo od proporcji w innych krajach nie odbiega.

Presja na przesuwanie świadczeń ze szpitali na formy ambulatoryjne spowodowała, że płatnik publiczny także zaczął się skłaniać ku takiemu rozwiązaniu, przy oczywistym oporze ze strony podmiotów leczniczych.

W tej reorganizacji miał udział również rozwój szpitali jednego dnia, ponieważ formalnie ich koszty były zaliczane do wydatków na szpitalnictwo.

Jest lepiej, ale…

Tymczasem takie analizy i porównania są nader potrzebne, ponieważ mogą stanowić podstawę zarówno oceny projektowanych rozwiązań alternatywnych, jak i monitorowania zmian w trakcie i po wprowadzeniu reformy. Mając więc nadzieję na uzupełnienie bazy merytorycznej, możemy, póki co, oprzeć się na doświadczeniach historycznych, porównaniach międzynarodowych i wiedzy o uwarunkowaniach ekonomicznych i społecznych tego ważnego filaru systemu ochrony zdrowia. październik 8/2016

Warto wspomnieć o odziedziczonym jeszcze z lat 90. ubiegłego wieku problemie zadłużenia szpitali. Obecnie kwotowo sytuacja jest zbliżona do tej sprzed ok.

10 laty (w 2006 r. było to 10,2, a obecnie 10,7 mld zł), chociaż nadal jest to więcej niż w 2003 r., gdy Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło monitorowanie sytuacji.

Niestety, monitorowanie to jest już niewystarczające, ponieważ nie obejmuje szpitali samorządowych działających w formie spółek prawa handlowego. Pojedyncze informacje nie pozwalają w tym ostatnim przypadku na dokonanie generalnej oceny sytuacji, jednak nawet menedżer zdrowia 39

Fot. gettyimages/ Katie Edwards

reforma

”

Jedynym konkretem w oficjalnych zapowiedziach Ministerstwa Zdrowia jest przejście z systemu zadaniowego na budżetowy

”

pobieżny szacunek może potwierdzić tezę, że względne zadłużenie szpitali (w proporcji do rocznych obrotów, które zwiększyły się o ponad 100 proc.) w ostatniej dekadzie wyraźnie spadło.

Dokładniejsza analiza prowadzi do wniosku, że sytuacja poszczególnych podmiotów jest bardzo zróżnicowana.

Jedna trzecia wzrostu zadłużenia przypada na szpitale nadzorowane centralnie – przez MON i MSW. Czy może to świadczyć o słabszym nadzorze właścicielskim i/lub dodatkowych zadaniach nakładanych na te jednostki? Obie hipotezy wydają się uzasadnione, co może potwierdzić przyznanie dodatkowych punktów w tzw. rozporządzeniu kryterialnym dla tego typu placówek.

W przypadku jednostek samorządowych można wyróżnić trzy podstawowe trendy w poszczególnych województwach: znaczący, przynajmniej 50-procentowy wzrost (kujawsko-pomorskie, lubelskie, małopolskie, podlaskie, podkarpackie i wielkopolskie), brak większych zmian (mazowieckie, opolskie, śląskie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie) oraz znaczącą redukcję kwoty zobowiązań – w pozosta40 menedżer zdrowia

łych czterech województwach (dolnośląskie, lubuskie, łódzkie i pomorskie). W tych ostatnich przypadkach stosunkowo łatwo wskazać przyczynę: konsekwentna polityka organów założycielskich, co jednak nie oznacza, że osiągnięcia te są wystarczające i trwałe.

Niestety, Ministerstwo Zdrowia także w tej sytuacji ogranicza się do zebrania obecnie już niepełnych danych, bez głębszej analizy i projektów naprawczych. Może właśnie dlatego kolejne projekty oddłużeniowe przyniosły tak ograniczone efekty?

Doraźne rozwiązania, takie jak w przypadku szpitali resortowych, nie będą wystarczające, a w kolejce czekają także szpitale kliniczne czy powiatowe, nie wspominając o przypadkach szczególnie kryzysowych, takich jak szpital w Grudziądzu.

Podsumowując – obecna kondycja szpitali, chociaż trudna, nie jest tragiczna. Niepokojący pozostaje brak kompleksowych i efektywnych strategii jej poprawy.

Niepokojące perspektywy Nie oznacza to jednak, że sytuacja jest stabilna.

Przede wszystkim, oprócz finansów, duża część szpitali napotyka na bariery kadrowe. Dotyczy to zwłaszcza lekarzy, których jest za mało, szczególnie w jednostkach powiatowych, chociaż niedługo poważne problemy tego typu obejmą także pielęgniarki. Mam przy tym na myśli poziom krajowy, ponieważ lokalnie takie braki już są zgłaszane. Tabelek demograficznych kadr medycznych nie uda się na dłuższą metę oszukać, październik 8/2016

reforma

a konkurencja ze strony pracodawców z krajów UE systematycznie robi swoje.

Konieczne są działania systemowe, czyli oddziałujące nie tylko poprzez podniesienie poziomu finansowania, lecz także przez reorganizację udzielanych świadczeń.

Samo wykorzystanie mechanizmu zmniejszenia liczby hospitalizacji, których można uniknąć, pozwoliłoby uruchomić sporo prostych rezerw w postaci wydatków na koszty stałe. Żeby jednak mechanizm zadziałał, oprócz zmiany modelu finansowania konieczne byłoby wsparcie procesów zarządczych.

Jedynym konkretem w oficjalnych zapowiedziach MZ jest przejście z systemu zadaniowego na budżetowy. Zgodnie z tym, co można wyczytywać w oficjalnych komunikatach (tu także brakuje dogłębnych analiz i dokumentów programowych), chodzi nie tyle o powrót do systemu budżetowego, co o odwrócenie mechanizmu finansowania z zadaniowego na ryczałt, obliczony za aktywność historycznie, podobnie jak jest obecnie w przypadku ustalania poziomu finansowania oddziałów ratunkowych.

Oznaczałoby to ostateczne zamknięcie sprawy nadwykonań, ponieważ przy tego typu rozwiązaniu po prostu by ich nie było. Politycznie to rozwiązanie jest więc uzasadnione, jednak grozi dużym ryzykiem mocniejszego wypchnięcia leczenia planowego na rynek prywatny, czyli finansowany bezpośrednio przez pacjentów. Dodatkowo takie działanie samo w sobie nie rozwiąże problemów strukturalnych. Żeby osiągnąć taki efekt organizacyjny, niezbędny byłby rządowy program, finansowany centralnie, którego celem byłoby dostosowanie potencjału do rzeczywistych potrzeb. W praktyce na świecie stosuje się w tym zakresie różne projekty koordynowania opieki szpitalnej, na przykład organizując grupy szpitali szczebla powiatowego i specjalistyczne, które następnie ewolucyjnie dostosowują swoją aktywność do potrzeb, możliwości i kompetencji.

Tymczasem scenariusz, który wydaje się być realizowany, idzie w kierunku podtrzymania inwestycji, w mniejszym stopniu prywatnych, a w większym publicznych, w dalszym ciągu rozbudowujących potencjał i prawdopodobnie skuteczną strategię obrony status quo przez głównych interesariuszy. Przykładem jest niezahamowany proces przekształcania izb przyjęć w oddziały ratunkowe, mimo że praktycznie liczba takich oddziałów w większości województw jest więcej niż wystarczająca, z reguły kosztem jakości i zakresu usług realizowanych na tych oddziałach.

Wdrażany program opiniujący planowane inwestycje może być rzeczywiście pomocny, ale jak każde narzędzie będzie jedynie realizował postawione cele, które – jak wspomniałem wcześniej – nie zostały wystarczająco jasno przedstawione. W takich zaś przypadkach październik 8/2016

Fot. gettyimages/ Stockbyte

Odwrócenie mechanizmu finansowania

”

mniejszenie liczby hospitalizacji Z pozwoliłoby uruchomić sporo rezerw w postaci wydatków na koszty stałe

”

wygrywają lokalne ambicje i koterie, a nie obiektywne kryteria – i w efekcie utrzymuje się marnotrawstwo publicznych środków.

Zredefiniowanie funkcji To, czego polskie szpitalnictwo A.D. 2016 potrzebuje najbardziej, to przedefiniowanie swojej funkcji.

W miarę jak zmienia się technologia, coraz łatwiej i efektywniej można leczyć ambulatoryjnie, a jednocześnie kompleksowa pomoc ciężko chorym wymaga zaplecza kadrowego i sprzętowego przekraczającego możliwości nie tylko najmniejszych, ale nawet średnich szpitali. Konieczne jest więc dostosowanie organizacji i zarządzania do tych wyzwań.

Obecnie sytuacja w Polsce w tych obszarach jest dwojaka. Mamy sporo do nadrobienia, a jednocześnie następuje coraz szybsze wdrażanie nowych technologii.

Odpowiedzialnością za ten stan rzeczy tylko częściowo można obarczać administrację centralną. Przy inflacji informacji z tzw. rynku medycznego, gdzie realne osiąg­nięcia mieszają się z PR-owymi sztuczkami, brakuje inicjatyw i propozycji programowych, które mogłyby pomóc uzdrowić sytuację. Powtarzanie jak mantry, że potrzeba więcej pieniędzy, stało się, przyznajmy to samokrytycznie, pretekstem do niepodejmowania żadnych realnych działań i oczekiwania, że problemy zostaną za nas rozwiązane odgórnie.

Tadeusz Jędrzejczyk Autor jest ekspertem organizacji ochrony zdrowia i byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. menedżer zdrowia 41

zdrowie publiczne

Tyjemy. W ciągu ostatnich 40 lat odsetek osób otyłych na świecie wzrósł niemal trzykrotnie

Fot. Gettyimages/ Gary Waters

Otyłość kontra Narodowy Program Zdrowia

W Polsce działania związane zarówno ze zdrowiem publicznym, jak i z samą promocją zdrowia przez lata były rozproszone – część z nich była koordynowana na poziomie jednostek samorządu terytorialnego, a część na poziomie centralnym. Taki stan rzeczy wymagał usystematyzowania i m.in. dlatego powstała tak długo oczekiwana ustawa o zdrowiu publicznym, której bardzo istotnym elementem jest Narodowy Program Zdrowia. Skąd się więc biorą tak znaczne opóźnienia w jego implementacji?

42 menedżer zdrowia

październik 8/2016

zdrowie publiczne

W latach 70. ubiegłego wieku nadmierna masa ciała występowała w Polsce u mniej niż 10 proc. uczniów, podczas gdy obecnie już co piąte dziecko w wieku szkolnym boryka się z nadwagą lub otyłością.

Wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości wśród polskich dzieci to efekt głębokich zmian stylu życia, w tym głównie ograniczenia aktywności fizycznej i spożywania zbyt dużej ilości wysokokalorycznych przekąsek. Z badań wynika, że ponad 50 proc. dzieci i młodzieży w Polsce na co dzień żywi się źle.

Niepokojące przewidywania Najnowsze doniesienia naukowe potwierdzają, że epidemia otyłości wcale nie zwalnia, wręcz przeciwnie – na całym świecie szybko narasta. W ciągu ostatnich 40 lat odsetek osób otyłych na świecie wzrósł już niemal trzykrotnie: z 3,2 proc. w 1975 r. do 10,8 proc. w 2014 r. wśród mężczyzn oraz z 6,4 proc. do 14,9 proc. wśród kobiet.

Jeśli obecne trendy się utrzymają, to w 2025 r. na otyłość będzie już cierpieć 18 proc. mężczyzn i 21 proc. kobiet na świecie. Tym bardziej warto więc pamiętać, że otyłość to nie tylko defekt estetyczny, lecz także groźna choroba i główna przyczyna wielu innych chorób, takich jak cukrzyca, choroby układu krążenia (nadciś­ nienie tętnicze, udar mózgu) czy nowotwory.

Bez podjęcia zdecydowanej i zakrojonej na szeroką skalę walki z tym problemem młode pokolenie Polaków czeka ponura przyszłość. Może ono żyć krócej od pokolenia swoich rodziców z powodu licznych chorób przewlekłych i powikłań związanych z nadmierną masą ciała. Obecnie szacuje się, że 175 tys. osób w Polsce umiera z przyczyn kardiologicznych. To oznacza, że każdego roku z tego powodu znika z mapy Polski miasto wielkości Olsztyna lub Zabrza.

Aż 46 proc. wszystkich zgonów ma związek z choro­ bami układu sercowo-naczyniowego. W tym zakresie w Polsce odnotowujemy nadumieralność. Rozpowszechnienie czynników ryzyka w naszym społeczeństwie jest bardzo duże.

”

Konieczne jest powstanie ogólnokrajowego, konsekwentnie realizowanego programu

”

uzależnienia uruchomienia NPZ od powstania Urzędu czekają nas kolejne miesiące opóźnień w implementacji Programu. W takiej sytuacji – biorąc pod uwagę to, jak dużym przedsięwzięciem logistycznym, kadrowym i organizacyjnym jest stworzenie UZP – wdrożenie tego kluczowego dokumentu w życie może się okazać dalece przesunięte w czasie względem pierwotnie planowanego terminu.

Wygrać walkę z otyłością Popatrzmy na ulice – osób otyłych jest zdecydowanie więcej niż tych o normalnej wadze. Coraz częściej widzimy też pulchne dzieci z drożdżówką, lodami i słodkimi napojami, często w zastępstwie podstawowych posiłków. Walka z nadwagą i otyłością u dzieci staje się kwestią priorytetową. Sloganem jest już stwierdzenie, że od nas samych, od tego, jak żyjemy i jak się odżywiamy, zależy kondycja naszego zdrowia. Tylko przez zmniejszenie wagi i aktywność fizyczną możemy zredukować liczbę zachorowań na cukrzycę, choroby nowotworowe i układu krążenia prawie o 60 proc. Jest więc o co walczyć. Aby jednak tę walkę wygrać, potrzebna jest konsekwentna realizacja kilku zadań.

”

Popatrzmy na ulice – osób otyłych jest zdecydowanie więcej niż tych o normalnej wadze

”

Co z Urzędem Zdrowia Publicznego?

Opóźnienia w sprawie wdrożenia kolejnej edycji – na lata 2016–2020 – Narodowego Programu Zdrowia (NPZ) są ponadto związane z zamrożeniem na kolejne miesiące puli 140 mln zł, które od stycznia tego roku (taka była pierwotna data uruchomienia nowego NPZ) mogły być już wykorzystywane na rzecz pacjentów. Stagnacja w kwestii NPZ może rodzić niepokój, nawet w obliczu zmian zapowiedzianych przez ministra Konstantego Radziwiłła.

Planuje się bowiem utworzenie Urzędu Zdrowia Publicznego (UZP), który ma koordynować NPZ, co jest krokiem w dobrym kierunku, jednak nie przedstawiono jeszcze szczegółów tych rozwiązań. Wciąż nieznane są ramy czasowe powstania UZP. W przypadku październik 8/2016

Ogólnokrajowy program Po pierwsze, konieczne jest powstanie ogólnokrajowego, konsekwentnie realizowanego programu. Taki cel przyświeca co prawda Narodowemu Programowi Zdrowia, ale jak już wspomniano, nie został on jeszcze wdrożony w życie. Trudno zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, skoro po raz pierwszy na działania w nim zapisane są przeznaczone konkretne pieniądze.

Aby realizacja programu przynosiła odpowiednie efekty, konieczna jest spójna współpraca organizacji pozarządowych, samorządów, uczniów, nauczycieli i rodziców. Tylko wtedy osiągniemy efekt skali. Mamy już dobre programy edukacyjne (np. „Trzymaj formę”), menedżer zdrowia 43

Fot. archiwum

zdrowie publiczne

”

Potrzeba osób, które doskonale rozumieją tematykę zdrowia publicznego i zaczną realizować jej zapisy

”

lecz – choć są one dobrze przygotowane i realizowane – brakuje przeniesienia ich na większą populację. Dlatego najważniejszym strategicznym punktem zawartym w Narodowym Programie Zdrowia miał być problem nadwagi i otyłości u dzieci.

Edukacja zdrowotna Drugim niezmiernie ważnym zadaniem jest edukacja zdrowotna, z którą wciąż mamy duży kłopot.

W przedszkolach i szkołach brakuje nowoczesnego nauczania o fizjologii człowieka, stylu życia i o środowisku, w którym dorasta. Nie wykorzystujemy też zalet, jakie ma interakcja między pokoleniami. Przecież nie tylko rodzice mają wpływ na dzieci, ale również dzieci – jeżeli zrozumieją, jaka jest waga prozdrowotnego trybu życia i jakie płyną z tego korzyści – mogą oddziaływać na swoje otoczenie: dziadków i rodziców, co w efekcie może doprowadzić do samokontroli rodziny.

To właśnie od wiedzy na ten temat zależy, jak później kształtujemy swoje zachowania prozdrowotne.

44 menedżer zdrowia

Znaczenie profilaktyki Po trzecie zaś, potrzebujemy dobrze prowadzonej profilaktyki – począwszy od wieku dziecięcego przez okres aktywności zawodowej aż do okresu senioralnego. I tutaj brakuje odrębnie kontraktowanych badań profilaktycznych kierowanych do dzieci i osób starszych.

Przedefiniowania zasad współpracy wymaga także kontakt lekarza rodzinnego z lekarzem medycyny pracy w zakresie przekazywania sobie wiedzy o pacjencie i wspólnej odpowiedzialności za jego powrót do aktywności zawodowej. Podstawę do tych wszystkich działań dają nam ustawa o zdrowiu publicznym i NPZ. Potrzeba osób, które doskonale rozumieją tematykę zdrowia publicznego i zaczną realizować jej zapisy.

Pracownicy ochrony zdrowia mają świadomość, że od zapobiegania i eliminacji złych nawyków należy rozpocząć, ale czy tak samo myśli i czy to rozumie nasze społeczeństwo?

Uważam, że stoimy w obliczu ogromnego wyzwania – podjęcia wspólnych działań w realizacji najważniejszych programów zdrowotnych.

Beata Małecka-Libera Autorka jest przewodniczącą sejmowej Podkomisji Stałej do spraw Zdrowia Publicznego, zastępcą przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia, posłem na Sejm RP (Platforma Obywatelska). październik 8/2016

Distributor GE Healthcare

koordynowana opieka zdrowotna

Przedstawiciel NFZ o planach płatnika

Fot. gettyimages/ Freya

Opieka koordynowana, czyli produkt szyty na miarę

W ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy w Polsce zapanowała swoista moda na opiekę koordynowaną. Kwestia ta jest podnoszona na licznych konferencjach i sympozjach, jest też tematem wielu publikacji. Jednak czy naprawdę rozumiemy jej idee? Jaką ma ona wartość w służbie zdrowia i czy powinna być wdrażana? A może to tylko humbug, którego echa przeminą w najbliższych miesiącach lub latach? Postaram się odpowiedzieć na te i inne pytania dotyczące opieki koordynowanej oraz sensu jej wdrażania w polskim systemie opieki zdrowotnej.

46 menedżer zdrowia

październik 8/2016

koordynowana opieka zdrowotna

Czym jest opieka koordynowana?

