Menedżer Zdrowia 6-7/2018

Sławomir Gadomski: Rozpoczął się projekt, który ma ocenić wycenę procedur w instytutach

nr

6-7 / 2018

lipiec-sierpień

issn 1730-2935

s. 10

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

I L A T I P Z S T E S KILK A

?

A I C Ę I N K DO ZAM s. 14

RAPORT EY: LUDZKIE CIAŁO JAKO NAJWIĘKSZA PLATFORMA DANYCH

s. 62

Zakażenia szpitalne w polskich placówkach – nie radzimy sobie z tym problemem

s. 20

Złapani w sieć – kontrowersyjna ustawa miała zmienić ochronę zdrowia na lepsze

s. 34

Grzech pierworodny polityki kadrowej w opiece zdrowotnej – brak porozumienia

s. 37

2018

NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA! DO 15 PAŹDZIERNIKA CZEKAMY NA ZGŁOSZENIA DO XVIII EDYCJI KONKURSU! WWW.TERMEDIA.PL/SUKCESROKU

ORGANIZATORZY:

PARTNER:

KONTAKT: Ewa Gosiewska e-mail: e.gosiewska@termedia.pl tel. 61 822 77 81, wew. 401 tel. kom. 512 033 569

Z APR A SZ AM Y NA

IIIIKONGRES KONGRES WIZJA WIZJA ZDROWIA ZDROWIA DIAGNOZA II PRZYSZŁOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ DIAGNOZA

FORESIGHT MEDYCZNY MEDYCZNY FORESIGHT WARSZAWA, 2 października 2018 r.

WARSZAWA, 2 października 2018 r.

QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

MIEJSCE

Hotel Sheraton, Warszawa, ul. Bolesława Prusa 2

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

II KONGRES WIZJA ZDROWIA BIURO ORGANIZACYJNE

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 6-7 (171-172) rok XVIII

Nie jesteśmy gotowi, by oddłużać wszystkie instytuty, ale...

– Zdecydowanie nie jesteśmy gotowi, by oddłużać wszystkie instytuty. Brakuje usystematyzowania i – nazwałbym to – korporacyjnego nadzoru właścicielskiego.

Słuszne wydaje się zwiększenie kontroli i poprawa komunikacji na linii ministerstwo – instytuty – mówi wiceminister Sławomir Gadomski.

s. 10

Co u pana słychać, panie ministrze?

Kariera lekarza, naukowca, organizatora, polityka na najwyższym szczeblu.

Różnie się układają losy ministrów zdrowia. Rzut oka na ich dorobek daje odpowiedź na pytanie, dlaczego w Polsce nie ma ciągłości polityki w opiece zdrowotnej. Coś jest tworzone, by następnie zostało zlikwidowane albo przekształcone tak, że powstaje całkowicie nowa jakość. Niestety, nie zawsze dobra. Przyjrzyjmy się kilkorgu ministrom zdrowia z ostatnich dwóch dekad.

s. 22 6 Top 10

10 Nie jesteśmy gotowi, by oddłużać wszystkie instytuty, ale...

46 Pielęgniarki mają zagwarantowane zwiększenie wynagrodzenia zasadniczego

Rozmowa ze Sławomirem Gadomskim Krystian Lurka

sprawy pracownicze

Rozmowa z Józefą Szczurek-Żelazko Marta Koblańska

cover

48 Pielęgniarstwo wymaga wielozadaniowości

14 Gorzej niż w oborze, czyli brud ustawowy

Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta, Grzegorz Sadowski

20 Zakażenia szpitalne w polskich placówkach

Michał Seweryn

personalia 22 Co u pana słychać, panie ministrze?

Wiktoria Lipiec

rozliczamy 29 Dziurawa łódka

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz, Maciej Murkowski

34 Złapani w sieć

Rafał Janiszewski

37 Grzech pierworodny polityki kadrowej w opiece zdrowotnej

Maciej Biardzki

Dorota Kilańska

52 Co grozi lekarzowi, czyli odpowiedzialność prawna lekarza

Monika Zboralska

nowe technologie

54 IA zamiast MD – potencjał sztucznej inteligencji

w praktyce klinicznej

Krzysztof Łach

58 Zdążyć przed obowiązkową dokumentacją elektroniczną

Monika Błońska

60 Szkiełko i oko, czyli przegląd nowinek sprzętowych

Błażej Linowski

62 Ludzkie ciało jako największa platforma danych 76 Firmy z sektora ochrony zdrowia mogą przegrać wyścig z firmami technologicznymi

42 Anatomia destrukcji systemu opieki zdrowotnej w Polsce

Piotr Warczyński

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Dziurawa łódka Jesienią miną trzy lata od objęcia władzy w Polsce przez Prawo i Sprawiedliwość. Do kolejnych wyborów parlamentarnych pozostanie rok.

Zbliża się zatem czas refleksji i podsumowania tego, co rządzącym udało się osiągnąć, a czego z obietnic przedwyborczych nie zrealizowano.

Skupimy się na ochronie zdrowia Polaków.

s. 29

Anatomia destrukcji systemu opieki zdrowotnej w Polsce Nie dość, że w czasie roku wyborczego trzeba prowadzić kampanię wyborczą, to jednocześnie trzeba się zderzyć z rosnącymi oczekiwaniami finansowymi różnych grup zawodowych, które doskonale wiedzą, że nadszedł ten właściwy czas.

A co w sytuacji, gdy mamy przed sobą dwa lata wyborcze, trzy – jak obecnie – albo więcej? Po 1989 r. dwa razy zdarzyły się cztery lata wyborcze z rzędu, jednak obie kadencje skończyły się wcześniejszymi wyborami i przegraną rządzących.

s. 42 prawo

100 Być albo nie być (zdrowym)

78 Chaos w kontrolowaniu firm medycznych

Oskar Luty

Krzysztof Galbas, Wojciech Walczak

fizjoterapia

leki

104 Zreformujemy system rehabilitacji

82 Polityka lekowa

Krystian Lurka

Rozmowa z Maciejem Krawczykiem Krystian Lurka

90 Nie mamy złotego środka

felietony

106 Pod ścianą

Rozmowa z Magdaleną Knetki-Wróblewską Magda Leśniewska

Krzysztof Bukiel

94 Wydłużają życie, ale nie w Polsce

107 Jak nie (z)reformować ochrony zdrowia?

Rozmowa z Barbarą Radecką Marta Koblańska

Jakub Szulc

108 Doskonalenie, punkty i czarne owce rozważanie

Konstanty Radziwiłł

96 Globalizacja czy protekcjonizm?

Który z trendów wygra i w jaki sposób wpłynie na funkcjonowanie ochrony zdrowia?

Tadeusz Jędrzejczyk

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Aleksandra Lang redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357 Magdalena Malinowska e-mail: m.malinowska@termedia.pl tel.: 798 119 437

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

www.termedia.pl/mz

Pod jednym z naszych tekstów o możliwych jesiennych protestach pielęg­ niarek, rezydentów i ratowników pojawił się komentarz krytykujący Porozumienie Zawodów Medycznych. Organizację nazwano Nieporozumieniem Zawodów Medycznych. Dlaczego? Bo poszczególne grupy zawodowe – mimo zapowiedzi, że będzie inaczej – myślą tylko o sobie i żądają podwyżek dla siebie. Co o nieprzychylnej opinii sądzą eksperci? Spytaliśmy Tomasza Dybka, Zofię Małas i Adama Stępkę.

Fot. PAP/Leszek Szymański

TOMASZ DYBEK

przewodniczący Porozumienia Zawodów Medycznych: Nie mówmy o Porozumieniu Zawodów Medycznych w taki sposób. Organizacja działa zgodnie z założeniami, poszczególne grupy spotykają się i rozmawiają, związki zawodowe (niektóre sprawniej, inne mniej) są skore do współpracy. Choć Ministerstwo Zdrowia dzieli zawody medyczne na najlepszy i gorszy sort, działamy nadal. Proszę nie obawiać się o przyszłość PZM. Najbliższe spotkanie odbędzie się 11 września.

ZOFIA MAŁAS

Fot. PAP/Stach Leszczyński

prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych: Trudno jest pogodzić interesy dziewięciu zawodów medycznych. Tak to już jest, że kiedy kołdra jest za krótka, to każdy ciągnie ją w swoją stronę. Poszczególne grupy zawodowe nie oglądają się na innych, chcą podwyżek.

Ale to nic nowego. Porozumienie Zawodów Medycznych ma niepewną przyszłość. Za dużo się wydarzyło w poszczególnych grupach zawodowych. Pielęgniarki proszą o podwyżki, nie chcą czekać i oglądać się na innych, bo za chwilę znikną z rynku pracy. Nie chcą też pracować ponad siły tylko dlatego, że w ostatnim dwudziestoleciu zostały zdziesiątkowane.

Fot. PAP/Waldemar Deska

Nieporozumienie Zawodów Medycznych?

OJCIEC RYDZYK

apeluje do młodych lekarzy, by wyzbyli się chęci „zarabiania kokosów”

Podczas 27. Pielgrzymki Rodziny Radia Maryja na Jasną Górę dyrektor tej rozgłośni ojciec Tadeusz Rydzyk zaapelował do młodych lekarzy, aby swojej energii nie kierowali na „zarabianie kokosów”, ale na „służenie ludziom”. Ojciec Rydzyk dziękował przedstawicielom różnych służb i grup zawodowych, wśród nich lekarzom, za ich często ofiarną czy społeczną pomoc. Ale nawiązując do postulatów płacowych, zaczął lekarzy napominać.

– Prosimy was, służbę zdrowia, także tych lekarzy, którzy mają bardzo dużo energii, są bardzo młodzi, zaczynają. Prosimy, miejcie cierpliwość i nie chciejcie najpierw zarabiać kokosów.

Zechciejcie najpierw służyć ludziom – mówił.

Za wzór obecnemu pokoleniu lekarzy stawiał pokolenie wojenne i tużpowojenne: – Tak jak służyli wasi bracia, wasze wzory – nawet w czasach komunistycznych, nawet w czasach Powstania Warszawskiego: nie brali pieniędzy, oni służyli. Księża nie mieli żadnego ubezpieczenia, a lekarze pomagali kapłanom i nie pytali, czy będą szykany.

ADAM STĘPKA

prezes zarządu Ogólnopolskiego Towarzystwa Ratowników Medycznych:

6 menedżer zdrowia

Fot. © iStockphoto.com

Fot. Archiwum

Niestety, opinia internauty mnie nie dziwi. Zgodnie ze słownikiem języka polskiego „porozumienie” znaczy tyle samo co „wzajemne zrozumienie” lub „umowa, układ”.

Nie śmiem podważać faktu, że poszczególne związki zawodowe zawarły umowę, zwłaszcza w zakresie współpracy na pewnych polach. Jednak czy są jakiekolwiek mierzalne efekty tego porozumienia? Jak podkreślają moi przedmówcy, obywatelski projekt ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, który był potencjalnym sukcesem PZM, utknął w podkomisjach. Tym samym podjęte działania okazały się nieefektywne. Skoro Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych postuluje wykreślenie zawodu ratownika medycznego z grupy zawodów, które mogą być wykonywane w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego, trudno mówić o jakimkolwiek wzajemnym zrozumieniu zawodów medycznych osiągniętym dzięki powstaniu PZM.

E-RECEPTY w Siedlcach

i Skierniewicach – Od uruchomienia w Siedlcach i Skierniewicach w maju br. pilotażu elektronicznych recept do 10 sierpnia zostało ich wystawionych ponad 9,3 tys. W pilotażu w obu miastach bierze udział 60 aptek i 40 lekarzy – powiedział w poniedziałek (13 sierpnia) wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński.

lipiec-sierpień 6-7/2018

www.termedia.pl/mz

Beskidzka Izba Lekarska przeanalizowała dane prawie siedmiu tysięcy lekarzy zmarłych w Polsce w latach 2010–2014.

Najczęściej byli to lekarze ze specjalizacją z anestezjologii, psychiatrii, pediatrii i chirurgii.

W jakim wieku średnio umierają lekarze poszczególnych specjalności? Oto wyniki: • anestezjolodzy: mężczyźni – 68,4, kobiety – 70,3 roku, • lekarze bez specjalizacji: mężczyźni – 72,1, kobiety – 76,2 roku, • psychiatrzy: mężczyźni – 73,2, kobiety – 74,3 roku, • pediatrzy: mężczyźni – 74,1, kobiety – 77,4 roku, • chirurdzy: mężczyźni – 74,3, kobiety – 77,5 roku, • specjaliści z zakresu chorób wewnętrznych: mężczyźni – 74,5 roku, kobiety – 75 lat, • ginekolodzy: mężczyźni – 75,2, kobiety – 75,4 roku, • neurolodzy: mężczyźni – 76,3, kobiety – 72,8 roku, • okuliści: mężczyźni – 78,1 roku, kobiety – 78 lat.

WOJCIECH MAKSYMOWICZ Fot. PAP/Tomasz Waszczuk

Fot. © iStockphoto.com

Anestezjolodzy umierają młodo.

Najdłużej żyją...

doradcą ministra Gowina Profesor Wojciech Maksymowicz będzie doradcą ministra nauki i szkolnictwa wyższego. Wicepremier Jarosław Gowin powołał profesora z Olsztyna do zespołu ds. nauki i szkolnictwa wyższego. Podstawowym zadaniem zespołu ma być monitorowanie wdrażania nowej ustawy o szkolnictwie wyższym, która zacznie obowiązywać na polskich uczelniach już od października tego roku.

Profesor Maksymowicz, neurochirurg w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Olsztynie i prorektor Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego ds. Collegium Medicum oraz inicjator olsztyńskiej kliniki Budzik dla dorosłych, deklaruje, że zajmie się przekładaniem efektów nauki na praktykę codzienną.

Wojciech Maksymowicz był ministrem zdrowia w rządzie Jerzego Buzka.

11,84 mld zł

Tyle wyniosły zobowiązania placówek medycznych pod koniec 2017 r.

Żeby się zaszczepić, nie trzeba będzie stać w kolejce do lekarza, bo szczepienie wykona... farmaceuta. Ministerstwo Zdrowia chce, na razie na zasadach pilotażu, wprowadzić opiekę farmaceutyczną nad pacjentem. Farmaceuci mogliby szczepić. Tak jest w Wielkiej Brytanii, gdzie szczepienie przeciwko grypie jest wykonywane właśnie w aptece.

W Polsce aptekę mamy prawie za każdym rogiem i w żadnej z nich nie trzeba stać w długiej kolejce, natomiast przed drzwiami gabinetów lekarskich kolejki są coraz dłuższe, bo lekarzy brakuje. Dlaczego więc w niektórych obowiązkach nie mieliby ich wyręczyć farmaceuci, których jest pod dostatkiem? Taki pomysł ma Ministerstwo Zdrowia.

– Nie mam wątpliwości, że takie uprawnienie farmaceuci powinni otrzymać.

Oczywiście musimy ich najpierw przeszkolić. Trzeba umieć przeprowadzić wywiad, mieć pewność, że pacjent nie jest na nic uczulony, a także udzielić mu w razie potrzeby pierwszej pomocy. Zanim wprowadzimy ten pomysł, na pewno ich dobrze przygotujemy – zapewnia wiceminister Marcin Czech.

Fot. © iStockphoto.com

WYŻSZA SZKOŁA TECHNICZNA uruchamia

kierunek... lekarski

Wyższa Szkoła Techniczna w Katowicach otworzy w październiku pierwsze na Śląsku i trzecie w Polsce prywatne studia medyczne.

Do tej pory szkoła kształciła na kierunkach technicznych oraz artystycznych, ale od nowego roku akademickiego będzie uczyć również przyszłych lekarzy oraz pielęgniarki. – Nasze studia lekarskie spełniają wszystkie wymogi Ministerstwa Zdrowia, jak również Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, a charakteryzować je będzie nowoczesne podejście do studiowania oraz wybitna kadra naukowo-dydaktyczna. Stawiamy na jakość kształcenia oraz na praktyki, które każdy absolwent będzie miał zagwarantowane w specjalistycznych ośrodkach partnerskich na terenie Polski – mówi Arkadiusz Hołda, kanclerz i założyciel Wyższej Szkoły Technicznej w Katowicach.

lipiec-sierpień 6-7/2018

Fot. © iStockphoto.com

Fot. © iStockphoto.com

FARMACEUTA zaszczepi

PREPARATY o najwyższej

kwocie

refundacji Narodowy Fundusz Zdrowia podał dane dotyczące wielkości kwoty refundacji i liczby zrefundowanych opakowań jednostkowych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz jednostkowych wyrobów medycznych. Dane dotyczą stycznia, lutego, marca i kwietnia 2018 r.

Na pierwszym miejscu jest Herceptyna.

Lek na raka piersi firmy Roche w wersji podskórnej i dożylnej kosztował płatnika przez cztery pierwsze miesiące roku ponad 120 mln zł. Mabthera to drugi preparat na liście. Wartość jego refundacji przekroczyła 45 mln zł. Humira, czyli adalimumab, jest na trzecim miejscu, z wartością refundacji niemal 40 mln zł. Czwarte i piąte miejsce zajmują Revlimid i pertuzumab.

Refundacja wymienionych substancji pochłonęła ponad 257 mln zł spośród niespełna 1,2 mld zł całkowitych wydatków na substancje czynne stosowane w ramach programów lekowych i chemio­terapii.

menedżer zdrowia 7

www.termedia.pl/mz

Fot. © iStockphoto.com

Ziemowit Piast Kossakowski (na zdjęciu), były dziennikarz TVP, TVP Info i Telewizji Republika, przeprosił za swój tekst o rezydentach, w którym oskarżył ich o to, że strajkują, by wywalczyć wyższe pensje, a podróżują i jedzą kawior.

Kossakowski rozmawiał z „Rzeczpospolitą”. – Tekst o lekarzach i kawiorze zlecił mi w 2017 r. Samuel Pereira, który jest dwulicową osobą. Narobił mi wiele problemów w życiu.

Miałem komisję etyki TVP na głowie – notabene tę samą, którą miał m.in. Tomasz Lis, a tekst na portalu pisało kilka osób. Z racji tego, że byłem zatrudniony w TVP Info, nie stawiłem się na komisji, żeby nie sypać i nie robić nikomu problemów. Stałem się obiektem nagonki przez fejki Pereiry.

Byłem lojalny nawet wobec tak k...ego zachowania, jak to Samuela, który wysłał mi fejki na maila służbowego. Po publikacji dzwonił, że świetna robota, dwa dni później mnie zawiesił, a potem uciekł jak tchórz i do dzisiaj nie starczyło mu odwagi, żeby wyjaśnić ze mną sprawę w cztery oczy.

Rozstałem się z TVP 1 lipca, na dodatek minął już rok od protestu rezydentów. Myślę, że mogę w tym momencie zdradzić, jak wyglądała ta sytuacja – powiedział Kossakowski.

– Chciałbym serdecznie przeprosić doktor Katarzynę Pikulską za tamten tekst. Na pewno się do niej odezwę z bukietem kwiatów, jeśli będzie na tyle uprzejma, że go przyjmie – dodał. Co na to Pikulska?

JEST BAZA DANYCH niesolidnych

Zeskanuj kod QR i zaobserwuj twitterowe konto „Menedżera Zdrowia”

Zeskanuj kod i polub facebookowy profil „Menedżera Zdrowia”

8 menedżer zdrowia

pacjentów

Nie tylko pacjenci mogą wymieniać się opiniami na popularnych portalach internetowych. Lekarze mają serwis, w którym mogą sprawdzić, czy pacjent, który się do nich zapisał, notorycznie nie przychodzi na umówione wizyty u innych lekarzy. Wystarczy, że wpiszą numer telefonu zapisanej osoby.

Baza, dostępna tylko dla lekarzy, znajduje się pod adresem Niesolidnypacjent.pl i po miesiącu funkcjonowania doczekała się już stu numerów. Mogą je sprawdzić praktykujący lekarze medycyny, którzy do serwisu logują się tylko na podstawie ważnego numeru prawa wykonywania zawodu – informuje „Rzeczpospolita”, która cytuje doktora Marcina Krufczyka, stomatologa z Gliwic i pomysłodawcę serwisu: – Serwis powstał w celu zdyscyplinowania pacjentów, którzy umawiają się na wizyty, a potem na nie nie przychodzą, nawet o tym nie uprzedzając.

Krufczyk wyjaśnia: – Jeśli nasz numer trafi na listę, każdy lekarz w Polsce będzie mógł się dowiedzieć o tym, że umawiamy się i nie przychodzimy na wizytę. Co więcej, jeśli numer kilka razy zostanie wprowadzony przez różnych lekarzy, system także to odnotuje. Będzie to wskazówka dla placówki, aby koniecznie tego pacjenta przypilnować i potwierdzić jego wizytę na przykład dzień wcześniej.

550

Katarzyna Pikulska, lekarz rezydent z OZZL, poinformowała, że nie wierzy w szczerość przeprosin Kossakowskiego.

– Nie wierzę absolutnie w szczerość tych przeprosin. Przykro mi, że TVP po raz kolejny zamiast przeprosić próbuje gierek.

To trzeci raz. Proces będzie na pewno. Spotkamy się w sądzie. TVP miała aż nadto czasu, by przeprosić w taki sposób, w jaki szkalowała, to nie ja wybrałam drogę sądową, lecz oni.

Naprawdę mi przykro z powodu tego artykułu czy wywiadu. Żadnych bukietów – stwierdziła Pikulska.

Tylu pacjentów przyjął amerykański stomatolog Bobby Afrooz w ciągu tygodniowej misji charytatywnej w Paragwaju

MACIEJ MIŁKOWSKI ZAPOWIADA ZBIERANIE INFORMACJI

o skuteczności leczenia onkologicznego

PAP/Tomasz Gzell

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Fot . Sławomir Kamiński/AG

Kossakowski przeprasza, Pikulska nie przyjmuje

– Szpitale będą musiały raportować, jak opiekują się pacjentami onkologicznymi – zapowiedział wiceminister Maciej Miłkowski w czasie Letniej Akademii Onkologicznej w Warszawie. – Jeszcze w tym roku w życie wejdzie rozporządzenie, które sprawi, że NFZ będzie zbierał informacje na ten temat.

Wiceminister dodał, że resort przygotowuje odpowiedni dokument. O sprawie poinformowało RMF FM. Po co te zmiany? Żeby znaleźć szpitale i centra onkologii, które leczą skuteczniej, i właśnie do tych placówek skierować większe pieniądze. Ośrodki będą informować, że mają pacjenta w konkretnym stadium choroby i wdrażają w związku z tym konkretne procedury. Dzięki temu minister będzie mógł wykluczyć z systemu placówki, które leczą niezgodnie ze standardami.

lipiec-sierpień 6-7/2018

www.termedia.pl/mz

ANNA PROKOP-STASZECKA:

osób wyraziło chęć otrzymania newslettera „TOP10”

Ustawa 6%, a raczej 4,86%, to o wiele za mało

Fot. Przemek Wierzchowski/AG

Fot. Archiwum

Zgodnie z ustawą zakładającą wzrost nakładów na zdrowie w tym roku przeznaczymy na ten cel 4,78% PKB, a w przyszłym 4,86%. Jaki to będzie miało wpływ na budżety placówek medycznych?

Janusz Atłachowicz, dyrektor szpitala w Wieluniu: Przy „ustawie 6%” najbardziej cieszyliśmy się z perspektywy zwiększenia środków, żałując, że jest to perspektywa dość odległa. Ustawa obiecywała jednak wzrost nakładów – drobny, bo drobny, ale zawsze wzrost – już w tym roku i następnym. Obawiam się, że nic z tego nie wyjdzie.

Rząd produkuje bowiem rozmaite akty prawne, które generują dla szpitali dodatkowe wydatki. Głośno jest o porozumieniu płacowym z pielęgniarkami czy ratownikami, ale przykłady można mnożyć. Dotyczy to nie tylko płac, lecz także norm zatrudnienia, rozmaitych szczegółów technicznych. Tworzy się lista dodatkowych kosztów wynikających z centralnych regulacji. I obawiam się, że suma tych kosztów będzie znacznie wyższa niż dobrodziejstwa zwiększenia nakładów o kolejne ułamki procenta.

Maciej Hamankiewicz, były prezes Naczelnej Izby Lekarskiej: Ważne są szczegółowe wyliczenia kosztów w każdym szpitalu z osobna, ale w wypadku „ustawy 6%” powinniśmy zacząć od rachunku globalnego. I tu wyliczenia nie pozostawiają złudzeń: w Polsce na ochronę zdrowia wydajemy za mało. Dobrze, że rządzący się w tym połapali i zadeklarowali wolę zmian. Niedobrze, że te zmiany tak mocno rozłożyli w czasie. Sytuacja jest dramatyczna tu i teraz. I dlatego właśnie największym błędem ustawy jest zbyt wolne tempo wzrostu nakładów.

Bo oznacza zgodę na to, by ta dramatyczna sytuacja trwała przez kolejne lata.

Zaczynamy od 4,86% PKB, by po latach dojść do 6%. Powinniśmy zacząć od 6%, by po latach dojść do 6,8%, jak radzi WHO. Inaczej ciągle będziemy się zmagać z tzw. syndromem krótkiej kołdry. Jakkolwiek by ją naciągać, zawsze coś pozostanie odkryte.

Fot. Kancelaria Prezydenta RP

KONRAD DZIOBEK NOWYM SZEFEM Centrum

Onkologii w Krakowie

Doktor Konrad Dziobek, sekretarz Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie Andrzeju Dudzie, został nowym szefem Centrum Onkologii w Krakowie. Zastąpił na tym stanowisku prof. Jerzego Jakubowicza, który zrezygnował w piątek (3 sierpnia).

W poniedziałek (6 sierpnia) w krakowskiej placówce zjawili się Sławomir Gadomski, wiceminister zdrowia, i prof. Jan Walewski, dyrektor Centrum Onkologii, którzy przedstawili pracownikom nowego szefa.

Konrad Dziobek to ginekolog z krakowskiego szpitala im. Rydygiera, autor wielu prac naukowych i doniesień zjazdowych z zakresu medycyny, współorganizator licznych zjazdów naukowych o zasięgu międzynarodowym. W ostatnich latach swoje zainteresowania medyczne i naukowe koncentrował na ginekologii onko­ logicznej.

lipiec-sierpień 6-7/2018

PAP/Stanisław Rozpędzik

61 726

Przerażają mnie prywatne szpitale W tym roku przedstawiciele zawodów medycznych wywalczyli podwyżki, jednak pojawiały się opinie, że pieniądze na wzrost płac dyrektorzy szpitali po części będą musieli zorganizować sami.

Między innymi OPZZ apelowało o wskazanie źródeł finansowania – informuje PulsHR i pyta Annę Prokop-Staszecką, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie, czy podziela te obawy.

– Gdyby procedury medyczne były opłacane odpowiednio do ich wartości, to pewnie byłoby to możliwe.

Jednak finansowanie NFZ jest niewystarczające i bardzo często koszty leczenia pacjenta są nieadekwatne do wyceny procedur przez NFZ. W związku z tym uważam, że szpital państwowy musi zapewnić pełną kompleksowość.

Prywatne jednostki skupiają się tylko na poszczególnych procedurach. Jak wolałaby pani być leczona? Wybiórczo czy kompleksowo? Odpowiedź jest raczej oczywista – stwierdza Prokop-Staszecka.

Przyznaje też, że przerażają ją prywatne szpitale: – Z punktu widzenia zwykłego pacjenta niosą ze sobą wiele zagrożeń. Oczywiście mniej ingerencyjne zabiegi w zakresie okulistyki czy medycyny estetycznej mogą być realizowane w taki sposób, jednak kiedy chodzi o ratowanie życia, niesie to w mojej opinii wiele zagrożeń, także finansowych.

Kompleksowa opieka zdrowotna jest bardzo kosztowna – prywatne placówki działają niejednokrotnie wybiórczo, preferując procedury i zabiegi, które są dla nich opłacalne. W medycynie część procedur jest jednak bardzo kosztochłonna. Z drugiej strony rolą szpitala jest zapewnienie pełnej, kompleksowej opieki nad pacjentem. Z własnego doświadczenia wiem, że tylko szpital państwowy, który patrzy przede wszystkim na dobro pacjentów, jest w stanie to zapewnić – podsumowuje.

menedżer zdrowia 9

rozmowa

W pierwszym tegorocznym nu­ merze „Menedżera Zdrowia” opublikowaliśmy raport o kon­ dycji finansowej instytutów nad­ zorowanych przez Ministerstwo Zdrowia. W skrócie, w 2016 r. tylko trzy jednostki były na plu­ sie, a trzynaście na minusie. Stra­ ciły łącznie 126 854 021 zł. Jest źle. Tylko w 2016 r. zobowiązania krótko- i długoterminowe wynosi­ ły łącznie 1 203 286 467 zł, a pana były instytut znalazł się na trze­ cim miejscu. Miał 208 295 03 zł długu. Dlaczego?

Fot. Ministerstwo Zdrowia 2x

NIE JESTEŚMY GOTOWI,

BY ODDŁUŻAĆ WSZYSTKIE INSTYTUTY, ALE...

Rozmowa z wiceministrem Sławomirem Gadomskim 10 menedżer zdrowia

Pracowałem w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie dwa lata i wiem, dlaczego ciągle musimy mówić o zadłużeniu instytutów.

W mojej ocenie główną przyczyną problemów finansowych instytutów jest nieodpowiednia wycena procedur, która często nie pokrywa nawet kosztów medycznych świadczeń, nie wspominając o kosztach funkcjonowania czy o wymaganych inwestycjach. Dotyczy to m.in.: zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza z rekonstrukcją, programów lekowych, diagnostyki w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej czy też osobodnia w zakresie radioterapii i chemioterapii, a także braku odrębnej refundacji badań patomorfologicznych. W wycenie nie są uwzględnione jakość leczenia, kompleksowość udzielania świadczeń, a przede wszystkim skala trudności przypadków trafiających do instytutu. Proszę zauważyć, że szpital powiatowy za leczenie pacjenta onkologicznego dostaje 1000 zł, a renomowany instytut, który najczęściej jest szpitalem ostatniej szansy, także 1000 zł. Leczenia w tych dwóch placówkach nie da się porównać.

Czy w takim razie ministerstwo zrobi coś z wyceną?

Już robimy. W kwietniu rozpoczął się projekt, w którym oceniana jest wycena procedur w instytutach.

Pilotażem zostały objęte dwa: Cenlipiec-sierpień 6-7/2018

rozmowa

trum Zdrowia Dziecka i Instytut Kardiologii w Warszawie, aktualnie rozpoczynamy drugą fazę projektu, to jest wycenę we wszystkich pozostałych instytutach. Wyniki pokażą, czy obecnie konieczne jest podniesienie wyceny na najwyższym poziomie referencyjności. Nie jest tajemnicą, że chirurgia onkologiczna i ogólna wyceniana jest nieodpowiednio. Choć są obszary, gdzie wycena faktycznie nie jest zła, np. neurochirurgia, radioterapia. Oczekuję po tym projekcie, który ma się zakończyć się w marcu 2019 r., że zweryfikuje taryfikację we wszystkich instytutach. Spodziewam się rzetelnej odpowiedzi na pytanie, jak zmiany wyceny na najwyższym stopniu referencyjności poprawią sytuację finansową instytutów. Jestem dobrej myśli.

Czy po tych dwóch miesiącach są już jakieś wnioski?

Pracujemy, zbieramy dane. Wkrótce przyjrzymy się kolejnym instytutom. Pilotaż zakończy się w marcu 2019 r. Wtedy podejmiemy kolejne kroki. To nie jest prosty projekt – AOTMiT nigdy w historii nie przeprowadzała bardziej kompleksowej wyceny w tak krótkim czasie. Produktem projektu ma być wycena łącznie prawie 500 JGP, tj. prawie 90% wszystkich funkcjonujących. Zaangażowanie pracowników instytutów, AOTMiT, Ministerstwa Zdrowia daleko wykracza poza standardowe, codzienne obowiązki.

Może oddłużenie instytutów?

Musiałoby to być związane z dobrymi programami restrukturyzacyjnymi i zarządczymi, potrzebne byłyby wieloletnie strategie. Zdecydowanie nie jesteśmy gotowi na to, by oddłużać wszystkie instytuty. Brakuje usystematyzowania i – nazwałbym to – korporacyjnego nadzoru właścicielskiego. Słuszne wydaje się zwiększenie kontroli i poprawienie komunikacji na linii ministerstwo – instytuty. Chcę współpracować z inlipiec-sierpień 6-7/2018

SZPITAL POWIATOWY ZA LECZENIE PACJENTA ONK

OLOGICZNEGO DOSTAJE 1000 ZŁ, A RENOMOWANY INSTYTUT, KTÓRY NAJCZĘŚCIEJ JEST SZPITALEM

OSTATNIEJ SZANSY, TAKŻE 1000 ZŁ.

LECZENIA W TYCH DWÓCH PLACÓWKACH NIE DA SIĘ PORÓWNAĆ stytutami i wolałbym, żeby to była komunikacja partnerska. W tych placówkach pracują profesjonaliści, znający na wylot problemy opieki zdrowotnej. Moim zdaniem powinni oni zasiąść przy jednym stole, wymienić się obserwacjami i wspólnie zastanowić nad rozwiązaniem problemów, które w wielu instytutach naprawdę są podobne. Ministerstwo mogłoby odegrać rolę medium tej dyskusji. Audyty czy kontrole to też jest mechanizm zarządczy, który trzeba wykorzystywać, ale wydaje mi się, że podstawą jest komunikacja i trochę więcej korporacyjnego

i PKO BP, który wspomaga to przedsięwzięcie. Sądzę, że powstały dobre warunki do dalszych projektów i dyskusji nie tylko o taryfikacji.

Mam wrażenie, że chce pan wprowadzić trochę „korpora­ cyjności”. Do tej pory tego bra­ kowało?

Staram się. Chodzi mi o te dobre strony korporacyjności. Wydaje mi się, że trochę mechanizmów korporacyjnych czy zarządczych faktycznie by się przydało. Trochę mniej „urzędowania”, a więcej podejścia zadaniowego i projektowego.

MUSIMY PRZEANALIZOWAĆ FAKTYCZNE POTRZE

BY

KAŻDEGO INSTYTUTU, ZASTANOWIĆ SIĘ,

CZY CAŁKOWITE ODDŁUŻENIE ZM

IENI TRWALE ICH SYTUACJĘ,

CZY TEŻ DA IM ODDECH TYLKO NA CHWILĘ.

MUSIMY POPRACOWAĆ NAD STRATEGIĄ WIELOL nadzoru właścicielskiego. Zacznijmy od tego, że wspólnie z instytutami określimy strategię i wskażemy obszary, w których jest potrzeba działań ministerstwa. Uważam, że ta współpraca już się zaczęła, chociażby w projekcie taryfikacyjnym. To jest projekt, w którym zastosowano korporacyjną metodykę projektową: ustanowiono komitet sterujący projektu, zespoły robocze, racjonalnie podzielono role i odpowiedzialności, określono zasady współpracy AOTMiT, Ministerstwa Zdrowia

ETNIĄ

Wróćmy jednak do oddłużenia, żeby była jasność – tak czy nie?

I jeśli tak, to w jaki sposób?

Skłaniam się do tego podejścia, o którym wspomniałem – korporacyjnego. Najpierw potrzebne są dobre analizy, faktyczne postawienie diagnozy, czy całkowite oddłużenie jest w ogóle potrzebne. Po drugie trzeba ustalić, czy należy oddłużyć wszystkie instytuty i jakie miałyby być warunki tego oddłużania, co te jednostki będą w stanie zaoferować w zamian. Bo jeśli de facto menedżer zdrowia 11

rozmowa

ży od określenia, jakie są faktyczne potrzeby, jak takie oddłużenie miałoby wyglądać, co instytuty są w stanie zaoferować.

Prof. Maciej Banach, dyrektor Centrum Zdrowia Matki Polki, twierdzi, że rzeczywiście w jego placówce nie jest dobrze, jeżeli chodzi o zobowiązania, ale cał­ kiem nieźle, jeżeli chodzi o płyn­ ność finansową z roku na rok.

Sugeruje, że instytut mógłby wziąć udział w jakimś pilota­ żu. Dzisiaj instytut jest w stanie generować nadwyżkę, ale nie na tyle dużą, żeby samemu się oddłużyć.

W KWIETNIU ROZPOCZĄŁ SIĘ PROJEKT, W KTÓR

YM OCENIANA JEST WYCENA PROCEDUR W INSTYTUTACH. PILOTAŻEM ZOSTAŁY OBJĘTE DWA: CENTRUM ZDR I INSTYTUT KARDIOLOGII W WARSZAWIE

za oddłużeniem nie pójdzie żadna zmiana, to za dwa lata będziemy rozmawiali o tym samym. Ważna jest opinia instytucji, które mogłyby sfinansować to oddłużenie – ich wymagania, oczekiwania, cele, jakie chcą postawić tym jednostkom.

Musimy przeanalizować faktyczne potrzeby każdego instytutu, zastanowić się, czy całkowite oddłużenie zmieni trwale ich sytuację, czy też da im oddech tylko na chwilę. Musimy popracować nad strategią wieloletnią. To jest kolejny pozytywny element „korporacyjności”. Marzy 12 menedżer zdrowia

OWIA DZIECKA

mi się, żeby każdy instytut miał strategię wieloletnią oraz zbudowaną na jej podstawie roczną strategię operacyjną i żeby z tej strategii był rozliczany przez ministerstwo. Ale rozliczany w dobrym tego słowa znaczeniu – po prostu żebyśmy byli w stanie na bieżąco weryfikować stopniowe, ewolucyjne dochodzenie do założonych celów, systematycznie je monitorować i rozliczać z ich realizacji.

Konkludując – oddłużenie instytutów to sprawa indywidualna, do dyskusji z każdą jednostką. Zale-

Można myśleć o jakichś działaniach, jeżeli dzisiaj tendencja jest pozytywna, jeżeli do tego placówka jest w stanie stworzyć program naprawczy, ale realny, bo to jest najważniejsze. Program ten musi wskazywać obszary, w których faktycznie można coś poprawić, i powinien być dość szczegółowy. Jestem zwolennikiem tego, żeby rozkładać instytuty na części pierwsze i zastanowić się nad każdą z nich: nad obszarem nauki, nad każdym z rodzajów lecznictwa, odrębnie nad blokiem operacyjnym i jego efektywnością, odrębnie nad gospodarką materiałową, odrębnie nad gospodarką lekową itd. Być może warto stworzyć małe projekty, np. w tym roku optymalizujemy gospodarkę serwisową i na to przeznaczamy środki. Żeby robić restrukturyzację, trzeba też mieć ludzi. I muszą to być ludzie, którzy od początku do końca zrealizują projekt lub „miniprojekt”. Określą założenia i cele, będą monitorować efekty, a potem będą z tego rozliczać. Wiele projektów – i nie jest to przypadłość tylko służby zdrowia – rozpoczyna się z dużym impetem, potem stopniowo hamuje i kończy się bez żadnego efektu, bo wszyscy zapomnieli, jakie były cele na początku. Lepiej podzielić taki projekt na małe części i skupiać się na stopniowej ich realizacji.

Rozmawiał Krystian Lurka lipiec-sierpień 6-7/2018

rozmowa

Jak poprawić finanse instytutów nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia?

Krzysztof Łanda PO PIERWSZE, konieczne jest przyjrzenie się wycenie świadczeń nie tylko w instytutach, lecz także w szpitalach niższych stopni referencyjnych, w tym powiatowych.

Wiceminister Gadomski powiedział: „Proszę zauważyć, że szpital powiatowy za leczenie pacjenta onkologicznego dostaje 1000 zł, a renomowany instytut, który najczęściej jest szpitalem ostatniej szansy, także 1000 zł. Leczenia w tych dwóch placówkach nie da się porównać”. To prawda, ale czy to należy zmienić? Niekoniecznie. Wycena tych samych świadczeń w mniejszych i większych placówkach powinna być różna, czasem wyższa w szpitalach powiatowych, a czasem wyższa w instytucie – to zależy, gdzie dane świadczenie zwykle powinno być wykonywane. Nie wszystkie procedury muszą być lepiej wyceniane w instytutach i szpitalach klinicznych. Jeśli podwyższymy wycenę całościowo tylko w instytutach, to one zrealizują wszystkie świadczenia, jakie tylko mogą, w tym te, którymi nie powinny się zajmować. Instytuty powinny się przede wszystkich zajmować procedurami wysokospecjalistycznymi i one powinny być dobrze dla nich wycenione, ale jeśli chcą wykonywać proste zabiegi, to nie powinno im się to opłacać.

Jeśli proste procedury będą przepłacane w instytutach, to instytuty nie będą zajmować się tym, do czego zostały powołane, natomiast odbiorą pacjentów szpitalom niższych stopni referencyjnych, a one przecież nie wykonają procedur wysokospecjalistycznych Jedynym zasadnym rozwiązaniem jest ustalenie wysokiej wyceny tych świadczeń, które powinny być wykonywane na najwyższym poziomie referencyjnym, by były opłacalne dla instytutów. Jednocześnie należy obniżyć wycenę tych świadczeń dla szpitali powiatowych poniżej kosztów wykonania, by tam były nieopłacalne – o ile nie będzie zapisu koszykowego, że tylko szpitale wyższego poziomu referencyjnego mogą dane świadczenie wykonywać. Ale też odwrotnie, niektóre świadczenia powinny się opłacać szpitalom niższych poziomów referencyjnych i dla nich wycena powinna być dużo wyższa niż dla instytutów. Instytut wciąż musi mieć prawo wykonać to świadczenie, np. w celach edukacyjnych, ale poniesie stratę. Instytut nie zarobi na tych świadczeniach, które powinny wykonywać przede wszystkim szpitale niższych poziomów referencyjnych. Taka zróżnicowana wycena wprowadza porządek do systemu i zapobiega podbieraniu sobie pacjentów. To spowoduje, że instytuty nie będą tracić na świadczeniach wysokospecja-

lipiec-sierpień 6-7/2018

Fot. PAP/Rafal Guz

były wiceminister zdrowia

listycznych, a mniejsze placówki zostaną zniechęcone do ich wykonywania.

PO DRUGIE, instytuty często wykonują bardzo specyficzne procedury, którymi nie zajmują się w ogóle inne placówki.

Mają więc „swoje” koszyki świadczeń, które są realizowane tylko na najwyższym poziomie referencyjności, lub rozliczają świadczenia, których nikt nigdy formalnie do koszyka nie wpisał. Koszyki instytutów są praktycznie słabo kontrolowane. Nie wiadomo, czy świadczenia, które się w nich znajdują, są technologiami o udowodnionej skuteczności i czy są opłacalne z perspektywy systemu. Chodzi na przykład o umieszczanie pacjentów w polu magnetycznym albo stosowanie niepotwierdzonych naukowo, żeby nie powiedzieć dziwnych, technologii przy oparzeniach czy chorobach ośrodkowego układu nerwowego. Wartość kliniczna tych metod wydaje się wątpliwa, a często są one bardzo drogie. Według mnie konieczny jest przegląd koszyków (cieszę się, że zaczyna się to dziać we wspominanym przez wiceministra Gadomskiego pilotażu) i usunięcie z nich świadczeń o nieudowodnionej skuteczności albo skrajnie nieopłacalnych.

Czy ewentualne oddłużenie instytutów poprawiłoby sytuację w przyszłości? Nie. Oddłużanie psuje zarządzanie placówką, rozluźnia dyscyplinę finansową. W dłuższej perspektywie nic nie daje – prowadzi do niegospodarności, takiej samej jakby ktoś po prostu płacił np. 10% czy 20% więcej instytutom niż szpitalom niższego poziomu referencyjnego.

To konserwuje patologie w systemie. Kluczem jest koszyk świadczeń gwarantowanych, przegląd koszyków instytutów i zróżnicowanie wycen tych samych świadczeń w zależności od tego, gdzie powinny być wykonywane, a gdzie raczej nie.

menedżer zdrowia 13

cover

Fot. © iStockphoto.com

GORZEJ NIŻ W OBORZE, CZYLI BRUD USTAWOWY

W drzwiach obory staje weterynarz z wiatrakiem, który mierzy przepływ powietrza. Gdy „cug” jest nieodpowiedni, właściciel dostaje mandat i krótki czas na usunięcie usterki, a jeśli to nie pomoże, zapada decyzja o natychmiastowym zamknięciu obiektu. Dlaczego piszemy o tym w branżowym piśmie medycznym? Bo gdyby weterynarz pojawił się z podobnym sprzętem w szpitalu – musiałby go zamknąć. I to nie tylko z powodu nieodpowiedniego „cugu”.

Pracownicy Inspekcji Weterynaryjnej, którzy odwiedzają szpitale w roli pacjentów czy gości, przyznają, że w oborach dla zwierząt warunki bywają lepsze niż w przepełnionych salach chorych. I to wszystko w kraju, w którym obowiązują najbardziej restrykcyjne przepisy dotyczące infrastruktury szpitalnej. Dlaczego? Bo jak przekonują eksperci z dziedziny prawa, nie surowość kary, ale jej nieuchronność skutkuje przestrzeganiem przepisów.

Zapomnieli o tym twórcy polskich norm szpitalnych. Napisali je tak, że na ich wprowadzenie potrzebne były pieniądze, których w Polsce po prostu nie ma. A szpitale zyskały de facto gwarancję bezkarności.

– Skontrolowano 1015 obiektów. W 168 przypadkach stwierdzono niezadowalający stan higieniczno-sanitarny i techniczny, w 24 przypadkach niezadowalający stan higieniczno-sanitarny, w 144 przypadkach niezadowalający stan techniczny – mówi Greta Kanownik, ekspert ochrony zdowia.

14 menedżer zdrowia

I co? I nic! Przy takiej skali nieprawidłowości nie sposób karać, ryzykując zatrzymaniem pracy polskich szpitali, a więc życiem i zdrowiem pacjentów.

Stało się to, co stać się musiało. Szpitale zamiast mozolnie poprawiać swoją bazę i procedury stanęły w miejscu. Pewne, że kary nie będzie, za to będzie kolejne przedłużenie okresu dostosowawczego.

Jak zauważają autorzy tekstu, w pierwszej kolejności trzeba zmienić rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Kierunek zmian to mniej szczegółowych regulacji i wyśrubowanych norm, za to lepsza egzekucja prawa i koncentracja na sprawach najważniejszych. Dla proponowanych zmian istnieje oczywiście alternatywa. Przyjdzie nam się pogodzić z tym, że mamy wspaniale wyglądające na papierze przepisy, których nikt nie przestrzega. A warunki w szpitalach będą gorsze niż… w oborach.

Redakcja

lipiec-sierpień 6-7/2018

cover

Dariusz Madera

Fot. Archiwum

dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, członek rady naczelnej Polskiej Federacji Szpitali

POLSKIE PRAWO OPIERA SIĘ W WIELU PRZYPADKACH NA ARCHAICZNYCH ZAŁOŻENIACH, ŻE BAKTERIE MOŻNA ZATRZYMAĆ, BUDUJĄC KOLEJNE ŚCIANY I ŚLUZY Do końca ubiegłego roku szpitale i przychodnie miały czas, by spełnić warunki określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Wprowadzona w listopadzie 2017 r. nowelizacja ustawy o działalności leczniczej (art. 207) zobowiązuje szpitale niespełniające wymogów do wystąpienia o opinię do sanepidu, czy nie zagrażają bezpieczeństwu chorego.

Powstaje jednak ryzyko, że sanepid może wydawać postanowienia w formie ocen, które obarczone są ryzykiem nadmiernego subiektywizmu i naturalną niechęcią do przejmowania odpowiedzialności za nieprawidłowości, które mogą nie być wcale zawinionymi niedociągnięciami, lecz wynikać z niedostatków inwestycji w ochronie zdrowia, a być może także z niedoskonałości zapisów rozporządzenia.

Paraliżują i przeszkadzają W ostatnich tygodniach do wielu polskich szpitali dotarły takie właśnie oceny, które powinny wyzwolić dyskusję oraz zmobilizować środowisko medyczne do twórczego przemyślenia omawianego rozporządzenia.

Według Głównego Inspektora Sanitarnego 1400 podmiotów leczniczych nie spełniło wymagań w wyznaczonym terminie, tj. do końca 2017 r. Wydający opinie czują się usprawiedliwieni, bo ich ocena jest zgodna z przepisami, więc wypełnili swoje obowiązki. Zarządzający szpitalami wpadli w konsternację w związku z niemożnością spełnienia wymagań, a płatnik z kolei lipiec-sierpień 6-7/2018

W związku z wieloletnimi próbami dostosowania szpitali do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, a także z podejmowanymi krokami legislacyjnymi skutkującymi zmienianiem ostatecznych dat dostosowania pomieszczeń do wspomnianych wymogów pojawiła się nowelizacja ustawy o działalności leczniczej, która z jednej strony utrzymała termin, a z drugiej strony w przypadku niespełnienia wspomnianych wymogów wprowadziła obowiązek wystąpienia przez podmioty lecznicze do Państwowej Inspekcji Sanitarnej z wnioskiem o wydanie opinii o wpływie niespełniania wymagań na bezpieczeństwo pacjentów. Podmioty lecznicze zostały zobowiązane do przedstawienia analizy ryzyka, na podstawie której Inspekcja Sanitarna wyda opinię w formie decyzji administracyjnej.

Wprowadzona nowelizacja w mojej ocenie jest korzystna dla podmiotów leczniczych, gdyż wprowadza możliwość indywidualnej oceny każdego podmiotu przez Państwową Inspekcję Sanitarną oraz ustalenia określonych warunków dalszej realizacji świadczeń.

Dzisiejsze rozwiązania prawne gwarantują indywidualne podejście do podmiotów leczniczych, jednakże nadal nie zapewniają środków finansowych na spełnienie tych wymogów, co jest w mojej ocenie istotnym problemem w kontekście decyzji podejmowanych przez kierowników jednostek. Z uwagi na powiększające się zadłużenie (po pierwszym kwartale br. ponad 11,8 mld zł, z czego ok. 1,4 mld zł to zobowiązania wymagalne) szpitalom nie będzie łatwo spełnić te wymogi, gdyż jednostki, które są w najsłabszej kondycji, nie będą miały na ten cel środków. Dlatego też uważam, że celowe byłoby nie tyle zmienianie przepisów dotyczących wymogów sanitarnych, ile podjęcie działań przez Ministerstwo Zdrowia w celu utworzenia funduszu, z którego podmioty lecznicze mogłyby uzyskać dotacje na spełnienie wymogów sanitarnych. Częściowo problem ten jest rozwiązywany przez środki unijne, lecz nie są one przeznaczone na wszystkie obszary działalności podmiotów leczniczych. Z tego powodu potrzebne są dodatkowe pieniądze, które służyłyby właśnie spełnieniu wymogów sanitarnych.

menedżer zdrowia 15

cover

Greta Kanownik

Pierwszy i podstawowy problem, z jakim stykają się dziś szpitale, to konieczność dostosowania swojej infrastruktury technicznej, przeciwpożarowej, sanitarnej i akredytacyjnej do wymogów ministerialnych, co jest niewątpliwie procesem bardzo trudnym. Wynika to przede wszystkim z ograniczonych możliwości finansowych samorządu, jak i samych szpitali.

Przy wydawaniu opinii odraczającej dostosowanie do wymogów sanepidu szczególną uwagę zwraca na bezpieczeństwo biologiczne: przenoszenie biologicznych czynników chorobotwórczych, właściwą sterylizację i dekontaminację. Także na wyposażenie sal i bloków operacyjnych, w tym również właściwą wentylację oraz zapewnienie rezerwowych źródeł zasilania w energię i wodę.

Rzecznik GIS zaznacza, że opinia będzie dotyczyła wyłącznie czynników mających wpływ na bezpieczeństwo pacjentów, wynikających z art. 22 ustawy o działalności leczniczej i przepisów wykonawczych (chodzi o rozporządzenie ministra zdrowia z 2012 r. w sprawie szczególnych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą). Takie kwestie, jak np. ochrona przeciwpożarowa, typowe sprawy budowlane czy z zakresu BHP, nie będą w niej uwzględniane. Na podstawie opinii Państwowej Inspekcji Sanitarnej organ rejestrowy, czyli wojewoda, wyważy za i przeciw i dopiero wtedy będzie mógł wydać decyzję o dalszych losach podmiotu leczniczego. Według danych GIS na 15 grudnia 2017 r. programy dostosowawcze realizuje 3217 różnego rodzaju podmiotów leczniczych – od szpitali po samodzielne praktyki lekarskie i pielęgniarskie. Do 31 grudnia programów dostosowawczych nie zrealizowało ok. 1400 podmiotów.

Obecnie sytuacja jest dramatyczna. Duża liczba niedostosowanych placówek wynika też z tego, że ciągłe przesuwanie terminów demobilizowało zarządzających do aktywnego działania w kwestii realizacji zadań inwestycyjnyno-remontowych. Przykładowo w jednym ze

szpitali już w 2007 r. był opracowany program dostosowawczy, który stał się elementem strategii rozwoju szpitala na lata 2008–2018. Gdy w 2012 r. ukazało się rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczególnych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, placówka spełniała wyznaczone wymogi.

Potem wyznaczano kolejne ostateczne terminy. Akurat ten szpital robił swoje w odpowiednim czasie, jednakże kilkukrotne przesuwanie terminów dostosowania szpitali zdemobilizowało dyrektorów i organy założycielskie.

Panowało przekonanie, że znów wyznaczy się nową datę i nie będzie problemu, a środki finansowe z kontraktów lepiej przeznaczyć na inne pilne potrzeby.

Ale teraz czas minął. Pora na kontrole i rekonesans.

Taki kubeł zimnej wody na głowę.

Można by rzec, że wymogi, o których mówimy, to chleb powszedni, coś zwyczajnego, co powinno być w każdym szpitalu, przychodni itd., co nie powinno budzić żadnych kontrowersji w dzisiejszych czasach – są to po prostu wymogi podstawowe. Ale skala problemu, jaka została zastana po 1989 r. w ochronie zdrowia, doprowadziła do takiej sytuacji, że problem ten urósł do rangi nadzwyczajnego problemu. To prawda, że jedne szpitale poradziły sobie z tym problemem bardzo dobrze, a inne znacznie gorzej – czekając trochę na zrządzenie losu, na to, co przyniesie jutro. Inne z kolei miały faktyczne problemy finansowe i nie myślały o inwestycjach, gdy rosło zadłużenie. Co by jednak nie powiedzieć, obecnie wyznaczony termin nie powinien być już przesuwany, bo taki ruch doprowadzi do tego, że MZ nie będzie już wiarygodne w swoich decyzjach – tego nie można już cofnąć. Musimy zachować jakąś równowagę w tym aspekcie. Zmusi to tym samym zarządzających do efektywniejszego działania – a jak wiadomo, jak bardzo się chce, to każdy problem można rozwiązać.

Jako ciekawostkę dodam, że w krajach skandynawskich budynek, który jest używany z przeznaczeniem na szpital przez czas dłuższy niż 30–40 lat, jest burzony i następuje budowa nowego szpitala. Ciekawe, czy u nas, w Polsce, doczekamy się kiedyś takich rozwiązań?

przypomina w pismach, że jest to warunek zapłaty za świadczenia. Taka sytuacja powstała w znacznej części niedoinwestowanych polskich szpitali.

Czy powszechna jest świadomość tego stanu? Jeśli nie, co bardziej prawdopodobne, to mamy do czynienia z wymknięciem się spod kontroli koordynacji spraw związanych z troską o infrastrukturę naszej służby zdrowia. A przecież przepisy nie powinny paraliżować funkcjonowania jednostek czy przeszkadzać im, lecz mobilizować do windowania standardów. Musi się to jednak odbywać w realiach spełniania wymogów, co wynika tylko w części ze sprawności organizacyjnej

zarządzających podmiotami leczniczymi, a w dużej mierze z nakładów na ten cel.

Nie ulega wątpliwości, że istnieją mocne dowody na związek środowiska szpitala z ryzykiem wystąpienia powikłań hospitalizacji, jakością opieki zdrowotnej oraz efektywnością pracy personelu1. Wiele badań dowodzi, że środowisko szpitala może być źródłem niebezpiecznych drobnoustrojów, takich jak Clostridium difficile, wielooporne bakterie Gram-ujemne, norowirusy, oraz stanowić rezerwuar patogenów powodujących epidemie szpitalne2.

Naszym zdaniem polskie prawo dotyczące wymagań sanitarnych stawianych szpitalom opiera się w wielu za-

Fot. Archiwum

doktor nauk ekonomicznych

16 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

cover

Niepotrzebne, nieefektywne, niebezpieczne Rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, ma następujące wady: • brak zróżnicowania wymagań stawianych nowo budowanym szpitalom i szpitalom już istniejącym, dla których zmiany architektoniczne mogą być niemożliwe do zrealizowania; rozporządzenie zawiera w pewnym sensie zapisy kompromisowe i związku z tym nie proponuje optymalnych wymagań dla projektów nowych szpitali; • brak dostosowania do zmieniającego się profilu wykonywanych procedur, np. oddzielnych wymagań dla chirurgii jednego dnia czy chirurgii małoinwazyjnej, kardiologii interwencyjnej, chemioterapii jednodniowej; • niebranie pod uwagę głównych źródeł drobnoustrojów chorobotwórczych w szpitalu oraz dróg ich przenoszenia; • zapisy, które można określić jako nieuzasadnione, np. wymagania dotyczące konstrukcji izolatek, obecności gabinetów zabiegowych czy łazienek dla niepełnosprawnych na oddziałach intensywnej terapii; • proponowanie rozwiązań o niepotrzebnie skomplikowanej architekturze, poprzez mnożenie liczby pomieszczeń i rozbudowywanie struktur śluz; • propozycje dla bloku operacyjnego, które są nieuzasadnione pod względem epidemiologicznym, powiększają niepotrzebnie powierzchnię, utrudniają pracę personelu, zdecydowanie odbiegają koncepcyjnie od wymagań opisywanych w kluczowych wytycznych dla architektury szpitalnej3: za nieuzasadnione należy uznać wymaganie obecności co najmniej jednej sali operacyjnej mającej bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku operacyjnego z zachowaniem ruchu jednokierunkowego, co uniemożliwia zastosowanie dopuszczonej w punkcie 4 obecności jednej drogi czystej i brudnej; zdziwienie budzą zapisy dotyczące śluzy szatniowej składającej się z dwóch rozdzielonych szatni – jednej, w której personel zdejmuje ubrania, i drugiej, w której zakłada ubrania blokowe; w aktualnie prowadzonych analizach system jednokorytarzowy z wyraźnym podziałem na trzy strefy (zastrzeżona, półzastrzeżona oraz niezastrzeżona) uznawany jest za najbardziej uzasadniony ekonomicznie i bezpieczny epidemiologicznie [4]; lipiec-sierpień 6-7/2018

Wojciech Zawalski ekspert ochrony zdrowia i były dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ Fot. Archiwum

pisach na archaicznych założeniach, że bakterie można zatrzymać, budując kolejne ściany i śluzy. Wiele wymagań sanitarnych nie tylko nie jest uzasadnionych naukowo, ale naraża szpital na niepotrzebne straty.

Wymagania zawarte w rozporządzeniu utrudniają elastyczne dostosowanie się do dynamicznie zmieniającego się rynku usług zdrowotnych i nowych technologii, hospitalizację ciężej chorych pacjentów, a także sprostanie nowym zagrożeniom epidemiologicznym.

Albo zamknięcie szpitali, albo zmiana rozporządzenia? Nie, istnieje trzecia droga – spełnienie wymagań. Rozporządzenie w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, nie jest niemożliwe do wprowadzenia. Jego zapisy nie są wzięte z kosmosu, może poza kilkoma drobiazgami (a i te da się obronić). Stoją one na straży bezpieczeństwa pacjenta. Wiele szpitali dostosowało się do tych wymogów. Pora „zmusić” pozostałych do poprawy bezpieczeństwa pacjentów zamiast zastanawiać się nad zmianą rozporządzenia. Problemem jest niestety mentalność osób zarządzających lub organów tworzących szpitale. Lata zmian i przesuwania terminów wdrażania aktów prawnych nauczyły ich braku szacunku dla prawa. Pamiętam, gdy kilka lat temu zarządzałem szpitalem powiatowym i chciałem wykonać remont zgodnie z wytycznymi, usłyszałem od starosty – organu założycielskiego – kategoryczne weto: „i tak zmienią ten zapis, daj sobie spokój”. Niestety, jak Polska długa i szeroka taka retoryka dominuje. Podobnie jest z wprowadzaniem EDM. Przesuwamy, przesuwamy i przesuwać będziemy. Niestety. Zacznijmy tworzyć porządne, czyste i bezpieczne szpitale, gdzie pacjenci nie tylko będą dobrze leczeni, ale zapewni im się również komfort pobytu i co najważniejsze – bezpieczeństwo. W tym rozporządzeniu jest nawet za mało… Ogromna liczba szpitali w Polsce ma już dużo lepsze warunki, niż wymaga rozporządzenie.

Jesteśmy na początku kampanii samorządowej.

Może warto zadać kandydatom na włodarzy miast i powiatów pytanie o przyszłość szpitali i wymusić wprowadzenie w życie zapisów rozporządzenia, a nie mówić, że się nie da? Da się i naprawdę warto.

A jeżeli kilka szpitali nie będzie chciało zmienić się dla pacjentów, to trudno. Może pora zamknąć kilka budynków, które po prostu nie nadają się do tego, żeby byli w nich leczeni ludzie.

• nieefektywne rozwiązania w zakresie ergonomiki pracy, stwarzajace konieczność niepotrzebnych nakładów pracy ze strony służb sprzątających, których niedobory kadrowe są obecnie wyjątkowo dotkliwe; • zapisy, które mogą utrudniać budowanie bezpiecznego dla pacjenta środowiska, nieuwzględniające sposobu i koordynacji opieki nad pacjentem. menedżer zdrowia 17

cover

Michał Ogrodowicz

Mariusz Paszko

ekspert ochrony zdrowia

prezes Zamojskiego Szpitala Niepublicznego

Działania zmierzające do utworzenia bezpiecznego pod względem epidemiologicznym środowiska szpitala mogą i powinny zostać podzielone na trzy kategorie: • interwencje przerywające bezpośrednią lub pośrednią transmisję drobnoustrojów, • interwencje eliminujące transmisję drobnoustrojów poprzez powietrze; 18 menedżer zdrowia

Szpital, którym zarządzam, spełnia wszelkie wymogi określone w rozporządzeniu. Jak długo pracowaliśmy, żeby sprostać tym rygorystycznym wymaganiom? Kilka lat. Ile nas to kosztowało? Ponad 5,5 mln zł. Pieniądze na ten cel po części uzyskaliśmy z funduszy unijnych. Od Unii Europejskiej dostaliśmy 3,15 mln zł.

Co sądzę o przepisach, o których mowa? Powiem przewrotnie – wydaje się, że przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia zbyt dużą wagę przykładają do formalności, czyli do paragrafów, ustępów i podpunktów. Resort powinien wymagać od zarządców szpitali, żeby dbali o jakość i efektywność leczenia.

Jeśli będą o to dbać, warunki sanitarne – i nie tylko – będą odpowiednie.

Fot. Archiwum

Fot. Archiwum

Znakomita większość podmiotów, które wdrożyły programy dostosowawcze, nie zdążyła ich w pełni zrealizować. Na podstawie art. 207 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej mogą one wystąpić do Państwowej Inspekcji Sanitarnej z wnioskiem o wydanie opinii o wpływie niespełnienia wymagań na bezpieczeństwo pacjentów.

Negatywna opinia w skrajnym przypadku może doprowadzić do wykreślenia placówki z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Praktyka pokazuje, że Państwowa Inspekcja Sanitarna przy prowadzonych aktualnie kontrolach szczególną wagę przywiązuje do zapewnienia bezpieczeństwa biologicznego, wyposażenia sal i bloków operacyjnych, sterylizacji, zapewnienia rezerwowych źródeł zaopatrzenia w wodę oraz energię elektryczną.

W przypadku niespełnienia tych wymagań wyznaczane są terminy na usunięcie uchybień, o ile nie zagrażają one bezpośrednio zdrowiu i życiu pacjentów (np. brak wentylacji na bloku operacyjnym). Jeśli takie zagrożenie istnieje, Państwowa Inspekcja Sanitarna jest zobowiązana do przekazania opinii lub decyzji do organu rejestrowego, który ostatecznie rozstrzyga o wykreśleniu podmiotu z rejestru.

W przypadku wielu szpitali, zwłaszcza powiatowych, problemem jest przestarzała infrastruktura budowlana, która nie może być dostosowana m.in. ze względów technicznych. Wydaje się, że w takich sytuacjach jedynym rozwiązaniem jest przebudowa i dobudowa nowej kubatury, spełniającej wszystkie wymagania.

Przykładami takiego działania mogą być inwestycje zrealizowane w SPZOZ w Brodnicy w województwie kujawsko-pomorskim oraz we Wrześni w województwie wielkopolskim, a także własnie realizowana w Mogilnie w województwie kujawsko-pomorskim.

W kontekście obowiązujących przepisów i działań podejmowanych przez Państwową Inspekcję Sanitarną pojawiają się dwa zasadnicze problemy. Pierwszy to dostępność kapitału, bo są to inwestycje kosztochłonne.

Drugi to czas, bo cykl inwestycyjny trwa 3–5 lat. O ile problem pozyskania kapitału jest relatywnie łatwy do rozwiązania, to czas już nie. Czy Państwowa Inspekcja Sanitarna przy wydawaniu indywidualnych decyzji będzie brała pod uwagę ten drugi czynnik? Czas pokaże…

• interwencje eliminujące źródła drobnoustrojów w środowisko wodnym.

Transmisja poprzez kontakt jest najważniejszą drogą przenoszenia drobnoustrojów chorobotwórczych między pacjentami lub między środowiskiem a pacjentem.

Podstawowe metody zapobiegania transmisji poprzez kontakt to stworzenie środowiska poddającego się łatwo dekontaminacji, zapewnienie odpowiedniej powierzchni przypadającej na stanowisko chorego, taka konstrukcja przestrzeni, która ułatwia personelowi przestrzeganie podstawowych procedur higienicznych, np. higieny rąk, oraz obecność jednoosobowych sal chorych umożliwiających wdrożenie tzw. izolacji kontaktowej.

Wymagania sanitarne stawiane polskim szpitalom proponują architekturę bardzo trudną do dekontaminacji. Zapisy dotyczące brudowników, w których gromadzony jest czysty sprzęt i zanieczyszczone materiały pochodzące od pacjentów, są niebezpieczne, a rozwiązania dotyczące izolatek nieuzasadnione i kosztowne.

Skuteczna izolacja pacjentów w ogromnej większości przypadków może opierać się jedynie na obecności na oddziałach sal jednoosobowych z łazienką. Rozporządzenie nie odnosi się do tego zagadnienia, co prowadzi do powstawania oddziałów, na których transmisja drobnoustrojów odbywa się błyskawicznie. Dowodem jest epidemia Klebsiella pneumoniae (New Delhi) w szpitalach Mazowsza i Podlasia. Z drugiej strony budowane są szpitale pediatryczne, w których są jedynie sale jednoosobowe. Dla porównania – budowany nowy szpital ze 140 łóżkami będzie zajmował powierzchnię ok. 40 tys. m2, a szpital z podobnym zapleczem diagnostycznym i o podobnej liczbie łóżek w salach wieloosobowych zajmuje powierzchnię 10 tys. m2.

Wymagania dotyczące izolatek i wskazanie oddziałów, na których mają się one znajdować, są zdecydowalipiec-sierpień 6-7/2018

cover

nie nieuzasadnione. Wymagana w rozporządzeniu wentylacja wymuszona z podciśnieniem jest konieczna tylko w wyjątkowych sytuacjach zakażeń przenoszonych drogą powietrzną, np. w przypadku gruźlicy, ospy, a same zapisy są na tyle nieprecyzyjne, że ich wypełnienie nie gwarantuje skutecznej izolacji oddechowej (brak parametrów podciśnienia i jego monitorowania, częstości wymiany powietrza itp.). Zapisy dotyczące płuczek – dezynfektorów lub innych urządzeń do dekontaminacji sprzętu – są niespotykane w światowych wytycznych dla izolatek. Niepotrzebne wymagania dotyczące izolatek najdotkliwiej odczuwają szpitale pediatryczne, w których powinny się one znajdować na każdym oddziale.

Spełnienie wymagania dostępu do łóżek z trzech stron może w niektórych szpitalach doprowadzić do zmniejszenia stanu łóżek aż o 30%. Czy chcemy świadomie spowodować taką właśnie redukcję? I czy rzeczywiście ten wymóg dla większości oddziałów jest konieczny?

Związek między jakością powietrza a zakażeniami szpitalnymi jest słabo udokumentowany. Doniesienia dotyczą pacjentów z obniżoną odpornością, hospitalizowanych na oddziałach hematologii. Zagrożenie jest związane z grzybami Aspergillus i występuje głównie w okresie prowadzenia prac remontowych. Kontrowersje dotyczą instalacji układu wentylacyjnego na blokach operacyjnych i obecności rutynowo już instalowanych nawiewów laminarnych, których nie zaleca WHO w ostatnio opublikowanych rekomendacjach5.

Za bardzo kontrowersyjny należy uznać wymóg corocznego, kosztownego czyszczenia układu wentylacyjnego.

W przypadku wykorzystania układu filtrującego powietrze, w tym filtrów HEPA, rutynowe czyszczenie układu wentylacyjnego jest nieuzasadnione6.

Woda stanowi rezerwuar drobnoustrojów chorobotwórczych. Ujęcia wody blisko pacjenta bardzo łatwo ulegają kontaminacji drobnoustrojami chorobotwórczymi, które trudno poddać skutecznej dezynfekcji. Wiąże się to głównie z tworzeniem biofilmu przez Pseudomonas aeruginosa. Zanieczyszczone krany były przyczyną wielu ognisk epidemicznych skutkujących wysoką śmiertelnością7. Na podstawie opisów epidemii powstają zalecenia dotyczące takiej konstrukcji zlewów, aby woda z kranu nie wpadała bezpośrednio do odprowadzenia, oraz ich lokalizacji nie w pobliżu stanowiska chorego. Sieć wodna może ulegać zanieczyszczeniu Legionella sp., co zdarza się w wielu polskich szpitalach. Rozporządzenie w żadnym z punktów nie uwzględnia rozwiązań architektonicznych i technicznych zapobiegających tym zagrożeniom.

Wróćmy na ziemię Nie ulga wątpliwości, że środowisko szpitala wpływa na bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów.

Wymagania stawiane polskim szpitalom nie proponują jednak rozwiązań, które byłyby uzasadnione w świetle aktualnej wiedzy, zarówno pod względem sanitarnym, jak i ergonomiki pracy. lipiec-sierpień 6-7/2018

Za kluczowe i konieczne należy uznać choćby opracowanie w gronie ekspertów stanowiska dotyczącego planów architektonicznych szpitali na najbliższe lata, które będą uwzględniać skuteczną profilaktykę zakażeń, jak również jakość oferowanej opieki, biorąc pod uwagę znaczne braki personelu oraz problemy ekonomiczne zarówno na etapie budowy, jak i użytkowania.

Za najważniejsze zagadnienia proponujemy uznać: • zmianę uniwersalnych wymagań stawianych wszystkim oddziałom na wymagania dostosowane do rodzaju wykonywanych procedur i populacji leczonych pacjentów; • stawianie innych wymagań nowo budowanym szpitalom, a innych szpitalom, które już działają; • przeprowadzenie analiz piśmiennictwa oraz rozwiązań stosowanych w innych krajach w celu wypracowania optymalnych rozwiązań; • konfrontację poglądów osób odpowiedzialnych za tworzenie projektów architektonicznych, osób zarządzających szpitalami, epidemiologów szpitalnych i użytkowników; • uwzględnienie w nowych projektach aktów prawnych oprócz wymagań sanitarnych również zasad ergonomiki pracy, niedoborów kadry, a także – co niezwykle istotne – możliwości ekonomicznych; • poddanie dyskusji potrzeby budowania sal chorych jednoosobowych versus wieloosobowych, z uwzględnieniem wpływu na profilaktykę zakażeń, bezpieczeństwo i komfort leczenia chorego, a także koszty utrzymania.

Wydaje się, że opinie organów sanitarnych mogą i powinny wywołać poważną, pogłębioną dyskusję dotyczącą szczegółów rozporządzenia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. W obliczu intensyfikacji zastrzeżeń kierowanych do naszych niedoinwestowanych i często po prostu starych szpitali taka dyskusja i zmiany rozporządzenia są nieodzowne i pilne. Pierwszorzędnym celem zamieszczonych powyżej uwag jest przyspieszenie tego procesu.

Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta, Grzegorz Sadowski Dr med. Tomasz Ozorowski jest przewodniczącym sekcji ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesem Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej.

Dr hab. med. Szczepan Cofta jest naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pracownikiem Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, specjalistą wojewódzkim chorób płuc w Wielkopolsce i wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy.

Mgr inż. architekt Grzegorz Sadowski jest właścicielem Spółki Projektowania Architektonicznego Sadowski i Sadowska, Poznań, od wielu lat zaangażowanej w projektowanie budynków służby zdrowia.

Spis piśmiennictwa jest dostępny na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia”. menedżer zdrowia 19

Fot. © iStockphoto.com

cover

ZAKAŻENIA SZPITALNE W POLSKICH PLACÓWKACH Sytuacja w zakresie radzenia sobie z zakażeniami szpitalnymi w Polsce wciąż jest bardzo daleka od ideału.

Zasady kontroli zakażeń szpitalnych uregulowane są w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwal­czaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, a także w aktach wykonawczych do tej ustawy. Zgodnie z nimi zakażenie szpitalne, które pojawia się w wyniku leczenia w szpitalu lub w związku z pobytem w szpitalu, musi być wtórne do stanu pacjenta sprzed hospitalizacji i może dotyczyć zarówno pacjenta, jak i personelu. Zdarzenie to musi rozwinąć się po upływie 48 godzin od przyjęcia pacjenta do szpitala i do 10 dni od jego wypisu, do 30 dni od zabiegu chirurgicznego i do roku po wykonaniu transplantacji.

Ogniskiem epidemicznym jest z kolei zakażenie szpitalne, które stwierdzono w co najmniej dwóch powiązanych ze sobą przypadkach zachorowań (z objawami klinicznymi), w których czynnikiem etiologicznym jest drobnoustrój alarmowy.

Tyle suchej teorii. Jeżeli chodzi o praktyczne konsekwencje tego zjawiska, to zajmują się nimi najpoważniejsze instytucje, takie jak Światowa Organizacja Zdrowia, która alarmuje, że w Europie dochodzi do ok. 4 mln zakażeń szpitalnych rocznie. Z tego powodu każdego roku umiera blisko 40 tys. ludzi. Dane z tego samego źródła wskazują, że koszty związane z leczeniem zakażeń szpitalnych w krajach UE wynoszą ponad 5 mld euro rocznie.

20 menedżer zdrowia

Polskie szacunkowe dane (tylko na takich możemy się opierać), które przytacza m.in. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, również są alarmujące. Wskazują, że 5–10% pacjentów jest zagrożonych zakażeniami szpitalnymi, a same koszty bezpośrednie ich leczenia to ok. 800 mln zł rocznie. Te liczby robią wrażenie i pokazują, że mamy do czynienia nie tylko ze sporym problemem epidemiologicznym, lecz także wyzwaniem dla ekonomistów ochrony zdrowia.

NIK w stajni Augiasza W maju 2018 r. Najwyższa Izba Kontroli opublikowała wyniki swojej kontroli (Informacja o wynikach kontroli „Zakażenia w podmiotach leczniczych”, NIK 2018 r.) w zakresie zakażeń szpitalnych. Wnioski, najogólniej mówiąc, nie są optymistyczne. Dowiadujemy się m.in., że „Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, które gromadzi informacje z rocznych sprawozdań przesyłanych przez szpitale, wskazuje, że w 528 szpitalach stacjonarnych spośród 936 funkcjonujących w Polsce, a więc w ponad połowie, na koniec 2016 r. nie wykazano danych o pacjentach leczonych z powodu zakażenia i zgonów z tego powodu”.

Sugerowałoby to, że w 2016 r. w ponad połowie szpitali stosowano taktykę „nic nie widziałem, nic nie słyszałem”. lipiec-sierpień 6-7/2018

cover

Kolejne ciekawe wnioski wskazują, że koordynacja i wymiana informacji między instytucjami publicznymi pozostawia wiele do życzenia. W raporcie Izby czytamy: „Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia, w okresie objętym kontrolą (od 2015 r. do końca I półrocza 2017 r.) hospitalizowanych z powodu sepsy było 51 537 pacjentów, a według danych Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny – 2640”.

Czy przy takiej rozbieżności możemy mówić o jakiejkolwiek wiarygodności danych epidemiologicznych?

A może płatnik płaci za prawie 49 tys. fikcyjnych pacjentów? Bo skoro nie zgłoszono zachorowania tych osób na sepsę, w jaki sposób uzyskano dla nich finansowanie?

Inspekcja sanitarna robi, co może Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi to zadanie inspekcji sanitarnej. Z raportu „Zapobieganie i zwalczanie zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi” opublikowanego przez Głównego Inspektora Sanitarnego wynika, że w 2017 r. zgłoszono do organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej 678 ognisk epidemicznych zakażeń szpitalnych, to jest o 27,4% więcej niż w roku 2016, w którym zgłoszono 532 ogniska epidemiczne.

W ogniskach epidemicznych zakażeniu uległo łącznie 3899 pacjentów oraz 271 pracowników medycznych, razem – 4170 osób. Te dane również nie wydają się do końca wiarygodne, jeśli porównamy je z szacunkowym odsetkiem zakażeń szpitalnych na poziomie 5–10% hospitalizowanych pacjentów. Przy założeniu niższego poziomu – 5% pacjentów z zakażeniami szpitalnymi powinno być w Polsce ok. 400 tys.

Istotnym parametrem, który wiele mówi o czułości nadzoru epidemiologicznego w naszym kraju, jest wykonywanie odpowiedniej liczby badań mikrobiologicznych na łóżko, gdyż pozwala to na identyfikację rodzaju zakażenia oraz szybkie wdrożenie leczenia ukierunkowanego na dany drobnoustrój. Aby mówić o skutecznym nadzorze i efektywnej kontroli zakażeń w placówce, liczba badań mikrobiologicznych na jedno łóżko według obowiązującej europejskiej normy powinna wynosić 50. Gdy analizowano szczegółowe dane w małopolskich szpitalach w latach 2011–2013 (Bandoła K., Seweryn M., Koperny M., Bała M.M., Mikos M. Ogniska zakażeń szpitalnych w województwie małopolskim w latach 2011–2013. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2014; 2: 175–182), stwierdzono nie tylko niespełnienie tych norm, ale też zmniejszanie się wskaźnika. W 2011 r. wykonano ich średnio 33, w 2012 r. – 24, a w 2013 r. – 23,3.

Największym problemem w pracy organów inspekcji sanitarnej jest fakt, że nadzór nad zakażeniami związanymi z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i drobnoustrojami alarmowymi odbywa się w trybie biernym.

Jeżeli pracownicy szpitali nie mają odpowiedniej deterlipiec-sierpień 6-7/2018

CZENIEM KOSZTY ZWIĄZANE Z LE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W KRAJACH UNII EUROPEJSKIEJ WYNOSZĄ PONAD 5 MLD EURO

ROCZNIE

minacji, by rejestrować zakażenia, świadomości wagi problemu oraz znajomości zagrożeń, przy ograniczonych zasobach ludzkich w stacjach sanitarno-epidemiologicznych nie ma wielkich szans na realną poprawę sytuacji.

Dokąd powinniśmy zmierzać?

Jakość w opiece zdrowotnej jest jednym z podstawowych praw pacjentów, które w istotny sposób wpływają na zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego populacji.

Kontrola i zapobieganie zakażeniom szpitalnym oraz odpowiednie, skuteczne reagowanie na nie stanowi istotne wyzwanie dla każdego systemu zdrowotnego.

Nie da się jednak tego zrobić, jeżeli brakuje podstawowej wiedzy o rzeczywistej skali problemu. Bez szczegółowej wiedzy o kosztach zakażeń szpitalnych nie można też podejmować racjonalnych ekonomicznie decyzji dotyczących finansowania procedur. W pewnym sensie, dyskutując o problematyce zakażeń szpitalnych w Polsce, jesteśmy dziś w sytuacji kogoś, kto ma wybrać ulubionego aktora, tylko z zastrzeżeniem, że podczas spektaklu musi mieć przepaskę na oczach i korki w uszach. Innymi słowy, zasada „nic nie widzieliśmy i nic nie słyszeliśmy” wciąż obowiązuje.

Czy jesteśmy w stanie całkowicie rozwiązać ten problem? Oczywiście nie, zakażenia szpitalne są ściśle powiązane z procesem leczenia szpitalnego, a ich eliminacja w praktyce jest niemożliwa. Ale możemy tak zorganizować system, aby zapewnić: • prowadzenie rzetelnego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi, nie tylko ograniczając częstość ich występowania, ale też promując działania prewencyjne, • wdrożenie jednolitych rejestrów, które dadzą nam obraz realnej sytuacji epidemiologicznej oraz skutków ekonomicznych, • motywowanie placówek do rzetelnego zajęcia się problemem zakażeń szpitalnych poprzez właściwą koordynację działań i jasne określenie ról instytucji istotnych z punktu widzenia ograniczania liczby zakażeń szpitalnych. W proces ten oprócz podmiotów leczniczych i organów nadzoru epidemiologicznego mogą być zaangażowane również płatnik publiczny (NFZ i ZUS), towarzystwa naukowe, organy akredytacyjne itp.

Michał Seweryn Autor jest specjalistą epidemiologii i zdrowia publicznego, doktorem ekonomii (ekonomika zdrowia). W latach 2008–2015 pełnił funkcję zastępcy Małopolskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Obecnie jest prezesem EconMed Europe. menedżer zdrowia 21

personalia

Co u pana słychać, panie ministrze?

Kariera lekarza, naukowca, organizatora, polityka na najwyższym szczeblu. Różnie się układają losy ministrów zdrowia. Rzut oka na ich dorobek daje odpowiedź na pytanie, dlaczego w Polsce nie ma ciągłości polityki w opiece zdrowotnej. Coś jest tworzone, by następnie zostało zlikwidowane albo przekształcone tak, że powstaje całkowicie nowa jakość. Niestety, nie zawsze dobra. Przyjrzyjmy się kilkorgu ministrom zdrowia z ostatnich dwóch dekad.

Oczywiście nie przywołujemy całości legislacji, którą im zawdzięczamy, bo po prostu nie ma na to miejsca, ale wskazujemy te działania, które miały największy ciężar gatunkowy z punktu widzenia organizacji opieki zdrowotnej lub w odbiorze społecznym. Pytaliśmy też, co sądzą o polskiej ochronie zdrowia.

22 menedżer zdrowia

Wojciech Maksymowicz Był ministrem przez 511 dni (31.10.1997 – 26.03.1999).

Fot. PAP/Tomasz Waszczuk

Fot. gettyimages.com

Byli ministrowie zdrowia: różne polityki, rozbieżne poglądy, odmienne kariery

Wprowadził reformę polegającą na zastąpieniu budżetowego systemu finansowania opieki zdrowotnej przez system oparty na finansowaniu ze składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku dochodowego.

Wojciecha Maksymowicza łapię telefonicznie w drodze na lotnisko. Wybiera się na kongres do Japonii, gdzie ma odczyt jako gość specjalny.

– Uhonorowano mnie – mówi. Zastrzega jednak, że Ewa Błaszczyk została uhonorowana jeszcze bardziej. – Będzie miała jeszcze większy „event” – śmieje się. Tłumaczy, że Japończycy byli pod takim wrażeniem stworzonej przez nią kliniki „Budzik”, że zaproponowali jej coś w rodzaju franczyzy na swoich wyspach. lipiec-sierpień 6-7/2018

personalia

”

Wojciech Maksymowicz współtworzył partię Gowina: – Wypisałem się, kiedy okazało się, że chcą wrócić do budżetowego systemu opieki zdrowotnej

”

Był znienawidzonym ministrem zdrowia jako twarz reformy wprowadzającej kasy chorych. Co ciekawe, akurat ta reforma jest ostatnią, która została przygotowana przy szerokim konsensusie politycznym – wszak ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym uchwalił sejm zdominowany przez SLD, a AWS, którego pierwszym ministrem zdrowia był Maksymowicz, ją wdrażał. Faktem jest, że wprowadził do ustawy szereg modyfikacji jeszcze przed datą jej wejścia w życie. Najważniejszą zmianą, która być może zaważyła na odbiorze tej reformy tak przez pacjentów, jak i pracowników medycznych, było obniżenie składki na ubezpieczenie zdrowotne. Maksymowicz nie był autorem ani zwolennikiem tej poprawki, pomysł wyszedł od wicepremiera Leszka Balcerowicza i w starciu z tym politykiem minister zdrowia przegrał. Potem było coraz gorzej – w pierwszym roku obowiązywania tej ustawy średnio na jeden miesiąc przypadała jedna jej nowelizacja. lipiec-sierpień 6-7/2018

Spory o to, czy działanie AWS było słuszne, raczej nigdy się nie zakończą. Szok wywołany nagłą zmianą organizacyjną i finansową spowodował niepokój i chaos.

Wojciech Maksymowicz odczuł powszechną frustrację. Wspomina, że kiedyś został obrzucony wyzwiskami przez starszego pana z laską, którego od ataku nie powstrzymało nawet to, że minister był z dziećmi.

Teraz były już minister spotyka się raczej z sympatią, chociaż nie dlatego, że zmieniła się percepcja jego reformy. Kojarzony jest jako lekarz z poświęceniem niosący pomoc ludziom, których spotkało olbrzymie nieszczęście. Dorobek Maksymowicza jako neurochirurga nie budzi już tak wielkich sporów, choć on sam uważa, że każdy sukces jest okupiony zawiścią i w Olsztynie, z którym jest związany, nie brakuje mu wrogów w środowisko lekarsko-dyrektorskim.

Profesor neurochirurgii zapewnił sobie jednak miejsce w historii medycyny, bo znalazł się w gronie pionierów w swojej dziedzinie. We współpracy z profesorem Isao Moritą z Japonii 16 pacjentom w stanie minimalnej świadomości wszczepił stymulatory, dzięki którym 3 z nich udało się przywrócić kontakt ze światem. Ale to nie wszystko. Zespół stworzony przez Maksymowicza prowadzi badania nad zastosowaniem komórek macierzystych w terapii różnych chorób neurodegeneracyjnych, takich jak stwardnienie zanikowe boczne (SLA) czy stwardnienie rozsiane. Nie on jeden, ale to właśnie Maksymowicz może się pochwalić sukcesem w tej dziedzinie: na 11 pacjentów ze SLA, u których zastosowano komórki macierzyste w Olsztynie, u 7 uzyskano wyraźną poprawę, co jest bardzo dobrym rezultatem.

W związku m.in z komórkami macierzystymi profesor ma największe plany, przy czym wcześniej wypracowana została odpowiednia strategia. Jej kluczowym elementem było uruchomienie nowoczesnego laboratorium komórek macierzystych oraz międzynarodowa współpraca – z Japończykami, Włochami i Szwajcarami. – Mamy wszelkie możliwości rozwoju – podkreśla Maksymowicz. Zastrzega, że w tym pokoleniu polskich naukowców nie liczy na przełom, ale już teraz kształcone są kadry i to do nich może należeć wielki sukces w przyszłości.

Zbudowany przez niego uniwersytet medyczny, a raczej medyczna część Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, okazał się jedną z najlepszych uczelni kształcących lekarzy. Jej absolwenci najlepiej w Polsce zdają kończące studia egzaminy: lekarski i dentystyczny. menedżer zdrowia 23

personalia

Pomimo sukcesów w dziedzinach mało związanych z polityką Maksymowicz wciąż nie chce o niej zapomnieć. Był w Partii Centrum, Platformie Obywatelskiej, współtworzył partię Gowina. – Wypisałem się, kiedy okazało się, że chcą wrócić do budżetowego systemu opieki zdrowotnej. Zacząłem znowu kontemplować bezpartyjność – mówi. Przyznaje jednak, że z Gowinem wciąż współpracuje, tym razem przy reformie szkolnictwa wyższego firmowanej przez wicepremiera. W ostatnich wyborach bez powodzenia startował do senatu z poparciem PSL. W najbliższym czasie chce się zająć stworzeniem ruchu na rzecz – jak to nazywa – rehumanizacji medycyny.

Wyznaje, że sam miał udział w otwarciu puszki Pandory, czyli technicyzacji i ekonomizacji relacji lekarz – pacjent, choć liczenie kosztów było w polskiej opiece zdrowotnej konieczne. Poza tym w wolnych chwilach maluje, niedawno odbyła się wystawa jego prac w Warszawie. Na tę pasję chciałby mieć więcej czasu.

Warszawa-Mokotów i Mariusza Łapińskiego, znajomego prezesów Lek-Amu. Byłego ministra zdrowia” – to fragment jednego z tekstów Wojciecha Cieśli poświęconych m.in. Łapińskiemu w „Newsweeku”. Dziennikarz wygrał pierwszy proces ze spółką Lek-Am o zniesławienie (wyrok zapadł w ubiegłym roku). Według mediów Łapiński handlował m.in. brykietem, był zainteresowany kupnem kopalni złota w Mongolii. Podobno miał długi. Doniesienia o takiej tematyce urwały się, ale po kilku latach znowu usłyszeliśmy o byłym ministrze – tym razem zatrzymało go CBA pod zarzutem przyjęcia korzyści majątkowej.

Mariusz Łapiński w wywiadzie udzielonym Piotrowi Nisztorowi na antenie Polskiego Radia zarzekał się, że zarzuty są chybione. Jak twierdziło CBA, w zamian za kontrakty pewna firma użyczyła za darmo Łapińskiemu samochód. Były minister odpowiadał, że samochód był w leasingu, za co sam płacił. Nie był funkcjonariuszem publicznym, a firma już wcześniej współpracowała z konsorcjum, z którym był związany.

Owo konsorcjum zostało założone m.in. przez Wojskową Akademię Techniczną. Łapiński był szefem biura Klastra Centrum Inżynierii Biomedycznej WAT. Mariusz Łapiński, kardiolog i hipertensjolog, wyznał Nisztorowi, że zawsze interesował się leczeniem nowotworów. – Zostałem zaproszony przez rektora do WAT, przygotowałem projekt na 30 mln zł – tłumaczył. Projekt miał się zacząć w 2016 r. Za tę kwotę wyremontowany został budynek, wyposażone nowoczesne laboratorium oraz – jak relacjonował – realizowanych było pięć projektów badawczych, m.in. dotyczących stosowania grafenu w medycynie (w opatrunkach) oraz w obronności (jako składnik opon rosomaków, dzięki czemu maja być odporniejsze na ogień i bardziej wytrzymałe).

– Zakończyliśmy projekt [...]. Odszedłem po półtora roku [...]. Patenty są w moim posiadaniu – usłyszeli słuchacze audycji radiowej.

Zapewne jeszcze usłyszymy o byłym ministrze. Nie udało mi się do niego dotrzeć. On – były polityk lewicy – najczęściej gości teraz w prawicowych mediach.

Na przykład w TV Republika. Faktem jest, że rzadko.

Mariusz Łapiński Zlikwidował kasy chorych. Doprowadził do utworzenia Narodowego Funduszu Zdrowia. Ustawa w tej sprawie została uznana za niekonstytucyjną przez Trybunał Konstytucyjny.

Politykiem okazał się co najmniej kontrowersyjnym, uwikłanym w przeróżne konflikty, ale na pewno (do czasu) skutecznym.

Narzekał i narzeka, że miał czarny PR, ponieważ naraził się przemysłowi farmaceutycznemu.

”

Mariusz Łapiński miał kłopoty z CBA. Twierdzi, że zarzuty postawiono mu niesłusznie

”

Dziś Mariusz Łapiński więcej niż z polityką ma wspólnego z biznesem. W KR S figuruje pod aż 21 rekordami (część dotyczy tych samych spółek, bo np. był wykreślany z grona wspólników). Niektóre spółki, które zakładał lub był w ich władzach, są związane z przemysłem farmaceutycznym. Zapewne tym, który nie przeznaczał – jak twierdził Łapiński w wywiadach i wydanej przez siebie książce – masy pieniędzy na czarny PR. Nie ma drugiego takiego byłego ministra zdrowia, który pojawiałby się co jakiś czas jako bohater czegoś, co media określają aferą, i którego tropiliby dziennikarze śledczy. „Tropy, które jak w egzotycznej bajce prowadzą do świata brykietu, kopalni złota w Mongolii, fabryki insuliny w Uzbekistanie. Do Prokuratury Rejonowej 24 menedżer zdrowia

Marek Balicki Był ministrem dwa razy. Pierwszy raz 75 dni (17.01.2003 – 2.04.2003), drugi 473 dni (15.07.2004 – 31.10.2005).

Fot. Agata Grzybowska/Agencja Gazeta

Fot. Jacek Marczewski/Agencja Gazeta

Był ministrem 455 dni (19.10.2001 – 17.01.2003).

Wprowadził ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Doprowadził do uchwalenia ustawy o narodowym programie zwalczania chorób nowotworowych oraz doprowadził do uchwalenia ustawy, która umożliwiła wymianę helikopterów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. lipiec-sierpień 6-7/2018

personalia

Marek Balicki, kiedy ministrem zdrowia była Ewa Kopacz, w sondażu przeprowadzonym przez „Gazetę Prawną” wygrał jako najlepszy dotychczasowy szef tego resortu. Twierdzi, że prawdopodobnie zawdzięcza taki wynik swojej osobowości – temu, że wygląda poważnie, jest spokojny i wyważony.

Ministrem zdrowia był dwa razy, za pierwszym razem raptem ok. trzech miesięcy. Odszedł w proteście przeciwko mianowaniu na prezesa NFZ Aleksandra Naumana. Okazało się, że wiedział, co robi. Nauman został zdymisjonowany trochę później w atmosferze korupcyjnego skandalu. – Cenę zapłacił Leszek Miller – kwituje Balicki.

Trzeba przyznać, że był jednym z najlepiej zorganizowanych szefów resortu. Miał strategię i konsekwentnie ją wdrażał. Powołał zespół ekspertów, którzy opracowali analizę sytuacji w systemie opieki zdrowotnej i strategiczne kierunki jego rozwoju – zespół zakończył prace już w czasie, kiedy na Miodowej rządził Leszek Sikorski. Niestety, analiza zaginęła w szufladach resortu, a szkoda, bo eksperci ostrzegali w niej przed wieloma niebezpieczeństwami, których doświadczyliśmy (np. patologią przerzucania kosztów pomiędzy różnymi interesariuszami w systemie).

Najważniejsze zadanie, jakie Balickiemu postawiono za drugim razem, to doprowadzenie do uchwalenia ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która po uznaniu za niekonstytucyjną ustawy o NFZ przeforsowanej przez Łapińskiego miała ją zastąpić. Zadanie to zostało wykonane, a ustawa funkcjonuje, choć po wielu zmianach, do dziś.

Nie udał się kolejny projekt – ustawy, która miała wydobyć z zadłużenia średnio zadłużone i mało zadłużone szpitale poprzez przekształcenie je w spółki użyteczności publicznej, czyli działające częściowo na podstawie kodeksu spółek handlowych, ale nie dla zysku. Główne zręby tej ustawy przygotował jeszcze wicepremier Jerzy Hausner, kiedy w okresie bezkrólewia na Miodowej nadzorował resort zdrowia. Nie udało się. – Wtedy SLD nie było już monolitem, a PO poświęciła interes publiczny na rzecz ostrej walki politycznej – ocenia.

Z całego projektu udało mu się uratować część o pomocy publicznej dla zadłużonych placówek.

Co ciekawe, jak przypomina były wiceminister zdrowia Piotr Warczyński, uratowanie tej części ustawy zawdzięczamy późniejszemu wiceministrowi zdrowia Bolesławowi Piesze z PiS, który – kto wie, czy nie dzięki jakiemuś porozumieniu z Balickim – zgłosił poprawkę zachowującą w mocy część ustawy o pomocy publicznej na ostatnim jej czytaniu przed wnioskiem o odrzucenie jej w całości. Sejm poprawkę przyjął.

Balicki za swój sukces uważa m.in. doprowadzenie do uchwalenia ustawy o Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych. Jak wyjaśnia, chodziło lipiec-sierpień 6-7/2018

o wydobycie z zapaści i zapóźnienia radioterapii. – Ta ustawa zapewniła inwestycje i to się udało – mówi.

Dziś Marek Balicki kieruje biurem ds. pilotażu Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego, w ramach którego mają powstać centra zdrowia psychicznego.

Jego zdaniem, jeśli pilotaż się powiedzie, będzie to przełom na miarę tego, jaki wprowadziła – promowana zresztą przez niego – tzw. ustawa psychiatryczna, która skończyła z brakiem procedur przy zamykaniu ludzi w szpitalach psychiatrycznych w sytuacji, gdy nie wyrażają na to zgody, i nadała prawa pacjentom psychiatrycznym. Centra mają za zadanie objąć pacjenta i jego rodzinę opieką blisko jego miejsca zamieszkania, a hospitalizacja ma być ostatecznością.

”

Zapytaliśmy Marka Balickiego, czy zamierza wrócić do polityki: – Nie zamierzam. Ale życie zaskakuje. Raz, w 1997 r., postanowiłem zamknąć rozdział życia związany z polityką.

Okazało się, że nie na długo

”

Marek Balicki to taki polityk, który nie obawia się iść pod prąd i zawierać sojusze z politycznymi oponentami. Działał w opozycji w PRL i był internowany.

Działał w Unii Wolności, ale gdy skręciła na prawo, nie miał obaw, by przejść do obozu lewicy, wówczas powszechnie nazywanej postkomunistyczną. Jeszcze wcześniej, zanim doszło do tego przejścia, był doradcą prezydenta Aleksandra Kwaśniewskiego i zasiadał w powołanej przez niego radzie ds. ochrony zdrowia.

Z pewnością nie jest admiratorem obecnego rządu, ale jest w radzie powołanej przez prezydenta Andrzeja Dudę.

– Sekcja ochrony zdrowia w radzie u prezydenta Dudy działa podobnie jak ta w czasach Aleksandra Kwaśniewskiego. Spotykamy się prawie co miesiąc. Pierwsze spotkanie merytoryczne poświęcone było reformie opieki psychiatrycznej – mówi Balicki.

Jego zdaniem to m.in. dzięki radzie i wsparciu konsultanta krajowego ds. psychiatrii udało się doprowadzić do powstania pilotażu centrów zdrowia psychicznego.

Jak mówi, dzięki doświadczeniu parlamentarnemu (był posłem i senatorem) oraz ministerialnemu ma świadomość ograniczeń i wyczucie, kiedy jakieś zamiemenedżer zdrowia 25

personalia

rzenie ma największą szansę na realizację. Czy wróci do polityki?

– Nie zamierzam. Ale życie zaskakuje. Raz, w 1997 r. postanowiłem zamknąć rozdział życia związany z polityką.

Okazało się, że nie na długo. Niczego więc wykluczyć nie mogę – mówi.

Ewa Kopacz

Fot . Sławomir Kamiński/AG

Była ministrem zdrowia przez 1452 dni (16.11.2007 – 7.11.2011).

Doprowadziła do komercjalizacji zakładów opieki zdrowotnej dzięki tzw. pakietowi ustaw zdrowotnych, przewidujących przekształcenia w spółki. Pierwotny plan obowiązkowego przekształcenia nie powiódł się z uwagi na weto prezydenta Lecha Kaczyńskiego, w życie weszły przepisy, które były znacznie łagodniejsze.

Doprowadziła do uchwalenia ustawy refundacyjnej określającej nowe zasady negocjacji cen leków refundowanych. Spod jej ręki wyszła ustawa o koszyku świadczeń gwarantowanych.

Na stanowisku ministra zdrowia nie było osoby, która zrobiłaby tak oszałamiającą karierę polityczną jak Ewa Kopacz. Minister, marszałek sejmu, premier. I jeszcze przewodnicząca największej partii.

Kiedy jej o tym mówię, wygląda na szczerze zdziwioną. Przypominam, że funkcje ministra, marszałka sejmu i premiera pełnił w polskiej polityce po 1989 r. tylko Włodzimierz Cimoszewicz. – Dobre towarzystwo – kwituje.

Gdy pełniła urząd na Miodowej, zarzucano jej chao­ tyczność, histeryczność, chwiejność.

Obrady sejmowej Komisji Zdrowia nad ustawami z tzw. pakietu były wówczas pewnym novum w praktyce tej komisji – część z tych projektów przedstawiano jako poselskie, czasami niejasne było, kto jest autorem poprawek. Dyskusja nad projektami przebiegała burz-

”

Ewa Kopacz pożegnała się z resortem i awansowała.

– Nikt nie rodzi się premierem.

Trzeba się uczyć, ustalić priorytety i ciężko pracować. Programowe zapowiedzi zrealizowałam w ponad 90%. Dziś mam z tego satysfakcję

”

26 menedżer zdrowia

liwie i często nie udawało się uzyskać wyczerpujących odpowiedzi. Dziś zwraca uwagę podczas autoryzacji, że nie była przecież przewodniczącą komisji.

Minister okazała się jednak skuteczna – ustawy zostały uchwalone i za drugim razem prezydent Lech Kaczyński je podpisał, choć raczej nie był zwolennikiem tej reformy (poprzednią, także autorstwa ekipy Kopacz, bardziej radykalną, zawetował).

Potem marszałkowanie i niespodziewana teka premiera. – Nikt nie rodzi się premierem. Trzeba się uczyć, ustalić priorytety i ciężko pracować. Programowe zapowiedzi zrealizowałam w ponad 90%. Dziś mam z tego satysfakcję – mówi.

Podkreśla też, że lojalność w życiu prywatnym i w polityce zawsze była dla niej ważna. Plotkowano, że Ewa Kopacz zaszła w polityce tak daleko właśnie ze względu na absolutną lojalność wobec Donalda Tuska.

Faktem jest, że kiedy była ministrem zdrowia, zdarzało jej się „przełknąć żabę”, czyli wycofać się z jakiegoś pomysłu, który następnie był krytykowany przez szefa rządu (tak było np. z pierwszą zapowiedzią programu in vitro). Nie próbowała budować swojego zaplecza, ale dbała o ludzi, z którymi współpracowała.

Z drugiej strony Tusk wybaczał swojej pani minister potknięcia – np. zapowiedź rychłego przedstawienia pakietu ustaw zdrowotnych, podczas gdy jeszcze nie nabrały kształtu. Starli się o prezesa NFZ i Ewa Kopacz postawiła na swoim.

Jest nie tylko lojalna, potrafi być też odważna. Nieprzypadkowo to właśnie jej przypadła najtrudniejsza rola po katastrofie w Smoleńsku. I nie kryje, że nie miała w życiu trudniejszego zadania. Jak mówi, wspomina nie tamten czas, ale ludzi, przyjaciół, których w tej katastrofie straciła. O ile za Smoleńsk jest cały czas atakowana, mało kto pamięta jeszcze, że jej – katoliczce – grożono ekskomuniką. Stało się to wtedy, kiedy stanęła na straży obowiązującego prawa i dzięki jej interwencji udało się u nastoletniej dziewczynki przeprowadzić legalny zabieg aborcji (sprawa Agaty w Lublinie). Jako minister zdrowia mogła w tamtym czasie, będąc członkinią konserwatywnej partii (ona twierdzi, że centrowej), w obliczu takiej nagonki na zamiary nastolatki i jej matki – umyć ręce.

Teraz Ewa Kopacz jest posłanką. Zrezygnowała z wyścigu o władzę w swojej partii, jest wiceprzewodniczącą, a w gabinecie cieni PO ma funkcję wice­ szefa. Jako posłanka może się pochwalić rekordem – w ostatnich wyborach zagłosowało na nią najwięcej osób w Polsce: ponad 230 tys., o 30 tys. więcej niż na Jarosława Kaczyńskiego, który w tym rankingu uzyskał drugie miejsce. Nie dziwi więc, że nie ma takich doświadczeń jak Maksymowicz z przypadkowymi przechodniami, choć przyznaje, że kilku dżentelmenów „pełni dyżury” przy biurze krajowym, wykrzykując nieprzyjemne rzeczy. – Zawsze ich pozdrawiam i obiecuję, że będę się za nich modliła – mówi. lipiec-sierpień 6-7/2018

personalia

Pracuje w sejmowej Komisji Zdrowia i Komisji ds.

UE. – To mój naturalny wybór, skończyłam przecież studia lekarskie, długo pracowałam jako lekarz – wyjaśnia. Już nie przyjmuje jednak pacjentów.

Co dalej? Nie chce zdradzać szczegółowych planów, a na pytanie, czy będzie startować w wyborach do Parlamentu Europejskiego, odpowiada, że czas pokaże, co się wydarzy, jest gotowa na wyzwania. Na razie pilnie uczestniczy w pracach Sejmu, zajmuje się mamą. Jej największa miłość ma kilka lat i mieszka w Gdańsku.

– Moje serce tam się wyrywa – mówi. Do wnuka.

Konstanty Radziwiłł

PAP/Paweł Supernak

Był ministrem przez 785 dni (16.11.2015 – 9.01.2018).

Doprowadził do uchwalenia ustawy zwiększającej w perspektywie kilku lat nakłady na opiekę zdrowotną do 6% PKB. Zlikwidował finansowany ze środków publicznych program in vitro dla niepłodnych par. Wprowadził sieć szpitali i ustawę o POZ. Przez szereg lat Konstantego Radziwiłła najczęściej można było spotkać w siedzibie samorządu lekarskiego – był z nim związany niemal od początku jego istnienia.

Radziwiłł to minister, który jest konsekwentnie wierny nauce Kościoła katolickiego, jeśli chodzi o tzw. prawa reprodukcyjne. Szybko zlikwidował finansowany ze środków publicznych program zapłodnienia pozaustrojowego, wprowadził obowiązek wypisywania recept na tzw. antykoncepcję awaryjną, za to leki na zaburzenia erekcji dzięki Radziwiłłowi można w Polsce kupić bez recepty. Autoryzując tekst, komentuje: „Zupełnie auto­ nomiczną decyzję w tej sprawie podjął URPL. O tej i innych decyzjach zmiany statusu leków z RX na OTC dowiadywałem się z mediów i w związku z wątpliwościami, zwłaszcza w zakresie bezpieczeństwa tych decyzji, nawet poprosiłem w tej sprawie o wyjaśnienia”.

W sprawach in vitro i antykoncepcji niespodzianki nie było, bo poglądy ministra były znane od lat. Jednak jeśli chodzi o koncepcje dotyczące kształtu organizacyjnego i finansowego systemu opieki zdrowotnej, poglądy Radziwiłła uległy dużym przeobrażeniom. Kiedyś był orędownikiem wolnego rynku w ochronie zdrowia. – Moje pokolenie uległo iluzji wolnego rynku. Kiedy wchodziłem w dorosłe życie, po lewej była RWPG z gospodarką centralnie planowaną, po prawej EWG z kapitalizmem i wolnym rynkiem.

Znaliśmy z własnego doświadczenia, do czego prowadziło centralne planowanie, i mieliśmy uproszczoną wizję wolnego rynku, absolutyzowaliśmy jego rolę w ochronie zdrowia – mówi.

Wolny rynek w ochronie zdrowia i w niektórych innych usługach publicznych teraz nazywa iluzją. Swoją przemianę tłumaczy poszerzaniem wiedzy, także wtedy, gdy przewodniczył międzynarodowej organizacji lekarskiej CPME. – To bardzo dużo mi dało, mogłem przyjrzeć się z bliska, jak wyglądają systemy opieki zdrowotnej w zalipiec-sierpień 6-7/2018

”

Koncepcje Konstantego Radziwiłła dotyczące kształtu organizacyjnego i finansowego systemu opieki zdrowotnej zmieniły się: – Moje pokolenie uległo iluzji wolnego rynku

”

chodnich krajach, skądinąd wolnorynkowych, rozmawiałem ze swoimi kolegami. Widać tam wzrastający interwencjonizm państwowy w gospodarce oraz powszechne wyjęcie publicznych systemów ochrony zdrowia spod reguł wolnego rynku. Takie są także uregulowania Unii Europejskiej – wyjaśnia. Czynienie zarzutu ze zmiany poglądów w tej sprawie nazywa czystym absurdem. – Przez te wszystkie lata rozwijałem się i pogłębiałem wiedzę. Utwierdziłem się, że wolny rynek w opiece zdrowotnej, właściwy raczej dla krajów trzeciego świata, nie zapewnia dobrych efektów – mówi. Twierdzi, że jako minister powstrzymał prywatyzację i komercjalizację publicznych podmiotów w ochronie zdrowia.

Do zapowiadanej przez PiS zmiany systemu na bud­ żetowy nie doszło, przynajmniej na razie. Za swój sukces uważa jednak doprowadzenie do uchwalenia tzw. ustawy 6%, która w perspektywie kilku lat ma doprowadzić do zwiększenia wydatków na opiekę zdrowotną do 6% PKB. – To przełom. Zdobyliśmy przyczółek. Przecież w ustawie mowa jest o wartości minimalnej, a nie maksymalnej – mówi.

Jako działacz samorządu przez lata domagał się od rządzących, by lekarze zarabiali na wejściu do zawodu dwie średnie krajowe, a potem więcej. Jako minister tego postulatu nie zrealizował, choć jego zdaniem tzw. ustawa 6% daje na to szansę, a także wprowadzone przez niego przepisy o minimalnych wynagrodzeniach pracowników ochrony zdrowia. Konstanty Radziwiłł do współpracy z PiS w zakresie programu tej partii dotyczącym ochrony zdrowia został zaproszony – jak mówi – jeszcze przed wyborami. Do senatu startował jako kandydat PiS popierany przez Partię Razem Jarosława Gowina. Po tym, jak został ministrem, zapisał się do PiS. – Jako senator zajmuję się szczególnie obszarami zdrowia i rodziny – mówi. – Do resortu przyszedłem dobrze przygotowany. Teraz wiem jeszcze więcej, jestem ekspertem i mogę dzielić się swoją wiedzą – dodaje.

Mieszka w swoim okręgu wyborczym i działa również tam, m.in. w Związku Dużych Rodzin. Co dalej?

Raczej nie samorząd lekarski. – Ten rozdział został zamk­ nięty – zapewnia. Kto wie, może zobaczymy jego nazwisko wśród kandydatów do Parlamentu Europejskiego. Czas pokaże.

Wiktoria Lipiec Artykuł jest pierwszym z cyklu poświęconego decydentom ochrony zdrowia. menedżer zdrowia 27

rozliczamy

Fot. © iStockphoto.com 4x

Analizujemy zdrowotne obietnice

Dziurawa łódka Jesienią miną trzy lata od objęcia władzy w Polsce przez Prawo i Sprawiedliwość. Do kolejnych wyborów parlamentarnych pozostanie rok. Zbliża się zatem czas refleksji i podsumowania tego, co rządzącym udało się osiągnąć, a czego z obietnic przedwyborczych nie zrealizowano.

Skupimy się na ochronie zdrowia Polaków.

W programie wyborczym PiS, którego główne hasło brzmiało „Zdrowie, Praca, Rodzina”, rozdział „Zdrowie” pojawił się dopiero na 116 stronie dokumentu i liczył zaledwie 4 strony, tj. około 3% całego opracowania. Znaczną część tego śladowego rozdziału stanowił opis stanu zastanego oraz wskazanie jego domniemanych sprawców. Były też obietnice wyborcze, a wśród nich: • likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i przejęcie finansowania opieki zdrowotnej przez budżet państwa; • utworzenie sieci szpitali publicznych rozmieszczonych odpowiednio do potrzeb ludności, przy czym pierwszeństwo udziału w sieci miały uzyskać publiczne zakłady opieki zdrowotnej; w programie wyborczym zapisano, że żaden szpital nie zostanie przy tym zamknięty; lipiec-sierpień 6-7/2018

• wstrzymanie dalszej komercjalizacji i prywatyzacji szpitali; • refundacja leków realizowana w taki sposób, aby cena leku refundowanego w aptece była jednakowa niezależnie od jego ceny rynkowej (tak to dosłownie zapisano w programie na stronie 118); ustalenie górnego rocznego limitu wydatków ponoszonych przez pacjenta o niskich dochodach; ustalanie wysokości limitu raz w roku w ustawie budżetowej.

W założeniu autorów dokumentu programowego PiS powyższe działania miały poprawić dostęp obywateli do opieki zdrowotnej. Łatwo obiecać, trudniej zrealizować. Które z tych obietnic zostały spełnione po trzech latach? Na pierwszy rzut oka wydaje się, że żadna. Opublikowany na początku lipca raport Centrum Badania Opinii Publicznej (CBOS) „Opieka zdrowotna w Polsce” nie pozostawia żadnych złudzeń. menedżer zdrowia 29

rozliczamy

”

Spośród obietnic przedwyborczych PiS dotyczących ochrony zdrowia spełniono dotychczas tylko jedną – i to wbrew szerokiej fali krytyki – utworzono tzw. sieć szpitali, czyli praktycznie nowy sposób finansowania podmiotów leczniczych ze środków publicznych

”

Stan aktualny Z badania CBOS wynika, że dwie trzecie badanych (66%) negatywnie ocenia funkcjonowanie ochrony zdrowia w Polsce, w tym 27% zdecydowanie negatywnie. Pozytywnie służbę zdrowia ocenia trzech na dziesięciu ankietowanych (30%), a jedynie nieliczni nie mają wyrobionego zdania na ten temat (4%).

Co drugi badany ma zastrzeżenia do szybkiej i sprawnej obsługi pacjentów przez administrację placówek ochrony zdrowia (49%), do równego traktowania pacjentów (49%) i do lokalizacji placówek, w których oferowane są świadczenia (52%). Ponad połowa ankietowanych uważa, że trudno umówić się na wizytę na dogodną godzinę (58%), a także nie zgadza się ze stwierdzeniem, że leczenie jest bezpłatne (61%).

Zdecydowana większość wyraża niezadowolenie z powodu długiego oczekiwania na badania diagnostyczne (66%), niewystarczającej liczby personelu medycznego w szpitalach (70%) i trudności w dostępie do specjalistów (83%).

Połowa ankietowanych (49%) uważa, że problemy z dostępnością i jakością świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wynikają po części ze zbyt małych nakładów na służbę zdrowia, a po części z tego, że pieniądze przeznaczane na ten cel są źle wykorzystywane. Co czwarty (24%) jest zdania, że problemy te są wynikiem przede wszystkim niewłaściwego wykorzystania funduszy, a co szósty (16%) wiąże je głównie ze zbyt małymi nakładami na ochronę zdrowia.

Z bardziej szczegółowych analiz wynika, że spośród różnych aspektów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia największe niezadowolenie wywołuje zbyt mała dostępność usług lekarzy specjalistów i badań diagnostycznych.

Obiecanki cacanki Spośród obietnic przedwyborczych PiS dotyczących ochrony zdrowia spełniono dotychczas tylko jeden po30 menedżer zdrowia

stulat – i to wbrew szerokiej fali komentarzy i krytyki – utworzono tzw. sieć szpitali, czyli (wbrew wprowadzającej w błąd nazwie) praktycznie nowy sposób finansowania podmiotów leczniczych ze środków publicznych. Skutkiem ubocznym było m.in. wyeliminowanie z tego rodzaju finansowania niemal całego prywatnego segmentu szpitalnego, który dotychczas uzupełniał i wspierał swoimi zasobami segment publiczny. Odbiło się to wprost na pogorszeniu dostępu pacjentów do świadczeń zdrowotnych, co potwierdzają dane z opublikowanego i cytowanego powyżej raportu CBOS. Inny raport, opublikowany w czerwcu br., dotyczący zmian w dostępności gwarantowanych świadczeń zdrowotnych w Polsce, przygotowany i opracowany przez Fundację Watch Health Care (WHC), Warsaw Enterpise Institute oraz pracownię MATHA, stanowi idealne uzupełnienie raportu CBOS i nie pozostawia żadnych złudzeń. W 2012 r. na dostęp do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w Polsce czekaliśmy przeciętnie 2 miesiące, w 2014 r. – 3 miesiące. Pacjent, który trafił do lekarza w czerwcu 2017 r. – 3,1 miesiąca.

Ale najszybszy wzrost czasu oczekiwania na dostęp do świadczeń nastąpił w ciągu ostatniego roku: w maju 2018 r. na pomoc czekaliśmy przeciętnie już 3,7 miesiąca, co oznacza, że przez rok kolejki wydłużyły się o 3 tygodnie.

Przypadek czy efekt wprowadzenia „sieci szpitali”?

Pacjenci oczekujący na świadczenie w placówce prywatnej, która utraciła finansowanie z NFZ, musieli bowiem nagle przenieść się na koniec innej kolejki oczekujących do placówki, która znalazła się w „sieci” i nie utraciła finansowania.

Czas oczekiwania na badanie się wydłuża W 2018 r., aby dostać się do specjalisty, Polacy muszą poczekać w kolejce średnio ok. 3,4 miesiąca, a na pojedyncze świadczenie gwarantowane 3,7 miesiąca. To 2 tygodnie, czyli ok. pół miesiąca dłużej niż w ubiegłym roku. Najgorzej wygląda sytuacja w przypadku dostępu do endokrynologa, gdzie czas oczekiwania to nawet 23 miesiące, czyli niemal 2 lata. Poza endokrynologią najdłużej, bo ponad 11 miesięcy, trzeba poczekać w kolejce do ortodonty, a nieco mniej, 9 miesięcy, do immunologa. Najkrócej – „tylko” 2 tygodnie poczekamy natomiast na wizytę u pediatry, ginekologa, otolaryngologa, onkologa, dermatologa czy chirurga.

Wyniki opublikowane w cytowanym raporcie Fundacji WHC wskazują, że średnio na badanie diagnostyczne oczekuje się ok. 3,1 miesiąca (ok. 13,5 tygodnia). W najdłuższej kolejce czekają pacjenci chcący skorzystać z artroskopii stawu biodrowego (18,6 miesiąca), rezonansu magnetycznego (MRI) głowy i kręgosłupa (średnio 10,2 miesiąca) oraz badania elektrofizjologicznego serca (EPS) (8–9 miesięcy). A może być jeszcze gorzej. lipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

Innych obietnic przedwyborczych dotychczas nie zrealizowano.

W okresie ostatnich 3 lat byliśmy za to świadkami wielu nieskoordynowanych działań mających na celu głównie gaszenie różnego rodzaju konfliktów, które rozlały się niemal po całym kraju. Sukces to czy porażka?

Krótka lista błędów i zaniedbań Żadne systemowe zmiany nie zaszły w obszarach profilaktyki i diagnostyki, a przecież należą one do najważniejszych elementów kształtujących skuteczność ochrony zdrowia. Im wcześniej wykryjemy schorzenie, tym jego leczenie będzie skuteczniejsze i tańsze. Jak wynika z danych europejskich, każde 1 euro zainwestowane w profilaktykę przynosi 2–3 euro oszczędności dla systemu. Niestety, bezpłatne programy profilaktyczne (np. program profilaktyki raka szyjki macicy, program profilaktyki raka prostaty) pokazały niską świadomość zdrowotną społeczeństwa i niskie zainteresowanie możliwością skorzystania z bezpłatnych badań profilaktycznych. Z drugiej strony na profilaktykę wydajemy per capita pięciokrotnie mniej niż Niemcy.

Taki sam problem mamy z regularnymi badaniami diagnostycznymi, tym bardziej że aktualny system powoduje, że lekarze POZ nie są skłonni do „nadmiernego” kierowania pacjentów na profilaktyczne badania diagnostyczne. Konieczne jest zatem pilne zwiększenie środków na diagnostykę profilaktyczną oraz wprowadzenie okresowych i obowiązkowych badań diagnostycznych. Koordynatorem systemu obowiązkowych badań diagnostycznych powinien być lekarz POZ, sporządzający dla każdego ze swoich podopiecznych harmonogram obowiązkowych badań diagnostycznych dostosowanych do wieku, płci oraz schorzeń pacjenta. System z kolei powinien „wymuszać” na pacjencie lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Mimo wielu obietnic i zapowiedzi nie zmieniła się rola ani – co szczególnie istotne – prestiż lekarza POZ w systemie

”

przeprowadzanie badań diagnostycznych i uczestnictwo w programach profilaktycznych. Pacjent, który nie realizowałby zaleconych badań diagnostycznych, ponosiłby konsekwencje w postaci np. podniesienia składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a w skrajnych przypadkach nawet skreślenia z wykazu osób uprawnionych do korzystania z bezpłatnej ochrony zdrowia.

Mimo wielu obietnic i zapowiedzi nie zmieniła się rola ani – co szczególnie istotne – prestiż lekarza POZ w systemie. Właśnie z tego powodu niewielu adeptów medycyny jest zainteresowanych specjalnością lekarza rodzinnego, co w połączeniu z zaawansowanym średnim wiekiem funkcjonujących na rynku lekarzy rodzinnych może doprowadzić do katastrofy w tym obszarze. Marzy się nam, aby lekarz rodzinny był opiekunem pacjenta i jego przewodnikiem po labiryncie ochrony zdrowia oraz aby brał czynny udział w jego leczeniu na każdym etapie procesu terapeutycznego. Powinien on pełnić funkcję koordynatora procesu leczenia i być najważniejszym (centralnym) ogniwem systemu ochrony zdrowia.

Nie odnotowaliśmy również żadnych pozytywnych zmian w obszarze inwestycyjnym. Obok przeinwestowanych i niewykorzystujących posiadanego potencjału szpitali mamy szpitale o średniowiecznej infrastrukturze, która często zagraża zdrowiu i życiu pacjentów.

Wynika to z faktu, że od lat inwestycje w ochronie zdrowia nie są przez nikogo koordynowane, a rozbudomenedżer zdrowia 31

rozliczamy

tycznie na poziomie 7,81%. Wyglądałoby to optymistycznie, gdyby nie fakt, że przeciętne wynagrodzenie brutto, jak w ostatnich dniach podał Główny Urząd Statystyczny, w czerwcu br. wzrosło rok do roku o ok.

7,5%. Przy takiej dynamice wzrostu wynagrodzeń (a stanowią one większość kosztów każdego szpitala, niekiedy dochodzących nawet do 90%), planowany wzrost nakładów na ochronę zdrowia może zostać całkowicie pochłonięty przez wzrost kosztów osobowych.

Ponadto należy wspomnieć, że zapowiadane już przez ekspertów spowolnienie gospodarki światowej – w tym również polskiej – w 2019 r. może boleśnie zweryfikować optymizm polityków.

”

Nie odnotowaliśmy żadnych pozytywnych zmian w obszarze inwestycyjnym

”

wa szpitali to bardzo często efekt realizowania ambicji lokalnych włodarzy i ich dostępu do środków unijnych.

Niestety, sytuacji tej nie uregulowała Ustawa z dnia 21 lipca 2016 r. nowelizująca ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2016 poz. 1355) wprowadzająca zasady oceny inwestycji w ochronie zdrowia (tzw. IOWISZ).

Z zainteresowaniem śledzimy wprowadzane od początku tego roku nowelizacje ustawy o świadczeniach zdrowotnych, zakładające wzrost poziomu finansowania ochrony zdrowia. Najpierw Ustawą z dnia 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017 poz. 2434) Ministerstwo Zdrowia znowelizowało Ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135) i wprowadziło w latach 2018–2025 ustawowy wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Artykuł 131c ust. 1 tej ustawy zakładał coroczny wzrost nakładów na ochronę zdrowia i docelowe dojście w 2025 r. do finansowania ochrony zdrowia na poziomie 6% PKB, z tempem dochodzenia „plus minus 0,2% PKB rocznie”. 13 lipca br. Senat przyjął bez poprawek nowelizację ww. ustawy zakładającą przyspieszenie (sic!) tempa wzrostu nakładów na publiczny system ochrony zdrowia, tak by nie mniej niż 6% PKB było przeznaczane na ten cel już od 2024 r. W 2018 r. finansowanie ma być nie niższe niż 4,78% PKB, w 2019 r. 4,86% PKB, w 2020 r.

5,03% PKB, w 2021 r. 5,30%, PKB, w 2022 r. 5,55% PKB, w 2023 r. 5,80% PKB, a w 2024 r. 6,00% PKB. Oznacza to, że przy zakładanym przez Bank Światowy wzroście PKB średnioroczny wzrost nakładów na ochronę zdrowia będzie w latach 2018–2024 hipote32 menedżer zdrowia

W poszukiwaniu przyczyn Odpowiedzialnych za opisany powyżej stan jest wielu, jednak wydaje się, że głównym winowajcą jest Ministerstwo Zdrowia, które jako urząd administracji państwowej obsługujący ministra zdrowia nie potrafiło do tej pory opracować, skoordynować i opisać warunków niezbędnych i koniecznych do rozwoju tego sektora.

Zmiana na stanowisku ministra zdrowia niewiele przyniosła i nadal jesteśmy świadkami szeregu doraźnych, nieskoordynowanych akcji i decyzji przypominających wylewanie wody kubeczkiem z dna dziurawej łodzi płynącej po wzburzonym oceanie.

Polska wciąż pozostaje w ogonie Europy, jeśli chodzi o wydatki publiczne na ochronę zdrowia (ok. 4,5% PKB). To piąty najgorszy wynik w Unii Europejskiej.

Kiepski wynik na tle wysokorozwiniętych państw Europy Zachodniej nie dziwi, ale nie najlepiej wypadamy także na tle państw o podobnym do Polski poziomie rozwoju. Więcej na zdrowie z publicznych środków przeznaczają chociażby Czesi (6,26% PKB), Słowacy (5,84% PKB) czy Węgrzy (4,88% PKB).

Choć nasze szpitale mają możliwość przyjęcia znacznej liczby pacjentów, biorąc pod uwagę liczbę łóżek, to brakuje im już nie tylko pieniędzy, ale przede wszystkim lekarzy i pielęgniarek potrzebnych do ich leczenia. Pod tym względem dane są bezlitosne. Wynik 233 praktykujących lekarzy na 100 tys. mieszkańców plasuje nas na ostatnim miejscu w Unii Europejskiej.

Do średniej unijnej wynoszącej 356 lekarzy na 100 tys. mieszkańców nie jest nam nawet blisko.

Jednym ze skutków niedoborów lekarzy są długie kolejki do specjalistów w publicznej służbie zdrowia, o czym pisaliśmy powyżej. Do przyczyn tego stanu należy m.in. zbyt mała liczba absolwentów studiów medycznych opuszczających mury polskich uczelni.

W Polsce co roku jest to ok. 3,8 tys. osób, czyli niespełna 10 na 100 tys. mieszkańców. Mniej lekarzy od nas kształcą jedynie Bułgaria, wciąż mocno dotknięta przez kryzys Grecja oraz Luksemburg i Cypr, które w ogóle nie edukują medyków.

Z powyższych danych wyłania się niepokojący obraz polskiej ochrony zdrowia. Rozwiązań jest kilka. lipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

W tym momencie wydaje się, że Polska mogłaby podążyć drogą Bułgarii i Cypru, gdzie niedobory w publicznej służbie zdrowia są rekompensowane leczeniem w placówkach prywatnych mających podpisane kontrakty z publicznym płatnikiem. Niestety, decyzją polityczną, która leżała u podstaw wprowadzenia nieszczęsnej „sieci szpitali”, zlikwidowano niedawno w Polsce ten mechanizm, stanowiący swoiste koło ratunkowe dla systemu opieki zdrowotnej. Dziurawa łódka służby zdrowia nadal powoli tonie.

W poszukiwaniu rozwiązań Radykalnej zmianie powinna ulec organizacja leczenia szpitalnego, które jest najdroższe, zarówno jeśli chodzi o koszty operacyjne, jak i niezbędne nakłady inwestycyjne. Wystarczy przypomnieć, że w Polsce jeden szpital przypada średnio na ok. 50 tys. mieszkańców, podczas gdy w krajach Europy Zachodniej jeden szpital wieloprofilowy przypada na ok. 150–200 tys. mieszkańców.

Ministerstwo Zdrowia powinno jak najszybciej zrezygnować ze skompromitowanej „sieci szpitali” i wprowadzić w jej miejsce pewną zupełnie nową „sieć” czy raczej – aby uniknąć złych skojarzeń – „siatkę”, czyli strukturę, schemat lub grupę szpitali współpracujących ze sobą ściśle w celu skoordynowania i zapewnienia szerokiego zakresu usług medycznych dla społeczności zamieszkującej określony obszar, np. region lub województwo. Celem współpracy takiej grupy (sieci, siatki) szpitali byłaby głównie optymalizacja działalności operacyjnej poprzez oferowanie szerokiego wachlarza świadczeń zdrowotnych przy jednoczesnym minimalizowaniu kosztów leczenia pacjentów, poprawie jakości opieki, a przede wszystkim unikaniu powielania usług oferowanych na danym terenie.

Należy jednocześnie przyspieszyć prace Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) nad weryfikacją koszyka świadczeń gwarantowanych, który w obecnej formie jest zaledwie wstępem do właś­ ciwego koszyka. Chodzi również o to, aby jak najszybciej przenieść z lecznictwa szpitalnego do ambulatoryjnego specjalistycznego oraz do szpitali dziennych te wszystkie procedury, które nie wymagają leczenia całodobowego w szpitalach opieki krótkoterminowej.

Konieczne jest podjęcie pilnych prac nad stworzeniem koncepcji nowego modelu finansowania ochrony zdrowia, opierającego się na kilku niezależnych publicznych i prywatnych funduszach zdrowia, które konkurowałyby między sobą o pacjenta i o świadczeniodawców. Modele takie funkcjonują już z powodzeniem w innych krajach europejskich i nie trzeba tutaj wywarzać otwartych drzwi, a jedynie wykorzystać sprawdzone już rozwiązania.

Należy wreszcie poważnie wziąć się do pracy nad opracowaniem nowego i efektywnego modelu kompleksowego zarządzania rynkiem ochrony zdrowia. lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Radykalnej zmiany wymaga organizacja leczenia szpitalnego, które jest najdroższe, zarówno jeśli chodzi o koszty operacyjne, jak i niezbędne nakłady inwestycyjne

”

Priorytetem powinno być to, aby wszystkie funkcje szpitalne na określonym terenie – administracyjnie najlepiej na terenie poszczególnych województw – podlegały jednemu podmiotowi (a nie jak dzisiaj – kilku różnym podmiotom), który nie tylko będzie nimi zarządzał, ale przede wszystkim będzie koordynował politykę zdrowotną na swoim terenie oraz politykę inwestycyjną w podległych szpitalach.

Propozycje w tym zakresie, niezależnie od siebie, przedstawialiśmy wielokrotnie na łamach „Menedżera Zdrowia”, jednak nikt do tej pory nie zwrócił na nie uwagi. A może byłoby warto?

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz, Maciej Murkowski Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, wykładowcą i ekspertem Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku oraz partnerem i ekspertem Formedis Medical Management and Consulting w Poznaniu.

Piotr Magdziarz jest ekspertem i doradcą Formedis Medical Management and Consulting w Poznaniu.

Maciej Murkowski jest ekspertem ochrony zdrowia oraz wykładowcą akademickim w Wyższej Szkole Inżynierii i Zdrowia oraz w Wyższej Szkole Menadżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia 33

Fot. © iStockphoto.com 2x

rozliczamy

Złapani w sieć Wprowadzenie sieci szpitali miało zmienić ochronę zdrowia na lepsze. Zapowiadano skrócenie kolejek oraz kompleksowe podejście do pacjenta.

Pomysł na zbudowanie systemu opartego na sieci podstawowego zabezpieczenia szpitalnego ze skorelowaną z nim opieką ambulatoryjną był dobry. Może niektóre szczegółowe mechanizmy wymagały dopracowania, jednak w mojej ocenie było to drobne dostrajanie, które najlepiej przeprowadzać w trakcie działania systemu. Zaprojektowany podział pieniędzy zakładał budżety początkowe wyliczane obiecująco wg faktycznych wykonań i choć pominięto istotny element, jakim jest weryfikacja wartości świadczeń, to start był dobry.

Trudno powiedzieć, czy wprawił rządzących w zachwyt, czy wywołał przerażenie ogromem wdrożenia.

Okazało się bowiem, że droga od projektu do realizacji jest trudna. Agencja taryfikacji świadczeń powinna była szybko podjąć wyzwanie i opracować odpowiednie wagi wartości świadczeń. Jeśli bowiem ryczałt i jego sprawozdawanie ma określać stopień zaangażowania świadczeniodawcy w realizację zadania publicznego, to wagi poszczególnych wykonań są tu kluczowe. Nie34 menedżer zdrowia

stety tak się nie stało. Dodatkowym mechanizmem optymalizującym miało być umieszczenie poradni specjalistycznych przy poszczególnych profilach. Miało to sens przy założeniu, że będą w nich zaopatrywani wyłącznie pacjenci, których świadczenia są ściśle związane ze świadczeniami szpitalnymi. To znaczy, że poradnie przyszpitalne miały się zajmować wyłącznie kwalifikacją do leczenia stacjonarnego oraz opieką poszpitalną w określonym czasie. Później kontynuację leczenia miał zapewnić zespół lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Ta część planu nie została zrealizowana.

Nadal w poradniach są pacjenci, którzy od lat korzystają ze świadczeń (często w celu tzw. przedłużenia recepty), a kolejki do specjalistów uniemożliwiają zapewnienie bieżącej opieki poszpitalnej.

Twardo na nogach stoi POZ, która pomimo wielu perturbacji systemowych „robi swoje”. Wbrew planom nie przejęła koordynacji i zapewnienia dostępu do świadczeń specjalistycznych, a zapowiadane wzmoclipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

nienie roli zespołu lekarza rodzinnego utknęło w martwym punkcie. Wszystko to ma wpływ na efekt działania sieci szpitali.

Mniej szpitali w sieci miało oznaczać skoncentrowanie środków i dzięki koordynacji i kompleksowości doprowadzić do zwiększenia dostępności świadczeń.

Nikt nie przewidywał, że narastający problem braku kadr medycznych osiągnie zenit właśnie teraz. Szkoda, że tego nie przewidziano, bo mnie wydawało się to oczywiste. Jeśli bowiem dyrektor szpitala otrzymuje budżet z bardzo wątpliwą możliwością jego zwiększenia, to będzie szukał optymalizacji. Optymalizacji, a czasem oszczędności. Nie mijali się z prawdą ci, którzy wskazywali na zmniejszenie ilości realizacji droższych świadczeń. Trzeba podkreślić, że ma to wpływ na kadrę medyczną. W Polsce mamy bardzo dobrze wykształconych specjalistów, którzy uzyskali kwalifikacje po to, by je wykorzystywać. Brak możliwości leczenia chorych z bardziej skomplikowanymi schorzeniami (mówiąc inaczej – droższymi) nie zatrzyma lekarzy w szpitalu. Niedobór lekarzy to także większe obciążenie pracą pielęgniarek i położnych, co z kolei ściśle wiąże się z oczekiwaniami płacowymi, których dyrektor szpitala wobec budżetowego sposobu finansowania nie może spełnić.

Pacjent zaczyna modelować system Sytuacja staje się trudna, bo chorzy w pierwszej kolejności szukają pomocy na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR). Tu zgłaszają się w większości ci pacjenci, dla których przewidziano nocną i świąteczną pomoc medyczną. Braki kadrowe sprawiają, że ta druga pęka w szwach, a na SOR-ach wydłuża się czas oczekiwania. Zniecierpliwiony pacjent, widzący niedomogi sieci i nieliczący już na skrócenie kolejek czy kompleksową opiekę, szuka pomocy w prywatnych lecznicach. Choć to często niebagatelny koszt, to jednak dostępność znacznie większa. Niejednokrotnie prywatne lecznice nie są przygotowane organizacyjnie na takie oblężenie. Często czas oczekiwania na poradę u specjalisty sięga kilku tygodni. Nierzadko to ten sam specjalista, który pracuje w szpitalu. Jedni dzielą swój czas pomiędzy szpital a placówkę prywatną, inni ograniczają pracę w publicznej ochronie zdrowia na rzecz prywatnej. Podobne zjawisko zwiększenia liczby świadczeń notują prywatne szpitale. Rozwijające się systemy abonamentowe oraz produkty kredytowe sprawiają, że chorzy podejmują leczenie poza publiczną ochroną zdrowia. W zasadzie nic w tym złego, jeśli jednak wynika to z niedomogów systemu gwarantowanego, to stanowi jasny sygnał, że z tą gwarancją coś jest nie tak.

Warto zwrócić uwagę, że równolegle coraz częściej spada wykorzystanie zasobów szpitali. Szczególnie zasobów specjalistycznych, w które w ostatnich latach tak inwestowano w nadziei na lepsze „sprzedanie” usług płatnikowi. lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Nadal w poradniach przyszpitalnych są pacjenci, którzy korzystają z nich od lat (często w celu tzw. przedłużenia recepty), a kolejki do specjalistów uniemożliwiają zapewnienie bieżącej opieki poszpitalnej

”

Trzeba jednak jasno powiedzieć, że mamy sieć szpitali. To z pewnością się udało, można nawet stwierdzić, że niedomogi projektu spychają szpitale sieciowe na pozycje placówek zapewniających podstawowe świadczenia dla tych, których nie stać na leczenie prywatne.

Utrudnione zadanie NFZ Płatnik coraz częściej staje wobec niemożności zrealizowania swojego zadania – zapłacenia. Brak środków na tzw. nadwykonania uzasadnia fakt, że przecież od początku zakładano, że ich nie będzie. Jednak rośnie liczba rodzajów świadczeń szczególnie wrażliwych społecznie, stanowiących kluczowy element zadowolenia społecznego. Wobec tego regulator co chwilę wyłącza z budżetowego sposobu finansowania kolejne świadczenia i nadaje szczególne uprawnienia kolejnym grupom obywateli. Słusznie, tylko szkoda, że bez dodatkowych środków. Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach instrumentów, którymi dysponuje, stara się szukać pomysłów na agregowanie świadczeń i tworzenie skoordynowanej opieki w określonych problemach zdrowotnych. Czy jednak zmęczone funkcjonowaniem w sieci szpitale udźwigną kolejne regulacje dokręcające śrubę i wyciskające ostatnie rezerwy organizacyjne i finansowe? Wątpię. Dzisiaj NFZ jak powietrza potrzebuje pieniędzy. Zmniejszenie liczby placówek nie pomogło, lecz spowodowało zwiększenie obciążenia menedżer zdrowia 35

rozliczamy

wych, a umowy, które ich dotyczą, opiewają na kwoty stanowiące znikomy ułamek faktycznych potrzeb.

szpitali sieciowych i nasiliło dorzucanie im nowych zadań. Dotychczas jednym z narzędzi podziału środków było wykonanie świadczeń – pieniądze (lepiej lub gorzej) szły za pacjentem. Teraz nie idą wcale. Finansowanie teraz jest i raczej się nie zmieni. Wobec tego NFZ może tylko szukać kompromisów, rozbudowywać aparat kontroli i w miarę możliwości poszukiwać oszczędności w postaci powstrzymywania zapłaty za świadczenia rozliczane na odrębnych zasadach. Tu o tzw. nadwykonania świadczeniodawcy walczą miesiącami. Wszak nie powinno być takich sytuacji, że leki gwarantowane ustawą o refundacji w programach lekowych czy chemioterapii są niedostępne. Co prawda NFZ zapewnia, że przekroczenia umów w tym zakresie zawsze pokrywa, ale czyni to po czasie, skazując świadczeniodawcę na stratę w postaci kredytowania. Szpitali na to nie stać, więc mamy kolejki do programów leko-

”

Jedni lekarze dzielą swój czas pomiędzy szpital a placówkę prywatną, inni ograniczają pracę w publicznej ochrony zdrowia na rzecz prywatnej

”

36 menedżer zdrowia

Czarny obraz szpitala w budowie Jest w Polsce kilka szpitali, których szumnie rozpoczęta budowa umarła na etapie murów. Stojące szkielety lub w części zagospodarowane obiekty nie mają wiele wspólnego z pierwotnymi planami. Tak dzisiaj zaczyna wyglądać również sieć szpitali. Nie oznacza to jednak, że z tej sytuacji nie ma wyjścia. Trzeba wrócić do pierwotnego planu, zmodyfikować go odpowiednio do dzisiejszej rzeczywistości i mieć odwagę kontynuować. Tego, w mojej ocenie, nie da się zrobić bez dodatkowych środków. Doświadczenie wskazuje, że koncentracja publicznych pieniędzy w sieci szpitali nie jest wystarczającym zabiegiem dla zwiększenia wydolności.

Oczywiście jest potrzebna, by ewentualny wzrost nakładów był lepiej wykorzystany. Trzeba jednak dokończyć reformę opartą na silnie rozbudowanej sieci POZ skorelowanej z ambulatoryjną opieką specjalistyczną.

Trzeba urealnić wagi świadczeń (tzw. wyceny) poprzez ich właściwą taryfikację opartą na faktycznych kosztach wykorzystania zasobów. Wsparciem dla szpitali będzie uszczelnienie sieciowych poradni poprzez przeznaczenie ich wyłącznie dla pacjentów przed hospitalizacją i po wypisie ze szpitala. Wszystko wskazuje również na to, że weryfikacji należy poddać niektóre profile. Najlepszym przykładem jest onkologia. Sieć szpitali onkologicznych jest nam potrzebna i powinna mieć jasno zarysowane miejsce w całości systemu. To jedna z droższych grup świadczeń i jedna z najbardziej interdyscyplinarnych.

Właściwa koordynacja opieki nad pacjentami pomiędzy pozostałymi profilami zoptymalizuje koszty, ale również zapobiegnie spadkowi wskaźników. Leczenie onkologiczne jest tak drogie, że niewielu chorych stać (nawet przy dużej zdolności kredytowej) na korzystanie z prywatnych lecznic. Również takich placówek mamy niewiele, bo zasoby szpitala onkologicznego są bardzo drogie.

Wydaje się, że mury budowanego polskiego, publicznego, powszechnego szpitala, jakim jest sieć, stoją. W niektórych salach dzięki charyzmie dyrektorów, lekarzy i pielęgniarek chorzy otrzymują pomoc. Można wyczekać, przyzwyczaić pacjentów do tego stanu i z czasem przedefiniować publiczną opiekę zdrowotną.

Można nauczyć chorych, że jest to medyczna pomoc społeczna. Można też krok po kroku realizować projekt budowania publicznej służby zdrowia, w której określenie „publiczna” oznacza zwiększenie świadomości, współodpowiedzialności i współudziału obywateli w jej utrzymaniu. Wówczas zwiększenie składki i wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych stanie się akceptowalne. Jest to jednak możliwe wyłącznie pod warunkiem zdobycia zaufania pacjentów. Zaufania, które buduje się poprzez spełnianie obietnic.

Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej. lipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

Fot. © iStockphoto.com 3x

Grzech pierworodny polityki kadrowej w opiece zdrowotnej Podpisanie przez ministra zdrowia kolejnego porozumienia, tym razem z przedstawicielami pielęgniarek i położnych, jest następnym dowodem na brak wyobraźni zarządzających opieką zdrowotną w Polsce. Trawestując znany skecz Zenona Laskowika sprzed lat – jeżeli system stał na skraju przepaści, to uczyniliśmy znaczący krok naprzód.

To absolutnie nie jest tekst wymierzony w grupę zawodową pielęgniarek i położnych. Doskonale zdaję sobie sprawę, że jest to grupa głównie kobiet, dość zaawansowanych wiekowo, wykonujących odpowiedzialną pracę, bez których system opieki zdrowotnej praktycznie nie może istnieć. Ciągle pamiętam także, jak przed blisko 20 laty były one masowo zwalniane z pracy pod hasłem ekonomizacji systemu w ramach reformy opieki zdrowotnej wprowadzanej przez rząd Jerzego Buzka. Niemniej obecnie pielęgniarki, które mają silną reprezentację związkową i nie wahają się podejmować drastycznych form protestu, takich jak grupowe udawanie się na zwolnienia lekarskie, doprowadziły do podpisania porozumienia z Ministerstwem Zdrowia. Porozumienie to może się jednak okazać ostatnim kamieniem uruchamiającym lawinę, która zburzy nasz system opieki zdrowotnej.

Wynagrodzenia – pięta achillesowa systemu Doktor Krzysztof Bukiel użył kiedyś określenia, że system opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na „nielipiec-sierpień 6-7/2018

wolniczej pracy” zatrudnionych. Pomijając typową dla autora poetykę, nie sposób odmówić temu określeniu racji. Po prostu – niezależnie od kwalifikacji i miejsca w systemie większość pracowników zarabia mało.

I to nie tylko w porównaniu z ich odpowiednikami w krajach na zachód i południe od Polski, lecz także w porównaniu z innymi pracownikami w Polsce. Na dodatek z uwagi na braki zasobów ludzkich pracują oni w dużej części w wymiarze znacznie przekraczającym przyjęte normy czasu pracy. Nie jest to bynajmniej wina obecnie rządzących, ale następstwo wielu, wielu lat zaniedbań, ciągnących się aż od PRL-u.

To właśnie niskie wynagrodzenia, które powodowały emigrację zarobkową, ale także inne odejścia z pracy, przy niedostatecznej liczbie kształconych nowych pracowników są powodem, że obecnie zaczyna ich drastycznie brakować w całym systemie. Na dodatek wysoki przeciętny wiek obecnie pracujących może w najbliższych latach doprowadzić do krachu, którego nie załagodzą nawet wysokie podwyżki wynagrodzeń. Wszystko zaczęło się właśnie od niskich nakładów na system, ale po kolei. menedżer zdrowia 37

rozliczamy

”

Grzechem pierworodnym było obcięcie finansowania systemu na starcie, czyli w 1999 r.

Ten punkt nigdy nie został skorygowany

”

Katastrofa finansowa na początek Warto zacząć od tego, że opieka zdrowotna była zawsze marginalizowana przez rządzących. Nawet jeżeli nie uwzględnimy dawno minionych czasów poprzedniego ustroju, to warto przypomnieć, że opieka zdrowotna czekała na swoją reformę przez 10 lat. W latach 1989–1998 funkcjonowała ona praktycznie na tych samych zasadach co za „komuny”.

Pierwsza poważna przymiarka do reformy to uchwalona w 1997 r., tuż przed wyborami, przez koalicję SLD-PSL ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa pilotowana przez ministra Żochowskiego zakładała przejście z finansowania budżetowego na składkowe, przy czym składka zdrowotna miała wynosić 11% wynagrodzenia, w całości odliczanego od podatku. Pomijam takie dodatkowe „drobne fakty”, że ustawa zakładała współpłacenie przez pacjentów, chociażby w postaci pokrywania tzw. kosztów hotelowych pobytu w szpitalu. Jak każdy akt prawny wprowadzany przed przegranymi wyborami, ustawa została poddana totalnej krytyce. Podstawowym zarzutem było, że jest to „bomba podłożona pod finanse publiczne”.

Nowa koalicja AWS-UW zmieniła w niej wiele ważnych rzeczy. Usunięcie współpłacenia przez związkowców z AWS zlikwidowało nieśmiałą próbę wprowadzenia jakiejkolwiek partycypacji pacjentów w procesie leczenia. Ale największy prezent sprawił ówczesny minister finansów, tak uwielbiany przez wielu prof. Leszek Balcerowicz, który przeforsował obniżenie składki zdrowotnej z 11% do 7,5%, czyli o jedną trzecią.

Zakładając, że SLD chciało utrzymać władzę, można się spodziewać, że kalkulacje przeprowadzone w celu ustalenia wysokości składki opierały się na rzeczywistej wysokości nakładów potrzebnych do funkcjonowania systemu. Ale SLD „spłukała” powódź z 1997 r., a następcy drastycznie obcięli nakłady i w zamian wprowadzili określenie „uszczelnianie systemu”, które towarzyszy nam do dziś.

Chociaż minęło już blisko 20 lat, to chyba wszyscy przypominamy sobie, jaką katastrofą była w pierwszych latach reforma opieki zdrowotnej. Reforma przeprowadzona gwałtownie przez nieprzygotowane na to samorządy, które stały się w większości organami założycielskimi, a finansowana przez powołane na chyb38 menedżer zdrowia

cika kasy chorych, które same ustalały sobie sposoby zapłaty za świadczenia zdrowotne. To się nie mogło udać i się nie udało. Wobec gwałtownego zadłużania się szpitali i samych kas oraz burzliwych protestów pracowniczych podejmowano szereg chaotycznych ruchów.

Podniesiono składkę z 7,5% do 7,75%, ale wzrost ten przeznaczono na tzw. ustawę 203/171, która jeszcze pogłębiła kryzys. A wszystko przecież zaczęło się od balcerowiczowskiego cięcia, które miało uzdrowić służbę zdrowia, podobnie jak gospodarkę miał uzdrowić jego pakiet z 1989 r. Tylko że terapia szokowa, która wcześ­ niej krwawo, bo krwawo, ale zmieniła gospodarkę, w przypadku opieki zdrowotnej nie zadziałała. Tymczasem prof. Balcerowicz razem z całą Unią Wolności wyszedł z koalicji, a AWS pozostał przed wyborami z rozgrzebanymi czterema reformami i „dziurą Bauca”, czyli potężnym deficytem finansów publicznych.

Strzyżenie chudej owcy Ponowny powrót do władzy koalicji SLD-PSL nie wiązał się z przywróceniem propozycji ministra Żochowskiego. Tkwiąca w głębokim kryzysie finansowym Polska nie chciała dokładać do swojego systemu opieki zdrowotnej. Mało tego, nowy minister finansów Marek Belka wprowadził kolejne ustawy ograniczające wsparcie systemu w części bezpośrednio finansowanej przez budżet. Jednym z przykładów było wprowadzenie wówczas zasady, że jeżeli choć jedna osoba pracuje w rodzinie, to jej ubezpieczenie rozciąga się na wszystkich domowników. Równocześnie cichaczem przenoszono finansowanie świadczeń dotychczas opłacanych przez Ministerstwo Zdrowia na kasy chorych, a następnie NFZ. Kto pomięta, że operacje kardiochirurgiczne i zabiegi kardiologii interwencyjnej były kiedyś finansowane odrębnie przez Ministerstwo Zdrowia, podobnie jak wiele innych świadczeń? Ta metoda dokładania do systemu nie pieniędzy, ale nowych zadań także ma się dobrze do dzisiaj. Wspomnę choćby ostatnie zapewnienie bezlimitowych świadczeń dla osób niepełnosprawnych, których kosz szacowany jest na ok. 1 mld zł rocznie.

Także SLD w swojej kadencji przysłużyło się wprowadzeniem nowej zasady reformowania systemu dla samej reformy. Najlepszym przykładem takiego postępowania była likwidacja kas chorych i wprowadzenie w zamian Narodowego Funduszu Zdrowia. Czy centralizacja przysłużyła się systemowi? A może należało pozwolić kasom chorych okrzepnąć? Pytanie jest retoryczne, bo nie sposób dzisiaj odpowiedzieć, co by było, gdyby. Jednak taki rodzaj aktywności kolejnych ministrów zdrowia okazał się trwały – z jednym wyjątkiem, ale o tym napiszę w dalszej części.

Warto wspomnieć, że w tym czasie nastąpiło drgnięcie w postaci stopniowego zwiększania składki zdrowotnej z 7,75% do 9%. Jednak po pierwsze – nie jest to składka odliczana od podatku, więc stanowi lipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

zwiększenie opodatkowania ludności. Po drugie – składkę zwiększono na wniosek opozycji, a konkretnie należącego do PiS Bolesława Piechy.

Wyjątkiem wśród ministrów był nieodżałowany prof. Zbigniew Religa. W trakcie swojej krótkiej, dwuletniej kadencji przeforsował bezpośrednie finansowanie z budżetu ratownictwa medycznego (przedszpitalnego), a także ustawę o obciążeniu ubezpieczycieli kosztami leczenia ofiar wypadków komunikacyjnych.

Ale co z tego, skoro Ewa Kopacz to źródło finansowania systemu zlikwidowała. Był to dobry okres dla gospodarki. Po wejściu do UE szybko rosło zatrudnienie i wynagrodzenia, a przez to środki z niezmieniającej się składki zdrowotnej, więc można było zadowolić ubezpieczycieli. Tyle że przyszedł kryzys finansowy i wpływy do NFZ ponownie ostro wyhamowały. A tych pieniędzy i samej zasady – żal.

Podwyżki „od ministra” Kolejnym sposobem postępowania powtarzanym od lat i demolującym za każdym razem system były akty prawne nakazujące zwiększać wynagrodzenia pracownikom. Zaczęło się w grudniu 2000 r. od tzw. ustawy 203/171, która nakazywała podwyższyć wynagrodzenia pracownicze niezależnie od stanowiska o 203 zł od 1 stycznia 2001 r. i kolejne 171 zł od 1 stycznia 2002 r.

Pieniądze na te podwyżki miały pochodzić ze wspomnianego wyżej wzrostu składki z 7,5% do 7,75%.

Ponieważ jednak redystrybucja dodatkowych środków w systemie w żaden sposób nie chciała zgodzić się z przeliczeniami ustawodawców, dla większości szpitali oznaczało to dodatkowy dramat finansowy. Z tego też powodu w wielu z nich tej podwyżki po prostu nie wypłacono. Ten akt prawny dostarczył zresztą dużo pracy sądom orzekającym na rzecz pracowników, ale też Trybunałowi Konstytucyjnemu, który uznał tę dziwaczną ustawę za zgodną z Konstytucją.

Mogłoby się wydawać, że po spektakularnej klapie ustawy 203/171 nikt nie będzie próbował po raz kolejny ustawowo regulować wynagrodzeń w szpitalach i przychodniach. Próżne nadzieje – 22 lipca 2006 r. po raz kolejny posłowie pochylili się nad niskimi wynagrodzeniami pracowników ochrony zdrowia. Niestety, zamiast zwiększyć strumień pieniędzy, wpadli na kopernikański pomysł, aby dodatkowe pieniądze, które będą się pojawiać w systemie w sztywnej części, obowiązkowo przeznaczać na wzrost wynagrodzeń. Także i ta ustawa, od daty ogłoszenia zwana „wedlowską”, nie poprawiła uposażeń, za to namieszała w systemie rozliczeń i skłóciła pracowników, po czym po cichu się z niej wycofano.

Czy było do trzech razy sztuka? Tak – było, ale o tym za chwilę. Wynagrodzenia można przecież regulować nie tylko ustawowo, lecz także przez rozporządzenia. W 2015 r. (przed wyborami parlamentarnymi) ówczesny minister zdrowia prof. Marian Zembala, lipiec-sierpień 6-7/2018

któremu przy okazji życzę wiele, wiele zdrowia, ugiął się przed narastającymi w całym kraju protestami pielęgniarek. Podjęto wówczas decyzję, aby sprawy nie regulować ustawowo, ale drogą rozporządzenia zmieniającego ogólne warunki umów z NFZ przyznano pielęgniarkom corocznie zwiększaną podwyżkę. Ponieważ ustawa zobowiązuje fundusz do finansowania świadczeń zdrowotnych, stworzono zupełnie nowy produkt dotyczący świadczeń realizowanych przez pielęgniarki, choć w samych umowach nazwano je kosztami wynikającymi z rozporządzenia zmieniającego OWU – taka figura retoryczna. W ten sposób powstało tzw. zembalowe.

Podwyżka 4 × 400 zł wcale nie jest banalna, bo corocznie pochłania znaczną część wzrostu przychodów i odpowiednio kosztów NFZ. Skutkiem wprowadzenia „zembalowego” było istotne ograniczenie możliwości zakupu przez NFZ dodatkowej liczby świadczeń, ale przede wszystkim rozwarstwienie wynagrodzeń w szpitalach. Wobec braku istotnych dodatkowych pieniędzy, oprócz znaczonych środków na podwyżki dla pielęgniarek, pensje pozostałych pracowników zostały w dużej mierze zamrożone. Wyjątkiem były podwyżki wymuszone przez akty wyższego rzędu, o których także za chwilę. Obecnie, jeszcze przed skonsumowaniem porozumienia ministra Szumowskiego z pielęgniarkami, wynagrodzenia pielęgniarek zazwyczaj istotnie przewyższają wynagrodzenia wielu pracowników z wyższym wykształceniem: diagnostów laboratoryjnych czy magistrów rehabilitacji, nie mówiąc już o pracownikach niemedycznych. To wywołuje duże napięcie pomiędzy pracodawcami a pracownikami oraz pomiędzy samymi pracownikami.

Wróćmy jednak do ustawowego regulowania wynagrodzeń. Kolejnym aktem jest ustawa o wynagrodzeniu minimalnym jeszcze z 2002 r., chociaż nie dotyczy ona bezpośrednio pracowników ochrony zdrowia.

Ustawa ta obejmuje wszystkie podmioty gospodarcze menedżer zdrowia 39

rozliczamy

”

Trzeba zwiększyć finansowanie systemu w sposób skokowy znacznie szybciej i wyżej, niż przewiduje to mapa drogowa dojścia do 6% PKB. Jeżeli tego nie zrobimy, to liczba pracowników będzie się dalej zmniejszać nie tylko poniżej poziomu pozwalającego na utrzymanie istniejących szpitali i przychodni, ale poniżej poziomu zapewniającego bezpieczeństwo zdrowotne Polaków

”

zatrudniające pracowników, ale szczególnie dotkliwie zaczęła oddziaływać na szpitale w ostatnich latach.

Wzrost nakładów na system w latach 2009–2015 z uwagi na kryzys gospodarczy był stosunkowo skromny, a od 2016 r. był w dużej mierze konsumowany przez wspomniane „zembalowe”. Ponieważ w związku z polityką społeczno-gospodarczą PiS wynagrodzenia minimalne intensywnie rosły – z 1750 zł w 2015 r. do 2100 zł w 2018 r., czyli o 20% w ciągu 3 lat, zaczęły one obejmować coraz większą grupę zatrudnionych.

I to już wcale nie są pracownicy o najniższych kwalifikacjach. Z jednej strony po raz kolejny burzy to hierarchię wynagrodzeń, podobnie jak „zembalowe”, z drugiej – podwyżki te są realizowane bez zmiany wyceny świadczeń, czyli ze stałym pogarszaniem rentowności szpitali.

Ostatnim do tej pory aktem o randze ustawy jest ustawa o ustalaniu minimalnego wynagrodzenia zasadniczego pracowników medycznych z 8 czerwca 2017 r., zresztą już nowelizowana. Celem tej ustawy było z kolei stworzenie czegoś w rodzaju ogólnopolskiego taryfikatora przywracającego hierarchię wynagrodzeń. Miała ona jednak wiele wad, których obecna nowelizacja nie eliminuje. Po pierwsze nie odnosi się do znacznej liczby pracowników niemedycznych, którzy także są ważną częścią systemu, choć daje dyrektorom delegację do ustalenia ich wynagrodzeń (wskaźników) w porozumieniu ze związkami zawodowymi. Po drugie ustala te wynagrodzenia na dość niskim poziomie, wiążąc je z kwotą bazową w wysokości 3900 zł brutto, niezmienialną do końca 2019 r. Po trzecie wreszcie, nie przeznacza na ten wzrost wynagrodzeń żadnych dodat40 menedżer zdrowia

kowych środków. O ile jeszcze w 2017 r. prezes NFZ Andrzej Jacyna podniósł swoją decyzją wartość punktu rozliczeniowego w niektórych umowach o 2–4%, co częściowo pokrywało koszty ustawy, to w roku obecnym nikt nie przewiduje takiego rozwiązania. W zeszłym roku podnosiliśmy płace o 10% różnicy pomiędzy wynagrodzeniem obecnym a wynagrodzeniem docelowym, obecnie zaś podnosimy je o 20% tej różnicy. Efekt dla finansów wielu szpitali jest oczywisty.

Czas porozumień Tę nową formę uzgodnień pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a pojedynczymi grupami zawodowymi zapoczątkował minister Zembala, dogadując się z pielęgniarkami w 2015 r. Ale prawdziwy jej rozkwit rozpoczął się niedawno. Rok temu podpisano porozumienie z ratownikami gwarantujące im (?) 400 zł dodatku od 1 stycznia 2017 r. i kolejne 400 zł od 1 stycznia 2018 r.

Ponieważ porozumienie to długo nie przekształcało się w jakikolwiek akt prawny, wielu dyrektorów uważało je za nieistniejące i podwyżek nie realizowało. Do annałów ministerialnej bezradności przeszło pismo do dyrektorów szpitali określające porozumienie honorowym i proszące o jego realizację. Koniec końców – ostatnio minister przygotował rozporządzenie na wzór rozporządzenia z 2015 r., które ratownikom to wynagrodzenie przyznaje i nakazuje wypłacić je wstecznie, a NFZ zobowiązuje do stworzenia kolejnego „ratowniczego” produktu rozliczeniowego. Zdaje się, że z porozumienia i tak niewiele wyjdzie, bo ratownicy wyraźnie mówią, że takie rozwiązania satysfakcjonowały ich rok temu, ale teraz już nie, zwłaszcza po porozumieniach z rezydentami i pielęgniarkami.

Porozumienie z rezydentami zawarte w styczniu 2018 r. było następstwem ich protestu ciągnącego się od jesieni 2017 r. Po rekonstrukcji gabinetu i zamianie Konstantego Radziwiłła na Łukasza Szumowskiego porozumienie to miało być sukcesem nowego ministra zdrowia. Może wizerunkowo tak, ale efekty nie były takie różowe, jak się na początku wydawało. Podwyższenie wynagrodzeń rezydentów spowodowało, że zaczęli oni zarabiać na poziomie specjalistów, a często więcej niż uczący ich specjaliści zatrudnieni na etatach uczelnianych. Aby usunąć tę dysproporcję, podniesiono wynagrodzenia specjalistom, ale zatrudnionym na podstawie umowy o pracę i niewykonującym tzw. tożsamych świadczeń w innych podmiotach leczniczych. Z powodu tej klauzuli w wielu małych szpitalach zacznie brakować lekarzy do obsady dyżurów, co już wielokrotnie podnoszono. Oczywiście wzrost tych wynagrodzeń nie znajduje pokrycia w środkach przekazywanych przez NFZ. Planuje się zrekompensowanie przez kolejny produkt wynagrodzeń zasadniczych, przerzucając na szpitale wszystkie pochodne kosztów pracy, ale też koszty dyżurów. W dodatku całkowicie pominięto lekarzy na umowach cywilnoprawnych, któlipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

rzy już gremialnie zwracają się do swoich dyrektorów o wzrost stawki godzinowej.

Jeszcze bardziej nieodpowiedzialne jest porozumienie zawarte przez ministra z połączoną reprezentacją pielęgniarek. Zamiana dodatku „zembalowego” na podwyższenie wynagrodzenia zasadniczego o 1100 zł jest przede wszystkim nieekwiwalentna, tzn. jest to wzrost kosztów pracy znacznie wyższy niż 1600 zł na miesiąc na osobę, szacowany na 1900–2000 zł, którą to różnicę po raz kolejny mają pokryć szpitale. A są to koszty idące w miliony złotych rocznie. Następnym punktem porozumienia jest przyspieszone wprowadzenie norm zatrudnienia przeliczanych na lóżka. Jak ponury żart brzmi stanowisko ministerstwa, że w polskich szpitalach jest o 2,5 tys. więcej pielęgniarek, niż wynika z wprowadzanych norm. Nie bierze się pod uwagę ani ich specjalizacji, ani miejsc zamieszkania, ani najważniejszego – wieku. Wkrótce będzie ich ogółem znacznie mniej, a w poszczególnych specjalnościach i miejscowościach po prostu ich zabraknie, żeby utrzymać pojedyncze oddziały i całe szpitale. Ciekawe, jak wtedy zwalniani pracownicy podziękują ministrowi i przywódczyniom związkowym. Nie mówiąc już o pacjentach.

Wątpliwości wzbudza jeszcze jeden element porozumienia, tzn. corocznie 6 dni dodatkowego urlopu szkoleniowego dla tej grupy zawodowej. Po pierwsze różnicuje on pracowników, bo takich uprawnień nie mają ani lekarze, ani farmaceuci, ani diagności. Po drugie jest to kolejny dodatkowy koszt, którego nikt nie ma zamiaru pokryć.

Smętne perspektywy Powyżej opisałem w przybliżeniu całą radosną twórczość organów państwowych, która sprawia, że system działa tak, jak działa. Podstawową przyczyną jest „grzech pierworodny”, czyli obcięcie finansowania systemu na starcie, w 1999 r. Ten punkt nigdy nie został skorygowany, a w trudnych sytuacjach budżetowych często obarczano system dodatkowymi zadaniami bądź po cichu przycinano finansowanie ze źródeł innych niż składka zdrowotna.

Największym problemem są będące skutkiem niskiego finansowania ogółem niskie wynagrodzenia pracowników wraz z pochodnymi, które stanowią w zależności od profilu jednostki 50–90% kosztów.

Aby istotnie poprawić wynagrodzenia, trzeba zwiększyć finansowanie systemu w sposób skokowy, znacznie szybciej i wyżej, niż przewiduje to „mapa drogowa” dojścia do 6% PKB. Jeżeli tego nie zrobimy, liczba pracowników będzie się dalej kurczyć nie tylko poniżej poziomu pozwalającego na utrzymanie istniejących szpitali i przychodni, ale poniżej poziomu zapewniającego bezpieczeństwo zdrowotne Polaków. Utrzymanie szpitali klinicznych i wojewódzkich kosztem zasobów ludzkich i finansowych mniejszych szpitali tego bezpieczeństwa nie zapewni, a wręcz je naruszy. lipiec-sierpień 6-7/2018

Wydaje się, że podpisanie porozumienia z pielęgniarkami to symboliczne przekroczenie „cienkiej czerwonej linii”. Skumulowało się w nim stworzenie zobowiązań, których nie pokryją ani istniejące zasoby finansowe, ani ludzkie. Ostatecznemu rozerwaniu uległa też elementarna solidarność pomiędzy pracownikami systemu.

Nic dziwnego, że zaprotestowały przeciw niemu organizacje pracodawców i organizacje związkowe.

Miarą upadku systemu jest reakcja Ministerstwa Zdrowia i OZZPiP. Pielęgniarki zarzuciły wszystkim krytykującym porozumienie „nakręcanie spirali nienawiści” i dość cynicznie zaproponowały, żeby wszyscy, którzy zazdroszczą, zatrudniali się jako pielęgniarki.

Minister Szumowski zapowiedział zaś, że będzie rozmawiał z innymi grupami zawodowymi i w miarę możliwości podpisywał z nimi kolejne porozumienia.

Po drugiej stronie pozostali zarządzający szpitalami, którzy muszą utrzymać ich działalność, aby zapewnić pacjentom bezpieczeństwo, a pracownikom warunki pracy i wynagrodzenia. Czy ktoś się dziwi, że Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych zapowiedział wypowiedzenie umów z NFZ? Szpitali powiatowych jest ponad 300, w samym OZPSP 130.

Może system sobie bez nich poradzi? A może minister podpisze z nimi kolejne porozumienie? W końcu jak ze wszystkimi, to ze wszystkimi. Dyrektorzy i prezesi to przecież też grupa zawodowa.

Czy ktoś w końcu zrozumie, że bez większych pieniędzy się nie obędzie? Czy dalej będziemy karmieni opowieściami o „uszczelnianiu systemu” bądź kolejnymi ogólnokrajowymi debatami? Zresztą za „nieszczelność” nie odpowiadają szpitale czy licho wynagradzani pracownicy. Za mechanizmy powodujące marnotrawstwo odpowiedzialni są głównie organizatorzy systemu.

Ale to już temat na inny artykuł.

Maciej Biardzki menedżer zdrowia 41

Fot. © iStockphoto.com 2x

rozliczamy

Anatomia destrukcji systemu opieki zdrowotnej w Polsce Nie dość, że w czasie roku wyborczego trzeba prowadzić kampanię wyborczą, to jednocześnie trzeba się zderzyć z rosnącymi oczekiwaniami finansowymi różnych grup zawodowych, które doskonale wiedzą, że nadszedł ten właściwy czas. A co w sytuacji, gdy mamy przed sobą dwa lata wyborcze, trzy – jak obecnie – albo więcej? Po 1989 r. dwa razy zdarzyły się cztery lata wyborcze z rzędu, jednak obie kadencje skończyły się wcześniejszymi wyborami i przegraną rządzących.

Chciałbym tu przywołać rok 1995 i czasy urzędowania ministra Żochowskiego, kiedy to powstawały wizje systemu, a w Ministerstwie Zdrowia tworzono pierwsze projekty reformy opieki zdrowotnej. To właśnie wtedy wybrano system ubezpieczeniowy kas chorych. Wtedy zaprezentowano pierwszy projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, który zawierał zapisy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym, o symbolicznych dopłatach pacjentów za wizytę u lekarza POZ, u specjalisty i pobyt w szpitalu, o powstaniu prywatnych kas chorych, o powołaniu instytucji lekarza POZ i konieczności uzyskania jego skierowania na wszystkie konsultacje specjalistyczne. Wymagał on określenia 42 menedżer zdrowia

pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych oraz zawierał wstępną kalkulację wysokości składki zdrowotnej w wysokości 14%, a potem 11%.

Kolejny rząd kontynuował i z zapałem rozwijał zaproponowany kierunek. Jednak do czasu wejścia w życie (vacatio legis ustalono na dwa lata) regulacja była nowelizowana 11 razy. W 1999 r. ustawa zawierała zapis o składce w wysokości jedynie 7,5% (decyzja ministra finansów Leszka Balcerowicza) i o powołaniu prywatnych kas chorych, który wykreślono w kolejnej nowelizacji, w 2000 r. Ostatecznie ugrupowanie, które poddało się własnym strachom, i tak poległo w wyborach, jak poległoby każde inne, bo jakie społeczeństwo lipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

pozytywnie oceniłoby cztery wielkie reformy systemowe, które wywróciły jego życie do góry nogami, nawet gdy było to dla niego korzystne?

O ironio, ta sama formacja, która zaproponowała i opracowała podwaliny systemu kas chorych, po wygraniu kolejnych wyborów zlikwidowała kasy i wprowadziła niekonstytucyjny system Narodowego Funduszu Zdrowia, który po korekcie funkcjonuje do dziś i ma taką gwarancję jeszcze na ok. dwa lata! Co potem? Wydaje się, że nie mamy wielkiego wyboru.

Jak to, co działo się wtedy, ma być analogią dzisiejszych wydarzeń?

Wprowadzając system ubezpieczeniowy, kas chorych czy centralnego płatnika (NFZ), założono, że większa część systemu opieki zdrowotnej (zawsze mniejsza część jest finansowana z budżetu – np. procedury wysokospecjalistyczne, ratownictwo medyczne) będzie finansowana ze składki zdrowotnej.

Oznacza to, że wszystkie wydatki dotyczące procedur medycznych oraz świadczeń towarzyszących (koszty wynagrodzeń personelu, zakupów i amortyzacji aparatury i wszystkie pozostałe) mieszczą się w kosztach danej procedury określonych przez płatnika (aktualnie przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji sterowaną przez Ministerstwo Zdrowia). Istotą takiej regulacji jest założenie, że pacjent ma lepiej, pod warunkiem że system ma się lepiej. W kosztach poszczególnych świadczeń uwzględnione są koszty pracy i w gestii dyrektora leży ustalenie wynagrodzenia danej grupy zawodowej w konkretnym szpitalu lub zespole ratownictwa medycznego.

Jesteśmy populistami Regularny zwiększony wpływ składki zdrowotnej gwarantuje wzrost wynagrodzeń i inwestycji. Nie ma innej drogi. Mimo dobrej ostatnio koniunktury oczywiste jest, że sam wzrost gospodarczy nie zaspokoi potrzeb systemu i – co najważniejsze – oczekiwań społecznych. Tu rodzi się podstawowy problem, trzeba podjąć decyzję o zwiększeniu składki zdrowotnej.

Nasze populistyczne społeczeństwo nie akceptuje wzrostu składki pobieranej bezpośrednio z kieszeni obywatela, ale w pełni akceptuje wzrost wydatków budżetu państwa na ten cel, nie zdając sobie sprawy, że prowadzi on wprost do zwiększenia podatków, które każdy obywatel płaci z własnej kieszeni. Warto tu wskazać ostatni raport OECD, w którym zanotowano największe od kryzysu w 2009 r. podniesienie wydatków na ochronę zdrowia. Nastąpił istotny wzrost globalnych wydatków, wynoszący co najmniej 3,4% rocznie. W Polsce te wydatki także rosną w szybkim tempie, ale na jednego Polaka przypada tylko ok. 2 tys. dolarów rocznie, co daje nam 6. miejsce od końca wśród krajów OECD, zaraz za Chile, Łotwą (gdzie wszyscy są ubezpieczeni w Szwecji), Turcją, Meksylipiec-sierpień 6-7/2018

”

sama formacja, która Ta opracowała podwaliny pod system kas chorych, po wygraniu kolejnych wyborów zlikwidowała kasy i wprowadziła niekonstytucyjny system Narodowego Funduszu Zdrowia funkcjonujący, po korekcie, do dzisiaj

”

kiem i Kolumbią. Abyśmy osiągnęli w ciągu kilkunastu lat średnią europejską, wzrost powinien wynosić ponad 10% rocznie. Destrukcja systemu zaczęła się od zmiany przez minister Ewę Kopacz algorytmu rozdziału środków na poszczególne oddziały NFZ. Skutkiem tej populistycznej decyzji było skazanie na długotrwałe niedofinansowanie dwóch najbardziej wysokospecjalistycznych i kosztochłonnych ze względu na dużą liczbą ośrodków oddziałów NFZ – śląskiego i mazowieckiego. Kolejnym, o wiele istotniejszym krokiem była decyzja ministra Zembali o zwiększeniu wynagrodzenia pielęgniarek i położnych, tzw. 4 razy 400 zł, pookrywanym ze „znaczonych” pieniędzy NFZ. To drugi, najgroźniejszy wyłom w systemie, który polegał na przeznaczeniu naszych wspólnych, wydzielonych w składce zdrowotnej pieniędzy na pensje tylko jednej grupy zawodowej.

Było kwestią czasu, żeby kolejne grupy zawodowe domagały się tego samego. Następny minister zdrowia dzielnie się opierał wzbierającym żądaniom kolejnych środowisk, co przypłacił utratą stanowiska, głównie dzięki działaniom związków zawodowych, szczególnie bratniej dla rządu Solidarności. Nowy minister nie miał już takich oporów i lawina ruszyła.

Kolejnym krokiem do destrukcji systemu było porozumienie z rezydentami i nowelizacja ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, czyli ustawy zakładającej „przyspieszenie” zwiększania nakładów na publiczny system opieki zdrowotnej do 6% PKB w 2024 r. Średni roczny wzrost nakładów w państwach OECD wynosi 3,4% i cały czas się zwiększa. Z naszym zaplanowanym wzrostem nie niższym niż na poziomie od 4,75% do 5,8%, w 2024 r. będziemy nadal daleko poniżej średniej europejskiej, a być może na tym samym 6. miejscu od końca. Aby do 2024 r. dogonić średnią europejską, musielibyśmy wydawać na zdrowie co najmniej 10% PKB, na co nie ma zgody ani społeczeństwa, ani ministra finansów. menedżer zdrowia 43

rozliczamy

nie braki obsady dyżurowej, szczególnie w szpitalach powiatowych.

Oprócz protestu rezydentów, którzy słusznie zauważają, że przywiązanie do jednego podmiotu mającego kontrakt z NFZ jest zbyt daleko idącą interpretacją wcześniejszego porozumienia, uwagi mają także pracodawcy, choć widać znaczące osłabienie aktywności tej organizacji. Uzasadnienie projektu i ocena skutków regulacji nie wskazują źródła finansowania, a więc koszty poniesie w całości NFZ. Nie ma takich wątpliwości w przypadku zobowiązania rezydentów do pracy w kraju przez dwa lata po skończeniu specjalizacji (bon narodowy). Te wydatki będą pokrywane z budżetu, tj. z podatków, czyli znowu z naszej kieszeni.

”

Wydatki na ochronę zdrowia rosną w szybkim tempie, ale na jednego Polaka przypada tylko ok. 2 tys. dolarów rocznie, co daje nam 6. miejsce od końca wśród krajów OECD, zaraz za Chile, Łotwą (gdzie wszyscy są ubezpieczeni w Szwecji), Turcją, Meksykiem i Kolumbią

”

Lekarz tylko u jednego pracodawcy Bardzo groźne dla systemu, a najgroźniejsze dla funkcjonowania małych i średnich szpitali są zapisy dotyczące zachęt do pracy na etacie u jednego pracodawcy. Jeśli lekarz zatrudniony w podmiocie, który ma kontrakt z NFZ i realizuje świadczenia w ramach kontraktu, zobowiąże się, że będzie pracował na etacie wyłącznie (z ustawowymi wyjątkami) w tym podmiocie, otrzyma minimalne wynagrodzenie wynoszące 6750 zł.

Na pierwszy rzut oka wydaje się, że taka suma nie jest zachęcająca, oczywiście z punktu widzenia lekarzy, którzy zgodnie z raportami GUS są najlepiej zarabiającym zawodem w Polsce. Jeśli jednak policzymy wszystkie pochodne i dodamy wynagrodzenie za dyżury oraz przychody z pracy poza szpitalem, okazuje się, że miesięczny przychód może sięgać kilkunastu tysięcy złotych, i to w tym górnym zakresie.

Przewiduję, że zbyt wielu lekarzy, wbrew prognozom Ministerstwa Zdrowia, zdecyduje się na „lojalkę”, zwłaszcza tych w wieku przedemerytalnym i emerytalnym. Być może także wielu lekarzy kontraktowych powróci na etat. Pierwszym efektem tej regulacji, poza większymi niż przewidywane wydatkami NFZ (znowu mniej na świadczenia), będą jeszcze większe niż obec44 menedżer zdrowia

Ratownicy odwieszają protest W tle powyższych wydarzeń mamy jeszcze uzgodnienia ministerstwa z ratownikami. Już zrealizowano dodatek w wysokości 400 zł od lipca 2017 r. i kolejny od stycznia tego roku. Ponieważ pieniądze te pochodzą z budżetu, otrzymali je tylko ratownicy zatrudnieni w systemie. Pozostali, finansowani z NFZ, takich dodatków nie dostali. Aktualne rozmowy dotyczące uwzględnienia także ratowników spoza systemu, przyznania im kolejnych 800 zł i włączenia dodatków do podstawy wynagrodzenia spełzły na niczym. Ratownicy grożą aktywnym protestem.

Także przyjęta przez rząd i parlament nowelizacja ustawy o płacach minimalnych, która wprowadza minimalne wynagrodzenie dla zawodów niemedycznych, dla tzw. działalności podstawowej (kolejne wydatki podmiotów leczniczych) nieźle narozrabia w systemie.

Zwracam uwagę, że współczynnik pracy dla tych zawodów został wyznaczony w wysokości 0,53 i biorąc po uwagę tryb dochodzenia do wyznaczonego poziomu, zawody te w przyszłym roku osiągną przychód niewiele większy niż tegoroczne najniższe wynagrodzenie (ok.

17 zł). Płaca minimalna w przyszłym roku musi wzrosnąć o co najmniej 117 zł, a że będzie to rok podwójnie wyborczy (najpierw wybory do Parlamentu Europejskiego, potem do krajowego), należy się spodziewać podwyżki o 150 lub nawet o 200 zł. Tak więc znowu zawody niemedyczne znajdą się pod kreską. Na pewno taka regulacja nie zaspokoi oczekiwań Solidarności, OPZZ i OZZPDMiF. Wszystkie te organizacje już grożą protestami.

Ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zawiera jeszcze jeden kosztowny element – pielęgniarki z wyższym wykształceniem i bez specjalizacji przeniesiono do wyższej grupy zawodowej, co wiąże się ze zmianą współczynnika pracy z 0,64 na 0,73 i podwyżkami dla tej grupy. To kolejne wydatki dla szpitali.

W ten oto łagodny sposób przejdziemy do tego, co najbardziej wzburzyło środowisko medyczne, czyli do zawartego po cichu porozumienia ministra zdrowia z pielęgniarkami. lipiec-sierpień 6-7/2018

rozliczamy

Co z normami zatrudnienia pielęgniarek i położnych?

Porozumienie mówi o wielu rzeczach, jednak głównie chodzi o kolejne podwyżki, i to w trybie kontynuacji „zembalowego”, jak powszechnie określają to pielęgniarki. Pielęgniarki, bez względu na sposób zatrudnienia, otrzymają dodatkowo 1200 zł miesięcznie od 1 lipca 2019 r., ale od września 2018 r. w wysokości nie mniejszej niż 1100 zł. Podwyżki wliczane są do pensji zasadniczej, a więc wzrosną też pochodne.

OZZPiP zobowiązuje się do niepodejmowania ogólnopolskich akcji protestacyjnych do końca 2020 r. Jak już wspomniałem,, pieniądze te będą pochodziły z NFZ i znacznie zmniejszą pulę przeznaczoną na świadczenia zdrowotne.

Drugą kwestią, o której niektórzy w całym tym zamieszaniu zapominają, jest uzgodnienie i wprowadzenie w życie od stycznia 2019 r. norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych. Normy te opisane są w stosownym rozporządzeniu i gwarantują zatrudnienie na podstawie równoważników zatrudnienia wynoszących 0,6 na łóżko na oddziałach zachowawczych i 0,7 na łóżko na oddziałach zabiegowych. Od 1 lipca 2019 r. norma dla oddziałów zabiegowych wzrośnie do 0,9 i pojawi się norma dla oddziałów pediatrycznych wynosząca również 0,9.

Tak, panie i panowie dyrektorzy, powinniście zacząć (część już zaczęła) liczyć łóżka i likwidować w RPWDL ich nadmiar – to pozytywna strona tej regulacji. Możecie też dostosowywać liczbę łóżek, także tych potrzebnych, do liczby zatrudnionych pielęgniarek, a to już negatywne działanie.

Dyrektorzy muszą również od stycznia 2019 r. uwzględnić dodatkowy, płatny urlop szkoleniowy dla pielęgniarek w wymiarze 6 dni rocznie. Od początku 2019 r. pojawi się nowe świadczenie kontraktowane przez NFZ – porada pielęgniarska, na którą NFZ będzie potrzebował dodatkowych środków. Znowu mniej na pozostałe świadczenia, ale tym razem to drobnostka.

Oliwy do medycznego ognia dolały pielęgniarki, stanowczo sprzeciwiając się propozycji Ministerstwa Zdrowia, aby ratownikom nadać uprawnienia udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji planowej i jednego dnia.

Co to się działo, co się działo…

Rozpoczęła się strzelanina: ratownicy do pielęgniarek, pielęgniarki do ratowników, Solidarność do pielęgniarek, Solidarność do rezydentów, pielęgniarki do Solidarności itd. Po krótkiej wymianie ognia wszystko na chwilę ucichło. Do momentu, gdy zaczęły się pojawiać komunikaty poszczególnych związków i grup zawodowych informujących premiera i ministra zdrowia o akcjach strajkowych i protestacyjnych, które zostaną podjęte, jeśli nie podejmie rozmów i nie spełni ich żądań. lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Aby do 2024 r. dogonić średnią europejską, musielibyśmy wydawać na zdrowie co najmniej 10% PKB, na co nie ma zgody ani społeczeństwa, ani ministra finansów

”

Wszystko wskazuje na to, że w drugiej połowie września lub w październiku rezydenci ponownie zaczną wypowiadać klauzule opt-out i brać zwolnienia z pracy, a ratownicy nie wsiądą do karetek. Protestów należy spodziewać się także ze strony fizjoterapeutów, techników elektroradiologii i innych zawodów medycznych i okołomedycznych. Solidarność wzywa swoich działaczy, aby przygotowywali się do ogólnopolskiej akcji protestacyjnej, choć znając sentyment Solidarności do obecnego rządu, pewnie osiągną porozumienie.

Lada chwila obudzi się też OPZZ. Związek Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego rusza na Warszawę, wraz z Ogólnopolskim Związkiem Pracodawców Szpitali Powiatowych uważają, że ryczałtowe finansowanie szpitali w sieci jest rażąco niskie dla małych szpitali, które w szybkim tempie się zadłużają.

Wydaje się, że nie będą protestowały tylko pielęgniarki Wszystkie decyzje i działania legislacyjne ministra zdrowia i rządu – od ustawy o minimalnym wynagrodzeniu po realizację postulatów rezydentów, ratowników i pielęgniarek – są charakterystyczne dla systemu budżetowego.

W krajach europejskich są charakterystyczne prawie wyłącznie dla systemów budżetowych. Są to systemy centralne (np. Anglia), w których rząd zarządza zarówno rozdzielaniem pieniędzy, jak i podmiotami leczniczym, ustala liczbę łóżek, normy zatrudnienia i wyznacza wysokość wynagrodzenia dla poszczególnych grup zawodowych. Charakterystyczne dla systemu budżetowego są także niskie koszty administracyjne płatnika – rządu, a przecież koszty administracyjne NFZ są najniższe w Europie.

Może nie do końca wracamy do czasów sprzed 1989 r., ale sięgamy tam bardzo głęboko. Naturalnym rozwiązaniem po podjęciu tylu budżetowych regulacji jest przejście na system budżetowy, ale to dopiero za dwa lata. Zresztą, zobaczymy. Rodzi się pytanie: czy to źle?

Otóż niekoniecznie, bo okazuje się, że nie ma znaczenia, jaki jest system. Najważniejsze jest to, ile i jak wydajemy na zdrowie, a tu mamy wiele do zrobienia.

Piotr Warczyński

menedżer zdrowia 45

sprawy pracownicze

Fot. PAP/Marcin Obara

Pielęgniarki mają zagwarantowane zwiększenie wynagrodzenia zasadniczego

Rozmowa z Józefą Szczurek-Żelazko, wiceminister zdrowia 13,7 zł brutto za godzinę. Tyle wynosi najniższe wynagrodzenie ratownika medycznego. De facto jest to cena życia. Czy uważa pani, że adekwatna?

Uważam, że wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni zarabiać godziwie. Podejmujemy działania, aby sytuacja się poprawiła. W ubiegłym roku weszła w życie ustawa o minimalnym wynagrodzeniu zasadniczym pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych gwarantująca coroczny wzrost wynagrodzeń zasadniczych pracowników ochrony zdrowia. Trzeba podkreślić, że jedynie w ochronie zdrowia obowiązuje regulacja dotycząca minimalnego wynagrodzenia, które jest wyższe niż najniższa płaca w innych sektorach gospodarki narodowej. Kolejnym przykładem efektów naszych działań są porozumienia z lekarzami i pielęgniarkami. Rozmawiamy również z ratownikami medycznymi. Na początek chcieliśmy uregulować kwestię wynegocjowanych już wcześniej, bo 46 menedżer zdrowia

w 2017 r., dodatków dla ratowników, które niestety nie wszędzie były wypłacane. Zostało to doprecyzowane nowelizacją rozporządzenia Ministra Zdrowia. Wszyscy ratownicy, zarówno pracujący w systemie ratownictwa przedszpitalnego, jak i szpitalnego, otrzymają zaległe wynagrodzenie. Część postulatów ratowników dotycząca warunków pracy została już uwzględniona w tzw. małej nowelizacji ustawy o systemie ratownictwa medycznego. Mam na myśli choćby upaństwowienie systemu czy gwarancje bezpłatnego dostępu do kształcenia podyplomowego. Przygotowujemy się do tzw. dużej nowelizacji tej ustawy, która również uwzględnia poprawę warunków pracy. Rozmawiamy też o kwestiach finansowych.

Jaką gwarancję mają ratownicy, że tym razem rzeczywiście otrzy­ mają pieniądze?

Rozporządzenie gwarantujące przekazanie dodatkowego wynagrodzenia, tzw. dwa razy po 400 zł, zostało już podpisane. Środki na ten cel są zabezpieczone i zostaną przekazane przez wojewodów do NFZ, który będzie je dystrybuował do konkretnych jednostek i zespołów ratownictwa medycznego.

Dalszy wzrost wynagrodzeń zostanie uregulowany ustawą, która określi warunki jego realizacji od 2019 r. Chodzi o ratowników zatrudnionych w systemie ratownictwa medycznego, przedszpitalnego i szpitalnego. Wychodzimy bowiem z założenia, że ratownicy powinni wykorzystywać swoje kompetencje przede wszystkim tam, gdzie są najbardziej potrzebni, czyli w systemie ratownictwa medycznego.

Czy pieniądze na podwyżki zosta­ ną wpisane w kontrakty z NFZ? Finansowanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych odbywa się w formie ryczałtu. W związku

z tym staramy się nie wskazywać, na jakie konkretne zadania zostaną wydane środki. W kosztach poszczególnych świadczeń uwzględnione są koszty pracy i od decyzji dyrektora zależy ustalenie wynagrodzenia danej grupy zawodowej w konkretnym szpitalu lub zespole ratownictwa medycznego. Chociaż pojawiają się wyjątki wynikające ze szczególnych okoliczności, m.in. w przypadku pielęgniarek i lekarzy – specjalnymi aktami prawnymi zagwarantowano dodatkowe środki dla tych grup zawodowych. Dotyczy to również ratowników medycznych. Ale oczywiście ostateczne ustalenia zapadną w wyniku negocjacji z ratownikami, które są prowadzone.

Pielęgniarki mają zagwaranto­ wane pieniądze w kontraktach z NFZ. Mimo to obawiają się, że obiecane „zembalowe” nie trafi do ich kieszeni. Dlaczego?

Obawy są bezpodstawne. Pielęgniarki na mocy ostatniego porozumienia podpisanego przez ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego z OZZPiP oraz NRPiP mają zagwarantowane zwiększenie wynagrodzenia zasadniczego o 1100 zł brutto miesięcznie od 1 września 2018 r., a od 1 lipca 2019 r. o 1200 zł.

W tym przypadku środki zostaną wydzielone w kontraktach z NFZ. Obecnie w Ministerstwie Zdrowia przygotowywane są stosowne rozporządzenia. Ponadto w resorcie trwają prace nad projektem nowelizacji ustaw wprowadzających pozostałe zapisy porozumienia. Od 1 sierpnia tego roku na mocy rozporządzenia z 2015 r. pielęgniarki otrzymają dodatkowe 400 zł, czyli suma dodatków do 2015 r. wyniesie 1600 zł brutto, zgodnie z wcześniejszymi deklaracjami.

Chcielibyśmy podkreślić, że poprzedni rząd PO-PSL w 2015 r. nie zagwarantował w budżecie środków na realizację tego porozulipiec-sierpień 6-7/2018

sprawy pracownicze

mienia w kolejnych latach. Zrobił to dopiero rząd PiS. Przygotowywane przez nas regulacje mają na celu zagwarantowanie pielęgniarkom wzrostu wynagrodzeń również po 2019 r. Nasi poprzednicy tego nie uregulowali i pieniądze dla pielęgniarek od 2020 r. musiałyby zostać włączone przez prezesa NFZ do ogólnej puli kontraktów. Realne wynagrodzenie pielęgniarek poprawi się również dzięki dodatkom, m.in. z tytułu stażu pracy. To może oznaczać nawet 20% więcej, ponieważ średnia wieku pielęgniarek w Polsce jest dość wysoka. Dodatkowo płatne są dyżury nocne oraz w dni świąteczne, co daje średnio plus 30%. Sumując więc wszystko, płaca pielęgniarek może się zwiększyć o kwotę wyższą, niż wynika to z zapisów porozumienia.

Pozostaje zatem kwestia reali­ zacji tych obietnic i przekaza­ nia pieniędzy do zainteresowa­ nych. Wracając do ratownictwa – wspominała pani o zmianach, jakie mają nastąpić. A co już udało się osiągnąć?

System ratownictwa medycznego został uporządkowany. Nastąpiła koncentracja dyspozytorni medycznych, aby ujednolicić sposób przyjmowania zgłoszeń i określania standardów dotyczących sposobu zbierania wywiadu przez dyspozytora. Celem wprowadzanych zmian był jak najszybszy dojazd karetki do potrzebującego. I rzeczywiście, jak pokazują analizy, czas dojazdu się skrócił. Wprowadzenie systemów wspomagania dowodzenia ratownictwa medycznego pozwala na precyzyjną lokalizację miejsca zdarzenia. Eliminujemy w ten sposób pomyłki dotyczące miejsca, do którego powinna dojechać karetka.

System działa w ten sposób, że jeżeli dyspozytor w ciągu 40 sekund nie odbierze wezwania, zgłoszenie zostaje automatycznie przekierowane do innej dyspozytorni na pierwsze wolne stanowisko. System został w pełni zinformatyzowany i oparty na elektronicznej dokumentacji medycznej. To wszystko przekłada się lipiec-sierpień 6-7/2018

”

W interesie przyszłej mamy jest uzyskanie informacji, jakie metody są stosowane w danym szpitalu, i w zależności od tego wybranie placówki, w której zechce urodzić dziecko

na skrócenie czasu przyjęcia wezwania i umożliwia wprowadzenie jednolitych standardów postępowania.

Jak system radzi sobie z łączno­ ścią w terenach górzystych?

Dociera do nas bardzo niewiele sygnałów o problemach z łącznością, znacznie mniej niż poprzednio. Zespoły ratownictwa medycznego np. w Nowym Sączu czy Bielsku-Białej działają sprawnie i problem braków łączności nie jest już podnoszony.

System został udoskonalony, korzystamy również z map cyfrowych pozwalających na precyzyjnie określenie miejsca, z którego dochodzi wezwanie. Na podstawie danych porównawczych z innymi krajami mogę powiedzieć, że polski system ratownictwa stał się jednym z lepiej działających w całej UE. Czy jest już kompletny?

Jego dopełnieniem będzie uruchomienie centrów urazowych dla dzieci. Docierały do nas sygnały o problemach z udzielaniem pomocy dzieciom z urazami wielonarządowymi. Ze względu na specyfikę wieku rozwojowego centra urazowe dla dorosłych nie były profesjonalnie przygotowane do udzielania pomocy dzieciom. Dlatego przygotowujemy projekt rozporządzenia określającego warunki funkcjonowania centrów urazowych dla dzieci. W najbliższym czasie takie centra powstaną w województwach podlaskim i małopolskim, a docelowo w każdym województwie. Zostaną one połączone z systemem transportu lotniczego oraz naziemnego, tak aby pomoc była udzielana jak najszybciej. Tym samym dzieci z urazami wielonarządowymi będą mogły trafiać do placówek wyspecjalizowanych w ich leczeniu, w których będą mieć większą szansę na uratowanie zdrowia i życia.

”

To duże osiągnięcie. Pozostaje problem rodzących się dzieci, a właściwie ich matek. Czy pani zdaniem kobieta ma prawo do znieczulenia w czasie porodu oraz opieki psychologicznej przed porodem?

Przepisy prawa jasno wskazują, że każda kobieta ma prawo do niwelowania bólu porodowego. Pozostaje tylko kwestia wyboru metody znieczulenia. Istnieje wiele sposobów, począwszy od środków wziewnych, poprzez dożylne, na znieczuleniach dokanałowych kończąc. Szpitale stosują różne metody. W każdym przypadku wybór sposobu walki z bólem powinien nastąpić na podstawie decyzji lekarza w porozumieniu z rodzącą kobietą. W związku z tym uważam, że w interesie przyszłej mamy jest uzyskanie informacji, jakie metody są stosowane w danym szpitalu, i w zależności od tego wybranie konkretnej placówki, w której zechce urodzić dziecko. Odnosząc się do opieki psychologicznej – rzeczywiście konieczna jest diagnoza stanu psychicznego kobiety przed porodem i po porodzie, aby w odpowiednim momencie zapewnić pomoc psychologiczną. Jest to istotne z uwagi na możliwość wystąpienia depresji, zarówno w trakcie ciąży, jak i po porodzie. Dlatego opieka psychologiczna również została wpisana w standard opieki okołoporodowej przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia w porozumieniu z ekspertami i organizacjami społecznymi.

Standard ten, z wszystkimi jego zapisami, zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2019 r. Najważniejsza kwestia to zagwarantowanie jednolitego sposobu postępowania z kobietą ciężarną i rodzącą.

Rozmawiała Marta Koblańska menedżer zdrowia 47

Fot. PAP/Wojciech Pacewicz

sprawy pracownicze

Pielęgniarstwo wymaga wielozadaniowości Wykształcony, kompetentny pracownik ochrony zdrowia to nie tylko zadowolony pacjent, ale też mniejszy koszt opieki. Nie mamy już problemu z naborem w pielęgniarstwie, zainteresowanie pracą w tym zawodzie jest duże, zdecydowanie większe niż jeszcze kilka lat temu.

Mamy jednak problem z zatrzymaniem kadr w systemie. Dlaczego? Bo pokolenie Z chce czerpać z życia i pracować tyle, ile jest to niezbędne. I nic ponadto.

Rotacja w zawodzie Mówiąc o kadrach pielęgniarskich, mówimy często o kosztach pracy, a nie wsparciu dla systemu. Jak jednak osiągnąć efektywną uniwersalną opiekę zdrowotną bez zrównoważonej polityki kadrowej, bez zrozumienia procesów odchodzenia od zawodu z powodu np. negatywnych sytuacji w organizacji, jak chociażby przeciążenie pracą. Każde odejście pielęgniarki z organizacji tworzy trudną do zapełnienia lukę kompetencji. Mija czas, zanim nowa osoba stanie się tak samo kompetentna. To także czas, w którym wysiłki innych muszą 48 menedżer zdrowia

być większe, aby pomóc nowej osobie w osiągnięciu kompetencji pozwalających na pracę na sto procent możliwości. Tak więc efektywność pracy maleje – traci organizacja, traci pacjent, traci płatnik, czyli społeczeństwo. Badania pokazują na przykład, że brak pielęgniarek w domach opieki to więcej hospitalizacji. Nie wspomnę o niższej jakości opieki, bo chyba nie jest to priorytetem polityków i zarządzających podmiotami, ale tylko do momentu, kiedy nie dotyczy to osób im najbliższych.

Słabe, nieustabilizowane środowisko pracy i obciążenie pracą ponad siły koreluje z błędami medycznymi, mniej ważnym dla polityków, ale ważnym dla rodzin pielęgniarek i pacjentów wypaleniem zawodowym, a także dużym wskaźnikiem odejść z pracy lipiec-sierpień 6-7/2018

sprawy pracownicze

i co gorsza – z zawodu. Z badań przeprowadzonych w 10 krajach, także w Polsce (RN4CAST), wynika, że co dziesiąta pielęgniarka chce odejść z zawodu, a aż 33% z miejsca pracy. Prawie tyle samo nie poleciłoby swoim najbliższym korzystania z opieki w miejscu, w którym pracują. Konsekwencji tych wszystkich niedoskonałości organizacyjnych nie ponoszą decydenci, ale same pielęgniarki. To na nich bowiem skupia się niezadowolenie ze słabej jakości opieki. To pielęgniarki, nie radząc sobie z sytuacją, zachowują się niezgodnie z oczekiwaniami otoczenia. Jakie jest więc rozwiązanie, ile potrzebujemy pielęgniarek? Tyle, aby pacjenci czuli się bezpiecznie, aby lekarze wiedzieli, że ich praca nie pójdzie na marne, aby społeczeństwo w razie pobytu w szpitalu nie musiało się obawiać niespodziewanych sytuacji zagrożenia zdrowia i życia.

Warunki pracy Warunki pracy mają ogromne znaczenie dla naboru i zatrzymania pielęgniarek w zawodzie, jak również dla jakości oferowanej opieki. Obciążenie pracą to jedno z zagadnień często przywoływanych przez pielęgniarki jako przyczyna odchodzenia z zawodu czy zagrożenia dla ich zdrowia. Zwolnienia lekarskie nie są popularne w tym zawodzie (no, może ostatnio…). Pielęgniarki przychodzą do pracy oswojone z bólem, który im towarzyszy, bo nie chcą zawieść koleżanek. Istnieją badania potwierdzające, że obciążenie pracą pielęgniarek stale wzrasta. Na przykład w szpitalach niemieckich średnie obciążenie pielęgniarki na pełnym etacie wzrosło w 1998 r. w stosunku do 1996 r. o 7%. Liczba pielęgniarek zatrudnionych w szpitalach ogólnych spadła, przy wzroście liczby lekarzy. Ponieważ lekarze wiele zadań zlecają pielęgniarkom, zmiany te można uznać za wskaźnik zwiększonego obciążenia pielęgniarek pozostających w zawodzie. Tak samo jest w Polsce, ale nie dysponujemy odpowiednimi badaniami. W systemie nie ma środków na tego rodzaju badania i nie wiadomo, czy nowa Agencja Badań Medycznych będzie je realizowała…

Pielęgniarki brokerami informacji Obciążenie pracą pielęgniarek rośnie ze względu na wzrost popytu na opiekę, zmiany demograficzne, technologiczne, ale też zmiany w terapii. Krótszy okres hospitalizacji pacjenta i starzenie się społeczeństwa wymagają bardziej intensywnej opieki. Wszystko to, a także technologie, nowe rozwiązania IT, konieczność dokumentowania wielu zjawisk sprawia, że pielęgniarki stają się „brokerami informacji”, nie mając do tego odpowiednich narzędzi. Być może prowadzony przez Ministerstwo Zdrowia pilotaż Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej przyczyni się do rozwiązania tego problemu.

Jednym ze skutków takiej sytuacji są zmiany w warunkach pracy związane z ryzykiem obniżenia jakości lipiec-sierpień 6-7/2018

”

dziesiąta pielęgniarka chce Co odejść z zawodu, a co trzecia z miejsca pracy

”

opieki i zagrożenia bezpieczeństwa pacjentów. Według badania przeprowadzonego przez Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie (ANA) 76% z 7251 pytanych pielęgniarek informowało o zwiększeniu liczby obsługiwanych pacjentów, 75% mówiło, że powoduje to obniżenie jakości opieki, a 69% wskazało niewłaściwe zarządzanie zasobami ludzkimi jako jedną z przyczyn tej sytuacji. W Polsce ryzyko odejścia z pracy i zawodu wzrasta 12-krotnie z powodu braku możliwości wykonywania swojej pracy zgodnie z posiadanymi kompetencjami i ciągłymi dylematami, komu pomóc w pierwszej kolejności.

Kolejną konsekwencją zbyt małej liczby pracowników może być zwiększenie stresu. W wielu publikacjach, także polskich badaczy, pojawiają się alarmujące dane o wypaleniu zawodowym, które staje się coraz poważniejszym problemem w sektorze zdrowia. Badania długofalowe prowadzone w Wielkiej Brytanii wskazują na rosnący wskaźnik pielęgniarek odczuwających zbyt dużą presję w pracy w sektorze publicznym (National Health Service – NHS). W ciągu 6 lat wskaźnik ten wzrósł z 35% do 56%.

Cięcie kosztów nie zawsze uzasadnione Zmiany w oczekiwaniach zdrowotnych, zmiany demograficzne w krajach uprzemysłowionych, wzrost zachorowań o charakterze epidemii (np. HIV/AIDS, Ebola) stanowią prawdziwe wyzwanie dla systemów zdrowotnych na całym świecie. Rosnące zapotrzebowanie na opiekę przy ograniczonych środkach stawia systemy w sytuacji kryzysowej. Najprościej więc ciąć koszty. Najłatwiej „odciąć” coś, czego jest za dużo, dlatego od wielu lat restrukturyzacja w opiece zdrowotnej polegała głównie na zwalnianiu pielęgniarek lub też ich niezatrudnianiu na powstałe wakaty. Nie zwracano uwagi na to, że wygaszone kompetencje trudno jest odzyskać, a koszty tego poniosą wszyscy. Kuriozalna jest konieczność płacenia przez uczelnie za możliwość prowadzenia zajęć praktycznych czy praktyk zawodowych podmiotom, w których przyszłe pielęgniarki uczą się zawodu. Nie ma kraju na świecie, gdzie pomoc pacjentowi, dostarczenie świadczeń, których nie mógłby otrzymać z powodu braku personelu, jest uważana za koszt dla szpitala. Kosztem dla szpitala powinny być przedłużające się pobyty z powodu niewystarczającej opieki i raczej to powinno interesować płatnika, który zarządza naszymi składkami. Tymczasem u nas to, co powinno być traktowane jako korzyść dla organizacji, uważane jest za koszt. menedżer zdrowia 49

Fot. PAP/Jakub Kamiński

sprawy pracownicze

”

Polsce ryzyko odejścia W z pracy i z zawodu wzrasta 12-krotnie z powodu braku możliwości wykonywania obowiązków zgodnie z posiadanymi kompetencjami i ciągłymi dylematami, komu pomóc w pierwszej kolejności

”

Pracownik to inwestycja Sytuacja powoli się zmienia, szpitale coraz chętniej sięgają po kadry studentów. Gdzie więc organizacje powinny kierować „swoją energię”? Uważa się, że w czasach braków kadrowych i starzenia się pracowników mniej uwagi trzeba zwracać na pomiar pracy, a więcej na inwestowanie w kapitał ludzki, nabór pracowników i zatrzymywanie tych najlepszych. Pracodawcy preferujący podejście „inwestycyjne” traktują pracowników jako formę kapitału, a inwestując w ich umiejętności, oczekują większego zaangażowania i produktywności.

Taka postawa zapobiega marnowaniu kapitału ludzkiego i pozwala pielęgniarkom w pełni wykorzystywać własny potencjał. To oczywiście prowadzi do lepszych wyników w opiece, lepszej jej koordynacji i integracji.

Nie trzeba chyba przypominać, że kapitał ludzki ujawnia się w sposób niematerialny – w wiedzy, umiejętno50 menedżer zdrowia

ściach, relacjach społecznych, które mogą być aktywizowane i wykorzystane dla zwiększenia efektywności, stanowią dla pracowników i pracodawców wartość dodaną. Kiedy pracodawcy uznają, że pracownicy stanowią także pewien kapitał, ich wzajemne kontakty ulegają zmianie. Pracodawcy nie postrzegają już pracowników o różnych kwalifikacjach i zdolnościach jako łatwych do zastąpienia, a jakość zespołu staje się kluczem do skutecznego działania. Pracę stosunkowo łatwo mierzyć, jeśli zakładamy, że inne atrybuty pozostają niezmienne, np. ten sam poziom zaangażowania, energii, wiedzy, te same zadania. Tu właśnie stajemy przed wyzwaniem.

Wartościowanie i pomiar pracy to zagadnienie wielowymiarowe. Produktywność w miejscu pracy obejmuje pomiar zmiennych materialnych i niematerialnych, takich jak podejmowanie decyzji lub delegowanie zadań. Elementy niematerialne pracy pielęgniarskiej są kluczowe dla tego zawodu. Dostępne dzisiaj instrumenty mierzą tylko to, co można zobaczyć i przewidzieć, gubiąc gdzieś całą istotę praktyki pielęgniarskiej.

To właśnie czynniki niematerialne mają decydujący wpływ na zrozumienie istoty tej pracy. Pomiar nie ujmuje wielu z tych niematerialnych zjawisk. Jest kilka przyczyn takiej sytuacji. Dzięki komputerom mamy obecnie możliwość prowadzenia specjalistycznych baz danych i modelowania narzędzi, ale nie rozwiązano jeszcze problemu gromadzenia danych użytecznych i spójnych. Nie posiadając w kraju klasyfikacji zjawisk pielęgniarskich w systemach IT, w ogóle nie mamy możliwości pomiaru czynności. Współpraca z twórcami oprogramowania jest dość trudna, trudno jest bowiem zrobić coś przyjaznego użytkownikowi w dostępnym oprogramowaniu. Problem nie leży jednak tylko we lipiec-sierpień 6-7/2018

sprawy pracownicze

Zależne od poziomu niesamodzielności pacjenta: interwencje terapeutyczne, zaawansowanie choroby

Zależne od pielęgniarki: potrzeba opieki podstawowej, pomoc w transporcie, kontrola infekcji, pomoc bliskich, bezpieczeństwo pacjentów zagubionych, częste zmiany odzieży i pościeli, towarzyszenie w transporcie

Obciążenie pracą pielęgniarki: badania naukowe i rozwój, koordynacja działań zespołu wielodyscyplinarnego, nadzór i uczenie mniej doświadczonego personelu, wiele przyjęć i wypisów z oddziału, przerywanie procesu pracy w celu wykonania innych pilnych czynności itd.

Rycina 1. Kompleksowość obciążenia pracą pielęgniarek i powiązania między niesamodzielnością pacjentów, ich zależnością od pielęgniarek oraz obciążeniem pracą Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Endacott R., Chellel A. (1996) s. 41, z odnośnikami do RCN.

wprowadzanych danych, ale raczej w tym, co człowiek jest w stanie uzyskać (zebrać) i co próbuje mierzyć, w ich jakości – czyli braku klasyfikacji pozwalających na tworzenie rejestrów zdarzeń. Brakuje mianowicie zdolności określenia niematerialnych aspektów pracy i uwzględnienia zmiennych ludzkich i środowiskowych, które wpływają na efekty pracy.

Jest wiele publikacji, w których próbuje się pokazać kompleksowość wymiarów obciążenia pracą pielęgniarek i ich powiązania z niesamodzielnością oraz zależnością pacjentów od pielęgniarek. Przykładem jest rycina zamieszczona na górze.

W Kanadzie przeprowadzono badania jakościowe dotyczące subiektywnego postrzegania obciążenia pracą przez pielęgniarki, które pokazało, że pielęgniarki są bardziej wielozadaniowe, niż odzwierciedlają to systemy pomiarowe obciążenia pracą. Badacze wyodrębnili dziewięć kategorii cech obciążenia pracą: • natężenie, pokazujące ilość pracy, • jednoczesność zaspokajania potrzeb pacjentów, opisująca sytuacje, w których należy wykonać kilka rzeczy w tym samym czasie, • potrzeby własne pielęgniarek, reprezentujące potrzeby związane chociażby z funkcjonowaniem zdrowotnym lub wykonywanie zadań własnych niezbędnych dla procesu pracy, • jakościowe aspekty pracy – stopień trudności zadania, • przewidywanie, oczekiwanie na niespodziewane sytuacje: pełna gotowość, • odpowiedzialność adekwatna do zajmowanego stanowiska – za życie pacjentów i za funkcjonowanie oddziału, • współzależność – praca zespołowa jako dzielenie się obciążeniami (niezależność będzie wówczas rozumiana jako przyjmowanie wszystkich obciążeń na siebie), lipiec-sierpień 6-7/2018

”

ostępne dzisiaj instrumenty D mierzą tylko to, co można zobaczyć i przewidzieć, gubiąc gdzieś całą istotę praktyki pielęgniarskiej

”

• oddzielenie pracy od życia prywatnego – na ile praca przenika do innych sfer życia, • aspekty emocjonalne – w pracy pielęgniarskiej często opisywane jako wyczerpanie emocjonalne.

Warto wspomnieć, że obciążenie niekoniecznie dotyczy samej ilości pracy. Na przykład pielęgniarki za duże obciążenie pracą uważają sytuację, w której wykonują nowe dla siebie zadania, zajmują się pacjentami z nietypowymi objawami – choć sama ilość pracy nie jest tu szczególnie duża i można sobie z nią poradzić.

Wyodrębniono cztery kategorie wyzwań związanych z pracą pielęgniarską: odczuwanie dużego obciążenia pracą lub przeciążenie pracą, jednoczesne reagowanie na różne potrzeby, jakościowe aspekty pracy, ilość pracy i odpowiedzialność.

Dla zarządzających finansami w ochronie zdrowia istotne znaczenie ma rozumienie kompleksowości usług pielęgniarskich. Pielęgniarstwo było i będzie potrzebne społeczeństwu, jednak warunkiem uzyskania korzyści jest dostrzeżenie złożoności tej pracy, konieczności inwestycji w posiadany potencjał kompetencji i stworzenia systemu zachęt do pracy w tym zawodzie.

Dorota Kilańska Autorka jest prezesem Fundacji Florencja i dyrektorem Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie. menedżer zdrowia 51

sprawy pracownicze

Co grozi lekarzowi,

czyli odpowiedzialność prawna lekarza

Fot. © iStockphoto.com

Zawód lekarza obarczony jest szczególną odpowiedzialnością, gdyż dotyczy wartości najważniejszych – zdrowia i życia ludzi.

Oprócz norm moralnych działalność lekarza regulowana jest oczywiście przez prawo.

Różne aspekty pracy lekarza są weryfikowane przez poszczególne działy prawa – prawo cywilne, karne lub zasady etyki zawodowej.

Ten sam czyn lekarza może być oceniany z perspektywy zarówno prawa cywilnego, jak i karnego lub deontologii zawodowej. W związku z tym w najgorszym dla lekarza przypadku mogą być prowadzone wobec niego (albo w sprawie) aż trzy postępowania.

Niniejszy artykuł stanowi jedynie wprowadzenie do zagadnienia odpowiedzialności lekarskiej w świetle prawa i z założenia pewne zagadnienia omawia skrótowo i wycinkowo. Poszczególne obszary odpowiedzialności prawnej lekarza zostaną omówione w oddzielnych artykułach poświęconych konkretnej tematyce.

Odpowiedzialność cywilnoprawna W przypadku odpowiedzialności cywilnoprawnej działanie lekarza może być rozpatrywane zarów52 menedżer zdrowia

no z perspektywy odpowiedzialności kontraktowej (umownej), jak i deliktowej, czyli odpowiedzialności za czyn zabroniony. Podstawą prawną dla odpowiedzialności ex contractu jest art. 471 Kodeksu cywilnego wskazujący, że: „Dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi”. Typowym przykładem tego rodzaju odpowiedzialności może być umowa o przeprowadzenie zabiegu czy operacji, ale także wizyta pacjenta w ramach prywatnej praktyki lekarskiej. Lekarz (dłużnik) zobowiązuje się do wykonania na rzecz pacjenta (wierzyciela) czynności leczniczych określonego rodzaju. lipiec-sierpień 6-7/2018

sprawy pracownicze

Drugim rodzajem odpowiedzialności w prawie cywilnym jest tzw. odpowiedzialność deliktowa, której podstawą jest art. 415 i następne Kodeksu cywilnego.

Zgodnie z art. 415: „Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia”. Przy czym należy pamiętać, że rozumienie winy w prawie cywilnym jest inne niż w prawie karnym. W literaturze przedmiotu wskazuje się na element obiektywny winy, czyli bezprawność działania, a wiec niezgodność z porządkiem prawnym, oraz na element subiektywny, czyli świadomość i stosunek sprawcy do czynu – umyślność (zamiar ewentualny lub bezpośredni) bądź zarzucalna nieumyślność w postaci lekkomyślności albo niedbalstwa. Przykładem deliktu w przypadku lekarza może być błąd podczas operacji wykonywanej w placówce publicznej ochrony zdrowia.

Zasadniczym celem postępowania cywilnego jest uzyskanie od sprawcy odszkodowania za poniesioną szkodę (np. utrata wynagrodzenia, konieczność przysposobienia mieszkania do nowej sytuacji zdrowotnej) lub zadośćuczynienia (za szkody moralne, niepełnosprawność, cierpienie). Kwestia wysokości odszkodowania, a zwłaszcza zadośćuczynienia jest niewątpliwie bardzo ważna i kontrowersyjna, ale dotyczy lekarza w mniejszym stopniu, gdyż odszkodowanie wypłacane jest przez ubezpieczyciela.

Odpowiedzialność karna Z punktu widzenia sprawcy chyba najtrudniejszym rodzajem odpowiedzialności jest odpowiedzialność karna. Wprawdzie nie wiąże się ona zasadniczo z konsekwencjami finansowymi, ale element potępienia społecznego sprawcy, a także zagrożenie karą ograniczenia czy nawet pozbawienia wolności są niewątpliwie wyjątkowo stresujące. W przypadku odpowiedzialności lekarskiej pod uwagę należy brać przede wszystkim przestępstwa określone w rozdziale XIX Kodeksu karnego, czyli przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu.

Ich katalog jest bardzo szeroki: od zabójstwa (które w przypadku lekarzy trudno sobie wyobrazić) przez przestępstwa związane z przeprowadzeniem nielegalnej aborcji czy pomoc przy samobójstwie po nieudzielenie pomocy. W przypadku odpowiedzialności lekarskiej najczęściej będą brane pod uwagę przestępstwa z art. 155 – nieumyślne spowodowanie śmierci człowieka, art. 156 – spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, art. 157 – spowodowanie średniego bądź lekkiego uszczerbku na zdrowiu. Należy pamiętać, że aby dany czyn uznać za przestępstwo, konieczne jest wykazanie winy – zamiaru. Trudno sobie wyobrazić zamiar bezpośredni zabicia pacjenta przez lekarza – w przypadku odpowiedzialności lekarskiej pod uwagę najczęściej bierze się winę nieumyślną: lekkomyślność bądź niedbalstwo. Lekkomyślność to tzw. wina nieumyślna świadoma, co oznacza, że sprawca nie chce popełnić przestępstwa i nie godzi się na nie, ale leklipiec-sierpień 6-7/2018

”

W najgorszym przypadku wobec lekarza mogą być prowadzone aż trzy postępowania: cywilne, karne i z tytułu odpowiedzialności zawodowej

”

komyślnie liczy, że uda mu się przestępstwa nie popełnić, pomimo że działa bez wymaganej ostrożności.

Z niedbalstwem, czyli winą nieumyślną nieświadomą, mamy do czynienia, gdy sprawca nie ma świadomości popełniania przestępstwa, ale znajduje się w sytuacji, w której powinien zdawać sobie sprawę z konsekwencji swoich działań.

Odpowiedzialność zawodowa Odpowiedzialność zawodowa (dyscyplinarna) jest qusi-odpowiedzialnością karną. Reguluje ją rozdział 5 ustawy o izbach lekarskich. Zgodnie z art. 53 tej ustawy: „Członkowie izb lekarskich podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza, zwane dalej przewinieniem zawodowym”.

Sąd lekarski, jak każdy sąd odpowiedzialności zawodowej, jest bardzo specyficznym ciałem. Nie przysługuje mu przymiot sądu powszechnego, jest organem samorządowym. W sprawach nieuregulowanych w ustawie o izbach lekarskich stosuje się z wyjątkami przepisy Kodeksu postępowania karnego oraz niektóre przepisy prawa karnego (art. 112 ustawy o izbach lekarskich).

W skład sądu nie wchodzą prawnicy, tylko lekarze, więc siłą rzeczy nacisk jest położony na merytoryczny, a nie formalny aspekt wyjaśnienia sprawy. Przewinienie zawodowe to nie tylko działanie niezgodne z przepisami prawa powszechnie obowiązującego, lecz także zasadami etyki zawodowej – Kodeksu etyki lekarskiej, który jest uchwałą Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z 14 grudnia 1991 r. z późniejszymi zmianami. Oznacza to, że pojęcie przewinienia zawodowego jest bardzo szerokie – może być nim na przykład uchybienie godności zawodu, co nie mieści się w zakresie odpowiedzialności cywilnej lub karnej. Inne są także sankcje za popełnienie przewinienia zawodowego – określa je art. 83 ustawy o izbach lekarskich przewidujący m.in. naganę, pozbawienie prawa wykonywania zawodu lub zakaz wykonywania określonych czynności. dr n. praw. Monika Zboralska Zboralska Kancelaria Radcowska menedżer zdrowia 53

Fot. © iStockphoto.com 2x

nowe technologie

IA zamiast MD

– potencjał sztucznej inteligencji w praktyce klinicznej Żyjemy w ciekawej i dynamicznie zmieniającej się rzeczywistości medycznej. Widzimy spektakularny postęp w praktyce klinicznej, na przykład już teraz coraz częściej mówimy o wyleczeniu chorób nowotworowych dzięki skutecznym i ultranowoczesnym terapiom oraz wczesnej diagnostyce, ale jednocześnie wciąż mamy problemy z fundamentalnymi warunkami wstępnymi w opiece zdrowotnej, na przykład z brakami profesjonalnej kadry medycznej. Czy wykorzystanie sztucznej inteligencji w ochronie zdrowia może być odpowiedzią na bolączki systemu? Czy już wkrótce będziemy leczeni przez sztuczną inteligencję (artificial intelligence – IA) zamiast przez lekarzy medycyny (medical doctor – MD)?

Niewtajemniczonym termin „sztuczna inteligencja” może nasuwać obrazy rodem z „Terminatora” i przedstawionego w nim sądnego dnia (tzw. judgement day), kiedy to sztuczna inteligencja, zmaterializowana w postaci zabójczych robotów, uzyskuje samoświadomość i obraca się przeciwko ludzkości, którą uznaje za wroga. Rzeczywistość wygląda jednak bardziej banalnie, a wręcz nudno, ponieważ sztuczna inteligencja w rozumieniu wąskim (artificial narrow intelligence – ANI), 54 menedżer zdrowia

którą pragnę przybliżyć w tym felietonie, ma postać bardziej lub mniej złożonego algorytmu komputerowego pozwalającego analizować duże ilości informacji, odnajdywać nowe związki (korelacje) pomiędzy danymi i na tej podstawie wyciągać wnioski. Jedyne, co łączy taką sztuczną inteligencję z obrazami z filmów science fiction, to zabójcza skuteczność. Skuteczność w kompilowaniu ogromu danych w celu przewidzenia każdego możliwego scenariusza, każdej możliwej opcji wynilipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

kającej ze skończonego zbioru dostępnych informacji.

W szachach ANI stosowano jeszcze w poprzednim stuleciu. Na podstawie ułożenia figur (czyli zbioru dostępnych danych) ANI analizuje każdy możliwy ruch w celu rozegrania przeciwnika. Nietrudno przenieść wykorzystanie sztucznej inteligencji z szachownicy do praktyki klinicznej, w której ANI może się stać istotnym narzędziem wspierającym podejmowanie decyzji przez profesjonalistów medycznych. Wszak esencją praktyki klinicznej jest uzyskiwanie jak najpełniejszych informacji o stanie zdrowia pacjenta, aby na ich podstawie podejmować decyzje. Profesjonaliści medyczni bazują przede wszystkim na swojej wiedzy i doświadczeniu oraz umiejętności rozwiązywania problemów.

Tymczasem tak potężne oręże, jakim jest ANI, może dostarczyć informacji, które są poza zasięgiem poznawczym medyka. Czy tak wykorzystywana ANI niesie obietnicę rozwiązania problemów związanych z niedostateczną liczbą profesjonalistów medycznych? A może będzie w stanie ich w pełni zastąpić?

Skala problemu Brak lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników medycznych to nie tylko polski problem. Szacuje się, że rozmiar globalnej luki kadrowej to blisko 17,5 mln profesjonalistów medycznych. Mówi się wręcz o kryzysie kadrowym, narastającym w związku ze wzrostem intensywności opieki, większą oczekiwaną długością życia, zmieniającym się profilem demograficznym kadry medycznej (jedna trzecia lekarzy na świecie ma ponad 55 lat, a kolejna część przejdzie na emeryturę w ciągu 10 lat!), wypaleniem zawodowym i podejściem młodego pokolenia do pracy w kontekście równowagi pomiędzy życiem prywatnym i zawodowym.

Badania nad sztuczną inteligencją w medycynie W literaturze opisano kilkaset przypadków, w których wykorzystanie sztucznej inteligencji w ochronie zdrowia przyczyniło się do poprawy jakości opieki zdrowotnej i/lub obniżenia kosztów w różnych specjalnościach medycyny. To przede wszystkim dzięki współpracy międzysektorowej firmy prywatne, takie jak Google DeepMind czy IBM Watson, stały się pionierami badań nad zastosowaniem sztucznej inteligencji w medycynie.

Pierwsza z wymienionych firm, będąca gałęzią giganta wyszukiwarki internetowej Google, współpracuje obecnie z jednym z angielskich szpitali, w celu zbadania, w jaki sposób rozwijana przez nich sztuczna inteligencja może wspierać ograniczone zasoby ludzkie w analizie obrazowania oczu w poszukiwaniu patologii oraz wyborze optymalnego leczenia. IBM Watson w obszarze onkologii już wykazał zdolność do analizowania znaczenia i kontekstu danych pochodzących z notatek lekarzy (strukturyzowanych bądź nie) w celu wyselekcjonowania odpowiedniej ścieżki terapeutycznej. Najbardziej imponujące jest to, że ANI od IBM łączy charakterystylipiec-sierpień 6-7/2018

”

Motorem rozwoju badań nad sztuczną inteligencją jest ilość danych medycznych, sposób ich gromadzenia i przede wszystkim wiarygodność

”

kę kliniczną pacjenta zawartą w jego karcie z zewnętrznymi badaniami naukowymi w onkologii i innymi dostępnymi danymi, tak aby zaprojektować plan leczenia dla konkretnego pacjenta. To optymalizacja i personalizacja leczenia (o której tak dużo się ostatnio mówi) w jednym! Inny program IBM, tzw. Medical Sieve, za cel stawia sobie stworzenie wirtualnego asystenta poznawczego (cognitive assistant), którego zdolności analityczne i zasobna baza wiedzy klinicznej będą wykorzystywane do wspierania decyzji klinicznych w obszarze radiologii i kardiologii. Szybka i wiarygodna detekcja patologii na podstawie obrazowania radiologicznego ma być jego główną zaletą. Ocenia się, że w przyszłości specjaliści radiologii sami będą analizować jedynie atypowe i bardzo skomplikowane przypadki, w których nadzór ludzki będzie nieodzowny. Inne interesujące zastosowanie ANI proponuje holenderska firma Zorgprisma Publiek. Ich algorytm analizuje cyfrowe dokumenty szpitala w celu znalezienia nieoptymalnych, powtarzalnych decyzji w leczeniu chorób i wskazuje, gdzie hospitalizacja nie była niezbędna, a więc można było jej uniknąć. Przekłada się to bezpośrednio na oszczędności dla systemu. Firma Deep Genomics zgłębia wykorzystanie sztucznej inteligencji w obszarze genomiki. Ich prace zmierzają do stworzenia ANI, która za pomocą analizy dużych zbiorów danych genetycznych i elektronicznych rekordów pacjenta będzie poszukiwać mutacji i ich potencjalnych związków z występowaniem chorób.

Takie rozwiązanie może natychmiast dostarczyć lekarzowi informacji, co się stanie, kiedy komórkowe DNA jest zmienione przez alterację genetyczną wywołaną naturalnie lub związaną z zastosowanym leczeniem. Inne niezależne badania pokazują, że ANI może być stosowana również w kardiologii. Opisane korzyści wynikają głównie z analizy wielu zmiennych czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego oraz ze wsparcia w interpretowaniu obrazowania diagnostycznego serca.

Czy sztuczna inteligencja zastąpi profesjonalistów medycznych?

Krótko mówiąc: nie. I nie chodzi o brak postępu czy stwierdzenie „jeszcze nie teraz”, ponieważ nie taki jest cel ANI. Ze stanu badań nad zastosowaniem ANI w medycynie jasno wynika, ma ona służyć jako nowoczesne narzędzie wspierające pracę kadr medycznych.

Widać jednak potencjał znacznego zwiększenia wydajmenedżer zdrowia 55

nowe technologie

”

Sztuczna inteligencja będzie tak skuteczna i przydatna, jak dane, których jej dostarczymy

”

ności pracy profesjonalistów medycznych, co może być częściową odpowiedzią na kryzys kadrowy. Oszczędności dla systemu, na co są dowody, będą również wysoce pożądaną konsekwencją zastosowania ANI w medycynie. Jest jednak kilka istotnych przeszkód na drodze do upowszechnienia takich rozwiązań w medycynie.

Pierwszą jest wysoki koszt inwestycyjny, któremu wiele krajów dysponujących mocno ograniczonymi zasobami finansowymi może nie sprostać. Drugą barierą jest brak dobrej jakości badań potwierdzających skuteczność i opłacalność ANI w medycynie. Większość badań to tzw. feasibility studies, czyli studia wykonalności, a więc zaledwie preludium do właściwych badań.

Niemniej jednak obiecujące wyniki wstępnych badań dają nadzieję na dalszy dynamiczny rozwój tego obszaru. Jest też kilka pobocznych pytań, które stawiają badacze sztucznej inteligencji, a które pozostawione bez odpowiedzi spowodują stan inercji w rozwoju sztucznej inteligencji. Jak zastosowanie sztucznej inteligencji wpłynie na relację pacjent – lekarz? Skoro sztuczna inteligencja będzie wykorzystywana jako narzędzie dla profesjonalistów medycznych, trudno sobie wyobrazić, że podobne rozwiązania nie upowszechnią się wśród pacjentów, szczególnie wobec postępującej medykalizacji społeczeństwa. Jak to wpłynie na istniejącą obecnie asymetrię informacji pomiędzy lekarzem i pacjentem?

Czy nastąpi transformacja hierarchicznego układu lekarz – pacjent w równorzędne partnerstwo? A jeśli tak, kto będzie odpowiedzialny za ewentualne szkody powstałe w wyniku błędnej decyzji diagnostycznej lub terapeutycznej wspomaganej przez sztuczną inteligencję?

Zdecydowanie motorem rozwoju badań nad sztuczną inteligencją jest ilość danych medycznych, sposób ich gromadzenia i przede wszystkim wiarygodność.

Musimy pamiętać, że sztuczna inteligencja będzie tak 56 menedżer zdrowia

skuteczna i przydatna, jak dane, których jej dostarczymy. Nie należy upatrywać w niej sposobu na zastąpienie ludzi w medycynie, ale spekulacje niektórych autorów zajmujących się badaniem sztucznej inteligencji w opiece zdrowotnej są intrygujące. Sugerują oni, że ci lekarze, którzy będą korzystać ze wsparcia sztucznej inteligencji, prawdopodobnie zastąpią tych, którzy z niej nie będą korzystać.

Podsumowując – sztuczna inteligencja w rozumieniu wąskim ma największe szanse, aby stać się realnym narzędziem wspomagania decyzji profesjonalistów medycznych w krajach rozwiniętych w ciągu następnej dekady przy aktywnym pokonywaniu przeszkód, o których wspomniałem wyżej. Nie zapominajmy jednak o sztucznej inteligencji w rozumieniu ogólnym (artificial general intelligence) oraz sztucznej superinteligencji (artificial superintelligence), które są tak samo inteligentne jak ludzie i znacznie ich przewyższają pod względem rozumienia otoczenia, kreatywności naukowej, ogólnej mądrości, a nawet umiejętności społecznych. Prace nad tymi rodzajami inteligencji nie są tak zaawansowane w obszarze medycyny jak ANI, ale można sobie wyobrazić pozytywną odpowiedź na nieco obrazoburcze zagadnienie zawarte w tytule felietonu w perspektywie następnych kilku, kilkunastu dekad. Czy rzeczywiście tak będzie? Co z nienamacalnymi elementami opieki zdrowotnej, takimi jak empatia, komunikacja międzyludzka, zaufanie? W istocie, żyjemy w ciekawych czasach, ale w tym kontekście przyszłość wygląda co najmniej ekscytująco.

Krzysztof Łach Autor jest specjalistą w zakresie refundacji, wyceny i market access dla technologii lekowych, realizatorem ukończonego projektu dotyczącego zastosowania oceny technologii medycznych w szpitalach w Europie, był asystentem w Zakładzie Promocji Zdrowia Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ w Krakowie. lipiec-sierpień 6-7/2018

www.dziecisos.org

Lekcję życia odrabiam sam Wojtuś, 8 lat Opuszczone i osierocone dzieci zaczynają życie bez rodziców.

Nie czują się kochane, nie czują się potrzebne. Za mamą i tatą tęsknią każdego dnia.

Trudno wtedy odrabiać lekcje, ale jeszcze trudniej iść przez życie.

Pomóż nam otoczyć porzucone dzieci miłością w zastępczych rodzinach SOS i wyrównać ich szanse edukacyjne.

Prosimy, przekaż darowiznę na konto 07 1240 6247 1111 0000 4975 0683 i pomóż na www.dziecisos.org

Patronat medialny:

Fot. © iStockphoto.com

nowe technologie

Zdążyć przed obowiązkową dokumentacją elektroniczną Pozostało niecałe pół roku na przygotowanie podmiotu leczniczego do wdrożenia dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej. Tymczasem placówki informują, że nie są przygotowane na zmianę, o której wiadomo już od dłuższego czasu. W związku z przepisami, które wejdą w życie 1 stycznia 2019 r., niezwykle istotne jest prawidłowe przygotowanie jednostek opieki zdrowotnej do wdrożenia nowych regulacji.

Zgodnie z § 10a Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2017 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, od 1 stycznia 2019 r. świadczeniodawca będzie zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Do końca 2018 r. podmiot leczniczy może swobodnie decydować o sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej – w formie papierowej lub elektronicznej. Do tej pory decyzja ta najczęściej podyktowana była względami ekonomicznymi i technicznymi. Małe podmioty nie widziały potrzeby prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, a większe niekiedy nie decydowały się na taki krok z powodu zbyt wysokich kosztów wdrożenia. Termin 58 menedżer zdrowia

na wdrożenie dokumentacji w formie elektronicznej był już wielokrotnie zmieniany i przesuwany. Niemniej wydaje się, że jego wydłużenie do 31 grudnia 2018 r. jest ostateczne. Uwaga – podmiotom prowadzącym dokumentację medyczną pozostało niecałe pół roku, aby przygotować się do wdrożenia jej w formie elektronicznej.

Jaka dokumentacja wchodzi w grę?

Obowiązek, o którym mowa powyżej, dotyczy następującej dokumentacji: • historii choroby – w przypadku świadczeniodawcy wy­­konującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

• historii zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem podmiotu realizującego umowę na podstawową opiekę zdrowotną w formie praktyki indywidualnej.

Sposób prowadzenia dokumentacji został szczegółowo opisany w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069), przede wszystkim w rozdziale 9 pt. „Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej”.

W rozdziale tym uregulowano sposób prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej poprzez wskazanie warunków, jakie powinien spełniać system wdrożony w danym podmiocie.

”

1 stycznia 2019 r. takie Od dokumenty, jak karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala czy pisemna informacja specjalisty dla lekarza kierującego, będą funkcjonować tylko w formie elektronicznej

”

Jakie warunki powinien spełniać system?

System musi zapewniać: • zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, • integralność treści dokumentacji i metadanych, polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem przestrzegania ustalonych i udokumentowanych procedur, • stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, • identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez nie zmian w dokumentacji i metadanych, • przyporządkowanie cech informacyjnych do odpowiednich rodzajów dokumentacji, • udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo jej części, określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF), • eksport całości danych w formacie określonym w przepisach, • funkcję wydruku dokumentacji.

Jeśli do dokumentacji prowadzonej w ten sposób ma zostać dołączona również forma papierowa, należy ją odwzorować i dołączyć do systemu elektronicznego.

W zakresie udostępniania dokumentacji będzie to co do zasady następowało na takich samych warunkach, jak w przypadku dokumentacji papierowej. Należy jednak pamiętać, że dane z dokumentacji elektronicznej podlegają takiej samej ochronie jak dane z dokumentacji papierowej. Są to dane szczególnie wrażliwe, które powinny być bardzo dobrze chronione przed dostępem jakichkolwiek osób trzecich.

magania i wyjątki, których spełnienie pozwala uznać, że została ona odpowiednio zabezpieczona. Chodzi o zapewnienie dostępu do dokumentacji wyłącznie dla osób uprawnionych, ochronę przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem. Wymagane jest zastosowanie metod i środków ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich stosowania jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności: • systematycznego dokonywania analizy zagrożeń, • opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania, • stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, • bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowej oceny skuteczności tych sposobów, • przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe nośniki informatyczne i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Od 1 stycznia 2019 r. takie dokumenty, jak karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala czy pisemna informacja specjalisty dla lekarza kierującego, będą obowiązywać tylko w formie elektronicznej. Wprawdzie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zaapelowało do ministra zdrowia o uchylenie § 10a rozporządzenia, o którym mowa powyżej, wskazując, że obowiązkowe wprowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej nie znajduje żadnego uzasadnienia i może potęgować chaos oraz dezinformację wśród podmiotów leczniczych, które nie mają przystosowanych systemów, jednak wszystko wskazuje na to, że od stycznia następnego roku będą obowiązywać już nowe przepisy.

Wymagania szczególne W zestawieniu z dokumentacją tradycyjną przepisy wprowadzają dla formy elektronicznej specjalne wy-

Monika Błońska Autorka jest radcą prawnym, dyrektorem departamentu w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej.

lipiec-sierpień 6-7/2018

menedżer zdrowia 59

Fot. © iStockphoto.com

nowe technologie

Szkiełko i oko, czyli przegląd nowinek sprzętowych Prezentujemy przegląd nowinek technologicznych. Opisujemy stetoskop pielęgniarski, ciśnieniomierz zegarowy, elektryczne łóżko szpitalne i ssak akumulatorowo-sieciowy i ssak akumulatorowo-sieciowy.

Termometr SureTemp Plus 690 Welch Allyn To profesjonalny termometr elektroniczny. Umożliwia natychmiastowy pomiar temperatury ciała w jamie ustnej, pod pachą lub per rectum (opcja). Jak długo trzeba czekać na wynik? 4–6 sekund w wypadku pomiaru w jamie ustnej, 12–15 sekund pod pachą u dorosłych i 10–13 sekund przy pomiarze pod pachą u dzieci. Zmiana sondy pomiarowej, dostępnej opcjonalnie, umożliwia badanie temperatury w odbycie w ciągu 10–13 sekund. Możliwe jest również ciągłe monitorowanie temperatury przez 5 minut. SureTemp Plus może być stosowany u pacjentów dorosłych, dzieci i noworodków.

Ciśnieniomierz zegarowy Boso CLASSICO, przewód 2 w 1 Ciśnieniomierz zegarowy z manometrem aneroidowym odpornym na wstrząsy i nadmierny wzrost ciś­ nienia. Mankiet łączy się z manometrem podwójnym przewodem koncentrycznym (2 w 1) zakończonym wygodnym szybkozłączem. Tarcza ma 60 mm średnicy, a karbowana gruszka jest zintegrowana z manometrem oraz ochronną łyżką. Maksymalny błąd pomiaru wynosi ±3 mm Hg. Przewód 2 w 1 z metalowym 60 menedżer zdrowia

przyłączem śrubowym w kolorze czarnym umożliwia łatwą wymianę mankietu. Mankiet standardowy na obwód ramienia 22–32 cm.

Kardiomonitor Creative UP-7000 Kardiomonitor UP-7000 to urządzenie firmy Crea­ tive. Przeznaczony jest do monitorowania i nadzoru podstawowych funkcji życiowych pacjenta. Może znaleźć zastosowanie zarówno w placówkach służby zdrowia, szpitalach, klinikach, jak również innych miejscach wymagających monitorowania funkcji życiowych pacjenta. Urządzenie przeznaczone jest dla dorosłych i dzieci. UP-7000 monitoruje takie parametry, jak: EKG, RR, częstotliwość oddechów, SpO2 (saturacja), NIBP (nieinwazyjny pomiar ciśnienia), TEMP (temperatura), PR (puls).

Oftalmoskop Heine K180 3,5 V, główka optyczna To konwencjonalny oftalmoskop z optyką sferyczną, zabezpieczony przed działaniem zanieczyszczeń. Jest wyposażony w precyzyjną optykę Heine, dzięki której uzyskuje się doskonały obraz siatkówki. Ksenonowo-halogenowa technologia XHL daje białe światło. Ergonomiczny kształt zapewnia komfort badania w każdej lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

Fot. Archiwum firmy

Stetoskop pielęgniarski Classic SECA S10 To stetoskop internistyczny membranowy z jednokanałowym przewodem oraz głowicą wyposażoną w standardową membranę i lejek. Ultralekki fonendoskop mający szerokie zastosowanie jest idealny do użytku w placówkach medycznych. Dzięki niewielkiej masie stetoskop Seca S10 to idealny partner w codziennej pracy każdej pielęgniarki i internisty. Waży jedynie 170 g.

Dermascope Polarizer HR (MEDL7DW) Ten dermaskop ma 5-megapikselowy aparat/kamerę do przechwytywania bardziej szczegółowych, ostrzejszych obrazów i wbudowany w pełni regulowany filtr polaryzacyjny, aby znacznie zmniejszyć zjawisko odbłysków skóry. Ma dwa różne poziomy powiększenia (ok. 20x do ok. 45x) bez konieczności zmiany odległości do skóry.

NEXO – elektryczne łóżko szpitalne Famed NEXO to elektryczne łóżko szpitalne, które dba o komfort pacjenta i jego bezpieczeństwo.

Zaprojektowano je z myślą o salach szpitalnych, oddziałach opieki długoterminowej oraz oddziałach intensywnej opieki medycznej. Prosta budowa i wysoka wytrzymałość połączone zostały z ponadprzeciętnymi lipiec-sierpień 6-7/2018

Fot. Archiwum firmy

Pulsoksymetr UT 100 marki Utech Co. To przenośny pulsoksymetr z kolorowym wyświetlaczem LCD 2,8”, pozwalający na indywidualne dopasowanie granic alarmowych. W zależności od potrzeby możliwe jest przełączanie między różnymi formatami wyświetlania oraz zmiana kierunku wyświetlacza. Pulsoksymetr UT 100 wyposażony jest w dużą pamięć wewnętrzną i zapewnia przy pełnym naładowaniu baterii ciągły czas pracy przez ok. 20 godzin. Zakres pomiarowy SpO2: 0 do 100%, zakres pomiarowy tętna – 30–250 uderzeń/minutę, a waga: 258 g (z bateriami).

możliwościami oraz niską ceną. Zapewnia komfort szerszemu gronu pacjentów.

Wózek (dźwig) schodowy ręczny CE Przeznaczony jest do transportowania po schodach, szczególnie w miejscach ciasnych i trudno dostępnych, osób niepełnosprawnych ze schorzeniami narządu ruchu. Gdy chodzi o transport na samych schodach (wspinanie, zjeżdżanie), wymaga obsługi dwóch osób.

Długość to 65 cm, szerokość 64 cm, wysokość 150 cm, wysokość siedziska 55 cm, a ciężar 17,5 kg.

Ssak akumulatorowo-sieciowy ATMOS C 341 Battery Ssak akumulatorowo-sieciowy ATMOS C 341 Battery zapewnia elastyczność i bezpieczeństwo użytkowania dzięki wbudowanemu akumulatorkowi oraz praktycznemu systemowi bezpośredniego przyłączania pojemnika na płyny. Przeznaczony jest do odsysania płynów, wydzielin i resztek pokarmu. Nadaje się dla dorosłych, dzieci i niemowląt. Za pomocą regulacji próżni możliwe jest indywidualne, płynne ustawienie próżni końcowej w zakresie od –0,05 bar do –0,8 bar.

Pokrywa ssaka ATMOS® C 341 Battery Absauggeräts wyposażona jest w zabezpieczenie przed przepełnieniem, co wyklucza przypadkowe zassanie wydzieliny do głowicy pompy. W pokrywie znajduje się filtr antybakteryjny zapobiegający przenikaniu drobnoustrojów do urządzenia.

Fot. Archiwum firmy

pozycji. Ma 5 przesłon odpowiednich dla dużych lub małych źrenic. Oferuje możliwość wyboru gwiazdki fiksacyjnej lub kobaltowego niebieskiego filtra do badania rogówki. Szczelna obudowa zabezpiecza przed kurzem. Nie wymaga konserwacji.

Opracował Błażej Linowski menedżer zdrowia 61

nowe technologie

Raport EY Polska

Progressions 2018

Ludzkie ciało jako największa platforma danych Nauki o życiu1 4.0: platformy danych jako narzędzie pozyskiwania wartości

1. Znaczenie platform danych w przyszłym procesie tworzenia wartości • W dobie gwałtownych zmian technologicznych rynki stają się „nadpłynne”. Powoduje to presję na spółki z sektora nauk o życiu, aby zmieniały przyjęte modele biznesowe i dążyły do personalizacji oferowanych produktów i usług.

• Aby zapewnić sobie zdolność do tworzenia wartości, również na przyszłość, firmy z branży nauk o życiu powinny rozważyć wykorzystanie platform danych, które wpływają na poprawę sytuacji zdrowotnej ludzi i pozwalają ograniczyć koszty.

• W środowisku tym platformy danych wyznaczają ramy systemu tworzenia przyszłej wartości – systemu, którego podstawę stanowią zindywidualizowane wyniki zdrowotne, a którego działanie wzmacniają możliwości łączenia, scalania i wymiany danych.

Czwarta rewolucja przemysłowa Świat wokół nas się zmienia Wkraczamy w epokę, którą Klaus Schwab, twórca i prezes wykonawczy Światowego Forum Ekonomicznego, określa mianem czwartej rewolucji przemysłowej.

Niskie koszty przechowywania danych, wzrost mocy i miniaturyzacja procesorów, wszechobecna właściwie łączność mobilna i powstające technologie w rodzaju druku 3D, blockchain i sztucznej inteligencji (AI) doprowadziły do tego, co Schwab określa mianem „fuzji… światów fizycznego, cyfrowego i biologicznego” (Schwab K. The Fourth Industrial Revolution. Crown Business, 2016).

Gwałtowne postępy w dziedzinie techniki umożliwiają tworzenie i przesyłanie danych w niespotykanym wcześniej tempie (ryc. 1). Z punktu widzenia konsumentów oznacza to nowe możliwości wymiany informacji, a także rodzi po ich stronie oczekiwania dotyczące usług o wartości dodanej.

Nauki o życiu rozumiemy jako dziedziny naukowe zajmujące się obszarem badań związanych z poprawą zdrowia ludzi: farmację, biotechnologię, inżynierię genetyczną itp.

1

62 menedżer zdrowia

Wymiana danych w sieciach peer-to-peer, powszechny dostęp do łączności bezprzewodowej oraz demokratyzacja danych zmieniły współczesnych konsumentów w superkonsumentów, którzy oczekują jasnych interakcji, dostosowanych do ich zainteresowań i stanowiących część ich codziennego życia. To właśnie superkonsumenci wpływają na zachodzące na dużą skalę zmiany biznesowe w branżach detalicznej, finansowej i transportowej.

Coraz częściej superkonsumenci formułują podobne oczekiwania wobec opieki zdrowotnej, co radykalnie zmienia krajobraz sektora ochrony zdrowia (ryc. 2).

Konsumenci „chcą wiedzieć, dlaczego sektor opieki zdrowotnej wymaga od nich, by zawierali te same transakcje w ten sam sposób od 40 lat”, mówi dr Minalkumar Patel, prezes ABACUS Insights, nowo powstałej firmy z branży danych, a wcześniej członek zarządu Horizon Blue Cross Blue Shield odpowiedzialny za rozwój strategii firmy.

Dzięki nowym urządzeniom i technologiom konsumenci uzyskują wgląd w swoje dane zdrowotne i mogą udostępniać je innym osobom, w związku z czym oczekują większego wpływu na sprawy dotyczące ich lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie Robotyka i automatyzacja • robotyka w chirurgii • wykorzystanie robotów w charakterze opiekunów • egzoszkielety

Automatyzacja dostaw • drony • pojazdy autonomiczne

Technologia blockchain • dokumentacja medyczna pacjentów • integralność łańcucha dostaw leków • badania kliniczne

Rzeczywistość rozszerzona • okulary z łącznością bezprzewodową • sala operacyjna przyszłości Technologie medyczne Technologie genetyczne • przystępne kosztowo sekwencjonowanie DNA • edycja genomu

Druk 3D • biodrukowanie – narządy, kości, zęby • narzędzia chirurgiczne • wyroby medyczne, np. rozruszniki serca

Technologia opieki zdrowotnej

Sztuczna inteligencja • prace nad nowymi lekami • diagnostyka • monitorowanie chorych

Internet rzeczy • urządzenia inteligentne • diagnostyka w środowisku domowym • ubrania z łącznością bezprzewodową

Miniaturyzacja urządzeń • inteligentne tatuaże i bandaże • cyfrowe pigułki • urządzenia medyczne noszone na ciele

Niższe koszty wykorzystania komputerów i przechowywania danych • prywatne „chmury” danych • analityka dużych zbiorów danych

Kompatybilność ze smartfonami i wszechobecny dostęp do łączności mobilnej to ważne katalizatory szerokiego upowszechnienia nowych technologii w sektorze ochrony zdrowia. Bez łączności komórkowej ich zastosowanie będzie ograniczone.

Rycina 1. Przyszła cyfryzacja świadczeń zdrowotnych Źródło: EY, Światowe Forum Ekonomiczne

zdrowia. Oczekiwania te nie tylko zmieniają relacje z lekarzami czy płatnikami, lecz wpływają także na produkty i usługi, których używają konsumenci, aby w bardziej bezpośredni sposób uczestniczyć w sprawach dotyczących opieki zdrowotnej. Coraz częściej konsumenci wymagają integracji istniejących rozwiązań punktowych, związanych z określonymi chorobami, i tworzenia bardziej holistycznych platform opieki zdrowotnej, których podstawę stanowią dane.

Widząc w tym szansę dla siebie, nowe f irmy w branży cyfrowych narzędzi i technologii medycznych już teraz podejmują dynamiczne działania, aby spełnić oczekiwania konsumentów. Po okresie gwałtownego rozwoju wąskich rozwiązań punktowych następuje ich powolna konsolidacja i rozwój w kierunku

systemów zintegrowanych, oferujących rozwiązania spersonalizowane w takich obszarach, jak sprawność fizyczna, opieka nad osobami starszymi w ich własnych społecznościach czy leczenie osób przewlekle chorych. W świecie, który podlega gwałtownym procesom konwergencji, spółki z sektora nauk o życiu muszą myśleć o tym, w jaki sposób dostosować swoje modele biznesowe, aby w przyszłości móc tworzyć wartość dodaną.

Oznacza to co najmniej konieczność zdefiniowania na nowo innowacji poprzez wyjście poza sferę samych cech produktu związanych z mechanizmem jego działania i koncentrację na szeregu różnych rezultatów związanych z zaangażowaniem konsumentów, personalizacją oferty i umiejętnością korzystania z danych.

Pacjenci, płatnicy i świadczeniodawcy korzystający z danych

Superkonsumenci

Pacjenci, płatnicy i świadczeniodawcy bez dostępu do informacji

Opieka nad chorymi

Opieka zdrowotna

Profilaktyka i przystępność cenowa jako główne obszary działań

Najlepiej sprzedawane leki

Spersonalizowane Wykorzystanie (eksploracja) świadczenia na potrzeby personalizacji świadczeń medyczne

Opieka zdrowotna z wykorzystaniem zdalnej łączności

Skuteczniejsze interwencje zdrowotne

Integracja danych o stanie zdrowia; „człowiek i maszyna” – skuteczniejsze interwencje zdrowotne

Sektor usług zdrowotnych znajduje się w samym centrum przełomowych zmian wynikających z łatwości wymiany danych i rosnących w związku z tym oczekiwań konsumentów oraz możliwości oferowania spersonalizowanych usług medycznych z wykorzystaniem zdalnej łączności.

Rycina 2. Dane i wiedza, która z nich wynika, przekształcają krajobraz sektora usług zdrowotnych lipiec-sierpień 6-7/2018

menedżer zdrowia 63

nowe technologie

”

Konsumenci chcą wiedzieć, dlaczego sektor opieki zdrowotnej wymaga od nich, by wykonywali te same transakcje w sposób, który nie zmienił się od 40 lat

”

dr Minalkumar Patel, prezes ABACUS Insights

W przyszłości hitem sprzedażowym mogą być algorytmy, które łącząc w sobie informacje naukowe, behawioralne, ekonomiczne i finansowe, stworzą spersonalizowane rozwiązania służące leczeniu, a nawet zapobieganiu chorobom. Z tego powodu firmy z sektora nauk o życiu muszą już teraz się zastanowić, w jaki sposób i kiedy zacząć korzystać z powstających platform, które gromadzą i łączą dane zdrowotne, a także umożliwiają ich wymianę w czasie rzeczywistym.

Modelom biznesowym, których podstawą są platformy powstające w wyniku takich działań, nadaliśmy nazwę „Nauki o życiu 4.0” (ryc. 3 i 4).

Koncepcja „Nauk o życiu 4.0” stanowi olbrzymią szansę i wymaga pilnego wdrożenia. Tempo i łatwość, Czynniki rynkowe

• Wydajność działalności badawczo-rozwojowej • Wygasanie patentów • Przeszkody regulacyjne

„Nadpłynny” rynek ochrony zdrowia Od stuleci rynki są miejscem kojarzenia kupujących i sprzedających. Rosnąca złożoność wymiany handlowej i technologii doprowadziły jednak do powstania spółek, które radzą sobie z tarciami na rynku, zatrudniając pracowników, pozyskując sprzęt i urządzenia, a także negocjując i egzekwując zawierane umowy, logistykę zaopatrzenia i należne płatności.

Tarcia na rynkach doprowadziły do ukształtowania spółek jako struktur handlowych pomiędzy przedsiębiorstwami i między krajami oraz jako struktur zatrudnienia pomiędzy przedsiębiorstwami a ich pracownikami. Dzięki wspomnianym tarciom pozycja spółek stała się niepodważalna i w efekcie tradycyjne rynki są często „lepkie”,

• Konsolidacja świadczeniodawców/ płatników •S ilniejsza pozycja pacjentów •P resja związana z refundacją

• Tempo postępu technicznego • Superkonsumenci • Starzejąca się populacja i choroby przewlekłe

Nauki o życiu

Nauki o życiu

Nauki o życiu

Nauki o życiu

Produkty typu blockbuster

Zdywersyfikowane portfele

Zdrowie wyniki

Platformy oparte na danych

Pacjent/konsument

Pacjent/konsument

Pacjent/konsument

Pacjent/konsument

Płatnik

Płatnik

Płatnik

Płatnik

Lekarz/dostawca usług opieki zdrowotnej

Lekarz/dostawca usług opieki zdrowotnej

Lekarz/dostawca usług opieki zdrowotnej

Lekarz/dostawca usług opieki zdrowotnej

Decydent polityczny

Decydent polityczny

Decydent polityczny

Decydent polityczny

1.0

Klienci

z jaką wymieniamy dane, już teraz zmieniły oblicze branż detalicznej i transportowej. Firmy nowo wchodzące na rynek korzystają z algorytmów i metod analitycznych, aby wyeliminować przyczyny nieefektywności z korzyścią dla siebie i swoich klientów. W podobny sposób model „Nauki o życiu 4.0” może stać się źródłem nowej wartości dla firm z sektora technologii medycznych i branży biofarmaceutycznej. Współtworząc z innymi interesariuszami spersonalizowane rozwiązania, które poprawiają wyniki w obszarze zdrowia, spółki sektora nauk o życiu mogą korzystać z dostępnych danych w celu zachowania lub poprawy swojej pozycji w szybko zmieniającym się otoczeniu.

2.0

3.0

4.0

Coraz silniejsza potrzeba wykazywania wartości oferowanych produktów sprawia, że spółki zmieniają przyjęte modele biznesowe, odchodząc od produkcji dużych, świetnie sprzedających się wyrobów i zdywersyfikowanych portfeli produktowych w kierunku działalności, która przynosi określone wyniki zdrowotne. W obecnej sytuacji rynkowej, w której łączenie różnych technologii sprzyja powstawaniu grup superkonsumentów, spółki będą musiały otworzyć się na działalność z wykorzystaniem platform opartych na danych.

Rycina 3. Od produktów typu blockbuster do platform danych 64 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

Czwarta rewolucja przemysłowa – fuzja światów fizycznego, cyfrowego i biologicznego, która na nowo definiuje pojęcie innowacji oraz zaciera tradycyjne granice między branżami. Jej siłą napędową jest zdolność łączenia nowych technologii oraz tworzenia i rozpowszechniania danych w szybki i bezpieczny sposób.

Ekosystem ochrony zdrowia – zróżnicowana grupa podmiotów (interesariuszy) dostarczających produkty i usługi superkonsumentom we współczesnym, usieciowionym środowisku zdrowia. Do interesariuszy zalicza się lekarzy opieki podstawowej i specjalistycznej, płatników publicznych i prywatnych, a także różne podmioty gospodarcze, w tym spółki z branż technologicznej, detalicznej, telekomunikacyjnej, mobilnej i nauk o zdrowiu.

Nauki o życiu 4.0 – koncepcja rozwoju produktów i usług, którą wyznaczają współpraca i wykorzystanie danych zorientowanie na klienta. W ramach tej koncepcji spółki sektora nauk o życiu współdziałają ze sobą w ramach sieci łączącej tradycyjne firmy z sektora ochrony zdrowia z nowymi graczami na rynku.

Platforma – mechanizm łączenia różnych interesariuszy w celu gromadzenia oraz łatwej i bezpiecznej wymiany danych dla realizacji wspólnej idei, jaką jest poprawa uzyskiwanych wyników zdrowotnych.

Rynek „nadpłynny” (superluid market) – harmonijny, funkcjonujący bez zakłóceń rynek, który eliminuje przyczyny nieefektywności i traktuje w sposób priorytetowy klienta, a nie spółkę, wykorzystując w tym celu nowe technologie, np. druk 3D, blockchain i sztuczną inteligencję.

Rycina 4. Ważne definicje

powolne, drogie i nieprzejrzyste. To przedsiębiorstwo, a nie klient, zajęła na rynku pozycję dominującą.

Powstanie i upowszechnienie Internetu zapewniły dotychczas „lepkim” rynkom potrzebną płynność. Tarcia, dzięki którym spółki były w przeszłości bezpieczne, teraz stały się dla nich zagrożeniem. Płynność Internetu destabilizuje tradycyjną, sztywną strukturę handlową spółek, prowadząc do demokratyzacji danych, skracając dystans, eliminując pośredników i wzmacniając pozycję konsumentów. Spółki mogą dzisiaj na przykład automatycznie eksplorować (pozyskiwać) tworzone przez klientów informacje, aby uzyskać wiedzę na temat ich zwyczajów i zachowań zakupowych i dzięki temu dostosować proces zakupów do ich indywidualnych potrzeb.

W efekcie czwartej rewolucji przemysłowej i powstawania coraz efektywniejszych technologii mobilnych pojawiły się dalsze możliwości wzmocnienia pozycji konsumentów. Skutkuje to przyspieszeniem tempa zmian i przejściem ze stanu płynnego do nadpłynnego.

Na rynkach zanikają kolejne źródła tarć, a innowacje technologiczne prowadzą do wyłonienia się rynków „nadpłynnych”, które funkcjonują bez tarć, co prowadzi do zaniku utrwalonych przez lata relacji korporacyjnych.

Rynek opieki zdrowotnej jeszcze nie osiągnął stanu nadpłynności. Z ogólnego doświadczenia wyłania się obraz braku koordynacji – pacjenci muszą krążyć pomiędzy wieloma świadczeniodawcami, a przepisy prawa i niekompatybilność danych utrudniają skuteczną wymianę informacji niezbędną do zapewnienia jak najlepszej opieki. Niemniej według przewidywań Geoffreya Moore’a, autora książki Zone to Win: Organizing to Compete in the Age of Disruption i futurysty, „do przełomu dojdzie, gdy firmy staną się wreszcie faktycznymi orędownikami konsumentów [w obszarze ochrony zdrowia]”.

Z ogólnie dostępnych informacji wynika jednak, że może to nastąpić wcześniej, niż się wydawało. Od 2017 r. szereg różnych organizacji łączy swoje siły, oferując lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe usługi i produkty zdrowotne tworzone z myślą o klientach i zapewniające im większą wygodę. Inicjatywy tego rodzaju mogą zmienić sposób realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, bo oferują konsumentom szerszy wybór form i miejsc jej świadczenia, a także tego, kto ma dostęp do informacji związanych z opieką medyczną.

Dla przykładu, pod koniec 2017 r. działająca w branży farmaceutycznej i zdrowotnej firma CVS Health poinformowała o przejęciu spółki Aetna, jednego z największych ubezpieczycieli komercyjnych w USA. W styczniu 2018 r. dowodów na występowanie zjawiska konwergencji w sektorze opieki zdrowotnej dostarczyły trzy kolejne komunikaty: grupa pięciu amerykańskich świadczeniodawców zdrowotnych pod przywództwem Intermountain Healthcare ogłosiła plany utworzenia własnej firmy farmaceutycznej typu non profit zajmującej się wytwarzaniem leków generycznych; firma Apple zaprezentowała nową funkcję, umożliwiającą dostęp do dokumentacji medycznej za pośrednictwem iPhone’a; wreszcie Amazon, Berkshire Hathaway i JPMorgan Chase poinformowały o zawiązaniu spółki, która ma przeciwdziałać wzrostowi kosztów opieki zdrowotnej nad amerykańskimi pracownikami tych podmiotów.

Tego rodzaju przekształcenia dostosowawcze to zaledwie początek. Konwergencja, którą obserwujemy w obszarach sztucznej inteligencji, robotyki i druku 3D, stwarza klientom i lekarzom możliwości praktycznego wykorzystania danych o ich zdrowiu, zwłaszcza za pośrednictwem zdecentralizowanych platform infrastrukturalnych wykorzystujących technologię blockchain. W przyszłości, wraz z rozwojem ich możliwości i dalszą miniaturyzacją, urządzenia noszone na ciele, tzw. wearables, pozwolą konsumentom podejmować mądrzejsze decyzje w sferach zdrowia i stylu życia, co przełoży się na poprawę wyników zdrowotnych. Wtedy role się odwrócą: ludzie przestaną krążyć wokół spółek i zaczną przyciągać w orbitę swoich spraw całą konstelację podmiotów gospodarczych. menedżer zdrowia 65

nowe technologie

Rozkład sił w ujęciu historycznym

Rozkład sił w przyszłości

Przesunięcie sił

Lekarz/dostawca usług opieki zdrowotnej Firmy z sektora technologii medycznych i branży biofarmaceutycznej Płatnicy

Pacjenci/konsumenci

Decydenci polityczni

Pozostałe sektory*

* branża detaliczna, technologiczna, produkcyjna i przemysłowa oraz branża towarów konsumpcyjnych Ograniczenia w nakładach na zdrowie i demokratyzacja danych wzmacniają siłę konsumentów, płatników, decydentów politycznych i nowych graczy na rynku.

Rycina 5. Nowe technologie i ograniczenia kosztowe osłabiają spółki sektora nauk o życiu, wzmacniając innych interesariuszy w obszarze zdrowia Tworzenie przyszłej wartości Podmioty sektora nauk o życiu muszą nauczyć się czerpać korzyści z zachodzących obecnie przemian.

Wszechobecność danych i narzędzi analitycznych coraz bardziej zaciera tradycyjne granice pomiędzy terapią, technologiami medycznymi, urządzeniami konsumenckimi a technologiami informacyjnymi (IT).

Podczas tegorocznej konferencji J.P. Morgan Health­­­ care prezes formy Johnson & Johnson Alex Gorsky zwrócił uwagę inwestorów na skutki konwergencji technologicznej dla liderów tradycyjnej branży ochrony zdrowia i najważniejszych spółek z sektora life sciences, mówiąc: „Siłą rzeczy przestaniemy klasyfikować się po prostu jako branża ochrony zdrowia czy branża biofarmaceutyczna; zaczniemy tworzyć branżę ochrony zdrowia i technologii biofarmaceutycznych”. Dodał, że technologie „będą rzutować na wszystkie nasze działania, czy to w zakresie wykorzystania danych dla lep-

szego zrozumienia genomu, czy zastosowania danych na potrzeby chirurgii minimalnie inwazyjnej, a nawet na to, w jaki sposób rozmawiamy z konsumentami za pośrednictwem mediów społecznościowych” (Johnson & Johnson Management. Presents at 36th Annual J.P. Morgan Healthcare Conference 2018 – Brokers Conference Transcript, Seeking Alpha, January 8, 2018).

Prezes Johnson & Johnson podkreślił udział technologii w procesie zmiany modelu opieki zdrowotnej.

Przekształcenia te nie następują jednak wyłącznie za sprawą technologii. Ograniczenia budżetowe i utrzymujące się od dawna źródła nieefektywności w opiece zdrowotnej potęgują konieczność zmiany jej modelu (ryc. 5). Wielu konsumentów nie stać na nowe leki lub wyroby. Ze względu na rosnącą długość życia płatnicy publiczni i prywatni mają trudności z finansowaniem systemów ochrony zdrowia, które są w stanie zapewnić wysoką jakość opieki dla osób najstarszych i najsłab-

FV = ID Przyszła = wartość

Innowacje

Dane (łączenie

+

scalanie

+

wymiana)

Rezultaty × Personalizacja

Dla ludzi Dla lekarzy Dla płatników Dla decydentów politycznych

Partycypacja Precyzja Predykcja Proaktywność

Strumienie danych

Partnerzy tradycyjni i nietradycyjni

Platformy opieki zdrowotnej

Czynnikami tworzenia przyszłej wartości (FV) są innowacje (I), które koncentrują się na rezultatach wynikających z rozwiązań o wyższym stopniu personalizacji, a także odblokowanie potencjału danych (D).

Rycina 6. Tworzenie wartości – nowe równanie 66 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

”

Siłą rzeczy przestaniemy klasyfikować się po prostu jako branża ochrony zdrowia czy branża biofarmaceutyczna, zaczniemy tworzyć branżę ochrony zdrowia i technologii biofarmaceutycznych.

Technologie będą rzutować na wszystkie nasze działania, czy to w zakresie wykorzystania danych dla lepszego zrozumienia genomu, czy zastosowania danych na potrzeby chirurgii minimalnie inwazyjnej, a nawet na to, w jaki sposób rozmawiamy z konsumentami za pośrednictwem mediów społecznościowych

”

Alex Gorsky, prezes Johnson & Johnson

szych. „Potrzebujemy fundamentalnie nowych modeli opieki, które podważą status quo i dadzą szanse rozwoju modeli opartych na tworzeniu wartości, premiujących sektor prywatny za odciążenie systemu po stronie kosztowej” – twierdzi Jason Helgerson kierujący programem Medicaid w Departamencie Zdrowia stanu Nowy Jork.

Spółki sektora nauk o życiu, aby odzyskać swoją pozycję i zdobyć uznanie w związku z istotną rolą w procesie poprawy zdrowia, muszą strategicznie inwestować w zdolności, które w przyszłości pozwolą im kreować wartość w odpowiedzi na większe wymagania ze strony różnych interesariuszy. Jeden z możliwych sposobów realizacji tego celu wskazano na rycinie 6.

Jak uczy historia, centralnym elementem systemu tworzenia przyszłej wartości przez spółki sektora nauk o życiu pozostaną innowacje. O wartości tych innowacji zdecyduje ich zdolność do realizacji wspólnego celu, który wyznaczają jakość zdrowia, koszty jego ochrony i rezultaty zdrowotne. Innymi słowy, aby w przyszłości tworzyć nową wartość, spółki sektora nauk o życiu muszą opracować systemy umożliwiające dopasowanie do siebie celów poszczególnych interesariuszy oraz podział wytworzonej wartości.

Tak sformułowana definicja wartości pojawiła się już w innych obszarach gospodarki wraz z przyjęciem przez inwestorów zasad tzw. polityki prospołecznej, która zrównuje prawa pracowników i lokalnych społeczności z prawami akcjonariuszy i udziałowców (Porter M., Kramer M. Creating Shared Value, Harvard Business Review, January-February 2011). To jeden z powodów rosnącego popytu na samochody elektryczne, których koszt może znacznie przewyższać koszt wielu samochodów z napędem na gaz. W dziedzinie nauk o życiu, w której społeczne konsekwencje działań i zysk są ze sobą nierozerwalnie związane, potrzeba lipiec-sierpień 6-7/2018

szerszej, wspólnej definicji wartości jest zapewne jeszcze większa.

Spółki sektora nauk o życiu od dawna mają trudności ze zdefiniowaniem tego, co dla wielu różnych interesariuszy w obszarze zdrowia stanowi wspólną wartość. Można przyjąć, że firmy będą musiały wykazać, że oferowane przez nie produkty wpływają korzystnie na jakość życia i stan zdrowia konsumentów, a jednocześnie przynoszą dbającym o koszty rządom i płatnikom zwrot z ponoszonych nakładów. Aby zaspokoić potrzeby decydentów politycznych, w najszerszym ujęciu, innowacje powinny również wykazywać korzyści w kontekście ogółu ludności.

W ostatnich dwóch dekadach spółki sektora nauk o życiu odchodzą od produkcji standardowych, świetnie sprzedających się leków w kierunku tworzenia produktów specjalistycznych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb na podstawie dowodów genetycznych lub klinicznych. Tendencja ta będzie się utrzymywać w związku z upowszechnianiem się zjawiska personalizacji, które uwzględnia preferencje konsumentów, ich zachowania i tolerancję ryzyka, a także zwiększa zaangażowanie po stronie interesariuszy. Powodzenie będzie zależało od tego, czy korzystając z zasad projektowania zorientowanego na użytkowników opracowanych w branżach technologicznej i konsumenckiej, uda się stworzyć łatwe w zastosowaniu mechanizmy ich zaangażowania, które naturalnie wpasują się w ich codzienne życie.

Ujęcie innowacji w kategoriach rezultatów i personalizacji oznacza, że produkt przestaje być głównym czynnikiem tworzenia wartości. W niektórych obszarach terapeutycznych, zwłaszcza w leczeniu chorób przewlekłych, coraz większą rolę będą odgrywać usługi dodatkowe o drugorzędnym znaczeniu w procesie opieki (np. dowóz pacjentów na wizyty lekarskie), urządzenia konsumenckie z funkcją łączności zdalnej, a także menedżer zdrowia 67

nowe technologie

infrastruktura cyfrowa. Motorem innowacji, jak się wydaje, stanie się coraz bardziej zróżnicowany strumień danych, których źródła leżą poza obrębem tradycyjnego ekosystemu opieki zdrowotnej. Spółki sektora nauk o życiu muszą znaleźć sposób na uzyskanie szybkiego i bezpiecznego dostępu do tych źródeł, dzięki któremu będą mogły korzystać z bogatych zasobów informacji klinicznych i naukowych.

różnych branż. Z badań przeprowadzonych przez Wydział Zarządzania na MIT wynika, że w 2013 r. 14 na 30 najważniejszych marek pod względem kapitalizacji giełdowej należało to tzw. spółek platformowych (Why Platforms beat products every time, MIT Sloan Executive Education innovation@work blog, June 7, 2015. https://executive.mit.edu/blogpost/why-platforms-beatproducts-every-time#.WiH_K0qnGuU). Firma Amazon zmieniła na przykład nasze nawyki zakupowe, także sposób zbierania informacji i podejmowania decyzji o zakupie. Spółka AirBnB zmieniła sposób, w jaki podróżujemy rekreacyjnie, otwierając przed podróżującymi nowe doświadczenia i tworząc nowe źródła przychodów dla właścicieli mieszkań czy domów.

Z kolei Uber i Lyft odmieniły branżę transportową, uniezależniając mobilność od konieczności posiadania samochodu lub dostępu do taksówki.

Co łączy te platformy? Wszystkie są wygodne w użyciu i koncentrują się na użytkownikach. Wszystkie

Tworzenie elastycznych platform danych Platforma na horyzoncie Platformy pełnią rolę interfejsu (lub infrastruktury), który łączy dotychczasowych i nowych interesariuszy, umożliwiając im szybką wymianę danych i informacji, a jednocześnie czerpanie korzyści z uczestnictwa w tej wymianie. Struktury te tworzą szkielet przyszłego systemu współdzielonej konsumpcji (sharing economy) i już obecnie dowiodły swojej olbrzymiej wartości w szeregu

Rozwiązania punktowe Dynamiczna ewolucja Spółki tworzą rozwiązania lub usługi powiązane z określonymi produktami, które funkcjonują w oderwaniu od innych.

Stwardnienie rozsiane

Cukrzyca

Testy genetyczne

Firma 1

Zdrowe starzenie

Astma

Depresja

Określone platformy terapeutyczne Na etapie tworzenia Następuje integracja produktów, narzędzi i aplikacji pochodzących od różnych wytwórców, co umożliwia łączenie, scalanie i wymianę różnego rodzaju danych.

Możliwe są trzy różne ścieżki rozwoju konkretnych platform realizowania opieki.

ŚCIEŻKA 1 Spółki wnoszą różne rozwiązania, które tworzą platformę w określonym obszarze terapeutycznym

Firma 1

Firma 6

Firma 2

Cukrzyca

Firma 5

Agregacja ponadplatformowa Stan przyszły Organizacje w harmonijny i bezproblemowy sposób łączą, scalają i wymieniają dane w celu stworzenia zintegrowanych platform opieki. Platformy te tworzą wygodny i łatwy w użyciu interfejs z pacjentami/ konsumentami w centrum.

Firma 3

Firma 4 RZS

Astma Nowotwory

Cukrzyca

Firma 2

Dane Choroby nerek

RZS Choroby serca

Zdrowie i fitness

Choroby serca

Cukrzyca

Firma 3

Zdrowe starzenie

Astma

Depresja

ŚCIEŻKA 2 Wokół jednostki Astma 6 znajdują się liczne rozwiązania Astma 5 platformowe w tym samym obszarze terapeutycznym

Astma 2

Dane

Szpital przyszłości

Astma 3 Zdrowie i fitness

Astma 4

Zdrowie ŚCIEŻKA 3 i fitness Wokół jednostki znajdują się Choroby liczne rozwiązania serca platformowe w różnych obszarach Zdrowe starzenie terapeutycznych

Stwardnienie rozsiane

Choroby serca

Astma 1

Zdrowe starzenie

Choroby nerek Nowotwory

Genetyczne testowanie

Depresja

Rzadko spotykana choroba

Cukrzyca

Astma

Depresja

Dane zdrowotne będą podlegać procesom agregacji i strukturyzowaniu, aby w ten sposób uzyskać użyteczną wiedzę zarówno na określonym szczeblu terapeutycznym, jak i na szczeblu ponadplatformowym.

Rycina 7. Elementy platform opieki zdrowotnej 68 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

upraszczają dostęp do najlepszych produktów i usług oraz umożliwiają tworzenie sieci, których granice wyznaczają różne zasoby i zdolności. Wszystkie sprzyjają większej rentowności przez wyłączenie pośredników. Co być może najistotniejsze – wszystkie łączą dane na nowe sposoby, ujawniając nowe okazje biznesowe wyrastające z wcześniej nierozpoznanych potrzeb. W jaki sposób platformy mogłyby odblokować podobny potencjał wartości w obszarze opieki zdrowotnej?

W ochronie zdrowia platformy stają się środkiem łączącym zróżnicowanych interesariuszy – konsumentów, lekarzy, płatników, decydentów politycznych i producentów. Dzięki temu interesariusze mogą łączyć swoje zdolności i wymieniać się danymi, eliminując w ten sposób dominujące obecnie fragmentaryczne podejście do opieki zdrowotnej. W efekcie w centrum zainteresowania spółek staje konsument, a nie produkty czy rozwiązania punktowe. Spółki tworzące technologię pozyskiwania lub łączenia danych skupiają się na jednostce, pomagając jej znaleźć drogę w gąszczu różnych spraw związanych ze zdrowiem – diagnostyką, leczeniem czy zmianą trybu życia.

Naturalnie stopniowa zmiana rezultatów zdrowotnych będzie możliwa jedynie wówczas, gdy uda się uporządkować zróżnicowane strumienie danych, obecnie przechowywane w niekompatybilnych ze sobą systemach, w taki sposób, aby możliwa była ich wymiana w czasie rzeczywistym. Tego rodzaju agregacja odbędzie się na dwóch różnych szczeblach. Działający najbliżej konsumenta twórcy aplikacji, produktów i narzędzi połączą siły, oferując platformy opieki zdrowotnej do realizacji określonych potrzeb w tym zakresie – np. opieki nad osobami starszymi w ich własnych społecznościach czy leczenia astmy. Ponad nimi swoje możliwości połączą globalni gracze w dziedzinach technologii, sztucznej inteligencji i analityki danych, stając się „agregatorami platform”, którzy umożliwią skalowanie wiedzy i informacji pozyskanych z platform działających na szczeblu indywidualnej opieki (ryc. 7).

Z uwagi na wiedzę na temat danych obecnie to firmy technologiczne są w stanie najlepiej pokierować procesem integracji, zarówno na szczeblu indywidualnych platform opieki, jak i na poziomie ponadplatformowym, w obszarze agregacji. Nie oznacza to jednak, że spółki sektora nauk o życiu nie mogą działać na rzecz tworzenia lub uczestniczyć w tworzeniu platform, które są przydatne z medycznego punktu widzenia, służą bezpośrednio konsumentom lub są wdrażane we współpracy z lekarzami lub płatnikami.

Technologie medyczne i związane z nimi szanse Obecnie spółki sektora nauk o życiu są w posiadaniu niewielkiej ilości danych dotyczących rezultatów

lipiec-sierpień 6-7/2018

zdrowotnych lub całkowitego kosztu opieki; mimo to dane, którymi dysponują, stanowią bogate źródło informacji. Gdyby spółki te połączyły dane kliniczne z informacjami o charakterze środowiskowym, behawioralnym i finansowym, mogłyby zapewnić sobie pozycję głównych dysponentów danych o osiąganych rezultatach, które w przyszłości staną się motorem tworzenia wartości.

W ten sposób spółki sektora nauk o życiu mogłyby wzmocnić swoją pozycję jako kluczowych dostawców technologii zdrowotnych w zakreślonym szerzej ekosystemie, którego uczestnicy łączą się ze sobą w celu wymiany informacji i usług z korzyścią dla pacjentów, lekarzy, rządów i ubezpieczycieli.

Spółki sektora nauk o życiu stoją obecnie przed możliwością wpływania na kształt tworzonych platform, odwołując się do szerszej definicji wartości, którą przedstawiono na rycinie 6. W kontekście ciągłej ewolucji modeli biznesowych spółki te mogłyby się skupić na swojej strategii podstawowej, budując jednocześnie zdolności, które pomogą im w lepszym zrozumieniu nowych strategii, których podstawę stanowi wykorzystanie danych. W ten sposób mogłoby one zarządzać złożonymi procesami działalności operacyjnej opartej na starych modelach, jednocześnie wychodząc naprzeciw zmieniającym się potrzebom swoich klientów.

Jeśli nie zdecydują się na ten krok, spółki sektora nauk o życiu mogą stracić możliwość kontrolowania kierunku rozwoju przyszłych platform i związanego z tym procesu tworzenia wartości. Informując o nowym przedsięwzięciu swojej firmy, Berkshire Hathaway, z udziałem spółek Amazon i JPMorgan Chase, Warren Buffet stwierdził w przygotowanym oświadczeniu, że choć tworzony przez nie triumwirat nie zna wszystkich odpowiedzi, firmy te nie godzą się na akceptację status quo jako czegoś nieuchronnego. Ryzyko, przed którym stoją spółki sektora nauk o życiu, polega na utracie przyszłych przychodów na rzecz organizacji, które zdecydują się na zaspokojenie tego popytu (Amazon, Berkshire Hathaway and JPMorgan Chase & Co, to partner on U.S. employee healthcare, Press release, January 30, 2018).

Pytania pod rozwagę • W jaki sposób platformy pomogą spółkom sektora nauk o życiu w zachowaniu ich silnej pozycji wśród interesariuszy branży?

• W jaki sposób spółki sektora nauk o życiu mogą kreować przyszłą wartość, korzystając z platform danych na potrzeby personalizacji osiąganych rezultatów?

• W jaki sposób platformy zachwieją modelem świadczenia opieki zdrowotnej?

menedżer zdrowia 69

nowe technologie

2. W jaki sposób platformy pomogą spółkom sektora nauk o życiu zdobywać w przyszłości wartość?

• Korzystając z platform opieki, spółki sektora nauk o życiu będą w stanie budować relacje z innymi interesariuszami w dziedzinie zdrowia, co umożliwi im tworzenie nowych ofert w odpowiedzi na zapotrzebowanie klientów.

• Brak tego rodzaju zaangażowania może skutkować marginalizacją spółek omawianego sektora z powodu pojawiania się nowych technologii oraz nowych graczy na cyfrowym rynku, którzy powstałą próżnię wypełnią swoimi ofertami.

• Sukces w wyłaniającym się środowisku platform opieki wymaga nowych zdolności, związanych z zaangażowaniem klientów, personalizacją i umiejętnością korzystania z danych.

Firmy technologiczne – przyjaciel czy wróg?

Start-upy na cyfrowym rynku usług zdrowotnych oraz działające od dawna firmy technologiczne już teraz wykorzystują swoje umiejętności techniczne oraz wiedzę na temat danych i analityki do tworzenia nowych produktów i usług, które zaspokajają potrzeby klientów, lekarzy i płatników. Ich wysiłki obecnie wychodzą poza sferę produktów i usług związanych z dbałością o kondycję fizyczną, monitorowaniem snu i przechowywaniem danych w „chmurze” i obejmują usługi zarządzania chorobami, które tradycyjnie stanowiły element podstawowej oferty spółek sektora nauk o życiu.

Wiele firm z sektora nauk o życiu traktuje tego rodzaju zmiany jako zagrożenie dla swojego istnienia.

W październiku 2017 r. respondenci przeprowadzonego przez EY badania Global Capital Confidence Barometer za największe zagrożenie dla dalszego powodzenia ich działalności uznali silniejszą konkurencję ze strony 100 80

42

60

40 48

40

21

20 0

8 2013

33

23

9 2014 Alphabet

28 14 2015 Microsoft

7 19 2016 Apple

9 12 2017

Źródło: EY, Biuro Patentów i Znaków Towarowych USA. Stan na dzień 31.01.2018 r.

Analizę przeprowadzono na podstawie roku zgłoszenia patentowego; wyszukując informacje o firmach, zastosowano filtrowanie wg wybranych terminów w treści streszczeń lub zastrzeżeń patentowych, takich jak zdrowie, medyczny, patent, choroba, kondycja i aktywność fizyczna.

Rycina 8. Zgłoszenia patentowe gigantów technologicznych w USA 70 menedżer zdrowia

podmiotów spoza branży (Global Capital Confidence Barometer, Life Sciences, 17th Ed., EY, December 2017.

Available from: ey.com/ccb/lifesciences). Wyniki tego badania wskazują ponadto, że wśród kadry kierowniczej najwyższego szczebla w firmach z branży nauk o życiu nieomal największe obawy w pespektywie krótkoterminowej budzi potencjalny wpływ technologii cyfrowych na proces tworzenia wartości. Łatwo zrozumieć przyczynę tego niepokoju. Analiza wniosków patentowych składanych w USA przez największych graczy w branży technologicznej, m.in. spółki Alphabet, Apple i Microsoft, wskazuje skalę ich inwestycji w obszarze ochrony zdrowia (ryc. 8). Dla przykładu, w ramach grupy Alphabet działają spółki DeepMind i Verily Life Sciences podejmujące wspólne przedsięwzięcia w obszarach badań nad cukrzycą (Onduo), bioelektroniki (Galvani Bioelectronics), a także inteligentnych sal operacyjnych (Verb Surgical).

Z kolei firma Apple ubiega się o patenty, które uczynią z oferowanych przez nią telefonów wyroby medyczne zdolne do rejestracji danych biometrycznych, takich jak ciśnienie krwi czy poziom tkanki tłuszczowej w organizmie. Firma nawiązała także współpracę z Uniwersytetem Stanforda w celu opracowania algorytmów prognozowania zaburzeń rytmu serca (N. Hughes, Apple developing advanced EKG heart monitor for future Apple Watch – report, AppleInsider, December 21, 2017). W przypadku Microsoftu zgłoszenia patentowe dotyczą głównie rozwoju zdolności firmy w obszarze sztucznej inteligencji oraz opracowania urządzeń do monitorowania chorób przewlekłych.

Choć większość patentów tej firmy nie dotyczy ściśle opieki zdrowotnej, przez co nie zostały uwzględnione w analizie EY, spółka Amazon podjęła szereg kroków, omówionych w rozdziale 1, które sygnalizują jej rosnące zainteresowanie rozwiązaniami w tym obszarze.

W styczniu 2018 r. firma poinformowała o nawiązaniu współpracy z Berkshire Hathaway i JPMorgan Chase, której celem jest powołanie do życia medycznej spółki lipiec-sierpień 6-7/2018

Wszystko po staremu?

W odpowiedzi firmy z sektora technologii medycznych i branży biofarmaceutycznej nawiązują współpracę w formie cyfrowej i prowadzą własne programy badawcze. Na przykład w sektorze biofarmaceutycznym pojawiły się innowacje cyfrowe w postaci leku Abilify z czujnikiem elektronicznym (twórcami są firmy Proteus Digital Health i Otsuka). W obszarze technologii medycznych spółka Philips z myślą o osobach starszych opracowała automatyczną, internetową usługę podawania leków (stanowi ona część internetowej platformy pod nazwą HealthSuite Digital Platform). Szereg spółek podjęło działania mające na celu wykorzystanie sztucznej inteligencji oraz innych narzędzi cyfrowych w celu usprawnienia naboru uczestników do badań klinicznych i procesu opracowywania leków oraz optymalizacji interakcji pomiędzy płatnikami a lekarzami.

Starania te, choć ważne, nie idą wystarczająco daleko, aby usunąć zagrożenia dla firm, które je podejmują. Realizowane przez nie programy co do zasady koncentrują się na tworzeniu usług uzupełniających ofertę najważniejszych produktów, niekoniecznie stawiając nowe technologie komunikacyjne w centrum strategicznych celów biznesowych firmy. Ponieważ ich obecne inwestycje są realizowane w oderwaniu od innych przedsięwzięć w całym ich portfelu, dochodzi do tego ryzyko, że firmy te zainwestują zbyt mało w technologie, które zmienią ich model biznesowy i w przyszłości pozwolą im generować istotne przychody.

Jeśli chodzi o platformy cyfrowe, na powściągliwość inwestycyjną firm z sektora nauk o życiu wpływają niefortunne precedensy. Spółki technologiczne wielokrotnie podejmowały nieudane próby zrewolucjonizowania różnych aspektów opieki zdrowotnej – przykładem jest personalizacja dokumentacji medycznej. Z punktu widzenia firm z branży nauk o życiu porażki te budzą uzasadnione obawy o potencjalną opłacalność inwestycji. A ponieważ nowatorskie leki i wyroby medyczne w przeszłości przynosiły ogromne zyski, wielu lipiec-sierpień 6-7/2018

100 Odsetek leków spełniających przyjęte kryterium [%]

typu non profit działającej na rzecz pracowników tych firm. Niezależnie od tego działający w Amazonie pod nazwą „1492” dział innowacyjnych badań w obszarze zdrowia analizuje, jak się wydaje, możliwości związane z dystrybucją leków (Kim E, Farr C, Amazon has a secret health tech team called 1492 working on medical records, virtual doc visits, CNBC, 26.07.2017). Firma zainwestowała także w start-up pod nazwą Grail, który prowadzi badania nad płynną biopsją, a także nawiązała współpracę ze spółką Merck w zakresie rozwiązań w leczeniu cukrzycy (Grail Closes Over $900 Million Initial Investment in Series B Financing to Develop Blood Tests to Detect Cancer Early”, Globe Newswire, 1.03.2017; Merck Uses Amazon Web Services To Develop Voice-Enabled Solutions To Improve Management of Chronic Disease, witryna Merck, luty 2017 r.).

80

3

12.5 38.5 87.5

46.3 2

60

61.5 53.7

40

1

20 0

2002–2005

2006–2008

2009–2011

Odsetek leków spełniających przyjęte kryterium Odsetek leków, które nie spełniły przyjętego kryterium Średni okres w latach do osiągnięcia szczytowej sprzedaży W związku z zaostrzeniem kryteriów refundacji spada liczba leków, których sprzedaż osiąga przynajmniej 50% wartości prognozowanej przez analityków. Ofiarą tej sytuacji jest tradycyjny w branży biofarmaceutycznej model przełomowych innowacji.

Rycina 9. Rentowność nowych leków Źródło: EY, Informa, amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA), prognozy analityków, raporty składane przez spółki. Firma EY wyliczyła odsetek leków dopuszczonych do obrotu przez FDA, których szczytowa sprzedaż w ciągu pięciu lat od wprowadzenia na rynek wyniosła co najmniej 50% wartości szacowanych przez analityków. Z analizy wyłączono leki, których sprzedaż była mniejsza niż 100 mln USD lub dla których nie były dostępne dane dotyczące faktycznej lub prognozowanej sprzedaży. W przypadkach dużych różnic pomiędzy prognozami sprzedaży poszczególnych analityków do ustalenia progu 50% przyjmowano najwyższą prognozę. Niewielkie różnice w danych o sprzedaży mogą wynikać z przeliczenia walut.

decydentów w branży uważa, że produkty te również w przyszłości zachowają swoją dominującą rolę w procesie tworzenia wartości.

Niewątpliwie będzie tak w przypadku części spółek. Interesariusze w obszarze ochrony zdrowia nadal bowiem będą wymagać produktów, które radykalnie zmienią uzyskiwane wyniki zdrowotne. Będzie temu jednak towarzyszyć oczekiwanie, by oferowane produkty były przystępne cenowo. To ważne, ponieważ obecnie nawet w przypadku przełomowych osiągnięć klinicznych należy liczyć się z malejącymi zyskami – dzieje się tak dlatego, że płatnicy z przyczyn ekonomicznych domagają się dowodów rzeczywistej wartości nowych leków lub wyrobów, zanim zdecydują się pokryć ich koszty. Od 2005 r. coraz większy odsetek leków nie osiąga szczytowej sprzedaży prognozowanej przed ich wejściem na rynek (ryc. 9).

Spółki biofarmaceutyczne i firmy z sektora technologii medycznych przywykły do działania w środowisku biznesowym o stosunkowo niskiej dynamice, w którym długość cykli produkcyjnych jest liczona na dekady.

W rzeczywistości portfele produktowe ulegają komodyzacji w związku z rosnącą liczbą konkurencyjnych, a działających podobnie produktów terapeutycznych od wielu producentów. „Z chwilą, gdy do gry wchodzą naśladowcy, okres faktycznej wyłączności na rynku spada z ośmiu do ok. czterech lat” – stwierdził w wymenedżer zdrowia 71

0

Średni okres w latach do osiągnięcia szczytowej sprzedaży

nowe technologie

nowe technologie

Tabela 1. Platformy opieki jako źródło nowych szans w procesie tworzenia wartości Sposób działania firm z sektora nauk o życiu oraz priorytety w zakresie rozwoju ich zdolności wyznaczają cztery modele biznesowe.

Przełomowe innowacje

Zarządzanie chorobami

Wydajna produkcja

Zarządzanie stylem życia

Strategia

• tworzenie nowatorskich produktów z zachowaniem elastyczności cenowej

• kompleksowe zarządzanie procesem leczenia chorób przewlekłych

• wykorzystanie osiągnięć innowatorów do tworzenia kopii produktów po upływie okresu ochrony patentowej

• profilaktyka chorób i działania prozdrowotne

Przewaga konkurencyjna

• przywództwo w sferze terapeutycznej

• obsługa klientów na najwyższym poziomie

• niskie koszty działalności • możliwość skalowania działalności • szybka realizacja innowacyjnych idei (fast follower)

• silne zaangażowanie po stronie klientów • zachęty do korzystania z platform

Tworzenie wartości

• wiodące R&D • realna wartość oferowanych rozwiązań • dominacja na rynku dzięki wykorzystaniu platform

• wieloletni udział w procesie leczenia pacjentów • modele płatności oparte na uzyskiwanych wynikach

• wydajność biznesowa • koncentracja na wielkości produkcji

• kontrola nad platformami angażowania klientów • nowatorskie modele płatności

Kompetencje niezbędne do odniesienia sukcesu Angażowanie klientów

• cyfrowe narzędzia usprawniają nabór/ monitorowanie pacjentów

• proste, niezawodne, połączone ze sobą urządzenia/ platformy

• tanie, zautomatyzowane platformy realizacyjne

• cyfrowy marketing zgodny z potrzebami klientów

Personalizacja

• spersonalizowane lub zindywidualizowane rozwiązania terapeutyczne

• usługi dostosowane do potrzeb przy użyciu danych, w tym behawioralnych

• dostosowane do potrzeb usługi w zakresie składania zamówień/płatności

• skrojone na miarę rozwiązania w obszarze stylu życia/zdrowia

Umiejętność korzystania z danych

• rzeczywiste dane do walidacji • algorytmy opieki oparte na innowacyjnych rozwiązań rzeczywistych danych oraz danych klinicznych

• analityka łańcuchów dostaw i produkcji

• analityka jako czynnik maksymalizowania kondycji zdrowotnej konsumentów

Źródło: EY. Koncepcja opracowana na podstawie pomysłu opisanego wstępnie w książce prof. Briana D. Smitha pt. „The Future of Pharma” (Gower Publishing, 2011).

wiadzie z EY starszy rangą przedstawiciel kierownictwa firmy biofarmaceutycznej.

Uwolnienie przyszłej wartości W sensie organizacyjnym większość najważniejszych firm sektora nauk o życiu tworzy struktury zintegrowane pionowo, działając według jednego z czterech poniższych modeli biznesowych: 1. M odel przełomowych innowacji (breakthrough innvator) – firmy działające wg tego modelu tworzą najlepsze w swojej klasie produkty, które osiągają wysokie ceny i są najczęściej opłacane z ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Model zarządzania chorobami (disease manager) – firmy działające wg tego modelu tworzą produkty i rozwiązania do kompleksowego leczenia chorób przewlekłych.

3. Model wydajnej produkcji (efficient producer) – firmy działające wg tego modelu wytwarzają za niższą cenę produkty, które dorównują skutecznością konkurencji.

4. M odel zarządzania stylem życia (lifestyle manager) – firmy działające wg tego modelu tworzą produkty profilaktyczne i prozdrowotne, które sprzedawane są bezpośrednio konsumentom.

72 menedżer zdrowia

W każdym ze wskazanych modeli biznesowych platformy będą odgrywać w przyszłości ważną rolę, pozwalając spółkom z sektora nauk o życiu reagować na zmieniające się potrzeby różnych kategorii klientów (tab. 1).

Obecnie konsumentów zachęca się, by brali w swoje ręce sprawy związane ze zdrowiem. Jednocześnie nie mają oni dostępu do narzędzi, które faktycznie mogłyby im w tym pomóc. Jako medium szybkiej wymiany danych platforma opieki może pomóc konsumentom w śledzeniu objawów chorobowych i reakcji na nie, pozyskiwaniu informacji o dostępnych opcjach opieki, a także wiedzy na temat sposobów zmiany trybu życia. „Platformy, które wykorzystują informacje z określonych etapów ścieżki leczenia pacjenta, mogą odgrywać znaczącą rolę w procesie tworzenia wartości” – przewiduje Christopher Bayley, dyrektor ds. informacji w firmie Smith & Nephew. Bayley przekonał się o korzyściach płynących ze stosowania platform w branży hotelarskiej i rekreacyjno-wypoczynkowej, zwłaszcza w kontekście eliminacji tarć w obszarze podróży klientów. Dzięki platformom spółki w rodzaju AirBnB, HomeAway czy TripAdvisor były w stanie zwiększyć swój udział w rynku kosztem tradycyjnych firm z branży usług hotelarskich i wypoczynkowych. lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

Debiutanci na rynku, tacy jako Glooko, Livongo i Onduo, już teraz uczestniczą w wyścigu, którego celem jest stworzenie platform klienckich dla chorych na cukrzycę. Spółki działające według modelu zarządzania chorobami są zainteresowane tworzeniem holistycznej oferty, dostosowanej do potrzeb konsumentów w sferze fizycznej i emocjonalnej, która nie będzie wymagać od nich stosowania standardowych, ustalonych z góry rozwiązań narzucanych im przez spółki.

Rozwiązania platformowe mogą mieć duże znaczenie także dla spółek lub jednostek organizacyjnych, które koncentrują się na modelu „wydajnej produkcji” lub „zarządzania stylem życia”. W przypadku „wydajnych producentów” celem jest maksymalizacja wielkości produkcji przy utrzymaniu najniższej bazy kosztowej działalności. Przez zmianę dynamiki w relacji popyt – podaż platformy mogą kształtować na nowo praktyki wytwórcze i dystrybucyjne, odsłaniając nowe obszary, w których można zwiększyć ich wydajność. Frmy „zarządzające stylem życia” mogą wykorzystać sztuczną inteligencję oraz inne powstające narzędzia do tworzenia prostych w użyciu interfejsów do kontaktu z klientami, które staną się ogniwem w łańcuchu tworzenia przyszłej wartości, promując zmianę zachowań i zapewniając zaangażowanie klientów w czasie rzeczywistym.

Platformy mogą przynieść korzyści także firmom działającym w modelu „przełomowych innowacji”.

Sprzyjają sprawnej wymianie informacji, dzięki czemu uzyskiwane za ich pomocą, zweryfikowane informacje mogą być propagowane w całym łańcuchu tworzenia wartości w obszarze nauk o życiu, w tym w jego wcześ­ niejszych ogniwach, usprawniając procesy tworzenia leków i wyrobów medycznych, a także optymalizując projektowanie prób klinicznych. Platformy mogą też umożliwiać stosowanie nowych modeli płatniczych, których wykorzystanie na dużą skalę w świecie realnym napotyka na trudności.

Model biznesowy stosowany przez firmy z sektora nauk o życiu oparty na innowacyjności przetrwa, ale w środowisku ich działania skutki zmiany „4.0” będą odczuwalne.

Cytując Adama Schechtera, wiceprezesa wykonawczego firmy Merck – „W centrum uwagi Merck zawsze znajdować się będą działania związane z opracowaniem, produkcją i dostawami leków i szczepionek, które poprawiają stan zdrowia ludzi na całym świecie.

Niemniej wokół tego centrum zachodzą liczne zmiany.

Chodzi m.in. o konkurencję, tempo wprowadzania nowych produktów, a także – co ważne – sposób, w jaki możemy przekonać o ich wartości płatników, pacjentów i świadczeniodawców opieki zdrowotnej”.

Niezależnie od przyjętego modelu biznesowego jedną z ważnych cech platform opieki jest zdolność generowania pozytywnego sprzężenia zwrotnego, które zachęca klientów do dalszego korzystania z ich usług.

Internetowe platformy handlu pozyskały rzesze klienlipiec-sierpień 6-7/2018

Zwycięzca bierze wszystko? Korzyści, jakie przynoszą platformy rynkowym pionierom Zdolność spółek Facebook i Alibaba do tworzenia dominującej pozycji w kluczowych dla siebie obszarach lub na kluczowych rynkach dowodzi znaczenia platform w tworzeniu przewagi podmiotów, które jako pierwsze wchodzą na określone rynki (first-mover advantage).

W 2017 r. Facebook poinformował, że liczba jego użytkowników na całym świecie przekroczyła dwa miliardy.

W Chinach koncern Alibaba zdominował handel internetowy, a liczba jego aktywnych użytkowników (kupujących) na koniec 2017 r. wyniosła 450 milionów. W obu wypadkach silny początkowy rozwój platformy wywołał pozytywne sprzężenie zwrotne (tzw. efekt sieci), prowadzące w efekcie do dominacji rynkowej obu podmiotów.

W jaki sposób efekt sieci może zaistnieć w obszarze zdrowia? Przyjrzyjmy się ewolucji dwóch różnych platform, których celem jest efektywne zarządzanie przebiegiem leczenia cukrzycy. Platforma A łączy w sobie wiele różnych usług, w tym przechowywanie na serwerach internetowych wyników testów A1c, wysyłanie w czasie rzeczywistym alarmów o stężeniu insuliny, a także narzędzia do monitorowania i analizy poziomu aktywności i przyjmowanych pokarmów. W przeciwieństwie do niej platforma B oferuje mniej usług – powiedzmy, że są to jedynie podstawowe zasoby do monitorowania zachowań i aktywności pacjentów. Coraz większa liczba diabetyków na platformie A sprawia, że rośnie jej popularność, wpływając na kolejne osoby, które do niej dołączają. Ponadto należy oczekiwać, że wraz z rozwojem bazy użytkowników i większym zasięgiem oddziaływania platformy A świadczeniodawcy będą traktować jej uczestników w sposób priorytetowy. Kolejne usługi oferowane na platformie A zwiększą jej funkcjonalność, na co wpływają szczegółowość i zakres danych, które można zgromadzić na podstawie osobistych doświadczeń użytkowników. W efekcie potencjał platformy A będzie rosnąć, najprawdopodobniej kosztem platformy B. Rosnąca popularność platformy A może w ostateczności sprawić, że stanie się ona najważniejszym, wspólnym zasobem dla chorych na cukrzycę i ich opiekunów medycznych, zapewniającym podstawowe narzędzia komunikacji, usługi praz możliwość przyspieszenia tempa prowadzonych badań dzięki naborowi uczestników do badań klinicznych. Skupiając aktualne dane ze świata rzeczywistego, właściciel platformy A odgrywałby główną rolę w ekosystemie opieki zdrowotnej nad osobami chorymi na cukrzycę, co stawiałoby go także w uprzywilejowanym położeniu, jeśli chodzi o identyfikację dodatkowych, dotąd niezrealizowanych potrzeb, które mogłyby się stać podstawą do opracowania nowych produktów, a także możliwość wdrożenia nowych modeli płatniczych, powiązanych bezpośrednio z danymi dotyczącymi poprawy wyników zdrowotnych. Na zatłoczonym i konkurencyjnym rynku produktów i usług dla diabetyków stanowiłoby to potężny czynnik odróżniający właściciela platformy A od innych graczy.

menedżer zdrowia 73

nowe technologie

Longmana, prezesa firmy Real Endpoints zajmującej się analizami danych o refundacji, co do zasady oznacza to, że platformy „stanowią świetny sposób zapewnienia sobie długoletniej obecności na rynku”.

Fot. © iStockphoto.com

Nowe zdolności Bez względu na model biznesowy sukces w tworzącym się środowisku rozwiązań platformowych będzie wymagać nowych zdolności w trzech różnych obszarach: zaangażowania klientów, personalizacji oraz korzystania z danych.

”

la spółek z sektora nauk o życiu D najważniejsze będzie stworzenie oferty, która zachęci pacjentów do stałego zaangażowania w kwestie związane z ich zdrowiem.

Ponieważ spółki te nawiązują silniejsze więzi z użytkownikami końcowymi swoich usług, mogłyby włączyć do oferty dodatkowe działania związane z procesem opieki, w tym funkcję zdalnego monitorowania lub wsparcie w podejmowaniu decyzji klinicznych

”

tów, tworząc łatwe w użyciu i niezawodne interfejsy, które z jednej strony umożliwiają szybką dostawę szerokiego asortymentu towaru, z drugiej zaś zapewniają ochronę informacji płatniczych. W obszarze zdrowia platformy łączące produkty i usługi, które alarmują o zmianie objawów chorobowych lub pomagają pacjentom przyjmować leki w prawidłowy sposób, miałyby w tym zakresie przewagę nad stosowanymi niezależnie lekami lub wyrobami.

Dla konsumenta wartość stanowi całokształt oferty, dlatego jest on mniej skłony rezygnować z niej na rzecz produktu konkurencyjnego, nawet gdy dany lek lub wyrób byłby pod jakimś względem trochę lepszy. Wraz ze wzrostem liczby i częstotliwości interakcji użytkowników generowane w ten sposób dane prowadzą do wzrostu wartości samego interfejsu. Zdaniem Rogera 74 menedżer zdrowia

Zaangażowanie klientów: budowanie spersonalizowanych relacji na podstawie dużej ilości danych Główne platformy w innych sektorach tworzą sieć bezpośrednich powiązań z klientami, korzystając w tym celu z narzędzi łączności internetowej i mobilnej. Ta bezpośrednia forma współpracy to wciąż niezrealizowane marzenie w obszarze nauk o życiu, po części z powodu uregulowań ograniczających bezpośredni kontakt z konsumentami. Jak dowodzi jednak przykład spółek działających w obszarze rzadkich chorób, istnieją pewne możliwości pielęgnowania spersonalizowanych i opartych na dużej ilości danych relacji z konsumentami, które prowadzą do poprawy wyników zdrowotnych.

Chęć takiego zaangażowania można także dostrzec po stronie pacjentów. Aplikacje wspomagające leczenie nowotworów, jak choćby Belong, przeniosły do środowiska online ugruntowaną koncepcję sieci wsparcia pacjentów, łączącej chorych z onkologami i innymi specjalistami w dziedzinie medyczny, oferując platformę bezpiecznego przechowywania i wymiany danych osobowych oraz dokumentów. Z kolei PatientsLikeMe, założona w 2006 r. internetowa platforma społecznościowa, ma obecnie ponad 600 tys. członków i łączy wsparcie dla chorych z naukowym rygorem przy gromadzeniu wiarygodnych i ustrukturyzowanych danych. W ten sposób PatientsLikeMe sygnalizuje korzyści, jakie platformy niosą dla badań naukowych, obejmujące nabór uczestników do badań klinicznych.

Tak jak w świecie dóbr konsumpcyjnych, ważna jest liczba użytkowników, a także zdolność do ich utrzymania oraz skalowania działalności. Dla spółek z sektora nauk o życiu kluczowe będzie stworzenie oferty, która zachęci pacjentów do stałego zaangażowania w kwestie związane z ich zdrowiem. Ponieważ spółki te nawiązują silniejsze więzi z użytkownikami końcowymi swoich usług, mogłyby włączyć do oferty dodatkowe działania związane z procesem opieki, w tym funkcję zdalnego monitorowania lub wsparcie w podejmowaniu decyzji klinicznych. Choć usługi te początkowo mogłyby się koncentrować na wsparciu w procesie leczenia określonej choroby, ich wartość wzrosłaby jeszcze bardziej, lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

Firmy z sektora technologii medycznych i branży biofarmaceutycznej • badania przedkliniczne • dane z badań klinicznych • analizy biomarkerów • analizy po wprowadzeniu produktu do obrotu

Konsumenci i dostawcy usług opieki zdrowotnej

• dane dotyczące zdrowia • przyjęcia do szpitali • kompleksowe wyniki leczenia pacjentów

Apteki

Laboratoria

Płatnicy

• sprzedaż produktów • liczba zrealizowanych recept • przyjmowanie leków zgodnie zaleceniami

• rezultaty diagnostyczne • oceny biomarkerów i oceny genetyczne

• dane o zgłaszanych roszczeniach • analizy aktuarialne • dane kosztowe

Rządy i organizacje pozarządowe

• dane kosztowe • dane demograficzne • dane biomedyczne • dane środowiskowe

Lekarze i szpitale

• komentarze w mediach społecznościowych • dane z czujników • dane ilościowe z monitorowania własnych parametrów/ kondycji fizycznej

Jednym z najważniejszych wyzwań dla firm z sektora nauk o życiu jest dostęp do różnych danych przechowywanych w wielu miejscach ekosystemu zdrowia oraz ich integracja.

Rycina 10. Dane o stanie zdrowia są przechowywane niezależnie w wielu różnych organizacjach gdyby rozszerzyć je o usługi promujące holistyczne podejście do zdrowia.

Personalizacja, czyli nie tylko biomarkery w badaniach klinicznych Personalizacja należy do największych szans i możliwości związanych z bogactwem danych gromadzonych w wyniku bezpośredniego zaangażowania klientów w proces opieki. Jak wynika z szeregu badań, w samych tylko Stanach Zjednoczonych co roku marnowane są miliardy dolarów w związku z nieefektywną lub nieprawidłową opieką zdrowotną. Dla przykładu – osobom, u których zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), przepisuje się jedną terapię, a następnie stosowane są alternatywne formy leczenia w zależności od odpowiedzi oraz skutków ubocznych.

Pomimo istnienia różnych form leczenia RZS decyzje terapeutyczne podejmowane są metodą prób i błędów.

W przyszłości nowe narzędzia, np. uczenie maszynowe, pozwolą tworzyć nowe wzorce dowodów opartych na statystycznie istotnych reakcjach obserwowanych u pacjentów z określonym zespołem czynników ryzyka. Dzięki temu lekarze będą mogli szybciej wybrać odpowiedni lek dla danego pacjenta z RZS. Transformacja przyjętych modeli biznesowych wymaga od spółek z sektora nauk o życiu, aby zaczęły definiować personalizację szerzej niż tylko na podstawie danych klinicznych. Precyzja w tym zakresie oznacza zrozumienie indywidualnych zachowań, stylu zaangażowania pacjenta, a także akceptację ryzyka i niepewności. Zachęty i bodźce, które wpływają na jednych ludzi, mogą nie działać na innych. Ogłoszona niedawno współpraca pomiędzy Merck KGaA i Blue Mesa, której celem jest stworzenie programu zmian w trybie życia osób chorych na cukrzycę, wskazuje na tkwiący w naukach behawioralnych potencjał poprawy wyników zdrowotnych w wielu obszarach terapeutycznych. lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Transformacja przyjętych modeli biznesowych wymaga od spółek z sektora nauk o życiu, aby zaczęły definiować personalizację szerzej niż tylko na podstawie danych klinicznych.

Precyzja w tym zakresie oznacza zrozumienie indywidualnych zachowań, stylu zaangażowania pacjenta, a także akceptację ryzyka i niepewności

”

„Dane behawioralne staną się bardzo ważnym elementem modeli opieki zdrowotnej z wykorzystaniem platform” – twierdzi Jennifer Lovejoy, główny specjalista ds. badań translacyjnych w spółce Arivale, która prowadzi badania naukowe w obszarze wellness.

Zdaniem Lovejoy zdolność spółek do monitorowania danych behawioralnych w czasie rzeczywistym i odpowiedniego dostosowania oferowanych usług przełoży się na większe zainteresowanie ich produktami.

Oprócz Arivale ofertę zindywidualizowanych usług proponują także inne nowe firmy z sektora ochrony zdrowia. Na przykład chiński start-up pod nazwą iCarbonX pracuje nad stworzeniem Digital Life Alliance, platformy udostępniającej oferty co najmniej sześciu innych spółek z branży technologii medycznych. menedżer zdrowia 75

nowe technologie

Celem przedsięwzięcia jest stworzenie narzędzi personalizujących proces zarządzania zdrowiem na podstawie danych dotyczących genomu, metabolomiki, mikrobiomiki oraz stylu życia.

Umiejętność korzystania z danych, czyli jak wydobyć z nich wartość Jesteśmy świadkami eksplozji danych o charakterze zdrowotnym. Są to dane pochodzące z badań klinicznych oraz informacji płatników o zgłaszanych roszczeniach, a także dostępne w czasie rzeczywistym dane genetyczne, generowane przez czujniki urządzeń mobilnych. To, czy spółkom sektora nauk o życiu uda się wydobyć z nich wartość, zależy od ich zdolności do zagospodarowania dostępnych informacji. Obecnie wiele firm z branży nauk o życiu nie ma dostępu do naukowców specjalizujących się w analizie danych, jakże cenionych w nowoczesnej ekonomii.

To nie jedyne wyzwanie w obszarze danych, jakiemu muszą sprostać spółki omawianego sektora. Dane zdrowotne są przechowywane niezależnie od siebie w wielu rozproszonych po całym ekosystemie bazach (ryc. 10).

Struktura tych baz utrudnia interpretację i wykorzystanie danych w celach związanych z poprawą wyników zdrowotnych. Nawet w sytuacji, gdy spółki dysponują istotnymi zasobami informacji zdrowotnych w ramach własnych organizacji, znaczna cześć tych danych po-

zostaje niezagospodarowana. Problem ten zilustrował przedstawiciel zarządu jednej z firm farmaceutycznych uczestniczących w zorganizowanej w 2018 r. edycji JPMorgan Healthcare Conference, szacując, że jego firma wykorzystuje mniej niż 40% gromadzonych danych.

Droga rozwoju Intuicyjnie nietrudno wyobrazić sobie korzyści wynikające dla spółek z budowy lub udziału w platformach o odpowiedniej skali działalności związanej z danym obszarem zdrowia. Niektóre firmy z sektora nauk o życiu mogą zdecydować się na opracowanie własnych platform, których staną się właścicielami. Inne postarają się z skorzystać z platform stworzonych przez inne spółki, a nawet wnieść swój wkład w ich rozwój.

Pytania pod rozwagę • W jaki sposób spółki z sektora nauk o życiu będą łączyć i scalać obecnie odizolowane dane oraz wymieniać się nimi, aby stworzyć określoną wartość?

• W jaki sposób platformy opieki zdrowotnej będą wymagać umiejętności angażowania nowych klientów, personalizacji i wykorzystania danych?

• W jaki sposób platformy opieki zdrowotnej zapewniają przewagę podmiotom, które jako pierwsze decydują się na ich wykorzystanie?

Firmy z sektora ochrony zdrowia mogą przegrać wyścig z firmami technologicznymi Firmy z sektora ochrony zdrowia muszą zmienić swój model biznesowy i spersonalizować produkty oraz usługi. Do 2023 r. ponad 75% z nich może wypaść z listy Fortune 500 ze względu na narastającą konkurencję i konwergencję sektora – wynika z raportu EY „Ludzkie ciało jest największą platformą danych – kto zdobędzie wartość?”.

Według raportu EY firmy z sektora ochrony zdrowia mogą zostać zmarginalizowane przez firmy technologiczne. Już w 2023 r. 75% z nich może zniknąć z listy Fortune 500, o ile nie stworzą nowego modelu biznesowego, opierającego się na danych oraz przyjaźniejszego dla konsumentów, zamiast koncentrować się wyłącznie na nowych lekach i urządzeniach.

Postęp technologiczny zmienił konsumentów w „superkonsumentów”, którzy oczekują jasnych interakcji, dostosowanych do swoich potrzeb i będących częścią codziennego życia. Ich oczekiwania zmieniają relacje nie tylko z lekarzami czy płatnikami, lecz także z produktami czy usługami wykorzystywanymi na co dzień.

W przyszłości hitem mogą być algorytmy, które łącząc w sobie informacje naukowe, behawioralne, 76 menedżer zdrowia

ekonomiczne i finansowe, stworzą spersonalizowane rozwiązania pomagające w leczeniu i zapobieganiu chorobom. Dlatego firmy sektora ochrony zdrowia muszą już teraz rozważyć, czy i kiedy włączyć się w funkcjonowanie platform, które zbierają i łączą dane zdrowotne oraz dzielą się nimi w czasie rzeczywistym.

Innowacje technologiczne stwarzają nadpłynny rynek, czyli rynek doskonały, który eliminuje nieefektywne biznesy, a na piedestale stawia konsumenta, posługując się np. drukiem 3D, technologią blockchain czy sztuczną inteligencją. Niestety, sektor ochrony zdrowia nie jest jeszcze częścią tego rynku, ale od 2017 r. poszczególne organizacje łączą swoje siły, by stworzyć nowe produkty i usługi, wygodniejsze i skoncentrowane na konsumentach. lipiec-sierpień 6-7/2018

nowe technologie

Platformy skoncentrowane na informacjach Raport EY opisuje platformy opieki zdrowotnej jako interfejs, który płynnie zbiera, łączy i dzieli się z wszystkimi interesariuszami informacjami związanymi ze zdrowiem. W dodatku czyni to w czasie rzeczywistym. Celem jest polepszenie zdrowia. W ochronie zdrowia platformy stają się narzędziem łączącym wszystkich interesariuszy: konsumentów, lekarzy, płatników, legislatorów oraz producentów. W ten sposób mogą scalić swoje umiejętności i dzielić się informacjami, by wyeliminować obecny, nieuporządkowany model ochrony zdrowia. W nowym modelu to konsument, a nie produkt, jest w centrum zainteresowania.

Firmy z sektora ochrony zdrowia mają niewielką liczbę danych dotyczących wyników zdrowotnych oraz kosztów opieki, ale są to dane niezwykle cenne. Połączenie ich z informacjami środowiskowymi, behawioralnymi i finansowymi pozwoli organizacjom stać się głównymi beneficjentami tworzonej w przyszłości wartości.

Konsumenci są namawiani do odpowiedzialności za ochronę swojego zdrowia, ale nie mają odpowiednich narzędzi. Platformy będą w stanie pomóc w śledzeniu objawów, zarządzaniu nimi, omawianiu możliwości leczniczych. Co ważniejsze – będą pełniły funkcję edukacyjną, pomagając w zmianie stylu życia.

Firmy sektora ochrony zdrowia, zmieniając swój model biznesowy, muszą najpierw zdefiniować personalizację i traktować ją szerzej niż tylko jako dane kliniczne. Konieczne będzie zrozumienie indywidualnych zachowań i poziomu tolerancji ryzyka, zwiększenie zaangażowania konsumentów, a także uwzględnienie niepewności.

Nowe umiejętności Dzisiaj sektor ochrony zdrowia nie ma umiejętności koniecznych do funkcjonowania i osiągnięcia sukcesu w świecie kierowanym platformami. Chodzi przede wszystkim o nawiązywanie relacji z konsumentami, personalizację oraz analizę danych. W dodatku tylko nieliczne organizacje, o ile w ogóle jakiekolwiek, mają środki finansowe potrzebne do zbudowania takich platform od zera. Z drugiej strony firmy technologiczlipiec-sierpień 6-7/2018

Fot. © iStockphoto.com

Już dzisiaj, jak wynika z raportu EY, giganty technologiczne inwestują w rozwiązania z zakresu ochrony zdrowia i zdobywają nowe patenty.

– Gwałtowne wejście firm technologicznych do sektora ochrony zdrowia w połączeniu ze zmieniającymi się oczekiwaniami konsumentów powoduje rewolucję zwiększającą poziom uczestnictwa w systemie ochrony zdrowia. To konsumenci określają wartość, która powinna oznaczać zdolność dostarczania przystępnych cenowo i spersonalizowanych efektów zdrowotnych. Jeśli firmy chcą być uczestnikami nowego świata, muszą zainwestować i uczestniczyć w platformach ochrony i opieki zdrowotnej – mówi Jakub Szulc, ekspert, Sektor Ochrony Zdrowia w EY.

ne nie mają odpowiednich umiejętności oraz wiedzy medycznej koniecznej do funkcjonowania platform ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej.

Dlatego niektóre organizacje już zawierają transakcje pozwalające uzupełnić brakujące umiejętności.

Z raportu EY wynika, że od 2014 r. zawarto ich 90.

Połowa z tych, które dotyczyły terapii, obejmowała platformy związane z cukrzycą lub układem oddechowym, 14% dotyczyło produktów lub usług dla pacjentów chorych na raka.

– To są bardzo istotne inwestycje, ale jest ich wciąż za mało. Konieczne są kolejne, które w centrum oferty umieszczą łączące technologie. Osiągnięcie sukcesu w nowym paradygmacie rynkowym wymaga przyjęcia elastycznego, opierającego się na platformach modelu biznesowego. Pozwoli on organizacjom ochrony zdrowia świadczyć przystępne cenowo usługi i oferować lepsze efekty zdrowotne, a także uruchomić siłę różnych źródeł danych, które teraz znajdują się poza tradycyjnym ekosystemem ochrony zdrowia – mówi Michał Majewski, partner w Dziale Doradztwa Transakcyjnego EY. Zdaniem ekspertów EY konieczna jest współpraca organizacji prywatnych i publicznych z różnych sektorów – ochrony zdrowia, produktów konsumenckich, technologii oraz nauk przyrodniczych, ponieważ mają one unikalne umiejętności, które zebrane w jednym miejscu uczynią z dzisiejszych konsumentów przyszłych „superkonsumentów”.

– Konsumenci są w centrum nowego rynku i domagają się lepszych relacji z organizacjami ochrony zdrowia. Firmy powinny wykorzystać platformy do łączenia informacji naukowych i klinicznych z informacjami środowiskowymi, behawioralnymi oraz finansowymi – mówi Jakub Szulc.

– W przyszłości będą lepiej umiały wykorzystywać dane, dzięki czemu zrozumieją, jak zmieniające się potrzeby konsumentów wpływają na przyszłą wartość, czyli będą wiedziały, które produkty i usługi przynoszą najwyższe przychody – podsumowuje.

K.L. menedżer zdrowia 77

prawo

Fot. © iStockphoto.com 2x

Chaos w kontrolowaniu firm medycznych

Kontrole w firmie kojarzą się przedsiębiorcom ze wszystkim, co najgorsze, a ich wynik jest trudny do przewidzenia. Zła sława wzięła się zapewne stąd, że przepisy dotyczące kontroli w firmie mają wiele wyjątków i regulacji szczególnych, w związku z czym wiedzy trzeba szukać w rozproszonych źródłach. Organy administracji działają na podstawie różnych ustaw, niejednolicie regulując prawa kontrolerów. Pod tym względem w polskim prawie panuje chaos.

Kontrola to sytuacja, w której upoważniony przedstawiciel kompetentnego organu administracji ustala stan faktyczny (przebieg zdarzeń, wyposażenie lokali, treść dokumentów itp.) w ściśle określonym kontekście i celu (np. weryfikacji rozliczeń VAT, spełniania norm prawa pracy, jakości produkcji żywności, oznakowania wyrobu), wykorzystując do tego kompetencje władcze pozwalające mu na ingerowanie w działalność firmy (np. wejście do zakładu, zatrzymywanie dokumentów, żądanie okazania rzeczy).

Kontrole są bardzo zróżnicowane z wielu przyczyn.

Po pierwsze, organy administracji działają na podstawie różnych ustaw, które w niejednolity sposób regulują prawa kontrolerów. Pod tym względem w polskim prawie panuje chaos. Upraszczając – często jest tak, że to, czego nie może jedna kontrola, jest dozwolone dla innej i na odwrót. Po drugie, dopuszczalny prawnie przebieg kontroli wyznacza jej cel i zakres, który może 78 menedżer zdrowia

być opisany w dokumentach kontroli w bardzo różny sposób – od ogólnego aż po bardzo szczegółowy.

Organy uprawnione do przeprowadzania kontroli Większość organów administracji publicznej jest wyposażona w uprawnienia kontrolne. Do organów tych należą: urzędy skarbowe, organy celne, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Państwowa Inspekcja Pracy, Państwowa Inspekcja Sanitarna, Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna (Główny Inspektor Farmaceutyczny – GIF, wojewódzkie inspektoraty farmaceutyczne – WIF), Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL), Narodowy Fundusz Zdrowia, Inspekcja Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Minister Zdrowia, Prezes Urzędu Zamówień Publicznych, Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów (UOKiK). lipiec-sierpień 6-7/2018

prawo

Kompetencje kontrolne niektórych służb nakładają się na siebie w pewnym zakresie – przykładem może być kompetencja organów nadzoru farmaceutycznego, URPL oraz Inspekcji Sanitarnej w przedmiocie kwalifikacji towarów jako produktów leczniczych.

W wielu takich sytuacjach może dochodzić do sporów kompetencyjnych (np. do kontrolowania zamówień publicznych upoważnionych jest więcej niż pięć różnych instytucji) albo odwrotnie – możliwa jest współpraca pomiędzy organami (np. przy ustalaniu nieprawidłowości w obrocie aptecznym przez organy skarbowe, raportujące następnie do WIF).

Ochrona kluczowych interesów firmy podczas kontroli Firma podczas kontroli powinna podjąć odpowiednie działania w celu: • niedopuszczenia do dokonania ustaleń kontrolnych sprzecznych z faktami, • zachowania spójności i rzetelności przekazywanej dokumentacji wewnętrznej oraz wyjaśnień, • wczesnego wykrycia ryzyk wynikających z kierunku kontroli lub konkretnych ustaleń i wdrażania środków przeciwdziałania tym ryzykom, • zadbania o nieprzerwaną pracę przedsiębiorstwa i minimalizację utrudnień wynikających z kontroli.

Prawidłowa kontrola Z perspektywy skutecznej ochrony prawnej interesów firmy najważniejsze jest analizowanie, czy żądania kontrolerów nie wychodzą poza wytyczony w upoważnieniu do przeprowadzenia kontroli cel i kontekst.

Niedopuszczalne prawnie jest stawianie żądań kontrolnych, które nie mają związku z przedmiotem kontroli (np. jeżeli przedmiotem kontroli WIF w aptece jest poprawność tzw. receptury aptecznej, to kontrola nie powinna zgłaszać uwag do sposobu umieszczenia i prezentacji suplementów diety).

Od 2017 r. obowiązują nowe przepisy dotyczące kontroli, zgodnie z którymi kontrola skarbowa nie może podważać ustaleń wcześniejszej kontroli. W myśl nowych przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej urząd nie może kilkakrotnie kontrolować firmy w tej samej sprawie; od tej zasady są wyjątki, np. gdy zachodzi podejrzenie o popełnienie przestępstwa.

Za zgodą przedsiębiorcy możliwe są wspólne kontrole różnych organów, jeśli dotyczą tej samej sprawy.

Co może, a czego nie może zrobić kontroler?

Niestety, przepisy regulujące kompetencje poszczególnych kontroli bardzo się różnią. Z tego powodu efektywnym krokiem jest konsultacja z ekspertami, np. działem prawnym, na samym początku kontroli w celu ustalenia spójnej strategii i reakcji na działania kontrolne. Budowanie szczegółowych wewnętrznych procedur dotyczących każdej możliwej kontroli jest lipiec-sierpień 6-7/2018

”

zęsto się zdarza, że to, C czego nie może jedna kontrola, jest dozwolone dla innej i na odwrót

”

nieefektywne. Ważnym wyjątkiem są procedury na okoliczność kontroli i przeszukań prowadzonych przez UOKiK – ze względu na wysokość kar za utrudnianie działań kontrolnych.

Podczas ustalania konkretnych uprawnień danego rodzaju kontroli warto zwrócić uwagę przede wszystkim na to, czy kontroler może: • prowadzić kontrolę bez uprzedniego zawiadomienia, • uzyskać wstęp do wszystkich pomieszczeń firmowych (np. organy GIF/WIF mogą kontrolować tylko pomieszczenia funkcjonalnie związane z obrotem lekami – innych nie, z kolei UOKiK ma bardzo szerokie uprawnienia), • prowadzić kontrolę w szerokim zakresie czasowym (np. URPL może prowadzić kontrolę wyłącznie w godzinach pracy firmy), • przesłuchiwać pracowników firmy jako świadków lub w inny sposób zobowiązywać ich do przedstawiania stanowiska (np. URPL może żądać informacji i wyjaśnień od pracowników, ale GIF nie), • żądać pisemnych wyjaśnień w związku ze wskazanymi okolicznościami, • żądać wydawania oryginałów dokumentacji lub kserokopii wykonanych na koszt kontrolowanego (np.

URPL nie może tego robić, z kolei UOKiK ma szerokie uprawnienia), • żądać udostępnienia pomieszczenia firmowego do wyłącznego korzystania przez kontrolerów (takie prawo ma UOKiK), • prowadzić kontrolę z pominięciem gwarancji maksy­ malnego łącznego czasu kontroli, wyznaczonego przez ustawę o swobodzie działalności gospodarczej.

Konieczne jest również ustalenie, jakie sankcje grożą za utrudnianie lub udaremnienie kontroli.

Jak się zachowywać podczas kontroli?

Po ustaleniu, jakie uprawnienia ma konkretny kontrolujący, można rozważyć przyjęcie firmowych założeń proceduralnych dotyczących kontroli. Założenia mogą być bardzo różne, zależnie od sytuacji firmy. Możliwe są nastepujące podejścia: • kooperatywne – działanie w zaufaniu do kontrolera i traktowanie kontroli jako okazji do dostosowania działalności do wymagań prawnych (względnie wymagań organu kontrolującego) bądź wykorzystanie kontroli jako mechanizmu wyjaśnienia spornych kwestii i redukcji niepewności biznesowej na przymenedżer zdrowia 79

prawo

”

iedopuszczalne jest stawianie N żądań kontrolnych, które nie mają związku z przedmiotem kontroli

”

szłość – zalecane w przypadku braku lub niskich sankcji za stwierdzone naruszenia; • ostrożne – pozytywna współpraca, ale wyłącznie w zakresie wytyczonym przez kontrolujących, ograniczanie wątków kontroli oraz ścisłe selekcjonowanie informacji; • defensywne – bardzo dokładny nadzór formalny nad przebiegiem kontroli i jej dokumentacją, składanie sprzeciwów wstrzymujących kontrolę w przypadkach uzasadnionych (braki dokumentacyjne, błędy, wychodzenie poza wytyczony zakres kontroli), dokładne weryfikowanie każdego działania kontrolujących pod kątem zgodności z prawem, ciągłe monitorowanie działań kontrolnych, przekazywanie informacji wyłącznie w formie pisemnej (jeżeli jest to prawnie dopuszczalne) – w przypadkach kontroli wrogich (które niestety się zdarzają) lub kontroli, których zasadność merytoryczna jest wielce wątpliwa.

Naszym klientom w większości przypadków zalecamy podejście kooperatywne lub ostrożne. Sugerujemy dystans do porad internetowych, z których wynika, że celowe jest podejście agresywne i „punktowanie” kontrolerów na każdym kroku. Taka polityka może okazać się nieproduktywna i doprowadzić do zmiany podejścia kontrolerów na wrogie lub emocjonalne. Zdarzają się jednak przypadki, w których celowa jest twarda obrona interesów firmy, wymagająca bardzo skrupulatnego rozliczania wyników kontroli.

Kontrola – i co dalej?

Każda kontrola kończy się sporządzeniem dokumentu podsumowującego ustalenia (raportu, wystąpienia, protokołu itp.). Dokument ten należy przed podpisaniem bardzo dokładnie przeczytać. Warto pamiętać, że niektóre negatywne ustalenia kontrolne – tzn. takie, które mogą być w przyszłości podstawą karania firmy – mogą być sformułowane w sposób neutralny, 80 menedżer zdrowia

np. wpis podczas kontroli NFZ o treści: „kolejka pacjentów kontrolowana przez pełnomocnika dyrekcji” nie jest wpisem pozytywnym, lecz stwierdzeniem naruszenia prawa, ponieważ kontrola taka powinna być sprawowana przez kierownika jednostki. Niestety nie zawsze można ufać zapewnieniom kontrolerów, że „to się potem jeszcze wyjaśni” albo „nie będzie to miało negatywnych konsekwencji”.

Wszelkie wątpliwości lub błędy kontrolerów należy opisać szczegółowo właśnie na etapie podsumowania kontroli. W innym przypadku bardzo trudne lub niemożliwe może okazać się kwestionowanie ustaleń faktycznych kontroli np. w postępowaniu przed sądem.

Niektóre organy notorycznie powołują się na dalszych etapach sprawy na fakt podpisania protokołu jako okoliczność potwierdzającą akceptację ustaleń kontroli.

Jeżeli ustalenia kontrolne są niezgodne ze stanowiskiem firmy, należy rozważyć skorzystanie ze środków odwoławczych – służą one zawsze, ale terminy i konkretna struktura takich środków zależy od przepisów regulujących daną kontrolę. Najbardziej skomplikowane są przepisy dotyczące kontroli NFZ. Z kolei w przypadku niektórych form kontroli nadzór w pewnym zakresie sprawuje także sąd.

Planowane zmiany W związku z inicjatywą ministra sprawiedliwości trwają prace nad nowelizacją Prawa farmaceutycznego w zakresie kontroli. Planowane jest dodanie szczegółowych przepisów dotyczących kontroli, a także zwiększenie uprawnień inspekcji farmaceutycznej w wykonywaniu zadań oraz uniemożliwieniu stosowania kruczków w celu uniknięcia kontroli. Planowane zmiany obejmują m.in. możliwość asysty policji w przeprowadzaniu kontroli oraz wstępu nie tylko do pomieszczeń, gdzie wykonywana jest określona działalność, lecz także tam, gdzie istnieje podejrzenie jej wykonywania. Obecnie projekt jest konsultowany, więc nie wiadomo, czy wejdzie w życie ani jaki będzie jego ostateczny kształt.

Gdzie szukać rzetelnych informacji Organy kontrolne muszą umieszczać na stronie internetowej szczegółowe informacje o procedurach kontroli. Czynności kontrolne powinny być prowadzone według zasad i trybu określonego w art. 45–65 Ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz.U. poz. 646). Jeżeli przedmiot kontroli nie został uregulowany przez te przepisy, stosuje się regulacje ustaw szczególnych. Co ważne, przepisy ustaw szczególnych dotyczące kontroli mają pierwszeństwo stosowania przed regulacjami Prawa przedsiębiorców.

Niekiedy przepisy określają również pewne elementy procedury, zwłaszcza uprawnienia i obowiązki urzędu i przedsiębiorcy jako podmiotu kontrolowanego. Powoduje to sporą niejednolitość rozwiązań prawnych.

Oskar Luty Autor jest adwokatem, Partnerem-Założycielem Kancelarii Fairfield. lipiec-sierpień 6-7/2018

II KONFERENCJA

SUKCES CZASOPISMA NAUKOWEGO – INDEKSOWANIE I ZARZĄDZANIE CZASOPISMAMI NAUKOWYMI, A TAKŻE JAK PISAĆ PRACE NAUKOWE I PREZENTOWAĆ WYNIKI BADAŃ NA KONFERENCJACH WARSZAWA, 27października października 2018 r.

WARSZAWA, 27 2018 r.

MIEJSCE Warszawa KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Maciej BANACH ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

INFORMACJE O OPŁATACH I REJESTRACJA WWW.TERMEDIA.PL

Fot. © iStockphoto.com

leki

Analizujemy roboczą wersję dokumentu Ministerstwo Zdrowia zaprezentowało roboczą wersję Polityki lekowej państwa na lata 2018– 2022. Dokument liczy łącznie 110 stron i jest pierwszym tak szczegółowym planem strategicznym dotyczącym leków. Zawiera informacje o zakresie wydatków na leki, planowanych zmianach dotyczących leków stosowanych w hemofilii oraz HIV. Jak oceniają go eksperci?

Przedstawiamy szczegółowe analizy.

Dokument nakreśla działania rządu na cztery lata.

– Celem polityki lekowej państwa jest zapewnienie pacjentom szerokiego dostępu do skutecznych i bezpiecznych leków oraz przejrzystego i racjonalnie działającego systemu refundacji – powiedział wiceminister zdrowia Marcin Czech.

Przyznał też, że pierwszym efektem polityki lekowej państwa ma być zmniejszenie zapadalności na choroby zakaźne. Wiceminister wyjaśnił, że choć dzięki szczepieniom prowadzonym w ostatnich dekadach choroby te zostały niemal całkowicie wyeliminowane, to jednak ostatnio znów stają się niebezpieczne. – W obliczu migracji ludności i rosnącej liczby dzieci, których się nie szczepi, istnieje konieczność wprowadzenia nowych rozwiązań w tej dziedzinie – stwierdził.

Kolejnym celem, który wyznacza dokument, jest zapewnienie bezpieczeństwa lekowego obywateli, czyli m.in. zapewnienie pacjentom dostępu do leków w odpowiednim czasie i miejscu. Zagrożeniem, na które wskazuje Polityka lekowa, jest wywóz leków za granicę, któremu ma przeciwdziałać wzmocniony nadzór farmaceutyczny.

Czech przyznał, że wciąż niezadowalający jest dostęp do niektórych terapii. Chodzi szczególnie o innowacyjne technologie lekowe. Ministerstwo Zdrowia stawia również na wzmocnienie krajowego przemysłu farmaceutycznego i budowę systemów informatycznych w opiece zdrowotnej.

Krystian Lurka

Materiał przygotowano na podstawie dokumentu bazowego przesłanego do konsultacji społecznych.

82 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

leki

Fot. Wojciech Olkuśnik/AG

dr n. farm. Leszek Borkowski były prezes Urzędu Rejestracji, współautor sukcesu harmonizacji leków Po co polityka lekowa W perspektywie roku 2050 zajdą znaczące zmiany w strukturze demograficznej naszego kraju, w rezultacie których Polacy staną się jednym z najstarszych społeczeństw w Europie. Trzy czwarte Polaków umiera z przyczyn krążeniowych i nowotworowych, dlatego trzeba położyć większy nacisk na profilaktykę i leczenie tych chorób. Wzrasta liczba pacjentów cierpiących na choroby ośrodkowego układu nerwowego, zarówno choroby neurodegeneracyjne, jak i psychiatryczne. Nastąpi także wzrost rejestrowanej zapadalności na cukrzycę, na którą już choruje ok. 3 mln osób w Polsce.

Zachodzące procesy demograficzne prowadzą również do istotnych zmian epidemiologicznych w obszarze przewlekłych chorób układu oddechowego. Z wiekiem wzrasta częstość występowania chorób przewlekłych i nasila się zjawisko wielochorobowości. Jak wskazują badania, prawie 83% osób powyżej 50. roku życia cierpi na przynajmniej jedno schorzenie o charakterze przewlekłym, a średnia liczba deklarowanych chorób wynosi 3 na jednego pacjenta.

W konsekwencji zmian oczekiwany jest wzrost konsumpcji leków. Wyzwaniem na kolejne lata będzie zatem zapewnienie większej podaży skutecznych i bezpiecznych leków, odpowiadających na potrzeby zdrowotne społeczeństwa, z uwzględnieniem możliwości finansowych płatnika.

To doskonale, że strategicznym celem polityki lekowej w odniesieniu do dostępności rynkowej jest zapewnienie bezpiecznych i skutecznych produktów leczniczych, dostępnych w odpowiednim miejscu i czasie dla każdego potrzebującego pacjenta. A teraz przejdźmy do szczegółów.

Profilaktyka pierwotna Idea profilaktyki pierwotnej realizowana jest przez szczepienia ochronne. Strategicznym celem polityki lekowej w kontekście szczepień jest zmniejszenie zapadalności na choroby zakaźne poprzez bezpieczną i skuteczną profilaktykę zakażeń. Ruchy antyszczepionkowe są silne po części z powodu braku wiedzy ich uczestników, ale także z powodu kunktatorskiej polityki w czasach przedwyborczych.

Resort zdrowia proponuje wprowadzenie systemowego wsparcia pacjentów, którzy doświadczają działań niepożądanych w związku ze szczepieniami w przypadku wystąpienia ciężkich odczynów poszczepienlipiec-sierpień 6-7/2018

nych. Konieczne jest włączenie do porządku prawnego opiekuńczego świadczenia kompensacyjnego służącego bezpośredniemu wsparciu finansowemu rodzin oraz opiekunów osób małoletnich, u których wystąpiły działania niepożądane związane z przeprowadzeniem szczepień. Należy utworzyć Fundusz Kompensacyjny Narodowego Programu Szczepień Ochronnych.

W tym miejscu pytam, dlaczego niepożądane odczyny poszczepienne mają być lepiej zaopatrzone od działań niepożądanych pozostałych produktów leczniczych.

Badania kliniczne Polska ma potencjał do dalszego rozwoju rynku badań klinicznych związany z dużą populacją pacjentów, dobrze wykształconą kadrą medyczną, stosunkowo niskimi kosztami oraz rozwiniętym rynkiem CRO. Nasze możliwości w zakresie badań klinicznych nie są w pełni wykorzystane. Przyjmując jako wskaźnik liczbę badań klinicznych na milion mieszkańców, takie kraje jak Węgry czy Czechy realizują dwa razy więcej badań. Jako barierę dla zwiększenia liczby badań w Polsce firmy prowadzące badania kliniczne wskazują m.in. wydłużony czas rozpatrywania wniosku, niejednoznaczne zasady finansowania przez NFZ świadczeń dla pacjentów biorących udział w badaniu oraz rozbudowane wymagania dotyczące dokumentacji składanej wraz z wnioskiem o rozpoczęcie badania klinicznego.

Nie jestem zwolennikiem wzrostu liczby badań klinicznych I fazy w Polsce, ponieważ są to badania nieterapeutyczne. W badaniu I fazy liczba zdrowych ochotników lub chorych z określoną niewydolnością narządową wynosi do ok. 100 osób. Trwa ono kilkanaście miesięcy, na jego podstawie określa się bezpieczeństwo leku i ustala optymalne sposoby dawkowania. Każde badanie kliniczne produktu leczniczego jest eksperymentem biomedycznym na człowieku – uczestniku, z nieznanym finałem. Jego celem nie jest służenie pacjentowi. Badanie kliniczne nie jest sprawowaniem opieki medycznej służącej profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu i poprawie zdrowia.

Z badań klinicznych II, III oraz IV fazy uczestnicy mogą odnosić – i czasami odnoszą – korzyści w postaci poprawy stanu zdrowia. Dlatego osobiście rozważałbym większą otwartość na badania kliniczne III i IV fazy z uchyleniem drzwi dla II fazy.

Badania niekomercyjne są ważne i potrzebne. Cichym problemem są wydatki na ubezpieczenia i inne koszty menedżer zdrowia 83

Fot. © iStockphoto.com

leki

trudne do udźwignięcia przez uczelnie i samodzielne jednostki lecznicze.

Potrzebny jest konsensus w interesie uczestników badań klinicznych. Ciekawym rozwiązaniem może być powołanie Agencji Badań Medycznych, która będzie realizowała zadania z zakresu nauk medycznych i nauk o zdrowiu poprzez finansowanie i prowadzenie badań naukowych, w szczególności niekomercyjnych badań klinicznych, niekomercyjnych badań technologii medycznych oraz badań obserwacyjnych.

Wytwarzanie produktów leczniczych Proces wytwarzania produktów leczniczych i substancji czynnych jest objęty nadzorem, ale czy wystarczającym? Popatrzmy historycznie: afera z talidomidem, czynnikami krzepnięcia krwi, heparynami drobnocząsteczkowymi, walsartanem itd. Musimy uczyć się na błędach.

Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna zapewnia właściwy poziom nadzoru w zakresie wytwarzania produktów leczniczych. Jeżeli było tak dobrze, to dlaczego kontrola NIK stwierdziła nieprawidłowości dotyczące wytwarzania i podawania pacjentom radiofarmaceutyków przeznaczonych do diagnostyki PET niemających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu oraz prowadzenie działalności polegającej na wytwarzaniu produktów leczniczych niezgodnie z wymaganiami ustawy Prawo farmaceutyczne?

To dobrze, Panie Ministrze, że utrzymanie standardów kontroli jakości i ich aktualizacja zgodnie z obowiązującym prawem nastąpi poprzez wprowadzenie zmiany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania.

W lutym 2017 r. ukazał się raport NIK, który m.in. opisuje skalę wyzwań w obszarze obrotu suplementami diety. Raport wskazuje na problemy związane z wprowadzaniem po raz pierwszy do obrotu suplementów diety, nadzorem nad ich jakością zdrowotną, a także niedostateczną edukacją, co skutkuje niewystarczającym poziomem wiedzy wśród konsumentów. 13 lu-­ tego 2017 r. po raz pierwszy od 10 lat zobaczyłem 84 menedżer zdrowia

upublicznioną listę zakwestionowanych suplementów diety. Zadałem sobie trud i sprawdziłem, że wymienione pozycje hulały na rynku od dawna. Oznacza to, że nie były wcześniej należycie kontrolowane lub kontrole utajniono do czasu zgody Marsjan na ich ujawnienie.

Aż trudno uwierzyć w ostatni argument, że Główna Inspekcja Sanitarna, której szef odpowiada gardłem za te sprawy, nic nie robiła.

W mojej opinii złe suplementy diety są takim samym zagrożeniem dla organizmu człowieka jak złe produkty lecznicze. To, że są wprowadzane na rynek inaczej niż leki, nie oznacza, że nie powinny być kontrolowane pod kątem zgodności składu z deklaracją oraz czystości wyrobu i jakości użytych składników, a także interakcji lekowych. Konieczny jest rejestr wprowadzonych na rynek suplementów diety zawierający: nazwę handlową, deklarowany skład, dawkę, datę wprowadzenia do obrotu, rodzaj opakowania, firmę wprowadzającą, miejsce wytwarzania. Dostęp do takiego rejestru winien być wolny od różnych ograniczeń.

W każdym kolejnym styczniu oczekuję na stronie GIS jawnej informacji o przeprowadzonych kontrolach w roku poprzedzającym, z utajnieniem jedynie danych wrażliwych stanowiących tajemnicę producenta.

Dostępność rynkowa Jednym z głównych celów i podstawowych zadań polityki lekowej państwa jest zapewnienie dostępności leków skutecznych i bezpiecznych.

W kontekście dostępności produktów leczniczych istotne jest, aby jak największa ilość produktów wytwarzana była na terytorium Polski. Silny krajowy przemysł farmaceutyczny ma również wpływ na parametry makroekonomiczne gospodarki, w tym PKB, a także wielkość eksportu.

Przemysł farmaceutyczny pełni zasadniczą funkcję w systemie ochrony zdrowia. Branża farmaceutyczna była jedną ze specjalizacji polskiej gospodarki w okresie funkcjonowania Rady Wzajemnej Pomocy Gospodarczej. W okresie transformacji przeszła proces głębokiej restrukturyzacji i prywatyzacji. Dziś polski przemysł farmaceutyczny stoi przed wyzwaniem dołączenia do rewolucji biotechnologicznej, która zaszła na świecie w ostatnich dekadach. Branża farmaceutyczna powinna stać się jednym z filarów rozwoju polskiej gospodarki, co przyczyni się nie tylko do zapewnienia obywatelom wysokiego standardu opieki zdrowotnej, lecz także do korzystnego bilansu w handlu lekami ze światem.

Przemysł farmaceutyczny zlokalizowany w Polsce zabezpiecza głównie leczenie chorób populacyjnych, podczas gdy innowacyjne, drogie leki są produkowane poza granicami kraju.

Dlatego wszelkie zapisy ustawowe powinny być rozsądnie przyjazne dla zagranicznych innowacyjnych firm farmaceutycznych. Dobre relacje to relacje partnerskie, oparte na zasadzie win-win. lipiec-sierpień 6-7/2018

leki

W dokumencie Polityka lekowa państwa dostrzeżono to, co dotychczas niezwykle zręcznie ukrywano.

Samowystarczalność Polski w zakresie produktów osoczopochodnych nie jest zagwarantowana w związku z przetwarzaniem za granicą nadwyżek osocza niewykorzystanego do celów klinicznych w Polsce oraz wytwarzaniem kosztownych produktów osoczopochodnych przez podmioty zagraniczne. Stan ten powoduje zależność publicznego systemu ochrony zdrowia od polityki zagranicznych wytwórców i importerów, a w konsekwencji rodzi ryzyko braku stabilności i pewności dostaw leków osoczopochodnych wytwarzanych za granicą.

Dostępność refundacyjna, czyli najgorętszy kartofel do wyciągnięcia z ogniska przez resort Wiemy, że z leków finansowanych ze środków publicznych mogą korzystać osoby uprawnione. Niektórym grupom pacjentów przysługują uprawnienia szczególne, pozwalające na łatwiejszy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym do leków refundowanych.

Polityka lekowa państwa realizowana jest w szczególności poprzez zapewnienie pacjentom możliwości faktycznego korzystania z niezbędnej farmakoterapii.

Finansowanie lub współfinansowanie leków ze środków publicznych służy uzyskaniu ich jak największej dostępności poprzez ograniczenie barier ekonomicznych wynikających z potencjalnie wysokich kosztów leczenia. Potrzeby zdrowotne społeczeństwa są realizowane poprzez współdziałanie państwa i obywateli w ponoszeniu ciężaru ekonomicznego terapii.

Finansowanie leków ze środków publicznych odbywa się w ramach różnego rodzaju programów i inicjatyw finansowanych z różnych źródeł. Źródłami finansowania są Narodowy Fundusz Zdrowia, którego budżet jest wynikiem wpływu składki na ubezpieczenie zdrowotne, oraz Ministerstwo Zdrowia (budżet państwa), a także jednostki samorządu terytorialnego.

Z leków finansowanych ze środków publicznych mogą korzystać osoby uprawnione. Niektórym grupom pacjentów przysługują uprawnienia szczególne, pozwalające na łatwiejszy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym do leków refundowanych.

Leki finansowane ze środków publicznych są dostępne w aptece na receptę (tzw. leki refundowane), w programach lekowych, w katalogu chemioterapii, w ramach importu docelowego, ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), programu szczepień obowiązkowych, programów polityki zdrowotnej (Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS, Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne), w warunkach stacjonarnych i podczas udzielania świadczeń gwarantowanych.

Niestety, kiedy porównamy skalę potrzeb z realizacją, to jest już mniej świetnie. Ciągle brakuje nam lipiec-sierpień 6-7/2018

”

F inansowanie lub współfinansowanie leków ze środków publicznych służy uzyskaniu ich jak największej dostępności poprzez ograniczenie barier ekonomicznych wynikających z potencjalnie wysokich kosztów leczenia

”

wielu doskonałych leków stosowanych od 5–10 lat poza granicami naszego kraju, a grupa pacjentów, którym udało się dostać do programów lekowych, jest ciągle zbyt mała.

Zwiększanie dostępności innowacyjnych terapii lekowych jest możliwe także dzięki wykorzystaniu instrumentów dzielenia ryzyka. Środki pochodzące z wykonania zapisów dotyczących dzielenia ryzyka obecnie nie są jednak włączane do całkowitego budżetu na refundację. Kwoty uzyskane z tego tytułu są przeznaczane na inne świadczenia opieki zdrowotnej finansowane przez NFZ, który dysponuje nimi na zasadach ogólnych. Rozwiązanie to powoduje, że uzyskane środki nie zasilają mechanizmu, dzięki któremu stały się dostępne, i nie pozwalają na dalszą poprawę dostępności leków.

Systematycznie brakuje nam monitorowania skuteczności produktów leczniczych i zasadności finansowania poszczególnych leków ze środków publicznych.

Powstaje pytanie, jak chcemy wprowadzić narzędzia finansowe umożliwiające wykorzystywanie mechanizmu płacenia za efekt zdrowotny, czyli nie w powiązaniu z podaniem leku pacjentowi, ale z uzyskaniem zakładanego efektu terapeutycznego.

Konkluzja Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022 jest dobrym dokumentem, wymagającym zapewne poprawek po zamknięciu dyskusji środowiskowej. Gorąco zachęcam do zgłaszania uwag, bo to służy nam wszystkim.

Chwalę Ministerstwo Zdrowia za odwagę mówienia, że król jest nagi, i za wskazywanie, jak go przyodziać.

Szczególnie polecam dokument pracownikom organów centralnych i ciał kompetentnych, bo za chwilę będziemy pytać, jakie wnioski wyciągnięto, co poprawiono, a co nie i dlaczego.

Nie zgadzam się z opiniami, że jest to koncert pobożnych życzeń. To jest bolesna fotografia stanu wymagającego naprawy. Wytyczone kierunki są właściwe.

Dokument musi żyć, być korygowany i stanowić kanwę rozliczeń jakości pracy nas wszystkich. menedżer zdrowia 85

leki

Fot. Archiwum prywatne

Krzysztof Łach specjalista w zakresie refundacji, wyceny i market access dla technologii lekowych, realizator ukończonego projektu dotyczącego zastosowania oceny technologii medycznych w szpitalach w Europie, były asystent w Zakładzie Promocji Zdrowia Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ w Krakowie Wśród postulatów sprzyjających rozwojowi rynku leków refundowanych należy wyróżnić zasadę powiększenia całkowitego budżetu na refundację o środki niewykorzystane w poprzednim roku i przychody z instrumentów dzielenia ryzyka. To postulat oparty przede wszystkim na zdrowym rozsądku i logice – środki wydatkowane na konkretny cel mają pozostać w ramach budżetu przeznaczonego na ten cel. W zasadzie, idąc tym tropem, należałoby się w przyszłości zastanowić nad racjonalnym i opartym na dowodach realokowaniem środków np. ze szpitalnictwa na refundację leków, o ile udowodnione zostaną oszczędności, jakie wygeneruje stosowanie leku, w zakresie redukowania świadczeń opieki szpitalnej, jej intensywności lub po prostu pobytu w szpitalu. Jest to jednak temat wrażliwy, wymagający zaangażowania szerszego grona interesariuszy systemu i zdecydowanie wykraczający poza politykę lekową, a więc musiałby by być ujęty w szerszej strategii dla zdrowia. Zdecydowanie popieram również postulat przeglądu starszych molekuł pod względem ich efektywności klinicznej i ewentualne usuwanie z listy refundacyjnej celem zwolnienia środków na refundację nowych leków o udowodnionej wartości klinicznej i ekonomicznej. Pytanie tylko, jaki model zostanie przyjęty. Sugerowałbym dokonanie skróconych (uproszczonych) analiz, tzw. rapid reviews, przy wykorzystaniu mieszanego modelu, tj. sumptem AOTMiT, ale również analiz zlecanych na zewnątrz.

Należy się przy tym upewnić, że podmiot wykonujący

przegląd dla danej molekuły nie ma konfliktu interesów polegającego na wykonaniu analizy dla tego lub konkurencyjnego produktu w ostatnich 5 latach. To rozwiązanie zapewni z jednej strony zrównoważenie dostępnych zasobów (nie sądzę, żeby AOTMiT miał zasoby ludzkie mogące sprostać rewizji setek starszych molekuł!) i bezstronność, która jest filarem oceny technologii medycznych (HTA). Zwiększeniu wydajności takich przeglądów starszych molekuł sprzyjałoby ich zgrupowanie w klasy leków i dokonanie przeglądu zbiorczego dla takich klas. Bardzo pozytywnie oceniam również wprowadzenie systemu monitorowania leków będących w trakcie badań klinicznych, tzw. horizon scanning. W tym postulacie brakuje mi określenia „obiecujące” w kontekście leków. Przejście z modelu reaktywnego (głównie rozpatrywanie wniosków refundacyjnych) do modelu bardziej proaktywnego (wczes­ na identyfikacja obiecujących leków) będzie korzystne tylko wtedy, gdy najpierw jasno określimy wybrane priorytety zdrowotne dla konkretnych ram czasowych, np. na kolejne lata. Naturalnym liderem tego zadania wydaje się departament polityki lekowej, a wykonawcą AOTMiT. Niemożliwe natomiast jest „skanowanie horyzontu” bez określenia, w jakich obszarach terapeutycznych szukamy leków, inaczej horyzont może okazać się bezkresny. Szukajmy tam, gdzie są deficyty, jakkolwiek je zdefiniujemy. Nieco rozczarowujące jest moim zdaniem potraktowane refundacji leków stosowanych w chorobach rzadkich i ultrarzadkich. To co naprawdę liczyłoby się tutaj, to zmiana w zakresie efektywności kosztowej i wpływu na budżet. Autorzy natomiast w sposób rozczarowująco nieprecyzyjny spekulują wprowadzenie wielokryterialnej analizy decyzyjnej (MCDA) jako potencjalnego instrumentu oceny leków sierocych. Jest to postulat bardzo mglisty, wręcz antyprzykład, jak powinno się formułować cele.

Fot. © iStockphoto.com

Krytyka Moja postawa podyktowana jest wyłącznie powierzchownym i niezdecydowanym podejściem do obszaru tak bardzo istotnego dla niewielkiej grupy pacjentów cierpiących na te obciążające choroby. Potwierdzeniem mojej opinii jest fakt nieuwzględnienia żadnej miary efektu dla tego celu. Należy docenić starania autorów, aby skoncentrować się na poprawie procesu refunda86 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

cyjnego i m.in. jego przejrzystości. Niestety, brakuje skonkretyzowania tych celów i miary efektu podane są wybiórczo.

Obserwując doświadczenia europejskie, jestem gorącym zwolennikiem wprowadzenia usługi merytorycznego wsparcia organu kompetentnego (tzw. scientific advice). Zwięzły opis tej usługi w dokumencie polityki lekowej sugeruje, że będzie ona ograniczona do wczesnego wsparcia, tj. na etapie planowania fazy III badań klinicznych, i będzie służyła raczej celom rejestracyjnym niż refundacyjnym. Jeśli rzeczywiście tak będzie, to upatruję w tym utraconej szansy synergii tej usługi z celami HTA, która wspiera proces refundacyjny. Żaden duży producent leków innowacyjnych nie wprowadza przecież produktu na rynek, nie upatrując szansy w refundacji. Skonsultowanie doboru komparatora oraz punktów końcowych z organem rejestracyjnym może okazać się niewystarczające czy wręcz niewłaściwe z perspektywy płatnika, ponieważ organy te kierują się innymi kryteriami w podejmowaniu decyzji. O ile organ rejestracyjny zainteresowany jest jakością, absolutną skutecznością i bezpieczeństwem, o tyle płatnik zainteresowany jest relatywną efektywnością kliniczną i kosztową (określaną jako czwarta bariera dostępu do rynku). Nawet jeśli przewiduje się funkcjonalne umiejscowienie usługi wsparcia przy Urzędzie Rejestracji, jest szansa na stworzenie usługi równoległej z HTA wzorem równoległych konsultacji pomiędzy Europejską Agencją Leków (EMA) a agencjami HTA. Mam nadzieję, że ta szansa zostanie wykorzystana. Na postawie doświadczeń europejskich sugerowałbym również ścisłe określenie, jakiego typu zapytania formułować w procesie wsparcia merytorycznego. Pozwoli to na dopasowanie oczekiwań ze strony podmiotów odpowiedzialnych do możliwości organów świadczących te usługi.

Podsumowanie Na koniec uwaga techniczna dotycząca konstrukcji dokumentu, która nie jest bez znaczenia, jeśli chodzi o możliwość osiągniecia celów strategicznych. Cele strategiczne określone w sześciu obszarach tematycznych poparte są wyczerpującym opisem stanu obecnego, diagnozą sytuacji i następującym po niej wyznaczeniem głównych wyzwań. Cele polityki lekowej ogółem dość dobrze wpisują się w koncepcję formułowania celów SMART: konkretny (ang. specific), mierzalny (ang. measurable), możliwy do osiągnięcia (ang. achievable), istotny (ang. relevant), określony w czasie (ang. time-bound). Wiele z celów strategicznych jest bardzo konkretnych, np. „zwiększenie liczby badań klinicznych realizowanych w Polsce, w tym badań niekomercyjnych”. Ich możliwość osiągnięcia i mierzalność są dość wyczerpująco ujęte przez, odpowiednio, określenie narzędzi i miary efektów. Cele są zdecydowanie istotne – odzwierciedlają obszary powszechnej bolączki sytemu i dają szansę odpowiedzi na wyzwania. Części z nich lipiec-sierpień 6-7/2018

Fot. © iStockphoto.com

leki

”

Żaden duży producent leków innowacyjnych nie wprowadza produktu na rynek, nie upatrując szansy w refundacji

”

brakuje natomiast skonkretyzowania, miary efektu podane są wybiórczo i całkowicie brakuje ich określenia w czasie. Istotność tych celów mogłaby być również stratyfikowana dalej ze względu na krytyczność dla osiągnięcia sukcesu w obszarach, które ulegną zmianie.

Mam tu na myśli dalszą priorytetyzację tych celów ze względu na dostępne zasoby (w tym finansowe) i ramę czasową pozwalającą wyłonić cele krytyczne, ważne i pożądane. Nie możemy, w moim przekonaniu, nie brać pod uwagę dostępnych zasobów. I wcale nie mam na myśli tylko środków finansowych, ale również zasoby ludzkie, jako że przegląd starszych molekuł, monitorowanie leków lub usługa wsparcia merytorycznego będą wymagały naprawdę dużo pracy.

Wracając do priorytetyzacji – cele krytyczne to te, które powinniśmy osiągnąć w ściśle określonych ramach czasowych i z dużym (elastycznym) nakładem zasobów. Cele ważne to te, które powinniśmy osiągnąć, operując ściśle określonym zakresem dostępnych zasobów i w zmiennych ramach czasowych. Cele pożądane natomiast to te, które powinniśmy osiągnąć, operując zmiennym zakresem zasobów i w zmiennych ramach czasowych. Innymi słowy, cele krytyczne powinniśmy osiągnąć „za wszelką cenę”, cele ważne muszą się zmieścić w określonym (ograniczonym) zestawie zasobów, ale z większą elastycznością czasową, a cele pożądane to te, co do których nie jesteśmy w stanie określić ani zasobów, które możemy przeznaczyć na ich realizację, ani czasu, kiedy możemy się jej spodziewać. W rzeczywistości ograniczonych zasobów i presji czasu rekomenduję skorzystanie z powyższej priorytetyzacji tym, którzy będą ten plan wdrażać. Kryteria te wprowadzą przejrzystość i przede wszystkim uczciwość w stosunku do interesariuszy systemu oczekujących na zmiany w polityce lekowej. menedżer zdrowia 87

Fot. Archiwum prywatne

ldezki ai ł

Grzegorz Mączyński Kancelaria KOLS. Specjalizuje się w prawie medycznym i farmaceutycznym

Fot. © iStockphoto.com

Dokument Polityka lekowa państwa na lata 2018– 2022 należy uznać za dobry krok w stronę długofalowego planowania działań państwa w obszarze racjonalizacji gospodarki lekowej i rozwoju innowacyjnych technologii medycznych.

Sam dokument z racji przyjętej formuły ma przede wszystkim charakter kierunkowy – wskazuje zagadnienia, które będą, a przynajmniej powinny być uwzględniane, i do których odpowiednią wagą będą przywiązywać decydenci, a także cele w obszarze polityki lekowej, będącej częścią szerszych polityk: zdrowotnej i rozwoju państwa, oraz sposób ich realizacji.

A wyzwań w tych obszarach nie brakuje, począwszy od zagadnień demograficznych, takich jak starzenie się społeczeństwa, przez kwestie epidemiologiczne, np. zachorowania na raka czy choroby neurologiczne, a skończywszy na stymulacji rozwoju innowacyjnych technologii medycznych made in Poland.

W omawianym dokumencie wskazano na znaczenie przemysłu farmaceutycznego i jego wpływ na rozwój gospodarki, nauki i innowacji. Zasygnalizowano także kilka rozwiązań w tym zakresie, np. wdrożenie tzw. refundacyjnego trybu rozwojowego, który będzie wspierał aktywność firm budujących ekosystem proinnowacyjnego przemysłu farmaceutycznego w Polsce (np. poprzez uzyskiwanie lepszych warunków finansowania produktów tych firm w ramach refundacji), powołanie Agencji Badań Medycznych czy rozwój partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP) w badaniach

88 menedżer zdrowia

w ochronie zdrowia oraz powołanie Wirtualnego Instytutu Biotechnologii Medycznej, który będzie rozwijał multidyscyplinarne zespoły badawcze. Czas pokaże, czy i w jakim zakresie przełoży się to na patenty lub wdrożenia.

Jak lepiej wykorzystać szanse rozwoju technologii medycznych w Polsce?

Warto nie ograniczać się tylko lub przede wszystkim do rozwoju „produktów leczniczych” (leków), gdyż na tym nomen omen skupia się Polityka lekowa, a spróbować poszukać innowacji także na styku technologii lekowych i technologii wyrobów medycznych oraz w opracowywaniu nowoczesnych urządzeń medycznych. Gdzie można szukać takich rozwiązań? Chociażby w leczeniu cukrzycy, poprzez łączenie produktów leczniczych zawierających insulinę z monitoringiem poziomu glikemii u pacjentów z cukrzycą, co może pozwolić na optymalizację i bardziej efektywne stosowanie leków. Interesującym obszarem może być też monitorowanie za pomocą rozwiązań elektronicznych układu krążenia lub układu oddechowego pacjenta, co może pozwolić na uniknięcie zawału lub ciężkiego uszkodzenia narządów, a tym samym spowo­dować, że pacjent nie będzie potrzebował leków lub będzie potrzebował ich mniej (np. na nadciśnienie lub przeciwzakrzepowych). Ponadto coraz więcej technologii lekowych tak naprawdę jest tworzonych w sposób „spersonalizowany” – dostosowany dla konkretnego pacjenta przy wykorzystaniu urządzeń medycznych.

Na przykład wykorzystuje się w leku własne tkanki lub komórki pacjenta po ich odpowiednim obrobieniu przy wykorzystaniu różnych wyrobów medycznych lub urządzeń.

Niestety w dokumencie zabrakło odniesienia się do kwestii możliwości efektywnego łączenia stosowania leków z wyrobami medycznymi. Nie podjęto również szerzej zagadnienia wyrobów medycznych, a ich wpływ na politykę lekową czy politykę zdrowotną jest lub może być fundamentalny. Na przykład opracowanie skuteczniejszego urządzenia do wykrywania potencjalnych zmian nowotworowych może pozwolić pacjentowi uniknąć chemioterapii, a publicznemu płatnikowi konieczności refundacji kosztów tego leczenia. Co więcej, część firm farmaceutycznych w Polsce obok leków produkuje lub sprzedaje również wyroby medyczne, można więc wspierać również rozwój tych produktów znajdujących się w ich portfelu. lipiec-sierpień 6-7/2018

d lzei ak łi

Zgodnie z informacjami zawartymi w Polityce lekowej rodzima produkcja leków opiera się głównie o leki generyczne, a od zakończenia II wojny światowej do etapu badań na ludziach dotarły zaledwie trzy cząsteczki leków zaprojektowane w Polsce. Innymi słowy, w odpowiednich badaniach klinicznych badane były jedynie trzy potencjalne leki. Osiągnięcie etapu badań nie oznacza przy tym dopuszczenia leku do obrotu i jego sukcesu rynkowego, gdyż prowadzi do tego jeszcze długa i ryzykowna biznesowo droga. Według różnych źródeł szacowany koszt opracowania nowego leku może być liczony na setki milionów, jeśli nie na miliardy euro, a proces jego rejestracji i wejścia na rynek może trwać nawet kilkanaście lat. Dla zobrazowania skali przedsięwzięcia można to porównać z czasem i kosztami opracowania nowego samolotu oraz jego wyprodukowania i przetestowania.

Z tą jednak różnicą, że jeśli w samolocie jest problem z daną częścią, to można ją w miarę szybko spróbować wymienić, natomiast w przypadku leków takiej części, np. składnika lub elementu procesu wytwórczego, już tak wymienić się nie da.

Innymi słowy, w przypadku rozpoczęcia prac nad produktem leczniczym teraz – nawet z istotnym wsparciem ze środków publicznych – ich efekty (oby pozytywne) w postaci nowego leku mogą być widoczne potencjalnie w czwartej dekadzie tego wieku. Jednak należy pamiętać, że konkurencja nie śpi i prowadzi od kilku albo nawet kilkunastu lat zaawansowane prace badawczo-rozwojowe nad lekami, które mogą szybciej lub bardziej efektywnie rozwiązywać problemy zdrowotne. Może zatem przejąć rynek lub nawet skorzystać z pierwszeństwa w opatentowaniu technologii i zablokować dostęp rynkowy konkurencyjnym produktom.

Z tej perspektywy przeznaczenie dużych sił i bardzo dużych środków finansowych (lub prawie całości) na rozwój leków może być wysoce ryzykowne.

Alternatywą może być zatem inwestowanie części sił i środków, w tym publicznych, jeśli będą na ten cel wygospodarowane, w rozwój wyrobów medycznych made in Poland lub invented in Poland. W tym przypadku przeprowadzenie badań i wdrożenie rynkowe może być dużo szybsze, a także relatywnie tańsze niż w przypadku leków. Dzięki temu można zrealizować więcej projektów i szybciej osiągnąć sukces.

Oczywiście nie wolno zaprzestawać intensywnych prac nad nowymi lekami, ale należy dobrze rozłożyć ryzyko badawczo-rozwojowe w tym zakresie. W przypadku mniejszego kapitału można się nastawić – przynajmniej dopóki istnieją takie ograniczenia – na koncepcyjne opracowanie i początkowe badania leków.

Gdyby te procesy zakończyły się sukcesem, można by sprzedać z zyskiem daną technologię lekową, aby inny podmiot ją następnie rozwinął lub dofinansował, albo lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Koszt opracowania nowego leku może być liczony w setkach milionów, jeśli nie w miliardach euro

”

Fot. © iStockphoto.com

Dlaczego warto rozważyć takie podejście?

”

Nie wolno zaprzestawać intensywnych prac nad nowymi lekami, ale należy dobrze rozłożyć ryzyko badawczo-rozwojowe

”

podjąć współpracę biznesową z takim podmiotem, np. opartą na podziale ryzyka badawczo-rozwojowego.

Podsumowując: pomimo iż omawiany dokument nosi nazwę Polityka lekowa państwa, to pozostawia niedosyt w kwestii wyrobów medycznych i dotyczącej ich działalności badawczo-rozwojowej. Wyroby medyczne mają bowiem duży wpływ na farmakoterapię oraz stosowanie leków u pacjentów, a będą miały przypuszczalnie jeszcze większy i mogą stanowić innowacyjne rozwiązania medyczne. Może zatem warto szerzej spojrzeć na kwestie polityki lekowej? Przyszłość medycyny będzie należeć także do wyrobów medycznych. menedżer zdrowia 89

leki

Nie mamy złotego środka nia systemowego są określone zapisami rejestracyjnymi. Możliwa jest kwalifikacja jedynie tych chorych, u których nowotwór wykazuje w ponad 50% komórek obecność ekspresji receptorów PDL1, czyli receptorów programowanej śmierci komórki. Dotyczy to jedynie 20–30% chorych.

Leczenie immunologiczne budzi ogromne nadzie­ je u chorych i lekarzy. Czy z pani doświadczenia wynika, że te nadzieje są usprawiedliwione?

Fot. Archiwum własne

Wiedzę dotyczącą skuteczności immunoterapii opieramy na wynikach badań rejestracyjnych, których konstrukcja zakładała losowy dobór chorych. Nasze codzienne obserwacje kliniczne czy też kolejne doniesienia naukowe mogą te wyniki tylko uzupełnić. Przykładowo – przedstawiono aktualizację badania rejestracyjnego dla pembrolizumabu. Wykazano, że chorzy otrzymujący ten lek w pierwszej linii żyją dłużej niż ci, których poddano pierwotnie chemioterapii, i te różnice są znamienne statystycznie i istotne klinicznie. Chorzy, którzy byli leczeni początkowo tylko chemioterapią, żyli średnio kilkanaście miesięcy, a chorzy, u których zastosowano pembrolizumab w pierwszej linii leczenia, osiągnęli medianę przeżycia 30 miesięcy.

O zmianach w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca mówi dr n. med. Magdalena Knetki-Wróblewska z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jak ocenia pani zmiany, które najnowsza lista re­ fundacyjna przyniesie w praktyce leczenia zaawan­ sowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Myślę przede wszystkim o dawno oczekiwanym włączeniu do programu lekowego dwóch leków immunokompetentnych.

Rzeczywiście, w maju na liście leków refundowanych pojawiły się dwa nowe leki immunokompetentne: pembrolizumab dla chorych wcześniej nieleczonych systemowo i niwolumab dla chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca typu płaskonabłonkowego, którzy już wcześniej otrzymywali chemioterapię i doszło do progresji choroby. Wskazania do leczenia pembrolizumabem w pierwszej linii lecze90 menedżer zdrowia

To jest naprawdę bardzo duża różnica.

Rzeczywiście, część chorych odnosi realną korzyść, ale nie wszyscy. My, lekarze, mamy pewien problem z lekami immunokompetentnymi, bo nie jest łatwo określić, którzy chorzy odniosą korzyść, nie jest łatwo wskazać czynniki predykcyjne. To jest zupełnie inna sytuacja niż z lekami ukierunkowanymi molekularnie w przypadku chorych z rakiem gruczołowym. Jeżeli chorzy mają mutację w genie EGFR i otrzymają jeden z inhibitorów kinazy tyrozynowej, to prawie u wszystkich dochodzi do regresji choroby, do znacznego wydłużenia czasu do progresji, a u części do wydłużenia czasu przeżycia całkowitego. W przypadku leków immunokompetentnych nie jest to takie oczywiste, niektórzy chorzy odnoszą realną korzyść, inni nie. Uważa się, że im wyższa jest ekspresja PDL1, tym lepiej, ale nie zawsze tak jest.

Nie jest więc tak, że odpowiedź uzyskujemy u wszystkich, którzy spełniają warunek powyżej 50%…

Niestety. Zdarza się, że chorzy, u których stwierdzono bardzo wysoką ekspresję PDL1, nie odpowiadają na leczenie. Istnieje też nowe pojęcie związane z leczeniem lipiec-sierpień 6-7/2018

leki

immunokompetentnym – hiperprogresja. U ok. 15% chorych po zastosowaniu leczenia immunokompetentnego dochodzi do dramatycznej progresji. Częściej dotyczy to chorych w gorszym stanie ogólnym, z rozległymi zmianami nowotworowymi. Musimy być też naprawdę przekonani, że chory spełnia wszystkie kryteria kwalifikacji do tego leczenia, że nie ma przeciwwskazań, na przykład aktywnych chorób autoimmunologicznych. Leczenie immunokompetentne należy rozważać jedynie u chorych w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych nieprawidłowości w badaniach dodatkowych, bez aktywnych przerzutów do mózgu. Chorzy, u których obserwuje się progresję choroby w trakcie chemioterapii pierwszej linii albo krótko po jej zakończeniu, odnoszą niewielką korzyść z immunoterapii.

Podobnie chorzy, u których wcześniej stosowano kilka schematów leczenia systemowego. Doniesienia literaturowe dotyczą przede wszystkim chorych, którzy leczenie immunokompetentne otrzymali w pierwszej lub drugiej linii terapii zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca.

A drugi lek, niwolumab – czyje nadzieje może spełnić?

Niwolumab w tej chwili jest refundowany tylko dla chorych z zaawansowanym rakiem płuca typu płaskonabłonkowego w drugiej linii leczenia. Czyli w sytuacji, gdy chory otrzymał wcześniej chemioterapię i teraz ma nawrót choroby. W takim przypadku niwolumabem mogą być leczeni wszyscy chorzy, nie ma dodatkowo biomarkera jako warunku kwalifikacyjnego. W badaniu rejestracyjnym byli brani pod uwagę wszyscy chorzy z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego płuca i uzyskana korzyść kliniczna dotyczyła całej analizowanej populacji. Trzeba też powiedzieć, że w standardach światowych nie jest to jedyny lek stosowany w drugiej linii leczenia. Również pembrolizumab jest zarejestrowany w drugiej i kolejnych liniach, dla chorych, u których udokumentowano ekspresję PDL1 w więcej niż 1% komórek. Podobnie inny lek – atezolizumab jest zarejestrowany w drugiej linii leczenia dla wszystkich chorych niezależnie od ekspresji PDL1. Mamy więc trzy immunokompetentne leki w raku płuca, z których dwa są refundowane, ale w wybranych wskazaniach.

Oznacza to, że coraz większa liczba chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca będzie leczona optymalnie, zgodnie z mię­ dzynarodowymi zaleceniami, jednak ciągle nie wszyscy, którzy mogliby być tak leczeni.

Gdybyśmy wyobrazili sobie sytuację idealną, że wszystkie leki są refundowane, to jeżeli chory ma PDL1 na poziomie 50% lub więcej, powinien otrzymać w pierwszej linii pembrolizumab, a po progresji chemioterapię. Jeżeli nie ma ekspresji PDL1, powinien lipiec-sierpień 6-7/2018

”

intedanib to doustny lek N antyangiogenny. Jego działanie polega na minimalizacji powstawania nowych naczyń krwionośnych w guzie, co spowalnia postęp choroby

”

w pierwszej linii otrzymać chemioterapię, a po progresji można rozważyć zastosowanie chemioterapii lub jednego z leków immunokompetentnych: niwolumabu, pembrolizumabu lub atezolizumabu. Jeżeli natomiast następuje szybka progresja choroby, to szansa na uzyskanie korzyści z immunoterapii maleje. I tu pojawia się jeszcze jedna grupa leków zarezerwowanych dla chorych z rozpoznaniem raka gruczołowego płuca – leki antyangiogenne nowej generacji, czyli nintedanib i ramucirumab. U chorych z szybką progresję po chemioterapii pierwszej linii dodanie nintedanibu do docetakselu w drugiej linii leczenia może istotnie poprawić wyniki terapii. Możemy mówić o zróżnicowaniu na dwie grupy chorych: z szybszym i wolniejszym postępem choroby. Czas do progresji choroby staje się czynnikiem prognostycznym.

”

walifikacja do immunoterapii, K z którą wszyscy wiążemy nadzieje, musi być bardzo rozważna, nie można powiedzieć, że to jest leczenie dla wszystkich

”

Dlaczego u chorych z szybko postępującym nowo­ tworem nie można stosować immunoterapii?

Na reakcję układu immunologicznego trzeba poczekać.

Są doniesienia, które pokazują, że w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia immunokompetentnego ginie wielu chorych, którzy w chwili kwalifikacji byli w gorszym stanie ogólnym, mieli rozległe zmiany nowo­tworowe. Kwalifikacja do immunoterapii, z którą wszyscy wiążemy nadzieje, musi być bardzo rozważna, nie można powiedzieć, że to jest leczenie dla wszystkich.

Nintedanib jest lekiem innego rodzaju.

Tak, to doustny lek antyangiogenny. Jego działanie polega na minimalizacji powstawania nowych naczyń menedżer zdrowia 91

leki

gnostyki. Pierwsza kwestia to szybka i wiarygodna diagnostyka molekularna. Mówi się teraz coraz więcej o diagnozowaniu metodą sekwencjonowania nowej generacji, która pozwala na jednoczesną ocenę wielu nieprawidłowości molekularnych. Obecnie diagnostyka jest prowadzona etapami, przykładowo – rozpoczynamy od oznaczenia mutacji aktywującej w genie EGFR, następnie rearanżacji w genie ALK oraz ekspresji receptorów PDL1. Jeżeli wycinek nowotworu był niewielki, materiału może być za mało, aby wykonać te oznaczenia. Więc to jest pierwsza kwestia – wiarygodna i szybka diagnostyka molekularna, ale druga to sieć laboratoriów, które będą umiały w sposób wiarygodny ocenić obecność ekspresji PDL1. Tego potrzebujemy do leczenia pembrolizumabem – żeby to było dobrze oceniane przez patomorfologów, którzy zostali odpowiednio przeszkoleni, żeby to było zrobione w miarę szybko, bo żaden chory nie chce czekać tygodniami na wynik. Chory chce przyjść i najdalej za dwa tygodnie rozpocząć leczenie.

Fot. PAP/Grzegorz Jakubowski

Czy jest szansa, że rak płuca stanie się chorobą przewlekłą?

Jakie znaczenie dla wykorzystania nowych opcji terapeutycznych będzie miała diagnostyka?

Uważam, że mamy coraz lepszy dostęp do nowoczesnych terapii i to się dzieje naprawdę. Dwadzieścia lat temu część chorych w ogóle nie była leczona, część dostawała tylko chemioterapię, minęło stosunkowo niewiele czasu i mamy w codziennym portfolio chemioterapię, immunoterapię, leki ukierunkowane molekularnie i leki antyangiogenne. Niestety, nadal ten postęp i nadzieja nie może dotyczyć wszystkich chorych, ale nie dlatego, że my czegoś nie chcemy czy nie umiemy, tylko dlatego, że wskazania do nowoczes­ nego leczenia są określone. Grupą chorych, o której możemy mówić, że w ich przypadku rak płuca jest staje się chorobą przewlekłą, są chorzy ze wskazaniami do leków celowanych, przykładowo w odniesieniu do chorych z obecnością mutacji aktywującej w genie EGFR obecnie dysponujemy dwoma liniami leczenia. Są chorzy, którzy przez kilka lat otrzymują leki z tej grupy z sukcesem. Podobnie może być u chorych, u których stwierdza się rearanżację w genie ALK (niestety w Polsce nadal refundowany jest tylko jeden z leków zalecanych tej grupie pacjentów). Obserwujemy również u części chorych długotrwałe odpowiedzi na leki immunokompetentne. Zatem można powiedzieć, że rak płuca staje się chorobą przewlekłą. I to jest prawda, ale tylko dla części chorych. Rak płuca pozostaje ciągle chorobą o złym rokowaniu, tym bardziej że w wielu przypadkach chorzy zgłaszają się na konsultację z nasilonymi objawami, w złym stanie ogólnym, z rozległymi zmianami. Wtedy, kiedy już trudno im pomóc.

Nie ma nowoczesnego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca bez rzetelnej i pełnoprofilowej dia-

Rozmawiała Magda Leśniewska

”

ma nowoczesnego leczenia Nie niedrobnokomórkowego raka płuca bez rzetelnej i pełnoprofilowej diagnostyki.

Pierwsza kwestia to szybka i wiarygodna diagnostyka molekularna

”

krwionośnych w guzie, co spowalnia postęp choroby.

To jest leczenie zarejestrowane dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca typu gruczołowego, ale trzeba mieć świadomość jego ograniczeń i niebezpieczeństw z nim związanych. Do najistotniejszych przeciwwskazań należy współistnienie niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i obecność nacieku nowotworowego w bezpośrednim sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych.

92 menedżer zdrowia

lipiec-sierpień 6-7/2018

MENEDŻER ZDROWIA www.termedia.pl/mz

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty.

Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jesteśmy na bieżąco.

www.termedia.pl/mz

leki

Wydłużają życie, ale nie w Polsce

Fot. Archiwum własne

W tej sytuacji nie ma możliwości zaoferowania leczenia radykalnego, choć oczywiście terapia jest podejmowana. Szanse tych chorych są jednak znacznie mniejsze.

Pozostali pacjenci rozpoczynają leczenie jeszcze bez wystąpienia przerzutów, z czego około połowa we wczesnych stadiach, czyli z nowotworem ograniczonym do jelita, a druga połowa w stadium zmian również w okolicznych węzłach chłonnych, czyli w momencie, kiedy guz jest zaawansowany miejscowo.

Jakie to ma konsekwencje dla wyboru terapii oraz kondycji samych chorych?

Kiedy istnieje lek, który nie jest refundowany, trudno wytłumaczyć choremu, że to, co mu pozostaje, to terapie o braku udowodnionej skuteczności. Taka sytuacja dotyczy chorych na raka jelita grubego, którzy w Polsce niejednokrotnie kończą terapię na II linii leczenia, podczas gdy kolejne są możliwe – mówi dr Barbara Radecka z Opolskiego Centrum Onkologii.

Większość chorych nawet z chorobą zaawansowaną podejmuje leczenie, będąc w dobrym stanie ogólnym.

Oferujemy im leczenie chemioterapią oraz chemioterapię wspartą przeciwciałami, ale oczywiście wiemy, że to nie jest leczenie, które może ich całkowicie wyleczyć, bo to jest możliwe tylko w przypadku chorych zakwalifikowanych do leczenia radykalnego. U chorych bez tej opcji staramy się stosować leczenie systemowe, czyli właśnie chemioterapię. W ostatnim czasie bardzo poprawił się w Polsce dostęp do leczenia we wcześniejszych liniach terapeutycznych. Włączenie każdej kolejnej linii terapeutycznej oznacza, że choroba nawraca i nie reaguje na leczenie opcją wcześniejszą. Dlatego trzeba próbować kolejnych linii.

W Polsce istnieje program badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Rozpoznania nowo­tworu następują jednak późno. W czym upa­ trywałaby pani przyczynę?

Wspomniała pani, że wcześniejsze linie leczenia są dla tych chorych w Polsce zapewnione. Co jednak dzieje się z chorymi, którzy kończą II linię lecze­ nia i potrzebują kolejnej, będąc w dobrym stanie ogólnym?

Problemem jest przede wszystkim niska zgłaszalność na badania przesiewowe. Ta sytuacja stanowi przedmiot analizy ekspertów, którzy biorą pod uwagę również to, że może rodzaj badania nie do końca odpowiada preferencjom pacjentów. Kolonoskopia nie należy do najprzyjemniejszych badań, dlatego możliwe, że inna forma oceny przesiewowej okazałaby się bardziej przyjazna. Mam tu na myśli na przykład badanie stolca na krew utajoną. Wydaje się jednak, że najważniejszymi przeszkodami są niska świadomość oraz niska kultura dbania o własne zdrowie. Edukacja może więc pomóc przełamać ten opór i zwiększyć zgłaszalność.

Na jakim etapie zazwyczaj rozpoznany zostaje rak jelita grubego?

Struktura zachorowalności, czyli ilu chorych uzyskuje diagnozę wcześniej, a ilu później, nie jest w naszym kraju korzystna. Co roku choruje 18 tysięcy osób.

Co czwarty chory trafia pod opiekę lekarza w stadium tzw. uogólnienia choroby, czyli z przerzutami odległymi.

94 menedżer zdrowia

U części pacjentów nie są planowane kolejne terapie, ponieważ choroba postępuje na tyle dynamicznie, że siły biologiczne tych osób są na wyczerpaniu. Ale bardzo duża grupa chorych nadal pozostaje w dobrym, a nawet bardzo dobrym stanie sprawności, podczas gdy choroba postępuje pomimo wcześniejszego leczenia. To są często osoby w młodym wieku, mające nie więcej niż pięćdziesiąt kilka lat, pełniące funkcje społeczne i rodzinne, niejednokrotnie aktywne zawodowo. I tutaj nie ma refundowanego leczenia o udowodnionym wpływie na wydłużenie życia chorych. Takie leki jednak istnieją i zostały zarekomendowane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe, ale w Polsce nie są refundowane. Oczywiście są pewne możliwości terapeutyczne, na przykład powrót do chemioterapii stosowanej uprzednio w I czy II linii, a także stosowanie innych cytostatyków, na przykład mitomycyny czy kapecytabiny, ale nie ma dowodów naukowych wskazujących, że takie leczenie jest lepsze niż jego zaniechanie. lipiec-sierpień 6-7/2018

leki

Czyli chorzy właściwie powinni skończyć leczenie na II linii?

Nie do końca. Dla części chorych istnieją programy lekowe z lekami celowanymi, ale tylko dla tych, u których nie stwierdzono określonych mutacji genetycznych w guzie nowotworowym. W przypadku obecności takich mutacji refundowanego leczenia o udowodnionej skuteczności w Polsce nie ma, a szkoda, ponieważ w wielu krajach Europy pacjenci otrzymują terapie III i IV linii.

W wielu krajach europejskich w III i kolejnych liniach leczenia refundowane są takie leki, jak triflurydyna/tipiracyl oraz regorafenib. Czy są to preparaty o udowodnionej skuteczności?

Tak. Ten pierwszy to cytostatyk wsparty lekiem biomodulującym poprawiającym dostępność tego cytostatyku.

Drugi lek – regorafenib – hamuje wzrost unaczynienia guza oraz przekazywanie sygnałów wewnątrz komórki nowotworowej. Oba te leki zostały zarekomendowane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe ze względu na udowodniony wpływ na przeżycie całkowite pacjentów oraz czas do progresji choroby. W Polsce mówimy o grupie 1000–1500 osób rocznie, które mogłyby zostać poddane takiemu leczeniu. To dużo i niedużo.

Czy pacjenci po terapii II liniami leczenia muszą umrzeć szybciej dlatego, że resort zdrowia nie re­ funduje leku?

Oczywiście próbujemy leczyć wcześniejszymi liniami.

Chorzy szukają możliwości leczenia w ramach badań klinicznych, niektórzy kupują lek. To wszystko jest bardzo indywidualne. Byłabym ostrożna z radykalnymi określeniami. Ale to podawane przez nas leczenie nie ma oparcia w dowodach naukowych, choć oczywiście dla chorego nie dowody naukowe są najważniejsze.

Chory chce po prostu żyć.

Jakie są pani doświadczenia z tym lekiem?

Dobre. W szpitalu, w którym pracuję, lek triflurydyna/ typiracyl był dostępny najpierw w badaniu klinicznym, a potem w ramach programu sponsorowanego przez firmę. Została więc stworzona możliwość leczenia ponad 20 chorych, a niektórzy z nich kontynuują terapię.

Pozytywnie nastraja względnie dobra tolerancja, przyjazne dawkowanie, stosowanie doustne. Chory przyjeżdża na wizytę raz w miesiącu i otrzymuje lek do stosowania w domu. Zdarzają się biegunki, obniżenie poziomu białych krwinek, ale ogólnie tolerancja jest dobra. Łatwo też można regulować dawkę, co ma znaczenie dla opanowania niepożądanych objawów. Lek również wydłuża czas do pogorszenia stanu funkcjonowania pacjenta. Chcę podkreślić, że wielu takich chorych pełni swoje role rodzinne, społeczne i zawodowe i nie można o nich myśleć, że to schyłek ich życia i nie warto inwestować w leczenie. Nie powinniśmy myśleć tylko lipiec-sierpień 6-7/2018

Błażej Rawicki – prezes Fundacji EuropaColon Polska Apelujemy do decydentów – Ministerstwa Zdrowia i Łukasza Szumowskiego – by lekarz leczący pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego miał w swoim arsenale wszystkie możliwe opcje terapeutyczne, takie, którymi dysponują jego koledzy w innych krajach europejskich. Aby nie musiał rozkładać rąk, mówiąc: „Nie mam już czym leczyć”, zwłaszcza gdy aż 19 innych krajów refunduje lek, którego producent zaproponował w Polsce najniższą cenę w Europie, nawet w porównaniu z krajami o niższym PKB od Polski.

Maciej Krzakowski – k onsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej Od lipca 2017 r. poszerzył się zakres możliwości leczenia chorych na raka jelita grubego. Obecnie mamy do dyspozycji właściwie wszystko, co jest potrzebne w I i II linii leczenia. Możliwości terapeutyczne wymagają uzupełnienia o III linię i tak chyba się stanie. Trzeba pamiętać, że III linia leczenia obejmuje mniejszą grupę chorych, a możliwości terapeutyczne w odniesieniu do tych chorych są obecnie rozpatrywane przez resort zdrowia.

Krzysztof Jakubiak – d yrektor Biura Prasy i Promocji Ministerstwa Zdrowia Podstawowym ograniczeniem wpływającym na niepewność uzyskanych wyników analizy ekonomicznej jest konieczność uwzględnienia w ramieniu komparatora kosztu chemioterapii paliatywnej przy jednoczesnym pominięciu potencjalnego wpływu na skuteczność leczenia. Odbyły się już dwa spotkania wnioskodawcy z Zespołem Negocjacyjnym Komisji Ekonomicznej, zakończone podjęciem negatywnej uchwały Komisji w kwestii refundacji leku. Potem jednak nad wnioskiem pochylił się minister zdrowia, który podejmuje finalną decyzję o refundacji. Rozmowy z firmą nadal trwają.

o bezpośrednich kosztach leczenia, gdyż równie ważne są koszty pośrednie, które obniżą się, jeśli wydłużymy życie ludziom pozostającym w dobrym stanie ogólnym.

Mediana z badań klinicznych odnośnie do wydłu­ żenia przeżycia może nie przekładać się na do­ świadczenia rzeczywiste. Jak w prawdziwym życiu wygląda wydłużenie przeżycia chorych?

Niektórzy chorzy stosowali lek przez 3 miesiące i po tym czasie choroba postępowała. Ale są i tacy, którzy przyjmują lek 6–7 miesięcy i nadal go stosują. Nasze doświadczenie nie jest duże, ale zgodne z opublikowanymi dotychczas wynikami badań klinicznych. Lek na pewno wydłuża przeżycie i powinien być stosowany w kolejnych liniach leczenia. Dziś musimy chorym tłumaczyć, że ewentualne leczenie u niektórych pacjentów III i wszystkich pacjentow IV linii nie ma udowodnionej skuteczności i nie powinniśmy go zalecać. Ale chory wywiera presję i nie zgadza się na zakończenie leczenia. Chorzy oczywiście rozumieją to, co im przekazujemy, ale rozumienie sytuacji a chęć życia to dwie zupełnie różne rzeczy.

Rozmawiała Marta Koblańska menedżer zdrowia 95

Fot. © iStockphoto.com 4x

rozważanie

Globalizacja czy protekcjonizm?

Który z trendów wygra i w jaki sposób wpłynie na funkcjonowanie ochrony zdrowia?

Dyrektywa transgraniczna, turystyka medyczna, migracja lekarzy i pielęgniarek – prawie codziennie można się upewnić, że także podmioty działające w zakresie ochrony zdrowia nie mają już komfortu pracy w obszarze bliskiego i dobrze sobie znanego środowiska. Szanse i zagrożenia powstają bowiem nie tylko na lokalnym podwórku – coraz częściej ich źródłem są procesy globalne.

Tymczasem globalizacja nie tylko właśnie wyhamowuje, ale właściwie zmienia wektor z powrotem do obszarów protekcjonistycznych. Niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z początkiem wojny handlowej, czy tylko przejściową korektą kursu, za którą ponownie rozciąga się ocean międzynarodowych interesów, sytuacja ta powoduje pogłębiającą się niepewność na wszystkich poziomach decyzyjnych. Z tego powodu warto przeanalizować, czy dynamiczna sytuacja wpłynie na codzienną pracę dużych i małych szpitali, przychodni i samych specjalistów oraz w jakim stopniu.

96 menedżer zdrowia

Firmy farmaceutyczne: zamknięcie starego cyklu i otwarcie nowego?

Firmy farmaceutyczne zostały poddane presji globalizacji, a precyzyjniej – same te przemiany współtworzyły. Proces ten nie jest wcale nowy i wyjątkowy, a obecny kształt został ustanowiony już kilkadziesiąt lat temu. W Polsce był nieco opóźniony i nastąpił u schyłku epoki dominacji wielkich fuzji i przejęć w branży. Oprócz klasycznej koncentracji kapitału w znaczeniu finansowo-materialnym olbrzymią rolę odegrała w tym procesie także trudniejsza do uchwylipiec-sierpień 6-7/2018

rozważanie

cenia i zmierzenia wartość intelektualna. Właśnie brak fizycznej możliwości odtworzenia wartości kapitału intelektualnego doprowadził do obserwowanego wyczerpywania się źródeł utrzymujących dotychczasowy model. Obserwując otoczenie, liderzy branży zaczynają szukać nowej formuły funkcjonowania. Jednym z potencjalnych kierunków, który może rzeczywiście wpłynąć na światowy obraz rynku usług zdrowotnych, jest rozszerzenie przedmiotu sprzedaży z samego produktu – cząsteczki chemicznej – na cały proces leczenia lub przynajmniej uzupełnienie sprzedaży leku o znaczącą część usług zdrowotnych. Tylko na pierwszy rzut oka jest to trudne do wyobrażenia. W istocie, gdyby powyższa strategia została szerzej wdrożona, mogłaby się przyczynić zarówno do poszerzenia wolumenu sprzedaży (choćby poprzez poprawę compliance), jak i zwiększenia niezależności i stabilności biznesu, mimo wygaśnięcia wielu praw patentowych i jednocześnie nieadekwatne pozyskiwanie nowych.

Ze względu na olbrzymi potencjał branży podmioty lecznicze będą zmuszone do reakcji na tak zredefiniowaną misję. Podobne wyzwanie stanie przed płatnikami i regulatorami rynku. Ostateczny sposób funkcjonowania jest oczywiście trudny do przewidzenia. Biorąc jednak pod uwagę siłę oddziaływania branży farmaceutycznej i względną słabość i rozproszenie podmiotów leczniczych i samych profesjonalistów, można założyć, że już niedługo lekarze (i w coraz większym stopniu pielęgniarki, ratownicy i przedstawiciele innych zawodów) przestaną być przedmiotem działań marketingowych branży, a staną się jej pracownikami. W nieco mniejszej skali powyższy scenariusz może dotyczyć także innych dostawców podmiotów leczniczych.

Opisany powyżej proces w oczywisty sposób będzie sprzyjał koncentracji i globalizacji usług zdrowotnych.

Stary dobry kapitał? Już nie taki ważny, także w ochronie zdrowia Nie tylko nieruchomości, surowce czy nawet wartości intelektualne nie są już tak ważne jak jeszcze do niedawna. Wykorzystywane obecnie w medycynie technologie, nie tylko lekowe, stają się relatywnie coraz tańsze w odniesieniu do kosztów całkowitych usług zdrowotnych. Pojedyncze informacje dotyczące skrajnie wysokich jednostkowych cen leków na choroby sieroce mogą być w tym kontekście mylące. W istocie dotyczą przecież jedynie wąskich grup pacjentów, które tylko w niewielkim stopniu oddziałują na cały wolumen nakładów.

Mniejsze znaczenie kapitału dotyczy także infrastruktury. Polskie doświadczenie i w tym przypadku może dawać mylącą perspektywę. Obserwując trudności z podniesieniem standardów szpitali, wynikające przede wszystkim z niewystarczających nakładów finansowych, łatwo przeoczyć fakt, że relacja wartości lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Technologie wykorzystywane w medycynie, nie tylko lekowe, stają się coraz tańsze w odniesieniu do kosztów całkowitych usług zdrowotnych

”

odtworzeniowej nieruchomości szpitalnych do rocznych przychodów szpitali jest coraz mniejsza. Inna sprawa, że wymogi w odniesieniu do nowych obiektów będą rosły i proste odtworzenie będzie po prostu niewystarczające. Inwestorzy z Wall Street prawie hurtem rozpoczęli wykupywanie amerykańskich szpitali z rąk lokalnych właścicieli, często działających w formie organizacji non profit. Co ciekawe, mimo powyższych inwestycji i następujących po nich fuzji dochody największych szpitali zaczęły się obniżać. Nie oznacza to, że inwestycje były z punktu widzenia inwestorów nietrafione. Po pierwsze, z powodu polityki ekonomicznej rządów zasoby środków na nowe przedsięwzięcia pozostawały w nadmiarze. Z kolei z powodu innych wyzwań ekonomicznych, demograficznych i technologicznych organizacja świadczeń będzie po prostu musiała ulec głębokiemu przeobrażeniu. Usługi zdrowotne jutra będą w mniejszym stopniu oparte na twardej infrastrukturze, a w większym na organizacji ciągłej opieki i elastycznym dostosowaniu do potrzeb.

Nowe technologie Kapitał jest oczywiście potrzebny do rozwoju i wdrożenia nowych technologii w ochronie zdrowia, opartych na bazach danych rozproszonych w chmurze, sztucznej inteligencji, telemedycynie, indywidualizacji opieki, bioinżynierii i genetyce. Jednocześnie łatwo zauważyć, że cechą odróżniającą od poprzedniej generacji rozwiązań technologicznych, jest jeszcze krótszy czas osiągnięcia dojrzałości, z reguły prosta możliwość skopiomenedżer zdrowia 97

rozważanie

”

Rozpoczęta w ostatnich tygodniach wojna handlowa mogłaby sugerować, że procesy globalizacyjne zostaną odwrócone lub przynajmniej zahamowane. W praktyce takie rozumowanie należy jednak uznać za błędne

”

wania rozwiązań lub opracowania podobnie działającej alternatywy. Oznacza to teoretycznie, że ceny nowych technologii będą szybko spadały i ich masowe zastosowanie z pożytkiem dla jakości i dostępności świadczeń będzie ułatwione. W praktyce mamy jednak taką sytuację, że przy większym ryzyku zaangażowania kapitału w rozwój technologii najwięksi gracze będą próbowali narzucać własne standardy. Celem pozostanie jak najdłuższe zamrożenie cen sprzedaży opracowanych rozwiązań. Taka sytuacja jest olbrzymim wyzwaniem dla regulatorów rynku, którzy tylko w niewielkim stopniu są gotowi na rodzące się wyzwania. Podtrzymanie podjętych w poprzednich latach decyzji o rozszerzeniu kompetencji AOTMiT jest warunkiem koniecznym zmierzenia się z tym wyzwaniem. Nie jest jednak warunkiem wystarczającym nawet dla największych europejskich krajów. W praktyce jest to olbrzymie wyzwanie dla całej Unii Europejskiej, do czego jeszcze wrócę.

Ryzyko dla szpitali Ubiegłoroczny raport Delloite przewiduje dalsze zmniejszenie liczby łóżek szpitalnych praktycznie na całym świecie – największe w gospodarkach transformacji i w Europie Zachodniej (odpowiednio z 8,29/1000 mieszkańców do 7,7 i z 5,14 do 4,81 od 2010 r. do 2020 r.), a odpowiednio mniejsze w Ameryce Północnej (z 2,91 do 2,81). Jedynym wskazanym wyjątkiem jest Ameryka Łacińska, gdzie przewiduje się 98 menedżer zdrowia

symboliczny wzrost z 2,05 do 2,12. Jakkolwiek skala spadków wydaje się niewielka, to już w zestawieniu ze wskaźnikami demograficznymi robią one większe wrażenie. We wszystkich tych rejonach świata społeczeństwa starzeją się coraz szybciej. Polski wskaźnik (wg opracowania PZH z 2017 r., dane za 2012 r.) wynoszący 6,6, przy jednocześnie wciąż nieco lepszej demografii, jasno wskazuje olbrzymie zapóźnienie w transformacji sposobu organizacji świadczeń zdrowotnych. Nieśmiało przeprowadzany pilotaż w zakresie psychiatrii czy 1-procentowa zachęta dla szpitali, aby rozwijały opiekę ambulatoryjną, to o wiele za mało, żeby nadrobić zaległości reform organizacyjnych. Do przełomu nie doprowadziło też rzecz jasna wprowadzenie sieci szpitali.

Paradoksalnie największy wpływ na zmniejszenie podaży łóżek szpitalnych w najbliższych latach może mieć ograniczony dostęp szpitali do wykwalifikowanych kadr, jednak takie „zarządzanie przez kryzys” jest rozwiązaniem najbardziej kosztownym i ryzykownym dla pacjentów. Półśrodki w postaci propozycji przywrócenia systemu ostrych dyżurów szpitalnych czy zmniejszenia wymogów mają w tym kontekście więcej wad niż zalet. Co więcej, ta sytuacja osłabia same podmioty lecznicze. W przyszłości może stanowić ułatwienie dla wejścia na rynek rodzących się właśnie globalnych graczy w ochronie zdrowia.

W Polsce również można zaobserwować powolny proces konsolidacji samych placówek szpitalnych.

Do pewnego stopnia jest on odwróceniem trendu dekoncentracji, który miał miejsce bezpośrednio po wprowadzeniu systemu ubezpieczeń zdrowotnych.

Przeprowadzenie fuzji jest jednak samo w sobie złożonym wyzwaniem, wymagającym dużych kompetencji zarządczych. Dodatkowo, jeśli mówimy o szpitalach publicznych, to reorganizację utrudnia i opóźnia kalendarz polityczny, zostawiając maksymalnie dwuletnie okienka na podjęcie trudnych decyzji.

Może jednak protekcjonizm?

Rozpoczęta w ostatnich tygodniach wojna handlowa mogłaby sugerować, że procesy globalizacyjne zostaną odwrócone lub przynajmniej zahamowane. W praktyce takie rozumowanie należy jednak uznać za błędne.

Celem wypowiedzianej właśnie wojny handlowej nie jest bowiem przywrócenie zasady protekcjonizmu, ale interesy części korporacji. Analogie do protekcjonistycznych praktyk sprzed drugiej czy nawet w trakcie zimnej wojny są w tym przypadku głęboko mylące.

Nie wchodząc głębiej w istotę skutków podnoszenia części barier handlowych dla gospodarki, można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że nie wpłynie to na proces fundamentalnych zmian w organizacji opieki zdrowotnej.

Protekcjonizm w ochronie zdrowia został już w Polsce symbolicznie ogłoszony na samym początku obeclipiec-sierpień 6-7/2018

rozważanie

nej kadencji parlamentu – w postaci zakazu komercjalizacji placówek, czyli w istocie zmiany formuły działania z SPZOZ w spółki prawa handlowego. Jednak decyzja ta nie ma praktycznego znaczenia z dwóch powodów. Po pierwsze jest niekonsekwentna, bo pozostawia „w spokoju” już przekształcone placówki. Po drugie już obecnie jest jasne, że to nie prowadzone głównie przez samorządy szpitale przejmują (i tym bardziej nie będą przejmować w przyszłości) największą część wartości dodanej z tych kilku procent, które wydajemy na ochronę zdrowia. Z powodów, o których wspomniałem wczesniej, głównym beneficjentem nie będzie także branża farmaceutyczna, przynajmniej w swoich tradycyjnych obszarach aktywności.

Największe szanse na spijanie śmietanki mają korporacje, które ostatecznie wdrożą i sprzedadzą nowe rozwiązania rewolucjonizujące w ciągu najbliższych 10 lat system opieki zdrowotnej. Jeśli dopracujemy własną strategię rozwojową, możemy przynajmniej częściowo partycypować w tym procesie. Nie może ona jednak poprzestawać na kilku ogólnikowych slajdach w oficjalnych prezentacjach.

Chcemy subsydiarności? Dobrze byłoby samemu nie łamać jej zasad…

W powyższej perspektywie geopolitycznej jasne jest, że Unia Europejska jako obszar wspólnego rynku jest podmiotem rozgrywającym, ale często również rozgrywanym, dzięki wykorzystaniu wewnętrznych różnic interesów, ogłoszonej właśnie wojny handlowej.

W zakresie publicznego systemu ochrony zdrowia obowiązuje zasada samodzielności państw członkowskich, lipiec-sierpień 6-7/2018

jednak otoczenie podmiotów ochrony zdrowia podlega uzgodnionym regułom. Przy czym o ile na globalnym rynku polskie podmioty z otoczenia ochrony zdrowia mają praktycznie zerowe szanse na ekspansję, to już na obszarze Europy sytuacja wygląda lepiej. Wymaga to wielowymiarowego prowadzenia polityki: szybkich, a jednocześnie opartych na twardych przesłankach efektywności i transparentnych decyzji o inkorporowaniu danego rozwiązania do publicznego systemu ochrony zdrowia. Tylko to może bowiem zapewnić odpowiedni do rozwoju wolumen wdrożenia. Jednocześ­ nie decyzje te powinny zabezpieczyć nasz wciąż ubogi w zasoby i kapitał system ochrony zdrowia, choćby poprzez adekwatne mechanizmy dzielenia ryzyka.

Sukcesu takiej polityki nie można oczekiwać bez zapewnienia wewnątrz kraju i w obrębie poszczególnych branż maksymalnego poziomu subsydiarności.

To z kolei wymagałoby rzeczywistego podzielenia się zarówno kompetencjami, jak i odpowiedzialnością za podejmowane decyzje.

Wreszcie, niezbędnym warunkiem sukcesu jest pójście o krok dalej w planowaniu i monitorowaniu zmian, niż tylko czyste wskaźniki ekonomiczne czy technologiczne. Oczywiście, że pieniądze powodują, że świat się obraca, co wiemy nie tylko z popularnego w ubiegłym wieku musicalu. Warto przypominać, że celem każdej organizacji, która chce trwać i się rozwijać, jest nie tyle generowanie gotówki, co skuteczne zaspokajanie potrzeb odbiorców.

Tadeusz Jędrzejczyk Autor jest ekspertem ochrony zdrowia i byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. menedżer zdrowia 99

rozważanie

Jak się leczyć: publicznie, prywatnie, społecznie?

Fot. © iStockphoto.com 2x

Być albo nie być (zdrowym) W rozmowach o opiece zdrowotnej nagminnie używane jest pojęcie „służba zdrowia”. A cóż ono oznacza? Część struktury państwa mającą taki właśnie, państwowy, status? Gdyby tak było, każdy pracownik tej służby byłby pracownikiem państwowym. Miałby legitymację służbową, podlegałby określonej pragmatyce, a państwo oprócz stawiania wymagań zapewniałoby mu ochronę.

Czy jakakolwiek pielęgniarka lub lekarz są posiadaczami takich praw i obowiązków? Nie. Nawet gdy pielęgniarka czy lekarz są pracownikami publicznej opieki zdrowotnej, to przecież nie są częścią jakiejś państwowej służby. Tymczasem niemal w każdej dyskusji na temat zdrowia pada określenie „Służba Zdrowia”, i to właśnie zapisywane dużymi literami.

Przecież rozmówcy tylko wyjątkowo mówią na przy100 menedżer zdrowia

kład o prozdrowotnym zabezpieczeniu działań wojska lub policji, które mają odpowiedzialne za to służby.

Ogólnie w państwie nie ma czegoś takiego, jak Służba Zdrowia.

Znakomita większość osób, których zawody składają się na zabezpieczenie opieki zdrowotnej w państwie, lipiec-sierpień 6-7/2018

rozważanie

nie jest pracownikami żadnej z istniejących służb. Nie można więc stawiać im wymogów charakterystycznych dla służb. Czy jest to tylko spór o słowa? Oczywiście nie. W świadomości większości Polaków (zaryzykujmy: wszystkich Polaków) związek lekarz – służba zdrowia jest nawet czymś więcej niż oczywistością. To warunek konieczny do myślenia o własnym bezpieczeństwie zdrowotnym. Także przedstawiciele rządu, ba – nawet eksperci bez zająknięcia używają tego pojęcia z całym zawartym w nim ładunkiem zobowiązań służbowych, które wziął na siebie każdy, kto zdecydował się uprawiać zawód z dziedzin prozdrowotnych. I wyciągają z tego daleko idące wnioski. Postulują na przykład, że lekarz ma obowiązek leczyć nawet wtedy, gdy nie ma do tego warunków społecznych czy ekonomicznych. Obywatel natomiast bezwarunkowo oczekuje leczenia, także wtedy gdy lekarz pracuje ponad siły (np. opt out) lub bez finansowania jego usług. Słowem, obywatel i władza traktują lekarza i pielęgniarkę jakby byli „na służbie”, a nie są.

Rodowodu tego stereotypu najpewniej należy szukać w czasach zagrożenia narodowego (wojny, powstania) i w okresie, kiedy ochrona zdrowia była częścią zabezpieczenia systemu sprawowania władzy. Właśnie ta końcowa przesłanka wydaje się dzisiaj kluczowa dla sposobu traktowania zawodów medycznych i okołomedycznych. Trudno uniknąć wrażenia, że opieka zdrowotna jest z jednej strony powszechnie pożądanym dobrem, a z drugiej narzędziem przynależnym kolejnym ekipom sprawującym władzę w naszym kraju.

To bardzo mocne stwierdzenie. Czy ponad miarę? Zestawmy je z następnym stereotypem. Kim jest lekarz prowadzący prywatną praktykę w Polsce? Czy jego działalność jest znaczącym uzupełnieniem publicznej opieki zdrowotnej? Czy zajmuje jakieś szczególne miejsce w systemie ekonomicznym kraju? Czy może uprawiać swój zawód, otwarcie stosując etos lekarski?

Odpowiedź na wszystkie pytania jest prosta – nie.

Stereotypy a rynek Prywatnej placówce opieki zdrowotnej, od gabinetu po szpital, ośrodek rehabilitacyjny, laboratorium analityczne itd., wyznaczono te same miejsca w strukturze ekonomicznej państwa. Wszystkie one są przedsiębiorstwami i obowiązują je te same reguły funkcjonowania na rynku. Jak zakład ślusarski, który miałby się rozwinąć w fabrykę rakiet kosmicznych. A właściciel jest przedsiębiorcą. Prowadzi działalność gospodarczą i musi się wykazać zyskiem, aby inwestować, pozyskać kredyt czy wejść w alians z innymi podmiotami na rynku. Jakkolwiek rozumiany służebny charakter jego zawodu nie ma tutaj żadnego znaczenia. Ramy jego funkcjonowania (co do istnienia na rynku) określa prawo handlowe, świadczy on bowiem usługi. To, że wszędzie tam leczeni są ludzie, także niczym się nie różni od naprawy płotu. Ujawnia się tutaj stereotyp „drogich prywatnych usług medycznych” w opozycji do lipiec-sierpień 6-7/2018

”

Obywatel i władza traktują lekarza i pielęgniarkę jakby byli na służbie, a nie są

”

„darmowego” leczenia w publicznej „służbie zdrowia”.

Publiczna opieka zdrowotna jest wyłącznym dysponentem obowiązkowych składek obywatelskich na leczenie, posiada gwarancje państwowe, można także na nią przeznaczać środki z wielu innych źródeł... Państwo powołuje się tutaj na swoje konstytucyjne zobowiązania i wyznacza sobie rolę dysponenta oraz regulatora.

Z kolei z punktu widzenia kanałów obiegu pieniędzy jest faktycznym właścicielem środków inwestycyjnych, środków płynności finansowej i jedynym regulatorem dopuszczalności praktyk medycznych (rejestr podmiotów medycznych).

Innymi słowy – państwo jest faktycznym właścicielem systemu opieki zdrowotnej. Państwo czy kolejne ekipy partyjne sprawujące władzę w państwie, które na uwadze mają potencjalnego wyborcę, a nie cierpienia chorego człowieka? Ekipy te wpisują w swój program wyborczy różne obietnice i taki zabarwiony ideologią program bezrefleksyjnie wtłaczają w system opieki zdrowotnej, podkreślając gorliwie, jak bardzo korzystnie wypadają na tle poprzedników. System opieki zdrowotnej przypomina bardziej pole eksperymentalne niż obszar wspólnej wszystkim ekipom partyjnym troski o zdrowie Polaków. Ten proces trwa od dziesięcioleci, a jego skutki są widoczne gołym okiem. Zasilanie tak skonstruowanego systemu coraz większymi środkami finansowymi nic nie da, ponieważ niedofinansowanie jest tylko jednym z głównych powodów jego problemów.

Stereotypowo – dziel i rządź A kontrakty Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), które są przyznawane niepublicznym zakładom opieki zdrowotnej (NZOZ)? Czyż nie jest to sposób wspierania prywatnej praktyki medycznej? Z całą pewnością nie. Fundusz przyznaje te kontrakty tylko z tego powodu, że publiczna opieka zdrowotna nie ma możliwości kompletnego pokrycia zapotrzebowania na usługi medyczne. Każda ogólnie dostępna statystyka pokazuje to dobitnie i nie trzeba nad tym osobno dyskutować.

Ważne jest natomiast, jak funkcjonują NZOZ-y, które ubiegają się o kontrakty NFZ. W pierwszej kolejności muszą rygorystycznie spełnić wszystkie warunki budowlane, sanitarne i komunikacyjne właściwe dla placówek medycznych. Adaptacja budynków i lokali lub budowa nowych to lwia część kosztów inwestycyjnych i eksploatacyjnych. W ramach kontraktu działalność musi się opierać wyłącznie na wymogach rejestru procedur medycznych i około­ menedżer zdrowia 101

rozważanie

Wobec tak funkcjonującego systemu prywatne podmioty medyczne konkurują ze sobą zamiast konkurować o pacjenta. Nie konkurują z publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, bo w istniejącym systemie nigdy nie uzyskają takich samych możliwości inwestycyjnych i eksploatacyjnych. Co zatem robią? Wybór jest prosty. Adaptacja do rzeczywistości, na którą nie ma się wpływu, albo rezygnacja z prowadzenia działalności. Jako przedsiębiorstwa próbują zwykle maksymalizować zysk, wprowadzając usługi lecznicze niewymagające bardzo kosztownych inwestycji, najlepiej takie, których NFZ nie refunduje albo których czas realizacji w systemie publicznej opieki zdrowotnej jest bardzo długi. W ten sposób potwierdzają stereotyp, że prywatna praktyka lekarska jest nastawiona na „łatwo dostępny” zysk.

”

W Polsce nie ma leczenia – jest świadczenie zdrowotne, nie ma lekarzy – są uprawnieni świadczeniodawcy, nie ma ludzi chorych – są uprawnieni świadczeniobiorcy

”

medycznych przyjętych przez NFZ. Dodajmy, że dotyczą one usługi medycznej, nie zaś leczenia, a tym bardziej wyleczenia. W efekcie rozliczane są nakłady i przerób procedur, a nie ich skutki. Ważne jest to, że rozliczaniem zajmują się urzędnicy NFZ. Poprzez urzędowe standardy powstał nieempatyczny, ślepy na potrzeby cierpiącego człowieka twór. Nie ma leczenia – jest „świadczenie zdrowotne”, nie ma lekarzy – są „uprawnieni świadczeniodawcy”, nie ma w Polsce ludzi chorych – są „uprawnieni świadczeniobiorcy”. Na koniec „świadczenie”, czyli dopuszczalna procedura. Nie są to tylko słowa. Jest to język określający stan prawny w naszym kraju, zgodnie z którym traktuje się chorego i lekarza oraz sam proces leczenia. Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej jest natomiast przedsiębiorstwem ze wszystkimi tego skutkami ekonomicznymi i podatkowymi. Państwo, pozostając niejako w cieniu, poprzez zasady funkcjonowania NFZ zmusza prywatne placówki medyczne do konkurowania ze sobą o kontrakty.

Wygrywa nie ta, która lepiej leczy, lecz ta, która lepiej wypełni warunki realizacji i rozliczania procedur. Przykładowo – błąd w numeracji stron historii choroby pacjenta może być podstawą do wymierzenia kary nawet kilkunastu tysięcy złotych podczas kontroli warunków realizacji kontraktu.

102 menedżer zdrowia

Zdziwiony Hipokrates Prywatna praktyka lekarska jest stopniowo pozbawiana etosu ochrony życia i zdrowia ludzi na rzecz kalekiej praktyki rynkowej. Dodajmy, że warunki ekonomiczno-prawne nie pozwalają na przekroczenie poziomu „manufaktury” albo dawnej działalności PRL-owskich „badylarzy”. Pejoratywne i stereotypowe określenie „prywaciarz” przylgnęło także do zawodu lekarza. Zawodu, który dzisiaj wolny jest tylko z nazwy.

Faktycznie samodzielność w sferze prywatnej praktyki lekarskiej oznacza samotność i właściciela przedsiębiorstwa, i lekarza, który bez zaplecza technologii i żywej nauki staje się na rynku prywatnym rzemieślnikiem.

Powstają jednak pewne twory rynkowe próbujące wyjść poza stereotyp. Czynią to poprzez oferowanie swoich usług w wersji „lux z pełną odpłatnością”. Podnoszą standard kultury obsługi, zapewniają bardziej komfortowe warunki wykonywania zabiegów i „nieograniczony” dostęp do usług. Pracują w nich ci sami lekarze i pielęgniarki, którzy w innych placówkach realizują wymogi kontraktowe NFZ. Idea jest prosta: za pieniądze lepsza i szybsza usługa prozdrowotna. Przedsiębiorstwa tego typu rozrastają się aż do formy, którą właściciele dumnie nazywają siecią. Na świecie firmy sieciowe mają zupełnie inny schemat inwestycyjny – finansowanie rozwoju jest oparte na prostym, dość tanim standardzie i bardzo drogich usługach „dodatkowych”.

Taki biznesplan wspierają banki i towarzystwa ubezpieczeniowe, które są zwykle inwestorem długoterminowym. W efekcie powstaje sieć zależnych podmiotów rygorystycznie realizująca plan biznesowy. W ostatnich latach w Polsce skutki starcia prawdziwych sieciówek z lokalnymi właścicielami kilku, kilkunastu placówek przećwiczyli aptekarze. W naszym kraju apteki szczyciły się swoim odróżnieniem od drogerii i było to widać na pierwszy rzut oka, po przekroczeniu progu. Dzisiaj leki wyjmuje się z szuflady, a na półkach stoją kosmetyki i wyroby „medycznopodobne”, na handlu którymi faktycznie się zarabia. Normalna apteka nie jest w stanie lipiec-sierpień 6-7/2018

rozważanie

wytrzymać polityki finansowania „promocji” i standardu dostępu do reklamowanych produktów – powoli schodzi z rynku. Jeśli duże, sieciowe firmy medyczne wejdą do Polski, zrobią to samo z prywatnymi gabinetami, poradniami i małymi szpitalami. Ich oferta będzie zabójcza także dla POZ. Państwo będzie mogło w ten sposób przedstawić lepiej zarządzany i tańszy, bo wystandaryzowany sektor „opieki zdrowotnej” oraz stabilniejszy finansowo sposób „zaspokajania” potrzeb obywatela. Porównanie z relacją osiedlowych sklepików do pierwszej z brzegu markowej sieci międzynarodowej firmy handlowej narzuca się samo. Sklepy znikają.

Markety „zbijają ceny zawodowo…”, a nie przy okazji.

Zdrowe leczenie to nie jest oczywistość.

Gdzie zatem szukać siły i takich zasad funkcjonowania na rynku, które pozwolą się rozwijać prywatnym firmom medycznym i konkurować wyłącznie o dobrze leczonego pacjenta, a nie ze sobą, według zasady: ile z tortu popytu na usługi zdrowotne można „zjeść” – przejąć?

Współpraca, ochrona etosu zawodu, wzajemne polecanie się, ułatwianie dostępu do rozwoju sztuki i technologii medycznych oraz faktyczna wymiana doświadczeń – wydaje się, że to jest recepta na kształtowanie rynku, którego de facto nie ma. Tworzyć podmioty rynkowe oparte na tych zasadach, stawać się partnerem, a nie petentem wobec państwa i jego agendy NFZ. Samodzielność to samotność i słabość rynkowa (społeczna także). Współpraca i nawet prosta, częściowa kooperatywa samodzielnych podmiotów to siła, która może pobudzić nawet inne niż obecnie funkcjonujące drogi inwestycyjne i wpłynąć na wizerunek zawodu oraz miejsce praktyki lekarskiej w społeczeństwie.

Dzisiaj tylko jedna firma z branży medycznej w Polsce wprowadza wszystkie te składowe w swoją strukturą i zasady funkcjonowania rynkowego – Krąg Zdrowia sp. z o.o. Czy powstaną następne o podobnym profilu i aspiracjach? Będzie to zależało od determinacji oraz umiejętności samych lekarzy w poszukiwaniu idei i sojuszników. Zanim nastąpi rynek. Jeśli nawet dopuścimy taką myśl i taki stan prawny, że leczenie nazwiemy usługą, to nie oznacza, że usługa medyczna jest leczeniem. Nawet w warsztacie mechaniki samochodowej pytamy po naprawie alternatora: „czy teraz z moim samochodem jest już dobrze?”. A mechanik odpowiada, że „alternator jest dobrze naprawiony” – i tyle. Nie chcemy mieć do czynienia z fachowcem od napraw części. Trzeba zrobić wszystko, aby tak się nie stało w przypadku leczenia i lekarza. Leczenie jest nastawione na dobro (pacjenta) i samo jest dobrem. Jego wycena rynkowa, a bez tego się nie obędzie, może dotyczyć wyłącznie cenności, a nie dobra. Dobro jest odniesieniem cenności, nie odwrotnie. Drogie nie oznacza przecież dobre… To bardzo niebezpieczna przesłanka. Łatwo obraca się przeciwko wszystkim uczestnikom gry społeczno-rynkowej. Jak ochronić i wykorzystać ten unilipiec-sierpień 6-7/2018

kalny stosunek wartości i praktyki zawodowej? Uważamy, że zachodzi tutaj analogia między relacjami lekarza i leczenia a nauczyciela i uczenia. W czasie transformacji ustrojowej w Polsce dostrzeżono możliwość wykroczenia poza paradygmat publicznej szkoły i dopuszczono alternatywny sposób realizacji zadań szkolnictwa.

Wykroczono poza schemat powszechnej – państwowej szkoły. Powstała szkoła społeczna realizująca te same zadania, lecz stosująca odmienne sposoby nauczania i reguły finansowania. Fundacje, stowarzyszenia, samorządy terytorialne, prywatne osoby, wreszcie samo państwo mogą brać udział w realizacji i organizacji nauczania Polaków. Szkoła społeczna musi respektować część wytycznych państwa (minima programowe), ale ona sama nie jest tylko przedsiębiorstwem. Cieszy się specjalnym statusem zarówno prawnym, jak i ekonomicznym. Szkoła społeczna zajęła miejsce uzupełnienia edukacji w kraju o ofertę wykraczającą poza unifikację i zobowiązania konstytucyjne państwa. Istnieje nadal „darmowa” szkoła publiczna i istnieje w pełni płatna szkoła prywatna, istnieje wreszcie szkoła społeczna o złożonej formie finansowania. A nauczycielowi nie zarzuca się, że naucza wyłącznie za pieniądze.

Aby powstała społeczna ochrona zdrowotna, konieczne jest spełnienie kilku warunków: • państwo musiałoby w części zrezygnować z posiadania (od prześcieradła do tomografu i budynku szpitala) środków realizacji procesu leczenia, przeznaczając je na dofinansowanie działalności placówek społecznych wypełniających zadania leczenia chorych; • leczenie powinno być rozumiane (także w ramach stanowionego prawa) jako wielowymiarowy proces nakierowany na dobro chorego, czyli jego zdrowie, a nie tylko na realizację różnego typu usług medycznych polepszających jego dobrostan; • podstawą istnienia społecznej placówki leczniczej może stać się zdolność do tworzenia projektu zdrowia i zdrowienia według potrzeb ludzi i społeczności, zamiast spełniania minimum konstytucyjnych praw do opieki zdrowotnej obywateli; projekt zdrowie powinien mieć możliwość przyjmowania, inwestowania i akumulacji środków finansowych pozyskiwanych z różnych źródeł, a pożytkowanych na jeden cel – zdrowie pacjenta; • wkład finansowy, choć różnej wysokości i różnego pochodzenia, od chwili wejścia do projektu powinien być równo traktowany przez system fiskalny państwa; • kwalifikacje podmiotów biorących udział w projekcie powinny pozostać w sferze regulacji państwowych.

Czy jest w Polsce miejsce na społeczną opiekę zdrowotną? Czy ktoś chciałby się w niej leczyć? Być albo nie być leczonym z uwagi na wydolność państwa to nadal dylemat egzystencjalny. Można go sprowadzić do racjonalnego i etycznego wyboru.

Krzysztof Galbas, Wojciech Walczak menedżer zdrowia 103

fizjoterapia

Zreformujemy system rehabilitacji są najdłuższe w całej służbie zdrowia. Oczekuje w nich 1,1 mln Polaków.

Fot. PAP/Marcin Obara

Czy rzeczywiście z dokumentu wynika, że urzędnicy „dostrzegli potrzebę wprowadzenia i opisa­ nia mierników efektywnościo­ wych i jakościowych procedur fizjoterapeutycznych”?

Rozmowa z Maciejem Krawczykiem, prezesem Krajowej Izby Fizjoterapeutów Dominik Dziurda, dyrektor Wy­ działu Świadczeń Opieki Zdro­ wotnej Agencji Oceny Techno­ logii Medycznych i Taryfikacji, podczas konferencji „Prioryte­ ty w ochronie zdrowia 2018” przyznał, że AOTMiT dostrzega potrzebę wprowadzenia i opisa­ nia mierników efektywnościo­ wych i jakościowych procedur fizjoterapeutycznych. Było to w styczniu 2018 r. Dziurda mó­ wił wtedy, że w agencji toczą się już prace. Co dzisiaj dzieje się w tej sprawie?

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Narodowy Fundusz Zdrowia, ale także Krajowa Izba Fizjoterapeutów skończyły pracę nad dokumentem, który zreformuje – mam nadzieję – system rehabilitacji i potraktuje rehabilitację jak niezbędne wsparcie systemu ochrony zdrowia. Wierzę, że dziś nad projektem pochylają się już pracownicy Ministerstwa Zdrowia. Przygotowują akty prawne. Być może zmiany wejdą w życie w połowie następnego roku. To ważne, bo kolejki do rehabilitacji w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej 104 menedżer zdrowia

Tak, dokument w zdecydowanej większości odzwierciedla potrzeby pacjentów, a co za tym idzie – fizjoterapeutów. Co się zmieni? Obowiązuje mnie tajemnica, ale zdradzę, że fizjoterapia będzie bliżej pacjenta, będzie skoncentrowana na jego potrzebach, nastawiona na efekty i dobrze udokumentowana. Dziś jest inaczej. Do fizjoterapeuty potrzebne jest skierowanie. Na wizytę do leka-

”

dusz Zdrowia nie będzie wydawał mniej na fizjoterapię ambulatoryjną, bo potrzeby i wydatki rosną, chociażby ze względu na starzejące się szybko społeczeństwo i konieczność podwyżek, to w krótkiej perspektywie środki będą wydawane o wiele bardziej racjonalnie, np. z systemu wypadną ludzie, którzy zostali skierowani niepotrzebnie.

Równocześ­nie z powodu wzrostu efektywności spadnie liczba zabiegów. W tej chwili pacjenci chętnie poddają się zabiegom, bo większość nie wymaga od nich żadnej aktywności własnej, a lekarze często równie chętnie je przepisują, traktując fizjo­t erapię jak panaceum. Choć kolejki są bardzo długie, to nietrudno otrzymać skierowanie i zapisać się na kilka serii zabiegów naprzód.

W efekcie miejsca są zajmowane

reformie pacjent zostanie zbadany przed Po terapią, w jej trakcie, a także po zakończeniu

rza, który może je wydać, czeka się miesiącami. Same zabiegi przepisuje lekarz, który często się na tym nie zna, więc są one niewłaściwe albo – równie często – skierowania są puste, bo lekarz nie wie, co ma zapisać. Tę uciążliwą dla pacjenta i nieefektywną drogę zreformujemy.

Czego pacjenci mogą się spo­ dziewać? Proszę o szczegóły.

W ramach pilotażu przetestujemy nowe procedury, m.in. sprawozdawcze, wzbogacone o opis stanu funkcjonowania pacjenta, oraz rozliczeniowe w zakresie fizjo­ terapii ambulatoryjnej. Zmiany udrożnią system. Ponadto reforma przerzuci pewną część odpowiedzialności na pacjenta i da fizjoterapeucie możliwość planowania pracy. Pozwoli w krótkim czasie radykalnie zmniejszyć kolejki bez dodatkowych środków. Nawet jeśli początkowo Narodowy Fun-

”

przez tych, którzy niekoniecznie rehabilitacji potrzebują. A ci, którzy powinni mieć ją zapewnioną od ręki, muszą czekać. Przykład?

Rekordowy pacjent z Warszawy w ciągu roku otrzymywał przez 242 dni pomoc w AOS z relatywnie błahego powodu. Po zakończeniu „turnusu” w jednej placówce szedł do innej. Otrzymywał pomoc, ale prawdopodobnie nie został wyleczony. To absurd, który pokazuje, że system działa nieprawidłowo.

Mówię „prawdopodobnie”, bo kłopotem jest też to, że nie mierzy się skuteczności rehabilitacji, nic nie jest dokumentowane. Po reformie pacjent zostanie zbadany przed terapią, w jej trakcie, a także po zakończeniu. Pozwoli to w razie potrzeby zmodyfikować metodę leczenia, inaczej zorganizować harmonogram wizyt itd. To z kolei udrożni system i będzie można przyjąć więcej pacjentów.

Rozmawiał Krystian Lurka lipiec-sierpień 6-7/2018

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2018 r.

(10 numerów) 1–10/2018

Roczna prenumerata (2018, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2018 (10 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Pod ścianą Politycy będący akurat przy władzy najbardziej boją się niepokoju społecznego. Może on bowiem zapowiadać spadek poparcia w sondażach i dalej – porażkę w najbliższych wyborach. Dlatego politycy rządzący robią wszystko, aby do niepokojów społecznych nie doszło, a politycy opozycyjni przeciwnie – chętnie wszelkie niepokoje wspierają, a niektóre z nich nawet sami inicjują lub próbują inicjować. W służbie zdrowia głównymi autorami niepokojów społecznych są jej pracownicy. Oni najlepiej ze wszystkich „interesariuszy” systemu są zorganizowani. Mają też uzasadniony powód do buntu, bo niewłaściwe warunki pracy i wynagradzania pracowników ochrony zdrowia są od lat jednym z głównych jej problemów.

Zdając sobie sprawę z konsekwencji niepokoju społecznego wśród pracowników służby zdrowia, kolejne

”

się również dyrektorzy szpitali, widząc, jak zrywany jest związek między jakością zarządzania a wynikiem finansowym szpitala. Obawiają się, że podwyżki przyznane przez rządzących obciążą ostatecznie szpitalne budżety, które i bez tego są w deficycie. Niepokój mogą też zwiększyć największe centrale związkowe.

Poczuły się one zagrożone przez związki poszczególnych zawodów medycznych – mniejsze i mniej wpływowe politycznie, ale silniejsze swoją faktyczną reprezentatywnością wśród pracowników, których skupiają.

Centrale, nie mogąc pozostać na uboczu walki o poprawę sytuacji materialnej pracowników ochrony zdrowia, też zapowiedziały swoje akcje protestacyjne.

Jeżeli rządzący obawiają się niepokojów społecznych, to zawsze w kontekście zbliżających się wyborów. Dlatego przed wyborami związki mogą najwięcej ugrać.

yć może działania obecnego ministra zdrowia zapewnią spokój B do wyborów samorządowych jesienią tego roku, ale do parlamentarnych za rok – już raczej nie

rządy, włącznie z obecnym, starały się każdy taki przypadek pospiesznie neutralizować. W praktyce oznaczało to jakieś doraźne, niewielkie ustępstwa płacowe bez zasadniczych zmian w systemie. Aby sprawę załatwić szybko, podwyżki przyznawane były w postaci „znakowanych” środków płynących niezależnie od pieniędzy, jakie NFZ przekazywał świadczeniodawcom za wykonaną pracę. Tak wyglądała „podwyżka 203” z początku obecnego wieku, później 30-procentowa podwyżka z 2006 r., następnie „zembalowa” dla pielęgniarek i podobna dla ratowników. Najbardziej osobliwa jest ostatnia podwyżka dla lekarzy specjalistów: nie tylko płynie odrębnym strumieniem z budżetu państwa, ale dotyczy jedynie niektórych specjalistów i jej wysokość jest zróżnicowana w zależności od tego, ile dany lekarz zarabiał wcześniej. W ten sposób szpitale, które dotąd gorzej wynagradzały lekarzy, otrzymają „premię” od rządu, a pozostałe szpitale zostaną finansowo „ukarane”.

Ten sposób gaszenia pracowniczych niepokojów przyczynił się do kompletnego rozstrojenia finansowania publicznej ochrony zdrowia. Nie przyniósł też oczekiwanego spokoju. Przeciwnie – zwiększył niepokój, bo coraz więcej grup zawodowych uświadamia sobie, że bez gwałtownych działań nie ma podwyżek. Burzą

106 menedżer zdrowia

”

Tym razem kalendarz wyborczy ułożył się dla rządzących szczególnie niekorzystnie. Dotychczasowe działania obecnego ministra zdrowia zapewnią – być może – spokój do wyborów samorządowych jesienią tego roku, ale do parlamentarnych za rok – już raczej nie.

Rządzący mogą znaleźć się pod ścianą. Może w tym należy upatrywać nadziei na trwałe rozwiązanie problemu niesprawiedliwych płac w ochronie zdrowia.

Dlatego OZZL wezwał niedawno premiera do rozpoczęcia negocjacji w sprawie „umowy społecznej”, która – na wzór ponadzakładowego układu zbiorowego pracy – określiłaby trwałe i sprawiedliwe zasady zatrudnienia i wynagradzania pracowników publicznej ochrony zdrowia. Jej postanowienia musiałyby być uwzględniane przy ustalaniu cen (kwot refundacji) za poszczególne świadczenia zdrowotne. Dlatego stronami tej umowy powinny być także: NFZ i Rada Ministrów.

Z podobnym co do zasady pomysłem rozwiązania problemu wystąpiła niedawno Solidarność i nieco później OPZZ. Podobno politycy podejmują rozsądne decyzje dopiero wtedy, gdy nie mają innego wyjścia. Miejmy nadzieję, że ta chwila – w odniesieniu do problemu wynagradzania pracowników publicznego lecznictwa – właśnie się zbliża. n

lipiec-sierpień 6-7/2018

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Od lat funkcjonujemy w zdrowiu w warunkach permanentnej zmiany. Przy czym, im bardziej buńczuczne zapowiedzi, że po tej reformie będzie zupełnie inaczej, tym bardziej prawdopodobne, że niewiele się zmieni.

Przykład? Sieć szpitali miała zrewolucjonizować lecznictwo szpitalne – zrestrukturyzować bazę łóżkową, zmienić płacenie za procedurę na ryczałt, zapewnić stałe i pewne finansowanie szpitalom sieciowym, poprawić dostęp do świadczeń. Prawda, że ambitnie? No to po kolei: baza łóżkowa – wskutek administracyjnej alokacji oddziałów szpitalnych w zasadzie pozostała niezmieniona. Ryczałt – sieć rozlicza się ryczałtem, ale ten ryczałt to tak naprawdę przesunięcie o jeden okres rozliczeniowy finansowania według systemu JGP, z jednym tylko zastrzeżeniem: nie zostaniesz nagrodzony za nadwykonania, ale na pewno zostaniesz ukarany za niewykonanie.

Stałe i pewne finansowanie nie jest po pierwsze stałe, bo zależy od wykonania ryczałtu w okresie poprzednim.

Nie jest też pewne, bo przed siecią szpital mógł kontraktować na 10 lat, a warunki finansowe ustalać raz

”

Fot. Archiwum

Jak nie (z)reformować ochrony zdrowia? w toku uzgodnień, konsultacji, nacisków itd. stawało się zmianą ledwie pudrującą zastaną rzeczywistość.

Do tego właśnie zmierzam: ambitne zmiany w zdrowiu z perspektywy politycznej są niesexy. Nie da się wygrać, robiąc racjonalne systemowo, ale niepopularne politycznie rzeczy, a wszyscy wiemy, że duże reformy w zdrowiu zawsze będą niepopularne politycznie. Doskonale wyczuł to minister Szumowski, oddalając konieczność podejmowania grubych decyzji z tu i teraz na czas „po debacie o zdrowiu”. Czyli: po wyborach.

Co zatem robić? Od wielkich zapowiedzi zdecydowanie lepsze są małe działania. No tak, ale co można zrobić, nie zmieniając ustaw, nie wywołując wielkiej publicznej debaty, nie narażając się na lincz medialny?

No to proszę: kto wskaże akt powszechnie obowiązującego prawa sankcjonujący system JGP w lecznictwie szpitalnym i AOS wart ok. 30 mld zł rocznie? No właś­ wnie. Umocowanie prawne JGP to zarządzenia Prezesa NFZ, czyli podchodząc stricte legalistycznie, dokumenty wewnętrzne funduszu. Jeżeli dobrze się przyjrzeć, to

”

Od wielkich zapowiedzi zdecydowanie lepsze są małe działania

do roku, natomiast sieć jest zakontraktowana na 4 lata, a warunki finansowe zmieniają się co pół roku, w zależności od wykonania. Poprawa dostępu – przeszło pięcioprocentowy wzrost nakładów na świadczenia w 2017 r. wygenerował 1% wzrostu wolumenu świadczeń. Czy to rzeczywiście rewolucja?

Nie piszę tego, żeby dopiec ministrowi Radziwiłłowi. Takich „rewolucyjnych” zmian w ochronie zdrowia mamy przecież na pęczki. Można i trzeba zastanawiać się nad celowością poszczególnych reform, mierzeniem efektów wdrożenia, analizą ex post i wnioskami na przyszłość.

Czyli tym wszystkim, czego u nas brakuje. Ale ja dzisiaj nie o tym. Ostrze każdej reformy zdrowotnej stępia się w zderzeniu z polityką, grupami interesów czy – cytując klasyka: „innymi czynnymi szatanami”. Przykład jak wyżej: nie jestem wielkim fanem formalno-administracyjnej alokacji oddziałów szpitalnych do sieci, bo konserwuje status quo, ale pierwszy projekt rozporządzenia „sieciowego” był o niebo lepszy od potworka, który finalnie wszedł w życie. Dlaczego? Bo projekt dawał szansę na jakąś zmianę, a rozporządzenie po prostu zabetonowało system. Tu też mógłbym przytoczyć przykład, również z własnego doświadczenia, kiedy ambitne rozwiązanie

lipiec-sierpień 6-7/2018

cała masa rozwiązań systemowych w zdrowiu wisi na aktach prawnych o randze co najwyżej rozporządzenia. Często są to dokumenty wewnętrzne: zarządzenia, procedury, obwieszczenia, wykładnie. Znowu przykład z ostatnich czasów: po co wprowadzać z wielkim hukiem opiekę koordynowaną jako ustawę o POZ? Koordynacja wszystkiego jest koordynacją niczego. Czy nie lepiej zająć się konkretnymi schorzeniami i spróbować wprowadzić opiekę koordynowaną krok po kroku, z rozpisaniem ścieżek pacjenta: w diabetologii, w chorobach sercowo-naczyniowych, w przewlekłej chorobie nerek, w nadciśnieniu tętniczym itd.? Żadne ustawy nie są tu potrzebne, mówimy o produktach kontraktowych NFZ. Czy nie można wprowadzić standardów postępowania medycznego (delegacja z ustawy o świadczeniach) i tym samym zracjonalizować koszyk? Czy nie można dostosować bazy łóżkowej „oddolnie”, poprzez sukcesywne zastępowanie łóżek ostrych długoterminowymi? To wszystko rozwiązania niewymagające zmiany jednej litery w obowiązujących ustawach. Łatwiejsze, bo możliwe do wprowadzenia bez łatki zmiany systemowej, i bezpieczniejsze, bo do zrobienia w formie pilotażu. Czy to oznacza, że bardziej realne? n

menedżer zdrowia 107

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

W felietonach do „Menedżera” staram się pisać o problemach, a rzadko odnoszę się do konkretnych osób. Tym razem postanowiłem zabrać głos w dyskusji, którą wywołał, jak zwykle wypowiadając się tonem nieznoszącym sprzeciwu, felietonista z sąsiedniej strony, Krzysztof Bukiel. W tekście zatytułowanym „Lekarz nieukiem? Nie ma problemu, prawa do wykonywania zawodu nie straci” opublikowanym 9 lipca br., odnosząc się do przepisów dotyczących sposobów dopełniania przez lekarzy obowiązku doskonalenia zawodowego, wprost przyznał się do łamania prawa – oświadczył, że „nigdy nawet nie zaczął zbierać żadnych punktów”.

Przez chwilę zastanawiałem się, jak zareaguje na tę deklarację pracodawca Krzysztofa Bukiela (ostatnie daty potwierdzonego kształcenia zgodnie z danymi dostępnymi w CRL to certyfikat USG sprzed 15 lat i tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej sprzed 14 lat), a także OROZ OIL w Szczecinie, do której ten lekarz należy. Przecież zgodnie z art. 53 ustawy o izbach lekarskich „Członkowie izb lekarskich podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wy-

”

Fot. Archiwum

Doskonalenie, punkty i czarne owce mapping of continuous professional development and lifelong learning for health professionals in the EU, w ramach którego na zlecenie Komisji Europejskiej dokonano przeglądu sytuacji w zakresie doskonalenia zawodowego lekarzy, pielęgniarek, położnych i farmaceutów w UE. Studium wykazało, że zorganizowany system akredytacji i ewidencji doskonalenia zawodowego lekarzy na zasadach podobnych jak w Polsce funkcjonuje w przytłaczającej większości państw członkowskich UE. W wielu z nich jest on wspierany zachętami i karami (włącznie z możliwością utraty prawa wykonywania zawodu). Dostrzegając ułomności systemów, ich organizatorzy podkreślali konieczność ich istnienia przede wszystkim dla zapewnienia jakości opieki medycznej i bezpieczeństwa pacjentów.

Problem dostrzegły także instytucje UE. W nowelizacji dyrektywy w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych (z 2013 r.) po raz pierwszy pojawiły się przepisy dotyczące systemu „ustawicznego rozwoju zawodowego” rozumianego jako aktualizacja wiedzy i umiejętności w zakresie „zmian technicznych, naukowych, regulacyjnych i etycznych”, a także zachęta dla

”

Wielu lekarzy dokształca się przez całe życie, ale istnieją czarne owce

konywaniem zawodu lekarza”, a art. 18 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wprost mówi: „Lekarz ma prawo i obowiązek doskonalenia zawodowego [...]

Dopełnienie obowiązku okręgowa rada lekarska potwierdza za pomocą SMK oraz przez dokonanie wpisu w okręgowym rejestrze lekarzy. Potwierdzenia dokonuje się na podstawie przedłożonej przez lekarza indywidualnej ewidencji przebiegu doskonalenia zawodowego oraz dokumentacji potwierdzającej odbycie określonych form doskonalenia zawodowego”. Uznałem jednak, że problem jest znacznie poważniejszy i warto odnieść się do krytyki obowiązku nie tylko doskonalenia się, lecz także prowadzenia przez lekarza ewidencji tego faktu.

Polska historia tych przepisów rozpoczęła się prawie czternaście lat temu. To wtedy na podstawie zmienionej ustawy minister Marek Balicki wydał rozporządzenie w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego. Nie po raz pierwszy zobowiązywało ono lekarzy do ewidencjonowania tego procesu. Przepis ten w znacznym stopniu kopiował regulacje przyjęte już w 2000 r. przez Naczelną Radę Lekarską. W 2015 r. kierowałem projektem Study concerning the review and

108 menedżer zdrowia

państw członkowskich do wymiany dobrych praktyk i rozwiązań w tej dziedzinie. A ponieważ sprawa dotyczy uznawania kwalifikacji polskich lekarzy za granicą, to zamiast kontestować zasady, warto byłoby raczej zastanowić się nad ich doskonaleniem.

Wielu lekarzy oczywiście dokształca się przez całe swoje życie zawodowe. Nie ma jednak wątpliwości, że także w naszym zawodzie istnieją czarne owce. System akredytacji, organizacji i ewidencji doskonalenia zawodowego, a także sankcjonowania opornych jest niezbędny, aby z jednej strony wspierać lekarzy, którzy chcą się rozwijać (jest tu ciągle niewykorzystana do końca rola organizacji i izb lekarskich oraz pracodawców lekarzy), a z drugiej zabezpieczyć pacjentów przed lekarzami, którzy w swojej rutynie zatrzymali się na poziomie, który był akceptowalny przed wielu laty, ale dziś nie stanowi już rękojmi dobrej jakości opieki.

Na koniec warto zauważyć, że środowisko lekarskie, wspierając wysiłki na rzecz upowszechnienia udokumentowanego udziału lekarzy w różnych formach doskonalenia zawodowego, będzie działać także na rzecz poprawy wizerunku zawodu w społeczeństwie. n

lipiec-sierpień 6-7/2018

MIEJSCE

Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

WIĘCEJ INFORMACJI NA

www.TOPMEDICALTRENDS.pl

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE

dr hab. Jarosław DROBNIK, prof. PMWSZ prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii

dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu