Menedżer Zdrowia 09/2017

Jacek Krajewski: Grozi nam powołanie oligopoli zapobiegawczo-leczniczych

nr

9 / 2017

grudzień

issn 1730-2935

s. 26

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

a f o r t s a t a k a taka piękn Ekonomia, głupcze!

Czego łakniemy jak kania dżdżu?

Tomasz Grodzki: Gdy dojdziemy do władzy, cofniemy zakaz prywatyzacji szpitali

s. 21

s. 24

Ile powinni zarabiać rezydenci: Liczymy pensje polskich młodych lekarzy po amerykańsku i brytyjsku Medycyna afro-polska: Tym razem nasz kraj porównujemy nie z Holandią, ale z Kenią

s. 38

s. 71

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

2018

WARSZAWA, 11 stycznia 2018 r.

Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia

» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia

2018

UDZIAŁ W KONFERENCJI JEST BEZPŁATNY.

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

11 stycznia 2018 r., Zamek Królewski, Warszawa

WWW.TERMEDIA.PL

2017 GALA KONKURSU 11 STYCZNIA 2018 R., GODZ 17.00, ZAMEK KRÓLEWSKI W WARSZAWIE WWW.TERMEDIA.PL/SUKCESROKU PATRONAT HONOROWY

ORGANIZATORZY:

PARTNER:

KONTAKT: Ewa Gosiewska e-mail: e.gosiewska@termedia.pl tel. 61 822 77 81, wew. 401 tel. kom. 512 033 569

numer 9 (164) rok XVII

Co nagle, to po diable – Zwykłe dosypanie pieniędzy, zwiększenie finansowania ochrony zdrowia bez należytych mechanizmów kontroli nad wydatkami porównałbym do dolewania wody do dziurawej beczki – mówi Tomasz Latos, zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia.

s. 10

Prywatni – jaka piękna katastrofa Demontaż szpitali prywatnych to tylko uwertura. Kolejnymi zagrożonymi są właściciele prywatnych przychodni i posiadacze własnych praktyk z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

s. 14

Wybrańcy i odtrąceni Przedsiębiorcy działający w sektorze ochrony zdrowia sobie poradzą, nawet jeśli będą musieli za to zapłacić niemałą cenę. Należy żałować pacjentów, którzy poniosą największy koszt zmiany systemu.

s. 16 6 Top 10 10 Co nagle, to po diable

Rozmowa z Tomaszem Latosem Bartłomiej Leśniewski

cover 14 Prywatni – jaka piękna katastrofa

16 Wybrańcy i odtrąceni

Robert Mołdach

nacjonalizacja 26 Oligopol zapobiegawczo-leczniczy

Jacek Krajewski

fundusz 30 Kontraktowanie ciągle przed nami

Greta Kanownik

płace 38 Ile powinni zarabiać rezydenci?

Jarosław J. Fedorowski

budżet

21 Ekonomia, głupcze!

42 Pułapki ryczałtu

Adam Rozwadowski

22 Publiczne to za mało

Dariusz Wasilewski 24 Cofniemy zakaz prywatyzacji szpitali

Rozmowa z Tomaszem Grodzkim Krystian Lurka

statystyka 45 Plan Koronkiewicza

prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Opracował Andrzej Koronkiewicz

farmacja 51 Strach w konopiach

Wydawca Wydawnictwo Termedia

Janusz Atłachowicz

Monika Błońska, Agnieszka Hałaczkiewicz Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Oligopol zapobiegawczo-leczniczy Już w lipcu 2018 r., po przeprowadzeniu kontraktowania usług specjalistycznych, na rynku otwartym, więc niezwiązanym z opieką przyszpitalną, pozostaną nieliczne przychodnie.

s. 26

Kontraktowanie ciągle przed nami Z powodu opóźnień proceduralnych we wprowadzaniu ustawy o sieci szpitali oddziały wojewódzkie NFZ decydowały się na aneksowanie umów ze szpitalami, które nie dostały się do sieci. Co to oznacza w praktyce?

s. 30

Kara bez winy?

Lekarze ze zdziwieniem przecierają oczy. Skoro błędu medycznego nie było, to co jest podstawą przegranych procesów i zasądzanych rekompensat? Przestrzegamy, jakich błędów unikać.

s. 62

innowacje

54 Zacznijmy wdrażać nowoczesne leczenie, a nie tylko o nim mówić

71 Medycyna afropolska

za granicą Ligia Kornowska

Krystian Lurka finanse

społeczeństwo

74 Ekonomia w szpitalnej sieci

56 Równi i równiejsi

Krzysztof Łach

badania kliniczne

Karolina Suzdalska

felietony 60 Kliniczne opóźnienie

78 Błędne koło

Krzysztof Bukiel

Wojciech Masełbas 79 Zdrowie kosztuje i musi kosztować

prawo

Jakub Szulc

62 Kara bez winy?

Katarzyna Włodarczyk

80 Zdrowie+

Konstanty Radziwiłł

66 Reklama czy informacja

Michał Modro

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

_projekt okładki: paweł szafranek

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

www.termedia.pl

DWUGŁOS minister zdrowia (w Sejmie)

Wezwania do de facto redukcji pracy w stosunku do pracowników służby zdrowia, zwłaszcza lekarzy, uważam za skandaliczne i haniebne. Odbieram zapowiedzi, że lekarze będą pracować mniej, jako uderzenie w podstawy etyki lekarskiej.

Mam nadzieję, że to nigdy się nie zdarzy.

Fot. Dawid Zuchowicz/Agencja Gazeta

PROF. JAN HARTMAN

filozof, bioetyk, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego (dla serwisu internetowego Top 10 „Menedżera Zdrowia”)

Trzeba uznać, że decydując się na wypowiadanie opt-out, lekarze mają na względzie interes pacjenta.

Bo pracowanie ponad miarę godzi w ten interes. Zmęczony, nieuważny lekarz to poważne zagrożenie dla pacjenta. W tej sytuacji wszelkie wątpliwości moralne co do wypowiadania opt-out należy odrzucić. Natomiast wszelkie naciski na lekarzy w tej sprawie nazwałbym niedopuszczalnym szantażem moralnym i emocjonalnym.

170

Fot. Adam Stepien/Agencja Gazeta

NA 100 TYS. OSÓB

Tyle w Polsce wynosi wskaźnik zgonów możliwych do uniknięcia w chorobach zagrażających życiu. Średnia unijna to 126 na 100 tys. osób.

MACIEJ HAMANKIEWICZ wiceprezesem europejskiej organizacji lekarskiej

Stały Komitet Lekarzy Europejskich (CPME, czyli Standing Committee of European Doctors) ma nowego pierwszego wiceprezesa. Jest nim Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Organizacja reprezentuje europejskich lekarzy. Zajmuje się m.in. szkoleniem medycznym, doskonaleniem profesjonalnych umiejętności lekarzy i poprawą jakości ich praktyk. Do zadań Komitetu należą również sprawy etyczne i opracowywanie kodeksów lekarskich. <<

6 menedżer zdrowia

Fot. istockphoto.com

Fot. Dawid Żuchowicz/Agencja Gazeta

KONSTANTY RADZIWIŁŁ

Najbardziej wpływowi Polacy w medycynie Clarivate Analytics opublikował listę najczęściej cytowanych naukowców w 2017 r. W rankingu znalazło się ponad 3300 uczonych reprezentujących 21 dziedzin. Uwzględniono 130 000 prac opublikowanych i cytowanych w ostatniej dekadzie. Na liście są Polacy. Kto? Przedstawiamy zestawienie.

Polacy zajmujący się naukami medycznymi, którzy znaleźli się w gronie najczęściej cytowanych naukowców 2017 r.: • dr n. med. Jan Brożek, pracownik Wydziału Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki oraz Wydziału Medycyny w McMaster University, Hamilton w Kanadzie, • prof. Andrzej Budaj, kierownik Kliniki Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, • prof. Roman Jaeschke, pracownik Wydziału Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki oraz Wydziału Medycyny w McMaster University Hamilton w Kanadzie, • prof. Piotr Ponikowski, kardiolog, profesor Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, • prof. Michał Tendera, kierownik III Kli­niki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, • prof. Adam Torbicki, kierownik Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Otwocku, • prof. Zbigniew Wszołek, pracownik wydziału Mayo Clinic w Stanach Zjednoczonych. <<

grudzień 9/2017

Fot . Renata Dąbrowska/Agencja Gazeta

www.termedia.pl

POLSKA NA CZELE, GDY ODWRÓCIMY TABELĘ WYDATKI NA ZDROWIE W PAŃSTWACH OECD

w przeliczeniu na mieszkańca (dane z 2016 r., w USD)

Fot. Albert Zawada/Agencja Gazeta

RENATA DUCHNOWSKA zastąpi

światową polityką antytytoniową Profesor Jacek Jassem, były przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, stanie na czele Komitetu do spraw Kontroli Tytoniu i Rzucania Palenia (Tobacco Control and Smoking Cessation Committee).

Przed profesorem trudne wyzwanie – polityka windowania cen wyrobów tytoniowych na legalnym rynku doprowadziła do rozwoju we wszystkich krajach szarej strefy. <<

Fot. PAP/Leszek Szymański

Lwów uhonorował

JANUSZA SOLSKIEGO

Profesor Janusz Solski, kierownik Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, otrzymał tytuł doctora honoris causa Lwowskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego im. D. Halickiego.

Profesor Solski współpracuje z ukraińską uczelnią od 20 lat, jest współautorem ukraińskich podręczników akademickich z biochemii i członkiem komitetu naukowego jednego z ukraińskich wydawnictw naukowych. <<

Fot. Wikimedia Commons/ Adrian Grycuk

BARTŁOMIEJ CHMIELOWIEC

nowym rzecznikiem praw pacjenta

Premier powołała Bartłomieja Chmielowca na stanowisko rzecznika praw pacjenta. Tym samym obowiązki rzecznika przestała pełnić Krystyna Barbara Kozłowska.

Chmielowiec jest absolwentem Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie.

Doświadczenie zdobywał m.in. w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów jako radca szefa KPRM, a później koordynator zespołu ds. gospodarczych w Departamencie Komitetu Stałego Rady Ministrów. << KONIEC MARZEŃ WARSZAWY

Fot. iStockphoto.com

9 892 7 919 7 463 6 647 5 551 5 528 5 488 5 385 5 227 5 205 4 840 4 763 4 708 4 600 4 519 4 376 4 192 4 033 4 003 3 590 3 391 3 248 2 835 2 822 2 734 2 729 2 544 2 223 2 150 2 101 1 989 1 977 1 970 1 798 1 466 1 390 1 351 1 149 1 088 1 080 995 964 733 publiczne 302 prywatne 269

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0 Stany Zjednoczone Szwajcaria Luksemburg Norwegia Niemcy Irlandia Szwecja Holandia Austria Dania Belgia Kanada Australia Francja Japonia Islandia Wielka Brytania Finlandia OECD35 Nowa Zelandia Włochy Hiszpania Słowenia Izrael Portugalia Korea Płd.

Czechy Grecja Słowacja Węgry Estonia Chile Litwa Polska Łotwa Kostaryka Federacja Rosyjska Południowa Afryka Turcja Meksyk Brazylia Kolumbia Chiny Indonezja Indie

JACEK JASSEM pokieruje

o Europejskiej Agencji Leków Europejska Agencja Leków (EMA) zostanie przeniesiona po brexicie z Londynu do Amsterdamu. W ostatniej rundzie Amsterdam i Mediolan zdobyły równą liczbę głosów i o wyniku zadecydowało… losowanie.

O przyjęcie siedziby starała się też Warszawa, jednak odpadła w pierwszej rundzie głosowania. <<

Cezarego Szczylika

Zmienił się kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego. Ze stanowiska odszedł prof. Cezary Szczylik (na zdjęciu). Zastąpiła go dr hab. Renata Duchnowska.

Doktor hab. Renata Duchnowska była wcześniej adiunktem w Klinice Onkologii. Jest specjalistą w dziedzinie radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej. Z jej inicjatywy powstała Polska Grupa do Badań nad Biologią i Kliniką Przerzutów do Mózgu. Profesor Szczylik został pełnomocnikiem rektora WUM do spraw organizacji Centrum Badań Klinicznych w Onkologii. <<

grudzień 9/2017

menedżer zdrowia 7

www.termedia.pl

Alex Azar z Big Pharmy na szefa zdrowia w USA

Fot. Dawid Chalimoniuk/ Agencja Gazeta

AP Photo/Michel Euler/EastNews

Donald Trump nominował Alexa Azara na stanowisko ministra zdrowia i służb społecznych.

Wcześniej 50-letni Azar pracował jako wiceminister zdrowia i służb społecznych (zastępca sekretarza HHS) w administracji byłego prezydenta USA George’a W. Busha (od 2005 do 2007 r.), a przedtem przez 10 lat był związany z międzynarodowym koncernem farmaceutycznym Eli Lilly & Co i w pewnym momencie kierował jego największą amerykańską spółką – Lilly USA, LLC. <<

CHIŃCZYCY PROSZĄ O POMOC

Edwarda Wylęgałę

23,2 proc.

CZTERDZIESTOLATEK, czyli

KAMIL ZALEWSKI

na czele Europejskiej Sieci Młodych Ginekologów Onkologicznych Doktor n. med. Kamil Zalewski, członek Polskiego Towa­ rzystwa Ginekologii Onkologicznej, został wybrany na stanowisko prezydenta Europejskiej Sieci Młodych Ginekologów Onkologicznych (ENYGO), która funkcjonuje w ramach struktur Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO).

Kamil Zalewski jest asystentem w kierowanej przez dr. Marcina Miśka Klinice Ginekologii Onkologicznej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii (SCO) w Kielcach.

W swojej strukturze ENYGO zrzesza ponad 700 młodych ginekologów, ginekologów onkologów i lekarzy pokrewnych specjalności. <<

polski prawnuk

pułkownika Eli Lilly Firma Eli Lilly obchodziła swoje czterdziestolecie w Polsce. Od 1977 r. prowadzi promocję i sprzedaż innowacyjnych produktów stosowanych w leczeniu m.in. cukrzycy, nowotworów, chorób serca i układu krążenia, zaburzeń erekcji, ADHD oraz schizofrenii.

Na świecie firma działa od 142 lat. Jej założycielem był weteran amerykańskiej wojny secesyjnej, pułkownik Eli Lilly. <<

PONAD 61% LUDZI NA ŚWIECIE

bez dostępu do toalet Dwie trzecie ludności świata nie ma dostępu do toalety.

To stanowi jedną z przyczyn zatrucia środowiska i epidemii, zwłaszcza wśród dzieci.

Zapewniając powszechny dostęp do czystej wody, można by zapobiec śmierci 842 tys. osób rocznie. <<

8 menedżer zdrowia

TYSIĄCE ODWOŁANYCH WIZYT Fot. iStockphoto.com

AP Photo/Darron Cummings/EastNews

Wybitny polski okulista ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach znalazł się w gronie ekspertów programu One Hundred Foreign Experts Plan, który ma na celu zgromadzenie intelektualistów z całego świata. Naukowcy pomogą w rozwoju chińskiej prowincji Hebei. Profesor Edward Wylęgała zaproponował wprowadzenie innowacyjnych technik operacyjnych w zakresie okulistyki, obejmujących przeszczepy warstwowe rogówki, przeszczepy rąbkowych komórek macierzystych, chirurgię jaskry, chirurgię zaćmy oraz prace badawcze nad genetyką wrodzonych chorób oczu. <<

Tyle z ogólnej kwoty wydatków na zdrowie Polacy wykładają z własnej kieszeni.

Francuzi – 6,8 proc.

na Mazowszu i w Łódzkiem Odwołane tysiące wizyt to pierwszy efekt nowego podziału pieniędzy na kontrakty. NFZ robi, co może, ale zamieszania nie sposób uniknąć. Pacjenci tracą miejsca w kolejkach, a o nowe trudno.

Mazowsze i Łódzkie to regiony, gdzie wygasły dotychczasowe umowy na rehabilitację stacjonarną i fizjoterapię ambulatoryjną. Ogłoszono więc konkursy i na nowo rozdano pieniądze: część placówek straciła kontrakt, inne zyskały.

Efektem jest jednak zamieszanie. <<

grudzień 9/2017

www.termedia.pl

Fot. Agency BREUEL-BILD/ABB/PAP

Fot. Cezary Aszkiełowicz/ Agencja Gazeta

ANDRZEJ JACYNA ALARMUJE:

pracownicy uciekają z NFZ Nie da się rozpisywać konkursów i zaniedbane są kontrole – przyznał Andrzej Jacyna, p.o. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Powód? Od momentu zapowiedzi likwidacji płatnika pojawiła się fala odejść pracowników.

Andrzej Jacyna opisał, jak bardzo sytuacja wokół funduszu wpływa na to, co dzieje się wewnątrz. Jak się pracuje w instytucji, która ma być likwidowana?

– Taka praca nie jest łatwa. Nie jest dobrze, że pracownicy nie mają pewności zatrudnienia. Praktycznie z funduszu odeszło ponad 300 osób. To jest jeden oddział. Proszę sobie wyobrazić, że jeden z 16 oddziałów przestał istnieć – powiedział Jacyna. << LEWANDOWSCY

w Centrum Zdrowia Dziecka Anna i Robert Lewandowscy odwiedzili pacjentów Kliniki Onkologii i Kliniki Neurochirurgii w warszawskim Centrum Zdrowia Dziecka. Dla dzieci zmagających się z poważnymi chorobami było to niezwykłe spotkanie, dzięki któremu choć na chwilę mogły zapomnieć o trudnej codzienności. Kapitan piłkarskiej reprezentacji Polski i trenerka personalna z uśmiechem pozowali do zdjęć z dzielnymi pacjentami.

Spotkania zorganizowała Fundacja Nasze Dzieci. Zdjęcia zamieszczono na fanpage’u organizacji oraz na profilu Centrum Zdrowa Dziecka. << ANNA RULKIEWICZ

Fot. Dawid Żuchowicz/ Agencja Gazeta

w prezydium Pracodawców RP Podczas posiedzenia rady Pracodawców RP powołano nowych członków prezydium organizacji. Jednym z nich jest Anna Rulkiewicz, prezes Grupy Lux-Med. Kadencja nowego prezydium obejmuje okres 2016–2021.

Rada do prezydium Pracodawców RP powoła też m.in.: Iwonę Srokę, Rafała Baniaka, Tomasza Misiaka, Piotra Kamińskiego, Dariusza Bąka, Grzegorza Dzika, Mirosława Ślachciaka, Janusza Pietkiewicza i Marka Kowalskiego. Prezydium przewodniczy prezydent Pracodawców RP Andrzej Malinowski. <<

ROMAN TOPÓR-MĄDRY

na czele AOTMiT Minister zdrowia wręczył Romanowi Topór-Mądremu nominację na prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zastąpi on twórcę i wieloletniego lidera tej instytucji – Wojciecha Matusewicza.

Roman Topór-Mądry to lekarz, doktor nauk medycznych, specjalista zdrowia publicznego, epidemiolog. Jest zastępcą dyrektora Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Głównym przedmiotem zainteresowań naukowych nowego prezesa AOTMiT są czynniki ryzyka chorób układu krążenia, choroby dementywne, cukrzyca, nowotwory piersi i jelita grubego, a także zastosowanie metod EBM/HTA oraz informatyki (e-zdrowie) w poprawie jakości i efektywności opieki zdrowotnej. <<

Aleksandra Ciałkowska-Rysz: obniżmy o 30% koszty leczenia pacjentów z zaawansowanym nowotworem

Fot. Archiwum

Doktor Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, zaprezentowała najnowsze wyniki amerykańskich badań. Wynika z nich, że odpowiednio wczesne wprowadzenie leczenia wspomagającego pozwala zmniejszyć o 30% koszty leczenia onkologicznego pacjentów z zaawansowanym nowotworem.

Warunkiem jest szybkie włączenie opieki wspomagającej do pracy ośrodków zajmujących się medycyną paliatywną. <<

grudzień 9/2017

menedżer zdrowia 9

rozmowa

CO NAGLE, Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

TO PO DIABLE

Rozmowa z Tomaszem Latosem, zastępcą przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia 10 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

rozmowa

Niedawno podsumowywaliśmy dwa lata rządów PiS. Przy tej okazji ministerstwo chwaliło się tym, co się udało zrobić. Pomówmy jednak o tym, co się nie udało. Nie spełniono kilku ważnych obietnic wyborczych. Nie ma likwidacji NFZ, poziom wydatków na ochronę zdrowia nie osiągnął 5% PKB, mimo obietnic, że będzie to 6%.

To, co proponowaliśmy, realizujemy z dużą konsekwen­ cją. Ale nie są to cele, które można osiągnąć z dnia na dzień. Niektóre z nich to zadania, które trzeba obliczyć na więcej niż jedną kadencję, jako przykład można po­ dać proces likwidacji NFZ. Zaczyna funkcjonować sieć szpitali, ale na jej odpowiednie przygotowanie trzeba było półtora roku. Jeszcze więcej czasu zajmie opra­ cowanie drugiej z fundamentalnych reform, związanej z ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej. Potrzebny jest odpowiedni pilotaż. To, co można było zrobić od razu, w większości wypadków zrobiliśmy. Dowodem jest choćby program bezpłatnych leków dla seniorów.

Jednak skala wieloletnich zaniedbań w ochronie zdro­ wia jest ogromna. By to zmienić, potrzebne są uzgod­ nienia, prace legislacyjne, przygotowanie kadr – jak jest np. w wypadku POZ. To ogromna praca, a jej właściwe wykonanie wymaga czasu.

Ale walka o najważniejszy postulat środowiska – szybkie zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia – na razie jest przegrana. Podwyżkę rozłożono na lata, w praktyce nie ma mowy o szybkim wypełnieniu obietnicy, ale o bardzo wolnym.

Nie zgadzam się z tym. Przyjęto ustawę o wzroście na­ kładów na ochronę zdrowia do 6% PKB – coś, o czym marzyli w przeszłości ministrowie zdrowia i co dotąd nie było realizowane. Jeszcze przed wprowadzeniem ustawy zwiększyliśmy w tym roku nakłady o dodatko­ we miliardy złotych. Panuje pełna zgodność, przyznaje to nawet opozycja, że w ochronie zdrowia pieniądze wydawane są nieracjonalnie, że mamy do czynienia z dużym marnotrawstwem. W tej sytuacji takie zwykłe „dosypanie” pieniędzy, zwykłe zwiększenie finansowa­ nia bez należytych mechanizmów kontroli nad wydat­ kami porównałbym do dolewania wody do dziurawej beczki. Nic by to nie dało, poza tym że zwiększyłaby się skala niegospodarności. Przyjęliśmy więc inną filo­ zofię, która polega na stałym zwiększaniu nakładów, co rok o miliardy złotych, ale równocześnie na stopnio­ wym zwiększaniu racjonalności wydawania pieniędzy.

Chcemy mieć pewność, że większe środki będą wy­ dawane rozsądnie. Podkreślam: nie czekając na to, aż zapisy ustawy zwiększającej nakłady na zdrowie wejdą w życie, ten rząd znajduje dodatkowe środki, ich pula stale rośnie, wydajemy znacznie więcej niż poprzednicy.

Przypominam, że w końcu znalazły się pieniądze na zapłatę nadwykonań, na skrócenie kolejek do operacji zaćmy czy wszczepienie endoprotez. To sprawy niezała­ grudzień 9/2017

ZW YKŁE DOS YPANIE PIENIĘDZY, ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA BEZ NALEŻ YTYCH MECHANIZMÓW KONTROLI NAD WY DAT KAMI PORÓWNAŁBY M DO DOLEWANIA WODY

DO DZIUR AWEJ BECZKI twione od lat, którym w końcu stawiliśmy czoło. Choć jednocześnie nie ma od ręki 30 mld zł, które mogłyby zasilić budżet już w przyszłym roku.

Trochę przypomina to gaszenie pożarów, a nie realizowanie strategicznej wizji.

Nie ma lepszego wyjścia. Samo bezrefleksyjne dokła­ danie pieniędzy, jak już wskazywałem, nic nie da. Są natomiast całe segmenty, które wymagają szybkiej in­ terwencji do czasu, gdy zaczną działać zaproponowane przez nas rozwiązania systemowe. Nie tracimy ich z pola widzenia. Jak sądzę, obecnie lepszej metody nie ma.

To wszystko służy upolitycznieniu ochrony zdrowia. Prawo i Sprawiedliwość zarzucało rezydentom, że ich protest jest polityczny. No tak, tylko że w ochronie zdrowia wszystkie węzłowe decyzje leżą w rękach ciał politycznych, od wysokości składki przez wybór szpitala, w którym można skorzystać z refundacji NFZ, po wysokość pensji personelu.

Każdy drobiazg zamienia się w „sprawę polityczną”, staje się przedmiotem politycznego sporu.

Zdecydowanie nie jest to dobry kierunek. Takie upo­ litycznienie debaty o przyszłości ochrony zdrowia źle nam służy, płacimy za to ogromną cenę. Marzy mi się ponadpartyjne porozumienie w sprawach związanych z ochroną zdrowia. A w sytuacji, gdy te problemy stają się przedmiotem bieżących sporów politycznych, o ta­ kie porozumienie będzie trudniej. Potrzeba prawdziwe­ go dialogu i odbudowy wzajemnego zaufania. Przecież tak naprawdę wszyscy chcemy tego samego – lepszej sytuacji w służbie zdrowia. Podkreślam ponownie, że do czasu, kiedy zaczną funkcjonować proponowane przez nas mechanizmy systemowe, potrzebne są do­ raźne interwencje. Nie unikniemy ich, choć oczywiście wolelibyśmy, by nie były konieczne. Równocześnie na­ leży pracować nad rozwiązaniami systemowymi. I to się dzieje. Trzeba przygotować mechanizmy, które będą uniwersalne. Nie chcę się licytować i wytykać poprzed­ nikom ich błędów i zaniechań. Patrzmy do przodu.

Pytanie, czy inne środowiska też będą tego chciały. menedżer zdrowia 11

rozmowa

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

I druga przyczyna: szczupłość kadr ministerialnych urzędników i prawników. Przygotowanie dużej ustawy to skomplikowany i trudny proces wymagający liczne­ go grona specjalistów.

Jeszcze więcej urzędników? Przecież to więcej biurokracji. A podnoszą państwo konieczność odbiurokratyzowania ochrony zdrowia.

GDY CHODZI O SYS TEM ZOZ-ÓW, NIE JEST TAK, ŻE WSZYSTKO WÓWCZAS BYŁO ZŁE I ŹLE FUNKC JONOWAŁO

Oczywiście, że tak. Ale proszę pamiętać, że w proce­ sie tworzenia prawa ścierają się interesy rozmaitych podmiotów – od biznesu po związki zawodowe. Skoro interesariusze nie szczędzą środków na zatrudnianie najlepszych kancelarii do oceny prawa i ochrony wła­ snych interesów, a zapisy ustawy skutkują wydaniem miliardów złotych – my nie powinniśmy oszczędzać na ochronie interesów pacjentów i państwa.

Czyli nie grozi nam powrót do systemu ZOZ-ów?

A może w tym szaleństwie jest metoda? Może ministerstwo celowo stwarza atmosferę konieczności pośpiechu, by użyć argumentu: trzeba działać szybko, zrezygnujmy z dogłębnych analiz?

Oczywiście, że nie. Naprawdę nikt tego nie proponuje i tak nie myśli. Choć nie jest też tak, że wszystko wów­ czas było złe i źle funkcjonowało. To też nie jest prawdą.

Wierzę, że nie. Choć rzeczywiście wielokrotnie chciał­ bym mieć więcej czasu na pracę nad ustawami i otrzy­ mywać lepiej dopracowane projekty.

Tymczasem coraz większe obszary w ochronie zdrowia regulowane są ustawami i rozporządzeniami, często tworzonymi w pośpiechu. Krytycy zarzucają państwu niską kulturę konsultacji i legis­ lacji. Jak to wygląda z perspektywy zastępcy szefa sejmowej Komisji Zdrowia, przez którego ręce przechodzą wszystkie projekty ustaw?

Rozpoczęliśmy od spraw finansowych i na nich zakończmy. Powiedzmy, że pieniądze na ochronę zdrowia się znajdą, być może nawet więcej, niż zakłada ustawa. Co z tego, skoro do tego czasu zabraknie lekarzy? Nie będzie między kogo podzielić większych środków na wynagrodzenia.

Nie zawsze dobrze. I nigdy tak nie było. Muszę przy tym zastrzec, że rola władzy ustawodawczej w procesie tworzenia prawa wcale nie jest tak duża, jak to może wyglądać na pierwszy rzut oka. My dostajemy projekty opracowane przez Ministerstwo Zdrowia, rząd. Można się zastanawiać, czy sposób konsultacji tych projektów należy poprawić, bo pewnie można. Mamy jednak świa­ domość, że te projekty przeszły proces konsultacji, w któ­ rych uwzględniono część uwag zainteresowanych stron.

Wreszcie wiemy, że projekty, które otrzymujemy, zostały sprawdzone przez prawników ministerialnych, rządowych i sejmowych. Nam, posłom, pozostaje bardzo ważna rola: albo przyjmujemy, albo przyjmujemy z poprawkami, albo odrzucamy w całości. Czyli decydujemy, ale zazwyczaj nie tworzymy prawa. I przyznaję, że w wielu wypadkach mam istotne zastrzeżenia co do jakości jego tworzenia.

Jakie są tego przyczyny? Co można zmienić w tym procesie, by potem nie poprawiać ustaw, które już zdążyły wejść w życie i narobić zamieszania?

Przyczyny są dwie. Jako pierwszą wymieniłbym ko­ nieczność przyspieszania prac nad niektórymi ustawami.

12 menedżer zdrowia

Brak lekarzy to efekt wieloletnich zaniedbań. Nie spo­ sób ich nadrobić w kilka lat. Sądzę, że w tej sprawie podjęto szereg kroków, które przyniosą efekty w przy­ szłości. Liczba miejsc na kierunkach lekarskich dość szybko wzrasta, to jedno z osiągnięć obecnego resortu.

Oczywiście te działania nie wystarczą. Dlatego priory­ tetem powinno być jak najlepsze wykorzystanie czasu lekarzy. W tym zakresie najpilniejszym zadaniem jest odbiurokratyzowanie ich pracy. Skoro lekarzy jest zbyt mało, powinniśmy pomyśleć o tym, by im pomóc, wy­ ręczając w czynnościach, które nie wymagają wykształ­ cenia lekarskiego.

W jaki sposób zakończyć z pożytkiem dla obu stron konflikt resortu z rezydentami?

Powtórzę to, co mówię od dawna: trzeba nauczyć się ze sobą rozmawiać, budować wzajemne zaufanie i umieć oddzielić możliwe od niemożliwego. Ten rząd jako pierw­ szy ustawowo zwiększa nakłady na ochronę zdrowia, być może wg niektórych środowisk zbyt wolno, ale jednak zwiększa. I powtórzę – jako pierwszy. Wokół tego faktu trzeba zbudować porozumienie zawodów medycznych.

Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski grudzień 9/2017

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz.

Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady.

Subskrypcja bezpłatna.

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

cover

Reforma, czyli co by tu jeszcze rozkułaczyć, panowie?

Po latach mało kto pamięta, że akcja zakładania kołchozów w ZSRR, która stała się przyczyną straszliwej tragedii, miała początek nie w obłędzie sowieckiego kierownictwa, ale w argumentach (także ekonomicznych), którym trudno odmówić dozy racjonalności. Obserwacje były trafne: rozdrobnione rosyjskie gospodarstwa były nieefektywne, nie miały środków na inwestycje w nowoczesny na tamte czasy sprzęt rolniczy, taki jak traktory, młockarnie itp., powszechne nie tylko w Europie Zachodniej, lecz także w Polsce. Opis rzeczywistości był trafny – wnioski błędne. Skończyło się katastrofą. Czy tak będzie również z naszą reformą ochrony zdrowia?

U jej podstaw także legły trafne obserwacje. Trudno się przecież nie zgodzić z zarzutami PiS wobec systemu ochrony zdrowia, który odziedziczyli po poprzednikach.

Rzeczywiście był niewydolny, zbyt rozdrobniony, szpitale publiczne niedofinansowane, za to zmuszane do nieopła­ canych nadwykonań. Wszystko prawda, jednak winnego tego stanu rzeczy poszukiwano nie tam, gdzie trzeba.

Nie wśród urzędników piszących głupie przepisy, ale wśród tych, którzy próbowali się w nich odnaleźć, a przy okazji nie popaść w długi. W sektorze prywatnym. De­ montaż tego sektora w radzieckim rolnictwie skończył się katastrofą, pogrążył cale państwo w beznadziejnym kryzysie. Zadziałał efekt domina: zabrakło zysków, a więc i środków na inwestycje, na rozwój. Przepaść cy­ wilizacyjna doprowadziła do upadku całego systemu.

brańcy i odtrąceni” Robert Mołdach (str. 16). Na swojej Konwencji Programowej PiS postawiło sprawę jasno: Podstawą dla tych działań będą jednostki publiczne służby zdrowia, a niepubliczne będą stanowiły uzupełnienie systemu.

Jaki to przyniosło efekt? Przed reformą mniej więcej 65% przychodów lecznic prywatnych pochodziło z NFZ. Po reformie, jak wstępnie obliczaliśmy, w zakładanym przez nas scenariuszu środki przekazywane firmom prywatnym przez instytucje państwowe zmniejszą się o połowę. To przecież katastrofa, jaki biznes wytrzyma taką presję? – pyta w swo­ im komentarzu Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopol­ skiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych (str. 18).

Demontaż szpitali prywatnych już staje się faktem.

Właściciele przyjmują strategię na przeczekanie, ogra­ niczają działalność, wstrzymują inwestycje.

Kolektywizacja przez upaństwowienie

Bitwa o handel

Prawo i Sprawiedliwość robi to, co zapowiedziało.

W programie PiS jako naganną opisano sytuację, w której infrastruktura ochrony zdrowia „służy za istotne źródło wzbogacania się”, a „obciążenie wydatków na służbę zdrowia rentą, z której korzystają nowi właściciele (…), prowadzi do znacznego ograniczenia możliwości placówek medycznych i leczniczych” – przypomina w tekście „Wy­

Tyle że demontaż szpitali prywatnych to… tylko uwertura. Na znacznie poważniejsze zagrożenie wskazują w swoich tekstach Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego (str. 26), i Krzysztof Kuszewski, były wiceminister zdrowia (str. 17). Otóż warunki przyszłych kontraktów pisane są tak, by faworyzować szpitale – jako lepiej predestynowane do koordynowania opieki. A to już

14 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

Fot. gettyimages/Gregory Baldwin

Prywatni – jaka piękna katastrofa

cover

zagrożenie dla wszystkich właścicieli przychodni i leka­ rzy POZ prowadzących własne praktyki.

Obowiązuje przekonanie, że duży podmiot, pracujący przez 24 godziny na dobę, z licznymi oddziałami lepiej poradzi sobie z problemami zdrowotnymi obywatela niż podmiot mały.

Z problemami wszystkimi, jak leci. Tymczasem to kompletna nieprawda, bo jak wiadomo, gdy coś jest do wszystkiego, to jest do… niczego. Szpitale zaczną pełnić funkcję ZOZ-ów i przewiduję dantejskie sceny – pisze Kuszewski. Światełko w tunelu

”

ców, upadki ich firm, pociągną za sobą kolejne wpadki całego systemu, jak w efekcie domina. Rozmontowanie prywatnych AOS i POZ rzeczywiście napędzi klientów szpitalom publicznym. W takiej ilości, że nie będą so­ bie w stanie z nimi poradzić. Zanim jednak firmy te odbudują swój potencjał, minie wiele czasu.

Tymczasem już tracimy – poważnego sojusznika w procesie finansowania poważnie niedoinwestowanej ochrony zdrowia. Już same zapowiedzi zmian wywoływały poczucie niepewności nie tylko samych właścicieli prywatnych szpitali i przychodni, lecz także banków obsługujących ich działalność. Skutkiem tego było w wielu wypadkach wstrzymanie inwestycji, planowanych zakupów sprzętu czy zatrudniania personelu – pisze Marcin Szulwiński, prezes Grupy Nowy Szpital (str. 20).

Redakcja

Fot. gettyimages/Jonathan McHugh

Gdy widzisz światełko w tunelu, to znaczy, że zbliża się pociąg. Tak właśnie należy skomentować zapowiedź, że podmioty niepubliczne będą stanowiły uzupełnienie systemu. Szybko się przekonamy, że ta uzupełniająca rola jest całkiem spora, bo system państwowy okaże się niewydolny w coraz to nowych obszarach. Pierwszą barierą, na którą natknie się publiczna służba zdrowia, będą inwestycje – pisze Rafał Janiszewski (str. 19). W budżecie po prostu nie ma środków np. na budowę wystarczającej liczby właściwie wyposażonych ośrodków onkologicznych. Czy w budżecie są środki na budowę odpowiedniej sieci gabinetów AOS i POZ? Obserwując dyskusje o tym, jaki procent PKB mamy wydawać na zdrowie, śmiem wątpić – dodaje.

Po raz kolejny okaże się zatem, że bez prywatnego ani rusz. Tymczasem porażki prywatnych przedsiębior­

”

Rozmontowanie prywatnych AOS i POZ rzeczywiście napędzi klientów szpitalom publicznym. W takiej ilości, że nie będą sobie w stanie z nimi poradzić

grudzień 9/2017

menedżer zdrowia 15

cover

Fot. gettyimages/Elly Walton

Przyszłość sektora prywatnego ochrony zdrowia w Polsce

WYBR AŃCY

I ODTR ĄCENI

A powiedz mi taką rzecz: ten lekarz w znaczeniu ścisłym, o którym mówiłeś przed chwilą, czy to jest ktoś, kto robi pieniądze, czy też ktoś, kto dba o chorych? Na pytanie Sokratesa zadane Trazymachowi blisko dwa i pół tysiąca lat temu jest tylko jedna odpowiedź: lekarz to ten, który dba o chorych. Trazymach, mimo że był sofistą hołdującym idei sprawiedliwości realizowanej w interesie silniejszego, nie miał wątpliwości, że ochrona zdrowia to przede wszystkim misja niesienia pomocy słabszemu. Czy to oznacza, że realizacja misji wyklucza zarabianie pieniędzy?

16 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

cover

Dorównać Holendrom Dyskusja o zależności pomiędzy służbą a wynagro­ dzeniem trwa w Polsce od początków transformacji, nie znajdując przez ponad dwie dekady punktu rów­ nowagi. Z jednej strony sprzeciw wobec prywatyza­ cji służby zdrowia przybrał na fali populizmu formę manifestu, gruntującego polityczny opór przeciwko udziałowi sektora prywatnego w realizacji zadań pu­ blicznych. Z drugiej – słuszne nadzieje, jakie dawała konkurencja, wyzwolenie inwencji i zdrowe zasady działania nie zostały wsparte właściwą koncepcją re­ gulacyjną porządkującą rynek i panujące na nim re­ lacje. Finałowi trudno się dziwić. Z tej perspektywy powinniśmy zazdrościć Holendrom. W czasie, gdy my toczyliśmy spór, oni zbudowali system, który – choć oparty na tak krytykowanych obecnie w Polsce za­ sadach rynkowych – dzięki mechanizmom regulacyj­ nym, a w szczególności zasadom redystrybucji zysku, jest oceniany jako jeden z najlepszych pod kątem jako­ ści opieki na świecie. Zbliżenie się do tych rozwiązań zajmie nam co najmniej ćwierć wieku. Należy jasno powiedzieć, że nie jest to zbyt optymistyczna perspek­ tywa dla sektora prywatnego, co jednak nie znaczy, że jest on bez szans.

Rząd kontra prywatni W krótszej perspektywie prognozowanie przyszłości sektora prywatnego ochrony zdrowia w Polsce wymaga w pierwszej kolejności oceny najbliższych kierunków

Krzysztof Kuszewski były wiceminister zdrowia Na koncepcji reformy przygotowanej przez obecny resort ciąży coś, co nazwałbym szpitalocentryzmem, czyli przekonanie, że duży podmiot, pracujący 24 godziny na dobę, z licznymi oddziałami, lepiej poradzi sobie z problemami zdrowotnymi obywatela niż podmiot mały. Z problemami wszystkimi, jak leci. Tymczasem to kompletna nieprawda, bo jak wiadomo, gdy coś jest do wszystkiego, to jest do… niczego. Oczywiście szpital poradzi sobie lepiej w wypadku leczenia wysokospecjalistycznego, ale np. do leczenia zwykłych przeziębień czy bieżącego prowadzenia pacjenta z cukrzycą nadaje się gorzej niż lekarz POZ czy AOS. Obowiązujące dziś przekonanie, grudzień 9/2017

PACJENCI PONIOSĄ NAJWIĘKS ZY KOSZT. MIMO ZASTR ZEŻEŃ FORMUŁOWAN YCH

POD ADRESEM SEKTORA PRYWATNEGO – LUKI PO NIM NIE DA SIĘ ŁATWO

I SZYBKO ZAPEŁNIĆ rozwoju polityki i koncepcji gospodarczych. Skupiając się na ostatnich kilku latach – negatywny stosunek obecnego rządu do prywatnych inwestycji służących świadczeniu usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zapisany został w programie Pra­ wa i Sprawiedliwości w 2014 r. Jako naganną opisano w nim sytuację, w której infrastruktura ochrony zdro­ wia „służy za istotne źródło wzbogacania się”, a „ob­ ciążenie wydatków na służbę zdrowia rentą, z której korzystają nowi właściciele (…), prowadzi do znacz­ nego ograniczenia możliwości placówek medycznych i leczniczych”.

Latem 2015 r., w trakcie Konwencji Programowej PiS, padła na tym tle zapowiedź kształtu planowa­ nych rozwiązań: Podstawą dla tych działań będą jednostki publiczne służby zdrowia, a niepubliczne będą stanowiły uzupełnienie systemu. Kropkę nad i postawiła premier nowego rządu Beata Szydło, która w swoim exposé powiedziała: Nie jesteśmy przeciwni istnieniu prywatnych ośrodków służby zdrowia tworzonych z własnych środków i utrzymywanych ze środków, które przeznaczają na ochronę zdrowia obywatele, (…) tę sferę trzeba wyraźnie oddzielić od publicznej służby zdrowia. Sieć szpitali bez struktu­ ralnego określenia roli szpitali jednego dnia oraz – poza nielicznymi wyjątkami – ośrodków jednospecja­

że duży może więcej, przesłania inną dawno potwierdzoną regułę, że z drobnymi i codziennymi problemami lepiej radzą sobie małe, lokalne i prężne podmioty.

I właśnie w tym szpitalocentryzmie upatrywałbym największego zagrożenia dla pacjentów, a także prywatnych inicjatyw w ochronie zdrowia. Planowane są zachęty, by szpitale przejmowały AOS, a także POZ. Gdy zadziałają, zagrozi to już nie tylko prywatnym szpitalom, ale wszystkim obecnie istniejącym przychodniom i prywatnym praktykom. Szpitale zaczną odgrywać rolę ZOZ-ów i przewiduję dantejskie sceny. Wszystko to uzasadnia się koniecznością lepszej koordynacji leczenia. Mylnie zakładając, że z tą koordynacją szpitale poradzą sobie lepiej niż lekarze rodzinni.

Fot. Wojciech Olkuśnik/Agencja Gazeta

Tak jak w czasach Platona, tak i dziś toczy się dys­ kusja o relacji pomiędzy pełnieniem misji a pobiera­ niem wynagrodzenia. Kształtowanie relacji pomiędzy misją a zyskiem wymaga zrównoważonego i bardzo od­ powiedzialnego podejścia. Nie pomaga temu ani hura­ optymizm liberalnego rynku, ani ślepa wiara w spraw­ czość centralnej służby.

menedżer zdrowia 17

cover

listycznych to tylko konsekwencja decyzji podjętych przed laty.

…i odtrąceni Gorzej wygląda sytuacja podmiotów, które były tworzone w odpowiedzi na falę popytu, kierowały się wyceną usług lub kreowaną przez regulatora szan­ są wejścia na rynek w duchu wartości, jakie tworzy konkurencja. To tu popłynęła największa fala krytyki o wybieranie rodzynków, spijanie śmietanki, segrega­ cję pacjentów, tak jakby model współpracy ośrodków jednospecjalistycznych z dużymi szpitalami na świecie w ogóle nie istniał. Adresatem tej krytyki nie powinni jednak być przedsiębiorcy. W ferworze politycznej de­ baty nie tylko kompletnie przerysowano problem, lecz także całkowicie pominięto faktyczne jego źródło, czyli

Andrzej Sokołowski prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych Przed reformą mniej więcej 65% przychodów lecznic prywatnych pochodziło z NFZ. Po reformie, jak wstępnie obliczaliśmy, w zakładanym przez nas scenariuszu środki przekazywane firmom prywatnym przez instytucje państwowe zmniejszą się o połowę. To przecież katastrofa. Jaki biznes wytrzyma taką presję? To jasne, że odbywać się to będzie kosztem prywatnych pacjentów. Ale proszę zauważyć, że również kosztem pacjentów, którzy przecież chcą się leczyć w prywatnych lecznicach – na co 18 menedżer zdrowia

brak stosownej regulacji rynku usług medycznych. Jeśli dodać do tego dość bezrefleksyjną wiarę wielu świad­ czeniodawców w swoje możliwości, relacje i miejsce oraz niedocenianie roli dialogu i porozumienia, to taka kombinacja nie okazała się dobrym prognostykiem.

Osobną podgrupę stanowią te prywatne podmioty, które dokonywały inwestycji, wykorzystując publiczną infrastrukturę, co było działaniem szczególnie narażo­ nym na zmianę relacji politycznych. Na niewiele zda się mówienie o potrzebach epidemiologicznych, suk­ cesach terapeutycznych, skali dokonanych inwestycji, wskazują nie tylko sondaże, lecz także dotychczasowa codzienna praktyka. Czego się spodziewam w najbliższej przyszłości? Cóż – wiele podmiotów przyjmie strategię na przeczekanie „do następnego zakrętu”. Polska ochrona zdrowia rozwija się od kryzysu do kryzysu, od ściany do ściany. Rezultatem kolejnych wyborów są zmiany kursu nawet o 180 stopni w stosunku do obranego przez poprzedników. Można się spodziewać, że tak się stanie w bliższej czy dalszej przyszłości. Złe lata można próbować przeczekać, ograniczając zakres działalności, zakres ofert, nastawiając się na pacjenta prywatnego. I tego się spodziewam.

Podkreślam – stanie się to kosztem dobra pacjenta.

Fot. KFP

Czy to oznacza, że przed prywatnym sektorem nie ma perspektyw? To zależy dla kogo i w jakim stopniu wykazał się on zdolnością przewidywania, gotowością wyjścia ze strefy komfortu. W obszarze usług finanso­ wanych ze środków publicznych – jeśli ktoś zakłada, że po 31 marca 2018 r. zachowa swój stan posiadania, będzie to wyłącznie wynikiem szczególnej pozycji ta­ kiego przedsiębiorstwa na rynku usług medycznych.

Należy zauważyć, że pewna część przedsiębiorstw była tworzona zgodnie z zasadą ostrożności – inwestycja na­ stępowała tylko w sytuacji, gdy podmiot mógł osiąg­ nąć na wybranym rynku pozycję znaczącą, a najlepiej dominującą i zaspokajającą lokalne potrzeby. Jeśli inwestor zrobił to z rozwagą, zbudował odpowiednie relacje z samorządami, współpracującymi szpitalami i lokalną społecznością, załagodził konflikty i napięcia, wykazał się otwartością, zademonstrował swoje pozy­ tywne zamiary i wywiązał się z nich, to dziś – speł­ niając oczekiwania społeczne – jest właśnie tym, który uzupełnia infrastrukturę publiczną i może zakładać kontynuację swego rozwoju.

Fot. gettyimages/Claire Fraser

Wybrańcy…

grudzień 9/2017

cover

a pewna część podmiotów utraci kontrakt w ogóle. Ale to nie oznacza końca, jest tylko powodem do zmia­ ny struktury działalności, której będzie towarzyszył okresowy spadek przychodów. Ci, którzy taką trans­ formację już rozpoczęli, dostosowali koszty po stronie zasobów i zatrudnienia, uruchomili bądź poszerzyli ofertę o nowe rodzaje usług, otworzyli się na nowych płatników, uczestniczą w programach badań klinicz­ nych, wykorzystują potencjał opieki transgranicznej – najpewniej odnajdą się w nowej rzeczywistości. Nie oznacza to, że nie poniosą kosztu transformacji, ale koszt ten należy traktować jako inwestycję realizowa­ ną w odpowiedzi na zmieniające się warunki rynkowe.

Oczywiście łatwiej jest działać w warunkach status quo, ale liczyć na stabilność otoczenia politycznego w Polsce na początku XXI wieku byłoby jednak pewną naiw­ nością.

Kto liczył na anioła biznesu?

Rafał Janiszewski właściciel kancelarii doradczej Konstanty Radziwiłł, a szerzej – stojące za jego wyborem ugrupowanie polityczne obiecało wyborcom zbudowanie opartego na finansowaniu budżetowym systemu już nie ochrony zdrowia, ale służby zdrowia. Ma być darmowa, wydolna, sprawna i zaspokajać możliwie wszystkie potrzeby zdrowotne obywateli. W teorii niewiele w niej miejsca na podmioty prywatne. Czy zbudowanie takiej służby jest możliwe? W teorii tak, w praktyce nie. Przynajmniej nigdzie na świecie nikomu dotychczas się to nie udało.

Służba zdrowia będzie w wielu obszarach niedomagać. Im więcej tych obszarów, tym więcej pola działania grudzień 9/2017

dla podmiotów prywatnych. Pierwszą barierą, na którą natknie się publiczna służba zdrowia, będą inwestycje. W budżecie po prostu nie ma pieniędzy np. na budowę wystarczającej liczby odpowiednio wyposażonych ośrodków onkologicznych. I właśnie onkologia stanie się jednym z pierwszych obszarów, gdzie prywatna ochrona zdrowia będzie skutecznie konkurować z publiczną służbą o pieniądze, także państwowe.

Czy w budżecie są środki na budowę odpowiedniej sieci gabinetów AOS i POZ? Obserwując dyskusje o tym, jaki procent PKB mamy wydawać na zdrowie, śmiem wątpić. Tu też służba zdrowia trafi na barierę inwestycyjną. Braki trzeba będzie nadrobić kapitałem prywatnym – tym wielkim i tym drobnym.

Fot. Michał Rozbicki

poświęceniu rodzinnych majątków czy niewydolności podmiotów publicznych. Ta argumentacja, jeśli jeszcze ktoś by ją stosował, nie znajduje w ramach obowiązu­ jącej frazeologii oczekiwanej pochwały i uznania. Przy­ szłość całej tej grupy zależy od cechy leżącej u podstaw przedsiębiorczości – zdolności dostosowania się, umie­ jętności zrozumienia ograniczeń, odróżnienia tego, na co ma się wpływ, od tego, co pozostaje poza kontrolą.

Należy jasno powiedzieć, że wielkość swoich kon­ traktów z NFZ w tej grupie zachowają tylko nieliczni,

Właściciele przedsiębiorstw medycznych, którzy zainwestowali w dobrej wierze, zakładając stałość wa­ runków, znajdą się w najgorszej sytuacji. To ci, którzy uwierzyli, że kontrakt z NFZ zapewnia im stabilne wieloletnie finansowanie działalności, że można na nim oprzeć dominującą część przychodów, a odnawia­ nie tego kontraktu – kiedy poprawnie realizują zadania publiczne – nie powinno nastręczać trudności. Jeśli do tego są obciążeni kredytem bankowym zabezpieczo­ nym majątkiem osobistym i zbudowanym pod taki kontrakt, to trzeba przyznać, że transformacja takiego biznesu nie będzie ani prosta, ani bezbolesna. W skraj­ nym przypadku może oznaczać rezygnację z działal­ ności medycznej, sprzedaż infrastruktury i zamknięcie przedsiębiorstwa. To kosztowne zakończenie. Ci, którzy liczyli na anioła biznesu, który pojawi się z workiem pieniędzy i odkupi tracące na wartości przedsiębior­ stwo z niepewną przyszłością, srogo się zawiedli. Za­ kładam, że dziś takich osób już nie ma, ale jeszcze trzy lata temu tego typu rozumowanie nie było rzadkością.

menedżer zdrowia 19

cover

Z NFZ W TEJ SAMEJ WIELKOŚCI ZACHOWAJĄ TYLKO NIELICZNE PODMIOTY, A NIEK TÓRE UTRACĄ KONTR AKT W OGÓLE.

ALE TO NIE OZNACZA KOŃCA Wiele osób nie doceniało skali nadchodzącej zmiany.

Tymczasem anioły przybywają tylko do tych, którzy sami wiedzą, dokąd zmierzają i jaki cel pragną zreali­ zować.

Stracony potencjał Te refleksje prowadzą do konkluzji, w której prze­ waża wiara w siłę i wartość przedsiębiorczości, zdol­ ność znajdowania nowych szans, unikania zagrożeń, uprzedzania zmian rynkowych. To kwestia osobiste­ go nastawienia do życia i bardzo indywidualnej oceny, którą nie wszyscy muszą podzielać. Ale ci, którzy nie mają takich cech, prawdopodobnie w ogóle nie powin­ ni podejmować gry w przedsiębiorczość. Przedsiębior­ cy dadzą radę, nawet jeśli będą musieli za to zapłacić niemałą cenę czy będzie to wymagało nadzwyczajnego wkładu pracy. Z indywidualnej perspektywy nie ma tu miejsca na żal czy pretensje. Jest czas na inne działania, na inne rynki i kraje. Jednak z perspektywy społecznej strata jest niepowetowana, a szansa na wykorzystanie uwolnionego potencjału pokolenia utracona. Należy żałować pacjentów, którzy poniosą największy koszt tej zmiany. Bez względu na zastrzeżenia formułowane pod adresem sektora prywatnego i na niezaprzeczalny

Marcin Szulwiński prezes Grupy Nowy Szpital Nasze szpitale, choć prywatne, wszystkie weszły do sieci. Ale przypominam sobie długie tygodnie obaw i lęku o ich przyszłość wywołanego samą zapowiedzią niechęci do ekonomizacji zdrowia, do prywatnych inwestorów w tej sferze. Obserwowałem na rynku, że już same zapowiedzi wywoływały poczucie niepewności nie tylko właścicieli prywatnych szpitali i przychodni, lecz także na przykład banków obsługujących ich działalność. I skutkiem tego było w wielu wypadkach wstrzymanie inwestycji, planowanych zakupów sprzętu czy zatrudniania personelu. Sektor prywatny zaczął nie tyle kuleć, co powłóczyć 20 menedżer zdrowia

potencjał sektora publicznego, nie da się łatwo i szybko zapełnić luki po sektorze prywatnym – po określonym profilu usług dostępnych w miejscu zamieszkania, po jakości, w której tworzeniu w niekwestionowany spo­ sób uczestniczył, po zmianach, których był katalizato­ rem, oraz po dążeniu do innowacji.

Odpowiedź na niezaspokojone potrzeby Pojawiają się głosy, że wielkość traconego w wyniku reformy potencjału wytwórczego państwa, problemy z jego zastąpieniem w ramach sektora publicznego, a jednocześnie potrzeba pilnego zademonstrowania korzyści może skłonić rząd do pewnej refleksji, do zła­ godzenia skali transformacji. Budżet zdrowia ma jed­ nak swoje potrzeby. W ciągu dwóch lat deklarowana wartość świadczeń kontraktowanych poza siecią szpitali z blisko 30% stopniała do zaledwie kilku. Potrzeby fi­ nansowe sektora publicznego wydają się czynnikiem przeważającym. Czy sektor ten będzie jednak głównym beneficjentem reformy? Paradoksalnie najwięcej na re­ formie mogą skorzystać świadczeniodawcy prywatni, którzy dotąd w ogóle nie współpracowali z NFZ. Ich odpowiedź na niezaspokojone potrzeby pacjentów bę­ dzie najbardziej dynamiczna. Reprezentują oni obszar ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, chirurgii ambu­ latoryjnej, poradnie dziedzinowe, innowacyjne centra diagnostyki medycznej, kompleksowo podchodzące do leczenia praktyki medyczne, butikowe szpitale oferu­ jące zaawansowane technologie medyczne. Czy jednak takie rozwiązanie niweluje nierówności w zdrowiu, le­ piej dba o kapitał społeczny? Mimo wszystko powin­ no zaskakiwać, że na gruncie solidarnościowej myśli o zdrowiu rodzi się oto w Polsce system bazujący na koncepcjach sofistów w najczystszej postaci – pacjent będzie musiał albo się dostosować, albo zapłacić.

Robert Mołdach Autor jest partnerem w Instytucie Zdrowia i Demokracji.

nogami już znacznie wcześniej, długo przed wprowadzeniem sieci.

I ten stan się utrzyma, a nawet pogłębi w najbliższym czasie. Sprzyjać temu będzie podtrzymywanie zapowiedzi o niechęci rządzących do ekonomizacji ochrony zdrowia.

Bardzo pokrętnie pojmowanej. Czy w szpitalach publicznych nie ma takich kategorii, jak zysk, wynagrodzenie, zapłata za dostarczone usługi, sprzęt?

Podmioty prywatne lepiej kontrolują swoje wydatki w tych obszarach. A publiczne mogą nawet deklarować brak zysków, ale nie można zaprzeczyć, że będą generować wydatki, które dla dostawców oznaczać będą po prostu… zysk.

Fot. Krzysztof Matysiak/Agencja Gazeta

NALEŻ Y JASNO POWIEDZIEĆ, ŻE SWOJE KONTR AKTY

grudzień 9/2017

cover

EKONOMIA,

GŁUPCZE!

Służba zdrowia nie może być nastawiona na zysk i musimy odejść od jej ekonomizacji – mówi premier. Powtarza te słowa za politykami z tej i poprzednich ekip. Tyle że brak ekonomii prowadzi do marnotrawstwa i nieefektywności. Nie powinno być zgody na odejście od zasad ekonomii – pisze Adam Rozwadowski, prezes Enel-Med. Poniżej jego analiza.

Ogromny brak w okresie ostatnich 25 lat stosowania zasad ekonomii dotyczących powiązań pomiędzy eko­ nomicznymi uwarunkowaniami gospodarki narodowej i strefy ochrony zdrowia a zdrowiem całej populacji do­ prowadził do dzisiejszej sytuacji – kiedy to zajmujemy niechlubne, przedostatnie miejsce w Europejskim Kon­ sumenckim Indeksie Zdrowia. Natomiast w ostatnim raporcie OECD na 35 audytowanych budżetów krajo­ wych przeznaczonych na opiekę medyczną gorzej od Polski wypadły tylko Turcja, Łotwa i Meksyk.

Ekonomia zdrowia jest dziedziną nauki traktującą zdrowie jako problem ekonomiczny. Dotyczy zagad­ nień związanych z wytwarzaniem świadczeń oraz kon­ sumpcją dóbr i usług medycznych.

Nakłady na opiekę medyczną ponoszone bez sto­ sowania zasad ekonomii prowadzą do marnotrawstwa zasobów i nieefektywności działania. Sfera opieki zdro­ wotnej jest działalnością gospodarczą. Uzyskanie wła­ ściwych efektów jest związane z procesem racjonalnego działania, opartego na rachunku ekonomicznym.

Zasada racjonalnego gospodarowania powinna być realizowana przez każdy podmiot leczniczy wykorzy­ stujący własne zasoby do uzyskania przychodów prze­ wyższających poniesione koszty.

Już w latach 80. ubiegłego wieku ekonomiści okre­ ślili, że wzrost gospodarczy kraju ma charakter en­ dogeniczny i zależy w największym stopniu od inno­ wacyjności i kapitału ludzkiego. A przecież zdrowie w zdecydowanym zakresie decyduje o jakości kapitału ludzkiego i ekonomicznej produktywności populacji. grudzień 9/2017

Zależność między poziomem zdrowia a wzrostem gospodarczym jest relacją dwustronną. Z jednej strony zdrowie jest czynnikiem rozwoju gospodarczego, z dru­ giej – wzrost gospodarczy wpływa na wzrost zdrowot­ ności społeczeństwa. W krajach OECD obliczono, że średni wzrost spodziewanej długości życia populacji powoduje znaczny przyrost PKB. Taką analizę należałoby przeprowadzić również w naszym kraju. Jej wynik pokazywałby, w jakim tempie powinniśmy zwiększać nakłady na opiekę me­ dyczną i czy zdecydowane zwiększenie jej finansowania – do 6% PKB – spowoduje znaczący wzrost poziomu zdrowia. To jest zadanie Ministerstwa Rozwoju, które powinno odgrywać główną rolę w reformowaniu sys­ temu opieki zdrowotnej. Stosowana od lat przez Mini­ sterstwo Zdrowia zasada Medice, cura te ipsum nie przy­ niesie poprawy sytuacji. Utrwalenie anachronicznej formuły szpitali jako samodzielnych publicznych za­ kładów opieki zdrowotnej (SPZOZ) i brak możliwości przekształceń w spółki Skarbu Państwa, tworzenie sieci szpitali bez uwzględniania mapy potrzeb medycznych, czyli strony popytowej i podażowej – świadczy o braku poszanowania elementarnych zasad ekonomii.

Hasło wyborcze Billa Clintona, które przyniosło mu zwycięstwo w kampanii prezydenckiej, w wolnym tłu­ maczeniu brzmiało „Ekonomia, głupcze”. I tego hasła winniśmy się trzymać w reformowaniu systemu opieki zdrowotnej.

Adam Rozwadowski Autor jest prezesem Enel-Med. menedżer zdrowia 21

Fot. gettyimages/Alberto Ruggieri

Czego łakniemy jak kania dżdżu?

cover

Pieniądze prywatne to warunek rozwoju szpitali

Fot. gettyimages/Elly Walton

PUBLICZNE

TO

ZA MAŁO

Chociaż większość z ponad 11-miliardowego zadłużenia publicznej służby zdrowia tworzą szpitale publiczne, ich dyrektorzy mają ograniczony wpływ na proces powstawania długu i jego przyczyny. To decyzje systemowe Ministerstwa Zdrowia są rozstrzygające. Czy rzeczywiście system poradzi sobie bez pieniędzy prywatnych? Prezentujemy analizę Dariusza Wasilewskiego.

Brakuje kompleksowej i integralnej zmiany, która radykalnie wpłynęłaby na funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia. Dyrektorom szpitali pozostaje jedy­ nie jak najlepiej dostosować placówkę do narzucanych im nowych reguł. Przystępują oni do gry w momencie, gdy karty zostały już rozdane. Starają się zatem jak najlepiej zagrać tym, co mają do dyspozycji.

Od przypadku do przypadku Funkcjonowanie tego skrótowo nakreślonego me­ chanizmu widać w kolejnych działaniach podejmo­ wanych w ostatnich miesiącach przez resort zdrowia.

Ministerstwo wprowadza nowe regulacje, które w za­ łożeniu mają się przyczynić do poprawy sytuacji pa­ cjentów i ogólnie służby zdrowia, ale nie troszczy się już o to, w jaki sposób nowe rozwiązania zostaną za­ implementowane. Co gorsze, proponowane rozwiązania nie układają się w przemyślany plan, realizowany krok po kroku, lecz sprawiają wrażenie działań doraźnych i trochę przypadkowych – takich, na które pozwala ak­ tualna sytuacja polityczna (układ sił w rządzie) i eko­ nomiczna (wzrost PKB).

Przykłady? Na temat sieci szpitali powiedziano i napi­ sano już wiele. W przeciwieństwie do ministra zdrowia większość ekspertów nie spodziewa się, aby szumnie za­ powiadana reforma uzdrowiła system ochrony zdrowia.

Raczej ma to być „miękka poduszka”, by dać stabilizację na bieżący rok. Sieć dopiero niedawno zaczęła obowią­ zywać, więc na dogłębne analizy jej skutków przyjdzie jeszcze czas, lecz już teraz, po ogłoszeniu algorytmu wy­ 22 menedżer zdrowia

liczania ryczałtu, okazało się, że dyrektor szpitala może przeprowadzać tylko mniej lub bardziej dokładne symu­ lacje budżetu, ponieważ algorytm zawiera zmienne okre­ ślane przez NFZ. Dyrektor nie jest więc w stanie z całą odpowiedzialnością przygotować placówki do działania, gdyż nie zna jej budżetu! Stanie się jedynie administra­ torem powierzonego budżetu, który nie jest ryczałtem, ale będzie zależny od efektów ilościowo-statystycznych.

Tylko nieco inaczej wygląda sytuacja z jakże potrzeb­ nymi podwyżkami wynagrodzeń minimalnych dla pra­ cowników medycznych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie przyznaje na nie specjalnych środków. Na poziomie szpitala trzeba je wygospodarować z ogólnej puli pienię­ dzy. Owszem, dzięki korektom planu finansowego NFZ na 2018 r. tych środków będzie więcej. Jeżeli jednak te dodatkowe 5 mld zł zostanie w części pochłonięte przez podwyżki (powtarzam – niewątpliwie konieczne!) i nie­ uchronny wzrost kosztów procedur medycznych, niewiele zostanie na poprawę standardów medycznych, inwestycje czy spłacanie zadłużenia, od którego odsetki wciąż rosną.

Wstydliwie niski wskaźnik Tymczasem argument wysokości wynagrodzenia dla białego personelu z czasem będzie odgrywał coraz większą rolę. Polska ma wstydliwie niski wskaźnik licz­ by lekarzy i pielęgniarek w stosunku do liczebności ca­ łej populacji. A będzie jeszcze gorzej, ponieważ znaczna część pracowników niebawem przejdzie na emeryturę.

Już dziś średni wiek pielęgniarki wynosi w Polsce 51 lat, a średni wiek lekarza specjalisty wykonującego grudzień 9/2017

cover

WIĘKSZOŚĆ JEDNOSTEK PUBLICZNYCH zawód to 54 lata. Niektóre specjalności lekarskie, które wymienia sam minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, takie jak chirurgia ogólna, interna, pediatria, psychia­ tria, medycyna ratunkowa i medycyna rodzinna, są szczególnie deficytowe. Z uwagi na niż demograficzny oraz lepsze warunki pracy na zachodzie Europy coraz trudniej przychodzi nam zastępować starszych lekarzy i pielęgniarki młodymi adeptami tych zawodów. Po­ mysły w rodzaju obowiązku odpracowania kosztów kształcenia przez lekarzy to próba odwrócenia uwagi od sedna problemu i załatwienia go metodą dziel i rządź, niestety często stosowaną przez władze.

Rentowność na minusie Wobec licznych niedomagań systemu ochrony zdro­ wia w Polsce, a zwłaszcza błędów i zaniechań systemo­ wych ze strony polityków, tym większy podziw należy się nielicznym dyrektorom szpitali, którzy świetnie od­ najdują się w gąszczu niejasnych przepisów i potrafią stworzyć placówki bilansujące się finansowo i zapew­ niające świadczenia medyczne na wysokim poziomie oraz komfort dla pacjentów. Jak wskazuje raport Fun­ dacji Republikańskiej „Sieć szpitali – nowe rozwiązania i stare problemy”, wciąż prawie 40% szpitali nie osiąga dodatniego wyniku netto. Większość jednostek pu­ blicznych jest nierentowna. Dotyczy to zwłaszcza szpi­ tali zarządzanych przez samorządy gminne (rentowność netto w 2015 r. wyniosła minus 10%). Czy państwo ma dla nich jakieś rozwiązanie – poza nieskutecznymi akcjami umarzania długów? Nie ma. Jak w sytuacjach opisywanych powyżej, dyrektor znów zostaje pozosta­ wiony samemu sobie. Bardzo często jedynym dostęp­ nym, ale też wskazanym sposobem radzenia sobie z za­ dłużeniem szpitala są niepubliczne źródła finansowania – kredyt czy pożyczka. Zastrzyk finansowy uzyskany od banków bądź instytucji finansowych jest w przy­ padku wielu jednostek niezbędny do dalszego funkcjo­ nowania. Istnieje jednak wyczuwalna presja ze strony rządzących na zaniechanie tego typu decyzji.

W poszukiwaniu pieniędzy Dyrektor szpitala, szukając dodatkowego źródła finansowania, może się zwrócić o pomoc do banku, jednak banki rzadko chcą rozmawiać, ponieważ pro­ cedury nie pozwalają im kredytować zadłużonych szpi­ tali. Instytucje finansowe są wyspecjalizowane właśnie w tym kierunku, ale tym razem to dyrektorzy zbyt często zwlekają z działaniem. Dlaczego? Obawiają się negatywnej reakcji lokalnej opinii publicznej. Pokutuje stereotyp tzw. parabanków. To pejoratywne określenie nie ma jednak wiele wspólnego z obecnymi propozy­ cjami instytucji finansowych. Ich oferta pożyczkowa jest konkurencyjna wobec oferty banków. Przed dy­ rektorem stoi więc trudne wyzwanie: ulec presji nie­ uzasadnionych uprzedzeń czy kierować się racjonalną kalkulacją zysków i kosztów. grudzień 9/2017

JEST NIERENTOWNA. DOTYCZY TO ZWŁASZCZA SZPITALI ZARZĄDZANYCH PRZEZ SAMORZĄDY GMINNE – RENTOWNOŚĆ NETTO W 2015 R. WYNIOSŁA MINUS 10% Ostatnio wiele się mówi o tzw. zwiększaniu suwe­ renności ekonomicznej kraju. Jednak gdy za hasłami nie idą realne działania mające na celu poprawę oto­ czenia prawnego i społecznego instytucji publicznych i firm prywatnych, prowadzi to do degeneracji nawet najszczytniejszych haseł. Do pewnego stopnia dzieje się tak w przypadku finansowania szpitali. Na rynku ochrony zdrowia odmawia się racji bytu podmiotom prywatnym w sytuacji, gdy stanowią one istotne – a wobec zadłużenia jedyne – źródło środków na in­ westycje. W praktyce traktuje się więc prywatne pod­ mioty funkcjonujące na rynku jako obce i osłabiające działanie całego systemu. Wyraźnie widać to w kon­ tekście sporów między szpitalami a dostawcami usług.

Tymczasem w innych krajach jest, a w Polsce powinno być, dokładnie odwrotnie. Uregulowane odpowiednimi przepisami współdziałanie jednostek sektora publiczne­ go i prywatnego w ochronie zdrowia przynosi korzyści wszystkim podmiotom, a w szczególności podnosi po­ ziom świadczeń medycznych dla pacjentów.

Finansowanie prywatne Przykładów nie trzeba szukać daleko. W Czechach z budżetu państwa na służbę zdrowia przeznacza się o wiele więcej pieniędzy niż w Polsce. Jednocześnie działa tam dobrze rozwinięty system finansowania pry­ watnego. Dzięki temu sytuacja ekonomiczna szpitali jest na tyle dobra, że szukając dodatkowych pieniędzy np. na inwestycje, dyrektorzy szpitali mogą wybierać wśród ofert zarówno instytucji finansowych, jak i banków.

Zaklinanie rzeczywistości może przynieść jedynie doraźne korzyści polityczne, ale nie przyniesie niczego dobrego dla szpitali, pacjentów i lekarzy. Służba zdro­ wia nie wyjdzie na finansową prostą ani nie wejdzie na wyższy poziom świadczeń medycznych jedynie dzięki fi­ nansowaniu budżetowemu. Współfinansowanie ze środ­ ków prywatnych jest nieuniknione i pożądane. Należy je tylko odpowiednio uregulować. W obecnym stanie zbyt wiele tracimy: pacjenci – czasu i zdrowia, a podatnicy – pieniędzy. Niestety z pewnością łatwiej będzie przepro­ wadzić zmiany legislacyjne, a nawet te w świadomości społecznej, niż dokonać transformacji systemowej, która polegałaby na dialogu i włączeniu w proces decyzyjny także dyrektorów szpitali.

Dariusz Wasilewski Autor jest ekspertem Fundacji Republikańskiej. menedżer zdrowia 23

cover

COFNIEMY ZAK AZ

PRYWATYZACJI SZPITALI takimi kadrami, infrastrukturą, sprzętem i budżetem, jakie mamy, dlatego należy je wykorzystać optymalnie.

A to oznacza, iż trzeba i angażować wszystkie sektory rynku, także prywatny. Wydaje się, że działania pro­ ponowane przez PiS w systemie ochrony zdrowia są nierozsądne i niepotrzebnie nacechowane emocjami.

Fot . Slawomir Kamiński/Agencja Gazeta

O jakich zasadach wolnorynkowych pan mówi?

Rozmowa z prof. Tomaszem Grodzkim, „ministrem zdrowia” w Gabinecie Cieni Platformy Obywatelskiej Rząd PiS wystawił sobie laurkę, oceniając dwa lata swoich rządów, a Konstanty Radziwiłł stwierdził, że zakaz prywatyzacji szpitali i uniemożliwienie ich komercjalizacji poprzez przekształcenie w spółkę to krok w dobrą stronę. Jaka jest odpowiedź PO na słowa ministra?

Przy założeniu, że nie ma idealnego systemu ochrony zdrowia, można przyjąć za pewnik, że są systemy spraw­ niejsze od naszego obecnego. Nasz system to relikt socja­ lizmu funkcjonujący w kapitalistycznej Polsce. W naszej ochronie zdrowia „produkt” jest reglamentowany, a jego cena jest ustalana odgórnie – przez rząd i niekoniecznie przystaje do realnych kosztów danej procedury medycz­ nej. To błąd. Konieczne jest uwolnienie ochrony zdrowia od tego odium socjalizmu. Prawo i Sprawiedliwość ma socjalistyczny poglądy. Twierdzi, że wszystko, co pań­ stwowe, jest lepsze. A w rzeczywistości jest odwrotnie.

Deng Xiaoping powiedział, że nieważne, czy kot jest czarny czy biały, ważne, aby łowił myszy. Xiaoping wprowadził w Chinach gospodarkę wolnorynkową.

Przenosząc znaczenie powiedzenia i przykład Chin na grunt naszej ochrony zdrowia, trzeba sobie powiedzieć wprost: wprowadzenie zasad gospodarki wolnorynkowej w ochronie zdrowia poprawiłoby sytuację. Dysponujemy 24 menedżer zdrowia

W mojej ocenie zakaz prywatyzacji szpitali i uniemoż­ liwienie ich komercjalizacji poprzez przekształcenie w spółkę nie jest właściwy. Kiedy PO odzyska władzę, zrobimy wszystko, aby te zakazy przestały obowiązy­ wać. Dlaczego? Powinniśmy wykorzystywać zasoby systemu niezależnie od formy własności – niezależnie od koloru kota. Pacjent nie powinien w ogóle wiedzieć, czy jest w szpitalu prywatnym czy państwowym. Ma otrzymać dobrą jakościowo i znośną terminowo usługę.

Taki jest cel. Do tego powinien dążyć rząd, a robi coś odwrotnego. Wprowadził sieć szpitali, która doprowa­ dza do odcięcia niemal całkowicie sektora prywatnego.

Sektor prywatny jest w mojej ocenie nieodłączną czę­ ścią nowoczesnego systemu ochrony zdrowia i powinien być traktowany równorzędnie z systemem publicznym, czyli mieć prawo również do podpisywania kontraktów z NFZ czy z alternatywnym ubezpieczycielem. Jest jednak jeden warunek. Równe prawa oznaczają równe obowiązki. Nie ma co ukrywać, że niektóre jednostki sektora prywatnego „spijały śmietankę”, kontraktując tylko procedury wysoko opłacalne, gdy tymczasem pro­ cedury nieopłacalne – jak leczenie stopy cukrzycowej czy przewlekłego zapalenie trzustki – były spychane do sektora publicznego. Konieczne byłoby wprowadzenie zasady: dostajesz kontrakt, ale jeżeli odsyłasz pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki do szpitala publicz­ nego, to go tracisz.

Co do zaproponowania, poza zniesieniem zakazu prywatyzacji szpitali, ma PO? Zdemonopolizowanie rynku ubezpieczeń. Kolejne par­ lamenty odsuwają w czasie decyzję o uwolnieniu rynku ubezpieczeń. Nie mówię tylko o ubezpieczeniach alter­ natywnych, które na niewielką skalę w Polsce są, bo lu­ dzie mogą się „doubezpieczać”. Chodzi o to, aby ludzie, którzy nie chcą być ubezpieczeni w NFZ, mogli skorzy­ stać z oferty alternatywnej ubezpieczalni. Takie rozwią­ zanie wymusi konkurencję między ubezpieczycielami.

Konkurencja jest dobra. Skorzystają na niej pacjenci.

Rozmawiał Krystian Lurka grudzień 9/2017

MENEDŻER ZDROWIA

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty.

Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jesteśmy na bieżąco. www.termedia.pl/mz

nacjonalizacja

Fot. iStockphoto.com 2X

Ustawy o POZ i sieci wymierzone są w AOS. Kto przejmie funkcję przychodni?

Oligopol zapobiegawczo-leczniczy Sejm RP uchwalił ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej oraz ustawę o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzającą rozwiązania w zakresie utworzenia tzw. sieci szpitali, które zmieniają funkcjonującą przed 1 października 2017 r. rzeczywistość systemu opieki zdrowotnej. Co z punktu widzenia praktyka, czyli w realnym świecie medyka i pacjenta, może się zmienić?

26 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

nacjonalizacja

Wizja Narodowej Służby Zdrowia, nakreślona przez ministra zdrowia, jest w tym momencie konsekwentnie realizowana i opublikowana w odnośnych dziennikach ustaw. Największymi przeszkodami w jej wdrożeniu, co podnoszono w trakcie konsultacji, są ogromny nie­ dobór kadr medycznych w naszym kraju i zbyt małe nakłady na opiekę medyczną. Czy zatem wskazywany kierunek jest właściwy i doprowadzi do poprawy jako­ ści świadczeń zdrowotnych?

Tempo zmian Wydaje się, że na efektach reform może zaciążyć pośpiech przy ich wprowadzaniu, związany z potrzebą zmian, ale też z zaniechaniami w tym zakresie, których dopuścili się również poprzednicy ministra Radziwiłła.

Najlepiej, aby to była zmiana na lepsze. Niestety w ta­ kiej dziedzinie, jak opieka zdrowotna, należy bardzo rozważnie dyktować tempo transformacji i przy wpro­ wadzaniu jej w życie dobrze skalkulować, gdzie przy­ spieszyć, a gdzie zwolnić.

Jeżeli spojrzymy na najlepszych, to kraje, które reformowały swoje systemy ochrony zdrowia tak, by doprowadzić do poprawy jakości świadczeń przy jednoczesnym racjonalnym ich finansowaniu, wpro­ wadzały zmiany powoli. Japonia rozpoczęła zmiany w 1961 r., a teraz jej system opieki zdrowotnej jest jednym z najbardziej dynamicznie rozwijających się na świecie. Średnia długość życia Japończyków cią­ gle wzrasta i od wielu lat jest najwyższa na świecie – piszą w opracowaniu „Analiza porównawcza syste­ mów ochrony zdrowia w Polsce i Japonii na podstawie subiektywnych opinii pacjentów” Magdalena Mińko i Maciej Mińko ze współpracownikami w „Hygeia Public Health” z 2014 r. „Nawet w obliczu proble­ mów związanych ze starzejącym się społeczeństwem japońska opieka zdrowotna zajmuje pierwsze miejsce pod względem nasycenia zaawansowanymi techno­ logiami medycznymi. Wydatki na opiekę zdrowotną w Japonii – podobnie jak w innych krajach – sta­ le rosną i według danych WHO z 2010 r. wynoszą obecnie około 8% PKB. Jednak w rezultacie koszty ponoszone na opiekę medyczną w Japonii są niższe niż w wielu krajach wysoko rozwiniętych” – dodają autorzy artykułu.

Sięgając bliżej, Holandia w 2004 r. rozpoczęła reformę swojego systemu publicznych ubezpieczeń zdrowotnych, istniejącego od 60 lat. Głównym po­ wodem zmian były wysokie koszty jego funkcjono­ wania, starzejące się społeczeństwo oraz długie kolej­ ki oczekujących na zabiegi i badania. Postawiono na zwiększenie efektywności systemowej, wprowadze­ nie bodźców skierowanych na poprawę jakości, ob­ jęcie ochroną ubezpieczeniową wszystkich obywateli oraz poprawę finansowania świadczeń medycznych.

W konsekwencji wprowadzonych zmian Holandia od kilku lat przewodzi w rankingu Europejskiego grudzień 9/2017

Konsumenckiego Indeksu Zdrowia oceniającym 35 krajów.

Trud reform Celem powyższych uwag jest wskazanie, że trans­ formacje systemu ochrony zdrowia to nie jedynie polski pomysł. Stoimy przed tym wyzwaniem od kilku lat i ty­ luż rządów. Decyzje, które zostały podjęte, dyktują nam drogę przemian wskazywaną wcześniej przez ekspertów polskich i zagranicznych, m.in. w corocznych raportach OECD. Nawet kraje, które wymieniłem jako przykład, miały swoje uwarunkowania i powody, dla których pod­ jęły się trudu przeprowadzenia reform. Problem jest to, że my zaczynamy z zupełnie innego punktu niż państwa będące obecnie liderami światowych rankingów satys­ fakcji z funkcjonowania ochrony zdrowia.

Paradoksalnie obszarem, w którym dojdzie do naj­ większych przeobrażeń, wcale nie będzie w najbliż­ szych latach podstawowa opieka zdrowotna ani leczenie

”

J uż w lipcu 2018 r., po przeprowadzeniu kontraktowania usług specjalistycznych, na rynku otwartym – niezwiązanym z opieką przyszpitalną – pozostaną nieliczne przychodnie

”

szpitalne. Tam zmiany będą zapewne następować wol­ niej, co jest uwarunkowane ograniczonymi zasobami kadrowymi, koniecznością przekierowania strumieni finansowych i zachęt dla medyków do pracy w prio­ rytetowych dla systemu obszarach oraz koniecznością nadrobienia luki technologicznej m.in. w zakresie in­ formatyzacji. Nie bez znaczenia jest także konieczność zorganizowania właściwie od początku opieki domo­ wej nad obłożnie chorymi czy seniorami i dezinstytu­ cjonalizacja tej opieki. Takie kroki będą służyć m.in. zmniejszeniu fali chorych zalewającej SOR-y i izby przyjęć szpitali, a także skróceniu czasu ich pobytu na oddziałach. Przeprowadzenie tych procesów wymaga czasu i może zakończyć się odmiennym obrazem sys­ temu ochrony zdrowia, niż zakładają autorzy reform i spodziewają się pacjenci.

Koniec AOS Niebawem dojdzie do właściwie całkowitej likwi­ dacji jednego z segmentów dotychczas funkcjonującej menedżer zdrowia 27

nacjonalizacja

organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych – ambu­ latoryjnej opieki specjalistycznej. Już w lipcu 2018 r., po przeprowadzeniu kontraktowania usług specjalistycz­ nych, na rynku otwartym – niezwiązanym z opieką przyszpitalną – pozostaną nieliczne przychodnie. Będą to głównie placówki udzielające świadczeń, których nie będą oferować szpitale ze swoimi poradniami.

Z informacji przedstawicieli Ministerstwa Zdro­ wia i Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia moż­ na wnioskować, że projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opie­ ki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjali­ styczna będzie przyznawał poradniom przyszpitalnym liczne preferencje, zapisane zarówno w części wspólnej, jak i w kryteriach dla poszczególnych przedmiotów postępowania (poradni). Jeśli jednak za kryterium eliminujące z przyznania finansowania uzna się nie­ spełnienie wymogu realizacji wybranych świadczeń, które są udzielane w warunkach szpitalnych – w tym badań diagnostycznych (np. bronchofiberoskopia) i programów lekowych oraz ASDK – to już na starcie większość obecnie działających placówek AOS zostaje wykluczonych.

”

rozi nam powrót do całkowicie G nieefektywnego sposobu gospodarowania pieniędzmi publicznymi

”

Kłopotliwe preferencje Również wymaganie zapewnienia dostępności spe­ cjalisty powyżej 12 godzin (z preferencją dla 24, 36 lub 48) daje poradniom przyszpitalnym przewagę w kon­ kursie ofert. Na to nakładają się wymogi dotyczące kwalifikacji personelu, np. pielęgniarki ze specjali­ zacją w danej dziedzinie lub po kursie specjalizacyj­ nym, a także rygor realizacji świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem umowy bez udziału podwy­ konawców, z wyłączeniem laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych oraz świadczeń diagnostyki onkologicznej, co uprzywi­ lejowuje szpitale i bardzo duże przychodnie.

Abstrahując od słuszności kierunku zmian, trzeba zauważyć, że w obliczu najniższego wskaźnika w kra­ jach OECD lekarzy czynnie uprawiających działalność w Polsce te zbyt raptowne zmiany w zakresie AOS mogą odbić się negatywnie na funkcjonowaniu całe­ go systemu opieki zdrowotnej. Wprowadzane przez ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej mechanizmy koordynacji świadczeń będą mogły zacząć realnie funk­ cjonować nie wcześniej niż za kilka lat. Ograniczenia­ mi są nie tylko niedobór i wysoka średnia wieku kadr medycznych w tym segmencie ochrony zdrowia, lecz także brak narzędzi systemowych ograniczających biu­ rokrację, nadmierna sprawozdawczość czy wypalenie zawodowe wynikające z wielości świadczeń udzielanych codziennie w POZ. Zmniejszenie liczby punktów świadczących opiekę specjalistyczną spowoduje konieczność przejęcia tych usług przez poradnie przyszpitalne (co oznacza kolej­ 28 menedżer zdrowia

ki) lub podstawową opiekę zdrowotną. Jeśli poradnia AOS nie otrzyma finansowania od płatnika, jej utrzy­ manie będzie zależało od pozyskania podwykonawstwa świadczeń od szpitala (nieliczne), świadczenia usług ko­ mercyjnych (out of pocket) albo świadczenia usług dla POZ w ramach podwykonawstwa (obecnie nie ma re­ gulacji systemowych w tym zakresie).

Pilotażowy projekt O ile można sobie wyobrazić dwa pierwsze scenariu­ sze, to ten ostatni stanowi dzisiaj wielką niewiadomą.

W przyszłym roku planowane jest przeprowadzenie pilotażu opieki koordynowanej, w którym ma uczest­ niczyć 45 podmiotów POZ. Trwają prace koncepcyjne nad dopracowaniem projektu i zasad jego funkcjono­ wania. Zainteresowanie, jakie wzbudził (do pilotażu zgłosiło się ponad 600 pomiotów), świadczy o tym, że nie zabraknie chętnych do udziału w tym przedsię­ wzięciu. Pewne zdziwienie może budzić tylko fakt, że grudzień 9/2017

nacjonalizacja

Czarny scenariusz Może stać się tak, że szpitale pozyskają do współpra­ cy wszystkich dostępnych w terenie specjalistów, a roz­ drobniona POZ nie będzie na tyle wydolna organiza­ cyjnie, aby tworzyć dla szpitala konkurencyjny ośrodek koordynacji świadczeń specjalistycznych. Także małe praktyki POZ, obciążone napływem dodatkowych pa­ cjentów, którzy nie zdołają uzyskać porady specjalisty, ponieważ znajdą się oni w poradniach przyszpitalnych, mogą stać się niewydolne, tworzyć kolejki i w efekcie zostać wchłonięte przez lokalny szpital, który złoży ofertę kontraktu dla płatnika na cały zakres świadczeń zdrowotnych, łącznie z POZ.

”

Przeprowadzenie zmian wymaga czasu i może zakończyć się odmiennym obrazem systemu ochrony zdrowia, niż zakładają autorzy reform i spodziewają się pacjenci

”

menedżerowie tych podmiotów zgłosili swój akces, nie znając szczegółów.

Niezależnie od analizy jego wyników, która nastąpi po 31 grudnia 2019 r., trzeba wskazać, że aby możli­ wa była koordynacja świadczeń specjalistycznych przez POZ, w całym systemie musi nastąpić wiele równolegle odbywających się procesów. Nie jest to możliwe w tak krótkim czasie, a dodatkowym utrudnieniem może być brak wsparcia świadczeń POZ zlokalizowaną blisko miejsca zamieszkania pacjenta opieką specjalistyczną.

Jeżeli obecne kadry pracujące w POZ nie zostaną za­ silone nowymi pracownikami (co, jak wiadomo, szyb­ ko nie nastąpi), nie będą mogły polegać wyłącznie na tych nielicznych specjalistach, którzy zdecydują się na współpracę z POZ, szczególnie w sytuacji braku regu­ lacji w tym zakresie i określeniu dzisiaj zasad finanso­ wania tej współpracy. Na straconej pozycji są zwłaszcza mniejsze praktyki, zlokalizowane w małych miastecz­ kach i na wsiach. grudzień 9/2017

Ostatecznie może powstać oligopol z silnym ośrod­ kiem centralnym, skupiającym i kontraktującym wszyst­ kie świadczenia zdrowotne. To grozi odbudowaniem dawnej struktury zespołów opieki zdrowotnej zaopatru­ jących obwody zapobiegawczo-lecznicze z liczbą ludności od 50 tys. do 150 tys., gdzie rola otwartej opieki am­ bulatoryjnej zostaje podporządkowana determinantom medycyny naprawczej. To natomiast grozi powrotem do całkowicie nieefektywnego sposobu gospodarowania środkami publicznymi. Nawet wobec spodziewanego wzrostu finasowania ochrony zdrowia model taki nie po­ prawi jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i nie zlikwiduje najważniejszego obecnie problemu decyden­ tów, tj. kolejek do specjalistów i kosztochłonnych badań.

Chciałbym wierzyć, że nie taki był zamysł reforma­ torów. Znacznie korzystniejsze jest powstanie duopolu udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym usłu­ godawcami w zakresie świadczeń specjalistycznych są szpital i poradnie przyszpitalne oraz POZ w modelu opieki koordynowanej. Do tego jednak trzeba przemy­ ślanego harmonogramu działań i wprowadzania zmian bez ryzyka wywołania chaosu organizacyjnego, którego ostateczną ofiarą stanie się najważniejszy podmiot – powód i wytłumaczenie dla istnienia całego systemu – pacjent.

Jacek Krajewski Autor jest prezesem Porozumienia Zielonogórskiego. menedżer zdrowia 29

fundusz

Fot. gettyimages.com/Boris Lyubner

Co wynika z ostatniego aneksowania umów?

Kontraktowanie ciągle przed nami Z powodu opóźnień proceduralnych we wprowadzaniu ustawy o sieci szpitali (termin wprowadzenia sieci przesunięto ostatecznie na październik) oddziały wojewódzkie NFZ decydowały się na aneksowanie umów ze szpitalami, które nie dostały się do sieci. Co to oznacza w praktyce?

30 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

fundusz

W założeniu szpitale, które nie dostały się do tzw. sieci, powinny mieć możliwość złożenia oferty w po­ stępowaniach konkursowych ogłaszanych przez dyrek­ torów poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ, uwzględniających zidentyfikowane potrzeby zdrowot­ ne na danym obszarze, na podstawie planu zakupu świadczeń sporządzonego na dany rok. Jednak w wy­ niku opóźnienia wejścia w życie zarówno samej usta­ wy, jak i aktów wykonawczych większość oddziałów wojewódzkich zdecydowała się na aneksowanie umów i przeprowadzenie postępowań konkursowych w póź­ niejszym terminie.

Jak to wyglądało w praktyce? Różnie. Przyjęte roz­ wiązania opisujemy poniżej na przykładzie wybranych województw.

Lubuskie Mając na uwadze z jednej strony efektywne wdro­ żenie sieci szpitali, a z drugiej zapewnienie ciągłości udzielanych pacjentom świadczeń, Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ zwrócił się do prezesa NFZ z proś­ bą o wyrażenie zgody na przedłużenie okresu obo­ wiązywania umów, które nie wchodzą do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 156 ust. 1a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ocenie Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ takie rozwiązanie zminimalizu­ je ewentualne negatywne skutki społeczne w zakresie zmian dostępu do świadczeń, a jednocześnie pozwoli na sprawne przeprowadzenie planowanych postępowań konkursowych. Śląsk Również Śląski Oddział Wojewódzki NFZ zwrócił się z prośbą do prezesa NFZ o zgodę na przedłuże­ nie do 31 marca 2018 r. okresu obowiązywania umów zawartych ze świadczeniodawcami. Na podstawie tej zgody prezesa NFZ do 31 grudnia 2017 r. przedłu­ żono okres obowiązywania umów w rodzaju leczenie szpitalne, dotyczących świadczeń realizowanych w try­ bie hospitalizacji planowej i leczenia jednego dnia.

Konkursy na leczenie w tych trybach oddział ogłosił w sierpniu.

Mazowsze W województwie mazowieckim umowy również zo­ stały aneksowane, jednak z terminem obowiązywania aż do 31 marca 2018 r.

Kujawsko-pomorskie Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ także przedłużył kontrakty ze wszystkimi placówkami i oddziałami, które 1 października tego roku nie we­ szły do sieci szpitali. Kontrakty – drogą aneksowania – zostały przedłużone do końca marca przyszłego roku. grudzień 9/2017

Podlasie i Małopolska Na Podlasiu i w Małopolsce aneksy dotyczą tylko ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (aneksowanie umów z placówkami niezakwalifikowanymi do sieci, które wygasły 30 września 2017 r., na okres od 1 paź­ dziernika 2017 r. do 30 czerwca 2018 r.) oraz opieki psy­ chiatrycznej i leczenia uzależnień (aneksowanie umów, które wygasły 30 września 2017 r., na taki sam okres).

Wielkopolska Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ prowadził konkursy w zakresie rehabilitacji stacjonarnej i dzien­ nej, a w przypadku świadczeń poza siecią – w zakresie psychiatrii. Konkursy realizowano jeszcze w kilku za­ kresach, a w pozostałych przypadkach wystąpiono do prezesa NFZ o zgodę na aneksowanie umów.

”

Aneksy stały się rozwiązaniem zastępczym dla oddziałów wojewódzkich NFZ, które chciały mieć pewność, że komplet świadczeń na ich terenie zostanie zabezpieczony

”

Niepewna przyszłość Aneksy stały się rozwiązaniem zastępczym dla oddziałów wojewódzkich NFZ, które chciały mieć pewność, że komplet świadczeń na ich terenie zosta­ nie zabezpieczony. To dobra informacja dla pacjentów i w pewnej części korzystna dla świadczeniodawców, z którymi NFZ przedłużył umowy, choćby tylko na 3 lub 6 miesięcy. Jednak w przypadku wielu z tych pla­ cówek przedłużony został również okres niepewności zarówno dla władz tych szpitali, jak i dla pracowników – bez gwarancji przedłużenia kontraktu w przyszłości.

Nowe zasady kontraktowania świadczeń wyraźnie premiują m.in. te placówki, które prowadzą szkolenia specjalizacyjne dla lekarzy, wprowadziły elektroniczną dokumentację medyczną i e-receptę, a także tych świad­ czeniodawców, którzy uczestniczą w pakiecie onkolo­ gicznym. Dodatkowo pod uwagę będzie brana komplek­ sowa realizacja świadczeń w chemioterapii i radioterapii onkologicznej. W lepszej sytuacji będą placówki wyko­ nujące zabiegi bardziej skomplikowane, czasochłonne i kosztochłonne. Ministerstwo Zdrowia odchodzi tak­ że od praktyki kontraktowania odrębnie chemioterapii w zależności od sposobu jej podawania: ambulatoryjne­ go, jednodniowego czy hospitalizacyjnego.

Dodatkowym atutem jest również ciągłość realiza­ cji umów z NFZ. Większe szanse na kontrakt będą menedżer zdrowia 31

fundusz

mieli ci świadczeniodawcy, którzy od dłuższego cza­ su zapewniają prawidłową organizację i kontynuację udzielania świadczeń medycznych na danym terenie.

Więcej punktów otrzymają też te szpitale, które leczą pacjentów w ramach programów lekowych.

Przepisy wskazują ponadto na premiowanie placó­ wek współpracujących z AOTMiT przy wycenie świad­ czeń oraz tych, które mają pozytywną opinię wojewody.

Wojewoda wydaje taką opinię na podstawie map po­ trzeb zdrowotnych, które przygotował resort zdrowia.

Świadczeniodawcy, którzy nie realizowali świadczeń zdrowotnych zgodnie z umową z NFZ, przy kolejnym kontraktowaniu będą otrzymywać tzw. punkty ujem­ ne. Punkty te dostanie na przykład szpital, który nie przekazywał do NFZ na czas list pacjentów oczekują­ cych na świadczenia. Takie uchybienia muszą być jed­ nak wcześniej stwierdzone w kontroli.

Za co więcej punktów?

W opiece paliatywnej i hospicyjnej pielęgniarek nie obowiązują dotychczasowe normy zatrudnienia. Lepiej oceniane będą oferty tych świadczeniodawców, którzy zapewnią opiekę fizjoterapeuty.

W stomatologii ogólnej i dziecięcej dodatkowe punk­ ty będzie można zdobyć za zapewnienie jak największej liczby lekarzy specjalistów lub lekarzy w trakcie specja­ lizacji, a także kompleksowości i dostępu do świadczeń.

W przypadku postępowań dotyczących świadczeń w zakresie okulistyki osób dorosłych i dzieci w części dotyczącej sprzętu i aparatury medycznej zrezygnowano z przyznawania punktów za posiadanie tonometru apla­ nacyjnego w miejscu udzielania świadczeń. Nowe przepi­ sy przewidują również, że w części dotyczącej świadczeń w zakresie leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży przy ocenie oferty nie będzie brany pod uwagę czas pra­ cy lekarzy specjalistów, za który do tej pory, w zależności od czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni, można było otrzymać 30 bądź 35 punktów. Większą liczbę punktów placówki mogą jednak otrzymać za posiadanie aparatu USG i RTG w lokalizacji (obecnie po 3 punkty, wcześniej po 2) oraz za realizację wybranych świadczeń.

Na gruncie poprzednio obowiązujących przepisów oce­ niano jedynie realizację umowy w rodzaju rehabilitacja lecznicza w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej, za którą można było otrzymać 3 punkty. Obecnie jednak bierze się pod uwagę realizację umowy w rodzaju rehabilitacja lecznicza w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej, realiza­ cję umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chi­ rurgii dziecięcej, realizację umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci oraz realizację umowy w rodzaju re­ habilitacja lecznicza na oddziale szpitalnym wpisanym w rejestrze – VIII część kodu resortowego: 4301 lub w zakładzie: 7401. Za każdą ze wskazanych umów placówka może otrzymać po 7 punktów. Z kolei w czę­ ści dotyczącej kompleksowości udzielanych świadczeń wartości za poradnie przyszpitalne zwiększono kolejno z 4 do 7 punktów oraz z 6 do 11 punktów.

W przypadku kosztochłonnych ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych zmieniono wartości punk­ towe w zakresie gastroskopii i kolonoskopii – przez wprowadzenie ograniczeń w kategorii „Personel” i moż­ liwości wyboru tylko jednego z ocenianych warunków.

W zakresie badania tomografii komputerowej oraz badania rezonansu magnetycznego stanowisko znie­ czulenia ogólnego w miejscu udzielania świadczenia oceniane będzie w kategorii „Sprzęt i aparatura me­ dyczna”, a nie, jak dotychczas, w kategorii „Personel”.

Równa liczba punktów i punkty ujemne

Leczenie szpitalne

W przypadku uzyskania równej liczby punktów przez świadczeniodawców decydować będzie większa liczba punktów uzyskanych w kolejnych kryteriach: ja­ kość, kompleksowość, dostępność, ciągłość oraz cena.

W przypadku leczenia szpitalnego zmianę wprowa­ dzono w postępowaniu dotyczącym kardiologii. Polega ona na tym, że obecnie przy ocenianiu oferty w kate­ gorii „Personel” można zaznaczyć tylko jedną odpo­

Dodatkowe kryteria W zakresie alergologii oraz alergologii dziecięcej wprowadzono dodatkowe kryteria korzystne dla świad­ czeniodawców wykonujących wysokospecjalistyczną diagnostykę. W zakresie badań tomografii kompute­ rowej oraz rezonansu magnetycznego projekt premiuje oferentów, którzy zatrudniają lekarzy posiadających udokumentowane doświadczenie z ostatnich 12 miesię­ cy w wykonywaniu i opisywaniu tych badań u dzieci.

W zakresie świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuń­ czych oraz opieki długoterminowej dodatkowe punkty otrzymają zespoły wysokospecjalistyczne. Atutem będą także pielęgniarki z ukończoną specjalizacją w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pediatrii, z ukończonym kursem w dziedzinie pie­ lęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

”

Większe szanse na kontrakt będą mieli ci świadczeniodawcy, którzy od dłuższego czasu zapewniają prawidłową organizację i kontynuację udzielania świadczeń medycznych

”

32 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

Fot. gettyimages.com/Cargo

fundusz

wiedź z pierwszych pięciu proponowanych, przypisane im wartości punktowe pozostały bez zmian. W przy­ padku oddziału intensywnego nadzoru kardiologiczne­ go zrezygnowano z podziału na zapewnienie wyodręb­ nionej całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia oraz we wszystkie dni tygodnia przez specja­ listę w dziedzinie kardiologii. Obecnie ocenie podlega tylko zapewnienie całodobowej opieki przez specjalistę w dziedzinie kardiologii.

Znowelizowane rozporządzenie wprowadza również zmiany w tabeli „Leczenie szpitalne – część wspólna”, zwłaszcza w części IV, na podstawie której oceniana jest dostępność świadczeń. Choć ogólna liczba punk­ tów do uzyskania się nie zmieniła (nadal jest ich 12), to na gruncie nowych przepisów punkty te są przyznawa­ ne na nieco innych zasadach. Za niektóre usługi można otrzymać większą liczbę punktów niż dotychczas.

Zmiany dotyczą również świadczeń w zakresie „Leczenie szpitalne – hospitalizacja planowa”, gdzie przedmiotem postępowania jest diabetologia – w czę­ ści dotyczącej personelu. Na gruncie nowych przepisów oceniane warunki nie uległy zmianie, nie zmieniły się też przypisane im wartości punktowe, jednak inaczej je pogrupowano, co powoduje, że spośród ośmiu oce­ nianych warunków będzie można wybrać tylko dwa. grudzień 9/2017

”

W przypadku uzyskania równej liczby punktów przez świadczeniodawców decydować będzie większa liczba punktów w kolejnych kryteriach: jakość, kompleksowość, dostępność, ciągłość oraz cena

”

Podobną zmianę wprowadzono w postępowaniu „Dia­ betologia dla dzieci”. Tutaj jednak oceniane warunki podzielono na trzy grupy.

Dla kategorii „Urologia – hospitalizacja” wprowa­ dzono jako dodatkowe kryterium dostępność na od­ dziale lekarza specjalisty w zakresie neurologii, kardio­ logii lub nefrologii.

Zmiany objęły również część wspólną leczenia szpi­ talnego. Ocenie podlegają obecnie inne warunki, np. zapewnienie dostępu do aparatury medycznej dla pa­ cjentów z otyłością: tomograf komputerowy o nośności co najmniej 260 kg. menedżer zdrowia 33

fundusz

”

Niewielkie zmiany wprowadzono w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień

”

Z niektórych warunków natomiast zrezygnowano, np. z wpisu zespołu transportu sanitarnego do rejestru.

Suma możliwych do uzyskania punktów pozostała bez zmian.

Znowelizowane rozporządzenie w sprawie kryteriów wyboru ofert wprowadziło ponadto nowe świadczenie gwarantowane, polegające na kompleksowej opiece po zawale mięśnia sercowego w zakresie świadczeń kom­ pleksowych, a także nowe regulacje dotyczące ich czę­ ści wspólnej. W przypadku opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego podczas oceny oferty będzie uwzględniane m.in. to, czy na oddziale o profilu kar­ diologicznym jest lekarz specjalista w dziedzinie kar­ diologii. Liczbę punktów za ten warunek uzależnio­ no od równoważnika etatu oraz od tego, czy oddział o profilu kardiologicznym ma aparat USG z funkcją badań przezprzełykowych w lokalizacji, ma co naj­ mniej dwa pokoje jednoosobowe z węzłem sanitarnym lub dwie izolatki, a także czy poradnia o profilu kar­ diologicznym ma możliwość wykonania badania elek­ trokardiograficznego wysiłkowego serca w lokalizacji.

W przypadku części wspólnych ocenie podlega np. to, czy szpital opracował wskazania do izolacji chorych według rodzaju stwierdzonego drobnoustroju lub ob­ razu klinicznego wskazującego na chorobę zakaźną albo zakażenie, które wymagają izolacji chorego, oraz dokumentuje ich przestrzeganie bądź czy co najmniej jedno z pomieszczeń higieniczno-sanitarnych ogólno­ dostępnych na oddziale szpitalnym przystosowano do potrzeb osób niepełnosprawnych.

Opieka psychiatryczna oraz rehabilitacja Niewielkie zmiany wprowadzono w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w przedmiocie po­ stępowania o świadczenia dla uzależnionych od substan­ cji psychoaktywnych udzielane w hostelu. Polegają one na zwiększeniu liczby punktów za specjalistę psychote­ rapii uzależnień – do 18 punktów w przypadku co naj­ mniej jednego etatu na 80 łóżek bądź do 36 punktów w przypadku co najmniej jednego etatu na 40 łóżek.

Leczenie stomatologiczne Istotne zmiany wprowadzono w zakresie lecze­ nia stomatologicznego. Zmodyfikowano praktycznie wszystkie kryteria, a także przyznane im wartości punktowe. Znacznie obniżono punktację związaną 34 menedżer zdrowia

Fot. gettyimages.com/Jonathan McHugh

Nowe świadczenie gwarantowane

z personelem. Obecnie np. za obecność lekarza denty­ sty, specjalisty w dziedzinie stomatologii ogólnej z co najmniej 10-letnim stażem pracy przy co najmniej 25% czasu pracy poradni otrzymuje się 3 punkty, podczas gdy na gruncie poprzednio obowiązujących przepisów za spełnienie tego samego warunku można było otrzy­ mać 7 punktów. Z kolei za obecność lekarza denty­ sty ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie stomatologii ogólnej przy 100% czasu pracy poradni obecnie otrzy­ muje się 7 punktów, a lekarza dentysty ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie stomatologii ogólnej przy co naj­ mniej 75% czasu pracy poradni – 4 punkty, poprzed­ nio wartości te wynosiły odpowiednio 5 i 4 punkty.

Zmiany w zakresie leczenia stomatologicznego ob­ jęły także kryteria sprzętowe i organizację udzielania świadczeń. Wartości punktowe za poszczególne kryte­ ria częściowo podwyższono, a częściowo obniżono, więc trudno określić jednoznaczny kierunek oraz zasadność wprowadzonych zmian. Świadczenia kontraktowane odrębnie i ratownictwo Nieznaczne zmiany wprowadzono w zakresie świad­ czeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, których przedmiotem są badania metodą pozytonowej tomo­ grafii emisyjnej. W efekcie rozszerzone zostały warunki oceny kryterium kompleksowości – obecnie ocenianych jest osiem takich warunków, a na gruncie poprzednich regulacji były tylko dwa. grudzień 9/2017

fundusz

”

Należy znaleźć złoty środek i pilnować, by poprzeczka nie była zawieszona zbyt wysoko lub zbyt nisko

”

nieonkologicznych. Zgodnie ze zmienionymi przepi­ sami punktowane będzie zapewnienie magistrów far­ macji w lokalizacji, a nie na oddziale szpitalnym bądź w poradni przyszpitalnej. W przypadku programów lekowych onkologicznych zmieniono punktację za kwalifikacje pielęgniarek i położnych.

Czy to koniec konkurencji?

W nowej rzeczywistości szpitale będą trafiać do sieci na przynajmniej cztery lata. Ale niekoniecznie ze wszystkimi oddziałami. Placówki kwalifikujące się do sieci podzielono na sześć typów i określono, ile (mi­ nimalnie) jakich oddziałów powinny mieć. W tym zakresie, w jakim trafią do sieci, nie będą musiały konkurować o pieniądze jak dotychczas, bo będą mieć gwarancję ryczałtowego finansowania usług.

Plusy W przypadku świadczeń z obszaru ratownictwa medycznego w zakresie świadczeń udzielanych przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego wpro­ wadzono zmiany w kryterium dostępności. Punktowa­ na jest realizacja świadczeń dla pacjentów z otyłością, gdy wszystkie środki transportu sanitarnego wykazane w ofercie są wyposażone w urządzenie do przenosze­ nia pacjenta siedzącego o nośności co najmniej 170 kg, z systemem trakcyjnym umożliwiającym zsuwanie pa­ cjenta po schodach. Analogiczną zmianę wprowadzo­ no w przypadku świadczeń udzielanych przez specjali­ styczne zespoły ratownictwa medycznego. Świadczenia wysokospecjalistyczne oraz programy zdrowotne i lekowe W zakresie leczenia wysokospecjalistycznego zmiany wprowadzono w postępowaniu, którego przedmiotem jest operacja wad serca i aorty piersiowej w krążeniu pozaustrojowym u osób poniżej 18. roku życia. Dotyczą one punktacji za personel, nie są jednak duże, gdyż ob­ niżono punktację jedynie w trzech pierwszych przypad­ kach. Zmiany objęły także kryterium kompleksowości.

Do programów zdrowotnych dodano z kolei nowe postępowanie, którego przedmiotem jest leczenie doro­ słych osób w śpiączce. Znowelizowane rozporządzenie określa więc kompleksowo kryteria oceny ofert w tym postępowaniu.

W zakresie programów lekowych zmiana nastąpiła natomiast w części dotyczącej programów lekowych grudzień 9/2017

Nowe rozwiązanie da placówkom z sieci stabilizację – będą mieć pewność finansowania i znać jego kwotę w skali roku. Jest to realizacja niewyartykułowanego wprost w przepisach celu, jakim jest zabezpieczenie finansowe publicznych placówek w sytuacji niedoboru środków. Wprowadzono aneksowanie do końca wrze­ śnia obowiązujących umów szpitali z NFZ. W przy­ padku ogłoszenia konkursów (w połowie roku, kiedy miało odbyć się tzw. duże kontraktowanie – pierwszy raz od 2011 r.) publiczne szpitale mogłyby utracić część lub całość kontraktów na rzecz prywatnych placówek.

Mogłoby to oznaczać, poza perturbacjami społecznymi i politycznymi, zadłużanie się tych placówek, a osta­ tecznie długi byłyby spłacane z publicznych pieniędzy samorządów lub ministerstw (jako organów założyciel­ skich). Co ważne, poprzednie rządy miały te same oba­ wy w związku z niekontrolowanym wzrostem liczby placówek, dlatego od kilku lat przesuwano ogłoszenie konkursów. Częściowo można mieć nadzieję, że upo­ rządkuje to szczeble opieki zdrowotnej, tak by np. bar­ dzo specjalistyczne oddziały nie były tworzone w po­ wiatach, gdzie ze względu choćby na mniejszą skalę działania (mniej chorych z danymi schorzeniami, więc także mniejsze doświadczenie zespołu w ich leczeniu lub słabsze wyposażenie w sprzęt) nie wszystkie pro­ cedury są pożądane lub wykonywane na najwyższym poziomie. Może to też służyć racjonalizacji wydatków i zarządzania na poziomie zarówno placówek, jak i ca­ łego systemu. Dzięki stabilności finansowej, ryczałto­ wi i wspólnemu budżetowaniu szpitala i jego poradni, menedżer zdrowia 35

Fot. gettyimages.com/Gu

ido Rosa

fundusz

którym towarzyszy rezygnacja z rozliczania pojedyn­ czych świadczeń lub ich grup, może się udać wyeli­ minowanie takich absurdów, jak przesuwanie realizacji badań diagnostycznych do szpitali albo wielodniowe hospitalizacje. Nie wiadomo, jak to będzie wyglądać w praktyce, na pewno jednak należy doprecyzować przepisy, wprowadzić zachęty i monitorować wdraża­ nie ustawy, by efekt ten został faktycznie osiągnięty.

Minusy Większość szpitali prywatnych, które zwykle są jed­ noprofilowe, nie spełnia kryteriów włączenia do sieci.

W efekcie w niektórych regionach kraju dostępność wybranych świadczeń, które w dużej liczbie są reali­ zowane przez prywatne placówki, może się pogorszyć.

Placówki prywatne wykonują zabiegi często taniej (bo np. w ramach chirurgii jednego dnia, bez dłuższe­ go pobytu w szpitalu) i rozładowują kolejki. Pobudzają też konkurencję. Ryczałt i brak konkurencji mogą więc wpływać na podmioty z sieci demotywująco, np. w za­ kresie liczby wykonywanych świadczeń czy dbałości o jakość (a to wpływa np. na długość absencji w pra­ cy pacjentów) i komfort pacjenta. Prywatne placówki mają stanowić 11% wszystkich włączonych do sieci (i mieć 4% środków). Nowy system może też hamo­ 36 menedżer zdrowia

wać inwestycje, bowiem by oddział szpitala trafił do sieci, powinien mieć przez minimum dwa lata ciągłość kontraktu z NFZ. Inaczej będzie musiał walczyć o pie­ niądze jak dotychczas – w konkursach. Jednak aż 91% pieniędzy na leczenie szpitalne trafi do sieci szpitali i będzie wyłączone z konkursów. Szpitale poza siecią będą więc konkurować zaledwie o 9% puli. Zdaniem ekspertów finansowanie ryczałtowe może powodować, że szpitale zaczną odsyłać pacjentów, których leczenie będzie drogie, i przestaną przyjmować tzw. pacjentów ponadlimitowych (wchodząc do sieci, szpital ma bo­ wiem rezygnować z ubiegania się o zapłatę za dodat­ kowych pacjentów). Wykorzystanie ryczałtu i realizacja świadczeń, a także drogie badania diagnostyczne będą monitorowane i rozliczane za wykonane świadczenia (ale tylko do wysokości ryczałtu).

Jak widać, życie w sieci czy poza nią wcale nie będzie takie różowe, ale uważam, że wymagania kontrakto­ we podnoszą poprzeczkę, co w efekcie może przynieść korzyści pacjentom. Należy tylko, jak we wszystkim, zachować umiar i pilnować, by poprzeczka nie była za­ wieszona zbyt wysoko lub zbyt nisko.

Greta Kanownik Autorka jest doktorem nauk ekonomicznych, specjalizuje się w zagadnieniach ochrony zdrowia. grudzień 9/2017

płace

Wynagrodzenia rezydentów: korelacje i ekstrapolacje międzynarodowe

Fot. iStockphoto.com

Ile powinni zarabiać rezydenci?

Temat rezydentów jesienią tego roku stał się i polityczny, i społeczny, i medialny, i… pełen emocji. Rezydenci zrezygnowali wprawdzie ze strajku, ale nie z protestu. Temat ich zarobków z pewnością wróci – i to szybko. Jak powinny wyglądać? O analizę porównawczą poprosiliśmy Jarosława J. Fedorowskiego.

38 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

płace

Temat wynagrodzenia lekarzy rezydentów jest jak najbardziej aktualny, aczkolwiek określenie wysokości zarobków, które należy uznać za właściwe, jest bardzo trudne. Proste przedstawienie wysokości zarobków re­ zydentów w innych krajach w przeliczeniu na złotówki nie będzie odpowiednie, przede wszystkim z uwagi na różnice w dochodzie narodowym, w wielkości nakła­ dów na zdrowie oraz oczywiście inne koszty życia.

Czynniki dodatkowe Dodatkowo należy brać pod uwagę takie czynniki, jak średnia krajowa pensja, odpłatność za studia, licz­ ba godzin pracy w miesiącu, stosunek wynagrodzeń lekarzy rezydentów do wynagrodzeń pielęgniarek oraz lekarzy specjalistów, rodzaj instytucji finansującej rezy­ dentury, budżety szpitali, a możliwe, że także porów­ nanie z innymi zawodami tzw. zaufania publicznego.

Analiza wieloczynnikowa może pozwolić na stworzenie pewnej bazy do zastanowienia się nad tzw. adekwat­ nym wynagrodzeniem rezydentów. „Adekwatnym”, czyli – wg Wielkiego słownika języka polskiego – „do­ pasowanym do czegoś i dokładnie temu odpowiada­ jącym”.

Metodologia W niniejszym opracowaniu korzystałem z ogólno­ dostępnych, bezpośrednich źródeł anglojęzycznych i polskojęzycznych, wybierając do porównania kraje, w których rezydenci oraz pozostała kadra medyczna wynagradzani są tak dobrze, że to właśnie do nich wy­ jeżdżają lekarze z Europy Środkowej (i nie tylko).

W analizie kwoty wynagrodzenia podawane są w złotówkach (po przeliczeniu wg kursu NBP w po­ łowie października 2017 r.: USD × 3,6, GBP × 4,7).

Wynagrodzenia, zgodnie z danymi z literatury, poda­ wane są w kwotach brutto. Z uwagi na nasze przy­ zwyczajenia wysokość wynagrodzeń dotyczy pensji miesięcznych albo też jest przeliczana na godzinę pracy danego zawodu medycznego.

Stany Zjednoczone Do USA chętnie wyjeżdżają młodzi lekarze z Wiel­ kiej Brytanii, Niemiec, Włoch, Hiszpanii oraz z in­ nych krajów europejskich i pozaeuropejskich. Na 1000 obywateli przypada tam ok. 2,5 lekarza (w Polsce 2,9 wg aktualnych danych NIL). Średnie roczne wynagro­ dzenie lekarza rezydenta wynosi 56 500 USD, co daje 4708 USD na miesiąc, czyli – wg przytoczonego wyżej kursu NBP – 16 948 PLN. Proporcja dochodu naro­ dowego liczonego wg parytetu siły nabywczej USA : Polska wynosi 4,6 : 1 (w USA 57 466 USD, w Pol­ sce 12 372 USD). Tak więc 16 948 : 4,6 daje kwotę 3652 PLN jako proporcjonalną (czy też „adekwat­ ną”) wysokość wynagrodzenia miesięcznego rezydenta w Polsce w odniesieniu do USA przy uwzględnieniu proporcji dochodu narodowego. grudzień 9/2017

”

Gdyby liczyć po amerykańsku, widełki zarobków rezydentów byłyby szerokie: od dwóch do pięciu tysięcy złotych

”

W USA nakłady całkowite na ochronę zdrowia wynoszą 17,6% PKB, a w przeliczeniu na pacjenta na rok – 10 345 USD (2016 r.), czyli 37 242 PLN, a więc przy 6,48% PKB całkowitych wydatków na zdrowie, tj. 3157 PLN na pacjenta w Polsce – 37 242 PLN : 3157 PLN = 11,7. Po podzieleniu zarobków rezydentów w USA przez uzyskany współczynnik 11,7 otrzymuje­ my kwotę 1448 PLN miesięcznie jako proporcjonalną („adekwatną”) wysokość wynagrodzenia miesięcz­ nego rezydenta w Polsce w odniesieniu do USA przy uwzględnieniu proporcji nakładów na ochronę zdrowia.

W przypadku wzrostu nakładów (publicznych) do 6,8% (zakładając, że nakłady prywatne wzrosną proporcjonalnie i w dalszym ciągu będą stanowić ok.

33% całkowitych wydatków) wartość nakładów per capita można obliczyć w następujący sposób. W Pol­ sce w 2016 r. PKB wynosił 1,85 bln PLN, czyli – po­ mnożony przez 6,8% – daje 125 mld PLN wydatków publicznych na zdrowie, a po dodaniu 33% (wydatki prywatne) wychodzi 166 mld PLN całkowitych wydat­ ków na zdrowie. Tak więc per capita wydatki na zdrowie wynoszą: 166 mld PLN : 38 mln = 4368 PLN. Wtedy 37 242 PLN : 4368 PLN = 8,5, a więc 16 948 PLN (pensja rezydenta w USA) podzielone na 8,5 (współ­ czynnik korekcyjny „docelowych” nakładów na zdro­ wie) daje 1993 PLN.

”

Gdybyśmy przyjęli model brytyjski, lekarz rezydent zarabiałby od trzech do pięciu tysięcy złotych

”

Otrzymujemy w ten sposób wartość 1993 PLN mie­ sięcznie jako proporcjonalną („adekwatną”) wysokość wynagrodzenia lekarza rezydenta w Polsce, uwzględnia­ jąc proporcje nakładów na ochronę zdrowia w porów­ naniu z USA oraz odnosząc się do kwoty pensji rezy­ denta w USA, a także zakładając poziom finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych w wysokości 6,8% PKB, a całkowitych w wysokości 9% PKB. Jeśli ekstrapolacje odnoszące się do systemu, który nie dość, że przeznacza najwięcej pieniędzy na ochronę zdro­ wia, to jeszcze najlepiej wynagradza lekarzy i pielęgniarki, menedżer zdrowia 39

płace

Tabela 1. Wybrane wskaźniki dochodowe i płacowe (kwoty w PLN, brutto, odniesienia w tekście) USA (57 466 USD) 212 624

Wielka Brytania (39 899 USD) 147 626

Polska (12 372 USD) 45 776

17,6

9,9

6,48

Całkowite wydatki na zdrowie na pacjenta na rok

37 242

16 320

3157

Średnia krajowa pensja

13 500

10 856

4047

Średnia pensja rezydenta

16 948

15 196

3400

Średnia pensja specjalisty

88 200

35 400

8015

Średnia pensja pielęgniarki dyplomowanej

19 378

9833

3300

Średnia pensja godzinowa rezydenta

57

68

13

Średnia liczba godzin pracy w tygodniu

74

56

65

Rezydent a specjalista

15%

42%

Rezydent a pielęgniarka dyplomowana

87%

130%

103%

Rezydent a średnia krajowa

125%

140%

84%

PKB per capita PPP

Całkowite wydatki na zdrowie jako % PKB

wykazują, że „adekwatne” wynagrodzenie w warunkach nawet sporego zwiększenia wydatków na zdrowie pozo­ staje bardzo niskie, to możemy dokonać jeszcze innego rozumowania. W USA średnia krajowa zarobków osobi­ stych to 45 000 USD rocznie (2016 r.), a rezydenci zara­ biają 56 500 USD, czyli 1,25 średniej krajowej. Idąc tyl­ ko tym tropem – „adekwatna” pensja rezydenta w Polsce wynosiłaby 4047 PLN × 1,25 = 5058 PLN. Pielęgniarki Spróbujmy także innego porównania. W USA średnia pensja pielęgniarki dyplomowanej wynosi 64 600 USD na rok, czyli 5383 USD na miesiąc = 19 378 PLN. Proporcja zarobków lekarza rezydenta do zarobków dyplomowanej pielęgniarki wynosi zatem 0,87, a więc „adekwatna” pensja rezydenta przy zarobkach polskich pielęgniarek średnio 3300 PLN wynosiłaby 2886 PLN. Specjaliści Przyjrzyjmy się jeszcze proporcji zarobków lekarzy rezydentów do zarobków lekarzy specjalistów (wszyst­ kich specjalizacji, uśrednione) w Polsce i w USA. Otóż w USA lekarz specjalista zarabia średnio 294 000 USD rocznie (wg Medscape Physican Compensation Report 2017),

”

Biorąc przykład z mistrzów Europy w ochronie zdrowia, czyli Holendrów, najlepiej tworzyć rozwiązania w modelu bottom up, czyli od dołu, przez zainteresowanych uczestników systemu

”

40 menedżer zdrowia

co daje 24 500 USD = 88 200 PLN miesięcznie. Po­ dobnie jak w innych krajach podawane są zarobki cało­ ściowe (ze wszystkich źródeł, brutto). Proporcja wyna­ grodzenia rezydenta do lekarza specjalisty wynosi 20%.

W Polsce podaje się, że lekarz specjalista zarabia śred­ nio 8015 PLN (wg ankiety Ministerstwa Zdrowia prze­ prowadzonej w 555 podmiotach leczniczych w 2015 r., zarobki całkowite, z dyżurami, brutto). Niełatwo jed­ nak rzetelnie oszacować zarobki lekarzy w naszym kra­ ju, gdyż różne źródła podają różne rodzaje wynagro­ dzenia („na rękę”, z umowy o pracę, bez dyżurów itd.).

Na przykład Śląska Izba Lekarska informowała w 2016 r., że lekarz specjalista zarabiał ok. 4000 PLN brutto, pracując 165 godzin w miesiącu, co dawało ok.

25 PLN za godzinę. Do porównań międzynarodowych musimy jednak brać wynagrodzenie brutto ze wszyst­ kich źródeł, gdyż tak właśnie podaje się wynagrodze­ nie w wielu innych krajach. Zresztą taka metodyka jest właściwa także w porównywaniu z innymi zawodami.

Najbardziej precyzyjne byłyby zatem dane z urzędów skarbowych (anonimowe) dotyczące całkowitych przy­ chodów osób posiadających prawo wykonywania zawo­ du lekarza (z wyłączeniem przychodów podlegających VAT). Jak wiadomo, usługi medyczne są z VAT zwol­ nione. Nie mając tych danych i przyjmując dane Mi­ nisterstwa Zdrowia, otrzymujemy wysokość wynagro­ dzenia lekarza rezydenta w Polsce: 8015 PLN × 0,2 = 1603 PLN miesięcznie, w amerykańskiej proporcji do lekarza specjalisty.

Można też przyjąć metodykę obliczeń według sta­ wek godzinowych. Średni czas pracy amerykańskiego lekarza specjalisty to 55 godzin tygodniowo, a rezy­ dentów 74 godziny. Amerykański lekarz specjalista zarabia średnio ok. 370 PLN na godzinę (liczone wg rocznego wynagrodzenia), a rezydent 53 PLN na go­ dzinę – jest to zatem 15% wynagrodzenia specjalisty.

W Polsce lekarz specjalista zarabia na dyżurze średnio 70 PLN, a rezydent ok. 18 PLN (dane Porozumienia grudzień 9/2017

płace

Rezydentów), jego wynagrodzenie wynosi więc ok. 25% wynagrodzenia specjalisty. Ciekawie wyglądają porów­ nania wynagrodzeń lekarzy dyżurnych specjalistów na SOR, gdyż często jest to praca zmianowa i płatna najczęściej w przeliczeniu na godzinę. Otóż w USA średnia stawka wynosi 648 PLN, a stawka rezydenta medycyny ratunkowej 53 PLN, czyli 8% pensji specja­ listy. W Polsce natomiast specjalista otrzymuje średnio 65 PLN, a rezydent 18 PLN, czyli 27% wynagrodzenia specjalisty.

Kolejna sprawa to płatność za studia. Jak wiadomo, w USA są one płatne i przeciętny początkujący rezy­ dent ma do spłacenia dług w wysokości ok. 190 tys.

USD. Oczywiście są różne możliwości zmniejszenia lub nawet anulowania tej kwoty, jeśli jednak uwzględnimy jakąś jej wartość w obliczeniach, zarobki amerykań­ skich lekarzy rezydentów rysować się będą mniej ko­ rzystnie niż opisano powyżej, a miałoby to oczywiste implikacje w obliczeniach porównawczych.

Wielka Brytania Postanowiłem dołączyć do porównania Wielką Brytanię. Niedawno lekarze rezydenci, zwyczajowo nazywani tam house officers, wywalczyli podwyżki wy­ nagrodzeń do 38 tys. GBP rocznie, czyli 3166 GBP na miesiąc, co daje 15 196 PLN miesięcznie. Są to warto­ ści uśrednione, gdyż w UK jest gradacja wynagrodzeń w zależności od roku pracy (F1, F2, registrar, senior registrar itd.).

Proporcja dochodu narodowego liczonego wg pary­ tetu siły nabywczej w Wielkiej Brytanii (39 899 USD) i w Polsce (12 372 USD) wynosi 3,22. Tak więc 15 196 PLN : 3,22 daje kwotę 4719 PLN jako wyso­ kość miesięcznego wynagrodzenia rezydenta w Polsce w odniesieniu do Wielkiej Brytanii przy uwzględnieniu proporcji dochodu narodowego.

Wielka Brytania każdego roku przeznacza na ochronę zdrowia w przeliczeniu na jednego pacjenta 16 320 PLN, a więc w Polsce – przy 3157 PLN na pacjenta na rok – wydajemy 19% tej kwoty. Idąc tym tokiem rozumo­ wania, „adekwatne” wynagrodzenie rezydenta w Polsce wynosiłoby 3100 PLN (16 320 PLN × 0,19). W Wiel­ kiej Brytanii pielęgniarki świeżo po dyplomie zarabiają 22 100 GBP, a bardziej doświadczone 28 700 GBP (tzw. Band 5 wg NHS). Do porównania można za­ tem przyjąć kwotę 25 000 GBP, czyli 9833 PLN (wg wspomnianego na początku kursu NBP). Propor­ cja zarobków lekarza house officer do zarobków pielę­ gniarki dyplomowanej wynosi 1,5, czyli młodzi lekarze zarabiają ok. 50% więcej niż pielęgniarki. Nawet jeśli do porównania weźmiemy doświadczone pielęgniar­ ki (pensja 28 700 GBP to 11 288 PLN miesięcznie), to proporcja wynosi 1,3, a więc o ok. 30% na ko­ rzyść lekarza. Średnia pensja pielęgniarki w Polsce – 3300 PLN × 1,3 daje kwotę 4290 PLN jako propor­ cjonalną wysokość wynagrodzenia miesięcznego rezy­ grudzień 9/2017

Tabela 2. Pensje korelowane (PLN) „Adekwatna” pensja w odniesieniu do USA

„Adekwatna” pensja w odniesieniu do UK

Według średniej krajowej (2016 r.)

5058

5665

Według dochodu narodowego (2016 r.)

3652

4719

Według nakładów na zdrowie (2016 r.)

1448

3100

Według proporcji do pielęgniarek

2886

4290

Według proporcji do lekarzy specjalistów

1603

3340

denta w odniesieniu do Wielkiej Brytanii w stosunku do wynagrodzenia pielęgniarki.

Można również przeprowadzić kalkulację na podsta­ wie proporcji wynagrodzeń lekarza rezydenta (house officer) do lekarza specjalisty (consultant). W Wielkiej Bry­ tanii lekarz specjalista zarabia średnio od 76 761 GBP do 103 490 GBP, przy czym do celów niniejszego po­ równania można przyjąć wartość 90 000 GBP, czyli 35 400 PLN miesięcznie. Proporcja zarobków wynosi zatem 2,4, czyli 8015 PLN (średnie wynagrodzenie spe­ cjalisty w Polsce wg Ministerstwa Zdrowia) podzielone przez 2,4 daje 3340 PLN jako proporcjonalną wysokość wynagrodzenia miesięcznego rezydenta w Polsce w od­ niesieniu do Wielkiej Brytanii w stosunku do wynagro­ dzenia lekarza specjalisty. Kolejną metodą może być odniesienie do średniej krajowej. W Wielkiej Brytanii wynosi ona 27 600 GBP rocznie, czyli 10 856 PLN miesięcznie (brutto, wg źródeł internetowych z 2016 r.).

Lekarz rezydent zarabia zatem 1,4 średniej krajowej, więc 4047 PLN (średnia krajowa w Polsce) × 1,4 daje kwotę 5665 PLN jako „adekwatną” wysokość wyna­ grodzenia miesięcznego rezydenta w Polsce w odnie­ sieniu do Wielkiej Brytanii.

Czerpmy z holenderskich wzorów Zdaję sobie sprawę z niedoskonałości dokonanej przeze mnie analizy. Celem niniejszego opracowania nie było jednak zarekomendowanie konkretnych wa­ runków płacowych dla lekarzy rezydentów. Powstrzy­ muję się zatem od subiektywnych komentarzy. Przed­ stawioną tutaj metodologię wieloczynnikowej korelacji można wykorzystać do dalszych prac nad kształtowa­ niem płac kadry medycznej w naszym kraju. Biorąc przykład z mistrzów Europy w ochronie zdrowia, czyli Holendrów, najlepiej tworzyć rozwiązania w modelu bottom up, czyli od dołu, przez zainteresowanych uczest­ ników systemu.

Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali. menedżer zdrowia 41

budżet

Sieć: wiemy, skąd przychodzimy, nie wiemy, dokąd zmierzamy

Fot. iStockphoto.com

Pułapki ryczałtu

Od 1 października 2017 r. polski system ochrony zdrowia, zarzuciwszy sieć na szpitale, pokonuje kolejny zakręt. Może wjechał na nową drogę? Trudno to rozstrzygnąć, gdy zarządzający szpitalami (sam zarządzam szpitalem powiatowym) nie wiedzą, dokąd prowadzi ta droga.

Jakie cele w ramach tej, kolejnej już, reformy mamy osiągnąć? Oprócz konieczności zaopiekowania się pacjentem, kompleksowego podejścia do procesu leczenia oraz zmiany sposobu finansowania nadal trudno dociec, dokąd zmierzamy.

W hierarchii zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych w zakresie szpitalnictwa jesteśmy na samym dole tej drabiny. Jednocześnie jednak jesteśmy najbliżej pacjen­ ta, zaraz po podstawowej opiece zdrowotnej. Jak więc zachować się w tej sieci?

Pierwsza próba Sieć na szpitale zarzucano już parokrotnie. Pierwszy raz jeszcze w budżetowym systemie ochrony zdrowia, czyli przed 1999 r. Otóż w 1997 r. w Centrum Orga­ nizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia w Zakładzie Szpitalnictwa powstało obszerne, liczące 540 stron 42 menedżer zdrowia

opracowanie „Krajowy plan rozmieszczenia zakładów stacjonarnej opieki zdrowotnej (krajowa sieć szpitali): projekt” pod redakcją Macieja Murkowskiego i An­ drzeja Koronkiewicza. Projekt opisywał założenia i re­ zultaty pierwszego etapu trwającej już restrukturyzacji szpitali.

Restrukturyzacja miała na celu optymalizację roz­ mieszczenia szpitali oraz dostosowanie rodzaju i liczby łóżek do istniejącego, a zwłaszcza do projektowanego w przyszłości zapotrzebowania na świadczenia zdro­ wotne. Już wtedy wskazywano na niskie wykorzystanie łóżek tzw. ostrych oraz zbyt małą liczbę łóżek opieki grudzień 9/2017

budżet

długoterminowej, a także na problem dowolności bu­ downictwa szpitalnego i niekontrolowanego rozwoju szpitalnictwa – najdroższego elementu systemu ochro­ ny zdrowia. Na taką dowolność nie pozwalały sobie choćby takie kraje, jak Belgia, Francja czy Holandia, które już od lat 60. (Belgia – 1966 r.) i 70. (Holandia – 1971 r.) miały krajowe plany szpitalnictwa.

Przykład z Arnhem W Holandii, w której funkcjonuje system ubez­ pieczeniowy i wielość kas chorych, ustanowiono plan optymalnego rozmieszczenia szpitali zawierający pro­ gram przekształceń lub likwidacji niektórych zakła­ dów. Miałem okazję być w Holandii dwukrotnie, w od­ stępie 10 lat, i wiem, że plan ten jest konsekwentnie realizowany. Szpital w znanym pewnie każdemu Pola­ kowi Arnhem przed 10 laty działał jako samodzielna jednostka. Został wybudowany z takim założeniem organizacyjnym, że po jego otwarciu kolejka pacjen­ tów oczekujących na hospitalizację miała się zmniej­ szyć o określoną w planach liczbę dni. Podczas kolej­ nej mojej wizyty ten sam szpital wchłonął już w swoją strukturę organizacyjną trzy inne okoliczne placówki.

Nie zostały one wprawdzie zlikwidowane, ale zmieniła się ich rola. Wraz ze szpitalem w Arnhem w sposób kompleksowy i koordynowany, czyli chyba taki, o jaki chodzi twórcom naszej reformy, zabezpieczają one po­ trzeby zdrowotne znacznej części społeczeństwa. Bez sporów, białych miasteczek i protestów lekarzy czy pie­ lęgniarek, za to przy międzypartyjnej zgodzie polity­ ków. Czy coś takiego jest możliwe w Polsce? Myślę, że czytelnicy sami sobie odpowiedzą na to pytanie.

Druga próba Drugą próbę podjął minister zdrowia Zbigniew Religa. Za jego kadencji (2005–2007) wprowadzo­ no bardzo logiczne rozwiązanie polegające na tym, że towarzystwa ubezpieczeniowe musiały przekazy­ wać część składek na ubezpieczenia komunikacyjne (OC) do funkcjonującego od 2003 r. NFZ na pokrycie kosztów leczenia ofiar wypadków komunikacyjnych.

Dość szybko wycofano się jednak z tego rozwiązania, które obecnie jest powtórnie rozważane. Minister Re­ liga w swoich wystąpieniach wspominał, że zlikwiduje od 5% do 10% szpitali. Uważał, że ze względu na niewykorzystany potencjał ich likwidacja nie pogor­ szy ani bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, ani dostępności usług. Niestety nie udało mu się tego zrealizować.

Obecna sieć Mój powiatowy szpital znalazł się w sieci. Jesteśmy na pierwszym poziomie zabezpieczenia, którego proszę nie mylić z dawnym pierwszym poziomem referencyj­ nym, ten bowiem odnosił się do programu medycznego szpitala. Sieć szpitali nie zlikwidowała żadnej placówki. grudzień 9/2017

Tym, którzy się w niej nie znaleźli, umożliwiła uczest­ nictwo w konkursach na udzielanie świadczeń, które ogłasza NFZ. W przypadku mojego szpitala poza sie­ cią i poza ryczałtem, jako systemem płacenia za wyko­ nane świadczenia, znalazły się tylko dwa zakresy – po­ radnia laryngologiczna i chemioterapia.

Sam fakt zakwalifikowania szpitala do sieci trud­ no na razie jednoznacznie ocenić. W sieci znalazła się zdecydowana większość szpitali publicznych i chyba wszystkie posiadające funkcjonującą całodobowo izbę przyjęć lub SOR. Na pewno zaletą włączenia do sieci jest to, że nie trzeba będzie przygotowywać stosu do­ kumentów i uczestniczyć w postępowaniach konkur­ sowych w ciągu najbliższych czterech lat. Oczywiście pod warunkiem, że nie zostaniemy z niej wyelimino­ wani. Ale to zmartwienie dopiero za cztery lata.

”

Holandii, gdzie funkcjonuje W wiele kas chorych, ustalono plan optymalnego rozmieszczenia szpitali, który jest konsekwentnie realizowany

”

Ryczałt Każdy sposób płacenia, również ryczałtowe wynagro­ dzenie za wykonane świadczenia zdrowotne, ma swoje zalety i wady. Zależy to również od tego, czy dotyczy to płatnika, czy zakładu leczniczego. Start jest jednakowy dla obu stron. Ani płatnik, ani zakłady lecznicze nie miały do tej pory do czynienia z tym sposobem wzajem­ nego rozliczania się. Dla obu stron jest to novum.

Jednak już na etapie wyliczenia ryczałtu dla konkret­ nego szpitala płatnik zyskał i ma przewagę. Wynika to z faktu, że ryczałt wyliczał jednostronnie płatnik, bez udziału szpitala. Tak przynajmniej było w wojewódz­ twie łódzkim. Wprawdzie wyliczeń dokonano tam na podstawie znanego obu stronom wzoru, jednak szpi­ talom nie zaproponowano ani udziału w tym procesie, ani możliwości sprawdzenia poprawności wyliczeń. Już samo ustalenie podstawy do wyliczeń, a była nią liczba świadczeń udzielonych i sprawozdanych przez szpital w 2015 r., stanowiło problem. Wprowadzenie na po­ czątku 2015 r. pakietu onkologicznego spowodowało bowiem spore zakłócenie. Z dotychczasowych zakresów świadczeń realizowanych przez szpitale na oddziałach wydzielono część świadczeń, które miały być wykony­ wane w ramach pakietu onkologicznego. Jednak z tą realizacją pakietu było różnie. Większość szpitali, ze względu na bardzo zbiurokratyzowany sposób rozliczenia menedżer zdrowia 43

budżet

”

a pewno zaletą bycia w sieci N jest to, że nie trzeba będzie przygotowywać stosu dokumentów i uczestniczyć w postępowaniach konkursowych w ciągu najbliższych czterech lat

”

tych świadczeń, po prostu nie realizowała pakietu.

W najgorszym razie brak realizacji pakietu onkologicz­ nego na danym oddziale szpitale rekompensowały nad­ limitami w ramach podstawowego kontraktu dla tego oddziału. Zachwiało to jednak wartościami świadczeń zrealizowanych i sprawozdanych do NFZ za 2015 r.

Wzór wyliczenia ryczałtu na pierwszy okres rozlicze­ niowy, czyli na IV kwartał 2017 r., zawierał współczynni­ ki korygujące, których wartości szpital nie znał. W tym przypadku nawet nieświadoma pomyłka w naliczeniu ryczałtu ze strony płatnika, a przecież robili to tylko lu­ dzie, mogła w dużym stopniu zaważyć na jego wartości.

Tak wyliczona wartość ryczałtu na pierwszy okres po­ woduje ustalenie nowej struktury podziału budżetu fun­ duszu między poszczególne szpitale. Struktura ta będzie podlegała minimalnym zmianom, jeżeli szpitale będą się starały mieścić w zaproponowanym im ryczałcie.

Ciasno w sieci Ryczałtowe płacenie za udzielone świadczenia wpro­ wadza swego rodzaju odpowiedzialność zbiorową szpi­ tali w ramach jednego województwa. Jeśli szpital zreali­ zuje co najmniej 98% wartości ryczałtu w IV kwartale 2017 r., to na następny okres rozliczeniowy otrzyma 100% ryczałtu wyliczonego na pierwszy okres. Niby su­ per. Wykonam 98% i mam o 2% niższe koszty, a mogę dostać 100%. Ale co będzie, jeśli w minimalnym stop­ niu przekroczę te 98%, a NFZ podczas kontroli za­ kwestionuje część świadczeń i stwierdzi, że szpital wy­ konał jednak mniej niż 98% ryczałtu? Sytuacja szpitala skomplikuje się jeszcze bardziej, jeżeli to stwierdzenie braku realizacji progu minimum nastąpi po zakończe­ niu realizacji kolejnego – drugiego, trzeciego i dalszych okresów rozliczeniowych. Czy Fundusz będzie korygo­ wał po kolei wyliczenia kolejnych ryczałtów? Tego nie wie nikt – ani szpitale, ani pewnie płatnik.

Nie wychylać się Na następny okres rozliczeniowy szpital nie może otrzymać ryczałtu wyższego niż 105% ryczałtu obli­ czonego na pierwszy okres rozliczeniowy. Czy wobec 44 menedżer zdrowia

tego szpitalowi opłaci się przekroczenie tego ryczałtu?

A jeżeli tak, to o ile? Jeżeli suma przekroczeń ryczał­ tów przez wszystkie szpitale w województwie będzie wyższa od sumy niewykonań ryczałtów, to płatniko­ wi zostaną środki, które będzie mógł rozdysponować między szpitale, zwiększając im ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy. Zwiększy go tym szpitalom, któ­ re ryczałt przekroczyły, a obniży tym, które wykona­ ły mniej niż 98%. Może zdarzyć się taka sytuacja, że większość szpitali przekroczy ryczałt, ale nie otrzyma jego zwiększenia na następny okres, gdyż NFZ nie bę­ dzie dysponował nadwyżką środków – będzie przecież musiał zapłacić szpitalom, które ten ryczałt przekroczy­ ły. Fundusz pewnie będzie tworzył rezerwy na takie sy­ tuacje. Jego przewaga nad szpitalami polega na tym, że szpitale w danym województwie nie będą miały infor­ macji, na jakim poziomie zrealizowały ryczałt za dany miesiąc, chyba że zaczną się dogadywać i wymieniać informacje pomiędzy sobą. W przeciwnym wypadku za zwiększony wysiłek i koszty nie otrzymają nagrody w postaci wyższego ryczałtu na następny okres rozli­ czeniowy.

Sieć w szpitalu Wydaje się, że ryczałtowe wynagrodzenie za udzie­ lone świadczenia zdrowotne powinno być dla szpitala korzystne. Pozwala bowiem elastycznie reagować na zapotrzebowanie na świadczenia oraz bardziej racjonal­ nie wykorzystać posiadany potencjał, zwłaszcza osobo­ wy. Nie mogę wykonać ryczałtu na jednym oddziale lub w poradni, ale mam przekroczenia na innych od­ działach i w poradniach, więc w sumie zrealizowałem ryczałt. Niby wszystko jest w porządku. Płatnik nie powinien ingerować w takie sytuacje.

Ale czy tak będzie? Zarządzający szpitalami wie­ dzą, jaka jest rentowność poszczególnych świadczeń.

Z punktu widzenia szpitala, zwłaszcza będącego w trudnej sytuacji finansowej, logiczne jest zmniej­ szanie liczby świadczeń bardziej kosztochłonnych, a zwiększanie liczby świadczeń o wysokiej rentowno­ ści. Tylko czy takie postępowanie będzie się pokrywa­ ło z rzeczywistymi potrzebami pacjentów? Ryczałtowe płacenie za świadczenia zdrowotne miało być sposobem na to, by szpital nie wybierał sobie pacjentów i nie od­ syłał tych trudnych, czytaj „kosztochłonnych”. Czy to się sprawdzi?

Co będzie, jeśli w podobny sposób będą reagować sąsiadujące ze sobą szpitale? Przecież w większości z nich wiadomo, które oddziały są bardziej, a które mniej rentowne. Czy takie zachowanie szpitali nie wy­ woła skutków odwrotnych do zamierzonych? Czy nie wydłuży kolejek zamiast zwiększyć dostępność i skró­ cić czas oczekiwania?

Janusz Atłachowicz Autor jest dyrektorem Szpitala Powiatowego w Wieluniu.

grudzień 9/2017

statystyka

Plan Koronkiewicza Według obiegowych opinii za pomocą statystyki można udowodnić wszystko w zależności od zapotrzebowania różnych grup interesów. I tak się niestety często zdarza. Nie tylko wtedy, gdy podmioty zbierające dane piszą pytania i formularze „pod tezę”. Również wtedy, gdy formularze są źle napisane – zbyt ogólne albo zbyt szczegółowe. Jedno i drugie jest błędem. Andrzej Koronkiewicz przedstawia autorską propozycję obiektywnego i wyczerpującego wzoru sprawozdania jednostki lub komórki organizacyjnej z działalności podstawowej w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne.

Dlaczego proponuję nowe wzory formularzy? Otóż historia – i to całkiem nieodległa – uczy, że posługując się danymi statystycznymi, można „udowodnić”, że np. wprowadzenie w 1999 r. powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego spowodowało wzrost zgonów w Polsce o ok. 20 tys. – wg lansowanej teorii urzędującego za czasów SLD ministra zdrowia. Co więcej, teorie takie wygłoszono na wyjazdowym posiedzeniu rządu, w do­ datku w rektoracie ówczesnej Akademii Medycznej, a dziś Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, nie budząc stosownych refleksji kadry naukowej.

Argumenty podniesione wówczas i rozpropagowa­ ne przez media nie pozostały jednak bez wpływu na rzeczywistość i w rezultacie zdecydowano się na za­ mianę krytykowanych kas chorych na Narodowy Fun­ dusz Zdrowia, który obecnie ma być zastąpiony przez grudzień 9/2017

Narodową Służbę Zdrowia – finansowaną z budżetu państwa jak za czasów PRL. Według aktualnego ministra zdrowia argumentem przemawiającym za „obywatelskim prawem do opieki zdrowotnej” ma być fakt pozostawania poza systemem ubezpieczeniowym ok. 2,5 mln naszych rodaków, których prawidłowo „wykluczył” eWUŚ. Komplika­ cje wynikające z braku dostępu do POZ i koszty ich leczenia miały się z kolei przyczynić do gwałtownego wzrostu kosztów ochrony zdrowia. Oczywiście w le­ gislacyjnym galopie nadano te uprawnienia nieupraw­ nionym, łamiąc jedną z kardynalnych zasad ubez­ pieczeń zdrowotnych, jaką jest „wzajemność składki i świadczenia”.

Nikt nie sprawdził wiarygodności tych danych – oparto się na wygłaszanych tezach, pozostawiając menedżer zdrowia 45

Fot. © iStockphoto.com 3x

Jak obiektywnie wyliczać wskaźniki obrazujące działalność podmiotów leczniczych

statystyka

decyzje bez matematycznego c.b.d.o. – „co było do okazania”.

Niestety z wiarygodnością danych statystycznych ochrony zdrowia od lat są ogromne kłopoty i to już nawet na etapie np. liczby szpitali, co może zadziwiać, ponieważ ich rejestracja zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia dokonywana jest w urzędach woje­ wódzkich. Tymczasem w różnych publikacjach poda­ wane są różne dane. W OSR (ocenie skutków regulacji) do projektu ustawy o zmianie ustawy o przeciwdzia­ łaniu narkomanii w zakresie dostępu do leczenia sub­ stytucyjnego – liczba szpitali według NFZ wynosi 964, wg Centrum Systemów Informacyjnych Ochro­ ny Zdrowia – 990, wg danych Departamentu Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia – 1375, natomiast wg GUS – 979.

Podobnie jest z liczbą lekarzy: wg OSR wynosi ona ogółem 162 009 (dane z Centralnego Rejestru Leka­ rzy), podczas gdy rocznik statystyczny GUS podaje – 87 687!

Na koniec warto zastanowić się nad formularzami sprawozdawczości statystycznej w ochronie zdrowia.

Aktualnie jednostki opieki zdrowotnej wypełniają 16 formularzy Ministerstwa Zdrowia (MZ 29, 29a, 13, 19, 24, 14, 15, 88, 89, 30, 11, 06 i MZ Szp. 11 – w róż­ nych terminach po zakończeniu okresu sprawozdaw­ czego), 5 formularzy Głównego Urzędu Statystycznego (GUS – ZD 2, 3, 4, 5 i ZD 6 sprawozdawczość żłobka – obecnie nie jest to już struktura opieki zdrowotnej).

Formularz MZ 24 to roczne sprawozdanie dotyczące „przerywania ciąży wykonanego w placówkach ambu­ latoryjnej opieki zdrowotnej” – co wydaje się kuriozal­ ne, zwłaszcza w obecnej sytuacji prawnej.

Istnieją więc z pewnością przesłanki do podejmo­ wania prób choćby częściowej modyfikacji sprawoz­ dawczości podmiotów leczniczych – przedstawiany materiał autorski może stanowić „zaczyn” do dyskusji i dalszych prac w tym zakresie.

I. Informacje ogólne dotyczące podmiotu leczniczego i/lub przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego 1. Nazwa jednostki lub komórki organizacyjnej 2. Numer kodu resortowego lub z wpisu do rejestru 3. Struktura organizacyjna zgodna ze schematem z regulaminu organizacyjnego 4. Dane identyfikacyjne osób funkcyjnych wg regu­ laminu organizacyjnego 5. Zakres realizowanej działalności statutowej, za­ kontraktowanej przez NFZ lub innego płatnika KOMENTARZ Zasadne wydaje się wykorzystanie danych z rejestru podmiotów leczniczych prowadzonego przez wojewodów, ujednolici to stosowaną nomenklaturę i umożliwi porównywanie pomiędzy sobą podmiotów 46 menedżer zdrowia

leczniczych i/lub ich przedsiębiorstw prowadzących działalność w rodzaju leczenie szpitalne.

Opis struktury organizacyjnej również powinien się opierać na danych z regulaminu organizacyjnego podmiotu leczniczego, zgodnie z wpisem do wyżej wymienionego rejestru.

Dane zawarte w pkt 4 można uznać za fakultatywne, ale ważne w przypadku sprawozdania z działalności dla organu założycielskiego itp.

Zakres działalności może zostać doprecyzowany w odniesieniu do rodzaju płatnika i będzie wymagał jeszcze konsultacji m.in. z przedstawicielami NFZ. II. Informacje dotyczące personelu 1. L iczba lekarzy i formy zatrudnienia: umowa o pracę, umowa cywilnoprawna itp. (posiadane specjalizacje i umiejętności, inne kwalifikacje, certyfikaty itp.)

2. Liczba pielęgniarek, ratowników medycznych itp. (posiadane kwalifikacje i formy zatrudnienia) 3. Liczba personelu pomocniczego (rodzaje, formy zatrudnienia) 4. Dodatkowe informacje (np. relacje liczby i ro­ dzaju personelu do norm zatrudnienia, do rodza­ ju i zakresu prowadzonej działalności) 5. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych (uczest­ nictwo w szkoleniach, kursach doskonalenia za­ wodowego, uzyskiwanie specjalizacji i tytułów naukowych, zawodowych itp.)

KOMENTARZ Informacje dotyczące personelu medycznego w sprawozdawczości sprawiają dość istotne trudności. Obecnie w podmiotach leczniczych obserwujemy bardzo zróżnicowane formy zatrudnienia: umowy o pracę (tzw. kodeksowe), umowy o dzieło (tzw. dyżurowe), ale również na świadczenia opieki specjalistycznej, np. kardiologicznej, w zakresie konsultacji szpitalnych i/lub poradnictwa w przychodni przyszpitalnej, umowy zlecenia w przypadkach jednostkowych konsultacji lub tzw. konsyliów lekarskich, m.in. w pakiecie onkologicznym.

Z nieco odmienną sytuacją spotykamy się także w przypadkach, gdy „funkcje personelu medycznego” spełniają np. „niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej” wg starej nomenklatury, m.in. dawny ZOZ lekarzy anestezjologów z Łodzi „obsługujący” szpitale głównie w zakresie anestezjologii „operacyjnej” czy obecnie stosowany outsourcing opieki pielęgniarskiej, w tym „dyżurowej” i „zabiegowo-operacyjnej”, ale też wykorzystywanie m.in. spółek lekarskich (prawa handlowego w formie spółki z o.o., spółki komandytowej, bądź jawnej, np. „zatrudnionej” do realizacji).

Nie wyczerpuje to wszystkich aktualnych możliwości udziału personelu medycznego w realizacji świadczeń opieki zdrowotnej podmiotu leczniczego. grudzień 9/2017

statystyka

Pewnego rodzaju obejściem takiej sytuacji było stosowanie w „starej statystyce” pojęcia „równoważnik etatowy”, które obejmowało wszystkie cząstkowe formy „zatrudnienia” w odniesieniu do etatowych godzin pracy – może warto wrócić do tego rozwiązania.

W odniesieniu do pkt 4 należy zwrócić uwagę, że niewiele zawodów medycznych ma prawne regulacje dotyczące norm zatrudnienia, m.in. anestezjolodzy czy pielęgniarki, ale zwykle odnoszą się one do tzw. minimalnych norm, co w przypadku pielęgniarek dotyczyło trochę sztucznego podziału czasu pracy na różne czynności, np. przygotowanie i dystrybucja leków, wykonywanie zabiegów pielęgniarskich, prowadzenie dokumentacji medycznej itp., w dodatku często prowadziło do protestów tych grup zawodowych, z czym mamy do czynienia także obecnie.

W pkt 5 częściowo wchodzimy w zakres zbierania danych szczegółowych na platformach, w tym głównie P 1., co także powinno być tematem dyskusji z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia i Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

III. Informacje dotyczące rodzajów i zakresu działalności 1. Rodzaj prowadzonej działalności (np. hospitaliza­ cja całodobowa, hospitalizacja w trybie dziennym, grudzień 9/2017

specjalistyczne porady ambulatoryjne, diagno­ styka obrazowa) 2. Zakres prowadzonej działalności (np. hospitali­ zacja pacjentów neurologicznych, kardiologicz­ nych, porady lekarzy specjalistów) 3. Posiadane zasoby (np. liczba łóżek, liczba sta­ nowisk intensywnej terapii, wzmożonego nad­ zoru, liczba i rodzaj sprzętu specjalistycznego: monitory EKG, respiratory, pompy infuzyj­ ne, stoły operacyjne, zestawy TRG, aparaty USG itp.)

4. Informacje charakteryzujące prowadzoną dzia­ łalność (np. liczba hospitalizowanych pacjentów – w trybie stacjonarnym, dziennym, przyjęć planowych, przyjęć w trybie dyżurowym, liczba wykonanych zabiegów chirurgicznych, świad­ czeń w zakresie chirurgii jednodniowej czy kar­ diologii interwencyjnej wykonywanych w pod­ miocie leczniczym) W efekcie dane w zakresie liczby lekarzy czy pie­ lęgniarek mogą okazać się bardzo nieprecyzyjne, a nawet czasem zupełnie kazuistyczne, gdy pod­ miot leczniczy – szpital, w statystyce publicznej w ogóle nie wykazuje np. pediatrów, a w struktu­ rze ma oddział dziecięcy albo nie wykazuje za­ trudnienia anestezjologów, wykonując jednocześnie operacje. menedżer zdrowia 47

statystyka

”

Dane dotyczące liczby lekarzy czy pielęgniarek mogą okazać się bardzo nieprecyzyjne, gdy podmiot leczniczy w statystyce publicznej w ogóle nie wykazuje np. pediatrów, a w strukturze ma oddział dziecięcy

”

Obecnie formy zatrudnienia opisywane są w staty­ styce publicznej jako „zatrudnienie etatowe” i „za­ trudnienie w formie umowy cywilnoprawnej”. planowych, w trybie dyżuru, w znieczuleniu ogól­ nym, główne rodzaje zabiegów operacyjnych i ich liczba, pobyty w salach pooperacyjnych, wzmo­ żonego nadzoru, intensywnej terapii, liczba wy­ konanych badań diagnostycznych, rodzaje i licz­ ba porad specjalistycznych ogółem i wg kategorii NFZ itp.

5. Informacje dodatkowe (np. wszczepianie stymu­ latorów serca, zabiegi chirurgii jednodniowej, zabiegi endoskopowe) KOMENTARZ W obszarze statystyki dotyczącej rodzajów i zakresu działalności podmiotu leczniczego w zasadzie posiadamy określony typ danych, głównie pochodzących z sprawozdania Mz.29 oraz częściowo z Mz.Szp.11 – są to informacje zawarte w pkt 1, 2, 3 oraz w wybranym zakresie w pkt 4, pozostają jednak m.in. braki w odniesieniu do liczby wykonanych zabiegów planowych i w trybie ostrego dyżuru, w trybie jednodniowym, w znieczuleniu ogólnym i innych rodzajach, np. zewnątrzoponowym, odcinkowym, nasiękowym.

Podobnie jednostkowo nie gromadzimy danych m.in. o głównych rodzajach zabiegów, w tym operacyjnych i/lub diagnostycznych, ich liczbie, zakresach itp. Odnosi się to także do pobytów w salach pooperacyjnych, wzmożonego nadzoru itp.

W odniesieniu do pkt 5 w informacjach dodatkowych warto uwzględnić m.in. zabiegi wszczepiania stymulatorów serca lub innych narządów, zabiegi endoskopowe, w tym w trybie jednodniowym.

IV. Dane statystyczne charakteryzujące działalność W jednostkach i komórkach organizacyjnych pod­ miotów leczniczych i/lub przedsiębiorstw podmiotów leczniczych można wybrać określone dane statystycz­ 48 menedżer zdrowia

ne, w tym wskaźniki obrazujące „obciążenie pracą”, korzystając z prowadzenia sprawozdawczości statysty­ ki publicznej i rozliczeń (zwłaszcza wg jednorodnych grup pacjentów) z Narodowym Funduszem Zdrowia lub innymi płatnikami, np.: liczba hospitalizowa­ nych, liczba rehospitalizowanych z tej samej przyczy­ ny, średni czas pobytu, procent wykorzystania łóżek, przelotowość, liczba osobodni leczenia, liczba łóżek na 1 lekarza (etat, pielęgniarkę), liczba pacjentów na 1 lekarza (pielęgniarkę), liczba wykonanych zabiegów chirurgicznych – planowych, dyżurnych – na 1 lekarza (pielęgniarkę operacyjną), liczba znieczuleń ogólnych i innych na 1 lekarza (pielęgniarkę anestezjologiczną), liczba wykonanych badań tomografii komputerowej – ogółem, dziennie, na 1 lekarza radiologa, technika, liczba wszczepionych stymulatorów serca – ogółem, dziennie, na 1 lekarza kardiologa.

Wybór zarówno danych statystycznych, jak również według JGP, powinien zostać ustalony przez przedsta­ wicieli interesariuszy, w tym Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, GUS itp., w celu uzyskania możliwie wiarygodnych da­ nych i uniknięcia różnic interpretacyjnych.

KOMENTARZ Dane dotyczące „obciążenia pracą” w jednostkach organizacyjnych i komórkach podmiotu leczniczego budzą zwykle duże emocje. Pomimo to niektórzy z dyrektorów szpitali czy też organa założycielskie w wewnętrznych sprawozdaniach stosują wybrane wskaźniki takiej działalności, mając głównie na uwadze racjonalną gospodarkę zasobami, zarówno kadrowymi, jak i materialnymi (sprzęt i aparatura medyczna itp.).

Wydaje się, że zaproponowane w tym dziale dane i wskaźniki mogą zostać upowszechnione i ich gromadzenie oraz przetwarzanie pomoże w podejmowaniu wielu decyzji inwestycyjnych i personalnych.

Należy też stwierdzić, że w wielu krajach europejskich takie statystyki są prowadzone.

V. Dane ekonomiczne Z uwagi na fakt, że większość danych statystycz­ nych dotyczących jednostek i komórek organizacyjnych służy dziś głównie do użytku wewnętrznego, w spra­ wozdaniach, zwłaszcza rocznych, można przedstawić wybrane informacje o kosztach i przychodach w zależ­ ności od prowadzonego w podmiocie leczniczym i/lub przedsiębiorstwie podmiotu rachunku kosztów i form rozliczeń z płatnikami.

W przypadku działalności podstawowej można przykładowo podać: koszty ogólne, wg rodzajów, per­ sonelu, leków i wyrobów medycznych, eksploatacyjne, usług własnych i obcych, zarządu itp., a także wskaźni­ ki kosztowe (1 łóżka, 1 pacjenta, 1 hospitalizacji, 1 oso­ bodnia itp.). Również przy rozliczeniach np. w systemie grudzień 9/2017

statystyka

JGP można porównać uzyskiwane przychody w relacji do ponoszonych kosztów na 1 „statystycznego pacjen­ ta” na konkretnym oddziale szpitalnym czy w jednostce lub komórce organizacyjnej.

Wybór danych ekonomicznych i formy ich prezen­ tacji powinny zostać ustalone wspólnie przez przed­ stawicieli Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Narodowego Fun­ duszu Zdrowia itp.

KOMENTARZ Dane dotyczące gospodarki finansowej i sposobu prowadzenia księgowości oraz rachunku przychodów i kosztów ogółem, wg rodzajów, jednostek i komórek organizacyjnych podmiotów leczniczych, stanowią ich tajemnicę „handlową” – choć w kontekście stanu faktycznego pokrywania większości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z ustawą, ze środków publicznych – do powyższych propozycji należy pomimo to podchodzić dość ostrożnie, aby nie spotkać się z dużym oporem tzw. środowisk zainteresowanych.

Wydaje się jednak, że zaproponowane „zbiorcze” wskaźniki, m.in. kosztów ogólnych czy rodzajowych oraz przeliczonych wskaźnikowo na łóżka, liczbę pacjentów lub liczbę hospitalizacji itp.

Posiadanie takich danych statystycznych i wskaźników z pewnością przyczyniłoby się do stworzenia bardziej prawdziwego obrazu rzeczywistości polskich szpitali i jednocześnie umożliwiło porównania zbiorcze, np. wewnątrzwojewódzkie, czy jednostkowe pomiędzy szpitalami ogólnymi i specjalistycznymi.

VI. Informacje dodatkowe W sprawozdaniach z działalności podmiotów leczni­ czych i/lub przedsiębiorstw podmiotów można również poza ww. propozycjami przedstawić inne informacje mające istotne znaczenie w działalności w danym roku sprawozdawczym, np. uzyskane uprawnienia do prowa­ dzenia specjalizacji lekarskich, osiągnięcia w pracach naukowo-badawczych, uzyskane certyfikaty i upraw­ nienia, udział w badaniach klinicznych, uczestnictwo w kongresach i zjazdach naukowych itp.

KOMENTARZ Rozdział niniejszego opracowania poświęcony informacjom dodatkowym można uznać za fakultatywny i przydatny głównie dla organów założycielskich, choć wydaje się, że ogólnopolskie agregowanie danych dotyczących m.in. certyfikatów jakości, uprawnień do prowadzenia specjalizacji lekarskich i pielęgniarskich, udziału w pracach naukowo-badawczych czy badaniach klinicznych może okazać się istotne dla organizatorów i decydentów ochrony zdrowia. grudzień 9/2017

VII. Uwagi końcowe Przedstawione propozycje danych i wskaźników dotyczących gromadzenia i przetwarzania informacji odnoszących się do podmiotów leczniczych i/lub przed­ siębiorstw podmiotów zostały opracowane z wykorzy­ staniem tzw. MDS (Minimum Data Set), a także wg schematów różnych prezentacji danych statystycznych opracowywanych przy różnych konferencjach nauko­ wych i problemowych przez pracowników oraz eks­ pertów WHO i EUROSTAT, przede wszystkim dla wewnętrznych i/lub zewnętrznych potrzeb. Zakres prezentowanych informacji może być oczywiście roz­ szerzony przez interesariuszy, np. poprzez wykorzy­ stanie danych gromadzonych przez centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia, dane ze sprawozdań konsultantów krajowych i wojewódzkich, dane z kontroli, w tym Najwyższej Izby Kontroli i Mi­ nisterstwa Zdrowia itp.

Odrębnym problemem jest ewentualne zamieszczenie w sprawozdaniach danych „jakościowych”, zawierających informacje dotyczące np. zakażeń wewnątrzszpitalnych, rehospitalizacji, zakażeń ran pooperacyjnych, zakażeń układu oddechowego i moczowego pacjentów OIT, do­ datnich posiewów tzw. patogenów alarmowych itp.

Należy również zaznaczyć, że w zakresie danych i wskaźników statystycznych dotyczących działalno­ ści podmiotów leczniczych i/lub przedsiębiorstw pod­ miotów, dość istotne znaczenie ma dynamika zmian w układzie rok do roku, a także w 3–5-letnim okresie retrospektywnym. Pozwala to przy zachowaniu spój­ ności i walidacji danych na zobrazowanie zmian i me­ rytoryczną ich ocenę.

Dane i wskaźniki dotyczące działalności podmiotów leczniczych i/lub przedsiębiorstw podmiotów mogą być również wykorzystywane (w ściśle określonym zakresie) na potrzeby zewnętrzne w odniesieniu do public relation z wyłączeniem treści reklamowych.

Opracował Andrzej Koronkiewicz menedżer zdrowia 49

LIDERZY OCHRONY ZDROWIA

2018

12. EDYCJA OGÓLNOPOLSKIEGO

KONKURSU DLA PODMIOTÓW RYNKU ZDROWIA I FARMACJI WEJDŹ NA STRONĘ WWW.OSOZ.PL/LIDER2018

POBIERZ I WYPEŁNIJ PROSTY FORMULARZ ZGŁOSZENIA

WEŹ UDZIAŁ W UROCZYSTEJ GALI LIDERÓW

ZOSTAŃ LIDEREM! Plebiscyt Liderów Ochrony Zdrowia od 12 lat nagradza wartościowe inicjatywy, postawy i osiągnięcia na rynku ochrony zdrowia oraz farmacji. Laureatów wybiera niezależna Kapituła złożona z autorytetów rynku ochrony zdrowia, a od uczestników nie są pobierane żadne opłaty. Organizatorem Konkursu jest czasopismo OSOZ Polska.

Wyślij już dziś formularz zgłoszenia w jednej z czterech kategorii: Promocja Zdrowia i Profilaktyka, Działalność na Rzecz Pacjenta, Skuteczne Zarządzanie, Innowacyjne Pomysły.

Termin przyjmowania wniosków: 9 luty 2018 r.

Uroczysta Gala Liderów Ochrony Zdrowia: 24 kwietnia 2018 r.

Siedziba Narodowej Orkiestry Symfonicznej Polskiego Radia w Katowicach

FORMULARZ ZGŁOSZENIA, INFORMACJE:

WWW.OSOZ.PL/LIDER2018

farmacja

Fot. © iStockphoto.com 2x

Marihuana medyczna w Polsce

Strach w konopiach Przez kilka lat toczyła się gorąca dyskusja nad projektem ustawy legalizującej dostęp do medycznej marihuany. Zmiany, które weszły w życie 1 listopada 2017 r., dotkną głównie lekarzy i branżę farmaceutyczną. Jednak nadal nie do końca wiadomo, w jaki sposób zmienią się prawa i obowiązki lekarzy.

Dyskusja na temat marihuany sprowadza się zawsze do dwóch spraw: powszechnej legalizacji marihuany na terenie całego kraju i zrównania dostępu do niej, tak jak w przypadku innych używek, tj. papierosów i alkoholu. W Polsce legalizacja została ograniczona do wykorzystania zawartych w niej substancji do pro­ dukcji leków.

Dostęp do marihuany leczniczej – ograniczony czy powszechny?

Warto przypomnieć, że od ponad 20 lat w Polsce obowiązuje zakaz posiadania marihuany (zarówno zie­ la, jak i żywicy konopi), bez względu na jej przezna­ czenie. Za naruszenie zakazu grozi kara pozbawienia wolności do 3 lub 5 lat, w zależności od ilości posia­ danej substancji lub suszu. Ustawa w ten sam sposób traktuje osobę, która posiada marihuanę w celu jej dal­ szej odsprzedaży, jak chorego, który wykorzystuje ją do celów leczniczych. Chorzy, którzy zaopatrywali się na czarnym rynku w olej czy susz konopny, ryzykowali – grudzień 9/2017

oprócz wspomnianej odpowiedzialności karnej – także zdrowiem, bowiem nie wszystkie preparaty były szcze­ gółowo przebadane, więc mogły zawierać inne niedo­ zwolone substancje.

Biorąc pod uwagę pobudki, jakie kierują chorymi oraz osobami używającymi marihuany do celów rekre­ acyjnych, nie można nie zadać pytania, czy zrównanie tych dwóch kategorii „posiadaczy” jest sprawiedliwe.

Z pewnością nie, na co kilka lat temu zwrócił uwagę dr Marek Bachański, neurolog, który jako pierwszy lekarz w Polsce stosował leki z konopi u dzieci ze zdia­ gnozowaną padaczką lekooporną i znacząco przyczynił się do nagłośnienia problemu braku możliwości przepi­ sywania przez lekarzy leków zawierających substancje należące do grupy kannabinoidów. Wyjątkiem była sy­ tuacja, kiedy chory po uzyskaniu zgody Ministerstwa Zdrowia otrzymywał leki z zagranicy w ramach tzw. importu docelowego, jednak – jak przyznaje sam mi­ nister zdrowia – od 2012 r. wydano 172 zgody, co jest kroplą w morzu potrzeb. menedżer zdrowia 51

farmacja

”

Przychodzi chory do lekarza i żąda wystawienia recepty na lek wytwarzany z konopi.

Co zrobić? Pamiętać, że jest to jedynie jego życzenie

”

Zdobycie nie jest łatwe Marihuana, a dokładniej zawarte w niej substancje, są obecnie dostępne na rynku jako składnik leków.

Jednym z najpopularniejszych leków zawierających wyciąg z konopi indyjskiej jest Sativex – produkowa­ ny przez brytyjską GW Pharmaceuticals, jednak jego nabycie przez chorych nie jest łatwe i często wymaga uzyskania zgody na import docelowy oraz wnioskowa­ nia o refundację. Tymczasem od 1 listopada 2017 r. leki recepturowe na bazie ziela konopi można nabyć bezpośrednio w polskich aptekach.

”

Lekarz jako profesjonalista wykonujący zawód zaufania publicznego ma dużą autonomię w zakresie wyboru sposobu leczenia i metod diagnostycznych

”

Szansa dla chorych Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii i Prawo farmaceutyczne w obecnym stanie prawnym wprost dopuszczają stosowanie środków odurzających w prze­ myśle farmaceutycznym. Od 1 listopada 2017 r. do substancji legalnych dołączyła marihuana, gdyż „zie­ le konopi innych niż włókniste oraz wyciągi, nalew­ ki farmaceutyczne, a także wszystkie inne wyciągi z konopi innych niż włókniste oraz żywica konopi innych niż włókniste będą mogły stanowić surowiec farmaceutyczny przeznaczony do sporządzania leków recepturowych” [źródło: nowy art. 33a Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. z 2017 r. poz. 783 ze zm.)]. Pojawi się więc możliwość wykorzystania konopi indyjskiej w farmakoterapii, co w praktyce oznacza szansę na zmniejszenie bólu i zni­ welowanie innych objawów m.in. u chorych na padacz­ kę lekooporną, chorobę Alzhaimera, jaskrę, AIDS czy stwardnienie rozsiane.

52 menedżer zdrowia

Legalizacja medycznej marihuany oznacza, że leki na bazie konopi będzie można przygotowywać w aptekach na podstawie recepty wystawionej przez lekarza każdej specjalizacji, z wyłączeniem lekarzy weterynarii. Jest to o tyle istotne, że wyniki prowadzonych na całym świecie badań (niezależnie od siebie) zwracają uwagę na leczni­ czą skuteczność marihuany w zwalczaniu lub zatrzymy­ waniu rozwoju wielu chorób. Przykładowo w 2006 r. naukowcy ze Scripps Research Institute opublikowali wy­ niki badań, z których wynika, że zawarte w marihu­ anie THC oddziałuje na enzymy odpowiedzialne za formowanie się płytek amyloidów, spowalniając tym samym rozwój chorób (źródło: http://pubs.acs.org/doi/ abs/10.1021/mp060066m?journalCode=mpohbp).

Szansa dla koncernów farmaceutycznych Do 1 listopada 2017 r. zaopatrywanie się w marihu­ anę w celach medycznych było nielegalne. Chorzy, któ­ rzy korzystają z terapii eksperymentalnych lub uzyskali zgodę na import docelowy, odetchnęli z ulgą po wej­ ściu w życie przepisów zezwalających na wystawianie recept na leki zawierające kannabinoidy oraz ich wy­ twarzanie i sprzedaż w aptekach. Z jednej strony jest to zbawienne rozwiązanie, długo wyczekiwane przez chorych, ale z drugiej znacząco zmienia sytuację pod­ miotów odpowiedzialnych za wytwarzanie surowców farmaceutycznych na bazie ziela konopi stanowiących bazę dla leków. Z prawnego punktu widzenia, zanim przystąpią one do produkcji surowca z substancji za­ wartych w marihuanie, muszą wystąpić o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydawane przez prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na pięć lat. We wniosku koncerny farmaceutyczne będą musiały wska­ zać m.in. nazwę substancji czynnej i wielkość opako­ wania, co oznacza ścisłą kontrolę zarówno składu, jak i gramatury.

Prawo do ochrony zdrowia a przytłaczająca rzeczywistość Każdy obywatel ma prawo do dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, rozumianej jako „działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wy­ nikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania” [źródło: art. 5 pkt 40 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadcze­ niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pu­ blicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm.)]. Prawo to powiązane jest z realizacją takich celów, jak zachowa­ nie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapo­ bieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Jak te konstytucyjne i ustawowe postulaty wyglądają w kon­ frontacji z rzeczywistością? Niestety w odniesieniu do legalizacji stosowania marihuany w celach medycznych grudzień 9/2017

farmacja

stanowią jedynie pięknie brzmiącą obietnicę, ponieważ ustawodawca wprowadził regulacje służące zwalczaniu niedozwolonego obrotu, a także wytwarzania, przetwa­ rzania, przerobu i posiadania substancji, których uży­ wanie może prowadzić do narkomanii, a jednocześnie uniemożliwił ich legalne wykorzystanie w medycynie.

Nowelizacja przepisów stanowi poniekąd remedium na kłopoty, z jakimi dotychczas spotykali się lekarze i ich pacjenci. Wejście w życie zmian oznacza, że leki na bazie konopi można wytwarzać w aptekach na pod­ stawie recepty wystawionej przez lekarza każdej specja­ lizacji, z wyłączeniem lekarzy weterynarii. Określenie takiego kręgu uprawnionych do wystawienia recepty na lek z grupy kannabinoidów ma na celu przeciwdzia­ łanie sytuacji, w której leki – choć przeznaczone dla zwierząt – w rzeczywistości byłyby wykorzystywane przez ludzi, niekoniecznie do celów terapeutycznych.

Przychodzi chory do lekarza…

Przychodzi chory do lekarza i żąda wystawienia re­ cepty na lek wytwarzany z konopi. Co zrobić? Przede wszystkim nie zapominać, że wskazanie przez pacjen­ ta rodzaju farmakoterapii jest jedynie jego życzeniem i w żadnym zakresie nie jest dla lekarza wiążące. Le­ karz w pierwszej kolejności ma obowiązek przeprowa­ dzić wywiad dotyczący stanu zdrowia. Jeśli na jego podstawie uzna, że wskazane jest pogłębienie diagno­ styki, to powinien podjąć decyzję o zleceniu dodatko­ wych badań, aby diagnoza była wnikliwa i umożliwia­ ła wybór najwłaściwszej metody leczenia. Oczywiście na każdym etapie leczenia lekarz powinien udzielać pacjentowi m.in. przystępnej informacji o jego stanie zdrowia i rozpoznaniu.

Jeśli po przeprowadzeniu wywiadu i niezbędnych ba­ dań lekarz – na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i z dołożeniem należytej staranności – uzna, że zażywa­ nie przez pacjenta tego typu leku stanowi najwłaściwszy i najskuteczniejszy sposób leczenia, to dlaczego miałby nie przepisać specyfiku, w którego składzie będzie np. olej z konopi, jeśli przyniesie on pacjentowi ulgę lub przyczyni się do poprawy stanu jego zdrowia? Przed podjęciem ostatecznej decyzji powinien wyjaśnić chore­ mu, na czym będzie polegało leczenie oraz jakie są prze­ widywane następstwa jego stosowania albo zaniechania.

Skoro jednak przepisy nie zabraniają lekarzom zlecania leków należących do grupy opioidów i nie penalizują ich wykorzystania w terapii (jak powszechnie wiadomo, mają one działanie silnie uzależniające, a mimo to ich zastosowanie w medycynie jest dosyć szerokie), to takie same reguły powinny dotyczyć kannabinoidów.

W art. 6 Kodeksu etyki lekarskiej wyraźnie wska­ zano, że lekarz ma swobodę wyboru metod postępo­ wania, które uzna za najskuteczniejsze. Lekarz jako profesjonalista wykonujący zawód zaufania publicznego ma więc dużą autonomię w zakresie sposobu leczenia i diagnostyki. grudzień 9/2017

”

L egalizacja medycznej marihuany oznacza, że leki na bazie konopi mogą być wytwarzane w aptekach na podstawie recepty wystawionej przez lekarza każdej specjalizacji

”

Trzeba pieniędzy i czasu Ustawodawca nie zdecydował się na zalegalizowanie upraw marihuany do celów medycznych. Choć w dys­ kursie politycznym zwolennicy liberalnego brzmienia ustawy postulowali rozwiązanie analogiczne do upraw maku, to nie zostało ono przyjęte. Oznacza to, że ma­ rihuana będzie sprowadzana z innych krajów, co z ko­ lei będzie generowało dodatkowe koszty po stronie koncernów farmaceutycznych, a także wydłuży proces dystrybucji. Konsekwencją takiego rozwiązania jest to, że w praktyce kupienie leków zawierających medycz­ ną marihuanę stanie się możliwe dopiero za jakiś czas.

Być może do tego czasu ustawodawca zdecyduje się na refundację tych leków i chorzy będą mogli z nich fak­ tycznie skorzystać, nie wydając na miesięczną terapię kilku tysięcy złotych.

Trzeba jednak czasu i rozwagi, aby w pełni przeko­ nać się do rozwiązań budzących kontrowersje. Dobro pacjenta i rezultat w postaci wyleczenia lub poprawy albo choćby niepogorszenia stanu zdrowia zawsze po­ winny być stawiane na pierwszym miejscu.

Monika Błońska, Agnieszka Hałaczkiewicz Monika Błońska jest radcą prawnym w Departamencie Doradztwa Podatkowego i Prawnego w Kancelarii Prawno-Podatkowej Mariański Group.

Agnieszka Hałaczkiewicz jest prawnikiem w Departamencie Doradztwa Podatkowego i Prawnego w Kancelarii Prawno-Podatkowej Mariański Group. menedżer zdrowia 53

Fot. Archiwum autora

innowacje

Zacznijmy wdrażać nowoczesne leczenie, a nie tylko o nim mówić Ostatnie dekady upływają pod znakiem intensywnych zmian w opiece zdrowotnej, zmian zarówno w samym systemie, jak i w podejściu do leczenia i pacjenta. Są one wynikiem nie tylko rozwoju w medycynie, lecz także konieczności przemodelowania spojrzenia na to, jak powinna wyglądać opieka zdrowotna nad pacjentem. Nie można tutaj zapomnieć o dużej roli postępu technologicznego, jaki dokonał się w ostatnich latach, podnosząc zarówno jakość leczenia, jak i jakość życia pacjentów. Właśnie na takie podejście, uwzględniające zastosowanie nowych technologii, postawił prof. Maciej Banach – dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Coraz więcej placówek ochrony zdrowia skupia uwa­ gę na pacjencie, który znajduje się w centrum funk­ cjonowania systemu (tzw. patient-oriented system). Tak zrodziła się idea holistycznego podejścia do ochrony zdrowia, której przesłaniem jest opieka nad pacjentem, zanim jeszcze pojawi się w przychodni lub szpitalu, aż po skuteczną rehabilitację. Począwszy od zdrowe­ go, świadomego stylu życia i profilaktyki, czyli nie­ zmiernie ważnej edukacji na temat tego, jak mamy się ustrzec przed chorobami, poprzez kolejny ważny element kompleksowego podejścia do pacjenta, jakim jest diagnostyka, której skuteczność i szybkość ma re­ alny wpływ na to, co z pacjentem stanie się dalej, jak szybko będzie wdrożone właściwe postępowanie tera­ peutyczne, jak długo będzie wracał do zdrowia, a tym samym – jak szybko wróci do aktywności fizycznej i zawodowej.

54 menedżer zdrowia

Obecnie dzięki nowoczesnym technologiom możemy z jeszcze większą precyzją i pewnością diagnozować na­ wet najbardziej skomplikowane schorzenia. To zapewnia specjalistom wielu dziedzin nieocenioną pomoc w jak najszybszym zdiagnozowaniu i wdrożeniu odpowiednie­ go leczenia. Z pomocą przychodzą również nowoczesne rozwiązania farmakologiczne i technologiczne, dzięki którym możemy leczyć skuteczniej, krócej i bezpiecz­ niej. Te zmiany zauważają pacjenci, którzy dostrzegają znaczną różnicę w jakości oferowanych im świadczeń.

Leczenie jest częścią systemu. Nie funkcjonowałby on dobrze, gdyby nie odpowiednie podejście do komu­ nikacji – między lekarzem a pacjentem, między leka­ rzem, pielęgniarką a pacjentem. To niezbędny element dobrze zorganizowanego zespołu, którego celem jest powrót pacjenta do zdrowia. Działania tego zespołu będą znacznie skuteczniejsze, jeśli pacjent zostanie grudzień 9/2017

innowacje

poinformowany o swojej diagnozie, o kolejnych etapach leczenia oraz rehabilitacji. Jego nastawienie i stosowa­ nie się do terapii (tzw. compliance oraz adherence) jest bardzo ważne w całym procesie postępowania diagno­ stycznego i terapeutycznego. Warto pamiętać, że nowe podejście do zdrowia populacji nie kończy procesu leczenia na wyjściu ze szpitala. Niezmiernie ważna jest również rehabilitacja. To ona zapewnia osiągnięcie peł­ nego zdrowia, ale już poza opieką szpitalną.

Wszechstronne i kompleksowe podejście do pacjen­ ta wymaga modyfikacji dotychczasowego postrzegania świadczeń w systemie ochrony zdrowia jako pojedyn­ czych elementów. Widząc całość, jesteśmy w stanie lepiej ją zorganizować. Z takim przesłaniem działa jeden z największych szpitali ginekologiczno-położni­ czych i pediatrycznych w Polsce – Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, którego dyrektorem jest prof. Maciej Banach. Zarządzając placówką, dostrzega on wartość dodaną, jaką daje przemodelowanie podej­ ścia do leczenia pacjentów. Bardzo ważną rolę w tym procesie odgrywa technologia. – Innowacyjność jest kluczem nie tylko do rozwoju szpitala, lecz przede wszystkim do właściwego podejścia do pacjenta, leczenia i diagnostyki, po to by naszym pacjentom po prostu było lepiej – mówi prof.

Banach. Jak podkreśla, jest to również odpowiedź na problemy jednostek, które borykają się z długami: – Często innowacje mogą stanowić rozwiązanie wszystkich problemów związanych nie tylko z finansowaniem, lecz także z wprowadzeniem nowych procedur.

Ośrodek prof. Banacha zajmuje się szerokim zakre­ sem chorób, w tym chorobami rzadkimi, nowotworami u dzieci i kobiet. Zatrudnia najwybitniejszych kardio­ chirurgów, chirurgów dziecięcych, neurochirurgów, onkologów i ginekologów. Ich obecność oraz dostęp do nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia powo­ duje, że do Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki przyjeżdżają pacjenci nie tylko z tego regionu Polski, lecz z całego kraju, Europy i świata. – Moją rolą, jako dyrektora, jest m.in. to, by ułatwić specjalistom zatrudnionym w ICZMP dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leczenia w taki sposób, aby rzeczywiście mogli z nich korzystać w codziennej pracy. To są technologie, na które każda jednostka powinna znaleźć środki, jeśli chce być ośrodkiem wysoko

referencyjnym zapewniającym właściwą opiekę pacjentom najciężej chorym – mówi prof. Banach.

Przykładem dobrej inwestycji jest rezonans trzy­ teslowy, który pozwala m.in. rozpoznać wady serca dzieci z bardzo małą masą urodzeniową. Dzięki za­ awansowanej technologii specjaliści podejmują decyzje ratujące życie. Instytut posiada dwa rezonanse najlep­ szej jakości, tomografy, mammografy, ultrasonogra­ fy i wiele innych. Dają one szansę na szybką, bardzo czułą i niezwykle dokładną diagnostykę, umożliwia­ jącą wprowadzenie właściwego, celowanego leczenia.

Zastosowanie rozwiązań technologicznych najwyższej jakości nie byłoby możliwe bez współpracy z tworzą­ cymi je firmami. W ICZMP powstaje właśnie jedno z najważniejszych w Polsce centrów referencyjnych fir­ my Philips. W ramach tej kooperacji jednostka będzie mogła korzystać z najnowszych osiągnięć technologii medycznych. Z drugiej strony partner – Philips – bę­ dzie mógł udoskonalać swoje rozwiązania dzięki infor­ macjom uzyskanym od specjalistów korzystających ze sprzętu. Utworzenie centrum referencyjnego to pierw­ szy krok, aby w przyszłości rozpocząć wspólne prace badawcze, a to pozwoli również na rozwój kompetencji kadry zatrudnionej w ośrodku.

Partnerstwa, dzięki którym innowacje mogą być bardziej dostępne w medycynie, są niezwykle istot­ ne, dlatego prof. Banach zainicjował utworzenie think tanku „Innowacje dla zdrowia”. Wokół niego skupione są najważniejsze instytuty badawcze, firmy medyczne i technologiczne działające na polskim rynku. Pod pa­ tronatem Ministerstwa Rozwoju, Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Cyfry­ zacji i Ministerstwa Rolnictwa think tank ma za zadanie proponować optymalne rozwiązania systemowe pozwa­ lające wyeliminować bariery oraz umożliwić korzy­ stanie z najnowocześniejszych rozwiązań medycznych w codziennej praktyce. – Jeżeli innowacją są najnowocześniejsze metody diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej, telemedycyny, to dzięki nim jesteśmy w stanie szybko rozpoznać jednostkę chorobową. Zatem nie bójmy się szukać innowacji, wprowadzać ich w życie. Jestem pewien, że pracując razem, możemy to zrobić – konkluduje prof. Banach.

Profesor dr hab. n. med. Maciej Banach – profesor kardiologii, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki (od lutego 2014 r.), były podsekretarz stanu w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego, kierownik Zakładu Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, członek Prezydium Rady Naukowej Ministerstwa Zdrowia. Autor ponad 400 publikacji oraz 31 książek. Laureat wielu nagród, w tym Stypendium Fundacji Tygodnika „Polityka” (2006), Programu START Fundacji na rzecz Nauki Polskiej (2008) oraz nagród ministra zdrowia za cykl

prac badawczych (2009, 2011), zwycięzca konkursu Super Talent w Medycynie (2012), laureat nagrody specjalnej Sukces Roku w Ochronie Zdrowia (2013). W styczniu 2017 r. otrzymał prestiżowe wyróżnienie „Menedżer Roku 2016 w Ochronie Zdrowia – placówki publiczne” w konkursie Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny 2016, a w październiku 2017 r. nagrodę Innowator Wprost 2017 w kategorii nauka. W czerwcu 2017 r. odebrał najwyższe naukowe wyróżnienie – doktorat honoris causa Uniwersytetu Medycznego w Timisoarze w Rumunii.

grudzień 9/2017

Krystian Lurka

menedżer zdrowia 55

Fot. gettyimages/Elly Walton

społeczeństwo

Równi i równiejsi Nierówności w stanie zdrowia występują naturalnie, ale nie musimy być bierni wobec tego, co zdrowie determinuje, np. statusu socjoekonomicznego czy organizacji ochrony zdrowia.

Możemy interweniować w te obszary za pomocą regulacji prawnych, przez co pośrednio oddziałujemy na zdrowie. Zdrowia kupić się nie da, ale świadczenia zdrowotne, które służą jego poprawie – już tak. Co jeszcze możemy zrobić na poziomie makrospołecznym, aby skutecznie niwelować nierówności w zdrowiu?

Zdrowie jest funkcją wielu czynników, m.in. gene­ tycznych, socjoekonomicznych, stylu życia, wpływu środowiska oraz organizacji ochrony zdrowia w danym kraju i wiemy to tak dobrze, jak skrupulatnie i rygo­ rystycznie to zbadamy. Niektóre badania empiryczne pokazują np., że najsilniejszym determinantem zdrowia jest edukacja (im lepsza, tym lepiej dla zdrowia). Me­ chanizm nie jest dokładnie zbadany, ale chodzi o lepsze przyswajanie informacji i ich wykorzystanie do podej­ mowania decyzji sprzyjających zdrowiu.

56 menedżer zdrowia

Nierówności w zdrowiu można rozpatrywać z punk­ tu widzenia czynników determinujących zdrowie.

W tym tekście chciałbym skupić się na czynnikach socjospołecznych oraz organizacji ochrony zdrowia i rozważyć, jak wpływają one na nierówności w zdro­ wiu, przez pryzmat teorii ekonomicznych i dowodów empirycznych. Mylą się ci, którzy sądzą, że ekonomia jest zainteresowana tylko wydajnością i maksymalizacją korzyści – rozważa ona również problem sprawiedliwej redystrybucji (ograniczonych) zasobów. Na poziomie grudzień 9/2017

społeczeństwo

makrospołecznym równość i wydajność są klasycznym fundamentem polityk rządowych w prawie wszystkich krajach na świecie. Redystrybucja zasobów w celu osią­ gania tego samego stanu zdrowia wcale nie jest opty­ malna (ani sprawiedliwa lub w ogóle możliwa). Laureat nagrody Nobla, Amartya Sen, twierdzi, że chodzi raczej o wyrównywanie podstawowych możliwości czy zdolno­ ści sprzyjających osiąganiu równości w danym obszarze.

W tym tekście chciałbym się skupić na przykła­ dach trzech polskich reform z ostatnich lat, których konsekwencje dla nierówności w zdrowiu mogły być pozytywne (zmniejszenie nierówności w zdrowiu) lub negatywne (pogłębienie nierówności w zdrowiu).

Model WHO Analizowanie zagadnienia nierówności w zdrowiu jest niełatwe i wymaga określenia pewnych ram. Po­ służę się w tym przypadku modelem stworzonym przez Światową Organizację Zdrowia1, który dostrzega silny wpływ czynników socjoekonomicznych i organizacji ochrony zdrowia na zdrowie i został stworzony w celu redukcji nierówności w zdrowiu wynikających z tych czynników. Model ten określa tzw. strukturalne deter­ minanty nierówności w zdrowiu, tj. klasę społeczną, w tym m.in. płeć, wiek, dochód i zawód. Drugą grupą determinantów nierówności w zdrowiu są tak zwane determinanty pośredniczące, m.in. sytuacja materialna oraz czynniki biologiczne (np. wpływ dysfunkcji czy chorób). Całość osadzona jest w szerszym kontekście społecznym i politycznym. Tak jak wspomniano wcze­ śniej, model nie ma bezpośrednio wpływać na reduko­ wanie nierówności w zdrowiu, ale raczej oddziaływać na determinanty zdrowia za pomocą polityk zdrowot­ nych i społecznych, które w efekcie mają wyrównywać szanse w osiąganiu możliwie najlepszego stanu zdrowia.

Rodzina 500+ Ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. z 2016 r. poz. 195), potocznie zwana ustawą „Rodzina 500+”, wzbudziła wiele kontrowersji jeszcze na etapie zapowiedzi i wdra­ żania. Abstrahując całkowicie od politycznego wymia­ ru reformy, przyjrzymy się jej potencjałowi pod kątem nierówności w zdrowiu z punktu widzenia teorii eko­ nomicznych i badań empirycznych.

Artykuły 4 i 5 ustawy są kluczowe dla zrozumienia konsekwencji tej regulacji dla nierówności w zdrowiu.

Wedle tych zapisów dobrze znana kwota świadczenia wychowawczego (500 zł na miesiąc do uzyskania 18. roku życia) służy „częściowemu pokryciu wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opie­ ką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych”.

Równie dobrze znane jest kryterium dochodowe: „świadczenie wychowawcze przysługuje na pierwsze dziecko (...) jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 800 zł” (art. 5 pkt 3). grudzień 9/2017

”

Zdrowia kupić się nie da, ale świadczenia zdrowotne, które służą poprawie zdrowia – już tak

”

W 2015 r. przeciętne wynagrodzenie netto w gospo­ darce narodowej wg GUS wynosiło w Polsce niespełna 2800 zł, ale już mediana wynagrodzenia była na po­ ziomie nieco ponad 2350 zł (tj. połowa zarabia mniej, połowa więcej). Natomiast tzw. dominanta (najczęściej wypłacane wynagrodzenie) to niespełna 1800 zł. Rów­ nież wg GUS poziom wydatków niższy od przyjętej stopy ubóstwa odnotowano u 15,5% osób w gospodar­ stwach domowych w Polsce w 2015 r., w tym 6,5% osób doświadczyło skrajnego ubóstwa (minimum egzy­ stencji) i co gorsza, odsetek ten powiększył się o prawie punkt procentowy od 2008 r. To oznacza, że wprowa­ dzenie reformy i świadczenia niosło potencjał poprawy sytuacji finansowej w wielu gospodarstwach domo­ wych w Polsce. Pieniądze zaoszczędzone na wydat­ kach związanych z zaspokojeniem potrzeb życiowych dzieci mogły być przeznaczone na inne cele, co mogło wpływać pozytywnie na status społeczno-ekonomiczny gospodarstw domowych, które korzystają ze świadcze­ nia. Wiele wyników badań empirycznych – wśród nich najpopularniejsze, tzw. Black report2, przeprowadzone w Wielkiej Brytanii już kilka dekad temu – wykaza­ ło, że osoby z wyższym statusem socjoekonomicznym cieszą się lepszym stanem zdrowia niż osoby z gorszym statusem socjoekonomicznym. Tak więc ustawa „Ro­ dzina 500+”, wpływając na poprawę statusu socjo­ ekonomicznego osób w gospodarstwach domowych, niesie ze sobą potencjał wyrównania różnic w zdrowiu, w sposób pośredni oddziałując na komponent statusu socjoekonomicznego, czyli sytuację materialną. Może jednak pojawić się zarzut, że regulacja ta ma jedno­ cześnie negatywny wpływ na wyrównywanie różnic w zdrowiu poprzez wprowadzenie kryterium docho­ du na osobę przy otrzymaniu świadczenia na pierwsze dziecko, przez co dyskryminuje osoby bardziej zamoż­ ne. Dowiedziono3 jednak, że związek pomiędzy docho­ dem a oczekiwaną długością życia (pośrednia miara stanu zdrowia) ma charakter nielinearny, co oznacza, że taki sam poziom zwiększenia dochodu u osób z ni­ skim i wysokim dochodem spowoduje znacząco więk­ sze korzyści u tych pierwszych (zgodnie z teorią maleją­ cej użyteczności dochodu). Zarzut jest więc niesłuszny z punktu widzenia teorii użyteczności. Umiejscowienie tej reformy w kontekście badań empirycznych oraz teo­ rii ekonomicznych sprawia, że okazuje się ona skutecz­ na w zmniejszaniu nierówności w zdrowiu. Jest ona przykładem łagodzenia efektów stratyfikacji społecznej menedżer zdrowia 57

społeczeństwo

Fot. gettyimages/Gary Waters

”

Ustawa 500+, wpływając na poprawę statusu socjoekonomicznego osób w gospodarstwach domowych, niesie ze sobą potencjał pozytywnego wpływu na wyrównanie różnic w zdrowiu

”

ze względu na dochód, a konkretniej powszechną stra­ tegią społecznej redystrybucji nacelowaną na relokację zasobów finansowych.

Refundacja leków Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia ży­ wieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122 poz. 696) precyzuje warunki tego, co znamy pod pojęciem programu lekowego, czyli programu zdro­ wotnego obejmującego technologię lekową, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych. W art. 25 pkt 6g czyta­ my, co ma podstawowe znaczenie w dyskusji o nierów­ ności w zdrowiu, że projekt programu lekowego musi zawierać jego nazwę, cel, opis problemu medycznego, a także opis kryteriów włączenia do programu, mo­ nitorowanie programu itp. Część dotycząca kryteriów włączenia budzi wątpliwości, jeśli chodzi o koncepcję wyrównywania różnic w zdrowiu. Wiele wysokokosz­ towych terapii, np. stosowanych w chorobach rzadkich lub chemioterapii, jest ogromnym obciążeniem finan­ sowym dla budżetu płatnika. Dlatego zrozumiałe jest, że regulator systemu wprowadził kryteria dostępu do 58 menedżer zdrowia

programów lekowych. Programy lekowe zostały prze­ widziane, aby dać pacjentom możliwość skorzystania z innowacyjnych terapii. To zgadza się z wizją egali­ tarnego systemu ochrony zdrowia, polegającego na równym dostępie do świadczeń zdrowotnych, w któ­ rym właściwymi płatnikami są osoby odprowadzające składkę ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, które w związku z tym mają prawo do korzystania ze świad­ czeń, w tym z programów lekowych. Ponad dekadę temu nie było możliwości skorzystania z innowacyj­ nych terapii inaczej niż poprzez udział w badaniach klinicznych. Ze społecznego punktu widzenia grupa pacjentów uczestniczących w programach lekowych powiększa korzyść społeczną (zdrowotną). Efekt ten jest wzmocniony, jeśli pacjent, który skorzystał z pro­ gramu lekowego, opuszcza go, pozostawiając miejsce dla innych pacjentów, którzy również mogą skorzystać z terapii, co jeszcze bardziej powiększa korzyść społecz­ ną (choć z uwagi na przewlekły charakter chorób ta­ kie przypadki są raczej rzadkie). Program lekowy jest przykładem oddziaływania na determinantę pośred­ niczącą w redukowaniu czy łagodzeniu konsekwencji choroby w strategii selektywnej (bo obejmującej grupę chorych). Jasno sprecyzowane kryteria włączenia nie grudzień 9/2017

społeczeństwo

”

są niespodzianką i nie powinny być pojmowane w ka­ tegoriach ekonomicznych jako sprzyjające nierówności w zdrowiu, ponieważ leki muszą być dostarczane od­ powiednio zdefiniowanym pacjentom dla maksymali­ zacji korzyści terapeutycznych. Jest to w pełni zgodne z ekonomiczną zależnością pomiędzy równością a wy­ dajnością (tzw. efficiency-equity trade-off ).

”

Bezpłatne leki dla seniorów Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środ­ ków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywienio­ wego oraz wyrobów medycznych (Dz. Urz. Min. Zdr. z 2017 r. poz. 71) jest regulacją znaną jako „bezpłatne leki dla seniorów” (kryterium wieku ≥ 75 lat) pozwala­ jącą beneficjentom otrzymywać 100-procentową refun­ dację (czyli za zerową odpłatnością) leków znajdujących się na liście. Poprzednio seniorów obejmowały ustawowe warunki refundacji i dopłaty, np. w wysokości 70% re­ fundacji (czyli 30% dopłaty). Dowody naukowe i ob­ serwacje kliniczne o przeciętnie gorszym stanie zdrowia i multichorobowości osób starszych są powszechnie zna­ ne. Ten fakt wiąże się z koniecznością polifarmacji, czyli stosowania kilku różnych leków naraz. To istotne dla budżetów seniorów obciążenie finansowe zostało zredu­ kowane przez tę regulację prawną, co sprzyja pomniej­ szeniu nierówności w zdrowiu wynikającej z determi­ nanty strukturalnej, tj. wieku. Regulacja ta, podobnie jak program lekowy, jest przykładem powszechnej stra­ tegii redukowania czy łagodzenia konsekwencji choroby.

Skutek odwrotny do zamierzonego Wydaje się, że omówione regulacje przynoszą wy­ łącznie pozytywne efekty w wyrównywaniu różnic w zdrowiu na skalę populacyjną, biorąc pod uwagę kryterium maksymalizacji korzyści społecznych. Na­ leży wspomnieć, że wpływ tych reform na nierówności w zdrowiu został w artykule rozpatrzony pod kątem teorii i dowodów ekonomicznych. Przy niełatwych de­ cyzjach o wdrożeniu reform należy rozważyć również inne potencjalne efekty reform, w tym niekorzystne, oraz zastanowić się, czy nie istnieją inne, lepsze sposo­ by podejścia do wybranego problemu. Konsekwencje regulacji bardzo rzadko są czarno-białe, a najczęściej mają wiele odcieni szarości.

Na przykład krytyka ustawy „Rodzina 500+” związana jest z pewnym niepożądanym efektem opi­ sanym przez Rawlsa. Po wprowadzeniu ustawy część osób pracujących na umowach z niskimi wynagrodze­ niami zrezygnowała ze stosunku pracy, przez co auto­ matycznie spełniła kryterium dochodowe i odtąd jest upoważniona do pobierania dodatkowego świadczenia na pierwsze dziecko. Wiązało się to ze zwiększeniem bezrobocia i opieraniem w większym stopniu budżetu gospodarstwa domowego na świadczeniach socjalnych.

Wydaje się, że ustawa przynajmniej częściowo dała grudzień 9/2017

Wydaje się, że omówione regulacje mają wyłącznie pozytywny wpływ na wyrównywanie różnic w zdrowiu w skali populacyjnej

zachętę do takich praktyk. Mniej osób pracujących oznacza zaś mniejszy wypracowany produkt krajowy brutto (PKB), a to z kolei oznacza, że społeczeństwo ubożeje o ten niewyprodukowany PKB, włączając w to tę część, dla której stworzono reformę, aby zapobiec ubożeniu. To pewien paradoks polegający na odwrot­ nym do założonego efektu w dłuższej perspektywie czasu. Dodatkowo, myśląc w kategoriach kosztu al­ ternatywnego (oportunistycznego), reforma kosztuje rocznie ponad 23 mld zł, które są dużą częścią wydat­ ków budżetowych, a które nie mogą być przeznaczone na nic innego. Należy zadać pytanie, czy w związku z potencjalnym korzystniejszym wpływem na wyrów­ nanie nierówności w zdrowiu lepszym rozwiązaniem nie byłyby znaczące ulgi podatkowe dla rodziców oraz świadczenia finansowe w wysokości zmniejszającej ry­ zyko efektu niepożądanego opisanego przez Rawlsa.

Potencjalna krytyka programów lekowych pod ką­ tem redukowania nierówności w zdrowiu dotyczy cze­ goś, co ekonomika zdrowia nazywa kryterium „rów­ nego leczenia równej (tej samej) potrzeby zdrowotnej”.

Kryteria włączenia do programu lekowego jasno defi­ niują np. maksymalny wiek pacjenta, a więc pacjent starszy, który tego kryterium nie spełnia, a przejawia taką samą potrzebę leczenia (lub być może większą, bo wynikającą z pogarszania się prognozy wraz z wie­ kiem), tego leczenia nie otrzymuje. W tym sensie pro­ gram lekowy ewidentnie dyskryminuje pewne grupy pacjentów z uwagi na ich strukturalne determinanty (opisane w modelu WHO), przyczyniając się do po­ głębienia nierówności w zdrowiu lub co najmniej do zmniejszenia efektu pozytywnego wywołanego przez grupę pacjentów, która leczenie otrzymała.

Krzysztof Łach Autor był asystentem w Zakładzie Promocji Zdrowia Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ w Krakowie (2010–2013). Obecnie pełni funkcję pricing & market access associate manager w Creativ-Ceutical w Krakowie.

Przypisy Solar O., Irwin A., A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Genewa 2010.

2 Townsend P., Davidson N. (red.), The Black Report, [w:] Townsend P., Davidson N., Whitehead M., Inequalities in Health. The Black Report and the Health Divide, Penguin Books, 2nd edition, Londyn 1992.

3 Rodgers G.B., Income and inequality as determinants of mortality: An international cross-section analysis. Population Studies. „A Journal of Demography Volume” 33(2)/1979, s. 343-351.

1

menedżer zdrowia 59

badania kliniczne

Łatwiej zbadać lek niż stworzyć portal

Fot. © iStockphoto.com

Kliniczne opóźnienie Gdy Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz uchylenia dyrektywy 2001/20/WE wchodziło w życie, nikt nie przewidywał, że jeszcze po pięciu latach od uchwalenia zawarte w nim przepisy wciąż nie będą stosowane.

Powodem jest zapis mówiący, że zaczyna ono obo­ wiązywać po upływie sześciu miesięcy od publikacji zawiadomienia o pełnej funkcjonalności unijnego por­ talu służącego do rejestracji badań klinicznych. Choć w dokumencie optymistycznie określono, że ten termin nie może być wcześniejszy niż 28 maja 2016 r., to dziś wiadomo, że opóźnienie w pracach nad portalem po­ woduje, iż najprawdopodobniej nie nastąpi to wcześniej niż w 2019 r.

Ustawa okołorozporządzeniowa Mimo że przepisy rozporządzenia obowiązują wprost, to jego sprawne funkcjonowanie wymaga uchwalenia tzw. ustawy okołorozporządzeniowej, któ­ ra dopasuje krajowe rozwiązania do wymogów prawa obejmującego obszar całej Wspólnoty Europejskiej.

Do uregulowania przez państwa członkowskie pozo­ stawiono m.in. określenie krajowego organu kompe­ tentnego do wydania zgody na prowadzenie badania, 60 menedżer zdrowia

system oceny etycznej wniosku, zakaz lub ogranicze­ nie badań w określonych populacjach, kwestie opłat, odszkodowania za szkody odniesione przez uczestni­ ków badania oraz zakres odpowiedzialności cywilnej i karnej.

Najważniejszą i wręcz nieodzowną kwestią związaną z funkcjonowaniem Rozporządzenia 536/2014 wydaje się przebudowa polskiego systemu oceny etycznej ba­ dań klinicznych.

Rozporządzenie mówi, że w każdym kraju człon­ kowskim ma być wydana jedna decyzja dotycząca możliwości prowadzenia badania klinicznego i pobrana jedna opłata. Państwa członkowskie mają zapewnić, by terminy i procedury dotyczące oceny badania przez ko­ misje bioetyczne oraz kompetentny organ były zgodne z terminami i procedurami określonymi w tym doku­ mencie. Praktycznie wyklucza to możliwość zachowa­ nia aktualnego porządku z 55 lokalnymi komisjami, z których jedna – wybrana przez sponsora – opiniowa­ grudzień 9/2017

badania kliniczne

łaby projekt, przedstawiając podjętą uchwałę prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w celu dalszego procedowania. Po upływie ściśle określonego, znacz­ nie krótszego niż obecnie, terminu brak opinii komi­ sji bioetycznej ma być uznany za milczącą zgodę na rozpoczęcie badania. Zupełnym novum jest też wymóg, by w skład komisji bioetycznej wchodzili również pa­ cjenci lub osoby reprezentujące ich interes. Państwa członkowskie mają ponadto zapewnić, by osoby oce­ niające wniosek były niezależne od sponsora, ośrodka, w którym prowadzone jest badanie, i badaczy, a także by w związku z ocenianym badaniem nie pozostawały w konflikcie interesów i nie podlegały żadnym niepo­ żądanym wpływom. Powyższe wymagania oznaczają duże zmiany zarówno w składzie, jak i w sposobie dzia­ łania krajowych komisji bioetycznych.

Zmiany legislacyjne W tym celu konieczne jest przygotowanie ustawy wprowadzającej zawarte w rozporządzeniu rozwiąza­ nia oraz uchylenie bądź zmiana przepisów rozdziału 2a ustawy Prawo farmaceutyczne, który określa zasady prowadzenia badań klinicznych.

Z perspektywy branży istotne jest wprowadzenie zmian legislacyjnych nie tylko w minimalnym zakre­ sie, wynikającym z dostosowania do wymogów Roz­ porządzenia 536/2014. Sponsorzy, badacze oraz inne osoby zaangażowane w prowadzenie badań klinicznych liczą na to, że przy okazji dostosowywania krajowych przepisów do wymagań rozporządzenia zmienione lub doprecyzowane zostaną co najmniej zasady ubezpieczeń i odszkodowań w badaniach klinicznych oraz finanso­ wania świadczeń zdrowotnych, a ponadto nastąpi znie­ sienie barier administracyjnych. Na potrzebę zmian, które zwiększą konkurencyjność Polski wobec innych krajów pod względem lokowania badań klinicznych, wskazał raport PwC „Badania kliniczne w Polsce”.

Z analizy tej płynie wniosek, że mamy duży potencjał, którego niejako na własne życzenie nie wykorzystuje­ my. Czechy czy Węgry, mimo że kilkukrotnie mniej­ sze, wcale nie odbiegają od nas znacząco pod względem liczby rozpoczynających się co roku badań klinicznych.

Straciliśmy impet Opóźnienie w pracach nad stworzeniem unijnego portalu daje państwom członkowskim dodatkowy czas na przygotowanie przepisów dotyczących kwestii pozostawionych krajowej legislacji oraz zwiększających ich konkurencyjność. Niestety odsuwa również wiszą­ cy nad ustawodawcą miecz Damoklesa, który niejako zmuszał do szybkiego działania. Obserwacja działań legislacyjnych wskazuje, że na przygotowanie i uchwa­ lenie dobrej ustawy trzeba co najmniej dwóch lat. Choć w przypadku ustawy umożliwiającej funkcjonowanie rozwiązań zawartych w Rozporządzeniu 536/2014 nie grudzień 9/2017

1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200

449

2012

442

2013

Polska Czechy

396

441

458

2014

2015

2016

Niemcy Węgry

Wieka Brytania

Rycina 1. Liczba rozpoczynających się badań klinicznych startujemy od zera, to liczba elementów, które wyma­ gają zmiany w stosunku do obecnego stanu prawne­ go, nie jest wcale mała. Sponsorzy, badacze oraz inne osoby zaangażowane w prowadzenie badań klinicznych z wielkimi nadziejami przyjęli informację o powołaniu w maju ubiegłego roku zespołu do spraw opracowania rozwiązań legislacyjnych w zakresie badań klinicznych produktów leczniczych. Wydawało się, że prace nabio­ rą niespotykanego do tej pory tempa. Niestety, gdy na początku tego roku zespół zakończył prace, przed­ stawiając 17 rekomendacji zmian, roszady personalne w Ministerstwie Zdrowia spowodowały, że straciliśmy pierwotny impet.

Zróbmy coś już teraz Sponsorów badań klinicznych najbardziej w tej chwili uwierają wymagania administracyjne, a przede wszystkim konieczność składania wraz z wnioskiem o wydanie pozwolenia na prowadzenie badania podpi­ sanych umów z badaczem i ośrodkiem. Ich negocjacje trwają co najmniej kilka miesięcy i muszą być zakoń­ czone przed złożeniem wniosku. Jesteśmy obecnie jedy­ nym krajem Wspólnoty Europejskiej, który trzyma się tego wymogu, podczas gdy nawet Bułgaria, w której początkowo było to uzasadnione dużą korupcją, już dawno z tego zrezygnowała. Wydaje się, że przy sto­ sunkowo częstych nowelach ustawy Prawo farmaceutyczne wykreślenie z art. 37m ust. 2 punktu mówiącego o konieczności składania wraz z wnioskiem o rozpo­ częcie badania klinicznego umów zawartych między stronami na rzecz dołączania opisu finansowania bada­ nia klinicznego, informacji na temat transakcji finan­ sowych oraz rekompensat wypłacanych uczestnikom i badaczom lub ośrodkom za udział w badaniu klinicz­ nym jest minimum, które można zrobić, by w Polsce było wykonywanych więcej badań klinicznych.

Wojciech Masełbas Autor jest prezesem Polskiego Związku Pracodawców Firm Prowadzących Badania Kliniczne na Zlecenie (PolCRO).

menedżer zdrowia 61

prawo

Fot. © iStockphoto.com 2x

Nie ma błędu medycznego, ale jest zadośćuczynienie

Kara bez winy?

Z każdym rokiem wzrasta liczba procesów sądowych dotyczących błędów medycznych – lekarzy powoli przestają dziwić próby udowodnienia przez pacjentów, że ich działania medyczne były obarczone nieprawidłowościami. Coraz częściej pojawiają się jednak roszczenia oparte na naruszeniu praw pacjenta niemające związku z efektem leczenia.

62 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

prawo

Temat jest istotny, gdyż zasądzane z tego tytułu za­ dośćuczynienia sięgają kilkudziesięciu tysięcy złotych.

Po takim procesie lekarze z niedowierzaniem opuszcza­ ją sale sądowe – bo skoro błędu medycznego nie było, to co jest podstawą zasądzanych rekompensat?

Prawa pacjenta… ale jakie?

Prawa pacjenta regulują akty rangi ustawowej.

Warto wymienić kilka przykładowych praw pacjenta istotnych z punktu widzenia poruszanej w niniejszym artykule tematyki. Należy pamiętać, że obok posza­ nowania godności i intymności czy zachowania w ta­ jemnicy informacji o jego stanie zdrowia, dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych – pacjent ma prawo do uzyskania informacji przed planowanym świadczeniem zdrowotnym, dotyczących również moż­ liwych powikłań, zagrożeń i alternatywnych metod le­ czenia. Coraz częściej dochodzi także do naruszeń praw pacjenta w procesie wyrażania przez niego zgody na zabieg.

Zgoda na zabieg By zgoda pacjenta prawnie legalizowała działania podejmowane przez lekarza, a w konsekwencji pozwo­ liła uniknąć ewentualnej odpowiedzialności, musi speł­ niać kilka warunków. Ważna jest forma jej wyrażenia.

Przy prostym zabiegu wystarczy zgoda ustna, jednak każdy zabieg chirurgiczny czy metoda leczenia lub diagnostyki związana z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta muszą być poprzedzone zgodą pisemną, zło­ żoną przez osobę uprawnioną. I tutaj należy pamiętać, że podpis pacjenta nie gwarantuje „bezpieczeństwa”.

Zgoda pacjenta musi być, po pierwsze, złożona przed zabiegiem, a po drugie, musi być świadoma i dobro­ wolna. Lekarz musi udzielić pacjentowi szczegółowych informacji dotyczących planowanych procedur me­ dycznych, wskazać korzyści, zagrożenia i ewentualne komplikacje, ale także alternatywne metody leczenia.

Każdy ubytek w tych informacjach może zostać uzna­ ny za równoznaczny z naruszeniem prawa do zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Informacja o zabiegu Orzeczenia sądu dotyczące naruszenia praw pacjen­ ta niejednokrotnie wywołują zdziwienie, zwłaszcza gdy lekarz działał z należytą starannością i nie popełnił żadnego błędu. Przykładem takiej sytuacji może być sprawa, w której pacjentka skierowała pozew przeciw­ ko szpitalowi, domagając się pieniężnego zadośćuczy­ nienia, a w uzasadnieniu wskazała, że podczas zabiegu wycięcia tarczycy i węzłów chłonnych doszło do uszko­ dzenia przełyku, w wyniku czego konieczne były dal­ sze zabiegi i przeprowadzenie długotrwałego, obciąża­ jącego i nie do końca skutecznego procesu leczenia. Co ważne, w pozwie znalazły się twierdzenia, że personel grudzień 9/2017

”

Lekarze z niedowierzaniem opuszczają sale sądowe – bo skoro błędu medycznego nie było, to co jest podstawą zasądzanych rekompensat?

”

medyczny nie udzielał jej niezbędnych informacji o sta­ nie zdrowia, pojawiających się komplikacjach i kolejno wykonywanych zabiegach. W aktach sprawy znajdo­ wała się dokumentacja medyczna pacjentki i podpisane przez nią formularze zgody na zabieg, zawierające sze­ rokie informacje o zabiegu. Nie było tam jednak infor­ macji o jednym z możliwych powikłań – uszkodzeniu przełyku, o którym nie wspomniał pacjentce również personel medyczny przed podjęciem działań.

W toku procesu sądowego wypowiedział się biegły medyczny, który jednoznacznie stwierdził, że uszko­ dzenie przełyku nie było następstwem nieprawidło­ wości w podejmowanych działaniach medycznych ani w żadnym stopniu nie było skutkiem błędu w sztuce lekarskiej. Mimo takiej opinii sąd uznał jednak, że kobiecie przysługuje zadośćuczynienie pieniężne za krzywdę doznaną przez nią w związku naruszeniem jej praw jako pacjentki, polegającym na nieudzieleniu jej niezbędnych informacji przed zabiegiem. Lekarz powinien był poinformować pacjentkę o wszystkich powikłaniach, do jakich może dojść wskutek zabiegu, w tym o możliwości uszkodzenia przełyku. Jest to co­ raz bardziej popularne stanowisko sądów.

Metody leczenia Kolejne ważne i zdumiewające orzeczenie sądu do­ tyczyło wyboru przez lekarza metody leczenia małego pacjenta. Mimo że to lekarz decyduje, co będzie dla pa­ cjenta najlepsze, i to on ma odpowiednią wiedzę i do­ świadczenie, to jednak pewne działania informacyjne względem pacjenta musi podjąć przed przystąpieniem do działań. Matka dziecka, które doznało otwartego złamania obu kości przedramienia lewego, domagała się zapłaty od szpitala wysokiego zadośćuczynienia za doznaną przez jej córkę krzywdę w konsekwencji pro­ wadzonego leczenia. W pozwie wskazała, że lekarze nie udzielili jej informacji, że istnieją dwie równorzędne metody leczenia złamania i przedstawili jej jedynie tę, która ich zdaniem była adekwatna do stanu zdrowia dziecka, czyli nastawienie złamania kości przedramie­ nia i unieruchomienie gipsowe. W związku z bólami, na które skarżyło się dziecko, rodzice postanowili jed­ nak skonsultować jego stan z innym lekarzem, w pry­ watnym gabinecie. Okazało się, że nowy lekarz miał menedżer zdrowia 63

prawo

”

Lekarz powinien pamiętać, że na rozmowę z pacjentem przed zabiegiem warto poświęcić kilka minut więcej, by dokładnie przedstawić charakterystykę planowanego świadczenia zdrowotnego

”

wątpliwości co do prawidłowości zrostu ręki i stwier­ dził, że takie ustawienie odłamów wymaga leczenia operacyjnego. W efekcie przeprowadzono zabieg chi­ rurgiczny.

W toku postępowania sądowego w tej sprawie wy­ powiedział się biegły z zakresu chirurgii ortopedycznej i urazowej, który stwierdził, że przyjęto słuszną metodę leczenia złamań kości u dzieci – nastawienie złamania kości przedramienia i unieruchomienie gipsowe. Nie było nieprawidłowości w postępowaniu lekarzy, a za­ tem leczenie nie miało cech błędu. Sąd uznał jednak, że w szpitalu doszło do naruszenia prawa pacjentki co do zakresu uzyskiwanych informacji dotyczących leczenia 64 menedżer zdrowia

– nie miała ona bowiem wiedzy, że od początku istnia­ ła możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.

Jak się zabezpieczyć? Świadomość pacjentów w zakresie przysługujących im praw jest coraz większa. Poddając się działaniom leczniczym, bacznie obserwują podejmowane wobec nich czynności, śledzą i analizują przekazywane im in­ formacje, często domagając się ich uszczegółowienia.

Czy można się zabezpieczyć przed ewentualnymi pro­ cesami? Jakie kroki może podjąć lekarz, a jakie dyrek­ cja? Jak pokazują opisane wyżej przypadki, na rozmo­ wę z pacjentem przed zabiegiem warto poświęcić kilka minut więcej, by dokładnie przedstawić charakterysty­ kę planowanego świadczenia zdrowotnego i możliwe powikłania, wspomnieć o alternatywnych metodach leczenia, a także uargumentować swój wybór.

Dyrekcja natomiast powinna uczulić lekarzy na kwestie naruszenia praw pacjenta, np. poprzez prze­ prowadzenie odpowiednich szkoleń. Zmobilizować do tych działań powinna wysokość zasądzanych zadość­ uczynień – zdarzyło się bowiem, że opiewały one nawet na 50 tys. zł.

Katarzyna Włodarczyk Autorka jest ekspertem Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni. grudzień 9/2017

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2018 r.

(10 numerów) 1–10/2018

PROMOCJA

Roczna prenumerata (2018, 10 numerów) w tym VAT 5%

Promocja trwa do 31 stycznia 2018 r.

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2018 (10 numerów) – 100 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

prawo

Fot. © iStockphoto.com 2x

Przesyłanie podmiotom leczniczym korespondencji dotyczącej leków w kontekście obowiązujących przepisów

Reklama

czy informacja Wykonawcy, tj. firmy i hurtownie farmaceutyczne oraz inne podmioty działające w ich imieniu i na ich zlecenie, kierują do podmiotów leczniczych, w tym do szpitali, korespondencję dotyczącą produktów leczniczych. Korespondencja ta ma różny charakter, a także różne mogą być powody jej przesłania.

Po pierwsze, część tej korespondencji jest przesyła­ na na wyraźną prośbę szpitali, np. wtedy, gdy szpital zwraca się z zapytaniem dotyczącym aktualnej oferty oraz cen leków. Wówczas przedmiotem korespondencji są z reguły katalogi handlowe i listy cenowe dotyczące leków.

Po drugie, część pism kierowanych do szpitali jest związana z organizacją i przeprowadzeniem zamó­ wienia publicznego – przetargu na leki. Zamawiają­ cy może bowiem przeprowadzić dialog techniczny1, który poprzedza właściwe postępowanie o udzielenie zamówienia. Ponadto wykonawcy, tj. firmy i hurtow­ nie farmaceutyczne, mogą kierować do zamawiających wnioski o wyjaśnienie treści specyfikacji istotnych

warunków zamówienia2, a zamawiający mogą wystę­ pować do wykonawców o wyjaśnienie treści złożonej oferty3.

Po trzecie, można wyodrębnić kategorię korespon­ dencji, która obejmuje pisma kierowane do podmio­ tów leczniczych nie na ich prośbę i niezwiązane bezpo­ średnio z organizacją i przeprowadzeniem zamówienia publicznego – przetargu na leki. W ramach takiej korespondencji mogą pojawić się pisma obejmujące informacje, które mają przedstawić lek w korzyst­ nym świetle, również takie, które nie zostały zawarte w Charakterystyce produktu leczniczego i dokumentach rejestracyjnych dotyczących danego leku. Są to infor­ A rt. 38 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19 poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r.

(Dz.U. z 2017 r. poz. 1579). Art. 38 [Wyjaśnienie treści specyfikacji] „1. Wykonawca może zwrócić się do zamawiającego o wyjaśnienie treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia […]”.

3 Art. 87 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19 poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 1579). Art. 87 ust. 1 [Wyjaśnienia wykonawcy] „1. W toku badania i oceny ofert zamawiający może żądać od wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Niedopuszczalne jest prowadzenie między zamawiającym a wykonawcą negocjacji dotyczących złożonej oferty oraz, z zastrzeżeniem ust. 1a i 2, dokonywanie jakiejkolwiek zmiany w jej treści”.

2

1

rt. 31a ust. 1 i ust. 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień A publicznych (Dz.U. Nr 19 poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r.

(Dz.U. z 2017 r. poz. 1579). Art. 31a [Dialog techniczny] „1. Zamawiający, przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia, może poinformować wykonawców o planach i oczekiwaniach dotyczących zamówienia, w szczególności może przeprowadzić dialog techniczny, zwracając się do ekspertów, organów władzy publicznej lub wykonawców o doradztwo lub udzielenie informacji w zakresie niezbędnym do przygotowania opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub określenia warunków umowy. 2. Dialog techniczny prowadzi się w sposób zapewniający zachowanie uczciwej konkurencji oraz równe traktowanie potencjalnych wykonawców i oferowanych przez nich rozwiązań”.

66 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

prawo

macje dotyczące stosowania leku poza wskazaniami określonymi w Charakterystyce produktu leczniczego albo opisujące cechy lub właściwości leku nieujęte w tym dokumencie. Co więcej, wśród takiej korespondencji znajdują się także pisma, które powołują się na prze­ prowadzone badania leku, ale nie precyzują, o jakie badania chodzi. Dla przykładu można wskazać pi­ smo producenta leku, który przekonywał szpitale, że zgodnie z dodatkowymi badaniami znajdującymi się w posiadaniu producenta (bez dokładnego wskaza­ nia, o jakie badania chodzi), stabilność leku w postaci proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań po rozcieńczeniu jest dłuższa, niż wynika to z Charakterystyki produktu leczniczego. Zdarza się też, że wyniki określonych badań dotyczących leku są prezentowane w pismach do szpitali w sposób wybiórczy i niekom­ pletny. Firmy oraz hurtownie farmaceutyczne kierują do szpitali również informacje o tym, że dany lek jest tańszy od oferowanych przez konkurencję.

W tym kontekście należy podkreślić, że kierowa­ nie do podmiotów leczniczych, w tym szpitali, kore­ spondencji dotyczącej leków nie jest obojętne z punk­ tu widzenia przepisów. Jest bowiem wiele regulacji prawnych, na podstawie których należy oceniać taką korespondencję. Chodzi tu przede wszystkim o przepi­ sy ustawy Prawo zamówień publicznych4, ustawy Prawo farmaceutyczne5 oraz ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji6.

Należy mieć świadomość, że kierowanie do podmio­ tów leczniczych informacji o lekach może przybrać po­ stać reklamy leku, a tym samym istotne jest rozróżnie­ nie, które informacje przekazywane do szpitala nie są jeszcze reklamą, a która już są. Taka świadomość może mieć istotne znacznie wobec możliwości postawienia autorowi korespondencji zarzutów dotyczących kwali­ fikowania korespondencji jako niedozwolonej reklamy lub czynu nieuczciwej konkurencji.

Pojęcie reklamy produktu leczniczego Zgodnie z art. 52 ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne „Reklamą produktu leczniczego jest działalność pole­ gająca na informowaniu lub zachęcaniu do stosowania produktu leczniczego, mająca na celu zwiększenie: licz­ by przepisywanych recept, dostarczania, sprzedaży lub konsumpcji produktów leczniczych”.

Uwzględniając treść art. 52 ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne, istotna jest intencja, dążenie do jednego z określonych w ustawie celów, tj.: (i) zwiększenia licz­ by przepisywanych recept, (ii) zwiększenia dostarczania stawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. U Nr 19 poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 1579).

5 Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126 poz. 1381 z późn. zm.), t.j. z dnia 7 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz.

2142).

6 Ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. Nr 47 poz. 211 z późn. zm.), t.j. z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U. Nr 153 poz. 1503).

4

grudzień 9/2017

leków, (iii) zwiększenia sprzedaży leków, (iv) zwiększe­ nia konsumpcji leków7.

Określone postępowanie może zostać uznane za re­ klamę produktu leczniczego, jeśli polega na przeka­ zaniu informacji dotyczącej produktu z jednoczesnym zachęcaniem do jego stosowania – czyli musi to być informacja opisująca produkt leczniczy w sposób za­ chęcający do jego stosowania, przekazywana w celu zwiększenia liczby przepisanych recept, dostarczenia, sprzedaży lub konsumpcji8.

Ta definicja dotyczy zarówno reklamy kierowanej do publicznej wiadomości, jak i do osób uprawnionych do wystawiania recept oraz zaopatrujących w produkty lecznicze9.

W związku z tym, że w przepisach nie ma defini­ cji osoby prowadzącej obrót produktami leczniczymi, wskazuje się, że z brzmienia przepisów wynika, iż chodzi o osoby, które z racji zajmowanego stanowiska lub peł­ nionej funkcji mają istotny wpływ na podejmowanie de­ cyzji związanych z zaopatrzeniem w produkty lecznicze10.

Należy zatem przyjąć, że reklama polega na przeka­ zaniu informacji opisującej produkt leczniczy w spo­ sób zachęcający do jego stosowania, w tym przekazaniu informacji osobom prowadzącym obrót produktami leczniczymi, czyli osobom, które z racji zajmowanego stanowiska lub pełnionej funkcji mają istotny wpływ na podejmowanie decyzji związanych z zaopatrzeniem w produkty lecznicze.

W tym kontekście korespondencja dotycząca leków przekazywana do szpitali może być uznana za speł­ niającą cechy reklamy leku, jeżeli zawiera informacje opisujące produkt leczniczy w sposób zachęcający do jego stosowania.

Jeszcze informacja czy już reklama?

Należy zgodzić się z autorami powoływanego ko­ mentarza do ustawy Prawo farmaceutyczne, że definicje reklamy są na ogół nieostre ze względu na różnorod­ ność postaci, które reklama może przybierać, środków, którymi może się posługiwać, a także specyfikę pro­ duktów będących przedmiotem reklamy11.

Brak jednolitych kryteriów, które przekazy należy zaliczyć do reklamy, powoduje, że niejednokrotnie za­ cierają się granice między reklamą a innymi komuni­ katami pojawiającymi się na rynku, takimi jak infor­ macja handlowa czy ogłoszenie12.

Należy podkreślić, że z definicji reklamy określonej w art. 52 ustawy Prawo farmaceutyczne wynika, że po­ jęciem reklamy objęte są także działania polegające na Tak też w Prawo farmaceutyczne. Komentarz, pod redakcją prof. dr hab. Leszka Ogiegło, wydanie: 2, Warszawa 2015 r.

8Wyrok WSA w Warszawie z 3.10.2007 r., VII SA/WA 1157/07, Legalis.

9Wyrok WSA w Warszawie z 19.12.2007 r., VII SA/WA 1711/07, Legalis.

10 Świerczyński M.: Reklama produktów leczniczych według znowelizowanej ustawy – Prawo farmaceutyczne. Monitor Prawniczy. Maj 2003. Rocznik 11, nr 10, 450–457, w: Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

11 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

12 Tak też Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

7

menedżer zdrowia 67

prawo

informowaniu, a nie tylko na zachęcaniu do stosowania produktu. Wskazana sytuacja jest skutkiem noweliza­ cji ustawy Prawo farmaceutyczne z 30 marca 2007 r.13, zgodnie z którą zmieniono brzmienie art. 52 ust. 1, za­ stępując spójnik „i” spójnikiem „lub”, co zgodnie z lite­ ralną wykładnią rozszerza pojęcie reklamy produktów leczniczych także na przekaz informacyjny. Oczywiście chodzi o taki przekaz informacyjny, który opisuje lek w sposób zachęcający do jego stosowania, a więc za­ wierający elementy wartościujące, wykraczające poza obiektywną, neutralną informację.

W praktyce trudności interpretacyjne są nieuniknio­ ne i dotyczą ustalenia, kiedy nadawca informacji dąży do wywarcia określonego wpływu na odbiorców dla osiągnięcia jednego z określonych w ustawie celów, tj.: (i) zwiększenia liczby przepisywanych recept, (ii) zwięk­ szenia dostarczania leków, (iii) zwiększenia sprzedaży leków, (iv) zwiększenia konsumpcji leków.

Neutralna informacja, bez podtekstu, nie powinna zatem podlegać ograniczeniom właściwym dla reklamy.

Wydaje się, że o tym, czy określony przekaz ma charak­ ter informacyjny czy perswazyjny, powinno przesądzać to, czy odnosi się do atrakcyjności produktu, zwłaszcza w porównaniu z innymi podobnymi (tańszy, skutecz­ niejszy, łatwiej przyswajalny itd.), czy też dotyczy rze­ czowych i weryfikowalnych cech tego produktu14.

W art. 52 ust. 3 ustawy Prawo farmaceutyczne okre­ ślono enumeratywną listę wyłączeń obejmującą dzia­ łania, które nie są uznawane za reklamę. Wyłączenia te dotyczą przekazów o charakterze informacyjnym, pozbawionych wszelkich sugestii promocyjnych15.

Ustawa Prawo farmaceutyczne wyłącza z zakresu poję­ cia reklamy informacje umieszczone na opakowaniach oraz załączone do opakowań. Informacje te powinny zostać opracowane na podstawie Charakterystyki produktu leczniczego i zgodnie z nią16.

Również korespondencja, której towarzyszą materiały informacyjne o charakterze niepromocyjnym, konieczne do udzielenia odpowiedzi na pytania dotyczące prawi­ dłowego stosowania konkretnego produktu lecznicze­ go, jest wyłączona z pojęcia reklamy. W tym zakresie przyjmuje się jednak, że taka korespondencja powinna obejmować informacje zgodne z Charakterystyką produktu leczniczego i dokumentacją rejestracyjną17. W mojej ocenie podobnie należy traktować sytuację, w której lekarze w określonym szpitalu, chcąc podjąć decyzję o stosowaniu leku poza wskazaniami (off label), zwra­ cają się do firmy farmaceutycznej (producenta) z prośbą o dodatkowe informacje dotyczące leku. Moim zda­ niem udzielenie wówczas informacji innych niż zawarte Ustawa z dnia z 30 marca 2007 r. o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 75 poz. 492).

14 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

15 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

16 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

17 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

13

68 menedżer zdrowia

w Charakterystyce produktu leczniczego i dokumentacji re­ jestracyjnej nie będzie stanowiło reklamy leku.

Innymi przypadkami wyłączeń są ogłoszenia o cha­ rakterze informacyjnym niekierowane do publicznej wiadomości, o ile nie zawierają treści odnoszących się do właściwości produktów leczniczych, oraz ogłosze­ nia kierowane do specjalistów, np. informacje o bezpie­ czeństwie produktu w formie Dear Doctor Letter.

Rozróżnienie ogłoszenia i reklamy nie jest łatwe, bowiem często te dwa pojęcia są ze sobą mylone lub utożsamiane, co może prowadzić do zamiennego po­ sługiwania się jednym i drugim. Często rozróżnia się je, odwołując się do funkcji (reklama) i formy (ogłosze­ nie). Można także odwołać się do celu obydwu przeka­ zów: ogłoszenie informuje, natomiast reklama przede wszystkim zachęca18.

Katalogi handlowe i listy cenowe także nie sta­ nowią reklamy. Mogą one jednak zawierać tylko te dane, które są wyraźnie wymienione w art. 52 ust. 3 pkt 4 ustawy Prawo farmaceutyczne. „Stanowi reklamę zarówno leków, jak i sprzedającej je apteki przedsta­ wienie listy leków o obniżonej, promocyjnej cenie wy­ kazanej przez porównawcze zestawienie ceny niższej, stosowanej przez aptekę, obok ceny wyższej określonej jako cena typowa, cena stara czy w inny sposób suge­ rujący, iż apteka okresowo sprzedaje lek po obniżo­ nej, promocyjnej cenie. Taki przekaz nie jest jedynie neutralną listą cenową w rozumieniu art. 52 ust. 3 pkt 3 ustawy Prawo farmaceutyczne, skoro przedsta­ wia listę tylko leków o obniżonej, promocyjnej cenie i przez porównanie tej ceny z ceną wyższą, stosowaną przez innych zbywców, ma zachęcić klientów do za­ kupu określonego leku u sprzedawcy stosującego cenę promocyjną”19.

W kontekście powyższego kierowanie do szpitali korespondencji wskazującej na możliwość zamówienia leku tańszego niż inne leki o tej samej substancji czyn­ nej stanowi przejaw działalności reklamowej.

W świetle art. 52 ust. 3 ustawy Prawo farmaceutyczne z pojęcia reklamy wyłączone są informacje dotyczą­ ce zdrowia lub chorób ludzi i zwierząt, jednak tylko wówczas, gdy nie odnoszą się one nawet pośrednio do produktów leczniczych. Oznacza to, że kampanie in­ formacyjne dotyczące profilaktyki i leczenia różnych chorób mogą być organizowane lub sponsorowane przez podmioty odpowiedzialne, importerów lub na ich zlecenie, jednakże nie mogą one zawierać bezpo­ średnich lub pośrednich nawiązań do określonego pro­ duktu leczniczego20.

O zakwalifikowaniu danego działania jako reklamy przesądza to, czy przekaz odnosił się do dającego się ustalić produktu leczniczego i przedstawił go w ko­ Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

Wyrok SN z 2.10.2007 r., II CSK 289/07, OSN 2008, Nr 12 poz. 140.

20 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

18 19

grudzień 9/2017

prawo

rzystnym świetle21. Dlatego przekazy, które przez ich autorów uznawane są za czysto informacyjne, jednocze­ śnie przez Głównego Inspektora Farmaceutycznego są kwalifikowane jako działania reklamowe, podlegające ostrzejszym rygorom ustawowym22.

Niedozwolona reklama leku Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne „Reklama produktu leczniczego nie może wprowadzać w błąd, powinna prezentować produkt leczniczy obiek­ tywnie oraz informować o jego racjonalnym stosowaniu”.

Reklama wprowadzająca w błąd jest jedną z naj­ częściej występujących postaci nieuczciwej reklamy.

Wprowadzenie w błąd polega na wywołaniu u nabyw­ cy niezgodnego z rzeczywistym stanem rzeczy prze­ świadczenia i wyobrażenia o towarze lub usłudze23. Ist­ nieją różne postaci reklam wprowadzających w błąd, do najstarszych należy reklama nieprawdziwa, tj. taka, która po prostu kłamie, posługuje się nieprawdziwy­ mi danymi. Obok niej często występuje tzw. reklama niepełna, czyli taka, która pomija informacje istotne z punktu widzenia odbiorcy24.

Jednocześnie „Zabrania się reklamy produktów lecz­ niczych zwierającej informacje niezgodne z Charakterystyką Produktu Leczniczego […]” (art. 56 pkt. 2 ustawy Prawo farmaceutyczne).

W świetle powołanych przepisów przesłanie do szpitala korespondencji dotyczącej stosowania leku poza wskazaniami określonymi w Charakterystyce produktu leczniczego (o ile nie są to informacje przesyłane na prośbę lekarza w celu podjęcia decyzji o stosowaniu leku poza wskazaniami – off label) lub też wskazującej na określone cechy lub właściwości leku nieokreślone w Charakterystyce produktu leczniczego – stanowi rekla­ mę zabronioną. Autor takiej korespondencji naraża się zatem na zarzut wykonywania czynności stanowiących przejaw niedozwolonej reklamy leku.

Również kierowanie do szpitali korespondencji wskazującej na możliwość zamówienia leku po niższej cenie niż innych leków o tej samej substancji czynnej może stanowić przejaw niedozwolonej działalności re­ klamowej, jeżeli taka korespondencja, poprzedzająca złożenie oferty w przetargu, odwołuje się do cen hipo­ tetycznych, nieznajdujących potwierdzenia w faktach.

Przede wszystkim dlatego, że wprowadza ona w błąd co do rzeczywistych relacji cenowych pomiędzy po­ szczególnymi lekami. Ponadto dopiero wynik przetar­ gu organizowanego w szpitalu przesądza o tym, jakie będą ceny leków zamawianych przez szpital.

Adamczyk J., Świerczyński M., Produkty lecznicze i wyroby medyczne, w: Traple E. (red.), Prawo reklamy i promocji, Warszawa 2007, s. 61–102.

Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

22 D ecyzja GIF z dnia 4.9.2009 r., GIF-P-R-450-81-4/JD/09 https://www. gif.gov.pl/pl/decyzje-i-komunikaty/decyzje/archiwum/wstrzymanie-reklam/82,Rok-2009.html.

23 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

24 Prawo farmaceutyczne. Komentarz.

21

grudzień 9/2017

Powoływanie się na badania leku w materiałach reklamowych i promocyjnych Odnosząc się do kwestii możliwości przytaczania w korespondencji do szpitala wyników badań, należy zwrócić uwagę, że w ocenie Głównego Inspektora Far­ maceutycznego powoływanie się na badania kliniczne, które nie zostały ujęte w Charakterystyce produktu leczniczego lub tzw. badania porejestracyjne, tj. przeprowadzo­ ne po dopuszczeniu leku do obrotu, jest niedopuszczalne w kontekście reklamy leku25. Zdaniem Głównego In­ spektora Farmaceutycznego wyniki badań klinicznych, które nie zostały ujęte w Charakterystyce produktu leczniczego, lub tzw. badań porejestracyjnych nie mogę być podstawą do tworzenia haseł i komunikatów reklamo­ wych. Hasła i komunikaty mogą się bowiem opierać wyłącznie na informacjach zgodnych z Charakterystyką produktu leczniczego i dokumentacją rejestracyjną26.

Wskazany pogląd Głównego Inspektora Farma­ ceutycznego znajduje potwierdzenie w orzecznictwie sądowym. Zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 29 listopada 2004 r. dopuszczalna swoboda w sferze kształtowa­ nia przekazu reklamowego o mechanizmach działania produktów leczniczych nie może wykraczać ani mo­ dyfikować informacji zatwierdzonych w Charakterystyce produktu leczniczego27.

Takie podejście Głównego Inspektora Farmaceu­ tycznego jest bardzo restrykcyjne i bez wątpienia musi być uznane za zasadę, od której wyjątki, dotyczące kie­ rowania korespondencji do szpitali, mogą być podyk­ towane szczególnymi okolicznościami występującymi w konkretnym stanie faktycznym i wymagającymi odrębnej analizy.

Nieuczciwa konkurencja Zgodnie z przepisami ustawy o zwalczaniu nieuczci­ wej konkurencji28 czynem nieuczciwej konkurencji jest działanie sprzeczne z prawem lub dobrymi obyczajami, Decyzja GIF z dnia 9.10.2017 r., GIF-P-R-450-32-3/JD/17, https://www. gif.gov.pl/pl/decyzje-i-komunikaty/decyzje/decyzje.

26 D ecyzja GIF z dnia 9.10.2017 r., GIF-P-R-450-32-3/JD/17, https://www. gif.gov.pl/pl/decyzje-i-komunikaty/decyzje/decyzje.

27 Wyrok WSA w Warszawie z dnia 29.11.2004 r., I SA 1755/03.

28 Ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. Nr 47 poz. 211 z późn. zm.), t.j. z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U. Nr 153 poz. 1503).

25

menedżer zdrowia 69

prawo

jeżeli zagraża lub narusza interes innego przedsiębiorcy lub klienta (art. 3 ust. 1).

Stosownie do treści art. 3 ust. 2 ustawy o zwalcza­ niu nieuczciwej konkurencji czynami nieuczciwej kon­ kurencji są w szczególności nieuczciwe zachwalanie, a także nieuczciwa lub zakazana reklama.

Przepis art. 3 ust. 1 w związku z art. 1 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji określa przesłan­ ki uznania konkretnego zachowania za czyn nieuczci­ wej konkurencji. Jest nim działanie lub zaniechanie podjęte w związku z działalnością gospodarczą, które jest szkodliwe, ponieważ zagraża lub narusza interes innego przedsiębiorcy (względnie przedsiębiorców) lub klienta (względnie klientów), jeżeli jednocześnie jest sprzeczne z prawem lub dobrymi obyczajami29.

W kontekście definicji czynu nieuczciwej konku­ rencji należy uznać, że przedstawianie nieprawdziwych informacji o leku, jednocześnie niezgodnych z Charakterystyką produktu leczniczego, stanowi nieuczciwe zachwalanie, a także nieuczciwą i zakazaną reklamę, które naruszają interes innego przedsiębiorcy (innego producenta leków) oraz klientów (pacjentów). Stanowi zatem czyn nieuczciwej konkurencji.

Zamówienia publiczne W mojej ocenie powyższe zasady nie odnoszą się do sytuacji, w której wykonawca kieruje do zmawiającego szpitala wniosek o wyjaśnienie treści specyfikacji istot­ nych warunków zamówienia na podstawie art. 38 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

Kierowanie takich wniosków do zmawiającego szpi­ tala jest prawem wykonawcy i w ramach takich wnio­ sków wykonawca może odwoływać się do wyników badań klinicznych innych niż ujęte w Charakterystyce produktu leczniczego lub tzw. badań porejestracyjnych, tj. przeprowadzonych po dopuszczeniu leku do obro­ tu, szczególnie jeżeli wykonawca zmierza do ustalenia rzeczywistej woli zamawiającego. A zamawiający jest przecież uprawniony do formułowania opisu przedmio­ tu zamówienia z uwzględnieniem własnego obiektyw­ nego interesu, w tym żądania przedstawienia badań klinicznych nieujętych w Charakterystyce produktu leczniczego lub badań porejestracyjnych30. stawa o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Komentarz, pod redakcją U prof. dr hab. Janusza Szwai, wydanie: 4, Warszawa 2016 r.

30 Żądanie przedłożenia wyników badań klinicznych obejmujących zarejestrowane wskazania leku nie przesądza, iż w ramach przedmiotowego postępowania może zostać zaoferowany tylko produkt referencyjny. Żądanie tego typu formalnie w równym stopniu dotyczy dostawy preparatów referencyjnych i generycznych. (…) Gdy istnieje uzasadniona obiektywnymi potrzebami zamawiającego konieczność zakupu tylko jednego produktu, który jednakże może być dostarczony przez różnych dostawców, zamawiający może, a nawet powinien, wskazać powyższe wprost w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. W związku z powyższym wymaganie tego typu dokumentów należy uznać za niezbędne zamawiającemu dla uzyskania podwyższonego zabezpieczenia pacjentów w trakcie terapii przy pomocy preparatu, którego zamawiający dotychczas nie stosował, a który na rynku pojawił się stosunkowo niedawno jako generyk czy lek biopodobny w stosunku do już użytkowanego preparatu. Wyrok KIO z dnia 22 marca 2010 r., sygn. akt: KIO/UZP 169/10.

Uważam, że podobne stanowisko należy przyjąć w sytuacji, gdy zamawiający prowadzi dialog technicz­ ny, zwracając się o doradztwo lub udzielenie informacji w zakresie niezbędnym do przygotowania opisu przed­ miotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub określenia warunków umowy31.

Podsumowanie Określone informacje dotyczące leków zawarte w korespondencji kierowanej do szpitala nie mieszczą się w pojęciu reklamy leku. Dotyczy to przede wszyst­ kim informacji umieszczonych na opakowaniach oraz załączonych do opakowań, informacji o charakterze niepromocyjnym, koniecznych do udzielenia odpo­ wiedzi na pytania dotyczące prawidłowego stosowania konkretnego produktu leczniczego, informacji zawar­ tych w katalogach handlowych i listach cenowych.

Również ogłoszenia o charakterze informacyjnym nie­ kierowane do publicznej wiadomości, o ile nie zawie­ rają treści odnoszących się do właściwości produktów leczniczych, oraz ogłoszenia kierowane do specjalistów nie stawią reklamy.

Czynności wykonywanych w ramach dialogu tech­ nicznego32 albo wniosków o wyjaśnienie treści specy­ fikacji istotnych warunków zamówienia33 nie można zakwalifikować jako reklamy leków. Zmierzają one do określania, jaki jest obiektywny interes zamawia­ jącego, a ten może się sprowadzać do prawa żądania przedstawienia badań klinicznych innych niż ujęte w Charakterystyce produktu leczniczego lub badań pore­ jestracyjnych34.

Ocena innej korespondencji z punktu widzenia jej kwalifikowania jako niedozwolonej reklamy lub czy­ nu nieuczciwej konkurencji wymaga przede wszystkim przestrzegania zasady, że informacje o leku nie powinny się odwoływać do wyników badań klinicznych, które nie zostały ujęte w Charakterystyce produktu leczniczego lub tzw. badań porejestracyjnych. Takie wyniki badań co do zasady nie mogą być podstawą tworzenia haseł i komunikatów reklamowych. Podstawą haseł i komuni­ katów reklamowych mogą być, co do zasady, wyłącznie informacje zgodne z Charakterystyką produktu leczniczego i dokumentacją rejestracyjną35.

Michał Modro Materiał edukacyjny realizowany przez Fundację Centrum Inicjatyw.

Gospodarka i Zdrowie dzięki wsparciu Roche Polska sp. z o.o.

29

70 menedżer zdrowia

Art. 31a ust. 1 i ust. 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19 poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r.

(Dz.U. z 2017 r. poz. 1579).

32 Art. 31a ust. 1 i ust. 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19 poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r.

(Dz.U. z 2017 r. poz. 1579).

33 Art. 38 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177 z późn. zm.), t.j. z dnia 20 lipca 2017 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 1579).

34 Wyrok KIO z dnia 22 marca 2010 r., sygn. akt: KIO/UZP 169/10.

35 D ecyzja GIF z dnia 9 października 2017 r., GIF-P-R-450-32-3/JD/17, https://www.gif.gov.pl/pl/decyzje-i-komunikaty/decyzje/decyzje.

31

grudzień 9/2017

Fot. Archiwum autorki 3x

za granicą

Medycyna afropolska Jak wygląda system ochrony zdrowia w Kenii? Czy istnieje publiczne ubezpieczenie zdrowotne?

Dlaczego polskiemu lekarzowi opłaca się emigrować do afrykańskiego kraju? I wreszcie – czy kenijska ochrona zdrowia wymaga pomocy czy inwestycji? Młodzi Menedżerowie Medycyny opowiedzą, dlaczego warto zainteresować się rynkiem medycznym w Kenii.

Cel projektu W sierpniu bieżącego roku grupa Młodych Mene­ dżerów Medycyny działających przy Polskiej Federacji Szpitali wyjechała na kilka tygodni do Kenii, szukając możliwości współpracy pomiędzy polskim i kenijskim sektorem ochrony zdrowia. W początkowych założe­ niach celem projektu było przeprowadzenie wizyty studyjnej w kilku kenijskich szpitalach, aby sprawdzić, jak menedżerowie z Polski mogą pomóc w zarządza­ niu i czego mogą nauczyć się od dyrektorów kenijskich szpitali, a także jak zbudować most pomiędzy euro­ pejskimi i afrykańskimi organizacjami działającymi w ochronie zdrowia. Jednak już kilka dni spędzonych grudzień 9/2017

w Kenii zmieniło sposób myślenia menedżerów o tym kraju, a możliwości współpracy okazały się dużo szersze niż przypuszczano. Wyjazd składał się z dwóch części: pierwszą z nich stanowił pobyt w Nairobi i spotkania z różnymi interesariuszami systemu, drugą – wizyta w szpitalach, zarówno w stolicy, jak i działających kil­ kaset kilometrów od niej.

Młodzi Menedżerowie Medycyny – Ligia Kornow­ ska, Piotr Najbuk i Wojciech Sierocki, rozpoczęli od nawiązania ścisłej współpracy z Polską Agencją Inwe­ stycji i Handlu w Kenii, której kierownik biura – Mi­ chael Mazurewicz – odegrał kluczową rolę w projekcie, m.in. zapewniając miejsce do pracy i udostępniając sieć menedżer zdrowia 71

za granicą

Kraj możliwości

”

Kenię można określić dwoma słowami: kraj możliwości.

Jest to 48-milionowy kraj, którego stolica cierpi na brak chodników, a w imponującym tempie powstają tam dzielnice biznesowe

”

kontaktów. W ciągu kilkunastu dni grupa odbyła po­ nad 30 spotkań, m.in. z prezesem jednej z najwięk­ szych organizacji w kenijskiej ochronie zdrowia – Africa Healthcare Federation – reprezentującej prywatny sektor medyczny, a także z Manager Strategy & Planning oraz Head of Department Registration & Compliance w National Health Insurance Fund (odpowiednik naszego NFZ), z Head Department of Preventive & Promotive Health w Ministerstwie Zdrowia oraz z prezesami firm medycznych – zajmujących się dystrybucją produktów leczniczych i wyrobów medycznych czy świadczeniem usług zdrowotnych.

Najważniejsze było nawiązanie współpracy z One­ smusem Mwaura Kamau, który jest dyrektorem de­ partamentu e-zdrowia w tamtejszym Ministerstwie Zdrowia, a także zarządzającym eHealth Telemedicine Technical Working Group. Jest on odpowiedzialny za stworzenie strategii e-zdrowia dla Kenii, przewidującej powszechne wykorzystanie rozwiązań telemedycznych, którą to strategię konsultowali Młodzi Menedżerowie Medycyny.

Następnie menedżerowie z Polski odwiedzili kilka szpitali, m.in. w hrabstwach Samburu i Embu, gdzie obserwowali realia funkcjonowania podmiotów lecz­ niczych oddalonych od dużych ośrodków miejskich, w tym sposób zarządzania nimi, źródła przychodów, problemy pacjentów i infrastrukturę.

72 menedżer zdrowia

Kenię można określić dwoma słowami: kraj możli­ wości. Jest to 48-milionowy kraj, którego stolica cierpi na brak chodników i ma problem z gospodarką odpa­ dami, a jednocześnie w imponującym tempie powstają tam nowoczesne biurowce i dzielnice biznesowe. Kenia to kraj, w którym możemy mieć problem z dostępem do bieżącej wody, ale na pewno będziemy mieć dostęp do Internetu. Telefon komórkowy, według szacunków, posiada 38 mln Kenijczyków, a 50% PKB przepły­ wa przez płatności mobilne (które są możliwe nawet w sklepie zlokalizowanym w blaszanym baraku za­ gubionym w buszu). To również kraj, w którym duża część społeczeństwa ma trudność z umiejscowieniem Kenii na mapie, a jednocześnie przedstawiciele rozra­ stającej się klasy średniej niejednokrotnie mają za sobą studia na najlepszych uniwersytetach na świecie. To wreszcie kraj, który zmienia się z roku na rok i przy­ ciąga coraz więcej inwestorów.

Kenia docenia lekarzy Na ochronę zdrowia w Kenii przeznaczane jest 5,7% PKB, z czego 3,5% stanowią wydatki publiczne. Ist­ nieje prawie 10 tys. tzw. health centers, czyli przychodni i szpitali. Wyróżnia się sześć poziomów podmiotów leczniczych, z czego na pierwszym poziomie rezyduje tylko pielęgniarka, na następnych medical officer, czyli osoba z podstawową wiedzą medyczną, po trzech la­ tach nauki (odpowiednik felczera), a poziom czwarty i wyżej to szpital, w którym pracują lekarze. System edukacji medycznej, podobnie jak system polski, za­ kłada 13-miesięczny staż po studiach. Kenia nie jest krajem zamożnym, jednak docenia swoich lekarzy.

Rządowa pensja lekarza stażysty wynosi 212 000 KES (szylingów) – czyli nieco ponad 2000 USD. Lekarz specjalista otrzymuje wynagrodzenie od 8000 USD. Zarobki pielęgniarek są na poziomie 250–450 USD, a pensja minimalna wynosi 90 USD. Informacja o za­ robkach polskich lekarzy stażystów i rezydentów w ra­ mach etatu w publicznej służbie zdrowia wzbudziła niedowierzanie i powszechną wesołość lekarzy w szpi­ talach odwiedzanych przez Młodych Menedżerów.

System ubezpieczeń Od kilku lat istnieje w Kenii National Health Insurance Fund, który jest odpowiednikiem polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Kenijczycy mogą ubezpieczyć siebie oraz swoją rodzinę już za pięć do­ larów miesięcznie, co jest kwotą na kenijskie warunki niewielką – w jednym ze szpitali zachęcano do nabycia ubezpieczenia poprzez hasło reklamowe „Ubezpiecz się – to koszt trzech piw miesięcznie”. Można ubezpieczyć się także w prywatnych firmach. Szpitale podpisują kontrakty na różne zakresy z różnymi ubezpieczy­ cielami, jednak system działa na podstawie płatności grudzień 9/2017

za granicą

fee for service, z komponentem płatności za osobodzień (w zależności od poziomu szpitala jest to ok. 30 USD za dobę). Porody są nielimitowane – priorytetem rzą­ du jest m.in. zwiększenie liczby urodzeń w szpitalach.

Obecnie w szpitalu rodzi się 65% dzieci, a śmiertelność okołoporodowa wynosi ponad 38 na 1000 porodów.

Kenii najbardziej doskwiera brak lekarzy. Podczas gdy w Polsce mamy 2,2 lekarza na 1000 mieszkań­ ców, w Kenii liczba ta wynosi jedynie 0,14, czyli prawie dwadzieścia razy mniej. Ogromnym problemem jest też rotacja wykwalifikowanego personelu. Nierzadko można spotkać szpital, który dzięki dofinansowaniu wyposażony jest w tak zaawansowany sprzęt, jak rezo­ nans magnetyczny czy tomograf komputerowy, jednak z powodu braku wyedukowanego personelu urządzenia te stoją nieużywane.

Jednocześnie kenijski sektor ochrony zdrowia, zgod­ nie z szacunkami, będzie rosnąć rocznie o 10,8%, osią­ gając 3,1 bilionów USD w 2019 r.

”

W Kenii możemy mieć problem z dostępem do bieżącej wody, ale na pewno będziemy mieć dostęp do Internetu

”

Inwestycja i współpraca Spotkania ze stroną rządową utwierdziły Mło­ dych Menedżerów w przekonaniu, że najlepsze, co można zrobić dla Kenii, to inwestować w tym kraju.

Dyrektorzy departamentów w Ministerstwie Zdro­ wia w Kenii nie cierpią słowa „pilotaż”, ponieważ kojarzy im się z kilkumiesięczną pomocą, która po wyczerpaniu środków nie przynosi trwałych zmian.

Przekonują, że największą wartością jest stworzenie stabilnego modelu biznesowego, który mógłby prze­ trwać w Kenii na zasadach rynkowych. Wydaje się, że rozwiązaniem, które może stanowić element takie­ go modelu w branży medycznej, jest telemedycyna.

Technologia stanowi odpowiedź na bariery geogra­ ficzne (odległość, zły stan dróg), brak wykwalifiko­ wanego personelu czy brak sprzętu. Dostęp do In­ ternetu, zamiłowanie Kenijczyków do smartfonów i nowinek technologicznych oraz rosnąca zamożność czynią Kenię krajem, który może bardzo szybko wy­ konać przeskok technologiczny w ochronie zdrowia.

Telemedycyna jest obecnie priorytetem rządu na lata 2016–2030, jednak jest ona rozumiana przede wszyst­ kim jako telekonsultacje lekarzy z różnych szpitali.

Młodzi Menedżerowie Medycyny zaprezentowali stronie rządowej oraz interesariuszom systemu polski sprzęt telemedyczny, m.in. mobilne KTG, EKG czy spirometr, i spotkali się z bardzo pozytywnym od­ biorem. Udało się nawet wykonać pierwsze w Afry­ ce badanie tele-KTG systemem Pregnabit – badanie przebyło drogę 6000 km, a interpretacja wraz z wy­ nikiem były dostępne na platformie online już po 4 minutach. Kilkunastu lekarzy wraz z dyrektorem szpitala obserwowało procedurę, zgodnie stwierdzając, że takie rozwiązanie – w kraju, w którym prawie nie ma kardiotokografów, nawet w szpitalach w stolicy – może zrewolucjonizować opiekę okołoporodową. grudzień 9/2017

”

Dyrektorzy departamentów w Ministerstwie Zdrowia Kenii nie cierpią słowa pilotaż, ponieważ kojarzy im się z kilkumiesięczną pomocą, która po wyczerpaniu środków nie przynosi trwałych zmian

”

Rezultatem projektu jest powstanie firmy kenijskiej z polskim kapitałem, która we współpracy ze stroną publiczną zajmie się rozpowszechnianiem telemedy­ cyny w tym kraju. Jednocześnie mec. Piotr Najbuk z Kancelarii DZP rozpoczął działanie w obszarze re­ gulacyjnym we współpracy z kenijską stroną publicz­ ną, przewidującą wykorzystanie polskich doświadczeń dotyczących zmian w e-zdrowiu oraz prawne unormo­ wanie korzystania z telemedycyny i outsourcingu danych medycznych w Kenii. Efektem wyjazdu było również podjęcie decyzji o zorganizowaniu wydarzenia promu­ jącego polsko-kenijską współpracę gospodarczą.

Polska Federacja Szpitali na przełomie lutego i mar­ ca 2018 r. we współpracy z Polską Agencją Inwestycji i Handlu planuje zorganizowanie Polsko-Kenijskiej Misji Gospodarczej w Ochronie Zdrowia w Nairobi.

Osoby zainteresowane rynkiem kenijskim zaprasza­ my do kontaktu z autorką artykułu.

Ligia Kornowska Autorka jest dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali, prezesem Medycznego Centrum Telemonitoringu i przewodniczącą Zespołu Młodych Menedżerów Medycyny.

menedżer zdrowia 73

finanse

Fot. gettyimages.com/Eva Bee

Zadłużenie polskich szpitali osiągnęło rekordowy poziom

Ekonomia w szpitalnej sieci Wzrost nakładów na lecznictwo, o którym Ministerstwo Zdrowia mówi, że jest „rewolucyjnym krokiem”, ma doprowadzić do przeznaczania na ochronę zdrowia 6% PKB w 2025 r. Obecnie nakłady te wynoszą jedynie 4,7% PKB. I właśnie w takiej rzeczywistości dyrektorzy szpitali muszą radzić sobie z zadłużeniem. A jest ono wysokie. Dług szpitali publicznych w II kwartale 2017 r. sięgnął 11,6 mld zł – to najwyższa wartość w ciągu ostatniej dekady. Jakie kroki należy zatem podjąć, aby poprawić finanse publicznych jednostek?

74 menedżer zdrowia

grudzień 9/2017

finanse

Jednym z pomysłów Ministerstwa Zdrowia była ustawa o sieci szpitali. Od 1 października br. 760 pla­ cówek jest finansowanych ryczałtem, dzięki czemu po­ dejmowanie decyzji o przeznaczeniu funduszy miało przebiegać sprawniej i rozsądniej. W efekcie stabilność finansowa szpitali powinna się poprawić. Czy tak rze­ czywiście będzie? Zdania na ten temat są podzielone, a na realne efekty ryczałtu musimy poczekać do trze­ ciego kwartału 2018 r.

Wzrost wynagrodzeń Wyzwaniem dla polskich szpitali, które stanie się jeszcze trudniejsze w 2018 r., jest zwiększanie nakła­ dów na wynagrodzenia białego personelu. Pracownicy służby zdrowia od lat walczą o wzrost wynagrodzeń, które są jednymi z najniższych w Europie. W ostatnim czasie o swoich problemach najgłośniej mówią leka­ rze rezydenci, jednak szpitale już teraz muszą znaleźć w budżetach pieniądze na wynagrodzenia dla innej grupy zawodowej – ratowników i dyspozytorów me­ dycznych. Ministerstwo Zdrowia obiecało im podnie­ sienie pensji o 800 zł – pierwsza transza w wysokości 400 zł zasiliła konta ratowników 1 lipca 2017 r., a ko­ lejne 400 zł ma wpłynąć równo rok później. Ratowni­ cy nie powiedzieli jednak ostatniego słowa. Docelowo chcą otrzymać podwyżki w wysokości 1600 zł brutto, czyli takie, jakie udało się wywalczyć pielęgniarkom.

Planują także wznowić rozmowy z Ministerstwem w połowie 2018 r. Zwiększone nakłady na ochronę zdrowia w dużej mierze zostaną więc wykorzystane na podwyżki dla białego personelu.

Zarządzający mają coraz mniej argumentów w ne­ gocjacjach z pracownikami, bo praktycznie we wszyst­ kich specjalnościach szpitale zmagają się z brakami i problemami z rekrutacją. Podobnie jest w innych dziedzinach gospodarki, gdzie pracodawcy mają coraz większe problemy z zatrudnieniem pracowników.

Pomoc samorządów Szpitale zwykle liczą na pomoc finansową samorzą­ dów. Uchwalona w ubiegłym roku nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wskazuje, że to samorządy po­ winny ponosić odpowiedzialność za zapewnienie miesz­ kańcom opieki zdrowotnej. Władze szpitali i miejscowe społeczności oczekują więc, że to samorządy zapłacą za nadwykonania. W budżetach powiatów brakuje jednak dodatkowych pieniędzy na ten cel.

Samorządy już dziś wzięły na siebie ciężar dokapi­ talizowania szpitali, które funkcjonują w formie spół­ ek kapitałowych i uzyskują ujemne wyniki finansowe.

W analizach Ministerstwa Zdrowia dotyczących zadłu­ żenia nie ujmuje się placówek przekształconych w spół­ ki, więc opinia publiczna nie widzi pełnego obrazu sytuacji finansowej szpitali. Jednostki samorządu tery­ torialnego są zmuszone do wspomagania swoich szpita­ grudzień 9/2017

”

Wyzwaniem dla polskich szpitali, które będzie jeszcze trudniejsze w 2018 r., jest zwiększanie nakładów na wynagrodzenia białego personelu

”

li kosztem innych zadań własnych, a zatem wspierania inwestycji i rozwoju regionów. W Polsce zdarzają się takie jednostki samorządowe, w których roczne docho­ dy są niższe niż łączne zadłużenie miejscowego szpitala.

Skutki niedofinansowania Zbyt niskie nakłady na ochronę zdrowia i opisane wyżej problemy wpływają negatywnie nie tylko na bu­ dżety szpitali, lecz także na płynność finansową przed­ siębiorstw współpracujących z publicznymi lecznicami.

Dyrektorzy zadłużonych szpitali nie mogą oszczędzać na wynagrodzeniach personelu medycznego ani zwle­ kać z wypłacaniem pensji. Mogłoby to bowiem spowo­ dować odejście lekarzy z pracy. Dużo łatwiej odroczyć zobowiązania względem firm, z którymi dana jednost­ ka współpracuje.

W najgorszej sytuacji znajdują się firmy świadczące różnorakie usługi zewnętrzne na rzecz szpitala – od dostawców lekarstw i środków medycznych, przez fir­ my sprzątające, po przedsiębiorstwa cateringowe. Za­ płacenie faktury zajmuje szpitalowi średnio 230 dni, a zobowiązania wobec dostawców na koniec czerwca 2017 r. wynosiły ponad 1,6 mld zł.

Słowacka ścieżka donikąd W Europie zdarzają się przypadki jeszcze większych trudności. Słowacja przeznacza więcej pieniędzy na ochronę zdrowia niż Polska, ale słowaccy dostawcy usług dla szpitali czekają na zapłatę średnio niemal rok. Kolejny kraj, który w obszarze ochrony zdrowia radzi sobie źle, to Włochy. Zadłużenie wobec dostaw­ ców włoskiej opieki medycznej wynosi łącznie 22,9 mld euro. W 2016 r. średni czas oczekiwania na płatność wyniósł 153 dni, natomiast szpitale z regionu Molise regulowały swoje zobowiązania z opóźnieniem wyno­ szącym zwykle 390 dni. To pokazuje, że zwiększenie środków na opiekę medyczną nie rozwiązuje problemu – Włochy przeznaczają na ochronę zdrowia blisko 7% PKB. Dla części dyrektorów zadłużonych placówek zwle­ kanie z regulowaniem zobowiązań to codzienna prak­ tyka, wręcz naturalny już element zarządzania finan­ sami szpitala. To jednak polityka krótkowzroczna i nieskuteczna. Szpitale, które nic nie zrobią z zadłuże­ menedżer zdrowia 75

Fo t

.g

et

ty

im

ag e

s.c o

m

/S

ize

Gu

id

e

finanse

”

W Polsce zdarzają się takie jednostki samorządowe, których roczne dochody są niższe niż łączne zadłużenie miejscowego szpitala

”

niem, w końcu staną w obliczu zajęcia konta lub bu­ dynku przez komornika. Co więcej, koszty wynikające z zaniedbania spłat będą rosnąć, a szpital może wpaść w spiralę długów. Ustawowe odsetki oraz koszty sądo­ we i komornicze w przypadku zadłużonych jednostek wynoszą ok. 30% wysokości całego długu, gdy tym­ czasem koszt pozyskania zewnętrznego finansowania na rynku jest dzisiaj istotnie niższy niż same odsetki ustawowe. Wynika to z faktu, że największe podmioty wyspecjalizowane w finansowaniu ochrony zdrowia to instytucje należące do międzynarodowych grup ban­ kowych.

76 menedżer zdrowia

Wyjść ze spirali Zadłużenie to jeden z najważniejszych problemów do rozwiązania dla każdego dyrektora szpitala publicz­ nego. Droga do wyjścia z kłopotów finansowych pro­ wadzi przez rozsądny plan restrukturyzacyjny oraz od­ ważne, perspektywiczne inwestycje. Dyrektorzy szpitali muszą wykazać się także zdolnościami menedżerskimi w zarządzaniu długiem.

Skuteczna restrukturyzacja przebiega zwykle we­ dług podobnego schematu. Koszty z tytułu wyna­ grodzeń zajmują jedną z pierwszych pozycji na liście wydatków szpitala. Redukcja zatrudnienia często okazuje się koniecznym warunkiem odzyskania przez jednostkę płynności finansowej. Często podejmuje się również decyzje o redukcji łóżek na wybranych oddzia­ łach. Należy dogłębnie przeanalizować zasoby szpitala i skutecznie wykorzystać jego potencjał – konieczne są restrukturyzacje oddziałów. Polegają one na likwidacji nieopłacalnych jednostek, rozwijaniu innych, a także tworzeniu nowych oddziałów, których brakuje w regio­ nie. Bardzo istotne jest optymalne wykorzystanie po­ wierzchni, którą dysponuje szpital. Część niewykorzy­ grudzień 9/2017

finanse

stywanej przestrzeni można przeznaczyć na wynajem na działalność komercyjną. Innym efektywnym dzia­ łaniem jest outsourcing usług, takich jak diagnostyka, żywienie pacjentów czy sprzątanie. Duże oszczędności może przynieść optymalizacja nakładów inwestycyj­ nych na infrastrukturę budowlaną czy systemy infor­ matyczne. Źródła zewnętrzne Elementem skutecznego zarządzania długiem i każ­ dej głębokiej restrukturyzacji szpitala jest korzystanie z zewnętrznych źródeł finansowych. Często mówi się o tzw. restrukturyzacji długu. Szpital pozyskuje w ten sposób pieniądze na spłacenie swojego aktualnego za­ dłużenia, co umożliwia mu stabilne funkcjonowanie, nawet jeśli znajduje się w stanie niewypłacalności.

Nowe zadłużenie ma lepsze parametry, raty są zwykle niższe i rozłożone na dłuższy okres. Korzystne warun­ ki – czyli finansowanie restrukturyzacji w okresach kilkunastoletnich i oprocentowanie znacznie poniżej odsetek ustawowych – wynikają z faktu, że większość podmiotów finansowych w tym sektorze funkcjonuje w strukturach grup bankowych. Pożyczka jest więc rozwiązaniem racjonalnym i tańszym niż dopuszczenie do procesu z wierzycielami, z czym wiąże się egzekucja komornicza. Skorzystanie z finansowania zewnętrzne­ go pozwala także negocjować z wierzycielami, którymi zazwyczaj są dostawcy, i skutkuje umorzeniem części kosztu opóźniania płatności.

Wzrost nakładów Wzrost nakładów na ochronę zdrowia świadczy o zbliżaniu się Polski do europejskich standardów, choć przed nami wciąż długa droga. Niemcy czy Francuzi wydają na opiekę medyczną dwa razy więcej niż my – ponad 11% PKB. Przewidywany jest ciągły wzrost

Maciej Zabelski ekspert ochrony zdrowia, pełnomocnik dyrektora ds. restrukturyzacji i kosztów Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie Wobec radykalnych zmian w systemie finansowania ochrony zdrowia należy przyjąć, że proces restrukturyzacji jest już stałym elementem rzeczywistości szpitalnej w sferze zarówno organizacyjnej, jak i ekonomicznej. Zarządzanie oznacza aktywne działanie, zgodnie z przyjętym planem, w celu osiągnięcia określonego celu – dlatego odkładanie kwestii zadłużenia w czasie i brak działania przynoszą negatywne skutki, nie tylko

grudzień 9/2017

”

Przewidywany jest ciągły wzrost udziału instytucji finansowych w walce z zadłużeniem szpitali w stosunku do instytucji publicznych

”

udziału instytucji finansowych w walce z długiem szpitali w stosunku do działań publicznych. Obecnie wkład sektora prywatnego w publiczną ochronę zdro­ wia wynosi przeszło 1,5 mld zł. Nie da się ukryć, że Ministerstwo Zdrowia stoi przed nie lada wyzwaniem w postaci mądrego rozdysponowania środków. Z jednej strony trzeba przecież wyleczyć już istniejące choroby (a tych w ochronie zdrowia nie brakuje), z drugiej zaś należy dążyć do ogólnej poprawy kondycji polskich szpitali i do ich modernizacji.

W sieci szpitale miały posiadać bezpieczne i przewi­ dywalne środki dzięki ryczałtowi, jednak w praktyce może się okazać, że co kwartał będą dysponować inną kwotą, w zależności od wykonania procedur w po­ przednim okresie. Rozwiązanie, które miało służyć dyrektorom szpitali jako narzędzie długofalowej stra­ tegii organizacji i rozwoju szpitala, może powodować zwiększenie koncentracji na bieżących działaniach.

Niewątpliwie szpitale są zadowolone z punktu star­ towego sieci, ponieważ zdecydowana większość ma więcej pieniędzy na leczenie – jednak kosztem placó­ wek (w większości niepublicznych), które do sieci nie weszły.

Karolina Suzdalska Autorka jest ekspertem w dziedzinie ekonomiki ochrony zdrowia.

finansowe, lecz także wizerunkowe. Relacje z dostawcami – zwłaszcza w sytuacji, kiedy szpital posiada zobowiązania przeterminowane – mają największe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa funkcjonowania. Dwa podstawowe warunki umożliwiające taką współpracę to pewność, że płatność zostanie dokonana, oraz wspólna akceptacja realnego i realizowanego harmonogramu spłaty zobowiązań.

Należy też przyjąć do wiadomości, że w obecnych warunkach finansowych szpitale mogą przynosić straty, bo przecież nie wynik finansowy jest najważniejszy w ochronie zdrowia. Stąd sukcesywne pomysły na oddłużenie szpitali. Niestety, jak to bywa przy wszystkich tego typu akcjach, najbardziej korzystają na nich ci najbardziej zadłużeni, czyli nieefektywnie zarządzający.

menedżer zdrowia 77

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Błędne koło Każdy zdrowy organizm ma mechanizm samo­ regulacji zwany homeostazą. Polega on na tym, że nadmierna lub nieprawidłowa reakcja jednego ukła­ du powoduje kontrreakcję innego. Podstawą tego mechanizmu jest tzw. sprzężenie zwrotne ujemne.

Dzięki temu organizm zachowuje stałość wewnętrz­ nego środowiska i nie dopuszcza do patologii. Nie­ stety w pewnych warunkach, pod wpływem różnych czynników chorobotwórczych ten mechanizm zawo­ dzi. Zamiast sprzężenia zwrotnego ujemnego poja­ wia się sprzężenie zwrotne dodatnie, sprawiające, że nadmierna lub nieprawidłowa reakcja jednego układu jest przez inny układ wzmacniana, a nie korygowana.

Jest to tzw. mechanizm błędnego koła, będący pato­ fizjologiczną podstawą większości (czy wszystkich?) schorzeń.

”

nabierają charakteru wodzowskiego. Osoby, które mają polityczne ambicje i chcą się dostać do parlamentu, muszą się ślepo podporządkować szefowi swojej par­ tii. W innym przypadku mogą utracić jego względy, a przez to nadzieję na odpowiednie miejsce na liście wyborczej.

Nie ma się zatem co dziwić, że nikt z otoczenia prezesa PiS nie uświadomił mu, że patologie towarzy­ szące funkcjonowaniu publicznej ochrony zdrowia po 1999 r. nie wynikały z mechanizmów rynkowych, ale z decyzji państwowych urzędników. To od nich bo­ wiem zależał wybór określonych świadczeniodawców (oni ustalali warunki „konkursu ofert”), oni powo­ dowali, że niektóre świadczenia były opłacalne (może nawet nadmiernie), a inne deficytowe. Oni ostatecz­ nie kierowali strumień pieniędzy publicznych tam,

ukces leczenia choroby zależy od przerwania błędnego koła.

S Kto przerwie błędne koło obecnego reformowania ochrony zdrowia?

Mechanizm błędnego koła występuje nie tylko w or­ ganizmie, lecz także w różnych procesach psychologicz­ nych, decyzyjnych, a ostatecznie w życiu społecznym czy politycznym. Dobrym tego przykładem jest obecny sposób reformowania publicznej ochrony zdrowia.

Wbrew pozorom głównym reformatorem ochrony zdrowia w Polsce nie jest obecnie ani minister zdrowia, ani nawet premier. Jest nim – w mojej ocenie – pre­ zes partii rządzącej. Jako jeden z nielicznych polity­ ków opowiadał się on od lat za tzw. budżetową służbą zdrowia, krytykując od początku reformę z 1999 r. zakładającą powstanie kas chorych i wprowadzenie elementów rynkowych do publicznej ochrony zdrowia.

Patologie związane z funkcjonowaniem kas (a następ­ nie NFZ) i mechanizmów kontraktowania refundowa­ nych świadczeń zdrowotnych tylko go w tej opinii – o wyższości służby zdrowia działającej „dla misji”, a nie „dla zysku” – upewniły.

Obowiązująca w Polsce ordynacja wyborcza do sej­ mu – „proporcjonalna” oraz partyjna – powoduje, że partie polityczne w naszym kraju prędzej czy później

78 menedżer zdrowia

”

gdzie chcieli, a nie tam, gdzie chcieliby tego pacjenci.

Nie tylko nikt prezesowi PiS nie zwrócił na to uwagi, ale wręcz przeciwnie – wszyscy mu potakiwali, nawet ci, którzy jeszcze niedawno mieli poglądy dokładnie odwrotne, jak obecny minister zdrowia.

Być może prezes PiS byłby nawet skłonny zmienić zdanie na temat kierunku reformy ochrony zdrowia, gdyby któryś z jego ekspertów skorygował jego błędy.

Tak zadziałałby mechanizm homeostazy w zdrowym organizmie.

Tutaj jednak mamy do czynienia z mechanizmem błędnego koła. Prezes PiS, formułując błędne zało­ żenia, dochodzi do błędnych wniosków. „Eksperci” (jak minister zdrowia czy lekarz – marszałek senatu lub lekarz – wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia), nie chcąc się narazić swojemu „wodzowi”, zamiast skorygować jego błąd utwierdzają go w nim.

Prezes PiS wzmocniony opiniami „ekspertów” jesz­ cze bardziej naciska na wprowadzenie swojej błędnej koncepcji, którą „eksperci” jeszcze bardziej popierają itd., itd. n

grudzień 9/2017

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Ustawa dofinansowująca polski system ochrony zdrowia została przyjęta. Do 2025 r. nakłady na pu­ bliczną ochronę zdrowia mają wzrosnąć do 6% PKB. Regulacja nie spełnia co prawda żądań protestujących środowisk medycznych (dla przypomnienia: 6,8% w ciągu 3 lat), ale niewątpliwie daje – od 2020 r. – od­ dech w ochronnozdrowotnej zadyszce, z którą mamy do czynienia.

Dlaczego od 2020 r., skoro dotacja z budżetu ma obowiązywać już od 2018 r.? Proszę zajrzeć do ustawy: nakłady w 2018 r. – 4,67% PKB, w 2019 r. – 4,86%.

Sytuacja na rynku pracy (poziom bezrobocia, a dokład­ niej poziom zatrudnienia i poziom wynagrodzeń), któ­ ra jest głównym czynnikiem determinującym wzrost przypisu składki, zgodnie z prognozami Ministerstwa Finansów ma w ciągu najbliższych dwóch lat nadal się poprawiać (spadek bezrobocia do 5% w 2018 r.

”

fot. Archiwum

Zdrowie kosztuje i musi kosztować dobrze nie jest: budżet nie ma własnych pieniędzy – dysponuje pieniędzmi podatników. Większe wydatki budżetu na zdrowie w praktyce mogą oznaczać trzy rzeczy: 1) przesunięcie pieniędzy z innych części budże­ tu (mało prawdopodobne, wziąwszy pod uwagę dekla­ racje poszczególnych ministrów dotyczące wydatków); 2) zwiększenie (bezpośrednio lub pośrednio) innych podatków i danin (jak choćby zniesienie od przyszłego roku maksymalnej składki na ubezpieczenie emery­ talno-rentowe); 3) zwiększenie deficytu budżetowego (czyli obciążenie zobowiązaniami przyszłych pokoleń).

Z politycznego punktu widzenia finansowanie budże­ towe jest oczywiście najmniej kłopotliwe, bo większe wydatki nie obciążają podatników bezpośrednio i naj­ częściej nie od razu. Podniesienie składki zdrowotnej bądź obciążenie składką pracodawców natychmiast przekłada się na budżety podatników i również natych­

iezależnie od tego, że chciałoby się szybciej i więcej, dzisiejszą N zmianę należy przyjąć z zadowoleniem

i do 4% w 2020 r.). Dzisiaj, w 2017 r., zakładamy wydatki na zdrowie na poziomie ok. 4,75% PKB. To oznacza, że dotacja budżetowa w 2018 r. może w ogóle nie zostać uruchomiona, a w 2019 r. osiągnąć zaledwie symboliczną wartość (brakujące dzisiaj 0,1% PKB to ok. 1,8 mld zł). Co do zasady, główny ciężar realizacji zobowiązań ustawowych przesuwa się na lata 2020–2025.

Wracając do oddechu dla ochrony zdrowia: często w dyskusjach o nakładach na opiekę medyczną pojawia się pytanie, jak to sfinansować i czy sposób finanso­ wania ma znaczenie. Odpowiadam zazwyczaj, że cel nadrzędny to wzrost nakładów i że z punktu widzenia polityki zdrowotnej powinno się popierać każde roz­ wiązanie, które doprowadzi do zwiększenia środków w systemie. Tak jest w tym przypadku. Niezależnie od tego, że chciałoby się szybciej i więcej, dzisiejszą zmianę należy przyjąć z zadowoleniem. Czy to ozna­ cza, że sposób finansowania nie ma znaczenia? Tego już powiedzieć nie można. Finansowanie wzrostu na­ kładów na zdrowie z budżetu państwa może sprawiać wrażenie, że dostajemy coś za darmo. Niestety, tak

grudzień 9/2017

”

miast spotyka się ze zdecydowanym oporem większości z nich. Są jednak pozytywne aspekty takiego rozwią­ zania. Przede wszystkim pokazujemy opinii publicz­ nej to, o czym wszyscy związani z polityką zdrowotną wiedzą od zawsze: zdrowie kosztuje i musi kosztować.

Ponadto uciekamy przed pułapką, w którą można łatwo wpaść – składka zdrowotna, która trafia do NFZ, znajduje się poza budżetem państwa. To ozna­ cza, że kondycja budżetu nie ma dla niej znaczenia.

W sytuacji procedury nadmiernego deficytu czy po prostu pogorszenia sytuacji finansów publicznych przy­ chody składkowe NFZ są zagwarantowane. Niestety nie można tego powiedzieć o dotacji budżetowej, któ­ ra może zostać po prostu zlikwidowana przez prostą wzmiankę w ustawie okołobudżetowej.

Oczywiście lepszy rydz niż nic. Jednak tak jak półtora roku temu namawiałem ministra zdrowia do powiedzenia „sprawdzam” deklaracjom o rychłym wzroście nakładów na zdrowie poprzez powiązanie me­ chanizmu składkowego z dotacją budżetową, tak teraz zachęcam do „zafiksowania” 6% w procesie składko­ wym. n

menedżer zdrowia 79

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Zdrowie+ W dniu 24 listopada Sejm 436 głosami posłów wszystkich ugrupowań (przy jednym głosie sprze­ ciwu i jednym wstrzymującym się) przyjął kolejną nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdro­ wotnej finansowanych ze środków publicznych.

Przyjmowanie ustaw taką większością, zwłasz­ cza po burzliwej debacie zarówno w komisji, jak i na posiedzeniu plenarnym, nie zdarza się często.

Wyjątkowa była jednak nie tylko przytłaczająca

”

osiągnęły one poziom 6% PKB. Mechanizm jest prosty: w kolejnych latach przychody NFZ do od­ powiedniego poziomu liczonego względem PKB będą uzupełniane dotacją z budżetu. Ustawa za­ kłada także, że corocznie Minister Zdrowia będzie wydawał rozporządzenie, w którym określi sposób wykorzystania tych dodatkowych środków będą­ cych w dyspozycji NFZ. Zgodnie z wytycznymi ustawy będą one przeznaczane w pierwszej kolej­

Skutek przyjęcia ustawy zwiększającej nakłady publiczne na ochronę zdrowia dla sektora finansów publicznych to w ciągu dziesięciu lat niewyobrażalna kwota 547 629 000 000 zł

większość głosująca za przyjęciem ustawy – w za­ łączonej do druku sejmowego nr 1976 Ocenie skutków regulacji można wyczytać, że jej skutek dla sektora finansów publicznych to w ciągu dziesię­ ciu lat niewyobrażalna kwota 547 629 000 000 zł (tak: prawie pięćset pięćdziesiąt miliardów złotych).

Trudno byłoby znaleźć drugą ustawę o takim cięża­ rze gatunkowym – dla przykładu ustawa z 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (tak zwane 500+) generuje dziesięcioletni koszt dla finansów publicznych ponad dwa razy mniejszy (241 277 000 000 zł).

Mowa oczywiście o ustawie, która w systema­ tyczny sposób zwiększa stopniowo nakłady publicz­ ne na system ochrony zdrowia, tak aby w 2025 r.

80 menedżer zdrowia

”

ności na sfinansowanie tych świadczeń, na które pacjenci czekają szczególnie długo, świadczeń wy­ nikających z analizy map potrzeb zdrowotnych oraz świadczeń dla grup pacjentów uprzywilejowanych z mocy Konstytucji RP: dzieci, kobiet w ciąży, osób niepełnosprawnych i w podeszłym wieku.

Nie ulega żadnej wątpliwości, że tak znaczący, zwiększający się z każdym rokiem strumień pie­ niędzy płynących do sektora ochrony zdrowia to ogromna szansa dla polskich pacjentów, ale tak­ że dla podmiotów opieki zdrowotnej oraz ich pra­ cowników. To niewątpliwie historyczna możliwość osiągnięcia poziomu opieki zdrowotnej charakte­ rystycznego dla najbardziej rozwiniętych krajów świata. Zdrowie+! n

grudzień 9/2017

Wydawca ponad 40 czasopism medycznych (9 ze wskaźnikiem IMPACT FACTOR)

Twórca portali medycznych o sprecyzowanym profilu tematycznym: Menedżer Zdrowia, Lekarz POZ, Onkologia, Dermatologia, Reumatologia, Gastroenterologia, Pulmonologia, Okulistyka, Ginekologia. Prezentowane tam treści opracowywane są przez zespoły fachowców na podstawie najnowszej wiedzy.

Organizator 70 kongresów, zjazdów i konferencji rocznie – w tym jednego z największych na rynku medycznym – Kongresu Top Medical Trends, który gromadzi ponad 4000 uczestników.

Newsletter Menedżera Zdrowia – Top 10 to codzienna dawka wiedzy o tym, co najnowsze w ochronie zdrowia. Newsletter dociera do 60 tys. odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Pomysłodawca i organizator prestiżowego konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny oraz konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 termedia@termedia.pl • www.termedia.pl