Opieka koordynowana stała się bardzo popularna na całym świecie, m.in. w Izraelu, Stanach Zjednoczonych, w krajach Europy, także w Polsce. Jest to system działań i sposobów organizacji opieki medycznej nad pacjentem zmierzający do jej personalizacji. Dzięki wdrożeniu opieki koordynowanej opieka medyczna przestaje być skoncentrowana na udzielaniu poszczególnych świadczeń medycznych i wykonywaniu procedur, a skupia się wokół pacjenta. Organizatorzy tej opieki przestają dzielić świadczenia na ambulatoryjne, szpitalne, specjalistyczne etc., a zamiast tego koncentrują się na rozwiązaniu konkretnego problemu zdrowotnego, na opiece nad pacjentem cierpiącym na określone schorzenie, bez dzielenia jej na pojedyncze świadczenia. Świadczeniodawca skupia się na rozwiązaniu określonego problemu zdrowotnego, natomiast płatnik finansuje efekt leczenia, a nie jego poszczególne etapy. Dostawca usług medycznych sam organizuje opiekę, stawiając w jej centrum pacjenta. Wprowadzanie opieki koordynowanej wymaga odejścia od przyzwyczajeń, wyzwolenia się z myślenia w kategoriach „usługa medyczna – zapłata”. Nie wystarczy już wykonanie pojedynczej procedury i wystawienie płatnikowi rachunku – w opiece koordynowanej oczekuje się diagnozy, zaplanowania i wdrożenia terapii, a także follow-up. Pacjent wchodzi w obszar opieki koordynowanej na samym początku swojego problemu zdrowotnego, a wychodzi całkowicie wyleczony lub pozostaje pod tą opieką przez bardzo długi okres, czasem do końca życia.

Koordynowana czy kompleksowa?

Wielokrotnie spotykamy się z zamiennym stosowaniem pojęć „opieka koordynowana” i „opieka kompleksowa”. Jednak w mojej ocenie nie jest to właściwe.

Opieka koordynowana polega na koordynacji działań medycznych z pozycji świadczeniodawcy, na takiej ich organizacji, która pozwoli na rozwiązanie problemu zdrowotnego. Jego rolą jest skoordynowanie działań medycznych mających na celu zdiagnozowanie problemu i wdrożenie terapii, a także obserwacja efektów działań i korekcja ścieżki pacjenta w miarę potrzeb.

Opieka kompleksowa natomiast to spojrzenie na problem medyczny z perspektywy pacjenta, który oczekuje diagnozy i leczenia, czyli kompleksowego potraktowania jego problemu zdrowotnego.

Są jednak wyjątki, w których można stosować zamiennie te pojęcia, ponieważ świadczeniodawca, realizując opiekę koordynowaną na swoim poziomie, daje pacjentowi pełną ścieżkę od diagnozy do terapii, czyli nie tylko koordynuje, lecz także świadczy kompleksową opiekę medyczną. Przykładem może być „Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży” wdrożona w lipcu br. przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jeden świadczeniodawca lub konsorcjum świadczeniodawców w pełni koordynują przebieg opieki nad ciężarną, od pierwszej październik 8/2016

”

Opieka koordynowana polega na koordynacji działań medycznych z pozycji świadczeniodawcy

”

wizyty poprzez zapewnienie opieki podczas porodu aż do zakończenia połogu. Zapewniają oni zatem opiekę zarówno koordynowaną, jak i w pełni kompleksową.

Innym schematem jest koordynacja opieki przez świadczeniodawcę, który nie udziela jej w sposób kompleksowy, a jedynie w pewnym fragmencie. Taki model opieki jest obecnie realizowany przez program opieki nad ciężarną spodziewającą się porodu dziecka z wadami letalnymi. W tym przypadku koordynatorem opieki jest położna podstawowej opieki zdrowotnej. Realizuje ona opiekę nad ciężarną w ramach zadań położnej POZ, dodatkowo koordynując opiekę psychologiczną i położniczą nad pacjentką. Nie jest ona świadczeniodawcą kompleksowym, a jedynie poprzez koordynację opieki dba o to, żeby ciężarna otrzymała ją w sposób kompleksowy.

Powyższe przykłady pokazują, że opieka widziana z poziomu pacjenta zawsze powinna być kompleksowa, natomiast świadczeniodawca udzielający opieki koordynowanej nie zawsze musi udzielać jej w sposób kompleksowy.

Czy to ma sens dla pacjenta?

Pacjent wskutek koordynacji przestaje być petentem, a staje w centrum zainteresowania. W systemie pozbawionym koordynacji problem zdrowotny pacjenta był wyłącznie jego problemem. To pacjent musiał znaleźć pierwsze ogniwo, zwykle lekarza POZ. W dotychczasowym systemie opieki lekarz – jako pierwsze ogniwo – diagnozował problem, wdrażał terapię i w konsekwencji albo problem pacjenta był rozwiązywany (leczenie było skuteczne), albo był on kierowany na dalsze specjalistyczne leczenie. I to nadal był tylko jego problem – jak znaleźć kolejną placówkę, zapisać się w kolejkę, zostać przyjętym, poddanym dalszej diagnostyce itp.

Często było to wielokrotne powtarzanie przez pacjenta swojej historii, przenoszenie dziesiątków stron z wynikami badań i dokumentacji medycznej od jednej placówki do drugiej. Dla pacjenta była to strata czasu, na którą chory nigdy nie powinien sobie pozwolić, dla kolejnych lekarzy strata czasu i pieniędzy na powtórne działania diagnostyczne oraz zwiększające się ryzyko błędów. Tymczasem koordynacja opieki powoduje, że problem pacjenta staje się problemem koordynatora.

Zadaniem koordynatora jest udzielenie opieki na etapie wejścia do systemu, ale także zapewnienie koormenedżer zdrowia 47

koordynowana opieka zdrowotna

”

Koordynacja to wytworzenie ścieżki realizacji, a czasem jedynie określenie problemu zdrowotnego z alternatywnymi procedurami medycznymi

dynacji (kompleksowości) aż do rozwiązania problemu lub w sposób przewlekły. To koordynator musi wskazać pacjentowi kolejne miejsca, w których zostanie mu udzielona pomoc. Rolą koordynatora jest przekazanie pełnej dokumentacji następnemu ogniwu opieki. To on otrzyma informacje zwrotne dotyczące opieki na kolejnych szczeblach. Po zakończeniu opieki pacjent będzie wiedział, gdzie się zwrócić w przypadku nawrotu problemu.

Koordynator może zapewniać opiekę w sposób kompleksowy lub skupiać się jedynie na jej koordynacji.

Przy prawidłowej organizacji takiej opieki dla pacjenta nie powinno mieć to znaczenia. Dobrze skoordynowana opieka zawsze będzie kompleksowa. Pacjent będzie znał jeden adres, telefon, e-mail, pod którym uzyska pomoc. Nawet jeżeli będzie musiał się przemieszczać i pojawiać w różnych placówkach, to od swojego koordynatora otrzyma adresy, daty i telefony, a po zakończeniu opieki to u niego będzie szukał pełnej informacji o całym procesie diagnostyczno-terapeutycznym.

Co zyskuje koordynator...

Na pierwszy rzut oka widać, że koordynacja opieki nakłada na świadczeniodawcę nowe obowiązki. Tak jest w rzeczywistości, jego rola nie kończy się na udzieleniu pojedynczego świadczenia. Dochodzi konieczność organizacji opieki na innych etapach leczenia, wdrażanie mechanizmów wymiany informacji i dokumentacji medycznej pomiędzy placówkami. Więc po co mu to?

Truizmem jest najprostsza odpowiedź – bo będzie miał zdrowszego, mniej zestresowanego i bardziej zadowolonego pacjenta. Wymaga to jednak głębszego zrozumienia. Kluczem jest efektywność kosztowa. Opieka koordynowana powoduje zmniejszenie nakładów po stronie świadczeniodawcy. Pomimo pewnych kosztów, jakie musi ponieść w fazie projektowania i wdrażania projektu, świadczeniodawca ma możliwość organizacji opieki zgodnie z potrzebami pacjenta, ale również optymalizowania własnego potencjału. Analiza wdrożonych opiek koordynowanych pokazuje skracanie czasu terapii szpitalnych na rzecz ambulatoryjnej i środowiskowej opieki nad pacjentem. Działania takie powodują, że pacjent otrzymuje opiekę w domu czy przychodni, a okres jego hospitalizacji się skraca. Jest 48 menedżer zdrowia

Fot. iStockphoto.com

”

to mniej kosztowne dla świadczeniodawcy oraz bardziej bezpieczne i przyjazne dla pacjenta. Możliwość zaplanowania przez świadczeniodawcę szczegółów opieki i ścieżek, jakimi podąża pacjent, czyni tę opiekę bardziej efektywną i szytą na miarę dla pacjenta, ale także tańszą w realizacji. …a co płatnik?

Opieka koordynowana jest atrakcyjna również dla płatnika. Po pierwsze i najważniejsze – dzięki opiece koordynowanej osiągane są lepsze efekty terapeutyczne. Nie bez znaczenia jest również fakt, że przy niezwiększonych nakładach uzyskuje się trwalsze efekty wskutek lepszej organizacji opieki. Opieką koordynowaną zainteresowani są zatem wszyscy: pacjenci, świadczeniodawcy i płatnik.

Kto powinien koordynować opiekę?

Na tak zadane pytanie nie ma jednej odpowiedzi.

Z samego pojęcia opieki koordynowanej wynika, że powinna to być opieka przystosowana do pacjenta, elastyczna w swoich założeniach. Inaczej będziemy ją organizować w przypadku opieki nad ciężarną, inaczej w chorobach wieku podeszłego, a jeszcze inaczej w chorobach rzadkich. Co do zasady, organizację opieki koordynowanej powinna poprzedzić dokładna analiza potrzeb – określenie grupy odbiorców i znalezienie październik 8/2016

koordynowana opieka zdrowotna

nim również fizjoterapeuta albo specjalnie przeszkolony pracownik niewykonujący sensu stricto zawodu medycznego.

Jak w polskich realiach wdrażać opiekę koordynowaną?

najlepszego koordynatora. We wspomnianej opiece nad ciężarną – paradoksalnie, pomimo iż największy ciężar spoczywa na opiece ambulatoryjnej, sprawowanej przez lekarza ginekologa i położną, kwestie bezpieczeństwa i analiza ewentualnych zagrożeń skłaniają do tego, aby koordynację, w tym przypadku rozumianą jako zapewnienie kompleksowej opieki i jej organizacja, powierzyć szpitalowi. Natomiast w planowaniu opieki koordynowanej nad pacjentem geriatrycznym naturalnym rozwiązaniem jest pozostawienie koordynacji na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Należy jedynie rozważyć, czy bezpośrednią koordynację powierzyć pielęgniarce czy lekarzowi pierwszego kontaktu.

Bezdyskusyjnie największy nacisk w tym modelu opieki kładzie się na koordynowanie różnych specjalności medycznych opiekujących się pacjentem oraz zapewnienie pełnej i bieżącej informacji o pacjencie w przypadku nieuniknionych w takiej opiece hospitalizacji.

Jeszcze inne miejsce koordynatora należy zaproponować w opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym – tutaj w polskim modelu najwłaściwsza wydaje się koordynacja na poziomie lekarza neurologa, obejmująca elementy zarówno opieki psychiatrycznej, jak i rehabilitacji.

Reasumując – koordynatorem może być lekarz, pielęgniarka lub położna na poziomie POZ, czasem szpitala, ale również opieki specjalistycznej. Może być październik 8/2016

Powoli, z rozmysłem, poprzedzając dokładnymi analizami. Ewolucyjnie, a nie w sposób rewolucyjny.

Dobrym rozwiązaniem może być wprowadzenie koordynacji na zasadach dobrowolności w niewielkim zakresie usług medycznych, równolegle do istniejących rozwiązań, monitorując przebieg projektu.

Nieodzowne wydaje się wprowadzenie do polskiego prawodawstwa terminu „opieka koordynowana” i upoważnienie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do określania poszczególnych jej rodzajów jako produktów rozliczeniowych.

Trudno znaleźć uzasadnienie dla wprowadzenia zmian w koszyku świadczeń gwarantowanych i definiowania tam opieki koordynowanej. Modele tej opieki są bowiem zestawieniem różnych świadczeń gwarantowanych, które już znajdują się w koszyku. Koordynacja to wszak wytworzenie ścieżki realizacji, a czasem jedynie określenie problemu zdrowotnego z alternatywnymi procedurami medycznymi.

Koszyki świadczeń powinny być porządkowane i precyzyjnie opisywane za pomocą rozpoznań i przyporządkowanych im procedur medycznych. Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych leży to w gestii ministra zdrowia. Natomiast sposób organizacji na poziomie świadczeniodawcy i elementy spajające różne świadczenia gwarantowane to w dzisiejszym stanie prawnym domena NFZ, albowiem rolą prezesa NFZ jest tworzenie produktów rozliczeniowych.

Osobnymi kwestiami są wycena i taryfikacja. Celowo używam tych dwóch pojęć rozdzielnie. Zgodnie z ogólnymi warunkami umów w razie braku taryfy produktów rozliczeniowych wyceny dokonuje prezes NFZ. Tak powinno się dziać w przypadku nowych produktów rozliczeniowych, na które nie została opublikowana taryfa. W sytuacji zajęcia się produktem przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a następnie wydania taryfy – to ona staje się podstawą do rozliczeń płatnika ze świadczeniodawcami.

Czy dzisiejsze standardy oceny jakości wystarczą?

Każdy model opieki koordynowanej wymaga stworzenia dla niego standardów oceny jakości udzielanych świadczeń. Ma to szczególne znaczenie na etapie wdrażania nowych modeli. Jakość to nie tylko subiektywna ocena przez pacjenta czy świadczeniodawców. Jakość to twarde wskaźniki, spadek zachorowalności i śmiertelności czy skrócenie czasu hospitalizacji. Wartościowym wskaźnikiem do ewaluacji różnych modeli wydaje się również ocena częstości zastosowanych procedur memenedżer zdrowia 49

koordynowana opieka zdrowotna

”

Dzisiejsze rozfragmentowanie opieki pozostawia pacjenta samemu sobie w gąszczu procedur w instytucjach opieki zdrowotnej

Fot. iStockphoto.com

”

dycznych, zakażeń wewnątrzszpitalnych czy chociażby zużycia antybiotyków.

Opieka koordynowana powinna być szyta na miarę, ale do każdego nowego modelu niezwykle starannie należy zaprojektować zestaw wskaźników pozwalających ją monitorować. Świadczeniodawca ma więcej obowiązków sprawozdawczych, ale to na płatniku spoczywa obowiązek analizy, a przede wszystkim wyciągania wniosków.

Przyszłość należy do opieki koordynowanej Doświadczenia krajów o daleko bardziej niż nasz zaawansowanych systemach opieki zdrowotnej wskazują, że opieka koordynowana jest skuteczną alternatywą dla obecnie stosowanych modeli opieki.

Dzisiejsze rozfragmentowanie opieki pomiędzy różne poziomy i placówki pozostawia pacjenta samemu sobie w gąszczu procedur funkcjonujących w instytu50 menedżer zdrowia

cjach opieki zdrowotnej. Opieka koordynowana jest nie tylko bardziej przyjazna pacjentowi, ale przede wszystkim skuteczniejsza i bezpieczniejsza. Wymagając od świadczeniodawcy zwiększenia nakładów finansowych i organizacyjnych na początku, globalnie pozwala efektywniej zarządzać posiadanym potencjałem i dokonywać efektywniejszych inwestycji.

Wymaga ona jednak dużej pracy nad zmianą mentalności nie tylko świadczeniodawców, lecz także pacjentów. Koordynacja bowiem to nowe obowiązki nie tylko dla tych pierwszych, lecz także dla beneficjentów opieki. Koordynacja to również w pewnym zakresie ograniczenie wyboru i nałożenie schematów opieki na poziomie terytorialnym – gminy, powiatu i województwa. Ale efekty poprawy jakości w pełni uzasadniają jej wdrażanie.

Wojciech Zawalski Autor jest dyrektorem Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali NFZ.

październik 8/2016

 



kardiologia

Fot. iStockphoto.com

Są szanse na poprawę w niewydolności serca!

Rokrocznie w Polsce przybywa ok. 220 tys. nowych pacjentów z niewydolnością serca. Szacuje się, że w sumie może być ich nawet 700 tys., z czego w ciągu roku umiera niemal co dziesiąty. Już niedługo nawet co piąty Polak powyżej 40. roku życia będzie mieć symptomy niewydolności serca.

Czy decydenci mają tego świadomość? Zdaniem kardiologów nie do końca, ale… jest nadzieja. Wydaje się, że zaczynają dostrzegać wagę problemu.

– Wykorzystam tę możliwość i opowiem państwu o epidemii niewydolności serca. Cieszę się, że mówimy o tym problemie – rozpoczął swoje wystąpienie prof. Piotr Ponikowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Serca na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu, a także kierownik Kliniki Kardiologii przy Ośrodku Chorób Serca w 4 Wojskowym Szpitalu we Wrocławiu, podczas konferencji „Zagrożenie chorobami układu krążenia w perspektywie najbliższych 30 lat”.

Konferencja zorganizowana przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne odbyła się 12 października w Senacie. Profesor Ponikowski mówił o tym, że co czwarty mężczyzna i co piąta kobieta w wieku ok. 40 lat zachoruje w swoim życiu na niewydolność serca, i zwrócił uwagę, że liczba hospitalizacji spowodowanych niewydolnością serca to ok. 200 tys. rocznie, a liczba zgonów przekracza 43 tys. z ciągu roku. Zwracał się m.in. do wiceministrów Jarosława Pinkasa i Krzysztofa Łandy. W spotkaniu wzięli udział także kardiolodzy i parlamentarzyści.

52 menedżer zdrowia

Kardiolodzy mają nadzieję, że to wydarzenie okaże się punktem zwrotnym w postrzeganiu niewydolności serca przez decydentów, co będzie miało bezpośredni wpływ na poprawę dostępu do właściwego leczenia, z wykorzystaniem nowoczesnych terapii, a także rehabilitacji. Jak podkreślają klinicyści, podstawowe cele w leczeniu niewydolności serca to ograniczenie ryzyka hospitalizacji i zgonu, a także poprawa jakości życia chorych.

Podczas konferencji w Senacie Krzysztof Łanda stwierdził, że „niewydolność serca to jest bardzo ważny problem” i „nakłady na kardiologię muszą wzrosnąć”.

Powiedział również, że elementem walki z niewydolnością serca może być przygotowany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), a obecnie procedowany w Ministerstwie Zdrowia projekt kompleksowej opieki pozawałowej. Słowa wiceministra potwierdzają zatem zainteresowanie niewydolnością serca wykazywane przez innych decydentów. O niewydolności serca mówiono również wcześniej. W kwietniu, podczas Dnia Świadomości Niewydolności Serca obchodzonego w Instytucie Kardiologii w Aninie, pojawiły się pierwsze deklaracje ze strony ministra Pinkasa w tej kwestii. Był to pierwszy sygnał, że w świadomości decydentów problem ten urósł do rangi systemowej.

W trakcie czerwcowego „Szczytu Zdrowia” uczestnicy podkreślali wagę skoordynowanej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca, obejmującej nie tylko rehabilitację, lecz także właściwe leczenie. Wspomniano też o nowym leku Entresto (sakubitryl/walsartan), który o 20 proc. zmniejsza ryzyko hospitalizacji i zgonu wśród pacjentów ze zmniejszoną frakcją wyrzutową.

O leku, który został uwzględniony w najnowszych amerykańskich i europejskich wytycznych w niewydolności serca, mówiono też podczas Międzynarodowego Kongresu Kardiologicznego w Poznaniu. Klinicyści stwierdzili, że nowy lek daje szansę na realną poprawę w zarządzaniu niewydolnością serca i na odciążenie systemu z rosnących kosztów hospitalizacji.

Zapowiedzi decydentów – czy to nowe otwarcie?

– Zgodnie z najnowszymi, amerykańskimi danymi epidemiologicznymi w perspektywie 20 lat liczba przypadków niewydolności serca wzrośnie co najmniej o 50 proc. – powiedział prof. Ponikowski podczas konferencji w Senacie. Profesor odniósł się do większej liczby pieniędzy przeznaczonych na kardiologię interwencyjną: – Cieszę się, że w ostatnich latach przeznaczono znaczące nakłady finansowe na kardiologię interwencyjną. Z tego musimy być dumni, ale jednocześnie musimy się zastanowić, czy nie październik 8/2016

kardiologia

należy zacząć inwestować w podobnym stopniu w sprawy związane z niewydolnością serca.

– Niewydolność serca była do tej pory kłopotem słabo dostrzeganym i zaniedbanym – przyznał prof. Mirosław J. Wysocki, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH i konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego. Zdaniem eksperta zmienia się to od niedawna. – Dopiero raport Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, badania i wypowiedzi profesorów Hoffmana, Ponikowskiego, Zdrojewskiego i innych prominentnych kardiologów oraz fakt, że odbyła się konferencja „Zagrożenie chorobami układu krążenia w perspektywie najbliższych 30 lat”, uświadomiły problem niewydolności serca decydentom – powiedział prof. Wysocki. Mówią o tym także inni i potwierdza to raport „Niewydolność serca w Polsce – raport 2016” opublikowany w czerwcu przez Sekcję Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Konieczna jest poprawa świadomości niewydolności serca jako ważnego problemu społecznego i systemowego, a także wprowadzenie usprawnienia systemu, w tym refundacji odpowiedniego leczenia, które przede wszystkim pozwoli na ograniczenie liczby hospitalizacji i wzrost przeżywalności – stwierdził prof. Wysocki.

Starajmy się unikać hospitalizacji, stawiajmy na leki O niedostatkach finansowych mówił także w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” w sierpniu tego roku Krzysztof Chlebus z Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, były wiceminister zdrowia: – Procedury kardiologiczne, które są najbardziej niedofinansowane, to te związane z niewydolnością serca – stwierdził.

Co więcej, kłopoty finansowe zdaniem kardiologów wynikają nie tylko z przeznaczenia na walkę z niewydolnością serca niewystarczających pieniędzy, lecz także z kosztów hospitalizacji na skutek tej choroby.

Niewydolność serca to ogromne obciążenie dla systemu ochrony zdrowia.

Autorzy raportu „Niewydolność serca w Polsce – raport 2016” wskazują sześć punktów, które trzeba zrealizować, żeby poprawić profilaktykę, rozpoznawanie i opiekę w zakresie niewydolności serca. W Polsce należy: • uczynić niewydolność serca strategicznym priorytetem polityki zdrowotnej, • zwiększyć finansowanie leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego niewydolności serca w celu pokrycia realnych jego kosztów, • doposażyć placówki opieki zdrowotnej w sprzęt niezbędny do szybkiej diagnostyki, • zapewnić dobry i równy dostęp do opieki i leczenia we wszystkich regionach Polski, • poprawić znajomość problemów związanych z niewydolnością serca w społeczeństwie i wśród pracowników systemu ochrony zdrowia, • stworzyć system zbierania wiarygodnych danych epidemiologicznych.

– Rosnąca liczba pacjentów z niewydolnością serca powoduje wzrost środków przeznaczonych na ich diagnostykę i leczenie. Koszty leczenia chorych, bez uwzględnienia transplantacji serca, wynoszą od 1,5 do 2,5 proc. wszystkich nakładów na opiekę zdrowotną w krajach wysokorozwiniętych. Należy zwrócić uwagę, że największe obciążenie związane jest z leczeniem szpitalnym chorych z niewydolnością serca – zaapelowali Jolanta Petruk-Kowalczyk, ordynator oddziału niewydolności serca w Ośrodku Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu i prof. Piotr Ponikowski.

Potwierdzają to liczby. Co roku w związku z niewydolnością serca kilkaset milionów złotych wydawanych z budżetu państwa pochłaniają hospitalizacje. – Zastanówmy się nad tym. Jesteśmy w stanie zapobiec hospitalizacjom z powodu niewydolności serca – stwierdził prof.

Ponikowski. Konieczne jest szybkie działanie. Eksperci utrzymują, że nakłady na diagnostykę i leczenie niewydolności serca są zbyt niskie w stosunku do faktycznych kosztów. Jeżeli nie zostaną wdrożone odpowiednie zmiany, w tym zapewniony dostęp do nowoczesnych terapii oraz koordynowanej opieki, te koszty w ciągu najbliższych 20 lat mogą się podwoić.

Krystian Lurka

Fakty z raportu „Niewydolność serca w Polsce – raport 2016”: W Polsce aż 53 proc. pacjentów z niewydolnością serca jest ponownie przyjmowanych do szpitala, a co czwarty chory wraca do szpitala przed upływem 30 dni od wypisu.

Aż 11 proc. pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po hospitalizacji.

Pacjenci z niewydolnością serca w Polsce są młodsi niż w innych krajach europejskich, a przebieg choroby jest u nich cięższy ze względu na częstsze hospitalizacje. Są też mniej samodzielni.

Niewydolność serca wiąże się z ogromnymi kosztami społecznymi ze względu na długotrwały negatywny wpływ na zdrowie i jakość życia, niezdolność do pracy, duże obciążenie opiekunów i rodzin oraz złe rokowania długoterminowe.

Spośród wszystkich chorób w Polsce niewydolność serca zajmowała 3. miejsce pod względem przyczyniania się do utraty lat życia u kobiet, za chorobami naczyniowymi mózgu i chorobą niedokrwienną serca, a przed nowotworami. U mężczyzn niewydolność serca plasowała się na 6. miejscu, przed wszystkimi nowotworami z wyjątkiem raka płuca.

Choroby układu sercowo-naczyniowego powodują 49 proc. zgonów w Polsce, podczas gdy choroby nowotworowe są przyczyną 26 proc. zgonów.

Implementacja wytycznych ESC w Polsce jest dobra, jeśli chodzi o rodzaje stosowanych leków, ale jest niewystarczająca w odniesieniu do ich dawkowania, liczby wykonywanych procedur wysokospecjalistycznych oraz kompleksowości opieki. Na problemy związane z diagnostyką i leczeniem niewydolności serca w Polsce ma wpływ sposób organizacji opieki zdrowotnej i refundacji świadczeń.

Refundacja leczenia niewydolności serca w szpitalach i przychodniach jest niższa niż rzeczywisty koszt złożonej opieki multidyscyplinarnej zalecanej przez aktualne wytyczne ESC.

październik 8/2016

menedżer zdrowia 53

kardiologia

Fot. PAP/Grzegorz Jakubowski

Paweł Buszman odpowiada krytykom

Skąd ta nienawiść do kardiologów inwazyjnych?

Sukcesy polskiej kardiologii głośne są na całym świecie – zarówno pod względem dorobku naukowego, jak i organizacyjnego. Efekt populacyjny uzyskany po utworzeniu sieci ośrodków kardiologii inwazyjnej działającej 24 godziny na dobę jest spektakularny: umieralność z powodu choroby wieńcowej i zawału serca spadła odpowiednio o 28 i 48 proc., i to pomimo jednoczesnego braku spadku zapadalności na chorobę wieńcową i ostre zespoły wieńcowe. To przełożyło się bezpośrednio na wydłużenie życia Polaków po 2000 r. Skąd zatem bierze się ta nienawiść do kardiologów inwazyjnych, którzy pracując ponad siły, przyczynili się do tego sukcesu?

Dlaczego Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) bez dogłębnych analiz czy uwzględnienia merytorycznych i ekonomicznych przesłanek dokonuje tak dramatycznych cięć wycen procedur medycznych? Komu zależy na zniszczeniu tak ważnego dorobku polskiej medycyny ostatnich lat i narażeniu obywateli na ciężkie powikłania sercowo-naczyniowe, co będzie skutkowało ponownym skróceniem długości życia?

54 menedżer zdrowia

Spróbujmy się rozprawić z mitami i często powtarzanymi sloganami bez merytorycznego uzasadnienia.

Czy liczba ośrodków kardiologii inwazyjnej w Pol­ sce jest zbyt duża?

Jeśli chodzi o rozmieszczenie ludności w naszym kraju, to 60 proc. żyje poza dużymi aglomeracjami miejskimi, w dość dużym, jak na warunki europejskie, rozproszeniu, co utrudnia dostęp do opieki zdrowotnej. Rozwój październik 8/2016

kardiologia

sieci nowoczesnych placówek i oddziałów kardiologii inwazyjnej znacznie poprawił dostępność tego typu leczenia, i to w trybie całodobowym. Obecnie na terenie Polski działa ok. 160 pracowni kardioangiograficznych, z których blisko 140 pełni dyżury zawałowe.

Jak wykazały badania międzynarodowe, postępowanie inwazyjne w ostrym zespole wieńcowym (wykonanie koronarografii i mechaniczne udrożnienie tętnicy wieńcowej za pomocą angioplastyki wieńcowej) daje najlepsze wyniki leczenia. Obecne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz wytyczne towarzystw w USA i Kanadzie jednoznacznie potwierdzają, że jest to najskuteczniejszy sposób leczenia pacjentów w stanach zagrożenia życia.

Sukces polskiej kardiologii polega właśnie na tym, że udało się stworzyć sieć ośrodków dającą możliwość dojazdu chorego do placówki, która udzieli mu profesjonalnej pomocy medycznej, w ciągu zaledwie 30–60 minut od zgłoszenia podejrzenia zawału serca i pierwszego kontaktu, co znacznie zwiększa jego szanse na przeżycie i powrót do zdrowia. Inne kraje, np. Wielka Brytania, dopiero budują podobne systemy, napotykając na liczne bariery (m.in. brak wykwalifikowanej kadry medycznej), co uniemożliwia im zwiększenie liczby działających 24 godziny na dobę ośrodków kardiologii inwazyjnej (w Wielkiej Brytanii funkcjonuje zaledwie jeden ośrodek na pół miliona mieszkańców i w dalszym ciągu 40–50 proc. chorych z zawałem leczonych jest lekami fibrynolitycznymi, co naraża ich na duże krwawienie i udary krwotoczne). W innych krajach, w których kardiologia inwazyjna rozwinęła się szybciej, liczba ośrodków jest większa, np. w USA jeden ośrodek obsługuje ok. 130– 150 tys. mieszkańców, a w Niemczech – ok. 200 tys.

Kryterium utrzymania ośrodka w tych krajach nie jest liczba mieszkańców będących pod jego opieką, lecz liczba wykonywanych zabiegów: według wytycznych jest to minimum 150–200 przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI). W literaturze fachowej wielokrotnie chwalono Polskę za rozwinięcie optymalnego systemu leczenia interwencyjnego zawału serca i praktycznie całkowite wykluczenie drogiego leczenia trombolitycznego, obarczonego ryzykiem dużego krwawienia i licznymi przeciwwskazaniami. Podstawową zasadą w organizacji leczenia zawału serca jest maksymalne skrócenie opóźnienia leczenia reperfuzyjnego, które bezpośrednio przekłada się na wyniki leczenia: wczesną i odległą śmiertelność oraz ryzyko wystąpienia niewydolności serca. Wysoka efektywność kosztowa zabiegów interwencyjnych w ostrych zespołach wieńcowych w Polsce, gdzie koszt uratowania jednego roku życia oscyluje poniżej połowy wartości PKB na osobę, wskazuje, że taka organizacja leczenia zawałów i stanów przedzawałowych jest odpowiednia. Dla porównania, wiele stosowanych drogich terapii, które dopuszczono ostatnio do refundacji w Polsce, przekracza próg efektywności kosztowej, a ich koszt jest wielokrotnie wyższy niż PKB na osobę. październik 8/2016

”

Sukces polskiej kardiologii polega na tym, że udało się stworzyć odpowiednią sieć pracowni kardioangiograficznych.

Inne kraje, np. Wielka Brytania, dopiero budują podobne systemy

”

Czy liczba wykonywanych zabiegów PCI w na­ szym kraju jest klinicznie uzasadniona?

W Polsce wykonuje się ok. 125 tys. zabiegów PCI (ok.

3200/milion mieszkańców), z czego 73 proc. w ostrym zespole wieńcowym. Według zaleceń ESC każdy ostry zespół wieńcowy jest bezwzględnym wskazaniem do diagnostyki i leczenia inwazyjnego w możliwie krótkim czasie. Analiza danych GUS oraz rejestru zabiegów PCI w Polsce wskazuje na bezpośrednią korelację pomiędzy spadkiem śmiertelności w chorobie wieńcowej i zawale serca a liczbą wykonywanych procedur w ostatnich 15 latach. Potwierdza to również Śląski Rejestr Chorób Serca, który jednoznacznie wskazuje na zależność między liczbą wykonywanych procedur PCI w ostatnich 10 latach a spadkiem śmiertelności sercowo-naczyniowej w województwie śląskim, zarówno we wszystkich postaciach ostrego zespołu wieńcowego, jak i w stabilnej chorobie wieńcowej. Amerykański rejestr oceniający prawidłowość stosowania wskazań do PCI w USA stwierdza, że w przypadku ostrego zespołu wieńcowego nieprawidłowo ustalono wskazania tylko w 1 proc. przypadków, a w stabilnej dławicy w ok. 10 proc.

Gdyby zatem przyjąć podobną statystykę dla zabiegów w Polsce, można założyć, że maksymalnie 4 proc. zabiegów mogło być wykonanych bez właściwego uzasadnienia. Wynika to z faktu, że prawie trzy czwarte zabiegów było wykonywanych w stanach ostrych.

Z kolei kontrola NIK przeprowadzona w 2015 r. wykazała bardzo dobrą dostępność i jakość wykonywanych zabiegów. Polscy kardiolodzy przeprowadzają wiele zabiegów i często wykonują złożone procedury wieńcowe u chorych, którzy zostali zdyskwalifikowani jako kandydaci do leczenia kardiochirurgicznego.

Nasi kardiolodzy byli też prekursorami wielu innowacyjnych metod rewaskularyzacji w przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej i zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, brali i biorą udział w wielu klinicznych badaniach międzynarodowych, uzyskując doskonałe wczesne i odległe wyniki przezskórnego leczenia choroby wieńcowej, często nawet lepsze niż w innych czołowych ośrodkach klinicznych w UE i USA. Wyniki menedżer zdrowia 55

kardiologia

”

Leki wspomagają leczenie inwazyjne i poprawiają jego wyniki, ale stosowane same w większości przypadków nie pozwalają na poprawę rokowania w dłuższym okresie

”

tych badań publikowane są w renomowanych czasopismach zagranicznych.

Medycyna naprawcza w kardiologii i innych dziedzinach pozwala na szybki powrót do pełnej aktywności życiowej, społecznej i zawodowej. Dzięki temu bezpośrednio poprawia się stan zdrowia obywateli, ich produktywność i przedsiębiorczość. Dodatkowo w przypadku zabiegów sercowo-naczyniowych obniża się ryzyko zgonu i wydłuża życie. W przeciwieństwie do zabiegów naprawczych w kardiologii (czyli m.in. rewaskularyzacji czy naprawy lub wymiany zastawek serca) leczenie farmakologiczne jest w większości leczeniem paliatywnym i nie zapobiega w dłuższym czasie wystąpieniu niewydolności serca u chorych z zaawansowaną chorobą wieńcową lub umiarkowaną bądź ciężką wadą zastawkową. Leki wspomagają leczenie inwazyjne i poprawiają jego wyniki, ale stosowane same w większości przypadków nie pozwalają na poprawę rokowania w dłuższym okresie ani nie przyspieszają powrotu do pełnej aktywności społeczno-zawodowej. To z kolei przekłada się na wzrost kosztów społecznych.

Czy procedury kardiologiczne były wycenione zbyt wysoko i jaki powinien być koszt zabiegów kardiologicznych?

Decyzja AOTMiT dotycząca taryf była zbyt pochopna i przygotowana niestarannie. Nieuwzględnienie obowiązujących standardów oraz nowoczesnej technologii w leczeniu złożonych i trudnych klinicznie przypadków powoduje, że w dziedzinie, w której większość wykonywanych zabiegów można określić jako ratujące życie i zdrowie, wycenia się jedynie najprostszą i starą technologię, co można porównać ze stosowaniem plomby amalgamatowej w stomatologii. Tym samym pozbawia się chorych dostępu do skutecznego i nowoczesnego leczenia chorób serca, a przecież jesteśmy krajem o średnio wysokim PKB per capita, a już dotychczasowe wyceny były najniższe w całej UE. Przeprowadzone przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicz56 menedżer zdrowia

Fot. iStockphoto.com

Czy leczenie farmakologiczne może zastąpić lecze­ nie zabiegowe?

nego (AISN PTK) oraz Stowarzyszenie Zawodowe Kardiologów Interwencyjnych (SZKI) analizy kosztów zabiegów interwencyjnych u chorych z zawałem serca i na naczyniach wieńcowych, zgodnie z panującymi standardami, wskazywały na konieczność utrzymania, a w niektórych przypadkach nawet podniesienia wycen procedur. Można podejrzewać, że to właśnie było przyczyną wstrzymania prac AOTMiT we współpracy z tymi organizacjami i podjęcia decyzji o dramatycznym, eksperymentalnym cięciu wycen oraz śledzeniu ich efektów bez wcześniejszej oceny skutków.

Zastosowanie metody popytowo-podażowej w przypadku zabiegów kardiologicznych można bowiem nazwać „próbą biologiczną”. Niepewność w zakresie prawidłowości wycen oraz konieczność monitorowania ich skutków społecznych podkreśliła nawet w swojej ocenie Rada ds. Taryfikacji. Zmniejszenia wycen procedur dokonano bez analiz efektywności kosztowej i bez oceny wpływu na koszty ciągnione i pośrednie w społeczeństwie. Możemy zatem mówić o „stomatologizacji” kardiologii, co jest wyjątkowo niebezpieczne w tej dyscyplinie medycznej. Paradoksalnie na tej samej zasadzie, bez odpowiednich analiz i uzasadnienia, w kwietniu br. podniesiono stawki kapitacyjne dla POZ. Jaki ma być efekt zdrowotny tej podwyżki dla społeczeństwa? Tego nie podano. październik 8/2016

kardiologia

zwiększenia i poprzednia ekipa rządząca tych środków nie zwiększyła. Obecnie próbujemy zastąpić coś, co jest wyjątkowo efektywne kosztowo, drogimi programami o nieustalonej skuteczności, których wprowadzenie powinno się odbyć dopiero po zaspokojeniu podstawowych i życiowych potrzeb społecznych.

