Piotr Gryza: Wprowadzając sieć, wprowadzamy rynek
nr
6-7 / 2017
sierpień-wrzesień
issn 1730-2935
s. 10
www.menedzerzdrowia.pl
22 zł (w tym VAT 5%)
Y N Z C I L B U P
O K T S Y Z S W E Z R E BI CH I T A L A Y? P Z S N NA A R T Y CZY EFEKTYW P O M S Y S T E OŻ S Z Y , A L E NAJDR
Między dżumą a cholerą: co lepsze – kontraktowanie czy aneksowanie
s. 33
Złudne poczucie bezpieczeństwa: blaski i cienie abonamentów
s. 49
Lekarz niemowny jak kot niełowny: technokracja versus humanizm medyczny
s. 56
Jesienna dogrywka: co zostało do wygrania poza siecią
s. 104
Na mocy obwieszczenia ministra zdrowia z 2015 roku, placówki starające się o akredytację mogą otrzymać 3 lub 5 punktów za stosowanie powierzchni dotykowych ze stopów metali o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych takich jak: miedź, mosiądz, brąz, zgodnie z rekomendacją amerykańskiej Agencji Ochrony Środowiska (EPA).
numer 6-7 (161-162) rok XVII
Wprowadzając sieć, wprowadzamy rynek – Teraz, gdy jasno określimy, co jest rozliczane w ramach sieci, a co nie, wyraźnie odgraniczymy część rynkową od nierynkowej. I w ten sposób, choćby częściowo, uruchomimy rynek, który dotychczas nie działał w ogóle, w całości – mówi Piotr Gryza, wiceminister zdrowia.
s. 10
Co nie zabije, to wzmocni Tak jak każdy kij ma dwa końce, tak niemal każda sytuacja, podjęta decyzja lub celowe działanie mają zarówno dobre, jak i złe strony. Czasem przyjmowane rozwiązania przynoszą skutek paradoksalny, odwrotny do zmierzonego. Czy tak będzie w wypadku prywatnej ochrony zdrowia w Polsce?
s. 14 6 Top 10
terapie 42 To nieprawda, że musi boleć
10 Wprowadzając sieć, wprowadzamy rynek
system
Rozmowa z Piotrem Gryzą Janusz Michalak, Bartłomiej Leśniewski
cover 14 Co nie zabije, to wzmocni
Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz
zakażenia 24 Miedź sprzymierzeńcem w walce z zakażeniami
Jarosław Woroń, Halina Kutaj-Wąsikowska, Jan Dobrogowski
46 Pan tu nie stał
Bartłomiej Leśniewski
ubezpieczenia 49 Złudne poczucie bezpieczeństwa
Iwona Magdalena Aleksandrowicz
Kinga Morawska, Michał Ramczykowski
52 Geriatryczny strzał w kolano
zdrowie publiczne
Rozmowa z prof. Tomaszem Kostką Marta Koblańska
28 Łatwiej często znaczy lepiej
Greta Kanownik
kształcenie 56 Lekarz niemowny jak kot niełowny
kontrakty
Jarosław J. Fedorowski
33 Między dżumą a cholerą
Katarzyna Fortak-Karasińska
sieć 59 Ze złamaną nogą do ginekologa
36 Unia Europejska w polskich szpitalach
polemika
Rozmowa z Jerzym Kwiecińskim Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski
finanse 40 Od przypadku do przypadku
Ewa Książek-Bator
Janusz Atłachowicz
62 KOZa KOZie nierówna
Jacek R. Łuczak
unia 66 Raport HOPE: wizja opieki zintegrowanej
Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński
Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.
Nakład do 10 000 egz.
prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00
Unia Europejska w polskich szpitalach – Nie kwestionujemy zaleceń WHO co do finansowania ochrony zdrowia. Ale to jest tak jak z samochodem. Chciałbym mieć lepszy, ale nie mam na niego pieniędzy. Tak jest w tej sytuacji. Do rekomendowanego przez WHO poziomu będziemy dochodzić stopniowo, to musi zostać rozłożone w czasie – mówi Jerzy Kwieciński, wiceminister rozwoju.
s. 36
To nieprawda, że musi boleć Pomimo że o leczeniu bólu mówi się i pisze coraz częściej, nadal mamy do czynienia z nieprawidłowym postępowaniem z pacjentem cierpiącym z powodu dolegliwości bólowych. Dlaczego?
s. 42 96 Zastosowanie terapii biopodobnych to oszczędności, ale także bezpieczeństwo
leki 69 Czy duży powinien móc więcej?
Artur Fałek
informatyzacja
innowacje
71 E-porażka
98 MedStream Designer – przełom w dostępie do informacji medycznej
Wiktor Górecki
75 Ubezpieczenia wzajemne – sprawdzony model biznesowy
Zespół Neosystem sp. z o.o.
102 Konsekwentne inwestycje w produkcję i badania
78 Hospital & Healthcare Management 2017 prawo 80 Odpowiedzialność szpitala w zamówieniach publicznych Michał Modro
Rozmowa z Joanną Drewlą Krystian Lurka
raport 104 Jesienna dogrywka
Rafał Janiszewski
felietony
konferencje
110 Gdyby prezydent był lekarzem
85 Zdrowotna agora
88 Pakiet straceńców
Rozmowa z Adamem Maciejczykiem Marek Matacz
postępowania rejestracyjne
Krzysztof Bukiel
111 Tajemnice ryczałtu
Jakub Szulc
112 Ryczałt i czynniki jakości
92 Jednoramiennie znaczy po łebkach
Alicja Wesołowska
100 Telewizja na miarę przyszłości
Rozmowa z Rafałem Kilińskim Krystian Lurka konferencje
Rozmowa z dr. Leszkiem Borkowskim Krystian Lurka
Konstanty Radziwiłł
Paweł Moćko, Justyna Tomassy, Katarzyna Lasota, Joanna Augustyńska
redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski
_projekt okładki: paweł szafranek
marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357
Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski
Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki
Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com
„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem
mz
Prenumerata
czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2017 r. (10 numerów) 1–10/2017
Roczna prenumerata (2017, 10 numerów) w tym VAT 5%
Pó³roczna prenumerata (2017, 5 numerów) w tym VAT 5%
Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki
Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00
Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.
Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl
Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2017 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:
nazwisko i imiê lub nazwa firmy
NIP
ulica
kod i miasto
tel./faks
specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:
nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica
kod i miasto
data
imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej
Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.
www.termedia.pl
180
MLN ZŁ
BADANIA PSYCHIATRYCZNE DLA PARLAMENTARZYSTÓW
Tyle dodatkowo na operacje zaćmy i wszczepienia endoprotezy wyda NFZ. Pozwoli to skrócić kolejki o 1,5 miesiąca.
PAWEŁ BEJDA,
Fot. PAP/Rafał Guz
POSEŁ PSL (NATEMAT.PL):
Pomyślny wynik obowiązkowego badania psychiatrycznego będzie konieczny do zarejestrowania kandydata w wyborach parlamentarnych. Ewentualna niepomyślna diagnoza pozostanie tajemnicą lekarską. Po prostu ktoś, kto nie przejdzie badań, nie wystartuje w wyborach i już.
Fot. PAP/Darek Delmanowicz
DWUGŁOS
RENATA MIEŃKOWSKA-NORKIENE, (POLSAT NEWS):
W zestawieniu z niskim zaufaniem społecznym do polityków taki pomysł brzmi ciekawie, ale jest abstrakcyjny. Pokazuje też brak zaufania polityków do społeczeństwa. Jakiekolwiek zmiany w tej kwestii są bez sensu. Takie badania są potrzebne w specjalistycznych zawodach. W tym przypadku wymagałoby to zmian w ordynacji wyborczej i trudno wyobrazić sobie konsensus wokół tej sprawy.
PONAD
2
MLN ZŁ
Tyle firma AMG żąda od 21 ratowników „tytułem odszkodowania za szkodę wyrządzoną Spółce”. Firma „zapomniała” ratownikom przedłużyć umowy. Ratownicy poskarżyli się władzom. Władze uznały, że firma jest niepoważna i wypowiedziały jej kontrakt. Firma za swoje zaniedbanie mści się na ratownikach groźbą pozwów.
6 menedżer zdrowia
Fot. PAP/Paweł Supernak
Fot. Archiwum prywatne
EKSPERT UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO
SZCZUREK-ŻELAZKO
stawia czoło... znachorowi Chyba po raz pierwszy przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia – w osobie wiceminister Józefy Szczurek-Żelazko – wziął udział w konferencji, na której prelegentem był również znachor Jerzy Zięba. W sieci zawrzało. Jak to, wiceminister zdrowia razem ze znachorem? Okazuje się, że pani wiceminister stawiła się na konferencji, żeby obalać nieprawdziwe teorie tzw. medycyny alternatywnej. – Poszłam na tę konferencję z premedytacją. Udział w tym spotkaniu utwierdził mnie w tym, że powinniśmy bywać na takich konferencjach i kategorycznie dementować wszelkie nieprawdziwe informacje – mówiła wiceminister. <<
ŁANDA
konsultantem kancelarii Dentons Od początku sierpnia były wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda współpracuje ze spółką Dentons Business Services EMEA, czyli europejskim usługodawcą kancelarii Dentons. „W związku z rozwojem globalnego i europejskiego rynku farmaceutycznego w zakresie dostępu do innowacyjnych technologii leczniczych Krzysztof Łanda będzie budować na poziomie międzynarodowym strategiczne doradztwo europejskiej praktyki Dentons Life Sciences” – informuje kancelaria Dentos. <<
sierpień-wrzesień 6-7/2017
www.termedia.pl
MARCIN CZECH Fot. Ministerstwo Zdrowia
chce pogonić farmaceutów do roboty – Nie chcę zrobić z farmaceutów felczerów czy lekarzy bis, ale mogliby na przykład zmierzyć ciśnienie czy obsłużyć glukometr, udzielić profesjonalnej porady – mówi Marcin Czech, wiceminister zdrowia. – Opieka farmaceutyczna mogłaby skrócić drogę pacjenta do uzyskania pomocy i jednocześnie odciążałaby resztę systemu ochrony zdrowia – dodaje. <<
Fot. istockphoto.com
MINISTERSTWO ZDROWIA
Rezydenci zapowiadają głodówkę Porozumienie Rezydentów, które zrzesza blisko 14 tys. medyków w trakcie specjalizacji, przygotowuje akcję protestacyjną. Będzie głodówka. – Wyczerpaliśmy możliwości rozmów z rządem. Dialogu z Ministerstwem Zdrowia właściwie nigdy nie było, bo resort konsekwentnie ignorował przedstawiane przez nas merytoryczne argumenty, żądając ślepego przyjęcia swoich racji, a na spotkanie z premier Szydło czekamy bezskutecznie już ponad rok – mówi Łukasz Jankowski, wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów. <<
nie rozlicza nadgodzin W resorcie zdrowia pracuje ok. 650 osób. W 2016 r. 323 z nich wypracowało łącznie 12,4 tys. godzin nadliczbowych. Najciężej pracował Departament Analiz i Strategii. Tam każda z 35 osób wypracowała średnio 119 nadgodzin. Takie dane znalazły się w analizie Najwyższej Izby Kontroli. Nie chodzi jednak tylko o to, że pracownicy tak często zostawali po godzinach. Głównym problemem było to, że resort w 2016 r. nie rozliczył aż 6,8 tys. nadgodzin. Oznacza to, że pracownicy nie odebrali czasu wolnego przysługującego im na podstawie ustawy o służbie cywilnej. << BIAŁA PODLASKA CHCE uhonorować
Radziwiłłów Tytuły Honorowego Obywatela Białej Podlaskiej braciom Maciejowi i Konstantemu Radziwiłłom proponuje przyznać prezydent miasta. „Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł w październiku 2016 r. był gościem II Polsko-Białoruskiego Szczytu Zdrowia w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Białej Podlaskiej” – przypomina „Dziennik Wschodni”. „Wizyta była okazją do zwiedzenia miasta stanowiącego przez kilkaset lat własność książęcego rodu, z którego wywodzi się minister zdrowia” – uzasadnia prezydent. <<
593
Tyle szpitali znalazło się w sieci.
Wielgoś w obronie Radowickiego
Fot. Wojciech Olkuśnik / Agencja Gazeta
Profesor Stanisław Radowicki (na zdjęciu) został odwołany z funkcji konsultanta krajowego pod naciskiem lobby przeciwaborcyjnego. W jego obronie stanął prof. Mirosław Wielgoś, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Profesor Wielgoś wystosował list otwarty w tej sprawie. „Zdaję sobie w pełni sprawę z tego, że nie ma ludzi niezastąpionych i każdy, wcześniej czy później, kończy pełnienie funkcji, której się podjął. Jeśli jednak następuje to przed określonym uprzednio czasem, powinno mieć to logiczne i jasne uzasadnienie – zwłaszcza, jeśli ktoś dobrze wywiązuje się ze swoich obowiązków” – czytamy w nim. Profesor pisze, że nie może zgodzić się ze stwierdzeniem rzeczniczki prasowej resortu zdrowia, że „Profesor Radowicki nie wywiązywał się w pełni z obowiązków związanych ze sprawowaniem funkcji konsultanta krajowego”. <<
sierpień-wrzesień 6-7/2017
menedżer zdrowia 7
PROFESOR ZBIGNIEW NOWECKI: LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE TAK SAMO SKUTECZNE JAK MASTEKTOMIA W Turcji odsetek operacji raka piersi metodą oszczędzającą wynosi 75%, w Niemczech w wielu ośrodkach sięga 85% – w Polsce 50%. Fot. PAP/Leszek Szymański
– Mastektomia wcale nie rokuje lepiej niż leczenie oszczędzające. Operacje oszczędzające są na pewno są trudniejsze do wykonania. Nie są też w żaden sposób promowane przez NFZ. Także kobiety czasem wolą bardziej rozległą operację, myśląc, że jest dla nich prognostycznie korzystniejsza, choć tak faktycznie nie jest – mówi prof. Zbigniew Nowecki z Centrum Onkologii w Warszawie w rozmowie serwisem e-onkologia.pl.
Teva wycofuje się z 45 krajów Dyrektor generalny Teva przyznał, że firma znajduje się w trudnej sytuacji i konieczne jest podjęcie stanowczych kroków. Firma jest zmuszona do cięcia kosztów. Peterburg zapowiedział, że do końca 2017 r. Teva wycofa się z 45 krajów. Dyrektor zapowiedział zwolnienie 7 tys. pracowników oraz zamknięcie 15 fabryk w ciągu najbliższych dwóch lat. Pierwszych 6 zakładów zostanie zamkniętych w 2017 r., a kolejne 9 do końca 2018 r. <<
• DOBRE CZASY DLA POLSKICH APTEK
Fot. istockphoto.com
• YITZHAK PETERBURG:
i firm farmaceutycznych Wartość sprzedaży aptecznej w pierwszym półroczu 2017 r. wyniosła 16 mld zł, co oznacza wzrost o 4,5% rok do roku, czyli ponad 687 mln zł więcej niż w analogicznym okresie roku poprzedniego. Segmentem, który wygenerował najwyższą kwotę wzrostu – blisko 460 mln, czyli 66% całościowego wzrostu, jest rynek leków i produktów dostępnych bez recepty – wynika z analizy Quintiles IMS. <<
• ZMARŁ
Fot. PAP/Andrzej Rybczyński
Wiesław Jaszczyński Odszedł lekarz z licencją pilota, były wiceminister zdrowia i prezes honorowy Polskiego Towarzystwa Higienicznego. Wiesław Jaszczyński urodził się w Warszawie 4 czerwca 1930 r. W czasie okupacji hitlerowskiej należał do Szarych Szeregów i uczęszczał na tajne komplety. Dyplom lekarza uzyskał w 1956 r. w Warszawie. <<
8 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
www.termedia.pl
w Stanach Zjednoczonych W dwóch okręgach amerykańskiego stanu Arizona wykryto pchły, które były nosicie lami bakterii dżumy. Departament Zdrowia okręgu Navajo apeluje o zachowanie środków ostrożności, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na tę poważną chorobę, którą mogą przenosić pchły, gryzonie, króliki oraz drapieżniki, które żywią się tymi zwierzętami. <<
Fot. istockphoto.com
• DŻUMA
• W WARSZAWIE BEZ BÓLU,
w Zielonej Górze z bólem Od lipca 2015 r., gdy NFZ zaczął dodatkowo finansować znieczulenie zewnątrzoponowe, szpitale wykonują trzy razy więcej znieczuleń przy porodach. Od początku tego roku najwięcej znieczuleń wykonano na Mazowszu – 4 tys., a najmniej w Lubuskiem. Ile? Tylko 15 (sic!). <<
• LEKARZE
Fot. Jan Rusek/Agencja Gazeta
kontra przedstawiciele W badaniu przeprowadzonym przez ePharma Physicians lekarze przyznali, że odwiedziny przedstawicieli farmaceutycznych w ich gabinetach są niepotrzebne. Przeprowadzona ankieta wykazała, że 51% czasu, jaki specjaliści poświęcają przedstawicielom, zajmuje prezentacja zbędnych informacji. Z badania wynika, że przedstawiciele odwiedzający gabinety lekarskie spędzają większość czasu, przedstawiając materiały, z którymi lekarze mieli już wcześniej styczność, bo dotarli do nich samodzielnie. <<
• KOR-OWCY I SOLIDARNOŚCIOWCY
Fot. istockphoto.com
bez kolejki Działacze opozycji antykomunistycznej i osoby represjonowane z powodów politycznych wkrótce zyskają prawo korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością. To efekt nowelizacji ustawy, która wchodzi w życie 31 sierpnia. <<
• ROCK AND ROLL • CORAZ WIĘCEJ ZWOLNIONYCH
w branży farmaceutycznej Z analizy raportów finansowych największych producentów farmaceutycznych na świecie z końca 2016 r. przeprowadzonej przez EP Vantage wynika, że jedynie trzy koncerny ze światowej czołówki stworzyły dodatkowe miejsca pracy. Aż pięć zmniejszyło liczbę zatrudnionych. Największy wzrost liczby zatrudnionych zanotowała firma AbbVie, najwięcej zwolnień było w firmie Sanofi. <<
sierpień-wrzesień 6-7/2017
w salach operacyjnych The Doors, Led Zeppelin, Rolling Stones i Eric Clapton – to artyści, których piosenki często słuchane są... w szpitalach. Z badania przeprowadzonego przez firmę Spotify wynika, że aż 90% chirurgów słucha muzyki w sali operacyjnej. Ilu lekarzy, tyle muzycznych preferencji. Największą popularnością cieszą się ostre, rockowe brzmienia. Inni wybierają muzykę klasyczną, a niektórzy szukają skupienia w ciszy. Ci ostatni stanowią najmniej liczną grupę. <<
menedżer zdrowia 9
Fot. Grzegorz Skowronek/AG
rozmowa
WPROWADZA JĄC SIEĆ, WPROWADZAMY RYNEK Rozmowa z Piotrem Gryzą, wiceministrem zdrowia 10 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
PROJEK T SIECI NALEŻ AŁO WPROWADZIĆ NIEZWŁOCZNIE. SYTUACJA SZPITALI W WIELU WYPADKACH BYŁA DRAMATYCZNA. TRZEBA BYŁO SZYBKO REAGOWAĆ – ZWŁOK A PRZEKŁADAŁ A SIĘ NA ISTOTNE I ROSNĄCE STRAT Y projekt zwiększenia finansowania służby zdrowia, zmienia się POZ. To wszystko odbywa się na naszych oczach. Okazuje się, że na przeprowadzenie tych zmian potrzebujemy więcej czasu niż na wprowadzenie sieci. Projekty trzeba dobrze przygotować, skonsultować z partnerami i interesariuszami. Nikt się z nich nie wycofał. Tymczasem projekt sieci należało wprowadzić niezwłocznie. Sytuacja szpitali w wielu wypadkach była dramatyczna, w innych zwyczajnie trudna. Trzeba było szybko reagować – tu zwłoka przekładała się na istotne i rosnące straty. Zaczęliśmy od sieci, bo taka była konieczność. I cieszę się, że udało nam się to zrobić. A z pozostałych elementów reformy przecież nie zrezygnowaliśmy. Zaczęliśmy od sieci, resztę wprowadzimy później, ale bez zbędnej zwłoki. I bez dodatkowych pieniędzy. Wymarzonych 6% PKB nie osiągniemy szybko. To może utrudnić wprowadzenie reform. Nie podzielam tej opinii. Przeciwnie – wprowadzenie sieci może przyspieszyć dojście do wydatków na zdrowie na poziomie 6% polskiego PKB. Przeciwnicy szybkiego zwiększania finansowania ochrony zdrowia używali argumentu, że zwykłe dokładanie pieniędzy do obecnego systemu nic nie da, bo jest on nieszczelny, niewydolny. Jakby warunkując, że pieniędzy może być więcej dopiero wtedy, gdy system zostanie poprawiony. Właśnie go poprawiamy, zyskując istotny argument w rozmowach. Wprowadzenie sieci szpitali miało być częścią proponowanych reform. Narodowy Fundusz Zdrowia miał zostać zlikwidowany, planowano zmianę sposobu finansowania opieki zdrowotnej i POZ. Tymczasem projekt ruszy w otoczeniu niemal niezmienionym. Nie budzi to pańskich obaw? Nie zgodzę się z tezą postawioną w pytaniu. Moim zdaniem otoczenie się zmienia – i to istotnie. Mamy sierpień-wrzesień 6-7/2017
Ale tracąc wsparcie sektora prywatnego. Dlaczego sieć uderzyła właśnie w niego? Dlaczego zdusiła rozwijający się, choć nie bez przeszkód, rynek? Sieć wcale nie uderzyła w podmioty prywatne. Przede wszystkim miała na celu wsparcie tych podmiotów i szpitali, które kompleksowo, a nie wycinkowo zabezpieczały potrzeby zdrowotne obywateli. Te podmioty menedżer zdrowia 11
Fot. Grażyna Marks/Agencja Gazeta
rozmowa
ZUPEŁNIE NIE MOGĘ SIĘ ZGODZIĆ ZE STAWIANYM CZĘST O ZARZU TEM, ŻE SIEĆ UDERZ A W RYNEK. JEST ODWRO TNIE – WPROWADZENIE SIECI TO W ISTOCIE DZIAŁANIE PRORY NKOWE
staraliśmy się wyselekcjonować według ściśle opracowanych i jasnych kryteriów. I to właśnie im staraliśmy się zapewnić odpowiednie podstawy finansowe. I nie dzieliliśmy ich na publiczne i prywatne. Podmioty prywatne także znalazły się w sieci. Do sieci zostało zakwalifikowanych 78 podmiotów niepublicznych. Zupełnie nie mogę się zgodzić ze stawianym często zarzutem, że sieć uderza w rynek. Jest odwrotnie – wprowadzenie sieci to w istocie działanie prorynkowe. Przyjrzyjmy się temu, co działo się do tej pory. Nasi poprzednicy od lat nie przeprowadzali konkursów, decydując się co najwyżej na niekończące się aneksowa12 menedżer zdrowia
nie. Zapisy rynkowe, owszem, były, ale ich realizacja była skutecznie blokowana. My, wprowadzając sieć, uruchamiamy rynek. Trzeba przyznać, że ryczałt ma niewiele wspólnego z rynkiem. Sieć naprawdę uruchomi rynek? W jaki sposób? Mechanizmów rynkowych nie można w sposób racjonalny wdrożyć w funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. Nie dzieje się tak w żadnym kraju. Część systemu musi być z nich wyłączona. Dotychczasowa praktyka, a więc blokowanie konkursów, nierozpisywanie nowych, sprawiała, że rynek nie działał. Teraz, gdy jasno określimy, co jest rozliczane w ramach sieci, a co nie, wyraźnie odgraniczymy część rynkową od nierynkowej. I w ten sposób uruchomimy, choćby częściowo, rynek, który dotychczas nie działał w ogóle, w całości. Jednak duży zakres sieci mocno ograniczy rynek. Sami w „Menedżerze Zdrowia” lata temu liczyliśmy, co powinno zostać w sieci, a co nie. Z naszych obliczeń wynikało, że sieć powinna być znacznie chudsza, nie obejmować np. każdego szpitala powiatowego en bloc. No właśnie. Też zadawaliśmy sobie pytanie, czy powinna mieć taki zakres, jaki przyjęła, czy też mniejszy. Ale sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
projektując sieć, kierowaliśmy się również względami społecznymi, oczekiwaniami czy nawet przyzwyczajeniami pacjentów i społeczności lokalnych. Nie można przecież wprowadzić reformy, nie biorąc tych względów pod uwagę. Uwzględniając te wszystkie okoliczności, postanowiliśmy, że sieć przyjmie taki, a nie inny wymiar. Inna sprawa, że taki zakres sieci, jaki wprowadziliśmy obecnie, nie będzie obowiązywał raz na zawsze. Sieć to przecież model dynamiczny, otwarty na zmiany. Trwa spór o to, kto w koordynowanej opiece zdrowotnej ma przejąć rolę koordynatora. Szpital? Płatnik? POZ? Jeszcze ktoś inny? Spór ma również podłoże finansowe, bo przecież za obowiązkiem koordynowania pójdzie premia dla podmiotu, który tę rolę przejmie. Na początku dostrzegliśmy ten obszar, w którym w sposób oczywisty rolę koordynatora powinien przejąć szpital. Chodzi tu o opiekę przedoperacyjną i pooperacyjną, łącznie z rehabilitacją. Ewidentną wadą dotychczasowego systemu jest pozostawienie pacjenta po operacjach samemu sobie i tę wadę postanowiliśmy wyeliminować w pierwszej kolejności. Ale czy podobnie ma być w każdym obszarze? Nie przesądzałbym. Życie jest bogatsze niż treści, które można ująć w ramy aktów prawnych. Nie wykluczałbym całych obszarów, w których rolę koordynatora wezmą na siebie inne podmioty, osiągając cele zdefiniowane przez płatnika. O ile wiemy, obecnie trwa gromadzenie pieniędzy na wprowadzenie projektu sieci szpitali. Czy wiadomo już, ile to naprawdę będzie kosztowało? Oddziały NFZ nie płacą za nadwykonania, bo boją się, że zabraknie im środków. Do tej pory w wielu wypadkach dokupowały świadczenia z korzyścią dla pacjentów. Czy to pierwsze ofiary sieci? Z naszych wyliczeń wynika, że wprowadzenie sieci nie doprowadzi do wzrostu kosztów funkcjonowania systemu. Dane wskazują, że będzie wręcz przeciwnie. Nie wiązałbym zatem prezentowanej przez NFZ troski o wydatki z wprowadzeniem sieci szpitali. Fundusz zawsze decydował się na dokupowanie świadczeń dopiero wtedy, gdy upewnił się, że stać go na dodatkowe wydatki. Tak jest i tym razem. A swoją drogą, popieram taką metodę likwidowania kolejek, jak dokupowanie świadczeń w najbardziej deficytowych segmentach. Co się stanie z podmiotami, które nie weszły do sieci? Co np. z AOS, w ramach której w prawie 30 tys. przychodni co roku udziela się ok. 280 mln porad lekarskich? Podmioty prywatne padną czy wchłoną je szpitale? Ile zostanie ich na rynku? sierpień-wrzesień 6-7/2017
WADĄ DOTYCHCZASOWEGO SYSTEMU JEST POZOS TAWIENIE PACJEN TA PO OPERACJACH SAMEMU SOBIE I TĘ WADĘ POSTANOWILIŚMY WYELIMINOWAĆ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI Powiem to wprost: element prywatny jest niezbędny. Nie wyobrażam sobie systemu ochrony zdrowia bez jego udziału. Ale tak jak wyznacznikiem działań w tym zakresie nie może być – i w przypadku sieci szpitali nie jest – forma właścicielska, tak nie może być nim również wyłącznie liczba udzielanych porad. Zjawisko zwiększania podaży świadczeń – z reguły w wyniku stosowanych systemów rozliczeniowych – nie zawsze ma związek z zapewnianiem odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Wyznacznikiem takim natomiast powinna być – z powodów, o których mówiłem wyżej – możliwość zapewnienia pacjentowi kompleksowej i skoordynowanej opieki przed- i poszpitalnej. Dlatego też zasadniczą rolę w systemie sieci szpitali odgrywają AOS i rehabilitacja. Ostatecznie bowiem pacjenta nie będzie interesowała liczba świadczeń, które uzyskał, ale efekt zdrowotny. Natomiast przychodnie AOS funkcjonujące poza systemem sieci szpitali nadal będą mogły uczestniczyć w konkursach i tak jak wcześniej wspominałem, również tutaj uruchamiamy rynek w segmencie, w którym de facto nie działał. Niektórzy analitycy mówią, że wprowadzane zmiany utwierdzą pozycję miernot w systemie. Zostaniemy z wielkimi internami, często prawie ZOL-ami, a bez opieki specjalistycznej? Nic nie zachęca do wykonywania trudniejszych procedur – za ten sam ryczałt opłaca się wykonywać procedury łatwiejsze. Odpowiedzią są dwa przygotowane przez nas akty prawne. Tworzą one z jednej strony system kontroli jakości w ochronie zdrowia, z drugiej – rejestry działające na podobnej zasadzie do tej, którą dzisiaj kieruje się np. znany, bo już funkcjonujący, rejestr dotyczący kardiochirurgii. Szpitale będą zobligowane do utrzymania odpowiedniej jakości świadczeń, bo inaczej wypadną z sieci. Z kolei rejestry wyłonią tych, którzy najlepiej wykonują swoje zadania, co umożliwi ich premiowanie. Rozmawiali: Janusz Michalak, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 13
cover
Prywatna ochrona zdrowia
CO NIE ZABIJE,
Fot. gettyimages.com/Davor Pavelic
TO WZMOCNI
Tak jak każdy kij ma dwa końce, tak niemal każda sytuacja, podjęta decyzja lub celowe działanie mają zarówno dobre, jak i złe strony. Czasem przyjmowane rozwiązania przynoszą skutek paradoksalny, odwrotny do zamierzonego. Czy tak będzie w wypadku prywatnej ochrony zdrowia w Polsce? 14 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
cover
JEDYNIE LECZENIE SZPITALNE POZOSTAJE WCIĄŻ DOMENĄ
Ustawa tworząca tzw. sieć szpitali ma w opinii Ministerstwa Zdrowia wprowadzić nowe rozwiązania, które usprawnią organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez szpitale i przychodnie przyszpitalne. Ma ona również poprawić dostęp pacjentów do leczenia specjalistycznego w szpitalach. Mimo że sieć szpitali formalnie rozpocznie funkcjonowanie dopiero w październiku br., to już dzisiaj skutki jej wprowadzenia dotkliwie odczuwa prywatny segment polskiego rynku ochrony zdrowia.
ŚWIADCZENIODAWCÓW PUBLICZNYCH woduje wstrzymanie na jakiś czas dalszego rozwoju tego segmentu rynku ochrony zdrowia w Polsce. Szpitale prywatne wraz z publicznymi sprywatyzowanymi stanowią dzisiaj według szacunków ok. 11% z ponad 1400 zarejestrowanych w Polsce szpitali, co daje liczbę ok. 150 szpitali prywatnych (wiele z nich to szpitale monospecjalistyczne posiadające tylko po kilka łóżek) i sprywatyzowanych publicznych. Zgodnie z informacjami przekazanymi przez Ministerstwo Zdrowia do sieci szpitali zostały zakwalifikowane łącznie 593 szpitale, w tym 4%, czyli ok. 24 szpitali, stanowią szpitale prywatne i publiczne sprywatyzowane. Oznacza to, że z łącznej liczby ok. 150 szpitali prywatnych i sprywatyzowanych szpitali publicznych aż 126, tj. 84% (sic!), utrzymujących się dotychczas w dużej mierze (a czasami wręcz głównie) dzięki kontraktom z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ),
W poszukiwaniu logiki Sytuacja w polskiej ochronie zdrowia jest dzisiaj niespójna i pozbawiona logiki. W większości została ona już sprywatyzowana. Sektor prywatny dominuje w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), stomatologii, leczeniu uzdrowiskowym oraz zdobywa coraz większą część rynku rehabilitacji i opieki długoterminowej. Jedynie leczenie szpitalne wciąż pozostaje domeną świadczeniodawców publicznych, chociaż również w tym obszarze w minionych latach zaczął się dynamicznie rozwijać sektor prywatny i z roku na rok na rynku pojawiało się coraz więcej szpitali prywatnych oraz sprywatyzowanych szpitali publicznych. Leczenie szpitalne
sierpień-wrzesień 6-7/2017
Jerzy Gryglewicz ekspert Uczelni Łazarskiego Fot. PAP/Marcin Obara
Nowelizacja Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 112 poz. 654) z 10 czerwca 2016 r. całkowicie wstrzymała proces prywatyzacji szpitali publicznych. Co prawda prywatyzacja jest nadal możliwa w przypadku już skomercjalizowanych i przekształconych w spółki kapitałowe szpitali publicznych, ale w myśl zapisów znowelizowanej ustawy prywatny inwestor nie może posiadać więcej niż 49% udziałów w skomercjalizowanym szpitalu publicznym, co powoduje, że tego typu podmioty przestały być atrakcyjne dla potencjalnych inwestorów. Przejęcie szpitala publicznego może w dalszym ciągu odbywać się w ramach tzw. dzierżawy operatorskiej (notabene dzierżawa operatorska to nic innego jak prowadzenie działalności leczniczej przez prywatny podmiot w wynajmowanych przez niego budynkach szpitalnych należących do lokalnego samorządu), ale samorządy, będące podmiotami tworzącymi dla szpitali publicznych, w obawie przed utratą finansowania ze środków publicznych nie decydują się już na wydzierżawienie swoich szpitali na bazie tego typu umowy. Jak wspomniano na wstępie, stworzenie na mocy Ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 844) systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, czyli tzw. sieci szpitali, która zacznie obowiązywać od 1 października br., najbardziej uderzyło w szpitale prywatne, co w konsekwencji spo-
Z tego, co dzieje się na naszych oczach, można wyciągnąć wniosek, że przyszłość szpitala prywatnego może zależeć od… miejsca, w którym został postawiony. Prezes NFZ Andrzej Jacyna scedował na dyrektorów oddziałów wojewódzkich ogromne uprawnienia decyzyjne w zakresie finansowania szpitali w konkretnych regionach. I dyrektorzy wojewódzcy z tych uprawnień rzeczywiście korzystają. W efekcie mamy trochę powrót do zasady „co kraik, to obyczaik”. Polityka i decyzje w tym zakresie są ogromnie zróżnicowane w zależności od regionu. Generalnie w dużych ośrodkach, takich jak Warszawa, pole manewru jest znacznie mniejsze. Chodzi o obecność dużych szpitali klinicznych. One obligatoryjnie wchodziły do sieci i miały zagwarantowany odpowiedni udział w budżecie lokalnego NFZ. Pole manewru pozostało niewielkie. Inaczej jest w regionach, gdzie szpitali klinicznych jest niewiele. Tam możliwości przesuwania środków między placówkami jest znacznie więcej. Wiele miejsca dla szpitali prywatnych tworzy też zwiększenie puli środków przeznaczonych na wszczepienia endoprotez i leczenie zaćmy.
menedżer zdrowia 15
cover
AŻ 126 SZPITALI PRY WAT NYCH BĘDZIE MUSIAŁO PODJĄĆ DECYZ JĘ O DALS ZYM PROWADZENIU LUB O ZAPR ZESTANIU DZIAŁALNOŚCI
może w ogóle nie zostać przez NFZ ogłoszone (a jeśli zostanie ogłoszone, to tylko wtedy, gdy szpitale z danego regionu, które znalazły się w sieci, nie pokryją całości zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne), a po drugie, budżet przeznaczony na realizację umów w ramach leczenia szpitalnego zawieranych poza siecią szpitali wyniesie zaledwie 7% całego budżetu przeznaczonego na leczenie szpitalne. Jeżeli prywatne szpitale, które w zdecydowanej większości nie zostały zakwalifikowane do sieci, nie będą kontynuować działalności finansowanej ze środków publicznych, to NFZ niewątpliwie odnotuje pewne oszczędności, które z wielką pompą w świetle telewizyjnych jupiterów przekaże szpitalom publicznym jako dodatkowy zastrzyk gotówki. Korzyści z tego działania dla szpitali publicznych okażą się niewielkie, natomiast straty społeczne będą niepowetowane. Pacjenci czekający na leczenie lub na zabieg w placówkach prywatnych finansowanych dotychczas ze środków publicznych wypadną z kolejek i będą zmuszeni do ustawienia się na końcu kolejek do szpitali publicznych, które zakwalifikowały się do sieci. Trudni pacjenci
n
o ins
l
om eT
/C
m
o s.c
lin aro
e ag
et
.g
t Fo
m tyi
będzie musiało podjąć decyzję o dalszym prowadzeniu lub o zaprzestaniu działalności. Przyczynił się do tego absurdalny warunek nie tylko posiadania, lecz także udzielania świadczeń w ramach izby przyjęć albo szpitalnego oddziału ratunkowego na podstawie umowy z NFZ przez okres co najmniej dwóch ostatnich lat. Warunek ten jest o tyle pozbawiony sensu, że w przeszłości NFZ odwodził (zresztą słusznie) szpitale prywatne od kontraktowania świadczeń z zakresu izby przyjęć. Ministerstwo Zdrowia, formułując w ten sposób wymagania sieciowe, z góry wiedziało, że uderza w sektor szpitali prywatnych. Konkursy, czyli złudne nadzieje Zgodnie z ustawą szpital, który nie został zakwalifikowany do sieci, może ubiegać się o pozyskanie finansowania ze środków publicznych w ramach postępowania konkursowego na takich zasadach jak dotychczas. Jednak, po pierwsze, takie postępowanie 16 menedżer zdrowia
Z kolei zastąpienie dotychczasowego systemu finansowania szpitali, polegającego na płaceniu za wykonane konkretne procedury medyczne, nowym – budżetowym sposobem finansowania szpitali sieciowych nie będzie motywowało tych placówek do leczenia trudnych pacjentów i spowoduje, że szpitale sieciowe będą robiły wszystko, aby takich pacjentów nie przyjmować. Kto zatem będzie ich leczył? Trudno liczyć na to, że wszystkich pacjentów leczących się dotąd na koszt NFZ w prywatnych szpitalach, które po wprowadzeniu reformy utracą kontrakty z płatnikiem, będzie stać na świadczenia zdrowotne udzielane przez te podmioty na zasadach komercyjnych. Szczególnie dotyczy to procedur szpitalnych, których koszty zaczynają się od kilku tysięcy złotych. Większość pacjentów będzie zatem zmuszona stanąć w kolejce do ośrodków, które zakwalifikowały się do sieci. Paradoksalnie jednak, gdy pacjenci zorientują się, że nie mogą liczyć na szybką pomoc szpitali sieciowych, zaczną wracać po pomoc komercyjną do szpitali prywatnych. W przyszłości szpitale prywatne, w szczególności te najlepsze, mogą więc być jedynymi wygranymi przeprowadzonej reformy i będą wdzięczne ustawodawcy za zwiększenie liczby pacjentów komercyjnych. Sytuacja ta stworzy również okoliczności do dynamicznego rozwoju rynku polis dodatkowych i ubezpieczeń prywatnych. Rynek ten nie jest jeszcze w Polsce rozwinięty, z jednej strony niezbędna byłaby ustawa regulująca prywatne ubezpieczenia zdrowotne (co przy aktualnej polityce rządu wydaje się niemożliwe), a z drugiej strony minie zapewne kilka lat, zanim społeczeństwo sierpień-wrzesień 6-7/2017
cover
Ratownictwo medyczne Kolejny element dyskryminujący podmioty prywatne przewiduje projekt nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia. Zakłada on m.in. likwidację konkursów ofert, a także niedopuszczenie podmiotów prywatnych do zawierania umów na świadczenie usług ratowniczych. W myśl zapisów projektu ustawy umowy na świadczenia zdrowotne w zakresie ratownictwa medycznego mogą być zawierane wyłącznie z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, jednostkami budżetowymi oraz spółkami kapitałowymi z co najmniej większościowym udziałem Skarbu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego lub publicznych uczelni medycznych. Wykluczenie sektora prywatnego z tego segmentu rynku ochrony zdrowia oznacza spore straty dla tych podmiotów, które zainwestowały duże środki w sprzęt związany z ratownictwem medycznym. Podstawowa opieka zdrowotna Chociaż ustawa o sieci szpitali odbiera podmiotom prywatnym możliwość świadczenia usług z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, przekazując ten zakres szpitalom sieciowym, to pozostałe zmiany dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz POZ, pielęgniarka i położna POZ) będą miały pozytywny wpływ na rozwój tego w pełni już sprywatyzowanego obszaru ochrony zdrowia. Ministerstwo Zdrowia pracuje nad projektem nowelizacji ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, który ma na celu: • budowę zespołu POZ złożonego z lekarza, pielęgniarki, pielęgniarki szkolnej i położnej oraz opcjonalnie dietetyka, jeśli będzie taka potrzeba; • koordynację opieki nad pacjentem przez POZ w całym systemie służby zdrowia, m.in. poprzez przejęcie odpowiedzialności za losy pacjenta po leczeniu szpitalnym; • finansowanie nowej POZ w postaci tzw. części kapitacyjnej obejmującej opiekę nad pacjentem (obok stawki podstawowej pojawi się komponent motywacyjny za profilaktykę i promocję zdrowia, dodatki za opiekę nad pacjentem przewlekle chorym oraz za wyniki leczenia pacjentów z niektórymi chorobami przewlekłymi), a także tzw. części powierzonej, przeznaczonej na sfinansowanie badań diagnostycznych i specjalistkę (AOS). sierpień-wrzesień 6-7/2017
Zbyszko Przybylski dyrektor szpitala we Wrześni
Fot. Archiwum
zaakceptuje konieczność dodatkowego ubezpieczania się, aby zapewnić sobie standard opieki zdrowotnej zgodny z aktualną wiedzą medyczną i uwzględniający nowoczesne technologie. A jaki wpływ będą miały ustawa o sieci szpitali oraz inne wdrożone lub planowane akty prawne na obszary ochrony zdrowia poza leczeniem szpitalnym?
Na pierwszy rzut oka rzeczywiście wydawało się, że szpitale publiczne będą miały spokojne życie i dobre finansowanie. Ale im dalej w las, tym więcej wątpliwości. Chodzi o to, że do sieci trafiały nie tyle całe szpitale, co ich konkretne oddziały. To spowoduje zapewne konieczność łączenia tych oddziałów, a więc trend odwrotny do obserwowanego w ostatnim dziesięcioleciu – wydzielania i uruchamiania nowych oddziałów. Tak też może być. Trudno polemizować z argumentem, że małych, drobnych oddziałów jest w Polsce za dużo. Kłopot z tym, że nie znamy wyliczeń, ile będą zarabiać takie na nowo łączone oddziały. Czeka nas okres dużej niepewności finansowej w czasie, gdy będziemy przeprowadzać zmiany organizacyjne. Jest jeszcze coś, co może spędzać sen z powiek placówkom publicznym. To mizeria finansowa. Jeżeli sieć nie spowoduje wzrostu przychodów i dochodów placówek publicznych, grozi nam to, że po prostu nie będziemy mogli sprostać oczekiwaniom finansowym pracowników. I mowa tu o konkurowaniu nie tylko o personel medyczny, lecz także o innych pracowników, choćby administracji, którzy kuszeni lepszymi zarobkami po prostu przechodzą do innych branż.
Do konsultacji społecznych trafił projekt zarządzenia prezesa NFZ, który zwiększa finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej – jeszcze w tym roku na łączną kwotę ok. 190 mln zł. Jest to kolejna podwyżka świadczeń w POZ i jak wynika z informacji podanej przez Porozumienie Zielonogórskie – nie ostatnia (w czwartym kwartale tego roku mają się odbyć kolejne negocjacje w tej sprawie). Pozycja prywatnych podmiotów działających w obszarze POZ wydaje się niezagrożona i z perspektywami dalszego rozwoju. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna Niestety nie można tego samego powiedzieć o ambulatoryjnej opiece specjalistycznej finansowanej ze środków publicznych. Ustawa o sieci szpitali przesuwa AOS w kierunku przychodni przyszpitalnych, co w konsekwencji ogranicza środki publiczne, które będą dostępne dla dotychczasowych podmiotów (głównie prywatnych) działających w tym obszarze. W ramach sieci szpitali ma zostać rozdysponowane ok. 37% budżetu AOS, więc prywatne podmioty będą walczyć o AOS-owy tort pomniejszony o te 37%. Ograniczy to – podobnie jak w przypadku leczenia szpitalnego – i tak już utrudniony dostęp do lekarzy menedżer zdrowia 17
cover
Fot. Archiwum
Grzegorz Byszewski zastępca dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji przy Pracodawcach RP Decyzja wielu dyrektorów oddzia łów wojewódzkich NFZ o aneksowaniu umów, a nie o kontraktowaniu świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego, jak wcześniej zapowiadano, zdecydowanie opóźnia rezultaty założonej ustawy o zmianie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Szpitale prywatne na chwilę pozostają w starym układzie, na dotychczasowych zasadach prowadzonej działalności medycznej. Dzięki temu, z punktu widzenia pacjenta, krótko po 1 października br. nic formalnie się nie zmieni. Tylko czy będzie to można uznać za sukces? Zapowiadana przez ministra zdrowia prawie od dwóch lat wielka, rewolucyjna reforma, która ma uzdrowić nasz system, zostaje odłożona o kilka miesięcy. Natomiast szpitale prywatne w wielu regionach wstrzymują oddech i oczekują, że przez ten czas ministrowi zdrowia uda się zmienić rozporządzenie w sprawie kryteriów wyboru ofert. Dalej uważamy, że bez jednoznacznego, rozsądnego doprecyzowania zapisów rozporządzenia konkursy się nie powiodą. Oczekuje się także, że plan finansowy NFZ na rok 2018 ulegnie istotnemu zwiększeniu. W oddziałach NFZ słyszymy, że bez wzrostu budżetu płatnika w wielu regionach kontraktowania w ogóle nie będzie albo będzie bardzo mocno ograniczone. Oczywiście zapewnienia ministra zdrowia o pozostałych środkach w wysokości 7% na tryb konkursowy zostaną bez pokrycia.
specjalistów, co przełoży się na wzrost zainteresowania pacjentów świadczeniami komercyjnymi. W przypadku świadczeń ambulatoryjnych nie ma takiej bariery cenowej jak w przypadku komercyjnego leczenia szpitalnego. Można więc kolokwialnie stwierdzić, że w tym obszarze dla podmiotów prywatnych szykuje się prawdziwe eldorado. Stomatologia Stomatologia była pierwszym całkowicie sprywatyzowanym obszarem ochrony zdrowia w Polsce. Wprowadzane przekształcenia w żaden negatywny sposób nie wpłyną na rynek sprywatyzowanej stomatologii. Jedynie zapowiadany powrót do gabinetów stomatologicznych w szkołach – co w związku z katastrofalnym stanem uzębienia dzieci i młodzieży należy uznać za jak najbardziej wskazane działanie – wprowadza 18 menedżer zdrowia
kosmetyczną zmianę w tym segmencie rynku ochrony zdrowia. Rehabilitacja lecznicza Po długich konsultacjach do sieci szpitali zostały włączone świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej realizowane w warunkach stacjonarnych i w ramach ośrodka lub oddziału dziennego, jednakże tylko te, które funkcjonują w ramach szpitala wieloprofilowego (sieć nie obejmuje monospecjalistycznych szpitali rehabilitacyjnych). Dotychczas nie określono, na jaką pulę środków mogą liczyć podmioty rehabilitacyjne niewłączone do sieci. Wykluczenie szpitali rehabilitacyjnych z sieci przy jednoczesnym włączeniu do niej stacjonarnych i dziennych oddziałów rehabilitacji funkcjonujących w wielospecjalistycznych szpitalach sieciowych oraz brak konkretnych i precyzyjnych informacji w kwestii finansowania szpitali rehabilitacyjnych spoza sieci nasuwa podejrzenie, że albo Ministerstwo Zdrowia nie ma pomysłu na zasady, według których szpitale te mają funkcjonować w całym systemie, albo dąży do tego, by ich zadania przejęły szpitale sieciowe. Niewielka liczba szpitali prywatnych zakwalifikowanych do sieci oznacza, że rehabilitacja lecznicza, szczególnie ta funkcjonująca w ramach oddziałów dziennych i stacjonarnych, nie będzie obszarem, w którym prym będą wiodły podmioty prywatne. Opieka długoterminowa Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze znalazły się poza profilami zakwalifikowanymi do sieci szpitali. Prognozy demograficzne wskazują na lawinowy wzrost zapotrzebowania w najbliższych latach na ośrodki opieki nad seniorami, co mocno kontrastuje z ograniczoną ofertą opieki długoterminowej oraz brakiem systemowej opieki nad pacjentem przewlekle chorym. Szacuje się, że w Polsce jest nawet 1,2 mln osób, które określają się jako niesamodzielne i potrzebujące wsparcia w codziennym funkcjonowaniu. Z tej populacji ponad 800 tys. osób objętych jest jedynie nieformalną opieką rodziny. Jak wynika z danych opublikowanych przez PwC, Polska na tle krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) wypada bardzo blado – tylko 5% seniorów powyżej 65. roku życia objętych jest pomocą w ramach opieki długoterminowej, podczas gdy średnia OECD to 14%, a najlepsza w rankingu Szwajcaria osiąga wskaźnik 20%. Tę lukę coraz częściej wypełniają prywatne domy seniora, zakłady opiekuńczo-lecznicze i zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze. O atrakcyjności tego obszaru świadczy przejęcie przez francuskiego giganta na rynku opieki długoterminowej ORPEA polskiej sieci ośrodków rehabilitacji stacjonarnej i opieki długoterminowej MEDI-system. ORPEA zakłada powiększenie bazy sierpień-wrzesień 6-7/2017
TYLKO 5% POL SKICH SENIORÓW POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA OBJĘTYCH JEST POMOCĄ
W RAMACH OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ, łóżkowej przejętego podmiotu z 700 łóżek do 3–5 tys. łóżek (sic!). Czy płatnik publiczny będzie miał wystarczające środki, aby pokryć odpowiednio wycenione koszty opieki nad osobami starszymi? Bo jeżeli tych środków nie będzie, to należy zapytać: czy potencjał finansowy pacjentów potrzebujących opieki pozwoli im na korzystanie z usług opiekuńczych na wysokim poziomie? Warto przypomnieć, że jeśli ktoś decyduje się na opiekę w jednostce finansowanej ze środków publicznych, to musi jej oddać 70% swojej emerytury lub renty. Wiemy jednak, że poziom emerytur w stosunku do poziomu wynagrodzeń będzie w naszym kraju coraz niższy, co oznacza, że bez zdecydowanej interwencji państwa pacjent emeryt za swoje świadczenie emerytalne będzie mógł kupić coraz mniejszy pakiet opieki długoterminowej. Istnieje realna obawa, że dużej części populacji seniorów w ogóle nie będzie stać na tego typu opiekę. Na razie – mimo szeregu obietnic resortu zdrowia – odnotowaliśmy tylko wzrost wyceny świadczeń w opiece paliatywnej i hospicyjnej, które są dużo bardziej zbliżone do realnych kosztów niż wyceny w zakładach opiekuńczo-leczniczych czy pielęgnacyjno-opiekuńczych. Prywatni przedsiębiorcy najwyraźniej liczą na podobne zmiany w pozostałych obszarach opieki długoterminowej. Diagnostyka laboratoryjna Wartość polskiego rynku diagnostyki in vitro (diagnostyki laboratoryjnej) firma PMR szacuje na ok. sierpień-wrzesień 6-7/2017
PODCZ AS GDY ŚREDNIA OECD TO 14% 1,4 mld zł. Rocznie ma on wrosnąć o ok. 8%, by w 2021 r. sięgnąć 2,2 mld zł. Czynnikiem, który napędza ten rynek, jest wzrost znaczenia działań prewencyjnych oraz wczesnego wykrywania chorób. Na rynku tym mikrobiologia stanowi niewiele ponad 5%, natomiast segment ten rośnie bardzo szybko, zwłaszcza w zakresie świadczeń na rzecz szeroko rozumianego przemysłu. W coraz większej mierze rynek diagnostyki laboratoryjnej jest zdominowany przez podmioty prywatne. Lider rynku – firma Diagnostyka SA – posiada aktualnie ponad 130 laboratoriów. Do tego dochodzą laboratoria takich firm sieciowych, jak Alab Laboratoria czy Synevo. Według ekspertów przyszłością tego obszaru są badania, które dotychczas w ogóle nie były wykonywane lub dopiero się rozwijają, np. badania biologii molekularnej. Wydaje się, że laboratoria, które mają dzisiaj w swojej ofercie wszystkie badania i dodatkowo będą wykonywały również badania biologii molekularnej, wygrają z tymi, które specjalizują się tylko w diagnostyce laboratoryjnej. Wydawałoby się, że od prywatyzacji tego obszaru nie ma już odwrotu, ale na rynku pojawiły się niepokojące sygnały, że od szpitali będących w sieci, z których wiele zlikwidowało w przeszłości swoje laboratoria i przekazało usługi laboratoryjne zewnętrznym podmenedżer zdrowia 19
Fot. gettyimages.com/ Gary Waters
cover
cover
Z OSTATNIEJ „DIAGNOZY SPOŁECZNEJ”
WYNIKA, ŻE CO DRUGI POLAK DECYDUJE SIĘ NA KORZYSTANIE
Z PRYWATN YCH USŁUG MEDYCZNYCH miotom prywatnym zlokalizowanym na terenie szpitali, będzie się wymagać, aby wszystkie pomocnicze usługi medyczne – w tym laboratoryjne – realizowały we własnym zakresie, co byłoby katastrofalne w skutkach dla podmiotów prywatnych. Pocieszeniem dla podmiotów prywatnych jest fakt, że takie działania naraziłyby szpitale na konieczność bardzo dużych nakładów finansowych na odtworzenie laboratoriów i na kary umowne wynikające z przedterminowego rozwiązania umów zawartych z laboratoriami prywatnymi. Diagnostyka obrazowa Podobne trendy obserwujemy na rynku diagnostyki obrazowej. W coraz większym stopniu jest on zdominowany przez podmioty prywatne, m.in.: Voxel, Lux Med Diagnostyka, Wizja, Helimed.
Z analizy rynku diagnostyki obrazowej dokonanej przez firmę PMR wynika, że czynnikiem w znacznym stopniu wpływającym na wartość ich usług diagnostycznych jest polityka państwa w zakresie zawierania umów ze świadczeniodawcami oraz wysokość wydatków publicznych na diagnostykę. Część prywatnych firm medycznych chce świadczyć usługi także na podstawie kontraktów z NFZ, a zdecydowana większość pacjentów jest zmuszona polegać na świadczeniach finansowanych przez państwo, głównie z uwagi na wysokie koszty badań. Dlatego też, ze względu na dość stałe nakłady NFZ na ten cel, PMR prognozuje stabilny i umiarkowany wzrost wartości rynku usług diagnostyki obrazowej w najbliższych latach. Zdaniem PMR czynnikiem napędzającym rynek będą wydatki prywatne (fee-for-service, abonamenty i ubezpieczenia zdrowotne), choć tu świadczeniodawcy borykać się będą ze spadkiem cen. Ogólnie rzecz biorąc – prognoza PMR zakłada rozwój rynku usług diagnostyki obrazowej na poziomie 5–6% w latach 2016–2021, aż do wartości 6,4 mld zł w 2021 r. Zagrożeniem dla rynku diagnostyki obrazowej może być systemowe odejście od outsourcingu przez szpitale sieciowe. Co drugi Polak
Ewa Książek-Bator
Fot. Archiwum
członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali Nie dziwię się obawom szefów szpitali publicznych. Cóż, dla nich sieć to także niepewność. Ale ich problemy są jednak niewielkie, gdy porównać je z sytuacją szefów lecznic prywatnych. Szpitale publiczne po zakwalifikowaniu się do sieci mają w miarę stabilną sytuację finansową. Dla szpitali prywatnych najbliższe miesiące będą czasem walki o przeżycie. Tak być nie powinno, współczuję i właścicielom, i pracownikom szpitali prywatnych, którzy w swoje placówki zainwestowali nie tylko duże pieniądze, lecz także sporo serca i pracy. Co do całej sieciowej reformy, jest jeszcze jeden istotny znak zapytania. Szpitali sieciowych, publicznych wcale nie czeka eldorado. Wraz z zapewnieniem w miarę stabilnego finansowania spadnie na nie ogromny zakres nowych obowiązków związanych z zaspokojeniem potrzeb zdrowotnych obywateli. Także tych, które dotychczas zapewniały dość sprawnie podmioty prywatne. Pozostaje pytanie, jak szpitale publiczne poradzą sobie z tymi nowymi zadaniami. Bo wcale nie jest pewne, że dobrze. Możliwe zatem, że w niedalekiej przyszłości konieczne będą istotne korekty reformy.
20 menedżer zdrowia
Z danych zgromadzonych w ostatniej „Diagnozie społecznej” wynika, że co drugi Polak decyduje się na korzystanie z prywatnych usług medycznych. Według deklaracji gospodarstw domowych w 2015 r. ponad 93% z nich wybrało placówki służby zdrowia opłacane przez NFZ, ale jednocześnie prawie 54% korzystało z usług placówek, w których trzeba było zapłacić z własnej kieszeni, a tylko niecałe 7% z placówek opłacanych przez pracodawcę, który wykupił abonament. Oznacza to, że niemal połowa gospodarstw domowych ponosiła jakieś wydatki na usługi zdrowotne z własnej kieszeni. Przeciętnie najwięcej kosztowały leczenie i badania ambulatoryjne (591 zł), w dalszej kolejności był zakup leków i innych artykułów farmaceutycznych (376 zł) oraz tzw. dowody wdzięczności, czyli łapówki, dzięki którym próbowano pozyskać lepszą lub szybszą opiekę (np. większe zainteresowanie problemami pacjenta, więcej troski o jego zdrowie, wybór lekarza operującego lub opiekującego się pacjentem w szpitalu publicznym, przyspieszenie usługi), co przekładało się średnio na koszt 377 zł. Przeciętna opłata w szpitalu publicznym wyniosła 293 zł, a średnia wysokość szczerego dowodu wdzięczności wręczanego już za uzyskaną opiekę – 148 zł. W ciągu ostatnich czterech lat poprzedzających wydanie „Diagnozy społecznej” wzrósł odsetek gospodarstw domowych płacących łapówki i znacząco wzrosła ich realna wysokość (o 16,6%). Przypomnijmy, że dane te dotyczą placówek publicznych. Co ciekawe, z „Diagnozy społecznej” wynika, że w 2015 r. 73,5% respondentów nie było zainteresowasierpień-wrzesień 6-7/2017
cover
7,3 6,8
4,9
6,3
6,4
6,6
6,5
6,4
4,6
33,8
35,5
37,1
39,5
42,0
44,8
48,1
51,2
54,6
58,1
2012
2013
2014
2015
2016p
2017p
2018p
2019p
2020p
2021p
p – prognoza wartość
dynamika
Rycina 1. Wartość rynku prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce (mld zł) i dynamika (%) 2012–2021 Źródło: raport „Rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce 2016. Analiza rynku i prognozy rozwoju na lata 2016–2021”, PMR 2016
nych wykupieniem dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy w 2013 r. i w 2011 r. wartości te wynosiły odpowiednio 72,4% i 67,1%. Oznacza to, że z biegiem czasu zainteresowanie dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym było niewielkie i na dodatek spadało, mimo że w tym okresie znacznie wzrosły wydatki gospodarstw domowych na usługi w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Z kolei z danych Banku Światowego wynika, że wydatki prywatne pacjentów na ochronę zdrowia w Polsce wahały się w ostatnich latach od 1,47% PKB do 1,64% PKB i stanowiły kwotowo łącznie równowartość ok. 1/3 wydatków publicznych na ochronę zdrowia obywateli. Cytowane powyżej liczby mówią same za siebie. Jest jednak światełko w tunelu. Rynek prywatnej opieki medycznej w Polsce W 2015 r. rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce wzrósł o ok. 6% w stosunku do roku poprzedniego i osiągnął wartość blisko 39,5 mld zł. Dla porównania przypomnijmy, że budżet NFZ w 2015 r. wynosił 67,5 mld zł, a w 2016 r. – 69,5 mld zł. Firma analityczna PMR oszacowała, że w Polsce w latach 2016–2021 prywatne wydatki na ochronę zdrowia będą rosnąć o 7% rocznie, czyli o ok. 3 mld zł. Według prognoz firmy PMR, nieco wbrew danym cytowanym w „Diagnozie społecznej”, dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne będą najszybciej rozwijającym się segmentem finansowania prywatnego leczenia w latach 2016–2021. Według tego samego źródła dwucyfrowy wzrost osiągną abonamenty medyczne kupowane przez firmy dla pracowników, zwiększą się też wydatki na bezpośrednie wizyty u prywatnych lekarzy. Wartość rynku prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce w miliardach złotych oraz jego dynamikę w procentach w latach 2012–2021 przedstawiono na rycinie 1. Można z dużą dozą prawdopodobieństwa przyjąć, że odpływ z prywatnych placówek pieniędzy publicznych finansujących realizowane tam dotychczas świadczenia sierpień-wrzesień 6-7/2017
medyczne – i związane z tym chwilowe zawirowanie w prywatnym sektorze ochrony zdrowia – w dłuższej perspektywie może się przełożyć na poprawę kondycji całego rynku, m.in. dlatego, że pacjenci zmuszeni czekać na diagnostykę w jeszcze dłuższych kolejkach do publicznych przychodni przyszpitalnych zdecydują się zapłacić prywatnemu podmiotowi za szybkie badanie. Niestety na drogie prywatne leczenie szpitalne nie wszystkich będzie stać. Własność szpitala a zdrowie pacjenta Temat własności szpitali jest tematem zastępczym, który nie ma żadnego znaczenia dla chorego człowieka. Rynki na przestrzeni lat udowodniły, że własność prywatna lepiej służy rozwojowi gospodarczemu niż własność państwowa, a dane jednoznacznie dowodzą, że prywatne przedsiębiorstwa są bardziej efektywne niż publiczne – państwowe, samorządowe czy spółdzielcze. Przewaga przedsiębiorstw prywatnych nad publicznymi wynika m.in. z wyższej jakości nadzoru właścicielskiego oraz z wyższej jakości kadry i sposobu zarządzania. Placówki prywatne są dzisiaj istotnym elementem rynku usług szpitalnych w Polsce. Istotność ta nie wynika z udziału szpitali prywatnych w rynku leczenia szpitalnego (umowy ze szpitalami prywatnymi stanowią zaledwie 6% budżetu NFZ w zakresie leczenia szpitalnego), ale z wyznaczania standardów jakościowych, głównie w zakresie infrastruktury i stosowania innowacyjnych metod leczenia, jak również – a może przede wszystkim – w zakresie zarządzania. Przykładowo warto tu wskazać placówki specjalizujące się w kompleksowych świadczeniach kardiologicznych, w tym ratującej życie pacjentów kardiologii inwazyjnej. Nie ulega wątpliwości, że szybkość uzyskania pomocy medycznej w razie wystąpienia zawału czy innej niewydolności sercowo-naczyniowej jest kluczowa w kontekście ratowania życia pacjenta. Tymczasem na skutek wprowadzenia sieci szpitali i wynikającego stąd ograniczenia liczby placówek zabezpieczających dostęp do świadczeń z zakresu kardiologii interwencyjnej na menedżer zdrowia 21
cover
terenie danego województwa pacjent nie może już być pewien, że w razie pilnej potrzeby będzie mógł skorzystać z usług prywatnego ośrodka znajdującego się w jego pobliżu. Już dzisiaj – jeszcze przed wejściem w życie sieci szpitali – prywatne placówki kardiologii inwazyjnej rozpoczęły proces zamykania swoich oddziałów, pozbawiając rzesze faktycznych i potencjalnych pacjentów pomocy medycznej ratującej ich zdrowie i życie. Czy o to chodziło pomysłodawcom i realizatorom idei sieci szpitali? Jaki sens w tej sytuacji ma dogmat o wyższości medycznej placówki publicznej nad taką samą placówką prywatną? Czarny scenariusz Wygląda na to, że czarny scenariusz, zgodnie z którym gros prywatnych podmiotów leczniczych straci kontrakt z publicznym płatnikiem, wchodzi w fazę realizacji. W krótkim okresie spowoduje on istotne ograniczenie w funkcjonowaniu, a być może nawet likwidację części prywatnych szpitali, co wpłynie na dostęp pacjentów do leczenia szpitalnego. Szacuje się, że w wyniku wprowadzenia w życie sieci szpitali ponad 50 tys. pacjentów straci miejsce w kolejce czekających na zabieg. W mniejszym stopniu ograniczenie odczują
pacjenci poszukujący diagnostyki oraz specjalistycznej porady ambulatoryjnej. Podobnie stanie się z profilaktyką zdrowotną. Mimo że prywatne podmioty lecznicze niezakwalifikowane do sieci szpitali deklarują udział w przyszłych konkursach NFZ o udzielanie świadczeń zdrowotnych, część z nich rozpoczęła już definitywną likwidację swojej działalności. Pustki po nich nie zdołają wypełnić sieciowe placówki publiczne, nawet te z rezerwami potencjału wykonawczego, bo ich budżety po prostu na to nie pozwolą. W konsekwencji m.in. wydłużą się kolejki pacjentów czekających na limitowane świadczenia zdrowotne. Prywatny rynek ochrony zdrowia w Polsce już nieraz obronił się przed różnego rodzaju reformami wprowadzanymi przez polityków. Czy jednak pacjenci przetrwają realizowany aktualnie eksperyment? Trudno dzisiaj jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Czas pokaże. Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz
Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting. Piotr Magdziarz jest partnerem zarządzającym Formedis Medical Management and Consulting.
Czy prywatnym podmiotom grozi… szansa? W sieci to nie przepisy, ale podmioty publiczne same określą w praktyce koszyk świadczeń gwarantowanych. Zostaną do tego zmuszone. Należy się spodziewać, że z braku środków… pozostawią sporo miejsca podmiotom prywatnym. Kolejne zmiany sprawiają, że pojedyncze nowelizacje powoli, systematycznie budują podstawę do nowego systemu. W efekcie pojawi się zupełnie nowa rzeczywistość, w której podstawowe świadczenia zapewni gwarantowana sieć świadczeniodawców. Będą oni realizatorami narodowej służby zdrowia zapewniającej bazalne bezpieczeństwo zdrowotne. Bazalne i często odbiegające od wykształconych już nawyków oraz rosnącej świadomości zdrowotnej obywateli. Właśnie ci świadomi, znający swoje potrzeby i możliwości współczesnej medycyny nie odnajdą poczucia bezpieczeństwa w sektorze publicznym. Obserwacje rynku świadczeń komercyjnych wskazują, że rynek dynamicznie rośnie. Największy wzrost dotyczy jednak pojedynczych świadczeń. Wzrasta też wysokość jednorazowego wydatku na świadczenie i coraz częściej pacjenci korzystają z kosztownych zabiegów operacyjnych, z endoprotezoplastyką włącznie. Często źródłem finansowania drogiego leczenia są kredyty, nie jest to jednak argument przeciw systemom ubezpieczeniowym czy pakietowym. Wręcz przeciwnie, jeśli bowiem ktoś decyduje się na dźwignięcie ratalnego spłacania kilkunastu tysięcy, mając jednocześnie dodatkowo obciążenie korzystaniem z innych odpłatnych świadczeń zdrowotnych, to znaczy, że dobrze skonstruowany system ubezpieczeniowy będzie dla niego lżejszy. 22 menedżer zdrowia
Najbliższy rok to w mojej ocenie rok kryzysu, w którym ogrom zasobów szpitalnych nie znajdzie nabywcy na swoje usługi. Nabywcą jest bowiem publiczny płatnik, który stworzył zabetonowany system budżetów przydzielonych wybranym lecznicom. W tym wszystkim faktyczny beneficjent systemu, prawdziwy nabywca – pacjent, pójdzie kupić świadczenie na rynku komercyjnym. Istnieje obawa, że rynek ten na razie zapewni mu w miarę bieżący dostęp do wybranych świadczeń. Brak koordynacji, kompleksowości i zbyt mała w stosunku do kosztów zasobność portfela pacjenta może sprawić, że trudne przypadki trafią do sieci publicznej. Drogie procedury, powikłane schorzenia wymagające kompleksowego leczenia i kosztochłonne terapie obcią żą system publiczny, który do tej pory jakoś panował nad epidemiologią. Szansą dla rynku komercyjnego w najbliższych dwóch latach jest to, że faktyczny koszyk świadczeń gwarantowanych określą sami świadczeniodawcy publiczni. To oni zmuszeni są do wyznaczania środka pomiędzy bezwzględną potrzebą zdrowotną chorego a wielkością środków, jakie posiadają na zapewnienie dostępu wszystkim, którzy się do nich zgłoszą. Czy to szansa, czy raczej zagrożenie, że dyktujący warunki, kupujący usługę pacjent będzie oczekiwał od prywatnego podmiotu inwestycji, rozwoju, kompleksowości, czyli wszystkiego tego, na co prywatne podmioty tak długo czekają, że nie wiadomo, na ile są na to dzisiaj gotowe? Obawiam się, że ta szansa im grozi.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
2017 OD 2000 R. NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA! DO 31.10.2017 CZEKAMY NA ZGŁOSZENIA DO XVII EDYCJI KONKURSU! WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL/SUKCESROKU PATRONAT HONOROWY
ORGANIZATORZY:
PARTNER:
KONTAKT: Ewa Gosiewska e-mail: e.gosiewska@termedia.pl tel. 61 822 77 81, wew. 401 tel. kom. 512 033 569
Fot. Archiwum 5x
zakażenia
Miedź sprzymierzeńcem w walce z zakażeniami W ostatnich latach mimo postępu w medycynie nasila się problem zakażeń związanych z opieką medyczną. Stanowią one bardzo istotny problem jednostek świadczących usługi medyczne, będąc jedną z głównych przyczyn chorób zakaźnych. Według danych WHO problem ten dotyka 5–10% wszystkich osób hospitalizowanych. Jeśli uśrednimy te dane i porównamy je z liczbą pacjentów polskich szpitali, okazuje się, że zakażeniom ulega ponad 0,5 mln osób rocznie. W skali UE jest to ponad 2,5 mln przypadków, z których ponad 90 tys. jest śmiertelnych1. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) alarmuje i szacuje, że do 2020 r. liczba zgonów z tego powodu wzrośnie nawet do 10 mln. Opcje terapeutyczne się kurczą, rośnie rola profilaktyki Wiele szpitali w Polsce i na świecie boryka się z problemem wielolekoopornych bakterii, których nie da się w praktyce całkowicie eradykować ze środowiska szpitalnego, a antybiotyki przestały być skuteczne w leczeniu infekcji wywołanych przez te drobnoustroje. Według raportu European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) polskie szpitale należą do grupy placówek ze szczególnie wysoką opornością bakterii na antybiotykoterapie. Aktualna sytuacja epidemiologiczna zmusza do podejmowania intensywnych działań w zakresie ograniczenia liczby zakażeń i wdrażania alternatywnych metod przeciwdziałania szerzeniu się 24 menedżer zdrowia
chorobotwórczych drobnoustrojów, m.in. drogą kontaktową – poprzez dotyk bezpośredni lub pośredni. Kontrola zakażeń, mimo szkoleń i projektów edukacyjnych dla personelu medycznego oraz zwiększania nadzoru nad wykonywaniem standardowych procedur higienicznych, wciąż nie przynosi pożądanych rezultatów w postaci obniżenia wskaźników dotyczących zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Sytuacja ta jest bez wątpienia niekorzystna dla pacjentów, ale także dla systemów opieki zdrowotnej, które ponoszą dodatkowe, wysokie koszty związane z leczeniem powikłań spowodowanych zakażeniami. Warunkiem koniecznym rozwoju nowoczesnych technik leczniczych, w tym inwazyjnych metod diagnostycznych, jest wdrożenie innowacyjnych rozwiązań sierpień-wrzesień 6-7/2017
zakażenia
pozwalających na ograniczenie liczby zakażeń. Jednym z takich rozwiązań jest wyposażenie ośrodków medycznych w powierzchnie dotykowe wykonane z miedzi przeciwdrobnoustrojowej celem ograniczenia transmisji drobnoustrojów. Należy podkreślić, iż jednym z głównych obowiązków zarządzających jednostkami opieki zdrowotnej jest zapewnienie skutecznego procesu leczenia i bezpieczeństwa pacjentom, a co za tym idzie – podejmowanie działań zmierzających do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego. Skuteczniejsze zapobieganie zakażeniom Miedziane powierzchnie dotykowe działają przez 24 godziny, 7 dni w tygodniu i w krótkim czasie eliminują takie mikroorganizmy, jak gronkowiec złocisty (MRSA), pałeczki okrężnicy (Escherichia coli) czy norowirusy, które są częstą przyczyną infekcji. Tę zaletę mają również stopy miedzi, np. mosiądze i brązy, należące do rodziny materiałów nazywanych wspólnie „miedzią przeciwdrobnoustrojową” (ich wyróżnikiem jest znak Cu+). Rozwiązanie to niesie ze sobą szereg korzyści: • zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego, • zmniejszenie ryzyka infekcji i powikłań pooperacyjnych, • zmniejszenie zachorowalności i liczby zgonów z powodu zakażeń związanymi z opieką medyczną, • skrócenie czasu hospitalizacji, • racjonalizacja zużycia antybiotyków, • zmniejszenie i racjonalizacja kosztów leczenia. Skuteczność tej metody była przedmiotem licznych badań klinicznych na całym świecie, także w Polsce. Przekonujących dowodów dostarczyły testy kliniczne sfinansowane przez Departament Obrony USA, przeprowadzone w trzech amerykańskich ośrodkach leczniczych o różnej specyfice. Wykazały one zależność pomiędzy obniżeniem liczby bakterii środowiskowych a redukcją występowania zakażeń szpitalnych, po tym sierpień-wrzesień 6-7/2017
jak zaledwie 6 elementów wyposażenia, stanowiących 10% powierzchni dotykowych na oddziałach intensywnej terapii (OIT), wymieniono na miedź przeciwdrobnoustrojową. Najważniejsze wyniki tego badania2: • 83% mniej bakterii na powierzchniach z Cu+ w porównaniu z powierzchniami kontrolnymi, • 96% mniej szczepów MRSA i VRE na powierzchniach z Cu+ w porównaniu z powierzchniami kontrolnymi, • 58% mniej zakażeń szpitalnych w grupie pacjentów przebywających w salach OIT wyposażonych w Cu+ w porównaniu z grupą pacjentów przebywających w pokojach wyposażonych w powierzchnie kontrolne. Pierwsze badania skuteczności miedzi w polskich warunkach przeprowadzono od kwietnia 2012 r. do marca 2013 r. na oddziale nefrologii w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym przy ul. Kamieńskiego we Wrocławiu. Wykazały one, że powierzchnie dotykowe z miedzi i jej stopów mają zdecydowanie mniejsze obciążenie bakteriami od powierzchni wykonanych z takich materiałów, jak stal czy tworzywa sztuczne. Co więcej, także zróżnicowanie szczepów bakterii jest na nich mniejsze. Wrocławski szpital jest pierwszą jednostką w kraju, która zdecydowała się na zainstalowanie elementów z miedzi przeciwdrobnoustrojowej. Na całym świecie coraz więcej placówek zdrowotnych przekonuje się do stosowania powierzchni dotykowych z miedzi przeciwdrobnoustrojowej. Przybywa ich również w Polsce. W 2016 r. elementy wyposażenia ze znakiem Cu+ trafiły m.in. do Przylądka Nadziei we Wrocławiu, a na początku bieżącego roku szpital Miedziowego Centrum Zdrowia w Lubinie otworzył nowe bloki operacyjne kompleksowo wyposażone w powierzchnie dotykowe z miedzi przeciwdrobnoustrojowej. Rekomendacje dla miedzi w polskich przepisach Polska jest pierwszym europejskim krajem, w którym Ministerstwo Zdrowia oficjalnie rekomenduje stosowanie powierzchni przeciwdrobnoustrojowych menedżer zdrowia 25
zakażenia
”
olska jest pierwszym P europejskim krajem, w którym Ministerstwo Zdrowia oficjalnie rekomenduje stosowanie powierzchni przeciwdrobnoustrojowych
”
jako normy w kontroli zakażeń. W 2015 r. minister zdrowia wydał obwieszczenie3 w sprawie aktualizacji standardów akredytacyjnych. Ograniczenie transmisji drobnoustrojów ma być osiągane m.in. poprzez wykorzystywanie materiałów o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych. Dlatego też powierzchnie często dotykane przez pacjentów i personel – np. klamki, poręcze, uchwyty – powinny być wykonane ze stopów metali o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych, takich jak: miedź, mosiądz, brąz, zgodnie z rekomendacją amerykańskiej Agencji Ochrony Środowiska (EPA) 4. Za stosowanie stopów o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych placówki starające się o akredytację mogą otrzymać 3 lub 5 punktów – w zależności od tego, jak duży procent powierzchni dotykowych będzie z nich wykonany. Znak Cu+ gwarantuje skuteczność produktów W wyniku długoletnich działań Europejskiego Instytutu Miedzi (EIM) na rzecz promowania w Polsce miedzi przeciwdrobnoustrojowej udało się doprowadzić do pojawienia się na polskim rynku rodzimych wyrobów z miedzianymi powierzchniami dotykowymi. Kilkanaście polskich firm oferuje obecnie produkty ze znakiem Cu+. Ich ceny nie różnią się znacznie od cen wyrobów bez miedzi 26 menedżer zdrowia
na powierzchniach dotykowych. Powierzchnie te stanowią bowiem niewielki procent całego produktu. Należy pamiętać, że ponosząc początkowo nieco wyższy koszt zakupu wyposażenia z Cu+, placówka zyskuje długofalowe korzyści w postaci ograniczenia transmisji chorobotwórczych i lekoopornych drobnoustrojów, zmniejszenia liczby zakażeń, a co za tym idzie – wydatków związanych z ich leczeniem i przedłużoną hospitalizacją. Skuteczność przeciwdrobnoustrojową produktów ze znakiem Cu+ gwarantuje licencja wydawana przez EIM. Udzielając licencji, Instytut weryfikuje materiał, z którego wykonany jest produkt lub jego element, by mieć pewność, że producent korzysta ze stopów miedzi oficjalnie zatwierdzonych do użycia jako przeciwdrobnoustrojowe. Kontrolowana jest także technologia produkcji – wszelkiego rodzaju powłoki nie są objęte licencją, ponieważ nie można zagwarantować ich skuteczności i trwałości. Katalog produktów z miedzi przeciwdrobnoustrojowej oraz listę firm posiadających licencję Cu+ można znaleźć na stronie www.cuplus.pl. Kinga Morawska, Michał Ramczykowski Europejski Instytut Miedzi h ttp://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed. 1002150 2 Salgado CD, Sepkowitz KA, John JF, Cantey JR, Attaway HH, Freeman KD, et al.: Copper surfaces reduce the rate of healthcare-acquired infections in the intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 479-86. 3 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2015 r., poz. 67, w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podmiotów leczniczych wykonujących inwazyjne procedury zabiegowe i operacyjne. 4 Do chwili obecnej amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (EPA) zarejestrowała ok. 500 stopów miedzi, które posiadają państwowe oświadczenia zdrowotne. Badania laboratoryjne przeprowadzone w ramach protokołów zatwierdzonych przez EPA udowodniły zdolność miedzi i jej stopów do eradykacji 99,9% chorobotwórczych bakterii w ciągu 2 godzin od kontaktu z jej powierzchnią. Działanie miedzi zostało przebadane na następujących szczepach bakterii: Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli O157:H7, Pseudomonas aeruginosa, wankomycynooporny Enterococcus faecalis oraz metycylinooporny Staphylococcus aureus. 1
sierpień-wrzesień 6-7/2017
MIEJSCE WARSZAWA, Sound Garden Hotel, ul. Żwirki i Wigury 18 KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Maciej Banach ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Lipidologiczne
UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE
WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań
tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl
zdrowie publiczne
Fot. gettyimages.com/Alex Williamson
Innowacyjne idee i działania w public health i ich opłacalność
Łatwiej często znaczy lepiej Zdrowie publiczne, czyli całokształt działań na rzecz promowania, przywracania i ochrony zdrowia, to fundament każdego kraju. By jednak ten mechanizm sprawnie działał, należy pamiętać nie tylko o zapewnieniu pacjentom opieki zdrowotnej, lecz także o badaniach naukowych i innowacjach, które mają wpływ na wzrost jakości życia i zdrowie ludzi. Obecnie przed menedżerami ochrony zdrowia – nie tylko w Polsce – stoi duże wyzwanie związane przede wszystkim z porozumieniem się w dążeniu do realizacji wytyczonej długofalowej wizji, a nie wyrwanych z kontekstu niespójnych działań. Oto wskazania, które zdaniem ekspertów są istotne dla osiągnięcia pożądanych celów: • ochrona zdrowia to jeden z najbardziej złożonych strukturalnie i dynamicznych funkcjonalnie systemów, w którym podejmowanie decyzji jest trudne i wymaga informacji z wielu źródeł, • procesy decyzyjne przebiegające w ochronie zdrowia na różnych poziomach i w różnych podmiotach wymagają wymiany informacji oraz wspólnych uzgod28 menedżer zdrowia
nień, umożliwiających komplementarność i współpracę, • racjonalność decyzji uwarunkowana jest uzyskiwanymi informacjami, umiejętnościami decydenta oraz dążeniem do podjęcia tej decyzji, • procesy demograficzne i wzrost konsumpcji usług zdrowotnych powodują konieczność zwiększenia efektywności systemów zdrowotnych, • gromadzenie i analiza danych są nieodzownymi elementami planowania i realizacji polityki zdrowotnej kraju (regionu), • optymalizacja systemu zarządzania ochroną zdrowia wymaga wykorzystania nowoczesnych narzędzi wspierających proces podejmowania decyzji, takich sierpień-wrzesień 6-7/2017
zdrowie publiczne
Definicja zdrowia publicznego Do sprawy można wrócić, by odnieść się do niej w aspekcie innowacyjnych idei i działań w public health, które są bardzo opłacalne i w kontekście ekonomicznym, i w kontekście zdrowia populacji (healthy life years). Na wstępie należy odpowiedzieć sobie na pytanie, czym jest zdrowie publiczne. Otóż zdrowie publiczne to nauka zajmująca się zdrowiem na poziomie populacji ludzkiej. Profesor Uniwersytetu Yale, C.-E.A. Winslow, w 1920 r. zaproponował następującą definicję: „Zdrowie publiczne jest nauką i sztuką zapobiegania chorobom, przedłużania życia, promowania zdrowia i sprawności fizycznej poprzez zorganizowane wysiłki na rzecz higieny środowiska, kontroli chorób zakaźnych, szerzenia zasad higieny osobistej, organizowania służb medycznych i opiekuńczych w celu wczesnego rozpoznawania, zapobiegania i leczenia oraz rozwijania takich mechanizmów społecznych, które zapewnią każdemu standard życia umożliwiający zachowanie i umacnianie zdrowia”. Powyższe czynności opierają się na współodpowiedzialności i zjednoczeniu, czyli działaniach skierowanych na utrzymanie oraz poprawę stanu zdrowia całego społeczeństwa, co ma się przyczynić do zmniejszenia liczby zachorowań oraz zgonów. Zdrowiem publicznym
”
onstytucje większości krajów K odnoszą się do utrzymania zdrowia obywateli jako jednego z głównych obowiązków państwa
”
jak system informacyjny i w jego konsekwencji wdrożony system informatyczny. Triada wiedzy Konieczne jest więc uzyskanie jeszcze większej spójności tzw. triady wiedzy, czyli wiedzy: • lekarskiej – pochodzącej od profesjonalistów medycznych mających bezpośredni wpływ na realizację lub nadzór nad podstawowymi procesami diagnostyki i terapii, • organizacyjnej – wynikającej ze wzajemnie powiązanych obszarów: wiedzy medycznej (informacje medyczne opisujące procesy leczenia) i wiedzy zarządczej (informacje o charakterze administracyjno-finansowym), • systemowej – zawartej w systemie opieki zdrowotnej, mającej wpływ na organizację i funkcjonowanie systemów opieki zdrowotnej umożliwiających lekarzowi wykonanie określonej procedury medycznej, a pacjentowi skorzystanie z niej. sierpień-wrzesień 6-7/2017
można także określić wysiłek społeczeństwa na rzecz promowania, przywracania i ochrony zdrowia. Państwo oferuje swoim obywatelom programy, świadczenia i instytucje, które zajmują się zapobieganiem chorobom i spełnianiem potrzeb zdrowotnych społeczeństwa jako całości. Powiem wręcz, że zdrowie publiczne stanowi fundament i potęgę danego kraju. Konstytucje większości krajów odnoszą się do utrzymania zdrowia obywateli jako jednego z głównych obowiązków państwa. W Polsce na szczeblu państwowym zdrowiem zajmuje się Ministerstwo Zdrowia, które opracowuje regulacje prawne dotyczące opieki medycznej. Kto ma to robić? Zadania z zakresu zdrowia publicznego realizują, współdziałając ze sobą, organy administracji rządowej, państwowe jednostki organizacyjne, w tym agencje wykonawcze, a także jednostki samorządu terytorialnego realizujące zadania własne polegające na promocji lub ochronie zdrowia – art. 3 ust. 1 Ustawy z dnia menedżer zdrowia 29
Fot. © iStockphoto.com
zdrowie publiczne
”
W Polsce od wielu lat badania i rozwój w zakresie zdrowia publicznego nie są na zbyt wysokim poziomie
”
11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2015 r. poz. 1916 ze zm.). Zadania z zakresu zdrowia publicznego finansowane są z budżetu państwa i zgodnie z art. 2 ustawy o zdrowiu publicznym obejmują: • monitorowanie i ocenę stanu zdrowia społeczeństwa, zagrożeń zdrowia oraz jakości życia związanej ze zdrowiem społeczeństwa, • edukację zdrowotną dostosowaną do potrzeb różnych grup społeczeństwa, w szczególności dzieci, młodzieży i osób starszych, • promocję zdrowia, • profilaktykę chorób, • działania w celu rozpoznawania, eliminowania lub ograniczania zagrożeń i szkód dla zdrowia fizycznego i psychicznego w środowisku zamieszkania, nauki, pracy i rekreacji, • analizę adekwatności i efektywności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej w odniesieniu do rozpoznanych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, • inicjowanie i prowadzenie badań naukowych oraz współpracy międzynarodowej w zakresie zdrowia publicznego, • rozwój kadr uczestniczących w realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego, 30 menedżer zdrowia
• ograniczanie nierówności w zdrowiu wynikających z uwarunkowań społeczno-ekonomicznych, • działania w obszarze aktywności fizycznej. Najpierw szkiełko i oko Od dawna wiadomo, że zapobieganie chorobom i skuteczna profilaktyka oraz możliwość w miarę wczesnego określenia trendów demograficznych i epidemiologicznych to sposoby na skuteczną walkę z następstwami mogących pojawić się epidemii czy ze skutkami nieracjonalnie prowadzonej polityki zdrowotnej w danym kraju, co ma niebagatelne przełożenie na straty ekonomiczne w aspekcie ponoszenia dodatkowych kosztów leczenia klinicznego. Mówiąc o zdrowiu publicznym, nie możemy jednak odejść od ważnego aspektu, jakim są badania naukowe, ponieważ to właśnie badania naukowe i innowacje mają wpływ na wzrost jakości życia i zdrowie populacji. Czym są badania naukowe… Ale zacznijmy od tego, czy badania naukowe są nam w ogóle potrzebne? Bez badań i wynalazków nie byłoby wielu ułatwiających życie urządzeń, leków i żywności. Nie wiedzielibyśmy o dużej liczbie chorób i możliwości ich leczenia. Badania pozwalają na opracowanie protez, implantów itp., które pomagają społeczeństwu w codziennym życiu i realizacji obowiązków. Na badania naukowe mogą składać się różnego rodzaju eksperymenty, analizy oraz wnioski z ich przeprowadzania. Unia Europejska coraz bardziej promuje i popiera komunikację sierpień-wrzesień 6-7/2017
zdrowie publiczne
i popularyzację wyników i analiz przeprowadzanych badań naukowych. Inwestycje w badania naukowe owocują innowacyjnymi projektami, które pomagają w rozwoju gospodarki, a co za tym idzie – w poprawie jakości życia codziennego każdego człowieka. Prowadzenie badań naukowych to także działanie na rzecz rozwoju kraju. Dlatego też badania naukowe i innowacje w znaczącym stopniu przyczyniają się do wzrostu jakości życia społeczeństwa.
”
Ważnym elementem idealnego modelu ochrony zdrowia jest opracowanie innowacyjnych i skutecznych metod diagnostyki chorób cywilizacyjnych
”
…a czym innowacje? Otóż innowacje określane są jako bardzo ważny element polityki UE. Długo postrzegane były w kategoriach korzyści ekonomicznych i nadal tak jest, jednak teraz doceniane są również jako strategiczny cel społeczno-gospodarczy. Innowacje to nie tylko tworzenie nowych towarów czy usług, lecz także działania, które zwiększą dobrobyt społeczny oraz będą stymulowały rozwój społeczeństw, także zdrowotny. W Polsce od wielu lat badania i rozwój w zakresie zdrowia publicznego nie są na zbyt wysokim poziomie. Powodem w dużej części jest brak funduszy. Innym ważnym problemem jest niedostateczna informatyzacja. Brak twardych, sprawdzonych danych niestety nie pozwala obecnie na prowadzenie realnej polityki zdrowotnej, a jej tworzenie w wielu aspektach jest intuicyjne. Obecnie dostępne mierniki oceny zdrowia populacji, takie jak umieralność, narodziny czy zachorowalność, to nie wszystko. Potrzeba nam dokładnych mierników, przedstawionych w wielu kombinacjach, co pomoże decydentom w podejmowaniu trafnych, a nie tylko subiektywnych decyzji dotyczących polityki zdrowotnej. Idealny model ochrony zdrowia W kwestii innowacji dla zdrowia publicznego ogromną rolę odgrywa IT w połączeniu z badaniami naukowymi. Wyłania nam się zatem idealny model ochrony zdrowia, łączący w sobie zdrowie publiczne i leczenie chorego aż po opiekę społeczną. Zawiera on elementy telemedycyny, nowe testy diagnostyczne, opiekę skoordynowaną, terapię celowaną oraz badania kliniczne. Telemedycyna Telemedycyna to opracowanie innowacyjnych rozwiązań opartych na technologiach informacyjnych i komunikacyjnych (information and communication technologies – ICT) wykorzystywanych jako metody nieinwazyjnego i bezpiecznego gromadzenia oraz wymiany na odległość informacji o stanie zdrowia pomiędzy systemem opieki zdrowotnej a osobą chorą lub zdrową. Proponowane rozwiązania powinny mieć zastosowanie w diagnostyce, terapii (w tym w zabiegach inwazyjnych wykonywanych na odległość), profilaktyce, rehabilitacji medycznej, opiece skoordynowanej, monitorowaniu sierpień-wrzesień 6-7/2017
stanu zdrowia za pomocą urządzeń, czujników i akcesoriów, rejestracji i analizie sygnałów biologicznych o dużym znaczeniu dla zdrowia, poprawie przestrzegania zaleceń, w tym realizacji planu terapeutycznego, rehabilitacji pozabiegowej i pourazowej, rekreacyjnej aktywności fizycznej, edukacji chorych i zdrowych z promowaniem prozdrowotnych zachowań, profesjonalnym kształceniu pracowników opieki medycznej, tworzeniu dużych baz danych medycznych oraz integracji i unifikacji rozproszonych systemów danych zdrowotnych z systemami elektronicznych danych medycznych. Ważnym celem innowacyjnych działań w zakresie telemedycyny winno być opracowanie i wykorzystanie rozwiązań ICT i wyrobów medycznych pomagających obniżyć koszty opieki zdrowotnej, poprawić jakość udzielanych świadczeń, wyrównać różnice oraz ułatwić i skrócić dostęp do systemu opieki zdrowotnej, a także zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne osobom w wieku podeszłym, z przewlekłymi chorobami i inwalidztwem oraz wygodę i prostotę ich stosowania przez końcowych użytkowników. Markery i testy Ważnym elementem tego modelu jest też opracowanie innowacyjnych i skutecznych metod diagnostyki chorób cywilizacyjnych. Warunkiem wstępnym opracowania nowych testów diagnostycznych jest identyfikacja nowatorskich biomarkerów chorób cywilizacyjnych na podstawie badań przeprowadzonych w dobrze scharakteryzowanych grupach osób (np. z predyspozycją do choroby lub we wczesnej fazie choroby). Wynikiem realizowanych działań powinno być wprowadzenie na rynek lub przygotowanie do takiego wprowadzenia nowych markerów czy testów diagnostycznych, wyrobów medycznych bądź skuteczniejszych algorytmów diagnostycznych lub walidacja już istniejących metod i testów. Opieka skoordynowana W promocji zdrowia i na każdym etapie profilaktyki duże znaczenie mają edukacja, czynniki społeczne, obciążenia genetyczne, stan psychiczny i poziom odczuwanego stresu, aktywność fizyczna (w tym uprawianie menedżer zdrowia 31
zdrowie publiczne
zacyjnych, w których możliwości poprawy skuteczności i/lub bezpieczeństwa farmakoterapii są obecnie ograniczone, zawiera wielospecjalistyczną i innowacyjną opiekę, która zapewni wydłużenie i poprawę jakości życia przy uwzględnieniu rezultatów ekonomicznych. Terapia celowana
Fot. © iStockphoto.com
Warunkiem zaproponowania i przygotowania do wdrożenia terapii celowanej (spersonalizowanej) jest możliwie pełna identyfikacja podłoża choroby (genetycznego, metabolicznego itp.), możliwość predykcji i oceny skuteczności zaproponowanej terapii na modelach linii komórkowych, bakterii czy in silico, a także możliwość oceny skuteczności i stabilności zaproponowanej terapii w warunkach klinicznych. Ważnym elementem jest także opracowanie i wdrożenie nowych terapii celowanych o unikalnym znaczeniu, również terapii łączonych, dających możliwości zarówno poprawy jakości życia pacjenta w chorobach współwystępujących, z jednoczesną oceną ich skuteczności, jak i monitorowania i zmiany w trakcie ich prowadzenia. Postęp i rozwój nowych terapii ściśle związany jest z rozwojem diagnostyki i wykorzystuje jej efekty, wprowadzając nowe, unikalne modele oceny skuteczności terapii, niwelujące negatywne skutki dla pacjenta.
”
W promocji zdrowia i na każdym etapie profilaktyki duże znaczenie mają edukacja, czynniki społeczne, obciążenia genetyczne, stan psychiczny i poziom odczuwanego stresu
”
sportów) oraz sposób odżywiania. W związku z tym w skład tej dziedziny wchodzą skoordynowane działania z zakresu edukacji na różnych poziomach kształcenia, działania związane z wczesnym wykrywaniem konstytucyjnych i somatycznych zmian genomowych (np. w DNA) i biochemicznych (np. stężeń mikroelementów) pomocnych zarówno w identyfikacji grup wysokiego ryzyka zachorowania na choroby genetyczne (szczególnie nowotwory), jak i w wykrywaniu chorób genetycznych we wczesnych stadiach rozwoju, a także wdrażanie różnego typu populacyjnych programów przesiewowych. Działaniami takimi są również identyfikowanie czynników ryzyka dystresu związanego z obciążeniami cywilizacyjnymi, włączanie elementów związanych ze zdrowym odżywianiem w zdrowiu i chorobie oraz kształtowanie zachowań prozdrowotnych w różnych aspektach życia. Ocena ryzyka i/lub postępu chorób rzadkich, chorób przewlekłych i chorób cywili32 menedżer zdrowia
Badania kliniczne Jeśli chodzi o badania kliniczne, powinny nastąpić zmiany ich ukierunkowania, a one same powinny dotyczyć: • modeli i oprogramowania służącego analizom masowych zbiorów danych (Big Data) w celu profilowania badań predykcji (np. identyfikowania cząsteczek – kandydatów na leki) w bioinformatyce, badaniach dotyczących identyfikowania innowacyjnych procedur oraz standardów medycznych (wtórna analiza danych) oraz w badaniach przesiewowych w ramach badań klinicznych, • opracowywania nowych urządzeń do wykorzystania w badaniach klinicznych (np. typu lab-on-the-chip, in silico) oraz urządzeń umożliwiających zbieranie, transmisję i przetwarzanie biosygnałów, • technologii informacyjno-komunikacyjnych (ICT) do zbierania danych i monitorowania uczestników badań klinicznych. Proponowane rozwiązania powinny mieć zastosowanie w badaniach klinicznych pierwszej, drugiej i trzeciej fazy oraz w przypadku znaczących innowacji. Pójście w tym kierunku umożliwi nam całościowe podejście do problematyki ochrony zdrowia. To medycyna przyszłości i ważne jest, by dostęp do jej osiągnięć mieli wszyscy obywatele. Czy jest to utopia – nie wiem, ale trzeba dążyć do celu, by go osiągnąć. Greta Kanownik Autorka jest doktorem nauk ekonomicznych, ekspertem w zakresie ochrony zdrowia. sierpień-wrzesień 6-7/2017
kontrakty
Fot. © iStockphoto.com 2x
Co poza siecią
Między dżumą a cholerą Kontraktowanie czy aneksowanie? Co jest bardziej korzystne z punktu widzenia świadczeniodawcy niezakwalifikowanego do sieci szpitali? W tej sprawie nie ma i nie będzie dobrej wiadomości, bo oba rozwiązania są ułomne. Można wybrać jedynie mniejsze zło. Dążąc do zabezpieczenia dostępu do świadczeń udzielanych przez podmioty niezakwalifikowane do sieci szpitali, NFZ stanął przed wyborem pomiędzy aneksowaniem umów z dotychczasowymi świadczeniodawcami a niezwłocznym rozpisaniem i przeprowadzeniem postępowań konkursowych.
obie wiążą się z pewnymi niedogodnościami, które wpływają na dalszą działalność czy nawet istnienie placówek medycznych znajdujących się poza systemem podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ).
Co kraj, to obyczaj
W czerwcu dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ ogłosili wykazy świadczeniodawców zakwalifikowanych do systemu zabezpieczenia, tworząc tym samym wstępny zarys ogólnopolskiej sieci szpitali. Na początku sierpnia dobiegły końca procedury odwoławcze od decyzji dyrektorów OW dotyczące niewpisania do sieci bądź umieszczenia na niewłaściwym poziomie systemu zabezpieczenia. W zdecydowanej większości przypadków prezes NFZ nie przychylił się do argu-
Oddziały wojewódzkie (OW) NFZ nie przyjęły jednak jednolitej praktyki w tym zakresie. W kilku województwach już na początku sierpnia OW poinformowały o planowanym aneksowaniu umów do końca marca 2018 r., w innych z kolei przygotowano konkursy ofert. Wielokrotnie zastanawiano się, która z metod utrzymania stosunków umownych ze świadczeniodawcami jest dla nich bardziej korzystna. Okazuje się, że sierpień-wrzesień 6-7/2017
Wykazy świadczeniodawców
menedżer zdrowia 33
kontrakty
”
Rozpisanie konkursów w perspektywie kilku tygodni może okazać się niemożliwe
”
mentów odwołujących się placówek i utrzymał w mocy decyzje dyrektorów NFZ. Tym samym poznaliśmy ostateczny kształt sieci szpitali i listę tych ośrodków, które co do zasady mają zapewnione finansowanie świadczeń ze środków publicznych na najbliższe 4 lata, a także dowiedzieliśmy się, które placówki na skutek niespełnienia wszystkich warunków zakwalifikowania się do PSZ pozostaną poza tzw. siecią szpitali i nie będą miały szansy na uzyskanie środków finansowych w ramach ryczałtu zabezpieczenia. Co pozostaje do podziału Na etapie planowania nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która zakłada wprowadzenie sieci szpitali, jednoznacznie stwierdzono, iż w przypadku niezabez-
”
zakresie dokonania wyboru W pomiędzy aneksowaniem umów a konkursami rozwiązania przyjęte w jednym oddziale wojewódzkim istotnie różniły się od tych zastosowanych w innym
”
pieczenia w pełnym zakresie określonych świadczeń szpitalnych przez placówki sieciowe konieczne będzie przeprowadzenie, na dotychczasowych zasadach, postępowań konkursowych zmierzających do wyłonienia i zawarcia umów ze świadczeniodawcami nieujętymi w systemie zabezpieczenia, którzy mieliby uzupełniająco zapewnić dostęp do świadczeń objętych publicznym finansowaniem. W obliczu zbliżającego się terminu wprowadzenia PSZ – 1 października 2017 r. – oraz spiętrzenia obowiązków związanych z przygotowaniem wykazów świadczeniodawców zakwalifikowanych do systemu zabezpieczenia, a także niemałymi problemami w budżecie, NFZ w połowie lipca tego roku poinformował, że rozpisanie konkursów w perspektywie kilku tygodni, tak aby umowy konieczne do uzupełnienia dostępu do świadczeń w ramach sieci szpitali zostały zawarte przed 34 menedżer zdrowia
końcem września 2017 r., może okazać się niemożliwe. Jednocześnie wskazano, że ewentualnym rozwiązaniem takiej problematycznej sytuacji będzie aneksowanie obowiązujących umów z dotychczasowymi świadczeniami na ostatni kwartał 2017 r. W ten sposób można zyskać kilka dodatkowych miesięcy na uporządkowanie problemów organizacyjnych i finansowych w NFZ i prawidłowe przeprowadzenie postępowań konkursowych zmierzających do zawarcia umów w zakresach subsydiarnych w stosunku do tych zabezpieczonych w ramach sieci. Gorączkowe oczekiwanie Sierpień był zatem miesiącem oczekiwania na ogłoszenia o konkursach w poszczególnych oddziałach wojewódzkich. W niektórych, dla przykładu mazowieckim, śląskim, podkarpackim czy lubuskim OW, zdecydowano się z kolei na aneksowanie umów do 31 marca 2018 r. Niestety, jak wielokrotnie zdarza się w przypadku postępowania w NFZ, również w zakresie dokonania wyboru pomiędzy aneksowaniem umów a niezwłocznym rozpisaniem konkursów rozwiązania przyjęte w jednym oddziale wojewódzkim istotnie różniły się od tych zastosowanych w innym, nawet sąsiadującym. Wątpliwe pozostaje, skąd odmienna praktyka w jednostkach podlegających przecież jednemu organowi nadrzędnemu – prezesowi NFZ. Niezależnie od powyższych różnic, wybór pomiędzy aneksowaniem a kontraktowaniem był podstawą do rozważań w kwestii wskazania rozwiązania bardziej korzystnego dla podmiotów, które wskutek niezakwalifikowania do sieci szpitali stają do walki o dalszy byt i bezpieczeństwo finansowe. Konkursy Jeśli chodzi o postępowania konkursowe, należy podkreślić, że przede wszystkim nie było pewności, dla których zakresów świadczeń zostaną one przeprowadzone. Jak wspomniano powyżej, ewentualne konkursy mogły dotyczyć takich zakresów świadczeń, które nie zostały w pełni zabezpieczone przez placówki sieciowe. Skoro NFZ, rozpatrując negatywnie odwołania od niezakwalifikowania do sieci, powoływał się właśnie na całkowite zabezpieczenie dostępu do danego rodzaju świadczeń, szansa, że dodatkowo zostaną przygotowane konkursy na umowy obejmujące takie świadczenia, była i jest znikoma. Co więcej, gdyby konkursy zostały rozpisane i przeprowadzone tak, aby umowy stanowiące ich przedmiot mogły obowiązywać wraz z uruchomieniem sieci szpitali, istniałaby obawa co do prawidłowości i rzetelności dokonywania czynności przez komisję konkursową, wynikająca z niewątpliwego pośpiechu. Aneksy W kontekście ewentualnego aneksowania umów wypada przypomnieć, iż zgodnie z obowiązującymi sierpień-wrzesień 6-7/2017
kontrakty
przepisami, w szczególności z art. 156 ust. 1a ustawy o świadczeniach, czas trwania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może zostać wydłużony maksymalnie o 6 miesięcy pod warunkiem, że zachodzi ryzyko braku zabezpieczenia świadczeń. To daje podmiotom bezpieczeństwo finansowania najpóźniej do końca marca 2018 r., nieubłaganie wydłużając okres niepewności co do dalszego działania placówki z powodu niezakwalifikowania się do sieci i niewiadomej w zakresie zawierania umów, poza systemem zabezpieczenia, na udzielanie świadczeń w zakresach, które dany szpital rzeczywiście realizuje. Odnośnie do ewentualnych aneksów umów pojawia się także wątpliwość co do przepisów przejściowych ustawy wprowadzającej sieć szpitali (art. 6 ust. 1 pkt 1), które przewidują aneksowanie obecnych umów do 30 września 2017 r. W tym przypadku aneksowanie następuje niejako z automatu, są nim objęci wszyscy świadczeniodawcy dotychczas realizujący umowy z NFZ, nawet gdyby nie zaistniała przesłanka braku zabezpieczenia świadczeń. Salomonowe podejście Jaka jest zatem odpowiedź na pytanie, które rozwiązanie – aneksowanie czy kontraktowanie – jest lepsze z perspektywy podmiotu niezakwalifikowanego do sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Aneksy dają podmiotom bezpieczeństwo finansowania najpóźniej do końca marca 2018 r., nieubłaganie wydłużając okres niepewności co do dalszego działania
”
sieci? W każdym przypadku można wskazać zalety i wady, natomiast zdecydowanie się na jeden z nich jest wyborem mniejszego zła. Zarówno przedłużenie okresu obowiązywania umowy, nawet do marca 2018 r., jak i oczekiwanie, aż NFZ rozpisze konkurs w przedmiocie zawarcia umowy na realizację świadczeń wykonywanych przez daną placówkę, pozostawia placówkę w stanie zawieszenia, stałej niepewności co do możliwości dalszego funkcjonowania i realizowania działalności leczniczej. Szansą na spokojne i rozważne zorganizowanie dalszej działalności w świetle nowego systemu finansowania byłoby aneksowanie umów na dłuższe okresy, natomiast obecnie nie ma do tego wystarczającej podstawy prawnej. Katarzyna Fortak-Karasińska Autorka jest partnerką w kancelarii Fortak & Karasiński. menedżer zdrowia 35
rozmowa
Fot. Sławomir Kamiński / Agencja Gazeta
Unia Europejska w polskich szpitalach
Rozmowa z Jerzym Kwiecińskim, wiceministrem rozwoju 36 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
Pomówmy o przyszłej perspektywie budżetowej Unii Europejskiej, która nie rysuje się tak korzystnie jak poprzednia. Można się obawiać, że nasza ochrona zdrowia dostanie znacznie mniej pieniędzy. Co może wpłynąć na przyszły budżet UE i jakie będą tego konsekwencje dla sektora ochrony zdrowia, który dotychczas był jego beneficjentem? Przyszłość unijnego budżetu zależy oczywiście w dużej mierze od tego, jak zakończą się negocjacje UE z Wielką Brytanią, która była przecież jednym z największych płatników. Wydaje się, że jej wkład finansowy warto byłoby jakoś zrekompensować, bo przecież Brytyjczycy także z tego budżetu korzystali, a niebawem zapewne przestaną. Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na budżet są nowe wyzwania unijne, których przedtem nie było. Chodzi o kwestie migracyjne, bezpieczeństwa, terroryzmu. Unia z pewnością będzie chciała na te nowe obszary wydawać pieniądze. Czyli na ochronę zdrowia może być mniej środków niż w przeszłości. Pytając wprost: czy konieczność walki z terrorystami odbierze polskim szpitalom pieniądze? Na razie w rozmowach nie są poruszane obszary szczegółowe, a do takich należy zdrowie. Obecnie skupiamy się na kwestiach związanych z priorytetami unijnej polityki i z wysokością samego budżetu. Mam wrażenie, że główny strateg przyszłego budżetu komisarz Günther Oettinger uważa, że najważniejsze dotychczasowe inwestycyjne priorytety unijne powinny zostać utrzymane i finansowane. Dotyczy to polityki spójności i wspólnej polityki rolnej. Nowe wyzwania natomiast powinny być finansowane z dodatkowych składek. Na temat ochrony zdrowia nie było jeszcze mowy, ale tego typu podejście stało się już trochę regułą. W obecnej perspektywie finansowej też wydawało się, że zdrowie w ogóle nie zostanie ujęte, a tak się nie stało. W UE za sferę zdrowia odpowiadają poszczególne kraje członkowskie, choć jednocześnie Unia udziela wsparcia dla ratownictwa medycznego. Tu nie tylko korzysta dany kraj, ale mieszkańcy całej wspólnoty. W obecnej perspektywie UE udziela wsparcia profilaktyce i geriatrii w związku ze starzeniem się społeczeństwa, co stanowi problem całej Unii. To koszt czy inwestycja? Jak to widzi Unia? Unia, o co zresztą zabiegaliśmy, postrzega sektor ochrony zdrowia jako część gospodarki. Nie tylko państwo zapewnia opiekę obywatelom, lecz także jest to sektor, w którym powstają innowacje. Odpowiadając jednak na pytanie, czy sektor ochrony zdrowia uzyska mniej: to nie zależy od tego, czy przyszły budżet będzie mniejszy czy większy, ale raczej od tego, jak polityka zdrowotna czy pewne jej elementy staną się sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
W obecnej perspektywie finansowej też wydawało się, że zdrowie w ogóle nie zostanie ujęte, a tak się nie stało
”
ważne nie tylko dla krajów członkowskich, lecz także dla UE jako całości. W perspektywie 2007–2013 artykułowaliśmy problem chorób serca oraz krótsze przeżycie chorych onkologicznie i na te obszary uzyskaliśmy silne wsparcie. Skoro sektor ochrony zdrowia jest częścią gospodarki i UE lubi innowacje, a te zazwyczaj powstają w sektorze prywatnym, jak pogodzić preferującą szpitale publiczne ustawę o sieci autorstwa Ministerstwa Zdrowia z rzeczywistą potrzebą opracowywania oraz wdrażania nowych rozwiązań i technologii w obszarze ochrony zdrowia? Proszę pamiętać, że jestem członkiem rządu. I jeżeli na forum rządu już zapadła decyzja w tej sprawie, nie będę do niej wracał. A co do znaczących innowacji w sektorze zdrowia, to nie powstają one raczej w spółkach jednoosobowych, ale głównie w ośrodkach uniwersyteckich, w szpitalach klinicznych. Rzeczywiście z mojego punktu widzenia problem polega na tym, aby dla tych innowacji znaleźć sposób na zaistnienie w naszym systemie, żeby nasze pomysły nie były eksportowane za granicę, żeby ludzie, którzy je opracowują, nie emigrowali. Ale właśnie w tym zakresie sektor publiczny jest niewydolny. Właśnie. Dlatego my musimy stworzyć odpowiednie mechanizmy. Oczywiście można powiedzieć, że wydajemy mało na sektor ochrony zdrowia w relacji do PKB. Jest to ok. 4,5% środków publicznych, a całość wydatków wynosi nieco ponad 6% PKB. Jeżeli porównujemy się z takimi krajami, jak Niemcy czy Austria, gdzie nakłady oscylują wokół 9–10% naszego PKB, to rzeczywiście mamy kogo gonić. Będziemy do tego poziomu stopniowo dochodzić. Ale problemem są nie tylko kwoty, lecz także to, czy mając ten potencjał, wykorzystujemy środki w sposób jak najefektywniejszy. Jestem przekonany, że kluczem do tego są innowacje. Czy jednak sieć tego nie zepsuje w sytuacji ryczałtowej płatności za świadczenia? Poczekajmy na efekty tej reformy. Wydaje mi się, że w relacji do nakładów i w porównaniu z innymi krajami ochrona zdrowia stara się osiągać przyzwoity pomenedżer zdrowia 37
Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta
rozmowa
”
ędziemy chcieli dochodzić do B wyższych nakładów na zdrowie, ale musimy też poprawić funkcjonowanie systemu
”
ziom usług, ale to nie jest na miarę oczekiwań polskiego społeczeństwa i oczywiście nie oznacza, że nie mogłoby być lepiej. Na pewno mogłoby być lepiej i dlatego konieczne są zmiany. Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje przeznaczanie na zdrowie co najmniej 6% PKB ze środków publicznych. My się do tego nie stosujemy. Czy to oznacza, że kwestionujemy wyliczenia i rekomendacje WHO? A jeśli nie kwestionujemy, to dlaczego się do nich nie stosujemy? Nie kwestionujemy tych zaleceń, ale to jest tak jak z samochodem. Chciałbym mieć lepszy, ale nie mam na niego pieniędzy. Tak jest w tej sytuacji. Do rekomendowanego przez WHO poziomu będziemy dochodzić stopniowo, to musi zostać rozłożone w czasie i tak jest 38 menedżer zdrowia
zapisane w Strategii na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju. Wydatki na zdrowie są traktowane jako wydatki rozwojowe, tak jak na badania czy na drogi, co jest zresztą zgodne z zaleceniami OECD. Ale powtórzę: będziemy chcieli dochodzić do wyższych nakładów, ale musimy też poprawić funkcjonowanie obecnego systemu, bo większa poprawa jest niewątpliwie potrzebna w sektorze ochrony zdrowia. Te dwa procesy muszą więc być prowadzone równolegle. Jednak rzeczywiście wyzwaniem jest sprawienie, aby innowacje były wykorzystywane przez sektor ochrony zdrowia i przyczyniały się do zwiększania jego efektywności. Czy współpłacenie mogłoby pomóc choćby w zmniejszeniu zadłużenia szpitali publicznych? Nie chciałbym tego tutaj rozstrzygać. Uważam, że powinniśmy na ten temat rozmawiać. Jednak to problem nie tylko decyzji rządu czy parlamentu, lecz także akceptacji społecznej. Nie powinno być tak, że ktoś arbitralnie stwierdzi, że współpłacenie należy wprowadzić. Trzeba wziąć pod uwagę kwestie społeczne. To delikatna materia. Rozmawiali: Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski sierpień-wrzesień 6-7/2017
Wydawca ponad 40 czasopism medycznych (9 ze wskaźnikiem IMPACT FACTOR)
Twórca portali medycznych o sprecyzowanym profilu tematycznym: Menedżer Zdrowia, Lekarz POZ, Onkologia, Dermatologia, Reumatologia, Gastroenterologia, Pulmonologia. Prezentowane tam treści opracowywane są przez zespoły fachowców na podstawie najnowszej wiedzy.
Organizator 60 kongresów, zjazdów i konferencji rocznie – w tym jednego z największych na rynku medycznym – Kongresu Top Medical Trends, który gromadzi ponad 4000 uczestników. Termedia rocznie szkoli ponad 15 tys. lekarzy i pracowników ochrony zdrowia.
Newsletter Menedżera Zdrowia – Top 10 to codzienna dawka wiedzy o tym, co najnowsze w ochronie zdrowia. Newsletter dociera do 60 tys. odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.
Pomysłodawca i organizator prestiżowego konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny oraz konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia
Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 termedia@termedia.pl • www.termedia.pl
finanse
Fot. © iStockphoto.com
Potrzeby inwestycyjne publicznej służby zdrowia
Od przypadku do przypadku W każdym regionie Polski są szpitale, które bardziej lub mniej potrzebują doinwestowania. W umowach z NFZ nie ma przewidzianych środków na inwestycje czy nowe technologie – i to się nie zmieni także przy nowym sposobie finansowania ryczałtowego. Sytuacja ta zmusza zarządzających i ich organy nadzorcze do poszukiwania innych źródeł realizacji potrzeb inwestycyjnych. 40 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
finanse
A jest ich sporo, zważywszy na fakt, że od lat w żadnym województwie nie ma spójnej polityki inwestycyjnej dla wszystkich podmiotów (bez względu na rodzaj organu tworzącego) ani centralnej strategii przeznaczania określonych pieniędzy na budowę, przebudowę, modernizację czy zakupy nowych środków trwałych.
”
Skąd ten chaos? Ministerstwo Zdrowia co roku tworzy programy przeznaczone do pracy z wykorzystaniem konkretnej aparatury medycznej, a fundacje i stowarzyszenia przekazują w formie darowizny różny sprzęt – ale to nie jest wystarczające. W niektórych częściach Polski budynki szpitalne mają ponad sto lat, a aparatura i sprzęt zakupione zostały w poprzednim wieku. Szpitale, aby nie stracić kontraktu z NFZ i nie przegapić szansy, składają wnioski o tę pomoc, nie zawsze kierując się faktyczną potrzebą. Często wynika to z łapania okazji lub presji organu nadzorującego czy personelu danego oddziału. Kiedy jest wiele potrzeb, a szpital duży, trudno określić tę jedną, jedyną, najważniejszą, która może otrzyma dofinansowanie. Działanie bez planu Powyższe działanie nie ma nic wspólnego z właściwym postępowaniem przy zapotrzebowaniu inwestycyjnym, bo nie jest to wcześniej planowane. Jest działaniem ad hoc – bierzemy to, co nam sfinansują lub czego wymaga NFZ. Trochę lepiej jest przy budowie lub modernizacji szpitala, choć i tu największym problemem pozostaje źródło finansowania. Nie ma zbyt wielu możliwości, bo oprócz środków z budżetów: państwa i samorządu, przy dobrej kondycji finansowej szpitala można jeszcze starać się o kredyt bankowy. I na tym opcje finansowania się kończą. Często też na ostateczną zgodę na rozpoczęcie inwestycji czeka się wiele lat, nie mając gwarancji, czy później, w trakcie budowy, finansowanie nie zostanie wstrzymane. Dalej cały proces przebiega tak jak w każdej innej branży: od określenia koncepcji i wizualizacji inwestycji, poprzez studium wykonalności, analizę ryzyka inwestycji, opracowanie budżetu i dokumentacji projektowej, uzyskanie odpowiednich pozwoleń, wybór wykonawców inwestycji i dostawców wyposażenia, sprzętu i aparatury oraz nadzór nad realizacją robót budowlano-montażowych aż do zakończenia budowy, uruchomienia nowego obiektu i rozliczenia inwestycji. Analiza efektywności Przy inwestycjach realizowanych przez prywatne podmioty najważniejszym elementem jest analiza efektywności finansowej, stanowiąca narzędzie procesu planowania i realizacji przedsięwzięcia inwesty-
sierpień-wrzesień 6-7/2017
W niektórych częściach Polski budynki szpitalne mają ponad sto lat, a aparatura i sprzęt zakupione zostały w poprzednim wieku
”
cyjnego. Wskazuje ona jednoznacznie, czy inwestycja jest rentowna, znajduje się na granicy opłacalności, czy też powinno się ją odrzucić, ponieważ nie przyniesie w przyszłości zwrotu poniesionych nakładów. Dla publicznych podmiotów służby zdrowia stosowane narzędzie analizy efektywności nie ma warunku koniecznego – zwrotu z inwestycji, ale powinno wskazywać korzyści dla pacjentów w postaci realizowania lepszej jakości świadczeń medycznych. Szpitale publiczne powinny w sposób ciągły wymieniać zużyty sprzęt i aparaturę, a budynki szpi-
”
Dobrym rozwiązaniem byłoby stworzenie wieloletnich planów inwestycyjnych w każdym województwie
”
talne dostosować do wymogów unijnych. Ponadto stosowanie innowacyjnych metod leczenia sprawia, że zapotrzebowanie na kapitał w służbie zdrowia będzie rosło. Dobrym rozwiązaniem byłoby więc stworzenie wieloletnich planów inwestycyjnych w każdym województwie – zarówno w zakresie zakupów aparatury i sprzętu, jak i tych budowlanych – na podstawie map potrzeb zdrowotnych i faktycznych potrzeb szpitala, z zabezpieczeniem ich finansowania w budżecie danego województwa. Brak zaplanowanych odpowiednich środków finansowych na leczenie, ale również na infrastrukturę i sprzęt będzie stale wywoływał dylematy zarządzających szpitalami: „przyjmujemy, co dają, czy radzimy sobie jakoś i reanimujemy stare”. Ewa Książek-Bator Autorka jest członkiem zarządu Polskiej Federacji Szpitali.
menedżer zdrowia 41
terapie
Fot. gettyimages.com/ Gary Waters
Dlaczego w polskich szpitalach ból nadal leczony jest nieskutecznie?
To nieprawda, że musi boleć Ból i duszność to dwa objawy, których najbardziej obawiają się pacjenci. Według przygotowywanej klasyfikacji ICD-11 ból będzie chorobą, nie tylko objawem, co powinno umożliwić rozliczanie świadczeń z zakresu medycyny bólu. Pomimo że o leczeniu bólu mówi się i pisze coraz częściej, nadal mamy do czynienia z nieprawidłowym postępowaniem z pacjentem cierpiącym z powodu dolegliwości bólowych. Dlaczego? 42 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
terapie
Zarówno podczas przeglądów akredytacyjnych, jak i podczas posiedzeń komisji przyznającej certyfikat „Szpital bez bólu” można nabrać przekonania, że problemy, które powodują nieefektywne leczenie bólu, nie mają jedynie charakteru organizacyjnego. Ważnym elementem leczenia bólu jest strona merytoryczna, związana zarówno z jego monitorowaniem, jak i wyborem leków stosowanych w farmakoterapii bólu. Najczęstsze problemy, pytania i błędy, z jakimi spotykamy się w polskich szpitalach, można opisać w 10 punktach:
”
”
1
Brak monitorowania bólu. Podobnie jak w przypadku nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy, aby skutecznie leczyć ból, przede wszystkim należy go zmierzyć i dopiero w zależności od jego natężenia, patomechanizmu oraz lokalizacji dobrać odpowiedni lek. Niestety w wielu szpitalach nie prowadzi się pomiaru bólu lub wyniki pomiaru nie są odnotowywane w historii choroby pacjenta. Polecaną skalą do monitorowania bólu w populacji dorosłych jest skala numeryczna (NRS), gdzie 0 to brak bólu, natomiast 10 to najgorszy ból, jaki pacjent jest w stanie sobie wyobrazić. W przypadku bólu, którego natężenie nie przekracza 4, skuteczne są analgetyki nieopioidowe. Gdy natężenie bólu wynosi 4–6, skuteczne są analgetyki opioidowe z II stopnia drabiny analgetycznej, co w polskiej rzeczywistości oznacza stosowanie tramadolu. Natomiast gdy natężenie bólu przekracza 6, należy wdrożyć do leczenia indywidualnie dobrane analgetyki opioidowe z III stopnia drabiny analgetycznej.
2
Nieracjonalne stosowanie analgetyków nieopioidowych. W praktyce chirurgicznej ponad 50% przypadków zastosowania leków przeciwbólowych jest nieprawidłowych. Wynika to głównie z nieuwzględniania różnic, jakie charakteryzują paracetamol, metamizol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Paracetamol wykazuje skuteczność przeciwbólową w bólu receptorowym o charakterze somatycznym. Nie jest on skuteczny w bólu trzewnym oraz zapalnym, co powoduje, że jego stosowanie w monoterapii po cholecystektomii czy apendektomii jest nieracjonalne. Paracetamol w przeciwieństwie do metamizolu nie wykazuje d zia łan ia rozk u rczowego w stosu n k u do mięśniówki gładkiej, co czyni go nieskutecznym również w bólu o charakterze kolkowym. Dane z literatury z 2016 oraz 2017 r. wskazują, że paracetamolu nie poleca się w monoterapii u pacjentów po zabiegach z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Warto także pamiętać, że w leczeniu bólu, szczególnie za pomocą NLPZ, nie należy podawać leku domięśniowo sierpień-wrzesień 6-7/2017
Aby skutecznie leczyć ból, przede wszystkim należy go zmierzyć i dopiero w zależności od jego natężenia, patomechanizmu oraz lokalizacji dobrać odpowiedni lek
ani doodbytniczo z uwagi na nieprzewidywalność okresu latencji działania przeciwbólowego oraz ograniczonej i zmiennej osobniczo biodostępności. Wszystkie analgetyki nieopioidowe mają dawki pułapowe, po przekroczeniu których nie dochodzi do eskalacji efektu przeciwbólowego, natomiast znacznie wzrasta ryzyko występowania działań niepożądanych. Klasycznym przykładem jest przekraczanie maksymalnej dobowej dawki ketoprofenu, która wynosi 200 mg.
3
Dlaczego tramadol nie działa optymalnie przeciwbólowo, a powoduje działania niepożądane? Tramadol jest analgetykiem z II stopnia drabiny analgetycznej o podwójnym działaniu. Lek macierzysty aktywuje endogenne zstępujące szlaki kontroli bólu, podczas gdy jeden z jego metabolitów jest opioidem. Należy pamiętać, że działanie leku w układzie serotoninergicznym może powodować występowanie nudności i wymiotów, co wprost wynika z działania na receptory serotoninergiczne. W przypadku stosowania tramadolu nie wolno jako leku przeciwwymiotnego podawać metoklopramidu, który hamuje metabolizm tramadolu i zwiększa ryzyko występowania przedłużonych nudności przy jednoczesnej redukcji efektu przeciwbólowego. Tramadolu nie wolno także łączyć z setronami, np. ondansetronem, oraz z mitrazapiną z uwagi na antagonizowanie przez te leki efektu przeciwbólowego tramadolu.
4
Ograniczanie za wszelką cenę stosowania analgetyków opioidowych z III stopnia drabiny analgetycznej. W Polsce nadal mamy do czynienia z opioidofobią, która dotyka niestety również fachowych pracowników ochrony zdrowia, co uniemożliwia wdrażanie skutecznych schematów leczenia bólu, w których występują silne opioidy. Funkcjonuje błędne przekonanie o potencjale uzależniającym tej grupy leków oraz menedżer zdrowia 43
Fot. iStockphoto.com
terapie
”
Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom geriatrycznym, ponieważ wielochorobowość i wielolekowość, charakterystyczne dla tej grupy, mogą istotnie wpływać na skuteczność leczenia bólu
”
o znacznym ryzyku wystąpienia depresji oddechowej w konsekwencji ich stosowania – teoriom tym w oczywisty sposób przeczą jednak dostępne wyniki badań. W wielu szpitalach nie dostrzega się różnicy pomiędzy poszczególnymi analgetykami opioidowymi, przy czym w rzeczywistości klinicznej nie każdy ból można wyleczyć morfiną, a leczenie analgetykami musi być indywidualizowane. Konsekwencją takiego podejścia do silnych opioidów jest stosowanie ponadpułapowych 44 menedżer zdrowia
dawek analgetyków nieopioidowych oraz tramadolu, co niestety nie poprawia efektywności leczenia bólu, natomiast zwiększa ryzyko występowania objawów niepożądanych. Nawet jeżeli dla pacjenta zostanie ustalone skuteczne leczenie w trakcie pobytu w szpitalu za pomocą silnego opioidu, to problem może pojawić się w przypadku, gdy leczenie trzeba kontynuować w warunkach domowych, gdyż nadal znaczna grupa lekarzy nie dysponuje receptami Rpw, na których można zaordynować silne opioidy (z wyjątkiem buprenorfiny). Nieracjonalne skojarzenia leków w leczeniu bólu. Za pomocą efektywnego skojarzenia leków przeciwbólowych możemy poprawić skuteczność i bezpieczeństwo terapii bólu. Warto pamiętać, że nigdy nie należy kojarzyć ze sobą różnych NLPZ w terapii bólu, gdyż nie poprawia to skuteczności stosowanego leczenia, natomiast znacząco zwiększa ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby oraz nerek. Nie należy także kojarzyć tramadolu z analgetykami opioidowymi z III stopnia drabiny analgetycznej (morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, tapentadol).
5
sierpień-wrzesień 6-7/2017
terapie
6
Dlaczego warto kojarzyć leki w leczeniu bólu? Właściwe skojarzonie leków poprawia skuteczność terapii bólu, a także zmniejsza ryzyko występowania objawów niepożądanych. Na rynku farmaceutycznym dostępne są doustne postacie leków przeciwbólowych zawierających więcej niż jedną substancję czynną, np. skojarzenie tramadolu i deksketoprofenu, tramadolu i paracetamolu czy paracetamolu i ibuprofenu. Oczywiście można także uzyskać efekt synergiczny czy addycyjny, stosując jednocześnie kilka analgetyków. Do polecanych skojarzeń zaliczamy metamizol z NLPZ czy analgetyki nieopioidowe z opioidami. Dobierając leki do terapii skojarzonej, warto pamiętać o konieczności uzyskania zbieżności ich profilu farmakokinetycznego.
7
Dlaczego jesteśmy tak przywiązani do niebezpiecznej petydyny? Petydyna należy do analgetyków opioidowych, jest 10-krotnie słabsza od morfiny i ma działanie antycholinergiczne, przez co przez wiele lat funkcjonował mit, że jest jedynym opioidem, który może być stosowany w bólach kolkowych. Metabolit petydyny – norpetydyna – zwiększa ryzyko wystąpienia przetrwałego bólu pooperacyjnego, gdyż w strukturach OUN powoduje generowanie uwalniania licznych czynników pronocyceptywnych, a do tego działa cholinolitycznie, przez co upośledza funkcjonowanie endogennych szlaków kontroli bólu. W żadnym wypadku petydyna nie może być stosowana w położnictwie, ponieważ norpetydyna ulega kumulacji w mleku kobiecym i działa neurotoksycznie na mózg noworodka karmionego piersią. Jej stosowanie obarczone jest ryzykiem występowania u noworodka ciężkich działań niepożądanych – ze zgonem włącznie. Petydyna z uwagi na aktualną wiedzę o tym leku nie może być rekomendowana w leczeniu bólu.
8
Farmakoterapia bólu u specyficznego pacjenta – i co z tego wynika? Związane z wiekiem zmiany w farmakokinetyce leków powinny być uwzględniane w procesie planowania skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii bólu. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom geriatrycznym, ponieważ wielochorobowość i wielolekowość, charakterystyczne dla tej grupy, mogą istotnie modyfikować jakość leczenia bólu. Nie bez znaczenia są interakcje leków, z którymi mamy do czynienia w farmakoterapii bólu, bowiem ich konsekwencją może być zmniejszenie skuteczności analgetycznej.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Właściwe skojarzenie leków poprawia skuteczność terapii bólu, a także zmniejsza ryzyko występowania objawów niepożądanych
”
9
Koanalgetyki ważne w leczeniu bólu z komponentem neuropatycznym. U pacjentów z bólem neuropatycznym lub mieszanym bólem nocyceptywno-neuropatycznym zawsze do klasycznych analgetyków należy dołączyć leki z grupy koanalgetyków, które w różnych mechanizmach działania farmakologicznego poprawiają jakość i skuteczność leczenia bólu. Wybór koanalgetyku nie może być przypadkowy. Znaczną skuteczność w wielu zespołach bólu neuropatycznego wykazują pregabalina, gabapentyna czy duloksetyna. Wąskozakresowe koanalgetyki, takie jak karbamazepina – skuteczna w neuralgii trójdzielnej, nie powinny być wykorzystywane w innych zespołach bólu neuropatycznego z uwagi na mniejszą skuteczność przy znacznie większym ryzyku wystąpienia powikłań polekowych.
10
Niepożądane objawy spowodowane stosowaniem analgetyków w większości przypadków można skutecznie korygować. W leczeniu bólu obawiamy się występowania działań niepożądanych, które mogą istotnie pogorszyć jakość życia pacjentów. Do działań niepożądanych najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej należą objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zaburzenia defekacji). Jednak większość objawów niepożądanych można korygować poprzez racjonalny i świadomy wybór analgetyków oraz właściwy dobór leków korygujących. Racjonalnie planując leczenie bólu, można uzyskać wysoką skuteczność terapeutyczną, minimalizując jednocześnie potencjalne działania niepożądane. Pytanie brzmi: dlaczego tak się nie dzieje? Jarosław Woroń, Halina Kutaj-Wąsikowska, Jan Dobrogowski Jarosław Woroń reprezentuje Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Pharma Consult Dr Jarosław Woroń i Spółka z Zakopanego. Halina Kutaj-Wąsikowska reprezentuje Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie. Jan Dobrogowski reprezentuje Zakład Badania i Leczenia Bólu KAiIT Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
menedżer zdrowia 45
system
Sto sposobów na ominięcie kolejek do lekarza
Fot. gettyimages.com/Satoco
Pan tu nie stał
Gdyby przyjrzeć się przyczynom negatywnych ocen naszej ochrony zdrowia, okazałoby się, że najważniejszą z nich są kolejki. One bowiem nie znikają, ale rosną do absurdalnych rozmiarów. By przetrwać, trzeba je ominąć. Otwiera to znakomity kawałek rynku dla przedsiębiorców, rodzi także konieczność sprytnych i nieszablonowych zachowań pacjentów. Oczywiście sprawą mogłyby zainteresować się władze, dołożyć pieniędzy i tym sposobem kolejki skrócić. Ale na to się nie zanosi. Dlaczego? Tłumaczył to w wywiadzie dla „Menedżera Zdrowia” minister zdrowia Konstanty Radziwiłł: – Kolejek nie da się zlikwidować jakimś prostym trikiem czy ekstraordynaryjnym przepisem. Nasi poprzednicy próbowali i reklamowali rozwiązanie pod nazwą „pakiet antykolejkowy”, ale nic z tego nie wyszło. 46 menedżer zdrowia
Kolejki zmniejszą się, gdy np. zaczną funkcjonować bodźce demotywujące do odsyłania każdego pacjenta do specjalisty i przerzucania kosztów na innych uczestników systemu, zachęty do koordynowania opieki. A więc przy tym podejściu, nawet gdy przyjęty kierunek reform rzeczywiście przyczyni się do skrócenia kolejek, na efekt będziemy musieli czekać długie lata. Do tego czasu – jak żyć? sierpień-wrzesień 6-7/2017
system
wizyty i diagnostykę, ale już w wypadku cięższych schorzeń będzie ich za mało. Trzeba będzie wówczas zdać się na państwową służbę zdrowia. Polisa Według polskiego prawa (a ściślej: według jednej z kilku możliwych jego interpretacji) polski szpital publiczny – choćby chciał – nie może wydzielić części łóżek dla pacjentów prywatnych. Rozwiązaniem oferowanym w takich wypadkach są polisy, z których pacjentom wypłacane są odszkodowania. Przykładowo w ramach „Ubezpieczenia w razie Poważnego Zachorowania” Aviva zapewnia wsparcie finansowe w przypadku wystąpienia 40 poważnych schorzeń. Dzięki niemu łatwiej opłacić koszty długotrwałego leczenia i wykwalifikowanej pomocy medycznej, zakupić niezbędne lekarstwa i skorzystać z prywatnych klinik. Lista schorzeń obejmuje nowotwory złośliwe, choroby układu oddechowego, serca, układu krążenia, odpornościowego, trawiennego i nerwowego oraz operacje (wszczepienie by-passów, operacja zastawek serca i aorty, amputacja kończyn, przeszczep). Leczenie za granicą Jakie jeszcze antidotum można wymyślić na toksycz ny przepis zabraniający polskim szpitalom prywatnego przyjmowania pacjentów? Z interesującą ofertą wystąpiła firma MediSky International. – Z grubsza wygląda to tak: ubezpieczamy polskiego pacjenta mniej więcej tak jak każdego innego w całej Europie – mówi Anna Bliska
” Dodatkowe ubezpieczenia Odpowiedzią są dodatkowe ubezpieczenia medyczne – abonamenty. Przez ostatnie dwanaście miesięcy ich liczba zwiększyła o 30% – do niemal dwóch milionów. Liderami rynku są Lux Med i Medicover. – Co roku odnotowujemy wzrost zainteresowania naszymi usługami, przede wszystkim ze strony pracodawców, bo prywatna opieka medyczna stała się standardem zapewnianym wielu pracownikom – mówi Piotr Soszyński, dyrektor ds. systemów medycznych Medicover. – Ale również sami pacjenci poszukują wizyt u lekarzy specjalistów i badań diagnostycznych trudno dostępnych w systemie publicznym – dodaje. Co jest podstawową wadą systemu abonamentowego? Cóż – wpłaconych pieniędzy wystarczy na proste sierpień-wrzesień 6-7/2017
W ramach dyrektywy transgranicznej chory może poddać się zabiegowi za granicą, a NFZ zwróci za niego pieniądze
”
z MediSky International. – W wypadku, gdy się rozchoruje i nie znajdziemy w Polsce szpitala, który zechce go przyjąć w ramach naszego ubezpieczenia, znajdujemy szpital za granicą. Choćby pięć kilometrów od naszej granicy, np. na Słowacji – dodaje. W rzeczywistości wysyłanie polskich pacjentów do zagranicznych placówek wcale nie musi być drogie. W takich krajach, jak Czechy, Słowacja czy nawet Litwa poziom opieki medycznej jest nawet wyższy niż w Polsce, stopień bezpieczeństwa pacjentów także. Kłopot z dojazdem czy wizytami pooperacyjnymi pozostaje, ale skoro nie można inaczej… – Zdecydowaliśmy się rozpocząć działalność w Polsce, gdzie obserwujemy wzrost zainteresowania prywatną opieką menedżer zdrowia 47
Fot. © iStockphoto.com
system
”
W ciągu ostatnich dwunastu miesięcy liczba dodatkowych ubezpieczeń medycznych zwiększyła się o 30%
”
zdrowotną – mówi Zahal Levy, prezes MediSky International. – Teraz również Polacy będą mogli korzystać z kompleksowej opieki zdrowotnej nie tylko w kraju, lecz także za granicą, zyskując dostęp do usług najlepszych lekarzy specjalistów w dowolnych placówkach w Polsce i w Europie – tłumaczy. W najważniejszych pakietach polisa opiewa na kwotę od 500 tys. do 2,5 mln euro. A ile kosztuje? Dla trzydziestolatka 1101 euro rocznie, zaś dla pięćdziesięciolatka 1693 euro rocznie, czyli w przeliczeniu odpowiednio ok. 383 i 590 zł miesięcznie. To już się dzieje Liczba pacjentów z Polski, którzy wyjeżdżają do Czech, by skorygować wzrok, wzrosła w ciągu ostatniego roku o ponad 100%. Nie dlatego, że Czesi są lepsi. Po prostu NFZ nie znajduje pieniędzy na podwyższenie limitów na leczenie zaćmy w Polsce, ale znajduje na zapłacenie za te zabiegi w Czechach, ponieważ w ramach dyrektywy transgranicznej chory może poddać się zabiegowi za granicą, a NFZ zwróci za niego pieniądze. Na zabieg usuwania zaćmy czeka w Polsce ok. 500 tys. osób. Kolejki do zabiegów finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia są olbrzymie – cze48 menedżer zdrowia
ka się w nich średnio dwa lata, ponieważ zwyczajnie źle obliczono limity na te operacje albo liczono, że na chorych uda się oszczędzić. W gruncie rzeczy trudno zrozumieć racje Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia otwarcie faworyzujących czeskich świadczeniodawców – za operacje wykonywane za granicą zwracają pieniądze, ale za podobne operacje w Polsce już nie. Oszczędności na tym nie ma, zapłacić i tak trzeba i – jak się okazuje – wówczas są na to środki. Czesi korzystają – i w wielu wypadkach zapewniają opiekę pooperacyjną w Polsce z pomocą współpracujących lekarzy z naszego kraju. Sposób na desperata Na szpitalne oddziały ratunkowe trafia nawet 30% pacjentów, którzy nie wymagają nagłej pomocy lekarskiej – wynika z raportu Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, podlegającego resortowi zdrowia. Dlaczego? Bo SOR-y działają sprawnie, mają właś ciwą bazę diagnostyczną i w praktyce nie mogą wypuścić pacjenta bez odpowiedniej diagnostyki. A przy tym pacjenci – co wynika z raportu – bardzo wysoko oceniają profesjonalizm ich lekarzy i kadry oraz wyposażenie w sprzęt. Bez umożliwienia Polakom dodatkowych ubezpieczeń obleganie SOR-ów pozostanie najpopularniejszym sposobem omijania kolejek. Co z tego, że trzeba zarwać dzień czy noc i odstać w zatłoczonym korytarzu w dwunastogodzinnej kolejce? I tak się opłaca, skoro nie można inaczej. Efekt? W niektórych placówkach tylko 10% pacjentów wymagało interwencji nagłej. Bartłomiej Leśniewski sierpień-wrzesień 6-7/2017
ubezpieczenia
ge
tt y
i
.c o m ges ma
/Wal
ter Droo d
Cienie i blaski abonamentów medycznych
F ot
.
Złudne poczucie bezpieczeństwa Zwykle mówi się, że zdrowia nie można kupić. Problemy zdrowotne mogą przecież spotkać każdego, niezależnie od zasobności portfela. Jesteśmy jednak w stanie wiele zapłacić, by zapewnić poczucie bezpieczeństwa sobie i swoim bliskim. Wszelako pojawia się pytanie, czy wydatki na abonamenty medyczne to rzeczywiście dobra inwestycja. Analizując oferty pracy, można zauważyć, że najczęściej spotykanym dodatkiem pozapłacowym oferowanym przyszłym pracownikom jest „prywatna opieka medyczna”. Zdrowy pracownik to oczywista korzyść dla pracodawcy, zaś pracodawca, który dba o swoich pracowników, budzi zaufanie kandydatów do pracy. Co ciekawe, nawet młode i zdrowe osoby, które najczęściej
sierpień-wrzesień 6-7/2017
nie korzystają na co dzień z usług medycznych, są przekonane o wyższości świadczeń udzielanych prywatnie od tych opłacanych ze środków publicznych. Filozofia „płacę i wymagam” jest pokoleniu Y zdecydowanie bliższa niż widmo stania w kolejkach, w rzeczywistości których znacznie lepiej odnajdują się pacjenci ze starszych pokoleń.
menedżer zdrowia 49
ubezpieczenia
”
Podmioty realizujące świadczenia w ramach abonamentów medycznych mają problem, by dotrzymać zobowiązań w przypadku bardziej skomplikowanych schorzeń
”
Wydatki prywatne vs publiczne Najwięcej problemów z dostępem do świadczeń finan sowanych ze środków publicznych mają ci, którzy rzadko korzystają z usług medycznych lub nie robią tego wcale. Frustrację u takich pacjentów budzi fakt, że regularnie płacą składki, natomiast kiedy chcą raz na kilka czy nawet kilkadziesiąt lat skorzystać z pomocy medycznej, nie mogą jej uzyskać. Dodatkowo zmagają się wówczas z deficytem informacji na temat reguł rządzących systemem. Równość w dostępie do świadczeń i zasada solidarności okazują się zatem mieczem obusiecznym. Tymczasem dane GUS nie pozostawiają złudzeń. Już blisko 30% wydatków na ochronę zdrowia stanowią wydatki prywatne. W 2014 r. na ochronę zdrowia wydano z prywatnej kieszeni ponad 31 mld zł. Co ciekawe, wzrost wydatków na ochronę zdrowia jest równomierny dla wydatków publicznych i prywatnych. Interesująca jest także struktura finansowania poszczególnych rodzajów świadczeń. W przypadku leczenia szpitalnego wydatki prywatne stanowią niespełna 5%, jednak już w przypadku świadczeń ambulatoryjnych ich udział przekracza 40%. Widać zatem, że pacjenci masowo korzystają z możliwości leczenia poza strukturami finansowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, mimo że prywatna opieka medyczna to zawsze dodatkowy koszt, nie ma bowiem możliwości rezygnacji z korzystania i partycypowania w kosztach funkcjonowania systemu świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zakres usług W ramach abonamentów medycznych oferowane są przede wszystkim świadczenia ambulatoryjne, w tym – w zależności od pakietu – badania laboratoryjne lub obrazowe czy usługi chirurgii jednego dnia. Abonament medyczny najczęściej obejmuje dostęp do lekarzy o kwalifikacjach odpowiadających lekarzowi POZ oraz kilku czy kilkunastu wybranych lekarzy specjalistów. Jeżeli sieć placówek medycznych dysponuje własnym szpitalem lub posiada odpowiednie umowy z innymi podmiotami, może włączyć do pakietu świadczenia w trybie hospitalizacji, jednak ich koszt jest zwykle stosunkowo wysoki. 50 menedżer zdrowia
Biorąc pod uwagę zasady prowadzenia kolejek osób oczekujących w publicznej opiece zdrowotnej, pacjentów zapisuje się na listę oczekujących na udzielenie świadczenia określonego rodzaju, nie zaś do konkretnego lekarza. To często budzi niezadowolenie pacjentów, którzy nie mogą wybrać, kto udzieli im świadczenia, np. kierując się renomą lekarza czy jego specyficznymi kwalifikacjami. Ten problem nie występuje w przypadku świadczeń finansowanych ze środków prywatnych, tu bowiem pacjent ma znacznie większy wpływ na kształtowanie swojej sytuacji. Bardziej przyjazne, zwłaszcza dla pacjentów pracujących na etacie, są tu także dni i godziny przyjęć oraz rejestracji. Wiele mówi się o kolejkach do lekarzy specjalistów, ale dostanie się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej też bywa bardzo utrudnione. A jeżeli już uda się zarejestrować, może pojawić się kłopot z uzyskaniem porady u stałego, określonego w deklaracji wyboru lekarza POZ. Tymczasem pacjent powinien trafiać do tego samego lekarza, wszak taka była idea tworzenia list aktywnych. Niepokojące jest więc to, że abonament obejmuje usługi, które powinny być realizowane bez przeszkód w ramach świadczeń gwarantowanych, np. wizyty domowe czy szczepienia ochronne. Powstaje przy tym pytanie, czy to kwestia realnych trudności w uzyskaniu świadczeń, czy braku zaufania do NFZ. Przyjazne reguły W ocenie pacjentów o wyższości prywatnych przychodni decyduje nie tylko jakość obsługi, ale nawet ich wystrój. W przypadku dzieci bardzo często okazuje się, że najbardziej newralgicznym punktem wizyty w placówce medycznej jest oczekiwanie na wejście do gabinetu. Oprócz problemu związanego z występowaniem różnych jednostek chorobowych u oczekujących dzieci i ryzyka zarażenia, często nie wyznacza się konkretnych godzin przyjęcia lub nie są one przestrzegane. Brakuje atrakcyjnych wizualnie dekoracji dla najmłodszych czy zabawek, które byłyby też, co istotne, czyste. Niestety, estetycznie urządzony gabinet czy poczekalnia, stworzenie warunków do komfortowego oczekiwania z dzieckiem – zarówno tym, któremu trudno usiedzieć w miejscu, jak i najmłodszym, wymagającym przewijania czy karmienia – nie są punktowane w postępowaniach konkursowych. Natomiast prywatna przychodnia nie może sobie pozwolić na lastryko na podłodze, ściany wymagające odświeżenia od ponad dekady czy wielogodzinne oczekiwanie pacjentów w przepełnionej poczekalni. Do wykupienia abonamentu pacjentów przekonuje także możliwość zdalnego załatwienia spraw związanych z rejestracją, uzyskaniem informacji czy wglądem do dokumentacji medycznej. Przede wszystkim jednak pacjenci prywatnych placówek cenią sobie funkcjonowanie w przejrzystych i przewidywalnych warunkach. Obecny stopień skomplikowania systemu, szereg zróżsierpień-wrzesień 6-7/2017
ubezpieczenia
nicowanych wymogów formalnych dla uzyskania świadczeń różnego rodzaju oraz brak jednolitego sposobu postępowania w różnych placówkach, często wadliwie interpretujących przepisy, to czynniki sprawiające, że pacjent odczuwa ulgę po „uniezależnieniu się” od systemu finansowanego ze środków publicznych. Ograniczenia dostępu Zwykło się przyjmować, że korzystanie z usług prywatnych to lepsze warunki udzielania świadczeń i lepsza opieka. Pozostaje jednak kwestia dostępności placówek i ich koncentracji w dużych miastach. Pacjent mieszkający poza największymi aglomeracjami niewątpliwie będzie miał problem z dotarciem do jednej z placówek sieci lub też współpracujących z nią centrów medycznych. Sam dojazd także może generować dodatkowe koszty. Pozostaje też kwestia wizyt domowych, które często są elementem pakietu medycznego i nie będą mogły zostać wykorzystane przez pacjenta z uwagi na odległość. Podmioty realizujące świadczenia w ramach abonamentów medycznych nadal mają też trudność, by dotrzymać zobowiązań w przypadku bardziej skomplikowanych problemów zdrowotnych. Ciągle jeszcze to placówki publicznej ochrony zdrowia realizują najbardziej skomplikowane procedury medyczne i zajmują się pacjentami z najtrudniejszymi w leczeniu schorzeniami. Głównym problemem w abonamentach medycznych nie jest więc spektrum oferowanych usług, ale zakres wyłączeń. W ramach opłacanej kwoty otrzymujemy pewną obietnicę dostępu, natomiast często konieczność poniesienia dodatkowej opłaty dotyczy nawet wizyty u lekarza rodzinnego czy pediatry. Niezależnie bowiem od źródła finansowania opieki medycznej nie jesteśmy w stanie uniknąć ryzyka nadużyć, jakie stwarza iluzja dostępu do nieograniczonych zasobów, a skutecznym narzędziem niwelowania zjawiska hazardu moralnego jest partycypowanie przez pacjentów w kosztach usług lub ich finansowanie we własnym zakresie. Stąd trudno o pakiet, który zapewniłby „wszystko i zawsze”. Dopłaty do świadczeń, ale też konieczność posiadania wewnętrznego skierowania, ograniczone możliwości uzyskania niektórych świadczeń i wyłączenia pewnych grup pacjentów z możliwości podpisania umowy czy trudności z dotrzymaniem przez podmiot leczniczy warunków zobowiązania to główne zastrzeżenia osób korzystających z abonamentów medycznych. Abonament nie dla wszystkich Analiza ofert na rynku wskazuje, że nie wszyscy mogą liczyć na takie same zasady współpracy. Do grupy pacjentów, którzy są mniej chętnie witani jako nowi klienci sieci medycznej, zalicza się m.in. seniorów. Poszczególne centra ustalają kryteria wiekowe pacjentów, tak by z pakietu na zasadach ogólnych nie mogły korzystać osoby w wieku, w którym znacząco wzrasta sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
W ocenie pacjentów o wyższości prywatnych przychodni decyduje nie tylko jakość obsługi, ale nawet ich wystrój
”
ryzyko wystąpienia chorób i niepełnosprawności. Górny pułap wieku co do zasady mieści się w przedziale 65.–75. roku życia. Obostrzenie może polegać także na powiązaniu terminu zawarcia umowy z zakresem możliwych do zrealizowania usług. Okres karencji dotyczy przede wszystkim kobiet w ciąży, ale również świadczeń rehabilitacyjnych czy szpitalnych. Przyszła mama może co prawda wykupić dodatkowy pakiet usług dla ciężarnych, jednak opcja ta sporo kosztuje. Dyskryminacja dotyka także samotnych rodziców. Okazuje się, że – tak jak w przypadku innych pakietów, oferowanych np. przez instytucje kultury, hotele czy pływalnie – także w przypadku abonamentów medycznych łączne wykupienie usług dla wszystkich członków rodziny dotyczy rodzin odpowiadających modelowi dwoje dorosłych plus jedno lub (w niektórych sieciach) także kolejne dzieci. Samotnym rodzicom pozostaje zainwestowanie w osobne abonamenty dla siebie i swoich dzieci, co – podobnie jak w przypadku innych usług – nie jest korzystne finansowo. Nadzieje i rzeczywistość W dużym uproszczeniu można przyjąć, że dla przeciętnego pakietu koszt miesięcznego abonamentu odpowiada równowartości co najmniej jednej wizyty specjalistycznej. Czy jednak rzeczywiście każdy z wykupujących abonament medyczny musi co najmniej raz w miesiącu odwiedzić chociażby lekarza rodzinnego? Jeżeli skalkulujemy koszty usług, z których realnie korzystamy, ale też ograniczenia wprowadzone w każdym z pakietów, okaże się, że bardziej opłacalne jest jednorazowe korzystanie z płatnych świadczeń niż ponoszenie comiesięcznych kosztów, które przez długi czas mogą się nie zwrócić. Takie rozwiązanie to także brak przywiązania do jednej sieci centrów medycznych. Biorąc pod uwagę, że popularność abonamentów spowodowała spadek jakości świadczonych usług (temat często podnoszony przez klientów sieci), wydłużenie czasu oczekiwania na wizytę czy obowiązek uzyskania skierowania, może się okazać, że pomimo poniesionych nakładów także w prywatnej przychodni pacjentowi przyjdzie zmierzyć się z problemami podobnymi do tych, których chciał uniknąć, trzymając się z dala od publicznych placówek ochrony zdrowia. Iwona Magdalena Aleksandrowicz menedżer zdrowia 51
Fot. Tomasz Stańczak/Agencja Gazeta
rozmowa
Geriatryczny strzał w kolano Rozmowa z prof. Tomaszem Kostką, konsultantem krajowym w dziedzinie geriatrii 52 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
Społeczeństwo się starzeje. Geriatrów jest jedynie 400. Jak udźwignąć wyzwania? Przy tak małej liczbie specjalistów to niemożliwe. Dlatego starsi chorzy zazwyczaj są hospitalizowani na oddziałach internistycznych. Zresztą spośród tych 400 geriatrów ponad 100 w ogóle nie pracuje w tej dziedzinie medycyny. Problem staje się jeszcze większy. Geriatria się nie opłaca, bardziej intratne są inne specjalności. Co w takim razie można zrobić? Polskie Towarzystwo Gerontologiczne, Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii oraz konsultanci krajowi w dziedzinie geriatrii – byli i obecny – cały czas bombardują decydentów informacjami dotyczącymi demografii i potrzeb leczenia osób starszych. Tłumaczymy, że geriatria stanowi najlepsze rozwiązanie dla osoby w wieku podeszłym. Można powiedzieć, że w ciągu ostatnich lat nastąpiły pewne zmiany na lepsze, ale niestety nadal są one zbyt wolne. Postępem jest wprowadzenie prostej skali oceny geriatrycznej na oddziałach innych niż geriatryczne. Ocenę może wykonać pielęgniarka. Skala ta wychwytuje chorych z większą podatnością na niekorzystne zmiany, czyli spełniających kryteria zespołu kruchości. Ci pacjenci w pierwszej kolejności powinni być kierowani do geriatry w celu przeprowadzenia całościowej oceny geriatrycznej. Jednak obecnie zagrożeniem dla geriatrii jest także sieć szpitali i mapy potrzeb zdrowotnych. Dlaczego? Geriatria nie została ujęta w sieci szpitali. Uwzględniono leczenie chorób wewnętrznych – internę. Co więcej, mapy potrzeb zdrowotnych pomijają pacjentów z wielochorobowością. Są nastawione na konkretną chorobę, aby na tej podstawie niejako przydzielić pacjenta do danego oddziału – neurologicznego czy kardiologicznego. Jakie korzyści odnosi pacjent hospitalizowany na oddziale geriatrycznym? Taki chory w porównaniu z chorym przebywającym na innych oddziałach ma większe szanse na sprawność, na to, że po wypisaniu do domu będzie mógł funkcjonować samodzielnie. Choć geriatria i interna pod względem działań medycznych w dużej mierze się pokrywają, to jednak lepszy standard oferuje geriatria. Można powiedzieć, że jest to taka interna plus. Geriatra stara się także diagnozować i leczyć wszystkie problemy neurologiczne, psychiatryczne, a nawet ortopedyczne i rehabilitacyjne. Pacjent zostaje zaopatrzony kompleksowo. Jeżeli wymaga tego sytuacja, korzysta się z konsultacji specjalistów, ale to geriatra widzi otępienie czy problemy psychiczne. Internista od razu wezwie specjalistę, geriatra będzie próbował pomóc sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Spośród 400 polskich geriatrów ponad 100 w ogóle nie pracuje w tej dziedzinie medycyny
”
choremu samodzielnie. Oczywiście w razie złożonego problemu konsultacja z innym specjalistą odbywa się także w ramach oddziału geriatrycznego. Pacjent na oddziale geriatrycznym przechodzi tzw. całościową ocenę geriatryczną, dzięki której zyskuje możliwość lepszej diagnozy i rokowania, powrotu do domu, do dalszego w miarę normalnego funkcjonowania w swoim środowisku w przeciwieństwie do chorego, który przebywa na innym oddziale. Ile jest oddziałów geriatrycznych w Polsce? Obecnie blisko 40, ale po wejściu sieci szpitali część może zostać zlikwidowana lub przekształcona w internę. Geriatria przestanie się w ogóle opłacać, ponieważ nie będą regulowane rachunki za kompleksową ocenę realizowaną u większości chorych na oddziałach geriatrycznych. System broni się przed geriatrią i jeżeli nie doczekamy się zmian w finansowaniu, nie będzie zainteresowany, żeby ją rozwijać. Czyli lekarz rodzinny nie będzie miał dużego wyboru. Przy konieczności szybkiego skierowania do szpitala interna się sprawdza. Należy jednak pamiętać, że na tym oddziale pacjent będzie leczony jedynie z powodu konkretnej choroby, bez kompleksowej oceny geriatrycznej. Internista nie wdroży także postępowania związanego na przykład z otępieniem. Które zadania geriatrów mogliby przejąć lekarze rodzinni? Większość zadań, jeżeli nie ma potrzeby hospitalizacji. Jeżeli jednak jest taka potrzeba, to należałoby rozszerzać oddziały internistyczne o działalność geriatryczną. Oddziałów internistycznych jest znacznie więcej, są właściwie w każdym szpitalu. Chorych starszych także jest coraz więcej. Poszerzenie interny o geriatrię wydaje się uzasadnione i mogłoby rozwiązać wiele problemów bez uszczerbku dla samej interny. Lekarz rodzinny zajmuje się większością sytuacji związanych ze starzeniem się, ale problem polega na tym, że w razie pojawienia się postępującej niesprawności czy otępienia nie ma czasu zająć się każdym aspektem niedomagania. Ma wielu pacjentów z różnymi chorobami, którym musi pomóc. Poza tym może mu brakować wiedzy geriatrycznej, której na studiach nie ma jednak menedżer zdrowia 53
rozmowa
”
Geriatria nie została uwzględniona w sieci szpitali, a mapy potrzeb zdrowotnych pomijają pacjentów z wielochorobowością
”
Jak powinna wyglądać modelowa współpraca lekarza rodzinnego i geriatry? Wydaje mi się, że za 20–30 lat część lekarzy rodzinnych powinna mieć również specjalizację z geriatrii i zajmować się populacją osób starszych na swoim terenie. Osoby starsze będą stanowić jedną trzecią populacji ogólnej Polski. One będą generować większość wizyt. Dlatego to lekarz rodzinny powinien zostać wyposażony w kompetencje oraz środki, aby nie odsyłać do specjalistów, ale rozwiązywać problemy samodzielnie. Przykładem jest badanie densytometryczne, czyli badanie gęstości kości. Naprawdę nie ma potrzeby kierowania pacjentów do specjalnych przychodni. Można ją zmierzyć samodzielnie i w razie nieprawidłowego wyniku włączyć leczenie. Podobnie jest z chorobą zwyrodnieniową stawów. W większości przypadków niewymagających interwencji reumatologa, ortopedy czy neurochirurga wystarczy leczenie zachowawcze oraz zaopatrzenie w odpowiedni sprzęt ortopedyczny. Czy lekarze rodzinni są otwarci na starszych chorych? Tak, ale nie mają czasu. Przyjmują 50 pacjentów dziennie, są obciążeni biurokracją, więc czasem nie są w stanie wiele zaoferować.
Fot. Tomasz Stańczak/Agencja Gazeta
Czy decydenci dostrzegają problem starzejącego się społeczeństwa?
”
L iczba geriatrów wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat o 200 osób, ale to rzeczywiście kropla w morzu potrzeb
”
zbyt wiele. Wtedy lekarz rodzinny kieruje chorego do różnych specjalistów: neurologa, ortopedy, gastroenterologa, reumatologa. Pacjent ma wiele problemów zdrowotnych, więc zaczyna krążyć po specjalistach, każdy z nich przepisuje dwa–trzy leki bez koordynacji z tym, co przepisał inny, i problem polipragmazji gotowy. Lekarz rodzinny boi się odstawić leki, a one bardziej szkodzą niż pomagają. 54 menedżer zdrowia
Można powiedzieć, że tak, ale zobaczymy, czy to się przełoży na konkretne rozwiązania. Ostatnią naszą propozycją złożoną do NFZ jest powołanie konsultacyjnych zespołów geriatrycznych – geriatra, pielęgniarka, fizjoterapeuta, ewentualnie psycholog. Taki zespół będzie miał za zadanie konsultować chorych najbardziej podatnych na zespół kruchości wykrywany w teście przesiewowym, o którym wspomniałem wcześniej, czyli najbardziej narażonych na przedwczesny zgon, kolejną hospitalizację lub niepełnosprawność. Docelowo zespół geriatryczny ma funkcjonować w każdym szpitalu, a jego zadaniem będzie konsultowanie chorych znajdujących się na oddziałach innych niż geriatryczne. Zobaczymy, czy to się uda. Decydenci czasem zdają się nie dostrzegać różnicy między swoją sytuacją a sytuacją 99% społeczeństwa. Polityk często jednym telefonem załatwi leczenie dla siebie lub osoby bliskiej. Zwykli obywatele takiej możliwości zwyczajnie nie mają. Jak zachęcić młodych do tej specjalizacji? Lekarze widzą potrzeby, widzą, że geriatria musi zyskiwać na znaczeniu, ale problemem są pieniądze. Liczba geriatrów wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat o 200 osób, ale to rzeczywiście kropla w morzu potrzeb. Rozmawiała: Marta Koblańska sierpień-wrzesień 6-7/2017
MENEDŻER ZDROWIA
W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty. Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Jesteśmy na bieżąco. www.termedia.pl/mz
kształcenie
Fot. © iStockphoto.com
Technokracja versus humanizm medyczny
Lekarz niemowny jak kot niełowny Empatyczny jak biolog, rozmowny jak chemik, miły jak matematyk, ciepły jak fizyk – to brzmi raczej mało prawdopodobnie. Może pora zmienić kryteria naboru na studia medyczne i przestać dyskryminować humanistów? Bo brak empatii i trudności w komunikowaniu się zaczynają być jednym z największych problemów współczesnej medycyny. 56 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
kształcenie
W obecnych czasach mamy do czynienia z niesamowitym postępem technologicznym w medycynie. Szpitale zaopatrują się w nowoczesne urządzenia, lekarze korzystają ze zdobyczy techniki, a pacjenci mają szeroki dostęp do wiedzy medycznej online. Organizacyjnie model opieki medycznej typu „pacjent w centrum uwagi medyków” przekształca się w model „pacjent partnerem medyków”.
”
Zdaniem pacjentów największym problemem w kontakcie z placówkami medycznymi stają się relacje interpersonalne
”
Problemy z lekarzami Oczekiwania społeczeństwa w stosunku do lekarzy stale rosną. W ankietach satysfakcji, przeprowadzanych zarówno w prywatnych, jak i publicznych ośrodkach, coraz częściej pojawia się uwaga pacjentów, iż największym problemem stają się relacje interpersonalne. Pacjenci narzekają na niedostateczne umiejętności przekazywania informacji przez lekarzy, spadającą empatię wśród medyków oraz zbyt krótki czas poświęcany pacjentowi. Niestety na brak czasu, co uważam za największe wyzwanie współczesnego świata, w tym także, a może nawet szczególnie – medycyny, trudno znaleźć skuteczne lekarstwo. Technologia pozwala zaledwie na jego lepsze wykorzystanie pod warunkiem odpowiedniej implementacji (np. system rozpoznawania mowy czy transkrypcja zamiast wstukiwania tekstu do komputera). Zmieńmy kryteria W toku dyskusji na temat umiejętności komunikacji wśród lekarzy najczęściej podkreśla się potrzebę dodatkowego szkolenia studentów medycyny w tym zakresie. I rzeczywiście – polskie uczelnie medyczne wprowadziły już takie zajęcia, np. na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim studenci mają przedmiot o nazwie profesjonalizm w medycynie. W mojej opinii, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów (tak, tak, pacjent jako partner wciąż jest najważniejszy), powinniśmy pójść dalej i dokonać zmiany w systemie doboru kandydatów na studia medyczne. Obecnie nasze uczelnie biorą pod uwagę wyłącznie wyniki egzaminów maturalnych z przedmiotów tradycyjnie uważanych za kierunkowe, takich jak biologia i chemia, oraz – w przypadku kilku uczelni – z przedmiotów nastawionych na (chłodne) kalkulacje i wyniki, takich jak matematyka lub fizyka. Tymczasem preselekcja młodych ludzi, to chyba jasne, że nienastawionych humanistycznie, odbywa się już na etapie rekrutacji do liceów. Chyba żadna z polskich uczelni medycznych nie stwarza warunków sprzyjających kandydatom posiadającym równie ważną jak naukowa inteligencję emocjonalną, obejmującą takie kluczowe cechy humanistyczne, jak empatia i umiejętność podejścia do drugiego człowieka, ale również inne, których nie sprawdzi nawet najtrudniejsze zadanie z matematyki. sierpień-wrzesień 6-7/2017
Zmieńmy programy Żadna z polskich uczelni medycznych (choć problem nie jest, oczywiście, ograniczony tylko do naszego kraju) nie ma mechanizmu całościowej oceny kandydata, który po maturze jest już przecież osobowościowo dość dobrze ukształtowany. Co więcej, pierwsze dwa lata studiów faworyzują tzw. ścisłe umysły, przez co zbyt często wartościowe i wrażliwe osoby odpadają. Kto z nas nie zna świetnych lekarzy, którzy kiedyś ledwo przeszli przez sito histologii czy tak bardzo wyśrubowanego programu nauczania anatomii lub biochemii. W obliczu powyższych uwarunkowań w gronie wszystkich uczestników systemu powinniśmy poważnie rozważyć zmianę kryteriów naboru na studia medyczne. Na pierwszy ogień powinien pójść zupełnie niezrozumiały brak jakiegokolwiek punktowania znajomości języka współczesnej medycyny. Czy nam się to podoba, czy nie, od wielu już lat jest to oczywiście język angielski, a nie łacina. Ponadto uczelnie nie mają sposobności przeprowadzania bezpośrednich rozmów kwalifikacyjnych, co do których obawą jest tzw. stronniczość komisji, choć można przecież korzystać z niezależnych ekspertów. Mamy coraz lepiej funkcjonujące centra symulacji, jest więc szansa na bezstronne wykorzystanie tego typu technik do oceny osobowości kandydata. Skoro niektóre uczelnie bardzo serio traktują wyniki matury z matematyki, to – w nawiązaniu do powyższej argumentacji – dlaczego nie można by dodatkowo brać pod uwagę wyników matury z przedmiotu humanistycznego, chociażby języka polskiego, bowiem chodzi o to, aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli (np. matematyczna) głowa. Dodatkowe przedmioty Są także inne przedmioty ważne z punktu widzenia przyszłego uczestnika systemu ochrony zdrowia, np. wiedza o społeczeństwie (kłania się zdrowie publiczne) czy geografia (kłania się epidemiologia), albo bardziej ścisły – choć niezwykle praktyczny dla przyszłego lekarza – przedmiot, czyli informatyka. A jakieś umiejętności artystyczne? Przecież często powtarza się, że medycyna to sztuka, z czym akurat nie do końca się zgadzam. Lekarz musi być oczywiście w dobrej kondycji fizycznej, więc może jakaś premia za szóstkę menedżer zdrowia 57
Fot. gettyimages.com/Alberto Ruggieri
kształcenie
”
Pierwsze dwa lata studiów faworyzują tzw. ścisłe umysły, przez co zbyt często wartościowe i wrażliwe osoby odpadają
”
z WF? Nie chciałbym, aby ktoś zrozumiał mnie jako propagującego przyjmowanie na studia wyłącznie ludzi renesansu, choć uważam, że tacy sprawdzają się w medycynie bardzo dobrze i często stanowią o jej postępie. Lekarz przyszłości Śmiem twierdzić, że w całkiem niedalekiej przyszłości, gdy diagnozy i leczenie proponować będzie sztuczna inteligencja, a operacje coraz częściej przeprowadzać będą roboty, posiadanie umiejętności humanistycznych stanie się bardzo istotne zarówno dla lekarzy, jak i dla 58 menedżer zdrowia
ich pacjentów. Za jakieś 15–20 lat to właśnie umiejętności miękkie odróżniać będą lekarzy od technologicznych instrumentów leczniczych czy nawet od technologów medycznych. W mojej opinii potrzebą chwili jest debata nad zmianą kryteriów wyboru kandydatów na lekarzy, w której nie powinno zabraknąć, oprócz nauczycieli akademickich, przedstawicieli organizacji pacjentów, menedżerów (którzy w efekcie zatrudnią absolwentów) oraz tak potrzebnego i cennego głosu młodych ludzi. Zaplanowana przez wydawnictwo Termedia oraz redakcję „Menedżera Zdrowia” na 3 października br. nowatorska konferencja „Foresight Medyczny” powinna roztoczyć przed nami wizję także w obszarze, którego przedmiotem są niniejsze rozważania. Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali i prezesem Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia. sierpień-wrzesień 6-7/2017
sieć
Fot. © iStockphoto.com 2x
Szpitale powiatowe a nocna i świąteczna pomoc lekarska
Ze złamaną nogą do ginekologa Można powiedzieć, że sieć na szpitale została zarzucona. Pod koniec lipca minął ostateczny termin rozstrzygnięcia odwołań, które złożyły szpitale – najpierw w formie protestu do NFZ, a następnie w formie odwołania – na decyzje o niezakwalifikowaniu się do sieci szpitala lub części jego działalności medycznej. Protestów nie było aż tak dużo, gdyż pierwotne kryteria wejścia do sieci zostały znacznie złagodzone. Zdecydowaną większość z nich NFZ odrzucił, sztywno trzymając się litery prawa, czyli warunków zapisanych w ustawie. Skoro jesteśmy przy rybackiej nomenklaturze, to teraz wszystkich ciekawi, co w tę sięć udało się złowić, czyli kto i jak ma zapewnić polskim obywatelom, bo już nie tylko ubezpieczonym, bezpieczeństwo zdrowotne. Ponieważ szpital to raczej ławica, proponuję bliżej przyjrzeć się jednej z ryb – zakresowi zwanemu nocną i świąteczną pomocą lekarską (NiŚPL). W Wielkopolsce nazywana jest ona wieczorynką, od popularnej kiedyś audycji dla dzieci. Wieczorynka Zakres NiŚPL to świadczenia zdrowotne zawierające nie tylko to, co stanowi jego nazwę, czyli nocną i świąsierpień-wrzesień 6-7/2017
teczną pomoc lekarską. Jest on zdecydowanie szerszy. Gdyby cofnąć się do niezbyt odległej historii zmian systemu ubezpieczeniowego zapoczątkowanej w 1999 r., to jest to część zakresu świadczeń zdrowotnych, która była powierzona lekarzowi rodzinnemu. Zapewniono więc całodobową opiekę lekarza rodzinnego nad powierzoną mu populacją. Jednak w wyniku głośnego sporu lekarzy rodzinnych z ministrem zdrowia opieka ta została z zakresu świadczeń lekarzy rodzinnych wyłączona. Wieczorynka obejmuje pomoc nie tylko lekarską, lecz także pielęgniarską i nie tylko stacjonarną, lecz także wyjazdową. W dni powszednie funkcjonumenedżer zdrowia 59
sieć
”
Szpital ginekologiczny, jeśli znalazł się w sieci, będzie musiał leczyć złamania nóg
”
je od godz. 18.00 do rana dnia następnego, a w soboty, niedziele i święta – całodobowo. Dla populacji 50 tys. mieszkańców w ramach NiŚPL powinien funkcjonować co najmniej jeden zespół wyjazdowy z lekarzem. Byłoby świetnie, gdyby powiaty miały po ok. 50 tys. mieszkańców lub wielokrotność tej liczby. Jednak wiemy, że tak nie jest. Mamy powiaty o liczbie ludności poniżej 36 tys. oraz takie, które liczą znacznie powyżej 100 tys. ludności. Bałagan w miastach W miastach, zwłaszcza dużych, nieraz sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. W wyniku przeprowadzonych przez NFZ konkursów świadczenia NiŚPL były udzielane zarówno przez szpitale, jak i przez podstawową opiekę zdrowotną funkcjonującą w formie publicznych i niepublicznych praktyk lekarzy rodzinnych. Bywało tak, że szpital leżący w centrum powiatu lub miasta w takim postępowaniu konkursowym przegrał, a świadczeń NiŚPL udzielał ośrodek leżący na skraju powiatu lub na granicy miasta będącego kiedyś miastem wojewódzkim. Logicznie rozumując (a braku logiki nie mogę rodakom zarzucić), w sytuacjach potrzeby skorzystania z tego zakresu świadczeń pacjenci zapewne trafiali do położonego w centrum szpitala (izba przyjęć lub SOR), a nie jechali na kraniec miasta lub powiatu, gdzie był podmiot posiadający taki kontrakt z NFZ. Nie można powiedzieć, że było to rozwiązane optymalne – ani dla pacjentów, ani dla zarządzających systemem. Więc przy okazji zmiany systemu z ubezpieczeniowego na budżetowy postanowiono to poprawić. W ustawie popularnie nazywanej ustawą o sieci szpitali zapisano, że wszystkie szpitale sieciowe muszą mieć w swoim zakresie NiŚPL. Założenie niby słuszne. Skoro pacjenci – zamiast do ośrodka, który ma kontrakt z NFZ na NiŚPL – i tak przychodzą do szpitali, to dlaczego nie miałyby one, w ramach ryczałtu dla szpitala sieciowego, dostać środków na sfinansowanie również tej działalności. Problem w tym, że jakby trochę zapomniano lub nie uwzględniono, że do sieci trafią nie tylko szpitale wielooddziałowe, lecz także monospecjalistyczne – pod warunkiem, że mają całodobowo działającą izbę przyjęć. To oznacza, że NiŚPL będzie zobowiązany prowadzić również monospecjalistyczny szpital ginekologiczny, który zatrudnia głównie (i w zasadzie tylko) lekarzy o specjalności ginekolog lub neonatolog. Podobnie będzie w przypadku monospecjalistycznego 60 menedżer zdrowia
szpitala ortopedycznego, który zatrudnia ortopedów i dodatkowo nie leży w pobliżu miejsca zamieszkania tych, którzy będą potrzebowali z NiŚPL. Plakat prawdę ci powie Nie twierdzę, że ginekolodzy czy ortopedzi nie potrafią leczyć przeziębień, grypy czy zapalenia płuc. Ale po pierwsze, czy będą chcieli to robić? Po wtóre, czy z ich pomocy medycznej będą chcieli skorzystać dotychczasowi pacjenci NiŚPL? Nie mogę uwierzyć, że takie jednostki będą oblegane przez rodaków potrzebujących pomocy medycznej po godzinie 18.00. Pacjent, który dozna złamania jednej z kończyn i trafi po 18.00, w ramach NiŚPL, do szpitala ortopedycznego, powinien być zadowolony. Jednak czy będzie zadowolony pacjent, który ze złamaniem trafi do szpitala ginekologicznego prowadzącego w ramach sieci NiŚPL? Do pierwszego października tego roku, kiedy to na dobre ma ruszyć sieć szpitali, pozostało już mniej niż dwa miesiące. Jakoś nie słychać oficjalnie, jak ten problem będzie rozwiązany. Natomiast plakaty, które w ramach akcji promocyjnej przysłał nam NFZ do rozpropagowania, zapowiadają, że kolejki do NiŚPL się skrócą, gdyż będą ją prowadzić szpitale sieciowe. Nie wiem, na czym opierają się te tezy i co takiego się stanie, że te kolejki ulegną skróceniu. Ale skoro na plakacie jest tak napisane… Pieniądze na obsługę NiŚPL Nic tak nie potęguje problemów jak pieniądze – zwłaszcza ich brak, chociaż z ich nadmiarem też nie zawsze potrafimy sobie poradzić, o czym świadczą badania losów osób, które wygrały znaczne kwoty w różnego rodzaju odmianach naszego totolotka. Wracając do tematu – zobaczmy, jak NiŚPL zmieni lub może zmienić funkcjonowanie szpitala powiatowego. Tam gdzie do tej pory NiŚPL była prowadzona przez szpital powiatowy, zwłaszcza gdy był jedynym szpitalem na terenie powiatu – a jest tak w zdecydowanej większości powiatów w Polsce, praktycznie nic się nie zmieni. Taki szpital zwykle ma problem z zatrudnieniem lekarzy do obsługi NiŚPL. Wykorzystuje więc swoich szpitalnych lekarzy, których nie ma wcale w nadmiarze, i posiłkuje się lekarzami zatrudnionymi w innych podmiotach (POZ) lub działającymi samodzielnie. Lekarze szpitalni zwykle nie są zachwyceni odesłaniem do NiŚPL, a dyrektor szpitala nie za bardzo ma czym ich zachęcić do pełnienia tam dyżurów. Stawki proponowane przez dyrektorów to zwykle niewiele więcej niż połowa tego, co oferują im przychodnie. Jednak jest to efekt tego, jak za ten rodzaj świadczeń płaci szpitalom NFZ. Obecnie jest to opłata ryczałtowa przypisana do populacji 50 tys. mieszkańców. Jeśli jednak powiat liczy np. 70 tys. mieszkańców, to zamiast jednego zespołu wyjazdowego do obsługi NiŚPL powinien mieć do dyspozycji dwa. Skąd ma wziąć do tego sierpień-wrzesień 6-7/2017
sieć
drugiego zespołu lekarzy? Nie wiadomo. Jeżeli to POZ prowadzi NiŚPL, dostaje za tę usługę wyższe wynagrodzenie niż szpital. W sytuacji, gdy szpital powiatowy do tej pory nie prowadził tego zakresu, a będzie to robić jako szpital w sieci, może tym sposobem uzyskać wyższe przychody. Powinny one być uwzględnione, mam taką nadzieję, w ryczałcie dla szpitala w sieci. Na ryczałty, nie tylko za NiŚPL, pewnie jeszcze trochę poczekamy, choć powinny być znane już teraz, gdy mamy planować i przedstawić swoim organom tworzącym plan naprawczy, a w nim – projekcję przychodów i kosztów na trzy lata do przodu. Ile i za co? Podobno dotychczasowy ryczałt za prowadzenie NiŚPL ma być zastąpiony modelem, według którego finansowane są dotychczas izby przyjęć szpitali. Jest on złożony ze składowej ryczałtowej za posiadanie zakresu NiŚPL oraz drugiej składowej, proporcjonalnej do rodzaju i liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych. Mają też być dwa zakresy: podstawowy – ambulatoryjny z częścią wyjazdową i uzupełniający – z częścią wyjazdową. Uwzględnienie, oprócz ryczałtu za posiadanie NiŚPL, składowej zależnej od liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych wydaje się logiczne. Jednak czy w całości systemu nie okaże się, że NFZ będzie musiał na ten zakres wydać więcej niż do tej pory? Ryczałtem za samo posiadanie NiŚPL będą musiały być obdarzone również sieciowe szpitale monospecjalistyczne. To zapis wynikający z ustawy. Jesteś w sieci, musisz prowadzić NiŚPL, a tym samym dostać na niego składową ryczałtową. Nawet jeśli te szpitale nie dostaną składowej za liczbę udzielanych świadczeń, bo pacjenci ze złamaniem sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Bywało tak, że szpital położony w centrum powiatu lub miasta przegrał konkurs, a świadczeń NiŚPL udzielał ośrodek leżący na skraju powiatu lub na granicy miasta
”
nie przyjdą do szpitala ginekologicznego prowadzącego NiŚPL, to i tak dostaną ryczałt. Moim zdaniem oznacza to, że na same składowe ryczałtowe będą potrzebne większe środki niż dotychczas. Nastąpi bowiem rozmnożenie podmiotów udzielających świadczeń w tym zakresie. Bo nie chce mi się wierzyć, że – zwłaszcza w dużych miastach, gdzie szpitale są w centrum, a NiŚPL była zakontraktowana również na ich obrzeżu – zniknie ona całkowicie poprzez przejęcie jej tylko przez szpitale. Nastąpi rozmnożenie podmiotów, które mają w swoim zakresie NiŚPL. A to oznacza, że te same pieniądze co dotychczas będą podzielone na większą liczbę podmiotów, czyli będzie mniej środków dla każdego. Chyba że płatnik zwiększy nakłady na ten rodzaj świadczeń. Na razie nic nie wiadomo – ani ile, ani za co. Tego, kiedy się o tym dowiemy, też nie wiemy. Ale mamy na to przecież jeszcze prawie dwa miesiące! Dobrze, że plany naprawcze należy przygotować na koniec września. Może zdążymy? Janusz Atłachowicz Autor jest dyrektorem szpitala w Wieluniu. menedżer zdrowia 61
polemika
Jacek Łuczak polemizuje z Adamem Kozierkiewiczem
Fot. gettyimages.com/Katie Edwards
KOZa KOZie nierówna
W numerze 3/2017 „Menedżera Zdrowia” w artykule Różne oblicza koordynacji Adam Kozierkiewicz przedstawił „propozycje określenia zakresu znaczeniowego pojęcia opieka koordynowana dla potrzeb naszego kraju”. Według Kozierkiewicza „dotychczasowa praktyka stosowania pojęcia opieka koordynowana rozróżnia dwa podejścia z punktu widzenia podmiotu opieki: podejście populacyjne i podejście selektywne”. 62 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
polemika
Wspólny element Okazuje się, że istnieje światowy problem z jednoznacznym uzgodnieniem definicji koordynowanej opieki zdrowotnej. Opieka koordynowana jest na świecie różnie rozumiana. Funkcjonuje ponad 40 różnych definicji. Połączono wspólne elementy z wielu objaśnień dla sformułowania możliwie szerokiej definicji roboczej, którą przedstawiam w wersji angielskiej – Care coordination is the deliberate organization of patient care activities between two or more participants (including the patient) involved in a patient’s care to facilitate the appropriate delivery of health care services. Organizing care involves the marshalling of personnel and other resources needed to carry out all required patient care activities and is often managed by the exchange of information among participants responsible for different aspects of care (Agency for Healthcare Research and Quality Technical Review, Care Coordination 2007; 9). Autorzy przyznają, że w określonych sytuacjach inne definicje mogą być właściwsze.
oraz monitorowania i kontrolowania. Zarządzanie zaś odnosimy do: • populacji osób (ubezpieczonych) – manage care, • grup chorych lub zagrożonych chorobą – diseases management, • pojedynczego pacjenta – case management, patient centered care. W Stanach Zjednoczonych W USA, mateczniku tej koncepcji opieki, używa się określeń „opieka zarządzana” – manage care, „zarządzanie chorobą” – diseases management i „zarządzanie przypadkiem” – case management, ponieważ koordynacja opieki odbywa się za pomocą narzędzi zarządzania. Celem zarządzania KOZ jest zapewnienie wysokiej jakości świadczeń i jednoczesne ograniczenie kosztów. Warunkiem osiągnięcia celu jest doprowadzenie do integracji i koordynacji na poziomie struktur i procesów. Niezbędne jest również odpowiednio zorganizowane zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie ogromnej ilości informacji. Innym ważnym warunkiem jest
Według PTKOZ Także w Polsce mamy do czynienia z próbami objaśnienia tego terminu. Definicja koordynowanej ochrony zdrowia wg powstałego w 2016 r. Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia (PTKOZ) brzmi: „Koordynowana ochrona zdrowia oznacza zorganizowane działania uczestników systemu mające na celu osiąganie wysokiej efektywności kosztowej świadczeń, jakości opieki medycznej oraz ciągłości obsługi pacjenta”. Powyższa definicja została zaprezentowana i przyjęta przez PTKOZ podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia, która odbyła się 19 stycznia 2017 r. w Warszawie. Według PTKOZ koordynowana ochrona zdrowia powinna być: • KOmpleksowa oraz zintegrowana, • ORganizacyjnie kontrolowana, • DYnamicznie reagująca na potrzeby uczestników, • NOwoczesna i wysokiej jakości, • WArtościowa i efektywna, • NAwiązująca do rozwiązań sprawdzonych na świecie. Komentarz Poniżej przedstawiam osobisty komentarz na podstawie analizy dostępnej literatury. Istnieje słownikowa definicja koordynacji. Koordynacja to uzgodnione, harmonijne współdziałanie osób, instytucji. W systemie opieki zdrowotnej to współdziałanie dokonuje się w wybranych strukturach (sieci dostawców) i dotyczy wybranych procesów. Koordynację w procesach sprawowania opieki nad pacjentem (osobą) realizuje się w zakresach poszczególnych funkcji zarządzania. Dlatego możemy mówić o koordynacji procesów określania celów i planowania, organizowania i motywowania sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Celem zarządzania KOZ jest zapewnienie wysokiej jakości świadczeń i jednoczesne ograniczenie kosztów
”
wysoka kultura organizacji uczestniczących w sieci, zapewnienie bodźców do autentycznego angażowania się pracowników oraz dobra jakość pracy „centrum zarządzania” koordynacją opieki. Realizacja zaprojektowanych zmian wymaga natężonej, systematycznej i długotrwałej pracy, wyczulonej na potrzebę wprowadzania innowacji. Problem kosztów W latach 70. XX wieku administracja prezydenta USA Richarda Nixona szukała rynkowego rozwiązania problemu rosnących kosztów. W 1973 r. doprowadzono do uchwalenia ustawy o koordynowanej opiece zdrowotnej. Ustawa zapewniła organizatorom modelu koordynowanej opieki zdrowotnej dostęp do państwowych dotacji oraz zobowiązywała pracodawców do umieszczenia planu organizacji zapewnienia zdrowia (Health Maintenance Organisations – HMO) w ofercie świadczeń dla pracowników. Od tego czasu mamy do czynienia w USA z dynamicznym rozwojem firm typu manage care – organizacji opieki koordynowanej (zarządzanej) manage care organisations, np. typu HMO. Organizacje te sprzedają polisy (plany) zdrowotne i konkurują między sobą o ubezpieczonych. Przykładem jest Kaiser menedżer zdrowia 63
polemika
sób opieki nad chorym na określoną chorobę przewlekłą, w którym koordynowane są zasoby w całym potrzebnym podsystemie dostarczania świadczeń, przez cały cykl choroby. Jako sposób sprawowania opieki w określonej chorobie (koordynacja w chorobie). Chodzi o choroby przewlekłe, takie jak np.: nadciśnienie, cukrzyca, astma, ale także o grupy osób z dającymi się wyodrębnić problemami zdrowotnymi, jak np. opieka nad ciężarną, osobami po 65. roku życia itp. Mówimy wtedy o koordynowanej opiece typu „zarządzanie chorobą”.
Fot. gettyimages.com/Larry Limnidis
Wracając do Polski
”
Opieka koordynowana na świecie jest różnie rozumiana. Funkcjonuje ponad 40 definicji opieki koordynowanej
”
Permanent opiekujący się ok. 9 mln ubezpieczonych. Koordynacja dotyczy w tym przypadku osób ubezpieczonych, które wykupiły polisy uprawniające do świadczeń opieki w ramach konkretnego HMO. O polskiej szansie na tego typu rozwiązanie w 1992 r. pisałem w nr 9/2016 „Menedżera Zdrowia” w artykule Pomalujmy ZOZ-y. Gdybyśmy w Polsce przyjęli ten kierunek zmian systemowych, to można by mówić o koordynowanej opiece realizowanej przez organizacje opieki zarządzanej (koordynowanej). Organizacje HMO często kupują i wdrażają programy zarządzania chorobą (diseases management) i realizują je w ramach swoich planów zapewnienia zdrowia. Zarządzanie chorobą Rozwiązanie typu disease management jest jednym z narzędzi, którego HMO używają do kontroli kosztów i zapewnienia jakości. Definiowane jest jako spo-
64 menedżer zdrowia
Autorzy polskiej koncepcji KOZ w ramach planowanego projektu zamierzają w pełni wykorzystać potencjał lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), tak żeby stali się faktycznymi przewodnikami pacjenta po systemie oraz „strażnikami” kosztów. To, zdaniem autorów, będzie możliwe po wdrożeniu koordynowanej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (KAOZ), co oznacza wdrożenie: • standardów medycznych KAOZ [opartych na wytycznych EB (evidence based)], • standardów organizacyjnych, opisujących i rozgraniczających kompetencje POZ i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz określających zasady współpracy. Będzie określony indywidualny dla każdego pacjenta plan opieki i wyznaczony koordynator, który go realizuje i umawia terminy dla pacjenta. Z kolei lekarz POZ opracuje plan poradnictwa czynnego, uzgodni go z pacjentem i będzie nadzorował jego realizację (Zapaśnik A. i wsp. Koncepcja Koordynowanej Ambulatoryjnej Opieki Zdrowotnej, Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych, Gdańsk 2016). W ramach przygotowywanego pilotażu zostaną wybrani dostawcy i choroby przewlekłe objęte KOZ. Planowane jest dodatkowe finansowanie, jednak przewiduje się, że korzyści wynikające z presji na udzielanie świadczeń na jak najniższym poziomie powinny przynieść znaczące oszczędności. Udział pacjentów w pilotażu ma być dobrowolny. Konkretne przypadki Rozwiązania typu case management dotyczą zarządzania opieką skoncentrowaną na skoordynowanych działaniach na rzecz rozwiazywania specyficznych problemów pacjenta – patient centered (oriented) care albo leczenia ciężkich, kosztochłonnych przypadków, na oddziałach intensywnej opieki medycznej – case management. Jacek R. Łuczak Autor jest ekspertem w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia i zdrowia publicznego.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
unia
Fot. © iStockphoto.com 2x
Przejście od modelu opieki szpitalnej do modelu podstawowej opieki zdrowotnej
Raport HOPE: wizja opieki zintegrowanej Systemy i instytucje opieki zdrowotnej należą do najbardziej złożonych i zależnych od siebie podmiotów znanych społeczeństwu. Nie budzi więc zdziwienia fakt, że pojęcie integracji w dziedzinie ochrony zdrowia jest rozumiane i interpretowane na różne sposoby. Jak rozumie je Europejska Federacja Szpitali HOPE? Prezentujemy jej raport. 66 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
unia
Niektóre z proponowanych koncepcji i definicji koncentrują się na rezultatach, inne zaś na instrumentach i metodach ich osiągania. Wszystkie dotyczą jednak tego samego: ciągłości opieki – ciągłości w procesach informacyjnych, w planowaniu przyjęć i wypisów pacjentów w całym spektrum opieki podstawowej i specjalistycznej, a także na styku opieki i leczenia. Cywilizacja i jej skutki Starzenie się społeczeństw i rosnąca zapadalność na choroby przewlekłe powodują, że definicji opieki zintegrowanej rzeczywiście nie należy ograniczać do świadczeń opieki zdrowotnej. Coraz większe obciążenia związane z chorobami przewlekłymi i złożonością potrzeb w zakresie opieki nad pacjentami narzucają konieczność tworzenia systemów, które pod względem zasobów kadrowych i kompetencyjnych będą w sobie łączyć elementy leczenia (opieka zdrowotna) i opieki (długoterminowej i socjalnej). Choć wydaje się, że jest ona szczególnie ważna w kontekście opieki nad osobami starszymi pacjenci w wieku podeszłym najczęściej chorują przewlekle, ze współwystępowaniem kilku chorób to koncepcja opieki zintegrowanej ma zastosowanie do ogółu pacjentów. Potrzeba więcej dowodów Przed opieką zintegrowaną stawiane są liczne cele: poprawa jakości opieki i życia, wzrost zadowolenia konsumentów, a także stworzenie wydajnego systemu opieki nad pacjentami ze złożonymi i długotrwałymi schorzeniami, który łączyłby różne świadczenia, świadczeniodawców i instytucje. Ogromne nadzieje z systemem opieki zintegrowanej wiążą również polityczni decydenci oraz płatnicy z sektora zarówno publicznego, jak i prywatnego, licząc na związane z nim oszczędności, a co najmniej na racjonalizację wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej. Niestety, jak wynika z ogłoszonego niedawno badania korporacji Rand, brakuje wiarygodnych dowodów na ekonomiczne skutki wprowadzenia opieki zintegrowanej. Analizy w tym zakresie najczęściej odnoszą się do efektów ekonomicznych w postaci wydajności i kosztów, jednak miary te prezentowane są w niespójny sposób, często na podstawie dowodów o niskiej jakości. Choć istnieją argumenty potwierdzające ekonomiczną efektywność niektórych koncepcji opieki zintegrowanej, to brakuje solidnej bazy dowodowej. Dostępne dowody wskazują wprawdzie na pozytywny wpływ programów opieki zintegrowanej na jakość opieki nad pacjentami, a także na poprawę sytuacji zdrowotnej i zadowolenia pacjentów, wciąż jednak brakuje pewności co do relatywnej efektywności poszczególnych koncepcji i ich wpływu na koszty. Należy mieć nadzieję, że odpowiednich dowodów dostarczą prace grupy eksperckiej ds. oceny funkcjonowania systemów zdrowotnych (HSPA), powołanej przez sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Choć w niejednakowym tempie, europejskie systemy opieki zdrowotnej już teraz odchodzą od modelu tradycyjnego, opartego na leczeniu stanów ostrych, aby zmierzyć się z wyzwaniami, które wynikają z przemian demograficznych
”
Radę Europy we wrześniu 2014 r. W 2016 r. jedna z utworzonych podgrup przygotowała raport z informacjami na temat aktualnych wyzwań, przed którymi stoją systemy opieki zdrowotnej i którym można sprostać, stosując rozwiązania opieki zintegrowanej. Raport odnosi się także do wspólnych cech przedsięwzięć z zakresu opieki zintegrowanej realizowanych na terenie UE, przeszkód, jakie towarzyszą ich wdrażaniu, a także oceny opieki zintegrowanej. Postępowanie przetargowe Dowodów powinny dostarczyć również wyniki ogłoszonego przez Komisję Europejską w 2016 r. postępowania przetargowego dotyczącego opieki zintegrowanej, którego przedmiotem zainteresowania są następujące kwestie: • stopień upowszechnienia lub wdrożenia modeli opieki zintegrowanej w systemach opieki zdrowotnej, • przygotowanie systemów opieki zdrowotnej na pomyślne wdrożenie opieki zintegrowanej, • opracowanie ramowego systemu wskaźników stosowanych do oceny funkcjonowania opieki zintegrowanej. HOPE zamierza bacznie przyjrzeć się uzyskanym wynikom, zważywszy na to, że w zakresie pierwszego z zagadnień od wykonawcy oczekuje się nie tylko zilustrowania stopnia upowszechnienia lub wdrożenia modeli opieki zintegrowanej, lecz także opracowania ramowego systemu wskaźników oceny funkcjonowania wdrożonych rozwiązań. Sprawy nie stoją w miejscu Wyzwania, którym muszą stawić czoła europejskie systemy opieki zdrowotnej, są dobrze udokumentowane. Społeczeństwa żyją dłużej, a naszemu zdrowiu często nie sprzyjają tryb życia i zanieczyszczenie środowiska. Rosną też obciążenia związane z kosztami leczenia chorób przewlekłych oraz schorzeń, którym można zapobiec, a które wymagają wieloletnich i złożonych interwencji medycznych. menedżer zdrowia 67
unia
nej. W wielu krajach i regionach wdrożono w życie kompleksowe strategie opieki zintegrowanej, które regulują kwestie związane z jej organizacją, finansami, wykonywaniem świadczeń oraz rozwiązaniami z zakresu e-zdrowia. W realizacji świadczeń opieki dla pacjentów przewlekle chorych i po chorobach o ostrym przebiegu uczestniczy wielu różnych świadczeniodawców i wiele różnych instytucji. W szeregu krajów obserwujemy usprawnienie procesu przepływu pacjentów w ramach systemów opieki zdrowotnej i społecznej, co wiąże się z likwidowaniem barier pomiędzy tymi sektorami, rezygnacją ze starych i wdrażaniem nowych procesów, przystosowaniem struktur systemu opieki do modelu, w którym w centrum uwagi znajduje się pacjent, a także ze zmianami dotyczącymi kultury organizacyjnej i postaw. Wzmacniając rolę i zaangażowanie ludzi przez tworzenie odpowiednich warunków działania oraz zapewnienie kompetencji i zasobów, nie należy zapominać o obowiązkach na każdym szczeblu organizacji. E-zdrowie
”
W szeregu krajów obserwujemy usprawnienie procesu przepływu pacjentów w ramach systemów opieki zdrowotnej i społecznej, co wiąże się z likwidowaniem barier pomiędzy tymi sektorami
”
Mimo podobieństwa obserwowanych trendów pomiędzy poszczególnymi krajami UE zachodzą istotne różnice, których źródłem – oprócz odmiennych czynników demograficznych – są różne tradycje i uwarunkowania kulturowe systemów opieki zdrowotnej. Choć w niejednakowym tempie, europejskie systemy opieki zdrowotnej już teraz odchodzą od modelu tradycyjnego, opartego na leczeniu stanów ostrych, aby zmierzyć się z wyzwaniami, które wynikają z przemian demograficznych spowodowanych starzeniem się społeczeństw i coraz większymi obciążeniami w związku z leczeniem chorób przewlekłych i zjawiskiem wielochorobowości. Koordynacja reform w obszarze ochrony zdrowia przekłada się na poprawę dostępu do opieki, redukcję kosztów i lepszą wydajność, będąc także impulsem do tworzenia trwałych modeli opieki zdrowot68 menedżer zdrowia
W tym kontekście stosowanie rozwiązań z zakresu e-zdrowia nie stoi na przeszkodzie ich ocenie oraz poszukiwaniu dowodów na ekonomiczną efektywność opieki zintegrowanej. Wizja zakładająca przejście od modelu opieki szpitalnej do modelu podstawowej opieki zdrowotnej musi być szeroka i kompleksowa, nie może też polegać jedynie na prostym odejściu od modelu opieki szpitalnej na rzecz modelu opieki ambulatoryjnej. Konieczne są inwestycje w opiekę holistyczną, której elementami będą strategie promocji zdrowia i zapobiegania chorobom, sprzyjające poprawie zdrowia i dobrostanu ludzi. Częścią tak sformułowanej wizji jest także uwolnienie tkwiącego w jednostkach i społecznościach potencjału działań prozdrowotnych, wzmocnienie roli jednostek w samodzielnym podejmowaniu efektywnych decyzji oraz ich współudział w kreacji świadczeń zdrowotnych, przy jednoczesnej aktywizacji społeczności do działań służących tworzeniu zdrowego środowiska oraz zapewnieniu opieki w ramach partnerskiej współpracy z przedstawicielami służby zdrowia i ich wkładu w tworzenie polityki zdrowotnej. W niektórych krajach tworzone są warunki sprzyjające łączeniu i współpracy różnych interesariuszy przy wdrażaniu koniecznych zmian transformacyjnych. W tym celu wprowadzane są zmiany w obszarze ustawodawstwa, mechanizmów finansowania i bodźców motywacyjnych, czemu towarzyszy reorientacja postępowania pracowników oraz procesów kształtowania polityki państwa. Także w tym wypadku aktywnymi uczestnikami zainicjowanych procesów są organizacje zrzeszone w HOPE. Europejska Federacja Szpitali HOPE sierpień-wrzesień 6-7/2017
leki
Czy duży powinien móc więcej? Ustawa z dnia 25 maja 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw wprowadziła nowy zakres świadczeń gwarantowanych – ratunkowy dostęp do technologii lekowych. Co ułatwią zmiany, a co utrudnią? Jest kilka przesłanek warunkujących możliwość wydania przez ministra zdrowia decyzji administracyjnej zawierającej zgodę na pokrycie kosztów leku: • po pierwsze jest nią uzasadniona i wynikająca ze wskazań aktualnej wiedzy medycznej potrzeba zastosierpień-wrzesień 6-7/2017
sowania u świadczeniobiorcy leku, który nie jest finansowany ze środków publicznych w danym wskazaniu, • po drugie zastosowanie leku jest niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia świadczeniobiorcy we wskazaniu występującym u jednostkowych pacjentów, menedżer zdrowia 69
Fot. gettyimages.com/Color Printstock Collection
Ratunkowy dostęp do technologii lekowych – dla kogo i za ile?
leki
”
acjent może zapłacić za ten P sam lek znacznie drożej niż NFZ. Wiadomo, duży może więcej
”
• po trzecie zostały już wyczerpane u danego świadczeniobiorcy wszystkie możliwe do zastosowania w tym wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych, • po czwarte lek jest dopuszczony do obrotu lub pozostaje w obrocie oraz jest dostępny na rynku, • po piąte musi pojawić się wniosek świadczeniodawcy posiadającego w dniu złożenia wniosku zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, • po szóste do wniosku musi być dołączona opinia konsultanta krajowego lub konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy, zawierająca ocenę zasadności zastosowania leku.
”
ytuację komplikują różne S formy rabatowania, które mogą być stosowane w decyzjach refundacyjnych
”
Czarne i białe Rysuje się zatem dość czytelny podział: • finansowanie systemowe w ramach programu lekowego, w którym dokładnie opisana kryteriami włączenia do programu populacja, po przejściu przez wnioskodawcę całej procedury refundacyjnej, uzyskuje bezpłatny dostęp do technologii lekowej; • procedura ratunkowego dostępu do technologii lekowych, w którym pojedynczy pacjent (a w zasadzie świadczeniodawca na rzecz pojedynczego pacjenta) w sytuacji klinicznej może uzyskać zgodę na refundację potrzebnego leku. Niezależnie od trudności spełnienia w praktyce wyżej wymienionych przesłanek warunkujących możliwość wydania przez ministra zdrowia decyzji administracyjnej zawierającej zgodę na pokrycie kosztów leku, w obu przypadkach lek dla pacjenta będzie bezpłatny. Na własny rachunek Praktyka jest jednak bardziej różnorodna, ponieważ są pacjenci, którzy sami bądź za pośrednictwem
70 menedżer zdrowia
różnych fundacji opłacają koszty leków. Nie spełniając kryteriów włączenia do programu, nie mając dotąd okazji wypróbowania skuteczności procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych, on label albo off label leczyli się lub leczą się nadal poza systemem. Powstaje pytanie o koszty, które ponoszą w związku z zakupem leków. Czy mogą liczyć na wsparcie systemowe i taką cenę, jaką płaci płatnik publiczny? Interesy płatnika publicznego zabezpieczają przepisy prawa, które stanowią (w nowo dodanym art. 47i ust. 2 ustawy o świadczeniach), że w przypadku gdy zgoda na refundację, w ramach ratunkowego dostępu, dotyczy leku, w odniesieniu do którego została wydana decyzja o objęciu refundacją i ustaleniu urzędowej ceny zbytu: kwota określona w decyzji administracyjnej w sprawie wydania tej zgody nie może być wyższa niż wynikająca z zastosowania do obliczeń ceny hurtowej brutto tego leku wraz z instrumentem dzielenia ryzyka, jeżeli został zawarty. Oznacza to, że Narodowy Fundusz Zdrowia poniesie w takim wypadku koszty leczenia pacjenta takie same jak w programie lekowym. Dopłata czy figa Jakie koszty poniesie pacjent leczący się na własny rachunek? W wariancie pesymistycznym zapłaci za lek równowartość ceny hurtowej brutto. Najczęściej jednak zdarza się, że w przypadkach, w których w decyzji refundacyjnej przewidziano upust cenowy dla świadczeniodawcy, świadczeniodawca transparentnie rozliczający się z pacjentem lub działającą na rzecz pacjenta fundacją zakupi na potrzeby związane z terapią pacjenta lek w cenie uwzględniającej upust w tej samej wysokości (mam nadzieję, że nie ma ani jednego świadczeniodawcy, który zarabia na upuście cenowym kosztem pacjenta). Sytuację komplikują różne formy rabatowania, które mogą być stosowane w decyzjach refundacyjnych, a także porozumienia co do kwot zwrotu, wpłacanych przez firmy farmaceutyczne do NFZ. W takich sytuacjach pacjent może zapłacić za ten sam lek znacznie drożej niż NFZ. Wiadomo, duży może więcej… Ale czy w obliczu licznych nowelizacji ustawy o świadczeniach i ustawy refundacyjnej nie warto pokusić się o rozwiązania, które pojedynczych pacjentów, którzy leczą się, nie obciążając systemu (a może i żyją, przesuwając granice aktualnej wiedzy medycznej), będą w aspekcie finansowym chroniły co najmniej w takim stopniu jak płatnika publicznego? Może warto stworzyć przejrzysty, jasny zapis ustawy, gwarantujący pacjentom finansującym terapię z własnej kieszeni koszty zakupu leków na tym poziomie, na którym wynegocjował je minister zdrowia. Artur Fałek Autor był dyrektorem Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
informatyzacja
Gdybyśmy do e-zdrowia nie zabierali się z pozycji centrali, dawno… byśmy je mieli
Fot. iStockphoto.com 2X
E-porażka „Głównym problemem z e-receptą jest to, że jej wystawienie zajmuje więcej czasu niż wypełnienie druku ręcznie” – konstatuje serwis internetowy „Menedżera Zdrowia” na podstawie sygnałów dochodzących z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). Po co wobec tego e-recepta, tym bardziej że cała zawartość informacyjna naszych recept i tak ląduje w NFZ w postaci cyfrowej dzięki aptekom? Odpowiedzi na to pytanie łakniemy jak kania dżdżu albo – jak brzmi prześmiewczy tekst piosenki punkowej grupy Brygada Kryzys z epoki PRL – „czekamy na sygnał, czekamy na sygnał – z centrali”, ponieważ ten sygnał nas „ocali, ocali”. Tylko przed czym? Sprawny informatyczny system bankowy w Polsce powstał dzięki bankom, a nie centralnemu biuru do spraw informatyzacji banków. Z tego punktu widzenia e-recepta lub raczej taka e-recepta jest niepotrzebna. Czemu ona służy, gdy od początku zamiast ułatwiać – utrudnia funkcjonowanie? Jak czytamy w ostatnim komunikacie CSIOZ, udostępnia ona kolejną, ulepszoną wersję dokumentacji integracyjnej. Liczymy na poprawę. sierpień-wrzesień 6-7/2017
Czekamy na P1 Powinniśmy liczyć na to, że z e-receptą sytuacja jest chwilowa, że za jakiś czas, gdy ruszy P1, otoczenie systemowe umożliwi redukcję wszystkich, wówczas już niepotrzebnych, działań ręcznych przy e-recepcie. W deklaracjach CSIOZ czytamy bowiem, że P1 będzie menedżer zdrowia 71
informatyzacja
”
J ak się okazuje, P1 nie zatonął. Nie pocieszajmy się. Płynąc po płytkich i nieprzejrzystych wodach, osiadł raczej na mieliźnie
”
teraz budowany przyrostowo. Kolejno uruchamiane będą jego elementy, począwszy od e-recepty, e-skierowania i Internetowego Konta Pacjenta (IKP). To jest oczywiście to, o co chodzi. Systemy powinny być uruchamiane przyrostowo, nie jak to miało być wcześniej – w trybie „wielkiego wybuchu”, kiedy wszyscy długo czekają na zapowiadany efekt, a rosnące trudności
zyjne. Bo jakiego wglądu? Obecnie, gdy słowo „wgląd” nie oznacza wysunięcia szuflady, choć i to ma swój urok, ale otwarcie komputera, ten wgląd jest ważny, choć pacjent z trudem zrozumie, czym to ma się różnić od NFZ-owskiego ZIP, w którym ma osobiste konto, gdzie od dawna otrzymuje informacje o historii swojego leczenia. Dlaczego to ZIP, który już istnieje i jako tako działa, ma się przestać rozwijać, a ma się zacząć rozwijać IKP, które… nie istnieje? Wartość kliniczna tego rozwiązania, czyli bardziej z punktu widzenia lekarza niż pacjenta, jest ograniczona. Internet jest niezwykłą rewolucją w dziedzinie „wglądu”. Tego nikt nie kwestionuje. Jednak wartość kliniczną rozwiązań odnosimy nie do tego obecnie już minimum cywilizacyjnego, ale do potrzeb klinicysty, znacznie szerszych i od dawna zdecydowanie osiągalnych. E-dokumentacja
”
o latach dostrzegamy od nowa, P że rozwiązania legislacyjne dotyczące informatyzacji służyły przede wszystkim zaklepaniu konkretnych rozwiązań technologicznych
”
i problemy głęboko ukrywamy. Tylko że tryb przyrostowy zalecany jest nie tylko z przyczyn organizacyjnych pozostających po stronie wytwórcy systemu, lecz także ze względu na użytkownika, na środowisko organizacyjne i społeczne, w którym system ma funkcjonować – lekarze, pacjenci, szpitale, przychodnie. Oczekujemy, że każdy krok, każdy przyrost niesie ze sobą jednoznaczną korzyść po stronie użytkownika. Czyli projekt całości ma być tak skonstruowany, żeby te potrzeby zaspokajać również przyrostowo. Pierwsze telefony komórkowe były w stosunku do obecnych bardzo niewygodne, aż dziw, że chcieliśmy ich używać. Jednak to nie nacisk administracyjny, ale wyraźna (choć z dzisiejszej perspektywy może niewielka) korzyść po stronie użytkownika sprawiła, że weszły w użycie i dalej się rozwijały. Nad P1 ciążą okoliczności instytucjonalne i mentalne towarzyszące jego powstaniu i wciąż obecne. To znaczy, że mamy problemy nie tyle z samym P1, ile z okolicznościami instytucjonalnymi i mentalnymi, wobec których zadajemy sobie nie tylko pytanie, jak to się stało, lecz także co z tym dalej. Jak to jest z IKP Internetowe Konto Pacjenta, jak się dowiadujemy, służy „do wglądu”. To ważne, ale cokolwiek nieprecy72 menedżer zdrowia
Po latach dostrzegamy od nowa, że rozwiązania legislacyjne dotyczące informatyzacji, w szczególności elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), zamiast określić generalne zasady dotyczące zakresu i zasad wymiany informacji w ochronie zdrowia, służyły przede wszystkim „zaklepaniu” konkretnych rozwiązań technologicznych, już wcześniej przyjętych w założeniach P1. „Zaklepywanie” było elementem gry CSIOZ z głównymi interesariuszami. Interesariusze spodziewają się jednak po autorach na poziomie centralnym zdecydowanie innej formuły zarządczej. – Czekamy na sygnał „z góry”, jakie programy nie tylko zapewnią pełną integrację cyfrową służby zdrowia i dostęp do informacji medycznej dla pacjentów, lecz także – co w obecnej dobie wydaje się bardzo istotne – będą odporne na ataki hakerów – mówi dyrektor Szpitala Pediatrycznego w Bielsku-Białej. Czekamy na sygnał. Z centrali! Centrala nas ocali. P1 wiecznie żywy Jak się okazuje, P1 nie zatonął. Nie pocieszajmy się. Płynąc po płytkich i nieprzejrzystych wodach, osiadł raczej na mieliźnie. Gdy na fali wejścia do Unii i obopólnych nadziei z tym związanych otrzymaliśmy gigantyczne wsparcie, to nie chodziło o jakieś doganianie i wtórne kopiowanie czegoś gotowego, tylko do powiększenia. Chodziło o zorganizowanie w Polsce warunków dla rozwiązań europejskich, które już były przedmiotem zaawansowanych prac, ale też zadań i pytań nierozwiązanych. Mówimy tu o ogólnoeuropejskich projektach w dziedzinie interoperacyjności, dla których środki unijne powierzone Polsce razem z innymi szeroko rozumianymi aktywami europejskim miały stanowić swego rodzaju kapitał założycielski wspólnej europejskiej ochrony zdrowia. Projekt był krajowy, ale zadanie miało charakter europejski. Czyż można inaczej traktować standardy i normy w dziedzinie inter operacyjności? sierpień-wrzesień 6-7/2017
informatyzacja
To było wyzwanie i powołanie. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia potrafiło położyć swoją widzialną rękę na pieniądzach – tych, które bezpośrednio wzięło, i pośrednio na wszystkich innych przeznaczonych na e-zdrowie w Polsce. Nie potrafiło jednak stworzyć warunków do współpracy instytucji i organizacji. Nie potrafiło nadać wyzwaniu właściwej mu formy organizacyjnej, otwartej dla wszystkich interesariuszy, również europejskich. Sukces naszego e-zdrowia miał być sukcesem europejskim, a jest elementem europejskiego niepowodzenia. Pamiętajmy, że był to moment, gdy w Anglii załamał się projekt e-zdrowia. Zatrzymano przedsięwzięcie wielokrotnie bardziej kosztowne w przekonaniu, że lepiej stracić wydane już gigantyczne środki niż otrzymać produkt o wątpliwej użyteczności, ponosząc w przyszłości straty znacznie większe. Francja przeżyła trochę wcześniej podobne, choć mniej kosztowne doświadczenie. Dania, o której mówiono jako o wzorze, w istocie była przykładem nie tylko rozwiązań technicznych godnych naśladowania, których skądinąd nie naśladowano w Polsce, lecz także ważnych rozwiązań organizacyjnych, które jednak dla CSIOZ i dla Ministerstwa Zdrowia w każdej kolejnej koalicji rządowej zakrawały na skandal. Otóż Duńczycy nie tylko podzielili swój projekt na etapy, ale też na każdym etapie, zależnie od struktury problemów i zadań, zmieniali instytucję pełniącą funkcję lidera projektu. A u nas – CSIOZ raz wziętego liderstwa nigdy nie odda. Unię zaraz po zaklepaniu pieniędzy traktowano jak wroga, który czyha, żeby je zabrać, a partnerów krajowych jak potencjalnych donosicieli. Ministra i naszą reprezentację w Brukseli jak zakładników, którym nie pozostaje nic innego, tylko kryć niepowodzenia. Zły sen Przeciąganie P1 z jego odpryskami przypomina czekanie nie wiadomo na co. Na coś, co sprawi, że wszystko, co było dotąd, stanie się nieważne, że przyjdzie Wielki Wirus i cała zabawa w informatyzację, interoperacyjność czy Europę przejdzie do sfery mitycznej przeszłości, jakiegoś snu. Jeśli jednak przez chwilę przyjmiemy hipotezę przeciwną: że nie tylko zagranica, lecz także Polska istnieją w realu, że Europa może przetrwać, to musimy nastawić się na prawdziwą współpracę. Robić swoje, uruchomić otwartą refleksję nad sytuacją, zaprosić partnerów zagranicznych. Zastanowić się, kto mógłby być moderatorem tej refleksji, sięgnąć po wsparcie przygotowanych osób i organizacji. Interoperacyjność i e-zdrowie nie sprowadzają się do kwestii technicznych. Potknęliśmy się bowiem bardziej o bariery instytucjonalne i kulturowe. Nie można ich zignorować ani odpędzić zaklęciami, ale można się zastanowić, jak im podołać. Niestety nie udało się wykorzystać sprzyjających okoliczności, a teraz jest i może być trudniej. sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Anglii także załamał się W projekt e-zdrowia. Zatrzymano przedsięwzięcie wielokrotnie bardziej kosztowne niż w Polsce, bo lepiej stracić wydane już gigantyczne środki niż otrzymać produkt o wątpliwej użyteczności
”
Inni aktorzy Asseco, Comarch lub Kamsoft byłyby w stanie – razem czy osobno – uruchomić rozwiązania e-zdrowia ze spełnieniem wszystkich europejskich wymogów już dawno i bez CSIOZ. Zadanie to przy odpowiednich regulacjach mogłoby zaangażować również innych, mniejszych czy większych uczestników rynku informatycznego, takich jak stowarzyszeni w organizacji STORM, czy kolejnych niefortunnych integratorów P1, których nie wymieniam. Rola instytucji typu CSIOZ czy PKN byłaby przede wszystkim regulacyjna. Takie było pierwotne założenie konstytuujące CSIOZ. Jednak fobie antyliberalne zawsze były silne: niewidzialną rękę rynku zastąpiono – swojsko – niewidzialną szufladą biurokracji. Jakiej interwencji państwa i w jakim zakresie możemy czy powinniśmy oczekiwać? To pytanie przerabialiśmy w latach 90. w ramach refleksji nad hasłem pomocniczości czy inaczej subsydiarności. Refleksja ta zdążyła wyparować już w połowie pierwszych lat naszego wieku u narodzin P1. Nie chodzi o przesądzanie z góry, co ma robić Ministerstwo Zdrowia, co CSIOZ ani jakie stosować metody. Chodzi o logikę refleksji. Przede wszystkim o samą refleksję zamiast pochopnych odruchów. Obsesja jedynego możliwego rozwiązania Gdy mówimy o innych aktorach niż CSIOZ, to nie z zamiarem ustawiania ich ról czy złorzeczenia. Chodzi o to, że u zarania P1 mieliśmy – i obecnie także mamy – więcej możliwości do wyboru w dziedzinie strategii i układu ról w prowadzeniu e-zdrowia w Polsce, niżby to sygnalizowała centralna biurokracja ochrony zdrowia. Przy aktualnym stylu zarządzania i prowadzenia polityki, przy kurczowym trzymaniu się absolutnie zdyskredytowanych i oficjalnie podważonych procedur konsultacyjnych – głównych interesariuszy dopuszcza się raczej do intryg niż partycypacji. Rozstrzygnięcia strategiczne stają się dziedziną absolutnie niekonsensualną. Są dziedziną kompromisów, tyle że zgniłych. menedżer zdrowia 73
informatyzacja
”
sseco, Comarch lub Kamsoft A byłyby w stanie uruchomić e-zdrowie ze spełnieniem wszystkich europejskich wymogów już dawno i bez CSIOZ
”
Kompromisów, które do niczego nie prowadzą i nikogo nie satysfakcjonują. Giną z oczu inne rozwiązania niż te z góry przyjęte. Szukanie i znajdowanie dróg wyjścia zastępuje przekonanie o braku wyjścia. Czy Asseco lub Kamsoft, ważni partnerzy CSIOZ, byli zainteresowani obrotem spraw? Zdecydowanie nie. Czy cały sektor informatyczny nie stracił na przedłużającym się wyłączeniu ochrony zdrowia z udziału w rynku informacyjnym w wielkiej skali, którego przecież można było oczekiwać? Cała historia e-zdrowia była wszystkim znana, a główni aktorzy stali jak zahipnotyzowani. Projekt centralny od początku źle rokował. Lista ryzyk była przytłaczająca. Ale studium wykonalności zajmowało się wszystkim poza niewykonalnością przedsięwzięcia. Do najbardziej zainteresowanych należy tu dodać firmy doradcze o charakterze globalnym, Ernst & Yang i Deloitte, zaangażowane w różnych momentach w projekt P1. Firmy te z powodzeniem doradzają w podobnych projektach na całym świecie, na przykład w Australii, ale z efektem odwrotnym niż 74 menedżer zdrowia
w Polsce. Czy były zainteresowane niepowodzeniem? Dysfunkcyjne okoliczności zarządcze na poziomie centralnym w ochronie zdrowia pozostały niezmienione. To one są głównym problemem. E-zdrowie przerasta centrum E-zdrowie jest zadaniem, które przerosło i przerasta nie tylko CSIOZ, lecz także szerzej cały układ instytucjonalny ochrony zdrowia na poziomie centralnym. Jeżeli jednak nadziei na zmianę tego stanu rzeczy upatrujemy w centralizacji, ręcznym sterowaniu, przejmowaniu przez MZ instytucji, to jest to pomyłka. Układ instytucjonalny w ochronie zdrowia na poziomie centralnym zdecydowanie nie sprzyja rozwiązywaniu problemów. Raczej stanowi czynnik blokujący. Liczne tego dowody dostarczyła historia reformy ubezpieczeniowej w ochronie zdrowia, a szczególnie informatyzacja. Próby racjonalizacji procesów pod hasłem leczenia koordynowanego czy pakietu onkologicznego odbywają się jakby wbrew naturze tych instytucji, borykając się nie tyle z problemami ochrony zdrowia, ile z własnymi obciążeniami instytucjonalnymi. Rozwiązania pierwotnie stworzone jako czynnik modernizacyjny i innowacyjny podlegały ogólnobiurokratycznej degradacji, stając się obciążeniem. Narzędzia zarządcze typu PRINCE 2 (zastosowany w P1), mechanizm konsultacji (też w P1), komitety sterujące (w P1), audyty (w P1) zamieniają się w rodzaj kpiny z tego, czym miały być pierwotnie. Nawet przejrzystość stała się nieprzejrzysta. To jest impas, z którego wyjścia są znane. „Duza by juz mogli mieć. Ino oni nie chcom chcieć”. Wiktor Górecki sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
Fot. Marek Wisniewski/Puls Biznesu/Forum
Ubezpieczenia wzajemne – sprawdzony model biznesowy
Rozmowa z Rafałem Kilińskim, prezesem zarządu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych PZUW Proszę sobie wyobrazić, że jestem dyrektorem szpitala. Przychodzę do pana, chciałbym rozpocząć współpracę, ale niewiele wiem na temat ubezpieczeń wzajemnych i pytam o sprawy podstawowe. Pierwszą jest historia. Proszę o kilka słów na temat wzajemności. Zasada wzajemności leży u podstaw ubezpieczeń, a jej historia sięga starożytności. Także w Polsce ubezpieczenia wzajemne mają długą tradycję. Pojawiły się w XVIII wieku, kiedy w 1784 r. utworzono Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych w Poznaniu. Koncentrował się on sierpień-wrzesień 6-7/2017
na ochronie mienia ruchomego przed ogniem. Rynek ubezpieczeń wzajemnych aż do nastania komunizmu rozwijał się dynamicznie. Do tego stopnia, że w czasach II RP towarzystwa wzajemne stanowiły aż 65% wszystkich ubezpieczycieli, z których najbardziej znanym był PZUW. W czasach komunizmu zabito ideę wzajemności, przechodząc całkowicie na kontrolowane przez państwo firmy i komercjalizując działające wówczas towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Dopiero po przemianach w latach dziewięćdziesiątych idea wzajemności mozolnie zaczęła powracać z niebytu. Cieszymy się, że TUW PZUW kontynuuje te tradycje. Wracamy menedżer zdrowia 75
rozmowa
do podstaw ochrony ubezpieczeniowej na polskim rynku, sięgając do źródeł powstania PZU. Czym różni się ubezpieczenie wzajemne od komercyjnego? Ubezpieczenia wzajemne pozwalają na lepsze zarządzanie ryzykiem, optymalizację kosztów kontraktów i skrócenie czasu zawierania umów. Pewnym ryzykiem można się podzielić z członkami. Dzięki temu staje się ono łatwiej ubezpieczalne niż w firmach stricte komercyjnych. Idea działania towarzystw ubezpieczeń wzajemnych zapewnia narzędzia, które pozwalają na stosowanie mechanizmu dopłat do składki w razie zaistnienia ściśle określonych warunków. Kiedy? Na przykład w momencie, gdy odnotujemy zły wynik techniczny danej grupy ubezpieczeń w danym związku wzajemności członkowskiej. To pozwala patrzeć na naszych ubezpieczonych z większym optymizmem na etapie szacowania ich ryzyka. Oczywiście jest też druga, piękniejsza strona medalu: jeśli TUW wypracuje nadwyżkę, członkowie mogą w niej uczestniczyć. Statut TUW PZUW ogranicza ewentualne dopłaty do 50% składki przypisanej do członka w poprzednim roku w danej grupie ubezpieczeń. Ponieważ nasza firma jest we wstępnej fazie rozwoju i ciągle pracujemy nad edukowaniem potencjalnych członków, wciąż jeszcze istnieje lęk przed dopłatami. W celu oswojenia naszych członków z modelem biznesowym TUW PZUW zobowiązaliśmy się, że przez trzy lata kalendarzowe, to jest do 2018 r., nie będziemy występować do członków o dopłaty, ale też dla zachowania równowagi nie będziemy w tym okresie zwracać nadwyżek. Wracając do porównań z naszymi konkurentami – ubezpieczyciel komercyjny zawsze zakłada najgorsze scenariusze ryzyka ubezpieczeniowego i na tej podstawie ustala składki. A to oznacza, że z założenia są one wyższe. Co się stanie, jeśli w efekcie wysokich szkód w danym roku dojdzie do strat? Jako dyrektor musiałbym dopłacać? Nie. Członkowie TUW PZUW są przed tym zabezpieczeni, gdyż stosujemy najwyższe standardy bezpieczeństwa finansowego prowadzonego biznesu i reasekurujemy naszą działalność. Głównym reasekuratorem jest PZU, ale mamy przypadki, gdy PZU w ogóle nie występuje w tej roli, a reasekuratorami są inni ubezpieczyciele. Proszę pamiętać, że nadal występuję w roli dyrektora. Który z moich kolegów po fachu zdecydował się na współpracę z państwem? Pierwszym podmiotem, który przystąpił do TUW PZUW, było Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku. Stało się to 9 grudnia 2015 r. W 2016 r. 76 menedżer zdrowia
przystąpiło w sumie 25 szpitali. Do dzisiaj udało nam się przekonać do współpracy ok. 50 szpitali. Na 1000 podmiotów funkcjonujących w Polsce i skalę działania jest to dobry wynik. Poza tym, kiedy wprowadzaliśmy do TUW PZUW oferty ubezpieczeń dla szpitali, wiele z tych podmiotów odnowiło własne programy ubezpieczeniowe w trybie przetargów trzyletnich. W ten sposób dostępny dla nas rynek mocno się zawęził. Jednakże to ograniczenie jest dla nas również szansą – mamy nieco więcej czasu na lepsze sprofilowanie oferty dla podmiotów szpitalnych i lepsze przygotowanie się do ich obsługi. Czy jako dyrektor powinienem obawiać się ominięcia procedury przetargowej? Obwiać się nie należy niczego, bo współpraca z firmą oferującą ubezpieczenie wzajemne to nie jest podpisanie cyrografu z diabłem. Przystępując do TUW PZUW, nasi członkowie zyskują możliwość przyspieszenia procedur dzięki niestosowaniu trybu przetargowego na ubezpieczenia, co wynika wprost z przepisów prawa. Podkreślam jednak, że jest to możliwość, a nie przymus. Z tej perspektywy członkostwo w naszym TUW to raczej ubezpieczeniowy bilet do raju niż wspomniany cyrograf. Brak przetargu nie jest naruszeniem dyscypliny budżetowej. Współpraca w ramach ubezpieczenia wzajemnego zwalnia z obowiązku przetargowego. Mamy na to dowody w postaci wykładni prezesa Urzędu Zamówień Publicznych oraz literalnego stosowania wymogów prawa, w tym Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Poza tym żaden z naszych 50 członków z branży szpitalnej nie miał dotąd najmniejszych problemów proceduralnych, a to najlepszy dowód, że nasz model biznesowy działa. Mamy świadomość, że część dyrektorów szpitali obawia się, że współpracując z TUW PZUW, zamykają się na dostęp do rynku komercyjnego. To również nieprawda. Każdy dyrektor ma możliwość negocjacji zarówno cen, jak i zakresu ubezpieczenia do ostatniej chwili przez rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. To odróżnia nas od trybu przetargowego, gdzie jakiekolwiek odstąpienie od warunków SIWZ ogłoszonego w przetargu naraża strony na ryzyko złamania prawa i wszelkie związane z tym sankcje. Poza tym podkreślam raz jeszcze, że członkostwo w TUW PZUW nie wyklucza przeprowadzenia przetargu na ubezpieczenie. Pozostawiamy naszym partnerom pełną dowolność w tym zakresie, oferując jedynie tzw. szybką – czyli nieprzetargową – ścieżkę ubezpieczeniową. Jakich pozytywnych efektów mogę się spodziewać, kiedy zostanę członkiem TUW PZUW? Ubezpieczenia wzajemne w ramach długoterminowej współpracy dają możliwość lepszego zarządzania ryzykiem ubezpieczeniowym. Zapewniają transparentność sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
”
o wszystkiego chcemy D dochodzić sukcesywnie i rozsądnie, tak by generować wartość dla klienta bez nieprzemyślanych ruchów i zbierania składki na zasadzie tu i teraz i w nogi
”
Fot. Archiwum prywatne
i optymalizację kosztów kontraktów oraz szybki proces zawierania ubezpieczeń w trybie negocjacji. Gwarancją bezpieczeństwa finansowego jest zarówno silna pozycja kapitałowa i wiarygodność Grupy PZU, jak i podleganie pełnemu nadzorowi KNF – analogicznie do każdego z funkcjonujących w Polsce zakładów ubezpieczeń. Wraz z rozwojem działalności coraz bardziej inwestujemy w pakiet działań szkoleniowych i edukacyjnych dla naszych członków w ramach kreowania wartości dodanej. Opracowaliśmy m.in. pakiet tzw. szkoleń miękkich dla personelu szpitali z zakresu komunikacji, np. na linii recepcja – pacjent, lekarz – pacjent. W tym zakresie w ramach pilotażu przeszkoliliśmy już kilkudziesięciu lekarzy, a wspomniany pakiet wraz z e-learningiem trafi nawet do trzech tysięcy pracowników naszych członków. Dużo pozytywnych recenzji zebrał ostatnio projekt „Bezpieczny poród”. To pierwszy w Europie Środkowo-Wschodniej powszechny program kształcenia podyplomowego lekarzy z zakresu położnictwa przy wykorzystaniu najnowszych technologii z zastosowaniem symulatorów porodu, na podobnych zasadach jak szkolenia na symulatorach stosowane w lotnictwie. Przedsięwzięcie jest owocem współpracy Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Grupy PZU. Zakłada ono stworzenie Ośrodka Symulacji Medycznych, gdzie będą się szkolić lekarze i położne z jednostek, z którymi współpracujemy. Takie rozwiązania w krajach Europy Zachodniej są powszechnie stosowane od kilkunastu lat. Teraz będzie to możliwe także w Polsce. Program „Bezpieczny poród” będzie przeznaczony dla lekarzy, położnych, pielęgniarek oraz innych przedstawicieli personelu medycznego. Ma służyć również pracownikom służb ratunkowych, w tym straży pożarnej oraz policji. Szkolenia mają zminimalizować ewentualne ryzyka lub powikłania związane z porodem i opieką okołoporodową. Jakie plany na przyszłość ma TUW PZUW? W połowie kolejnego roku naszej działalności zbliżamy się do liczby 150 aktywnych klientów i 37 związków wzajemności członkowskiej. Na koniec 2017 r. chcemy wykazać przypis składki na poziomie minimum 240 mln zł. Z kolei do 2020 r. zamierzamy pokonać barierę 500 mln zł składki. Traktujemy to jako kamień milowy naszej działalności. Nasz horyzont działania jest długookresowy, dlatego stawiamy na stopniowy rozwój. Do wszystkiego chcemy dochodzić sukcesywnie i rozsądnie, tak by generować wartość dla klienta bez nieprzemyślanych ruchów i zbierania składki na zasadzie „tu i teraz i w nogi”. Rozwiązania, które oferujemy naszym członkom, są szyte na miarę, a przez to rozciągnięte w czasie. Jestem zresztą zwolennikiem teorii, że ubezpieczyciel, który stale, każdego roku żyje w strachu o wyniki przetargu, siłą rzeczy funkcjonuje mniej efektywnie. Ma większe opory przed inwestowasierpień-wrzesień 6-7/2017
niem swojego czasu, ludzi i środków, bo nie ma pewności, czy za chwilę ktoś nie przejmie jego biznesu za cenę niższą o przysłowiową złotówkę. W TUW PZUW pracujemy z naszym klientem długofalowo, zaczynając, zanim jeszcze zdecyduje się na ubezpieczenie. I każdy kolejny dzień naszego zaangażowania traktujemy jako część wieloletniej współpracy. Krystian Lurka
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych jest częścią Grupy Kapitałowej PZU SA. Tradycje PZU sięgają 1803 r., kiedy powstało pierwsze na ziemiach polskich towarzystwo ubezpieczeniowe. W latach 1927–1952 firma działała jako Powszechny Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych, w latach 1952–1990 została przekształcona w Państwowy Zakład Ubezpieczeń, a następnie w Powszechny Zakład Ubezpieczeń.
menedżer zdrowia 77
XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA
HOSPITAL & HEALTHCARE
MANAGEMENT 2017 WARSZAWA, 22–23 czerwca 2017 r.
11th INTERNATIONAL
HOSPITAL & HEALTH
MANAGEMENT CON WARSAW, 22–23 June 2017
Konferencja Hospital & Healthcare Management 2017: kilkuset menedżerów, przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, wybitni polscy specjaliści i doradcy z Holandii – wszystko pod patronatem ministra zdrowia.
XI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA
Tematem przewodnim tegorocznej konferencji były „Krytyczne obszary szpitala oraz systemu ochrony zdrowia”, a więc ratownictwo medyczne, medycyna ratunkowa, intensywna terapia oraz medycyna zabiegowa. 22–23 czerwca 2017 r. rozwiązać –WARSZAWA Wspólnie zastanawialiśmy się, jak najlepiej te sprawy w Polsce – mówi Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, przewodniczący Rady Programowej konferencji.
HOSPITAL & HEALTHCARE
MANAGEMENT 2017
78 menedżer zdrowia
11th INTERNATIONAL HOSPITAL & HEALTHCARE Holandia według wszystkich rankingów ma najlepszy w Europie system ochrony zdrowia. MANAGEMENT Dlatego w tym roku konferencję otworzył Polsko-Holenderski CONFERENCE 2017 Szczyt Zdrowia organizowany we współpracy z AmbaWARSAW w Polsce. 22–23 June 2017 byli sadą Królestwa Niderlandów Panelistami przedstawiciele najważniejszych organizacji holenderskiego sektora zdrowotnego.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
Od lewej: Mark van Houndenhoven, Erik Pentinga, prof. Mirosław J. Wysocki, Guido Danen, dr Zbigniew Król
Od lewej: dr Marek Tombarkiewicz, Ligia Kornowska, Piotr Najbuk, dr Piotr Daniluk, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, Halina Kutaj-Wąsikowska, dr Beata Jagielska, dr Ewa Borek
Małgorzata Gałązka-Sobotka, Krystian Lurka prof. Jarosław J. Fedorowski
dr Marek Tombarkiewicz
prawo
Fot. istockphoto.com 2x
Odpowiedzialność szpitala w zamówieniach publicznych
W debacie „Odpowiedzialność szpitala w zamówieniach publicznych” na XI Międzynarodowej Konferencji Hospital & Healthcare Management Wyzwania 2017 uczestniczyli: prof. Jarosław J. Fedorowski – prezes Polskiej Federacji Szpitali, Mariusz Mamczarek – naczelnik Wydziału Postępowań w sprawach Praktyk Naruszających Zbiorowe Prawa Pacjenta z Biura Rzecznika Praw Pacjenta, dr Maciej Piróg – ekspert ds. zdrowia i doradca zarządu Konfederacji Pracodawców Lewiatan oraz prezes Unii Szpitali Specjalistycznych, Katarzyna Prowadzisz – arbiter orzekający w Krajowej Izbie Odwoławczej oraz Małgorzata Rakowska – prezes Krajowej Izby Odwoławczej. Moderowała Anna Banaszewska z Kancelarii Prawo Gospodarka Zdrowie. Wstęp Jak co roku Międzynarodowa Konferencja Hospital & Healthcare Management Wyzwania 2017 dotykała najistotniejszych zagadnień dotyczących funkcjonowania szpitali. Nie zabrakło również tematu organizacji zamówień publicznych w szpitalach. Tematyka zamówień publicznych na leki jest jednym z trudniejszych obszarów szpitalnych zamówień publicznych, dlatego warto odwołać się do tej dyskusji. Uczestnicy zwrócili uwagę na dwie istotne okoliczności. Po pierwsze – prawo lekarza do prowadzenia leczenia zgodnie ze swoim doświadczeniem i aktualną wiedzą medyczną (evidence based medicine). Podkreślano rolę, jaką lekarz, będący specjalistą w danej dziedzinie, odgrywa w organizacji postępowania o udzielenie zamówienia. W ocenie Krajowej Izby Odwoławczej (KIO) w przypadku przetargów na leki lub wyroby medyczne lekarz powinien uczestniczyć w postępowaniu, począwszy od określenia potrzeb szpitala w tym zakresie i wynikającego z nich opisu przedmiotu zamówienia aż po moment, kiedy na skutek złożonego odwołania sprawa jest rozpoznawana przed Krajową Izbą Odwoławczą. Po drugie – zwróco80 menedżer zdrowia
no uwagę, że szpitale powinny móc organizować postępowania przetargowe w sposób umożliwiający realizację zamówienia zgodnie z obiektywnymi potrzebami. Obecnie niestety nie zawsze tak się dzieje, ponieważ po stronie szpitali występuje obawa narażenia się na zarzut naruszenia zasady uczciwej konkurencji. To powoduje, że zamawiający odstępują od swoich potrzeb po to, aby każdemu wykonawcy działającemu na rynku umożliwić złożenie oferty. Tymczasem przedstawiciele KIO wyraźnie wskazali, że przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych dają możliwość organizacji zamówień publicznych w taki sposób, aby – bez ich naruszania – doprowadzić do realizacji rzeczywistych potrzeb podmiotu leczniczego. Również w tym kontekście w dyskusji podkreślono rolę lekarza, będącego specjalistą w danej dziedzinie. Zamówienia publiczne na leki to zagadnienie złożone Anna Banaszewska we wprowadzeniu zwróciła uwagę, że z wielu powodów zamówienia w szpitalach to zagadnienie złożone. Między innymi jest to konsesierpień-wrzesień 6-7/2017
prawo
kwencja obowiązywania w podmiocie leczniczym wielu przepisów prawa określających zasady funkcjonowania podmiotu leczniczego i prowadzenia leczenia. Celem działalności podmiotów leczniczych jest udzielanie świadczeń zdrowotnych i z tego tytułu ponoszą one odpowiedzialność za zdrowie i życie pacjentów. Tym samym organizacja zamówienia w szpitalu to proces trudniejszy niż w przypadku innych podmiotów publicznych. Szczególnym obszarem zamówień publicznych są zamówienia na leki. Nie sposób podważyć, że to wyłącznie lekarz powinien decydować o ordynowaniu leków i ich zmianie. Należy pamiętać o zapewnieniu lekarzowi możliwości sprawowania kontroli nad całym procesem leczenia. Do tego zagadnienia w pierwszej kolejności odniósł się prof. Jarosław J. Fedorowski, podkreślając, że do przedstawionej sytuacji może się ustosunkować jako lekarz. Jak wskazał, fundamentalnym prawem związanym z wykonywaniem zawodu lekarza jest prawo do ordynowania leków. To lekarz decyduje, jaki lek ma być zastosowany w danej terapii, biorąc pod uwagę stan pacjenta oraz kierując się aktualną wiedzą medyczną (evidence based medicine). Profesor Jarosław J. Fedorowski wyjaśnił, że ma na myśli sytuację, w której leki mają takie same substancje chemiczne, jednak występują pod różnymi nazwami handlowymi. Lekarze bardzo często posługują się na nazwami substancji czynnych. Założenie identyczności nie przekłada się per analogiam na stosowanie leków biologicznych, w szczególności dlatego, że wytworzenie leku biologicznego wymaga skomplikowanego procesu. Profesor wskazał, że pewien komfort w organizacji zamówień na leki może zapewnić lekarzowi stanowisko komitetu terapeutycznego, w którym uczestniczą nie tylko lekarze specjaliści w danej dziedzinie, lecz także farmakolodzy i farmaceuci kliniczni. Należy pamiętać, że w praktyce lekarskiej są sytuacje indywidualne, w związku z czym trudno jest stworzyć uniwersalną procedurę stosowania leku. Istotna jest zatem rola lekarza prowadzącego i jego współpraca z farmakologiem klinicznym i komitetem terapeutycznym. Jednocześnie prof. Fedorowski wskazał, że jako lekarz czułby się komfortowo, gdyby decyzja dotycząca zamówienia leków wynikała właśnie z rozstrzygnięć profesjonalistów. Zamówienia publiczne na leki a prawa pacjenta Kolejnym istotnym zagadnieniem jest udzielenie świadczeń zdrowotnych w aspekcie prawa pacjenta do wyrażenia lub odmowy zgody na leczenie, które obejmuje również prawo do wyrażenia zgody lub sprzeciwu w przypadku ordynowania leków lub zamiany leków w czasie leczenia. W praktyce powstaje częsta wątpliwość dotycząca informowania pacjenta o zamianie leku na lek o innej nazwie handlowej. Pojawia się ponadto pytanie, o dalsze postępowanie szpitala w przypadku braku zgody pacjenta na tę zmianę. sierpień-wrzesień 6-7/2017
Mariusz Mamczarek wskazał, że właśnie minęło 8 lat od wejścia w życie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jak podkreślił „to jest dużo i mało”, bowiem trzeba jeszcze dużo czasu, aby wszyscy mieli informację, jak te prawa pacjenta postrzegać. Odnosząc się do zagadnienia stosowania leków w terapii, Mariusz Mamczarek argumentował, że w praktyce powinno się mieć na uwadze pacjenta i to, jak pacjent postrzega określone kwestie. Jednakże przywołał słowa prof. Jarosława J. Fedorowskiego, że to lekarz decyduje o metodzie leczenia. Pacjent ma jednak prawo do informacji, w tym o metodzie leczenia, o rokowaniach, a także o tym, co się stanie, jeśli nie wyrazi zgody na daną metodę – jakie będą skutki takiej decyzji. Taka informacja powinna być pełna i wyczerpująca, ponieważ jest to element tzw. świadomej zgody pacjenta. Lekarz powinien wyjaśnić wszystkie te kwestie językiem zrozumiałym dla pacjenta. Tylko w takich warunkach pacjent może wyrazić zgodę. W praktyce mamy do czynienia z formularzem zgody. Forma pisemna zgody jest wymagana przy świadczeniach zdrowotnych o podwyższonym ryzyku. Mariusz Mamczarek odniósł się do tego, w jaki sposób pacjent wyraża zgodę przy programach lekowych. Wyjaśnił, że pacjent wyraża zgodę na cały program lekowy i na stosowanie leków w tym programie. W związku z tym, jego zdaniem, pacjent powinien zostać poinformowany, jaką substancją czynną będzie leczony, ale również jakim lekiem będzie leczony – ze wskazaniem nazwy handlowej. Dany lek to nie tylko substancja czynna, lecz także substancje pomocnicze, a pacjenci mogą różnie reagować na te substancje. O tym, jaka metoda leczenia będzie wybrana, decyduje wiedza medyczna. Lekarz powinien zebrać od pacjenta informacje i udzielić mu informacji, a następnie podjąć decyzję. Pacjent ma prawo wyrazić zgodę na zmianę leku w ramach programu lekowego o tej samej substancji czynnej, ale o innej nazwie handlowej. Pacjent powinien wiedzieć o zmianie leku i jakie mogą być konsekwencje, jeżeli sprzeciwi się zmianie leku. O tym, co będzie dalej, jeżeli pacjent wyraża sprzeciw wobec zmiany leku, w szczególności czy szpital zapewni mu inny lek, decyduje wiedza medyczna. Mariusz Mamczarek, odnosząc się do kwestii możliwości przerwania terapii w przypadku sprzeciwu wobec zamiany leku, wyjaśnił, że w jego ocenie zawsze powinna decydować wiedza medyczna. Trzeba również brać pod uwagę takie okoliczności związane z zamianą leku, jak np. możliwość wystąpienia skutków ubocznych. Lekarz i podmiot leczniczy powinni mieć na względzie przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, które określają obowiązek udzielania świadczeń z należytą starannością i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Węzeł gordyjski Zarządzający podmiotami leczniczymi stają przed trudnymi wyborami związanymi z udzielaniem zamómenedżer zdrowia 81
prawo
zamówień publicznych. W tym kontekście dr Maciej Piróg podkreślił, że prowadzenie zamówień publicznych zawsze w praktyce wiąże się z odpowiedzialnością dyrektora. Organizacja postępowań w sprawie zamówień publicznych
”
Fundamentalnym prawem związanym z wykonywaniem zawodu lekarza jest prawo do ordynowania leków
”
wień publicznych. Warto zwrócić uwagę, jak to zagadnienie jest postrzegane z pozycji osoby zarządzającej. Doktor Maciej Piróg, odwołując się do własnych wieloletnich doświadczeń w zarządzaniu podmiotami leczniczymi, podkreślił, że na rynku mamy obecnie do czynienia z nowym problemem związanym z wpływem zmian w prawie na wcześniej zawarte umowy w sprawie zamówień publicznych. Przykładem jest podniesienie płacy minimalnej, co niejednokrotnie prowadzi do sytuacji, w której wykonawca traci możliwość wykonania zamówienia ze względu na wzrost kosztów. Jak podkreślił dr Piróg, rodzi to problem po stronie zamawiającego, który zawarł umowę z takim wykonawcą. W dalszej kolejności zwrócił uwagę, że organizacja zamówienia publicznego w taki sposób, aby zaspokoić obiektywne potrzeby zamawiającego, jest trudna. Można zaobserwować tendencję do rezygnacji szpitali ze swoich oczekiwań w przypadku różnych rodzajów zamówień, nie tylko na leki czy sprzęt medyczny. Jest to skutek konieczności zapewnienia możliwości złożenia oferty wszystkim wykonawcom działającym na rynku. To ciągła presja, która jest odczuwalna przez menedżerów szpitali. Zdaniem dr Macieja Piróga stosowanie przepisów ustawy – Prawo zamówień publicznych powoduje, że asortyment potrzebny w szpitalu ze względu na ordynację lekarską – jest niemożliwy do nabycia. Zupełnie w innej sytuacji są podmioty prywatne, które mogą kupować to, czego potrzebują, w bardzo dobrej cenie. To stanowi duży zarzut wobec ustawy – Prawo 82 menedżer zdrowia
W świetle powołanych dotychczas argumentów uczestnicy debaty zwrócili uwagę na prawo zamawiającego do uwzględnienia w zamówieniu obiektywnych potrzeb oraz na proces decyzyjny związany z określaniem opisu przedmiotu zamówienia i specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Warto podkreślić, że to już druga debata podczas Międzynarodowej Konferencji Hospital Management poświęcona prawu szpitala do udzielania zamówień zgodnie z obiektywnymi potrzebami. Do tego wydarzenia odwołała się Katarzyna Prowadzisz: – Nawiązując do naszej dyskusji sprzed dwóch lat, obalę mit – to nie jest tak, że dyrektor musi kupić to, co mu wcisną wykonawcy. Pani mecenas zwróciła uwagę na istotne obszary decyzyjne pozostające w wyłącznej gestii zamawiającego: określenie potrzeb i dostosowanie do nich opisu przedmiotu zamówienia, określenie kryteriów oceny ofert. Zaczynając od tego ostatniego zagadnienia, zwróciła uwagę, że w aktualnym stanie prawnym cena nie powinna, a nawet nie może być jedynym kryterium. Poza ceną należy stosować również inne kryteria oceny ofert. Dalej Katarzyna Prowadzisz podkreśliła, że o brzmieniu opisu przedmiotu zamówienia decyduje wyłącznie zmawiający. Jeżeli lekarze wskazują na konieczność nabycia określonych leków, to prawo zamówień publicznych umożliwia zamawiającemu nabycie takich leków, jakich on potrzebuje. Każdorazowo jednak szpital, wskazując w opisie przedmiotu zamówienia nazwę, powinien jednocześnie dopuścić możliwość składania ofert równoważnych i określić kryteria równoważności. Opis przedmiotu zamówienia powinien zapewnić szpitalowi możliwość nabycia tych produktów, które są mu potrzebne. Nawet jeżeli dochodzi do zamiany leku i pacjent może być uczulony na pozostałe składniki leku, inne niż substancja czynna, to każdy lekarz prowadzący może i powinien uwzględnić tę okoliczność wcześniej. Stosowanie przepisów ustawy – Prawo zamówień publicznych nie oznacza, że lekarz nie ma możliwości – jak to określiła Katarzyna Prowadzisz – chcieć tego, czego potrzebuje. Musi jednak wcześniej to określić i opisać w taki sposób, aby umożliwić zamawiającemu właściwą organizację zamówienia publicznego. Odpowiadając na pytanie, jakie obszary należałoby zmienić w szpitalnych zamówieniach publicznych, Katarzyna Prowadzisz wskazała, że zamówieniami publicznymi powinny się zajmować osoby, które są do tego odpowiednio przygotowane. W szpitalu przede wszystkim istotna jest współpraca lekarza z osobą, która przygotowuje zamówienie. W przypadku każdesierpień-wrzesień 6-7/2017
prawo
go zmawiającego i każdego zamówienia w organizację postępowań powinna być zaangażowana osoba, która odpowiada za stronę merytoryczną, medyczną i która będzie w stanie odpowiedzieć na pytanie, co w danym leku jest istotne. A jeśli wniesiono odwołanie do KIO? Mimo najwyższej staranności w przestrzeganiu zasady uczciwej konkurencji w zakresie określonym obiektywnymi potrzebami zamawiającego zawsze może wystąpić ryzyko wniesienia odwołania przez tego wykonawcę, którego produkt nie spełnia wymagań określonych przez zamawiającego, a tym samym wszczęcia postępowania odwoławczego przed KIO. Warto się zatem zastanowić, co w tym postępowaniu jest istotne i jak należy się do niego przygotować. Prezes Małgorzata Rakowska podkreśliła, że przede wszystkim nie należy się bać postępowania przed KIO. Wyjaśniła, że bardzo ważne jest, aby komisja przetargowa szpitala oceniła wniesione odwołanie i odniosła się do zawartych w nim zarzutów. Przypomniała, że zamawiający, uznając zarzuty odwołania, może je uwzględnić w całości lub części jeszcze przed posiedzeniem w KIO. Jednocześnie podkreśliła, że nie chodzi o to, żeby uwzględniać odwołanie wyłącznie w celu uniknięcia postępowania przed KIO. Niejednokrotnie z kierowanych do KIO odpowiedzi na odwołanie wynika, że przyczyną uwzględnienia odwołania jest chęć uniknięcia postępowania odwoławczego. Dzieje się tak nawet wtedy, gdy odwołanie nie jest zasadne. W tym kontekście warto zwrócić uwagę, że pisemna odpowiedź na odwołanie może, a nawet powinna być wniesiona również wówczas, gdy zamawiający nie uwzględnia zarzutów odwołania. Pisemne odniesienie się do zarzutów odwołania powinno być zasadą, tak jak w postępowaniu cywilnym. Małgorzata Rakowska przypominała również, że bardzo ważne jest, aby na rozprawę przed KIO stawiły się osoby właściwie umocowane przez zamawiającego. Niejednokrotnie udzielone pełnomocnictwo jest obarczone wadą uniemożliwiającą danej osobie reprezentowanie zamawiającego. To szczególnie ważne w sprawach specjalistycznych, które nie są dobrze znane KIO. Wówczas istotne jest, aby wśród pełnomocników zamawiającego była osoba, która dobrze zna zamówienie od strony merytorycznej. Oczywiście dokumenty przedstawiają obraz sprawy, ale osoba znająca zamówienie od strony merytorycznej może przekazać informacje, które zadecydują o jej losach. Zwracając uwagę na zasadę kontradyktoryjności, Małgorzata Rakowska wskazała, że trzeba mieć świadomość, że w postępowaniu przed KIO strony muszą swoje twierdzenia udowodnić. Na pytanie moderatorki, jak w praktyce odnieść się do sytuacji, w których wykonawcy niezdolni sprostać wymaganiom zawartym w opisie przedmiotu zamówienia informują ustnie zamawiającego, że w przypadku sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
acjent powinien zostać P poinformowany, jaką substancją czynną będzie leczony, ale również jakim lekiem będzie leczony – ze wskazaniem nazwy handlowej
”
braku zmiany opisu przedmiotu zamówienia złożą odwołanie, Katarzyna Prowadzisz wyjaśniła, że procedura zamówień publicznych jest pisemna, więc nie można w ten sposób wpływać na zamawiającego. Prezes Małgorzata Rakowska wskazała, że również z treści odwołania bardzo często wynika, że zostało ono wniesione w celu wywarcia presji na zamawiającym. Wnioski Podsumowując, należy podkreślić, że w procesie organizacji zamówień publicznych w szpitalach jedną z kluczowych postaci staje się lekarz prowadzący leczenie. To lekarz najlepiej zna stan zdrowia każdego z pacjentów oraz specyfikę leków stosowanych w terapii i jednocześnie ponosi odpowiedzialność za prowadzenie leczenia z należytą starannością oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną (evidence based medicine). Z tych właśnie powodów powinien uczestniczyć w każdym etapie postępowania, tj. od momentu określania obiektywnych potrzeb zmawiającego, poprzez opisanie przedmiotu zamówienia, aż po etap ewentualnego postępowania przed KIO. Oznacza to, że nie tylko w procesie leczenia, lecz także w zamówieniach publicznych lekarz staje się nieodzownym profesjonalistą, bez którego te zamówienia, nie powinny być prowadzone. Trzeba też pamiętać, że choć to lekarz podejmuje decyzję o sposobie leczenia, pacjent ma prawo wyrazić zgodę na zamianę leku stosowanego w programie lekowym o tej samej substancji czynnej, ale o innej nazwie handlowej. Każdorazowo pacjent powinien być poinformowany o zmianie leku i ewentualnych konsekwencjach takiej zamiany. A zatem podczas organizacji postępowania w sprawie zamówień publicznych nie powinno być ignorowane przyszłe prawo pacjenta do wyrażenia swojej woli. Wniosek końcowy zawiera się w dwóch istotnych głosach tej dyskusji: stosowanie przepisów ustawy – Prawo zamówień publicznych nie oznacza, że lekarz nie może chcieć tego, czego potrzebuje oraz jak podkreśliła Małgorzata Rakowska – nie należy się bać postępowania przed Krajową Izbą Odwoławczą, ale własne racje trzeba udowodnić. Michał Modro Materiał edukacyjny realizowany przez Fundację Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie dzięki wsparciu Roche Polska sp. z o.o. menedżer zdrowia 83
konferencje
Fot. gettyimages.com/Alex Wllias[[on
O zdrowiu na Forum Ekonomicznym w Krynicy
Zdrowotna agora Organizacja nowej sieci szpitali i finansowanie systemu ochrony zdrowia, rozwój przemysłu farmaceutycznego oraz e-zdrowie w systemie opieki nad pacjentem – to tematy VIII Forum Ochrony Zdrowia organizowanego podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy-Zdroju (5–7 wrześ nia 2017 r.). „Menedżer Zdrowia” objął to wydarzenie patronatem. Będziemy je relacjonować, a doniesienia wzbogacimy wywiadami telewizyjnymi z uczestnikami Forum – najważniejszymi osobami w polskiej ochronie zdrowia. Od siedmiu lat Forum Ochrony Zdrowia (FOZ) stanowi nieodłączny element Forum Ekonomicznego, które w tym roku Instytut Studiów Wschodnich zorganizuje już po raz 27. Forum pozwala szerzej spojrzeć na system ochrony zdrowia, zarówno w ujęciu ogólnokrajowym, jak i lokalnym. Umożliwia też szukanie rozwiązań dotyczących konkretnych specjalizacji i jednostek organizacyjnych. Efektywność kosztowa – Postęp technologii medycznych i pojawianie się innowacyjnych leków z jednej strony otwierają nowe możliwości leczenia, a z drugiej generują coraz większe koszty. Dlatego sierpień-wrzesień 6-7/2017
tak ważne jest stałe poszukiwanie nowych sposobów poprawy efektywności wykorzystania środków i lepszego zarządzania istniejącymi zasobami służby zdrowia – mówi Zygmunt Berdychowski, przewodniczący Rady Programowej Forum Ekonomicznego w Krynicy-Zdroju. Efektywność ekonomiczna w ochronie zdrowia jest jednym z podstawowych elementów kształtowania polityki zdrowotnej państwa, skutecznego zarządzania systemem ochrony zdrowia i w rezultacie poprawy poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. W Forum Ochrony Zdrowia co roku biorą udział przedstawiciele administracji publicznej, rektorzy uczelni medycznych, przedstawiciele instytucji medycznych, menedżer zdrowia 85
konferencje
”
W Forum wezmą udział przedstawiciele administracji, rektorzy uczelni medycznych, dyrektorzy szpitali, przedstawiciele instytucji medycznych i firm farmaceutycznych
”
konsultanci krajowi, dyrektorzy publicznych i prywatnych szpitali, eksperci oraz kadra zarządzająca koncernów farmaceutycznych. W sieci W tym roku dyskusje podczas FOZ będą dotyczyć m.in. wprowadzanej 1 października sieci szpitali oraz finansowania służby zdrowia. Forum stworzyło też podwaliny pod dyskusję o ochronie zdrowia skupioną nie tylko na efekcie klinicznym, lecz także na racjonalnym sposobie alokacji ograniczonych zasobów, możliwości poprawy efektywności. Otwierająca FOZ sesja pt. „Forum Ochrony Zdrowia 2010–2016: wpływ na zmiany w ochronie zdrowia” będzie poprzedzona
86 menedżer zdrowia
prezentacją podsumowującą najważniejsze tematy, wyzwania oraz postulaty poprzednich edycji FOZ. Zadaniem panelistów będzie ocena, co zostało zrobione, jakie zmiany są w toku, a jakie są niezbędne w kontekście dyskusji z poprzednich lat. W debacie wezmą udział: Andrzej Jacyna – p.o. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, Anna Czech – dyrektor Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie, Marcin Kuta – przewodniczący Komisji Ochrony Zdrowia Sejmiku Województwa Małopolskiego, Anna Rulkiewicz – prezes zarządu Grupy LUX MED, Jakub Szulc – dyrektor EY. Moderatorem dyskusji będzie Łukasz Zalicki – partner w EY. Partnerem panelu otwierającego ścieżkę FOZ jest firma EY. W poprzednich latach W ubiegłym roku gośćmi FOZ byli m.in.: Vytenis Andriukaitis – komisarz ds. zdrowia i bezpieczeństwa żywności Komisji Europejskiej, Stanisław Karczewski – marszałek Senatu, Konstanty Radziwiłł – minister zdrowia, Andrzej Jacyna, prof. Piotr Hoffman – prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, prof. Mirosław Wysocki – dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, Tjitte Alkema – General Secretary, European Hospital and Healthcare Employers’ Association (HOSPEEM) z Belgii. Do zobaczenia na Forum Ekonomicznym przy stoisku „Menedżera Zdrowia”.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!
Fot. Tomasz Pietrzyk/Agencja Gazeta
rozmowa
Pakiet straceńców Rozmowa z Adamem Maciejczykiem, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Ośrodki onkologiczne donoszą o dużych stratach. Czy pana zdaniem pakiet onkologiczny przyczynił się do powiększenia tych strat? Analizy strat finansowych wykonane przez Ogólnopolskie Zrzeszenie Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych pokazały, jak szybko rosło zadłużenie szpitali od wejścia w życie pakietu onkologicznego. Przed wprowadzeniem pakietu, w 2014 r., straty szpitali wyniosły 205,8 mln zł. Po wprowadzeniu pakietu 88 menedżer zdrowia
353,7 mln zł, a w 2016 r. aż 446 mln zł. Cząstkowe dane za 2017 r. pokazują, że straty nadal rosną. Tylko w okresie od stycznia do kwietnia wyniosły już ponad 280 mln zł. Dodatkowe wymogi stawiane szpitalom w związku z pakietem przyczyniły się do wzrostu kosztów funkcjonowania jednostek. Zmiany zostały wprowadzone bez jednoczesnego zwiększenia środków, co negatywnie wpłynęło na ogólną sytuację finansową szpitali. Wraz z wprowadzeniem pakietu obniżono wycenę wielu procedur, np. hospitalizacji do radioterapii sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
i chemioterapii czy zabiegów chirurgicznych. Założenia tej reformy dla pacjentów były jak najbardziej słuszne, ale boleśnie odbiły się na sytuacji finansowej pełnoprofilowych szpitali onkologicznych. Minister złożył już odpowiednie zlecenie do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na nową wycenę świadczeń w pakiecie onkologicznym. Gdzie są największe problemy w zakresie tych wycen? Zasadniczy problem polega na tym, że od 2012 r. wartości świadczeń utrzymują się na tym samym poziomie lub zostały drastycznie obniżone i są niewspółmierne do kosztów ponoszonych przez szpitale. Dodatkowo koszty w ostatnich latach znacząco wzrosły. Pięć lat to w medycynie bardzo długi czas, w którym dokonał się ogromny postęp. Naturalne jest, że wraz z rozwojem technologii medycznych rosną także koszty leczenia. Podstawą onkologii jest kompleksowość i interdyscyplinarność, czyli leczenie kilkoma metodami – leczenie skojarzone, oparte na kompetencjach specjalistów różnych dziedzin, w tym również spoza onkologii. Dodatkowo musimy pamiętać, że 10 czy 20 lat temu mieliśmy znacznie mniej zachorowań na nowotwory. Na początku lat dziewięćdziesiątych było o połowę mniej zachorowań niż obecnie. Zmienił się także profil osób chorujących – dzisiaj mamy więcej osób starszych, które zazwyczaj mają choroby współistniejące i schorzenia przewlekłe. Choroby nowotworowe stały się problemem społecznym, który dotyka coraz więcej osób. Obecnie w Polsce z chorobą nowotworową żyje ponad pół miliona osób. Dla wielu z nich nowotwór jest chorobą przewlekłą. Musimy się więc skupić nie tylko na wydłużeniu życia, lecz także na poprawie jego jakości. Rosnące koszty procedur w połączeniu z dynamicznym zwiększaniem się liczby pacjentów onkologicznych powodują, że system nie jest w stanie tego udźwignąć. Im szybciej zdamy sobie z tego sprawę i podejmiemy działania naprawcze, tym lepiej. Czy pana zdaniem można liczyć na znaczącą poprawę? Mam podstawy sądzić, że problem onkologii został dostrzeżony. Przedstawiciele ważnych instytucji zaczęli z nami rozmawiać. Jesteśmy do dyspozycji, żeby przedstawić wszystkie niezbędne dane i analizy. Bez radykalnych zmian organizacyjnych nie poprawimy statystyk w zakresie wyleczalności. Na to potrzebne są przede wszystkim większe nakłady finansowe, ale również racjonalne zorganizowanie systemu. Największym problemem jest brak koordynacji. Przez ostatnie lata doszło do bardzo dużego rozproszenia opieki onkologicznej. W pierwszym kwartale tego roku NFZ zawarł umowy na realizację pakietu onkologicznego z 2456 świadczeniodawcami, a z danych o realizacji sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Przed wprowadzeniem pakietu, w 2014 r., straty szpitali wyniosły 205,8 mln zł. Po wprowadzeniu pakietu 353,7 mln zł, a w 2016 r. aż 446 mln zł
”
pakietu wynika, że połowa świadczeń została zrealizowana w 20 szpitalach onkologicznych. To świadczy o bardzo dużym rozdrobnieniu kontraktów, ale także o tym, że faktyczna odpowiedzialność za pacjentów onkologicznych spoczywa na największych ośrodkach w kraju. Dlatego opowiadamy się za koordynacją leczenia. Wprowadzenie koordynacji byłoby gwarancją merytorycznego nadzoru nad tym, jak leczeni są pacjenci w mniejszych i mniej doświadczonych placówkach. Często „przekierowywani” są do nas pacjenci, u których wykonano zabieg lub zastosowano nieodpowiednią metodę bez wcześniejszego planu terapeutycznego. Skutkuje to niepotrzebnym wydłużaniem czasu leczenia, co u chorych na nowotwory przekłada się na większe ryzyko niepowodzenia terapii. Dla publicznego płatnika oznacza to dużo wyższe koszty refundacji, powiększone o leczenie powikłań czy leczenie paliatywne. Trafiają do nas również pacjenci, którym w ramach karty DiLO wykonano wyłącznie wstępną diagnostykę onkologiczną. Z uwagi na jej niską jakość i brak badań histopatologicznych musimy te badania powtarzać i uzupełniać, ale już w ramach świadczeń limitowanych. Wtedy z kolei w sposób nieunikniony rośnie liczba tzw. nadwykonań. Wartość nadwykonań niezapłaconych przez NFZ w naszych szpitalach wynosi już ponad 200 mln zł. Zmiany wycen mogłyby prawdopodobnie dotyczyć m.in. diagnostyki, radioterapii, a także zabiegów chirurgicznych – szczególnie operacji nowotworów piersi i układu pokarmowego. Czy to dobry kierunek? Każdy krok w kierunku poprawy wyceny świadczeń onkologicznych jest dobry. Istotne jest, aby nowe wyceny opierały się na rzetelnych danych. Mamy analizy, które pokazują, jakie ponosimy faktyczne koszty leczenia. Zrobiliśmy także szczegółową analizę dla raka piersi i wyszło nam, że zabieg oszczędzający piersi powinien być wyceniony na 8228 zł, a refundacja NFZ wynosi obecnie 5826 zł. Chirurgia onkologiczna jest najbardziej zaniedbana. Większość kompleksowych zabiegów jest niedoszacowana od 20% do 40%. Analizowaliśmy również, jakie oddziały przynoszą największe straty. Urologia jest finansowana przez NFZ na poziomenedżer zdrowia 89
Fot. Tomasz Pietrzyk/Agencja Gazeta
rozmowa
”
Obecnie w Polsce z chorobą nowotworową żyje ponad pół miliona osób
”
mie ok. 58%, ginekologia onkologiczna na poziomie ok. 65%. Przed nami na pewno dużo pracy. Wycena świadczeń powinna być dostosowana do dzisiejszych potrzeb pacjentów i przede wszystkim kompleksowa. Na czym polega kompleksowość leczenia, o której pan wcześniej wspomniał? Kompleksowa opieka onkologiczna to idea, którą najlepiej można zobrazować na przykładzie Breast Unit, który otworzyliśmy we Wrocławiu 26 maja tego roku. Za tą nazwą kryje się przede wszystkim doświadczony zespół specjalistów oraz koncepcja wielodyscyplinarnego i skoordynowanego leczenia nowotworów piersi. Koncepcja ta polega na kompleksowej opiece nad pacjentką na wszystkich etapach choroby: od diagnozy i konsultacji zespołu specjalistów, po operację, radioterapię, leczenie systemowe, wsparcie fizjoterapeuty i psychologa, aż do kontroli po procesie terapeutycznym i poradę genetyka. Dzięki koordynacji opieki optymalizujemy profilaktykę, diagnostykę i proces leczenia na wszystkich etapach. To postępowanie zgodne z najnowszymi międzynarodowymi standardami. Z całościowym podejściem do opieki onkologicznej na pewno związane są odpowiednie zmiany organizacyjne, 90 menedżer zdrowia
których koszty obecnie szacujemy w ramach projektu prowadzonego przez Polskie Towarzystwo Onkologii we współpracy z Instytutem Onkologii, regionalnymi centrami onkologii i Uniwersytetem Ekonomicznym we Wrocławiu. Czy według pana można liczyć na wprowadzenie takiego systemu w niedalekiej przyszłości? To wymaga dużych zmian organizacyjnych w skali kraju i w samych szpitalach onkologicznych, ale takie rozwiązania są możliwe. Mamy w Polsce świetnie zorganizowane ośrodki, np. Świętokrzyskie Centrum Onkologii, które ma kliniki narządowe i nowoczesne zaplecze laboratoryjne. Niezbędne są jednak zmiany, które uporządkują cały system opieki onkologicznej. Mówił pan też o koordynacji leczenia. Wprowadzona właśnie nowelizacja zakłada, że placówki mają wyznaczać koordynatora leczenia onkologicznego, który będzie m.in. informował pacjenta o organizacji procesu leczenia oraz zapewniał współpracę placówek. Czy to jest właśnie realizacja pomysłu, o którym pan mówił? Jakie mogą płynąć z niej korzyści w kwestii wydatkowania pieniędzy. Koordynator leczenia onkologicznego to de facto opiekun pacjenta, który prowadzi go przez kolejne etapy leczenia. W moim szpitalu opiekunowie pacjentów zostali powołani wraz z wejściem pakietu onkologicznego w 2015 r. Natomiast koordynacja, o której wspominałem wcześniej, dotyczy współpracy między szpitalami. sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
W chirurgii onkologicznej przyjmuje się, że minimalna liczba zabiegów z zakresu chirurgii radykalnej powinna wynosić 60 zabiegów rocznie. Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii pokazały, że zabiegi te realizują szpitale, które mają na koncie jedynie kilka operacji w roku. Jakość i efektywność tych zabiegów jest znacznie niższa niż w doświadczonych placówkach. Zapanowanie nad tym chaosem może wprost przełożyć się na bardziej racjonalne wydawanie pieniędzy. Koordynacja opieki onkologicznej na poziomie wojewódzkim to w istocie nic innego jak system certyfikacji szpitali – od mniej do bardziej wyspecjalizowanych. Jednostki koordynujące to podmioty odpowiedzialne za merytoryczne wsparcie i weryfikację planu terapeutycznego. Zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych powinniśmy dążyć do centralizacji chirurgii onkologicznej oraz decentralizacji radioterapii i chemioterapii, które powinny być możliwie najbliżej pacjenta, ale nadzorowane tak, aby pacjent miał gwarancję bezpieczeństwa i jakości. Mamy w Polsce unikalną strukturę szpitali onkologicznych, które tworzą Polską Sieć Onkologiczną. Sieć szpitali już powstała, jednak onkologia potrzebuje treści. Tą treścią są jednostki koordynujące w poszczególnych województwach. Czy wśród wprowadzonych już zmian widzi pan takie, które mogą wpłynąć na finanse szpitali? Zmiany wprowadzone w obecnej nowelizacji mają bardziej charakter organizacyjny. Zmniejszenie objętości karty DiLO ma usprawnić pracę lekarzy i pielęgniarek, którzy stanowczo zbyt dużo czasu poświęcali na jej wypełnianie. Umożliwienie lekarzom AOS wystawiania karty DiLO ma przyspieszyć wykonanie diagnostyki wstępnej u pacjenta. Z punktu widzenia onkologów najważniejsza zmiana dotyczy możliwości publikacji w drodze obwieszczenia ministra zdrowia zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia onkologicznego. Na podstawie zaleceń opracowane zostaną również mierniki jakości i efektywności. To są bardzo dobre zmiany, ale wraz z nimi nie idą zmiany w finansowaniu świadczeń. Mamy nadzieję, że będzie to kolejny etap nowelizacji pakietu. Rząd zapowiada też likwidację NFZ. Czy można się obawiać, że będzie to miało trudne do przewidzenia skutki dla finansowania leczenia onkologicznego? Prawdopodobnie ten etap reformy systemu ochrony zdrowia nastąpi najwcześniej w kolejnej kadencji parlamentu. Trudno w tej chwili oszacować skutki likwidacji NFZ. Na pewno każda duża zmiana niesie ze sobą ryzyko chaosu organizacyjnego. W socjologii takie zjawisko określa się jako stres społeczno-ekonomiczny. Ten stres towarzyszy zarówno pacjentom, jak i lekarzom. Wobec braku jakichkolwiek szczegółów sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
NFZ zawarł umowy na realizację pakietu onkologicznego z 2456 świadczeniodawcami. Połowa świadczeń została zrealizowana w 20 szpitalach onkologicznych
”
nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy skutki ewentualnej likwidacji NFZ będą dla finansowania onkologii pozytywne czy negatywne. Mamy jedynie nadzieję, że wszelkie zmiany będą konsultowane z organizacjami pacjenckimi i lekarskimi. Tymczasem szpitale mówią już o zagrożeniu utratą płynności. Sytuacja wygląda na niebezpieczną. Jak szpitale sobie z tym radzą? Nie radzą sobie, dlatego zaczęliśmy głośno o tym mówić. Dzięki Zrzeszeniu widzimy, że nie jest to problem, który wynika ze złego zarządzania tym czy innym szpitalem. To problem systemowy, który musi rozwiązać Ministerstwo Zdrowia. Sytuacja jest naprawdę bardzo poważna, bo jeśli zabraknie dużych szpitali onkologicznych, to załamie się system opieki onkologicznej w Polsce. Rozmawialiśmy z Ministerstwem Zdrowia na temat rozwiązania ratunkowego polegającego na wprowadzeniu tzw. współczynnika 1,2 dla podmiotów realizujących kompleksowe leczenie onkologiczne. Naszym zdaniem jest to rozwiązanie, które pomoże przetrwać pełnoprofilowym szpitalom. Czy z powodu tych kłopotów cierpią już pacjenci? Na szczęście nie doszło jeszcze do problemów z realizacją leczenia. Pierwszym negatywnym zjawiskiem może być zapewne wydłużenie się kolejek. Jednak żaden z naszych szpitali nie odmawia i nie odmówi pacjentom pomocy. Tak długo jak szpitale działają, nikt nie odejdzie od okienka z przysłowiowym kwitkiem. Chcemy jednak uniknąć najgorszego ze scenariuszy, który przewiduje zamknięcie szpitali z powodu utraty płynności finansowej. Czego najbardziej życzyliby sobie lekarze w związku z wprowadzanymi zmianami? Liczymy na to, że minister zdrowia będzie z nami rozmawiał w sposób merytoryczny i partnerski. Ministerstwo Zdrowia odpowiada za system. My potrafimy leczyć. Oczekujemy jedynie narzędzi, dzięki którym będziemy mogli robić to jak najlepiej. Rozmawiał: Marek Matacz menedżer zdrowia 91
postępowania rejestracyjne
Fot. iStockphoto.com
Rejestracja leków onkologicznych przez Europejską Agencję do spraw Leków
Jednoramiennie znaczy po łebkach Europejska Agencja do spraw Leków (European Medicine Agency – EMA) w 2016 r. dopuściła do obrotu 23 produkty lecznicze stosowane we wskazaniach onkologicznych i hematologicznych, w tym 11 o statusie sierocym [Europejska Agencja do spraw Leków. Human medicines highlights 2016]. Czy przyjrzała się nowym produktom należycie? Rejestracja produktów leczniczych przez EMA dokonywana jest przy uwzględnieniu jako dowodów naukowych badań z grupą kontrolną (głównie badań z randomizacją) lub badań bez grupy kontrolnej (badań jednoramiennych). Zastanawiające jest, z jaką często92 menedżer zdrowia
ścią i w jakich przypadkach EMA dopuszcza do obrotu leki wyłącznie na podstawie badań jednoramiennych. Należy podkreślić, że zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach (evidence based medicine) są to badania, które charakteryzuje niższy poziom wiarygodsierpień-wrzesień 6-7/2017
postępowania rejestracyjne
ności. W celu weryfikacji praktyki rejestracyjnej EMA w zakresie dopuszczenia do obrotu leków na podstawie badań jednoramiennych przeprowadzono analizę weryfikacyjną na przykładzie leków onkologicznych.
”
Analiza baz EMA W celu wyselekcjonowania procesów rejestracyjnych dotyczących leków onkologicznych przeszukano bazę leków EMA ocenianych od stycznia 2006 r. do maja 2017 r. [Europejska Agencja do spraw Leków, http:// www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/includes/medicines/medicines_landing_page.jsp&mid, dostęp: czerwiec 2017 r.]. W analizie uwzględniono procesy decyzyjne zakończone zarówno pozytywną, jak i negatywną decyzją Komisji Europejskiej (KE). Badania jednoramienne zostały zdefiniowane jako badania nieposiadające grupy kontrolnej, w tym badania z randomizacją porównujące różne dawki leku. Zidentyfikowano 110 leków onkologicznych ocenianych przez EMA w analizowanym okresie. W przypadku 23 leków onkologicznych ocena skuteczności klinicznej została oparta wyłącznie na badaniach jednoramiennych. Z uwagi na możliwość rejestracji pierwszego wskazania, kolejnego lub też rozszerzenia istniejącego już wskazania w analizie uwzględniono 26 procesów decyzyjnych (23 leki). Zgodnie z procedurą centralnej rejestracji leków w analizie rozpatrywano charakter rekomendacji Komitetu do spraw Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) oraz decyzji KE. W zdecydowanej większości wniosków rejestracyjnych (85%) dotyczących leków onkologicznych posiadających jako dowody naukowe badania jednoramienne uzyskano zarówno pozytywną rekomendację CHMP, jak i pozytywną decyzję KE (ryc. 1). Co więcej, nie obserwowano rozbieżności w zakresie charakteru rekomendacji lub decyzji między CHMP a KE. Warto również zaznaczyć, że w latach 2016–2017 większość wniosków rejestracyjnych (n = 19) uwzględniających jako dowody naukowe wyłącznie badania jednoramienne dotyczyła rejestracji pierwszego wskazania. Wszystkie negatywne rekomendacje CHMP
A B
22; 85%
22; 85% pozytywna
3; 12% negatywna
1; 3%
brak
Rycina 1. Charakter rekomendacji CHMP oraz decyzji KE dotyczących leków onkologicznych ocenianych na podstawie badań jednoramiennych. A – decyzja KE, B – rekomendacja CHMP sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
także dotyczyły wniosków o rejestrację pierwszego wskazania. Warto również zaznaczyć, że od stycznia 2006 r. do maja 2017 r. ponad 1/3 wniosków o rejestrację dotyczyła leków onkologicznych ze statusem leku sierocego. Spośród leków onkologicznych ocenianych na podstawie badań jednoramiennych prawie 2/3 wniosków dotyczyły leków ze statusem sierocym (ryc. 2). Bez pogorszenia, ale i bez poprawy W latach 2006–2017 nie obserwuje się wyraźnej tendencji rejestracji leków onkologicznych na podstawie badań jednoramiennych. Liczba procesów decyzyjnych uwzględniających wyłącznie badania jednoramienne utrzymuje się mniej więcej na stałym poziomie w przedziale od 0 do 3. Co więcej, w latach 2013–2016 obserwuje się zdecydowanie więcej rejestracji opartych na badaniach z grupą kontrolną w porównaniu z procesami uwzględniającymi wyłącznie badania jednoramienne (5–12 vs 1–3) (ryc. 3). Powyższe zjawisko jest o tyle pozytywne, o ile rosnący udział dowodów naukowych o wyższym poziomie wiarygodności pozwala na dopuszczenie do obrotu leków, których stosowanie może przyczynić się z większym prawdopodobieństwem do uzyskania określonych efektów zdrowotnych. Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych przypadkach wykonanie badań o wysokim poziomie wiarygodności (badań z randomizacją) jest niemożliwe głównie ze względów etycznych, a w szczególności w przypadku chorób rzadkich. Zgodnie z wytycznymi AOTMiT
A
4; 15%
Zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach badania jednoramienne to te, które charakteryzuje niższy poziom wiarygodności
B
41; 36%
16; 62%
status leku sierocego
72; 64%
10; 38%
N = 113
N = 26
brak statusu leku sierocego
Rycina 2. Leki onkologiczne a status leku sierocego. A – wszystkie procesy dotyczące leków onkologicznych, B – procesy dotyczące leków onkologicznych, w sprawie których wnioskowano o zarejestrowanie na podstawie badań jednoramiennych menedżer zdrowia 93
postępowania rejestracyjne
”
inimalna populacja, która M wystarczyła do rozszerzenia wskazania, liczyła jedynie 16 osób
”
z wyżej wymienionych względów w takich sytuacjach uzasadnione jest prowadzenie badań jednoramiennych [Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfika-
cji. Wytyczne oceny technologii medycznych (HTA) AOTMiT 2016]. Analizując praktykę EMA w zakresie leków onkologicznych zarejestrowanych na podstawie badań bez grupy kontrolnej, warto również przyjrzeć się dokładniej załączonym we wniosku dowodom. Co ciekawe, w większości procesów (18/26) do uzyskania dopuszczenia do obrotu (pozytywnej decyzji KE) wystarczyło przedstawienie tylko 1 badania jednoramiennego. W 4 procesach wnioskodawca uwzględnił 2 badania jednoramienne, natomiast tylko w 1 procesie wniosko-
Liczba procesów rejestracyjnych
14 12 10 8 10
6
12 8
4
3 3
2
1 0 2006
5 3 2007
7
7
2008
2009
1 1 2010
2011
7
5
3
2
3
2012
2013
1 2014
2015
2
1 2017
2016
rejestracja leku na podstawie badań z grupą kontrolną rejestracja leku na podstawie badań jednoramiennych
Rycina 3. Rok pierwszej rejestracji wskazania dla leków onkologicznych w latach 2006–2017
571
500 449 400 319
300 277 200
Yondelis Xgeva Iclusig Bosulif
Zykadia Opdivo Mylotarg
Odomzo
Tasigna
0
16
Tasigna Caprelsa Xalkori Evoltra Imbruvica Glivec Adcetris Erivedge Atriance Folotyn Imbruvica
15
Blincyto Darzalex
100
Xalkori Istodax Venclyxto Arzerra
Liczba procesów rejestracyjnych
600
Rycina 4. Liczba uczestników w poszczególnych procesach rejestracyjnych dotyczących leków onkologicznych ocenianych na podstawie badań jednoramiennych 94 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
postępowania rejestracyjne
dawca załączył 3 badania bez grupy kontrolnej. Proces ten zakończył się negatywną decyzją KE. Liczba uczestników Kolejną kwestią wartą uwagi jest liczba uczestników badań jednoramiennych, która w przypadku wniosków dla leków onkologicznych wahała się między 15 a 571 (mediana 141 uczestników). W większości procesów dotyczących leków onkologicznych zarejestrowanych na podstawie badań jednoramiennych liczba uczestników wynosiła mniej niż 300 osób. Co ciekawe, minimalna populacja, która wystarczyła do rozszerzenia wskazania, liczyła jedynie 16 osób, natomiast w przypadku rejestracji pierwszego wskazania – 61 osób. Warto również zwrócić uwagę, że grupa nawet 277 uczestników (3 badania) czy 131 uczestników (1 badanie) nie gwarantowała uzyskania pozytywnej decyzji KE (ryc. 4). Warto zauważyć, że zdecydowana większość procesów dla leków onkologicznych zakończona pozytywną decyzją KE (72%) dotyczy wskazań hematoonkologicznych, w dalszej kolejności guzów litych (20%) oraz nowotworów skóry (8%) (ryc. 5). Przeprowadzona analiza praktyki rejestracyjnej EMA dla leków dopuszczonych do obrotu na podstawie dowodów o niskiej wiarygodności (badania jednoramienne) na przykładzie leków onkologicznych pokazuje, że zjawisko to ma miejsce co najmniej od 2006 r. Wykazano, że ok. 1/5 leków onkologicznych w latach 2006–2017 dopuszczono do obrotu przy uwzględnieniu jedynie badań jednoramiennych. Jednak nie ma wyraźnej tendencji do stosowania takiej praktyki. Plusy i minusy Warto rozważyć prawdopodobne przesłanki decyzji rejestracyjnych EMA. Należy mieć na uwadze, że w niektórych stanach klinicznych lub w odniesieniu do populacji pediatrycznej nie jest możliwe przeprowadzenie badań o wyższej wiarygodności (badań z grupą kontrolną) niż badania jednoramienne głównie ze względu na aspekty etyczne. Brak możliwości przedstawienia przez wnioskodawcę lepszych dowodów klinicznych oraz ich akceptacja przez EMA mogą również wynikać z braku alternatywy terapeutycznej w danym wskazaniu (unmet need) i niemożności zastosowania placebo jako komparatora np. w przypadku chorób rzadkich. Prawdopodobnie dotyczy to rejestracji leków dla pacjentów w takim stanie klinicznym, w którym mają oni ograniczone metody leczenia. Co więcej, są to prawdopodobnie rejestracje warunkowe, gdzie podmiot odpowiedzialny zmuszony jest zapewnić dane pochodzące z badań o wyższej wiarygodności (badania z randomizacją III fazy). Wydaje się, że lepsze jest dopuszczenie do obrotu leku, który ma udowodnioną skuteczność w badaniach niskiej jakości, niż pozostawienie chorego bez dostępu do jakiegokolwiek sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
zy EMA, podejmując decyzję C rejestracyjną, opiera się na skuteczności klinicznej bez wykazania przewagi nad alternatywnymi terapiami?
”
72% hematoonkologia
20% guzy lite
8%
nowotwór skóry
Rycina 5. Obszary terapeutyczne leków onkologicznych zarejestrowanych na podstawie badań jednoramiennych aktywnego leczenia. Skuteczność kliniczna w takim przypadku mierzona jest zastępczymi punkami końcowymi. Czy EMA, podejmując decyzję rejestracyjną w takich przypadkach, opiera się na skuteczności klinicznej bez wykazania przewagi nad alternatywnymi terapiami? Bo jak inaczej można rozpatrywać skuteczność kliniczną na podstawie badań jednoramiennych jako jedynych dowodów? Niniejsza analiza nie pozwala na uzyskanie kompleksowych odpowiedzi na wszystkie nurtujące kwestie. Wiele z wyżej wymienionych aspektów praktyki rejestracyjnej EMA wymaga głębszej analizy na poziomie poszczególnych procesów.
Najważniejsze wnioski 1. Rejestracja leków onkologicznych przez EMA wyłącznie na podstawie badań jednoramiennych ma miejsce co najmniej od 2006 r. 2. 1/5 leków onkologicznych została zarejestrowana na podstawie badań jednoramiennych. 3. 72% rejestracji na podstawie badań jednoramiennych dotyczy wskazań hematoonkologicznych. 4. W przypadku 83% procesów do uzyskania pozytywnej decyzji Komisji Europejskiej wystarczyło jedno badanie. 5. Minimalna liczba uczestników badania, która wystarczyła do rejestracji wskazania na podstawie badań jednoramiennych, wynosiła 16.
Paweł Moćko, Justyna Tomassy, Katarzyna Lasota, Joanna Augustyńska Instytut Arcana menedżer zdrowia 95
rozmowa
Fot. PAP/Tomasz Paczos
Zastosowanie terapii biopodobnych to oszczędności, ale także bezpieczeństwo
Rozmowa z dr. Leszkiem Borkowskim, farmakologiem klinicznym, byłym prezesem Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, współautorem sukcesu harmonizacji leków, konsultantem do spraw rynku leków amerykańskich funduszy inwestycyjnych, członkiem zespołu doradczego przy Agencji Rządu Francuskiego, powołanym do Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP, założycielem Fundacji Razem w Chorobie 96 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
Na początku lipca pojawił się raport „Leki biologiczne biopodobne”. Jest Pan jego współautorem. Jakie wnioski płyną z tego zestawienia? Podstawową kwestią jest konsensus środowisk eksperckich co do faktu, że szersze zastosowanie terapii biopodobnych pozwoliłoby wygenerować oszczędności, które są szansą na poprawę sytuacji pacjentów i zwiększenie dostępu do leczenia biologicznego. Przytaczane w raporcie badania wieloośrodkowe, które były przeprowadzane w Unii Europejskiej na kilkutysięcznej populacji pediatrycznej i dorosłej, pozwalają na zdecydowane wsparcie działań resortu. Mowa o zwiększeniu dostępności najnowocześniejszego leczenia lekami biologicznymi biopodobnymi dla polskich pacjentów. Wysoki koszt leczenia biologicznego jest faktem, z którym zmagają się wszyscy na świecie. Bardzo bogate kraje dają szeroki dostęp do leków biologicznych, średniacy starają się utrzymać w peletonie, a mniej zamożni ledwo dyszą finansowo, a też chcą leczyć. Kapitalnym rozwiązaniem dla pacjentów i systemu opieki zdrowotnej okazała się oferta nowoczesnego przemysłu polegająca na oferowaniu leków biologicznych biopodobnych za znacznie niższą cenę po wygaśnięciu ochrony patentowej leków biologicznych referencyjnych. Wygasanie ochrony patentowej oryginalnych leków biologicznych wywołuje zażarte dyskusje. Sceptycy mówią m.in. o immunogenności. Dzisiaj można już powiedzieć, że wiele obaw związanych z lekami biopodobnymi z pozycji dynamicznego rozwoju nauki okazało się nieuzasadnionych. Co do immunogenności – wiemy, że dotyczy ona wielu leków, nie tylko leków biologicznych biopodobnych. Zwykła sertralina stosowana w psychiatrii może inicjować powstawanie przeciwciał, podobnie jak Depakina stosowana jako lek przeciwpadaczkowy. Badania europejskie dotyczące reakcji krzyżowej u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit po zastosowaniu biopodobnego infliksymabu oraz u pacjentów uprzednio leczonych biologicznym referencyjnym infliksymabem wykazały podobną immunogenność obu leków. Kolejnym roszczeniem przeciw biosimilarom było rygorystyczne przestrzeganie stosowania w terapii wyłącznie jednego leku. Analiza 58 badań przeprowadzonych łącznie u ok. 12 tys. pacjentów dotyczących zamiennego stosowania hormonów wzrostu, erytropoetyny, G-CSF i inhibitora kachektyny wykazała, że nie wpłynęło to na bezpieczeństwo terapii. Nie odnotowano działań niepożądanych związanych ze zmianą leku. Analiza bazy EudraVigilance potwierdza brak zgłoszeń działań niepożądanych związanych ze zmianą leku biologicznego referencyjnego na biopodobny.
sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
Bardzo bogate kraje dają szeroki dostęp do leków biologicznych, średniacy starają się utrzymać w peletonie, a mniej zamożni ledwo dyszą finansowo, a też chcą leczyć
”
Czy są jakieś polskie badania dotyczące zamiany oryginalnego leku biologicznego na lek biopodobny? W Polsce przeprowadzono badanie nad zamianą biologicznego referencyjnego infliksymabu na infliksymab biopodobny u pacjentów pediatrycznych leczonych z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Nie obserwowano działań niepożądanych związanych ze zmianą leku i przy obu lekach utrzymano remisję u 80% dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz u 100% dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. W Polsce ludzki rekombinowany hormon wzrostu, przeznaczony do leczenia dzieci, kupowany jest do programów lekowych centralnie. Raz pacjenci otrzymywali lek biologiczny referencyjny, a innym razem biopodobny. Mimo wielu obaw środowiska – bo zmiana dotyczyła kilku tysięcy dzieci – nie wykazano gorszych efektów terapeutycznych ani działań niepożądanych przypisanych tej zamianie. Dzięki uzyskanym oszczędnościom z tytułu stosowania tańszych leków biologicznych biopodobnych można było w Polsce włączyć do leczenia hormonem wzrostu więcej dzieci oraz wprowadzić do programów lekowych dwa nowe wskazania. Cieszę się, że organizacje pacjentów zrozumiały, że leki biopodobne stanowią istotną szansę na włączenie do terapii większej liczby pacjentów oraz kontynuację leczenia tych chorych, którzy z uwagi na restrykcyjne zapisy programów lekowych obecnie nie są objęci leczeniem. Prowadzenie terapii lekami biologicznymi referencyjnymi wyłącznie dla garstki wybrańców, którzy mieli szczęście dostać się do wąskiego programu lekowego, było w mojej opinii dyskusyjne. Przed nami – pacjentami stoi bardzo poważne wyzwanie, aby systemowe oszczędności uzyskane dzięki substytucji leków biologicznych były przeznaczane wyłącznie dla coraz większej grupy potrzebujących leczenia biologicznego. Rozmawiał Krystian Lurka
menedżer zdrowia 97
innowacje
Innowacyjny system pomaga szpitalom w zaawansowanej analizie danych
MedStream Designer – przełom w dostępie do informacji medycznej Baza danych przeciętnego szpitala to miliony informacji: dane osobowe pacjentów, diagnozy, wyniki laboratoryjne, podane leki i wykonane procedury medyczne, notatki lekarskie. Jak sprawnie poruszać się po tym ogromnym zbiorze? Polska firma Transition Technologies zaproponowała rewolucyjne rozwiązanie, z którego korzystają już największe placówki w kraju.
Fot. Archiwum 2x
MedStream Designer – bo tak nazywa się system, o którym mowa – pierwotnie powstał na potrzeby Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Zatrudnieni tam lekarze potrzebowali narzędzia pozwalającego szybko i sprawnie poruszać się po dużym zbiorze danych medycznych. Niezbędny był system, który nie tylko poradzi sobie z ich analizą, lecz także umożliwi przeszukiwanie informacji według
98 menedżer zdrowia
wielu kryteriów. Wyzwania podjęła się grupa programistów związana z Transition Technologies, która w 2015 r. przedstawiła Instytutowi innowacyjne rozwiązanie: MedStream Designer. Program pozwala na błyskawiczne wyszukiwanie i grupowanie pacjentów według takich kryteriów, jak: podane leki, wyniki laboratoryjne, wykonane procedury medyczne (z wykorzystaniem klasyfikacji ICD-9), notatki lekarskie
i wyniki opisowe, pobyty szpitalne i diagnozy (wg ICD-10). – Dotychczas lekarz zajmujący się badaniami naukowymi musiał poświęcić co najmniej 2–3 miesiące na zebranie materiału, na podstawie którego przeprowadzi swoją pracę. Dodatkowo raporty, z jakich korzystały szpitale, były predefiniowane. Zdarzało się więc, że lekarze generowali zbiory danych, w których brakowało ważnych dla nich zmiennych. Konieczne było zgłaszanie takich sytuacji do działu IT, który modyfikował predefiniowany raport i dostosowywał go do potrzeb specjalisty, co oczywiście wymagało czasu. Po wdrożeniu MSD w szpitalu lekarz może uzyskać w ciągu kilku minut ten sam zestaw danych, który wcześniej gromadził przez kilkanaście tygodni. W naszym systemie informacje medyczne zamienione są na zmienne i pogrupowane w precyzyjne kategorie. Można je łączyć dowolnie: lekarz może zażądać konkretnych danych i wykluczyć inne, równocześnie szeregując je w czasie. Do tej pory nie było to możliwe nawet w dużych raportach – wyjaśnia Rafał Ostap, project manager z Transition Technologies. sierpień-wrzesień 6-7/2017
innowacje
Przykład? Lekarz może zażądać od systemu danych wszystkich pacjentów, u których kiedykolwiek zdiagnozowano białaczkę limfatyczną (C 91 – C 91.9) i którzy zostali poddani leczeniu schematem R FC (rytuksymab, f ludarabina, cyklofosfamid). Może dodatkowo zawęzić to poszukiwanie do pacjentów, którzy mieli wykonaną morfologię krwi co najmniej dwukrotnie: pierwszy raz w okresie do 7 dni od zastosowania schematu leczenia, a drugi raz w okresie 6–8 miesięcy po pierwszym badaniu. System może też sprawdzić, czy u tych pacjentów wykonano badanie Ig, a jeśli tak – dołączyć wynik tego badania do wyniku wyszukiwania pacjentów. Dane zostaną zaprezentowane szczegółowo (historia pacjenta zawierająca wybrane kryteria), a gdy jest taka potrzeba – również w formie wykresów. – Dziś za pomocą systemu MSD możemy wyszukiwać pacjentów m.in. na podstawie pobytów szpitalnych, podanych leków czy wykonanych procedur – mówi dr hab. n. med. Tomasz Stefaniak, MBA, zastępca dyrektora naczelnego ds. lecznictwa w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku, które wdrożyło system. – Możemy następnie analizować te dane. Widzimy, jakie były objawy, jak pacjent reagował na leczenie. Jesteśmy w stanie niemal natychmiast samodzielnie uzyskać informacje sprzed dni czy lat – o własnych pacjentach i o tych, których prowadzili nasi koledzy. Pozwoli nam to jeszcze szybciej podejmować odpowiednie kroki w leczeniu – dodaje. Pracę z systemem dobrze ocenia również prof. Iwona Ługowska z Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie. – W hurtowni danych systemu szpitalnego Centrum Onkologii jest bardzo wiele informacji medycznych chorych leczonych w naszej jednostce. Zanim zaczęliśmy korzystać z MSD, dane te pozyskiwaliśmy głównie, przeszukując pojedyncze rekordy lub prowadząc własne bazy danych. Był to proces bardzo czasochłonny oraz nieefektywny. sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
System MSD pozwala szybko i sprawnie poruszać się po dużym zbiorze danych medycznych, umożliwia ich analizę i poszukiwanie informacji według wielu kryteriów
”
Korzystanie z MSD znacznie poprawiło jakość naszych baz oraz przyspieszyło proces pozyskiwania danych. System ten umożliwia dostęp do potrzebnych informacji w ciągu kilku minut i są one gromadzone w formie pliku Excel. Dla mnie bardzo cenną użytecznością MSD jest wyszukiwanie danych po słowach kluczowych, co jest szczególnie ważne przy rzadko występujących nowotworach. Możemy szybko przeanalizować przebieg choroby i sposoby leczenia. Te
w Gdańsku i Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (w ramach grantu EPIMARKER). Trwają rozmowy z kolejnymi lecznicami. Wdrożenie systemu trwa ok. 2 miesięcy, zajmują się tym pracownicy Transition Technologies. Po tym czasie odbywają się szkolenia dla lekarzy, choć informatycy przyznają, że czasem nie są one potrzebne, bo interfejs programu jest bardzo prosty. Tak było np. w Uni-
informacje służą też do przygotowania publikacji – tłumaczy. Do tej pory na wdrożenie MSD zdecydowało się 6 placówek: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie, Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny im. S. Jasińskiego w Zakopanem, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
wersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku, gdzie okazało się, że lekarze korzystają z MSD intuicyjnie. Nowatorstwo rozwiązania doceniła Polska Agencja Przedsiębiorczości – MedStream Designer został nominowany do Polskiej Nagrody Innowacyjności 2017 (w kategorii „Innowacje w medycynie”) oraz do Polskiej Nagrody Innowacyjnego Rozwoju 2017. Alicja Wesołowska menedżer zdrowia 99
innowacje
Fot. Marek Wiśniewski/FOTORZEPA 3x
Multimedia dla pacjentów
Telewizja na miarę przyszłości Nowoczesna służba zdrowia nie istnieje bez technologii. Najnowszy sprzęt diagnostyczny pozwala wcześniej wykryć choroby i skuteczniej je leczyć. Osiągnięcia naukowców wspierają praktycznie każdą dziedzinę leczenia: od profilaktyki po specjalistyczne operacje. Dlaczego więc nie wprowadzić najnowocześniejszych rozwiązań także tam, gdzie pacjenci dochodzą do siebie po zabiegach i leczeniu, czyli w salach szpitalnych? Pacjenci przebywający w szpitalu zwykle tylko niewielką część dnia spędzają na zabiegach. Pozostały czas upływa im w szpitalnej sali albo w świetlicy – często jedyną rozrywką jest tam telewizja. W wielu szpitalach do dyspozycji pacjentów wciąż są jedynie przestarzałe automaty wrzutowe, w których możliwość oglądania kanałów zależy od liczby wrzuconych monet, najczęściej 2- lub 5-złotowych. Nie każdy pacjent wcześniej przygotował sobie odpowiednią ilość pieniędzy lub ma bliskich, którzy mogą zapewnić dopływ bilonu. Jeśli nie dysponuje gotówką albo dysponuje, ale innymi nominałami niż potrzebne do uruchomienia sprzętu, powstaje konieczność ciągłego proszenia o wymianę pieniędzy pracowników szpitalnego sklepiku albo osób z personelu medycznego. Dodatkowo inkasowanie środków z odbiorników narusza prywatność pacjentów, a wiadomo, że pobyt w szpitalu dla wielu osób jest niekomfortowy i bardzo intymny. Automaty wrzutowe to utrapienie dla szpitali. Przestarzała technologia wymaga częstych konserwacji, sprzęt się psuje, a pacjenci mają problem z jego obsługą. Powrót do zdrowia Naukowcy od dawna przekonują, że w procesie leczenia ważne jest podejście holistyczne. Zapewnienie pacjentom nie tylko najlepszej opieki medycznej, lecz także komfortowych warunków pobytu w szpitalu sprawia, że szybciej wracają do zdrowia. Placówki jednak nie mają zbyt wielu narzędzi, by zwiększyć ich zadowolenie. Większość rozwiązań, np. wyposażenie biblioteki albo świetlicy 100 menedżer zdrowia
czy zajęcia dodatkowe, jest kosztowna. Warto więc zwrócić uwagę na propozycję spółki NeoSystem, czyli szpitalną telewizję nowej generacji. Nie tylko może być dla szpitali bezkosztowa, ale zapewnia dodatkowy przychód i jednocześnie znacząco poprawia komfort pacjentów oraz pozwala zaoszczędzić czas, który dotąd pracownicy placówki musieli poświęcić na sprawy związane z telewizją. Obsługa systemu jest zdalna, więc eliminuje konieczność wchodzenia do sal chorych. Opłaty pobierane są w specjalnych kioskach, stojących w częściach wspólnych, np. na korytarzach, a zamawianie pakietów jest bardzo wygodne – pacjent może je zamawiać nawet z łóżka. NeoMedical – telewizja dla szpitala NeoSystem od 20 lat dostarcza kompleksowe rozwiązania związane z telewizją i usługami multimedialnymi dla hoteli, szpitali i sanatoriów. – Pacjenci w swoich domach korzystają z wygodnego i łatwego dostępu do ulubionych programów. Tego też oczekują w szpitalach – mówi Ida Siotkin, dyrektor handlowy NeoSystem. – Oferujemy placówkom wieloletnie umowy, które w całości ściągają z nich ciężar zajmowania się telewizją, a także dają możliwość dodatkowego przychodu. Zapewniamy kompleksowy i dopasowany do każdego szpitala wachlarz usług. Od możliwości zaprojektowania całej infrastruktury, poprzez wyposażenie szpitala w telewizory Philips Healthcare, wsparcie techniczne i serwis przez całą długość trwania umowy i stworzenie takich rozwiązań, w których dla szpitala system jest całkowicie bezobsługowy. Korzyści ze zmiany odczuwają też pacjenci – nowoczesny, sierpień-wrzesień 6-7/2017
innowacje
duży, płaski telewizor w każdej sali, dostęp do ulubionych programów, a dla dzieci darmowe kanały z bajkami – wylicza. W najnowszym raporcie „Trendy w polskiej ochronie zdrowia 2017” przygotowanym przez PwC jako jeden z kierunków rozwoju służby zdrowia pojawia się konieczność wdrożenia mechanizmów pozwalających na mierzenie efektów (zarówno klinicznych, jak i ekonomicznych) działalności szpitala, a następnie wynagradzanie najlepszych podmiotów np. dodatkowym finansowaniem. Jednym z kryteriów branych pod uwagę ma być zadowolenie pacjentów. Warto o tym pamiętać, wprowadzając w placówkach zmiany w usługach dodatkowych. – Dzięki umowie na usługi NeoMedical wymieniliśmy stare, nagrzewające się, trudne do utrzymania w czystości odbiorniki CTR na nowoczesne odbiorniki LED. Szpital uzyskał też źródło dodatkowego przychodu – jest to bardzo cenne dla naszej placówki. Nasi pacjenci dzięki wi-fi mogą korzystać z internetu, co dla chorych, szczególnie młodszych i aktywnych w sieciach społecznościowych, jest bardzo ważne. Wartą wyróżnienia innowacją jest możliwość płacenia za usługi kartą płatniczą – to ogromne udogodnienie dla osób obłożnie chorych albo tych, których nikt nie odwiedza i nie może dostarczyć pieniędzy – mówi Jarosław Pawlik, dyrektor Szpitala Powiatowego w Kozienicach. Rozwiązania NeoMedical docenia też Magdalena Marciniak, dyrektor do spraw technicznych i eksploatacji Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. A. Jurasza w Bydgoszczy. – Dla nas ważne jest to, że dzięki nawiązaniu współpracy z firmą NeoSystem bez dodatkowych kosztów pozyskaliśmy jednolite, nowoczesne wyposażenie sal szpitalnych w odbiorniki oraz pakiet programów telewizyjnych odpowiadający pacjentom, a w całym okresie trwania umowy mamy zapewnione wsparcie, serwis oraz niezbędne szkolenia – mówi. – Dodatkowo wiemy, że najnowsza technologia to oszczędność energii (telewizory LED mają wysoką klasę energetyczną) i możliwość modułowego rozbudowywania systemu, gdy zajdzie potrzeba. Rozwiązanie polegające na dokonywaniu płatności za pomocą infokiosku okazało się bardzo praktyczne i łatwe dla pacjentów. Dzięki wspólnemu projektowi firmy NeoSystem i Canal+ na oddziałach w klinikach pediatrycznych udostępniono możliwość oglądania kanałów MiniMini i Teletoon zupełnie za darmo – dodaje. Optymalizacja systemu to jeden z najważniejszych elementów NeoMedical. W tej chwili firma oferuje możliwość wygodnego płacenia za usługi (np. PayPass), autorskie, intuicyjne kioski do obsługi systemu, szeroki wybór pakietów na kieszeń każdego pacjenta, ciekawy program, a dla szpitala dodatkowe telewizory, np. do recepcji czy świetlicy, oraz możliwość stworzenia i pomoc w prowadzeniu kanału informacyjnego, który pozwala placówce realizować działania komercyjne. To także dodatkowe wsparcie informacyjno-profilaktyczne – dzięki integracji z Hospital Information System (HIS) można wyświetlać pacjentom treści prozdrowotne, wspierające proces leczenia, np. jak uniknąć kolejnego zawału, zmienić nawyki żywieniowe, jak ćwiczyć. sierpień-wrzesień 6-7/2017
Firma sporo inwestuje w technologie i dostarcza rozwiązania, które z powodzeniem sprawdzają się w innych krajach. Od niedawna oferuje kolejne innowacyjne na polskim rynku rozwiązanie, z którego korzystają już najnowocześniejsze szpitale w Europie – telewizory Philips z systemem operacyjnym Android. – To rozwiązanie dotąd znane głównie z hoteli – wyjaśnia Ida Siotkin. Dodatkowe korzyści telewizorów z aplikacją: • jeszcze wygodniejsze zamawianie pakietów telewizyjnych, • możliwość tworzenia pakietów premium (zawierających np. kanały z filmowymi nowościami albo sportowe), • możliwość tworzenia personalizowanych powitań pacjentów na ekranie telewizora, • możliwość tworzenia rozbudowanych kanałów informacyjnych dla pacjentów – możliwość publikowania treści komercyjnych, • uzyskanie dodatkowego kanału komunikacji: możliwość wyświetlania wiadomości pacjentowi lub grupie pacjentów, • wygodniejszy dostęp do usług (np. zamawianie posiłków w bufecie czy taksówki do domu), • dodatkowe narzędzie do kontaktu pacjentów z personelem i bliskimi (np. czat z rodziną). Polska służba zdrowia jest coraz lepiej dofinansowana. Wprowadzono wiele nowoczesnych procedur, inwestuje się w nowy sprzęt diagnostyczny. Pacjenci mogą liczyć na coraz lepszą opiekę medyczną. Nowym standardem w szpitalach powinna stać się także taka telewizja, która jak najbardziej będzie przypominać tę w domach pacjentów – czyli łatwa w obsłudze, dopasowana do ich potrzeb, a przede wszystkim szanująca prawo pacjentów do prywatności i intymności. Zespół Neosystem sp. z o.o. www.neosystem.tv menedżer zdrowia 101
rozmowa
Konsekwentne inwestycje w produkcję i badania wała w Polsce 733 mln zł, z czego blisko 150 mln zł w zakład produkcyjny zlokalizowany w Warszawie. Dzięki temu dziś zatrudniamy ponad 500 wysoko wykwalifikowanych pracowników odpowiedzialnych za działalność naukowo-badawczą, produkcję oraz edukację i promocję, ponadto portfolio naszych leków znacznie się powiększyło, również o nowe obszary terapeutyczne, a produkcja wzrosła aż o 650%. Obecnie ponad milion Polaków jest leczonych lekami firmy Servier, a co piąty chory stosujący lek złożony przyjmuje nasze preparaty.
Fot. Archiwum 4X
Zakład produkcyjny Servier zlokalizowany na warszawskiej Białołęce jest obecnie piątym, z jedenastu, co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie. Między innymi dzięki temu polscy pacjenci mają łatwiejszy dostęp do innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych. Jaka część leków firmy Servier produkowana jest w Warszawie? To prawda, lokowanie produkcji w Polsce ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia polskim pacjentom dostępu do leków, ale również stymuluje rozwój lokalnej przedsiębiorczości, wpływając bezpośrednio na polską gospodarkę. Obecnie blisko 100% opakowań naszych leków dostępnych dla polskich pacjentów produkowanych jest w warszawskim przedsiębiorstwie. Jest to 17 preparatów stosowanych w nadciśnieniu tętniczym, chorobie wieńcowej, niewydolności serca, depresji oraz chorobach układu oddechowego czy cukrzycy typu 2.
Rozmowa z Joanną Drewlą, dyrektor generalną firmy Servier Polska Sp. z o.o. Grupa Servier jest obecna w 148 krajach na całym świecie, w Polsce od 25 lat. Jak zmieniała się firma przez ten czas? Początki firmy Servier w kraju to tylko 7 pracowników i 1 lek. Przez ostatnie 25 lat firma konsekwentnie tworzyła i udostępniała polskim pacjentom innowacyjne rozwiązania terapeutyczne odpowiadające ich potrzebom, inwestując w nowe badania naukowe oraz rozwój produkcji. Tylko dotychczas firma Servier zainwesto102 menedżer zdrowia
Warszawska fabryka dynamicznie się rozwijała w ostatnich latach. Jaka jest obecnie wartość jej produkcji? Minione 20 lat to faktycznie okres dużych inwestycji Grupy Servier w produkcję i implementację nowoczesnych technologii w warszawskim zakładzie. Tylko w ostatnich latach uruchomiliśmy nowoczesną linię produkcyjną leków dla francuskiego systemu opieki zdrowotnej oraz nowoczesne laboratorium. Dzięki temu zakład znacząco zwiększył wielkość produkcji – z 4 mln opakowań rocznie do 26 mln opakowań. To blisko 5 mln tabletek dziennie. Obecnie produkcja przeznaczona na polski rynek wynosi ok. 16,5 mln opakowań rocznie. Dzięki tym inwestycjom mogliśmy również myśleć o rozwoju eksportu. sierpień-wrzesień 6-7/2017
rozmowa
Jak duża część produkcji trafia na rynek krajowy, a jaka na eksport? Od lat konsekwentnie rozwijamy eksport naszych leków, który obecnie jest już na poziomie 40%. Blisko 30 preparatów stosowanych w kardiologii, cukrzycy, depresji, w zaburzeniach erekcji i chorobie wrzodowej, przeciwalergicznych, przeciwbólowych, przeciwzapalnych trafia za granicę. Jesteśmy dumni z tego, że dziś pacjenci z Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Słowacji, Słowenii, Chorwacji i Serbii otrzymują leki Servier wyprodukowane właśnie na warszawskiej Białołęce. Co więcej, aż 25% produkcji naszego zakładu przeznaczone jest na rynek francuski. Zakład produkcyjny w Warszawie to niejedyna inwestycja Grupy Servier w Polsce. Mieści się tu również Międzynarodowy Ośrodek Badań Klinicznych. Za co odpowiada? Grupa Badawcza Servier prowadzi działalność naukowo-badawczą w Polsce od początku, czyli już 25 lat. W pierwszym okresie była ona nadzorowana przez centralę we Francji, jednak wysoki poziom wiedzy i doświadczenie polskich ekspertów sprawiły, że w 2001 r. utworzono niezależny Międzynarodowy Ośrodek Badań Klinicznych w Polsce z siedzibą w Warszawie. Od tego roku polski ośrodek jest odpowiedzialny również za badania prowadzone w Czechach, na Słowacji i Ukrainie. Dodatkowo w ramach współpracy z ośrodkiem węgierskim nadzoruje niektóre projekty badawcze na Węgrzech, w Bułgarii i Rumunii. Nowoczesność leków ma ogromne znaczenie i realnie wpływa na jakość życia i zdrowia pacjentów. Jest jednak obciążona potrzebą ciągłych, systematycznych badań nad nowymi rozwiązaniami terapeutycznymi, które wiążą się z kolei z konkretnymi inwestycjami. Czy to trudne w dzisiejszych czasach? Inwestycje zdecydowanie są motorem innowacji i są kluczowe dla rozwoju współczesnej medycyny. Jestem dumna z tego, że firma Servier konsekwentnie każdego roku przeznacza ponad 25% swoich obrotów w badania nad nowymi molekułami. To faktycznie rzadkość w dzisiejszych czasach i muszę powiedzieć, że wyróżnia nas to pozytywnie na tle konkurencji. Inwestycje dotyczą także kolejnych badań nad lekami naszej firmy, nawet wtedy, gdy są już dostępne leki odtwórcze. Robimy tak z prostego powodu – wierzymy, że dzięki temu możemy wpłynąć na postęp wiedzy medycznej. Tylko do tej pory firma Sevier zainwestowała w działalność badawczo-rozwojową w Polsce 331 mln zł. Rozmawiał Krystian Lurka
sierpień-wrzesień 6-7/2017
menedżer zdrowia 103
raport
Kto jeszcze ma szanse na kontrakt?
Fot. istockphoto.com
Jesienna dogrywka Po zakwalifikowaniu szpitali do sieci pojawiają się pytania o los placówek, które do niej nie weszły. Wiadomo też, że wiele zakresów i świadczeń w ramach poziomów zabezpieczeń nie zostało do końca zabezpieczonych, co będzie skutkować koniecznością dodatkowych postępowań w celu zawarcia umów. Przeprowadziliśmy analizę zabezpieczenia w ramach sieci szpitali, wskazując procentowy udział podmiotów zakwalifikowanych do sieci w stosunku do tych, które znalazły się poza siecią. Dodatkowo sprawdziliśmy, jakie świadczenia były realizowane przez placówki poza siecią i jaką stanowiły wartość umów z NFZ. Podsumowaniem analizy każdego województwa jest zestawienie sumy wartości umów, którą do tej pory realizowały podmioty niezakwalifikowane do sieci. Jeśli przyjąć założenie, że NFZ kwalifikując do poszczególnych poziomów zabezpieczenia, brał pod uwagę mapę potrzeb zdrowotnych oraz 104 menedżer zdrowia
wstępne plany zakupu świadczeń, to suma teoretycznie pozostałych poza siecią środków może być podstawą do postępowań uzupełniających. Ciekawe jest jednak to, że w niektórych województwach kwalifikacja do sieci praktycznie w całości zabezpiecza dotychczasowy poziom finansowania przy jednoczesnym pozostawieniu poza siecią 30% podmiotów. sierpień-wrzesień 6-7/2017
Zachodniopomorskie W województwie zachodniopomorskim prawie 70% placówek to lecznice zakwalifikowane do sieci szpitali, a ponad połowa z nich to szpitale I poziomu zabezpieczenia. Oczywiście mowa tu o bezwzględnej liczbie jednostek, co niekoniecznie przekłada się na liczbę świadczeń udzielanych w I poziomie w stosunku do innych. Proporcje te wskazują na zasadniczą dostępność do lecznic zakwalifikowanych do sieci. Rozkład procentowy poziomów zabezpieczenia sieci szpitali wskazuje na naturalną dominację szpitali I poziomu, widoczna jest natomiast zbyt niska dostępność do szpitali III poziomu. Sieć szpitali
7%
Poziomy zabezpieczenia
3%
3% 31% 52%
21%
69%
7% 7%
podmioty niezakwalifikowane do sieci podmioty zakwalifikowane do sieci
onkologiczne pulmonologiczne III stopień II stopień I stopień
ogólnopolskie pediatryczne
Poniższy diagram przedstawia programy lekowe prowadzone przez placówki, które nie weszły do sieci szpitali, oraz wartość realizowanych przez nie umów. leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci 114 714,00 zł zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (1) leczenie dystonii ogniskowych 63 162,00 zł i połowiczego kurczu twarzy (1) leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem 45 685,00 zł toksyny botulinowej typu A (ICD-10 I61 I63, I69) (1) 4 leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem 3386,00 zł toksyny botulinowej typu A (ICD-10 I61 I63, I69) (1) leczenie niedokrwistości 19 393,00 zł w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek (1) 691 152,00 zł leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (5) 461 402,00 zł leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (3)
Programy lekowe
Poniżej znajdują się wartości świadczeń realizowanych przez szpitale, które nie weszły do sieci, w zakresie leczenia szpitalnego z wyszczególnieniem rodzajów świadczeń. kardiologia – hospitalizacja E10, E11, E12G, E15 (1)
4 402 632,00 zł
kardiologia – hospitalizacja (1) okulistyka – hospitalizacja planowa (1) okulistyka – hospitalizacja planowa B16G, B17G, B18, B19 (1) chirurgia ogólna – zespół chirurgii jednego dnia (4) ortopedia i traumatologia narządu ruchu – zespół chirurgii jednego dnia (1) ginekologia – zespół chirurgii jednego dnia (1) nefrologia – hospitalizacja (1)
Zakres
2 785 120,00 zł 339 976,00 zł 1 112 436,00 zł
Zakres świadczeń
568 660,20 zł 127 764,00 zł 88 128,00 zł 812 968,00 zł
Kwota sumaryczna
programy lekowe
1 398 894,00 zł
świadczenia
10 237 684,20 zł
razem
11 636 578,20 zł
Sumaryczna wartość świadczeń poza siecią
Teoretycznie pozostała kwota dotyczy w większości leczenia szpitalnego. sierpień-wrzesień 6-7/2017
menedżer zdrowia 105
Pomorskie Procentowy udział szpitali, które weszły do sieci, w porównaniu z całkowitą liczbą placówek lecznictwa szpitalnego w województwie pomorskim, przedstawiono na diagramie. Rozkład procentowy poziomów zabezpieczenia jest dość równomierny, jednak uwagę zwraca brak szpitali onkologicznych. Sieć szpitali
Poziomy zabezpieczenia
4% 4% 42% 20%
58%
40%
16% 16% ogólnopolskie pediatryczne
podmioty niezakwalifikowane do sieci podmioty zakwalifikowane do sieci
onkologiczne (0%) pulmonologiczne III stopień II stopień I stopień
Choć w województwie jest dobrze rozwinięta sieć leczenia nerkozastępczego, to program lekowy w istotnej części pozostaje poza siecią. Sądzę jednak, że realizatorów tego świadczenia nie zabraknie, a specyfika finansowania tego typu świadczeń pozwoli na wydanie tej kwoty w ramach sieci szpitali. leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (1)
59 438,00 z
leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS) (1) 15 320,00 zł
Programy lekowe
leczenie inhibitorami TNF-α świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) (1) 22 068,00 zł leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek (1) 187,00 zł leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (2) leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (3)
153 546,00 zł 642 785,00 zł
Podobnie jak w wielu innych województwach świadczenia z zakresu kardiologii nie zostały zapewnione w ramach sieci szpitali. Płatnik będzie prawdopodobnie zabezpieczał te świadczenia, a wykresy przedstawiają potencjalną wartość zabezpieczenia. anestezjologia i intensywna terapia – hospitalizacja (1) 142 012,00 zł kardiochirurgia – hospitalizacja (1)
3 879 616,00 zł
kardiologia – hospitalizacja E10, E11, E12G, E15 (2)
Zakres świadczeń
8 642 970,00 zł
kardiologia – hospitalizacja (2)
chirurgia naczyniowa – hospitalizacja (1) 2 628 730,50 zł operacje wad serca i aorty piersiowej ≥ 18. roku życia – hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego z IZW (1) 225 264,00 zł operacje wad serca i aorty piersiowej ≥ 18. roku życia – 1 983 488,00 zł hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego (1) 7 957 784,00 zł operacje wad serca i aorty piersiowej (1)
Rodzaj świadczenia
Sumaryczna wartość świadczeń poza siecią
11 973 199,00 zł
programy lekowe
Kwota łączna 893 344,00 zł
świadczenia
55 097 777,33 zł
razem
55 991 121,33 zł
Kwota pozostała poza siecią to ponad 50 mln zł, a więc wartość świadczeń do dodatkowego zabezpieczenia jest dość znacząca. 106 menedżer zdrowia
sierpień-wrzesień 6-7/2017
Warmińsko-mazurskie W województwie warmińsko-mazurskim większość podmiotów znalazła swoje miejsce w sieci szpitali. Zabezpieczenie oparto na I poziomie, choć istotny udział mają też szpitale z II i III stopnia zabezpieczenia. Brak szpitala onkologicznego nie oznacza braku ośrodka leczącego nowotwory w województwie. Sieć szpitali
Poziomy zabezpieczenia
3% 6% 9% 35%
6% 63% 13%
65%
ogólnopolskie pediatryczne
podmioty niezakwalifikowane do sieci podmioty zakwalifikowane do sieci
onkologiczne (0%) pulmonologiczne III stopień II stopień I stopień
Programy lekowe mają istotny udział w środkach rozliczanych dotychczas przez placówki poza siecią. leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy (1)
116 260,00 zł
leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (1)
282 992,00 zł
leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (1) leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (3) substancje czynne w chemioterapii w warunkach ambulatoryjnych z zakresem skojarzonym (1) chemioterapia w warunkach ambulatoryjnych z zakresem skojarzonym (1)
411 114,00 zł
348 750,00 zł 102 180,00 zł
substancje czynne w chemioterapii w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym (1)
737 700,00 zł
chemioterapia w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym (1)
770 952,00 zł
teleradioterapia – pakiet onkologiczny (1)
Programy lekowe
442 500,00 zł
4 121 104,00 zł
teleradioterapia (1)
3 681 184,00 zł
W zakresie świadczeń szpitalnych dużo hospitalizacji dotyczyło ortopedii. urologia – zespół chirurgii jednego dnia (1)
231 950,00 zł 1 432 392,00 zł
choroby wewnętrzne – hospitalizacja (1) chirurgia szczękowo-twarzowa – zespół chirurgii jednego dnia (1)
243 350,00 zł
chirurgia onkologiczna – zespół chirurgii jednego dnia (1)
1 046 450,00 zł
chirurgia ogólna – zespół chirurgii jednego dnia (2) ortopedia i traumatologia narządu ruchu dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia (1)
Zakres świadczeń
573 800,00 zł 225 950,00 zł
ortopedia i traumatologia narządu ruchu – zespół chirurgii jednego dnia (4) 2 575 350,00 zł
Rodzaj świadczenia programy lekowe
Kwota łączna 1 252 866,00 zł
świadczenia
36 898 659,00 zł
razem
38 151 525,00 zł
sierpień-wrzesień 6-7/2017
Sumaryczna wartość świadczeń poza siecią
menedżer zdrowia 107
Podlaskie W rozkładzie procentowym poziomów zabezpieczenia w województwie podlaskim uwagę zwraca dominacja szpitali I stopnia. Sieć szpitali
Poziomy zabezpieczenia
4% 13% 34% 4% 9% 70% 66%
onkologiczne pulmonologiczne (0%) ogólnopolskie III stopień II stopień I stopień pediatryczne (0%)
podmioty niezakwalifikowane do sieci podmioty zakwalifikowane do sieci
1 583 584,30 zł
leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (2) leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (1)
30 483,00 zł
leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (2) lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim ryzyku związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5Q (D46) (1) leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej (D47.1) Programy leczenie chłoniaków złośliwych (1)
34 563,00 zł
lekowe
leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (1) leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką (1)
40 807,00 zł 29 981,00 zł 472,50 zł 147 606,00 zł 7603,00 zł
leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD-10: C.91.1) (1)
48 236,00 zł
leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sézary’ego (1)
72 528,00 zł
Zakres świadczeń
onkologia kliniczna – hospitalizacja planowa (1) substancje czynne w chemioterapii w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym (2)
1 067 940,00 zł 202 046,00 zł
substancje czynne w chemioterapii w warunkach ambulatoryjnych z zakresem skojarzonym (2) chemioterapia w warunkach ambulatoryjnych z zakresem skojarzonym (2) chemioterapia w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym (2) substancje czynne w PT w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej (1) program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej (1)
Zakres
Sumaryczna wartość świadczeń poza siecią
108 menedżer zdrowia
315 410,00 zł 281 372,00 zł 95 784,00 zł 60,00 zł 309,00 zł
Kwota sumaryczna
programy lekowe
1 995 863,80 zł
świadczenia
24 819 178,65 zł
razem
26 815 042,45 zł
sierpień-wrzesień 6-7/2017
Mazowieckie Udział w sieci szpitali poszczególnych poziomów zabezpieczenia wydaje się w przypadku województwa mazowieckiego najbardziej racjonalny. Nie tylko nie zabrakło żadnej kategorii, lecz także stosunek szpitali I poziomu do pozostałych jest optymalny. Sieć szpitali 2%
Poziomy zabezpieczenia
5% 4%
33% 45% 24%
67% 11% 9% ogólnopolskie pediatryczne
podmioty niezakwalifikowane do sieci podmioty zakwalifikowane do sieci
leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10: K51) (1) leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (ChLC) (1)
onkologiczne pulmonologiczne III stopień II stopień I stopień
1122,00 zł
leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym (1) leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek (1) leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (3) leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy (1) leczenie stwardnienia rozsianego (2) leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (4) leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (5)
Zakresy programy lekowe
Programy lekowe
122,00 zł 1 642 341,99 zł 4805,00 zł
2 844 537,54 zł 56 577,00 zł 1 806 903,52 zł 801 457,94 zł 518 472,97 zł
Kwota sumaryczna 7 677 339,96 zł
Świadczenia
139 523 616,53 zł
Razem
147 200 956,49 zł
Sumaryczna wartość świadczeń poza siecią
Choć z pozoru kwota świadczeń realizowanych do tej pory przez szpitale poza siecią jest duża, to trzeba mieć na uwadze, że województwo ma nie tylko ogólnie dużą liczbę świadczeniodawców, lecz także wysokie wartości umów. Podsumowanie W mojej ocenie poziom wykorzystania środków przez szpitale, które weszły do sieci, jest adekwatny do rodzaju, wielkości i specyfiki wybranych placówek. Jeśli średnia, bezwzględna liczba szpitali włączonych do sieci to ok. 50% wszystkich istniejących, a pieniądze pozostałe poza siecią są tak niewielkie, to można przyjąć, że zakwalifikowano wszystkie kluczowe szpitale. Kluczowe zarówno w zakresie podstawowym, jak i specjalistycznym. Brak w niektórych województwach np. szpitali onkologicznych nie oznacza pozbawienia dostępu do leczenia nowotworów, mamy bowiem szpitale realizujące wyłącznie świadczenia onkologiczne, a zakwalifikowane do poziomu szpitali ogólnopolskich. Jest to w mojej ocenie niefortunne z uwagi na konieczność stworzenia sieci placówek onkologicznych. Potencjalna ilość środków poza siecią również nie jest duża. Można zatem wnioskować, że do sieci nie weszły jedynie te placówki, które miały niewielkie kontrakty i realizowały pojedyncze zakresy. U podstaw zabezpieczenia sierpień-wrzesień 6-7/2017
znalazły się szpitale I poziomu zabezpieczenia, zapewniające podstawowe specjalności, a w każdym województwie mamy szpitale II i III poziomu. W niektórych proporcje te mogą budzić niepokój o dostępność do lecznic z wyższych poziomów. Wstępnie porównywałem je z założeniami map potrzeb zdrowotnych i odnoszę wrażenie, że się pokrywają. Czy zatem potrzebny jest nam powszechny konkurs ofert, który wyłoni dodatkowych świadczeniodawców? A może jest to tylko oczekiwanie tych, którzy nie zakwalifikowali się do sieci? Wszak wybrane obecnie szpitale to realizatorzy większości kontraktów, zapewniający przekrój wszystkich rodzajów świadczeń, a pozostałe pieniądze mogą stanowić uzupełnienie ich finansowania w związku z optymalizacją liczby świadczeniodawców. Rafał Janiszewski Więcej przykładów z kolejnych województw publikujemy w internetowym wydaniu „Menedżera Zdrowia” pod adresem www.termedia.pl/Czasopismo/Menedzer_Zdrowia-12 menedżer zdrowia 109
f e l i e t o n
widziane z gabinetu
Krzysztof Bukiel
Głośnym echem odbiła się niedawna decyzja prezydenta o zawetowaniu dwóch ustaw reformujących polskie sądownictwo. Niektórzy oskarżyli nawet Andrzeja Dudę o zdradę swojego elektoratu i obronę „starego porządku”. Pani premier dała do zrozumienia, że prezydent uległ naciskom „ulicy i zagranicy” i bardziej zaufał „filozofom i prawnikom” niż zwykłym ludziom domagającym się zmian w wymiarze sprawiedliwości. Ja jestem jednak skłonny uwierzyć w oficjalne tłumaczenie prezydenta, że jako prawnik był on w stanie ocenić przedstawione przez rząd ustawy w sposób merytoryczny i mógł sobie o nich wyrobić własne zdanie. Sytuacja, w której prezydent podpisujący konkretną ustawę może ocenić ją osobiście w sposób ekspercki, jest niezwykle rzadka. Prezydent zwykle nie zna się na materii ustaw, które podpisuje. Gdy ich autorem jest rząd wywodzący się z jego obozu politycznego, prezydent ufa, że rządzący wprowadzają dobre zmiany. Gdy
”
Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta
Gdyby prezydent był lekarzem wodzi tego np. zmiana charakteru „ryczałtu” przydzielanego szpitalom. Zamiast zapowiadanego wcześniej sztywnego budżetu ryczałt ma być elastyczny, a jego wartość ma zależeć od liczby udzielonych świadczeń, co naśladuje dotychczasowy sposób finansowania. Rządzący przyznali w ten sposób, że nie można zrezygnować z ekonomicznych motywacji w działalności podmiotów leczniczych. Na tej samej podstawie oparty był pomysł, aby szpitale publiczne mogły udzielać odpłatnych świadczeń zdrowotnych, dorabiając do dochodów uzyskiwanych od publicznego płatnika. Pomysł co prawda odłożono, ale fakt jego pojawienia się dowodzi, że sami reformatorzy nie wierzą w możliwość utrzymania się szpitali wyłącznie z pełnienia misji. Pozorny charakter ma też zmiana w postaci wprowadzenia sieci szpitali. Ta skomplikowana operacja przyniosła w efekcie wyeliminowanie zaledwie kilku procent szpitalnych łóżek z „automatycznego” finanso-
Nie każda zmiana złej sytuacji jest zmianą na lepsze, może być też zmianą na gorsze lub niezmieniającą de facto niczego
rząd jest utworzony przez konkurencyjne ugrupowanie, prezydent uznaje, że ostateczna odpowiedzialność za ustawy i tak spada na rządzących, więc też z reguły ich nie wetuje, z nielicznymi wyjątkami. Nic więc dziwnego, że prezydent Duda podpisał niedawno „w ciemno” cały szereg ustaw, które – jak twierdzi rząd – reformują publiczną ochronę zdrowia. Uwierzył pewnie w argument, że skoro Polacy powszechnie krytykują publiczne lecznictwo, to rządowa reforma jest dobra i potrzebna. Nie przyszło mu nawet do głowy, że – podobnie jak w przypadku sądownictwa – nie każda zmiana złej sytuacji jest zmianą na lepsze, może być też zmianą na gorsze lub niezmieniającą de facto niczego. Gdyby prezydent był lekarzem, bez trudu zauważyłby, jak pozorne są zmiany wprowadzane przez rząd. Jeszcze nie doszło do ich pełnej realizacji, a już widać, że więcej w nich ideologii i pustych haseł niż rzeczywistej zmiany. Mrzonką okazała się główna idea reformy, czyli rezygnacja z ekonomizacji służby zdrowia. Do-
110 menedżer zdrowia
”
wania ze środków publicznych, a i tak ogromna większość z nich uzyska ostatecznie to finansowanie w wyniku „konkursu ofert”, a nawet aneksowania umów (co zapowiedziały niedawno niektóre oddziały NFZ). Nie wprowadzono jeszcze w praktyce tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej, ale wiadomo już, że chociaż przedstawiano ją jako zmianę „ustrojową”, sprowadza się ona w zasadzie do zmiany definicji „produktu” kupowanego przez publicznego płatnika. Podobnych zmian było w ostatnich kilkunastu latach bez liku. Gdyby prezydent był lekarzem, zapewne zauważyłby wszystkie szczegóły i zależności, o których wspomniałem wyżej. Być może zawetowałby wtedy ustawy, które wprowadzając wiele zmian, de facto pozostawiają wszystko po staremu, zwłaszcza głębokie niedofinansowanie publicznego lecznictwa – bodaj najważniejszą przyczynę jego fatalnego stanu. Chociaż… Mieliśmy już premiera lekarkę i nie pomogło to publicznej służbie zdrowia. n
sierpień-wrzesień 6-7/2017
f e l i e t o n
szkiełko i oko
Jakub Szulc
Mijają wakacje, do dnia zero pozostaje coraz mniej czasu. Powoli, acz sukcesywnie odsłaniają się przed nami kolejne tajemnice ryczałtu. Ryczałtu, który ma zdefiniować na nowo zasady finansowania szpitali w Polsce. Ryczałtu... który nie jest ryczałtem. Jak to możliwe? Zacznijmy od początku. Zgodnie z obowiązującymi od 27 czerwca rozporządzeniami ministra zdrowia część środków przeznaczonych na finansowanie lecznictwa szpitalnego rozliczana będzie jako świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), jak np. dzisiaj hemodializa. Czyli co do zasady sposób rozliczania się nie zmieni. W dalszym ciągu będziemy mieli finansowanie efektywnościowe. Wartościowo SOK-i mają stanowić ok. 46% świadczeń rozliczanych w szpitalu, czyli niemalże połowę. Te świadczenia to m.in. wysokokosztowa diagnostyka czy endoprotezoplastyka.
”
fot. Archiwum
Tajemnice ryczałtu to się je? Punkt 1 wprowadza zmienną, progresywno-degresywną stawkę wynagrodzenia – w zależności od poziomu wykonania kontraktu. Dyrektor szpitala będzie musiał każdorazowo podjąć decyzję, czy zależy mu na maksymalizacji wartości kontraktu w przyszłym okresie czy na maksymalizacji ceny za punkt (najwyższą cenę punkt osiąga dla 90,00% wykonania kontraktu). Pozostałe cztery parametry to modyfikatory, które pozwolą na zyskanie dodatkowych 5% do kontraktu, a w przypadku negatywnej wartości grożą taką właśnie stratą. Po lekturze ostatniego z oczekiwanych dokumentów systemowych nasuwają się następujące wnioski: 1. Pozostawiając istotną część świadczeń w finansowaniu efektywnościowym (SOK-i), regulator chce mieć pewność, że wprowadzenie ryczałtu nie zmniejszy liczby wykonywanych świadczeń newralgicznych, sła-
Dyrektor szpitala będzie musiał każdorazowo podjąć decyzję, czy zależy mu na maksymalizacji wartości kontraktu
Pozostałe 54% to finansowanie ryczałtowe. Ryczałtowe, czyli... No właśnie, jakie? Przez ryczałt rozumiemy potocznie zapłatę za usługę (towar), gdy sprzedawca otrzymuje stałe wynagrodzenie niezależnie od wartości sprzedanych usług (towarów). Tak działa na przykład abonament medyczny. Płacę co miesiąc stałą kwotę, w zamian mam dostęp do określonych świadczeń medycznych. Nie ma znaczenia, czy skorzystam z nich raz, dwadzieścia, sto razy czy wcale. Jak to się ma do ryczałtu w lecznictwie szpitalnym? Kwoty będą znane już za chwilę. Od 1 października wchodzimy w nowy system. Czy szpital dostanie całą kwotę ryczałtu niezależnie od wartości wykonanych świadczeń? Tak, ale tylko w tym okresie rozliczeniowym! Kluczem jest tutaj wzór z wysłanego niedawno do konsultacji społecznych projektu rozporządzenia ministra zdrowia, zgodnie z którym wartość przyznanego ryczałtu w kolejnych okresach rozliczeniowych zależeć będzie od: 1) wykonania ryczałtu w poprzednich okresach, 2) wzrostu lub spadku wartości świadczeń ambulatoryjnych, 3) wzrostu lub spadku średniej wartości hospitalizacji, 4) wzrostu lub spadku liczby rehospitalizacji, 5) posiadania akredytacji Centrum Monitorowania Jakości. Czym
sierpień-wrzesień 6-7/2017
”
bo wycenionych bądź wymagających długiego oczekiwania w kolejce. Liczba i udział SOK-ów w całkowitym budżecie szpitalnym powinny z czasem spadać. 2. Ryczałt jest ryczałtem tylko w bieżącym okresie rozliczeniowym. Wpływ poziomu wykonania na wartość ryczałtu w przyszłym okresie sprawia, że tak naprawdę powinniśmy mówić o odłożonym w czasie (o jeden okres rozliczeniowy) finansowaniu degresywnym (zastąpieniu nadwykonań stromo ujemnie nachylonym finansowaniem krańcowym). Przy planowanym skróceniu okresów rozliczeniowych do półrocza bądź nawet kwartału wykonanie kontraktu będzie miało większe znaczenie niż w dzisiejszej metodyce rozliczeniowej. 3. Wprowadzenie dodatkowych parametrów korygujących oznacza konieczność stałego monitorowania nie tylko poziomu wykonania kontraktu, lecz także sposobu i jakości jego wykonania I ostatni, chyba najważniejszy wniosek: rozporządzenie ministra zdrowia (a wcześniej propozycja zarządzenia prezesa NFZ) wywoła większy wzrost jakości i efektywności zarządzania w szpitalach niż wszystkie dotychczasowe nowelizacje ustawy o działalności i świadczeniach razem wzięte. n
menedżer zdrowia 111
f e l i e t o n
moim prywatnym zdaniem
Fot. Archiwum
Konstanty Radziwiłł
Ryczałt i czynniki jakości Ryczałt, który od nowego roku będzie podstawą wynagrodzenia szpitali (według szacunków Narodowego Funduszu Zdrowia będzie stanowił średnio 54%) zakwalifikowanych do podstawowego systemu zabezpieczenia (tzw. sieci), budzi uzasadnione emocje, szczególnie wśród zarządzających tymi szpitalami. Znany jest już projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu dla systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Wśród czynników jakościowych modyfikujących wynagrodzenie szpitala znalazły się: • udział świadczeń ambulatoryjnych (zachęta do obejmowania opieką ambulatoryjną pacjentów wypisywanych ze szpitala), • posiadanie akredytacji w zakresie leczenia szpitalnego udzielanej przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie, • posiadanie laboratorium mikrobiologicznego mającego świadectwo Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wia-
”
W Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, która przewiduje między innymi uzależnienie wynagrodzenia szpitali od spełniania kryteriów jakości
”
Niektórzy publicyści (szukający dziury w całym) narzekają, że skomplikowany algorytm obliczania ryczałtu jest trudny do zrozumienia. Pomijam już fakt, że w gruncie rzeczy chodzi o ciąg działań polegających na mnożeniu, dodawaniu i dzieleniu liczb, co przy podstawianiu znanych dyrektorom szpitali i pracownikom oddziałów wojewódzkich NFZ wartości odpowiednich wskaźników nie powinno nastręczać wielkich trudności. Dobrze jednak mieć także na uwadze, że nie jest on przeznaczony dla każdego obywatela, lecz dla osób posiadających określone kompetencje. Warto również zauważyć, że poza oczywistymi odniesieniami do liczby wykonanych i sprawozdanych świadczeń, w sposób konsekwentny promuje on określone zachowania szpitala (korzystne z punktu widzenia pacjentów) i co niesłychanie ważne – jakość udzielania świadczeń.
112 menedżer zdrowia
rygodności Badań Mikrobiologicznych POLMICRO wydawanego przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, • posiadanie laboratorium analitycznego mającego świadectwo programu międzylaboratoryjnej oceny jakości badań laboratoryjnych w zakresie chemii klinicznej wydawanego przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej. W Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, która przewiduje m.in. uzależnienie wynagrodzenia szpitali od spełniania kryteriów jakości. Wobec ograniczonej obecnie liczby wskaźników jakości i bezpieczeństwa rozporządzenie w sprawie ryczałtu stanowi pierwszy ważny krok na drodze do wynagradzania nie tylko za ilość wykonanej przez świadczeniodawców pracy, lecz także za jej jakość, co jest powszechnie oczekiwane. n
sierpień-wrzesień 6-7/2017
PRIORYTETY
W OCHRONIE ZDROWIA
2018
WARSZAWA, 11 stycznia 2018 r.
Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia
» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia
PRIORYTETY
W OCHRONIE ZDROWIA
2018
11 stycznia 2018 r., Zamek Królewski, Warszawa