Menedżer Zdrowia 04-05/2017

WIZJA ZDROWIA. DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ

FORESIGHT MEDYCZNY

nr

4-5 / 2017

czerwiec-lipiec

issn 1730-2935

WARSZAWA, 3 października 2017 r.

www.menedzerzdrowia.pl

WIZJA

22 zł (w tym VAT 5%)

ZDROWIA za 5•10•15 lat

NAJLEPSI Z NAJLEPSZYCH: Przedstawiamy wyniki Rankingu Szpitali i Oddziałów Szpitalnych 2017

s. 91

Pieniądze albo… nic: Nadzieja na wzrost finansowania tliła się przez 273 dni

s. 19

Panie Prezydencie, Pan powinien być inicjatorem ponadpartyjnej dyskusji o zdrowiu Konstanty Radziwiłł w felietonie dla „Menedżera Zdrowia” pisze o płacach w ochronie zdrowia

s. 29 s. 116

2017

OD 2000 R. NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA! CZEKAMY NA ZGŁOSZENIA DO XVII EDYCJI KONKURSU! WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

ORGANIZATORZY:

PARTNER:

KONTAKT: Ewa Gosiewska e-mail: e.gosiewska@termedia.pl tel. 61 822 77 81, wew. 401 tel. kom. 512 033 569

S E R G N O K Y W O N A N Y M A Z ZAPRAS

WIZJA ZDROWIA

– DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ PIERWSZY

FORESIGHT MEDYCZNY

Warszawa, hotel Sheraton | 3 października 2017 r.

QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 4-5 (159-160) rok XVII

Wizja? Nie ma. Jest taktyka odsuwania problemów w czasie oraz brak strategii s. 12

Ocena sprawności i efektywności polskiego systemu ochrony zdrowia – mimo reform podejmowanych w ciągu ostatnich ponad dwudziestu lat – zarówno przez interesariuszy w Polsce, jak i przez międzynarodowe organizacje i instytucje była i wciąż pozostaje niska.

Pieniądze albo… nic Wzrost nakładów na ochronę zdrowia to temat banalny i oczywisty. Wydawałoby się, że nie ma o czym mówić. A jednak, jak pokazuje życie, rzeczy najprostsze są najtrudniejsze w realizacji. Dowodzi tego finalny kształt Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2017–2020.

s. 19 6 Top 10

wynagrodzenia 44 Zaglądamy w portfele pracowników resortu

wizja 8 Wizja, czyli narodowa debata o ochronie zdrowia

zarządzanie 46 W jakim kierunku podąży sieć?

12 Wizja? Nie ma. Jest taktyka odsuwania problemów w czasie oraz brak strategii

50 Medycyna przyszłości

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

19 Pieniądze albo… nic

Grzegorz Byszewski

22 Dekalog profesora Czauderny

Piotr Czauderna

29 Panie Prezydencie, Pan powinien być inicjatorem

i patronem ponadpartyjnej dyskusji o ochronie zdrowia

Anna Janczewska-Radwan

32 Skoordynowana kompleksowość przeciwłupieżowa

Rafał Janiszewski

36 Świadomy jak pacjent z apką w telefonie

Ligia Kornowska

40 Warczyńskiego życie po resorcie

Rozmowa z Piotrem Warczyńskim Krystian Lurka

Maciej Biardzki

Greta Kanownik

pacjent 56 Nowoczesna i opłacalna edukacja pacjenta

Krzysztof Łach

personel medyczny

62 Magnet Hospitals, czyli szpitale, które przyciągają

Dorota Kilańska

zakażenia szpitalne

66 Dress code na dyżurze

Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta

70 Problem antybiotykooporności to nie tylko

Klebsiella pneumoniae typu New Delhi

Rozmowa z prof. Walerią Hryniewicz Krystian Lurka

personel medyczny

73 Pracownik jest sfrustrowany albo… go nie ma

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Tadeusz Jędrzejczyk

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Dekalog profesora Czauderny Myślę, że wszyscy się zgodzimy, iż polski system ochrony zdrowia potrzebuje gruntownej przebudowy, przede wszystkim zmiany głównego paradygmatu, który legł u podstaw jego konstrukcji. Niewątpliwie wymaga on zwiększenia finansowania ze środków publicznych. Co trzeba by zmienić?

s. 22

Warczyńskiego życie po resorcie Były wiceminister przyznał, że potrzebował prawie trzech miesięcy na zdystansowanie się od poprzedniego trybu życia i na znalezienie równowagi. – Dziś jestem gotów do nowych wyzwań – stwierdził Warczyński i opowiedział o tym, jak wygląda obecnie jego życie. Ocenił również ministrów, z którymi współpracował.

s. 40

propozycje ministerstwa

78 Czy nocna i świąteczna opieka zdrowotna

w szpitalach to dobry pomysł?

Marek Droździk

innowacje

turystyka medyczna

80 Marketing medyczny po polskiemu

108 Fiolki wielodawkowe – pierwszy krok

na drodze do oszczędności w szpitalu

Anna Białk-Wolf, Mariusz Arent

110 Od 25 lat dostarczamy Polakom

innowacyjne leki

logistyka

Rozmowa z Joanną Drewlą Krystian Lurka

84 Kody kreskowe przy łóżku pacjenta

felietony

112 Miszmasz, czyli dla każdego

coś miłego

Anna Gawrońska-Błaszczyk

leki

88 Wczesny dostęp w Polsce

Krzysztof Bukiel

114 Prawie za darmo…

Mateusz Faron

ranking

Jakub Szulc

116 Oczekiwania i możliwości

91 Najlepsi z najlepszych

Konstanty Radziwiłł

leki 106 Aktualna lista leków refundowanych

bez wsparcia ekspertów, ale…

jest szansa na wykaz marzeń

Krystian Lurka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

_projekt okładki: paweł szafranek

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

TYS. ZŁ

Tyle pieniędzy Ministerstwo Zdrowia przeznaczy na projekt o nazwie Uruchomienie i prowadzenie portalu informacyjnego z bazą wiedzy dotyczącą zdrowia prokreacyjnego. Portal wypromuje kalendarzyk małżeński.

Leczenie raka, czyli spontaniczny spór polskich autorytetów medycznych

DWUGŁOS JACEK FIJUTH

Fot. PAP/Radek Pietruszka

RADIOTERAPEUTA, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA ONKOLOGICZNEGO:

Nie jest prawdą, że najlepszą metodą leczenia raka prostaty jako choroby zaawansowanej miejscowo lub ograniczonej do narządu jest chirurgia. We wszy­st­­kich rekomendacjach – polskich, europejskich i amerykańskich – chirurgia i radioterapia są wymieniane jako metody jednakowo skuteczne. Właśnie dzięki powszechnemu wprowadzeniu w Polsce w ostatnich latach nowoczesnej radioterapii wskaźniki przeżyć poprawiły się o 10 punktów procentowych.

PIOTR CHŁOSTA

Fot. PAP/ Tomasz Gzell

746

Nasza składka zdrowotna wynosi 1,25%!

Piotr Warczyński, były wiceminister zdrowia, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” wypowiedział się na temat finansowania systemu ochrony zdrowia: – Polski system jest jednym z najniżej finansowanych w Europie, zarówno ze strony budżetu państwa, jak i ze strony społeczeństwa. Składka zdrowotna wynosi 9%, ale większość z nas zapomina, że 7,75% co roku odpisujemy od podatku. A to oznacza, że – upraszczając cały proces – nasza składka zdrowotna wynosi nie 9%, ale 1,25%! Przy takiej wysokości finansowania żadne, nawet przemyślane reformy nie mogą się udać.

Aktualnie naszym najważniejszym wyzwaniem jest przekonanie społeczeństwa o konieczności zwiększenia jego udziału w finansowaniu systemu ochrony zdrowia i osiągnięcie zalecanego przez OECD minimum PKB przeznaczanego na zdrowie, które powinno wynosić co najmniej 7%. <<

Fot. PAP/Stanisław Rozpędzik

CHIRURG, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO:

Liczba chorych napromienianych wzrosła m.in. z powodu uwarunkowań ekonomicznych, korzystnych dla ośrodków dysponujących tą techniką leczenia.

Radioterapia jest czterokrotnie lepiej wyceniona niż radykalna prostatektomia. Tymczasem u ludzi młodych leczenie metodą napromieniania, charakteryzującą się większym prawdopodobieństwem powikłań, nie znajduje uzasadnienia, chyba że chory sam wybiera radioterapię zamiast leczenia chirurgicznego.

Wypowiedzi pochodzą z dyskusji na stronie www.termedia.pl

6 menedżer zdrowia

239 476 Tyle podpisów uzbierali przedstawiciele Porozumienia Zawodów Medycznych pod obywatelskim projektem ustawy o wynagrodzeniach w zawodach medycznych.

Projekt trafił do Sejmu 15 maja.

czerwiec-lipiec 4-5/2017

500 TYS. ZŁ

WZROSŁA AKTYWNOŚĆ

Tyle pieniędzy wyda Narodowy Fundusz Zdrowia na zakup biletów lotniczych i kolejowych na wyjazdy zagraniczne. Wyjazdy odbędą się w ciągu dwóch najbliższych lat, a więc już w trakcie „stanu likwidacji”.

PONAD 1/3 POLAKÓW UWAŻA,

Fot. iStockphoto.com

organów ścigania w sprawach o błędy lekarskie W ciągu roku o ponad 30% zwiększyła się liczba postępowań w sprawie błędów lekarskich. Wynika to ze wzrostu aktywności śledczych.

W 2016 r. prokuratury w całym kraju prowadziły 4963 postępowania dotyczące zarówno śmierci pacjentów, jak i ciężkiego uszkodzenia ciała.

Wzrost liczby postępowań to efekt utworzenia specjalnych wydziałów w prokuraturach regionalnych.

Nawet adwokaci przyznają, że poprawiła się jakość postępowań.

Aktywność śledczych dostrzegają też lekarze, m.in. prof. Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Uważa on, że wzrost liczby postępowań świadczy o większej aktywności organów ścigania. Podkreśla, że w 2016 r. nie wydarzyło się w służbie zdrowia nic, co by radykalnie zmieniło warunki pracy lekarzy lub postawiło przed nimi wyjątkowe wymagania, którym by nie sprostali.

że w ochronie zdrowia jest korupcja Zmniejsza się liczba Polaków, którzy uważają, że korupcja w kraju stanowi duży problem społeczny. Zmniejsza się, ale nadal sądzi tak 76% ankietowanych przez CBOS. Najbardziej korupcyjne obszary to polityka, służba zdrowia i wymiar sprawiedliwości.

W ciągu ostatnich niespełna czterech lat odsetek badanych uważających, że korupcja stanowi bardzo duży problem, zmniejszył się o 8 punktów procentowych. Jest na poziomie 31%. Respondentów twierdzących, że jest on duży, także ubyło, z 87% do 76%. Wzrosła zaś liczba osób przekonanych, że zjawisko to nie jest szczególnie znaczące, z 8% do 15% – donosi Polsat News i informuje, że według respondentów najczęściej korupcja występuje w polityce (uważa tak 48% badanych), a w drugiej kolejności w służbie zdrowia (38%).

Z kolei sądy i prokuratura są najbardziej skorumpowanymi instytucjami zdaniem 32% badanych, a 30% ma taką opinię o urzędach administracji samorządowej.

PiS Express

Fot. iStockphoto.com

Prawo i Sprawiedliwość przeforsowało ustawę o płacach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne. Podczas głosowania, które odbyło się 8 czerwca, ustawę poparło 282 posłów. Przeciwko projektowi opowiedziało się 142, a dwóch wstrzymało się od głosu.

Politycy Prawa i Sprawiedliwości nie zgodzili się na połączone rozpatrywanie rządowego projektu ustawy o płacach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne i projektu obywatelskiego. Podczas głosowania w trakcie posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia wniosek został zaaprobowany przez 12 posłów, a 17 go odrzuciło. Odbyło się pierwsze czytanie projektu rządowego.

W czwartkowy wieczór 8 czerwca przeczytano projekt po raz drugi, choć do popołudnia takiego punktu nie było nawet w porządku obrad. Po godzinie 20 odbyła się krótka dyskusja z pięciominutowymi oświadczeniami klubów i pytaniami posłów. <<

Przeciwko partii Fot. PAP/Andrzej Grygiel

Andrzej Sośnierz, zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia, jako jedyny polityk PiS nie poparł rządowej ustawy o płacach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne. Za ustawą o płacach mini­ malnych pracowników wykonujących zawody medyczne głosowało 277 po­ lityków Prawa i Sprawiedliwości. Tylko Andrzej Sośnierz był innego zdania. <<

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 7

Fot. gettyimages.com/Andy Zito

wizja

WIZ JA, CZYLI NARODOWA DEBATA O OCHRONIE ZDROWIA Jeśli nie teraz, to kiedy? Jeśli nie my, to kto? Pora zająć się opracowaniem rzetelnej strategii rozwoju ochrony zdrowia w Polsce. Za brak tej strategii możemy obwinić polityków. Nasz system ochrony zdrowia zarządzany jest w trybie kryzysowym. Zmiana rządu powoduje podważenie i często zaprzepaszczenie dorobku poprzedników. Gdy jest źle, pojawia się prosta recepta: wywrócić wszystko do góry nogami, winę przypisać poprzednikom i tak do następnych wyborów, po których… w kółko to samo. Czy jest szansa na przerwanie tego zaklętego kręgu?

Obserwując spór Obama – Trump, zamieszanie wokół NHS w Wielkiej Brytanii, spory toczone w Grecji i na Węgrzech – można w to wątpić. Na całym świecie sprawy ochrony zdrowia pojawiają się w sporze politycznym, gdzie emocje przesłaniają zdrowy rozsądek, a triki pod publiczkę psują jakość.

Można wątpić, ale próbować trzeba. Warto zadać sobie pytania: Quo vadis, medicina? Jaki jest stan poszczególnych dziedzin medycyny? Dokąd zmierzają Europa i świat? W jakim kierunku powinniśmy zmieniać sys8 menedżer zdrowia

tem w Polsce? Odpowiedź na te pytania nie uchroni nas przed przyszłymi politycznymi zawieruchami w zdrowiu, ale z pewnością pomoże ograniczyć ich skutki.

Rzetelne dane, prawidłowa analiza i wyznaczenie celów strategicznych pomogą nam skonstruować plan na lata, który będzie wskazówką dla kolejnych ekip rządowych.

Dyskusję rozpoczynamy już teraz serią artykułów opracowanych specjalnie z myślą o naszej październikowej konferencji Wizja zdrowia. Diagnoza i przyszłość – foresight medyczny. czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Grzegorz Byszewski zajmuje się problemem niedofinansowania ochrony zdrowia, a Krzysztof Czerkas i Piotr Magdziarz – problemem ciągłego odsuwania w czasie fundamentalnych decyzji. Rafał Janiszewski zastanawia się, czym różni się koordynacja świadczeń od kompleksowości, a Anna Janczewska-Radwan apeluje do prezydenta Andrzeja Dudy o objęcie patronatem narodowej debaty o przyszłości naszej ochrony

zdrowia. Profesor Piotr Czauderna, prezydencki doradca ds. zdrowia, odpowiada na ten apel, przedstawiając listę spraw do załatwienia. Maciej Biardzki zastanawia się z kolei, w jakim kierunku podąży sieć, a Ligia Kornowska – jaki będzie pacjent przyszłości i jaki będzie miał wpływ na poszczególnych uczestników sektora.

Dyskusje będziemy kontynuować na naszych łamach oraz podczas październikowej konferencji.

Podczas konferencji Wizja zdrowia. Diagnoza i przyszłość – foresight medyczny odbędzie się sesja specjalna w uzgodnieniu z Komitetem Prognoz PAN, Komitetem Zdrowia Publicznego PAN oraz międzynarodową grupą ekspertów realizujących projekt FRESHER w ramach programu HORIZON 2020 (FoResight and Modelling for European HEalth Policy and Regulation). FRESHER to wieloośrodkowy projekt badawczy, którego celem jest wypracowanie wspólnej, europejskiej odpowiedzi na rosnący ciężar chorób niezakaźnych (non-communicable diseases – NCD) (zawały, udary, cukrzyca, nowotwory, choroby płuc) w Europie.

Celem sesji będzie wskazanie opracowanych w ramach 2 lat prac zespołu międzynarodowych ekspertów (w tym 4 polskich) oczekiwanych zagrożeń zdrowotnych w Polsce i Unii Europejskiej w najbliższych 10–15 latach.

Planujemy udział prof. Michała Kleibera, wybitnego polskiego eksperta w analizach typu foresight (wprowadzenie do konferencji), autorytetów klinicznych (prof. G. Opolski, prof. W. Rużyłło) i ekonomistów (prof. S. Gomułka, prof. K. Opolski), którzy wezmą udział w panelu dyskusyjnym po wykładzie plenarnym.

Główny wykład plenarny jako stymulację do dyskusji przedstawi prof. Archana Singh-Manoux – wybitna europejska epidemiolog i znakomita wykładowczyni z Uniwersytetu z Marsylii.

Moderatorem i organizatorem sesji będzie prof. Tomasz Zdrojewski, w imieniu Komitetu Prognoz PAN oraz Komitetu Zdrowia Publicznego PAN.

Jarosław Fedorowski prezes Polskiej Federacji Szpitali i gubernator HOPE Fot. Archiwum

Decydenci powinni stabilnie rozwijać system ochrony zdrowia i dostosowywać go do potrzeb obywateli we współpracy ze wszystkimi uczestnikami systemu, starając się maksymalnie ograniczać wpływ bieżącej polityki. Powinni dążyć do takiego organizowania działań uczestników systemu, aby dostarczać efektywnych kosztowo i wysokiej jakości świadczeń medycznych przy zachowaniu ciągłości opieki nad pacjentem.

dyrektor European Federation of Nurses Associations i członek Rady Dyrektorów Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie

Fot.PAP/ Rafał Guz

Dorota Kilańska

Trudno bez wizji dokonywać zmian w tak wrażliwym systemie, jak system ochrony zdrowia. Wprowadzanie zmian w tym obszarze trwa średnio 17 lat. Wyzwaniem jest jednak zaspokojenie potrzeb obecnego pokolenia bez umniejszania szans przyszłych pokoleń na ich zaspokojenie. Celem powinny być: tworzenie systemu odpornego na zmiany w oto-

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Uważam, że takie podejście jest w miarę uniwersalne (ludzie będą na coś chorować za 5, 10 i 15 lat), niezależne od finansowania (musi się stale przekładać na efektywność kosztową) oraz od czynników ludzkich (errare humanum est). Celowo nie piszę o technologii, bowiem jej stały rozwój nie jest dla mnie wizją, a raczej codzienną rzeczywistością. Muszę jednak stwierdzić, że wizja, dzięki której system ochrony zdrowia będzie funkcjonował bez kłopotów, a wszyscy jego uczestnicy będą zadowoleni, należy do gatunku science fiction. Wydolność też nigdy nie będzie stuprocentowa jak w przypadku nieistniejącego przecież perpetuum mobile.

czeniu, zdolnego do reagowania, adaptacji i wzmocnienia w obliczu kryzysów, ale też adekwatne zasoby kompetentnych pracowników (o zróżnicowanych kompetencjach), stabilny mechanizm finansowania, rozsądne metody korygowania ryzyka oraz implementowanie dobrych praktyk zarządzania przy adekwatnej kalkulacji kosztów usług.

To także inwestycja w integrację i koordynację opieki, ścieżki kliniczne czy też standardy – przewodniki opieki. Z jednej strony mamy bowiem wzrastające potrzeby w zakresie opieki, z drugiej nierównomierne rozmieszczenie zasobów.

menedżer zdrowia 9

wizja

były minister zdrowia, członek Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP

Fot. Agata Grzybowska / Agencja Gazeta

Marek Balicki

Kierunek zmian polskiej ochrony zdrowia został nadany podczas reformy rządu Jerzego Buzka. I nie zgadzam się z tezą, że kolejne rządy ten kierunek zmieniały. Pozostał ten sam – na rozwój rynku wewnętrznego. Zgadzam się z tym, że kolejne rządy, stale trzymając się tego samego kierunku, dokonywały istotnych i bardzo głębokich zmian.

Z taką mamy do czynienia i dziś. Warto więc i dziś rozmawiać, dokąd ta zmiana ma nas doprowadzić.

przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Kluczem do tego, aby system publicznej ochrony zdrowia był wydolny, jest równowaga między wielkością publicznych nakładów a zakresem świadczeń refundowanych – bezpłatnych dla pacjenta. Konieczne są zatem następujące kroki: najpierw decyzja o tym, ile pieniędzy przeznaczyć na publiczną ochronę zdrowia, następnie dopasowanie do tego koszyka świadczeń i trzeci warunek – utrzymanie tego stanu równowagi. Ten ostatni warunek jest najtrudniejszy, bo jeśli wszystkie świadczenia będą „za darmo”, to popyt na nie będzie rósł w nieskończoność i nakłady publiczne na ten cel też będą musiały ro-

przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia, poseł Platformy Obywatelskiej

Fot. Dawid Zuchowicz/Agencja Gazeta

Bartosz Arłukowicz

Kluczowym słowem w wizji rządzących powinno być słowo „pacjent”. Wszystkie działania i planowane zmiany powinny być obliczone na to, aby to pacjentowi w systemie ochrony zdrowia było lepiej. Aby ulepszyć opiekę nad pacjentem, należy podjąć cały szereg działań, które krok po kroku sprawią, że zadowolenie pacjentów będzie rosło.

Najważniejszą kwestią jest zwiększanie liczby lekarzy, pielęgniarek i położnych. W tym celu należy np. każdego roku zwiększać maksymalnie liczbę rezydentur, tak aby młodzi lekarze mieli możliwość wybierania interesujących ich specjalizacji, a także motywować ich do wyboru tych specjalizacji, w których obecnie mamy

10 menedżer zdrowia

Uważam, że do tego, by wykreować w Polsce – w skali powiatów, województw i kraju – podmioty odpowiedzialne za zdrowie całych populacji. I tu sądzę, opierając się na wzorcach np. z Hiszpanii, że takim odpowiedzialnym powinien zostać płatnik. Bo tak się złożyło, że dość nieszczęśliwie zapanowała u nas zasada fee for service, czyli odpłatności za świadczenie. Brakuje zasady odpłatności za efekt. Mamy więc troskę o jakość świadczeń, ale brakuje nam podmiotu czy podmiotów, które byłyby odpowiedzialne za całość leczenia czy też profilaktyki.

snąć w nieskończoność. Trzeba zatem znaleźć jakiś sposób motywowania pacjentów do racjonalnego korzystania z usług zdrowotnych, np. przez współpłacenie za niektóre świadczenia (te, które mogą być nadużywane) albo przez wyłączenie części świadczeń z publicznego finansowania (np. ambulatoryjnej opieki zdrowotnej).

Można by to w jakiś sposób obywatelom zrekompensować, np. wyższą kwotą wolną od podatku albo przekazaniem każdemu odpowiedniej kwoty do tzw. elektronicznej portmonetki z przeznaczeniem tylko na leczenie. Ograniczenie nieuzasadnionego popytu jest najważniejsze. Reszta jest już prostsza i w zasadzie resztę już rozwiązano: mechanizmy rynkowe i konkurencja.

największy deficyt. Osobnym zagadnieniem jest poziom wynagrodzeń w służbie zdrowia.

Należy dążyć do tego, aby pensje rosły stopniowo, ale realnie. Niestety niedawno rządząca większość de facto wyrzuciła do kosza obywatelski projekt dotyczący wynagrodzeń.

Kolejną ważną kwestią jest finansowanie opieki zdrowotnej w Polsce. Powrót do systemu budżetowego jest krokiem w tył. Taki system już funkcjonował w Polsce i nic dobrego z tego nie wyszło. Lekarze oraz osoby zarządzające jednostkami służby zdrowia powinny być motywowane do podnoszenia poziomu opieki. Budżetowy system finansowania z motywacją nie ma nic wspólnego.

Pozostałe sprawy, jak choćby in vitro czy standardy opieki okołoporodowej, powinny być ulepszane, a nie likwidowane. Najważniejsze jest, aby system ulepszać i rozwijać, a nie likwidować.

czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Anna Janczewska-Radwan minister do spraw systemu ochrony zdrowia w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC

Fot. Archiwum

Zgadzam się z wizją systemu ochrony zdrowia zamieszczoną w dokumencie „Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020”, w którym czytamy, że system powinien być: zorientowany na dłuższe życie w zdrowiu, potrzeby obecnego i przyszłego pacjenta [...] oparty na właściwych ilościowo i jakościowo zasobach, procesach i wartościach efektywnie zarządzanych i prawidłowo alokowanych.

Andrzej Mądrala wiceprezydent Pracodawców RP Fot. PAP/Tomasz Gzell

Jaką decydenci powinni mieć wizję, żeby za 5, 10 i 15 lat system był wydolny, funkcjonował bez kłopotów, a wszyscy jego uczestnicy byli zadowoleni? Nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który byłby w pełni wydolny i satysfakcjonujący zarówno dla pacjentów, jak i pozostałych uczestników systemu opieki zdrowotnej.

Są systemy dobrze finansowane, ale ze słabą dostępnością, są średnio finansowane, ale z relatywnie dobrą dostępnością. Wydaje się, że kluczem do sukcesu jest długofalowe planowanie i porozumienie ponad podziałami – czyli definitywne odpolitycznienie ochrony zdrowia. Uważam, że musimy zacząć rozmawiać o faktach i o liczbach jako przesłankach do podejmowania właściwych decyzji. Na zmiany natomiast należy patrzeć przez pryz­mat jakości widzianej oczami finalnego beneficjenta, czyli pacjenta. Jeśli miałbym sformułować rekomendacje dla decydentów, to proponuję, aby powołali

Maciej Hamankiewicz prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Fot. PAP/Jacek Turczyk

Jestem realistą, więc zwykłem zastanawiać nad na wizją wtedy, kiedy ona ma szansę się spełnić. Czas wizjonerstwa to czas tworzenia programów partii politycznych w zakresie ochrony zdrowia lub służby zdrowia, bo i nazwa systemu w tych wizjach się zmienia.

Jeśli spojrzymy na program poprzedniej partii rządzącej, to jej wizja była oparta na ocenie efektywności finansowej jednostek ochrony zdrowia oraz na zapowiadanym systemie ubezpieczeń dodatkowych. Systemu ubezpieczeń nie wprowadzono i nie zwiększono nakładów na

czerwiec-lipiec 4-5/2017

System powinien gwarantować powszechność ubezpieczenia zdrowotnego i zapewniać równy dostęp do świadczeń zdrowotnych. Powinien być zorientowany na pacjentów. Ważnym zadaniem jest kształtowanie postaw prozdrowotnych i zwiększanie poczucia osobistej odpowiedzialności za własne zdrowie.

Zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego wymaga stworzenia systemu wydolnego i przejrzystego, w którym każdy pacjent otrzyma wysokiej jakości świadczenia zdrowotne bez zbędnej zwłoki i bez konieczności dokonywania nieprzewidzianych prawem opłat.

apolityczny instytut, który zajmowałby się monitorowaniem funkcjonowania ochrony zdrowia, przygotowywał analizy, ale także wyciągał z nich wnioski i opracowywał rekomendacje.

Na tej podstawie powinno się opracować mapę zmian w ochronie zdrowia na najbliższe 15 lat oraz poddać ją maksymalnie otwartej dyskusji publicznej. Miałaby ona przede wszystkim walor edukacyjny dla społeczeństwa, bo dzisiaj niewiele osób wie, ile płaci na zdrowie, jakie koszty generuje pacjent ani dlaczego kolejka do świadczeń zdrowotnych jest taka długa. Ostatnim elementem musi być ciągła ewaluacja wprowadzanych zmian, tak aby na bieżąco wprowadzać korekty usprawniające system.

Na pewno potrzebna jest zmiana nastawienia decydentów do ochrony zdrowia – powinna się ona stać priorytetem, należy ją uznać za inwestycję w zdrowie obywateli, a nie koszt budżetu państwa. Wydaje się to proste, a jednak od lat nic w tym zakresie nie udaje się nam zrobić.

ochronę zdrowia. Dzisiejsza wizja rządzących polega na wprowadzeniu systemu budżetowego, w którym publiczna służba zdrowia należy się wszystkim. I ja już wiem, że bez podniesienia nakładów na zdrowie ta wizja będzie realnie dużo mniej satysfakcjonująca, niż sugerują obietnice. Po zapoznaniu się z systemami ochrony zdrowia w innych państwach europejskich uważam, że najlepszy system funkcjonuje w Holandii – łączy on wizje jednych i drugich polityków. Tylko że w Holandii, wg OECD, na zdrowie przeznacza się 10,8% PKB. Wizja krótka: 10,8%, ale czy w Polsce kiedykolwiek – za 5, 10, 15 lat – ma szansę się spełnić?

menedżer zdrowia 11

wizja

Fot. © iStockphoto.com 3x

Kubuś Puchatek, Prosiaczek i… finansowanie naszej służby zdrowia

WIZ JA? NIE MA.

JEST TAKTYKA ODSUWANIA PROBLEMÓW W CZASIE OR AZ BR AK STR ATEGII Ocena sprawności i efektywności polskiego systemu ochrony zdrowia – mimo reform podejmowanych w ciągu ostatnich ponad dwudziestu lat – zarówno przez interesariuszy w Polsce, jak i przez międzynarodowe organizacje i instytucje była i wciąż pozostaje niska.

Nie ulega wątpliwości, że sytuacja polskiej publicznej opieki zdrowotnej jest kiepska – wymaga ona szybkiej i zdecydowanej poprawy oraz przeorganizowania. W rankingach Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia Polska od lat zajmuje jedno z ostatnich miejsc wśród 37 badanych państw. Jednocześnie w innych krajach europejskich podlegających analizie 12 menedżer zdrowia

poziom opieki zdrowotnej się podnosi, pomimo – co ciekawe – obniżania nakładów na ochronę zdrowia.

Dlaczego u nas tak się nie dzieje?

Problemy polskiej opieki zdrowotnej Wyniki uzyskiwane przez Polskę we wspomnianych rankingach są złe. Niepokojące są stałość tej tendencji czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

SYTUACJA PUBLICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

JES T KIEPSK A – WY MAGA ONA

SZYBKIEJ I ZDECYDOWANEJ POPRAWY ORAZ PRZEORGANIZOWANIA gofalowej polityki zdrowotnej. Funkcji kreatora nie spełniają bowiem ani Ministerstwo Zdrowia, ani samorządy wojewódzkie. Nie jest nim również główny płatnik w systemie – Narodowy Fundusz Zdrowia.

Ile wydajemy z własnej kieszeni?

oraz permanentna bierność państwa polskiego w kwestii poprawy stanu systemu ochrony zdrowia. Przyczyn niepowodzeń szuka się m.in. w kryzysie gospodarczym czy też w błędnej polityce społecznej lat minionych.

Argumenty te jednak nie mają silnego uzasadnienia.

Widoczna jest taktyka odsuwania problemów w czasie oraz brak strategii. Oczywiste jest, że bez stworzenia spójnego planu działania, opartego na rzetelnej identyfikacji problemów i zaangażowaniu wielosektorowym, sytuacja w polskim systemie ochrony zdrowia nie ulegnie poprawie.

Do największych problemów polskiej opieki zdrowotnej można zaliczyć m.in.: barierę w dostępie do szeregu usług na poziomie lecznictwa ambulatoryjnego i szpitalnego, brak jednolitych i wymagalnych standardów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, brak monitorowania efektów podejmowanych interwencji medycznych, wadliwy system wyceny usług i procedur, zakażenia wewnątrzszpitalne oraz nieskuteczną profilaktykę przy przeznaczaniu pieniędzy przede wszystkim na medycynę naprawczą, a nie na profilaktykę. Wciąż problemem są niewystarczające nakłady finansowe, a także obserwowane negatywne zmiany w sferze zabezpieczenia kadrowego (niedobór lekarzy i pielęgniarek). Nie bez znaczenia jest także brak instytucji odpowiedzialnej za kształtowanie dłuczerwiec-lipiec 4-5/2017

Polska należy do grupy krajów Unii Europejskiej, w których wydatki na zdrowie wyrażone jako procent PKB oraz wydatki per capita należą do najniższych.

W naszym kraju na zdrowie przeznacza się łącznie, tj. ze środków publicznych i prywatnych, ok. 6% PKB, podczas gdy średnia dla krajów UE wynosi niemal 10%. Równocześnie trzeba zaznaczyć, iż wartość PKB jest w Polsce znacznie niższa niż w krajach tzw. starej Unii. Różnica w wydatkach na zdrowie pomiędzy Polską a Holandią i Francją, które wydają najwięcej, tj. równowartość ponad 11% PKB, wynosi odpowiednio aż 5 oraz 4,7 punktu procentowego. Jeśli za punkt odniesienia przyjmiemy państwa skupione w Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), do której Polska również należy, okaże się, że na zdrowie wydajemy o ok. 30% mniej niż przeciętny członek.

Dysproporcja ta jest jeszcze bardziej widoczna, jeśli weźmiemy pod uwagę wydatki per capita. W Polsce wyniosły one nieco ponad 1250 euro (około 1500 dolarów amerykańskich), co nie jest nawet połową średniej wartości w Unii, która kształtuje się na poziomie ok.

3500 dolarów.

Z danych Banku Światowego wynika, że wydatki publiczne na ochronę zdrowia w Polsce, liczone w sto­ sunku do wielkości PKB, w okresie od 1999 do 2015 r. w zasadzie pozostawały na stałym poziomie – od 4,22% do 4,95% PKB. W tym samym czasie dopłaty własne, czyli wydatki prywatne pacjentów na ochronę zdrowia (out-of-pocket health expenditure), wahały się od 1,47% do 1,64% PKB i stanowiły ok. 1/3 (dokładnie od 32% do 34% PKB) wydatków publicznych (public health expenditure). Można zatem przyjąć, że łączne nakłady na ochronę zdrowia w Polsce od lat były zdywersyfikowane pomiędzy płatników publicznych (instytucje państwowe) i prywatnych (obywatele) w proporcji 2/3 do 1/3. Oznacza to, że w 33% pokrywaliśmy wydatki na ochronę naszego zdrowia z prywatnych pieniędzy. menedżer zdrowia 13

wizja

WYNIK I UZYSK IWANE PRZEZ POLSK Ę W R ANK ING ACH EUROPE JSK IEGO KONSUMENCK IEGO INDEKSU ZDROWIA SĄ ZŁE. NIEPOKOJĄCA JEST STAŁOŚĆ TEJ TENDENCJI ORAZ PERMANENTNA BIERNOŚĆ PAŃST WA Europejskie modele finansowania systemu ochrony zdrowia Systemy ochrony zdrowia w poszczególnych krajach Unii Europejskiej różnią się między sobą głównie sposobem finansowania. Generalnie można wyróżnić dwa modele finansowania krajowego systemu zdrowotnego: • ubezpieczeniowy, oparty na ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli, • podatkowy, zwany narodową służbą zdrowia, oparty na podatkach ogólnych.

Ubezpieczeniowe systemy opieki zdrowotnej funkcjonują m.in. we Francji, Holandii, Luksemburgu i Niemczech, natomiast systemy oparte na podatkach ogólnych działają w Danii, Finlandii, Hiszpanii, Irlandii, Szwecji, Portugalii i Wielkiej Brytanii. Poza dwoma powyższymi modelami można wyróżnić jeszcze model mieszany, zawierający w sobie elementy ubezpieczeniowego i podatkowego, który jest najmniej 14 menedżer zdrowia

popularny (obowiązuje w Belgii i Grecji). W praktyce w większości krajów UE występuje również współpłatność pacjenta za usługi medyczne, jednakże nie jest to źródło o dominującym ekonomicznie znaczeniu ani dla systemu (niewiele pieniędzy wpływa w ten sposób do systemu), ani dla pacjentów (opłaty wnoszone przez pacjentów nie są wysokie i nie nadwyrężają ich budżetów domowych). Współpłacenie ma jednak pewien walor o kapitalnym znaczeniu – dyscyplinuje pacjentów, aby korzystali z systemu ochrony zdrowia racjonalnie i tylko wtedy, kiedy bezwzględnie wynika to z ich potrzeb zdrowotnych. W ten sposób m.in. w znacznym stopniu likwiduje się nieuzasadnione kolejki do lekarzy. Dodatkowym efektem ubocznym jest też odciążenie płatnika publicznego od ponoszenia nieuzasadnionych wydatków.

Model finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce Model finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce ulega właśnie na naszych oczach przekształceniu z obowiązującego nieprzerwanie od 18 lat systemu ubezpieczeniowego w system tzw. narodowej służby zdrowia, finansowanej z budżetu państwa, a więc w model podatkowy, który obowiązywał przed 1999 r.

Ponadto, według zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia, już od stycznia 2018 r. ma nastąpić prawdziwa rewo­ czerwiec-lipiec 4-5/2017

lucja w organizacji i sposobie finansowania służby zdrowia, m.in. poprzez całkowitą likwidację Narodowego Funduszu Zdrowia. W konsekwencji całą odpowiedzialność za zarządzanie służbą zdrowia weźmie na siebie Ministerstwo, co w intencji pomysłodawców ma zakończyć spory kompetencyjne pomiędzy resortem a NFZ. W miejsce wojewódzkich oddziałów NFZ mają powstać wojewódzkie urzędy zdrowia, które będą niemal całkowicie podporządkowane ministrowi zdrowia.

Jednocześnie Ministerstwo Zdrowia zapowiada zwiększenie nakładów na służbę zdrowia, docelowo do 6% PKB w 2025 r.

Naszym zdaniem zwiększenie nakładów na publiczną służbę zdrowia może okazać się trudniejsze w wykonaniu aniżeli w obietnicach. Dotychczas pieniądze na ochronę zdrowia zbierane od obywateli w postaci składki zdrowotnej były w jakimś sensie „oznaczone” i kierowane do wyłącznej dyspozycji NFZ, który z nich płacił świadczeniodawcom za wykonane procedury medyczne. Faktycznie to obywatele płacili za swoje zdrowie, jednak jednocześnie odnosili z tego powodu pewną korzyść w postaci odpisu od podatku PIT kwoty przekazanej na składkę zdrowotną.

Nic dzisiaj nie wiemy o tym, jaką korzyść podatkową odniesie przeciętny Kowalski z likwidacji NFZ i wprowadzenia finansowania służby zdrowia z budżetu państwa. Z dużą dozą prawdopodobieństwa można założyć, że po likwidacji konieczności potwierdzenia prawa pacjenta do świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych w postaci posiadania ubezpieczenia zdrowotnego (po likwidacji eWUŚ) znacząco zwiększy się liczba pacjentów korzystających z publicznej służby zdrowia przy jednoczesnym spadku wpływów finansowych, wynikającym ze zmiany sposobu jej finansowania. Jaką siłę przebicia będzie miał minister zdrowia w walce ze swoimi kolegami z rządu o wyciągnięcie z budżetu państwa kwoty adekwatnej do potrzeb sektora i obywateli?

Czy zapowiedziany i już realizowany powrót do przeszłości w postaci reaktywacji systemu finansowania, z którego raz już zrezygnowano dwie dekady temu, przyniesie jakąkolwiek poprawę sytuacji w polskiej publicznej opiece zdrowotnej? Może jednak lepiej byłoby pomyśleć o jakimś nowocześniejszym – a przede wszystkim już sprawdzonym w innych krajach – modelu finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Nasza propozycja Nasza propozycja obejmuje trzy najważniejsze obszary związane z organizacją systemu finansowania ochrony zdrowia w Polsce: 1) koszyk świadczeń gwarantowanych – stworzenie rzetelnego i odzwierciedlającego możliwości finansowe publicznego płatnika koszyka świadczeń gwarantowanych; czerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. GettyImages

wizja

2) system finansowania: • powszechny system ubezpieczeń zdrowotnych – finansujący świadczenia znajdujące się w opracowanym koszyku świadczeń gwarantowanych oraz zapewniający pacjentom prawo do wyboru podmiotu świadczącego usługi zdrowotne i dostępność gwarantowanych usług w określonym miejscu i czasie, • prywatny system ubezpieczeń zdrowotnych – wprowadzenie tzw. komplementarnego (będącego uzupełnieniem powszechnego), dobrowolnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, z którego finansowane są świadczenia spoza koszyka świadczeń gwarantowanych; 3) efektywne wykorzystanie środków finansowych będących w systemie ochrony zdrowia – warunek niezbędny dla powodzenia jakichkolwiek reform.

Pierwsze dwa modele omówimy pokrótce poniżej, a trzeci w kolejnym numerze „Menedżera Zdrowia”.

Koszyk świadczeń gwarantowanych Rozbieżność między wielkością środków publicznych a zawartością koszyka świadczeń gwarantowanych jest jedną z podstawowych przyczyn niedofinansowania ochrony zdrowia i w konsekwencji tworzących się kolejek pacjentów. Niski poziom wydatków rządowych sam w sobie nie byłby może tak dużym problemem, gdyby faktycznie odpowiadał rozmiarowi koszyka świadczeń gwarantowanych.

Proponowane przez nas działania obejmują: • stworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych zawierającego tylko te procedury, które są najważniejsze dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego menedżer zdrowia 15

wizja

NIC DZISIA J NIE WIEMY O T YM, JAK Ą KOR ZYŚĆ PODATKOWĄ ODNIESIE PRZECIĘTNY KOWAL SKI Z LIKWIDACJI NFZ społeczeństwa oraz które są możliwe do sfinansowania przez publicznego płatnika, • opłacanie przez pacjentów lub pokrywanie z prywatnych ubezpieczeń wszystkich procedur i technologii terapeutycznych oraz produktów medycznych, które nie znajdą się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

System finansowania Podstawowym założeniem jest zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych do poziomu 6% PKB. 16 menedżer zdrowia

Naszym zdaniem ochrona zdrowia Polaków powinna być finansowana z następujących źródeł: • powszechnego (obowiązkowego) systemu ubezpieczeń zdrowotnych, • prywatnego (dobrowolnego) systemu ubezpieczeń zdrowotnych, • budżetu państwa, • budżetu samorządów terytorialnych, • budżetu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – głównie w zakresie rehabilitacji – najlepiej poprzez włączenie do budżetu ubezpieczenia powszechnego funduszu chorobowego, którym aktualnie dysponuje ZUS, • współpłacenia przez pacjentów za wybrane świadczenia zdrowotne (w przypadku braku ubezpieczenia prywatnego).

Powszechny (obowiązkowy) system ubezpieczeń zdrowotnych powinien gwarantować finansowanie następujących obszarów w zakresie określonym przez koszyk świadczeń gwarantowanych: czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

1) w ramach rocznego ryczałtu przyznawanego podmiotom leczniczym: • podstawowej opieki zdrowotnej, • szpitalnych oddziałów ratunkowych, • ratownictwa medycznego, • opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, • opieki paliatywnej i hospicyjnej; 2) w ramach opłaty za procedury medyczne zrealizowane przez podmioty lecznicze: • ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, • leczenia szpitalnego, • leczenia stomatologicznego, • świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych, • leczenia uzdrowiskowego.

Poza zakresem określonym przez koszyk świadczeń gwarantowanych obszary wymienione w punkcie 2) powinny być finansowane w ramach komplementarnego systemu prywatnych (dobrowolnych) ubezpieczeń zdrowotnych.

Z funduszu chorobowego, którym aktualnie dysponuje ZUS, powinna być finansowana rehabilitacja lecznicza, w tym rehabilitacja ogólnoustrojowa, kardiologiczna, neurologiczna i po leczeniu onkologicznym.

Z budżetu państwa powinna być opłacana składka m.in. za dzieci pozostające na utrzymaniu rodziców lub opiekunów, osoby pobierające świadczenie emerytalne, osoby otrzymujące zasiłek wychowawczy, kobiety na urlopie macierzyńskim, osoby otrzymujące świadczenie rodzicielskie lub inną pomoc pieniężną związaną z macierzyństwem, bezrobotnych poszukujących pracy oraz osoby ubogie lub niesamodzielne korzystające z pomocy społecznej. Ponadto budżet powinien finansować profilaktyczne programy zdrowotne oraz promocję zdrowia i zdrowego trybu życia. Samorządy terytorialne powinny z kolei odpowiadać za finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych w dziedzinach, w których zachorowalność w danym regionie jest największa, a także promocji zdrowia i zdrowego trybu życia wśród mieszkańców danego regionu.

Powszechne ubezpieczenia zdrowotne Zadaniem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest zapewnienie pacjentom prawa do wyboru podmiotu świadczącego usługi zdrowotne oraz dostępu do świadczeń gwarantowanych (określonych w koszyku świadczeń gwarantowanych) w określonym miejscu i czasie. Aby to osiągnąć, niezbędne będzie: • stworzenie – wzorem innych państw – kilku niezależnych funduszy zdrowia oferujących powszechne ubezpieczenie zdrowotne i rywalizujących ze sobą o pacjentów oraz o najlepszych świadczeniodawców.

Fundusze te dysponowałyby środkami publicznymi proporcjonalnie do liczby zapisanych pacjentów, jednak z zastosowaniem dodatkowych przeliczników uwzględniających wskaźniki demograficzne. Przykładów takiego rozwiązania mamy pod dostatkiem, czerwiec-lipiec 4-5/2017

BUDŻE T POWINIEN FINANSOWAĆ

PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE ORAZ PROMOCJĘ ZDROWIA I ZDROWEGO TRYBU ŻYCIA np. w Czechach funkcjonuje aktualnie siedem niezależnych kas chorych, w tym Powszechny Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych oraz branżowe kasy chorych (Wojskowy Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych, Przemysłowy Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych, Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych Pracowników Bankowości, Ubezpieczeń i Budownictwa, Pracowniczy Zakład Ubezpieczeń „Škoda”, Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz Regionalna Kasa Chorych), a w małym Izraelu są cztery publiczne fundusze ubezpieczeniowe; • stworzenie możliwości pobierania przez podmioty lecznicze opłat za świadczenia wykraczające poza koszyk świadczeń gwarantowanych od pacjentów nieposiadających prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (lub jeśli prywatne ubezpieczenie nie pokrywa danego świadczenia), a także za świadczenia wykraczające poza umowy z ubezpieczycielem publicznym (ubezpieczycielami publicznymi), • włączenie do budżetu ubezpieczenia powszechnego tzw. funduszu chorobowego, którym aktualnie dysponuje ZUS (ok. 20 mld zł). W większości państw europejskich oba te fundusze są łączone i wtedy dysponowanie nimi jest bardziej racjonalne. Gdy za koszty opieki zdrowotnej i za wydatki związane z niezdolnością do pracy odpowiada jedna instytucja, czynnikiem dominującym w procesie leczenia jest jego efektywność. Płatnikowi zależy, by pacjenci szybciej wracali do pracy, co zwiększa stosowanie rehabilitacji i tworzy elementy koordynowanej opieki zdrowotnej. Często jest bowiem tak, że w Polsce pacjent z jednej strony, ze względu na ograniczone finansowanie ochrony zdrowia, czeka w kolejce na zabieg nawet kilka lat (np. na endoprotezoplastykę stawu biodrowego lub stawu kolanowego), a z drugiej w tym samym okresie pobiera zasiłek chorobowy.

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne Jedną z metod walki z deficytem finansowym w ochronie zdrowia może być wprowadzenie tzw. komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych. Oznacza to w praktyce ograniczenie koszyka świadczeń gwarantowanych do najbardziej podstawowych usług, a otwarcie pozostałej części rynku dla ubezpieczycieli prywatnych.

W ten sposób możemy samodzielnie zdecydować, z jak menedżer zdrowia 17

wizja

IM BARDZIEJ PUCHATEK

ZAGLĄDA DO ŚRODKA DĘBU, TYM BARDZIEJ PROSIACZKA TAM NIE MA. PODOBNIE JEST Z FINANSOWANIEM NASZE J SŁUŻBY ZDROWIA szerokiego zakresu usług medycznych chcemy korzystać w ramach płaconych składek. Przełoży się to nie tylko na efektywniejsze wykorzystanie środków, lecz także na skrócenie czasu oczekiwania na świadczenia – zmniejszy się bowiem dysproporcja między wielkością koszyka świadczeń gwarantowanych a wpłacanymi składkami.

W Polsce dynamicznie rozwija się rynek prywatnej opieki zdrowotnej, czego przyczyną są m.in. niskie publiczne nakłady na ochronę zdrowia powodujące słabą dostępność usług zdrowotnych oraz brak systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. W 2015 r. rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce wzrósł o ok. 6% i osiągnął wartość ok. 39,5 mld zł. Przewiduje się, że w latach 2016–2021 co roku takie wydatki będą rosnąć o 7%, czyli o niemal 3 mld zł, co oszacowała firma analityczna PMR. Brak regulacji prawnej nie odstrasza Polaków od nabywania dodatkowych polis medycznych.

Zwiększa się liczba osób, które wykupują prywatne ubezpieczenia zdrowotne. W 2014 r. dodatkowe polisy posiadało w Polsce 1,2 mln osób, a w 2015 r. już 1,43 mln osób. W 2015 r. Polacy wydali na prywatne ubezpieczenia zdrowotne 483 mln zł, tj. o 21% więcej niż rok wcześniej. Najbardziej zauważalny jest wzrost liczby ubezpieczonych posiadających polisy indywidualne. Kupują je głównie te osoby, którym pracodawcy nie gwarantują abonamentów medycznych. Na takie polisy zdecydowało się w 2014 r. indywidualnie 173 tys. osób, a w 2015 r. – 272 tys. osób. Pozostałe 1,16 mln polis wykupiły w 2015 r. firmy dla swoich pracowników (źródło: Polska Izba Ubezpieczeń).

Według prognoz firmy PMR dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne pozostaną najszybciej rozwijającym się segmentem prywatnego leczenia w latach 2016–2021.

W dwucyfrowym tempie rozwijać się będą również abonamenty medyczne kupowane pracownikom przez firmy, wzrosną też wydatki na prywatne wizyty w gabinetach lekarskich.

Powyższe dane stanowią niepodważalny dowód na konieczność pilnego stworzenia dobrowolnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. W związku z tym proponujemy następujące działania: 1) należy stworzyć prawne podstawy funkcjonowania prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych; 2) d obrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne powinny mieć charakter komplementarny, czyli być 18 menedżer zdrowia

„ponad” ubezpieczeniem powszechnym i pokrywać koszty: • świadczeń zdrowotnych wyłączonych co do rodzaju z ubezpieczenia powszechnego (spoza koszyka świadczeń gwarantowanych), • technologii terapeutycznych co do rodzaju wyłączonych z ubezpieczenia powszechnego (droższe technologie, alternatywne do tańszych oferowanych w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych), • świadczeń objętych współpłaceniem (m.in. lepszych wyrobów medycznych – lepszych soczewek wszczepianych w ramach zabiegu usunięcia zaćmy, lepszych endoprotez itd.); 3) r ynek powinien oferować również ubezpieczenia zdrowotne o charakterze suplementarnym (funkcjonujące obok ubezpieczeń powszechnych), pokrywające koszty wyboru lekarza operatora, pokoju o wyższym standardzie, dodatkowej opieki pielęgniarskiej, dodatkowych badań diagnostycznych itd.

Prywatnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi mogłyby się zajmować zarówno podmioty publiczne, oferujące jednocześnie obowiązkowe (powszechne) ubezpieczenia zdrowotne, jak i ubezpieczyciele prywatni.

Wierzchołek góry lodowej To, co przedstawiliśmy powyżej, to tylko wierzchołek góry lodowej proponowanego systemu ochrony zdrowia Polaków.

Sytuacja w służbie zdrowia jest bowiem dzisiaj podobna do tej, jaką opisał A.A. Milne w książce pt. „Przygody Kubusia Puchatka”. Jest w niej taka scena, w której Kubuś Puchatek szuka Prosiaczka w pniu wielkiego dębu. Im bardziej Puchatek zagląda do środka, tym bardziej Prosiaczka tam nie ma. Podobnie jest z finansowaniem naszej służby zdrowia – im więcej dosypujemy do niej pieniędzy, tym bardziej ich brakuje.

Ostatnie lata dobitnie potwierdziły tę regułę.

Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia z ubezpieczeniowego na podatkowy niczego – poza chwilowymi efektami propagandowym – nie zmieni, a niewykluczone, że wygeneruje nowe problemy.

Dlatego bardzo ważne jest efektywne wykorzystanie dostępnych dzisiaj środków finansowych znajdujących się w systemie ochrony zdrowia. Potrzebne są również szybkie i kompleksowe działania mające na celu zasadniczą zmianę polityki państwa w odniesieniu do kluczowego sektora gospodarczo-społecznego, jakim jest ochrona zdrowia obywateli.

Ale o tym napiszemy w kolejnych numerach „Mene­ dżera Zdrowia”.

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting.

Piotr Magdziarz jest partnerem zarządzającym Formedis Medical Management and Consulting. czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Fot. gettyimages/Alberto Ruggieri

Pieniądze albo… nic

Wzrost nakładów na ochronę zdrowia to temat banalny i oczywisty. Wydawałoby się, że nie ma o czym mówić. A jednak, jak pokazuje życie, rzeczy najprostsze są najtrudniejsze w realizacji.

Dowodzi tego finalny kształt Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2017–2020.

Liczba raportów obrazujących proces starzenia się społeczeństwa i w związku z tym pokazujących powiększającą się lukę w budżecie szeroko rozumianej ochrony zdrowia jest ogromna. Także zespół analityczny Narodowego Funduszu Zdrowia opublikował dwie analizy na ten temat – obie bardzo ostrożne we wnioskach. Wynika z nich, że bez dodatkowych pieniędzy na pewno lepiej nie będzie. Nadzieja na wzrost finansowania ochrony zdrowia po raz pierwszy od lat pojawiła się 26 lipca 2016 r. wraz z zapowiedzią ministra czerwiec-lipiec 4-5/2017

zdrowia dotyczącą wprowadzenia Narodowej Służby Zdrowia, z którą miał się wiązać konkretny wzrost finansowania. Nadzieja tliła się dokładnie przez 273 dni, czyli do 25 kwietnia bieżącego roku. Wtedy to Rada Ministrów gwałtownie ją rozwiała, przyjmując Wieloletni Plan Finansowy Państwa na lata 2017–2020, zgodnie z którym odsetek PKB przeznaczany na zdrowie ma być constans, na poziomie 4,7%. To oczywiście nie jest jednoznaczne z tym, że przyjęty budżet nie będzie zawierał realizacji zapowiedzi z lipca ubiegłemenedżer zdrowia 19

wizja

Fot. Gettyimages.com/Turnbull

poziomu PKB będzie się wiązało z koniecznością dotowania z budżetu państwa. To zaś może powodować powściągliwość i ostrożność ministra rozwoju i finansów. Można nawet domniemywać, że to, czy znajdzie się więcej środków na ochronę zdrowia czy też nie, zależy bardziej od poziomu realizacji budżetu (poziomu wpływów z podatków) i perspektyw w tym zakresie niż od starań ministra zdrowia. A szkoda, bo to pokazuje, że zdrowie priorytetem tego rządu nie jest – program 500+ został zrealizowany bez oglądania się na sytuację budżetu. Doceniając program 500+, łatwo zauważyć brak konsekwencji rządu – jeśli celem jest wzrost liczby urodzeń, to oczywiste jest, że jego koszt poniesie w pierwszej kolejności system ochrony zdrowia, a brak dostępu do leczenia będzie bardzo surowo oceniony przez wyborców.

Czy minister może spać spokojnie?

”

Podczas marcowego posiedzenia Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia minister został zapytany, dlaczego dąży do przeznaczania 6% PKB na zdrowie i na co chce te pieniądze wydać.

Jego odpowiedź wskazywała, że żadnych analiz nie ma

”

go roku, ale splot złych z punktu widzenia ministra zdrowia zdarzeń jest wyraźnie widoczny. Obym nie miał racji.

Zdrowie niczyim priorytetem?

W momencie prezentacji programu Narodowej Służby Zdrowia planowano wprowadzenie jednolitego podatku. Z jednej strony dawało to szansę na całkowite przeniesienie finansowania ochrony zdrowia do budżetu państwa, z drugiej zaś nadzieję, że przy układaniu na nowo kosztów w budżecie ustalona zostanie sztywna pozycja pt. „ochrona zdrowia” na poziomie 6%, z pewnym modelem dojścia do tej kwoty. Niestety, dla ministra zdrowia, rząd wycofał się z tych propozycji. Oznacza to ni mniej, ni więcej, że nawet postawienie NFZ w stan likwidacji czy też jego likwidacja nie zmieni sposobu poboru środków na ochronę zdrowia. Nadal będzie składka zależna od poziomu wynagrodzenia, odpisywana od podatku, a ewentualne zwiększenie budżetu publicznego płatnika i uzależnienie go od

20 menedżer zdrowia

Jest jeszcze jeden, dużo poważniejszy problem. Można zakładać, że minister zdrowia, przygotowując plan zmiany w ochronie zdrowia, był przekonany, iż otrzyma więcej pieniędzy. Mógł więc śmiało planować generowanie kosztów w systemie. Przykładami mogą być projekt ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne czy wprowadzenie wskaźnika korygującego dla szpitali pediatrycznych. Mógł też spokojnie spać, gdy rząd podnosił płacę minimalną o 150 zł, wprowadzać nowe produkty opieki koordynowanej, planować wprowadzenie ustawy o jakości w ochronie zdrowia czy też – tak jak zapowiadał – nie przekładać terminu wprowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, obowiązku dostosowania się podmiotów leczniczych do wymagań zawartych w rozporządzeniu w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, a także zmian w zakresie ubezpieczeń od zdarzeń medycznych, które przewidywały oskładkowanie szpitali. Także likwidacja NFZ i wprowadzenie powszechnego dostępu do świadczeń będzie się wiązać z kosztami (pewnie dlatego się opóźnia), bo za leczenie nieubezpieczonych ktoś będzie musiał zapłacić (inną kwestią jest to, ile takich osób w Polsce rzeczywiście jest). Wprowadzenie takiego rozwiązania może także skłaniać niektóre osoby do ukrywania dochodów przed urzędem skarbowym, gdyż i tak będą mogły leczyć się bezpłatnie. Czy w związku z tym dzisiaj minister może spać spokojnie?

Raczej nie, gdyż bez pieniędzy zapowiedzi pozostaną tylko obietnicami, a ich realizacja jest dość kosztowna.

Za przykład może posłużyć podniesienie ceny punktu rozliczeniowego w szpitalach i ambulatoriach, co spowodowane było przede wszystkim wzrostem płacy minimalnej – koszt dla NFZ to 525 mln zł, a od 1 stycznia 2018 r. płaca minimalna, według propozycji

czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, wzrośnie o kolejne 100 zł.

Zarządzanie kryzysowe W ostatnim okresie ofensywa legislacyjna Ministerstwa Zdrowia w najważniejszych, jak się wydawało, projektach trochę zwolniła. Na szczęście! Nie można zmieniać wszystkiego jednocześnie! Przyczyn tego spowolnienia może być wiele – jedną z nich może być skupienie uwagi na wdrożeniu kluczowego projektu (czyli sieci szpitali), a inną wyhamowanie z realizacją obietnic, które byłyby kosztochłonne dla budżetu publicznego płatnika. Sytuacja budżetu NFZ wesoła nie jest, co widać po tym, jak często AOTMiT zajmuje się taryfami, które wymagają istotnego wzrostu wyceny…

Wyraźnie skoncentrowano się na taryfach źle wycenionych, a te, które należy podnieść, jeśli nawet się pojawiają, to mają co najmniej dwuletni okres karencji na realizację. Z oceny skutków regulacji dotyczącej projektu ustawy o wzroście wynagrodzeń pracowników podmiotów leczniczych wynika, że gros kosztów system poniesie po wyborach w latach 2021–2022. Ta ogromna ostrożność jest bardzo wymowna.

Sieć szpitali też będzie kosztować Mówienie, że sieć szpitali jest rozwiązaniem bezkosztowym dla systemu, jest tylko półprawdą. Dotychczasowy system konkursów i konkurencja na rynku nie tylko pozwalały zabezpieczyć pacjentom dostęp do świadczeń w przypadku, gdy dominujący podmiot zwiększał swoje oczekiwania finansowe, ale często także powodowały wejście na rynek nowych podmiotów po niższych kosztach (oczywiście nie jest to rozwiązanie optymalne, bo w ochronie zdrowia powinno się konkurować jakością, ale faktem jest, że płatnik na tym oszczędzał). Każda zmiana, zwłaszcza w tak dużym obszarze, jakim jest system ochrony zdrowia, kosztuje.

A dokładny rachunek zostanie wystawiony Ministerstwu Zdrowia dopiero za kilka lat, gdy zobaczymy, jak po ograniczeniu możliwości rozwoju sektora prywatnego zachowa się dominujący sektor publiczny i czy nie zintegruje się, stawiając na własną prośbę ministra zdrowia pod ścianą…

Wreszcie pacjent Mówiąc o pieniądzach, należy podkreślić, że to pacjent i jednocześnie podatnik jest płatnikiem za świadczenia – a więc brak wzrostu finansowania, w połączeniu ze wzrostem kosztów funkcjonowania sektora (np. podniesieniem płacy minimalnej), musi się wiązać z wydłużeniem kolejek i ograniczeniem dostępności.

Innego wyjścia nie ma. A celem reformy, jak wspomniała ostatnio premier Szydło, jest skrócenie kolejek.

Wyzwanie nie lada – jak za mniej pieniędzy wygenerować więcej świadczeń. Jednym z pomysłów jest ryczałt, ale jak wiemy, wiążą się z nim także ryzyka. czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Nadzieja na wzrost finansowania ochrony zdrowia po raz pierwszy od lat pojawiła się 26 lipca 2016 r. Tliła się dokładnie przez 273 dni, czyli do 25 kwietnia tego roku

”

Pieniądze, ale na co?

Podczas marcowego posiedzenia Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia minister zdrowia został zapytany, dlaczego dąży do przeznaczania 6% PKB na zdrowie i na co chce te pieniądze wydać. Jego odpowiedź wskazywała, że żadnych analiz nie ma, że tak naprawdę nie wiadomo, po co mu te 1,4% PKB więcej ani jaki efekt zdrowotny ma zostać za to osiągnięty.

Oczekuję, że zadba o to minister finansów, czyli przed podjęciem decyzji o zwiększeniu nakładów na zdrowie sprawdzi, jak to się przełoży na zadowolenie pacjentów, poprawi stan zdrowia Polaków i być może pozwoli oszczędzić pieniądze na liczbie zwolnień lekarskich.

Wrzucenie pieniędzy do worka po tytułem „ochrona zdrowia” spowoduje, że nikt nie zauważy różnicy ze stanem dzisiejszym, kolejki jak były, tak będą, lekarzy jak było mało, tak będzie… Pojawi się taka sama konstatacja, jaką mamy, gdy porównujemy budżet NFZ np. z 2007 r. i z 2017 r. W ciągu dekady wzrósł on bowiem z 40 mld zł do 73 mld zł – kolejki się nie zmniejszyły, a pacjenci nadal bardzo negatywnie oceniają funkcjonowanie ochrony zdrowia.

Celujemy Wydaje się, że kluczem do sukcesu jest celowanie dodatkowymi środkami w osiąganie małych zwycięstw, ale takich, które przekonają zarówno ministra finansów, jak i całe społeczeństwo, że poprawa jest możliwa. To pozwoli także na zawarcie swoistej umowy społecznej ze społeczeństwem na wzrost składki zdrowotnej kosztem obniżenia wynagrodzenia netto, ale pod warunkiem uzyskania konkretnych korzyści przez pacjentów.

Strzępy Dzisiaj nadal staramy się tę za krótką kołdrę budżetu ochrony zdrowia rozciągać do granic możliwości. Bez jej powiększenia pewne jest, że wkrótce rozerwie się ona na strzępy, a pytanie brzmi, kiedy to nastąpi i który rząd zapłaci za to przegranymi wyborami. Czas pokaże.

Grzegorz Byszewski Autor jest zastępcą dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji przy Pracodawcach RP. menedżer zdrowia 21

Fot. gettyimages.com/ Pascal Deloche

wizja

Dekalog profesora Czauderny Myślę, że wszyscy się zgodzimy, iż polski system ochrony zdrowia potrzebuje gruntownej przebudowy, przede wszystkim zmiany głównego paradygmatu, który legł u podstaw jego konstrukcji.

Niewątpliwie wymaga on zwiększenia finansowania ze środków publicznych. Co trzeba by zmienić? Przedstawiam dziesięć zagadnień.

Do niedawna w zakresie systemu ochrony zdrowia w Polsce dominowało spojrzenie finansowo-rozliczeniowe, często abstrahujące od rzeczywistych potrzeb pacjentów. Mieliśmy do czynienia raczej z prymatem zysku instytucji nad dobrem pacjentów. Poprzednie lata przyniosły zarówno pogłębianie się niekorzystnych zjawisk i procesów w opiece zdrowotnej, jak i istotne pogorszenie społecznych ocen funkcjonowania systemu.

22 menedżer zdrowia

Narosła nierównowaga między zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne a możliwością ich zaspokojenia.

Trzeba przy tym zauważyć, że zjawisko to dotyczy nie tylko Polski, ale staje się immanentnym źródłem problemów również w wielu innych krajach. Oprócz tego mamy do czynienia z fragmentacją poziomów opieki oraz brakiem planowania i koordynacji działalności placówek leczniczych, co skutkuje tendencją do przenoczerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

”

Komercjalizacja usług publicznych nie jest dobrą receptą na nieudolność państwa w zakresie ochrony zdrowia

”

dyczne. Analizy pokazują, że po 65. roku życia wydatki na ochronę zdrowia istotnie rosną, a z racji powojennego wyżu demograficznego liczba takich osób gwałtownie się zwiększy w ciągu najbliższych kilku lat. Oznacza to po prostu, że nie utrzymamy obecnego poziomu opieki medycznej bez istotnego zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia. Dowodzą tego m.in. wydłużające się kolejki oczekujących na zabiegi operacyjne – i to mimo zwiększenia nakładów w tym zakresie. Nie promujemy też w Polsce dostatecznie „zdrowego starzenia”, a pacjent w wieku podeszłym jest przez system opieki zdrowotnej spychany na margines ze względu na konieczność ponoszenia wysokich nakładów na jego leczenie. Nie bierze się przy tym pod uwagę, że poprawa zdrowia osób starszych przekłada się wprost na ich samodzielność i zmniejszenie nakładów na opiekę społeczną. Właśnie nieuwzględnianie w ocenach technologii medycznych jakości życia, samodzielności społecznej, zdolności do samoopieki i wreszcie całościowych kosztów chorób oraz ich wpływu na aktywność zawodową powoduje, że niektóre technologie medyczne nie są refundowane, a pieniądze na ochronę zdrowia są często niewłaściwie alokowane.

Komercjalizacja ratunkiem?

szenia kosztów leczenia na wyższe poziomy referencyjne. W 2015 r. instytut Health Consumer Powerhouse zwrócił uwagę, że polska opieka zdrowotna pozostaje coraz bardziej w tyle, a jej problemy wydają się systematycznie pogłębiać. Szczególnie brakuje w Polsce dostatecznego upodmiotowienia pacjenta, tzw. patient empowerment, oraz wsłuchania się decydentów i lekarzy w głos pacjentów. Systemowa komunikacja z pacjentami jest niedostateczna, a sam pacjent jest wykorzystywany jako jedyny nośnik informacji o swoim stanie zdrowia pomiędzy kolejnymi lekarzami i świadczeniodawcami. Co więcej, w związku ze zmianami demograficznymi i postępującym, a w najbliższej przyszłości nasilającym się procesem starzenia się ludności należy spodziewać się wzrostu zapotrzebowania na usługi meczerwiec-lipiec 4-5/2017

W polityce zdrowotnej państwa dotąd nie udało się wypracować, a przede wszystkim zastosować jednorodnej metodyki ekonomicznej kalkulacji kosztów pośrednich (alternatywnych) w ochronie zdrowia, a więc wydatków związanych z chorobą i jej przyszłymi konsekwencjami (zasiłki chorobowe, straty wynikające z niezdolności do pracy, renty). Skutkuje to prowadzeniem polityki doraźnej, odpowiadającej potrzebom chwili, a nie celom strategicznym, opartym na wieloletnich prognozach zdrowia ludności i stanu finansów publicznych.

Nadal niedostateczny jest w Polsce dostęp do innowacyjnych leków i technologii medycznych, co wynika nie tylko z ograniczonych możliwości finansowych państwa, lecz także z niewystarczającego rozpowszechnienia zarówno nowoczesnych systemów kontraktowania zakupów tych leków, jak i systemów monitorowania ich skuteczności na podstawie elektronicznych rejestrów. menedżer zdrowia 23

Fot. istockphoto.com

wizja

”

ależy dążyć do większej N integracji pomiędzy opieką społeczną a zdrowotną oraz rozwijać i wspierać stosunkowo tanie rozwiązania opieki środowiskowej, w tym domowej

”

Podsumowując – mimo zwiększania się liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych (w liczbie hospitalizacji i konsultacji lekarskich wyprzedzamy Holandię – lidera Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia) wydłuża się średni czas oczekiwania na świadczenia specjalistyczne. Zdaniem wielu ekspertów komercjalizacja usług publicznych nie jest dobrą receptą na nieudolność państwa w zakresie ochrony zdrowia, choć z drugiej strony wydaje się, że obecnie pod względem efektywności górę biorą systemy ubezpieczeniowe typu Bismarcka, w przeciwieństwie do systemów zabezpieczeniowych typu Beveridge’a. Trzeba jednak podkreślić, że komercjalizacja może przynosić korzyści tylko wtedy, gdy państwo jest wystarczająco silne i sprawne, żeby nadzorować jakość usług, gwarantować wszystkim równy do nich dostęp oraz móc wycofać się z roz24 menedżer zdrowia

wiązań rynkowych, jeśli okażą się niekorzystne dla interesu publicznego. Z doświadczeń różnych krajów europejskich, również Polski, wynika, że opieka zdrowotna działająca na zasadzie zysku (profit driven) nie sprzyja realizacji celów zdrowotnych, ponieważ stawia raczej na zwiększoną produkcję usług niż na zaspokojenie rzeczywistych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, a co więcej – prowadzi do zwiększenia nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej. Finansowanie procedur w mechanizmie, w którym wszyscy konkurują ze wszystkimi, stymuluje głębokie patologie systemu.

Jaka mogłaby być zatem wizja nowego systemu polskiej opieki zdrowotnej? Moim zdaniem Polska potrzebuje nowego, całościowego modelu systemu ochrony zdrowia, który powinien w większym stopniu być oparty na wartościach wspólnotowych, a ponadto uwzględniać zmieniający się model funkcjonowania współczesnego państwa demokratycznego. Myślę, że stopniowo należy wdrożyć ideę kompleksowego i skoordynowanego zarządzania chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych – z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy winni stać się osią systemu. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) system zdrowotny jest definiowany jako spójna całość, której liczne, powiązane ze sobą części, wspólnie oddziałując, wpływają pozytywnie na stan zdrowia ludności. Tymczasem szpitale, tak jak inne placówki ochrony zdrowia w Polsce, nie są w żaden sposób powiązane ze czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

sobą nie tylko na poziomie regionalnym i krajowym, lecz także na poziomie powiatu czy miasta. Struktura właścicielska szpitali jest rozproszona. Współpraca pomiędzy szpitalami, podstawową opieką zdrowotną i ambulatoryjną opieką specjalistyczną zwykle zależy od relacji właścicielskich i generalnie pozostawia wiele do życzenia.

Oczywiście łatwo zasadę spójności i kompleksowości systemu zapisać, trudniej zrealizować. Jakie zatem konkretne działania należałoby podjąć?

Dziesięć sposobów na ochronę zdrowia Po pierwsze, należy w możliwie krótkim czasie opracować kompleksową docelową wizję polskiego systemu ochrony zdrowia, zaplanowaną do stopniowej realizacji w perspektywie 5–10 lat, tzw. green policy paper, a następnie poddać ją społecznej dyskusji i przyjąć jako podstawowy strategiczny dokument, czyli white policy paper, określający strategię przyszłych działań (o ile to możliwe – ponad podziałami partyjnymi, choć to raczej mrzonka). Zdaję sobie sprawę, że istnieje już oficjalny dokument dotyczący tej kwestii, pochodzący z roku 2015 („Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020”), ale jego ważność stopniowo dobiega końca, a ponadto w mojej opinii należałoby go poddać rewizji.

Po drugie, za wszelką cenę należy postawić na informatyzację ochrony zdrowia, ratując w możliwie największym stopniu projekty informatyczne P1 i P2 oraz podejmując decyzję, które z ich funkcjonalności należy jak najszybciej zrealizować poprzez ewentualną renegocjację kontraktów z wykonawcami. Warto zresztą przypomnieć, że aktualny „Policy paper” przewiduje szeroki rozwój usług e-zdrowia oraz rejestrów jakościowych w ochronie zdrowia. Bez całościowej informatyzacji systemu ochrony zdrowia nie może być mowy o sprawnym zarządzaniu. Jednocześnie stopniowe wprowadzanie takich elementów, jak e-recepta i e-skierowanie, a przede wszystkim e-rejestracja, będzie skutkowało rzeczywistym usprawnieniem dostępu pacjentów do usług zdrowotnych. Niezbędne wydaje się wprowadzenie skomputeryzowanej dokumentacji medycznej dla wszystkich świadczeniodawców AOS. W tym celu konieczne jest określenie i wprowadzenie standardu IT dla AOS i POZ. Po trzecie, należy pamiętać, że kluczem do efektywnego systemu jest podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Obecne jej finansowanie, oparte na zasadzie wyłącznej płatności per capita, co jest unikatem na skalę europejską, nie sprzyja większemu zaangażowaniu lekarzy POZ w podejmowanie takich wyzwań, jak opieka nad pacjentami przewlekle chorymi czy profilaktyka. Brakuje również opracowania i wdrożenia jakościowych mierników opieki lekarskiej w POZ. Najprostszym rozwiązaniem byłoby obecnie jak najszybsze przekierowanie pacjenta do ambulatoryjnej czerwiec-lipiec 4-5/2017

opieki specjalistycznej (AOS), co jednak skutkuje tendencją, aby leczyć się wyłącznie u specjalistów. Takiego mechanizmu, który blokuje miejsca dla nowych chorych i dramatycznie wydłuża kolejki, nie jest w stanie wytrzymać żaden system ochrony zdrowia na świecie.

Dlatego należy w tym zakresie przywrócić podstawową równowagę i przekierować z powrotem część pacjentów z AOS do POZ. Dotyczy to na przykład pacjentów z chorobami tarczycy, a pamiętajmy, że kolejki oczekujących na ambulatoryjną wizytę u lekarzy endokrynologów należą do najdłuższych. Wymaga to oczywiście zmiany nawyków zdrowotnych społeczeństwa poprzez odpowiednią kampanię informacyjną, a także opracowania takiego schematu finansowania POZ i AOS, aby opłacało się przekierować pacjenta, którego stan zdrowia jest stabilny, od lekarza specjalisty do POZ. Wymaga to również opracowania przez konsultantów krajowych i towarzystwa naukowe powszechnie przyjętych wytycznych diagnostyki i leczenia podstawowych schorzeń do zastosowania w POZ. Naturalnie krokiem w dobrym kierunku są modele opieki koordynowanej, realizowane w ramach POZ. Właśnie zaczynają się pilotaże przy współudziale NFZ i Ministerstwa Zdrowia, jednak nie sądzę, by taki system udało się wdrożyć w krótkim czasie na masową skalę. Konieczne jest ponadto stopniowe wprowadzenie spójnych, całościowych rozwiązań ze szczegółową standaryzacją obowiązków na linii lekarz POZ – specjalista – szpital, uwzględniającą nie tylko prawa, lecz także obowiązki lekarzy POZ w tym zakresie. Niewątpliwie to właśnie lekarzowi POZ należy przypisać podstawową rolę koordynacyjną w systemie ochrony zdrowia, czyli tzw. gatekeeping.

Wydaje się, że dobrym posunięciem jest też rozważenie możliwości wprowadzenia w POZ budżetu powierzonego w celu zwiększenia dostępności badań dodatkowych. Niezależnie od tego należy dążyć do większej integracji pomiędzy opieką społeczną a zdrowotną oraz rozwijać i wspierać stosunkowo tanie rozwiązania opieki środowiskowej, w tym domowej, tzw. home hospital.

Po czwarte, konieczne jest zreformowanie Narodowego Funduszu Zdrowia lub powołanie na jego miejsce innej państwowej agencji, która weźmie na siebie kompleksowe zarządzanie zdrowiem poprzez integrację z częścią Zakładu Ubezpieczeń Społecznych odpowiadającą za wypłacanie rent, zasiłków czy zwolnień lekarskich. Powinno to doprowadzić do istotnych oszczędności, a co za tym idzie – do zwiększenia puli pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne.

Często zapominamy, że oczekiwanie w kolejce na operację również kosztuje (leki, zwolnienia, opieka medyczna, rehabilitacja, dłuższy okres rekonwalescencji) i że jeśli uwzględnimy całościowe koszty zarządzania chorobą, to korzystniejsze finansowo może być wcześniejsze poddanie pacjenta planowemu leczeniu chirurgicznemu. O ile wiem, prowadzone są pierwsze studyjne prace w tym zakresie. menedżer zdrowia 25

Po piąte, konieczne jest wprowadzenie wskaźników jakościowych z docelowo obowiązkową akredytacją, początkowo jedynie szpitali, a następnie także przychodni. Bezwzględnym wymogiem współczesnej medycyny jest tworzenie rejestrów oraz publikowanie przez świadczeniodawców wskaźników skuteczności leczenia. Jest to jedyny sposób pozwalający na porównanie różnych jednostek. W Polsce jak dotąd rejestry i wskaźniki nie tylko nie są wymagane, lecz także nie są dostatecznie wdrażane, choć resort zdrowia podjął pewne prace w tym kierunku. W zakresie szpitalnictwa wprowadzenie wskaźników jakościowych jest pilną koniecznością, ponieważ tylko one mogą ujawnić, które szpitale działają dobrze, a które suboptymalnie.

Po szóste, jeśli chodzi o dostęp do leków, zwłaszcza innowacyjnych, konieczne jest wprowadzenie nowoczesnych systemów kontraktowania zakupów, np. według schematu payment per result, a także systemów monitorowania ich skuteczności za pomocą elektronicznych rejestrów, które mogą być finansowane przez producentów, tak jak we Włoszech. Inną metodą, zwłaszcza w odniesieniu do leków generycznych, jest szerokie zastosowanie otwartych aukcji elektronicznych. Polski przemysł farmaceutyczny i technologiczny ma obecnie charakter głównie odtwórczy i jest skoncentrowany na wytwarzaniu leków generycznych oraz produkcji na rzecz krajów o dużym odsetku zaawansowanych technologii. Dlatego konieczne są odpowiednie rozwiązania prawne i finansowe zachęcające uczelnie do szybkiej komercjalizacji wyników badań i do współpracy z partnerami przemysłowymi. Wsparcie finansowe prawdziwie innowacyjnych rozwiązań już na poziomie wdrożeniowym powinno być inaczej ukierunkowane, z naciskiem na wspieranie działań typu rzeczywistego R&D w postaci na przykład zwolnień podatkowych.

Po siódme, w Polsce nadal nie ma prawnej definicji szpitala ani określenia jego szczegółowych zadań w systemie ochrony zdrowia oraz wymaganego minimalnego standardu wyposażenia. Ze względu na wymogi stawiane przez płatnika każdy szpital, chcąc zachować konkurencyjność, musi zajmować się świadczeniem usług o możliwie jak najszerszym profilu. Jest to oczywiście skrajnie nieefektywne kosztowo. Co więcej, wymagana od większości szpitali publicznych gotowość do świadczenia usług przez 24 godziny na dobę (nieskoordynowana nawet na poziomie miasta czy powiatu, nie mówiąc o regionie) nie jest w żaden sposób finansowana czy promowana i stanowi marnotrawstwo ograniczonych przecież zasobów finansowych. Dlatego należy wprowadzić poziomy referencyjne opieki szpitalnej, oparte na potencjale wykonawczym danego oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, aby zapewnić odpowiednią jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń. Mam nadzieję, że ustawa o sieci szpitali okaże się pierwszym krokiem w tym kierunku. Rozwiązania legislacyjne dotyczące określenia stopni referencyjności 26 menedżer zdrowia

Fot. istockphoto.com

wizja

powinny uwzględniać w pierwszym rzędzie kompleksowość świadczeń jako czynnik wpływający na pozycję w rankingu ośrodków przystępujących do umowy na realizację świadczeń z publicznym płatnikiem.

Można też pomyśleć o jeszcze bardziej kompleksowym rozwiązaniu, przyjętym w niektórych regionach Hiszpanii (Walencja), czyli o tzw. modelu Alzira. Pozwala on na większą integrację usług zdrowotnych, co prowadzi do kompleksowej opieki w pełnej skali (od opieki ambulatoryjnej po szpitalną), a to z kolei skutkuje większym zadowoleniem społecznym i jednocześnie obniżeniem kosztów systemu. Istotą tego modelu jest powstanie konsorcjów szpitalno-przychodnianych (szpital + AOS + POZ), świadczących całość usług na określonym terenie, opartych na finansowaniu populacyjnym. Oczywiście wdrożenie takiego modelu w Polsce wymagałoby pilotażu i precyzyjnego określenia koszyka świadczeń gwarantowanych (ze względu na wynagrodzenie dla konsorcjum, wypłacane w formie kapitacji) oraz koordynacji pomiędzy POZ a opieką stacjonarną poprzez nawiązanie współpracy z istniejącą siecią POZ. Model ten, realizowany w formie partnerstwa publiczno-prywatnego, pozwala także na stosunkowo proste uwzględnienie lokalnych potrzeb inwestyczerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

”

Opracujmy kompleksową docelową wizję polskiego systemu ochrony zdrowia, zaplanowaną do stopniowej realizacji w perspektywie 5–10 lat, a następnie poddajmy ją społecznej dyskusji

”

cyjnych w postaci budowy czy rozbudowy szpitali, co ma szczególne znaczenie w sytuacji braku pieniędzy na inwestycje w sektorze publicznym. Dlatego zyskuje on na popularności w krajach o zaopatrzeniowym systemie finansowania ochrony zdrowia, takich jak Hiszpania czy Wielka Brytania. Mam też nadzieję, że przy planowaniu inwestycji szpitalnych będą brane pod uwagę w pierwszym rzędzie zweryfikowane mapy potrzeb zdrowotnych, co do których bardzo się cieszę, że wreszcie powstały. Myślę, że w pewien sposób gwarantuje to nowo wprowadzony kwestionariusz IOWISZ. Zwracam uwagę, iż dotąd nie określono roli szpitali klinicznych w polskim systemie ochrony zdrowia, a jest to w mojej opinii absolutnie niezbędne. Co więcej, konsekwencją określenia tej roli musi też być odrębny mechanizm ich finansowania. Nie zgadzam się z opinią, że wszystkie szpitale są takie same i winny być identycznie finansowane. Należy uwzględnić specyficzny poziom referencyjności szpitali klinicznych oraz odmienną od innych szpitali efektywność kosztową, spowodowaną m.in. koniecznością realizacji szkolenia przed- i podyplomowego, a często również badań naukowych. Te ostatnie powinny być zresztą szczególnie promowane poprzez umożliwienie dopływu czerwiec-lipiec 4-5/2017

specjalnych środków na naukę bezpośrednio do tych szpitali. Wiąże się to również pośrednio z tworzeniem krajowych centrów doskonałości, High Volume Centers czy też Centers of Excellence, do czego skłania powstanie europejskich sieci referencyjnych (ERN). Umożliwi to koncentrację zasobów ludzkich i sprzętowych oraz doświadczenia klinicznego w celu ich optymalnego wykorzystania. Ma to szczególne znaczenie w przypadku chorób rzadkich czy też w szeroko pojętej onkohematologii. Większa koordynacja działań w tym zakresie, na przykład poprzez powołanie krajowych sieci ośrodków w różnych dziedzinach medycyny, m.in. onkologii, może się przyczynić do podniesienia jakości i efektywności opieki, a także poprawić wyniki leczenia. Warto też podkreślić, że w Polsce, mimo europejskich wymogów w tym zakresie, nadal nie uchwalono narodowego planu leczenia chorób rzadkich ani narodowej strategii walki z rakiem, tzw. cancer plan, choć wiem, że w Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace na ten temat.

Nowoczesna medycyna nie może abstrahować od realizacji zadań naukowych. Dlatego niezbędne jest stworzenie podstaw prawnych dla narodowych programów badawczo-rozwojowych dotyczących prewencji i leczenia schorzeń, które są przyczyną największej śmiertelności oraz pogorszenia jakości życia Polaków.

W szczególności należy podjąć działania na rzecz walki z tzw. chorobami cywilizacyjnymi, np. nowotworami, cukrzycą, chorobami układu krążenia, wieku starczego i neurodegeneracyjnymi. Przykładem tego typu narodowej inicjatywy mógłby być program wzorowany na amerykańskim „Moon Shots Program”. Naturalnie ze względu na ograniczone możliwości finansowe Polski należy się skoncentrować na wybranych i najbardziej obiecujących naukowo i innowacyjnie obszarach nauki, rekomendowanych przez komitety sterujące agencji naukowych w postaci tzw. programów zamawianych. Tematyka programów zamawianych powinna być ustalana nie tylko z perspektywy Polski, ale także z perspektywy globalnej (wstępna weryfikacja publikacji, patentów i podobnych programów w Unii Europejskiej). menedżer zdrowia 27

wizja

”

Konieczne jest podjęcie długofalowych działań na rzecz reformy kształcenia lekarzy, zwłaszcza podyplomowego, i kształcenia w innych zawodach medycznych. Szczególnej uwagi wymaga problem braków kadrowych oraz starzejącej się populacji pielęgniarek

”

Po ósme, konieczne jest podjęcie długofalowych działań na rzecz reformy kształcenia lekarzy, zwłaszcza podyplomowego (z uwzględnieniem nowoczesnych technik edukacyjnych: symulacja, e-learning itd.), oraz kształcenia w innych zawodach medycznych. Szczególnej uwagi wymaga problem braków kadrowych i starzejącej się populacji pielęgniarek. Jednym z postulowanych rozwiązań jest wprowadzenie zawodu asystenta medycznego, czyli pracownika wspierającego zespoły pielęgniarskie. Osoby takie wykonywałyby prostsze zajęcia, np. pielęgnacyjne, niewymagające wyższego wykształcenia. Myślę, że należy dążyć do pewnego zredefiniowania roli pielęgniarek w polskim systemie ochrony zdrowia, tak aby odpowiadała ona współczesnym wyzwaniom. Wzrost liczby obowiązków pielęgniarek o bardziej specjalistycznym charakterze, komplementarnym do pracy lekarza, np. aktywny udział w działaniach profilaktycznych bądź terapeutycznych czy też pełnienie funkcji administracyjnych i menedżerskich, pozwoli lekarzom skupić się na problemach stricte medycznych, a jednocześnie spowoduje lepsze wykorzystanie umiejętności dobrze wykształconych już teraz pielęgniarek i położnych oraz przyniesie wzrost prestiżu i satysfakcji zawodowej przedstawicielek i przedstawicieli tej profesji. Ponadto obecny system kształcenia podyplomowego jest niewątpliwie nadmiernie zasobochłonny i mało efektywny – wymaga zbyt długiego czasu szkolenia, zbyt wielu kursów i długich staży kierunkowych. Pewne remedium mogłoby stanowić wprowadzenie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego, która nadałaby mu uprawnienia kontrolne i egzekucyjne w stosunku do jednostek akredytowanych. Kształcenie podyplomowe musi być realizowane na podstawie map potrzeb zdrowotnych oraz długofalowego planu określającego realne potrzeby w zakresie poszczególnych specjalności.

Po dziewiąte, planując nowy system ochrony zdrowia, trzeba się skoncentrować na potrzebach bardziej 28 menedżer zdrowia

wrażliwych populacji, takich jak osoby starsze, dzieci i młodzież czy osoby z zaburzeniami psychicznymi.

Konieczne jest przywrócenie w pewnej formie medycyny i stomatologii szkolnej oraz organizacji opieki nad młodzieżą z przewlekłymi schorzeniami i wadami wrodzonymi na styku dorosłości, tworzenie oddziałów geriatrycznych i mobilnych zespołów geriatrycznych.

W przypadku psychiatrii należy wdrożyć deinstytucjonalizację poprzez utworzenie lokalnych centrów zdrowia psychicznego finansowanych populacyjnie, a także położenie nacisku na rozwój opieki środowiskowej. Jednocześnie konieczne jest możliwie pilne uzupełnienie braków kadrowych w wyżej wymienionych dyscyplinach.

Po dziesiąte, ale wcale nie najmniej ważne, należy w większym stopniu wsłuchać się w Polsce w głos pacjentów. Zarządzanie systemem ochrony zdrowia wymaga podejmowania wielu trudnych i niekiedy bolesnych etycznie decyzji, przekładających interes jednej grupy chorych ponad inne. Praca Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji może tu być jedynie pewną pomocą i sugestią, ale i tak nie wystarczy zasobów finansowych, aby zaspokoić wszystkie, nawet uzasadnione potrzeby zdrowotne. Dlatego konieczne jest uwzględnienie głosu środowisk pacjenckich. Myślę, że należy również zmodyfikować rozwiązania dotyczące finansowych mechanizmów kompensacyjnych dla pacjentów, bo te wprowadzone poprzednio raczej się nie sprawdziły. Warto przyjrzeć się mechanizmom funkcjonującym z powodzeniem w Danii – w postaci narodowej agencji zajmującej się bezpieczeństwem pacjentów, obejmującej system kompensacji szkód, oraz rad pacjenckich przy poszczególnych regionalnych wydziałach zdrowia, ministerstwie, a nawet poszczególnych szpitalach. Należałoby także pomyśleć o wprowadzeniu instytucji koordynatora pacjenta w zakresie niektórych schorzeń, które wymagają przewlekłej i wielospecjalistycznej opieki lekarskiej, np. w onkologii. Funkcję taką z powodzeniem mogłyby pełnić pielęgniarki. Istnieją już zresztą pierwsze lokalne, bardzo pozytywne doświadczenia w tym zakresie, np. w sferze opieki nad chorymi po udarach mózgu.

Zdaję sobie sprawę, że powyżej naszkicowana wizja wymaga stopniowej realizacji, rozpisanej na wiele lat, i to najlepiej w warunkach zgody głównych sił politycznych co do zasadniczych kierunków zmian. Jeśli jednak nie będziemy patrzyli strategicznie w przód i nie skorzystamy z możliwości skonfrontowania się z doświadczeniami innych krajów, a co za tym idzie – nie określimy, jak ma wyglądać całościowa wizja polskiego systemu ochrony zdrowia w perspektywie 10–15 lat, to w mojej opinii skazujemy się na porażkę i dreptanie w miejscu albo – co jeszcze gorsze – na ścieżkę pełną gwałtownych zwrotów i nawrotów wskutek nieudanych reform i wynikających z nich systemowych błędów.

Piotr Czauderna Autor jest koordynatorem sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju. czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Panie Prezydencie, Pan powinien być inicjatorem i patronem ponadpartyjnej dyskusji o ochronie zdrowia Jedną z najważniejszych przyczyn permanentnych problemów w ochronie zdrowia, obok niedofinansowania, jest brak ponadpartyjnego konsensusu dotyczącego wizji i strategii systemu ochrony zdrowia.

Od prawie 25 lat trwają gorące dyskusje na ten temat. Opracowano już szereg dezyderatów i recept na uzdrowienie naszego systemu ochrony zdrowia, ale jak dotąd bez finalnego skutku, czyli dokumentu, który zyskałby poparcie większości sił politycznych i równoczerwiec-lipiec 4-5/2017

cześnie, co najważniejsze, byłby wdrażany w życie przez kolejne rządy. Do tej pory za każdym razem nowe ekipy rządzące dokonywały – niestety, bez tej wizji i strategii – chaotycznych przemeblowań systemu, które nie przyniosły efektów. menedżer zdrowia 29

Fot. PAP/Piotr Polak/Fot. Archiwum

Przemeblowanie bez wizji, strategii i… efektu

wizja

”

zy ktoś może się nie zgodzić, C że potrzebujemy systemu, który będzie gwarantował powszechność ubezpieczenia zdrowotnego?

”

Sprawa stworzenia takiej wizji i strategii jest fundamentalna, gdyż różne zmiany i nowe regulacje, które były i są wprowadzane przez kolejne rządy, nie zapewniają systemowi spójności i efektywności, a pacjentom bezpieczeństwa. Działanie bez wizji i strategii skutkuje koszmarem zarówno dla świadczeniobiorców, jak i dla świadczeniodawców, szczególnie w tak złożonej materii, jaką jest ochrona zdrowia.

Różnice między wizją a strategią Wokół znaczeń słów wizja i strategia narosło wiele niejasności, dlatego należy przypomnieć, że wizja, czyli to, dokąd chcemy dojść, jest opisem wizerunku i kształtu systemu ochrony zdrowia w przyszłości.

Strategia zaś odpowiada na pytanie, jak zrealizujemy tę wizję, czyli określa cele krótkoterminowe, długoterminowe i operacyjne. Już w starożytności Seneka powiedział: Kto nie wie, do jakiego portu chce przybyć, dla tego żaden wiatr nie będzie dobry.

”

sytuacji ciągłych zmian W i braku stabilności nawet przy zapewnieniu większego finansowania ochrony zdrowia trudno mieć nadzieję na poprawę funkcjonowania systemu i zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów

”

Pod koniec maja ukazała się w prasie medycznej informacja, że pierwotny termin obowiązywania elektronicznej dokumentacji medycznej zostaje przesunięty z 2018 r. na lata późniejsze i zróżnicowany w zależności od rodzaju dokumentacji medycznej. Tymczasem wiele placówek zakupiło już specjalne systemy do obsługi tej dokumentacji. Teraz okazuje się, że kupiły je za wcześnie i nie takie, jak trzeba, a to oznacza dla nich 30 menedżer zdrowia

dodatkowe koszty. To jeden z wielu przykładów marnotrawstwa i kosztownych skutków braku wdrożonej wizji i strategii polskiego systemu ochrony zdrowia.

A może wizja już jest?

Ostatnio pojawiają się informacje o kolejnych możliwych zmianach w koncepcji funkcjonowania ochrony zdrowia – z równoczesną zmianą na stanowisku ministra zdrowia, który jest jednym z najgorzej ocenianych ministrów w rządzie. W sytuacji ciągłych zmian i braku stabilności nawet przy zapewnieniu większego finansowania ochrony zdrowia trudno mieć nadzieję na poprawę funkcjonowania systemu i zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów.

Tymczasem okazuje się, że taka wizja i strategia zostały przygotowane w 2014 r. – w dokumencie „Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020” – na potrzeby funduszy unijnych i zatwierdzone jako warunek otrzymania przez Polskę 12 mld zł pomocy unijnej. Zgodnie z tym dokumentem wizja systemu jest następująca: „Zorientowany na dłuższe życie w zdrowiu, potrzeby obecnego i przyszłego pacjenta oraz dostosowany do trendów demograficznych i epidemiologicznych system ochrony zdrowia, oparty na właściwych ilościowo i jakościowo: zasobach, procesach i wartościach efektywnie zarządzanych i prawidłowo alokowanych”.

Czy z tak sformułowaną wizją ktoś może się nie zgodzić? Czy ktoś może się nie zgodzić, że potrzebujemy systemu, który będzie: • gwarantował powszechność ubezpieczenia zdrowotnego, • zapewniał równy dostęp do świadczeń zdrowotnych – będzie zorientowany na pacjentów, • kształtował postawy prozdrowotne, zapobiegał chorobom oraz zwiększał poczucie osobistej odpowiedzialności za własne zdrowie, • zapewniał bezpieczeństwo zdrowotne – będzie systemem wydolnym i przejrzystym, w którym każdy pacjent otrzyma wysokiej jakości świadczenia zdrowotne bez zbędnej zwłoki i bez konieczności dokonywania nieprzewidzianych prawem opłat, • zapewniał równowagę między uczestnikami systemu: świadczeniobiorcami, świadczeniodawcami, płatnikiem i regulatorem, gwarantował jasne i transparentne mechanizmy rozstrzygania sporów i dochodzenia praw, • zapewniał wzmocnienie roli lekarza POZ oraz tworzył większe struktury świadczeniodawców, stopniowo integrujących POZ i AOS z leczeniem szpitalnym (opieka koordynowana), • charakteryzował się wysoką zdolnością adaptacyjną i elastycznie odpowiadał na zmieniające się uwarunkowania, w tym epidemiologiczne i demograficzne, • dysponował dostosowaną do potrzeb, wysoko wykwalifikowaną kadrą, zapewniającą jakość usług możliwie na najwyższym poziomie, zgodnie ze stanczerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. © iStockphoto.com

wizja

” dardami praktycznymi uprawiania zawodu i aktualnym poziomem wiedzy, • posiadał nowoczesną infrastrukturę dostosowaną do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych na poziomie kraju i regionu, stosował innowacyjne rozwiązania i technologie medyczne, • zapewniał efektywność opieki zdrowotnej: produktywność, racjonalność, skuteczność oraz maksymalne wykorzystanie wszystkich zasobów finansowych, infrastrukturalnych i osobowych.

Jestem przekonana, że bardzo niewielu. Można zatem przyjąć, że wizję już mamy i – być może z jakimiś drobnymi poprawkami – powinna ona zostać zaakceptowana. Pozostaje do tak sformułowanej wizji wypracować jeszcze strategię, czyli określić cele krótkookresowe, długoterminowe i operacyjne, oraz tak ułożyć procesy, wdrożyć je oraz zarządzać nimi, żeby wszyscy interesariusze systemu mieli jasność, w jakim kierunku zmierzają. Taka strategia również została wypracowana we wspomnianym dokumencie.

Kto ma odpowiadać za wizję?

Jeżeli mielibyśmy myśleć o tak ważnym konsensusie w sprawie dróg dochodzenia do realizacji wizji, to jak najszybciej potrzebna jest dyskusja pomiędzy ekspertami i interesariuszami rynku zdrowia oraz wypracowanie ponadpartyjnego porozumienia, które powinno zyskać społeczną akceptację. czerwiec-lipiec 4-5/2017

Ochrona zdrowia jest przedmiotem różnych rozgrywek i ambicji politycznych

”

W 2013 r. opublikowane zostały dwa dokumenty na temat potencjalnych modeli funkcjonowania ochrony zdrowia: „System ochrony zdrowia w Polsce. Diagnoza i kierunki reformy” oraz „Zdrowie priorytetem politycznym państwa – analiza i rekomendacje”, opracowane przez dwie niezależne grupy ekspertów. Dokumenty te mogłyby stanowić punkt wyjścia do szerokiej, ponadpartyjnej dyskusji, której inicjatorem i patronem powinien być prezydent.

Do takiej ponownej dyskusji i wypracowania swoistego paktu dla zdrowia zachęcam i namawiam. W przeciwnym bowiem razie ochrona zdrowia nadal będzie przedmiotem różnych rozgrywek i ambicji politycznych, a pacjent i system ochrony zdrowia będą zakładnikami i ofiarami polityków.

Od wielu już lat fakt ten potwierdzają wyniki Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia, który co roku ocenia z perspektywy pacjenta systemy ochrony zdrowia w 35 krajach Europy. Zajmujemy w nim, niestety, piąte miejsce od końca. Ranking daje wszystkim krajom jasną wskazówkę: odsuńcie polityków i innych amatorów od podejmowania decyzji w ochronie zdrowia.

Anna Janczewska-Radwan Autorka jest ministrem do spraw systemu ochrony zdrowia w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC. menedżer zdrowia 31

wizja

Fot. © iStockphoto.com 2x

Czym różni się koordynacja świadczeń od kompleksowości?

Skoordynowana kompleksowość przeciwłupieżowa Koordynacja, kompleksowość, wszystko w jednym i jedno we wszystkim. Wygląda na to, że czekają nas ciekawe czasy, w których pacjent z określonym schorzeniem będzie miał zapewniony dostęp do wszystkich niezbędnych świadczeń.

32 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Preferowanie przez system finansowania kompleksowego zaopatrywania pacjentów nie jest niczym nowym. Słuszne jest tworzenie mechanizmów preferujących świadczeniodawców, a nawet wyróżniających świadczenia zawierające w sobie możliwie pełen wachlarz działań diagnostycznych i terapeutycznych związanych z problemem zdrowotnym chorego. Prowadzi to jednak do konieczności identyfikacji szczegółowych składowych świadczenia, co niekoniecznie jest spójne z koncepcją budżetowego finansowania. Szczególnie niepokojący jest brak systemowej koordynacji. Systemowej, bowiem tylko taka daje szansę na zachowanie swobodnego wyboru świadczeniodawcy przez pacjenta. Chyba że w tym zakresie chorzy będą pozbawieni tego uprawnienia i będą skazani np. na rehabilitację w placówce, w której byli operowani. Warto również zastanowić się nad tym, jak daleko powinna sięgać koordynacja, czyli na ile szeroki powinien być zakres świadczeń powiązanych z zasadniczym zaopatrzeniem.

Czy jeśli chory miał wykonany zabieg endoprotezoplastyki, to przysługiwać mu będzie tylko rehabilitacja?

Czy schorzenia współtowarzyszące, a ściślej rzecz ujmując: powiązane z przyczyną choroby, również powinny podlegać zasadom kompleksowości? Wszak jeśli pacjent ma być „zaopiekowany w całości”, to w przypadku osteoporozy powinien mieć również zapewnioną ciągłą terapię tego schorzenia. W ten sposób można zapewnić ciągłość i kompleksowość w wielu obszarach terapeutycznych, natomiast świadczenia powinny być jednostkowo identyfikowane, wyceniane, a następnie na preferencyjnych warunkach sumowane. Cóż, lepiej nie rozwijać dalej tej myśli w obawie przed koniecznością opisania skutków takiej kompleksowości z punktu widzenia kolejek, dostępu do placówki nowych pacjentów, a w końcu możliwości finansowych płatnika. Dość powiedzieć, że jeśli mówimy „kompleksowe”, to rozumiemy „pełne, zapewniające wszystko”, a „wszystko” u człowieka schorowanego oznacza bardzo wiele.

Jeśli jednak pod określeniem „koordynacja” nie rozumiemy zapewnienia wszystkiego, a tylko to, co minister zdrowia uzna za konieczne, to ową koniecznością zostaną związani wszyscy. Z jednej strony świadczeniodawca, który będzie musiał wykonać świadczenie „kompleksowe”, aby otrzymać zapłatę za leczenie, z drugiej strony pacjent, który będzie musiał poddać się u tego świadczeniodawcy dodatkowym procedurom, aby otrzymać świadczenie. O ile w przypadku rehabilitacji kolejki sprawiają, że chorzy mogą się z tego ucieszyć, o tyle w planowanej niebawem koordynacji POZ radość ta może być już mniejsza. Wszak zgodnie z projektem ustawy o POZ z czasem pacjent składający deklarację w zespole lekarza będzie musiał korzystać ze świadczeń w miejscu wskazanym przez lekarza rodzinnego. To swoiste zwieranie szyków systemu, kumulowanie świadczeniodawców, aby stawić czoła dużym potrzebom pacjentów. Dzięki takiej „kompleksowości” czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

choremu po zabiegu Czy endoprotezoplastyki będzie przysługiwać tylko rehabilitacja czy również terapia osteoporozy?

”

można skupić środki, oczekując, że świadczeniodawca wykona więcej za mniej. Oczywiście, to „więcej” nie musi oznaczać więcej niż do tej pory było dostępne w systemie. Raczej dotyczyć będzie tego samego, choć w myśl mojej teorii, że zakres świadczenia ograniczać będzie świadczeniodawca do możliwości finansowych posiadanego budżetu, jednak będzie mniej.

Kogo można skoordynować?

Czy to na pewno koordynacja świadczeń jest kluczem do optymalizacji systemu? Sądzę, że pod płaszczykiem filozofii czynienia dobra dla pacjentów celem jest skoordynowanie budżetu, a w dalszej kolejności – samych świadczeniodawców. Przecież nikt nie pyta pacjentów, czy chcą być skoordynowani ani tym bardziej jakie świadczenia chcą mieć kompleksowe. Chory pod pojęciem kompleksowości rozumie najczęściej to, że udając się do lecznicy z określonym problemem, otrzyma świadczenia, które ten właśnie problem rozwiążą.

O ile to terapeuta najczęściej lepiej wie, jaki rodzaj leczenia należy zastosować, o tyle to właśnie pacjent wyraża na to zgodę (lub nie). Nie może zatem być tak, że pacjent leczony z powodu zapalenia wsierdzia będzie musiał poddać się wyrwaniu zębów, których próchnica spowodowała chorobę zapalną.

Spójrzmy jednak na sprawę zupełnie serio. Czym różni się koordynacja świadczeń od kompleksowości?

Całkiem niedawno w systemie finansowania pojawiło się ciekawe rozwiązanie, pozwalające na udzielanie wyżej wycenionych świadczeń z zakresu rehabilitacji.

Polega ono na tym, że gdy pacjent był hospitalizowany i na przykład miał wykonany określony zabieg (identyfikowany na podstawie ICD9), to po zgłoszeniu się nawet do innej placówki może otrzymać rehabilitację pohospitalizacyjną. Warunkiem wyższej wyceny jest udzielenie świadczenia w określonym, szybkim czasie po zakończeniu hospitalizacji. Efektem systemowym, dobrodziejstwem dla pacjenta jest to, że otrzymuje możliwość usprawniania w okresie najkorzystniejszym z punktu widzenia terapeutycznego. Największą korzyść przynosi bowiem rehabilitacja we wczesnym okresie. Skutkiem tego rozwiązania stało się oczywiście wydłużenie czasu oczekiwania chorych, którzy potrzebują usprawniania przewlekłego. Zaletą koordynacji menedżer zdrowia 33

wizja

”

Zalepianie dziur w starej rurze, gdzie uszczelnianie zwiększa ciśnienie, powoduje powstawanie kolejnych dziur

”

jest zwiększenie dostępności świadczeń, które z punktu widzenia klinicznego powinny następować po sobie, bez względu na to, czy realizuje to ten sam świadczeniodawca czy nie. Jeśli jednak mówimy o kompleksowości i tworzymy takie świadczenia, to w rozumieniu swoistego standardu świadczenia finansowanego wymogiem płatnika jest zrealizowanie usługi w kształcie i zakresie określonym przez koszyk. Z jednej strony kusząca jest możliwość zryczałtowania „wszystkiego w jednym”, z drugiej zaś tworzymy szablon postępowania terapeutycznego, odchodząc od spersonalizowanego podejścia do pacjenta. Nie można jednak zapominać, że system zmierza w stronę finansowania budżetowego, a więc nie będzie mowy o wykonywaniu przez świadczeniodawcę usług medycznych. Z czasem może wykształcić się definicja realizacji zadania publicznego z zakresu ochrony zdrowia, w której zawierać się będzie wykonywanie czynności diagnostyczno-terapeutycznych zmierzających do ratowania życia i zdrowia – nieokreślonych szczegółowo i nieposiadających granicy.

Przykład starej rury W mojej ocenie wdrażanych zmian nie należy odczytywać jako nowej, wyższej jakości z punktu widzenia świadczeniodawcy. Oczywiście znacząco poprawi 34 menedżer zdrowia

się sytuacja niektórych grup – tych wyróżnionych przez ministra jako priorytetowe. Jednak przy obecnym poziomie finansowania odbędzie się to kosztem pozostałych. Jest to trochę próba zalepiania dziur w starej rurze, gdzie uszczelnianie zwiększa ciśnienie, powodując kolejne dziury. Może jednak obecnie tylko to jest możliwe, a nawet to właśnie jest konieczne?

Spodziewam się bardziej kompleksowości niż koordynacji. Kompleksowych świadczeń w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej połączonej z wczesną rehabilitacją, neurologii i neurochirurgii w zakresie wczesnej rehabilitacji (choć tu sporo brakuje również w obecnym systemie, wszak nie tylko rehabilitacja ruchowa jest niezbędna). Nowością może okazać się szereg dodatków do świadczeń finansowanych obecnie, a nazwanych kompleksową opieką. Co jest kompleksowe, wyznaczy wszak minister zdrowia. Myślę jednak, że coraz większe szanse mają projekty zmierzające do faktycznej koordynacji, mającej na celu zapewnienie dostępu do kompleksowej opieki.

Taką inicjatywę opracowuje obecnie Urszula Jaworska, która od dłuższego czasu prowadzi prace nad skoordynowaną opieką dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM). To jest właśnie prawdziwa koordynacja i kompleksowość. Model, w którym kluczową kwestią jest praca koordynatora i wyodrębnione w systemie świadczenia, na bazie których buduje on ścieżki pacjentów. Warto przy tym podkreślić, że nie jest to związane z wielką przebudową struktury świadczeń, ale raczej z wpisaniem działania koordynatora w istniejący koszyk. Utworzono opisane kryteriami klinicznymi grupy pacjentów i przypisano im odpowiednie świadczenia, które powinny być udzielone w określonym czasie i cyklu. Projekt integruje obszary POZ, leczenia czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

szpitalnego, opieki ambulatoryjnej, programów lekowych, rehabilitacji i opieki społecznej, sięgając również do narzędzi bezpośredniego wspierania rodziny pacjenta. Brzmi idealistycznie? Może tak, jednak zwróćmy uwagę, że mimo iż w systemie mamy wszystkie instrumenty niezbędne do zapewnienia kompleksowej opieki nad pacjentami z SM, nadal leczeniem objęto tylko znikomy ich procent. Wydaje się, że wskazywana przez Urszulę Jaworską droga do kompleksowości, wiodąca przez koordynację, jest jedyną słuszną. Obawiam się jednak, że nie do końca zgodną z linią obecnych zmian w systemie finansowania. Co bowiem stanie się z projektem, jeśli wszystkie zakresy świadczeń zostaną objęte budżetowym systemem finansowania? Jaką swobodę działania i możliwości będzie miał koordynator projektu w sytuacji, gdy zderzy się ze świadczeniami kompleksowymi, w dodatku często udzielanymi przez świadczeniodawcę pod wpływem wymagań płatnika?

Można tylko mieć nadzieję, że na przykładzie skoordynowanej opieki dla pacjentów z SM minister zdrowia poprze kolejne inicjatywy koordynacji, organizując utworzone przez siebie świadczenia kompleksowe. Swoją drogą, nie jest to pierwszy pomysł stworzenia w systemie koordynatora, tyle że ten tworzy go naprawdę, a nie tylko teoretycznie. Przypomnijmy sobie choćby koordynatora pacjenta onkologicznego. Miał on być indywidualnym przewodnikiem, miał osobiście prowadzić pacjenta przez ścieżkę onkologiczną. W efekcie stał się koordynatorem pakietu w lecznicy, a pacjent najczęściej nawet nie wiedział, że takiego ma. Koordynator powinien zatem być osobą, która – podobnie jak lekarz czy pielęgniarka – bierze udział w realizacji świadczenia, nadając nazwom „koordynacja” i „kompleksowość” właściwe znaczenie. Przede wszystkim znaczenie dla pacjenta. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby jego praca była wyceniona w systemie i aby oczekiwać jej efektów w postaci optymalizacji kosztów płatnika oraz lepszego efektu terapeutycznego po stronie świadczeniodawców.

Nie mam łupieżu, ale mogę go mieć Tworzone dotychczas tzw. świadczenia kompleksowe czy skoordynowane niewiele mają zatem wspólnego ze znaczeniem ich nazw. Stanowią jedynie agregację dotychczasowych świadczeń w celu optymalizacji wydatków i zmniejszenia migracji pacjentów pomiędzy świadczeniodawcami. Owa migracja nie sprzyja opanowaniu kolejek, a kolejki nie sprzyjają poprawie zdrowotności obywateli. Dodatkowo zaburza ona stabilność finansową płatnika, który co chwilę boryka się z tzw. nadwykonaniami, wynikającymi z powikłań i ruchu chorych poszukujących możliwości przeprowadzenia kolejnego etapu leczenia. Jedno trzeba przyznać: problemem obecnego systemu jest brak koordynacji. Panujące dotychczas rynkowe reguły systemu tworzyły często konkurencję, rywalizację i nie czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

ie można zapominać, N że kompleksowość wymaga koordynacji i możliwości wyboru

”

r ete /P

ley ze Da

m

o s.c

e ag

e

.g

t Fo

”

im tty

Migracja pacjentów zaburza stabilność finansową płatnika, który co chwilę boryka się z tzw. nadwykonaniami

”

tworzyły współpracy pomiędzy lecznicami. Opracowanie regulacji budujących interes świadczeniodawców w koordynowaniu ścieżki pacjenta jest zadaniem bardzo trudnym i z pewnością o wiele łatwiej realizować je projektami tematycznymi. Nie można jednak zapominać, że kompleksowość wymaga koordynacji i możliwości wyboru. Nasuwają mi się przykłady produktów służących do wszystkiego, np. szamponów przeciwłupieżowych zapobiegających wypadaniu włosów i ułatwiających rozczesywanie. Nieważne, że nie mam łupieżu, ale mogę go mieć, zwłaszcza kiedy tak często drapię się po głowie, zastanawiając się, co poeta miał na myśli, mówiąc „kompleksowy”. Może właśnie to, żebym przestał drapać się po głowie i dał się „skompleksować”, zrównać z innymi w sposób nieskoordynowany, niepozwalający się zorientować, co mi przysługuje, a co mogę mieć?

Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. menedżer zdrowia 35

wizja

Pacjent przyszłości a informatyzacja w medycynie

Fot. gettyimages.com/Stuart Kinlough

Świadomy jak pacjent z apką w telefonie

Zgodnie z utartym twierdzeniem cała opieka zdrowotna musi koncentrować się na pacjencie.

Jeśli więc zmienia się charakter pacjenta oraz jego stosunek do leczenia i swojego zdrowia, to wymusi to również przemodelowanie całego systemu ochrony zdrowia. Zastanówmy się, jaki będzie pacjent przyszłości i jaki będzie miał wpływ na poszczególnych uczestników sektora.

36 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

wizja

Patient empowerment to określenie, które w ostatnich latach zyskuje na popularności. Definiuje pacjenta, który może podejmować świadome decyzje, artykułuje swoje potrzeby i zna swoje obowiązki, jest partnerem w procesie leczenia i przejmuje kontrolę nad swoim zdrowiem. Przestaje być biernym odbiorcą świadczenia zdrowotnego i na pewno nie odpowiada mu paternalistyczne podejście lekarza – chce brać udział w określaniu procesu leczenia i aktywnie w nim uczestniczyć.

To pacjent, który dba o swoje zdrowie nie tylko wtedy, kiedy jest chory, ale także wtedy, kiedy nic mu nie dolega. Jest to typ pacjenta-klienta, który wymaga oraz bierze na siebie część odpowiedzialności za swoje leczenie. Jest pewnym swoich racji, wyedukowanym partnerem dialogu. Wizja ta nie jest tak nierealna, jak mogłoby się wydawać – wręcz przeciwnie: urzeczywistnia się na naszych oczach.

Promowanie aktywnej postawy pacjenta Koncepcja empowerment, co w dosłownym tłumaczeniu oznacza „upoważnienie”, „upodmiotowienie”, zakłada skuteczność, samoświadomość, pewność siebie, samodzielność i wiedzę na temat zdrowia. European Patients Forum rozpoczęło projekt „Patients prescribe E5 for sustainable health systems”, który promuje aktywną postawę pacjenta. Opiera się ona na edukacji, samodzielnym sprawdzaniu stanu swojego zdrowia, partnerstwie w kontakcie z profesjonalistą medycznym, doświadczeniu zbieranym w środowisku pacjenckim oraz zaangażowaniu. Taka postawa może pomóc nie tylko w zmniejszeniu kosztów systemu, ale także w zwiększeniu efektywności leczenia czy szerzeniu postaw prozdrowotnych.

Pacjenci współodpowiedzialni za swoje zdrowie to grupa, która coraz bardziej zyskuje na znaczeniu. Przykładem zaangażowania pacjenta w proces leczenia jako partnera może być chociażby zarządzanie chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca czy nadciśnienie.

Rośnie jednak również inna grupa pacjentów: młodych, wykształconych osób, biegłych w nowoczesnych technologiach i mających szeroki dostęp do informacji.

Pacjenci ci korzystają ze zdobyczy telemedycyny i Internet of Things. Nie bez znaczenia są zmiany prawne wprowadzone pod koniec 2015 r., które zalegalizowały udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów łączności.

Apki rządzą światem?

Dziś pacjenci mają mnóstwo aplikacji na smartfonach i obserwują swoje zdrowie dzień po dniu. Analizują swoją dietę poprzez liczniki kalorii, mierzą wysiłek fizyczny z Endomondo i Kręć Kilometry, redukują poziom stresu i sprawdzają jakość swojego snu za pomocą Sleep Time i Breathing Zone, a nawet rzucają palenie dzięki Smoke Free. Czatują z lekarzem i umawiają się na wizytę przez telefon lub Internet. Znają stan swoczerwiec-lipiec 4-5/2017

”

ziś pacjenci mają mnóstwo D aplikacji na swoich smartfonach i obserwują swoje zdrowie dzień po dniu

”

jego zdrowia, wiedzą, jak o nie zadbać i robią to, kiedy jeszcze są zdrowi. A jeśli zachorują, mają dostęp do gamy aplikacji wspomagających zarządzanie chorobą.

Nowocześni pacjenci poza konsultacjami korzystają również z wyrobów medycznych. Nie poprzestają na obserwowaniu stanu swojego zdrowia, ale samodzielnie wykonują podstawowe badania. I tak mamy teleEKG, telestetoskop StethoMe czy nawet teleKTG Pregnabit, które umożliwia przyszłym mamom samodzielne badanie dobrostanu płodu.

Badania Consumer Health Insights (CHI) Survey pokazują, że tzw. milenialsi (osoby w wieku 18–34 lat) stanowią najliczniejszą grupę wykorzystującą nowe technologie. Nie jest to wyłącznie domena młodych – zainteresowanie nowinkami technicznymi zwiększa się również wśród osób starszych. Z badań Deloitte’s 2013 Survey of U.S. Customers wynika, że aż 6 na 10 ankietowanych było zainteresowanych wykorzystaniem technologii do monitorowania i zarządzania swoim zdrowiem. Trend ten będzie się nasilał, ponieważ dzisiejsi użytkownicy Internetu i smartfonów już niebawem ze względu na wiek będą głównymi odbiorcami świadczeń zdrowotnych.

”

oktor Google, który tylko D mnożył nieporozumienia, zmienił się w doktora Instagram i doktora Facebook

”

Google Cała ta przemiana wydaje się nader korzystna zarówno dla odbiorców świadczeń, jak i dla świadczeniodawców – z pewnością będzie skutkowała zmniejszoną roszczeniowością, a zwiększonym zrozumieniem pacjentów. Przemodeluje ona jednak cały system ochrony zdrowia oraz wymusi zmianę podejścia lekarzy do swoich podopiecznych. Co ciekawe, zmianę tę bardzo wyraźnie widać w mediach internetowych – okryty złą sławą „doktor Google”, który tylko mnożył nieporozumienia, zmienił się w „doktora Instagram” i „doktora Facebook”. W tej chwili lekarze i inni fachowcy medyczni masowo zakładają konta na portalach społecznościowych i promują swoje usługi poprzez edukację medyczną pacjentów za pomocą content marketingu. Blomenedżer zdrowia 37

Fot. istockphoto.com

wizja

”

odmioty lecznicze będą P musiały dostosować swoje usługi do nowego pacjenta-klienta i wkroczyć w świat telemedycyny

”

gi, takie jak mamaginekolog, tatastomatolog i mnóstwo innych, mają po kilkadziesiąt tysięcy obserwatorów i robią wiele dobrego w zakresie promocji zdrowia.

Deloitte’s 2014 Survey of U.S. Customer raportuje, że aż 1/4 lekarzy używa technologii mHealth, a połowa z tej grupy robi to codziennie. Pacjenci uczą się od ekspertów, a potem edukują siebie nawzajem, rozwijając sieci kontaktów. Wchodzą do gabinetu wyposażeni w wiedzę i gotowi na współpracę.

Dostęp do informacji Empowered patients chcą także mieć dostęp do swojej dokumentacji medycznej. Trudno im zarządzać swoimi rekordami, kiedy z każdego szpitala, ambulatorium czy POZ-u otrzymują teczkę z plikiem kartek (albo i nie).

Nieuniknione wydaje się wejście na rynek usług chmurowych w ochronie zdrowia, to znaczy usług pozwalających na przechowywanie dokumentacji medycznej na 38 menedżer zdrowia

serwerach, do których możemy mieć dostęp z dowolnego miejsca na świecie. Badania Consumer Health Insights Survey, przeprowadzone m.in. przez McKinsey’s Healthcare Systems and Services Practice i McKinsey Advanced Healthcare Analytics, pokazują, że – oprócz empatii – pacjenci najbardziej cenią właśnie dostęp do informacji o procesie leczenia na każdym jego etapie. Informatyzacja w medycynie – niezależnie od tego, czy strona rządowa za nią nadąża czy nie – postępuje bardzo szybko i wymusi stosowanie nowoczesnych rozwiązań przez świadczeniodawców.

System ochrony zdrowia zmieni się najbardziej właśnie przez nowego pacjenta-klienta, który będzie wymagał i współpracował. Taki pacjent, poinformowany i świadomy, nie zadowoli się bylejakością i półśrodkami. Podmioty lecznicze będą musiały dostosować do niego swoje usługi, wkroczyć w świat telemedycyny i umożliwić pacjentowi aktywne uczestniczenie w procesie leczenia. Być może na początku będzie się to wiązało z nakładami finansowymi, a także – co jeszcze trudniejsze – ze zmianą postaw personelu medycznego, ale w dłuższej perspektywie przyniesie korzyści w postaci zmniejszonych kosztów, istotnego wzmocnienia postaw prozdrowotnych, lepszych efektów leczenia i zadowolenia pacjenta.

Ligia Kornowska Autorka jest dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali i przewodniczącą Młodych Menedżerów Medycyny. czerwiec-lipiec 4-5/2017

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

rozmowa

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

Warczyńskiego życie po resorcie

Rozmowa z Piotrem Warczyńskim, podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia w latach 2014–2017 40 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

rozmowa

Na początku lutego rozmawialiśmy o pana odejściu z Ministerstwa Zdrowia. Mówił pan, że kończy współpracę z resortem ze względu na zbyt niską pensję. Cytuję: „Dostawałem wynagrodzenie nieprzekraczające 7 tys. zł. Osoby z moim wykształceniem i doświadczeniem to nie satysfakcjonuje”. Zarabia pan już tyle, ile pan chciał? Pensja jest zadowalająca?

Panie redaktorze, czy wierzy pan, że finanse były najważniejszym powodem mojego odejścia? Tamten wywiad był świadomą, choć nie do końca przemyślaną prowokacją. Chciałem zwrócić uwagę, że to nie jest normalne, żeby osoby sprawujące wyższe państwowe funkcje zarabiały mniej od podlegających im urzędników.

Udało się?

Chwilowo osiągnąłem zamierzony efekt. W telewizji było kilka dyskusji na temat wynagrodzeń ministrów i wiceministrów, a nawet o wysokości pensji prezydenta i premiera. Podkreślono fakt, że są najniższe w całej Unii Europejskiej. Także w ogólnopolskich gazetach dziennikarze i eksperci zwrócili na to uwagę. Zresztą „Menedżer Zdrowia” też publikował wypowiedzi liderów opinii, którzy skomentowali moją wypowiedź.

Zamieszanie medialne było.

A zamieszanie w Ministerstwie? Czy przedstawiciele resortu czytali wywiad, w którym powiedział pan o wypłatach dyrektorów i wiceministrów, a także odejściu z Ministerstwa Zdrowia? Było poruszenie?

Proszę pamiętać, że wypowiadałem się, nie pracując już w Ministerstwie. Wiceministrem byłem ponad trzy lata. Pełniąc tę funkcję, nigdy nie poruszałem tematu wynagrodzeń. Przecież zawsze mamy wybór, w końcu akceptujemy warunki pracy, w tym finansowe. Jeśli nie, to trzeba zrezygnować. Moi koledzy ministrowie doskonale to rozumieją. Chcę jeszcze raz podkreślić, że warunki finansowe nie były ważnym powodem mojej rezygnacji, jeśli w ogóle.

Sądzi pan, że ta, jak pan to określił, świadoma, choć nie do końca przemyślana prowokacja to był dobry pomysł?

Po burzy medialnej zdałem sobie sprawę, że nie tędy droga. Bez podniesienia w oczach polskiego społeczeństwa wagi i rangi urzędników jako obiektywnych profesjonalistów nic w tym wymiarze się nie zmieni. Czeka nas długa droga przekonania Polaków, że w urzędach są zatrudniani kompetentni, merytoryczni pracownicy, a wpływy polityczne na zatrudnienie urzędników i wiceministrów są minimalne. Pamiętajmy, że funkcja ministra jest zawsze polityczna. Powiem wprost: jestem przekonany, że gdyby polityka tak bardzo nie wtrącała się w prace Miczerwiec-lipiec 4-5/2017

”

W swojej karierze w Ministerstwie Zdrowia miałem przyjemność współpracować z czternastoma ministrami zdrowia i z kilkudziesięcioma wiceministrami

”

nisterstwa i strategie ministrów, osiągnęlibyśmy znacznie więcej, a system ochrony zdrowia byłby znacznie bardziej dojrzały i lepiej oceniany przez Polaków.

Odetchnął pan po pracy w resorcie?

Rzeczywiście, potrzebowałem prawie trzech miesięcy na zdystansowanie się od poprzedniego trybu życia i na znalezienie równowagi życiowej. Zacząłem od próby niemyślenia, kiedy kończą się konsultacje projektów legislacyjnych, czy towarzystwo medyczne miało rację, krytykując projekt, czy przemawiają za tym partykularne interesy, czy jutro jest tydzień sejmowy, a może senacki i czy zostały przygotowane wszystkie materiały na najbliższą Komisję Zdrowia lub na jeden z kilkudziesięciu zespołów sejmowych, co przygotować na jutrzejszą konferencję albo wywiad. Dzisiaj mam już do tego dystans, czuję, że jestem gotów do nowych wyzwań.

Jakie to wyzwania? Czym teraz pan się zajmuje?

Pracuję jako pełnomocnik prezesa zarządu w jednej z warszawskich spółek szpitalnych, prowadzę działalność gospodarczą w ramach konsultingu, współpracuję z firmami szkoleniowymi, biorę czynny udział oraz współuczestniczę w organizacji kilku konferencji w obszarze ochrony zdrowia i zarządzania. Za kilka tygodni rozpocznę także działalność medyczną, lekarską, która przez wiele lat umożliwiała mi kontakt z pacjentami i dawała satysfakcję z wykonywania zawodu, który jest moim powołaniem i pasją. Niezwykle ważne jest to, że to ja planuję swój czas i sam wyznaczam cele. Taka praca daje komfort i pozwala na osiągnięcie równowagi między życiem zawodowym i prywatnym.

Przez 16 lat pracował pan w Ministerstwie Zdrowia. To szmat czasu. Zmieniały się ekipy rządzące, a pan zostawał. Dlaczego? Potrafił pan się dostosować czy raczej jest pan wybitnym specjalistą, którego cenią politycy z każdej partii?

Był rok 2000. Po kilkunastu latach pracy klinicznej i naukowej zdecydowałem, że rozpocznę nowy etap mojego życia zawodowego. Wziąłem udział w postęmenedżer zdrowia 41

rozmowa

Fot. PAP/Tomasz Gzell

ny Zdrowia. Tę funkcję pełniłem najdłużej, bo aż dziewięć lat, i to tutaj udało nam się zrobić najwięcej. Potem zostałem podsekretarzem stanu w rządzie premier Kopacz i potem ponownie w rządzie premier Szydło – w sumie prawie trzy i pół roku w randze podsekretarza stanu. W końcu złożyłem rezygnację, która po trzech miesiącach została przyjęta. W swojej karierze w Ministerstwie Zdrowia miałem przyjemność współpracować z czternastoma ministrami zdrowia i z kilkudziesięcioma wiceministrami.

Przez cały czas pracy w Ministerstwie Zdrowia nie byłem związany z żadnym ugrupowaniem politycznym, choć oczywiste jest, że mam swoje poglądy. Moją pracę, bez względu na to, czy było to w Departamencie Organizacji Ochrony Zdrowia, Centrum Monitorowania Jakości, czy pełniąc funkcję podsekretarza stanu, zawsze traktowałem jako misję. Gdyby chodziło wyłącznie o umiejętność dostosowania, o którą pan pyta, pewnie praca w Ministerstwie Zdrowia skończyłaby się znacznie wcześniej – na współpracy z jednym ministrem.

Czy jestem wybitnym specjalistą? Wolałbym, żeby tej oceny dokonały osoby, z którymi współpracowałem.

Najważniejsze w tym wszystkim były wysiłki mające na celu przybliżenie i ułatwienie systemu dla pacjentów. Świadomość, że w ciągu ostatnich 2,5 roku tak wielu pacjentów skorzystało z szybkiej ścieżki onkologicznej, a przez to zostało „uratowanych”, dla mnie jako lekarza jest najważniejsza. To jeden z wielu przykładów, które były siłą i motorem napędowym mojej pracy i działań, bez względu na zmieniające się koalicje i pomysły na organizację ochrony zdrowia w naszym kraju.

”

Przez cały czas pracy w Ministerstwie Zdrowia nie byłem związany z żadnym ugrupowaniem politycznym, choć oczywiste jest, że mam swoje poglądy

Z którymi urzędnikami i politykami najlepiej się panu współpracowało?

Mimo licznych przeszkód i ograniczeń, jakie narzuca urząd i służba cywilna, przez lata udało się stworzyć bardzo dobry i twórczy zespół, nie tylko w Departamencie Organizacji Ochrony Zdrowia, lecz także w innych komórkach organizacyjnych Ministerstwa. Nie było rzeczy niemożliwych, choć muszę przyznać, że nie zawsze robiliśmy rzeczy, co do których mieliśmy przekonanie, że są słuszne. Które? Pozostanie to tajemnicą wielu urzędników. Korpus służby cywilnej to przywilej, ale też powaniu konkursowym na stanowisko głównego spe- publiczna służba, misja. Misja, która wiąże się z także cjalisty w Departamencie Ubezpieczenia Zdrowotne- z tajemnicami. Ministerstwo Zdrowia miało to szczęście, go w Ministerstwie Zdrowia. Wygrałem. Potem były że od czystki za czasów ministra Łapińskiego nie było kolejne stanowiska: zastępcy dyrektora Departamen- gwałtownych zmian personalnych – pomimo wielokrottu Ubezpieczenia Zdrowotnego, dyrektora tego De- nych zmian politycznych. Oczywiście, mam na myśli partamentu, dyrektora Departamentu Akredytacji. urzędników, a nie ministrów i wiceministrów. WspółpraMiałem także przyjemność w 2003 r. być dyrektorem ca z ministrami układała się różnie, to oczywiste. Byli Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie. To była lepsi i gorsi, mocni i słabsi, zorganizowani i chaotyczni, moja mała emigracja za czasów ministra Łapińskiego polityczni i merytoryczni, ale trzeba przyznać, że każdy i jednocześnie bardzo cenne doświadczenie. W 2005 r. z nich w miarę swoich możliwości chciał poprawić syszostałem dyrektorem Departamentu Organizacji Ochro-­ tem ochrony zdrowia. Czasami to się udawało. Należy

”

42 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

rozmowa

pamiętać, że chęci to jedno, a możliwość przeprowadzenia zmian to zupełnie co innego. Weźmy pod uwagę, że od transformacji systemu, tj. od roku 1999, do czasów minister Ewy Kopacz, która po raz pierwszy była ministrem całą czteroletnią kadencję, średni czas urzędowania ministra zdrowia wynosił około pół roku.

W tym czasie nie sposób zrealizować jakiejkolwiek reformy.

Zgadza się. To stanowczo zbyt krótki czas nawet na poznanie systemu, a co dopiero na zaplanowanie własnej strategii i przeprowadzenie zmian ustawowych.

Czy któryś z ministrów, z którymi pan współpracował, miał wizję, która wydawała się Panu najsensowniejsza? I jaki to był pomysł? Który z ministrów, według pana, był najlepszy?

Wszyscy ministrowie, nawet ci, którzy pełnili tę funkcję tylko przez parę miesięcy, mieli zamiary zaistnienia jako wielcy reformatorzy. Choć niektórzy zdawali sobie sprawę z nieuchronnych ograniczeń. Opowiem tylko o niektórych. Minister Balicki był bardzo dobrym organizatorem. Wypracowane za jego czasów procedury z niewielkimi zmianami obowiązują w Ministerstwie do dzisiaj. Miał wolę kontynuacji zmian, jednak – podobnie jak wielu innym – polityka skutecznie mu to uniemożliwiła. Bardzo silną osobowością był minister Religa. Podczas jego urzędowania opracowano dziesięciopunktową strategię dla zdrowia na kolejne siedem lat. Ponownie zmiany polityczne sprawiły jednak, że większość projektów nie doczekała się skierowania do parlamentu, a najistotniejszy – projekt sieci szpitali – wylądował w koszu z powodu przyspieszonych wyborów parlamentarnych. Kolejną osobowością była minister, potem premier Ewa Kopacz. Po raz pierwszy od reformy w 1999 r. miała ona pełne cztery lata na wprowadzenie zmian i w części jej się to udało. Pamiętajmy, że powstały wtedy ustawy o prawach pacjenta, o akredytacji i o działalności leczniczej, pojawił się też pozytywny koszyk gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Muszę przyznać, że współpraca z minister Kopacz była efektywna, choć trudna. Praktycznie całą kadencję urzędował także minister Arłukowicz i nie można zapomnieć, że wprowadził on pakiet onkologiczny, który po zeszłorocznej i tegorocznej nowelizacji zbliża się do najlepszych standardów europejskich i światowych.

A co z aktualnym ministrem?

Minister Radziwiłł objął stanowisko z dużą wiedzą o systemie ochrony zdrowia, a mimo to delegował uprawnienia i ufał swoim wiceministrom, co niekoniecznie w tej pracy jest oczywiste. Delegacja uprawnień jest wielką sztuką. Współpraca w tych warunkach była bardzo efektywna. czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

d roku 1999 do czasów O minister Ewy Kopacz, która po raz pierwszy była ministrem całą czteroletnią kadencję, średni czas urzędowania ministra zdrowia wynosił około pół roku

”

A gdyby to pan został ministrem? Jaką pan ma wizję systemu?

To miłe z pana strony, choć nieprawdopodobne. Tak, mam swoją wizję systemu ochrony zdrowia i jest ona, jeśli chodzi o główne kierunki, odmienna zarówno od dotychczas obowiązujących, jak i od tych planowanych. Jestem zwolennikiem systemu, który jest najbliżej obywateli, czyli potencjalnych pacjentów i oczywiście tych, którzy już są pacjentami. Żaden centralny system nie uwzględnia w dostatecznym stopniu potrzeb lokalnych, nawet wojewódzkich, a co dopiero powiatowych czy gminnych. Wszystkie centralne systemy podlegają naciskom politycznym, a to nie polityka, ale praktyka, rzeczywista potrzeba, zadowolenie, satysfakcja lokalnej społeczności, obywatelska świadomość powinny decydować o wyborze rodzaju opieki zdrowotnej. To jasne, że ogólne ramy systemu ochrony zdrowia powinny być określone w wymiarze ogólnokrajowym, jednak to ci, którzy są najbliżej nas, których niejednokrotnie znamy, powinni realizować oczekiwania wobec systemu ochrony zdrowia. Przecież rozliczymy ich z realizacji obietnic w najbliższych wyborach! W dużym uproszczeniu moją wizję systemu ochrony zdrowia można nazwać systemem samorządowym. Oczywiście funkcjonowanie szpitali klinicznych, instytutów badawczych i resortowych wymaga odrębnych regulacji. Codziennością pacjenta nie są jednak ośrodki wysokospecjalistyczne, ale te najbliżej miejscu zamieszkania, najbliższe także sercu, w których znamy lekarzy, pielęgniarki i innych pracowników. Często są to osoby będące naszymi sąsiadami lub znane naszym bliskim. Podsumowując – moja wizja sytemu ochrony zdrowia jest bliska wizji systemu państwa, państwa obywatelskiego. Patrząc na ewolucję systemu parlamentarnego, widzę, że mamy przed sobą kilkadziesiąt lat wewnętrznej ewolucji, która może zbliży nas do systemu obywatelskiego. Świadomego systemu obywatelskiego, w którym wszystko jest jawne i przejrzyste. Wszyscy wiemy, jakimi środkami dysponujemy, i rozliczamy w wyborach lokalny rząd z dobrego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 43

wynagrodzenia

Zaglądamy w portfele pracowników resortu

Fot. gettyimages.com

Jak dowiedział się „Menedżer Zdrowia”, minister zdrowia w marcu dostał wypłatę w wysokości 14 709 zł brutto. Wiceministrowie zarobili średnio po 11 672 zł, a dyrektorzy departamentów po 12 161 zł. Miesiąc pracy najwyżej postawionych pracowników resortu kosztuje 353 234 zł. Czy to dużo?

Spytaliśmy liderów opinii.

Prezentujemy wypowiedzi Piotra Czauderny, Tomasza Grodzkiego, Tadeusza Jędrzejczyka. O komentarz w sprawie wynagrodzenia poprosiliśmy też dwóch byłych pracowników resortu, ale nie chcieli się wypowia44 menedżer zdrowia

dać. Wynagrodzenia dla ministra, wiceministrów i dyrektorów obejmują wszystkie składniki brutto, czyli wynagrodzenie zasadnicze, dodatek funkcyjny oraz dodatek za wysługę lat. czerwiec-lipiec 4-5/2017

wynagrodzenia

Tomasz Grodzki minister zdrowia w gabinecie cieni Platformy Obywatelskiej Wynagrodzenie ministra jako osoby obarczonej ogromną odpowiedzialnością, odpowiadającej konstytucyjnie, powinno być godziwe i adekwatne do rangi stanowiska. Uposażenia wiceministrów powinny być niższe, dyrektorów departamentów jeszcze niższe, oparte na zmniejszającym się mnożniku średniej płacy krajowej. Niskie uposażenia najwyższych urzędników państwowych stymulują selekcję negatywną.

Znane są mi przypadki, gdy osoby uznane za autory-

Piotr Czauderna koordynator sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP Uważam, że płace na wysokich stanowiskach w administracji rządowej są zbyt niskie. Mam na myśli stanowiska prezydenta, premiera i wicepremierów oraz ministrów, a szczególnie wiceministrów. Politycy sprawujący te funkcje ponoszą dużą odpowiedzialność i zarządzają krajem w ogromnej skali, tymczasem zarabiają często mniej nawet od prezydentów miast. Co więcej, ci ostatni dorabiają sobie, niekiedy nawet drugą pensję, poprzez członkostwo w radach nadzorczych.

Jeśli płace ministrów, a szczególnie wiceministrów pozostaną na obecnym, zdecydowanie zbyt niskim po-

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Wynagrodzenia przedstawione w zestawieniu nie są do pewnego stopnia żadnym zaskoczeniem. Po części są wynikiem zamrożenia wynagrodzeń po objęciu Polski procedurą nadmiernego deficytu (procedura ta została zakończona w połowie 2015 r., tuż przed wyborami). Rząd nie wykorzystał sposobności i nie uregulował hierarchii wynagrodzeń, tzn. nie podwyższył wynagrodzenia podsekretarzy i sekretarzy stanu względem pensji dyrektorów. Uzasadnienia dla podniesienia wynagrodzeń wiceministrów są dwa.

Po pierwsze, tak naprawdę to stanowisko powinno być bardziej merytoryczne niż polityczne. Oczekiwane

kompetencje nie powinny być zatem niższe od kompetencji ich podwładnych. Po drugie, zakres odpowiedzialności jest bez wątpienia większy, ponieważ to wiceminister kieruje kilkoma departamentami, na których czele stoją dyrektorzy i wicedyrektorzy. W rezultacie trudniej jest pozyskać właściwego kandydata na wiceministra, od którego wymaga się nie tylko wiedzy merytorycznej, lecz także umiejętności zarządczych, pełnej przejrzystości majątkowej i ograniczeń związanych z byciem osobą publiczną. Większości fachowców zdecydowanie lepsze warunki jest obecnie w stanie zapewnić biznes. To o tyle dziwne, że właśnie podsekretarze stanu przygotowują większość faktycznych decyzji, których skutki finansowe mierzy się nie tylko w milionach, ale nawet w dziesiątkach milionów złotych.

tety w ochronie zdrowia nie podjęły się trudnej pracy w Ministerstwie Zdrowia z przyczyn finansowych – ze względu na zbyt duży rozdźwięk między pensją ministra a możliwościami zarobkowania poza Ministerstwem.

Z drugiej strony należy pamiętać, że na jednym biegunie powinno być uposażenie konstytucyjnego ministra zdrowia, ale na drugim pensja stażysty czy rezydenta, która musi być na tyle motywująca, aby powstrzymać choćby emigrację sporych rzesz młodych lekarzy. Nie jest dobrze, gdy minister zarabia mało, ale jeszcze gorzej, gdy młody lekarz zarabia tak mało, że ledwo wiąże koniec z końcem.

Fot. Sławomir Kamiński/AG

ekspert organizacji ochrony zdrowia i były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

ziomie, w wielu przypadkach będziemy skazani na selekcję negatywną albo na rezygnację wartościowych urzędników. Trudno mi też zgodzić się z sytuacją, w której przełożony – wiceminister – zarabia mniej niż jego podwładny – dyrektor departamentu. Słyszałem o przypadkach, gdy dyrektorzy departamentów z tego powodu odmawiali przyjęcia posad wiceministrów. Co gorsza, taka sytuacja sprzyja też traktowaniu posady ministerialnej jako czasowego pomostu do kariery w prywatnym biznesie, zwłaszcza o charakterze konsultingowo-doradczym. Wystarczy przyjrzeć się dalszym karierom wielu byłych wiceministrów zdrowia, którzy okazują się bardzo wartościowi dla międzynarodowych firm ze względu na rozległą sieć powiązań i kontaktów.

Fot. Beata Kitowska/AG

Tadeusz Jędrzejczyk

menedżer zdrowia 45

zarządzanie

Fot. gettyimages/Wei

Pytania na początek drogi

W jakim kierunku podąży sieć?

Od października szpitale zaczną działać w zmienionym otoczeniu prawnym. Powstanie sieć szpitali z nieco skomplikowanym systemem rozliczeń, częściowo bazującym na ryczałcie, a częściowo na odrębnym finansowaniu. Szpitale i oddziały poza siecią zostaną poddane procedurze konkursowej. Część poradni specjalistycznych znajdzie się w sieci i będzie rozliczana ryczałtowo, inne, poza nią, będą rozliczane jak do tej pory – w systemie fee for service. Już teraz trudno się w tym połapać i prawdopodobnie nowe rozwiązanie będzie wymagało korekty. Ale to przecież tylko wycinek systemu.

46 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

zarządzanie

Minister Konstanty Radziwiłł po podpisaniu zmiany ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli osławionej ustawy o sieci szpitali, odwiedza kolejne województwa, tłumacząc jej zasady i rozwiewając wątpliwości. Trzeba oddać cesarzowi, co cesarskie, i przyznać, że ustawa była długo konsultowana i wiele postulatów zgłaszanych przez uczestników systemu zostało uwzględnionych. Nie można nawet porównywać prac nad ustawą z wdrażanymi wcześniej zmianami, które były bezkompromisowo narzucane. Wystarczy przypomnieć samo wejście w życie systemu ubezpieczeniowego w 1999 r. czy wprowadzanie pakietu onkologicznego. Pewnie dzięki temu udało się ominąć wiele raf, choć prawdopodobnie wkrótce zobaczymy nowe. Podobnie jest z wciąż trwającymi pracami nad rozporządzeniami wykonawczymi, które nadal ewoluują.

