Menedżer Zdrowia 01/2017

Andrzej Jacyna: Rozważmy połączenie NFZ z ZUS. Przynajmniej w części

nr

1 / 2017

luty

issn 1730-2935

s. 8

www.menedzerzdrowia.pl

Co kraik, to obyczaik: Cesja kontraktów z NFZ – odmienne zdania oddziałów Konferencja Priorytety w Ochronie Zdrowia 2017 i Gala konkursu Sukces Roku KOZ-y i ich POZ-y: Jacek Krajewski o nowej ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej Raport HOPE: Innowacje medyczne w Europie

22 z³ (w tym VAT 5%)

s. 26

s. 36

s. 44

s. 62

S E R G N O K Y W O N A N Y M A Z ZAPRAS

WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ

FORUM NOWYCH TERAPII I TECHNOLOGII Warszawa | październik 2017 r.

QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

WIĘCEJ INFORMACJI JUŻ WKRÓTCE NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 1 (156) rok XVII

Rozważmy połączenie NFZ z ZUS. Przynajmniej w części – Jestem zwolennikiem tego, by w Polsce obowiązywał system mieszany – budżetowo-ubezpieczeniowy. Pieniądze na zdrowie byłyby gwarantowane na obecnym poziomie – składką, co nie wykluczałoby dopłat z budżetu czy innych źródeł. Sądzę też, że za takim modelem powinien nadążać projekt likwidacji NFZ – mówi Andrzej Jacyna.

s. 8

Pieniądze albo życie Gdy zacznie funkcjonować sieć, jedni zbankrutują, inni wygrają większe pieniądze i – taką nadzieję ma rząd – w końcu się finansowo zbilansują. Ten plan ma jednak kardynalną wadę: jakoś trzeba przetrwać ten „trudny, przełomowy rok”.

s. 12

Czy może być gorzej? Może…

Jaka jest polska ochrona zdrowia, każdy widzi. Na jej sytuację pracowały wytrwale wszystkie poprzednie ekipy rządzące, ale obecna także zdążyła już dołożyć swoje. Jaki jest skutek lat niedofinansowania i nieprzemyślanych posunięć organizacyjnych? Co możemy zmienić i jak?

s. 20 6 Top 10 8 Rozważmy połączenie NFZ z ZUS. Przynajmniej w części

Rozmowa z Andrzejem Jacyną Marta Koblańska i Bartłomiej Leśniewski

cover

sieć 30 Idea, zaklęcie czy przekleństwo?

Maciej Biardzki

36 Konferencja Priorytety w Ochronie Zdrowia 2017 i Gala konkursu Sukces Roku

12 Pieniądze albo życie

zakażenia

40 Klebsiella pneumoniae New Delhi w polskich szpitalach

Rafał Piotr Janiszewski

20 Czy może być gorzej? Może…

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

prawo 26 Co kraik, to obyczaik

Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta

organizacja i zarządzanie

44 KOZ-y i ich POZ-y

Jacek Krajewski

Katarzyna Fortak-Karasińska

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Biuro w Warszawie Warsaw Financial Center 11 piętro, p. 1149 ul. Emilii Plater 53 00-113 Warszawa tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Nakład do 10 000 egz.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Idea, zaklęcie czy przekleństwo?

Jesteśmy coraz bliżej rozpoczęcia procesu tworzenia sieci szpitali. Czy będzie ona jednym z elementów rozwiązania problemów polskiego systemu opieki zdrowotnej czy kolejną administracyjną reformą niewnoszącą żadnej wartości dodanej, a wywołującą tylko zamieszanie?

s. 30

Klebsiella pneumoniae New Delhi w polskich szpitalach Aktualnie w warszawskich szpitalach w zakażeniach NDM mamy sytuację bez precedensu, niespotykaną do tej pory na terenie krajów Unii Europejskiej. Transmisję jednego drobnoustroju – niebezpiecznego z powodu skrajnej oporności na antybiotyki – między tak wieloma pacjentami należy uznać za przejaw nieefektywności systemu kontroli zakażeń w szpitalach.

s. 40

Siły, środki i przepisy Projekt ustawy o POZ zakłada zwiększenie obowiązków lekarzy pierwszego kontaktu.

Dyskusji na ten temat towarzyszy obawa, że w obecnym kształcie i składzie POZ sobie nie poradzi. Szanse byłyby większe, gdyby lekarzom dopomogły innowacje z zakresu telemedycyny. Ale czy można rozliczyć z NFZ… teleporadę albo badanie holterowskie?

A jeśli tak, to w jaki sposób?

s. 49

raport

nowe technologie

62 Innowacje – gdzie jesteśmy, gdzie będziemy

49 Siły, środki i przepisy

Małgorzata Gąsior, Jan Pachocki felietony

53 Raka piersi można leczyć lepiej

76 Wynajdywanie koła

Rozmowa z Elżbietą Senkus-Konefką Krystian Lurka

78 Sieciowe niepewności

56 Krok w dobrą stronę

Krzysztof Bukiel

Rozmowa z Barbarą Pieńkowską-Grelą Krystian Lurka

80 Blisko, coraz bliżej… sieć szpitali

leki

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

58 Decyzja o refundacji a prawo do świadczeń gwarantowanych

Anna Banaszewska

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel. 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

Atłachowicz dyrektorem

– Dostawałem wynagrodzenie nieprzekraczające 7 tys. zł.

Osoby z moim wykształceniem i doświadczeniem to nie satysfakcjonuje – mówi „Menedżerowi Zdrowia” Piotr Warczyński. – Chcę obniżyć poziom adrenaliny. Kusi powrót do zawodu lekarza, bo gwarantuje to stabilne życie mojej rodzinie – dodaje.

Poza uwarunkowaniami finansowymi były oczywiście inne powody.

– W swojej urzędniczej pracy wielokrotnie miałem rozterki merytoryczne i polityczne. Tak też było ostatnio. Jednak większość poprzednich ministrów, podobnie jak minister Radziwiłł, szanowała moje zdanie, nie żądając realizacji zadań niemożliwych do wykonania – mówi Warczyński.

Fot. Archiwum

Fot. PAP/Radek Pietruszka

DLACZEGO WARCZYŃSKI ODSZEDŁ Z RESORTU?

Była prezes NFZ została nowym dyrektorem wielkopolskiego oddziału NFZ. – Rok 2017 zapowiada się bardzo intensywnie.

Po pierwsze ze względu na to, że NFZ będzie zobowiązany przeprowadzić konkursy na bardzo dużą część usług. Po drugie dlatego, że po uchwaleniu ustawy o sieci dużym wyzwaniem będzie jej wdrożenie w Wielkopolsce – mówi w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”. – Praca w NFZ jest dla mnie kontynuacją moich wcześniejszych zajęć, które były związane z rynkiem zarówno prywatnym, jak i publicznym – dodaje.

Fot. PAP/ Rafał Guz

Łanda zapowiada preferencje dla polskich producentów wyrobów medycznych Firmom ma się opłacać produkowanie w Polsce wyrobów medycznych, np. wózków inwalidzkich. Mogą one liczyć na preferencje przy refundacji. Duża nowelizacja ustawy refundacyjnej dostała zielone światło podczas międzyresortowej konferencji uzgodnieniowej i ma szansę wejść w życie jeszcze w tym roku.

Wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda podkreśla, że to szansa także dla producentów wyrobów medycznych. – Ustawa pobudzi produkcję wyrobów medycznych w Polsce – mówi minister.

Fot. Archiwum

Fedorowski ma pomysł, skąd wziąć dodatkowe miliardy Kierowana przez Jarosława J. Fedorowskiego Polska Federacja Szpitali apeluje do pacjentów, żeby pieniądze, które przeznaczają na suplementy diety, zaczęli wydawać w systemie współpłacenia na inne formy leczenia.

Jak zauważa organizacja, suma pieniędzy, którą zgodnie z szacunkami polscy pacjenci przeznaczą w 2017 r. na środki z grupy zwanej suplementami diety, to 4 mld zł. Polska Federacja Szpitali apeluje do uczestników systemu o podjęcie wspólnych działań, by środki te wykorzystać na poprawę finansowania polskich szpitali, borykających się z rosnącymi problemami finansowymi.

6 menedżer zdrowia

Gałązka-Sobotka weźmie się do leczenia raka

Fot. PAP/Rafał Guz

Fot. Łukasz Cynalewski/Agencja Gazeta

Pachciarz o nowej pracy

Janusz Atłachowicz objął stanowisko dy­ rektora w Szpitalu Powiatowym w Wieluniu. Stoi przed nim niełatwe zadanie. Andrzej Stępień, starosta wieluński, liczy na to, że nowy szef placówki doprowadzi do zmniejszenia zadłużenia i sfinalizuje remont dwóch oddziałów.

Janusz Atłachowicz przez 14 lat był dyrektorem Szpitala Powiatowego w Rawiczu (w Wielkopolsce). Zarządzał m.in. Krajowym Programem Szpitalnych Zakupów Wspólnych. Działa również w zarządzie Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej.

Eksperci Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego podjęli się wypracowania modelu kompleksowej i koordynowanej opieki nad chorymi z nowotworami krwi. Model mógłby być wykorzystany przez resort i płatnika do pilotażu, a także późniejszego wdrożenia.

Praca ta koncepcyjnie uzupełni powstałą w 2014 r. Strategię Walki z Ra­ kiem w Polsce 2014–2025. Jak zauważa Małgorzata Gałązka-Sobotka z Uczelni Łazarskiego, pilne stało się przygotowanie modelu opieki, który będzie oparty na krajowych wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dostosowanych do uwarunkowań społecznych, organizacyjnych i ekonomicznych Polski.

– Wierzymy, że dzięki dialogowi oraz integracji środowiska możliwe jest tworzenie coraz lepszych rozwiązań w systemie ochrony zdrowia – mówi Małgorzata Gałązka-Sobotka.

luty 1/2017

Od 2018 r. zacznie działać nowy urząd

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

Szef resortu nauki, wicepremier Jarosław Gowin, zadeklarował, że w sprawie płatnych studiów medycznych „bez akceptacji ministra zdrowia nie zamierza żadnych rozwiązań forsować na siłę”.

Ale taką propozycję zgłosił. Wicepremier ocenił, że koszt kształcenia jednego studenta medycyny to obecnie pół miliona złotych, a wielu absolwentów po studiach wyjeżdża za granicę. Deklarował, że rozważa rozwiązanie, w którym student medycyny otrzymywałby państwowe stypendium w pełni pokrywające koszty nauki, które po zakończeniu edukacji musiałby odpracować w Polsce (po kilku latach byłoby ono umarzane). Gdyby młody lekarz zdecydował się wyjechać za granicę, musiałby zwrócić pieniądze.

Król nowym wiceministrem Fot. Marek Lasyk/Reporter/EastNews

Z projektu ustawy o Urzędzie Zdrowia Publicznego wynika, że rząd chce połączyć sanepid oraz urzędy zajmujące się uzależnieniami i AIDS w jedną instytucję, której szefować będzie wiceminister resortu. Ustawa jest elementem pakietu zmian prezentowanych pod hasłem Narodowa Służba Zdrowia.

W projekcie nie uwzględniono innych kluczowych dla zdrowia instytucji, na przykład Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny czy Instytutu Żywności i Żywienia. Zdaniem ministerstwa powołanie jednej nowej instytucji w miejsce likwidowanych czterech urzędów spowoduje usprawnienie działań w obszarze zdrowia publicznego oraz oszczędności (choć ich wysokość nie pojawiała się w ocenie skutków regulacji).

BALON PRÓBNY GOWINA

Zbigniew Król został powołany na stanowisko podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia. Nowy wiceminister ma stopień naukowy doktora nauk medycznych. Jest specjalistą w dziedzinie zdrowia publicznego, pediatrii i medycyny rodzinnej.

Król był dyrektorem Szpitala Specjalistycznego im. Żeromskiego w Krakowie. Współpracował z samorządami w zakresie oceny jednostek, analizy priorytetów zdrowotnych oraz w budowaniu strategii.

Jest autorem i współautorem wielu publikacji z dziedziny ochrony zdrowia.

Grodzki: 6 procent to za mało

luty 1/2017

Fot. PAP/Rafał Guz

Sąd uniewinnił lekarzy oskarżanych przez rodzinę Ziobrów Fot. iStockphoto.com

Planowana przez resort zdrowia rewolucja w ratownictwie będzie mieć łagodniejszy przebieg, niż planowano. Marek Tombarkiewicz zdecydował, że część lekarzy będzie jak dotychczas jeździć w ambulansach.

W projekcie skierowanym do konsultacji przewidywano, że lekarze zostaną całkowicie zastąpieni przez ratowników oraz pielęgniarki systemu od 2020 r. Skąd zmiana stanowiska? Wiceminister Tombarkiewicz odpowiada, że osoby, które zdecydowały się na specjalizację z medycyny ratunkowej, często robiły to właśnie z myślą o pracy w karetkach, a więc powinny mieć taką możliwość. Marek Tombarkiewicz podkreślił, że będzie to potraktowane jak prawa nabyte.

Tomasz Grodzki, odpowiedzialny za zdrowie w gabinecie cieni, napisał list do dyrektorów szpitali w Polsce, w którym zawarł m.in. osobisty apel do Konstantego Radziwiłła. Przekonuje, że obiecywane przez niego 6 proc. PKB na zdrowie to mało. A jeśli już ma być tylko 6 proc., to szybciej niż za osiem lat, jak proponuje resort. – Podwyżka nakładów musi nastąpić szybciej. Trzeba sobie jasno uświadomić, że jest to odpowiedzialność moralna wobec zdrowia naszego narodu – mówi Grodzki.

Sąd orzekł brak związku między działaniami czworga lekarzy a śmiercią Jerzego Ziobry, ojca obecnego ministra sprawiedliwości i prokuratora generalnego. Tym samym oskarżeni zostali uniewinnieni, a zarzut nieumyślnego spowodowania śmierci Jerzego Ziobry upadł. Wyrok nie jest jednak prawomocny. Rodzina ministra już zapowiedziała odwołanie.

Odszedł Krzysztof Tronczyński

Fot. Nowak Piotr/Fotorzepa

Fot. Archiwum

Tombarkiewicz przywraca karetkom lekarzy

Nie żyje Krzysztof Tronczyński. Łódzki lekarz psychiatra był wiceministrem zdrowia w rządzie Jerzego Buzka. W resorcie pełnił m.in. funkcję szefa Departamentu Gospodarki Środkami Farmaceutycznymi i Materiałami Medycznymi. Był współautorem ustawy o zdrowiu psychicznym. Przez lata był lekarzem miasta Łodzi, a także wiceprezesem Stowarzyszenia Jazzowego „Melomani” i współzałożycielem fundacji Gramy Dalej.

menedżer zdrowia 7

rozmowa

Fot. PAP/Paweł Supernak

ROZ WA ŻMY POŁ ĄCZENIE NFZ Z ZUS PRZYNAJMNIEJ W CZĘŚCI Rozmowa z Andrzejem Jacyną, p.o. prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia 8 menedżer zdrowia

luty 1/2017

rozmowa

Podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2017 podjął się pan zadania przekonania premiera Morawieckiego, że nakłady na ochronę zdrowia to inwestycja, a nie koszt. Jak ten dialog się układa?

Rozmowy trwają. Sądzę, że odpowiedzią na te pyta­ nia są programy opieki koordynowanej w kardiologii czy endoprotezoplastyce. Spodziewam się, że efekty tych programów przyniosą wymierne korzyści, które przekonają co do zasady, że warto w ochronę zdrowia inwestować. Przy stosunkowo niewielkich nakładach możemy w dłuższej perspektywie uzyskać spore korzy­ ści, również finansowe.

Pytamy, bo w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” były minister Wojciech Maksymowicz zdradził, że spotykał się z ówczesnym ministrem finansów regularnie w cztery oczy i wykładali sobie wzajemnie swoje racje.

Na marginesie warto przypomnieć, że to premier Balcerowicz był tym, który dwukrotnie nie tylko nie podwyższył, ale po prostu obniżył nakłady na zdrowie, więc metoda spotkań bezpośrednich trochę zawiodła…

My chcielibyśmy przekonać nieco inaczej, mianowicie faktami. Spójrzmy na kolejki do endoprotezoplastyki.

Panuje przekonanie, że niedofinansowanie świadczeń sprzyja bieżącym oszczędnościom. Tymczasem płaci­ my – i to sporo – już za sam fakt, że kolejki istnieją.

Tylko nikt nie bierze pod uwagę, że czekanie w kolejce przynosi budżetowi wymierne straty. Budżet musi po­ kryć koszty wizyt kontrolnych, częściowo zaopatrze­ nia w wyroby medyczne, zwolnień lekarskich, rent. To gigantyczne sumy. Zamierzamy wyłożyć konkretne środki na skrócenie kolejek. Płacić będziemy za kom­ pleksową opiekę, w tym za przywrócenie pacjenta do zdrowia. I właśnie w ten sposób będziemy się starać przekonać do zwiększenia nakładów na ochronę zdro­ wia, które znacząco obniżają koszty budżetu państwa, np. w ZUS – dotacje budżetu.

To kwestia „długiego marszu”. Tymczasem ochrona zdrowia potrzebuje pieniędzy już teraz, zaraz.

To prawda. Tym bardziej że największym wyzwa­ niem stojącym przed nami są zmiany demograficz­ ne. Pacjentów będzie coraz więcej. Wyż powojenny już wnosi większe zapotrzebowanie na świadczenia.

Mimo znaczących wzrostów ilości kupowanych świad­ czeń wciąż pojawiają się problemy z zaspokojeniem wszystkich potrzeb. Liczymy, że reforma systemu finansowania zapewni wzrost nakładów na służbę zdrowia. Już dziś podejmujemy pewne działania, które wzmacniają i poprawiają dostęp w niektórych zakresach świadczeń. luty 1/2017

BUDŻE T MUSI POKRYĆ KOSZT Y ISTNIENIA KOLEJEK: WIZYT KONTROLNYCH, CZĘŚCIOWO ZAOPATRZENIA W WYROBY MEDYCZNE, ZWOLNIEŃ LEKARSKICH, RENT. TO GIGAN TYCZNE SUMY. ZAMIERZAMY WYŁOŻ YĆ

KONKRETNE ŚRODKI NA SKRÓCENIE KOLEJEK To potrwa. Tymczasem trzeba przeżyć rok 2017, NFZ myśli nawet o zaciągnięciu kredytu.

Rzeczywiście, pojawił się gdzieś taki pomysł. Nie uzyskał jednak poparcia. Rozmawiamy ze szpitalami, słuchamy ich głosów. Nie chcemy, żeby szpitale się zadłużały. To jest ze szkodą dla pacjentów, przekłada się chociażby na dłuższe kolejki. To nie ma sensu, dlatego uważamy, że szpitale powinny otrzymać więcej pieniędzy, aby mogły pokryć wzrost płacy minimalnej. Jednym z projektów jest plan podniesienia o 2 zł wyceny punktu od wrześ­ nia tego roku. Obecnie wynosi ona w szpitalnictwie 52 zł. To oznacza, że kwota przekazywana na leczenie szpitalne wzrosłaby o ok. 4 proc. Skąd na to pieniądze?

Jednym ze źródeł miałyby być zwiększone dochody ze składki zdrowotnej. Przyglądamy się, jak będzie wyglą­ dać spływ składki w kolejnych miesiącach tego roku.

Innym źródłem mogłyby być środki niewykorzystane w roku ubiegłym, przy czym sytuacja będzie jasna do­ piero po ostatecznym rozliczeniu umów za 2016 r.

Jak dotychczas przepadł też inny pomysł z wyborów: budżetowy system finansowania służby zdrowia. Jednolitego podatku nie będzie, składka pozostanie – przynajmniej na razie. I bardzo prawdopodobne, że przed wyborami rząd nie zdobędzie się na tak fundamentalną reformę, a po wyborach – koncepcja ulegnie zmianie.

Jestem zwolennikiem tego, by w Polsce obowiązywał system mieszany – budżetowo-ubezpieczeniowy. Pie­ niądze na zdrowie byłyby gwarantowane na obecnym poziomie – składką, co nie wykluczałoby dopłat z bud­ żetu czy innych źródeł. Sądzę też, że za takim modelem powinien nadążać projekt likwidacji NFZ. Czy to jeszcze nie jest przesądzone? Wydawało się, że wszystko już jasne: centrala NFZ stanie się największym departamentem Ministerstwa Zdrowia, oddziały wojewódzkie przejdą w gestię wojewodów, zmienią się szyldy.

Nie znamy jeszcze szczegółów tych rozwiązań. Z uwagą przyglądamy się wszystkim pomysłom, które się poja­ menedżer zdrowia 9

Fot. PAP/ Tomasz Gzell

rozmowa

JESTEM ZWOLENNIKIEM TEGO, BY W POL SCE OBOWIĄZYWAŁ SYSTEM MIESZ ANY – BUDŻE TOWO-UBEZPIECZENIOWY. PIENIĄDZE NA ZDROWIE BYŁYBY GWARANTOWANE

NA OBECNYM POZIOMIE – SKŁADKĄ, CO NIE WYKLUCZAŁOBY DOPŁAT Z BUDŻETU wiają. Jest m.in. propozycja, by część obecnego NFZ połączyć z częścią ZUS. To ma sens, bo w jednym ręku znalazłyby się środki na leczenie i wypłatę zasiłków czy pokrywanie kosztów zwolnień lekarskich i kompleksową rehabilitację leczniczą, społeczną i zawodową. To sprzy­ jałoby podejmowaniu racjonalnych decyzji, takich jakich trzeba w wypadku endoprotez, o czym mówiliśmy na początku rozmowy.

10 menedżer zdrowia

Dowodem na to, że ZUS i NFZ powinny zostać połączone, mają być wyniki leczenia po wprowadzeniu opieki koordynowanej w kardiologii czy endoprotezoplastyce i w efekcie spadek wydatków na renty. Jednak nie ma ram prawnych dla wdrożenia KOZ. Jak NFZ zamierza sobie z tym poradzić?

W opiece koordynowanej zamierzamy przesunąć środ­ ki z tych świadczeń, które są wystarczająco dostępne, do tych, do których dostęp kuleje. Aby ten dostęp był w poradni kardiologicznej czy rehabilitacyjnej, NFZ musi finansować te usługi odrębnie. Czyli te dodatko­ we świadczenia kupi szpital, który uzyska na to środki, aby uniknąć preferencji chorych w kolejkach do usług nierealizowanych w ramach opieki koordynowanej.

Zamierzamy więc zwiększyć pulę pieniędzy na tych chorych, którzy potrzebują usług związanych z opie­ ką po zawale mięśnia sercowego czy rehabilitacji po wszczepieniu endoprotezy.

Odnośnie do ram prawnych – zakup produktów zdro­ wotnych zostaje określony dość precyzyjnie. Natomiast oczywiście byłoby dobrze, gdyby ustawa o świadcze­

luty 1/2017

rozmowa

Czy sieć szpitali zakładająca odrębne kontrakty poza podstawowym systemem zabezpieczenia szpitalnego nie przełoży się na realnie mniejsze środki dla szpitali wieloprofilowych?

Sieć wejdzie w sposób określony ustawą. Tu ewentu­ alne zmiany w wysokości środków zależą od liczby świadczeń. Ryczałt na początku będzie ustalany co kwartał, potem może to być nawet pół roku. Szpitalom opłaca się wykonać więcej świadczeń, bo wtedy mogą liczyć na większe środki. W przypadku niedowykonań spadek środków okaże się geometryczny. Ryczałt bę­ dzie się też zmieniał między 95 proc. a 105 proc. war­ tości, co będzie wynikało z elementów jakościowych, takich jak certyfikaty jakościowe. To nowy element kształtujący poziom ryczałtu.

Dużą wagę przywiązujemy do przyszłego kontrakto­ wania, ponieważ będzie się ono opierać na narzędziu, jakim są mapy potrzeb zdrowotnych. W konkursach chcemy z nich skorzystać. Dlatego wynik konkursu na świadczenia poza siecią zostanie uzależniony od za­ wartości map. Dotychczas konkursy powielały jedy­ nie umowy historyczne. Teraz to się zmieni. Możliwe więc, że w niektórych miejscach budżet przeznaczony na konkurs będzie inny, niż wynikałoby to z wcześniej­ szych umów.

Kiedy wzrosną wyceny chirurgii i chirurgii onkologicznej? Środowisko narzeka, że procedury są bardzo niedoszacowane.

Dostrzegamy te problemy i już myślimy nad pewnymi rozwiązaniami. Warto przyjrzeć się wycenom w tym obszarze i promować techniki minimalnie inwazyj­ ne. Na początek w urazach wielonarządowych, bo tu spodziewam się dużego efektu w postaci zmniejszenia liczby powikłań i rent. Nie można nie zauważać, że obecne ceny w chirurgii i ortopedii preferują pewne rozwiązania, które mogą być niekorzystne zarówno dla pacjenta, jak i systemu – chodzi o preferencje cenowe luty 1/2017

Fot. PAP/ Bartłomiej Zborowski

niach zdrowotnych zawierała konkretne rozstrzyg­ nięcia. Aby rozwiać wątpliwości natury prawnej, na­ leżałoby rozwiązania wpisać bezpośrednio do ustawy.

Odnośnie do poprawy opieki nad pacjentami po zawale mięśnia sercowego – propozycja została wpisana w ko­ szyk świadczeń, więc rozwiązania stały się świadcze­ niem gwarantowanym, które powinno zostać sfinan­ sowane. Ale wolałbym oczywiście, aby pojęcie opieki koordynowanej zostało wpisane w ustawę z przypisa­ nymi kompetencjami, kto i co ma w tym zakresie ro­ bić. Do tego jednak długa droga, bo najpierw musi być rekomendacja AOTMiT, potem taryfa, minister zdro­ wia musi to wprowadzić do rozporządzenia koszykowe­ go. Podobnie programy pilotażowe w POZ i psychiatrii czekają na rozwiązania ustawowe.

WYNIK KONKURSU NA ŚWIADCZENIA POZA SIECIĄ ZOSTANIE UZALEŻNION Y

OD ZAWART OŚCI MAP. DOT YCHCZA S KONKURSY POWIEL AŁY

JEDYNIE UMOWY HISTORYCZNE zabiegów generujących większą liczbę powikłań. Chce­ my to zmienić. Na początek zmiana będzie dotyczyć ortopedii, planujemy również rozmowy z chirurgami naczyniowymi. Z kolei w chirurgii onkologicznej warto zastanowić się nad koncentracją zabiegów w ośrodkach do tego przygotowanych. Dziś zbyt dużo świadczenio­ dawców realizuje te usługi. Tu sieć stanowi pierwszy krok. Potem można przejść do organizacji świadczeń – przygotowania podstawy prawnej, jakie zabiegi moż­ na wykonać w danym ośrodku. Dziś wszyscy operują wszystko i to nie jest dobre. Do tego dochodzą kłopoty kadrowe. Liczba chirurgów zmniejszyła się o połowę, bo nowi nie chcą się szkolić w tym kierunku. Ale bę­ dziemy powoli poprawiać sytuację.

Likwidacja NFZ rodzi kolejny problem: nadwykonania. Nie obawia się pan, że naraz zgłoszą się do sądów wszyscy, którzy mają tytuł do takich nadwykonań? Zrobić to przecież muszą – inaczej kogo będą wskazywać w pozwach?

Zdajemy sobie z tego sprawę i już przygotowujemy się na taką ewentualność. Zobowiązania te może przejąć budżet państwa.

Rozmawiali: Marta Koblańska i Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 11

cover

Zanim nastanie obiecana świetlana przyszłość, trzeba… przeżyć rok 2017

PIENIĄDZE

Fot. Gettyimages/Fanatic Studio

ALBO ŻYCIE

Gdy zacznie funkcjonować sieć, jedni zbankrutują, inni wygrają większe pieniądze i – taką nadzieję ma rząd – w końcu się finansowo zbilansują. Ten plan ma jednak kardynalną wadę: jakoś trzeba przetrwać ten „trudny, przełomowy rok”. Kasy coraz mniej, przestaje starczać na wydatki na realnym dla ubiegłego roku poziomie, reformy będą kosztować – tymczasem o pieniądzach na sfinansowanie zmian czy choćby przetrwanie nie słychać. Wygląda na to, że jedynym pomysłem jest zgoda na beznadziejne pogrążenie się w długach. A o nie może się wywrócić cała reforma. Co to wszystko razem oznacza? Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego.

12 menedżer zdrowia

luty 1/2017

cover

Przejście przez ogień piekielny Kluczową kwestią jest jednak okres przejściowy – rok 2017. Tak szeroka zmiana organizacyjna wymaga swoistej inwestycji w zapewnienie dostępu do nowo zdefiniowanych zasobów, by zaczęły pracować, a tym samym wypracowywać spodziewane oszczędności.

Przebudowa rynku świadczeń finansowanych ze środ­ ków publicznych nie dokona się z dnia na dzień. Sytu­ acja, w jakiej znajduje się obecnie płatnik (Narodowy Fundusz Zdrowia), nie stanowi dobrego startu dla re­ formy, która ma się odbyć bez zwiększenia nakładów.

Już dzisiaj NFZ ma problemy z realizacją zadań, jakie nakłada nań minister zdrowia, a potencjalne kwoty zobowiązań wynikających z nadwykonań i refundacji leków są trudne do oszacowania. Co prawda, płatnik odkłada niektóre zobowiązania na później, ale to „póź­ niej” będzie już w 2017 r.

Przykładem mogą być ostatnie postępowania o za­ warcie umów w zakresie programów lekowych, w przy­ padku których NFZ podpisał kontrakty na symboliczne kwoty tylko po to, aby umożliwić świadczeniodawcom leczenie pacjentów. Z założenia umowa zawarta np. na leczenie chłoniaków o wartości 8 zł jest skazana na tzw. nadwykonania i wiadomo, że to zobowiązanie płatnik będzie musiał pokryć. Niestety, NFZ jest zmuszony do takiego działania, bowiem zgodnie z ustawą o świad­ czeniach opieki zdrowotnej może zawierać umowy tyko do wartości posiadanego budżetu. Natomiast złożenie wniosku o pożyczkę w wysokości 2 mld zł jest już de­ speracką próbą zachowania ciągłości finansowania. Jed­ nak może taki kredyt ma sens? Jeśli przeznaczeniem tych pieniędzy ma być inwestycja w okres przejściowy związany z wdrożeniem reformy, to taka pożyczka może się zwrócić nie tylko w postaci oszczędności w systemie, ale przede wszystkim w postaci poprawy zdrowotności obywateli. W jaką przyszłość mają być zainwestowane 2 mld zł oraz koszt reorganizacji lecznic? A może koszt, który mamy ponieść, wcale nie dotyczy inwestycji, lecz jest ceną, jaką musimy zapłacić za przeszłość – lata wy­ luty 1/2017

Zbyszko Przybylski

Fot. Archiwum

Wszystko wskazuje na to, że będzie to trudny rok zmian, które – aby przyniosły oczekiwany efekt – mu­ szą wiązać się z kosztami. Zmiana w zakresie POZ, sieć szpitali, koordynacja świadczeń – to tylko niektóre z założeń reformy. Wygląda na to, że rząd chce zracjo­ nalizować wydatki na zdrowie poprzez skumulowanie pieniędzy w ograniczonej liczbie świadczeniodawców.

Można sobie wyobrazić, że dotychczas wydawane pie­ niądze na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną prze­ każe się zespołom lekarzy podstawowej opieki zdrowot­ nej, którzy będą racjonalniej angażować specjalistów.

Można sobie również wyobrazić, że część szpitali straci kontrakty lub będzie mieć mniejsze, a zaoszczędzone pieniądze przekaże się placówkom włączonym do sie­ ci szpitali, które dzięki temu będą mogły zrealizować więcej świadczeń.

dyrektor szpitala we Wrześni, członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali Rosnący deficyt pieniędzy na ochronę zdrowia z pewnością władze centralne będą się starały nadrobić przez wymuszenie zwiększania wydatków na zdrowie ponoszonych przez samorządy. Kondycja finansowa samorządów jest natomiast różna. I spowoduje to z pewnością pogłębienie dysproporcji w funkcjonowaniu ochrony zdrowia pomiędzy różnymi regionami Polski.

Widzę też olbrzymie zagrożenie ogarnięcia całej polskiej ochrony zdrowia falą protestów. Trudno przy tym nie zauważyć podziałów w środowisku medycznym, w którym rząd zgodził się na podwyżki dla pielęgniarek, ale nie znalazł pieniędzy na podwyżki dla innych grup zawodowych. To rodzi frustrację i powoduje gromadzenie chmur protestów. Przy dalszym opóźnianiu podwyżek nakładów na ochronę zdrowia prędzej czy później protesty wybuchną.

A co na to szpitale? W zasadzie znalazły się w sytuacji bez wyjścia. Są już tak zadłużone, tak osłabione licznymi programami cięcia kosztów, że dyrektorzy staną przed diabelską alternatywą: albo bankructwo, albo dodatkowe beznadziejne zadłużanie.

PŁATNIK ODKŁADA NIEKTÓRE ZOBOWIĄZ ANIA NA PÓŹNIE J, ALE TO „PÓŹNIEJ” POJAWI SIĘ

JUŻ W ROKU 2017 dawania na opiekę zdrowotną więcej, niż mamy, nie­ efektywnie i nieracjonalnie? Czy inwestujemy w coś, co będzie lepsze?

Zamiana siekierki na… właśnie – na co?

Najpierw chwila zastanowienia nad podstawowymi pojęciami wiążącymi się z obecną zmianą w systemie.

Jak można wyczytać w Słowniku języka polskiego, re­ forma to „zmiana lub szereg zmian w jakiejś dziedzinie życia, w strukturze organizacji lub sposobie funkcjono­ wania jakiegoś systemu, mające na celu ulepszenie ist­ niejącego stanu rzeczy”. Natomiast M. Winter definiu­ je opiekę zdrowotną jako „ogół działań zmierzających do zachowania, ratowania, przywracania i poprawy menedżer zdrowia 13

cover

ZŁOŻENIE WNIOSKU O POŻYCZKĘ W WYSOKOŚCI 2 MLD ZŁ JEST DESPERACKĄ PRÓBĄ ZACHOWANIA CIĄGŁOŚCI FINANSOWANIA NFZ

minister zdrowia w gabinecie cieni Bez pieniędzy możemy się spodziewać katastrofy. Przede wszystkim bez odpowiednich środków nie będziemy mogli nadążać za postępem w medycynie. Trudno będzie leczyć innowacyjnie i skutecznie, a nasz dystans do krajów Unii Europejskiej w ochronie zdrowia zamiast się zmniejszać (tak jak w innych dziedzinach gospodarki) – będzie się powiększał.

Będziemy leczeni źle, starymi metodami i to jest bardzo niesprawiedliwe wobec polskich pacjentów. Jeżeli mowa o pieniądzach, to wśród pracowników ochrony zdrowia, jeśli nie będzie podwyżek zarobków, znacznie zwiększy się pokusa szukania stabilniejszych podstaw materialnych – albo za granicą, albo w innych działach gospodarki. Problem odpływu kadr będzie zatem narastał. Już dziś ma on dramatyczne rozmiary, a grozi nam skala katastrofalna.

zdrowia w przypadku urazu, ciąży, porodu i połogu oraz zapobieganie chorobom”.