Nie pozwólmy, aby atak na kardiologów i pacjentów kardiologicznych spowodował niepowetowane straty populacyjne i ekonomiczne w skali całego kraju.

Nie pozwólmy, by ludzie, którzy oddali najlepsze lata swojego życia na ratowanie życia i zdrowia Polaków, byli oczerniani i poniewierani w sposób wyjątkowo brutalny. A przecież możemy w tym przypadku powtórzyć słowa Winstona Churchilla: „Nigdy tak wielu nie zawdzięczało tak wiele tak nielicznym”. Nie pozwólmy zatem, by osoby posługujące się populistycznymi hasłami obrażały tych, którzy przez całe swoje życie walczyli o dobro swoich pacjentów i wykazali się dużą pasją, determinacją oraz wyjątkową skutecznością w ratowaniu życia Polaków. Oburzające jest to, że osoby, które nie wykazały się żadnym istotnym pożytecznym działaniem społecznym na rzecz polskich pacjentów i zajmują się partykularnymi interesami, przodują w krytyce tych, którzy zrobili najwięcej, by zmienić niekorzystne wskaźniki epidemiologiczne.

Inwestycje w służbie zdrowia oraz kreowanie war­ tości: know-how, badania naukowe i nowe tech­ nologie Czy mamy do czynienia z budowaniem fortun w kardiologii kosztem społecznym?

Ten bezprecedensowy w Polsce postkomunistycznej atak na małą grupę kardiologów, którzy w ostatnich kilkunastu latach zbudowali najnowocześniejszy system opieki kardiologicznej w Europie i uratowali setki tysięcy, jeśli nie miliony istnień ludzkich, niezwykle dziwi i bulwersuje. Wszystko to udało się osiągnąć przy wykorzystaniu stosunkowo niedużych środków, wyjątkowo efektywnie kosztowo, zapewniając wyrównanie dostępu do nowoczesnych usług kardiologicznych w całym kraju. Populistyczne slogany o budowaniu służby zdrowia i niemerytoryczne próby tworzenia opieki medycznej opartej wyłącznie na leczeniu chorób układu krążenia tabletkami w POZ muszą skończyć się tragicznie dla wielomilionowej rzeszy chorych na schorzenia sercowo-naczyniowe. Kto stoi za tymi działaniami i dlaczego niszczy się największy w ostatnich 15 latach sukces w polskiej medycynie? Czy to tylko bezinteresowna polska zawiść lub brak kompetencji?

Komu zależy na tym, by problem chorób układu krążenia od ponad pięciu lat był ciągle spychany na dalszy plan i by rzeczywiste potrzeby społeczne pozostały niedocenione? Rozumiem, że obecny system ma niedostateczne środki na zaspokojenie wszystkich potrzeb zdrowotnych, ale od dawna mówi się o potrzebie ich październik 8/2016

Model opieki sercowo-naczyniowej w naszym kraju był do tej pory kreowany przez konsultantów z dużych ośrodków sercowo-naczyniowych, którzy widzą zaledwie wierzchołek góry lodowej problemów związanych ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi i reprezentują interesy dużych jednostek publicznych. Do tego programy kardiologiczne, naczyniowe i naczyniowo-neurologiczne były i nadal są tworzone odrębnie, przez specjalistów z każdej dyscypliny osobno. Przez to tworzą się osobne lobby i grupy interesów, które nie pomagają w kompleksowym spojrzeniu na diagnostykę i leczenie chorób układu krążenia, przez co największy problem w zakresie chorób cywilizacyjnych pozostaje w naszym kraju w dalszym ciągu nierozwiązany systemowo. Stąd tak ważna jest bliska, bezpośrednia współpraca specjalistów zajmujących się medycyną sercowo-naczyniową.

Model opieki nad chorymi ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi stworzony przez grupę American Heart of Poland (AHP) jest modelem wyjątkowym, obejmującym pełną specjalistyczną diagnostykę i leczenie ambulatoryjne, wykonywanie najbardziej zaawansowanych technologicznie zabiegów naprawczych w zakresie serca i naczyń, rehabilitację kardiologiczną oraz zapewnienie ciągłej opieki ambulatoryjnej z wdrożeniem profilaktyki wtórnej. Bezpośrednia współpraca kardiologów, chirurgów naczyniowych i kardiochirurgów w sieci klinik menedżer zdrowia 57

Fot. iStockphoto.com

kardiologia

”

ie pozwólmy, aby atak N na kardiologów i pacjentów kardiologicznych spowodował niepowetowane straty populacyjne i ekonomiczne w skali całego kraju

”

zlokalizowanych poza dużymi miastami akademickimi umożliwia szybki i nieograniczony dostęp do świadczeń ratujących życie i zdrowie przy jednoczesnym zapewnieniu doboru optymalnej terapii przed wystąpieniem groźnych i kosztownych dla systemu powikłań. I to jest największa wartość, jaką stworzyło AHP: efektywna kosztowo opieka nad chorymi z groźnymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi. Grupa AHP stworzyła nowoczesną organizację, która przyniosła społeczeństwu olbrzymie oszczędności poprzez zainwestowanie prywatnych pieniędzy w budowę i wyposażenie ośrodków sercowo-naczyniowych oraz najniższe koszty leczenia (zarówno w zakresie samych zabiegów, jak i w zakresie kosztów w dłuższej perspektywie czasowej). Jednocześnie wprowadzono wiele nowoczesnych rozwiązań organizacyjnych i technologicznych niedostępnych do tej pory w Polsce, rozpoczęto współpracę z polskimi przedsiębiorcami i instytutami naukowymi celem wprowadzenia polskich wyrobów medycznych na rynek. Dotychczasowe wyniki medyczne i finansowe wskazują na to, że profesjonalne podejście zarówno do 58 menedżer zdrowia

organizacji usług medycznych, jak i do ich finansowania może dać doskonałe wyniki, z których korzystają wszyscy: pacjent i społeczeństwo, płatnik i budżet państwa. Tym bardziej że wszystkie wypracowane środki były ponownie inwestowane w infrastrukturę w Polsce i wykonywanie zabiegów ratujących życie ponad posiadane limity kontraktów NFZ. Stworzenie warunków konkurencji pobudziło również wiele publicznych szpitali do poprawy jakości i zmniejszenia kosztów leczenia. Wszelkiego rodzaju próby upraszczania systemu i wprowadzanie populistycznych rewolucji tylko dlatego, że nie dokonano odpowiednich analiz tego, co dobrze funkcjonuje, a posłużono się archaicznymi i populistycznymi metodami i kryteriami oceny działalności medycznej, wskazują na brak wykształconych kadr medycznych w grupie osób zarządzających polską ochroną zdrowia i komentujących na co dzień zjawiska w niej zachodzące. Bo nie można oceniać tego, co dokonało AHP, tylko na podstawie wartości EBIDTA i zysku netto – należy przede wszystkim ocenić wyniki medyczne i wartość dodaną, jaką grupa dostarcza społeczeństwu w porównaniu z systemem szpitali publicznych i innych podobnych organizacji w kraju i za granicą. I właśnie taka kompleksowa ocena dokonana przez niezależnych ekspertów dała asumpt do przyznania AHP wielu prestiżowych nagród, m.in. PRB, E&Y i BCC, których warunkiem przyznania było kreowanie dużej wartości społecznej biznesu.

Paweł Buszman Autor jest profesorem nauk medycznych, prezesem Polsko-Amerykańskich Klinik Serca.

październik 8/2016

PL-15-ASP-0033-A-04-2015

Aspen Polska Sp. z o.o. ul. Osmańska 12 02-823 Warszawa Tel/Fax: +48 22 290 36 47 www.aspenpharma.com

rozmowa

Fot. Archiwum

Sukces to także wyzwanie

Rozmowa z Joanną Górą-Tybor, ekspertem Instytutu Hematologii i Transfuzjologii Przewlekła białaczka szpikowa uchodzi za jedną z tych chorób nowotworowych, nad którymi uda­ ło nam się względnie dobrze zapanować.

Rzeczywiście są podstawy, by tak twierdzić. Z dostępnych nam badań wynika, że krzywa przeżycia wśród pacjentów cierpiących na tę chorobę w zasadzie niewiele odbiega od podobnej krzywej wyznaczanej dla ogółu populacji. To oznacza, że przewlekłą białaczkę szpikową możemy już w tej chwili traktować jak chorobę przewlekłą, z którą medycyna potrafi poradzić sobie w sposób satysfakcjonujący.

Dotyczy to także jakości życia?

Tak. Młodsi pacjenci mogą pracować, i pracują. Starsi podobnie – cieszyć się emeryturą. Ja jednak przestrzegałabym, gdy mówimy o przewlekłej białaczce szpiko60 menedżer zdrowia

wej, przed samouspokojeniem. Te sukcesy medycyny okupione są ciężką pracą, dużym wysiłkiem, który także w Polsce będzie trzeba dodatkowo wzmagać, intensyfikować.

Dlaczego?

Obecnie w Polsce mamy ponad 2 tys. pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Leczenie, jak powiedziałam wyżej, jest skuteczne, ale leki trzeba przyjmować długoterminowo, nawet przez całe życie. Trzeba pamiętać, że nawet dobrze tolerowane leki, a do takich należą inhibitory kinazy tyrozynowej BCR-ABL stosowane w przewlekłej białaczce szpikowej, przy długotrwałej terapii niosą ze sobą ryzyko działań niepożądanych. Prawidłowo prowadzone leczenie powinno być nakierowane również na ochronę pacjentów przed tymi działaniami. październik 8/2016

rozmowa

Można powiedzieć, że są leczeni w sposób skuteczny i bardzo zbliżony do tego, który stosuje się na zachodzie Europy, choć nie taki sam. W Polsce jako lek pierwszego rzutu podajemy imatynib. To inhibitor kinazy tyrozynowej BCR-ABL pierwszej generacji, skutecznie powstrzymujący rozwój choroby u większości chorych. Dla pacjentów, u których imatynib nie jest skuteczny, mamy inhibitory drugiej generacji – nilotynib i dasatynib. Obecne sukcesy w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej zawdzięczamy stosowaniu tego schematu: w pierwszym rzucie imatynib, w drugim nilotynib lub dasatynib.

Pytał pan o różnice między Polską a zachodnią Europą.

Tam nilotynib i dasatynib mogą być stosowane i refundowane już w pierwszym rzucie, mimo o wiele wyższej ceny w porównaniu z imatynibem. To daje możliwość zastosowania leku silniej i szybciej działającego od początku choroby. Ponadto w Europie dostępne są dwa nowe inhibitory – bosutynib i ponatynib, które na razie w Polsce są niedostępne.

Jak mówiła pani wcześniej, białaczka szpikowa to choroba przewlekła. W czym zatem tkwi trudność w prowadzeniu chorych?

Każdy lek wywołuje skutki niepożądane. Nie ma tu miejsca na omówienie wszystkich takich skutków, ale zauważmy, że np. w wypadku dasatynibu jest to gromadzenie się płynu w opłucnej, w wypadku nilotynibu – ryzyko nasilenia się zmian miażdżycowych czy cukrzycy. W tej sytuacji każdy nowy inhibitor na liście dostępnych leków zwiększa liczbę możliwych opcji terapeutycznych, co prowadzi do zwiększenia szans na prawidłową terapię.

Teraz oczekujemy na refundacje bosutynibu. Wiemy, że producent rozpoczął odpowiednie starania rejestracyjne. Już sam fakt pojawienia się nowego skutecznego inhibitora – z powodów, o których mówiłam wyżej – jest nadzieją na poprawienie jakości terapii. A przy tym wyniki badań wskazują na stosunkowo niską toksyczność tego leku. Kolejny niecierpliwie oczekiwany lek to ponatynib. Jest to inhibitor trzeciej generacji, bardzo

Fot. iStockphoto.com

Jakie leki otrzymują polscy pacjenci? Czy są lecze­ ni tak jak na zachodzie Europy?

”

dy mówimy o przewlekłej G białaczce szpikowej, przestrzegam przed samouspokojeniem.

Sukcesy w leczeniu tej choroby okupione są ciężką pracą, dużym wysiłkiem, który także w Polsce będzie trzeba dodatkowo wzmagać, intensyfikować

”

silnie działający i dlatego stanowiący jedyną szansę dla pacjentów, u których nie działają inne leki z tej grupy.

Jaka jest przyszłość leczenia przewlekłej białaczki w Polsce i na świecie?

Trwają prace nad możliwością odstawienia leków u chorych, którzy bardzo dobrze odpowiedzieli na terapię.

A więc będzie można mówić o wyleczeniu tego rodzaju białaczki za pomocą doustnej farmakoterapii. Celem badań jest ustalenie czynników, które pozwoliłyby przewidzieć, u którego pacjenta można lek bezpiecznie odstawić, nie narażając go na nawrót choroby. Prowadzone są również prace nad odkryciem leku, który eliminowałby najwcześniejsze prekursory komórek białaczkowych, co pozwoliłoby na szybkie wyleczenie choroby.

Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski

Sukces inhibitorów kinaz tyrozynowych w terapii przewlekłej białaczki szpikowej (PBSz) spowodował, że wiele firm far­ maceutycznych zajęło się poszukiwaniem nowych leków z tej grupy. Jednym z takich leków jest bosutynib, drobnocząsteczkowy inhibitor kinaz tyrozynowych opracowany z myślą o leczeniu nowotworów litych z nadekspresją SRC. Okazało się jednak, że oprócz hamowania kinaz z rodziny SRC bosutynib jest efektywnym inhibitorem BCR/ABL, działającym ponad sto razy silniej niż imatynib.

Ukazały się wyniki ponad 2-letniej obserwacji skuteczności bosutynibu w terapii trzeciego rzutu chorych w fazie przewlekłej PBSz, u których doszło do niepowodzenia leczenia imatynibem i leczenia drugiego rzutu dasatynibem i/lub nilotynibem.

U 24 proc. pacjentów (w tym 3 chorych, u których nieskuteczne okazały się wszystkie 3 zarejestrowane dotąd leki) osiągnięto całkowitą odpowiedź cytogenetyczną. Źródło: Acta Haematologica Polonica; 43 (3): 249–257

październik 8/2016

menedżer zdrowia 61

raport Menedżera Zdrowia

Fot. gettyimages/ Oliver Burston

O finansowaniu ochrony zdrowia w Europie

JGP – czyli jak, gdzie i po co finansować i rozliczać działalność szpitali System oparty na jednorodnych grupach pacjentów (JGP) jest przeważającą metodą rozliczania i zarazem finansowania leczenia w szpitalach europejskich – takie wnioski nasuwają się po lekturze raportu „DRGs as a financing tool” European Hospital and Healthcare Federation (HOPE). W obliczu nadchodzących zmian w sposobie finansowania szpitali w Polsce warto poznać mechanizmy działania takich systemów w innych krajach europejskich.

62 menedżer zdrowia

październik 8/2016

raport Menedżera Zdrowia

Komentarz redaktora naukowego polskiej wersji raportu, Jarosława Fedorowskiego, prezesa Polskiej Federacji Szpitali i gubernatora Europejskiej Federacji Szpitali HOPE (w tym wprowadzenia kombinacji diagnostyczno-leczniczych – DBC) był nacisk na popyt, a nie na stronę podażową, rozliczanie świadczeń po ich wykonaniu, a nie z góry, decentralizacja obowiązków, przeniesienie ryzyka finansowego na ubezpieczycieli zdrowotnych, a nie na szpitale oraz maksymalne odpolitycznienie sektora. Z raportu nie wynika, że system finansowania leczenia pacjentów w szpitalach fee-for-service z wykorzystaniem JGP powoduje niekontrolowany wzrost kosztów, chyba dlatego, że wiele szpitali europejskich, nawet tych prywatnych, działa w formule non profit, czyli nie dla zysku.

Wypada jednak dodać, że chodzi o działanie nie dla zysku dzielonego wśród właścicieli w postaci dywidendy, ale jednak dla zysku w postaci dobrych zarobków menedżerów i pracowników oraz na potrzeby inwestycji. Jeśli nawet szpitale, na mocy decyzji politycznej, miałyby otrzymywać budżety globalne na podstawie właściwie oszacowanych potrzeb zaopatrywanych przez nie pacjentów i z uwzględnieniem wzrostu kosztów, a szczególnie konieczności uwzględnienia rosnących kosztów pracy personelu – to i tak nie będzie lepszego rozwiązania niż stosowanie JGP. W takim przypadku taryfikacja świadczeń na podstawie poszczególnych JGP powinna uwzględniać wszystkie składniki, w tym marżę zysku „niedywidendowego”. Wartym polecenia rozwiązaniem, zgodnym z trendem koordynowanej ochrony zdrowia, mogłoby być powierzanie budżetów większym konsorcjom, złożonym ze szpitali, AOS i POZ. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby konsorcja koordynowanej ochrony zdrowia stosowały rozliczenia w ramach JGP, które będą prowadzone przez profesjonalne i apolityczne zarządy, a nadzorowane przez tak samo profesjonalne i apolityczne organy nadzoru.

System JGP i jego otoczenie

oraz – rzecz jasna – krajowych systemów opieki zdrowotnej. Retrospektywna ocena sposobu finansowania szpitali pomaga zrozumieć przyczyny i sposób wdrożenia systemu JGP, niezależnie od ich przeznaczenia.

Szpitale są silnie zakorzenione w politycznej i administracyjnej strukturze organizacyjnej poszczególnych krajów, stanowią element systemu ochrony społecznej październik 8/2016

Fot. Archiwum

Raport HOPE jest aktualnym odniesieniem w sytuacji, kiedy planuje się zmianę finansowania z systemu płatności za usługę ( fee-for-service), który jest oparty zazwyczaj na JGP, na system budżetowania szpitali.

Tymczasem, jak wynika z raportu oraz aktualnych doświadczeń członków HOPE, system oparty na JGP jest przeważającą metodą rozliczania i zarazem finansowania leczenia pacjentów w szpitalach europejskich.

Nie został on jednak wynaleziony w Europie, ale w Stanach Zjednoczonych, gdzie początkowo stosowano stawki oparte na rachunkach wystawianych dość dowolnie przez szpitale. Następnie wprowadzono stawki zależne od długości pobytu oraz wykonanych procedur, aby przejść do tzw. grup diagnostycznych (DGR), w ostatnich latach powiązanych z procedurami koordynowanej ochrony zdrowia.

Niektóre kraje europejskie, na przykład Niemcy, postanowiły przetłumaczyć i dość bezpośrednio zastosować amerykańskie DGR, a niektóre (np. Wielka Brytania) rozwiązania amerykańskie zmodyfikowały i zaadaptowały przynajmniej do części rozliczeniowej.

