Menedżer Zdrowia 03/2017

Zbigniew Król: Nie można pozwolić, by szpitale brnęły w pułapkę, którą zafundował im system kontraktowy s. 8

nr

3 / 2017

maj

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

Różne oblicza koordynacji: Co naprawdę oznacza koordynowana opieka zdrowotna

s. 21

Lekarze rodzinni: Dopóty dzban wodę nosi, dopóki się POZ nie urwie

s. 29

Światło zielone czy żółte migające? Świadczenia komercyjne w szpitalach publicznych

s. 34

Turystyka medyczna: Polska wśród światowych liderów. To nasza narodowa specjalność

s. 64

Zareklamuj

się w „Menedżerze Zdrowia”

„Menedżer Zdrowia” to czasopismo o nakładzie do 10 tys. egzemplarzy, które w wersji cyfrowej rozsyłane jest do 60 tys. odbiorców. Pismo ma charakter business to business i jest skierowane do szerokiego grona menedżerów związanych z rynkiem medycznym. Dostarcza informacji z zakresu zarządzania publiczną i prywatną służbą zdrowia, zaopatrzenia szpitali i centrów medycznych, sposobów inwestowania oraz pozyskiwania funduszy.

Czytelnicy „Menedżera Zdrowia” to dyrektorzy i kadra zarządzająca szpitali, pracownicy urzędów państwowych i uczelni medycznych, przedstawiciele firm farmaceutycznych i producenci aparatury medycznej, pracownicy kancelarii prawnych, politycy i inni reprezentanci systemu ochrony zdrowia.

Jeśli chcesz zareklamować się w czasopiśmie, skontaktuj się z: Wiesławą Powierżą – tel.: 512 027 357, e-mail: w.powierza@termedia.pl

S E R G N O K Y W O N A N Y M A Z ZAPRAS

WIZJA ZDROWIA

– DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ PIERWSZY

FORESIGHT MEDYCZNY

Warszawa, hotel Sheraton | 3 października 2017 r.

QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

WIĘCEJ INFORMACJI JUŻ WKRÓTCE NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 3 (158) rok XVII

Kwestia czasu – Z niczego się nie wycofujemy. Wbrew zarzutom krytyków postępujemy nie tylko konsekwentnie, lecz także metodycznie. Z pewnością zreformujemy całą ochronę zdrowia tak, by jak najmocniej opierała się na POZ. Tyle że zdajemy sobie sprawę, że nie można tego zrobić z dnia na dzień – mówi Zbigniew Król, wiceminister zdrowia.

s. 8

Specjaliści z pistoletem przy skroni O ile ustawa o sieci szpitali zdefiniowała porady poszpitalne, o tyle losy poradni specjalistycznych nadal nie są do końca znane. A to musi budzić niepokój i w dużej mierze uzasadnione pytanie o powód tego milczenia.

s. 11

Czy komputer może zastąpić zdrowy rozsądek System IOWISZ, czyli Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, który funkcjonuje od lipca ubiegłego roku, w zamierzeniu jego autorów ma m.in. poprawić efektywność wydawania unijnych pieniędzy w Polsce. Jak działa?

s. 25 6 Top 10

inwestycje 25 Czy komputer może zastąpić zdrowy rozsądek

8 Kwestia czasu

przychodnie

Rozmowa ze Zbigniewem J. Królem Janusz Michalak, Bartłomiej Leśniewski

cover 11 Specjaliści z pistoletem przy skroni

Rafał Janiszewski

finanse 17 Hipokrates i kasa

Jacek R. Łuczak

KOZ 21 Różne oblicza koordynacji

Adam Kozierkiewicz

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

29 Dopóty dzban wodę nosi, dopóki się POZ nie urwie

Rafał Janiszewski

kolejki 34 Światło zielone czy żółte migające?

Marta Bogusiak

biznes 38 Prawo Szwejka

Grzegorz Byszewski

system 42 Jak wygrać na sieci

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Janusz Atłachowicz Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Biuro w Warszawie Warsaw Financial Center 11 piętro, p. 1149 ul. Emilii Plater 53 00-113 Warszawa tel./faks: +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Nakład do 10 000 egz.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Prawo Szwejka Sektor państwowy prędzej czy później okazywał się niewydolny i bankrutował, a sytuację ratował sektor prywatny, który tak naprawdę nigdy nigdzie nie został zlikwidowany. Mimo wszystkich ograniczeń i utrudnień działał i w wielu dziedzinach okazywał się niezastąpiony. Czy tak będzie również z polską ochroną zdrowia? Jaką rolę będzie w niej odgrywać sektor prywatny w 2020 r.?

s. 38

Jak wygrać na sieci Choć przyjęta ustawa z siecią szpitali z prawdziwego zdarzenia niewiele ma wspólnego, to jednak tak jest nazywana. Klamka zapadła. Nie warto płakać nad rozlanym mlekiem, pora zauważyć szanse, które daje taka sytuacja.

s. 42

Ratuj się, kto może Niepewność co do dalszych losów płatnika wzbudza zaniepokojenie świadczeniodawców oraz prowokuje pytania ekspertów: jaka instytucja i na jakich zasadach sukcesji praw i obowiązków zastąpi Narodowy Fundusz Zdrowia?

s. 56

AOTMiT

raport

46 Czy można zbudować świadczeniomierz?

Maciej Biardzki

64 Nasza nowa narodowa specjalność

fundusz

prawo

51 Kontraktowy niewypał

73 Respektować prawa pacjenta

Greta Kanownik

Wiesław Śliwowski

Michał Modro

prawo

felietony

56 Ratuj się, kto może

76 Chory rozsądek

Katarzyna Fortak-Karasińska

Krzysztof Bukiel

59 Nie leczymy populacji, ale konkretnych pacjentów

78 Apteka dla aptekarza, a nie dla pacjenta

Rozmowa z Donną Przepiorką Bartłomiej Leśniewski

polemika 60 Spór o New Delhi

Jakub Szulc

80 Sieć

Konstanty Radziwiłł

Paweł Grzesiowski

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

DOŁĄCZ DO NAS!

Kontrakt czy ryczałt, czyli

TRÓJGŁOS Fot. Cezary Aszkiełowicz/AG

Fot. Sławomir Kamiński/AG

Fot. PAP/Andrzej Grygiel

TOMASZ GRODZKI,

ANDRZEJ SOŚNIERZ,

MINISTER ZDROWIA

MINISTER ZDROWIA W GABINECIE CIENI

POSEŁ PIS, BYŁY PREZES NFZ

(ZA POLSKĄ AGENCJĄ PRASOWĄ):

(W LIŚCIE DO PREZYDENTA ANDRZEJA

(ZA „GAZETĄ WYBORCZĄ”):

Alternatywą dla sieci jest kontraktowanie ze wszystkimi tego negatywnymi skutkami, przede wszystkim dla tych szpitali, które do sieci chcemy zaliczyć, czyli krótko mówiąc – prawdopodobnie upadek bardzo wielu publicznych szpitali, które są po prostu niezbędne do tego, żeby mieszkańcy mogli czuć się bezpieczni.

DUDY):

Ryczałty dla szpitali to fatalny pomysł.

W dużym uproszczeniu – pieniądz idzie przed pacjentem. Szpital nie potrzebuje leczyć, a przynajmniej leczyć zbyt wielu, żeby mieć pieniądze. Taka sytuacja była przed reformą wprowadzoną w 1999 r.

I było źle.

400

MLN EURO

Po wejściu ustawy niektóre szpitale o marnej reputacji nawet się ucieszą, bo obecnie, aby wypełnić kontrakt, hospitalizowały banalne przysłowiowe katary czy proste biegunki, które w innych, ciężko pracujących szpitalach były załatwiane w izbach przyjęć lub na oddziałach ratunkowych.

Teraz już nie będzie trzeba udawać, bo ryczałt i tak będzie. Ale czy chodzi nam o promowanie nieróbstwa i oszukiwania?

Tyle musi zapłacić Europejska Agencja Leków za to, że – nie przewidując brexitu – wynajęła swoje biura w Londynie, godząc się na wypłatę dwudziestoletniego czynszu „niezależnie od okoliczności”.

PANKOWSKA-GAŁAJ

Fot. Ministerstwo Zdrowia

nowym dyrektorem generalnym w Ministerstwie Zdrowia Po Izabeli Trojanowskiej nowym dyrektorem generalnym w Ministerstwie Zdrowia została Anna Pankowska-Gałaj.

Anna Pankowska-Gałaj jest absolwentką matematyki na UMK w Toruniu. Ukończyła studium podyplomowe z zakresu zarządzania kadrami. Była dyrektorem Depar­ tamentu Zarządzania Zasobami Ludzkimi w Banku Pocztowym SA w Bydgoszczy. <<

6 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Rafał Guz

KONSTANTY RADZIWIŁŁ,

BADACH-ROGOWSKI

wyprowadza ratowników na ulice Roman Badach-Rogowski, w imieniu jedenastu związków zrzeszających ratowników, zażądał od Ministerstwa Zdrowia podwyżek: 800 zł brutto od lipca, kolejne 400 zł we wrześniu, a za rok następne 400 zł.

Resort nie zgodził się na te warunki.

Związkowiec skrytykował postawę ministerstwa.

– W maju będzie protest. Widoczny dla wszystkich: i pacjentów, i rządzących.

Nie wykluczam, że wyjdziemy na ulicę – powiedział. <<

maj 3/2017

WIRUS H7N9

Ministerstwo zdrowia, szczęścia i pomyślności Prymusi rządu PiS na czoło? Odpowiedzią na takie pytanie jest zwykle Elżbieta Rafalska – spekulują media i prorokują: sukces programu 500+ sprawił, że szefowa resortu rodziny i pracy co rusz jest przymierzana do kolejnych stanowisk. Jak pisze „Fakt”, niedawno w PiS pojawiła się nawet koncepcja, by przydzielić Rafalskiej jeszcze jeden resort – zdrowia.

Oznaczałoby to, że w Polsce – wzorem amerykańskim – sprawami ubezpieczeń społecznych i zdrowia zajmowałby się jeden resort. <<

Barbara Bulanowska dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Wojciech Zegarski kierownik Katedry Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Mieczysław Błaszczyk dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w Otwocku

Fot. Dawid Chalimoniuk/AG

Prezentujemy skrócone wyniki Rankingu Szpitali i Oddziałów Szpitalnych 2017. Zestawienie zostało opracowane przez czasopismo „Menedżer Zdrowia” i Wydawnictwo Termedia na zlecenie tygodnika „Wprost”.

W części kardiologicznej i kardiochirurgicznej zwyciężyło Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Najlepszym szpitalem w zestawieniu placówek urologicznych i ginekologicznych został Szpital Uniwersytecki w Krakowie. Pierwsze miejsce w kategorii „chirurgia – leczenie nowotworów układu pokarmowego” należy do Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy, a najlepszym szpitalem ortopedycznym jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku. Wkrótce opublikujemy również zestawienie najlepszych oddziałów okulistycznych.

W następnym numerze „Menedżera Zdrowia” szczegółowe wyniki rankingu. <<

Marian Zembala dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Fot. Grzegorz Celejewski/AG

Tyle podpisów zebrano pod obywatelskim projektem ustawy, który przewiduje, że minimalna płaca w ochronie zdrowia dla pracowników powinna stanowić półtorej średniej krajowej wynoszącej dzisiaj ok. 4 tys. zł.

Najlepsi z najlepszych: znamy zwycięzców rankingu

maj 3/2017

Chorzy mają bardzo poważne problemy z oddychaniem, a 41% osób hospitalizowanych umiera na hipercytokinemię – śmiertelną reakcję immunologiczną organizmu.

To właśnie burze cytokin odpowiadały za śmierć od 50 do 100 milionów ludzi w czasie pandemii grypy w 1918 r. <<

Fot. Arkadiusz Wojtasiewicz/AG

101 000

W Państwie Środka rozprzestrzenia się wirus o nazwie H7N9. Lekarze obawiają się pandemii. Chińscy naukowcy ostrzegają, że wirus ptasiej grypy H7N9 w 88% przypadków zachorowań u ludzi prowadzi do ciężkiego zapalenia płuc. Trzy czwarte pacjentów trafia na oddziały ratunkowe.

Fot. iStockphoto.com

Fot. Cezary Aszkiełowicz / Agencja Gazeta

ROKU

Tyle według Barometru WHC średnio w Polsce trzeba czekać na protezę stawu kolanowego.

Fot. PAP/Marcin Obara

3,5

menedżer zdrowia 7

rozmowa

KWESTIA

Fot. Bartosz Krupa/East News

CZASU

Rozmowa ze Zbigniewem J. Królem, wiceministrem zdrowia 8 menedżer zdrowia

maj 3/2017

rozmowa

ZAMIA ST STOSOWAĆ PÓŁŚRODKI Według zapowiedzi istotą obecnej reformy ochrony zdrowia miało być oparcie całego systemu na podstawowej opiece zdrowotnej. Tymczasem prace nad ustawą o POZ się przedłużają, będą kolejne konsultacje. Jednocześnie nastąpiło wielkie przyspieszenie w pracach nad powołaniem sieci szpitali.

To kwestia priorytetów. Po prostu sytuacja polskich szpitali jest tak dramatyczna, że trzeba było właśnie nią zająć się w pierwszej kolejności. Nie można było pozwolić na to, by szpitale nadal brnęły w pułapkę, którą zafundował im poprzedni system kontraktowy.

Proszę zauważyć, że zagrożenie dostrzegli już nasi po­ przednicy i odwoływali kolejne tzw. duże kontraktowa­ nia, zastępując je aneksowaniem. Poprzedni system był po prostu groźny, rodził niebezpieczeństwo rozmon­ towania szpitalnej części naszej ochrony zdrowia. My uznaliśmy, że zamiast stosować półśrodki w rodzaju aneksowania trzeba po prostu zmienić system. Stąd tak wielkie zaangażowanie na rzecz wprowadzenia sie­ ci szpitali.

W RODZAJU ANEKSOWANIA

SYSTEM TRZEBA PO PROSTU ZMIENIĆ.

STĄD TAK WIELK IE ZAANGAŻOWANIE NA RZECZ WPROWADZENIA SIECI SZPITALI Dlaczego? Wszędzie tam, gdzie znalazły się pieniądze, kolejek nie ma albo przynajmniej stają się krótsze.

Tak, ale po krótkim okresie znów zaczynają się wydłu­ żać. To nie są perspektywiczne, stabilne rozwiązania.

To trzeba zmienić. Nie ma na to prostego sposobu, ale liczymy, że efekt przyniesie dopiero odciążenie AOS przez pozostałe elementy systemu. Tu trudna do prze­ cenienia jest rola POZ, choć swoją do odegrania mają także szpitale. Ale wróćmy do POZ. Dzisiaj powszech­ ne jest nieuzasadnione ze względów medycznych od­ syłanie pacjentów z poradni POZ do specjalistów.

Czyli pilniejsza reforma odsuwa ważniejszą? Wyco-­ Pacjenci ze skierowaniem do specjalisty ustawiają się fują się państwo choćby z tego, że w przyszłości 80% w kolejkach. A powody odsyłania, jak powiedziałem spraw związanych z ochroną zdrowia w Polsce bę- wcześniej, mają często wymiar pozamedyczny, np. taki, że lekarz POZ nie może zlecić niektórych badań dzie załatwiać POZ? diagnostycznych „na NFZ”, może to uczynić dopiero Z niczego się nie wycofujemy. Wbrew zarzutom kryty­ specjalista. Powstaje bariera, która jest nieracjonalna ków postępujemy nie tylko konsekwentnie, lecz także z punktu widzenia czy to finansowego, czy interesu metodycznie. Z pewnością zreformujemy całą ochronę pacjenta: konieczność zapisania się i odbycia dodatko­ zdrowia tak, by jak najmocniej opierała się na POZ. wej, często niepotrzebnej wizyty tylko po to, by uzys­ Tyle że zdajemy sobie sprawę, że nie można tego zro­ kać dostęp do refundowanej diagnostyki. Powinno bić z dnia na dzień. Choćby dlatego, że obecne zasoby być inaczej. Lekarz POZ powinien mieć uprawnienie kadrowe w tej gałęzi naszej ochrony zdrowia są zbyt do skierowania pacjenta na refundowane badanie dia­ szczupłe, by przyjąć na siebie odpowiedzialność za gnostyczne i dopiero na tej podstawie decydować, czy wszystkie nowe, planowane zadania. To trzeba robić pacjent trafi do specjalisty czy takiej potrzeby nie ma. stopniowo, małymi krokami. Z pewnością zaczniemy Podobnych barier w POZ jest więcej, a ich usunięcie iść w tym kierunku, rezygnując z dotychczasowej poli­ może się znacznie przyczynić do skrócenia kolejek, do tyki ciągłego dokładania do AOS. szukania pomocy u specjalisty wtedy, gdy rzeczywiście jest niezbędna.

Polityka dokładania do AOS? A mieliśmy taką?

Mówi się, że polski system oparty jest na trójcy: Wspominał pan o roli szpitali w organizowaniu szpitale – AOS – POZ. Spośród tych trzech ele- AOS. mentów chyba właśnie w AOS mieliśmy do czynieTo kolejny element naszej kompleksowej reformy, nia z największym niedofinansowaniem. czyli koordynowana – w tym wypadku szpitalna – Niedofinansowana jest cała ochrona zdrowia, więc opieka zdrowotna. Dziś jest tak, że szpital rozliczany AOS także. Ale przez kolejne lata co rok znajdowały jest z udzielonego pacjentowi świadczenia. Po jego się dodatkowe środki na ten segment. Oczywiście nie udzieleniu pacjent otrzymuje wypis i skierowanie do były one wystarczające, by w pełni zaspokoić popyt specjalisty, który poprowadzi dalej leczenie. I to szcze­ na AOS, generowany przez inne elementy systemu. gólnie widać w mniejszych ośrodkach: ten specjalista To dokładanie środków – zdaniem inicjatorów dodat­ to często ten sam doktor, który dzieli swój czas na pra­ kowych nakładów – powinno się przyczyniać przy­ cę w szpitalu i przyjmowanie po godzinach w ramach AOS w przychodni, która ma podpisany odpowiedni najmniej do skracania kolejek. I nic to nie dało.

maj 3/2017

menedżer zdrowia 9

rozmowa

Fot. PAP/Paweł Supernak

PRZEZ NIEWŁ AŚCIW Y SPOSÓB KOMUNIKACJI DOPUŚCILIŚM Y DO NIEPOT RZEBNEGO

PRZENIESIENIA DYSKUSJI O TARYFIKAC JI Z POZIOMU MERYT ORYCZNEGO NA POZIOM MEDIALNYCH ALARMÓW I PROTESTÓW kontrakt. Oczywiście do poradni często pacjent musi „odstać swoje” w kolejce. To rozwiązanie nie ma sensu z finansowego i logicznego punktu widzenia, a przede wszystkim jest uciążliwe i niebezpieczne dla pacjentów.

Chcemy premiować kompleksową opiekę zdrowotną, także pooperacyjną w ramach szpitala, chcemy by po­ wróciły tam przychodnie AOS. Będzie to korzystne dla pacjentów, którzy nie będą musieli sami sobie organi­ zować leczenia. Będzie korzystne dla szpitali, do któ­ rych wróci AOS wraz z pacjentami i wynagrodzeniem za ich leczenie. Wreszcie rozbudowa AOS przy szpita­ lach pomoże ich dyrektorom i ordynatorom podejmo­ wać właściwe decyzje, czy leczyć pacjenta ambulatoryj­ nie czy przyjmować na oddział. Gdy szpital będzie miał mocną AOS, zmniejszy się pokusa, by pochopnie kłaść pacjentów do łóżek. To zresztą ogólnoświatowy trend.

Wszędzie wielkie szpitale, coraz mocniej idąc tą drogą, zmieniają się w wielkie polikliniki.

Zanim jednak się zmienią, mogą zbankrutować.

Czy będzie kolejna akcja oddłużenia?

Tego bym się nie spodziewał. Rezultaty poprzednich akcji tego typu nie są zachęcające. Raz oddłużone szpitale szybko zaczęły zadłużać się ponownie. Sądzę jednak, że samorządy jako organy założycielskie szpi­ tali powinny wziąć większą odpowiedzialność za dłu­ gi i płynność finansową swoich placówek. I myślę, że w tym kierunku toczyć się będzie dyskusja o sposobach rozwiązania problemu zadłużenia.

10 menedżer zdrowia

Wróćmy do POZ. W Polsce mamy 10 tys. lekarzy medycyny rodzinnej. To nie wystarczy, by prawidłowo wypełnić zadanie, które państwo przewidują im powierzyć.

Oczywiście, że nie. Ale posłużę się innymi danymi.

W Polsce mamy zarejestrowanych 33 tys. lekarzy POZ, 21 tys. z nich ma własne listy pacjentów. Oczywiście idealnie by było, aby wszyscy mieli specjalizację z medy­ cyny rodzinnej, ale jeżeli doskonalą się i praktykują w tej dziedzinie lekarze innych specjalności, to nie jest źle. To wyznacza pewien kierunek. Innym jest stworzenie jed­ nolitych list pacjentów dla lekarzy i pielęgniarek POZ. Dziś te listy się nie pokrywają. Zdarza się, że pacjenci z listy jednego lekarza figurują na listach kilku różnych pielęgniarek. Naszym zdaniem to niedopuszczalne, chcemy te listy ujednolicić. Wreszcie chcemy powołać instytut, który zająłby się sprawą medycyny rodzinnej.

Czy to będzie Instytut Medycyny Wsi? Nie potwierdzam, nie zaprzeczam.

Krótko przed naszą rozmową otrzymał pan nową kompetencję: nadzór nad taryfikacją świadczeń.

Gratulować czy współczuć?

Z pewnością wiele będę chciał zmienić. Przede wszyst­ kim w sposobie dyskutowania o wysokości taryf. Do­ tychczas, właśnie przez niewłaściwy sposób komuni­ kacji, dopuściliśmy do niepotrzebnego przeniesienia dyskusji z poziomu merytorycznego na poziom me­ dialnych alarmów i protestów.

Rozmawiali: Janusz Michalak, Bartłomiej Leśniewski maj 3/2017

cover

Zamiast zlikwidować kolejki do AOS postanowiono zlikwidować… AOS

SPECJALIŚCI Z PIST OLE TEM

Fot. gettyimages.com/Rob Colvin

PRZY SKRONI

W zgiełku wielkich zapowiedzi gruntownej reformy i szczątkowych rozwiązań legislacyjnych podmioty udzielające świadczeń ambulatoryjnych nie przestają się zastanawiać nad swoją przyszłością.

O ile ustawa o sieci szpitali zdefiniowała porady poszpitalne, o tyle losy poradni specjalistycznych nadal nie są do końca znane. A to musi budzić niepokój i w dużej mierze uzasadnione pytanie o powód tego milczenia. Czy nie chodzi o skrywany (dość nieudolnie) plan likwidacji AOS? Czy to plan naprawczy, czy przeciwnie: plan destrukcji? Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego. maj 3/2017

menedżer zdrowia 11

cover

POWIEDZMY WPROS T: PRZYCZYNA KRYZYSU AOS

TKWI W NIEWŁAŚCIWYM I ZBYT NISKIM FINANSOWANIU PORAD SPECJALISTYCZNYCH Choć w licznych przekazach i projekcie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej mówi się o rychłej, wielkiej zmianie polegającej na „oddaniu” zadań z za­ kresu AOS lekarzom POZ, to na razie mamy sporo ku­ rzu i nawet jednego promyka światła. Nie przekonuje mnie argument, że minister zdrowia nie zrobi niczego, czego nie zaakceptuje środowisko lekarzy rodzinnych.

Nie mam też pewności, że przygotowany pomysł na or­ ganizację opieki ambulatoryjnej rozwiąże najważniejsze problemy. No właśnie, jakie to problemy?

Kolejki W zasadzie na pierwszym miejscu można wymie­ nić kolejki. Do specjalisty nadal czeka się zbyt długo, szczególnie na pierwszą wizytę. Bynajmniej nie jest to problem niemożności zorganizowania dostępu do zaso­ bów świadczeniodawców. Powiedzmy wprost: przyczy­ na tkwi w niewłaściwym i zbyt niskim finansowaniu porad specjalistycznych. Trzeba również uczciwie przy­ znać, że spora część pacjentów będących pod opieką lekarzy specjalistów wcale tego nie wymaga. Co zatem nie zadziałało? Konsekwencja w egzekwowaniu reguł

Grzegorz Byszewski

Fot. Archiwum

zastępca dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji przy Pracodawcach RP Na początek zmieni się niewiele.

W gestię szpitali przejdą wizyty przedoperacyjne i pooperacyjne.

Tylko i aż tyle, bo szpitale są po prostu nieprzygotowane do przejęcia wszystkich pacjentów dzisiejszego AOS w krótkim terminie. Nie mają pomieszczeń, kadry, są niedobory sprzętowe. Nie będzie można tak po prostu, z dnia na dzień przenieść milionów pacjentów z obecnych przychodni do przyszpitalnych.

Wielką niewiadomą pozostaje, ile pieniędzy zostanie przeznaczonych na obecnie prowadzone przychodnie specjalistyczne. Możemy mówić o wariantach optymistycznym i pesymistycznym. W tym pierwszym może się okazać, że resort połapie się, że nie można ot tak obciąć finansowania i pozostawić pacjentów na lodzie. W tym drugim – będą cięcia i to drastyczne. To byłaby bardzo zła wiadomość dla pacjentów, bo zostaliby zmuszeni do opłacania wizyt i kosztów leczenia z własnej kieszeni.

12 menedżer zdrowia

systemu. Wszak obecna regulacja jasno opisuje ścieżkę pacjenta i zasady korzystania z porad specjalistycznych.

W pierwszej kolejności pacjent kierowany jest przez lekarza POZ do specjalisty w celu ustalenia diagno­ zy. Lekarz w poradni, udzielając czasem kilku porad, realizuje świadczenie, na którego koszt składają się niezbędne badania diagnostyczne oraz ustalenie roz­ poznania. Wynikiem takiej kompleksowej porady jest wydanie informacji dla lekarza POZ, dzięki której ten będzie mógł kontynuować leczenie lub podjąć wskaza­ ne przez specjalistę inne działania.

Wystawienie takiego dokumentu wiąże się jedno­ cześnie z rozliczeniem z płatnikiem stosownego, wyżej wycenionego świadczenia w AOS. Pacjent wraca zatem do lekarza rodzinnego, a ten – w zależności od zaleceń specjalisty – albo kieruje go pod stałą opiekę poradni, albo podejmuje się prowadzić leczenie z uwzględnie­ niem otrzymanej konsultacji. Taka ścieżka, zapisana w zarządzeniach prezesa NFZ, zapewnia pacjentowi możliwość ewentualnego wyboru lekarza specjalisty.

Jednak najczęściej tak się nie dzieje. Chorzy skierowani przez lekarza rodzinnego pozostają na lata w poradni, a opatrznie rozumiana definicja pacjenta pierwszora­ zowego i kontynuacji leczenia pozwala poradniom na udzielanie kolejnych porad bez kolejki.

Zamiana ról W efekcie pacjenci kontynuujący leczenie u tego sa­ mego specjalisty mają ustalane ściśle określone terminy udzielania kolejnych porad, a między tymi wizytami zgłaszają się po „przedłużenie recepty”. Nie ma zatem zbyt wiele miejsca dla pacjentów pierwszorazowych i spora ich część wraca do lekarza rodzinnego, który stara się prowadzić leczenie. W to wszystko należy jeszcze włączyć problem dostępności diagnostyki, któ­ ra dzielona jest między lekarza POZ a specjalistykę.

W jednym i drugim przypadku poziom finansowania niejednokrotnie jest zbyt niski. Specjalista, aby sfinan­ sować niezbędne badania, sprawozdaje, a czasem też realizuje kolejne porady, zaś lekarz POZ posiłkuje się skierowaniem pacjenta do szpitala w nadziei, że tam zostaną wykonane badania.

Wygląda na to, że doszło do zamiany grup pacjentów i ci, którzy powinni korzystać z porad specjalistycznych, obciążają POZ, a chorzy mogący kontynuować leczenie u lekarza rodzinnego tkwią w AOS. Rośnie grupa korzy­ stających z leczenia poza systemem, bo prywatnie dostęp­ ność diagnostyki i lekarzy jest wystarczająca. Z takiego stanu rzeczy nikt nie jest zadowolony, a jako główną przyczynę wskazuje się zbyt mało pieniędzy przeznacza­ nych przez NFZ na finansowanie świadczeń. Fakt – naj­ prościej niedomogi w zarządzaniu przykryć odpowiednio grubą kołderką pieniędzy, jednak tych w zasadzie nie mamy. Płatnik coraz częściej zajmuje się kreowaniem po­ lityki zdrowotnej, a coraz rzadziej sprawuje nadzór nad jakością i prawidłowością realizacji świadczeń. maj 3/2017

cover

Fot. istockphoto.com

WYGLĄDA NA TO, ŻE DOSZŁ O DO ZAMIANY GRUP PAC JEN TÓW I CI, KTÓRZY POWINNI

KORZYSTAĆ Z PORAD SPECJALISTYCZNYCH, OBCIĄ ŻAJĄ POZ, A CHOR ZY MOGĄCY KONTY NUOWAĆ LECZENIE U LEKARZA RODZINNEGO TKWIĄ W AOS

Dariusz Puławski właściciel Centrum Medycznego Alcor

Plany W tej trudnej sytuacji, gdy tak naprawdę drepczemy w miejscu, pojawia się koncepcja gruntownej przebu­ dowy systemu finansowania świadczeń na system naro­ dowy, socjalny, społeczny i powszechny. System oparty na budżetach przydzielanych na realizację zadania pu­ blicznego, jakim jest ochrona zdrowia. Funkcjonujące w rynkowych warunkach poradnie specjalistyczne nie pasują do modelu narodowej służby zdrowia, zatem założenia reformy wskazują na przekazanie budżetu przeznaczonego na specjalistykę lekarzom rodzinnym.

Koncepcja ta, choć tylko zasygnalizowana, nieokre­ ślona w szczegółach, może być zrealizowana w różny sposób. Każdy z nich będzie miał nadrzędny cel – ra­ cjonalizację wydatków na AOS. Nie będzie jednak można tego dokonać tak prostym ruchem jak zlikwidowanie poradni specjalistycznych, bowiem ogromna masa pacjentów będących (słusznie czy nie) pod ich opieką nie znajdzie swojego miejsca w POZ, a ta nie podoła ogromnej pracy polegającej na ponownej ocenie zasadności opieki specjalistycznej.

Możliwości finansowania świadczeń prywatnie również są zbyt małe, aby liczyć na to, że likwidacja AOS spo­ woduje, że spora część pacjentów zdecyduje się pozo­ stać pod opieką dotychczasowego specjalisty, ale w jego gabinecie prywatnym. maj 3/2017

Spójrzmy na sprawę oczyma pacjenta i rozważmy warianty optymistyczny i pesymistyczny. W tym pierwszym szpitale zostaną dofinansowane i dodatkowe pieniądze przeznaczą na rozbudowę zależnych od siebie poradni z zakresu AOS. Te staną się dzięki temu konkurencyjne wobec dzisiejszych – prywatnych w dużej mierze – przychodni specjalistycznych.

I to będzie problem właścicieli prywatnych przychodni – zamykać czy nie zamykać – a nie pacjentów.

Jest i wariant pesymistyczny. Poradnie prywatne będą miały coraz większy problem z zakontraktowaniem świadczeń z publicznym płatnikiem, a szpitale nie dostaną dodatkowych pieniędzy i nie będą zainteresowane rozwojem AOS. Wtedy po prostu spadnie dostępność bezpłatnych świadczeń z zakresu AOS, wzrośnie więc automatycznie zainteresowanie wizytami prywatnymi i płatnymi.

W tej chwili mamy za mało danych, za mało konkretów, by przewidzieć, którą z dwóch zarysowanych powyżej dróg wybierze resort. Ale na wybór którejś z nich będzie się musiał zdecydować. Prawda, że może jeszcze trochę grać na zwłokę i przedłużać stan niepewności. Ale to też żadne rozwiązanie, bo spotęguje chaos, który w konsekwencji obróci się przeciw wszystkim uczestnikom systemu.

menedżer zdrowia 13

cover

MOŻE DOJŚĆ DO SYTUACJI, ŻE „NA NFZ” LEKAR Z NAS PRZYWITA I WYSŁUCHA, A W DRUGIEJ CZĘŚCI PORADNI ZA PIENIĄDZE

Fot. gettyimages.com/Boris Lyubner

WYKONAMY NIEZBĘDNE BADANIA

Co z tego wyjdzie?

Nie pozostaje zatem nic innego, jak szukać metody na udzielenie lekarzowi POZ specjalnych uprawnień (ważniejszych niż samo skierowanie) do otwierania drzwi poradni. Najlepiej, jeśli kluczem będą pieniądze uruchamiane przez lekarza rodzinnego. Nieważne, czy pieniądze te lekarz POZ będzie miał u siebie czy będą one na koncie NFZ – ważne, aby jasno powiedzieć, że są one w dyspozycji lekarza POZ. Pozostaje jeszcze tylko element odpowiedniego motywowania lekarzy rodzinnych do racjonalnego dysponowania tym bud­ żetem oraz zwolnienia ich z konieczności zawierania

Fot. PAP/Adam Warżawa

Lidia Gądek wiceminister zdrowia w gabinecie cieni PO Co do AOS – czekają nas naprawdę krytyczne miesiące. Niepełny, ale fragmentarycznie zarysowany program dla AOS opierał się na tym, że część jego dzisiejszych funkcji przejmą szpitale, te z sieci, a część POZ. I o ile ta część dotycząca szpitali już się w miarę konkretyzuje, to reforma POZ została odłożona, będzie pilotaż. Czeka nas zatem przynajmniej rok, a najprawdopodobniej znacznie dłuższy czas improwizacji i idącego za nią chaosu. Zwracam uwagę, że szpitale zostały tak naprawdę (w ramach KOZ) bezpośrednio zainteresowane AOS w zakresie wizyt i opieki pooperacyjnej, które są związane ze świadczeniami szpitalnymi. Co z pozostałymi? Obawiam się, że na to pytanie odpowiedzi nie znajdują nawet autorzy reform. A to oznacza, że czeka nas czas eksperymentów, bieżącego reagowania na wybuchające to tu, to tam pożary. To jest szkodliwe dla pacjentów.

14 menedżer zdrowia

umów z poradniami. Akurat w tym ostatnim NFZ ma spore doświadczenie i jest w stanie przeprowadzić pro­ cedurę konkursową szybko i sprawnie. Rodzi się tylko pytanie, czy po ujawnieniu szczegółowych warunków realizacji tych umów i wdrożeniu korelacji finansowa­ nia porad specjalistycznych z decyzją lekarza POZ lecz­ nice będą chciały takie umowy zawierać.

Może się bowiem okazać, że racjonalna ocena sy­ tuacji skłoni podmioty (zwłaszcza te będące przedsię­ biorcami) do zmierzenia się z wyzwaniem budowania rynku świadczeń komercyjnych. Choć jest on trud­ niejszy niż publiczny, a przy tym często mniejszy, to zawsze rentowny, zaś w dobie niedomogów i ograni­ czeń (w tym wynikających z racjonalizujących działań POZ) może być znacznie atrakcyjniejszy niż dotych­ czas. To brutalne i okrutne, ale brak odpowiedniej dostępności leczenia specjalistycznego finansowanego z NFZ zmusi pacjentów do korzystania z usług odpłat­ nych. Kiedy obecni świadczeniodawcy dostaną kolejne ograniczenia działalności w ramach umów, nie podoła­ ją finansowo. Szczególnie ci publiczni, którzy mają co­ raz mniej do zaoferowania lekarzom i pielęgniarkom.

Doświadczenia z onkologii Zmiana sposobu finansowania AOS to bardzo de­ likatna materia, o tyle delikatna, że tak naprawdę nie wiemy do końca, co dzieje się w tych poradniach. Nie wiemy, jak poważne problemy zdrowotne populacji trafią do nowego modelu finansowania. Nie jest bo­ wiem prawdą, że NFZ ma wiedzę na temat udziela­ nych świadczeń. Wszak od lat już sprawozdaje się do płatnika to, co „wchodzi do komputera”, co jest ko­ rzystne, a nie to, co faktycznie wykonano pacjentowi.

Informacja przecieka przez palce, świadczenia AOS i szpitala zazębiają się ze sobą, a proces diagnostyczno­ -terapeutyczny u każdego pacjenta organizowany jest tak, jak pozwala na to system finansowania, a nie tak, maj 3/2017

cover

Nici z obniżki kosztów Nie uważam jednak, że pacjenci poradni specjali­ stycznych, biorąc sprawy w swoje ręce, odciążą system z kosztów swojego leczenia. Trzeba sobie uczciwie po­ wiedzieć, że leczenie jest drogie, zbyt drogie, aby zna­ czącą część obywateli było stać na usługi na najwyższym poziomie, jakiego oczekują od systemu publicznego.

Kupią zatem prywatnie doraźne porady, wyrywkową diagnostykę. Niektórzy może zmierzą się z kosztami hospitalizacji, choć niejednokrotnie wspierając się kre­ dytami czy związując się obowiązkiem abonamentu.

Jednak nieusystematyzowana opieka zdrowotna bę­ dzie prowadzić do pogorszenia ogólnej zdrowotności, bowiem świadczeniodawcy niepubliczni nie są dzisiaj gotowi organizacyjnie do zapewnienia koordynacji, profilaktyki, kompleksowości i wzajemnej współpracy.

Utworzyli swoje podmioty, opierając się na wymogach publicznego płatnika, dostosowali systemy zarządza­ nia i organizacji do warunków NFZ. Choć spora część poradni jedną nogą już stoi za progiem świata usług komercyjnych, to nadal bezpiecznie czuje się, mając drugą nogę na stabilnej, choć niekomfortowej podsta­ wie publicznego płatnika. Stać okrakiem tak długo się nie da, bo przeciąg reformy co chwilę próbuje zamknąć drzwi i oddzielić prywatne od publicznego. Oddzielić po to, by pieniądze publiczne skierować wyłącznie do maj 3/2017

narodowej, socjalnej służby zdrowia, rządzącej się zasa­ dami służby, a nie działalności gospodarczej w zakresie udzielania usług leczniczych.

Dyscyplina Po co zatem ten cały projekt POZ, koordynacja le­ czenia specjalistycznego przez lekarzy rodzinnych? To jasna wskazówka dążenia w kierunku upaństwowienia pieniędzy, a nie zasobów systemu. Jeśli bowiem prywat­ na lecznica zdecyduje się na realizację zadania publicz­ nego, a środki z NFZ zostaną przeniesione do funduszu celowego budżetu państwa, to podlegać będą one ścisłej dyscyplinie. Prywatny przedsiębiorca będzie musiał li­ czyć się z tym, że jego swoboda działalności praktycznie nie będzie istniała, a możliwości zarabiania na realizacji tego zadania będą żadne lub bardzo ograniczone.

Krzysztof Czerkas

Fot. Archiwum

jak będzie to dla niego optymalne z punktu widzenia uzyskania efektu terapeutycznego. Świadczeniodawcy są silniejsi od płatnika, choć nazywają go monopolistą.

Najlepszym przykładem jest pakiet onkologiczny – karta DILO, która miała być zbawieniem dla pa­ cjentów onkologicznych. Miała zlikwidować kolejki i przyspieszyć czas od diagnozy do leczenia. Zamiast tego wydłużyła kolejki tak, że podjęto decyzję o zanie­ chaniu jej sprawozdawania, a kartę DILO upraszcza się, umniejszając jej znaczenie systemowe.

Zresztą od początku świadczeniodawcy wynajdowali metody na to, aby omijać regulacje pakietu i szybko okazało się, że szczęście ma ten, kto nie ma DILO. Po­ dobnie może się stać w przypadku próby zmiany sposo­ bu finansowania AOS. Nie ten bowiem ma władzę nad zakresem, kto ma pieniądze i zarządzenia, ale ten, kto ma pacjenta. Każda regulacja, każda umowa o udzie­ lanie świadczeń będzie skazana na fiasko z punktu wi­ dzenia realizacji nadrzędnego celu, jakim jest poprawa zdrowotności pacjentów, jeśli będzie skonstruowana wbrew logice danej dziedziny. Biedny system finan­ sowania nieustannie próbuje walczyć ze standardami, nowymi technologiami oraz nowoczesnym, komplek­ sowym podejściem do pacjenta. Wszystko to bowiem generuje kolejne koszty. Można je ograniczać do pew­ nego momentu – gdy pacjent uświadomi sobie, że to nie lekarza zubożono, a jego samego. Wówczas chory wybiera to, co dla niego konieczne, lepsze i – w przy­ padku zdrowia – często również droższe.

członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, ekspert Formedis Medical Management & Consulting, ekspert Wyższej Szkoły Bankowej Niepokój pacjentów i świadczeniodawców może budzić przedłużone tylko do końca września br. kontraktowanie świadczeń w zakresie AOS w odniesieniu do świadczeń, które będą realizowane od października w ramach sieci szpitali. A co z tymi wszystkimi przychodniami AOS, które dzisiaj funkcjonują poza szpitalami? Im umowy zostaną przedłużone tylko do czerwca 2018 r. Takie terminy aneksowania dotychczasowych umów z NFZ zostały zapisane w ustawie o systemie podstawowego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. A co potem? Nie wiadomo.

Ze wzoru służącego do obliczania wartości ryczałtu systemu zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy wynika, że sumowane mają być wartości obliczone dla świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dlatego też każdy rodzaj porad specjalistycznych udzielanych w przychodniach przyszpitalnych powiększy wartość ryczałtu. I to jest dobra wiadomość dla dyrektorów szpitali. Natomiast poradnie specjalistyczne z różnych powodów niezakwalifikowane do sieci szpitali zostaną praktycznie pozbawione środków na funkcjonowanie i pozostanie im albo zamknąć swoje podwoje, albo działać nadal wyłącznie na zasadach komercyjnych. I to jest bardzo zła wiadomość dla pacjentów. Może się bowiem okazać, że w wielu przypadkach lekarzom bardziej się będzie opłacało prowadzenie praktyki prywatnej niż realizowanie świadczenia nazywanego ambulatoryjną opieką specjalistyczną w strukturach szpitalnych.

menedżer zdrowia 15

cover

Małgorzata Zaława-Dąbrowska

Fot. Archiwum

dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Żoliborz Zastanawiam się nad celowością zmian zapowiadanych na razie w sposób nieoficjalny, często w formie doniesień prasowych. Mój Zespół Zakładów obejmuje opieką 115 tys. pacjentów POZ, od lat realizuje pełen zakres świadczeń w ramach AOS, stomatologii, leczenia psychiatrycznego, leczenia uzależnień, rehabilitacji i oddziałów dziennych włącznie z oddziałem psychogeriatrycznym. Wprowadziliśmy szereg zasad dotyczących koordynowanej opieki zdrowotnej na długo przed tym, zanim stały się one oficjalnym programem ministerialnym. Dbamy o kadry, z powodzeniem staramy się o najlepszych. Sprzęt mamy lepszy od niejednego szpitala oraz dobre warunki lokalowe. W naszych zasobach jest POZ i AOS, dzięki czemu mamy ogromną możliwość koordynowania, właściwego organizowania i kontrolowania wykorzystania środków na realizację umów oraz zaspokojenia potrzeb pacjentów.

Trzeba mieć również na względzie, że w zasadzie owym przedsiębiorcą jest lekarz specjalista lub grupa lekarzy. Lekarzy nauczonych przez lata systemu pseu­ doubezpieczeniowego, ale komercyjnego, a także rynko­ wych zasad funkcjonowania. Zasad opartych na bizne­ sowych uwarunkowaniach, rentowności, efektywności i dbałości o klienta – pacjenta. Czy zatem znajdzie się mechanizm, który zmusi ich do odwrotu i dekomercjali­ zacji? Oczywiście inny mechanizm niż finansowy, bo na ten nas nie stać. Można szukać różnych narzędzi uzależ­ niających od systemu publicznego: dostępu do upraw­ nień refundacji leków czy samego dostępu do pacjentów, których ogromną potrzebą jest często hospitalizacja.

Mówiąc wprost: jeśli specjalista pracuje w szpitalu, to ma dostęp do pacjentów, których później prowadzi w praktyce ambulatoryjnej. Jednak czy to wystarczy?

Czy adekwatnie do potrzeb?

Wszystkie rozważania na temat losów ambulato­ ryjnej opieki specjalistycznej nieustannie zmierzają w kierunku poszukiwania pieniędzy pozwalających na sfinansowanie pracy poradni w takim wymiarze, jakie są potrzeby zdrowotne obywateli. W zasadzie chodzi nawet nie tyle o poszukiwanie pieniędzy, ile o poszu­ kiwanie tych, którym pieniądze można zabrać, by dać innym. Przeciąganie krótkiej kołderki trwa już wiele lat, a koszyk świadczeń uznawanych za gwarantowane rośnie. Wydaje się, że w całości reformy budżetującej świadczeniodawców chodzi właśnie o to, aby cudzymi rękami ten koszyk ograniczać. Może się bowiem oka­ zać, że liczba świadczeniodawców realizujących świad­ czenia finansowane w ramach systemu będzie malała.

16 menedżer zdrowia

Co ma się teraz stać? No cóż, analizując projekt zarządzenia prezesa NFZ z 14 kwietnia 2017 r., obawiam się, że faworyzowane mają być specjalistyczne poradnie przyszpitalne.

Duża część szpitali nie ma poradni specjalistycznych, nie rozwijała ich, bo nie było takiej potrzeby i nie było to korzystne finansowo.

W wielu wypadkach okaże się, że szpitale, wchodząc do sieci, będą musiały je otworzyć. W pośpiechu będą szukały powierzchni lokalowych, sprzętu i lekarzy specjalistów. Dostaną na to pieniądze w ramach ryczałtu. A przecież być może kilka ulic dalej, w dobrze zorganizowanych ZOZ-ach (myślę o Warszawie) to wszystko od dawna świetnie funkcjonuje.

Od lat mówi się o zwiększeniu kompetencji lekarzy POZ i AOS. Dzięki postępowi technologicznemu i farmakologicznemu mamy bardzo duże możliwości diagnozowania i leczenia pacjentów w systemie pozaszpitalnym.

Można zmniejszyć globalne koszty (chociażby hotelowe) ochrony zdrowia. Więc zróbmy to. Zostawmy szpitalom ich właściwe zadania: diagnozowanie i leczenie najtrudniejszych przypadków – to, czego nie można zrealizować ambulatoryjnie.

Wiele niepublicznych podmiotów zaczyna dzielić swoje zasoby na te służące realizacji umowy z NFZ i te wykorzystywane do świadczenia usług komercyjnych.

Budują nowy rynek, edukując tym samym pacjentów, że oto nadeszły czasy, że do zdrowia trzeba dopłacić, bo na NFZ albo się nie doczekają, albo nie dostaną tego, co jest za pieniądze. Podobnie dzieje się już w pla­ cówkach publicznych. Niejeden szpital ma wydzielone odrębne zasoby, na których można uzyskać świadczenie bez kolejki, tyle że za odpłatnością. Nie dziwi zatem również dyskusja podjęta przez Ministerstwo Zdrowia w sprawie regulacji pozwalającej na realizowanie przez szpitale usług komercyjnych. W efekcie możemy dojść do sytuacji, w której „na NFZ” lekarz nas przywita i wysłucha, a w drugiej części poradni za pieniądze wy­ konamy niezbędne badania.

Uzyskamy system powszechny, równy i socjalny, w którym jak za dawnych czasów sklepy komercyjne, tak teraz poradnie komercyjne będą udzielać świad­ czeń nieosiągalnych w systemie socjalnym. Pozosta­ je tylko pytanie, jak szybko poradnie specjalistyczne przestroją swoją organizację, by zapewnić swobodny i bezkonfliktowy z systemem przepływ pacjentów pomiędzy sferą publiczną i prywatną. Nie sądzę, aby system specjalnie stawał temu na przeszkodzie, jednak wydaje się, że jednoznaczne oddzielenie tych obszarów niebawem nastąpi. Drzwi się zamkną i część lekarzy będzie musiała zdecydować, którą nogą na którą stronę przejdzie.

Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. maj 3/2017

finanse

System ochrony zdrowia – perspektywa ekonomiczna

Fot. gettyimages/Beata Szpura

Hipokrates i kasa Ochrona zdrowia jest istotnym składnikiem wydatków, inwestycji i zatrudnienia w każdej gospodarce, dlatego ekonomiczne wyniki systemu ochrony zdrowia są powiązane z gospodarczym dobrobytem kraju i jego obywateli. Centralne lub lokalne decyzje z zakresu polityki zdrowotnej dotyczące tego, w jaki sposób opieka zdrowotna jest finansowana, dostarczana i rozdzielana, wpływają nie tylko na stan zdrowia społeczeństwa, lecz także na całą gospodarkę.

Stan naszego zdrowia przekłada się na jakość na­ szego życia. Zdrowie jest ważnym zasobem umoż­ liwiającym pracę zawodową i codzienną szczęśliwą aktywność. Dobrze oceniany system ochrony zdrowia pozytywnie wpływa na nasze poczucie bezpieczeństwa.

W sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia dostępność maj 3/2017

odpowiednich świadczeń zdrowotnych może zdecydo­ wać o wyzdrowieniu.

Które potrzeby zaspokajać?

Zasoby, które wykorzystuje się do „produkcji ochro­ ny zdrowia”, są ograniczone. Potrzeby pacjentów są na­ menedżer zdrowia 17

finanse

”

otrzeby pacjentów są P nieograniczone, niepoliczalne i podlegają ciągłej kreacji, przy czym nie wszystkie są racjonalne i nie wszystkie warto zaspokajać

”

tomiast nieograniczone, niepoliczalne i podlegają cią­ głej kreacji, przy czym nie wszystkie są racjonalne i nie wszystkie „warto” zaspokajać. Zasady ekonomii mó­ wią, że za pieniądze publiczne powinno się zaspokajać te potrzeby, które przynoszą pacjentowi dostatecznie duże (w relacji do kosztów) korzyści. Zasadne jest zna­ lezienie odpowiedzi na pytanie, czy istnieje możliwość osiągnięcia poprawy, a jeśli tak, to czy jej koszt może być zaakceptowany.

Ponieważ ograniczenie finansowe jest faktem bez­ spornym i żaden kraj na świecie nie ma wystarczających środków na pokrycie kosztów zaspokojenia wszystkich potrzeb, w każdym systemie ustala się priorytety i re­ guluje dostęp do świadczeń zdrowotnych. Przed pod­ jęciem decyzji o sfinansowaniu technologii z pieniędzy publicznych zasadne jest wyegzekwowanie dowodu, że proponowana interwencja medyczna daje więcej „do­ bra” niż jakakolwiek inna, możliwa do wykonania za te same pieniądze, czyli że jest efektywna kosztowo. Poli­ tyka preferencji dla technologii efektywnych kosztowo oznacza bowiem w praktyce zapewnienie maksymali­ zacji „uzysku zdrowia” dla społeczeństwa.

Podejmowanie decyzji W każdym przypadku podejmowania decyzji o wy­ datkowaniu pieniędzy publicznych obowiązkiem dys­ ponenta jest sprawdzenie, czy jego decyzja jest zgodna z prawem i czy respektuje kryteria celowości, gospo­ darności i rzetelności. Inaczej jest w przypadku pie­ niędzy prywatnych, kiedy suwerenna decyzja osoby prywatnej zależy tylko od jej zdolności (ability to pay) i chęci (willingness to pay) zakupienia określonego towa­ ru lub usługi.

Z perspektywy makroekonomicznej ważne jest zebranie środków i ich alokacja na województwa.

W praktyce mniej istotne jest, za pomocą jakich me­ chanizmów system zgromadzi środki – budżetowych czy ubezpieczeniowych. Unia Europejska nie rekomen­ duje państwom członkowskim konkretnego modelu.

Można wskazać kraje z systemem zarówno ubezpiecze­ niowym (Holandia), jak i budżetowym (Dania), które odniosły sukces w zapewnieniu swoim obywatelom opieki zdrowotnej na wysokim poziomie.

18 menedżer zdrowia

Z perspektywy osiągania efektywności ekonomicz­ nej bardzo istotny jest zakup świadczeń (tzw. kontrak­ towanie). Najważniejsza jest analiza i zbadanie, w jaki sposób w warunkach polskich można najlepiej wyko­ nywać funkcję kontraktowania świadczeń. W tysiącach umów wykorzystuje się techniki finansowania i inne bodźce oraz określa zasady kontroli i rozliczeń, co ma znaczenie dla dostępności i jakości świadczeń, które re­ alnie otrzyma pacjent.

Czy naprawdę zbyt mało?

Można spotkać opinie, że zasoby i nakłady finanso­ we na ochronę zdrowia w Polsce są zbyt małe. Przy­ wołuje się porównania, w których poziom nakładów w Polsce przewyższa w Europie jedynie Łotwę, Rumu­ nię, Albanię i Czarnogórę. W sytuacji, kiedy różne cele gospodarcze konkurują pomiędzy sobą, warto zadać sobie pytanie: czy dobrze (warto) jest wydawać dużo na ochronę zdrowia?

Przecież w systemie naczyń połączonych, w gospo­ darce, zwiększenie wydatków w jednym sektorze ozna­ cza zmniejszenie w innym. Więcej na zdrowie może więc oznaczać mniej na edukację albo na budowę au­ tostrad. Pytanie jest tym bardziej zasadne, że krańcowa produktywność wydatków na system ochrony zdrowia spada w miarę ich wzrostu. Wzrost wydatków z 2 tys. do 3 tys. zł na osobę zwiększa oczekiwaną długość ży­ cia, lecz nie o tak wiele, jak wzrost z 1 tys. do 2 tys. zł, co z kolei wywiera dużo mniejszy skutek niż zmiana z 0 na 1 tys. zł. W miarę jak coraz więcej się wydaje, uzyskuje się coraz mniejsze korzyści w oczekiwanym wzroście długości życia – aż do osiągniecia „płaskiej krzywej”, gdy produktywność krańcowa, pomimo że wciąż dodatnia, wynosi niewiele ponad zero. Gdyby w Stanach Zjednoczonych zredukowano wydatki o jed­ ną trzecią, skutkowałoby to jedynie nieznacznym po­ gorszeniem stanu zdrowia i pozostawiłoby przeciętną oczekiwaną długość życia na prawie niezmienionym poziomie.

Zdanie większości Większość ekonomistów opowiada się za zwiększe­ niem finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, ale po uprzednim określeniu programu naprawczego oraz równoległym „uszczelnieniu systemu” i ogranicze­ niu marnotrawstwa. Koncepcja braku sensu „dolewa­ nia do dziurawego garnka” ma wielu zwolenników i nie jest pozbawiona racji.

W ramach polityki zdrowotnej należy dokonywać wyboru priorytetów, liczby i rodzajów świadczeń („ko­ szyk”) oraz określić zasady wyłaniania dostawców, a także ustalić, jaka będzie alokacja i dystrybucja środ­ ków finansowych. Racjonalna alokacja zasobów, np. kadr medycznych, nie jest prosta. Istnieje powszech­ na, paradoksalna tendencja do bardziej intensywnego „przemieszczania się” zasobów opieki zdrowotnej tam, maj 3/2017

finanse

gdzie są mniejsze potrzeby zdrowotne. Są to tereny bogatsze, zamieszkująca je ludność jest zdrowsza, lecz lekarze chętniej się tam osiedlają, ponieważ znajdują lepsze warunki pracy, a inwestorzy chętniej lokują tam pieniądze, rozbudowując infrastrukturę i podnosząc ja­ kość (prawo Harta). Z drugiej strony na terenach mniej zamożnych, gdzie stan zdrowia ludności jest gorszy, zasoby są relatywnie mniejsze, ponieważ lekarze mają tam gorsze warunki rozwoju zawodowego i niższe do­ chody.

Obiektywna ocena potrzeb zdrowotnych Polaków nie jest łatwa. Pacjent zgłasza się do swojego lekarza rodzinnego z subiektywną oceną stanu zdrowia albo jego stan jest poddawany ocenie przez zespół ratow­ nictwa medycznego. Dopiero ta profesjonalna ocena decyduje o miejscu, w którym udzielana jest dalsza pomoc, w szczególności zaś rozstrzyga o dostępie do technologii diagnostycznych i terapeutycznych o du­ żym zaawansowaniu. Te dwa podsystemy „pierwszego kontaktu” – podstawowa opieka zdrowotna i ratownic­ two medyczne – pełnią najważniejszą funkcję w zapew­ nieniu realnego bezpieczeństwa zdrowotnego Polakom, dlatego muszą być na bardzo wysokim poziomie i ła­ two dostępne.

Stan zdrowia

Wydatki na opiekę zdrowotną

Rycina 1. Zależność stanu zdrowia od wielkości wydatków na opiekę zdrowotną

Powinno się zadbać o wysokie kompetencje lekarzy rodzinnych, zapewnić im dobre warunki pracy, a także ograniczyć liczbę pacjentów na liście. Należy też za­ pewnić im takie warunki, aby podejmowali leczenie, a nie kierowali pacjentów, często bez uzasadnienia, na wyższe szczeble opieki specjalistycznej i do szpitali („przerzucanie kosztów”). Lekarze rodzinni powinni efektywnie edukować, zwiększając zdolność osób i ro­ dzin do samoopieki i samoleczenia, a ponadto „torować pacjentowi drogę” przez system leczenia wysokospecja­ listycznego. To właśnie oni mogą zmieniać wyobraże­ nie pacjentów o potrzebach, kulturę zdrowotną, ko­ rzystanie z pomocy rodziny i sąsiadów czy z medycyny niekonwencjonalnej. Takie działania prowadzą bowiem do zmniejszenia zapotrzebowania na świadczenia zdro­ wotne, skracają kolejki, przywracają równowagę syste­ mu i zwiększają bezpieczeństwo pacjentów. Możliwości lekarzy rodzinnych nie są rozumiane przez decydentów, którzy obejmują priorytetem leczenie szpitalne i tam głównie kierują środki finansowe. Rozdział środków (alokacja) nie jest racjonalny, lecz realny – jest wypad­ kową działania różnych sił. Pieniądze „ożywiają zaso­ by”. „Infrastruktura” i lobby specjalistyczne skuteczniej dopominają się o pieniądze, bo mają większy realny wpływ na polityków i opinię publiczną.

Manipulacja potrzebami Dominacja dysfunkcjonalnych mechanizmów ryn­ kowych powoduje patologie w systemie i niepotrzebne koszty. Człowiek chory staje się przedmiotem, obiek­ maj 3/2017

Fot. gettyimages/Bill Ledger

Lekarze rodzinni

”

Ograniczenie finansowe jest faktem bezspornym i żaden kraj na świecie nie ma wystarczających środków, aby zaspokoić wszystkie potrzeby. Dlatego w każdym systemie ustala się priorytety i reguluje dostęp do świadczeń zdrowotnych

”

menedżer zdrowia 19

finanse

”

Większość ekonomistów opowiada się za zwiększeniem finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, ale po uprzednim określeniu programu naprawczego oraz uszczelnieniu systemu i ograniczeniu marnotrawstwa

”

tem, z którego wyspecjalizowane firmy starają się czer­ pać maksymalny zysk. Można przywołać znany z me­ diów przypadek jednej z klinik wrocławskich, gdzie narażano pacjentki na niebezpieczeństwo, wykonując im histeroskopię, naciągając wskazania, przede wszyst­ kim dla pozyskania środków finansowych. W 2007 r.

NFZ płacił za to badanie 1100 zł. Klinika wykona­ ła wtedy 994 badania i dostała za nie milion złotych.

W tym samym czasie dziewięć klinik Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zbadało w ten sposób łącznie 70 kobiet. Łatwo manipulować subiektywnymi potrzebami pa­ cjentów, wykorzystując dezinformację, reklamę i pro­ mocję usług. Istnieje zjawisko popytu stymulowanego przez podaż (supply-induced demand). Polega ono na pobudzaniu popytu przez dostawców usług przynoszą­ cych znaczny zysk. Działania te są kamuflowane przez podkreślanie rzekomo dużych korzyści dla pacjentów.

Z drugiej strony nie ma zainteresowania wykonywa­ niem świadczeń dla osób przewlekle chorych, wyma­ gających czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych, które nie przynoszą spektakularnych zysków. Powszechne jest oczekiwanie, że to państwo (z pieniędzy publicz­ nych) zapewni świadczenia nierentowne.

Reklama i marketing Innym obszarem pobudzania popytu są reklamy preparatów dostępnych bez recepty i suplementów – o działaniu obojętnym, a nawet szkodliwym dla ludzi – oraz niektóre doniesienia medialne dotyczące tzw. profilaktyki. W jednej z wysokonakładowych ga­ zet pod hasłem „lepiej (taniej) zapobiegać niż leczyć” dziennikarz zachęcał czytelników – osoby zdrowe – do wykonywania badań laboratoryjnych i innych. Miało im to zapewnić wykrycie chorób we wczesnym okresie, podjęcie właściwej interwencji, a w konsekwencji dobre zdrowie.

Wiarygodne badania naukowe wskazują, że z wy­ konywania regularnych badań przeglądowych po 30. roku życia osoby zdrowe nie odnoszą żadnych korzyści 20 menedżer zdrowia

(wyjątkiem są niektóre badania populacyjne, np. ba­ dania profilaktyczne w kierunku raka szyjki macicy).

Wykonywanie badań nie jest wolne od ryzyka i nara­ ża pacjentów na wielorakie szkody i powikłania. Za­ chęcanie zdrowych ludzi do wizyt u lekarzy oznacza większe problemy dla osób naprawdę potrzebujących świadczeń i wydłużenie kolejek. Lekarze byliby wów­ czas obciążeni dodatkową, zwykle zbędną pracą, i to w sytuacji, kiedy w Polsce występuje niedobór kadr medycznych, a media donoszą o patologii przeciążenia tej grupy zawodowej obowiązkami. Żądanie pacjenta nie może być powodem wystawienia skierowania na badanie laboratoryjne czy obrazowe. Z perspektywy lekarza najważniejszym warunkiem wypisania skiero­ wania jest ustalenie wskazania do wykonania konkret­ nego badania, a nie fakt ubezpieczenia w NFZ. Pro­ pagowanie regularnego, wieloaspektowego badania za pieniądze publiczne osób zdrowych po 30. roku życia, co przyniesie większości z nich więcej szkody niż korzy­ ści, można uznać za szczególnie szkodliwe społecznie.

Załóżmy, że gazeta dociera do 300 tys. osób, a wszy­ scy jej czytelnicy są po 30. roku życia. Przyjmując, że tylko 5% z nich uwierzy dziennikarzowi i pójdzie do lekarza na badanie, to i tak 15 tys. osób zmarnuje swój czas. Zakładając 15 minut na jedną konsultację, za­ bierze to polskim lekarzom ok. 3750 godzin, tj. ok.

536 dni roboczych. Zauważmy, że większość bada­ nych powróci do swoich lekarzy z wynikami i z prośbą o ich interpretację, co spowoduje kolejne dodatkowe obciążenie lekarzy pracą. Jeżeli te osoby otrzymały­ by skierowania i wykonały badania w ramach NFZ, a uśredniony koszt morfologii i RTG klatki piersiowej wyniósłby ok. 30 zł, to dla 15 tys. osób oznaczałoby to publiczny koszt ok. 450 tys. zł, bez istotnego pożytku dla badanych.

Podobne zjawiska są szeroko opisywane w literaturze i w Internecie jako: overdiagnosis, overtreatment, medicalisation i doctor shopping.

Wybierać rozsądnie Warto zainteresować się aktywnością fundacji Choosing Wisely (www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8), która podjęła trud propagowania działań w przeciwnym kierunku. Chodzi o wyłączenie z publicznego finanso­ wania badań i terapii zbędnych, nieprzynoszących ko­ rzyści pacjentowi.

W każdym przypadku przed wykonaniem badania lub przeprowadzeniem leczenia pacjent powinien mieć pełną informację od lekarza na temat potencjalnych korzyści i zagrożeń, które się z tym wiążą. I na koniec to właśnie on powinien podjąć świadomą i ostateczną decyzję.

Jacek R. Łuczak Autor jest specjalistą organizacji ochrony zdrowia i zdrowia publicznego, wykładowcą w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. maj 3/2017

KO Z

Różne oblicza koordynacji Pojęcie opieka koordynowana stało się w ostatnich latach popularne i obok map zdrowotnych, sieci szpitalnej i budżetowego finansowania zdominowało przekaz medialny na temat zmian w ochronie zdrowia. Pojęcie to jest używane w różnych kontekstach i zapewne w różnych znaczeniach, a rozmaite wyobrażenia na temat jego zawartości i definicji mogą prowadzić do nieporozumień. Poniżej zaprezentowano rozważania na temat rozumienia tego sformułowania i propozycje określenia zakresu znaczeniowego pojęcia opieka koordynowana dla potrzeb naszego kraju.

Nie ma jednej, ogólnie obowiązującej definicji opie­ ki koordynowanej (OK). W Polsce pojęcie to już się upowszechniło, pomimo występowania kilku określeń bliskoznacznych, takich jak: • opieka skoncentrowana na pacjencie (patient-centered care), • opieka zintegrowana (integrated care), • opieka kierowana (managed care), • opieka kompleksowa.

Poza tym w obszarze nauk medycznych od dawna występują koncepcje medycyny holistycznej czy ciągło­ ści opieki, które stanowią kanon dobrej praktyki w po­ stępowaniu z chorym.

Zdanie WHO W strategii Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2015 r. „People centered health services” dla opisu maj 3/2017

usług zdrowotnych dostarczanych w sposób skoordy­ nowany przyjęto następującą definicję: „Koordynowane usługi opieki zdrowotnej to usługi opieki zdrowotnej, które są świadczone na rzecz świadczeniobiorców i za­ rządzane w sposób, który zapewnia ciągłość promocji zdrowia, profilaktyki, rozpoznawania, leczenia, usług rehabilitacyjnych i opieki paliatywnej wykonywanych na różnych poziomach i w różnych miejscach świadcze­ nia usług, adekwatnie do potrzeb świadczeniobiorców w toku ich życia”.

Inne definicje opieki koordynowanej (opieki zinte­ growanej) podano w ramce.

Opieka kierowana Opieka kierowana (managed care) to pojęcie stoso­ wane głównie w USA w odniesieniu do organizacji i tzw. planów opieki (health plans), czyli rodzajów polis menedżer zdrowia 21

Fot. gettyimages/Alberto Ruggieri

Co i jak koordynować

KO Z

Opieka koordynowana – definicje „Metody/sposoby organizacji opieki umożliwiające udzielanie świadczeń profilaktycznych i leczniczych wysokiej jakości, efektywnych, zapewniających ciągłość i koordynację leczenia z przeznaczeniem dla pacjentów o największych potrzebach zdrowotnych” – Øvretveit 1998. „System łączący opiekę zdrowotną (doraźną, podstawową i specjalistyczną) z opieką socjalną/środowiskową (opieką długoterminową, domową, edukacją) celem poprawy wydajności systemu i wyników leczenia” – Leutz 1999. „(…) spaja w jedną całość nakłady, personel, etc. niezbędne do stworzenia systemu, udzielanie świadczeń, zarządzanie i organizację opieki związanej z rozpoznaniem choroby, leczeniem, rehabilitacją i promocją zdrowia, aby zwiększyć dostępność i jakość opieki, satysfakcję pacjenta i wydajności systemu” – Gröne, Barbero, 2001. „(…) jest spójnym zestawem metod i modeli na poziomach finansowania, administrowania, organizacji, świad­czenia usług oraz na poziomie klinicznym, zaprojektowanym w celu stworzenia łączności, ujednolicenia i pobudzenia współpracy wewnątrz i pomiędzy sektorami leczenia i opieki. Celem tych metod i modeli jest polepszenie jakości opieki i życia, satysfakcja pacjenta oraz efektywność systemu odczuwana przez świadczeniobiorców wskutek łączenia wielu usług, świadczeniodawców i środowisk” – Kodner, Spreeuwenberg 2002.

ubezpieczeniowych, obejmujących kompleksowy zakres opieki pod pojedynczym zarządem. Stopień integracji stosowany w planach opieki kierowanej może być różny i stanowi element konkurencji między firmami. Co do zasady – w systemach bardziej zintegrowanych obowią­ zują niższe ceny polis, przy czym klient ma mniejsze pole wyboru między wykonawcami usług oraz sposo­ bami uzyskiwania tych usług.

Opieka kompleksowa Opieka kompleksowa jest z kolei pojęciem używa­ nym często w Polsce – w znaczeniu posiadania wszech­ stronnych możliwości diagnostyczno-terapeutycznych w ramach jednej organizacji. Tak pojmowana kom­ pleksowość ma znaczenie głównie strukturalne i nie­ koniecznie przekłada się na funkcjonowanie w postaci ciągłości i planowości opieki.

W tym bogactwie bliskoznacznych pojęć w Polsce przyjęto, że dla celów komunikacyjnych najwłaściw­ sze wydaje się pojęcie opieki koordynowanej. Jedno­ cześnie jednak jesteśmy uczestnikami jego zbiorowego definiowania. Dla sformułowania definicji opieki ko­ ordynowanej przydatne może być określenie proble­ mów, z którymi ta forma opieki powinna się zmierzyć.

W dyskusjach prowadzonych w ramach prac nad opie­ ką koordynowaną w Ministerstwie Zdrowia problemy te definiowano następująco: • fragmentaryzacja opieki pomiędzy wielu różnych świadczeniodawców i różne poziomy, • zagubienie i wynikająca z tego frustracja pacjenta, 22 menedżer zdrowia

• nadmiar świadczeń wykonywanych w procesie dia­ gnostyczno-terapeutycznym u pacjenta, • problemy z dostępem do opieki, • niesatysfakcjonująca jakość opieki, • ograniczone zasoby kadrowe i finansowe.

Dotychczasowa praktyka stosowania pojęcia opieka koordynowana rozróżnia dwa podejścia z punktu wi­ dzenia podmiotu opieki: • podejście populacyjne – opieka oferowana przekro­ jowej populacji pacjentów, w Polsce zorganizowanej w postaci list podopiecznych lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, • podejście selektywne – opieka oferowana sprofilowanej populacji, dobranej wg kryterium rozpoznania klinicz­ nego. To podejście nazywane jest zwykle w literaturze zarządzaniem chorobą (disease management – DM).

Podejście populacyjne Z powyższego podziału wynika, że organizacja opie­ ki koordynowanej (OOK) może obejmować opieką całą populację podopiecznych, wśród których z zasady znaj­ dują się trzy grupy osób: osoby zdrowe nienarażone na istotne ryzyko zdrowotne, osoby zdrowe obciążone ryzykiem zdrowotnym oraz osoby chore (na schorzenia ostre lub przewlekłe).

Opieka oferowana takiej populacji powinna pozwo­ lić na zróżnicowanie interwencji wobec tych trzech grup, ponieważ inne są ich obecne i przyszłe potrzeby zdrowotne. Z tego powodu częstym elementem zarzą­ dzania opieką jest stratyfikacja populacji podopiecz­ nych z punktu widzenia ich potrzeb zdrowotnych i od­ powiednie zarządzanie opieką nad tak zdefiniowanymi grupami pacjentów. Można założyć, że w grupie osób niezgłaszających objawów chorobowych wykonuje się okresowe badania – w trybie bądź oportunistycznym (przy okazji innych czynności), bądź przesiewowym (np. badania profilaktyczne) – i na tej podstawie iden­ tyfikuje się ewentualne występowanie chorób lub czyn­ ników ryzyka. Po ich identyfikacji i zaklasyfikowaniu danej osoby do odpowiedniej grupy obejmuje się ją właściwym postępowaniem: • w przypadku osób zdrowych bez istotnego ryzyka zdrowotnego jest to działanie polegające na zaplano­ waniu kolejnego badania profilaktycznego po okre­ ślonym czasie, • w przypadku osób zdrowych z ryzykiem zdrowot­ nym dąży się do usunięcia ryzyka odwracalnego (np. poprzez leczenie otyłości albo przekonywanie do rzu­ cenia palenia), • w przypadku osób chorych podejmuje się właściwe leczenie, przy czym po stwierdzeniu chorób przewle­ kłych stosuje się schematy DM. Powyższe działania, oferowane przeciętnej popula­ cji podopiecznych, z naturalnych powodów powinny podlegać koordynacji przez placówki posiadające kom­ petencje opieki podstawowej. Ze względu na wielkość maj 3/2017

Fot. gettyimages/John Bolesky

KO Z

” populacji placówka odgrywająca rolę instytucjonalnego koordynatora opieki może mieć charakter pojedynczej lub grupowej praktyki lekarskiej albo większej orga­ nizacji, grupującej wielu różnych specjalistów opieki zdrowotnej.

Podejście selektywne Obok podejścia populacyjnego można wyróżnić tak­ że podejście selektywne, skoncentrowane na sprofilowa­ nej populacji. Zwykle selekcja odbywa się na podsta­ wie kryteriów klinicznych i wtedy mamy do czynienia z programami DM lub zarządzania przypadkiem (case management – CM). W podejściu selektywnym DM oznacza zwykle zajmowanie się ograniczonym zakresem potrzeb pacjenta, związanych z danym schorzeniem (np. chorobą nowotworową), pozostałe jego potrzeby pozo­ stawia się z boku. W podejściu populacyjnym DM pro­ wadzone jest w szerszym kontekście i ta sama placówka zajmuje się także innymi problemami pacjenta. Zarzą­ dzanie przypadkiem oznacza natomiast zwykle krótki i bardzo intensywny okres zajmowania się chorym (po urazach, udarach itp.), cechujący się dużą intensywno­ ścią działań i ścisłym nadzorem nad pacjentem.

Podejście selektywne ma uzasadnienie, gdy pacjent cierpi na chorobę zdecydowanie dominującą w danym czasie w jego obrazie klinicznym. Takimi chorobami są choroby nowotworowe, nasilone choroby psychicz­ ne, zawał serca lub udar mózgu. W przeciwieństwie do podejścia populacyjnego, w podejściu selektywnym lekarzem wiodącym jest zwykle specjalista w określo­ nej wąskiej dziedzinie, choć szczegółowe rozwiązania różnią się w poszczególnych krajach. maj 3/2017

Fundamentalnym założeniem opieki koordynowanej jest współpraca wielu profesjonalistów, zgodnie z ich kompetencjami i rodzajem potrzeb podopiecznych

”

Wspólne cechy obu podejść Niezależnie od podejścia, prawidłowa OOK ma kilka wspólnych elementów. Fundamentalnym zało­ żeniem opieki koordynowanej jest współpraca wielu profesjonalistów, zgodnie z ich kompetencjami i ro­ dzajem potrzeb podopiecznych. W ramach instytucji koordynującej opiekę istotną rolę odgrywają koordy­ natorzy kliniczni (zespół medyczny odpowiedzialny za proces leczenia) oraz koordynatorzy administracyjni, organizujący opiekę we właściwych miejscach i czasie.

Rozróżnienie tych funkcji jest o tyle istotne, że należy unikać marnowania bardzo ograniczonych zasobów w postaci czasu pracy personelu medycznego na dzia­ łania organizacyjne, które – choć niezbędne – nie wy­ magają jego rzadkich i deficytowych kompetencji.

Opieka koordynowana powinna zapewnić ciągłość i konsekwencję wdrażanych interwencji zdrowotnych.

Oczekuje się od niej planowego, proaktywnego i na­ kierowanego na efekt planu opieki. Lekarz natomiast powinien ustalić postępowanie, które pozwoli uzyskać najlepszy efekt leczniczy, utrzymać najlepszy możliwy stan zdrowia dla danego pacjenta, zminimalizować ryzyko zaostrzeń, zahamować lub spowolnić postęp menedżer zdrowia 23

KO Z

”

pieka koordynowana może O znacznie poprawić ochronę zdrowia w Polsce, nie jest to jednak rozwiązanie wszystkich problemów

”

choroby i przy okazji ograniczyć skutki pogorszenia zdrowia pacjenta zarówno dla niego samego, jak i dla społeczeństwa, w tym systemu opieki zdrowotnej.

Jak to zrobić?

Wymienione efekty można osiągnąć poprzez stoso­ wanie diagnostyki i terapii o udowodnionej skutecz­ ności (efficacy), odpowiednią edukację zdrowotną pa­ cjenta, tak by był zdolny do samoopieki, oraz kontrolę dyscypliny stosowania się do zaleceń lekarskich (compliance, adherence). W tym celu w zarządzaniu opieką, zwaną zarządzaniem chorobą (DM), stosuje się zwykle: • praktyczne stosowanie wytycznych postępowania, systematycznie aktualizowanych i adaptowanych do lokalnych warunków organizacyjnych (tzw. ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego), • określanie planów opieki z wyróżnieniem kilku kolej­ nych, przyszłych interwencji (badań, zabiegów) wraz z ich terminami, • edukację zdrowotną, zwykle wykonywaną przez pie­ lęgniarki, ewentualnie odpowiednio przeszkolonych edukatorów, • nadzór nad stosowaniem się do zaleceń, zwykle po­ przez telefoniczny lub elektroniczny kontakt z pa­ cjentem, wykonywany także przez pielęgniarki lub edukatorów, • rejestrowanie interwencji i najważniejszych wyni­ ków pomiarów stanu zdrowia oraz analizę z punktu widzenia jakości, w wymiarze jakości procesu dia­ gnostyczno-terapeutycznego oraz jakości wyniku klinicznego, • okresowe badanie percepcji opieki ze strony pacjenta (i ewentualnie jego bliskich).

Efekt skali Istnieje wiele argumentów za tym, by populacje podlegające opiece były raczej większe niż mniejsze.

Głównym argumentem za większymi populacjami jest osiąganie efektu skali i odpowiedni rozkład ryzyka w populacji. W przypadku większych populacji zmien­ ność skali potrzeb podopiecznych jest zwykle mniejsza i łatwiej zarządzać istniejącymi zasobami w celu za­ spokojenia tych potrzeb. Z tego wynika w szczególno­ ści zakres odpowiedzialności (w rozumieniu usług, do 24 menedżer zdrowia

których dostarczania placówka się zobowiązuje), który powinien być skorelowany z wielkością populacji obję­ tej opieką. Generalnie – im większa placówka i więcej podopiecznych, tym możliwe jest przejęcie odpowie­ dzialności za większy zakres świadczeń. Jednocześnie większe organizacje są w stanie zapewnić szerszy zakres usług w sposób bardziej skoordynowany i często szyb­ szy. Wynika to m.in. z innego centrum zarządzania czy bardziej efektywnego wykorzystania personelu. Trzeba przy tym zaznaczyć, że w ramach opieki koordynowa­ nej (zintegrowanej) powszechną praktyką jest organi­ zowanie konsorcjów placówek zdrowotnych oferujących wspólne objęcie pacjentów opieką, co umożliwia zwięk­ szenie zakresu rodzajów oferowanej opieki.

Finanse Z zagadnieniem przejmowania odpowiedzialności za świadczenia dla danej populacji wiąże się sposób finanso­ wania tych świadczeń. Zasadniczo w opiece koordynowa­ nej placówka (sieć lub konsorcjum placówek) przejmuje odpowiedzialność za dany zakres usług wraz z budżetem na ich dostarczanie. Budżet – często ryczałtowy, kapita­ cyjny – stanowi podstawę finansowania takich placówek (organizacji opieki koordynowanej). Często jednak, prócz budżetu zależnego od liczby podopiecznych, stosowane są także opłaty za usługi (co powoduje przesunięcie ry­ zyka popytowego na płatnika) oraz kwoty zależne od osiągnięcia uzgodnionych wskaźników jakości (payment for performance – P4P, payment for result – P4R).

Jednocześnie wewnątrz OOK stosowane są różne sposoby opłacania personelu – czasem przeniesienie opłaty kapitacyjnej (np. per member per month – PMPM), kiedy indziej zatrudnienie personelu na umowach o pracę (np. Kaiser Permanente) czy zakup grupy usług z określoną płatnością za efekt.

To nie jest panaceum Opieka koordynowana może znacznie poprawić ochronę zdrowia w Polsce, nie jest to jednak rozwiąza­ nie wszystkich problemów. Istotne jest, by hasło opieki koordynowanej nie zostało skompromitowane nieroz­ sądnymi i nieprzemyślanymi działaniami. Stąd zalecany tryb jej wdrażania, który polega na pilotażu i następnie – po dokonaniu odpowiednich, dobrze udokumentowa­ nych korekt – stopniowym zwiększaniu jej skali.

Ważne jest, że pojęcie to nie oznacza zmiany jed­ nego czynnika (np. sposobu finansowania) w działa­ niu placówek. Opieka koordynowana realizowana jest przez równoczesne wdrożenie bardzo wielu różnych zmian organizacyjnych w placówkach ochrony zdrowia.

To oznacza konieczność znacznego wysiłku ze strony wszystkich pracowników, a to z kolei powoduje, że potrzebne są czas, determinacja i wsparcie finansowe. Życzmy sobie, by ich nie zabrakło.

Adam Kozierkiewicz Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. maj 3/2017

inwestycje

Czy komputer może zastąpić zdrowy rozsądek System IOWISZ, czyli Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, który funkcjonuje od lipca ubiegłego roku, w zamierzeniu jego autorów ma m.in. poprawić efektywność wydawania unijnych pieniędzy w Polsce. Jak działa? maj 3/2017

menedżer zdrowia 25

Fot. gettyimages.com/Natalia Bayduzha

Bierzemy pod lupę IOWISZ

inwestycje

”

W finansowaniu działalności leczniczej decydujący nie będzie już tryb konkursowy, ale wyznaczona z góry kwota ryczałtu. Pozytywna ocena sieciowego szpitala w systemie IOWISZ nie będzie miała dużego znaczenia

”

Komisja Europejska krytykowała Polskę m.in. za brak przejrzystości i racjonalności w zakresie inwesty­ cji. Wielokrotnie padał zarzut, że za fundusze unijne kupowany jest np. drogi sprzęt medyczny, który potem stoi niewykorzystany, bo sąsiedni szpital także posiada takie urządzenie. Podobnie było z otwieraniem nowych oddziałów w placówkach medycznych, gdzie często chodziło raczej o zaspokojenie ambicji lokalnych wło­ darzy aniżeli o faktyczne potrzeby zdrowotne miesz­ kańców. Spostrzeżenia te potwierdzały również raporty Najwyższej Izby Kontroli. Światełko w tunelu?

W założeniach IOWISZ nie tylko ma uporządko­ wać inwestycje z udziałem unijnego finansowania (bez uzyskania pozytywnej opinii inwestycja nie może być realizowana z dotacji unijnej), lecz także ma być wska­ zówką dla inwestorów publicznych i prywatnych chcą­ cych wyłożyć własne pieniądze na ochronę zdrowia.

Dotychczas było tak, że w praktyce inwestor ryzykował i do końca nie miał pewności, czy w przyszłości będzie miał szansę na finansowanie wynikających z inwestycji nowych świadczeń zdrowotnych z NFZ czy nie. Dzisiaj zakłada się, przynajmniej teoretycznie, że jeśli nowa inwestycja nie zostanie zgłoszona oficjalnie do oceny w ramach systemu IOWISZ, to potem będą mniejsze szanse na kontrakt z publicznym płatnikiem (dzisiaj z NFZ, a po jego zapowiadanej likwidacji… nie wia­ domo z kim).

Pisaliśmy już wcześniej o nieracjonalnej polityce in­ westycyjnej szpitali publicznych i ich właścicieli („Me­ nedżer Zdrowia” nr 2/2016), o ogólnej mizerii polskiej ochrony zdrowia („Menedżer Zdrowia” nr 1/2017) oraz o jej niedofinansowaniu („Menedżer Zdrowia” nr 8/2016). Wydawało nam się, że IOWISZ może być światełkiem w tunelu. Ale nasze nadzieje raczej się nie ziszczą – głównie z powodu chaotycznego i tylko cząst­ kowego reformowania służby zdrowia. Nie potrafimy np. dopatrzeć się ścisłego związku między „siecią szpi­ tali” a systemem IOWISZ. 26 menedżer zdrowia

W finansowaniu działalności leczniczej w ramach planowanej sieci szpitali głównym źródłem przycho­ dów podmiotów leczniczych nie będzie już tryb kon­ kursowy lub konkurencyjny, ale wyznaczona arbitral­ nie z góry kwota ryczałtu, dlatego pozytywna ocena w systemie IOWISZ nie będzie miała dla sieciowego szpitala dużego znaczenia. Z drugiej strony mogą się zdarzyć sytuacje, w których podmiot leczniczy ubiega­ jący się o ocenę inwestycji otrzyma pozytywną opinię, gdyż jego przedsięwzięcie będzie uzasadnione ze wzglę­ du na lokalne czy regionalne potrzeby zdrowotne, ale podmiot ten nie wejdzie do sieci szpitali. Co wtedy?

Ryzyko biznesowe związane z prowadzeniem takiej inwestycji może okazać się bardzo wysokie, gdyż nie ma pewności, że ten świadczeniodawca – będący poza siecią – uzyska finansowanie w drodze konkursowej.

Plasterkowanie kiełbasy Sposób reformowania polskiej służby zdrowia przez PiS przypomina plasterkowanie kiełbasy. Porównanie może nieco trywialne, ale wydaje się trafne. Pierwszym plasterkiem odciętym od pęta tej kiełbasy był ustawo­ wy zakaz komercjalizacji szpitali. Następne plasterki to: zmiana zasad refundacji leków, zapowiedź likwi­ dacji NFZ, ustanowienie krótkiej listy darmowych leków dla seniorów w wieku 75+, zmiany w ustawie o ratownictwie medycznym, obniżenie wartości wy­ ceny wielu procedur medycznych, zmiany w pakiecie onkologicznym, zmiany w POZ, zmiany w opiece oko­ łoporodowej i zainicjowanie prac nad skoordynowaną opieką nad pacjentem.

Najgrubszymi i mającymi największą wagę plaster­ kami tej kiełbasy powyborczej są niewątpliwie mapy potrzeb zdrowotnych, sieć szpitali oraz IOWISZ. Źle się jednak stało, że zostały one podzielone na trzy osob­ ne plastry – zamiast stanowić spójny kawałek, wykro­ jony w całości z pęta.

A jak być powinno?

Naszym zdaniem ocena inwestycji w ochronie zdro­ wia, mapy potrzeb zdrowotnych oraz tzw. sieć szpitali to elementy organizacji rynku ochrony zdrowia, które bezwzględnie powinny być ze sobą bardzo ściśle po­ wiązane i spójne.

Podstawą tworzenia sieci szpitali powinny być rze­ telnie opracowane na poziomie wojewódzkim mapy potrzeb zdrowotnych. Decyzje o inwestycjach w ochro­ nie zdrowia, w szczególności o ich miejscu i zakresie, powinny być konsekwencją analiz i wniosków wyni­ kających z potrzeb zidentyfikowanych w mapach – na­ leży je przeprowadzać w szpitalach, które na podsta­ wie wyżej wymienionych kryteriów znajdą się w sieci.

Mówiąc bardziej obrazowo: na poziomie województwa z jednej strony powinna być stworzona mapa potrzeb zdrowotnych, z drugiej zaś mapa istniejących szpitali (niezależnie od formy ich własności), które te potrzeby maj 3/2017

inwestycje

”

perspektywie finansowej Unii Europejskiej na W lata 2014–2020 przewidziana kwota na realizację inwestycji w obszarze polskiej ochrony zdrowia będzie trzykrotnie większa niż w latach 2007–2013 i wyniesie ok. 12 mld zł

Fot.istockphoto.com

”

zdrowotne zabezpieczą. Następnie, tylko w odniesieniu do obszarów, w których dany szpital ma zabezpieczyć tak zidentyfikowane zwiększone potrzeby, powinny za­ padać określone decyzje inwestycyjne.

Studium wykonalności inwestycji Przed wydaniem decyzji inwestycyjnej dla konkret­ nego szpitala powinno być przeprowadzone szczegó­ łowe, niezależne i obiektywne studium wykonalności inwestycji. Pozyskanie znacznych środków unijnych wiąże się z koniecznością wniesienia przez aplikujący szpital obowiązkowego wkładu własnego, zazwyczaj na poziomie ok. 15% całkowitej wartości inwestycji, który potem jest uzupełniany tzw. finansowaniem dłużnym, czyli pożyczaniem przez podmiot leczniczy lub jego organ tworzący pieniędzy od publicznych lub prywatnych podmiotów. A co to oznacza w praktyce, wszyscy wiemy.

W perspektywie finansowej Unii Europejskiej na lata 2014–2020 przewidziana kwota na realizację in­ westycji w obszarze polskiej ochrony zdrowia będzie trzykrotnie większa niż w latach 2007–2013 i wyniesie ok. 12 mld zł. Oznacza to, że taki wkład własny szpita­ li (15%), a tym samym zadłużenie publicznych szpitali (na koniec III kwartału 2015 r. ogólne zobowiązania publicznych podmiotów leczniczych wynosiły 11 mld 194 mln zł) wzrośnie o kolejne 1,8 mld zł. maj 3/2017

W wyniku przeprowadzonych inwestycji nastą­ pi wzrost nie tylko zadłużenia szpitali, lecz także ich kosztów operacyjnych (związanych głównie z eksplo­ atacją wybudowanych lub zmodernizowanych budyn­ ków) oraz kosztów finansowych (związanych z zaciąg­ niętym kredytem i jego obsługą).

Czy IOWISZ będzie skuteczny?

Elementem oceny w ramach systemu IOWISZ po­ winna być bezwzględnie wykonana uprzednio analiza ekonomiczna zdolności szpitala do jej realizacji. Tym­ czasem, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdro­ wia z dnia 15 września 2016 r. w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sek­ torze Zdrowia (Dz.U. z 2016 r. poz. 1539), zawiera on 34 kryteria oceniające m.in.: • w jakim stopniu planowana inwestycja będzie odpo­ wiadała na potrzeby pacjentów, ich rodziny lub opie­ kunów oraz personelu medycznego, • czy inwestycja uwzględnia zmiany demograficzne zachodzące w społeczeństwie, • planowaną infrastrukturę – budynki oraz sprzęt i aparaturę medyczną, • innowacyjność, walory naukowe planowanej inwe­ stycji oraz wykorzystanie polskiej myśli technicznej i naukowej lub myśli technicznej i naukowej innych państw członkowskich UE lub EFTA. menedżer zdrowia 27

inwestycje

”

T rudno nazwać dobrą zmianą cząstkowe – by nie powiedzieć: wybiórcze i fragmentaryczne – działania reformatorskie wprowadzane mozolnie przez ministra Radziwiłła i jego ekipę.

Nie widać w nich bowiem spójnego planu

”

Jedynym kryterium oceny inwestycji pod względem ekonomicznym jest kryterium nr 13, tj. ocena, czy koszt inwestycji jest uzasadniony w porównaniu z po­ dobnymi właśnie realizowanymi lub już ukończonymi inwestycjami.

Analizując kryteria oceny inwestycji zaproponowa­ ne przez Ministerstwo Zdrowia, można stwierdzić, że: • najniższe wagi wśród 34 kryteriów oceny inwestycji otrzymały: ––ocena jakościowa potencjalnego inwestora (posia­ danie akredytacji Ministra Zdrowia) – 0,4, ––stopień, w jakim realizacja inwestycji przełoży się na przestrzeganie praw pacjenta – 0,4, ––wpływ inwestycji na aktywizację zawodową cho­ rych oraz ograniczenie albo zapobieganie ich wy­ kluczeniu społecznemu – 0,3, ––stopień, w jakim inwestycja wpłynie na poprawę komfortu pacjenta i jego rodziny – 0,2 (sic!); • najwyższe wagi (0,9–1) otrzymały: ––wpływ inwestycji na wykorzystanie polskiej my­ śli technicznej i naukowej lub myśli technicznej i naukowej innych państw członkowskich UE lub EFTA, ––wpływ inwestycji na zdolność prowadzenia i roz­ woju prac badawczych i rozwojowych w dziedzinie zdrowia w województwie, ––wpływ inwestycji na komercjalizację innowacyjnej myśli technicznej rozwijanej w województwie (sic!).

Kryteria zamiast praw Oznacza to, że w dalszym ciągu jakość udzielanych świadczeń, prawa pacjenta i komfort jego leczenia nie są istotne – ważne są natomiast kryteria, które mogą negatywnie wpłynąć na jakość oferowanych świadczeń.

Bo jaka jest gwarancja, że lokalna myśl techniczna jest optymalna w procesie leczenia pacjenta?

Tylko 6 z 34 kryteriów podlega ocenie obiektywnej (zero-jedynkowej), pozostałe 28 kryteriów oceniane jest subiektywnie – w skali punktowej 0–10, bez okre­ 28 menedżer zdrowia

ślenia jakichkolwiek wskaźników, kiedy przyznaje się inwestycji 0 pkt, a kiedy 10 pkt. Ponadto 78% maksy­ malnej wartości punktów (po skorygowaniu ich przez założone wagi) można uzyskać z kryteriów ocenianych subiektywnie, a tylko 22% z kryteriów ocenianych obiektywnie, co oznacza szeroki margines uznaniowo­ ści w ocenie inwestycji.

Kryterium nr 7 ocenia, czy realizacja inwestycji przesunie ciężar z opieki szpitalnej na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, co w założeniach jest bardzo dobrym miernikiem (w myśl zasady trzymania pacjen­ ta z dala od szpitala). Nasuwa się jednak pytanie, jak to się ma do założeń budżetowych NFZ na 2017 r., w których najmniejszy wzrost środków finansowych zaplanowano właśnie w obszarze AOS. Fragmenty dobrej zmiany Trudno nazwać dobrą zmianą cząstkowe – by nie powiedzieć: wybiórcze i fragmentaryczne – działania reformatorskie wprowadzane mozolnie przez ministra Radziwiłła i jego ekipę. Nie widać w nich bowiem spój­ nego planu. Na obecnym etapie jest to raczej zestaw luźnych życzeń. Plan z prawdziwego zdarzenia powi­ nien składać się z przemyślanych, zazębiających się programów, którym powinny odpowiadać adekwatne budżety. Już wiele lat temu Robert McNamara, gdy został sekretarzem obrony USA, stworzył model PPBS (Planning, Programming, Budgeting System). Przekonywał on, że jeśli coś zamierzamy zrobić, najpierw musimy przygotować odpowiedni budżet, harmonogram, sys­ tem monitoringu i zestaw podmiotów odpowiedzial­ nych za realizację każdego z założonych celów. Plan Radziwiłła, który niewątpliwie zawiera wiele intere­ sujących elementów, powinien zostać ponownie kom­ pleksowo opracowany, a następnie przetłumaczony na zestaw precyzyjnie przedstawionych programów. I tego nam na obecnym etapie brakuje.

Bo każdą inwestycję – nie tylko w ochronie zdrowia – planuje się, analizuje i projektuje, a następnie reali­ zuje nie w perspektywie jednej kadencji, ale na dzie­ sięciolecia – dla społeczeństwa żyjącego tu i teraz oraz dla przyszłych pokoleń.

Właśnie dlatego takie inwestycje nie mogą przy­ pominać kawałkowania kiełbasy. Powinny być instru­ mentem rozumnej, kompleksowej i perspektywicznej polityki zdrowotnej państwa w obszarze usług publicz­ nych, świadczonych przez administrację państwową obywatelom w ramach sektora publicznego.

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting.

Piotr Magdziarz jest partnerem zarządzającym Formedis Medical Management and Consulting. maj 3/2017

przychodnie

Jak lekarze rodzinni przetrwają kolejną reformę

Fot. gettyimages/Owain Kirby

Dopóty dzban wodę nosi, dopóki się POZ nie urwie

Chyba nie ma środowiska zawodowego branży medycznej, które by nie miało zastrzeżeń do przedstawionego projektu ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Sam fakt, że uwagi w przebiegu procesu legislacyjnego zgłosiło dużo ponad 100 instytucji, organizacji i osób uprawnionych, świadczy o wielu wątpliwościach natury zarówno systemowej, jak i prawnej. maj 3/2017

menedżer zdrowia 29

przychodnie

”

odatkiem dla lekarza POZ ma D być premia za wyniki. Nasuwa mi się tylko jeden miernik wyniku pracy lekarza rodzinnego – niskie zaangażowanie środków powierzonych

”

Warto jednak uzmysłowić sobie, jak wielka może być to zmiana ogólnosystemowa, skoro już umiejsco­ wienie POZ w systemie ochrony zdrowia różni się od dotychczasowego. Ustawa określa bowiem, że zespół lekarza podstawowej opieki zdrowotnej „jest częścią systemu ochrony zdrowia, w ramach której zapewniany jest dostęp do finansowanych ze środków publicznych świadczeń” (cytat z projektu ustawy).

Podstawowa komórka… zdrowotna Łącząc treść projektu z zapowiedziami ministra zdrowia, należy widzieć nową, bardzo szeroką rolę POZ. Zespół składający się z lekarza rodzinnego, pie­ lęgniarki, położnej i dietetyka ma nie tylko poszerzyć zakres dotychczasowych świadczeń, ale wręcz przejąć usługi wykonywane na rzecz pacjentów przez inne ob­ szary systemu.

Najbardziej kontrowersyjne wydaje się przejęcie ko­ ordynacji ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Czyżby chodziło o to, aby system mógł zaprzestać bez­ pośredniego finansowania AOS, licząc na to, że lekarz rodzinny nie tylko zdecyduje o konieczności konsul­ tacji specjalistycznej, lecz także będzie weryfikatorem zasadności finansowania badań diagnostycznych? Ze wstępnych zapowiedzi reformy dowiedzieliśmy się, że lekarz POZ otrzyma budżet na porady AOS, a tak­ że na diagnostykę. Dodatkiem (na razie nie wiemy, na jakich zasadach przyznawanym) ma być premia za wyniki. Nasuwa mi się tylko jeden miernik „wyniku” pracy lekarza rodzinnego – niskie zaangażowanie środ­ ków powierzonych.

To zupełny odwrót od pierwotnych założeń refor­ my – powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, gdzie jednym z haseł było zapewnienie przez kasy chorych finansowania leczenia nawet w prywatnych poradniach specjalistycznych oraz wolny wybór świadczeniodawcy.

Pieniądze miały iść za pacjentem.

Konstrukcja systemu W dotychczasowej konstrukcji systemu POZ była świadczeniem finansowanym ze środków publicznych.

Warto zatem zadać pytanie, czy to jest początek końca ustawy o świadczeniach. Jeśli wyodrębnia się regulację 30 menedżer zdrowia

dotyczącą tylko tego zakresu i wskazuje, że w jego ra­ mach mieścić się będą inne – finansowane, to kolejnym etapem może być „wyprowadzenie” z systemu lecznic­ twa zamkniętego, uzdrowiskowego czy stomatologicz­ nego. Niektóre zakresy mogą przestać istnieć w sposób naturalny, poprzez skoordynowanie ich z innymi (np. rehabilitacja z leczeniem szpitalnym). Magiczne słowo „koordynacja” przewija się w różnych projektach tej re­ formy, a w zakresie POZ ma szczególny wymiar – ko­ ordynacja będzie bowiem obligatoryjna dla pacjentów od 1 lipca 2019 r.

Wobec uzyskanego przez świadczeniobiorców pra­ wa do wyboru świadczeniodawcy ustalanie obligato­ ryjności podlegania opiece zintegrowanej może stać w sprzeczności z dotychczasowymi regułami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Trudno sobie bowiem wyobrazić, że lekarz POZ zapewni pacjentowi możliwość uzyska­ nia konsultacji specjalistycznej u tego specjalisty, któ­ rego preferuje świadczeniobiorca. Dokonujący wyboru pacjent jest zatem skazany na decyzję koordynatora, którym nie jest lekarz rodzinny.

Sporo niewiadomych Niestety, całość projektu odwołuje się do aktów wykonawczych, których jeszcze nie znamy. A wła­ śnie szczegółowe mechanizmy organizacji udzielania świadczeń mogą okazać się kluczowe dla przyszłości całej opieki zdrowotnej, nie tylko dla samego lecznic­ twa otwartego. Z lektury projektu wyłania się obraz systemu, w którym zespół lekarza POZ ma zapewnić pacjentowi bieżące porady zarówno w zakresie interni­ stycznym, jak i specjalistycznym, a powierzony budżet na konsultacje specjalistyczne i diagnostykę ma być rozwiązaniem racjonalizującym wydatki płatnika.

Rodzi się jednak pytanie o odpowiedzialność lekarza POZ za decyzję o uruchomieniu budżetu, jaką zrzu­ ca na niego system. Wszak nie jest to decyzja czysto finansowa, ale raczej merytoryczna. Można sobie wy­ obrazić sytuację, w której płatnik nie zawiera umów z lecznicami AOS na dotychczasowych zasadach, lecz zdaje się na decyzję lekarza rodzinnego i jego relacje ze specjalistą. Dodatkowo można przyznać swoistą premię za optymalne wykorzystanie powierzonego budżetu, co nie w każdym przypadku będzie działało na korzyść pacjenta.

Przypadek? Nie sądzę…

Z całą pewnością umiejscowienie zespołu POZ jako odrębnej części systemu nie było przypadkowe. Jest to jeden z elementów naczyń połączonych, którego głów­ ną funkcją będzie zmniejszenie liczby świadczeń AOS, a niejednokrotnie również liczby hospitalizacji. W tym drugim obszarze regulacje ograniczające zawarte są już w przepisach dotyczących sieci szpitali oraz w zasadach ich finansowania. maj 3/2017

przychodnie

Diagnostyka Niejednokrotnie będzie mu do tego potrzebna do­ datkowa diagnostyka. Tu pojawia się kolejny problem – zbyt mała liczba lekarzy rodzinnych. Obawiam się, że w tej sytuacji nie pomoże nawet nowa definicja lekarza rodzinnego. Zgodnie z art. 5 projektu ustawy o POZ lekarz POZ to lekarz, który: • posiada tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ro­ dzinnej albo • odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medy­ cyny rodzinnej, albo • posiada specjalizację II stopnia w dziedzinie medy­ cyny ogólnej – z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej albo który wykonuje zawód u świadczenio­ dawcy, z którym Fundusz zawarł taką umowę.

Nie jest to pierwszy przypadek, gdy lekarz, który jest w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, nazwany jest już specjalistą. Taka konieczność.

Podobnie określono uprawnienia pielęgniarki POZ. Zgodnie z art. 6 projektu ustawy o POZ pielęgniarka POZ to pielęgniarka, która: • posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, internistycznego, opieki długotermino­ wej albo • ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielę­ gniarstwa: rodzinnego, internistycznego, opieki dłu­ goterminowej, albo maj 3/2017

Fot. gettyimages.com/Todd Davidson

Trzeba jednak mieć na uwadze, jak wielki jest wy­ miar świadczeń opieki specjalistycznej. W poradniach prowadzeni są pacjenci wymagający stałej kontroli i modyfikacji leczenia przez specjalistę. O ile spora ich część może być pod opieką lekarza rodzinnego, o tyle wielu chorych musi korzystać z zasobów wyspecjali­ zowanych placówek. Trudno przecież będzie lekarzo­ wi POZ monitorować pacjentów np. okulistycznych, choć teoretycznie będzie mógł nawiązać stałą współ­ pracę w tym zakresie z gabinetem lekarza okulisty.

Jednak czy dla odsiania grupy chorych niekoniecznie wymagających stałego nadzoru AOS należy dokonywać tak gruntownej zmiany? Czy rękami lekarza rodzin­ nego można przeprowadzić swoistą selekcję i od nowa zbudować strukturę AOS – koordynowanej przez le­ karza rodzinnego? Sporo zależy od finansów, wszak koszty interdyscyplinarnego, kompleksowego działa­ nia nowego POZ będą wysokie. Oczywiście można sobie wyobrazić, że dotychczasowy budżet na opiekę specjalistyczną oraz diagnostykę zostanie przekazany do dyspozycji lekarza rodzinnego, jednak jeśli ten ma oszczędzić pieniądze, to musi sam zrobić więcej. Jeżeli zatem podejmie decyzję, że korzystanie przez pacjen­ ta z porady specjalistycznej nie jest racjonalne, będzie musiał tej porady udzielić sam.

”

Projekt odwołuje się do aktów wykonawczych, których jeszcze nie znamy. A właśnie szczegółowe mechanizmy organizacji udzielania świadczeń mogą okazać się kluczowe dla przyszłości całej opieki zdrowotnej

”

• odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielę­ gniarstwa: rodzinnego, internistycznego, opieki dłu­ goterminowej, albo • odbywa kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniar­ stwa: rodzinnego, internistycznego, opieki długoter­ minowej, albo • posiada tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa – z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świad­ czeń POZ albo która wykonuje zawód u świadczenio­ dawcy, z którym NFZ zawarł taką umowę.

Pewnym pocieszeniem może być otwarcie ponad 300 nowych rezydentur. Jednak z uwagi na fakt, że średnia wieku lekarza POZ to 69 lat, wszystkie te za­ biegi mogą się okazać niewystarczające. menedżer zdrowia 31

przychodnie

”

Trudno będzie lekarzowi POZ monitorować pacjentów np. okulistycznych, choć teoretycznie będzie mógł nawiązać stałą współpracę w tym zakresie z gabinetem lekarza okulisty

”

Pierwszy kontakt Może jednak cała ta rewolucja ma jakiś sens? Zwłasz­ cza z punktu widzenia reformatorów, którzy nieko­ niecznie wdrażany model uważają za docelowy. Warto przypomnieć sobie pierwotną definicję i funkcję leka­ rza rodzinnego, którego praca związana była z moż­ liwie bliskim kontaktem z zadeklarowanymi pacjen­ tami, a owa personalizacja miała budować poczucie bezpieczeństwa i zaufania. Wszystko rozpoczęło się od lekarza pierwszego kontaktu. Ten, jak sama nazwa wskazuje, starał się ograniczyć swoje działania tylko do pierwszego kontaktu i szybko kierował chorego do kolejnego zakresu świadczeń.

W kolejnej modyfikacji modelu stawiano przede wszystkim na medycynę rodzinną i kompleksowość tych świadczeń skupiała się na identyfikacji problemów zdrowotnych oraz odpowiednim pokierowaniu pacjen­ tów w systemie. Czy zatem obecna reforma nie zmie­ rza pośrednio do dawnego wzorca? Trudno uwierzyć, aby konstrukcja zespołu lekarza rodzinnego mogła się utrzymać dłużej wobec zbudowanej przez lata samo­ dzielności zawodu pielęgniarki czy położnej. Trudno dać wiarę zapewnieniom, że lekarz specjalista przesta­ nie opiekować się w sposób ciągły pacjentem, a będzie tylko konsultantem lekarza rodzinnego. Przecież jed­ no nadal jest niezmienne – wola pacjenta, nadrzędne znaczenie jego poczucia bezpieczeństwa, któremu nie sprzyjają rewolucyjne zmiany i wrażenie chaosu, w któ­ rym nie wie, jak będzie mógł dostać się do specjalisty, u którego leczy się od 10 lat.

Spodziewam się zatem rozwarstwienia, a nie koor­ dynacji i spójności świadczeń, a co za tym idzie – po­ pulacji pacjentów. Część uczestników rynku medycz­ nego zorganizuje sobie niezależne, odrębne miejsca, w których będzie zabezpieczać swoje potrzeby zdro­ wotne, a część ograniczy oczekiwania do domniema­ nych możliwości systemu. Jeśli ktoś będzie chciał się leczyć u „swojego specjalisty”, to poszuka możliwości korzystania z jego usług prywatnie. Ktoś inny przyjmie retorykę reformy i zda się na możliwości swojego leka­ rza POZ, który może znów stać się lekarzem pierw­ szego kontaktu, bo na więcej kontaktów nie będzie 32 menedżer zdrowia

miał czasu, a poczucie odpowiedzialności zawodowej niejednokrotnie też będzie go do tego zmuszało. Czy wówczas nie okaże się, że zataczamy koło, wracając do dawnego modelu? Różnica może będzie taka, że dodatkowo nowy lekarz pierwszego kontaktu, zwany zespołem, będzie odpowiedzialny za racjonalne wyko­ rzystanie środków na porady specjalistyczne i diagno­ stykę. W niektórych kwestiach może warto wrócić do rozwiązań z pierwotnego modelu powszechnego ubez­ pieczenia zdrowotnego, lecz w inne nie ma sensu brnąć.

System kapitacyjny Od początku kapitacyjny system finansowania POZ budził wiele kontrowersji poszczególnych ekip rzą­ dzących, jednak nigdy nie udało się od niego odejść.

Tymczasem teraz minister zdrowia nie tylko od niego nie odchodzi, ale wręcz go pogłębia i zwiększa kom­ petencje tego zakresu. W ślad za tymi kompetencjami powinny pójść również pieniądze, ale już wiemy, że tak się nie stanie.

Czy szpitale przejmą POZ Mam poczucie, że całość zmian w systemie to ogromny ciężar, który napiera na ostatnie ogniwo re­ formy – ustawę o POZ. Spora rzesza pacjentów bę­ dących pod opieką poradni szpitalnych będzie migro­ wać do lekarza POZ w nadziei uzyskania możliwości kontynuacji leczenia u swojego specjalisty. Specjaliści poradni szpitalnych zajmą się pracą na oddziałach oraz poradniach „przyoddziałowych”, gdzie będą mogli za­ pewnić chorym jedynie poradę poszpitalną przez 30 dni od daty zakończenia hospitalizacji. Niejednokrot­ nie pacjent jest zapisany na listę oczekujących w po­ radni prowadzonej przez szpital i teraz będzie musiał… no właśnie, co będzie musiał? Szukać porady prywat­ nie? Czy też zgodnie z zapewnieniami ministra zdro­ wia okres przejściowy pozwoli mu na doczekanie się tej porady i to specjalista, mając perspektywę zmiany w systemie, skieruje go do lekarza POZ? Tak jak w zakresie leczenia szpitalnego projekt fi­ nansowania świadczeń kreuje nową usługę, którą oneg­ daj nazwałem hospiradą, tak w zakresie POZ jawi nam się nowy typ świadczenia – koordynacja rodzinnospe­ cjalistyczna. Chyba że szpital, przewidując takie zagro­ żenie, podejmie trud uruchomienia własnego zespołu POZ. Wówczas, przy dobrej organizacji, jest w stanie zatrzymać całą populację pacjentów pod swoją opieką.

Wszak lekarz POZ pracujący dla szpitala skieruje cho­ rego do specjalisty, a jeśli uzna to za potrzebne, również do szpitala (swojego). Tam wykonane zostaną badania i pacjent znów wróci do POZ. Warto spojrzeć, jak wiele szpitali otwiera lub rozbudowuje poradnie POZ, a per­ spektywa zakontraktowania nocnej i świątecznej po­ mocy przez placówki wchodzące w skład sieci jest do­ pełnieniem kompleksowości, rozumianej przez szpital jako zapewnienie utrzymania zasobów oraz populacji. maj 3/2017

przychodnie

Ciężar naporu ze strony szpitali nie jest jedyny. Nie można zapominać o dotychczasowych i ciągle posze­ rzanych kompetencjach POZ. W zakresie jej działań jest przecież profilaktyka, szczególna opieka nad okre­ ślonymi grupami pacjentów, medycyna szkolna i cały kompleks opieki pielęgniarek i położnych. Wskazanie, że zespół lekarza POZ stanowi część systemu opieki zdrowotnej w połączeniu z regulacjami sieci szpitali uzu­ pełnionymi szeroko rozumianą koordynacją, daje nam wizję istotnego uproszczenia struktury systemu. Wyraź­ nie widać bowiem dwa filary: szpital i POZ. Pierwszy z nich zapewnia leczenie stacjonarne i związane z nim poradę specjalistyczną oraz rehabilitację, drugi nato­ miast „całą resztę”. Jaką resztę? Taką, jaką uda się tam upchnąć, jaka zmieści się w granicach możliwości tych zespołów. Chodzi nie tylko o możliwości kadrowe, lecz także możliwości finansowe systemu, który przez lata był rozdrabniany na zakresy i rodzaje świadczeń, by le­ piej monitorować i racjonalizować koszty. Identyfikacja kosztów i potrzeb, niestety, często niesie ze sobą koniecz­ ność poniesienia konsekwencji wiedzy, jaką się zdobywa.

Rozdrobnione świadczenia, usługi i procedury są identyfikowalne, a ich koszt policzalny, jednak w przy­ padku finansowania kapitacyjnego czy budżetowego nie jest to już takie przejrzyste. Może właśnie o to cho­ dzi. Wszak rozdrobniony koszyk świadczeń wiecznie identyfikuje nowe potrzeby, a decyzja o jego ogranicza­ niu jest trudna i często niemożliwa ze względów poli­ tycznych. Tworząc prostą strukturę opartą na budże­ tach (szpitalnych, powierzonych, kapitacyjnych), można to niewdzięczne zadanie przenieść na świadczeniodaw­ cę. To on, mając na względzie wielkość budżetu, bę­ dzie ograniczał koszyk świadczeń gwarantowanych do granicy bezwzględnych potrzeb zdrowotnych pacjenta.

Wymowne milczenie Czy takiej właśnie roli chcą lekarze POZ? Stano­ wisko organizacji zrzeszających lekarzy rodzinnych w konsultacjach projektu ustawy jest dość jednoznacz­ ne. Projekt im się nie podoba, a brak szczegółowych rozwiązań nie pozwala im na jego akceptację. W histo­ rii już nieraz mieliśmy okazję odczuć, co oznacza sprze­

Fot. istockphoto.com

Dodatkowe obowiązki

”

Nadrzędna powinna być wola pacjenta, jego poczucie bezpieczeństwa. Nie sprzyjają mu rewolucyjne zmiany i wrażenie chaosu, w którym nie wie, jak będzie mógł dostać się do specjalisty, u którego leczy się od 10 lat

”

ciw lekarzy rodzinnych, nie mieliśmy jednak okazji zo­ baczyć braku sprzeciwu. Choć tak naprawdę widzimy go od dłuższego czasu – bowiem mimo iż projekt ma już kilka miesięcy, to na szczęście lekarze rodzinni pra­ cują normalnie, zwiększa się dostęp pacjentów, a nawet powstają nowe, przyszpitalne praktyki. Wygląda na to, że tym razem organizacje POZ wyraziły swoją opinię w konsultacjach, wierząc, że Ministerstwo Zdrowia zmodyfikuje ustawę lub od niej odstąpi. Jednak czy wówczas pacjent będzie mógł się czuć – wg słów Kon­ stantego Radziwiłła – „w całości zaopiekowany”?

Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

POZ zdaniem resortu Jako podsumowanie artykułu warto zacytować informacje przedstawione przez ministra zdrowia na stronie internetowej resortu (źródło: http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/poz-z-perspektywy-pacjenta/): Co wpłynie na poprawę opieki nad pacjentem • Lekarz POZ będzie „strażnikiem systemu” – uzyska rolę przewodnika (koordynatora) pacjenta w systemie.

• Efektywna praca tzw. zespołu POZ – w jego skład wejdą lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ. Dzięki temu kompetencje członków zespołu będą się uzupełniały.

maj 3/2017

• Współpraca zespołu POZ z osobami, które będą udzielały specjalistycznych świadczeń zdrowotnych (m.in. w ramach AOS i leczenia szpitalnego) oraz specjalistami w obszarze zdrowia publicznego (np. dietetykiem, fizjoterapeutą i psychologiem) – będzie ona polegała m.in. na wymianie informacji.

Opieka zintegrowana Projekt ustawy przewiduje także wprowadzenie – od 1 lipca 2019 r. – modelu opieki zintegrowanej. Będzie to szerszy katalog badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych zapewniony w ramach POZ.

menedżer zdrowia 33

kolejki

Fot. istockphoto.com 2X

Działalność komercyjna SP ZOZ-ów

Światło zielone czy żółte migające?

Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało nowelizację ustawy o działalności leczniczej, która ma umożliwić placówkom publicznym pobieranie opłat za świadczenia opieki zdrowotnej. I choć obecnie w przepisach nie ma wyraźnego zakazu podejmowania takiej działalności, to zapowiedź ta stanowi wyraźny przełom, albowiem do tej pory resort wypowiadał się w tej kwestii negatywnie, czym blokował rozwój działalności komercyjnej placówek publicznych.

34 menedżer zdrowia

maj 3/2017

kolejki

Kwestia dopuszczalności udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze nie­ będące przedsiębiorcą, w tym SP ZOZ-y, od wielu już lat jest tematem dyskusji. Spór na tym tle zarysował się jeszcze na gruncie ustawy o zakładach opieki zdro­ wotnej i nie rozwiązała go także, pomimo pokładanych w niej nadziei, ustawa o działalności leczniczej.

W czym tkwi problem?

Przepisy zawarte zarówno w poprzedniej, jak i w obecnie obowiązującej ustawie są na tyle niepre­ cyzyjne, że pozwalają na swobodną interpretację nie tylko zwolennikom, lecz także przeciwnikom pobie­ rania przez publiczne placówki opłat za leczenie. Wąt­ pliwości nie budzi jedynie pobieranie opłat w sytuacji, gdy do podmiotu publicznego zgłosi się pacjent nie­ uprawniony do świadczeń finansowanych ze środków publicznych albo gdy świadczenie nie jest objęte tzw. koszykiem świadczeń gwarantowanych. W odniesieniu do pozostałych świadczeń w doktrynie toczy się spór, na tle którego ukształtowały się trzy zasadnicze po­ glądy.

Najdalej idąca, rygorystyczna koncepcja zakłada, że placówka publiczna ma całkowity zakaz pobierania od pacjentów opłat za udzielanie świadczeń podlegających co do zasady finansowaniu ze środków publicznych.

Teoria ta dopuszcza możliwość pobierania opłat tylko za te świadczenia, które nie zostały wyszczególnione w koszyku świadczeń gwarantowanych. Nie ma przy tym znaczenia fakt niezawarcia przez dany podmiot leczniczy umowy z NFZ na realizację danego zakresu świadczeń ani wyczerpania limitu finansowania tego zakresu. Istotna jest jedynie możliwość uzyskania nie­ odpłatnie takiego świadczenia u jakiegokolwiek świad­ czeniodawcy, który ma podpisaną umowę z NFZ. Drugi, pośredni pogląd zakłada, że placówka pu­ bliczna może wprawdzie pobierać opłaty za świadczenia gwarantowane, ale jedynie w przypadku, gdy na ich realizację nie ma podpisanej umowy z NFZ. Podmioty mają zatem wybór, czy dany zakres chcą realizować na zasadzie komercyjnej czy w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Wejście do systemu powszechnego w myśl tej koncepcji zamyka im drogę do udzielania tożsamych świadczeń odpłatnie.

Wreszcie najbardziej liberalna koncepcja, w myśl której podmiot publiczny pomimo udzielania świad­ czeń realizowanych w ramach umowy z NFZ – oczy­ wiście pod pewnymi warunkami i przy odpowiednim zorganizowaniu procesu udzielania świadczeń – ma pełne prawo pobierać od pacjentów opłaty za świad­ czenia zdrowotne z tego samego zakresu, który jest objęty umową.

Interpretacja resortu Do tej pory z największym uznaniem Ministerstwa Zdrowia spotykała się właśnie pierwsza, najbardziej re­ maj 3/2017

”

rzepisy są na tyle nieprecyzyjne, P że pozwalają na swobodną interpretację nie tylko zwolennikom, lecz także przeciwnikom pobierania przez publiczne placówki opłat za leczenie

”

strykcyjna koncepcja. I choć stanowisko resortu ze swej istoty nie stanowi ani źródła prawa, ani też wiążącej interpretacji obowiązujących przepisów, to jednak dla wielu podmiotów leczniczych było istotną przeszkodą w rozwijaniu działalności komercyjnej.

W kontekście tak jednoznacznego, utrwalonego sta­ nowiska Ministerstwa ostatnie wypowiedzi stanowią istotny przełom. Wydaje się, że jest to zielone światło dla podejmowania przez publiczne placówki komercyj­ nej działalności leczniczej.

Uwaga na pułapki Ograniczenia w podejmowaniu przez placówki pu­ bliczne działalności komercyjnej nie wynikają wprost z zakazów zawartych w obowiązujących regulacjach prawnych. Wręcz przeciwnie – można wskazać, że ist­ nieją wyraźne podstawy prawne ku temu, aby dopuścić możliwość pobierania przez podmioty publiczne opłat za świadczenia, także te, które znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Tytułem przykładu można wskazać chociażby prze­ pis art. 55 ust. 1 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej, który stanowi, że SP ZOZ może uzyskiwać środki fi­ nansowe z odpłatnej działalności leczniczej, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. Nie ma przepisu, który jednoznacznie i wprost zakazywałby udziela­ nia takich świadczeń. A więc to nie przepisy stanowią przeszkodę – najczęściej jest nią zachowawcze podejście podmiotów tworzących SP ZOZ, podyktowane właśnie zajęciem negatywnego stanowiska w tej kwestii przez Ministerstwo Zdrowia.

Po zgodę do podmiotu tworzącego Pierwszym krokiem ku rozwinięciu działalności na rynku usług komercyjnych jest uzyskanie akceptacji podmiotu tworzącego. Wymóg ten nie wynika oczy­ wiście z żadnych nakazów ustawowych, ale ma raczej na celu minimalizowanie ryzyka ewentualnej odpo­ wiedzialności kierownika na płaszczyźnie służbowej za sprzeciwienie się woli podmiotu tworzącego. Tu naj­ częściej pojawiały się pierwsze problemy, bo samorzą­ dy – zamiast samodzielnie analizować problem i wy­ menedżer zdrowia 35

kolejki

”

ierwszym krokiem ku P rozwinięciu działalności na rynku usług komercyjnych jest uzyskanie akceptacji podmiotu tworzącego

”

pracowywać własne rozwiązania – odwoływały się do stanowiska Ministerstwa, czym blokowały rozwój swo­ ich placówek. W tym właśnie kontekście szczególnego znaczenia nabierają ostatnie wypowiedzi przedstawicie­ li resortu, które zdają się ukierunkowywać publiczną służbę zdrowia w zupełnie nową stronę.

Działalność komercyjna a umowa z NFZ Udzielanie świadczeń komercyjnych wymaga do­ głębnego przemyślenia, odpowiedniego przygotowa­ 36 menedżer zdrowia

nia i organizacji, tak aby nie naruszyć zasad przyświe­ cających publicznemu systemowi ochrony zdrowia, w szczególności zasady równego dostępu do świadczeń.

Decyzja o podjęciu działalności komercyjnej stwarza pewne ryzyko zastosowania sankcji, dlatego musi być podejmowana po dokładnym zbadaniu organizacyj­ nych możliwości placówki i określeniu warunków, na jakich działalność ta miałaby być realizowana.

W szczególności trzeba wyraźnie rozgraniczyć po­ tencjał techniczny i osobowy, który zostanie wyko­ rzystany do realizacji umowy z NFZ i do działalności odpłatnej. Jeżeli zadeklarowano udzielanie świadczeń finansowanych przez NFZ przez określony personel, przy wykorzystaniu konkretnego sprzętu i zgodnie z ustalonym harmonogramem, to ani ten personel, ani sprzęt w czasie wykazanym w tym harmonogramie nie może służyć działalności odpłatnej. Działalność od­ maj 3/2017

kolejki

płatna nie może zatem utrudniać skorzystania z tego potencjału przez pacjenta zgłaszającego się w ramach umowy z NFZ. Wyodrębnienie potencjału może się opierać np. na rozdziale czasowym, kiedy to ten sam personel przy wykorzystaniu tych samych pomieszczeń, sprzętu i aparatury świadczy usługi odpłatnie, ale po godzi­ nach pracy placówki zgłoszonych do NFZ. Takie roz­ wiązanie sprawdza się jednak jedynie w odniesieniu do świadczeń ambulatoryjnych. W przypadku świadczeń szpitalnych potrzebne są dalej idące działania – wów­ czas z uwagi na charakter świadczeń nie ma możliwo­ ści czasowego rozdzielenia wykorzystania potencjału, dlatego należy zabezpieczyć potencjał dodatkowy (np. utworzyć i wyposażyć dodatkowy oddział, który nie zostanie wykazany w umowie z NFZ).

Reasumując – przy organizowaniu działalności ko­ mercyjnej podstawowa zasada jest taka, że ta dodat­ kowa działalność nie może mieć wpływu na jakość, dostępność i sposób udzielania świadczeń w ramach umowy z NFZ. W przeciwnym razie placówka może spotkać się z zarzutem niewłaściwej realizacji umowy, ograniczania dostępu do świadczeń oraz pobierania nienależnych opłat za świadczenia objęte umową. Ten ostatni zarzut zaś nie tylko rodzi ryzyko nałożenia na placówkę kar umownych, lecz także stanowi wykro­ czenie.

Ryzyko zwrotu dotacji Pułapek czyhających na podmioty chcące zarabiać na usługach komercyjnych jest więcej. Często zdarza się taka sytuacja, że placówki publiczne są wyposa­ żane w sprzęt i aparaturę medyczną dzięki środkom pochodzącym z różnego rodzaju dotacji. Warunkiem ich przyznania niejednokrotnie jest zobowiązanie do wykorzystania ich wyłącznie dla celów społecznych, z wyłączeniem działalności zarobkowej. Sprzęt zaku­ piony czy współfinansowany z pieniędzy publicznych nie może więc służyć działalności zarobkowej. Zanim zaangażujemy go do działalności komercyjnej, powin­ niśmy zatem dokładnie zbadać umowę przekazania środków finansowych, bowiem od stopnia szczegóło­ wości określenia celu, na jaki zostały one przekazane, zależy swoboda beneficjenta w ich wykorzystaniu.

Warto przeanalizować to wcześniej i ewentualnie uzy­ skać zgodę finansującego na zmianę sposobu wykorzy­ stania środków, aby nie narazić się na ryzyko zwrotu dotacji.

Interes pacjenta W idei świadczeń komercyjnych udzielanych przez placówki publiczne najważniejsze są dobro i interes pa­ cjenta. Pacjent, w granicach i na zasadach określonych przez ustawodawcę, ma prawo do korzystania z nieod­ płatnej opieki zdrowotnej. Nie oznacza to jednak, że gdy zapewniona przez państwo opieka nie spełnia jego maj 3/2017

”

Wyodrębnienie potencjału może się opierać na rozdziale czasowym, kiedy ten sam personel przy wykorzystaniu tej samej infrastruktury świadczy usługi odpłatnie, ale po godzinach pracy zgłoszonych do NFZ

”

oczekiwań, nie może on samodzielnie czynić starań w celu poprawy swojej sytuacji i uzyskania świadczenia w satysfakcjonującym go czasie i standardzie. Odpo­ wiedzią na takie potrzeby pacjentów są właśnie świad­ czenia komercyjne. Udzielając ich, placówka powinna kłaść szczególny nacisk na uświadamianie pacjentów co do ich praw. Bardzo często zarzewiem konfliktów na linii pacjent – podmiot leczniczy jest bowiem błęd­ ne przekonanie pacjenta, że udzielenie mu świadczenia jest uzależnione od uiszczenia odpowiedniej opłaty.

Stan taki wynika z jednej strony z nieznajomości za­ sad funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej przez pacjentów, a z drugiej – z niedołożenia przez personel medyczny dostatecznych starań, aby pacjenta w peł­ ni uświadomić. Organizując świadczenia komercyjne, trzeba więc pamiętać, że pacjent musi być prawidłowo poinformowany o przysługującym mu prawie do uzy­ skania bezpłatnego świadczenia w późniejszym termi­ nie (zgodnie z kolejką oczekujących), a także o możli­ wości uzyskania świadczenia w innej placówce, która zawarła umowę z NFZ. Dopiero taka wiedza pozwoli mu świadomie podjąć decyzję w sprawie samodzielnego ponoszenia kosztów leczenia.

Reasumując – to nie przepisy, ale niedostateczna świadomość praw i obowiązujących reguł stała na prze­ szkodzie rozwijaniu świadczeń komercyjnych w pla­ cówkach publicznych. Do kadry zarządzającej napły­ wały sprzeczne informacje dotyczące dopuszczalności pobierania opłat za świadczenia, a odpowiedzialność względem podmiotu tworzącego, często reprezen­ tującego zachowawcze stanowisko, powstrzymywała dyrektorów przed podejmowaniem stanowczych dzia­ łań. Z tego względu już same deklaracje Ministerstwa Zdrowia mogą być istotnym czynnikiem stymulującym rozwój placówek publicznych w zakresie świadczeń ko­ mercyjnych.

Marta Bogusiak Autorka jest adwokatem i radcą prawnym w Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni Sp. p. menedżer zdrowia 37

biznes

Polski prywatny sektor ochrony zdrowia w 2020 r.

Fot. istockphoto.com 2X

Prawo Szwejka

Jak było, tak było, ale jeszcze nigdy tak nie było, żeby jakoś nie było – te słowa dzielnego wojaka Szwejka jak ulał pasują do wszystkich podejmowanych w XX w. prób wyeliminowania „prywaciarzy”. Sektor państwowy prędzej czy później okazywał się niewydolny i bankrutował, a sytuację ratował sektor prywatny, który tak naprawdę nigdy nigdzie nie został zlikwidowany.

Mimo wszystkich ograniczeń i utrudnień działał i w wielu dziedzinach okazywał się niezastąpiony. Czy tak będzie również z polską ochroną zdrowia? Jaką rolę będzie w niej odgrywać sektor prywatny w 2020 r.? To pytanie zadaliśmy Grzegorzowi Byszewskiemu z Pracodawców RP. Oto jego analiza.

Hasłem wyborczym obecnie rządzącej partii po­ litycznej były słowa „dobra zmiana” i nikt nie może powiedzieć, że zmian nie ma. Jeśli spojrzymy na liczbę ustaw uchwalonych od momentu zaprzysiężenia Sejmu do końca pierwszego pełnego roku kalendarzowego rządów, to wyraźnie widać bardzo dużą aktywność le­ gislacyjną. Uchwalono 246 ustaw, przy czym w kaden­ cji 2007–2011 (najbardziej porównywalny okres) w ta­ kim samym okresie uchwalono 257 ustaw. Na pewno zatem mamy zmianę, a to, czy jest ona dobra, oceni jednak historia.

38 menedżer zdrowia

Od Bismarcka do Beveridge’a W ostatnich latach zmiany w sektorze ochrony zdrowia były raczej kosmetyczne i znacznie mniejsze, niż oczekiwali eksperci. Przez ostatnie 17 miesięcy wy­ raźnie widzimy, że sektor zmierza w stronę radykal­ nych zmian – bo jak inaczej określić propozycję przej­ ścia z systemu zbliżonego do systemu Bismarcka na system Beveridge’a. Z punktu widzenia pacjenta zmia­ na ta może nie ma kluczowego znaczenia, jeśli jednak chodzi o koncepcję funkcjonowania i finansowania sys­ temu, jest to rewolucja. Licznie wprowadzane zmiany maj 3/2017

biznes

– m.in. sieć szpitali, zmiany w POZ i funkcjonowaniu AOS – na razie nie składają się w jedną, wspólną wizję docelowego modelu systemu ochrony zdrowia. Brakuje również w przestrzeni publicznej analiz, które poka­ załyby wyższość nowego modelu nad funkcjonującym dotychczas. A szkoda, bo to wywołuje wiele obaw i nie­ pokoju wśród wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia. Pewne jest jednak to, że do nowej rzeczywi­ stości będą musieli się dostosować wszyscy, a w pierw­ szej kolejności świadczeniodawcy, pracownicy medyczni oraz pacjenci.

Wróżenie z fusów Na obecnym etapie trudno przewidzieć, jak zmia­ ny wpłyną na prywatny sektor ochrony zdrowia – tak naprawdę prawie wszystkie scenariusze są możliwe.

Wynika to z kształtu Ustawy z dnia 24 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wprowadzają­ cej tzw. sieć szpitali), która daje niemal nieograniczone prerogatywy ministrowi zdrowia. To on będzie decy­ dował, kto znajdzie się w sieci i w związku z tym, jak duży odsetek budżetu publicznego płatnika przezna­ czanego na leczenie szpitalne będzie kontraktowany.

Także zasady i warunki kontraktowania określa mi­ nister zdrowia (poprzez odpowiednie rozporządzenia).

Ma on wszystkie instrumenty dające możliwość bądź włączenia prywatnych podmiotów leczniczych do pu­ blicznego systemu, bądź ich wyeliminowania. Trudno zatem oszacować skutki wprowadzanych zmian, bo według obecnego stanu prawnego (w momencie pisa­ nia artykułu prezydent nie podpisał jeszcze tej ustawy) mogą być one zarówno rewolucyjne, jak i praktycznie niezauważalne.

Miliardowe zyski Prywatny sektor ochrony zdrowia nie bez przyczy­ ny spodziewa się, że minister świadomie wybierze dla niego jeden z czarniejszych scenariuszy. A to wszystko przez slogan o „miliardowych zyskach”, których pry­ watni świadczeniodawcy nigdy nie mieli i – jak wska­ zuje zdrowy rozsądek – mieć nie mogli. W tłustych latach wszystkie 596 niepublicznych podmiotów (nie mylić z prywatnymi) otrzymywało na leczenie pacjen­ tów ok. 5,6 mld zł rocznie. Rentowność prywatnych podmiotów średnio na pewno jest poniżej 8%. Jak z tego wynika, zyski (jeśli się pojawiają) nie są liczone na miliardy.

Z danych GUS wynika, że w ostatnich latach 1/3 in­ westycji w ochronie zdrowia jest finansowana ze środ­ ków prywatnych inwestorów. Można więc zakładać, że skala inwestycji przekracza skalę „potencjalnych” zysków, a więc działanie to powinno być doceniane zarówno przez państwo polskie, jak i przez ministra zdrowia – wszak inwestycje służą przede wszystkim pacjentom, a nie inwestorom. Czemu „potencjalnych” maj 3/2017

”

o nowej rzeczywistości będą D musieli się dostosować wszyscy, a w pierwszej kolejności świadczeniodawcy, pracownicy medyczni oraz pacjenci

”

zysków? Bo krótka lektura wyników finansowych spółek medycznych notowanych na giełdzie raczej nie nastraja optymistycznie – w ostatnich 10 latach więk­ szość z nich tylko okresowo była dochodowa, a zazwy­ czaj balansowała na granicy rentowności lub wręcz przynosiła niewielkie straty.

Zainteresowanie stratami?

Dlaczego więc w ogóle inwestorzy interesowali się tą dziedziną? Otóż jest to na pewno sektor z wielu wzglę­ dów bardzo perspektywiczny, a brak zysków wynikał z ogromnych inwestycji dla dobra pacjenta, często do­ konywanych z wykorzystaniem kapitału pożyczonego.

Dociekliwy czytelnik może pomyśleć: „Ha, czyli chcą zarobić w przyszłości”, lecz znowu odpowiedź jest pro­ sta: tak, chcą zarobić, ale mają świadomość, że ochrona zdrowia to obszar o bardzo wysokiej regulacji państwa i wysokość zysków także zależy od ministra zdrowia, który z pomocą prezesa AOTMiT określa koszt proce­ dur medycznych. Albo ministra stać na wykładanie co roku miliardów na inwestycje i finansuje je z własnej kieszeni, ale za to dramatycznie tnie wyceny procedur i tu oszczędza, albo trochę wyżej wyceni świadcze­ nie medyczne i dzięki temu koszt inwestycji zostanie rozłożony na lata. Tu już jednak zaczyna się dyskurs polityczny, czy wybieramy państwo centralnie stero­ wane czy zdecentralizowane, a nim zajmować się nie będziemy.

Wracając do podmiotów prywatnych – jeśli zyski już się pojawiały, to były one porównywalne (albo nawet mniejsze) z zyskami wielu szpitali publicznych. Według listy szpitali opracowanej przez Puls Farmacji spośród 10 największych publicznych szpitali połowa wypraco­ wała zysk, w tym w dwóch przypadkach przekraczał on 10 mln zł, a rekordzistą jest szpital, który osiągnął rok do roku prawie 30 mln zł zysku. Takie informa­ cje dają nadzieję, że podmioty te będą się rozwijały, dostosowywały infrastrukturę do dzisiejszych potrzeb i przede wszystkim będą mogły inwestować w jakość świadczeń.

Debata o zyskach Szkoda, że nikt nie zorganizował debaty o zyskach w sektorze ochrony zdrowia, które są niezbędne do odtwarzania infrastruktury medycznej ratującej ży­ menedżer zdrowia 39

biznes

”

rywatny sektor ochrony P zdrowia nie bez przyczyny spodziewa się, że minister świadomie wybierze dla niego jeden z czarniejszych scenariuszy

”

cie pacjentom i których brak może wskazywać tylko na dwie możliwości – albo szpital jest źle zarządzany, albo państwo nie wywiązuje się odpowiednio ze swoich obowiązków i zaniża ceny procedur medycznych. Obie sytuacje są naganne i powinny być poddane natych­ miastowej korekcie – niestety, zamiast tego mamy po­ pulistyczne hasła o bajecznych fortunach zarobionych na biednych pacjentach. Na razie brak kadr medycz­ nych i w związku z tym rosnące oczekiwania finansowe (nikt nie mówi, że niesłusznie – wszak lepiej zapłacić niż pozwolić, by pracownik wyemigrował) powodują, że to pracownicy medyczni, głównie wyżej wykwali­ fikowani, stają się istotnymi beneficjentami systemu ochrony zdrowia. Wystarczy przytoczyć nowelę „we­ dlowską” do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, aby się przekonać, że w okresie najszybszego wzrostu budżetu NFZ najbardziej skorzystali pracownicy – i dobrze. Inaczej pewnie już by ich w Polsce nie było.

Zmiany w ochronie zdrowia mogą skutkować różny­ mi scenariuszami w prywatnym sektorze ochrony zdro­ wia. Zanim jednak do tego przejdziemy, warto poruszyć kilka aspektów, które istotnie wpływają na wyjątkowy charakter ochrony zdrowia w każdym państwie.

40 menedżer zdrowia

Zdrowie to sektor, w którym zwykła analiza popytu i podaży jest obarczona błędem ze względu na bar­ dzo dużą asymetrię wiedzy. Stroną silniejszą są leka­ rze, wykonujący zawód zaufania publicznego, których uznajemy za autorytet. Asymetria i przywiązanie do lekarza może w tym kontekście powodować ograniczo­ ną skłonność do zmiany miejsca leczenia, niezależnie od tego, czy dany podmiot będzie miał kontrakt z pu­ blicznym płatnikiem, czy go straci.

Hierarchia wartości Drugim ważnym aspektem jest hierarchia wartości Polaków. Od kilkunastu lat badania CBOS pokazu­ ją, że w życiu Polaków są dwie dominujące wartości: rodzina (82% wskazań) i zdrowie (74% wskazań), na dalszych miejscach znalazły się uczciwość czy praca zawodowa (20–30% wskazań). To dowodzi, że jedną z ostatnich rzeczy, z jakich Polacy zrezygnują, będzie wizyta u lekarza w razie choroby. Tak więc każde niedomaganie lub niewydolność publicznego sektora ochrony zdrowia w sposób naturalny będą zagospo­ darowane na rynku prywatnym. Widać to wyraźnie chociażby po rosnącej skali ubezpieczeń zdrowotnych w Polce. Co ciekawe, niezwykle dynamiczny, wręcz skokowy wzrost zainteresowania ubezpieczeniami zdrowotnymi w okresie od trzeciego kwartału 2015 r. do trzeciego kwartału 2016 r. dotyczył zarówno klien­ tów indywidualnych, jak i grupowych. Trudno dzisiaj ocenić, czy wynika to z braku dostępności świadczeń w sektorze publicznym czy ze strachu przed planowa­ nymi zmianami, ale faktem jest, że beneficjentem ro­ maj 3/2017

biznes

snącej skali ubezpieczeń będzie m.in. prywatny sektor ochrony zdrowia.

Bogacenie i starzenie Kolejnym ważnym zjawiskiem, które będzie deter­ minowało rozwój prywatnego sektora ochrony zdrowia, jest bogacenie i jednocześnie starzenie się polskiego spo­ łeczeństwa. Oba te czynniki będą powodowały szybki rozwój prywatnych podmiotów leczniczych, niezależnie od polityki resortu zdrowia. Warto także zwrócić uwa­ gę, że prywatny sektor ochrony zdrowia zawsze działał pod dużą presją decydentów, dzięki czemu potrafi rela­ tywnie szybko się adaptować do nowych warunków go­ spodarczych i prawnych. I teraz też tak będzie. Niestety, za nieudane zmiany w pierwszej kolejności zawsze płacił – dosłownie, bo z własnej kieszeni – pacjent.

Powyższe założenia pokazują, że sektory prywatny i publiczny nie są łatwo zastępowalne i każda próba ograniczenia roli jednego z nich może powodować nieoczekiwane dla decydentów reakcje pacjentów, np. zwiększenie skali finansowania świadczeń na zasadach fee for service.

Czarny scenariusz Jak wcześniej wspomniano, istnieje ryzyko reali­ zacji najgorszego scenariusza, zgodnie z którym gros prywatnych podmiotów straci kontrakt z publicznym płatnikiem. W krótkim okresie spowoduje to istotne ograniczenie oferty najsłabszych graczy i zapewne, niestety, część z nich ogłosi upadłość. Z rynku znik­ ną w pierwszej kolejności prawdziwe szpitale, polscy przedsiębiorcy, którzy kosztem ogromnego wysiłku, wspierani kredytem, zainwestowali kilka lub kilkana­ ście milionów złotych w infrastrukturę szpitala – zwy­ kle monospecjalistycznego.

W drugiej kolejności stracą podmioty oferujące tzw. leczenie w trybie jednego dnia, a najmniej podmioty oferujące usługi ambulatoryjne. Zmiany te spowodu­ ją zapewne konsolidację rynku i wzmocnienie silniej­ szych gospodarczo podmiotów poprzez przeniesienie się komercyjnych pacjentów do tych placówek, które pozostaną na rynku. Można zakładać, że w takiej sy­ tuacji w średnim i długim okresie pozycja prywatnego sektora będzie możliwa do odbudowania. Zmieni się na pewno struktura płatników – wielu pacjentów zostanie przekierowanych do usług typu fee for service i z dużym prawdopodobieństwem nastąpi rozwój zarówno ubez­ pieczeń zdrowotnych, jak i rynku organizatorów opieki medycznej.

W tym scenariuszu publiczny płatnik rezygnuje z kupna świadczeń w ok. 350 podmiotach prywatnych, a kontrakt otrzymuje jedynie ok. 100 świadczeniodaw­ ców mających na tyle silną pozycję, że nie jest możliwe ich zastąpienie przez podmioty publiczne. Pracownicy tych podmiotów leczniczych na pewno znajdą pracę, ale nie zawsze za takie samo wynagrodzenie. Można się maj 3/2017

więc spodziewać, że ograniczenie miejsc pracy dla leka­ rzy i tym samym zmniejszenie ich dochodów spowodu­ je albo wzrost oczekiwań finansowych od pracodawcy publicznego, albo kolejną falę emigracji.

Scenariusz ten teoretycznie jest możliwy, jednak wydaje się mało prawdopodobny, bo to by oznaczało, że ponad 50 tys. pacjentów straci miejsce w kolejce oczekujących na zabieg. Trudno przypuszczać, że ra­ cjonalna władza podejmie taką decyzję, wiedząc, że w polskim systemie ochrony zdrowia za każdy błąd medyczny (niesłusznie) odpowiedzialny jest minister zdrowia. Tu skala błędów musiałaby się skumulować, a to by oznaczało konieczność wdrożenia poważnej ko­ munikacji kryzysowej.

Scenariusz neutralny Drugim możliwym scenariuszem jest zachowanie status quo, czyli sytuacja, w której w konkursach o 9% środków na leczenie szpitalne zostanie maksymalnie odtworzona struktura dzisiejszych świadczeniodawców.