Do tego można jeszcze dodać kilka haseł: „pieniądze powinny iść za pacjentem”, „pacjent jest najważniejszy”, „poprawa dostępności” i „kompleksowość opieki”. Ale chyba tyle wystarczy, aby zastanowić się nad potencjal­ nymi skutkami obecnej reformy. U jej podstaw znala­ zła się nowelizowana wcześniej ustawa o działalności leczniczej, którą nie bez powodu nazwano ustawą de­ komercjalizacyjną. Powrót do pełnej odpowiedzialności państwa za opiekę medyczną, łącznie z bezpośrednim nadzorem nad podmiotami leczniczymi, wielu obywa­ telom wydał się uzasadniony. Wzbudził nadzieję na zwiększenie dostępności świadczeń oraz na równość traktowania pacjentów w lecznicach. Optymalizację wydatkowania środków oraz zapewnienie właściwego poziomu opieki miało zapewnić nowe rozporządzenie w sprawie warunków zawierania umów.

Choć pojawiło się sporo głosów, że niektóre podmio­ ty dotychczas realizujące jakiś zakres leczenia obecnie nie będą mogły spełnić oczekiwań resortu, ogólny od­ biór regulacji był pozytywny. Wszak jeśli mają być wy­ dawane nasze pieniądze, to niech zostaną jasno określo­ ne zasady, na jakich będziemy leczeni.

14 menedżer zdrowia

Fot. gettyimages/Fanatic Studio

Fot. PAP/Rafał Guz

Tomasz Grodzki

Uprzywilejowani Na kolejnym etapie zmian przedstawiono koncepcję sieci szpitali, gdzie zamiast określenia poziomów zabez­ pieczenia medycznego opracowano regulację eliminu­ jącą z rynku sporą część świadczeniodawców, a wielu uniemożliwiającą dalsze leczenie w niektórych zakre­ sach. Sieć szpitali nie jest bowiem koncepcją mówiącą o tym, że każdy szpital jest w sieci, tylko sposób i wiel­ kość jego finansowania będzie uzależniona od zasobów.

Jest algorytmem wskazującym, która placówka będzie miała gwarancję finansowania, a która nie. Dopiero w drugiej kolejności określa, w jakim zakresie lecznica będzie mogła liczyć na finansowanie.

Może się zatem okazać, że pacjent, który od lat le­ czył się w położonym w jego okolicy szpitalu powia­ towym, np. na oddziale neurologii, po wejściu w ży­ cie nowych zasad będzie musiał szukać sobie innego świadczeniodawcy. Już obawiają się chorzy, którzy za­ luty 1/2017

cover

CHORZ Y, KTÓRZ Y ZAPISALI SIĘ NA LISTĘ OCZEKUJĄCYCH NA ENDOPROTEZĘ

W SWOIM SZPITALU POWIATOWYM, JUŻ SIĘ OBAWIAJĄ. WSZAK JEŚLI SZPITAL NIE OTRZY MA ZAPEWNIENIA FINANSOWANIA, TO ZAKOŃCZY DZIAŁALNOŚĆ W TYM ZAKRESIE

pisali się na listę oczekujących – chociażby na endopro­ tezę – w swoim szpitalu powiatowym. Wszak jeśli ten nie otrzyma zapewnienia finansowania, to zakończy działalność w tym zakresie. Zgodnie z obowiązującym przepisem lecznica wyda stosowne zaświadczenie o po­ zycji na liście oczekujących, a pacjent uda się do wybra­ nej placówki, aby umieściła go w kolejce, zachowując tę samą pozycję. To jednak wydłuży czas oczekiwania osób dotychczas zapisanych, nie mówiąc już o tym, że przecież kolejki z czegoś wynikają i te szpitale, które otrzymają finansowanie, mogą nie mieć fizycznej moż­ liwości udzielenia tak dużej liczby świadczeń w opty­ malnym dla pacjentów terminie. Taka to może być „poprawa dostępności”.

Na własną rękę Oczywiście, jeśli pacjent będzie wystarczająco za­ możny, zdecyduje się zapłacić za zabieg z własnej kie­ luty 1/2017

szeni u świadczeniodawcy, który stracił finansowanie i od tej pory będzie leczył odpłatnie. Ten zaś, który nie ma pieniędzy, będzie czekał w kolejce, aż jego stan zdrowia pogorszy się na tyle, że zostanie przyjęty jako „nagły” w stanie zagrożenia zdrowotnego. Będzie za­ tem żył. Jednak czy to będzie „poprawa zdrowotności”, jeśli przy okazji koncentrowania środków publicznych w wybranych ośrodkach zwiększy się czas oczekiwania na świadczenie?

Jakby tego było mało, pojawiają się koncepcje zmian w sposobie finansowania określonych technologii me­ dycznych. Skoro już przywołałem przykład endoprotezoplastyki, to może warto zwrócić uwagę na pomy­ sły dotyczące regulacji refundacji wszczepów. Obecnie są one finansowane w ramach zryczałtowanych grup kosztowych, podzielonych i wycenionych w zależno­ ści od rodzaju i w powiązaniu ze skomplikowaniem zabiegu. Pojawiające się propozycje wprowadzenia li­ mitów kosztowych na poszczególne rodzaje endopro­ tez będą prowadzić do konieczności dopłacania przez pacjentów do technologii niemieszczących się w koszcie przewidzianym przez płatnika. To podzieli pacjentów na zamożniejszych i biedniejszych, a w konsekwencji w przypadku tego rodzaju technologii – na otrzymują­ cych lepsze leczenie i gorsze leczenie. Trzeba sobie jasno powiedzieć, że postęp technologii zmierza do uzyskania możliwie najlepszego dopasowania, najlepszej trwałości i minimalizacji powikłań. Różnych rodzajów endopro­ tez nie można porównać z różnymi rodzajami pielucho­ majtek, w przypadku których producenci prześcigają się w wymyślaniu ergonomicznego kształtu czy jakości przylepca. O ile może być zrozumiałe określenie limitu dla takich produktów, jak te stosowane w unierucho­ mieniu kończyny (i tu zgadzam się, że „na Fundusz” może być zwykły gips, a za dopłatą można będzie otrzymać specjalny materiał z lekkiego tworzywa), o tyle w przypadku wszczepów powinniśmy umożliwić terapeucie swobodny wybór rodzaju wyrobu, bowiem powinien się on kierować „dobrem pacjenta”. Wszak to terapeuta odpowiada za właściwą diagnozę i leczenie.

Jeśli zatem uzna, że dla chorego najlepszą opcją będzie menedżer zdrowia 15

cover

Fot. Janusz Maciejowski

Marek Balicki były minister zdrowia, członek Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP Nas po prostu nie stać na niezwiększanie nakładów. Zwracam uwagę, że co rok przybywa po kilkadziesiąt tysięcy osób powyżej 65. roku życia. Ich potrzeby zdrowotne są znacznie większe niż pacjentów młodszych. Jeżeli więc nie będziemy podwyższać nakładów, siłą rzeczy skażemy się nie na klepanie starej biedy, ale wręcz na pogorszenie dostępności i jakości ochrony zdrowia.

Zwracam też uwagę, że lwia część środków na ochronę zdrowia to pieniądze na opłacenie wynagrodzeń lekarzy, pielęgniarek, innych zawodów medycznych i pozamedycznych. Jeżeli nie będzie podwyżek nakładów, nie będzie też podwyżek pensji. A to oznacza dalszy odpływ kadr. Nożyce między podażą a potrzebami zaczną się niebezpiecznie rozwierać. Dlatego nie wyobrażam sobie sytuacji, w której podwyżek miałoby nie być.

endoproteza, do której będzie musiał dopłacić, to czę­ sto da takie zalecenie pacjentowi.

Koszt terapii Rozumiem też ministra, który poszukuje optymal­ nego kosztu uzyskania optymalnego efektu terapeu­ tycznego. Jednak resort ma w rękach szereg lepszych narzędzi niż tylko ustalanie limitu. Może przecież oceniać pojawiające się nowe technologie i określać ich cenę urzędową (tak jak w przypadku leków). Może również dokonywać swoistych „zakupów centralnych”, negocjując z dostawcami i producentami korzystniejsze warunki. Połączenie narzędzi oceny technologii z ich wyceną jest metodą przyjętą w wielu krajach, a w Pol­ sce także w tym zakresie sporo już poczyniono.

Ręce ministra Upaństwowienie oznacza dla mnie to, że lecznice nie tylko stają się publiczne, ale też będą rękami ministra zdrowia, który – nadzorując i finansując świadczenia zdrowotne – nieustannie poszukuje optymalizacji kosz­ tów przy jednoczesnej poprawie dostępności i jakości.

Widząc rosnące potrzeby oraz postęp nauki i tech­ niki, zwiększa się wydatki tam, gdzie można uzyskać wyższą jakość za wyższą cenę. Odnoszę wrażenie, że w obecnej reformie nie o to chodzi. Zdając sobie spra­ wę z niedostatków finansowych oraz wiedząc, że nie można w sposób bezpośredni wyciągnąć pieniędzy z kieszeni obywateli (choć nie wiem, czy odpowiedni pakiet świadczeń gwarantowanych nie przekonałby 16 menedżer zdrowia

społeczeństwa do zwiększenia obciążenia składką), minister tworzy system socjalny. Publiczny, powszech­ ny dostęp do podstawowych świadczeń, w którym liczba świadczeniodawców jest odgórnie regulowana i finansowana „budżetowo”. Co to znaczy budżetowo?

Wydaje się, że chodzi o przydzielenie określonej kwoty pieniędzy na realizację zadania, jakim jest świadczenie usług. Budżet ten powinien zatem być określony na podstawie faktycznych kosztów finansowania lecznicy.

Choć w tym względzie mamy wielką dziurę, bowiem (szczególnie w publicznych placówkach) nie ma jedno­ litego, szczegółowego rachunku kosztów.

Rachunki Gdyby cały projekt budżetowego finansowania po­ przedzić regulacjami dotyczącymi rachunku kosztów, budżety można by opierać na faktycznych kosztach, które można monitorować i na które można wpływać.

Można je obniżać poprzez regulację kosztów składo­ wych tego rachunku, np. ceny urzędowe leków czy regulowane wynagrodzenia, a nawet poprzez prefe­ rencyjne warunki dotyczące obciążeń podatkowych.

Ustalanie wielkości budżetów lecznic na podstawie wykonania świadczeń z roku 2015 od początku ska­ zane jest na niepowodzenie. Wiadomo, że pieniędzy będzie za mało, aby utrzymać liczbę i jakość świadczeń realizowanych dotychczas.

Rodzaj i jakość świadczeń wiąże się z pojęciem ko­ szyka gwarantowanego, który obecnie jest wielkim workiem niedookreślonych procedur i postępowań, w przypadku jakichkolwiek wątpliwości wskazującym na konieczność udzielenia świadczenia. Kto zatem określi koszyk w systemie „niby-budżetowym”? Wia­ domo – świadczeniodawca. To on, mając na względzie wielkość posiadanego budżetu oraz obowiązek zapew­ nienia optymalnego leczenia, będzie zmniejszał zakres czynności na tyle, aby być w stanie zmieścić się w bud­ żecie. Wszak na koniec każdego roku musi przedstawić szczegółowe sprawozdanie finansowe, wskazując, czy i jaką uzyskał stratę netto. Będzie musiał zaraporto­ wać szereg ściśle określonych wskaźników dotyczących rentowności, obsługi płatności i zadłużenia. Nie uda się zatem, jak dotychczas, „rolowanie długu”, powstrzy­ mywanie płatności czy brak obsługi tzw. starych dłu­ gów, by wykazywać, że działalność bieżąca się bilan­ suje. Gdzieś przecież trzeba znaleźć środki na pokrycie 11 mld zł zobowiązań, jakie mają lecznice w Polsce.

Może zatem dojść do sytuacji, w której lecznica nie za­ pewni pacjentowi najlepszej opcji terapeutycznej, a te­ rapeuta wskaże ją pacjentowi, skazując go tym samym na usługi komercyjne.

Pieniądze nie pójdą za pacjentem Można się zastanowić nad szansą zwiększenia moż­ liwości sfinansowania świadczeń w placówkach bę­ dących w sieci dzięki ogólnemu zmniejszeniu liczby luty 1/2017

cover

Siła prywatnych Warto zwrócić uwagę, że od czasu powstania kas chorych wydatki na prywatne usługi medyczne bardzo wzrastają. Największy wzrost obserwujemy w ostatnich latach. Jest to skutek przede wszystkim długich kole­ jek, choć również dostępności nowoczesnych technik diagnostyki i leczenia. Czy zatem projektowana refor­ ma jest reformą w myśl przytoczonej wyżej definicji?

Czy może jest dalszym zwiększaniem współudziału pa­ cjentów w pokrywaniu kosztów leczenia, jednak z za­ pewnieniem większego bezpieczeństwa zdrowotnego w podstawowym zakresie? Słowo „podstawowy” od razu budzi pytanie: gdzie jest granica pomiędzy pod­ stawowym a specjalistycznym? Wnioskując po zamie­ rzeniach dotyczących zmian w organizacji i finansowa­ niu POZ i AOS, granica ta się zaciera, a w zasadzie sprowadza się znów do zakresu podstawowego.

Zwiększenie kompetencji lekarza POZ i zrzucenie na niego odpowiedzialności za diagnostykę i wyko­ rzystanie zasobów specjalistycznej opieki zdrowotnej jest tego przykładem. U podstaw systemu staje lekarz o interdyscyplinarnej wiedzy, który ukończył program specjalizujący w medycynie rodzinnej. Teoretycznie to on ma realizować zadanie w postaci konsultacji spe­ cjalistycznych. Tylko dlaczego zmieniono definicję le­ karza POZ, zgodnie z którą obecnie funkcję tę może pełnić lekarz, który nie ukończył tego kursu, a tylko go rozpoczął? Czy zrobiono to, aby zapewnić dostęp do lekarza większej liczbie pacjentów, którzy do tej pory korzystali z opieki lekarza specjalisty? To znów przejaw spłaszczenia systemu i sprowadzenia go do zakresu podstawowego, w którym lekarz POZ będzie ważył pomiędzy własną odpowiedzialnością zawodową a budżetem, jaki otrzyma na opiekę nad pacjentem.

Jeśli zatem chory koniecznie będzie chciał kontynu­ ować swoje leczenie u specjalisty, a lekarz POZ nie uzna tego za konieczne, to nic nie będzie stało na prze­ szkodzie, aby chory kupił sobie tę poradę prywatnie.

Kupi ją u wielu lekarzy specjalistów, którzy po takiej zmianie zdecydują się na „kontynuowanie swojej ścieżki kariery poza strukturami narodowej służby zdrowia”.

Warto przy tym (może trochę z humorem) przyjrzeć się obrazkowi pochodzącemu z materiałów informacyjnych ministra zdrowia, który przedstawia koncepcję organi­ zacji zespołu lekarza POZ. W pierwszej kolejności zwróćmy uwagę na postać pacjenta. Jak widać, „pacjent jest najważniejszy”, co wcale nie oznacza, że ma najwięcej do powiedzenia. luty 1/2017

Grzegorz Byszewski

Fot. Archiwum

finansowanych lecznic. Pacjent pójdzie więc za pie­ niędzmi, ale czy za nimi pójdzie też terapeuta? To ko­ lejne pytanie, na które nie do końca odpowiedziano…

Stworzenie w systemie sytuacji, w której wątpliwe jest otrzymanie świadczenia, a tym bardziej świadczenia na możliwie najlepszym poziomie, umocni w społeczeń­ stwie przekonanie, że trzeba je kupić prywatnie.

zastępca dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji przy Pracodawcach RP Należy obawiać się przede wszystkim tego, że będzie kolejna próba przerzucenia na szpitale wszystkich złych skutków braku wzrostu finansowania. To przecież najłatwiejsze do zrealizowania i w tę stronę idzie działanie i myślenie resortu nie od dziś. Optymalizacja wydatków w ochronie zdrowia i informatyzacja systemu mogą przynieść pewne oszczędności, co potwierdza opublikowany w styczniu br. przez OECD raport Tackling Wasteful Spending on Health. Ale bez zwiększenia finansowania systemu ochrony zdrowia istnieje zagrożenie, że będzie presja na utrzymanie dostępności leczenia szpitalnego (mimo rosnącej liczby osób w wieku starszym), co będzie się wiązało ze wzrostem zadłużenia szpitali (w przypadku wprowadzenia finansowania ryczałtowego szpitali) albo pogarszającą się sytuacją finansową NFZ (w obecnym systemie).

Na pewno nie uda się zrealizować zwiększenia wynagrodzenia personelu medycznego, co spowoduje w długim okresie rosnącą migrację tych osób.

Brak pieniędzy doprowadzi też do dalszego obniżania wyceny procedur medycznych, co spowoduje zadłużanie się szpitali i pogorszenie jakości leczenia (szpital zadłużony nie będzie miał środków na inwestycje w infrastrukturę, nowy sprzęt czy wprowadzanie nowych technologii medycznych).

Koordynacja opieki poprzez POZ

Źródło: Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce na lata 2016–2018. www.mz.gov.pl

menedżer zdrowia 17

Fot. Gettyimages/Fanatic Studio

cover

USTALANIE WIELKOŚCI BUDŻET ÓW LECZNIC NA PODSTAWIE WYKONANIA ŚWIADCZEŃ Z ROKU 2015 OD POCZĄTKU SKAZANE JEST NA NIEPOWODZENIE. WIADOMO, ŻE PIENIĘDZY BĘDZIE ZA MAŁO, ABY UTRZY MAĆ LICZBĘ I JAKOŚĆ ŚWIADCZEŃ Wszak nie ma ust. Całość regulacji wchodzi w życie częściami utkanymi w szereg przepisów pojawiających się co chwilę i wielokrotnie zmienianych, więc pacjent ich już nie widzi – wszak nie ma oczu. Oczy ma za to zespół lekarza POZ. Proszę zwrócić uwagę na strzał­ ki wskazujące, jaki zakres świadczeń jest dostępny dla pacjenta. W zasadzie może się on kontaktować tylko z lekarzem POZ, za pośrednictwem którego może uzy­ skać konsultację lekarza specjalisty. Wizyta w AOS nie może jednak skutkować skierowaniem do szpitala, bo­ wiem to kompetencja lekarza POZ. 18 menedżer zdrowia

Wszystkim mało, ale równo Jeśli zatem, nauczeni odpowiedzialności za własne zdrowie, polscy pacjenci (z całą pewnością ich liczba wzrasta) będą chcieli korzystać z finansowania opieki zdrowotnej z pieniędzy publicznych, będą musieli to robić na zasadach określonych przez system. Zasadach opartych na równej dostępności – zorganizowanej, ale ograniczonej. Powszechność systemu albo więcej kosz­ tuje, albo ogranicza koszyk świadczeń. Z całą pewno­ ścią daje tyle, aby przeżyć, jednak aby dostać więcej, trzeba mieć pieniądze. Publiczny płatnik ich nie ma, więc mniej jasno, ale bardziej uczciwie mówi, co ofe­ ruje, nieśmiało przebąkując o limitach i zbliżającej się konieczności dopłat do tego, co lepsze, nowocześniej­ sze, szybsze i bardziej przystępne. Ciekawe tylko, czy Ministerstwo Zdrowia nie przeoczyło faktu, że jednak pacjent ma oczy i usta, których może w pewnym mo­ mencie użyć.

Rafał Piotr Janiszewski Autor jest właścicielem Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. luty 1/2017

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

cover

Co można zrobić bez pieniędzy, a czego bez pieniędzy zrobić się nie da

CZY MOŻE BYĆ GORZEJ?

Fot. Gettyimages/Mark Owen

MOŻE...

Ochrona zdrowia to chyba najtrudniejsza ze spraw publicznych. I dlatego o opiece zdrowotnej trzeba rozmawiać. Zwłaszcza w takim kraju jak Polska, gdzie z powodu niskiego poziomu zamożności większość społeczeństwa zdana jest na publiczną służbę zdrowia. Jaka jest polska ochrona zdrowia, każdy widzi. Na jej obecną sytuację pracowały wytrwale wszystkie poprzednie ekipy rządzące, ale obecna także zdążyła już dołożyć swoje. Jaki jest skutek lat niedofinansowania i nieprzemyślanych posunięć organizacyjnych? Co możemy zmienić i jak? Prezentujemy analizę Krzysztofa Czerkasa i Piotra Magdziarza.

20 menedżer zdrowia

luty 1/2017

cover

Fakty dotyczące stanu polskiej ochrony zdrowia są porażające. Aby się o tym przekonać, wystarczy przej­ rzeć niektóre statystyki publikowane przez międzyna­ rodowe firmy specjalistyczne.

POŚRÓD CZŁONKÓW UE GORZE J OD NAS WYPADAJĄ JEDYNIE BUŁGARIA I RUMUNIA – ZA TO DALEKO LEPIEJ CZESI, ESTOŃCZYCY –

W ogonie Europy

1000 900 800 700 600 500

KRAJE, KTÓRE MIAŁY NA POCZĄTKU REFORM ZDROWOTNYCH SYTUACJĘ

PODOBNĄ DO NASZEJ zajmuje przedostatnie miejsce i wyprzedza jedynie Tur­ cję. Liderem w tym rankingu jest Austria (5,05 lekarza na tysiąc mieszkańców), a kolejne miejsca zajmują Nor­ wegia (4,43) i Litwa (4,31). Natomiast pod względem liczby pielęgniarek na tysiąc mieszkańców wśród 23 sklasyfikowanych krajów europejskich Polska z liczbą 5,24 pielęgniarki zajmuje 20. miejsce i wyprzedza tylko Hiszpanię, Łotwę i Turcję. Liderami w tej kategorii są: Szwajcaria (17,56), Norwegia (16,89) i Islandia (15,33).

Wykresy obrazujące pozycję Polski według rankin­ gu OECD Health Statistic na tle innych krajów poka­ zano na rycinach 2, 3 i 4.

Rak Najbardziej niepokojącym i jednocześnie najmocniej zaniedbanym obszarem ochrony zdrowia w Polsce jest onkologia. Zgodnie z danymi Polskiego Rejestru No­ wotworów oraz OECD Health Statistic za 2015 r. sytu­ acja w tym obszarze jest porażająca. Co roku przybywa w kraju 160 tys. chorych na nowotwory, a umiera po­ nad 90 tys. Zdaniem ekspertów mniej więcej co trzeci

497 518 526 551 564 575 589 593 620 623 666 670 678 682 689 699 703 709 729 740 761 763 780 786 815 826 827 842 849 851 854 860 865 904 927

W rankingu Euro Health Consumer Index (EHCI) 2016, przygotowywanym co roku przez szwedzki think tank Health Consumer Powerhouse i oceniającym po­ ziom ochrony zdrowia w poszczególnych krajach Eu­ ropy, wśród 35 sklasyfikowanych krajów europejskich Polska zajęła 31. miejsce (523 pkt), wyprzedzając nie­ znacznie Albanię. Pośród członków UE gorzej od nas wypadły jedynie Bułgaria i Rumunia – za to o wiele lepiej Czechy i Estonia, czyli kraje, które na początku reform zdrowotnych miały sytuację podobną do naszej.

Warto wspomnieć, że w 2015 r. czołówkę w tym rankingu stanowiły: Holandia (916 pkt), Szwajcaria (894 pkt) i Norwegia (854 pkt). Wykres obrazujący pozycję Polski w rankingu EHCI na tle innych krajów przedstawia rycina 1.

Według OECD Health Statistic za 2015 r. pod względem wydatków ponoszonych na zdrowie jako procent PKB (uwzględniając łącznie środki publicz­ ne i prywatne) Polska na 36 sklasyfikowanych krajów europejskich zajmuje 31. miejsce – 6,3 proc. PKB, a wśród 28 krajów Unii Europejskiej 26. miejsce, wy­ przedzając jedynie Łotwę i Rumunię. Czołówkę w tym rankingu stanowią: Szwajcaria – ok. 11,5 proc. PKB, a dalej Niemcy, Szwecja, Francja i Holandia – po ok.

11 proc. PKB. Według tego samego źródła pod względem liczby lekarzy na tysiąc mieszkańców wśród 22 sklasyfikowa­ nych krajów europejskich Polska z liczbą 2,31 lekarza

400 300 200

0

Rumun ia Czarno góra Bułgaria Albania Polska Węgry Łotwa Grecja Litwa Cypr Malta Serbia Słowac ja Włochy Irlandia Macedo nia Chorwa cja Hiszpan ia Estonia Słowen ia Wielka Brytania Portuga lia Czechy Szwecja Francja Austria Dania Finland ia Niemcy Luksem burg Islandia Belgia Norweg ia Szwajc aria Holand ia

100

Źródło: Euro Health Consumer Index (EHCI) 2016

Rycina 1. Ranking poziomu ochrony zdrowia Euro Health Consumer Index (EHCI) 2016 luty 1/2017

menedżer zdrowia 21

cover

12 10

[%]

8 6 4 2

Szwajc aria Niemcy Szwecja Francja Holand ia Dania Austria Belgia Serbia Norweg ia EU28 Wielka Brytania Finland ia Malta Irlandia Włochy Hiszpan ia Portuga lia Islandia Słowen ia Bułgaria Grecja Czechy Luksem burg Słowac ja Węgry Cyp Chorwa r cja Litwa Macedo nia Estonia Polsk Czarno a góra Albania Łotwa Turcja Rumun ia

0

Źródło: OECD Health Statistic 2016; Eurostat Database; WHO Global Health Expenditure Database

Rycina 2. Wydatki na zdrowie (publiczne i prywatne) w 2015 r. jako procent PKB

5

[%]

4 3 2

Turcja

Polska

Słowen ia

Belgia Luksem burg Wielka Brytania

Irlandia

Łotwa

Estonia

Węgry

Francja

ia Holand

ja Finland ia

Słowac

ia

Islandia

Hiszpan

Niemcy

ia Szwajc ar

Włochy

Litwa

Norweg ia

0

Austria

1

Źródło: OECD Health Statistic 2016

Rycina 3. Liczba lekarzy na 1000 mieszkańców w 2015 r. polski pacjent onkologiczny mógłby żyć, gdyby zmie­ niono system opieki nad chorymi na nowotwory. Jed­ nocześnie prognozy na przyszłość są wręcz przerażające.

Szacuje się, że w ciągu najbliższej dekady liczba chorych na nowotwory w Polsce przekroczy milion, a rocznie przybywać będzie ok. 300 tys. nowych przypadków.

Z tym problemem ma się zmierzyć ok. 1000 lekarzy onkologów i ok. 300 radioterapeutów. Jeżeli w krótkim czasie nie zrobi się nic dla poprawy sytuacji, nowotwory po prostu zdziesiątkują nasze społeczeństwo.

22 menedżer zdrowia

Rycina 5 obrazuje pozycję Polski w Europie pod względem liczby zgonów, których przyczyną były cho­ roby nowotworowe, na 100 tys. mieszkańców, według rankingu OECD Health Statistic za 2015 r.

Kolejki Podobne statystyki porównawcze można cytować w nieskończoność. Na przykład takie, że wśród euro­ pejskich krajów należących do OECD Polska ma naj­ dłuższy czas oczekiwania na operację zaćmy i drugi luty 1/2017

cover

18 16 14

[%]

12 10 8 6 4

Łotwa

Turcja Węgry

Hiszpan ia

Dania Słowac ja

Polska

Włochy Portuga lia Słowac ja Estonia

Węgry

Litwa

Czechy

Austria

Słowen ia Wielka Brytania

Francja

Holand ia

Belgia

Niemcy Luksem burg Irlandia

Islandia

Norweg ia

Szwajc

0

aria

2

Źródło: OECD Health Statistic 2016

Rycina 4. Liczba pielęgniarek na 1000 mieszkańców w 2015 r.

350 300 250

[%]

200 150 100

Estonia

Polska

Czechy

Łotwa

Litwa

Irlandia Holand ia

Belgia Brytania Wielka

Włochy Luksem burg

Norweg ia

Grecja

Francja

Niemcy

Austria

Hiszpan ia Portuga lia

aria Szwecja

ia

Szwajc

Finland

0

Turcja

50

Źródło: OECD Health Statistic 2016

Rycina 5. Liczba zgonów z powodu choroby nowotworowej na 100 000 mieszkańców pod względem długości czas oczekiwania na endopro­ tezoplastykę stawu biodrowego i endoprotezoplastykę stawu kolanowego (wyprzedza nas tylko Estonia).

Sytuacja nie wygląda lepiej również z krajowej per­ spektywy. Według Barometru Fundacji Watch Health Care nr 15/3/12/2016 średni czas oczekiwania na po­ jedyncze gwarantowane (notabene w tym przypadku słowo „gwarantowane” brzmi jak kpina) świadcze­ nia zdrowotne w Polsce pod koniec 2016 r. wynosił 2,9 miesiąca. Najdłuższy czas oczekiwania według spe­ luty 1/2017

cjalizacji dotyczył świadczeń z zakresu ortopedii i trau­ matologii narządu ruchu (13,3 miesiąca), zaś najdłuższy czas oczekiwania na operację dotyczył operacji zaćmy (23,5 miesiąca). Średni czas oczekiwania na konsultację u lekarza specjalisty wynosił 2,4 miesiąca, w tym naj­ dłuższy na konsultację endokrynologiczną (9,2 miesią­ ca). Średni czas oczekiwania na badanie diagnostyczne wynosił 2,2 miesiąca, w tym najdłuższe było oczeki­ wanie na diagnostyczną artroskopię stawu biodrowego (19,5 miesiąca). Z analizy etapowości czasu oczekiwa­ menedżer zdrowia 23

cover

Powyższe dane dowodzą, że sytuacja polskiej służby zdrowia jest dramatyczna i wymaga natychmiastowych działań naprawczych. Czy stać nas bowiem – jako pań­ stwo i obywateli – na dalsze utrzymywanie status quo w polskiej ochronie zdrowia? Czy chcemy podtrzymy­ wać ten rachityczny, niewydolny, niesprawny i stopnio­ wo chylący się ku upadkowi sektor gospodarki naro­ dowej?

Fot. Gettyimages/John Holcroft

Sprawdzone systemy

NAJBARDZIEJ NIEPOKOJĄCYM I JEDNOCZEŚNIE NAJMOCNIEJ ZANIEDBANYM OBSZAREM

OCHRON Y ZDROWIA W POLSCE JES T ONKOLOGIA nia na leczenie w przypadku zwyrodnienia stawu ko­ lanowego (przypadek stabilny) wynika, że łączny czas oczekiwania pacjenta – od początku oczekiwania na diagnostykę do przeprowadzenia operacji – wynosił ok. 4,7 roku (sic!), natomiast np. w przypadku żyla­ ków kończyn dolnych czas od początku oczekiwania na diagnostykę do przeprowadzenia operacji wynosił średnio 1,8 roku. Na ruchomy aparat ortodontyczny dzieci w wieku do 12 lat muszą oczekiwać średnio oko­ ło 1,6 roku!

Zgodnie z danymi przedstawionymi przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) w „Biuletynie Ministerstwa Zdrowia” strata, jaką wy­ generowały samodzielne publiczne zakłady opieki zdro­ wotnej (SPZOZ) w 2015 r. w liczbie 1082 podmiotów leczniczych, wyniosła ok. 320 mln zł! Natomiast we­ dług danych przedstawionych przez Ministerstwo Zdro­ wia zobowiązania ogółem SPZOZ-ów na koniec 2015 r. wynosiły ok. 10,81 mld zł, z czego 1,75 mld zł stano­ wiły zobowiązania wymagalne. Te ostatnie na koniec III kwartału 2016 r. wzrosły do poziomu 2,09 mld zł.

24 menedżer zdrowia

To wielki błąd, że z każdą zmianą rządu następu­ je zmiana koncepcji polskiej ochrony zdrowia. Prace nad nią powinny być kontynuowane bez względu na to, z której strony sceny politycznej wywodzi się ekipa rządząca. Inaczej nigdy nie odniesiemy sukcesu.

Przykładowo Holandia, będąca dzisiaj liderem ran­ kingu EHCI, wprowadziła w 2006 r. gruntowną refor­ mę służby zdrowia, która wyparła funkcjonujący przez poprzednie 60 lat system publicznych ubezpieczeń zdrowotnych. Główne zmiany polegały na wprowa­ dzeniu standardowego zakresu podstawowego ubezpie­ czenia, wzmocnieniu roli prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych oraz – co ważne – zminimalizowaniu roli rządu w służbie zdrowia. W świetle reformy to ubez­ pieczyciele oraz dostawcy usług medycznych wraz z pacjentami decydują o cenach składek, jakości opie­ ki medycznej oraz zakresie ochrony ubezpieczeniowej.

W Holandii ochrona zdrowia jest finansowana z trzech źródeł: przez pracodawcę, który płaci składkę uzależ­ nioną od poziomu dochodów pracownika, rząd, który wpłaca niewielką kwotę na każdego pacjenta, oraz sa­ mego pacjenta, który ma obowiązek ubezpieczyć się w jednym z prywatnych zakładów ubezpieczeń zdro­ wotnych. Najubożsi mogą otrzymać zasiłek, co spra­ wia, że system jest w stanie objąć ochroną praktycznie 100 proc. społeczeństwa.

Z kolei Czechy, zajmujące najlepszą pozycję w ran­ kingu EHCI wśród tzw. krajów postkomunistycznych (13. pozycja w rankingu wobec 31. pozycji Polski) i będące liderem w transformacji systemu opieki zdro­ wotnej wśród państw Grupy Wyszehradzkiej, zbudo­ wały swój system w oparciu o solidaryzm społeczny, zakładający równość obywateli niezależnie od tego, jakie świadczenia uzyskują oni aktualnie lub będą uzyskiwali w przyszłości. Służba zdrowia jest finanso­ wana z powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, które są obowiązkowe, oraz z bezpośrednich wpłat budże­ tu centralnego i budżetów regionalnych. Kraj niemal czterokrotnie mniejszy od Polski wydaje dzisiaj ze środ­ ków publicznych na ochronę zdrowia swoich obywateli ok. 6 proc. PKB, czyli tyle, ile polski minister zdrowia obiecuje wydawać za 8 lat (dzisiaj przeznaczamy na ten cel ok. 4,4 proc. PKB). W Republice Czeskiej usługi zdrowotne świadczone są przez podmioty publiczne i prywatne. Podmioty prywatne dominują wśród pla­ cówek opieki ambulatoryjnej. luty 1/2017

cover

Podobne, sprawdzone systemy finansowania ochrony zdrowia funkcjonują od lat w innych krajach europejskich.

Gra o władzę

Fot. Gettyimages/Jonathan McHugh

Tymczasem w Polsce politycy głównie prowadzą grę o władzę. W tej grze często muszą się uciekać do rozwiązań, które z ekonomicznego, a nawet społeczne­ go punktu widzenia są mało korzystne, ale pozwalają zwiększyć zakres władzy. Tak było, gdy rząd Leszka Millera likwidował kasy chorych i tworzył Narodowy Fundusz Zdrowia, tak było, gdy rząd Donalda Tuska tworzył podstawy oddłużania szpitali w celu ich ko­ mercjalizacji, tak będzie zapewne teraz, gdy rząd Beaty Szydło zamierza odejść od systemu ubezpieczeniowe­ go, a pieniędzmi przeznaczonymi na opiekę zdrowotną chce zarządzać centralnie z poziomu budżetu państwa.

Naprawdę dobra zmiana Jak Polska długa i szeroka, słychać coraz bardziej podniesione i zniecierpliwione głosy, że ochrona zdro­ wia jest zła, coraz gorsza i nie widać pozytywnych wy­ ników niekończącego się reformowania systemu. Po analizie propozycji zmian legislacyjnych, wypowiedzi różnych osób reprezentujących zaangażowane instytu­ cje oraz dyskusji medialnych można odnieść wrażenie, że uwaga wszystkich zainteresowanych koncentruje się na szczegółowych rozwiązaniach, z jakimi mamy do czynienia tu i teraz, natomiast brakuje refleksji zarów­ no nad docelowym systemem ochrony zdrowia i dro­ gą dojścia do niego, jak i nad solidnymi i rzetelnymi podstawami, także ekonomicznymi, niezbędnymi do skonstruowania tego systemu.

Ponadto w Polsce pogłębia się kryzys finansów pu­ blicznych, a wzrost gospodarczy jest spowolniony. We­ dług informacji Głównego Urzędu Statystycznego pro­ dukt krajowy brutto (PKB) w minionym roku wzrósł tylko o 2,8 proc. To mniej o 1,1 punktu procentowego niż rok wcześniej, kiedy to polska gospodarka rozwijała się w tempie 3,9 proc. Wynik za zeszły rok jest naj­ słabszy od trzech lat. W konsekwencji system ochrony zdrowia, a więc również stan zdrowia Polaków, zależeć będzie w dużej mierze od uwarunkowań gospodar­ czych, od wielkości wydatków na zdrowie, będących pochodną wzrostu gospodarczego, oraz od mądrości ich dokonywania.

Coraz częściej słyszy się opinie, że w polskiej ochro­ nie zdrowia zaczynamy wracać do niechlubnych roz­ wiązań z lat 70. i 80. ubiegłego stulecia. Zamiast korzystać z najlepszych międzynarodowych wzorów, praktyk i rozwiązań dostępnych na wyciągnięcie ręki – wszak Polska od ponad 10 lat jest członkiem Unii Europejskiej – decydenci wolą odwoływać się do roz­ wiązań z czasów swej młodości, co psychologicznie może być zrozumiałe, lecz z pewnością nie przyczyni się do poprawy kondycji i zdrowia Polaków. Przeciwnie, cofnie nas o dwie dekady, co jeszcze bardziej zwiększy luty 1/2017

TO WIELKI BŁ ĄD, ŻE Z K AŻDĄ

ZMIANĄ RZ ĄDU

NASTĘPUJE ZMIANA KONCEPCJI POLSK IEJ OCHRONY ZDROWIA dystans Polski wobec pozostałych krajów Unii Euro­ pejskiej. Można przewrotnie powiedzieć, że w okresie ćwierćwiecza transformacji ustrojowej zatoczyliśmy w Polsce wielkie koło i zmierzamy do punktu począt­ kowego tej drogi, którą już razem przeszliśmy. A przy okazji chcemy – nie wiadomo po co – pokazać innym krajom europejskim, że ich wzorce z naszego punktu widzenia nie są warte naśladowania, bo my mamy nasz własny, „lepszy” pomysł na ochronę zdrowia.

Dlatego nie wystarczy podtrzymywać i konserwo­ wać dotychczasowy, dramatycznie zły stan ochrony zdrowia i tylko lekko go modyfikować poprzez wpro­ wadzanie minimalnych działań o charakterze kosme­ tycznym. Polska służba zdrowia pilnie potrzebuje rządu z prawdziwego zdarzenia, z ministrem zdrowia mającym spójną, precyzyjną i dalekosiężną wizję poli­ tyki zdrowotnej i socjalnej na miarę potrzeb i wyzwań społeczeństwa XXI wieku.

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting.

Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Management and Consulting. menedżer zdrowia 25

prawo

Fot. Gettyimages/dane_mark

Cesja kontraktów z NFZ – odmienne zdania oddziałów wojewódzkich

Co kraik, to obyczaik Zjawisko przeniesienia (cesji) praw i obowiązków wynikających z umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) jest coraz bardziej powszechne. Podmioty lecznicze wyrażają między sobą wolę cesji praw i obowiązków wynikających zarówno z kontraktów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jak i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (AOS). Cesja zależy jednak od zgody dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. 26 menedżer zdrowia

luty 1/2017

prawo

Rzeczywistość pokazuje, że łatwiej jest przenieść prawa i obowiązki wynikające z umów na AOS niż na świadczenia POZ i związane z nimi tzw. deklara­ cje wyboru. Z uwagi na stopień zapotrzebowania na świadczenia w rodzaju POZ zasadne jest bliższe przyj­ rzenie się problemowi cesji kontraktów z NFZ w tym zakresie.

Podstawy do rozpoczęcia cesji Rynek usług medycznych jest dynamiczny. Aktual­ nie działa coraz więcej prywatnych podmiotów lecz­ niczych funkcjonujących zarówno w formie indywidualnej działalności gospodarczej, jak i w formie spółek prawa handlowego. Prowadzenie działalności indywi­ dualnej wiąże się jednak z różnymi nieprzewidzianymi sytuacjami, takimi jak nagła śmierć przedsiębiorcy, a w konsekwencji niespodziewane zakończenie dzia­ łalności na rynku usług medycznych. Dlatego coraz więcej indywidualnych przedsiębiorców decyduje się na zmianę formy organizacyjnoprawnej prowadzonej dzia­ łalności na taką, która gwarantuje stabilność i ciągłość.

Przedsiębiorcy indywidualni zawiązują spółki prawa handlowego albo dokonują przekształceń działalności w trybie i na zasadach Kodeksu spółek handlowych (dalej k.s.h.).

Ponadto zdarzają się sytuacje, kiedy świadczenio­ dawcy decydują się na zbycie swojego przedsiębiorstwa na rzecz innego świadczeniodawcy. Prężny rozwój ryn­ ku usług medycznych zachęca bowiem większe pod­ mioty do nabywania mniejszych jednostek w celu po­ szerzenia swojej oferty.

W każdej z powyższych sytuacji należy odpowiednio uregulować kwestię stosunków z NFZ. O ile w przy­ padku przekształcenia w trybie k.s.h. „nowy” pod­ miot na zasadzie sukcesji generalnej przejmuje ex lege wszelkie prawa i obowiązki „starego” podmiotu, w tym wszelkie stosunki z NFZ, o tyle sytuacja komplikuje się w przypadku zmian formy organizacyjnoprawnej poza procedurami opisanymi w k.s.h. Właśnie w tego typu sytuacjach, w celu utrzymania stosunków z NFZ, należy wnioskować o przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Procedura cesji W pierwszej kolejności, stosownie do § 34 ust. 1 ogólnych warunków umów stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r., na co najmniej 30 dni przed planowaną ce­ sją świadczeniodawca powinien zawiadomić właściwy oddział wojewódzki NFZ o zmianie formy organiza­ cyjnoprawnej prowadzonej przez siebie działalności go­ spodarczej. Następnie, na podstawie art. 155 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.), świadczeniodawcy zainteresowani odpowiednio przekazaniem i przejęciem luty 1/2017

”

Rzeczywistość pokazuje, że łatwiej jest przenieść prawa i obowiązki wynikające z umów na AOS niż na świadczenia POZ i związane z nimi tzw. deklaracje wyboru

”

wierzytelności składają wniosek o cesję umowy (POZ), załączając do niego szereg wymaganych dokumentów.

Co istotne, decyzja dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ dotycząca zgody na przeprowa­ dzenie cesji ma charakter uznaniowy. Tym samym świadczeniodawcy – pomimo spełnienia wszystkich warunków formalnoprawnych – mogą otrzymać decy­ zję odmowną. Natomiast w przypadku decyzji pozy­ tywnej, w zależności od oddziału wojewódzkiego NFZ, dyrektorzy finalizują procedurę poprzez podpisanie po­ rozumienia trójstronnego lub aneksu do dotychczaso­ wej umowy.

Cesja umowy a deklaracje wyboru w POZ Z umową na udzielanie świadczeń POZ związa­ ne są tzw. deklaracje wyboru. Stosownie bowiem do dyspozycji art. 28 u.ś.o.z. pacjent ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu POZ spośród tych placówek, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wybiera­ jąc świadczeniodawcę, pacjent dokonuje jednocześnie wyboru lekarza POZ oraz pielęgniarki lub położnej POZ. Deklaracja wyboru jest zatem oświadczeniem woli pacjenta korzystania z opieki medycznej danego świadczeniodawcy.

Dla pacjenta istotne jest to, że niezależnie od zmian formalnoprawnych podstawy działalności świadczenio­ dawcy jego lekarz i świadczeniodawca się nie zmienili.

Mówiąc wprost, dla pacjenta nie ma znaczenia, w ja­ kiej formie działa podmiot leczniczy. Dokonując wy­ boru świadczeniodawcy, kieruje się on bowiem innym kryteriami – personelem, sprzętem, jakością usług itd.

Jeśli te kryteria w trakcie procedury cesji pozostają nie­ zmienne, powinno się przyjmować, że wola pacjenta co do wyboru danego świadczeniodawcy również nie ulega zmianie.

Postawa NFZ Jednak NFZ bez uzasadnienia steruje wolą pacjenta, narzucając różne scenariusze zmiany wraz z cesją umo­ wy związanych z nią deklaracji wyboru. W zależności bowiem od lokalizacji placówki regionalnej oddziały menedżer zdrowia 27

prawo

Fot. PAP/Paweł Supernak

Jedno prawo. Skąd zatem różnice?

”

Decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ dotycząca zgody na przeprowadzenie cesji ma charakter uznaniowy. Świadczeniodawcy mogą więc otrzymać decyzję negatywną pomimo spełnienia wszystkich warunków formalnoprawnych

”

NFZ wydają zróżnicowane decyzje co do przeniesienia praw i obowiązków świadczeniodawcy wynikających z umów na POZ i co do zebranych przez świadczenio­ dawcę deklaracji wyboru.

W niektórych oddziałach wojewódzkich NFZ nie godzi się na przejęcie deklaracji przez nowego świad­ czeniodawcę (nabywcę), podczas gdy w innych oddzia­ łach dyrektorzy zgadzają się na: • bezwarunkowe przejście wszystkich zebranych przez zbywcę deklaracji, • tymczasowe przejście wszystkich deklaracji, dając nabywcy kilka miesięcy na ponowne zebranie dekla­ racji, • przejście jedynie deklaracji aktywnych, tj. deklara­ cji wyboru dotyczących personelu, który aktualnie udziela świadczeń w podmiocie biorącym udział w cesji jako nabywca praw, podczas gdy wszelkie deklaracje wyboru dotyczące personelu, który już nie działa w podmiocie (z różnych przyczyn, np. ze względu na długotrwały urlop zdrowotny, urlop ma­ cierzyński albo rozwiązany stosunek pracy), tracą moc.

28 menedżer zdrowia

Skąd te rozbieżności, skoro mamy do czynienia z tą samą procedurą? Oddziały wojewódzkie NFZ jako jed­ nostki podległe centrali NFZ w Warszawie powinny działać jednolicie. Nawet w sytuacji, gdy zgoda dyrek­ tora oddziału wojewódzkiego na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń jest decyzją uznaniową, nie powinno być tak, że ten sam świadczeniodawca działający w różnych regionach Polski, przy tym samym schemacie działania i tożsamych uwarunkowaniach sytuacyjnych oraz for­ malnoprawnych, uzyska w zakresie cesji umowy POZ i przejścia deklaracji wyboru różne decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ. Skoro zatem deklaracje wyboru z prawnego punktu widzenia są oświadczeniem woli pacjenta, mocą któ­ rego nabywa on określone uprawnienia, to w świetle art. 60 i następnych Kodeksu cywilnego deklaracje mogłyby stracić moc u danego świadczeniodawcy je­ dynie w sytuacji, gdy sam pacjent: • cofnie to konkretne oświadczenie, • zmieni je, np. poprzez złożenie nowej deklaracji u in­ nego świadczeniodawcy, • umrze, • utraci status osoby uprawnionej do świadczeń zdro­ wotnych finansowanych przez NFZ. Dyrektorzy właściwych oddziałów wojewódzkich NFZ w świetle prawa nie mają kompetencji do in­ gerowania w wolę pacjenta, tj. w złożoną przez nie­ go deklarację wyboru. Na potwierdzenie ww. tezy można przywołać przepisy u.ś.o.z. (art. 56 ust. 6) oraz Zarządzenia Nr 50/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (§ 10 ust. 2 w zw. z ust. 1 pkt 1), zgodnie z którymi w przypadku zaprzestania udzie­ lania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza POZ u wybranego świadczeniodawcy deklara­ cje wyboru zachowują ważność (!) w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza lub wyboru nowego świadczeniodawcy.

Wszelkie decyzje dyrektorów oddziałów wojewódz­ kich NFZ, które odmawiają zmiany deklaracji wyboru, narzucają tymczasowy okres ich ważności itp., w kon­ sekwencji ingerują w prawa pacjenta, pozbawiając go świadczeniodawcy, tj. opiekuna gwarantującego mu podstawową opiekę zdrowotną w sposób ciągły.

Pamiętając, że głównym celem przeprowadzenia cesji umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu POZ jest zapewnienie pacjentom ciągłości i pewności tychże świadczeń, a z drugiej strony, licząc się z od­ miennym i często niezrozumiałym postępowaniem po­ szczególnych oddziałów NFZ, należy poświęcić oma­ wianemu problemowi szczególną uwagę, nierzadko wychodzącą poza zakres pojęcia zarządzania placówką medyczną.

Katarzyna Fortak-Karasińska Autorka jest partnerką w Kancelarii Fortak & Karasiński. luty 1/2017

22. Międzynarodowy Kongres Ogólnopolskiego Systemu Ochrony Zdrowia

Innowacyjna Ochrona Zdrowia 4-5 kwietnia 2017 KATOWICE

MIĘDZYNARODOWE CENTRUM KONGRESOWE

WSTĘP BEZPŁATNY 2 dni debat oraz wykładów o innowacjach w medycynie i farmacji Ponad 50 prelegentów z Polski i zagranicy 1000 uczestników w nowoczesnej przestrzeni kongresowej Uroczysta Gala Liderów Ochrony Zdrowia

ORGANIZATOR

SPONSOR GŁÓWNY

Czasopismo Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia

KAMSOFT

OSOZ Spółka Akcyjna

PROGRAM FORUM I REJESTRACJA NA STRONIE:

WWW.OSOZ.PL/FORUM2017

Spółka Akcyjna

sieć

Im bliżej do realizacji ministerialnego „projektu sieć”, tym dalej do zbudowania porządnej sieci szpitali

Fot. Gettyimages.com

Idea, zaklęcie czy przekleństwo?

Jesteśmy coraz bliżej rozpoczęcia procesu tworzenia sieci szpitali. Czy sieć będzie jednym z elementów rozwiązania problemów polskiego systemu opieki zdrowotnej czy kolejną administracyjną reformą, niewnoszącą żadnej wartości dodanej, a wywołującą tylko zamieszanie? A może to tylko sposób, żeby scentralizować skąpe zasoby finansowe i ludzkie w uprzywilejowanej grupie szpitali, bez większego związku z jakością usług czy potrzebami społecznymi?

30 menedżer zdrowia

luty 1/2017

sieć

By zrozumieć, dlaczego pomysł sieci cyklicznie po­ wraca, trzeba sobie zdać sprawę, jaką nierównowagę w dostępie do usług zdrowotnych spowodowała do­ tychczasowa praktyka. Piszę „praktyka”, bo sposobu organizacji naszego systemu w żaden sposób nie da się nazwać „polityką zdrowotną”. Brak prób jakiejkolwiek organizacji systemu doprowadził do tego, że w niektó­ rych rejonach Polski występuje nadmiar podmiotów re­ alizujących pewne usługi zdrowotne, w innych zaś ich brakuje. Ponadto w tym samym województwie można obserwować metropolizację usług, tzn. dostępność do nich tylko w największych miastach i wielkie białe pla­ my na prowincji.

”

Sposób rozliczeń z NFZ spowodował, że ładnie rozwinęła się medycyna w obszarach dobrze finansowanych, natomiast w obszarach finansowanych gorzej nastąpił wręcz regres

”

Polska A, B i C Swoje dołożyły zróżnicowane nakłady, jakie na różne rodzaje świadczeń dla pacjentów przeznaczały poszcze­ gólne oddziały wojewódzkie NFZ. Sposób rozliczeń z NFZ, a zwłaszcza wysokość taryf, spowodowały, że ładnie rozwinęła się medycyna w obszarach dobrze fi­ nansowanych (zwłaszcza bez limitów), zaś w obszarach finansowanych gorzej nastąpił wręcz regres. Ten dys­ funkcyjny bałagan, nieuwzględniający ani lokalnych, ani ogólnopolskich potrzeb zdrowotnych, opierający się na konkurencji o ograniczone zasoby finansowe płat­ nika, miał być ponoć przejściowy, bo „niewidzialna ręka rynku” miała go sama wyregulować ku radości pacjentów i pracowników. Niestety, mijał rok za ro­ kiem, a nie tylko nie było oczekiwanej poprawy, ale pogłębiała się dysfunkcja. W związku z tym zaczęto coraz częściej artykułować potrzebę regulacji rynku medycznego, zwłaszcza że jest ona powszechna w in­ nych krajach UE. Zasoby Nie ulega wątpliwości, że większość systemów opie­ ki zdrowotnej boryka się z problemami ograniczonych zasobów: finansowych i ludzkich. Stąd ciągle rosnące nakłady na zdrowie praktycznie we wszystkich krajach, stąd masowy drenaż lekarzy i pielęgniarek z krajów biedniejszych do bogatszych. Naturalną odpowiedzią na te braki jest próba takiej organizacji systemu, by w sposób najbardziej efektywny wykorzystać istniejące zasoby. Docelowym rozwiązaniem byłoby stworzenie optymalnej liczby oddziałów szpitalnych w poszcze­ gólnych zakresach, które zaspokajałyby potrzeby spo­ łeczne w określonych obszarach, oraz ustalenie takich wymogów kadrowych, które pozwalałyby tym oddzia­ łom na zatrudnienie odpowiednich profesjonalistów – w liczbie regulowanej wymogami jakościowymi i bez­ pieczeństwem pacjentów. Oczywiście nie zwalnia to organizatora z obowiązku sukcesywnego zwiększania posiadanych zasobów, aby uniknąć załamania się syste­ mu pomimo zmian organizacyjnych. Jedną z głównych takich zmian jest właśnie stworzenie wyrozumowanej, związanej z potrzebami zdrowotnymi i posiadanymi luty 1/2017

zasobami, ale także z geografią – sieci miejsc udziela­ nia świadczeń zdrowotnych.

Pierwszym wielkim problemem „projektu sieć” jest metoda rozmieszczenia miejsc udzielania świadczeń.

Niestety, wydaje się, że obecnie chce się operować na już istniejących podmiotach, uprzywilejowując duże jednostki publiczne kosztem mniejszych szpitali i pla­ cówek prywatnych. A kierunek powinien być zupełnie inny. Liczba, wielkość i umiejscowienie określonych oddziałów szpitalnych powinny wynikać z rzetelnych map potrzeb zdrowotnych i posiadanych zasobów.

Tymczasem dostępne mapy potrzeb zdrowotnych obar­ czone są wieloma błędami, z których za najważniejsze należy uznać oparcie ich na danych przekazywanych przez podmioty lecznicze do Narodowego Funduszu Zdrowia. Ułomny sposób finansowania świadczeń przez NFZ powodował, że – podobnie jak przy pła­ ceniu podatków – na dużą skalę rozwinął się proceder optymalizacji rozliczeń z płatnikiem. Opierał się on w znacznej mierze na wykonywaniu w pierwszej ko­ lejności świadczeń najlepiej finansowanych, ale także na takim kodowaniu wykonywanych usług, które po­ zwalałoby na uzyskanie najlepszej płatności. Dlatego dane przekazywane przez podmioty lecznicze świadczą co najwyżej w nieco ułomny sposób o tym, co te pod­ mioty wykonywały, ale nie o chorobowości populacji na określonych obszarach. Innego narzędzia jednak nie ma, więc – mimo jego ułomności – należałoby je wy­ korzystywać.

Czarny kot, biały kot Drugim problemem jest niepotrzebnie zideologi­ zowana kwestia formy własności podmiotów leczni­ czych. Już kilka razy cytowałem powiedzenie Deng Xiaopinga – człowieka, który po śmierci Mao Zedon­ ga przeprowadził gospodarkę Chin od komunizmu do kapitalizmu, pozostawiając ją jednak nadal w dużej mierze regulowaną. Otóż Deng, wypowiadając się na temat własności prywatnej w gospodarce, mawiał, że nieważne jest, czy kot jest biały czy czarny, byle do­ brze łapał myszy. Błędem jest jakakolwiek ideologicz­ menedżer zdrowia 31

sieć

”

Wydaje się, że obecnie chce się operować na już istniejących podmiotach, uprzywilejowując duże placówki publiczne kosztem mniejszych szpitali i placówek prywatnych.

Tymczasem kierunek powinien być zupełnie inny

”

na dyskryminacja przy włączaniu do sieci podmiotów prywatnych, jeżeli określone usługi wykonują one lepiej i efektywniej niż podmioty publiczne. Za przykład wy­ starczą operacje zaćmy – czy ktoś w ogóle uważa, że zlikwidujemy kolejki, opierając się wyłącznie na pod­ miotach publicznych?

Konkurencja dla lepszej jakości Kolejnym problemem jest kwestia dopuszczenia konkurencji przy tworzeniu sieci. Sieć to doprowadze­ nie do równowagi pomiędzy potrzebami zdrowotny­ mi społeczeństwa a zasobami systemu. Ale nie może być ona gwarancją bytu i zezwoleniem na większe czy mniejsze nieróbstwo. Sieć musi dopuszczać konkuren­ cję – czy to wewnątrz sieci, czy w zakresie dostępności do niej. Bo choć można powiedzieć wiele złego o nie­ regulowanym rynku w opiece zdrowotnej, to ma on także wartości niepodważalne, a wśród nich jest wła­ śnie konkurencja stymulująca zachowania projakościo­ we i proefektywnościowe. Konkurencja wewnątrz sieci to możliwość transparentnego przesuwania wartości kontraktów (budżetów) pomiędzy jednostkami w za­ leżności od liczby, złożoności i jakości wykonywanych usług w kolejnych latach. Natomiast konkurencja na zewnątrz sieci to dopuszczenie możliwości wypadnięcia z sieci poprzez zakontraktowanie podmiotu dotychczas będącego poza nią, o ile wykonuje on usługi na lep­ szym poziomie, wykonuje ich więcej, jest lepiej umiej­ scowiony geograficznie w odniesieniu do map potrzeb zdrowotnych etc. Sieć nieuwzględniająca wyżej wymie­ nionych problemów nie będzie się samoregulować ani zabezpieczać potrzeb zdrowotnych, lecz będzie wyłącz­ nie efektem decyzji administracyjnych.

Dlaczego tylko szpitale?

Sieć nie może jednak dotyczyć tylko szpitali, bo bę­ dzie po prostu ułomna. Ta sama dysproporcja pomię­ dzy potrzebami społecznymi a zasobami i lokalizacją miejsca udzielania usług dotyczy przecież także ambu­ 32 menedżer zdrowia

latoryjnego lecznictwa specjalistycznego, rehabilitacji leczniczej, psychiatrii i leczenia uzależnień, leczenia długoterminowego, stomatologii, zaopatrzenia ortope­ dycznego etc. Szczególnie widoczne jest to w przypad­ ku AOS, gdzie obserwujemy maksymalne zagęszczenie poradni specjalistycznych w metropoliach przy braku podstawowych poradni w mniejszych miejscowościach.

Tak na marginesie – może to być przyczyną załamania się najważniejszej zmiany w podstawowej opiece zdro­ wotnej, czyli funkcji budżetów powierzonych, które trudno będzie wykorzystać poza wielkimi miastami, gdzie brakuje realizatorów usług specjalistycznych. Ale w innych wyżej wymienionych zakresach świadczeń również trzeba utworzyć sieci, ograniczając liczbę pod­ miotów w niektórych obszarach kontraktowania, aby doprowadzić do ich powstania czy przeniesienia tam, gdzie ich brakuje.

Sieć nie może być utworzona raz na zawsze. Będzie wymagać stałego monitorowania i doskonalenia. Z jed­ nej strony wypada wierzyć, że dane z map potrzeb zdrowotnych będą coraz bardziej zbliżone do danych obiektywnych. Z drugiej zaś trzeba pamiętać, że będą się zmieniać zasoby (mam nadzieję, że na lepsze), co może pozwolić na zwiększenie liczby określonych od­ działów, poradni czy pracowni w sieci. Zresztą wymu­ szą to chociażby zmiany demograficzne. Biorąc pod uwagę liczbę obecnie funkcjonujących podmiotów, zakres potrzeb zdrowotnych oraz potrzebę analizy za­ sobów – pokazuje to, jak kompetentnych osób będą potrzebować centralne i wojewódzkie instytucje zarzą­ dzające siecią. Obawiam się, że – delikatnie mówiąc – może to być jeden z najsłabszych elementów projek­ towanej zmiany, która nie może być jednorazowa, ale musi przewidywać cykliczną aktualizację.

Potrzeba kontraktowania Sieć powinna także zauważać potrzebę kontrakto­ wania „oddziałów zadaniowych”. Na przykład przy­ taczany wcześniej problem operacji zaćmy nie jest problemem chronicznym, ale wynikającym z wcześniej­ szego niewykonywania odpowiedniej liczby potrzeb­ nych zabiegów. Obecna kolejka jest wręcz większa niż wynikająca z obiektywnych potrzeb, bo powszechną praktyką stało się zapisywanie pacjentów do kolejek, zanim jeszcze doszło do takiej degeneracji soczewki, która sprawia, że zabieg jest niezbędny. Po prostu – kwalifikujemy wcześniej, wiedząc, że zanim pacjent doczeka zabiegu, będzie on mu już bezwzględnie po­ trzebny. Gdybyśmy, zamiast płacić Czechom i Słowa­ kom, zakontraktowali większą liczbę świadczeń we własnych jednostkach, pewnie rozwiązalibyśmy pro­ blem kolejek w przewidywalnym czasie. Jednak tego problemu prawdopodobnie nie da się rozwiązać jedynie z pomocą publicznych jednostek zakwalifikowanych do sieci – z uwagi na ograniczenia potencjału i wielkość potrzeb. I tu nasuwa się pomysł kontraktowania do­ luty 1/2017

Fot. Gettyimages.com

sieć

datkowych oddziałów na określony czas, z zadaniem wykonania określonej liczby konkretnych zabiegów jako uzupełnienie sieci. Można to zastosować także do innych schorzeń, w przypadku których istnieje długa kolejka oczekujących na zabiegi, na przykład endopro­ tezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych.

Sieć jako owoc lobbingów Wyżej opisane ogólne rekomendacje do tworzenia sieci nie znajdują jednak odniesienia w projekcie przy­ gotowywanym obecnie przez Ministerstwo Zdrowia.

Wydaje się, że dla resortu sieć jest bardziej zadaniem do zrealizowania tu i teraz, rozliczanym jako sukces polityczny lub jego brak, niż sposobem na rozwiązanie problemu organizacji systemu ochrony zdrowia w Pol­ sce. Takie podejście powoduje jednak, że przedstawiony projekt stanowi wypadkową nacisku rozmaitych lob­ bingów i sił politycznych. Dodatkowym błędem było połączenie tworzenia sieci ze zmianami sposobu finan­ sowania oraz z przejściem na finansowanie budżetowe szpitali i ich oddziałów zakwalifikowanych do sieci.

Ministerstwo chciało prawdopodobnie ugrać przy okazji tworzenia sieci szpitali jeszcze jedną sprawę, a mianowicie ograniczyć problem braku zasobów. Za­ kwalifikowanie tylko części szpitali i oddziałów do sie­ ci oraz przekazanie na ich finansowanie ponad 90% luty 1/2017

”

Sieć to doprowadzenie do równowagi pomiędzy potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa a zasobami systemu. Ale nie może być ona gwarancją bytu i zezwoleniem na nieróbstwo

”

środków dawało nadzieję, że pozwoli to na poprawę ich sytuacji. Dodatkowy efekt byłby taki, że deficytowy personel szpitali i oddziałów wykluczonych z sieci za­ trudni się w szpitalach i poradniach zweryfikowanych pozytywnie.

Potwierdzeniem takiej intencji resortu jest wpro­ wadzana ustawowo kategoryzacja szpitali, która po­ woduje, że odpowiednie oddziały nie trafią do sieci na podstawie ich jakości czy właściwego umiejscowienia geograficznego, ale na zasadzie przynależności do pod­ miotu leczniczego, który ma odpowiednią kategorię.

Następstwem tej decyzji będzie jednak zabetonowa­ menedżer zdrowia 33

sieć

”

Sieć a budżetowanie szpitali

Sieć nie może dotyczyć tylko szpitali, bo będzie po prostu ułomna

”

nie większości oddziałów specjalistycznych w wielkich szpitalach, z ograniczeniem dostępu do ich usług dla mieszkańców prowincji. O następstwach dla szpitali tracących te oddziały za chwilę.

Poradnie przyszpitalne Za dobre rozwiązanie należy natomiast uznać utwo­ rzenie poradni przyszpitalnych, choć kwestią dysku­ syjną jest, czy mają one odpowiadać wyłącznie za opie­ kę nad pacjentami w 30 dni po hospitalizacji, czy ich działalność ma być szersza. W pierwszym przypadku ich działalność byłaby szczątkowa i często nie uzasad­ niałaby ich istnienia, w drugim zaś trudno mi sobie wyobrazić ich funkcjonowanie w transparentnym zde­ rzeniu konkurencyjnym z poradniami pozaszpitalny­ mi, zwłaszcza w kontekście projektowanych budżetów powierzonych przynależnych POZ. Chyba że kwestie konkurencji wyrzucimy do kosza, zwłaszcza gdyby po­ radnie przyszpitalne miały mieć gwarantowane budże­ ty. Jest to więc temat wymagający dłuższej dyskusji, której kompletnie zabrakło.

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna Zupełnie obcym ciałem proponowanym przez pro­ jektodawców jest zobowiązanie szpitali sieciowych do realizowania tzw. nocnej i świątecznej opieki zdrowot­ nej. Zakres ten, immanentnie przypisany podstawowej opiece zdrowotnej i rozliczany w ramach tej umowy, ma zostać de facto świadczeniem szpitalnym. Czy to jest prezent Konstantego Radziwiłła dla lekarzy rodzinnych, czy jest to nieco aberracyjny pomysł na rozwiązanie problemów szpitalnych oddziałów ratun­ kowych poprzez zobowiązanie szpitali do utworzenia komórek, które je odciążą, trudno wyrokować. Tak czy owak – nie jest to sposób na poprawę lecznictwa szpi­ talnego, tylko na zaklajstrowanie przez szpitale siecio­ we dysfunkcji podstawowej opieki zdrowotnej.

Proponowana przez Ministerstwo Zdrowia sieć szpi­ tali jawi się więc jako w dużej mierze zamrażarka syste­ mu, co jest raczej złym rozwiązaniem. Coś, co powinno stabilizować system i zapewniać mu ewolucyjny rozwój, zależny od zasobności i wzrastających zadań, może stać się mechanizmem chroniącym interesy wielkich szpitali publicznych. Zapłacą za to szpitale mniejsze (powiato­ we) i szpitale prywatne. Zapłacą też pacjenci, zwłaszcza spoza wielkich miast, poprzez ograniczenie dotychcza­ sowego dostępu do świadczeń specjalistycznych.

34 menedżer zdrowia

Z biegiem czasu wydaje się, że nieszczęśliwym pomy­ słem było połączenie na zasadzie wash and go ustawy o sieci szpitali z jej budżetowaniem. Sieć szpitali, która miała tylko oznaczać miejsce w systemie, stała się jed­ nocześnie gwarancją uzyskiwania środków publicznych.

Obudziło to demony, a efektem ich działania jest pro­ jektowana ustawa i zasady kategoryzacji szpitali. Propo­ nowana treść ustawy nie umiejscawia bowiem szpitala jako ogniwa systemu, ale stanowi go konsumentem środków publicznych, bez potrzeby poddawania się procedurze konkursowej, a przez to bez jakichkolwiek bodźców wymuszających poprawę jakości usług.

Zasada kategoryzacji szpitali powoduje bowiem, że odpowiednie oddziały specjalistyczne nie trafiają do sieci na podstawie analizy potrzeb ich istnienia i jako­ ści ich działalności, ale na podstawie administracyjnego algorytmu: jakimi oddziałami na dzień oceny dyspo­ nuje określony szpital. Zasada ta spowoduje, że duże szpitale, często zgrupowane na niewielkim obszarze, będą miały zagwarantowane nie tylko istnienie swoich oddziałów, lecz także ich finansowanie na długie lata, niezależnie od zakresu realizowanych przez nie świad­ czeń i jakości ich usług. Na przeciwległym biegunie znajdą się szpitale mniejsze (powiatowe) i szpitale pry­ watne, zmuszone do konkurowania swoich oddziałów, które będą walczyć między sobą w konkursach o mniej niż 10 proc. ogółu środków na leczenie szpitalne.

Taki sposób wprowadzenia sieci jest oczywiście w miarę korzystny dla dużych szpitali. Mniej pewne, czy jest korzystny dla pacjentów. Na pewno zaś uderza w szpitale mniejsze i w szpitale prywatne. W przypad­ ku tych drugich, które zajęły niszę leczenia planowego i jednodniowego, wprowadzenie podstawowej zasady, że sieć opiera się na współpracy z ratownictwem me­ dycznym, czyli udzielania usług przez 24 godziny na dobę, jest wyrokiem śmierci. Nawet gdyby uruchomi­ ły one teraz całodobowe izby przyjęć, to i tak znajdą się poza systemem, bo ustawa żąda od nich, aby od­ powiednie struktury, w tym izba przyjęć, działały co najmniej dwa lata. W konsekwencji szpitale te stracą zainwestowane środki prywatne, co będzie ciężkim cio­ sem w zaufanie do państwa, bo przecież inwestowano pieniądze w określonym stanie prawnym i przy zało­ żeniu, że stan ten nie ulegnie nagłej zmianie. Zresz­ tą to chyba jest podstawowym powodem wątpliwości Mateusza Morawieckiego co do projektu ustawy. Dru­ gim powodem jest to, że opieka zdrowotna jest jedną z najbardziej innowacyjnych gałęzi gospodarki, co jest oczkiem w głowie wicepremiera.

Powiatowy dramat Dla mniejszych szpitali utrata oddziałów specjali­ stycznych zapewniających im znaczną część przychodu także oznacza dramat. Wiele oddziałów, które mogą utracić, zostało sfinansowanych ze środków unijnych, luty 1/2017

sieć

wymagających trwałości projektów. Nikt nie przewi­ dział żadnych środków osłonowych na rozstanie się z pracownikami likwidowanych oddziałów. Poza tym utrata przychodu to brak pokrycia kosztów stałych, które szpital ponosi na utrzymanie gotowości. Dla znacznej części szpitali powiatowych oznacza to gigan­ tyczne problemy.

Kwestia budżetowania szpitali zasługuje na odrębny artykuł. Tutaj wspomnę tylko, że budżetowanie po­ czątkowo było przewidziane tam, gdzie chciano wpro­ wadzić system zabezpieczeniowy, niekonkurencyjny.

Dlatego miało ono dotyczyć czterech podstawowych specjalności. Dla oddziałów specjalistycznych miano utrzymać konkurencję, zwłaszcza że tam jest ona jak najbardziej potrzebna. Jednak ostateczna treść ustawy, jak widać, odbiega od założeń.

Czy ktokolwiek pamięta, dlaczego zlikwidowano kasy chorych po dojściu do władzy SLD w 2001 r.?

Odpowiedź jest bardzo prosta – dlatego że kasy wpro­ wadzono w sposób nieprzygotowany i nieprzemyślany, zaś one same wzbudzały powszechny sprzeciw społecz­ ny. Obawiam się, że wprowadzenie sieci w proponowa­ nej formie, zwłaszcza z systemem budżetowania, może przynieść podobny efekt. Politykom zaś przypomnę tylko, że już za półtora roku są wybory samorządowe, za dwa lata europejskie, za dwa i pół roku parlamentar­ ne i tak dalej. Teraz wielu, np. poseł Andrzej Sośnierz, narzeka, że kasy chorych były najlepszym modelem, tyle że już nie da się ich przywrócić. Oby to samo nie spotkało idei sieci usług medycznych tylko dlatego, że jej wprowadzanie przypomina poruszanie się słonia w składzie porcelany.

Jak rozsądnie stworzyć sieć Pierwszą sugestią jest oddzielenie tworzenia sieci od budżetowania, ponieważ połączenie tych dwóch zmian w jednym akcie prawnym powoduje wręcz patologiczne efekty. Samo umiejscowienie w sieci nie może dawać doraźnych korzyści finansowych. Miejsce w sieci ma być nobilitacją, szansą na strategiczny rozwój, a nie skokiem na kasę kosztem innych podmiotów.

Pierwsza sieć powinna być siecią w dużej mierze wirtualną, niewiążącą się z warunkami finansowania.

Powinna wskazywać, że jeżeli nie zajdą żadne inne okoliczności (np. pogorszenie liczby i jakości udziela­ nych usług czy zmiana wynikająca z map potrzeb zdro­ wotnych), to oddział, poradnia lub pracownia wejdzie do ostatecznej sieci np. za trzy lata. Okres ten powi­ nien być motywacją do podnoszenia jakości usług dla oddziałów wstępnie zakwalifikowanych do sieci. Po­ zwoliłby on także na weryfikację niedoskonałych map potrzeb zdrowotnych, aby na ich podstawie spróbować stworzyć pierwszą mapę oddziałów opartą nie na pro­ ponowanych zasadach, ale na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów, na potencjale, ale też geografii warunkującej dostępność usług. luty 1/2017

”

Czy ktokolwiek pamięta, dlaczego zlikwidowano kasy chorych po dojściu do władzy SLD w 2001 r.? Odpowiedź jest bardzo prosta – dlatego że kasy wprowadzono w sposób nieprzygotowany i nieprzemyślany

”

Kolejnym elementem tworzenia pierwszej sieci do­ celowej byłoby upoważnienie wojewody do negocjacji z podmiotami leczniczymi dotyczących przeprofilo­ wania działalności. Jeżeli z map wynikałaby koniecz­ ność likwidacji określonego oddziału w szpitalu X, a w to miejsce utworzenia innego, to stwarzałoby to możliwości „miękkiego” wygaszenia jednej działal­ ności i uruchomienia innej. Taki proces, we współ­ pracy z publicznym płatnikiem (ktokolwiek by nim był), mógłby doprowadzić do dostosowania struktury miejsc udzielania usług do obiektywnych potrzeb jesz­ cze przed uruchomieniem ostatecznej sieci. Sieć taka z kolei powinna być weryfikowana co kolejne cztery lub pięć lat, na podstawie okresowych analiz potrzeb zdrowotnych i jakości udzielanych usług, a więc trans­ parentnych kryteriów.

Budżetowanie samo w sobie jest jak najbardziej wskazane. Już teraz można wprowadzić budżety łącz­ ne na wszystkie świadczenia, aby uzyskać informa­ cję, jakie jest rzeczywiste zapotrzebowanie na usługi konkretnych szpitali. Tak naprawdę jednak dopiero obserwacja tego, co jest wykonywane w szpitalach, połączona z analizą czasu oczekiwania na określone świadczenia, może pokazać, jakie powinny być nakłady na określone zakresy świadczeń, które w tej chwili są mocno historyczne. Istniejący obecnie system odręb­ nego finansowania zakresów usług z umożliwieniem przesuwania środków za zgodą NFZ powoduje jedynie zaburzenia płynności funkcjonowania szpitali i hamo­ wanie usług w niektórych zakresach oraz ich pompo­ wanie w innych, aby optymalnie wykorzystać kontrakt.

Jaka jest recepta na sukces przy każdej próbie zmia­ ny? Dobrze ją opisać, wprowadzić miękko, a następnie obserwować efekty i analizować. Analizować, analizo­ wać, analizować – a nie decydować ad hoc w warszaw­ skich gabinetach. Inni tak robili, może i my mogliby­ śmy w taki sposób spróbować?

Maciej Biardzki menedżer zdrowia 35

Konferencja i Gala Sukces Roku Priorytety w Ochronie Zdrowia 2017 Przyszłość sieci, likwidacja NFZ, nowe rozliczenia ze szpitalami, POZ, sprawy kadr – w styczniu na Zamku Królewskim w Warszawie zaprezentowano nowe priorytety dla polskiej ochrony zdrowia.

W konferencji wzięło udział 900 uczestników, odnotowaliśmy też 1600 wejść na stronę internetową, gdzie można było obejrzeć transmisję z tego wydarzenia.

Podczas spotkania odbyło się dziesięć paneli z udzia­ łem najważniejszych decydentów kształtujących ochro­ nę zdrowia w Polsce. Mówiono m.in. o sieci szpitali, koordynowanej opiece zdrowotnej, restrukturyzacji, roli lekarza pierwszego kontaktu. Nie zabrakło także dyskusji wokół wybranych dziedzin medycyny: diabe­ tologii, reumatologii i innych.

Podczas dyskusji „Wizja i praktyka koordynowa­ nej opieki zdrowotnej – kontrowersje”, czyli sesji pod patronatem Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia, uczestnicy gorąco polemizowali z tezą Marka Tombarkiewicza, że pierwszymi przykła­ dami KOZ były ZOZ. Ale przykład jest pouczający.

Bo rzeczywiście powołaniu zespołów opieki zdrowotnej w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku towarzy­ szyły podobne cele. Tylko wykonanie zawiodło.

Jak to jest, że gdy w całym procesie terapeutycznym rośnie rola patomorfologii, rola patomorfologów w Pol­ sce wręcz maleje – zastanawiali się uczestnicy debaty „Jak leczeni są Polacy – patomorfologia a medycyna personalizowana”.

O tym, że polska patomorfologia w pełni nadąża za osiągnięciami światowymi w tej dziedzinie, prze­ 36 menedżer zdrowia

konywał Włodzimierz Olszewski z Zakładu Patologii Centrum Onkologii w Warszawie. – Dobra patomorfo­ logia pomaga poprawić jakość i zredukować koszty leczenia.

My tymczasem zamiast to wykorzystać, zastanawiamy się, jak zredukować koszty nie leczenia, ale… patomorfologii – dodał.

– W walce z chorobami zakaźnymi mamy powody do sa­ tysfakcji, ale też nasze programy i projekty wymagają ciąg­ łych korekt lub monitoringu – stwierdził prof. Mirosław Wysocki, szef NIZP-PZH podczas sesji „Czy potrzeb­ ny jest Narodowy Program Zwalczania Chorób Za­ kaźnych?”. W epidemiologii mamy rzeczywiście sporo sukcesów mierzonych realnym spadkiem liczby zacho­ rowań i zgonów. Od niedawna zwalczanie chorób za­ kaźnych jest częścią Narodowego Programu Zdrowia.

Podczas debaty „Jak leczeni są Polacy – młoda twarz współczesnej reumatologii” prof. Marek Brzosko, kon­ sultant krajowy w dziedzinie reumatologii, alarmował o słabej dostępności specjalistów, odnosząc się do pro­ blemu dostępu do lekarzy reumatologów. – Są woje­ wództwa, gdzie jest ponad setka reumatologów, w moim wo­ jewództwie jest 39, w tym trzech reumatologów dziecięcych – mówił. – A młodzieży nie ma – dodał. luty 1/2017

Podniesiona została także kwestia kształcenia. Pro­ fesor Brzosko informował, że wiele oddziałów ma już wypełnione miejsca akredytacyjne. – Jeżeli dany oddział ma 30 łóżek, to ile może przyjąć rezydentów, by ich dobrze wykształcić? – pytał.

Wśród zagadnień, o których była mowa podczas Priorytetów 2017, znalazła się też diabetologia. O wy­ zwaniach w diagnostyce i leczeniu cukrzycy typu 2, systemowych wyzwaniach w terapii i programach pro­ filaktyki rozmawiali m.in. prof. Leszek Czupryniak ze Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha w Warszawie i Anna Śliwińska, prezes zarządu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

– Najlepiej gdyby udało się zapobiegać nie tylko rozwo­ jowi zespołu stopy cukrzycowej, lecz cukrzycy w ogóle – mó­ wił Leszek Czupryniak, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii War­ szawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Kluczowa jest tu kwestia wagi. Trzeba po prostu utrzymywać niską masę ciała. Powinni na to zwracać uwagę nie tylko sami chorzy, lecz także ich bliscy i znajomi.

Po konferencji podczas Gali uhonorowano laureatów konkursu Sukces Roku 2016 w Ochronie Zdrowia.

Liderom medycyny statuetki wręczył minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Nagrody otrzymali: prof. Alicja Chybicka, prof. Maciej Banach, Zygmunt Malinowski, Centrum Zdrowia Kobiety i Dziecka im. prof. Woj­ ciecha Starzewskiego w Zabrzu, Polska Grupa Raka Płuca i prof. Tadeusz Orłowski, prof. Lidia B. Brydak, kampania społeczna „HCV Jestem świadom”, Funda­ cja Mam Marzenie, Agata Młynarska, Medonet i Onet Zdrowie. Nagrody specjalne redakcji „Menedżera Zdrowia” wręczono Piotrowi Bednarskiemu, prof. Mar­ kowi Durlikowi, Rafałowi Piotrowi Janiszewskiemu i Wojciechowi Zawalskiemu.

Relacja z wszystkich sesji konferencji dostępna pod adresem: http://www.termedia.pl/Priorytety-w-Ochronie-Zdrowia-2017-i-gala-Sukcesu-Roku-2016-materialy-wideo,24761.html luty 1/2017

menedżer zdrowia 37

38  menedşer zdrowia

luty 1/2017

PARTNERZY KONFERENCJI

luty 1/2017

SPONSORZY KONFERENCJI

PARTNER GALI KONKURSU

menedżer zdrowia 39

zakażenia

Czego dowiadujemy się o systemie kontroli zakażeń szpitalnych

Fot. iStockphoto.com

Klebsiella pneumoniae New Delhi w polskich szpitalach

Wiadomości przedstawione w artykule nie są nowe i pochodzą ze znanych źródeł publicznych.

Były też prezentowane w różnych gremiach i powinny być znane osobom odpowiedzialnym za sytuację epidemiologiczną w kraju. Efekty – jak się wydaje – są jednak niewielkie.

13 stycznia 2017 r. renomowane czasopisma nauko­ we (m.in. MMWR – „Morbidity and Mortality Weekly Report”) oraz liczne stacje telewizyjne w USA (CNN, CBC, NBS) poinformowały o zgonie pacjentki w Ne­ vadzie z powodu zakażenia wywołanego przez Klebsiel­ la pneumoniae typu New Delhi opornej na wszystkie dostępne antybiotyki. Pacjentka wróciła z podróży do Indii. Zaznaczono, że niezwłocznie wdrożono zalece­ nia Centrum Kontroli Chorób dotyczące zapobiegania przeniesieniu szczepu bakteryjnego na innych pacjen­ tów. Klebsiella penumoniae NDM (New Delhi metallobeta-lactamase) należy do grupy bakterii, tzw. pałeczek jelitowych, produkujących enzymy – karbapenemazy, 40 menedżer zdrowia

które mają zdolność niszczenia wszystkich lub prawie wszystkich antybiotyków. Szczepy NDM zostały po raz pierwszy zidentyfikowane u pacjentów w stolicy Indii, New Delhi, w 2008 r. Ograniczenie rozprzestrzeniania tych drobnoustrojów należy aktualnie do najważniej­ szych wyzwań epidemiologii szpitalnej.

Te groźne bakterie dotarły także do Polski. W na­ szym kraju pierwsze szczepy Klebsiella pneumoniae NDM zostały zidentyfikowane w szpitalach poznań­ skich, gdzie w latach 2013–2014 wykryto kilka ognisk epidemicznych. Ostatecznie drobnoustrój ten stwier­ dzono u ok. 150 pacjentów na terenie Wielkopolski.

Rozprzestrzenianie NDM zostało zatrzymane dzięki luty 1/2017

zakażenia

2013

2014

2015

2016

Czerwone koła – ogniska epidemiczne, strzałki – potwierdzone przenoszenia pacjentów z Klebsiella pneumoniae NDM: – Poznań i okolice – transmisja do Warszawy w połowie 2013 r.

– Warszawa i okolice, woj. mazowieckie; dalsze transmisje – import z Tunezji i przypadki o niejasnym pochodzeniu – w 2016 r. ogniska epidemiczne na Podlasiu, w Radomiu, na Pomorzu Zachodnim Źródło danych: Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliowości Drobnoustrojów

Rycina 1. Rozprzestrzenienie na terenie Polski Klebsiella pneumoniae NDM w latach 2013–2016

działaniom koordynowanym przez Wojewódzką Stację Sanitarno-Epidemiologiczną i przy współpracy szpital­ nych zespołów kontroli zakażeń.

Działania obejmowały m.in. masowe badania prze­ siewowe w celu identyfikacji nosicieli, izolację pa­ cjentów, rygorystyczne przestrzeganie podstawowych procedur zapobiegających transmisji drobnoustroju, m.in. higieny rąk, dekontaminacji przedmiotów pod­ ręcznych. Dla środowisk szpitalnych Wielkopolski ten dramatyczny czas związany ze szczególnym patogenem był niezwykle trudny.

Przypadek pacjenta z Poznania W 2013 r. pacjent z niewykrytym nosicielstwem NDM w przewodzie pokarmowym został przekazany z Pozna­ nia do jednego z prestiżowych warszawskich szpitali.

W ciągu kolejnych trzech lat Klebsiella pneumoniae NDM spowodowała w Warszawie kilkadziesiąt szpitalnych ognisk epidemicznych – do sierpnia 2016 r. została zi­ dentyfikowana u 1588 pacjentów mazowieckich szpitali.

W badaniach genetycznych wykazano, że jest to jeden szczep bakteryjny – ten sam u wszystkich pacjentów!

Aktualnie w warszawskich szpitalach w zakażeniach NDM mamy sytuację bez precedensu, niespotykaną do tej pory na terenie krajów Unii Europejskiej Potwierdzo­ no wiele transmisji Klebsiella pneumoniae NDM na terenie Białegostoku i wraz z przenoszeniem pacjentów ze stolicy również w innych regionach kraju (ryc. 1 i 2). Do dnia luty 1/2017

M. Machulska, A. Baraniak, R. Izdebski, J. Fiett, D. Żabicka, K. Bojarska, E. Literacka, A. Kozińska, M. Herda, W. Hryniewicz, M. Gniadkowski.

Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy NDM w Polsce: aktualna sytuacja epidemiologiczna. XX Sympozjum Naukowe „Postępy w Medycynie Zakażeń” – 2–3 grudnia 2016 r.

Warszawa. Dostępne na stronie: www.korld.edu.pl

Rycina 2. Rozprzestrzenienie na terenie Polski Klebsiella pneumoniae NDM w okresie od kwietnia 2015 r. do sierpnia 2016 r. Liczby pacjentów, u których stwierdzono NDM. W różowym kole szpitale warszawskie napisania tego artykułu nie pojawiły się żadne przesłanki pozwalające uznać, że sytuacja ulega poprawie.

Ministerstwo Zdrowia opracowało zalecenia postę­ powania w związku z zagrożeniem wspomnianą grupą menedżer zdrowia 41

zakażenia

”

Aktualnie w warszawskich szpitalach w zakażeniach NDM mamy sytuację bez precedensu, niespotykaną do tej pory na terenie krajów Unii Europejskiej

”

drobnoustrojów, obejmujące m.in. badanie przy przyję­ ciu do szpitala na nosicielstwo NDM pacjentów, którzy w wywiadzie podają hospitalizację w Warszawie. Nie­ stety, na podstawie oceny dotychczasowych regulacji, w tym licznych aktów prawnych, należy wyciągnąć wnioski, że decyzje, które zapadają na szczeblu cen­ tralnym w zakresie rozwiązywania problemów epide­ miologicznych w polskich szpitalach, prowadzą jedy­ nie do podejmowania pozorowanych, nieskutecznych w praktyce działań.

Przykład skrajnie odmiennych efektów działań pod­ jętych w Poznaniu i Warszawie wskazuje, że najważ­ niejsza jest zdolność szpitali do rzeczywistego wdra­ żania programów profilaktycznych oraz budowanie regionalnej współpracy między szpitalami. W War­ szawie sytuacja – można tak uznać – wymknęła się spod kontroli, mimo że niektóre szpitale starały się wdrożyć skuteczne działania. Wydaje się, że wynika to ze zlekceważenia przez niektóre ważne ośrodki skali za­ grożenia. Klebsiella pneumoniae rozprzestrzenia się łatwo w regionie, m.in. poprzez przenoszenie pacjentów, ale prawdopodobnie również przez personel, który podej­ muje pracę w wielu ośrodkach.

Transmisję jednego drobnoustroju – niebezpieczne­ go z powodu skrajnej oporności na antybiotyki – mię­ dzy tak wieloma pacjentami należy uznać za przejaw nieefektywności systemu kontroli zakażeń w polskich szpitalach.

Jakie są powody tego niepowodzenia? Opis stanu kontroli zakażeń w polskich szpitalach został niedawno przedstawiony w dokumencie „System kontroli zaka­ żeń szpitalnych w Polsce”, opracowanym przez kilka stowarzyszeń zaangażowanych w tę problematykę (do­ stępny na stronie www.ses.edu.pl). Podstawą opraco­ wania tego dokumentu było założenie, że polski system kontroli zakażeń szpitalnych znacząco odbiega od efek­ tywnych systemów zbudowanych w wielu krajach Unii Europejskiej i USA. System kontroli zakażeń w Pol­ sce jest nastawiony bardziej na wypełnianie licznych wymogów prawnych, sprowadzających znaczącą część prac zespołów kontroli zakażeń szpitalnych do działań biurokratycznych, a nie nastawionych na osiągnięcie najważniejszych celów, do których należy zmniejszanie 42 menedżer zdrowia

ryzyka powikłań infekcyjnych hospitalizacji i ograni­ czanie oporności na antybiotyki.

Niewiele jest doniesień wskazujących na skuteczność wdrażania programu kontroli zakażeń w polskich szpi­ talach. Dane uzyskane w 2015 r. na próbie 160 szpi­ tali, przedstawione w raporcie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (www.antybiotyki.edu.pl), wskazują na nieprzestrzeganie przez personel medyczny najważniejszych procedur profilaktyki zakażeń, głów­ nie higieny rąk, brak przygotowania infrastruktury do skutecznej kontroli zakażeń, m.in. wyraźny niedobór sal izolacyjnych. Niska skuteczność programów kontro­ li zakażeń wynika również ze słabego przygotowania liderów tych programów (lekarzy, przewodniczących zespołów), którzy często są osobami przypadkowymi, wyznaczonymi przez dyrektorów szpitali, przeszkolo­ nymi jedynie w ramach kilkudniowych kursów.

Systemy kontroli zakażeń szpitalnych w krajach Unii Europejskiej podlegają istotnej ewolucji, jednakże opie­ rają się na trzech fundamentach: • zaleceniach towarzystw naukowych i zawodowo zaangażowanych w kontrolę HAI: opracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (dowodach naukowych) i w drodze wypracowanego konsensusu; stanowią punkt odniesienia dla dalszych działań na szczeblu ogólnokrajowym, regionalnym czy poszczególnych instytucji; • standardach lub aktach prawnych, obligatoryjnie przestrzeganych i zapewniających minimum jakości opieki nad pacjentem; • systemie akredytacji – standardy, które są zawarte w dobrowolnej akredytacji szpitali, stanowią pod­ stawę doskonalenia jakości opieki nad pacjentem, w tym profilaktyki zakażeń szpitalnych. Przestrze­ ganie standardów akredytacyjnych wynikających z medycyny opartej na faktach mierzy się za pomocą wskaźników.

Informacje nie są nowe, ale...

W dokumencie „System kontroli zakażeń szpital­ nych w Polsce” stowarzyszenia składają propozycje działań, które powinny zostać podjęte w celu uspraw­ nienia profilaktyki zakażeń szpitalnych. Są to zarówno działania systemowe, jak i działania, które powinien realizować szpital (ramka). Warto podkreślić, że efek­ tywne programy kontroli zakażeń szpitalnych mogą zmniejszać częstość występowania powikłań infekcyj­ nych hospitalizacji o 50–70 proc. i są uznawane za naj­ bardziej efektywne finansowo programy, które może realizować szpital.

Należy zaznaczyć, że w bieżącym roku jednym z naj­ ważniejszym wydarzeń dla systemu kontroli zakażeń szpitalnych będzie ustawa o jakości w ochronie zdro­ wia i bezpieczeństwie pacjentów. Warto poddać projekt ustawy szerokiej dyskusji, aby nie prowadziła jedynie do luty 1/2017

zakażenia

generowania stosów nikomu nieprzydatnych dokumen­ tów, ale stworzyła podstawy rzetelnej poprawy jakości.

Zawarte w niniejszym artykule informacje nie są nowe i nie powinny być zaskoczeniem. Były też zgła­ szane instytucjom odpowiedzialnym za sytuację epi­ demiologiczną w kraju. Z zadziwiająco niewielkim skutkiem. Nie wiadomo, dlaczego nie został dotąd wzniecony wystarczająco wyrazisty alert, którego skut­ kiem mogłoby być opanowanie dramatycznej sytuacji w najbardziej narażonych regionach. Takiego alertu – oby z najmniejszym możliwym rażeniem medialnym – musimy się jednak spodziewać. Jest on nieunikniony.

Być może niniejsza publikacja, przywołująca problem trudny, ale jednak kluczowy, ma szansę zmobilizować do podjęcia radykalnych i rzeczywistych działań.

Przykład poznański pokazuje, że sytuację, która gro­ zi wymknięciem się spod kontroli, można opanować.

Musi się to jednak wiązać z rzeczywistą mobilizacją środowisk szpitalnych, ale także osób zarządzających naszymi lecznicami oraz oczywiście odpowiedzialnych za bezpieczeństwo epidemiologiczne. Problemu nie uda się już zakamuflować. dr med. Tomasz Ozorowski Autor jest przewodniczącym Sekcji ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu i prezesem Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej. dr hab. med. Szczepan Cofta Autor jest naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemieniania Pańskiego UM w Poznaniu, pracownikiem Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Propozycje zmian w systemie kontroli zakażeń szpitalnych złożone przez Stowarzyszenie Epidemiologii Szpitalnej, Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Małopolskie Stowarzyszenie Komitetów i Zespołów ds. Zakażeń Szpitalnych 1. Wprowadzenie zmian systemowych na podstawie zaleceń Rady Unii Europejskiej oraz WHO. 2. Powołanie krajowego ośrodka referencyjnego ds. zapobiegania i kontroli zakażeń szpitalnych.

3. Znowelizowanie programu edukacyjnego dla członków zespołów kontroli zakażeń szpitalnych w oparciu o wytyczne Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Chorób.

4. Opracowanie i wdrożenie sposobów monitorowania zakażeń szpitalnych i lekooporności na szczeblu ogólnokrajowym, regionalnym i na poziomie każdego szpitala. Monitorowanie zakażeń szpitalnych i lekooporności powinno być prowadzone na podstawie następujących założeń: a) każdy szpital powinien określać cele i zakres prowadzenia monitorowania z uwzględnieniem specyfiki szpitala oraz identyfikowanych priorytetów dla kontroli zakażeń szpitalnych, b) monitorowanie zakażeń powinno być prowadzone z wykorzystaniem jednolitej metodologii, c) informacje o strategicznie istotnych zakażeniach oraz lekooporności powinny być generowane na szczeblu ogólnokrajowym w celu ukierunkowania działań narodowego programu kontroli zakażeń szpitalnych.

5. Obecność zaleceń wynikających z zasad medycyny opartej na faktach: a) obecność zaleceń dotyczących kontroli zakażeń szpitalnych, opracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach, z wykorzystaniem polskich danych epidemiologicznych, zaakceptowanych przez Ministerstwo Zdrowia, b) stanowiska oraz wytyczne towarzystw naukowych, wynikające z zasad medycyny opartej na faktach, stanowiące materiał referencyjny dla organizacji zdrowotnych i działań na poziomie ogólnokrajowym.

luty 1/2017

6. Wspieranie systemu akredytacyjnego, sukcesywnie zmierzającego do podnoszenia jakości usług medycznych, obejmujących kontrolę zakażeń szpitalnych i racjonalną antybiotykoterapię. System akredytacji szpitali powinien stanowić podstawę postępu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych, standardy akredytacyjne powinny wynikać z zasad medycyny opartej na faktach z udziałem w ich opracowaniu ekspertów i stowarzyszeń zaangażowanych w kontrolę zakażeń szpitalnych.

7. Szpitalne programy kontroli zakażeń szpitalnych powinny zostać zorganizowane tak, aby zwiększyć skuteczność działań w zakresie profilaktyki. Organizacja programu powinna się odbywać z uwzględnieniem wyników analiz przeprowadzonych przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, zaleceń NICE (National Institute for Health and Care Excellence) oraz SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America). W szczególności należy podkreślić znaczenie obecności jasno określonego, przygotowanego merytorycznie lidera programu oraz okresowej analizy osiąganych celów programu.

8. Szpitale powinny wdrażać skoordynowane metody zapobiegania lekooporności na podstawie analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej (w szpitalu i regionie).

9. Liczba osób zatrudnionych w szpitalu w celu realizacji programu kontroli zakażeń szpitalnych powinna wynikać nie tylko z liczby łóżek, ale również z celów, które ma realizować, oraz wyników analiz ryzyka. Optymalna liczba pielęgniarek epidemiologicznych powinna zostać określona jako 1 etat na 200 łóżek (z uwzględnieniem średniego obłożenia i gęstości czynników ryzyka) oraz dodatkowo 1 etat na każde 30 łóżek oddziału intensywnej terapii.

10. Szpitale powinny podawać do publicznej wiadomości, jakie podejmują działania w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych, i okresowo przedstawiać efekty tych działań.

menedżer zdrowia 43

organizacja i zarządzanie

Fot. iStockphoto.com 2x

Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej

KOZ-y i ich POZ-y Przed nami proces legislacyjny ustawy o POZ. W projekt tego aktu prawnego wpisane zostały koordynowana opieka zdrowotna (KOZ), rozstrzygnięcie roli, jaką mają w niej odgrywać pielęgniarki i inne zawody medyczne, a także sposoby ułożenia współpracy opieki podstawowej z innymi elementami systemu. Swoje uwagi do niego zgłosiło Porozumienie Zielonogórskie. Dlaczego takie, a nie inne? Prezentujemy poszerzoną analizę Jacka Krajewskiego, prezesa tej organizacji.

Ustawa o POZ jest regulacją szczegółową i służy podkreśleniu wagi, jaką autorzy przywiązują do tego segmentu systemu ochrony zdrowia.

W większości krajów Unii Europejskiej POZ jest wyraźnie oddzielona od opieki specjalistycznej, choć państwa te stosują różne rozwiązania w zakresie or­ ganizacji opieki w tym sektorze. Generalnie działa­ nia władz zmierzają w kierunku jej upowszechnienia i udostępnienia wszystkim obywatelom. Wiele państw boryka się z problemem wysokich kosztów opieki spe­ 44 menedżer zdrowia

cjalistycznej i w związku z tym wykazuje aktywność w kierunku zmniejszenia liczby konsultacji specjali­ stycznych oraz hospitalizacji i przeniesienia tych ob­ ciążeń na POZ. Zagraniczne wzorce Takie działania mogą być rozwijane poprzez wspar­ cie aktywności związanych z profilaktyką i wczesnym wykrywaniem chorób, a także skuteczną rehabilitacją i usprawnieniem pacjentów po ich przebyciu. Odręb­ luty 1/2017

organizacja i zarządzanie

ność POZ od reszty systemu w większości przypad­ ków determinuje obecność strażnika systemu, jednak nie jest to regułą, tak jak w Szwecji, Czechach czy na Cyprze.

Wśród 28 państw Unii Europejskiej w 17 funk­ cjonuje model ubezpieczeniowy ochrony zdrowia, natomiast w 11 model budżetowy. W 10 państwach o modelu ubezpieczeniowym istnieje strażnik systemu, natomiast w 7 lekarz POZ nie pełni takiej funkcji. Jeśli chodzi o państwa z systemem budżetowym, strażnik systemu występuje w 9 z nich, a w 2 go nie ma. Me­ chanizm strażnika systemu (gate-keepera), który kieruje pacjentów do opieki specjalistycznej na podstawie wła­ snego rozeznania, jest zatem najczęściej stosowanym rozwiązaniem.

Polskie zapotrzebowanie Polski system ochrony zdrowia stoi przed poważ­ nymi wyzwaniami. Analizując je, należy posłużyć się trzema wymiarami: zapotrzebowaniem, rozumianym jako potrzeby zdrowotne zgłaszane przez społeczeń­ stwo, finansowaniem, czyli możliwością finansowania ochrony zdrowia z różnych źródeł, oraz podażą, czyli dostępnymi zasobami w ochronie zdrowia (liczba leka­ rzy, liczba szpitali itp.).

Zapotrzebowanie napędza wzrost zamożności spo­ łeczeństwa (czynnik dochodowy), rozwój technologii i wiedzy medycznej (czynnik technologiczny) oraz pro­ ces starzenia się ludności (czynnik demograficzny). Ich oddziaływanie powoduje, że powinniśmy spodziewać się w Polsce znacznego wzrostu wydatków w ochronie zdrowia w nadchodzących latach.

Relacja wydatków na zdrowie do PKB Polski wzro­ sła w latach 1990–2012 z 4,8% do 6,8%. Nowe tech­ nologie medyczne pozwalają skuteczniej leczyć istnie­ jące choroby lub prowadzić terapię w zupełnie nowych obszarach, jednak wiążą się zwykle ze wzrostem jed­ nostkowych kosztów leczenia.

W 2014 r. w Polsce na jedną osobę w wieku star­ szym (65+) przypadało ok. 5 osób w wieku produk­ cyjnym. W 2060 r. liczba ta istotnie się zmniejszy we wszystkich krajach Unii Europejskiej, jednak w Pol­ sce zmiana będzie wyjątkowo silna – statystycznie na jedną osobę w wieku 65+ będzie przypadać zaledwie 1,5 osoby w wieku 20–64 lat. Przy założeniu utrzyma­ nia obecnego systemu finansowania ochrony zdrowia w Polsce do 2060 r. luka w finansowaniu potrzeb zdro­ wotnych ze środków publicznych może sięgnąć 4,4% PKB. Braki kadrowe Również zasoby kadrowe, które mogłyby zabezpie­ czać rosnące zapotrzebowanie na świadczenia medycz­ ne, nie odpowiadają potrzebom. Liczba lekarzy oraz absolwentów kierunków lekarskich w Polsce jest bar­ dzo mała. Według raportu „Health at a Glance 2015 luty 1/2017

”

Wiele państw boryka się z problemem wysokich kosztów opieki specjalistycznej i dąży do zmniejszenia liczby konsultacji specjalistycznych oraz hospitalizacji i przeniesienia tych obciążeń na POZ

”

OECD indicators” w 2013 r. w naszym kraju przypa­ dało 2,2 praktykującego lekarza na 1000 obywateli – przy średniej w ocenianych krajach 3,3/1000. W POZ zasadnicze znaczenie ma także średnia wieku kadr.

Przykładowo średnia wieku lekarzy POZ w wojewódz­ twie warmińsko-mazurskim to ok. 60 lat, a w lubu­ skim – 56. Zasoby rzadkie w polskiej ochronie zdrowia to ludzie i finansowanie. W obliczu dodatkowego zapo­ trzebowania i ograniczonych możliwości finansowych kluczowe staje się poszukiwanie efektywności w ra­ mach istniejącego systemu opieki zdrowotnej.

Obecnie POZ spełnia funkcję pierwszego kontaktu pacjenta z systemem opieki zdrowotnej, dostarcza pod­ stawowy zakres świadczeń zdrowotnych oraz jest straż­ nikiem (gate-keeper) większości usług specjalistycznych.

Według planów ministra zdrowia rola tego sektora ma zostać wzmocniona poprzez wprowadzenie m.in. bu­ dżetu powierzonego.

Uwagi Porozumienia Zielonogórskiego Powyższy szkic kontekstu, w jakim pojawia się pro­ jekt ustawy o POZ, może ułatwić zrozumienie uwag, jakie Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie zgłosiła w ra­ mach konsultacji społecznych do dokumentu przed­ stawionego 30 grudnia 2016 r.

Warto przypomnieć, że dokument ten składa się z 38 artykułów, przy czym: jeden artykuł (art. 1) jest prze­ pisem wprowadzającym, cztery artykuły (art. art. 2, 5, 6, 7) zawierają definicje, dziewięć artykułów (art. art.

22–30) to przepisy zmieniające, które byłyby zbędne, gdyby nie wprowadzono ustawy o POZ, osiem artyku­ łów (art. art. 31–38) to przepisy przejściowe i końcowe, które także byłyby zbędne, gdyby nie wprowadzono ustawy, dwa artykuły (art. art. 9 i 10) poświęcone są deklaracji wyboru pacjenta, która to kwestia jest unor­ mowana w obowiązującej ustawie o świadczeniach zdro­ wotnych, a jeden artykuł (art. 17) jest delegacją ustawo­ wą dla ministra.

Tak więc za merytoryczne przepisy regulujące i sta­ tuujące POZ w systemie ochrony zdrowia można uznać menedżer zdrowia 45

organizacja i zarządzanie

jedynie 13 artykułów ustawy (choć należy zwrócić uwagę, że art. 15 ust. 2 to też definicje).

Przy takiej konstrukcji regulacja razi ogólnikowo­ ścią i powierzchownością proponowanych rozwiązań, pokazuje raczej drogę, którą zmierzamy ku docelowe­ mu modelowi, niż sam oczekiwany kształt POZ, od­ powiadający wyzwaniom, dla jakich w ogóle zmiany są wprowadzane.

Można zatem powiedzieć, że projekt jest wstępem do dyskusji, który ma nas doprowadzić do wypracowania docelowego modelu POZ, jaki zostanie nakreślony za­ pisami ustawy ostatecznie uchwalonej przez parlament.

Jeśli przyjąć takie założenie, to w pierwszej kolejno­ ści należy zwrócić uwagę na określenie roli tego sektora systemu opieki zdrowotnej i jego właściwe zdefiniowa­ nie. Federacja Porozumienie Zielonogórskie wskazała na nieprecyzyjnie sformułowane zadania POZ, propo­ nując w tym miejscu zapisy raportu zespołu do opra­ cowania strategii rozwiązań systemowych w zakresie POZ, powołanego 5 stycznia 2016 r. przez ministra zdrowia („Analiza funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce oraz propozycje rozwiązań syste­ mowych”).

Porozumienie doceniło natomiast precyzyjną defini­ cję lekarza, pielęgniarki i położnej POZ oraz szczegóło­ wo określone zasady składania deklaracji wyboru przez świadczeniobiorców. W jego opinii pokazuje to właści­ wą intencję projektodawcy – odbudowywania i rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej. Niemniej jednak nie dość dokładnie nakreślono rolę, jaką w opisywanym projekcie ma odgrywać lekarz.

W 2016 r. lekarzy POZ, którzy posiadali listę ak­ tywną pacjentów, było w Polsce 23 959 – w stosunku do 2013 r. ubyło ich 1614 (!).

Strażnik systemu Federacja opowiada się za rolą strażnika systemu w zakresie skierowań do specjalisty oraz za promowa­ niem specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej jako właściwej dla podstawowej opieki zdrowotnej. To ta specjalizacja zapewnia wszechstronną, całościową, ciągłą i skoordynowaną opiekę, niezależnie od wieku pacjenta i problemu, z jakim zgłasza się po pomoc.

W jej opinii nasze państwo docelowo powinno zmie­ rzać do takiego modelu opieki podstawowej.

Trzeba zrobić wiele, aby obecna szczupłość kadr w POZ nie dominowała nad wizją przyszłości tego segmentu systemu opieki zdrowotnej, dlatego – jak się wydaje – w przewidywanym w projekcie okresie przej­ ściowym konieczne jest zaangażowanie wszystkich le­ karzy i pielęgniarek, którzy spełnią kryteria zakładane w dokumencie.

Relacja ze współpracownikami Niezwykle istotna jest również relacja (jaką zakłada projektodawca) lekarzy POZ z innymi współpracowni­ 46 menedżer zdrowia

”

W 2016 r. lekarzy POZ, którzy posiadali listę aktywną pacjentów, było w Polsce 23 959 – w stosunku do roku 2013 ubyło ich 1614

”

kami (pielęgniarka, położna) w ramach zespołu POZ w przypadkach współdziałania w opiece nad pacjen­ tem z chorobą przewlekłą, a także ze specjalistami i ze świadczeniodawcami, u których świadczą oni usługi medyczne. To lekarz POZ odpowiada bowiem za re­ alizację kontraktu zawartego z płatnikiem. Tymczasem ta relacja zbudowana jest na zasadzie opozycji świad­ czeniodawca – lekarz POZ, świadczeniodawca – zespół POZ. Obecnie nic nie stoi na przeszkodzie, aby wszyst­ kie obowiązki nałożone na lekarza POZ i zespół POZ zostały nałożone na świadczeniodawcę udzielającego świadczeń w zakresie POZ. To świadczeniodawca jest stroną umowy z płatnikiem (ktokolwiek miałby nim być – NFZ, budżet czy inny) i to świadczeniodawca odpowiada za realizację uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń z zakresu POZ. Nie ma żadnej potrzeby zapisywać w projekcie, aby świadczeniodawca „zapew­ nił możliwość realizacji postępowania odpowiednio dla lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ”.

Skoro bowiem to świadczeniodawca udziela świadczeń (art. 11 ust. 1 projektu), to jego wewnętrzną sprawą organizacyjną jest takie zorganizowanie tych świad­ czeń, aby wywiązał się z ciążących na nim obowiązków. luty 1/2017

organizacja i zarządzanie

”

ma żadnej potrzeby Nie zapisywać w projekcie, aby świadczeniodawca zapewnił możliwość realizacji postępowania odpowiednio dla lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ

”

Przecież zakres świadczeń POZ wymaga współpracy lekarza, pielęgniarki i położnej, więc świadczeniodaw­ ca, który podpisał kontrakt z płatnikiem, przy jego realizacji jest zobligowany do takiego działania i do ta­ kiej organizacji swej pracy, aby każdy z wymienionych podmiotów w razie potrzeby tych świadczeń udzielił.

Zatem ingerencja ustawowa tworząca zespół POZ powinna wskazywać tylko na formę organizacji tych świadczeń, bo w sytuacji braku jakichkolwiek przepi­ sów normujących sposób i zasady funkcjonowania ta­ kiej struktury zapis taki może wywołać chaos bądź stać się martwy ze względu na brak możliwości działania.

Brzmienie i umiejscowienie w projekcie ustawy art. 4 sugeruje, że w założeniach miał on definiować koordy­ nację, która jest zadaniem lekarza POZ w całym syste­ mie ochrony zdrowia. Wynika to także z uzasadnienia do projektu ustawy, zgodnie z którym: „Przyjęto, iż koordynatorem pacjenta w całym systemie ochrony zdrowia jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz POZ), którego podstawowym zadaniem, jako przewodnika pacjenta po systemie, we współpracy z pielęgniarką POZ i położną POZ, jest zapewnienie pacjentowi ciągłości i kompleksowości opieki”. W opi­ niowanym projekcie nie ma żadnego określenia zasad luty 1/2017

tej koordynacji ani sposobu jej wykonywania. Działanie w ramach systemu opieki zdrowotnej wymaga kontak­ tu ze specjalistami, szpitalami, rehabilitantami, diete­ tykami itd. Zharmonizowanie działań tych wszystkich podmiotów wymaga wydawania poleceń i uzyskiwania informacji zwrotnych o ich realizacji, a także możli­ wości ich wyegzekwowania. Projekt nie daje lekarzowi POZ żadnych narzędzi ani możliwości wywiązania się z tego zadania.

Jeśli wziąć pod uwagę, że w ramach tej koordynacji (jak wynika z art. 15 ust. 1) poszczególni członkowie zespołu POZ mogą indywidualnie kontaktować się i współdziałać z innymi elementami systemu opieki zdrowotnej, to należy stwierdzić, że lekarz POZ nie ma żadnej możliwości spowodowania, aby koordynacja, do której jest zobowiązany, funkcjonowała. Tak więc należy uznać, że uprawnienie zawarte w art. 4 projektu jest czysto iluzoryczne.

Z treści art. 8 ust. 3 pkt 1 i 2 projektu ustawy wyni­ ka, że pacjent może wybrać lekarza POZ, pielęgniarkę POZ i położną POZ u różnych świadczeniodawców.

Jest to kontynuacja obecnie już funkcjonujących roz­ wiązań, jednak biorąc pod uwagę przyjęte założenie projektu ustawy o zmianie organizacji POZ przez wprowadzenie m.in. zespołu POZ, ich utrzymanie może spowodować określone trudności w funkcjonowa­ niu takiego zespołu. Federacja opowiada się za tym, aby zespół POZ funkcjonował, obejmując opieką pacjentów znajdujących się na wspólnej liście aktywnej. Pacjent powinien składać deklarację wyboru do lekarza, pielę­ gniarki i położnej tworzących jeden zespół POZ. Opieka zintegrowana Kolejną kwestią opisaną w projekcie jest opieka zin­ tegrowana nad pacjentem z chorobą przewlekłą. W ob­ liczu doświadczeń krajów zachodnich, które wcześniej od nas wprowadziły opiekę koordynowaną (przy czym był to proces trwający latami, który np. w Niemczech i Wielkiej Brytanii wciąż jest niezakończony), należy to narzędzie wprowadzać fakultatywnie i pilotażowo.

Pomimo prób sprzed kilkunastu lat większość lekarzy menedżer zdrowia 47

organizacja i zarządzanie

”

Tylko doprecyzowane zapisy projektu ustawy o POZ będą jasno komunikować wizję docelowego modelu tego segmentu, jaką ma projektodawca

”

POZ w Polsce nie ma doświadczeń w pracy z budżetem powierzonym, a jeśli ma, to niekoniecznie pozytywne.

Federacja jest przeciwna obligatoryjnemu (już od lipca 2019 r.) nakładaniu na lekarzy POZ obowiąz­ ku przyjęcia budżetu powierzonego POZ na opłaca­ nie świadczeń specjalistów. Tak zdecydowane zmiany w ochronie zdrowia winny być wprowadzane stopnio­ wo i poprzedzane pilotażami. W dokumencie nie ma też wzmianki o przepływie pieniędzy wraz z „porusza­ niem się pacjenta po systemie” (czyli np. z koordyna­ cją). Zgodnie z przepisem art. 17 projektu ustawy kwe­ stię opieki zintegrowanej i współpracy zespołu POZ z podmiotami udzielającymi świadczeń specjalistycz­ nych ponownie w całości ma określić minister zdrowia w drodze rozporządzenia.

”

Zharmonizowanie działań wszystkich podmiotów wymaga również możliwości wyegzekwowania poleceń.

Projekt nie daje lekarzowi POZ jakichkolwiek narzędzi ani możliwości wywiązania się z tego zadania

”

Zdaniem Porozumienia Zielonogórskiego podsta­ wowe zadania w tym zakresie powinny się znaleźć na poziomie ustawy o POZ, zaś akt wykonawczy w po­ staci rozporządzenia ministra powinien pewne kwe­ stie tylko precyzować. W treści przepisów art. art. 18 i 19 projektu ustawy jednoznacznie powinny być okre­ ślone zasady finansowania POZ. Powinno to stabilizować sytuację lekarzy i personelu średniego w POZ oraz dawać asumpt do wybierania ścieżki ich rozwoju zawodowego w tym sektorze, po­ większając dostępne zasoby ludzkie, a także stwarzać motywację do podejmowania decyzji o pracy w POZ – 48 menedżer zdrowia

ze świadomością jej specyfiki i odmienności od innych specjalności.

W szczególności powinno zostać przesądzone, że pieniądze na opiekę zintegrowaną oraz opiekę profilak­ tyczną są zapewnione jako środki dodatkowe, oprócz dotychczasowej stawki kapitacyjnej, wraz z odniesie­ niem do jej aktualnej wysokości. W przeciwnym razie przepis ten może prowadzić do sytuacji, w której na lekarzy rodzinnych zostaną nałożone dodatkowe obo­ wiązki bez zapewnienia źródeł ich finansowania bądź też zapewnienie tych środków nastąpi w wyniku po­ mniejszenia obecnej stawki kapitacyjnej. To zaś wpro­ wadziłoby niepewność warunków pracy i ograniczyło napływ nowych kadr.

Zmiany oparte na wierze W przypadku omawianego projektu ustawy o POZ trzeba powiedzieć, że żadna z kwestii, które mają za­ sadnicze znaczenie dla poprawy efektywności syste­ mu, nie jest w wystarczającym stopniu uregulowana.

Opieka koordynowana jest traktowana jako narzędzie, które ma wpłynąć na usprawnienie funkcjonowania opieki nad pacjentami, zwłaszcza zmniejszenie kolejek do specjalistów. Jest to jednak oparte raczej na wierze, że tak się stanie, a nie na istniejących polskich danych.

Zanim te dane uzyskamy i kreatywnie zanalizujemy, minie dużo czasu.

Wprowadzanie opieki koordynowanej musi – wzo­ rem krajów Europy Zachodniej – być procesem wielo­ letnim, monitorowanym i sukcesywnie usprawnianym.

Wtedy liczba świadczeniodawców uczestniczących w pilotażach, w miarę nabierania doświadczenia, bę­ dzie się zwiększać. Taki proces zmian należy rozpocząć jak najprędzej dla tych, którzy są do niego przygotowa­ ni, natomiast pozostali powinni być wdrażani fakulta­ tywnie, a nie obligatoryjnie.

Coraz większym problemem są także malejące zasoby ludzkie w tak kluczowym segmencie systemu, jak POZ. Z przedstawionych zapisów wynika, że może być kło­ pot z ich zwiększeniem, ponieważ nie ma tu wyraźne­ go sygnału motywującego dla kadr medycznych. Jasne jest przecież, że opieka nad seniorami będzie się opierać przede wszystkim na silnym finansowo i kadrowo POZ, jednak trudno oczekiwać (przy tak ogólnych zapisach), aby lekarze i pielęgniarki wybierali karierę w POZ. Tylko doprecyzowane zapisy projektu ustawy o POZ będą jasno komunikować wizję docelowego modelu tego segmentu, jaką ma projektodawca. W przypadku zbyt ogólnego traktowania powyższych kwestii, braku choć­ by naszkicowania preferowanych rozwiązań lub braku projektów aktów wykonawczych, do których omawiany projekt odsyła, trudno powiedzieć, czy przedstawiona regulacja odpowiada na jakiekolwiek wyzwania.

Jacek Krajewski Autor jest prezesem Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie. luty 1/2017

nowe technologie

Siły, środki i przepisy Projekt ustawy o POZ zakłada zwiększenie obowiązków lekarzy pierwszego kontaktu. Dyskusji na ten temat towarzyszy obawa, że w obecnym kształcie i składzie POZ sobie nie poradzi.

Szanse byłyby większe, gdyby lekarzom dopomogły innowacje z zakresu telemedycyny. Ale czy można rozliczyć z NFZ… teleporadę albo badanie holterowskie? A jeśli tak, to w jaki sposób?

30 grudnia 2016 r. został opublikowany projekt ustawy o POZ, który ma na celu jej kompleksowe uregulowanie i nadanie jej centralnej roli w służbie zdrowia.

Koordynowana opieka zdrowotna Uzasadnienie projektu wpisuje się w narrację domi­ nującą ostatnio w debacie publicznej, ukierunkowa­ nej na wdrażanie rozwiązań z zakresu koordynowanej luty 1/2017

opieki zdrowotnej. Pojęcie koordynowanej opieki zdro­ wotnej wywodzi się z angielskiego terminu managed healthcare, który zakłada koordynację i integrację róż­ nych poziomów opieki medycznej świadczących kom­ pleksową usługę zdrowotną. Definicja koordynowanej opieki zdrowotnej podkreśla znaczenie opieki kierowa­ nej, zarządzanej poprzez współpracę między podmio­ tami sektora zdrowia oraz poprzez nadzór instytucji zarządzających decyzjami klinicznymi. menedżer zdrowia 49

Fot. iStockphoto.com 2x

Bez telemedycyny reforma POZ się nie uda

nowe technologie

Do pełnienia systemowej funkcji lekarz POZ po­ winien posiadać odpowiednie narzędzia, gwarantu­ jące sprawowanie efektywnej koordynowanej opieki zdrowotnej. Projekt wprowadza różne narzędzia, które mają mu pomóc w pracy: zinstytucjonalizowany zespół POZ, którym kieruje lekarz, dodatkowe pieniądze na badania diagnostyczne oraz oddzielny budżet na opiekę zintegrowaną. Nasuwa się jednak pytanie, czy są one dostatecznie jasno określone, a zwłaszcza czy przepisy dają lekarzowi jasną dyspozycję co do stosowania no­ wych technologii w ramach sprawowania podstawowej opieki zdrowotnej.

W mojej ocenie w omawianym projekcie zabra­ kło jasnego odniesienia się do możliwości udzielania świadczeń telemedycznych w ramach sprawowania podstawowej opieki zdrowotnej. Wprowadzenie ta­ kiego odniesienia zwiększyłoby katalog narzędzi do sprawowania koordynowanej opieki zdrowotnej przez lekarza POZ.

wie lekarza z pacjentem na odległość, podczas której nie następuje przesyłanie informacji o stanie zdrowia, a jedynie zbierany jest wywiad. Jeżeli lekarz podejmie decyzję terapeutyczną, powinna ona wynikać z posia­ danej dokumentacji medycznej. Rozmowa odbywa się przy użyciu chatu (off-line lub on-line), połączenia au­ dio lub połączenia wideo. Kluczowym elementem przy doborze takich rozwiązań jest konieczność przestrzega­ nia wszelkich przepisów prawa gwarantujących bezpie­ czeństwo połączenia (w szczególności chodzi o wymóg zapewnienia ochrony tożsamości pacjenta i szyfrowanie danych).

Drugą formą (bardziej zaawansowaną) jest monito­ rowanie pacjenta w sposób zdalny przy użyciu certyfi­ kowanego wyrobu medycznego (tzw. telemedycznego).

Dzięki takiemu wyrobowi pacjent jest monitorowany, a informacja o jego stanie zdrowia jest od razu przesy­ łana do placówki. Jest to bardziej zaawansowana forma telemedycyny, w związku z czym przy jej stosowaniu konieczne jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta, przede wszystkim właśnie poprzez stosowanie certy­ fikowanego wyrobu medycznego. Przykładowo dzięki wykorzystaniu telemedycyny kardiolog ma możliwość zdalnego monitorowania pacjentów po przebytych za­ wałach, z groźnymi zaburzeniami rytmu serca czy z niewydolnością serca. Obecnie najbardziej rozwiniętą dziedziną medycyny w zakresie tego rodzaju telemo­ nitoringu jest właśnie kardiologia, jednak różne jego formy wkraczają coraz śmielej również do ginekologii, onkologii oraz wielu innych dziedzin.

Trzecim rodzajem telemedycyny jest współpraca po­ między lekarzem a innym lekarzem. Klasycznym przy­ kładem jest zdalne opisywanie zdjęć. Inną formułą są telekonsylia, polegające na zdalnej rozmowie pomiędzy lekarzami.

Jak widać, nowoczesne technologie coraz bardziej wkraczają do praktyki klinicznej, a celem tego procesu jest ulepszenie i usprawnienie całego systemu opieki zdrowotnej oraz poprawa jakości świadczeń zdrowot­ nych poprzez szybszy i skuteczniejszy dostęp do pa­ cjenta.

Definicja telemedycyny

Korzyści

Telemedycyna jest jedną z szybciej rozwijających się form udzielania świadczeń stosowanych w praktyce kli­ nicznej. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na jej niejednorodny charakter. Istnieje wiele form udzielania świadczeń telemedycznych, a także wiele definicji, któ­ re starają się ująć telemedycynę w jedną całość. Ogólnie można powiedzieć, że telemedycyna to sprawowanie opieki medycznej przy wykorzystaniu technologii za­ pewniających zdalną wymianę informacji.

Należy wskazać, że istnieją wyraźne dowody empi­ ryczne potwierdzające pozytywny wpływ telemedycyny na jakość oraz efektywność kosztową opieki zdrowot­ nej. Przede wszystkim uzyskuje się dzięki niej szersze możliwości diagnostyczne oraz skuteczniejszą profi­ laktykę. Ponadto należy pamiętać o jej korzystnym wpływie na zarządzanie brakami kadrowych, przez co możliwe jest efektywniejsze wykorzystanie personelu zarówno w relacji profesjonalista medyczny – pacjent, jak i pomiędzy osobami wykonującymi zawody me­ dyczne. Gdyby ktoś z czytelników chciał poszerzyć wiedzę o korzyściach związanych z telemedycyną, za­ chęcamy do lektury raportu „Otoczenie regulacyjne

”

Wpisanie w ustawę o POZ wyraźnej gwarancji, że lekarz POZ może sprawować opiekę, wykorzystując rozwiązania telemedyczne, wzmocni pewność prawa

”

Istotne rozwiązania, które zostały już wprowadzone do porządku prawnego, to m.in. program opieki koor­ dynowanej nad kobietą w ciąży oraz wdrażana obecnie kompleksowa opieka nad pacjentem po zawale serca.

Wprowadzenie koordynacji w POZ ma jednak dużo szerszy zakres, ponieważ zgodnie z założeniami ma ona redefiniować cały system opieki zdrowotnej.

Narzędzia

Trzy formy telemedycyny Jeżeli chodzi o formy, to zasadniczo warto wskazać trzy rodzaje telemedycyny. Pierwszy polega na rozmo­ 50 menedżer zdrowia

luty 1/2017

nowe technologie

telemedycyny w Polsce – stan obecny i nowe otwarcie” (raport jest publicznie dostępny).

Doświadczenia państw zachodnich Liczne korzyści związane z udzielaniem świadczeń telemedycznych znalazły odzwierciedlenie w publicz­ nych systemach opieki zdrowotnej państw wysoko rozwiniętych. Dzięki przeznaczeniu części środków publicznych na wsparcie innowacyjnych projektów ba­ dawczych zjawisko angażowania innowacyjnych roz­ wiązań telemedycznych na linii lekarz – lekarz oraz lekarz – pacjent stało się znacznie bardziej upowszech­ nione. Stany Zjednoczone są jednym z pionierów in­ nowacji cyfrowych, a co za tym idzie – także teleme­ dycznych.

Z nowych technologii telemedycznych korzysta w USA już ponad 250 tys. pacjentów. Badania przepro­ wadzone przez American Hospital Association w 2015 r. wykazały, że rozwój programów telemedycznych przy­ czynił się do zredukowania kosztów podmiotów me­ dycznych już o 11 proc. Podążając za tym trendem, niektóre państwa Europy, takie jak Francja czy Niem­ cy, wdrożyły projekt finansowania telemedycyny, od­ powiednio na szczeblu wspólnotowym lub krajowym.

Francja stała się jednym z pierwszych krajów, który przyjął prawo, w którym wyraźnie skodyfikowana zo­ stała możliwość stosowania narzędzi telemedycznych, co ma związek z przekazaniem części pieniędzy pu­ blicznych na finansowanie nowej polityki zdrowotnej.

Natomiast w Niemczech został już uruchomiony spe­ cjalny portal telemedyczny (Deutsches Telemedizinpor­ tal), który ma ułatwić pacjentom korzystanie z usług telemedycznych. Rozwój innowacyjnych technologii te­ lemedycznych jest aktualnie priorytetem także władz Szkocji. luty 1/2017

”

Obecnie najbardziej rozwiniętą dziedziną medycyny w zakresie wykorzystania telemonitoringu jest kardiologia, jednak różne jego formy wkraczają coraz śmielej również do ginekologii i onkologii

”

Doświadczenie państw zachodnich wskazuje, że znaczenie innowacyjnych technologii telemedycznych jest coraz większe, a nowoczesne środki łączności coraz częściej są wykorzystywane do przesyłu danych me­ dycznych na całym świecie i dostosowywane do indy­ widualnych potrzeb pacjentów.

Polski system prawny W polskim systemie prawnym ustawodawca dopusz­ cza możliwość udzielania świadczeń telemedycznych, na co wskazują m.in. zmiany w nowelizacji Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw. Nowelizacja wprowadziła zmiany prawne, które dopuściły udzielanie świadczeń zdrowotnych na odleg­ łość, oraz elastyczną definicję udzielania świadczeń tele­ medycznych. Możliwość ta wynika z art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, który wskazuje, że świadczenia zdrowotne „mogą być udzielane za pośrednictwem sys­ temów teleinformatycznych lub systemów łączności”.

Ponadto lekarz może orzec o stanie zdrowia pacjenta po uprzednim osobistym jego zbadaniu lub zbadaniu go za pośrednictwem systemów teleinformatycznych menedżer zdrowia 51

nowe technologie

”

Obecnie dwie procedury telemedyczne są kontraktowane w ramach współpracy pomiędzy lekarzem POZ a lekarzem specjalistą: telekonsylium kardiologiczne oraz telekonsylium geriatryczne

”

albo systemów łączności (w sposób telemedyczny – art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Przed nowelizacją przepisy nakazywały orzekać o sta­ nie zdrowia wyłącznie na podstawie badania wykona­ nego osobiście, co stanowiło istotną barierę w rozwoju telemedycyny w Polsce.

Należy zaznaczyć, że przepisy ogólne są elastyczne i dają lekarzowi swobodę w udzielaniu świadczeń tele­ medycznych. Granice tej swobody wyznaczają jednak dyrektywy zawodu lekarza, określone w szczególności w art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza denty­ sty. W związku z tym lekarz może udzielić świadczenia w sposób telemedyczny, jeżeli jest to zgodne z aktualną wiedzą medyczną i zasadami etyki lekarskiej, a ponadto jeżeli przepisy szczególne nie wprowadzają zakazu pro­ wadzenia przedmiotowej działalności.

Powyższe przepisy należy uznać za bardzo funk­ cjonalne, ponieważ z jednej strony gwarantują ela­ styczność, która jest niezbędna w związku z rozwojem technologicznym służby zdrowia (przez co coraz więcej świadczeń telemedycznych będzie zgodnych z aktualną wiedzą medyczną), z drugiej zaś pozostają w zgodzie z podstawowymi dyrektywami zawodu lekarza.

W związku z tym należy zadać sobie pytanie: czy skoro przepisy są tak elastyczne i tak dobre, to powin­ no się wprowadzać przepisy o telemedycynie do projek­ tu ustawy o POZ? Telemedycyna w podstawowej opiece zdrowotnej W mojej ocenie sam fakt, że można sprawować pod­ stawową opiekę zdrowotną przy wykorzystaniu narzę­ dzi telemedycznych, powołując się na przepisy ogólne, nie świadczy o tym, że taki przepis nie jest potrzebny w ustawie o POZ. Wręcz przeciwnie, taki przepis jest konieczny, co poniżej chciałbym pokrótce uzasadnić.

Przede wszystkim pragnę zwrócić uwagę na postu­ lat jasności prawa. Przepisy regulujące służbę zdrowia powinny być tak skonstruowane, aby uczestnicy syste­ mu wiedzieli, jak mają postępować. W związku z tym zawarcie dyspozycji odnośnie do możliwości sprawowa­ nia podstawowej opieki zdrowotnej przy wykorzystaniu 52 menedżer zdrowia

narzędzi teleinformatycznych da profesjonalistom me­ dycznym (przede wszystkim lekarzowi) jasne wytyczne, jak ma postępować. Oczywiście nie w każdym przy­ padku taki zapis dotyczący telemedycyny jest zasadny.

Projekt ustawy o POZ jest jednak na tyle strategicz­ nym i kompleksowym aktem prawnym, zwłaszcza dla publicznej służby zdrowia, że w tym przypadku taką konieczność widzimy.

Warto zaznaczyć, że wyżej opisane główne rodzaje telemedycyny mogą być bardzo spójnie implementowa­ ne do publicznej służby zdrowia. Współpraca w formie telemedycznej w ramach zespołu POZ oraz pomiędzy lekarzem POZ a lekarzami specjalistami z pewnością usprawni komunikację oraz wymianę danych pomię­ dzy nimi. Telekonsultacje w różnych formach mogą stanowić prawidłowe dopełnienie wywiadu lekarza z pacjentem przeprowadzanego podczas wizyt bezpo­ średnich, pozytywnie wpłyną na adherence (stopień przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta) oraz na profilaktykę zdrowotną. Zwiększą również poczu­ cie bezpieczeństwa pacjenta. Telemonitoring przy wy­ korzystaniu wyrobów telemedycznych może stanowić istotne narzędzie opieki zintegrowanej.

Kontraktowanie Należy przypomnieć, że obecnie dwie procedury telemedyczne są kontraktowane w ramach współpracy po­ między lekarzem POZ a lekarzem specjalistą. Mowa o telekonsylium kardiologicznym oraz telekonsylium geriatrycznym. Obie procedury mają być wykorzysty­ wane w opiece nad osobami z małych miejscowości, gdzie dostęp do lekarza specjalisty jest ograniczony.

Umożliwiają one zdalne konsultowanie przez lekarzy specjalistów pacjentów zgłaszających się u lekarza POZ bez konieczności osobistej wizyty w często odległym ośrodku specjalistycznym. Dzięki temu telemedycyna rozwiązuje problem barier logistycznych.

W mojej ocenie stosowanie technologii teleinfor­ matycznych w ramach POZ stanowi efektywne uzu­ pełnienie klasycznej opieki medycznej i wzmacnia koordynowaną opiekę zdrowotną. Wpisanie w ustawę o POZ wyraźnej gwarancji, że lekarz POZ może spra­ wować opiekę, wykorzystując rozwiązania telemedycz­ ne, wzmocni pewność prawa, co wpłynie korzystnie na jakość publicznej służby zdrowia. Postulowana zmiana nie tylko jest spójna z zasadami techniki prawodawczej (postulatem jasności prawa), lecz także odgrywa klu­ czową rolę w projektowanej ustawie. W tym miejscu pragnę jeszcze raz podkreślić niezależność oraz decy­ zyjność lekarza, których granice wyznaczają aktualna wiedza medyczna oraz zasady etyki zawodowej.

Małgorzata Gąsior legal intern, kancelaria DZP Jan Pachocki Autor jest ekspertem kancelarii Domański Zakrzewski Palinka sp. k. luty 1/2017

rozmowa

Raka piersi można leczyć lepiej

Fot. Archiwum

Rak piersi uważany jest za jedną z tzw. chorób znacznikowych dla systemu ochrony zdrowia.

Zalecany model leczenia tego nowotworu wielokrotnie był przedmiotem rezolucji Parlamentu Europejskiego i inicjatyw Komisji Europejskiej.

Co polski system ochrony zdrowia czerpie z tych rekomendacji?

Rozmowa z dr n. med.

Elżbietą Senkus-Konefką z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, onkologiem klinicznym, radioterapeutą onkologicznym. luty 1/2017

Na razie, niestety, niewiele. Rezolucje Parlamentu Eu­ ropejskiego zalecały, aby do 2016 r. wszystkie kraje członkowskie zapewniły leczenie chorych na raka piersi w ramach tzw. breast units, czyli zintegrowanych, spe­ cjalistycznych jednostek zajmujących się diagnostyką i leczeniem raka piersi. W Polsce na razie nie ma dla tego rozwiązania żadnych ram prawnych. Obecnie funkcjonują trzy takie jednostki certyfikowane przez SIS – Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne: w Szczecinie, Kielcach i Krakowie, ale one wszystkie powstały w wyniku działań oddolnych. Wiele innych placówek stara się obecnie o certyfikację – także we własnym zakresie. Na poziomie Ministerstwa Zdro­ wia są prowadzone prace, które mają doprowadzić do stworzenia ram prawnych dla funkcjonowania breast units. Pokładam w tym duże nadzieje, ponieważ dopóki tych ram nie ma, wszystko jest oparte na dobrej woli.

A dobra wola to za mało. Leczenie w ramach zintegro­ wanych jednostek stawia bardzo wysokie wymogi ja­ kościowe, co długoterminowo prawdopodobnie będzie się opłacać również w sensie finansowym, ale początko­ wo wymaga wyłożenia dużych środków. I te pieniądze skądś się muszą wziąć. Jest nadzieja, że nowe regulacje prawne będą powiązane z nowymi zasadami finansowa­ nia, w przypadku których przede wszystkim preferowa­ na i nagradzana będzie jakość usług. W ramach jakości świadczeń istnieje kilka parametrów, których w Polsce dotychczas nie doceniano. Jednym z nich jest centra­ lizacja kompetencji, co przekłada się na podwyższanie standardów usług i poprawę wyników leczenia. Każdy breast unit powinien leczyć przynajmniej 150 nowych przypadków rocznie, a poszczególni specjaliści powinni poświęcać minimum 40–50 proc. swojego czasu tylko na leczenie raka piersi. Planowanie leczenia przez ze­ społy wielodyscyplinarne, kontrola i koordynacja proce­ su terapeutycznego muszą się odbywać w wyspecjalizo­ wanych ośrodkach. Oczywiście wykonanie niektórych procedur, np. związanych z chemioterapią, może być realizowane poza takim ośrodkiem, już bliżej pacjenta. menedżer zdrowia 53

rozmowa

”

dziesiątkach lat zwiększania Po agresywności leczenia przekonaliśmy się, że to niekoniecznie poprawia wyniki terapii i że można rezygnować z niektórych jej elementów

”

Ostatnie 20 lat to czas niezwykłego rozwoju różnych technologii medycznych w onkologii, w tym w leczeniu raka piersi. Jakie wskazałaby pani kroki milowe w leczeniu tego nowotworu?

W raku piersi mamy ogromny postęp, jeżeli cho­ dzi o poprawę wyników mierzonych przeżyciami – umieralność z powodu tego nowotworu w krajach rozwiniętych spada w szybkim tempie od lat dzie­ więćdziesiątych ubiegłego wieku. Należy to wią­ zać z jednej strony ze zwiększeniem świadomości raka piersi, wprowadzeniem badań przesiewowych i wcześniejszą zgłaszalnością chorych ze zmianami objawowymi, a z drugiej strony z wprowadzeniem leczenia uzupełniającego. W systemowym leczeniu raka piersi największy postęp przyniosło stosowanie hormonoterapii uzupełniającej, chemioterapii uzu­ pełniającej, a w ostatnich latach trastuzumabu, czyli przeciwciała przeciwko HER-2. Po dziesiątkach lat zwiększania agresywności leczenia przekonaliśmy się, że to niekoniecznie poprawia wyniki terapii i że moż­ na rezygnować z niektórych jej elementów. W efekcie uzyskujemy te same rezultaty przy dużo mniejszym niekorzystnym wpływie terapii na jakość życia chorych.

Czy ma pani na myśli stosowanie agresywnej chemioterapii?

Mam na myśli przede wszystkim leczenie chirurgiczne, czyli zastępowanie amputacji piersi zabiegami oszczę­ dzającymi. Obecnie szacuje się, że ok. 2/3 chorych tak naprawdę kwalifikuje się do zabiegów oszczędzających.

I te zabiegi są coraz częściej wykonywane. Zmniejsza­ na jest również rozległość zabiegów w obrębie węzłów chłonnych pachowych, co pozwala uniknąć powikłań w postaci masywnych obrzęków ręki i ramienia. Zrozu­ mieliśmy, że więcej niekoniecznie znaczy lepiej – rów­ nież w odniesieniu do leczenia systemowego. U części chorych chemioterapia nie poprawia wyników leczenia lub ta poprawa jest tak niewielka, że nie równoważy toksyczności tej metody terapeutycznej. Ogromny po­ stęp technologiczny dokonał się także w radioterapii.

Współczesna radioterapia jest o wiele lepiej tolerowana przez pacjentów, notujemy znacznie mniej powikłań.

Coraz lepszy jest efekt kosmetyczny współczesnego 54 menedżer zdrowia

leczenia raka piersi. Dziś nie mówimy już tylko o za­ chowaniu piersi, ale o zachowaniu piersi niezmienionej albo prawie niezmienionej przez zastosowaną terapię.

W Polsce ciągle rak piersi zbyt często jest diagnozowany w zaawansowanym stopniu rozwoju…

W Polsce zgłaszalność na badania przesiewowe wynosi ok. 50 proc. Jest lepiej niż kilka lat temu, kiedy ten wskaźnik wynosił zaledwie ok. 30 proc., ale wciąż nie jest idealnie. Do tych 50 proc. należy dodać kobiety, które badają się we własnym zakresie, ale ciągle daleko nam do skandynawskich 85 proc. zgłaszalności. Men­ talności ludzi łatwo nie zmienimy. Zachowania prozdro­ wotne trzeba promować poprzez preferencyjne warunki ubezpieczenia, tworzenie specjalnych pakietów dla pra­ cowników, poprzez egzekwowanie ich wykorzystywania przez pracodawców na zasadach kar i nagród. Ale nie poprzez nakaz – nakaz w naszym kraju nie działa.

W ciągu ostatnich 15 lat obserwujemy proces przekształcania raka piersi – kiedyś choroby śmiertelnej – w chorobę przewlekłą. Dotyczy to jednak przede wszystkim pacjentek zdiagnozowanych na wczesnym etapie choroby i pacjentek z HER-2-dodatnim typem nowotworu. Jakie są perspektywy chorych z zaawansowanym rakiem piersi?

Realia są takie, że nie do końca umiemy tego zaawan­ sowanego raka piersi wyleczyć. Zaawansowany rak piersi jest chorobą nieuleczalną, co oznacza, że zdecydo­ wana większość chorych z takim rozpoznaniem umrze z powodu tego nowotworu. Oczywiście wyniki leczenia się poprawiają, ale pojęcie choroby przewlekłej dotyczy niestety tylko niewielkiego odsetka chorych. Mediana czasu przeżycia, czyli czas, który przeżywa połowa cho­ rych w zaawansowanym raku piersi, wynosi obecnie ok.

