Menedżer Zdrowia 02/2017

Józefa Szczurek-Żelazko: Cztery tysiące złotych brutto plus dodatki dla pielęgniarki to dobre pieniądze s. 8

nr

2 / 2017

marzec

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

Obyś żył w ciekawych czasach: Sieć szpitali czy luźny zbiór placówek?

Niepokojąca cisza: O czym milczy Ministerstwo Zdrowia w sprawie szpitali klinicznych Czy każdy szpital powinien mieć swoją AOTM Felieton Konstantego Radziwiłła: „Standardy, rekomendacje i wskaźniki”

s. 18

s. 33

s. 52 s. 80

XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2017 WARSZAWA, 22–23 czerwca 2017 r.

XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2017 POLSKO-HOLENDERSKI

WARSZAWA 22–23 czerwca 2017 r.

SZCZYT ZDROWIA

DYREKTOR RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA

SZCZEGÓŁY NA WWW.TERMEDIA.PL

WA

S E R G N O K Y W O N A N Y M A Z ZAPRAS

WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY Warszawa | 3 października 2017 r.

QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

WIĘCEJ INFORMACJI JUŻ WKRÓTCE NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 2 (157) rok XVII

Pielęgniarka w ministerstwie Józefa Szczurek-Żelazko odpowiada na pytania, ile powinna zarabiać pielęgniarka, czy „zembalowe” zostanie wchłonięte przez ustawę o najniższym wynagrodzeniu pracowników ochrony zdrowia i czy zapisy w projekcie są satysfakcjonujące dla pielęgniarek. – Cztery tysiące złotych brutto plus dodatki dla pielęgniarki to dobre pieniądze – powiedziała wiceminister.

s. 8

Sztuka przetrwania Co mają zrobić dyrektorzy podmiotów leczniczych, by przetrwać na rynku kolejną reformę systemu ochrony zdrowia? Oczywiście dla tych, którzy nie mieli szczęścia lub umiejętności podejmowania trafnych decyzji dotyczących działania własnego szpitala czy przychodni bądź nie dbali, najprościej mówiąc, o pacjenta, personel, inwestycje, równowagę ekonomiczną zakładu ani o wizerunek – wiele już nie da się zrobić.

s. 12

Sieć po europejsku W Wilnie odbyło się inauguracyjne spotkanie Europejskich Sieci Referencyjnych zorganizowane przez litewskie Ministerstwo Zdrowia oraz Komisję Europejską.

Uczestniczył w nim prof. Piotr Czauderna, koordynator sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP. Przedstawiamy relację ze spotkania i opinię w sprawie ESR.

s. 24 6 Top 10 8 Pielęgniarka w ministerstwie

rozmowa z Józefą Szczurek-Żelazko Marta Koblańska i Krystian Lurka

cover 12 Sztuka przetrwania

Greta Kanownik

sieć szpitali

18 Obyś żył w ciekawych czasach

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

24 Sieć po europejsku

Piotr Czauderna

26 Cuda, wzory i sieć szpitali

Rafał Janiszewski

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

e-zdrowie 29 Nowe pieniądze i stare problemy

Wiktor Górecki

zarządzanie 33 Niepokojąca cisza

Ewa Książek-Bator

ranking 35 Środek, a nie koniec rankingu

Jarosław J. Fedorowski

40 podstawowa opieka zdrowotna

Eksperci o POZ

Krystian Lurka

onkologia 42 Czy SDO to krok w dobrą stronę?

Szczepan Cofta Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Biuro w Warszawie Warsaw Financial Center 11 piętro, p. 1149 ul. Emilii Plater 53 00-113 Warszawa tel./faks: +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Nakład do 10 000 egz.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Cuda, wzory i sieć szpitali Sieć szpitali staje się faktem. I wcale nie chodzi o kolejny cud gospodarczy, ale o dokonanie takiej przebudowy struktury szpitali, aby koncentrować pieniądze w wybranych placówkach, podzielonych co do wielkości zasobów.

Najważniejszy staje się zatem klucz podziału środków, bo jeśli nadrzędnym założeniem jest odejście od systemu płacenia za usługi, to pozostaje jedynie przyznawanie określonych budżetów.

s. 26

Samotny jak pielęgniarka na oddziale Ustalenie odpowiedniej liczby pielęgniarek, która zapewni równowagę korzyści i strat towarzyszących procesowi opieki, jest nie tylko wyzwaniem dla menedżerów zdrowia, lecz także priorytetem dla gospodarki. W obliczu konieczności osiągnięcia zrównoważonego rozwoju istotne staje się takie gospodarowanie zasobami, które zapewni bezpieczeństwo usług przy jak najniższych kosztach.

s. 68

Rezydenci zrywają kajdany, czyli młodzi wypowiadają klauzule opt-out – Wystarczy, że rezydenci będą pracować tyle, ile przewiduje prawo, i system padnie – ostrzega Michał Bulsa, przewodniczący Porozumienia Rezydentów.

Bulsa opowiada o akcji wypowiadania klauzul opt-out i wywalczonych dzięki temu podwyżkach. Przyznaje, że Porozumienie Rezydentów zachęca młodych lekarzy do wypowiadania klauzul.

s. 75 edukacja

profilaktyka

46 System monitorowania kształcenia nadchodzi

66 Idole młodych internautów kontra HCV

Katarzyna Chmielewska

Krystian Lurka

48 Kryzys kadry medycznej

raport

68 Samotny jak pielęgniarka na oddziale

Ligia Kornowska

Beata Wieczorek-Wójcik, Dorota Kilańska

organizacja 75 Rezydenci zrywają kajdany, czyli młodzi

wypowiadają klauzule opt-out

52 Mała AOTM

Krzysztof Łach

prawo 58 Festiwal błędów i nieprawidłowości

Jagoda Strzyżewska

felietony 76 Ponadpartyjny, polityczny teatr

61 Pracownik zaszkodził podmiotowi. I co teraz?

Rozmowa z Michałem Bulsą Krystian Lurka

Anna Banaszewska

Krzysztof Bukiel

78 Niekończąca się reforma

64 Takiej medycyny laboratoryjnej chcemy?

80 Standardy, rekomendacje i wskaźniki

Rozmowa z Elżbietą Puacz Krystian Lurka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

TERMIN:

19-20 maja 2017 r.

MIEJSCE:

Międzyzdroje KIEROWNIK NAUKOWY:

prof. dr hab. Andrzej Lewiński

KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Maciej Banach

ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW. TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

Partia rządząca o wypłatach w ochronie zdrowia fot. PAP/Radek Pietruszka

TRÓJGŁOS fot. PAP/Jakub Kamiński

KATARZYNA GŁOWALA, PODSEKRETARZ STANU

Ministerstwo nie ma w tej chwili środków na sfinansowanie kształcenia specjalizacyjnego w zawodach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. W pierwszej kolejności chce... podnieść pensje lekarzy i lekarzy dentystów. Kwestia wynagrodzeń w ochronie zdrowia nie była uregulowana w ciągu ostatnich kilku lat i są duże żądania ze strony rezydentów, stażystów, lekarzy, żeby się tym zająć.

fot. PAP/Jakub Kamiński

fot. PAP/Radek Pietruszka

BEATA SZYDŁO, PREMIER

Zdajemy sobie sprawę, że jest problem wysokości wynagrodzeń w służbie zdrowia. Staramy się go rozwiązywać. Chcemy, aby niemałe pieniądze, które są w systemie, trafiły po pierwsze do pacjentów, a po drugie posłużyły wprowadzeniu w życie kolejnych podwyżek dla pracowników służby zdrowia.

KONSTANTY RADZIWIŁŁ, MINISTER ZDROWIA

Projekt ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników medycznych zatrudnionych w podmiotach leczniczych został skierowany pod obrady Komitetu Stałego Rady Ministrów.

W pracach nad projektem nie ma opóźnień i nowa regulacja, mimo wątpliwości zgłaszanych przez Komitet Ekonomiczny, wejdzie w życie na początku lipca tego roku.

1,3 MLN ZŁ

Tyle będzie kosztować dyżurowanie karetki z obsługą medyczną przed sejmem przez trzy lata

6 menedżer zdrowia

POSOBKIEWICZ WALCZY

z Klebsiella pneumoniae New Delhi – Działania podejmowane w walce z Klebsiella pneumoniae New Delhi nie przyniosły oczekiwanych rezultatów, dlatego przygotowywany jest projekt rozporządzenia – wyjaśnia „Menedżerowi Zdrowia” Marek Posobkiewicz.

W przygotowywanym projekcie uregulowane zostaną kwestie związane ze zgłaszaniem przez laboratoria wyników badań w kierunku Klebsiella pneumoniae NDM, procedury badania przesiewowego w kierunku pałeczek Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy i obowiązek zapewnienia pacjentom, u których wykryto Klebsiella pneumoniae NDM, w tym nosicielom niemającym objawów, pojedynczej sali z węzłem sanitarnym. <<

Tyle średnio punktów w sesji wiosennej 2017 r. uzyskali absolwenci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. To najlepszy wynik w Polsce

138,9

ZESTRESOWANY JAK

polski lekarz lub pielęgniarka Polacy należą do najbardziej zestresowanych pracowników w Europie – wynika z raportu firmy ADP. Wśród najbardziej stresujących branż w Polsce należy wymienić usługi sprzedażowe i marketingowe oraz służbę zdrowia – odpowiednio 56% i 55% przedstawicieli tych sektorów regularnie doświadcza stresu w pracy. <<

marzec 2/2017

7000 ZŁ

fot. Marek Lapis

Tyle mniej więcej wynosiła pensja Piotra Warczyńskiego.

Wiceminister w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” przyznał, że m.in. z tego powodu odszedł z resortu SEJM UCHWALIŁ

TOP MEDICAL TRENDS

Polacy mają być trzeźwi

Największe w Polsce spotkanie lekarzy pierwszego kontaktu z liderami opinii odbyło się 17–19 marca w Poznaniu.

W jedenastym kongresie wzięło udział ponad cztery tysiące lekarzy, 18 prezesów towarzystw medycznych, 8 konsultantów krajowych.

Sejm przyjął uchwałę w sprawie zwiększenia troski o trzeźwość Polaków. Spożycie alkoholu w naszym społeczeństwie stale wzrasta, co powoduje straty nie tylko zdrowotne, lecz także ekonomiczne dla budżetu państwa. W uchwale, którą odczytała podczas debaty sprawozdawczyni

komisji Anna Sobecka (na zdjęciu) z PiS, Sejm zwraca uwagę, że w historii Polski troska o trzeźwość była związana z dążeniem do wolności, a także z obroną godności Polaków.

Sejm zwrócił się z apelem do rządu, samorządów, kościołów, związków wyznaniowych i organizacji pozarządowych o podjęcie w 2017 r. systematycznych działań na rzecz troski o trzeźwość narodu. Inicjatorką uchwały jest przewodnicząca zespołu parlamentarnego do spraw rozwiązywania problemów uzależnień Małgorzata Zwiercan z Koła Wolni i Solidarni. <<

marzec 2/2017

fot. Marek Lapis

fot. PAP/Rafał Guz

Istotą Top Medical Trends jest przedstawienie najnowszych osiągnięć w zakresie diagnostyki i terapii przez ekspertów z różnych dziedzin medycyny w ciągu bardzo krótkiego czasu. Prezentowane są obowiązujące standardy oraz zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Podczas tegorocznej edycji wygłoszono ponad sto prelekcji. Wszyscy uczestnicy mogli brać udział w sposób nieograniczony w sesjach zatytułowanych „Spotkanie z ekspertem” i na bieżąco rozwiązywać nurtujące ich problemy. <<

Nagroda dla wybitnej gastroenterolog Podczas kongresu Top Medical Trends kapituła nagrody im. prof. Andrzeja Steciwko uhonorowała swoim najważniejszym wyróżnieniem PROF. GRAŻYNĘ RYDZEWSKĄ, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.

Odbierając nagrodę, prof. Rydzewska przypomniała powiedzenie, że wiedza jest jak ten rodzaj wody, której im więcej pijemy, tym bardziej jesteśmy spragnieni. – Pasją do poszerzania wiedzy zawsze starałam się zarazić nie tylko swoich studentów, lecz także współpracowników i całe otoczenie – powiedziała laureatka. <<

menedżer zdrowia 7

Fot. Archiwum

rozmowa

PIELĘGNIARK A W MINISTERSTWIE Rozmowa z Józefą Szczurek-Żelazko, wiceminister zdrowia 8 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

rozmowa

Pielęgniarki i położne to aktywne przedstawicielki pracowników ochrony zdrowia. Potrafią sprzeciwić się i zaprotestować. Potrafią odejść od łóżek pacjentów i wyjść na ulice. Potrafią powiedzieć wprost, że chcą więcej pieniędzy. Czuje pani presję?

Rozumiem sytuację, bo sama jestem pielęgniarką.

Wiem, jakie są problemy, i zdaję sobie z tego sprawę.

Wiem również, czego mogę się spodziewać. Powiem więcej: bliskie mi są postulaty dotyczące poprawy warunków pracy, kwestii wynagrodzeń, zwiększenia liczby pielęgniarek w systemie, wprowadzenia norm zatrudnienia pielęgniarek, a także przyszłości zawodu oraz odciążenia od wykonywania najprostszych czynności pielęgnacyjnych.

Na stronie „Menedżera Zdrowia” zaapelowaliśmy do pielęgniarek o przysyłanie pytań, które chciałyby pani zadać. Po kilku godzinach mieliśmy skrzynkę pełną wiadomości. Były najróżniejsze, ale przeważały pytania o trzy zagadnienia, o których pani również powiedziała. Bardzo dobrze wskazała pani bolączki systemu. Pierwszą sprawą, o którą pytały pielęgniarki, był wiek obecnie pracujących pielęgniarek i brak młodych osób chętnych do pracy w tym zawodzie. Wiele pielęgniarek wyjeżdża także zagranicę.

Według danych Departamentu Rynku Pracy Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, na koniec 2016 r. było 3414 bezrobotnych pielęgniarek – 1031 z nich powyżej 50. roku życia. Natomiast liczba wolnych miejsc pracy i miejsc aktywizacji zawodowej wynosi ogółem 2260. Możemy powiedzieć, że prawie nie ma bezrobotnych pielęgniarek.

Te, które są, nierzadko są w wieku 50+. Pracujemy nad zwiększeniem liczby studentów pielęgniarstwa.

Ten zawód musi stać się atrakcyjny. Nie sądzę, że emigracja stanowi duży problem. Liczba pielęgniarek ubiegających się o potwierdzenie kwalifikacji w celu podjęcia pracy za granicą nie jest przytłaczająca.

Choć oczywiście nie bagatelizujemy tego zjawiska.

Stąd starania o poprawę warunków pracy tej grupy zawodowej.

Czy reforma ministra Gowina, zakładająca mniejszą niż obecnie liczbę studentów przypadających na jednego wykładowcę, nie pokrzyżuje tych planów?

Opiniujemy projekt wicepremiera Gowina. Nie sądzę, żeby tu było jakieś zagrożenie dla uczelni medycznych. Projekt ma poprawić jakość kształcenia. Ale oczywiście przyglądamy się proponowanym rozwiązaniom i zamierzamy zabrać głos w tej sprawie. marzec 2/2017

BLISKIE MI SĄ POS TUL ATY DOT YCZ ĄCE POPRAW Y WARUNKÓW PRACY, KWEST II WY NAGRODZEŃ I ZWIĘKSZENIA LICZBY PIELĘGNIAREK W SYS TEMIE Druga sprawa to pieniądze. Ile powinna zarabiać pielęgniarka, aby nie kusiła jej zagranica?

Powinna zarabiać godnie. Trudno mi odpowiedzieć na to pytanie, podając konkretną kwotę, bo ona musi się różnić w zależności od wykształcenia, stażu pracy i przebytych kursów. Ale powiem, że zgodnie z projektowaną ustawą o najniższym wynagrodzeniu pracowników ochrony zdrowia osoba ze średnim wykształceniem medycznym będzie musiała mieć wynagrodzenie zasadnicze nie niższe niż 2496 zł. Oczywiście jest to pensja zasadnicza, do tego dochodzą dodatek za wysługę lat, dodatki za pracę w dni wolne i święta oraz dyżury. W ochronie zdrowia regulacje dotyczące dodatkowych składników wynagrodzeń są bardzo rozbudowane, ale o tym prawie się nie mówi. Tymczasem za pracę w nocy naliczane jest dodatkowo 65% stawki podstawowej.

Nie ma tego w innych sektorach gospodarki. I o tym także należy pamiętać.

Czy „zembalowe” zostanie wchłonięte przez ustawę?

Podwyżki dla pielęgniarek zagwarantowane rozporządzeniem poprzedniego ministra zdrowia są i będą realizowane. Pielęgniarki już obecnie w wielu miejscach wywalczyły włączenie tej podwyżki do pensji zasadniczej. Ale oczywiście o ostatecznych składowych wynagrodzenia zdecyduje dyrektor danej placówki.

Projekt ustawy o płacy minimalnej zakłada regulowanie najniższych zarobków. Nikt nie kwestionuje, że można zarabiać więcej.

Czy zapisy w projekcie ustawy są pani zdaniem satysfakcjonujące dla pielęgniarek?

Nie do końca, ale proponujemy to, na co nas obecnie stać. I tak dochodzenie do proponowanych poziomów wynagrodzeń zajmie kilka lat, bo przecież o zakładanych stawkach minimalnych mówimy w perspektywie roku 2021. Musimy pamiętać, że decydować będzie także wzrost gospodarczy. Proponowane docelowe poziomy płac minimalnych będą bowiem związane z wysokością średniego wynagrodzenia ogłaszanego przez GUS. menedżer zdrowia 9

rozmowa

CZTERY TYSIĄCE ZŁOTYCH BRUTT O

PLUS DODATK I

DL A PIELĘGNIARKI TO JUŻ SĄ DOBRE PIENIĄDZE Zapytamy inaczej: ile powinna zarabiać ponad 30-letnia pielęgniarka?

Nie odpowiem na to pytanie wprost. Tak jak wspomniałam wcześniej, zarobki powinny być godne i odpowiednie do nakładu pracy, kwalifikacji oraz zaangażowania. Obecnie coraz więcej pielęgniarek ma wyższe studia, ukończone specjalizacje. Pielęgniarki ze średnim wykształceniem i dodatkowymi kwalifikacjami stanowią połowę aktywnej zawodowo kadry pielęgniarskiej w systemie ochrony zdrowia. Ponieważ system kształcenia przygotowuje pielęgniarki i położne na poziomie studiów pierwszego i drugiego stopnia, mogą mieć one różne zakresy zadań i uprawnień. Mnożniki w projekcie ustawy są ustanowione na takim poziomie, że pielęgniarka po studiach magisterskich, ze specjalizacją i kilkuletnim stażem pracy będzie zarabiała ok. 4 tys. zł brutto plus dodatki. One spowodują, że płaca realna będzie prawie o połowę większa niż samo wynagrodzenie podstawowe. To już są dobre pieniądze.

Trzecie pytanie dotyczy tego, iloma pacjentami powinna zajmować się pielęgniarka.

Obecne uregulowania dotyczące norm zatrudnienia rzeczywiście były krytykowane przez środowisko pielęgniarskie. Stąd nowe rozmowy na ten temat. Resort w swoich propozycjach skłania się do określenia liczby pielęgniarek w relacji do pacjentów. Pielęgniarki wolałyby przelicznik związany z liczbą łóżek, ale przecież czasem łóżka są wolne, a czasem jest ich za dużo. Dyskutujemy o problemie. Dla nas jako ministerstwa podstawową kwestią jest w ogóle określenie liczby czynnych pielęgniarek w Polsce i sporządzenie prognoz, ile nowych wejdzie do systemu, a ile odejdzie.

Tylko na podstawie tych danych możemy opracować nowe normy pracy. Z ostatnich informacji wynika, że coraz więcej jest chętnych do kształcenia się w tym zawodzie. Także te pielęgniarki, które nabyły już prawo do emerytury, nierzadko decydują się pracować. Wszyscy żyjemy dłużej i poprawia się jakość tego życia, więc część 60-letnich pielęgniarek nadal chce być aktywna zawodowo. Zamierzamy przekonać młode dziewczęta do zawodu, dlatego chcemy zaoferować większą liczbę miejsc na uczelniach. Zachętą jest to, że po tych studiach praca jest pewna. A zarobki i warunki pracy będą się poprawiały.

10 menedżer zdrowia

Zadamy pytanie podobne do tego o 30-letniej pielęgniarce. Ile pielęgniarek powinno być na oddziale wewnętrznym, na którym przebywa 40 „chodzących” chorych?

Takich oddziałów jest mało. Oddziały wewnętrzne hospitalizują często pacjentów w starszym wieku, z wielochorobowością i niesamodzielnością. Na podstawie obowiązujących przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami można to określić. Według tego rozporządzenia, pacjenta należy zakwalifikować do danej kategorii opieki, a czas, jaki pacjentowi danej kategorii poświęcają w ciągu doby pielęgniarki, określa podmiot leczniczy. Stosując metodę wskazaną w rozporządzeniu, można określić minimalną liczbę pielęgniarek do sprawowania opieki. Zaznaczam: minimalną – czyli taką, poniżej której nie można już zejść. Jeżeli tych pielęgniarek jest więcej, to bardzo dobrze, bo wówczas wzrasta jakość opieki. A wracając do kwestii konkretnej liczby: jeżeli dla najprostszego zobrazowania naszego przykładu zakwalifikujemy 10 pacjentów do pierwszej kategorii opieki, kolejnych 15 pacjentów do drugiej kategorii i następnych 15 pacjentów do trzeciej kategorii, po czym przyporządkujemy tym kategoriom czas opieki pielęgniarskiej, to po wykorzystaniu wzoru z rozporządzenia możemy obliczyć, że do zabezpieczenia ciągłej opieki w okresie danego miesiąca potrzebnych jest ok. 20 pielęgniarek. Trzeba jednak pamiętać, że jednym z ważnych kryteriów jest określenie czasu opieki. Powinien on być zróżnicowany, gdyż oddziały różnią się od siebie wieloma czynnikami. Rozporządzenie daje taką możliwość, a więc ta liczba może wynosić więcej niż 20 pielęgniarek. Jednak samorząd zawodowy i związki zawodowe proponują inne rozwiązania w tej sprawie. Obecnie w Ministerstwie Zdrowia prowadzone są rozmowy i uzgodnienia zmierzające do przyjęcia metody „wskaźnikowej”, czyli określenia liczby pielęgniarek do opieki nad chorymi za pomocą wskaźnika. Mam nadzieję, że uzyskamy w tej kwestii porozumienie.

Kiedy uzyskanie kontraktu przez placówkę będzie uzależnione od wykazania odpowiedniej liczby pielęgniarek na oddziale?

We współpracy z samorządem zawodowym oraz związkami zawodowymi pielęgniarek i położnych rozpoczęliśmy prace nad określeniem norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych dla poszczególnych rodzajów świadczeń w ramach hospitalizacji, tak jak jest to obecnie określone dla anestezjologii i intensywnej terapii, neonatologii i oddziałów udarowych. To skomplikowana sprawa. Na początku musimy ustalić normy. Potem marzec 2/2017

rozmowa

będziemy mogli je „włożyć do koszyka”. Myślę, że do końca roku uda się to zrobić.

Czy zgadza się pani ze stwierdzeniem, że to nie do pomyślenia, żeby takie regulacje nie były przejrzyste? Część przedstawicieli systemu ochrony zdrowia nie wie, że one obowiązują.

Normy zatrudnienia istnieją, jednak – według niektórych środowisk – ich obliczanie jest zbyt skomplikowane, dlatego trwają prace nad ich udoskonaleniem. Obecnie wszystkie podmioty lecznicze, które realizują świadczenia zdrowotne w ramach hospitalizacji, na podstawie przepisów o świadczeniach gwarantowanych w rodzaju lecznictwo szpitalne mają obowiązek określić minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych, z wykorzystaniem przepisów ustawy o działalności leczniczej i właściwego rozporządzenia. Pamiętajmy jednak, że są to liczby minimalne, a zależy nam na tym, aby zapewniać jakość, czyli zwiększać liczbę pielęgniarek i położnych.

Zapewnienie dobrej opieki gwarantuje m.in. prawidłowy przebieg procesu diagnostyki i leczenia, skraca hospitalizację, zapobiega powikłaniom, eliminuje ryzyko zakażeń szpitalnych, a także zapewnia bezpieczeństwo pacjentom i personelowi.

Tak jak już wskazywałam, takie regulacje są. Trzeba jednak rozważyć możliwość poprawienia i uzupełnienia obecnie obowiązujących przepisów lub też może wprowadzenia takich zmian, które uproszczą określanie liczby pielęgniarek. Zarządzający podmiotami leczniczymi mają świadomość, że zapewnienie profesjonalnej opieki pielęgniarskiej gwarantuje bezpieczeństwo chorym i ma wpływ na pomyślny przebieg leczenia. Pacjenci w szpitalach i w innych obszarach świadczeń zdrowotnych potrzebują dobrze wykształconych, troskliwych i odpowiedzialnych pielęgniarek i położnych.

Zdaje sobie pani sprawę, że pielęgniarki i pielęgniarze wiążą z panią i pani pracą ogromne nadzieje? Chodzi przede wszystkim o pieniądze.

Kwestie poziomu wynagrodzenia to ważny temat.

Zdaję sobie sprawę, że w Polsce są zawody, których wykonywanie przynosi profity finansowe, odbiegające od poziomu wynagrodzenia za pracę w zawodzie pielęgniarki. Niemniej w ramach pracy nad usprawnieniem systemu należy pamiętać o najważniejszej kwestii – aby nie stracić z oczu pacjenta, który w trudnych dla siebie chwilach chciałby liczyć na marzec 2/2017

fot. PAP/Marcin Obara

Brak przejrzystych regulacji może się wiązać z tym, że dyrektorzy rezygnują z białego personelu, bo mniej zatrudnionych to oszczędności. Zgadza się z tym pani?

WSZYS TKIE REALNE PROPOZYCJE W ROZMOWACH ZE ŚRODOWISKIEM BĘDĄ BRANE POD UWAGĘ opiekę, której jakość wynika z etosu zawodu pielęgniarki i położnej. Pragnę w tym miejscu wyrazić głęboką nadzieję na konstruktywną i owocną współpracę ze środowiskiem, którego jestem aktywnym przedstawicielem. Wszystkie realne propozycje będą brane pod uwagę w pracach zmierzających m.in. do wprowadzenia regulacji umożliwiających poprawę rozwiązań organizacyjnych, warunków zatrudnienia, w tym wzrost poziomu wynagrodzenia, warunków pracy pielęgniarek i położnych, a także relacji pomiędzy grupami zawodowymi w podmiotach leczniczych, napływu młodych kadr do zawodu oraz w wielu innych obszarach opieki pielęgniarskiej w systemie ochrony zdrowia.

Rozmawiali: Marta Koblańska, Krystian Lurka menedżer zdrowia 11

cover

Kolejna reorganizacja, czyli jak się dostosować i nie zwariować

Fot. © gettyimages.com 4x

SZ TUK A PRZE TRWANIA Co mają zrobić dyrektorzy podmiotów leczniczych, by przetrwać na rynku kolejną reformę systemu ochrony zdrowia? Oczywiście dla tych, którzy nie mieli szczęścia lub umiejętności podejmowania trafnych decyzji dotyczących działania własnego szpitala czy przychodni bądź nie dbali, najprościej mówiąc, o pacjenta, personel, inwestycje, równowagę ekonomiczną zakładu i jego wizerunek – wiele już nie da się zrobić. Zasada „nie wiesz, jak się zachować, to zachowaj się porządnie” jest jednak uniwersalna i w systemie rozwijającym się „od reformy do reformy” – czy też, jak wolą inni, „od kryzysu do kryzysu” – często miała zastosowanie i pewnie będzie tak również w przyszłości.

12 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

cover

NALEŻ Y WSPÓŁPRACOWAĆ ZE WSZYS TKIMI – NAWET Z TYMI, KTÓRYCH NIE LUBIM Y W najdogodniejszej sytuacji, by przetrwać zmiany związane m.in. z wprowadzeniem sieci szpitali, znalazły się przede wszystkim te podmioty lecznicze, które oferują szeroki zakres usług medycznych. Przykładowo – najbardziej zagrożeni wprowadzanymi zmianami w ochronie zdrowia czują się szefowie małych placówek, np. szpitali powiatowych. Okazuje się, że te szpitale, które mają zawarte kontrakty z obecnie jeszcze działającym Narodowym Funduszem Zdrowia na wiele świadczeń medycznych (od POZ, poprzez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, stomatologię, rehabilitację leczniczą oraz leczenie psychiatryczne w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym, po leczenie szpitalne), najlepiej będą się wkomponowywać w tzw. model opieki skoordynowanej, która staje się obecnie motywem przewodnim ministra zdrowia.

Inwestycja w POZ Szpital, który ma mocno rozwinięty POZ – z lekarzami rodzinnymi, pielęgniarkami i położnymi środowiskowymi, a do tego transportem sanitarnym i medycyną szkolną, jest na wygranej pozycji. Koszty tego rodzaju świadczeń nie są duże, a przynoszą one spore przychody z NFZ, co pozwala na sfinansowanie innych, deficytowych działalności szpitala, np. funkcjonowania oddziałów szpitalnych. Ci dyrektorzy, którzy w swoim czasie nie dali się przekonać do odłączenia POZ od struktury szpitala, dziś święcą tryumfy.

Na swoim Ciekawym przykładem jest chociażby kuchnia szpitalna. Wielu dyrektorów szpitali, podobnie jak w przypadku POZ, zdecydowało się na outsourcing żywienia, sądząc, że pozwoli to uratować nadwątlone finanse szpitala. Okazuje się, że tak wcale nie jest. Outsourcing kuchni szpitalnej w wielu przypadkach nie przyniósł placówkom większych korzyści finansowych, nie mówiąc już o zimnych i nie zawsze smacznych posiłkach, na które skarżą się pacjenci. Na oryginalny pomysł wpadł dyrektor jednego ze szpitali – jego placówka uzyskała certyfikat na usługi żywieniowe i od kilku lat dostarcza żywność na wesela, komunie i inne przyjęcia.

Szpital prowadzi też pawilon handlowy, gdzie sprzedaje zaopatrzenie ortopedyczne. Pieniądze, które udaje się pozyskać z działalności pozamedycznej, są przeznaczane na bieżące potrzeby lecznicy i na inwestycje.

Dorobić Inny szpital zarabia na dzierżawie nieruchomości – wynajmuje sale konferencyjno-dydaktyczne oraz rehabilitacyjne, pomieszczenia na bufet, kawiarnię, kiosk, księgarnię, aptekę i kwiaciarnię. Wynajem nieruchomości to najpopularniejsza forma zarobkowania szpitali. Dzięki takiemu gospodarnemu działaniu lecznica inwestuje w nowoczesny sprzęt i ma pieniądze na wysokospecjalistyczne świadczenia. Szpital przechodzi wiele modernizacji i może być na bieżąco dostosowywany do standardów technicznych i sanitarnych określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. To natomiast przyciąga dobrych specjalistów. I to jest kolejny krok do sukcesu – dbanie o personel.

Zespół Utrzymanie dobrej atmosfery w zespole to nie tylko kwestia dobrej woli, to także obowiązek spoczywający zarówno na pracodawcy i kadrze kierowniczej, jak i na każdym z zatrudnionych. Jednak zgodnie z Kodeksem pracy to na pracodawcy ciąży główna odpowiedzialność za kształtowanie zasad współżycia społecznego w miejscu pracy. Obowiązek budowania dobrych relacji dotyczy stosunków nie tylko między pracodawcą a podwładnymi, lecz także między pracownikami (np. w zakresie rozwiązywania konfliktów). Utrzymanie dobrych relacji wśród pracowników, zwłaszcza w szpitalu, gdzie pomiędzy poszczególnymi grupami zawodowymi (lekarze, pielęgniarki, administracja itd.)

DYREK TORZY, KTÓRZ Y W SWOIM CZASIE NIE DALI SIĘ PRZEKONAĆ DO ODŁĄCZENIA POZ OD STRUK TURY SZPITALA, DZIŚ STOJĄ NA WYGRANEJ POZYC JI marzec 2/2017

menedżer zdrowia 13

cover

NAJLEP SZĄ RADĄ NA WSZELKIE KŁOPO TY JEST TO, BY KIEROWAĆ SZPITALEM ZGODNIE ZE SZTUK Ą I WIEDZĄ

NAUK O ZARZĄDZANIU. TRUIZM? ALEŻ SKĄD występuje wiele sprzecznych interesów, nie jest łatwe.

Dlatego zadaniem menedżerów jest również kształtowanie właściwej atmosfery w podległym zespole. Przykład idzie z góry, więc najważniejsze jest odpowiednie zachowanie zarządzających wobec podwładnych.

Monitoring Niezbędne jest też monitorowanie sytuacji w zespole oraz interwencja w razie konfliktów obniżających efektywność pracy. W jaki sposób można zapobiec konf liktom w zespole? Na pewno pomogą w tym równy podział zadań oraz wsparcie dla współpracowników, a także poszanowanie wspólnej przestrzeni, np. utrzymanie czystości w pracy czy przestrzeganie zakazu palenia. Wszystko to wpływa na dobrą atmosferę. Aby uniknąć konfliktów, należy współpracować ze wszystkimi – nawet z tymi, których nie lubimy.

Trzeba pamiętać, że wysokie wynagrodzenie to nie wszystko. Każdy lubi być doceniany i pracować w dobrze zorganizowanym zespole. Tym można wygrać na 14 menedżer zdrowia

rynku pracy, na którym ostatnio coraz częściej to nie pracodawca, ale pracownik ma większą możliwość wyboru.

Dwa w jednym?

Kolejna rada dla tych placówek, które obawiają się, że nie zostaną objęte siecią szpitalną, to łączenie szpitali. Tak jak każde rozwiązanie, to również ma swoje dobre i złe strony. Łącząc się z innym szpitalem, placówka nie tylko będzie nadal działać, ale też może wiele zyskać – chodzi o korzyści związane z rozszerzeniem rynku, wzbogaceniem oferty, rozwojem usług itd. Z całą pewnością zredukuje też koszty. Działając pod jednym szyldem, można dokonać restrukturyzacji, a także poznać inne sposoby zarządzania. Z całą pewnością dużym atutem jest również możliwość wspólnej pracy nad ulepszeniem świadczonych usług. Jednak oprócz niezaprzeczalnych zalet łączenie szpitali ma również wiele wad. Najczęściej podnoszonym argumentem przeciwko łączeniu placówek jest ten, że tego rodzaju fuzje ograniczają kontrolę nad szpitalem.

Jak zawsze i we wszystkim trzeba znaleźć złoty środek, a najlepszą radą na wszelkie kłopoty jest to, by kierować szpitalem zgodnie ze sztuką i wiedzą nauk o zarządzaniu. Truizm? Ależ skąd. W wielu wypadkach z uporem godnym lepszej sprawy robimy wszystmarzec 2/2017

cover

ko, by nie dostrzegać tego prawidła. Jeśli to się opłaca, to tylko na krótką metę.