Być może kilkanaście podmiotów zostanie wyelimino­ wanych z rynku, ale nie będzie to budziło większego niepokoju, bo będą to te z najniższym kontraktem.

Scenariusz taki celowo nazywam neutralnym, gdyż odtworzenia tego, co dotychczas udało się zbudować, nie można nazwać rozwojem. Można się spodziewać, że planowany wzrost finansowania sektora ochrony zdrowia (o ile będzie rzeczywiście realizowany), zdecy­ dowanie zbyt powolny i nieskierowany na osiągnięcie konkretnego rezultatu zdrowotnego, spowoduje zwięk­ szenie zainteresowania komercyjnymi usługami zdro­ wotnymi. W średnim i długim okresie również w tym scenariuszu można przewidywać powolną konsolidację rynku prywatnego oraz wzrost jego wartości.

Nikt nie lubi zmian Nikt nie lubi zmian, ale one nadchodzą. Niestety, jak już wspomniano, trudno określić, jaki cel jawny mają re­ alizować, ale istnieje pewne podejrzenie, że celem ukry­ tym jest ograniczenie roli sektora prywatnego. Czy to się uda? Jak widać, w krótkim okresie może się udać, zaś w średnim i długim wyboru dokonają bogacący się pacjenci. Wydaje się, że wielu z nich ceni sobie komfort, indywidualne podejście i udogodnienia oferowane przez prywatne podmioty. Szkoda tylko, że proponowane zmiany na pewno zmniejszą nie tylko zainteresowanie inwestorów międzynarodowych naszym krajem, lecz także skłonność Polaków do inwestycji w sektor ochro­ ny zdrowia. W długim okresie przegra budżet państwa, który będzie musiał sam finansować inwestycje – czyli my wszyscy, płatnicy podatku. Ale kto myśli o tym, co będzie dalej niż cztery lata od wyborów...

Grzegorz Byszewski Autor jest zastępcą dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji przy Pracodawcach RP. menedżer zdrowia 41

system

Szpitale powiatowe: niektóre pod ścianą, inne przed wielką szansą

Fot. istockphoto.com 2X

Jak wygrać na sieci

Klamka zapadła – tak można by skwitować fakt, że prezydent podpisał ustawę o sieci szpitali.

Nie warto płakać nad rozlanym mlekiem, pora zauważyć szanse, które daje taka sytuacja.

O szansach dla szpitali powiatowych pisze w swojej analizie Janusz Atłachowicz.

42 menedżer zdrowia

maj 3/2017

system

Choć przyjęta ustawa z siecią szpitali z prawdziwego zdarzenia niewiele ma wspólnego, to jednak tak jest nazywana. Możliwe, że za kilka, kilkanaście lat jej re­ gulacje doprowadzą do tego, że powstanie kilka sieci szpitali. Bo na jedną sieć raczej bym nie liczył.

Przeszłość w przyszłości Na razie zarządzający szpitalami odczytują ją jako nowy sposób finansowania lecznictwa zamkniętego.

Czy jest on całkowicie nowy, to już sprawa do dyskusji.

Przed 1999 r. też mieliśmy do czynienia z finansowa­ niem ówczesnych zespołów opieki zdrowotnej (ZOZ), w skład których wchodziły szpitale, ze środków bu­ dżetu państwa w postaci ryczałtu. Historia podobno lubi się powtarzać, a ludzie i tak nie wyciągają z niej właściwych wniosków.

Z jednej strony mamy to, co oferuje nam ustawa jako nowe prawo. Jednak sama ustawa nie tworzy no­ wej rzeczywistości. Z drugiej strony są ludzie zarzą­ dzający szpitalami. I to głównie od nich będzie zale­ żało, jak będą się rozwijać – a może i zwijać – szpitale powiatowe. Zarówno w systemie budżetowym, czyli przed 1999 r., jak i w okresie, gdy pojawił się nowy twór prawny – samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ), były podmioty, które lepiej lub gorzej radziły sobie z organizacją i kondycją finanso­ wą szpitala. Dotyczy to również szpitali prowadzonych w formie spółki prawa handlowego. Forma prawna spółki miała być remedium na zadłużanie się szpitali.

Dlatego zapewne przekształcanie szpitali w spółki było stymulowane, a nawet nagradzane przez państwo. Jak wynika z tej krótkiej argumentacji, samo prawo nie zapobiegnie nieefektywności ekonomicznej i organiza­ cyjnej ani nie wymusi odpowiednich działań.

Jednak trochę historii Bez historii, jak wspomniałem, ani rusz. Miałem okazję od 1993 r. funkcjonować w systemie ochrony zdrowia, który wówczas był systemem budżetowym w pełnym tego słowa znaczeniu. Państwo było projek­ tantem systemu, gdyż tworzyło prawo, które regulo­ wało udzielanie świadczeń zdrowotnych świadczenio­ biorcom, jak to się teraz mówi. Poprzednio system po prostu leczył pacjentów. Państwo było wówczas orga­ nizatorem systemu ochrony zdrowia. To ono tworzyło jednostki, które w określonym zakresie i w określonym miejscu Polski pełniły funkcję uczestników systemu, który miał zagwarantować pacjentom dostęp do lecze­ nia. Państwo również finansowało te jednostki ze swo­ jego budżetu. Ponieważ budżet był uchwalany na rok, środki na finansowanie systemu ochrony zdrowia były zmienne i miały tylko roczną perspektywę.

Państwowy nadzór Państwo prowadziło nadzór nad funkcjonowaniem tych jednostek, kontrolując organizację procesu lecze­ maj 3/2017

”

Możliwe, że za kilka, kilkanaście lat regulacje ustawy doprowadzą do tego, że powstanie kilka sieci szpitali. Bo na jedną raczej bym nie liczył

”

nia pacjentów, gospodarkę finansową oraz wykorzy­ stanie majątku. Zajmował się tym wydział zdrowia, który funkcjonował w każdym z 49 ówczesnych urzę­ dów wojewódzkich. Były trzy tzw. worki ze środkami finansowymi dla ZOZ na rok budżetowy: worek z pie­ niędzmi na wynagrodzenia dla pracowników, którego wielkość zależała od liczby etatów, worek z pieniędzmi na tzw. rzeczówkę, czyli wszystkie pozostałe wydat­ ki związane z funkcjonowaniem ZOZ (w przypadku szpitali wielkość tego worka zależała głównie od licz­ by łóżek), oraz trzeci worek, choć rzadko, z pieniędz­ mi na inwestycje. Przyznawanie środków dla ZOZ na dany rok budżetowy w każdym z worków odbywało się bardziej „po znajomościach” i politycznie niż me­ rytorycznie. Na pewno z pozycji państwa zarządzanie takim systemem było proste i nie wymagało tylu kadr co obecnie. Wydziały zdrowia urzędów wojewódzkich radziły sobie z tym lepiej lub gorzej. Chyba jednak nie odpowiadało to ówczesnym oczekiwaniom społecznym i dlatego politycy postanowili to zmienić, wprowadza­ jąc system ubezpieczeniowy. Zaprojektowano pierwszą instancję – instytucję lekarza rodzinnego, który miał zapewnić rodzinom całodobowy dostęp do leczenia i stać się przewodnikiem pacjenta po systemie.

Integracja Trzeba przyznać, że ZOZ był zwykle dużym, zinte­ growanym zakładem, który realizował bardzo szeroki zakres opieki zdrowotnej dla ludności zamieszkałej na terenie powiatu (powiaty powstały po 1999 r.). Ten zintegrowany ZOZ pełnił funkcję obecnego lekarza rodzinnego, prowadził profilaktykę, stomatologię, w tym szkolną, oraz higienę szkolną, a także zajmował się refundacją leków dla aptek. Zwykle w swojej struk­ turze miał punkty felczerskie lub lekarskie, wiejskie ośrodki zdrowia, poradnie specjalistyczne oraz szpital.

Całość stanowiła tzw. pierwszy stopień zabezpieczenia medycznego ludności. Tu można się dopatrzyć pewnej analogii z tym, co zaproponowano w nowej ustawie: integracji poradni specjalistycznych z lecznictwem szpitalnym. W mojej ocenie to uregulowanie jest ze wszech miar logiczne. Dla organizatora, ale głównie dla pacjenta, najważniejszy jest przebieg procesu le­ czenia. Pacjent, wchodząc do systemu ochrony zdro­ menedżer zdrowia 43

system

”

W integracji ambulatoryjnych poradni specjalistycznych z odpowiednimi oddziałami szpitalnymi można upatrywać szansy na rozwój szpitala powiatowego

”

wia ze swoim problemem zdrowotnym, chciałby być kompleksowo obsłużony bez konieczności poznawania meandrów struktury organizacyjnej systemu ochrony zdrowia. Po zakończeniu leczenia szpitalnego powinien być skierowany nie ogólnie do poradni specjalistycznej, ale do konkretnej poradni, na określony z góry termin, zależny od procesu leczenia, a nie od długości kolejki oczekujących.

Powrót do tych rozwiązań to dla szpitali nie tylko opisane już w mediach zagrożenia, ale również szanse.

Szansa I: AOS W integracji ambulatoryjnych poradni specjalistycz­ nych z odpowiednimi oddziałami szpitalnymi upatry­ wałbym szansy na rozwój szpitala powiatowego. Dla pacjenta możliwość udania się do poradni specjalistycz­ nej szpitala i w zależności od potrzeby leczenia w tej po­ radni lub w szpitalu, a potem rekonwalescencji prowa­ dzonej również przez poradnię szpitalną – jest znaczącą poprawą w stosunku do obecnej organizacji. Jeżeli stan zdrowia pacjenta będzie tego wymagał, szpital w ra­ mach leczenia ma zapewnić rehabilitację szpitalną lub ambulatoryjną. Taka zmiana będzie jednak wymagać od szpitali dostosowania bazy lokalowej i sprzętowej, a szczególnie potencjału ludzkiego do nowej organizacji procesu leczenia. Dostosowanie oznacza, że mogą być konieczne nakłady finansowe, aby spełnić nowe warun­ ki. Nie znając ryczałtu dla oddziału i poradni, którego 44 menedżer zdrowia

wartość zaproponuje obecny płatnik, trudno to będzie zaplanować pod względem finansowym. Jeżeli nawet szpital ma stosowne poradnie i wyposażenie, może się okazać, że problemem będzie zapewnienie odpowied­ niej liczby lekarzy do obsługi poradni.

Szpitale powiatowe już teraz mają olbrzymi problem z zapewnieniem obsady lekarskiej zarówno w zakresie podstawowym, jak i dyżurów. Nie do końca wiadomo, jak zachowają się lekarze, którzy do tej pory realizowali świadczenia nazywane ambulatoryjną opieką specjali­ styczną (AOS). Czy zmiany spowodują, że będą chcieli wrócić do szpitali, z których w większości wyszli, czy też system będzie na tyle niesprawny, że nadal bardziej będzie im się opłacało prowadzić praktyki prywatne, gdyż na te usługi będzie takie samo, a może nawet większe zapotrzebowanie?

Szansa II: ratownictwo Ratownictwo medyczne ma być służbą publiczną, więc tego zakresu usług medycznych nie będą mogły oferować firmy prywatne. Publiczne szpitale mają za­ tem do wzięcia kolejny kawałek tortu – w tych miej­ scach, gdzie obecnie zajmuje się tym podmiot prywat­ ny. Jeśli do tej pory takich usług nie świadczył, może zacząć to robić. A jeśli już je świadczył, ale tylko na swoim terenie, może objąć zespołami wyjazdowymi sąsiednie rejony, obsługiwane dotąd przez podmioty prywatne. maj 3/2017

system

Rentowność ratownictwa medycznego jest ponoć znaczna, acz na pewno będzie to wymagać szczegó­ łowej analizy zależności koszt – przychód, choćby ze względu na konieczność zatrudniania pracowników tylko na podstawie umów o pracę. Aby z tej szansy skorzystać, trzeba jednak poczynić znaczne inwestycje.

Zakup choćby ambulansów sanitarnych to konieczność zaangażowania dużych środków finansowych. Można skorzystać z leasingu, dzierżawy lub zapłaty w ratach, jednak szpital nie ma pewności, że wygra konkurs na ratownictwo w nowym rejonie. Ryzyko podjęcia tej działalności jest więc niemałe.

Z uwagi na to, że kondycja finansowa znacznej czę­ ści szpitali nie jest najlepsza, niewygranie konkursu, zamiast poprawić finansowanie szpitala, może przyspo­ rzyć dodatkowych problemów z utrzymaniem płynno­ ści finansowej.

Szansa III: nowe technologie Informatyzacja to szansa, z której mogą skorzystać głównie te szpitale, które już obecnie w swojej struk­ turze organizacyjnej mają poradnie specjalistyczne co najmniej tych specjalności, których oddziały funkcjo­ nują w szpitalu. Po pierwsze dane pacjenta, wyniki jego badań i historia leczenia w poradni będą mogły być wykorzystane do efektywnego leczenia na oddziale szpitalnym. Zapewne obniżą się koszty badań, których nie będzie trzeba powtarzać, a wgląd w znacznie dłuż­ szą historię leczenia pacjenta powinien pomóc lekarzo­ wi w diagnozowaniu i ustaleniu optymalnego leczenia.

Tak jak każda zmiana organizacyjna, będzie to wyma­ gało dostosowania i zapewne poniesienia dodatkowych kosztów.

Firmy informatyczne na pewno nie dostosują opro­ gramowania bez zapłaty. I tu znów pojawia się ryzyko dla zarządzających szpitalami: nie do końca znane są zasady, według których ma być organizowany zinte­ growany proces leczenia pacjenta w poradniach specja­ listycznych i szpitalu. A przedstawienie prawidłowego przebiegu procesu leczenia pacjenta umożliwia firmom informatycznym dobre jego zinformatyzowanie.

Szansa IV: mniej konkurentów Konkurencja zwykle jest czynnikiem mobilizującym organizacje, również takie jak szpitale, i wyzwalającym inicjatywy poprawiające funkcjonowanie (w tym przy­ padku jakość leczenia), by przyciągnąć większą licz­ bę klientów (pacjentów). Większa liczba pacjentów umożliwia zwiększenie przychodów. Pozornie szpita­ le publiczne powinny mieć powody do zadowolenia.

Ustawodawca spowoduje, że część konkurencyjnych dla nich podmiotów zniknie.

Czy jednak nie jest to bardziej zagrożenie niż szan­ sa? Wprawdzie istnieje możliwość zwiększenia przy­ chodów, czyli otrzymania większego kawałka tortu, który obecnie dzieli NFZ, jeżeli ubędzie część świad­ maj 3/2017

”

atownictwo medyczne ma R być służbą publiczną, więc tego zakresu usług nie będą mogły prowadzić firmy prywatne.

Publiczne szpitale mają zatem do wzięcia kolejny kawałek tortu

”

czeniodawców, którzy nie otrzymają ryczałtu i nie wy­ grają w konkursie ofert. Ale dla podmiotów publicz­ nych oznacza to konieczność przyjęcia większej liczby pacjentów – tych, którymi zajęłaby się konkurencja.

Przynajmniej część z nich zgłosi się do tych jednostek.

Czy przyznany ryczał będzie powiększony o środki na ich leczenie, czy też będzie obejmował tylko wartość odpowiadającą dotychczas realizowanej liczbie świad­ czeń? Na to pytanie na razie nie ma odpowiedzi.

Szansa V: POZ Ustawodawca rozważa wprowadzenie ograniczeń dotyczących specjalizacji lekarzy, którzy będą mogli praktykować w ramach podstawowej opieki zdrowot­ nej. Generalnie mają to być lekarze ze specjalnością z medycyny rodzinnej.

Gdzie tu szansa dla szpitali powiatowych? Dotych­ czas podmioty prowadzące praktyki lekarzy rodzin­ nych dość skutecznie, głównie poprzez odpowiednio wysokie wynagrodzenie, przyciągały do siebie lekarzy ze szpitali. Szpitale traciły pediatrów, neonatologów czy internistów, którzy odchodzili ze względu na znaczne obciążenie pracą, ryzyko związane z odpowiedzialno­ ścią oraz szansę na wyższe wynagrodzenie. Możliwe, że trend odchodzenia lekarzy ze szpitali i przechodzenia do pracy w POZ zostanie powstrzymany. Wówczas by­ łaby szansa na odtworzenie przy szpitalu tak typowej i niezbędnej poradni, jaką jest poradnia internistyczna.

Bardzo wiele poradni internistycznych przestało istnieć właśnie z powodu braku lekarzy specjalistów interni­ stów.

W każdym systemie funkcjonowały szpitale, któ­ re radziły sobie lepiej lub gorzej, i tak samo zapewne będzie po wprowadzeniu obecnej reformy. To kolejna szansa – poradzić sobie lepiej niż inni konkurenci funk­ cjonujący w sieci, to możliwość rozwoju i odgrywania w tej sieci większej roli, miejmy nadzieję – z adekwat­ nym wynagrodzeniem.

Janusz Atłachowicz Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, dyrektorem Szpitala Powiatowego w Wieluniu. menedżer zdrowia 45

AOTMiT

Fot. istockphoto.com 3X

Taryfikacja świadczeń – komu i po co jest potrzebna

Czy można zbudować świadczeniomierz?

W ostatnim czasie sporo się mówi o działaniach Agencji Oceny Technologii Medycznych i Tary­fikacji w aspekcie taryfikowania przez nią usług medycznych. Najczęściej przekazywaną informacją jest obniżka lub groźba obniżki kolejnej taryfy, natomiast w przypadku ich podwyższania słychać komentarze o niedostatecznym wzroście. Może więc pora, aby podyskutować nad potrzebą właściwej taryfikacji usług medycznych, ponieważ jest ona jednym z narzędzi potrzebnych do zrównoważenia systemu.

46 menedżer zdrowia

maj 3/2017

AOTMiT

Bezsporne jest to, że podstawowymi problemami systemu opieki zdrowotnej są jego głębokie niedofi­ nansowanie i brak kadr medycznych. Można nawet postawić śmiałą tezę, że przy tej wielkości finansowa­ nia usług medycznych oferuje się Polakom relatywnie bardzo dobry ich poziom. Aby jednak nastąpiła dalsza poprawa, niezbędny jest wzrost nakładów i zwiększenie liczby kształconych profesjonalistów medycznych.

Niezależnie jednak od tych podstawowych proble­ mów – system jest źle zorganizowany, co teoretycznie ma poprawić wprowadzana sieć szpitali. Kolejnym za­ daniem, z którym trzeba się zmierzyć, jest właściwa wycena usług zdrowotnych, aby płacić podmiotom leczniczym za wykonywane przez nie usługi adekwat­ nie do ponoszonych kosztów.

Cele taryfikacji Czym jest taryfikacja świadczeń? Najprościej rzec ujmując: jest to ustalenie dla każdego świadczenia me­ dycznego takiej wartości punktowej (taryfy), aby jej iloczyn z wartością tzw. punktu rozliczeniowego dawał wartość równą wycenie świadczenia. Powszechne jest oczekiwanie stałego wzrostu wartości punktu rozlicze­ niowego, który w przypadku leczenia szpitalnego od 2011 r. wynosi 52 zł. Tymczasem podniesienie samej wartości punktu prowadzi do podwyższenia wyceny zarówno niedoszacowanych, jak i przeszacowanych świadczeń. Zdecydowanie rozsądniejszym postępowa­ niem byłaby zmiana samych taryf, gdyż prowadziłoby to do zbliżenia rentowności wszystkich wykonywanych usług, tzn. podniesienia wyceny świadczeń niedosza­ cowanych i czasami nieprzyjemnego obniżenia wycen świadczeń przeszacowanych. Efektem ostatecznym wła­ ściwej taryfikacji powinno być doprowadzenie do zbli­ żonej rentowności wszystkich wykonywanych świad­ czeń. Taryfikacja ma też inne cele – z punktu widzenia organizatora opieki zdrowotnej. Może mobilizować do wykonywania pewnych usług medycznych poprzez lepszą niż średnia wycenę, ale też demotywować do wykonywania tych usług, które – zdaniem odpowie­ dzialnych za system – są wykonywane w nadmiarze bądź stanowią np. przestarzałą technologię. Właściwa taryfikacja w połączeniu ze stałym przebudowywaniem jednorodnych grup pacjentów (JGP) może też prowa­ dzić do ograniczenia zjawiska tzw. upcodingu, czyli ta­ kiego rozliczania, aby uzyskać maksymalną płatność niezależnie od wykonanej procedury medycznej.

Taryfikacja świadczeń jest procesem ciągłym, gdyż taryfy muszą się zmieniać nie tylko w związku ze zmia­ ną kosztów (wynikającą chociażby z nieuniknionego wzrostu wynagrodzeń pracowników), lecz także z po­ jawianiem się i zanikaniem technologii medycznych.

Płatnik i kreator w jednym Do końca 2014 r. ustalaniem wartości taryf dla poszczególnych świadczeń zajmował się Narodowy maj 3/2017

”

łaściwa taryfikacja może W prowadzić do ograniczenia zjawiska tzw. upcodingu, czyli takiego rozliczania świadczeń, aby uzyskać maksymalną płatność niezależnie od wykonanej procedury medycznej

”

Fundusz Zdrowia. Była to sytuacja dość nieszczęśliwa, ponieważ w ręku publicznego płatnika znajdowały się wszystkie narzędzia do kształtowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Fundusz, który w zasadzie powi­ nien być wyłącznie płatnikiem, był kreatorem polityki zdrowotnej państwa. To od niego zależało, ile będzie podmiotów leczniczych realizujących konkretne usługi, gdzie one będą i jakie będą wartości ich kontraktów, ale też ile za poszczególne usługi będzie płacił. Przy braku map potrzeb zdrowotnych i wynikającego z nich planu zabezpieczenia podmioty powstawały i rozwijały się żywiołowo w miejscach, gdzie niekoniecznie istniały potrzeby zdrowotne, ale był potencjał do uruchomienia określonej działalności. Jak się można domyślać, naj­ bardziej rozwijały się te zakresy medycyny, gdzie wy­ cena świadczeń była szczególnie dobra. Efekty można różnie oceniać: rozwinęła się kardiologia interwencyj­ na, ale zabrakło ośrodków rehabilitacji kardiologicznej czy poradni kardiologicznych, zwłaszcza poza dużymi miastami. Ponieważ lepiej wyceniano świadczenia spe­ cjalistyczne, szczególnie w dużych miastach, zniknę­ ły oddziały wewnętrzne i dziecięce, a na ich miejsce powstały oddziały wąskospecjalistyczne. Często profi­ lowano oddziały do leczenia procedur dobrze opłaca­ nych, segregując pacjentów. Powstawały więc placów­ ki, o których wręcz mówiono, że „wyjadają rodzynki z ciasta”.

Błędna alokacja Ten błędny w założeniu model spowodował, że struktura miejsc udzielania świadczeń z każdym ro­ kiem ulegała deformacji. Jak wspomniałem wyżej, sieć szpitali z biegiem czasu ma doprowadzić do bardziej sensownego rozmieszczenia ośrodków w liczbach po­ trzebnych do zabezpieczenia zdrowotnego społeczeń­ stwa. Drugim elementem naprawy jest wyprowadzenie z gestii płatnika taryfikacji świadczeń.

Już w 2004 r., w tzw. planie Hausnera, postulowano utworzenie dwóch odrębnych agencji oceny technologii medycznych, ale też taryfikacji. Początkowo powstała tylko jedna, ale po dziesięciu latach zdecydowano o za­ jęciu się także tym drugim zadaniem. Od 1 stycznia menedżer zdrowia 47

AOTMiT

”

Szpital w okresie rozliczeniowym będzie się rozliczał ryczałtem, ale sprawozdawane świadczenia staną się podstawą modyfikacji ryczałtu w kolejnych latach

”

2015 r. zadanie ustalania należnych taryf zostało prze­ kazane Agencji Oceny Technologii Medycznych i Ta­ ryfikacji. Jednocześnie AOTMiT rozpoczęła mozolną pracę dostosowywania taryf do rzeczywiście ponoszo­ nych kosztów.

W bezsensownym szukaniu ideału Nie ma idealnej metody taryfikowania świadczeń.

Wycenianie pojedynczych procedur jest obarczone dość istotnym błędem, ponieważ nie sposób precyzyj­ nie oszacować w nich kosztów utrzymywania gotowo­ ści podmiotów leczniczych, zwłaszcza że koszty te są w miarę stałe, a wielkości kontraktów zróżnicowane.

Podobnie jest z kosztami wynikającym z już istnieją­ cych poziomów referencyjnych niektórych oddziałów.

Ale z drugiej strony wątpliwe jest różne wycenianie pro­ cedur medycznych, których koszt jednostkowy jest bar­ dzo zbliżony. Trudno na przykład znaleźć uzasadnienie wyższej płatności za zabieg wycięcia wyrostka robacz­ kowego w szpitalu wojewódzkim niż szpitalu powiato­ wym, zwłaszcza że w wielkich miastach duże szpitale leczą wszystkich pacjentów, ze wszystkimi chorobami.

Agencja przyjęła za podstawową metodę tzw. anali­ zę mikrokosztów, czyli sprawozdawanych przez szpita­ le kosztów leczenia w ujednoliconym formacie. Gdyby te dane przekazywały wszystkie szpitale, to można by uzyskać pewną średnią wartość, odpowiadającą rze­ czywiście ponoszonym kosztom. Powracającym pro­ blemem jest jednak to, że dane przekazuje tylko część szpitali, co wpływa na reprezentatywność próby.

48 menedżer zdrowia

Drugą metodą modyfikującą analizę mikrokosztów jest tzw. jednostka optymalna, czyli opracowywany przy współudziale ekspertów model wirtualnego od­ działu czy pracowni, do którego dopasowuje się spra­ wozdawane koszty. Metoda ta w większym stopniu po­ zwala ująć koszty utrzymywania gotowości. Do tego dochodzi jeszcze tzw. metoda podażowo-popytowa, czyli modyfikowanie taryf w zależności od tego, czy organizator opieki zdrowotnej chce ceną stymulować wykonywanie większej liczby świadczeń, czy przeciw­ nie – ograniczać je na korzyść metod alternatywnych.

Dodatkowe korekty W każdym z tych przypadków taryfy są dodatko­ wo korygowane np. o przewidywany wzrost kosztów w okresie od sprawozdania danych przez szpitale do mo­ mentu ich wejścia w życie. Metodologia stosowana przez AOTMiT jest zresztą jawna i dostępna na jej stronach internetowych dla wszystkich zainteresowanych.

Istnieje jednak jeszcze jeden problem, którym jest ustawowo określony czas wejścia w życie nowych ta­ ryf. Przy obecnym stanie prawnym taryfy ogłoszone przez prezesa AOTMiT przed 30 czerwca mogą wejść w życie od początku kolejnego roku. W przypadku obwieszczeń ogłoszonych po tej dacie wejście w życie może nastąpić po kolejnym roku, co może znacząco wpływać na aktualność taryf. Niewykluczone zatem, że ten zapis zostanie zmieniony, aby nowe taryfy mogły zaistnieć po niezbędnym vacatio legis, ale bez związku z kalendarzem. maj 3/2017

AOTMiT

Taryfy a jednorodne grupy pacjentów Jednym z problemów, na które natknęła się AOTMiT, były wątpliwości co do konstrukcji niektórych JGP, których dotyczyła taryfikacja. Z założenia JGP powin­ ny być „workami”, w których rozliczane są procedury dotyczące zbliżonej okolicy anatomicznej i o porówny­ walnych kosztach wykonania. W toku prac AOTMiT okazało się, że w wielu przypadkach w tych samych grupach znajdują się procedury o kosztach bardzo zróżnicowanych. Powodowało to, że uśredniona cena dla grupy nie odpowiadała rzeczywistym kosztom nie­ których procedur, zwłaszcza tych bardziej złożonych.

Z drugiej strony stwarzało to możliwość uzyskiwania przy stosunkowo niewielkich nakładach bardzo dobrej płatności. Dlatego w wielu przypadkach prace AOT­ MiT doprowadziły do przebudowy grup – przesunięcia do innych grup niektórych procedur czy utworzenia no­ wych, np. fakowitrektomii, czy w przypadku badań TK i NMR nieobjętych grupami JGP – do badań trzech okolic anatomicznych. Takim przykładem była też pró­ ba wyceny świadczeń perinatologicznych, uznawanych za niedoszacowane. Analiza kosztów wykazała, że nie sposób wycenić ich właściwie w ramach istniejących grup, dlatego Rada ds. Taryfikacji zarekomendowała całkowitą ich przebudowę we współpracy z odpowied­ nimi towarzystwami naukowymi. Jak z tego wynika, praca przy wycenach świadczeń ma dalej idące skutki.

Taryfikacja a sieć Wprowadzenie ryczałtowego finansowania szpitali sieciowych powoduje pewne niezrozumienie. Wiele osób głosi tezę, zgodnie z którą szpitale mają otrzymać ryczałt na zasadzie „czy się stoi, czy się leży”. W takiej sytuacji praca AOTMiT przy taryfikacji byłaby pozba­ wiona sensu. Tymczasem model opiera się na dalszym sprawozdawaniu wykonanych świadczeń, z tym że nie są one podstawą do wystawienia faktury, tak jak to było do tej pory. Szpital w okresie rozliczeniowym bę­ dzie się rozliczał ryczałtem, ale sprawozdawane świad­ czenia będą podstawą do modyfikacji ryczałtu w ko­ lejnych latach, podobnie jak ma to miejsce obecnie np. w przypadku SOR-ów. Jest to model dość sprytny, bo zamyka dotychczasowy problem z tzw. nadwykonania­ mi, chociaż tworzący kolejny – z metodą wyliczania ryczałtów na następne okresy. W każdym razie właści­ wa taryfikacja również w tej nowej formie rozliczania świadczeń jest po prostu niezbędna.

Narzędzie kształtowania rynku usług medycznych Jak wcześniej wspomniałem, rolą taryf jest nie tyl­ ko dokładne oszacowanie kosztów wykonania świad­ czenia. Za pomocą taryf organizatorzy systemu mogą wpływać na większe lub mniejsze zainteresowanie wy­ konywaniem określonych świadczeń. Obecne istnienie taryf przeszacowanych może powodować nadmierne maj 3/2017

”

o końca 2014 r. ustalaniem D wartości taryf poszczególnych świadczeń zajmował się NFZ. Była to sytuacja dość nieszczęśliwa

”

wykonywanie określonych świadczeń, na pograniczu tzw. hazardu moralnego. W przypadku taryf niedo­ szacowanych występuje zjawisko ustawiania pacjentów w niekończących się kolejkach. Można to zwalczać ko­ lejnymi próbami uszczelniania systemu kolejkowego, ale jest to droga donikąd.

Tego typu zachowania wskazują, że organizator może czynnie – poprzez właściwe taryfy – wpływać na za­ chowania realizatorów usług. I takie mechanizmy są wykorzystywane przez AOTMiT. Jako przykład można podać podwyższenie o 20% taryfy na pobranie nerki od dawcy żywego w stosunku do taryfy wynikającej ze sprawozdawanych mikrokosztów. W Polsce udział po­ brań od dawców żywych jest znikomy w porównaniu z innymi krajami UE, więc może podwyższenie taryfy będzie pewnym bodźcem zachęcającym, zwłaszcza że przeszczep nerki jest znacznie tańszy i lepszy dla pa­ cjenta niż długotrwała dializoterapia. Przeciwnym przy­ kładem jest odrzucenie podwyższonej taryfy na zabiegi amputacyjne, ponieważ procent amputacji w Polsce jest wyższy niż w innych krajach UE. Jednocześnie Rada ds. Taryfikacji zaproponowała powrót do tej taryfy, ale równolegle do taryfikacji leczenia zachowawczego.

Jeszcze inną odsłoną możliwości wynikających z ta­ ryfikacji jest zjawisko wielokrotnego przyjmowania pacjentów, aby uzyskać lepszą płatność z NFZ. Do­ tychczasowe prace AOTMiT pozwoliły wskazać wiele przykładów, w których do tej pory nie istniała możli­ wość kompleksowego rozliczenia zabiegu czy badania, bo dotychczasowe produkty rozliczeniowe tego nie umożliwiały. Przykładami są wspomniane już stwo­ rzenie możliwości rozliczenia jednoczesnej fakowitrek­ tomii czy wykonania badania TK lub NMR dla trzech obszarów anatomicznych.

Agencja zaczęła też wyceniać procedury dotychczas niewycenione, takie jak leczenie siatkówczaka melfa­ lanem czy procedury bariatryczne. Wszystkie te przy­ kłady świadczą o tym, że działalność AOTMiT, choć niepozbawiona błędów, odgrywa istotną rolę w kształto­ waniu i regulowaniu całego systemu opieki zdrowotnej.

Współpraca wszystkich interesariuszy Współpraca podmiotów leczniczych z AOTMiT, po­ legająca na powszechnym przekazywaniu jej rzetelnych menedżer zdrowia 49

AOTMiT

”

a pomocą taryf Z organizatorzy systemu mogą wpływać na większe lub mniejsze zainteresowanie wykonywaniem określonych świadczeń

”

danych, jest niezbędna do tworzenia prawidłowych taryf. Weźmy dwa przeciwstawne przykłady. Jeżeli dane przekazałyby w przeważającej części duże szpita­ le, to wynikająca z nich taryfa byłaby lukratywna dla mniejszych szpitali, o mniejszych kosztach własnych.

W przeciwnej sytuacji, gdyby przekazały je wyłącznie małe szpitale, o niskich kosztach, to wówczas ta taryfa byłaby prawdopodobnie znacznie zaniżona dla dużych szpitali.

Także współpraca z ekspertami i towarzystwami naukowymi jest niezmiernie ważna dla prawidłowego procesu taryfikacji. Uwagi i wskazówki ekspertów wie­ lokrotnie pozwoliły zarówno Agencji, jak i Radzie ds.

Taryfikacji skorygować wcześniejsze propozycje.

Jeżeli uznamy, że właściwie ustalone taryfy są ko­ rzystniejsze dla znacznej większości interesariuszy sys­ temu, to wydaje się naturalne, że wszystkim powinno zależeć na ich prawidłowym tworzeniu.

50 menedżer zdrowia

Kogo bolą zmiany w taryfach?

Pytanie jest przewrotne, bo chwilę wcześniej pisa­ łem, że działalność AOTMiT wydaje się korzystna dla prawie wszystkich interesariuszy. Ale zostaje właśnie to „prawie”. System opieki zdrowotnej w Polsce przez całe lata był nietransparentny i nieregulowany. Do rangi wyroczni podnoszono dogmat samoregulacji systemu w wyniku działania mechanizmów rynkowych. Do sa­ mowyregulowania nie doszło, ale rozwinęła się grupa interesariuszy, którzy z takiej właśnie konstrukcji sys­ temu czerpali profity. Oczywiście ich działalność była korzystna dla pewnych grup pacjentów, ale odbywała się w dużej mierze kosztem innych podmiotów leczni­ czych i innych pacjentów.

Gdyby AOTMiT zajęła się wyłącznie podnoszeniem taryf, jej praca pewnie byłaby lepiej oceniana. Jednak proces wzrostu nakładów na system opieki zdrowotnej postępuje bardzo powoli, wręcz niedopuszczalnie powo­ li. Gdyby taryfy wyłącznie podnoszono, może byłoby to dobre dla podmiotów leczniczych, ale spowodowało­ by poważne ograniczenie liczby świadczeń udzielanych pacjentom. A to nie jest rozwiązanie akceptowalne dla nikogo. Dlatego pozostaje nam – cytując niedawno zmarłego Wojciecha Młynarskiego – robić swoje. Je­ żeli pozostali uczestnicy systemu zechcą współpraco­ wać z AOTMiT, to może efekty jej pracy będą coraz bardziej zauważalne i coraz powszechniej akceptowane.

Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. maj 3/2017

fundusz

Fot. PAP/TJakub Kamiński

Co szykuje NFZ na odchodne?

Kontraktowy niewypał Narodowy Fundusz Zdrowia zniknie, ale kontraktowanie nie zostanie w pełni zlikwidowane. Fundusz zajmie się tą sprawą jeszcze w tym roku. Co nam szykuje? Poniżej analiza Grety Kanownik.