4 lat. Co ważne, w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zrozumieliśmy, że rak piersi nie jest jedną chorobą, że są to co najmniej trzy biologicznie różne choroby. Jedna to najczęstsze raki, tzw. luminalne, czyli z dodatnimi receptorami estrogenowymi. Druga to raki HER-2-do­ datnie – w ich leczeniu w ostatnich latach dokonał się największy postęp. No i jest wreszcie populacja raków potrójnie ujemnych, które, na szczęście, są najrzadsze, ale w których mamy najmniej do zaoferowania chorym.

Mają one najbardziej agresywny przebieg, a mediana czasu przeżycia jest rzędu nie 4, ale 2 lat.

Najczęstszy rak luminalny to typ raka wrażliwego na hormonoterapię. Hormonoterapia jest bardzo „wdzięcz­ ną” metodą leczenia, o niewielkiej toksyczności, która nadaje się do stosowania przewlekłego. Chore często latami są utrzymywane właśnie na leczeniu hormo­ nalnym. Funkcjonują w zasadzie normalnie, nie widać po nich choroby, mogą prowadzić normalne życie ro­ dzinne, kontynuować dotychczasowe role społeczne. luty 1/2017

Fot. iStockphoto.com

rozmowa

W którymś momencie dochodzi jednak do wyczerpania hormonowrażliwości i wtedy propozycją dla chorej po­ zostaje chemioterapia, która niestety jest metodą bar­ dziej toksyczną i wiąże się często z dużym pogorszeniem jakości życia, które zaczyna się kręcić wokół choroby.

W jakim kierunku rozwija się teraz leczenie zaawansowanego raka piersi?

Mam taką teorię, że każdy typ raka ma swoje 5 mi­ nut. I że rozwój w onkologii nie jest jednorodny i har­ monijny. W 2005 r. zaczęły się pojawiać leki na raka nerkowokomórkowego, w 2010 r. – na raka gruczołu krokowego opornego na kastrację, w ostatnich latach – szereg nowych leków dla chorych na raka piersi HER­ -2-dodatniego. W tej chwili w tej grupie w zasadzie na horyzoncie nie ma żadnych bardzo obiecujących nowo­ ści. Obecne 5 minut należy chyba właśnie do zaawan­ sowanego raka luminalnego. Pojawiły się inhibitory CDK4/6, czyli m.in. palbocyklib, który właśnie został zarejestrowany w Europie. Palbocyklib prawie dwu­ krotnie wydłuża czas przeżycia bez progresji. Przy tym jest subiektywnie bardzo dobrze tolerowany – wiele luty 1/2017

chorych w zasadzie nie odczuwa żadnych objawów ubocznych. Dobrze, że palbocyklib ma już rejestra­ cję europejską – czekamy na możliwości finansowania w Polsce. Niestety, jak wszystkie nowe leki, jest to lek drogi. Ewerolimus też jest pewnym postępem. Jest toksyczny, ale z toksycznością można się nauczyć sobie radzić. To niewątpliwie preparat, który ma pewną wartość, ale myślę, że inhibitory CDK4/6 zdecydowa­ nie zepchną go na drugi plan. Raki potrójnie ujemne wciąż czekają na swoje 5 minut. Obecnie istnieją dwie obiecujące ścieżki w ich leczeniu. Jedna to inhibitory PARP – leki, które działają w zasadzie tylko u osób obciążonych mutacją BRCA1 lub BRCA2. Drugą cie­ kawą niszą są tzw. raki luminalne z ekspresją receptora androgenowego. To raki potrójnie ujemne, które mają biologię zbliżoną do raków luminalnych, ale zamiast receptora estrogenowego mają receptor androgenowy.

Jak wykazują badania, w takich przypadkach skuteczne są leki antyandrogenowe, czyli takie, jakie stosuje się w raku gruczołu krokowego. Jest to na pewno kolejna obiecująca ścieżka terapeutyczna.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 55

rozmowa

O diagnostyce genetycznej nowotworów

Krok w dobrą stronę

Fot. Archiwum

Czy finansowanie było jedynym problemem w rozwoju diagnostyki genetycznej nowotworów?

Rozmowa z dr hab. n. med. Barbarą Pieńkowską-Grelą, prof. nadzw., kierownik Pracowni Genetyki Nowotworów Centrum Onkologii w Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie Prezes NFZ wydał zarządzenie dotyczące finansowania diagnostyki genetycznej nowotworów. Czy wszyscy pacjenci onkologiczni, u których możliwe jest wykonywanie diagnostyki genetycznej, mają powody do radości?

Jest to zmiana w dobrym kierunku. Umożliwia wyko­ nywanie badań genetycznych w większym niż dotych­ czas zakresie. Do tej pory badania genetyczne w on­ kologii w wielu sytuacjach były ordynowane bardzo ostrożnie – ze względu na koszty, jakie musiał ponosić szpital. W tej chwili ścieżka finansowania badań gene­ tycznych jest trochę szersza, tzn. umożliwia rozlicza­ nie badania genetycznego w procedurach szpitalnych i bardziej realnie wycenia rzeczywiste koszty badania.

Badania te dotyczą zarówno oceny predyspozycji, jak i precyzyjnego diagnozowania nowotworu, a także są konieczne do zastosowania leczenia celowanego mole­ kularnie.

56 menedżer zdrowia

Zdecydowanie nie. Ważną sprawą jest również wybór laboratorium przez szpital zlecający badanie. Labora­ toriów wykonujących badania genetyczne w zakresie onkologii jest w Polsce całkiem sporo, dlatego naj­ istotniejsza jest kwestia jakości badań. Właściwym miejscem wykonywania użytecznych klinicznie badań diagnostycznych są laboratoria, które mogą się wyle­ gitymować uznanymi w Europie certyfikatami i za­ trudniają wysoko wykwalifikowany personel – odpo­ wiednich specjalistów i diagnostów. „Certyfikat” jest tu pojęciem kluczowym – jest on dowodem na to, że dane laboratorium w zakresie konkretnego badania spełnia najwyższe standardy. Na jakość badania wpływają jed­ nak jeszcze inne czynniki, na przykład ryzyko zwią­ zane z przesyłaniem badań do odległych laboratoriów ze względu na lepsze warunki finansowe. Następnym problemem jest korelacja badań genetycznych z bada­ niami patomorfologicznymi: w obrębie guzów litych jest to korelacja niezbędna, ponieważ badaniu gene­ tycznemu podlegają wyłącznie zdefiniowane komórki nowotworu, a samo oznaczenie jest w rzeczywistości kontynuacją złożonego procesu diagnostycznego.

W ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych zostały pozyskane środki na doposażenie tzw. referencyjnych laboratoriów dia­ g­nostyki genetycznej. Jaką rolę będą odgrywały te laboratoria w systemie walki z rakiem?

Z założenia jest to rola bardzo istotna: ich istnienie i prawidłowe funkcjonowanie umożliwi wszechstronną diagnostykę cytogenetyczno-molekularną pacjentów onkologicznych prowadzoną przy udziale specjalistów w dziedzinie genetyki laboratoryjnej i klinicznej, zgod­ nie z zasadami laboratoryjnej diagnostyki medycznej w aspekcie genetyki. Ponadto laboratoria referencyjne nie tylko mają stanowić miejsce doskonałego wykony­ wania rutynowych badań diagnostyki genetycznej, ale będą też ośrodkami wspomagającymi konsultacyjnie inne laboratoria, placówkami wiodącymi w zakresie wdrażania wciąż aktualizowanych zaleceń diagnostycz­ nych i norm jakości. Będą to także miejsca wykonywa­ nia badań nowotworów rzadkich oraz oznaczeń wyma­ gających równoległego zastosowania zróżnicowanych technik badawczych i nowoczesnego sprzętu. Jest to kolejny krok w naprawdę dobrą stronę. luty 1/2017

rozmowa

Zważywszy na to wszystko, o czym rozmawiamy – jak można sobie w tej chwili wyobrazić prawidłową ścieżkę pacjenta, np. z małej wioski na Podlasiu, u którego lekarz POZ podejrzewa raka płuca?

Czy w pani opinii ośrodki diagnostyki są gotowe na zapewnienie takiemu pacjentowi kompleksowej diagnostyki?

Myślę, że tak. Samo wykonanie badania genetyczne­ go nie jest problemem, bo wykonuje się je tak samo dla każdego pacjenta, problemem może być uzyska­ nie w porę właściwego skierowania, czyli cała droga pacjenta od rozpoznania do podjęcia leczenia. Pacjent z wioski na Podlasiu z podejrzeniem nowotworu płuca wchodzi na ścieżkę – teoretycznie rzecz biorąc – szyb­ kiej diagnostyki onkologicznej. Powinien być przyjęty w ośrodku, w którym jest wyspecjalizowany oddział leczenia nowotworów, bo tylko tam może uzyskać poradę właściwego specjalisty zajmującego się w tym przypadku nowotworami płuca. I taki specjalista na podstawie swojej wiedzy i doświadczenia kieruje tego pacjenta na cały szereg badań. Proces diagnostyczny jest złożony – od badań obrazowych aż do momentu, kiedy następuje pobranie materiału tkankowego do dalszych badań.

Czyli jest pobrany materiał…

Jest pobrany materiał, który zawiera komórki nowo­ tworowe. Ten materiał musi być oceniony przez pato­ loga, bo tylko tkanka, co do której mamy pewność, że znajdują się tam komórki nowotworowe, jest właści­ wym materiałem do badania genetycznego – to jest kolejny etap tego procesu. Zakład histopatologii czy pracownia histopatologiczna mogą być w szpitalu, ale nie każdy z takich zakładów ma na swoim terenie bezpośredni dostęp do pracowni genetycznej wykonu­ jącej wszelkie oznaczenia, które są potrzebne u tego pacjenta.

No właśnie: wszelkie oznaczenia, jakie są potrzebne u tego pacjenta. To co się dzieje, jeżeli nie wszystkie oznaczenia można wykonać na miejscu?

Wówczas takie badanie jest kierowane na zewnątrz.

I to jest ten moment, w którym do tej pory szpital – mówiąc w cudzysłowie – tracił, ponieważ za badanie genetyczne materiału w innej jednostce musiał płacić.

Natomiast w tej chwili jest możliwe, że szpital kierują­ cy na badanie genetyczne odzyska te pieniądze z NFZ z puli leczenia szpitalnego. Jest to niewątpliwie zachęta do wysyłania materiału na badanie do ośrodków re­ ferencyjnych, które są sprawdzone. W wynik takiego badania można wierzyć i opierać się na nim w plano­ waniu dalszego leczenia. luty 1/2017

”

nowotworach W hematoonkologicznych badanie genetyczne zmienia tryb postępowania i istotnie wpływa na los pacjenta

”

Rak płuca to najliczniej występujący nowotwór na świecie i największy zabójca. Jakie znaczenie mają badania genetyczne w jego przypadku?

Badania genetyczne w przypadku raka płuca mają bez­ pośrednie przełożenie na sposób leczenia pacjenta. Klu­ czowe znaczenie dla sposobu leczenia mają dwa podsta­ wowe badania: po pierwsze, badanie mutacji w genie EGFR. Jeżeli badanie molekularne wykaże w genie EGFR mutację w eksonach 18 i 21, to taki pacjent po­ tencjalnie dobrze odpowie na leczenie anty-EGFR inhibi­ torami kinaz tyrozynowych, takimi jak gefitinib, erloti­ nib czy afatinib. Po drugie, jest grupa pacjentów, którzy powinni mieć wykonane dalsze badania dla potwierdze­ nia bądź wykluczenia rearanżacji w genie ALK. Pacjenci z rearanżacją genu ALK mają szansę pozytywnie odpo­ wiedzieć na leczenie ATP-kompetytywnym inhibitorem kinazy tyrozynowej ALK – kryzotynibem, który od nie­ dawna jest w Polsce refundowany. Takich pacjentów jest niewielu, to zaledwie kilka procent zachorowań.

Leczenie zorientowane na konkretny cel molekularny w danym typie nowotworu to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina. Chorzy na jakie jeszcze inne nowotwory mogą liczyć na takie terapie celowane?

Z całą pewnością wielką grupą są kobiety chore na raka piersi. U pacjentek z amplifikacją genu HER-2 mamy do czynienia z agresywnym przebiegiem choroby, ale też dysponujemy dobrymi terapiami anty-HER2: tra­ stuzumabem, pertuzumabem i lapatinibem. Badanie genetyczne jest też niezwykle istotne w kontekście le­ czenia czerniaka. Leczenie wemurafenibem czy dabrafe­ nibem jest możliwe u pacjentów, u których potwierdzo­ no mutację w genie BRAF. W zaawansowanym raku jelita grubego celowane leczenie cetuksymabem czy pa­ nitumumabem jest możliwe u znacznej części pacjentów – z wyjątkiem tych, u których w badaniu genetycznym stwierdzi się określone mutacje w genach KRAS bądź NRAS. Pozostaje jeszcze cały obszar badań w nowotwo­ rach hematoonkologicznych, w przypadku których ba­ danie genetyczne zmienia tryb postępowania i istotnie wpływa na los pacjenta. W każdym z wymienionych przypadków chodzi o to, aby dla dobra pacjenta takie badanie po pierwsze w porę zlecić, po drugie rzetelnie wykonać, po trzecie zaś uzyskany wynik właściwie wy­ korzystać do wyboru optymalnego sposobu leczenia.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 57

Fot. iStockphoto.com.

leki

Decyzja o refundacji a prawo do świadczeń gwarantowanych Stosowanie leków w programach lekowych wzbudza wiele wątpliwości zarówno po stronie pacjentów, jak i podmiotów leczniczych. Podstawowe pytanie, jakie rodzi się w tym kontekście, dotyczy prawa pacjenta do równego dostępu do leczenia oraz prawa lekarza reprezentującego podmiot leczniczy do wyboru określonego leku, a także obowiązku podmiotu leczniczego przestrzegania dyscypliny finansów publicznych. Czy pacjent ma prawo do równego dostępu do każdego leku opisanego nazwą handlową w programie lekowym?

Czym jest decyzja o refundacji leku i jakie są jej skutki?

W przypadku leków wydawane są co najmniej czte­ ry rodzaje decyzji administracyjnych regulujących ich stosowanie. Pierwsza z nich to pozwolenie na dopusz­ czenie do obrotu – decyzja ta jest wydawana centralnie przez instytucje Unii Europejskiej: Komisję Europejską i Radę, lub na szczeblu krajowym przez prezesa Urzę­ du Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Me­ dycznych i Produktów Biobójczych. Przepisy krajowe dotyczące zasad wydawania pozwoleń na dopuszczenie leków do obrotu (tzw. rejestracji leków) zostały ujed­ nolicone we wszystkich państwach członkowskich na podstawie Dyrektywy 2001/83/WE Parlamentu Euro­ pejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 r. w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produk­ tów leczniczych stosowanych u ludzi, a także uregulo­ wane bezpośrednio przepisami Rozporządzenia (WE) Nr 726/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 58 menedżer zdrowia

31 marca 2004 r. ustanawiającego wspólnotowe proce­ dury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych stosowanych u ludzi i do celów weterynaryjnych i nad­ zoru nad nimi oraz ustanawiające Europejską Agencję Leków. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu to decy­ zja administracyjna, na podstawie której lek, pod pew­ nymi warunkami, może być przedmiotem obrotu. Ma ona charakter indywidualny, to znaczy wydawana jest dla każdego leku opisanego nazwą handlową, dawką, formą oraz drogą podania, i określa zasady jego sto­ sowania: wskazania, przeciwwskazania, dawkowanie, poziom bezpieczeństwa i skuteczności. Załącznikiem do pozwolenia na dopuszczenie do obrotu jest Charak­ terystyka Produktu Leczniczego i ulotka dla pacjenta.

Lek dopuszczony do obrotu jest objęty domniemaniem skuteczności i bezpieczeństwa. Każda zmiana doty­ cząca warunków stosowania leku w stosunku do tych określonych w pozwoleniu na dopuszczenie do obrotu wymaga zmiany wydanej już decyzji. Zarówno decyzja luty 1/2017

leki

o pozwoleniu na dopuszczenie do obrotu, jak i decyzja o zmianie jest wydawana na wniosek podmiotu odpo­ wiedzialnego za lek, najczęściej producenta leku.

Zupełnie inny charakter ma decyzja administracyjna o refundacji. Przede wszystkim istotą decyzji o refun­ dacji jest określenie warunków, na jakich dany produkt leczniczy ma być częściowo lub całkowicie finansowany z budżetu państwa. Zasady refundacji podlegają regu­ lacjom własnym każdego kraju członkowskiego. De­ cyzja jest wydawana przez ministra zdrowia na pod­ stawie przepisów ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (dalej: ustawa o refundacji).

W istocie dotyczy ona wydatkowania środków publicz­ nych, a zatem ważne są nadrzędne zasady, takie jak: celowość, oszczędność i efektywność. Decyzja o refun­ dacji ma charakter indywidualny, co oznacza, że jest wydawana dla każdego produktu leczniczego opisa­ nego nazwą handlową, posiadającego konkretną daw­ kę, formę i drogę podania. Ponadto decyzja ta określa warunki refundacji – w przypadku leków dostępnych w aptece na receptę poprzez ustalenie wskazań, w któ­ rych lek jest objęty refundacją, a w przypadku progra­ mów lekowych poprzez wskazanie numeru załącznika opisującego określony program lekowy. Ocenie pod­ lega efektywność kosztowa danej technologii lekowej.

W uzasadnieniu wniosku o wydanie decyzji o refun­ dacji dla leku, który nie ma swojego odpowiednika, wnioskodawca powinien przedstawić: • analizę kliniczną sporządzoną na podstawie prze­ glądu systematycznego porównującego efektywność kliniczną wnioskowanego leku z efektywnością in­ nych możliwych do zastosowania w danym stanie klinicznym procedur medycznych we wnioskowanym wskazaniu, z uwzględnieniem leków finansowanych ze środków publicznych, o ile takie istnieją, • analizę ekonomiczną z perspektywy płatnika oraz pacjenta, • analizę wpływu na budżet płatnika, • analizę racjonalizacyjną, przedkładaną w przypad­ ku, gdy analiza wpływu na budżet płatnika wykazu­ je wzrost kosztów refundacji; taka analiza powinna zawierać rozwiązania dotyczące refundacji leków, których objęcie refundacją spowoduje uwolnienie środków publicznych w wielkości odpowiadającej co najmniej wzrostowi kosztów wynikającemu z analizy wpływu na budżet.

Inaczej jest w przypadku leków, które mają swój od­ powiednik – wnioskodawca ma obowiązek przedstawić wyłącznie analizę wpływu na budżet płatnika.

Fakt wydania decyzji administracyjnej o refundacji danego leku opisanego nazwą handlową potwierdza za­ sadność i celowość wydatkowania środków publicznych na finansowanie tego konkretnego leku na warunkach wskazanych w decyzji, w szczególności w określonym zakresie wskazań lub w określonym programie lekowym. luty 1/2017

”

F akt wydania decyzji administracyjnej o refundacji danego leku potwierdza zasadność i celowość wydatkowania środków publicznych na finansowanie tego konkretnego leku

”

Lek w programie lekowym jako świadczenie gwarantowane Na wstępie warto odnieść się do pojawiających się in­ terpretacji wskazujących, że lek w programie lekowym nie stanowi odrębnego świadczenia. Jest to absolutnie błędna interpretacja i dlatego należałoby w tym kontek­ ście przeanalizować przepisy normujące zasady udziela­ nia świadczeń opieki zdrowotnej. Trzeba podnieść, że zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (da­ lej: ustawa o świadczeniach) lek jest świadczeniem zdro­ wotnym, co wynika wprost z definicji legalnej zawartej w art. 5 pkt 34 i pkt 35 wskazanej ustawy. Zgodnie z powołanymi przepisami świadczenie opieki zdrowot­ nej to świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące, zaś świadczenia zdrowotne rzeczowe to związane z procesem leczenia leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia ży­ wieniowego i wyroby medyczne. A zatem każdy lek, bez względu na to, czy jest stosowany w programach lekowych czy też nie, jest świadczeniem zdrowotnym.

Przechodząc dalej, należy podkreślić, iż zgodnie z przepisem art. 15 ust. 2 pkt 15 ustawy o świadczeniach program lekowy jest świadczeniem gwarantowanym, czyli finansowanym ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Każdy lek w progra­ mie lekowym opisany za pomocą nazwy handlowej jest refundowany na podstawie decyzji o refundacji. Informa­ cje o wydanych decyzjach o refundacji są publikowane jako obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Zgodnie z przepisem art. 37 ust. 2 ustawy o refundacji, poza informacjami dotyczącymi warunków refundacji obwieszczenie zawiera dane identyfikujące lek: nazwę

”

iedopuszczalne jest przerwanie N leczenia z innych względów niż medyczne, jeśli miałoby to zniweczyć skutki dotychczasowego leczenia

”

menedżer zdrowia 59

leki

substancji czynnej, nazwę handlową, dawkę, formę i dro­ gę podania. Wykaz leków refundowanych w programach lekowych zawiera załącznik B obwieszczenia. Konse­ kwentnie trzeba przyjąć, że każdy lek opisany nazwą handlową znajdujący się w załączniku B obwieszczenia stanowi odrębne świadczenie gwarantowane.

Prawo pacjenta do równego dostępu do leku w programie lekowym jako świadczenia gwarantowanego Prawo pacjenta do równego dostępu do leku w pro­ gramie lekowym jako świadczenia gwarantowanego to prawo wynikające z przepisu art. 68 ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z którym „obywate­ lom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze pu­ bliczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wa­ runki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”.

A zatem pacjent spełniający kryteria włączenia do pro­ gramu lekowego, określone w załączniku opisującym dany program lekowy, ma prawo do równego dostępu do każdego z leków opisanego nazwą handlową, któ­ ry został zamieszczony w załączniku B obwieszczenia Ministra Zdrowia.

Powyższa wykładnia staje się niezwykle ważna w przypadku rozstrzygania wątpliwości pojawiających się w sytuacji, gdy na przykład pacjent leczony w pro­ gramie lekowym nie wyraża zgody na zmianę leku opisanego nazwą handlową, ale zawierającego tę samą substancję czynną. Tu często pojawia się pytanie, czy w takiej sytuacji szpital ma obowiązek zamówienia leku w celu kontynuacji terapii, czy też wskazania pacjentowi innego szpitala, który taki lek posiada.

Przede wszystkim należy podkreślić, że pacjent ma prawo wyboru szpitala, w którym będzie leczo­ ny, spośród tych, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, co wynika wprost z tre­ ści przepisu art. 30 ustawy o świadczeniach. Ponadto zgodnie z ww. ustawą, a także treścią umowy zawartej z płatnikiem podmiot leczniczy ma obowiązek zacho­ wania ciągłości leczenia. Jako ciągłość leczenia, zgod­ nie z ustawą, rozumie się taką organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, która zapewnia konty­ nuację procesu diagnostycznego lub terapeutyczne­ go, w szczególności ograniczającą ryzyko przerwania procesu leczenia pacjentów w ramach danego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanego na pod­ stawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowot­ nej, w dniu złożenia oferty w postępowaniu w sprawie zawarcia umów. Konsekwentnie w przypadku braku leku umożliwiającego pacjentowi kontynuację lecze­ nia szpital nie powinien wskazywać pacjentowi innego podmiotu leczniczego, który taki lek posiada. W takiej sytuacji szpital powinien kupić ten lek, którym pacjent był dotychczas leczony. Takie też stanowisko przyj­ mują sądy powszechne. „U chorego, któremu podano pierwszą z określonego cyklu dawkę leku, aby leczenie 60 menedżer zdrowia

odniosło skutek, nie można – jeśli nie sprzeciwiają się temu względy medyczne – zaprzestać leczenia, tj. po­ dania mu kolejnej dawki leku, w przewidzianym dla tego cyklu terminie. Wyłącznie powikłania, jakie wy­ stąpiłyby u chorego po podaniu mu leku, które zagra­ żają jego życiu i zdrowiu, dopuszczalnym czynią odro­ czenie w czasie podania choremu kolejnej dawki leku, tj. do chwili, gdy jego podanie będzie możliwe z uwa­ gi na stan zdrowia pacjenta. Niedopuszczalnym nato­ miast jest przerwanie leczenia z innych względów niż medyczne, gdyż skutkowałaby to zniweczeniem skut­ ków dotychczasowego leczenia i podanych już dawek leku” (Wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 11 grudnia 2013, sygn. akt: I ACa 1205/13). Wska­ zaną w powołanym wyroku zasadę należy stosować w każdym przypadku, gdy przerwanie leczenia mo­ głoby zniweczyć skutki dotychczasowej terapii.

Prawo do równego dostępu do świadczeń gwaran­ towanych oznacza również, że każdy pacjent leczony w programie lekowym ma prawo do równego dostępu do każdego z leków opisanych nazwą handlową, jeśli lek ten jest zamieszczony w załączniku B obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych le­ ków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, również pod­ czas rozpoczynania terapii.

W tym kontekście warto zwrócić uwagę na treść pisma Narodowego Funduszu Zdrowia opatrzonego znakiem sprawy NFZ/CF/DSOZ/2014/073/0246/W/09515/JSy, zawierającego ustaloną z Rzecznikiem Praw Pacjenta interpretację przepisu art. 35 ustawy o świadczeniach: „Należy stwierdzić, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala, zgodnie z ww. artykułem ustawy, szpital zobo­ wiązany jest zapewnić bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. In­ terpretacja wyrażenia «konieczne do wykonania świad­ czenia» powinna być dokonywana rozszerzająco. Zapis ten dotyczy zaopatrzenia pacjenta w leki dotyczące bez­ pośredniej przyczyny hospitalizacji, ale również w leki niezbędne dla podtrzymania zdrowia i życia pacjenta wynikające z pewnych schorzeń współistniejących, które pojawiają się w trakcie hospitalizacji, a które powinny być leczone na koszt szpitala bez względu na przyczynę hospitalizacji. Niedopuszczalne jest pozostawienie pa­ cjenta bez opieki bądź leczenia w trakcie pobytu w szpi­ talu w odniesieniu do występujących u niego schorzeń współistniejących, których nieleczenie może spowodować pogorszenie stanu zdrowia, a nawet zagrożenie życia, bez względu na to, czy zachorowanie nastąpiło przed czy w trakcie pobytu w szpitalu”. Tym bardziej trudno mieć jakiekolwiek wątpliwości, że szpital jest zobowiązany do zapewnienia leku niezbędnego do realizacji świad­ czenia będącego przyczyną hospitalizacji.

Anna Banaszewska Kancelaria Prawo Gospodarka Zdrowie.

Materiał edukacyjny realizowany przez Fundację Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie dzięki wsparciu Roche Polska sp. z o.o. luty 1/2017

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

DOŁĄCZ DO NAS!

raport

Fot. Gettyimages/Boris Lyubner

Raport HOPE: Przyszłość szpitali i opieki zdrowotnej w Europie

Innowacje – gdzie jesteśmy, gdzie będziemy Nie jesteśmy wyspą, a nawet gdybyśmy byli – to przecież nawet na wyspy prędzej czy później docierają nowe projekty, nowe idee czy innowacje. W niniejszym zestawieniu chodzi właśnie o te ostatnie. Trudno odpowiedzieć generalnie na pytanie, nad czym pracuje Europa. Ale już z większą precyzją można powiedzieć, nad czym pracują poszczególne kraje. Oddajemy w państwa ręce raport, który wskazuje te obszary. Mamy nadzieję, że będzie on inspiracją do wdrażania podobnych rozwiązań w Polsce, a możliwość przyglądania się programom prowadzonym przez naszych sąsiadów pozwoli nam uczyć się na ich błędach. Ciekawa jest metodologia raportu. Materiał zebrali uczestnicy prowadzonego przez Europejską Federację Szpitali HOPE (w Polsce przez Polską Federację Szpitali, członka HOPE) programu wymiany menedżerów pomiędzy krajami europejskimi. Mówiąc pokrótce i obrazowo: Hiszpan zbierał dane o Austrii, Duńczyk o Polsce, a Polak o Holandii. Materiał zebrano podczas rzymskiego kongresu HOPE, a zestawienie wniosków i informacji przedstawiamy poniżej.

62 menedżer zdrowia

luty 1/2017

raport

Każdą rundę poprzedzało pytanie, którego treść była specjalnie dopasowana do kontekstu i zakładanego celu danej sesji. Po zakończeniu pracy w grupach poszcze­ gólne osoby proszono o podzielenie się przemyśleniami na temat wyników rozmów prowadzonych z pozosta­ łymi uczestnikami całej grupy. Podsumowanie sesji przedstawiono w kolejnych punktach raportu.

E-zdrowie

W trakcie Kongresu HOPE Agora 2016 po raz pierwszy zorganizowano dyskusje warsztatowe w for­ mule World Café. Uczestników poproszono o wskaza­ nie najciekawszych rozwiązań i innowacji w obszarach e-zdrowia, zaangażowania pacjentów, zasobów ludz­ kich, starzenia się ludności, bezpieczeństwa pacjentów i zintegrowanej opieki zdrowotnej, z jakimi zetknęli się w ramach programu wymiany menedżerów HOPE. Metoda World Café oferuje prosty, skuteczny i ela­ styczny format prowadzenia dialogu w grupach, a jej podstawę stanowi od 5 do 7 zasad organizacji dyskusji.

Jej celem jest wykorzystanie wspólnej wiedzy uczest­ ników, bez przyjmowania konkretnych rozwiązań na drodze kompromisu. Proces zainicjowała pierwsza z trzech trwających od 20 do 30 minut rund rozmów, które uczestnicy prowadzą przy stoliku. Po zakończo­ nej rundzie każdy z członków grupy przenosił się do innego stolika. Przy każdym ze stolików znajdował się gospodarz kolejnej rundy, który po przywitaniu nowej grupy pokrótce wprowadzał jej uczestników w szcze­ góły tego, co wydarzyło się w poprzedniej rundzie. luty 1/2017

E-zdrowie oznacza wykorzystanie technologii informacyj­ nych i komunikacyjnych (ICT) na potrzeby działań związa­ nych z ochroną zdrowia, takich jak leczenie pacjentów, pro­ wadzenie badań, edukacja personelu medycznego, śledzenie chorób i monitorowanie stanu zdrowia publicznego1.

W dyskusji o e-zdrowiu należy pamiętać, że związa­ ne z nim rozwiązania mogą być wdrażane na różnych poziomach podziału geograficznego (tj. na poziomie lokalnym, regionalnym, ogólnokrajowym lub transgra­ nicznym), co może stanowić newralgiczny aspekt w kon­ tekście zarządzania. W Europie widać liczne różnice zarówno wewnątrz poszczególnych krajów, jak i pomię­ dzy nimi. Z tego powodu skuteczne wdrożenie modelu e-zdrowia warunkują kwestie interoperacyjności i stan­ daryzacji technologii informacyjnych i komunikacyjnych.

Za priorytet należy uznać niezawodny system ICT, który ułatwi komunikację pomiędzy świadczeniodaw­ cami usług zdrowotnych. Wykorzystanie narzędzi ICT na potrzeby ochrony zdrowia zakłada zachowanie równowagi pomiędzy koniecznością ochrony przetwa­ rzanych danych a zagwarantowaniem ich dostępno­ ści. Uczestnicy zwrócili uwagę na kwestię własności danych i zarządzanie dużymi ilościami danych (big data). Uczestnicy podkreślili także znaczenie projektu EpSOS, elektronicznych recept i elektronicznej do­ kumentacji pacjentów oraz wykorzystania medycyny zdalnej (telemedycyny) na obszarach wiejskich.

Za kluczową sprawę uznano również potrzebę stwo­ rzenia środowiska propagującego strategię cyfryzacji, opracowaną z myślą o wzmacnianiu roli pacjentów i szkoleniu personelu medycznego.

Zaangażowanie pacjentów Zaangażowanie pacjentów oznacza ich udział w procesie podejmowania decyzji lub wyrażania opinii na temat róż­ nych metod terapeutycznych, czego częścią jest wymiana in­ formacji, dzielenie się odczuciami i przemyśleniami, a także akceptowanie zaleceń zespołu medycznego2.

Udział pacjentów w podejmowaniu decyzji dotyczą­ cych schematów/ścieżek opieki ma określone skutki organizacyjne na szczeblu placówek szpitalnych i poza szpitalami. W niektórych krajach europejskich świad­ czeniodawcy korzystają z szeregu różnych narzędzi an­ gażowania pacjentów i ich rodzin. Należą do nich mię­ dzy innymi gremia/komitety doradcze, zogniskowane wywiady grupowe czy prowadzone badania na temat zadowolenia pacjentów. menedżer zdrowia 63

raport

Wybór ten ma na celu stworzenie systemu opieki zdrowotnej opartego na wartościach, w którym nacisk kładziony jest na wyniki leczenia. Zaangażowanie pa­ cjentów oraz ich większa rola w systemie zakłada przy­ jęcie odpowiedzialności i konieczność podniesienia poziomu alfabetyzacji zdrowotnej pacjentów. Rodziny osób chorych potrzebują odpowiedniej edukacji, która zapewni ich samodzielność, personel służby zdrowia zaś należy przeszkolić w zakresie nowych form komu­ nikowania się z pacjentami.

Zasoby ludzkie Pojęcie „zasobów ludzkich w sektorze opieki zdrowotnej” lub „pracowników służby zdrowia” obejmuje wszystkie osoby uczestniczące w działaniach, których podstawowym celem jest poprawa poziomu zdrowia3.

Przed pracownikami służby zdrowia w Europie stoi obecnie szereg wyzwań. Jednym z nich są niedobory kadrowe, które wymuszają na personelu pielęgniarskim przejmowanie części zadań lekarzy, zaś na personelu pomocniczym wykonywanie zadań pielęgniarskich.

Wraz z innymi czynnikami niedobory te wpływają na mobilność pracowników służby zdrowia. Zjawisko to należy monitorować, zwłaszcza w kontekście tzw. krajów pochodzenia. Należy także szukać właściwej równowagi pomiędzy prawem do swobodnego prze­ mieszczania się a dostępem do opieki.

Mobilność może także stanowić problem w kontek­ ście przezwyciężania barier kulturowych. Europę czeka wdrożenie ram regulacyjnych związanych z uznawa­ niem kwalifikacji zawodowych. Uczestnicy programu zgodnie podkreślili także znaczenie współpracy pomię­ dzy sektorem opieki zdrowotnej a uczelniami wyższy­ mi oraz szkoleń dla lekarzy w zakresie zarządzania.

Bezpieczeństwo pacjentów Bezpieczeństwo pacjenta oznacza zapobieganie błędom i działaniom niepożądanym związanym z opieką zdrowot­ ną, które są niekorzystne dla pacjentów4.

Pierwszym wspólnym wnioskiem z dyskusji było przekonanie o konieczności stworzenia kultury, która zakłada uczenie się na popełnianych błędach.

Naczelną zasadą będzie jawność połączona ze zgło­ szeniami działań niepożądanych, co zapewni większe bezpieczeństwo pacjentów oraz wyższą jakość obsługi.

Oprócz tematyki sprawozdawczości dyskusja koncen­ trowała się również na znaczeniu systemów groma­ dzenia danych oraz wykorzystaniu dokumentacji me­ dycznej. Za potrzebny uznano skuteczny system ICT, który zapewni także możliwość generowania wczes­ nych ostrzeżeń. Do innych narzędzi należą standardy, procedury zachowania higieny rąk oraz listy kontro­ lne. Należy zapewnić szkolenia pracowników sektora opieki zdrowotnej z udziałem pacjentów. W kontek­ ście świadczeń zdrowotnych związanych z długotrwałą opieką szpitalną dużego znaczenia nabiera koncepcja bezpieczeństwa pacjentów w warunkach domowych.

64 menedżer zdrowia

Zintegrowana opieka zdrowotna Zintegrowana opieka zdrowotna polega na zarządzaniu świadczeniami zdrowotnymi i ich realizacji w taki sposób, aby pacjenci mogli korzystać z pełnego zakresu świadczeń profilaktycznych i leczniczych zgodnie ze swoimi potrzebami w określonym czasie i na różnych szczeblach systemu opieki zdrowotnej5.

Integracja świadczeń zdrowotnych stanowi odpo­ wiedź na potrzebę zapewnienia opieki zdrowotnej bli­ żej miejsca zamieszkania pacjentów. Integracja prze­ biega na różnych płaszczyznach: szpitali i struktur społeczności lokalnych, opieki szpitalnej i podstawowej, a także opieki zdrowotnej i społecznej.

Niezależnie od kontekstu punktem wyjścia przy określaniu potrzeb jest pacjent. Podstawę zintegrowa­ nej opieki zdrowotnej stanowi wdrożenie efektywne­ go systemu ICT, który umożliwi wymianę informacji o pacjencie i współpracę pomiędzy świadczeniodawca­ mi. Współpraca między instytucjami powinna mieć ścisły charakter, a koordynacją zasobów powinny się zająć wielodyscyplinarne zespoły współpracujące ze sobą, a także z pacjentami i ich rodzinami.

Starzenie się ludności Prawie we wszystkich krajach najszybszy przyrost lud­ ności odnotowuje się wśród osób w wieku powyżej 60 lat, co wynika z rosnącej długości życia i malejących wskaźników dzietności. Zjawisko starzenia się ludności można oceniać jako sukces w kategoriach polityki zdrowia publicznego i roz­ woju socjoekonomicznego, lecz jest ono wyzwaniem, do którego społeczeństwa muszą się przystosować w taki sposób, aby za­ pewnić maksymalną poprawę stanu zdrowia osób starszych, ich zdolności do funkcjonowania, udziału w życiu społecz­ nym oraz bezpieczeństwa6.

Zmiany demograficzne będące wynikiem coraz dłuższego życia i malejącej dzietności właściwie we wszystkich europejskich krajach przyniosą skutek w postaci zwiększonego zapotrzebowania na opiekę zdrowotną i społeczną, a także wydłużą okres przeby­ wania na emeryturze, o ile rządy nie podejmą stosow­ nych kroków i działań interwencyjnych. Wszystko to ma miejsce w czasie, gdy proces starzenia dotyka także personelu służby zdrowia, który boryka się z dwoma rodzajami problemów: pokoleniowym i płciowym7.

Według uczestników okrągłego stołu ta sytuacja doprowadziła do podjęcia przez państwa członkow­ skie Unii Europejskiej szeregu inicjatyw o zróżnico­ wanym charakterze. W efekcie sesji ustalono, że na­ leży położyć nacisk na kwestię zaangażowania rodzin w opiekę nad coraz starszymi pacjentami, a także na edukację pacjentów, zwłaszcza w zakresie sposobów zapobiegania chorobom przewlekłym. Za kluczowy aspekt odpowiedniej opieki zdrowotnej w warunkach domowych uznano również wykorzystanie technologii, zwłaszcza rozwiązań medycyny i opieki zdrowotnej na odległość. luty 1/2017

raport

INFORMACJE KRAJOWE AUSTRIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Gertrud Fritz

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Marc Mathea (Niemcy), Johanna Friedhoff (Niemcy), José Francisco Jimenez Galindo (Hiszpania), Susanne Röberg (Finlandia), Tarja Tiitinen (Finlandia), Benoît Denizot (Francja), Łukasz Grabarczyk (Polska), Friedrich Yvonne (Szwecja), Leonie Dunning (Holandia), Marleen Boy (Holandia)

Uczestnicy programu wymiany na terenie Austrii wskazali trzy rodzaje innowacyjnych rozwiązań, wyróż­ nione według kryterium terytorialnego. Pierwsze z nich dotyczy szczebla krajowego i obejmuje system pod na­ zwą ELGA, dzięki któremu pracownicy służby zdrowia mogą korzystać z elektronicznych kartotek pacjentów, aby wymieniać się elektronicznymi receptami, kartami leczenia szpitalnego oraz wynikami badań, m.in. RTG. Wymiana tego rodzaju informacji jest możliwa przed udzieleniem zgody przez pacjenta. W ramach systemu ELGA narzędzia elektroniczne w obszarze e-zdrowia za­ stąpiły tradycyjną dokumentację. Innowacyjne rozwią­ zanie na szczeblu regionalnym dotyczy dwóch krajów (Austrii i Republiki Czeskiej), jednego regionu i jed­ nej placówki szpitalnej. Dzięki sfinansowanemu przez UE projektowi współpracy transgranicznej wszyscy mieszkańcy objętego nim regionu – obywatele Czech i Austrii – mogli skorzystać z łatwego dostępu do opie­ ki zdrowotnej w szpitalu na terenie Austrii. Z myślą o pacjentach wdrożono pilotażową fazę programu, aby gruntownie zbadać ograniczenia i możliwości związane z projektem, a także zorganizowano kursy językowe.

Projekt okazał się sukcesem dla władz, pracowni­ ków służby zdrowia oraz pacjentów i otworzył drogę do realizacji dalszych projektów transgranicznej opieki zdrowotnej.

Uczestnicy omówili także przykład projektu mają­ cego na celu wsparcie systemu opieki zdrowotnej dla migrantów z Salzburga. Pracownicy służby zdrowia napotykali na bariery w realizacji świadczeń na rzecz pacjentów, głównie za sprawą różnic o podłożu języko­ wym i kulturowym. Najważniejszym zadaniem było usprawnienie komunikacji. W tym celu przyjęto roz­ wiązanie polegające na zapewnieniu telefonicznych tłu­ maczeń ustnych w 24 językach.

Zaprojektowano ponadto międzywyznaniowy po­ kój do modlitw, a także pomieszczenie dla osób, które utraciły bliskich. Personelowi stworzono możliwość odbycia kursów kulturowych i szkoleniowych. Celem wprowadzonych rozwiązań jest ograniczenie barier o charakterze kulturowym i językowym.

Austriaccy gospodarze pokazali uczestnikom pro­ gramu, że granice istnieją tylko w naszych głowach.

Innowacje w austriackim systemie opieki zdrowotnej • szczebel krajowy – system ELGA • szczebel regionalny – projekt współpracy transgranicznej • szczebel indywidualny

DANIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Bertil Selde Krogh

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Sven Nirk (Estonia), Araceli Ruiz García (Hiszpania), Aija Salomaa (Finlandia), Vasiliki Katsarou (Grecja), Raymond Healy (Irlandia), Dariusz Timler (Polska), Pedro Casado Espanhol (Portugalia), Mirjana Rajer (Słowenia), Margreet de Geus (Holandia), Ashish Vithaldas (Wielka Brytania)

Uczestnicy programu wymiany menedżerów HOPE na terenie Danii za centralny element opieki nad pa­ cjentami uznali innowacje. W trakcie Kongresu HOPE Agora 2016 przedstawiono trzy rozwiązania dotyczące programów opieki nad osobami starszymi, luty 1/2017

ograniczenia hospitalizacji i innowacji technologicz­ nych. Dla Duńczyków innowacje oznaczają bowiem małe i proste sprawy, istotny wpływ, zmiany, które można wprowadzić u siebie, oraz koncentrację na pa­ cjentach. menedżer zdrowia 65

raport

Programy opieki nad osobami starszymi pomaga­ ją w realizacji świadczeń zdrowotnych w miejscu za­ mieszkania pacjentów lub w szpitalu. Wprowadzono je w celu podniesienia poziomu niezależności osób starszych, bez względu na miejsce świadczenia opie­ ki. Przyjęto rozwiązania polegające na obowiązkowych wizytach domowych u osób, które ukończyły 75 lat, wdrożeniu skutecznego systemu ICT na potrzeby ko­ munikacji pomiędzy świadczeniodawcami w systemie opieki zdrowotnej (szpitalami lub lekarzami rodzin­ nymi) a władzami lokalnymi, a także wprowadzeniu innowacyjnych rozwiązań dla osób chorych na demen­ cję. Te ostatnie obejmują wdrożenie w domu pacjentów rozwiązań technicznych umożliwiających monitorowa­ nie ich zachowań i odpowiednio wczesną identyfikację ich nieregularnych wzorów.

Ograniczenie hospitalizacji oznacza eliminację nie­ potrzebnych przyjęć i skrócenie pobytu pacjentów

w szpitalu. Poza leczeniem domowym uczestnicy pro­ gramu wymienili całodobowy dostęp do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, a także wsparcie dla pacjentów z nowotworami złośliwymi przed rozpoczę­ ciem terapii, w trakcie leczenia i po jego zakończeniu.

Na zakończenie przedstawili „program wsparcia ze strony członków rodziny”, w ramach którego wyzna­ czeni członkowie rodziny pacjenta po przebytej operacji pomagają zapewnić jego wypis ze szpitala w odpowied­ nim stanie i z mniejszą liczbą powikłań pooperacyj­ nych.

Trzecie z omówionych rozwiązań dotyczy innowacji technologicznych. Również w tym przypadku celem jest zwiększenie niezależności pacjentów oraz ograni­ czenie udziału człowieka w niektórych procesach. Jako przykład tego rodzaju rozwiązania może służyć auto­ matyzacja procesów laboratoryjnych.

Innowacje w duńskim systemie opieki zdrowotnej • programy opieki nad osobami starszymi • ograniczenie hospitalizacji • innowacje technologiczne

ESTONIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Hedy Eeriksoo

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Adrian Kobler (Szwajcaria), Svend Ulka Petersen (Dania), Steve Baguley (Wielka Brytania)

Pierwszym z omówionych innowacyjnych rozwiązań w Estonii jest system szyfrowania programowego i za­ bezpieczeń serwera X-Road, umożliwiający wymianę poufnych danych przez Internet. Określono go jako kluczowe narzędzie integracji systemu świadczeń opie­ ki zdrowotnej, jako że łączy on dostawców publicznych i prywatnych za pośrednictwem specjalnego krajowego portalu. Każda z przesyłanych wiadomości jest pod­ pisana, uwierzytelniona i drukowana w odpowiednim czasie. Drugie z innowacyjnych rozwiązań zapewnia dostęp obywateli do ich osobistych informacji lub do­

kumentów w rodzaju elektronicznych recept za pomo­ cą dowodu osobistego. Możliwość tę stwarza wdrożony w skali całego kraju narodowy system identyfikacji osób. Trzecią z przedstawionych inicjatyw stanowi por­ tal, w którym obywatele mogą sprawdzić, jakie dane znajdują się w posiadaniu władz państwowych. Portal umożliwia obywatelom decydowanie o tym, które z in­ formacji pokazać, a które ukryć. Ostatnią innowację stanowi system zapewniający lekarzom rodzinnym do­ stęp do danych o pacjentach, które znajdują się w szpi­ talnych bazach danych.

Innowacje w estońskim systemie opieki zdrowotnej • system X-Road • krajowy system identyfikacji obywateli • możliwość obywatelskiej kontroli udostępniania danych • dostęp lekarzy rodzinnych do danych szpitalnych

66 menedżer zdrowia

luty 1/2017

raport

FINLANDIA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Hannele Häkkinen Oliver Neeb (Austria), Alfons Riedelsperger (Austria), Marit Groner (Niemcy), Simon Nørregaard Jensen (Dania), Francisco Bernabeu (Hiszpania), Urbano Lopez Cruz (Hiszpania), Asunción Merino Peralta (Hiszpania), Tina Coleman (Irlandia), Maurizio Moreno Fattori (Włochy), Gunta Laizane (Łotwa), Cachia Demis (Malta), Glória Almeida (Portugalia), Jorge Jorge (Portugalia), Nuno Neves (Portugalia), Olmenius Veronica (Szwecja), Monique Kortekaas-Rietveld (Holandia), Jurre Kranenborg (Holandia), Carol Singleton (Wielka Brytania)

W Finlandii nowatorska integracja systemu zabezpie­ czeń społecznych z systemem ochrony zdrowia stworzyła możliwość wprowadzenia dużych zmian, które powinny pozytywnie wpłynąć na kwestie finansowania. Celami integracji są zapewnienie skutecznej komunikacji po­ między osobami, które zawodowo zajmują się opieką nad pacjentami, a także przeniesienie nacisku z modelu opieki specjalistycznej na opiekę podstawową, czemu ma towarzyszyć udział pacjentów w przyjętej ścieżce opieki.

Drugie z omówionych rozwiązań wynika z konieczno­ ści dotarcia świadczeniodawców usług zdrowotnych do pacjentów na obszarach o małej gęstości zaludnienia.

W związku z rosnącym zapotrzebowaniem na usługi opiekuńcze potrzeba ta jest szczególnie silna w przypad­

ku osób starszych. W tym kontekście podejmowane wy­ siłki koncentrują się na wykorzystaniu medycyny zdalnej w ramach wsparcia pacjentów w otoczeniu domowym i połączenia ich ze specjalistami pracującymi w szpita­ lach. Tym samym zwiększa się rola pacjentów w procesie opieki zdrowotnej, którzy biorą na siebie większą odpo­ wiedzialność za jego przebieg. Trzecia z innowacji wią­ że się z działalnością pierwszego w Finlandii biobanku pod nazwą Auria Biobank, który wspiera badania nad rakiem, cukrzycą i chorobami układu krążenia. Prowa­ dzone badania i wynikająca z nich wiedza pozwolą na powiązanie wspomnianych chorób z czynnikami ryzy­ ka, umożliwiając wprowadzenie racjonalnych kosztowo i dostosowanych do potrzeb pacjentów form leczenia.

Innowacje w fińskim systemie opieki zdrowotnej • sposób integracji systemów opieki społecznej i zdrowotnej • połączenie pacjentów ze specjalistami • biobank nowej generacji

FRANCJA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Cédric Arcos Rosamaría Casademont (Hiszpania), Amalia Franco (Hiszpania), Eva Garcia Suarez (Hiszpania), Jose Manuel Gasalla (Hiszpania), Mónica Hernandez Herrero (Hiszpania), Antonio Martinez-Gimeno (Hiszpania), María Concepción Moliner (Hiszpania), Darija Kuruc (Chorwacja)

W przypadku Francji omówione innowacje dotyczą terytorialnych wspólnot szpitalnych (groupements hospi­ taliers de territoire – GHT), ustawicznego kształcenia medycznego i opieki nad osobami niepełnosprawnymi.

Wspólnoty szpitalne ustanowiono w celu rozwiąza­ nia problemu efektywności opieki, a także poprawy ko­ ordynacji i planowania działalności świadczeniodawców komercyjnych i niekomercyjnych. Tworzą one spójną, zrozumiałą i skoordynowaną ścieżkę opieki nad pa­ cjentami w regionie, czemu sprzyja wspólna platforma techniczna. GHT zapewniają pacjentom równy dostęp luty 1/2017

do opieki zdrowotnej i profilaktyki przy jednoczesnej poprawie efektywności działania. Innowacja ta przy­ czyni się do stworzenia nowych miejsc pracy zgodnie z planem opracowanym we współpracy z uczelniami wyższymi.

Kształcenie ustawiczne z zakresu medycyny obejmu­ je obowiązkowe programy, których podstawę stanowią wykonywane symulacje. Z kolei opieka nad osobami niepełnosprawnymi koncentruje się na osobach star­ szych i chorych psychicznie. Działania dotyczące osób starszych polegają przede wszystkim na zapobieganiu menedżer zdrowia 67

raport

ich zależności od opieki oraz na wprowadzeniu rozwią­ zań medycyny zdalnej, umożliwiających opiekę w śro­ dowisku domowym. Do oceny stanu pacjentów używa się kwestionariusza, a jej wyniki są przekazywane wy­

kwalifikowanej pielęgniarce. Wsparcie osób chorych psychicznie zapewnia program integracji społecznej poprzez zatrudnienie, który przygotowują szpitale we współpracy z organizacjami niezarobkowymi.

Innowacje we francuskim systemie opieki zdrowotnej • terytorialne wspólnoty szpitalne (groupements hospitaliers de territoire) • ustawiczne kształcenie medyczne • opieka nad osobami niepełnosprawnymi

NIEMCY Koordynator krajowy programu HOPE:

Peer Köpf

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Marion Androsch (Austria), Elisabeth Neuditschko (Austria), Hanns Ulriich Schlögl (Austria), Xavier Bijaye (Francja), Laurinda Santos (Portugalia), Johansson Annchristine (Szwecja), Regimantas Pestininkas (Wielka Brytania)

Pierwszą innowacją jest wdrożenie interkulturowego programu kształcenia opiekunów osób chorych na de­ mencję. Opieka nad chorymi na demencję może stano­ wić duże wyzwanie, szczególnie dla osób pochodzących z innych środowisk kulturowych. W opracowanym w Niemczech programie specjalnie przeszkoleni pro­ fesjonaliści wspierają imigrantów chorych na demencję w języku ojczystym, z poszanowaniem norm i warto­ ści kulturowych pacjenta. Opiekunowie interkulturo­ wi potrafią wytłumaczyć rodzinie pacjenta, na czym polega jego choroba, przekazać informacje na temat dostępnych świadczeń, a także udzielić pomocy w pod­ stawowych kwestiach prawnych i związanych z ubez­ pieczeniem zdrowotnym. Uczestnicy programu wymia­ ny HOPE odnotowali, że program wpływa na zmianę sposobu postrzegania choroby przez członków rodziny, którzy nierzadko odbierają demencję jako powód do wstydu. Edukacja członków rodziny pomaga w zmia­ nie tego nastawienia i ostatecznie podnosi jakość życia osób dotkniętych tą chorobą. Specjaliści przechodzą 15-tygodniowe szkolenie dotyczące demencji jako scho­ rzenia neurodegeneratywnego, ale obejmujące także zagadnienia związane z prawem pracy, innymi kwe­ stiami prawnymi i komunikacją międzykulturową. Po zakończeniu 10-dniowego stażu mogą oficjalnie praco­ wać w charakterze interkulturowych opiekunów osób chorych na demencję w ośrodkach opieki geriatrycznej i gerontopsychiatrycznej, a także w domach pacjentów.

Drugą z omówionych innowacji stanowią szpitale­ -magnesy, przez co należy rozumieć placówki spełnia­

jące szereg określonych kryteriów akredytacyjnych.

Szpitale-magnesy to jednostki, w których panuje silna kultura zmiany i podejmowane są działania inspirują­ ce personel pielęgniarski do rozwoju i czerpania satys­ fakcji z wykonywanego zawodu. W placówkach tego rodzaju pielęgniarki i pielęgniarze uczestniczą w proce­ sie decyzyjnym i pracach interdyscyplinarnych. Szpital­ -magnes stawia pacjentów w centrum uwagi, zapew­ niając realizację świadczeń opieki zintegrowanej przez zespoły specjalistów o odpowiednio zróżnicowanych kwalifikacjach. Z drugiej strony od kadry pielęgniar­ skiej oczekuje się udziału w prowadzonych badaniach i świadczenia opieki, której podstawę stanowią dowody naukowe. Od pielęgniarek i pielęgniarzy oczekuje się także prowadzenia projektów interdyscyplinarnych, a powodzenie opieki pielęgniarskiej ustala się na pod­ stawie wyników empirycznych. Uczestnicy programu wymiany HOPE powołali się na badania, z których wy­nika, że w szpitalach-magnesach odnotowuje się wyż­ szy poziom zadowolenia wśród pacjentów i personelu, mniejszą rotację pracowników, lepsze wyniki kliniczne (niższe wskaźniki zakażeń), mniej skarg, a także bar­ dziej innowacyjną kulturę opieki pielęgniarskiej.

Trzeci przykład wdrożonych w Niemczech innowa­ cyjnych rozwiązań w obszarze opieki zdrowotnej sta­ nowi aplikacja na urządzenia mobilne, dzięki której można łatwo przeglądać wskaźnik wykorzystania łóżek w placówce. Aplikacja daje menedżerom wgląd w sy­ tuację całej organizacji, podając rzeczywisty wskaźnik wykorzystania łóżek na wszystkich oddziałach.

Innowacje w niemieckim systemie opieki zdrowotnej • opieka nad osobami chorymi na demencję • szpitale-magnesy • aplikacja do zarządzania łóżkami 68 menedżer zdrowia

luty 1/2017

raport

IRLANDIA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Eamonn Fitzgerald Bodil Marie Clemensen (Dania), Merja Sankelo (Finlandia), Iion Metaal (Holandia), Jose Manuel Gasalla (Hiszpania), Mónica Hernandez Herrero (Hiszpania), Antonio Martinez-Gimeno (Hiszpania), María Concepción Moliner (Hiszpania), Darija Kuruc (Chorwacja)

Mówiąc o Irlandii, uczestnicy programu wymiany HOPE opisali ją jako kraj dużych możliwości, który przezwycięża skutki kryzysu finansowego. Pomimo braku środków w sektorze opieki zdrowotnej wdro­ żono liczne inicjatywy o innowacyjnym charakterze.

W planach decydentów politycznych zdrowie stanowi priorytet, a nowy minister zdrowia wprowadził strate­ giczny plan działania na kolejne 10 lat. Celem reformy jest większa integracja modeli opieki zdrowotnej.

Jedno z innowacyjnych rozwiązań, które poznali uczestnicy programu wymiany, polega na wzmocnie­ niu roli pacjentów i personelu w procesie opieki, któ­ rego podstawę stanowią koncepcje bezpieczeństwa pa­ cjentów i jakości opieki. Wzmocnieniu roli personelu sprzyjają wdrożone programy rozwoju kadr. Realizację programów koordynują placówki szpitalne w ramach

strategii People Strategy 2015–2018, która podkreśla znaczenie zróżnicowanego koszyka kompetencji w pro­ cesie planowania rozwoju kadr. Zaangażowanie pacjen­ tów przejawia się ich udziałem w procesie nadzoru nad jakością opieki zdrowotnej.

Uczestnicy wymiany uznali za nowatorskie rozwiąza­ nia techniczne w postaci cybernoża, elektronicznych kart pacjentów i procesu akredytacji wg międzynarodowych standardów. Ich zdaniem innowacje techniczne postrze­ gane są jako kluczowy aspekt „konkurencyjności”.

Trzecią z omówionych kwestii były szkolenia dla ka­dry pielęgniarskiej w zakresie rozwoju kompetencji przywódczych. Kluczową rolę pielęgniarek i pielęgnia­ rzy odzwierciedla sposób organizacji oddziałów szpi­ talnych i plany wprowadzenia stanowiska dyrektora naczelnego ds. personelu pielęgniarskiego.

Innowacje w irlandzkim systemie opieki zdrowotnej • wzmocnienie roli pacjenta i personelu w procesie opieki • innowacje techniczne (cybernóż, elektroniczne karty pacjentów, proces akredytacji wg międzynarodowych standardów) • zintegrowane programy rozwoju kompetencji przywódczych w obszarze opieki zdrowotnej, w tym nadzór nad jakością opieki zdrowotnej WŁOCHY Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Amleto Cattarin Milagros Ramasco Gutierrez (Hiszpania), Magdalena Markowska (Polska)

Podczas pobytu we Włoszech uczestnicy programu wymiany jako pierwszą z innowacji wymienili Cen­ trum Symulacji, które powstało we wrześniu 2012 r. w Zintegrowanym Szpitalu Uniwersyteckim w Wero­ nie (Centro di Simulazione „Practice” della Azienda Ospendaliera Universitaria di Verona). Centrum służy zarówno pracownikom służby zdrowia i administracji, jak i studentom, którzy potrzebują szkoleń. Przedmio­ tem symulacji są procedury chirurgiczne oraz leczenie wypadków nagłych. Centrum stanowi odpowiedź na potrzebę wzmocnienia kompetencji o charakterze tech­

nicznym i nietechnicznym oraz rozwoju pracy zespo­ łowej.

Druga z innowacji wiąże się z wykorzystaniem elek­ tronicznej bazy danych i rozwiązań medycyny zdalnej, które ułatwiają współpracę pomiędzy różnymi świad­ czeniodawcami usług zdrowotnych. Jej celem jest za­ pewnienie ciągłości opieki oraz ułatwienie dostępu pra­ cowników służby zdrowia do dokumentacji pacjentów.

W ten sposób różne jednostki mogą wymieniać mię­ dzy sobą informacje, a pacjenci mogą żądać konsultacji z lekarzami niezależnie od miejsca, w którym pracują.

Innowacje we włoskim systemie opieki zdrowotnej • Centrum Symulacji – Centro di Simulazione „Practice” della Azienda Ospendaliera Universitaria di Verona • elektroniczna baza danych i telemedycyna luty 1/2017

menedżer zdrowia 69

raport

ŁOTWA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Evija Palceja Cátia Gaspar (Portugalia), Fons van de Gevel (Holandia)

Zdaniem goszczących w tym kraju uczestników programu wymiany menedżerów HOPE sektor opieki zdrowotnej na Łotwie wyróżnia działający w jej ramach ogólnokrajowy system jednorodnych grup pacjen­ tów, a także potrzeba poprawy procesów szpitalnych.

Pierwsza z innowacji dotyczy wdrożenia metodologii zarządzania Lean – Six Sigma. Jej podstawę stanowi współpraca zespołowa, której celem jest poprawa efek­ tywności działania poprzez systematyczną eliminację marnotrawstwa. Za konkretny przykład tej metodo­ logii może służyć projekt, którego celem jest ograni­ czenie liczby nadgodzin wśród pielęgniarek w salach operacyjnych oraz mniejsze opóźnienia w przeprowa­ dzaniu zabiegów. Druga z omówionych innowacji ma na celu poprawę jakości świadczeń i bezpieczeństwa pacjentów, czemu służy wdrożona metoda komplekso­ wego zarządzania jakością (TQM). W podejściu tym nacisk jest położony na wdrożenie międzynarodowych

standardów jakości oraz wymianę informacji na temat dobrych praktyk zarządzania jakością w ramach po­ szczególnych szpitali.

Bez wątpienia system opieki zdrowotnej na Łotwie odnotował już kilka sukcesów: powszechny dostęp do opieki zdrowotnej (w tym opieki podstawowej i specjali­ stycznej oraz ośrodków rehabilitacyjnych), łatwy dostęp do specjalistów i diagnostyki na oddziałach ratunko­ wych i w ośrodkach prywatnych, a także rozwój systemu bezpieczeństwa pacjentów oraz jakości opieki, w którego centrum są pacjenci i ich rodziny. Jednak wciąż musi on sprostać kilku wyzwaniom: należy zwiększyć zakres publicznej opieki zdrowotnej, poprawić sytuację finan­ sową systemu, skrócić czas oczekiwania pacjentów na przyjęcie do lekarza, poprawić stan zasobów (personel i finanse), ograniczyć liczbę wizyt pacjentów na oddzia­ łach ratunkowych, a także zmienić metody zarządzania (szkolenia) i skoncentrować się na wyznaczonych celach.

Innowacje w łotewskim systemie opieki zdrowotnej • wdrożenie metodologii zarządzania Lean – Six Sigma • metoda kompleksowego zarządzania jakością

MALTA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Michelle Galea Shila Hindsø (Dania), Silvana Šonc (Słowenia)

Pierwsza z omówionych w trakcie Kongresu HOPE Agora 2016 inicjatyw podjętych na Malcie dotyczy systemu partnerskiej współpracy pomiędzy inwesto­ rami prywatnymi a władzami publicznymi, której ce­ lem jest poprawa możliwości rehabilitacji w szpitalach.

W normalnych okolicznościach rehabilitacja odbywa się w systemie ambulatoryjnym, ponieważ jednak wie­ le starszych osób musi pozostać w szpitalu, należało wprowadzić odpowiedni system zarządzania. Wdro­ żono dalsze inicjatywy na rzecz osób starszych, które mają na celu zapewnienie im wysokiej jakości życia w społeczeństwie, a także zwiększenie ich niezależno­ ści w warunkach domowych. Jako przykład inicjaty­ wy tego rodzaju można wskazać programy aktywnego i zdrowego życia dla osób starszych, a także system ca­

łodobowej opieki zdalnej, który umożliwia pacjentom kontakt telefoniczny z centrum opieki o dowolnej porze w każdym dniu tygodnia.

Druga grupa inicjatyw dotyczy opieki podstawo­ wej, w szczególności programów edukacji zdrowotnej.

Przykład stanowią kliniki leczenia zaburzeń odżywia­ nia.

Trzeci przykład wiąże się z przyjętą w 2012 r. usta­ wą o zdrowiu psychicznym, która wprowadza nowe modele opieki, ograniczające pobyty w placówkach szpitalnych i zapewniające integrację społeczną osób z zaburzeniami na tle umysłowym.

Ostatnia z innowacji dotyczy nowych form zarzą­ dzania, w których kładzie się nacisk na rozwój zawodo­ wy, nadzór nad pracownikami i pracę zespołową.

Innowacje w maltańskim systemie opieki zdrowotnej • rehabilitacja i strategie opieki nad osobami starszymi • projekty w obszarze opieki podstawowej • nowe modele opieki • nowe formy zarządzania 70 menedżer zdrowia

luty 1/2017

raport

POLSKA Koordynator krajowy programu HOPE:

Bogusław Budziński

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Janine Bender (Niemcy), Liselotte Brahe (Dania), Gabriel De Arriba (Hiszpania), Gustavo Merino Gómez (Hiszpania), Erif Newman (Wielka Brytania), Louise Phillips (Wielka Brytania)

W zgodnej opinii uczestników programu wymiany menedżerów HOPE w Polsce istnieje olbrzymi poten­ cjał transformacyjny. Zaprezentowane innowacje mają charakter zmian o dużym znaczeniu. Sklasyfikowano je w trzech kategoriach – innowacji stopniowych, in­ nowacji radykalnych i innowacji rewolucyjnych. Doty­ czą one zarówno specjalności związanych z chorobami układu krążenia (wyniki zdrowotne) i chorobami on­ kologicznymi (interwencje kliniczne), jak i sprzętu oraz placówek medycznych. Kolejne innowacje wiążą się z pracami nad stosowanym w radiologii oprogramowa­ niem do zarządzania informacjami, które ma olbrzymie

znaczenie w kontekście poniesionych nakładów oraz integracji z systemem służb ratunkowych. Uczestnicy programu donoszą o holistycznym podejściu do pracy, w ramach którego pacjentów zachęca się do wyrażenia opinii na temat stosowanego leczenia. W Łodzi wpro­ wadzono program edukacji dla kobiet cierpiących na nowotwory złośliwe. Podjęto także wysiłki mające na celu zapewnienie równowagi pomiędzy posiadanymi zasobami a jakością świadczeń. Innowacje niekoniecz­ nie wiążą się z wdrożeniem nowych rozwiązań tech­ nicznych, lecz mogą wynikać ze stosowania dostępnych środków i zasobów w nowy i kreatywny sposób.

Innowacje w polskim systemie opieki zdrowotnej • stopniowe – wykorzystanie i poprawa istniejących praktyk • radykalne – zupełnie nowe podejście do rozwiązywania problemów • rewolucyjne – stworzenie całkowicie nowego, nieoczekiwanego rynku

PORTUGALIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Francisco António Matoso

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Ole Sohn Jensen (Dania), Mika Heikkilä (Finlandia), Pirjo Orre (Finlandia), Alina Püriené (Litwa), Antra Kuprisa (Łotwa), Łukasz Panasiuk (Polska), Sara Rozman (Słowenia), Iván Velasco Sanz (Hiszpania), Claudia Kokkeler (Holandia), Julia Chappell (Wielka Brytania)

Pierwsze z innowacyjnych rozwiązań na terenie Por­ tugalii dotyczy formuły partnerstwa, rozumianej jako praktyka holistycznego podejścia do opieki nad pacjen­ tem w połączeniu z monitorowaniem wydatków na opie­ kę zdrowotną i osiąganych wyników zdrowotnych. Jako pierwszą omówiono formułę partnerstwa w obszarze rozwiązań technicznych. Jego przykłady stanowią rezy­ gnacja z tradycyjnych symulacji i wykorzystanie systemu opartego na mechanizmach grywalizacji (gamifikacji) do szkolenia młodych kadr, a także wprowadzenie pojazdów bez kierowcy do przewozu pacjentów z niepełnospraw­ nościami w obrębie placówki. Wspomniane innowacje zostały opracowane przez przedsiębiorstwa prywatne we współpracy ze szpitalami i uczelniami wyższymi. Inny przykład partnerstwa na rzecz innowacyjnych techno­ logii stanowi wykorzystanie genomiki, która polega na mapowaniu ludzkiego genomu w celu stworzenia niein­ wazyjnych narzędzi do diagnozy szeregu różnych chorób.

Celem drugiej formuły partnerstwa jest optyma­ lizacja pracy szpitali. Jednym z jej przykładów jest luty 1/2017

system logistyczny do zarządzania aptekami i salami operacyjnymi. System redukuje koszty przechowywa­ nia zapasów i zapewnia oszczędność czasu pielęgnia­ rek i pielęgniarzy, którzy nie muszą już wykonywać czynności związanych z operacjami. Kolejny przykład stanowi organizacja krótkich, codziennych spotkań, w czasie których pracownicy służby zdrowia dzielą się pomysłami na temat sposobu poprawy jakości opieki i schematów leczenia pacjentów.

Formuła partnerstwa na rzecz innowacyjnej inte­ gracji przewiduje współpracę podmiotów z sektora publicznego i prywatnego, ale także organizacji nie­ zarobkowych. Współpracę tego rodzaju klasyfikuje się jako działanie innowacyjne, albowiem ma ona na celu ponowne przemyślenie biznesowego modelu funkcjono­ wania placówek szpitalnych i innych świadczeniodaw­ ców usług zdrowotnych.

Innym przykładem dobrej praktyki jest projekt z udziałem szpitali i organizacji niezarobkowej, w ramach którego realizowane są świadczenia opieki neonatalnej menedżer zdrowia 71

raport

i pediatrycznej w warunkach domowych. Szpitale za­ pewniają personel, podczas gdy uczestnicząca w projek­ cie organizacja finansuje zakup mobilnej jednostki do przewozów. Inicjatywa pod nazwą „Zdrowe wakacje” jest

adresowana do osób w wieku powyżej 65 lat. W jej ra­ mach uczestnicy przebywają przez tydzień w hotelu pod nadzorem pracowników służby zdrowia i opieki socjalnej.

Celem inicjatywy jest ograniczenie izolacji społecznej.

Innowacje w portugalskim systemie opieki zdrowotnej • partnerstwo na rzecz innowacyjnych technologii • partnerstwo na rzecz innowacyjnych procesów • partnerstwo na rzecz innowacyjnej integracji

SERBIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Milos Bozovic

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Sylvia de Wit (Holandia)

Pierwsza z wprowadzonych na terytorium Serbii in­ nowacji to wdrożenie systemu pod nazwą „Mój lekarz”, który łączy świadczeniodawców udzielających świad­ czeń opieki podstawowej, specjalistycznej i wysoce specjalistycznej. System ma charakter obowiązkowy i wszyscy świadczeniodawcy są zobowiązani do jego wdrożenia w określonym terminie. Stanowi to wyzwa­ nie dla serbskiego sektora opieki zdrowotnej, w którym nie wszystkie stosowane systemy są ze sobą kompaty­ bilne. Wprowadzenie omawianej innowacji przekłada

się na zwiększenie przejrzystości danych, ograniczenie liczby zdarzeń niepożądanych, a także skuteczniejszą ochronę prywatności pacjentów.

Drugą z omówionych innowacji stanowi wdroże­ nie systemu optymalizującego gospodarkę odpadami, dzięki któremu jednocześnie zredukowano zagrożenia biologiczne oraz koszty.

Ostatnia z innowacji dotyczy sposobu komunikowa­ nia się z pacjentami, który zakłada równość w relacjach pomiędzy pacjentami a personelem medycznym.

Innowacje w serbskim systemie opieki zdrowotnej • wdrożenie systemu „Mój lekarz” • optymalizacja gospodarki odpadami • sposób komunikacji z pacjentem

HISZPANIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Asunción Ruiz de la Sierra

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Christian Queckenberg (Niemcy), Pica Andersen (Dania), Kristiina Heikelä (Finlandia), Stéphanie Dumont (Francja), Anthoula Gorantonaki (Grecja), llze Repsa (Łotwa), Joanna Kamińska (Polska), Ana Isabel Santos (Portugalia), Rita Veloso (Portugalia), Sandra Brás (Portugalia), Maria Zita Lopes Alves (Portugalia), Erica Ericsson (Szwecja), Carl Bradley (Wielka Brytania), Jane Darroch (Wielka Brytania)

Pierwsza grupa innowacji koncentruje się na pacjen­ tach. Jednym z wdrożonych rozwiązań jest system mo­ nitorowania ścieżek leczenia pacjentów w warunkach szpitalnych. Pacjenci rejestrują się za pomocą kart zdro­ wia, korzystając z urządzeń wydających bilety z nu­ merami. Numery kolejno obsługiwanych pacjentów są wyświetlane na ekranie umieszczonym poza ambulato­ rium. Uczestnicy programu wymiany wspomnieli rów­ nież o specjalnym dziale, którego celem jest zapewnie­ nie właściwej obsługi pacjentów, oraz omówili kwestię 72 menedżer zdrowia

życzliwości, uprzejmości i wynikającą z niej strategię postępowania, której początek dały wyniki przeprowa­ dzonych badań zadowolenia pacjentów. Przyjęte roz­ wiązania mają na celu leczenie pacjentów, nie chorób.

Drugim z nowatorskich rozwiązań jest stanowisko koordynatora przebiegu leczenia (case manager), który organizuje ścieżkę leczenia szpitalnego w taki spo­ sób, że to personel „wychodzi” do pacjentów, a oni nie muszą udawać się do kolejnych osób czy miejsc. Ko­ ordynator przebiegu leczenia skraca czas oczekiwania luty 1/2017

raport

pacjentów na przyjęcie i zapewnia ich bezpieczeństwo w trakcie całego leczenia.

Trzecia inicjatywa dotyczy systemu umożliwiającego wymianę informacji na temat pacjentów pomiędzy świad­ czeniodawcami usług opieki podstawowej a szpitalami.

Kolejnym innowacyjnym rozwiązaniem jest powołanie multidyscyplinarnego zespołu osób o różnych specjaliza­ cjach, które przeszły przeszkolenie w zakresie sposobów komunikowania się z pacjentami w trudnych sytuacjach

zdrowotnych. Zespół ten współpracuje zarówno z pacjen­ tami, jak i z członkami ich rodzin, którzy nie podlegają ograniczeniom związanym z godzinami odwiedzin.

Uczestnicy programu wymiany HOPE omówili także kwestię możliwości stosowania chemioterapii w domu pacjenta lub w warunkach szpitalnych. Lekarz rodzin­ ny ma wgląd w ścieżkę (schemat) leczenia szpitalnego pacjenta dzięki opisanemu wyżej zintegrowanemu sys­ temowi dokumentacji leczenia.

Innowacje w hiszpańskim systemie opieki zdrowotnej • koncentracja na pacjentach • powołanie stanowiska koordynatora przebiegu leczenia • system umożliwiający wymianę informacji • powołanie multidyscyplinarnego zespołu ds. komunikowania się z pacjentami SZWECJA Koordynator krajowy programu HOPE:

Erik Svanfeldt

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Brigitta Schmoll-Hauer (Austria), Maria Luz García Vivar (Hiszpania), Cecilio Santander Vaquero (Hiszpania), Heike Geschwindner (Szwajcaria), Heidi Schijf (Holandia), Gemma Snell (Wielka Brytania)

Podczas pobytu w Szwecji uczestnicy programu wy­ miany menedżerów HOPE omówili innowacje doty­ czące świadczeń zdrowotnych dla uchodźców, popra­ wy jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów, a także indywidualizacji działań z zakresu opieki zdrowotnej.

Pierwsze z rozwiązań dotyczy kontroli stanu zdrowia uchodźców, którą przeprowadza się w ciągu 2 tygodni od ich przybycia. Badania te są prowadzone w ośrod­ kach zdrowia, których personel składa się z wysoce wykwalifikowanych imigrantów. Uchodźcy otrzymują tymczasowe dowody osobiste, dzięki którym uzyskują dostęp do leczenia, a ich dzieci są obejmowane progra­ mami szczepień.

Druga z omówionych inicjatyw dotyczy „zielonego krzyża”, który stanowi narzędzie identyfikacji i oceny codziennych zagrożeń, przez co zapobiega zdarzeniom niepożądanym lub ogranicza ich liczbę. Wyniki roz­ mów dotyczących codziennych zagrożeń, w których uczestniczy multidyscyplinarny zespół, stanowią pod­ stawę działań służących poprawie jakości opieki.

Trzecia innowacja obejmuje zindywidualizowane działania, które umożliwiają poszczególnym osobom właściwą ocenę swoich mocnych stron i umiejętności, a dzięki temu prowadzenie niezależnego życia. Pacjenci uczestniczą w pracach nad rozwojem ujednoliconych ścieżek/schematów opieki i w procesie decyzyjnym.

Innowacje w szwedzkim systemie opieki zdrowotnej • opieka zdrowotna nad uchodźcami • poprawa jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów • indywidualizacja opieki

SZWAJCARIA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Erika Schütz Gerd Koorits (Estonia), Kadri Englas (Estonia), Ana Isabel Hijas Gomez (Hiszpania), Gemma Montero (Hiszpania), Marie-Helene Roux (Francja), Jonasson Katarina (Szwecja), Wouter Reepmaker (Holandia), Rebecca Griffiths (Wielka Brytania)

Zarządzanie danymi to pierwszy z tematów omó­ wionych przez uczestników programu wymiany HOPE podczas ich pobytu w Szwajcarii. Placówki szpitalne przetwarzają olbrzymie ilości danych, które nierzadko

trudno jest zintegrować. Udało się to w Szwajcarii, gdzie stworzono system, który zawiera aktualne dane graficz­ ne dotyczące zróżnicowanej tematyki (dane medyczne, procesy, efektywność itp.). Dane te można wykorzystać

raport

w procesie decyzyjnym, czemu sprzyja wizualna repre­ zentacja procesów, umożliwiająca ich optymalizację w sytuacji, gdy przebiegają one w nieefektywny sposób.

W jednym ze szpitali goszczących uczestników metoda ta umożliwiła redukcję przeniesień o 20 proc.

Druga innowacja dotyczy wdrożenia opartej na In­ ternecie sieci, która umożliwia wymianę informacji o pacjentach pomiędzy świadczeniodawcami usług

opieki podstawowej, specjalistycznej i wysoce specjali­ stycznej. Wymiana informacji odbywa się w bezpieczny sposób i zgodnie z wolą pacjentów.

W przypadku obszarów o ograniczonym dostępie do świadczeń zdrowotnych jednym z wprowadzonych w Szwajcarii rozwiązań jest wzmocnienie pozycji i moż­ liwości społeczności lokalnych oraz ich zaangażowanie w sytuacjach wymagających pilnej interwencji.

Innowacje w szwajcarskim systemie opieki zdrowotnej • zarządzanie danymi • sieć umożliwiająca wymianę informacji • aktywizacja społeczności lokalnych

HOLANDIA Koordynator krajowy programu HOPE: Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Hans de Boer Samara Kornfeld (Austria), Simone Koch (Szwajcaria), Antonia Büchner (Niemcy), Mari-Leen Varendi (Estonia), Estrella Fernandez Vega (Hiszpania), Susanna Kurkinen (Finlandia), Aurélien Delas (Francja), Joseph Ruane (Irlandia), Chiara Tosin (Włochy), Collette Crisp (Malta), Anna Farmas (Polska), Graça Nascimento (Portugalia), Langner Kerstin (Szwecja), Sarah Mahoney-Harrison (Wielka Brytania), Adam Wright (Wielka Brytania)

Zdaniem uczestników programu wymiany mene­ dżerów HOPE trzy najcenniejsze innowacje, z którymi mogli zapoznać się w Holandii, dotyczą technologii informacyjnych, systemu opieki zdrowotnej opartej na wartościach oraz grupowej oceny medycznej. Rozwią­ zania informatyczne stanowią wartość dodaną całego systemu i powstały z myślą o poprawie jakości świad­ czeń zdrowotnych oraz uzyskaniu korzyści w postaci mniejszych kosztów, zaangażowania personelu i lep­ szego zarządzania. Do przykładowych wdrożeń w ob­ szarze IT należą: portale dla pacjentów (zapewniające internetowy dostęp do informacji na temat przebiegu leczenia), dynamiczne narzędzia planowania (elastycz­ ne zarządzanie popytem na świadczenia zdrowotne), elektroniczna rejestracja pacjentów i zarządzanie prze­ pływem pacjentów (skrócenie czasu oczekiwania na przyjęcie), system podawania leków przy łóżku pacjenta (zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków), a także medycyna na odleg­ łość (wzmocnienie roli pacjentów w procesie leczenia).

Choć wszystkie wskazane wyżej narzędzia są bar­ dzo wartościowe, na szczególną uwagę zasługuje sys­ tem zdalnej rehabilitacji kardiologicznej, który wspiera przebieg rehabilitacji osób z chorobami serca. Pacjenci mogą wykonywać niektóre ćwiczenia rehabilitacyjne w domu, przesyłając informacje na temat swojego sta­ nu zdrowia pielęgniarce w szpitalu za pomocą smart­ fona. Na podstawie otrzymanych danych pielęgniarka udziela pacjentowi informacji zwrotnej o jego rehabili­ 74 menedżer zdrowia

tacji. Zdalny monitoring zwiększa zaangażowanie pa­ cjenta w proces opieki zdrowotnej, a jednocześnie po­ zwala oszczędzać zasoby, które zamiast na rehabilitację można przeznaczyć na opiekę doraźną.

Opieka zdrowotna oparta na wartościach stanowi nowe podejście do udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym większą uwagę poświęca się wynikom kli­ nicznym, a mniejszą – wydajności. U podstaw systemu leżą koncepcje opieki holistycznej i centralnej roli pa­ cjenta w procesie leczenia. Przykładem tego podejścia jest personalizacja opieki polegająca na tworzeniu rad pacjentów, w których skład wchodzą przedstawiciele stowarzyszeń reprezentujących stanowisko pacjentów w sprawach związanych z opieką zdrowotną. W wielu placówkach rady pacjentów są reprezentowane w zarzą­ dach szpitali i uczestniczą w przygotowaniu dokumen­ tów programowych i wytycznych. Kolejny przykład personalizacji opieki dotyczy pacjentów onkologicz­ nych, którzy mają trudności z jedzeniem i cierpią często na brak apetytu. Aby sprostać temu wyzwaniu, należy zapewnić całodobową dostępność posiłków. W szpitalu należącym do sieci placówek goszczących uczestników wymiany na każdym piętrze utworzono niewielkie re­ stauracje, z których pacjenci mogą korzystać w dogod­ nym dla siebie czasie. U podstaw tego podejścia leży koncepcja, zgodnie z którą żywność należy traktować jako lek i zapewnić jej dostępność w każdym czasie.

Trzecia z inicjatyw dotyczy „grupowej oceny medycz­ nej” i stanowi metodę oceny ogólnego stanu zdrowia luty 1/2017

raport

pacjentów geriatrycznych za pomocą kwestionariusza.

Po przeprowadzonej ocenie wstępnej geriatra, który odpowiada za pierwszy kontakt z pacjentem, angażuje do współpracy innych specjalistów. Praktyka ta poma­ ga skrócić przeciętny czas pobytu pacjenta w placówce, zmniejszyć liczbę późniejszych konsultacji i zwiększyć

zadowolenie pacjentów. Ostatnia z dobrych praktyk dotyczy pracy multidyscyplinarnych zespołów, które opiekują się pacjentami w okresie rehabilitacji. W ich skład wchodzą lekarze, pielęgniarki, terapeuci i pra­ cownicy socjalni.

Innowacje w holenderskim systemie opieki zdrowotnej • technologie informacyjne (IT) • system opieki zdrowotnej opartej na wartościach • grupowa ocena medyczna

WIELKA BRYTANIA Koordynator krajowy programu HOPE:

Tracy Lonetto

Uczestnicy wymiany w 2016 r.:

Peter Plessing (Austria), Isabel Rodrigo Rincón (Hiszpania), Minna Laitila (Finlandia), Chloé Saint-Ville (Francja), Gabriella Veress (Węgry), Kristine Golubeva (Łotwa), Tânia Santos (Portugalia), Miholič Mojca (Słowenia), Arnoud Rietveld (Holandia)

Pierwszą z omówionych dobrych praktyk w Wielkiej Brytanii jest program doradztwa (coachingu) kliniczne­ go, który ma „uwolnić potencjał pacjenta, pozwalając mu na osiągnięcie jak najlepszych wyników”. Pacjenci otrzymują wsparcie w procesie pozyskiwania wiedzy na temat swoich chorób, dzięki czemu lepiej poznają sie­ bie i stają się bardziej odpowiedzialni. Uwzględniane są wszystkie aspekty życia pacjenta, a nie tylko choroby, na które cierpi.

Pierwszy z prezentowanych przykładów dotyczył analizy transakcyjnej polegającej na bezpośredniej ko­ munikacji pomiędzy specjalistami a pacjentem. Druga z metod, określana jako „kontinuum działań dorad­ czych”, ma na celu zmniejszenie wskaźnika ponownych przyjęć do szpitala poprzez wspieranie pacjentów w wa­ runkach domowych po wypisie ze szpitala. Stosowa­ ne w tym celu narzędzia coachingowe to „koło życia” i metoda STOKERM. Koło życia stanowi graficzną re­ prezentację ocen, które pacjent przypisuje określonym

dziedzinom życia (mobilność, dobre samopoczucie, dieta itp.), w porównaniu z oceną, którą pacjent uzna­ je za idealną. Z kolei metoda STOKERS to autorskie narzędzie monitorowania określonych działań przez ściśle wyznaczony czas w celu uzyskania informacji od pacjenta, w tym dotyczących zakładanych wyników działania.

Inny przykład dobrej praktyki stanowi przeprowa­ dzone studium przypadku, w którym uczestniczyły dwie grupy specjalistów: grupa kontrolna i grupa odpo­ wiedzialna za coaching kliniczny. Grupy te przeprowa­ dzają rozmowy z pacjentami po ich przyjęciu do szpitala, a następnie po upływie trzech dni od ich wypisu. Dzięki temu udało się zmniejszyć o ok. 10 proc. wskaźnik po­ nownych przyjęć do szpitala, przez co uzyskano dzienne oszczędności na poziomie 340 000 euro. Największe ko­ rzyści odnotowano wśród pacjentów z przewlekłą obtu­ racyjną chorobą płuc, zapaleniem płuc i niewydolnością serca.

Dobre praktyki w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej • program doradztwa klinicznego • studium przypadku – rozmowy z pacjentami po ich przyjęciu do szpitala i po upływie trzech dni od wypisu

Przypisy World Health Organization (WHO).

Vahdat S, Hamzehgardeshi L, Hessam S, Hamzehgardeshi Z. Patient Involvement in Health Care Decision Making: A Review. Iran red Crescent Med J 2014; 16.

3 WHO, World Health Report 2006.

4 http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/patient-safety.

5 WHO, Integrated Health Services – What and Why? Technical Brief 1/2008.

6 http://www.who.int/topics/ageing/en/.

7 Ageing health workforce – ageing patients: multiple challenges for hospitals in Europe. HOPE Agora Report. October 2012.

1

2

luty 1/2017

menedżer zdrowia 75

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Wynajdywanie koła Przedstawiciele rządu lubią powtarzać, że służba zdrowia jest przede wszystkim dla chorego i to dla jego dobra wprowadzana jest reforma. Taki cel ma też przy­ świecać pomysłowi „koordynowanej opieki zdrowotnej” (KOZ), która ma zapewnić choremu kompleksową po­ moc medyczną w określonych przypadkach. Minister zdrowia i liczni eksperci już od miesięcy trudzą się nad znalezieniem odpowiedniej definicji KOZ-y w poszcze­ gólnych chorobach (na razie udało się to w – bodaj – dwóch przypadkach). Można by pomyśleć, że rządowi eksperci dokonują właśnie epokowych odkryć, bez któ­ rych lekarze nie wiedzieliby, jak poprowadzić chorych w określonych sytuacjach, przez co biedni pacjenci zo­ staliby pozostawieni sami sobie.

Może nawet dałbym się przekonać do tej tezy, gdyby nie jedno banalne wydarzenie z ostatnich tygodni. Otóż pewna moja znajoma otrzymała od lekarza POZ skiero­ wanie na badanie USG tarczycy – z podejrzeniem guz­

”

Podobnie jest z większością spraw, którymi w po­ przednich latach zajmowali się ówcześni ministrowie zdrowia. Przypomnijmy: zastanawiali się, co zrobić, aby przychodnie i szpitale nie miały „nadlimitów”, wy­ myślali skomplikowane procedury, które miały zlikwi­ dować kolejki do specjalistów albo leczenia onkologicz­ nego, tworzyli różne programy „restrukturyzacyjne” zadłużających się bez przerwy szpitali itp. Stracili na to wiele czasu i energii, a skutki tych działań są żadne lub bardzo mizerne. Stało się tak dlatego, że wszystkie te problemy były – podobnie jak brak KOZ-y – proble­ mami w istocie wtórnymi (pozornymi). Nie byłoby ich, gdyby któryś z ministrów zdrowia zajął się chociaż raz problemem właściwym i pierwotnym. Jaki to problem?

Uczestniczyłem w jednej z konferencji na temat ochrony zdrowia organizowanej przez PiS przed wybo­ rami do Sejmu. Głównym przekazem spotkania było to, że nadmierne urynkowienie systemu i działanie

szystkie problemy publicznej ochrony zdrowia można by zlikwidować W od ręki, gdyby tylko zapewnić takie finansowanie lecznictwa, które umożliwi płacenie rynkowych cen za świadczenia refundowane

ków tego gruczołu. Ponieważ termin badania w publicz­ nej służbie zdrowia był odległy (miesięczny), pacjentka zdecydowała się na badanie prywatne. Wykonano je już nazajutrz. Lekarz ultrasonografista stwierdził obecność guzków, co do których istniało podejrzenie, że mogłyby być nowotworowe, zaproponował więc pacjentce wyko­ nanie biopsji i badanie histopatologiczne. Sam umówił w tym celu lekarza patomorfologa, praktykującego pry­ watnie, z którym współpracuje. Dzięki temu pacjent­ ka już po paru dniach miała wykonaną biopsję, a po kolejnym tygodniu otrzymała na adres domowy wynik badania. Tak oto para lekarzy pracujących „dla zysku” i w warunkach rynkowych, bez podpowiedzi ministra zdrowia i ekspertów, zaoferowała chorej koordynowaną i kompleksową opiekę zdrowotną, z dodatkowym uła­ twieniem w postaci przesłania do domu wyniku bada­ nia. Czy są powody, aby wątpić, że podobnie postąpiliby z pacjentem lekarze innych specjalizacji? Może zatem nie chodzi o zdefiniowanie KOZ-y ani o przekonanie do niej lekarzy, czym zajmują się obecny minister zdrowia i jego eksperci, a właściwy problem tkwi gdzie indziej?

76 menedżer zdrowia

”

szpitali „dla zysku” powoduje, iż szpitale unikają lecze­ nia „nieopłacalnych” pacjentów. Na moją uwagę, że to nie rynek tak wycenił poszczególne świadczenia, iż są nieopłacalne, ale państwowy urzędnik z NFZ, uzyska­ łem odpowiedź (od samego prezesa PiS) mniej więcej takiej treści: „A ile by ta cena rynkowa wynosiła i kogo na to stać?”.

I tutaj właśnie tkwi odpowiedź na zadane wcześniej pytanie. Wszystkie problemy publicznej ochrony zdro­ wia, z którymi od lat walczą kolejne ekipy rządowe, można by zlikwidować od ręki, gdyby tylko zapewnić takie finansowanie lecznictwa, które umożliwi płacenie rynkowych cen za świadczenia refundowane, oferowa­ ne na zasadach rynkowych. Politycy jednak nie chcą tego zrobić, bo kosztowałoby ich to znacznie więcej niż obecnie i zmusiło do podejmowania niepopularnych decyzji. Dlatego wolą się zajmować rozwiązywaniem problemów już dawno rozwiązanych, „wynajdywaniem koła” stale od nowa, aby tylko stworzyć wrażenie in­ tensywnych działań reformatorskich, prowadzonych – rzecz jasna – dla dobra chorego. n

luty 1/2017

XI KONGRES

2017 POZNAŃ 17–19 marca

ZAPROSZENI WYKŁADOWCY prof. dr hab. Adam Antczak prof. dr hab. Halina Bartosik-Psujek prof. dr hab. Halina Batura-Gabryel prof. dr hab. Marek Bolanowski prof. dr hab. Maria Borszewska-Kornacka prof. dr hab. Marlena Broncel prof. dr hab. Lidia B. Brydak prof. dr hab. Marek Brzosko dr hab. Magdalena Bujnowska-Fedak prof. dr hab. Piotr Chłosta dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz prof. dr hab. Katarzyna Cypryk dr med. Hanna Czajka prof. dr hab. Leszek Czupryniak dr n. med. Piotr Dąbrowski prof. dr hab. Agnieszka Dobrowolska prof. dr hab. Zbigniew Doniec dr hab. Jarosław Drobnik prof. dr hab. Józef Drzewoski prof. dr hab. Jacek Fijuth prof. dr hab. Robert Flisiak prof. dr hab. Zbigniew Gaciong prof. dr hab. Ryszard Grenda prof. dr hab. Tomasz Grodzicki prof. dr hab. Tomasz Guzik prof. dr hab. Janusz Heitzman

prof. dr hab. Piotr Hoffman prof. dr hab. Tadeusz Płusa prof. dr hab. Waleria Hryniewicz prof. dr hab. Piotr Ponikowski dr hab. Teresa Jackowska dr hab. Anna Posadzy-Małaczyńska prof. dr hab. Arkadiusz Jawień prof. dr hab. Andrzej Radzikowski prof. dr hab. Wiesław W. Jędrzejczak prof. dr hab. Tomasz Rechberger dr hab. Stanisław Kłęk prof. dr hab. Marek Ruchała prof. dr hab. Krzysztof Korzeniewski prof. dr hab. Grażyna Rydzewska prof. dr hab. Tomasz Kotwicki prof. dr hab. Joanna Rymaszewska prof. dr hab. Donata Kurpas prof. dr hab. Włodzimierz Samborski prof. dr hab. Krzysztof Kusza dr hab. Dorota Sands dr hab. Aleksandra Lesiak prof. dr hab, Janusz Siebert prof. dr hab. Andrzej Lewiński prof. dr hab. Krzysztof Simon dr hab. Przemysław Lisiński prof. dr hab. Barbara Skrzydło-Radomańska dr hab. Maria Litwiniuk prof. dr hab. Piotr Socha prof. dr hab. Andrzej Mackiewicz prof. dr hab. Barbara Steinborn dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska prof. dr hab. Leszek Szenborn prof. dr hab. Piotr Małkowski prof. dr hab. Jacek Szepietowski prof. dr hab. Artur Mamcarz dr hab. Jarosław Szydłowski dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas prof. dr hab. Witold Szyfter dr n. med. Sławomir Murawiec prof. dr hab. Andrzej Tykarski prof. dr hab. Joanna Narbutt prof. dr hab. Ewa Wender-Ożegowska prof. dr hab. Kazimierz Niemczyk prof. dr hab. Krystyna Widecka prof. dr hab. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz prof. dr hab. Maciej Wilczak prof. dr hab. Elżbieta Ołdak prof. dr hab. Jacek Wysocki dr hab. Małgorzata Paul prof. dr hab. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz prof. dr hab. Tadeusz Pieńkowski

MIEJSCE Poznań, Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY prof. dr hab. Jacek WYSOCKI prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS CZŁONKOWIE dr hab. Jarosław DROBNIK prof. dr hab. Zbigniew GACIONG dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

Zapraszamy na WWW.TOPMEDICALTRENDS.PL

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Od mniej więcej pół roku głównym tematem roz­ mów, dyskusji i publikacji o polityce zdrowotnej jest ustawa o sieci szpitali. Jaki powinna mieć kształt, jak powinna być napisana, jakie przyniesie skutki, a jakich nie? Tymczasem projekt, mimo że jego pierwsza wersja została opublikowana we wrześniu, w dalszym ciągu nie został przedłożony Radzie Ministrów do rozpa­ trzenia i akceptacji. Czy ustawa wejdzie w życie w pla­ nowanym terminie (1 lipca 2017 r.)? Czy NFZ zdąży przygotować wykazy szpitali wchodzących do sieci (27 marca 2017 r.)? Jaki będzie jej ostateczny kształt?

Nie chcę po raz kolejny zajmować Państwa szcze­ gółami propozycji ustawowych. Chciałbym natomiast

”

fot. Archiwum

Sieciowe niepewności kompetencje regulacyjne do aktów niższego rzędu.

Proszę bardzo: co możemy powiedzieć na podstawie projektu ustawy o kwalifikacji szpitala do określo­ nego poziomu referencyjnego? Niewiele, bo zasady tworzenia sieci znajdują się w rozporządzeniu – akcie prawnym, który można w każdej chwili zmienić. Po­ nadto, poza wszystkimi regułami, ostateczna decyzja o kształcie sieci należy do ministra. Jeszcze lepiej ma się rzecz z finansowaniem. Mamy zapowiedź, że szpita­ le „sieciowe” będą finansowane ryczałtowo. Czyli jak?

Tego można się oczywiście dowiedzieć – rozmawiając z przedstawicielami NFZ, bo żaden akt prawa po­ wszechnie obowiązującego nic na ten temat nie mówi.

Nie mieliśmy dotąd do czynienia z sytuacją, kiedy na cztery miesiące przed wejściem w życie rewolucyjnych zmian nie znamy ich szczegółów

zwrócić uwagę na bardziej uniwersalny wymiar zarzą­ dzania regulacyjnego. Od dłuższego czasu w ochronie zdrowia funkcjonujemy w rzeczywistości hasłowo-blan­ kietowej. Poza zgrubnymi (szczytnymi, a jakże!) ha­ słami o zakładanym kierunku zmian w zdrowiu trud­ no jest powiedzieć, jak te zmiany mają rzeczywiście wyglądać. Weźmy za przykład nakłady publiczne na ochronę zdrowia. Zgodnie z zakładanym kalendarzem planuje się stopniowy wzrost finansowania od 2018 r. po ok. 0,2 proc. PKB rocznie. Co poza tym wiemy?

Nic. Początkowe założenie o finansowaniu ochrony zdrowia w ramach tzw. jednolitej daniny legło w gru­ zach, bo w Ministerstwie Finansów upadła koncepcja jednolitego podatku. Nie wiemy, czy składka zdrowot­ na zostanie utrzymana. Nie wiemy, skąd mają się wziąć dodatkowe środki (a mówimy o niebagatelnym obcią­ żeniu: licząc w „dzisiejszym” pieniądzu – 3,8 mld zł w pierwszym roku, 7,6 mld zł w drugim, 11,6 mld zł w trzecim i tak dalej, aż do 30 mld zł za osiem lat).

Ministerstwo nie daje się pociągnąć za język, mówiąc, że „będzie wzrost nakładów”. Dobrze, tylko kto za ten wzrost zapłaci? Jednak nawet gdy projekty ustaw już zobaczą światło dzienne, nasza wiedza, niestety, nie wzrasta logarytmicznie. Powód? Projektowanie prze­ pisów blankietowych – dających swobodę podejmowa­ nia decyzji władzy wykonawczej bądź przesuwających

78 menedżer zdrowia

”

To prawda, Ministerstwo Zdrowia nigdy nie było prymusem w dzieleniu się z opinią publiczną swoimi zamierzeniami. Dotąd jednak nie mieliśmy do czynie­ nia z sytuacją, kiedy na cztery miesiące przed wejściem w życie rewolucyjnych zmian systemowych nie znamy ich szczegółów, a propozycje zapisów ustawowych zmieniają się jak w kalejdoskopie jeszcze na etapie prac rządowych.

Czym taki stan rzeczy skutkuje? Przede wszystkim niepewnością, brakiem poczucia stabilności i możli­ wości zaprojektowania sytuacji finansowej jednostki w perspektywie nawet najbliższych 12 miesięcy. Pa­ radoksalnie, najgorsze nawet rozwiązanie legislacyjne wydaje się lepsze niż budowanie dzień po dniu, miesiąc po miesiącu braku zaufania do stabilności, trwałości i merytorycznej sensowności zmian, które się dokonują.

Dzisiaj uważamy, że prywatne środki i prywatne inwe­ stycje w ochronie zdrowia nie są nam potrzebne. Do­ świadczenia innych państw, z nielicznymi wyjątkami, wskazują na coś zupełnie odwrotnego. System brytyj­ ski, z którego zaczerpnęliśmy najwięcej, właśnie otwie­ ra się na prywatnych dostawców w niespotykanym do­ tychczas stopniu. Powód? Konieczność podniesienia efektywności i jakości świadczeń. My wybraliśmy inną drogę. Szkoda, że zapominamy, że najtrudniej jest od­ zyskać utracone zaufanie. n

luty 1/2017

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2017 r.

(10 numerów) 1–10/2017

Roczna prenumerata (2017, 10 numerów) w tym VAT 5%

Pó³roczna prenumerata (2017, 5 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2017 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Blisko, coraz bliżej… sieć szpitali Zbliża się moment przyjęcia przygotowanego przez Ministerstwo Zdrowia projektu ustawy wprowadzają­ cego tzw. podstawowe szpitalne zabezpieczenie świad­ czeń opieki zdrowotnej, popularnie określane mianem sieci szpitali.

Sieć stanie się główną formą zabezpieczenia dostę­ pu pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej z zakre­ su leczenia szpitalnego. W jej ramach zostanie wyod­ rębnionych siedem poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń (I, II, III, pediatryczny, onkologiczny, pulmo­ nologiczny i ogólnopolski – instytuty, szpitale uczelni

”

czeń określonych w przepisach wykonawczych do usta­ wy, świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specja­ listycznej, rehabilitacji (stacjonarnej i dziennej), a także nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (w tej samej lo­ kalizacji co izba przyjęć lub SOR) oraz (w przypadku szpitali III poziomu) świadczeń w profilach innych niż kwalifikujące. Oprócz tego szpitale te będą mogły wy­ konywać świadczenia wyodrębnione, finansowane we­ dług zasady F4S, takie jak: poród, endoprotezoplastyka (biodra i kolana), operacja zaćmy, świadczenia komplek­ sowe czy świadczenia dla pacjentów z kartą DILO.

Ł atwiejszy dostęp do leczenia szpitalnego, mniejsze kolejki do lekarzy specjalistów oraz możliwość uzyskania wielu świadczeń w poradni przyszpitalnej – takie mają być efekty wprowadzenia sieci szpitali

medycznych oraz resortowe). Do sieci automatycznie zostanie zaliczony każdy szpital, który: • w dniu kwalifikacji ma podpisaną umowę o udziela­ nie świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązującą przez co najmniej dwa ostatnie lata kalendarzowe, obejmu­ jącą udzielanie świadczeń szpitalnych w trybie ostrym, • udziela świadczeń w ramach izby przyjęć lub SOR na podstawie umowy obowiązującej przez co najmniej dwa ostatnie lata kalendarzowe (poziomy I–III i pe­ diatryczny), • udziela świadczeń w ramach profilu anestezjologia i intensywna terapia na podstawie umowy obowią­ zującej przez co najmniej dwa ostatnie lata kalenda­ rzowe (poziomy II i III), • udziela świadczeń w ramach profili określonych usta­ wowo dla danego poziomu sieci, • spełnia szczegółowe kryteria kwalifikacji do jednego z poziomów sieci.

W ramach nowych umów finansowanych poprzez ry­ czałt (od 1 lipca) szpitale sieciowe – oprócz hospitalizacji w ramach profili – będą udzielać dodatkowych świad­

80 menedżer zdrowia

”

Minister zdrowia zakłada, że wprowadzona regula­ cja spowoduje, iż: • szpitale uzyskają stabilną gwarancję finansowania i finanse, którymi będą mogły elastycznie dyspono­ wać, • po latach pozostawienia organizacji systemu opieki zdrowotnej bezładnej samoregulacji rozpocznie się jego porządkowanie, • pacjent uzyska łatwiejszy dostęp do leczenia szpital­ nego, z uwzględnieniem specyfiki jego sytuacji, • szpitale zapewnią rehabilitację i wizytę w poradni specjalistycznej po hospitalizacji, • skończą się wielogodzinne kolejki chorych na SOR-ach – szpitale w sieci będą dysponowały poradnią nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, • zmniejszą się kolejki do lekarzy specjalistów dla pa­ cjentów, którzy najbardziej potrzebują konsultacji – pacjent wypisany ze szpitala będzie mógł uzyskać wiele świadczeń w poradni przyszpitalnej.

Może jednak nie będzie tak źle, jak wieszczą niektó­ rzy przeciwnicy nowego rozwiązania? n

luty 1/2017

XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2017 WARSZAWA, 22–23 czerwca 2017 r.

XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2017 WARSZAWA 22–23 czerwca 2017 r.

POLSKO-HOLENDERSKI SZCZYT ZDROWIA

DYREKTOR RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA

WA

Blisko 100% opakowań leków firmy Servier przeznaczonych na polski rynek produkowanych jest w warszawskim zakładzie produkcyjnym PF Anpharm SA

„Obecnie jest on czwartym co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie i jednym z odnoszących największe sukcesy w Grupie Servier. Wielkość produkcji od 1997 r. wzrosła w warszawskim zakładzie Anpharm o ponad 500 %, a liczba zatrudnionych osób ponad dwukrotnie.”

Rozmowa z Olivierem Laureau, Rzeczpospolita „Warszawska fabryka to nasz wielki sukces”.

5.11.2015 r.

40% produkcji PF Anpharm przeznaczone jest na eksport do 8 krajów Unii Europejskiej, w tym Francji oraz do Serbii

5 milionów tabletek najwyższej jakości jest codziennie produkowanych

SERVIER POLSKA Sp. z o.o. ul. Jana Kazimierza 10, 01-248 Warszawa tel. (22) 594 90 00

www.servier.pl, www.facebook.pl/servierpolska www.dbajoserce.pl, www.facebook.pl/dbajoserce www.forumprzeciwdepresji.pl, www.facebook.pl/forumprzeciwdepresji

SC/16/01/49

w warszawskim przedsiębiorstwie