Kryzysowy rok Wyposażeni w tę fundamentalną wiedzę, możemy już tylko czekać na… kolejny kryzysowy czy – jak chcą inni – przełomowy rok. Co się zmieni na pewno, a co być może? Dla pracowników systemu ochrony zdrowia najważniejszym powodem do obaw jest decyzja o niepodwyższaniu publicznych nakładów na zdrowie.

Obecnie średnia, do której powinniśmy zmierzać, to 6,8 proc. PKB. Jednakże po raz kolejny mówi się o konieczności „uszczelniania” systemu. To swego rodzaju sugestia, że być może rzeczywiście pieniędzy w systemie jest za mało, ale ważniejszym problemem jest to, że te, które do niego trafiają, są po prostu marnotrawione. Jednakże takie myślenie jest częścią swego rodzaju spirali następujących po sobie zdarzeń, gdyż właśnie niskie nakłady na zdrowie stwarzają warunki do szukania rozwiązań patologicznych. Przykład? Niska wycena świadczeń nakręca spiralę fikcyjnych hospitalizacji, które są jedyną drogą do bezpłatnego i szybkiego zdiagnozowania pacjenta. Wiadomo, że pieniędzy nie będzie więcej.

Finansowanie budżetowe i likwidacja NFZ Najważniejszą zmianą, którą zapowiada resort zdrowia, jest finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa. Narodowy Fundusz Zdrowia ma przestać istnieć od stycznia 2018 r. Niektóre jego kompetencje przejmie Ministerstwo Zdrowia. W budżecie powstanie odrębna część przeznaczona na finansowanie ochrony zdrowia. Państwowy fundusz celowy będzie częścią budżetu – z zagwarantowaną określoną ilością pieniędzy. Środki w funduszu będą uzupełniane dzięki wzrastającym etapami nakładom na ochronę zdrowia.

Z budżetu celowego finansowane będą świadczenia opieki zdrowotnej oraz refundacja i działalność AOTMiT. Minister zdrowia będzie sprawował nadzór nad działaniem całego systemu świadczeń zdrowotnych.

Będzie też zarządzał refundacją leków, kontraktowaniem świadczeń wysokospecjalistycznych oraz nadzorem nad wojewódzkimi urzędami zdrowia.

Powszechny dostęp do opieki zdrowotnej Do świadczeń medycznych mają mieć dostęp wszyscy obywatele – bez względu na to, czy mają ubezpieczenie zdrowotne. Kwestia uprawnień do świadczeń nie będzie sprawdzana, więc wszyscy potrzebujący będą mieli zapewnioną opiekę.

Urząd Zdrowia Publicznego Powstaną też Urząd Zdrowia Publicznego i wojewódzkie urzędy zdrowia (WUZ), które częściowo zastąpią oddziały wojewódzkie NFZ. Zadania regionalne związane z finansowaniem świadczeń zdrowotnych marzec 2/2017

PATRZ ĄC NA NIEKTÓRE NOWE POMYSŁY OD STRONY PRAKTYCZNE J – WYDAJE SIĘ, ŻE NIE WARTO PONOSIĆ OLBRZ YMICH KOSZT ÓW REORGANIZACJI SYSTEMU mają być realizowane właśnie przez takie wojewódzkie urzędy. Przejmą one kompetencje NFZ w zakresie kontraktowania. Urząd Zdrowia Publicznego ma natomiast skonsolidować rozproszone obecnie agendy zajmujące się zdrowiem publicznym. Jego działania będą merytorycznie wspierane przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.

Powstanie sieć szpitali Szpitale zostaną podzielone na trzy grupy i stworzą sieć placówek o różnych poziomach wykonywanych zakresów świadczeń. Szpital pierwszego stopnia będzie odpowiadał kilkuoddziałowemu szpitalowi powiatowemu, natomiast trzeci stopień będą tworzyły szpitale kliniczne i specjalistyczne. Placówki określonej kategorii będą miały gwarancję uzyskania kontraktu na konkretne zakresy świadczeń. Będą to kwoty oparte na sumach, jakie szpitale otrzymywały na realizację tych świadczeń w poprzednich latach. menedżer zdrowia 15

cover

INSTYT UCJA PŁATNIKA, KONTR AKTUJĄCEGO I ROZLICZAJĄCEGO ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ, PO REFORMIE NIE PRZEJDZIE DO LAMUS A

Zmiany w POZ W ramach reformy zdrowotnej rząd planuje także zmiany w POZ. Powstaną zespoły podstawowej opieki zdrowotnej, w których skład wejdą lekarze, pielęgniarki, dietetycy, fizjoterapeuci i inni przedstawiciele zawodów medycznych. Zmieni się także sposób finansowania POZ. Poza stawką kapitacyjną lekarze będą mogli również liczyć na dodatkowe wynagrodzenie za opiekę nad pacjentami chorymi przewlekle. Dostaną też dodatek motywacyjny za prowadzenie działań profilaktycznych i promocję zdrowia. Lekarze rodzinni mają także dysponować tzw. budżetem powierzonym, z którego środki będą przeznaczone na badania diagnostyczne i konsultacje lub leczenie u specjalisty. Przewidziana jest również premia za wyniki. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że zmiany będą wprowadzane stopniowo, w sposób gwarantujący pacjentom bezpieczeństwo zdrowotne, a lecznicom niezakłócone funkcjonowanie.

Pierwsza część reformy, dotycząca finansowania szpitali i POZ, zostanie wprowadzona w lipcu 2017 r. Natomiast od 1 stycznia 2018 r., jak wspomniano, przestanie istnieć NFZ, służba zdrowia będzie finansowana z budżetu państwa, powstanie też Urząd Zdrowia Publicznego.

Pensja za rezultat Co stoi pod znakiem zapytania? Ministerstwo chce, aby placówki, które ze względów m.in. ekonomicznych zamykały poradnie specjalistyczne, ponownie je otworzyły. Dzięki temu np. operowany chory mógłby zgłosić 16 menedżer zdrowia

się na wizytę kontrolną do lekarza, który opiekował się nim w szpitalu. Na miejscu mógłby też przejść rehabilitację. Pytanie jednak, jak skutecznie zachęcić do tego szpitale. Resort przewiduje następujące rozwiązanie: da placówkom więcej pieniędzy za leczenie w szpitalu i w poradni, ale za to będą one musiały wziąć większą odpowiedzialność za pacjentów. Ponadto ma być jasne, kto wykonuje jakie typy świadczeń. Ma w tym pomóc wspomniany już podział najważniejszych dla opieki zdrowotnej placówek na trzy podstawowe poziomy zabezpieczenia zdrowotnego: lokalny, regionalny i wojewódzki, oraz na trzy poziomy specjalistyczne: pediatrię, onkologię i instytuty. Na podstawie takich wytycznych zostanie zbudowana sieć. Dotychczas np. szpitale powiatowe decydowały się na wykonywanie skomplikowanych zabiegów, do których nie miały odpowiedniego zaplecza, a niewielka liczba tych operacji powodowała, że personel nie miał w nich doświadczenia. Po reformie zmienią się też zasady płacenia za podstawową opiekę zdrowotną. Przy obecnych rozwiązaniach lekarze niechętnie realizują badania, ponieważ na każdego pacjenta mają przeznaczone ok. 150 zł rocznie i suma ta obejmuje zarówno wizyty, jak i właśnie badania. Po zmianach lekarz POZ ma nie tylko wziąć odpowiedzialność za losy pacjenta w swojej przychodni, lecz także być w kontakcie ze szpitalem, a nawet zamawiać wizyty u specjalistów czy rehabilitację. Zespół POZ dostanie stawkę podstawową, dodatek motywacyjny za profilaktykę i promocję zdrowia (liczyć się będzie np. to, czy pacjent schudł albo rzucił palenie) marzec 2/2017

cover

oraz dodatek za opiekę nad osobami przewlekle chorymi (który został zlikwidowany przez poprzedni rząd).

Osobne pieniądze POZ dostanie w ramach budżetu na badania diagnostyczne i leczenie specjalistyczne. Przy tym ewentualne oszczędności (np. na liczbie badań) nie spowodują, że w budżecie przychodni zostanie więcej pieniędzy. Czy to się uda? Na pewno nie wszyscy medycy zmienią nawyki, ale warto zaznaczyć, że tym razem zmiany nie są realizowane w kontrze do POZ, a z propozycją zastosowania systemu motywacyjnego wyszło samo środowisko lekarzy rodzinnych.

Szpitale poza siecią Pozostaje pytanie, co się stanie ze szpitalami, które znajdą się poza siecią. Ministerstwo Zdrowia przyznaje, że „podmioty niezakwalifikowane do systemu będą miały relatywnie mniejszą szansę na uzyskanie finansowania”. Dodatkowo nakłady zostaną przekierowane na przyszpitalną ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (poradnia kardiologiczna, cukrzycowa itp.). Spowoduje to najpewniej, że będą zanikać samodzielne – i z reguły niepubliczne – placówki. Z jednej strony ułatwi to koordynowanie opieki nad pacjentem po wypisaniu go ze szpitala, z drugiej zaś sprawi, że specjaliści niezadowoleni z warunków pracy (mający np. 50 pacjentów na 8 godzin pracy w poradni przyszpitalnej) odejdą do sektora prywatnego, a przywiązani do nich pacjenci będą nadal płacić z własnej kieszeni. Tymczasem ma powstać równoległy system opieki koordynowanej przez POZ, który otrzyma specjalny budżet na diagnostykę i konsultacje specjalistyczne w AOS. Pomysł jest bardzo dobry, tylko pojawiają się pewne wątpliwości praktyczne, m.in. kto ma prowadzić pacjenta specjalistycznego, skoro zarówno POZ, jak i szpital będą kierować go do poradni.

Znaczenie konkurencji Obywatele, stanowiąc o sobie, powinni być odpowiedzialni za własne zdrowie, które często jest pochodną stylu życia, odżywiania itp. Zadaniem państwa jest edukowanie w zakresie profilaktyki oraz zachęcanie do własnych inwestycji w ochronę zdrowia. Niedocenianym, a ważnym elementem w mechanizmach współpłacenia za usługi medyczne jest wybór dokonywany przez pacjenta, poprzedzony oceną danej placówki, gabinetu i lekarza. Konkurencja jest wskazana także, jeśli chodzi o jakość obsługi, skuteczność leczenia czy stosowanie metod diagnostycznych. W wielu krajach mamy przecież konkurujących ze sobą ubezpieczycieli, którzy wykupują świadczenia i kontrolują ich jakość.

Bez takich chociażby minimalnych wpływów rynku dojdzie do marnotrawienia środków.

Co wolno wojewodzie…

Po likwidacji NFZ dużą część jego kompetencji przejmie minister. Instytucja płatnika, kontraktującemarzec 2/2017

go i rozliczającego świadczenia opieki zdrowotnej, nie przejdzie jednak do lamusa. Tę funkcję mają pełnić nowo utworzone wojewódzkie urzędy zdrowia (uwaga: nie należy ich mylić z urzędami wojewódzkimi), którym za kilkanaście miesięcy przypadną niektóre obowiązki obecnie wykonywane przez oddziały wojewódzkie NFZ. Będą one nadzorowane przez ministra zdrowia. Zadania WUZ skoncentrują się na: finansowaniu służby zdrowia na szczeblu wojewódzkim, kontraktowaniu części zakresów świadczeń, nadzorowaniu działań szpitali, ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i POZ oraz tworzeniu, realizacji i nadzorze nad wykonaniem planu finansowego opieki zdrowotnej dla województwa. Dyrektor WUZ będzie powoływany na wniosek wojewody. Wojewoda ma kontrolować WUZ w zakresie realizacji regionalnych priorytetów polityki zdrowotnej i kształtu wojewódzkich map potrzeb zdrowotnych.

W sensie ideowym zmiana jest korzystna, ponieważ kontrola państwa nad NFZ była utrudniona. Patrząc na niektóre nowe pomysły od strony praktycznej – wydaje się, że nie warto ponosić olbrzymich kosztów reorganizacji systemu. To może (choć nie musi) być zmiana pozorna, gdyż nie poprawi jakości szpitalnego jedzenia i nie skróci kolejek, w których czekają pacjenci.

Ratownictwo medyczne Ratownictwo medyczne ma się stać „bardziej publiczne niż dotychczas”. Umowy na świadczenia zdrowotne będą wykonywały tylko samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe oraz spółki kapitałowe z co najmniej większościowym udziałem Skarbu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego lub publicznych uczelni medycznych. Karetki będą jeździć bez lekarzy. Przepisy zwiększają wpływ ministra i wojewodów na funkcjonowanie systemu PRM oraz wprowadzają wymóg zatrudniania członków zespołów ratownictwa medycznego i dyspozytorów medycznych wyłącznie poprzez nawiązanie stosunku pracy. Zaproponowano rezygnację ze specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego na rzecz zespołów podstawowych w minimum trzyosobowym składzie. Środki na realizację zadań powierzonych przez wojewodę dyrektorowi oddziału wojewódzkiego NFZ będą przekazywane w formie dotacji celowej z budżetu państwa. Czas pokaże efekty podjętych działań.

Pytania dotyczące funkcjonowania ochrony zdrowia po zmianach, które zostały przedstawione powyżej, to zapewne nie jedyne wątpliwości. Ważne jest, by znaleźć na nie skuteczną odpowiedź.

Greta Kanownik Autorka jest ekspertem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie oraz kierownikiem Działu Administracji Medycznej w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Brzesku. menedżer zdrowia 17

sieć szpitali

Fot. iStockphoto.com

Sieć szpitali czy luźny zbiór placówek?

Obyś żył w ciekawych czasach Tytułowe stwierdzenie w Chinach nie jest przysłowiem, ale ciężkim przekleństwem. Stało się ono aktualne jak nigdy dotąd – szczególnie w naszym kraju. Oznacza wprost, że ciekawe czasy są najgorsze dla ich obserwatorów.

18 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

sieć szpitali

Piszemy ten tekst po upływie zaledwie kilku dni od przyjęcia przez rząd projektu ustawy o sieci szpitali, a już pojawiły się powody do niepokoju. Według założeń projektu w sieci znajdą się tylko te placówki, które spełnią odpowiednie kryteria, co w sposób jaskrawy kładzie kres dotychczasowej równości publicznych i prywatnych podmiotów leczniczych wobec płatnika.

Placówki zakwalifikowane do sieci będą miały zagwarantowaną umowę z NFZ, a po jego likwidacji z budżetem państwa, pozostałe już nie.

Szpitale, które nie wejdą do sieci, będą mogły startować w konkursach na świadczenia, które nie będą objęte siecią. Według ministra zdrowia, sieć szpitali ma skrócić kolejki pacjentów do lekarzy, a placówki medyczne zyskają dzięki niej zryczałtowane finansowanie raz na cztery lata. Gra idzie aż o 91 proc. środków przeznaczanych przez państwo na leczenie szpitalne. To prawie 27 mld zł. Dla porównania – placówki, które nie zostaną przyjęte do sieci, będą mogły się ubiegać o finansowanie w ramach ogłaszanych konkursów, tyle że tutaj do rozdysponowania będą niecałe 3 mld zł.

Podział na poziomy Jednym z fundamentalnych założeń reformy jest podział istniejących placówek na trzy poziomy podstawowe i cztery specjalistyczne.

Pierwszy z poziomów podstawowych to małe szpitale powiatowe, w których realizowane są świadczenia m.in. z zakresu chirurgii ogólnej czy położnictwa i ginekologii. Na poziomie drugim mamy większe szpitale powiatowe (w tym byłe szpitale wojewódzkie), które oprócz świadczeń z niższego poziomu oferują także m.in. okulistykę, kardiologię czy ortopedię. Wreszcie poziom trzeci – wieloprofilowe placówki specjalistyczne, zazwyczaj o statusie wojewódzkim. Poza świadczeniami z dwóch niższych poziomów pacjenci mogą w nich liczyć również na chirurgię naczyniową czy leczenie chorób płuc i chorób zakaźnych. Jeśli zaś chodzi o cztery poziomy specjalistyczne, to wyróżnione zostały tu placówki pediatryczne, onkologiczne, pulmonologiczne i ogólnopolskie.

Po pobycie w szpitalu pacjent będzie mógł kontynuować leczenie w przychodni przyszpitalnej. Przy każdym szpitalnym oddziale ratunkowym ma powstać przychodnia zapewniająca nocną, weekendową i świąteczną opiekę medyczną.

Rządowy dokument spotkał się z powszechną krytyką środowiska medycznego. Sceptycznie do planu odniósł się też wicepremier Jarosław Gowin, który na posiedzeniu rządu zgłosił swoje votum separatum do projektu ustawy.

Nie wiadomo, jak potoczą się dalsze losy projektu ustawy, który zgodnie z zapowiedziami ma być procedowany w Sejmie już w marcu. marzec 2/2017

”

Proponowany system opieki szpitalnej z pewnością nie będzie stanowił sieci szpitali, ale luźny i nieco przypadkowy zbiór placówek finansowanych z budżetu państwa

”

Co to jest ta „sieć szpitali”?

Projekt ustawy zakłada utworzenie „systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej” (tzw. system PSZ), który w toku debaty publicznej i prac nad dokumentem przyjęło się nazywać – nie wiadomo czemu – „siecią szpitali”. Naszym zdaniem nazwa ta jest całkowicie chybiona. System opieki szpitalnej, który prawdopodobnie ukształtuje się po dyskusji w parlamencie, a następnie po uchwaleniu i wprowadzeniu ustawy w życie, z pewnością nie będzie stanowił sieci szpitali, a jedynie luźny i nieco przypadkowy zbiór placówek finansowanych z budżetu państwa.

Czym powinna być prawdziwa sieć szpitali?

Sieć szpitali można zdefiniować jako pewną strukturę, schemat lub grupę szpitali współpracujących ze sobą w celu skoordynowania i zapewnienia szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności.

Taka sieć szpitali lub inna struktura opieki zdrowotnej składa się zazwyczaj z co najmniej dwóch podmiotów wykonujących działalność leczniczą, należących do tego samego organu tworzącego albo finansowanych lub zarządzanych na podstawie umowy przez scentralizowaną organizację zewnętrzną na poziomie lokalnym lub regionalnym.

W wielu krajach europejskich – w tym w Polsce – i w USA obserwujemy coraz większy rozdźwięk między wciąż rosnącymi liczbami i kosztami udzielanych świadczeń medycznych z jednej strony a coraz bardziej oszczędną polityką płatników, skutkującą zmniejszaniem się przychodów lecznic – z drugiej. W konsekwencji sąsiadujące ze sobą szpitale w sposób naturalny zmierzają do kooperacji, której celem jest przede wszystkim optymalizacja działalności operacyjnej poprzez oferowanie szerokiego wachlarza świadczeń zdrowotnych przy jednoczesnym minimalizowaniu kosztów leczenia pacjentów, poprawie jakości opieki medycznej, a przede wszystkim unikaniu powielania usług oferowanych na danym terenie. Przykładowo, w USA i w Wielkiej Brytanii współpracujące ze sobą szpitale mogą konsolidować niektóre usługi w jednej menedżer zdrowia 19

sieć szpitali

placówce, co pociąga za sobą niekiedy konieczność podróżowania pacjentów między szpitalami, jeżeli konkretne świadczenia medyczne nie są już oferowane w lokalnej lecznicy. Przy współczesnym rozwoju infrastruktury transportowej nie stanowi to jednak istotnego utrudnienia.

O dziwo, takie sieci szpitali istnieją już w Polsce, ale na razie są one dalece niedoskonałe w swej strukturze.

Wśród przykładów minisieci można wymienić szpitale powiatowe należące do tego samego podmiotu tworzącego, lecz zlokalizowane w różnych miejscach (np.

PPZOZ w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim), albo wcześniej połączone organizacyjnie z zupełnie innych powodów szpitale marszałkowskie (np. COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku lub Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o.). EMC Instytut Medyczny SA, największy w Polsce właściciel szpitali i przychodni na rynku prywatnych usług medycznych, może stanowić przykład sieci szpitali z prawdziwego zdarzenia, w szczególności na terenie województwa dolnośląskiego.

przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Publicznego, zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia i posłanka na Sejm RP z ramienia Platformy Obywatelskiej

Fot. © Archiwum

Beata Małecka-Libera

Sieci sprzeciwiają się pacjenci, lekarze, związkowcy, pracodawcy i samorządowcy. Która grupa jest przychylna? Tylko ekipa rządząca. I to podzielona, bo z głosem sprzeciwu wicepremiera Gowina. Jaki jest cel tworzenia sieci szpitali? Jeżeli założymy, że szpitale, które będą w systemie nowego tworu, mają poprawić dostępność usług dla pacjentów oraz zapewnić kompleksowość, to kryteria doboru są zupełnie chybione. Nie ma bowiem ważniejszego parametru niż ocena jakości świadczonych usług oraz efektywność leczenia i zarządzania. Niestety, to właśnie szpitale najbardziej kosztowo efektywne, takie jak monospecjalistyczne czy wykonujące zabiegi jednodniowe, nie mieszczą się w zakresie parametru, jakim jest ocena jakości świadczonych usług i efektywność leczenia i zarządzania. Już teraz dochodzi do sytuacji, że aby sprostać wymogom określonym w ustawie, łączy się różne szpitale, czasem nawet odległe nie tylko profilowo, lecz także lokalizacją, po to tylko, by wpisać się na listę szpitali w sieci. Łączy się też czasem szpital o dobrej renomie i sprawnie zarządzany ze szpitalem w złej kondycji finansowej, by stworzyć nową jednostkę.

Sieć szpitali nie jest też oparta na wskaźnikach epidemiologicznych, a to właśnie z nich jasno wynika, że największe wyzwania zdrowotne to schorzenia układu krążenia oraz demografia, czyli starzejące się społeczeństwo.

20 menedżer zdrowia

Przykłady sieci za granicą Niemieckie HELIOS Kliniken są jedną z największych europejskich sieci szpitali, skupiającą ponad sto placówek medycznych, w tym: 7 szpitali wielospecjalistycznych, 72 tzw. centra (ośrodki) zdrowia, 18 tzw. centrów prewencyjnych i 14 placówek opiekuńczych, oferujących wspólnie wszechstronną i skoordynowaną opiekę medyczną. Tylko dwa berlińskie szpitale należące do tej grupy dysponują łącznie ok. 1500 łóżkami, oferując szeroki pakiet świadczeń medycznych w 31 specjalnościach (HELIOS Hospital BerlinZehlendorf – 507 łóżek na 7 oddziałach szpitalnych, HELIOS Hospital Berlin-Buch – 1000 łóżek na 24 oddziałach szpitalnych).

Nuffield Health jest dzisiaj w Wielkiej Brytanii największym operatorem medycznym typu non profit (odpowiednik polskiej organizacji pożytku publicznego), zarządzającym 31 szpitalami i 111 Fitness & Wellbeing Gyms (ośrodki regeneracji i odnowy biologicznej). Natomiast Spire Healthcare plc jest drugą pod względem wielkości brytyjską siecią prywatnych placówek, oferuCzy wyciągnięto z tego wnioski? Oczywiście, że nie. Do tak zwanego podstawowego zabezpieczenia nie wpisują się ani ośrodki sercowo-naczyniowe, ani geriatria, które to powinny mieć znaczące miejsce właśnie ze względu na zachorowalność. Dlaczego nie zostały wyodrębnione, tak jak np. onkologia czy pulmonologia?

Jeśli przyjmiemy wariant prezentowany przez ministra, z którego wynika, że do sieci wejdą właściwie wszystkie szpitale i 91 proc. środków finansowych będzie przekazywane w formie ryczałtu, to rodzi się pytanie, po co to wszystko i komu to ma służyć. Komu?

Bo pacjentowi na pewno nie. Nie jest bowiem możliwe poprawienie dostępności świadczonych usług w momencie, gdy ok. 400 placówek nie dostanie kontraktu.

Taka właśnie liczba szpitali szacunkowo jest poza siecią bez stałego kontraktu, a może jedynie wystartować w konkursie i walczyć o pozostałe 9 proc. Przecież jasne jest, że wiele szpitali w tej sytuacji upadnie lub będzie świadczyć usługi prywatnie, bez wsparcia środków publicznych. Czy takie rozwiązanie wpłynie na podniesienie zdrowotności społeczeństwa? Na pewno nie.

Nie dostrzegam argumentów motywujących szpitale, które będą miały zapewniony czteroletni ryczałt. Nic nie wskazuje na to, żeby placówki podnosiły jakość usług. Czy będą wykonywały nowoczesne, innowacyjne, a więc i kosztowne procedury? Zdecydowanie nie.

Obraz, jaki rysuje się po wprowadzeniu tej ustawy, to upadłość kilkuset szpitali, wydłużone kolejki, ok. 20 tys. pracowników medycznych, którzy będą poszukiwać nowego miejsca pracy i szpitale prywatne leczące tylko odpłatnie. Jednym słowem – chaos i zamieszanie.

marzec 2/2017

sieć szpitali

”

sieci szpitali w Polsce oczekiwalibyśmy Od przede wszystkim redukcji kosztów inwestycyjnych i operacyjnych, co pozwoliłoby przesunąć środki na finansowanie świadczeń, a to z kolei zwiększyłoby ich dostępność dla pacjentów

Fot. © iStockphoto.com

”

jącą szeroki pakiet świadczeń zdrowotnych. Zarządza ona na terenie Wielkiej Brytanii 38 prywatnymi szpitalami, 10 klinikami, 2 specjalistycznymi centrami opieki medycznej oraz centrum sportowo-rehabilitacyjnym.

W USA od lat obserwujemy trend tworzenia sieci szpitali, zwanych tam potocznie łańcuchami szpitali (hospital chains), poprzez ich konsolidację, bez względu na to, czy są organizacjami typu non profit czy for profit. W 2011 r. ok. 60 proc. amerykańskich szpitali było zintegrowanych w sieciach. Wśród największych łańcuchów szpitali w USA można wymienić m.in. Hospital Corporation of America ( for profit) – skupiający ponad 160 szpitali, Ascension Health (non profit) – łączący ponad 100 lecznic i Tenet – posiadający ponad 70 szpitali. Również tzw. szpitale publiczne (odpowiednik polskich szpitali samorządowych – powiatowych – o liczbie ok. 100 łóżek) łączą się w łańcuchy, jednak o mniejszej liczbie „ogniw” (średnio 3,2 szpitala w łańcuchu). Są to sieci lokalne, które mogłyby stanowić dobry wzór do naśladowania w Polsce.

Najważniejsze – zredukować koszty Czego, oprócz współpracy mającej na celu skoordynowanie i zapewnienie szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności, oczekiwalibyśmy marzec 2/2017

od sieci szpitali w Polsce? Przede wszystkim redukcji kosztów inwestycyjnych i operacyjnych ponoszonych przez szpitale lub ich organy tworzące, co pozwoliłoby przesunąć zaoszczędzone środki na finansowanie świadczeń, a to z kolei w znacznym stopniu zwiększyłoby ich dostępność dla pacjentów.

Najdroższymi elementami szpitali (zarówno w okresie budowy – inwestycyjnymi, jak i w okresie eksploatacji – operacyjnymi) są obszary związane z funkcjami zabiegowymi, takie jak bloki operacyjne, zespoły porodowe, centralne sterylizatornie oraz oddziały anestezjologii i intensywnej terapii. Niestety, sieć zaproponowana przez Ministerstwo Zdrowia w żaden sposób nie wpłynie na redukcję tych kosztów, ponieważ już szpitale zakwalifikowane do pierwszego poziomu według założeń ustawy mogą spełniać funkcje zabiegowe.

Mało tego, mogą mieć tylko jeden oddział zabiegowy (np. chirurgię ogólną), dla którego będzie konieczna budowa bloku operacyjnego oraz uruchomienie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (sterylizację można zlecić w ramach outsourcingu). Czyż nie jest to niepotrzebna rozrzutność i marnotrawstwo?

Innym powodem zbyt wysokich kosztów operacyjnych ponoszonych przez szpitale są koszty osobowe, związane głównie z brakiem na rynku kadry lekarskiej menedżer zdrowia 21

sieć szpitali

i koniecznością oferowania lekarzom bardzo korzystnych stawek wynagrodzenia (często przewyższających rynkowe) – i tu znów: szczególnie w specjalnościach zabiegowych.

Czy istnieje model sieci szpitali, który mógłby połączyć koordynację funkcjonowania szpitali w ramach sieci, zapewnienie szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności oraz zmniejszenie kosztów funkcjonowania szpitali, a tym samym zwiększenie środków na świadczenia medyczne?

Jak wskazują doświadczenia innych krajów, szpital – celem bilansowania się i generowania środków na ewentualne dalsze inwestycje (w tym inwestycje odtworzeniowe w budynki oraz w sprzęt i aparaturę medyczną) – powinien zabezpieczać swoim działaniem

Roman Kolek wicemarszałek województwa opolskiego Fot. Archiwum

W mojej ocenie sieć szpitali regionalnych powinna powstać w regionach, a sieć specjalistycznych placówek medycznych o zasięgu ponadregionalnym, krajowym, powinna być opracowywana przez Ministerstwo Zdrowia.

Obecnie trwająca dyskusja i długie procedowanie projektu ustawy o sieci dowodzi, moim zdaniem, że nie ma dobrego wzorca do tworzenia rzetelnych kryteriów kwalifikacji poszczególnych szpitali. Zgadza się, że nie należy doprowadzać do rozdrabniania poszczególnych oddziałów na podspecjalności. Wręcz odwrotnie: należy dążyć do koncentracji, angażując lekarzy wąskich specjalności medycznych w funkcje konsultanckie na oddziałach o szerszym zakresie kompetencji. Konieczne jest pozostawienie odrębnych oddziałów tam, gdzie dla uzyskania kwalifikacji i specjalizacji, z punktu widzenia dostępności i potrzeb regionalnych, jest to uzasadnione. Uważam, że spojrzenie regionalne na sieć jest lepsze i może wywoływać zdecydowanie mniej kontrowersji aniżeli rozwiązanie proponowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Utrwalenie mapy sieci na cztery lata wydaje się zbyteczne. Można sobie wyobrazić sytuację, w której zachodzą w tym czasie zmiany kwalifikujące szpital do innej grupy. Przyczyn może być wiele. Choćby oczekiwane i pożądane konsolidacje szpitali, dzięki którym zmieni się pozycja połączonej jednostki. Należy takie możliwości przewidzieć w ustawie.

Skoncentrowanie w szpitalach działalności szpitalnej, ambulatoryjnej oraz rehabilitacyjnej jest być może jakimś rozwiązaniem, ale nie wolno zapominać, że wprowadzone przed wielu laty rozwiązanie wyodrębniające AOS i rehabilitację ze szpitali było następstwem dokonujących się restrukturyzacji, tworzenia nowych dzia-

22 menedżer zdrowia

obszar zamieszkały przez 200–250 tys. osób. W Polsce jeden szpital przypada średnio na ok. 50 tys. mieszkańców, a szpitale są czasami oddalone od siebie o…

10–30 km.

Propozycje zmian W związku z powyższym w trakcie prac i dyskusji nad „siecią szpitali” („Menedżer Zdrowia” nr 6-7/2016 oraz nr 8/2016) proponowaliśmy: • podzielenie kraju na obszary o liczbie ludności zbliżonej do 200–250 tys. (połączone 3–4 powiaty); • wytypowanie na tak zdefiniowanym obszarze jednego tzw. szpitala regionalnego (z dzisiejszych 3–4 szpitali powiatowych), który posiada SOR i minimum podstawowe oddziały przypisane dzisiaj szpitalowi

łalności przez wykwalifikowane, kompetentne zespoły ludzkie. Dziś raczej należałoby szukać szansy w silniejszym powiązaniu tych działalności ze szpitalami, a nie tworzeniu nowych, konkurujących struktur. Mamy zbyt małe zasoby kadrowe, żeby tak marnować siły i środki. Jak nad tym wszystkim zapanować, jeśli nie ma zwiększenia finansowania?

Jestem zwolennikiem rzeczywistego oparcia się na mapach potrzeb zdrowotnych, a nie na modelu rejestrowym i budowania sieci według nowych, wymyślonych kryteriów, które nigdy nie będą tak dobre jak obraz wyznaczony przez mapy potrzeb i opracowane regionalne priorytety zdrowotne.

Co do zmiany sposobu finansowania na ryczałtowy, to – obserwując aktualną sytuację polityczną – z proponowanym modelem nie da się dyskutować. Nie jestem zwolennikiem prostego budżetowania, ale w określeniu połączonej wartości kontraktu na grupę świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych można upatrywać szansy. Szansa ta może być tym większa, im rozsądniej organizatorzy i inspiratorzy podejdą do zmian – podniesienia roli i wyceny świadczeń ambulatoryjnych tak, żeby warto było przesunąć środek ciężkości opieki na „środowisko”. Konsekwencją tego jest wyraźne wskazanie, że celem zmian jest także ograniczenie liczby hospitalizacji, a dzięki temu wpływ na koszty systemu ochrony zdrowia. Dopóki jednak będziemy utwierdzać społeczeństwo w przekonaniu, że nie zmieni się dostęp do hospitalizacji, tym bardziej nasz głos będzie mało wiarygodny.

Trzeba zadbać, aby dla pacjentów było jak najbezpieczniej, i wprowadzać takie rozwiązania, które zabezpieczą właśnie ich interes. Mam nadzieję, że w trakcie prac parlamentarnych nad ustawą o sieci szpitali będzie można jeszcze wprowadzić racjonalne zmiany. Liczę w tej sprawie na współpracę z parlamentarzystami.

marzec 2/2017

powiatowemu (interna, chirurgia, położnictwo i ginekologia, neonatologia, pediatria, anestezjologia i intensywna terapia) oraz pełne zaplecze diagnostyczne i przyszpitalne poradnie specjalistyczne. Kryteria wyboru to przede wszystkim: posiadanie w strukturze SOR, jakość usług, stan wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz stopień dostosowania budynków i pomieszczeń – w szczególności: bloku operacyjnego, zespołu porodowego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii oraz centralnej sterylizatorni – do wymagań określonych przepisami prawa; • przekształcenie pozostałych szpitali powiatowych, zlokalizowanych w tak zdefiniowanym obszarze, w tzw. szpitale pierwszego kontaktu, które nie posiadałyby oddziałów zabiegowych, a jedynie zachowawcze (interna, geriatria, oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze, oddziały opieki paliatywnej itd.) oraz dysponowałyby podstawowym zapleczem diagnostycznym i całodobowym ambulatorium chirurgicznym, a dodatkowo świadczyłyby usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Wprowadzenie powyższego systemu organizacji lecznictwa szpitalnego na poziomie powiatów: • zoptymalizowałoby dystrybucję środków publicznych oraz – co najważniejsze – zwiększyłoby przychody szpitali regionalnych poprzez konsolidację kontraktów „zabiegowych” z 3–4 szpitali, co z kolei pozwoliłoby na osiągnięcie rentowności oddziałów szpitalnych, w szczególności zabiegowych oddziałów szpitalnych; • zapobiegłoby występującym na rynku brakom personelu lekarskiego w specjalnościach zabiegowych oraz w anestezjologii i intensywnej terapii, przy jednoczesnym obniżeniu presji w zakresie ich wynagrodzeń; • ograniczyłoby o ok. 66–75 proc. (jeden z 3–4 szpitali) niezbędne nakłady inwestycyjne, potrzebne na dostosowanie szpitali do wymagań określonych przepisami prawa, w szczególności poprzez ograniczenie liczby kapitałochłonnych komórek organizacyjnych, takich jak blok operacyjny, zespół porodowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii i centralna sterylizatornia, a więc zlikwidowałoby wszystkie główne problemy, z jakimi borykają się dzisiaj szpitale, zwłaszcza powiatowe i tzw. wojewódzkie, funkcjonujące w byłych miastach wojewódzkich.