Z raportu wynika, że wiele szpitali europejskich jest finansowanych w sposób zdecentralizowany, zwłaszcza tak często podawane u nas za wzór szpitale skandynawskie. Zasady finansowania opracowywane są jednak na szczeblu centralnym za porozumieniem wszystkich interesariuszy. Raport podkreśla także udział krajowych organizacji szpitali w tworzeniu oraz poprawianiu systemu finansowania. Ciekawe są mechanizmy oparte na kombinacji JGP oraz działalności niezarobkowej (non profit), a także systemu ubezpieczeniowego. Należy wspomnieć o systemie funkcjonującym u mistrzów Europy w ochronie zdrowia, czyli Holendrów (według Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia).

Podstawą holenderskiego systemu opieki zdrowotnej

menedżer zdrowia 63

Tabela 1. Zróżnicowanie systemów opieki zdrowotnej w krajach europejskich Struktura systemu opieki zdrowotnej

Finansowanie systemu opieki zdrowotnej

Status/forma własności szpitali

Anglia

– Służba zdrowia (NHS) podlega departamentowi zdrowia, który działa w ramach krajowej administracji rządowej – Gwarantami opieki zdrowotnej są fundusze zdrowia i niezależni świadczeniodawcy prywatni – Zlecaniem realizacji świadczeń opieki zdrowotnej zajmują się fundusze podstawowej opieki zdrowotnej (PCT) w imieniu lokalnych społeczności

– Opodatkowanie w ramach krajowej administracji rządowej – Dobrowolne ubezpieczenia prywatne

– Opieka szpitalna w większości jest realizowana w szpitalach należących do NHS – Rysuje się tendencja różnicowania puli świadczeniodawców. W efekcie można się spodziewać zwiększenia świadczeń ze strony placówek niezależnych/prywatnych

Walia

– Służba zdrowia w Walii podlega administracji rządowej, która działa w imieniu Walijskiego Zgromadzenia Narodowego – Świadczenia w ramach specjalistycznej lub wysokospecjalistycznej opieki zdrowotnej są realizowane w ramach 14 funduszy NHS i jednej lokalnej rady zdrowia, realizującej obowiązki w zakresie zlecania i realizacji świadczeń opieki zdrowotnej – Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej są realizowane przez niezależnych wykonawców (lekarze ogólni, dentyści itp.)

– Zlecaniem zadań z zakresu opieki zdrowotnej zajmują się 22 lokalne rady zdrowia, które pokrywają się obszarem z jednostkami walijskiego samorządu terytorialnego oraz Walijską Komisją Zdrowia, która zleca świadczenia specjalistyczne (głównie wysokospecjalistyczne) w skali całego kraju

– Walijska służba zdrowia jest finansowana z grantu blokowego Walijskiego Zgromadzenia Narodowego. Środki na ten cel zapewnia rząd Wielkiej Brytanii – Około 10% ludności Walii ma prywatne ubezpieczenie medyczne

– Opieka szpitalna w Walii w większości jest realizowana w szpitalach publicznych w ramach NHS – Działa niewielka liczba szpitali prywatnych, nie są jednak dostępne dane na temat liczby łóżek w placówkach publicznych i prywatnych

Francja

– Rolą organów na szczeblu krajowym jest ustalanie obowiązujących reguł, przy czym rola rządu krajowego w ostatnim czasie wzrosła w związku z rozpoczęciem programu T2A (tarification a l’activite – system płatności przyszłych, którego podstawę stanowi przyjęty we Francji JGP). W rezultacie obecnie wysokość budżetów szpitalnych ustala się na szczeblu krajowym – Rolą organów na szczeblu regionalnym (ARH: agence régionale de l’hospitalisation) jest planowanie i zawieranie „kontraktów celowych” – W efekcie można stwierdzić, że system francuski jest systemem krajowym, w pewnym stopniu dostosowanym do potrzeb regionalnych

– Obowiązkowe ubezpieczenie społeczne wszystkich obywateli

– 66% łóżek znajduje się w placówkach publicznych, przy czym w szpitalach publicznych znajduje się 57% łóżek na potrzeby opieki krótkoterminowej – 14% łóżek znajduje się w placówkach prywatnych, niezarobkowych, przy czym 12% łóżek w tych placówkach jest na potrzeby opieki krótkoterminowej – 20% łóżek znajduje się w szpitalach zarobkowych; w placówkach szpitalnych tego typu znajduje się 31% wszystkich łóżek na potrzeby opieki krótkoterminowej

Niemcy

– Kształt systemu opieki zdrowotnej określają przede wszystkim zasady i ustawodawstwo na szczeblu krajowym – Kraje związkowe (16) odpowiadają za inwestycje rzeczowe i gwarantują odpowiednią podaż świadczeń

– Obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne (fundusze) – Dodatkowe opłaty z tytułu ubezpieczeń prywatnych – Podatki (tylko na inwestycje rzeczowe dla szpitali)

– 53,6% łóżek znajduje się w szpitalach publicznych – 36,4% łóżek znajduje się w szpitalach prywatnych niezarobkowych – 10% łóżek znajduje się w szpitalach prywatnych zarobkowych

64 menedżer zdrowia

październik 8/2016

Tabela 1. Cd. Struktura systemu opieki zdrowotnej

Finansowanie systemu opieki zdrowotnej

Status/forma własności szpitali

Włochy

– I stnieją trzy główne szczeble instytucjonalne: • odpowiedzialność na szczeblu państwowym dotyczy zgodności i spójności całego systemu opieki zdrowotnej • jednostki na szczeblu regionalnym odpowiadają za planowanie, organizację i nadzór na podległym im terenie • jednostki na szczeblu lokalnym odpowiadają za wykonywanie świadczeń zdrowotnych na rzecz obywateli – T rwa proces przenoszenia większej odpowiedzialności na szczeble regionalny i lokalny –R egiony wraz z rządem krajowym określają wspólne cele w zakresie zdrowia, których realizacja odbywa się na szczeblu regionalnym

– Podatki na szczeblu lokalnym (36,07%) – VAT (35,67%) – Składki na ubezpieczenia prywatne (1,05%) – Kwoty z własnej kieszeni (27,21%)

– 66,54% łóżek znajduje się w szpitalach publicznych – 5,86% łóżek znajduje się w szpitalach prywatnych niezarobkowych – 27,59% łóżek znajduje się w szpitalach prywatnych zarobkowych

Hiszpania

–W skład systemu krajowej służby zdrowia wchodzą ministerstwa zdrowia szczebla państwowego oraz wspólnot autonomicznych (WA) –U prawnienia krajowe obejmują ogólną organizację i koordynację spraw z zakresu zdrowia, zdrowia międzynarodowego, międzynarodowych stosunków w obszarze zdrowia i umów, a także zarządzania Krajowym Instytutem Zdrowia –W ramach swoich statutów autonomicznych poszczególne WA stopniowo przejęły uprawnienia w obszarze zdrowia. Proces przekazywania uprawnień w obszarze zdrowia, które znajdowały się w gestii de National Health Institute (INSALUD), rozpoczął się w 1981 r. i został ukończony w 2002 r.

Administracja centralna na szczeblu państwowym jest odpowiedzialna za zarządzanie kwestiami zdrowia w autonomicznych miastach Ceuta i Melilla, co odbywa się za pośrednictwem Krajowego Instytutu ds. Zdrowia (INGESA). Obecne uprawnienia WA dotyczą: planowania w zakresie zdrowia, zdrowia publicznego oraz opieki zdrowotnej –K ażda WA ma własną regionalną służbę zdrowia, która odpowiada w sensie administracyjnym i zarządczym za wszystkie placówki, świadczenia i obiekty na terenie danej WA, niezależnie od tego, czy organizacyjnie podlegają one radom regionalnym, radom miejskim czy międzywspólnotowym jednostkom administracyjnym

– Opieka zdrowotna w Hiszpanii ma charakter bezpłatny (finansowanie publiczne powszechnych świadczeń, które są darmowe w chwili korzystania z nich; opieka zdrowotna ma charakter całościowy, a jej celem jest wysoka jakość, której towarzyszą odpowiednie mechanizmy oceny i kontroli) – Świadczenia opieki zdrowotnej opłaca się z podatków, uwzględniając je w ogólnym budżecie każdej WA – Dwa dodatkowe fundusze to Fundusz Spójności, którym zarządza Ministerstwo Zdrowia i Spraw Konsumenckich, a także Program Oszczędności na Wypadek Tymczasowej Niezdolności do Pracy

– 40,1% szpitali to placówki publiczne – 47,5% szpitali to placówki prywatne niezarobkowe – 12,4% szpitali to placówki zarobkowe – 72,5% łóżek znajduje się w szpitalach publicznych – 27,4% łóżek znajduje się w szpitalach prywatnych

październik 8/2016

menedżer zdrowia 65

Tabela 1. Cd. Struktura systemu opieki zdrowotnej

Finansowanie systemu opieki zdrowotnej

Status/forma własności szpitali

– Głównie podatki dochodowe na szczeblu lokalnym i powiatowym – Współpłatności pacjentów (2,5%) – Od stycznia 2006 r. w Holandii działa nowy system ubezpieczeń w zakresie leczniczej opieki zdrowotnej. Zgodnie z nową ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym (Zorgverzekeringswet), wszystkie osoby mieszkające w Holandii muszą mieć ubezpieczenie zdrowotne – Nowy system tworzą prywatne ubezpieczenia zdrowotne, lecz uwzględnia on uwarunkowania społeczne. System obsługują prywatne firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne; ubezpieczyciele są zobowiązani objąć nim każdą osobę, która mieszka w rejonie objętym ich działalnością. System wyrównywania ryzyka umożliwia realizację obowiązku akceptacji każdej osoby i uniemożliwia bezpośredni lub pośredni wybór ryzyka – Ubezpieczeni płacą na rzecz zakładu ubezpieczeń zdrowotnych składkę w nominalnej wysokości. Posiadacze tej samej polisy płacą identyczną składkę ubezpieczeniową. Ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym przewiduje, że ubezpieczeni płacą składkę w wysokości uzależnionej od dochodu. Pracodawcy wnoszą obowiązkowe płatności na poczet składek ubezpieczeniowych uiszczanych przez pracowników – Nowe ubezpieczenie zdrowotne obejmuje standardowy pakiet podstawowych świadczeń zdrowotnych. Pakiet zapewnia podstawowe świadczenia lecznicze na podstawie kryteriów sprawdzonej skuteczności, opłacalności oraz potrzeby zbiorowego finansowania

– 87 szpitali to placówki publiczne (które stanowią własność powiatów i są przez nie finansowane) – 3 szpitale to placówki prywatne zarobkowe – Nieduży odsetek szpitali prywatnych niezarobkowych – Niemal wszystkie szpitale w Holandii nadal są w rękach prywatnych i działają jako organizacje niezarobkowe – W szpitalach opieki krótkoterminowej znajduje się 47 458 łóżek przeznaczonych na potrzeby tej opieki. W klinikach uniwersyteckich znajduje się 7795 łóżek tego rodzaju

– Zasady koordynacji działań w zakresie zdrowia na szczeblu krajowym określa ustawa powszechna o ochronie zdrowia (14/1986), która wskazuje także narzędzia współpracy i powołuje do życia w roli organu koordynującego Szwecja

Międzyterytorialną Radę Krajowego Systemu Opieki Zdrowotnej. Ustawa 16/2003 o spójności i jakości w krajowym systemie ochrony zdrowia w bardziej szczegółowy sposób określa rolę Rady Międzyterytorialnej oraz ogólne zasady koordynacji i współpracy w ramach krajowej służby zdrowia

Holandia

– Zdecentralizowany publiczny system finansowania, realizacji i oceny działań z zakresu opieki zdrowotnej – Rząd centralny pełni funkcję organu nadzoru – Rady powiatowe odpowiadają za finansowanie i realizację prawie wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej – Lokalne władze gminne mają te same obowiązki co władze powiatowe, ale dotyczą one wyłącznie opieki nad osobami starszymi i niepełnosprawnymi – Tradycyjnie podstawową rolę w zakresie planowania i regulacji sektora opieki zdrowotnej odgrywa rząd Holandii – Od 2006 r. holenderski system opieki zdrowotnej przechodzi poważne zmiany. Celem jest funkcjonowanie na warunkach bardziej rynkowych, z uwzględnieniem popytu na świadczenia. Władze centralne przekazują obowiązki świadczeniodawcom opieki zdrowotnej i instytucjom oferującym ubezpieczenia zdrowotne. Większa samoregulacja z uwzględnieniem zasad rynkowych – Przesunięcie punktu ciężkości z podaży na popyt wiąże się z koniecznością uzyskania nowych informacji, które w przejrzysty sposób pozwolą zrozumieć procesy tworzenia/powstawania świadczeń z zakresu ochrony zdrowia. W związku z tym wdrożono nową koncepcję, w ramach której podstawę przekazywanych informacji stanowią produkty lecznicze.

Produkty lecznicze klasyfikuje się wg metodologii DBC (kombinacje diagnostyczno-lecznicze), która tworzy ramowe systemy klasyfikacji produktów i alokacji kosztów

66 menedżer zdrowia

październik 8/2016

Powyższa tabela w czytelny sposób obrazuje zróżnicowanie systemów opieki zdrowotnej w krajach europejskich. Determinanty tego zróżnicowania można oczywiście znaleźć w klasycznym podziale na „systemy oparte na podatkach” i „systemy ubezpieczeniowe”. Warto jednak podkreślić (co wyraźnie wynika ze sposobu wykorzystania JGP) rolę decentralizacji systemów opieki zdrowotnej. Decentralizacja ta jest zróżnicowana treściowo pod względem finansowania, organizacji i realizacji świadczeń. Przyjrzymy się, jak powyższe czynniki wpłynęły na sposób wykorzystania JGP. Czy sposób wykorzystania JGP odzwierciedla decentralizację opieki zdrowotnej?

Czy uwarunkowania wcześniejszego systemu wpłynęły na wykorzystanie JGP? W jaki sposób na korzystanie

z systemu JGP wpływa połączenie elementów publicznych i prywatnych oraz zarobkowych i niezarobkowych?

Mechanizmy stosowane w krajach UE Także w tym wypadku odpowiedzialność za odpowiednią podaż opieki szpitalnej wynika z politycznej i administracyjnej organizacji opieki w danym kraju i lokuje się na szczeblu krajowym lub niższym. Stosowane mechanizmy są jednak zróżnicowane: od kontroli na szczeblu centralnym aż po elementy bardziej subiektywne, choćby takie jak naciski polityczne…

Pomimo dużej decentralizacji systemów opieki zdrowotnej w Europie niemal we wszystkich wypadkach decyzję o wdrożeniu JGP podejmował resort zdrowia.

Tabela 2. Mechanizmy gwarantujące odpowiednią podaż świadczeń szpitalnych Anglia

– Listy oczekujących – tu jednak mamy do czynienia z zarządzaniem bardziej popytem niż podażą – Panuje przekonanie, że wprowadzenie zasad rynkowych zapewni większą konkurencję, skracając listy oczekujących

Niemcy

– Kraje związkowe zapewniają odpowiednią podaż opieki szpitalnej poprzez planowanie i inwestycje finansowe – W systemie JGP szpitale i kasy chorych mogą negocjować aneksy zapewniające opiekę w obszarach odizolowanych, jednak skuteczność tego instrumentu w przyszłości stoi pod znakiem zapytania

Włochy

– W latach 90. XX w. szpitale i lokalne jednostki ochrony zdrowia uzyskały wsparcie w celu wprowadzenia narzędzi zarządczych do budżetowania i rachunku kosztów, umożliwiających planowanie odpowiedniego finansowania – Oprócz narzędzi zarządczych stosuje się także mechanizmy kontroli ogólnego poziomu kosztów zarówno w szpitalach, jak i w lokalnych jednostkach ochrony zdrowia, w tym: • ograniczenia wydatków (limity zatrudnienia personelu, limity umów z konsultantami itp.)

• ograniczenia w dostępie do rynku kapitałowego (szpitale publiczne muszą uzyskać zgodę na taki dostęp) • inne mechanizmy, tworzone bezpośrednio w regionach

Szwecja

– Prawo nakłada na powiaty obowiązek zapewnienia podaży świadczeń zdrowotnych dla ich mieszkańców – Powiaty mogą wytwarzać świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach publicznych, nabywać je od dostawców prywatnych lub w innych powiatach – Gminy i rady powiatowe ponoszą także odpowiedzialność polityczną na szczeblu lokalnym – za pośrednictwem swoich zgromadzeń wybieranych w bezpośrednich wyborach

Holandia

– Panuje przekonanie, że wprowadzenie zasad rynkowych zapewni większą konkurencję, skracając listy oczekujących – Od reformy holenderskiego systemu opieki zdrowotnej w latach 2005 i 2006 w rynku opieki zdrowotnej uczestniczą nowi świadczeniodawcy

Tabela 3. Władze/instytucje, które podjęły decyzję o wprowadzeniu JGP. Opis pełnionych przez nie funkcji Anglia

– Departament zdrowia w rządzie krajowym – Wszystkie informacje nt. JGP mają związek z działalnością i finansowaniem – Oczekuje się, że w przyszłości ustalaniem taryf zajmie się inny podmiot niż departament zdrowia, ale decyzja w tej sprawie jeszcze nie zapadła

Walia

– Grupy zasobów opieki zdrowotnej (HRG) wdrożono jako podstawę ewidencji przypadków chorobowych w 2000 r. Wymóg ewidencjonowania działalności wg HRG został ustanowiony przez rząd Walii i obowiązuje fundusze działające w strukturach walijskiej służby zdrowia – Przed 2000 r. fundusze prowadziły ewidencję działalności wg JGP

Francja

– Minister zdrowia

Niemcy

– Rząd Niemiec: •p rzyjął ustawę o reformie systemu opieki zdrowotnej (GKV – Gesundheitsreformgesetz, 2000 r.), która zapoczątkowała wprowadzenie systemu JGP w finansowaniu szpitali • zezwolił samorządom na wybór i wdrożenie odpowiedniego systemu JGP

październik 8/2016

menedżer zdrowia 67

Tabela 3. Cd. • zapewnia ramy prawne finansowania szpitali wg JGP • w razie braku porozumienia pomiędzy partnerami samorządowymi Ministerstwo Opieki Zdrowotnej i Ubezpieczeń Społecznych ma prawo podjąć działania wdrażające – Samorząd (umawiające się strony w sprawach dotyczących opieki szpitalnej, tj. Niemiecka Federacja Szpitali oraz Stowarzyszenia Obowiązkowych Ubezpieczeń Zdrowotnych i Prywatnego Ubezpieczenia Zdrowotnego): • podejmuje decyzję w sprawie wprowadzenia i dalszego rozwoju systemu JGP • w 2000 r. podjął decyzję o przeniesieniu australijskiego systemu AR-DRG na grunt niemiecki • w 2001 r. powołał do życia Instytut ds. JGP (InEK GmbH) • opracował podręcznik kalkulacji kosztów w szpitalach • opracował wytyczne kodowania świadczeń • co roku podejmuje decyzję o nowym katalogu świadczeń • negocjuje i tworzy uregulowania dotyczące sposobu rozliczenia JGP, dodatkowych płatności oraz zmian uwzględniających innowacje z zakresu diagnostyki i leczenia – Do zadań InEK GmbH należy: • przygotowanie corocznego katalogu JGP w drodze analizy danych liczbowych ze szpitali • stosowanie metod wynikających z przyjętych zasad • ustalenie wag kosztów • określenie dodatkowych opłat i ustalenie ich wysokości – Organizacje eksperckie zrzeszające pracowników służby zdrowia, a także inni specjaliści mogą zgłaszać propozycje zmian w ramach uporządkowanego dialogu z Instytutem ds. JGP Włochy

– Decyzja polityczna o wprowadzeniu JGP została podjęta przez rząd włoski – Wsparcia w zakresie technicznego przygotowania systemu JGP udzieliły: • Ministerstwo Zdrowia • Krajowy Instytut Badań nad Opieką Zdrowotną •w ybrana grupa szpitali oraz instytucji zajmująca się badaniem i przystosowaniem programu prowadzonego przez amerykańską Agencję Finansowania Opieki Zdrowotnej do lokalnych uwarunkowań

Hiszpania

– Ministerstwo Zdrowia za pośrednictwem Międzyterytorialnej Rady Zdrowia wyraziło zgodę na użycie JGP jako miernika przypadków chorobowych stosowanego w lecznictwie szpitalnym na terenie całej Hiszpanii.

Ponadto dokonano wyboru AP-DRG jako systemu grupującego na szczeblu krajowym, choć regiony, w których wcześniej wdrożono system CMS-DRG, od ponad dekady używają tego systemu

Szwecja

– JGP są stosowane od początku lat 90. XX w.

– System JGP został wprowadzony przez Szwedzki Instytut Rozwoju Służby Zdrowia (SPRI) i jest stosowany przez niektóre rady powiatowe jako system rozliczania świadczeń krótkoterminowej opieki stacjonarnej od 1991 r.

– Odpowiedzialność za opracowanie i rozwój szwedzkiej wersji systemu NordDRG spoczywa na Centrum ds. Systemu Klasyfikacji Pacjentów (CPK) – Jeśli chodzi o stosowanie systemu JGP, szwedzkie powiaty można obecnie podzielić na 4 grupy: • pierwsza grupa stosuje system JGP do refundacji szerokiego zakresu świadczeń zdrowotnych w szpitalach (w ramach opieki stacjonarnej oraz – do pewnego stopnia – ambulatoryjnej) • powiaty w drugiej grupie korzystają z JGP jako elementu systemu refundacji kosztów w mniejszym zakresie świadczeń (np. w ramach rozliczeń kosztów leczenia pacjentów pomiędzy powiatami) lub w pojedynczych szpitalach • trzecia grupa stosuje JGP wyłącznie w charakterze narzędzia analitycznego na potrzeby klasyfikacji przypadków chorobowych oraz powiatów • czwarta grupa nie stosuje JGP (2 powiaty) – Ogółem w Szwecji w systemie NordDRG refundowanych jest ponad 50% wszystkich przyjęć w ramach krótkoterminowej opieki szpitalnej

Holandia

– Minister zdrowia za radą tzw. komisji Biesheuvel (2000 r.)

W kontekście wdrożenia systemu JGP w poszczególnych krajach uzyskane wyniki dają dobry obraz istniejącej różnorodności. Znaczące różnice występują nawet w krajach, które stosują ten sam system – NordDRG. W ich wypadku zróżnicowanie oznaczało zgodę na dodatkowe inwestycje.

Techniczna wartość dodana może być mniej istotna niż korzyść wynikająca z posiadania systemu krajowe-

68 menedżer zdrowia

go akceptowanego przez większą liczbę zainteresowanych stron.

Wyraźnie widać także, że istniejące różnice powiększają się z upływem czasu, utrudniając współdziałanie systemów. Dotyczy to zwłaszcza stosowanych procedur.

Kategorie diagnostyczne mogą być bardziej porównywalne. Obecnie nie występuje poziom, na którym można przeprowadzić bezpośrednie porównanie.

październik 8/2016

Tabela 4. Różne wykorzystanie systemu JGP w różnych regionach tego samego państwa członkowskiego Anglia

– Jednolite stosowanie systemu Grup Zasobów Opieki Zdrowotnej (HRG) w Anglii

Walia

– Rząd Walii nigdy formalnie nie zobowiązał jednostek krajowej służby zdrowia do stosowania JGP lub HRG jako podstawy systemu finansowania. Sprawa ta jest regulowana w umowach lokalnych – Obecnie rozważana jest możliwość wprowadzenia na terenie Walii taryfy krajowej, której podstawę mogą stanowić HRG

Francja

– Jednolite w skali całego kraju stosowanie systemu JGP (GHM)

Niemcy

– Jednolite w skali całego kraju stosowanie systemu JGP

Włochy

– W latach 90. XX w. regiony uczestniczyły jedynie w fazie wdrożenia JGP1 – Obecnie regiony mają także uprawnienia w zakresie decydowania o JGP i ustalania związanych z nimi zasad. W rezultacie regiony mogą zmieniać narzędzia i taryfy dla poszczególnych przypadków chorobowych, a także wprowadzać umowne obniżki cen lub ustanawiać współpłatności

Hiszpania

– Stosowanie JGP jest regulowane w ramach Regionalnych Służb Zdrowia (Servicio de Salud), których rola zazwyczaj obejmuje zarządzanie świadczeniami publicznymi, a w razie potrzeby również zakup świadczeń od szpitali prywatnych. Służba zdrowia podlega Ministerstwu Zdrowia w każdym z regionów. W każdym regionie minister zdrowia wyznacza dyrektora

Szwecja

– Powiaty w dalszym ciągu we własnym zakresie podejmują decyzje o sposobie korzystania z JGP w ramach systemów refundacji oraz o stosowanych zasadach uzupełniających (refundacja kosztów świadczeń odstających/nietypowych, limity kosztów itp.). Powiaty odpowiadają także za badanie przypadków oszustw i innych nieprawidłowości w systemie – Przyjęcie i rozwój systemu JGP należały do kompetencji rad powiatowych – Zmiany w zakresie współpracy pomiędzy różnymi powiatami zaowocowały powstaniem w 1999 r. Centrum ds. Systemu Klasyfikacji Pacjentów (CPK) – W rezultacie w Szwecji nastąpiła pewna centralizacja systemu JGP

Holandia

– Jednolite stosowanie systemu w skali kraju

Pierwotne przyczyny wprowadzenia JGP Ustalenie oficjalnych przyczyn wprowadzenia systemu JGP we wszystkich krajach europejskich raczej nie nastręcza trudności. Próba wskazania innych przyczyn, nieoficjalnych lub niewyrażonych, jest dość ryzykowna, a jej wynik może zależeć od osobistego stanowiska autora odpowiedzi. Niemniej za interesują-

ce należy uznać cztery podawane oficjalnie przyczyny wdrożenia systemu. Na pierwszym miejscu znalazła się większa transparentność, a zaraz za nią wykorzystanie JGP w charakterze narzędzia do rozliczeń finansowych. Jako istotne przyczyny wskazano również zapewnienie jakości i możliwość prowadzenia porównań (benchmarking).

Tabela 5. Przyczyny wprowadzenia systemu JGP w krajach europejskich

Anglia

Pierwotne przyczyny (oficjalne)

Inne przyczyny

Zmiany oficjalnych przyczyn i celów

–C elem, który przyświecał pierwszemu systemowi JGP w 1994 r., było uszczegółowienie klasyfikacji procedur szpitalnych: • na potrzeby zarządzania • w celu monitorowania i pomiaru działalności szpitali

– Początkowo niektóre środowiska przyjęły wprowadzenie systemu JGP sceptycznie. Dotyczyło to zwłaszcza personelu lekarskiego, mimo iż stosowne informacje zostały uzgodnione przez samorządy zawodowe lekarzy (Royal Colleges).

Na lepsze zrozumienie systemu i jego większą akceptację wpłynęło stopniowe poszerzenie zakresu JGP – Rozszerzenie systemu JGP o finansowanie świadczeniodawców wywołało żywą debatę na temat adekwatności systemu w kontekście innych zabiegów niż planowane.

Celem administracji rządowej jest jednak zapewnienie różnorodności świadczeń i skutecznych sposobów realizacji zasady, że pieniądz idzie za pacjentem. Uznano, że podjęte kroki sprzyjają realizacji tych celów

– Obecnie: sposób finansowania świadczeniodawców w celu: • zapewnienia większej transparentności w działaniach szpitali • bardziej uczciwego wynagrodzenia świadczeniodawców w powiązaniu ze stałymi cenami na szczeblu krajowym • zwiększenia różnorodności świadczeń i zapewnienia pacjentom większego wyboru („pieniądz idzie za pacjentem”) • stworzenia zachęt do rozwoju dodatkowego potencjału i zapewnienia środków finansowych na ten cel

październik 8/2016

menedżer zdrowia 69

Tabela 5. Cd. Pierwotne przyczyny (oficjalne)

Inne przyczyny

Zmiany oficjalnych przyczyn i celów

Walia

– Ewidencjonowanie pacjentów wg przypadków chorobowych funkcjonuje w Walii od szeregu lat. Nie ma łatwego dostępu do dokumentów określających przyczyny wprowadzenia systemu.

Prawdopodobnie wdrożenie systemu miało wesprzeć proces kształtowania relacji finansowych pomiędzy komisarzami ds. zdrowia (organami właściwymi w sprawach zdrowia i praktykami lekarzy rodzinnych w modelu GP fundholding) a świadczeniodawcami (fundusze NHS). Świadczenia zamawiane przez lekarzy w programie GP fundholding klasyfikowano zgodnie z kodami procedur OPCS, jednak ten poziom klasyfikacji prawdopodobnie byłby zbyt szczegółowy jako podstawa do poszerzania katalogu zamawianych świadczeń (case mix) – Okólnik Urzędu ds. Walii (poprzednika Zgromadzenia Narodowego) z 1996 r. wskazuje, iż rozważano zastosowanie JGP w procesie zamawiania świadczeń

– Innych przyczyn nie stwierdzono

– Brak dostępnych informacji

Francja

– Korzystanie z podobnego systemu dla szpitali działających w celach zarówno zarobkowych, jak i niezarobkowych, wraz ze zbliżeniem taryf pomiędzy sektorami zarobkowym i niezarobkowym oraz w ramach każdego sektora – Dostosowanie budżetu do faktycznej działalności szpitali – Zachęcenie szpitali do analizy swoich przypadków chorobowych, wyników działalności i struktur kosztowych – Wspieranie określonych działań (zabiegi przeprowadzane w trybie dziennym) i zahamowanie stałego wzrostu innych

– Dziennikarze korzystają z krajowej bazy danych i w swoich publikacjach klasyfikują szpitale lub kliniki z wykorzystaniem metod, które nie podlegają kontroli i walidacji

– Brak

Niemcy

– Nadzieja na większą przejrzystość i sprawiedliwsze wynagrodzenia w finansowaniu szpitali – Stworzenie zachęt do oszczędniejszej realizacji świadczeń – Wzrost wydajności i wykorzystania zasobów w szpitalach – Promocja wydajnych szpitali – Zmniejszenie liczby nieopłacalnych placówek

– Niemiecka federacja szpitali liczy na wstrzymanie dalszego stosowania systemu ograniczonych budżetów

– Nie

Włochy

– Wzmocnienie odpowiedzialności za finansowe i kliniczne aspekty zamawiania świadczeń w celu poprawy wyników (efektywność kliniczna i ekonomiczna) – Przekazanie regionom i lokalnym jednostkom służby zdrowia prostego, a jednocześnie klinicznie istotnego narzędzia w celu usprawnienia procesów planowania świadczeń i zarządzania nimi

– Wdrożenie systemu JGP stanowi część szerszego planu reformy służby zdrowia, który rozpoczęto w 1992 r. w celu stworzenia nowego modelu jej organizacji poprzez przekazanie regionom odpowiedzialności za kwestie finansowania oraz wprowadzenie rynków wewnętrznych i konkurencji – Wprowadzenie nowego paradygmatu opieki, która koncentruje się na pacjentach

– Nie

70 menedżer zdrowia

październik 8/2016

Tabela 5. Cd. Pierwotne przyczyny (oficjalne) Hiszpania

– Wprowadzenie i wdrożenie systemu odbywało się w różnym czasie i z użyciem różnych strategii w różnych regionach. W opisie mowa o pionierach procesu – Katalonia powołała do życia publiczną instytucję zajmującą się zakupem świadczeń szpitalnych od różnych świadczeniodawców. Z systemu JGP zaczęto korzystać w 1994 r. w celu oceny nowego systemu budżetowania.

Przez 2–3 lata z systemu korzystano w celach sprawozdawczych i do analizy różnych wariantów procesu budżetowania. W 1996 r. wdrożono nowy system budżetowania oparty na JGP. Działania te wywołały natychmiastowy skutek w postaci podjęcia przez dyrekcje szpitali działań mających na celu poprawę jakości danych szpitalnych (MBDS) oraz wewnętrzne wykorzystanie JGP w celu podniesienia poziomu wiedzy na temat działalności szpitali i przygotowania organizacji na wprowadzenie nowego systemu – Prawie w tym samym czasie z systemu JGP zaczęła korzystać Wspólnota Walencka, głównie na potrzeby monitorowania i zarządzania. System stosuje się w tym celu do tej pory.

W późniejszym okresie zaczęto go wykorzystywać do ustalenia cen świadczeń szpitalnych przy przenoszeniu pacjentów do innych szpitali niż te, do których ich przypisano (podstawę finansowania świadczeń stanowi metoda kapitacyjna) – I nsalud (największa instytucja zarządzająca opieką zdrowotną przed 2002 r.) zaczęła wdrażać system JGP jako narzędzie służące do wyznaczania celów w zawieranych co roku kontraktach ze szpitalami oraz tworzenia budżetów „alternatywnych” opartych na JGP, podczas gdy podstawę tradycyjnego budżetu stanowiły produkty pośrednie (łóżkodni i in.). Z chwilą przeniesienia zadań Insaludu do 10 wspólnot autonomicznych szpitale i miejscowe organy ds. opieki zdrowotnej miały już doświadczenie w korzystaniu z JGP na potrzeby sprawozdawcze oraz do zarządzania i wyznaczenia celów. Sytuacja ta nie uległa zmianie, zmieniły się jedynie stosowane zasady i intensywność korzystania z systemu

Szwecja

–N a początku lat 90. głównym powodem wdrożenia systemu było wprowadzenie w niektórych powiatach nowego (opartego na klasyfikacji JGP) systemu finansowania świadczeń w celu: • zwiększenia wydajności • ograniczenia lub racjonalizacji wydatków na opiekę zdrowotną

październik 8/2016

Inne przyczyny

– Przed jego przyjęciem przez władze ds. zdrowia nad systemem JGP pracowały zespoły badawcze.

Prowadzone badania dotyczyły pierwotnie walidacji systemu w warunkach hiszpańskich.

Następnie objęły one kwestie związane z wagami kosztów i metodami analitycznymi (świadczenia odstające/nietypowe, korekty itp.). Od chwili wdrożenia systemu JGP stanowią podstawę licznych opracowań i badań dotyczących opieki zdrowotnej

Zmiany oficjalnych przyczyn i celów – Przyczyny zasadniczo nie uległy zmianie – Niektóre władze zakończyły proces budżetowania świadczeń szpitalnych, a inne nie. Niemal we wszystkich administracjach regionalnych większość szpitali przygotowuje dane statystyczne z użyciem JGP, wykorzystując je do monitorowania wyników działalności, ustalania celów, zawierania kontraktów i oceny ich realizacji – Od początku lat 90. część szpitali zaczęła korzystać z systemu JGP na potrzeby wewnętrzne w celu monitorowania wyników działalności i porównywania ich z wynikami innych placówek. W znacznym stopniu wpłynęło to na kulturę zarządzania szpitalami. Choć pomiędzy szpitalami, które korzystają z danych, zachodzą istotne różnice, w dużej liczbie placówek lekarze rutynowo porównują efektywność swoich działań oraz wyniki kliniczne

– Obecnie system JGP wykorzystuje się w du­żo bardziej zróżnicowany sposób do: • analiz porównawczych • statystyki zdrowotnej • pomiaru efektywności działania szpitali • ustalania wydajności na wszystkich szczeblach służby zdrowia

menedżer zdrowia 71

Tabela 5. Cd. Pierwotne przyczyny (oficjalne)

Inne przyczyny

–W gestii powiatów pozostaje decyzja o wykorzystaniu systemu w procesie refundacji kosztów –O bserwuje się odejście od wykorzystania systemu JGP jako „metody refundacji kosztów działalności” i stosowanie go w celu „opisu wyników działalności”

• zapewnienia większej transparentności • uczestnictwa świadczeniodawców i nabywców w systemie, w którym obowiązywałby jaśniejszy podział obowiązków i podział ryzyka finansowego (w niektórych powiatach)

Holandia

– Punktem wyjścia dla przyjęcia nowego systemu opieki zdrowotnej (w tym wprowadzenia kombinacji diagnostyczno-leczniczych – DBC) były: • nacisk na popyt, a nie stronę podażową • rozliczanie świadczeń po ich wykonaniu, a nie z góry • decentralizacja obowiązków • przeniesienie ryzyka finansowego na ubezpieczycieli zdrowotnych – Działania te powinny doprowadzić do indywidualizacji opieki i większej wydajności. Realizacji zamierzonej zmiany służą wprowadzenie zasad rynkowych i stworzenie przestrzeni negocjacji pomiędzy ubezpieczycielami a świadczeniodawcami opieki zdrowotnej. Zmiana systemu będzie przebiegać w etapach. Tempo wdrożenia będzie zależeć od realizacji warunków rynkowych – W modelu docelowym punktem wyjścia będzie świadczenie niezbędnej opieki zdrowotnej.

Składki nie stanowią już ograniczenia budżetowego w procesie finansowania, lecz są ustalane na podstawie faktycznych wyników – Ubezpieczyciele zdrowotni porównują świadczeniodawców pod względem cen i jakości i na tej podstawie negocjują umowy o realizację świadczeń. W pewnym sensie wprowadzona zostaje konkurencja, co powinno sprzyjać dążeniu do wyższej jakości i wydajności, a przez to do lepszej i szybszej opieki – Dochody szpitali i specjalistów będą bezpośrednio związane z realizacją świadczeń, pobudzając ich podaż (zachęta do eliminacji list oczekujących) – Modernizacja systemu z pewnością stworzy większą przestrzeń do odpowiedzialnej społecznie działalności gospodarczej i powinna pozytywnie wpłynąć na entuzjazm i zaangażowanie pracowników sektora – Do zasadniczych wymogów negocjacji należą transparentność i wspólny język. W tym celu wdrożono metodologię DBC, którą oparto na „produktach” medycznych

– Oczekuje się, że oparte na systemie DBC umowy zawierane pomiędzy ubezpieczycielami, szpitalami i lekarzami specjalistami doprowadzą do: • lepszej alokacji zasobów • lepszej koordynacji podaży i popytu w zakresie opieki • większej wiedzy o cenach • większej wiedzy o kosztach • lepszej kontroli wewnętrznych procesów biznesowych • poprawy wewnętrznych procesów kontroli i budżetowania • poprawy jakości i wydajności dzięki analizom porównawczym • poprawy w zakresie planowania zasobów • poprawy w zakresie planowania zapotrzebowania na pracowników • większego oddziaływania międzynarodowych zasad standardów wydajności

Z powyższego jasno wynika, że co do zasady podstawowym celem wprowadzenia JGP była transparentność, a następnie aspekty finansowe. Jeśli uzyskane wyniki zestawić z historią wdrożeń, widać też, że kraje, 72 menedżer zdrowia

Zmiany oficjalnych przyczyn i celów

– Nie

które zdecydowały się na implementację systemu JGP w ostatnim czasie, na pierwszym miejscu stawiają finansowe aspekty jego stosowania.

październik 8/2016

Tabela 6. Stosunek podmiotów sektora opieki zdrowotnej do JGP i jego zmiany Anglia

–P oczątkowo niektóre środowiska przyjęły wprowadzenie systemu JGP sceptycznie. Dotyczyło to zwłaszcza personelu lekarskiego, mimo iż stosowne informacje zostały uzgodnione przez samorządy zawodowe lekarzy (Royal Colleges). Na lepsze zrozumienie systemu i jego większą akceptację wpłynęło stopniowe poszerzenie zakresu JGP –P owszechnie wyrażane są obawy, że finansowanie świadczeń w systemie JGP doprowadzi do poważnej biurokratyzacji procesu i wprowadzi finansową niestabilność

Francja

–R óżne zainteresowane środowiska zgadzają się z zasadami wdrożenia, występują jednak dość duże rozbieżności co do szczegółowych rozwiązań w związku z brakiem przejrzystości

Włochy

–P oczątkowo wprowadzenie systemu JGP wzbudziło zainteresowanie i entuzjazm pracowników służby zdrowia, którym zależało na poprawie zarządzania w drodze wyceny świadczeń szpitalnych –E ntuzjazm ten wkrótce przygasł, przeradzając się w niepokój i obawy związane z wykorzystaniem systemu również do oceny wyników pracy –W efekcie lekarze występują przeciwko systemowi JGP, uznając, że stanowi on źródło kosztów ogólnych i jest zbyt oddalony od codziennych zajęć lekarzy i kultury ich pracy

Hiszpania

–O becnie system JGP jest powszechnie stosowany w większości szpitali. W początkowym okresie stosunek do wprowadzanego systemu nie był zbyt przychylny, a lekarze postrzegali go jako narzędzie o charakterze ekonomicznym/zarządczym i nie byli nim zainteresowani –P o upływie 5–10 lat system się upowszechnił i jest akceptowany i rozumiany przez lekarzy, choć występują istotne różnice w zakresie dostępności informacji na temat zróżnicowania poszczególnych regionów i szpitali pod względem medycznym. O ile uważa się, że JGP nie dość koncentrują się na aspektach klinicznych, o tyle podstawowym źródłem przydatnych dla lekarzy informacji są dane MBDS –P anuje powszechna zgoda co do tego, że jakość danych MBDS nie byłaby taka sama, gdyby nie wprowadzenie systemu JGP i jego zastosowanie w procesie zamawiania i finansowania świadczeń szpitalnych

Szwecja

–W początkowym okresie JGP były powiązane z niezbyt popularnym w Szwecji amerykańskim systemem ochrony zdrowia –O becnie stosunek do systemu JGP jest co do zasady bardziej pozytywny, co wiąże się z większym zróżnicowaniem jego wykorzystania – Wiele zainteresowanych stron uznaje potrzebę zapłaty za świadczenia również w systemie publicznym

Holandia

– Rynek i większa konkurencja powinny wpłynąć na skrócenie list oczekujących –N asilona konkurencja doprowadzi także do wejścia nowych graczy na rynek ochrony zdrowia, zaowocuje innowacjami, rozwinie przedsiębiorczość i wprowadzi nowy sposób prowadzenia negocjacji pomiędzy ubezpieczycielami a świadczeniodawcami – System jest drogi i złożony (np. 29 000 kombinacji DBC przekłada się na 600 jednolitych grup kosztowych) –P ojawiają się obawy, że wprowadzenie rynkowych zasad działalności wywrze presję na jakość, solidarność i swobodę wyboru (jeśli chodzi o swobodę wyboru, zwłaszcza wtedy, gdy ubezpieczyciele osiągną silną pozycję rynkową – ubezpieczeni niechętnie zmieniają firmę ubezpieczeniową) –S zpitale pozytywnie odnoszą się do faktu, że kategorie DBC wspierają proces negocjowania cen i jakości realizowanych świadczeń

Do odpowiedzi udzielonych na potrzeby ankiety należy podchodzić ostrożnie, uwzględniając ich źródło.

Przedstawione poglądy mogą mieć charakter oficjalny lub osobisty.

Jest również jasne, że większość pracowników służby zdrowia rzadko dysponuje dokładną wiedzą na temat systemów ochrony zdrowia, choć i tak wiedza ta jest obecnie większa niż 20 lat temu. Pracownicy służby

zdrowia rozumieją, że wdrożenie systemu ma charakter trwały.

Warianty systemu JGP używane obecnie w poszczególnych krajach Poza Hiszpanią wszystkie kraje używają jednego wariantu systemu JGP. Jednak prawie zawsze stosowane warianty są od siebie różne.

Tabela 7. Warianty systemu JGP używane w krajach europejskich Liczba aktualnie stosowanych wariantów

Anglia

Jeden: HRG

październik 8/2016

Rodzaj stosowanego obecnie programu grupującego

Grouper V3.5 Report Generator V3.5 Episode to Spell Converter 3.1 (NHSIA)

Powód wyboru określonego narzędzia lub narzędzi JGP albo stworzenia własnego wariantu Umożliwienie grupowania przypadków chorobowych w celu porównania ofert angielskich świadczeniodawców

Podmiot odpowiedzialny za aktualizację (różnych) aplikacji systemu JGP

National Health Service Information Authority (NHSIA)

menedżer zdrowia 73

Tabela 7. Cd. Liczba aktualnie stosowanych wariantów

Rodzaj stosowanego obecnie programu grupującego

Powód wyboru określonego narzędzia lub narzędzi JGP albo stworzenia własnego wariantu

Podmiot odpowiedzialny za aktualizację (różnych) aplikacji systemu JGP

Walia

Jeden: HRG – wersja 3.5

HRG – wersja 3.5

Walia próbuje iść w ślady Anglii w zakresie grupowania przypadków chorobowych, aby umożliwić porównanie ofert świadczeniodawców w Anglii i Walii

W Anglii pieczę nad utrzymaniem programu grupującego HRG sprawuje Departament Zdrowia

Francja

Jeden: GHM

Oprogramowanie dostosowane do potrzeb krajowych, ok. 800 grup.

W 2006 r. planowane jest 10. wydanie (CIM-10-CM)

Uwzględnienie specyfiki francuskiej praktyki klinicznej i struktur kosztowych. System obejmuje także pobyty jednodniowe, czego nie ma w oryginalnej klasyfikacji

Agencja ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation), która współpracuje z komitetem ekspertów

Niemcy

Jeden: G-DRG

Co roku następuje aktualizacja specyfikacji programu. Specjalistyczne programy oferuje szereg firm prywatnych certyfikowanych przez DRG-Institute

System G-DRG stanowi wariant australijskiego systemu AR-DRG. Dostosowano go do uwarunkowań niemieckich w wyniku przeprowadzenia kalkulacji kosztów w grupie wybranych szpitali. Wyboru AR-DRG jako podstawy do opracowania własnego systemu dokonano przez wzgląd na to, że system australijski stanowi najbardziej rozwiniętą generację narzędzi tego typu, uwzględnia powikłania i schorzenia współistniejące, a także generuje niskie koszty w zakresie opłat licencyjnych

DRG-Institute został założony przez samorząd w ramach współpracy pomiędzy federacją szpitali i funduszami ubezpieczeniowymi

Włochy

Na szczeblu krajowym wykorzystuje się system HCFA, wersja 10. W związku z decentralizacją uprawnień federalnych w użyciu znajdują się różne wersje systemu HCFA/CMS DRG. W nielicznych regionach stosuje się HCFA w wersji 10, przy czym większość regionów używa systemu HCFA (USA, FY 1997).

W kilku regionach funkcjonuje CMS wersja 19.

Od 1 stycznia 2006 r. w skali całego kraju (na poziomie krajowym i regionalnym) stosowany jest system CMS w wersji 19.

Niewielka grupa regionów używa także systemu APR-DRG, ale nie na potrzeby procesu finansowania.

APR-DRG służy do oceny prawidłowości wykorzystania szpitali

Program grupujący firmy 3M

Decyzja o przyjęciu systemu HCFA DRG w wariancie włoskim wynikała z faktu, iż we Włoszech gromadzone są te same dane administracyjne co w ramach amerykańskiego programu Medicare

Część obowiązków na szczeblu krajowym wykonuje biuro centralne w ministerstwie zdrowia.

W każdym z regionów funkcjonuje stosowny urząd (w ramach lokalnego departamentu zdrowia lub jako osobna agencja), który odpowiada za sprawy związane z polityką zdrowia i zarządzaniem.

Na szczeblu krajowym funkcjonuje także izba rozrachunkowa, w ramach której przedstawiciele rządów krajowych i regionalnych zawierają umowy dotyczące realizacji i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej

Hiszpania

Obecnie w Hiszpanii w użyciu są dwa programy grupujące JGP: AP-DRG (wersja 21.0) i CMS-DRG (wersja 22.0) AP-DRG przyjęto do użytku na szczeblu krajowym jako oficjalny program grupujący

Program AP-DRG dostarcza bezpośrednio, na zasadzie wyłączności, firma 3M. System CMS-DRG oferuje większa liczba dostawców

Decyzję o użyciu dostępnego na rynku programu podjęto na podstawie badań z końca lat 80. XX w., które wykazały jego zadowalającą użyteczność w środowisku hiszpańskich szpitali. Ponadto

Aktualizacją programu AP-DRG zajmuje się firma 3M (standardowe wersje amerykańskie)

74 menedżer zdrowia

październik 8/2016

Tabela 7. Cd. Liczba aktualnie stosowanych wariantów

Rodzaj stosowanego obecnie programu grupującego

Powód wyboru określonego narzędzia lub narzędzi JGP albo stworzenia własnego wariantu

Podmiot odpowiedzialny za aktualizację (różnych) aplikacji systemu JGP

w omawianym okresie nie były dostępne dane potrzebne do stworzenia hiszpańskiej wersji systemu JGP. W latach 80. informacje w postaci minimalnego zestawu danych (MBDS) były dostępne tylko w nielicznych szpitalach.

Sytuacja uległa poprawie w latach 90. XX w. wraz z wprowadzeniem obowiązku gromadzenia danych MBDS w każdym szpitalu publicznym. W następnych latach obowiązek ten rozszerzono również na prywatne szpitale i kliniki (dekret królewski)

w 1996 r. Wcześniej jednak, bo w 1994 r., regiony Katalonii, Walencji i Wysp Kanaryjskich zaczęły korzystać z systemu HCFA-DRG. Na Wyspach Kanaryjskich AP-DRG wszedł do użytku jako oficjalny program grupujący w 2004 r., a w Walencji – w 2006 r.

Katalonia przeszła na AP-DRG w 2007 r.

Szwecja

Jeden: NordDRG

Programy grupujące są oferowane przez dwie licencjonowane firmy.

Oprogramowanie grupujące działa w formie interaktywnej, dla poszczególnych przypadków chorobowych, lub w trybie wsadowym

W związku z brakiem porównywalności pomiędzy krajami nordyckimi stosującymi dla celów kodowania klasyfikację ICD-10 i Klasyfikację Procedur Chirurgicznych NOMESKO przystąpiono do realizacji projektu stworzenia wspólnego systemu JGP. Innym powodem było stworzenie transparentnego systemu, który kraje nordyckie mogłyby rozwijać i zmieniać we własnym zakresie

Za rozwój i utrzymanie szwedzkiej wersji systemu odpowiada centrum ds. systemu klasyfikacji pacjentów – CPK. Za aktualizację systemu NordDRG oraz algorytmy grupowania odpowiada Centrum Nordyckie

Holandia

Jeden: DBC

Oprogramowanie grupujące DBC

Rząd Holandii potrzebował narzędzia, które precyzyjnie opisze cały przebieg opieki zdrowotnej nad każdym pacjentem szpitala, z uwzględnieniem leczenia ambulatoryjnego, pobytów dziennych i rehabilitacji. DBC opierają się na opisie procesu (leczenia), a nie na klasyfikacji pacjentów (co ma miejsce w systemach JGP)

Fundacja „DBC-onderhoud” to inicjatywa, która zrzesza wszystkich najważniejszych graczy w holenderskim sektorze ochrony zdrowia: szpitale, ubezpieczycieli, lekarzy, organizacje pacjentów itp. Podstawową rolą fundacji jest udzielenie pomocy (online) poszczególnym użytkownikom i grupom użytkowników systemu DBC. Działalność fundacji wspiera naukowa rada doradcza

Opracowanie raportu: Krystian Lurka

październik 8/2016

menedżer zdrowia 75

raport Menedżera Zdrowia

prof. dr hab. n. ekon. Iga Rudawska

dzania powierzonym budżetem w ramach jednego podmiotu leczniczego (lub jego konsorcjum czy też planu zdrowotnego). Rodzi to jednak zagrożenie upolitycznienia dystrybucji środków na poziomie mezo (województw odpowiedzialnych docelowo, wg zarysów zapowiadanej reformy, za podział i finansowanie świadczeń zdrowotnych) oraz na poziomie mikro (szpitali, np. pomiędzy poszczególnymi oddziałami, poradniami). Jeśli jednak przyjąć optykę pacjenta, to można dostrzec i dobre strony takiego rozwiązania.

Można sobie bowiem wyobrazić sytuację, w której w ramach budżetu globalnego finansowana jest cała ścieżka leczenia pacjenta, a to sprzyja koordynacji opieki. Rozwiązania tego typu stosowane są przykładowo w amerykańskich HMO. Warto jednak dodać, że w tym przypadku możliwe są modyfikacje na pozór „sztywnego” budżetu, poprzez indywidualne negocjacje płatnika z poszczególnymi świadczeniodawcami.

Myśląc zatem o planowanych zmianach w sposobie rozliczania szpitali, warto zadać sobie pytanie: komu dane rozwiązanie przyniesie korzyści? System opieki zdrowotnej to bowiem przestrzeń, w której ścierają się interesy różnych grup – pacjentów, świadczeniodawców, płatników, biznesu okołomedycznego.

Mimo różnic w podejściu do szczegółów systemu opartego na JGP, z raportu wyraźnie wynika, iż system ten traktowany jest jako narzędzie ekonomiczne. Jego nadrzędnym celem jest uruchomienie mechanizmów, które w założeniu powinny sprzyjać realizacji strategii oszczędnościowej (oszczędniejsza realizacja świadczeń, redukcja świadczeń nieopłacalnych), a co za tym idzie – wzrostowi wydajności i wykorzystania zasobów szpitalnych.

Słowa klucze, które towarzyszyły reformom w omawianych krajach, to: w skali mikro – benchmarking, controlling, a w skali makro – uszczelnianie systemu, transparentność.

Nadzieje pokładane w systemie opartym na JGP wiązały się również z podniesieniem poziomu standaryzacji świadczeń medycznych, a poprzez to jakości.

Niemniej współczesna nauka nie dostarcza dowodów empirycznych na poparcie tej ostatniej tezy. Wprowadzenie omawianego modelu miało efekt projakościowy jedynie w aspekcie jakości informacji – danych szpitalnych. Doświadczenia krajów Europy pokazują natomiast, że system JGP ujawnił szereg negatywnych zjawisk, znanych od dawna ekonomice zdrowia, takich jak pokusa nadużycia (w tym przypadku przyporządkowanie pacjentów do bardziej opłacalnych kategorii diagnostycznych o wyższym ryczałcie, tzw. podkradanie grupy), efekt selekcji (odsyłanie „nieopłacalnych” pacjentów do innych podmiotów leczniczych), czy też erozja jakości (poprzez niewykonywanie pewnych świadczeń, zwykle tych bardziej specjalistycznych i tym samym bardziej kosztochłonnych, czy też decydowanie się na tańsze rozwiązania). Pamiętajmy jednak, że kilkudziesięcioletnie doświadczenie z systemem JGP pozwoliło na wypracowanie mechanizmów kompensacyjnych, głównie natury kontrolnej i nadzorczej, mających przeciwdziałać ww. negatywnym zjawiskom.

Czego zatem nauczył nas, Polaków, system oparty na JGP? Przede wszystkim tego, że prawdopodobnie nie można pogodzić ze sobą dwóch konkurencyjnych celów, tj. wysokiej efektywności ekonomicznej (głównie poprzez kontrolę kosztów) i wysokiej jakości świadczeń. Czy w tej perspektywie planowana zmiana polegająca na przejściu na finansowanie szpitali poprzez budżet globalny coś zmieni? Zaletą tej formy finansowania jest niewątpliwie prostota w sensie administracyjnym i technicznym (w porównaniu z modelem wg JGP) i większa elastyczność rozporzą76 menedżer zdrowia

Krzysztof Czerkas członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, partner i ekspert Formedis Medical Management & Consulting, ekspert Wyższej Szkoły Bankowej

Fot. Archiwum

Fot. Cezary Aszkiełowicz/Agencja Gazeta

kierownik Zakładu Ekonomiki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Szczecińskiego, przewodnicząca Rady Naczelnej Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia

System rozliczania kosztów leczenia metodą JGP został wprowadzony w Polsce w połowie 2008 r. i zdążył już na dobre utrwalić się w branży ochrony zdrowia jako może nie doskonałe, ale na pewno praktyczne narzędzie oceny efektywności finansowej poszczególnych procedur leczniczych, zarówno z perspektywy pojedynczego świadczeniodawcy, jak i w skali ogólnokrajowej. Wprowadzenie JGP miało skłonić szpitale do dokładnego liczenia kosztów leczenia oraz wyeliminować dość powszechne wcześniej dopisywanie pacjentom kosztów różnych badań lub procedur, których faktycznie nie wykonano, aby potem te koszty dodać do faktury wysyłanej do płatnika i więcej na tym zarobić. System ten ma sporo zalet, ale oczywiście ma też wady, wśród których za główną należy uznać monopolistyczną pozycję NFZ jako jedynego płatnika w systemie opieki zdrowotnej w Polsce i wynikające stąd spore ryzyko świadczeniodawców związane z ponoszeniem strat w przypadku zbyt niskiej wyceny świadczeń zdrowotnych lub nieracjonalnego kosztowo leczenia pacjenpaździernik 8/2016

raport Menedżera Zdrowia

październik 8/2016

Jerzy Gryglewicz ekspert Uczelni Łazarskiego

Fot. Bosiacki Roman/Fotorzepa

tów. Często też mamy ostatnio do czynienia z posługiwaniem się wyceną świadczeń jako instrumentem ręcznego zarządzania systemem ochrony zdrowia.

Warto jednak nadmienić, że system ten jest powszechnie stosowany w niemal wszystkich krajach europejskich, a jego głównym celem jest zmotywowanie świadczeniodawców do takiego leczenia pacjentów, aby kosztowo zmieścili się w stawce oferowanej im przez płatnika.

Podczas gdy w innych krajach od lat rozwijany i doskonalony jest system finansowania ochrony zdrowia ze składek powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, u nas ostatnio mówi się o pomyśle polegającym w istocie na powrocie do systemu finansowania z budżetu państwa, czyli takiego, jaki funkcjonował w socjalistycznym PRL-u. Jak wielu z nas jeszcze pamięta, sprowadzał się on do modelu scentralizowanej opieki zdrowotnej opartej na koncepcji narodowej służby zdrowia finansowanej z budżetu centralnego, charakteryzującego się m.in. kontrolą przez instytucje rządowe i centralnym sterowaniem pozbawionym jakichkolwiek cech efektywności ekonomicznej.

Z punktu widzenia polityków finansowanie ochrony zdrowia Polaków z budżetu centralnego może brzmieć dobrze. Z punktu widzenia pacjentów – znacznie gorzej. Jaką bowiem możemy mieć pewność, że dostęp do ochrony zdrowia przeciętnego Kowalskiego nie zostanie ograniczony chociażby poprzez centralne sterowanie podażą świadczeń medycznych, limitowaną kwotą zapisaną w budżecie na dany rok, nieadekwatną do realnego popytu? Jaką siłę przebicia będzie miał minister zdrowia podczas konstruowania budżetu państwa wobec pilnych potrzeb innych ministrów resortowych, np. obrony narodowej czy spraw wewnętrznych i administracji, nie wspominając już wicepremiera i superministra sprawującego pieczę nad wszystkimi ministerstwami gospodarczymi?

Decyzje jeszcze nie zapadły, a dyskusja trwa.

Trudno milczeć, kiedy padają propozycje rozwiązań ewidentnie niekorzystnych dla pacjentów. Planowane budżetowanie szpitali może oznaczać, że ich finansowanie będzie w dużej mierze zależało m.in. od dobrych relacji dyrektora szpitala z wojewódzkim urzędem zdrowia czy wręcz z ministrem, a nie np. od jakości oferowanych przez daną placówkę świadczeń zdrowotnych.

Obecnie, przy wszystkich wadach systemu JGP i często niewłaściwych wycenach, finansowanie szpitali ma jednak wciąż związek m.in. z liczbą przyjmowanych pacjentów, a więc z popytem na świadczenia zdrowotne. Nie wiemy dzisiaj nic konkretnego o tym, jak będzie to wyglądało w nowym systemie budżetowania szpitali.

Przed wprowadzeniem w lipcu 2008 r. systemu JGP polskie szpitale rozliczały się z płatnikiem na podstawie katalogu świadczeń szpitalnych, który opierał się tylko na sprawozdawaniu jednego rozpoznania chorobowego lub jednej procedury zabiegowej. Celem wprowadzenia w Polsce systemu JGP (opartego na brytyjskim systemie klasyfikacji pacjentów HRG) była poprawa faktycznej refundacji kosztów ponoszonych przez szpitale i zwiększenie przejrzystości realizacji świadczeń. Narodowy Fundusz Zdrowia na swoich stronach internetowych podaje do publicznej wiadomości pełne analizy dotyczące realizacji świadczeń przez szpitale za ubiegły rok. Zestawienie obejmuje liczbę zrealizowanych produktów JGP, średni czas pobytu pacjenta z podziałem na wiek, płeć, tryb przyjęcia i wypisu, a także rozpoznania zasadnicze ICD-10 i procedury medyczne ICD-9 (udział powyżej 1 proc.) dla wszystkich JGP w latach 2009–2015. Na podstawie tych danych można porównać np. śmiertelność okołooperacyjną dla wybranych grup zabiegowych czy długość czasu hospitalizacji na oddziałach niezabiegowych. Warto zaznaczyć, że dane z systemu JGP stały się podstawą do opracowania map potrzeb zdrowotnych, które zostały opublikowane przez Ministerstwo Zdrowia w kwietniu br.

Najważniejszą zaletą systemu JGP jest jednak ugruntowany model zapłaty za zrealizowane i sprawozdane świadczenie zdrowotne.

Przejście na system budżetowy jest poważnym zagrożeniem dla przedstawionych powyżej osiąg­ nięć związanych z wprowadzeniem systemu JGP. Obecne propozycje budżetowego finansowania szpitali polegające na płaceniu przez płatnika publicznego z góry, czyli przed wykonaniem świadczeń, 1/12 rocznego kontraktu niewątpliwie wpłyną na pogorszenie jakości sprawozdawanych świadczeń i nadzoru ze strony płatnika w związku z ich realizacją.

Dodatkowa zapowiedź braku finansowania nadwykonań wpłynie znacząco na zmianę polityki kadry menedżerskiej, której celem nie będzie już zwiększanie przychodów szpitala, tylko zmniejszanie kosztów jego funkcjonowania. Należy się spodziewać, że te planowane rozwiązania wpłyną przede wszystkim na znaczne zmniejszenie liczby wykonywanych świadczeń szpitalnych, szczególnie kosztochłonnych, czyli tych, które obecnie mają wysoką wartość punktową w katalogu JGP. menedżer zdrowia 77

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Kamień odrzucony przez budujących 18 października br. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy (OZZL) kończy 25 lat. Powstał on w okresie ustrojowego przełomu i w jego programie – obok postulatów typowo roszczeniowych – znalazły się też postulaty dotyczące zmian w sposobie funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia. Związek przedstawił nawet własną propozycję racjonalnego systemu, którego podstawą jest „ekonomizacja” publicznego lecznictwa, czyli uwzględnienie zasad ekonomii i ekonomicznych (finansowych) motywacji w działalności zakładów leczniczych oraz zachowaniu pracowników ochrony zdrowia i pacjentów. Brał też udział – przez wszystkie minione lata – w publicznych dyskusjach dotyczących funkcjonowania ochrony zdrowia, kierunków jej reformy i konkretnych projektów zmian.

Miałem okazję reprezentować OZZL w tych wydarzeniach. Mam zatem pewne kompetencje do oceny tego

”

rząd, szukając coraz to nowych pomysłów na „uszczelnienie” publicznej ochrony zdrowia, odrzucał jednocześ­ nie najlepsze narzędzie, które mogłoby do tego służyć.

Jest nim współpłacenie przez pacjentów za niektóre świadczenia zdrowotne albo – ujmując to ogólniej – finansowe motywowanie pacjentów do racjonalnego korzystania z pomocy medycznej. Z tego elementu zrezygnowała już AWS, mimo że w pierwotnej wersji ustawy o kasach chorych przewidywano możliwość wprowadzenia dopłat za niektóre badania i prawo kas do podniesienia wysokości składki obciążającej kieszeń ubezpieczonych. Z wprowadzenia współpłacenia zrezygnował także rząd PO. Premier Donald Tusk najpierw zwołał tzw.

Biały Szczyt, aby poznać opinię środowisk medycznych na temat reformowania służby zdrowia, a później odrzucił jego rekomendacje dotyczące wprowadzenia współpłacenia. Zaś całkiem niedawno możliwość wprowadze-

prowadzając swoje pomysły, obecny rząd przywróci w publicznej W służbie zdrowia stan, od którego wychodziliśmy, rozpoczynając jej reformowanie po upadku komuny

– 25-letniego już – reformowania publicznej służby zdrowia w Polsce.

Spośród wszystkich zmian wprowadzanych w tym okresie reforma z roku 1999 była – jak dotąd – najbardziej kompletnym i spójnym programem naprawy publicznego lecznictwa. Gdyby wprowadzono ją konsekwentnie i poprawiano stopniowo, być może przyniosłaby w pełni spodziewane efekty. Jednak późniejsze reformy były już jedynie cząstkowe, a ich kierunek był na tyle zmienny i chaotyczny, że odnosiło się wrażenie, iż system dryfuje nie wiadomo dokąd. Wrażenie to spotęgowały ostatnie propozycje rządowe, które – w dużej części – cofają nas do rozwiązań sprzed reformy z 1999 roku. Wydaje się, że reformatorzy pogubili się już zupełnie, skoro za nowatorskie uważają teraz te rozwiązania, które kiedyś odrzucono jako przestarzałe i nieefektywne.

Dlaczego przez 25 lat nie udało się w Polsce zbudować sprawnego, funkcjonalnego systemu publicznego lecznictwa? Na pewno przyczyn jest wiele, ale jedna z nich – moim zdaniem – najważniejsza: każdy kolejny

78 menedżer zdrowia

”

nia dopłat do leczenia kategorycznie odrzucił obecny minister zdrowia, uzasadniając to „polską tradycją”.

Przywołując biblijne porównanie, można by stwierdzić, że kolejne ekipy próbujące zbudować efektywny system ochrony zdrowia odrzucają kamień, który powinien się stać kamieniem węgielnym takiego systemu.

Czy proces ten trwać będzie wiecznie? Wydaje się, że już niedługo powinien się skończyć. Wprowadzając swoje pomysły, obecny rząd przywróci bowiem w publicznej służbie zdrowia stan, od którego wychodziliśmy, rozpoczynając jej reformowanie po upadku „komuny”. W ten sposób wszystkie „opcje” reformy będą już przećwiczone. Jeśli zatem nadal publiczna ochrona zdrowia nie będzie działać sprawnie, pozostanie tylko jeden, nietestowany dotąd element: współpłacenie albo inne metody finansowego motywowania pacjentów do racjonalnego korzystania z pomocy medycznej. Myśląc racjonalnie – politycy nie będą już mieli alibi, aby od tego rozwiązania uciec. Tylko czy politycy myślą racjonalnie? n

październik 8/2016

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Minister w skierowanym ostatnio do konsultacji projekcie ustawy wprowadzającym sieć szpitali ocenia, że obowiązująca od czasów kas chorych polityka „konkursowania” świadczeń szpitalnych doprowadziła do rozmycia istniejącej wcześniej referencyjności szpitali, a brak nadzoru nad tym, jaki charakter usług gdzie jest kontraktowany, spowodował przewymiarowanie inwestycyjne i nadmierne rozdrobnienie świadczeń. Tu należy się Ministerstwu Zdrowia pochwała za właściwe zdiagnozowanie problemu. Faktycznie, od czasu skomunalizowania szpitali w 1999 r. kasy chorych, a później NFZ nie bardzo były w stanie zapanować nad oddolnie czynionymi, często bez ładu i składu, inwestycjami w sprzęt, oddziały czy kadrę medyczną. Lecznictwo szpitalne rozwijało się w Polsce ad hoc, często na zasadzie: w sąsiednim szpitalu właśnie uruchomiono oddział kardiologii inwazyjnej, to ja sobie postawię choć pracownię

”

fot. Archiwum

Czy się stoi, czy się leży… dycznych? Gdzie uwzględnienie map potrzeb zdrowotnych? Kłopot jest, niestety, jeszcze większy. Nie tylko nie zwracamy uwagi na złą strukturę łóżek w lecznictwie szpitalnym, lecz także staramy się zabetonować ten stan na wieki wieków amen. Ktoś spyta: ale jak to?

Przecież ustawa mówi wyraźnie, że szpitale będą włączane do sieci na cztery lata? Jak najbardziej, tyle że warunkiem włączenia jest posiadanie kontraktu z płatnikiem przez dwa lata przed decyzją o włączeniu. Zgadnijcie Państwo, kto ten warunek będzie spełniał za cztery lata, przy kolejnym „procesie rekrutacyjnym”? Brawo!

Ci, którzy zakwalifikowali się już dzisiaj! Zamknęliśmy zbiór szpitali. Nowe nie powstaną – nie będą miały jak.

Słabo to wygląda, bo konkurencji nie będzie przecież żadnej. Po co konkurować, skoro i tak wiadomo, kto będzie miał prawo udzielać świadczeń? Ale mam dla pacjentów zdecydowanie gorszą informację: nikt nie będzie

ropozycję wprowadzenia sieci szpitali można porównać do leczenia P udaru przez upuszczanie krwi: nie pomaga, ale poprawia samopoczucie.

Szkoda, że tylko leczącego

”

hemodynamiki. Inwestycje odzwierciedlały nie tyle potrzeby zdrowotne, co aktualną wycenę świadczeń przez płatnika. Na tym jednak pochwały można zakończyć.

Dobra diagnoza jest warunkiem koniecznym podjęcia właściwego leczenia, lecz niestety nie jest warunkiem wystarczającym. W czym tkwi problem? Przede wszystkim posługujemy się najbardziej toporną z dostępnych metod. Zmiany będziemy aplikować w postaci wykazu, będącego w istocie decyzją administracyjną o włączeniu (bądź nie) danego szpitala do sieci. Najpierw definiujemy (właściwie) problem: niedopasowanie świadczeń udzielanych w szpitalach szczebla gminnego, powiatowego i wojewódzkiego do faktycznych potrzeb zdrowotnych, po to by następnie nie silić się nawet na pozory, że ten stan rzeczy zmieniamy. Ot, świadczyłeś usługi w danym zakresie – będziesz świadczył nadal. Nie świadczyłeś?

Sorry – już nie będziesz. Można oczywiście powiedzieć, że przecież wprowadzamy referencyjność i szpital powiatowy będzie mógł mniej niż wojewódzki, a wojewódzki mniej niż wysokospecjalistyczny czy kliniczny. Pod jednym wszakże warunkiem: że na inny, szerszy profil nie zgodzi się, całkowicie uznaniowo, minister zdrowia.

Gdzie tu jakakolwiek analiza faktycznych potrzeb me-

październik 8/2016

chciał ich w szpitalu oglądać. Jednocześnie z siecią zmieniamy bowiem zasady płacenia: z dzisiejszego – efektywnościowego (JGP, fee-for-service) na ryczałt. Czyli, mocno upraszczając: czy pacjent będzie leczony, czy nie, szpital dostaje te same pieniądze. Przesuwamy się od bandy do bandy. Ze złej formuły promującej „nabijanie” procedur przechodzimy na tak samo złą, jeżeli nie gorszą: „Czy się stoi, czy się leży, pińćset złotych się należy”. Jasne, że nie będzie to aż tak czarno wyglądało, bo lekarz przecież jest odpowiedzialny i będzie chciał leczyć jak najlepiej. Ale musimy pamiętać o jednym: bodźce kreują zachowania.

A to oznacza, że w sytuacji, kiedy ryczałt będzie oznaczać podobne lub mniejsze pieniądze jak dzisiaj, a szpital za 200 cholecystektomii dostanie tyle samo kasy co za 100, dyrektor będzie stawał na głowie, żeby wykonywać takich zabiegów 100, a nie 200. Zwłaszcza że w czerwcowej noweli ustawy o działalności leczniczej zwiększyliśmy odpowiedzialność dyrektora i organu prowadzącego za finanse. Aby leczenie było jak najbardziej skuteczne, staramy się stosować terapie zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Propozycje zmian to w tym kontekście leczenie udaru przez upuszczanie krwi: nie pomaga, ale poprawia samopoczucie. Szkoda, że tylko leczącego. n

menedżer zdrowia 79

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Kto znajdzie się w sieci?

Do konsultacji publicznych skierowany został projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który wprowadza tzw. podstawowe zabezpieczenie szpitalne. Jest on często nazywany projektem o sieci szpitali, bo w praktyce zapowiada utworzenie grupy szpitali, które miałyby „pewność kontraktu” z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Wzbudził on ogromne zainteresowanie właścicieli szpitali, a także zarządzających takimi placówkami. Media podchwyciły tę specjalistyczną i – jakby nie patrzeć – ograniczoną do dość wąskiego grona zainteresowanych debatę, wieszcząc rychły koniec wielu szpitali.

podstawie jednorodnych grup pacjentów). Dodatkowo w ramach kontraktu szpitale będą udzielać swoim pacjentom poszpitalnych porad ambulatoryjnych w przyszpitalnych poradniach jednoimiennych z posiadanymi oddziałami. Jeśli w swojej strukturze mają inne oddziały, będą musiały stanąć do konkursu z innymi oferentami na dotychczasowych zasadach. Kolejne stopnie, drugi i trzeci, to takie szpitale, które udzielają świadczeń jak w stopniu pierwszym, ale uzupełnionych o wzrastające zakresy oddziałów coraz bardziej specjalistycznych. Kontraktowanie na tych poziomach będzie prowadzone analogicznie. Szpitale pediatryczne, onko-

”

rojekt ustawy oraz załączony do niego projekt rozporządzenia P wykonawczego nie dają odpowiedzi na wszystkie pytania o zasady funkcjonowania sieci szpitali, bo wiele będzie zależało od zarządzeń prezesa NFZ

”

A jak jest naprawdę? Projekt ustawy oraz załączony do niego projekt rozporządzenia wykonawczego nie dają w istocie odpowiedzi na wszystkie pytania, bo wiele będzie zależało od zarządzeń prezesa NFZ. Co można zatem wywnioskować z całokształtu zapowiedzi projektodawców?

Projekt dotyczy szpitali, które od co najmniej dwóch lat mają kontrakt z NFZ i mają charakter „ostry” (posiadają izbę przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy) oraz oddział intensywnej terapii. Podzielono je na sześć kategorii, w tym trzy podstawowe. Szpitale pierwszego stopnia to dzisiejsze małe szpitale powiatowe, które udzielają świadczeń na oddziałach chorób wewnętrznych, chirurgii, pediatrii oraz położnictwa i ginekologii. Po „włączeniu do sieci” otrzymają one kontrakt w postaci ryczałtu opartego na skorygowanym budżecie historycznym i będą musiały wykonać co najmniej tyle świadczeń co w poprzednim roku (będą raportowały o tym na dotychczasowych zasadach, tzn. na

80 menedżer zdrowia

logiczne, pulmonologiczne oraz instytuty w całości będą podlegały tej samej procedurze.

Projektodawcy oczekują, że w praktyce tylko ok.

15 proc. świadczeń stanie się przedmiotem kontraktowania opartego na konkursach. Taki sposób zawarcia umów rozpocznie się już w połowie przyszłego roku.

W dyskusji medialnej na temat tego projektu mówi się o eliminacji szpitali prywatnych, a także o masowym zamykaniu szpitali, które nie znajdą się w sieci.

Tymczasem praktyczna analiza sytuacji wykazuje, że w sieci znajdą się w zasadzie wszystkie szpitale publiczne oraz te, które są skomercjalizowanymi lub nawet sprywatyzowanymi dawnymi szpitalami publicznymi.

Szpitale te w zakresie „pozasieciowym” oraz pozostałe jednostki spoza „sieci” będą konkurować o kontrakt na dotychczasowych zasadach. Czy w tej sytuacji ktoś może się czuć nie całkiem bezpieczny? Na to pytanie w pewnym stopniu odpowiedzi można szukać w mapach potrzeb zdrowotnych. Ale to już inna bajka… n

październik 8/2016

Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia

» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia