Menedżer Zdrowia 05-06/2020 by Termedia sp. z o.o.

Jan Staniłko: Polska musi konsekwentnie premiować wytwórców generyków s. 8

5-6 / 2020

czerwiec

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

K I E M FA R M AC E U T Y C Z N N Y R Z YM D E M I I C OV I D - 1 9 N A CO P O P

Jak COVID-19 wpłynął na farmację? Analiza Marcina Czecha i Anny Różalskiej

s. 12

Leki refundowane w 2019 r. przez NFZ – programy lekowe i chemioterapia

s. 18

Blefują przy programach lekowych – tracą na tym pacjenci i dyrektorzy szpitali

s. 29

Sławomir Gadomski: Jakie są długi szpitali? No cóż… 2 mld zł. Rynek ochrony zdrowia jest trudny – fakt, ale da się

s. 72

IC TOP MED

! E N I L N O ZIE SIĘ

D Ę B D O S TREND E-KONGRES

2020 1–30 września

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE

dr hab. Jarosław DROBNIK, prof. PMWSZ wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

WIĘCEJ INFORMACJI NA

www.TOPMEDICALTRENDS.pl

prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

numer 5-6 (187-188) rok XX

Polska musi konsekwentnie premiować wytwórców generyków – Co Polska może zrobić, aby zwiększyć potencjał wytwórczy? Musi konsekwentnie wspierać i premiować w polityce podatkowej i polityce refundacyjnej wytwórców generyków, którzy rozwijają i produkują leki w Polsce. Generyki to bezpieczeństwo płynące z niezależności. Ono jest fundamentem wolności – mówi Jan Staniłko, dyrektor Departamentu Innowacji w Ministerstwie Rozwoju.

s. 8

Suwerenność lekowa – rola, stan i rekomendacje

s. 34

Ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli ma dostępność leków, często ograniczana przez monopolizację produkcji, pandemie i zorganizowane grupy przestępcze. Dlatego należy jak najszybciej rozpocząć prace nad zapowiadanymi w strategicznych dokumentach rządu Zjednoczonej Prawicy rozwiązaniami wspomagającymi rozwój krajowego przemysłu farmaceutycznego – takie są wnioski z raportu Fundacji Republikańskiej.

Bezpieczeństwo lekowe Polski Większość substancji czynnych (API) wykorzystywanych w produkcji farmaceutycznej jest wytwarzana poza Unią Europejską. Pozbyto się producentów API i liczono, że będziemy żyć w fantastycznym świecie, w którym wszystko można kupić. A to nieprawda. Produkcja substancji czynnych prężnie rozwija się w Chinach i Indiach. Bezpieczeństwo lekowe Polski jest iluzoryczne, co pokazał kryzys związany z koronawirusem – ostrzega Barbara Misiewicz-Jagielak, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego.

s. 52

60 Po co komu leki refundowane

Top 10

Polska musi konsekwentnie premiować wytwórców generyków rozmowa z Janem Staniłko

62 Czy COVID-19 zmieni R&D w branży farmaceutycznej?

Krystian Lurka

cover 12 Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na rynek farmaceutyczny?

Marcin Czech, Anna Różalska

18 Wydatki NFZ na leki w 2019 roku

Sabina Wierzganowska

29 Blefują przy programach lekowych

Artur Fałek

34 Suwerenność lekowa – rola, stan i rekomendacje

Krzysztof Góra, Karol Jagliński, Przemysław Barański

52 Bezpieczeństwo lekowe Polski

Barbara Misiewicz-Jagielak

54 Programy lekowe w autoimmunologii wymagają skoordynowanych zmian

Krzysztof Góra

Anna Kowalczuk

64 Pandemia udowodniła, że zdrowie to strategiczny element gospodarki

Marta Winiarska

68 Usiądźmy do wspólnego stołu

rozmowa z Grzegorzem Krzyżanowskim Monika Stelmach

72 Rynek ochrony zdrowia jest trudny – fakt, ale da się rozmowa ze Sławomirem Gadomskim Krystian Lurka zarządzanie 76 Dyrektorzy szpitali martwią się o przyszłość

Jarosław J. Fedorowski, Urszula Szybowicz

78 Naprawmy błędy przeszłości

Maciej Biardzki

Marcin Stajszczyk, Izabela Obarska Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

s. 78

s. 97

Kryzys komunikacji Właściwa komunikacja ryzyka znalazła się na drugim miejscu wśród dziewięciu filarów strategicznego przygotowania państw do walki z pandemią COVID-19 World Health Organisation. Tak wysokie miejsce komunikacji wynika z roli, jaką odgrywa ona w kształtowaniu postaw i właściwego zaangażowania społecznego wobec zagrożenia nową chorobą zakaźną. A te mają przełożenie na przebieg pandemii, jak również na jej bezpośrednie i pośrednie skutki, nie tylko w wymiarze zdrowotnym, lecz także gospodarczym i społecznym. 85 Dłużej czekać nie można

104 Pocovidowa rzeczywistość

Maciej Murkowski

Piotr Warczyński

89 Rządy zarządu

106 Izolacja? Na zdrowie!

Michał Ogrodowicz

Jerzy Dziekoński

90 W grupie siła

108 Kryzys komunikacji

Zbigniew Hupało

92 Nie wszystkich uratujemy

Marcin Pakulski

Jacek Misiołek

Maria Libura

112 Pacjenci nawet dwa miesiące czekają na wyniki trepanobiopsji

94 Niby-konkurencja

rozmowa z Mieczysławem Komarnickim Monika Stelmach

felietony

koronawirus

118 Opozycja konstruktywna

95 Pandemia COVID-19 – co dalej?

Szczepan Cofta, Tomasz Ozorowski

Krzysztof Bukiel

119 Pandemii już nie ma

97 Samotność dyrektora

120 Skądinąd poważni ludzie

Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta, Ewa Schabek, Daria Springer

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

s. 108

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

E-KONFERENCJE TERMEDII

ZACZYNAMY! POZNAJ NASZE NAJBLIŻSZE WYDARZENIA ONLINE I SKORZYSTAJ Z PROFESJONALNEJ EDUKACJI NA INTERAKTYWNEJ PLATFORMIE

WEJDŹ NA WWW.TERMEDIA.PL LUB ZESKANUJ KOD I ZOBACZ PROPOZYCJE E-KONFERENCJI TERAZ

www.termedia.pl/mz

WYBORCY PIS CIESZĄ SIĘ Z ŁAGODZENIA OBOSTRZEŃ

Fot. PAP/EPA.

Donald Trump: USA zakończyły współpracę z WHO

W ocenie 48 proc. osób badanych przez CBOS rządzący łagodzą obostrzenia i restrykcje w odpowiednim tempie, 31 proc. uważa, że znoszenie ograniczeń następuje zbyt szybko, 12 proc., że przebiega zbyt wolno, a 9 proc. nie ma zdania na ten temat. Najlepiej o decyzji rządu wypowiadają się wyborcy Prawa i Sprawiedliwości – 70 proc. z nich uważa je za odpowiednie do sytuacji. W pozostałych elektoratach sprawa budzi zdecydowanie więcej kontrowersji. Zdaniem 57 proc. wyborców Lewicy, 48 proc. Koalicji Obywatelskiej i 39 proc. Polskiego Stronnictwa Ludowego – Koalicji Polskiej ograniczenia znoszone są zbyt szybko. Sympatycy Konfederacji częściej natomiast twierdzą, że tempo łagodzenia obostrzeń jest zbyt wolne (34 proc.) niż zbyt szybkie (24 proc.). Badanie przeprowadzano od 22 maja do 4 czerwca 2020 r. na próbie 1308 osób (w tym: 61,6 proc. metodą CAPI, 24,4 proc. – CATI i 14 proc. – CAWI).

Prezydent Donald Trump poinformował, że Stany Zjednoczone zerwały stosunki ze Światową Organizacją Zdrowia. Stwierdził, że WHO nie poradziła sobie z pandemią wirusa SARS-CoV-2. – Światu należy się to, by Chiny odpowiedziały za wirusa. Musimy mieć przejrzystość. Dlaczego Chiny odcinają zakażonych ludzi z Wuhanu od wszystkich innych części Chin, a pozwoliły im swobodnie podróżować po całym świecie, w tym po Europie i USA? – spytał Trump podczas konferencji prasowej w Białym Domu 29 maja. Od początku pandemii sugerował, że WHO nie ostrzegła świata wystarczająco wcześnie. Zarzucał jej także, że jest skoncentrowana na Chinach i że nie wydała zalecenia, by Chiny zamknęły swoje granice. – Przegapili to. Mogli podjąć działania miesiące wcześniej – mówił. – Stany Zjednoczone zakończyły relacje z WHO i przekierują fundusze na inne potrzeby świata w zakresie zdrowia publicznego – zapowiedział.

– Zbyt wiele osób zmarło. Szwecja powinna zrobić więcej, by ograniczyć rozprzestrzenianie się koronawirusa na wczesnym etapie – stwierdził Anders Tegnell, lekarz specjalizujący się w chorobach zakaźnych i państwowy epidemiolog Szwecji odpowiedzialny za strategię kraju, który w przeciwieństwie do większości państw europejskich przyjął liberalny model walki z pandemią SARS-CoV-2. W Szwecji otwarte pozostały szkoły, restauracje i sklepy, mieszkańcom zalecano jedynie, by unikali kontaktów społecznych i pracowali w domu. W efekcie kraj ten ma najwyższą śmiertelność na świecie w przeliczeniu na milion mieszkańców. 3 czerwca Sveriges Radio wyemitowało rozmowę z Tegnellem, w której lekarz zgodził się z prowadzącym, że liczba ofiar w Szwecji jest zbyt wysoka. – Gdybym wiedział o COVID-19 tyle, ile wiem dzisiaj, to strategia kraju byłaby w pół drogi między tym, co uczyniła Szwecja, a tym, co zrobiła reszta świata. Dobrze byłoby wiedzieć dokładnie, co zamknąć, by lepiej powstrzymać rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2 – stwierdził epidemiolog. Dodał, że Szwecja powinna była podjąć więcej działań powstrzymujących rozprzestrzenianie się koronawirusa.

Fot. Infarma

Fot. PAP/EPA.

ANDERS TEGNELL PRZYZNAŁ, ŻE SZWEDZKI SPOSÓB NA KORONAWIRUSA BYŁ BŁĘDNY

6 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Fot. Termedia

na LinkedIn. Jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

W sondażu Kantar dla Faktów TVN i TVN24 respondentom zadano pytanie dotyczące kontrowersji związanych z zakupieniem przez rząd sprzętu medycznego, w tym maseczek ochronnych i respiratorów. Ankieterzy pytali, czy w związku z tymi informacjami minister zdrowia Łukasz Szumowski powinien zostać zdymisjonowany. Twierdząco odpowiedziało 42 proc. osób uczestniczących w badaniu. Za pozostaniem szefa resortu na stanowisku opowiedziało się 44 proc. ankietowanych, a 14 proc. nie potrafiło udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Sondaż telefoniczny został przeprowadzony przez Kantar 17–18 czerwca 2020 r. na ogólnopolskiej reprezentatywnej próbie tysiąca osób w wieku powyżej 18 lat.

Podczas walnego zgromadzenia Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych Infarma wybrano skład zarządu na kolejną kadencję. Nową prezes Infarmy została dyrektor generalna Takeda Pharma w Polsce Nienke Feenstra. PROFESOR ZAŁUSKA NOWYM REKTOREM UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE

4642 osoby obserwują profil „Menedżera Zdrowia”

CZY MINISTER SZUMOWSKI POWINIEN ZOSTAĆ ZDYMISJONOWANY?

NIENKE FEENSTRA NOWYM PREZESEM INFARMY

W tajnym i zdalnym głosowaniu elektorów prof. Wojciech Załuska zdobył 103 gło- sy i będzie rektorem w kadencji 2020–2024. Wygrał z prof. Dariuszem Matosiukiem, prorektorem ds. nauki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, którego kandydaturę poparło 68 głosujących.

13 435

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na Facebooku

czerwiec 5-6/2020

www.termedia.pl/mz

Naczelny Sąd Lekarski zawiesił lekarzowi prawo wykonywania zawodu na dwa lata z powodu wypowiedzi na temat szkodliwości szczepień ochronnych. – Czy mam się zgodzić na faszyzm i mordowanie ludzi, tylko przy użyciu strzykawek, a nie komór gazowych? – pytał Hubert Czerniak, internista antyszczepionkowiec z Opoczna. Hubert Czerniak nie będzie mógł przyjmować pacjentów, kierować ich na badania i wypisywać recept. Taką karę nałożył na niego Naczelny Sąd Lekarski za wypowiedzi przeciwko szczepieniom – tę informację podał TVN24 i zacytował dr. Jacka Miarkę, przewodniczącego Naczelnego Sądu Lekarskiego: – Jest to pierwszy przypadek, w którym zdecydowaliśmy się – ze względu na lata działalności i brak jakiegokolwiek umiaru w tym, co robi – na tak surowy wyrok. Do tej pory sądy lekarskie wobec lekarzy antyszczepionkowców orzekały jedynie upomnienia i nagany. – Nie możemy się pogodzić jako środowisko lekarskie z tym, że ktoś mówi rzeczy nieprawdziwe, jednocześnie podpierając się autorytetem lekarza – skomentował dr Miarka. Hubert Czerniak w Internecie zapowiedział, że wniesie kasację do Sądu Najwyższego.

razy otwarto news „Menedżera

1 645 927 Zdrowia”, w którym udostępniono link do interaktywnej mapy z danymi o rozprzestrzenianiu się wirusa SARS-CoV-2

Fot. Vogue\istockphoto.com

Położna na okładce brytyjskiego „Vogue’a” Na okładce lipcowego numeru brytyjskiego magazynu „Vogue” znalazły się bohaterki pandemii koronawirusa – położna Rachel Millar, maszynistka londyńskiego metra Narguis Horsford i sprzedawczyni z marketu Anisa Omar. W oświadczeniu opublikowanym na Instagramie redaktor naczelny brytyjskiego „Vogue’a” Edward Enninful wyjaśnił, że postanowił pokazać osoby, które nieprzerwanie pracowały w czasie pandemii, aby oddać hołd ich odwadze i poświęceniu w pomaganiu innym. Społeczeństwo zwróciło w końcu uwagę na ludzi, którzy zwykle nie rzucają się w oczy. Ich zaangażowanie poruszyło nas. Podczas epidemii COVID-19 okazało się, że polegamy na zwykłych ludziach i ich niezwykłej sile i życzliwości. Kobiety na okładkach reprezentują miliony ludzi w Wielkiej Brytanii, którzy w szczytowym momencie pandemii musieli pójść do pracy dla wspólnego dobra – stwierdził Enninful. Lipcowe wydanie miesięcznika jest w sprzedaży od 5 czerwca.

Fot. PAP/EPA.

PROFESOR KLENCKI, DYREKTOR CEM, ZŁOŻYŁ REZYGNACJĘ

Profesor Mariusz Klencki zrezygnował z funkcji dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych. Powód? Przez lata funkcjonowania CEM kolejni ministrowie (zdrowia) traktowali egzaminy dla lekarzy jako niezwykle ważny element kształcenia, walnie przyczyniający się do utrzymywania jego odpowiedniego poziomu. W ostatnim czasie wsparcia tego brakuje. [...] W tej sytuacji uznaję, że nie jestem w stanie dalej skutecznie realizować misji CEM – wyjaśnił prof. Klencki w liście wysłanym do konsultantów krajowych. Profesor Klencki stwierdził, że nie zgadza się z zapowiadanymi zmianami. Chodzi o zapis w procedowanej nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, by pytania na państwowy egzamin specjalizacyjny pochodziły z ogólnie dostępnej bazy pytań z lat poprzednich. W moim przekonaniu odbije się to negatywnie na systemie kształcenia lekarzy, a przede wszystkim przyspieszy proces postępującego spadku zaufania pacjentów do lekarzy – ostrzega prof. Klencki.

czerwiec 5-6/2020

Fot. Termedia

LEKARZ ANTYSZCZEPIONKOWIEC BEZ PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

PROFESOROWIE HAUS, LATOS-BIELEŃSKA I WALCZAK W ZESPOLE DO SPRAW CHORÓB RZADKICH

Powiększono zespół do spraw opracowania szczegółowych rozwiązań w obszarze chorób rzadkich. Nowi członkowie to prof. Olga Haus, kierownik Katedry Genetyki Klinicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, prof. Anna Latos-Bieleńska, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, oraz prof. Mieczysław Walczak, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Profesorowie Haus, Latos-Bieleńska i Walczak dołączyli do zespołu, którego przewodniczącą jest prof. Krystyna Chrzanowska z Instytutu „Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka”, krajowy koordynator projektu Orphanet, a sekretarzem Joanna Ilarska z Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia. Członkowie: prof. Jolanta Sykut-Cegielska, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej, prof. Anna Kostera-Pruszczyk z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dr hab. Maciej Niewada z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prof. Piotr Socha z Instytutu „Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka”, Stanisław Maćkowiak z Federacji Pacjentów Polskich, Mirosław Zieliński z Krajowego Forum na rzecz Terapii Chorób Rzadkich Orphan, dr Gabriela Sujkowska z Polskiego Towarzystwa Ekonomiki Zdrowia, przedstawiciel Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz przedstawiciel Narodowego Funduszu Zdrowia.

menedżer zdrowia 7

rozmowa

PAP/Rafał Guz

Rozmowa z Janem Staniłko, dyrektorem Departamentu Innowacji w Ministerstwie Rozwoju

Ć A W IO EM R P IE TN EN W EK S N O K I S POLSKA MU WYTWÓRCÓW GENERYKÓW 8 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

rozmowa

POLSKA MA TAKĄ SIŁĘ, JAKI MA BUDŻET REFUNDACYJNY, CZYLI OK. 15 MLD ZŁ ROCZNIE. TA KWOTA MOŻE PRZYCIĄGNĄĆ PRODUKCJĘ KILKUSET LEKÓW I ICH PREKURSORÓW DO KRAJU czynienia podczas szczytu pandemii COVID-19. Co ważne, problem ten dotyka jednak całej Europy. Dlaczego tak jest?

Jak pan ocenia bezpieczeństwo lekowe Polski? Niestety, nie możemy powiedzieć, że jesteśmy suwerenni lekowo. Przekonaliśmy się o tym już w 2019 r., kiedy dochodziły sygnały o tymczasowym wstrzymaniu obrotu niektórymi lekami. W tym roku z podobną sytuacją mieliśmy do czerwiec 5-6/2020

Zacznijmy od tego, że na poziomie europejskim jest duży problem z wyartykułowaniem, co jest sednem problemu. Komisja Europejska tradycyjnie unika dogłębnych diagnoz, które mogłyby prowadzić do wniosku, że to jej własna polityka jest przyczyną tej niesuwerenności. To z kolei rodzi życzeniowe lub postulatywne pomysły na rozwiązanie problemu. Ciągle niesłusznie miesza się kwestię bezpieczeństwa lekowego z tzw. dostępem do innowacji. To podstawowy błąd, który utrudnia zdefiniowanie istoty niezależności lekowej Europy. Podkreślę jednoznacznie – bezpieczeństwo lekowe i dostęp do innowacji to sprawy niezwiązane ze sobą, trzeba to oddzielić. Bezpieczeństwo lekowe jest w podstawowym wymiarze zapewniane poprzez zdolność do samodzielnego wytworzenia krytycznych leków po cenach umożliwiających masowe przepisywanie ich pacjentom. Nie jest i nie może być uwikłane w kwestie badań i rozwoju. W państwach Unii Europejskiej, z których pochodzą firmy innowacyjne, wrzuca się do jednego koszyka dostęp do innowacji i bezpieczeństwo lekowe, unikając za wszelką cenę wskazania, która z tych spraw jest nadrzędna. Długo wydawało się, że jakoś udaje się te cele pogodzić, ale w Europie doszliśmy do punktu, w którym to przemysł generyczny potrzebuje wsparcia, bo firmy innowacyjne

radzą sobie raczej nie najgorzej. Pieniądze przeznaczane na refundację leków są sumą zamkniętą – to oznacza, że im bardziej stawiamy na leki innowacyjne, tym większa jest presja cenowa na generyki. Po kilku dekadach takiej polityki, przy jednoczesnym zaostrzaniu przemysłowych norm środowiskowych, doszliśmy do sytuacji medicine leakage – najpierw wyjechała produkcja substancji czynnych – API, a później także leków. Tymczasem prawdziwa suwerenność lekowa polega na tym, że kraj ma pełną zdolność do zaspokojenia popytu własnymi środkami. Oznacza to, że nie zależy od kogokolwiek, od firmy lub państwa, od arbitralnej woli kogoś z zewnątrz. A podkreślę, że w relacjach handlowych – mimo że bywają opisane traktatami World Trade Organization – element arbitralności jest z roku na rok coraz bardziej dostrzegalny. Przykład – Chiny mają do WTO stosunek czysto pragmatyczny. Tu dotykamy kolejnego aspektu problemu związanego z handlem międzynarodowym – wprowadzania ceł eksportowych albo innych blokad, np. związanych z pandemią COVID-19, w krajach, gdzie wytwarzane są leki. Ostatnio zdarzyło się to w Chinach. Chińskie ograniczenia w handlu lekami pokazały dobitnie, jak bardzo branża farmaceutyczna jest uzależniona od ich dostaw leków. Skutkiem jest kłopot z dostępem do leków. Dyskusję o bezpieczeństwie lekowym kontynentu trzeba postawić z głowy na nogi i powiedzieć jasno, że buduje się je przez potencjał wytwórczy, a nie magazynowy. menedżer zdrowia 9

rozmowa

tuje się sektor, albo płaci wyższe ceny. W palecie środków mamy do wyboru te cztery możliwości. Która jest najlepsza? Jako kraj nie mamy swobody w wymogach regulacyjnych na poziomie europejskim, bo naruszylibyśmy jednolitość rynku. Jeśli chcemy stawiać bariery handlowe, również musielibyśmy prosić o pomoc Komisję Europejską, bo to jej wyłączna kompetencja. Pełną swobodę mamy w sferze kształtowania polityki refundacyjnej. Polska ma taką siłę, jaki ma budżet refundacyjny, czyli ok. 15 mld zł rocznie. Ta kwota może przyciągnąć produkcję kilkuset leków i ich prekursorów do kraju. Powiedział pan, że mamy możliwości. Czy Polska ma wystarczające pieniądze na refundację?

PAP/Rafał Guz

To jest kwestia ustalania priorytetów w refundacji. Co Polska może zrobić, aby zwiększyć potencjał wytwórczy?

DOSZLIŚMY DO PUNKTU, W KTÓRYM TO PRZEMYSŁ GENERYCZNY POTRZEBUJE WSPARCIA, BO FIRMY INNOWACYJNE RADZĄ SOBIE RACZEJ NIE NAJGORZEJ Jaki jest ten potencjał Polski, jak pan go ocenia? I jak się ma do tego Refundacyjny Tryb Rozwojowy – RTR? Nasz potencjał wytwórczy, a także w ogóle Unii Europejskiej, w zakresie produkcji leków chemicznych nie jest imponujący. Przemysł generyczny zmuszony jest kierować się logiką kosztów komparatywnych i zaczął zamawiać bardziej podstawowe, fundamentalne ogniwa łańcucha produkcji w Azji, gdzie wytwarzanie 10 menedżer zdrowia

leków jest tańsze. Dlaczego tańsze? Ano dlatego, że nie ma tam praktycznie żadnych regulacji środowiskowych, nie ma takich kosztów pracy i tak restrykcyjnych kontroli jak w Europie. W efekcie kraje azjatyckie mają najniższą pozycję kosztową, a dodatkowo dzięki dużemu popytowi – podobnie jak w dziedzinie elektroniki konsumenckiej – stały się championami w produkcji. „Przyciągnięcie” potencjału wytwórczego z powrotem do Europy oznaczałoby siłą rzeczy, że trzeba za to zapłacić, nie ma innej możliwości. Trzeba doprowadzić do sytuacji, w której inwestowanie w produkcję API jest w Europie opłacalne. Jak sprawić, aby to było opłacalne? Albo stawia się barierę handlową, albo wymóg regulacyjny, albo do-

Wracamy do RTR. Polska musi konsekwentnie wspierać i premiować w polityce podatkowej i polityce refundacyjnej wytwórców generyków, którzy rozwijają i produkują leki w Polsce. Oczywiście najlepiej robić to w skali europejskiej, dlatego Polska przedstawi niedługo na forum Unii analogiczne stanowisko dotyczące takiego ukształtowania zasad zabezpieczenia lekowego Europy. Na jakim etapie są prace nad RTR? Trwają prace na poziomie resortów. Mamy o czym rozmawiać. Kiedy zostanie oddany do konsultacji międzyresortowych? Ważne, aby był to projekt cechujący się integralnością. Dzięki temu nie będzie ciągle modyfikowany w trakcie prac parlamentarnych. czerwiec 5-6/2020

rozmowa

DYSKUSJĘ O BEZPIECZEŃSTWIE LEKOWYM KONTYNENTU TRZEBA POSTAWIĆ Z GŁOWY NA NOGI I POWIEDZIEĆ JASNO, ŻE BUDUJE SIĘ JE PRZEZ POTENCJAŁ

W 2015 r. założenia programowe RTR opracował wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda. W 2018 r. prof. Marcin Czech, ówczesny wiceminister zdrowia, ogłosił, że RTR zmieni nazwę na Innowacyjny Tryb Rozwojowy, by podkreślić innowacyjność, a zmniejszyć nacisk na refundację. Opracowano rekomendacje jego wdrożenia. Firma uznana za partnera polskiej gospodarki miała być premiowana za inwestycje w Polsce albo w formie grantu na nowe przedsięwzięcie, albo tzw. efektorów w refundacji leków. Czy powstający RTR będzie się opierał na koncepcjach wiceministrów Łandy i Czecha, czy będzie to autorski projekt dyrektora Staniłko?

Czy RTR będzie silnie oddziaływał na rynek?

Proszę do tego tak nie podchodzić. Rozwiązanie będzie zapewne wypadkową podejścia uszczelniającego wydatki refundacyjne na wielu polach oraz podejścia premiującego to, co dotychczasowa ustawa zaleca premiować, a z czym w praktyce jest problem, czyli innowacje i inwestycje. Proponowane bodźce będą obejmowały zarówno mechanizmy finansowe, zbliżone zapewne do rozwiązania wypracowanego przez nas w 2016 r., jak i równie istotne mechanizmy administracyjne, takie jak długość obowiązywania decyzji czy swoista automatyzacja ich kontynuacji.

Główne kryteria to aktywności gos podarcze przyczyniające się do zdolności wytworzenia leku w kraju, inwestycje w badania i rozwój oraz inwestycje w aktywa produkcyjne API lub leków na receptę. Środki będą pochodziły z NFZ i budżetu państwa. Zgodnie z RTR będą dzielone wszystkie pieniądze na refundację.

czerwiec 5-6/2020

Na skalę naszych możliwości. Załóżmy, że z puli refundacyjnej wygospodarujemy jutro netto 200– 300 mln zł – to nie jest dużo. Ale patrząc z perspektywy 10 lat, uzbiera się 2–3 mld zł. Jeśli zrozumiemy, że za te pieniądze moglibyśmy zbudować kilka fabryk API, przywrócić produkcję wielu ważnych generyków chemicznych albo „spolonizować” kilka kluczowych leków biopodobnych, to Polska będzie w zupełnie innej sytuacji. A jeśli tych pieniędzy będzie odpowiednio więcej, to i nasze bezpieczeństwo lekowe będzie większe. Jakie kryteria będą najważniejsze w RTR? Jakie będzie źródło jego finansowania?

W jaki sposób będzie mierzona efektywność RTR? Jeśli pyta pan o wydajność, to zapewnia ją konkurencja ustalająca poziom limitu. Jeśli natomiast pyta pan o skuteczność, to będzie

PAP/Marcin Obara

WYTWÓRCZY, A NIE MAGAZYNOWY mierzona wzrostem liczby rozwiązań terapeutycznych dostarczanych przez polskie firmy. Pośrednio można też analizować bilans handlowy. Jaka będzie rola Komisji Ekonomicznej Ministerstwa Zdrowia podczas negocjacji? Taka jak dziś, to się nie zmieni. Kiedy można się spodziewać wprowadzenia RTR? Mam nadzieję, że w Sejmie prace nad RTR nie zwolnią, choć spodziewam się oporu ze strony firm, które nie mają w Polsce nic poza oddziałem sprzedażowym. Czy jest szansa na pogodzenie innowatorów i producentów generyków? Odpowiem w ten sposób: linie podziału będą przebiegać nie między Związkiem Infarma a Producentami Leków, ale raczej wewnątrz tych organizacji. Jeśli miałby pan wybierać między wsparciem innowatorów a wsparciem wytwórców generyków, to wybrałby pan… Generyki. Zawsze wybiorę bezpieczeństwo płynące z niezależności. Ono jest fundamentem wolności. Co by pan powiedział tym wszystkim, którzy narzekają, że sprawy związane z RTR trwają za długo? Że podzielam ich zniecierpliwienie. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 11

cover

Fot. istockphoto.com

Polityka lekowa w czasach pandemii

A Ł Ę N Y Ł P W 19 ID V O C IA M E D JAK PAN NA RYNEK FARMACEUTYCZNY? W wyniku epidemii COVID-19 zmniejszono zużycie leków w programach terapeutycznych i zamrożono na cztery miesiące listy refundacyjne. Z pewnością nowe decyzje refundacyjne nie nadrobią niemal półrocznego wstrzymania, choćby z przyczyn czysto organizacyjnych. Prawdopodobnie pojawią się postanowienia poszerzające stosowanie biosymilarów. Wszystko jednak wskazuje na to, że wydatki na refundację leków w 2020 r. nie wzrosną – rynek farmaceutyczny w czasie COVID-19 analizują Marcin Czech i Anna Różalska. Od początku – „Polityka lekowa” jest oficjalnym stanowiskiem rządu, formalnym zapisem aspiracji, celów, decyzji i zobowiązań w zakresie gospodarki lekami. Jako strategiczny dokument państwa powstała na podstawie założeń Światowej Organizacji Zdrowia i określa priorytety rządu w zakresie gospodarowania lekami. Dotyczy sektora publicznego i prywatnego oraz angażuje głównych uczestników rynku farmaceutycznego. Jako integralna część polityki zdrowotnej ma również wymiar gospodarczy z uwagi na ścisłą współpracę z przemysłem farmaceutycznym i obsza12 menedżer zdrowia

rem dystrybucji. Za cel medyczny stawia sobie poprawę długości oraz jakości życia polskich obywateli. Ten przeszło stustronicowy dokument wyraża i nadaje priorytety w zakresie średnio- i długoterminowych celów stawianych przez rząd uczestnikom rynku oraz określa główne strategie ich osiągnięcia. Dokument, przyjęty przez Radę Ministrów pod koniec 2018 r. i obowiązujący do 2022 r., opiera swoją strategię na zwiększeniu nakładów finansowych na ochronę zdrowia, które mają się przyczynić do zapewnienia pacjentom skutecznej, bezpiecznej i racjonalnej farmakoterapii. Jest jednym czerwiec 5-6/2020

cover

z fundamentów efektywnego systemu ochrony zdrowia. Decyzja o zwiększeniu nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB do 2024 r. może zaowocować łączną kwotą finansowania ochrony zdrowia na poziomie 830 mld zł w latach 2018–2024. Opracowanie skupia się na głównych elementach tworzących ekosystem farmakoterapii, które mają wpływ na to, jak leczeni są pacjenci w Polsce. Formułuje ramowe cele strategiczne, obejmujące następujące dziedziny: • dostępność rynkowa – dostęp do skutecznych i bezpiecznych leków, które zaspokajają potrzeby zdrowotne społeczeństwa i przyczyniają się do poprawy jakości życia; • dostępność refundacyjna – stała poprawa stanu zdrowia populacji dzięki optymalizacji wydatków publicznych, zapewniających możliwie najszerszy dostęp do skutecznych, bezpiecznych i efektywnych kosztowo terapii; • profilaktyka pierwotna – dążenie do zmniejszenia zapadalności na choroby zakaźne poprzez skuteczne działania profilaktyczne; • przemysł farmaceutyczny – rozwój potencjału polskiego przemysłu farmaceutycznego. Polityka lekowa państwa powinna wspierać odbudowę istotnej roli polskiego przemysłu farmaceutycznego jako filara gospodarki narodowej. Część dotycząca przemysłu farmaceutycznego porusza takie kwestie, jak: – poprawa innowacyjności przemysłu farmaceutycznego w Polsce, – poprawa niekorzystnego bilansu handlu lekami ze światem, – zwiększenie bezpieczeństwa i stabilności dostaw; • lekarze, pielęgniarki i farmaceuci – uczestnictwo farmaceutów jako pełnoprawnych członków zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem; • systemy informacyjne – działania ukierunkowane na podniesienie sprawności systemu opieki zdrowotnej i osiągnięcie dodatkowych efektów zdrowotnych. Wzrost dostępności świadczeń zmierzający do możliwie najpełniejszego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów oraz systematyczne zwiększanie liczby leków kosztowo efektywnych finansowanych ze środków publicznych stają się filarem polityki lekowej efektywnej klinicznie i ekonomicznie. Polityka lekowa stanowi kompleksowe ramy, w których każdy filar odgrywa rolę w osiąganiu jednego lub więcej ogólnych celów polityki, która powinna równoważyć różne cele, tworząc kompletną i spójną całość. Główne filary polityki lekowej: • dostępność leków, • finansowanie, • system dystrybucji, • uregulowania prawne, • racjonalne stosowanie leków, czerwiec 5-6/2020

PODCZAS IZOLACJI LICZBA WYSTAWIANYCH RECEPT W POZ WZROSŁA O 35 PROC., WŚRÓD PEDIATRÓW O 16 PROC., NATOMIAST W AOS W PIERWSZYM KWARTALE 2020 R. ODNOTOWANO 4-PROCENTOWY SPADEK

W PORÓWNANIU Z 2019 R. • badania leków, • edukacja uczestników systemu, • monitorowanie i ocena polityki lekowej. Stałe poprawianie stanu zdrowia populacji dzięki optymalizacji wydatków publicznych zapewniających możliwie najszerszy dostęp do skutecznych, bezpiecznych i efektywnych kosztowo terapii oraz wzmacnianie i sukcesywny rozwój potencjału sektora farmaceutycznego w Polsce pozwolą na uzyskiwanie najlepszego efektu zdrowotnego poprzez racjonalizację leczenia farmakologicznego opartego na dowodach naukowych i wytycznych klinicznych, skuteczny nadzór oraz efektywną współpracę lekarzy i farmaceutów. Polityka lekowa zakłada równy dostęp do produktów leczniczych o udowodnionej skuteczności, jakości i bezpieczeństwie w zapobieganiu i leczeniu chorób w lecznictwie zamkniętym i otwartym oraz zmniejszenie zapadalności na choroby zakaźne poprzez skuteczne działania profilaktyczne. Zapewnienie bezpiecznych i skutecznych leków, dostępnych w odpowiednim miejscu i czasie, stanowi filar poprawy zdrowia pacjenta. Jednocześnie zgodnie z zasadą gospodarności leki refundowane ze środków publicznych powinny spełniać warunek efektywności kosztowej, a ich finansowanie mieścić się w ramach aktualnych możliwości budżetowych płatnika. Za rozpoznanie, postawienie diagnozy i ordynację właściwego sposobu leczenia odpowiedzialny jest lekarz. Już od jakiegoś czasu w ordynowaniu leków bierze udział personel średniego szczebla, czyli pielęgniarze i pielęgniarki, mający prawo do samodzielnego przepisywania wybranych leków i przedłużania recept zleconych przez lekarzy. Od właściwej ordynacji lekarskiej zależy skuteczność terapii, a pośrednio jej czas i całkowity koszt. Konsumpcja leków w Polsce, zwłaszcza suplementów diety i leków OTC (bez recepty), jest wysoka. Brak kontroli ze strony środowiska farmaceutycznego i brak świadomości pacjentów może prowadzić do polipragmazji wynikającej z przyjmowania przez chorego dużej liczby leków, zarówno przepisanych przez lekarza, jak i kupowanych samodzielnie. Interakcje pomiędzy submenedżer zdrowia 13

cover

PRAWDOPODOBNIE POJAWIĄ SIĘ DECYZJE POSZERZAJĄCE STOSOWANIE

BIOSYMILARÓW I GENERYKÓW, CO JEST KORZYSTNE DLA BUDŻETU PAŃSTWA stancjami oraz działania niepożądane mogą znacząco wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Kolejnym ważnym aspektem jest stosowanie się do zaleceń lekarskich, zwłaszcza w chorobach przewlekłych. Nadużycia w zakresie farmakoterapii mogą prowadzić do lekooporności, co jest szczególnie ważne w antybiotykoterapii i w przyszłości może skutkować brakiem skutecznego leczenia. Samoleczenie pacjentów oparte na lekach OTC lub suplementach diety niepotwierdzone badaniami naukowymi ma tendencję stale rosnącą. Wzrost wartościowy konsumpcji leków OTC w Polsce jest wyższy w porównaniu ze średnią roczną wartością sprzedaży produktów OTC i suplementów diety na świecie. Przemysł farmaceutyczny wpływa na rozwój innowacyjnej gospodarki w Polsce, co wynika z jego zadań w gospodarce bazującej na wiedzy i doświadczeniu w wytwarzaniu leków z wykorzystaniem biotechnologii i wysokiej intensywności prac badawczo-rozwojowych1. COVID-19 a zużycie leków Rynek farmaceutyczny w Polsce rozwija się od wielu lat, zapewniając pacjentom dostęp do terapii. Polska

w porównaniu z innymi krajami, takimi jak Szwecja, Wielka Brytania i USA, w dalszym ciągu wykazuje niższy poziom dostępu do innowacyjnych terapii, zwłaszcza w onkologii i chorobach rzadkich. Rynek można podzielić na kilka kategorii: rynek szpitalny, produkty na receptę refundowane i nierefundowane, produkty OTC, suplementy diety, produkty antyseptyczne i drobny sprzęt medyczny. W danej kategorii zawsze brane są pod uwagę różne czynniki zewnętrzne, takie jak sezon grypowy czy okres alergii, kiedy produktów farmaceutycznych związanych z leczeniem objawów wspomnianych dolegliwości sprzedaje się najwięcej. W 2020 r. w marcu sprzedaż produktów farmaceutycznych była rekordowo wysoka, natomiast w kwietniu i maju wystąpiła korekta, wynikająca m.in. z izolacji oraz konsumpcji poczynionych zapasów. Załamanie sprzedaży nastąpiło w kwietniu i w maju, natomiast w ujęciu narastającej sprzedaży od początku roku z uwzględnieniem ponadnormatywnej sprzedaży przed wprowadzeniem izolacji rynek wciąż wykazuje stabilny wzrost (ryc. 1). Przed okresem izolacji największa była sprzedaż produktów farmaceutycznych związanych z profilaktyką SARS-CoV-2 (środki do dezynfekcji, antymalaryczne, antywirusowe, antyastmatyczne, preparaty wspomagające leczenie przeziębienia i grypy). Z danych preskrypcyjnych IQVIA wynika, że w okresie izolacji wzrost przepisywalności recept na poziomie POZ osiągnął 35 proc., wśród pediatrów 16 proc., natomiast na poziomie AOS w pierwszym kwartale 2020 r. odnotowano 4-procentowy spadek w porównaniu z 2019 r. Trzeba wziąć pod uwagę możliwość przepisywania leków na kilka miesięcy (ryc. 2).

140 120

(%)

100 80 60 40 20

W01 W02 W03 W04 W05 W06 W07 W08 W09 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16 W17 W18 W19 W20 W21 W22

YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD YTD

Leki wydawane na receptę (Rx) Produkty dostępne bez recepty (CH) Produkty związane z COVID-19 (Rx i CH)

Rycina 1. Tygodniowa sprzedaż produktów farmaceutycznych YTD 04 2020 vs 04 YTD 2019 YTD – określenie czasu od początku roku do dziś. Podanie miesiąca obok YTD informuje, do jakiego okresu się odnosimy, czyli YTD 04 – od początku roku do kwietnia Źródło: IQVIA Pharmascope Dane Dzienne. Wpływ koronawirusa (COVID-19) na rynek farmaceutyczny w Polsce | tygodniowy newsletter

14 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

–1 10 –28

PPG YTD 2020 vs YTD 2022

–2

04 2020 vs 04 2019 35

03 2020 vs 03 2019

02 2020 vs 02 2019

–6 1

01 2020 vs 01 2019

(%)

interna

pediatria

Rycina 2. Dynamika preskrypcji na poziomie POZ w okresie od stycznia do kwietnia 2020 r. w porównaniu z 2019 r. Źródło: IQVIA Narodowe Dane Preskrypcyjne YTD 04 2019 vs YTD 04 2020

–3 –4 –6

–29 –23 –27 –1

infekcje

8 10

hematolodzy okuliści

13 –24

diabetolodzy

15 0

–17

psychiatrzy

anestezjolodzy

–24

–4

–15

endokrynolodzy

onkolodzy ginekolodzy

–10

nefrolodzy/choroby zakaźne

(%) 01 2020 vs 01 2019

02 2020 vs 02 2019

03 2020 vs 03 2019

04 2020 vs 04 2019

PPG YTD 2020 vs YTD 2022

Rycina 3. Dynamika preskrypcji na poziomie POZ w okresie od stycznia do kwietnia 2020 r. w porównaniu z 2019 r. Źródło: IQVIA Narodowe Dane Preskrypcyjne YTD 04 2019 vs YTD 04 2020

Powyższa analiza pokazuje wyraźny wpływ izolacji na dostęp do lekarzy specjalistów oraz zabezpieczenie terapii na poziomie lekarzy POZ (głównie poprzez e-porady i wykorzystanie e-recept). Ponadto największy wzrost preskrypcji wśród lekarzy specjalistów odnotowano wśród nefrologów, onkologów, ginekologów i psychiatrów, a najniższy wśród okulistów, hematologów oraz w leczeniu chorób zakaźnych (ryc. 3). Powyższe zestawienia obrazują zarządzanie procesem leczenia, brakiem dostępu do lekarzy specjalistów w czasie izolacji zarówno na poziomie POZ, jak i AOS. Sytuacja spowodowana pandemią oraz jej wpływ na ogólny stan zdrowia pacjentów miała odzwierciedlenie we wzroście preskrypcji leków przeciwpsychotycznych, przeciwlękowych, poprawiających nastrój. Należy się zastanowić, na ile preskrypcja leków psychiatrycznych jest związana z leczeniem objawów, a na ile z nadużyciem wynikającym z obawy Polaków przed utratą pracy, zwłaszcza że w dalszym ciągu recepty przepisywane przez lekarzy specjalistów nie są realizowane w 100 proc. Odsetek realizacji recept wynosi średnio od 68 proc. do 72 proc., co oznacza, że pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarskich lub nie realizują recept w pełni (ryc. 4). czerwiec 5-6/2020

W MARCU 2020 R. SPRZEDAŻ PRODUKTÓW FARMAC EUTYCZ

NYCH BYŁA REKORDOWO WYSOKA

Powyższe analizy prezentują wyraźny wpływ izolacji na dostęp do świadczeń, wzrost preskrypcji recept w wybranych jednostkach chorobowych, ale również poziom realizacji recept, który utrzymuje się bez względu na COVID-19. Zamrożenie list refundacyjnych na okres dłuższy niż pół roku będzie miało przełożenie na

76%

75% 70%

1.01.2020 1.02.2020 1.03.2020

72% 68%

1.04.2020 YTD 04 2020

Rycina 4. Procentowy udział realizacji recept w liczbie przepisanych Źródło: IQVIA Narodowe Dane Preskrypcyjne YTD 04 2019 vs YTD 04 2020 menedżer zdrowia 15

cover

PROGNOZA NA 2020 R.

NOŚĆ ZE WZGLĘDU NA DUŻĄ NIEPEW I POTENCJALNY POWRÓT PANDEMII JESIENIĄ

ZAKŁADA WZROST RYNKU FARMACEUTYCZNEG OD 3,3 PROC. DO 8,2 PROC.

dostęp pacjentów do szerokiej farmakoterapii, ale również na sytuację ekonomiczną firm farmaceutycznych, których działalność w dobie pandemii została ograniczona. Okres izolacji z pewnością stał się wielkim sprawdzianem zarówno dla pracowników biurowych, jak i terenowych firm farmaceutycznych. Brak kontaktu przedstawicieli firm ze środowiskiem lekarskim być może zweryfikuje pożądaną preskrypcję i tym samym konsumpcję leków na receptę oraz produktów OTC i suplementów diety. Według danych z IQVIA prognoza na 2020 r. ze względu na dużą niepewność i potencjalny powrót pandemii jesienią zakłada wzrost rynku farmaceutycznego od 3,3 proc. do 8,2 proc. Rynek szpitalny potencjalnie wzrośnie od 1 proc. do 5,6 proc., produkty na receptę refundowane wzrosną od 0 proc. do 3 proc., nierefundowane od 2,1 proc. do 5,6 proc., a kategoria leków OTC i suplementów diety, w tym środków antyseptycznych (CH) od 7,5 proc. do 14,5 proc. Powyższe wzrosty są prognozowane na podstawie danych sprzedażowych z kwietnia 2020 r.2. Co dalej? System ochrony zdrowia od strony finansowej po zamrożeniu gospodarki i aktywności społecznej będzie głównie zależeć od tego, jak szybko gospodarka wróci do normalnego funkcjonowania. Z jednej strony wszystkie działania związane z walką z pandemią kosztują – choćby tysiące przeprowadzanych testów (często powtarzanych), których cena jednostkowa, choć spada, nadal wynosi kilkaset złotych (taniej dla NFZ), czy środki ochrony osobistej i dostosowanie szpitali. Niewątpliwie wstrzymanie bądź ograniczenie działalności przez wielu przedsiębiorców spowoduje, że wpływy do NFZ ze składek ubezpieczenia zdrowotnego będą niższe. Z drugiej strony zamrożony jest w dużym stopniu system planowych przyjęć i zabiegów, ograniczony dostęp do diagnostyki, co może wpłynąć na zmniejszenie płatności ze strony NFZ. Jest zbyt wcześnie, by mówić o końcowym wpływie COVID-19 na polską gospodarkę, w tym PKB i finan sowanie ochrony zdrowia ze środków publicznych, ale musimy liczyć się z obniżeniem zakładanego PKB na 2020 r. Istotną rolę ma do odegrania sektor finansowy, 16 menedżer zdrowia

gdzie już nastąpiła korekta stóp procentowych. Rząd daje silny impuls do podaży pieniądza. Korekta planu finansowego NFZ na 2020 r. będzie uzależniona od wpływu epidemii na gospodarkę, choć ostatni dostępny w domenie publicznej plan finansowy, zgodnie z zapowiedziami prezesa, nie zakłada dużych zmian. Jeśli spełni się optymistyczny scenariusz, w którym gospodarka zacznie w miarę normalnie funkcjonować, to prawdopodobnie nastąpi wyrównanie i przynajmniej częściowa kompensacja czasu zamrożenia. W odniesieniu do planu finansowego NFZ mamy szerokie możliwości dokonywania kolejnych korekt. Rozwiązań jest wiele, można np. wstrzymać opłacenie nadwykonań, o ile takie będą miały miejsce. Okres izolacji wpłynął na zmniejszenie ryzyka wystąpienia infekcji, natomiast ograniczony dostęp do specjalistów zwiększy ryzyko nagłych zgonów i zmniejszy szansę na skuteczne leczenie pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi (istniejące dane już dziś są niepokojące) lub onkologicznymi. Niewątpliwie ograniczony dostęp do świadczeń realizowanych na poziomie AOS wpłynie na rozwój usług komercyjnych. W wyniku pandemii zmniejszono zużycie leków w niektórych programach lekowych z uwagi na brak możliwości kontynuacji hospitalizacji i zamrożono na cztery miesiące listy refundacyjne, co stanowi bufor bezpieczeństwa dla płatnika. Z pewnością nowe decyzje refundacyjne nie nadrobią niemal półrocznego wstrzymania, choćby z przyczyn czysto organizacyjnych. Prawdopodobnie pojawią się postanowienia poszerzające stosowanie biosymilarów i generyków, co jest korzystne dla budżetu państwa. Wszystko jednak wskazuje na to, że wydatki na refundację leków w tym roku nie wzrosną. Marcin Czech, Anna Różalska

Piśmiennictwo 1. European Commission, Commission staff working document, Pharmaceutical industry: a strategic sector for the European economy,10.04.2018 http://ec.europa.eu/docsroom/documents/7649/ attachments/1/translations/en/renditions/native&usg=afqjcneokcwdbbezdtexeffd-e5j4fcda&cad=rja Dostęp 05.06.2020 2. https://fakty.interia.pl/raporty/raport-koronawirus-chiny/aktualnosci/news-koronawirus-na-swiecie-sytuacja-w-poszczegolnychkrajach-sta,nId,4441349 Dostęp 05.06.2020 3. https://fakty.interia.pl/raporty/raport-koronawirus-chiny/polska/news-koronawirus-w-polsce-sobotni-komunikat-resortuzdrowia,nId,4526433 Dostęp 05.06.2020 4. Wpływ koronawirusa (COVID-19) na rynek farmaceutyczny w Polsce | tygodniowy newsletter. IQVIA Pharmascope Dane Dzienne 5. IQVIA Narodowe Dane Preskrypcyjne YTD 04 2019 v.s. YTD 04 2020 6. Polityka Lekowa Państwa 2018-22 Przypisy European Commission, Commission staff working document, Pharmaceutical industry: a strategic sector for the European economy, 10.04.2018 http://ec.europa.eu/docsroom/ documents/7649/attachments/1/translations/en/renditions/ native&usg=afqjcneok-cwdbbezdtexeffd-e5j4fcda&cad=rja 2 Impact of Coronavirus (COVID-19) for Pharma in Poland | weekly newsletter. IQVIA Pharmascope Daily Data 1

czerwiec 5-6/2020

NOWOŚĆ WYDAWNICTWA TERMEDIA

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com

Fot. istockphoto.com

cover

WYDATKI NFZ NA LEKI W 2019 ROKU Łączna kwota refundacji leków dostępnych w programach lekowych i w katalogu chemioterapii w 2019 r. wyniosła 4,51 mld zł, to jest o 12,3 proc. więcej niż w roku poprzednim. Sfinansowano terapie z wykorzystaniem 376 różnych brandów. Najwięcej wydano na refundację leku Herceptin (trastuzumabum), mimo że w porównaniu z poprzednim rokiem koszt ten zmniejszył się o 40 proc. na skutek objęcia refundacją tańszych odpowiedników. 18 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

Programy lekowe i chemioterapia, 2019 leki o najwyższym koszcie refundacji [mln zł]

www.getmedi.pl

Rycina 1. Leki dostępne w programach lekowych i w katalogu chemioterapii o najwyższym koszcie refundacji w 2019 r. 1. H erceptin (trastuzumabum) (Roche), kwota refundacji 205,9 mln zł (spadek o 39,7 proc.): • leczenie raka piersi (B.9), • leczenie zaawansowanego raka żołądka (B.58); 2. M abThera (rituximabum) (Roche), kwota refundacji 201,0 mln zł (spadek o 7,6 proc.): • leczenie chłoniaków złośliwych (B.12), • leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (B.33), • leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (B.75), • leczenie ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję (B.91), • w chemioterapii (załącznik C.51 zawierający 22 kody ICD-10); 3. Revlimid (lenalidomidum) (Celgene), kwota refundacji 198,8 mln zł (wzrost o 16,8 proc.): • leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego (B.54), • leczenie pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q (B.84); 4. O pdivo (nivolumabum) (Bristol-Myers Squibb + Pfizer), kwota refundacji 180,1 mln zł (wzrost o 124,6 proc.): • leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (B.6), • leczenie raka nerki (B.10),

czerwiec 5-6/2020

• leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi (B.52), • leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (B.59), • leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina (B.100); 5. Tecfidera (dimethylis fumaras) (Biogen), kwota refundacji 119,7 mln zł (wzrost o 47,2 proc.): • leczenie stwardnienia rozsianego (B.29); 6. K eytruda (pembrolizumabum) (Merck Sharp & Dohme), kwota refundacji 116,3 mln zł (wzrost o 119,3 proc.): • leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (B.6), • leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (B.59); 7. Perjeta (pertuzumabum) (Roche), kwota refundacji 112,4 mln zł (wzrost o 41,3 proc.): • leczenie raka piersi (B.9); 8. R emodulin (treprostynilum) (Ferrer): kwota refundacji 97,8 mln zł (wzrost o 27,2 proc.): • leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (B.31); 9. Avastin (bevacizumabum) (Roche), kwota refundacji 88,8 mln zł (wzrost o 4,3 proc.): • leczenie zaawansowanego raka jelita grubego (B.4), • leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika (B.50); 10. M aviret (glecaprevirum + pibrentasvirum) (Abbvie), kwota refundacji 86,3 mln zł (wzrost o 372,9 proc.): • leczenie przewlekłego WZW typu C terapią bezinterferonową (B.71). Sabina Wierzganowska

menedżer zdrowia 19

cover

Leki według kwoty uzyskanej refundacji Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

Herceptin (ROCHE)

205 876 624

MabThera (ROCHE)

B/C

201 002 669

Revlimid (CELGENE)

198 790 928

Opdivo (BRISTOL-MYERS SQUIBB + PFIZER)

180 111 961

Tecfidera (BIOGEN)

119 703 854

Keytruda (MERCK SHARP & DOHME)

116 302 586

Perjeta (ROCHE)

112 407 365

Remodulin (FERRER)

97 803 257

Avastin (ROCHE)

88 826 855

Maviret (ABBVIE)

86 340 679

Erbitux (MERCK)

71 909 232

Glivec (NOVARTIS)

71 672 898

Eylea (BAYER)

70 324 111

Sutent (PFIZER)

70 305 034

Soliris (ALEXION EUROPE)

67 024 380

Tafinlar (NOVARTIS)

64 874 639

Tasigna (NOVARTIS)

63 077 041

Zytiga (JANSSEN-CILAG)

62 560 076

Aranesp (AMGEN)

B/C

62 067 902

Betaferon (BAYER)

61 348 978

Spinraza (BIOGEN)

60 012 709

Cerezyme (GENZYME)

55 209 157

Gilenya (NOVARTIS)

54 657 703

Sprycel (BRISTOL-MYERS SQUIBB)

52 836 665

Epclusa (GILEAD SCIENCES)

52 210 576

Neulasta (AMGEN)

48 625 398

Jakavi (NOVARTIS)

47 556 448

Kanjinti (AMGEN)

47 481 674

Xtandi (ASTELLAS)

47 264 156

Vectibix (AMGEN)

47 208 302

Humira (ABBVIE)

44 380 235

RoActemra (ROCHE)

44 064 098

Privigen (CSL BEHRING)

42 541 846

Synagis (ABBVIE)

42 050 409

Lynparza (ASTRAZENECA)

41 473 995

Vidaza (CELGENE)

41 181 673

Imbruvica (JANSSEN-CILAG)

38 427 454

Votrient (NOVARTIS)

36 992 925

Zepatier (MERCK SHARP & DOHME)

35 656 908

Simponi (JANSSEN-CILAG)

35 439 980

20 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

Faslodex (ASTRAZENECA)

34 197 446

Avonex (BIOGEN)

32 652 291

Opsumit (JANSSEN-CILAG)

32 206 611

Myozyme (GENZYME)

31 432 756

Rebif (MERCK)

29 842 100

Somatuline (IPSEN)

28 811 062

Elaprase (SHIRE)

28 147 434

Lucentis (NOVARTIS)

28 057 497

Navelbine (PIERRE FABRE)

27 510 294

Tysabri (BIOGEN)

27 363 532

Cabometyx (IPSEN)

26 897 773

Xolair (NOVARTIS)

26 804 928

Tecentriq (ROCHE)

26 616 968

Lonquex (TEVA)

26 005 637

Gazyvaro (ROCHE)

25 274 662

Esbriet (ROCHE)

24 651 993

Tyverb (NOVARTIS)

24 153 214

Copaxone (TEVA)

22 001 012

Sandostatin (NOVARTIS)

21 871 405

Adcetris (TAKEDA)

20 960 936

Enbrel (PFIZER)

20 797 011

Adempas (BAYER)

20 718 974

Yervoy (BRISTOL-MYERS SQUIBB)

20 091 141

Genotropin (PFIZER)

19 740 386

Aubagio (SANOFI-AVENTIS)

18 934 343

Immunate (BAXALTA)

18 187 952

Tagrisso (ASTRAZENECA)

18 110 141

Imnovid (CELGENE)

18 041 035

Kiovig (BAXTER)

17 553 589

Harvoni (GILEAD SCIENCES)

16 508 923

Nexavar (BAYER)

16 364 971

Veletri (ACTELION)

15 829 200

Zelboraf (ROCHE)

15 556 007

Noxafil (MERCK SHARP & DOHME)

15 139 664

Myocet (TEVA)

15 097 747

Thromboreductin (AOP ORPHAN PHARMACEUTICALS)

14 029 817

Mekinist (NOVARTIS)

13 901 826

Cimzia (UCB)

13 524 607

HyQvia (BAXALTA INNOVATIONS)

13 396 450

Inlyta (PFIZER)

12 924 476

Remsima (CELLTRION)

12 698 219

Omnitrope (SANDOZ)

12 690 298

czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 21

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

Botox (ALLERGAN)

12 079 683

Erelzi (SANDOZ)

11 962 200

Cotellic (ROCHE)

11 926 201

Advate (TAKEDA)

11 786 962

Aldurazyme (GENZYME)

11 571 216

Ofev (BOEHRINGER INGELHEIM)

11 504 667

Stelara (JANSSEN-CILAG)

10 898 122

Tarceva (ROCHE)

10 767 935

Nucala (GLAXOSMITHKLINE)

10 511 750

Giotrif (BOEHRINGER INGELHEIM)

10 337 613

Hizentra (CSL BEHRING)

10 245 106

Cosentyx (NOVARTIS)

9 965 805

Caelyx (JANSSEN-CILAG)

9 521 096

Cuvitru (BAXALTA)

9 432 568

Abraxane (CELGENE)

8 544 792

Pegasys (ROCHE)

B/C

8 482 796

Zaltrap (SANOFI-AVENTIS)

8 417 238

100

Plegridy (BIOGEN)

8 284 601

101

Ig VENA (KEDRION)

8 169 778

102

Entyvio (TAKEDA)

7 996 640

103

Afinitor (NOVARTIS)

7 762 706

104

Remurel (ALVOGEN)

7 663 437

105

Yondelis (PHARMA MAR)

7 497 002

106

Pelgraz (ACCORD HEALTHCARE)

7 492 311

107

Ventavis (BAYER)

7 421 951

108

Levofolic (MEDAC)

7 384 672

109

Inflectra (PFIZER)

7 178 708

110

Darzalex (JANSSEN-CILAG)

6 679 423

111

Xalkori (PFIZER)

6 520 169

112

Revolade (NOVARTIS)

6 452 538

113

VPRIV (SHIRE)

6 108 703

114

Duodopa (ABBVIE)

5 925 328

115

Erivedge (ROCHE)

5 898 771

116

Gammanorm (OCTAPHARMA)

5 725 274

117

Xofigo (BAYER)

5 632 185

118

Lysodren (HRA PHARMA)

5 453 291

119

Holoxan (BAXTER)

5 443 812

120

Flixabi (SAMSUNG BIOEPIS)

5 367 837

121

Bortezomib Adamed (ADAMED)

5 355 154

122

Dysport (IPSEN)

5 336 759

123

Iressa (ASTRAZENECA)

5 220 902

124

Benepali (SAMSUNG BIOEPIS)

5 138 255

22 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

125

Capecitabine Accord (ACCORD HEALTHCARE)

5 070 187

126

Calcium folinate Sandoz (SANDOZ)

5 065 371

127

Naglazyme (BIOMARIN)

5 044 162

128

Bosulif (PFIZER)

4 664 049

129

Endoxan (BAXTER)

4 402 323

130

Votubia (NOVARTIS)

4 379 392

131

Octagam (OCTAPHARMA)

4 284 197

132

Mozobil (GENZYME)

4 102 859

133

Increlex (IPSEN)

4 094 027

134

Imraldi (SAMSUNG BIOEPIS)

3 962 639

135

Paclitaxel-Ebewe (EBEWE)

3 915 814

136

5-Fluorouracil-Ebewe (EBEWE)

3 877 953

137

Akynzeo (HELSINN BIREX)

3 771 435

138

Irinotecan Accord (ACCORD HEALTHCARE)

3 743 231

139

Signifor (NOVARTIS)

3 723 466

140

Paricalcitol Fresenius (FRESENIUS MEDICAL CARE)

3 686 006

141

Ibrance (PFIZER)

3 677 345

142

Cinacalcet Accord (ACCORD HEALTHCARE)

3 527 213

143

Lemtrada (SANOFI)

3 479 504

144

Mimpara (AMGEN)

3 462 138

145

Rixubis (BAXALTA INNOVATIONS)

3 440 201

146

Gemsol (EBEWE)

3 336 799

147

Erwinase (EUSA)

3 240 213

148

Oxaliplatinum Accord (ACCORD HEALTHCARE)

3 139 356

149

Temozolomide Accord (ACCORD HEALTHCARE)

3 131 528

150

Carboplatin Accord (ACCORD HEALTHCARE)

3 106 677

151

Immunine (BAXALTA)

3 104 205

152

Carboplatin-Ebewe (EBEWE)

3 088 536

153

Cinacalcet Bioton (BIOTON)

3 063 477

154

Cisplatin-Ebewe (EBEWE)

3 017 566

155

Taltz (ELI LILLY)

2 921 445

156

Sandoglobulin P (IMED POLAND)

2 916 176

157

Fluorouracil medac (MEDAC)

2 902 363

158

Bosentan Sandoz (SANDOZ)

2 871 205

159

Emend (MERCK SHARP & DOHME)

2 846 172

160

Lonsurf (SERVIER)

2 752 983

161

Paclitaxelum Accord (ACCORD HEALTHCARE)

2 709 539

162

Fludara Oral (GENZYME)

2 685 491

163

Targretin (EISAI)

2 668 461

164

Pixuvri (CTI LIFE SCIENCES)

2 662 528

165

Fasturtec (SANOFI-AVENTIS)

2 625 314

166

Venclyxto (ABBVIE)

2 449 812

czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 23

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

167

Vargatef (BOEHRINGER INGELHEIM)

2 350 935

168

Etoposid-Ebewe (EBEWE)

2 297 356

169

Revatio (PFIZER)

2 217 284

170

Doxorubicin-Ebewe (EBEWE)

2 208 605

171

Alexan (EBEWE)

2 169 738

172

Kisqali (NOVARTIS)

2 140 895

173

Orfadin (SWEDISH ORPHAN BIOVITRUM)

2 113 148

174

Herzuma (CELTRION)

2 070 571

175

Uromitexan (BAXTER)

2 060 487

1 875

176

Nibix (ADAMED)

2 042 958

177

Docetaxe-Ebewe (EBEWE)

1 985 628

178

Kyprolis (AMGEN)

1 965 779

179

Diphereline SR (IPSEN)

1 934 487

180

Anagrelide Vipharm (VIPHARM)

1 913 432

181

Accofil (ACCORD HEALTHCARE)

1 910 319

182

NeoRecormon (ROCHE)

1 903 917

183

Bendamustine Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 894 566

184

Campto (PFIZER)

1 894 096

185

Docetaxel Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 884 854

186

Bortezomib Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 865 514

187

Oncaspar (SERVIER)

1 832 732

188

Pemetrexed Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 761 314

189

Imatinib Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 727 869

190

Gemcitabinum Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 695 191

191

Hyrimoz (SANDOZ)

1 669 899

192

Bramitob (CHIESI)

1 626 554

193

Torisel (PFIZER)

1 583 647

194

Roferon-A (ROCHE)

B/C

1 577 504

195

Hepsera (GILEAD SCIENCES)

1 495 249

196

Bopaho (ZENTIVA)

1 481 762

197

Paclitaxel Kabi (FRESENIUS KABI)

1 450 378

198

Cisplatinum Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 429 070

199

Bendamustine Glenmark (GLENMARK)

1 420 106

200

Pemetrexed Sandoz (SANDOZ)

1 395 253

201

Ziextenzo (SANDOZ)

1 379 021

202

Bortezomib Glenmark (GLENMARK)

1 367 889

203

Xeomin (MERZ)

1 350 475

204

Kineret (SWEDISH ORPHAN BIOVITRUM)

1 349 798

205

Xeloda (ROCHE)

1 346 166

206

Capecitabine Glenmark (GLENMARK)

1 318 992

207

Alecensa (ROCHE)

1 296 113

208

Vincristine Teva (TEVA)

1 256 591

24 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

209

Rebetol (MERCK SHARP & DOHME)

1 154 363

210

Detimedac (MEDAC)

1 093 632

211

Carbomedac (MEDAC)

1 070 153

212

Topotecanum Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 059 860

213

Methotrexat-Ebewe (EBEWE)

1 059 040

214

Irinotecan Kabi (FRESENIUS KABI)

1 054 240

215

Viekirax (ABBVIE)

1 039 619

216

Zessly (SANDOZ)

1 037 651

217

Bleomedac (MEDAC)

1 029 597

218

Biodribin (INSTYTUT BIOTECHN. I ANTYBIOTYKÓW)

1 002 894

219

Zavedos (PFIZER)

983 669

220

Trisenox (TEVA)

965 653

221

Tenofovir disoproxil Teva (TEVA)

955 211

222

Oxaliplatin Kabi (FRESENIUS KABI)

949 724

223

Entekavir Adamed (ADAMED)

943 642

224

Dexamethasone phosphate SF (SUN-FARM)

931 907

225

Hycamtin (NOVARTIS)

924 244

226

Xgeva (AMGEN)

917 634

227

Ondansetron Accord (ACCORD HEALTHCARE)

892 855

228

Navirel (MEDAC)

867 808

229

Dacepton (EVER NEURO)

854 786

230

Osporil (EGIS)

839 727

231

Zeffix (GLAXOSMITHKLINE)

815 574

232

Topotecan medac (MEDAC)

807 090

233

Leucovorin Ca Teva (TEVA)

797 390

234

Neocitec (SANDOZ)

770 725

235

Pemetreksed Adamed (ADAMED)

770 585

236

Doxorubicinum Accord (ACCORD HEALTHCARE)

768 859

237

Atriance (NOVARTIS)

750 776

238

Zarzio (SANDOZ)

747 288

239

Evoltra (GENZYME)

734 345

240

Praluent (SANOFI-AVENTIS)

733 733

241

Fluorouracil Accord (ACCORD HEALTHCARE)

725 505

242

Epirubicin-Ebewe (EBEWE)

709 614

243

Tenofovir disoproxil Accord (ACCORD HEALTHCARE)

701 197

244

Ogivri (MYLAN)

671 983

245

Carboplatin Pfizer (PFIZER)

671 199

246

Grenalvon (ALVOGEN)

670 525

247

Nitisinone MDK (MENDELIKABS)

248

Blitzima (CELLTRION)

662 735

B/C

655 830

249

Entecavir Polpharma (POLPHARMA)

614 870

250

Lamivudine Mylan (MYLAN)

614 407

czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 25

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

251

Exjade (NOVARTIS)

599 294

252

Irinotecan Fresenius (FRESENIUS KABI)

577 878

253

Mavenclad (MERCK)

563 950

254

Vesanoid (CHEPLAPHARM)

543 665

255

Remidia (POLPHARMA)

525 870

256

Ocrevus (ROCHE)

525 163

257

Zomikos (VIPHARM)

521 081

258

Neupogen (AMGEN)

498 622

259

Telux (GLENMARK)

485 456

260

Stayveer (JANSSEN-CILAG)

469 843

261

Oncaspar (BAXALTA INNOVATIONS)

466 557

262

Tenofovir disoproxil Zentiva (ZENTIVA)

465 385

263

IntronA (MERCK SHARP & DOHME)

B/C

457 097

264

Tobramycin Via pharma (VIA PHARMA)

449 598

265

Meaxin (KRKA)

443 206

266

Fasenra (ASTRAZENECA)

430 095

267

Leukeran (GLAXOSMITHKLINE)

425 412

268

Blincyto (AMGEN)

412 954

269

Temodal (MERCK SHARP & DOHME)

411 246

270

Tepadina (ADIENNE)

387 821

271

Hydroxycarbamid Teva (TEVA)

385 663

272

Adriblastina (PFIZER)

378 370

273

Bortezomib Zentiva (ZENTIVA)

338 810

274

Tenofovir Polpharma (POLPHARMA)

329 437

275

Amgevita (AMGEN)

328 855

276

BeneFIX (PFIZER)

326 700

277

Hydroxyurea medac (MEDAC)

324 058

278

Ontruzant (SAMSUNG BIOEPIS)

323 161

279

Entecavir Teva (TEVA)

311 385

280

Alkeran (ASPEN)

301 381

281

Remicade (JANSSEN-CILAG)

300 067

282

Ecansya (KRKA)

295 078

283

Granpidam (ACCORD HEALTHCARE)

284 897

284

Everolimus Accord (ACCORD HEALTHCARE)

281 309

285

Zoledronic acid Accord (ACCORD HEALTHCARE)

280 114

286

Mitomycin C Kyowa (NORDIC PHARMA)

272 499

287

Pemetrexed Glenmark (GLENMARK)

271 385

288

Bendamustine Zentiva (ZENTIVA)

264 318

289

Anagrelide Accord (ACCORD HEALTHCARE)

252 735

290

Tenofovir disoproxil Mylan (MYLAN)

247 757

291

Sindaxel (ACTAVIS)

242 569

292

Cytosar (PFIZER)

229 923

26 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

293

Lanvis (ASPEN)

208 020

294

Baraclude (BRISTOL-MYERS SQUIBB)

206 952

295

Cystadane (RECORDATI)

191 596

296

Temozolomide Sun (SUN PHARMACEUTICALS)

183 487

297

Sildenafil Zentiva (ZENTIVA)

178 075

298

Atremia (TEVA)

174 339

299

Tevagrastim (TEVA)

161 365

300

Tobramycyna SUN (SUN PHARMACEUTICALS)

146 913

301

Imatinib Aurovitas (AUROVITAS)

145 012

302

Mitoxantron-Ebewe (EBEWE)

142 670

303

Ondansetron Kabi (FRESENIUS KABI)

141 067

304

Xeljanz (PFIZER)

137 383

305

Bicalutamide Accord (ACCORD HEALTHCARE)

136 871

306

Entecavir Glenmark (GLENMARK)

129 610

307

Entecavir Accord (ACCORD HEALTHCARE)

129 026

308

Pemetrexed Fresenius Kabi (FRESENIUS KABI)

125 408

309

Entecavir Mylan (MYLAN)

124 084

310

Tenofovir disoproxil Sandoz (SANDOZ)

118 904

311

Temozolomide Glenmark (GLENMARK)

117 219

312

Sovaldi (GILEAD SCIENCES)

114 990

313

Epirubicin Accord (ACCORD HEALTHCARE)

99 724

314

Binabic (ONCOGENERIKA)

98 156

315

Everolimus Stada (STADA)

97 190

316

Entecavir Zentiva (ZENTIVA)

95 830

317

Etopozyd Accord (ACCORD HEALTHCARE)

90 399

318

Bendamustine STADA (STADA)

90 128

319

Exviera (ABBVIE)

88 190

320

Entecavir Sandoz (SANDOZ)

87 584

321

Cinacalcet Mylan (MYLAN)

82 841

322

Atossa (EGIS)

71 724

323

Farmorubicin PFS (PFIZER)

324

Binocrit (SANDOZ)

71 611

B/C

71 510

325

Tamoxifen-EGIS (EGIS)

60 147

326

Setronon (TEVA)

59 487

327

Copegus (ROCHE)

58 061

328

Imatinib Teva (TEVA)

50 859

329

Voriconazol Polpharma (POLPHARMA)

50 335

330

Anagrelide Ranbaxy (RANBAXY)

49 393

331

Bicalutamide Polpharma (POLPHARMA)

48 068

332

Fabrazyme (GENZYME)

46 479

333

Levact (ASTELLAS)

45 425

334

Anagrelide Bioton (BIOTON)

44 590

czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 27

cover

Nazwa brandu (MAH)

Tryb refundacji

Liczba opakowań w refundacji

Kwota refundacji (zł)

W tym import równoległy

44 070

335

Flebogamma (GRIFOLS)

336

Zofran (NOVARTIS)

42 766

337

Bortezomib Actavis (ACTAVIS)

38 468

338

Pelmeg (CINFA BIOTECH)

37 439

339

Olumiant (ELI LILLY)

35 360

340

Anagrelide Zentiva (ZENTIVA)

32 350

341

Tenofovir disoproxil Stada (STADA)

31 681

342

Myleran (ASPEN)

30 457

343

Anagrelide Sandoz (SANDOZ)

29 017

344

Mitomycin Accord (ACCORD HEALTHCARE)

24 421

345

Cinacalcet Teva (TEVA)

23 698

346

Pemetrexed Alvogen (ALVOGEN)

21 442

347

Vinorelbine Accord (ACCORD HEALTHCARE)

20 132

348

Repatha (AMGEN)

19 440

349

Ictady (ACTAVIS)

18 713

350

Aprepitant Teva (TEVA)

18 313

351

Gefitinib Glenmark (GLENMARK)

18 150

352

Voriconazole Accord (ACCORD HEALTHCARE)

16 960

353

Mercaptopurinum VIS (VIS)

11 253

354

Trazimera (PFIZER)

10 658

355

Vinorelbine Alvogen (ALVOGEN)

9 659

356

Gefitinib Alvogen (ALVOGEN)

8 909

357

Entecavir Alvogen (ALVOGEN)

7 987

358

Lucrin Depot (ABBVIE)

B/C

7 529

359

Isoderm (SUN-FARM)

7 498

360

Voriconazole Sandoz (SANDOZ)

4 734

361

Gefitinib Accord (ACCORD HEALTHCARE)

3 948

362

Entecavir Synoptis (SYNOPTIS)

3 555

363

Aprepitant Sandoz (SANDOZ)

3 295

364

Sandimmun (NOVARTIS)

3 004

365

Voriconazole Mylan (MYLAN)

2 111

366

Voriconazol Adamed (ADAMED)

1 969

367

Fludarabine Accord (ACCORD HEALTHCARE)

1 491

368

Fludarabine Actavis (ACTAVIS)

1 325

369

Calciumfolinat-Ebewe (EBEWE)

276

370

Nivestim (PFIZER)

215

371

Zoledronic acid Claris (BAXTER)

177

372

Gemcit (FRESENIUS KABI)

172

373

Mitoxantron Accord (ACCORD HEALTHCARE)

108

374

Voriconazole Actavis (ACCORD HEALTHCARE)

375

Riximyo (SANDOZ)

B/C

376

Metotreksat Accord (ACCORD HEALTHCARE)

B – programy lekowe, C – chemioterapia, MAH – Marketing Authorisation Holder Źródło: Komunikat DGL NFZ z dnia 20 marca 2020 roku o wielkości kwoty refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz jednostkowych wyrobów medycznych wraz z podaniem kodu identyfikacyjnego EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, od stycznia do grudnia 2019 r.

28 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

BLEFUJĄ PRZY PROGRAMACH LEKOWYCH Często docierają do mnie informacje o ograniczaniu dostępu do świadczeń w programach lekowych. Pacjenci słyszą najczęściej, że „wyczerpał się kontrakt”, „dyrekcja tak zdecydowała” albo „brakuje leku w aptece”. Żaden z tych argumentów nie może być powodem ograniczania dostępu do świadczeń gwarantowanych. Zastanówmy się zatem, co może być tego faktyczną przyczyną. Problem niewystarczającej wysokości kontraktów na programy lekowe ma swoją pierwotną przyczynę w sposobie określania całkowitego budżetu na refundację, sposobie budowania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz niektórych regulacjach zawartych w zarządzeniach prezesa NFZ. Jako współautor projektu ustawy refundacyjnej zwracam uwagę, że w przedłożeniu rządowym wysokość całkowitego budżetu na refundację (CBR) określona została jako 17 proc. kwoty przeznaczonej na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, a w trakcie prac sejmowych zapis ten został zmieniony na „nie czerwiec 5-6/2020

więcej niż 17 proc.”. W efekcie stała się ona wartością nieoznaczoną. Mało tego. W ustawie nie ma mechanizmu, który by wskazywał, w jaki sposób ma być wyznaczony CBR. Kto zatem decyduje o jego wielkości? Odpowiedzi należy szukać w procesie powstawania planu finansowego NFZ na następny rok opisanym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Intencje i rzeczywistość Zgodnie z art. 121 ust. 1 tej ustawy prezes NFZ opracowuje projekt planu finansowego i w terminie do menedżer zdrowia 29

Fot. istockphoto.com

cover

Tabela 1. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej, całkowity budżet na refundację, przychody i koszty NFZ w latach 2019–2020 Wyszczególnienie

Plan finansowy na rok 2019 ostateczny (tys. zł)

Plan finansowy na rok 2020 (tys. zł)

koszty świadczeń opieki zdrowotnej (B2.1 + … + B2.21)

91 136 250

91 495 197

Poz.

całkowity budżet na refundację (B2.3.1.1 + B2.3.2.1 + B2.14 + B2.16.1)

13 513 855

12 941 490

przychody ogółem

93 155 204

97 152 751

koszty ogółem

95 391 036

97 152 751

Źródło: Opracowanie własne KRPJ na podstawie planów finansowych opublikowanych przez NFZ

1 lipca roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan, przedstawia go do zaopiniowania Radzie NFZ, komisji właściwej do spraw finansów publicznych oraz komisji właściwej do spraw zdrowia Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej. Opinie powinny być wydane w terminie 14 dni, a niewydanie opinii jest równoznaczne z wydaniem opinii pozytywnej. Po ich rozpatrzeniu prezes NFZ sporządza plan finansowy i przekazuje go wraz z ww. opiniami ministrowi zdrowia, który w porozumieniu z ministrem finansów zatwierdza plan w terminie do 31 lipca roku poprzedzającego rok, którego on dotyczy. Jeżeli zatem ministrowie nie okażą szczególnego zainteresowania wysokością CBR i nie zaangażują się w tę kwestię, to zostanie ona ustalona przez prezesa NFZ. Z całą odpowiedzialnością stwierdzam, że nie takie były intencje przedłożenia rządowego. Funkcjonujące rozwiązanie faktycznie pozbawia ministra zdrowia decyzyjności w tym zakresie i w znacznym stopniu utrudnia podejmowanie decyzji refundacyjnych. Proszę zwrócić uwagę, że jednym z kryteriów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji refundacyjnej, o których mowa w art. 12 ustawy o świadczeniach, jest wpływ na wydatki podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych i świadczeniobiorców. W połączeniu z zasadą racjonalnego gospodarowania środkami publicznymi oznacza to wprost, że w sytuacji braku pieniędzy (bądź niepewności co do ich wysokości) minister nie powinien obejmować refundacją kolejnych leków. Zgodnie z art. 3 ustawy o refundacji wzrost całkowitego budżetu na refundację (różnicę pomiędzy CBR w roku rozliczeniowym i w roku poprzedzającym) przeznacza się na: • finansowanie: – l eków dotychczas nieobjętych refundacją (dotyczy to refundacji aptecznej, w programach lekowych, chemioterapii), – przewidywanego, wzrostu refundacji w wybranych grupach limitowych wynikającego ze zmian w charakterystyce produktu leczniczego lub ze zmian praktyki klinicznej; • refundację leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę. 30 menedżer zdrowia

Zgodnie z dyspozycją art. 3 ust. 4 minister zdrowia powinien określić w drodze rozporządzenia podział kwoty wzrostu CBR, uwzględniając realizację refundacji, a także liczbę i rodzaj złożonych wniosków o refundację. Problem w tym, że minister nie zawsze ma co dzielić, a na pewno nie może zaplanować z wyprzedzeniem podziału środków. Faktycznie nie wie, jaki sumaryczny skutek finansowy mogą mieć podejmowane decyzje o refundacji nowych leków. Staje się to widoczne, gdy porównamy wysokość CBR w roku poprzedzającym (która przyrasta w ciągu roku, osiągając wartość widoczną w planie ostatecznym) i planowaną wysokość CBR w roku następnym. Łatwo zauważyć, że kwota planowana jest niższa! Konsekwencje Konsekwencji takiego stanu rzeczy jest kilka. Minister zdrowia nie wie, jaka jest „przestrzeń decyzyjna” przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych i tym samym nie jest w stanie wydać z wyprzedzeniem rozporządzenia o sposobie podziału kwoty wzrostu CBR. Ponieważ suma wysokości zobowiązań NFZ nie może przekraczać środków w planie finansowym, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ nie mogą zawrzeć ze świadczeniodawcami umów w wysokości odpowiadającej rzeczywistej realizacji programu w ciągu roku. Umowy a priori mają zaniżoną wartość – stąd określenie „wyczerpał się kontrakt”. Warto zaznaczyć, że refundacja dla pacjentów nie ma limitu – każdy pacjent, który spełnia warunki refundacji, musi otrzymać lek. Mechanizmy zabezpieczające finanse płatnika są opisane w ustawie refundacyjnej. Fundusz w ciągu roku albo nie posiada środków finansowych na zakontraktowanie nowych programów, albo ma je w niewystarczającej wysokości. Efektem są kuriozalne umowy, opiewające na… 8 zł, 12 zł a nawet 1 zł, zazwyczaj nieprzekraczające wartości jednorazowej dawki leku w programie. Kiedy w Kancelarii Rafał Piotr Janiszewski omawiałem takie przypadki z moimi współpracownikami – znakomitymi prawnikami, oceniali oni, iż umowy takie mają charakter umów pozornych oraz są niekorzystne dla świadczeniodawców, którzy mają obowiązek leczenia pacjentów. W ciągu roku NFZ zwiększa wartość planu finansowego w programach lekowych. Ostatecznie – do czerwiec 5-6/2020

cover

realnego wykonania. Powoduje to jednak, że konsekwencje dysfunkcjonalnego planu finansowego NFZ przenoszone są na świadczeniodawców, którzy na zwrot pieniędzy wydanych na leki i leczenie muszą czekać nawet kilka miesięcy. Tego rodzaju praktyk wobec kontrahentów, będących w większości w trudnej sytuacji finansowej, dopuszcza się największy płatnik w sektorze publicznym. To ciekawa obserwacja. Zwłaszcza

wobec faktu, że rząd dąży do ograniczenia terminów płatności do maksymalnie 60 dni. Proszę zwrócić uwagę, że dopiero przeniesienie pieniędzy z rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych i rezerwy, o której mowa w ustawie o refundacji (wzrost CBR), powoduje zwiększenie środków na leki w planie finansowym NFZ. Warto nadmienić, że nie dzieje się to

Tabela 2. Całkowity budżet na refundację w planie finansowym na rok 2020 (w tys. zł) Różnica (5–4) (tys. zł)

Różnica między rokiem 2020 a 2019 (6–3) (tys. zł)

Dynamika (6/3) (proc.)

91 525 226

91 767 818

30 029

631 568

100,69

4 034 435

4 714 212

679 777

275 431

106,21

3 981 987

3 622 670

4 254 437

631 767

272 450

106,84

1 549 093

1 456 310

1 615 462

159 152

66 369

104,28

712 574

683 935

755 768

71 833

43 194

106,06

8 775 395

311 160

–43 899

99,50

8 733 706

310 760

–45 916

99,48

25 746

7 354

139,98

15 943

400

–5 337

74,92

714 748

203 834

–510 914

203 834

170 650

–170 650

5 429 389

–5 429 389

koszty świadczeń opieki zdrowotnej z lat ubiegłych

437 923

112 734

428 771

316 037

–9 152

97,91

koszty finansowania leku, ŚSSPŻ oraz wyrobu medycznego w części finansowanej z budżetu państwa zgodnie z art. 43a ust. 3 ustawy

733 400

836 000

102 600

113,99

całkowity budżet na refundację (B2.3.1.1 + B2.3.2.1 + B2.14 + B2.16.1)

13 513 855

12 941 490

13 785 600

844 110

271 745

102,01

Poz.

Plan Plan Plan finansowy początkowy po zmianie na rok (tys. zł) (10 lutego) 2020 (tys. zł) (tys. zł)

Wyszczególnienie

Plan finansowy na rok 2019 ostateczny (tys. zł)

koszty świadczeń opieki zdrowotnej (B2.1 + … + B2.21)

91 136 250

91 495 197

B2.3.1

programy lekowe, w tym:

4 438 781

B2.3.1.1

leki, ŚSSPŻ objęte programami lekowymi

B2.3.2

chemioterapia, w tym:

B2.3.2.1

leki stosowane w chemioterapii

B2.14

refundacja, z tego:

8 819 294

8 464 235

8 775 395

B2.14.1

refundacja leków, ŚSSPŻ oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę

8 779 622

8 422 946

8 733 706

B2.14.2

refundacja leków sprowadzanych w drodze importu docelowego

18 392

25 746

B2.14.3

refundacja ŚSSPŻ sprowadzanych w drodze importu docelowego

21 280

15 543

B2.16

rezerwa na pokrycie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz refundacji leków, w tym:

B2.16.1

rezerwa, o której mowa w art. 118 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy (wzrost CBR)

B2.17

rezerwa na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych

B2.18

ŚSSPŻ – środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego Źródło: Opracowanie własne KRPJ na podstawie planów finansowych opublikowanych przez NFZ (kolorem zielonym oznaczono wzrost wartości, a czerwonym spadek wartości pomiędzy kolejnymi wersjami planu finansowego). czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 31

cover

16 000 000 15 000 000 14 000 000 13 000 000 12 000 000 11 000 000 10 000 000

ost.

2020

2019 ost.

2020

2018 ost.

2019

2017 ost.

2018

2017

2016

2015

2016

2015

2014

2013 ost.

2014

2013

800 000

2012

900 000

luty

Całkowity budżet na refundację (B2.3.1.1 + B2.3.2.1 + B2.14 + B2.16.1) 17 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

Rycina 1. Całkowity budżet na refundację w latach 2012–2020 (w tys. zł) Źródło: Opracowanie własne KRPJ na podstawie planów finansowych opublikowanych przez NFZ

„HAZARD MORALNY”, NA KTÓRY NFZ SKAZUJE DYREKTORÓW SZPITALI, POPYCHA ICH DO OGRANICZANIA DOSTĘPNOŚCI ŚWIADCZEŃ Tabela 3. Różnica między 17 proc. kosztów świadczeń a CBR w planach finansowych (* oznacza ostateczną wersję planu finansowego) Plan finansowy

2012* 2013 2013* 2014 2014* 2015 2015* 2016 2016* 2017 2017* 2018 2018* 2019 2019* 2020 luty 2020

Całkowity budżet na refundację (tys. zł) 1 10 901 083 10 674 588 10 901 083 10 901 083 10 901 083 10 636 028 11 280 853 10 845 486 11 728 729 11 141 844 12 300 800 12 169 361 12 772 506 12 221 251 13 513 855 12 941 490 13 785 600

17 proc. kosztów Różnica świadczeń opieki (2 – 1) zdrowotnej (tys. zł) (tys. zł) 2 3 10 566 120 –334 963 10 705 699 31 111 10 749 242 –151 841 10 775 892 –125 191 10 967 923 66 840 11 060 504 424 476 11 641 769 360 916 11 815 657 970 171 12 191 405 462 676 12 530 188 1 388 344 13 202 109 901 309 12 772 506 603 145 13 916 886 1 144 380 14 221 747 2 000 496 15 493 163 1 979 308 15 554 183 2 612 693 15 600 529 1 814 929

Źródło: Opracowanie własne KRPJ na podstawie planów finansowych opublikowanych przez NFZ

32 menedżer zdrowia

zarządzeniem prezesa NFZ w sprawie planu finansowego. Po prostu, po zatwierdzonym planie NFZ pojawia się plan „początkowy”, który jest modyfikowany kolejnymi zmianami i zarządzeniami prezesa (tab. 2). Proszę zwrócić uwagę, że plan finansowy NFZ w ostatnich latach wzrastał systematycznie, wykazując stały trend wzrostowy w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Również CBR wzrastał, ale przebieg krzywej wzrostowej był bardziej burzliwy ze względu na sposób planowania i coraz bardziej oddalała się ona od krzywej wyznaczającej 17 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (ryc. 1). Stabilność finansowania Po latach, w których wysokość CBR wynikała z ustawy refundacyjnej, różnica pomiędzy CBR określanym przez prezesa NFZ a 17 proc. kwoty na świadczenia opieki zdrowotnej systematycznie się zwiększała. W efekcie aktualnie wyznaczony CBR jest niższy o 1 814 929 000 zł niż mógłby być, gdyby jego wysokość była na stałe powiązana ze środkami na świadczenia. Powyższe ograniczenie w funkcjonowaniu systemu zostało opisane w dokumencie rządowym „Polityka Lekowa Państwa 2018–2022”, przyjętym przez Radę Ministrów 18 września 2018 r. W dziale 4. poświęconym dostępności refundacyjnej w punkcie 4.3 „Cele” wskazano na potrzebę zapewnienia stabilnego poziomu finansowania leków refundowanych, a w punkcie 4.4 „Narzędzia” zadeklarowano, że nastąpi to przez: …określenie faktycznego budżetu na refundację na poziomie 16,5 proc. – 17,0 proc. wydatków na finansowanie ochrony zdrowia przy uwzględnieniu wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia na refundację leków w aptece, programach lekowych oraz chemioterapii, a także wydatków ministra zdrowia na leki nabywane centralnie w ramach czerwiec 5-6/2020

cover

programów zdrowotnych (i nie niższym niż kwota przeznaczona na ten cel w roku poprzednim) przy założeniu wprowadzenia 100 proc. zwrotu wydatków przekraczających ten próg przez podmioty odpowiedzialne według zweryfikowanych zasad obliczania kwot przekroczenia. Powyższy próg uwzględnia rzeczywiście poniesiony koszt płatnika publicznego – a więc również kwoty nadpłacone lub zwrócone w związku z realizacją instrumentów dzielenia ryzyka. Wprowadzenie zasady tworzenia planu finansowego NFZ, gdzie planowany budżet na refundację zostanie powiększony o tworzony niezależnie plan przychodów z instrumentów dzielenia ryzyka. Rozwiązanie to zapewni większą stabilność i przejrzystość gospodarowania środkami publicznymi przeznaczonymi na leki. Ponadto niewykorzystane w danym roku środki finansowe całkowitego budżetu na refundację (CBnR) powinny dodatkowo zwiększać środki CBnR roku następnego. Zapewnienie stabilnego finansowania leków refundowanych jest kluczowe dla zapewnienia dostępności świadczeń związanych z zastosowaniem tych leków. To oczywiste. W systemie nie ma miejsca na podważanie pewności refundacji. Wyobraźmy sobie, co by się stało, gdyby takiej pewności nie miały apteki otwarte. Ile okresów rozliczeniowych bez zapłacenia należnej refundacji (przypominam, że apteki rozliczają się z NFZ co 2 tygodnie) byłoby potrzebnych, żeby przerwać łańcuch dystrybucji. Dlaczego to, czego NFZ nie dopuszcza się wobec aptek, jest możliwe wobec świadczeniodawców? Jeżeli w systemie są takie przeszkody, starajmy się je usuwać. Po pierwsze spełnijmy wieloletni już postulat powiązania CBR z kosztami świadczeń opieki zdrowotnej. Zapewni to stabilny wzrost środków na refundację leków, a ministra zdrowia uczyni osobą w pełni odpowiedzialną za system refundacyjny. Zmieńmy sposób budowania planu finansowego w zakresie składowych CBR. Argumenty dyrektorów szpitali odwołujące się do wyczerpania kontraktu na jakiś program staną się wówczas bezpodstawne. Zmieńmy regulacje wewnętrzne NFZ W zarządzeniu nr 185/2019/DSOZ prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w § 14.1 wskazano zakresy świadczeń, w przypadku których, jeżeli wartość wykonanych świadczeń przekroczy kwotę zobowiązania dla danego zakresu, w trybie wnioskowym, po upływie kwartału, zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy. Powyższy mechanizm nie obejmuje finansowania chemioterapii, radioterapii paliatywnej i programów lekowych, w tym świadczeń udzielanych na podstawie karty DILO! Tu też leży przyczyna, dla której dyrektorzy szpitali mogą mieć wrażenie – i słusznie, że NFZ wymusza na nich kredytowanie programów lekowych i chemioterapii. czerwiec 5-6/2020

FUNKCJONUJĄCE ROZWIĄZANIE FAKTYCZNIE POZBAWIA MINISTRA ZDROWIA DECYZYJNOŚCI

I W ZNACZNYM STOPNIU UTRUDNIA PODEJMOWANIE DECYZJI REFUNDACYJNYCH Czy dyrektor szpitala, który ma kłopoty z płynnością finansową, będzie się biernie przyglądał świadczeniom o wysokich kosztach (zwłaszcza leków)? W sytuacji odroczenia płatności, im więcej tych świadczeń będzie udzielał, tym bardziej będzie pogarszał sytuację finansową szpitala. Nie każdy dyrektor dostrzeże korzyści ekonomiczne z leczenia pacjenta w programie lekowym. Taki „hazard moralny”, na który NFZ skazuje dyrektorów szpitali, popycha ich do ograniczania dostępności świadczeń. Publiczny płatnik z całą pewnością nie powinien dopuszczać się tego typu praktyk. Artur Fałek

Zapraszamy na: Bezpłatne szkolenia e-learningowe dla pracowników ochrony zdrowia w zakresie zasad zdrowego odżywiania i aktywności ﬁzycznej.

npz1.ehsol.pl

Zadanie ﬁnansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020

menedżer zdrowia 33

Fot. 3x istockphoto.com

cover

– A W O K E L Ć Ś O N N SUWERE ROL A, STAN I REKOMENDACJE Ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli ma dostępność leków, często ograniczana przez monopolizację produkcji, pandemie i zorganizowane grupy przestępcze. Dlatego należy jak najszybciej rozpocząć prace nad zapowiadanymi w strategicznych dokumentach rządu Zjednoczonej Prawicy rozwiązaniami wspomagającymi rozwój krajowego przemysłu farmaceutycznego – takie są wnioski z raportu Fundacji Republikańskiej „Suwerenność lekowa – rola, stan i rekomendacje”. Refundacyjny Tryb Rozwojowy (RTR) to projekt rządowy będący odpowiedzią na zmiany w branży farmaceutycznej. Korzyści refundacyjne dla firm w zamian za ich większy udział w rozwoju gospodarczym Polski – tak w kilku słowach można opisać cel omawianej propozycji. Koncepcja polskiego rządu nie jest niczym nowym. Wiele państw wdrożyło już podobne rozwiązania. Nie ma jednak jednego modelu postępowania. Zakres i forma wspierania przemysłu farmaceutycznego powinny zależeć od bilansu handlowego i charakteru produkcji na danym rynku. Dla Polski kluczowy w tym zakresie jest model wypracowany przez Hiszpanię. Ma ona, tak jak nasz kraj, ujemny bilans handlowy na rynku farmaceutycznym oraz dużą produkcję leków generycznych. To właściwe warunki do uruchomienia programów pomocowych. Sukces programu wdrożonego na rynku hiszpańskim odzwierciedla wzrost wartości eksportu leków, zatrudnienia, a także wydatków na badania, rozwój i inwestycje. 34 menedżer zdrowia

Pomysł RTR polski rząd rozważał już w 2015 r. Autorem koncepcji był Mateusz Morawiecki – ówczesny minister rozwoju, a założenia programowe opracował dr Krzysztof Łanda – podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. Powstało wiele dokumentów wspierających ten program, m.in. Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju (SOR) oraz Polityka Lekowa Państwa. Osobą odpowiedzialną za określenie priorytetów Rządu Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie gospodarowania lekami w latach 2018–2022 był prof. Marcin Czech, ówczesny wiceminister zdrowia. W listopadzie 2018 r. ogłosił on, że RTR zmieni nazwę na Innowacyjny Tryb Rozwojowy (ITR), by podkreślić innowacyjność, a zmniejszyć nacisk na refundację. Ministerstwo Przedsiębiorczości i Technologii wspólnie z konsorcjum Czyżewscy Kancelaria Adwokacka i PEX PharmaSequence opracowało rekomendacje wdrożenia RTR. Na tej podstawie firma uznana za Partnera Polskiej Gospodarki miała otrzymać premię za inwestycje w Polsce (budowę fabryki leków, stworzenie miejsc czerwiec 5-6/2020

cover

pracy) – w postaci grantu na nowe przedsięwzięcie lub tzw. efektorów w refundacji leków. W styczniu 2020 r. Jadwiga Emilewicz, minister rozwoju, obiecała, że prace nad RTR ruszą ponownie w lutym. Do tej pory jednak RTR nie został wdrożony ani nawet nie znajduje się w wykazie prac legislacyjnych rządu. Potrzebę prac nad RTR potwierdzają dane makroekonomiczne. Obecnie sektor farmaceutyczny w ujęciu ilościowym nie stanowi znaczącego składnika polskiego przemysłu. Wartość produkcji, liczba zatrudnionych czy obroty przedsiębiorstw wskazują, że jego wielkość to ok. 1 proc. całego przemysłu. Jeżeli jednak spojrzeć na branżę w perspektywie rozwojowej, to przyszłość jawi się obiecująco. Innowacje wdraża blisko dwa razy więcej firm sektora lekowego niż średnio całego przemysłu. W farmacji zatrudnionych jest prawie 4 proc. wszystkich pracowników B+R, a branża ta generuje ok. 10 proc. wszystkich nakładów na badania i rozwój. Wydajność pracowników sektora farmaceutycznego w porównaniu z całym przemysłem jest wyższa o ok. 60 proc., a zarobki niemal o połowę. Oznacza to, że produkcja wyrobów farmaceutycznych, mimo pozornie niewielkiego udziału w wartości polskiego PKB, ma bardzo duże znaczenie dla kształtowania się tego wskaźnika w przyszłości z uwagi na innowacyjność i prace badawczo-rozwojowe. Na tle Unii Europejskiej polska branża farmaceutyczna to druga liga, plasuje się mniej więcej w połowie stawki. Ale już we wschodniej części Europy jest ważnym partnerem na tym rynku. Nasza farmacja jest na ścieżce wznoszącej i może odegrać ważną rolę zarówno w kraju, jak i w Europie. Złożoność rynku farmaceutycznego powoduje jednak, że jego rozwój zależy nie tylko od przedsiębiorstw. Konieczna jest współpraca z administracją państwową. Warunki do rozwoju ma zapewnić Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju, w której farmacja została uznana za jedną z kluczowych branż dla przyszłości kraju. Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju daje wiele narzędzi, które mają stymulować jej rozwój. RTR stanowi o bezpieczeństwie państwa. Bezpośrednie lub pośrednie ryzyko utraty zdrowia przez obywateli jest jednym z największych zagrożeń. Dlatego duże znaczenie ma dostępność leków, często zachwiana przez globalizację i monopolizację produkcji leków, epidemie i pandemie – obniżające poziom zdrowia publicznego oraz gwałtownie zwiększające popyt na produkty lecznicze – a także zorganizowane grupy przestępcze, które nielegalnie eksportują farmaceutyki. W przypadku niespodziewanych zdarzeń u światowych dostawców w polskich aptekach bardzo szybko zaczyna brakować leków. Aby zwiększyć bezpieczeństwo lekowe państwa, należy w miarę możliwości uniezależnić się od podmiotów wytwarzających leki poza granicami kraju. W tym celu należy zachęcić firmy do przenoszenia produkcji do Polski oraz stworzyć warunki do rozwoju już istniejących fabryk. Utraconą nadzieję na wejście w życie RTR przywraca ostatnio czerwiec 5-6/2020

60 PROC. – O TYLE WYŻSZA JEST WYDAJNOŚĆ PRACOWNIKÓW SEKTORA FARMACEUTYCZNEGO W PORÓWNANIU Z WYDAJNOŚCIĄ PRACOWNIKÓW CAŁEGO PRZEMYSŁU RTR Plus. Jest on odpowiedzią na opóźniające się prace nad dużym Refundacyjnym Trybem Rozwojowym. Zawiera trzy legislacyjne propozycje, a mianowicie: – z wolnienie z renegocjacji decyzji refundacyjnych. Idea zakłada nadanie Partnerom Polskiej Gospodarki uprawnień do automatycznego przedłużania refundacji w cenach zgodnych z art. 13 ust. 6a ustawy refundacyjnej, – ustalanie cen dla produktów po raz pierwszy wchodzących do refundacji na poziomie cen progowych zdefiniowanych w art. 13 ust. 6 ustawy refundacyjnej, – zwolnienie Partnerów Polskiej Gospodarki z payback. Rozwój branży farmaceutycznej oraz zapewnienie bezpieczeństwa lekowego powinny być priorytetami w działalności państwa. Propozycja RTR Plus jest obustronną szansą, wsparciem, które trzeba prawnie uregulować. Czym jest RTR? RTR, czyli Refundacyjny Tryb Rozwojowy, to propozycja usprawnienia i modernizacji przemysłu farmaceutycznego, a także polityki lekowej w Polsce. Inicjatorem było Ministerstwo Rozwoju z ówczesnym ministrem Mateuszem Morawieckim na czele. Celem współpracy Ministerstwa Zdrowia (MZ) z Ministerstwem Rozwoju (MR), a później Ministerstwem Przedsiębiorczości i Technologii (MPiT) było opracowanie innowacyjnego rozwiązania, stymulującego rozwój branży farmaceutycznej w perspektywie długookresowej. Od początku prac, tj. od końca 2015 r., RTR podlegał poważnym modyfikacjom. Widać to w założeniach programowych, ale także w nazwie programu. RTR rozpoczął swój żywot jako Refundacyjny Tryb Rozwojowy. W listopadzie 2018 r. słowo „refundacja” zostało zastąpione słowem „innowacyjność”, by podkreślić wagę tego ostatniego. Następnie zaproponowano nazwę Rozwojowy Tryb Refundacyjny. Jest ona obecnie używana coraz częściej, ponieważ akcentuje refundacyjny charakter postępowania (trybu). Pierwotną koncepcją RTR było przyznanie korzyści refundacyjnych firmom, które już produkują leki w Polsce, przyczyniając się do zwiększenia polskiego PKB, lub tym, które zdecydują się uruchomić tu produkcję, a także zainwestują w badania i rozwój w naszym kraju. W kolejnych latach propozycje RTR były rozszerzone, ale zawsze zakładały obustronne korzyści. Firmy miały zyskać wsparcie w procedurze refundamenedżer zdrowia 35

cover

PODSTAWOWY CEL RTR TO ZAPEWNIENIE OBUSTRONNYCH KORZYŚCI, PRZYWILEJE REFUNDACYJNE DLA FIRM W ZAMIAN ZA ROZWÓJ GOSPODARCZY POLSKI cyjnej, państwo zaś korzystać ze wzrostu zatrudnienia, innowacyjnego know-how i podatków. Zdaniem byłego wiceministra zdrowia dr. Krzysztofa Łandy obecnie […] mamy stan, w którym system refundacji i ustalania cen nie różnicuje firm na te, które inwestują, i te, które jedynie drenują środki na refundację. RTR ma to zmienić – będzie doceniać przedsiębiorstwa, które lokują kapitał w Polsce, oraz zachęcać do inwestycji (a czasem do nich zmuszać) te, które tego nie robią. Program przewiduje jednak nie tylko zachęcanie wytwórców do produkowania w Polsce, lecz także mobilizację pacjentów do stosowania leków wyrabianych w naszym kraju. W efekcie przyczyni się to do zmniejszenia ujemnego bilansu handlowego w przemyśle farmaceutycznym. RTR ma dawać również szansę na zapewnienie bezpieczeństwa lekowego, które w ostatnim czasie zostało mocno zagrożone. Problemy z dostępnością leków, bez względu na ich przyczyny, jednoznacznie pokazują, że nie możemy uzależniać się od rynków zewnętrznych. Produkcja krajowa chroni przed brakiem farmaceutyków w tak trudnych sytuacjach, jak choćby epidemia koronawirusa SARS-CoV-2. Już w 2017 r. premier Mateusz Morawiecki zapowiadał: Zdrowie jest dla nas priorytetem, ale też szansą rozwojową. W Polsce 70 proc. leków, które kupujemy, pochodzi z zagranicy i tę zależność chcemy zmienić. Chcemy, aby leki były coraz tańsze i coraz bardziej polonizowane. Prace nad Refundacyjnym Trybem Rozwojowym na początku przebiegały intensywnie. Waga poruszanego zagadnienia budziła zainteresowanie mediów i stymulowała międzyresortowy zespół powołany do tworzenia podwalin RTR. Pojawiły się pierwsze dokumenty. W pewnym momencie jednak wszystko zostało wstrzymane. Co jest przyczyną stagnacji? Jakie są propozycje polskiego rządu? Jak wyglądają procedury wspomagające przemysł farmaceutyczny w innych państwach? Czy RTR może wpłynąć na gospodarkę i bezpieczeństwo Polski? Czy RTR Plus ma szansę realizacji? Ciężar gatunkowy powyższych pytań zrodził potrzebę przygotowania niniejszego raportu. Mamy nadzieję, że usystematyzowanie wiedzy o Refundacyjnym Trybie Rozwojowym, a także analizy pomogą uzasadnić konieczność prac nad omawianą problematyką. Kontekst międzynarodowy Refundacyjny Tryb Rozwojowy nie jest innowacyjnym pomysłem polskiego rządu. Wiele państw wprowadziło u siebie wcześniej podobne rozwiązania. Służą one przede wszystkim wspieraniu rodzimego przemy36 menedżer zdrowia

słu. Branża farmaceutyczna jest specyficznym obszarem, dlatego dodatkowe uregulowania prawne, które są przejawem naturalnego zainteresowania rządów tą sferą, przyczyniają się do prawidłowego funkcjonowania państwa, wzrostu jego bezpieczeństwa oraz rozwoju gospodarczego. Przemysł farmaceutyczny jest bardzo zróżnicowany w poszczególnych krajach. Określenie jego struktury jest niezwykle istotne z perspektywy doboru odpowiedniej formy wsparcia. Rynki farmaceutyczne można charakteryzować poprzez analizy bilansu handlowego oraz kształt produkcji. Polska, a także Hiszpania, Finlandia, Czechy, Rumunia, Grecja i Portugalia są w grupie państw, których sektory lekowe cechuje ujemny bilans handlowy oraz duża produkcja leków generycznych. Przewaga produkcji leków generycznych przy dodatnim bilansie handlowym występuje w Słowenii, na Węgrzech, w Holandii i Austrii. Ciekawym przypadkiem są Włochy, gdzie pomimo dominacji oryginalnej produkcji bilans handlowy jest ujemny. Potęgami farmaceutycznymi w Europie są Francja, Belgia, Irlandia, Niemcy oraz Szwajcaria. W państwach tych zlokalizowane są międzynarodowe korporacje produkujące leki oryginalne. Kształt branży farmaceutycznej na tych obszarach jest wynikiem polityki rządowej wspierającej produkcję i rozwój technologii leków oryginalnych. Państwowe wsparcie może pobudzić rynki farmaceutyczne przede wszystkim w krajach pierwszej grupy. Ujemny bilans handlowy oraz duża produkcja leków generycznych zwiększają możliwości pomocowe rządów. Na razie jednak tylko Hiszpania spośród państw tej grupy zdecydowała się na taki model rozwoju sektora farmaceutycznego. Jest ona doskonałym przykładem kraju wspierającego inwestycje farmaceutyczne i biofarmaceutyczne (nowa dziedzina leków biologicznych). Mechanizmy pomocowe nie są jednak powiązane z procedurą refundacyjną. Tradycja umacniania krajowej branży lekowej trwa w Hiszpanii już ponad trzy dekady. Co kilka lat powstają nowe edycje programów pomocowych. Pierwszy – Farma – został zainicjowany w 1986 r. i dotyczył głównie badań i rozwoju. W 1998 r. został on przemianowany na Profarmę. Programy modyfikowano w zależności od sytuacji gospodarczej, ale zawsze miały na celu wzrost zatrudnienia w przemyśle farmaceutycznym, zwiększenie nakładów na rozwój i produkcję oraz eksport. Spektakularny program Profarma tworzy kategorię firm uprawnionych do zniżek w obowiązkowym podatku obrotowym wynoszącym 1,5–2 proc. wartości wszystkich refundowanych leków sprzedawanych w Hiszpanii. Ma to związek z wpływem tych przedsiębiorstw na tamtejszą gospodarkę. Dodatkowo program Profarma zachęca firmy farmaceutyczne 5–25-procentowym zwolnieniem od podatku obrotowego oraz 10-procentową bonifikatą dla najlepiej ocenianych firm czerwiec 5-6/2020

cover

1200

firmy krajowe

425

407

2014

2015

427

598

371 2013

2016

581

415 2012

522

426 407 2011

513

471 407 2010

539 424 2009

450 2008

519

364 2007

501

316 2006

441

307 2005

364 300 2004

315 286 2003

336 267 2002

232

200

2001

400

291

600

408

800

627

1000

firmy zagraniczne

Rycina 1. Wartość wydatków na B+R+I w mln euro w latach 2001–2016 Źródło: Opracowanie własne na podstawie analizy IQVIA

czerwiec 5-6/2020

2017 2018 inwestycje w produkcję

275

270

265

260

2019 2020 inwestycje w B+R

Rycina 2. Założenia efektów programu Profarma w ostatniej edycji w zakresie inwestycji (w mln euro) Źródło: Opracowanie własne na podstawie analizy IQVIA

1,5

2017

2018 wydatki na B+R

–3,05

1,175

–3,20

–3,35

1,125

1,0

–3,50

prowadzących badania podstawowe i przedkliniczne. Poza tym państwo gwarantuje producentom dodatkowe przywileje, takie jak dotowanie badań w dziedzinie biotechnologii czy pożyczki na stymulację rozwoju przedsiębiorstw. Gratyfikacje są uzależnione od wielkości zatrudnienia, wydatków na inwestycje w rozwój produkcji i innowacji oraz wpływu na poprawę bilansu handlowego. Dzięki regulacjom prawnym i rządowym programom firmy zyskują tym więcej, im więcej inwestują. Analizy efektywności poszczególnych edycji programu Profarma jednoznacznie wskazują na wzrost wartości eksportu leków, zatrudnienia, a także wydatków na badania, rozwój i inwestycje. Odwzorowuje to rycina 1 przedstawiająca wartość wydatków na badania, rozwój i inwestycje w latach 2001–2016. Dane te ilustrują znaczny przyrost środków na B+R+I, który załamał się w niewielkim stopniu podczas globalnego kryzysu finansowego, potem jednak nastąpiły odbicie i wzrost, utrzymujące się do dziś. Ciekawą zależność obserwuje się w podziale wydatków firm hiszpańskich i firm z innych państw. Pomimo że przedsiębiorstwa zagraniczne cały czas wydają więcej na B+R+I niż firmy krajowe, różnica między nimi jest coraz mniejsza i to przy bardzo dużym wzroście środków na te cele. Bieżąca edycja Profarmy (2017–2020) również zapowiada się zwyżkowo. Z ryciny 2 wynika, że z roku na rok inwestycje w produkcję oraz badania i rozwój zwiększają się o kilka milionów euro. Tendencja wzrostowa widoczna jest także w wydatkach na B+R oraz w bilansie handlowym, co zostało zaprezentowane na rycinie 3. Powyższe analizy potwierdzają w przypadku hiszpańskich firm farmaceutycznych skuteczność programów pomocowych. W 2017 r. do programu Profarma aplikowało 21 firm hiszpańskich i 34 zagraniczne, a do zniżek zakwalifikowało się 17 firm rodzimych i 21 zagranicznych. Odsetek hiszpańskich przedsiębiorstw w wydatkach inwestycyjnych sektora wynosił 44 proc.

2019 2020 bilans handlowy

Rycina 3. Założenia efektów programu Profarma w ostatniej edycji w zakresie wydatków na B+R i bilansu handlowego (w mld euro) Źródło: Opracowanie własne na podstawie analizy IQVIA

Podsumowując – najbardziej istotny w hiszpańskich programach jest fakt, że benefit dla przystępujących do nich firm jest: – prosty w egzekucji i łatwy do oceny w zakresie kosztów (np. obniżenie opłat pobieranych przez państwo). Takie rozwiązanie nie budzi wątpliwości co do prawidłowej wyceny kosztów ponoszonych przez płatmenedżer zdrowia 37

cover

45 40

35 30

Rycina 4. Wartość eksportu leków (mld euro) Źródło: Opracowanie własne na podstawie analizy IQVIA

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

Rycina 5. Zatrudnienie w przemyśle farmaceutycznym (tys. osób) Źródło: Opracowanie własne na podstawie analizy IQVIA

nika publicznego oraz korzyści uzyskiwanych przez beneficjenta, – wspiera w takim samym stopniu podmioty o zróżnicowanym charakterze (zarówno innowacyjnym, jak i z portfelem mieszanym czy generycznym), czyli nie dyskryminuje przedsiębiorców ze względu na ich wielkość, portfel czy preferencje produktowe, – nie zagraża prawom nabytym pacjentów, w tym nie wpływa na dostępność benefitów budżetu refundacyjnego dla innych produktów, producentów oraz oczywiście chorych. Kolejnym europejskim państwem prowadzącym politykę wspierającą biznes farmaceutyczny inwestujący na jego obszarze jest Belgia. Założenia pomocowe zostały uregulowane ustawowo na mocy przepisów z 10 czerwca 2006 r. modyfikujących ustawę o obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym i o zwrocie kosztów z 14 lipca 1994 r. Przedsiębiorcy prowadzący działalność badawczo-rozwojową na terenie Belgii lub ograniczający swoje wydatki na promocję mogą uzyskać wsteczne zwolnienie z podatków. Zniżka wynosi 5 proc. i jest przyznawana dwa lata po spełnieniu warunków kwalifikacyjnych. Efekty prowadzonej polityki pomocowej są widoczne we wzroście zarówno eksportu, jak i zatrudnienia. Oba te wskaźniki – jak wynika z rycin 4 i 5 – systematycznie rosną, chociaż są wyjątkowo podatne na wszelkie zawirowania gospodarcze. Wspieranie przemysłu farmaceutycznego jest częstą praktyką na rynkach zagranicznych. Związane jest to przede wszystkim ze specyfiką branży, wynikającą chociażby z regulowania kwestii zdrowia i życia ludzkiego. Ingerencja występuje zarówno w państwach, które uznawane są za potęgi farmaceutyczne, jak i w tych, które do tej kategorii aspirują, mimo że mają jeszcze ujemny bilans w handlu lekami. Przykładem kraju, który bardzo skorzystał na rządowych programach pomocowych, jest Hiszpania. Wzrost wartości 38 menedżer zdrowia

eksportu leków, zatrudnienia, a także wydatków na badania, rozwój i inwestycje jest tam notowany od początku ich działania. Hiszpański rynek farmaceutyczny jest bardzo podobny do polskiego. Czerpanie z jego doświadczeń może ułatwić opracowanie RTR oraz ustrzec przed ewentualnymi błędami. Dotychczasowe propozycje polskiego rządu Refundacyjny Tryb Rozwojowy – propozycje rządu Beaty Szydło (listopad 2015 r. – grudzień 2017 r.) Refundacyjny Tryb Rozwojowy pojawił się w debacie publicznej niedługo po zaprzysiężeniu rządu Beaty Szydło i w założeniach był projektem międzyresortowym. Inicjatorem pomysłu był premier Mateusz Morawiecki, pełniący wówczas funkcję ministra rozwoju. Podczas spotkania w Ministerstwie Zdrowia w grudniu 2015 r. powiedział: Chciałbym, aby pieniądze, które wydajemy na refundację, zapracowały nie tylko na zdrowie Polaków, lecz także na rzecz polskiej gospodarki. Opracowanie szczegółów zlecono wiceministrowi zdrowia odpowiedzialnemu za politykę lekową, którym był wówczas dr Krzysztof Łanda. Pomysły zawarte w przygotowywanym przez Łandę we współpracy z Ministerstwem Rozwoju projekcie nowelizacji ustawy refundacyjnej został przedstawiony Polskiej Agencji Prasowej (PAP) 30 sierpnia 2016 r. Ogłoszono, że firmy farmaceutyczne będą mogły zwracać się do MR o przypisanie do poszczególnych kategorii partnerstwa dla polskiej gospodarki. Podstawą oceny miały być współczynniki m.in. poziomu inwestycji w badania i rozwój, wielkość CIT oraz liczba zatrudnionych pracowników. Opinia Ministra Rozwoju byłaby brana pod uwagę przez Ministerstwo Zdrowia przy ocenie wniosków refundacyjnych poszczególnych firm w danym roku. Resort liczył, że zwiększenie szans w procedurze refundacyjnej zachęci przedsiębiorców do produkcji w Polsce. czerwiec 5-6/2020

cover

Łanda powiedział, że skoro w procedurze refundacyjnej będą brane pod uwagę dodatkowe czynniki ekonomiczne korzystne dla gospodarki państwa, to MZ oczekuje, iż Minister Finansów i Premier zgodzą się na dodatkowe środki na refundację, np. na 2 mld zł refundacji z Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) ok. 200 mln zł będzie dokładał budżet państwa. W nowelizacji miał znaleźć się także zapis: pieniądze, które uzyskuje się w ramach tzw. instrumentów dzielenia ryzyka (ang. Risk Sharing Schemes, RSS), wracają do budżetu na refundacje. Intencją ustawodawcy było wykorzystanie uzyskanych oszczędności na ułatwienia bądź zwiększenie dostępu Polaków do innowacyjnych terapii. Oficjalny projekt ustawy o zmianie Ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych został skierowany do uzgodnień międzyresortowych i konsultacji publicznych 23 sierpnia 2016 r. Zgodnie z uzasadnieniem novum wprowadzonym do Ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych miał być mechanizm pozwalający zwiększyć znaczenie wpływu działalności naukowo-badawczej i inwestycyjnej wnioskodawcy w zakresie związanym z ochroną zdrowia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Wpływ na rozwój polskiej gospodarki miał zostać oceniany przez ministra właściwego do spraw gospodarki na podstawie informacji i analiz przekazywanych przez wnioskodawcę. Zgodnie z art. 12a pkt 3 projektu ustawy wnioskodawca miał dołączyć do wniosku informacje o: – wysokości przychodów, – dokonanych inwestycjach, – wielkości produkcji, – osiągniętym zysku netto albo poniesionej stracie netto, – zapłaconym podatku dochodowym, – wielkości importu i eksportu towarów oraz usług poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, – w ysokości nakładów na działalność badawczo-rozwojową poniesionych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, – wysokości kosztów zatrudnienia oraz wysokości odprowadzanych składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne za okres ostatnich pięciu lat podatkowych poprzedzających wniosek o wydanie opinii. Opinia właściwego ministra do spraw gospodarki miała zawierać informację, w jakim stopniu wnioskowany produkt powinien być finansowany ze środków pochodzących z nowo utworzonego budżetu na innowacje, jeżeli na podstawie innych ustawowych kryteriów właściwy minister do spraw zdrowia uzna, że powinna być wydana decyzja o objęciu refundacją. Opinia ministra właściwego do spraw gospodarki miała być brana pod uwagę przez Komisję Ekonomiczną podczas negocjacji. Budżet na innowacje miał zostać stworzony ze środków finansowych pochodzących z dotacji celoczerwiec 5-6/2020

200 MLN ZŁ – TYLE MIAŁ WYNOSIĆ BUDŻET NA INNOWACJE PRZEKAZYWANY PRZEZ MINISTRA ZDROWIA DO NFZ wej przekazywanej do NFZ przez ministra do spraw zdrowia i wynosić 200 mln zł rocznie. Środki te miały być przeznaczone na leki stosowane we wskazaniach ultrarzadkich oraz produkty, które nie mają swojego odpowiednika w danym wskazaniu w danej grupie limitowej. Zobowiązania związane z działalnością wnioskodawcy miały natomiast być uwzględniane w decyzji administracyjnej w ramach uzgodnionego instrumentu dzielenia ryzyka. Aby zabezpieczyć budżet na innowacje, jednym z elementów tego instrumentu za każdym razem miało być określenie kwoty wydatków, po której przekroczeniu właściwy wnioskodawca musiałby zwrócić przekroczoną kwotę. W związku z nowo tworzonym budżetem na innowacje zaproponowano także zwiększenie liczby możliwych do zastosowania instrumentów dzielenia ryzyka o instrumenty oparte na działalności prowadzonej przez wnioskodawcę. Resort zdrowia chciał, by nowe przepisy weszły w życie od 1 stycznia 2017 r. Jednakże, ze względu na liczne wnioski kierowane do Ministra Zdrowia, termin przesyłania uwag został wydłużony do 24 listopada 2016 r. Jeszcze 27 listopada 2016 r. dr Łanda wierzył w powodzenie projektu. Podczas XII Forum Rynku Zdrowia zapewniał, że rząd stawia na innowacyjność w gospodarce, a w branży farmaceutycznej może to być innowacyjność terapeutyczna, farmakologiczna, technologiczna oraz związana z możliwością obniżenia kosztów terapii. Wiceminister zdradził, że resort wskazał dwie grupy współczynników, które będą określały skalę Refundacyjnego Trybu Rozwojowego: pierwszy symbol E oznaczać miał partnerstwo, drugi I – innowacyjność. Niestety, raport z konsultacji publicznych nigdy nie został opublikowany, a sam projekt nie przeszedł do kolejnego etapu legislacyjnego. Krzysztof Łanda podał się do dymisji w kwietniu 2017 r., co zakończyło najbardziej zaawansowany etap prac rządu menedżer zdrowia 39

cover

W PROGRAMIE PIERWSZEGO RZĄDU MATEUSZA MORAWIECKIEGO ZNALAZŁA SIĘ KONTYNUACJA TZW. PLANU MORAWIECKIEGO, CZYLI STRATEGIA NA RZECZ ODPOWIEDZIALNEGO ROZWOJU. ZAKŁADAŁA ONA M.IN. ROZBUDOWĘ KRAJOWEGO POTENCJAŁU GOSPODARCZEGO. RTR MIAŁ BYĆ DOSKONAŁYM NARZĘDZIEM DO REALIZACJI ZAWARTYCH W NIEJ CELÓW nad Refundacyjnym Trybem Rozwojowym. We wrześniu 2017 r. wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz w wywiadzie dla agencji informacyjnej Newseria Biznes przyznał jednak, że cały czas trwają prace nad RTR, ponieważ jest on ważny w makroskali naszej gospodarki, a także w kontekście bezpośrednim, a więc łatwiejszego i tańszego dostępu do nowoczesnych technologii medycznych, w tym technologii lekowych. Podkreślił, że w Ministerstwie Zdrowia są propozycje zmian do ustawy refundacyjnej modelu zachęt i ułatwień dla firm farmaceutycznych. Miałyby one poprawić warunki inwestowania dla innowacyjnych firm zarówno krajowych, jak i zagranicznych. Firmy farmaceutyczne inwestujące w Polsce i uruchamiające tu produkcję mogłyby liczyć na ułatwienia oraz preferencje w negocjacjach umów refundacyjnych. RTR premiowałby podmioty, które inwestują w gospodarkę oraz działalność innowacyjną. Refundacyjny tryb rozwojowy – propozycje pierwszego rządu Mateusza Morawieckiego (grudzień 2017 r. – listopad 2019 r.) W programie pierwszego rządu Mateusza Morawieckiego znalazła się kontynuacja tzw. planu Morawieckiego, czyli Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju. Zakładała ona m.in. rozbudowę krajowego potencjału gospodarczego. RTR miał być doskonałym narzędziem do realizacji zawartych w niej celów. Potwierdziła to w grudniu 2017 r. ówczesna wiceminister rozwoju Jadwiga Emilewicz. Podczas seminarium Fundacji Watch Health Care Wykorzystanie środków na refundacje na rzecz pobudzenia produkcji leków i wyrobów medycznych w Polsce powiedziała, że polityka lekowa i to, co oferuje Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR), powinny „się widzieć”. Zapowiedziała tym samym, że planowana jest integracja działalności instytucji wspierających innowacje w zdrowiu. Nie wykluczała wówczas możliwości, że RTR wejdzie w życie w 2018 r. Minister Emilewicz odniosła się też do tzw. strategii najniższej ceny, twierdząc, że jest 40 menedżer zdrowia

ona mocno ograniczająca. Skrytykowała tym samym dotychczasowe podejście Komisji Ekonomicznej i Ministerstwa Zdrowia, które w negocjacjach z firmami farmaceutycznymi kierują się wyłącznie tym, by jak najtaniej kupować leki. Krótkoterminowo ma to pewne korzyści dla pacjentów i płatnika, jednak uniemożliwia rozwój działalności producentów. W konsekwencji może więc prowadzić do braku produktów leczniczych na rynku i zapaści w innowacyjnej gałęzi gospodarki, którą jest przemysł farmaceutyczny. W opinii minister Emilewicz rząd chciał, by przy wprowadzaniu strategii jakościowej można było od najniższej ceny częściowo odejść. Szczegółowe propozycje podczas tego samego wydarzenia przedstawił wiceminister zdrowia prof. Marcin Czech. Przyznał, że pierwszym etapem będzie kategoryzacja firm według stopnia, w jakim są one Partnerem Polskiej Gospodarki (PPG), na podstawie dostarczonych przez nie informacji, których przekazanie byłoby dla przedsiębiorstw ustawowym obowiązkiem. Za przyporządkowanie firm do jednej z pięciu grup – od A do E – odpowiedzialny miał być Minister Rozwoju. Na spotkaniu przedstawiono ponadto zbiór kryteriów, na których podstawie miała zostać dokonana kategoryzacja firm funkcjonujących na polskim rynku. Obejmował on m.in. kwestie zatrudnienia w Polsce (w tym zatrudnienie na umowę o dzieło), stosunek eksport–import, płacenie podatków w kraju, jak również inwestycje inne niż na badania i rozwój (ang. research and development, R+D). Minister Czech odgrywał kluczową rolę w tworzeniu rządowego dokumentu Polityka Lekowa Państwa 2018–2022. Ma on charakter strategiczny – określa priorytety działań Rządu Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie gospodarowania lekami w latach 2018–2022. W rozdziale dotyczącym przemysłu farmaceutycznego za strategiczny cel uznano wzmacnianie i sukcesywny rozwój potencjału sektora farmaceutycznego zlokalizowanego w Polsce. Wśród narzędzi służących do jego osiągnięcia wymieniono m.in. wspieranie sektora farmaceutycznego w Polsce poprzez prowadzenie prorozwojowej polityki refundacyjno-cenowej. Zgodnie z Polityką Lekową Państwa 2018–2022, przyjętą przez Radę Ministrów 18 września 2018 r., rząd ma wdrożyć Refundacyjny Tryb Rozwojowy oraz wykorzystywać regulacje ustawowe dotyczące prowadzenia działalności badawczo-rozwojowej jako jednego z kryteriów w procesie refundacyjnym. Na podstawie powyższego dokumentu RTR miał powstać we współpracy Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Przedsiębiorczości i Technologii i stymulować rozwój branży farmaceutycznej w dłuższej perspektywie. RTR miałby pomagać w stworzeniu proinnowacyjnego przemysłu farmaceutycznego w Polsce, dając impuls m.in. rozbudowie zaplecza badawczo-rozwojowego, tworzeniu popytu na wyspecjalizowane usługi okołoinnowacyjne, a także powiększeniu bazy produkcyjnej (ze szczeczerwiec 5-6/2020

cover

Tabela 1. Miary efektów realizacji celów Polityki Lekowej Państwa 2018–2022 w obszarze Przemysł farmaceutyczny a rozwój nauki i innowacji Dane

Przykładowe wskaźniki

udział sektora farmaceutycznego w tworzeniu produktu krajowego brutto (PKB) Polski

dynamika wzrostu udziału sektora farmaceutycznego w tworzeniu PKB Polski rok do roku

liczba patentów w farmacji i biotechnologii

dynamika wzrostu liczby patentów rok do roku w stosunku do średniej z trzech poprzednich lat, udział w całkowitej liczbie patentów

liczba zatrudnionych w przemyśle farmaceutycznym i biotechnologicznym (w obszarze farmaceutycznym)

dynamika wzrostu liczby zatrudnionych w przemyśle farmaceutycznym i biotechnologicznym rok do roku

liczba zatrudnionych w obszarze badawczo-rozwojowym przemysłu farmaceutycznego

dynamika wzrostu liczby zatrudnionych w obszarze badawczo-rozwojowym przemysłu farmaceutycznego rok do roku

wartość nakładów inwestycyjnych

dynamika wzrostu nakładów inwestycyjnych rok do roku, udział nakładów inwestycyjnych w przemyśle farmaceutycznym w łącznych nakładach inwestycyjnych przemysłu

liczba prowadzonych badań przedklinicznych i klinicznych z podziałem na fazy: I, II i III

dynamika wzrostu liczby prowadzonych badań przedklinicznych i klinicznych z podziałem na fazy: I, II i III rok do roku

Źródło: Polityka Lekowa Państwa 2018–2022

gólnym naciskiem na wytwarzanie terapii biotechnologicznych). RTR polegałby na przyznaniu preferencji refundacyjnych firmom, które otrzymają status Partnera Polskiej Gospodarki. Kluczową kwestią jest zachowanie osobnego źródła finansowania, aby RTR nie zwiększał kosztu leków refundowanych, co wpływałoby na ograniczenie ich dostępności dla pacjentów. Stopień realizacji celów wskazanych w Polityce Lekowej Państwa 2018–2022 jest poddawany okresowej ocenie. Wskaźniki brane pod uwagę przy analizie podrozdziału „Przemysł farmaceutyczny a rozwój nauki i innowacji”, w którym zadeklarowano wdrożenie RTR, zostały przedstawione w tabeli 1. 25 października 2018 r. Czech przyznał podczas XIV Forum Rynku Zdrowia, że jego resort czeka na szczegółowe kryteria oceny i listę przedsiębiorstw określonych jako Partnerzy Polskiej Gospodarki, którą przygotowuje Ministerstwo Przedsiębiorczości i Technologii. Jednakże już trzy tygodnie później, 16 listopada 2018 r., na spotkaniu prasowym w Warszawie poinformował o istotnych zmianach dotyczących Refundacyjnego Trybu Rozwojowego. Zadeklarował, że RTR zmieni nazwę na Innowacyjny Tryb Rozwojowy (ITR), by podkreślić innowacyjność, a odejść od refundacji. Czech dodał, że resort zdrowia może oferować zachęty w obszarze refundacji w ograniczonym zakresie. MZ opracowało trzynaście zachęt, które dotyczą głównie procesu administracyjnego – m.in. scientific advice, czyli udzielenia firmom pomocy w zakresie strategii refundacyjnej. Ministerstwo chciało również skrócić procesy refundacyjne dla tych firm, które zostaną określone mianem przyjaciół polskiej gospodarki, a być może także zwolnić przedsiębiorstwa z części opłat. Istniałaby jednak wówczas obawa – zauważył Czech – że resort zdrowia byłby posądzony o to, że zabiera pieniądze pacjentom z puli przeznaczonej na czerwiec 5-6/2020

refundację, a przeznacza je na rozwój przemysłu. Minister przypomniał również, że czeka na listę podmiotów, które mają odgrywać szczególną rolę w rozwoju polskiej gospodarki, przygotowywaną przez MPiT. Aby skorzystać z ITR, firmy miały wykazać: – n akłady na badania podstawowe, przedkliniczne i kliniczne oraz liczbę zgłoszeń patentowych i uzyskanych patentów, – nakłady na badania dotyczące nowych rozwiązań informatycznych, – infrastrukturę badawczo-rozwojową, – wielkość produkcji na terenie Polski, w tym wielkość zatrudnienia, odprowadzane podatki, działalność eksportową i liczbę projektów badań klinicznych pierwszej oraz drugiej fazy na terytorium Polski. Przystępując do realizacji zadań mających na celu wdrożenie RTR, MPiT stwierdziło, że potrzebuje specjalistyczną analizę ekspercką, która będzie m.in. zawierać przegląd rozważanych rozwiązań legislacyjnych. Przetarg na realizację projektu BDG-V.2611.38.2018. SK wygrało w lutym 2019 r. konsorcjum Czyżewscy Kancelaria Adwokacka i PEX PharmaSequence. 19 lipca 2019 r. opublikowano (datowany na kwiecień 2019 r.) raport końcowy w zakresie rekomendacji wdrożenia Refundacyjnego Trybu Rozwojowego do polskiego porządku prawnego. Prace realizowano we współpracy z MPiT. Zaproponowany system opierać się miał na następujących ogólnych założeniach: – kandydat oceniany byłby w ramach dwóch szerokich pól – oddziaływania na ekosystem przemysłowy i oddziaływania na ekosystem innowacyjny (tu oceniane miały być inwestycje w kompetencje, badania i rozwój oraz inwestycje w dane), – kandydaci na PPG na podstawie złożonej przez siebie aplikacji mieli otrzymywać punkty w ramach menedżer zdrowia 41

cover

rozbudowanego systemu, który pozwalałby stworzyć ranking. W efekcie firmy trafiałyby do kategorii A, B lub C PPG. Ocena scoringowa miała mieć mieszany charakter jakościowo-ilościowy, – na podstawie przydzielonej kategorii firmie przyznawana byłaby pula środków do wykorzystania w ramach systemu refundacyjnego, którego budżet miał opiewać na 400 mln zł rocznie. Połowa miała pochodzić z budżetu Agencji Badań Medycznych (ABM), a druga połowa z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), – środki w ramach puli refundacyjnej mogłyby być wykorzystane przez PPG na benefity (tzw. efektory) w ciągu maksymalnie trzech kolejnych lat po uzyskaniu tytułu PPG. Na liście efektorów miały znaleźć się zarówno proste benefity finansowe (np. grant na nowe przedsięwzięcie), jak i niefinansowe (administracyjne) benefity refundacyjne. Refundacyjny Tryb Rozwojowy – propozycje drugiego rządu Mateusza Morawieckiego (od listopada 2019 r.) Funkcję ministra rozwoju w drugim rządzie Mateusza Morawieckiego pełni Jadwiga Emilewicz. Podczas konferencji prasowej 23 stycznia 2020 r. powiedziała o RTR: To bodaj jeden z najbardziej skomplikowanych projektów i, jak wielokrotnie mówiłam, właściwie nie ma nigdzie gotowego modelu, który można by przeszczepić do polskiego systemu refundacyjnego, mającego dwa cele – z jednej strony zależy nam na tym, by dostarczyć masowo tanie terapie, a z drugiej strony, by zapewnić polskim pacjentom terapie najnowsze i by powstawały one w Polsce. Przeprowadziliśmy rzetelne prace studyjne, a złożoność tej materii sprawiła, że nie byliśmy gotowi w 2018 r. Minister Emilewicz zapowiedziała wznowienie działań grupy, która pracowała nad RTR. Prace miały ruszyć ponownie w lutym 2020 r. Jak dodała, Refundacyjny Tryb Rozwojowy jest jednym z celów postawionych przez premiera Mateusza Morawieckiego.

Minister Rozwoju wyraziła nadzieję na doprowadzenie wspólnie z ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim projektu do końca. W chwili pisania raportu nie były dostępne publicznie żadne informacje potwierdzające faktyczne wznowienie prac nad Refundacyjnym Trybem Rozwojowym w drugim rządzie Mateusza Morawieckiego. Przez ponad cztery lata od zainicjowania prac nie udało się uchwalić żadnego przepisu nawiązującego do idei Refundacyjnego Trybu Rozwojowego. Wpływ branży farmaceutycznej na gospodarkę Produkcja wyrobów farmaceutycznych w skali kraju Główny Urząd Statystyczny wyróżnia w sekcji przetwórstwo przemysłowe sektor produkcji wyrobów farmaceutycznych W 2017 r. działało w nim 139 podmiotów. Wśród nich najliczniejsza była grupa przedsiębiorstw małych i średnich (MŚP). Stanowiły one ponad 80 proc. branży farmaceutycznej, liczba dużych przedsiębiorstw nie przekroczyła 10 (rycina 6). W latach 2013–2017 liczba podmiotów zwiększyła się o 3 proc. (ze 135 do 139). Szczyt osiągnęła w 2015 r. (146 podmiotów). Sektor farmaceutyczny zatrudniał ok. 22 tys. osób w 2017 r. W małych przedsiębiorstwach, według kryterium zatrudnienia, pracowało 1,4 tys. osób, w średnich – 5,2 tys. W sumie MŚP zatrudniały 6,6 tys. pracowników sektora farmaceutycznego, czyli ok. 30 proc. wszystkich zatrudnionych. Pozostałe 70 proc. pracowało w dużych podmiotach – blisko 7 tys. w przedsiębiorstwach o zatrudnieniu poniżej 500 osób i 8,5 tys. w podmiotach zatrudniających więcej niż 500 osób (rycina 7). W latach 2013–2017 zatrudnienie wzrosło o blisko 6 proc., z 20,8 tys. do 22 tys. osób. W badanym okresie liczba ta osiągnęła maksimum w 2016 r. (22,8 tys.). Cały przemysł zatrudniał w 2017 r. ponad 2,6 mln 10 Liczba przedsiębiorstw

Liczba przedsiębiorstw

80 60 40 20 0

< 49 50–99 100–249 250–499 > 500 Klasa wielkości wg liczby pracowników

8 6 4 2 0

< 49 50–99 100–249 250–499 > 500 Klasa wielkości wg liczby pracowników

Rycina 6. Liczba podmiotów w sektorze farmaceutycznym wg klas wielkości przedsiębiorstw

Rycina 7. Zatrudnienie w sektorze farmaceutycznym wg klas wielkości przedsiębiorstw

Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu 2018

42 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

cover

czerwiec 5-6/2020

18000 produkcja sektora w mln zł

osób, w sektorze wyrobów farmaceutycznych pracował więc niecały 1 proc. pracowników przemysłu. Wartość produkcji sprzedanej branży farmaceutycznej w 2017 r. wyniosła ponad 14,2 mld zł (rycina 8). Zdecydowana większość przypadała na duże podmioty – sprzedana produkcja tych przedsiębiorstw wyniosła blisko 9 mld zł, czyli prawie 62 proc. produkcji sprzedanej całego sektora farmaceutycznego. Wartość produkcji sprzedanej branży farmaceutycznej w latach 2013–2017 co roku wzrastała średnio o 5 proc. Produkcja globalna miała zbliżoną dynamikę. W sumie w ciągu pięciu lat obie wielkości zwiększyły się o ponad 20 proc. Produkcja całego przemysłu (mierzona obiema kategoriami) wzrosła w tym czasie o niecałe 20 proc. Zgodnie z ryciną 9 wartość dodana sektora farmaceutycznego miała jednak dynamikę blisko dwukrotnie niższą niż cały przemysł – 12 proc. w porównaniu z 24 proc. Nadwyżka operacyjna brutto jest dominującym składnikiem wartości dodanej brutto tworzonej przez sektor farmaceutyczny. Stanowi 57 proc. całej wartości dodanej (rycina 10). Jest to udział zbliżony do struktury wartości dodanej brutto całego przemysłu – w tym przypadku nadwyżka operacyjna stanowi 55 proc. Przychody ze sprzedaży netto przedsiębiorstw sektora farmaceutycznego zwiększyły się w badanym okresie o ok. 8 proc. (cały przemysł zwiększył przychody o 14 proc.) i wyniosły w 2017 r. blisko 17,6 mld zł (rycina 11). Stanowiło to nieco ponad 1 proc. obrotów całego przemysłu. Maksymalny wzrost tej wielkości wyniósł ponad 10 proc. w 2015 r. Średnia dynamika utrzymywała się na poziomie 2 proc. MŚP sektora farmaceutycznego osiągnęły w 2017 r. ok. 2,3 mld zł przychodów. Przedsiębiorstwa branży farmaceutycznej osiągnęły w sumie ponad 1 mld zł zysku brutto. Wartość ta zmieniała się w czasie – w 2016 r. była o ponad 50 proc. wyższa. Rentowność sprzedaży liczona jako wynik brutto w stosunku do przychodów ze sprzedaży netto wyniosła w 2017 r. ok. 5,7 proc., podczas gdy przedsiębiorstwa wszystkich sektorów przemysłu osiągnęły średnio 6,4 proc. W 2017 r. do pracy w branży farmaceutycznej przyjęto 3,6 tys. osób, co stanowiło ok. 16 proc. wszystkich pracujących. Jednocześnie zwolniono 2,8 tys. osób (ok. 12 proc. wszystkich pracowników). Oznacza to, że rotacja pracowników w sektorze farmaceutycznym jest niższa niż w całym przemyśle, dla którego współczynniki wyniosły odpowiednio 25 i 20 proc. Wydajność pracowników sektora farmaceutycznego mierzona wartością dodaną brutto była w badanym okresie wyższa od przeciętnej całego przemysłu średnio o 69 proc. Największa różnica występowała w latach 2013–2014 i wynosiła od 71 proc. do 90 proc. W kolejnych latach ustabilizowała się na średnim poziomie ok. 60 proc. i w 2017 r. wyniosła 55 proc. W przypadku pomiaru za pomocą produkcji sprzedanej różnica między sektorem

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000

2013 2014 2015 2016 2017 Klasa wielkości wg liczby pracowników produkcja globalna produkcja sprzedana wartość dodana

Rycina 8. Dynamika produkcji sektora farmaceutycznego Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu (lata 2013–2018)

wartość dodana

produkcja sprzedana

produkcja globalna 0%

10% 20% Dynamika w latach 2013–2017

30%

Rycina 9. Sektor farmaceutyczny na tle całego przemysłu Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu (lata 2013–2018)

43% 57%

koszty osobowe

nadwyżka operacyjna

Rycina 10. Składniki wartości dodanej sektora farmaceutycznego Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu (lata 2013–2018) menedżer zdrowia 43

cover

19 000

17 000

15 000

13 000

2013

2014

2015

2016

2017

Rycina 11. Przychody ze sprzedaży netto (mln zł)

tys. zł/1 zatrudniony

Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu (lata 2013–2018)

700 600 500 400 300 200 100 0

2013

2014 2015 2016 2017 sektor – wartość dodana sektor – produkcja sprzedana przemysł – wartość dodana przemysł – produkcja sprzedana

Rycina 12. Wydajność pracy Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu 2018

7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

2013

2014 2015 2016 sektor przemysł

2017

Rycina 13. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto (tys. zł) Źródło: Rocznik Statystyczny Przemysłu, 2018

farmaceutycznym a całym przemysłem jest mniejsza. W całym badanym okresie wydajność pracowników sektora była wyższa o ok. 30 proc. (rycina 12). Wyższa wydajność wiązała się z wyższymi kosztami pracy. W 2017 r. 1 godzina pracy przeciętnego pracownika przemysłu kosztowała pracodawcę 38,92 zł, w sektorze produkcji wyrobów farmaceutycznych zaś 56,35 zł, czyli o blisko 45 proc. więcej. Licząc na 44 menedżer zdrowia

1 zatrudnionego, koszty pracy wyniosły 5740,24 zł dla przemysłu ogółem oraz 7935,02 zł dla branży farmaceutycznej. Różnica w tym przypadku to 38 proc. Z ryciny 13 wynika, że przeciętne wynagrodzenie w sektorze farmaceutycznym było w badanym okresie wyższe niż w przemyśle ogółem o średnio 44 proc. W 2017 r. przekroczyło 6,2 tys. zł, podczas gdy dla całego przemysłu nie przewyższało 4,4 tys. zł. Dynamika obu wartości jest zbliżona – od 2013 r. średnie wynagrodzenie w branży wzrosło o 14 proc., a w całym przemyśle o 16 proc. Przekłada się to na przeciętną roczną dynamikę w przedziale 3–4 proc. Przedsiębiorstwa branży farmaceutycznej przeznaczyły w 2017 r. blisko 671 mln zł na nakłady inwestycyjne. Udział w nakładach całego przemysłu wyniósł 1 proc. Przełożyło się to na nieco ponad 29 tys. zł nakładów na 1 zatrudnionego i stanowiło niecałe 4 proc. przychodów i 43 proc. zysku brutto. Dla porównania cała gałąź przemysłu zainwestowała ok. 36 tys. zł na 1 pracującego, czyli blisko 8 proc. przychodów i 94 proc. wyniku finansowego brutto. Działalność badawczo-rozwojowa (B+R) branży farmaceutycznej kosztowała w 2017 r. prawie 528 mln zł (nakłady wewnętrzne), niemal dwukrotnie więcej niż rok wcześniej. Wydatki na B+R sektora farmaceutycznego stanowiły blisko 10 proc. wydatków całego przemysłu na ten cel (23 tys. zł na 1 zatrudnionego w porównaniu z 2 tys. zł w przemyśle ogółem). W działach badawczych przedsiębiorstw branży farmaceutycznej pracowało przeszło 1000 osób (1057,9 w ekwiwalentach pełnego czasu pracy – FTE), czyli ok. 4 proc. wszystkich pracowników B+R. Pracownicy naukowo-badawczy stanowili 87 proc. z nich, a 13 proc. to technicy i pozostały personel. Przeciętna struktura w całym przemyśle była odmienna – 74 proc. do 26 proc. Podczas gdy niecałe 38 proc. przedsiębiorstw przemysłowych wprowadziło nowe produkty lub rozwiązania w latach 2015–2017, innowacyjnością wykazało się prawie 68 proc. podmiotów branży produkcji wyrobów farmaceutycznych, z czego 25 proc. przedsiębiorstw wprowadziło na rynek nowy produkt. W efekcie przedsiębiorstwa sektora farmaceutycznego osiągnęły w 2017 r. ok. 8 proc. przychodów z tytułu produktów nowych lub istotnie ulepszonych w latach 2015–2017. Jest to wartość zbliżona do współczynnika dla przemysłu ogółem. Polski sektor farmaceutyczny na tle Unii Europejskiej Według danych Eurostatu w 2017 r. na obszarze wspólnotowym (wliczając Wielką Brytanią) działało ponad 4 tys. przedsiębiorstw branży farmaceutycznej (kod C21). Polskie podmioty stanowiły mniej niż 10 proc. ogółu. Sektor farmaceutyczny osiągnął przychody w wysokości 284 mld euro. Przedsiębiorstwa z Polski odpowiadały za ok. 1,4 proc. tej kwoty (4 mld euro). Liderami były Niemcy i Francja z przychodami po ok. 45 mld euro, a więc ponad dziesięciokrotnie wyżczerwiec 5-6/2020

cover

szymi niż Polski. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku produkcji sprzedanej – na ponad 270 mld euro wartości 1,4 proc. przypadło na polskie podmioty, a po ok. 40 mld euro na niemieckie i francuskie. Wartość dodana wypracowana przez wszystkie podmioty wyniosła ponad 100 mld euro, w tym ponad 1 mld euro wypracowały rodzime przedsiębiorstwa. Osiągnęły one jednak ponadprzeciętną nadwyżkę operacyjną w porównaniu z pozostałymi krajami. Średnio wynosiła ona ok. 53 proc., w Polsce zaś 59 proc. (według danych GUS – 57 proc.). Polski sektor farmaceutyczny znajduje się w Unii Europejskiej w środku stawki. Wydajność pracy jest niższa od europejskiej średniej dla tej gałęzi. Obrazuje to rycina 14, gdzie wskaźnik wartości dodanej brutto na 1 zatrudnionego wynosi: dla Polski 52 euro na osobę, a w całej Unii 127 euro. W związku z tym niższy jest też koszt pracy – w Polsce ok. 22 euro na 1 pracownika w porównaniu z 55 euro na osobę w całej Unii. Zarówno wydajność, jak i koszt pracy stanowią ok. 40 proc. średniej dla wszystkich krajów Wspólnoty. Liderem w obu kategoriach jest Belgia – 347 euro wydajności i 112 euro kosztów pracy. W handlu zagranicznym polski sektor farmaceutyczny zyskuje na znaczeniu. Co prawda branża farmaceutyczna wciąż utrzymuje deficyt handlowy, jednak dynamika eksportu jest niemal dwukrotnie wyższa niż importu – przeciętnie 16 proc. w porównaniu z 9 proc. W latach 2013–2017 import mierzony w cenach bieżących (nomenklatura SITC45) zwiększył się o niecałe 40 proc., eksport zaś o ponad 70 proc. (rycina 15). Deficyt handlowy polskiego sektora farmaceutycznego w badanym okresie zmienił się nieznacznie. To rezultat stagnacji w eksporcie, która miała miejsce w 2016 r. W tym roku import wzrósł ponadprzeciętnie, a eksport zwiększył się w śladowej skali. Wśród partnerów handlowych należy wyróżnić Niemcy – w omawianym czasie był to największy odbiorca rodzimego sektora farmaceutycznego i równocześnie największy dostawca. Ważnymi dostawcami były również Irlandia oraz Belgia. Do ważnych rynków, poza Niemcami, należą też Szwecja, Czechy i Słowacja. Sektor farmaceutyczny i medyczny w Strategii na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju (SOR) do 2020 r. (z perspektywą do 2030 r.) to dokument wyznaczający cele średnio- i długofalowej polityki gospodarczej. Dotyczy także szeroko pojętej farmacji i produkcji leków. Autorzy SOR uznają rozwój biofarmacji za jeden z kluczowych trendów globalnych. Sektor produkcji leków, wyrobów medycznych i nowoczesnych usług medycznych (np. e-medycyna, wyroby medyczne, terapie, leki biopodobne) wymieniony jest wśród sektorów strategicznych, które mają szansę stać się motorami gospodarki. czerwiec 5-6/2020

400 350 300 250 200 150 100 50 0

koszt pracy wydajność (euro/1 zatrudniony) (euro/1 zatrudniony) Belgia średnia Polska

Rycina 14. Koszty pracy i wydajność sektora w UE Źródło: Eurostat

30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 –5 000 –10 000 –15 000

2013

2014 import

2015 eksport

2016 bilans

2017

Rycina 15. Bilans handlowy – produkty medyczne i farmaceutyczne (nomenklatura SITC) Źródło: Rocznik Statystyczny Handlu Zagranicznego (lata 2014–2018)

Rozwój przemysłu farmaceutycznego jest jednym z głównych projektów SOR w ramach celu szczegółowego numer jeden, który został opisany jako trwały wzrost gospodarczy oparty coraz silniej na wiedzy, danych i doskonałości organizacyjnej. Chodzi o Politykę lekową i wyrobów medycznych, wydaną w latach 2018–2022, która ustala główne zadania w zakresie gospodarowania lekami i ma określić priorytety w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa oraz rozwoju sektora farmaceutycznego. Odpowiada za nią Ministerstwo Zdrowia. W ramach tego samego celu szczegółowego znajduje się również obszar zdrowia opierający się na trzech projektach flagowych: – telemedycyna – stymulowanie rozwoju nowoczesnych usług i produktów medycznych wykorzystujących innowacyjne technologie komunikacyjne; zostaną przygotowane innowacyjne produkty (usługi i technologie) służące poprawie dostępu do specjalistycznych usług medycznych, – Centrum Rozwoju Biotechnologii – budowanie pozycji Polski jako europejskiego centrum (hubu) zaawansowanych leków generycznych i leków biopodobnych. Wspomoże możliwości rozwoju polskich firm w produkcji nowoczesnych leków i ekspansji na globalne rynki, – polskie wyroby medyczne – wsparcie badań i rozwoju oraz komercjalizacji wyrobów medycznych ze menedżer zdrowia 45

cover

ODSETEK HISZPAŃSKICH PRZEDSIĘBIORSTW W WYDATKACH INWESTYCYJNYCH SEKTORA WYNOSIŁ 44 PROC. strategicznych grup, m.in. polski robot medyczny, sztuczne narządy, usieciowane rozwiązania w zakresie oprogramowania – software + devices, systemy wspomagania lub zastępowania zmysłów, mające na celu stymulowanie rozwoju nowoczesnej aparatury medycznej na rynek krajowy i rynki zagraniczne. Sektory farmaceutyczny i medyczny mają też swoje miejsce w obszarze innowacyjności SOR. W Programach Pierwszej Prędkości, czyli w zestawie Krajowych Inteligentnych Specjalizacji (KIS), wymienione są technologie inżynierii medycznej, w tym biotechnologie medyczne (KIS 1). Programy te mają być objęte szczególnym wsparciem polegającym na likwidacji barier rozwojowych, wzmacnianiu potencjału ludzkiego, budowaniu powiązań między nauką a biznesem oraz udostępnianiu szybkiego finansowania rozwoju. Strategia wyszczególnia też Refundacyjny Tryb Rozwojowy (RTR) jako sposób na zwiększenie nakładów na badania i rozwój oraz produkcję leków i wyrobów medycznych. Narzędziem ma być premiowanie wniosków refundacyjnych producentów, wyróżniających się w Polsce pod względem innowacyjności. Biotechnologia i farmaceutyka należą też do 12 branż priorytetowych w rozwoju pozaunijnych kierunków eksportowych. SOR podkreśla rolę przemysłu farmaceutycznego także w części traktującej o Kapitale ludzkim i społecznym oraz o Poprawie stanu zdrowia obywateli oraz efektywności systemu opieki zdrowotnej. Wśród proponowanych działań wymienia się zmianę priorytetów B+R dla sektora oraz opracowanie narzędzi wspomagania decyzji wyboru projektów do realizacji z udziałem środków publicznych. Ponadto wspomniane są programy w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP) finansowania badań i rozwoju oraz komercjalizacji innowacyjnych leków i wyrobów medycznych prowadzone w Polsce. Odpowiada za to Ministerstwo Zdrowia. Bezpieczeństwo lekowe a bezpieczeństwo państwa Terminem „bezpieczeństwo” określa się stan, który daje poczucie pewności, gwarancję niezmienności oraz szanse na rozwój. Wyróżnia się rozmaite rodzaje bezpieczeństwa w zależności od tego, na jakim terenie ono występuje (globalne, międzynarodowe, lokalne), jakiego obszaru dotyczy (zewnętrzne i wewnętrzne) oraz w jakiej dziedzinie występuje (ekonomiczne, fizyczne, cybernetyczne itp.). Najważniejszym celem działalno46 menedżer zdrowia

ści organów państwowych, a zarazem główną potrzebą całego społeczeństwa jest zapewnienie bezpieczeństwa narodowego. Jest to stan uzyskany dzięki odpowiednio zorganizowanej obronie i ochronie przed wszelkimi zagrożeniami militarnymi oraz niemilitarnymi, zarówno zewnętrznymi, jak i wewnętrznymi, przy użyciu różnorodnych sił i środków. Bezpieczeństwo narodowe to także ogół warunków i instytucji chroniących suwerenność państwa, życie i zdrowie obywateli oraz mienie i majątek narodowy. Polska od 1945 r. nie była areną konfliktu zbrojnego i jest to najdłuższy okres pokoju w historii naszego państwa. Bezpieczeństwo militarne wzmacniane jest dodatkowo przez trwające od 1999 r. członkostwo w Organizacji Paktu Północnoatlantyckiego (ang. North Atlantic Treaty Organization, NATO). Bezpośrednie ryzyko inwazji wrogiego mocarstwa oczywiście nie zniknęło. Na terenie naszego sąsiada – Ukrainy – cały czas trwają walki zbrojne, a część jego terytorium jest w opinii społeczności narodowej okupowana przez Rosję. Jednakże w przeprowadzanych badaniach ankietowych respondenci widzą większe ryzyko kryzysu w ochronie zdrowia niż w zagrożeniu ze strony Federacji Rosyjskiej. Brak zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa może mieć różnorodne przyczyny i objawiać się w rozmaity sposób. Niezależnie od tych aspektów znaczne obniżenie stanu zdrowia publicznego stanowi istotne zagrożenie dla stabilności niemal wszystkich obszarów funkcjonowania państwa, z obronnością i gospodarką na czele. Chory obywatel nie będzie ani skutecznym żołnierzem, ani efektywnym pracownikiem. Nie będzie też dobrym konsumentem, ponieważ większość środków przeznaczy na zaspokojenie swoich podstawowych potrzeb zdrowotnych. Oczekiwania społeczne odnośnie do ochrony zdrowia rosną wraz z bogaceniem się obywateli i ze zwiększaniem się długości życia. Ich pełne zaspokojenie nigdy nie będzie możliwe niezależnie od tego, jak duży byłby budżet przeznaczany na ochronę zdrowia i jak doskonale zorganizowany byłby system. Potrzeby są nieskończone, a zasoby ograniczone. Jednakże niepodejmowanie racjonalnych działań chroniących Polskę przed kryzysem w ochronie zdrowia należy traktować jako lekceważenie potencjalnego ryzyka. Istotne zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego może być spowodowane przez wiele czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Do najważniejszych należą: – globalizacja i wynikająca z niej monopolizacja produkcji leków, – epidemie i pandemie, – działalność zorganizowanych grup przestępczych. Wszystkie one są prawdopodobne w Polsce, a część z nich już teraz wywiera istotny wpływ na stan zdrowia publicznego, czasami bezpośrednio zwiększając zachorowalność czy śmiertelność w niektórych chorobach. czerwiec 5-6/2020

cover

Jednak znacznie częściej negatywnym skutkiem obniżenia bezpieczeństwa lekowego jest niemożność podjęcia bądź kontynuowania skutecznej farmakoterapii. Każdy chory generuje bezpośrednie i pośrednie koszty zarówno dla budżetu państwa, jak i budżetu domowego pacjenta, oddziałując tym samym na bezpieczeństwo państwa. Globalizacja i monopolizacja Wpływ zamykanych w Chinach fabryk leków i substancji czynnych nie byłby tak znaczący dla bezpieczeństwa lekowego niemal całego świata, gdyby nie postępująca globalizacja i monopolizacja produkcji. W obecnych czasach większość barier handlowych czy komunikacyjnych została już zniesiona. Każdy producent ma prawo zaopatrywać się w surowce u dowolnego dostawcy, który w największym stopniu będzie spełniał jego oczekiwania odnośnie do ceny, jakości towaru, czasu dostawy, poziomu obsługi itp. Przemysł farmaceutyczny jest branżą pod wieloma względami szczególną. Po pierwsze, presja cenowa wywierana jest nie tylko przez ostatecznych odbiorców – pacjentów. Także płatnicy publiczni potrafią bardzo skutecznie naciskać na obniżenie cen leków refundowanych. Po drugie, produkty lecznicze, jako substancje będące de facto truciznami dla środowiska, wymagają dużych środków ostrożności przy produkcji. Po trzecie, ponieważ leki służą do ratowania życia i zdrowia ludzi, niezbędne jest zachowanie szczególnej dokładności, precyzyjności oraz przestrzeganie wysokich norm kontroli jakości w zakładach produkcyjnych i laboratoriach analitycznych. To właśnie ogromna presja cenowa oraz wysokie wymagania dotyczące ochrony środowiska w krajach zachodnich wymusiły na firmach farmaceutycznych wytwarzanie leków w krajach, w których siła robocza jest tańsza, a normy mniej restrykcyjne. Większość linii produkcyjnych (szacuje się 70–80 proc.) została przeniesiona do Chin oraz Indii (lub zlecona tym krajom w ramach produkcji kontraktowej). Uzależnienie wytwarzania leków (także tych masowo przyjmowanych przez Polaków) od dwóch państw azjatyckich rodzi poważne zagrożenia dla bezpieczeństwa lekowego. W obecnej sytuacji jakiekolwiek niespodziewane zdarzenie: klęska żywiołowa, wojna, atak terrorystyczny, przestój produkcyjny, konieczność modernizacji fabryki czy jej niespodziewane zamknięcie, np. w wyniku epidemii, jest bezpośrednim zagrożeniem dla globalnego bezpieczeństwa lekowego. Gdy niemal wszyscy producenci uzależnieni są od jednego zagranicznego źródła dostaw, ryzyko kryzysu jest znacznie większe. Niestety, mimo że coraz więcej zarządów firm i decydentów w administracji publicznej rozumie zagrożenia płynące z monopolizacji i globalizacji produkcji leków, wciąż brakuje zachęt dla przedsiębiorców z branży farmaceutycznej do przenoszenia linii produkcyjnych do Polski. czerwiec 5-6/2020

CHORY OBYWATEL NIE BĘDZIE ANI SKUTECZNYM ŻOŁNIERZEM, ANI EFEKTYWNYM PRACOWNIKIEM. NIE BĘDZIE TEŻ DOBRYM KONSUMENTEM, PONIEWAŻ WIĘKSZOŚĆ ŚRODKÓW

PRZEZNACZY NA ZASPOKOJENIE SWOICH PODSTAWOWYCH POTRZEB ZDROWOTNYCH Dodatkowym ryzykiem, które wiąże się z globalizacją i monopolizacją produkcji, jest zagrożenie związane z zanieczyszczeniami substancji czynnych i mniejszą kontrolą nad produkcją podwykonawcy w dalekiej Azji. Problem ten zagroził bezpieczeństwu lekowemu polskich pacjentów w lipcu 2018 r. Wówczas główny inspektor farmaceutyczny najpierw wstrzymał obrót kilkudziesięcioma produktami zawierającymi substancję czynną valsartanum, a kilka dni później wycofał je z rynku. Powodem było zanieczyszczenie leków z valsartanem produkowanych przez kilkanaście firm substancją rakotwórczą N-nitrozodimetyloaminą (NDMA). Wszyscy producenci zaopatrywali się u tego samego dostawcy w substancję czynną (ang. active pharmaceutical ingredient, API). W związku z tym setki tysięcy pacjentów przyjmujących leki na nadciśnienie zawierające sartany zostało pozbawionych podstawowej terapii. Monopolizacja jest potencjalnie letalnym działaniem niepożądanym wynikającym z globalizacji i kapitalizmu. Gdy wszyscy mają dostęp do tych samych towarów i usług oraz kierują się tymi samymi kryteriami (najniższa cena), wybór zdecydowanej większości pada na jednego dostawcę (w tym przypadku chińskiego producenta substancji czynnej). Gdy on zawiedzie – wskutek błędu, oszustwa lub ze względu na niedające się przewidzieć okoliczności zewnętrzne – skutki dla bezpieczeństwa lekowego państwa mogą być rozległe. Nikt nie powinien mieć monopolu na nasze zdrowie. Metodą dywersyfikacji dostaw leków, a tym samym zwiększenia bezpieczeństwa lekowego państwa, jest tworzenie i rozwój fabryk w Polsce, także tych produkujących substancje czynne. Administracja centralna – poprzez Główny Inspektorat Farmaceutyczny – uzyska wówczas także znacznie lepszą kontrolę nad jakością i czystością chemiczną leków, które trafiają do polskich pacjentów. Proponowane metody zmniejszenia ryzyka zagrożenia dla bezpieczeństwa lekowego spowodowanego globalizacją i monopolizacją produkcji to: – zapewnienie systemu zachęt gospodarczych oraz stabilnego otoczenia prawnego dla przedsiębiorców produkujących leki oraz substancje czynne, co skłoni ich do przeniesienia lub rozpoczęcia produkcji w Polsce, menedżer zdrowia 47

cover

– p olepszenie kontroli Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, Narodowego Instytutu Leków oraz Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych nad jakością produktów, które trafiają do polskich pacjentów, – polityka cenowa proporcjonalna do jakości. Epidemie i pandemie Zgodnie z polskim prawodawstwem z epidemią mamy do czynienia wtedy, gdy na danym obszarze występują zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną w liczbie wyraźnie większej niż we wcześniejszym okresie albo gdy występują zakażenia lub choroby zakaźne dotychczas niewystępujące. Gdy epidemia choroby zakaźnej następuje w różnych środowiskach, na dużym obszarze (zwłaszcza na kilku kontynentach), nazywa się ją pandemią. Zjawiska te wiążą się z nagłym i ze znaczącym wzrostem zapotrzebowania na leki, szczepionki i wyroby medyczne stosowane w leczeniu oraz pielęgnacji chorych, a także zapobieganiu dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby. Podczas epidemii wszelkie możliwe zasoby przeznacza się do walki z nią, co powoduje trudności w innych dziedzinach medycyny oraz naraża na ostre przeciążenie system ochrony zdrowia. Pandemia może spowodować także problem z dostępnością leków i szczepionek przede wszystkim dla krajów, które same nie są w stanie zaspokoić swoich potrzeb. Zrozumiałe jest, że w takim przypadku producenci w pierwszej kolejności zaopatrywać będą państwa, w których: – znajdują się zakłady produkcyjne, – zlokalizowana jest siedziba główna firmy, – możliwe jest uzyskanie jak najwyższej ceny za produkt. Niestety oznacza to, że w przypadku pandemii Polska nie będzie priorytetowym rynkiem dla większości producentów leków i szczepionek, które są u nas obecnie dostępne. Aby zwiększyć bezpieczeństwo lekowe państwa, należy dążyć do tego, by Polska była: – atrakcyjnym miejscem dla producentów (korzystne warunki zakładania i rozwoju centrów produkcyjnych), 48 menedżer zdrowia

– krajem, w którym powstają i rozwijają się firmy farmaceutyczne oparte na polskim kapitale finansowym i intelektualnym, – atrakcyjnym partnerem do rozmów dla firm farmaceutycznych w zakresie refundacji produktów leczniczych i znoszenia barier ograniczających rozwój branży. Zagrożenie epidemią jest obecnie w Polsce bardzo duże. Potwierdza to przykład gwałtownie rozprzestrzeniającego się koronawirusa SARS-CoV-2. Wirus ten pojawił się w Chinach w grudniu 2019 r. i zbiera śmiertelne żniwo na całym świecie. Poza bezpośrednimi skutkami zdrowotnymi epidemii chińskiego wirusa w Polsce powoduje on także pośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa lekowego. Chiny są głównym światowym producentem substancji czynnych, które eksportują do fabryk na całym świecie. COVID-19 spowodował zamknięcie większości firm działających w prowincji Hubei oraz ogromne utrudnienia w transporcie z i do Chin. Mając na uwadze zapasy zgromadzone u producentów, należy się spodziewać, że w związku z epidemią koronawirusa w polskich aptekach i hurtowniach zmniejszą się zapasy produktów leczniczych. Im większa część produkcji leków (także substancji czynnych) będzie odbywać się w Polsce, tym mniejsze będzie zagrożenie w przyszłości. Ryzyko rozwoju chorób zakaźnych jest coraz większe ze względu na skuteczne działania ruchów antyszczepionkowych. Organizacje te potrafią przebić się ze swoim przekazem do opinii publicznej i zniechęcić do szczepień ochronnych nawet wykształcone oraz inteligentne osoby. Wieloletnia aktywność ruchów antyszczepionkowych w całej Europie (w tym za naszą wschodnią granicą, skąd imigruje do Polski bardzo wiele osób niezaszczepionych) sprawiła, że w 2019 r. odnotowano w Polsce 1492 przypadki odry, czyli czterokrotnie więcej niż w poprzednim roku. Według ustaleń brytyjskiego dziennika „The Times” ruchy antyszczepionkowe otrzymują istotne wsparcie z Rosji, zwłaszcza w mediach społecznościowych. Celem może być zarówno destabilizacja bezpieczeństwa zdrowotnego zachodnich państw, jak i wywoływanie oraz podsycanie ostrych podziałów społecznych. Proponowane metody zmniejszenia ryzyka zagrożenia dla bezpieczeństwa lekowego spowodowanego epidemią lub pandemią to: – z apewnienie systemu zachęt gospodarczych oraz stabilnego otoczenia prawnego dla przedsiębiorców produkujących leki i szczepionki, co skłoni ich do przeniesienia lub rozpoczęcia produkcji w Polsce, – prowadzenie stałej aktywności medialnej promującej szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym, – zwiększenie dostępu do szczepień, np. umożliwienie farmaceutom wykonywania ich w aptekach. Działalność przestępcza w ochronie zdrowia Rynek apteczny w Polsce w 2019 r. był wart ponad 37 mld zł. Grupy przestępcze podejmują próby, czerwiec 5-6/2020

cover

by w sposób niezgodny z prawem osiągać zyski z tej olbrzymiej kwoty. W skali globalnej branża zmaga się z dwiema podstawowymi metodami przestępczej działalności: fałszowaniem produktów leczniczych oraz tzw. przestępstwami podobnymi. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation, WHO) lek sfałszowany to lek rozmyślnie i w celu wprowadzenia w błąd niewłaściwie oznakowany pod względem składu i/lub źródła pochodzenia. Taki lek może zawierać niewłaściwe substancje aktywne, nieprawidłową ilość substancji aktywnych, mieć sfałszowane opakowanie. Przez przestępstwa podobne rozumie się produkcję, składowanie, przemyt i sprzedaż produktów leczniczych przy jednoczesnym świadomym omijaniu kontroli i nadzoru ze strony instytucji odpowiedzialnych za kontrolę leków. Fałszowanie leków, chociaż dotyczy Polski w niewielkim stopniu, ze względu na decyzje na szczeblu europejskim, zmusiło producentów, hurtownie i apteki do ogromnych inwestycji w nowe zabezpieczenia, mające chronić przed dostaniem się sfałszowanych produktów leczniczych do obrotu. Przestępstwa podobne, pomimo licznych interwencji legislacyjnych, zarówno Ministerstwa Zdrowia, jak i Ministerstwa Sprawiedliwości, nadal stanowią ogromne zagrożenie dla bezpieczeństwa lekowego państwa. WHO szacuje, że w Unii Europejskiej i w innych krajach rozwiniętych ok. 1 proc. leków w legalnym obrocie jest sfałszowanych. Wśród produktów leczniczych sprzedawanych przez Internet problem ten dotyczy aż co drugiego opakowania. Grupą leków, które fałszuje się najczęściej, są preparaty na zaburzenia erekcji. Coraz częściej podrabia się też bardzo drogie leki biologiczne. W Polsce przez pięć ostatnich lat Narodowy Instytut Leków (NIL) zidentyfikował tylko jeden produkt sfałszowany w legalnym łańcuchu dystrybucji. Co roku wykrywa za to od 3 do 10 produktów substandardowych. Z kolei w nielegalnym łańcuchu dystrybucji występują najczęściej leki z grupy opioidów oraz benzodiazepin. Leki sfałszowane to potencjalne zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Produkty te w najlepszym razie będą wywoływały mniejszy niż oczekiwany lub nawet zerowy efekt terapeutyczny u pacjenta przeświadczonego, że przyjmuje pełnowartościowy lek. W skrajnym przypadku, ze względu na obecność bardzo szkodliwych substancji niewiadomego pochodzenia, mogą spowodować znaczne zagrożenie dla zdrowia lub nawet życia. 9 lutego 2019 r. rozpoczął się okres stosowania przepisów wynikających z Rozporządzenia Delegowanego Komisji (UE) 2016/161 do tzw. dyrektywy antyfałszywkowej, czyli Dyrektywy 2011/62/UE z 8 czerwca 2011 r., dotyczącej zapobiegania wprowadzaniu sfałszowanych produktów leczniczych do legalnego łańcucha dystrybucji. Od tego dnia wytwórcy leków są zobowiązani umieszczać na opakoczerwiec 5-6/2020

14 MLD ZŁ – LEKI O TAKIEJ WARTOŚCI WYWIEŹLI Z POLSKI PRZESTĘPCY W WYNIKU ODWRÓCONEGO ŁAŃCUCHA DYSTRYBUCJI waniach leków dwa rodzaje zabezpieczeń (ang. safety features), do których należą: unikalny identyfikator (ang. unique identifier, UI) w postaci kodu 2D oraz element uniemożliwiający naruszenie opakowania (ang. anti-tampering device, ATD). Dzięki coraz lepszemu funkcjonowaniu Europejskiego Systemu Weryfikowania Autentyczności Leków (ang. European Medicines Verification System, EMVS) ryzyko pojawienia się sfałszowanych produktów leczniczych w legalnym obrocie jest praktycznie zerowe. Aby do tego doprowadzić, potrzebne było zaangażowanie wielu podmiotów działających na wszystkich etapach wytwarzania i dystrybucji leków. Producenci farmaceutyków musieli w związku z tym ponieść duże koszty dostosowania linii produkcyjnych do nowych przepisów. Znacznie większym problemem w Polsce niż fałszowanie produktów leczniczych są tzw. przestępstwa podobne. Wśród nich tym, które od lat istotnie zmniejsza bezpieczeństwo lekowe kraju, jest nielegalny wywóz produktów leczniczych za granicę. Nie należy go mylić z legalnym eksportem, który co do zasady jest zjawiskiem pożądanym. Natomiast proceder przestępczy wiąże się z tzw. odwróconym łańcuchem dystrybucji. Mechanizm tego zjawiska polega na tym, że leki przeznaczone na polski rynek zamiast od producenta przez hurtownię i aptekę trafić do pacjentów lub przychodni lekarskich, na pewnym etapie zaczynają wędrować w przeciwnym kierunku. Trafiają one z powrotem do hurtowni farmaceutycznej z apteki lub podmiotów leczniczych i następnie wywożone są do innego kraju. Oszacowanie dokładnej skali zjawiska jest niezmiernie trudne. Można przyjąć, że przestępcy wywieźli z naszego kraju leki o wartości ok. 14 mld zł. Podstawową przyczyną, dla której nielegalny eksport leków tak mocno się rozwinął, jest to, że ceny tych samych produktów leczniczych w krajach Europy Zachodniej są często kilkakrotnie wyższe niż w Polsce. Proceder ten jest więc obecnie bardziej opłacalny dla grup przestępczych niż handel narkotykami. Niskie ceny leków w Polsce są w dużej mierze rezultatem skutecznej polityki rządu. Od 1 stycznia 2012 r., czyli od wejścia w życie ustawy refundacyjnej, obowiązują urzędowe ceny zbytu, a także urzędowe marże hurtowe i detaliczne, które mają charakter cen marż sztywnych. Komisja Ekonomiczna, będąca ustawowym organem do prowadzenia negocjacji z wnioskodawcami w wyżej wymienionych zakresach, jest niezwykle efektywna w swoich działaniach. Każda kolejna lista refundacyjmenedżer zdrowia 49

cover

BRAK JASNYCH ZASAD STOSOWANIA RTR PLUS MÓGŁBY NARAZIĆ PAŃSTWO POLSKIE NA ZARZUTY BRAKU OBIEKTYWNOŚCI I NIERÓWNEGO TRAKTOWANIA PRZEDSIĘBIORCÓW na zawiera dziesiątki lub setki produktów, którym obniżono ceny detaliczne brutto i urzędowe ceny zbytu. Ostatnio pojawił się jednak wśród pacjentów problem nie tyle zbyt wysokich cen, ile braku leków w aptekach. Ponadto funkcjonowanie na nieindeksowanych chociażby o stopę inflacji przez osiem lat, a tak naprawdę malejących, sztywnych cenach i marżach naraża obywateli na niebezpieczeństwo załamania na rynku hurtowej i detalicznej dystrybucji leków. Tanie w Polsce, a drogie za granicą leki, które najczęściej były przedmiotem nielegalnej dystrybucji, to leki onkologiczne, przeciwzakrzepowe, przeciwastmatyczne oraz insuliny. Produkty te mają ogromne znaczenie terapeutyczne dla ratowania życia i zdrowia pacjentów. Zatem ich niedobór na rynku stanowi duże zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego kraju. Według Najwyższej Izby Kontroli (NIK) wywozowi leków refundowanych sprzyjało niekorzystne stanowisko Ministerstwa Zdrowia w kwestii braku obowiązku stosowania w obrocie produktami leczniczymi z zagranicą marż i cen urzędowych określonych w ustawie refundacyjnej. Problem stanowi również uboga w uprawnienia oraz zasoby ludzkie i finansowe inspekcja farmaceutyczna, która jest ustawowym organem uprawnionym do kontrolowania obrotu lekami. Pomimo licznych inicjatyw legislacyjnych podjętych w ostatnich latach, mających na celu walkę z nielegalnym eksportem leków z Polski, nadal problem ten w istotny sposób wpływa na bezpieczeństwo narodowe. Ogłoszony 15 lutego 2020 r. wykaz leków zagrożonych brakiem dostępności liczy 386 pozycji. Oznacza to, że według Ministerstwa Zdrowia istnieje ryzyko wywozu z Polski niemal 400 produktów leczniczych, między innymi insulin, doustnych leków przeciwcukrzycowych, leków przeciwastmatycznych czy przeciwzakrzepowych. Pacjenci, którzy przez przestępczy proceder nie są w stanie kupić swoich leków, narażeni są na zaburzenie procesu terapeutycznego, stres, konieczność dalekich wypraw do różnych aptek w poszukiwaniu swojego preparatu oraz (często w przypadku konieczności zmiany terapii) dodatkowe koszty. Proponowane metody zmniejszenia ryzyka zagrożenia dla bezpieczeństwa lekowego spowodowanego działalnością zorganizowanych grup przestępczych to m.in.: – skuteczniejsze egzekwowanie prawa, np. wielomilionowe kary administracyjne dla mafii lekowych, 50 menedżer zdrowia

– wprowadzenie niskich cen efektywnych uzyskanych za pomocą instrumentów dzielonego ryzyka, natomiast dla eksportu wysokich cen urzędowych, – wsparcie dla firm inwestujących w Polsce poprzez zapewnienie systemu ulg. RTR plus jako jedna z dyskutowanych propozycji Na początku 2020 r. pojawiła się nowa koncepcja, która pozwoliłaby osiągnąć podobne cele co rozbudowany RTR. Jej beneficjentami nadal byłyby firmy produkujące lub decydujące się produkować leki w Polsce, planujące także inwestycje w badania i rozwój. Strategia ta została nazwana RTR Plus i uwzględnia trzy rozwiązania: – zwolnienie z renegocjacji decyzji refundacyjnych – uprawnienie do automatycznego przedłużania refundacji w cenach zgodnych z art. 13 ust. 6a ustawy refundacyjnej, – ustalanie cen dla produktów po raz pierwszy wchodzących do refundacji na poziomie cen progowych zdefiniowanych w art. 13 ust. 6 ustawy refundacyjnej, – zwolnienie Partnerów Polskiej Gospodarki z payback. Zwolnienie z renegocjacji decyzji refundacyjnych Decyzję o objęciu refundacją wydaje Minister Zdrowia na okres dwóch lub trzech lat. Podwyższenie albo obniżenie urzędowej ceny zbytu następuje poprzez zmianę ww. decyzji. W praktyce renegocjacje decyzji refundacyjnej dużo częściej kończą się obniżeniem urzędowej ceny zbytu niż jej podwyższeniem. Obniżki cen leków na przełomie lat 2018 i 2019, podlegających renegocjacjom z powodu wygasania decyzji refundacyjnych, przyniosły producentom utratę przychodów w wysokości od 6,3 mln zł do 9,6 mln zł. Z kolei utracony przychód firm farmaceutycznych w okresie od stycznia 2018 do stycznia 2019 r. dla wszystkich preparatów bez względu na status renegocjacyjny wyniósł od 10,2 mln zł do 29,4 mln zł. Zrozumiałe jest, że przedsiębiorstwa, które tracą potencjalny przychód w wysokości nawet kilkudziesięciu milionów złotych, są mniej chętne do inwestowania w badania i rozwój czy zwiększanie zatrudnienia. Według NSZZ „Solidarność” zmusza to zarządy do szukania oszczędności poprzez obniżanie pensji i redukcję etatów. W materiale rozesłanym do mediów na początku marca 2020 r. związkowcy skarżą się: W 2015 r. resort zdrowia obniżył ceny leków produkowanych w Polsce o 22 proc. w stosunku do 2010 r. i od tamtego czasu podczas kolejnych negocjacji wytwórcy są zmuszani do kolejnych obniżek. [...] Zmuszanie krajowych wytwórców do kolejnych obniżek cen grozi zmniejszaniem wynagrodzeń zatrudnionym w tej branży pracownikom, a nawet zwolnieniami. Propozycja przyznania uprawnień firmom produkującym i inwestującym w Polsce do automatycznego przedłużania refundacji w cenach zgodnych z art. 13 ust. 6a ustawy refundacyjnej nie spowoduje dodatkowych wydatków NFZ. czerwiec 5-6/2020

cover

Pozwoli zaś producentom lepiej zaplanować długoterminową prognozę przychodów, co umożliwi przeznaczenie większych środków na inwestycje i innowacje. Ustalanie cen dla produktów po raz pierwszy wchodzących do refundacji na poziomie cen progowych zdefiniowanych w art. 13 ust. 6 ustawy refundacyjnej Art. 13 ust. 6 ustawy refundacyjnej wymienia parametry pozwalające ustalić, jaka może być maksymalna urzędowa cena zbytu. Dążenie do ustalania ich na jak najniższym poziomie jest strategią stosowaną w Polsce z powodzeniem od lat. W przypadku leków bardzo niska cena prowadzi często do permanentnego braku produktu. Gospodarka nie będzie zaś mieć korzyści z przedsiębiorstwa zmuszonego do sprzedawania swojego produktu poniżej kosztów wytworzenia i dystrybucji. Pomysł „nagradzania” firm produkujących i inwestujących w Polsce, których produkt po raz pierwszy byłby obejmowany refundacją, poprzez ustalenie jego ceny na maksymalnym dopuszczonym ustawowo poziomie, wydaje się racjonalny i adekwatny do wkładu, jaki wnoszą one do pobudzenia gospodarki. Prawodawca dopuścił, by urzędowa cena zbytu była równa cenie wynikającej z parametrów wskazanych w art. 13 ust. 6 ustawy refundacyjnej. Zrozumiałe wydaje się, by ta możliwość przysługiwała firmom najmocniej oddziałującym na krajowy przemysł innowacyjny. Zwolnienie partnerów polskiej gospodarki z payback W art. 4 ustawy refundacyjnej opisano szczegółowy tryb postępowania w przypadku, gdy dojdzie do przekroczenia całkowitego budżetu na refundację. Wnioskodawca, który uzyskał decyzję administracyjną o objęciu refundacją, zwraca do funduszu kwotę proporcjonalną do udziału kosztów refundacji produktu objętego tą decyzją, w tym przekroczeniu, w danej grupie limitowej. Mechanizm ten potocznie nazywa się payback. W jego ramach firmy farmaceutyczne płacą połowę kwoty kosztów przekraczających budżet płatnika. Przepisów dotyczących payback nie stosuje się w przypadku ustalenia instrumentów dzielenia ryzyka. Powyższe rozwiązanie przerzuca połowę odpowiedzialności za bezpieczeństwo lekowe polskich pacjentów z państwowych instytucji na prywatnych przedsiębiorców. Przekroczenie budżetu może być spowodowane przez wiele trudnych do przewidzenia czynników, do których można zaliczyć m.in.: epidemie, lepszą diagnostykę, nowe wytyczne terapeutyczne, wyższe compliance czy mniej niewykupowanych recept. Nie powinno się więc obarczać winą przedsiębiorcy ani karać go koniecznością zwrotu części legalnie uzyskanych przychodów. Lepszym mechanizmem zapewniającym utrzymanie dyscypliny budżetowej przez NFZ wydają się złożone mechanizmy dzielenia ryzyka na podstawie efektów zdrowotnych (ang. Value Based Contract, VBC). Wobec powyższego idea zwolnieczerwiec 5-6/2020

nia Partnerów Polskiej Gospodarki z payback zasługuje na uznanie. Firmy te mają przyczyniać się do rozwoju ekonomicznego, np. zatrudniając wykwalifikowanych pracowników na dobrze płatnych stanowiskach czy inwestując w badania i rozwój. Podsumowanie „RTR Plus” Należy zwrócić uwagę, że już obecnie art. 13 pkt 5 ustawy refundacyjnej umożliwia wzięcie pod uwagę działalności naukowo-badawczej i inwestycyjnej wnioskodawcy przy ustalaniu urzędowej ceny zbytu. Niestety, zapis ten nie ma żadnego przełożenia na praktykę. Brak jasnych zasad stosowania RTR Plus mógłby narazić państwo polskie na zarzuty braku obiektywności i nierównego traktowania przedsiębiorców. Chociaż RTR nie dzieli przedsiębiorców na przyjaciół i wrogów polskiej gospodarki, to firmy, które nie kwalifikowałyby się do korzystania z wprowadzonych udogodnień, mogłyby w związku z tym ograniczyć swoją dotychczasową obecność na rynku. Gospodarka straciłaby więc na przekierowaniu niewielkiego strumienia inwestycji poza Polskę przez podmioty odpowiedzialne niekorzystające z RTR Plus. Niedostępność pogłębionej oceny skutków wprowadzenia tych regulacji oraz szacowanego długofalowego wpływu na budżet utrudnia jednoznaczną rekomendację propozycji. Zwolennicy ww. propozycji wskazują, że brak wysublimowanych kryteriów uprawniających firmy do zakwalifikowania się do programu jest dużą zaletą tego rozwiązania i wskazuje na jego prostotę. Poseł Tadeusz Dziuba wyraził jednak przekonanie, że w ślad za uprawnieniami czy przywilejami powinny zostać określone zobowiązania, np. do reinwestowania określonego procentu zysków. Nie należy zapominać o tym, że firmy farmaceutyczne, tak jak wszystkie przedsiębiorstwa, są przede wszystkim nakierowane na zysk i własny rozwój. Rolą państwa jest równoważenie społecznych potrzeb i oczekiwań, ze szczególnym uwzględnieniem ochrony praw najsłabszych jednostek i grup społecznych, w tym przypadku pacjentów. Podsumowując – celem RTR Plus jest stworzenie w Polsce takich warunków, by firmy mogły myśleć o inwestycjach i zyskały podstawowe bezpieczeństwo, niezbędne do rozwoju produkcji leków i substancji czynnych. Zwolnienie działających w Polsce producentów z renegocjacji decyzji refundacyjnych i payback, a także ustalanie cen produktów po raz pierwszy wchodzących do refundacji na poziomie cen progowych zdefiniowanych w ustawie refundacyjnej nie wymaga dużych zmian legislacyjnych ani nie generuje dodatkowych wydatków NFZ. Fundacja Republikańska z aprobatą odnosi się do pojawienia się w debacie publicznej kolejnej propozycji pobudzenia przemysłu farmaceutycznego i rekomenduje dalszą dyskusję o RTR Plus. Krzysztof Góra, Karol Jagliński Współpraca Przemysław Barański menedżer zdrowia 51

cover

BEZPIECZEŃSTWO LEKOWE POLSKI Większość substancji czynnych (API) wykorzystywanych w produkcji farmaceutycznej jest wytwarzana poza Unią Europejską. Pozbyto się producentów API i liczono, że będziemy żyć w fantastycznym świecie, w którym wszystko można kupić. A to nieprawda. Produkcja substancji czynnych prężnie rozwija się w Chinach i Indiach. Bezpieczeństwo lekowe Polski jest iluzoryczne, co pokazał kryzys związany z koronawirusem – ostrzega Barbara Misiewicz-Jagielak, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego. Unia Europejska jest jednością, kraje wspólnoty pomagają sobie, ale kiedy pojawia się poważniejszy problem (np. koronawirus) dbają przede wszystkim o własnych obywateli, o ich zaopatrzenie w niezbędne produkty, w tym leki. Podczas pandemii niektóre państwa zakazały wywozu i sprzedaży le52 menedżer zdrowia

ków, bojąc się o zapasy dla swoich mieszkańców. Problem dotknął nawet USA, które wydawały się silne, niezależne i bogate. Tymczasem Chiny przypomniały im, jak bardzo są uzależnione od ich dostaw leków. Stany Zjednoczone postanowiły odbudować przemysł farmaceutyczny, zapowie-

działy wprowadzenie korzyści dla producentów wytwarzających leki lub sprzęt medyczny w kraju. Państwa europejskie, takie jak Francja i Niemcy, również zapowiadają rozwój przemysłu farmaceutycznego i relokalizację produkcji do Europy. Polska powinna się uniezależnić od dostaw leków z zagranicy i rozwijać czerwiec 5-6/2020

cover

Na czym polega RTR Plus RTR Plus gwarantuje firmie, która produkuje choćby jeden lek w Polsce, zwolnienie z paybacku oraz z renegocjacji decyzji refundacyjnych, czyli uprawnienia do automatycznego przedłużania refundacji w cenach zgodnych z art. 13 ust. 6a ustawy refundacyjnej. Zapewnia też ustalanie cen produktów wchodzących po raz pierwszy do refundacji na poziomie cen progowych zdefiniowanych w art. 13 ust. 6. Firmy produkujące leki innowacyjne w Polsce powinny mieć pierwszeństwo w obejmowaniu refundacją oraz podwyższoną o 20 proc. wartość progu QALY. czerwiec 5-6/2020

PRODUKCJA W EUROPIE ZAWSZE BĘDZIE DROŻSZ

A NIŻ W AZJI,

DLATEGO UNIA CHCE CHRONIĆ PRZEMYSŁ FARMACEUTYCZNY, TAK JAK CHRONI EUROPEJSKICH ROLNIKÓW PRZED TAŃSZĄ KONKURENCJĄ

Fot. 2x istockphoto.com

sektor farmaceutyczny. Co zrobić, aby zwiększyć krajową produkcję? Wprowadzić Refundacyjny Tryb Rozwojowy (RTR) Plus. Od marca przygotowujemy wspólnie z Ministerstwem Zdrowia rozwiązania, które mają sprawić, że w Polsce będzie produkowanych więcej leków. To zagwarantuje nam bezpieczeństwo zdrowotne w tych trudnych czasach. Będziemy mogli też konkurować z innymi krajami Europy o znaczącą rolę w Strategii Farmaceutycznej, nad którą pracuje UE. RTR Plus to najlepsze rozwiązanie, które w najpełniejszy sposób zaspokoi potrzeby państwa, a także polskich pacjentów. Jest pierwszym krokiem do odzyskania przez Polskę suwerenności lekowej i uniezależnienia się od dostaw substancji czynnych z Azji. To proste narzędzie można wdrożyć natychmiast, bez żadnych dodatkowych kosztów dla NFZ i bez wzrostu cen leków w aptekach. Nie ma innego pomysłu, który tak wzmacniałby skłonność firm farmaceutycznych do inwestycji w Polsce. Produkcja w Europie zawsze będzie droższa niż w Azji, dlatego Unia chce chronić przemysł farmaceutyczny, tak jak chroni europejskich rolników przed tańszą konkurencją. Polska również musi preferować krajowych wytwórców.

RTR Plus jest elastycznym narzędziem, które można łatwo dostosować do potrzeb państwa w danym okresie. W przyszłości rząd może decydować, ile leków musi produkować firma w Polsce, aby była objęta tym programem. Dziś będzie to jeden lek, a za jakiś czas trzy, pięć lub więcej. W przeciwieństwie do innych koncepcji pojawiających się w obiegu publicznym RTR Plus nie wyklucza premiowania rodzimych firm kupujących licencje za granicą. Proces ten zapewnia realny transfer technologii i rozwój. Przynosi więc korzyści dla naszej gospodarki, w przeciwieństwie na przykład do badań klinicznych prowadzonych przez zagraniczne koncerny w Polsce. Wszystkich, którzy obawiają się RTR Plus, chcę zapewnić, że nie jest to mechanizm wykluczający. Firmy, które nie inwestują w Polsce, a jedynie sprzedają na naszym rynku leki, nie powinny się go obawiać, bo instrument obejmie każdego wytwórcę, który zechce produkować u nas.

BEZPIECZEŃSTWO LEKOWE POLSKI JEST ILUZORYCZNE, CO POKAZAŁ KRYZYS ZWIĄZANY Z KORONAWIRUSEM Jakich korzyści możemy się spodziewać? Producenci leków, wiedząc, że państwo będzie respektowało wynegocjowane ceny, będą długofalowo planować swoje inwestycje. RTR Plus doprowadzi do zwiększenia produkcji leków w Polsce. To korzyść dla każdego mieszkańca naszego kraju, bo oznacza, że nie będziemy odchodzić z niczym od aptecznego okienka. Będziemy mogli czuć się bezpiecznie. Wzros ną też wpływy do budżetu państwa, liczba dobrze płatnych miejsc pracy, a także nakłady na badania i rozwój. Barbara Misiewicz-Jagielak menedżer zdrowia 53

cover

PROGRAMY LEKOWE W AUTOIMMUNOLOGII WYMAGAJĄ SKOORDYNOWANYCH ZMIAN

Fot. Archiwum prywatne

Z danych opublikowanych przez NFZ wynika, że w 2018 r. innowacyjnym leczeniem w ramach programów lekowych objętych było ok. 9,5 proc. pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, 1,6 proc. z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, niewiele ponad 1,5 proc. z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), ok. 10 proc. z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), ok. 1,8 proc. z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK), ok. 1,1 proc. z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) oraz ok. 0,1 proc. chorych na łuszczycę plackowatą. W zestawieniu z danymi z innych krajów europejskich dostęp do innowacyjnego leczenia w Polsce jest nadal na bardzo niskim poziomie. Wpływają na to różne czynniki, ale najważniejsze z nich to wysokość finansowania, kryteria refundacyjne określone w programach lekowych oraz organizacja udzielania świadczeń. Z roku na rok budżet przeznaczany przez płatnika publicznego na innowacyjne terapie rośnie, ale powoli. Także w obecnej sytuacji trudno oczekiwać jego skokowego zwiększenia. Zdecydowanie możemy jednak poprawić kryteria programów lekowych oraz funkcjonowanie systemu udzielania świadczeń.

Marcin Stajszczyk 54 menedżer zdrowia

Izabela Obarska

czerwiec 5-6/2020

cover

Projekt „Wspólnie dla autoimmunologii” We współpracy z ekspertami z Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz konsultantami krajowymi w dziedzinach reumatologii, dermatologii i gastroenterologii przygotowano skoordynowane propozycje zmian programów lekowych w tych trzech obszarach. Wspólnie wypracowane, gotowe projekty nowych programów lekowych zostały przesłane do Ministerstwa Zdrowia przez konsultantów krajowych – reumatologiczne w lutym 2020 r., natomiast gastroenterologiczne i dermatologiczny w kwietniu 2020 r., co było związane z czasem pracy nad nimi poszczególnych grup ekspertów. Propozycje zmian dotyczą siedmiu programów lekowych: • „Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ICD-10 M 05, M 06, M 08)” (B.33), • „Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ICD-10 L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3)” (B.35), • „Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ICD-10 M 45)” (B.36), • „Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych (ICD-10 M 46.8)” (B.82), • „Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (ICD-10 L 40.0)” (B.47),

czerwiec 5-6/2020

BARDZO WAŻNE JEST, ABY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA ZAPEWNIAŁ WSZYSTKIM CHORYM JEDNAKOWE STANDARDY PROWADZENIA TERAPII. TAK NIESTETY NIE JEST, CO PRZYCZYNIA SIĘ DO NIERÓWNOŚCI W DOSTĘPIE DO LECZENIA PACJENTÓW Z RÓŻNYMI CHOROBAMI AUTOIMMUNOLOGICZNYMI • „Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chL-C) (ICD-10 K50)” (B.32), • „Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51)” (B.55). Najważniejszą zaproponowaną zmianą systemową we wszystkich programach lekowych jest zniesienie ograniczenia czasu leczenia, który obecnie zależy od programu i choroby, a czasem nawet leku, i wynosi od roku do dwóch lat. Nie jest to uzasadnione medycznie i działa na szkodę zdrowia pacjentów. Trudno również przyjąć, że jest to uzasadnione ekonomicznie z punktu widzenia płatnika publicznego, ponieważ ceny leków istotnie się obniżyły, a koszty związane z aktywną, postępującą, źle leczoną chorobą znacznie przewyższają iluzoryczne oszczędności wynikające z przerywania terapii. Aspekt kosztowy nie może

Prof. Marek Brzosko

Fot. Cezary Aszkielowicz/AG

Spośród programów lekowych w chorobach autoimmunologicznych znacząca poprawa nastąpiła w reumatologii, począwszy od marca 2017 r., kiedy zostały istotnie zmienione i ujednolicone kryteria programów lekowych dla chorych z RZS, MIZS, ZZSK/spondyloartropatią (SpA) i ŁZS, a skończywszy na maju 2018 r., kiedy uproszczono funkcjonowanie aplikacji SMPT. Po ponad trzech latach przyszedł czas na kolejne istotne zmiany w programach reumatologicznych, ale także zaproponowanie dobrych rozwiązań z tych programów w dermatologii i gastroenterologii. Pacjenci reumatologiczni, dermatologiczni i gastroenterologiczni z chorobami autoimmunologicznymi bardzo często chorują na więcej niż jedną chorobę, a nierzadko na schorzenia z wszystkich trzech wymienionych dziedzin medycyny. Jeden pacjent może cierpieć z powodu choroby zapalnej stawów, jelit i łuszczycy. Dlatego tak ważne jest, aby system ochrony zdrowia zapewniał wszystkim chorym jednakowe standardy prowadzenia terapii. Tak niestety nie jest, co przyczynia się do nierówności w dostępie do leczenia pacjentów z różnymi chorobami autoimmunologicznymi.

konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii Programy lekowe w chorobach reumatologicznych przeszły proces gruntownych zmian w 2017 r., co zostało bardzo dobrze ocenione przez lekarzy i pacjentów. Wprowadzenie zapisów umożliwiających leczenie bez ograniczeń czasowych chorych, u których po wstrzymaniu terapii doszło do szybkiego nawrotu, wraz z możliwością modyfikacji dawkowania nie spowodowało większego obciążenia płatnika publicznego. Nadeszła pora na zniesienie ograniczeń czasu leczenia u wszystkich pacjentów. Ujednolicenie zapisów programów lekowych w reumatologii, gastroenterologii i dermatologii, kiedy jest to klinicznie możliwe, to bardzo dobre rozwiązanie dla pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, którymi często wspólnie zajmują się klinicyści z trzech wymienionych dziedzin medycyny.

menedżer zdrowia 55

Fot. 2x istockphoto.com

cover

NAJWAŻNIEJSZĄ ZAPROPONOWANĄ

ZMIANĄ SYSTEMOWĄ WE WSZYSTKICH PROGRAMACH LEKOWYCH JEST ZNIESIENIE OGRANICZENIA CZASU LECZENIA stanowić aktualnie wytłumaczenia braku pozytywnej decyzji ministra zdrowia także dlatego, że brak ograniczeń czasu leczenia obowiązuje już w innych programach lekowych w autoimmunologii. Dotyczy to chorych na stwardnienie rozsiane (programy lekowe B.29 i B.46), mimo że obciążenia płatnika związane z tymi programami znacząco przewyższają wydatki na leczenie pacjentów reumatologicznych, dermatologicznych i gastroenterologicznych z uwagi na dużo wyższy koszt poszczególnych terapii i liczbę leczonych chorych. Brak ograniczeń czasu leczenia obowiązuje w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej (program lekowy B.81), w którym stosowany jest lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych (JAK) – ruksolitynib, czyli inhibitor JAK1 i 2. Należy on do tej samej grupy leków co refundowane w terapii RZS tofacytynib (inhibitor JAK1 i 3) i baricytynib (inhibitor JAK1 i 2). Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu zgodnie z kryteriami wyłączenia, którymi są działania niepożądane oraz brak skuteczności. Podobne regulacje obowiązują w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w schorzeniach neurologicznych, takich jak miastenia gravis czy wieloogniskowa neuropatia ruchowa, oraz schorzeniach reumatologicznych, takich jak zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe (pro56 menedżer zdrowia

gram lekowy B.67). Nic zatem nie stoi na przeszkodzie, żeby także dla wszystkich innych leków w programach autoimmunologicznych znieść administracyjne ograniczenie czasu leczenia. Kryterium kwalifikacji do wszystkich programów lekowych powinna być nieskuteczność dotychczasowego leczenia stosowanego zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami towarzystw naukowych lub brak możliwości stosowania innych terapii z powodu działań niepożądanych lub przeciwwskazań do nich. Celem leczenia w chorobach autoimmunologicznych jest remisja lub co najmniej niska aktywność choroby, dlatego zawsze kiedy nie można ich osiągnąć za pomocą standardowych terapii, musimy mieć możliwość zastosowania leków innowacyjnych. Dawkowanie leków w programach lekowych powinno się odbywać zgodnie z aktualną charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) z uwzględnieniem rekomendacji, w tym możliwości zmniejszania dawek lub zwiększania odstępów pomiędzy kolejnymi podaniami u pacjentów, którzy uzyskali cel terapii. Pozwala to często utrzymać efekty leczenia przy jednoczesnym mniejszym obciążeniu pacjenta oraz wiąże się z mniejszymi kosztami. Taka strategia jest z powodzeniem realizowana w praktyce w odniesieniu do leków klasycznych i może być również stosowana w przypadku leków biologicznych oraz inhibitorów kinaz. Takie uniwersalne zapisy zostały zaproponowane we wszystkich powyższych programach lekowych i uzyskały poparcie towarzystw naukowych i konsultantów krajowych. Efektywne leczenie Ponadto w poszczególnych programach lekowych, w zależności od stopnia ich zgodności z rekomendacjami oraz dotychczasowego uporządkowania, zaproponowano liczne zmiany mające na celu efektywne leczenie pacjentów zgodnie z wytycznymi oraz uproszczenie i ujednolicenie zapisów w taki sposób, aby ich realizacja była przyjazna zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. W zależności od dziedziny medycyny i szczegółowego wskazania obejmują one m.in.: 1) w reumatologii: • dla pacjentów z RZS poszerzenie kryteriów kwalifikacji o umiarkowaną aktywność choroby (DAS28 > 3,2), • umożliwienie szybszej kwalifikacji do programu pacjentom z RZS, u których występują czynniki ryzyka złej prognozy, po nieskutecznym leczeniu metotreksatem, • dla pacjentów z postacią obwodową ŁZS poszerzenie kryteriów kwalifikacji o umiarkowaną aktywność choroby (zajęte co najmniej 3 stawy lub przyczepy ścięgniste), • umożliwienie pacjentom z postacią osiową i obwodową SpA kwalifikacji do programu na podstawie obowiązujących kryteriów klasyfikacyjnych ASAS; czerwiec 5-6/2020

cover

CELEM LECZENIA W CHOROBACH AUTOIMMUNOLOGICZNYCH JEST REMISJA LUB CO NAJMNIEJ NISKA AKTYWNOŚĆ CHOROBY, DLATEGO ZAWSZE KIEDY NIE MOŻNA ICH OSIĄGNĄĆ ZA POMOCĄ STANDARDOWYCH TERAPII, MUSIMY MIEĆ MOŻLIWOŚĆ ZASTOSOWANIA LEKÓW INNOWACYJNYCH

czerwiec 5-6/2020

• dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego poszerzenie kryteriów o umiarkowaną postać choroby, jeśli występuje co najmniej jedno z następujących: ≥ 6 punktów w skali Mayo u osób w wieku ≥ 18 lat lub ≥ 35 punktów w skali PUCAI u osób < 18. roku życia),

Prof. Jarosław Reguła

Fot. Archiwum Termedia

2) w dermatologii: • dla pacjentów z łuszczycą poszerzenie kryteriów kwalifikacji o umiarkowaną postać choroby dla wszystkich leków (PASI > 10), • wprowadzenie zapisu umożliwiającego pacjentom niespełniającym części kryteriów włączenie do programu lekowego decyzją zespołu koordynującego (ZK) w przypadkach, w których zmiany łuszczycowe zajmują miejsca szczególnie wrażliwe, takie jak paznokcie i skóra głowy lub okolica anogenitalna, jeśli leczenie jest zgodne z aktualnie obowiązującymi rekomendacjami oraz wiedzą medyczną, • odwołanie się do aktualnej ChPL w miejsce przeciwwskazań do udziału w programie oraz szczegółowych zapisów dotyczących świadomej kontroli urodzeń, • modyfikacja kryteriów i warunków zmiany terapii na inną, w tym wprowadzenie zapisu określającego wprost możliwość zastosowania obecnie u jednego pacjenta maksymalnej liczby leków biologicznych zgodnie z wytycznymi, • kwalifikacja pacjenta do zastosowania drugiego leku i kolejnych w ramach programu lekowego bez decyzji ZK, jeśli jest zgodna z opisem programu, • usunięcie zapisu warunkującego ponowne włączenie pacjenta do programu lekowego decyzją ZK, • ujednolicenie schematu monitorowania leczenia w programie dla wszystkich dostępnych terapii, • usunięcie wymogu wykonywania i przesyłania do ZK zdjęć miejsc dotkniętych łuszczycą, • modyfikacja listy koniecznych do wykonania badań przed kwalifikacją do leczenia; 3) w gastroenterologii: • dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna poszerzenie kryteriów kwalifikacji o umiarkowaną postać choroby (PCDAI ≥ 30 punktów w przypadku pacjentów od 6. roku życia do ukończenia 18. roku życia albo CDAI > 220 punktów u osób dorosłych),

konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii Zmiany w programach lekowych dla pacjentów z chorobami zapalnymi jelit wymagają kontynuowania. Po ubiegłorocznym wprowadzeniu dwóch nowych leków konieczne jest ujednolicenie zasad leczenia uwzględniające wszystkie cztery produkty lecznicze. Jednocześnie leczenie, które jest skuteczne, nie może być wstrzymywane ze względów wyłącznie administracyjnych, ponieważ niweczy to cały wysiłek włożony w osiągnięcie remisji oraz wiąże się z większymi kosztami dla płatnika w długiej perspektywie. Lek odstawiony ze względów administracyjnych może utracić skuteczność i stać się bezużyteczny dla danego pacjenta, a przecież lista dostępnych leków nie jest nieograniczona – nie powinno się więc „wyrzucać do kosza” skutecznych leków. Włączenie pacjenta do programu w przypadku przewidywanego niekorzystnego przebiegu choroby powinno się odbywać na wcześniejszym etapie, ponieważ daje to większe szanse na uniknięcie groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Ujednolicenie podstawowych kryteriów spowoduje także, że pacjent chorujący jednocześnie na chorobę zapalną jelit i zapalenie stawów nie będzie musiał wybierać „lepszego” programu, który daje mu szansę na dłuższą remisję, tylko będzie mógł być leczony zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną.

menedżer zdrowia 57

cover

NOWA KONCEPCJA FINANSOWANIA

ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH W PROGRAMACH LEKOWYCH, OPRACOWANA W 2019 R. I REKOMENDOWANA PRZEZ EKSPERTÓW KLINICZNYCH I SYSTEMOWYC

Z POPARCIEM KONSULTANTÓW KRAJOWYCH Z POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN, OPIERA SIĘ NA WPROWADZENIU „ROCZNEGO RYCZAŁTU AMBUL ATORYJNEGO” • odwołanie się do aktualnej ChPL w miejsce przeciwwskazań do udziału w programie oraz szczegółowych zapisów dotyczących świadomej kontroli urodzeń, • modyfikacja kryteriów i warunków zmiany terapii na inną, • ujednolicenie schematu monitorowania leczenia w obu programach dla wszystkich leków, • modyfikacja listy koniecznych do wykonania badań przed kwalifikacją (m.in. dodanie anty-HBc oraz stężenia kalprotektyny do decyzji lekarza). Finansowanie świadczeń Równie ważną kwestią jak modyfikacja kryteriów programów jest zmiana modelu udzielania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych, która uwzględniałaby potrzeby pacjentów, gwarantowała

Fot. Malgorzata Kujawka/AG

Prof. Joanna Narbutt konsultant krajowa w dziedzinie dermatologii i wenerologii Wypracowane wspólnie z ekspertami klinicznymi i systemowymi nowe kryteria programów lekowych wychodzą naprzeciw oczekiwaniom pacjentów i lekarzy. Możliwość kwalifikacji do leczenia chorych z PASI > 10 lub w przypadkach zajęcia przez zmiany łuszczycowe miejsc szczególnie wrażliwych oraz wprowadzenie zasady, że czas leczenia konkretnego pacjenta zależy od decyzji lekarza, a nie formalnych zapisów programu, to najważniejsze kwestie. Bardzo ważne jest również, żeby pacjenci chorujący na łuszczycę, choroby zapalne stawów i jelit mieli dostęp do leczenia na takich samych warunkach.

58 menedżer zdrowia

szpitalom odpowiednie finansowanie oraz była zgodna z wymogami wynikającymi z opisów programów, ale jednocześnie była akceptowalna dla płatnika publicznego. Nowa koncepcja finansowania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych, opracowana w 2019 r. i rekomendowana przez ekspertów klinicznych i systemowych z poparciem konsultantów krajowych z poszczególnych dziedzin, opiera się na wprowadzeniu „rocznego ryczałtu ambulatoryjnego” w wysokości odpowiadającej 12-krotności wyceny „przyjęcia pacjenta w trybie ambulatoryjnym związanym z wykonaniem programu”. Funkcjonowanie w neurologii, reumatologii i dermatologii od ponad pół roku dodatkowej wizyty ambulatoryjnej za przyjęcie pacjenta raz na trzy miesiące pokazało w praktyce, że nowe świadczenie było potrzebne, ale system jest nadal niewystarczająco elastyczny, szczególnie w okresie epidemii. W związku z tym konsultanci krajowi w dziedzinach reumatologii, dermatologii, gastroenterologii oraz neurologii wnioskują o wprowadzenie rocznego ryczałtu ambulatoryjnego, który pozwoli dostosować harmonogram wizyt do potrzeb pacjentów. Zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami roczny ryczałt ambulatoryjny powinien obejmować zarówno wizyty stacjonarne, jak i teleporady. Tak jak w przypadku opracowywania nowego modelu udzielania świadczeń w programach lekowych w chorobach autoimmunologicznych w 2019 r., także w przypadku tworzenia nowych kryteriów programów lekowych w reumatologii, dermatologii i gastroenterologii w 2020 r. udało się nam zaprosić do współpracy kluczowych przedstawicieli wszystkich zainteresowanych dziedzin medycyny, czego efektem jest spójny projekt zmian w programach lekowych, na które czekają pacjenci i lekarze. Ich wprowadzenie będzie oznaczało zniesienie nierówności w dostępie do świadczeń dla pacjentów z różnymi chorobami autoimmunologicznymi. Marcin Stajszczyk Izabela Obarska „Wspólnie dla autoimmunologii” #together4autoimmunity Marcin Stajszczyk – kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu, przewodniczący Komisji ds. Programów Lekowych i Polityki Zdrowotnej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, członek grupy roboczej konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii, członek Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych. Izabela Obarska – absolwentka Wydziału Farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego, naczelnik Wydziału Gospodarki Lekami w Małopolskim Oddziale Wojewódzkim NFZ w latach 2011–2015, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016–2017, ekspert systemu ochrony zdrowia w zakresie polityki lekowej, refundacji i dostępności rynkowej oraz wykładowca w Centrum Szkolenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego. czerwiec 5-6/2020

Letnia promocja -20% na wszystkie

książki i e-booki z kodem rabatowym LATO2020 od 1 do 31 lipca

WEJDŹ NA www.ksiazkimedyczne.com.pl

Fot. istockphoto.com

cover

PO CO KOMU LEKI REFUNDOWANE Farmakoterapia jest podstawową formą leczenia w większości schorzeń. Wielu pacjentów nie idzie do lekarza po diagnozę ani po poradę, ale po receptę. Dzięki rozwojowi telemedycyny i zakończonej sukcesem implementacji e-recepty proces uzyskania produktu o statusie dostępności Rx jest dla pacjenta łatwiejszy niż kiedykolwiek. Trudno się więc dziwić, że Polacy konsumują coraz więcej leków i zostawiają w aptekach miliardy złotych. Kto na tym najbardziej korzysta? Rynek apteczny w Polsce wart jest aż 37 mld zł. Składa się na to wartość leków refundowanych, nierefundowanych produktów leczniczych dostępnych na receptę, leków bez recepty, suplementów diety, wyrobów medycznych, kosmetyków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wszystkich innych artykułów sprzedanych przez apteki i punkty apteczne w 2019 r. Produkty refundowane to te, które uzyskały decyzję ministra zdrowia o objęciu refundacją, popartą zazwyczaj pozytywną rekomendacją Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (rekomendacja AOTMiT teoretycznie nie jest dla ministra wiążąca). Eksperci stwierdzają, że dany preparat jest bezpieczny, skuteczny i efektywny kosztowo, „opłaca się” zatem wydać na niego publiczne pieniądze, by ułatwić pacjentom dostęp do niego. Wydawałoby się więc, że takie produkty powinny dominować wśród kupowanych w aptekach. Nic bardziej mylnego. Segment leków refundowanych stanowi zaledwie 38 proc. obrotu przeciętnej apteki. Jeszcze przed dekadą było to aż 51 proc. Co się zmieniło? Czy lekarze 60 menedżer zdrowia

przestali wypisywać recepty na leki refundowane? Ależ skąd. Przede wszystkim cały rynek apteczny rośnie systematycznie i stabilnie, aczkolwiek nierównomiernie. Od wejścia w życie ustawy refundacyjnej (1 stycznia 2012 r.) zwiększył się o 26 proc. Wpływają na to nie tylko rosnące ceny, ale też coraz większa dbałość Polaków o zdrowie, przekładająca się na zwiększone spożycie suplementów diety. W ostatnich latach oferta aptek w tej kategorii bardzo się poszerzyła. Jednakże w tym samym czasie (grudzień 2011 r. – grudzień 2019 r.) segment leków refundowanych nie urósł, a wręcz stracił na wartości aż 5 proc. 500 mln zł mniej Można powiedzieć, że jest to niewątpliwy sukces ustawy refundacyjnej. Zgodnie z zapowiedziami ówczesnego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia (ministrem był wtedy Bartosz Arłukowicz z Platformy Obywatelskiej) negocjacje prowadzone z firmami farmaceutycznymi przez Komisję Ekonomiczną przyniosły ogromne oszczędności dla budżetu. W tym przyczerwiec 5-6/2020

cover

padku konsekwencje sukcesu mogą mieć długofalowo katastrofalne skutki dla niektórych interesariuszy systemu ochrony zdrowia. Pierwsi konsekwencje odczuli producenci. Mniejsze zyski spowodowały drastyczne cięcia w budżetach wielu firm, skutkujące radykalną obniżką wydatków marketingowych i redukcją zatrudnienia. Po terapii szokowej, jaką branża musiała przejść w 2012 r., następuje powolne i stopniowe obniżanie rentowności. Decyzję o objęciu refundacją wydaje minister zdrowia na dwa lub trzy lata. Podwyższenie albo obniżenie urzędowej ceny zbytu następuje poprzez zmianę tej decyzji. W praktyce renegocjacje decyzji refundacyjnej dużo częściej kończą się obniżeniem urzędowej ceny zbytu niż jej podwyższeniem. Przykładowo, obniżki cen leków na przełomie lat 2018 i 2019, podlegających renegocjacjom z powodu wygasania decyzji refundacyjnych, przyniosły producentom utratę przychodów w wysokości od 6,3 mln zł do 9,6 mln zł. Z kolei utracony przychód firm farmaceutycznych w okresie od stycznia 2018 r. do stycznia 2019 r. dla wszystkich preparatów, bez względu na status renegocjacyjny, wyniósł od 10,2 mln zł do 29,4 mln zł. Zrozumiałe jest, że przedsiębiorstwa, które tracą potencjalny przychód w wysokości nawet kilkudziesięciu milionów złotych, są mniej chętne do inwestowania w badania i rozwój czy zwiększania zatrudnienia. Każda kolejna lista refundacyjna zawiera dziesiątki lub setki produktów, na które obniżono ceny detaliczne brutto i urzędowe ceny zbytu. Co 2 miesiące wywołuje to ból głowy u osób zarządzających aptekami ogólnodostępnymi i punktami aptecznymi. Na polskim rynku funkcjonuje obecnie 13,6 tys. takich placówek. Jeszcze trzy lata temu było ich niemal 15 tys. Finansowa destrukcja aptek jest bezpośrednio związana z funkcjonowaniem degresywnej tabeli marż na leki refundowane. Jeżeli apteki mają pełnić przypisaną im ustawowo funkcję placówek ochrony zdrowia publicznego, to w idealistycznych założeniach powinny głównie dystrybuować właśnie produkty objęte refundacją. Tyle tylko, że jest to dla nich kompletnie nieopłacalne. Od wprowadzenia ustawy refundacyjnej narzut na wiele produktów refundowanych wynosi zaledwie 2–3 zł. Jest to absolutnie poniżej kosztów wydania opakowania leku. Jeżeli uwzględnimy inflację przy analizie wartości narzutu uzyskiwanego przez apteki w latach 2011–2019, zobaczymy, że on w ogóle nie rośnie. Co gorsza, w kategorii leków refundowanych zmniejsza się i to aż o 500 mln zł. Komu i co należy zabrać Należy się więc spodziewać dalszego spadku liczby aptek, które przy tak niskich i sztywnych marżach nie są w stanie uzyskać rentowności, nawet pomimo sprzedaży wysokomarżowych suplementów diety. Jedna czwarta aptek w Polsce nie przynosi dochodu. Zamk nięcie tych placówek jest kwestią najbliższych miesięcy. czerwiec 5-6/2020

YM MIEJSCEM PANDEMIA POKAZAŁA, JAK WAŻN DLA ZACHOWANIA ZDROWIA PUBLICZNEGO SĄ ĄCE SIĘ BLISKO PL ACÓWKI APTECZNE ZNAJDUJ MIEJSC ZAMIESZKANIA PACJENTÓW Proces kurczenia się sieci detalicznej dystrybucji leków został w Polsce nieco sztucznie przedłużony przez liczne tarcze antykryzysowe, w których rząd wpisał jako warunek uzyskania pomocy publicznej niezamykanie i niezawieszanie działalności gospodarczej przez określony czas. Gdy miną ustawowe terminy, możemy się spodziewać skokowego spadku liczby aptek. Pandemia pokazała, jak ważnym miejscem dla zachowania zdrowia publicznego są placówki apteczne znajdujące się blisko miejsc zamieszkania pacjentów. Poszerzenie uprawnień farmaceutów do wypisywania recept było potwierdzeniem tego, że również legislator zauważył rolę, jaką magistrowie farmacji mogą odgrywać w systemie ochrony zdrowia. Bez kolejnych kroków, takich jak wprowadzenie szerokiego katalogu refundowanych usług farmaceutycznych (przeglądy lekowe, badania cholesterolu czy szczepienia), grozi nam kryzys na rynku dystrybucji detalicznej leków. Ponad połowa mieszkańców Europy jest w stanie dotrzeć do apteki w mniej niż 5 minut. Jeżeli nie zatrzymamy trendu spadkowego liczby aptek, coraz więcej Polaków będzie musiało wybrać się na dłuższą wyprawę w celu realizacji recepty. Farmacja to ogromny i dochodowy biznes, ale wiele leków refundowanych jest dla producentów i dystrybutorów raczej przykrym problemem. Korzystają na tym oczywiście pacjenci, którzy te preparaty przyjmują, oraz budżet państwa. Jednak czy jest to optymalne wykorzystanie zasobów, jakie mamy do zagospodarowania? Przy wszelkich dyskusjach na temat koszyka świadczeń gwarantowanych czy zawartości listy refundacyjnej należy szybko odpowiedzieć na pytanie, skąd wziąć pieniądze. Innymi słowy – komu i co należy zabrać. Warto ocenić zasadność refundacji wielu bardzo tanich generycznych produktów stosowanych masowo, np. w diabetologii czy kardiologii. Czy naprawdę obniżanie ceny detalicznej o kilka złotych, a czasem zaledwie o kilkadziesiąt groszy, tak bardzo zwiększa dostępność tych produktów dla pacjentów? Leki te stosują miliony Polaków. Zaoszczędzone dziesiątki milionów złotych można by przeznaczyć chociażby na refundację drogich leków stosowanych w chorobach rzadkich lub ultrarzadkich. W ten sposób państwo pokazałoby, że opiekuje się tymi, którzy najbardziej tego potrzebują – najsłabszymi pacjentami. Krzysztof Góra menedżer zdrowia 61

cover

Fot. 2xistockphoto.com

CZY COVID-19 ZMIENI R&D W BRANŻY FARMACEUTYCZNEJ? Epidemia wirusa SARS-CoV-2 wpłynie znacząco na rozwój branży farmaceutycznej i biotechnologii – terapii genowych, na identyfikację i opracowywanie nowych leków, produkcję sprzętu ochronnego, a także na upowszechnienie telemedycyny. Podczas epidemii COVID-19, wobec rosnącej liczby zachorowań i zgonów, nastąpiła mobilizacja firm farmaceutycznych we współpracy z organami zdrowia publicznego w celu opracowania szczepionki i leków, które pomogą w walce z tą chorobą. Wiele prac badawczo-rozwojowych prowadzonych jest we współpracy z europejskimi i światowymi organami zdrowia publicznego, w tym Europejską Agencją Leków, krajowymi organami ds. zdrowia, a także Światową Organizacją Zdrowia (WHO). W Polsce pojawiły się różne możliwości finansowania projektów dotyczących diagnostyki i leczenia COVID-19, m.in. przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR), Narodowe Centrum Nauki (NCN) czy Agencję Badań Medycznych (ABM). Prowadzone są liczne badania kliniczne nad produktami leczniczymi, które mogą być stosowane w przypadku zakażenia SARS-CoV-2: Kaletra Aluvia (lopinawir i rytonawir), Arechin (chlorochina), Rebif (interferon b-1a), sarilumab. Jednocześnie trwają badania nad zastosowaniem u pacjentów z COVID-19 związków będących na różnych etapach rozwoju, w tym już zarejestrowanych, m.in. wykorzystywanych w leczeniu zakażeń HIV i HCV. Jedna z firm farmaceutycznych pracuje nad terapią opartą na osoczu (TAK-888), która w nie62 menedżer zdrowia

dalekiej przyszłości może być opcją dla hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 i zapobiegać zakażeniom personelu medycznego tzw. pierwszej linii. TAK-888, poliklonalna hiperimmunizowana globulina (H-IG), pozyskiwana jest z osocza osób, które w pełni wyzdrowiały z COVID-19, a których krew zawiera przeciwciała mogące zwalczać wirusa. Trwają także badania nad identyfikacją przeciwciał monoklonalnych w celu zapobiegania zachorowaniom. Rozwój branży farmaceutycznej podczas pandemii COVID-19 odbywa się dzięki nowoczesnym narzędziom technologicznym, przede wszystkim z zastosowaniem sztucznej inteligencji. Przykłady Chiński gigant technologiczny Alibaba stworzył system AI, który potrafi wykrywać infekcje koronawirusowe (COVID-19) z 96-procentową dokładnością. Wystarczy 20 sekund, aby system AI określił, czy mamy do czynienia z koronawirusem, co jest imponującym wynikiem. Program ostrzegający o chorobach działający w USA wysłał pierwszy globalny alert o wybuchu epidemii koronawirusa w Chinach kontynentalnych. Nosi nazwę HealthMap i monitoruje wiadomości online oraz wpisy czerwiec 5-6/2020

cover

w mediach społecznościowych. Zarejestrował informacje o „niezidentyfikowanym zapaleniu płuc”. Wczesne monitorowanie aktywności w mediach społecznościowych i publikacji dostępnych w Internecie daje służbie zdrowia wyraźny sygnał do rozpoczęcia działań. Innym przykładem połączenia branży IT z medyczną jest zastosowanie urządzenia biosensorycznego opartego na nanotechnologii optycznej wykrywającego koronawirusa w ciągu 30 minut bezpośrednio w próbce pobranej od pacjenta bez konieczności jej badania w scentralizowanych laboratoriach klinicznych. Technologia ta jest w stanie szybko zróżnicować etiologię wirusową od bakteryjnej. W branży farmaceutycznej stawia się na integrację danych. Po wybuchu epidemii COVID-19 konsorcjum liderów technologicznych opracowało bazę danych wspomaganą przez sztuczną inteligencję, która segreguje 24 tys. artykułów na temat choroby koronawirusowej. Baza, nazwana CORD-19, ma na celu zintegrowanie dziesiątek tysięcy artykułów badawczych dotyczących COVID-19 w ramach jednego wspólnego formatu. Jest to nowa platforma stworzona w duchu otwartej nauki, gdzie biotechnolodzy, farmaceuci, epidemiolodzy i specjaliści zajmujący się big data mogą znaleźć potrzebne im dane i wykorzystać je w swojej pracy. Co zmieni się w Polsce? Jak obszar R&D może wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa lekowego i zwiększenie suwerenności lekowej Polski? Wydarzenia związane z pandemią koronawirusa skłoniły do nowego spojrzenia na wiele dziedzin gospodarki, m.in. przemysł farmaceutyczny, którego możliwości produkcyjne rozpatrywane są coraz częściej w kategoriach zasobów strategicznych państwa. Obszar R&D mógłby wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa lekowego kraju i zwiększenie suwerenności lekowej poprzez stymulowanie działań wspierających rozwój krajowego przemysłu farmaceutycznego. Szczególnie korzystne byłoby wytwarzanie substancji czynnych (API) oraz substancji pomocniczych w Polsce. Większa produkcja na terenie Polski to wzrost PKB, większe zatrudnienie, nowe miejsca pracy, ale również innowacje, w tym zwiększenie środków na badania i rozwój poprzez zainteresowanie zagranicznych inwestorów. Istotne jest też skrócenie łańcuchów dostaw i powrót do produkcji zapewniających dbałość o środowisko. Utrzymanie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli jest możliwe poprzez wpływ na dostępność leków. Przeciwdziałanie monopolizacji produkcji leków zapobiega działalności zorganizowanych grup przestępczych, które nielegalnie eksportują najbardziej pożądane produkty lecznicze. Istotne jest zobowiązanie firm farmaceutycznych do utrzymania stabilnych cen leków, które mogą wspierać terapię infekcji wywołanej przez koronawirusa. Szczególnie ważne wydaje się uruchomienie planów ograniczenia ryzyka w celu zapewnienia czerwiec 5-6/2020

PROWADZONE SĄ LICZNE BADANIA KLINICZNE NAD PRODUKTAMI LECZNICZYMI, KTÓRE MOGĄ BYĆ STOSOWANE W PRZYPADKU

ZAKAŻENIA SARS-COV-2: Z KALETRA ALUVIA (LOPINAWIR I RYTONAWIR), ARECHIN (CHLOROCHINA),

REBIF (INTERFERON B-1A), SARILUMAB

OBSZAR R&D MÓGŁBY WPŁYNĄĆ NA POPRAWĘ BEZPIECZEŃSTWA LEKOWEGO SKI I ZWIĘKSZENIE SUWERENNOŚCI LEKOWEJ POL POPRZEZ STYMULOWANIE DZIAŁAŃ WSPIERAJĄCYCH ROZWÓJ KRAJOWEGO PRZEMYSŁU FARMACEUTYCZNEGO ciągłego zaopatrzenia w leki i sprawnego działania dla badań klinicznych oraz zwiększenie wykorzystania cyfrowych narzędzi komunikacji. Badania R&D w dobie pandemii COVID-19 pozwalają zdobyć wiedzę oraz umiejętności w celu opracowania nowych produktów leczniczych, procesów i procedur. Przyczynią się do wprowadzenia znaczących ulepszeń do istniejących produktów i usług. W wyniku tych prac powstaną wynalazki, nowe hipotezy, koncepcje badawcze oraz teorie. Prowadzą one do rozwoju państwa naukowo-technicznego, podniesienia świadomości społecznej, a także powstania nowatorskiej strategii marketingowej i modernizacji przedsiębiorstw. Anna Kowalczuk menedżer zdrowia 63

Fot. istockphoto.com

cover

, A IŁ N D O W O D U IA M E D PAN ŻE ZDROWIE TO STRATEGICZNY ELEMENT GOSPODARKI Obecny kryzys związany z pandemią SARS-CoV-2 wyszedł daleko poza ramy kryzysu zdrowotnego. Dziś już wiemy, że będzie miał długoterminowe i daleko idące skutki społeczne i gospodarcze. Czy potrzebujemy więcej dowodów, że zdrowie i gospodarka to system naczyń połączonych? Warto wyciągnąć wnioski z tej lekcji, bo w przyszłości czekają nas kolejne. Od wielu lat toczy się dyskusja o wpływie kondycji systemu ochrony zdrowia na gospodarkę. Eksperci wielokrotnie mówili o kosztach pośrednich, wynikających z nieoptymalnego leczenia chorób, absencji chorobowych, zmniejszonej wydajności w pracy, pobytów w szpitalach czy w końcu całkowitej niezdolności do pracy – skutkującej koniecznością wypłacania rent lub wcześniejszych emerytur. W tym kontekście wskazywano na potrzebę zwiększenia nakładów na zdrowie Polaków, które powinny być traktowane jako inwestycja w zasoby ludzkie budujące przyszłość kraju. Jednak nic nie uzmysłowiło nam tak dobitnie jak pandemia wirusa SARS-CoV-2, jak bardzo działanie systemu ochrony zdrowia wpływa na społeczeństwo i całą gospodarkę. Obecny kryzys wyraźnie pokazał, jak zdrowie populacji i wzrost gospodarczy są od siebie zależne i wzajemnie się wzmacniają. 64 menedżer zdrowia

Pandemia SARS-CoV-2 nie tylko zamroziła systemy ochrony zdrowia, sprawiając, że np. w Polsce aż 70 proc. pacjentów miało problem z dostępem do świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Zamroziła również gospodarki, co w naszym kraju przełoży się na spadek PKB o 4,3 proc. w 2020 r. (dane Komisji Europejskiej) i wzrost bezrobocia z 3,3 do 7,0 proc. PKB w Unii Europejskiej w tym roku ma spaść średnio o 7,4 proc. W najgorszej sytuacji będą m.in. Włochy i Hiszpania, gdzie pandemia najbardziej się rozlała i pochłonęła najwięcej ofiar. Ważna lekcja Wnioski z pandemii wyciągnęła już Unia Europejska. Dotychczas znakomitą większość działań w zakresie ochrony zdrowia Unia delegowała do polityk czerwiec 5-6/2020

cover

DZIŚ ZDROWIE ZNALAZŁO SIĘ NA PIERWSZYM MIEJSCU EUROPEJSKIEJ AGENDY POLITYCZNEJ. TO SZANSA DLA POLSKI, BY KREOWAĆ ROZWIĄZANIA I STAĆ SIĘ BENEFICJENTEM WSPARCIA,

KTÓRE UMOCNI I ROZWINIE NASZ SYSTEM OCHRONY ZDRO

państwowych, działając uzupełniająco. Zajmowała się również wybiórczo tematami m.in. z zakresu zdrowia publicznego, onkologii, a także wspierała działania rządów krajowych w obszarze zdrowia poprzez dwie agencje: Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób oraz Europejską Agencję Leków. Dziś zdrowie znalazło się na pierwszym miejscu europejskiej agendy politycznej. To szansa dla Polski, by kreować rozwiązania i stać się beneficjentem wsparcia, które umocni i rozwinie nasz system ochrony zdrowia. Unijny program EU4Health z budżetem 9,4 mld euro i nowe instrumenty naprawcze – mądrze wykorzystane – pomogą zabezpieczyć kraje członkowskie i dzięki inwestycjom w zdrowie publiczne i systemy opieki zdrowotnej sprawią, że podobny kryzys zdrowotny nie dotknie w przyszłości tak poważnie krajów europejskich. W ten sposób program ma odegrać istotną rolę w stymulowaniu ożywienia gospodarczego w Europie. Strategiczna gotowość Dotychczas bagatelizowaliśmy możliwość wystąpienia globalnej pandemii. Hiszpanka zaatakowała przeczerwiec 5-6/2020

WIA

szło wiek temu, ebola była problemem bardziej lokalnym, inne pandemie albo okazywały się niegroźne, albo szybko ustawały – tak było z ptasią grypą czy SARS1. W obu przypadkach z czasem epidemię udało się opanować i ograniczyć do lokalnych skupisk. To uśpiło naszą czujność. Wiele krajów, w tym Polska, zostało zaskoczonych trudną sytuacją epidemiologiczną na początku tego roku, mimo że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ostrzegała przed pandemią już dwa lata temu. Już w 2018 r. eksperci WHO ostrzegali, że w związku z rozwojem cywilizacyjnym i naruszaniem przez człowieka granic dzikiej natury jesteśmy coraz bardziej narażeni na pojawianie się nowych chorób zakaźnych, które mogą doprowadzić do globalnej katastrofy. Wówczas WHO zidentyfikowała chorobę X – nieznane jeszcze, ale realne przyszłe zagrożenie dla całego świata. Pandemia SARS-CoV-2 wpasowuje się w profil choroby X ze swoim istotnym potencjałem epidemicznym i obecnością niemal we wszystkich krajach świata. W 2019 r. badacze w ramach Global Health Security Index ocenili przygotowanie niemal 200 krajów na wybuch epidemii choroby zakaźnej lub nadejście innej katastrofy biologicznej. Jednym z sześciu kluczowych elementów weryfikowanych w ramach analizy była ogólna kondycja systemu opieki zdrowotnej. Badanie dowiodło, że brakuje globalnej gotowości na pandemię – 73 proc. krajów było przygotowanych na jej nadejście w mniej niż 50 proc. Mimo to w wielu krajach nie doceniono zagrożenia – tak dla systemów ochrony zdrowia, jak i gospodarek – i nie podjęto odpowiednich działań przygotowawczych. Dziś eksperci przewidują, że podobne pandemie będą się zdarzały coraz częściej. Kolejnego kryzysu możemy się spodziewać raczej w ciągu dekady niż wieku. Wyciągając lekcję z bieżącej sytuacji, zgodnie z kierunkiem obranym przez Unię Europejską, Polska powinna podjąć działania, które przygotują ją na kryzys i tym samym zapewnią bezpieczeństwo zdrowotne obywatelom w przyszłości. To przygotowanie powinno obejmować zarówno poprawę finansowania ochrony zdrowia i poszukiwanie alternatywnych źródeł środków, jak i zmiany organizacyjne oraz zarządcze, w tym mądrą alokację zasobów menedżer zdrowia 65

cover

PANDEMIA SARS-COV-2 POKAZAŁA, ŻE BEZ INNOWACJI NIE BĘDZIEMY W STANIE , PORADZIĆ SOBIE Z PRZYSZŁYMI ZAGROŻENIAMI ŻE WŁAŚNIE BADANIA I ROZWÓJ POZWAL AJĄ NAM PRZEKRACZAĆ GRANICE NAUKI I LECZYĆ NOWE CHOROBY zgodnie z modelem value-based healthcare, na świadczenia przynoszące najlepsze efekty zdrowotne. Wyniki zdrowotne Pandemia SARS-CoV-2 uświadomiła również, jak bardzo od stanu zdrowia społeczeństwa zależały decyzje związane z zamrożeniem gospodarki i jak wielkie miał on przełożenie na liczbę ciężkich powikłań COVID-19. Pacjenci chorujący na choroby przewlekłe, zwłaszcza nieoptymalnie leczeni, są w grupie wysokiego ryzyka poważnych komplikacji zdrowotnych związanych z zakażeniem. Ta prawidłowość znalazła odzwierciedlenie w unijnym programie EU4Health, który ma pomóc w realizacji długoterminowej wizji poprawy wyników zdrowotnych poprzez bardziej wydajne systemy opieki zdrowotnej. W Polsce liczba pacjentów, których śmierci moglibyśmy uniknąć dzięki profilaktyce i interwencjom medycznym, jest dziś o ponad 1/3 większa niż średnia w Unii Europejskiej, dlatego nasz kraj mógłby odnieść niewątpliwe korzyści z unijnego wsparcia. W działania zmierzające do poprawy sytuacji w krajach Unii Europejskiej z pewnością wpisuje się mierzenie znormalizowanych wyników zdrowotnych w całej Europie, ujęte w programie EU4Health, a także cyfrowa transformacja systemów ochrony zdrowia. Dzięki sprawnemu zbieraniu danych dotyczących wyników zdrowotnych, możemy budować zrównoważony system ochrony zdrowia, opierając się na poprawie jakości opieki, a także lepszym dostępie do innowacyjnych technologii lekowych i nielekowych. Te zmiany nie tylko pozwolą lepiej chronić się przed skutkami przyszłych pandemii, ale również zagwarantują poprawę wyników w przypadku chorób przewlekłych, takich jak choroby onkologiczne, kardiologiczne, cukrzyca czy choroby autoimmunologiczne. Dziś wiadomo, że co czwarty pacjent z chorobą przewlekłą w naszym kraju nie pracuje zawodowo ze względu na stan zdrowia, a ponad połowa pracodawców ma problem ze znalezieniem pracowników. Konsekwencje tej sytuacji ponosi nie tylko system ochrony zdrowia, lecz także rynek pracy. Optymalne leczenie tych osób, poprawa jakości i wydłużenie ich życia w dobrej kondycji są konieczne do zapewnienia wzrostu gospodarczego. 66 menedżer zdrowia

Innowacja Kiedy świat zrozumiał, że wirus nie zniknie wraz z nastaniem lata i wzrostem temperatur i jesienią czeka nas prawdopodobnie druga fala pandemii, której zapowiedzią są nowe zakażenia w Chinach, stało się oczywiste, że bez wykorzystania technologii lekowych i szczepień nie poradzimy sobie z tym kryzysem. Wszystkie oczy zwróciły się w kierunku badaczy – działających zarówno w ośrodkach akademickich, jak i w laboratoriach firm farmaceutycznych – z nadzieją na antidotum. Międzynarodowe środowisko naukowe w sposób absolutnie bezprecedensowy współpracuje dziś ponad podziałami i komercyjnymi interesami, aby jak najszybciej rozwiązać bieżący kryzys zdrowotny. Co ciekawe, pandemia sprawiła, że wzrosło zaufanie do firm farmaceutycznych. Z badania Harris Poll wynika, że aż 40 proc. ankietowanych ma lepszą opinię o branży teraz niż przed pojawieniem się koronawirusa. To dlatego, że w sytuacji kryzysu zdrowotnego, kiedy wszyscy czuli realne zagrożenie, rola branży stała się bardziej zrozumiała, a jej działania bardziej namacalne. Pandemia SARS-CoV-2 pokazała, że bez innowacji nie będziemy w stanie poradzić sobie z przyszłymi zagrożeniami, że właśnie badania i rozwój pozwalają nam przekraczać granice nauki i leczyć nowe choroby, w tym zakaźne, takie jak COVID-19. Aby sprostać głównym wyzwaniom zdrowotnym, musimy opracować skoordynowane i strategiczne podejście do szerokiego udostępniania innowacji, by jak najwięcej osób mogło odnieść korzyści zdrowotne z ich zastosowania. Długoterminowa polityka zdrowotna uwzględniająca te założenia powinna być współtworzona przez wszystkie zainteresowane strony: władze krajowe i regionalne, pacjentów, społeczeństwo obywatelskie, pracowników ochrony zdrowia i przemysł, a na poziomie unijnym – przez poszczególne kraje członkowskie. Konieczne jest stworzenie realnej platformy do dyskusji – wraz z decydentami – na temat czynników stymulujących i utrudniających dostęp do innowacji zdrowotnych, niezależnie od tego, czy są to terapie, technologie nielekowe, ścieżki opieki czy świadczenia. Nowa polityka unijna, w tym wsparcie w ramach programu EU4Health, może pozwolić Europie zająć przodującą pozycję w takich obszarach, jak badania i innowacje, zbieranie danych zdrowotnych, e-zdrowie, co będzie miało przełożenie na zwiększenie wydajności i poprawę efektywności krajowych systemów opieki zdrowotnej, a w ujęciu długoterminowym również na wzrost gospodarczy. Czy Polska wykorzysta tę szansę? Dziś trwają konsultacje publiczne dotyczące programu zdrowotnego UE. To moment dla naszego kraju, aby współtworzyć nowe strategiczne rozwiązania i w niedalekiej przyszłości stać się ich beneficjentem. Marta Winiarska czerwiec 5-6/2020

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail. Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

rozmowa

Fot. PAP/Grzegorz Michałowski

Usiądźmy do wspólnego stołu

Rozmowa z dr. n. med. Grzegorzem Krzyżanowskim, rzecznikiem praw lekarza Naczelnej Izby Lekarskiej W jaki sposób epidemia zmieniła sytuację lekarzy? Na sytuację lekarzy w największym stopniu wpłynęło nieudolne zarządzanie w czasie epidemii i wieloletnie niedofinansowanie oraz zaniedbania w opiece zdrowotnej w Polsce. W wielu przypadkach lekarze zostali pozostawieni sami sobie. Na początku roku rząd zapewniał, że jest doskonale przygotowany do pandemii. A kiedy rozpoczęła się w Polsce, to nie mogliśmy się doprosić powszechnego wykonywania testów. Bałagan organizacyjny był wszechobecny. Taka niedbałość w kwestii bezpieczeństwa lekarzy była dla środowiska bardzo bolesna. Stąd się wzięła zwiększona zachorowalność personelu medycznego. A przecież chroniąc przed zakażeniem lekarzy, chronimy pacjentów. Szybko okazało się też, że brakuje podstawowych środków ochrony osobistej – nie było kombinezonów, rękawiczek i masek. Oddziały zabiegowe radziły sobie z brakiem masek, biorąc je z bloku operacyjnego. Ale ratownicy po 8 godzin pracowali w tym samym kombinezonie, ponieważ nie mieli innego na zmianę. Docierały do mnie informacje, że niektórzy sami sobie kupują maseczki i rękawiczki. Bezpieczeństwo epidemiologiczne lekarzy pozostawiało wiele do życzenia. Pierwsze momenty epidemii były tragiczne. Skrajnym przykładem był szpital w Radomiu, gdzie personel przeżył gehennę i zaraziła się duża część załogi. 68 menedżer zdrowia

Ministerstwo Zdrowia tłumaczyło się, że trudno przygotować się na epidemię o takiej skali, ponieważ wcześniej nie spotykaliśmy się z podobną sytuacją. Wiele decyzji trzeba było podejmować na bieżąco. Oczywiście, wcześniej nie spotkaliśmy się z podobną sytuacją jak pandemia na taką skalę. Niemniej koronawirus zaskoczył Chiny, ale polski rząd wiedział kilka miesięcy wcześniej, że epidemia do nas dotrze. I nie zrobił nic, żeby nie być zaskoczonym. Usilnie przekonywał, że nie mamy się czym martwić, że wszystko jest pod kontrolą. W pewnym momencie testów i środków ochrony osobistej było więcej. Dziś mamy sprzęt w odpowiedniej ilości. Ale można było nie dopuścić do tego, żeby lekarze się zarażali, a placówki ochrony zdrowia stawały się inkubatorami zakażeń. Obecnie jest też znacznie większy dostęp do testów, ale nadal nie są one wykonywane rutynowo. Testy teoretycznie są, natomiast w praktyce laboratoria nie są w stanie ich „przerobić”, czyli wykonać szybko i na większą skalę. Kiedy mówiłem Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Łodzi, że prześlę 50 testów pracowników medycznych, to usłyszałem, że czerwiec 5-6/2020

rozmowa

oni mają taki dobowy przerób, a nie jesteśmy ich jedynymi klientami. Zdarzało się, że wyniki przychodziły nie w ciągu kilku godzin, ale 5–7 dni. To zdecydowanie za długo. Duża liczba zakażeń w szpitalach była jednym z powodów, dla których pacjenci bali się wizyt lekarskich, odkładali planowane zabiegi i diagnostykę. Teraz mamy ogromne zaległości. Nie możemy dłużej czekać z odmrożeniem ochrony zdrowia w zakresie innych chorób niż COVID-19, ponieważ straty zdrowotne społeczeństwa związane z brakiem opieki medycznej mogą być trudne do nadrobienia i większe niż te spowodowane epidemią. Powoli się otwieramy, przyjmujemy nie tylko przypadki ostre, ale wracamy również do diagnostyki i zabiegów planowanych. Chcemy jednak, na ile to tylko możliwe, być zabezpieczeni przed zakażaniem personelu i pacjentów. Cały czas apelujemy o powszechność i skrócenie czasu wykonywania testów, a w odpowiedzi słyszymy, że sami ich nie zlecamy. To jakaś paranoja. Lekarze, którzy wyrażali swoje niezadowolenie, mówili publicznie o trudnej sytuacji i punktowali złe decyzje rządu, byli uciszani. Szpitale podległe ministrowi zdrowia dostały z resortu zakaz wypowiadania się w mediach na temat sytuacji epidemiologicznej w placówkach medycznych. Taka sytuacja w demokratycznym kraju nigdy nie powinna mieć miejsca. Lekarze często po prostu ignorowali ten zakaz. Stowarzyszenie Sędziów Polskich Iustitia również sprzeciwiło się takim rozwiązaniom. Iustitia podkreślała, że to uderza w konstytucyjne prawa lekarzy i prawo obywateli do informacji dotyczących zdrowia. Prawnicy napisali: „Lekarze, tak samo jak inni obywatele naszego kraju, korzystają z konstytucyjnego prawa do publicznego wyrażania swoich poglądów. Wobec tego nie można zaakceptować zakazu wypowiadania się przez lekarzy na temat sytuacji epidemiologicznej w placówkach medycznych i dostrzeżonych przez nich nieprawidłowościach”.

”

Środowisko lekarskie z obawami patrzy w przyszłość, ponieważ nic nie wskazuje na to, że epidemię uda się łatwo i szybko opanować

”

nymi w innym szpitalu lub poradni specjalistycznej? Dlatego wzbudziło to tak duże kontrowersje i sprzeciw środowiska lekarskiego. Na szczęście dyrektorzy szpitali jednoimiennych wykazali się zdrowym rozsądkiem i korzystali z tego przepisu bardzo rzadko, chociaż nadal on obowiązuje. Wszedł też przepis o nakazie pracy, który daje wojewodzie prawo skierowania lekarza do konkretnej placówki bez pytania go o zdanie. Co więcej, przepisy nie precyzują odległości. Lekarz może być skierowany do szpitala oddalonego o kilkaset kilometrów, na przykład z Gdańska do Rzeszowa. Pytanie, czy został ogłoszony stan wojenny, żeby wprowadzać rozwiązania zarezerwowane dla absolutnie wyjątkowych sytuacji. Do rzecznika praw lekarzy wpływały skargi na zachowanie wojewodów, bo zdarzało się, że nad ranem do lekarza przychodziła policja z nakazem pracy w określonym miejscu. Wyglądało to jak interwencja CBA u gangstera. Wojewodowie nie zwracali uwagi na sytuację rodzinną lekarza ani wiek. Nie dawano czasu na załatwienie spraw, np. opieki nad dziećmi czy starszymi rodzicami. Na szczęście po burzy medialnej szybko zaprzestano takich praktyk. Zaczęto powiadamiać lekarza o decyzji oraz próbowano uzyskać jego zgodę. A dzisiaj ten przepis w ogóle nie jest egzekwowany. Niemniej nadal obowiązuje, podobnie jak nakaz pracy w jednej placówce. Zobaczymy, w jaki sposób będzie realizowany podczas ewentualnej drugiej fali epidemii.

Środowisko lekarskie oburzyły też przepisy o nakazie pracy w jednym miejscu.

Decyzje zapadają ponad głowami lekarzy?

Marzeniem każdego lekarza jest pracować w jednym miejscu 8 godzin i mieć czas na odpoczynek, doskonalenie zawodowe i dla rodziny. Ale w Polsce to jest zupełnie nierealne. Gdyby lekarze zaczęli pracować tylko w jednym miejscu, to połowa pacjentów pozostałaby bez opieki. Zaryzykuję twierdzenie, że jest niewiele oddziałów, które swoim personelem mogą zabezpieczyć dyżury. Dotyczy to również pielęgniarek. Poza tym wprowadzenie tego dokumentu było sprzeczne z Konstytucją, ponieważ wiązało się z pozbawieniem wolności wykonywania zawodu. Było to jednoznaczne z zakazem prowadzenia własnej działalności gospodarczej, czyli praktyki lekarskiej. Taka sytuacja wywołuje pytania: Co z pacjentami? Co z dyżurami zaplanowa-

To prawda. Nikt nie pytał lekarzy o zdanie, nie konsultował rozporządzeń, które bezpośrednio nas dotyczą. Lekarze są niepokorną grupą. Rządzący pokazywali nam na każdym kroku, że można się nie liczyć z naszym zdaniem. Łatwo też w takich sytuacjach uderzyć w dzwon etosu zawodowego, powołania. Wmawiano nam, że skoro jesteśmy lekarzami, to musimy się poświęcać. Ale fakt, że ktoś został lekarzem, jeszcze nie znaczy, że można go pozbawiać konstytucyjnych praw, naruszać prawa zawodowe, a także prawa człowieka. Ważną rolę w tym wypadku odegrały media, które często z dużym zrozumieniem podchodziły do sytuacji lekarzy, punktowały niedopuszczalne decyzje i działania władzy.

czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 69

rozmowa

”

Koronawirus zaskoczył Chiny, ale polski rząd wiedział kilka miesięcy wcześniej, że epidemia do nas dotrze. I nie zrobił nic, żeby nie być zaskoczonym. Usilnie przekonywał, że nie mamy się czym martwić, że wszystko jest pod kontrolą

”

Rząd tłumaczył, że nie ma czasu na długie negocjacje, bo pomoc medyczna potrzebna jest szybko.

dy o istnieniu koronawirusa. Głupota sięgnęła zenitu. Zastanawialiśmy się, czy nie skierować sprawy do sądu.

Ministerstwo Zdrowia przede wszystkim powinno mieć rozpoznane pole walki – sięgając do militarnego języka. Jeśli w jakimś DPS-ie czy szpitalu wypada połowa załogi, to wiadomo, że trzeba ich wesprzeć. Wtedy na apel, że gdzieś jest trudna sytuacja, wielu lekarzy dobrowolnie zgłosiłoby chęć pomocy. Jestem o tym przekonany. Nie ma potrzeby przychodzić nad ranem z policją. Lekarze nie zapominają o powołaniu, nie trzeba nas szantażować etosem pracy, dopuszczać się nadużyć. Wielu z nas w ramach wolontariatu wyjeżdża leczyć w najdalsze zakątki świata, żeby nieść pomoc medyczną tam, gdzie jej najbardziej brakuje.

Ważną sprawą jest też odpowiedzialność cywilna personelu medycznego. Izba lekarska po raz kolejny wnioskowała o wprowadzenie tzw. szwedzkiego systemu ubezpieczeń. Podczas epidemii ta kwestia nabiera szczególnego znaczenia.

Środowisko medyczne było gotowe na rozmowy z Ministerstwem Zdrowia? Izba Lekarska wielokrotnie deklarowała gotowość rozmów z Ministerstwem Zdrowia. Proponowaliśmy udział w zespołach kryzysowych na szczeblach ministerstwa i wojewody. Niestety nie dopuszczono nas do rozmów. Sporym zaskoczeniem był też odbiór społeczny środowiska medycznego. Z bohaterów personel stał się obiektem hejtu. Pojawiały się kartki na klatkach schodowych z prośbą o wyprowadzkę czy informacje na drzwiach sklepu: „pracowników szpitala nie obsługujemy”. Nazywam to hejtem dzielnicowym. W dużej mierze brał się stąd, że właśnie w placówkach ochrony zdrowia było największe zagrożenie zakażeniem. Personel zaczął być postrzegany jako roznosiciele epidemii. Hejt jest niestety powszechny w naszym społeczeństwie, co oczywiście w żaden sposób nie tłumaczy hejterów, a osoby, które dopuszczają się takich zachowań, powinny być ścigane z urzędu. To zabija w nas, a szczególnie w młodych lekarzach, empatię i pasję. Trudno o pozytywne podejście do drugiego człowieka, jeśli młody lekarz we własnym środowisku spotyka się z takimi sytuacjami. Na szczęście hejt dzielnicowy nie był powszechny i dość szybko został potępiony i ograniczony. Niemniej było to niezwykle raniące, tym bardziej że hejtu dopuszczali się sąsiedzi – ludzie, których lekarze znali i obok których muszą dzisiaj żyć. Do tego dochodziły liczne teorie spiskowe, często opowiadane przez znane osoby. W programie śniadaniowym TVP Wojciech Brzozowski, zawodnik windsurfingu, zarzucił siedzącemu obok doktorowi Michałowi Sutkowskiemu m.in. to, że kryzys na rynku pracy, z jakim zmagamy się z powodu pandemii, jest winą lekarzy, którzy biorą pieniądze od firm farmaceutycznych za rozpowszechnianie niepraw70 menedżer zdrowia

Oczywiście, dzisiaj mamy taką sytuację, że pacjent zakażony koronawirusem w placówce ochrony zdrowia może wytoczyć lekarzowi proces. Dlatego tak ważne było objęcie personelu ubezpieczeniem. Problem w tym, że firmy ubezpieczeniowe zwykle zgadzały się ubezpieczyć lekarzy tylko do 60. roku życia. Tymczasem wielu z nas przekroczyło już ten próg wiekowy. Nie wiemy, jak to się dalej potoczy. Od lat czekamy na rozwiązania systemowe. Postulujemy wprowadzenie tzw. systemu skandynawskiego, w którym pacjent ma ubezpieczenie – nazwijmy je w cudzysłowie OC. Niezależnie od charakteru zdarzenia pacjent otrzymuje odszkodowanie, nie musi iść do sądu albo idzie tylko w spornych kwestiach. Nie powinniśmy też mówić o „błędach medycznych”, ale o „zdarzeniach niepożądanych”, które nie zawsze są zawinione przez lekarza. Nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który byłby wolny od takich zdarzeń. Wprowadzenie tego systemu w Polsce, o co od lat upomina się środowisko lekarskie, jest jak najbardziej uzasadnione. Szczególnie w pierwszych tygodniach epidemii popełniono wiele błędów. Czy uda się wyciągnąć z nich wnioski na przyszłość? Nie ma nic gorszego niż arogancja, buta, nieliczenie się ze środowiskiem albo pozorne prowadzenie rozmów i zapewnianie, że nastąpią zmiany, a potem niewywiązywanie się z ustaleń. Uczestniczyłem w wielu rozmowach z ministrami – kończyły się deklaracjami, z których nic nie wynikało. Środowisko lekarskie z obawami patrzy w przyszłość, ponieważ nic nie wskazuje na to, że epidemię uda się łatwo i szybko opanować. Jeszcze ta się nie skończyła, ale w przyszłości możemy się spodziewać nowych. Zmiany klimatyczne powodują, że wirusy i bakterie coraz częściej mutują. To co działo się w pierwszej fali epidemii, pokazało, jak bardzo lekarze byli traktowani przedmiotowo, łamane były ich prawa i konstytucja. Mimo wszystko mam nadzieję, że w przyszłości uda się przekonać rząd do tego, żeby usiąść do wspólnego stołu, wypracowywać możliwie najlepsze rozwiązania i wprowadzić je w życie, a nie kończyć jak dotychczas jedynie na deklaracjach. Rozmawiała Monika Stelmach czerwiec 5-6/2020

2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021 ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

rozmowa

Fot. Ministerstwo Zdrowia

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Sławomirem Gadomskim

Rynek ochrony zdrowia jest trudny – fakt, ale da się Polska Federacja Szpitali opublikowała w „Menedżerze Zdrowia” wyniki badań dotyczących finansowania placówek w czasie pandemii COVID-19. Spytano dyrektorów, czy wykonają kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia i o okres rozliczeniowy. 94,1 proc. ankietowanych przewiduje ujemny wynik finansowy i uważa, że nie ma możliwości wykonania takiej samej liczby świadczeń jak przed pandemią. 61,8 proc. zasugerowało, aby wydłużyć okres rozliczeniowy. Jak pan to skomentuje? Twierdzę, że odpowiedzi na pytanie o finansowanie szpitali są błędne. Dlaczego? Ponieważ zasady finansowania szpitali, a w szczególności ryczałt szpitalny w 2020 r., nie są zależne od zrealizowanych procedur. Finansowanie było zakontraktowane – wyliczone z ryczałtu – i jest niezmienne niezależnie od stopnia realizacji procedur w 2020 r. Powiem więcej, od marca zarządzający dostają jedną dwunastą kontraktu miesięcznie, a jednocześnie realizują mniej procedur, nie ponoszą pewnych kosztów, np. związanych z wynagrodzeniem 72 menedżer zdrowia

lekarzy kontraktowych i wykorzystywanymi materiałami. Paradoksalnie może się okazać, że w 2020 r. szpitale wykażą lepszą sytuację finansową. Kłopoty z koronawirusem oczywiście nas nie cieszą, ale takie są fakty. Co z finansami w 2021 r.? Faktycznie, przyszły rok może być wyzwaniem. Jestem gotów zgodzić się z dyrektorami, że jeśli przyjęlibyśmy metodę wyliczenia ryczałtu na rok następny na podstawie tylko i wyłącznie realizacji świadczeń z 2020 r., to wiele podmiotów miałoby problem z budżetem. Dlatego myślimy o wydłużeniu okresu rozliczeniowego. O ile? Zastanawiamy się, będziemy obserwować system. Chcielibyśmy, aby większość podmiotów nadrobiła ten miesiąc, dwa jeszcze w 2020 r. To może się udać, jeśli wdroży się inne systemy pracy, zwiększy aktywność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ale nie mówię, że to ostateczność. Jeżeli zauważę, że to się nie udaje, możliwe będzie rozszerzenie okresu rozliczeniowego o trzy miesiące – do pierwszego kwartału 2021 r. – albo o pół roku. Przed nami trudne wyzwanie, aby odsiać tę zawieszoną działalność szpitali, która była absolutnie uzasadniona, i te okresy zawieszenia i ograniczenia usług, które były czerwiec 5-6/2020

rozmowa

„nadmiarowe”. Mamy sygnały, że wiele oddziałów zamknęło swoją działalność w pewnym sensie ze strachu, a w tym samym czasie inni walczyli o to, żeby każdego pacjenta przyjąć, każdemu pomóc, leczyć jak najwięcej. Przykładem są liczne ośrodki onkologiczne, które nigdy się nie zamknęły, a ograniczenia wprowadzały jedynie wtedy, gdy na oddziale pojawił się pacjent zakażony lub z podejrzeniem zakażenia – te przerwy wynikały z okresu krótkiej kwarantanny personelu lub konieczności dezynfekcji. Chciałbym, aby te podmioty wyszły z epidemii wynagrodzone. A może dyrektorzy po prostu bali się o zdrowie pacjentów i personelu? Oczywiście, nie mówię o złej woli. Ale proszę zwrócić uwagę, że wszyscy mieli równy poziom startowy, taki sam czas, aby dostosować się do sytuacji epidemicznej. Jeśli dziś docierają do nas sygnały, że niektóre szpitale nadal nie wznowiły działalności planowej i nadal nie wykonują niektórych świadczeń, to przyznaję, że tego nie rozumiem. Spytam ponownie – czy dyrektorzy, którzy stwierdzili, że nie ma możliwości wykonania takiej samej liczby świadczeń jak przed pandemią, muszą się obawiać o swoje finanse? Najważniejszy jest pacjent. Wszyscy musimy wykazać pełną determinację, żeby nadrobić zaległości wynikające z obiektywnych przyczyn, czyli pandemii, i należycie zabezpieczyć potrzeby pacjentów. Szpitale, które ograniczyły swoją aktywność, skorzystają z tego, że NFZ nie dokona pewnej korekty ryczałtu z tytułu obniżenia aktywności, tylko pozwoli te limity rozliczyć w dłuższym okresie, np. do połowy przyszłego roku. W mojej ocenie to sprawiedliwy układ i z uwagi na długi okres możliwy do realizacji bez problemu przez szpitale. Pamiętajmy też to, o czym już mówiłem – nie wszyscy istotnie ograniczyli aktywność. Przykładem jest Narodowy Instytut Onkologii – analizowałem raport zarządczy, z którego wynika, że wykonanie za okres styczeń–maj było wyższe niż zakładany kontrakt. To kwestia determinacji i woli, żeby jak najlepiej zabezpieczyć potrzeby pacjentów. Jak pan ocenia finanse szpitali w ogóle? Dysponujemy rzetelnymi danymi z końca 2019 r. Raportowanie pierwszego kwartału 2020 r. przesunęliśmy, aby nie dociążać szpitali. Jakie są długi? No cóż… chciałbym, aby szpitale nie były zadłużone, żeby nie miały zobowiązań wymagalnych, ale tak nie jest. Ogromnym problemem sektora zdrowia jest to, że część podmiotów generuje zobowiązania wymagalne. Według naszych danych na koniec 2019 r. było to 28 proc. placówek. W 2018 r. podmiotów, które miały czerwiec 5-6/2020

”

Dysponujemy rzetelnymi danymi z końca 2019 r. Raportowanie pierwszego kwartału 2020 r. przesunęliśmy, aby nie dociążać szpitali. Jakie są długi? No cóż… 2 mld zł

”

zobowiązania wymagalne, było 26 proc. Kwota zobowiązań wymagalnych na koniec 2019 r. to ok. 2 mld zł. Szpitale powiatowe, tzn. utworzone przez powiaty i miasta na prawach powiatu, generują 30 proc. zadłużenia wymagalnego, szpitale kliniczne 25 proc., a instytuty badawcze działające w ochronie zdrowia 9 proc. 2 mld zł to dużo… Oczywiście, to kwota wysoka, nie zaprzeczam. Na pocieszenie mogę stwierdzić, że to nie jest rekord. W 2005, 2006 r. zobowiązania wymagalne wynosiły ponad 4 mld zł. Obecne 2 mld w porównaniu z tym, co było wtedy, to istotnie mniej… Trzeba też mieć na uwadze skalę działalności, wtedy nakłady na zdrowie, w tym kontrakty NFZ, były nieporównywalnie mniejsze, a co za tym idzie – wskaźnik zobowiązań był relatywnie wielokrotnie gorszy. Które placówki są najbardziej zadłużone? Powiatowe, wojewódzkie, instytuty? Można wskazać jakieś tendencje? Nie. Zadłużenie zależy od zarządzania, a nie od organu założycielskiego. Z jednej strony mamy szpitale kliniczne, które są zadłużone i notorycznie wykazują straty – nie będę wymieniać z nazwy, a z drugiej strony szpitale, które nie tylko nie generują zobowiązań wymagalnych, ale w ostatnich latach osiągnęły zyski – i te wymienię z nazwy: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku i Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu. W Gdańsku cała załoga wykazuje ogromną determinację. Byłem w tym szpitalu, widziałem to na własne oczy. Gdański szpital w 2010 r. rozpoczął trudną restrukturyzację, mieli ok. 100 mln zł zadłużenia wymagalnego. We Wrocławiu placówka przynosi zyski ok. 20 mln zł rocznie. A to placówki referencyjne, kompleksowe, wielozakresowe i kliniczne, do których z zasady trafiają najtrudniejsze przypadki. I są w stanie dobrze prosperować. Dlaczego? Bo są dobrze zarządzane, wdrożyły zaawansowane rachunki kosztów, systemy motywacyjne i rozliczają pracowników z realizacji zadań. Te podmioty funkcjonują w takiej samej rzeczywistości co 28 proc. placówek, które generują zobowiązania wymagalne. Nie mają innych, preferencyjnych warunków. menedżer zdrowia 73

rozmowa

Sugeruje pan, że większość dyrektorów nie zarządza właściwie? Sugeruję, że można dobrze zarządzać szpitalami na trudnym rynku. Rynek jest trudny – fakt, ale da się. Może warto byłoby podnieść wyceny świadczeń? Między innymi to sugerują dyrektorzy szpitali. Daleki jestem od stwierdzenia, że wszystkie wyceny są fair i umożliwiają wypracowywanie nadwyżek – tak nie jest. Nie chcę powiedzieć, że jest idealnie, nie ma się co oszukiwać. Chcielibyśmy jak najszybciej te wyceny poprawić. Robimy to, w 2019 r. były duże wzrosty szczególnie na pierwszym i drugim poziomie zabezpieczenia – o ok. 10 proc., na innych poziomach o ok. 5 proc. Od 1 kwietnia 2020 r. – z mocą od 1 stycznia – była kolejna podwyżka w wysokości 5 proc. w ryczałtach szpitalnych. Od 16 czerwca 2020 r. prezes NFZ zmienił plan finansowy NFZ na 2020 r., zwiększając finansowanie świadczeń szpitalnych rozliczanych w ramach ryczałtu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia w 2020 r., w wyniku których od 1 lipca 2020 r. wzrośnie wycena świadczeń w PSZ o ok. 3 proc. Wynikające z tych zmian zwiększenie finansowania świadczeń szpitalnych rozliczanych w ramach ryczałtu PSZ w 2020 r. szacowane jest na ok. 302,7 mln zł. Podkreślę jednak, że sama wycena świadczeń nie wystarczy, konieczne są też działania restrukturyzacyjne. A może oddłużenie placówek? Czy resort bierze pod uwagę takie rozwiązanie?

Fot. PAP/Wojciech Olkuśnik

Nie planujemy centralnego oddłużania. Doświadczenia w sektorze ochrony zdrowia z takim działaniem są tylko złe. I oddłużanie na poziomie samorządowym, i na poziomie centralnym często kończyło się ponownym zadłużeniem.

”

Daleki jestem od stwierdzenia, że wszystkie wyceny są fair i umożliwiają wypracowywanie nadwyżek – tak nie jest. Nie chcę powiedzieć, że jest idealnie, nie ma się co oszukiwać

”

74 menedżer zdrowia

Były prezes NFZ Marcin Pakulski powiedział, że „pandemia COVID-19 to dobry moment, lepszy niż jakikolwiek dotychczas, aby przemyśleć na nowo kształt systemu opieki zdrowotnej. Okazuje się bowiem, że działalność niektórych małych placówek, bez zaplecza diagnostycznego i oddziałów intensywnej terapii, nie jest niezbędna, a wręcz stanowi problem dla systemu. Między innymi ze względu na brak personelu i niespełnienie wymagań. Być może ich działalność powinna zostać zawieszona”. Może warto posłuchać tej sugestii i zamknąć część szpitali powiatowych, aby poprawić finanse szpitalnictwa? Likwidacja szpitali powiatowych to zbyt śmiała koncepcja, dziś niemożliwa do realizacji – także z przyczyn polityczno-historycznych. Słyszałem też opinie, że trzeba zlikwidować 200 szpitali powiatowych. Moim zdaniem czerwiec 5-6/2020

rozmowa

Fot. PAP/Wojciech Olkuśnik

”

adłużenie zależy od zarządzania, Z a nie od organu założycielskiego. Z jednej strony mamy szpitale kliniczne, które są zadłużone i notorycznie wykazują straty, z drugiej strony takie, które nie tylko nie generują zobowiązań wymagalnych, ale w ostatnich latach osiągnęły zyski. Te ostatnie są dobrze zarządzane, wdrożyły zaawansowane rachunki kosztów, systemy motywacyjne i rozliczają pracowników z realizacji zadań

”

to zły pomysł, zgadzam się za to, że konieczne jest zredefiniowanie funkcji niektórych szpitali. Być może nie powinniśmy rozpatrywać podstawowego zabezpieczenia szpitalnego na poziomie powiatu, lecz dwóch, trzech sąsiadujących z sobą. Rozsądniejsze jest przekształcenie niektórych szpitali lub ich części w zespoły opiekuńczo-lecznicze, przy czym konieczna jest większa integracja, współpraca między niektórymi powiatami i realne poprzesuwanie niektórych zakresów świadczeń. To może być sposób na poprawę systemu ochrony zdrowia, także pod względem finansowym. To już się dzieje przy udziale NFZ i Ministerstwa Zdrowia. Przykład? Oddział chirurgiczny w Szpitalu Powiatowym w Wyrzysku działał do końca 2019 r. Od początku 2020 r. większość jego pacjentów trafia do Szpitala Specjalistycznego im. Stanisława Staszica w Pile. To efekt reorganizacji podmiotów leczniczych w powiecie pilskim przeprowadzonej dzięki współpracy starosty pilskiego, dyrekcji obu szpitali oraz oddziału NFZ. Dzięki tej zmianie potencjał obu placówek został lepiej wykorzystany. Dyrektor wielkopolskiego oddziału NFZ Agnieszka Pachciarz w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”, opisując przykład Wyrzyska i Piły, mówiła, że „profilowanie szpitali i koncentracja kompetencji to sposób na zaspokojenie potrzeb pacjentów oraz rozwiązanie problemów związanych z brakami kadrowymi”. Zdecydowanie potwierdzam to jako dobrą praktykę. Pracujemy, aby powstały rozwiązania na poziomie centralnym motywujące zarządzających do takiego dziaczerwiec 5-6/2020

łania. Miałyby się one pojawić w ustawie o Funduszu Medycznym. Proszę o szczegóły. Projekt ustawy przewiduje działania, które mają na celu m.in. zapobieganie konkurowaniu szpitali o tych samych pacjentów i kontrakt z NFZ, a także prowadzenie spójnej polityki w danym regionie w zakresie zabezpieczenia świadczeń medycznych. Pozwoli to np. na uniknięcie dublowania oraz konieczności utrzymywania wykwalifikowanego personelu medycznego oraz na skoncentrowanie w jednym miejscu kadr i nowoczesnej infrastruktury medycznej. Dotyczą one zatem w szczególności takich sytuacji, gdy w niedalekiej odległości funkcjonuje kilka szpitali mających taki sam profil działalności i oferujących analogiczne grupy świadczeń medycznych, np. oddział kardiologii albo ginekologii i położnictwa, i są nakierowane na konsolidację profili działalności w szpitalach. Za wcześnie na wszystkie szczegóły, ale taki kierunek zmian chcemy wesprzeć, np. środkami inwestycyjnymi na konsolidacje. Kiedy ustawa powstanie i kiedy te rozwiązania będą obowiązywać? Prace nad projektem ustawy o Funduszu Medycznym trwają i prowadzone są w ścisłej współpracy Kancelarii Prezydenta RP i Ministerstwa Zdrowia. Podejmowane są intensywne starania, aby działania przewidziane w ustawie mogły zostać zainicjowane od początku 2021 r. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 75

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Dyrektorzy szpitali martwią się o przyszłość Polska Federacja Szpitali spytała dyrektorów zrzeszonych w swoich strukturach o finansowanie placówek w czasie pandemii COVID-19, o wykonanie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia i o okres rozliczeniowy. Wnioski? 94,1 proc. ankietowanych zapowiedziało, że przewiduje ujemny wynik finansowy i że nie ma możliwości wykonania takiej samej liczby świadczeń jak przed pandemią, a 61,8 proc. zasugerowało, aby wydłużyć okres rozliczeniowy. W badaniu przeprowadzanym od 25 maja do 16 czerwca wzięło udział 56 placówek. 42 proc. odpowiedzi nadesłano z jednostek trzeciego poziomu sieci szpitali, 26 proc. z pierwszego, 11 proc. z drugiego, 8 proc. ze szpitali pulmonologicznych lub onkologicznych. Pozostałe szpitale to 13 proc., w tym szpitale nienależące do sieci. Podmiotom przyznano ryczałt na 2020 r. Wyniki badania Większość ankietowanych – 76,5 proc. – odpowiedziała, że ryczałt powinien być zwiększony. O ile? Najczęściej sugerowano, że o 15–25 proc. Pytano także o okres rozliczeniowy. 42 proc. dyrektorów przyznało, że nie powinno się go zmieniać, 57,7 proc. chciałoby jego wydłużenia (30,8 proc. – o 12 miesięcy, 26,9 proc. – o 6 miesięcy). Kiedy powinno się przyznać nowe ryczałty i kwalifikować do sieci szpitali? 29,4 proc. pytanych uzna76 menedżer zdrowia

ło, że zgodnie z planem, czyli w czerwcu 2021 r., 29,4 proc. – że w innym terminie, 23,5 proc. – później, czyli w czerwcu 2022 r. Wśród respondentów 17,8 proc. stwierdziło, że sieć szpitali należy zlikwidować. Na pytanie, jak powinny być finansowane świadczenia pozaryczałtowe, wszyscy udzielili odpowiedzi, że według faktycznego wykonania, ale ze zwiększeniem wartości punktu. Polska Federacja Szpitali spytała też, o ile procent powinno być zwiększone finansowanie świadczeń pozaryczałtowych. Odpowiedzi były różne. Najwięcej osób uznało, że o 15 proc., trzy podały odpowiedź 35 proc. Ankietowani odnieśli się także do przewidywanego wyniku finansowego na koniec 2020 r. 94,1 proc. dyrektorów stwierdziło, że będzie ujemny, 3,8 proc. oszacowało, że zerowy. Nikt nie zapowiedział dodatniego wyniku finansowego. czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

23,50 29,40 38,20 76,50 32,40

tak

niezmieniony

nie

Rycina 1. Czy transze powinny być zwiększone? (w proc.)

wydłużony o 6 miesięcy wydłużony o 12 miesięcy

Rycina 2. Czy okres rozliczeniowy powinien być zmieniony? (w proc.) 17,80

5,90 29,40

29,40 23,50 94,10 zgodnie z planem w innym terminie

później, tj. w czerwcu 2022 r. PSZ należy zlikwidować

Rycina 3. Kiedy powinno się przyznać nowe ryczałty i kwalifikować do sieci szpitali? (w proc.) Postulaty dyrektorów O co zaapelowali ankietowani dyrektorzy? Aby zwiększyć finansowanie o 15–20 proc., wprowadzić wskaźnik zwiększający wartość punktu dla szpitali poziomu ogólnopolskiego sieci. Potrzebę zwiększenia finansowania uzasadniali wzrostem kosztów o ponad 20 proc. w porównaniu z 2019 r. Zarządzający stwierdzili, że w niektórych zakresach nie ma możliwości wykonania takiej samej liczby świadczeń jak przed pandemią, dlatego wycena musi być zwiększona, aby szpital otrzymał przynajmniej dawne 100 proc. Dyrektorzy podkreślili, że stan epidemii spowodował zwiększenie wydatków przy ograniczeniu możliwości świadczenia usług, a zachowanie bezpieczeństwa procedur wiąże się z dużymi kosztami, na których pokrycie szpitale nie mają pieniędzy. Poza tym dyrektorzy są zobowiązani do realizowania pozostałych ustaw, na przykład o minimalnym wynagrodzeniu i wzroście wynagrodzenia zasadniczego w jednostkach ochrony zdrowia, na które ustawodawca nie przekazał pieniędzy. Dyrektorzy sugerowali, że powinna zostać podniesiona wycena świadczeń w związku z rosnącymi kosztami, w przeciwnym wypadku szpitale będą się czerwiec 5-6/2020

dodatni

ujemny

zerowy

Rycina 4. Przewidywany wynik finansowy (w proc.) zadłużać. Konieczne jest podniesienie wyceny świadczeń w rehabilitacji, zwłaszcza stacjonarnej. Przymus ograniczenia przyjęć w okresie epidemicznym to strata w rehabilitacji nie do odrobienia, nawet jeśli okres rozliczania będzie wydłużony o pół roku, ponieważ w 2021 r. trzeba będzie jednocześnie nadrabiać zaległości i realizować bieżący kontrakt. Zarządzający przyznali, że w 2020 r. należy odstąpić od obowiązku wykonania kontraktu co do liczby świadczeń bez względu na faktyczne wykonania w stosunku do pobranej kwoty jednej dwunastej wartości kontraktu miesięcznie. Ocenili, że bezwzględnie należy zwiększyć kwoty ryczałtu co najmniej o 25 proc., aby przywrócić rentowność wykonywanych świadczeń. Proponowane zwiększenie dla uzyskania wskazanego rezultatu musi się odbywać poprzez zwiększenie wartości punktowej procedur bądź stawki za punkt, ewentualnie w sposób mieszany. Zarządzający stwierdzili, że koniecznie trzeba zwiększyć finansowanie szpitali powiatowych o współczynnik inflacji oraz o ok. 10–15 proc. wartości obecnych umów z NFZ. Jarosław J. Fedorowski, Urszula Szybowicz menedżer zdrowia 77

Fot. 3x istockphoto.com

zarządzanie

Naprawmy błędy przeszłości Porównywanie naszego systemu opieki zdrowotnej do Titanica jest tak często powtarzane, że stało się już nudne. Umówmy się więc, że nazwa tego nieszczęsnego statku więcej tu nie padnie, ale i tak wszyscy będziemy wiedzieli, o co chodzi. Tekst jest o tym, że płyniemy, czy raczej dryfujemy, bez map, bez przyrządów nawigacyjnych, bez zdefiniowanego docelowego portu, mając na pokładzie nieco zanarchizowaną załogę i zdezorientowanych pasażerów. Do napisania poniższego tekstu skłoniła mnie lektura bardzo ciekawego i obejmującego wiele zagadnień artykułu dr. Macieja Murkowskiego „Zdrowotna piątka” z numeru 1-2/2019 „Menedżera Zdrowia”, czyli już sprzed ponad roku. Artykuł, który wszystkim polecam, wskazuje wiele archaicznych bądź po prostu złych rozwiązań organizacyjnych w systemie i nie stracił nic na aktualności. Zmieniły się tylko dwie rzeczy: pogłębiły się braki zasobów, zwłaszcza ludzkich, oraz przyszła pandemia COVID-19, która odsłoniła wiele słabości obecnej organizacji. Mój tekst jest o tym, jakie fundamentalne błędy popełniono przez lata i jakie głębokie zmiany, oczywiście skromnym zdaniem autora, należałoby wprowadzić, aby zbudować system opieki zdrowotnej i społecznej na poziomie odpowiadającym aspiracjom obecnych i potencjalnych pacjentów, a w takiej samej mierze pracowników systemu. Będzie 78 menedżer zdrowia

o organizacji, bo ona, jeżeli jest dobra, pozwala lepiej wykorzystać skromne zasoby finansowe i ludzkie, którymi dysponujemy. Zacznijmy od historii Przed 1989 r. w polskiej ochronie zdrowia dominował system oparty na zakładach opieki zdrowotnej. Był on niedoskonały, przede wszystkim z powodu skrajnego niedofinansowania, zapewniał jednak dość spójną opiekę nad pacjentami zamieszkującymi obszar jego działania poprzez konsolidację usług w ramach jednego zakładu nadzorowanego przez urzędy wojewódzkie i lekarzy wojewódzkich. Był to czysty system zaopatrzeniowy, tzw. model Besredki, zaczerpnięty z wzorów sowieckich. Na marginesie przypomnę, że brytyjski NHS do obecnych czasów opiera się na tych właśnie zasadach, a tworzący jego podwaliny lord Beveridge czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

specjalnie jeździł do Związku Sowieckiego, aby się zapoznać z organizacją tamtejszego systemu i po odpowiednich modyfikacjach zaimplantować go w Wielkiej Brytanii. Kiedy jednak przyszedł rok 1989 i nastąpiła zmiana polityczna w Polsce, radośnie rzucono się do reform. Jak szybkie i radykalne były, przypomina ukuty wówczas termin „terapia szokowa”. Przyjęto a priori, że wszystkie poprzednie rozwiązania były fatalne i ad hoc, bez głębszych przemyśleń, bez pilotaży wprowadzano nowe rozwiązania. Lekarstwa często były bardzo bolesne, a niektóre chybione. Wystarczy porównać radykalizm polskich zmian gospodarczych wynikających z „planu Balcerowicza” ze spokojnymi zmianami w gospodarce czeskiej, które doprowadziły do podobnych efektów końcowych, jednakże bez masowego bezrobocia i zubożenia znacznej części społeczeństwa. Żartobliwie powiem, że zmiany te przeprowadzano całkowicie odwrotnie proporcjonalnie do zmian politycznych, takich jak dekomunizacja i lustracja. Czesi zrobili to szybko i sprawnie, a my po trzydziestu latach nadal wracamy do teczek, współpracy i przeszłości. Ale nie wchodźmy na bagniste grunty. Szybkość zmian w pierwszych latach tylko w niewielkim stopniu dotyczyła opieki zdrowotnej. Warto wspomnieć ustawowe przywrócenie organów samorządu korporacyjnego czy stworzenie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, która próbowała je jakoś konstytuować w zmienionych czasach. Jednocześnie popełniono pierwszy kardynalny błąd, którego skutki odczuwamy do dziś. Było to przeniesienie w 1991 r. zadań i struktur pomocy społecznej z Ministerstwa Zdrowia do Ministerstwa Pracy. Z brakiem koordynacji opieki zdrowotnej i opieki społecznej borykamy się do dziś, szczególnie przy próbie tworzenia opieki nad ludźmi starymi, których liczba szybko przyrasta, ale też przewlekle chorymi. Reforma dobrych intencji i błędnych rozwiązań Najważniejszą zmianą w naszym systemie opieki zdrowotnej była reforma wchodząca w skład pakietu czterech reform rządu Jerzego Buzka z 1999 r. Skala wprowadzanych zmian, często bezrefleksyjne założenia, brak pilotaży, brak konsensusu politycznego wokół nich sprawiły, że reformy w większości zakończyły się spektakularną klapą i z części już się wycofano. Trwanie przy innych można tłumaczyć wyłącznie przeświadczeniem, wielekroć artykułowanym np. przez Donalda Tuska, że ponowne reformowanie czegokolwiek to prosta droga do wyborczej porażki. Faktem jest, że cztery reformy najpierw przyniosły rozpad koalicji rządzącej poprzez wycofanie się z niej Unii Wolności, a następnie rozpad samej Akcji Wyborczej Solidarność i zniknięcie obu tych partii z przestrzeni publicznej. Co prawda większość polityków obu ugrupowań odnalazła się albo w Platformie Obywatelskiej, albo w Prawie i Sprawieczerwiec 5-6/2020

”

Najważniejszą zmianą w naszym systemie opieki zdrowotnej była reforma wchodząca w skład pakietu czterech reform rządu Jerzego Buzka z 1999 r.

”

dliwości, ale klęska 2001 r. była spektakularna. Wróćmy jednak do systemu opieki zdrowotnej. Już w połowie lat 90. prowadzono dyskusje nad zmianą archaicznego, jak wówczas uważano, budżetowego systemu opieki zdrowotnej na nowoczesny, ubezpieczeniowy. Owocem dyskusji i decyzji politycznych podjętych przez rząd SDRP-PSL była ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przyjęta w 1997 r., tuż przed wyborami parlamentarnymi – jej realizację zostawiono władzy nowo wybranej. Ustawa zakładała wprowadzenie powszechnej składki zdrowotnej w wysokości 11 proc. dochodów, odliczanej od podatku, utworzenie systemu kas chorych – lokalnych ubezpieczalni zdrowotnych mających konkurować ze sobą, wprowadzenie opłaty hotelowej dla pacjentów i wiele innych ciekawych rozwiązań. Jednak jeszcze przed wejściem w życie poddano ją głębokiej nowelizacji w 1998 r. i dołączono do pakietu reform Jerzego Buzka. Leszek Balcerowicz, będący wówczas ministrem finansów, doprowadził do obniżenia składki ubezpieczeniowej z 11 proc. do 7,5 proc., związkowcy z AWS zlikwidowali zapis o opłatach hotelowych, z konkurujących kas pozostawiono 16 kas regionalnych i jedną branżową działającą co do zasady w całej Polsce. Z ustawy pozostało, mówiąc kolokwialnie: „ni pies, ni wydra”. Drastycznie ograniczono finansowanie systemu, wyeliminowano elementy jakiegokolwiek współpłacenia, zlikwidowano możliwość konkurowania płatników. Do tego doszły niestety jeszcze dwa tragiczne błędy, wynikające z wprowadzanych równolegle ustaw i gorączkowego pośpiechu przy ich tworzeniu. Rzeczpospolita samorządowa W owym czasie wyrażano przekonanie, będące wnioskiem ze skrajnej i nieefektywnej centralizacji państwa przed 1989 r., że tworzenie tzw. Rzeczpospolitej samorządowej uaktywni społeczeństwo i pozwoli efektywniej wykorzystywać środki publiczne. Czy to się okazało prawdą, niech każdy oceni sam. Owocem tego myślenia była m.in. reforma samorządu terytorialnego, która przekształciła dotychczasowy dwupoziomowy system gminy plus 49 województw w trójpoziomowy – z odtworzeniem struktur powiatów, zlikwidowanych w 1975 r. Ponieważ trzeba było dać menedżer zdrowia 79

zarządzanie

”

kładkę zdrowotną przestańmy S nazywać składką ubezpieczenia zdrowotnego, a nazwijmy podatkiem zdrowotnym i zacznijmy go zbierać w sposób proporcjonalny od wszystkich obywateli

”

jakieś zadania samorządom, przekazano im na nasze nieszczęście m.in. struktury ochrony zdrowia. I znowu – gdyby to się odbyło według jakiegokolwiek planu, z wizją obecnej i przyszłej struktury systemu. Ale nie, „masę spadkową” przekazano zgodnie z zapisami ustaw kompetencyjnych. Podstawową opiekę zdrowotną – gminom, ambulatoryjne lecznictwo specjalistyczne i szpitale – powiatom bądź województwom. Wyodrębnione resortowe szpitale pozostały przy MON i MSWiA, szpitale kliniczne i instytuty przy Ministerstwie Zdrowia, zanim po latach te pierwsze przekazano uczelniom. W wielu przypadkach poprzydzielano ręcznie szpitale wysokospecjalistyczne i specjalistyczne województwom, ale na przykład miasta na prawach powiatu brały albo nie brały. Jedne – jak Warszawa – przejęły szpitale na swoim terenie, inne nie. Podobnie było z Państwową Inspekcją Sanitarną, która także na szczeblu powiatów przestała być strukturą rządową, a stała się samorządową, podległą lokalnym starostom. Jak bardzo struktury sanepidowskie zostały popsute przez 20 lat podległości najbiedniejszym organom samorządowym, pokazała pandemia COVID-19. Wykazała ona, że wiele struktur powiatowych nie miało ani zasobów ludzkich, ani sprzętu laboratoryjnego, ani wypracowanych procedur do przeprowadzania wywiadów epidemiologicznych, wychwytywania osób zakażonych i z kontaktu czy niezwłocznego wykonywania testów PCR. Ale to temat na inny artykuł. Dodatkowym problemem było tempo wprowadzania zmian. Wszystkie cztery reformy weszły w życie 1 stycznia 1999 r. ZOZ-y przekształcono w SPZOZ-y w październiku 1998 r. i to było największe wyprzedzenie czasowe. Powiaty i województwa, tak samo jak kasy chorych, powstały 1 stycznia 1999 r. i musiały się tą nieszczęsną ochroną zdrowia zająć. Nie istniała ani wiedza, ani tradycja w nowo powstałych organach założycielskich i organach płatnika usług zdrowotnych. Wszystkie nowe instytucje zajmujące się ochroną zdrowia były po prostu nieprzygotowane do pełnienia swoich funkcji. Dodatkowo „zatruty owoc” Leszka Balcerowicza w postaci obniżenia wysokości składki zdrowotnej z 11 proc. do 7,5 proc. spowodował natychmiastowe załamanie się finansów wielu, jeżeli nie 80 menedżer zdrowia

większości zakładów opieki zdrowotnej. Kto wie, może taki był ukryty cel reformy, że zakłady i ich organy założycielskie zakończą dryf i wezmą się z kopyta do restrukturyzacji. Jeżeli tak, to zupełnie się to nie udało. Owszem, wiele szpitali i przychodni zaczęło dostosowywać zatrudnienie czy posiadaną infrastrukturę do zakresu zadań, często nadmiernie tnąc, co się dało. Niektóre organy założycielskie zaczęły przekształcanie SPZOZ-ów w spółki prawa handlowego jako organizację znacznie bardziej sprawną i kontrolowalną. To ostatnie nasiliło się zwłaszcza po latach, w czasie realizacji tzw. planu B za rządów PO, co było akurat dobrą inicjatywą. Zdecydowanie częstsze było jednak poszukiwanie źródeł dodatkowych przychodów lub próby pozbywania się problemów. Dodatkowe przychody można było uzyskać, wykonując więcej świadczeń, niezależnie od tego, czy były one potrzebne czy nie, lub tworząc nowe miejsca ich udzielania. W początkowym okresie kasy chorych nie ograniczały świadczeń, aby już po krótkim czasie, kiedy okazało się, że nie mają pieniędzy na sfinansowanie wszystkich, zacząć wprowadzać limity kwotowe umów. Tym sposobem pojawiło się zjawisko tzw. nadwykonań, które zostało ograniczone dopiero po wprowadzeniu wynagrodzenia ryczałtowego w sieci szpitali. Drugim sposobem, jak wspomniano, było tworzenie nowych miejsc udzielania świadczeń. Ponieważ szpitale podlegały różnym organom założycielskim, zaczęły na własną rękę dzielić posiadane oddziały lub tworzyć nowe, aby uzyskiwać nowe kontrakty, albo zmieniać ich specjalności na inne – lepiej płatne. W takim mechanizmie zaczęły zanikać gorzej płatne oddziały podstawowe, a pojawiały się jak grzyby po deszczu coraz to nowe oddziały specjalistyczne. Nie było w tym żadnej polityki zdrowotnej, a główne role odgrywały czynniki ekonomiczne i ambicje organów założycielskich, dyrekcji szpitali, a także lekarzy. Jeszcze innym rozwiązaniem, zwłaszcza w przypadku szpitali powiatowych, były próby ich wyprzedaży podmiotom prywatnym, które roztaczały przed sfrustrowanymi zarządami powiatów świetliste wizje rozwoju ich placówek po przejęciu. Niektóre przejęcia się udały, to prawda, jednak zwykle okazywały się spektakularną klapą. To niestety powoduje, że obecnie dyskusja o prywatyzacji ochrony zdrowia, zwłaszcza szpitali, wywołuje powszechny opór. Z uwagi na dotychczasowe doświadczenia – zrozumiały. Z uwagi na zasadność szeroko rozumianego partnerstwa publiczno-prywatnego – szkoda, że zepsuto atmosferę. Podobna improwizacja w początkowym okresie działalności towarzyszyła kasom chorych. Pomimo istnienia formalnych struktur, takich jak Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych czy Krajowy Związek Kas Chorych, nie wprowadzono wspólnych zasad wyceny kupowanych świadczeń zdrowotnych czy wymogów wobec świadczeniodawców. Wszystko wykuwało się czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

”

Nasz system nie jest słynnym transatlantykiem zmierzającym na górę lodową. To raczej niezorganizowana flota statków różnej wielkości, należących do różnych armatorów

”

ad hoc w zależności od województwa. Dopiero w późniejszym okresie, zwłaszcza po utworzeniu Narodowego Funduszu Zdrowia, zasady finansowania świadczeń stały się jednolite. Co poszło nie tak? Reforma systemu opieki zdrowotnej w założeniu miała spowodować wprowadzenie rozwiązań wolnorynkowych. Liczono, że konkurencja wśród płatników doprowadzi do lepszego wykorzystania pieniędzy zbieranych w ramach składki zdrowotnej, a przekazanie zakładów opieki zdrowotnej samorządom – do lepszego nadzoru nad ich działalnością i większej efektywności działania, co pozwoli na sfinansowanie niezbędnych inwestycji przez właścicieli bez ingerencji państwa. Tymczasem wszystko poszło na opak. Instytucje publicznego płatnika praktycznie zbankrutowały już w pierwszym okresie działalności z powodu zbyt niskiego poziomu ściąganej składki po jej zmniejszeniu z 11 proc. do 7,5 proc., braku ujednoliconych zasad finansowania i limitowania umów. Obcięcie składki już na starcie jest głównym powodem zbyt niskiego finansowania systemu do dziś. Po drodze była gama mniej lub bardziej chaotycznych ruchów: zwiększenie składki zdrowotnej do 9 proc., aczkolwiek w części nieodliczanej już od podatku, wprowadzenie obciążenia ubezpieczycieli komunikacyjnych przez prof. Zbigniewa Religę i zwolnienie ich z tego obowiązku przez Ewę Kopacz, cięcia na zasadach opłacania składki przez bezrobotnych przez Marka Belkę zasypującego tzw. dziurę Bauca, przerzucanie na publicznego płatnika finansowania świadczeń opłacanych wcześniej z budżetu, takich jak np. kardiologia interwencyjna i wiele, wiele innych. O grze rynkowej ubezpieczycieli szybko zapomniano. Zarzucono możliwość konkurencji czerwiec 5-6/2020

pomiędzy kasami chorych, uniemożliwiono powstanie kas komercyjnych, na koniec zlikwidowano kasy jako odrębne byty, wprowadzając jeden monopolistyczny Narodowy Fundusz Zdrowia. Szybko poszło, po niewiele ponad 4 latach było pozamiatane. O rozwiązaniach rynkowych można było zapomnieć. Tyle że wśród realizatorów usług pozostał trwały chaos wprowadzony przez nieszczęsną reformę. Naprzeciw ponownie scentralizowanego państwowego płatnika stanęła zdezorganizowana grupa podmiotów realizujących zadania w różnych rodzajach i zakresach świadczeń, częściowo publicznych, częściowo prywatnych, zorganizowanych w różnych formach (spółki osobowe i kapitałowe, SPZOZ-y, zakłady budżetowe), podległych różnym organom założycielskim i właścicielskim. Nic dziwnego, że były one przez wiele lat rozgrywane przez NFZ jak dzieci. Nic dziwnego także, że zaczęły tworzyć zupełnie nieprzewidziane przez ustawodawców organizacje mające stanowić przeciwwagę dla NFZ, takie jak Porozumienie Zielonogórskie. Można powiedzieć, że reforma Jerzego Buzka przyniosła przede wszystkim chaos oraz ogromne marnotrawstwo i tak szczupłych środków, co nas wszystkich wiele kosztuje, i to w każdym aspekcie tych kosztów. Czy dlatego, że zrobiono to z premedytacją? Nie, zrobiono to, nie przewidując wielu możliwych scenariuszy, nadmiernie obcięto finansowanie systemu na początku, a w kolejnych latach wyłącznie gaszono pożary, dokonując zmian często wzajemnie sprzecznych. I chyba nadszedł już czas, aby ten chocholi taniec zakończyć. W którą stronę podążać? Jest na pewno kilka dróg uporządkowania systemu, ale trzeba wybrać jedną i podążać nią konsekwentnie. Niezależnie od ewentualnych protestów, ryzykumenedżer zdrowia 81

zarządzanie

”

kładkę zdrowotną na S zasadach ogólnych płacą tylko ludzie pracujący na umowie o pracę, emeryci i renciści. Reszta ma zasady szczególne, niekorzystne dla systemu, choć w wielu przypadkach także wcale nie najlepsze dla samych płatników

”

jąc odpowiedzialność polityczną. Można założyć, że przyjmujemy model całkowicie rynkowy – wycofać się z funkcji płatnika publicznego, pozostawiając finansowanie świadczeń podmiotom prywatnym decydującym o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalającym wysokość składki zdrowotnej w zależności od ryzyk zdrowotnych. Model w Polsce raczej niemożliwy do zrealizowania, bo zapewne pozostawiający olbrzymi margines ludzi (np. bezrobotnych i rolników) poza dostępem do świadczeń zdrowotnych. Można przyjąć np. uznawany za jeden z najlepszych w Europie model holenderski, w którym realizatorami usług i płatnikami są firmy prywatne, ale podlegają one ścisłym regulacjom działalności ustalonym przez państwo. Model optymalny, ale wymagający mrówczej, wieloletniej pracy przy opisie zadań regulujących system, przy tworzeniu struktury świadczeń dopasowanej do potrzeb zdrowotnych, opisie świadczeń finansowanych przez płatników, zakresie świadczeń dostosowanych do możliwości finansowych systemu i wielu, wielu innych. To można zrobić tylko w warunkach zrównoważonego systemu, który daje czas na taką rewolucję. Holendrzy ten czas mieli i po kilku latach ciężkiej pracy zastąpili dobry system lepszym. My niestety nie mamy czasu, bo nasz system ledwo zipie i powstaje pytanie, czy w związku z pandemią COVID-19 się nie rozsypie. W następstwie ubytku pieniędzy związanego ze spadkiem PKB, w następstwie braku pracowników, w następstwie zaburzeń organizacyjnych spowodowanych przez pandemię. To co mamy, to nie jest żaden system ubezpieczeń zdrowotnych Moim skromnym zdaniem, jeżeli chcemy osiągnąć poprawę, powinniśmy być przede wszystkim konsekwentni i postawić na system zarządzany i finansowany w sposób w miarę spójny. Jeżeli mamy państwowego publicznego płatnika, który nie posiada praktycznie 82 menedżer zdrowia

żadnej konkurencji, to nie czarujmy się, że w Polsce funkcjonuje system ubezpieczeniowy. Jest to klasyczny system zabezpieczeniowy, w którym płatnik koślawo, bo koślawo, ale finansuje świadczenia zdrowotne potrzebne społeczeństwu. Przecież nawet tzw. składka zdrowotna nie ma żadnych cech składki ubezpieczeniowej, bo nie jest różnicowana w zależności od ryzyk. Jest to niesprawiedliwie nakładana danina publiczna, która bismarckowskie ubezpieczenia przypomina tylko częściowo. Zasada bismarckowska, która mówi mniej więcej to, że każdy płaci proporcjonalnie do dochodu, a otrzymuje zależnie od potrzeb zdrowotnych, została złamana już na początku reformy Jerzego Buzka i do tej pory tego nie naprawiono. Przypomnę, że składkę zdrowotną na zasadach ogólnych płacą tylko ludzie pracujący na umowie o pracę, emeryci i renciści. Reszta ma zasady szczególne, niekorzystne dla systemu, choć w wielu przypadkach także wcale nie najlepsze dla samych płatników. Dotyczy to np. przedsiębiorców, którzy płacą składkę od podstawy w wysokości 3/4 średniego wynagrodzenia miesięcznego z poprzedniego roku. Jeżeli zarabiają mniej, to płacą składkę ponadnormatywnie dużą, jeżeli więcej – ta składka jest niedoszacowana, ale za to trzeba zapłacić większy podatek dochodowy. O rolnikach płacących złotówkę od hektara, bezrobotnych, za których płaci budżet od podstawy w wysokości 70 proc. zasiłku pielęgnacyjnego, i innych grupach już nawet nie wspomnę. Po prostu składka zdrowotna wbrew swojej nazwie nie jest powszechna ani solidarna. To zresztą jeden z powodów, obok następstw jej cięcia przez Leszka Balcerowicza w 1998 r., zbyt niskich nakładów na system opieki zdrowotnej. Kolejnym elementem jest brak możliwości tworzenia ubezpieczeń komplementarnych, suplementarnych i równoległych. W pierwszym przypadku koszyk świadczeń zdrowotnych ciągle obejmuje prawie wszystkie możliwe świadczenia, co ogranicza tworzenie ubezpieczeń komplementarnych praktycznie do technologii lekowych nieprzyjętych do finansowania w Polsce. W drugim przypadku nie opisano standardu świadczeń, więc nie wiadomo, co można zaproponować pacjentowi powyżej tego standardu. Tu kłaniają się problemy z lepszymi materiałami wszczepialnymi, których odpłatne zastosowanie było traktowane niemal jak przestępstwo i surowo przez NFZ karane. Trzeci rodzaj ubezpieczeń to możliwość rezygnacji z ubezpieczenia powszechnego z wszystkimi tego konsekwencjami, ale z obligatoryjnym ubezpieczeniem prywatnym, czego polskie prawo jednak nie dopuszcza. Trudno się dziwić, że w takich warunkach od 20 lat dyskutujemy o tworzeniu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, ale tak naprawdę ich nie stworzyliśmy. Istniejące ubezpieczenia to jedynie „protezy od niewydolności systemu” ułatwiające np. dostęp do specjalisty w warunkach ambulatoryjnych. Skromnie. czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

Także zakłady opieki zdrowotnej, w większości zorganizowane w archaicznej formie SPZOZ-ów, nie są żadnymi podmiotami ubezpieczenia zdrowotnego. Jako SPZOZ-y nie mogą świadczyć tzw. usług komercyjnych (choć jest to obchodzone na wszelkie możliwe sposoby). Jednostki zorganizowane w formach spółek prawa handlowego świadczą usługi komercyjne, ale usługi leczenia szpitalnego są realizowane w stopniu bardzo skromnym z uwagi na duży koszt i brak powszechnych ubezpieczeń dodatkowych. Wystarczy spojrzeć na powracające spektakle medialne o nowo powstałym z inicjatywy prywatnej fantastycznym ośrodku specjalistycznym, który mógłby leczyć ludzi, ale… nie ma kontraktu z NFZ. No skoro NFZ płaci tak fatalnie, kolejki do świadczeń są takie długie, prywatne firmy ubezpieczeniowe i ich eksperci na kolejnych konferencjach powtarzają, jak ten segment rynku puchnie, to ciśnie się na usta pytanie, o co chodzi. Kto tu, kolokwialnie mówiąc, buja? Co niebieskie, to niebieskie Jedynym racjonalnym rozwiązaniem wydaje się nazwanie rzeczy po imieniu i wprowadzenie do systemu elementarnego porządku. Powiedzmy sobie wreszcie uczciwie, że mamy wielki bałagan, a nazwy przypisywane poszczególnym jego elementom nie odpowiadają rzeczywistości. Przestańmy w końcu nazywać NFZ instytucją ubezpieczeniową – jest on wyłącznie płatnikiem publicznym, który zakupuje świadczenia mające zaspokoić potrzeby zdrowotne społeczeństwa. Składkę zdrowotną przestańmy nazywać składką ubezpieczenia zdrowotnego, a nazwijmy podatkiem zdrowotnym i zacznijmy go zbierać w sposób proporcjonalny od wszystkich obywateli. Po jego upowszechnieniu oszacujmy, na ile zaspokaja potrzeby zdrowotne i w razie niedoboru zabierzmy się w końcu uczciwie do przygotowania koszyka świadczeń zdrowotnych. Usuńmy to, na co nie ma pieniędzy ściąganych w formie podatku zdrowotnego, a co można ubezpieczyć dodatkowo. Opiszmy starannie standardy świadczeń, zwłaszcza w zakresie gwarantowanych wyrobów medycznych czy technik operacyjnych. Będzie miejsce na uczciwe ubezpieczenia komplementarne i suplementarne. Oszacujmy posiadane zasoby – co jeszcze jest prywatne, a co już publiczne. Niektóre rodzaje usług zdrowotnych, takie jak szeroko pojęte lecznictwo ambulatoryjne, są w znacznej części sprywatyzowane i będą się musiały same dostosować do wymogów stawianych przez NFZ i wysokości proponowanych im kontraktów. W lecznictwie stacjonarnym znakomita większość jednostek to jednak szpitale utworzone przez podmioty publiczne, choć prowadzone w różnych formach. W ich przypadku należy przeprowadzić dwie trudne operacje. Pierwszą jest chociażby czasowe oddanie ich pod jeden zarząd w każdym regionie – zarząd wojewody. Ale wszystkich, nie tylko powiatowych i wojewódzczerwiec 5-6/2020

”

rzestańmy w końcu nazywać P NFZ instytucją ubezpieczeniową – jest on wyłącznie płatnikiem publicznym, który zakupuje świadczenia mające zaspokoić potrzeby zdrowotne społeczeństwa

”

kich, także klinicznych czy resortowych. Tylko taka sytuacja, kiedy jest jeden właściciel, pozwoli na rzeczywistą restrukturyzację produktową zgodnie z potrzebami wynikającymi z map potrzeb zdrowotnych. Przykro mi, ale po prostu trzeba posprzątać po rados nej twórczości ostatnich 20 lat. Piszę „czasowe”, bo po przeprowadzeniu rozumnej restrukturyzacji produktowej i standaryzacji działania wyobrażam sobie ponowne ich usamorządowienie, ale już tylko w rękach uczelni medycznych i marszałków województw. Druga operacja to likwidacja archaicznej formy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Jeżeli politycy boją się formy spółki kapitałowej, to nie ma sprawy. Forma może się nazywać dowolnie, ale powinna zapewnić sprawne zarządzanie szpitalem. Z odpowiednio wynagradzanym, ale ponoszącym odpowiedzialność zarządem, a także kompetentnymi, a nie społecznymi organami kontrolnymi. Nie można zapomnieć o nieszczęsnym rozdzieleniu zadań opieki zdrowotnej i pomocy społecznej przed niemal 30 laty. Warto jak najszybciej przywrócić te zadania Ministerstwu Zdrowia oraz rozważyć gospodarowanie składką chorobową i rentową przez NFZ. To przywróci wszechstronność opieki nad ludźmi stamenedżer zdrowia 83

zarządzanie

”

J eżeli będziemy chcieli dalej reformować nasz bałagan, jednocześnie bałaganem go pozostawiając, to wszystkie dyskusje o płaceniu za jakość, wszystkie sieci i pilotaże będą tylko sztuką dla sztuki

”

rymi i przewlekle chorymi oraz pozwoli na racjonalizację wydatków przy jej finansowaniu. Zresztą wiele o tym pisał jeszcze niedawno Andrzej Jacyna, były prezes NFZ. Identycznie, po doświadczeniach epidemii COVID-19, należy rozważyć spionizowanie struktury Państwowej Inspekcji Sanitarnej i najniższe jej organy odebrać powiatom oraz poprzez wojewodów podporządkować GIS. Tej organizacji samorządowość, mimo 20 lat praktykowania, także się nie przysłużyła. Kto to przeprowadzi? I to jest pytanie fundamentalne z wielu powodów. Do dokonania tak głębokich zmian potrzebny jest konsensus wielu sił politycznych, bo przy jego braku w warunkach dzikiej walki stronnictw, którą obserwujemy na co dzień, próba ich przeprowadzenia będzie torpedowana przez każdą opozycję. To wymaga zgody resortów mundurowych, uczelni i samorządów na oddanie swoich szpitali. Na koniec zgody na taki projekt ich pracowników – dyrektorów i prezesów, ordynatorów i kierowników, lekarzy, pielęgniarek i innych profesjonalistów medycznych. Zrozumienia projektu przez resztę społeczeństwa – potencjalnych pacjentów. Nie ma co ukrywać, że będzie bolało, bo naruszone zostaną interesy wielu osób. Wydaje się, że do stworzenia modelu docelowego rozsądnie byłoby powołać niezależną strukturę (instytut, agencję), w której organach nadzorczych znaleźliby się przedstawiciele wszystkich stronnictw politycznych i która korzystałaby z zaplecza eksperckiego innych instytucji. Być może należałoby ją umieścić pod auspicjami prezydenta RP. Struktura taka, w porozumieniu z dotychczas istniejącymi, przejęłaby tworzenie map potrzeb zdrowotnych i do nich dopasowała strukturę docelową organizacji szpitali i przychodni w całej Polsce. Wskazywałaby priorytety AOTMiT przy pracach nad przebudową koszyka świadczeń zdrowotnych. Zaproponowałaby nową formę integracji zadań opieki zdrowotnej i opieki społecznej czy nową koncepcję struktury Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Zajęłaby się także wieloma innymi zagadnieniami dotyczącymi 84 menedżer zdrowia

jakże potrzebnej standaryzacji działalności w ramach systemu. Po prostu potrzebny jest nowy mózg systemu, którego nie ma, a wszystkie próby zastępowania go powtarzanymi od lat debatami eksperckimi są po prostu nieskuteczne. Rekomendacje z tych debat trafiają na biurka urzędników Ministerstwa Zdrowia, którzy pojedyncze pomysły próbują implementować do rozregulowanego systemu. A to, jak pisałem, żadnych istotnych efektów nie przyniesie. Co zyskamy? Zyskamy porządek w tzw. sferze publicznej. Przez upowszechnienie składki zdrowotnej zyskamy większy spływ środków do systemu. Przez konkretne prace nad koszykiem świadczeń stworzymy warunki do rzeczywistego wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych. Przez ujednolicenie zarządu będziemy mogli przeprowadzić restrukturyzację produktową, dostosowując liczbę oddziałów i łóżek do potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa (przy uwzględnieniu migracji międzywojewódzkiej), ale jednocześnie do posiadanych zasobów ludzkich. Kto wie, może tak promowana przez OZZL zasada „jeden lekarz w jednym miejscu” jest realna, tylko trzeba dokonać pewnych komasacji? Podmioty prywatne będą mogły się ubiegać u płatnika publicznego o kontrakty w zakresie świadczeń niewykonywanych przez podmioty publiczne lub wykonywanych w niewystarczającej liczbie z uwagi na brak potencjału. Równocześnie podmioty publiczne zorganizowane w nowej formie prawnej będą mogły podpisywać umowy z instytucjami ubezpieczeniowymi, które zechcą sprzedawać nowe produkty rzeczywistego ubezpieczenia zdrowotnego po opisaniu zawartości koszyka świadczeń zdrowotnych na zasadach przedstawionych wyżej. To są sprawy fundamentalne. Jeżeli będziemy chcieli dalej reformować nasz bałagan, jednocześnie bałaganem go pozostawiając, to wszystkie dyskusje o płaceniu za jakość, wszystkie sieci i pilotaże będą tylko sztuką dla sztuki. Wyżyją się w nich uczestnicy kolejnych debat, ale istotnych efektów dla głównych interesariuszy nie należy się raczej spodziewać. W nawiązaniu do początku – nasz system nie jest żadnym słynnym transatlantykiem zmierzającym na górę lodową. To raczej niezorganizowana flota statków różnej wielkości, należących do różnych armatorów, z co chwila przeskakującymi pomiędzy pokładami marynarzami. Admirał jest tylko nominalny, kapitanowie często bez umiejętności, ale ze znajomościami u armatorów. Główny intendent floty ciągle nie ma pieniędzy na żołd i paliwo do statków i nie bardzo wie, jak je zdobyć. Flota przetrzymała już niejedną burzę, więc armatorzy mają nadzieję, że gdyby coś się stało, to ich statek przetrwa. Jeżeli się mówi o pasażerach, to głównie dla pozoru. Maciej Biardzki czerwiec 5-6/2020

Dłużej czekać nie można Od wielu lat funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce niezmiennie wywołuje ogromne zastrzeżenia korzystających z pomocy, a także ogromnej rzeszy pracowników. Wszyscy się niestety do tego przyzwyczaili. A jednocześnie istnieje powszechna opinia co do przyczyn tego stanu rzeczy i wbrew pozorom na pierwszym miejscu nie znajduje się niedostatek pieniędzy, ale złe zorganizowanie systemu. Ten problem ma swoją kumulację w minionych 20 latach w związku z wdrażaniem „reformy Buzka”. Jak słusznie podkreśla Agata Dąmbska na łamach „Forbesa”, m.in. w tekście „Dryf szpitalnictwa” (https:// www.forbes.pl/opinie/dlaczego-polska-sluzba-zdrowia-nie-dziala/my0ln1t), problemem polskiej ochrony zdrowia nie jest niedofinansowanie – wydajemy na opiekę zdrowotną łącznie 7 proc. PKB, a więc niewiele mniej niż wynosi średnia unijna (9 proc.). Według raportu OECD Polska jest na 36. miejscu pod względem wydatków na ochronę zdrowia. Problemem jest to, że państwo zrzuciło odpowiedzialność za szpitale na barki samorządów, ale zapomniało nadać im odpowiednie kompetencje. Dotyczy to także niestety inspekcji sanitarnej, która w krańcowym procesie decentralizacji podlega zarządom poszczególnych powiatów. Wszystkie niedostatki tego rozwiązania wystąpiły z całą jaskrawością podczas trwającej obecnie pandemii. Funkcjonowanie opieki zdrowotnej jest rozdzielone na siedem podmiotów: gminy, powiaty, województwa, uczelnie medyczne, resortową ochronę zdrowia MSWiA, MON oraz Ministerstwo Zdrowia. W efekcie ich zadania niejednokrotnie się dublują, nie tworząc czerwiec 5-6/2020

jednolitego modelu zarządzania. Według Dąmbskiej właśnie to, a nie brak pieniędzy stanowi główną przyczynę niewydolności całego systemu. Trudno się z tym stwierdzeniem nie zgodzić. Zdaniem Piotra Brombera, dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, nie ma równowagi między podmiotami uczestniczącymi w systemie ochrony zdrowia. Ekspert twierdzi, że to skutkuje rozproszeniem i rozmyciem odpowiedzialności i wpisuje się w „decentralizację problemów”, czyli wycofywanie się państwa z określonych obszarów działania i w ten sposób pozbywanie się odpowiedzialności. Na ten problem wskazuje również Grażyna Magnuszewska-Otulak, pracownik Instytutu Polityki Społecznej Uniwersytetu Warszawskiego, która specjalizuje się w polityce zdrowotnej. Jako przykład podaje przeniesienie na jednostki samorządu terytorialnego odpowiedzialności za niewydolność i niedofinansowanie systemu. Także inni autorzy, m.in. prof. n. ekon. Stanisława Golinowska, specjalistka w zakresie polityki społecznej, pisząc o efektywności polskiego systemu ochrony zdrowia, zwracają uwagę na rozproszoną i rozmytą odpowiemenedżer zdrowia 85

Fot. 3x istockphoto.com

zarządzanie

”

Dłużej już czekać nie można – aby sprostać dzisiejszym, a głównie jutrzejszym wyzwaniom, musimy jak najszybciej przywrócić odpowiedzialność rządowego centrum za politykę zdrowotną i socjalną państwa

”

dzialność instytucji (organów) jako jedno z istotnych źródeł nierównowagi i nieefektywności finansowej systemu. Raport OECD z grudnia 2018 r. „Health at a Glance: Europe 2018” alarmuje, że konieczne jest racjonalne gospodarowanie pieniędzmi na zdrowie. Wskazuje, że nawet 20 proc. środków na opiekę zdrowotną można lepiej wykorzystać poprzez optymalizację wydatków. Może to dotyczyć m.in. zakupu farmaceutyków czy finansowania świadczeń medycznych poprzez ocenę zastosowanych w nich technologii medycznych, a także ograniczenia hospitalizacji pacjentów przewlekle chorych, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie. Organizacja publicznej ochrony zdrowia jest jednym z najważniejszych, a zarazem najtrudniejszych zadań państwa. W obecnym, dysfunkcjonalnym stanie zorganizowania systemu wiele podmiotów państwowych i samorządowych nie radzi sobie dostatecznie z zapewnieniem efektywnej opieki medycznej. Przywrócić odpowiedzialność rządowego centrum za politykę zdrowotną i socjalną państwa? Należy podkreślić, że nie ma idealnych systemów opieki zdrowotnej. Rządy wszystkich państw stale je 86 menedżer zdrowia

modernizują, poprawiają jakość ich funkcjonowania, starają się ograniczyć wzrost wydatków. Nie ma jednej recepty, jak taki system powinien wyglądać. W każdym kraju na kształt opieki zdrowotnej wpływa wiele czynników: historia, sytuacja zdrowotna i ekonomiczna oraz oczywiście polityka. Według Dariusza Kwiatkowskiego (kancelaria restrukturyzacyjna) w tej sytuacji wprowadzenie koniecznych zmian w strukturze szpitali, zwłaszcza w zakresie zatrudnienia czy liczby łóżek, hamowane jest przez czynniki polityczne, kierujące się w podejmowaniu decyzji głównie opinią publiczną, a nie rachunkiem ekonomicznym. Zjawisko to kumuluje się w szpitalach powiatowych. Już z tego skrótowego wprowadzenia widać, że stoimy przed pilną, fundamentalną zmianą systemu zorganizowania opieki zdrowotnej. Dłużej już czekać nie można – aby sprostać dzisiejszym, a głównie jutrzejszym wyzwaniom, musimy jak najszybciej przywrócić odpowiedzialność rządowego centrum za politykę zdrowotną i socjalną państwa. Pandemia postawiła w tej kwestii kropkę nad i. Tym centralnym ośrodkiem może być tylko Ministerstwo Zdrowia, ale pilnie wsparte przez zaplecze naukowe i eksperckie. Ministerstwa nie może nadal zastępować w tym względzie NFZ, który wg Eweliny Nojszewskiej (Szkoła Główna Handlowa) przy okazji wykonywania swych ustawowych zadań płatnika realizuje politykę zdrowotną. Na obronę NFZ można przytoczyć powiedzenie „natura nie znosi próżni”. W pracach nad gruntowną reformą systemu ochrony zdrowia z akcentem na zarządzanie centralne i regionalne nie można pominąć potrzeby ponownej integracji opieki zdrowotnej i społecznej. Nie jest możliwa optymalna koordynacja opieki zdrowotnej przez POZ, jeśli opieka socjalna (ośrodki opiekuna społecznego) pozostaje w innym resorcie. Również pensjonariusze stacjonarnych ośrodków pomocy socjalnej (DPS) zyskają, wchodząc w orbitę jednego resortu zdrowia i spraw socjalnych. Mówiąc umownie o centralnym zarządzaniu opieką zdrowotną, mamy oczywiście na myśli łącznie zarządzanie centralne i regionalne, i to głównie w odniesieniu do szpitali i jednostek inspekcji sanitarnej. Pozostałe elementy systemu – w pierwszej kolejności POZ, AOS, ośrodki opieki terminalnej, pielęgnacyjno-opiekuńcze oraz pomocy społecznej – byłyby nadal w gestii lokalnych instytucji. Przykład hiszpański W Polsce szczebel centralnego zarządzania mógłby wykorzystywać doświadczenia Hiszpanii, gdzie odpowiedzialność za organizację i bezpośrednie funkcjonowanie opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich dwóch dekad została przekazana przez władzę centralną władzy regionalnej (kraj jest podzielony na 17 regionów). czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

Minister zdrowia i spraw konsumenckich definiuje na poziomie ogólnonarodowym, w Madrycie, zakres minimalnych standardów i wymagań, jakie powinny spełniać świadczenia zdrowotne opłacane przez system publiczny. Jest odpowiedzialny za legislację i zapewnia prawidłową współpracę między rządami lokalnymi (w Polsce urzędy wojewódzkie) a rządem centralnym. Kreuje międzyregionalną politykę zdrowotną, koordynuje międzynarodową politykę zdrowotną i publikuje zbiorczo-porównawcze raporty dotyczące stanu zdrowia ludności. Rządy regionalne są odpowiedzialne za organizację i funkcjonowanie opieki zdrowotnej dla mieszkańców swoich regionów i implementację ogólnonarodowych celów polityki zdrowotnej. Samorządy lokalne odpowiadają jedynie za usługi zdrowia publicznego związane z ochroną środowiska i działaniami o charakterze pomocy społecznej. O pilne uporządkowanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce apeluje także prof. Grzegorz Gielerak (Wojskowy Instytut Medyczny), który uważa, że zwiększenie nakładów bez uporządkowania systemu tylko pogłębi trudności (PAP, 26 września 2019 r.). Twierdzi, że integracja funkcjonalna działalności podmiotów leczniczych o różnych poziomach referencyjności odpowiedzialnych za dostarczanie kompleksowych usług medycznych oraz przeprofilowanie części dotychczasowych szpitali powiatowych to najważniejsze wyzwania organizacyjne najbliższych lat, a właściwe zagospodarowanie pieniędzy z Unii Europejskiej może je znacząco przyspieszyć. Ta słuszna idea jest skutecznie ograniczana przy obecnym rozproszeniu podmiotów właścicielskich szpitali. W obecnej sytuacji opieki zdrowotnej w kraju kluczowym problemem wg prof. Gieleraka jest to, „gdzie, na bazie jakich podmiotów, funkcjonujących w ramach jakiej struktury organizacyjnej chcemy zaaranżować działanie gruntownie zmodyfikowanej sieci szpitali”. Dopiero znając odpowiedzi na te pytania, będziemy w stanie właściwie i celowo ukierunkować pozyskiwane środki finansowe (w tym z UE) na inwestycje w sprzęt i infrastrukturę. W budowie nowego modelu organizacji systemu zabezpieczenia szpitalnego należy dążyć do tego, by osią jego rozplanowania był region zapewniający optymalną sieć wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia, odpowiedni do potrzeb potencjał łóżek intensywnej terapii w szpitalach opieki krótkoterminowej, a także określone lokalnymi potrzebami zasoby szpitali dziennych, długoterminowych i placówek pielęgnacyjno-opiekuńczych. Największe znaczenie dla zagwarantowania wysokiej skuteczności i efektywności funkcjonowania tak zdefiniowanego systemu ma odpowiednie rozmieszczenie jednostek na mapie kraju. Podstawą ich usytuowania powinna być przypisana w systemie funkcja oraz wnioski wynikające z map potrzeb zdrowotnych. Profesor Gielerak twierdzi, że w strukturze organizacyjnej na obecnym etapie rozwoju szpitalnictwa czerwiec 5-6/2020

”

O pilne uporządkowanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce apeluje także prof. Grzegorz Gielerak (Wojskowy Instytut Medyczny), który uważa, że zwiększenie nakładów bez uporządkowania systemu tylko pogłębi trudności

”

w Polsce znajduje uzasadnienie zastosowanie modelu integracji placówek szpitalnych z wyodrębnieniem co najmniej trzech grup jednostek współpracujących ze sobą w formie wzajemnie się uzupełniającej, a nie dublującej (jak często się zdarza) oferty świadczeń. Po jednej stronie byłyby instytuty, szpitale kliniczne, centra urazowe, szpitale wojewódzkie i ponadregionalne, dotychczasowe duże szpitale powiatowe oraz podmioty specjalistyczne (onkologiczne, pulmonologiczne i in.). W przypadku tych jednostek decyzja o lokalizacji powinna być wypadkową regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych. Kolejną grupą jednostek opieki stacjonarnej, wobec których należałoby stosować kryteria rozmieszczenia, jakkolwiek nieco mniej rygorystycznie, są centra rehabilitacji. Uzasadnieniem dla takiego działania byłoby przede wszystkim zagwarantowanie odpowiednich warunków do prowadzenia opieki koordynowanej pomiędzy szpitalami o różnych poziomach referencyjności funkcjonujących w regionie. Na drugim biegunie znalazłyby się placówki lokalne, szczególnie w zakresie oddziałów wewnętrznych, rehabilitacji, zakładów opiekuńczych i terminalnych, pełniące funkcję uzupełniającą w powiązaniu z POZ i AOS oraz ośrodkami pomocy społecznej. Trzecim elementem byłyby szpitale komercyjne, które z zasady powinny wypełniać lukę wynikającą z niedofinansowania systemu publicznego i wykonywać brakujące, limitowe świadczenia zakupione przez płatnika. Należy raz jeszcze podkreślić z całą mocą, że optymalny sposób planowania i organizacji opieki zdrowotnej wymaga podporządkowania podmiotów leczniczych działających w regionie jednej jednostce administracji państwowej (wydziałowi zdrowia urzędu wojewódzkiego) odpowiedzialnej za prowadzenie regionalnej polityki zdrowotnej. Regionalny program medyczny powinien się opierać z jednej strony na analizie i prognozie sytuacji zdrowotnej ludności regionu i trendów demograficznych, z drugiej natomiast na dokładnej analizie działalności podmiotów leczniczych, menedżer zdrowia 87

zarządzanie

”

Chiński system ochrony zdrowia nie jest idealny, ale możemy mu zazdrościć i uczyć się od niego efektywności

”

oferowanego zakresu i kompleksowości leczenia, wykorzystania dotychczas posiadanego potencjału. Według prof. Gieleraka tak przygotowany program powinien być okresowo nowelizowany z uwzględnieniem zmieniających się uwarunkowań zewnętrznych. A może wzór z Chin? Profesor Maciej Banach, jeden z moderatorów Polsko-Chińskiego Szczytu Zdrowia, który odbył się podczas Hospital & Healthcare Management 2018, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, uważa, że zarządzanie centralne, takie jak w Chinach, byłoby dobre dla polskiej ochrony zdrowia. Mówi, że chiński system nie jest idealny, ale możemy mu zazdrościć i uczyć się od niego efektywności. W Chinach opieka medyczna jest zarządzana centralnie, wszyscy interesariusze są podporządkowani rządowi. Ważne decyzje związane z ochroną zdrowia podejmuje się na szczeblu krajowym. Może Ministerstwo Zdrowia powinno działać ponad podziałami, mówić jednym głosem i zarządzać systemem ochrony zdrowia centralnie? Wydaje się, że byłoby to dobre dla wszystkich uczestników systemu. Według Najwyższej Izby Kontroli pierwszym elementem koniecznej, kompleksowej reformy systemu ochrony zdrowia powinno być wprowadzenie skutecznych mechanizmów koordynacji polityki zdrowotnej na szczeblu województwa oraz opracowanie długookresowej strategii rozwoju systemu, która powinna uzyskać akceptację społeczną. Brak długookresowej strategii niekorzystnie wpływa na funkcjonowanie instytucji 88 menedżer zdrowia

ochrony zdrowia i zniechęca do podejmowania decyzji inwestycyjnych w tym obszarze. NIK informuje, że należy rozważyć przeniesienie prawa własności szpitali powiatowych oraz miejskich (gminnych) na jednostki samorządu województwa: „Konsolidacja uprawnień właścicielskich w przypadku szpitali samorządowych umożliwi niezbędną koordynację i optymalizację wykorzystania bazy materialnej i kadrowej systemu, a wprowadzenie skutecznych mechanizmów koordynacji polityki zdrowotnej na szczeblu województwa powinno prowadzić do wyeliminowania nieefektywnego wykorzystania zasobów systemu ochrony zdrowia w regionie. Dotychczasowe 20-letnie próby skoordynowania działań pomiędzy różnymi podmiotami leczniczymi oraz ich organami właścicielskimi nie przyniosły pozytywnych rezultatów w postaci koordynacji procesu leczenia i efektywnego gospodarowania środkami publicznymi. W wielu przypadkach na tym samym terenie występują podmioty lecznicze udzielające identycznych świadczeń, co prowadzi do zmniejszenia jednostkowych kontraktów NFZ zawieranych z tymi podmiotami i pogorszenia ich sytuacji finansowej” (https://www.nik. gov.pl/aktualnosci/quo-vadis-sluzbo-zdrowia.html). Zdaniem Adama Rozwadowskiego, założyciela spółki CM Enel-Med, zarządzanie zdrowiem to zadanie dla samorządów na szczeblu wojewódzkim. Powinny one także przejąć powiatową infrastrukturę szpitalną. Rozdrobnienie właścicielskie sprawia, że zasoby nie są optymalnie wykorzystywane. „Reforma Buzka” Można by tak jeszcze długo cytować opinie ekspertów, których wspólnym mianownikiem jest miażdżąca krytyka „reformy Buzka”. Wszyscy od lat mówią to samo, tylko żadna instytucja powołana do tego celu nie podejmuje jakichkolwiek działań naprawczych. „Reforma Buzka” ogromnie skomplikowała i pogorszyła warunki funkcjonowania opieki zdrowotnej, doprowadzając jednocześnie do narastającego marnotrawstwa środków. Dotyczy to również dublujących się wydziałów zdrowia w urzędach marszałkowskich i wojewódzkich. Zasadnicza korekta tej reformy, a w zasadzie stworzenie konstrukcji systemu od nowa nie może się ograniczać wyłącznie do budowy optymalnego zarządzania opieką zdrowotną na szczeblu centralnym i regionalnym. Oczekiwane działania powinny się wpisać w przygotowywaną reformę samorządową, która najprawdopodobniej określi na nowo zadania i funkcje powiatów, przy okazji zmniejszając ich liczbę o połowę. Dzisiaj nikt już nie ma wątpliwości, że ochrona zdrowia rozumiana jako system powiązań gospodarczych i społecznych musi stać się wreszcie dobrze uświadomionym priorytetem polityki państwa, a wydatki na zdrowie nie mogą być traktowane inaczej niż jako najlepsza i nieodzowna inwestycja. Maciej Murkowski czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Rządy zarządu Debata dotycząca funkcjonowania szpitali w Polsce trwa od wielu lat i nie spodziewam się jej końca. Stworzono jedynie sieć szpitali, która de facto nie zmieniła zasady samodzielnego działania każdej jednostki ani tego, że zarządzający realizują ambicje właścicielskie pod pozorem konkurencji. Konkurencji, która miała doprowadzić do podniesienia jakości świadczeń medycznych, a tak naprawdę sprowadziła się do konkurowania o tę samą pulę pieniędzy z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia przeznaczaną na poszczególne zakresy świadczeń. Efektem chorych ambicji jest tworzenie nowych oddziałów czy specjalistycznych pracowni – niejednokrotnie deficytowych, co powoduje zwiększanie strat szpitali, które już i tak znajdują się w trudnej sytuacji finansowej. Utrzymywanie takiego stanu rzeczy zawsze będzie prowadziło do zapaści organizacyjnej i ekonomicznej. Jeśli przyjrzymy się efektywności wykorzystania publicznych pieniędzy, dojdziemy do wniosku, że spora ich część jest wydatkowana nieracjonalnie. Tam gdzie szpitale są położone blisko siebie, nie ma uzasadnienia powielania zakresów działalności, realizacji dublujących się inwestycji w infrastrukturę i sprzęt medyczny. Dlatego słuszna wydaje się propozycja, aby w poszczególnych regionach dążyć do optymalnego przemodelowania zakresów działalności placówek i ich konsolidacji organizacyjnej. Wykorzystanie efektu skali w zakresie zakupów, outsourcingu, inwestycji i tworzenia centrów usług wspólnych znacząco wpłynie na efektywność funkcjonowania szpitali. Sama zmiana właściciela lub podmiotu tworzącego na samorząd wojewódzki, czerwiec 5-6/2020

o czym się ostatnio głośno mówi, niczego nie zmieni. Propozycja ta sprowadza się do zmiany nadzorcy. Szpitale potrzebują realnego i kompetentnego zarządu potrafiącego opracować wspólną, a zarazem spójną strategię ich funkcjonowania w regionie. Zarządu, który będzie w stanie w sposób umiejętny tę strategię wdrożyć. Zarządu, który będzie odpowiadać również za kształtowanie optymalnej oferty medycznej w poszczególnych jednostkach, racjonalne planowanie inwestycji i ich zabezpieczenie finansowe.

”

Szpitale potrzebują realnego i kompetentnego zarządu, który opracuje wspólną, a zarazem spójną strategię ich funkcjonowania w regionie

”

W tym kontekście pomysł utworzenia regionalnych i niezależnych od czynników politycznych konsorcjów medycznych wydaje się wart rozważenia. Michał Ogrodowicz menedżer zdrowia 89

zarządzanie

Fot. istockphoto.com 2x

W grupie siła Pojęcie „konkurencja” w publicznym systemie ochrony zdrowia, przynajmniej w takim, jaki funkcjonuje w naszym kraju, jawi się dość abstrakcyjnie. Konkurencja kojarzy się z wolnym rynkiem, a o jakim rynku możemy mówić, skoro płatnikiem zdecydowanej większości świadczeń medycznych jest monopolistyczny Narodowy Fundusz Zdrowia? Można by prowokacyjnie wysunąć tezę, że jedynym objawem konkurencji między publicznymi szpitalami jest wzajemne podkradanie lekarzy i innych pracowników medycznych. 90 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

Publiczny system opieki zdrowotnej w Polsce jest zbyt rozdrobniony, a większość placówek medycznych ma bardzo słabą pozycję w kontaktach z NFZ i innymi instytucjami państwa, a także prywatnym biznesem. Publiczne szpitale muszą spełniać coraz to nowe wymogi, które często oznaczają dla placówek zatrudnianie nowych pracowników, konieczność nowych inwestycji i wzrost bieżących kosztów materiałowych. W wielu podmiotach, zwłaszcza mniejszych, koszty stałe, na które menedżerowie nie mają praktycznie wpływu, to 80 proc. kosztów ogółem. Konsolidacja publicznych placówek ochrony zdrowia mogłaby w znaczącym stopniu ograniczyć te niekorzystne zjawiska i procesy. Łącząc kilka podmiotów, tworzy się silną strukturę biznesową – to daje korzyść skali, zarządzający mogą ograniczyć koszty, zwłaszcza obsługi i administracji. Silna pozycja finansowa przekłada się bezpośrednio na wzmocnienie pozycji choćby w stosunku do partnerów biznesowych. Często zapominamy jednak o poprawie jakości świadczeń i – co najważniejsze – o koordynacji leczenia pacjentów. Jest to niezwykle istotne zwłaszcza w integracji pionowej, która polega na tworzeniu podmiotu łączącego leczenie od poziomu podstawowej opieki zdrowotnej przez lecznictwo szpitalne kilku szczebli po rehabilitację. Konsolidacją szpitali, podobnie jak wieloma przedsięwzięciami restrukturyzacyjnymi, powinni się zająć nie politycy, lecz niezależni eksperci. W moim idealnym świecie na czele takiego konsorcjum stałaby rada nadzorcza o bardzo szerokich kompetencjach. Kandydaci do rad powinni być zgłaszani przez właścicieli podmiotów wchodzących w skład konsorcjum, mieć odpowiednie uprawnienia formalne, a także doświadczenie zawodowe w ochronie zdrowia. Kwestia kompetencji zarządzających systemem i placówkami ochrony zdrowia często budzi kontrowersje. Kompetencje te powinny być bardzo szczegółowo określone – na przykład wykształcenie wyższe kierunkowe (to jest zarządzanie w ochronie zdrowia), pięcioletnie doświadczenie w zarządzaniu w branży. Szansa na brak polityki Najprostszym modelem funkcjonowania takiego tworu jest konsorcjum kilku lub kilkunastu spółek. Kwestie majątku są dość drażliwe – wielu właścicieli nie chciało wyposażać spółek szpitalnych w majątek, co w moim przekonaniu było błędem. Spółki w konsorcjum powinny dysponować realnym majątkiem – to świadczy o ich wiarygodności biznesowej i daje możliwości korzystania z wielu instrumentów finansowych. Zakres działania konsorcjum powinna regulować rada, która musi być czymś więcej niż organem nadzorczym w rozumieniu prawa handlowego. Powinna ona, jeśli mówimy o dużym regionalnym tworze, określać również politykę regionalną czy subregionalną. Niezbędna jest ścisła współpraca z NFZ, która będzie czerwiec 5-6/2020

”

Konsolidacją szpitali, podobnie jak wieloma przedsięwzięciami restrukturyzacyjnymi, powinni się zająć nie politycy, lecz niezależni eksperci

”

Zakres działania konsorcjum powinna regulować rada, która musi być czymś więcej niż organem nadzorczym w rozumieniu prawa handlowego

”

efektywna, jeśli płatnik będzie miał po drugiej stronie silnego partnera, skutecznie realizującego politykę zdrowotną dla dużej populacji. Taka polityka umożliwi realną restrukturyzację poszczególnych placówek, a nawet likwidację niektórych z nich. Przekazanie kompetencji konsorcjum niesie wiele korzyści – osłabienie wpływu bieżącej polityki na kształt i funkcjonowanie szpitali, zapewnienie kompleksowości opieki, co umożliwi m.in. zniwelowanie niekorzystnych skutków likwidacji kiepskich oddziałów i szpitali. Należy jednak zwrócić uwagę na kompetencje, profesjonalizm i umocowanie prawne decydentów, by ich decyzje nie były podważane przez polityków i inne podmioty działające w sferze publicznej. Ten ostatni postulat jest zresztą zawsze aktualny, niezależnie od przyjętych rozwiązań organizacyjnych. Zbigniew Hupało menedżer zdrowia 91

zarządzanie

Fot. 2x istockphoto.com

Nie wszystkich uratujemy

Pandemia nadwyręża naszą gospodarkę, system opieki zdrowotnej poddawany jest olbrzymiej presji wynikającej wprost z sytuacji epidemiologicznej, a na dodatek zagrażają mu cięcia finansowe. Zmniejszenie zatrudnienia negatywnie wpływa na wielkość składki zdrowotnej. Nie do końca wiemy, jakie mechanizmy będą uruchomione w celu zapewnienia stabilizacji budżetu NFZ i czy w ogóle będą. A to nie koniec złych wiadomości. Prawdopodobnie jeszcze większy szok finansowy przeżyją samorządy, co stawia pod znakiem zapytania możliwość wspierania tak inwestycji, jak i bieżącego funkcjonowania publicznych podmiotów medycznych, dla których są organami tworzącymi. Jest i trzecia 92 menedżer zdrowia

zła informacja. Nie wiadomo, jak będzie wyglądało dalsze finansowanie w ramach ryczałtu leczenia szpitalnego. Niepewność dotyczy zarówno rozliczenia ryczałtu wstecz, jak i zasad finansowania świadczeń w przyszłości. Jeszcze ważniejsze dla wielu placówek będzie to, jak

postąpi płatnik w przypadku braku możliwości „nadrobienia” świadczeń w ramach posiadanej umowy. Wydaje się, że wobec tylu negatywnych przesłanek należy zacząć myśleć o rozwiązaniach dających szansę na utrzymanie dostępu do świadczeń zdrowotnych. czerwiec 5-6/2020

zarządzanie

Być może rządzący w obliczu ogromnych problemów w obszarze finansów publicznych nie będą w stanie ratować wszystkich podmiotów i skupią się jedynie na tych, których istnienie okazało się niezbędne z punktu widzenia strategicznego bezpieczeństwa systemu opieki zdrowotnej. Część utonie. Dla wielu mniejszych szpitali, zwłaszcza położonych z dala od większych ośrodków administracyjnych, zbieg tych wszystkich negatywnych zjawisk może się okazać zbyt dużym obciążeniem. Dodatkowym negatywnym czynnikiem może być ograniczenie możliwości współpracy z personelem medycznym bezpośrednio zaangażowanym w leczenie pacjentów z COVID-19. Opisane okoliczności z pewnością wymuszą zmiany w strukturze systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie leczenia szpitalnego. Warto się jednak postarać, aby te zmiany były przemyślane i sterowane, a nie przypadkowe. Od pewnego czasu w przestrzeni publicznej pojawiają się wypowiedzi o korzyściach płynących z kierowania szpitalami na danym terenie „jedną ręką”. Bez wątpienia z poziomu operacyjnego zarządzanie podmiotami medycznymi działającymi na wspólnym terenie może przynieść korzyści. Najważniejsze, by było to zarządzanie, a nie posiadanie podmiotów medycznych. Przykłady samorządów wojewódzkich nadzorujących kilka lub kilkanaście podmiotów medycznych nie potwierdzają korzyści z samego faktu istnienia jednego właściciela. Pomysł objęcia w posiadanie przez np. jeden samorząd wszystkich placówek na danym terenie nie wyjaśnia, w jakim mechanizmie miałoby nastąpić wywłaszczenie z majątku tych samorządów, które dotychczas zarządzały podmiotami medycznymi. Będzie to szczególnie kontrowersyjne w sytuacji, kiedy samorząd dużymi nakładami, zwłaszcza w infrastrukturę, wspierał swoją placówkę. Może w takim

czerwiec 5-6/2020

”

Rządzący w obliczu ogromnych problemów w obszarze finansów publicznych nie będą w stanie ratować wszystkich podmiotów, skupią się jedynie na tych, których istnienie okazało się niezbędne

”

razie dobrym pomysłem, łączącym zaletę „jednej ręki” w zarządzaniu podmiotami medycznymi i brak konieczności wywłaszczania z posiadanego majątku, byłoby stworzenie przepisów umożliwiających tworzenie konsorcjów medycznych, do których samorządy oddawałyby w zarządzanie swoje podmioty bez zrzekania się własności? Samo stworzenie konsorcjum nie przyniesie jeszcze optymalnych korzyści, choć bez wątpienia efektywność wykorzystania zasobów, przede wszystkim kadrowych, ale także infrastrukturalnych, będzie znacznie większa. Konsorcjum powinno mieć możliwość negocjowania bezpośrednio z rządem swojego budżetu rozumianego jako wszelkie nakłady na świadczenia zdrowotne. Dlaczego to tak istotne? Ponieważ waga wie-

loletniej, co bardzo ważne, umowy rządowej daje możliwość stworzenia konstrukcji finansowania restrukturyzacji, modernizacji i planu inwestycyjnego dla całego konsorcjum. Z drugiej strony rząd otrzymuje możliwość kompleksowego zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych w określonych zakresach na danym terenie. Ponadto ramowa umowa z konsorcjum może przewidywać kształcenie kadr medycznych w obszarach deficytowych. To być może zmiana o charakterze przewrotu kopernikańskiego w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej, a przede wszystkim w jego finansowaniu. Wyzwania i natłok niekorzystnych okoliczności, przed jakimi staje system, powinny skłaniać do refleksji nad kierunkiem tych zmian. Marcin Pakulski

menedżer zdrowia 93

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Niby-konkurencja Konkurencja w ochronie zdrowia z założenia ma za zadanie poprawę jakości świadczeń dla pacjentów. Niestety, w dzisiejszych czasach i przy takim zróżnicowaniu standardów jakości trudno mówić o jakiejkolwiek konkurencji, bo osoby zarządzające placówkami medycznymi często mają za główny cel przetrwanie kolejnego roku, a nie podejmowanie działań zwiększających konkurencyjność na rynku usług zdrowotnych. Walka o lekarzy i pielęgniarki nie sprzyja zasadzie konkurencyjności, a powoduje jedynie zwiększanie środków przeznaczanych na płace. Zmieniające się przepisy w zakresie wymaganej liczby personelu skutkują tym, że coraz trudniej jest utrzymać stały personel w placówce. Migracje między szpitalami całych grup pielęgniarek i lekarzy powodują brak stabilności, a w konsekwencji brak możliwości długofalowego planowania działań zmierzających do poprawy jakości świadczonych usług. Konsolidacja w ochronie zdrowia powinna być realizowana na szczeblu centralnym na podstawie informacji ze szczebla wojewódzkiego z uwzględnieniem specyfik terytorialnych i poparta dobrze przeprowadzoną analizą słabych i mocnych stron poszczególnych placówek, aby wykorzystać ich największe atuty. 94 menedżer zdrowia

Pozostaje pytanie, jak przeprowa dzić konsolidację szpitali, których organami założycielskimi są starostowie, prezydenci miast lub marszałkowie województw. Czy miałyby to być osobne spółki czy też podmioty tworzone na innych zasadach? Co z majątkiem, którym dysponują obecnie szpitale? Czy miałby być włączony aportem do nowych podmiotów? Pozostaje jeszcze kwestia podejścia NFZ. Jak postrzega to płatnik w odniesieniu do map potrzeb zdrowotnych? Jednym z podstawowych pytań jest wielkość poszczególnych nowych podmiotów. Inne potrzeby w zakresie takich przedsięwzięć występują w Polsce centralnej, a inne na wschodzie. Potrzebna jest bardzo dogłębna analiza potrzeb zdrowotnych na danym obszarze. A może wyznacznikiem powinna być populacja, jaką będzie obejmować opieką

taki skonsolidowany podmiot? Na te i inne pytania powinni odpowiedzieć specjaliści z zakresu ekonomii i zarządzania oraz planowania strategicznego, a nie politycy. Politycy powinni wdrożyć rekomendowane rozwiązanie, a nie je tworzyć. Kompetencje osób zarządzających w ochronie zdrowia powinny być jasno określone poprzez przedstawienie wymagań, jakie musi spełniać dana osoba – np. wykształcenie, odpowiednie studia lub studia podyplomowe, doświadczenie w kierowaniu placówką opieki zdrowotnej. Zdarzają się przypadki nepotyzmu, a także nadań partyjnych, co przyczynia się do obniżenia standardów w tej grupie zawodowej. Ważnym zagadnieniem jest samodzielność osób zarządzających. Nie jest tajemnicą, że szpitale są często największym pracodawcą w regionie i wtedy pojawia się pokusa lokalnych liderów do wpływania na podejmowane decyzje. Ważne jest, aby osoby piastujące kierownicze stanowiska w jednostkach ochrony zdrowia czuły wsparcie w podejmowanych działaniach, aby polityka miejscowa nie miała długofalowego wpływu na funkcjonowanie podmiotu leczniczego. Likwidacja szpitali to trudny temat. Funkcjonowanie placówek daje poczucie bezpieczeństwa społeczności lokalnej. Polityk, który będzie chciał podjąć taką decyzję, musi się liczyć z oporem mieszkańców. Niewątpliwie w naszym systemie działają szpitale, które są nimi tylko z nazwy. Bo co to za szpital, który ma tylko internę i chirurgię, ewentualnie ginekologię? Możliwość kompleksowego zabezpieczenia pacjenta powinna być wyznacznikiem, czy dana placówka będzie funkcjonowała jako szpital czy jako podmiot ochrony zdrowia, np. z chirurgią jednego dnia. Takie decyzje muszą być poparte rzetelną analizą możliwości, perspektyw, jak również historii działalności danej placówki, ponieważ chwilowe problemy mogą dawać mylny obraz rzeczywistego stanu szpitala. Jacek Misiołek czerwiec 5-6/2020

Fot. 2x istockphoto.com

koronawirus

Pandemia COVID-19 – co dalej? W związku z epidemią COVID-19 w Polsce powstaje wiele pytań. Przede wszystkim o sposób postępowania i modyfikację reagowania medycznego przy zmianie strategii życia społecznego. Przechodzimy bowiem od totalnego zablokowania społecznego (lockdown) i niezwykle istotnych restrykcji dotyczących wzajemnej komunikacji do odmrożenia i całkowitego odblokowania. Pozostaje jednak olbrzymią niewiadomą, jak będzie przebiegała epidemia w kontekście wspomnianego zupełnego odblokowania. Decyzja o totalnym odblokowaniu zapadła, mimo że nie zostały spełnione dwa podstawowe warunki odmrożenia życia społecznego i gospodarczego: • spłaszczenie krzywej – wykazanie stałego trendu spadku zachorowań co najmniej w okresie ostatnich 14 dni. Odblokowanie następuje, choć liczba zachorowań pozostaje na tym samym wysokim poziomie, a nawet na początku czerwca wyraźnie wzrastała; • zdolność do masowego testowania społeczeństwa. W Polsce wykonywanych jest zdecydowanie mniej badań niż w większości krajów UE, jednak najbardziej niepokoi badanie niewłaściwej populacji oraz trudny dostęp do testów w przypadkach skąpoobjaczerwiec 5-6/2020

wowych. Znaczną część stanowią badania przesiewowe pacjentów przyjmowanych do szpitali. Z tego powodu i tak już ograniczone moce polskich laborantów ukierunkowane są na badanie osób najmniej narażonych na zakażenia, tzn. w zaawansowanym wieku, z chorobami towarzyszącymi, które starają się nadal prowadzić „bezpieczny” tryb życia i mają niskie ryzyko bezobjawowego zakażenia. Wydaje się, że szczególnym wyzwaniem w najbliższych tygodniach i miesiącach będzie ewentualne rozprzestrzenianie się infekcji wśród osób młodych, zwłaszcza wśród szczególnie aktywnej młodzieży. Populacja ta przechorowuje infekcję SARS-CoV-2 często menedżer zdrowia 95

koronawirus

”

Dlaczego w obliczu COVID-19 zasadniczo nieobecna jest – prawie zniknęła – opieka rodzinna?

”

Wprowadzone dotychczas restrykcje dla sporej części społeczeństwa okazały się dokuczliwe i zdecydowana większość z nas nie będzie skłonna ponownie się im poddać

”

w sposób niedostrzegalny, co wiąże się z niezwykłą łatwością przenoszenia wirusa. Pojawia się więc kolejne pytanie – w jakiej mierze infekcje osób młodych przełożą się na pokolenie starsze, najbardziej narażone na ciężki przebieg, ale także śmiertelne powikłania? Społeczeństwo przeciw restrykcjom? Trzeba powiedzieć wprost, że nawet jeśli w najbliższych tygodniach i miesiącach dojdzie do szerszego rozprzestrzenienia epidemii – drugiego jej rzutu, nie będziemy chcieli znów ograniczać życia społecznego. Wprowadzone dotychczas restrykcje dla sporej części społeczeństwa okazały się dokuczliwe i zdecydowana większość z nas nie będzie skłonna ponownie się im poddać. Kolejnym powodem do niepokoju jest to, że duża część społeczeństwa w przypadku wystąpienia objawów nie będzie chciała poddać się badaniom w kierunku koronawirusa z obawy przed koniecznością odbycia izolacji, ograniczeniami społecznymi oraz piętnowaniem w społeczności lokalnej. 96 menedżer zdrowia

Swobodny dostęp do testów lekiem na niedodiagnozowanie Najważniejsze dla skutecznego monitorowania zakażeń mogą się okazać – powinny się okazać – punkty laboratoryjne ze swobodnym dostępem do badań genetycznych, np. typu drive-thru. Dostęp do nich powinien być koordynowany w znaczącej mierze przez lekarzy rodzinnych. Aktualnie punkty drive-thru, najczęściej zlokalizowane przy szpitalu, przeznaczone są do testowania osób poddanych kwarantannie, a koszt badań opłaca NFZ, natomiast osoby stwierdzające u siebie objawy COVID-19, aby wykonać badania, muszą przejść czasochłonną i trudną dla obu stron (pacjent i ochrona zdrowia) diagnostykę przez szpitalny oddział ratunkowy lub izbę przyjęć. Znaczenie POZ w dobie epidemii Kolejne, najtrudniejsze pytanie: dlaczego w obliczu COVID-19 zasadniczo nieobecna jest – prawie zniknęła – opieka rodzinna? Dlaczego lekarze rodzinni nie zostali włączeni w łańcuch reagowania na infekcje? Wydaje się, że doszło do nieuprawnionego i nielogicznego blokowania działalności części poradni rodzinnych. Systemowo wycięto możliwość zlecania badań przez lekarzy rodzinnych, co w przyszłości może się okazać istotnym błędem. Kogo i jak należy chronić szczególnie? Wydaje się, że ujawniają się dwa obszary wymagające szczególnej uwagi i opieki. Pierwszy to populacja osób starszych, a drugi – szpitale. Starsze pokolenie jest najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby i związane z nim śmiertelne powikłania. Wymaga ono szczególnej ochrony w najbliższych miesiącach, a także pewnie latach. Drugim elementem wymagającym ochrony są szpitale, dla których pozostawanie wolnymi od infekcji koronawirusowej jest warunkiem skutecznego działania. Dotyczy to nie tylko pacjentów przebywających w szpitalach, lecz także pracowników. Ograniczenia i dylematy w diagnostyce zakażeń SARS-CoV-2 Dramatycznym problemem jest to, że lekarze rodzinni nie mają bezpośrednich uprawnień do zlecania badań PCR w kierunku koronawirusa. Zbyt dużą odpowiedzialność przeniesiono na szpitale, a także sanepid, który nie jest w stanie poradzić sobie ze zobowiązaniami wobec pacjentów. Dowodem na to są duże opóźnienia w wielu miejscach w wykonywaniu badań po kwarantannie, zwłaszcza w regionach ognisk endemicznych. Wydaje się, że w sposób nieuprawniony, przy odsunięciu lekarzy rodzinnych, doszło do nadmiernego obciążenia szpitali odpowiedzialnością za diagnostykę zakażeń SARS-CoV-2. Szczepan Cofta, Tomasz Ozorowski czerwiec 5-6/2020

koronawirus

Jak przywracać działalność szpitali w trakcie epidemii SARS-CoV-2

Fot. istockphoto.com

Samotność dyrektora Ze względu na unikalny przebieg epidemii w Polsce trudno tworzyć prognozy jej rozwoju na najbliższe miesiące. Niemniej powinniśmy przygotować nasze szpitale na długotrwałą batalię z wyraźnym przyspieszeniem choroby w okresie jesienno-zimowym. Kłopot w tym, że szpitale nie dostały zaleceń, ani jak zamrażać działalność, ani jak wracać do normalnej pracy w innej, niepewnej sytuacji epidemiologicznej. Każdy szpital musi przejść swoją drogę w samotności, indywidualnie wypracowując rozwiązania. Podpowiadamy, jak to zrobić. W artykule podejmiemy próbę podsumowania aktualnej wiedzy dotyczącej najważniejszych działań prowadzących do bezpiecznego funkcjonowania szpitala zarówno w odniesieniu do personelu, jak i pacjentów. Personel medyczny jest i długo jeszcze będzie narażony na sytuację stresogenną w związku z ryzykiem bezobjawowego zakażenia i ryzykiem zakażenia podatnych na ciężki przebieg choroby pacjentów. Z tego powodu za kluczowe uznaliśmy również zagadnienia właściwej komunikacji i wspierania personelu w przetrwaniu trudnego okresu epidemii. Szpitalny plan kontroli rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 Przygotowanie szpitala opiera się na wdrożeniu i realizacji licznych, niekiedy niełatwych działań mających ochronić szpital przed rozprzestrzenianiem się koronawirusa [1–3]. Do najważniejszych należy stałe pozyskiwanie informacji o aktualnej sytuacji epidemiologicznej czerwiec 5-6/2020

w regionie i ich analiza w aspekcie bieżącego działania szpitala. Należy umiejętnie wykorzystać uzyskane informacje do podjęcia odpowiedniej strategii stopniowego przywracania normalnej działalności szpitala z zachowaniem bezpieczeństwa pacjentów i personelu. Szpital powinien stale monitorować dostępność personelu medycznego, identyfikować konflikty i wspierać ich pokonywanie, przy czym obligatoryjne wydaje się zapewnienie właściwej komunikacji między zarządzającymi szpitalem a personelem. Konieczne jest sporządzenie listy niezbędnych osób i ich telefonów kontaktowych w celu pilnego, natychmiastowego rozwiązywania problemów epidemiologicznych, np. określania zakresu ekspozycji personelu w dni wolne od pracy. Zadaniem szpitala jest zapewnienie środków ochrony osobistej i przeszkolenie personelu w zakresie ich stosowania. Należy ustalić sposób komunikacji zewnętrznej z kluczowymi partnerami w zakresie działań ogranimenedżer zdrowia 97

koronawirus

”

W najbliższych miesiącach sprawna diagnostyka może się okazać warunkiem niezbędnym do podtrzymania normalnej działalności szpitala. W celu jej zapewnienia szpital powinien wdrożyć liczne działania usprawniające

”

czających rozprzestrzenianie SARS-CoV-2 w regionie, m.in. z sanepidem, zewnętrznym laboratorium diagnozującym COVID-19 czy z innymi szpitalami. Właściwa komunikacja powinna być również zapewniona między szpitalem a pacjentami i lokalną społecznością, m.in. poprzez stronę internetową szpitala, media społecznościowe. Kolejnym działaniem jest wdrożenie i monitorowanie najważniejszych procedur profilaktyki zakażeń COVID-19: utrzymywanie dystansu, higiena rąk, skuteczny triage pacjentów, personelu i osób odwiedzających, bezpieczne rozmieszczanie pacjentów z zachowaniem zalecanej odległości. W dobie epidemii należy utworzyć ścieżki komunikacji z pacjentami z wykorzystaniem telemedycyny, jeśli jest to niezbędne, co w większości placówek udało się wypracować. Istotnym elementem jest wdrożenie wczesnej identyfikacji zakażeń u pacjentów i personelu, a także ustalenie zakresu diagnostyki w kierunku COVID-19 w obu grupach. Przygotowanie szpitala do odmrożenia i zachodzących zmian odbywa się poprzez powołanie zespołu oraz koordynatora ds. COVID-19. W zależności od wielkości szpitala zespół ten powinien się składać z 5–10 osób, tak aby zachować zdolność do szybkiego reagowania i równoczesnego angażowania najważniejszych obszarów szpitala w celu zapobiegania transmisji wirusa, a także sprawnego koordynowania wyżej wymienionymi, licznymi działaniami usprawniającymi działalność placówki. Diagnostyka zakażeń COVID-19 Szybka i wiarygodna diagnostyka stanowi podstawę zapobiegania rozprzestrzenianiu się SARS-CoV-2. Wykonuje się ją przede wszystkim za pomocą badań genetycznych RT-PCR wykrywających obecność wirusa w drogach oddechowych. W najbliższych miesiącach sprawna diagnostyka może się okazać warunkiem niezbędnym do podtrzymania normalnej działalności szpitala. W celu jej zapewnienia szpital powinien wdrożyć liczne działania usprawniające. Niezbędne jest nawiązanie współpracy z laboratorium badań genetycznych, która powinna obejmować 98 menedżer zdrowia

następujące elementy: ustalenie godzin pobrań, określenie sposobu pobrania materiału zgodnego z zaleceniami konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej [4], dostarczenie materiału do laboratorium oraz wydawanie wyników w przypadku badań planowych, a także ustalenie zasad funkcjonowania szybkiej ścieżki diagnostycznej w przypadku badań priorytetowych. W szpitalach, które nie posiadają laboratorium COVID i mają ograniczony dostęp do diagnostyki zewnętrznej, należy rozważyć możliwość prowadzenia diagnostyki na terenie szpitala z wykorzystaniem szybkich testów genetycznych, tzw. point of care. Według zaleceń WHO ten rodzaj diagnostyki nie podlega wymaganiom dotyczącym laboratoriów COVID. Może ona być prowadzona zarówno w szpitalnym laboratorium mikrobiologicznym, jak i laboratorium analitycznym [5]. Niezwykle istotny jest aktywny udział szpitali w tworzeniu regionalnej strategii wczesnego wykrywania zakażeń COVID-19, wspólnie z lokalną stacją sanitarno-epidemiologiczną i władzami samorządowymi. Strategia ta powinna się skupiać na upraszczaniu i ułatwianiu dostępu mieszkańców regionu do szybkiej ścieżki diagnostycznej dla osób z objawami, np. poprzez organizację punktu pobrań typu drive thru w wyznaczonym miejscu szpitala. Wskazania do wykonywania badań powinny uwzględniać priorytety oraz dostęp do diagnostyki molekularnej. Osoby o najwyższym priorytecie do testowania to przede wszystkim hospitalizowani pacjenci z objawami zakażenia, personel medyczny z objawami zakażenia, osoby pracujące w dużych, zamkniętych skupiskach ludzi (np. przedszkola, szkoły, domy opieki, schroniska dla bezdomnych), rezydenci zakładów długoterminowej opieki zdrowotnej i in. [6]. Badać czy nie badać? Badanie pacjentów w kierunku bezobjawowego zakażenia przed planowaną hospitalizacją jest przedmiotem wielu kontrowersji. Wykonywanie tych badań na szeroką skalę może opóźniać uzyskanie wyników w kluczowych dla sprawnego funkcjonowania szpitala miejscach, takich jak SOR. Decyzja o wykonywaniu lub zaniechaniu badań przesiewowych u pacjentów przyjmowanych do szpitala powinna uwzględniać liczne dodatkowe przesłanki [6]. Pilne procedury nie powinny być opóźniane ze względu na oczekiwanie na wynik, a decyzja o przeprowadzaniu badań przesiewowych powinna wynikać z dostępności laboratorium oraz jego możliwości. Istotne jest uwzględnienie aktualnej sytuacji epidemiologicznej w regionie – nie ma konieczności wykonywania badań na obszarach o niskiej chorobowości, natomiast wśród pacjentów z obszarów o wysokiej zapadalności na COVID-19, np. z terenów ognisk epidemicznych, jest to wskazane. Wymagane jest przeprowadzenie badania przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej ze względu na czerwiec 5-6/2020

koronawirus

osłabienie układu odpornościowego, co w przypadku zakażenia koronawirusem naraża pacjenta na cięższy przebieg choroby. Testy należy rozważyć także u pacjentów przed długotrwałymi zabiegami wykonywanymi w znieczuleniu ogólnym i operacjami, które mogą skutkować powikłaniami, m.in. pobytem na OIOM. Nie należy wykonywać badań przed procedurami generującymi aerozole, jeżeli dostępne są środki ochrony osobistej. W razie podjęcia decyzji o wykonaniu testu przesiewowego przed przyjęciem do szpitala badania powinny zostać przeprowadzone 48–72 godzin przed planowaną procedurą. Środki ochrony osobistej Niezbędne jest wdrożenie przez szpital działań związanych ze stosowaniem środków ochrony osobistej (SOO) – opracowanie wytycznych ich używania na podstawie wiarygodnych materiałów źródłowych (WHO, ECDC, CDC, zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych) z uwzględnieniem aktualnych aktów prawnych [7–11]. Wytyczne WHO dotyczące racjonalnego używania środków ochrony indywidualnej przed COVID-19 zawierają szczegółowe omówienia ich stosowania w różnych sytuacjach. Należy opracować program bezpiecznej regeneracji SOO w sytuacjach ich braków – sposoby takiej regeneracji zostały opracowane przez ECDC oraz Instytut Roberta Kocha [12, 13]. Personel szpitala powinien zostać przeszkolony w zakresie zakładania i zdejmowania SOO, zwłaszcza przy kontakcie z pacjentem z priorytetowej grupy ryzyka lub z potwierdzonym zakażeniem COVID-19. Szkolenia takie, przeprowadzone przy wsparciu osoby z największym doświadczeniem w szpitalu, dają personelowi poczucie większej pewności i lepszego przygotowania do niecodziennych zadań, a także minimalizują lęk przed nieznanym. Procedury określające warunki stosowania SOO powinny obejmować wszelkie możliwe sytuacje, nie pozostawiając wolnych przestrzeni do rozwoju sytuacji nieprzewidzianych. W miejscach, w których nie są hospitalizowani pacjenci podejrzewani o zakażenie COVID-19 w świetle aktualnej sytuacji epidemiologicznej w regionie, powinny zostać zastosowane uniwersalne środki ochrony osobistej. Podstawowy sposób zabezpieczenia to noszenie ubrań wielorazowych jednodyżurowych (oddawanych do prania po zakończeniu dnia pracy), higiena rąk (przed i po kontakcie z pacjentem), zakładanie maski chirurgicznej przy kontakcie z chorym, pozostawianie przedmiotów podręcznych (np. telefony, klucze, długopisy) poza strefą pacjenta i ich okresowa dezynfekcja. W miejscach, w których nie są hospitalizowani pacjenci podejrzewani o zakażenie SARS-CoV-2, ale w sytuacji podwyższonego alertu regionalnego (tzn. wyraźnego wzrostu liczby zachorowań wykraczających poza zloczerwiec 5-6/2020

”

Zakładanie przyłbic spełnia dodatkową funkcję, chroniąc personel przy kontakcie z pacjentem, który nie może nosić maski ze względu na przeciwwskazania medyczne

”

kalizowane ognisko epidemiczne), oprócz standardowych SOO personel zakłada przyłbice i ochronę ubrań (jednorazowe fartuchy foliowe). Zakładanie przyłbic spełnia dodatkową funkcję, chroniąc personel przy kontakcie z pacjentem, który nie może nosić maski ze względu na przeciwwskazania medyczne. Wymagania prawne dotyczące stosowania masek w szpitalu określa Rozporządzenie Rady Ministrów z 29 maja 2020 r., które zobowiązuje do ich noszenia personel mający kontakt z pacjentem. Rozporządzenie nie odnosi się jednak do zakładania masek na terenie szpitala oraz w relacjach między personelem medycznym. W nowej, pandemicznej rzeczywistości ułożenie relacji między personelem medycznym staje się jednym z najtrudniejszych wyzwań zarówno dla zarządzających szpitalem, jak i dla samego personelu. Obserwowaliśmy wiele takich sytuacji, że dodatni wynik badania w kierunku COVID-19 u pracowników bez objawów skutkował odesłaniem na kwarantannę większości zespołu oddziału. Z drugiej strony przetrwanie tego trudnego okresu wymaga budowania pracy zespołowej, umożliwiania wypoczynku w trakcie stresogennej pracy, prowadzenia rozmów, a zaplecze socjalne wielu oddziałów utrudnia utrzymywanie bezpiecznych relacji między pracownikami. Wytyczne AOTMiT dotyczące funkcjonowania personelu we wzajemnych relacjach (m.in. zachowanie odległości powyżej 2 m między pracownikami, wdrożenie bezdotykowej obsługi telefonów, przecieranie wszystkich powierzchni co najmniej co 2 godz. itd.) można uznać za nierealne, niemożliwe do spełnienia w przypadku większości oddziałów [14]. Warto poddać analizie wytyczne WHO z 5 czerwca dotyczące stosowania masek w szpitalach [15]. Zaleca się, by w regionach o stwierdzonej transmisji SARS-CoV-2 personel medyczny nosił maski chirurgiczne w obszarach opieki nad pacjentem przez całą zmianę, natomiast pozostały personel nie musi zakładać masek poza obszarami oddziałów. W regionach, w których stwierdzane są jedynie sporadyczne transmisje lub zlokalizowane ogniska epidemiczne, personel medyczny nosi maski przy kontakcie z pacjentem, natomiast w innych obszarach (w tym przestrzeniach socjalnych) noszenie masek nie jest konieczne. Wydaje się, że decyzja o noszeniu masek w sferze socjalnej powinna uwzględniać stanowisko ustalone przez personel każdego oddziału. menedżer zdrowia 99

koronawirus

Tabela 1. Zmniejszanie ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 u pacjentów poddanych planowym zabiegom Okres przedoperacyjny

Na stronie internetowej szpitala umieszczone są zasady przygotowania pacjenta do zabiegu oraz hospitalizacji, obejmujące: • instrukcję dla pacjenta i domowników o sposobie zachowania w okresie 14 dni przed zabiegiem w celu ograniczenia ryzyka zakażenia; rezygnacja z pracy powinna być rozważana jedynie w szczególnych sytuacjach • informację o wywiadzie telefonicznym przeprowadzanym przed przyjęciem do szpitala dotyczącym ryzyka zakażenia u pacjenta oraz jego domowników • informację o sposobie zachowania w szpitalu: drogi wejścia do szpitala, zasady prowadzenia triage’u, stosowanie maski i higiena rąk

Badanie w kierunku COVID-19 metodą RT-PCR

Wykonanie badań przed zabiegami jest zalecane przez wiele towarzystw naukowych oraz zespół konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii. Nie ma wystarczających danych, aby określić czułość badania u osób z bezobjawowym zakażeniem [19]. Czułość testów jest zmienna w zależności od okresu przed lub po dniu pierwszych objawów; w pierwszych 4 dniach od ekspozycji czułość jest bardzo niska (ok. 4. doby od ekspozycji wynosi ok. 30 proc.), największa w 3. dobie od początku objawów (ok. 80 proc.), a następnie ponownie spada [20]. Decyzja o rutynowym badaniu przed zabiegiem powinna uwzględniać sytuację epidemiologiczną regionu, z którego pochodzą pacjenci, dostępność badań genetycznych oraz rodzaj zabiegu (preferencja dla zabiegów w znieczuleniu ogólnym, długotrwałe hospitalizacje, prawdopodobny pobyt na OIT). Jeśli w szpitalu wykonywane są badania, powinny zostać przeprowadzone 48–72 godz. przed zabiegiem. Oczekiwanie na wynik badania nie powinien wydłużać czasu hospitalizacji pacjenta. Pobieranie materiału do badań powinno się odbywać w sposób jak najbardziej dostępny dla pacjenta i najmniej narażający personel na ekspozycję. Należy zwrócić uwagę na ryzyko transmisji zakażenia przez osobę przywożącą pacjenta na badanie.

Okres hospitalizacji

Należy wdrożyć następujące zasady: • skrócenie czasu hospitalizacji do minimum – zabieg w dniu przyjęcia • hospitalizacja pacjenta w obszarach wolnych od COVID-19 (m.in. poprzez podział oddziału chirurgii na dwie części: część planową i część ostrą z nieznanym statusem epidemicznym) • przestrzeganie procedur przez personel • zachowanie odległości powyżej 2 m między pacjentami • przestrzeganie procedur przez pacjenta (utrzymanie dystansu społecznego, higiena rąk, maska przy opuszczaniu sali chorego lub gdy odległość od innych osób wynosi poniżej 2 m)

Okres pooperacyjny

Należy ograniczyć konieczność konsultacji w poradniach i zwiększyć rolę telemedycyny (np. przez przesyłanie zdjęć ran, konsultacje telefoniczne)

Zabiegi planowe Decyzja o rozpoczęciu realizacji planowych procedur medycznych powinna uwzględniać obecną sytuację epidemiologiczną w regionie, z którego pacjenci są przyjmowani do szpitala, w tym niską transmisję lokalną wirusa lub wykazanie trwałego spadku zakażeń w ciągu ostatnich 14 dni. Należy ocenić wydolność regionalnych szpitali w zakresie wolnych łóżek ogólnych i intensywnej terapii, a także dostępności personelu medycznego, dostępności SOO oraz możliwości wykonania badań genetycznych w kierunku COVID-19 [16, 17]. Wykonywanie zabiegów u pacjentów z objawowym lub bezobjawowym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 jest obarczone zwiększonym ryzykiem zgonu (od poniżej 1 proc. do 16 proc. dla małych zabiegów i 19 proc. dla dużych) [18], dlatego powinno zostać odroczone w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia koronawirusem. Sposoby zapobiegania zakażeniom podano w tabeli 1. Bezpieczne odwiedziny w dobie koronawirusa? To możliwe Ograniczenie odwiedzin w okresie epidemii jest uzasadnione, jednak szpital powinien zapewnić pacjentom kontakt z bliskimi oraz możliwość uzyskania informacji, ustalając czytelny dla personelu i bliskich pacjenta 100 menedżer zdrowia

sposób informowania o jego stanie zdrowia. Pacjenci powinni być zachęcani do komunikacji telefonicznej lub z zastosowaniem komunikatora internetowego. Istnieją jednak sytuacje wyjątkowe, w których szpital powinien umożliwić wizytę, np. stan terminalny, stan zagrożenia życia, silna potrzeba emocjonalna lub hospitalizacja dziecka. Ważne jest wdrożenie systemu monitorowania odwiedzin oraz edukacji dla osób odwiedzających. Pacjenci i ich bliscy powinni być informowani o ograniczeniach odwiedzin i ich przyczynach. Uświadomienie im, że restrykcje mają zapewnić bezpieczną hospitalizację osobom podatnym na ciężki przebieg zakażenia i odwołanie się do odpowiedzialności może zaowocować zmniejszeniem ryzyka transmisji wirusa (nawet przez osoby bez objawów), w przypadku gdy nagminnie łamane są szpitalne zasady odwiedzin. Wizyta odbywa się po telefonicznym uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym lub kierownikiem oddziału, a osoby odwiedzające wchodzą na teren szpitala przez punkt triage’u. Bliscy z objawami infekcji lub po kontakcie z osobą zakażoną SARS-CoV-2 nie są wpuszczani na teren szpitala. Odwiedzający są zobligowani do podjęcia odpowiednich kroków, aby zminimalizować ryzyko transmisji wirusa [21]. Zaraz po wejściu na teren szpitala, przed i po kontakcie z osobą odwiedzaną i przed wyjściem czerwiec 5-6/2020

koronawirus

z placówki należy przeprowadzić dokładną dezynfekcję rąk. Obowiązuje noszenie maski zakrywającej usta i nos, utrzymywanie dystansu społecznego oraz ograniczenie poruszania się na terenie szpitala. Bezwzględnie należy pozostawać w kontakcie jedynie z osobą odwiedzaną, a czas odwiedzin nie powinien być dłuższy niż 15 minut. Jeżeli osoba odwiedzana nie może założyć maski, to odległość od jej twarzy powinna być nie mniejsza niż 2 m. W sali wieloosobowej jednocześnie może przebywać jeden odwiedzający. Szczególne regulacje Istnieją jednak szczególne sytuacje, gdy odwiedziny rządzą się swoimi prawami. W przypadku dzieci dopuszcza się stałe przebywanie jednego opiekuna w szpitalu. Należy wówczas zredukować kontakt między rodzicami w innych obszarach oddziału niż sala dziecka. Dotyczy to także obecności ojca dziecka w trakcie porodu. Ograniczanie takiej możliwości jest nieuzasadnione w sytuacji, gdy jest on domownikiem, a pacjentka nie jest podejrzewana o COVID-19 i nie ma wykonywanego badania w tym kierunku. W Nowym Jorku utrzymano możliwość towarzyszenia ojca przy porodzie nawet w okresie największego przyrostu zakażeń [22]. Szczególną grupą są chorzy w stanie terminalnym. Jeśli nie podejrzewa się u nich zakażenia COVID-19, można dopuścić bezpośredni kontakt z osobą odwiedzającą bez konieczności zachowania dystansu, z możliwością zdjęcia maski i jej ponownego założenia po odejściu od łóżka chorego. W przypadku hospitalizacji długoterminowej szpital powinien ułatwiać pacjentom komunikację internetową z wykorzystaniem szpitalnego sprzętu multimedialnego w wyznaczonych miejscach zapewniających intymność lub umożliwić odwiedziny z zachowaniem bezpiecznego dystansu w osobnej sali albo na terenie otwartym szpitala. Ostateczne decyzje dotyczące odwiedzin podejmują zarządzający szpitalem. Skuteczna komunikacja kluczem do dobrej współpracy W trakcie epidemii COVID-19 szpital powinien wzmacniać trzy kanały komunikacyjne: • komunikację zewnętrzną z lokalną społecznością i sanepidem, • komunikację z personelem, • komunikację z pacjentami (bez podejrzenia COVID-19, z podejrzeniem oraz z potwierdzoną chorobą). Celem komunikacji zewnętrznej jest utrzymanie zaufania lokalnej społeczności do szpitala oraz wymiana informacji ze stacją sanitarno-epidemiologiczną i sprawne działanie w razie wykrycia zakażenia COVID-19 na terenie szpitala. Komunikacja z pracownikami jest zawsze niezwykle ważna, jednak w sytuacji pandemii nabiera szczególneczerwiec 5-6/2020

go znaczenia. Dyrektor szpitala powinien wykorzystać wszystkie dostępne kanały komunikacyjne, aby zapewnić dotarcie istotnych informacji do pracowników. W trakcie epidemii potrzeba informacji jest zdecydowanie silniejsza i pracownicy oczekują ich nawet kilka razy w ciągu dnia. Niedawno przeprowadzone badania międzynarodowe wykazały, że większość pracowników bardziej wierzy w informacje przekazywane przez pracodawcę niż przez rząd i media [23]. To zaufanie należałoby właściwie wykorzystać dla dobra pracowników i organizacji szpitala. Komunikacja będzie skuteczna, jeśli weźmie się pod uwagę kilka kluczowych zasad. Przede wszystkim należy jasno określić cele działania i informować, w jaki sposób są one na bieżąco realizowane. Nadrzędnym celem jest zapewnienie bezpieczeństwa pracowników i pacjentów oraz powrót do normalnej aktywności szpitala. Komunikaty powinny być krótkie, zwarte, treściwe i łatwe do zrozumienia. Personel medyczny powinien zostać uprzedzony o możliwej dynamice zaleceń, które mogą się szybko zmieniać w zależności od sytuacji epidemiologicznej i pojawiania się nowych danych. Należy opierać się na faktach i oddzielać informacje sprawdzone i pewne od spekulacji, które powinny być minimalizowane w przekazie. Jeśli w szpitalu jest osoba przygotowana pod względem epidemiologicznym, warto korzystać z jej wsparcia merytorycznego, przy akceptacji zarządu szpitala. Przekazywanie informacji o tym, co należy robić w konkretnych sytuacjach, uzyskuje większą akceptację i buduje zaufanie na linii pracownik – zarządzający. Również sposób przekazywania informacji powinien budzić zaufanie odbiorcy. Należy mówić o problemach, z którymi mierzy się obecnie szpital, pokazywać sposoby ich rozwiązywania, zachęcać i angażować personel do wspólnego przejścia przez okres epidemii i szukania najlepszych rozwiązań. Istotne jest budowanie pozytywnych emocji w trakcie rozmów i udzielania informacji. Należy zachęcać pracowników do dialogu i przekazywania informacji zwrotnych, niezwłocznie powiadamiać o sukcesach (np. zapobieżeniu transmisji wirusa na pracownika po kontakcie z osobą chorą), zaczynać od wiadomości pozytywnych (np. co pracownicy wykonują dobrze), a dopiero w następnej kolejności zamieszczać uwagi o tym, co należy poprawić. Wspieranie personelu W okresie epidemii COVID-19 personel medyczny jest szczególnie podatny na niekorzystny wpływ stresu i trudnych warunków pracy na stan psychiczny. Objawia się to zwiększonym ryzykiem depresji, niepokoju, nadużywania środków odurzających czy zaburzeń snu. Wiele badań wskazuje, że właściwe relacje zarówno między współpracownikami, jak i między pracownikami a przełożonym są mocno powiązane z lepszym radzeniem sobie z zagrożeniami w pracy. menedżer zdrowia 101

koronawirus

Tabela 2. Czynniki wpływające na stan psychiczny personelu medycznego [24] Czynniki zwiększające poziom stresu – predysponujące do nasilenia negatywnych skutków psychicznych

Czynniki zmniejszające poziom stresu – predysponujące do zmniejszenia negatywnych skutków psychicznych

Indywidualne: • zwiększony kontakt z zakażonymi pacjentami • środki ostrożności, które w oczach personelu utrudniają pracę • przeniesienie pracownika (przymus) na oddział zakaźny • niewystarczające przeszkolenie • wydłużony czas kwarantanny • bardziej narażone na stres są pielęgniarki, osoby zatrudnione na niepełny etat, o mniejszym doświadczeniu zawodowym, będące rodzicami małych dzieci

Indywidualne: • częste, krótkie przerwy w czasie wykonywania obowiązków • odpowiedni czas wolny (bez pracy) • poczucie, że jest się dobrze przeszkolonym i wspieranym • wiara w skuteczność stosowanych środków ostrożności • wspierający zespół • wspierająca rodzina • mniej narażone na stres są osoby z większym doświadczeniem zawodowym, pracujące na stanowiskach administracyjnych bądź menedżerskich

Organizacyjne: • poczucie braku wsparcia organizacyjnego • poczucie braku odpowiedniego przeszkolenia • brak zaufania do służb kontroli zakażeń • brak adekwatnego wynagrodzenia

Organizacyjne: • pozytywne informacje zwrotne • przekonanie o skuteczności i trafności procedur kontroli zakażeń • wyposażenie w środki ochrony osobistej • skuteczne przeszkolenie przygotowujące do pracy w warunkach epidemii • zasady postępowania wspierające pracowników • skuteczna komunikacja • brak infekcji wśród personelu po wprowadzeniu środków ostrożności • dostęp do interwencji psychologicznych zgodnych z indywidualnymi potrzebami pracowników

Społeczne: • stygmatyzacja

Społeczne: • ogólny spadek transmisji zakażeń

Tabela 3. Działania istotne dla zachowania dobrego stanu psychicznego personelu Udział w decyzjach

• konsultowanie z personelem wprowadzanych zmian i procedur, jeśli to możliwe • wprowadzanie nowych procedur na okres próbny, kiedy pracownicy mogą zgłaszać uwagi i sugestie, które mogą zostać uwzględnione w wersji ostatecznej • uzasadnianie wprowadzanych decyzji: jaki jest cel, czym się kierowaliśmy, jakie kryteria zastosowaliśmy – pracownik niemający wpływu na decyzję, ale ją rozumiejący i zgadzający się z nią, angażuje się w jej realizację, tak jakby to była jego własna decyzja • wdrożenie systemu komunikacji na linii pracownik – zarządzający: ustalenie sposobu, w jaki pracownik może zgłosić swoje uwagi, pomysły, pytania (zachowując poczucie bezpieczeństwa)

Czas i przestrzeń na odreagowanie

• wprowadzenie krótkich przerw w pracy • zadbanie, aby pokój przeznaczony na przerwy dawał poczucie komfortu i możliwość relaksu • dostęp do szkoleń, kursów on-line na temat sposobów radzenia sobie ze stresem, napięciem, budowania odporności psychicznej • zdalny dostęp do wsparcia coacha, psychologa (obecnie wiele organizacji oferuje bezpłatne wsparcie on-line)

Zespołowość

• budowanie zespołowości jako jedno z priorytetowych zadań szefa zespołu – również budowanie kompetencji przywódczych szefa zespołu • podkreślanie wspólnych celów zespołu i powiązanie zadań poszczególnych osób z celami wspólnymi • zachęcanie (dawanie przykładu) członków zespołu do dbania o siebie nawzajem (przypominanie o przerwie, posiłku) i dzielenia się doświadczeniami • zadbanie o serdeczne wprowadzanie nowych osób do zespołu (pracowników, praktykantów) i wyznaczanie opiekuna nowej osoby w pierwszym okresie pracy • zaplanowanie czasu na spotkania zespołu w celu przedyskutowania problemów i szukania rozwiązań, również dotyczących samopoczucia w pracy

W tabeli 2 wymieniono czynniki wpływające na poziom stresu pracowników ochrony zdrowia w czasie epidemii. Zestawienie to może być dobrym punktem wyjścia do zaplanowania i wdrożenia działań minimalizujących ich niekorzystne oddziaływanie. Trzy rodzaje działań są uznawane za strategiczne dla zachowania dobrego zdrowia psychicznego personelu (tab. 3): 102 menedżer zdrowia

• umożliwienie personelowi udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego bezpieczeństwa, • zapewnienie czasu i przestrzeni do odreagowania napięcia w trakcie pracy, • zbudowanie poczucia działania jako zespół: „jeden zespół – jedna walka”. Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta, Ewa Schabek, Daria Springer Piśmiennictwo dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”. czerwiec 5-6/2020

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU, TWITTERZE I LINKEDIN WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA LINKEDIN.COM/SHOWCASE/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

koronawirus

Pocovidowa

Nasz rząd w walce z epidemią koronawirusa, podobnie jak większość państw europejskich, wdrożył drastyczne ograniczenia w celu spłaszczenia krzywej epidemicznej, czyli spowolnienia rozprzestrzeniania się wirusa. Podstawą takich decyzji była chęć uchronienia jak największej liczby osób przed zakażeniem i jednocześnie uniknięcia katastrofy w opiece zdrowotnej, która z wiadomych względów nie zapewniłaby opieki dużej liczbie chorych na COVID-19. Zamrożenie przynajmniej na kilka miesięcy gospodarki było efektem ubocznym innych decyzji i jednocześnie świadomą decyzją rządów. Nieuniknioną konsekwencją tych działań jest i będzie recesja i kurczenie się gospodarki, w tym zahamowanie rozwoju i niedofinansowanie systemu opieki zdrowotnej. Są już pierwsze sygnały, że szpitale zadłużają się coraz bardziej, a prawdziwa recesja i druga fala zachorowań jeszcze przed nami. Do tego dochodzą rosnące koszty „normalnego” funkcjonowania, w tym koszty środków ochrony, ale także rosnąca płaca minimalna czy odmrożenie kwoty bazowej wynikające z ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Samo Ministerstwo Zdrowia szacuje ten koszt na 3–4 mld zł. Ekonomiści z Capital Economics oszacowali, że 3 miesiące zwolnienia gospodarki doprowadziły do spadku PKB w strefie euro o 12 proc., prognoza dla Polski jest znacząco lepsza, ale nadal zła, mówi o spadku PKB o 6 proc. Nie pamiętamy lub nie wiemy, że szeroko pojęta ochrona zdrowia to jeden z najistotniejszych sektorów gospodarki narodowej. Nie mamy danych polskich, ale w większości krajów europejskich jest ona pierwszym lub drugim najważniejszym sektorem gospodarki narodowej, w którym pracuje nawet 11 proc. wszystkich 104 menedżer zdrowia

Fot. istockphoto.com

Naprawdę nie wiem, jak to pogodzić – dynamika sytuacji każe mi codziennie oceniać świat na nowo. Jednego poranka budzę się z przekonaniem o zasadności zmian anty covidowych wprowadzanych przez mój i inne rządy, a drugiego – w miarę rozwoju sytuacji – coraz bardziej zaczynam podzielać poglądy Johana Gieseckego, byłego głównego epidemiologa Szwecji. Twierdzi on, że ok. 80 proc. mieszkańców świata prędzej lub później zakazi się koronawirusem, oczywiście ogromna większość bezobjawowo, i wszędzie w krótszym lub dłuższym czasie (do decyzji rządów) umrze proporcjonalnie mniej więcej taka sama liczba obywateli.

zatrudnionych. W tym obszarze także wzrośnie bezrobocie, chociaż ze względu na aktualny deficyt kadrowy w znacznie mniejszej skali. Jednak w innych sektorach gospodarki ludzie zaczną tracić pracę, spadną pensje, zmaleje składka zdrowotna płacona do NFZ. Firma doradcza Public Policy szacuje, że w zależności od tego, jak długo potrwa lockdown, wpływy ze składki będą mniejsze o 5 mld zł w wersji optymistycznej lub ponad 19 mld w wersji pesymistycznej. 19 mld zł to prawie 20 proc. całego budżetu NFZ i nawet potencjalne dotacje budżetowe nie będą w stanie tego deficytu wyrównać. Koszty lockdownu Zamrożenie całej gospodarki zastopowało także funkcjonowanie ochrony zdrowia – podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i szpitali. W większości przypadków POZ i AOS udzielały tylko teleporad, jak nazwa wskazuje – głównie przez telefon. Szpitale pod przymusem nieodpowiedzialnych komunikatów NFZ całkowicie zawiesiły planowe przyjęcia, pracując wyłącznie „na ostro”. Koszty zdrowotne i społeczne takich decyzji są trudne do oszacowania. Jak powiedział Adam Kozierkiewicz: „Wszystko wskazuje, że ofiar walki z koronawirusem będzie znacznie więcej niż ofiar samego koronawirusa”. Oprócz spodziewanej drugiej fali zachorowań na czerwiec 5-6/2020

koronawirus

rzeczywistość

”

Liczba badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy spadła o 68 proc., badań cholesterolu o 67 proc., a badań stężenia glukozy we krwi o 65 proc.

”

COVID-19 przyjdzie druga fala związana z chorobami, których leczenie zostało zaniechane lub odroczone z powodu epidemii, i kolejna fala, która będzie trwać latami, z powodu zaniechania działań profilaktycznych. Według Komodo Health, organizacji posiadającej największą bazę danych o usługach medycznych w USA, miliony pacjentów odłożyło badania profilaktyczne. Liczba badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy spadła o 68 proc., badań cholesterolu o 67 proc., a badań stężenia glukozy we krwi o 65 proc. Nie sądzę, żeby w Polsce było inaczej. Strach przed szpitalem Na brak normalnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia nakładają się zachowania pacjentów, którzy boją się wezwać pomoc i nie zgłaszają się do szpitali czerwiec 5-6/2020

z obawy przed zakażeniem koronawirusem. Codzienne relacje medialne o liczbach zakażeń i zgonów z powodu COVID-19, nieodpowiedzialne ze względu na brak odniesienia do zgonów ogółem, skutecznie ten strach wzbudziły. Taki schemat powieliły wszystkie media, bez względu na orientację polityczną i o zgrozo – robią to nadal. Pacjenci, którzy zdecydowali się na skorzystanie ze świadczeń zdrowotnych w dobie pandemii, skarżą się, że mają utrudniony dostęp do lekarza (80 proc. – badanie ankietowe Fundacji My Pacjenci). Fundacja Alivia zadzwoniła do 531 jednostek wykonujących diagnostykę obrazową (TK, RM i PET-CT), żeby zapytać o termin wykonania badania – 148 z nich wstrzymało zapisy. Szczególnie niebezpieczne dla zdrowia są sytuacje, gdy czas odgrywa kluczową rolę, choćby w przypadku chorób kardiologicznych, tętniaków czy chorób nowotworowych. Prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zwraca uwagę, że śmiertelność z powodu COVID-19 jest 10 razy mniejsza niż z powodu nieleczonego zawału serca. Jak pokazują badania brytyjskie i amerykańskie, wśród osób zakażonych COVID-19 śmiertelność wynosi 1,38–1,4 proc., a wśród chorych na sezonową grypę wynosiła do tej pory 1,38 proc. Są już pierwsze doniesienia, że po początkowym spadku ogólnej umieralności – wynikającym z kwarantanny, mycia rąk, noszenia maseczek i spadku zachorowalności na inne choroby, przede wszystkim na grypę – nastąpił jej wzrost. Hiszpański Instituto Nacional de Estadística podał dane o wzroście śmiertelności ogólnej w pierwszych 21 tygodniach 2020 r. W tym okresie zmarło 225 930 osób, czyli o 43 945 więcej niż w analogicznym okresie 2019 r. Ta druga liczba to o 16 818 więcej niż liczba zmarłych na COVID-19. Instytut szacuje, że były to osoby, które zrezygnowały z szukania pomocy medycznej. Podobne informacje podaje BBC, powołując się na dział analiz zdrowotnych Office of Nations Statistics. Trudne decyzje Wkrótce trzeba będzie podejmować kolejne decyzje, tym razem o zakończeniu lockdownu, nawet w sytuacji dalszego utrzymywania się lub wzrostu zachorowań na koronawirusa. To decyzja, która będzie oceniana przez społeczeństwo w kategoriach: ratujemy życie czy dobrobyt – znacznie trudniejsza niż decyzja o zamrożeniu gospodarki. Spory ekonomistów i epidemiologów o to, czy działania w celu spłaszczenia krzywej zachorowań były słuszne, potrwają jeszcze długo. Niestety polityków to nie będzie interesowało, ponieważ zostaną przez społeczeństwo rozliczeni przede wszystkim za ofiary niewłaściwej opieki medycznej w czasie pandemii. Ofiary recesji ekonomicznej i upadku zdrowia publicznego nie będą łączone z ich wcześniejszymi decyzjami. Jak zwykle, na nieszczęście dla kraju „romantycznych uniesień”, mamy kolejne wybory – prezydenckie. Piotr Warczyński menedżer zdrowia 105

Fot. istockphoto.com

koronawirus

Izolacja? Na zdrowie! Kiedy świat wstrzymywał oddech, oglądając zdjęcia wojskowych ciężarówek wywożących w Lombardii zwłoki osób zmarłych z powodu COVID-19, polscy decydenci, epidemiolodzy i specjaliści chorób zakaźnych drżeli z obaw przed takim scenariuszem. Paradoksalnie, kilka miesięcy później okazało się, że szybko podjęte decyzje o izolacji społecznej i ograniczeniach w przemieszczaniu się obok oczekiwanych przyniosły nieoczekiwane rezultaty. Zmarło mniej osób niż w analogicznym okresie w latach poprzednich. Czy to sukces? Od stycznia do kwietnia 2020 r. zmarło w Polsce 139 tys. osób. Rok wcześniej liczba zgonów wyniosła 142 tys. W kwietniu 2020 r. zmarły w Polsce 30 534 osoby. Tymczasem rok wcześniej 33 613 osób. Podobne dane dotyczą również lat poprzednich. W maju sytua cja się wyrównała – zmarły 33 562 osoby, czyli nieznacznie (o 300 osób) więcej niż w roku poprzednim. Niedoceniona rola grypy Specjalista zdrowia publicznego i epidemiolog z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH w Warszawie Rafał Halik przyznaje w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”, że spadek śmiertelności może być związany z zasadą dystansu społecznego stosowaną w końcu pierwszego i początku drugiego kwartału 2020 r. W tym kontekście eksperci wskazują w pierwszej kolejności na mniejszą zachorowalność na grypę. – Nie docenialiśmy roli grypy w kształtowaniu się sytuacji zdrowotnej ludności Polski. Polska populacja jest szczególnie obciążona chorobami układu krążenia, a grypa jest silnym stresorem wyzwalającym szereg powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Kiedy zaczyna się sezon grypowy, mamy znacznie zwiększoną umieralność z powodu tych chorób – mówi Rafał Halik. 106 menedżer zdrowia

Kierownik Zakładu Badania Wirusa Grypy Krajowego Ośrodka ds. Grypy Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH prof. Lidia Brydak wyjaśnia, że od czasów grypy Hongkong (1968–1969) szczyt zachorowań rejestruje się w Polsce między styczniem a marcem. W obecnym sezonie przypadał on na okres od 24 lutego do 1 marca, a w poprzednich od 11 do 17 lutego. Trudno podejmować się interpretacji danych przed podsumowaniem sezonu, jednak rysuje się pewien trend. W poprzednim sezonie (2018/2019) na grypę zmarło w Polsce 150 osób, w bieżącym – dotychczas 65 osób. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH z trzeciego tygodnia marca br. (od 16 do 22 marca), czyli tuż po wprowadzeniu przez rząd obostrzeń związanych z SARS-CoV-2, grypę zarejestrowano u ok. 109 tys. pacjentów. W sezonie 2018/2019 w tym samym okresie było to 133,7 tys., a jeszcze sezon wcześniej – 209 tys. przypadków. Spójrzmy jeszcze na dane dotyczące zapadalności i na ten sam okres w sezonie 2019/2020 – 40,67, w sezonie 2018/2019 – 49,74, w sezonie 2017/2018 – 76,60. Porównajmy kolejny tydzień – od 23 do 31 marca. W sezonie 2019/2020 w tym okresie grypę zarejestrowano lub podejrzewano u ok. 102 tys. pacjentów, a wskaźnik czerwiec 5-6/2020

koronawirus

zapadalności wynosił 29,60. Analogiczne dane z sezonów 2018/2019 i 2017/2018 przedstawiają się następująco: 119 tys. i 34,49 oraz 187,6 tys. i 54,27. Profesor Lidia Brydak przestrzega, że dane statystyczne nie oddają pełnego obrazu zapadalności na grypę, ponieważ system raportowania jest dalece niedoskonały. Dodatkową przeszkodą w dokładnym oszacowaniu skali zachorowań w marcu i kwietniu br. był utrudniony dostęp do lekarza spowodowany pandemią SARS-CoV-2. Nie ma ona jednak wątpliwości, że zasada dystansu społecznego i obostrzenia dotyczące przemieszczania się miały znaczący wpływ na ograniczenie transmisji wirusa grypy, a tym samym na zmniejszenie liczby zachorowań i w konsekwencji liczby zgonów spowodowanych powikłaniami tej choroby. Jak duży? To trudne pytanie, przede wszystkim dlatego, że dostępne dane dotyczące zgonów z powodu grypy w ogóle są znacznie zaniżone. – Kiedy pacjent trafia do szpitala z powikłaniami i umiera, jako przyczynę zgonu wpisuje się jednostkę chorobową będącą powikłaniem grypy, a nie grypę – wyjaśnia prof. Brydak. Podaje przykład sezonu 2016/2017, kiedy odnotowano prawie 5 mln zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, ale tylko 25 zgonów. W sezonie 2018/2019 było ponad 4,6 mln zachorowań i podejrzeń zachorowań, ale już 150 zgonów. Profesor Brydak dodaje, że różnica pod względem zachorowań i podejrzeń zachorowań pomiędzy bieżącym sezonem grypowym a poprzednim wynosi obecnie niemal milion zgłoszeń. Trend spadkowy jest wyraźny nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. Mniej zanieczyszczeń powietrza Kolejny pozytywny efekt zakazu przemieszczania się to mniejsze zanieczyszczenie powietrza. Równanie jest tutaj oczywiste: mniej samochodów na ulicach to mniej smogu, a mniej smogu to mniej problemów z układem oddechowym i układem krążenia. Ale nie tylko. – Nie sprowadzajmy wpływu zanieczyszczeń powietrza tylko do płuc, ponieważ jest on zdecydowanie szerszy – kardiologiczny, onkologiczny, dotyczący wszystkich pierwszych barier: oczu, skóry, laryngologii. Pamiętajmy też o wpływie na płód, bo zanieczyszczenia powietrza odpowiadają za wcześniactwo, niską masę urodzeniową i tym samym chorowitość do końca życia – przekonywał dr hab. Tadeusz Zielonka, pulmonolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Koalicji Lekarzy i Naukowców na rzecz Zdrowego Powietrza, podczas konferencji „Pulmonologia 2020”. Zanieczyszczenia powietrza to nie tylko emisja wynikająca z ruchu samochodów, których z powodu ograniczeń komunikacyjnych było mniej na drogach. Kolejny istotny podzbiór w zbiorze nazywanym smogiem to emisja przemysłowa. Mniejsze zapotrzebowanie na energię w okresie izolacji społecznej oraz zredukowana produkcja przemysłowa zaowocowały mniejszym smogiem. Dodatkowo łagodna zima oraz łagodne przedwiośnie spowodowały ograniczenie niskiej emisji. W jaki sposób wpłynęło to na zdrowie Polaków? czerwiec 5-6/2020

”

Ograniczenie ruchu pojazdów skutkowało zmniejszeniem liczby wypadków śmiertelnych na drogach

”

Doktor hab. Tadeusz Zielonka przytoczył szacunki, według których redukcja śmiertelności w okresie pandemii w Unii Europejskiej na skutek zmniejszenia zanieczyszczeń powietrza mogła sięgnąć nawet 11 tys. – To paradoks, ale wynika on z tego, że poprawa jakości powietrza w wyniku izolacji społecznej przełożyła się na zmniejszenie śmiertelności z powodu innych chorób, głównie chorób układu krążenia i układu oddechowego. Dotyczy to Polski i wielu krajów Europy Zachodniej, USA oraz Chin – wyjaśnił. Mniejszy ruch, mniej wypadków Ograniczenie ruchu pojazdów skutkowało również zmniejszeniem liczby wypadków śmiertelnych na drogach. Zgodnie z danymi przekazanymi „Menedżerowi Zdrowia” przez Komendę Główną Policji w 2020 r. w marcu, kwietniu i maju odnotowano mniej wypadków, w tym wypadków ze skutkiem śmiertelnym, niż w latach ubiegłych. W marcu br. Komenda Główna Policji odnotowała 1431 wypadków. Zginęło w nich 171 osób, a 1599 zostało rannych. Rok wcześniej statystyki wyglądały następująco: 2168 wypadków, 215 zabitych i 2548 rannych. W kwietniu odnotowano największy spadek – w 2020 r. było 1147 wypadków, zginęły 154 osoby, a 1259 zostało rannych, natomiast rok wcześniej było 2386 wypadków z 228 ofiarami śmiertelnymi i 2823 osobami rannymi. W maju także doszło do kilkuset mniej wypadków, było kilkadziesiąt mniej ofiar śmiertelnych i kilkuset mniej rannych: w 2020 r. – 1695 wypadków, 164 ofiary śmiertelne i 1917 rannych, w 2019 r. – 2508 wypadków, 224 ofiary śmiertelne i 2914 osób rannych. Eksperci od bezpieczeństwa ruchu drogowego zwracają uwagę na stosunkowo niewielki spadek liczby ofiar wypadków w odniesieniu do zmniejszenia natężenia ruchu (nawet o 25 proc. w dni powszednie i o 55 proc. w niedziele), ale i tak w wyniku ograniczeń w przemieszczaniu się spowodowanych pandemią SARS-CoV-2 rejestry śmiertelnych statystyk są szczęśliwie uboższe. Analizując wpływ izolacji społecznej i ograniczeń wynikających z pandemii SARS-CoV-2 na zdrowie Polaków, należy liczyć się z tym, że wczesne wnioski mogą być uproszczone i nie uwzględniać pewnych zmiennych. Należałoby wziąć pod uwagę zamrożenie służby zdrowia oraz ograniczenie wykonywania procedur przez szpitale o 25–37 proc., zamknięcie klubów fitness, obiektów sportowych, a także wpływ doniesień medialnych dotyczących koronawirusa oraz samej izolacji na poziom stresu w społeczeństwie. Efekty długofalowe będą znane w przyszłości. Jerzy Dziekoński menedżer zdrowia 107

koronawirus

Fot. 2x istockphoto.com

Kryzys komunikacji

Właściwa komunikacja ryzyka znalazła się na drugim miejscu wśród dziewięciu filarów strategicznego przygotowania państw do walki z pandemią COVID-19 World Health Organisation (https://covid-19-response.org/pillar/2). Tak wysokie miejsce komunikacji wynika z roli, jaką odgrywa ona w kształtowaniu postaw i właściwego zaangażowania społecznego wobec zagrożenia nową chorobą zakaźną. A te mają bezpośrednie przełożenie na przebieg pandemii, jak również na jej bezpośrednie i pośrednie skutki, nie tylko w wymiarze zdrowotnym, lecz także gospodarczym i społecznym. Przebieg epidemii choroby zakaźnej zależy oczywiście od uwarunkowań natury biologicznej, takich jak cechy danego patogenu, ale w praktyce nie mniej istotne okazują się kwestie z zupełnie innego porządku. Nie tylko medycznego, zwłaszcza gdy brakuje wiedzy i środków pozwalających na skuteczne powstrzymanie (dzięki szczepieniom) czy leczenie określonej choroby, szczególnie nowej, takiej jak COVID-19. W tej sytua cji rośnie znaczenie dostępnych środków zaradczych polegających na przyjęciu określonych form zachowania: przestrzegania zaleceń higienicznych, stosowanie środków ochrony osobistej czy utrzymywanie dystansu społecznego. W obecnym kryzysie widać wyraźnie, że istotną rolę w przeciwdziałaniu rozprzestrzenianiu się wirusa odgrywają wzorce kulturowe, które zachęcają (lub wręcz przeciwnie) do właściwych zabiegów higienicznych, ugruntowane sposoby witania się, a także społeczne postawy wypływające z systemów wartości, w których na różnych miejscach plasują się zachowania pro 108 menedżer zdrowia

wspólnotowe lub indywidualistyczne. W jakiej mierze jesteśmy gotowi nosić niekoniecznie wygodne maseczki, by ochronić innych, jeśli we własnym przekonaniu nie znajdujemy się w grupie ryzyka? Czy zachowamy zalecany dystans? Czy zasłonimy usta i nos, choć głęboko wierzymy, że kichamy z powodu alergii? A może ostentacyjne wejście do sklepu bez zalecanych środków ochrony osobistej będzie traktowane przez członków naszej społeczności jako wyraz „odwagi”, swoistego buntu przeciwko narzucanym przez władze ograniczeniom wolności osobistej? Czy pracodawca potraktuje procedurę przeciwdziałania COVID-19 jako kolejny biurokratyczny wymysł i zignoruje zalecenia dotyczące dostosowania stanowisk pracy do aktualnego zagrożenia? Niezależnie od wszystkich zmiennych, od takich kwestii ostatecznie będzie zależeć skuteczność planowania i wprowadzania w życie działań służących ograniczaniu zasięgu epidemii. Każdy, kto ma możliwość przejażdżki tramwajem po poluzowaniu restrykcji, wie, że nie jest to problem teoretyczny. czerwiec 5-6/2020

koronawirus

Zalecane środki bezpieczeństwa wymagają wysiłku, gdyż oznaczają konieczność zmiany ugruntowanych od dekad zwyczajów i często zupełnie już odruchowych form interakcji społecznych. Czasem też wiążą się z wydatkami, choćby na zakup środków do dezynfekcji, maseczek czy rękawiczek jednorazowych. Co zrobić, by zmotywować ludzi do powszechnego poddania się rygorom? Na pewno nie wystarczy po prostu podać te informacje do publicznej wiadomości. W praktyce dostosowanie ludzkich zachowań do zaleceń epidemiologów i ekspertów w dziedzinie zdrowia publicznego w ogromnej mierze zależy od poziomu zaufania do instytucji i osób, które je wydają. Polacy są wyjątkowi W tym kontekście muszą budzić niepokój wyniki badania dotyczącego poziomu zaufania do różnych źródeł informacji na temat COVID-19, które przeprowadziła w 26 krajach świata londyńska agencja YouGov. Respondentów zapytano o poziom zaufania do następujących grup: rządu, profesjonalistów medycznych, mediów oraz znajomych i rodziny. Wyniki Polski w jednym wymiarze całkowicie odbiegały od reszty świata: tylko w Polsce znajomi i rodzina cieszyli się większym

”

yniki Polski w jednym W wymiarze całkowicie odbiegały od reszty świata: tylko w Polsce znajomi i rodzina cieszyli się większym zaufaniem niż lekarze i pielęgniarki

”

zaufaniem (81%) niż lekarze i pielęgniarki (72%). We wszystkich pozostałych krajach – od Malezji po Stany Zjednoczone – to pracownicy ochrony zdrowia mieli największe zaufanie społeczne, na poziomie 79 proc. lub wyższym. Co więcej, w naszym kraju jedynie co trzeci ankietowany ufał rządzącym, a czterech na dziesięciu – mediom. Interpretacja tych nietypowych wyników wymagałaby głębszej analizy, wydaje się jednak prawdopodobne, że nieufność wobec personelu medycznego wynika z ograniczonego zaufania do systemu ochrony zdrowia, z którym zawody medyczne są kojarzone. We wcześ

Malezja Hiszpania Tajwan Indonezja Wietnam Hongkong Tajlandia Singapur Wielka Brytania Włochy Chiny Francja Australia Filipiny Norwegia Finlandia Dania Zjednoczone Emiraty Arabskie Arabia Saudyjska Szwecja Indie Kanada Meksyk Stany Zjednoczone Niemcy Polska 0%

50% Media Znajomi i rodzina

100%

Rząd Profesjonaliści medyczni

Rycina 1. Komu ufają ludzie w sprawie COVID-19? czerwiec 5-6/2020

menedżer zdrowia 109

koronawirus

”

Dla przeciętnego odbiorcy komunikacja dotycząca COVID-19 jest niespójna i niejasna

”

Zapowiadano, że maseczki będą nam towarzyszyć do czasu wynalezienia szczepionki. Na etapie luzowania restrykcji ogłoszono, że już nie trzeba nosić maseczek na ulicach

”

niejszych badaniach zaufania do lekarzy, w których uwzględniano Polskę, ujawniał się bowiem swoisty paradoks: Polacy nie ufają lekarzom jako grupie zawodowej, ale mają wysokie zaufanie do konkretnych lekarzy, u których się leczą. Pewne znaczenie może mieć również to, że epidemia na razie nie dotknęła naszego kraju w takim stopniu, jak np. Włochy czy Hiszpanię. Część społeczeństwa może więc powątpiewać w realność zagrożenia. To znany paradoks opisywany w lite raturze światowej – jeżeli radykalnymi działaniami zdusi się epidemię w zarodku, społeczeństwo będzie kwestionować zasadność ich zastosowania. Innym czynnikiem, który może wpływać na tak zaskakujący wynik, są niedostatki oficjalnej komunikacji dotyczącej COVID-19. Dla przeciętnego odbiorcy jest ona niespójna i niejasna, a w szczególności szwankuje sposób, w jaki ogłaszane są zmiany zaleceń kierowane do szerokiego społeczeństwa. Brakuje wyjaśnienia decyzji oraz logiki wprowadzania i znoszenia restrykcji, czego przykładem może być obowiązek noszenia maseczek. Na początku mówiono, że nie trzeba zakrywać ust i nosa, a stosowanie maseczek miało być szkodliwe. Następnie wprowadzono nakaz ich noszenia w przestrzeni publicznej oraz kary finansowe za ich brak. Zapowiadano, że maseczki będą nam towarzyszyć do 110 menedżer zdrowia

czasu wynalezienia szczepionki. Na etapie luzowania restrykcji ogłoszono, że już nie trzeba nosić maseczek na ulicach. W efekcie nawet w środkach komunikacji miejskiej, gdzie nadal obowiązuje nakaz zakrywania nosa i ust, z każdym dniem rośnie liczba pasażerów podróżujących bez żadnego zabezpieczenia. Wielu zadaje sobie zapewne pytanie, dlaczego mieliby zachować tak dalece idącą ostrożność w tramwaju, skoro w weekend mogą tańczyć do upadłego na weselu dla 150 osób. A może to przez wieże 5G? Obserwując obecną sytuację, nie sposób pominąć wymiaru politycznego i wpływu bieżących wydarzeń, takich jak choćby kalendarz wyborczy. Możemy to obserwować w naszym kraju, gdzie w związku ze zbliżającymi się wyborami prezydenckimi każda informacja na temat COVID-19, a więc statystyki zachorowań, komunikaty dotyczące wprowadzania i luzowania obostrzeń itp. nabierają automatycznie kolorytu politycznego. Już na początku pandemii straciły neutralność tak banalne czynności, jak mycie rąk – by wspomnieć słynny pojedynek marszałków Senatu. W debatach nad perspektywą wyborów korespondencyjnych kwestia, jak długo wirus SARS-CoV-2 jest w stanie przeżyć na różnego typu powierzchniach, w szczególności zaś na papierze, przestała być zwyczajnym pytaniem badawczym, a stała się narzędziem w partyjnych sporach. Zapewne także ze względu na kampanię i polaryzację postaw wobec spraw religijnych problem bezpieczeństwa procesji Bożego Ciała przebił medialnie zagadnienie sensownego dostosowania wymogów bezpieczeństwa w transporcie publicznym. Skuteczność komunikacji społecznej nie polega wyłącznie na ubraniu dostępnej wiedzy w atrakcyjną szatę infografik – to dopiero pierwszy krok, gdyż sama transmisja wiedzy nie wystarczy, by wprowadzić zmiany zachowania na skalę społeczną. Bez przekonania o sensowności i celowości ludzie nie podejmą niezbędnego wysiłku, dlatego kluczowe jest wyjaśnienie w spójny sposób doświadczanych przez wszystkich zmian. Inaczej musimy się liczyć nie tylko z lekceważeniem obowiązujących reguł przez społeczeństwo, ale także z powstaniem alternatywnych przekazów. Niespójność komunikacji społecznej to wręcz zaproszenie do konkursu na najlepszą teorię spiskową. Wieże 5G rozsiewające wirusa wydają się bardziej prawdopodobne, gdy nie tłumaczy się odbiorcy, dlaczego przy niewielkiej liczbie przypadków wprowadzono narodową kwarantannę, a ich relatywny wzrost zbiegł się ze znoszeniem restrykcji. Pytanie o to, czy nieistniejąca jeszcze szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 powinna być obowiązkowa, które padło w debacie prezydenckiej, to wymarzone paliwo dla ruchów antyszczepionkowych. W następnym globalnym sondażu wynik Polski może być jeszcze bardziej zaskakujący. Maria Libura czerwiec 5-6/2020

MENEDŻER ZDROWIA www.termedia.pl/mz

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty. Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Jesteśmy na bieżąco.

www.termedia.pl/mz

Fot. Łukasz Cynalewski/AG

rozmowa

Pacjenci nawet dwa miesiące czekają na wyniki trepanobiopsji Rozmowa z prof. Mieczysławem Komarnickim, hematologiem ze Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 112 menedżer zdrowia

czerwiec 5-6/2020

rozmowa

Jak ważnym badaniem jest trepanobiopsja? Badanie morfologiczne szpiku kostnego należy przeprowadzić co najmniej na dwa sposoby. Jednym z nich jest cytologia, która polega na ocenie morfologii poszczególnych komórek. Drugim trepanobiopsja, inaczej zwana histologią szpiku, która polega na pobraniu fragmentu kości z talerza kości biodrowej wielkości ok. 2 cm w celu wykonania badania histopatologicznego. W hematologii jest to badanie niezastąpione, stosowane w diagnostyce wielu chorób, takich jak chłoniaki, w tym szpiczak plazmocytowy, ostre i przewlekłe białaczki czy zespoły mielodysplastyczne. Zdarza się, że wyłącznie na tym badaniu budowane jest rozpoznanie, np. anemii aplastycznej, zwłóknienia szpiku czy przerzutów nowotworów. Można rozszerzyć to badanie, stosując tzw. przeciwciała monoklonalne, które wiążą się z określonymi strukturami, czyli antygenami na komórkach, np. na granulocytach, różnego typu limfocytach czy krwinkach czerwonych. Pamiętajmy, że trepanobiopsja służy nie tylko do ustalenia wstępnej diagnozy, ale również monitorowania efektów leczenia, w tym badania choroby resztkowej. Jakie znaczenie ma czas wykonania badań? Niezwykle ważne jest, aby wyniki badań szybko dotarły do lekarza prowadzącego. Dzisiaj zdarza się, że odczyt trepanobiopsji przychodzi po miesiącu, a czasem po dwóch miesiącach od pobrania próby. Przydatność takiego badania jest już bardzo wątpliwa. Optymalny czas otrzymania takich wyników to kilka dni, ale nie miesięcy. Stan pacjenta może się zmienić na tyle, że opóźnione badania nie będą już przydatne i miarodajne. Wtedy opis trepanobiopsji nijak się ma do rzeczywistości. W bardzo pilnych przypadkach można zadzwonić do zakładu patomorfologii i poprosić o przyspieszenie badań. Problem czerwiec 5-6/2020

”

Pewne jest, że powinniśmy wrócić do tego tematu i szukać rozwiązań. Obecnie obowiązujące rozporządzenie jest wbrew interesowi pacjentów. W mojej ocenie współpraca hematologów i patologów może zrodzić tylko dobre owoce i służyć chorym

”

jednak w tym, że w hematologii większość badań potrzebnych jest szybko, ponieważ dynamika zmian jest nierzadko bardzo duża. Dlaczego oczekiwanie na to badanie trwa tak długo? W 2017 r. Ministerstwo Zdrowia procedowało „Rozporządzenie w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii”. Zgodnie z tym dokumentem wyłącznie patolodzy są kompetentni do oceny trepanobiopsji szpiku, a tych specjalistów jest za mało. Nie są w stanie sporządzić wyników w krótkim czasie. Niewielu młodych lekarzy interesuje się tą specjalizacją, więc można przypuszczać, że kryzys będzie się

”

rytet w dziedzinie hematopatologii prof. Barbara Bain z Wielkiej Brytanii, główna autorka kolejnych edycji podręcznika „Bone marrow pathology”, w ostatnim, piątym wydaniu jednoznacznie pisze, że osobami kompetentnymi do oceny histologii szpiku są nie tylko patolodzy, lecz także przeszkoleni hematolodzy. Polscy hematolodzy od trzech lat apelują, żeby zmienić zapisy rozporządzenia i skrócić ścieżkę diagnostyczną dla trepanobiopsji. Już w czasie procedowania rozporządzenia zostały zgłoszone zastrzeżenia. Zapisy tego dokumentu nie były niestety konsultowane z hematologami. Dlatego skierowaliśmy pismo do Ministerstwa

Niezwykle ważne jest, aby wyniki badań szybko dotarły do lekarza prowadzącego

pogłębiał. Ministerstwo powoływało się na rzekome standardy, które obowiązują na świecie. Otóż pod tym względem nie ma jednoznacznych wytycznych dla wszystkich krajów. W niektórych takie badania oceniają patolodzy, a w innych również hematolodzy. Na przykład w Wielkiej Brytanii trepanobiopsja jest wykonywana i oceniana także przez hematologów, co więcej, taka umiejętność jest wymagana już podczas studiów. Światowej sławy auto-

”

Zdrowia, pod którym podpisali się m.in. wieloletni konsultant krajowy ds. hematologii prof. Wiesław Jędrzejczak oraz wieloletni konsultant ds. hematologii województwa podkarpackiego prof. Andrzej Pluta. Niestety, wtedy nie zostaliśmy wysłuchani. Dzisiaj odczuwamy skutki tego rozporządzenia, ponieważ pacjenci nierzadko całymi tygodniami czekają na wyniki badań, a lekarze nie mogą postawić diagnozy i wszcząć terapii. menedżer zdrowia 113

rozmowa

Oczywiście, po odpowiednim przeszkoleniu są jak najbardziej kompetentni do opisywania takich badań. Do obowiązków hematologów należała i należy ocena cytologii szpiku, jest to wymóg podczas specjalizacji z hematologii. Zaryzykowałbym twierdzenie, że mają oni szerszą perspektywę niż patolodzy, ponieważ posiadają coś bezcennego – doświadczenie kliniczne. Po 30 latach oceny trepanobiopsji, wykonaniu ponad 40 tys. tego typu badań, trzy lata temu dowiaduję się, że nie mam uprawnień, żeby to robić. Przeszedłem szkolenie w tym zakresie w bardzo dobrym ośrodku hematologicznym w Kapsztadzie, pod okiem świetnego patologa i klinicysty prof. Petera Jacobsa. Kiedy wróciłem do Polski w 1991 r., prawie nikt z patologów nie wyrażał chęci oceny trepanobiopsji. Siłą

Fot. Beata Ziemowska/AG

Czy hematolodzy są w stanie prawidłowo opisać takie badanie?

”

30 latach oceny Po trepanobiopsji, wykonaniu ponad 40 tys. tego typu badań, trzy lata temu dowiaduję się, że nie mam uprawnień, żeby to robić

”

rzeczy, zgodnie z sugestią moich przełożonych i moim własnym przekonaniem, zacząłem sam oceniać trepanobiopsje. Nie ma żadnego uzasadnienia, żeby hematolodzy nie mogli tego robić. Część z nich powinna przejść stosowne szkolenia, szczególnie młodzi lekarze bez doświadczenia w wykonywaniu tego typu badań. Doskonałym i budującym przykładem takiej postawy są radiolodzy, którzy prowadzą szkolenia i wydają certyfikaty do wykonywania ultrasonografii dla lekarzy wszystkich specjalności. Dzisiaj nikt się nie dziwi, że np. ginekolog czy urolog wykonuje i ocenia USG. Pewne jest, że powinniśmy wrócić do tego tematu i szukać rozwiązań. Obecnie obowiązujące rozporządzenie jest wbrew interesowi pacjentów. W mojej ocenie współpraca hematologów i patologów może zrodzić tylko dobre owoce i służyć chorym. Rozmawiała Monika Stelmach

Zdaniem ekspertów lek. Alina Świderska ordynator Klinicznego Oddziału Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze Dyskusja zapoczątkowana przez prof. Komarnickiego dotyczy problemu zmieniającego tok postępowania także na naszym Oddziale Hematologii. Po wielu latach współpracy z prof. Komarnickim, polegającej na ocenie nadesłanych preparatów szpiku i na konsultacji trudnych przypadków z uwzględnieniem całego obrazu klinicznego chorego, na mocy nowo wprowadzonego prawa zostajemy pozbawieni holistycznego podejścia do rozpoznania i planowania leczenia. Korzystanie z opisu sporządzonego przez patologa można porównać do układania puzzli, podczas gdy dotąd mieliśmy panoramiczny ogląd sytuacji. Konsultacje kliniczne będziemy kontynuować, ale obieg informacji jest zaburzony i wydłużony w czasie. Patrząc z perspektywy nie tylko zielonogórskiej, nie sposób nie zauważyć, że opinie moich przedmówców są zależne od specjalności. Jak przypuszczam, można ustalić liczbę hematologów opisujących dotychczas preparaty histologiczne szpiku w Polsce. 114 menedżer zdrowia

Pozwoli to określić skalę problemu w postaci ilości pracy do wykonania przez już przeciążonych i nielicznych patologów. Każda zmiana w prawie dokonywana jest w dobrej wierze – w tym wypadku, by zapobiec zdarzeniom niepożądanym. Czy jednak na pewno taki będzie skutek? Salus aegroti suprema lex, nieprawdaż?

prof. Anna Nasierowska-Guttmejer patomorfolog onkolog, p.o. zastępca kierownika Zakładu Patomorfologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Jako patomorfolog dziękuję za ten głos w dyskusji. Odnosząc się do wypowiedzi prof. Komarnickiego – skoro hematolodzy mogą oglądać trepanobiopsje, dermatolodzy wycinki skóry, a potem może gastrolodzy biopsje endoskopowe, ginekolodzy cytologie i inne biopsje z macicy, a nawet chirurdzy materiały operacyjne, to może my patomorfolodzy nie będziemy potrzebni? Patomorfolodzy od lat domagają się poprawy sytuacji, szeroko dostępnych szkoleń, współpracy interdyscyplinarnej, godziwej zapłaty za badania histopatologiczne bez ograniczeń w wykonywaniu badań immuczerwiec 5-6/2020

nohistochemicznych przez dyrekcje szpitali, rzetelnej wyceny badań patomorfologicznych (jesteśmy opłacani z budżetu szpitala), pracy w jednym miejscu, a nie biegania do kilku placówek i oglądania preparatów za kilka złotych, nowoczesnego wyposażenia miejsc pracy i dostrzeżenia personelu technicznego, często ludzi po studiach biologicznych, oraz diagnostów laboratoryjnych. Od lat prosimy o pomoc Ministerstwo Zdrowia. Oczekujemy, że klinicyści pomogą nam wywalczyć lepszą pozycję zawodową, zwłaszcza że od wiarygodnego wyniku badania patomorfologicznego zależy sukces terapeutyczny. Drogą wyjścia z tej sytuacji nie jest zabieranie nam pracy, tylko poprawa naszej sytuacji. Wtedy może wzrosnąć zainteresowanie naszą dziedziną. Badanie patomorfologiczne, nawet szpiku, wymaga interpretacji, której my uczymy się kilka lat w czasie specjalizacji. Życzę Panu Profesorowi dobrych patomorfologów, wypoczętych, zainteresowanych pracą, którzy będą mieli optymalny czas na ustalenie rozpoznania, dostęp do nowoczesnych metod badawczych oraz będą brali udział w omawianiu przypadków na konsyliach, w których nas aktualnie nie ma.

dr hab. Joanna Reszeć kierownik Zakładu Patomorfologii Lekarskiej, Katedra Biostruktury Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Trudno mi stwierdzić, dlaczego otrzymują Państwo wynik trepanobiopsji po – o zgrozo – 2 miesiącach. Zazwyczaj czas oczekiwania łącznie z oceną immunohistochemiczną oraz molekularną, jeśli jest konieczna, wynosi do 2 tygodni. Ocena trepanobiopsji jest często skorelowana z oceną aspiratu szpiku, co daje pełny obraz morfologiczny. Patomorfolog to specjalista, który długie lata poświęca na szkolenia oraz zbiera doświadczenie w tej dziedzinie. Często trepanobiopsja jest oceniana razem z hematologią (po otrzymaniu koniecznych danych klinicznych). Nie jest to proces ani krótki, ani prosty. Patolog może otrzymać do oceny nawet kilkanaście trepanobiopsji na dobę. Rozumiem stanowisko Pana Profesora, ale… Po pierwsze, wg WHO ocena trepanobiopsji jest konieczna do rozpoznania wielu chorób hematologicznych, w tym mieloproliferacji. Po drugie, stanowisko Europejskiego Towarzystwa Hematopatologów rekomenduje ocenę trepanobiopsji przez doświadczonych hematopatologów. Wielu hematopatologów z Polski uczestniczy rokrocznie w międzynarodowych szkoleniach EAHP. Po trzecie, dobra współpraca pomiędzy hematologiem a hematopatologiem i biologiem molekularnym czy cytogenetykiem to klucz do szybkiego wyniku. Może warto popracować nad wytworzeniem algorytmów współpracy zamiast negować konieczność oceny przez bądź co bądź naprawdę doświadczony zespół Polskiego Towarzystwa Hematopatologów. czerwiec 5-6/2020

Fot. istockphoto.com

rozmowa

”

ma żadnego uzasadnienia, Nie żeby hematolodzy nie mogli ocenić trepanobiopsji. Część z nich, szczególnie młodzi lekarze bez doświadczenia w wykonywaniu tego typu badań, powinna przejść stosowne szkolenia

”

dr hab. Andrzej Pluta, prof. PWSZ w Sanoku kierownik Oddziału Hematologii Onkologicznej z Pododdziałem Transplantologii Klinicznej Szpitala Specjalistycznego w Brzozowie, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny konsultant województwa podkarpackiego w dziedzinie hematologii W pełni popieram stanowisko prof. Komarnickiego. Pracowałem 6 lat w Wielkiej Brytanii oraz następne 6 lat w RPA, gdzie trepanobiopsje opisują i hematolodzy, i patolodzy. Nie dostrzegam tu takiej sytuacji, że ktoś komuś zabiera „rynek”, bo rynek jest mały i łatwo się pośliznąć. W wątpliwych przypadkach zawsze konsultuję preparaty z prof. Komarnickim, który jest jednym z najbardziej doświadczonych specjalistów w tej dziedzinie w Polsce. Z drugiej strony widziałem suboptymalne opinie patologów, które trzeba było weryfikować. Jeśli patolog chce odpowiedzialnie opisywać trepanobiopsje, powinien mieć kilkuletnie przeszkolenie w tym kierunku, zwłaszcza jeśli nie dysponuje immunohiostochemią. Nie rozumiem, dlaczego i hematolodzy, i patolodzy nie mogliby mieć prawa do opisywania trepanobiopsji. Czyżby jedni z nich byli ,,lepsi”? menedżer zdrowia 115

rozmowa

prof. Andrzej Marszałek konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii Wraz z postępem medycyny model jednego, wszystkowiedzącego lekarza stracił rację bytu. W celu utrzymania odpowiedniej jakości opieki nad pacjentem dla poszczególnych zakresów wiedzy i kompetencji wprowadzono system specjalizacji szczegółowych. Uzyskanie kompetencji specjalisty wymaga formalnego przebycia odpowiedniego procesu kształcenia. Model kompetencji i niezbędnych wymagań jest powszechny w Europie, a harmonizacja jest nadzorowana przez UEMS. Mając na uwadze dobro pacjenta, specjaliści różnych dziedzin (każdy w zakresie posiadanych kompetencji) w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym wymieniają się opiniami w trakcie konsylium. Taki model gwarantuje wykorzystanie szerokiej, specjalistycznej wiedzy zespołu.

Szybko czy wolno? Na tak postawione pytanie bez znajomości specyfiki np. wybranych badań patomorfologicznych nie ma odpowiedzi. W badaniach cytologicznych możliwe jest uzyskanie wyniku w kilka godzin od pobrania materiału. Badania wymagające odwapniania (np. trepanobiopsje) oraz wykonania paneli badań dodatkowych (immunohistochemia, biologia molekularna) ze względów technologicznych wymagają kilkunastu dni, a czas oczekiwania nie może być traktowany (mylnie) jako opóźnienie. Praca zespołowa jest siłą współczesnej medycyny. Wszystkie znane mi wysokospecjalistyczne jednostki hematologiczne współpracują z patomorfologami, a w ramach współpracy każda ze stron zna niezbędne ramy czasowe. Jednocześnie w zespole dba się o pełny zakres informacji potrzebnych lekarzom poszczególnych dziedzin do wykonania swojej części diagnostyki. W ośrodkach, które znam, współpraca jest doskonała.

Stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie patomorfologii w sprawie kompetencji stawiania rozpoznań patomorfologicznych z 19 czerwca 2020 r. W związku z nieuprawnionymi roszczeniami w sprawie możliwości samodzielnego ustalania i autoryzowania rozpoznań patomorfologicznych np. przez lekarzy hematologów na podstawie mikroskopowego badania patomorfologicznego (w tym przypadku histologicznego), np. trepanobioptatów, informuję, że jest to prawnie niedopuszczalne. Ustalanie rozpoznania patomorfologicznego i jego autoryzacja bez posiadania specjalności w dziedzinie patomorfologii są niezgodne z obowiązującym prawem. Kompetencje i zakres uprawnień poszczególnych specjalności lekarskich wynikają z posiadanego wykształcenia, które zostało zdobyte w trakcie procesu specjalizacji, a następnie poświadczone pozytywnym wynikiem Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego. Nadmienić należy, że każdy lekarz w trakcie opieki nad pacjentem na etapie diagnostyki i leczenia może korzystać z różnych narzędzi, technik oraz procedur zgodnie z potrzebami, jakie wynikają z tego procesu, ale ostateczną decyzję podejmuje pod własnym nazwiskiem oraz w zakresie posiadanych poświadczonych kompetencji. W praktyce bywa, że lekarze różnych specjalności posiłkują się samodzielną interpretacją badań, także wykonanych osobiście (np. badanie USG), lub wykorzystują samodzielną analizę otrzymanych wyników (np. szeroko rozumiane badania radiologiczne, badania laborato-

116 menedżer zdrowia

ryjne, badania patomorfologiczne itd.), a czasem także samodzielną analizę zdjęć radiologicznych czy obrazów mikroskopowych, której dokonują w kontekście obrazu klinicznego pacjenta oraz innych informacji, które nie są dostępne (lub nie były dostępne) np. radiologowi lub patomorfologowi w czasie wykonywania badania i formułowania opisu bądź rozpoznania, niemniej jednak podejmując decyzje terapeutyczne, robią to pod własnym nazwiskiem oraz w zakresie posiadanych poświadczonych kompetencji. Dobro pacjenta jest najwyższą wartością, o której lekarz powinien stale pamiętać. Lekarz powinien podejmować działania, które mają zapewnić pacjentowi jak najlepszą opiekę, w tym w zakresie zagwarantowania wysokiej jakości diagnostyki prowadzonej przez wykształconych specjalistów posiadających prawem wymagane potwierdzenie swoich umiejętności i którzy posiadają pełne kompetencje, a nie jedynie fragmentaryczną wiedzę, np. nabytą w trybie poza kontrolą porządku prawnego w Polsce. Podsumowując, rozpoznanie patomorfologiczne ustala i autoryzuje lekarz patomorfolog. Powyższe stanowisko wynika z: Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, Kodeksu etyki lekarskiej, Rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego organizacji ochrony zdrowia w dziedzinie patomorfologii.

czerwiec 5-6/2020

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2020 r. 6 wydañ rocznie (12 numerów) 1–12/2020

Roczna prenumerata 2020 6 wydañ (12 numerów) w tym VAT 8%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–12/2020 (6 wydañ, 12 numerów) – 190 z³ (w tym VAT 8%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Opozycja konstruktywna Kiedy w czasie jednej z konferencji (jeszcze przed epidemią) skrytykowałem w sposób ironiczny chaos „systemowy”, jaki od pewnego czasu zapanował w publicznej ochronie zdrowia w naszym kraju, inny jej uczestnik, wysoko postawiony przedstawiciel NFZ, strofował mnie, że łatwo jest krytykować, a trudniej rozwiązywać konkretne, codzienne problemy (w domyśle – jak on to czyni). W podobnym tonie zwrócił się do mnie („w kuluarach”) jeszcze inny uczestnik, wysoko postawiony przedstawiciel organizacji dyrektorów szpitali, wskazując, że on bardziej skupia się na konkretnych, drobnych sprawach niż na krytykowaniu rządzących (jak ja to czynię). Obaj panowie dali mi do

”

kandydatów do sejmu w ramach jednej listy PZPR – był opozycją konstruktywną. Pojęcie „opozycja konstruktywna” dawało komunistom określoną korzyść: mogli się oni przedstawiać jako osoby otwarte na krytykę i dyskusję, a jednocześ nie eliminować możliwość stawiania niewygodnych, ustrojowych pytań. Niestety, podobnie jest obecnie przy dyskusji o sytuacji publicznej ochrony zdrowia w naszym kraju. W czasie wspomnianej konferencji moje krytyczne – i ironiczne – uwagi dotyczyły podstawowych elementów ustrojowych, które w mojej ocenie są zupełnie niejasne, niekonkretne i uniemożliwiają normalne funkcjonowanie np. szpitali. Odniosłem się do zasady działania szpitali „dla misji” zamiast „dla

Polsce powstał patchworkowy system publicznej ochrony zdrowia, W pełen łat, które zupełnie do siebie nie pasują i tworzą paradoksy

zrozumienia, że moja postawa ma destrukcyjny charakter, a oni taką postawę i takie działania odrzucają. Sytuacja ta przypomniała mi pojęcie, które stworzyła swego czasu rządząca w Polsce „komuna” – „opozycja konstruktywna”. Jak można się domyślać, jego znaczenie było zupełnie odwrotne od pojęcia pierwotnego (taka zmiana znaczeniowa jest charakterystyczna dla tego okresu w naszej historii). Pojęcie „opozycja konstruktywna” normalnie oznacza sytuację, gdy ktoś, kto krytykuje jedno rozwiązanie, jednocześnie przedstawia swoją propozycję w tej sprawie i tym się różni od opozycji destrukcyjnej, która krytykuje dla samej krytyki. Przykładowo: gdy krytykuję gospodarkę nakazowo-rozdzielczą, to jednocześnie proponuję w zamian mechanizmy rynkowe. W PRL „opozycja konstruktywna” oznaczała coś innego: taką „opozycję”, która nie kwestionowała najważniejszych elementów ustrojowych, a jedynie szczegółowe, techniczne rozwiązania. Ktoś, kto chciał zmiany systemu monopartyjnego w wielopartyjną demokrację, był zatem opozycją destrukcyjną, a ktoś, kto chciał jedynie zmiany sposobu ustalania

118 menedżer zdrowia

”

zysku” i braku konsekwencji w tym zakresie z uwagi na jednoczesne domaganie się od szpitali, aby zbilansowały się za wszelką cenę, niezależnie od potrzeb zgłaszających się pacjentów, co w oczywisty sposób sprzeciwia się idei pracy „dla misji”. Ta niekonsekwencja jest właśnie efektem dopuszczania do głosu jedynie „opozycji konstruktywnej” (w znaczeniu, jakie nadano temu pojęciu w PRL), która nie zadaje pytań fundamentalnych, ustrojowych, ale szuka jedynie doraźnych, „konkretnych” rozwiązań określonych problemów. W ten sposób powstał w Polsce patchworkowy system publicznej ochrony zdrowia, pełen łat zupełnie do siebie niepasujących i tworzących paradoksy, o których wspomniałem wyżej. Działacze „opozycji konstruktywnej” z okresu PRL byli – w większości – oportunistami, którzy nie chcieli ryzykować swoich karier albo przynajmniej świętego spokoju, ale jednocześnie chcieli uchodzić za ludzi zaangażowanych w naprawę Polski. Nie oni jednak tak naprawdę przyczynili się do tej naprawy. Niektórym z nich było później zapewne wstyd z tego powodu. n

czerwiec 5-6/2020

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Fot. Archiwum

Jakub Szulc

Pandemii już nie ma W dyskusjach o „świecie po pandemii” staramy się zgadnąć, jak zmieni się nasza rzeczywistość po bardzo bolesnym kontakcie z SARS-CoV-2. Zastanawiamy się, czy powszechne korzystanie z narzędzi IT zamiast bezpośredniego kontaktu na trwałe wejdzie do standardów naszych zachowań, również w medycynie. Wyliczamy, ile stracą nasze firmy, wymyślamy scenariusze powrotu do normalności. Obrazujemy sobie „świat po”. Tymczasem wychodząc z domu, natychmiast przekonujemy się, że pandemii już nie ma. Ludzie ganiają po ulicach i sklepach bez maseczek, kina i knajpy są otwarte, masowo korzystamy podczas długich weekendów z hoteli i pensjonatów, za chwilę spodziewamy się zniesienia ostatnich obostrzeń. Wydaje się, że jedynym elementem, który trwale odróżnia rzeczywistość dzisiaj od rzeczywistości sprzed marca 2020 r., są dostępne wszędzie środki do dezynfekcji. No właśnie: jak to jest, że kiedy dziennie raportowano kilkanaście – kilkadziesiąt nowych przypadków, wszyscy byliśmy skrajnie przerażeni, a teraz, przy dziennej licz-

”

sektora ochrony zdrowia. Dotychczas ucierpiały wyłącznie podmioty finansowane w większości ze środków prywatnych (faktyczne wyłączenie działalności na ok. 2 miesiące i powolny powrót do poziomu liczby porad sprzed koronawirusa). Placówki, dla których głównym (lub jedynym) płatnikiem jest NFZ, przechodzą pandemię suchą nogą (w części PSZ finansowanie ryczałtowe uniezależnia płatność od bieżącego wykonania, pozostała część środków finansowych od marca do września rozliczana jest zaliczkowo). Tyle że to nie będzie trwało wiecznie. Jeżeli cezura 98 proc. w odniesieniu do ryczałtu nie zostanie zawieszona, znakomita większość szpitali otrzyma w przyszłym roku mniej pieniędzy. Jeżeli czas na rozliczenia finansowania zaliczkowego nie zostanie wydłużony poza 31 grudnia 2020 r., większość beneficjentów tego rozwiązania będzie musiała zwracać środki. Przedłużający się impas w gospodarce będzie oznaczać wyższe bezrobocie i niższe wynagrodzenia, co natychmiast przełoży się na środki w dyspozycji NFZ.

ychodząc z domu, natychmiast przekonujemy się, że pandemii już nie W ma. Ludzie ganiają po ulicach i sklepach bez maseczek, kina i knajpy są otwarte, korzystamy z hoteli i pensjonatów

bie zachorowań sięgającej 500 i więcej, nasza zbiorowa świadomość mówi nam, że jesteśmy bezpieczni? I to w sytuacji, kiedy krajowe i międzynarodowe publikacje jasno wskazują, że wzór rozprzestrzeniania się choroby w Polsce należy do potencjalnie najgroźniejszych? Że niespadająca od dwóch miesięcy krzywa zachorowań może być bardzo złym prognostykiem? Pomijając zadziwiającą transformację naszego stosunku do wirusa, utrzymujący się wysoki przyrost zachorowań będzie skutecznie blokować powrót do normalnego funkcjonowania gospodarki, a pojawiające się w różnych miejscach nowe ogniska mogą czasowo wyłączać z funkcjonowania całe zakłady pracy (czego przykładem są kopalnie). Niestety, inaczej niż w przypadku kopalń, pracownicy innych branż raczej nie będą mogli liczyć na wypłatę 100 proc. pensji. No i dochodzimy do sedna. Przedłużający się czas pełzającej pandemii będzie fatalny w skutkach dla całej gospodarki, nie wyłączając

czerwiec 5-6/2020

”

Reguła 6 proc. będzie wprawdzie łagodzić spadek dochodów NFZ, jednak trzeba pamiętać, że 6 proc. od niższego PKB to mniej niż 6 proc. od wyższego PKB (na marginesie warto zauważyć, że szeroko krytykowana zasada wyliczania 6 proc. PKB sprzed 2 lat w stosunku do bieżącego planu finansowego Funduszu w przypadku spadku PKB działa stabilizująco – dotacja wyliczana jest od starszego, a więc wyższego PKB). Inną sprawą jest, czy budżet państwa jest w stanie wytrzymać presję spowodowaną ubytkiem dochodów podatkowych i realizować wszystkie ciążące na nim zobowiązania, w szczególności jeżeli są nowymi zobowiązaniami (zadajcie sobie Państwo pytanie: co jest łatwiejsze – nie zwiększać dotacji na zdrowie, czy ograniczyć wydatki na program 500 plus?). Takim pesymistycznym akcentem pozwolę sobie zakończyć. Z nadzieją, że mój pesymizm jest jednak nieco na wyrost. n

menedżer zdrowia 119

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Skądinąd poważni ludzie Wielu przedstawicieli (mniej lub bardziej prominentnych) nauk medycznych potępia publicznie tych irracjonalistów, którzy wygłaszają nieudowodnione tezy o podejrzanym pochodzeniu wirusa SARS-CoV-2, teorie o przyczynach różnej wrażliwości na zarażenie lub podają niemal cudowne sposoby leczenia choroby koronawirusowej. Zwykle mają rację, bo te zmyślone rewelacje na ogół nie tylko nie zawierają krztyny prawdy, ale wywołują zamęt w głowach naiwnych odbiorców i są społecznie szkodliwe.

”

(w tym stosowania środków ochrony osobistej, środków do dezynfekcji oraz leków) oraz wróżenie z fusów na temat kolejnych fal epidemii. Słychać także kasandryczne wypowiedzi o spodziewanych skutkach ograniczenia dostępu do niektórych planowych (i nie tylko) świadczeń zdrowotnych i procedur medycznych. Publikacje powszechnie dostępne, ale także media środowiskowe (dotyczące zdrowia) pełne są osobistych przypuszczeń różnych autorytetów podawanych w taki sposób, jakby były udowodnionymi faktami.

ożna usłyszeć zupełnie oderwane od życia wypowiedzi na temat M jakoby wielkiej liczby niezdiagnozowanych zakażeń i bardzo małej liczby wykonywanych testów PCR wykrywających koronawirusa

Niestety ci sami eksperci często nie dostrzegają licznych niczym niepopartych twierdzeń wygłaszanych przez skądinąd poważnych ludzi, którzy wypowiadając się (zwykle bardzo krytycznie) na temat tendencji epidemiologicznych (nie tylko „covidowych”), a szczególnie podejmowanych działań przeciwepidemicznych lub organizacyjnych w ochronie zdrowia, posługują się własną intuicją, a nie wiedzą. Co gorsza, grzmiąc ex catedra na osoby odpowiedzialne za organizację służby zdrowia, często nawet nie próbują weryfikować swoich twierdzeń, opierając się na faktach i liczbach. Można zatem usłyszeć zupełnie oderwane od życia wypowiedzi dotyczące jakoby wielkiej liczby niezdiagnozowanych zakażeń, jakoby bardzo małej liczby wykonywanych testów PCR wykrywających koronawirusa, zalet testów immunologicznych, rzekomych zalet i wad różnych przedsięwzięć przeciwepidemicznych

120 menedżer zdrowia

”

Tymczasem już widać, że większość zdarzeń, podjętych działań oraz nadchodzących ich skutków to dziś często tylko niepowiązane ze sobą fakty, których interpretacja będzie możliwa dopiero po zebraniu danych z dłuższego czasu i różnych krajów. Nawet liczby zakażonych, hospitalizowanych i zmarłych z powodu choroby koronawirusowej będą wymagały standaryzacji i analizy w dłuższym czasie. Dlatego obecnie warto przede wszystkim zbierać materiał, ponieważ niewątpliwie już niebawem będzie się można pokusić o porównywanie i wyciąganie wniosków. Dziś jednak, nawet wobec stosunkowo niewielkiej skali polskich strat (32 tys. zakażonych, 1400 zmarłych), warto unikać zarówno entuzjastycznych ocen podjętych działań, jak i totalnej krytyki polityki antyepidemicznej. Zachowajmy rozsądek, umiar i pokorę wobec tego, czego jeszcze po prostu nie wiemy. n

czerwiec 5-6/2020

Driven by Our Patients

CSL Behring sp. z o.o., ul. Branickiego 17, 02-972 Warszawa tel. +48 22 213 22 65 | fax +48 22 213 22 69 | CSLBehring.pl

POL-CRP-0041