Wiele osób zadaje sobie pytanie, co będzie po erze NFZ. Jakie instytucje będą odpowiedzialne za ochronę zdrowia? Proponowane zmiany mają się rozpocząć od reformy instytucjonalnej, która będzie polegać na likwi­ dacji NFZ. Po reformie część kompetencji centrali NFZ przejmą Ministerstwo Zdrowia i struktury resortu, na­ tomiast za funkcjonowanie obszaru świadczeń zdrowot­ nych odpowiedzialny będzie sekretarz bądź podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

Zmiany w dostępie Wraz z likwidacją NFZ zmieni się również dostęp do świadczeń zdrowotnych. Dotychczasowe powszechne ubezpieczenie zdrowotne zastąpi zasada powszechne­ maj 3/2017

go zabezpieczenia prawa do świadczeń, które obejmie wszystkich obywateli RP stale mieszkających w Polsce i inne osoby mające prawo pobytu w naszym kraju. Pro­ ponowana zmiana w dostępie do świadczeń zdrowotnych pozwoli na wcześniejsze rozpoznawanie chorób i podej­ mowanie ich leczenia, gdyż obecnie wiele osób nie ko­ rzysta z pomocy medycznej na wczesnym etapie choroby ze względu na brak ubezpieczenia. Z tego powodu często dochodzi do powikłań oraz rozwoju chorób przewlekłych.

Wobec powyższego system weryfikowania uprawnień do korzystania ze świadczeń, czyli e-WUŚ, straci rację bytu. Pozostanie po nim jedynie rejestr pacjentów, któ­ ry będzie wykorzystywany do celów ewidencyjnych oraz porządkowych. menedżer zdrowia 51

fundusz

”

J est pomysł, aby konkursy były rozpisywane na każdy powiat, a nie na całe województwo

”

Wojewodowie Likwidacja NFZ oznacza również likwidację jego oddziałów wojewódzkich, które po reformie zostaną przekształcone w wojewódzkie urzędy zdrowia (WUZ) zależne od ministra zdrowia oraz wojewody. Głównymi zadaniami takich urzędów będą finansowanie ochrony zdrowia na poziomie województwa, kontraktowanie niektórych zakresów świadczeń, nadzór nad działal­ nością szpitali, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i podstawowej opieki zdrowotnej oraz tworzenie, re­ alizacja i nadzór nad wykonaniem planu finansowego dla województw. Dyrektor WUZ będzie wyłaniany w drodze konkursu przeprowadzonego przez wojewo­ dę i na jego wniosek będzie powoływany przez ministra zdrowia. Od stycznia 2018 r. ma też zacząć funkcjono­ wać Urząd Zdrowia Publicznego, który będzie skupiać wiele instytucji odpowiedzialnych obecnie za zdrowie publiczne. W jego skład wejdą: Państwowa Inspekcja Sanitarna (część profilaktyczna należąca dziś do NFZ), Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Al­ koholowych, Krajowe Centrum ds. AIDS i Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Urząd będzie także prowadził działania finansowane z Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. Równo­ legle będzie działał Narodowy Instytut Zdrowia Pu­ blicznego – Państwowy Zakład Higieny, który będzie wsparciem merytorycznym dla całego obszaru zdrowia publicznego.

Ryczałt Nowy system kontraktowania szpitali przewiduje odejście od finansowania pojedynczych hospitalizacji i procedur na rzecz wynagrodzenia dla szpitala w for­ mie ryczałtu wyliczonego na rok. Świadczenia, które miałyby być finansowane ryczałtowo, będą określo­ ne w przepisach. Planuje się, że będzie to większość świadczeń, które obecnie są realizowane w ramach hospitalizacji i poszpitalnej opieki specjalistycznej oraz rehabilitacji. Wprowadzenie umowy na ryczałto­ we finansowanie świadczeń spowoduje powstanie po stronie szpitala obowiązku udzielania w danym roku grup świadczeń, które były udzielane przez ten szpital w okresie dwóch ostatnich lat w ramach umowy z płat­ nikiem publicznym, a które jednocześnie uwzględniono w przepisach o ryczałtowym finansowaniu. Świadcze­ nia wykonywane w ramach sieci szpitali będą monito­ rowane przez ministra zdrowia. Istotne jest jednak, że szpital, który w kolejnym roku będzie chciał otrzymać 52 menedżer zdrowia

odpowiedni budżet, będzie musiał spełnić minimalne limity kontraktowe. Maksymalne limity kontraktowe zostaną bowiem zniesione.

Tu i teraz Obecnie NFZ kontraktuje niektóre zakresy i ro­ dzaje świadczeń, które nie wejdą do tzw. sieci szpitali.

W ostatnim czasie przy okazji kontraktowania świad­ czeń na fizjoterapię ambulatoryjną doszło do nieporo­ zumienia w kwestii interpretacji wymogów kadrowych dla tego zakresu. Nowe zasady konkursów na fizjo­ terapię ambulatoryjną oraz domową miały poprawić dostęp do tych świadczeń. Według Narodowego Fun­ duszu Zdrowia zyskać mieli szczególnie pacjenci kwa­ lifikujący się do rehabilitacji domowej. Jednak 31 mar­ ca 2017 r. konkurs został odwołany. Dotychczasowe kontrakty na rehabilitację obowiązują do końca czerw­ ca. Jak twierdzi rzecznik Wielkopolskiego Oddziału NFZ, Fundusz zwracał uwagę na zgłoszenia i opinie pacjentów, prowadzone były też rozmowy z lokalnymi władzami odpowiedzialnymi za zdrowie w regionie.

Wszystkie te analizy, wnioski i rozmowy zaowoco­ wały zmianami w kontraktowaniu, które w zamyśle mają poprawić dostęp do świadczeń rehabilitacyjnych, a także zniwelować różnice między poszczególnymi powiatami w województwie, jeśli chodzi o rozmiesz­ czenie placówek. Analizy pokazały, że w Wielkopolsce za mało jest placówek świadczących usługi rehabilita­ cyjne w domu pacjenta. Dotyczy to m.in. pacjentów po udarach, zatorach, urazach i uszkodzeniach rdze­ nia kręgowego czy chorujących na choroby przewle­ kłe, czyli takich, którzy nie dojadą samodzielnie na zabiegi. Stąd pomysł, aby konkursy były rozpisane na każdy powiat, a nie na całe województwo. Zwiększono środki przeznaczone na fizjoterapię domową, a różni­ ca między dotychczasowym a planowanym poziomem finansowania jest bardzo duża. W poprzednim kon­ kursie, w 2011 r., z powodu braku chętnych wyłoniono tylko dwie placówki świadczące takie usługi, a war­ tość umów w 2016 r. wynosiła niespełna 285 tys. zł.

Po zmianie kontraktowania tylko w drugim półroczu 2017 r. przeznaczono na ten cel ponad 2,5 mln zł.

Czy o czymś nie zapomniano?

Niby wszystko przeanalizowano, przemyślano, prze­ prowadzono konsultacje, ale czy na pewno? Z wykazu oraz warunków realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, zawartych w rozporzą­ dzeniu Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2013 r. poz. 1522) wynika, że dostęp pacjentów do świadczeń zostanie utrudniony – punkt 1b) fizjotera­ pia ambulatoryjna (wymagana jest realizacja zabiegów fizjoterapeutycznych oraz wizyt fizjoterapeutycznych, które w poprzednim postępowaniu były dodatkowo oceniane, a są wymagane). Do wizyty fizjoterapeutycz­ nej obligatoryjnie wymagana jest obecność specjalisty maj 3/2017

Fot. © iStockphoto.com

fundusz

w dziedzinie fizjoterapii, przy czym spełnienie tego warunku jest utrudnione ze względu na brak takich specjalistów na rynku (jest ich w Polsce tylko ok. 700).

Kolejną zmianą jest wymóg realizacji zabiegu masażu przez masażystę. Czy magister fizjoterapii ma za niskie kwalifikacje? A może zbyt wysokie? Krótki termin uniemożliwia podmiotom znalezienie wymaganego per­sonelu. Poprzednie rozporządzenie Ministra Zdrowia, z 6 października 2010 r., w załączniku nr 1 zawiera określenie wymogów dla wizyty fizjoterapeutycznej i zabiegu fizjoterapeutycznego takich samych jak roz­ porządzenie Ministra Zdrowia z listopada 2013 r.

To samo dotyczy wymogu masażysty. Dlaczego teraz pracownicy NFZ inaczej interpretują te zapisy, twierdząc, że specjalista fizjoterapii i masażysta są wy­ mogami podstawowymi?

Gdzie w tym wszystkim mapy potrzeb zdrowot­ nych? Przecież płatnik, kontraktując świadczenia me­ dyczne, powinien z nich korzystać. Albo więc mapy potrzeb zdrowotnych nie ujmują wszystkich wyma­ ganych informacji (np. o liczbie dostępnych na rynku specjalistów fizjoterapii), albo NFZ z nich nie korzysta w sposób wystarczający. Trudno to jednoznacznie roz­ strzygnąć, ale ewidentnie coś tu nie zagrało. Ostatecz­ nie konkurs na ten zakres świadczeń został odwołany.

I słusznie, bo szpitale – by móc w ogóle przystąpić do konkursu – za wszelką cenę chciały pozyskać ww. spe­ maj 3/2017

”

owy system kontraktowania N szpitali przewiduje odejście od finansowania pojedynczych hospitalizacji i procedur na rzecz wynagrodzenia w formie ryczałtu wyliczonego na rok

”

cjalistów, ci zaś próbowali wykorzystać sytuację i win­ dowali cenę swoich usług ponad normę. To oczywi­ ście jest zgodne z prawem rynku – popyt rodzi podaż i odwrotnie, jednakże dlaczego do tego dopuszczono?

Wyszkolenie takiego specjalisty trwa co najmniej trzy lata, nie mówiąc już o kosztach. Mamy więc taki mały absurd kontraktowania, który w ostateczności mógł się przełożyć na dostępność tych świadczeń dla pacjentów, wzrost kosztów kadrowych po stronie świadczeniodaw­ ców itp.

Sprawa z Jeleniej Góry Inny przykład dotyczy opieki paliatywnej. Załoga i pacjenci Oddziału Opieki Paliatywnej Wojewódz­ kiego Centrum Szpitalnego Kotliny Jeleniogórskiej menedżer zdrowia 53

fundusz

”

Do najczęstszych nieprawidłowości NIK zaliczyła odstępowanie przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ od ogólnych procedur kontraktowania oraz nierzetelną ocenę ofert

”

(WCSKJ) wyrażają niepokój, gdyż od lipca Dolnośląski Oddział NFZ we Wrocławiu zapowiada ograniczenie kontraktu dla tej jednostki.

Placówka prowadzi kompleksową opiekę nad pacjentami paliatywnymi w pełnym zakresie, tj. w ramach poradni paliatywnej, oddziału medycyny paliatywnej oraz hospicjum w warunkach domowych. Obniżenie poziomu finansowania oraz zawężenie zakresu kontraktowania według świadczeniodawcy doprowadzi do ograniczenia dostępu pacjentów do wysokospecjalistycznego zaplecza diagnostycznego oraz do lecznictwa zamkniętego w sytuacjach, które tego wymagają – pisze lokalny portal jelonka.com.

Zapowiadane ograniczenie środków na prowadzenie usług w ww. zakresie, które dotychczas były w dyspozy­ cji WCSKJ, dotyczy niebagatelnej kwoty ok. 450 tys. zł rocznie. Według relacji portalu jelonka.com nie pozo­ stanie to bez wpływu na jakość i liczbę udzielanych przez tę jednostkę świadczeń. Kontraktowanie takich usług na byłe województwo jeleniogórskie obejmowa­ ło w ubiegłym roku łącznie Jelenią Górę i powiaty.

Obecnie wprowadzono zmiany – kontraktowanie na każdy powiat i miasto przez uprawnioną jednostkę.

Oddział Opieki Paliatywnej mieści się w Kowarach, czyli w innym powiecie, ale szpital „Wysoka Łąka” jest integralną częścią struktury WCSKJ znajdującego się w Jeleniej Górze. Pacjentów jest 140. Przy proponowa­ nych przez NFZ wielkościach, mających obowiązywać od lipca br., liczba pacjentów otrzymujących świadcze­ nia poza kontraktem może się zmniejszyć. Karkonoski Sejmik Osób Niepełnosprawnych zwrócił się do par­ lamentarzystów i samorządowców z regionu z prośbą o interwencję.

Sprawa z Krakowa W 2011 r., po zakończeniu tzw. dużego kontrak­ towania, mieliśmy możliwość obserwowania kolejnych absurdów. Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży przy al. Pokoju, czyli jedna z największych placówek w Kra­ kowie, musiało zmierzyć się z tłumaczeniem rodzicom, 54 menedżer zdrowia

dlaczego ćwiczenia w gabinecie leczenia zeza są dla ich dzieci bezpłatne, a za porady okulisty i specjalistyczne badania należy płacić. Rodzice nie mogli zrozumieć, jak NFZ mógł jedne usługi zakontraktować, a inne nie, skoro leczenie zeza nie może się odbyć bez konsultacji okulistycznej. Poradnie mają sprzęt, ale nie mogą ba­ dać za darmo.

Efekt? Rodzice najpierw muszą udać się do poradni okulistycznej, np. w szpitalu dziecięcym w Prokocimiu, a potem szukać innej placówki w Krakowie, która mogłaby zająć się zezem ich dziecka. W najtrudniejszej sytuacji są ci, którzy chcą zbadać wadę wzroku u półrocznego niemowlaka – pi­ sze „Gazeta Krakowska”.

Matka jednego z takich dzieci została skierowana przez pediatrę do szpitala w Prokocimiu, który miał kontrakt na ten zakres świadczeń. Jak opisuje dzien­ nik, gdy wreszcie doczekała się wizyty, okazało się, że nie mogą tam zbadać dziecka, bo szpital nie ma sprzę­ tu do badań wady wzroku u małych dzieci. Dziecko zostało więc odesłane na al. Pokoju (na marginesie: kołem ratunkowym w takich sytuacjach miały być konkursy uzupełniające, które miały zlikwidować białe plamy na rynku usług medycznych i poprawić dostęp do poradni). Ten przypadek nie był wyjątkiem. Podob­ nych absurdów związanych z kontraktowaniem usług przez NFZ doświadczyli także pacjenci z innymi scho­ rzeniami. Poradnia kardiologiczna Dendura otrzymała kontrakt na rehabilitację i diagnostykę kardiologiczną, ale na porady już nie. Jeżeli wiec podczas badania EKG coś się stanie z pacjentem, musi on szukać pomocy kar­ diologa w innej placówce, która świadczy usługi w za­ kresie poradnictwa. Żeby było śmieszniej, dziennikarze krakowskiej ga­ zety ustalili, że poradnia rehabilitacyjna „Sprawność” nie dostała kontraktu na zabiegi rehabilitacyjne, ale za to ma pieniądze na porady lekarza rehabilitacji. Pacjent może więc zostać zbadany przez lekarza, ale zalecone zabiegi musi wykonać w innym miejscu. Czemu tak dziwacznie?

Zdaniem NIK W 2014 r., po kontroli za lata 2010–2013, NIK w ostrych słowach oceniła NFZ, twierdząc, że źle go­ spodaruje pieniędzmi obywateli. Według NIK kon­ traktowanie usług w lecznictwie szpitalnym i specja­ listycznym jest mało przejrzyste, sposób analizy ofert sprzyja pomyłkom, procedury nie gwarantują wyboru najlepszych świadczeniodawców, a nieprzejrzystość ne­ gocjacji i dowolność decyzji sprzyjają korupcji. Podział kontraktowania usług leczniczych na etapy rankingu i negocjacji miał zapewnić pacjentom jak najlepsze świadczenia za jak najniższą cenę. Jednak kontrola wykazała wady tego systemu. Konkurs ofert w lecz­ nictwie szpitalnym jest działaniem pozornym, ponie­ waż „praktycznie wszystkie szpitale publiczne, które zgłosiły oferty, podpisują umowy, a etapy wcześniejsze, maj 3/2017

”

Szpitale – by móc przystąpić do konkursu – za wszelką cenę chciały pozyskać specjalistów, ci zaś próbowali wykorzystać sytuację i windowali ceny swoich usług

”

np. ranking placówek uwzględniający jakość oferowa­ nych świadczeń, nie mają większego znaczenia” – uzna­ li kontrolerzy. Również konkursowe zasady wyboru świadczeniodawców podczas kontraktowania ambu­ latoryjnej opieki specjalistycznej są przekreślane przez sposób prowadzenia negocjacji. W praktyce okazuje się bowiem, że „jedynym liczącym się kryterium są ceny procedur zaproponowane przez świadczeniodawców”.

Do najczęstszych nieprawidłowości kontrolerzy NIK zaliczyli odstępowanie przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich od ogólnych procedur kontraktowania, nierzetelną ocenę ofert pod względem deklarowanych warunków wykonywania świadczeń oraz niemożność odtworzenia przebiegu negocjacji z powodu niewła­ ściwej dokumentacji. W ocenie NIK „zarówno duża arbitralność decyzji i działań dyrektorów OW NFZ, jak i nieprzejrzystość negocjacji są czynnikami ko­ rupcjogennymi”. Ponadto NIK stwierdziła, że system informatyczny, który miał usprawnić kontraktowanie, był nie do końca funkcjonalny – nie sprawdza zgodno­ ści danych pomiędzy różnymi częściami oferty (doty­ czącymi np. wykazów sprzętu, personelu czy harmo­ nogramów pracy), jest też niekompatybilny z innymi rejestrami medycznymi (np. lekarzy i pielęgniarek), przez co nie pozwala na potwierdzenie deklarowanych zapisów, np. prawa wykonywania zawodu, specjalizacji czy realności godzin przyjęć. Wskutek tego komisje konkursowe były zmuszone do ręcznej analizy ofert, maj 3/2017

która stwarzała ryzyko dopuszczenia ofert niepełnych czy wręcz zawierających nieprawdziwe dane. Za jedną z przyczyn wyboru ofert, które okazują się niekorzyst­ ne dla pacjenta, NIK uznała sposób wyceny świad­ czeń. Narodowy Fundusz Zdrowia nie negocjuje cen świadczeń, ale przedstawia gotowe oferty do akcep­ tacji. Ceny proponowane przez NFZ nie odpowiada­ ją jednak rzeczywistym kosztom ponoszonym przez świadczeniodawców. Fundusz nie monitoruje też rynku usług medycznych i nie dysponuje realnymi wycena­ mi procedur medycznych w poszczególnych regionach kraju. Aby zaradzić nieprawidłowościom, NIK zare­ komendowała ministrowi zdrowia rozważenie daleko idących reform. Uważa też, że konieczna jest grun­ towna, rzetelna i niezwłocznie przeprowadzona anali­ za dostosowania potencjału szpitali do rzeczywistych potrzeb pacjentów.

Konkludując, trzeba wyrazić nadzieję, że sytuacja w zakresie kontraktowania poprawi się po wprowadze­ niu zmian planowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Teraz jest na to szansa. Dopóki jednak nie będzie spój­ ności w działaniu i będziemy zwracać uwagę tylko na fragmentaryczne cele, będzie dalej tak, jak jest.

Greta Kanownik Autorka jest ekspertem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie oraz kierownikiem Działu Administracji Medycznej w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Brzesku. menedżer zdrowia 55

Fot. © iStockphoto.com

fundusz

prawo

Fot. istockphoto.com 2X

Likwidacja NFZ a roszczenia świadczeniodawców

Ratuj się, kto może Niepewność co do dalszych losów płatnika wzbudza zaniepokojenie świadczeniodawców oraz prowokuje pytania ekspertów: jaka instytucja i na jakich zasadach sukcesji praw i obowiązków zastąpi Narodowy Fundusz Zdrowia?

Zapowiadana od ponad roku likwidacja NFZ, za­ planowana na 1 stycznia 2018 r., do tej pory nie zna­ lazła potwierdzenia w formie projektu ustawy. Wedle zapewnień przedstawicieli władz stosowny dokument istnieje już od stycznia tego roku, jednak do tej pory nie został przedstawiony do konsultacji społecznych.

Kłopoty z ustaleniem następcy prawnego Obawy co do sposobu uregulowania następstwa prawnego NFZ dotyczą przede wszystkim tego, na jakich zasadach podmioty mające podpisaną z Fun­ 56 menedżer zdrowia

duszem umowę będą mogły dochodzić zaspokojenia swoich roszczeń powstałych jeszcze za czasów jego ist­ nienia, a wniesionych na drogę sądową już w momencie działania nowego płatnika. W teorii nie ma powodów do zmartwień – przecież niejednokrotnie się zdarzało, że określona jednostka administracji państwowej była w toku reformy zastępowana nowym tworem, konty­ nuującym jej działalność.

Problem pojawiał się jednak wtedy, kiedy w wyniku zmian organizacyjnych związanych z likwidacją okre­ ślonego podmiotu jego kompetencje przejmowało kilka maj 3/2017

prawo

różnych instytucji. Najlepszym przykładem takiej sytu­ acji jest wielka reforma administracyjna sprzed niemalże 20 lat. Niepokojący jest przy tym fakt, że mimo upływu tylu lat ciągle pojawiają się problemy z ustaleniem wła­ ściwości konkretnego organu w danej sprawie, a brak odpowiedzialnego za spłatę wskazanego długu poprzed­ nika skutkuje brakiem możliwości skutecznego zaspoko­ jenia roszczenia wierzyciela. Zastąpienie płatnika nową instytucją może być przyczyną wygaśnięcia wierzytel­ ności przysługujących świadczeniodawcom, o ile nie zo­ staną przewidziane szczegółowe i kompleksowe warunki sukcesji praw, a zwłaszcza obowiązków NFZ. Skąd się wzięły roszczenia świadczeniodawców względem NFZ? Nadwykonania Przepisy regulujące działalność leczniczą i wyko­ nywanie zawodów medycznych nakładają obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w razie zaistnienia sta­ nu zagrożenia życia lub zdrowia. Świadczenia udzie­ lone w takich warunkach przez świadczeniodawców, którzy wykorzystali już swój umowny limit na dane usługi, potocznie nazywane są świadczeniami po­ nadlimitowymi lub tzw. nadwykonaniami. Fundusz jest zobowiązany do zwrotu kosztów udzielenia tych świadczeń, nierzadko odmawia jednak zapłaty, tłu­ macząc, że nie spełniały one warunków świadczenia ratującego życie.

W większości przypadków, kiedy podmiot wykona świadczenia ponad limit umowny na podstawie i w ra­ mach obowiązku ustawowego, kieruje do NFZ fak­ turę opiewającą na sumę równą kosztom nadwykonań z danego roku. Należy zaznaczyć, że źródłem wiedzy NFZ o ewentualnych roszczeniach z tytułu nadwyko­ nań są comiesięczne sprawozdania przekazywane przez świadczeniodawców. Jeśli określona część świadczeń nie zostanie uznana za ratujące życie, NFZ odmawia zapłaty (w praktyce najczęściej nie przyjmuje faktury).

Dalsze kroki świadczeniodawcy dochodzącego zapłaty za wykonane świadczenia ponadlimitowe to przedsą­ dowe wezwanie do zapłaty, a w razie jego nieskutecz­ ności skierowanie sprawy do sądu – w formie pozwu o zapłatę.

Kary i opłaty po postępowaniu kontrolnym Kontrole NFZ to chleb powszedni świadczenio­ dawców. Zmierzają one do zweryfikowania warunków i jakości udzielanych świadczeń, a tym samym mają na celu upewnienie się, że podmiot realizuje kontrakt zgodnie z jego postanowieniami. Namacalnym efektem takiej kontroli jest wystąpienie pokontrolne, w któ­ rym NFZ przedstawia ewentualne nieprawidłowości w udzielaniu świadczeń gwarantowanych oraz nakłada kary z tytułu nienależytego wykonania umowy, w gra­ nicach określonych przepisami. maj 3/2017

”

ielkiej reformy administracyjnej W dokonano niemalże 20 lat temu, a mimo to do dziś pojawiają się problemy w ustaleniu właściwości nowego organu w danej sprawie, co skutkuje brakiem możliwości zaspokojenia roszczeń wierzyciela

”

Jeśli w toku kontroli NFZ zakwestionuje zasadność udzielenia określonych świadczeń, na świadczeniodaw­ cę nakładane są dwojakiego rodzaju obowiązki: zwrot kosztów świadczeń nienależnie pobranych z NFZ oraz kara umowna. Świadczeniodawcy, którzy nie zgadzają się z ustaleniami kontrolerów co do braku zasadności udzielenia świadczenia i tym samym nie uznają obo­ wiązku zapłaty, odstępują od realizacji nałożonych zo­ bowiązań. Taka postawa grozi dokonaniem przez NFZ potrąceń. Aby im zapobiec, świadczeniodawcy składają w sądzie wniosek o zabezpieczenie powództwa poprzez nałożenie na NFZ zakazu potrącenia kwot należnych do zwrotu po kontroli. Pozytywne rozstrzygnięcie sądowe skutkuje tym, że NFZ nie ma prawa potrącić zakwestio­ nowanych kwot, a świadczeniodawca w terminie dwóch tygodni jest zobowiązany do wniesienia pozwu, aby sąd rozstrzygnął, czy NFZ słusznie żąda zwrotu środków.

Jeżeli świadczeniodawcy nie zadbają o zabezpieczenie powództwa i NFZ zdąży już potrącić kwoty podlegające zwrotowi na podstawie wystąpienia pokontrolnego, po­ zostaje wniesienie powództwa o zapłatę bezpodstawnie pobranych kwot.

Iść czy nie iść do sądu?

Szansa na skuteczne zaspokojenie roszczeń świad­ czeniodawcy czy to z tytułu nadwykonań, czy w na­ stępstwie postępowania kontrolnego jest największa po ich stwierdzeniu przez sądy powszechne. Jednak obec­ nie tylko niewielu świadczeniodawców decyduje się na wytoczenie sprawy sądowej w podobnych sytuacjach.

Dlaczego? Zdaniem większości osób zarządzających placówkami medycznymi spotkanie z NFZ w sądzie może być źródłem problemów w trakcie postępowań konkursowych – Fundusz chętniej podpisze kontrakt z podmiotem, z którym nie toczy sądowego boju.

Co więcej, znaczna część świadczeniodawców liczy na polubowne zakończenie sprawy, bez konieczności udziału sądu. Praktyka dowodzi jednak, że przypadki porozumienia się z NFZ bez interwencji organu wy­ miaru sprawiedliwości są niezwykle rzadkie lub mało satysfakcjonujące dla świadczeniodawcy. menedżer zdrowia 57

prawo

”

astępca NFZ, chcąc oczyścić N się ze zobowiązań poprzednika, w pierwszej kolejności będzie dążył do zakończenia spraw toczących się przed sądem

”

A jednak warto Chcąc skutecznie zadbać o swoje interesy – w zakre­ sie czy to uzyskania zapłaty z tytułu nadwykonań, czy zwolnienia z obowiązku zwrotu kwot uznanych przez płatnika za nienależnie pobrane – świadczeniodawca powinien zwrócić się do sądu, zwłaszcza w kontekście planowanej likwidacji NFZ. Dlaczego warto już teraz wystąpić z odpowiednim powództwem? Likwidacja każdego podmiotu wiąże się z koniecznością szczegó­ łowego wskazania następcy prawnego oraz reguł sukce­ sji praw i obowiązków. Również w momencie zastępo­ wania NFZ nową instytucją państwową ustawodawca będzie musiał wyznaczyć podmiot odpowiedzialny za zaspokojenie wierzytelności przysługujących świadcze­ niodawcom z różnych tytułów, a powstałych jeszcze w momencie istnienia NFZ. Bezsprzecznie następca NFZ, chcąc niejako oczyścić się ze zobowiązań poprzednika, w pierwszej kolejności będzie dążył do zakończenia spraw toczących się przed sądem. Nie wiadomo jednak, jaki będzie jego stosunek do roszczeń nieobjętych postępowaniem, wynikających jedynie z dokumentów wymienianych pomiędzy świad­ czeniodawcą a Funduszem.

Obowiązek powoda Zgodnie z obowiązującymi przepisami w razie skie­ rowania jakiegokolwiek powództwa do sądu powszech­ 58 menedżer zdrowia

nego to powód jest zobowiązany do wskazania pozwa­ nego. Jeśli reguły przejścia praw i obowiązków NFZ na nową instytucję nie będą wystarczająco konkretne, ich interpretacja może przysporzyć istotnych problemów przy ustalaniu podmiotu odpowiedzialnego za okre­ śloną wierzytelność. W takiej sytuacji świadczeniodaw­ ca chcący udać się do sądu celem wyegzekwowania od następcy NFZ powstałych wcześniej roszczeń może nie być w stanie prawidłowo wskazać podmiotu pozwane­ go, co skutecznie uniemożliwi mu dochodzenie swoich praw na drodze sądowej.

Pojawiają się również spekulacje, że NFZ, chcąc za­ pewnić swojemu następcy czystą kartę, będzie zmie­ rzał do zakończenia postępowań sądowych w formie ugody. Również w takiej sytuacji świadczeniodawcy wstrzymujący się ze złożeniem powództwa znajdą się na gorszej pozycji.

Oczywiste jest, że skierowanie sprawy do sądu nie zagwarantuje wygranej – w postaci uzyskania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe czy zwolnienia z obo­ wiązków finansowych nałożonych w postępowaniu pokontrolnym. Niemniej nie podlega dyskusji, że skie­ rowanie roszczeń do sądu istotnie zwiększa szansę na ich wyegzekwowanie.

Katarzyna Fortak-Karasińska Autorka jest partnerem w Kancelarii Fortak & Karasiński. maj 3/2017

rozmowa

Nie leczymy populacji, ale konkretnych pacjentów Ta szybka ocena przekłada się na lepsze leczenie, większe szanse na szybszy powrót zdrowia, w niektórych wypadkach na ocalenie życia.

Zakładamy, że tak jest, a raczej, że tak może być. Nie zajmujemy się jednak dokonywaniem porównań mię­ dzy dopuszczanymi produktami. Nie oceniamy, który z nich jest lepszy. Oceniamy skuteczność, efektywność i bezpieczeństwo. I jeżeli stwierdzamy, że te trzy wa­ runki są spełnione, staramy się działać bez zbędnej zwłoki, by prowadzący terapię zyskali nowe opcje. Ale nie przesądzamy, która z dostępnych opcji jest lepsza czy choćby zalecana. To nie nasza rola, to rola towa­ rzystw naukowych i wreszcie lekarzy dopasowujących terapię do potrzeb konkretnych pacjentów.

Fot. Archiwum

Jest jednak w FDA instytucja „szybkiej ścieżki” – Accelerated Approval Program.

Rozmowa z Donną Przepiorką z Sekcji Produktów Hematologicznych Food and Drug Administration (FDA), amerykańskiej agencji zajmującej się m.in. oceną leków Panuje przeświadczenie, że amerykańska FDA szybciej niż EMA – jej europejski odpowiednik – wydaje decyzje dotyczące wprowadzenia do obrotu nowych, innowacyjnych leków. Dlaczego tak jest i jak wam się udaje to osiągnąć?

Nie wiem, czy to przeświadczenie jest poparte dowo­ dami. Nie poznałam przekonujących badań i – szczerze mówiąc – nie interesowałam się takimi porównaniami.

Ale rzeczywiście w wielu wypadkach decyzje FDA wy­ przedzają decyzje naszych europejskich kolegów. Skąd to się bierze? Przyczyn może być wiele, m.in. ta, że do nas o ocenę wcześniej zgłaszają się sami producenci le­ ków. Choć pewnie nie jest to jedyna przyczyna. My po prostu zdajemy sobie sprawę, że pacjenci mają prawo do tego, by jak najszybciej zyskać do dyspozycji nowe opcje terapeutyczne. A skoro pacjenci mają do tego prawo, my mamy obowiązek jak najszybciej, zgodnie z procedurami i wiedzą medyczną, nowe technologie ocenić.

maj 3/2017

Tak, stosuje się ją przede wszystkim w przypadku leków na choroby, na które dzisiejsza medycyna nie znalazła satysfakcjonującej odpowiedzi. Tu także wy­ chodzimy z założenia, że potrzebne są nowe opcje, ale zdajemy sobie sprawę, że wypadku tych chorób do­ puszczanie coraz to nowych opcji jest potrzebne szyb­ ciej niż w innych dziedzinach.

Czy uważa pani, że w ocenie leków, przy dopuszczaniu ich na rynek, potrzebne są zmiany? Czy może bliższe jest pani konserwatywne podejście, trzymanie się starych reguł?

I jedno, i drugie. Zmiany podejścia wymuszają osią­ gnięcia medycyny związane z postępem diagnostyki.

Dziś już potrafimy przewidzieć, że niektóre leki przy­ noszą olbrzymią korzyść jedynie grupie pacjentów o konkretnym genomie, a są mniej użyteczne w wy­ padku innych osób. Pozostaje nam mocniej podkre­ ślić, że nie leczymy całej populacji, ale konkretnych pacjentów. I dlatego tak ważne jest dostarczanie no­ wych opcji terapeutycznych. Niezmienne powinno pozostać jedno: rygorystyczna ocena warunków bez­ pieczeństwa.

Rozmawiał: Bartłomiej Leśniewski Donna Przepiorka była gościem konferencji Praktyka Hematologiczna 2017 zorganizowanej przez Wydawnictwo Termedia.

menedżer zdrowia 59

polemika

Fot. istockphoto.com 2x

Polemika z artykułem „Klebsiella pneumoniae New Delhi w polskich szpitalach”

Spór o New Delhi W pierwszym numerze „Menedżera Zdrowia” w tym roku opublikowaliśmy tekst „Klebsiella pneumoniae New Delhi w polskich szpitalach” autorstwa Tomasza Ozorowskiego i Szczepana Cofty. Z tekstu wynika, że ośrodek warszawski nie radzi sobie z bakterią, a w placówkach rozsianych po Polsce sytuacja jest dużo lepsza. Nie zgadza się z tym Paweł Grzesiowski, członek zespołu ekspertów przy Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie, przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. Prezentujemy jego polemikę.

Pierwsze informacje na temat pałeczek jelitowych opornych na antybiotyki najwyższej grupy, tzw. kar­ bapenemy (CPE), pojawiły się w raportach z USA ok. 20 lat temu (w 1996 r.). Od tego czasu stopniowo rozprzestrzeniły się one na całym świecie. Nowy en­ zym, zwany NDM, który warunkuje oporność na kar­ bapenemy, został wykryty w Indiach w 2008 r. (NDM – New Delhi metallo-β-lactamase) u Klebsiella i E. coli.

60 menedżer zdrowia

Od tego czasu rozprzestrzeniał się w Azji (szczególnie w Indiach, Pakistanie i Bangladeszu), skąd został prze­ niesiony przez pacjentów do Wielkiej Brytanii, Stanów Zjednoczonych, Kanady, Japonii i Brazylii, a obecnie pojawia się już na wszystkich kontynentach. W Eu­ ropie najtrudniejsza sytuacja jest obecnie w krajach Półwyspu Bałkańskiego, co potwierdzają dane ECDC w Sztokholmie. maj 3/2017

polemika

Pierwszy potwierdzony przez Krajowy Ośrodek Re­ ferencyjny przypadek NDM wykryto w Polsce w 2011 r. w Warszawie. Od 2012 r. NDM wykrywano najczę­ ściej w Wielkopolsce – w ciągu trzech lat ok. 150 przy­ padków nosicielstwa i zakażeń. Pojedyncze przypadki zgłaszano także z innych regionów kraju. W drugim półroczu 2015 r. wzrosła wykrywalność na Mazowszu, co stało się powodem podjęcia skoordynowanych dzia­ łań zapobiegawczych pod kierunkiem Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (WSSE) w Warsza­ wie. Obecnie przypadki NDM są zgłaszane ze szpitali w całej Polsce z różną częstotliwością.

Wstępne działania na Mazowszu W listopadzie 2015 r. przy WSSE w Warszawie powołano zespół ekspertów, który na podstawie wy­ tycznych Krajowego Ośrodka Referencyjnego, zaak­ ceptowanych przez Ministerstwo Zdrowia, opracował i wdrożył procedurę postępowania w przypadku przy­ jęcia do szpitala pacjenta z podejrzeniem kolonizacji lub zakażenia drobnoustrojami opornymi na karbapenemy.

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w War­ szawie nakazał szpitalom obowiązkowe wprowadzenie tych wytycznych, w szczególności w zakresie izolacji chorego i przeprowadzania badań przesiewowych. Na stronie internetowej WSSE udostępniono informacje na ten temat dla pacjentów i ich rodzin oraz dla mediów.

Pod kierunkiem inspekcji sanitarnej przeprowadzono nieodpłatne szkolenia specjalistyczne dla personelu medycznego, odbyło się też kilkanaście konferencji, warsztatów i szkoleń poświęconych tej tematyce. Po­ wiatowi inspektorzy sanitarni podjęli intensywne dzia­ łania kontrolne. Wprowadzono nowy rodzaj raporto­ wania – każdy szpital raz w miesiącu ma obowiązek raportowania na bieżąco liczby wykrytych przypadków oraz opisywania postępowania w tych przypadkach.

Szpitale zostały natomiast zobligowane do zwiększenia natężenia kontroli wewnętrznych w tym zakresie, co­ miesięcznego raportowania danych epidemiologicznych do PSSE oraz bieżącego zgłaszania wszystkich pojedyn­ czych przypadków i ognisk epidemicznych.

Niespotykane efekty Podjęte działania przyniosły efekty na niespotykaną skalę. Od listopada 2015 r. wprowadzono bezpreceden­ sowe rozwiązania celem uszczelnienia nadzoru epide­ miologicznego oraz zwiększenia efektywności działań w szpitalach. W większości wdrożyły one na szeroką skalę badania przesiewowe pacjentów przy przyjęciu.

Obecnie do badań przesiewowych kwalifikowani są pacjenci hospitalizowani w ciągu pół roku poprzedza­ jącego zgłoszenie, przebywający w placówkach opieki długoterminowej, a także wcześniej diagnozowani jako nosiciele lub zakażeni bakteriami z grupy CPE. Mogą oni stanowić ok. 5–10% wszystkich przyjmowanych pacjentów, czyli docelowo na Mazowszu takie bada­ maj 3/2017

”

zpitale zostały zobligowane S do zwiększenia natężenia kontroli wewnętrznych oraz comiesięcznego raportowania danych epidemiologicznych do PSSE

”

nie może dotyczyć nawet ok. 130 tys. osób rocznie, a w skali kraju nawet 0,5 mln osób.

Z niepełnych jeszcze danych pochodzących z części szpitali (bez jednostek resortowych i największych szpi­ tali klinicznych) wynika, że w 2016 r. – po wdrożeniu procedur – przy przyjęciu wykonano ok. 50 tys. takich badań (prawie 4% wszystkich przyjętych do szpitala).

Jeśli doliczyć badania w szpitalach klinicznych i resor­ towych, liczba ta przekroczy 75 tys. (np. tylko szpital na Banacha w 2016 r. wykonał ponad 11 tys. badań).

Tropienie nosicielstwa Realizacja na tak wielką skalę badań przesiewowych u pacjentów przyjmowanych do mazowieckich szpitali pozwoliła wychwycić zarówno objawowe zakażenia wywołane tą bakterią, jak i przypadki nosicielstwa.

Przy przyjęciu do szpitali wykryto ok. 600 takich przypadków (w poszczególnych kwartałach dodatnie wyniki badań stanowiły odpowiednio 0,8%, 0,9%, 1% i 1,4% wszystkich wyników). Nie świadczy to o epide­ micznym wzroście wykrywalności, co potwierdza brak przesłanek do ogłoszenia stanu epidemii. Z uwagi na to, że ponad 70% wykrytych przypadków stanowią bezobjawowi nosiciele, postępowanie profilaktyczne musi obejmować przede wszystkim wczesne wykry­ wanie i skuteczną izolację. W 2016 r. w mazowieckich szpitalach wykonano zgodnie z procedurą ponad 6700 badań przesiewowych podczas hospitalizacji i wykryto ok. 400 przypadków nosicielstwa, w większości bezob­ jawowego (w poszczególnych kwartałach dodatnie wy­ niki badań stanowiły odpowiednio 5,1%, 5,1%, 5,4% i 5% – co oznacza, że w 2016 r. obserwowano stabil­ ny poziom wykrywalności, wykluczający jakiekolwiek przesłanki do ogłoszenia epidemii).

Ze wstępnych danych wynika, że na Mazowszu w 2016 r. zidentyfikowano ok. 1350 osób z NDM. Dla porównania – w 2015 r., przed wdrożeniem procedury badań przesiewowych, wykryto 410 przypadków, co odzwierciedla poprawę wykrywalności, a nie świad­ czy o epidemii. Powyższe liczby należy odnieść do sta­ tystyk hospitalizacji na Mazowszu – w największym województwie w Polsce, z największą liczbą szpitali na swoim terenie (171 placówek łącznie z tzw. szpi­ talami jednodniowymi). Przy ogólnej liczbie zgłoszeń w 2016 r. ok. 1300 na ponad 1,35 mln hospitalizacji menedżer zdrowia 61

polemika

<5 5 do < 10 10 do 20 20 do < 30 ≥ 30 danych nie uwzględniono

Rycina 1. Średni udział procentowy izolatek w całkowitej liczbie łóżek szpitalnych w poszczególnych krajach europejskich (%) Źródło: ECDC, PPS

rocznie w województwie mazowieckim (wg raportów rocznych o zakażeniach z 2015 r.) daje to wskaźnik ok. 1 na 1000 hospitalizacji (dla porównania: zaka­ żenia Clostridium to ok. 2,5 na 1000 hospitalizacji).

Problem z izolatkami Z danych WSSE w Warszawie wynika, że nie wszy­ scy pacjenci z NDM mogą być izolowani w optymal­ nych warunkach sali jednoosobowej z węzłem sanitar­ nym. Według raportów przesyłanych do WSSE jedynie ok. 30% pacjentów z NDM przebywało w takich wa­ runkach, co było spowodowane trudnymi warunkami i brakiem izolatek w mazowieckich szpitalach.

To zagadnienie ma charakter nie tylko ogólnopolski, lecz także szerszy, europejski. W wielu krajach – na­ wet znacznie bogatszych – istnieje bowiem niedobór sal jednoosobowych z węzłem sanitarnym. W Polsce najtrudniejsza sytuacja ciągle jest w szpitalach o prze­ starzałej infrastrukturze, z wieloosobowymi salami bez łazienek oraz wszędzie tam, gdzie występują poważne niedobory personelu medycznego.

62 menedżer zdrowia

Rozkład izolatek w krajach Unii Europejskiej został zaprezentowany na rycinie 1.

Jeśli w przypadku stwierdzenia CPE/NDM szpitale wdrażają opracowane procedury, a przede wszystkim re­ strykcyjne zasady izolacji, to w większości przypadków skutecznie zapobiegają rozprzestrzenieniu się tych bak­ terii. W szpitalach, które wdrożyły procedury, znacz­ nie wzrosła ilość zużytego środka do dezynfekcji rąk, z czego wynika, że personel zareagował właściwie na zagrożenie.

Należy podkreślić, że koszty obecnie podjętych dzia-­ łań, w tym badań przesiewowych, wynoszą w skali kraju ok. 3 mln zł. W 2016 r. szpitale województwa ma-­ zowieckiego – poza rejestracją indywidualnych przy­ padków – zgłaszały do PSSE sytuacje, w których wy­ stępowały transmisje, tj. stwierdzano przynajmniej dwa powiązane epidemiologicznie przypadki. W 2016 r. w 24 szpitalach zarejestrowano 19 ognisk objawo­ wych zakażeń szpitalnych oraz 31 przypadków trans­ misji bezobjawowego nosicielstwa. Do tych sytuacji najczęściej dochodzi na oddziałach zachowawczych maj 3/2017

polemika

(wewnętrzny, neurologia, nefrologia, kardiologia, psy­ chiatria, onkologia), na chirurgii oraz na oddziałach intensywnej terapii.

Rozporządzenie ministra Na poziomie krajowym od początku 2016 r. w Głównym Inspektoracie Sanitarnym (GIS) opraco­ wano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w spra­ wie postępowania w przypadku zakażeń drobnoustro­ jami alarmowymi. Eksperci współpracujący z GIS, m.in. członkowie zespołu przy WSSE w Warszawie, przygotowali oparte na międzynarodowych wytycz­ nych zasady postępowania w szpitalach. Obecnie pro­ jekt rozporządzenia jest w fazie uzgodnień wewnętrz­ nych w Ministerstwie Zdrowia.

Należy więc stwierdzić, że działania podjęte na Ma­ zowszu osiągnęły bezprecedensową skalę i pozwoliły na kontrolowanie zagrożeń związanych z zakażeniami CPE w szpitalach. Sytuacja na Mazowszu jest lepiej rozpoznana niż w innych regionach kraju, co jednak nie powinno uśpić czujności pracowników szpitali i nadzoru epidemiologicznego. Działania podjęte na Mazowszu powinny być rozpowszechnione na terenie całego kraju, ponieważ przyniosły oczekiwane efekty, czyli stabilizację sytuacji epidemiologicznej. W przy­ padku Klebsiella pneumoniae NDM nie można mówić o epidemii w rozumieniu ilościowym, ponieważ liczba pacjentów nie rośnie lawinowo, choć problem lekoopor­ ności narasta na całym świecie.

Najważniejsze wnioski Lekooporność jest zjawiskiem występującym na ca­ łym świecie, spowodowanym przez nadużywanie an­ tybiotyków w rolnictwie, hodowli i lecznictwie. Opor­ ność pałeczek jelitowych na karbapenemy jest znana od 1996 r., tj. od ponad 20 lat, i stopniowo rozszerza się na cały świat, podobnie jak wcześniej inne mecha­ nizmy oporności, np. MRSA czy VRE. Nowy mecha­ nizm tego rodzaju oporności – produkcja enzymów rozkładających te leki, w tym NDM – został wykryty w 2008 r. w Indiach i obecnie jest rozpowszechniany na całym świecie.

Po ogłoszeniu na Mazowszu pod koniec 2015 r. aler­ tu epidemiologicznego powołany został zespół eksper­ tów przy WSSE, który opracował procedury i zalecenia dla szpitali. Ich wdrożenie jest aktywnie monitorowane przez WSSE i PSSE. W wyniku stosowania tych zale­ ceń w szpitalach podległych WSSE wykonano w 2016 r. ok. 68 tys. badań przesiewowych, w tym ok. 50 tys. przy przyjęciu – wykryto w ten sposób ok. 500 nosi­ cieli. Nie zaobserwowano natomiast narastania często­ ści występowania NDM w badaniach przesiewowych u pacjentów w trakcie hospitalizacji – wyniki dodatnie uzyskano u ok. 5% pacjentów, u których wykonano badania. Przy przyjęciu w grupach ryzyka wskaźnik maj 3/2017

”

danych WSSE w Warszawie Z wynika, że nie wszyscy pacjenci z NDM mogą być izolowani w optymalnych warunkach sali jednoosobowej z węzłem sanitarnym

”

ten wynosił ok. 1,4%. Częstość hospitalizacji pacjentów z NDM wynosi obecnie ok. 1 na 1000 pacjentów.

Jak wspomniano, łącznie w 2016 r. wykryto i zgło­ szono ok. 1350 osób z NDM, w tym 70% to bezobja­ wowi nosiciele, a pozostałe przypadki to objawowe za­ każenia układu moczowego, zapalenia płuc, zakażenia ran i zakażenia krwi. Przypadki ciężkie czy śmiertelne są skrajnie rzadkie (kilku pacjentów w skali roku).

Efektem podjętych działań bez wątpienia jest zwięk­ szenie wykrywalności. Wzrost liczby wykrytych przy­ padków nie oznacza jednak epidemii, ale lepszą wy­ krywalność. Trudno więc na razie wysuwać silniejsze wnioski, bo sytuacja zmienia się dynamicznie.

Równocześnie opracowano projekt rozporządzenia w sprawie postępowania w szpitalach w przypadkach wieloopornych drobnoustrojów alarmowych.

Przyjęta strategia „Wykryj, izoluj, raportuj” przynosi oczekiwane efekty – dzięki szybkiej metodzie CarbaNP (koszt ok. 20–30 zł) szpitale wykrywają przy przy­ jęciu bakterie NDM, izolują nosicieli i zakażonych pa­ cjentów, wykonują cotygodniowe badania kontaktów w szpitalach i co miesiąc raportują bieżącą sytuację w PSSE. Koszty tych działań szpitale biorą na siebie – jest to ok. 3 mln zł rocznie, co (biorąc pod uwagę brak dofinansowania tego działania przez NFZ) świadczy o dużym zaangażowaniu personelu w troskę o bezpie­ czeństwo pacjentów.

Jak wynika z raportów szpitali do PSSE, w 2016 r.

63% szpitali wdrożyło procedurę, 75% wykrytych pa­ cjentów z NDM było izolowanych, ale tylko w 30% przypadków izolacja polegała na umieszczeniu pacjen­ tów w oddzielnych salach z węzłem sanitarnym. To jest teraz największy problem, bo niektóre mazowieckie szpitale nie dysponują odpowiednią liczbą sal jedno­ osobowych z łazienkami.

Reasumując – cała Polska powinna brać przykład z Mazowsza w zakresie profilaktyki NDM. Jednak na razie inne województwa wykonują znacznie mniej ba­ dań przesiewowych, konieczne jest więc zwiększenie aktywności GIS w tym zakresie i przygotowanie ogól­ nopolskiej instrukcji dla WSSE i PSSE. Paweł Grzesiowski menedżer zdrowia 63

raport

Fot. gettyimages.com 3x

Turystyka medyczna

Nasza nowa narodowa specjalność Polska należy do światowych liderów turystyki medycznej. Naprawdę jest nieźle. Gdyby wziąć pod uwagę liczbę i wartość świadczeń medycznych udzielanych w Polsce obcokrajowcom, a następnie odnieść je do potencjału całej krajowej ochrony zdrowia, okazałoby się, że wprawdzie ustępujemy Czechom, ale daleko wyprzedzamy… Stany Zjednoczone. Jak wygląda globalny rynek turystyki medycznej? Prezentujemy analizę Wiesława Śliwowskiego.

Określenie „turystyka medyczna” z pewnością na­ leży do nowej terminologii, jednakże sama idea tego zjawiska wcześniej nie była nieznana. Najstarsze znane formy turystyki zdrowotnej sięgają epoki neolitu i brą­ zu, jednak jej udokumentowane początki miały miejsce w starożytnej Grecji, ok. 2000 lat p.n.e.

64 menedżer zdrowia

Pierwsi turyści medyczni (jednym z nich był Hipo­ krates) byli pielgrzymami wędrującymi do wód leczni­ czych, a do najchętniej odwiedzanych miejsc należało sanktuarium Asklepiosa w mieście Epidauros. Jed­ nakże dopiero w pierwszej dekadzie obecnego wieku, głównie za sprawą dynamicznie rozwijającej się komu­ maj 3/2017

raport

”

Ubezpieczenia związane z turystyką medyczną muszą uwzględniać specyficzne ryzyka związane z celem podróży.

Muszą antycypować wszystko to, co może być następstwem interwencji chirurgicznej, kosmetycznej czy dentystycznej

”

gowe. Co istotne, w kontekście medycznym powstało pojęcie „świadczenia towarzyszącego”, które odnosi się do zakwaterowania i wyżywienia w zakładach opieki zdrowotnej całodobowej lub całodniowej oraz do trans­ portu sanitarnego.

Wiele definicji turystyki medycznej

nikacji medialnej (Internet, telekomunikacja) oraz ko­ munikacji międzykontynentalnej, turystyka medyczna nabrała charakteru globalnego.

Coś więcej niż połączenie turystyki z medycyną Usługi medyczne, opierając się na zapisach usta­ wowych, można zdefiniować jako wszelkiego rodzaju działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywraca­ niu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Usługi te to nic innego jak świadczenia zdrowotne, które mogą być udzielane przez podmioty lecznicze zarówno publiczne, jak i prywatne oraz przez osoby fizyczne wykonują­ ce zawód medyczny bądź też przez grupową praktykę lekarską albo grupową praktykę pielęgniarek czy po­ łożnych. Zatem usługi medyczne to wszelkiego rodzaju świadczenia zdrowotne udzielane przez pracowników ochrony zdrowia.

Usługi turystyczne z kolei można zdefiniować jako wszelkiego rodzaju czynności mające na celu zaspoko­ jenie potrzeb turystów przed wyjazdem, w czasie jego trwania, a także po powrocie, czyli są to w głównej mierze usługi transportowe, gastronomiczne i nocle­ maj 3/2017

Według definicji zawartej w „Manual on Statistics of International Trade in Services” (United Nations, 2002) turystyka medyczna to podróż zagraniczna, któ­ rej celem jest pozyskanie usług medycznych. Podobne treści zawarte są w definicjach proponowanych przez WHO i OECD. Pojęcie turystyki medycznej nie obejmuje: • turystów będących na wakacjach za granicą, którzy są zmuszeni do skorzystania z usług medycznych w wy­ niku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachoro­ wania. Usługi zdrowotne dla turystów są finansowa­ ne różnie, np. dla obywateli Unii Europejskiej (UE) przez Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotne­ go (EKUZ, ang. European Health Insurance Card – EHIC), w innych przypadkach przez prywatne ubez­ pieczenie lub jako wydatek prywatny (out-of-pocket), • rezydentów długoterminowych, np. emerytów z kra­ jów UE decydujących się na przebywanie w krajach innych niż ich kraj pochodzenia, osób czasowo od­ delegowanych służbowo do pracy poza krajem po­ chodzenia (np. pracowników ambasad czy między­ narodowych korporacji) lub ogólnie mówiąc – osób pracujących poza krajem pochodzenia.

Czym jest turystyka medyczna?

Turystyka medyczna to dynamicznie rozwijająca się w ostatnich latach gałąź gospodarki. Jej uczestnikami są przede wszystkim dostawcy usług medycznych (providers) i turyści – pacjenci, ale również firmy ubezpie­ czeniowe, firmy finansowe, agencje turystyczne, firmy organizujące kongresy oraz media i Internet. Wszyscy oni są zainteresowani stworzeniem jak najatrakcyjniej­ szej i najbardziej kompleksowej oferty dla płatnika (tu­ menedżer zdrowia 65

raport

”

ierwsi turyści medyczni P (jednym z nich był Hipokrates) byli pielgrzymami wędrującymi do wód leczniczych, a do najchętniej odwiedzanych miejsc należało sanktuarium Asklepiosa w mieście Epidauros

”

rysty – pacjenta). Jak widać, jest to obecnie bardzo roz­ budowany przemysł, składający się z wielu elementów.

Oprócz dostawców usług medycznych bardzo duże znaczenie w całym procesie turystyki medycznej mają również ubezpieczenia. Rynek ubezpieczeń związanych z turystyką medyczną musi uwzględniać specyficzne ryzyka związane z celem podróży. Musi antycypować wszystko to, co może być następstwem interwencji chirurgicznej, kosmetycznej czy dentystycznej. Musi uwzględniać zarówno czynniki obiektywne, takie jak zakażenie (po zabiegu chirurgicznym), jak i subiektyw­ ne, takie jak niezadowolenie klienta z efektów zabiegu (np. korekcji nosa). Ubezpieczenie powinno uwzględ­ niać koszty ewentualnych procedur naprawczych i re­ habilitacji.

Zakres i hity rynkowe Zakres świadczeń zdrowotnych określanych jako usługi medyczne jest szeroki. Zapewne z tego powodu, że potrzeby zdrowotne (tak jak potrzeby turystyczne) oraz oczekiwania współczesnych konsumentów są coraz 66 menedżer zdrowia

bardziej nieograniczone i zindywidualizowane. Można je podzielić na usługi z zakresu diagnostyki, właściwej terapii i rehabilitacji oraz z zakresu zabiegów sanato­ ryjnych i spa.

W obszarze procedur lekarskich największy rynek stanowią świadczenia z zakresu: • chirurgii plastycznej, medycyny i dermatologii este­ tycznej: – modelowanie twarzy: lifting, implanty warg, ko­ rekcje (m.in. nosa, szyi, uszu, powiek), – modelowanie ciała: powłok brzusznych, piersi (powiększanie, podnoszenie, zmniejszanie, rekon­ strukcje), – korekty wad wrodzonych, ginekomastii u męż­ czyzn, – odsysanie tkanki tłuszczowej (liposukcja), lipoliza iniekcyjna lub intralipoterapia, – chirurgia bariatryczna (by-pass żołądka, opaska na żołądku, balon żołądkowy), – usuwanie zmarszczek, zabiegi upiększające twarz i usta, mezoterapia, usuwanie przebarwień skór­ nych, leczenie nadpotliwości oraz zmian skórnych na twarzy i tułowiu; • stomatologii: profilaktyka, wybielanie zębów, sto­ matologia zachowawcza, chirurgia, implantologia, protetyka, ortodoncja; • ortopedii: diagnostyka, artroskopia diagnostyczna i terapeutyczna dużych stawów, wymiana powierzch­ ni stawowych, endoprotezoplastyka, operacje narzą­ dów ruchu oraz uszkodzeń mięśni, nerwów i naczyń (najczęściej stawu biodrowego lub kolanowego), chi­ rurgia urazowa; • okulistyki: diagnostyka, operacje, w tym zabiegi laserowe wad wzroku (m.in. zaćmy, jaskry, krótkoi dalekowzroczności), • laryngologii: operacyjne leczenie przewlekłego za­ palenia zatok przynosowych, korekcja podniebienia, rynoseptoplastyka nosa, usunięcie migdałków (ade­ notomia lub tonsillektomia), chirurgia szczękowa, chirurgia rekonstrukcyjna; • ginekologii: diagnostyka, badania onkologiczne, za­ biegi (głównie metodą laparoskopową), zaburzenia menstruacyjne, leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu, leczenie bezpłodności; • płodności (metody kontrolowanego rozrodu) czy zmiana płci; • transplantacji tkanek i narządów (przeszczep narzą­ dów i komórek macierzystych); • kardiologii i kardiochirurgii: diagnostyka, by-passy, wymiana zastawek, rehabilitacja [Lubowicki-Vikuk, /95/ oraz autor].

Wielkość rynku Usługi zdrowotne to najbardziej istotna część tury­ styki medycznej, od kilkunastu lat skupiająca na sobie szczególną uwagę. Wzrost eksportu i importu tych usług maj 3/2017

raport

spowodowany jest m.in. technologicznymi ułatwieniami w komunikowaniu się (pacjentów, brokerów, firm tury­ stycznych), a także stałym spadkiem cen komunikacji lotniczej i okresowymi promocjami cenowymi.

Możliwość transferu do innych krajów publicznego ubezpieczenia zdrowotnego jest wynikiem politycznych ustaleń, takich jak dyrektywa transgraniczna (Dyrek­ tywa nr 2011/24/UE Parlamentu Europejskiego i Rady Europy z 9 marca 2011 r., obowiązująca od 25 paź­ dziernika 2013 r., zapewniająca pacjentom ubezpieczo­ nym w państwach członkowskich UE pełną swobodę korzystania z opieki medycznej za granicą), a także wprowadzenia ubezpieczenia prywatnego w wyniku dwu- lub wielostronnych regulacji na rynkach euro­ pejskich. Artur Gosk, prezes Polskiego Stowarzyszenia Turystyki Medycznej, w październiku 2013 r. podczas IX Forum Rynku Zdrowia szacował, że wprowadzenie dyrektywy transgranicznej przełoży się za siedem lat na 50 mld EUR krążących w państwach Unii w ramach turystyki medycznej.

Powyższe czynniki nakładają się na generalny wzrost ruchliwości społeczeństw świata bądź to w ce­ lach biznesowych czy wakacyjnych, bądź stricte tera­ peutycznych.

Z danych OECD wynika, że w 2011 r. wielkość rynku importu usług medycznych wynosiła ok. 7 mld USD. Większość ekspertów zgodnie jednak przyznaje, że wskutek braku ujednoliconych metod raportowania

”

L istę największych importerów usług medycznych otwierają Niemcy (2,3 mld USD), a kolejne miejsca zajmują Stany Zjednoczone i Holandia

”

danych cząstkowych dane zbiorcze są przeszacowane.

Listę największych importerów usług medycznych otwierają Niemcy (2,3 mld USD), a kolejne miejsca zajmują Stany Zjednoczone i Holandia. W porównaniu z całkowitym rynkiem usług medycznych w każdym z tych krajów wydatki te ciągle są jednak marginalne.

Nawet w przypadku Niemiec podana wyżej wartość to zaledwie 0,6% aktualnych wydatków tego kraju na ochronę zdrowia. Najwyższy wskaźnik wydatków, powyżej 1%, wykazują Portugalia i Islandia. Specy­ ficznym przypadkiem jest Luksemburg, gdzie znaczą­ ca część ubezpieczonej populacji mieszka w sąsiednich krajach i tam korzysta z usług ochrony zdrowia. Jak wynika ze statystyk dla strefy OECD, import usług medycznych notuje stały wzrost, a w ostatnich pięciu latach w wielu przypadkach osiągnął dwucyfrowy wskaźnik przyrostu rocznego.

3,48 1,13 1,02 0,93 0,58 0,44 0,42 0,23 0,22 0,20 0,20 0,19 0,19 0,17 0,15 0,15 0,15 0,14 0,13 0,10 0,09 0,08 0,06 0,04

Luksemburg Islandia Portugalia Holandia Niemcy Turcja Słowacja Kanada Słowenia Francja Węgry Estonia Grecja Korea Włochy Szwecja Austria Norwegia Czechy Meksyk Dania Wielka Brytania Irlandia Stany Zjednoczone 1

2

3

4

Rycina 1. Import usług medycznych jako procent wydatków na ochronę zdrowia Źródło: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; OECD-Eurostat Trade in Services Database. StatLink: http://dx.doi.org/10.1787/888932919118 maj 3/2017

menedżer zdrowia 67

raport 3,60

Czechy

1,85

Luksemburg Słowenia

1,49

Polska

1,15 1,10 0,98 0,83

Węgry Turcja Estonia Słowacja Meksyk

0,65 0,48 0,37

Austria Izrael Szwecja Francja Grecja

0,36 0,24 0,23 0,19 0,19 0,13 0,12 0,12

Korea Wielka Brytania Stany Zjednoczone Włochy Kanada Nowa Zelandia

0,08 0,06 4

3

2

1

0

Rycina 2. Eksport usług medycznych (liczonych wraz z wydatkami dodatkowymi w podróży medycznej) jako procent wydatków na ochronę zdrowia Źródło: OECD-Eurostat Trade in Services Database; Hungarian Central Statistical Office – Tourism Statistics. StatLink: http://dx.doi. org/10.1787/888932919137

Sytuacja w strefie OECD Jeśli chodzi o eksport usług medycznych w stre­ fie OECD, jego wartość w 2011 r. oceniana była na Afryka Azja

Europa Ameryka Łacińska

Bliski Wschód Ameryka Północna

6,9 mld USD, choć wielkość ta może być przeszaco­ wana. Absolutnym liderem w wartościach bezwzględ­ nych są Stany Zjednoczone – z eksportem o wartości

Oceania

Ameryka Północna

Europa Azja Bliski Wschód

Ameryka Łacińska

Afryka Oceania

Rycina 3. Podróże medyczne według regionu pochodzenia Źródło: Interviews with providers and patient-level data; McKinsey analysis

68 menedżer zdrowia

maj 3/2017

raport

3 mld USD. Dla porównania, kolejne kraje w rankin­ gu, Francja i Czechy, przekraczają zaledwie 0,5 mld USD. Oczywiście po uwzględnieniu relacji do poten­ cjału wygląda to inaczej i zdecydowanym liderem są Czechy (3,6%), a w dalszej kolejności Słowenia i Polska (powyżej 1%). Te kraje są też najpopularniejszymi ce­ lami turystyki medycznej w Europie.

Geografia Podróże medyczne są bezsprzecznie globalnym feno­ menem. Pacjenci podzieleni są mniej więcej równo po­ między tych z krajów o wysokim i niskim PKB. Z ba­ dania przeprowadzonego przez McKinseya (McKinsey Quarterly Report, Health Care, 2008) wynika, że pa­ cjenci wywodzący się z Europy, Afryki, Azji czy Ame­ ryki Północnej byli gotowi pokonywać trzy kontynenty, aby osiągnąć swój cel.

Generalnie dominuje więc trend z jednej strony glo­ balizacji usług, a z drugiej przejmowania przez kra­ je rozwijające się roli usługodawcy (eksportera) usług medycznych. Chodzi tu o Indie, Malezję, Tajlandię, ale również Turcję oraz Węgry, Czechy, Słowenię i Polskę.

Czynniki rozwoju Czynniki decydujące o wzroście i rozwoju turystyki medycznej można podzielić na dwie grupy: czynniki motywujące indywidualnych turystów – pacjentów oraz czynniki polityczne, prawne i społeczne.

Jeśli chodzi o pierwszą grupę czynników, bardzo wiarygodne dane są zawarte we wspomnianym rapor­ cie McKinseya, któremu udało się zebrać i opracować dane zdobyte od blisko 50 tys. osób korzystających z turystyki medycznej. Z badania tego wynika, że najliczniejszą grupę (40%) stanowią pacjenci poszu­ kujący najnowszych technologii medycznych. Są oni gotowi pokonywać kontynenty w poszukiwaniu naj­ lepszej opieki medycznej, nie zważając na odległości czy koszty. Pacjenci ci rekrutują się głównie z Ameryki Południowej (38 proc.) oraz Bliskiego Wschodu (35%), w mniejszym stopniu z Europy Zachodniej (12%) i Ka­ nady (7%), a głównym celem ich podróży były Stany Zjednoczone.

Kolejną grupę stanowią pacjenci, którzy szukają usług medycznych na wyższym poziomie, niż mogą uzyskać w swoim kraju, przy czym często dotyczy to także krajów wysoko rozwiniętych. Wybierając kierun­ ki, przedkładają jakość nad cenę, odległość czy nie­ znane lub nieprzyjazne środowisko kraju docelowego.

Pacjenci ci korzystają z wielu specjalności medycznych, ale głównie dotyczy to kardiologii.

Trzecią grupę stanowią turyści medyczni, którym zależy na jak najszybszym dostępie do określonych pro­ cedur. Dotyczy to przede wszystkim ortopedii, chirur­ gii ogólnej i kardiologii.

Pacjenci kierujący się ceną przy realizacji niezbęd­ nych procedur medycznych stanowili tylko 9%. Jak się maj 3/2017

”

W wyborze usługodawców główną rolę odgrywają jakość, cena oraz czas oczekiwania na usługę, przy czym dla pacjentów z krajów o wysokim PKB największe znaczenie ma jakość usług

”

wydaje, jest to najbardziej rozwojowa grupa. Dla przy­ kładu: koszt wymiany zastawek serca w Stanach Zjed­ noczonych kształtujący się w granicach 100 000 USD, w szpitalach Ameryki Południowej może wynosić już tylko 38 000 USD, a kliniki azjatyckie wystawią ra­ chunek na zaledwie 12 000 USD. Symptomatyczne, że w 99% grupa ta składała się z obywateli Stanów Zjednoczonych. Pacjenci ci korzy­ stali głównie z usług z zakresu ortopedii (30%) i chi­ rurgii ogólnej (16%).

Ostatnia grupa (4%) skupia pacjentów, głównie z krajów wysoko rozwiniętych (Stany Zjednoczone), którzy wybierają tanie, kameralne kliniki, aby wyko­ nać zabiegi poprawiające ich wygląd lub komfort życia, takie jak zmiana wielkości piersi, liposukcja i inne za­ biegi estetyczne czy korekta nosa.

Mając na uwadze powyższe informacje, można po­ kusić się o zestawienie zbiorcze czynników wpływają­ cych na rozwój rynku turystyki medycznej. Czynnika­ mi tymi są: • jakość usług, technologii i kompetencje personelu medycznego, ryzyko powikłań, • czas oczekiwania na zabieg (waiting time), • cena usługi, • uwarunkowania polityczne: integracja państw (np.

Unia Europejska), Kanada i Stany Zjednoczone inne Belgia 3% 4% Włochy 5% 6% Rosja 7% kraje skandynawskie

Niemcy 35%

12% 28%

Wielka Brytania

Rycina 4. Kraje, z których pacjenci najczęściej przyjeżdżają na leczenie do Polski Źródło: materiały własne Medi-tour.pl menedżer zdrowia 69

17,7 11,9 11,6 11,3 11,2 11,0 10,9 10,8 10,5 10,3 10,2 9,6 9,5 9,4 9,3 9,3 9,3 9,2 9,1 9,0 9,0 8,9 8,9 8,9 8,9 8,5 7,9 7,9 7,7 7,5 7,5 7,4 6,9 6,6 6,2 6,2 6,1 5,9 5,2 3,9 2,7

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Stany Z

jednocz one Holand ia Francja Niemcy Kanada Szwajc aria Dania Austria B Nowa Z elgia elandia Portuga lia Japonia Sz Wielka wecja Brytania OECD3 4 Hiszpan ia Norweg ia Włochy Grecja Islandia Finland ia Australi a Irlandia Brazylia S ło wen Afryka Połudn ia iowa Słowac ja Węgry Izrael Chile Czechy Korea Polska Luksem burg Rosja Meksyk Turcja Estonia Chiny Indie Indone zja

%

raport

Rycina 5. Wydatki na ochronę zdrowia jako odsetek PKB Źródło: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; WHO Global Expenditure Database. StatLink: http://dx.doi. org/10.1787/888932918871

to właśnie Stany Zjednoczone i kraje Europy Zachod­ niej były i ciągle jeszcze są „uzasadnionymi” liderami eksportu usług medycznych. Zwraca jednak uwagę dynamicznie wzrastająca wielkość nakładów na ochro­ nę zdrowia (ponad 7% rocznie) dla Słowacji, Estonii, Węgier, Czech i Polski. Nic więc dziwnego, że te trzy ostatnie kraje w latach 2006–2011 notowały najwyższe przyrosty przychodów z eksportu usług medycznych.

• uwarunkowania prawne: np. dyrektywa transgra­ niczna Unii Europejskiej, przenośność ubezpieczeń społecznych pomiędzy krajami, w tym również ubez­ pieczeń prywatnych, • sytuacja ekonomiczna: wzrost zamożności społe­ czeństw, spadające ceny biletów lotniczych, • sytuacja demograficzna: starzejące się społeczeństwa, • uwarunkowania kulturowe: wzrastające znaczenie dbałości o zdrowie i piękno, emancypacja mężczyzn, • ułatwienia komunikacyjne: aktywność touropera­ torów, dostępność i rozbudowująca się sieć połączeń lotniczych, • ułatwienia informacyjne: dostępność Internetu, roz­ wój telekomunikacji.

Jakość usług i procedur medycznych oraz kompeten­ cje personelu medycznego, w tym dostęp do najnow­ szych technologii, są bezpośrednio związane z ilością środków finansowych kierowanych do sektora medycz­ nego. Dane przedstawione na rycinie 5 potwierdzają, że

Jakość usług medycznych Warto przy tym pamiętać, że jakość usług medycz­ nych to – obok najnowocześniejszego sprzętu i tech­ nologii – również (albo przede wszystkim) personel medyczny i jego umiejętności oraz dbałość o przestrze­ ganie procedur. Uniwersalnymi wskaźnikami mo­ nitorowanymi w raportach OECD są powikłania po zabiegach ortopedycznych czy chirurgicznych. Dane te dowodzą z kolei, że wielkość nakładów na ochronę zdrowia nie zawsze przekłada się na jej jakość.

Tabela 1. Wskaźnik wykorzystania łóżek szpitalnych w wybranych krajach Unii Europejskiej Kraj

Wykorzystanie łóżek szpitalnych (%) 1990

1995

2000

2005

2008

2009

Czechy

69,6

72,6

73,8

78,4

69,7

75,3

Francja

77,3

76

75

73,5

74,2

74,4

81,8

81,5

74,5

76,2

76,2

Niemcy Węgry

74,9

72,6

73,2

75,7

75,3

74,3

Polska

66

67,3

74

71,0a

70,3a

69,7a

Słowacja

70,6

66,7

67,5

67,3

Wielka Brytania

82,3

83,7

84,5

84,2

Źródło: OECD, 2010; aCSIOZ, 2006, 2009, 2010

70 menedżer zdrowia

maj 3/2017

raport

Tabela 2. Ceny usług medycznych w wybranych krajach (w USD) Procedura

Stany Zjednoczone

Indie

by-pass (pomostowanie aortalno-wieńcowe)

113000

10000

wymiana zastawki serca

150000

angioplastyka

47000

endoproteza biodra

47000

Tajlandia Singapur Malezja Meksyk 13000

20000

9500

11000

11000

10000

9000

12000

Kuba

Polska

9000

3250

13000

9000

18000

9520

13000

11000

15000

7300

11000

10000

17300

6120

Węgry

Wielka Brytania

7140

13921

8000 7500

12000

endoproteza kolana

48000

8500

10000

13000

8000

14650

6375

by-pass żołądka

35000

11000

15000

20000

13000

8000

11069

10162

kapoplastyka stawu biodrowego

47000

8250

10000

12000

12500

12500

7905

spondylodeza

43000

5500

7000

9000

mastektomia

17000

7500

9000

12400

korekta nosa

4500

2000

2500

4375

2083

3200

1535

1700

2858

3500

abdominoplastyka

6400

2900

3500

6250

3903

3000

1831

3500

3136

4810

15000 7500

zmniejszenie piersi

5200

2500

3750

8000

3343

3000

1668

3146

3490

5075

implanty piersi

6000

2200

2600

8000

3308

2500

1248

5243

3871

4350

korona zębowa

385

180

243

400

250

300

246

322

330

400

350

174

350

500

1500

2636

950

953

650

1600

wybielanie zębów

289

100

100

implant dentystyczny

1188

1100

1429

Źródło: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review; March 2011, compiled from medical tourism providers and brokers online

Dostępność Według danych OECD, średnie wykorzystanie łóżek w Polsce (tab. 1) wynosiło w 2009 r. 254 dni w roku, o trzy dni mniej niż w 2008 r. Oznacza to, że przez 111 dni w roku stały one puste. W przeliczeniu na liczbę mieszkańców mamy dwa razy więcej łóżek niż Wielka Brytania. Z danych OECD wynika, że w 2008 r. na 1000 mieszkańców Polski przypadało 6,6 szpitalnego łóżka, podczas gdy w Wielkiej Bryta­ nii 3,4, a w Norwegii 3,5. W Niemczach wskaźnik ten był dużo wyższy i wynosił 8,2.

Najmniejsze wykorzystanie łóżek jest na oddziałach okulistycznych (180 dni w roku), gdzie rozwój medy­ cyny pozwala operować w ramach chirurgii jednego dnia. Najwyższe obłożenie, ok. 330 dni i dłużej, miały oddziały psychiatryczne i hematologiczne. Korzystną informacją dla pacjentów jest to, że w 2009 r. przy­ było łóżek w specjalizacjach, w których jest ich duży brak: geriatrycznych (o ponad 23%) i rehabilitacyjnych (o 5,7%). Ubyło za to o blisko jedną trzecią łóżek dla pacjentów przewlekle chorych.

Najkorzystniejsze współczynniki wykorzystania łóżek raportuje Wielka Brytania (ponad 84%) i poziom ten stanowi układ odniesienia dla innych krajów w aspekcie turystów zagranicznych. Dotyczy to również Polski.

Ceny O ile w przypadku krajów wysoko rozwiniętych czynnik cenowy nie był najistotniejszy przy podejmo­ maj 3/2017

”

ichym liderem eksportu usług C medycznych, w wartościach względnych, są Czechy, a w dalszej kolejności Słowenia i Polska

”

waniu decyzji o wyborze państwa, które będzie świad­ czyć usługi medyczne, o tyle z pewnością jest on ważny dla pacjentów z krajów rozwijających się oraz obywateli państw Unii Europejskiej korzystających z dyrektywy transgranicznej.

Jak podaje portal tourmedica.pl, z turystyki medycz­ nej korzystają pacjenci, którzy za zabieg w swoim kraju zapłaciliby nawet 50–80% więcej – są to głównie Niem­ cy, Brytyjczycy, Belgowie i Irlandczycy. „Gośćmi pol­ skich ośrodków są także Skandynawowie. Przyjeżdżają do nas na zabiegi stomatologiczne i operacje plastyczne, pojawiają się również w klinikach leczących niepłodność i otyłość. Różnicę cenową łatwo zobaczyć, porównując choćby koszt operacji powiększania piersi – według por­ talu Clinic Compare ceny takich zabiegów w Wielkiej Brytanii oscylują w przedziale 3000–5000 GBP (14,6– 24,3 tys. PLN), podczas gdy w Polsce operacja z uży­ ciem okrągłych implantów kosztuje 10–12 tys. PLN. Nieco więcej trzeba zapłacić za wszczepienie implantów menedżer zdrowia 71

raport

”

L istę największych importerów usług medycznych otwierają Niemcy (2,3 mld USD), a kolejne miejsca zajmują Stany Zjednoczone i Holandia

”

anatomicznych – 13–15 tys. PLN (dane portalu Ilekosz­ tuje.pl). Jeśli zaś chodzi o średni koszt implantu den­ tystycznego, w Wielkiej Brytanii wynosi on ok. 1200 GBP (samo wszczepienie, bez wcześniejszych zabiegów przygotowawczych), natomiast w polskich klinikach – 2–3 tys. PLN”.

Jeszcze większe rozbieżności występują pomiędzy ce­ nami procedur zabiegowych w Stanach Zjednoczonych i krajach Europy Zachodniej a cenami w krajach Azji Południowej (Indie) i Południowo-Wschodniej (Singapur, Malezja, Tajlandia), które są poza strukturami OECD. Fenomen ostatnich lat

”

odróże medyczne są P bezsprzecznie globalnym fenomenem. Pacjenci podzieleni są mniej więcej równo pomiędzy tych z krajów o wysokim i niskim PKB

”

72 menedżer zdrowia

Rozwój turystyki medycznej to niewwątpliwy feno­ men ostatnich kilkunastu lat, które przyniosły wiele zmian w tym zakresie. Zmieniły się przede wszystkim wektory świadczenia tych usług – kraje wysoko roz­ winięte przestały być wyłącznie eksporterami, a stały się znaczącymi importerami (konsumentami). Trudny do dokładnego wycenienia rynek turystyki medycznej, szacowany na kilkanaście miliardów dolarów (w obsza­ rze OECD), stał się globalny i intensywnie się rozwija.

Nadal jednak stanowi on w większości państw zdecy­ dowanie poniżej 1% ogólnych wydatków na ochronę zdrowia, choć przyrasta w tempie kilku czy w przypad­ ku liderów kilkunastu procent rocznie.

Szczególnie istotne zmiany dotyczą eksporterów usług medycznych, gdzie istotny rozwój odnotowały takie kraje, jak Słowenia, Korea Południowa, Estonia i Polska, z ok. 20-procentowym rocznym przyrostem w ostatnich sześciu latach. Liderem w wartościach bez­ względnych usług nadal są Stany Zjednoczone (3 mld USD), ale cichym liderem – w wartościach względnych – są Czechy (3,6%), a w dalszej kolejności Słowenia i Polska (ponad 1%). Statystyki OECD nie uwzględ­ niają niestety innych państw, takich jak Indie, Singa­ pur, Malezja czy Tajlandia.

Jeśli chodzi o import usług medycznych, lidera­ mi w wielkościach bezwzględnych nadal są Niemcy (2,3 mld USD) i Stany Zjednoczone, przy czym zwraca uwagę wysoki (ok. 12%) roczny przyrost wartości im­ portu tych usług w Stanach Zjednoczonych. I z pewno­ ścią, wobec specyfiki systemu ochrony zdrowia w tym kraju, to właśnie on może stać się liderem w imporcie usług medycznych w najbliższych latach.

W zakresie wyboru usługodawców usług medycz­ nych główną rolę odgrywają jakość, cena oraz czas oczekiwania, przy czym dla pacjentów z krajów o wy­ sokim PKB największe znaczenie ma jakość usług.

Polska należy do grupy państw, które dosyć skutecz­ nie wykorzystują swoje doskonałe zasoby. Posiada rów­ nież dobrze zdefiniowane atuty, które powinny być wy­ korzystane w promocji jej usług medycznych na świecie.

Wiesław Śliwowski Autor jest menedżerem medycznym w European Health Centre Uniwersytetu Warszawskiego. maj 3/2017

Respektować prawa pacjenta Leki z założenia mają nam pomóc w walce z chorobą – i najczęściej tak się dzieje. Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy po zażyciu leku pojawiają się działania niepożądane. Pacjent ma wówczas prawo zgłosić takie działanie. Co jednak ma zrobić, gdy chodzi o lek podany mu w szpitalu?

Jak słusznie przekonuje Grzegorz Cessak, prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Jeżeli osób biorących udział w zgłaszaniu działań niepożądanych będzie dużo, to możemy liczyć na to, że ktoś inny przyczyni się do tego, że zażywanie leków przez nas też stanie się bezpieczniejsze. Warto o tym pomyśleć, gdy wahamy się, czy sięgnąć po kartkę, formularz zgłoszeniowy lub włączyć komputer1. Ta teza jest spójna z motywem 21 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2010/84/UE z dnia 15 grudnia 2010 r. zmieniającej – w zakresie nadzoru nad bezpie­ czeństwem farmakoterapii – dyrektywę 2001/83/WE w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi, zgodnie z którym: Unijne przepisy dotyczące nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii powinny nadal opierać się na kluczowej roli pracowników służby zdrowia w monitorowaniu bezpieczeństwa produktów leczniczych oraz powinny uwzględniać fakt, że pacjenci są również dobrym źródłem informacji na temat podejrzewanych działań niepożądanych produktów leczniczych. Stosowne jest zatem ułatwienie zgłaszania podejrzewanych działań niepożądanych produktów leczniczych zarówno pracownikom służby zdrowia, jak i pacjentom, a także udostępnienie im odpowiednich metod takiego zgłaszania.

Jak wskazuje Grzegorz Cessak: Przekazanie informacji o podejrzeniu wystąpienia działania niepożądanego po stosowanym leku jest proste, nie wymaga długiego czasu ani specjalistycznej wiedzy. Trzeba jedynie opisać, co się z nami działo, w jakich okolicznościach, po jakich lekach. Jeżeli stosowaliśmy kilka leków, to nie mamy obowiązku wskazywać, który z nich jest naszym zdaniem „winny” wystąpienia niekorzystnej reakcji1.

Zgłoszenie działania niepożądanego leku Zgodnie z art. 36e ust. 1 ustawy Prawo farmaceu­ tyczne z 6 września 2001 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 2142 z późn. zm.) zgłoszenie działania niepożądanego leku

powinno zawierać: 1) inicjały, płeć lub wiek pacjenta, którego dotyczy zgłoszenie; 2) imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia; 3) w przypadku osób wykonu­ jących zawód medyczny – adres miejsca wykonywania tego zawodu; 4) podpis osoby, o której mowa, jeżeli zgłoszenie nie jest przekazywane drogą elektroniczną; 5) w zakresie leku co najmniej: a) nazwę leku, któ­ rego stosowanie podejrzewa się o spowodowanie tego działania niepożądanego, b) opis wywołanego działania niepożądanego. Należy przy tym podkreślić, że Unia Europejska wprowadziła procedurę dotyczącą leków szczególnie uważnie monitorowanych przez organy do spraw rejestracji leków. Leki dodatkowo monitoro­ wane, w tym leki biologiczne, są zamieszczone w wy­ kazie leków dodatkowo monitorowanych, dostępnym na stronie: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Medicines_under_additional_mo­ nitoring/2013/04/WC500142453.pdf.

Leki dodatkowo monitorowane są oznaczone sym­ bolem czarnego odwróconego trójkąta, widniejącym na ulotce dołączonej do opakowania oraz Charakterystyce Produktu Leczniczego. Wraz z symbolem zamieszczo­ ne jest krótkie zdanie wyjaśniające znaczenie trójkąta:  Ten produkt leczniczy podlega dodatkowemu monitorowaniu.

W zgłoszeniu działania niepożądanego leków, należy podać informację o nazwie leku, a w przypadku leków biologicznych także numer serii (patrz: art. 28 ust. 3 lit. h Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 520/2012 w sprawie działań związanych z nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii). Warto w tym miejscu przypomnieć, że działaniem niepożądanym leku jest każde jego niekorzystne i niezamierzone działanie [patrz: art. 3 ustawy Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z 2016 r. poz. 2142 z późn. zm.)], a monito­ rowanie działań niepożądanych to jedno z podstawo­ wych praw pacjenta. Zgodnie z art. 12a Ustawy z dnia

Cessak G.: Dlaczego warto zgłaszać działania niepożądane leków, https://wszystkoconajwazniejsze.pl/grzegorz-cessak-dlaczego-warto-zglaszac-dzialanianiepozadane-lekow/ (dostęp: 4.05.2017).

1

maj 3/2017

menedżer zdrowia 73

Fot. istockphoto.com

Monitorowanie działań niepożądanych leków – zasady prowadzenia dokumentacji medycznej szpitala

prawo

6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.), pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy albo opiekun faktyczny ma prawo zgłaszania osobom wy­ konującym zawód medyczny, prezesowi Urzędu Reje­ stracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowie­ dzialnemu za wprowadzenie leku do obrotu działania niepożądanego leku. W związku z treścią powołanych przepisów w zasadzie truizmem jest twierdzenie, że prawo pacjenta do monitorowania działań niepożąda­ nych dotyczy zarówno leków wydawanych mu w aptece ogólnodostępnej, które następnie przyjmuje w domu, jak i podawanych w trakcie leczenia w szpitalu.

Leki przyjmowane w szpitalu Trzeba jednak zwrócić uwagę, że monitorowanie działań niepożądanych leków to złożone zagadnienie, w szczególności jeżeli analizujemy je z punktu widze­ nia prawa pacjenta poddanego leczeniu szpitalnemu.

Wynika to przede wszystkim z tej okoliczności, że pa­ cjent przyjmujący leki, które zostały mu wcześniej wy­ dane w aptece ogólnodostępnej, czyli przyjmujący leki w domu, dokładnie zna nazwę tych leków, dysponuje opakowaniem, a nawet ulotką leku. Jeżeli zatem doj­ dzie do sytuacji wystąpienia działania niepożądanego, to jest on w stanie opisać – odwołując się do retoryki prezesa Grzegorza Cessaka – co się […] działo, w jakich okolicznościach, po jakich lekach. Dużo trudniejsze może się to okazać w przypadku pacjenta przebywającego w szpitalu. Dlaczego? Głównie z tego względu, że pa­ cjent często nie zna nazwy leku, którego stosowanie podejrzewa o spowodowanie działania niepożądanego.

Nawet jeżeli pacjent wie, co się […] działo, w jakich okolicznościach, to jednak może mieć problem z określa­ niem po jakich lekach. W związku z tym, aby dokonać oceny, czy pacjentowi w czasie leczenia w szpitalu lub bezpośrednio po jego zakończeniu stworzono warunki umożliwiające wykonywanie prawa do monitorowania działań niepożądanych, konieczna jest analiza kilku kwestii związanych z przebiegiem leczenia w szpitalu.

Dobrą praktyką jest informowanie pacjenta o nazwie handlowej leku, jaki otrzymuje w szpitalu, ponadto zwrócić uwagę, że pacjent ma prawo dostępu do wła­ snej dokumentacji medycznej, również przebywając w szpitalu. To oznacza, że może uzyskać bezpośredni dostęp do informacji o stosowanym leku.

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawie­ rających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdro­ wotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w poradniach. Dokumentacja medyczna dzieli się na: • indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych wykony­ wanych przez dany szpital czy przychodnię oraz • zbiorczą – odnosi się ona do ogółu chorych korzysta­ jących ze świadczeń zdrowotnych w placówce me­ dycznej lub określonych grup pacjentów (należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.).

Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy: • wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu (są to w szczególności historia zdrowia i choroby, w której dokonuje się wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypi­ sywania ze szpitala, lub załącza kopie), • zewnętrzną – skierowaną do pacjenta (np. skierowanie do szpitala, na badania diagnostyczne i konsultacje, za­ świadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz karta in­ formacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego).

Szpital sporządza i prowadzi dokumentację indywi­ dualną wewnętrzną w formie historii choroby oraz do­ kumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpi­ tala. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania pacjenta ze szpitala; 4) roz­ poznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pa­ cjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagno­ stycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.

Karta zleceń lekarskich

Do historii choroby dołącza się informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń le­ karskich. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywa­ ne przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.

Karta indywidualnych zleceń lekarskich to jeden z dokumentów dodatkowych, który należy dołączyć do historii choroby pacjenta. Przepisy ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. nie zawiera­ ją przykładowego wzoru takiej karty, ale opisują, co powinna ona zawierać. Dlatego każdy podmiot musi Dokumentacja medyczna pacjenta ją stworzyć we własnym zakresie, aby dokumentacja W tym zakresie podstawowe znaczenie ma doku­ pacjenta była kompletna. mentacja medyczna pacjenta. Zasady prowadzenia Bez wątpienia karta indywidualnych zleceń lekarskich dokumentacji medycznej oraz rodzaje dokumentów powinna zawierać informacje dotyczące stanu zdrowia określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listo-­ i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów do­ pielęgnacyjnego lub rehabilitacji pacjenta, a zwłaszcza kumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, zalecenia, in­ (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). formacje o lekach (wraz z dawkowaniem) lub wyrobach 74 menedżer zdrowia

maj 3/2017

prawo

medycznych przepisanych pacjentowi na receptach albo zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

Dodatkowo lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby. Karta infor­ macyjna z leczenia szpitalnego zawiera między innymi opis zastosowanego leczenia. Choć przepisy rozporzą­ dzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. nie doprecyzowują tego, co powinno być odnotowane w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego, to należy przyjąć, że powinna się tam znaleźć informacja o lekach wraz z dawkowaniem. Na zasady precyzyjnego okre­ ślania w dokumentacji medycznej stosowanego leku poprzez wskazanie jego nazwy, a w przypadku leków biologicznych numeru serii zwraca uwagę Europejska Agencja Leków w Wytycznych Dobrych Praktyk Mo­ nitorowania Działań Niepożądanych [European Medi­ cines Agency, Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP), August 2016]. W wytycznych tych Agencja rekomenduje również szczegółowe przekazywanie pa­ cjentom informacji na temat leków biologicznych, tak aby zapewnić pacjentom podejmowanie świadomej de­ cyzji w procesie leczenia i zmiany leków.

Precyzja w opisywaniu leków Przyjmując stanowisko, że zarówno historia choroby pacjenta, której dokumentem dodatkowym jest karta indywidualnych zleceń lekarskich, jak i karta informa­ cyjna z leczenia szpitalnego powinny zawierać informa­ cje o lekach stosowanych u pacjenta w trakcie leczenia w szpitalu, należy zgłosić wątpliwość streszczającą się w pytaniu: „jak bardzo precyzyjna i dokładna powinna być ta informacja dotycząca leków?”, a w szczególności: „czy wystarczające jest określenie leku według nazwy międzynarodowej, czy też konieczne jest wskazanie leku jako pochodzącego od określonego producenta?”.

Zanim udzielimy odpowiedzi na tak postawione py­ tania, trzeba przypomnieć, że pacjent ma prawo dostę­ pu do swojej dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzie­ lonych mu świadczeń zdrowotnych. W celu realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumenta­ cję medyczną w sposób określony w przepisach prawa.

Zestawiając prawo pacjenta do monitorowania dzia­ łań niepożądanych oraz prawo pacjenta dostępu do do­ kumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, można udzielić odpowiedzi na pytanie dotyczącego tego, jak w dokumentacji medycznej, tj. zarówno w historii cho­ roby pacjenta, której dokumentem dodatkowym jest karta indywidualnych zleceń lekarskich, jak i w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego, powinny być od­ maj 3/2017

notowane informacje o lekach stosowanych u pacjenta w trakcie leczenia w szpitalu.

Skoro zgodnie z obowiązującymi przepisami w ra­ mach wykonywania przez pacjenta prawa do monitoro­ wania działań niepożądanych należy podać nazwę leku, którego stosowanie podejrzewa się o spowodowanie tego działania niepożądanego, a w przypadku leków dodatkowo monitorowanych również numer serii, to bez wątpienia te informacje powinny być odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta. W przypadku odnotowania tych informacji w dokumentacji medycz­ nej pacjent może uzyskać informacje niezbędne do wy­ konania prawa monitorowania działań niepożądanych dzięki prawu dostępu do dokumentacji medycznej.

Tym samym poprzez odpowiednie prowadzenie doku­ mentacji medycznej pozwala się na wykonywanie przez pacjenta jego prawa.

Brak odnotowywania w dokumentacji medycznej pacjenta informacji o nazwie leku, którego stosowa­ nie podejrzewa się o spowodowanie działania niepożą­ danego, a w przypadku leków biologicznych również numeru serii – będzie prowadził do sytuacji, w której poszanowanie prawa pacjenta monitorowania działań niepożądanych nie będzie zapewnione.

Podsumowując, należy zwrócić szczególną uwagę na następujące okoliczności: • przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem organów władzy publicznej właści­ wych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego Fun­ duszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób wykonujących zawód medycz­ ny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych; • pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy albo opie­ kun faktyczny ma prawo zgłaszania osobom wy­ konującym zawód medyczny, prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Me­ dycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie leku do obrotu działania niepożądanego leku; • zgłoszenie działania niepożądanego leku powinno zawierać nazwę leku, którego stosowanie podejrzewa się o spowodowanie tego działania niepożądanego, a w przypadku leków biologicznych także numer serii; • d la przestrzegania praw pacjentów monitorowania działań niepożądanych, w stosunku do pacjentów poddanych leczeniu w szpitalu, konieczne jest odnoto­ wanie informacji o nazwie leku, a w przypadku leków biologicznych także numeru serii zarówno w historii choroby pacjenta, której dokumentem dodatkowym jest karta indywidualnych zleceń lekarskich, jak i w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego.

Michał Modro Kancelaria Prawo Gospodarka Zdrowie.

Materiał edukacyjny realizowany przez Fundację Centrum Inicjatyw.

Gospodarka i Zdrowie dzięki wsparciu Roche Polska sp. z o.o. menedżer zdrowia 75

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Chory rozsądek Zmarł niedawno prawdziwy Mistrz słowa i puenty – Wojciech Młynarski. Nic dziwnego, że w mediach pojawiło się mnóstwo wspomnień o nim i liczne cy­ taty z jego utworów i wypowiedzi. W jednej z audycji radiowych przypomniano jego felieton (nie śpiewany) z okresu PRL, w którym zastanawiał się nad pojęciem „zdrowy rozsądek”. Dlaczego „zdrowy”, a nie po prostu „rozsądek”? I czy rozsądek może być chory? Zwróci­ łem uwagę na te rozważania, bo pasują one bardzo dobrze do obecnej sytuacji w ochronie zdrowia. O co chodziło?

O to, że ludzie rozsądni i rozumni, stracili (wówczas) nadzieję na jakąkolwiek merytoryczną dyskusję z rzą­ dzącymi o sposobie zorganizowania państwa. Nie tylko w sprawach ogólnych, ustrojowych, lecz także w po­ szczególnych dziedzinach życia społecznego czy gospo­ darczego, nawet bardzo wąskich. „Zdrowy rozsądek”

”

conych przywilejów. Po co ten trud, ten stracony czas, skoro i tak z góry wiadomo, że rozwiązania zapropo­ nowane przez rząd muszą być zrealizowane? Trudno przy tym znaleźć w nich jakąś logikę czy zdrowy rozsą­ dek. Są raczej wyrazem pewnych uprzedzeń, sympatii lub emocji. Weźmy przykład prywatnych szpitali. Są one złe, bo to „biznes” robiony na zdrowiu. Ten sam „biznes” prywatnych aptekarzy jest już jednak dobry, a nawet wspierany przez rząd. Czy apteki nie mogłyby być wyłącznie publiczne? Po co nabijać kiesę prywacia­ rzom, skoro mogłoby na tym zarobić państwo? Podob­ ną niekonsekwencję widać w deklarowanej walce z ko­ lejkami do leczenia. Z jednej strony neguje się płacenie za procedurę, bo generuje to popyt i kolejki, na które lekarstwem ma być koordynowana opieka zdrowotna (KOZ), z drugiej deklaruje się zwiększenie środków na opłacanie procedury wszczepienia soczewki, aby skrócić

zeczowe argumenty nie mają żadnego znaczenia, a krytyka R rozwiązań rządowych traktowana jest wyłącznie jako obrona zagrożonych interesów lub traconych przywilejów

był przez rządzących permanentnie lekceważony, często nawet demonstracyjnie, a oparte na nim merytoryczne rozwiązania musiały ustępować ideologii lub partyjnym dyrektywom. Na nic zdawały się argumenty, bezpro­ duktywne były dyskusje. Widząc to wszystko, ludzie rozsądni tracili ochotę na angażowanie się w sprawy publiczne. Zostawiali je swojemu losowi, a właściwie partyjnym decydentom, a sami uciekali w swoje małe, prywatne życie. Rozsądek w życiu publicznym był nie­ obecny, jakby „na chorobowym”.

Podobna sytuacja – moim zdaniem – ma miejsce obecnie w odniesieniu do reformowania publicznej ochrony zdrowia. Ludzie rozsądni, ideowi, meryto­ rycznie przygotowani rezygnują z udziału w tych pseudodebatach i „konferencjach uzgodnieniowych”, w których rzeczowe argumenty nie mają żadnego zna­ czenia, a krytyka rozwiązań rządowych traktowana jest wyłącznie jako obrona zagrożonych interesów lub tra­

76 menedżer zdrowia

”

kolejki do leczenia zaćmy. Podobnie jest z finansowa­ niem publicznej ochrony zdrowia. Najpierw z pompą ogłoszono wprowadzenie finansowania budżetowego – prostszego, niewymagającego żmudnego, kosztownego procesu obliczania i zbierania składek i dającego prawo do świadczeń wszystkim obywatelom, a potem… po­ zostawiono składkę.

Gwoździem do trumny „zdrowego rozsądku” w re­ formowaniu ochrony zdrowia jest ostatnia informacja dotycząca finansowania lecznictwa. Okazuje się, że minister finansów nie przewiduje zwiększania wydat­ ków na zdrowie do roku 2020. Takiego wzrostu nie zawiera projekt wieloletniego planu finansowego, któ­ ry będzie akceptować rząd. Wszystkie zapowiedziane przez rządzących pozytywne skutki reformy mają być zrealizowane przy obecnych nakładach, które – ci sami rządzący – wielokrotnie uznawali za mocno zaniżone.

Czy rozsądek może być chory? Może! n

maj 3/2017

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz.

Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady.

Subskrypcja bezpłatna.

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Na zewnątrz robi się ciepło, więc politycy, idąc za przykładem natury, starają się zapewnić, żeby tempera­ tura sejmowych debat także nie opadła. Jeszcze słychać było echa burzy po dyskusji o sieci szpitali, a posłowie już zdecydowali się zaprezentować nam nowelizację ustawy Prawo farmaceutyczne, tzw. ustawę apteka dla aptekarza.

Spór pomiędzy Naczelną Izbą Aptekarską a siecia­ mi aptek nie jest rzeczą nową – trwa od co najmniej dziesięciu lat. Jednym z jego efektów są przepisy art. 94a ustawy Prawo farmaceutyczne o zakazie re­ klamy. Przepis wymierzony był w sieci aptek, by nie stosowały przewagi konkurencyjnej wynikającej z jed­ nego znaku handlowego i możliwości oferowania tań­

”

fot. Archiwum

Apteka dla aptekarza, a nie dla pacjenta czerwoności i lewą, i prawą stronę rzeczywistości parla­ mentarnej oraz opinii publicznej. Kłopot jednak w tym, że w ogniu dyskusji o tabletce kompletnie zapomniano o innych zapisach projektu. Te zaś przynoszą zmiany idące dużo dalej niż recepta na antykoncepcję dzień po.

Przede wszystkim Rada Przejrzystości, opiniująca dla Prezesa AOTMiT wnioski refundacyjne, przestaje być niezależna od Ministerstwa Zdrowia, bo z ustawy znika zamknięty katalog sytuacji, w których minister może odwołać członka Rady przed końcem kadencji (art. 31s ust. 16). Po wtóre, w niebyt odchodzi ścisłe określenie ram czasowych, na które decyzja refundacyjna opiewa: pierwszy wniosek refundacyjny – 2 lata, kolejny – 3, trzeci i następne – 5 lat. Cel tego zapisu jest bardzo kla­

rzepisy powinny być konstruowane w sposób, który ogranicza P uznaniowość, daje poczucie stabilności i równości wobec prawa, a co najważniejsze – nie tworzy korupcyjnych zachęt

szych leków nierefundowanych, jednak finalnie uderzył w apteki indywidualne, które miały mniejsze możliwo­ ści prowadzenia sporów prawnych z nadzorem farma­ ceutycznym. Teraz zobaczyliśmy jego kolejną odsłonę, która oczywiście będzie skutkowała ograniczeniem możliwości tworzenia sieci, trudnościami z otwarciem apteki w obszarze zurbanizowanym (co oznacza de facto uprzywilejowanie istniejących aptek) i co najważniejsze – ograniczeniem dostępu do tańszych leków nierefun­ dowanych. A dlaczego? Bo te tańsze leki, jak dowia­ dujemy się od ministra zdrowia, były tylko pozornie tańsze (sic!). Prace w parlamencie zakończono. Po raz kolejny partykularyzm wygrał z faktyczną troską o pacjenta. Co zrobi prezydent z ustawą, o której sami przedstawiciele rządu mówili, że skala lobbingu przekroczyła dopuszczalne granice? Żebyśmy jako widzowie tego spektaklu się nie nu­ dzili, parlament wprowadza pod obrady obowiązek recepturowy dla tabletek dzień po. Posłowie wszystkich klubów parlamentarnych biorą się za łby, przekazy medialne przez kilka dni zdominowane są burzą o ta­ bletkę. No cóż, rząd nigdy nie ukrywał swoich zamie­ rzeń co do skrętu bardziej w prawo i swoistej rewolucji światopoglądowej w społeczeństwie. Oczywiście takie propozycje to paliwo polityczne, które rozgrzewa do

78 menedżer zdrowia

”

rowny: zarówno podmiot odpowiedzialny, jak i regula­ tor mają dokładnie, zewnętrznie określony czas obowią­ zywania decyzji. Tymczasem po zmianie art. 11 ust. 3 minister będzie wydawał decyzję o objęciu leku refun­ dacją na okres do 5 lat. Czyli: lek przeszedł pozytywnie ocenę AOTMiT, uzyskał zgodę Komisji Ekonomicznej i... został włączony do refundacji na 3 miesiące. W tym samym czasie zamiennik z tej samej grupy limitowej będzie refundowany przez 5 lat. Dlaczego? Bo można!

Jednym z głównych celów obowiązującej od 2012 r. ustawy refundacyjnej było uporządkowanie refundacji, rezygnacja z panującej wolnoamerykanki i stworzenie przejrzystych procedur refundacyjnych. Nie wszystkie cele ustawy zostały osiągnięte, ten jednak – zdecydo­ wanie tak!

Zdaję sobie sprawę, jak bardzo ograniczonym in­ strumentarium dysponują pracownicy administracji rządowej. Wiem, jak trudno jest efektywnie zarządzać tak szeroką i trudną dziedziną, jak zdrowie. Ale jed­ nocześnie jestem przekonany, że przepisy powinny być konstruowane w sposób, który ogranicza uznaniowość, daje poczucie stabilności i równości wobec prawa, a co najważniejsze – nie tworzy korupcyjnych zachęt. Mi­ nistra odpowiedzialnego za projekt w Ministerstwie Zdrowia już nie ma. Co będzie z samym projektem? n

maj 3/2017

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2017 r.

(10 numerów) 1–10/2017

Roczna prenumerata (2017, 10 numerów) w tym VAT 5%

Pó³roczna prenumerata (2017, 5 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2017 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Sieć Ustawa wprowadzająca system podstawowego szpi­ talnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, czyli tzw. sieć szpitali, wchodzi w życie. Rozpoczął się proces konsultacji publicznych dotyczących rozpo­ rządzeń wykonawczych do ustawy. Maszyna ruszyła.

Toczą się ostatnie prace samorządowe zmierzające do przekształceń (łączenia) szpitali, które w ten sposób „poprawią” swoje miejsce w sieci (ale pewnie „przy okazji” zyskają także szansę lepszego zarządzania).

W oddziałach Narodowego Funduszu Zdrowia wre praca nad przygotowaniem ostatecznego kształtu

”

w najbliższym sąsiedztwie w przychodni nocnej i świą­ tecznej pomocy lekarskiej). Inni pewnie nie zauważą, że szpital nie starał się za wszelką cenę odesłać ich do innej placówki z powodu ich „nieopłacalności” (prze­ cież przerzucanie kosztów – wraz z pacjentem – to zja­ wisko, które wielu chorych odbiera jako troskę perso­ nelu o jak najlepszą opiekę dla nich). Prawdopodobnie wielu nie zdziwi się (przecież to chyba normalne), że po wypisaniu ze szpitala zostaną umówieni na kontrolę do specjalistycznej poradni przyszpitalnej lub na reha­ bilitację w budynku szpitala, która utrwali korzystny

T o normalne, że zmiana budzi obawę. Trudno jednak zaakceptować zapowiedzi katastrofy czy aktywne straszenie pacjentów

sieci w województwach. Trwają zabiegi o „dopisanie do sieci” szpitali niespełniających kryteriów. Fun­ dusz przygotowuje pierwsze kontraktowanie szpitali sieciowych, a ich dyrektorzy szykują się do podpisy­ wania nowego rodzaju umów. Liczą jednocześnie na nieco lepsze finansowanie swoich placówek (co zostało już praktycznie przesądzone i zapowiedziane). Wielu z nich nadzieje na większą stabilność sytuacji zarzą­ dzanych podmiotów wiąże także z gwarancją cztero­ letnich kontraktów. Placówki, które nie wejdą do sieci, przygotowują się do konkursów (na zasadach, które znają z przeszłości).

Pacjenci zetkną się z siecią dopiero w październi­ ku i pewnie większość z nich tego nie zauważy. Nie­ wielu dostrzeże, że w izbie przyjęć lub na szpitalnym oddziale ratunkowym jest znacznie mniej niż kiedyś oczekujących pacjentów (których część będzie przyjęta

80 menedżer zdrowia

”

efekt przebytego leczenia. Przecież to wszystko to nie rewolucja, ale przywrócenie podstawowej misji publicz­ nej służby zdrowia i elementarnej normalności systemu.

To, co powtarzało wielu polityków – a w ślad za nimi także liczne media – o nieuchronnie zbliżającym się w służbie zdrowia armagedonie, już dziś pachnie grubą przesadą, a z każdym dniem coraz bardziej oka­ zuje się po prostu nieprawdą. To normalne, że zmia­ na budzi obawę. Trudno jednak zaakceptować nadal pojawiające się zapowiedzi katastrofy czy aktywne straszenie pacjentów (także na terenie placówek opieki zdrowotnej). To bezsensowna akcja polityczna, którą lepiej byłoby zastąpić pracą dla dobra wspólnego. Wy­ korzystywanie niewiedzy chorych ludzi oczekujących przed gabinetami lekarzy do bezpardonowej walki po­ litycznej trudno wpisać w reguły, które powinny obo­ wiązywać w publicznej służbie zdrowia. n

maj 3/2017

XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2017 WARSZAWA, 22–23 czerwca 2017 r.

XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2017 POLSKO-HOLENDERSKI

WARSZAWA 22–23 czerwca 2017 r.

SZCZYT ZDROWIA

DYREKTOR RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA

SZCZEGÓŁY NA WWW.TERMEDIA.PL

WA