Politycy lubią obiecywać Nikt ci, obywatelu, nie da tyle, ile polityk naobiecuje. Zapewne dlatego różne plany, strategie czy programy przestają robić na nas jakiekolwiek wrażenie, szczególnie gdy mimo przeprowadzonych wcześniej konsultacji społecznych, merytorycznych dyskusji środowiskowych i gorących sporów na argumenty, a także wobec społecznych inicjatyw lub po prostu w obliczu sugerowanych dobrych i sprawdzonych przykładów marzec 2/2017

Fot. © iStockphoto.com

sieć szpitali

”

Jak wskazują doświadczenia innych krajów, szpital powinien zabezpieczać swoim działaniem obszar zamieszkały przez 200–250 tys. osób. Tymczasem w Polsce jeden szpital przypada średnio na ok. 50 tys. mieszkańców

”

wziętych prosto z życia – politycy pozostają głusi na otoczenie i nadal z uporem wartym lepszej sprawy forsują swoje jedynie słuszne rozwiązania.

Kiedy jednak polityk zbyt dużo naobiecuje, a potem albo niewiele zrobi, albo – co gorsza – z jego obietnic nic nie wyjdzie, rozczarowanie jest jeszcze większe niż obietnice. A wtedy cytowane na początku powiedzenie przypisywane Konfucjuszowi nabiera realnych kształtów. „Sieć szpitali” zaproponowana w projekcie ustawy o utworzeniu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej przypomina znany z historii model ochrony zdrowia sowieckiego komisarza Siemaszki, którego głównymi cechami były silna centralizacja i hierarchizacja układu organizacyjnego oraz finansowanie z budżetu centralnego.

Już sama wprowadzana obecnie zmiana nazewnictwa z „ochrony zdrowia” na „służbę zdrowia” kojarzy się z systemem sprzed 1989 r.

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting.

Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Medical Management and Consulting. menedżer zdrowia 23

sieć szpitali

Fot. © iStockphoto.com

Czy europejskie sieci referencyjne są szansą dla polskiej medycyny?

Sieć po europejsku 9 i 10 marca br. w Wilnie odbyło się inauguracyjne spotkanie europejskich sieci referencyjnych (ESR). Zostało ono zorganizowane przez litewskie Ministerstwo Zdrowia oraz Komisję Europejską na czele z Vytenisem Andriukaitisem, komisarzem UE ds. zdrowia i bezpieczeństwa żywności, a wziął w nim udział m.in. prof. Piotr Czauderna, koordynator sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP. Przedstawiamy relację ze spotkania i opinię w sprawie ESR. Na spotkanie w Wilnie przyjechało ponad 400 uczestników z całej Europy, reprezentujących 24 utworzone sieci i ponad 300 szpitali z 26 krajów. Było to ukoronowanie wieloletniego procesu zmierzającego do utworzenia w Unii Europejskiej sieci ośrodków (jest ich ponad 900) nakierowanych na leczenie różnego rodzaju chorób rzadkich oraz innych schorzeń wymagających kompleksowego, niekiedy trudno dostępnego leczenia. Z Polski do ESR przystąpiło 15 ośrodków z Warszawy, Krakowa, Gdańska, Szczecina, Wrocławia, Lublina i Poznania, zostały one włączone do 16 sieci.

Ocenia się, iż chorób rzadkich jest 6–7 tys. Definiuje się je jako rzadkie, jeśli dotykają mniej niż 5 na 10 000 osób. Jednakże choroba może być rzadka w jednym regionie, a występować powszechnie w innym. Co więcej, ogólna liczba pacjentów z chorobami rzadkimi wcale nie jest mała. Szacuje się, że w samej Europie jest ich 30–36 mln, a więc mogliby zaludnić spore unijne państwo. Większość z tych chorób objawia się już w dzieciństwie. Samych rzadkich nowotworów istnieje ponad 24 menedżer zdrowia

200, a diagnozuje się je rocznie u ponad pół miliona Europejczyków.

Lata 2011, 2016 i 2017 – co i kiedy?

Konkurs na tworzenie ESR ogłoszono w marcu 2016 r., jednakże pierwsza legislacja na ten temat powstała jeszcze w roku 2011, przy okazji dyrektywy UE na temat medycznej opieki transgranicznej. Aktualna zatwierdzona lista obejmuje następujące schorzenia: rzadkie choroby kości, rzadkie nowotwory (oddzielnie u dorosłych i u dzieci), schorzenia układu moczowo-płciowego, schorzenia metaboliczne, dermatologiczne, endokrynologiczne, nefrologiczne, hepatologiczne, kardiologiczne, okulistyczne i hematologiczne, padaczkę, schorzenia czaszki i twarzoczaszki, rzadkie zespoły genetyczne obarczone ryzykiem rozwoju nowotworów, dziedziczne i wrodzone zaburzenia rozwojowe, wieloobjawowe schorzenia naczyń, choroby układu oddechowego, choroby autoimmunologiczne i niedobory odporności, choroby tkanki łącznej i układu mięśniowo-szkieletowego, rzadmarzec 2/2017

sieć szpitali

kie wrodzone zaburzenia intelektualne czy wreszcie wymagające transplantacji choroby u dzieci.

W ramach ESR będzie można przeprowadzić wirtualne konsultacje pacjentów, bez konieczności kosztownego wysyłania chorych za granicę. Ma temu posłużyć specjalna internetowa platforma komunikacyjno-konsultacyjna, w którą Komisja Europejska nieodpłatnie wyposaży każdą z sieci. Pozwoli ona na przesyłanie nie tylko informacji na temat pacjentów, lecz także zdjęć z badań obrazowych (RTG, TK czy MRI) i zeskanowanych preparatów histopatologicznych.

Założeniem Komisji Europejskiej jest, aby ESR miała otwarty charakter i aby działające już sieci mogły się poszerzać. Kolejny konkurs, który ma wyłonić nowych stałych partnerów istniejących sieci, planowany jest pod koniec 2017 r. lub na początku 2018 r. Przewiduje się także powstanie krajowych ośrodków informacyjnych dla pacjentów, tzw. Center Hubs, oraz ośrodków stowarzyszonych, co umożliwi pacjentom i lekarzom z mniejszych krajów UE korzystanie z doświadczeń sieci.

Współpraca z najlepszymi Jakie są zalety uczestnictwa w sieciach? Z pewnością stworzą one możliwość współpracy i wymiany doświadczeń z najlepszymi ośrodkami w danej dziedzinie.

Będzie to ogromna szansa dla pacjentów z chorobami rzadkimi, choć oczywiście ścieżka konsultacyjna będzie przewidywała pośrednictwo lekarza prowadzącego danego chorego. Udział w sieciach pozwoli także na dostęp do nowoczesnego systemu konsultacyjnego i komunikacji w wersji online, który – wg zamierzeń KE – ma być uruchomiony w czerwcu br. Z pewnością jest to także sprawa pewnego prestiżu, wynikającego z prawa do posługiwania się logo ESR. Ośrodki uczestniczące w sieciach będą mogły porównywać swoje wyniki leczenia z najlepszymi ośrodkami (benchmarking) oraz posługiwać się wspólnie opracowanymi wskaźnikami jakości. Ponadto będą miały udział w opracowaniu wytycznych i standardów leczenia (Clinical Practice Guidelines), a także w prowadzeniu rejestrów klinicznych. Już samo przygotowanie dokumentów pozwalających na ocenę celem przystąpienia do sieci (nie ukrywam – bardzo żmudne i pracochłonne) stworzyło pewną wartość dodaną poprzez konieczność wypracowania wstępnych standardów w zakresie kontaktów z indywidualnymi pacjentami i organizacjami pacjenckimi czy też organizacji pracy i leczenia oraz bezpieczeństwa pacjentów.

Widoczna była też konieczność przejścia na inną kulturę organizacji pracy w medycynie niż stosuje się tradycyjnie w Polsce. Dokumenty złożone przez ośrodki aplikujące do sieci podlegały ocenie zarówno urzędników Komisji Europejskiej, jak i niezależnego ciała ewaluacyjnego, które w wybranych przypadkach losowo przeprowadzało też wizyty ewaluacyjne w poszczególnych szpitalach. Zakłada się, że taka ocena będzie miała charakter okresowy i będzie powtarzana co pięć lat. marzec 2/2017

”

Konkurs, który ma wyłonić nowych stałych partnerów sieci, planowany jest pod koniec 2017 r. lub na początku 2018 r.

”

Finansowanie sieci Trzeba jednak zaznaczyć, że najbardziej niejasnym elementem działania sieci jest ich finansowanie, które na razie przewidziano w bardzo ograniczonym zakresie, z przeznaczeniem głównie na działania koordynacyjne.

Z planów KE wynika, że sieci będą mogły korzystać w przyszłości z szeregu unijnych mechanizmów finansowania, takich jak program „Zdrowie”, instrument „Łącząc Europę” oraz unijny program dotyczący badań naukowych „Horyzont 2020”. Z pewnością najbliższy rok posłuży głównie samoorganizacji sieci, a pełnego rozwinięcia ich działalności można się spodziewać dopiero w przyszłym roku.

”

rzewiduje się powstanie P krajowych ośrodków informacyjnych dla pacjentów, tzw. Center Hubs

”

Droga ku przełomowym rozwiązaniom Obecny na wileńskim spotkaniu Vytenis Andriukaitis powiedział, że jako lekarz zbyt często był świadkiem tragedii pacjentów cierpiących na rzadkie lub złożone choroby, którzy pozostawiani byli w niepewności, bez właściwej diagnozy i prawidłowego leczenia.

Mówił, że widział kolegów, którzy z powodu braku informacji i możliwości nawiązywania kontaktów mieli trudności z udzieleniem takim pacjentom pomocy.

Dlatego w takich sytuacjach rozwiązaniem mogą być sieci referencyjne, które skupią rozległą unijną wiedzę i doświadczenie, obecnie rozproszone w poszczególnych krajach. Będzie to namacalny przykład wartości dodanej wypływającej z unijnej współpracy. Komisarz wyraził także przekonanie, że europejskie sieci referencyjne mogą utorować pacjentom cierpiącym na choroby rzadkie drogę ku przełomowym rozwiązaniom, potencjalnie ratującym i zmieniającym ich życie. prof. Piotr Czauderna Autor jest koordynatorem sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP. menedżer zdrowia 25

sieć szpitali

Algorytm liczenia wartości kontraktów pod lupą

Fot. gettyimages.com

Cuda, wzory i sieć szpitali Sieć szpitali staje się faktem. I wcale nie chodzi o kolejny cud gospodarczy, ale o taką przebudowę struktury szpitali, aby koncentrować pieniądze w wybranych placówkach, podzielonych co do wielkości zasobów. Najważniejszy staje się klucz podziału środków, jeśli bowiem nadrzędnym założeniem jest odejście od systemu płacenia za usługi, to pozostaje jedynie przyznawanie określonych budżetów. Zatem to nie cud, ale po prostu dzielenie pieniędzy z jednoczesnym monitorowaniem swoiście pojętej gospodarności.

Kto obsłuży więcej pacjentów, ten ma szanse na większy budżet. Pozostaje tylko pytanie, czy ten większy budżet sam w sobie ma być celem dla szpitali i czy jego osiągnięcie będzie dla nich powodem do radości.

Ri i Li, czyli kto tu się myli?

Dotychczasowe analizy wzoru na obliczanie wartości ryczałtu budziły szereg wątpliwości, a kolejne jego interpretacje (w tym te powstałe po wyjaśnieniach Ministerstwa Zdrowia) nie wywołały entuzjazmu. Kluczową kwestią stał się brak jasnego mechanizmu zapewniającego relatywny wzrost wartości kontraktu w powiązaniu ze wzrostem liczby wykonanych świadczeń. Na stronie „Menedżera Zdrowia” opublikowałem wyliczenia wartości kontraktu z zastosowaniem wzoru na obliczanie ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy. Ich wyniki były zatrważające, jednak Ministerstwo Zdrowia – odnosząc się do moich wniosków – wytłumaczyło, że to ja źle czytam wyjaśnienie znajdujące się w rozporządzeniu.

Bo mimo iż opis zmiennych odnosi się do konkretnego świadczeniodawcy, to autorzy wzoru mieli na myśli 26 menedżer zdrowia

sumę wartości wszystkich świadczeniodawców. Nie do końca mnie to przekonuje – zgodnie z objaśnieniami do wzoru zapisanego w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz do wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania przyjęto, że występujące we wzorze na obliczenie wartości ryczałtu systemu zabezpieczenia oznaczenia R i oraz Li symbolizują odpowiednio: R i – ryczałt danego świadczeniodawcy w okresie obliczeniowym, to jest w okresie rozliczeniowym poprzedzającym okres, dla którego ustala się kwotę ryczałtu systemu zabezpieczenia, Li – liczbę jednostek świadczeń wykonanych i sprawozdanych przez danego świadczeniodawcę w okresie obliczeniowym, to jest w okresie rozliczeniowym poprzedzającym okres, dla którego ustala się kwotę ryczałtu systemu zabezpieczenia.

Zdefiniowano zatem znaczenie symboli występujących we wzorze służącym do obliczenia wartości Ci marzec 2/2017

sieć szpitali

i przypisano je do poziomu poszczególnych świadczeniodawców. Dla rozstrzygnięcia, w jaki sposób należy obliczać współczynnik Ci, największe znaczenie ma występujący zarówno w liczniku, jak i w mianowniku symbol ∑. o

Ci + 1 = W

∑ l = 1 Ri o

∑ l = 1 Li

Poziom ryczałtu na nowy okres rozliczeniowy (%)

Jeżeli mowa jest o danych dotyczących danego świadczeniodawcy, ∑ wskazuje na konieczność dokonania obliczeń na podstawie sumy danych liczbowych dotyczących wyłącznie jednego podmiotu. Świadczeniodawca ten udziela bowiem świadczeń w różnych profilach stanowiących podstawę kwalifikacji do systemu zabezpieczenia oraz w profilach dodatkowych.

Nie bez znaczenia jest ten fakt wobec różnic pomiędzy taryfikacją poszczególnych profili, a nawet pomiędzy świadczeniami w poszczególnych profilach jednego świadczeniodawcy. Nie można zatem mówić o nieprawidłowym skróceniu ∑ w toku dokonywanych obliczeń, a o jej przełożeniu na sumowanie świadczeń w poszczególnych profilach. W przypadku braku wskazania dotyczącego sumowania wartości poszczególnych profili mogłaby powstawać wątpliwość co do prawidłowości podstawienia zsumowanych zakresów do wzoru dla danego świadczeniodawcy.

Co ważne, symbol ∑ pojawia się we wzorze także w odniesieniu do współczynników Qj, czyli współczynników korygujących, związanych z jakością procesu udzielania świadczeń przez danego świadczeniodawcę w danym okresie obliczeniowym.

Gdyby przez analogię ze wskazanym przez Ministerstwo (w odpowiedzi rzecznika prasowego) sposobem obliczenia współczynnika Ci przyjąć interpretację dotyczącą sumowania danych liczbowych wszystkich uczestników systemu zabezpieczenia, można by dojść do wniosku, że jakość także należałoby oceniać w ujęciu całościowym. W tabeli dotyczącej współczynników jakości

marzec 2/2017

zastrzeżono natomiast przykładowo posiadanie ważnej akredytacji, co trudno oceniać w kontekście świadczeniodawców w systemie zabezpieczenia jako ogółu.

Wartość punktu rozliczeniowego Sporo wątpliwości budzi również sposób wyliczania wartości jednostki rozliczeniowej. Z wydanego przez Ministerstwo Zdrowia komunikatu wynika, że przy realizacji 140% świadczeń szpital otrzyma budżet w wysokości ok. 115%. Poniżej przedstawiam wykres umieszczony w piśmie rzecznika prasowego ministra zdrowia do „Menedżera Zdrowia”.

Czyżby według obliczeń ministra wycena świadczeń była na tyle wysoka, że „zysk” wynikający z różnicy pomiędzy faktycznym kosztem udzielenia świadczenia a tym, co płaci NFZ, był aż tak duży? Skąd zatem zapowiedzi Ministerstwa o podwyższaniu wycen świadczeń? Oczywiście, jeśli przez wycenę będziemy rozumieli liczbę punktów przyznawanych za określoną procedurę, to z całą pewnością można tego dokonać.

Jednak kluczowa jest tu wartość samego punktu rozliczeniowego. Umieszczony w projekcie rozporządzenia wzór zdaje się wskazywać, że zwiększona realizacja świadczeń będzie skutkowała obniżeniem tej wartości. Może się okazać, że będzie to kolejny mechanizm pozwalający na dopięcie założonego budżetu, a bieżące monitorowanie wykonań i ustalenie kwartalnej weryfikacji umożliwi dokonywanie ciągłych korekt. Nie ma co się czarować, że 91% budżetu wystarczy na wykonanie 140% potrzebnych świadczeń, przy jednoczesnym uzyskiwaniu dodatnich wyników finansowych placówek.

Gdzie zatem jest pomysł? Gdzie oszczędność, a w zasadzie optymalizacja dotychczas ponoszonych kosztów?

Kogo odsieje sito reformy?

Z całą pewnością znajdą się w Polsce placówki, które nie są niezbędne dla zachowania bezpieczeństwa zdrowotnego społeczności. Zdarza się, że istniejące jed-

120 100 80 60 40 20 0

1

11

21

31

41

51 61 71 81 91 101 Poziom realizacji świadczeń (%)

111

121

131

141 146

menedżer zdrowia 27

sieć szpitali

nostki prowadzą oddziały, które próbują rywalizować z innymi, często większymi szpitalami. Wielokrotny odsiew nie jest co prawda narzędziem bezwzględnym, ale stanowi wielopoziomowe narzędzie do modelowania struktury szpitali. Pierwszym poziomem jest sama ustawa o sieci szpitali. Sito reformy odsieje placówki oraz całe szpitale. Bardziej zapobiegliwi kończą lub już przeprowadzili procesy łączenia, by zwiększyć szansę wejścia do sieci na możliwie wysoki poziom zabezpieczenia. Kolejnym etapem będzie rozporządzenie w sprawie kryteriów wyboru ofert, gdzie wymagania zasobowe mogą stanowić utrudnienie w zdobyciu kontraktu. Problematyczne może też okazać się uzupełnianie brakujących elementów, bowiem często na drodze stoi konieczność uzyskania pozytywnej opinii inwestycji, regulowanej ustawą wprowadzającą IOWISZ. Na wypadek, gdyby te instrumenty nie ograniczyły w oczekiwany sposób zasobów szpitali, minister zdrowia ma jeszcze w szufladzie ustawę o jakości. Tu, stosując sobie tylko znane kryteria, które mogą być na bieżąco modyfikowane, podda obligatoryjnej ocenie placówki realizujące umowy o udzielanie świadczeń. Jednym z elementów ocenianych w ramach certyfikacji (zgodnie z dokumentem założeń do ustawy) jest ocena satysfakcji pacjentów i pracowników podmiotu.

Już sobie wyobrażam ogromną kolejkę oczekujących na świadczenia (wszak inaczej być nie może, skoro ze zlikwidowanej placówki pacjenci przyjdą do tej, która weszła do sieci) i audytora, który pyta o ich zadowolenie… Mogę sobie wyobrazić również pozytywne opinie personelu medycznego. Warto pamiętać, że jeśli placówka nie uzyska odpowiedniej oceny, to nie może być finansowana ze środków publicznych. Ostatnim narzędziem modelującym system będzie sam algorytm wyliczania wartości kontraktu. Tu, dzięki zastosowaniu kilku składowych, można na bieżąco sterować rodzajem wykonywanych świadczeń. Wystarczy tylko odpowiednio określać wartości punktów za poszczególne wykonania, czyniąc rentowniejszym to, na czym ministrowi będzie bardziej zależało.

Czy to ma sens?

Z pewnością ma to pewien sens, bowiem o optymalizacji wydatków na leczenie szpitalne mówi się już od lat. Na pewno jest sporo obszarów, w których udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych nie jest konieczne, a także takich, w których odczuwalne jest niedofinansowanie. Podstawową kwestią powinno jednak być to, jakie ma się stać docelowo lecznictwo szpitalne. Czy ma zapewnić tylko podstawowe świadczenia na wypadek zagrożenia życia albo utraty zdrowia? Jak szeroko będziemy rozumieć utratę zdrowia i czy części odpowiedzialności za jego utrzymanie (w tym współudziału finansowego) nie powinni ponieść sami pacjenci? W mojej ocenie odpowiedź na to pytanie powinna paść przed ustaleniem nowych zasad finansowania leczenia szpitalnego. Jeśli celem ministra zdrowia jest 28 menedżer zdrowia

stworzenie stabilnego, ale podstawowego i socjalnego systemu, to ma to sens. Trzeba tylko równolegle podjąć trudną decyzję o wskazaniu pacjentom miejsca i możliwości realizacji tych świadczeń czy tych technologii medycznych, które nie zmieszczą się w ramach finansowania budżetowego. A takie z pewnością będą – i będzie ich sporo. Jednak minister zdrowia nie musi ich określać, tak jak nie musi precyzyjnie określać koszyka pozytywnego. Wszak ustali go sam szpital, poszukując kompromisu pomiędzy bezwzględnymi potrzebami zdrowotnymi pacjenta a posiadanym budżetem. Dlatego właśnie kluczowymi elementami reformy stały się szpitale spełniające określone kryteria w sieci oraz algorytmy wyliczania wartości budżetów i jednostek rozliczeniowych. Zaszyty we wzorach mechanizm ma trzymać w sztywnych ramach założony budżet, a wybrane zasoby mają stanowić stabilną strukturę generującą przewidywalne – albo chociaż dające się na bieżąco monitorować – koszty.

Czy wzory są złe?

Przywykliśmy do myślenia, że w kwestii zdrowia nie liczą się pieniądze. Jednak postępująca dehumanizacja systemu sprawia, że robimy kolejny krok w stronę opisania ludzkiego cierpienia liczbami, procedurami i wzorami. Z punktu widzenia płatnika stały algorytm dzielenia pieniędzy jest niezbędnym narzędziem do gospodarowania środkami, a z punktu widzenia świadczeniodawcy stanowi ograniczenie, a często nawet utrudnienie. Nasuwa mi się pytanie, kto będzie winny, a kto będzie czuł się winny, gdy wzór nie da możliwości ratowania ludzkiego zdrowia czy życia. Jak ocenimy sytuację, w której algorytm będzie przeciw konieczności zastosowania technologii niemieszczącej się w jego ramach? Czy winien będzie system, czy może pacjent, który oczekuje zbyt wiele za niewielką składkę? W mojej ocenie winien będzie świadczeniodawca, ponieważ w całym tym projekcie odczytuję swoistą ideologię opartą na misyjności, społecznym charakterze i służbie pacjentom. Szczytne, wspaniałe hasła, zwłaszcza jeśli mocniej podkreślimy słowo „służba”, które nie zawiera w sobie takich elementów, jak bilans czy opłacalność. To się nie ma opłacać, to ma działać.

Algorytm liczenia wartości kontraktów nie powstaje po to, aby utożsamiać go z wartością, o jakiej dotychczas mówiliśmy. Nie jest formą płacenia za leczenie.

Leczenie staje się służbą, a wzór… cóż, dzisiaj jest taki, a jutro będzie inny. Dzisiaj go nie rozumiemy, ale jutro nam wytłumaczą, że wcale nie musimy. Musimy tylko skupić się na tym, aby „pacjent był zaopiekowany”.

Jak bowiem tłumaczył Konstanty Radziwiłł: W ramach sieci szpitali chcemy, żeby pacjent mógł się czuć zaopiekowany w całości, a nie miał oferowane pojedyncze procedury medyczne, które są od siebie oderwane.

Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej działającej w branży ochrony zdrowia. marzec 2/2017

e-zdrowie

Informatyzacja ochrony zdrowia: Unia znalazła nowe środki

Fot. © iStockphoto.com 2x

Nowe pieniądze i stare problemy

Po ok. 10 latach od startu, po kilku kroplówkach i śmierci klinicznej – mamy reanimację projektu P1 w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). Są nowe pieniądze.

Rehabilitacja jest ostrożna. Projekt został maksymalnie okrojony w celu jego urealnienia – zaplanowano to, co najpotrzebniejsze, z najmniejszym ryzykiem niepowodzenia.

Planowane działania to przede wszystkim wdrożenie e-recepty i wgląd do Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Dalszy ciąg prac ma być podporządkowany zasadzie, że nie robi się niczego nowego bez zakończenia tego, co rozpoczęto wcześniej. Dzięki nowym pieniądzom można teraz przetrwać, licząc, że zmniejszając ambicje, zmniejszamy ryzyko. A stare problemy? Nie łudźmy się, one pozostają.

Problematyczne ambicje Czy zarysowana 10 lat temu koncepcja P1 była naprawdę ambitna? Jeśli przyjąć za kryterium gabaryty – może tak, jeśli koncentrację kompetencji w rękach marzec 2/2017

centralnej biurokracji – może też, jeśli pełne odwzorowanie papieru w e-formie – może również. Ale czy to były wówczas i są obecnie wyzwania rzeczywiste?

Chyba nie. O co więc naprawdę chodzi w e-zdrowiu – to jest pytanie na czasie, a nieporadność w radzeniu sobie z nim jest problemem starym i wciąż aktualnym.

Liderzy rynku informatycznego w Polsce mówią np., że dokumentacja medyczna i rejestrowanie zdarzeń są potrzebne – oczywiście, ale dłużej na tym zawołaniu nie da się poprzestać ani od niego rozpoczynać. Potrzebne jest uzbrojenie lekarza w mechanizm checklisty „przy wywiadzie przedmiotowym i podmiotowym, przy informacjach o zagrożeniach, które wynikają z damenedżer zdrowia 29

e-zdrowie

”

Dzięki nowym pieniądzom można przetrwać, licząc, że zmniejszając ambicje, zmniejszamy ryzyko. A stare problemy? Nie łudźmy się, one pozostają

”

nych terapii”. Checklista jest znakiem powiązania technologii IT z leczeniem, rehabilitacją i profilaktyką. To jest stwierdzenie i postulat, który był znany już 10 lat temu. Dlaczego dopiero teraz i tak nieśmiało przypominają go liderzy rynku informatycznego, a zarazem eksperci w dziedzinie IT? To kolejny stary, lecz aktualny problem.

Współczesna myśl techniczna w dziedzinie IT wiąże ponadto nadzieje na rozwiązywanie problemów leczenia – włączając w to zarówno wspomniane checklisty, jak i organizację ochrony zdrowia w skali lokalnej, krajowej i europejskiej – z ideą interoperacyjności semantycznej, zakorzenionej głębiej niż, jak to się powszechnie sądzi, na poziomie e-dokumentu medycznego odczytywanego jak papierowy. Nie wystarczy bowiem zaznaczyć jakąś informację i ją przekleić, jak w licznych deklaracjach. Dobrze byłoby ją zrozumieć.

Brak wiedzy, a w konsekwencji e-mity są kolejnymi starymi problemami w nowej rzeczywistości.

Konsultacje – gdzie i z kim?

Identyfikacja problemów i celów, ich strukturalizacja i rozmowa o priorytetach wciąż zatem są piętą achillesową zarządzania ochroną zdrowia, z informatyzacją na poziomie centralnym w szczególności. Metody budowania strategii pozostają domeną intuicji zarządczej, zamkniętych gabinetów i niejasnych motywów.

Główni interesariusze nie tylko nie są w stanie zadbać o własne interesy, lecz także nie mają okazji, by sformułować i uzgodnić wspólny interes. Nie są w stanie wnieść do debaty tej części istotnej wiedzy, którą każdy z nich dysponuje. To też stary problem. Co z nim zrobimy?

Czy można poprzestawać na narzekaniu na „niemożliwy do ogarnięcia”, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, zalew sugestii konsultacyjnych, sygnalizowany przez przedstawiciela tej instytucji na zeszłorocznej konferencji inaugurującej projekt konsultacyjny fundacji My pacjenci w NIL, gdy od lat dobrze wiadomo, że obecny model konsultacji stracił aktualność? Formalny proces konsultacji bywa – zwłaszcza na poziomie centralnym – mało skuteczny i zostaje przesłonięty przez konsultacje nieformalne. Przebiegają one często poza procedurami i kanałami 30 menedżer zdrowia

oficjalnymi, tworząc – jak określił to jeden z obserwatorów – coś w rodzaju „szarej strefy konsultacyjnej”. Te organizacje, które znalazły się w uprzywilejowanej pozycji i uczestniczą w branżowych ciałach konsultacyjnych przy poszczególnych ministerstwach lub których członkowie znają osobiście urzędników zajmujących się ich „działką” czy też wyrobiły sobie „dojścia” w odpowiednich zespołach sejmowych, zniechęcone „bizantyjskim”, jak go nazywają, systemem konsultacji formalnych, rezygnują z udziału w tym procesie na rzecz bezpośredniego, nieoficjalnego przekazywania swoich opinii.

Powoduje to negatywną spiralę: ważne organizacje nie biorą udziału w formalnym procesie konsultacji, bo uważają to za nieskuteczne, a na skutek tego staje się on jeszcze mniej celowy – cytuję (nie pierwszy raz) za raportem MAC, powstałym na podstawie audytu przygotowanego przez NGO. Jeśli nie taki model konsultacji, to jaki? To problem również nienowy.

Interesariusze – wrogowie czy sprzymierzeńcy?

Centralna biurokracja popada – wbrew interesowi własnemu – w permanentny konflikt z interesariuszami, co stanowi kolejny stary problem. Wyrazem tego jest zaprzeczenie praktyk właściwych dla metod partycypacyjnych w zarządzaniu. Postawa partycypacyjna wzmacnia bowiem partnerów – nawet tych trudnych – oraz cierpliwie znosi proces ich dojrzewania: od postawy partykularnej do partnerstwa na rzecz uzgadniania problemów i celów. Tymczasem obserwujemy postawę wręcz przeciwną, która odbiera sens wysiłkowi konsultacyjnemu. Konsultacje są albo za krótkie, albo ignorowane. Postulaty ważne mieszają się z trzeciorzędnymi.

Interesariusze, skazani na partyzantkę w pojedynkę, nierzadko wchodzą sobie w drogę. Problemy te na nowo dały o sobie znać na wspomnianej konferencji w NIL oraz w czasie debaty na temat dialogu i mechanizmów konsultacyjnych na ostatniej konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia poprzedzającej galę „Menedżera Zdrowia” na Zamku Królewskim w Warszawie. To są wciąż aktualne, stare problemy, dotkliwie odczuwalne nie tylko w przeszłości, lecz także teraz, gdy mowa o informatyzacji.

Konsultacje nie po, lecz przed Gdy kierujemy uwagę w stronę konsultacji, zwykle mamy na myśli bardzo szczegółowe problemy, składające się na procedowanie kolejnych inicjatyw legislacyjnych. W czasie wspomnianych wyżej konferencji w NIL i na Zamku Królewskim mowa była również o logice dialogu społecznego. Zdaniem uczestników tych spotkań zdecydowanie musi się on rozpocząć przed powstaniem gotowego projektu legislacyjnego, czyli już w fazie identyfikacji i strukturalizacji problemów. Musi to być faza określania wskaźników i mierników. Następnie interesariusze powinni mieć okazję do przyporządkowania wspomnianym problemom celów i zadań do wykonania – tu też nie obejdzie marzec 2/2017

e-zdrowie

”

punktu widzenia interesu pacjenta najważniejsze Z jest, żeby rozwiązania informatyczne realizowane w Polsce, z P1 na czele, nie postawiły naszego kraju poza wspólną przestrzenią informacyjną europejskiego e-zdrowia

”

się bez uzgodnienia mierników i wskaźników. Dalej musi nastąpić uzgodnienie wiedzy co do mechanizmów, w ramach których przyczyny wywołują skutki.

To wszystko zaś pozwala zbudować wspólną strategię.

Dopiero wówczas może się zacząć proces legislacyjny.

Tymczasem w Polsce problemem jest wciąż zaczynanie od końca. Projekty legislacyjne zaskakują interesariuszy, na kolanie dorabia się do nich to, czego nie zrobiono wcześniej. Znajduje to wyraz w dziwnych uzasadnieniach i analizach skutków. Trudno tak improwizowany proces legislacyjny monitorować, trudno go korygować. Polityka staje się przypadkowa. To są również stare problemy w dziedzinie IT. Czy kontynuować projekt P1? W jakim gronie rozstrzyga się tę kwestię? Czy w interesie pacjenta?

Szczególnie uciążliwe są cele nabierające charakteru celów politycznych, podobnie jak te pochodzące z kampanii wyborczej. Rzecz fatalna: P1, mimo zmieniających się rządów, nieodmiennie pozostaje takim celem.

Centralna biurokracja staje się jego zakładnikiem. Nie może uruchamiać tu żadnych konsultacji, które pozwoliłyby go odczarować i generalnie zracjonalizować kwestię informatyzacji. Już ta okoliczność sprawia, że instytucja konsultacji każdorazowo startuje ze złamanym kręgosłupem. A perspektywa odczarowania, czyli odniesienia tego do interesu pacjenta, określonego przez dostępność i jakość świadczeń w powiązaniu z jakością profilaktyki – jest zgoła iluzoryczna. To też stary i jak widać, jednocześnie nowy problem. marzec 2/2017

Światełko w tunelu Podsumowując – w ciągu 10 lat projektu P1 główny aktor, czyli CSIOZ (a pośrednio resort zdrowia), nie zrobił nic, żeby wzmocnić najważniejszych interesariuszy, tj. liderów: środowisk informatycznego i lekarskiego, środowiska organizacji pacjentów oraz środowiska menedżerów. Nie zaprosił ich do partnerstwa, wręcz odwrotnie – zwodził. Oni zaś nie potrafili tego partnerstwa wymusić. Ludzie kompetentni nie dzielili się kompetencją, niekompetentnym natomiast tej kompetencji nie przybyło. Tym razem ogólna atmosfera zarządcza na poziomie centralnym, gdy słyszymy, że centralizacja ułatwia i usprawnia prowadzenie polityki, sprawia, że suma starych problemów nabiera nowej jakości. Do tego starym kłopotom towarzyszy zupełnie nowy problem.

Roli światełka w tunelu podjęła się ostatnio fundacja My pacjenci, która wygrała konkurs na poprawę konsultacji społecznych w ochronie zdrowia przy zdecydowanie odpowiedniej, choć niespotykanej dotychczas, skali finansowania unijnego. Ma ona bardzo trudne zadanie i szansę sukcesu, ale jeśli wyraźnie nie zaznaczy linii granicznej dla partnerów ze strony rządowej, po której przekroczeniu powie: non possumus, może przegrać.

E-zdrowie a kultura zarządcza państwa Informatyzacja ochrony zdrowia stoi przed szeregiem problemów, zdawałoby się, już rozstrzygniętych, których podnoszenie może zaskakiwać. A to zaskoczenie to też stary problem. menedżer zdrowia 31

e-zdrowie

”

Identyfikacja problemów i celów, ich strukturalizacja i rozmowa o priorytetach to wciąż pięta achillesowa zarządzania ochroną zdrowia

”

Jaka powinna być rola centralnych instytucji publicznych? Czy mają się one stać centralną biurokracją zarządzającą możliwie wszystkim, czyli w tym wypadku projektowaniem, realizacją i administrowaniem serwisami informatycznymi w całym systemie ochrony zdrowia? Tej ambicji daje wyraz Ministerstwo Zdrowia za pośrednictwem CSIOZ i całej historii związanej z P1. Dlaczego właśnie ta ambicja, a nie przeciwna? To nie było i nie jest przedmiotem dialogu społecznego. Zarówno sposób tego rozstrzygnięcia, jak i jego treść są starym problemem, który jeszcze da o sobie znać.

Może rola ta powinna się ograniczyć do zadań regulacyjnych. Po pierwsze, do dbania o ład biznesowy, w tym wypadku w przestrzeni IT, m.in. o relacje między wielkimi korporacjami a średnimi i małymi firmami. Po drugie, do dbania o jakość procesów standaryzacji. Po trzecie, do dbania o jakość debaty publicznej, rozumianej jako udział wszystkich interesariuszy, w szczególności pacjentów, w ramach najwyższej jakości procedur dialogu społecznego. Wreszcie po czwarte, do dbania o jakość i jawność monitoringu procesów zachodzących w ochronie zdrowia. Strategicznym zadaniem instytucji centralnych byłaby identyfikacja zjawisk krytycznych, wymagających interwencji. Mowa tu o katastrofach lub ich zagrożeniach, o procesach wymykających się spod kontroli, którym interesariusze w ramach swych kompetencji nie mogą zaradzić.

Dlaczego porzuca się tę formułę? Dotykamy tu drugiej strony wymienionego wyżej, starego problemu. „Za późno” – hasłem założycielskim Jak wiadomo, CSIOZ nie dbało – i nic nie wskazuje na to, że zaczęło dbać – o standardy w dziedzinie modelowania danych, standardy odpowiadające (nie mówię już o rozwijaniu) praktykom sprawdzonym w Europie. Ograniczało się jedynie do formułowania wymagań związanych z przekazywaniem danych do serwisów oferowanych przez siebie w ramach P1. Oto stary problem.

Centrum, będąc zakładnikiem P1, nie rozpoczyna wiarygodnej debaty z interesariuszami nad tym sztandarowym rozwiązaniem, szeroko kwestionowanym jako nieodpowiadające współczesnym oczekiwaniom leka32 menedżer zdrowia

rzy i pacjentów, odległym od rzeczywistego spełnienia wymogu interoperacyjności semantycznej, traktowanej jako warunek techniczny realizacji wspomnianych oczekiwań. Oto kolejny stary problem.

Uruchamianie w tej chwili refleksji nad P1 wydaje się złośliwością – usłyszymy: „za późno”. „Za późno” jest problemem niejako założycielskim P1. Od samego początku było za późno. Kolejnym problemem były i są rozwiązania zarządcze. Komitet sterujący to ciało zaczarowane, patrzące bezradnie na tonący okręt. Jak to się dzieje? Z czego wynika fakt, że każdorazowo opozycja jest bezradna? Środowisko IT z Krajową Izbą Informatyki, choć bez wątpienia kompetentne, jest jak zaczarowane. To również wprawia w osłupienie.

Reprezentacja pacjentów jest równie bezradna wobec przebiegu zdarzeń, ale też niezdolna do określenia interesów pacjenta w związku z możliwościami i ofertą współczesnej technologii IT. A z czego to wynika?

Archipelag e-wysp otoczony e-kordonem Jest faktem ogólnie znanym, że CSIOZ nie tylko nie stało się inicjatorem strategii poprawy ładu biznesowego w sektorze IT w ochronie zdrowia, lecz odwrotnie – psuje ten ład przez blokowanie w swych rękach kluczowych dziedzin i zadań, bez względu na ograniczone możliwości ich podejmowania. Ponadto dają o sobie znać obawy co do zagrożenia zmonopolizowaniem rynku IT w Polsce przez kilka wielkich korporacji, które ograniczą rozwój małych i średnich firm. Mnożą się kontrowersje wokół toksycznych uzależnień między dostawcami oprogramowania i jego użytkownikami w ochronie zdrowia. Towarzyszą temu zarzuty związane z zupełnym ignorowaniem rozwiązań korzystających z otwartego oprogramowania.

Kolejne stare problemy Jak wiadomo, CSIOZ nie stało się skutecznym moderatorem jakiejkolwiek strategicznej interwencji wobec zjawiska pogłębiającej się partykularyzacji systemów IT w ochronie zdrowia. Jak temu zjawisku zapobiec i czy rozwiązania oferowane w ramach P1 są właściwe – to kolejny problem, zdecydowanie stary, lecz wciąż aktualny.

Z punktu widzenia interesu pacjenta najważniejsze jest, żeby rozwiązania informatyczne realizowane w Polsce, z P1 na czele, nie postawiły naszego kraju poza wspólną przestrzenią informacyjną europejskiego e-zdrowia, tworząc swoisty, zacieśniający się kordon sanitarny wokół Polski. Będzie to linia z czasem coraz trudniejsza do przekroczenia dla naszych pacjentów, których sposób leczenia i stan zdrowia stanowić będą groźną niewiadomą dla europejskiego e-zdrowia. Ten stary problem wymieniam jako ostatni, choć z czasem może się on okazać najważniejszy.

Wiktor Górecki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. marzec 2/2017

zarządzanie

Fot. PAP/Leszek Szymański

O czym milczy Ministerstwo Zdrowia w sprawie szpitali klinicznych

Niepokojąca cisza Głośno jest o sieci szpitali, lekarzach POZ, ratownikach i pielęgniarkach. Obecne kierownictwo resortu zdrowia podjęło wiele tematów, pochyliło się nad wieloma sprawami od lat czekającymi na załatwienie. Ale gdy chodzi o szpitale kliniczne – zastanawiające milczenie. Skąd się ono bierze?

Wielokrotne próby stworzenia jasnych przepisów dla tego typu jednostek nie przyniosły rezultatu. I trudno odpowiedzieć na pytanie, dlaczego. Założenia pisali eksperci w ministerstwie, rektorzy uczelni medycznych, a także sami dyrektorzy, ale niestety nigdy nie doczekały się one publikacji. Zastanawiające jest tylko, z czego to wynika.

Oczekiwania a rzeczywistość Szpitale kliniczne na całym świecie mają zdefiniowaną rolę i określone zadania. Za ich wykonanie otrzymują wynagrodzenie z różnych źródeł, głównie od instytucji, które są zainteresowane zlecaniem szpitalowi klinicznemu innych zadań niż samo leczenie chorych. marzec 2/2017

W Polsce mamy odmienne realia. Szpitale kliniczne, będące kluczowym elementem systemu zabezpieczenia medycznego kraju, działają na zasadach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, dla których organem tworzącym jest uczelnia medyczna. Uczelnie natomiast, będąc jednostkami budżetowymi, nie dysponują środkami i nie czują się odpowiedzialne za realizowane przez szpital zadania i ich finansowanie. Oczekują od głównego płatnika, czyli NFZ, i ministerstwa sfinansowania potrzeb szpitala. I nie doczekują się.

Wyjść naprzeciw Teoretycznie wszyscy wiedzą, że nie ma nic za darmo, a jednak w praktyce oczekują takiego działania.

Wydawałoby się zatem, że wyjściem naprzeciw oczemenedżer zdrowia 33

zarządzanie

”

Szpitale kliniczne na całym świecie otrzymują wynagrodzenie z różnych źródeł, głównie od instytucji, które są zainteresowane zlecaniem takim placówkom innych zadań niż samo leczenie chorych

”

kiwaniom dyrektorów szpitali i rektorów uczelni medycznych będzie ustawowe określenie funkcjonowania i finansowania tych podmiotów. Szpital kliniczny jest to bowiem wyłącznie podmiot leczniczy, dla którego podmiotem tworzącym jest uczelnia medyczna, wykonujący działalność leczniczą polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia w powiązaniu z realizacją zadań dydaktycznych i badawczych prowadzonych przez uczelnię medyczną, w tym w szczególności z kształceniem przed- i podyplomowym w zawodach medycznych oraz wdrażaniem nowych technologii medycznych i metod leczenia. I jako taki powinien być finansowany.

”

Zadania dydaktyczne i badawcze, wdrażanie nowych technologii medycznych oraz metod leczenia – wszystkie te obszary angażują personel, zasoby i pieniądze, ale nie zostały wkalkulowane w realizację procedur medycznych

”

Potrzebne zmiany Wszystkie te obszary angażują personel, zasoby i pieniądze, ale niestety nie zostały wkalkulowane w realizację procedur medycznych. Ponadto co roku niepewność co do zapłaty za wykonane świadczenia ponad limit umowy destabilizuje finanse szpitali, często uniemożliwiając stworzenie racjonalnego planu rozwojowego jednostki. W poszczególnych kategoriach wy34 menedżer zdrowia

stępuje szereg barier, które w mojej ocenie wymagają pilnych zmian: 1) prawne – nieuregulowane: • zatrudnianie nauczycieli akademickich i ich dostęp do danych pacjenta, • zmiana formy prawnej – z zabezpieczeniem uczelni, finansów, pacjentów i wierzycieli oraz z określeniem zasad, na podstawie których byłyby podejmowane te decyzje, • możliwość komercyjnego wykorzystania wolnego potencjału szpitala i nielimitowanie świadczeń zdrowotnych, wyłączenie z konkursów, gwarancja kontraktu, • wprowadzenie stopni referencyjności szpitali, określenie wymogów i uprawnień dla nich, • ustalenie, kto i w jakim zakresie wpływa na zarządzanie – minister zdrowia, minister szkolnictwa wyższego, minister skarbu lub inne organy, • stanowiska, wynagrodzenia, kwalifikacje i wymogi jasno zdefiniowane, bez ingerencji zewnętrznej; 2) finansowe – nieuregulowane: • wyceny usług zdrowotnych winny być wyższe – adekwatnie do poziomu referencyjnego i rzeczywistych kosztów wykonanych świadczeń w oparciu o standard, • brak planowego źródła finansowania zakupów aparatury i sprzętu medycznego, remontów i inwestycji, • brak źródła i sposobu finansowania dydaktyki na terenie szpitala; 3) podatkowe – do zmiany: • wskaźnik do naliczania PFRON w szpitalach należy obniżyć przynajmniej do takiego poziomu jak na uczelniach, • VAT i PDOP – zwolnienia lub preferencje, • odpady – ustalić maksymalny poziom lub wprowadzić stawki preferencyjne, • podatek od nieruchomości – zwolnić z opłat.

Pora się tym zająć Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że jedną z najtrudniejszych do rozwiązania kwestii w procesie zmian ochrony zdrowia jest reforma szpitali uniwersyteckich. Trudności te wynikają zarówno z wielkości tego typu szpitali, jak i z wielodyscyplinarnego charakteru ich działalności. Dodatkowo sytuację komplikuje fakt, że różnorodność i liczba szpitali klinicznych w poszczególnych województwach jest zmienna. Pracują w nich wybitni specjaliści realizujący projekty badawcze i naukowe, a także określony proces dydaktyczny.

Brak wyznaczonej ścieżki prawnej oraz spójnego i kompleksowego systemu finansowania szpitali uniwersyteckich powoduje często niski poziom ekonomicznej efektywności i brak możliwości połączenia wszystkich zadań w harmonijną całość.

Ewa Książek-Bator Autorka jest członkiem zarządu Polskiej Federacji Szpitali.

Przez wiele lat kierowała Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. marzec 2/2017

ranking

Środek, a nie koniec rankingu Ogłoszono wyniki Europejskiego Indeksu Konsumenckiego w Ochronie Zdrowia 2016 – Polska otrzymała w nim 564 punkty. Tymczasem z analizy Jarosława J. Fedorowskiego (JJF) wynika, że powinna dostać 726 punktów. Przy założeniu, że punktacja dotycząca innych krajów nie ulega zmianie, Polska powinna się więc znaleźć nie na końcu rankingu, ale w jego środku, na miejscu 18.

– przed Hiszpanią (709), a za Estonią (729), Słowenią (740) i Wielką Brytanią (761).

Europejski Indeks Konsumencki w Ochronie Zdrowia (European Consumer Health Index – ECHI) jest prywatną inicjatywą firmy pod nazwą Health Consumer Powerhouse (HCP), mającej siedzibę w Szwecji. Ideą powstania firmy była poprawa wyników działania systemów ochrony zdrowia oraz wspieranie upodmiotawiania pacjenta. Liderami HCP są prof. dr Arne Björnberg – z wykształcenia chemik, który pracował m.in. dla przemysłu tytoniowego, zarządzał dużym szpitalem uniwersyteckim na północy Szwecji (1996–1998), a także pełnił funkcje konsultingowe (IBM, KPMG) oraz Johan Hjertqvist – z wykształcenia prawnik, z doświadczeniem w sektorze prywatnych przedsiębiorstw, think tanków oraz w organizacjach pracodawców. marzec 2/2017

Najważniejszym produktem HCP jest ECHI. Zdaniem jego autorów indeks ten stanowi niezależne źródło monitorowania ochrony zdrowia w 36 krajach.

Głównym punktem odniesienia ma być ocena ochrony zdrowia przez konsumenta, czyli pacjenta.

Wydanie ECHI z 2016 r. jest jedynie częściowym uaktualnieniem raportu z roku 2015. Niemniej w podsumowaniu autorzy podkreślają stałą poprawę wyników europejskiej ochrony zdrowia.

Metodyka Raport podzielony jest na sześć działów, do których przyporządkowano różną liczbę wskaźników oraz różną liczbę punktów: menedżer zdrowia 35

Fot. © iStockphoto.com

Krytyczna analiza wyników Europejskiego Indeksu Konsumenckiego w Ochronie Zdrowia 2016

ranking

1. Prawa pacjenta i dostęp do informacji: 12 wskaźników, 2. Dostępność ochrony zdrowia: 6 wskaźników, 3. Wyniki: 8 wskaźników, 4. Zakres i zasięg usług: 8 wskaźników, 5. Prewencja: 7 wskaźników, 6. Leki: 7 wskaźników.

Punktacja poszczególnych kategorii wskaźników wygląda następująco: kolor zielony – 3 pkt, żółty – 2 pkt, czerwony (lub brak informacji) – 1 pkt. Z uwagi na uwzględnienie w raporcie sześciu krajów nienależących do UE punktacja za wskaźnik 1.8 „Wolny wybór opieki zdrowotnej w innym kraju UE” została oceniona przy tych krajach na „nie dotyczy” i autorzy przydzielili za to 2 pkt. Wprowadzono też specjalną ocenę oznaczoną

kolorem fioletowym i symbolem małej bomby, która równa się 0 pkt.

Dla każdego z działów liczba punktów uzyskanych przez dane państwo została obliczona jako procent maksymalnej liczby możliwych do uzyskania punktów w stosunku do małych punktów za każdą kategorię, a uzyskany odsetek pomnożono przez maksymalną liczbę punktów przyporządkowanych arbitralnie do każdego działu.

Przykładowo – uzyskanie 16 punktów na 21 możliwych w kategoriach działu piątego daje wynik 76%.

Dział piąty został „wyceniony” na 125 pkt, czyli 125 × 0,76 = 95 pkt.

Działy i oceny dla Polski przedstawiono w ramkach poniżej.

Dział 1. Prawa pacjenta i dostęp do informacji (maksymalna liczba punktów – 125) 1.1. Regulacje w ochronie zdrowia oparte na prawach pacjenta 3 pkt (definicja: tak) 1.2. Głos organizacji pacjentów 2 pkt (definicja: w charakterze doradczym) 1.3. Ubezpieczenie od zdarzeń medycznych (tzw. no fault) 2 pkt (definicja: średnia możliwość uzyskania odszkodowania poza systemem sądownictwa) 1.4. Prawo do drugiej opinii medycznej 2 pkt (definicja: tak, ale trudno dostępne) 1.5. Dostęp do swojej dokumentacji medycznej 2 pkt (definicja: tak, ale utrudniony) mogłyby być 3 pkt (definicja: tak, na prośbę pacjenta skierowaną do lekarza prowadzącego) 1.6. Rejestr lekarzy z prawem wykonywania zawodu 1 pkt (definicja: brak) powinny być 3 pkt (definicja: dostępny online) – jest w Polsce rejestr lekarzy, prowadzony przez NIL 1.7. Interaktywna infolinia pacjenta – online lub telefoniczna całodobowa 1 pkt (definicja: brak lub jest dostępna sporadycznie) powinny być 2 pkt (definicja: tak, ale nie jest powszechnie dostępna) 1.8. Opieka transgraniczna finansowana ze środków krajowych 2 pkt (definicja: < 10 EUR per capita w 2015 r.)

1.9. Katalog świadczeniodawców z rankingiem jakościowym 1 pkt (definicja: brak) powinny być 2 pkt (definicja: w niewielkim zakresie, regionalny lub słabo znany społeczeństwu) – np. istnieją w Polsce rankingi szpitali 1.10. Penetracja dokumentacji elektronicznej 1 pkt (definicja: < 50% praktyk) mogłyby być 2 pkt (definicja: 50–90% praktyk) 1.11. E-recepta 1 pkt (definicja: brak lub bardzo rzadka) Liczba punktów wg ECHI: 18 na 33, wynik 55% = 66 pkt Liczba punktów wg JJF: 24 na 33, wynik 73% = 91 pkt

36 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

ranking

Dział 2. Dostępność ochrony zdrowia (czas oczekiwania na leczenie) (maksymalna liczba punktów – 225) 2.1. Lekarz rodzinny dostępny w tym samym dniu 2 pkt (definicja: tak, ale nie jest to w pełni zapewnione) mogłyby być 3 pkt (definicja: tak) 2.2. Bezpośredni dostęp do specjalisty 2 pkt (definicja: dość często lub do ograniczonej liczby specjalistów) Uwaga: za brak jakiegokolwiek ograniczenia przyznawano 3 pkt, co nie wydaje się właściwe.

2.3. Duże planowe zabiegi chirurgiczne < 90 dni 1 pkt (definicja: > 50% powyżej 90 dni) 2.4. Leczenie raka do 21 dni od decyzji o zastosowaniu radio- lub chemioterapii 1 pkt (definicja: > 50% powyżej 21 dni) powinny być 2 pkt (definicja: 50–90% do 21 dni) 2.5. Tomografia komputerowa do 7 dni od zlecenia, dotyczy badań planowych 1 pkt (definicja: zwykle > 21 dni) mogłyby być 2 pkt (definicja: zwykle < 21 dni) 2.6. Czas oczekiwania na SOR (od przybycia do pierwszego kontaktu z lekarzem) 1 pkt (definicja: zazwyczaj > 3 godz.) mogłyby być 2 pkt (definicja: zazwyczaj 1–3 godz.)

Liczba punktów wg ECHI: 8 na 18, wynik 44,4% = 100 pkt Liczba punktów wg JJF: 12 na 18, wynik 66,6% = 148 pkt

Dział 3. Wyniki (maksymalna liczba punktów – 300) 3.1. Spadek umieralności z powodu chorób układu krążenia 3 pkt (definicja: ostry spadek) 3.2. Spadek umieralności z powodu udarów mózgu 3 pkt (definicja: ostry spadek) 3.3. Umieralność noworodków 2 pkt (definicja 4–6 na 1000 żywych urodzeń) 3.4. Przeżycie w nowotworach, obliczane jako 1 minus iloraz śmiertelności do częstości występowania w 2012 r.

1 pkt (definicja: < 50%) 3.5. Potencjalne utracone lata życia, w latach na 100 000 osób 2 pkt (definicja: 4001–6000) 3.6. Zakażenia MRSA, liczone jako wyniki oporności gronkowca złocistego 2 pkt (definicja: < 20%) 3.7. Liczba aborcji na 1000 żywych urodzeń 0 pkt (definicja: aborcja całkowicie zabroniona) powinny być 3 pkt (definicja: < 200, ale nie całkowicie zabroniona) 3.8. Depresja liczona jako średni wynik z 5 pytań dotyczących zdrowia psychicznego 2 pkt (definicja: 55–66%) 3.9. Umieralność z powodu POChP (z wykluczeniem powikłań grypy i zapalenia płuc) 3 pkt (definicja: < 20%) Liczba punktów wg ECHI: 18 na 28, wynik 64% = 188 pkt Liczba punktów wg JJF: 21 na 28, wynik 75% = 225 pkt

marzec 2/2017

menedżer zdrowia 37

ranking

Dział 4. Zakres i zasięg usług (maksymalna liczba punktów 1–25) 4.1. Równość definiowana jako procent nakładów publicznych na ochronę zdrowia do nakładów całkowitych 2 pkt (definicja: 71–80%) powinien być 1 pkt (definicja: < 71%) 4.2. Operacje zaćmy u pacjentów powyżej 65. r.ż. w przeliczeniu na 100 000 osób 2 pkt (definicja: 3000–5000) 4.3. Przeszczepy nerek na milion osób 1 pkt (definicja < 30) powinny być 2 pkt (definicja 30–40) 4.4. Opieka dentystyczna w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego 3 pkt (definicja: < 5% osób, których nie stać na badanie dentystyczne) 4.5. Opłaty nieformalne u lekarzy 1 pkt (definicja: tak, często) powinny być 2 pkt (definicja: czasem, w zależności od sytuacji) 4.6. Opieka długoterminowa liczona jako liczba łóżek na 100 000 osób w wieku powyżej 65 lat 1 pkt (definicja: < 3000) powinny być 2 pkt (definicja: 3000–5000) 4.7. Odsetek dializ domowych 1 pkt (definicja: < 8%) powinny być 2 pkt (definicja: 8–15%) 4.8. Odsetek cięć cesarskich na 1000 żywych urodzeń 1 pkt (definicja: > 300) powinny być 2 pkt (definicja: 201–300) Liczba punktów wg ECHI: 12 na 24, wynik 50% = 63 pkt Liczba punktów wg JJF: 16 na 24, wynik 66,6% = 83 pkt

Dział 5. Prewencja (maksymalna liczba punktów – 125) 5.1. Szczepienia niemowląt przeciw ośmiu chorobom 3 pkt (definicja: > 94%) 5.2. Ciśnienie tętnicze 1 pkt (definicja: > 30% osób dorosłych z ciśnieniem powyżej 140/90) powinny być 2 pkt (definicja: 25–30%) 5.3. Prewencja palenia papierosów 2 pkt (definicja: sprzedaż papierosów per capita osobom w wieku powyżej 15 lat, liczba 1100–1700 rocznie) 5.4. Alkohol 2 pkt (definicja: konsumpcja alkoholu per capita na rok przez osoby w wieku powyżej 15 lat 10–13 l) 5.5. Aktywność fizyczna 3 pkt (definicja: liczba godzin WF w szkole > 751 rocznie) 5.6. Szczepienia przeciw HPV 3 pkt (definicja: darmowe dla nastoletnich dziewcząt) powinny być 2 pkt (definicja: dostępne za opłatą) 5.7. Śmiertelne wypadki komunikacyjne 2 pkt (definicja: 5–8 na 100 000 mieszkańców) powinien być 1 pkt (definicja: > 8) Liczba punktów wg ECHI: 16 na 21, wynik 76% = 95 pkt Liczba punktów wg JJF: 18 na 21, wynik 86% = 108 pkt

38 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

ranking Dział 6. Leki (maksymalna liczba punktów – 100) 6.1. Refundacja kosztów leków 1 pkt (definicja: < 50% kosztów) powinny być 2 pkt (definicja: 50–69% kosztów) 6.2. Farmakopea dostępna dla laików (na stronie WWW lub w inny sposób) 1 pkt (definicja: brak) powinny być 2 pkt (definicja: dostępna, ale może nie być wiadomo, kto jest autorem) 6.3. Nowoczesne leki przeciwnowotworowe 1 pkt (definicja: < 10 zastosowań przeciwciał monoklonalnych per capita) 6.4. Dostępność nowych leków 3 pkt (definicja: czas od rejestracji do włączenia na listę refundacyjną < 150 dni) 6.5. Leki reumatologiczne 1 pkt (definicja: inhibitory TNF-alfa w jednostkach per capita < 100) 6.6. Statyny 2 pkt (definicja: liczba standardowych jednostek per capita dla osób w wieku powyżej 50 lat 50–149) 6.7. Zużycie antybiotyków 2 pkt (definicja: dawki per capita 1000 osób na dzień, liczba 17–22) Liczba punktów wg ECHI: 11 na 21, wynik 52% = 52 pkt Liczba punktów wg JJF: 13 na 21, wynik 62% = 71 pkt Opracowanie dające do myślenia Europejski Indeks Konsumencki w Ochronie Zdrowia 2016 to opracowanie dające bardzo wiele do myślenia. Jego autorzy postanowili przeprowadzić ranking ochrony zdrowia w krajach europejskich na podstawie ocen różnorodnych wskaźników pogrupowanych w sześciu działach, których wybór wydaje się zasadny.

Chociaż z niektórymi definicjami wskaźników można dyskutować (np. z mniejszą liczbą punktów za brak bezpośredniego dostępu do lekarza specjalisty, w którym to kryterium nawet mistrz Europy, czyli Holandia, dostał kolor czerwony), to jednak uważam, że są one miarodajne i stanowią dobry materiał porównawczy.

Chyba największym problemem rzutującym na wyniki uzyskane przez Polskę są dane źródłowe. Pochodzą one przede wszystkim z międzynarodowych baz, a nie były pozyskiwane bezpośrednio w poszczególnych krajach.

Przygotowując swoją krytyczną ocenę wyników ECHI, w każdej kategorii punktowej sprawdzałem dane za pomocą wyszukiwarki internetowej i uzyskanych w ten sposób danych krajowych dotyczących Polski. W wielu kategoriach zasłużyliśmy na większą liczbę punktów, choć w kilku było odwrotnie.

Summa summarum, opierając się na swojej analizie, twierdzę, że Polska powinna była uzyskać 726 pkt, a nie 564. Przy założeniu, że punktacja dotycząca innych krajów nie ulega zmianie, Polska powinna się więc znaleźć nie na końcu rankingu, ale w jego środku, na miejscu 18. – tuż przed Hiszpanią (709), a za Estonią (729), Słowenią (740) i Wielką Brytanią (761). Zajęcie miejsca 18., a nawet nieco niższego, byłoby dużym sukcesem, biorąc pod uwagę jedne z najniższych nakładów na ochronę zdrowia per capita w naszym kraju.

Mnie osobiście bardzo razi w raporcie ECHI dzielenie krajów na „zachodnie”, „nordyckie” oraz „wschodmarzec 2/2017

nie”, wzdłuż przebiegu niegdysiejszej żelaznej kurtyny – oczywiście przesuniętej na wschód od byłego NRD. Raport ECHI mógłby być bardziej wiarygodny, gdyby dane były pozyskiwane bezpośrednio ze źródeł krajowych publikowanych zazwyczaj w językach poszczególnych państw. Niestety, wtedy konieczne byłoby zatrudnienie dużej grupy niezależnych ekspertów, na co firma prowadząca ECHI raczej nie ma finansowania, gdyż podkreśla, iż raport powstał z własnych środków i własnymi siłami. Można by też kwestionować wybór niektórych wskaźników oraz niektóre definicje, ale to byłby materiał na osobny artykuł. Kuriozalne jest, że główny cel ECHI, czyli ocena ochrony zdrowia przez konsumenta (pacjenta), raczej nie został osiągnięty, gdyż po prostu nie było badań ankietowych wśród pacjentów.

Konkludując – nawet jeśli moja ocena poprawi trochę nastroje czytelników raportu ECHI czy też obserwatorów minorowych doniesień medialnych o bardzo niskim miejscu polskiej ochrony zdrowia w tym rankingu, to i tak przed nami jeszcze daleka droga, aby dorównać Holandii. Przypominam tutaj, iż nakłady na ochronę zdrowia w Holandii są jednymi z najwyższych na świecie, a autorzy ECHI uważają, że system holenderski jest taki dobry, bowiem m.in. nie podlega znaczącym wpływom polityków. Tych dwóch elementów u nas pewnie długo jeszcze nie będzie. Szczęśliwie się składa, że podczas tegorocznej konferencji Hospital Management, która będzie miała miejsce 22–23 czerwca w Warszawie, z mojej inicjatywy odbędzie się Polsko-Holenderski Szczyt Zdrowia, a więc można mieć nadzieję, że mistrzowie Europy zdradzą nam swój przepis na sukces.

Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali, gubernatorem Europejskiej Federacji Szpitali HOPE, profesorem Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, współpracuje także z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego. menedżer zdrowia 39

podstawowa opieka zdrowotna

Fot. M. Lapis 4x

XI Kongres Top Medical Trends – debata o medycynie rodzinnej

Eksperci o POZ 17–19 marca w Poznaniu odbył się XI Kongres Top Medical Trends – największe w Polsce spotkanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z ekspertami z różnych dziedzin medycyny.

W programie Kongresu znalazła się debata poświęcona medycynie rodzinnej.

Co się stanie, gdy w końcu wejdzie w życie ustawa o POZ? Co się zmieni w pracy lekarza rodzinnego?

W zasadzie nic – taki jest wniosek z dyskusji, w której uczestniczyli: Jacek Wysocki, Bożena Janicka, Joanna Szeląg, Jacek Krajewski, Marek Twardowski i Jarosław Drobnik. Liderzy opinii byli zgodni: nic nie wskazuje na to, żeby było lepiej.

– Ustawa o POZ w obecnym kształcie nie prowadzi do niczego dobrego – stwierdził na początku debaty prof. Jacek Wysocki, kierownik Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i przewodniczący Rady Naukowej Kongresu Top Medical Trends. Zgodzili się z nim pozostali dyskutanci.

Marek Twardowski, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego powiedział otwarcie, że reforma POZ nie jest możliwa bez sił i środków, a tych w systemie nie ma. Jarosław Drobnik, prezes Polskiego Towarzystwa 40 menedżer zdrowia

Medycyny Rodzinnej dodał, że ustawa o POZ jest niebezpieczna. – Dlaczego? Bo nie jest doprecyzowana – wyjaśnił.

– Ustawa razi ogólnikowością i powierzchownością proponowanych rozwiązań, pokazuje raczej drogę, po której zmierzamy ku docelowemu modelowi, niż sam oczekiwany kształt podstawowej opieki zdrowotnej, odpowiadający wyzwaniom, dla jakich w ogóle zmiany są wprowadzane – ocenił Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. Jego zdaniem wprowadzenie reformy w POZ w dwa lata jest niemożliwe.

O braku konkretów mówiła również Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia.

Zaapelowała, aby ustawa była bardziej precyzyjna, zaprezentowana wraz z aktami wykonawczymi, do których się odwołuje. Podkreśliła też, że reforma POZ jest procesem wieloletnim. – Głównym problemem projektu marzec 2/2017

podstawowa opieka zdrowotna

ustawy o POZ jest brak rozporządzeń, projektów rozporządzeń, czyli uszczegółowienia. Nie ma informacji, jakie punkty będą rozwijane. Mamy tylko odnośniki, że minister w rozporządzeniu doprecyzuje i wskaże zadania dla POZ. Ale co i kiedy? – pytała Janicka.

O finansach mgliście Bożena Janicka przekonywała, że nowelizacja, która miała określić na nowo rolę POZ i nadać jej nowe znaczenie w systemie ochrony zdrowia, sprowadza się do próby zmniejszenia kolejek pacjentów oczekujących na świadczenia. – Nic nie mówi się o profilaktyce, o promocji zdrowia. W założeniach wszystko to było należycie eksponowane, natomiast w propozycji ustawy nie ma o tym ani słowa – zauważyła prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia. – Zmniejszeniu kolejek mają służyć zmiany organizacyjne i nowe zasady finansowania szpitali, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz POZ. Tyle że na realizację tych założeń trzeba być przygotowanym pod względem finansowym, kadrowym i organizacyjnym. O finansowaniu mówi się, niestety, bardzo mgliście – w formie obietnicy zwiększenia nakładów na POZ do 20% w strukturze wydatków na ochronę zdrowia, natomiast o potrzebnych kadrach ustawa nie mówi właściwie nic – podkreśliła. Dodała, że w dalszym ciągu nie przedstawiono żadnej długoterminowej polityki kadrowej, która mogłaby w dłuższej perspektywie zapewnić odpowiednią liczbę lekarzy, konieczną do prawidłowego funkcjonowania POZ. Na kłopoty kadrowe zwróciła uwagę również Joanna Szeląg, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego. – Brak kadr w POZ jest faktem.

Nie widzę „białego scenariusza” – powiedziała otwarcie.

”

Musimy postawić na młode kadry, bo inaczej nie ma możliwości przebudowania systemu. Można napisać najlepsze prawo i dodrukować pieniądze, ale kadr medycznych nie wyciąga się spod ziemi

”

Niedostatek pracowników

G

E

N

E

R

INTERNIŚCI

PEDIATRZY

A

L

P

R

A

C

T

I

T

I

O

N

E

R

WY TYCZNE DLA POZ Wytyczne postępo

wania z chorymi na nieswoiste choroby w praktyce lekarza zapalne jelit rodzinnego HEPATOLOGIA

W POZ

Choroby wątroby

PRACT ITIONER

marzec 2/2017

k

LEKARZE RODZIN NI

liderzy op inii partn erami leka rza prakty ka

LEKARZ POZ / GENER AL

Krystian Lurka

luty 2017 | tom III | issn 2450-3 517 | dwumie sięczni

01/2017

01/2017 | tom III

W podobnym tonie wypowiedział się Jacek Krajewski: – My opowiadamy się za rolą strażnika systemu w zakresie skierowań do specjalisty oraz promowaniem specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej jako właściwej dla podstawowej opieki zdrowotnej. To ta specjalizacja zapewnia wszechstronną, całościową, ciągłą i skoordynowaną opiekę niezależnie od wieku pacjenta i problemu, z jakim zgłasza się po pomoc. Uważamy, że nasze państwo docelowo powinno zmierzać do takiego modelu opieki podstawowej. Trzeba wiele zrobić, aby obecna szczupłość kadr w POZ nie dominowała nad wizją przyszłości tego segmentu systemu opieki zdrowotnej i zgadzamy się, że w przewidywanym w projekcie okresie przejściowym konieczne jest zaangażowanie wszystkich lekarzy i pielęgniarek, którzy spełnią kryteria zakładane w dokumencie – przyznał.

– Musimy postawić na młode kadry, bo inaczej nie ma możliwości przebudowania systemu. Można napisać najlepsze prawo i dodrukować pieniądze, ale kadr medycznych nie wyciąga się spod ziemi. A niedostatek pracowników to dzisiaj największa bolączka POZ. To fakt i skutek luki pokoleniowej albo wręcz zapaści pokoleniowej wśród lekarzy – dodała Bożena Janicka.

LARYNGOLOGIA

WSPÓŁPRACA

i dróg żółciowych

w gabinecie lekarza

POZ

W POZ

Niedrożność nosa

– przyczyny, diagnost

yka i leczenie

LEKARZ POZ – SPECJALISTA

Incydentaloma nadnerc

za – jak prawidłowo

CHORY PRZEWL EKLE

Zakażenia i leczenie

W POZ

w POZ przygotować

pacjenta do diagnost

yki

ran przewlekłych

LEKI W POZ

Preferencje terapeut yczne lekarzy POZ dotyczące wyboru u pacjentów z rozpoz preparatów wziewny naniem astmy lub ch przewlekłej obturacy jnej choroby płuc Miejsce acetylocysteiny w leczeniu kaszlu u dzieci i dorosłych Połączenie tramado lu z deksketoprofen em w praktyce kliniczne Witamina D – prawda j – postęp w leczen iu bólu i mity

Pobierz bezpłatną

aplikację TMT17

Debata pod patronatem czasopisma „Lekarz POZ” menedżer zdrowia 41

onkologia

Fot. iStockphoto.com 2x

Ośrodki szybkiej diagnostyki onkologicznej – powtórka utopii pakietowej?

Czy SDO to krok w dobrą stronę?

W majowym numerze „Menedżera Zdrowia” z roku 2016 (3/2016) ukazał się artykuł „Wojna z rakiem” autorstwa prof. Jacka Jassema, dr. Adama Kozierkiewicza oraz prof. Macieja Krzakowskiego. Wyrażone są w nim opinie na temat oczekiwanej ewolucji opieki onkologicznej w naszym kraju oraz sugestia, że panaceum na wiele problemów w tym zakresie będzie stworzenie kilkuset ośrodków szybkiej diagnostyki onkologicznej (SDO).

Autorzy wspominają, że ośrodki te miałyby otwarty kontrakt na świadczenia diagnostyczne w zakresie onkologii, odpowiadałyby za przeprowadzanie pełnego procesu diagnostycznego i byłyby poddane ścisłej kontroli jakości. Podobne rozwiązanie było ponoć rozpatrywane w czasie, gdy Ministerstwem Zdrowia kierował Bartosz Arłukowicz, lecz nie znalazło wówczas aprobaty. Autorzy wyrażają nadzieję, że można powrócić do tej koncepcji i zrealizować pierwotny zamiar.

42 menedżer zdrowia

Nowe, celowe ośrodki W artykule podkreśla się konieczność zachowania bądź utworzenia wydzielonych ośrodków, dzięki którym pacjent nie będzie musiał samodzielnie poszukiwać wykonawcy kolejnych etapów diagnostyki, a proces – dzięki koordynacji – będzie celowy, w przeciwieństwie do obecnego, przypadkowego (to określenie autorów). Pada sugestia, że ośrodki powinny powstać na bazie opieki specjalistycznej w zakresie marzec 2/2017

onkologia

ochrony zdrowia, z wykorzystaniem zatrudnionych tam specjalistów.

Wydaje się jednak, że komentując wyrażone bardzo szczegółowo prezentacje zamysłu stworzenia tzw. SDO (docelowo 200–300 w kraju), autorzy zupełnie pomijają rolę dużej części obecnie działających struktur – zarówno hospitalizacyjnych, jak i działających w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w których tysiące specjalistów różnych dziedzin zajmują się właśnie diagnozowaniem nowotworów u pacjentów w naszym kraju.

Wydaje się, że autorzy nie zauważają, iż podstawowy ciężar diagnostyki nowotworów spoczywa m.in. na oddziałach internistycznych i chirurgicznych, najczęściej szpitali rejonowych, do których każdego roku przyjmowane są dziesiątki tysięcy pacjentów. Tymczasem tworzenie specjalnych ośrodków, wydzielonych z obecnie istniejącego systemu, może nie tylko osłabić te już działające jednostki, zapewniające podstawowe bezpieczeństwo, lecz także przyczynić się do ich wycofania się z diagnostyki onkologicznej, co nie tyle byłoby niepowetowaną stratą, ile mogłoby spowodować onkologiczną katastrofę.

Diagnostyka bez wszystkich procedur Muszę zaznaczyć, że skutkiem wprowadzenia karty DILO był nieuprawniony – takie odnoszę wrażenie – proceder kończenia diagnostyki na oddziałach internistycznych czy chirurgicznych bez wykonania wszystkich procedur, których wykonanie było możliwe na poszczególnych etapach diagnostyki szpitalnej.

Na przykład w bliskiej mi diagnostyce pulmonologicznej – po wstępnej sugestii nowotworu na oddziałach internistycznych nie tylko przestano wykonywać bronchoskopię lub kierować na nią, ale nawet często rezygnowano z wykonywania tomografii komputerowej klatki piersiowej. Pacjentów zaczęto kierować od razu do ośrodków specjalistycznych, gdyż przecież tam – jak sugerowano – są nieograniczone środki na finansowanie diagnostyki. W takich sytuacjach mogło więc paradoksalnie dochodzić do wydłużenia procesu diagnostycznego. Niepokoi i boli bardzo, że w przygotowanych mapach zabezpieczenia zdrowotnego w obszarze pulmonologii nie uwzględniono zupełnie aspektów onkologicznych. Czyżby toczyła się jakaś walka i podejmowana jest próba zawłaszczenia przez onkologów diagnostyki pulmonologicznej? Wiązałoby się to z koniecznością zredukowania istotnej części istniejącej bazy pulmonologicznej, której diagnostyka onkologiczna nie tylko stanowi ważną składową, lecz wręcz jest głęboko wpisana w jej istotę. A w zamian trzeba by – pewnie olbrzymim kosztem – utworzyć ośrodki diagnostyki pulmonologicznej przy centrach onkologicznych. Byłoby to absurdem.

Niestety, ośrodki onkologiczne nastawione są przede wszystkim na wykonywanie procedur w ramach trzech marzec 2/2017

”

Obecnie podstawowy ciężar diagnostyki nowotworów spoczywa m.in. na oddziałach internistycznych i chirurgicznych, najczęściej szpitali rejonowych, do których każdego roku przyjmowane są dziesiątki tysięcy pacjentów

”

podstawowych obszarów leczenia: postępowania operacyjnego, chemioterapii oraz radioterapii. W wielu ośrodkach brakuje możliwości optymalnego podejścia do postępowania objawowego, dlatego uzyskanie tzw. best supportive care w sprofilowanych i przeciążonych ośrodkach onkologicznych jest mrzonką. Tak naprawdę znaczący ciężar opieki onkologicznej spoczywa na innych strukturach systemu opieki zdrowotnej niż jednostki typowo onkologiczne.

Opieka paliatywna po polsku Na marginesie wspomnę, że duża część ośrodków onkologicznych nie jest również przygotowywana do prowadzenia opieki paliatywnej, a tym bardziej nie są zgodne jej duchem, który w polskiej sytuacji w wielu częściach kraju jest wielką wartością, a związany jest z ambicją zapewnienia holistycznej opieki, z uwzględnieniem najlepszych tradycji opieki medycznej.

Jeśli nawet są ośrodki onkologiczne przygotowane do prowadzenia opieki paliatywnej, to jednak nie są w stanie zapełnić luki związanej z opieką nad pacjentami, którzy zaprzestali już leczenia chirurgicznego, radioterapeutycznego czy chemioterapii, a jeszcze nie kwalifikują się do opieki paliatywnej. Skandalem jest to, że pacjenci wyrzuceni poza nawias ośrodków onkologicznych, a nieprzyjęci do ośrodków paliatywnych „tułają się” znów po oddziałach internistycznych czy chirurgicznych szpitali rejonowych, aby ratować się np. w sytuacji neutropenii bądź w przypadku konieczności przetoczenia preparatów krwiozastępczych. I trzeba przyznać, że często nie są tam zbyt mile widziani.

Trzeba jasno powiedzieć, że ośrodki onkologiczne w większości sytuacji nie podejmują niestety kompleksowej opieki nad pacjentami onkologicznymi. I nie są w stanie – bez pomocy całego systemu opieki zdrowotnej – tego uczynić.

Wydaje mi się ponadto, że w strukturze większości istniejących ośrodków onkologicznych nie ma możliwości skutecznej diagnostyki, które przypisane są do menedżer zdrowia 43

onkologia

”

Ośrodki onkologiczne w Polsce w większości sytuacji nie podejmują kompleksowej opieki nad pacjentami onkologicznymi.

I bez pomocy całego systemu opieki zdrowotnej nie są w stanie tego uczynić

”

oddziałów tradycyjnie uważanych za specjalizujące się w diagnostyce w poszczególnych obszarach onkologii.

Rozpoznawanie nowotworów układu moczowo-płciowego prowadzone jest przede wszystkim na oddziałach urologicznych, a nie w ośrodkach onkologicznych. Byłoby więc absurdem pozbawianie licznych już istniejących ośrodków urologicznych odpowiedzialności za onkologiczną diagnostykę urologiczną.

Należy zwrócić uwagę na szczególną odrębność diagnostyki hematologicznej, którą obarczone są ośrodki internistyczne, a także leczenia schorzeń nowotworowych krwi – właściwie tylko na oddziałach hematologicznych. Podobnie istnieje szczególna odrębność nowotworów narządu wzroku, którymi zajmują się ośrodki okulistyczne.

Siła drogich terapii onkologicznych Oczywiście autorzy artykułu mogą stwierdzić, że wystarczy obecnym ośrodkom diagnostycznym dodać szyldy onkologiczne z jakimś szczególnym uprzywilejowaniem tej części działalności. System musi być 44 menedżer zdrowia

jednak zharmonizowany i zapewniać bezpieczeństwo we wszystkich obszarach, a nie tylko modnych medialnie czy reprezentowanych przez środowiska medyczne o dużej sile przebicia. W ostatnich latach opieka onkologiczna była bowiem nadmiernie uprzywilejowana (tak jak kilka lat wcześniej np. kardiologiczna), czego wyrazem było kierowanie większości środków finansowych wzmacniających system na zapewnienie drogich terapii onkologicznych (nawet z pominięciem preferowania prostych procedur chirurgii onkologicznej).

Trzeba też wspomnieć, że zastosowanie istotnej części takich drogich terapii onkologicznych w zakresie chemioterapii nie zawsze wynika z przekonujących faktów medycznych, a bardziej z konieczności sprostania naciskowi społecznemu czy osobistemu pacjentów i ich rodzin, którym współczesna medycyna – nastawiona na ciągłe oferowanie jakiegoś leczenia (nawet jeśli istnieją co do niego istotne wątpliwości) – nie ma siły odmówić. Chociaż – jak się wydaje – taka odmowa nieraz wiązałaby się z dobrem pacjenta. Podobnie nie jest jednoznaczne, jak prawdziwe są miraże związane z naciskiem producentów leków – mimo atrakcyjnie przekazanych danych naukowych zapewne nieraz wymagałyby one komentarza i szerszego spojrzenia. Ten problem jednak wymagałby odrębnego omówienia.

Nie tworzyć systemu w systemie Szatkowanie systemu i próba wydzierania dodatkowych pieniędzy na jego części staje się istotnym zagrożeniem w związku z próbami tworzenia zastępczych rozwiązań, kolejnych systemów w systemie. Obserwowaliśmy to przy tworzeniu struktur pakietu onkomarzec 2/2017

onkologia

logicznego, który stał się nie hitem, ale kitem socjotechnicznych, pozorowanych działań mistyfikujących poprawę w systemie opieki onkologicznej. Nie można doprowadzać do tworzenia systemu w systemie.

Trzeba z całą mocą powiedzieć, że przedstawiony w omawianym artykule projekt SDO wydaje się absurdalny z punktu widzenia chociażby diagnostyki nowotworów płuc. Jednoznacznym faktem jest to, że ponad 80 proc. diagnostyki nowotworów układu oddechowego wykonuje się głównie na oddziałach pulmonologicznych oraz – ewentualnie – internistycznych.

Stworzenie dodatkowego by-passu ośrodków szybkiej diagnostyki onkologicznej pozbawiłoby ośrodki pulmonologiczne, obarczane obecnie diagnostyką raka płuca, bardzo ważnej funkcji.

Podobne zastrzeżenia dotyczą również diagnostyki onkologicznej w zakresie głowy i szyi, co do której musi być zachowana odpowiedzialność rozproszonych ośrodków laryngologicznych, a także schorzeń układu nerwowego, gdzie zachowana jest odpowiedzialność oddziałów neurologicznych oraz neurochirurgicznych.

Absurd na miarę kart DILO Pomysł odseparowania diagnostyki onkologicznej od innych segmentów systemu opieki zdrowotnej mógłby stać się więc kolejnym absurdem, na miarę tego, jakim było zaproponowanie kart DILO i propozycje dotyczące pakietu onkologicznego wysunięte przez poprzednią ekipę Ministerstwa Zdrowia.

Z całą mocą pragnę stwierdzić, że zaproponowany przez trzech znakomitych autorów projekt stworzenia swojego rodzaju obejścia dla istniejącego systemu opieki zdrowotnej byłby kolejną skomplikowaną strukturą organizacyjną nieprzystającą do rzeczywistości, systemem w systemie. Wprowadzenie takiego rozwiązania doprowadziłoby do dublowania istniejących struktur opieki zdrowotnej, na których poprawianiu i udoskonalaniu należałoby się skupić, zamiast tworzyć dodatkowe – nowe ośrodki.

Choć onkologia jest jedną z podstawowych dziedzin medycyny, nie można doprowadzić do sytuacji, w której za diagnostykę i leczenie nowotworów odpowiedzialni byliby tylko onkolodzy. Nie są oni bowiem w stanie sami zapewnić bezpieczeństwa pacjentom w tym zakresie.

Cały system opieki zdrowotnej – od lekarzy rodzinnych, przez ambulatoryjną opiekę specjalizacyjną w większości zakresów, po większość oddziałów szpitalnych – jest odpowiedzialny za sprawną diagnostykę onkologiczną. Próba podziału w tym zakresie jest pomysłem absurdalnym i prowadzącym do abstrakcyjnych, niesprawnych rozwiązań.

Mimo szacunku, jakim darzę autorów, muszę jednoznacznie uznać zaproponowany w artykule „Wojna z rakiem” pomysł stworzenia szybkich ośrodków diagnostycznych za sugestię wymagającą kontestacji. marzec 2/2017

”

nic się zda pokazywanie Na skomplikowanych schematów wędrówki pacjenta po domniemanych ścieżkach onkologicznych. Nie twórzmy wielowymiarowego systemu dublowania struktur diagnostyki, lecz zajmijmy się usprawnieniem istniejących możliwości

”

Podstawa skutecznej diagnostyki Należy podkreślić, że podstawą bezpieczeństwa lecznictwa szpitalnego w naszym kraju są przede wszystkim ośrodki i oddziały szpitali rejonowych, w miastach powiatowych, byłych miastach wojewódzkich oraz w dużych centrach regionalnych, w których dokonuje się dużą część diagnostyki u pacjentów trafiających do szpitali nieraz w trybie nagłym. Na tych właśnie oddziałach – internistycznych, chirurgicznych, neurologicznych, hematologicznych, laryngologicznych czy pulmonologicznych – powinno się stworzyć i weryfikować ścieżki dostępu pacjentów, także w przypadku konieczności planowej diagnostyki.

Podstawą skutecznej diagnostyki onkologicznej w Polsce jest weryfikacja mechanizmów planowej diagnostyki na tych oddziałach oraz zapewnienie możliwości swobodnego dostępu m.in. na oddziałach urologicznych, laryngologicznych, neurochirurgicznych oraz pulmonologicznych (obok, oczywiście, internistycznych i chirurgicznych). Nie wspominam już o odrębności hematologii, dla której podstawą diagnostyki powinny być sprawnie funkcjonujące oddziały internistyczne.

Na nic się zda pokazywanie – jak w komentowanym artykule – skomplikowanych schematów wędrówki pacjenta po domniemanych ścieżkach onkologicznych.

Nie twórzmy wielowymiarowego systemu dublowania struktur diagnostyki, lecz zajmijmy się usprawnieniem istniejących możliwości. Pragnę uzasadnić radykalnie wyrażony odbiór komentowanego artykułu troską o dobry kształt opieki onkologicznej w Polsce i chęcią wyrażenia przestrogi przed komplikowaniem dróg prostych. Proszę przyjąć wskazane argumenty jako asumpt do ewentualnej dalszej dyskusji.

Szczepan Cofta Autor jest internistą – pulmonologiem, doktorem habilitowanym medycyny, pracownikiem Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, drugiego pod względem wielkości ośrodka onkologicznego w Wielkopolsce, konsultantem wojewódzkim ds. chorób płuc. menedżer zdrowia 45

edukacja

Fot. iStockphoto.com

Rezygnacja z wersji papierowej dokumentacji przebiegu kształcenia

System monitorowania kształcenia nadchodzi 1 maja 2017 r. to dzień, w którym wchodzą w życie przepisy Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw oraz Ustawy z dnia 13 kwietnia 2016 r. zmieniającej ustawę o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw, wprowadzające teleinformatyczny System Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych w części dotyczącej kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów. Czym jednak jest SMK? System Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych został opracowany w ramach projektu „Dziedzinowe systemy teleinformatyczne systemu informacji w ochronie zdrowia” (P4) i powinien zostać udostępniony grupom zawodowym lekarzy, lekarzy dentystów, diagnostów laboratoryjnych, farmaceutów, ratowników medycznych, pielęgniarek i położnych 1 maja 2016 r. Z uwagi jednak na konieczność bezpiecznego wdrożenia systemu podjęto decyzję o etapowym udostępnianiu jego funkcjonalności i w konsekwencji termin wdrożenia SMK dla lekarzy i lekarzy dentystów przesunięto o rok.

System wprowadza istotną zmianę związaną z przejściem z papierowej do elektronicznej formuły ewiden46 menedżer zdrowia

cji procesu kształcenia podyplomowego wspomnianych wyżej grup zawodowych i umożliwia efektywniejsze zarządzanie zasobami w celu zabezpieczenia dostępności i ciągłości opieki zdrowotnej poprzez skuteczne monitorowanie przebiegu procesu kształcenia podyplomowego kadr medycznych. Jest to istotne narzędzie planowania polityki kształcenia kadr medycznych, opartej na dostępie do danych zawartych w SMK. Gromadzone w SMK informacje umożliwią nie tylko prowadzenie analiz dotyczących zapotrzebowania w zakresie kadr medycznych w systemie ochrony zdrowia, lecz także efektywną organizację, planowanie i monitorowanie procesu specjalizacji oraz ocenę jakości i skuteczności kształcenia. marzec 2/2017

edukacja

Ma być jak… w banku Wdrożenie SMK to także duże ułatwienie dla uczestników procesu specjalizacji. Podobnie jak w przypadku posiadania konta w banku z dostępem przez Internet zyskujemy przede wszystkim wygodę i oszczędność czasu, ponieważ większość czynności możemy wykonać bez wychodzenia z domu i w każdej chwili mamy możliwość sprawdzenia stanu naszego rachunku, tak też w przypadku SMK dotychczasowe procedury, oparte na dokumentacji papierowej, zostaną skrócone dzięki zastąpieniu ich elektronicznym obiegiem dokumentacji. Lekarze i lekarze dentyści, podobnie jak inni specjalizujący się profesjonaliści medyczni, będą mieli udostępnione w SMK funkcjonalności umożliwiające: wnioskowanie o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego, prowadzenie elektronicznej karty specjalizacji, a także wnioskowanie o przystąpienie do egzaminów LEK lub LDEK i PES. Inne funkcjonalności przewidziane są dla lekarzy i lekarzy dentystów, którzy będą pełnić funkcję kierownika specjalizacji. Kierownicy specjalizacji będą mieli w SMK możliwość np. tworzenia w postaci elektronicznej rocznego planu szkoleniowego czy potwierdzania w elektronicznej karcie specjalizacji odbytych procedur, kursów i staży kierunkowych (w ramach nadzoru nad przebiegiem szkolenia specjalizacyjnego).

Poprzez SMK podmioty lecznicze będą także składały wnioski o udzielenie akredytacji na prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego w danej dziedzinie, a konsultanci krajowi przed dopuszczeniem do PES będą opiniowali merytorycznie przebieg specjalizacji.

Jak jest, a jak będzie?

Aby lepiej zrozumieć funkcjonalności SMK, najlepiej porównać nowe rozwiązania, które wejdą w życie 1 maja 2017 r., z dotychczasowymi procedurami.

Obecnie lekarz i lekarz dentysta muszą zakładać odrębne konto (login i hasło), aby złożyć wniosek zgłoszeniowy do LEK i LDEK, odrębne, aby zarejestrować się w systemie WORS i złożyć wniosek o rozpoczęcie specjalizacji, i odrębne, by złożyć wniosek do PES. Dzięki nowym przepisom lekarz będzie mógł raz założyć konto w SMK (w portalu P2 System Administracji – P2 SA) i za jego pośrednictwem składać wszystkie wnioski i dokumentować przebieg specjalizacji.

Pierwszy krok, jaki muszą wykonać lekarz i lekarz dentysta w celu założenia tego konta, to złożenie elektronicznego wniosku o założenie konta, dostępnego na stronie logowania do aplikacji (https://smk.ezdrowie.gov.pl).

Następnie na stronie startowej należy wybrać przycisk Załóż konto, pamiętając o tym, że przy zakładaniu nowego konta login użytkownika będzie stanowił adres e-mail podany we wcześniej złożonym wniosku. Na podany we wniosku adres e-mail przesłana zostanie informacja o założeniu w SMK tzw. konta zerowego. Kolejnym krokiem jest wybór roli w SMK, która determinuje uprawnienia danej osoby. W tym celu z już założonego marzec 2/2017

konta zerowego należy złożyć wniosek o nadanie uprawnień do roli, w jakiej dany lekarz lub lekarz dentysta będzie występował w systemie – wystarczy zalogować się do systemu i utworzyć nowy wniosek, otwierając ikonę Nowy wniosek o modyfikację uprawnień. Wypełniony nowy wniosek można wysłać w SMK, używając podpisu elektronicznego (e-PUAP, podpisu kwalifikowanego), a w przypadku braku tego podpisu za pomocą przycisku Złóż wniosek papierowy, do podmiotu weryfikującego, tj. okręgowej izby lekarskiej. W tej ostatniej sytuacji wniosek papierowy należy jednak wydrukować i dostarczyć osobiście do siedziby podmiotu w celu weryfikacji i nadania uprawnień do roli w SMK. Podpisany przy użyciu elektronicznego podpisu kwalifikowanego Nowy wniosek o modyfikację uprawnień jest weryfikowany przez Centralny Wykaz Pracowników Medycznych. Jeżeli wymagane dane są zgodne (PESEL, numer prawa wykonywania zawodu), system automatycznie nada uprawnienia wnioskodawcy.

W przypadku złożenia wniosku papierowego weryfikacji tej dokonuje pracownik okręgowej izby lekarskiej, której lekarz lub lekarz dentysta jest członkiem.

Kolejne działania w SMK lekarz i lekarz dentysta będą realizować w zależności od nadanej w systemie roli – zgodnie z procedurami określonymi w przepisach prawa.

Dla tegorocznych absolwentów kierunku lekarskiego najistotniejsze będzie złożenie w SMK wniosku o przystąpienie do LEK lub LDEK. Wniosek ten, zgodnie z przepisami, będą mogli składać młodzi lekarze za pośrednictwem SMK od 1 maja do 30 czerwca 2017 r.

Lekarze, którzy już są w trakcie specjalizacji lub rozpoczną realizację specjalizacji w wyniku ostatniego wiosennego postępowania kwalifikacyjnego, nadal będą prowadzili dokumentację papierową przebiegu specjalizacji, natomiast wniosek o przystąpienie do PES będą już składać w SMK. Będą szkolenia i instrukcje Ministerstwo Zdrowia wraz z CSIOZ planują szkolenia dla studentów ostatniego roku kierunku lekarskiego i lekarsko-dentystycznego oraz dla pozostałych osób korzystających z SMK, a także opublikowanie instrukcji ułatwiającej poruszanie się po systemie oraz uruchomienie infolinii dla lekarzy potrzebujących wsparcia przy pracy z systemem.

Rezygnacja z wersji papierowej dokumentacji przebiegu kształcenia podyplomowego i wdrożenie elektronicznego Systemu Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych to niewątpliwie duże wyzwanie. Wyrażam jednak nadzieję, że przy wspólnym zaangażowaniu wszystkich uczestników systemu uda się osiągnąć zakładane cele.

Katarzyna Chmielewska Autorka jest dyrektorem Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego w Ministerstwie Zdrowia. menedżer zdrowia 47

edukacja

Fot. gettyimages.com

Jak zwiększyć liczbę lekarzy i pielęgniarek

Kryzys kadry medycznej Zwiększanie liczby studentów kierunku lekarskiego, pomysł odpłatnych studiów medycznych, ostatni przydział miejsc rezydenckich – te działania, obok rzetelnych danych statystycznych, potwierdzają tezę, że cierpimy na ostry niedobór kadr medycznych. Za taki stan rzeczy często obwinia się emigrację. Jakie są fakty i jak możemy zapobiec załamaniu systemu z powodu niedoboru pracowników?

Według raportu Naczelnej Izby Lekarskiej na 30 listopada 2016 r. liczba lekarzy w Polsce wynosi ok. 146 tys., z czego niecałe 130 tys. posiada pełne pra­ wo wykonywania zawodu. Wskaźnikiem, który cieszy się największą popularnością w związku z problemem niedoboru medyków, jest liczba lekarzy na 1000 mieszkańców wg raportu OECD. W 2014 r. dla Polski wynosił on 2,3 i był najniższy w krajach Unii Europejskiej (średnia 3,5). Brak kadry jest szczególnie widoczny, kiedy sprawdzimy dane dotyczące liczby przeprowadzonych konsultacji. Jeden polski lekarz w 2014 r. udzielił 3121 porad (trzeci najwyższy wynik), podczas 48 menedżer zdrowia

gdy średnia OECD wyniosła 2145. Warto też wspomnieć, że liczba konsultacji przypadających na jednego pacjenta w Polsce jest praktycznie taka sama jak średnia OECD (różnica wynosi 0,1). To bezpośrednio wskazuje, że przyczyną zwiększonego o 30% nakładu pracy naszych lekarzy jest konieczność nadrabiania niedoboru kadr.

W ogonie Europy Liczba pielęgniarek i położnych w 2016 r. wyniosła 325 tys. Ze wspomnianego raportu OECD wynika, że w 2014 r. było 5,2 pielęgniarki na 1000 mieszkańców, marzec 2/2017

edukacja

przy średniej wynoszącej 8,4. Jesteśmy więc w ogonie Europy. Według raportu wskaźnik liczby pielęgniarek przypadających na jednego lekarza jest porównywalny ze średnią OECD (2,3 dla Polski, średnia 2,5). To sugeruje, że kryzys w równym stopniu dotyka kadry lekarskiej i pielęgniarskiej. Jednakże kraje, których system ochrony zdrowia przoduje w rankingach konsumenckich, cechuje wyższa wartość tego wskaźnika (m.in. 3,0 w Holandii, 3,2 w Niemczech).

Zjawisko starzenia się społeczeństwa jest problematyczne nie tylko w kontekście zwiększonego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne, lecz także z powodu starzenia się pracowników medycznych.

Analiza struktury wiekowej lekarzy w statystykach NIL z 2015 r. wskazuje, że jedynie 19,6% ma mniej niż 35 lat, a połowa praktykujących lekarzy przekroczyła 50. rok życia. Średni wiek lekarza specjalisty to 55 lat. Przyszłość nie zapowiada się lepiej: wg raportu GUS „Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 r.” liczebność grupy lekarzy w wieku 35–44 lata zmniejsza się, a więc zastępowalność pokoleniowa jest w stanie realnego zagrożenia. Według analizy struktury wiekowej Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych sytuacja pielęgniarek jest jeszcze gorsza – jedynie 5,5% stanowią pielęgniarki przed 31. rokiem życia, a połowa z nich ma ponad 50 lat, w tym 17,2% powyżej 60 lat.

Musimy sobie zatem zadać pytanie, dlaczego stoimy w obliczu kryzysu kadr w ochronie zdrowia i jakie działania naprawcze możemy podjąć.

Więcej studentów Żeby zwiększyć liczbę lekarzy, musimy zwiększyć liczbę studentów. Po siedmiu latach od podjęcia takiej decyzji będziemy mieć nowych medyków – jeszcze nie specjalistów, ale już lekarzy z pełnym prawem wykonywania zawodu. Od 2006 r. do 2015 r. limit przyjęć na kierunek lekarski wzrósł o 100,5% i wyniósł 6188.

Należy jednak zaznaczyć, że mniej więcej połowa nowo utworzonych miejsc była przeznaczona na kształcenie w języku innym niż polski (dokładnie 1551). Jeśli chodzi o kształcenie pielęgniarek, w latach 2006–2011 limity przyjęć zostały wykorzystane w 76%, co dawało 35 tys. absolwentów studiów I i II stopnia. Według danych OECD za 2014 r. liczba absolwentów kierunków lekarskich na 100 tys. mieszkańców wyniosła 9,7 i był to drugi najniższy wynik w Unii Europejskiej (średnia wynosi 12,3). Dla pielęgniarek wskaźnik ten wynosi 28,8 przy średniej 39,1.

Całkowicie słuszne wydaje się więc działanie mające na celu zwiększenie liczby miejsc na kierunku lekarskim. Powstają również nowe miejsca edukacji medycznej – głośno było ostatnio o utworzeniu kierunku lekarskiego na Uniwersytecie Technologiczno-Humanistycznym w Radomiu. Jakość nauki prawdopodobnie będzie porównywalna na wszystkich, nawet nowych, uniwersytetach – każdy z nich musi spełnić restrykcyjmarzec 2/2017

”

Żeby zwiększyć liczbę lekarzy, musimy zwiększyć liczbę studentów. To proste

”

ne warunki, aby otrzymać prawo kształcenia młodych lekarzy. Nie mówi się natomiast o jakości edukacji medycznej ogólnie, w całej Polsce. Niestety, pozostawia ona wiele do życzenia, i to zarówno w obszarze nowych technologii, jak i nauczania praktycznego w przepełnionych grupach studenckich (do ośmiu osób na jednego asystenta). W związku z tym powstaje obawa, że zwiększanie liczby studentów bez znaczącej poprawy finansowania uczelni i zmian organizacyjnych odbije się na jakości edukacji.

Zmniejszyć emigrację Możemy spróbować zwiększyć liczbę lekarzy w Polsce poprzez ograniczenie emigracji. Minister nauki i szkolnictwa wyższego Jarosław Gowin proponuje nawet tak daleko idące rozwiązania, jak płatne studia medyczne połączone ze stypendiami dla studentów, które musieliby oni odpracowywać w kraju. Problemem jest jednak nie tylko prawdopodobna niekonstytucyjność tego pomysłu, na co zwraca uwagę sam minister, lecz także jego nieskuteczność. Według szacunków NIL na 2015 r. emigracja dotyczy ok. 7% lekarzy, z czego tylko niespełna 30% to osoby w wieku do 30 lat. Co więcej, są to szacunki na podstawie liczby zaświadczeń wydanych na potrzeby podjęcia pracy za granicą, co nie oznacza, że jest to realna liczba emigrantów. W przypadku pielęgniarek Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych mówi o wydaniu 11 tys. takich zaświadczeń w latach 2004–2015, natomiast Ministerstwo Zdrowia wskazuje, że ponad 4 tys. polskich pielęgniarek uznano kwalifikacje w innych krajach UE w latach 2004–2014.

Emigracja niepodważalnie jest problemem, szczególnie przy takich niedoborach kadry medycznej, jakie mamy obecnie. Przyczyny ucieczki specjalistów (nie tylko medycznych zresztą) za granicę to niewątpliwie jakość i warunki pracy, możliwości rozwoju oraz wysokość wynagrodzeń. Powinniśmy zatem skupić się na motywacji pozytywnej (a nie negatywnej) pracowników, rozpocząć realny dialog z zawodami medycznymi i wysłuchać propozycji zmian systemowych. Może się okazać, że nie wszystkie wymagają dużych nakładów finansowych, a są związane np. z reorganizacją.

Zwiększyć imigrację Jest jeszcze druga strona medalu – imigracja. O niej jednak nie za dużo się mówi, gdyż Polska nie jest menedżer zdrowia 49

edukacja

”

Efektywne zarządzanie ograniczonymi zasobami kadrowymi w medycynie ma podstawowe znaczenie

Fot. iStockphoto.com

”

atrakcyjnym krajem dla zagranicznych lekarzy i pielęgniarek. Dane OECD z 2013 r. pokazują, że w takich krajach, jak Irlandia, Słowenia, Niemcy czy Węgry, obcokrajowcy stanowią od kilku do kilkudziesięciu procent lekarzy. W Polsce odsetek ten wynosi 1,8%.

Według NIL w 2016 r. jedynie 418 lekarzy cudzoziemców otrzymało prawo wykonywania zawodu w Polsce, z czego 184 tymczasowo. Jeśli chodzi o pielęgniarki, w 2014 r. z zagranicy pochodziło 145 osób.

Są to dane mało optymistyczne. W całej Europie kraje konkurują o medyków z zagranicy. W Internecie możemy znaleźć mnóstwo ofert dla lekarzy, pielęgniarek, a nawet studentów kierunków medycznych, zachęcających do emigracji wysokimi standardami pracy i dobrym wynagrodzeniem. Być może Polska powinna bardziej zabiegać o medyków cudzoziemców, na przykład z krajów Europy Wschodniej.

Więcej specjalistów Istnieje obecnie 81 specjalności lekarskich, a ok.

80% lekarzy posiada specjalizację. Liczba specjalistów w danych dziedzinach jest rozłożona nierównomiernie.

Na przykład specjalistów chorób wewnętrznych jest prawie 29 tys., medycyny rodzinnej 11 tys., chirurgii ogólnej 9 tys., patomorfologii 700, a geriatrii 380. Absolwent kierunku lekarskiego może uzyskać specjalizację na trzy sposoby: zakwalifikować się na miejsce 50 menedżer zdrowia

rezydenckie, czyli opłacane przez Ministerstwo Zdrowia, zatrudnić się w szpitalu na etat lub „pracować” na zasadach wolontariatu. W praktyce bezpośrednie przełożenie na liczbę specjalistów ma więc liczba przyznanych rezydentur i chociaż zauważamy tendencję wzrostową, to jednak liczba i struktura miejsc rezydenckich wciąż pozostawiają wiele do życzenia. W postępowaniu wiosennym w 2017 r. przyznano na przykład aż 324 miejsca w medycynie rodzinnej, co stanowi ok. 20% wszystkich rezydentur lekarskich. Co więcej, w położnictwie i ginekologii nie przydzielono ani jednego miejsca, mimo że według map potrzeb zdrowotnych jest to specjalizacja wymagająca pilnego odmłodzenia.

Przyznano natomiast aż dwie rezydentury w stomatologii dziecięcej (dotyczy lekarzy dentystów), choć średnia wieku lekarza tej specjalizacji to 57 lat.

Przede wszystkim brakuje dokładnych analiz, ilu lekarzy w jakich specjalnościach będzie potrzebnych, aby pokryć potrzeby zdrowotne społeczeństwa. Nie ma też długofalowego planu wyedukowania tych lekarzy w taki sposób, aby uniknąć zagrożenia związanego z luką pokoleniową – pamiętajmy, że proces ten trwa od czterech do sześciu lat.

Wreszcie warto wspomnieć, że 65% lekarzy ocenia warunki odbywania rezydentury jako złe lub bardzo złe („Problemy i bariery związane z kształceniem podyplomowym”, NIL, 2016 r.). Młodzi lekarze wskazują marzec 2/2017

edukacja

na takie bariery, jak ograniczona liczba miejsc specjalizacyjnych, jakość szkolenia i niskie zarobki.

Nie pozostaje to bez wpływu na wskaźnik emigracji czy liczbę lekarzy niepodejmujących pracy w zawodzie.

Tych ostatnich w 2016 r. było ponad 12 tys. Jeśli chodzi o pielęgniarki, sytuacja jest jeszcze bardziej dramatyczna – jedynie 30% z nich odebrało zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu, co prawdopodobnie również wiąże się z niskimi zarobkami i warunkami pracy.

Ostatnią, ale jedną z najważniejszych kwestii jest efektywne wykorzystanie kadr medycznych. Polska jest krajem o dość wysokim wskaźniku liczby łóżek na 1000 mieszkańców – wynosi on 6,6 przy średniej OECD 5,2. Wiąże się to z większym zapotrzebowaniem na personel w placówkach zamkniętych, a więc utrzymywaniem kadry przez 24 godziny na dobę. Jednocześnie warto wspomnieć, że według różnych opracowań odsetek niezrealizowanych świadczeń w placówkach publicznych z powodu niepojawienia się pacjenta na wizycie sięga 20%. Jest to 20% zmarnowanego czasu lekarza czy pielęgniarki.

Dość powszechnie spotykamy się także z sytuacją, kiedy pielęgniarka pracuje jako sekretarka medyczna lub rejestratorka. Powinniśmy raczej zwiększyć uprawnienia pielęgniarek i umożliwić im przejęcie takich obowiązków, jak edukacja pacjentów, wystawianie recept (już wprowadzone) czy szerszy udział w diagnostyce i leczeniu. Dobrym rozwiązaniem byłoby osobne wyszkolenie osób, które pełniłyby funkcje administracyjne i odciążyły kadrę medyczną (zarówno pielęgniarską, jak i lekarską) poprzez przejęcie zadań związanych z rejestracją, dokumentacją i rozliczaniem procedur.

Nie stać nas na marnotrawstwo w postaci delegowania pracowników medycznych do prac niemedycznych.

Efektywne zarządzanie ograniczonymi zasobami kadrowymi w medycynie ma podstawowe znaczenie, ponieważ jego skutki możemy zaobserwować dużo szybciej niż np. skutki zwiększenia liczby studentów (na wykształcenie lekarza musimy poczekać aż siedem lat).

Pod płaszczykiem szczytnych haseł Aby zwiększyć liczbę lekarzy, musimy zwiększyć liczbę studentów przy jednoczesnej poprawie finansowania uczelni medycznych, umożliwić odbywanie rezydentur i poprawić ich warunki, planować zapotrzebowanie na specjalistów, zachęcać cudzoziemców do pracy w Polsce oraz – oczywiście – zwiększyć atrakcyjność zawodu lekarza przez zwiększenie wynagrodzeń i poprawę organizacji systemu ochrony zdrowia. Na zwiększenie liczby pielęgniarek będą miały wpływ – nawet większy niż w przypadku lekarzy – podniesienie wynagrodzeń oraz poprawa warunków pracy, a także marzec 2/2017

”

Emigracja niepodważalnie jest problemem, szczególnie przy takich niedoborach kadry medycznej, jakie mamy obecnie

”

zwiększenie samodzielności zawodowej. Chcąc natychmiast poprawić efektywność obecnych zasobów medycznych, musimy lepiej nimi zarządzać.

Część z wyżej wymienionych postulatów wydaje się nierealna przy obecnym poziomie finansowania ochrony zdrowia. Pogłębiający się kryzys kadr medycznych pokazuje, że nie można pod płaszczykiem takich haseł, jak służba, misja i powołanie, utrzymywać stanu permanentnego niedofinansowania ochrony zdrowia i kadry medycznej.

Ligia Kornowska Autorka jest przewodniczącą zespołu Młodych Menedżerów Medycyny i dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali. menedżer zdrowia 51

Fot. gettyimages.com

Efektywne zarządzanie zasobami ludzkimi

organizacja

HB-HTA a HTA: różnice i korzyści

Fot. gettyimages.com

Mała AOTM

Ocena technologii medycznych (Health Technology Assessment – HTA) kojarzona jest najczęściej z procesem wspierającym podejmowanie decyzji o refundacji technologii medycznych ze środków publicznych na poziomie narodowym. Jest to instrument o ugruntowanej pozycji doradczej lub wiążącej1 w wielu krajach na świecie, w tym w Polsce. W innych krajach HTA jest praktykowana również na poziomie regionalnym lub lokalnym, tzn. może dotyczyć konkretnego świadczeniodawcy, np. szpitala (Hospital‑based Health Technology Assessment – HB-HTA). Idea HB-HTA nie funkcjonuje w Polsce. Dlaczego? I czy warto byłoby ją do naszego systemu wprowadzić?

52 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

organizacja

Hiszpania jest krajem, w którym HTA jest wykorzystywana na poziomach zarówno narodowym, jak i regionalnym oraz lokalnym, co wynika ze zdecentralizowanego systemu zdrowotnego, z odrębnym mandatem podziału środków publicznych na zdrowie przez tzw. regiony autonomiczne (hiszp. comunidades autonomas). Ta odpowiedzialność realokacji środków z budżetów zdrowotnych regionów pociąga za sobą potrzebę (ale nie konieczność) funkcjonowania regionalnych agencji HTA o charakterze doradczym. Narodowa ochrona zdrowia w Hiszpanii zapewnia uniwersalny, kompleksowy dostęp m.in. do świadczeń zdrowotnych podstawowej opieki zdrowotnej, opieki ambulatoryjnej oraz szpitalnej, natomiast regiony autonomiczne mogą ustalać dodatkowe kryteria włączania technologii medycznych, takich jak leki czy urządzenia medyczne, do koszyka świadczeń gwarantowanych. Skutkuje to np. różnymi poziomami cen leków w regionach auto­ nomicznych lub limitowaniem dostępu do drogich technologii dla populacji danego regionu. Doradztwo w zakresie takich decyzji należy do obowiązków regionalnej agencji HTA. Warto nadmienić, że decentralizacja systemu ochrony zdrowia nie jest wyłącznym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu agencji HTA innych niż narodowe. Przykład francuski obrazuje to doskonale – przy raczej scentralizowanym systemie opieki zdrowotnej funkcjonuje agencja CEDIT (fr. Le Comité d´Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques), przeprowadzająca proces HTA dla grupy szpitali w tym kraju.

Kolejnym poziomem, na którym może funkcjonować HTA, jest sygnalizowany wcześniej poziom lokalny, tj. szpital. Katalonia jest przykładem koegzystencji agencji regionalnej (hiszp. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya – AQuAS) oraz jednostek HTA przy szpitalach, np. przy szpitalu klinicznym w Barcelonie. Potrzeba istnienia takich jednostek wynika, tak jak poprzednio, z jednej strony ze zdefiniowanego budżetu szpitala, z którego finansowane są inwestycje w technologie medyczne, z drugiej zaś – z mnogości dostępnych technologii medycznych i trudności z wyborem tej najbardziej odpowiedniej dla szpitala. Podejmowanie tak ważkich decyzji zachęciło wielu menedżerów szpitalnych do stworzenia jednostek HTA, które dostarczyłyby ewaluacji uszytej na miarę danego szpitala. Ocena technologii medycznych w warunkach szpitala (HB-HTA) oznacza więc ewaluację technologii medycznej dostosowaną do kontekstu danego szpitala celem wsparcia procesu podejmowania decyzji o inwestycji w daną technologię medyczną.

Argumenty za HB-HTA – doświadczenia europejskie Ocena technologii medycznych w warunkach szpitala, czyli HB-HTA, sprzyja podejmowaniu racjonalnych decyzji inwestycyjnych przez menedżerów zarządzamarzec 2/2017

”

każdy szpital w Polsce Czy powinien mieć swoją małą AOTM, która wspierałaby podejmowanie strategicznych decyzji inwestycyjnych?

”

jących szpitalem w odniesieniu do nieraz bardzo innowacyjnych technologii, których ocena na poziomie narodowym przez odpowiednie agencje HTA może nastąpić z opóźnieniem z uwagi na inne priorytety zdrowotne2 oraz zalecenia ministra zdrowia (kolejność wpłynięcia wniosków refundacyjnych). To w szpitalach użytkowane są technologie medyczne, a więc naturalne jest, że to właśnie do nich w pierwszej kolejności trafiają innowacyjne rozwiązania, np. jeszcze w fazie badań klinicznych, co przesądza o potrzebie przeprowadzenia oceny, która na poziomie narodowym jeszcze nie została wykonana. Innym powodem, dla którego stosowanie HB-HTA może być korzystne dla szpitali, jest udowodniony sceptycyzm profesjonalistów medycznych3 i menedżerów w stosunku do ocen wykonywanych przez narodowe agencje HTA jako luźno związanych z kontekstem praktyki klinicznej danego szpitala4.

Ocena technologii w warunkach konkretnego szpitala jest bardziej akceptowana i częściej wykorzystywana przez profesjonalistów medycznych oraz menedżerów szpitalnych podejmujących decyzje inwestycyjne.

Z tego faktu wynika inny argument za wdrożeniem HB-HTA w szpitalach – że potrzeby informacyjne menedżerów zarządzających szpitalami i podejmujących decyzje inwestycyjne są inne niż organów regulujących system na poziomie narodowym5, 6.

O ile ci drudzy zainteresowani są kosztem dodatkowego efektu zdrowotnego (przedstawionym za pomocą miary długości życia skorygowanej o jakość; quality-adjusted life years – QALY) w porównaniu ze standardową opieką zdrowotną, o tyle ci pierwsi są bardziej zainteresowani efektem klinicznym (zwiększeniem liczby pacjentów z prawidłową diagnozą, uniknięciem dodatkowych wizyt pacjentów po hospitalizacji czy rehospitalizacji etc.), wpływem zakupu technologii na budżet szpitala oraz wymogami organizacyjnymi, jakie pociąga za sobą dana technologia medyczna. Analiza organizacyjna, podobnie jak analiza ekonomiczna, przeprowadzona na poziomie narodowym uwzględnia pewne uśrednienie wynikające z warunków różnych szpitali, natomiast menedżerowie szpitala są zainteresowani precyzyjną oceną warunków organizacyjnych (i konsekwencji ekonomicznych) w swoich placówkach.

Doświadczenia europejskich szpitali pokazują, że zamenedżer zdrowia 53

Fot. iStockphoto.com

organizacja

”

Obecny system refundacji sprowadza zastosowanie HB-HTA głównie do korzyści ekonomicznych dla szpitala

”

stosowanie HB-HTA może się przyczynić do bardziej efektywnego wykorzystania środków publicznych.

Oceny 23 technologii wykonane w szpitalu klinicznym w Barcelonie dostarczyły przekonujących argumentów, aby nie inwestować w 11 z nich. Oszacowano bowiem, że w następnych 10 latach wygenerowałyby one ok.

13,5 mln euro straty. Decyzja o inwestycji w pozostałe 12 technologii sprawiła natomiast, że zaoszczędzono ponad 4 mln euro, które można było zainwestować w inne obszary działalności szpitala (oszczędność wynikająca np. ze zmniejszenia liczby testów laboratoryjnych czy ze zwiększenia wolumenu przyjętych pacjentów poprzez lepszą produktywność w związku z inwestycją w nową technologię medyczną). Powyższe korzyści i argumenty, dla których warto zainteresować się metodologią HB-HTA w celu wspierania decyzji inwestycyjnych na poziomie lokalnym, pochodzą z ukończonego ponad rok temu projektu naukowego AdHopHTA (Adopting Hospital Based Health Technology 54 menedżer zdrowia

Assessment), sfinansowanego z Siódmego Programu Ramowego Komisji Europejskiej (grant 305018).

Specyfika polskiego systemu ochrony zdrowia Idea HB-HTA nie funkcjonuje w Polsce, ale każdy szpital posługuje się pewnymi kryteriami przy podejmowaniu decyzji inwestycyjnych. Warto w tym miejscu zadać pytanie, czy każdy szpital w Polsce powinien mieć swoją małą AOTM, która wspierałaby podejmowanie strategicznych decyzji dotyczących inwestycji w technologie medyczne. Odpowiedź na to pytanie jest niejednoznaczna, choć istnieje szereg korzyści wynikających z zastosowania HTA w szpitalach. Aby dobrze je zrozumieć, najpierw należy je umiejscowić w kontekście specyficznych cech polskiego systemu ochrony zdrowia, finansowania świadczeń i szpitali oraz przyszłych zmian w sektorze ochrony zdrowia.

Pomimo różnic pomiędzy oceną technologii medycznych w warunkach szpitala i na poziomie narodowym, uwypuklonych we wprowadzeniu do artykułu, HB-HTA należy rozumieć nie jako rozwiązanie alternatywne, lecz komplementarne do HTA na poziomie narodowym, przeprowadzanego przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Należy tak przyjąć, ponieważ tak jak decyzja inwestycyjna na poziomie lokalnym wpływa na zakup technologii, tak pozytywna rekomendacja prezesa AOTMiT (i dalmarzec 2/2017

organizacja

sza decyzja ministra zdrowia o finansowaniu technologii ze środków publicznych) decyduje o nieprzerwanej ciągłości użytkowania technologii dzięki gwarancji refundacji przez płatnika publicznego. Dobitnie pokazuje to przykład sprzed paru lat dotyczący inwestycji w systemy chirurgiczne da Vinci, dla których nie zapewniono optymalnego finansowania w postaci zakwalifikowania świadczenia z użyciem systemu jako gwarantowanego (negatywne stanowisko Rady Przejrzystości nr 358/2014 z 15 grudnia 2014 r. oraz negatywna rekomendacja prezesa AOTMiT nr 256/2014 z 15 grudnia 2014 r. dla wskazania „leczenie chirurgiczne raka błony śluzowej macicy z zastosowaniem systemu robotowego”). Ta odwrócona kolejność działań (najpierw inwestycja, później ocena zakupionej technologii lub brak takiej oceny) spowodowała niemałą trudność w zapewnieniu optymalnego wykorzystania tej technologii i w zaangażowaniu finansów publicznych w jej zastosowanie. W przypadku, kiedy dana technologia nie została jeszcze oceniona na poziomie narodowym, zastosowanie HB-HTA prowadzi do korzyści wynikającej z wielowymiarowej oceny, w tym wpływu technologii na budżet szpitala, oraz dostarczenia informacji na temat obecnego statusu refundacyjnego, z potencjalnymi źródłami finansowania świadczeń z użyciem technologii.

Profity z HB-HTA W obecnych warunkach finansowania szpitali na podstawie jednorodnych grup pacjentów (JGP) oraz odrębnych mechanizmów w psychiatrii i rehabilitacji przydatność HB-HTA w szpitalach publicznych można zilustrować za pomocą kilku potencjalnych korzyści.

Jednorodne grupy pacjentów nie precyzują podejścia diagnostyczno-terapeutycznego w najmniejszych detalach oraz długości hospitalizacji, która jest niezależnym parametrem, pozostawiając te kwestie indywidualnym decyzjom klinicznym oraz wytycznym postępowania.

Jak HB-HTA w tych warunkach może przysłużyć się szpitalom? Odpowiedzią na to pytanie niech będzie analiza wybranego przykładu, tj. procedury usunięcia zaćmy z jednoczesnym wszczepieniem soczewki.

Wprowadzenie nowej technologii lekowej, która wywołuje i utrzymuje skuteczne rozszerzenie źrenicy, może zminimalizować ryzyko komplikacji i wynikającej z nich potrzeby dodatkowego dnia pobytu w szpitalu. Minimalizacja lub wręcz wyeliminowanie tego ryzyka prowadzi do obniżenia kosztów dla szpitala, przy jednoczesnym stałym poziomie refundacji, określonym przez taryfę płatnika (obecnie 43–45 punktów rozliczeniowych). Oczywiście taki lek może okazać się droższy od obecnie stosowanych, jednak redukcja komplikacji i zapobiegnięcie dodatkowej hospitalizacji nie tylko bilansuje koszt nowej technologii lekowej (wliczonej do JGP), lecz także generuje zysk, pozostawiając nadwyżkę z ustalonej wartości punktowej za tę marzec 2/2017

procedurę. Rentowność pobytu pacjenta przy tego typu zabiegu spada o ponad połowę już przy drugim dniu pobytu w szpitalu (z taryfy ok. 43 punktów do ok.

18 punktów wg danych CompuGroup Medical Polska).

Tak więc inwestycja w technologię lekową sprzyjającą typowej jednodniowej chirurgii prowadzi do zysku netto dla szpitala. Aby dokonać takiej wszechstronnej oceny konsekwencji i opłacalności, należy przeprowadzić HTA z uwzględnieniem charakterystyki danego szpitala.

Inny przykład obrazujący korzyści z HB-HTA to wysokokosztowa procedura przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych. Obecna wycena tej interwencji uwzględnia 30-dniowy pobyt pacjenta w szpitalu, bez dodatku osobodni. Jakiekolwiek usprawnienie procesu terapeutycznego, które przyczyniłoby się do optymalizacji tego pobytu, zwiększy opłacalność tej procedury dla szpitala, biorąc pod uwagę jeszcze niższą rentowność pobytu pacjenta niż w przypadku usunięcia zaćmy. Ponieważ taki przeszczep to długi proces terapeutyczny, możliwości usprawnienia przepływu pacjentów jest mnóstwo – od zastosowania bardziej skutecznego leku w mobilizacji komórek macierzystych (np. szybszy przyrost komórek) po dobór schematu chemioterapii przed przeszczepem i po nim (w zależności od konkretnej diagnozy). Tak jak uprzednio, taka całościowa ocena atrybutów skuteczności i bezpieczeństwa oraz opłacalności jest możliwa jedynie przy zastosowaniu metodologii HB-HTA. Korzyści, o których mowa powyżej, naturalnie będą miały zastosowanie głównie w obszarze onkologii, którego nie obejmuje limitowanie świadczeń, a więc zwiększenie wolumenu świadczeń może doprowadzić do lepszego wyniku finansowego danego szpitala.

Praktyka regulowania płatności za nadwykonania jest jednak przesłanką do twierdzenia, iż w innych kluczowych obszarach również wystąpią tego typu korzyści z zastosowania HB-HTA. W sektorze prywatnym, opartym na świadczeniach płatnych wyłącznie z kieszeni pacjenta lub pokrywanych przez prywatne ubezpieczenia medyczne, HB-HTA może funkcjonować niezależnie od narodowego HTA i z podobnymi korzyściami jak powyżej, z różnicą w postaci innego płatnika.

Spotęgowanie korzyści Obecny system refundacji sprowadza zastosowanie HB-HTA głównie do korzyści ekonomicznych dla szpitala. Nietrudno sobie jednak wyobrazić spotęgowane korzyści w sytuacji wejścia w życie mechanizmów płacenia za jakość wykonywanych usług (pay for performance) lub koordynowaną opiekę zdrowotną. Uzależnienie poziomu refundacji od efektów leczenia może sprawić, że metodologia HB-HTA stanie się nie tylko opcjonalna, lecz wręcz niezbędna. Jeśli na wzór amerykańskiego płatnika Centers for Medicare & Medicaid Services menedżer zdrowia 55

organizacja

”

Zastosowanie HB-HTA, mimo pozornie tożsamej charakterystyki z HTA na poziomie narodowym, przynosi szereg istotnych i niebezpośrednich korzystnych konsekwencji

Fot. gettyimages.com

”

polski płatnik w przyszłości wprowadzi mechanizm ograniczonej refundacji, to wdrożenie skutecznych procedur prewencyjnych i antybiotyków nacelowanych na wysoce lekooporne patogeny stanie się języczkiem u wagi każdego świadczeniodawcy. Kiedy tak się może stać? Otóż jeśli np. w dokumentacji szpitalnej pacjentów pojawią się przypadki zakażeń wewnątrzszpitalnych (przy założeniu braku zakażenia przy przyjęciu na oddział), HB-HTA może odegrać rolę instrumentu niezbędnego do wszechstronnej oceny danych procedur czy antybiotyków przed ich wprowadzeniem w celu redukcji niepewności co do ich skuteczności i bezpieczeństwa. HB-HTA, obok akredytacji i certyfikatów jakości, może dostarczyć niezbędnej wiedzy o nowych procedurach i antybiotykach, które zapobiegną wystąpieniu zakażenia wewnątrzszpitalnego lub doprowadzą do szybkiego wyleczenia.

56 menedżer zdrowia

Wprowadzenie opieki koordynowanej i mechanizmów promujących efekty leczenia zapewne przesunie środek ciężkości rozważań nad poprawą opieki zdrowotnej z kwestii oszczędności i opłacalności, skądinąd istotnej, na pacjenta, przywracanie zdrowia, poprawę jakości życia i redukowanie zdarzeń niepożądanych w przebiegu terapii.

HB-HTA: jak się do tego zabrać?

Na swojej stronie internetowej projektu naukowego AdHopHTA (http://adhophta.eu/) znajduje się kompleksowa wiedza na temat HB-HTA w postaci podręcznika oraz – co bardziej istotne – zestawu narzędzi dla tych, którzy są zainteresowani ideą HB-HTA i dążą do stworzenia kultury HB-HTA w swoim szpitalu. Dodatkowa baza danych raportów HB-HTA, przeprowadzonych w różnych europejskich szpitalach, marzec 2/2017

organizacja

może być przydatna w sytuacji, kiedy menedżer polskiego szpitala będzie rozważał zakup takiej samej technologii.

HB-HTA opiera się na zasadach EBM (evidence-based medicine) i jest zbliżone do HTA – różni się jedynie kontekstem i wynikającymi z niego specyficznymi cechami procesu oceny w szpitalu. Pojęcia EBM i HTA są znane wielu profesjonalistom medycznym w Polsce, co jest dobrym punktem wyjścia do budowania kadr mogących realizować idee HB-HTA. Podręcznik HB-HTA stworzony przez badaczy zrzeszonych w AdHop­H TA podaje różne modele organizacyjne jednostek HB-HTA w szpitalach. Biorąc pod uwagę polskie realia, wydaje się, że w ten multidyscyplinarny proces powinni być zaangażowani przede wszystkim klinicyści i menedżerowie szpitalni, jako główni odbiorcy rezultatów procesu HB-HTA, a także przedstawiciele profesji wspierających – ekonomiści zdrowotni lub statystycy doświadczeni w HTA. Organizacyjnie jednostka HTA może z powodzeniem funkcjonować bezpośrednio przy dyrekcji szpitala lub być umiejscowiona w dziale związanym z jakością świadczeń albo zamówieniami publicznymi, jako że są to obszary bliskie kulturze HB-HTA. Może również być zorganizowana przy organie założycielskim (jednostce samorządu terytorialnego) lub uczelni medycznej.

Potrzeba ściślejszej współpracy Dla rozwoju idei HB-HTA w Polsce istotna będzie kooperacja z AOTMiT oraz tworzenie synergii z instrumentem IOWISZ (Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia). Przypadek z systemem da Vinci jasno pokazuje potrzebę ściślejszej współpracy pomiędzy profesjonalistami medycznymi a AOTMiT, np. przy ustalaniu priorytetów ocen lub zgłaszaniu wniosków ocen przez szpitale, które obok przemysłu farmaceutycznego (medycznego) są do tego uprawnione wg obowiązującego prawa. Pomocne byłyby również zachęty ze strony regulatora i płatnika w postaci:

• promowania i rozwoju umiejętności technicznych związanych z oceną technologii medycznych wśród kadry szpitala, • dostarczania przez AOTMiT publicznie dostępnych instrumentów umożliwiających kalkulacje precyzyjnego wyniku wpływu inwestycji w technologię medyczną na budżet szpitala, • rozważenia wprowadzenia zachęt do rozwoju idei oceny technologii medycznych w warunkach szpitala poprzez przyznawanie dodatkowych punktów w procesie negocjacji kontraktu pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą.

Jedno z proponowanych powyżej działań sprzyjających rozwojowi HB-HTA już znalazło odzwierciedlenie w rzeczywistości. W ubiegłym roku świadczeniodawca z województwa dolnośląskiego zaprosił w trybie przetargu publicznego do składania ofert na przeprowadzenie szkoleń EBM/HTA wśród swojego personelu7.

Podsumowując – zastosowanie HB-HTA, mimo pozornie tożsamej charakterystyki z HTA na poziomie narodowym, różniącej się jedynie kontekstem prowadzonej oceny, implikuje szereg istotnych i niebezpośrednich korzystnych konsekwencji przy inwestowaniu w technologie medyczne, takich jak zwiększona opłacalność lub wygenerowanie większych możliwości świadczenia usług medycznych. Istnieje wiele warunków wstępnych dla rozwoju tej idei w Polsce, a wola polityczna i zainteresowanie menedżerów szpitalnych są jednymi z najważniejszych. Niezbędna jest też szeroko zakrojona debata na temat możliwości rozwoju tej idei w Polsce.

Czas pokaże, czy instrument ten zostanie wybrany jako narzędzie optymalizacji wydatków publicznych na zdrowie z poziomu szpitala, sprzyjające większej skuteczności i bezpieczeństwu stosowanych technologii, których finalnym odbiorcą jest zawsze pacjent.

Krzysztof Łach Autor jest członkiem koordynującym projektu AdHopHTA, piastuje funkcję Pricing & Market Access Associate Manager w Creativ-Ceutical w Krakowie.

Przypisy są dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”.

Słowniczek pojęć Ocena technologii medycznych (Health Technology Assessment – HTA) jest systematyczną ewaluacją atrybutów i efektów stosowania danej technologii medycznej (leku, urządzenia medycznego, procedury medycznej) w celach terapeutycznych, diagnostycznych czy prewencyjnych.

Ocena technologii medycznych w warunkach szpitala (Hospital-based Health Technology Assessment – HB-HTA) oznacza ewaluację technologii medycznej dostosowaną do warunków danego szpitala celem wsparcia procesu podejmowania decyzji o inwestycji w daną technologię. Instrument ten może być bardzo przydatny dla menedżerów szpitalnych, ponieważ dostarcza kompleksowych informacji na temat: • problemu zdrowotnego w regionie właściwym dla szpitala, • technicznej specyfikacji danej technologii, • skuteczności i bezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą stosowanie technologii, • kosztów związanych z zakupem i implementacją technologii, • aspektów etycznych, społecznych i prawnych, które są związane z inwestycją w technologię medyczną, • wymagań organizacyjnych i infrastrukturalnych, jakie niesie ze sobą wdrożenie technologii medycznej, • aspektów politycznych i strategicznych związanych z zakupem danej technologii (konkurowanie w regionie, kraju).

marzec 2/2017

menedżer zdrowia 57

prawo

Fot. iStockphoto.com 2x

Dokumentacja medyczna, czyli pięta achillesowa placówek służby zdrowia

Festiwal błędów i nieprawidłowości Dokumentacja medyczna służy nie tylko zarchiwizowaniu historii choroby pacjenta oraz opisaniu zastosowanych metod leczenia. Jest ona także wykorzystywana przez różne podmioty i instytucje, a ponadto wraca się do niej po czasie opieki nad chorym i… odmawia zapłaty za udzielone świadczenie. Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest więc szczególnie istotne z punktu widzenia ochrony interesów zarówno pacjenta, jak i podmiotu leczniczego.

W swojej pracy zawodowej zaobserwowałam w ostatnim czasie wzrost zainteresowania zagadnieniem właściwego prowadzenia dokumentacji medycznej wśród kadry zarządzającej szpitalami oraz placówkami opieki zdrowotnej. Co ciekawe, lekarze prowadzący działalność w ramach indywidualnej praktyki również prowadzą swoją dokumentację bardziej skrupulatnie aniżeli przed kilkoma laty. Na rynku pojawia się coraz więcej publikacji poświęconych zasadom i technikom prowadzenia dokumentacji medycznej.

Dużym zainteresowaniem cieszą się również audyty oraz szkolenia dla kadry menedżerskiej, lekarzy czy statystyków medycznych.

Te niewątpliwie pozytywne zmiany mogą być wynikiem kontroli przeprowadzanych przez takie instytu58 menedżer zdrowia

cje, jak Najwyższa Izba Kontroli i Narodowy Fundusz Zdrowia bądź postępowań prowadzonych przez Rzecznika Praw Pacjenta. Skutki takich kontroli po pierwsze są dotkliwe dla placówek nimi objętych, a po drugie przyczyniają się do wzrostu świadomości prawnej środowiska medycznego.

Podstawa prawna W niniejszym artykule chciałabym pokrótce omówić wyniki kontroli przeprowadzonych w ostatnim czasie w placówkach opieki zdrowotnej w kontekście ujawnionych błędów dotyczących dokumentacji medycznej. By jednak obraz był pełny, należy najpierw przybliżyć normy prawne dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji. marzec 2/2017

prawo

Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania szczegółowo określają obligatoryjne elementy dokumentacji zbiorczej i indywidualnej, zasady prowadzenia dokumentacji przez poszczególne podmioty oraz sposoby jej przechowywania i udostępniania.

Co do zasady dokumentacja medyczna winna zawierać minimum: • oznaczenie pacjenta, • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń, • opis stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń, • datę.

Dokumentacja winna być prowadzona na bieżąco, a wpisy nanoszone z zachowaniem porządku chronologicznego, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Co istotne, wpisy w dokumentacji muszą być czytelne.

Ustawodawca zagwarantował pacjentowi oraz osobom przez niego upoważnionym prawo wglądu w dokumentację medyczną. Dokumentacja ta może również posłużyć innym podmiotom, takim jak: • inne podmioty udzielające świadczeń medycznych, • organy władzy publicznej, • NFZ, • organy kontroli, • prokuratura, • ZUS, • zakłady ubezpieczeń, • podmioty wymienione w katalogu zawartym w art. 26 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Kontrole NFZ – procedura i skutki Jednym z podmiotów uprawnionych do przeprowadzania kontroli dokumentacji medycznej zgodnie z zasadami ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest NFZ. Kontrole NFZ są zwykle niezapowiedziane, co uniemożliwia świadczeniobiorcom uzupełnienie jakichkolwiek braków bezpośrednio przed podjęciem czynności. Czynności kontrolne polegają na zbadaniu treści ksiąg i dokumentacji. Co ważne, w Polsce nie musi ich przeprowadzać osoba tej samej specjalności co osoba prowadząca dokumentację lub dokonująca wpisów. Wystarczy, że dokumentacja lekarska jest sprawdzana przez lekarza, a pielęgniarska przez pielęgniarkę.

Wykonane, niezapłacone?

Wszystkie kontrole dokumentacji medycznej prowadzone są w oderwaniu od rzeczywistego stanu zdrowia pacjenta, którego przecież kontrolujący nie bada, aby znaleźć np. uzasadnienie zastosowania takiej, a nie innej procedury medycznej. Dlatego też w skrajnych marzec 2/2017

”

Wzmożone zainteresowanie zagadnieniem właściwego prowadzenia dokumentacji medycznej jest wynikiem kontroli przeprowadzanych przez NFZ i NIK

”

przypadkach lakoniczne adnotacje mogą stać się podstawą do odmowy zapłaty za udzielone świadczenie zdrowotne przez NFZ. Bardzo istotne jest więc, aby wpisy na poszczególnych kartach dokumentacji były na tyle szczegółowe, by pozwalały zainteresowanym podmiotom odtworzyć stan faktyczny będący podstawą diagnozy czy wyboru metody leczenia.

Z „Informacji o kontrolach realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych przez oddziały wojewódzkie NFZ w I kwartale 2016 r.” wynika, że tylko w pierwszym kwartale tego roku przeprowadzono 366 kontroli, podczas których stwierdzono m.in.: • gromadzenie informacji lub prowadzenie dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, • brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń lub porad.

Niejednokrotnie na podstawie tych kontroli NFZ odmówił zapłaty za część udzielonych świadczeń medycznych oraz nałożył na swoich kontrahentów przewidziane umową kary finansowe.

Braki, uchybienia, nieprawidłowości…

Poza kontrolami umów NFZ co roku przeprowadza kontrole na gruncie ordynacji lekarskiej. 31 sierpnia 2016 r. w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie NFZ opublikowano informację, że w II kwartale br. oddziały wojewódzkie NFZ przeprowadziły 117 takich kontroli, z czego aż 44% podmiotów kontrolowanych uzyskało ocenę negatywną, a 31% ocenę pozytywną, ale ze stwierdzeniem nieprawidłowości. W zakresie dokumentacji medycznej zdarzały się skrajne przypadki jej nieprowadzenia oraz liczne uchybienia, a w szczególności: • brak wpisów dotyczących porady ambulatoryjnej, wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, przepisanych leków bądź wystawionych recept, • brak adnotacji zawierającej diagnozę i uzasadnienie zastosowanych leków, • wpisy z błędną liczbą przepisanych leków i błędnym sposobem dawkowania, • brak numeracji stron, danych identyfikujących pacjenta, oznaczenia podmiotu leczniczego i daty pomenedżer zdrowia 59

prawo

”

Przestrzeganie praw pacjenta

achęcam osoby zarządzające Z placówkami medycznymi do regularnego dokształcania personelu

”

rady, nieoznaczenie imieniem i nazwiskiem pacjenta każdej strony dokumentacji, • brak właściwej autoryzacji poprawek, • niezgodność danych na receptach z dokumentacją medyczną oraz z danymi z aptek, • nieczytelna dokumentacja medyczna, • niezachowana chronologia wpisów.

Podobne nieprawidłowości stwierdzono podczas kontroli NIK dotyczącej tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, której wyniki opublikowano 28 kwietnia 2016 r. Aż 21 z 24 podmiotów kontrolowanych dopuściło się naruszeń związanych z prowadzeniem dokumentacji. Ponad 70% sprawdzanej dokumentacji indywidualnej zawierało uchybienia, a w blisko 25% takiej dokumentacji stwierdzono aż ponad pięć różnych nieprawidłowości.

Pozytywną informacją jest to, że kontrola nie wykazała nieprawidłowości związanych z ujawnianiem dokumentacji, którą świadczeniodawcy udostępniali zgodnie z obowiązującymi przepisami sądom, prokuraturom, ZUS itp.

60 menedżer zdrowia

Na końcu należy też wspomnieć o „Sprawozdaniu dotyczącym przestrzegania praw pacjenta na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, obejmującym okres od dnia 1 stycznia 2015 r. do dnia 31 grudnia 2015 r.”, w którym zestawiono wyniki badań nad przestrzeganiem praw pacjenta, m.in. w zakresie właściwej realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, z lat 2013–2015.

W 2015 r. stwierdzono aż 186 przypadków naruszeń tego prawa, podczas gdy kontrola w 2013 r. ujawniła ich jedynie 65. Najczęstsze naruszenia dotyczyły udostępnienia pacjentowi dokumentacji medycznej w oryginale, odmowy udostępnienia dokumentacji przedstawicielowi ustawowemu małoletniego pacjenta oraz sposobu prowadzenia dokumentacji. Warto się zapoznać z tą publikacją, gdyż zawiera ona szczegółowe zestawienie problemów związanych z prowadzeniem dokumentacji, z jakimi może się zetknąć w zasadzie każda placówka.

Ze swojej strony zachęcam osoby zarządzające placówkami medycznymi do regularnego dokształcania personelu w zakresie wymogów prawnych dotyczących dokumentacji medycznej. Kontrole podobne do tych przytoczonych powyżej z całą pewnością w dalszym ciągu będą przeprowadzane na terenie całego kraju.

Warto więc już dziś zadbać o to, by Państwa placówka w przypadku kontroli znalazła się w grupie podmiotów – mam nadzieję, coraz liczniejszej, w których nie stwierdzono uchybień.

Jagoda Strzyżewska Autorka jest adwokatem i partnerem w Majda Strzyżewska Kancelaria Adwokacka sp. p. marzec 2/2017

prawo

Fot. © gettyimages.com

Zasady odpowiedzialności za szkodę

Pracownik zaszkodził podmiotowi. I co teraz?

Pojęcie szkody w ochronie zdrowia najczęściej omawiane jest w aspekcie szkody wyrządzonej pacjentowi z winy lekarza. Rzadko natomiast analizuje się zagadnienie szkody wyrządzonej podmiotowi leczniczemu przez osobę w nim pracującą. Skoncentruję się na tym drugim przypadku.

Sytuacja, w której szkodę podmiotowi wyrządza osoba w nim pracująca, może dotyczyć choćby nałożonej na podmiot leczniczy kary finansowej w następstwie kontroli rozliczeń z płatnikiem, postępowania administracyjnego prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta (w przypadku naruszenia zbiorowych praw pacjenta) lub po prostu szkód wynikających ze zniszczeń środków trwałych (np. sprzętu) z uwagi na ich niewłaściwe stosowanie. Oczywiście każda sytuacja będzie w istocie inna i należy ją rozpatrywać odrębnie w odniesieniu do całokształtu sprawy. Warto natomiast w tym miejscu przypomnieć ogólne zasady odpowiedzialności za szkodę.

Ani w przepisach Kodeksu cywilnego, ani Kodeksu pracy nie ma definicji pojęcia szkody. Jednak w nauce marzec 2/2017

prawa przyjmuje się, że szkodą jest każdy uszczerbek w dobrach prawnie chronionych, z którymi ustawa wiąże powstanie odpowiedzialności odszkodowawczej.

Wyróżnia się szkodę majątkową – czyli taką, która stanowi uszczerbek w dobrach i interesach, mającą wartość majątkową, a zatem dającą się określić w pieniądzu (i ten rodzaj szkody będzie przedmiotem dalszej analizy) – lub szkodę niemajątkową.

Ogólnie rzecz ujmując – na gruncie prawa cywilnego powstanie odpowiedzialności za szkodę uzależnione jest od trzech przesłanek: działania lub zaniechania działania, wystąpienia szkody oraz związku przyczynowego pomiędzy tymi zdarzeniami. Konstrukcja adekwatnego związku przyczynowego pozwala rozstrzygnąć, za jakie następstwa swojego działania lub menedżer zdrowia 61

Fot. © iStockphoto.com

prawo

”

T o na pracodawcy spoczywa ciężar udowodnienia okoliczności uzasadniających odpowiedzialność pracownika oraz określenia wysokości powstałej szkody

”

zaniechania sprawca ponosi odpowiedzialność, czyli wyznacza zakres odpowiedzialności.

Na gruncie prawa pracy, co do zasady, powstanie odpowiedzialności za szkodę uzależnione jest od tego, czy szkoda wyrządzona pracodawcy powstała na skutek niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków pracowniczych z winy pracownika. Zakres odpowiedzialności wyznacza się w granicach rzeczywistej straty poniesionej przez pracodawcę i tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego wynikła szkoda. Tu też trzeba podkreślić, że to na pracodawcy spoczywa ciężar udowodnienia okoliczności uzasadniających odpowiedzialność pracownika oraz określenia wysokości powstałej szkody.

Zakres odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez pracownika Przede wszystkim trzeba podkreślić, iż zakres odpowiedzialności pracownika za szkodę znacznie różni się od zakresu odpowiedzialności na gruncie prawa cywilnego. Otóż, co do zasady, należne pracodawcy odszkodowanie ustala się w wysokości wyrządzonej szkody, jednak nie może ono przewyższać kwoty trzymiesięcznego wynagrodzenia przysługującego pracownikowi w dniu wyrządzenia szkody. Natomiast w przypadku, kiedy szkoda powstała z winy umyślnej pracownika, jest on zobowiązany do jej naprawienia w pełnej wysokości. Jak wskazuje Sąd Najwyższy, ilekroć Kodeks pracy przewiduje odpowiedzialność w pełnej wysokości, rozumie się przez to odpowiedzialność w granicach rzeczywistej straty i utraconych korzyści. O winie 62 menedżer zdrowia

umyślnej można mówić wówczas, gdy pracownik chce wyrządzić szkodę i celowo do tego zmierza (zamiar bezpośredni) lub gdy, mając świadomość szkodliwych skutków swojego działania i przewidując ich nastąpienie, godzi się na nie, choć nie zmierza bezpośrednio do wyrządzenia szkody (zamiar ewentualny).

Pojęcie szkody z winy umyślnej pracownika obejmuje np. szkodę wynikającą z kary pieniężnej nałożonej decyzją administracyjną Rzecznika Praw Pacjenta na skutek postępowania administracyjnego w przypadku stwierdzenia praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta. Wina umyślna dotyczy sytuacji, w której do praktyki tej doszło na skutek celowego działania lub zaniechania działania pracownika, mimo iż miał on świadomość skutków swojego działania. Innym przykładem będzie szkoda powstała na skutek nałożenia na podmiot leczniczy kary pieniężnej w następstwie kontroli przeprowadzanej przez płatnika, wynikająca z niewłaściwej kwalifikacji świadczeń planowych i pilnych na skutek błędnie prowadzonej dokumentacji medycznej. O winie umyślnej będziemy też mówić wówczas, gdy osoba odpowiedzialna za prowadzenie dokumentacji medycznej miała świadomość błędów i zaniechań w zakresie prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej pacjenta oraz ich skutków, a tym samym godziła się na nastąpienie tych skutków.

Zakres odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez osobę zatrudnioną na tzw. kontrakcie W przypadku osób zatrudnionych na kontrakcie zakres odpowiedzialności będzie rozpatrywany na gruncie prawa cywilnego. A zatem szkoda powstała na skutek działania (lub zaniechania działania) takich osób będzie rozpatrywana jako niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy, czyli odpowiedzialność kontraktowa, bądź też jako odpowiedzialność deliktowa, czyli wynikająca z czynu niedozwolonego. Przykładem czynu niedozwolonego może być w tym przypadku poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej pacjenta. W przypadku odpowiedzialności za szkodę wynikającą z czynu niedozwolonego trzeba pamiętać, że ten, kto wyrządził swoim działaniem szkodę, ma obowiązek jej naprawienia. Przy tej okazji zawsze należy zwrócić uwagę, czy dany czyn niedozwolony rodzi odpowiedzialność wyłącznie na gruncie prawa cywilnego, czy też np. będzie źródłem odpowiedzialności karnej – tak jak w przypadku poświadczenia nieprawdy w dokumencie.

W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy warto pamiętać, że o ile obie strony mogą dowolnie kształtować zakres odpowiedzialności w umowie, czyli kwotę odszkodowania, o tyle zgodnie z przepisem art. 473 ust. 2 Kodeksu cywilnego nie są ważne te postanowienia umowy, które ograniczają odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną umyślnie.

Tu zakres odpowiedzialności będzie obejmował pełną marzec 2/2017

prawo

”

Jeśli szkoda powstała z winy umyślnej pracownika, jest on zobowiązany do jej naprawienia w pełnej wysokości, czyli w granicach rzeczywistej straty i utraconych korzyści

Fot. © iStockphoto.com

”

wysokość szkody, a zatem szkodę rzeczywistą i utracone korzyści. To konsekwentnie oznacza, iż jeśli strony przyjęły w umowie zakres odpowiedzialności do wysokości 30 000 zł, zaś szkoda wyrządzona podmiotowi leczniczemu przez umyślne działanie szacowana jest na 50 000 zł, to osoba, która wyrządziła szkodę ze swojej winy umyślnej, odpowiada do wartości szkody 50 000 zł.

Współdzielenie odpowiedzialności To zagadnienie, o którym warto pamiętać, przede wszystkim dlatego, że nie zawsze powstała szkoda jest wyłączną winą jednego pracownika. Tu też trzeba podkreślić, że pracownik nie ponosi odpowiedzialności za szkodę w takim zakresie, w jakim pracodawca lub inna osoba przyczyniły się do powstania albo zwiększenia szkody. Otóż w przypadku, kiedy szkoda jest wyrządzona przez kilku pracowników, każdy z nich ponosi odpowiedzialność za jej część stosownie do przyczynienia się do niej i stopnia winy. W tym kontekście warto zwrócić uwagę na kolejne bardzo ciekawe zagadnienie – jeśli za wyrządzenie szkody odpowiada kilku pracowników, to mogą znaleźć się wśród nich zarówno tacy, którzy wyrządzą pracodawcy szkodę z winy nieumyślnej, jak i tacy, którzy wyrządzą ją umyślnie. Wyrażona w takim przypadku w przepisie art. 118 Kodeksu pracy zasada indywidualizacji odpowiedzialności pozwoli sądowi pracy zasądzić od każdego pracownika będącego marzec 2/2017

sprawcą szkody wysokość odszkodowania adekwatną do stopnia przyczynienia się do niej oraz rodzaju winy (umyślna, nieumyślna), a także w przypadku winy nieumyślnej – stopnia winy. Oznacza to, że każdy z tych pracowników zostanie potraktowany indywidualnie.

Natomiast w sytuacji, gdy nie jest możliwe ustalenie stopnia winy i przyczynienia się poszczególnych pracowników do powstania szkody, odpowiadają oni w częściach równych.

W przypadku tzw. umów kontraktowych, czyli na gruncie prawa cywilnego, w sytuacji niewykonania lub nienależytego wykonania umowy „kontraktor” ma obowiązek naprawienia szkody w zakresie tych okoliczności jej powstania, za które ponosi odpowiedzialność. Zatem każdy ponosi odpowiedzialność w takim zakresie, w jakim przyczynił się do powstania szkody.

Zupełnie inaczej jest w przypadku, gdy kilka osób ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym – wówczas ich odpowiedzialność jest solidarna.

Zakres tematyki odpowiedzialności osoby zatrudnianej wobec podmiotu leczniczego jest bardzo obszerny, dlatego wszystkie zagadnienia w niniejszym artykule przedstawiono jedynie skrótowo.

Anna Banaszewska Kancelaria Prawo Gospodarka Zdrowie. menedżer zdrowia 63

rozmowa

Ogrodnik robi badanie za złotówkę, a utylizacja pojemnika kosztuje dwa złote

Takiej medycyny laboratoryjnej chcemy? w systemie ochrony zdrowia. Były obietnice, ale w rzeczywistości nic nie zostało zrobione. Dlatego liczymy na to, że osoby, które obecnie przejmują stery w Ministerstwie Zdrowia, podejmą decyzje, które sprawią, że medycyna laboratoryjna znajdzie się na właściwym miejscu w systemie.

Czy rozmawiała pani z Józefą Szczurek-Żelazko i Markiem Tombarkiewiczem? Szczerze – czy można spodziewać się poprawy?

Fot. © Archiwum

Rozmawiałam. Minister Szczurek-Żelazko i minister Tombarkiewicz to praktycy. Znają codzienne funkcjonowanie szpitala i rolę diagnostów w opiece nad pacjentem. Mają świadomość, jaka jest wiedza i praca diagnosty laboratoryjnego, czym jest laboratorium w opiece nad pacjentem, jaką rolę odgrywają badania laboratoryjne w profilaktyce, diagnostyce i terapii.

Nadal medycyna laboratoryjna oraz funkcjonowanie laboratorium odbierane są jako koszty, a nie jako zysk dla pacjenta i całego systemu ochrony zdrowia. A przecież dobrze prowadzone medyczne laboratorium diagnostyczne przynosi zysk także szpitalowi, wykonując badania zlecane przez zewnętrzne podmioty. Tymczasem ze względu na oszczędności i brak podjęcia działań marketingowych laboratoria są outsourcingowane.

Rozmowa z Elżbietą Puacz, prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych Czy pani zdaniem zmiany na stanowiskach wiceministrów wpłyną na politykę Ministerstwa Zdrowia w kwestii medycyny laboratoryjnej? Wiceminister Szczurek-Żelazko nadzoruje dwa ośrodki badania jakości w diagnostyce, a wiceminister Tombarkiewicz dostał pod opiekę Departament Nauki i Szkolnictwa Wyższego i tym samym zajmuje się kształceniem diagnostów.

Wiążemy z tym wielkie nadzieje. W polskim systemie medycyna laboratoryjna jest niezauważona. I to od lat.

Mimo obietnic nie było żadnych działań w sprawie poprawy medycyny laboratoryjnej w Polsce i jej miejsca 64 menedżer zdrowia

A pani uważa, że nie powinny być?

Zdecydowanie nie powinny. Laboratorium jest integralną częścią szpitala, jest jak organ w organizmie człowieka, bez którego nie może on prawidłowo funkcjonować. Około 80 proc. decyzji lekarskich podejmowanych jest na podstawie wyniku badań laboratoryjnych, więc niezadbanie o to, kto i jak je wykonuje, jest niezrozumiałe. Ministerstwo nie widzi potrzeby, żeby laboratoria były integralną częścią szpitala. Nie zamierza naprawić sytuacji medycznych laboratoriów diagnostycznych w ustawie o sieci szpitali. To budzi trwogę.

Proszę o argumenty – dlaczego laboratoria nie powinny być outsourcingowane?

Pierwsza sprawa to jakość. Szpital nie ma wpływu na jakość usług świadczonych przez firmy outsourcingowe. marzec 2/2017

rozmowa

Tanie badanie niekoniecznie wiąże się z wysoką jakością. To bezpośrednio zagraża pacjentom. Proszę sobie wyobrazić, że padają propozycje stawki za analizę moczu na poziomie 1 zł, gdy pojemniczek kosztuje 1,5 zł, a utylizacja… 2 zł. Gdzie koszty utrzymania sprzętu i zatrudnienia? Nie mówiąc już o utrzymaniu systemu informatycznego i kosztach druku dokumentacji, w tym wyników. Nie jest możliwe, żeby przy takich kosztach zagwarantować odpowiednią jakość. Analiza moczu powinna kosztować 10 zł. Firmy outsourcingowe proponują niższe ceny. Co na tym cierpi? Proszę samemu sobie odpowiedzieć. Po drugie, outsourcingowanie laboratorium stoi w sprzeczności z hasłem rządu PiS „stop prywatyzacji szpitali”. Już co czwarte laboratorium szpitalne i 18 proc. laboratoriów robiących badania dla POZ jest w rękach sieci zagranicznych.

Najwięksi gracze na rynku to podmioty zarejestrowane w Niemczech i Luksemburgu, które dążą do przejęcia polskiego rynku, eliminując z niego laboratoria zarówno państwowe – poprzez outsourcing, jak i małe, prywatne, które są wykupowane lub zamykane. To zaprzeczenie polityki PiS. Na początku rozmowy powiedziała pani o kształceniu diagnostów. Co jest nie w porządku?

Konieczne jest ograniczenie dostępu do zawodu tylko dla osób z wykształceniem medycznym. Dzisiaj dia-

”

Dzisiaj diagnostą laboratoryjnym może zostać… ornitolog albo ogrodnik. Osoba po trzech latach ogrodnictwa i dwóch na biotechnologii staje się magistrem biotechnologii i chce być diagnostą. To absurd.

Taka osoba nie wie, jak wygląda osad moczu

”

gnostą laboratoryjnym może zostać… ornitolog albo ogrodnik. Osoba po trzech latach ogrodnictwa i dwóch na biotechnologii staje się magistrem biotechnologii i chce być diagnostą. To absurd. Taka osoba nie wie, jak wygląda osad moczu. Albo inny przykład: ktoś po trzech latach obrony narodowej i dwóch mikrobiologii chce być diagnostą i uczestniczyć w ratowaniu życia i zdrowia pacjentów. Czy tego chcemy?

Rozmawiał Krystian Lurka

Wydawca 43 czasopism medycznych (9 ze wskaźnikiem IMPACT FACTOR) Twórca portali medycznych o sprecyzowanym profilu tematycznym: Menedżer Zdrowia, Lekarz POZ, Onkologia, Dermatologia, Reumatologia, Gastroenterologia, Pulmonologia.

Prezentowane tam treści opracowywane są przez zespoły fachowców na podstawie najnowszej wiedzy.

Organizator ponad 60 kongresów, zjazdów i konferencji rocznie – w tym jednego z największych na rynku medycznym – Kongresu Top Medical Trends, który gromadzi ponad 4000 uczestników.

Termedia rocznie szkoli ponad 15 tys. lekarzy i pracowników ochrony zdrowia.

Newsletter Menedżera Zdrowia – Top 10 to codzienna dawka wiedzy o tym, co najnowsze w ochronie zdrowia. Newsletter dociera do 60 tys. odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Pomysłodawca i organizator prestiżowego konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny oraz konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia Termedia • Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 termedia@termedia.pl • www.termedia.pl

profilaktyka

Fot. Krystian Lurka 3x

„HCV Jestem świadom”, czyli kampania społeczna na miarę XXI wieku

Idole młodych internautów kontra HCV Do niedawna twórcy prozdrowotnych kampanii społecznych nie podejmowali współpracy z youtuberami, instagramerami i snapchaterami. Do niedawna, bo w kampanię „HCV Jestem świadom” zaangażowali się idole młodych internautów. Wszystko po to, żeby podnieść poziom wiedzy w społeczeństwie i wykształcić postawę czynną, polegającą na zmniejszeniu ryzyka zakażenia HCV, by przerwać łańcuch zakażeń. Świat młodych ludzi to współcześnie w dużej mierze Internet. To tam szukają informacji i porad, korzystają z portali społecznościowych oraz śledzą blogi.

Czerpią inspiracje od youtuberów i blogerów. Na co dzień nie interesują się tematyką zdrowotną, są skupieni na modzie, urodzie, nowych trendach, grach 66 menedżer zdrowia

czy muzyce, nie przykładają szczególnej wagi do akcji społecznych. Zmienia to kampania „HCV Jestem świadom”, prowadzona w sieci i z udziałem idoli Internetu.

W trakcie akcji „HCV i youtuberzy: cała Polska goni rekiny” znani youtuberzy odwiedzą osiem polmarzec 2/2017

profilaktyka

skich miast, w których będą opowiadać o wirusie HCV. Na uczestników spotkań w galeriach handlowych czekają bezpłatne atrakcje. Zaplanowano je z myślą o całych rodzinach.

Akcja rozpoczęła się 11 marca w Lublinie. Z młodymi spotkali się Dawid Myśliwiec z kanału „Uwaga! Naukowy bełkot” i Aleksandra Furka, pseudonim Olciiak, a także animatorzy i edukatorzy. 12 marca w Radomiu gościli iHanio i Ponki.

Kto jest kim?

Edukacja od małego Spotkania łączą edukację z rozrywką. To doskonała okazja do zabawy i nauki dla całych rodzin. Organizatorzy starają się przekazać najmłodszym wiedzę o HCV w sposób ciekawy i atrakcyjny. Podczas wydarzeń zainteresowani mogą zdobyć plakat z autografem swojego idola, zrobić sobie bezpieczny, zmywalny tatuaż, a także wziąć udział w atrakcyjnych konkursach z nagrodami. Goście jednak nie tylko się bawią. Najważniejsze jest uświadamianie. Celem kampanii jest podniesienie poziomu wiedzy społeczeństwa o problemie zakażeń HCV i wykształcenie postawy czynnej, polegającej na podejmowaniu działań zmniejszających ryzyko zakażenia. „Wystarczy trochę czasu, by stać się świadomym, czym jest HCV, bo wiedza to najlepsza obrona!” – to motto organizatorów.

Cztery miliony odbiorców – Pierwszy raz instytucja publiczna zaangażowała się i weszła we współpracę z influencerami, youtuberami, instagramerami i snapchaterami na tak dużą skalę. Dlaczego?

Wszystko po to, by dotrzeć do grupy osób w wieku od 15 do 24 lat i wśród nich budować świadomość wirusa HCV – mówi Krzysztof Budzyński, specjalista do spraw mediów społecznościowych. – Zaangażowani influencerzy mają ogromną moc oddziaływania wśród młodych ludzi.

Dzięki tej akcji możliwe jest dotarcie do ponad 4 mln osób.

To wyniki często nieosiągalne w tradycyjnych mediach – wyjaśnia.

Z Budzyńskim zgadza się Aleksandra Furka, ambasadorka kampanii. – Zdecydowałam się zostać twarzą kampanii, bo młodzi mnie słuchają. Mam wpływ na to, czym się zainteresują. Młodzi nie interesują się zdrowiem, w tym HCV. Dzięki naszemu zaangażowaniu może się to zmienić. Mówimy w tym samym co oni języku, nie owijamy w bawełnę. Planuję np. wizytę u kosmetyczki i przy tej okazji przybliżenie mojej grupie docelowej zagrożeń związanych z HCV – mówi Olciiak.

– Do młodzieży nie dotrzemy przez regularne, tradycyjne media, tylko właśnie przez influencerów – youtuberów, instagramerów, snapchaterów. To pierwsza tak szeroka społeczna akcja. Jedno zdjęcie Olciiak może dotrzeć do większej liczby odbiorców niż telewizyjny program w prime time – przekonuje Budzyński.

Krystian Lurka

marzec 2/2017

Kanał „Uwaga! Naukowy bełkot” stworzony przez Dawida Myśliwca ma ponad 36 tys. sympatyków na Facebooku i ponad 182 tys. obserwujących na YouTubie. Jego film „Czy pandemia może pozostać niezauważona? [HCV]” obejrzano ponad 92 tys. razy.

Olciiak to jedna z najpopularniejszych „beauty influencerek”.

Jej konto na Instagramie obserwuje ponad pół miliona fanów.

Na swoim kanale, który śledzi ponad 330 tys. widzów, pokazuje stylizacje, testuje kosmetyki i daje życiowe rady młodym dziewczynom. Często gości w mediach tradycyjnych jako influencerka i ekspertka od mediów społecznościowych.

Kanał iHanio ma ponad 56 tys. widzów. Jego autorka w swoich materiałach na YouTubie opowiada m.in. o tym, jak dbać o zdrowie. Jej konto na Instagramie obserwuje 53 tys. osób.

„HCV Jestem świadom” to kampania społeczna prowadzona przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w ramach Projektu „Zapobieganie zakażeniom HCV”, współfinansowanego przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej oraz ministra zdrowia.

Partnerami są: Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Główny Inspektorat Sanitarny i Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego.

menedżer zdrowia 67

raport

Fot. © PAP/Jakub Kamiński

Obsady pielęgniarskie w kontekście jakości opieki i optymalizacji kosztów

Samotny jak pielęgniarka na oddziale Określenie odpowiedniej liczby pielęgniarek, która zapewni równowagę korzyści i strat towarzyszących procesowi opieki, jest nie tylko wyzwaniem dla menedżerów zdrowia, lecz także priorytetem dla gospodarki. W obliczu konieczności osiągnięcia zrównoważonego rozwoju istotne staje się takie gospodarowanie zasobami, które zapewnieni bezpieczeństwo usług… przy jak najniższych kosztach.

68 menedżer zdrowia

marzec 2/2017

raport

W ciągu ostatnich dziesięcioleci udowodniono, że obsady pielęgniarskie (odpowiednia liczba kadr do potrzeb) są jednym z kluczowych czynników, który w ogromnym stopniu wpływa na końcowy wynik leczenia1. Analizując miliony rekordów pacjentów w Kanadzie i USA, zidentyfikowano tzw. wrażliwe wskaźniki jakości opieki pielęgniarskiej, istotne z punktu widzenia występowania zdarzeń niepożądanych. Są to m.in. satysfakcja pacjenta z leczenia bólu, odleżyny związane z hospitalizacją, upadki pacjentów, zakażenia szpitalne i liczba godzin opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień (nursing hours per patient day – NHPPD)2,3.

Obciążenie pracą i jej efektywność od pewnego czasu są także przedmiotem zainteresowania ekonomistów, którzy udowadniają, że korzystniej jest zatrudnić pielęgniarkę niż ponosić koszty leczenia zdarzeń niepożądanych. W 1994 r. po analizie zdarzeń niepożądanych w szpitalach w USA Byron Erwin, prezydent w APM Consulting Firm, oświadczył, że pielęgniarki powinny pełnić funkcję doradczą i być zatrudniane jako personel nadzorujący, natomiast wszystkie pozostałe czynności powinny być powierzone innym przeszkolonym osobom.

Od wielu lat próbuje się określić optymalne liczby kadr pielęgniarskich, które zabezpieczą potrzeby pacjentów. Istnieje wiele metod oceny obsad pielęgniarskich, sprawdzonych w praktyce, a nawet o naukowo opisanej skuteczności, np.: WISN i LEP (powszechnie stosowane w opiece długoterminowej w Niemczech, Szwajcarii i Austrii), RAI i INMDS (Belgia) czy metody oparte na klasyfikacjach czynności pielęgniarskich.

Jednocześnie próbuje się odpowiedzieć na pytanie, jak zmienne typu: liczba pielęgniarek, liczba pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę, wykształcenie pielęgniarek i wykonywanie czynności pielęgniarskich przez personel pomocniczy, wpływają na zagrożenie zdrowia i życia pacjentów oraz na ich śmiertelność.

Próbuje się poszukiwać – i to skutecznie – korelacji pomiędzy usługami pielęgniarskimi a niepotrzebnymi rehospitalizacjami.

Warto inwestować w pielęgniarstwo Fakty przemawiają za tezą, że warto inwestować w pielęgniarstwo. Każda wydana złotówka zwróci się bowiem po stokroć. Czy więc wprowadzenie optymalnego poziomu opieki pielęgniarskiej jest bezwzględnie konieczne? Czy brak jednoznacznych wytycznych dotyczących wskaźników obsady pielęgniarskiej uniemożliwia nie tylko planowanie opieki, lecz także oszacowanie jej realnych kosztów? Odpowiedź na te pytania jest twierdząca4. Problem jest palący, ale od czego zacząć? Śmiemy twierdzić, że w Polsce optymalne normy obsad personelu pielęgniarskiego nie istnieją. Próbuje się jednak ustalić minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych, ponieważ coraz mniej młodych ludzi chce pracować w tak trudnym i stresującym marzec 2/2017

”

Ekonomiści udowadniają, że korzystniej jest zatrudnić pielęgniarkę niż ponosić koszty związane ze zdarzeniami niepożądanymi

”

środowisku z wynagrodzeniem, które mogą otrzymać w innym miejscu, bez tak dużej odpowiedzialności.

Tymczasem wyliczenia zaangażowanych w proces pielęgniarek to jedno, a rzeczywistość to drugie. Często liczy się nie perspektywa jak najdłuższego utrzymania obecnie dostępnych kadr w systemie, ale rachunek bilansujący się z wpływami od ubezpieczyciela. O tym, jak bezpieczny będzie pacjent w podmiocie leczniczym i ile osób będzie się nim opiekować, decydują więc zarządzający podmiotami leczniczymi. Dostrzegamy lukę w kwestii oceny pożądanej liczby godzin opieki pielęgniarskiej na dobę dla poszczególnych profili pacjentów (poziom kompleksowości opieki). Skutkuje to dowolną interpretacją zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 grudnia 2012 r., które zaledwie wskazuje sposób rozwiązania problemu5.

Diagnoza obsad pielęgniarskich na przykładzie szpitala w województwie pomorskim Określenie docelowych norm obsad pielęgniarskich musi być wynikiem decyzji opartych na ocenie zależności między poziomem obsad pielęgniarskich a wynikami leczenia pacjentów. Proces ten powinien dotyczyć wszystkich podmiotów leczniczych w Polsce, tym bardziej że dowody naukowe w tej kwestii zostały opublikowane, a więc są powszechnie dostępne.

Przykładem takiego pomiaru może być przeprowadzone w 2016 r. w województwie pomorskim badanie dotyczące wpływu poziomu obsad pielęgniarskich na rodzaj i częstotliwość wybranych, najczęściej występujących zdarzeń niepożądanych. Badanie oparto na wskaźnikach określonych przez Komisję Europejską.

Objęło ono grupę 45 000 pacjentów i 528 etatów pielęgniarskich. W badaniu określono wskaźniki NHPPD na ośmiu oddziałach zachowawczych i zabiegowych.

Wykazano, że są one niższe niż w prowadzonych podobną metodyką badaniach amerykańskich6, ale wyższe niż w badaniach brytyjskich7. W badaniu tym nie wykazano zależności między wskaźnikiem NHPPD a występowaniem większości analizowanych zdarzeń niepożądanych: odleżyn, upadków, zakażeń szpitalnych (ZUM, ZDO), rehospitalizacji i reoperacji, na poszczególnych oddziałach (w podziale na oddziały zachowawcze i zabiegowe). Wskaźnik NHPPD wynosił menedżer zdrowia 69

raport

średnio 4,2, na oddziałach zachowawczych – 3,6, a na oddziałach zabiegowych – 5. Pozwoliło to na obliczenie wskaźnika pielęgniarka-pacjent. Okazało się, że wynosił on średnio 6, przy czym na oddziałach zachowawczych – 7, natomiast na oddziałach zabiegowych – 5.

Wykazano także zależność między NHPPD a wskaźnikiem śmiertelności na oddziałach zachowawczych (tzw. nieplanowane zgony w trakcie hospitalizacji). Jak wynika z analizy zmiennych, wzrost o jedną godzinę opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień to obniżenie śmiertelności pacjentów o 6,8 zgonu na 1000 pacjentodni.

Pielęgniarki zapracują na swoje wynagrodzenia W praktyce oznacza to, że zwiększenie zatrudnienia pielęgniarek na oddziale zachowawczym o dwa etaty istotnie wpłynie na bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów, co obniży koszty związane ze zdarzeniami niepożądanymi i przyniesie oszczędności dla systemu. Zaoszczędzone w ten sposób środki mogą być wykorzystane na inne świadczenia oraz poprawę ich dostępności dla pacjentów oczekujących w kolejkach.

Pielęgniarki zapracują więc na swoje wynagrodzenia.

Jak wynika z analizy przeprowadzonej dla potrzeb tego artykułu, wyniki polskich badań opartych na wskaźnikach NHPPD są zbliżone do wyników badań międzynarodowych. Powstaje więc przekonanie, że należy kontynuować badania z wykorzystaniem tej metody, przy czym warto się zastanowić nad udziałem w projekcie większej liczby podmiotów. Chociaż w wielu doniesieniach naukowych potwierdzono znaczenie wykształcenia personelu realizującego bezpośrednią opiekę przy pacjencie, to w przytoczonym badaniu nie oceniano odsetka opieki realizowanego przez zawody Tabela 1. Porównanie wskaźników pielęgniarka-pacjent na podstawie etatów i obsad rzeczywistych Oddziały

Wskaźniki pielęgniarka-pacjent WPP W

WPP K-P

WPP SSW

Chirurgia ogólna

5,12

4,91

6,01

Laryngologia

4,65

4,08

5,88

Urologia

5,72

4,19

5,94

Ortopedia i traumatologia

5,01

5,72

6,79

Choroby wewnętrzne

7,15

7,38

6,13

Kardiologia

4,69

4,59

6,83

Neurologia

5,6

6,77

4,86

Choroby płuc

7,94

11,46

8,63

WPP K-P – wskaźnik pielęgniarka-pacjent, BCC, województwo kujawsko-pomorskie, etaty WPP W – wskaźnik pielęgniarka-pacjent, BCC, województwo wielkopolskie, etaty WPP SSW – wskaźnik pielęgniarka-pacjent, województwo pomorskie, obsady rzeczywiste

70 menedżer zdrowia

pomocnicze8. Według autorów może to być znaczące dla oceny kosztów zdarzeń niepożądanych.

Mając na uwadze powyższe, podjęto się analizy propozycji uregulowania obsad pielęgniarskich Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care (CEESTAHC) we współpracy z Biznes Center Club (BCC) i porównania jej z wynikami wyżej omówionego badania.

Propozycja sposobu regulacji w Polsce „Norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych na oddziałach szpitalnych” stanowi rzeczowy materiał do dyskusji na temat metod ustalania optymalnych – pod względem zarówno bezpieczeństwa, jak i kosztów – obsad pielęgniarskich. W projekcie uwzględniono doświadczenia międzynarodowe dotyczące dwóch najczęściej występujących metod normowania czasu pracy: wskaźnika pielęgniarka-pacjent i wskaźnika godzin opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień. Metody te znalazły zastosowanie w wielu krajach UE, ale też w USA i Australii.

Już w latach 70. XX w. w szpitalach amerykańskich rekomendowano zabezpieczenie dla jednego pacjenta na poziomie 3,5 godziny opieki pielęgniarskiej na dobę.

Zespół ekspertów zajmujący się planowaniem obsad pielęgniarskich ustalił wskaźniki godzin opieki pielęgniarskiej dla pacjenta w ciągu doby dla poszczególnych oddziałów szpitalnych. Wartości te wahały się od 2,6 godziny (dla oddziału opieki długoterminowej) do 9,9 godziny (dla oddziału intensywnej opieki medycznej) 9. W kolejnych latach rekomendacje te podlegały ewaluacji w badaniach naukowych. Uwzględniały one także uwarunkowania regionalne, wskaźniki epidemiologiczne oraz politykę zdrowotną.

Porównanie wskaźników pielęgniarka-pacjent Jak wynika z powyższych badań, optymalnym rozwiązaniem jest ustalenie norm obsad pielęgniarskich na poziomie lokalnym10. Przeprowadzając analizy, należy mieć na uwadze także czas pracy pielęgniarek.

Przykładem takiego podejścia jest wspomniane wcześniej badanie przeprowadzone w jednym z podmiotów leczniczych w województwie pomorskim. Dla porównania zmiennych z analizy przedmiotowego raportu w tabeli 1 zestawiono wskaźniki pielęgniarka-pacjent (WPP) w województwie wielkopolskim (W) i kujawsko-pomorskim (K-P) oraz te obliczone z rzeczywistych etatów pielęgniarskich i na podstawie NHPPD w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie (SSW)11. Analiza porównawcza ww. wskaźników dotyczyła oddziałów: chirurgii ogólnej, laryngologii, urologii, kardiologii, ortopedii i traumatologii. Wynika z niej, że w województwach wielkopolskim i kujawsko-pomorskim wskaźniki pielęgniarka-pacjent były niższe niż w SSW. Oznacza to, że pielęgniarka opiekowała się tam średnio mniejszą liczbą pacjentów. Z kolei w SSW wskaźniki te były niższe na oddziałach neurologii i chorób wewnętrznych, a także korzystniejsze dla pacjentów. marzec 2/2017

raport

Prawdopodobną przyczyną różnic między wskaźnikami pielęgniarka-pacjent wykazanych w tabeli 1 jest niedoszacowanie wynikające z rozbieżności między etatowym czasem pracy pielęgniarki a czasem wypracowanym przez pielęgniarkę (czasem dyspozycyjnym).

W Polsce średnia liczba godzin przepracowanych przez pielęgniarkę w ciągu roku jest zróżnicowana w zależności od zatrudniającego podmiotu leczniczego i szacuje się ją na 1485–166012. Wskaźnik NHPPD można obliczyć, mnożąc liczbę etatów przez czas dyspozycyjny i dzieląc przez liczbę pacjentodni. W analizowanym raporcie natomiast nie stwierdzono istotnych rozbieżności między województwami w zakresie liczby etatów pielęgniarskich, osobodni i hospitalizowanych pacjentów.

”

Zwiększenie zatrudnienia pielęgniarek na oddziale zachowawczym o dwa etaty istotnie wpłynie na bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów, co obniży koszty i przyniesie oszczędności dla systemu

”

Analiza SWOT projektu „Normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych na oddziałach szpitalnych” Zaproponowane w raporcie zróżnicowanie poziomów opieki i wprowadzenie odpowiednich dla nich wskaźników obsad pielęgniarskich wydaje się kierunkiem słusznym. Większość zaproponowanych w nim wskaźników potwierdzono w badaniu przeprowadzonym w SSW (tab. 2). Nie znajduje jednak uzasadnienia propozycja znacznie niższego wskaźnika pielęgniarka-pacjent dla oddziału kardiologii. W raporcie będącym przedmiotem analizy dla potrzeb tego artykułu proponowany wskaźnik wynosi 2,5 pacjenta na jedną pielęgniarkę, tj. 9,6 NHPPD, podczas gdy rzeczywisty wskaźnik obsad dla oddziału kardiologii w badaniu SSW wynosił 6,83 na jedną pielęgniarkę, tj. 3,51 NHPPD. Dla potrzeb niniejszego artykułu dokonano oceny projektu „Normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych na oddziałach szpitalnych” w postaci analizy SWOT, którą zamieszczamy w tabeli 3.

Jak rozwiązać kryzys – rekomendacje Na podstawie powyższej analizy można wskazać pewne rekomendacje, które być może pozwolą rozwią-

zać trwający od dziesięcioleci kryzys, stale pogłębiający się i generujący niepotrzebne koszty.

Ocena możliwości implementacji założeń analizowanego raportu do zarządzania opieką: 1. Zaproponowany w raporcie model wdrożenia w Polsce docelowego wskaźnika godzin opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień lub wskaźnika pielęgniarka-pacjent jest strategią właściwą, jednakże wzorem innych krajów należy rozpocząć od wdrożenia rekomendacji wypracowanych przez ekspertów w dziedzinie pielęgniarstwa i zdrowia publicznego.

2. Pożądane jest rozpoczęcie prac, które doprowadzą do ustalenia wyjściowego wskaźnika NHPPD, w tym odsetka pielęgniarek z wyższym wykształceniem w polskich szpitalach. Pozwoli to na określenie docelowych rekomendacji obsad pielęgniarskich opartych na badaniach naukowych, optymalnych dla warunków polskich.

3. Zasadne jest oszacowanie zarówno rzeczywistych, jak i „etatowych” NHPPD i ocena tych wskaźników na bazie szerszej grupy szpitali. Pozwoli to na

Tabela 2. Porównanie propozycji obsad pielęgniarskich z raportu i wg badania w SSW Typ oddziału wg propozycji raportu

Wskaźniki obsad pielęgniarskich WPP raport

NHPPD raport

WPP SSW

NHPPD SSW

Oddział specjalistyczny typ I choroby wewnętrzne

5

4,8

6,13

3,91

Oddział specjalistyczny typ II urologia

6

4

5,94

4,04

Oddział specjalistyczny typ II laryngologia

6

4

5,88

4,08

Oddział specjalistyczny typ III neurologia

7

3,5

4,86

4,93

Oddział specjalistyczny typ III choroby płuc

7

3,5

8,63

2,78

2,5

9,6

6,83

3,51

Oddział kardiologii Oddział chirurgii ogólnej

7

3,5

6,01

3,94

Oddział ortopedii

7

3,5

6,79

3,53

WPP raport – wskaźnik pielęgniarka-pacjent wg raportu NHPPD raport – wskaźnik godzin opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień wg raportu WPP SSW – rzeczywisty wskaźnik pielęgniarka-pacjent wg badania w SSW NHPPD SSW – rzeczywisty wskaźnik godzin opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień wg badania w SSW

marzec 2/2017

menedżer zdrowia 71

raport

Tabela 3. Analiza SWOT projektu „Normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych na oddziałach szpitalnych” Mocne strony

Słabe strony

• pierwsza kompleksowa propozycja norm obsad pielęgniarskich w Polsce • rekomendacje oparte na międzynarodowych badaniach naukowych • prosta metodyka planowania i oceny obsad • uwzględnienie dwóch najczęściej stosowanych wskaźników obsad pielęgniarskich • przejrzysta formuła raportu • trafna diagnoza poziomu aktualnych obsad pielęgniarskich

• brak odniesienia do polskich badań naukowych • brak uwzględnienia profilu pacjenta i kompleksowości opieki (kategorii opieki) • brak uwzględnienia uwarunkowań regionalnych • brak walidacji metodyki obliczania wskaźników • brak ujednoliconych definicji wskaźników • brak odniesienia do rzeczywistego wskaźnika NHPPD i/lub pielęgniarka-pacjent • ograniczenie analiz do dwóch województw • brak określonego harmonogramu i terminu realizacji

Szanse

Zagrożenia

• trwające prace nad strategią dla ochrony zdrowia i pielęgniarstwa • trwająca weryfikacja regulacji prawnych dotyczących tego zagadnienia • oczekiwania ekonomistów zdrowia w zakresie szacowania kosztów leczenia i opieki • otwartość Ministerstwa Zdrowia na wdrożenie realnych wskaźników – norm obsad opartych na badaniach naukowych • dostępne krajowe badania wskazujące zależności między obsadami a wynikami leczenia • dyskusja o delegowaniu prostych zadań do zawodów pomocniczych – opiekunów medycznych • kreowanie nowych ról w pielęgniarstwie (APN) pozwalających na samorealizację poprzez zarządzanie przypadkiem, zachęcające do pozostania w zawodzie • dostrzeżenie problemu przez zarządzających podmiotami leczniczymi • kształcenie pielęgniarek na poziomie wyższym

• pogłębiający się deficyt kadry pielęgniarskiej spowodowany obciążeniem pracą i nieatrakcyjnym środowiskiem pracy • wzrost liczby zdarzeń niepożądanych związanych z opieką, na który mają wpływ pielęgniarki • zmęczenie środowiska pielęgniarskiego brakiem rozwiązań dotyczących obsad pielęgniarskich i wynikająca z niego niechęć do kolejnych zmian • brak określenia transparentnych kompetencji poszczególnych uczestników systemu • brak w systemie pielęgniarki zaawansowanej praktyki, która posiada kompetencje do zarządzania opieką • brak odpowiedniej liczby wykwalifikowanej kadry pomocniczej przygotowanej do realizacji opieki na zlecenie pielęgniarki

diagnozę aktualnego wskaźnika godzin opieki pielęgniarskiej na pacjentodzień z uwzględnieniem uwarunkowań regionalnych.

4. Pożądane jest uwzględnienie w badaniu zawodów pomocniczych, co umożliwi oszacowanie odsetka zawodów pomocniczych w odniesieniu do wykwalifikowanych pielęgniarek.

Potrzebna wrażliwość systemu Podsumowując – doświadczenia wielu krajów UE jasno wskazują, iż nieodłącznym elementem towarzyszącym ustaleniu norm obsad pielęgniarskich powinna być tzw. wrażliwość systemu opieki na otoczenie. Przykładem dobrej praktyki w tym zakresie jest wdrożony w Wielkiej Brytanii projekt RED FLAG. Umożliwia on zgłaszanie alertów dotyczących jakości opieki. Zgłoszenia może dokonać każdy uczestnik systemu ochrony zdrowia – pielęgniarka, pacjent, członek rodziny itp. Precyzyjnie określono także sytuacje, w których alert może być zgłoszony. Należą do nich nieplanowe opóźnienie (powyżej 30 minut) podania leku, niezgodne z planem opieki monitorowanie parametrów życiowych, brak możliwości regularnej oceny ryzyka odleżyn i zmiany pozycji itd. Zarządzający opieką są zobowiązani do monitorowania sytuacji krytycznych 72 menedżer zdrowia

i podejmowania działań zapobiegających zdarzeniom niepożądanym zależnym od opieki13.

Ograniczanie poziomu obsad pielęgniarskich w szpitalach jest krótkowzroczne, kosztowne i niebezpieczne14.

Według Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, istotne jest także szerokie wprowadzenie do systemu obsad pielęgniarskich personelu pomocniczego, który wykonywałby proste czynności opiekuńcze pod nadzorem wykwalifikowanej pielęgniarki, planującej i koordynującej opiekę nad pacjentem15,16,17. Bardzo ważne jest określenie jasnych kompetencji dla poszczególnych członków zespołu. Kompetencje poszczególnych grup personelu pielęgniarskiego (asystentów pielęgniarek, pielęgniarek ogólnych, pielęgniarek specjalistów – drugi poziom studiów, pielęgniarek zaawansowanej praktyki) zostały przyjęte w 2015 r. przez Europejską Federację Stowarzyszeń Pielęgniarek i złożone w Komisji Europejskiej18.

Innym ważnym zagadnieniem, którym należy się zająć jak najszybciej, jest zarządzanie „wydajnością” kadr medycznych (capacity planning). To reguła powszechnie stosowana w najlepszych systemach ochrony zdrowia w UE. Tymczasem w polskich szpitalach często zdarzają się wydłużone hospitalizacje – z powodów zarówno społecznych, jak i organizacyjnych – i nie ma dobrych rozwiązań w tym zakresie. Kompleksowość opieki marzec 2/2017

Fot. © PAP/Darek Delmanowicz

raport

powinna się zaczynać na poziomie szpitala. To szpital powinien być beneficjentem koordynowanej opieki. Wzorem innych krajów dostępność odpowiedniej liczby wykwalifikowanych pielęgniarek, które mogłyby zarządzać opieką, jest kluczowa dla zmniejszenia kosztów tej opieki.

Nie wyważajmy otwartych drzwi Pielęgniarstwo w Polsce potrzebuje długoterminowej strategii. Czy zatem powyższa propozycja regulacji norm obsad pielęgniarskich ma szansę powodzenia?

By zarządzanie projektem było skuteczne, musi spełniać zasadę SMART. Jego założenia powinny być więc: konkretne, realne, osiągalne, określone w czasie i mierzalne. Przedstawiona propozycja rozwiązania wymaga zatem określenia harmonogramu realizacji projektu, kluczowych zadań oraz macierzy kompetencji dla osób/ instytucji istotnych dla projektu. Niezbędne jest także aktywne włączenie do prac nad projektem środowiska pielęgniarskiego i przedstawicieli organizacji pacjentów.

Na podstawie powyższej analizy zaproponowano następujące rekomendacje: • oszacowanie tzw. pacjentodnia opieki – godzin opieki pielęgniarskiej na dobę, • oszacowanie funkcjonowania zawodów pomocniczych w systemie, marzec 2/2017

”

Doświadczenia wielu krajów UE wskazują, iż nieodłącznym elementem towarzyszącym ustaleniu norm obsad pielęgniarskich powinna być tzw. wrażliwość systemu opieki na otoczenie

”

• wprowadzenie lokalnych (na poziomie województw) rekomendacji dotyczących obsad pielęgniarskich dla poszczególnych poziomów opieki, • wykorzystanie rekomendowanych standardów i kompetencji dla różnych poziomów zawodu.

Elementem spajającym powinno być sukcesywne wdrażanie elektronicznego rekordu pacjenta z wykorzystaniem wystandaryzowanej dokumentacji elektronicznej, która pozwoli na koordynację i integrację opieki opartej na ujednoliconej terminologii (Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej, ICNP), co w przyszłości umożliwi rzeczywistą ocenę menedżer zdrowia 73

raport

”

graniczanie poziomu obsad O pielęgniarskich w szpitalach jest krótkowzroczne, kosztowne i niebezpieczne

”

poziomu obsad pielęgniarskich w czasie, w którym dokonuje się proces pielęgnowania w ścieżce klinicznej.

Według autorów opracowania wyniki wskazanej powyżej analizy pozwolą: • ocenić poziom obsad pielęgniarskich, • optymalnie planować obsady pielęgniarskie, • wycenić koszt opieki pielęgniarskiej, • wdrożyć benchmarking, • wystandaryzować zarządzanie opieką, • obniżyć wskaźnik zależnych od opieki zdarzeń niepożądanych, • obniżyć koszty opieki i rehospitalizacji, • zwiększyć dostępność świadczeń medycznych.

Wdrażając rekomendacje dotyczące obsad pielęgniarskich, nie można zapominać o koniecznych zmianach w Kodeksie pracy, dających możliwość elastycznego planowania i organizowania pracy pielęgniarek.

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

DOŁĄCZ DO NAS!

Wypracowana w latach 80. XX w. w USA idea szpitali-magnesów (Magnet Hospitals) jest wciąż aktualna i powinna być kierunkiem promowania jakości opieki także w Polsce. Nie wyważajmy otwartych drzwi – postawmy na to, aby opieka pielęgniarska zapewniała doskonałe wyniki leczenia pacjentów, a pielęgniarki miały wysoki poziom satysfakcji z pracy. Budujmy pozytywne środowisko pracy dla pracowników ochrony zdrowia, którego ważnym elementem jest zapewnienie poziomu obsad pielęgniarskich pozwalających na bezpieczne wykonywanie zadań i na ich realizację na sto procent możliwości, zgodnie z kompetencjami oraz oczekiwaniami uczestników systemu. Stwórzmy model, w którym zachętą będzie lżejsza praca, by nasze koleżanki nie uciekały tam, gdzie dba się o pozytywne środowisko pracy. Przeciążenie pracą doprowadza bowiem do nieterminowego udzielania opieki i zwiększa liczbę zdarzeń niepożądanych, których koszty ponosimy wszyscy.

Beata Wieczorek-Wójcik, Dorota Kilańska Doktor Beata Wieczorek-Wójcik, mgr piel., jest dyrektorem ds. pielęgniarstwa i organizacji opieki w Szpitalu Specjalistycznym im. F. Ceynowy w Wejherowie.

Doktor Dorota Kilańska, mgr piel., pełni funkcję EFN Director w European Nursing Research Foundation (ENRF), jest pracownikiem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Przypisy są dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”.

rozmowa

Rezydenci zrywają kajdany, czyli młodzi wypowiadają klauzule opt-out Według pana wiedzy, w ilu szpitalach wypowiedziano klauzulę lub rozmawia się na ten temat?

Jest pan w stanie to określić?

Fot. Archiwum

We wschodniej Polsce jeden z większych szpitali obecnie dogaduje się z lekarzami, którzy wypowiedzieli klauzule. W województwie zachodniopomorskim w dwóch przypadkach wspomnienie o klauzulach spowodowało, że lekarze... dostali podwyżki. Czasem tylko poinformowanie dyrekcji szpitala o możliwości poczynienia takiego kroku powoduje, że zarządzający placówką medyczną podejmuje próbę rozwiązania problemu. Znam przypadek, kiedy wysłanie dwóch pism przez lekarzy zmotywowało dyrekcję do podwyżek wynagrodzeń za dyżur. To nie są duże kwoty, ale efekt jest widoczny. Nie mogę podać konkretnej liczby szpitali, w których doszło do wypowiedzenie klauzuli opt-out, ale uważam, że skala zjawiska jest duża i będzie się zwiększała. Do świadomości lekarzy powoli dociera, że nie muszą zapracowywać się na śmierć. Musimy wypracować wysokie standardy. W przeciwnym wypadku nie będzie miał nas kto leczyć. My szanujemy pacjentów. Społeczeństwo powinno uszanować nasze prawo do wypoczynku i godnych warunków pracy.

Rozmowa z Michałem Bulsą, przewodniczącym Porozumienia Rezydentów Obserwując facebookową grupę „Porozumienie Rezydentów”, można odnieść wrażenie, że szykuje się zorganizowana akcja wypowiadania klauzul opt-out. Czy to prawda?

Jako Porozumienie Rezydentów zachęcamy młodych lekarzy do wypowiadania klauzul. Uświadamiamy naszych członków, że mają prawo do nieprzepracowywania się. Zmęczony lekarz to niebezpieczeństwo dla pacjenta. Zaniedbania w systemie ochrony zdrowia są tak duże, że niewiele trzeba, żeby system padł. Wystarczy pracować tyle, ile przewiduje prawo – system tego nie wytrzyma. Sugerujemy wypowiadanie klauzul albo rozmowę na ten temat z przełożonymi. Obecnie w Polsce mamy bardzo duży niedobór kadr medycznych, w tym lekarzy. Na 1000 mieszkańców przypada 2,2 lekarza. Wielu lekarzy pracuje w kilku miejscach.

Wypowiedzenie klauzuli opt-out w wielu przypadkach doprowadziłoby do zapaści funkcjonowania szpitali.

Jeśli doszłoby do masowego wypowiedzenia opt-out, w szpitalach nie byłoby komu pracować. marzec 2/2017

Czy dyrektorzy szpitali zauważają, że po wypowiedzeniach klauzul mogę mieć problem z obsadą?

Dyrektorzy szpitali doskonale widzą problem niedoboru kadr medycznych. W licznych szpitalach przez wiele miesięcy nie można znaleźć lekarza czy pielęgniarki do pracy. Niestety, niewielu jest dyrektorów, którzy patrzą długoterminowo na rozwój kadrowy swojej placówki.

A czy powinni się bać?

Nie chciałbym, żeby dyrektor bał się pracownika. To musi być relacja partnerska z poszanowaniem praw obu stron. Wobec możliwości oszczędzania dyrektor wykorzysta każdą lukę prawną bądź niedomówienie.

Niestety, wynik finansowy stawiany jest przed dobrem personelu i pacjentów. Dyrektorzy obawiają się o przyszłość swoich placówek. Bez personelu nie będzie szpitali. Chciałbym, aby dyrektorzy byli także motywowani do rozwoju kadrowego swoich placówek. Wystarczyłoby stworzyć system, w którym np. za szybsze wykształcenie lekarza szpital dostawałby większą szansę na dofinansowanie inwestycji z Ministerstwa Zdrowia. Szpitale w Niemczech chcą jak najszybciej wykształcić lekarzy, bo mają z tego korzyści. Dlaczego nie wprowadzić tego w Polsce?

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 75

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Ponadpartyjny, polityczny teatr Jedna z partii opozycyjnych zaproponowała niedawno ponadpartyjną debatę w sprawie służby zdrowia.

Poparły ją dwa inne ugrupowania opozycyjne. Idea porozumienia ponad podziałami w sprawie kształtu opieki zdrowotnej pojawia się od czasu do czasu i – trzeba przyznać – jest ideą słuszną, a nawet jedyną rozsądną.

Trudno bowiem zgodzić się na to, aby tak wrażliwa społecznie dziedzina jak ochrona zdrowia podlegała zmianom równie częstym jak zmiana partii tworzącej rząd.

Koncepcja takiego porozumienia doczekała się w przeszłości kilku prób realizacji. Osobiście brałem udział w trzech takich próbach. Pierwsza miała miejsce w styczniu 1994 r. Była to Debata Porozumienia Politycznego zorganizowana przez marszałka Senatu Adama Struzika. Drugą w lutym 2003 r. zorganizował minister zdrowia Marek Balicki i nazwał Okrągłym Stołem.

Trzecia, pod nazwą Biały Szczyt, miała miejsce w pierwszym kwartale 2008 r. We wszystkich tych debatach

”

nych, zagranicznych rozwiązań i chcieli przenieść je na grunt polski w całości albo w określonych fragmentach. Dyskusja sprowadzała się zatem zwykle do sporu, czy ma być tak jak w Niemczech, w Anglii, a może jak we Francji albo co wziąć z każdego z owych systemów, aby zbudować z niego nasz własny, polski.

Brakowało natomiast odpowiedzi na podstawowe pytania, np. co ma być celem systemu ochrony zdrowia albo przynajmniej jego priorytetem: czy bezpłatność leczenia i powszechny do niego dostęp, czy maksymalna taniość i prostota systemu, czy poprawa wskaźników zdrowotnych społeczeństwa, czy raczej „bezkolejkowy” dostęp do leczenia. Cele te pozostają nieraz w konflikcie ze sobą (np. bezpłatność leczenia z „bezkolejkowością”) i trzeba określić, co w takiej sytuacji wybrać. Inne pytania są równie ważne: czy lecznictwo powinno być finansowane ze środków publicznych czy prywatnych; kto powinien być płatnikiem – jedna in-

Trudno zgodzić się na to, aby tak wrażliwa społecznie dziedzina, jak ochrona zdrowia podlegała zmianom równie częstym jak zmiana partii tworzącej rząd

brali udział przedstawiciele partii politycznych oraz reprezentanci różnych środowisk medycznych. Jakkolwiek różniły się one między sobą i były organizowane przez różne siły polityczne, to jednak miały kilka wspólnych cech, które ostatecznie zdecydowały o ich porażce. Po pierwsze – nie były to debaty „otwarte”, ale z pewnym odgórnym założeniem, co mocno ograniczało pole dyskusji i powodowało odrzucenie a priori niektórych rozwiązań. Dlatego nie doszło do podpisania wspólnego komunikatu przez uczestników pierwszych dwóch z ww. konferencji, a rekomendacje końcowe Białego Szczytu podpisała tylko część jego uczestników. Nawet te rekomendacje nie zostały jednak ostatecznie zrealizowane, a najbardziej symptomatyczne było niewywiązanie się premiera Donalda Tuska z publicznie złożonej obietnicy zwiększenia wysokości składki na NFZ. Drugą cechą powyższych debat było to, że ich uczestnicy odwoływali się zwykle do jakichś konkret-

76 menedżer zdrowia

”

stytucja czy wiele konkurujących ze sobą; co zrobić, gdy środków publicznych jest zbyt mało, aby zapłacić za wszystkie świadczenia – limitować ich liczbę czy ograniczyć zakres świadczeń bezpłatnych lub wprowadzić współpłacenie; czy pacjenci powinni mieć prawo wyboru lekarza i miejsca leczenia; czy szpitale i inne podmioty lecznicze powinny „zarabiać” pieniądze, sprzedając swoje usługi, czy też powinny dostawać środki na swoje utrzymanie niezależnie od udzielanych świadczeń itp., itd. Dopiero udzielenie odpowiedzi na te wszystkie cząstkowe pytania, a następnie konsekwentna realizacja wspólnych ustaleń pozwoli na zbudowanie spójnego systemu, który będzie odpowiadał faktycznym oczekiwaniom społecznym. Czy jednak o taką debatę chodziło osobom, które zgłosiły pomysł przywołany przeze mnie na wstępie? Jeśli nie o taką, to szkoda marnować czas na kolejny polityczny, ponadpartyjny teatr. n

marzec 2/2017

Zareklamuj

się w „Menedżerze Zdrowia”

„Menedżer Zdrowia” to czasopismo o nakładzie do 10 tys. egzemplarzy, które w wersji cyfrowej rozsyłane jest do 60 tys. odbiorów. Pismo ma charakter business to business i jest skierowane do szerokiego grona menedżerów związanych z rynkiem medycznym. Dostarcza informacji z zakresu zarządzania publiczną i prywatną służbą zdrowia, zaopatrzenia szpitali i centrów medycznych, sposobów inwestowania oraz pozyskiwania funduszy.

Czytelnicy „Menedżera Zdrowia” to dyrektorzy i kadra zarządzająca szpitali, pracownicy urzędów państwowych i uczelni medycznych, przedstawiciele firm farmaceutycznych i producenci aparatury medycznej, pracownicy kancelarii prawnych, politycy i inni reprezentanci systemu ochrony zdrowia.

Jeśli chcesz zareklamować się w czasopiśmie, skontaktuj się z: Wiesławą Powierżą – tel.: 512 027 357, e-mail: w.powierza@termedia.pl lub Jakubem Gołąbem – tel.: 798 119 437, e-mail: j.golab@termedia.pl

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

W mediach branżowych i powszechnych co jakiś czas publikowane są raporty oceniające europejskie systemy ochrony zdrowia. Z reguły plasujemy się w nich na którymś z ostatnich miejsc (jeżeli nie na ostatnim).

Trudno – jesteśmy do tego przyzwyczajeni. Nasza ochrona zdrowia wypada źle i już. Dziwi natomiast coś innego. Mało kto zadaje sobie trud, żeby przyjrzeć się z bliska metodykom poszczególnych rankingów i zadać pytanie: co tak naprawdę nie działa i jak to poprawić?

No, chyba że uznamy, że każda z tych ocen jest nieadekwatna, nie przystaje do rzeczywistości. Trudno jednak udawać mądrego, kiedy wszyscy ci mówią, że jesteś głupi.

”

fot. Archiwum

Niekończąca się reforma potrzebnego pytania: po co? Proszę zwrócić uwagę, że nie mamy żadnego dokumentu, który mógłby uchodzić choćby za zarys polityki zdrowotnej państwa: diagnozy stanu obecnego, celów do osiągnięcia i narzędzi ich realizacji. W obrocie pojawiają się same narzędzia: zrobimy to i to, będzie tak i tak. Umyka tylko jedno: po co?

Oczywiście bez narzędzi się nie da. Trudno wyobrazić sobie operacjonalizację jakiejkolwiek strategii bez środków jej wdrożenia. Ale nie można poprzestać na samych narzędziach. Dzisiaj zabieramy się do administracyjnego określania, który szpital będzie mógł pozostać szpitalem, a który nie. Jednocześnie nie jesteśmy w stanie powiedzieć, w jaki sposób i przez kogo te szpi-

czyniliśmy z reformy ochrony zdrowia złotego cielca – ma być dobrem U i wartością sama w sobie

”

Na czym polega problem? Od lat polska ochrona zdrowia żyje realiami programów politycznych, a nie rzeczywistymi potrzebami. Od lat próbujemy rozwiązywać nasze problemy za pomocą takiej lub innej czarodziejskiej różdżki. Bez dokładnego zbadania przyczyn, bez analizy skutków, bez zaprogramowania regulacji i bodźców oraz zastanowienia się nad ich krótko- i długofalowymi efektami. Problem X? Rozwiązanie Y! A dlaczego właśnie Y, a nie np. Z? Kto by się tym przejmował. Przyzwyczailiśmy się, że system ochrony zdrowia to work in progress – niekończąca się reforma. Nie ma w tym nic złego. Rozwiązania w ochronie zdrowia ciągle ewoluują na całym świecie. Regulatorzy poddawani są nieustającej presji: kosztowej, jakościowej, wydajnościowej. Nic w tym dziwnego. Żyjemy – za sprawą demografii, nowych technologii medycznych czy też w ogóle zmian zachodzących w naszym otoczeniu i innych niż medycyna, dziedzinach nauki – w świecie, który generuje coraz to nowe wyzwania. Trzeba starać się na nie odpowiedzieć. Tyle tylko, że jesteśmy jednym z ostatnich krajów, w którym zmiana dokonuje się nie z jakiegoś powodu, nie po coś, ale dla samej zmiany. Uczyniliśmy z reformy ochrony zdrowia złotego cielca – ma być dobrem i wartością sama w sobie. Przyzwyczajeni do permanentnego przepoczwarzania, straciliśmy zdolność zadania najprostszego i jednocześnie najbardziej

78 menedżer zdrowia

tale (i cała ochrona zdrowia) będą finansowane. Dzisiaj otwieramy całą masę frontów legislacyjnych, nie bardzo zastanawiając się nad konkretnymi skutkami ich wdrożenia i brakiem spójności pomiędzy poszczególnymi rozwiązaniami.

A przecież nie mówimy tu o odkrywaniu Ameryki.

Dzisiaj standardem przyjętym na świecie jest stosowanie mierników podejmowanych interwencji: w kolejce do leczenia zaćmy czeka się 546 dni. Chcemy ten czas skrócić to 180 w ciągu 4 lat. W tym celu zamierzamy podjąć działania A, B i C. Ewaluacja zastosowanego rozwiązania co 12 miesięcy.

Takie podejście można zastosować zarówno do wybranego problemu zdrowotnego, jak i całego obszaru działalności medycznej, np. lecznictwa szpitalnego. Najpierw należy jednak przeprowadzić rzetelną diagnozę, następnie określić priorytety (bo nie ma co się łudzić, że będzie nas stać na wszystko), rzetelnie opisać cele i dopiero później zabrać się do onarzędziowania tych celów.

Co mamy zamiast tego, można zobaczyć, sięgając do uzasadnienia dowolnego projektu aktu prawnego. Sieć szpitali ma poprawić dostępność leczenia specjalistycznego. O ile? W jaki sposób? Jak mierzoną? W jakim czasie? Tego, Szanowni Państwo, będziecie się mogli dowiedzieć z publikowanych w przyszłości rankingów, bo z dokumentów regulacyjnych na pewno nie. n

marzec 2/2017

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2017 r.

(10 numerów) 1–10/2017

Roczna prenumerata (2017, 10 numerów) w tym VAT 5%

Pó³roczna prenumerata (2017, 5 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2017 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Standardy, rekomendacje i wskaźniki „Jakość opieki zdrowotnej i bezpieczeństwo pacjenta” to hasło, które w międzynarodowej dyskusji na temat systemów ochrony zdrowia zajmuje jedno z najważniejszych miejsc. W opisie tych systemów liczy się także to, jak te cechy oceniają sami pacjenci. A jak jest w Polsce?

Można z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć, że wielu dyrektorów szpitali, a także lekarzy lub pielęgniarek zapytanych o jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów w ich placówce mogłoby uznać, że pytanie nie ma sensu lub co gorsza jest jakąś formą prowokacji i nieuprawnionego wątpienia w jakość ich pracy.

”

rozporządzeń standardów organizacyjnych opieki oraz ogłaszania w drodze obwieszczeń wytycznych i zaleceń postępowania medycznego (wcześniej przygotowanych przez towarzystwa naukowe i ocenionych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) oraz wskaźników jakości opieki (na początku w onkologii).

Są nimi także plany powołania do życia Agencji Jakości Opieki Zdrowotnej i Bezpieczeństwa Pacjenta – instytucji, która ma opracować, wdrożyć, a następnie monitorować wskaźniki jakości i bezpieczeństwa, a także oceniać placówki opieki zdrowotnej (ocena ta

T wierdzenie, że przypadki działań niepożądanych lub błędów personelu medycznego nie dotyczą polskiej służby zdrowia, byłoby po prostu głupie

”

W tym samym czasie Amerykanie, którzy są naprawdę dobrzy w opracowywaniu wskaźników i ocenach jakości wszystkiego, co się wokół nich dzieje, podają alarmujące dane o liczbie zdarzeń niepożądanych, błędów personelu medycznego, a nawet zgonów pacjentów, które są efektem działalności medycznej.

Negowanie tych danych lub twierdzenie, że takie przypadki nie dotyczą polskiej służby zdrowia, byłoby po prostu głupie.

Ważniejsza jednak niż epatowanie skalą zjawiska jest refleksja, w jaki sposób można je ograniczyć. Nasuwają się tu dwa kierunki działań, które są już sprawdzone w wielu krajach, a które w najbliższym czasie powinny także pojawić się w Polsce.

Pierwszy z nich to wdrażanie standardów i rekomendacji oraz wskaźników jakości i bezpieczeństwa.

Uchwalone w ciągu ostatniego roku, a także planowane w najbliższym czasie przepisy wprowadzają szereg możliwości w tym zakresie. Są nimi delegacje ustawowe do określania przez ministra zdrowia w drodze

80 menedżer zdrowia

docelowo ma się stać jednym ze wskaźników kształtujących wysokość wynagrodzenia należnego od płatnika publicznego).

Drugi to innowacyjny sposób podejścia do odpowiedzialności za szkody poniesione przez pacjentów w związku z udzieloną im opieką medyczną. Chodzi o sprawdzony w kilku krajach na świecie (np. w Nowej Zelandii, Szwecji) system odpowiedzialności pozasądowej, bez konieczności udowodnienia winy. Stwarza on szansę na odwrócenie niebezpiecznego i kosztownego trendu, który znany jest przede wszystkim ze Stanów Zjednoczonych, gdzie prawie 20% kosztów opieki zdrowotnej stanowią koszty odpowiedzialności cywilnej.

Realizacja tych planów jest szansą dla wszystkich: przede wszystkim dla pacjentów, ale także dla zarządzających placówkami opieki zdrowotnej i personelu medycznego. Czy starczy nam wszystkim zaufania, aby zbudować takie zachęcające, ale wymagające żmudnej pracy rozwiązania? n

marzec 2/2017

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

Blisko 100% opakowań leków firmy Servier przeznaczonych na polski rynek produkowanych jest w warszawskim zakładzie produkcyjnym PF Anpharm SA

„Obecnie jest on czwartym co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie i jednym z odnoszących największe sukcesy w Grupie Servier. Wielkość produkcji od 1997 r. wzrosła w warszawskim zakładzie Anpharm o ponad 500 %, a liczba zatrudnionych osób ponad dwukrotnie.”

Rozmowa z Olivierem Laureau, Rzeczpospolita „Warszawska fabryka to nasz wielki sukces”.

5.11.2015 r.

40% produkcji PF Anpharm przeznaczone jest na eksport do 8 krajów Unii Europejskiej, w tym Francji oraz do Serbii

5 milionów tabletek najwyższej jakości jest codziennie produkowanych

SERVIER POLSKA Sp. z o.o. ul. Jana Kazimierza 10, 01-248 Warszawa tel. (22) 594 90 00

www.servier.pl, www.facebook.pl/servierpolska www.dbajoserce.pl, www.facebook.pl/dbajoserce www.forumprzeciwdepresji.pl, www.facebook.pl/forumprzeciwdepresji

SC/16/01/49

w warszawskim przedsiębiorstwie