Nie ma jednak publicznej dyskusji nad pytaniem: co dalej? Tworzona mocą ustawy i wynikających z niej rozporządzeń sieć jest bowiem pewnym usankcjonowaniem stanu obecnego – z „obcięciem” części działalności nieuznanych przez organizatorów za priorytetowe i poddaniem ich procedurze konkursowej. Sieć w zasadzie stabilizuje istniejący system, ale nie widać na razie mechanizmów, które miałyby prowadzić do jej doskonalenia i dostosowania do potrzeb pacjentów. Sieć obejmuje ponadto oddziały szpitalne oraz tylko częściowo rehabilitację stacjonarną i w ośrodkach dziennych, a także poradnie specjalistyczne. Dosyć kulawo i na siłę zawarto w niej nocną i świąteczną pomoc zdrowotną. Aż ciśnie się na usta pytanie: co z dalszym modelowaniem, co z zawarciem w sieci innych rodzajów i zakresów świadczeń? Czyżbyśmy mieli stworzyć hybrydę, w której modelujemy tylko część systemu, resztę pozostawiając, jak dawniej, mechanizmom rynkowym?

Jak rozwijać sieć oddziałów szpitalnych?

Na początek trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie, jak przyporządkowano oddziały specjalistyczne w poszczególnych szpitalach do sieci. Czy odbywało się jakiekolwiek modelowanie w powiązaniu z mapami potrzeb zdrowotnych, oceną standardów jakościowych i kolejkami oczekujących? Odpowiedź brzmi – nie.

Oddziały będą włączane (albo nie) do sieci w zależności od typu i poziomu szpitala na podstawie rozporządzenia kryterialnego. Następstwem będzie zamrożenie i sformalizowanie już istniejącej sieci oddziałów i wypchnięcie do procedury konkursowej oddziałów ze szpitali pozasieciowych i szpitali z niższego poziomu.

Ponownie można powiedzieć, że zagwarantuje to jakieś bezpieczeństwo dla najważniejszych szpitali z punktu widzenia Ministerstwa Zdrowia, ale z pewnością nie rozwiąże problemów dostępności i jakości.

Należy więc już teraz pomyśleć o dalszym modelowaniu – takim, które w kolejnych latach dostosuje sieć oddziałów szpitalnych do rzeczywistych potrzeb – czy czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

zy w trakcie przyporządkowywania C oddziałów specjalistycznych w poszczególnych szpitalach do sieci odbywało się jakiekolwiek modelowanie w powiązaniu z mapami potrzeb zdrowotnych, oceną standardów jakościowych i kolejkami oczekujących?

”

to przez tworzenie nowych oddziałów w tzw. białych plamach, czy ograniczenie ich liczby tam, gdzie jest ich nadmiar. Trzeba pamiętać, że działamy przy dramatycznie ograniczonych zasobach zarówno finansowych, jak i ludzkich, więc modelowanie to powinno brać ten aspekt pod uwagę, aby nie trwonić i tak niewielkich zasobów na działalność ponadwymiarową, żeby nie powiedzieć – zbędną. Po prostu: jeżeli w dużym mieście są trzy takie same oddziały specjalistyczne o obłożeniu na poziomie 50%, to warto się zastanowić, czy nie lepiej pozostawić tylko dwa.

Już teraz należy powołać zespoły problemowe w każdej dziedzinie, które przeprowadzą analizę posiadanych zasobów i stworzą mapy oddziałów szpitalnych w określonych specjalnościach. Mapy te będą potrzebne za cztery lata, kiedy przypada termin ponownego przyporządkowania szpitali do nowej wersji sieci.

Modelowanie takie odbywałoby się na podstawie dostępnych map potrzeb zdrowotnych, tworzonych rejestrów, danych z Narodowego Funduszu Zdrowia, analiz demograficznych i innych narzędzi pozwalających na dostosowanie sieci oddziałów do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych i możliwości systemu. Jeżeli pierwsze rekomendacje powstałyby np. za dwa lata, to byłby czas na „przebranżawianie się” szpitali i dokonywanie zmian przy maksymalnym ograniczeniu zaburzeń działalności.

Alternatywą jest zaskakiwanie szpitali, tak jak w pewnej mierze ma to miejsce przy obecnie wprowadzanych zmianach.

Specjalistyczne lecznictwo ambulatoryjne Kwestia wprowadzenia sieci poradni specjalistycznych jest do pewnego stopnia dyskusyjna. Pomysł utworzenia zakwalifikowanych do sieci poradni przyszpitalnych, tak jak w przypadku oddziałów, jedynie petryfikuje obecną strukturę, pozostawiając resztę poradni procedurze konkursowej. Zresztą w tym przymenedżer zdrowia 47

zarządzanie

”

ajważniejsze jest to, N czy twórcy sieci mają wizję, w jakim kierunku zmierzają

”

padku wzbudza to jeszcze więcej wątpliwości wobec faktu, że w poprzednich latach wiele szpitali likwidowało swoje poradnie, oddając je w prywatne ręce lekarzy. Teraz trzeba będzie te poradnie odtwarzać, przy czym przez najbliższe cztery lata będą się one znajdować poza siecią. Istnieje jeszcze dodatkowy problem, związany z ideą funkcjonowania budżetów powierzonych lekarzy rodzinnych, którzy w przyszłości będą sobie wybierać współpracujące z nimi poradnie specjalistyczne. Obecne umiejscowienie poradni specjalistycznych jest jeszcze bardziej asymetryczne niż w przypadku oddziałów szpitalnych – z nagromadzeniem ich w większych miastach i mnogimi „białymi plamami” na prowincji. Weźmy przykładowo poradnie endokrynologiczne. Na Dolnym Śląsku na podstawie umowy z NFZ działają 22 takie jednostki, z tego w samym Wrocławiu 5, a w 100-tysięcznej Legnicy 6 (ciekawostka). W podobnej wielkości Małopolsce jest ich 57, z tego w Krakowie 17, czyli ponad trzy razy więcej niż w nieco większym Wrocławiu. Takich dysproporcji jest wiele – zarówno w regionach, jak i w innych specjalnościach medycznych. Wynika to z prostego faktu, że poradnie powstawały tam, gdzie byli lekarze chętni do ich prowadzenia, a nie tam, gdzie istniała potrzeba ich tworzenia. Należałoby się zastanowić, czy zamiast utrzymywać obecną strukturę poradni nie próbować jej przemodelować poprzez ograniczenie ich liczby w jednych miejscach i jednoczesne ogłaszanie konkursów na poradnie tam, gdzie ewidentnie ich brakuje.

Oczywiście powinno to być powiązane z odejściem od wymogów czasów działalności poradni w określonych miejscach przy zachowaniu standardów wyposażenia.

Rehabilitacja Także w przypadku rehabilitacji uczyniono krok w dobrym kierunku, ale krok nieostateczny. Włączenie do sieci oddziałów stacjonarnych i dziennych pozwala na organizację kompleksowej opieki zdrowotnej.

Jednocześnie nie poczyniono nic w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej, pozostawiając ją nadal procedurze konkursowej. A przecież i tutaj aż się prosi o właściwe rozmieszczenie geograficzne podmiotów realizujących usługi. Mam nadzieję, że za cztery lata sieć obejmie także ten zakres świadczeń.

Psychiatria Akurat lecznictwo psychiatryczne, które generuje olbrzymie koszty po stronie ubezpieczeń społecznych 48 menedżer zdrowia

(blisko 20% wydatków ZUS na świadczenia związane z niezdolnością do pracy), pozostało poza siecią. Zdaję sobie sprawę, że psychiatria w ogólności wymaga wielkiej przebudowy, dostosowującej ją do wymogów XXI wieku – odejścia od „molochów” izolujących pacjenta, zwiększenia liczby oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych, wzmocnienia lecznictwa ambulatoryjnego i środowiskowego, a zwłaszcza wsparcia pacjentów w miejscu zamieszkania. To wymaga szerokiego programu międzyresortowego. Nie widać jednak wielkiego napędu do stworzenia modelu „nowej psychiatrii” i jego realizacji, a pozostawienie oddziałów psychiatrycznych poza siecią jest tego smutnym dowodem.

Niech więc ponownie argumentem będzie to, że ZUS na renty, świadczenia rehabilitacyjne i zwolnienia dla chorych psychicznie wydał w 2015 r. blisko 5,9 mld zł, a NFZ na leczenie (rodzaj świadczeń PSY) 2,4 mld zł.

Czytelnikom pozostawiam odpowiedź na pytanie, czy ma to jakikolwiek sens. Może warto popracować nad siecią także w psychiatrii, aby umożliwić pacjentom skuteczne leczenie?

Inne świadczenia Sieć nie powinna się zamykać także na inne świadczenia – czy to będą stacje dializ, czy zakłady opieki długoterminowej, czy gabinety stomatologiczne. Organizatorzy opieki zdrowotnej powinni się pochylić nad każdym zakresem świadczeń, aby długoterminowo doprowadzić do takiego ich umiejscowienia, które zapewni dostęp do świadczeń wszystkim Polakom. Będzie to wymagało mrówczej pracy przy opracowywaniu odpowiednich map, a następnie tworzeniu takich warunków, aby w tzw. białych plamach pojawili się chętni do realizacji usług zdrowotnych. Trzeba będzie też zabezpieczyć na to dodatkowe pieniądze.

Sieć jako zobowiązanie finansowe państwa I tu dochodzimy do meritum. Sieć to nie jest zabetonowanie obecnej struktury, chroniące przed konkurencją wybrane szpitale. Sieć to stworzenie takiej liczby ośrodków, odpowiednio rozmieszczonych i realizujących potrzebne usługi, która zapewni ich racjonalną dostępność dla ogółu mieszkańców. Jednocześnie jednostki znajdujące się w sieci muszą mieć zagwarantowane finansowanie na takim poziomie, który zapewni im możliwość działalności. W obecnym stanie będziemy mieć w sieci szpitale, które zgodnie z algorytmem otrzymają środki w wysokości pełnego wykonania w 2015 r., przy taryfach obowiązujących na dzień wejścia w życie ustawy, z możliwością niewielkich modyfikacji. Dla wielu szpitali będą to środki niewystarczające. Ministerstwo Zdrowia jako właściwa agenda państwa musi zagwarantować szpitalom sieciowym, a następnie innym jednostkom włączanym do sieci takie kontrakty, które umożliwią im działalność bez ciągłego zadłużania się, biorąc jednocześnie pod uwaczerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. iStockphoto.com

zarządzanie

” gę konieczność wzrostu wynagrodzeń pracowników.

Teoretycznie jest możliwe przeprowadzenie symulacji kosztów działalności określonych oddziałów przy współpracy z AOTMiT, z uwzględnieniem konieczności utrzymywania przez nie 24-godzinnej gotowości. Symulacja kosztów na podstawie tzw. jednostki optymalnej mogłaby pozwolić na określenie minimalnego poziomu finansowania pojedynczego oddziału, a przez to całego szpitala. Skoro się powiedziało A, to trzeba powiedzieć B i przy tworzeniu sieci pamiętać o tym, aby była ona funkcjonalna także w aspekcie finansowym.

Tematy, tematy, tematy…

Jest jeszcze mnóstwo innych zagadnień, które pojawiają się jako następstwo tworzenia sieci. Jak ta sieć będzie monitorowana i modyfikowana? Jakie narzędzia przygotowano, aby ją uzupełniać, a w określonych przypadkach ograniczać? Jak będzie wyglądać koordynacja opieki nad pacjentami? Czy rzeczywiście będzie ją prowadzić lekarz rodzinny, czy może na mniejszych obszarach – „małych ojczyznach” – lepszym koordynatorem byłby miejscowy szpital powiatowy? Czy umiejscowienie nocnej opieki zdrowotnej, dotyczącej przecież świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w szpitalach to najlepszy pomysł? Co dalej ze zdrowiem publicznym? Tematów jest tak wiele, że można by napisać opasłą książkę, a nie pojedynczy artykuł. czerwiec-lipiec 4-5/2017

ieć to nie jest zabetonowanie S obecnej struktury, chroniące przed konkurencją wybrane szpitale. Sieć to stworzenie takiej liczby ośrodków, która zapewni ogółowi mieszkańców racjonalną dostępność świadczeń

”

Wizja przede wszystkim Najważniejsze jest to, czy twórcy sieci mają wizję, w jakim kierunku zmierzają. Obecne działanie ma swoje głębokie uzasadnienie, pod warunkiem że uznamy, iż jest to tylko pierwszy krok. Powstała szansa, że stworzymy zrównoważony system opieki zdrowotnej, w którym to potrzeby zdrowotne Polaków, a nie dobrze opłacane procedury czy lokalne ambicje będą czynnikiem wpływającym na tworzenie nowych miejsc leczenia. Ale aby to osiągnąć, trzeba wiedzieć, dokąd się zmierza. No i na koniec mantra – nie osiągniemy tego bez zwiększenia nakładów publicznych na zdrowie oraz bez wykształcenia większej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych profesjonalistów medycznych. Nie osiągniemy tego bez poprawy ich warunków pracy czy kształcenia.

Polski system opieki zdrowotnej nie jest stajnią Augiasza, ale wymaga ciągłej modyfikacji. Mam nadzieję, że twórcy sieci szpitali są tego świadomi i są przygotowani na dalsze ewolucyjne zmiany.

Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. menedżer zdrowia 49

zarządzanie

Technologie w służbie medycyny

Fot. istockphoto.com

Medycyna przyszłości Można powiedzieć, że ilu jest przedstawicieli systemu ochrony zdrowia, tyle wizji albo… tyle braku jakiegokolwiek pomysłu na ochronę zdrowia. Dotychczasowe, trwające od ponad 20 lat, działania reformatorskie należy uznać za ważne, ale niezmieniające rzeczywistości i niewnoszące kluczowych zmian do systemu.

Beneficjenci usług zdrowotnych oczekują, że szpitale będą sukcesywnie podnosić poziom świadczeń, a poprzez zakup nowoczesnego sprzętu oraz podnoszenie kwalifikacji personelu zapewnią profesjonalne podejście do pacjenta. Będą dbać o miłą obsługę i ciepły stosunek do każdej osoby chorej. Nadal jednak w wielu przypadkach jest to wizja niemająca odniesienia do rzeczywistości. Błędna perspektywa, w której wydatki na zdrowie są pojmowane wyłącznie jako koszt, a nie jako inwestycja, wpływa na dążenie rządów niektórych krajów do równoważenia finansów publicznych poprzez ograniczanie kosztów zdrowotnych. W rezultacie racjonalizacja wydatków na zdrowie często prowadzi do racjonowania świadczeń medycznych. Taka postawa jest niepokojąca, 50 menedżer zdrowia

gdyż długie okresy powściągliwości budżetowej mogą w rzeczywistości utrudniać tworzenie warunków do trwałego rozwoju ochrony zdrowia. By jednak zapobiec regresowi i osiągnąć rozwój służby zdrowia, konieczne jest przede wszystkim zapewnienie równowagi i przewidywalności poprzez następujące działania: • dążenie do wzrostu produktywności w sektorze opieki zdrowotnej, w tym poprawy zarządzania, • dążenie do zwiększania innowacji organizacyjnych, • zwiększenie zaangażowania i odpowiedzialności za zdrowie pacjentów, • wprowadzenie reform regulacyjnych.

Ujemną stroną zarządzania polską ochroną zdrowia jest brak stabilności w podejmowanych decyzjach, czerwiec-lipiec 4-5/2017

zarządzanie

a co ważniejsze – brak długofalowej wizji zrównoważonego rozwoju tego sektora gospodarki. Przy czym przez zrównoważony rozwój (sustainable development), inaczej: rozwój trwały, rozumie się rozwój społeczno-ekonomiczny współczesnych społeczeństw, polegający na zaspokajaniu ich potrzeb w taki sposób, aby nie zmniejszać możliwości zaspokajania potrzeb przyszłym pokoleniom.

Globalnie i solidarnie

”

łędna jest perspektywa B myślenia, w której wydatki na zdrowie są pojmowane wyłącznie jako koszt, a nie jako inwestycja

”

Realizacja idei zrównoważonego rozwoju wymaga: • globalnej ochrony środowiska przyrodniczego, • solidarności w relacjach między różnymi krajami, zwłaszcza bogatymi i ubogimi, • solidarności z przyszłymi pokoleniami, • traktowania czynników ekonomicznych, politycznych, społecznych i ekologicznych jako zależnych od siebie.

Ideę zrównoważonego rozwoju można przedstawiać jako wynik ewolucji idei postępu – od technokratycznie pojmowanego wzrostu gospodarczego (produkcja, konsumpcja, postęp techniczny), poprzez ekorozwój (rozwój planowany i realizowany z uwzględnieniem możliwości i skutków środowiskowych), do współczesnej wielodyscyplinarnej i humanitarnej koncepcji (Powszechna Deklaracja Praw Człowieka), w której podmiotem jest człowiek, a zwłaszcza jego prawo do zdrowego i produktywnego życia w zgodzie z naturą, do pomyślności globalnej zbiorowości ludzi, sprawiedliwości międzypokoleniowej i samorealizacji jednostki.

Zrównoważony rozwój można postrzegać jako alternatywę globalizacji. Słowo „zrównoważenie” sugeruje, że coś z czymś się równoważy: mokre z suchym, wysokie z niskim, wiejskie z miejskim, przyrodnicze z technicznym, kapitałochłonne z pracochłonnym itp. Oczywiście można o tym debatować, ale to nie jest przedmiotem dyskusji. Cóż zatem w istocie oznacza sustainable development? Zgodnie z definicją Brundtland rozwój jest trwały wtedy, gdy obecne pokolenie nie żyje na koszt następców. Jeśli bowiem współczesne pokolenie będzie „przejadało przyszłość”, to następne nie będzie miało takich samych szans na rozwój. Trwałość ma aspekt przyrodniczy, ale również społeczny. Życie na koszt następców może bowiem polegać zarówno na nadmiernym wykorzystywaniu zasobów naturalnych i na niszczeniu środowiska, jak i na zapożyczaniu się – w formie długu publicznego – pod zastaw przyszłej produkcji.

I w jednym, i w drugim przypadku obecne pokolenie zaspokaja aktualne potrzeby, zmniejszając szanse swoich następców na ich zaspokojenie na podobnym poziomie.

bardzo trudno stwierdzić, czy określony sposób wykorzystania zasobów jest trwały czy nie. Nie umiemy przecież dokładnie przewidzieć postępu technologicznego ani przyszłych upodobań. Może się okazać, że spuścizna pozostawiona następnemu pokoleniu z nawiązką wystarczy na utrzymanie dotychczasowego poziomu materialnego, ale może też być tak, że następne pokolenie zupełnie inaczej niż my oceni to, co po nas odziedziczyło. W szczególności może większą wartość niż my przypisywać dzikiej przyrodzie, a mniejszą – wyprodukowanym przez nas urządzeniom. Jeśli kapitał pozostawiony następcom pozwoli na lepsze zaspokojenie potrzeb, to znaczy, że niepotrzebnie oszczędzaliśmy. Jeśli jednak następcy nie będą mogli w pełni zaspokoić swoich potrzeb, to znaczy, że rozwój nie był trwały. Zrównoważony rozwój polega na zaspokajaniu bieżących potrzeb bez ograniczania możliwości zaspokojenia potrzeb przyszłych pokoleń. Powinien on obejmować czynniki ekologiczne, finansowe i społeczne.

Czy to możliwe? A może to utopia?

Badanie z 2010 r., w którym przeprowadzono analizę porównawczą studiów przypadków procesu zarządzania strategicznego czterech szpitali publicznych (monospecjalistycznego, klinicznego, powiatowego i wielospecjalistycznego) województwa łódzkiego, wykazało, że stopień zaawansowania i wykorzystania metod zarządzania strategicznego w publicznych szpitalach jest cały czas dość niski, w strategii często znajdują się ogólniki, a rzadziej propozycje konkretnych rozwiązań oraz że nadal słabością jest monitorowanie wdrażanej strategii. Krzysztof Obłój w książce pt. „Pasja i dyscyplina strategii” podkreśla, że konkurencyjna firma to taka, która stale porządkuje i doskonali swoje działanie, co wymaga zachowania dyscypliny. Skupiając się jednak na tych działaniach, nie wolno zapominać o roli pasji i ambicji. Połączenie pasji i dyscypliny ostatecznie tworzy wygrywające strategie na rynku.

Należy podkreślić, iż owe pasja i dyscyplina mają dotyczyć wszystkich pracowników firmy. „Misja”, „Wizja” i „Strategia” to papierowe dokumenty, niemające przełożenia na praktykę.

Co jest utopią w ochronie zdrowia?

By zrównoważony rozwój nie był tylko pustym sloganem

Trwały rozwój oznacza zatem roztropne wykorzystanie dostępnych zasobów. O ile na wysokim poziomie ogólności łatwo się z tym zgodzić, o tyle w praktyce czerwiec-lipiec 4-5/2017

By koncepcję zrównoważonego rozwoju wprowadzić w życie, należy mieć wizję – czyli widzenie i wymenedżer zdrowia 51

Fot. gettyimages.com/ROGER HARRIS

zarządzanie

”

Rozwijanie się start-upów w Polsce utrudnia brak wiedzy, jak komercjalizować technologię

”

obrażenie – spójnego i pożądanego obrazu przyszłości, państwa, obywatela i organizacji oraz ich miejsca w otoczeniu. Intencje i aspiracje należy wyrażać bez szczegółowego określenia sposobów i środków osiągania celów. Pomimo narzekań, biadoleń i wytykania sobie nawzajem słabych stron nie można zaprzeczyć, że w polskiej ochrony zdrowia następuje rozwój. Już dawno minęły czasy, kiedy lekarz chodził po wsi z walizeczką pełną różnego rodzaju dziwnych młoteczków, pompek i nalewek. Oczywiście znajdą się tacy, którzy stwierdzą, że standardy świadczenia usług medycznych w Polsce niewiele różnią się od tych sprzed stuleci, jednak musimy uczciwie przyznać, że bardzo zaawansowane technologie coraz częściej znajdują zastosowanie w medycynie. Oto kilka przykładów.

Przede wszystkim, inaczej niż jeszcze kilkanaście lat temu, w niektórych ośrodkach na świecie prowadzone są badania przy wykorzystaniu zaawansowanych metod. Dawniej pacjent, który wymagał badania endoskopowego, musiał się liczyć z dość nieprzyjemnym wykorzystaniem sondy. Naukowcy opracowali zatem mniej inwazyjne rozwiązanie. Jedną z propozycji jest połknięcie kapsułki zaopatrzonej w kamerę i osiem „nóżek”, co umożliwia dość precyzyjne, bezprzewodowe umieszczenie urządzenia we właściwym miejscu.

Przeprowadzone w ten sposób badanie z pewnością przebiega bardziej komfortowo niż przy wykorzystaniu tradycyjnej sondy. Inny wynalazek – Proteus – ma być wprowadzany do organizmu za pomocą zastrzyku. Mikrorobot będzie przemieszczał się po krwiobiegu tak, jak to robią bakterie E. coli. Jego zadaniem będzie robienie wewnętrznych zdjęć, dystrybucja leków, a nawet 52 menedżer zdrowia

przeprowadzanie prostych operacji. Do dystrybucji leków ma służyć również nowy wynalazek Philipsa. Firma opatentowała miniaturowe kapsułki – iPhil – wyposażone w mikroprocesor, źródło zasilania, specjalny pojemniczek na lek, a także radio, za pomocą którego przekazywane będą komendy z zewnątrz. Pigułkę będzie można łatwo namierzyć i umieścić w pożądanym miejscu, dzięki czemu lek trafi dokładnie tam, gdzie jest potrzebny. W ten sposób unikniemy niebezpiecznych skutków ubocznych oraz przyspieszymy kurację.

Inne znane zastosowanie robotów w medycynie to przede wszystkim wykorzystanie ich w szpitalnictwie jako urządzenia dozującego i dostarczającego pacjentom tabletki, a nawet wykonującego inne czynności – przykładowo japoński RIBA (misiek pielęgniarz) został stworzony do przenoszenia na łóżko chorych dzieci. Oczywiście w tych medycznych technologiach XXI wieku przodują Japończycy. Każdy z tych wynalazków ma unowocześnić i ulepszyć funkcjonowanie służby zdrowia. Mam wielką nadzieję, że medyczne nowinki trafią wkrótce również do naszego kraju.

Działanie z wizją to także zindywidualizowane podejście do pacjenta, z molekularnym rozpoznaniem choroby, które powinno stać się w przyszłości normą.

Medycyna spersonalizowana oferuje odpowiednie leczenie dla właściwej osoby w stosownym czasie, jednak prawdziwy postęp przyjdzie dopiero wtedy, gdy nowe metody zostaną faktycznie włączone w praktykę kliniczną.

Polskie innowacje Ochrona zdrowia w wielu krajach na całym świecie boryka się z problemami, które wynikają głównie z permanentnie rosnących potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej, związanych z kosztownymi innowacjami, szybkim postępem technologicznym, zmianami demograficznymi i ograniczonymi zasobami, które mogą być wykorzystane lub przeznaczone na realizację zadań tego sektora. Medycyna w Polsce ma niewątpliwie bardzo dużo problemów organizacyjnych i finansowych, ale to nie znaczy, że jest nieinnowacyjna i nienowoczesna. W ostatnich latach udało się bardzo zmienić obraz polskiej medycyny i wprowadzić dużo innowacyjnych i nowoczesnych rozwiązań. Polskie ośrodki badawcze i uniwersytety pracują nad nowymi rozwiązaniami medycznymi i próbują znaleźć odpowiedzi na pytania dotyczące praktycznych problemów. Warto wspomnieć chociażby o badaniach wpływu grafenu na glejaka, poszukiwaniu nowoczesnych nośników szczepionek opartych na nośnikach nanostruktur, pracach nad stworzeniem kompozytowej protezy ucha środkowego z bakteriobójczym dodatkiem nanosrebra czy nad przenośnym tomografem PET/MRI. W Polsce podstawowym problemem jest zapewnienie pacjentom możliwości poddania się efektywnej terapii i dostępu do nowoczesnych metod leczenia. Dlatego niezwykle czerwiec-lipiec 4-5/2017

zarządzanie

ważne jest promowanie projektów badawczych, które rozwiązują te problemy.

Smartpharma jest przykładem start-upu, którego główna innowacja to opracowanie metody precyzyjnego podania leku. Podanie każdego leku wiąże się z potencjalnymi skutkami ubocznymi, ponieważ substancja czynna trafia nie tylko do chorej tkanki. Rozwiązaniem jest mikroenkapsulacja, czyli technologia uwalniania leku we właściwym momencie. Smartpharma opracowała preparaty dostarczające tą metodą żelazo.

Kolejnym przykładem polskiej innowacji (start-upu) jest przenośny spirometr (MySpiroo), podłączony bezprzewodowo do smartfona. Urządzenie umożliwia osobom chorym na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) stałe monitorowanie funkcji układu oddechowego. MySpiroo pozwala na wykonanie badania w dowolnym czasie i miejscu. Dzięki niemu chorzy na astmę mogą na bieżąco monitorować nasilenie choroby. Wyniki można natychmiast przesłać lekarzowi. Jest to przykład start-upu spółki HealthUp, która pracuje nad modelem telemedycznej opieki nad pacjentem z astmą i POChP. Na bazie podobnego pomysłu powstał projekt polskiej firmy Medicalgorithmics. Jej flagowym produktem jest PocketEKG, który pozwala na podłączenie do smartfona przenośnego zestawu do wykonania elektrokardiogramu. W ten sposób pacjent i lekarz mogą na bieżąco monitorować pracę serca i szybko wykryć wszelkie zaburzenia rytmu. Tworzenie tego typu innowacyjnych start-upów w Polsce ma swoje zalety, na przykład dostęp do wykwalifikowanych informatyków, których koszty pracy są relatywnie małe w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi, czy też finansowe wspieranie innowacyjnych projektów zarówno przez nasz kraj, jak i przez Unię Europejską. Niestety rozwijanie się start-upów w Polsce utrudnia brak wiedzy, jak komercjalizować technologię.

Start-upy, czyli co?

Polskie start-upy stawiają na telemedycynę, czyli wykorzystanie technologii teleinformatycznej do monitorowania zdrowia pacjenta. W ten trend wpisuje się choćby Pillbox – technologia stworzona przez studentów Politechniki Gdańskiej, która ma umożliwić zdalne dozowanie lekarstw. Pillbox to elektroniczny dyspenser leków zsynchronizowany z aplikacją mobilną.

Wydaje on odpowiednią dawkę leku o odpowiedniej porze, umieszczając ją w jednym ze specjalnych pojemników. Pacjent zostaje poinformowany o konieczności przyjęcia leku dzięki sygnałom świetlnym i dźwiękowym. Jedyne, co musi zrobić, to wziąć tabletkę i popić szklanką wody. PillBox został dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych: ma duży wyświetlacz oraz nadaje sygnały świetlne i dźwiękowe, wskazujące odpowiedni pojemnik z lekiem.

Selvita, która zaczynała jako start-up, a obecnie jest notowanym na giełdzie dużym przedsiębiorstwem, praczerwiec-lipiec 4-5/2017

cuje nad kolejnym projektem, z którego odniosą korzyści chorzy na raka. Przedsięwzięcie naukowe Selvity dotyczy opracowania nowych, selektywnych inhibitorów kinaz. Są to związki wykazujące aktywność przeciwnowotworową. Docelowo mają one zostać zastosowane w leczeniu ostrej białaczki szpikowej, chłoniaków i szpiczaków. Naukowcom pracującym nad innowacyjnymi lekami zależy, by były one podawane doustnie w formie tabletki, ponieważ jest to najwygodniejszy dla pacjentów sposób farmakoterapii.

Kolejny przykład polskiego start-upu to wykorzystanie innowacji w leczeniu poważnych złamań, w których występują ubytki kości. Zazwyczaj w takich sytuacjach stosuje się tytanowe implanty, które – choć trwałe – nie są dość elastyczne. Zespół z Katedry i Zakładu Biochemii i Biotechnologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie znalazł alternatywę i stworzył kompozyt, który jest niezwykle twardy i sprężysty, a po wszczepieniu staje się elementem kości. Jego głównym składnikiem jest hydroksyapatyt, który jest też elementem budulcowym tej tkanki. Po serii eksperymentów wynaleziono lepiszcze dla granulatu, tj. polimer cukrowy.

Obecnie to rozwiązanie jest już objęte zarówno polskim, jak i międzynarodowym patentem.

I jeszcze jeden praktyczny przykład innowacyjnego medycznego start-upu – bardzo dobra metoda leczenia poparzeń. Otóż w sytuacji, gdy autoprzeszczep skóry nie wystarcza, rozwiązaniem jest użycie skóry hodowanej. Zespół Centrum Materiałów Polimerowych i Węglowych Polskiej Akademii Nauk w Zabrzu stworzył Polycell – podłoże, na którym możliwe jest stworzenie arkusza tkanki. U podstaw pomysłu leży otrzymanie takiego podłoża, które w temperaturze 37°C będzie hydrofobowe – wówczas komórki będą się rozmnażały i tworzyły arkusz, a po lekkim ochłodzeniu tego systemu stracą przyczepność do podłoża i taki arkusz będzie można przenieść i zastosować. Badania są wynikiem współpracy kilku zespołów interdyscyplinarnych: oprócz jednostki PAN swój wkład miały również Politechnika Łódzka, Śląski Uniwersytet Medyczny oraz Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich. Dzięki tej współpracy opracowana metoda znakomicie odpowiada na realne potrzeby lekarzy. Dzięki zastosowaniu podłoża Polycell możliwe stało się wykorzystywanie całych arkuszy wyhodowanej skóry.

Czyż to nie jest piękne? Tak. Tylko kiedy w Polsce szeregowy pacjent będzie mógł skorzystać z tego typu wynalazków, z najnowocześniejszych i skutecznych terapii? Czy dla niego to nie jest science fiction?

Procesy decyzyjne w ochronie zdrowia a wizja Przed menedżerami ochrony zdrowia – nie tylko w Polsce – stoi duże wyzwanie związane przede wszystkim z porozumieniem się w dążeniu do wytyczonej długofalowej wizji, a nie wyrwanych z kontekmenedżer zdrowia 53

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

”

arządzanie wiedzą w ochronie Z zdrowia to przyszłość rozwoju tego sektora

”

stu niespójnych działań. Oto wytyczne, które powinni realizować, by to osiągnąć: • ochrona zdrowia to jeden z najbardziej złożonych strukturalnie i dynamicznych funkcjonalnie systemów, w którym podejmowanie decyzji jest trudne i wymaga informacji z wielu źródeł, • procesy decyzyjne przebiegające w ochronie zdrowia na różnych poziomach i w różnych podmiotach wymagają wymiany informacji oraz wspólnych uzgodnień, umożliwiających komplementarność i współpracę, • racjonalność decyzji jest uwarunkowana uzyskiwanymi informacjami, umiejętnościami decydenta oraz dążeniem do podjęcia racjonalnej decyzji, • procesy demograficzne i wzrost konsumpcji usług zdrowotnych powodują konieczność zwiększenia efektywności systemów zdrowotnych, • dążenie do poprawy efektywności opieki zdrowotnej wiąże się z optymalnym wykorzystaniem istniejących zasobów materialnych, finansowych i osobowych, • nieodzownym elementem planowania i realizacji polityki zdrowotnej kraju (regionu) jest gromadzenie i analiza danych, • optymalizacja systemu zarządzania ochroną zdrowia wymaga wykorzystania nowoczesnych narzędzi wspierających proces podejmowania decyzji, takich jak system informacyjny i w jego konsekwencji wdrożony system informatyczny.

Zarządzanie wiedzą w ochronie zdrowia to przyszłość rozwoju tego sektora. Informacja i wiedza stają się jednym z najcenniejszych zasobów, którego posiadanie i właściwe wykorzystanie coraz częściej decyduje o pozycji i znaczeniu organizacji zarówno dziś, jak i w przyszłości. Aby organizacja była konkurencyjna, powinna posiadać odpowiednią wiedzę i umieć ją wy54 menedżer zdrowia

korzystać. Nowoczesne technologie i globalizacja rynków zmieniają gospodarkę, wymuszając wykorzystanie współczesnych technologii informacyjnych oraz zasobów wiedzy w zarządzaniu.

Konieczne jest więc uzyskanie jeszcze większej spójności tzw. triady wiedzy, czyli: • wiedzy lekarskiej – wiedzy profesjonalistów medycznych mających bezpośredni wpływ na realizację lub nadzór nad podstawowymi procesami diagnostyki i terapii, • wiedzy organizacyjnej – wiedzy organizacji zdrowotnej wynikającej ze wzajemnie powiązanych obszarów: wiedzy medycznej (informacje medyczne opisujące procesy leczenia) i wiedzy zarządczej (informacje o charakterze administracyjno-finansowym), • wiedzy systemowej – wiedzy zawartej w systemie opieki zdrowotnej, mającej wpływ na organizację i funkcjonowanie systemów opieki zdrowotnej umożliwiających lekarzowi wykonanie określonej procedury medycznej, a pacjentowi skorzystanie z niej.

Niezwykle ważne jest spójne otoczenie technologii informacyjno-komunikacyjnych będących podstawą społeczeństwa opartego na wiedzy: • stworzenie warunków technicznych, organizacyjnych i prawnych do elektronicznego przetwarzania informacji jest fundamentem rozwoju sektora ochrony zdrowia – zapewnienie tych warunków wymaga szerokich działań standaryzacyjnych w celu zagwarantowania interoperacyjności systemów teleinformatycznych w ochronie zdrowia, • ustalenie wspólnej warstwy semantycznej – wspólnego i formalnie opisanego rozumienia procesów występujących w sektorze ochrony zdrowia oraz kontekstów wykorzystania określonych obiektów informacyjnych, terminologii dotyczącej zdarzeń medycznych, procedur, objawów, a także mierników i wskaźników służących do opisu sytuacji zdrowotnej oraz kondycji ekonomicznej podmiotów sektora ochrony zdrowia, • stworzenie warunków gromadzenia i przetwarzania niezbędnego zakresu informacji pozwalających na podejmowanie w dłuższej perspektywie optymalnych decyzji w polityce zdrowotnej w sposób niezależny od przyjętego modelu organizacyjnego ochrony zdrowia oraz sposobów jej finansowania.

Gromadzenie danych i dalsze ich przetwarzanie w istotną informację w obszarze zdrowia jest podstawą stymulowania i planowania polityki zdrowotnej w kraju. Konkurencja globalna przypomina gospodarcze mistrzostwa świata. W tej rywalizacji jesteśmy jedną drużyną. Jeśli w niej wygramy, to – oprócz satysfakcji – osiągniemy wyższy poziom życia. Uwierzmy w sukces polskiej ochrony zdrowia.

Greta Kanownik Autorka jest doktorem nauk ekonomicznych, ekspertem ochrony zdrowia. czerwiec-lipiec 4-5/2017

pacjent

Fot. © iStockphoto.com 2x

Mrzonka czy przyszłość w zasięgu ręki?

Nowoczesna i opłacalna edukacja pacjenta Polski pacjent leczony jest przez lekarzy, których jest niewielu, którzy poświęcają mu mało czasu i pozostawiają go z chorobą, o której nic nie wie. Dzieje się to w warunkach mocno ograniczonego budżetu na edukację pacjenta oraz na programy zdrowotne, których droga do doskonałości jest jeszcze daleka. Czy wizja nowoczesnej i opłacalnej edukacji pacjenta jest tylko mrzonką czy realną szansą do zrealizowania w następnych latach?

W Polsce oraz w wielu krajach na świecie ustawowy obowiązek edukacji pacjenta nałożony jest na lekarzy, pielęgniarki i położne, a także – w mniejszym stopniu – na inny personel medyczny oraz specjalnie wytrenowanych edukatorów zdrowotnych. Celem takiej edukacji jest przekazanie wyczerpującej i klarownej informacji na temat choroby oraz poradnictwo w zakresie pożądanych zachowań. Całość ma służyć bądź ukształtowaniu pewnych nawyków (np. odpowiednie 56 menedżer zdrowia

stosowanie leków), bądź modyfikacji zachowań (np. zaprzestanie palenia tytoniu). Miejscem edukacji jest najczęściej jednostka podstawowej opieki zdrowotnej, przychodnia specjalistyczna lub szpital. Edukacja pacjenta odbywa się na każdym etapie profilaktyki chorób, tj. pierwotnej, wtórnej i III stopnia (patrz słowniczek pojęć). W zależności od etapu profilaktyki jej celem jest albo niedopuszczenie do wystąpienia choroby, albo monitorowanie stanu zdrowia, albo wczes­ czerwiec-lipiec 4-5/2017

pacjent

ne wykrywanie oraz ograniczenie postępu choroby i/lub odwrócenie jej skutków (o ile to możliwe). Istotną częścią systemu są programy zdrowotne, które nierzadko zawierają elementy edukacji pacjenta lub są na niej głównie skoncentrowane. Jeśli edukacja pacjenta ma funkcjonować sprawnie i zgodnie z założonym celem, kolejnym nieodłącznym elementem systemu jest zapewnienie odpowiedniego finansowania publicznego. W tak zarysowanej strukturze aktorów i zasobów służących edukacji pacjenta przyjrzyjmy się, jaki jest jej stan faktyczny w Polsce, oceńmy skuteczność i opłacalność działań edukacyjnych oraz zastanówmy się, jak edukacja pacjenta może wyglądać jako nowoczesna, skuteczna i opłacalna aktywność.

”

Do skutecznej edukacji zdrowotnej potrzebne są nie tylko profesjonalne kadry, lecz także środki finansowe – nie te przeznaczone ogólnie na zdrowie, ale specjalnie na edukację pacjenta i programy poradnictwa

”

Zasoby systemowe Warunkiem wstępnym sprawnego funkcjonowania edukacji pacjenta w Polsce jest odpowiednia liczba lekarzy i pielęgniarek oraz faktyczne realizowanie przez nich tej edukacji. Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) dostarcza danych porównawczych dotyczących sektora zdrowotnego w krajach zrzeszonych. Niewielka liczba lekarzy i pielęgniarek w Polsce nie jest nowością nawet dla osób sporadycznie obserwujących nasz system ochrony zdrowia. W Polsce na 1000 mieszkańców przypada 2,3 lekarza, dla porównania – w Niemczech 4,1, w Hiszpanii 3,9. Nie napawa to optymizmem, jeśli chodzi o realizację zadania edukacji zdrowotnej. Jeśli natomiast przyjrzymy się skumulowanemu wskaźnikowi lekarzy i pielęgniarek, ciągle dostrzegalna będzie istotna luka w podstawowych zasobach profesjonalnych w porównaniu z innymi krajami OECD (7,5 na 1000 mieszkańców Polsce, dla porównania – 11 w Wielkiej Brytanii i aż 17,2 w Niemczech).

Kolejnym elementem równania jest średni czas wizyty lekarskiej. Zna go każdy z nas z autopsji, mediów i prasy specjalistycznej. To średnio kilka minut w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i co najwyżej kilkanaście w poradni specjalistycznej. Tym razem sytuacja pacjenta w krajach zachodnich wcale nie wygląda lepiej – średni czas wizyty lekarskiej jest podobny.

Sytuacja edukacji pacjenta jest niewiele lepsza, jeśli chodzi o zasoby finansowe systemu. Publiczne wydatki na ochronę zdrowia (na głowę mieszkańca, w dolarach amerykańskich, wg parytetu siły nabywczej pieniądza) wynoszą w Polsce nieco ponad 1160 dolarów, natomiast w Wielkiej Brytanii i Niemczech są odpowiednio trzy- i czterokrotnie wyższe (3160 i 4332 dolarów). Na edukację pacjenta oraz programy poradnictwa zdrowotnego polski płatnik publiczny przeznacza średnio jednego dolara, podczas gdy w Niemczech jest to poziom 19-krotnie, a w Belgii nawet 60-krotnie wyższy!

I nie jest to tylko kwestia porównań z krajami zachodczerwiec-lipiec 4-5/2017

niej Europy – w Czechach, a więc kraju bliższym Polsce, jeśli chodzi o poziom rozwoju gospodarczego, wydatki te są blisko pięciokrotnie wyższe (dane OECD).

Co i w jaki sposób determinuje skuteczną edukację pacjenta?

Aby nie dostać bólu głowy od tych liczb i porównań, należy się zastanowić, jakie mają one znaczenie dla edukacji pacjenta. Można przecież zestawić dowolne wskaźniki z forsowaną tezą i odnaleźć chociażby przypadkowy związek. Na szczęście OECD dostarcza interesujących danych dotyczących jakości opieki zdrowotnej, które są dostępne również dla Polski. Mowa tu o odsetku pacjentów deklarujących otrzymanie łatwej do zrozumienia informacji od swojego stałego lekarza podczas konsultacji. Biorąc pod uwagę niekorzystnie wypadające zestawienie zasobów systemowych Polski i innych państw OECD, odsetek ten dla naszego kraju jest umiarkowanie wysoki i wynosi 69,5%. Dla porównania – we Francji jest on nieco wyższy i sięga prawie 84%, natomiast w Wielkiej Brytanii i Niemczech to już 90% (dane OECD).

W piśmiennictwie naukowym toczą się szerokie dyskusje na temat determinant edukacji pacjenta. Nie jest to jednak miejsce na omówienie tego zagadnienia w sposób wyczerpujący. Przyjrzyjmy się zatem interesującym, a zarazem prostym związkom pomiędzy zasobami systemowymi a odsetkiem pacjentów deklarujących otrzymanie łatwej do przyswojenia informacji zdrowotnej. Można założyć, że odsetek ten określa do pewnego stopnia skuteczność wysiłków lekarzy i pielęgniarek w edukowaniu pacjenta. Okazuje się, że liczba lekarzy jest istotnie związana ze wspomnianym wcześniej odsetkiem pacjentów deklarujących otrzymanie łatwej do zrozumienia informacji. Jest to umiarkowanie silny, pozytywny związek liniowy (współczynnik korelacji Pearsona r = 0,66), co oznacza, że im więcej jest lekarzy, tym odsetek ten jest większy (obliczenia własne na podstawie danych OECD). Jeśli związek ten byłby udowodniony w badaniu populacyjnym, wniosek menedżer zdrowia 57

pacjent

”

Aby program zdrowotny był skuteczny i opłacalny, ważne jest nie tylko jego właściwe wykonanie, lecz także rygorystyczne monitorowanie i ocena efektów

”

byłby taki, że na każdego dodatkowego lekarza przypadającego na 1000 mieszkańców odsetek pacjentów deklarujących otrzymanie łatwej do zrozumienia informacji zwiększyłby się średnio aż o 8%. Analizując zbiorczo liczbę lekarzy i pielęgniarek, otrzymujemy jeszcze silniejszą korelację (r = 0,81). Podobnie silny związek występuje pomiędzy wydatkami publicznymi na ochronę zdrowia a odsetkiem pacjentów deklarujących otrzymanie łatwej do zrozumienia informacji (r = 0,82; obliczenia własne). Co prawda, zaprezentowane zależności są wyłącznie statystyczne, jednak nietrudno wyobrazić sobie mechanizm uprawdopodobniający związek pomiędzy liczbą lekarzy w danym kraju czy wydatkami publicznymi na ochronę zdrowia a odsetkiem osób otrzymujących zrozumiałą informację zdrowotną. Liczniejsi lekarze oznaczają mniej restrykcji dotyczących czasu wizyty, a to prowadzi do efektywniejszego przekazywania wyczerpującej informacji o stanie zdrowia.

Kolejną porcję interesujących zależności przynosi analiza odsetka pacjentów deklarujących otrzymanie 58 menedżer zdrowia

zrozumiałej informacji zdrowotnej i występowania modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu i konsumpcja alkoholu. Są to czynniki ryzyka wielu chorób przewlekłych układu oddechowego i sercowo-naczyniowego oraz nowotworów. Nierzadko w ramach konsultacji lekarskiej elementem porady jest zalecenie zaprzestania palenia tytoniu lub ograniczenia picia alkoholu. Okazuje się, że odsetek pacjentów otrzymujących zrozumiałą informację zdrowotną słabo koreluje ujemnie z poziomem picia alkoholu, definiowanym jako ilość alkoholu wypijanego rocznie na jedną osobę (r = –0,1), oraz nie jest w ogóle związany ze spadkiem poziomu palenia tytoniu, rozumianym jako liczba papierosów wypalanych dziennie. Tak więc zwiększenie odsetka osób otrzymujących wyczerpującą informację nie wpływa – lub wpływa znikomo – na ograniczenie istotnych czynników ryzyka. Silnie lub bardzo silnie koreluje natomiast z ograniczeniem czynników ryzyka poziom publicznych wydatków na edukację pacjenta oraz programy poradnictwa zdrowotnego (r = –0,56 dla palenia tytoniu i aż –0,96 dla picia alkoholu).

Co to wszystko oznacza? Te proste eksperymenty statystyczne pokazują, że do skutecznej edukacji zdrowotnej potrzebne są nie tylko profesjonalne kadry, lecz także środki finansowe – nie te przeznaczone ogólnie na zdrowie, ale specjalnie na edukację pacjenta i programy poradnictwa. czerwiec-lipiec 4-5/2017

pacjent

Samorządowe programy zdrowotne Edukacja pacjenta nie musi się odbywać wyłącznie w podmiocie leczniczym. Świadczą o tym coraz liczniejsze samorządowe i narodowe programy zdrowotne.

Z uwagi na obowiązek opiniowania samorządowych programów przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji powszechnie dostępne są dotyczące ich statystyki. W ubiegłym roku w Polsce zaplanowano 240 programów zdrowotnych (nie uwzględniając programów narodowych), co jest wskaźnikiem nie najgorszym, biorąc pod uwagę, że w mamy 2478 gmin.

”

Amerykański Healthwise już od dawna projektuje i dostarcza interaktywne aplikacje na potrzeby informowania pacjenta przez świadczeniodawców

”

Problem pomiaru skuteczności i opłacalności edukacji pacjenta

Optymalizacja edukacji pacjenta

Nieco bardziej ponury obraz wyłania się, jeśli przyjrzymy się finansowaniu programów zdrowotnych.

Najwyższa Izba Kontroli wskazuje, że w 2015 r. na samorządowe programy zdrowotne przeznaczono jedynie 0,042% całkowitych wydatków samorządowych. Średnioroczne wydatki na programy zdrowotne w przeliczeniu na jednego mieszkańca to nieco ponad 4 zł w jednych województwach, natomiast w innych zalewie 0,8 zł (dane NIK)! Nawet jeśli są to niewielkie wydatki dla poszczególnych jednostek samorządu terytorialnego, to w skali kraju jest to średnio kilkadziesiąt milionów złotych rocznie. Ponadto płatnik tych programów, czyli podatnik, ma prawo wymagać, aby były to środki wydane racjonalnie, tym bardziej że myśląc w kategoriach kosztu oportunistycznego – środków wydanych np. na nieskuteczny program zdrowotny nie można już zainwestować w nic innego (np. w terapię dla kilku osób z chorobą rzadką lub kilkuset z chorobą nowotworową). Aby program zdrowotny był skuteczny i opłacalny, tj. korzyści z niego wynikające przeważyły koszty, ważne jest nie tylko jego właściwe wykonanie, lecz także rygorystyczne monitorowanie i ocena efektów. Jak zauważa NIK, w przypadku około połowy programów zdrowotnych nie podjęto oceny ich efektów.

Problem jest więc istotny, a potęgują go trudności metodologiczne. O ile edukacja pacjenta jest relatywnie nieskomplikowana do uchwycenia w warunkach randomizowanego badania klinicznego (interwencja plus edukacja versus interwencja bez edukacji), o tyle w warunkach realnej praktyki klinicznej czas obserwacji musi być odpowiednio długi, aby zmierzyć efekty edukacji pacjenta przy odpowiednim zidentyfikowaniu i kontrolowaniu czynników zakłócających. To samo dotyczy pomiaru efektów programów zdrowotnych.

Ich skuteczność jest trudna do uchwycenia, a jeszcze trudniejsze może być jej przedstawienie w jednostkach monetarnych, tak aby można ją było zestawić z wydatkami poniesionymi na program. Efektem takiego podejścia, czyli analizy koszt-korzyści (cost-benefit analysis – CBA), jest zysk lub strata netto, a więc natychmiastowym wniosek, czy inwestycja w program była opłacalna czy nie.

Reasumując – po stronie słabych stron i zagrożeń dla edukacji pacjenta mamy ograniczone zasoby, zarówno ludzkie, jak i finansowe, a także nieoptymalne wykonanie i niedostateczne finansowanie programów zdrowotnych. Istnieje jednak szereg mocnych stron systemowych i szans, których wykorzystanie będzie sprzyjać skutecznej i opłacalnej edukacji pacjenta.

Pierwsza szansa dotyczy zasobów ludzkich. Absolwenci zdrowia publicznego czy psychologii po odpowiednim przeszkoleniu mogliby skutecznie wypełnić lukę w edukacji pacjenta powstałą na skutek niewystarczającego czasu wizyty lekarskiej. Odpowiednio skonstruowane wymagania wobec edukatora i elastyczne warunki zatrudnienia w połączeniu z zachętami ze strony regulatora systemu w kierunku świadczeniodawcy (np. negocjacje kontraktu) mogłyby na stałe wpisać zawód edukatora w krajobraz podmiotów leczniczych w Polsce. Już dziś funkcjonuje instytucja edukatora oraz dietetyka – wydaje się jednak, że liczba tych osób powinna być większa, a kompetencje na tyle szerokie, aby zabezpieczyć odpowiednie podejście specjalisty względem różnych czynników ryzyka i chorób.

Druga istotna szansa wiąże się z technologią. Duża liczba i różnorodność aplikacji zdrowotnych stanowi o szybko rozwijającym się rynku. Skoro mamy do czynienia z brakami kadrowymi, można je do pewnego stopnia wypełnić interaktywnymi systemami, które dzięki skrupulatnemu zaprojektowaniu mogą stać się nieodłącznym towarzyszem pacjenta w chorobie. Amerykański Healthwise (http://www.healthwise.org/) już od dawna projektuje i dostarcza interaktywne aplikacje na potrzeby informowania pacjenta przez świadczeniodawców. Systemy te za pomocą określonych pytań i odpowiedzi są w stanie udzielić łatwej do zrozumienia, obrazowej informacji o czynnikach ryzyka i chorobie.

Pacjent otrzymuje wyczerpującą informację podczas wizyty, a to, czy ją zapamięta (i w jakim stopniu) – to zupełnie inna sprawa. Według Healthwise 40–80% informacji przekazanych podczas wizyty zostanie przez pacjenta zapomnianych po wizycie, a połowa z tego, co pozostanie, będzie zapamiętana niewłaściwie. Nie ma podstaw, aby uważać, że ta prawidłowość nie dotyczy

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 59

pacjent

”

Absolwenci zdrowia publicznego czy psychologii po odpowiednim przeszkoleniu mogliby skutecznie wypełnić lukę w edukacji pacjenta powstałą na skutek niewystarczającego czasu wizyty lekarskiej

”

polskich pacjentów. Rozwiązaniem może być praktyka utrwalania informacji i zaleceń lekarskich przy wykorzystaniu interaktywnego terminalu na terenie podmiotu leczniczego i poza nim za pomocą specjalnej mobilnej aplikacji. Odbywałoby się to natychmiast po zakończeniu wizyty lekarskiej. Rozwiązanie to absolutnie nie jest podważeniem kompetencji lekarza lub pielęgniarki ani propozycją zdjęcia z nich obowiązku edukacji pacjenta, ale jedynie działaniem uzupełniającym i szansą do wykorzystania wobec zmian technologicznych i ogólnie postępującej medykalizacji społeczeństwa. Odpowiednio zaprojektowany pilotaż potwierdziłby bądź wykluczył zasadność tego pomysłu.

Nie widać większych przeszkód (poza potencjalnym konfliktem interesów), aby do tej aktywności zaprosić przemysł medyczny i farmaceutyczny, np. poprzez zobowiązanie do stworzenia i/lub finansowania takich działań (przy kontroli regulatora systemu) w zamian za korzystne zachęty, np. refundacyjno-cenowe. Przemysł na ogół dysponuje kompleksową wiedzą na temat danej jednostki chorobowej i standardów leczenia oraz bezpieczeństwa farmakoterapii. Równie dobrze kompe-

tencja taka może leżeć po stronie wydziałów zdrowia lub instytutów zdrowotnych lub akademickich na poziomie centralnym lub regionalnym albo zewnętrznych podmiotów w trybie przetargu publicznego.

Kolejną szansą i mocną stroną jest silna w Polsce kultura oceny technologii medycznych (health technology assessment – HTA), która dostarcza metod i sposobów pomiaru skuteczności i opłacalności programów zdrowotnych. Bardzo ważnym elementem budowania nowoczesnej edukacji pacjenta będzie rozwój kompetencji HTA wśród projektujących, wdrażających i monitorujących programy zdrowotne.

Inną mocną stroną są już istniejące kadry i inicjatywy, takie jak szkoła astmy albo grupy pacjentów diabetologicznych, prowadzone przez edukatorów zdrowotnych. Modyfikacja zachowań zdrowotnych wymaga jednak zachowania ciągłości, dlatego epizodyczny charakter takich wydarzeń wpływa niekorzystnie na trwałość prozdrowotnych zachowań pacjenta.

Ostatnim elementem edukacji pacjenta jest podjęcie problemu zagrożeń poprzez sukcesywne zwiększanie finansowania edukacji pacjenta oraz liczby profesjonalistów medycznych w Polsce.

Nakreślony (po wstępnej analizie) szkielet nowoczesnej, skutecznej i opłacalnej edukacji pacjenta jest realny, ale raczej w następnych dekadach niż w najbliższych latach, biorąc pod uwagę złożoność wymaganych działań. Wszystko to pod warunkiem odpowiedniej woli politycznej i potraktowania tych działań jako inwestycji w zdrowie, a także redukcji asymetrii informacyjnej w relacji pacjent–lekarz, sprzyjającej umocnieniu roli pacjenta w procesie diagnostyczno-terapeutycznym i podejmowaniu wspólnych decyzji.

Krzysztof Łach Autor był asystentem w Zakładzie Promocji Zdrowia Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ w Krakowie (2010–2013).

Obecnie piastuje funkcję pricing & market access associate manager w Creativ-Ceutical z Krakowa.

Poglądy przedstawione w artykule są wyłącznie stano­wiskiem autora, a nie instytucji wskazanej w afiliacji.

Słowniczek pojęć Profilaktyka (prewencja) chorób dzieli się na: 1) profilaktykę pierwotną, skierowaną do osób zdrowych i tych z wysokim ryzykiem wystąpienia chorób, której celem jest niedopuszczenie do wystąpienia choroby oraz kontrolowanie czynników ryzyka; 2) profilaktykę wtórną, skierowaną do osób we wczesnym stadium choroby, której celem jest wczesne wykrywanie chorób (tzw. skrining); 3) prewencję III stopnia, skierowaną do osób chorych, której celem jest redukcja skutków choroby lub ich odwrócenie, o ile to możliwe.

W Polsce spotykane jest pojęcie profilaktyka zdrowotna lub prozdrowotna, które jest co najmniej niefortunne. Próżno

60 menedżer zdrowia

szukać w piśmiennictwie anglojęzycznym terminów health prevention. Stosowane jest disease prevention, czyli profilaktyka chorób. Chcemy zapobiegać chorobom, a nie zdrowiu, dlatego poprawną formą jest profilaktyka (prewencja) chorób.

Program zdrowotny (program polityki zdrowotnej) to finansowany ze środków publicznych zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej, które są oceniane jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione. Umożliwia osiągnięcie założonych celów w określonym terminie. Cele te polegają na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawie stanu zdrowia określonej grupy pacjentów (za Ministerstwem Zdrowia).

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Janek wciąż czeka na rodziców Podobnie jak 19 tysięcy opuszczonych dzieci w Polsce, które marzą o kochającej rodzinie.

Stwórz dom dla dzieci, takich jak Janek.

Zostań rodzicem w SOS Wiosce Dziecięcej. www.rodzicesos.org tel. 22 460 92 51, 600 727 466 Patroni medialni:

Partner strategiczny:

personel medyczny

Co zrobić, żeby pielęgniarki były wydajne, szczęśliwe i żeby ich nie brakowało

Fot. © iStockphoto.com 2x

Magnet Hospitals, czyli szpitale, które przyciągają

Kryzys zasobów ludzkich w ochronie zdrowia jest powszechnie znany. Media co pewien czas straszą katastrofą, która nieubłagalnie nadciąga. Trudno nie zauważyć, że problem ten jest doskonale znany zarządzającym, jednakże nikt nie chce się nad nim pochylić i zaangażować, aby rzeczywiście go rozwiązać. Tworzone są zespoły i komisje ekspertów, a ostatnio ogłoszono nawet powstanie strategii. Szkoda jednak, że jest to strategia tylko dla pielęgniarstwa. Pielęgniarstwo nie jest przecież samotną wyspą w systemie – jest jego ważną częścią, niezbędną dla integracji opieki.

Jak „zamagnetyzować” system – sprawić, aby absolwenci kończący pielęgniarstwo chcieli podejmować pracę w zawodzie, którego się wyuczyli, w kraju, który zainwestował w ich wykształcenie? Pytano o to pielęgniarki w latach 2008–2011 podczas badań prowadzonych w Polskim Towarzystwie Pielęgniarskim.

Podnosiły one szereg problemów, m.in. obciążenie zadaniami, którym trudno sprostać, oraz przerywanie procesu pracy wieloma różnorodnymi poleceniami do wykonania w tym samym czasie. Podobne wyniki otrzymano w poprzednich badaniach, przeprowadzo62 menedżer zdrowia

nych w 2005 r. w Wielkiej Brytanii. Konsekwencją tych problemów były błędy w praktyce pielęgniarskiej, do których zaliczono m.in. zaniedbania w pielęgnowaniu. Wśród przyczyn wymieniano: pośpiech, zmęczenie związane ze zmniejszoną liczbą pielęgniarek, zbyt dużą liczbę pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę oraz nieprawidłowe relacje między członkami zespołu terapeutycznego. Wskazano także na czynniki związane z organizacją i wyposażeniem stanowisk pracy, takie jak niedostateczne oświetlenie, hałas, ruch na oddziale, brak materiałów do oznakowania dawek leczerwiec-lipiec 4-5/2017

personel medyczny

ków oraz zbyt dużo dokumentów do wypełnienia. Do problemów zaliczono również braki w wyposażeniu, zły stan pomieszczeń, niedobór sprzętu i materiałów do pielęgnacji, oszczędzanie rękawic, fartuchów jednorazowych, środków dezynfekcyjnych i opatrunkowych oraz powszechnie znane, lecz niekontrolowane przez zarządzających ochroną zdrowia – niedobory kadrowe.

Przekładało się to na zaniedbania w wykonywaniu pracy, które określono jako niestaranne, niesumienne wykonywanie obowiązków związanych z pielęgnacją oraz nieprzestrzeganie zasad ochrony przed zakażeniami.

Wysoka wypłata, ale czy tylko?

Zewnątrzpochodne aspekty zadowolenia z pracy w pielęgniarstwie odnoszą się do relacji z pacjentami i kolegami, do szans kontynuowania edukacji, pomocy uzyskanej od organizacji, uznania i spełnienia osobistych potrzeb oraz do wsparcia społecznego. Na odejście pielęgniarki z pracy ma wpływ także jej organizacyjne zaangażowanie i odczucia co do słuszności podejmowanych przez nią działań.

Co należy zrobić, aby wykwalifikowanych pielęgniarek było w systemie więcej, aby popełniano mniej błędów i nie zaniżano poziomu opieki? Jak sprawić, aby miejsce pracy pielęgniarek było bardziej przyjazne, łatwiejsze do uporządkowania i kontrolowania i aby pozwalało na wykonywanie zadań na optymalnym poziomie?

Nie od dzisiaj wiadomo, że wynagrodzenie jest czynnikiem, który motywuje do przyjścia do pracy, jednak aby ją wykonywać na sto procent swoich możliwości, potrzeba czegoś więcej. Tym czymś są zachęty, które powodują, że pracownicy rzadziej rozważają możliwość odejścia z organizacji.

Odchodzenie z zawodu pogłębia i tak poważny problem niedoboru kadr oraz zmniejsza dostępność świadczeń zdrowotnych. Pozbywając się doświadczonych pracowników, organizacja doprowadza do przeciążenia pracą tych, którzy pozostali, co wpływa na ich morale.

Nie bez znaczenia są straty finansowe związane z odchodzeniem pracowników z organizacji, które także obniżają efektywność pracy. Odchodzenie pracowników do innej organizacji jest sygnałem dla pozostałych, że mogą w innym miejscu uzyskać lepsze warunki pracy. Sprzyja to decyzjom o migracji do innych miast czy bogatszych krajów sąsiadujących albo do krajów inwestujących w pozytywne środowisko pracy, gdzie praca jest lżejsza i łatwiejsza. Wiadomo, że dzięki odpowiedniej liczbie pracowników praca jest wykonalna i nie stanowi np. przyczyny dylematów etycznych. Wiele wskazuje na to, że efektywne planowanie i strategia rozwoju zasobów ludzkich na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym, obejmująca długoterminowe planowanie zatrudnienia pracowników opieki zdrowotnej, stanowi conditio sine qua non zapewnienia równowagi pomiędzy popytem na personel a podażą. czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

zapobiec pogłębiającemu się By kryzysowi zasobów ludzkich, zaczęto promować ideę szpitali magnesów

”

Dzięki planowaniu organizacja zyskuje pewność, że: • zatrudnia personel odpowiedni pod względem liczby i kompetencji merytorycznych, odpowiadający jej potrzebom, • optymalnie wykorzystuje potencjał pracowników, • jest w stanie przewidywać wystąpienie niedoborów lub nadwyżek kadrowych i właściwie na takie sytuacje reagować, • dba o rozwój zróżnicowanych umiejętności swoich pracowników i ich elastyczne zatrudnianie.

Takie podejście powoduje, że organizacja może właściwie reagować nawet na gwałtowne zmiany zachodzące w jej otoczeniu i rozwijać się w sposób zrównoważony.

Ile kosztują rekrutacja i przyuczanie?

Literatura wskazuje na znaczące koszty związane z rekrutacją pielęgniarek i zatrzymywaniem personelu, w tym koszty bezpośrednie, które wynoszą 2396 dolarów w USA i 401–637 funtów w Wielkiej Brytanii.

Straty finansowe wynikają także z wydajności pielęgniarki podczas przyuczania się do pracy – wynoszą one od 1422 do 6166 funtów. Koszty pośrednie odejścia z pracy jednej pielęgniarki to 25 tys. dolarów. Liczby te ilustrują znaczenie problemów rekrutacji i retencji pielęgniarek w systemie ochrony zdrowia. Całkowite koszty odejść z pracy personelu, gdy szpital zatrudnia 5000 pracowników, wynoszą od 17 tys. do 29 tys. dolarów, w tym koszty odchodzenia pielęgniarek są największe.

W wielu przypadkach sięgamy po dobre praktyki i standardy czy rekomendacje, które podpowiadają nam, jak szczepić dzieci, jak mierzyć ciśnienie czy jakie podawać leki w konkretnym schorzeniu. Bardzo ostrożnie jednak korzystamy z dobrych praktyk, aby zapewnić odpowiednią liczbę kadr w systemie. Być może warto zastanowić się nad tym, co zachęca absolwentów do podejmowania pracy w zawodzie – co przyciąga pracowników w określonym miejscu i odpycha w innym. Podstawowym celem powinna być jednak optymalna jakość opieki – bezpieczeństwo pacjenta.

Liczba pielęgniarek a jakość opieki W latach 90. ubiegłego wieku w USA i Kanadzie zaczęto się przyglądać przyczynom narastającego problemu zdarzeń niepożądanych w szpitalach. Analiza przeprowadzonych badań (1990–2006) wykazała, że jeden dodatkowy etat pielęgniarski dziennie to zmniejmenedżer zdrowia 63

64 menedżer zdrowia

––zobowiąż się do dawania wszystkim pracownikom równych szans i sprawiedliwie ich traktuj ––zapewnij odpowiednie i terminowe wynagradzanie, współmierne z wykształceniem, doświadczeniem i obowiązkami zawodowymi ––utrzymuj skuteczne systemy zarządzania wydajnością ––zaoferuj przyzwoite i elastyczne pakiety świadczeń socjalnych ––zaangażuj pracowników w planowanie i podejmowanie decyzji wpływających na realizację praktyki zawodowej, środowisko pracy i opiekę nad pacjentem ––zachęcaj do wspierającej, otwartej komunikacji, kolegialności w zespole oraz budowania dobrych relacji ––rozwijaj kulturę organizacji na rzecz wzajemnego zaufania, uczciwości i szacunku ––przyjmij takie działania i procedury, które pozytywnie zachęcą do zgłaszania naruszeń etyki zawodowej lub przepisów prawa ––zapewnij jasne i wyczerpujące opisy stanowisk pracy (wymagań) ––promuj (w stosownych sytuacjach) przejrzystość w procesie podejmowania decyzji ––upewnij się, że istnieją skuteczne procedury skarg (reklamacji) i są one wdrożone ––stosuj skuteczne metody zarządzania i przywództwa

––rozpoznaj pełen zakres kompetencji profesjonalistów ochrony zdrowia i zapewnij im autonomię w tych kompetencjach, które mogą być wykorzystane w praktyce ––promuj samodzielność zawodową i kontrolę nad praktyką zawodową oraz nad tempem pracy pracownika ––rozpoznaj oraz nagradzaj wkład (wyniki) pracy każdego pracownika ––regularnie oceniaj satysfakcję pracowników i wyciągaj wnioski

Oferta edukacyjna

Bezpieczeństwo i higiena pracy

––zainwestuj w zdrowie pracowni- ––wspieraj możliwości szkolenia ––przestrzegaj bezpiecznych poziomów zatrudnienia zawodowego, rozwoju i awansu ka i środowisko jego pracy ––stosuj zasady higieny w pracy, zawodowego ––rozwijaj dobre relacje w zatrudpolitykę bezpieczeństwa i zdronianiu i pomiędzy pracodawcą ––oferuj programy orientacji dla wia fizycznego oraz programy nowych pracowników a pracownikiem, współpracowdotyczące zagrożeń w miejscu ––promuj skuteczny nadzór, mennikami i pacjentem pracy, dyskryminacji, przemocy toring dla podobnych stanowisk ––przestrzegaj ustalonych regulafizycznej i psychicznej oraz osooraz programy coachingu cji, które zapewniają bezpieczne bistego bezpieczeństwa warunki pracy ––zapewnij dostęp do odpowiedniego sprzętu, zaopatrzenia i personelu pomocniczego ––zaangażuj pracowników w ciągłą ocenę oraz doskonalenie planów i organizacji pracy ––promuj zdrową równowagę między pracą a życiem prywatnym poprzez działania i programy, które wspierają sprawiedliwe obciążenie pracą i wykonalne wymagania oraz organizację elastycznych form pracy ––oferuj bezpieczeństwo zatrudnienia i przewidywalność w pracy ––zapewnij, aby praktyka pracowników odbywała z zachowaniem wszystkich zasad kodeksu etyki ––komunikuj się jasno i pilnuj przestrzegania standardów praktyki ––regularnie kontroluj zakresy praktyk i kompetencje pracowników

Struktury wsparcia

Źródło: opracowanie własne na podstawie The Positive Practice Environments (PPE) Campaign

Efektywne metody zarządzania

Potwierdzenie kwalifikacji zawodowych

Tabela 1. Lista kontrolna pozytywnego środowiska pracy dla pracodawcy

personel medyczny

czerwiec-lipiec 4-5/2017

personel medyczny

szenie śmiertelności o 9% na oddziałach intensywnej opieki medycznej i o 16% na oddziałach chirurgicznych, a także 5 zgonów mniej na 1000 pacjentów internistycznych i 6 zgonów mniej na 1000 pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Zmniejszenie obciążenia liczbą pacjentów z 6 do 2 lub mniej zmniejsza liczbę zgonów pacjentów o 25 na 1000 na oddziałach internistycznych i 15 na 1000 po zabiegach chirurgicznych.

Zmniejszenie liczby pacjentów z 4 do 2 lub 1,5 na jedną pielęgniarkę to o 4 zgony mniej na 1000 pacjentów internistycznych i 9 na 1000 pacjentów po zabiegach chirurgicznych.

Raport Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services z 2007 r. potwierdził, że każdy dodatkowy pacjent na oddziale chirurgicznym przypadający na jedną pielęgniarkę w przypadku, gdy ma ona pod opieką już 4 pacjentów, to znaczący wzrost liczby zdarzeń niepożądanych, m.in. zwiększenie o 7% prawdopodobieństwa zgonu w okresie 30 dni od chwili przyjęcia oraz 7-procentowy wzrost liczby zakończonych niepowodzeniem akcji reanimacyjnych.

Szpitale, które przyciągają By zapobiec pogłębiającemu się kryzysowi zasobów ludzkich, stworzono strategię Pozytywnego Środowiska Pracy, budującą bezpieczeństwo pacjentów. Zaczęto promować ideę „szpitali magnesów” (Magnet Hospitals), które funkcjonują w USA od lat 80. XX wieku.

Powstała ona w okresie, kiedy w USA odnotowywano znaczący niedobór personelu pielęgniarskiego. Zidentyfikowano cechy charakterystyczne dla miejsc, które odniosły sukcesy w ich zatrudnianiu i zatrzymywaniu.

Stworzone tam atrakcyjne warunki zatrudnienia umożliwiają prowadzenie efektywnej rekrutacji i budowanie strategii przeciwdziałania odchodzeniu pracowników do innych pracodawców. Atrakcyjne i wspierające środowisko pracy może być opisane jako środowisko, które przyciąga osoby do pracy w ochronie zdrowia, zachęca je do pozostania i umożliwia im skuteczne wykonywanie ich pracy (WHO). „Szpitale magnesy” charakteryzuje dostępna, wysoko wykwalifikowana kadra pielęgniarek i wysoka jakość świadczonych usług pielęgniarskich, a także: • zarządzanie zaangażowane w pielęgniarstwo i dla pielęgniarek, • silne przywództwo pielęgniarek, • odpowiednie wynagrodzenie i dodatkowe korzyści pozapłacowe, • kształtowanie pozytywnego środowiska pracy, będącego priorytetem w zarządzaniu personelem.

Wynikiem takiego zarządzania jest też mniejsza liczba przypadków wypalenia zawodowego, większa satysfakcja z pracy i lepsze wyniki opieki, a w efekcie mniej zdarzeń niepożądanych, tj. o 4,6% mniej niż czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Zachęty niefinansowe obejmują takie czynniki, jak autonomia w pracy i elastyczność czasu pracy

”

w szpitalach, które nie są magnesami. Z doświadczeń USA korzysta Europa, m.in. szpital w Lueven w Belgii.

Placówka o wysokiej kulturze organizacyjnej będzie dbała o stworzenie systemu motywacyjnego i rozwijanie go poprzez różnego rodzaju zachęty, zarówno finansowe, jak i pozafinansowe, czy swego rodzaju motywatory, które pozwalają organizacjom przyciągnąć, motywować i utrzymać pracowników oraz zwiększyć ich wydajność. Zachęty finansowe to zwykle bezpośrednie wypłacanie świadczeń pieniężnych pracownikowi przez pracodawcę (płace, premie i pożyczki).

Zachęty niefinansowe obejmują zaś takie czynniki, jak autonomia w pracy, elastyczność czasu pracy oraz uznawanie pracy pracownika za ważną dla organizacji.

Stworzenie takich warunków pracy, jak w „szpitalach magnesach”, kosztuje mniej, niż się wydaje. Pracodawcy doskonale wiedzą, jak to zrobić. Podpowiedź znajduje się w tabeli przygotowanej przez WHO (tab. 1).

Reasumując – w dzisiejszych czasach potrzeba czegoś więcej niż tylko wynagrodzenie, by usatysfakcjonować pracownika. Wynagrodzenie jest zachętą do przyjścia do pracy, ale by pracownik był z niej zadowolony, musi być odpowiednio zmotywowany. Młodzi ludzie nie chcą ciężko pracować – chcą żyć tak jak inni – godnie.

Dorota Kilańska Autorka jest dyrektorem European Federation of Nurses Associations i członkiem Rady Dyrektorów Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie. menedżer zdrowia 65

zakażenia szpitalne

Jak będziemy się ubierać w polskich szpitalach

Fot. © iStockphoto.com 2x

Dress code na dyżurze

Podejmując kluczowe wyzwania dla polskiego szpitalnictwa i próbując mobilizować do wspólnej refleksji, w jednym z ostatnich numerów „Menedżera Zdrowia” poruszyliśmy kwestię kontroli zakażeń szpitalnych na przykładzie rozprzestrzeniania się Klebsiella pneumoniae New Delhi.

Chcąc podążać tym samym tropem i analizować wyzwania związane z kontrolą zakażeń, nie możemy nie poruszyć kolejnego tematu o podstawowym znaczeniu. Jest nim odpowiedzialność związana z właściwym ubiorem podczas pracy w szpitalach.

66 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

zakażenia szpitalne

Sprawa jest ewidentnie gorącym tematem i wymaga szybkiego wdrożenia zmian nie tylko w mentalności, lecz także w rzeczywistości polskich szpitali.

Dlaczego białe fartuchy?

W 1990 r. w 15 europejskich krajach przeprowadzono badanie, którego celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego lekarze noszą białe fartuchy1. Oto trzy najczęściej podawane powody: • ze względu na łatwe rozpoznawanie lekarza przez personel i pacjentów, • w celu przechowywania przedmiotów podręcznych w kieszeniach, • aby zachować czystość ubrań.

W ostatnich latach opublikowano wiele badań dotyczących kontaminacji ubrań roboczych personelu bakteriami chorobotwórczymi. Badania zostały poddane analizie w pracy przeglądowej z 2016 r., z której wynika, że ubrania robocze oraz przedmioty podręczne (np. stetoskopy, telefony) są często zanieczyszczane bakteriami, m.in. gronkowcami złocistymi (w tym MRSA) i wieloopornymi pałeczkami Gram-ujemnymi2.

Zalecenia brytyjskie i amerykańskie Na podstawie przeglądu badań wskazujących na ryzyko transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych na pacjentów poprzez ubrania pracowników Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii w 2007 r. wydało zalecenia dla szpitali dotyczące właściwej polityki ubraniowej3: • nie cały personel medyczny musi nosić ubrania robocze, • w kształtowaniu polityki ubraniowej należy brać pod uwagę zarówno względy epidemiologiczne, jak i ocenę szpitala przez pacjentów oraz wizerunek placówki, • sposób ubierania się personelu powinien wzbudzać zaufanie pacjentów, • należy nosić ubrania z krótkim rękawem i unikać noszenia białych fartuchów podczas kontaktu z pacjentami, • należy nosić identyfikatory, • jeżeli ubrania robocze są prane w warunkach domowych, to należy stosować najwyższą dopuszczalną temperaturę prania (minimum 60°C przez co najmniej 10 minut).

Niedawno opublikowane zalecenia dwóch stowarzyszeń skierowane do szpitali w USA wskazują na konieczność noszenia ubrań w taki sposób, aby nie stanowiły one źródła zakażenia dla pacjentów4,5. Zalecenia jednego z nich, Society for Healthcare Epidemiology of America, uznawane są obecnie za najsilniej wsparte dowodami naukowymi (tab. 1). W badaniach nie wykazano, aby pranie ubrań roboczych w warunkach domowych stanowiło zagrożenie dla pracowników i ich rodzin. Przy przestrzeganiu kilku zasad jest to bezpieczne również dla pacjentów6,7. Białe fartuchy lekarskie są prane najrzadziej i mogą stanowić istotne źródło niebezpiecznych dla pacjentów drobnoustrojów8. czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Zalecenia dotyczące ubrań pracowników służby zdrowia opracowane przez Society for Healthcare Epidemiology of America są uznawane za najsilniej wsparte dowodami naukowymi

Co mówi Kodeks pracy?

”

Polskie wymagania prawne dotyczące stosowania ubrań ochronnych umieszczone są w Kodeksie pracy – w rozdziale IX (art. 2376 i 2377). Zgodnie z tymi przepisami pracodawca jest obowiązany dostarczyć pracownikowi nieodpłatnie: • środki ochrony indywidualnej zabezpieczające przed działaniem niebezpiecznych i szkodliwych dla zdrowia czynników występujących w środowisku pracy, • odzież i obuwie robocze spełniające wymagania określone w Polskich Normach: 1) jeżeli odzież własna pracownika może ulec zniszczeniu lub znacznemu zabrudzeniu, 2) ze względu na wymagania technologiczne, sanitarne lub bezpieczeństwa i higieny pracy.

Z zapisów Kodeksu pracy wynika, że w szpitalu należy określić stanowiska pracy lub czynności, przy których pracodawca powinien zapewnić pracownikowi ubrania robocze, głównie ze względu na wymagania sanitarne oraz bezpieczeństwo pracownika. Z epidemiologicznego punktu widzenia – biorąc pod uwagę bezpieczeństwo personelu – stosowanie indywidualnych środków ochrony jest uzasadnione w następujących sytuacjach: • wykonywanie czynności narażających pracownika na kontakt z krwią i materiałem biologicznym potencjalnie zakaźnym (wirusy hepatotropowe) – dotyczy stosowania rękawiczek oraz ochrony oczu i błon śluzowych jamy ustnej, • kontakt z pacjentem poddanym izolacji – dotyczy stosowania ochrony w zależności od rodzaju izolacji: masek (izolacja kropelkowa) bądź fartuchów i rękawiczek (izolacja kontaktowa).

W 2013 r. w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków opublikowane zostały zalecenia, zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia, dotyczące polityki ubraniowej na oddziałach intensywnej terapii.

Wynika z nich, że personel medyczny tych oddziałów powinien zakładać czyste ubrania z krótkimi rękawem na każdy dyżur9.

Porozmawiajmy o kosztach Analiza ekonomiczna dotycząca stosowania ubrań roboczych przeprowadzona na podstawie kilku przykładów polskich szpitali dała następujące wyniki: menedżer zdrowia 67

zakażenia szpitalne

Tabela. 1. Zalecenia Society for Healthcare Epidemiology of America z 2014 r. dotyczące noszenia ubrania w szpitalach poza blokiem operacyjnym Zasada

Omówienie

Nic poniżej łokci

Personel nosi ubrania z krótkim rękawem, bez biżuterii i zegarków

Białe fartuchy

Jeżeli szpital wymaga noszenia białych fartuchów w celu utrzymania tzw. profesjonalnego wyglądu, to należy spełnić dwie poniższe zasady: 1. P ersonel powinien mieć dostęp do co najmniej dwóch białych fartuchów i do bezpłatnego lub po niskich kosztach prania zapewnianego przez szpital. Uzasadnienie: takie postępowanie pozwala na utrzymanie profesjonalnego wyglądu i na częste pranie fartuchów.

2. P owinny być dostępne wieszaki, na które personel odwiesza białe fartuchy po kontakcie z pacjentem i jego środowiskiem. Uzasadnienie: takie postępowanie pozwala zadbać o profesjonalny wygląd i ograniczyć kontakt pacjenta z potencjalnie zanieczyszczonym mikrobiologicznie fartuchem

Inne elementy ubrania

Nie ma uzasadnienia ograniczenia noszenia krawatów – powinny być zabezpieczone przed kontaktem z bezpośrednim otoczeniem pacjenta

Pranie

Częstotliwość prania: optymalnie ubranie, które ma bezpośredni kontakt z pacjentem lub jego środowiskiem, powinno być prane codziennie Pranie w domu: nie ma jasnego potwierdzenia przewagi prania w pralni szpitalnej nad praniem w domu.

Jeśli ubrania są prane w domu, powinna być stosowana najwyższa możliwa temperatura prania

Obuwie

Obuwie powinno okrywać palce i nie mieć obcasów

Identyfikatory

Identyfikatory powinny być noszone w sposób widoczny dla personelu i pacjentów

Stetoskopy

Stetoskop powinien być dezynfekowany przed użyciem do badania kolejnych pacjentów

Inne przedmioty podręczne

Liczba innych przedmiotów podręcznych, takich jak telefony, pieczątki i długopisy, noszonych w trakcie kontaktu z pacjentem powinna zostać ograniczona do minimum, a same przedmioty poddawane stałej dezynfekcji

• zakup ubrań dla personelu: spodnie i bluza z krótkim rękawem – koszt jednego kompletu mieści się w zakresie 40–60 zł netto; aby zachować zasadę zmiany ubrania na każdy dyżur i móc korzystać z usług pralniczych, które zapewnia szpital, jedna osoba potrzebuje ok. 4 kompletów ubrań, co prawdopodobnie może wystarczyć na 2 lata; • korzystanie z ubrań jednodyżurowych, które szpital otrzymuje w leasingu z pralni – koszt jednego kompletu (bluza i spodnie) na jedno zastosowanie mieści się w zakresie 2,1–2,6 zł netto w zależności od liczby ubrań; dodatkowo wynajęcie szaf zapewniających kontrolowany dostęp do ubrań przez personel medyczny to ok. 5 gr netto więcej za jeden komplet ubrań.

Szpitalna polityka ubraniowa Biorąc pod uwagę przedstawioną powyżej analizę, można przedstawić następujące sugestie dotyczące szpitalnej polityki ubraniowej: 1. D ecyzja o stosowaniu ubrań roboczych powinna uwzględniać bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów i personelu oraz dbałość o wizerunek szpitala.

2. Należy określić, jaki personel medyczny powinien nosić ubrania robocze, bowiem obowiązek ten nie musi dotyczyć każdego członka personelu, zwłaszcza tych osób, które swoje czynności oddziałowe ograniczają do badania pacjentów. Przy wykonywaniu niektórych zabiegów mogą być stosowane jednorazowe fartuchy ochronne.

3. Za najbardziej niebezpieczny dla pacjentów – z epidemiologicznego punktu widzenia – należy uznać 68 menedżer zdrowia

sposób postępowania, w którym personel medyczny pozostający w kontakcie z pacjentem nosi fartuchy przez wiele dni, a kieszenie pełne są przedmiotów podręcznych.

4. Należy stosować zasadę – nic poniżej łokci, co implikuje noszenie ubrań z krótkim rękawem oraz ręce wolne od biżuterii.

5. Powinno się ustalić w szpitalu zasady korzystania z przedmiotów podręcznych oraz sposób ich dekontaminacji. Przedmioty podręczne, takie jak stetoskopy, powinny być dezynfekowane między badaniami poszczególnych pacjentów. Liczba przedmiotów podręcznych noszonych w kieszeniach, takich jak telefony czy pieczątki, powinna zostać ograniczona do minimum; nie powinny być one dotykane w trakcie kontaktu z pacjentem i przed przeprowadzeniem higieny rąk, należy je też poddawać okresowej dezynfekcji.

6. C zęstotliwość prania ubrań roboczych powinna być uzależniona od intensywności kontaktu z pacjentem i jego środowiskiem. W przypadku częstego kontaktu z pacjentami ubrania powinny być traktowane jako jednodyżurowe i po zakończeniu dnia pracy prane.

7. Większość wyżej wymienionych sugestii dotyczy górnej części ubrania, spodnie można z reguły stosować wielokrotnie, z wyjątkiem personelu wykonującego prace, w trakcie których dolna cześć ubrania również pozostaje w częstym kontakcie z pacjentem i jego środowiskiem.

8. W przypadku napotkania barier finansowych wdrożenie zasad polityki ubraniowej powinno dotyczyć czerwiec-lipiec 4-5/2017

zakażenia szpitalne

przede wszystkim personelu oddziałów intensywnej terapii, oddziałów hospitalizujących pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia, oddziałów o udokumentowanym łatwym przenoszeniu drobnoustrojów drogą kontaktową (np. Clostridium difficile czy Klebsiella pneumoniae) oraz personelu sprzątającego.

9. Nie ma przesłanek epidemiologicznych, aby zabraniać personelowi medycznemu prania ubrań roboczych w warunkach domowych. W przypadku korzystania z prania domowego należy opracować i wdrożyć następujące zasady: pranie w najwyższej dopuszczalnej temperaturze (minimum 60°C), pranie ubrania roboczego w osobnym cyklu pralniczym – bez innych ubrań, przenoszenie ubrania między domem i pracą w sposób gwarantujący zachowanie jego czystości.

”

Nie ma przesłanek epidemiologicznych, aby zabraniać personelowi medycznemu prania ubrań roboczych w warunkach domowych

”

Obnażone uchybienia Przedstawione powyżej fakty obnażają stan naszej dbałości epidemiologicznej związanej z ubiorem, a zasadniczo drastyczne uchybienia w tym zakresie.

Temat jest niezwykle wybuchowy, gdyż wymaga przemodelowania myślenia dużej części personelu, przede wszystkim lekarskiego oraz pielęgniarskiego, na co w dużej części tych środowisk nie ma zgody bądź brakuje świadomości tego problemu. Konieczna jest więc systematyczna i rzetelna edukacja w tym względzie, a także podejmowanie racjonalnych, odważnych, a jednocześnie rozważnych kroków. Jest to ważne ze względu na skalę wyzwań, jednak sprostanie im wiąże się z sukcesem dotyczącym ograniczenia zakażeń szpitalnych.

Wybuchowość w tej sprawie obejmuje także sferę zarządzania. Dostarczanie ubiorów szpitalnych osobom pracującym w naszych lecznicach, a tym zapewne skończy się wprowadzanie racjonalnych zmian, związane jest z dość pokaźnym obciążeniem finansowym, przed którym jednak nie uciekniemy. Należy więc uparcie przygotowywać odpowiedzialnych za nasz sektor finansowy, budując świadomość, że dbałość w zakresie ochrony przed zakażeniami jednak niemało kosztuje.

Ważne jest także mobilizowanie w tym względzie decydentów szczebla ministerialnego i płatnika.

Nie uciekać w niuanse Miejmy nadzieję, że zmian nie zablokują wysublimowane polemiki, do których uciekamy się jako medycy, gdy porusza się niewygodne dla nas tematy.

Dyskusja może wówczas dotknąć niuansów, np. spraw związanych z noszeniem obrączek, dylematów związanych z krawatami, komórkami, zegarkami czy długością rękawów. Ważne jest, by te niuanse nie przestawiły nas na boczne tory, blokując zmiany. Jeśli nawet sugestie szczegółowych rozwiązań ulegają subtelnym modyfikacjom, to wprowadzanie zmian w tym zakresie musi nabierać tempa. czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

W 2013 r. w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków opublikowane zostały zalecenia, zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia, dotyczące polityki ubraniowej na oddziałach intensywnej terapii

”

Warto zaprosić czytelników do dyskusji o sposobach przeprowadzenia – niezbędnej w naszej rzeczywistości – ubraniowej rewolucji.

Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta

Dr med. Tomasz Ozorowski jest przewodniczącym sekcji ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesem Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej.

Dr hab. med. Szczepan Cofta jest naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemieniania Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pracownikiem Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, specjalistą wojewódzkim pulmonologii w Wielkopolsce i wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy.

Przypisy są dostępne w wersji internetowej „Menedżera Zdrowia”. menedżer zdrowia 69

Fot. Robert Gardzinski/Fotorzepa

zakażenia szpitalne

Problem antybiotykooporności to nie tylko Klebsiella pneumoniae typu New Delhi Rozmowa z prof. Walerią Hryniewicz, konsultantem krajowym do spraw mikrobiologii lekarskiej 70 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

zakażenia szpitalne

Czy zgadza się pani ze stwierdzeniem, że wchodzimy w erę postantybiotykową? Czy jest to realne zagrożenie?

Taką opinię wyraziła Światowa Organizacja Zdrowia w opublikowanym w 2014 r. dokumencie przedstawiającym wyniki monitorowania lekooporności w krajach członkowskich Unii Europejskiej, a więc wyniki światowe dotyczące antybiotykooporności głównych patogenów bakteryjnych człowieka. Patrząc na sytuację w Polsce i wielu krajach Wspólnoty Europejskiej, trudno nie zgodzić się z tą opinią. Jesteśmy poważnie zagrożeni wejściem w erę postantybiotykową, ponieważ wprowadzamy bardzo mało nowych, skutecznych antybiotyków w sytuacji, gdy liczba bakterii opornych na dotychczas stosowane antybiotyki lawinowo wzrasta. Od lat – i to w ramach aktywności zarówno Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, jak i Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów Narodowego Instytutu Leków – alarmujemy, że sytuacja w tym obszarze w Polsce wciąż się pogarsza. Odsetek opornych bakterii dynamicznie narasta nie tylko w szpitalach, lecz także poza nimi. Z tego powodu coraz częściej terapia zarówno pierwszego, jak i drugiego wyboru nie jest skuteczna, co powoduje konieczność sięgania po antybiotyki dalszego wyboru, a więc często o mniejszej skuteczności i zwiększonej toksyczności. Rośnie liczba bakterii opornych na wszystkie dostępne leki – i to wśród tych, które nas najczęściej atakują, a więc pałeczek jelitowych, np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., pałeczek niefermentujących, np. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, gronkowców złocistych, enterokoków i pneumokoków. Coraz częściej jesteśmy zmuszeni do poszukiwania tzw. terapii ratunkowej.

Terapia ratunkowa jest wykorzystywana w sytuacji, gdy standardowe leczenie nie przynosi poprawy (leczenie empiryczne) lub gdy cechy oporności wynikające z antybiogramu uniemożliwiają jego zastosowanie w terapii celowanej. Jest to bądź terapia dalszego rzutu – „ostatniej szansy” – bądź terapia eksperymentalna.

Nie opiera się na wynikach randomizowanych, zaślepionych badań klinicznych, ale na doświadczeniach w leczeniu indywidualnych przypadków lub niejednorodnych często grup pacjentów. Jej podstawą jest analiza prawdopodobieństwa skuteczności leczenia u danego chorego oparta na właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych antybiotyków, najmniejszych wartościach hamujących, danych dotyczących toksyczności, indywidualnych parametrach chorego i literaturze. Terapia ratunkowa ma zazwyczaj niższą skuteczność i jest obarczona większą liczbą działań niepożądanych.

czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Rośnie liczba bakterii opornych na wszystkie dostępne leki – i to wśród tych, które nas najczęściej atakują, np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.

”

Czy pani zdaniem grozi nam, że pacjenci zaczną umierać na skutek zakażenia „banalnymi” bakteriami, które stały się oporne na leki?

Nie ma „banalnych” bakterii. Nawet gatunki o tak zwanej niskiej zjadliwości mogą wywołać ciężkie zakażenia u pacjentów z niedojrzałym układem immunologicznym bądź immunosupresją. Obserwujemy zakażenia przez dotychczas nieznane w medycynie bakteryjne czynniki etiologiczne mające swoje źródło w środowisku i u zwierząt. Brak skutecznej terapii zakażenia może skutkować jego uogólnieniem i związanymi z tym, często dramatycznymi konsekwencjami dla pacjenta. W ostatnim okresie obserwujemy coraz więcej izolatów bakteryjnych wieloantybiotykoopornych, a także ekstremalnie opornych bądź nawet niewrażliwych na wszystkie rekomendowane leki. Zakażenia wywołane przez te drobnoustroje stanowią prawdziwe wyzwanie dla lekarza i poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. W poszukiwaniu alternatywnych terapii analizujemy doniesienia w literaturze fachowej, ponieważ inni mogli mieć podobny problem. Ta nowa sytuacja w medycynie zakażeń wymaga bardzo bliskiej współpracy lekarza z mikrobiologiem. Niezwykle ważną rolę w powstrzymaniu rozpowszechniania się bakterii opornych odgrywają zarówno właściwa polityka antybiotykowa, jak i dobre programy kontroli zakażeń. Tymczasem w Polsce dramatycznie brakuje lekarzy specjalistów w dziedzinach mikrobiologii, epidemiologii i farmakologii.

Która z bakterii stanowi największy problem dla polskiego szpitalnictwa? Jak wygląda zagrożenie ze strony Klebsiella pneumoniae New Delhi?

Nie można i nie należy ograniczać problemu antybiotykooporności jedynie do Klebsiella pneumoaniae typu New Delhi. Obecnie stanowi ona bardzo poważne zagrożenie ze względu na niespotykaną dotychczas w Polsce dynamikę rozprzestrzeniania się tego ekstremalnie opornego szczepu bakteryjnego, który wytwa-

menedżer zdrowia 71

Fot. Krzysztof Żuczkowski/Fotorzepa

zakażenia szpitalne

”

Niezwykle ważną rolę w powstrzymaniu rozpowszechniania się bakterii opornych odgrywają zarówno właściwa polityka antybiotykowa, jak i dobre programy kontroli zakażeń

”

rza karbapenemazę hydrolizującą karbapenemy, czyli leki tzw. ostatniej szansy. Coraz częściej pozostaje jedna opcja terapeutyczna, tzn. kolistyna. Niestety mamy już szczepy oporne także na nią. Ponadto istnieje szeroki rezerwuar tego drobnoustroju, jakim jest przewód pokarmowy, w którym K. pneumoniae New Delhi może się utrzymywać przez wiele miesięcy. Nie należy zapominać także o niebezpiecznych mechanizmach oporności u innych bardzo ważnych patogenów człowieka, takich jak oporne na metycylinę gronkowce złociste czy enterokoki oporne na wankomycynę i coraz częściej niewrażliwe na linezolid. Na uwagę zasługuje wysoki procent opornych na karbapenemy pałeczek Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. Mamy najwyższy w Europie procent pałeczek Gram-ujemnych opornych 72 menedżer zdrowia

na fluorochinolony – ciprofloksacynę i lewofloksacynę.

Te przykłady można mnożyć.

Nie jesteśmy w stanie całkowicie zatrzymać powstawania oporności, ale możemy ją mieć pod kontrolą, na co wskazują liczne doświadczenia, np. krajów skandynawskich i Holandii. Ten sukces wynika ze zrozumienia ogromnego zagrożenia dla współczesnej medycyny, jakim jest narastająca oporność na antybiotyki – zrozumienia nie tylko przez lekarzy i społeczeństwo, lecz także przez decydentów w ochronie zdrowia. Musimy też prowadzić ciągłą szeroką edukację dotyczącą przede wszystkim nieskuteczności antybiotyków w leczeniu zakażeń wirusowych, takich jak większość zakażeń górnych dróg oddechowych, grypa czy ostre zapalenie oskrzeli. Ogromne znaczenie ma również dostęp do nowoczesnych narzędzi diagnostycznych pozwalających na szybkie wykrywanie czynników etiologicznych oraz stosowanie się do krajowych rekomendacji terapeutycznych i profilaktyki okołooperacyjnej, opartych na dowodach naukowych.

Pomimo uznania przez WHO antybiotykooporności za jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowotnych na świecie w Polsce niewiele robimy, aby zahamować to niekorzystne zjawisko. Należymy do krajów o bardzo wysokim zużyciu antybiotyków, a wiemy, że im więcej ich stosujemy, tym wyższą obserwujemy oporność. Mamy wzorce i powinniśmy je stosować. Najważniejsza jest szeroka edukacja całego społeczeństwa.

Konieczne są przede wszystkim: skuteczny narodowy system monitorowania drobnoustrojów wielolekoopornych, dostęp do nowoczesnej diagnostyki, restrykcyjne programy kontroli zakażeń i dobrze wykształceni specjaliści. Oczekujemy większego zaangażowania się resortu zdrowia, a także dyrektorów placówek medycznych w walkę z narastającą antybiotykoopornością.

W rękach tych ostatnich leży rozwiązanie problemu na terenie kierowanych przez nich placówek, przede wszystkim wspieranie działań zespołu ds. zakażeń szpitalnych i wdrażanie rekomendacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Mamy także przykłady własnych sukcesów w ograniczaniu lekooporności i jej rozprzestrzeniania. Zespołowa praca w Poznaniu i województwie wielkopolskim, do której szeroko włączyli się specjaliści Państwowej Inspekcji Sanitarnej, mikrobiolodzy, epidemiolodzy i dyrektorzy szpitali, zaowocowała spektakularnym sukcesem w walce z Klebsiella pneumoniae New Delhi. Udało się przejść z poważnej sytuacji epidemicznej do jedynie sporadycznych przypadków.

Musimy pamiętać, że problem antybiotykooporności nie dotyczy wyłącznie medycyny, lecz jest zagadnieniem wielosektorowym, obejmującym weterynarię i środowisko. Wszyscy musimy się zaangażować, by osiągnąć sukces.

Rozmawiał Krystian Lurka

czerwiec-lipiec 4-5/2017

personel medyczny

Pracownik jest sfrustrowany albo… go nie ma Nikogo nie trzeba przekonywać, że to, w jaki sposób działa system opieki zdrowotnej zarówno na poziomie mikro, jak i makro, zależy przede wszystkim od ludzi. O ile na przykładzie wielu podmiotów leczniczych można zauważyć inicjatywy zmierzające do rozwoju w tym obszarze, o tyle nasz „system” w coraz większym stopniu zawodzi. W efekcie mamy pogłębiającą się frustrację pracowników i coraz większy, chociaż zróżnicowany wewnętrznie, niedobór kadr.

Porównywanie statystyk z innymi krajami oraz zmiany demograficzne nie pozostawiają złudzeń: jesteśmy w przededniu kryzysu, którego nawet skokowe zwiększenie finansowania sektora ochrony zdrowia – wciąż jedynie hipotetyczne – nie zdoła automatycznie rozwiązać. Żeby zarządzanie ludźmi przyniosło pozytywne efekty, potrzebny jest czas, jasno nakreślony cel i oczywiście niezbędne zasoby. Obecnie nie mamy żadnego z tych elementów. czerwiec-lipiec 4-5/2017

Nowe zadania, nowe problemy Przez bardzo długi czas jedynymi zorganizowanymi w cechach profesjami medycznymi byli lekarze, aptekarze i chirurdzy. Dopiero rozwój technologii oraz samych podmiotów leczniczych wymusił znacznie większą specjalizację. Obecnie lista oficjalnych zawodów medycznych przekracza 30 pozycji, w ramach których dynamicznie rozwijają się jeszcze szczegółowe specjalizacje. Wiele z nich ma precyzyjne zapisy menedżer zdrowia 73

Fot. © iStockphoto.com 3x

Przyszłość w kadrach, kadry dla przyszłości

personel medyczny

”

Obecnie lista oficjalnych zawodów medycznych przekracza 30 pozycji, w ramach których dynamicznie rozwijają się jeszcze szczegółowe specjalizacje

”

w aktach prawnych dotyczące wymaganych kwalifikacji i trybu ich uzyskiwania oraz potwierdzania, prowadzenia samodzielnej praktyki i wykonywania pracy w ramach podmiotów leczniczych. Wymogi te są przenoszone (i twórczo rozwijane) do rozporządzeń koszykowych. W ten sposób zasoby kadrowe stają się nie tylko faktycznym, lecz także formalnym filarem funkcjonowania danego podmiotu w ramach środków publicznych.

Pojawiające się nowe wyzwania związane z rozwojem technologii powodują najpierw konieczność opanowania kompetencji przez osoby wykonujące do tej pory „tradycyjny” zawód medyczny. Przykładem stało się wyodrębnienie zawodu perfuzjonisty spośród osób do tej pory pracujących najczęściej w zawodzie pielęgniarki lub pielęgniarza. Z czasem dochodzi do emancypacji danej grupy, która w ramach zrozumiałego postulatu obrony swojej pozycji i uzyskania niezależności doprowadza do kolejnego pączkowania. Następną fazą, świadczącą o dojrzałości nowego zawodu medycznego, jest powołanie własnego samorządu zawodowego i wprowadzenie ustawy regulującej zasady jego wykonywania.

Podstawowe pytanie brzmi: czy taka formuła nie jest po prostu najlepszym, pragmatycznym rozwiązaniem? Urzędnicy przy niewielkich nakładach finansowych rejestrują nowe byty. Politycy wykazują swoją skuteczność, autoryzując takie decyzje. Rzadziej dochodzi do prób torpedowania, ponieważ praktyka pokazuje, że jest ono nieskuteczne: urzędnika wymienić nie jest trudno, politycy zmieniają się zgodnie ze zmienną wolą wyborców, a wytrwałe zabiegi dobrze zorganizowanych lobby wygrywają.

Model ten jednak napędza machinę biurokratyczną, doprowadzając do tego, że miarą jakości jest wypełnienie formalnych wymagań. Ponieważ przepisów przybywa, ich zmiana bywa technicznie trudna, ponieważ poprawianie i aktualizowanie rozwiązań nie przynosi takich politycznych i administracyjnej korzyści jak procedowanie nowych bytów. Aktualizowanie przepisów napotyka problemy także dlatego, że przeprowadzenie pogłębionych analiz wymaga odpowiedniego nakładu pracy, a na to mimo zwiększania się ogólnej liczby pracowników administracji centralnej po prostu nie starcza czasu.

74 menedżer zdrowia

Część przepisów funkcjonuje, ponieważ jest bezpośrednio związana z przepływem środków publicznych, część zaś pokrywa się coraz grubszą warstwą kurzu i powoli odchodzi w zapomnienie. Można obrazowo powiedzieć, że stają się one jak nieme DNA w genomie człowieka, które kiedyś spełniało ważne funkcje, ale zostało zepchnięte na dalszy plan przez innowacyjne rozwiązania zapisane w kodzie. Od czasu do czasu jednak te zakurzone regulacje ożywają, zazwyczaj w najmniej oczekiwanych momentach, i stanowią podstawę do narzekań na przerosty biurokratyczne.

Lekarzu, ulecz się sam?

Osiową profesją w systemie ochrony zdrowia pozostanie, niezależnie od stosunku do tego faktu, zawód lekarza. Wynika to z prostego faktu: podejmowanie najbardziej odpowiedzialnych decyzji dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów musi pozostać w rękach osób mających jednocześnie szeroką wiedzę ogólnomedyczną i pogłębioną wiedzę w danej dziedzinie, w coraz bardziej rozproszonym systemie specjalizacyjnym.

Nie oznacza to jednak, że sami medycy i ich organizacje mogą spać spokojnie. Po pierwsze, presja wywołana oczekiwaniami społecznymi będzie rosła. Po wtóre, dzięki coraz łatwiejszemu dostępowi do wiedzy coraz trudniej będzie prowadzić dialog z zaangażowanymi pacjentami, tym bardziej że jakość tej wiedzy jest mocno zróżnicowana. Nierzadko wątpliwe „fakty”, o których można przeczytać, znajdują swoich wyznawców, a ruch antyszczepionkowy nie jest ani pierwszym, ani tym bardziej ostatnim przykładem.

Teoretycznie podejmowane są inicjatywy wspierające lekarzy w ich podstawowych funkcjach, trudno jednak nie zauważyć, że bez zinstytucjonalizowania tej pomocy w postaci środków i autorytetu władz publicznych będziemy świadkami kolejnych prób podważenia „tradycyjnej” medycyny przez ruchy protestów i sprzeciwu z jednej strony oraz czysto komercyjne przedsięwzięcia wciąż nie do końca odpowiedzialnego społecznie biznesu z drugiej. Jednym z fundamentów owego wsparcia powinna być szeroko rozumiana komunikacja, ponieważ liczy się nie tylko treść, lecz także sposób jej przekazywania, analizowania pytań i przygotowanie zrozumiałych i wiarygodnych odpowiedzi. Rzecz jasna – bez stuprocentowej gwarancji sukcesu.

Wyzwaniem dla lekarzy jest też słaby dostęp do nich samych. Oczywiście pierwszą przyczyną takiego stanu rzeczy jest fakt, że znajdujemy się w europejskim statystycznym ogonie odsetka osób wykonujących ten zawód. Problem jednak w tym, że jeśli nie zostanie podjęta realna decyzja o zwiększeniu nakładów na ochronę zdrowia w proporcji do całej gospodarki, to po prostu o zwiększeniu liczby aktywnych zawodowo lekarzy (a także pielęgniarek i wszystkich innych profesjonalistów) nie może być mowy. czerwiec-lipiec 4-5/2017

personel medyczny

Trzy możliwości poprawy sytuacji W tym miejscu warto zwrócić uwagę na trzy rodzaje działań, które mogą tę sytuację uczynić nieco bardziej znośną.

Pierwszym jest zaangażowanie innych profesji w realizację zadań oraz wspieranie codziennych aktywności. Do pewnego stopnia już jest to realizowane, choćby poprzez przyznanie pielęgniarkom ograniczonego uprawnienia do wypisywania leków. Nie rozwiąże to oczywiście wszystkich bolączek, ale z pewnością szersze zaangażowanie innych profesjonalistów może do pewnego stopnia złagodzić niedobory kadrowe przy jednoczesnej poprawie jakości pracy.

Drugim elementem są technologie. Na razie zawód lekarza nie jest (w przeciwieństwie np. do zawodowych kierowców) zagrożony przez proces automatyzacji, ale zaawansowane rozwiązania informatyczne mogą znacząco przyspieszyć i wesprzeć podejmowanie decyzji.

Pragnę jednak podkreślić, że słów „na razie” nie użyłem bynajmniej w znaczeniu „przez kolejne pięć pokoleń”. Obserwacja innych sektorów gospodarczych i społecznych potwierdza, że właśnie do prac wymagających znacznego zaangażowania intelektualnego ekonomiczniej jest wykorzystać sztuczną inteligencję.

Innymi słowy – dla podmiotu leczniczego przyszłości prawdopodobnie taniej będzie zatrudnić „doradcę pacjenta” i kupić superkomputer wspierający osobę diagnozowaną i leczoną w podejmowaniu decyzji o swojej ścieżce diagnostycznej i terapeutycznej niż zatrudnić wykwalifikowanego lekarza. Następna generacja robotów chirurgicznych będzie potrzebowała dużo mniejszego zaangażowania lekarza, a za dwie kolejne być może wystarczy tylko nadzór żywego chirurga, wyznaczenie celu i zatwierdzenie wykonania zabiegu.

Na szczęście za życia większości czytających prawdopodobnie nie dojdziemy do tego etapu, a jedynie do zauważalnego zmniejszenia zapotrzebowania na pracę lekarzy, przynajmniej części specjalności.

Trzeci element jest związany z pierwszym i będzie polegał na szerszym włączeniu samych pacjentów w proces leczenia i diagnostyki. Dzieje się to już obecnie, chociaż dotyczy wciąż relatywnie niewielkiego odsetka chorych. Chciałbym zwrócić uwagę na dwie dyskusje. Pierwsza była związana z próbą wprowadzenia recepty na „pigułkę dzień po”. Drugą zapoczątkowała wypowiedź ministra zdrowia, że cięcia cesarskie nie mogą być wykonywane na życzenie. Jeśli w pierwszym przypadku zdejmiemy warstwę ideologiczną z tej wciąż gorącej dyskusji, to okaże się, że podejście przynajmniej części opinii publicznej wynika z silnego przeświadczenia, że stosowanie danych procedur medycznych to sprawa w pierwszej kolejności samych zainteresowanych. Natomiast w drugim przypadku to oczywisty błąd komunikacyjny. Można zrozumieć, że członek Rady Ministrów, kimkolwiek by był, chciałby mieć poczucie sprawczości. Co więcej, nie można nie zgodzić czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Dla podmiotu leczniczego przyszłości prawdopodobnie taniej będzie zatrudnić doradcę pacjenta i kupić superkomputer wspierający osobę diagnozowaną i leczoną w podejmowaniu decyzji niż zatrudnić wykwalifikowanego lekarza

”

się z celem, który dr Konstanty Radziwiłł jako minister postawił: ograniczenie liczby cięć cesarskich. Temu celowi zresztą służyły także wcześniejsze działania. Jak zatem powinna wyglądać komunikacja z dążącym do coraz większej podmiotowości pacjentem? Na przykład w następujący sposób: „Przygotuję, w porozumieniu z lekarzami i położnymi, propozycję dalszych zmian w finansowaniu i organizacji świadczeń, aby zdecydowanie ograniczyć liczbę cięć cesarskich, które są czasami zbędną i niekorzystną dla zdrowia procedurą medyczną. Oczywiście nie ma mowy o odstępowaniu od stosowania tej metody w sytuacji ratowania życia i zdrowia matki i dziecka. Niemniej naszym lekarskim obowiązkiem jest uświadomienie każdej rodzącej wszystkich konsekwencji podejmowania takiej decyzji”. menedżer zdrowia 75

personel medyczny

”

gdybym trafił do szpitala Czy jako pacjent, to chciałbym, aby zajmowali się mną lekarz spędzający w miejscu pracy średnio 65 godzin w tygodniu oraz pielęgniarka pracująca niewiele mniej?

”

Taka mała podpowiedź, jak powinna wyglądać komunikacja na miarę XXI wieku.

Pielęgniarki i potrzeba ciągłej opieki O ile problem niedoboru lekarzy jest poważny, o tyle w przypadku zawodu pielęgniarek jesteśmy po prostu na krawędzi katastrofy. Pierwsze ciężkie objawy będzie widać już 1 października, gdy wejdzie w życie skrócony wiek emerytalny. Wiceminister Józefa Szczurek-Żelazko przyznała, że jedynym szybko dostępnym sposobem ograniczenia skali problemu jest szerszy rozwój zawodów, które nie tylko wesprą, lecz także częściowo zastąpią prace wykonywane przez pielęgniarki. To oczywiście dobra diagnoza i propozycja zmiany, ale nie jedyna możliwość, tym bardziej że asystenci pielęgniarscy i opiekunowie medyczni nie rozwiążą całego problemu. Odważnym rozwiązaniem, które jednak może spotkać się z olbrzymim oporem własnego środowiska, byłoby bowiem wykorzystanie przynajmniej w pewnym stopniu potencjału ratowników medycznych. To grupa bardzo dobrze wyszkolonych ludzi o relatywnie niskiej średniej wieku, dla których nabycie części umiejętności i uprawnień pielęgniarek nie byłoby trudne.

Na pewno zaś mogłoby być szybsze niż wykształcenie od zera nowego pokolenia profesjonalistów. Co więcej, nie ma w zasadzie przeszkód, aby samorząd zawodowy dwóch głównych zawodów medycznych stał się izbą trzech lub nawet czterech profesji. Po kilku latach byłby już widoczny pozytywny efekt takiej synergii, co znacząco wzmocniłoby środowisko medyków (może dlatego nikt w Ministerstwie poważnie nie brał pod uwagę takiego rozwiązania?).

Także dla zawodów pielęgniarki, położnej, ratownika czy fizjoterapeuty wsparcie mogą stanowić rozwiązania technologiczne. W oczywisty jednak sposób nie będzie to miało szybko tak silnego wpływu na wykonywaną pracę jak w przypadku lekarzy. W związku z tym zarówno pozytywne, jak i negatywne efekty zmian technologicznych zabiorą więcej czasu.

Należy też zadać pytanie o potrzeby i oczekiwania pacjentów. Bez rozpoczęcia poważnej debaty (nie w znaczeniu rozmowy, ale przygotowania do działań) 76 menedżer zdrowia

nie może być mowy o właściwym przygotowaniu strategii. Tymczasem o ile frazesu o trosce nad pacjentem użyć nietrudno, o tyle przygotować zmiany, które uwzględnią możliwości poprawy opieki i zdefiniują realne ograniczenia w jej udzielaniu – to już zdecydowanie poważniejsze wyzwanie, tym trudniejsze, że realizowane pod rosnącą presją płacową zniecierpliwionych pracowników systemu.

Na zakończenie rozważań o przyszłości pracy pielęgniarek i położnych chciałbym poddać pod rozwagę jeszcze jeden, pozornie mały, ale tak naprawdę fundamentalny element. Warto bowiem zadać sobie pytanie, dlaczego – mimo że praca w tych zawodach i w Polsce, i za granicą jest łatwa do pozyskania, a bezrobocie (w perspektywie przynajmniej dwóch pokoleń) absolwentom przedmiotowych kierunków studiów nie grozi – nie widać tłumu potencjalnych adeptek i adeptów.

Dlaczego zatem grozi nam dziura pokoleniowa? Trudno przyjąć argumenty, że jedyną przyczyną jest ciężka i odpowiedzialna praca przy nieadekwatnych zarobkach.

Owszem, to prawda, ale jest to prawda w stosunku także do innych zawodów, które jednak na „dziurę pokoleniową” nie cierpią. Moją osobistą hipotezą jest wpływ małej popularności. Nie jest to miejsce na szersze rozwijanie tego wątku, więc wspomnę tylko, że wizerunek lekarzy, ratowników i rehabilitantów tworzony przez kulturę masową jest atrakcyjny. Nie uważam, że pielęgniarska wersja „Bogów” byłaby lekarstwem, chociaż oczywiście nie zaszkodziłaby. Moim zdaniem potrzebny jest narodowy program propagujący pracę w tych deficytowych zawodach i inspirujący do jej podjęcia, połączony z angażowaniem młodych ludzi, przed podjęciem decyzji o przyszłości, w opiekę nad osobami chorymi i starszymi. O ile bowiem wszyscy uważają taką pracę za szlachetną, o tyle tak naprawdę niewiele jest osób chętnych ją podjąć. Bez wątpienia brak wiedzy i doświadczeń jest w tym przypadku największym problemem.

Na koniec długiej listy – postulat subsydiarności Lista zawodów medycznych jest oczywiście dużo dłuższa od wymienianych powyżej przykładów. Technicy, asystenci, statystycy, rejestratorki i inne osoby na co dzień pracujące w szpitalach i przychodniach nie stanowią jednak dużych i silnych grup, mających realny wpływ na medyczną rzeczywistość, chociaż często swoją pracą współdecydują o finalnym efekcie działania całego systemu.

Nie oznacza to, że nie należy spodziewać się problemów, wynikających choćby z narastającej konieczności konkurowania przez podmioty lecznicze z ogólnym rynkiem pracy. Osoby wykonujące powyższe zawody zarabiają obecnie niewiele ponad średnią krajową, dlatego należy się spodziewać przynajmniej przejściowych problemów.

Przy rozwiązywaniu problemów warto kierować się zasadą pomocniczości – rozwiązujmy problemy na najczerwiec-lipiec 4-5/2017

personel medyczny

niższym możliwym poziomie. Decyzje tak naprawdę są podejmowane nie w gabinetach ministrów czy salach sejmowych, ale każdego dnia przez sumy wyborów osób pracujących w systemie. Dlatego ryzykowne były i są decyzje o przenoszeniu choćby negocjacji ekonomicznych na poziom krajowy. Niestety, pokusa zarówno dla organizacji pracowników, jak i „decydentów”, aby przeprowadzić strajki i demonstracje na poziomie krajowym, jest zbyt silna, zapewne z tego prostego powodu, że argument siły pozostaje mocniejszy od siły argumentu i uzyskanie nawet niewielkiego wzrostu wydatków na zdrowie jest poza zasięgiem większości ministrów zdrowia. Prawdopodobnie dlatego, że służy dobrze obydwu stronom, chociaż problemy rozwiązuje co najwyżej doraźnie.

Pieniądze a szczęście i zdrowie Ostatnią kwestią, którą pokrótce przedstawię, jest jeden z najsilniejszych ludzkich motywatorów, czyli pieniądze. Zanim jednak do nich przejdziemy, warto zadać sobie retoryczne pytanie: czy gdybym trafił do szpitala jako pacjent, to chciałbym, aby moim leczeniem i opieką zajmowali się lekarz spędzający w miejscu pracy średnio 65 godzin w tygodniu oraz pielęgniarka pracująca niewiele mniej?

System, który stworzono reformą powołującą kasy chorych, polega w dużym skrócie na tym, żeby motywować do pracy za pomocą bodźców ekonomicznych. Teoretycznie wyjątkiem pozostała POZ, jednak w praktyce również były próby motywowania lekarzy „zadaniowo”. Obecna sieć szpitali, a w zasadzie zmieniony kształt kontraktów wymuszony przez tę zmianę, wycofuje się z tego typu rozwiązań finansowych jedynie o ćwierć kroku. Wpływ, jaki ten system ma na jego uczestników, jest nie do przecenienia.

Nie neguję, że system zadaniowy miał szereg zalet.

Poprawił dostępność świadczeń, a nawet do pewnego stopnia wniósł elementy wewnętrznej konkurencji.

W praktyce wprowadził jednak specyficzny wyścig zbrojeń, w którym kryterium sukcesu stało się wykonywanie procedur, a nie ich efekt. Dla wykonywania zawodów medycznych miało i ma to poważne konsekwencje.

Zatrudnienie kontraktowe, które jest korzystne po­datkowo i pozwala osiągnąć zdecydowanie większe przychody netto, zaczęło mocno oddziaływać na mentalność zarówno pracodawców, jak i pracowników, chociaż poziom tych zmian jest zróżnicowany w poszczególnych szpitalach i przychodniach. Jeśli bowiem pracodawcy ograniczyli motywację swoich zmian do samej optymalizacji podatkowej, ten wpływ pozostał ograniczony. Jeśli natomiast ulegli pokusie mocnego zwiększenia konkurencyjności pomiędzy pracownikami, to oczywiście uzyskali efekty elastycznego zarządzania finansami, jednak relacja pomiędzy szpitalem a lekarzem (w mniejszym stopniu dotyczy to innych zawoczerwiec-lipiec 4-5/2017

”

W praktyce system zadaniowy wprowadził specyficzny wyścig zbrojeń, w którym kryterium sukcesu stało się wykonywanie procedur, a nie ich efekt

”

dów) stała się mocno handlowa. Rozumiejąc systemowe uwarunkowania tej decyzji, to jest fakt, że tylko w niewielkim stopniu dyrektorzy i właściciele podmiotów leczniczych mieli całkiem swobodny wybór takiej właśnie ścieżki, warto chyba zauważyć, że zmiany te przebiegały w naszym medycznym świecie bezrefleksyjnie. Żeby nie zostać źle zrozumianym: nie krytykuję samego zjawiska, jednak wpływ relacji biznesowych na wykonywanie zawodów medycznych istnieje i niekoniecznie zawsze jest pozytywny. Przykład Mayo Clinic, olbrzymiej (jak na polskie warunki) organizacji leczniczej, która zupełnie świadomie postawiła na lojalną politykę zwykłych umów o pracę w celu realizacji misji osiągnięcia najwyższego poziomu medycyny, wart jest przynajmniej głębokiego przemyślenia.

Warto choćby zwrócić uwagę, że efektem ubocznym samozatrudnienia jest przekraczanie liczby godzin pracy medyków w pojedynczych przypadkach ponad granice rozsądku. Jeśli się bowiem zgodzimy, że jednym z celów zmian w zawodach medycznych powinno być rozsądne ograniczenie liczby przepracowanych w tygodniu godzin, to do osiągnięcia tego celu powinny być zaprzęgnięte w pierwszej kolejności narzędzia z zakresu inżynierii finansowej. Obecne bowiem działają synergistycznie z niedoborami kadr i nie tylko motywują do nie zawsze rozsądnego zwiększania aktywności, ale też realnie ograniczają możliwości podnoszenia jakości leczenia.

Tadeusz Jędrzejczyk Autor jest ekspertem organizacji ochrony zdrowia i byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. menedżer zdrowia 77

Fot. iStockphoto.com

propozycje ministerstwa

Czy nocna i świąteczna opieka zdrowotna w szpitalach to dobry pomysł?

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, szpitale będą mogły prowadzić nocną i świąteczną opiekę zdrowotną (NiŚOZ). Projekt dokumentu trafił do konsultacji, a „Menedżer Zdrowia” pyta, czy takie rozwiązanie jest dobre.

Realizacja świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej może być łączona z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w innych komórkach organizacyjnych świadczeniodawcy, z uwzględnieniem intensywności pracy innych komórek organizacyjnych. Zmiany wynikają przede wszystkim z rozwiązań przyjętych w ustawie z 23 marca 2017 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. poz. 844), tzw. ustawie o sieci szpitali, zgodnie 78 menedżer zdrowia

z którymi (art. 55 ust. 3) świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej są udzielane przez świadczeniodawców zakwalifikowanych do poziomów 1–3 i 5 sieci szpitali – czytamy w uzasadnieniu projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, który trafił do konsultacji 11 maja br. Przewidziany w projekcie termin wejścia w życie rozporządzenia to 1 lipca 2017 r.

Czy projekt jest dobry? Spytaliśmy ekspertów. czerwiec-lipiec 4-5/2017

propozycje ministerstwa

Dariusz Oleński dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej i członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali Przy odpowiedniej organizacji jest to rozwiązanie dobre. Dobre szczególnie dla pacjenta, który ma świadomość, że w szpitalu (zwłaszcza w mniejszych ośrodkach) otrzyma pomoc medyczną.

Nie będzie odsyłany z SOR do NiŚOZ i odwrotnie. Takie rozwiązanie służy również optymalnemu wykorzystaniu zasobów przez szpitale, głównie diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Widzę jednak zagrożenie w znacznie większym zainteresowaniu pacjentów (być może rów-

Mariusz Paszko prezes Zamojskiego Szpitala Niepublicznego Jeżeli chodzi o pomoc nocną i świąteczną, to oczywiście każde nowe miejsce świadczenia usług zawsze poprawi dostępność i jest dobrym posunięciem. Problemem jest to, że już w tej chwili brakuje lekarzy, szczególnie w szpitalach powiatowych. W związku z tym może być kłopot z tworzeniem dodatkowych pionów dyżurowych na potrzeby NiŚOZ. Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której dyrektorzy szpitali usiłowaliby zapewnić tego typu świadczenia, wyko-

Michał Ogrodowicz ekspert ochrony zdrowia Projekt nie precyzuje, z jakimi komórkami organizacyjnymi podmiotu leczniczego może być łączona opieka. W praktyce będzie to izba przyjęć albo SOR, czyli te, które w praktyce i tak przejmują często ciężar leczenia pacjentów. Zapis projektu mówiący, że „łączenia” dokonuje się przy uwzględnieniu obciążenia pracą danej komórki organizacyjnej, będzie w mojej ocenie zapisem martwym.

Przy założeniu, że poziom finansowania będzie utrzymany, zarządy szpitali, kierując się koniecznością optyczerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. Archiwum

nież właścicieli POZ) możliwością uzyskania świadczenia w miejscu, gdzie jest dobra dostępność diagnostyki, a to może spowodować przesunięcie porad na godziny funkcjonowania NiŚOZ. Wiele zależy od uregulowań, jakie zaproponuje POZ. W moim szpitalu już kilka lat temu zdecydowaliśmy się na przygotowanie zasobów lokalowych i sprzętowych niezbędnych do świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej.

Dziś wynajmujemy te zasoby świadczeniodawcy, który realizuje NiŚOZ w bezpośrednim sąsiedztwie SOR. Jesteśmy przygotowani do udziału w planowanym konkursie ofert NFZ. Fot. Archiwum

Umożliwienie prowadzenia NiŚOZ w szpitalach to dobry pomysł. Dzięki temu powstaną tzw. zintegrowane obszary opieki doraźnej. Obszary te będą funkcjonować na podstawie triage. Triage to system segregacji pacjentów na trzy grupy – od najmniej do najbardziej potrzebujących pomocy.

Pacjentami, którzy trafiliby do zintegrowanego obszaru

rzystując lekarzy zabezpieczających oddziały, zwłaszcza że w grę wchodzą również wyjazdy do domu pacjenta. Jeżeli w danym powiecie lub mieście będzie kilka miejsc świadczenia usług NiŚOZ, należy zwrócić uwagę na wprowadzenie rejonizacji w taki sposób, aby równomiernie rozłożyć obciążenie na wszystkich świadczeniodawców, a przez to równomiernie rozłożyć kolejki.

Trzeba także wprowadzić mechanizmy, które będą zapobiegały traktowaniu NiŚOZ przez pacjentów jako przedłużenia godzin pracy POZ. Fot. Archiwum

prezes Polskiej Federacji Szpitali

opieki doraźnej, w pierwszej kolejności zajęliby się pielęgniarka lub ratownik. To oni dokonają „segregacji”. Osoby, których życie jest zagrożone, otrzymałyby pomoc specjalistów ze szpitalnego oddziału ratunkowego. Pacjenci wymagający hospitalizacji trafiliby na oddział szpitalny. Pozostali zostaliby objęci opieką w ramach NiŚOZ. Wprowadzenie zintegrowanych obszarów spowoduje, że pacjent w szpitalu otrzyma pomoc w sposób skoordynowany i kompleksowy.

malizacji kosztów, nie będą na to zwracały uwagi.

Skutek dla pacjenta będzie taki, że wydłuży się czas oczekiwania na otrzymanie świadczenia. Dla personelu szpitala będzie to większe obciążenie pracą w izbie przyjęć i na SOR. Pytanie, czy personel, zwłaszcza lekarski, się nie zbuntuje i nie będzie oczekiwał podwyżek.

Skutek dla szpitala jako firmy? Wątpliwe oszczędności.

Moim zdaniem proponowane zmiany w omawianych zakresach świadczeń nie poprawią jakości świadczonych usług medycznych, a spowodują jedynie zamieszanie i niepotrzebny stres u pacjentów i personelu.

Fot. Archiwum

Jarosław J. Fedorowski

menedżer zdrowia 79

turystyka medyczna

Fot. gettyimages/Mushuko Takabe

Marketing medyczny po polskiemu

Z analizy przeprowadzonej przez Instytut Badań i Rozwoju Turystyki Medycznej (IBiRTM) na zlecenie Polskiej Organizacji Turystycznej, która w 2017 r. rozpoczęła program promocji polskich placówek medycznych na rynkach: rosyjskim, ukraińskim, norweskim, amerykańskim oraz arabskim, wynika, że czymś innym jest potencjał polskiej turystyki medycznej, a czymś innym realne przygotowanie placówek do obsługi pacjentów zagranicznych. Poniższy artykuł prezentuje wyniki i wnioski z przeprowadzonych badań.

80 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

turystyka medyczna

Szereg wywiadów z przedstawicielami branży medycznej wskazuje na problemy związane z rozwojem turystyki medycznej w Polsce, którymi są brak wsparcia instytucjonalnego, brak pieniędzy na promocję, niechęć branży turystycznej do wsparcia w obsłudze turystów medycznych i nierzetelni pośrednicy. Zacznijmy jednak od tego, czym jest turystyka medyczna. Polega ona na dobrowolnym przemieszczaniu się do obcego państwa, by poddać się tam planowanemu leczeniu w celu ratowania zdrowia, podniesienia jakości życia lub poprawy wyglądu. Turystyka medyczna jest wybierana z przyczyn finansowych bądź jakościowych lub z uwagi na niedostępność świadczeń w miejscu zamieszkania (wynikającą z braku personelu, wiedzy, sprzętu, procedur, zbyt długiego czasu oczekiwania lub ograniczeń prawnych). Niejednokrotnie jest połączona ze zwiedzaniem miejsca wybranego na leczenie [Białk-Wolf A.: Potencjał rozwojowy turystyki medycznej, „Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego Nr 591, Potencjał turystyczny”. Szczecin 2010, s. 655].

Zjawisko to, określane jako „globalny fenomenem XXI wieku”, najintensywniej rozwija się jednak w zasięgu regionalnym i dotyczy głównie sąsiadujących ze sobą państw oraz diaspory. W Polsce funkcjonuje więcej mitów na ten temat niż faktów. Jednym z nich jest przekonanie o naszym odpowiednim przygotowaniu do pozyskiwania i obsługi pacjentów zagranicznych oraz o tym, że jedynym wyzwaniem jest „przywiezienie autobusu pacjentów”. A jak to wygląda w praktyce?

Analiza podaży turystyki medycznej w Polsce Przedstawione tu wnioski dotyczące stanu przygotowania polskich placówek medycznych w zakresie pozyskiwania i obsługi międzynarodowych pacjentów opierają się na badaniach przeprowadzonych przez IBiRTM. Warto podkreślić, iż badania te były aktualizowane, dlatego też podawane tu informacje mogą się nieco różnić od danych przedstawionych w dokumencie „Analiza turystyki zdrowotnej w Polsce”, dostępnym na stronie www.pot.gov.pl.

Celem badań było opisanie strony podażowej turystyki medycznej w Polsce i wskazanie placówek, które powinny być promowane na wymienionych wyżej rynkach zagranicznych. W wyniku procesu identyfikacji placówek medycznych mogących być potencjalnymi usługodawcami dla pacjentów zagranicznych wytypowano początkowo kilka tysięcy miejsc spełniających przyjęte kryteria. Jednym z efektów tej analizy było wskazanie 176 placówek ocenionych pozytywnie przez pryzmat ich gotowości do promocji na rynkach zagranicznych.

W badaniach przyjęto założenie, że najłatwiej jest rozwijać turystykę medyczną w miejscach dobrze skomunikowanych z potencjalnymi rynkami zagranicznymi, na których jest zapotrzebowanie na określone produkty dostępne w danych regionach Polski („koncepcja produkt-region-rynek”). Listę tę rozszerzono następnie czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

1503 przejrzane strony Na niestomatologicznych placówek medycznych większość, czyli 62%, ma najwyżej ocenianą i nowoczesną stronę. Tylko 10% takich stron kwalifikuje się do poprawy lub wymiany

”

o placówki, które oferują unikatowe zabiegi na skalę światową, a które mogą znajdować się poza głównymi szlakami turystycznymi. Tak wybrane jednostki zbadano pod względem posiadanych stron internetowych i jakości udzielanych odpowiedzi na zapytania od potencjalnych klientów. Warto jeszcze podkreślić, iż z uwagi na uwarunkowania historyczne, prawne i organizacyjne funkcjonowania gabinetów stomatologicznych (generalnie dotyczy to długiej tradycji obecności na prywatnym rynku) jednostki te analizowano oddzielnie.

Wyniki badań Analizując wyniki badań, trzeba podkreślić, iż nie dotyczą one oceny procedur medycznych! W przypadku usług medycznych elementy pozamedyczne mogą jednak wpływać na postrzeganie jakości samej usługi.

Wśród nich niewątpliwie istotny jest przekaz informacji poprzez stronę internetową. W czasach masowego dostępu do Internetu strona internetowa jest pierwszą wizytówką firmy, źródłem informacji o placówce i jej ofercie oraz podstawowym kanałem komunikacji z pacjentem. Według badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych 91% Amerykanów deklaruje gotowość do szukania informacji zdrowotnych w Internecie, a 66% do zarządzania swoim zdrowiem za pomocą aplikacji mobilnych [http://hitconsultant. net/2015/02/24/66-of-americans-would-use-mobilehealth-apps/ (dostęp: 19.05.2017)].

Jakość stron internetowych Strony internetowe były oceniane pod kątem funkcjonalnym w trzystopniowej skali. Podzielono je na nowoczesne – responsywne (czyli dostosowujące się do urządzenia, na którym są otwierane, bez utraty jakości), przestarzałe – ubogie w treści oraz na przeciętne, czyli wszystkie pozostałe. Na 1503 przejrzane strony placówek medycznych niestomatologicznych większość, czyli 62%, posiada najwyżej ocenianą i nowoczesną stronę. Tylko 10% takich stron kwalifikuje się do poprawy lub wymiany. Wobec klinik stomatologicznych zastosowano wyższe kryteria oceny oraz bardziej złożony system oceniania niż wobec pozostałych placówek.

Dodatkowo brano pod uwagę dostępność informacji menedżer zdrowia 81

turystyka medyczna

”

ależy się pochylić nad stanem N faktycznym turystyki medycznej, a nie bezrefleksyjnie powielać mity na ten temat

”

Przeprowadzona analiza nie uwzględniała jakości tłumaczenia. Trzeba jednak pamiętać, że tłumaczenie za pomocą skryptów translatorów Google albo przez słabego tłumacza może przynieść gorszy efekt aniżeli w ogóle brak treści w języku obcym. Błędy w tekstach dotyczących spraw medycznych powodują u pacjenta spadek zaufania. Taka oferta wywołuje wrażenie niechlujności i budzi uzasadnione obawy pacjenta co do tego, czy zostanie właściwie zrozumiany, kiedy będzie mówił o swoim problemie zdrowotnym.

Fot. gettyimages/Roy Scott

Reakcja na pierwsze zapytanie

”

Najpopularniejsze było tłumaczenie stron placówek niestomatologicznych na język angielski (307 przypadków), kolejnym popularnym językiem był niemiecki (150)

”

kontaktowych, formularze kontaktowe i systemy rezerwacji wizyt online. Przeanalizowano strony 812 takich klinik, z których tylko 11% spełniło najwyższe kryteria. Wśród stron placówek niestomatologicznych najpopularniejsze było tłumaczenie na język angielski (307, tj. 20%), kolejnym popularnym językiem był niemiecki (150, 10%), a następnie rosyjski (37, 2%). W grupie placówek stomatologicznych tłumaczenie stron na język angielski odnotowano w 123 przypadkach (15%), na język niemiecki w 44 przypadkach (5%), a na język rosyjski w 10 przypadkach (1%).

82 menedżer zdrowia

Kolejne wyniki dotyczą badania szybkości i jakości odpowiedzi klinik na zapytania od potencjalnych klientów obcojęzycznych. Bardzo ważnym elementem wpływającym na decyzję o wyborze danej placówki medycznej jest reakcja na pierwsze zapytanie. W przypadku zamawianej rozmowy telefonicznej i wymiany e-mailowej istotne są czas odpowiedzi oraz użyty język.

Uznaje się za standard, że odpowiedź na pytanie od pacjenta powinna być wysłana w ciągu 24 godzin.

Badanie pokazało, że w większości klinik, które odpowiedziały na zapytanie, czas ten został zachowany, ale zwraca uwagę niski procent odpowiedzi. W pierwszych badaniach na 400 wysłanych zapytań udało się uzyskać niecałe 10% odpowiedzi. Zapytania były wysyłane w języku rosyjskim, angielskim i niemieckim, a w przypadku braku odpowiedzi ponownie w języku angielskim. Do podmiotów, które nie odpowiedziały, po kilku miesiącach wysłano ponowne zapytania. Zbiorcza analiza uzyskanych odpowiedzi wykazała, iż w grupie 346 placówek odpowiedzi udzieliło 26% podmiotów.

Wśród odpowiedzi niewiele było pełnych, zawierających dołączoną ofertę i napisanych poprawnie językowo – tylko 23%. W sumie 58% odpowiedzi zostało ocenionych jako poprawne. Negatywnie (42%) ocenione zostały odpowiedzi krótkie lub napisane niepoprawnie.

Zdarzało się, że odpowiedzi na pytania zadane w języku niemieckim i rosyjskim były udzielane po polsku i odsyłały na stronę placówki z przetłumaczoną treścią lub do innych dokumentów w języku polskim. Tylko 23% ze 180 placówek stomatologicznych udzieliło odpowiedzi. Wyniki te potwierdzają często podnoszony przez zagranicznych partnerów branżowych zarzut wobec polskich placówek dotyczący niskiego stopnia reakcji na zapytania od pacjentów zagranicznych. Świadomość marketingowa Poprawna odpowiedź na zapytanie jeszcze nie gwarantuje sukcesu. Proces obsługi pacjentów zagranicznych jest skomplikowany i czasochłonny. Wymaga dobrej organizacji pracy oraz przygotowanego i kompetentnego zespołu. Jako główną przyczynę niezadowalającego poziomu obsługi należy wskazać przytaczany często brak działu marketingowego w placówkach medycznych i – poza nielicznymi wyjątkami – brak nawet czerwiec-lipiec 4-5/2017

turystyka medyczna

osoby delegowanej do obsługi pacjentów zagranicznych. Recepcja albo sekretariat, które są jednocześnie odpowiedzialne za sprawy biurowe, obsługę polskich pacjentów i inne sprawy bieżące, nie są w stanie poświęcić należytej uwagi zapytaniom w obcym języku.

Dodatkowo ważne jest posiadanie osobnego budżetu na działania informująco-promocyjne. Internet oferuje wprawdzie wiele darmowych narzędzi, które mogą być wystarczające na małą skalę i przynieść pewne efekty w dłuższej perspektywie, jednakże wejście na rynek zagraniczny i uzyskanie odpowiedniego stopnia rozpoznawalności marki wymagają spójnej koncepcji, specjalistów oraz funduszy.

Poruszane w badaniach zagadnienia związane z działalnością marketingową stanowią zaledwie wycinek problemów dotyczących marketingu medycznego.

Oprócz samego funkcjonowania w Internecie w niedalekiej przyszłości w komunikacji z pacjentem standardem będzie wykorzystywanie aplikacji mobilnych.

Proces rozwoju narzędzi komunikacji jest bardzo dynamiczny i trudno dotrzymać mu kroku. Często nie warto podążać za wszystkimi nowinkami. Należy jednak mieć świadomość marketingową i rozwijać tę działalność, ponieważ – odpowiednio prowadzona – może dać możliwość skutecznego zarządzania procesem pozyskiwania pacjentów na rynku zarówno zagranicznym, jak i krajowym. Mając rozwinięte i sprawdzone kanały komunikacji, placówka może wpływać także na to, jakich pacjentów i ilu chce przekonać do skorzystania ze swoich usług.

Nie poprzestawać na poczcie pantoflowej Podsumowując – nawet jeśli doceniamy rolę tzw. poczty pantoflowej, to jednak prowadzenie skutecznej działalności marketingowej zwiększa szanse na poszerzenie grona klientów. W krajowej służbie zdrowia bardzo mało uwagi poświęca się tej tematyce, co więcej – takie słowa, jak „marketing”, „sprzedaż”, „promocja”, „reklama”, raczej odbierane są jako trywialne, nieprzystające do wagi wykonywanych czynności zawodowych.

Wynika to zapewne z kilku powodów. Nadal obowiązuje, chociaż faktycznie jako fikcja prawna, prawo zakazujące reklamy usług medycznych w przestrzeni publicznej. Na studiach medycznych zajęcia z marketingu, o ile w ogóle są uwzględniane, nie stanowią istotnego nurtu nauczania. Placówki publiczne w całości finansowane przez NFZ mają bardzo ograniczoną prawnie przestrzeń do działalności komercyjnej.

Skoro jednak scenariusz znaczącego zwiększenia nakładów na potrzeby zdrowotne jest na razie w polskiej rzeczywistości nierealny, branża powinna szukać zewnętrznych źródeł finansowania. A takie mogą zapewnić czynności realizowane zgodnie z prostymi (w porównaniu z wiedzą medyczną) zasadami marketingu.

Na potrzeby omawianego badania sprawdziliśmy, jak wyglądają jedynie dwa kluczowe aspekty przekazywaczerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Wyzwaniem jest zwiększenie świadomości, że do obsługi pacjentów zagranicznych trzeba się odpowiednio przygotować.

Istotna jest także cierpliwość w działaniach

”

nia informacji pacjentowi, czyli strona internetowa oraz komunikacja e-mailowa.

Turystyka medyczna jest inwestycją Poza systematycznie prowadzonymi działaniami promocyjnymi i komunikacją z otoczeniem potrzebne jest również szkolenie w zakresie tzw. kompetencji miękkich oraz sztuki korespondencji. Wyzwaniem jest zwiększenie świadomości, że do obsługi pacjentów zagranicznych trzeba się odpowiednio przygotować.

Istotna jest także cierpliwość w prowadzonych działaniach. Znaczące efekty mogą pojawić się dopiero po roku, a czasami nawet po dwóch latach. Zachodni eksperci branżowi pozyskujący pacjentów z bardzo wymagających rynków arabskich czy z Rosji podkreślają, że turystyka medyczna jest inwestycją – opłacalną, ale wymagającą. Badania międzynarodowe pokazują, że jeśli w klinice funkcjonuje wydzielona jednostka zajmująca się pozyskiwaniem i obsługą pacjentów zagranicznych, to średnie przychody z tego tytułu są siedmiokrotnie wyższe niż w przypadku placówek bez takiego rozwiązania.

Jeśli chcemy rozwijać turystykę medyczną w naszym kraju, należy pochylić się nad stanem faktycznym omawianego zjawiska, a nie bezrefleksyjnie powielać mity na ten temat. Nadal nie wiemy, ilu mamy turystów medycznych. Znane są jednak przypadki placówek prężnie działających na rynkach zagranicznych, które są na takim etapie rozwoju, że mogą dokładnie określić potrzeby marketingowe na wybranych przez siebie rynkach – i od nich możemy czerpać wzorce. W ramach działań IBiRTM kontynuujemy monitorowanie rynku i odnotowujemy wzrost liczby placówek ocenionych pozytywnie pod względem gotowości do promocji na rynkach zagranicznych. Niemniej zarówno z porównania Polski z innymi państwami europejskimi rozwijającymi turystykę medyczną, jak i z analizy przygotowania polskich placówek medycznych do obsługi pacjentów zagranicznych wynika, że nie ma obecnie podstaw do twierdzenia, że jest to nasza narodowa specjalność.

Musimy dopiero na to zapracować.

Anna Białk-Wolf, Mariusz Arent Autorzy są pracownikami Instytutu Badań i Rozwoju Turystyki Medycznej w Gdańsku. menedżer zdrowia 83

logistyka

Fot. © gettyimages/Gary Waters:Aooooooooo

Jak rozwiązania z innych branż mogą wspierać bezpieczną hospitalizację?

Kody kreskowe przy łóżku pacjenta Brak statystyk dotyczących błędów polegających na niewłaściwym podaniu leku w polskich szpitalach nie oznacza, że takie pomyłki się nie zdarzają. Niestety w Polsce nie prowadzi się rejestru wszystkich tego typu zdarzeń, a informacje o nich stają się jawne dopiero w momencie, gdy pacjent traci zdrowie lub życie. To stanowczo za późno, zwłaszcza że skuteczne i efektywne rozwiązania ograniczające tego typu błędy funkcjonują w innych branżach od ponad 40 lat.

Badania amerykańskie wykazały, że błędy związane z lekami występują w przypadku 20% dawek przeznaczonych dla hospitalizowanych pacjentów. Aż 38% błędów w farmakoterapii dotyczy niewłaściwego podania leku1. Szacuje się również, że koszty związane z nakładami na dodatkową opiekę w wyniku popełnionych błędów kształtują się na poziomie 17–29 mld dolarów rocznie2. Z badań brytyjskich wynika natomiast, że spośród 8 mln przyjęć do szpitala rocznie ok. 850 tys.

84 menedżer zdrowia

wiąże się z incydentami zagrażającymi bezpieczeństwu pacjenta. Skutkuje to dodatkowymi kosztami w wysokości 2 mld funtów w związku z dodatkowymi dniami opieki w szpitalu3.

Skala zjawiska zależy przede wszystkim od takich czynników, jak wykorzystywanie dokumentów w postaci papierowej, duża liczba czynności manualnych wykonywanych przez personel pielęgniarski, a także brak wsparcia ze strony systemu teleinformatyczczerwiec-lipiec 4-5/2017

logistyka

nego. Mimo wizji wejścia w życie regulacji prawnych dotyczących konieczności prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej w 2014 r., prawie połowa polskich szpitali deklarowała brak gotowości do realizacji tego wymogu4. Wprawdzie od badań ankietowych przeprowadzonych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia upłynęły dwa lata, ale sytuacja niewiele się zmieniła. W polskich szpitalach najczęściej prowadzona jest dokumentacja w postaci zarówno papierowej, jak i elektronicznej. W pierwszej kolejności powstają dokumenty papierowe, które później uzyskują swoje elektroniczne odpowiedniki w wyniku wprowadzania danych do systemu teleinformatycznego za pomocą klawiatury komputera. Tymczasem przeprowadzone już ponad 20 lat temu badania wykazały, że taka metoda wprowadzania danych jest obarczona ryzykiem wystąpienia jednego błędu na 100 wprowadzanych znaków5. To oznacza, że uzyskane w ten sposób dane do dokumentacji w postaci elektronicznej będą w dużej mierze danymi nieprawidłowymi, niepełnymi i niemożliwymi do dalszego wykorzystania. A celem gromadzenia danych w postaci elektronicznej nie jest przecież zmiana nośnika informacji, ale przede wszystkim wzrost skuteczności i efektywności w zakresie możliwości współdzielenia danych na określonych zasadach przez wybranych interesariuszy ochrony zdrowia.

Dyskusje dotyczące elektronicznej dokumentacji medycznej najczęściej sprowadzają się do efektu, jakim są zdigitalizowane dane. Zapomina się o tym, że z punktu widzenia celów późniejszego wykorzystywania tych danych najważniejszy jest sposób pozyskiwania i gromadzenia danych na wcześniejszych etapach, na przykład w toku procesu hospitalizacji pacjenta, a zwłaszcza podczas podawania pacjentowi produktów leczniczych.

Najpierw na papierze, potem w systemie informatycznym Sposób organizacji tego procesu najczęściej wymusza na personelu pielęgniarskim pracę na dokumentach w postaci zarówno elektronicznej, jak i papierowej.

Wynika to z niewłaściwej konfiguracji systemu informatycznego, a także z braku wykorzystania urządzeń przenośnych wspierających pracę pielęgniarek. Zlecenie lekarskie jest w pierwszej kolejności tworzone w postaci papierowej i wprowadzane do systemu informatycznego post factum. Na podstawie dokumentu papierowego odbywa się przygotowanie produktów leczniczych do podania pacjentowi, a weryfikacja nazwy, dawki, daty ważności leku dokonywana jest wzrokowo. W praktyce oznacza to, że istnieje konieczność przeglądu dostępnych opakowań leków przez pielęgniarkę, co może skutkować podaniem leku z dłuższym terminem ważności. Wprawdzie informacje o tym, jakie leki powinny zostać podane pacjentowi, znajdują się w systemie informatycznym, ale weryfikacja zgodności skompletowanych leków ze zleceniem lekarskim odbywa się czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Zastosowanie technik sprawdzonych w innych branżach, polegających na skanowaniu kodów kreskowych, pozwala na wyeliminowanie dużej części błędów

”

na podstawie dokumentu papierowego. Ponadto problemem jest sposób identyfikacji pacjentów. Mimo istniejącego w Polsce obowiązku kodowania danych o pacjentach w większości przypadków – nawet jeśli szpital stosuje się do wymogów prawnych – na opaskach pacjentów zamieszczane się ich dane, które nie są zgodne z wymogami prawnymi (tj. dane osobowe lub dane w postaci zakodowanej są niemożliwe do zinterpretowania przez człowieka, który nie posiada odpowiedniego sprzętu przenośnego). Problemem jest również fakt potwierdzania podania pacjentowi leków z opóźnieniem. Skutkuje to brakiem wiarygodnych danych o poziomie i lokalizacji zapasów leków w szpitalu w czasie rzeczywistym6.

Doświadczenie z innych branż Tymczasem zastosowanie technik sprawdzonych w innych branżach, polegających na skanowaniu kodów kreskowych, pozwala na wyeliminowanie dużej części błędów. W przypadku szpitali dotyczy to skanowania kodów kreskowych umieszczanych na lekach oraz na opaskach pacjentów. Warunkami są, oczywiście, odpowiednio skonfigurowany system teleinformatyczny i dostępność przenośnych urządzeń, takich jak tablety medyczne oraz terminale. W tych samych badaniach, w których wykazano konsekwencje związane z ręcznym wprowadzaniem danych poprzez klawiaturę, dowiedziono również, że przy skanowaniu kodów kreskowych ryzyko popełnienia błędu bardzo mocno spada i wynosi 1 błąd na 10 mln znaków. Korzyści wynikające ze stosowania kodów kreskowych zostały dostrzeżone już ponad 40 lat temu, kiedy to zaczęto je wykorzystywać w branży handlowej w celu automatyzacji procesu sprzedaży. W szpitalu kody kreskowe mogą się znaleźć w wielu obszarach, a najważniejszym z nich jest skanowanie kodów przy łóżku pacjenta (bedside scanning). To usprawnienie procesu wydawania leków pacjentom polega na automatyzacji czynności związanych z weryfikacją zgodności danych z zaleceń lekarskich z lekami, które są kompletowane. Leki już skompletowane są podawane pacjentom przy wsparciu przenośnych terminali. Warto podkreślić, że celem menedżer zdrowia 85

Fot. © iStockphoto.com

logistyka

”

Skanowanie kodów przy łóżku pacjenta umożliwia weryfikację, czy leki przygotowane do podania pacjentowi są zgodne ze zleceniem lekarskim

”

skanowania kodów kreskowych przy kompletowaniu leków nie jest wprowadzenie mechanizmu szukania winnych błędnej kompletacji, lecz niedopuszczenie do niewłaściwej kompletacji lub do podania niewłaściwie przygotowanych leków. Skanowanie kodów kreskowych ma przede wszystkim zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów oraz poprawić komfort pracy personelu pielęgniarskiego.

Badania potwierdzają Obserwując różnorodne rozwiązania techniczne i technologiczne w obszarze ochrony zdrowia, możemy zauważyć dążenie do wprowadzania ujednoliconych sposobów komunikacji, aby możliwe było gromadzenie, agregowanie i wymiana informacji w sposób maksymalnie skuteczny i efektywny. Troska o bezpieczeństwo pacjenta, które stało się absolutnym priorytetem w ochronie zdrowia, przyspiesza tempo implementacji standardowych rozwiązań, sprawdzonych w innych branżach. Pokazują to trendy europejskie, ale również światowe. Popularne przez lata rozwiązania wewnętrzne, zwane również prywatnymi, ustępują miejsca rozwiązaniom wystandaryzowanym. Stosowanie takich rozwiązań przestaje być postrzegane przez podmioty ochrony zdrowia i pacjentów jako źródło przewagi konkurencyjnej, a zaczyna się na nie patrzeć jako na sposób obniżenia kosztów funkcjonowania placówek ochrony 86 menedżer zdrowia

zdrowia. W wyniku stosowania standardowego podejścia w obszarze obsługi pacjenta i zarządzania przepływem produktów leczniczych maleją również koszty związane z obsługą pacjenta. Badania przeprowadzone w 2012 r. przez firmę McKinsey & Company wykazały, że techniki automatycznego gromadzenia danych istotnie przyczyniają się do redukcji błędów wynikających z niewłaściwego podania produktu leczniczego, a dzięki temu placówki nie są zmuszone ponosić dodatkowych kosztów, które wiązałyby się z przedłużoną hospitalizacją pacjentów7. Spośród wielu możliwych rozwiązań największą skutecznością i efektywnością cechują się metody wykorzystujące kody kreskowe GS1. Badania wykazały ich przewagę nad rozwiązaniami wewnętrznymi, narzucanymi przez firmy informatyczne. Ponadto przeprowadzone analizy dowiodły, że zastosowanie kodów kreskowych GS1 w praktyce szpitali pozwala uzyskać oszczędności na poziomie 2,7– 4,3 mln dolarów rocznie. Redukcja błędów w przypadku wykorzystania kodów kreskowych GS1 sięga natomiast 30%7.

Kody kreskowe w ustawach W Polsce wdrażaniu rozwiązań dotyczących wykorzystania kodów kreskowych przy łóżku pacjenta sprzyjają dwa akty prawne. Pierwszym z nich jest ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z 2008 r. Nr 45 poz. 271 z późn. zm.), która reguluje sposób identyfikacji produktów leczniczych w Polsce.

Zgodnie z tą ustawą podstawowym sposobem identyfikacji produktów leczniczych są kody kreskowe zgodne z systemem EAN UCC. Przywoływane w ustawie określenie system EAN UCC odnosi się w rzeczywistości do globalnego systemu GS1. W 2005 r. zmieniono nazwę standardów z EAN UCC na GS1. Natomiast określenie kod identyfikacyjny EAN w praktyce i zgodnie z nomenklaturą przyjętą w ramach systemu GS1 oznacza niepowtarzalny numer identyfikacyjny o nazwie Globalny Numer Jednostki Handlowej (Global Trade Item Number – GTIN). Jest to 13-cyfrowy numer przedstawiany na opakowaniu w postaci standardowego kodu kreskowego EAN-13. Numer GTIN jest nieznaczący i stanowi klucz dostępu do baz danych, w których gromadzone są podstawowe informacje o produktach, np. numer serii czy data ważności.

Drugim aktem prawnym jest ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 r. poz.

618 z późn. zm.), która nakłada na szpitale obowiązek ochrony danych osobowych pacjentów poprzez stosowanie znaków identyfikujących pacjenta zawierających informacje pozwalające na ustalenie imienia i nazwiska oraz daty urodzenia pacjenta zapisane w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta przez osoby nieuprawnione. Idealnym rozwiązaniem, które spełnia wymogi prawne, a równocześnie sprzyja automatyzacji procesu wydawania leków, jest opaska z kodem kreskowym. Takie rozczerwiec-lipiec 4-5/2017

logistyka

wiązanie od lat jest wykorzystywane w praktyce przez szpitale w wielu krajach na całym świecie.

Personel potwierdza: jest lepiej Wśród personelu pielęgniarskiego również panuje przekonanie, że skanowanie kodów kreskowych powinno na stałe zagościć w szpitalach. Naczelna pielęgniarka Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW w Poznaniu Aleksandra Ludwiczak przyznaje, że dzięki prostemu skanowaniu kodów kreskowych hospitalizacja pacjenta może być bezpieczna i efektywniejsza. Skanowanie kodów przy łóżku pacjenta pozwala na weryfikację, czy leki przygotowane do podania pacjentowi są zgodne ze zleceniem lekarskim. Mówi też, że dzięki takiemu rozwiązaniu zwiększa się zarówno poziom bezpieczeństwa pacjenta, jak i komfort pracy personelu pielęgniarskiego. Obserwowane jeszcze kilka lat temu wśród pielęgniarek obawy wobec nowych technologii ustępują miejsca świadomej gotowości do stosowania prostych i sprawdzonych rozwiązań ukierunkowanych na wyższy poziom obsługi pacjenta.

Rycina 1. Opakowanie produktu leczniczego z kodem kreskowym Źródło: Anna Gawrońska-Błaszczyk

W kierunku bezpiecznej hospitalizacji Synergia obu aktów prawnych stwarza fundament do wdrażania sprawdzonych w innych branżach metod automatyzacji i elektronizacji czynności w szpitalu, ukierunkowanych w tym wypadku na bezpieczną hospitalizację. Warunkami są odpowiednio skonfigurowany system teleinformatyczny, dostępność dokumentów typu zlecenie lekarskie w postaci elektronicznej oraz wsparcie ze strony przenośnych urządzeń. Urządzenia te pozwalają na wykonywanie określonych czynności przez pielęgniarkę bez konieczności powrotu do stanowiska komputerowego. W idealnych warunkach pielęgniarka przed przystąpieniem do samego podania leków pacjentowi pobiera je z apteczki oddziałowej, skanując ich kody kreskowe. Jednocześnie ma dostęp do zlecenia elektronicznego, co pozwala na weryfikację poprawności pobranych leków. Z kolei skanowanie kodu kreskowego na opasce pacjenta pozwala stwierdzić, czy przygotowane leki są przeznaczone właśnie dla tego pacjenta. W momencie pozytywnej weryfikacji leki są aplikowane pacjentowi, a stan leków na oddziale aktualizowany w sposób automatyczny. Należy podkreślić, jak ważną rolę odgrywają gromadzenie właściwych danych w systemie teleinformatycznym oraz odpowiednie powiązania między nimi. Badania wykazały bowiem, że źle zaprojektowany, niewłaściwie użytkowany lub nieskutecznie wdrożony system informatyczny nie tylko nie zwiększa bezpieczeństwa pacjenta, ale wręcz przyczynia się do wzrostu liczby popełnianych błędów – poprzez zjawisko pomyłek w wyniku zastosowania technologii (technology-induced errors) 8. Warto także zauważyć, że skanowanie kodów kreskowych przy łóżku pacjenta jest możliwe do zaimczerwiec-lipiec 4-5/2017

Rycina 2. Opaska z kodem kreskowym pacjenta Źródło: GS1

plementowania niezależnie od stosowanego systemu teleinformatycznego i od modelu dystrybucji produktów leczniczych. Sposób postępowania może być modyfikowany w zależności od sposobu i miejsca konfekcjonowania produktów leczniczych dla pacjenta.

Anna Gawrońska-Błaszczyk Autorka jest pracownikiem Instytutu Logistyki i Magazynowania w Poznaniu.

Przypisy są dostępne w internetowym wydaniu „Menedżera Zdrowia”. menedżer zdrowia 87

leki

Fot. © iStockphoto.com 2x

Dwie ścieżki dostępu do leków

Wczesny dostęp w Polsce Każdy produkt leczniczy co do zasady jest wprowadzany do obrotu na terenie Unii Europejskiej po uzyskaniu stosownego pozwolenia. Zarówno polski, jak i unijny prawodawca przewidują jednak wyjątki od tej reguły. Niestety czynią to z różnym skutkiem, a właściwie w diametralnie różnym zakresie. Wzorcowe i kompleksowe ścieżki prawne jednak istnieją, a nadto z powodzeniem funkcjonują w wielu państwach członkowskich.

Trudno nie pokusić się o stwierdzenie, że problematyką zainteresowani są właściwie wszyscy – od pacjentów, zwłaszcza tych ciężko chorych, których życie nierzadko jest zagrożone, przez lekarzy, a w szczególności środowiska naukowe, po koncerny farmaceutyczne.

Wiele ze zgłaszanych zapytań prawnych dotyczy właśnie zagadnień wczesnego dostępu do leków. Polskie przepisy przewidują wyłączenia od zasady obrotu lekami dopuszczonymi (zarejestrowanymi), aczkolwiek wydaje się, że kształtują je niedostatecznie kompleksowo.

88 menedżer zdrowia

Zasadniczo aktualnie możliwe są dwie ścieżki dostępu do leków niedopuszczonych do obrotu w Polsce.

Po pierwsze, niezarejestrowany produkt leczniczy może zostać wykorzystany w ramach badania klinicznego i wówczas być podawany pacjentom. Po drugie, ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne umożliwia w trybie importu docelowego sprowadzenie z zagranicy leków, z tym jednak zastrzeżeniem, że dany produkt leczniczy musi być sprowadzany z kraju, w którym dopuszczono go do obrotu. Istnieje jeszcze trzeci tryb, czerwiec-lipiec 4-5/2017

leki

przewidziany w tzw. procedurze compassionate use (określanej jako litościwy lub humanitarny dostęp). Nadal jednak nie został on wprowadzony do polskiego porządku prawnego.

Nadzieją na zmianę tego stanu rzeczy jest procedowany obecnie przez Ministerstwo Zdrowia projekt ustawy z 21 września 2016 r. zmieniający szereg aktów prawnych, m.in. Prawo farmaceutyczne (numer z wykazu UD125). Projekt ten zakłada implementację do krajowego porządku prawnego art. 83 rozporządzenia nr 726/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 r. ustanawiającego wspólnotowe procedury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych stosowanych u ludzi i do celów weterynaryjnych i nadzoru nad nimi oraz ustanawiającego Europejską Agencję Leków (dalej: rozporządzenie 726/2004).

Ponad 50 zawiadomień Zgodnie z przywołanym art. 83 ust. 1 rozporządzenia 726/2004 w ramach compassionate use niedopuszczony do obrotu produkt leczniczy można uczynić dostępnym do indywidualnego stosowania. Oznacza to udostępnienie określonej grupie pacjentów leku z powodu choroby chronicznej lub poważnej, wycieńczającej albo choroby traktowanej jako zagrożenie życia, pod tym jednak warunkiem, że grupa ta nie może być pomyślnie leczona dostępnymi (dopuszczonymi) produktami leczniczymi. Co istotne, lek objęty procedurą humanitarnego dostępu musi być przedmiotem wniosku o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu lub być poddany testom klinicznym (art. 83 ust. 2 in fine rozporządzenia 726/2004). Polska wersja implementacji odzwierciedla dyspozycję analizowanego art. 83 rozporządzenia 726/2004. Uzupełniająco projekt zmian Prawa farmaceutycznego określa procedurę uzyskania zgody właściwego ministra, a także stanowi m.in., że podmiotem legitymowanym do złożenia odpowiedniego wniosku jest podmiot odpowiedzialny, który złożył wniosek o dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego w procedurze centralnej, albo sponsor badania klinicznego (w przypadku produktu leczniczego, który jest w trakcie badań klinicznych). Warto wspomnieć o części dotyczącej finansowania procedury, która w myśl projektu wydaje się czerpać ze wzorców niemieckich oraz holenderskich, zakładających pokrywanie kosztów w całości lub częściowo przez producentów produktów leczniczych.

Powyższe działania należy uznać za absolutnie słuszne i celowe. Zmierzają one bowiem do pełnego wdrożenia procedury compassionate use do polskiego ustawodawstwa. Procedura ta od lat obowiązuje w wielu państwach członkowskich. Aż 18 z nich wdrożyło już w pełni regulację prawną przewidzianą w rozporządzeniu 726/2004, a w świetle danych Europejskiej Agencji Leków od 2006 r. wpłynęło ponad 50 zawiadomień o wszczęciu procedury humanitarnego dostępu. Kraczerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Zgodnie z art. 83 ust. 1 rozporządzenia 726/2004 w ramach compassionate use niedopuszczony do obrotu produkt leczniczy można uczynić dostępnym

”

jami przodującymi dotychczas w tym zakresie były Wielka Brytania oraz Szwecja.

Kilka prób zakończonych sukcesami Ogromne oczekiwania związane z wdrożeniem do porządku krajowego omawianej formy wczesnego dostępu do leków trzeba niestety nieco ostudzić. Choć projekt został opublikowany na stronach Rządowego Centrum Legislacyjnego 23 września 2016 r., a termin uzgodnień, opiniowania i konsultacji publicznych upłynął już dawno (24 listopada 2016 r.), to do tej pory nie ma oficjalnych komunikatów o losach projektu ustawy.

W tym stanie rzeczy należałoby rozważyć, czy przy braku wdrożenia przez polskiego prawodawcę art. 83 rozporządzenia 726/2004 istnieje obecnie jakakolwiek inna procedura bądź tryb umożliwiający dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego nigdzie dotychczas niezarejestrowanego. W literaturze można się spotkać ze stanowiskiem, że compassionate use znajduje na gruncie polskiego porządku prawnego zastosowanie na podstawie zasady bezpośredniej skuteczności rozporządzeń unijnych. Z poglądem tym nie sposób się jednak zgodzić. Po pierwsze, art. 83 ust. 1 rozporządzenia 726/2004 wyraźnie akcentuje fakultatywność zaimplementowania procedury (Państwa członkowskie mogą…).

Po drugie, art. 83 ust. 3 rozporządzenia 726/2004 wymaga powiadomienia Europejskiej Agencji Leków o fakcie skorzystania z compassionate use przez dane państwo członkowskie. Ministerstwo Zdrowia zaprzecza natomiast wdrożeniu, jednoznacznie wskazując, że procedura compassionate use nie znalazła dotychczas odzwierciedlenia w polskich przepisach, a tym samym nie jest możliwe jej przeprowadzenie (m.in. odpowiedź podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia z 17 października 2014 r. na zapytanie poselskie nr 7311). Po trzecie wreszcie, co dostrzegają także zwolennicy bezpośredniego stosowania regulacji unijnych, przy braku jakichkolwiek regulacji krajowych dotyczących humanitarnego dostępu kłopotliwe jest oznaczenie organu właściwego do wszczęcia i przeprowadzenia procedury humanitarnego dostępu.

Lektura Prawa farmaceutycznego pozwala przypuszczać, że remedium na omawiane zaniechanie prawodawcze jest art. 4 ust. 8 tejże ustawy. Zgodnie z jego menedżer zdrowia 89

leki

”

Potrzeba implementacji w Polsce procedury compassionate use jest niepodważalna

”

treścią minister właściwy do spraw zdrowia może w przypadku klęski żywiołowej bądź też innego zagrożenia życia lub zdrowia ludzi dopuścić do obrotu na czas określony produkty lecznicze nieposiadające pozwolenia. Przepis ten, jak wskazuje się w literaturze, został oparty na tzw. procedurze treatment on a named-patient basis z art. 5 dyrektywy 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 6 listopada 2001 r. w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi. Artykuł 4 ust. 8 Prawa farmaceutycznego został już zastosowany w analizowanym zakresie, choć w nielicznych przypadkach, przez organy krajowe. Kilka podjętych prób dopuszczenia leków niezarejestrowanych do indywidualnego stosowania przez pacjentów zakończyło się sukcesami. Co więcej, prawidłowość oraz dopuszczalność takiej ścieżki zapewnienia wczesnego dostępu do leku potwierdziło oficjalnie w ostatnim czasie Ministerstwo Zdrowia. Obecnie zaś procedowane są kolejne wnioski oparte na tym szczególnym trybie.

Sceptycyzm wśród praktyków Niewątpliwą wadą procedury z art. 4 ust. 8 Prawa farmaceutycznego jest brak regulacji w zakresie procedury wydawania zgody przez organ, a nadto warunków, zasad i sposobu zapewnienia wczesnego dostępu do leku oraz wytycznych co do ram czasowych udzielanej zgody. Z jednej strony pozwala to na elastyczność procesu decyzyjnego organu, a przy tym kreatywność wnioskodawców w zakreślaniu projektów, 90 menedżer zdrowia

z drugiej jednak wymaga ponadprzeciętnej staranności po stronie inicjatorów, a w efekcie stwarza duże ryzyko niepowodzenia samych inicjatyw, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakultatywne brzmienie przepisu (właściwy organ nie jest obowiązany do wyrażenia zgody).

Wskutek tego nierzadko dostrzegalny jest sceptycyzm wobec analizowanego trybu procedowania nie tylko wśród praktyków, lecz nawet wśród samych producentów produktów leczniczych, potęgowany bezspornie dość skąpym charakterem regulacji.

Potrzeba implementacji procedury compassionate use, przewidzianej w art. 83 ust. 1 rozporządzenia 726/2004, jest zatem niepodważalna mimo istnienia alternatywnych rozwiązań pozwalających zapewnić wczesny dostęp do leków na gruncie porządku prawnego w Polsce. Kształt przepisów założony w procedowanym obecnie projekcie jest satysfakcjonujący i w przypadku jego wdrożenia gwarantowałby oczekiwany model dostępu pacjentów do sprawdzonych i nowoczesnych metod leczenia. Działania legislacyjne są tym bardziej niezbędne, że kolejne kraje europejskie modyfikują już stosowane formy wczesnego dostępu do leków, często idąc o krok dalej. Doskonałym przykładem jest Wielka Brytania, która od 2014 r. przewiduje wczesny, szybki dostęp do nowych obiecujących leków dla chorych w stanie zagrożenia życia (tzw. Early Access to Medicines).

Mateusz Faron Autor jest aplikantem radcowskim w Kancelarii Radców Prawnych Zygmunt Jerzmanowski i Wspólnicy sp. k. czerwiec-lipiec 4-5/2017

ranking

Fot. iStockphoto.com

Najlepsi z najlepszych

Prezentujemy wyniki Rankingu Szpitali i Oddziałów Szpitalnych 2017. Zestawienie zostało opracowane przez czasopismo „Menedżer Zdrowia” i Wydawnictwo Termedia na zlecenie tygodnika „Wprost”.

Na podstawie kilku tysięcy rozesłanych do szpitali ankiet wybraliśmy najlepsze oddziały szpitalne w Polsce. Pod lupę wzięliśmy to, co dla pacjentów najważniejsze, m.in. zakres diagnostyki, która jest dostępna w szpitalu, liczbę wykonywanych procedur leczniczych, współczynnik zakażeń pooperacyjnych, a także liczbę personelu i łóżek szpitalnych. Ankiety zostały opracowane przez zespół ekspertów w poszczególnych dzieczerwiec-lipiec 4-5/2017

dzinach. Nasi konsultanci stworzyli system wag i algorytmów, na podstawie których oceniliśmy oddziały.

Nadsyłane odpowiedzi były weryfikowane przez współpracujących z Wydawnictwem Termedia i „Menedżerem Zdrowia” ekspertów, a dane przekazane przez szpitale selektywnie porównane z danymi pochodzącymi z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Poniżej opracowane zestawienie. menedżer zdrowia 91

Miedź Cu+ to jedyna przeciwdrobnoustrojowa powierzchnia dotykowa zarejestrowana przez Amerykańską Agencję ds. Ochrony Środowiska jako materiał eliminujący 99,9% bakterii w ciągu 2 godzin od wystawienia na ich działanie.

ranking

Ortopedia Bogdan Koczy dyrektor Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich

Miejsce

Nazwa szpitala

Fot. PAP/Andrzej Grygiel

Jestem bardzo dumny z pozycji, którą uzyskaliśmy. To zasługa całego zespołu lekarskiego, pielęgniarskiego, rehabilitacyjnego, a także części technicznej i administracyjnej. Wszystkie te działy tworzą jeden organizm pracujący dla naszych pacjentów. Dajemy nadzieję wyleczenia wielu pacjentom ze skomplikowanymi urazami i schorzeniami narządu ruchu. Cieszę się, że od dłuższego czasu jesteśmy zawsze „na pudle” – w pierwszej trójce rankingu.

Nazwa oddziału

Punkty

1

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Otwocku

Oddział Ortopedii

312

2

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich

Oddział Urazowo-Ortopedyczny, Oddział Urazowo-Ortopedyczny Męski, Oddział Urazowo-Ortopedyczny Kobiecy, Oddział Urazów i Schorzeń Kręgosłupa i Paraplegii Urazowej, Oddział Chirurgii Rekonstrukcyjnej Ręki, Oddział Urazowo-Ortopedyczny Dzieci i Młodzieży, Oddział Septyczny, Oddział Leczenia Nowotworów Kostnych i Patologii Kostno-Stawowej

294

3

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Ortopedii z pododdziałami, Oddział Ortopedii i Chirurgii Ręki z pododdziałami, Oddział Ortopedii Dziecięcej z pododdziałami

279

4

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Oddział Kliniczny Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

249

5

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Szczecinie

Klinika Ortopedii, Traumatologii i Onkologii Narządu Ruchu

235

6

Nowe Techniki Medyczne, Szpital Specjalistyczny im. św. Rodziny Sp. z o.o. w Głogowie Małopolskim

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

221

7

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Dzieci i Dorosłych

219

8

Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej UM

212

9

Szpital Praski pw. Przemienienia Pańskiego Sp. z o.o. w Warszawie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej z Pododdziałem Ortopedii Rekonstrukcyjnej

201

9

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Klinika Traumatologii i Ortopedii

201

11

Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Starachowicach

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej z Pododdziałem Endoprotezoplastyki i Pododdziałem Chirurgii Kręgosłupa

191

12

Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie

Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedycznej

184

13

Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Szpital Centrum w Warszawie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

180

14

Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

177

15

Szpital Powiatowy im. E. Biernackiego w Mielcu

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

174

16

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Oddział Ortopedyczno-Urazowy z Centrum Leczenia Artrogrypozy

171

17

Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu

Oddział Ortopedyczno-Urazowy

168

18

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie

Kliniczny Oddział Urologii

166

18

Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny w Kaliszu

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

166

20

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

165

21

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu z Centrum Kompleksowego Leczenia Urazów Sportowych

163

22

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

162

23

SPZOZ w Lubaczowie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

159

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 93

ranking

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

24

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w Słupsku Sp. z o.o.

ORTOPEDIA

155

25

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim

Oddział Chirurgii Ortopedycznej i Urazów Narządu Ruchu

153

26

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 w Katowicach

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Pododdział Dziecięcy Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

152

27

Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach

Klinika Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

151

28

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum w Łodzi

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Nowotworów Narządu Ruchu

149

29

SP ZOZ MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

148

30

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Hajnówce

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

144

31

Szpital Giżycki Sp. z o.o.

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

142

32

Poddębickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o.

Oddział Ortopedyczno-Urazowy

140

32

Zamojski Szpital Niepubliczny Sp. z o.o.

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

140

34

Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie Sp. z o.o., Bródnowskie Centrum Kliniczne, Poliklinika Bródnowskiego Centrum Klinicznego

Zespół Oddziałów Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Rehabilitacji

139

35

Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lęborku

Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Rehabilitacji i Rehabilitacji Narządu Ruchu

138

36

Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

137

37

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Puławach

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Chirurgii Kręgosłupa

136

38

Powiatowe Centrum Zdrowia w Brzezinach sp. z o.o.

Ortopedia

135

38

Wojewódzki Szpital im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

135

40

EMC Szpital Zdrowie w Kwidzynie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

131

40

Specjalistyczny Szpital im. dra Alfreda Sokołowskiego w Wałbrzychu

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

131

42

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Oddział Kliniczny Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

130

43

Miejskie Centrum Medyczne im. dr. Karola Jonschera w Łodzi

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

129

44

Szpital Specjalistyczny im. św. Łukasza, Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich

Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

128

45

Specjalistyczny Szpital im. E. Szczeklika w Tarnowie

Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedii

126

46

Szpital Powiatowy w Chrzanowie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

124

47

Regionalne Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Lubinie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

122

47

Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza w Biskupcu

Oddział Chiurgii Urazowo-Ortopedycznej

122

49

Szpital Miejski w Zabrzu, Centrum Zdrowia Kobiety i Dziecka w Zabrzu

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

118

50

Prywatna Lecznica Certus w Poznaniu

Oddział Zabiegowy

115

51

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Lublinie

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Urazowo-Ortopedycznym i Pododdziałem Urologicznym

111

51

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej nr 1 w Rzeszowie, Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Rzeszowie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

111

53

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy, Regionalny Szpital Specjalistyczny „Latawiec”

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

104

54

Centrum Medyczne HCP Sp. z o.o. w Poznaniu

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

103

54

Zespół Opieki Zdrowotnej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. R. Czerwiakowskiego w Brodnicy

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

103

56

Powiatowy Szpital im. Władysława Biegańskiego w Iławie

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

102

57

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kościanie

Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

98

58

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Krakowskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii

Oddział Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Rehabiltiacji

96

94 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

ranking

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

58

Szpital Miejski w Siemianowicach Śląskich Sp. z o.o.

60

Tomaszowskie Centrum Zdrowia

Oddział Urazowo-Ortopedyczny ORTOPEDIA Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

96

61

Specjalistyczny Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Górka im. dr. Szymona Starkiewicza w Busku-Zdroju

II Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

90

62

Specjalistyczny Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Górka im. dr. Szymona Starkiewicza w Busku-Zdroju

I Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej dla Dzieci

86

63

ZOZ w Skarżysku-Kamiennej, Szpital Powiatowy im. M. Skłodowskiej-Curie

Oddział Urazowo-Ortopedyczny

83

64

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Zamiejscowy Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

75

65

Leszczyńskie Centrum Medyczne, Ventriculus Sp. z o.o.

Oddział Ortopedii i Traumatologii Ruchu

60

66

NZOZ Klinika Promienista w Poznaniu

Oddział Chirurgii Ortopedycznej

55

67

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Święta Monika” sp. z o.o. w Myszkowie

Ortopedia i Traumatologia Narządów Ruchu – Zespół Chirurgii Jednego Dnia

13

94

Ginekologia Barbara Bulanowska Sukces Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w rankingu wynika przede wszystkim ze wsparcia ambicji rozwojowych klinicystów zatrudnionych w szpitalu – w tym na oddziałach klinicznych urologii i ginekologii − oraz stosowania nowoczesnych, jak najmniej inwazyjnych metod leczenia.

Dbając o efektywność ekonomiczną jednostki, nie zapominamy, że szpital ma przede wszystkim służyć pacjentom i odpowiadać na ich potrzeby. Dlatego nie ograniczamy naszych lekarzy i nie koncentrujemy się na wykonywaniu jedynie wyselekcjonowanych, wysokopłatnych procedur.

W długoterminowej perspektywie nie byłoby to korzystne dla chorych oraz uniemożliwiałoby profesjonalny rozwój zespołów lekarzy i pielęgniarek. Wspieramy zatem aspiracje zawodowe lekarzy i personelu medycznego, ponieważ implikują one postęp kliniczny i naukowy, a szpitale uniwersyteckie są w szczególny sposób do tego powołane. Dlatego wprowadzamy niekonwencjonalne systemy motywowania pracowników – np. dodatkowe płatne dni szkoleniowe. Wyraźnie stawiamy również na integrację zespołu. Tak wysoka pozycja w rankingu potwierdza, że wybieramy właściwy kierunek. Mając poczucie misji, podejmujemy się więc najtrudniejszych zadań. Koszty tego typu polityki są wyższe, a czasem generuje ona straty, traktujemy jednak Szpital Uniwersytecki nie jako formę prowadzenia działalności gospodarczej i generowania zysków, ale przede wszystkim jako bazę do rozwoju medycyny – zarówno jej praktycznych, jak i teoretycznych zastosowań.

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Fot. Aleksandra Bulanowska

dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Punkty

1

SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Oddział Kliniczny Ginekologii i Onkologii, Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej – Breast Unit

156

2

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Oddział Ginekologiczno-Położniczy i Ginekologii Onkologicznej

149,5

3

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

148,5

4

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SPZOZ w Warszawie

Oddział Ginekologii

146

5

Szpital Specjalistyczny im. Ceynowy w Wejherowie

Oddział Ginekologiczny

142,5

6

Szpital Specjalistyczny „Inflancka” im. Krysi Niżyńskiej „Zakurzonej” w Warszawie

Oddział Ginekologii

140,5

7

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Oddział Ginekologiczny

134

7

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Oddział Onkologiczny

134

9

Centrum Medyczne „Żelazna” sp. z o.o., Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie

Oddział Ginekologiczny

czerwiec-lipiec 4-5/2017

132,5

menedżer zdrowia 95

ranking

GINEKOLOGIA

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

10

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

Punkty 131,5

11

Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie

Pododdział Ginekologii

128,5

12

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o.

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

126,5

13

Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

122,5

14

Specjalistyczne Centrum Medyczne S.A. w Polanicy-Zdroju

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

121,5

15

Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu

Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej i Patologii Ciąży

120,5

15

Szpital Praski pw. Przemienienia Pańskiego Sp. z o.o.

Oddział Ginekologii i Położnictwa z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej

120,5

15

Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie

Oddział Ginekologiczny

120,5

18

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Marii Panny w Częstochowie

Oddział Ginekologii i Położnicwa z Pododdziałami Patologii Ciąży i Ginekologii Onkologicznej

118,5

19

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej

115,5

20

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

113

21

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie

Położniczo-Ginekologiczny i Patologii Ciąży

111

22

Szpital Specjalistyczny Matopat w Toruniu

Oddział Łóżkowy I

110

22

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej nr 1 w Rzeszowie, Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Rzeszowie

Kliniczny Oddział Ginekologiczno-Położniczy

110

24

Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Brzezinach

Ginekologia-Położnictwo

109

25

Szpital Powiatowy w Chrzanowie

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

107,5

26

Szpital Specjalistyczny im. Św. Łukasza Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

107

27

„Pro-Medica” w Ełku Sp. z o. o.

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

106,5

28

Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Oddział Położniczo-Ginekologiczny z Pododdziałem Ginekologicznym, Pododdziałem Porodowym, Pododdziałem Położnictwa, Perinatologii i Rozrodczości

105

29

EMC Szpital św. Anny w Piasecznie

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

100

30

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Puławach

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

99

31

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Wł. Biegańskiego w Grudziądzu

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

97,5

32

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowi Mazowieckiej

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

96,5

33

Szpital Powiatowy im. Edmunda Biernackiego w Mielcu

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

96

34

Szpital Barlinek Sp. z o.o.

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

94

35

Szpital Średzki Serca Jezusowego w Środzie Wielkopolskiej

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

92,5

36

Centrum Zdrowia Kobiety i Dziecka im. prof. Wojciecha Starzewskiego, Szpital Miejski w Zabrzu

Oddział Położniczo-Ginekologiczny, Patologii Ciąży, Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej

37

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Augustowie

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

89 88,5

38

NZOZ Szpital Powiatowy w Dzierżoniowie Sp. z o.o.

Oddział Gienkologiczno-Położniczy

88

39

Szpital Specjalistyczny im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

84,5

40

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Parczewie

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

82

41

Szpital Miejski w Siemianowicach Śląskich sp. z o.o.

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

78

42

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Wolsztynie

Oddział Położniczo-Ginekologiczny

76,5

96 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

ranking

GINEKOLOGIA

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

43

Namysłowskie Centrum Zdrowia SA

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

44

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Lesko

Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Noworodkowym

74,5

45

Leszczyńskie Centrum Medyczne Ventriculus Sp. z o.o.

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

72,5

46

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Słupcy

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

57

73

Kardiochirurgia Marian Zembala Zarówno ja, jak i mój ambitny zabrzański zespół kardiochirurgów, anestezjologów, kardiologów, ale także pielęgniarek, jesteśmy dumni z tego szczególnego wyróżnienia. Nagroda cieszy nas – leczących pacjentów, którzy przyjeżdżają do Zabrza z całego kraju – i jednocześnie zobowiązuje, by misję szpitala, którą jest Ratować, nowocześnie leczyć i dawać nadzieję, realizować starannie każdego dnia. Myślę, że obok uznanej w Polsce i na świecie marki szpitala to profesjonalna opieka i bardzo wysoka jakość leczenia, dostępność małoinwazyjnych technik i zabiegów, a także niespotykana życzliwość personelu sprawia, że pacjenci czują się u nas jak w rodzinie.

Z czego wynika tak wysoka pozycja w rankingu? Między innymi ze szczególnej specjalności Zabrza, którą są małoinwazyjne zabiegi zastawkowe, wieńcowe i hybrydowe, leczenie tętniaków aorty, transplantacje serca oraz serca i płuc, a także mechaniczne wspomaganie serca sztucznymi komorami u dorosłych i dzieci.

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

1

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej SUM

94

2

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca

Oddział Kardiochirurgii

88

3

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

83

4

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Świętej Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Klinika Kardiochirurgii

78

5

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu

Klinika Kardiochirurgii

77

6

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

7

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Klinika Kardiochirurgii

73

8

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Kardiochirurgii i Transplantologii

72

9

Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

Klinika Kardiochirurgii

71

10

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Klinika Kardiochirurgii

70

10

Medinet Sp. z o.o. we Wrocławiu

Oddział Kardiochirurgiczny

70

12

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Klinika Kardiochirurgii

68

13

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, II Oddział Kardiologiczny w Bielsku-Białej

Oddział Kardiochirurgi

67

14

Gdańskie Centrum Sercowo-Naczyniowe Polsko-Amerykańskich Klinik Serca

Oddział Kardiochirurgi

64

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. Grzegorz Celejewski/AG

dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu

menedżer zdrowia 97

ranking

KARDIOCHIRURGIA

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

15

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Oddział Kardiochirurgiczny

60

16

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

59

17

COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o., Szpital św. Wojciecha w Gdańsku

Oddział Kardiochirurgii Dziecięcej im. Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy

57

18

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny Sp. z o.o. w Radomiu

Oddział Kardiochirurgii

53

Kardiologia Grzegorz Opolski Bardzo się cieszę z wyników rankingu. Wysoka pozycja to najlepsza nagroda i satysfakcja dla zespołu kliniki. Ranking budzi na pewno dużo emocji. Tym bardziej, że w kardiologii mamy wiele znakomitych, równorzędnych ośrodków.

Z czego wynika tak wysoka pozycja w rankingu? To zasługa całego zespołu. Wykonujemy wszystkie wysokospecjalistyczne zabiegi kardiologiczne w zakresie kardiologii interwencyjnej i elektroterapii. Pod względem liczby zabiegów jesteśmy w czołówce ośrodków kardiologicznych. Fakt, że działamy w jednym z największych szpitali wielospecjalistycznych w Polsce, pozwala nam na leczenie trudnych chorych przekazywanych z innych ośrodków, często z licznymi chorobami współistniejącymi.

Wysoka pozycja wynika również z kompleksowości leczenia, a także z tego, że jako ośrodek akademicki dużą wagę przywiązujemy do wprowadzania innowacyjnych technik diagnostyki i terapii. Wszystko to musi być połączone z wysoką jakością świadczonych usług. W końcu najważniejszą weryfikacją pozycji ośrodka jest opinia samych pacjentów.

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii SUM; III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii SUM; Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii z Oddziałem Klinicznym Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej

456

1

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

2

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

3

Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

407

4

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Kardiologii (z Pododdziałem Kardiologii „F”, Pododdziałem Kardiologii „G”, Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego)

382

5

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca

Oddziały Kardiologii

381

6

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Klinika Kardiologii

377

7

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu

Oddział Kardiologii

371

8

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

362

9

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu

Klinika Kardiologii

356

10

Wielospecjalistyczny Szpital, Samodzielny Publiczny Zakład Oddział Kardiologiczny oraz Oddział Intensywnego Nadzoru Opieki Zdrowotnej w Nowej Soli Kardiologicznego

331

11

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

307

98 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Bartłomiej Zborowski

kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii SP Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

428

Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

czerwiec-lipiec 4-5/2017

ranking

KARDIOLOGIA

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

12

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Oddział Kliniczny Elektrokardiologii

272,5

13

10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy

Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii

260,5

14

Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

Klinika Kardiologii Inwazyjnej

255,5

15

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Wł. Biegańskiego w Grudziądzu

Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego i Kardiologii Inwazyjnej Elektrofizjologii i Eletroterapii

250

16

COPERNICUS Sp. z o.o. Szpital św. Wojciecha w Gdańsku

Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej

243

17

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Pododdziałem Leczenia Zaburzeń Rytmu Serca i Pododdziałem Chorób Wewnętrznych

240,5

18

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Oddział Kardiologi z OINK

237

19

Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o.

Oddział Kardiologiczny

229

19

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Klinika Kardiologii

229

21

Centrum Medyczne HCP W Poznaniu

Oddział Kardiologii z Pododdziałem Intensywnej Opieki Kardiologicznej

228,5

22

American Heart of Poland, Gdańskie Centrum Sercowo-Naczyniowe Polsko-Amerykańskich Klinik Serca

Oddział Kardiologii, Pododdział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

225,5

22

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp. Sp. z o.o.

Oddział Kardiologii

225,5

24

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem Kardiologii Inwazyjnej

25

Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny w Kaliszu

Oddział Kardiologiczny

218,5

26

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, IV Oddział Kardiologii Inwazyjnej, Elektrostymulacji i Angiologii w Kędzierzynie-Koźlu

Oddział Kardiologiczny

200,5

26

Specjalistyczny Szpital im. E. Szczeklika w Tarnowie

Oddział Kardiologii

200,5

28

American Heart of Poland S.A., Zgierskie Centrum Kardiologii Med-Pro Polsko-Amerykańskich Klinik Serca

Oddział Kardiologii Interwencyjnej

193,5

221

29

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu

Oddział Kardiologii

30

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Tychach

X Oddział Kardiologii Inwazyjnej, Elektrofizjologii i Elektrostymulacji

190,5

192

187,5

31

Centrum Kardiologii Sp. z o.o. w Józefowie

Oddział Kardiologii

32

Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki w Warszawie

Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego WUM

33

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o.

Oddział Kardiologiczny, Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

34

Szpital Powiatowy w Chrzanowie

Oddział Kardiologiczny

35

Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu

Oddział Kardiologii i Intensywnej Opieki Kardiologicznej

173,5

36

Podlaskie Centrum Sercowo-Naczyniowe sp. z o.o. w Augustowie

Oddział Kardiologii z Łóżkami Intensywnego Nadzoru

168,5

36

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

168,5

38

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, Centrum Kardiologiczno-Angiologiczne im. dr. Wadiusza Kiesza w Starachowicach

Oddział Kardiologiczny

185 178,5 178

167

39

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Dąbrowie Górniczej

III Oddział Kardiologii Inwazyjnej Angiologii i Elektrokardiologii

165,5

40

Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim

Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

164

41

Nyskie Centrum Sercowo Naczyniowe Polsko-Amerykańskich Klinik Serca w Nysie

Oddział Kardiologiczny

163

42

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, Sudeckie Centrum Kardiologiczno-Angiologiczne w Polanicy-Zdroju

Oddział Kardiologiczny

162

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 99

ranking

KARDIOLOGIA

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

43

Szpital Wolski im. dr Anny Gostyńskiej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie

Oddział Kardiologiczny

159

44

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, I Oddział Kardiologiczno-Angiologiczny w Ustroniu

Oddział Kardiologiczny

151,5

45

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Oddział Kardiologiczny

147

46

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu

Oddział Kardiologii

139

47

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Mielcu

V Oddział Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii

138

47

NAFIS S.A., NZOZ Łęczyckie Centrum Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii

Oddział Kardiologiczny

138

49

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

Oddział Kardiologiczny z Ośrodkiem Implantacji Stymulatorów Serca

137,5

50

Podlaskie Centrum Sercowo-Naczyniowe sp. z o.o.

Oddział Kardiologii z Łóżkami Intensywnej Opieki Kardiologicznej

135,5

50

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu

Oddział Kardiologii z Pododziałem Intensywnej Opieki Kardiologicznej

135,5

52

NAFIS S.A., NZOZ Centrum Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii w Sieradzu

Oddział Kardiologiczny

134,5

53

Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Starachowicach

Oddział Kardiologiczny

133,5

54

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Bełchatowie

XII Oddział Kardiologiczny PAKS w Bełchatowie

127,5

55

Szpital Specjalistyczny im. W. Łukasza, Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich

Oddział Kardiologiczny

56

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Lublinie

Oddział Kardiologiczny i Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej

105,5

57

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Bielsku-Białej

II Oddział Kardiologiczny

103,5

109

58

Specjalistyczny Szpital Wojewódzki w Ciechanowie

Oddział Kardiologiczny

95,5

59

„Pro-Medica” Sp. z o.o. w Ełku

Oddział Kardiologiczny

57,5

60

Szpital Kolejowy im. dr med. Włodzimierza Roeflera w Pruszkowie sp. z o.o.

Oddział Kardiologiczny

54,5

61

Szpital Specjalistyczny nr 1 w Bytomiu

Oddział Kardiologii ze Stanowiskami Intensywnego Nadzoru

45,5

Urologia Grzegorz Gielerak Wojskowy Instytut Medyczny przystąpił do rankingu szpitali po raz pierwszy i od razu niemal we wszystkich ogłoszonych w konkursie kategoriach: kardiologia, kardiochirurgia, chirurgia, ortopedia i traumatologia, ginekologia, urologia. To naturalne, biorąc pod uwagę, że w instytucie funkcjonuje 30 ściśle ze sobą współpracujących klinik oraz 10 zakładów diagnostyczno-terapeutycznych zapewniających pacjentom warunki kompleksowej, holistycznej opieki medycznej.

Naszą dewizą – elementem misji WIM – jest umieszczenie pacjenta w centrum uwagi. Ze względu na obowiązujący wciąż model finansowania usług medycznych oparty na zakresach świadczeń realizacja kompleksowego modelu leczenia chorych w WIM, rozwijana od blisko 10 lat, stanowi niemałe wyzwanie organizacyjne i ekonomiczne. Tym bardziej więc cieszy, że uczestniczące w konkursie kliniki WIM osiągnęły tak dobre wyniki. W przypadku każdej z nich wypracowany sukces był pochodną realizowanych od lat inwestycji budowlanych i zakupów sprzętowych, często połączonych z daleko idącymi zmianami modelu prowadzonej działalności usługowej. Jak widać,

100 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Fot. Agata Grzybowska/AG

dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego

ranking

UROLOGIA

czas poświęcony na analizy zmian zachodzących na rynku usług medycznych oraz oczekiwań pacjentów w krótkiej perspektywie może przynieść dobre i bardzo dobre wyniki. Jeśli dodamy do tego, że podjęte decyzje inwestycyjne oraz wdrożone rozwiązania organizacyjne doskonale wpisują się w rozwijany dziś przez płatnika model opieki koordynowanej, to łatwo zrozumieć, jak bardzo cieszą wyróżnienia.

Wojskowy Instytut Medyczny jest jednym z największych wielospecjalistycznych szpitali klinicznych w Polsce.

Interdyscyplinarność, którą się wyróżniamy na rynku usług medycznych, będziemy dalej doskonalić – tak w zakresie istniejących już klinik i zakładów, jak również nowych miejsc udzielania świadczeń. Rozwijane w ten sposób szeroka wiedza medyczna oraz często unikalne, pożądane przez chorych kompetencje personelu są i będą w najbliższej przyszłości najważniejszą wartością budującą markę WIM. Nasz sukces opieramy przede wszystkim na kompetentnym, doskonale wykształconym personelu, odpowiednio zmotywowanym oraz skupionym na realizacji najważniejszego celu, jakim jest udzielanie szerokiego zakresu usług medycznych na najwyższym poziomie. Przemyślane, oczekiwane przez rynek i pacjentów inwestycje, podobnie jak stałe doskonalenie metod zarządzania, dopełniają całości obrazu.

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

1

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Oddział Kliniczny Urologiii i Urologii Onkologicznej

118

2

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Klinika Urologii

110

3

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Klinika Urologii Ogólnej, Czynnościowej i Onkologicznej

105

4

Centrum Onkologii w Bydgoszczy im. prof. Franciszka Łukaszczyka

Oddział Kliniczy Urologii Onkologicznej

102

4

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o.

Oddział Urologiczny

102

6

Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

91

6

Szpital Wojewódzki im. Jana Pawła II w Bełchatowie

Oddział Urologiczny

91

8

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej

90

8

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej

90

8

Med Holding S.A. prowadząca Niepubliczny Zakład Opieki Oddział Urologii Zdrowotnej, Szpital im. prof. E. Michałowskiego w Katowicach

90

11

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Wł. Biegańskiego w Grudziądzu

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

89

11

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp.

Sp. z o.o.

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

89

13

Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie

Oddział Urologii

87

14

Wojewódzki Szpital im. św. Rafała w Czerwonej Górze

Oddział VII Urologiczny

86

15

Szpital Specjalistyczny im. św. Łukasza, Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich

Oddział Urologiczny

85

15

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej

85

17

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie

Kliniczny Oddział Urologii

84

18

Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Sp. z o.o

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej

83

19

Szpital Praski pw. Przemienienia Pańskiego Sp. z o.o. w Warszawie

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej

82

19

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Oddział Urologiczny

82

21

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Puławach

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

80

22

Zespół Opieki Zdrowotnej w Suchej Beskidzkiej

Oddział Urologiczny

78

23

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o.o.

Oddział Urologii

76

24

Szpital Powiatowy w Chrzanowie

Oddział Urologiczny

73

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 101

ranking

UROLOGIA

Miejsce 25

Nazwa szpitala Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie

Nazwa oddziału

Punkty

Oddział Urologiczny

70

26

Prywatna Lecznica Certus sp. z o.o. w Poznaniu

Oddział Urologiczny

53

26

Centrum Medyczne HCP sp. z o.o., Szpital im. św. Jana Pawła II w Poznaniu

Oddział Urologiczny

53

28

Namysłowskie Centrum Zdrowia S.A.

Oddział Urologiczny

49

29

Leszczyńskie Centrum Medyczne Ventriculus Sp. z o.o.

Oddział Urologiczny

30

Leczenie nowotworów układu pokarmowego Wojciech Zegarski Dziękuję w imieniu całego zespołu, który osiągnął ten bardzo znaczący sukces. Jest to motywacja do dalszej aktywności, ciągłego podnoszenia poziomu naszej kliniki i wdrażania nowych, innowacyjnych technik, które pojawiają się w świecie medycyny.

Są trzy główne aktywności, które sprawiły, że jesteśmy zwycięzcami. Po pierwsze, stworzenie zespołu ambitnych ludzi. Zespołu składającego się zarówno z młodych, jak i doświadczonych chirurgów, którzy wspólnie dążą do celu, jakim jest nowoczesna chirurgia na najwyższym światowym poziomie i uzyskanie jak najlepszych wyników leczenia. Po drugie, osiągnięcie porozumienia na linii szef kliniki – dyrektor lecznicy w celu stworzenia nowoczesnej chirurgii, sprofilowanej na określone jednostki chorobowe, np. chirurgia jelita grubego (Colorectal Cancer Unit) czy nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego. Po trzecie, ciągła aktywność, szkolenie siebie, szkolenie innych chirurgów zapraszanych na pokazowe operacje oraz publikowanie wyników dotyczących pięcioletnich przeżyć i powikłań, a także poddawanie się audytom wewnętrznym, przeprowadzanym przez innych chirurgów z kraju i zagranicy.

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

1

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej

94

2

Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu

Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I, Oddział Chirurgii Onkologicznej II

89

3

SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie

O/K Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej i Nowotworów Tkanek Miękkich

83

3

SPZOZ Opolskie Centrum Onkologii w Opolu im. prof. T. Koszarowskiego

Oddział Chirurgii Onkologicznej

83

5

SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie

O/K Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

81

6

Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o.

Oddział Chirurgii Onkologicznej

75

7

Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii

73

8

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii WIM

72

9

Białostockie Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie

Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Leczenia Bólu

69

10

Szpital Specjalistyczny w Brzozowie, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. ks. B. Markiewicza

Oddział Chirurgii Onkologicznej

66

10

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o.

Oddział Chirurgii Onkologicznej

66

102 menedżer zdrowia

Fot. Arkadiusz Wojtasiewicz/AG

kierownik Katedry Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

czerwiec-lipiec 4-5/2017

ranking

LECZENIE NOWOTWORÓW UKŁADU POKARMOWEGO

Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

12

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 PUM im. prof. Tadeusza Sokołowskiego w Szczecinie

Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

65

13

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej

64

13

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Oddział Chirurgii Onkologicznej

64

15

Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej

62

15

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Oddział Chirurgii Onkologicznej

62

15

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Onkologicznej

62

15

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

II Oddział Chirurgii Onkologicznej, Klinika Chirurgii Onkologicznej

62

19

„Pro-Medica” Sp. z o.o. w Ełku

Ośrodek Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Onkologicznej

60

19

Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Sp. z o.o.

Oddział Chirurgiczny z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej

60

21

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny Sp. z o.o. w Radomiu

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

56

21

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Oddział Chirurgii Onkologicznej

56

23

EMC Instytut Medyczny S.A. „EuroMediCare”, Szpital Specjalistyczny z Przychodnią we Wrocławiu

Oddział Chirurgii Ogólnej i Oddział Chirurgii Onkologicznej

53

23

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej, Regionalny Szpital Specjalistyczny „Latawiec” w Świdnicy

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej

53

23

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej

53

26

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Oddział Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Onkologicznej

52

27

Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Brzezinach

Chirurgia Onkologiczna

51

28

Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z o.o. w Warszawie

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Naczyniowej

50

28

Szpital Specjalistyczny im. św. Łukasza, Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich

Chirurgiczny Ogólny

50

30

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Wolsztynie

Oddział Chirurgiczny Ogólny z Pododdziałem Urazowo-Ortopedycznym

49

30

Szpital Specjalistyczny w Jaśle

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

49

30

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie

Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

49

33

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Lublinie

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Ortopedycznym i Urologicznym

48

33

Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu

Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyń

48

35

Szpital Powiatowy w Chrzanowie

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

46

36

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Puławach

Oddział Chirurgii Ogólnej

45

36

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej nr 1 w Rzeszowie, Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Rzeszowie

Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej

45

36

Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie

Oddział Chirurgiczny

45

39

NZOZ Szpital Powiatowy w Dzierżoniowie Sp. z o.o.

Oddział Chirurgiczny

43

39

Szpital Powiatowy im. Edmunda Biernackiego w Mielcu

Oddział Chirurgii Ogólnej

43

41

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie Oddział Chirurgiczny

40

42

Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza w Warszawie

Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej z Pododdziałem Leczenia Oparzeń

35

43

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Słupcy

Oddział Chirurgiczny

33

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 103

ranking

Okulistyka Miejsce

Nazwa szpitala

Nazwa oddziału

Punkty

1

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie Katedra i Klinika Okulistyki, II Wydział Lekarski

131

2

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Klinika Okulistyki

110

3

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Klinika Okulistyki

108

4

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Oddział Okulistyki

99

5

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

Oddział Okulistyki i Okulistyki Dziecęcej

92

6

Szpital Specjalistyczny Centrum Medycznego MAVIT w Warszawie

Oddział/Zespół Chirurgii Jednego Dnia

91

7

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie

Oddział Okulistyczny

90

7

Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie

Oddział Okulistyki

90

7

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy, Regionalny Szpital Specjalistyczny „Latawiec”

Oddział Okulistyczny z Pododdziałem Okulistycznym Dziecięcym

90

10

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Klinika Chorób Oczu

88

10

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Oddział Okulistyki

88

10

Specjalistyczne Centrum Medyczne S.A. w Polanicy-Zdroju

Oddział Okulistyczny

88

10

Jerzy Petz Mediq Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Legionowie

Oddział Okulistyczny

88

10

Miejskie Centrum Medyczne im. Jonschera w Łodzi

Oddział Okulistyczny

88

15

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Klinika Okulistyki

87

15

10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy

Kliniczny Oddział Okulistyczny

87

15

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Oddział Okulistyczny

87

18

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Wł. Biegańskiego w Grudziądzu

Oddział Okulistyczny

85

19

Szpital Specjalistyczny Centrum Medycznego MAVIT w Katowicach Oddział Okulistyczny

84

20

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Oddział Okulistyki

82

21

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o.

Oddział Okulistyczny

78

22

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej nr 1 w Rzeszowie, Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Rzeszowie

Oddział Okulistyki

75

23

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny Sp. z o.o. w Radomiu

Oddział Okulistyki

74

24

Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach

Oddział Okulistyczny

71

24

NZOZ Szpital Powiatowy w Dzierżoniowie Sp. z o.o.

Oddział Okulistyczny

71

26

Szpital Miejski św. Jana Pawła II w Elblągu

Oddział Okulistyczny

66

26

Szpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy w Wejherowie

Oddział Okulistyki

66

28

Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Starachowicach

Oddział Okulistyczny

64

29

Szpital Specjalistyczny im. św. Łukasza w Końskich, Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich

Oddział Okulistyczny

63

30

Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o.o. w Łodzi

Oddział Okulistyczny

62

31

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Oddział Okulistyczny

61

32

Szpital Wojewódzki im. Jana Pawła II w Bełchatowie

Oddział Okulistyczny

53

33

Samodzielny Publiczny Zakład opieki Zdrowotnej w Puławach

Oddział Okulistyczny

52

34

Ośrodek Chirurgii Oka prof. Z. Zagórskiego sp. z o.o.w Nałęczowie Oddział Okulistyczny

51

35

Leszczyńskie Centrum Medyczne Ventriculus sp. z o.o.

Oddział Okulistyczny

40

36

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Święta Monika” sp. z o.o. w Myszkowie

Oddział Okulistyki – zespół chirurgii jedngo dnia B18, B19

30

Szczegółowe wyniki rankingu w każdej z ocenianych dziedzin można znaleźć na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia” w zakładce Ranking Szpitali i Oddziałów Szpitalnych 2017.

104 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Zareklamuj

się w „Menedżerze Zdrowia”

„Menedżer Zdrowia” to czasopismo o nakładzie do 10 tys. egzemplarzy, które w wersji cyfrowej rozsyłane jest do 60 tys. odbiorców. Pismo ma charakter business to business i jest skierowane do szerokiego grona menedżerów związanych z rynkiem medycznym. Dostarcza informacji z zakresu zarządzania publiczną i prywatną służbą zdrowia, zaopatrzenia szpitali i centrów medycznych, sposobów inwestowania oraz pozyskiwania funduszy.

Czytelnicy „Menedżera Zdrowia” to dyrektorzy i kadra zarządzająca szpitali, pracownicy urzędów państwowych i uczelni medycznych, przedstawiciele firm farmaceutycznych i producenci aparatury medycznej, pracownicy kancelarii prawnych, politycy i inni reprezentanci systemu ochrony zdrowia.

Jeśli chcesz zareklamować się w czasopiśmie, skontaktuj się z: Wiesławą Powierżą – tel.: 512 027 357, e-mail: w.powierza@termedia.pl Magdaleną Malinowską – tel.: 798 119 437, e-mail: m.malinowska@termedia.pl

leki

Fot. iStockphoto.com

Debata na temat refundowania leków dla seniorów

Aktualna lista leków refundowanych bez wsparcia ekspertów, ale… jest szansa na wykaz marzeń Czy dobór leków, które znajdują się na liście leków refundowanych dla osób powyżej 75. roku życia, jest właściwy i czy w ogóle resort słucha sugestii ekspertów przy tworzeniu wykazu?

Liderzy opinii są zgodni. Odpowiadają „nie”. To – w skrócie – wniosek z debaty poświęconej liście leków dla seniorów, która odbyła się 12 maja w Sopocie podczas Kongresu Starzenia się.

Podczas konferencji odbyła się debata ekspertów na temat listy leków, które od 1 stycznia 2017 r. seniorzy mogą odbierać w aptekach. W dyskusji wzięli udział: prof. Krystyna Widecka, kierownik Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, prof. Barbara Skrzydło-Radomańska, specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii z Katedry i Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową SPSK nr 4 w Lublinie, dr Marlena Broncel, kierownik Kliniki Chorób 106 menedżer zdrowia

Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej UM w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Biegańskiego w Łodzi, prof. Tomasz Kostka, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii i dr Jarosław Drobnik, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Rozmowę rozpoczął prof. Kostka: – Które leki powinny znaleźć się na liście ze względu na to, że są często używane przez starszych pacjentów? Nikt nie zapytał konsultanta krajowego w dziedzinie geriatrii, Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego ani kolegów lekarzy specjalistów czerwiec-lipiec 4-5/2017

leki

UCZESTNICY DEBATY

prof. Krystyna Widecka Fot. Archiwum

prof. Barbara Skrzydło-Radomańska

dr Marlena Broncel

prof. Tomasz Kostka

dr Jarosław Drobnik

Fot. Archiwum

Fot. Tomasz Stańczak / Agencja Gazeta

Fot. Archiwum

Fot. Archiwum

geriatrii w Polsce. Nikt nie zapytał o leki, które powinny znaleźć się na liście. Wykaz ustala się poza nami – stwierdził. Poinformował też, że zwrócił uwagę ministerstwu na irracjonalność tej sytuacji. – Jaka była odpowiedź resortu? Żadna, a pierwsze pismo wysłaliśmy około półtora roku temu – wyjaśnił.

Ze względu na dobór preparatów leczniczych listę skrytykowały prof. Widecka i prof. Skrzydło-Radomańska, które stwierdziły, że podejście resortu jest dla nich niezrozumiałe.

– Problem polega na tym, że ta lista jest elementem czysto politycznym, a nie merytorycznym. Jako lekarz rodzinny, a także specjalista z zakresu epidemiologii i zdrowia klinicznego muszę powiedzieć, że kompletnie nie rozumiem filozofii Ministerstwa Zdrowia – dodał dr Drobnik.

Zdaniem Jarosława Drobnika to, co powinno znaleźć się na liście, musi być określone m.in. przez towarzystwa naukowe i środowisko geriatrów we współpracy z innymi towarzystwami i specjalistami innych dziedzin. – Konieczne jest określenie najważniejszych problemów zdrowotnych. Lista powinna być odpowiedzią na te problemy. Obecna lista tego kompletnie nie realizuje – zauważył.

Profesor Kostka wyjaśnił, że wypowiedział się w sprawie brakujących leków. Jego zdaniem na liście powinna się znaleźć także memantyna stosowana w otępieniu, która kosztuje kilkadziesiąt złotych miesięcznie. Przyznał też, że w chorobie Parkinsona najczęściej stosowanym lekiem jest L-DOPA, a dla seniorów nie jest ona bezpłatna, gdyż jest na liście ryczałtowej. Zdaniem profesora główną barierą finansową dla geriatrii jest

Patriotyzm gospodarczy?

niemożność stosowania w tzw. niezastawkowym migotaniu przedsionków nowoczesnych antykoagulantów doustnych (leków przeciwzakrzepowych). To koszt minimum 100 zł miesięcznie.

Czego jeszcze brakuje? Profesor Skrzydło-Radomańska zauważyła, że nie ma ani jednego leku gastrologicznego. Brakuje na przykład możliwości wykorzystania inhibitorów pompy protonowej u wszystkich chorych po 75. roku życia i leku na potencję. – Na liście nie znalazły się potrzebne leki na depresję – dodał prof. Kostka.

Jak podkreślił Jarosław Drobnik, błędem jest też to, że na liście nie ma leków przeciwbólowych, które – ze względu na występowanie schorzeń zwyrodnieniowych i związanych z tym dolegliwości bólowych – są bardzo często stosowane u osób w podeszłym wieku. Eksperci podkreślili, że osoby cierpiące na przewlekłe bóle nadużywają leków dostępnych bez recepty, a to szkodzi zarówno ich zdrowiu, jak i portfelowi.

– Wydaje mi się, że ta lista nie odpowiada na wiele rzeczywistych potrzeb osób starszych. Nie boję się tego zdania – to jest typowo polityczne działanie – stwierdził dr Drobnik. A prof. Kostka dodał: – Jest wiele luk. Na liście znalazło się kilka leków przestarzałych i niepotrzebnych.

Z kolei Marlena Broncel podsumowała: – Nie widzę klucza, według którego wybiera się leki na omawianą listę.

W czasie debaty pojawił się pomysł powstania grupy roboczej, która stworzyłaby „listę marzeń”. Lista miałaby być merytoryczna, odzwierciedlająca potrzeby pacjentów i niepolityczna. Sprawę będzie pilotował „Menedżer Zdrowia”.

Krystian Lurka

Eksperci są na tak

Eksperci odpowiedzieli także na pytanie, czy lekarze, przepisując leki, powinni brać pod uwagę to, czy lek został wyprodukowany przez polskie przedsiębiorstwo. Specjaliści przyznali, że jeśli skuteczność leków wyprodukowanych z Polsce i za granicą jest taka sama, to decydują się na zapisywanie tych pierwszych. Stwierdzili, że zdają sobie sprawę, iż ma to istotny wpływ na polską gospodarkę. – Mam głębokie przekonanie, że lekarze powinni przepisywać takie lekarstwa – przyznała prof. Skrzydło-Radomańska.

czerwiec-lipiec 4-5/2017

menedżer zdrowia 107

Fot. istockphoto.com 2X

leki

Fiolki wielodawkowe – pierwszy krok na drodze do oszczędności w szpitalu

Rozsądne gospodarowanie pieniędzmi przeznaczonymi na farmakoterapię stanowi bardzo istotny aspekt planowania budżetu szpitala. Przyjęte rozwiązania legislacyjne dotyczące funkcjonowania szpitali, które zaczną obowiązywać od jesieni 2017 r., wskazują na konieczność dalszej optymalizacji zarządzania środkami budżetowymi szpitala, w tym przeznaczonymi na gospodarkę lekową. Warto zatem już teraz zacząć szczegółowo analizować wydatki związane z działalnością apteki szpitalnej, oddziałów klinicznych, jak również całego szpitala. Bardzo dobrym przykładem pierwszego kroku w kierunku oszczędności może być analiza wydatków z tytułu gospodarowania heparynami drobnocząsteczkowymi.

Heparyny drobnocząsteczkowe (low molecular weight heparins – LMWH), np. nadroparyna, enoksaparyna, dalteparyna, wykorzystywane jako leki przeciwzakrzepowe, mają szerokie wskazania kliniczne w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W związku z tym są często stosowane na wielu oddziałach szpitalnych i stanowią znaczącą pozycję w budżecie przeznaczonym na farmakoterapię. Dlatego też w tej grupie terapeutycznej warto zwrócić uwagę na fiolki wielodawkowe, których zastosowanie może przynieść wymierne oszczędności.

Heparyny drobnocząsteczkowe należą do leków biologicznych, tj. otrzymywanych z żywych organizmów (w przypadku heparyny z komórek tucznych występujących w błonie śluzowej jelit lub płuc, najczęściej pochodzenia wieprzowego, znacznie rzadziej wołowego). O końcowych właściwościach heparyny decyduje więc złożony proces jej produkcji, determinujący przede wszystkim rozkład wielkości otrzymywanych łańcuchów heparyny, a także inne jej parametry. Poszczególne typy heparyn drobnocząsteczkowych charakteryzują 108 menedżer zdrowia

się swoistym zakresem działania przeciwzakrzepowego, jak również innymi właściwościami związanymi z oddziaływaniem z wieloma biologicznie aktywnymi cząsteczkami (co sprawia, że działanie heparyn poza układem krzepnięcia nie jest do końca zdefiniowane).

Z tego powodu producenci heparyny zaznaczają wyraźnie w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL), że nie powinno się zamieniać poszczególnych preparatów LMWH, ponieważ mogą one mieć odmienne właściwości biologiczne. Należy więc zwrócić uwagę na zapisy zawarte w ChPL poszczególnych heparyn drobnocząsteczkowych, np. w ChPL nadroparyny wapniowej (Fraxiparine Multi) zamieszczono informację: Różne produkty lecznicze heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH) nie muszą być równoważne z powodu różnej aktywności biologicznej każdego z produktów. Należy zwrócić szczególną uwagę na specyficzne instrukcje dotyczące dawkowania dla każdej heparyny drobnocząsteczkowej. Podobne zalecenia znajdują się również w rekomendacjach Food and Drug Administration (FDA) oraz European Medicines Agency (EMA). czerwiec-lipiec 4-5/2017

leki

Heparyny drobnocząsteczkowe są dostępne w postaci ampułkostrzykawek zawierających określone dawki oraz w przypadku niektórych LMWH w postaci fiolek wielodawkowych umożliwiających podanie dowolnej dawki leku, które jednocześnie są tańsze w stosowaniu od tradycyjnej postaci. Zastosowanie fiolek wielodawkowych, w tym heparyn, w praktyce szpitalnej niesie ze sobą wiele potencjalnych korzyści, przede wszystkim farmakoekonomicznych, przy zachowanym bezpieczeństwie terapii. Według Farmakopei Amerykańskiej fiolka wielodawkowa to fiolka zawierająca lek w postaci ciekłej (do iniekcji), która zawiera więcej niż jedną dawkę leku i jest zatwierdzona przez FDA do stosowania u wielu pacjentów. W myśl zaleceń sformułowanych w tym dokumencie do przygotowania dawek leku dla poszczególnych pacjentów powinno się zawsze stosować nowe, sterylne igły. Wielokrotne użycie igieł i strzykawek w celu uzyskania dostępu do fiolki wielodawkowej grozi zanieczyszczeniem mikrobiologicznym, które może rozprzestrzeniać się na pacjentów w przypadku ponownego użycia leku. Odpowiednie użytkowanie fiolek wielodawkowych zapewnia jednak bezpieczeństwo terapii, które zwiększa zastosowanie przez producentów konserwantów dodawanych na etapie produkcji. Bezpieczeństwo użytkowania fiolek wielodawkowych zwiększa również odpowiednie szkolenie personelu odpowiedzialnego za ich stosowanie (opisane dotychczas przypadki kontaminacji fiolek wielodawkowych były związane z nieprzestrzeganiem powszechnie obowiązujących zasad dotyczących jednokrotnego wykorzystania igieł i strzykawek oraz przechowywania fiolek zgodnie z zaleceniami producenta). Pomimo zwiększonej staranności wymaganej przez procedury wykorzystania fiolek wielodawkowych jest to postać leku coraz powszechniej stosowania. W postaci fiolek wielodawkowych dostępnych jest wiele leków, m.in. insulina, erytropoetyna, cytostatyki, antybiotyki, leki znieczulenia ogólnego.

Z punktu widzenia codziennej praktyki klinicznej dużą zaletą fiolki wielodawkowej jest możliwość dokładnego dostosowania dawki do potrzeb pacjenta, również dawki niedostępnej w postaci ampułkostrzykawek. Dostępność fiolki wielodawkowej ułatwia realizowanie przez aptekę szpitalną zamówień dla oddziałów.

Ma to również znaczenie w przypadku dłuższych dyżurów (weekendowych lub świątecznych), kiedy trudno jest przewidzieć profil pacjentów, którzy będą wymagali podania leku.

Niewątpliwie dużą zaletą fiolek wielodawkowych, również w przypadku LMWH, jest mniejszy koszt w porównaniu z równoważną ilością leku stosowaną w postaci ampułkostrzykawek. Na podstawie danych jednego z polskich szpitali klinicznych można stwierdzić, że zastąpienie ampułkostrzykawek LMWH fiolkami wielodawkowymi pozwala uzyskać oszczędności rzędu 40%. Często taka redukcja kosztów przekłada czerwiec-lipiec 4-5/2017

”

Zastąpienie ampułkostrzykawek LMWH fiolkami wielodawkowymi pozwala uzyskać oszczędności rzędu 40%. Często taka redukcja kosztów przekłada się na oszczędności sięgające setek tysięcy złotych

”

się na oszczędności sięgające setek tysięcy złotych.

Zmniejszenie kosztów związane ze stosowaniem fiolek wielodawkowych zawierających LMWH jest szczególnie widoczne na oddziałach chirurgii, ortopedii, chorób wewnętrznych, kardiologii i w stacjach dializ, czyli tam gdzie zużycie LMWH jest największe. Z uwagi na to, że koszty farmakoterapii stanowią ok. 10% całkowitych kosztów szpitala i wykazują tendencję wzrostową (leki są drugą najbardziej kosztotwórczą składową wydatków szpitala, po wynagrodzeniach), stosowanie fiolek wielodawkowych może przynieść wymierne korzyści ekonomiczne.

Przy wyborze heparyny drobnocząsteczkowej warto zweryfikować aktualne ceny w przetargach szpitalnych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na heparyny w formie fiolki wielodawkowej, bowiem mogą się one okazać źródłem znacznych oszczędności dla budżetu szpitala.

Marek Droździk Autor jest profesorem w Katedrze Farmakologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. menedżer zdrowia 109

innowacje

Od 25 lat dostarczamy Polakom innowacyjne leki

Fot. Archiwum firmy Servier 5x

audytorską PricewaterhouseCoopers w 2016 r. – łączna wartość naszych inwestycji w Polsce wynosi ponad 733 mln zł, z czego ponad 150 mln zł zostało zainwestowane w warszawski Zakład Produkcyjny Servier. Oznacza to wymierne korzyści zarówno dla wielkości produkcji, która wzrosła o 650%, jak i dla krajowej gospodarki, ponieważ od początku działania przedsiębiorstwa liczba zatrudnionych zwiększyła się ponad dwukrotnie.

Grupa Servier ma 11 zakładów produkcyjnych na całym świecie. Fabryka leków zlokalizowana na warszawskiej Białołęce jest obecnie piątym co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie. Czy leki produkowane w Warszawie trafiają tylko na rynek krajowy?

Rozmowa z Joanną Drewlą – dyrektor generalną firmy Servier Polska Sp. z o.o.

Innowacyjność jest słowem kluczowym w działalności firmy Servier. To właśnie nowoczesność udostępnianych leków ma ogromne znaczenie i realnie wpływa na jakość życia i zdrowie pacjentów. Z drugiej strony innowacyjność to konieczność ciągłego i konsekwentnego rozwoju. Firma Servier od lat przyczynia się do postępu medycyny w wielu obszarach terapeutycznych. Czy jest to trudne w dzisiejszych czasach?

To ogromne wyzwanie, ale też odpowiedzialność za zdrowie milionów pacjentów na całym świecie. Mamy tego świadomość. Dlatego firma Servier konsekwentnie każdego roku inwestuje ponad 25% swoich obrotów w badania nad nowymi molekułami. Inwestycje dotyczą także kolejnych badań nad lekami naszej firmy, nawet wtedy, gdy są już dostępne leki odtwórcze.

Wierzymy bowiem, że dzięki temu możemy wpłynąć na postęp wiedzy medycznej. Możemy działać w ten sposób, ponieważ jako fundacja firma Servier zachowuje niezależność gwarantującą realizację długoterminowych strategii badawczo-rozwojowych. To daje nam dużą swobodę działania i planowania kolejnych inwestycji. Już dziś – jak wynika z przeglądu działalności inwestycyjnej dokonanego przez niezależną firmę 110 menedżer zdrowia

Obecnie blisko 100% opakowań leków naszej firmy dostępnych dla polskich pacjentów produkowanych jest w warszawskim przedsiębiorstwie. Są to głównie leki stosowane w cukrzycy typu 2, nadciśnieniu tętniczym, chorobie wieńcowej, niewydolności serca, depresji oraz chorobach układu oddechowego. Stawiamy również na rozwój eksportu, który już dziś jest na poziomie 40%.

Dzięki temu leki produkowane w warszawskiej fabryce trafiają do pacjentów w Czechach, Estonii, Litwie, Słowacji, Łotwie i Słowenii, a aż 25% produkcji przeznaczone jest na rynek francuski. Kolejne inwestycje – m.in. w nowoczesną linię produkcyjną leków dla francuskiego systemu opieki zdrowotnej czy w nowoczesne laboratorium – są realizowane z myślą o rozszerzeniu produkcji leków przeznaczonych właśnie na eksport.

Rok 2017 jest wyjątkowy, ponieważ Servier obchodzi jubileusz 25-lecia działalności w Polsce. Jak spółka zmieniała się przez te lata?

To ważny dla nas rok z dwóch powodów. To czas podsumowań, oceny dotychczasowych działań, ale także tworzenia planów i strategii na nadchodzące lata, które będą determinować naszą aktywność w najbliższej perspektywie. Jedno jest niezmienne – chcemy dalej tworzyć i udostępniać polskim pacjentom innowacyjne rozwiązania terapeutyczne, odpowiadające ich potrzebom zdrowotnym. Kiedy 25 lat temu grupa Servier podjęła decyzję o inwestycji w naszym kraju – w postaci najpierw filii Servier, a pięć lat później zakładu produkcyjnego – Polska dynamicznie się rozwijała, tworząc perspektywiczny rynek. Początki firmy w kraju to tylko czerwiec-lipiec 4-5/2017

innowacje

7 pracowników i 1 lek. Dziś zatrudniamy już ponad 500 wysoko wykwalifikowanych pracowników odpowiedzialnych za działalność naukowo-badawczą, produkcję oraz edukację i promocję, a portfolio naszych leków znacznie się powiększyło, również o nowe obszary terapeutyczne. Dziś produktami firmy Servier leczonych jest ponad milion Polaków, a co piąty chory stosujący lek złożony przyjmuje nasze preparaty. Nie byłoby to możliwe, gdyby nie konsekwencja w prowadzeniu kolejnych badań naukowych nad nowymi lekami. Polska również w tej dziedzinie nie odbiega od innych krajów europejskich. Wysoki poziom wiedzy i doświadczenia polskich ekspertów, a także gotowość polskich ośrodków naukowych do współpracy przy realizowaniu projektów badawczych zaowocowały utworzeniem w 2001 r. niezależnego Międzynarodowego Ośrodka Badań Klinicznych w Polsce z siedzibą w Warszawie, który jest odpowiedzialny za badania prowadzone w kraju, a także za granicą (m.in. w Czechach, Słowacji i Ukrainie).

Czy to właśnie ludzie są mocnym ogniwem firmy Servier?

Zdecydowanie mocnym i w pewnym stopniu kluczowym argumentem za podjęciem decyzji o otwarciu czerwiec-lipiec 4-5/2017

25 lat temu filii w Polsce był dostęp do wysoko wykwalifikowanych specjalistów. To dzięki kompetencjom polskiego zespołu możliwa była bezpieczna implementacja nowoczesnych technologii w warszawskim Zakładzie Produkcyjnym Servier, a w konsekwencji przeniesienie na Białołękę produkcji większości leków dostępnych wówczas dla polskich pacjentów już po roku od inwestycji.

Jakie firma ma plany na najbliższe lata? Czy możemy się spodziewać kolejnych inwestycji w Polsce?

Firma Servier jest obecna w 148 krajach świata. Pozycja Polski na tle innych państw jest silna, ponieważ znajduje się ona w gronie 10 krajów priorytetowych dla grupy Servier. W praktyce oznacza to jedno – kiedy Servier będzie myślał o długofalowych inwestycjach, Polska będzie jednym z 10 krajów rozpatrywanych w pierwszej kolejności. Mamy też nadzieję, że w najbliższych latach utrzymamy pozycję lidera w walce z chorobami układu krążenia i cukrzycą, a także chorobami immunozapalnymi czy neurodegeneracyjnymi oraz w nowym dla nas obszarze terapeutycznym, jakim jest onkologia.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 111

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Miszmasz, czyli dla każdego coś miłego Bez wprowadzenia sieci szpitali (…) duża część szpitali publicznych by sobie nie poradziła – tłumaczył niedawno dyrektorom mazowieckich szpitali wiceminister zdrowia Piotr Gryza. Dał w ten sposób do zrozumienia, że sieć służy ochronie szpitali publicznych. Parę dni wcześniej minister Radziwiłł w innym miejscu tłumaczył, że przepisy wprowadzające sieć szpitali nie rozróżniają szpitali publicznych i prywatnych, bo nie chodzi o to, czy szpital jest prywatny czy publiczny, ale o bezpieczeństwo chorych.

Przekaz tych wystąpień był diametralnie odmienny, ale czy to oznacza, że jeden z tych panów po prostu ordynarnie kłamał? Niekoniecznie. Każdy z nich przedstawiał sytuację z nieco odmiennej pozycji, w nieco odmiennym świetle, a głównym celem tego zabiegu było usatysfakcjonowanie jak największej liczby odbiorców.

Z jednej strony chciano zadowolić dyrektorów szpitali publicznych, z drugiej – uspokoić właścicieli szpitali prywatnych i ich pacjentów. Tak właśnie działają de-

”

są cechy samorządowej służby zdrowia (utrzymywanie szpitali przez samorząd terytorialny w zakresie inwestycji, remontów i zakupu sprzętu, możliwość kontraktowania świadczeń przez samorządy ze „swoimi” podmiotami leczniczymi). Obok wynagradzania ryczałtowego i za procedurę będzie jeszcze finasowanie tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej – aby zadowolić zwolenników „kompleksowego leczenia” i „holistycznego podejścia” do chorego i jego problemów.

Ową chęć usatysfakcjonowania wszystkich przez rządzących widać też w innych elementach i aspektach organizacji i funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia w Polsce. Nakłady publiczne na lecznictwo mamy najmniejsze w UE – aby zadowolić gospodarczych „liberałów”, ale już zakres świadczeń bezpłatnych najszerszy – aby usatysfakcjonować „socjalistów” i „populistów”.

Wprowadzono limitowanie świadczeń refundowanych – aby pokazać zwolennikom dyscypliny finansowej, że się jej przestrzega. Z drugiej jednak strony, skoro limi-

la demokratycznych polityków słupki poparcia są najważniejsze, D dlatego zrobią wszystko, aby nie zrazić do siebie zbyt wielu wyborców

mokratyczni politycy. Słupki poparcia są dla nich najważniejsze, dlatego zrobią wszystko, aby nie zrazić do siebie zbyt wielu wyborców.

Takie podejście dotyczy nie tylko sposobu prezentacji działań, lecz także ich istoty. Stąd biorą się rozwiązania, które są rozmyte, niedokończone, zawierają elementy niepasujące do siebie – jakby ustawodawca chciał zadowolić jak największą rzeszę odbiorców określonych przepisów. Znakomitym przykładem jest system opieki zdrowotnej w Polsce, szczególnie po zmianach wprowadzonych (lub zapowiadanych) przez obecny rząd. Znajdziemy tutaj elementy chyba wszystkich znanych systemów ochrony zdrowia. Jest trochę z systemu ubezpieczeniowego (składka zdrowotna, kontraktowanie części świadczeń i płacenie za procedurę, namiastka konkurencji między świadczeniodawcami), jest wiele z systemu budżetowego (ryczałtowe finansowanie szpitali i POZ, brak powiązania prawa do świadczeń z opłacaniem składki – obecnie w części, a w planach w całym zakresie świadczeń, administracyjne określanie nakładów na leczenie i cen świadczeń),

112 menedżer zdrowia

”

ty utrudniają dostęp do leczenia, wprowadzono ustawę o prawach pacjenta i rzecznika jego praw, który może ścigać „świadczeniodawców” za to, że pacjent nie otrzymał właściwej pomocy w odpowiednim czasie. Pacjenci – zdaniem rządzących – powinni być tym usatysfakcjonowani. Pensje lekarskie są nie większe albo nawet mniejsze (proporcjonalnie) niż „za komuny” – aby ucieszyć przeciwników „marnowania” na płace pieniędzy przeznaczonych na leczenie chorych. Z drugiej jednak strony wiadomo, że lekarze nie zadowolą się pensją pomocnika murarza, pozwolono im zatem na zatrudnianie się na kontraktach, łączenie prywatnych praktyk i pracy w publicznej służbie zdrowia (aby zwiększyć obroty w gabinetach prywatnych), korzystanie ze „wsparcia” firm farmaceutycznych, a przede wszystkim na pracę powyżej wszelkich norm czasu pracy.

Kolejne ekipy rządzące zawierają w ten sposób „zgniły” kompromis ze wszystkimi. I jak to zwykle bywa w takich przypadkach – żaden problem nie zostaje rozwiązany i nikt nie jest z tego naprawdę zadowolony. n

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz.

Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady.

Subskrypcja bezpłatna.

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Dobry... jak ochrona zdrowia w Polsce. Uśmiechnęli się Państwo? No tak, wszystkie badania i barometry konsumenckie oceniające systemy ochrony zdrowia pod kątem m.in. jakości, dostępności, zakresu gwarancji czy nierówności plasują nas gdzieś w ogonie cywilizowanego świata, nierzadko za państwami, z którymi nie chcielibyśmy być porównywani. Jednak, wbrew pozorom, powyższe stwierdzenie ma sens. Prace oceniające systemy ochrony zdrowia w różnych krajach nie biorą pod uwagę tego, ile zdrowia można „kupić” w danym kraju za jedno euro czy jedną złotówkę. Gdy wykonamy klasyczną analizę kosztów i korzyści, bardzo szybko okaże się, że Polska zajmuje wysokie miejsce, jeśli zestawimy to, co dostajemy, z tym, za co płacimy.

”

fot. Archiwum

Prawie za darmo… ale z kadrą medyczną zatrudnioną w kilku miejscach jednocześnie, bo gdyby biały personel miał pracować tylko w jednym miejscu, to bieda zajrzałaby mu w oczy, a my stracilibyśmy obsadę co najmniej 1/3 placówek leczniczych. Co więcej, jeżeli nie będziemy więcej płacić, nie tylko nie będzie lepiej, będzie coraz gorzej! Bo nowe technologie, bo starzejące się społeczeństwo, bo nie zapewniamy zastępowalności lekarzy i pielęgniarek.

Wtórną sprawą jest, czy finansowanie będzie prywatne czy publiczne. Dlatego trzymam kciuki za ministra Radziwiłła, który powtarza, że mimo przyjęcia Wieloletniego Planu Finansowego Państwa, zakładającego brak wzrostu nakładów na zdrowie w najbliższych 3 latach, sprawa nie jest przesądzona. Bo nie da się w nieskończo-

ie da się w nieskończoność zaklinać rzeczywistości N i udowadniać, że herbata od mieszania stanie się słodsza

W tym miejscu warto przypomnieć (po raz kolejny), jak wygląda rzeczywistość. Nakłady na zdrowie w Polsce to 6,2% PKB. Średnia unijna to 10,1% PKB (w niektórych państwach członkowskich powyżej 12%!). Jeszcze gorzej wyglądają nakłady publiczne: 4,7% PKB w naszym kraju vs 7,8% w Unii (tyle wynosi średnia, w niektórych krajach to wynik powyżej 10%). Tyle powinno wystarczyć, bo przecież porównanie PKB Polski z PKB Niemiec czy Wielkiej Brytanii zakrawałoby na czystą złośliwość. Tym bardziej dziwią głosy w stylu: „przecież tyle płacę, to mi się należy” czy: „to przecież za moje”. Kładę to na karb ciągłego powtarzania ludziom, że powinni dostać w zdrowiu wszystko za darmo i bez kolejek. A dziś faktycznie – jest prawie za darmo. Bo przecież nikt nie pamięta, że znakomita część naszej składki zdrowotnej (7,75% z 9%) jest odejmowana od podatku dochodowego, a faktycznym kosztem jest tylko 1,25% naszego wynagrodzenia brutto. Jest prawie za darmo, ale nie bez kolejek. Prawie za darmo, ale bez dostępu do części technologii. Prawie za darmo,

114 menedżer zdrowia

”

ność zaklinać rzeczywistości i udowadniać, że herbata od mieszania stanie się słodsza.

Czy to oznacza, że niczego nie da się, ba, nie powinno się zmieniać? Nic podobnego! W ochronie zdrowia w Polsce mamy całą masę nieefektywności, nadużyć czy po prostu bzdur zwiększających w nieuzasadniony sposób koszty bądź ograniczających skuteczność kliniczną stosowanych terapii. Cały świat szuka oszczędności, synergii, usiłuje pogodzić rosnącą presję kosztową z możliwością jej sfinansowania. Tyle że cały świat (przynajmniej ten, do którego chcemy się zaliczać), wydaje na zdrowie krocie więcej niż my w Polsce. Potrzebne są nam solidne, sensowne i przemyślane reformy. I potrzebny jest nam wzrost finansowania. Będzie kosztować? Będzie, bo musi. Nie dajmy sobie wmówić, że wydatki na zdrowie można w istotny sposób zwiększyć, nie sięgając do naszej kieszeni. Nie da się. Wzrost składki to wzrost naszych obciążeń. Ale zastrzyk pieniędzy z budżetu państwa to też nasze pieniądze. Musimy sobie zdać sprawę, że te pieniądze są zdrowiu po prostu potrzebne! n

czerwiec-lipiec 4-5/2017

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2017 r.

(10 numerów) 1–10/2017

Roczna prenumerata (2017, 10 numerów) w tym VAT 5%

Pó³roczna prenumerata (2017, 5 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2017 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Problem wynagrodzeń w służbie zdrowia to od zawsze źródło napięć pomiędzy środowiskami pracowniczymi, pracodawcami i rządzącymi. Jest kilka powodów, dla których oczekiwania i możliwości stron tego konfliktu stale się rozmijają.

Niewątpliwą praprzyczyną problemu jest utrzymujące się od dawna niedofinansowanie polskiego systemu ochrony zdrowia z jednoczesną ambicją zapewnienia obywatelom opieki zdrowotnej na najwyższym poziomie światowym. Niecałe 3000 zł rocznie (wliczając w to środki prywatne obywateli przeznaczone na zdrowie) to poziom finansowania zdecydowanie nieadekwatny do potrzeb. Niewątpliwy wpływ na sposób postrzegania wysokości płac w placówkach służby zdrowia ma także obserwowany w ciągu wielu ostatnich lat nieustanny rozwój polskiej gospodarki z jednoczesnym ciągłym wzrostem wysokości wynagrodzeń w przedsiębiorstwach poza sektorem ochrony zdrowia.

”

Fot. Archiwum

Oczekiwania i możliwości wynagrodzenia minimalnego) zdarzają się pracownicy zarabiający sześciokrotność średniego wynagrodzenia w gospodarce lub nawet więcej. Napięcia zaostrzają także podwyżki wynagrodzeń wybranych grup zawodowych.

W opisanej sytuacji istnieje potrzeba z jednej strony zabezpieczenia odpowiednich środków na wzrost wynagrodzeń, z drugiej zaś uporządkowania struktury płac w wielu zakładach. To pierwsze zadanie można zrealizować po pierwsze poprzez podnoszenie nakładów na ochronę zdrowia (Wieloletni Plan Finansowy przyjęty przez rząd zapowiada systematyczny wzrost publicznych wydatków na zdrowie), a po drugie przez adekwatną do kosztów wycenę świadczeń zdrowotnych (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rozpoczęła weryfikację obowiązujących wycen już w ubiegłym roku, w bieżącym i następnych działanie to będzie prowadzone na szeroką skalę). Drugie zadanie wymaga z jednej strony określenia minimalnych progów wynagrodzeń

iezadowolenie wielu środowisk budzi brak regulacji płac w służbie N zdrowia, a w konsekwencji ogromne dysproporcje wynagrodzeń pomiędzy różnymi grupami zawodowymi, a nawet wewnątrz nich

Na oczekiwania pracowników wpływa także otwartość Polski na Europę i świat, praktycznie nieograniczona swoboda podróżowania, liczne doświadczenia wielu Polaków pracujących za granicą, a w przypadku niektórych zawodów (lekarze, pielęgniarki) automatyczne uznawanie ich kwalifikacji we wszystkich krajach Unii Europejskiej, bardzo ułatwiające podejmowanie pracy w zamożniejszych krajach. Z drugiej strony właściciele placówek medycznych (oraz organy tworzące), a także odpowiedzialni za system ochrony zdrowia (minister zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia) stawiają przed zarządzającymi coraz wyższe wymagania i nie akceptują dalszego zadłużania zakładów (w ciągu ostatniego roku suma zadłużenia szpitali nawet nieznacznie spadła).

Od wielu lat dodatkowe niezadowolenie wielu środowisk pracowniczych budzi zupełny brak regulacji dotyczących płac w służbie zdrowia, a w konsekwencji ogromne dysproporcje wynagrodzeń pomiędzy różnymi grupami zawodowymi, a nawet wewnątrz nich. Na tle raczej niskich płac (w tym w wielu przypadkach na poziomie zdecydowanie nieakceptowalnym, na granicy

116 menedżer zdrowia

”

dla poszczególnych grup pracowniczych w służbie zdrowia, poniżej których wynagrodzenia nie mogą być ustalane (Sejm rozpoczął właśnie prace nad projektem ustawy przygotowanym przez ministra zdrowia, który określa minimalne wynagrodzenia zasadnicze w dziewięciu grupach zawodowych i sposób dochodzenia do nich), z drugiej zaś bardziej sprawiedliwego ustalenia zakładowych „siatek płac”, tak aby różnice w zarobkach były społecznie akceptowalne (wydaje się, że to zadanie powinno być realizowane poprzez porozumienia zarządzających placówkami medycznymi z pracownikami i powinny dotyczyć także „pracowników” zatrudnionych w trybie umów cywilnoprawnych).

Porozumienie wszystkich ze wszystkimi w opisywanym zakresie jest na pewno bardzo trudne. Warto jednak dostrzec, że zwiększające się możliwości systemu oraz pojedynczych podmiotów z jednej strony, określenie nieprzekraczalnych poziomów minimalnych wynagrodzeń, a także odpowiedzialna współpraca w zakresie ustalenia proporcji płac różnych grup pracowniczych z drugiej – dają szansę na możliwy do przyjęcia kompromis. n

czerwiec-lipiec 4-5/2017

TERMIN:

19-20 maja 2017 r.

MIEJSCE:

Międzyzdroje KIEROWNIK NAUKOWY:

prof. dr hab. Andrzej Lewiński

KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Maciej Banach

ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl