Menedżer Zdrowia 7-8/2020

Jakub Kraszewski: Pracę szpitala zatrzymuje się jednym zarządzeniem, ale trudno nadrobić zaległości s. 8

nr

7-8 / 2020

wrzesień-październik

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

TO NIE MY? Koronawirusowy sztorm – dyrektorzy szpitali jak kapitanowie na wzburzonym morzu systemu Grzegorz Gielerak o zarządzaniu szpitalem podczas COVID-19 i nowej perspektywie rynku ochrony zdrowia Czy zdaliśmy egzamin z pandemii? Odpowiadają Paweł Grzesiowski, Krzysztof Simon i Jarosław Drobnik Tomasz Grodzicki: Epidemia nie zwalnia z kształcenia na najwyższym poziomie

s. 12

s. 20

s. 65

s. 75

2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021 ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

numer 7-8 (189-190) rok XX

Szpital podstawą systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Tytuł jest oczywistą prowokacją. Podstawą systemu ochrony zdrowia powinna być POZ. Chociaż zmiany wynikające z epidemii koronawirusa mogą spowodować, że funkcję tę rzeczywiście przejmą szpitale, którym zostaną powierzone kolejne obowiązki z zakresu POZ.

s. 25

Szpitalne długi

s. 36

Zobowiązania szpitali publicznych w 2019 r. przekroczyły 14,3 mld zł.

Powiedzieć, że sytuacja tych placówek jest coraz trudniejsza, to nie powiedzieć nic.

Jakie są przyczyny tego stanu? Czy tylko zewnętrzne – niezależne od zarządzających placówkami, czy może przyczynia się do tego również jakość zarządzania?

Odpowiadamy, podsumowując wyniki wybranych audytów szpitali przeprowadzonych w 2019 r. przez Formedis.

6

Top 10

8

Nie możemy zamknąć się na pacjentów

Rozmowa z Jakubem Kraszewskim Monika Stelmach

cover

zarządzanie 36 Szpitalne długi

Piotr Magdziarz, Paweł Magdziarz

52 Analiza przypadku – przekształcenie szpitala wojewódzkiego

w szpital kliniczny

Dariusz Madera

12 Koronawirusowy sztorm

Marcin Pakulski, Krystian Lurka

koronawirus 58 Strategia testowania

14 COVID-19 z perspektywy szpitala klinicznego

Tomasz Ozorowski

Szczepan Cofta, Agata Michalak 62 Jak przeszliśmy przez pandemię?

18 Przypadek szpitala jednoimiennego z Kędzierzyna-Koźla

Grażyna Cholewińska

Jarosław Kończyło 65 Czy zdaliśmy egzamin z pandemii?

20 Nowa perspektywa rynku zdrowia w Polsce

25 Szpital podstawą systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Agata Misiurewicz-Gabi

Grzegorz Gielerak

Janusz Atłachowicz

29 Wszystkie ręce i… głowy na pokład

70 Odmrożona lista refundacyjna – nowe szanse dla pacjentów

mimo pandemii

Marta Winiarska

nowe technologie

72 Utrzymajmy tempo zmian w e-zdrowiu i będzie dobrze

Piotr Nowicki

Rozmowa z Agnieszką Kister

Krystian Lurka 31 Jak koronawirus wpłynął na funkcjonowanie opolskiego szpitala

Dariusz Madera 32 Teoria chaosu

Michał Seweryn

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Utrzymajmy tempo zmian w e-zdrowiu i będzie dobrze Jeżeli spojrzymy na tempo rozwoju e-zdrowia w Polsce i na to, jak duże zmiany nastąpiły w ostatnich 2–3 latach, to w zestawieniu krajów europejskich jesteśmy liderem – mówi Agnieszka Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia.

s. 72

Epidemia zgonów alkoholowych

s. 118

Od 2003 r. w Polsce nastąpiło zahamowanie przyrostu oczekiwanej długości życia, a od lat 2017–2018 długość życia Polaków zaczęła się zmniejszać.

Jest to bezpośrednio związane ze wzrostem konsumpcji alkoholu.

Jego spożycie niemal się podwoiło – z 6,5 litra czystego alkoholu na osobę w 2002 r. do ponad 10 litrów w 2017 r. W tym okresie liczba zgonów z powodu alkoholowej marskości wątroby zwiększyła się z 120 do 1271 rocznie – u kobiet wzrosła dziesięciokrotnie.

edukacja

organizacja

75

98 O nowych technologiach w medycynie i refundacji

Epidemia nie zwalnia z kształcenia na najwyższym poziomie Rozmowa z Tomaszem Grodzickim Monika Stelmach

Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Arturem Fałkiem Krystian Lurka

108 Dyktat wyjątkowych okoliczności

78 Medycyna do szkół

Rozmowa z Jarosławem Bilińskim Michał Niepytalski

Wojciech Wiśniewski

112 Współpłacenie pacjenta za leczenie a koronawirus

82 Dziesiątki tysięcy lekarzy i pielęgniarek

potrzebne od zaraz

Mariusz Jędrzejczak

zdrowie publiczne

Cezary Pakulski

118 Epidemia zgonów alkoholowych

choroby cywilizacyjne

88 Podgrzewanie tytoniu – sposób

na zatwardziałych palaczy

Witold A. Zatoński, Kinga Janik-Koncewicz, Mateusz Zatoński, Andrzej Wojtyła

felietony

Jolanta Gromadzka

124 Ogromne pole do nadużyć 91 Dwanaście milionów osób w Polsce

cierpi na alergie

126 Ekonomia w czasach zarazy

Rozmowa z Joanną Tomczak-Hałaburdą Agata Misiurewicz-Gabi

Krzysztof Bukiel

Jakub Szulc

kadry

128 Zwykły element rzeczywistości

95 Servier Polska Solidnym Pracodawcą

Roku 2020

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

Konstanty Radziwiłł

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

NOWOŚĆ WYDAWNICTWA TERMEDIA

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com

www.termedia.pl/mz

PAP/Bartłomiej Zborowski

Profesor Krzysztof Simon, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, przyznaje, że młodzi ludzie w stolicy województwa dolnośląskiego zachowują się nieodpowiedzialnie, krytykuje tłumy, które bez maseczek gromadzą się na Wyspie Słodowej i w knajpkach na rynku. – To nieakceptowalne – mówi.

– Jeśli ktoś się nie boi wirusa, to jest idiotą. Niech się przejdzie do kliniki bez zabezpieczenia i pomoże mi z pacjentami, skoro się nie boi, serdecznie zapraszam – mówi prof. Simon. – Problem w tym, że osoby młode, które ignorują zalecenia, mogą zarazić seniorów, co spowoduje gwałtowne nasilenie zgonów – alarmuje.

Ekspert uważa, że przyszedł czas na ograniczenia w funkcjonowaniu klubów i barów. – Ostatnio w Barcelonie zamknięto kluby, a działanie restauracji zostało ograniczone. U nas wszystko się otwiera – mówi prof. Simon. – Nie wiem, kto doradza rządowi, ale ciągłe luzowanie restrykcji to absurd i szaleństwo – dodaje.

DAWID MURAWA SZEFEM PTCHO

razy otwarto news „Menedżera Zdrowia”, w którym udostępniliśmy link do interaktywnej mapy z danymi o rozprzestrzenianiu się wirusa SARS-CoV-2

KONFERENCJE BEZ PRZEDSTAWICIELI MINISTERSTWA ZDROWIA

Fot. istockphoto

Łukasz Giza/AG

Po raz pierwszy Polak ma szansę zostać prezesem Europejskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii – rozpoczynają się wybory, w których kandyduje dwóch europejskich dermatologów. Jednym z nich jest wybitny polski naukowiec prof. Jacek Szepietowski. Głosowanie trwa do 20 października.

TAJEMNICZY PACJENT

Fot. istockphoto

PAP/Marcin Kmieciński

1 680 611

Prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w latach 2020–2022 został dr hab. Dawid Murawa – 11 września podczas zjazdu PTChO oficjalnie objął to stanowisko.

Doktor Murawa zastąpił dr. hab. Wojciecha Wysockiego.

JACEK SZEPIETOWSKI KANDYDATEM NA PREZESA EUROPEJSKIEJ ORGANIZACJI DERMATOLOGICZNEJ

CI, KTÓRZY „MIELI” UMRZEĆ, JUŻ UMARLI

– Umiera kilka, kilkanaście osób dziennie. Mniej więcej tyle samo ginie w wypadkach samochodowych. W Europie Zachodniej liczba zgonów również znacząco spadła.

We Francji ostatnio jest po 5, 6, a nawet 7 tys. nowych zakażeń dziennie, czyli tyle, ile w szczycie zachorowań wiosną, natomiast liczba zgonów to niezmiennie 20–30 dziennie – mówi prof.

Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Podkreśla jednak, że chorzy wciąż mogą zakażać innych. Dlaczego?

– Można powiedzieć, że ci, którzy „mieli” umrzeć, już umarli. Mam na myśli to, że wielu najsłabszych, czyli osoby starsze, obciążone innymi chorobami, wirus już zabił. Większość ludzi przechodzi zakażenie bez żadnych objawów albo łagodnie.

Wciąż jednak mogą zakażać innych, dlatego nadal wskazane są pewne środki ostrożności, takie jak regularne badanie personelu w placówkach medycznych czy dystans i noszenie maseczek w skupiskach ludzkich – odpowiada.

Pod koniec sierpnia prof.

Gaciong oficjalnie przejął obowiązki rektora WUM. Wiosną uczelniane Kolegium Elektorów wybrało profesora na rektora Medycznego na kadencję 2020– 2024. Za jego kandydaturą głosowało 118 elektorów, 80 było przeciw, jedna osoba wstrzymała się od głosu.

Władysław Czulak/AG

Fot. Termedia

Jeśli ktoś się nie boi wirusa, to jest idiotą

ZBIGNIEW GACIONG REKTOREM WUM

– W związku z trwającą w Polsce epidemią i możliwym jesiennym wzrostem zachorowań, a tym samym większym ryzykiem transmisji koronawirusa informuję, że przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia nie będą w 2020 r. brali udziału w żadnych wydarzeniach o charakterze masowym – mówi minister zdrowia Adam Niedzielski. Minister zaleca podobne postępowanie jednostkom podległym i nadzorowanym przez resort. – Jako przedstawiciele instytucji ochrony zdrowia musimy dawać przykład racjonalnego i odpowiedzialnego postępowania w czasie epidemii – apeluje minister Niedzielski i dodaje, że wskazaną formą uczestnictwa w takich wydarzeniach jest wyłącznie udział zdalny.

6 menedżer zdrowia

Wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia dr Bernard Waśko informuje, że pracownicy NFZ wcielają się w „tajemniczego pacjenta”, dzwonią do lekarzy POZ i sprawdzają dostęp do przychodni. – Na koniec rozmowy wyjaśniają, że to czynności kontrolne – tłumaczy. – Badana jest możliwość dodzwonienia się i zarejestrowania na wizytę, a także to, czy można umówić się nie tylko na teleporadę, ale też na badanie bezpośrednie – opisuje wiceprezes Waśko podczas senackiej Komisji Zdrowia.

13 807

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na Facebooku

wrzesień/październik 7-8/2020

LIDIA BRYDAK: DLACZEGO PROEPIDEMICY NIE PŁACĄ ZA POWIKŁANIA PO GRYPIE?

SPRZECIW WOBEC SZCZEPIEŃ

– Jeżeli osoby o poglądach proepidemicznych mają cywilną odwagę wystąpić przeciwko szczepieniom, to niech będą konsekwentni. Jeśli stanie się coś niedobrego i dojdzie do powikłań po chorobie, niech wyjmą pieniądze z własnej kieszeni i zapłacą – proponuje prof. Lidia Brydak, kierownik Zakładu Badania Wirusów Grypy i Krajowego Ośrodka ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny.

– Tych, którzy unikają szczepień, nie nazywam antyszczepionkowcami, ale ludźmi o poglądach proepidemicznych. Ich postępowanie, czyli niechęć do szczepienia się, może doprowadzić do powstania epidemii, a w konsekwencji do powrotu chorób zakaźnych, które zostały praktycznie wyeliminowane dzięki szczepieniom.

Z wyjątkiem grypy, której jeszcze nie udało się wyeliminować ze względu na jej zmienność, ale mamy szczepionkę i leki antygrypowe. Nie zgadzam się z takim zachowaniem. To nierozsądne i niehumanitarne. Takie osoby powinny sobie zadać jedno zasadnicze pytanie – czy swoim postępowaniem nie działają na własną szkodę, na szkodę swoich dzieci i czy nie zagrażają innym, czyli społeczności, w której żyją – mówi prof. Lidia Brydak.

Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny jednoznacznie wynika, że liczba Polaków uchylających się od szczepień obowiązkowych jest coraz większa. W 2010 r. liczba nieszczepiących się osób w wieku do 19 lat wyniosła 3437, w 2018 – 40 342.

Ile osób do 19. roku życia nie chciało się zaszczepić w ostatnich latach?

– 2010 r. – 3437, – 2011 r. – 4689, – 2012 r. – 5430, – 2013 r. – 7248, – 2014 r. – 12 681, – 2015 r. – 16 689, – 2016 r. – 23 147, – 2017 r. – 30 090, – 2018 r. – 40 342.

Ile rezydentur w postępowaniu jesiennym?

Ministerstwo Zdrowia ogłosiło liczbę miejsc rezydenckich dla lekarzy i lekarzy dentystów, którzy rozpoczną szkolenie na podstawie postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego od 1 do 31 października 2020 r. – w sumie 4136 miejsc, najwięcej w chorobach wewnętrznych, medycynie rodzinnej i pediatrii.

Liczba rezydentur dla lekarzy i lekarzy dentystów: – alergologia – 14, – anestezjologia i intensywna terapia – 235, – angiologia – 11, – audiologia i foniatria – 12, – balneologia i medycyna fizykalna – 2, – chirurgia dziecięca – 51, – chirurgia klatki piersiowej – 23, – chirurgia naczyniowa – 15, – chirurgia ogólna – 190, – chirurgia onkologiczna – 44, – chirurgia plastyczna – 3, – chirurgia stomatologiczna – 11, – chirurgia szczękowo-twarzowa – 11, – choroby płuc – 61, – choroby płuc dzieci – 32, – choroby wewnętrzne – 389, – choroby zakaźne – 137, – dermatologia i wenerologia – 15, – diabetologia – 33, – diagnostyka laboratoryjna – 12, – endokrynologia – 9, – endokrynologia i diabetologia dziecięca – 7, – epidemiologia – 13, – farmakologia kliniczna – 3, – gastroenterologia – 10,

wrzesień/październik 7-8/2020

– gastroenterologia dziecięca – 15, – genetyka kliniczna – 12, – geriatria – 44, – hematologia – 65, – immunologia kliniczna – 5, – kardiochirurgia – 33, – kardiologia – 136, – kardiologia dziecięca – 7, – medycyna lotnicza – 0, – medycyna morska i tropikalna – 1, – medycyna nuklearna – 24, – medycyna paliatywna – 9, – medycyna pracy – 27, – medycyna ratunkowa – 178, – medycyna rodzinna – 297, – medycyna sądowa – 13, – medycyna sportowa – 4, – mikrobiologia lekarska – 10, – nefrologia – 67, – nefrologia dziecięca – 14, – neonatologia – 122, – neurochirurgia – 15, – neurologia – 182, – neurologia dziecięca – 14, – neuropatologia – 0, – okulistyka – 33, –o nkologia i hematologia dziecięca – 21,

– onkologia kliniczna – 124, – ortodoncja – 16, – ortopedia i traumatologia narządu ruchu – 135, – otorynolaryngologia – 30, – otorynolaryngologia dziecięca – 10, – patomorfologia – 64, – pediatria – 260, – pediatria metaboliczna – 5, – periodontologia – 7, – położnictwo i ginekologia – 140, – protetyka stomatologiczna – 14, – psychiatria – 191, – psychiatria dzieci i młodzieży – 33, – radiologia i diagnostyka obrazowa – 55, – radioterapia onkologiczna – 58, – rehabilitacja medyczna – 126, – reumatologia – 23, – stomatologia dziecięca – 15, – stomatologia zachowawcza z endodoncją – 37, – toksykologia kliniczna – 26, – transfuzjologia kliniczna – 30, – urologia – 50, – zdrowie publiczne – 12.

menedżer zdrowia 7

Fot. istockphoto

PAP/Radek Pietruszka

www.termedia.pl/mz

rozmowa

Fot. Sylwia Mierzewska

NIE MOŻEMY ZAMKNĄĆ SIĘ NA PACJENTÓW

Rozmowa z Jakubem Kraszewskim, dyrektorem Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku jest jedną z tych placówek, które dobrze poradziły sobie z odmrażaniem działalności w zakresie innych chorób niż COVID-19.

Pandemia to wyjątkowo stresująca sytuacja, ale staramy się opierać na faktach, a nie na emocjach. Przede wszystkim kierujemy się zasadą, że nie ryzykujemy zdrowia naszych pacjentów i wdrażamy takie środki bezpieczeństwa, jakie tylko są do dyspozycji. Dzisiaj uznajemy to za najważniejszy element odmrażania działalności szpitala, bez którego nie zrobimy kroku naprzód. Na Pomorzu mamy dobrze zorganizowane służby sanitarne, jesteśmy z nimi w stałym kontakcie. Ta współpraca jest o tyle ważna, że analizując informacje o sytuacji epidemiologicznej, uzbrajamy się w pewne narzędzia pozwalające na podejmowanie decyzji dotyczących wprowadzanych procedur. Poza tym przywracanie działalności szpitala po lockdownie to wysiłek wielu osób, głównie naszych ordynatorów 8 menedżer zdrowia

i oddziałowych. Podczas pandemii pracy organizacyjnej jest dwa razy więcej niż wcześniej.

Ministerstwo Zdrowia nie przedstawiło planu odmrażania ochrony zdrowia. Na czym się koncentrowaliście, tworząc go dla szpitala, którym pan kieruje?

Wydaje mi się, że trudno byłoby ustalić jeden plan dla wszystkich placówek ochrony zdrowia w Polsce, ponieważ ich profile i sytuacja są różne. W naszym szpitalu dość szybko udało się określić główne problemy, jakie generuje epidemia, czyli po pierwsze ograniczona dostępność usług medycznych oraz zapewnienie bezpieczeństwa epidemiologicznego. Wyprzedzając o jakieś 2 tygodnie rządowe zalecenia, już w pierwszych dniach po ogłoszeniu lockdownu przystąpiliśmy do teleporad.

Mamy też sprawnie działający call center. Przed pandemią odbieraliśmy 1000–1100 telefonów dziennie, w tej chwili mamy do 2500 połączeń na dobę, a i tak trudwrzesień/październik 7-8/2020

rozmowa

no się do nas dodzwonić. Olbrzymim wyzwaniem jest też zagwarantowanie bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu. Pracownicy w ekspresowym tempie musieli przyswoić sobie nowe zasady działania. Przeszli serię szkoleń, żeby np. właściwie stosować środki ochrony osobistej. Dla pacjentów wprowadziliśmy ankiety w kierunku infekcji SARS-CoV-2 oraz kontrolne pomiary temperatury przy wejściu do szpitala. Dzięki temu, że mamy własne laboratorium wirusologiczne, szybko mogliśmy też wprowadzić testy zgodnie z zaleceniem WHO: testuj, testuj, testuj. Poza tym utrzymujemy takie zasady, jak obsesyjna wręcz dezynfekcja rąk oraz stosowanie maseczek, przyłbic i innych środków ochrony osobistej. Przed epidemią UCK było szpitalem bez barier, czyli opierającym się na bezpośrednim kontakcie personelu z pacjentami. Musieliśmy jednak te bariery zbudować: okienka, przepierzenia i ścianki. Wszystkie te działania w jakiś sposób zabezpieczają nas przed niekontrolowanym pojawieniem się ogniska koronawirusa.

Według jakiego klucza dobieracie pacjentów, których kierujecie na testy?

Pierwotnie testowaliśmy pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Mieliśmy oddziały buforowe, gdzie trafiali do czasu uzyskania wyniku. Takie rozwiązanie pozwalało na przyjmowanie maksymalnie 100 osób dziennie. To zdecydowanie za mało, więc z czasem dla chorych w lżejszym stanie wprowadziliśmy możliwość testowania w prehospitalizacji – pacjent zgłasza się dzień wcześniej, robimy wywiad i test, podpisuje oświadczenie, że będzie unikał wszelkich sytuacji, które mogłyby go narazić na zakażenie, i wraca do domu.

Kiedy następnego dnia mamy już wynik testu, przyjmujemy chorego. Przećwiczenie tego rozwiązania dało nam możliwość otwarcia pozostałych oddziałów. Na oddziały buforowe trafiają już tylko osoby, które nie mogą wrócić do domu ze względu na stan zdrowia albo odległe miejsce zamieszkania. Udało się nam szybko wprowadzić testy na taką skalę, dlatego że rozbudowaliśmy laboratorium. Na początku epidemii robiliśmy 70 badań na dobę, dzisiaj jego możliwości sięgają 1200 ba­dań. Nie potrzebujemy ich aż tyle, ale stanowimy backup dla sanepidu w razie krytycznej sytuacji w przyszłości.

Jakie przyjęliście kryteria kierowania na testy pracowników szpitala?

Bardzo trudnym wyzwaniem było testowanie personelu. Na początku epidemii 85 proc. wszystkich badań na koronawirusa w województwie pomorskim wykonywali pracownicy medyczni. Ten etap mamy za sobą. Obecnie personel testujemy w uzasadnionych przypadkach, czyli w razie podejrzenia infekcji czy to z powodu kontaktu z zakażonym, czy sytuacji potencjalnego zakażenia albo objawów. Jeśli wynik jest powrzesień/październik 7-8/2020

NIE POTRAFIĘ SOBIE WYOBRAZIĆ, ŻE DOBROSTAN PACJENTÓW BĘDZIE SIĘ POGARS ZAŁ

,

BO NIE UDZIELONO IM POMOCY MEDYCZNEJ. SYSTEM NIE MOŻE SIĘ ZAMKNĄĆ NA PACJENTÓW .

LUDZIE GINĄ TEŻ W WYPADKACH SAMOCHODO ALE NIKT NIE ZAKAZUJE PORUSZANIA SIĘ PO DROGACH

WYCH,

zytywny, to taka osoba przechodzi na kwarantannę.

Zdarza się, że w czasie zakażenia była w pracy i jest ryzyko ogniska infekcji. Wtedy postępowaniem epidemiologicznym obejmujemy cały oddział. Trudno, nie unikniemy takich sytuacji. Namawiamy naszych lekarzy i pielęgniarki, żeby jak najszybciej zgłaszali się na testy, jeśli mają cień podejrzenia zakażenia. Na początku obserwowaliśmy zjawisko symulacji, kiedy ludzie dopatrywali się u siebie objawów COVID-19, które nie potwierdzały się w badaniu. Dzisiaj zauważamy dysymulację – pacjenci i personel unikają testów, nawet jeśli mają symptomy wskazujące na infekcję. Dlatego musimy postawić na edukację i relacje oparte na zaufaniu, bo inaczej łatwo zniweczyć nasz wysiłek. Znamy już lepiej wirusa, przestaliśmy się go bać, ale każde zakażenie może skutecznie zablokować działalność szpitala.

W jaki sposób radzicie sobie z pacjentami w stanach nagłych?

Chorzy trafiający do nas w stanach nagłych stwarzają największe ryzyko zakażenia. Dlatego każdego pacjenta przewożonego na oddział ratunkowy ze statusem czerwonym, którym należy zająć się niezwłocznie, do momentu uzyskania wyniku testu traktujemy jako potencjalnie zakażonego. Takich chorych mamy kilku każdego dnia. Ponadto codziennie przyjmujemy 30–50 innych pacjentów w stanach nagłych, których też badamy. Kiedy okazuje się, że pacjent faktycznie jest zakażony, to ryzyko emisji wirusa na pracowników jest bliskie zeru, ponieważ od pierwszego kontaktu byli zabezpieczeni. Takie postępowanie wprowadziliśmy dość wcześnie i na razie nie widzę możliwości, żeby od tego odejść.

Pomimo tych wszystkich zabezpieczeń nie zawsze udaje się zapobiec powstaniu ogniska koronawirusa.

Pierwsze nasze doświadczenia były takie, że wprowadziliśmy do szpitala koronawirusa przez oddział położniczy. Łącznie zakażonych było 14 osób: pacjentów, ich bliskich i personelu. To doświadczenie wiele nas menedżer zdrowia 9

rozmowa

PIERWSZA FAL A Z PEWNOŚCIĄ BYŁ A GA. WIĘKSZĄ NIESPODZIANKĄ, NIŻ MOŻE BYĆ DRU WIEMY JUŻ, CZEGO MOŻEMY SIĘ SPODZIEWAĆ.

PAP/Marcin Gadomski

BYĆ MOŻE MY, PRZEDSTAWICIELE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA, WYCIĄGNĘLIŚMY TEŻ PEWNE WNIOSKI nauczyło, m.in. pokazało, że potrzebujemy szybkich i miarodajnych testów. Wprowadziliśmy też czasowe zawieszenie porodów rodzinnych i ograniczenie odwiedzin. Ta decyzja spowodowała spore reperkusje ze strony organizacji pacjenckich, łącznie z zarzutami o łamanie praw pacjenta. Mimo wszystko najważniejsze jest, żeby chronić naszych chorych przed zarażeniem, nawet kosztem pewnego niezadowolenia. Zależy nam na reżimie, ponieważ wkładamy bardzo dużo wysiłku w zapewnienie bezpieczeństwa epidemiologicznego i nie miałoby to sensu, gdyby do szpitala wchodził każdy, w niekontrolowany sposób, przynosząc koronawirusa np. na oddział onkologiczny.

Jak często zakażeni pacjenci trafiają do szpitala?

Nie ma dnia, żebyśmy nie diagnozowali pacjenta z koronawirusem. Ponad połowa z nich nie miała żadnych objawów infekcji, a do szpitala zgłosili się z innego powodu. Ale napływ zakażonych pacjentów nie przeraża nas, ponieważ jesteśmy gotowi, żeby się nimi zająć. Najważniejsze, żebyśmy szybko dowiedzieli się o zakażeniu i mogli wprowadzić dodatkowe procedury. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, wysyłamy go na kwarantannę. Jeśli ktoś pilnie wymaga interwencji, to albo przekazujemy go do szpitala jednoimiennego lub na oddział zakaźny, albo jest hospitalizowany u nas.

Nie potrafię sobie wyobrazić, że dobrostan pacjentów będzie się pogarszał, bo nie udzielono im pomocy medycznej. System nie może zamknąć się na pacjentów.

Ludzie giną też w wypadkach samochodowych, ale nikt nie zakazuje poruszania się po drogach. Reżim kontrolny: wywiad, pomiar temperatury oraz testowanie, dają nam rękojmię bezpieczeństwa. Tyle dzisiaj możemy zrobić, żeby zminimalizować ryzyko powstania ogniska wirusa w szpitalu.

Jaki był w UCK harmonogram odmrażania kolejnych oddziałów?

Kiedy pojawiło się zagrożenie epidemiologiczne, na 2–3 dni wstrzymaliśmy wszystkie przyjęcia planowe.

10 menedżer zdrowia

Następnie przyjmowaliśmy chorych proporcjonalnie do naszych możliwości testowania i obserwowania w kierunku infekcji koronawirusem. W pierwszym miesiącu uruchomiliśmy onkologię, hematologię i transplantologię. Z tygodnia na tydzień rozszerzyliśmy zakres działania o oddziały zabiegowe i internistyczne. Od czerwca w zasadzie wszystkie pracują normalnie. Średni napływ chorych do naszego szpitala jest na poziomie 200–300 dziennie, w tej chwili tych pacjentów napływa 250–280. Bazę szpitala wykorzystujemy mniej więcej w 95 proc.

Jak duże są zaległości w procedurach planowych?

Pracę szpitala można zatrzymać jednym zarządzeniem, ale bardzo trudno później nadrobić zaległości. Oczywiście zdajemy sobie sprawę, że w czasie pandemii gromadzenie chorych nie jest bezpieczne, więc musimy działać rozsądnie, a jednocześnie starać się pracować optymalnie. Jeżeli chodzi o zabiegi onkologiczne i hospitalizacje hematologiczne, praktycznie nie mieliśmy przerwy w przyjmowaniu pacjentów i tutaj sytuacja jest najlepsza. Na pozostałych oddziałach zabiegowych wydłużyliśmy czas pracy o sobotę. To jedyna możliwość nadrobienia zaległości. Dzięki temu zwiększyliśmy liczbę przyjęć o 20 proc., co pozwoliło częściowo zniwelować lukę. Potrzebujemy jeszcze kilku – kilkunastu tygodni, żeby w widoczny sposób zmniejszyć zaległości. Możemy założyć, że nam się to uda, pod warunkiem że znowu nie nastąpi gwałtowne zaburzenie pracy szpitala.

Czy uda się nadrobić zaległości również w poradniach specjalistycznych?

Nasz szpital prowadzi ponad 70 poradni specjalistycznych. Obsługujemy rocznie ponad pół miliona wizyt na poziomie AOS. Teleporady w pewnym stopniu rozwiązują problemy pacjentów, którzy mają postawioną diagnozę i są pod opieką lekarza. Nie wpływają jednak na sytuację pacjentów zgłaszających się na wizytę po raz pierwszy ani tych, którzy muszą się pojawić na wiwrzesień/październik 7-8/2020

rozmowa

zycie kontrolnej i przejść badania. Dlatego tam, gdzie tylko było to możliwe, wydłużyliśmy godziny pracy.

Niestety te wszystkie działania i tak nie zrekompensują 2 miesięcy ograniczonej działalności AOS. W tym przypadku zakłóceń, które wystąpiły w marcu i kwietniu, tak szybko nie uda się odrobić. Problemem jest też to, że pacjenci nie przychodzą na umówione wizyty, ponieważ boją się zakażenia. Robimy wszystko, żeby czuli się bezpiecznie, a zakażeń w szpitalu mamy naprawdę niewiele. Oni w końcu do nas trafią, ale z nieleczoną, ciężką postacią choroby. Już dziś obserwujemy pacjentów, którzy pojawiają się w szpitalu mocno zaniedbani pod względem zdrowotnym.

W badaniach aż 70 proc. ankietowanych deklaruje problemy z umówieniem się na wizytę lekarską w POZ czy poradni specjalistycznej.

My też prowadzimy POZ, przerwa w świadczeniach była kilkudniowa, lekarze oprócz teleporad przyjmują chorych w gabinetach. Ale to prawda, że część poradni specjalistycznych i placówek POZ nie wznowiła w pełni swojej działalności, co doskonale widać na SOR-ze.

Przez nasz niewielki oddział ratunkowy przepływa 200–250 chorych. Przed epidemią byliśmy maksymalnie obłożeni, gdy obsługiwaliśmy 150 osób. Pacjenci odbijają się od ściany i w końcu idą tam, gdzie muszą zostać przyjęci. Na początku w najbardziej widoczny sposób zwiększyła się liczba najłagodniejszych przypadków – ze statusem zielonym i niebieskim, a teraz coraz więcej zgłasza się pacjentów ze statusem żółtym.

Można sobie wyobrazić, jakie spustoszenie powoduje nieleczona kilka miesięcy choroba nowotworowa, stopa cukrzycowa czy choroby naczyniowe i kardiologiczne.

Problem dostępu do lekarzy i zapchanych SOR-ów nie rozwiąże się sam, a jeśli w pełni nie wznowimy działalności ochrony zdrowia, to się zwielokrotni.

Czy uda się wam zrealizować ryczałt do końca roku? Wiele szpitali w Polsce ma z tym problemy.

Wyścig się nie skończył, bieg trwa. Jeśli stabilna sytua­ cja się utrzyma, to myślę, że zrealizujemy plan finansowy. W tej chwili mamy problem z niewykonaniem ryczałtu na poziomie 10 proc. Nasz szpital co roku robi nadwykonania na poziomie średnio 5 proc. Gdybyśmy puścili cugle i poszli na całość, moglibyśmy ryczałt przekroczyć nawet o 25 proc. w skali roku. Zakładamy więc, że przy pewnej stabilizacji, którą udało się nam osiągnąć, możliwe jest zrealizowanie prawie całego programu ryczałtowego. Ale trzeba być przygotowanym na różne scenariusze. Zobaczymy, co wydarzy się jesienią, w sezonie grypowym pewnie odnotujemy więcej przypadków koronawirusa. Niewykluczone, że znowu będziemy musieli wprowadzić ograniczenia w przyjęciach pacjentów, co może spowodować prowrzesień/październik 7-8/2020

NIE MA DNIA, ŻEBYŚMY NIE DIAGNOZOWALI PACJENTA Z KORONAWIRUSEM. PONAD POŁOWA Z NICH NIE MIAŁA

ŻADNYCH OBJAWÓW INFEKCJI, A DO SZPITAL A ZGŁOSILI SIĘ Z INNEGO POWODU blem z realizacją planu. Ale i tak nam jest łatwiej, bo opieramy się w połowie na ryczałcie. W najtrudniejszej sytuacji są placówki specjalizujące się w procedurach pozaryczałtowych. One najbardziej odczują mniejszy napływ chorych.

Czy konieczność zapewnienia bezpieczeństwa epidemiologicznego zwiększy koszty działania szpitala?

Oczywiście, że zwiększy. Myślę, że wszyscy dyrektorzy szpitali te koszty skrupulatnie liczą. Na szczęście niektóre z potrzebnych nam środków ochrony osobistej dostaliśmy w formie darowizny, inne z rezerw krajowych, za testy płaci NFZ. Mimo to pewne zakupy musimy poczynić sami. Udało nam się zgromadzić asortyment, zanim wybuchła panika i wariactwo cenowe, ale używamy tych środków 5–6 razy więcej niż przed epidemią. Z budżetu pokrywamy pomiar temperatury. Myślę, że największe wydatki będą jednak dotyczyły dodatkowych dyżurów personelu. Straty związane z epidemią to też przychody utracone z tytułu np. zabiegów endoplastycznych, których wykonaliśmy znacznie mniej. Tego już nie nadrobimy.

Początek epidemii zaskoczył, wywołał panikę i chaos w ochronie zdrowia. Czy na wzrost zachorowań jesienią jesteśmy lepiej przygotowani?

Nikt, kto prowadzi działalność biznesową i medyczną, nie lubi niespodzianek. Pierwsza fala z pewnością była większą niespodzianką, niż może być druga. Wiemy już, czego możemy się spodziewać. Być może my, przedstawiciele systemu ochrony zdrowia, wyciągnęliśmy też pewne wnioski. Nie chciałbym zakładać huraoptymistycznie, że świetnie poradzimy sobie z pandemią, ale można domniemywać, że będzie łatwiej niż w pierwszej chwili, kiedy byliśmy zaskoczeni i przerażeni. Proszę pamiętać, że pojawiały się wtedy gigantyczne emocje wśród personelu szpitali i pacjentów, wszyscy byli sterroryzowani wiadomością o epidemii.

Dzisiaj jesteśmy o wiele spokojniejsi, wiele rzeczy udało się już wypracować, coraz lepiej radzimy sobie z tą sytuacją.

Rozmawiała Monika Stelmach menedżer zdrowia 11

cover

Fot. istockphoto.com

Y W O S U R I W A N O R KO SZTORM

Dyrektorzy szpitali są jak kapitanowie na wzburzonym i mętnym morzu systemu ochrony zdrowia. Płyną podniszczonymi statkami, bez docelowego portu, bez map, bez przyrządów nawigacyjnych, ze zdezorientowaną załogą. Część okrętów jest podtopiona, inne toną, niektóre – dzięki polskiej zaradności – dryfują „mimo wszystko”. Zarządzający zrelacjonowali w „Mene­ dżerze Zdrowia”, jak wygląda sytuacja w ich placówkach. Wszyscy martwią się o przyszłość – o finanse, o wykonanie ryczałtu, o wynagrodzenia dla pracowników.

12 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

cover

Jednym z nich jest Piotr Nowicki, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu, który mówi wprost, że COVID-19 spowodował pogłębienie się wszystkich trudności. – Przetrwaliśmy pierwszą falę, bo potrafiliśmy sobie poradzić, kiedy nie było nawet maseczek i informacji. Wyglądało to naprawdę źle. Przetrwaliśmy, bo system, który od lat zmaga się z niedoborem zasobów, nauczył się radzić sobie „mimo wszystko” – ocenia. Mimo wszystko i dzięki polskiej zaradności, a także dobroczynności i wolontariatowi.

Opisuje to Szczepan Cofta, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych i dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu. – W sytuacji zagrożenia doświadczyliśmy szczególnej mobilizacji społeczeństwa do przekazywania darów na rzecz szpitala. Angażowały się zarówno osoby prywatne, jak i firmy. Ludzie na potęgę szyli maseczki i konstruowali przyłbice. Od marca do maja nie było dnia, abyśmy nie przyjmowali kolejnej darowizny – informuje.

To potwierdza, że potrzebujemy zapasu potencjału na wypadek takich zdarzeń jak pandemia. Bezpieczny i wydolny system musi posiadać redundancję, by móc nie tylko przetrwać, ale zachować skuteczność działania – swego rodzaju szalupę ratunkową. Tego polskiej flocie brakuje.

Brakuje też pieniędzy. Spytaliśmy dyrektorów, co z finansowaniem placówek, czy uda się zrealizować ryczałt do końca roku.

– Jeśli chodzi o realizację przychodów przez szpitale, sytuacja jest – krótko mówiąc – niepokojąca i przyprawia zarządzających o ból głowy. Lockdown wprowadzony na początku epidemii oraz zalecenia Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz konsultantów krajowych i wojewódzkich były jednoznaczne – wstrzymać wszelką planową działalność leczniczą i ograniczyć się do ratowania życia i zdrowia – komentuje Janusz Atłachowicz, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wieluniu. Narodowy Fundusz Zdrowia rozważa wydłużenie okresu rozliczeniowego do końca pierwszego półrocza 2021 r. Czy do tego czasu uda się zrealizować ryczałt?

– Będzie to bardzo trudne albo wręcz niemożliwe. Pacjenci obawiają się zakażenia koronawirusem i zgłaszają się do szpitala, gdy naprawdę muszą. Nie zgłaszają się lub przekładają hospitalizacje i wizyty w poradni AOS na okres późniejszy – komentuje Atłachowicz. Wylicza, że w jego jednostce ryczałt zrealizowano w 70 proc.

Podobnie jest w placówce Dariusza Madery, dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

– Odnotowaliśmy istotny spadek liczby pacjentów od marca do czerwca 2020 r. W tym czasie zrealizowaliśmy zaledwie 56 proc. hospitalizacji i 52 proc. wizyt pacjentów na SOR-ze w porównaniu z tym samym okresem 2019 r. – wylicza Dariusz Madera. – Wykonanie ryczałtu za marzec–czerwiec 2020 r. wynosiło 39,04 proc. – dodaje.

Problemem jest nie tylko ryczałt. Dyrektorzy mówią o kłopotach w komunikacji z rządzącymi, przyznają, że wrzesień/październik 7-8/2020

RZĄDZĄCY MUSZĄ ZROZUMIEĆ, ŻE ZAPLANOWANIE ZMIANY FUNKCJONOWANIA SZPITALA WYMAGA CZASU. IM SZYBCIEJ ZOSTANĄ PODJĘTE DECYZJE, TYM ŁATWIEJ I SKUTECZNIEJ DYREKTORZY SZP

ITALI

BĘDĄ MOGLI ZORGANIZOWAĆ NA NOWO PRACĘ szpitale nie dostały zaleceń ani jak zamrażać działalność, ani jak wracać do normalnej pracy w niepewnej sytuacji epidemiologicznej. Nie wiedzą, czy i jak odmrażać. A to jest konieczne, bo zamrożenie planowej działalności prawdopodobnie będzie miało poważniejsze negatywne następstwa dla zdrowia populacji niż sam wirus SARS-CoV-2. Dlaczego? Z powodu odraczania diagnostyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych i nowotworowych.

Zarządzający mówią też o zamieszaniu. – Wydaje się, że Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia bardziej działały w reakcji na sygnały, niż były inicjatorami stworzenia spójnych wytycznych – stwierdza Szczepan Cofta. Zgadza się z nim Jarosław Kończyło, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu, którego placówkę przekształcono w podmiot jednoimienny: – Decyzja była zaskakująca i arbitralnie podejmował ją wojewoda opolski.

Szpital miał zaledwie trzy dni na przygotowanie się do zmiany. Proces realizowano na żywym organizmie.

Czy będzie lepiej? Dyrektor Cofta zapowiada, że najbliższe miesiące są dla zarządzających szpitalami wielką niewiadomą. – Musimy być przygotowani na kontynuowanie zmagania się z problemami, ale też na to, co niespodziewane – podkreśla.

I to fakt – niejednoznaczne zapowiedzi przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia na temat dalszego finansowania nie pomagają w zarządzaniu placówkami. Rządzący muszą zrozumieć, że zaplanowanie zmiany funkcjonowania szpitala wymaga czasu. Im szybciej zostaną podjęte decyzje, tym łatwiej i skuteczniej dyrektorzy będą mogli zorganizować na nowo pracę.

Po raz kolejny słuszny wydaje się apel o abolicję dla szpitali. W imię lepszej jakości świadczeń i bezpieczeństwa chorych i personelu warto zapłacić więcej za wykonywanie procedur medycznych w ostrzejszym reżimie sanitarnym. A może na początek po prostu nie zabierać. To jedno z kół ratunkowych, które trzeba by rzucić zarządzającym.

Marcin Pakulski i Krystian Lurka menedżer zdrowia 13

Fot. istockphoto.com

cover

COVID-19Z PERSP

EKTYWY SZPITALA KLINICZNEGO

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu był jednym z ponad 900 szpitali w Polsce (wg danych GUS w 2018 r. w kraju funkcjonowało 949 szpitali), które przystąpiły do walki z niewidzialnym, podstępnym i nieznanym wrogiem. Nie da się ukryć, że nikt z zarządzających tymi placówkami nie spodziewał się takiego „zarządczego” wyzwania.

Będąc w stałym kontakcie z dowodzącymi szpitalami klinicznymi i obserwując, jakie decyzje podejmowali, musimy stwierdzić, że dyrektorzy wraz ze współpracownikami w ostatnich miesiącach z uwagi na specyfikę swoich placówek stosowali odmienne style zarządzania i wprowadzali różnorakie – często wykluczające się – rozwiązania zarządcze.

Kraj walczący Obserwując zmagania dyrektorów szpitali klinicznych zrzeszonych w Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, można zauważyć, że każda placówka miała nieco inną sytuację w kontekście możliwości przygotowania oraz wyzwań, jakie przed nimi stanęły w obliczu pandemii.

Szpitale kliniczne posiadające w swoich strukturach SOR-y były w zgoła innej sytuacji niż szpitale nieposiadające SOR-ów. Te pierwsze musiały mierzyć się nie tylko z naporem pacjentów, którzy nie mieli możli14 menedżer zdrowia

wości skorzystania z pomocy lekarza rodzinnego oraz pomocy doraźnej, lecz także z tym, że zniknęła dla systemu część SOR-ów znajdujących się w strukturach szpitali przekształconych na jednoimienne. W nieco innej sytuacji znalazły się szpitale kliniczne mające w swoich strukturach oddziały zakaźne, które część swojej działalności musiały wyodrębnić dla pacjentów z COVID-19.

Zadania szpitali klinicznych wielospecjalistycznych nieposiadających SOR-ów sprowadzały się do zabezwrzesień/październik 7-8/2020

cover

pieczenia świadczeń na danym terenie, często z zapełnieniem luki po specjalizacjach, które wcześniej funkcjonowały w placówkach przekształconych w szpitale jednoimienne. Do tego patchworku można jeszcze dodać szpitale kliniczne o profilu stomatologicznym, które w pierwszym okresie prawie całkowicie zaprzestały działalności, ograniczając się do pomocy pacjentom z bólem. W obrazie szpitali klinicznych przebija zatem wielowątkowość oraz nierównomierny ciężar spoczywający na tych placówkach, związany również z ukształtowaniem krajobrazu ochrony zdrowia w danym regionie.

Trudne początki W pierwszych tygodniach szpitalom doskwierały dwa problemy. Po pierwsze – brak środków ochrony indywidualnej. Wydawało się, że zaraz zabraknie wszystkiego: maseczek, rękawiczek, kombinezonów, a napór personelu medycznego stawał się trudny do okiełznania. Po drugie – braki kadrowe, najwyraźniej widoczne wśród kadry pielęgniarskiej oraz w obsłudze szpitala: salowych, opiekunów medycznych, osób sprzątających, wynikające z zamknięcia szkół, przedszkoli i żłobków. Wiele osób pozostało w domach, by opiekować się dziećmi, część, jak można przypuszczać, zdezerterowała.

Okres pandemii okazał się próbą charakterów zarówno dla zarządzających szpitalami, jak i dla pracowników. W pierwszych tygodniach tzw. lockdownu wydawało się, że większość problemów i konfliktów, a także napięta atmosfera spowodowane były niepewnością, niewiedzą. Wydawało się, że wobec zmasowanej dezinformacji najważniejsze jest przekazywanie przez dyrekcję szpitala jasnych i prostych komunikatów dotyczących strategii działania.

Działania komunikacyjne podjęte w szpitalu: • do kierowników komórek organizacyjnych rozsyłany był newsletter dotyczący aktualnej sytuacji szpitala w kontekście działań prewencyjnych oraz przekazujący aktualne procedury i wytyczne wypracowane przez sztab; • procedury i zalecenia dostępne były w intranecie szpitalnym (wewnętrzny system komunikacji z pracownikami), przez pracowników szpitala nagrane zostały filmy instruktażowe dotyczące wykonywania wymazów oraz zakładania środków ochrony indywidualnej; • odbywały się cotygodniowe wirtualne spotkania sztabu epidemiologicznego.

Pytania bez odpowiedzi i wypatrywanie pomocy Wśród zarządzających szpitalami pojawiło się wiele pytań: Jaką przyjąć strategię testowania pacjentów i pracowników? Jak utrzymać reżim sanitarny izolacyjny w pomieszczeniach o małej kubaturze (dyżurki lekarskie, pielęgniarskie)? Czy zasadne jest ograniwrzesień/październik 7-8/2020

OD KWIETNIA DO LIPCA LICZBA PACJENTÓW Z KARTĄ DILO

SPOZA NASZEJ PLACÓWKI SPADŁA AŻ O 40 PROC. czanie prawa pacjentów do odwiedzin (oddziały onkologiczne, hospicja) w sytuacji konieczności „uszczelnienia” szpitala? Czy możliwa jest kontynuacja pracy rotacyjnej w warunkach pełnego obłożenia szpitala?

Czy praca zdalna dla części personelu jest odpowiednio efektywna?

Wydaje się, że wiele z tych pytań nadal pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi.

Nasz szpital kliniczny nie posiada SOR-u, więc znalazł się raczej na szarym końcu listy, jeśli chodzi o przekazywanie przez decydentów środków ochrony indywidualnej, o które w pierwszych tygodniach toczyła się heroiczna walka. Z perspektywy dyrekcji szpitala nie odczuwało się niemalże żadnych elementów wsparcia i koordynacji działań na szczeblu regionalnym, co sygnalizowały też inne szpitale kliniczne. Owszem, powołany został w województwie wielkopolskim jednoimienny szpital, co należy uznać za decyzję bardzo słuszną. Wydaje się, że Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia raczej działały w reakcji na sygnały, niż same były inicjatorami stworzenia spójnych wytycznych. W okresie tym różne środowiska, towarzystwa naukowe i konsultanci wyprzedzali się we wprowadzaniu rekomendacji dotyczących świadczenia usług w obliczu pandemii koronawirusa, co niewątpliwie przyczyniało się do napięć na linii dyrekcja szpitala – pracownicy medyczni. Duża część proponowanych wytycznych opierała się na wybiórczej znajomości kontekstu funkcjonowania szpitala klinicznego.

Teleporady i telekonferencje Szpital – na ile mógł z uwagi na ogromny natłok pacjentów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) – starał się część porad udzielać w formie teleporad, czyli przez telefon, bez możliwości przeprowadzenia badania przedmiotowego pacjenta, zdając sobie sprawę z ułomności tego rozwiązania w polskich realiach. Aby wyrazić skalę „zamrożenia” szpitala w kontekście AOS, wystarczy wskazać, że w porównaniu z pierwszym półroczem 2019 r. w pierwszej połowie 2020 r. udzielono o 11 tys. porad ambulatoryjnych mniej (spadek z ponad 69 tys. w pierwszej połowie 2019 r. do 58 tys. w pierwszej połowie 2020 r.). Od stycznia do czerwca 19 proc. tych porad stanowiły teleporady.

Zmienił się również sposób prowadzenia zebrań. By uniknąć niepotrzebnych skupisk, przeniesiono do przestrzeni wirtualnej cotygodniowe odprawy kierowników (pionu administracji z dyrekcją szpitala), comiesięczne menedżer zdrowia 15

cover

POWAŻNYM PROBLEMEM, Z JAKIM PRZYSZŁO SIĘ ZMIERZYĆ SEKTOROWI SZPITALNEMU, BYŁO WYCOFANIE SIĘ DUŻEJ CZĘŚCI LEKARZY POZ

ZE ŚWIADCZENIA USŁUG W TRADYCYJNEJ FORMIE rady medyczne (spotkanie kierowników wszystkich jednostek szpitala z dyrekcją), cotygodniowe spotkania zespołu ds. COVID-19 oraz comiesięczne spotkania pielęgniarek oddziałowych. Od marca formuła spotkań pozostaje niezmienna, a do wirtualnej rzeczywistości przeniesiono także szkolenia dla pracowników. Wydaje się, że krótkie szkolenia w tej formule odnosiły lepszy skutek.

Fot. istockphoto.com

Tylko się nie zamrozić W pierwszych tygodniach epidemii były silne zakusy, podsycane przez wszechobecny strach części środowisk medycznych przed niewiadomą, aby działalność szpitali istotnie schłodzić. W celu uniknięcia niejednoznacznych sugestii w szpitalu codziennie publikowane były komunikaty dotyczące ograniczeń w udzielaniu świadczeń.

Na szczęście udało się zachować działalność wszystkich oddziałów oraz niemalże wszystkich poradni.

Wyjątek stanowiły ambulatoryjna opieka okulistyczna w pierwszym okresie, Ośrodek Rehabilitacji Dziennej, a także świadczenia z zakresu spirometrii.

Zmniejszony ruch wymusili sami pacjenci, którzy odwoływali zaplanowane wizyty oraz zabiegi w obawie przed kontaktem z placówką ochrony zdrowia.

Najczęściej dotyczyło to świadczeń dla osób starszych (usunięcie zaćmy, wszczepianie endoprotez). Niestety, w sposób znaczący odbiło się to na realizacji ryczałtu w wielu placówkach. Szpitale kliniczne boleśnie odczuły społeczne „zamrożenie”, często świeciły pustkami.

Niektóre z nich przekazywały apele za pośrednictwem mediów, aby uspokoić pacjentów i zapewnić o bezpieczeństwie szpitala.

Pomimo widocznego przyhamowania działalności naszemu szpitalowi udało się do końca lipca wypełnić 96 proc. ryczałtu, przy średniej w regionie niższej średnio o 20 proc. Nie zanotowaliśmy również spowolnienia w liczbie wydawanych kart DILO, jednak nastąpił znaczący spadek liczby zgłaszających się pacjentów z kartami DILO z innych podmiotów – często z podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Spadek ten w maju 2020 r. w porównaniu z tym samym miesiącem 2019 r. sięga 50 proc., a w okresie od kwietnia do lipca aż 40 proc. To nie tylko dojmujący przykład strachu pacjentów przed zgłaszaniem się do lekarza, lecz także alarmujący symptom problemów z funkcjonowaniem POZ w czasie epidemii.

W zupełnie innej sytuacji były szpitale kliniczne, które w ostatnich miesiącach miały na swoich oddzia-

16 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

cover

łach ogniska zakażeń bądź koncentrują się na działalności stomatologicznej. Niewykonanie ryczałtu w ich przypadku będzie trudne do odrobienia w bieżącym okresie rozliczeniowym.

POZ – pacjentów ogarnia złość Poważnym problemem, z jakim przyszło się zmierzyć sektorowi szpitalnemu, było wycofanie się dużej części lekarzy POZ ze świadczenia usług w tradycyjnej formie. W naszej opinii doszło do zachwiania równowagi między ciężarem, którym zostały obarczone szpitale kliniczne i szpitale w ogóle, szczególnie wielospecjalistyczne, a ciężarem nałożonym na POZ. Nie można negować szlachetnych postaw lekarzy rodzinnych, którzy często z oddaniem i ofiarnością niosą pomoc chorym w tym trudnym dla wszystkich czasie, jednakże wielu pacjentów zgłaszało sytuacje, często dotkliwe, pomijania lekarzy rodzinnych bądź ograniczenia dostępności POZ. Powszechna w ostatnich miesiącach jest praktyka zgłaszania się do szpitali pacjentów, którzy w swojej opinii nie mają możliwości skorzystania z wizyty u lekarza rodzinnego. Możemy mnożyć takie przykłady z bieżącej praktyki szpitalnej, których przyczyną było upośledzone funkcjonowanie POZ w ostatnich miesiącach.

Darowanemu…

Faktem jest, że w sytuacji zagrożenia doświadczyliśmy szczególnej mobilizacji społeczeństwa do przekazywania darów na rzecz szpitala. Angażowały się zarówno osoby prywatne, jak i firmy. Ludzie na potęgę szyli maseczki i konstruowali przyłbice. Choć często były to konstrukcje jednorazowego użytku, nieraz zaskakiwała kreatywność darczyńców tworzących m.in. boksy z pleksi do ochrony podczas intubacji pacjenta potencjalnie zakaźnego. Od marca do maja w naszym szpitalu nie było dnia, aby apteka szpitala nie przyjęła kolejnej darowizny. Mimo że placówka nie jest szpitalem jednoimiennym hojność zwykłych obywateli, często byłych bądź obecnych pacjentów szpitala, wielokrotnie chwytała za serce. Z uwagi na możliwość skorzystania z ulgi podatkowej wiele firm zdecydowało się również na przekazanie darowizn rzeczowych na rzecz szpitala. Niestety często niewielkie darowizny powodowały lawinę biurokratycznych obowiązków, co przy ich setkach stało się dużym obciążeniem administracyjnym.

Recepta na sukces?

Trudno mówić o recepcie na sukces w zarządzaniu szpitalem w kontekście trwającej jeszcze epidemii, ale wydaje się, że w obecnej sytuacji kluczowe znaczenie mają następujące elementy: • dobrze przeprowadzony triage na wejściu do szpitala; • stworzenie warunków skutecznej izolacji pacjentów z podejrzeniem zakażenia i zakażonych; wrzesień/październik 7-8/2020

NAJBLIŻSZE MIESIĄCE SĄ DLA ZARZĄDZAJĄCYCH SZPITAL AMI ANI WIELKĄ NIEWIADOMĄ. MUSIMY BYĆ PRZYGOTOW NA KONTYNUOWANIE ZMAGANIA SIĘ Z PROBLEMAMI, ALE TEŻ NA TO, CO NIESPODZIEWANE • stworzenie możliwości wykonania szybkiej diagnostyki w szpitalu, aby nie dochodziło do wielodniowego lub wielogodzinnego oczekiwania na wynik; • opracowanie przejrzystych procedur oraz ich egzekwowanie – w pierwszych tygodniach epidemii było to niezwykle trudne z uwagi na zmieniające się jak w kalejdoskopie wytyczne dotyczące SARS-CoV-2; • dbałość o ryczałt z uwzględnieniem faktu, że niezależnie od epidemii COVID-19 pacjenci chorują również (częściej) na inne choroby.

Kształcenie w czasach zarazy W związku z epidemią w szpitalach klinicznych pojawiły się pytania o sposoby kształcenia. Wydaje się, że jesteśmy świadkami przemodelowania dydaktyki w sytuacji, gdy uniwersytety medyczne podejmują decyzje o prowadzeniu wykładów i większości seminariów w sposób zdalny. Powstaje też kwestia wymiaru ćwiczeń. Niewątpliwie daje się odczuć brak tłumów studentów „zadeptujących” szpitale kliniczne. Trzeba jednak zadać pytanie, czy możliwe jest kształcenie w zawodach medycznych bez obcowania z pacjentem.

Niewątpliwie istnieje olbrzymie ryzyko uszczerbku dla systemu kształcenia studentów. A przecież jakość kształcenia nie może się obniżyć.

Co dalej?

Najbliższe miesiące są dla zarządzających szpitalami wielką niewiadomą. Musimy być przygotowani na kontynuowanie zmagania się z problemami, ale też na to, co niespodziewane. Pewne jest, że epidemia zmusiła zarządzających do myślenia nieszablonowego oraz reagowania na nieoczekiwane sytuacje. Pozytywną spuścizną po tym trudnym okresie z pewnością będzie lepsze spełnienie wymagań epidemiologicznych oraz zwiększony rygor sanitarny wśród pracowników szpitali.

Pozostaną też wydzielone miejsca izolacji, z którymi wcześniej zawsze był kłopot.

Szczepan Cofta, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych i dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu Agata Michalak, asystentka dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu Autorzy działają na rzecz szpitali klinicznych w ramach Stowarzyszenia Polska Unia Szpitali Klinicznych zrzeszającego 38 szpitali klinicznych w Polsce. menedżer zdrowia 17

Fot. Agnieszka Sadowska/Agencja Gazeta

cover

PRZYPADEK SZPITALA JEDNOIMIENNEGO Z KĘDZIERZYNA-KOŹLA 16 marca 2020 r. Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu przekształcono w jednoimienny szpital zakaźny w celu przeciwdziałania i zwalczania COVID-19.

Decyzja o przekształceniu szpitala była zaskakująca i arbitralnie podjął ją wojewoda opolski.

Co było potem? O tym pisze Jarosław Kończyło, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu.

Transformacja była olbrzymim wyzwaniem logistycznym i organizacyjnym. Szpital miał zaledwie trzy dni na przygotowanie się do zmiany. Opracowano włas­ ne procedury i ścieżki postępowania. Posiłkowano się zaleceniami konsultantów wojewódzkich i krajowych.

Pozyskiwano wiedzę na temat wirusa SARS-CoV-2 z dostępnej literatury obcojęzycznej. Proces zmian realizowano „na żywym organizmie”. W jego tle obecny był lęk przed nieznanym, niepewność funkcjonowania.

W odpowiedzi kierownictwo szpitala wdrożyło proces komunikacji dla każdej z przekształcanych komórek.

Zmiany organizacyjne były dostosowane do indywidualnych potrzeb oddziałów. Wprowadzono motywacyjne rozwiązania w zakresie wynagrodzeń dla personelu pracującego z pacjentem z podejrzeniem i zakażeniem SARS-CoV-2. Newralgicznym elementem przyszłego działania było zabezpieczenie kadr medycznych, 18 menedżer zdrowia

a w związku z tym dostęp do środków ochrony osobistej. Dzięki dywersyfikacji dostaw (m.in. Agencja Rezerw Materiałowych, producenci, dostawcy, darczyńcy) otrzymywaliśmy środki we właściwym czasie. Było to niezbędne dla bezpieczeństwa pracowników służb medycznych. W trakcie ponad 3-miesięcznego okresu funkcjonowania szpitala jednoimiennego pracownicy nie zakazili się wirusem SARS-CoV-2 w szpitalu.

Finansowanie Na potrzeby funkcjonowania jednoimiennego podmiotu szpital otrzymał finansowanie niezbędne do dokonania koniecznych zakupów (środki ochrony osobistej, sprzęt medyczny). Jednocześnie dzięki środkom od darczyńcy w szpitalu powstała Pracownia Biologii Molekularnej wyposażona w klasyczne urządzenie PCR oraz analizator do szybkich badań genetycznych wrzesień/październik 7-8/2020

cover

w kierunku koronawirusa. Dostępność urządzeń na miejscu w SPZOZ jest istotną przewagą szpitala nad placówkami, które ich nie posiadają.

Okres jednoimienności szpitala wymagał bieżącej komunikacji z organem tworzącym – Starostwem Powiatowym w Kędzierzynie-Koźlu oraz Narodowym Funduszem Zdrowia i Opolskim Urzędem Wojewódzkim. Przebiegała ona prawidłowo i była nierzadko determinantem poszukiwania optymalnych rozwiązań.

Dzięki wsparciu darczyńców oraz – w szczególności – Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego udało się pozyskać pieniądze na zakup koniecznego sprzętu medycznego.

Od szpitala jednoimiennego do wieloprofilowego z wydzieloną częścią dla zakażonych SARS-CoV-2 Od 16 marca do 21 czerwca szpital jednoimienny w Kędzierzynie-Koźlu przyjął niemal 500 pacjentów, w tym ok. 200 z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19. Wśród chorób współistniejących były m.in. krwotoczne i niedokrwienne udary mózgu, urazowy krwotok podtwardówkowy, pourazowe krwawienie do jamy brzusznej z uszkodzeniem śledziony, złamania kończyn i nosa, cięcia cesarskie, w tym w 30. tygodniu ciąży, kamica dróg moczowych oraz ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Należy dodać, że nadal funkcjonowały inne komórki SPZOZ, przeniesione poza główny budynek szpitala lub zlokalizowane w innym miejscu: diagnostyka radiologiczna, punkt pobrań – laboratorium, przychodnie przyszpitalne oraz oddziały szpitalne – pulmonologia, geriatria, dermatologia.

Przekierowanie rutynowej opieki szpitalnej w Kędzierzynie-Koźlu na gotowość przeciwdziałania COVID-19 spowodowało wzrost podaży świadczeń medycznych w powiecie. Jednoczesny spadek liczby hospitalizowanych pacjentów z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19 dał powód do rozmów na temat częściowej transformacji szpitala.

22 czerwca SPZOZ w Kędzierzynie-Koźlu powtórnie przekształcono w podmiot wieloprofilowy z wydzieloną częścią (90 łóżek na oddziale wewnętrznym i urazowo-ortopedycznym – główna lokalizacja szpitala) dla pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2.

Jednocześnie w tym samym budynku utworzono oddziały: położniczo-ginekologiczny, neonatologiczny z pododdziałem patologii noworodka, urologiczny, urazowo-ortopedyczny (dodatkowa lokalizacja z mniejszą liczbą łóżek), okulistyczny, chirurgiczny, neurologiczny z pododdziałem udarowym, anestezjologii i intensywnej terapii oraz laryngologiczny. Oddział dziecięcy znalazł się w osobnym budynku. Zmiana była wynikiem wielu zabiegów i dyskusji. Udało się ją zrealizować dzięki wspólnemu celowi, jakim było zapewnienie dostępu do opieki medycznej pacjentom w regionie. wrzesień/październik 7-8/2020

DECYZJA O PRZEKSZTAŁCENIU SZPITAL A CA W PLACÓWKĘ JEDNOIMIENNĄ BYŁ A ZASKAKUJĄ I ARBITRALNIE PODEJMOWAŁ JĄ WOJEWODA OPO LSKI. SZPITAL MIAŁ ZALEDWIE TRZY DNI NA PRZYGOTOWANIE SIĘ DO ZMIANY Funkcjonowanie jako szpital wieloprofilowy z oddziałami dla pacjentów z COVID-19 stanowi wyzwanie dla SPZOZ Kędzierzyn-Koźle. Największym problemem jest zapewnienie odpowiedniej liczby personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Niestety, mimo usilnych starań wojewoda nie był w stanie skutecznie oddelegować do pracy niezbędnego personelu. Deficyt kadrowy dotyczy w szczególności: internistów, anestezjologów i zakaźników.

Gotowość COVID Do września szpital wykonywał miesięcznie średnio 65–70 proc. ryczałtu (ustalanego w okresie przed działalnością jako placówka jednoimienna). Należy pamiętać, że komórka oddziału wewnętrznego nie znajduje się w strukturach SPZOZ. Dodatkowo liczba łóżek na oddziale urazowo-ortopedycznym została zmniejszona o ponad połowę. Komórki szpitalne realizują również świadczenia, które są odrębnie finansowane przez NFZ (zabiegi usunięcia zaćmy, endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego, świadczenia realizowane w ramach KOC II). Dodatkowo „gotowość COVID” jest nadal źródłem przychodu dla SPZOZ. Istnieje prawdopodobieństwo, że placówka będzie w stanie zaspokoić zwiększone zapotrzebowanie pacjentów na świadczenia medyczne po okresie wakacyjnym.

Podsumowując, Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu sprostał zadaniu, które na niego nałożono – zapewnił gotowość niesienia pomocy pacjentom z COVID-19 oraz podejrzeniem tej choroby w województwie opolskim. W wielu przypadkach był również ośrodkiem ponadregionalnym z oddziałami szpitalnymi o wyższym stopniu referencyjnym (oddział położniczo-ginekologiczny, oddział neonatologiczny z pododdziałem patologii noworodka). Okres epidemii uwypuklił braki osobowe, a przecież prawidłowe funkcjonowanie podmiotu leczniczego to odpowiednia liczba personelu medycznego. Zrewidował paradygmat zatrudnienia w kilku miejscach. Nie jest możliwe, by system opieki zdrowotnej nie skorzystał z tych doświadczeń. Należy być przekonanym, że decydenci wyciągną stosowne wnioski i zapewnią bezpieczeństwo zdrowotne pacjentom.

Jarosław Kończyło dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu menedżer zdrowia 19

cover

NOWA PERSPEKTYWA Myśląc o systemie ochrony zdrowia (SOZ), o tym, jak jest zorganizowany i zarządzany, można odpowiedzialnie stwierdzić, że nie ma uniwersalnej recepty na poprawę jego skuteczności i efektywności. Złożoność materii wynikająca z możliwości finansowych państwa, oczekiwań obywateli, dostępności zasobów naukowych i technologicznych, poziomu kompetencji zawodowych kadry medycznej i zarządzającej, których wiedza i doświadczenie są w możliwie najlepszy sposób wykorzystywane, to tylko niektóre czynniki decydujące o skali wyzwania. Nie bez znaczenia są także nasze narodowe uwarunkowania społeczne i kulturowe, kształtowane choćby przez powszechny od kilku pokoleń dostęp do SOZ finansowanego z danin pobieranych przez państwo w ramach umowy zbiorowej solidarności społecznej.

Z uniwersalną, a do tego sprawdzającą się w skali globalnej receptą na sprawnie działający SOZ jest jak z jednolitą teorią pola w fizyce. Wszelkie próby jej opracowania, znalezienia wspólnego mianownika dla wielkiej liczby zmiennych i procesów, są na razie skazane na niepowodzenie. Każda zmiana w SOZ, o ile oczekujemy dobrych, trwałych efektów, powinna obejmować plan rozłożonych w czasie reform, często wykraczających poza powszechnie rozumiane kompetencje resortu ochrony zdrowia. Z kolei dekada, jak pokazują doświadczenia państw skandynawskich, to najbardziej realny czas na przeprowadzenie zmian, które zarówno w odbiorze społecznym, jak i potrzeb państwa gwarantują uznanie oraz pojawienie się wymiernych korzyści społecznych i gospodarczych. Przywołane fakty pokazują dobitnie, że tryb oraz zakres reform, których wprowadzenie jest konieczne w ramach kompletnej przebudowy SOZ, wymagają wyjęcia spraw związanych z opieką zdrowotną z obszaru sporu politycznego, osiągnięcia porozumienia ponad podziałami, uznania wreszcie, że system ochrony zdrowia – fundament bezpieczeństwa każdego Polaka – powinien 20 menedżer zdrowia

być uwolniony od kalkulacji politycznych, w tym wynikających ze skutków działania wyborczego wahadła demokracji.

Laureat Nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii Milton Friedman powiedział: „tylko kryzys może przyczynić się do prawdziwej zmiany”, a także: „podejmowane działania uzależnione są od idei, do których w danym momencie można sięgnąć”. Wydaje się, że nic tak trafnie i precyzyjnie jak przytoczona teza nie opisuje istoty refleksji, jaka powinna być udziałem gremiów uczestniczących w reformowaniu SOZ w Polsce. Zgodnie z danymi zamieszczonymi w Indeksie Zrównoważonego Rozwoju Systemów Ochrony Zdrowia OECD z 2018 r. Polska znajduje się na 25. miejscu spośród 28 notowanych w rankingu krajów. Już choćby ten przykład pokazuje, że tym, czego najbardziej aktualnie potrzebujemy, jest precyzyjnie określona strategia, wrzesień/październik 7-8/2020

cover

RYNKU ZDROWIA W POLSCE kowym. Uwagę poświęcano m.in. ograniczaniu kosztów działalności szpitali poprzez ich restrukturyzację czy poszukiwaniu sposobów uzyskania przez podmioty lecznicze dodatkowych przychodów ze sprzedaży usług zdrowotnych na wolnym rynku. Zapominano przy tym o fundamentalnej prawdzie, że ochrona zdrowia nie jest wyłącznie kosztem, ale także kołem zamachowym gospodarki. W celu efektywnego wykorzystania jej potencjału należy uporządkować aktywa, procesy i umiejętności w zrozumiały łańcuch wartości SOZ – przypisać jego poszczególnym ogniwom odpowiednie miejsce i priorytety. Budować model zintegrowany zarówno wstecz, jak i do przodu – zabezpieczający potrzeby medyczne lokalnego rynku, minimalizujący zakłócenia i niepewność, a także pozwalający zachować wszystkie marże.

UWAGĘ ZASŁUGUJĄ OGRANICZENIE NA WPŁYWU DYREKTORÓW PODMIOTÓW LECZNICZY CH NA PROWADZENIE SKUTECZNEJ POLITYKI WYNAGRODZEŃ ORAZ ODDZIELENIE YCH

PRZEZ SZPITALE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH definiowana z punktu widzenia podmiotu, którym są obywatele, nakierowana na zaspokajanie ich potrzeb jako tych, którzy mają największy wkład w budowę społeczeństwa i państwa. W każdym innym przypadku pozbawiamy się szans na osiągnięcie radykalnego zwiększenia innowacyjności i poprawy dostępności SOZ, a także jakości i bezpieczeństwa udzielanych w nim usług – świadczeń.

Niestety, żadna z dotychczasowych inicjatyw zdążających do zmiany rzeczywistości rynku zdrowia w Polsce nie wychodziła od tak kompleksowego ujęcia wizji, celów i zamierzeń. Dążenia kolejnych twórców reform osiągały poziom kompleksowości odpowiadający co najwyżej programowi naprawczemu zamiast oczekiwanej ambitnej zmiany mającej zdolność wpływania na wiele obszarów życia społecznego, dostarczającej państwu i gospodarce efektów o charakterze mnożniwrzesień/październik 7-8/2020

Fot. istockphoto.com

WYSOKOŚCI PONOSZONYCH KOSZTÓW OSOBOW OD WARTOŚCI REALIZOWANYCH

Każda systemowa zmiana wymaga konsekwencji w działaniu. Zatrzymanie się oznacza regres Zmiana struktury właścicielskiej szpitali to jeden z pierwszych, najdłużej stosowany w praktyce sposób poprawy efektywności i skuteczności funkcjonowania SOZ w Polsce. Na podstawie przepisów ustaw z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz z 2011 r. o działalności leczniczej dokonano przekształcenia w spółki prawa handlowego 183 szpitali. Efekty tych działań były wielokrotnie podsumowywane, a najbardziej kompletnej oceny dokonała w 2015 r. Najwyższa Izba Kontroli. Z ustaleń kontrolerów wynikało, że rezultaty przeprowadzonych zmian „stabilizujących SOZ” daleko odbiegały od oczekiwań ich twórców, zwolenników i samych realizatorów. Brak wpływu zmiany struktury właścicielskiej na liczbę udzielanych świadczeń, niedostatki w dziedzinie kontroli kosztów, mało znaczące zmiany struktury przychodów czy wreszcie ograniczony zakres świadczeń komercyjnych oraz uchybienia w obszarze kontroli epidemiologicznej szpitali to najpoważniejsze w opinii autorów raportu nieprawidłowości stwierdzane w placówkach funkcjonujących w formie spółek kapitałowych prawa handlowego. Nie powinien więc budzić zdziwienia fakt, że jedno z zaleceń raportu NIK skierowane do ministra zdrowia dotyczyło prowadzenia dalszej przebudowy systemu i stworzenia mechanizmów realnej konkurencji pomiędzy spółkami o środki publiczne na podstawie jakości i efektów świadczonych usług.

Adekwatną odpowiedzią na uwagi wyrażone we wnioskach i zaleceniach NIK była uchwalona w 2017 r. ustawa o systemie podstawowego szpitalnego zabezpiemenedżer zdrowia 21

cover

CZAS POWRÓCIĆ DO ZAPISÓW USTAWY O SIECI SZPITALI, PRZYWOŁAĆ JEJ DUCHA BĘDĄCEGO PODSTAWĄ SYSTEMOWYCH ZMIAN W OCHRONIE ZDROWIA – ODRZUCIĆ POKUSĘ RĘCZNEGO STEROWANIA SYSTEMEM Fot. istockphoto.com

JAKO RUTYNOWEGO SPOSOBU ODPOWIEDZI NA DORAŹNIE POJAWIAJĄCE SIĘ PROBLEMY czenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), czyli tzw. sieci szpitali. Zawarte w niej regulacje były pierwszymi, które w sposób systemowy porządkowały rynek ochrony zdrowia, zwłaszcza w części odpowiedzialnej za jego dotychczasową nadmierną fragmentaryzację i decentralizację świadczeniodawców. Jedną z przesłanek budowy sieci było ograniczenie coraz bardziej wyniszczającego świadczeniodawców zjawiska konkurowania o zasoby.

Twórcy ustawy wyszli ze słusznego poniekąd założenia, że fundamentem naprawy SOZ powinno być zapewnienie ciągłości i dostępności leczenia przez podmioty dysponujące odpowiednimi zasobami oraz zdolnościami do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach zdefiniowanego standardu niezbędności i jakości. Wprowadzenie nowego podziału umów płatnika ze szpitalami, uelastycznienie sposobów realizacji i rozliczania świadczeń poprzez nadanie większych uprawnień dyrektorom podmiotów leczniczych pozwoliło placówkom bezkosztowo zracjonalizować wykorzystanie posiadanych aktywów, poprawiając w rezultacie ich dostępność. Ustanowione siedem poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń po raz pierwszy wprowadziło formalnie określoną strukturę referencyjną szpitali definiującą miejsce placówek w systemie poprzez m.in. stawiane im wymagania kompetencyjne, kierunki rozwoju, a co wprost za tym idzie – zdefiniowany zakres odpowiedzialności za zdrowie i życie pacjentów.

Zmiany personalne w Ministerstwie Zdrowia przeprowadzone na początku 2018 r. doprowadziły do odejścia z resortu kluczowych osób odpowiedzialnych za projekt sieci szpitali. W rezultacie zamiast wzmacniać i rozwijać rozwiązania, które zostały zasygnalizowane w przepisach ustawy, sieć uśpiono na etapie pierwszego kwartału jej funkcjonowania. W miejsce sieciowych rozwiązań systemowych została wdrożona nowa praktyka – następujących po sobie zmian legislacyjnych, których efektem był pozaplanowy wzrost wydatków podmiotów leczniczych. Zwiększenie wy22 menedżer zdrowia

nagrodzenia zasadniczego czy też płac personelu medycznego, choć zasadne, nie szło w parze z podniesieniem wyceny świadczeń przez NFZ. Spowodowało to pogorszenie płynności finansowej szpitali, które w powszechnym odbiorze było niestety postrzegane jako skutek rozwiązań wprowadzonych ustawą sieciową.

Tak naprawdę rozwiązania te, nie mając dostatecznego uznania nowego kierownictwa resortu, były stosowane w bardzo ograniczonym zakresie. W rzeczywistości bowiem regulacje PSZ miały na celu wyznaczenie kierunków, ram reformy SOZ, dlatego ocena potencjału ustawy nie miała znaczenia dla sprawności prowadzenia procesów naprawczych. Wiązanie jej bezpośrednio ze skutkami doraźnych działań operacyjnych było i jest faktycznie sposobem ucieczki organów założycielskich przed wzięciem odpowiedzialności za reformę systemu, która – co nieuniknione – będzie się także wiązała z niepopularnymi decyzjami reorganizacyjnymi dotyczącymi samych lecznic, nie tylko zakresu ich działalności, lecz także ewentualnej likwidacji.

Prawo a praktyka działania, czyli awers i rewers rzeczywistości krajowego rynku zdrowia Narastające od kilkunastu lat problemy związane z organizacją rynku zdrowia w Polsce sukcesywnie budowały w społeczeństwie świadomość konieczności dokonania radykalnych zmian poprawiających skuteczność i efektywność jego funkcjonowania. Co niezwykle ważne i znamienne z punktu widzenia poziomu dojrzałości debaty publicznej, osią narracji od kilku lat nie jest już tylko wielkość nakładów na ochronę zdrowia, lecz także sposoby racjonalnego zarządzania nimi, tak w ujęciu ekonomicznym, jak i potrzeb społecznych.

Powszechnie uznana została potrzeba opracowania i konsekwentnej realizacji strategii rozwoju SOZ obejmującej politykę społeczną, zdrowie publiczne, a także postęp i rozwój technologiczny. Wagę i znaczenie determinacji w przeprowadzeniu zmiany doskonale wrzesień/październik 7-8/2020

cover

obrazuje sposób podejścia do poprawy efektywności zarządzania podmiotami leczniczymi. Koncentracja geograficzna i funkcjonalna placówek, optymalne wykorzystanie kadry medycznej, przeprofilowanie działalności usługowej poprzez przesunięcie świadczeń z opieki szpitalnej do ambulatoryjnej czy też zmiany obejmujące strukturę właścicielską podmiotów – to tylko niektóre z najczęściej podnoszonych kierunków reform.

Rzeczywistość społeczno-polityczna nie znosi próżni, więc „uśpione” systemowe reformy sieciowe zastąpiły działania z gruntu doraźne, w większości przypadków będące bezpośrednią odpowiedzią resortu zdrowia na bieżące problemy rynku. W rezultacie poprzez ręczne sterowanie doszliśmy do etapu serii następujących po sobie zmian – tymczasowych regulacji, których większość pomimo doraźnego charakteru w różnym stopniu definiowała, wręcz wymuszała przyszłe kierunki reform systemu. Przyjęta metodyka regulacji płac w ochronie zdrowia zarówno w zakresie ich wielkości, struktury, jak i źródeł pochodzenia funduszy, czy też przeniesienie kolejnych świadczeń do zakresów nielimitowanych są przykładami decyzji poważnie naruszających równowagę systemu za cenę pozornej poprawy jego dostępności. Wykonywanie większej liczby badań i konsultacji bez połączenia z rozwiązaniami kompleksowymi (koordynowanymi w ramach zakresów świadczeń i/lub rodzajów umów) nie jest w stanie zagwarantować korzyści zdrowotnych adekwatnych do wielkości i kosztu zaangażowanych zasobów. Doskonale widać to na przykładzie skutków wymienionych zmian – w pierwszej kolejności był to ożywiony popyt na specjalistów, a w konsekwencji skokowy wzrost kosztów osobowych zarówno w cenie procedur, jak i całościowego funkcjonowania systemu.

Podobnie jest z systemem wynagradzania pracowników ochrony zdrowia, który po zastosowaniu w trybie arbitralnym ministerialnych regulacji przestał tak naprawdę funkcjonować w ustrukturalizowanej formie.

W narzuconych pracodawcom rozwiązaniach skutecznie pomieszano obszary kompetencji i odpowiedzialności kluczowych uczestników – interesariuszy systemu.

Zarówno sposób finansowania wynagrodzeń bezpośrednio z funduszy przeznaczonych na zakup świadczeń opieki zdrowotnej, jak i wybiórcze (w miejsce systemowego) kształtowanie siatki płac pracowników ochrony zdrowia – dla pojedynczych grup zawodowych – trwale zmieniły ich relacje i obieg pieniądza w systemie, wyzwalając przy okazji inne związane z tym aberracje. W tym kontekście na szczególną uwagę zasługują ograniczenie wpływu dyrektorów podmiotów leczniczych na prowadzenie skutecznej polityki wynagrodzeń oraz oddzielenie wysokości ponoszonych kosztów osobowych od wartości świadczeń zdrowotnych realizowanych przez szpitale. Obie okoliczności w praktyce zredukowały możliwości stosowania stanwrzesień/październik 7-8/2020

WOLNY RYNEK, OTWARTA KONKURENCJA W OCHRONIE ZDROWIA Z PERSPEKTYWY INTERESÓW PAŃSTWA I OBYWATELI NIE ZAWSZE GWARANTUJĄ OSIĄGNIĘCIE NAJLEPSZYCH REZULTATÓW dardów dobrego zarządzania, podkopały fundamenty efektywności i konkurencyjności placówek medycznych funkcjonujących w tak ukształtowanych warunkach.

Pojawiła się też nowa sytuacja, do tej pory nieznana, przynajmniej z punktu widzenia skali – uprzywilejowana pozycja pracowników ochrony zdrowia w relacjach z pracodawcami. Powodem z jednej strony była ich ograniczona dostępność, a przez to zwiększony popyt na ich usługi, z drugiej natomiast otwartość publicznego i niepublicznego rynku pracy na korzystanie z tych usług i ich opłacenie. Wyzwolona w tych warunkach konkurencja między podmiotami sytuuje pracowników w komfortowej, centralnej pozycji negocjacyjnej, pozwalającej im zabiegać o coraz wyższe stawki wynagrodzenia u rywalizujących o personel świadczeniodawców instytucjonalnych. Skutkiem tych uwarunkowań jest zanegowanie zdolności rynku do samoregulacji płac oraz ich niekontrolowany wzrost będący wypadkową oczekiwań finansowych pracowników oraz słabości negocjacyjnej konkurujących ze sobą pracodawców.

To kilka z wielu przykładów inżynierii finansowej poważnych rozmiarów, z jaką mieliśmy do czynienia w ostatnich 2 latach w SOZ. W przyszłości może ona mieć poważne reperkusje dla sposobu i warunków jego funkcjonowania. Co więcej, spodziewane skutki jej stosowania znacząco odbiegają od publicznych deklaracji dotyczących kierunków zmian właścicielskich rynku zdrowia w Polsce.

Osią, wokół której może dojść do zawiązania się nowego ładu w SOZ, są funkcjonujące na rynku obszary opieki medycznej zdominowane przez podmioty niepubliczne, których udział w wolumenie sprzedaży świadczeń wynosi odpowiednio: ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) – 78 proc., podstawowa opieka zdrowotna (POZ) – 96 proc., medycyna pracy – 80 proc.

Aby jednak do tego doszło, musi za tym pójść odpowiednie wsparcie finansowe. I tak też się stało. Wprowadzenie nielimitowanych zakresów świadczeń – najpierw w diagnostyce radiologicznej, później w popularnych dziedzinach AOS (ortopedia, kardiologia, neurologia, endokrynologia), podobnie jak uruchomienie programu badań profilaktycznych „Profilaktyka Plus” jest tak poważną zmianą w strukturze przepływów finansowych usług medycznych (ok. 3,5 mld zł rocznie), że nietrudno sobie wyobrazić, jakie mogą być tego skutki (ryc. 1). menedżer zdrowia 23

cover

Efekt gry rynkowej Wzrost udziału AOS w strukturze świadczeń

Ograniczenie konkurencyjności rynkowej wobec personelu medycznego



Dokapitalizowanie podmiotów AOS – możliwość poszerzenia oferty usług w rodzaju leczenie szpitalne

Przesunięcia personelu pomiędzy świadczeniodawcami

Zmiana struktury finansowania SOZ

Zwiększenie przychodów podmiotów AOS

Kadrowe ograniczenia możliwości wykonawczych szpitali

Postępujący spadek przychodów szpitali – regres, dekapitalizacja

Dalsze pogorszenie konkurencyjności szpitali

Nowy podział rynku

Przesunięcie środków

Ograniczenie możliwości wykonawczych Spadek przychodów szpitali

Rycina 1. Przepływy finansowe oraz zmiany właścicielskie na rynku ochrony zdrowia w Polsce. Prognoza przepływu kapitału oraz wizja kierunków formowania nowego ładu Tym bardziej że operacja została zaplanowana i przeprowadzona w warunkach ograniczonego użycia narzędzi osłonowych dostępnych w zapisach ustawy sieciowej, jakie można było, a wręcz należało zastosować wobec podmiotów publicznych. Wolny rynek, otwarta konkurencja w ochronie zdrowia z perspektywy interesów państwa i obywateli nie zawsze gwarantują osiąg­n ięcie najlepszych rezultatów. Zadaniem regulatora systemu jest dbałość o to, by struktura rynku i wynikające z niej przepływy finansowe pozwoliły rządzącym realizować fundamentalne cele związane z zapewnieniem trwałego, wolnego od zakłóceń bytu i rozwoju narodowego. Pandemia koronawirusa dowiodła, że oparcie rynku ochrony zdrowia na segmentach publicznym i niepublicznym obliguje do wdrożenia dodatkowych regulacji, dzięki którym systemy te będą się wspierać i uzupełniać, a nie jak dziś – głównie ze sobą konkurować. Obecny kryzys pokazał, z jak wielkim ryzykiem wiąże się ograniczenie kontroli państwa nad działalnością poszczególnych segmentów rynku medycznego. Nie tylko ogranicza liczbę możliwych do zastosowania strategii walki z kryzysem, lecz także odpowiada za wiele błędów natury organizacyjnej rzutujących na dostępność i jakość opieki medycznej.

Utworzenie szpitali jednoimiennych jako elementu scentralizowanego modelu przeciwdziałania kryzysowi związanemu z koronawirusem doskonale definiu-

RZECZYWISTOŚĆ SPOŁECZNO-POLITYCZNA NIE ZNOSI PRÓŻNI, WIĘC „UŚPIONE” SYSTEMOWE REFORMY SIECIOWE ZASTĄPIŁY DZIAŁANIA Z GRUNTU DORAŹNE, W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW BĘDĄCE BEZPOŚREDNIĄ ODPOWIEDZIĄ RESORTU ZDROW NA BIEŻĄCE PROBLEMY RYNKU 24 menedżer zdrowia

IA

je sytuację wymuszonego wyboru, przed jakim został postawiony polski rząd, dysponując ograniczonymi możliwościami zapewnienia chorym podstawowej i specjalistycznej ambulatoryjnej opieki medycznej.

W rezultacie zarzucono wdrożenie rozproszonego modelu opieki, którego wartością dodaną były o wiele bardziej racjonalne i efektywne wykorzystanie zasobów kadrowych i sprzętowych SOZ, elastyczność w reagowaniu na pojawiające się w trakcie epidemii potrzeby medyczne oraz zachowanie dostępu do większości zakresów świadczeń zdrowotnych. Przykład ten skłania więc do refleksji, na ile racjonalne i bezpieczne z punktu widzenia interesów państwa jest tolerowanie dzisiejszego dualizmu rzeczywistości rynku zdrowia z jego dwoma bytami – aktywnym publicznym oraz cichym i wycofanym, przynajmniej w warunkach kryzysu i zagrożenia, systemem placówek prywatnych.

Dlatego otwarte i kluczowe jest pytanie, na ile uświadomione są odległe skutki dzisiejszych decyzji organizacyjnych i finansowych dotyczących krajowego rynku ochrony zdrowia. Czy mamy do czynienia z przypadkową koincydencją zdarzeń, czy może na naszych oczach dokonuje się powolna przebudowa systemu, która w nieodległej przyszłości, metodą faktów dokonanych, stanie się filarem jego ostatecznej formy?

Ta z kolei, jak pokazuje zaprezentowana analiza, niekoniecznie musi odpowiadać dzisiejszym wyobrażeniom i oczekiwaniom większości interesariuszy systemu opartego m.in. na fundamencie powszechności i daleko posuniętego egalitaryzmu.

Czas więc powrócić do zapisów ustawy o sieci szpitali, przywołać jej ducha będącego podstawą systemowych zmian w ochronie zdrowia. Odrzucić pokusę ręcznego sterowania systemem jako rutynowego sposobu odpowiedzi na doraźnie pojawiające się problemy.

W jego miejsce wprowadzić właściwy parytet w sposobie finansowania głównych pozycji kosztów planu finansowego NFZ, odtworzyć warunki do stosowania jasnych i czytelnych reguł zarządzania w podmiotach leczniczych oraz uporządkować rynek pracy, odbudowując zakłócone dziś relacje pomiędzy pracownikami medycznymi a pracodawcami. gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie wrzesień/październik 7-8/2020

SZPITAL PODSTAWĄ SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE? Tytuł jest oczywistą prowokacją. Podstawą systemu ochrony zdrowia powinna być podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Chociaż zmiany wywołane epidemią koronawirusa mogą spowodować, że funkcję tę rzeczywiście przejmą szpitale, którym zostaną powierzone kolejne obowiązki z zakresu POZ. Dlaczego kolejne? Bo nocna i świąteczna pomoc lekarska i pielęgniarska zarówno stacjonarna, jak i wyjazdowa została już dorzucona szpitalom sieciowym pierwszego stopnia. Nawet jeśli nie chciały, musiały ją zorganizować, żeby wejść do sieci i uzyskać ryczałtowe wynagrodzenie. Jeszcze gdy pobierałem nauki o zarządzaniu w ochronie zdrowia, uczono mnie, że system ochrony zdrowia obrazowo można przedstawić w formie piramidy (ryc. 1).

Podstawę tej piramidy powinni stanowić świadczeniodawcy (aktualnie bardziej poprawna nazwa to podmioty lecznicze), jakimi są lekarze rodzinni lub generalnie POZ. To najliczniejsza grupa podmiotów – lekarzy rodzinnych lub praktyk lekarzy rodzinnych, zlokalizowanych najbliżej pacjenta, by zapewnić dobry dostęp do świadczeń. Najtańsza w utrzymaniu, gdyż nie wymaga skomplikowanej infrastruktury budowlanej oraz kosztownego wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny. Druga warstwa piramidy to podmioty realizujące ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) – lekarze specjaliści, którzy przejmują pacjenta od POZ wrzesień/październik 7-8/2020

i po pogłębionej diagnostyce leczą go ambulatoryjnie (łącznie z małymi zabiegami), a następnie odsyłają do lekarza POZ w celu prowadzenia dalszego leczenia według już ustalonego planu. No i najcięższy kaliber systemu ochrony zdrowia – szpitale. Do nich pacjenci powinni trafiać naprawdę w ostateczności, gdy leczenie, a zwłaszcza wyleczenie pacjenta z danej choroby nie jest możliwe na dwóch wcześniejszych poziomach.

Wiadomo, że szpital to bardzo rozbudowana infrastruktura. Działka „uzbrojona po zęby”, grunt pod budynek lub zespół budynków zwykle o dość znacznej

Szpitalnictwo AOS POZ

Rycina 1. System ochrony zdrowia menedżer zdrowia 25

Fot. istockphoto.com

cover

cover

USTAWA O SIECI SZPITALI OBOWIĄZUJE DO KOŃCA CZERWCA 2021 R. CO PO TEJ DACIE? CZY NADAL BĘDZIE SIEĆ SZPITALI, TYLKO Z MODYFIKACJAMI? CZY BĘDZIE NOWA DEFINICJA SZPITAL A SIECIOWEGO I NOWA KWALIFIKACJA DO SIECI? kubaturze. Sieci i instalacje wszelkiej maści. Aparatura medyczna, niejednokrotnie o wielomilionowej wartości.

Wszystko to musi być zasilane, ogrzewane, sprzątane, malowane, przeglądane i konserwowane oraz remontowane. Wymieniane na nowe lub bardziej nowoczesne ze względu na starzenie się techniczne lub technologiczne. Infrastruktura szpitalna powinna spełniać wymogi stosownych przepisów i oczywiście oczekiwania użytkowników – pacjentów i personelu. To kosztuje i musi kosztować. Dlatego trudno znaleźć oddział, na którym koszt pobytu, bez kosztów terapii, jest niższy niż 200–300 zł na dobę. Główny składnik kosztów leczenia to wynagrodzenia personelu medycznego i pozostałego. Ten składnik stale rośnie. Ze względu na zaplanowany wzrost wynagrodzeń, ze względu na brak tych pracowników na rynku pracy (dotyczy to głównie lekarzy i pielęgniarek, jak w przypadku szpitala w Wieluniu – położnych i pielęgniarek neonatologicznych) oraz z powodu epidemii koronawirusa.

Podobny podział, oparty na schemacie piramidy, można zastosować do szpitali. Podstawę będą stanowiły głównie szpitale powiatowe i miejskie. Samych powiatowych jest ok. 300. Środek piramidy to placówki wojewódzkie i specjalistyczne, a na szczycie są szpitale kliniczne oraz instytuty. Powyższa logika hierarchii obowiązuje niezależnie od sposobu finansowania systemu ochrony zdrowia – budżetowego (z podatków) czy ze składek ubezpieczonych.

Przepraszam czytelników „Menedżera Zdrowia” za tak trywialny sposób opisu systemu ochrony zdrowia, zapewne znany większości. Większości praktyków, którzy mają do czynienia z zarządzaniem szpitalem lub innym podmiotem systemu ochrony zdrowia. To jednak nie praktycy mają decydujący lub choćby jakikolwiek wpływ na to, jak ewoluuje system ochrony zdrowia.

Uważam, że za chwilę będzie on pokonywał kolejny zakręt w historii swoich zmian od 1999 r., kiedy to (z ostatnim dniem 1998 r.) rozstano się z budżetowym systemem finansowania oraz wprowadzono samodzielność i samofinansowanie zakładów opieki zdrowotnej.

Będzie to zapewne jeszcze jedna, może trochę większa, 26 menedżer zdrowia

ale jednak „naprawa”. Ile jeszcze razy będzie i może być naprawiany ten system?

Przesłanki skłaniające do takiego wniosku: • zmiany, które zaszły po odejściu ministra Łukasza Szumowskiego, • sytuacja epidemiologiczna związana z koronawirusem, • sytuacja szpitali sieciowych i jednoimiennych w realizacji ryczałtu i kontraktów z NFZ, • koniec obowiązywania ustawy o sieci szpitali w czerwcu 2021 r.

Zmiana ministra zdrowia Zmianę na stanowisku ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego, który był lekarzem, na ekonomistę Adama Niedzielskiego oceniam pozytywnie. Niedzielski to absolwent Szkoły Głównej Handlowej, który ukończył dwa kierunki: ekonomię oraz metody ilościowe i systemy informacyjne. Doktor nauk ekonomicznych. Jest ekspertem z zakresu zarządzania publicznego. Zwłaszcza ta ostatnia cecha wróży dobrze zmianom, które przed nami. Mam nadzieję, że popatrzy na system całościowo – z góry, a nie będzie dokonywał wyrywkowych zmian małych elementów i to dopiero wówczas, gdy się pali. Jako ekonomista powinien przy podejmowaniu decyzji opierać się na liczbach, zwłaszcza strategicznych. Mieszanka zarządzania publicznego, nauk ekonomicznych i finansów oraz systemów informacyjnych powinna dać dobry efekt. Zwłaszcza że wcześniejsza praca nowego ministra w NFZ pozwoliła mu poznać problemy, z którymi będzie się zmagał. Prezydent podpisał ustawę o tzw. pionizacji NFZ. Wcześniej NFZ stracił samodzielność, niezależność od Ministerstwa Zdrowia. Teraz samodzielność stracą wojewódzkie oddziały Funduszu, stając się strukturami bezpośrednio podlegającymi prezesowi NFZ. Centralizacja, za którą nie przepadam, ma swoje wady, ale ma też zalety związane z unifikacją czy standaryzacją działań.

Z kolei standaryzacja jest podstawowym narzędziem w metodologii Lean – najbardziej efektywnego sposobu wykonywania danego procesu, biorąc pod uwagę czas, koszt i jakość. Porównałbym standaryzację oddziałów wojewódzkich NFZ do sieci McDonald’s czy KFC. Nieważne w jakiej jesteśmy placówce, wszędzie proces obsługi przebiega tak samo. Jeżeli NFZ ma wracać do organizacji konkursów na świadczenia zdrowotne, standaryzacja powinna dać pozytywny efekt. Podobnie jak sposób rozliczania udzielonych świadczeń czy proces kontroli podmiotów leczniczych. Warunkiem, żeby tak było, jest bardzo sprawnie zarządzana organizacja.

Sytuacja epidemiologiczna Obecnie, po doświadczeniach z pierwszych miesięcy epidemii COVID-19, wszyscy w systemie ochrony zdrowia jesteśmy mądrzejsi, a szpitalnictwo szczególnie. Nie było lekarstwa na tę chorobę i praktycznie wrzesień/październik 7-8/2020

nadal go nie ma. Nie było szczepionki przeciw SARS-CoV-2 i zapewne nie będzie jej wcześniej niż w ciągu 2 lat. Personel medyczny nie miał umiejętności postępowania z pacjentami z podejrzeniem zarażenia koronawirusem i leczenia zakażonych. Również z umiejętnością zabezpieczenia się pracowników ochrony zdrowia przed zakażeniem było bardzo różnie. Przez 6 miesięcy obcowania z koronawirusem obyliśmy się z tym. Wiemy, że wcale nie jest tak łatwo się zarazić, jeżeli przestrzega się kilku zasad: minimalizowanie czasu kontaktu bezpośredniego, zachowanie dystansu oraz stosowanie zabezpieczenia indywidualnego. Dostosowanie infrastruktury szpitala do wymogów izolacji w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia personelu i pacjentów to jednak kolejne nieprzewidziane wydatki oraz wyższe koszty, których nikt nie planował. Po początkowym chaosie związanym z brakiem środków ochrony indywidualnej – maseczek chirurgicznych, przyłbic, rękawiczek oraz kombinezonów i fartuchów z flizeliny, obecnie jest mniejszy problem z zaopatrzeniem. Za to w zakresie kosztów mamy eksplozję wzrostu cen sprzętu jednorazowego użytku, którego zużywa się w szpitalu mnóstwo. Cena netto pudełka rękawiczek nitrylowych potrafiła podskoczyć z 12 zł do 45 zł. Opłata za odbiór kilograma odpadów medycznych wzrosła trzykrotnie. Zwiększyły się nie tylko ceny środków ochrony indywidualnej, lecz także ich zużycie. To dodatkowy koszt zabezpieczenia się przed koronawirusem, który zapewne będzie nam towarzyszył już na stałe. Problemem jest też to, że pacjenci przestraszeni możliwością zakażenia się koronawirusem starają się unikać szpitali, jak tylko mogą. Na ich wyobraźnię działały informacje o zamykaniu na czas określony z powodu zakażenia kolejnych oddziałów lub komórek organizacyjnych szpitala. W placówce, którą zarządzam, dotyczyło to czterech oddziałów oraz apteki. Te przypadki po analizie zespołu ds. epidemii dały nam wiedzę, jak się lepiej zabezpieczyć przed takimi sytuacjami. Likwidacja części wejść do szpitala, wprowadzenie pomiaru temperatury i wywiadu przy pozostałych wejściach oraz organizacja izolatoriów spowodowały, że już się nam nie zdarza wyłączanie z funkcjonowania oddziałów. Wiemy jednak, że zarażać koronawirusem może nawet osoba niemająca żadnych objawów, dlatego nie ma stuprocentowo pewnego sposobu zabezpieczenia się przed zarażeniem.

Realizacja ryczałtu i kontraktów z NFZ Jeśli chodzi o realizację przychodów przez szpitale, sytuacja jest – krótko mówiąc – niepokojąca i przyprawia zarządzających o ból głowy. Lockdown wprowadzony na początku epidemii oraz zalecenia płynące z Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Państwowej Inspekcji Sanitarnej czy od konsultantów krajowych i wojewódzkich były jednoznaczne – wstrzymać wszelką planową działalność leczniczą i ograniczyć wrzesień/październik 7-8/2020

REALIZACJA NA KONIEC CZERWCA ŚREDNIA ŚWIADCZEŃ W RAMACH RYCZAŁTU PRZEZ SZP ITAL TO 78

Fot. istockphoto.com

cover

E C., PROC. PLANU. NAJNIŻSZE WARTOŚCI TO 72 PRO NAJWYŻSZE DO 85 PROC. POJEDYNCZE SZPITALE

ZREALIZOWAŁY RYCZAŁT W 100 PROC. się do ratowania życia i zdrowia. Zbawieniem, które może „załatwić” finansowo szpitale, było zaliczkowe płacenie przez NFZ jednej dwunastej wartości kontraktu lub ryczałtu niezależnie od tego, ile świadczeń i o jakiej wartości placówka zrealizuje. Za wrzesień nie dostaniemy już zaliczki, wystawimy fakturę na faktycznie zrealizowane świadczenia. Biorąc pod uwagę, że NFZ w pierwszej kolejności zaliczy je na poczet świadczeń niewykonanych od marca do lipca, może się okazać, że realnego wpływu pieniędzy nie będzie wcale. Trudno mi sobie wyobrazić taką sytuację, ale jest to możliwe. Wiceprezes NFZ ds. medycznych Bernard Waśko podczas spotkania z dyrektorami zrzeszonymi w Ogólnopolskim Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych (w OZPSP zrzeszonych jest 146 z prawie 300 szpitali powiatowych) 25 sierpnia poinformował, że NFZ nie może od 5 września płacić szpitalom zaliczek. Nie ma podstawy prawnej. Ma to nas – szpitale powiatowe – zmobilizować do powrotu do udzielania świadczeń zdrowotnych na poziomie sprzed ogłoszenia epidemii. Również do odrobienia strat powstałych od marca. Na pytanie, jaka jest realizacja świadczeń w ramach ryczałtu przez szpitale w kraju, odpowiedział, że według danych na koniec czerwca średnia realizacja to 78 proc. planu. Najniższe wartości to 72 proc., najwyższe do 85 proc. Pojedyncze szpitale zrealizowały ryczałt w 100 proc. W mojej placówce to prawie 70 proc.

Zróżnicowanie jest duże zarówno regionalnie, jak i pomiędzy poszczególnymi szpitalami. Fundusz rozważa wydłużenie okresu rozliczeniowego do końca pierwszego półrocza 2021 r. Biorąc pod uwagę argumenty przytoczone przeze mnie wcześniej, będzie to bardzo menedżer zdrowia 27

cover

W ZNACZNIE GORSZEJ SYTUACJI

NIŻ SZPITALE SIECIOWE SĄ TE, KTÓRE BYŁY PRZEKSZTAŁCONE W JEDNOIMIEN NE. STANIE W WIELU WYPADKACH NIE SĄ W ODTWORZYĆ ODDZIAŁÓW,

KTÓRYCH DZIAŁALNOŚĆ ZAWIESIŁY. LEKARZE ZNALEŹLI SOBIE INNE AKTYWNOŚCI I NIE CHCĄ WRACAĆ NA STARE PACJENCI SĄ WYSTRASZENI

ŚMIECI,

trudne albo wręcz niemożliwe, nawet po wydłużeniu okresu rozliczeniowego do końca czerwca 2021 r. Pacjenci obawiają się zakażenia koronawirusem i zgłaszają się do szpitala, gdy naprawdę muszą. Nie zgłaszają się lub przekładają hospitalizację lub wizytę w poradni AOS na okres późniejszy. Obserwujemy to szczególnie w zakresie operacji wszczepienia endoprotez. POZ wystawia swoim pacjentom znacznie mniej skierowań do lekarzy specjalistów. Dlatego obserwujemy zmniejszenie liczby udzielanych porad w AOS. Czy mamy realny wpływ na to, żeby powrócić do udzielania takiej liczby świadczeń jak przed epidemią?

W znacznie gorszej sytuacji niż szpitale sieciowe są te, które były przekształcone w jednoimienne (zakaźne).

W wielu wypadkach nie są w stanie odtworzyć oddziałów, których działalność zawiesiły w celu dostosowania placówki do leczenia pacjentów z COVID-19. Lekarze znaleźli sobie inne aktywności i nie chcą wracać na stare śmieci. Pacjenci są jeszcze bardziej wystraszeni, mają większe obawy przed hospitalizacją w placówce, która była kojarzona do końca sierpnia tylko jako szpital zakaźny. Poziom organizacji szpitali, z niewielkimi wyjątkami, nie należy u nas do najwyższych. Przekształcenie w szpital jednoimienny, a teraz powrót do stanu poprzedniego (ale z modyfikacjami), w tak krótkim czasie powoduje organizacyjny chaos, w którym trudno odnaleźć się pracownikom, a tym bardziej pacjentom.

Czy w tej sytuacji jest możliwość powrotu do liczby świadczeń sprzed epidemii? Według mnie prawdopodobieństwo takiego scenariusza nie przekracza 30 proc.

Ustawa o sieci szpitali Jak wspomniałem, ustawa obowiązuje do końca czerwca 2021 r. Co po tej dacie? My – zarządzający szpitalami – nie wiemy. Czy nadal będzie sieć szpitali, tylko z modyfikacjami? Czy będzie nowa definicja szpitala sieciowego i nowa kwalifikacja do sieci? Zanim jednak to nastąpi, sen z powiek spędza nam przetrwa28 menedżer zdrowia

nie roku 2020. O problemach w realizacji ryczałtu już pisałem. Większość placówek podstawowego szpitalnego zabezpieczenia pierwszego poziomu ma rozkład ryczałtu i świadczeń pozaryczałtowych w proporcji 50 do 50. Jest jednak znaczna grupa jednostek, dotyczy to zwłaszcza małych szpitali powiatowych, w których ponad 90 proc. przychodu pochodzi z ryczałtu.

Wyliczenie ryczałtu na nowy okres dla tych i dla pozostałych szpitali sieciowych jest strategiczną informacją.

Obowiązuje wzór zawarty w przepisie, tylko sytuacja diametralnie się zmieniła. Według wzoru, jeżeli szpital zmieści się z realizacją kontraktu za 2020 r. w widełkach od 98 do 102 proc. ryczałtu z poprzedniego okresu rozliczeniowego, otrzyma ryczałt na 2021 r. o wartości 100 proc. ryczałtu z okresu poprzedniego.

Ale podałem za wiceprezesem NFZ, że według stanu na koniec czerwca średnie wykonanie to 78 proc. Lipiec i sierpień to miesiące wakacyjne, a w grudniu również obserwujemy spadek hospitalizacji, głównie z powodu okresu świątecznego. Zarządzający zwykle realizowali strategię polegającą na wykonaniu świadczeń ponad plan w pierwszym półroczu, którymi uzupełniali niewykonanie planu w drugim półroczu. Tym sposobem mogli planować wykonanie ryczałtu. Epidemia rozpoczęła się w marcu. Zapewne nie pozwoliła większości szpitali na wykonanie świadczeń ponad plan. Wstrzymanie działalności, gdy ogłoszono lockdown, zamknięcie oddziałów z powodu zakażeń, ubytek pracowników z powodu zakażeń, przebywania na kwarantannie lub w izolacji, obawa pacjentów przed szpitalem oraz sezonowość przyjęć w drugim półroczu zapewne nie umożliwiły do teraz i nie umożliwią odrobienia strat do końca roku. Czy zapowiadane nałożenie się na epidemię koronawirusa zwiększonej zachorowalności na grypę pozwoli na odrobienie strat? Może to być dodatkowy problem, który jeszcze przed nami. Objawy grypy i COVID-19 są praktycznie takie same. Pacjent w obawie o zdrowie zwykle będzie te objawy kojarzył raczej z zakażeniem SARS-CoV-2 niż z grypą i będzie oczekiwał badania w kierunku koronawirusa. Czy gdy wzrośnie liczba badań, laboratoria będą w stanie je wykonać? Jako zarządzający szpitalami nie znajdujemy odpowiedzi na te pytania.

W systemie ochrony zdrowia jestem od 1993 r., czyli już 28. rok. Od początku w szpitalnictwie. Wcześniej pracowałem w przedsiębiorstwach komercyjnych na stanowiskach inżynierskich. Pierwszym szpitalem była dwuoddziałowa placówka (interna i pediatria) w mieście liczącym niewiele ponad 6 tys. ludności. Gmina miała mniej niż 15 tys. mieszkańców. Placówka została przekształcona w szpital rehabilitacyjny i nadal funkcjonuje. Jaką teraz wybrać strategię, żeby szpital przetrwał?

Wiem, że na to pytanie sam sobie muszę odpowiedzieć.

Janusz Atłachowicz dyrektor Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wieluniu wrzesień/październik 7-8/2020

WSZYSTKIE RĘCE I...

GŁOWY NA POKŁ AD Wszystkie ręce na pokład – mówi minister zdrowia Adam Niedzielski. Zgadzam się jak najbardziej, ale nie tylko w Warszawie, w Ministerstwie Zdrowia, w centrali Narodowego Funduszu Zdrowia. Wszystkie ręce na pokład wszędzie, także w województwach, powiatach, miastach i miasteczkach.

Epidemia spowodowała, że wszystkie trudności, które były udziałem rynku zdrowotnego, pogłębiły się jeszcze bardziej. Przetrwaliśmy pierwszą falę, bo potrafiliśmy sobie poradzić, kiedy nie było nawet maseczek czy informacji i wyglądało to naprawdę źle. Przetrwaliśmy, bo system, który od lat zmaga się z niedoborem zasobów, nauczył się sobie radzić „mimo wszystko”. Tyle że epidemia jeszcze się nie skończyła i trzeba się szykować na jej powrót oraz trudną do oszacowania skalę i skutki. Druga fala będzie gorsza – nie dlatego, że może być więcej zakażeń, ale dlatego, że jesteśmy wszyscy bardzo zmęczeni, bo już drugi raz nie będzie tej energii społecznej, wrzesień/październik 7-8/2020

tego wsparcia i wspólnoty, która zbudowała się w chwili zagrożenia. Może teraz jesteśmy mądrzejsi, może lepiej przygotowani, może mamy więcej sprzętu (no, poza kłopotami z rękawiczkami), ale potrzebujemy mobilizacji i bardziej skoordynowanego, mniej spontanicznego działania oraz odejścia od indywidualistycznych zachowań na rzecz mądrej współpracy. Czas zawiesić podejście konkurencyjne, wykorzystanie pandemii do partykularnych celów, ustawianie się na siebie i patrzenie przez pryzmat jedynie finansów, nieuzasadnione zamykanie części lub całości szpitali z powodu COVID-19, wybieranie pacjentów, ograniczanie dostępności, tworzenie menedżer zdrowia 29

Fot. istockphoto.com

cover

cover

DRUGA FALA BĘDZIE GORSZA, BO JESTEŚMY WSZYSCY ZMĘCZE

historycznie lub biznesowo utrwalonych wzorców postępowania na danym terenie.

NI,

BO JUŻ DRUGI RAZ

NIE BĘDZIE TEJ ENERGII SPOŁEC

ZNEJ,

TEGO WSPARCIA I WSPÓLNOTY, KTÓRA ZBUDOWAŁA SIĘ W CHWILI ZAGROŻENI A standardów wewnętrznych, często niebezpiecznych, w stosunku do przyjmowanych pacjentów.

Teraz, w sytuacji kryzysowej chyba czas na zaangażowanie i współpracę wszystkich uczestników systemu. W sytuacji kryzysowej konieczne są jasno określone priorytety, precyzyjnie rozdane zadania, nawet nie zawsze chciane czy oczekiwane, oraz konsekwentne realizowanie przyjętych obowiązków pod nadzorem instytucji, które wspólnie z podmiotami leczniczymi powinny reagować na kolejne wydarzenia. Wydarzenia, których wystąpienia nie możemy dziś przewidzieć. Tak jak w pierwszej fali każdy działał na własną rękę, radząc sobie, jak mógł, tak teraz, po prawie 6 miesiącach, czas zmienić podejście w obliczu drugiej fali i zastosować cztery istotne elementy. Parafrazując nowego ministra zdrowia: Wszystkie ręce… ale i głowy na pokład.

Po pierwsze – priorytety W sytuacji kiedy system nie może działać w sposób normalny, trzeba na nowo określić priorytety poszczególnych podmiotów w zakresie zabezpieczenia danego terenu. Kluczowe jest zabezpieczenie strumieni pacjentów pod kątem potrzeb: COVID-19, stany nagłe, onkologia, przypadki pilne, pozostałe świadczenia – dostępność i wykorzystanie kontraktów. Priorytety mogą być różne dla poszczególnych jednostek, ale muszą być ustalone i realizowane przez te placówki. Dzisiaj każdy podmiot ma swoje zasady, standardy i politykę.

Po drugie – sterowanie zintegrowanymi decyzjami przez instytucje Konieczne jest przełożenie ustalonych priorytetów na spójne i precyzyjne zasady obowiązujące poszczególne podmioty lecznicze. Te zasady to wspólne decyzje takich instytucji, jak urząd wojewódzki, NFZ, sanepid i samorządy terytorialne, spisane w jednoznacznych przepisach w formie decyzji administracyjnych.

Konieczne jest zaplanowanie zabezpieczenia miasta, powiatu czy województwa z uwzględnieniem nowej sytuacji, a nie na podstawie dotychczasowych, często 30 menedżer zdrowia

Po trzecie – jasne zasady Podejmowane decyzje są jednoznaczne, a w przypadku problemów interpretacyjnych doprecyzowywane przez instytucje sterujące. Dzisiaj jest zbyt wiele zaleceń, a nie decyzji oraz duża dowolność ich interpretacji przez podmioty medyczne.

Po czwarte – współpraca między podmiotami medycznymi Tylko współpraca może zapewnić, że w tym trudnym czasie pacjenci nie ucierpią, natomiast podmioty stworzą prawdziwy system opieki zdrowotnej.

W przypadku zabezpieczenia pacjentów zakażonych COVID-19 system radzi sobie całkiem dobrze, ale na poziomie pacjenta z podejrzeniem zakażenia lub w stanie nagłym, bez rozpoznania COVID-19, sytuacja jest zupełnie inna. Część szpitali została wyłączona z systemu jako jednostki jednoimienne, co w znaczącym stopniu zaburzyło dotychczasową organizację świadczeń. Na przykład w Poznaniu dotyczy to wielospecjalistycznego szpitala z SOR-em i centrum urazowym, którego wielomiesięczne wykluczenie muszą skompensować pozostałe jednostki. I byłoby to pewnie możliwe, gdyby wszyscy przejęli obciążenie proporcjonalnie do potencjału i zakresu realizowanych świadczeń. Jednak tak się nie stało. Zamiast trzech SOR-ów działają dwa, co spowodowało, że w wakacje obciążenie wzrosło do poziomu szczytów jesienno-wiosennych, a one dopiero za parę tygodni nadejdą. Pozostałe szpitale nie przejęły dodatkowych obowiązków, wręcz odwrotnie – często zawęziły aktywność w ramach ograniczeń wynikających z COVID-19. Na to nakładają się czasowe wyłączenia objętych kwarantanną oddziałów i personelu medycznego. Sytuacja z pacjentem zakażonym jest jasna, ale już w przypadku podejrzenia zakażenia rodzi się wiele problemów, a poszczególne jednostki stosują własne standardy. Skrajną sytuacją jest brak możliwości przekazania pacjenta w trybie nagłym do innej placówki w razie braku danego typu oddziału, gdyż jedyną barierą jest brak badania w kierunku COVID-19.

Zrobienie wymazu i uzyskanie szybkiego wyniku, szczególnie w nocy, to wiele godzin opóźnienia kolejnych działań lekarskich. A stan pacjentów na SOR-ach uległ znaczącemu pogorszeniu, co jest spowodowane istotnym ograniczeniem dostępności świadczeń POZ oraz innych placówek lecznictwa otwartego. To tylko niektóre problemy. Wszystkich nie da się rozwiązać, ale zastosowanie powyższych czterech elementów bardzo by pomogło. Czasu na nowe podejście jest już mało, bo grypa i druga fala nadchodzą, a więc: wszystkie ręce i głowy na pokład.

Piotr Nowicki dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu wrzesień/październik 7-8/2020

cover

JAK KORONAWIRUS WPŁYNĄŁ NA FUNKCJONOWANIE

Roman Rogalski/Agencja Gazeta

OPOLSKIEGO SZPITALA

Od początku pandemii Komitet Kontroli Zakażeń Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu monitoruje sytuację epidemiczną, codziennie w trakcie spotkań z kadrą kierowniczą wypracowywane są nowe wytyczne i wprowadzane korekty podjętych działań.

Dzięki pracy ciągłej zapewniono pełne monitorowanie zachorowań na COVID-19 i zakażeń SARS-CoV-2 zarówno wśród pacjentów, jak i personelu USK. Opracowano i wdrożono procedury, instrukcje i zalecenia dla pracowników, pacjentów, studentów i osób odwiedzających. Doposażyliśmy szpital w dozowniki manualne i bezdotykowe na środki dezynfekcyjne, środki ochrony osobistej, a także w respiratory, komory transportowe, aparat ECMO i inny sprzęt. Utworzyliśmy punkty pobrań wymazów dla pracowników, pacjentów, opiekunów, studentów, stażystów, wprowadziliśmy również systematyczne badania personelu i pacjentów. Uruchomienie całodobowej diagnostyki w Zakładzie Mikrobiologii umożliwiło nam przeprowadzanie natychmiastowych badań w kierunku COVID-19 – w ciągu 60 minut dla pacjentów urazowych i wymagających natychmiastowej interwencji medycznej. Wprowadziliśmy zasadę izolacji domowej osób przed planowanym przyjęciem oraz kierowania ich na badania w kierunku COVID-19. Dodatkowo zaadaptowaliśmy stołówkę i kaplicę szpitalną na odcinek izolacyjny w strukturach SOR-u dla pacjentów oczekujących na wynik badania, z podejrzeniem zarażenia i chorych. Utworzono w tej części dwa stanowiska reanimacyjne, sześć obserwacyjnych dla dorosłych i trzy stanowiska obserwacyjne dla dzieci.

Wszystkie te działania otrzymały finansowe wsparcie Regionalnego Programu Operacyjnego, Samorząwrzesień/październik 7-8/2020

du Województwa Opolskiego, wojewody opolskiego, a także wielu darczyńców. Analizując wpływ koronawirusa na funkcjonowanie szpitala, warto zwrócić też uwagę na istotny spadek odsetka leczonych od marca do czerwca 2020 r. w porównaniu z tym samym okresem 2019 r. Zrealizowaliśmy zaledwie 56 proc. ubiegłorocznych hospitalizacji, podobny wynik zanotowaliśmy, jeśli chodzi o przyjęcia pacjentów na SOR (52 proc.). Najgorsza sytuacja była w AOS, gdzie na wizyty zgłosiło się zaledwie 39 proc. osób w stosunku do poprzedniego roku. Lockdown w gospodarce wpłynął również na działalność medyczną, gdyż pacjenci przełożyli wizyty na późniejszy czas.

Wykonanie ryczałtu w ramach umowy PSZ od marca do czerwca 2020 r. wynosiło 39,04 proc. i było niższe, niż zakładał plan – czyli 50 proc. Wynika to z mniejszej liczby leczonych pacjentów, ale także z braków kadrowych, gdyż część personelu sprawowała opiekę nad dziećmi. Dokonaliśmy wewnętrznych analiz wykonania ryczałtu na koniec 2020 r., z których wynika, że potrzebujemy dodatkowego okresu co najmniej 3 miesięcy, aby go zrealizować. W przypadku braku zmian zasad naliczania ryczałtu przez NFZ na kolejny okres rozliczeniowy będzie to skutkować mniejszym poziomem finansowania w kolejnych okresach. Dotyczy to również kwoty ryczałtu na SOR. Dariusz Madera dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu menedżer zdrowia 31

Fot. istockphoto.com

cover

TEORIA CHAOSU Każdy, kto zetknął się z teorią chaosu, wie, że u jej podstaw leżą dwie podstawowe koncepcje.

Pierwsza, z której wynika, że świat, najogólniej mówiąc, nie jest tak deterministyczny, jak nam się wydaje, i rządzą nim różne systemy chaotyczne. Zgodnie z drugą chaos nie jest losowy, lecz panuje w nim specyficznego rodzaju „uporządkowanie”. Jeśli ktoś ma okazję obserwować polski sektor ochrony zdrowia, a zwłaszcza sytuację szpitali, musi przyznać, że te definicje jak ulał pasują do codzienności polskich placówek opieki stacjonarnej, dla których funkcjonowanie w chaosie wydaje się stanem permanentnym.

Równocześnie nie sposób nie zauważyć, że chaos stał się tak stałym elementem naszej rzeczywistości, że wydaje się, że zarówno zarządzający, personel medyczny, jak i pacjenci już się przyzwyczaili, że nic nie da się z tym zrobić. Czy na pewno?

Polska a Unia Europejska Porównanie naszego kraju z innymi państwami Unii wskazuje, że wciąż wydajemy zbyt mało na zdrowie (ryc. 1). Polska z wydatkami per capita w 2019 r. w wysokości 1743 euro plasuje się na końcu stawki krajów unijnych, znacznie poniżej średniej wynoszącej 2938 euro. Ustępujemy nie tylko krajom tzw. starej Unii, takim jak Austria, Niemcy, Francja czy Belgia, lecz także Czechom (2592 euro), Słowenii (2423 euro), 32 menedżer zdrowia

Litwie (2048 euro) czy Słowacji (1941 euro), które do wspólnoty wstępowały w podobnym czasie jak Polska.

W tym kontekście zwycięstwo w wydatkach na obywatela z Rumunią (1187 euro) czy Bułgarią (1511 euro) trudno uznać za szczególny powód do dumy.

Również wydatki szpitalne per capita w wysokości 459 euro rocznie odbiegają znacznie od średniej unijnej wynoszącej 1059 euro na obywatela. W efekcie w zakresie tego parametru gorsze od nas w całej Unii są jedynie Rumunia (340 euro), Bułgaria (394 euro) oraz Łotwa (371 euro) (ryc. 2).

Według Eurostatu (za: https://businessinsider.com.pl/ finanse/makroekonomia/epidemia-przyspiesza-a-sluzba-zdrowia-na-poziomie-turcji-44-tys-niepotrzebnychzgonow/7df64ec) w Polsce 135 osób na 100 tys. mieszwrzesień/październik 7-8/2020

cover

6000

Wydatki (euro)

5000 4000 3000 2000

Rycina 1. Wydatki na zdrowie per capita w Unii Europejskiej w 2019 r. (w euro)

Włochy

Wielka Brytania

Węgry

Szwecja

Słowenia

Rumunia

Słowacja

Polska

Portugalia

Niemcy

Malta

Łotwa

Litwa

Luksemburg

Irlandia

Holandia

Hiszpania

Grecja

Francja

Finlandia

EU28

Estonia

Dania

Cypr

Czechy

Bułgaria

Chorwacja

Belgia

0

Austria

1000

Źródło: Health et Glance 2019

kańców umiera z powodu niedomagań systemu ochrony zdrowia. Tyle bowiem notuje się zgonów, których przyczyną są choroby uznawane za uleczalne. I choć nie wypadamy w tym zakresie fatalnie, biorąc pod uwagę inne państwa z dawnego bloku wschodniego, to sumaryczna liczba zgonów – 44 tys. osób rocznie – pokazuje, że wciąż mamy wiele do zrobienia w tym obszarze.

Systemowe grzechy główne Do systemowych grzechów głównych, które odpowiadają za stan polskiej ochrony zdrowia, należą: • brak odpowiednio umocowanych i przygotowanych organów, które byłyby w stanie realizować spójną z rządem politykę zdrowotną na poziomie centralnym i lokalnym,

• nierównowaga finansowa, czyli zadłużenie, będące przyczyną dysfunkcji w działaniu podmiotów leczniczych, co stymuluje nieefektywność systemową, • słabość systemu finansowania, w którym wzrost podaży usług zdrowotnych jest utożsamiany ze wzrostem wartości zdrowotnej dostarczanej pacjentom, • niewystarczający poziom wdrożenia opieki koordynowanej w systemie, co zmusza pacjentów do „krążenia” w poszukiwaniu pomocy, a to może nie tylko pogorszyć ich stan zdrowia, lecz także zmniejszyć efektywność działania placówek leczniczych, • brak bodźców systemowych stymulujących dostarczycieli usług medycznych do podnoszenia jakości opieki zdrowotnej i tworzenia kultury organizacyjnej, w której pacjent jest postacią centralną.

1800 1600 Wydatki (euro)

1400 1200 1000 800 600 400

Włochy

Węgry

Szwecja

Słowenia

Rumunia

Słowacja

Portugalia

Wielka Brytania

Rycina 2. Wydatki szpitalne per capita w Unii Europejskiej w 2019 r. (w euro)

Polska

Niemcy

Malta

Łotwa

Luksemburg

Litwa

Irlandia

Holandia

Hiszpania

Grecja

Francja

Finlandia

EU28

Estonia

Dania

Cypr

Czechy

Bułgaria

Chorwacja

Belgia

0

Austria

200

Źródło: Health et Glance 2019

wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 33

Fot. istockphoto.com

cover

PANDEMIA ZASKOCZYŁA POLSKĘ TAK SAMO JAK INNE KRAJE, ALE NIE SPOSÓB NIE ZAUWAŻYĆ, ŻE OBNAŻYŁA TEŻ WSZYSTKIE SŁABOŚCI

NASZEGO SYSTEMU OCHRONY ZD

ROWIA

Rok 2020 przyniósł kolejne wyzwanie, jakim okazała się pandemia SARS-CoV-2, która postawiła przed niedomagającym systemem zdrowotnym kolejne wyzwanie, polegające na niwelowaniu skutków nieuchronnego wzrostu zakażeń. Nowe zadania w zakresie walki z COVID-19 realizowały szpitale jednoimienne, przekształcone z dotychczasowych „klasycznych” placówek.

Doświadczenia z tą formą były różne. Z jednej strony Ministerstwo Zdrowia i rząd odtrąbiły sukces tej strategii, z drugiej zarządzający tymi placówkami narzekali, że sytuacja jest daleka od ideału. Niewątpliwie, nawiązując do przemyśleń z początku artykułu, można zadać sobie pytanie, czy ten chaos ma jeszcze jakąkolwiek uporządkowaną formę.

Czy chaos można uporządkować?

Faktem jest, że pandemia zaskoczyła Polskę tak samo jak wszystkie inne kraje na świecie. Ale nie sposób też nie zauważyć, że obnażyła ona wszystkie słabości naszego systemu ochrony zdrowia. Wszyscy musimy sobie zadać pytanie, czy możemy je nadal ignorować.

Organizacja systemu zabezpieczenia przeciwepidemicznego pokazała, że polityki zdrowotnej 38-milionowego kraju nie da się prowadzić centralnie z poziomu Ministerstwa Zdrowia. A przynajmniej nie da się tego 34 menedżer zdrowia

robić w sposób efektywny. Sytuacja z marca i kwietnia, gdy ministerialni urzędnicy próbowali skoordynować dostawę środków ochronnych do placówek leczniczych w kraju, była kuriozalna i pokazała, jak wiele chaosu w naszym systemie jest konsekwencją jego błędnej organizacji. Niewątpliwie potrzebujemy redefiniowania ról, aby zakres odpowiedzialności poszczególnych organów był na tyle precyzyjnie ustalony, by umożliwić sprawne wdrażanie priorytetów polityki zdrowotnej i realizację zadań zlecanych z poziomu ministerialnego na szczebel lokalny. Dziś próżno szukać w poszczególnych województwach instytucji, które można nazwać odpowiedzialnymi za politykę zdrowotną.

Efektem takiego stanu rzeczy było pospolite ruszenie po ogłoszeniu stanu epidemii: urzędy wojewódzkie, organy inspekcji sanitarnej, samorządy i NFZ starały się wdrażać dyrektywy ministra zdrowia w myśl zasady: wszystkie ręce na pokład. Czy historyczne doświadczenia z pospolitym ruszeniem nie nauczyły nas, że zawodowa, dobrze zorganizowana armia jest efektywniejsza w działaniu niż mobilizowane naprędce siły? Pytanie raczej retoryczne.

Wydaje się, że zarówno ekonomiści, jak i politycy powinni mieć świadomość, że sytuacji nierównowagi finansowej i problemów ekonomicznych placówek leczniczych nie rozwiążemy poprzez wzrost gospodarczy i większe wpływy ze składek zdrowotnych.

Trzeba wreszcie w Polsce rozpocząć poważną dyskusję o zwiększeniu przychodów pochodzących ze składek – czy to poprzez ich podniesienie, czy przez dopływ kapitału pochodzącego z wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Jednocześnie system finansowania ochrony zdrowia, w tym szpitali, powinien uwzględniać paradygmat value based health care.

W przeciwnym razie dodatkowe pieniądze przeznaczymy nie na podnoszenie dodatkowej wartości zdrowotnej, jaką otrzymają polscy pacjenci, ale na zwiększenie produkcji świadczeń zdrowotnych, ryzykując indukowanie sztucznego popytu i marnotrawstwo środków w wielu obszarach.

Nie możemy nadal po macoszemu traktować jakości opieki zdrowotnej, roli chorych w systemie oraz potrzeby koordynowania opieki nad pacjentami. Takie sytuacje, jak ta z sierpnia, gdy odsyłana od szpitala do szpitala ciężarna 28-latka, której odmawiano przyjęcia do kilku placówek, umarła przed jedną z nich, są dowodem na to, że nasz systemowy chaos jest czymś więcej niż tylko problemem organizacyjnym.

Politycy w naszym kraju powinni mieć świadomość odpowiedzialności, jaka na nich ciąży. Utrzymywanie bez gruntownej reformy wysoce niewydajnego systemu ochrony zdrowia ma poważne konsekwencje dla pacjentów, czasem nawet doprowadzające do zgonu.

Miejmy nadzieję, że jako kraj zdecydujemy się w końcu na niełatwe, ale konieczne zmiany.

Michał Seweryn wrzesień/październik 7-8/2020

THE SCIENCE of POSSIBILITY Najważniejszym celem Vertex jest tworzenie nowych możliwości w medycynie i leczeniu chorób, a tym samym wpływ na poprawę sytuacji pacjentów.

Logo Vertex jest zarejestrowanym znakiem towarowym Vertex Pharmaceuticals Incorporated. © 2018 Vertex Pharmaceuticals Incorporated

www.vrtx.com

PL-20-1800001

Współpracujemy z czołowymi naukowcami, lekarzami, ekspertami ds. zdrowia publicznego oraz wszystkimi, którzy podzielają naszą wizję zmiany życia osób poważnie chorych, ich rodzin i całego społeczeństwa.

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Szpitalne długi Zobowiązania szpitali publicznych w 2019 r. przekroczyły 14,3 mld zł. Powiedzieć, że sytuacja tych placówek jest coraz trudniejsza, to nie powiedzieć nic. Zgodnie z informacjami przekazanymi przez wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” (nr 5-6/2020) na koniec 2019 r. 28 proc. szpitali generowało zobowiązania wymagalne, a ich wartość wyniosła ok. 2 mld zł. Jakie są przyczyny trudnej sytuacji? Czy tylko zewnętrzne – niezależne od zarządzających placówkami, czy może przyczynia się do tego również jakość zarządzania? Odpowiemy na te pytania, podsumowując wyniki wybranych audytów szpitali przeprowadzonych w 2019 r. przez Formedis.

We wspomnianym wywiadzie wiceminister Gadomski wskazuje dwie przyczyny złej sytuacji finansowej szpitali – zbyt niską wycenę części świadczeń i wpływ jakości zarządzania szpitalem na jego wyniki finansowe.

Co do oddziaływania niskiej wyceny części świadczeń na rentowność placówek – nie ma żadnych wątpliwości. Czy rzeczywiście jakość zarządzania szpitalem w naszym systemie ochrony zdrowia, a przede wszyst36 menedżer zdrowia

kim w czasach obowiązywania ryczałtu może mieć aż tak istotny wpływ na wyniki finansowe szpitali? A jeżeli nawet tak jest, to jak to udowodnić?

Analizujemy jedenaście szpitali Jednym z fundamentów podejmowania właściwych decyzji biznesowych (zarządzania) jest gromadzenie i analiza danych oraz ich porównanie z latami poprzedwrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

nimi, z benchmarkami rynkowymi i z wartościami optymalnymi.

Benchmarking jest skutecznym narzędziem wspomagającym zarządzanie, mającym na celu uzyskanie zwrotnej informacji o analizowanym podmiocie oraz jego komórkach organizacyjnych i stosowanych procesach zarządczych w odniesieniu do innych tego typu podmiotów funkcjonujących na rynku. Dla osób zarządzających podmiotem szczególnie przydatny jest kompleksowy „benchmarking zarządzania”, który pozwala na zobiektywizowaną i wielowymiarową ocenę zarządzania podmiotem, polegającą na porównywaniu stosowanych metod zarządzania, narzędzi wspomagających ten proces, polityki dotyczącej zarządzania zasobami ludzkimi, jak również zasad gospodarki materiałami, sprzętem, a w konsekwencji uzyskiwanych wyników finansowych i operacyjnych. Nie ma bowiem takiego podmiotu, w którym prawidłowo zastosowany benchmarking nie przyniósłby wymiernych korzyści.

Porównanie wyników analizowanego podmiotu leczniczego nie tylko z benchmarkami rynkowymi, lecz także z wartościami optymalnymi jest szczególnie istotne w przypadku polskiego rynku ochrony zdrowia, bo co, jeśli nie określenie naszego miejsca na rynku, da nam porównanie z rynkiem, na którym większość podmiotów generuje straty. Taka analiza pozwala wskazać, jakie są faktyczne przyczyny nieefektywności szpitali, jak również zidentyfikować obszary nieefektywne.

Ze względu na to, że największy udział w generowanych zobowiązaniach wymagalnych mają szpitale powiatowe (ok. 30 proc. zobowiązań wymagalnych wygenerowanych przez szpitale publiczne), do niniejszej analizy z wielu placówek poddanych audytowi przez zespół Formedis w 2019 r. wybrano dane za rok 2018 jedenastu jednostek o statusie „szpitala powiatowego”.

Metodologia Celem przeprowadzonych audytów była ocena działalności, w tym zidentyfikowanie przyczyn występowania nieefektywności i obszarów nieefektywnych, odbiegających od modelu optymalnego i modelu rynkowego (benchmarków rynkowych), które w szczególności powinny zostać objęte działaniami restrukturyzacyjnymi i optymalizacyjnymi podczas opracowywania programów naprawczych szpitali. W ramach przeprowadzonych prac audytowych wykonano analizy działalności szpitali w następujących zakresach: (1) obszar organizacyjno-prawny, (2) obszar finansowo-ekonomiczny, (3) działalność operacyjna, (4) współpraca z NFZ, (5) jakość świadczonych usług, (6) obszar kadrowy, (7) ob­szar infrastrukturalny.

Metodologia prowadzenia audytu była oparta na analizie wybranych danych finansowych i operacyjnych dotyczących efektów osiąganych przez analizowane szpitale i ich poszczególne komórki organizacyjne wrzesień/październik 7-8/2020

(w audytowanych obszarach i okresach) w stosunku do lat poprzednich, do benchmarków rynkowych oraz do wartości optymalnych, obliczonych indywidualnie dla każdego szpitala na podstawie algorytmów posiadanych przez Formedis. Ustalenie wartości optymalnych było możliwe dzięki wsparciu posiadanego przez Formedis oprogramowania Datmedis. Aplikacja webowa Datmedis jest przeznaczona dla osób zarządzających szpitalami oraz osób wyznaczonych do nadzorowania działalności szpitali z ramienia podmiotu tworzącego. Zapewnia wsparcie oraz nadzór nad wdrażaniem w szpitalu przyjętych elementów zatwierdzonego programu naprawczego poprzez stały monitoring bieżącej efektywności działalności leczniczej szpitala.

W celu przeprowadzenia porównania danych finansowych i operacyjnych dotyczących efektów osiąganych przez analizowane szpitale i ich poszczególne komórki organizacyjne (w audytowanych obszarach i okresach) z latami poprzednimi, benchmarkami rynkowymi oraz wartościami optymalnymi niezbędne są: 1) podział i wyodrębnienie z działalności operacyjnej następujących obszarów: • obszar działalności podstawowej, w tym funkcjonujące w strukturach organizacyjnych szpitali komórki medyczne podstawowe (jako komórki medyczne podstawowe definiowane są te komórki organizacyjne szpitali, które generują przychody wyłącznie w wyniku realizacji świadczeń zdrowotnych bezpośrednio na rzecz leczonych), • obszar działalności pomocniczej medycznej, w tym funkcjonujące w strukturach organizacyjnych szpitali komórki pomocnicze medyczne (jako komórki pomocnicze medyczne zostały zdefiniowane te komórki organizacyjne szpitala, które realizują świadczenia zdrowotne przede wszystkim na rzecz medycznych komórek podstawowych; część medycznych komórek pomocniczych może realizować również świadczenia bezpośrednio na rzecz leczonych pacjentów – zarówno finansowanych ze środków publicznych, jak i z opłat pacjentów – świadczenia komercyjne), • obszar działalności pomocniczej niemedycznej, w tym: obszar eksploatacji budynków, obszar tzw. usług hotelowych i obszar administracyjny; 2) ustandaryzowanie wybranych danych finansowych i operacyjnych osiąganych zarówno przez całe szpitale, jak i wyodrębnione obszary, pozwalające na ich porównanie z innymi podmiotami leczniczymi; 3) obliczenie (na podstawie tak ustandaryzowanych danych finansowych i operacyjnych) ustandaryzowanych wskaźników finansowych i operacyjnych analizowanego podmiotu leczniczego i porównanie ich z wartościami benchmarków rynkowych i wartościami optymalnymi.

Audyt działalności podmiotu leczniczego podzielony jest na dwa etapy: audyt na poziomie analizy ogólnej (analiza danych całego szpitala) oraz audyt na poziomie menedżer zdrowia 37

zarządzanie

Szpital

Komórki podstawowe

Komórki pomocnicze

Eksploatacja budynków

Usługi hotelowe

Administracja

Rycina 1. Wykaz obszarów wyodrębnionych ze struktury organizacyjnej szpitali Źródło: Opracowanie własne

analizy szczegółowej (analiza danych poszczególnych obszarów funkcjonowania szpitala, w tym komórek organizacyjnych funkcjonujących w ramach struktury organizacyjnej szpitala i obszarów działalności, która jest realizowana w formie outsourcingu).

Wynikiem tak przeprowadzonych analiz jest m.in. opracowanie optymalnego programu medycznego szpitali. Program medyczny podmiotu leczniczego definiowany jest jako wykaz obszarów planowanej działalności z uwzględnieniem listy oraz wielkości niezbędnych komórek organizacyjnych, które będą funkcjonowały w podmiocie leczniczym w celu realizacji planowanego zakresu działania.

Dla potrzeb niniejszego raportu i w celu odniesienia się do tezy, że w polskim systemie ochrony zdrowia jakość zarządzania szpitalami publicznymi ma istotny wpływ na wyniki finansowe tych jednostek, będziemy

obserwować wartości międzyszczytowe odchyleń analizowanych danych i wskaźników osiąganych w 2018 r. przez poszczególne szpitale od ich wartości średniej.

Duże wartości tych odchyleń będą podstawą do stwierdzenia, że jakość zarządzania szpitalami publicznymi ma istotny wpływ na wyniki finansowe szpitali.

Analiza szpitali Analizowane szpitale wygenerowały w 2018 r. łącznie stratę na poziomie wyniku finansowego netto o wartości ok. –43,3 mln zł, czyli średnio ok. –3,9 mln zł na jeden szpital (mediana ok. –3,8 mln zł). Tylko jeden z jedenastu analizowanych szpitali wygenerował niewielki zysk na poziomie wyniku finansowego netto.

Jak pokazuje rycina 2, wartość uzyskanego przez poszczególne szpitale wyniku finansowego netto wynosiła od ok. +57 tys. zł do ok. –9,0 mln zł.

–4 419 226 zł

szpital 11 szpital 10

–9 007 139 zł –3 439 592 zł

szpital 9

–3 782 612 zł

szpital 8 szpital 7

–5 589 732 zł –2 833 650 zł

szpital 6 56 648 zł szpital 5

–1 878 187 zł –5 950 674 zł

szpital 4 szpital 3

–3 809 684 zł –2 674 321 zł

szpital 2 szpital 1

Rycina 2. Wyniki finansowe netto uzyskane przez analizowane szpitale w 2018 r. Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

38 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

szpital 11

–1,0%

szpital 10

–8,7%

szpital 9

–2,8%

szpital 8

1,8% –6,9%

szpital 7 szpital 6

–1,7%

9,2% szpital 5 szpital 4

4,5% 4,2%

szpital 3 szpital 2

–3,0% 4,7%

szpital 1

Rycina 3. Odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego netto od wartości średniej tego wskaźnika Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

Rycina 3 przedstawia odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego netto od wartości średniej tego wskaźnika.

Jak wynika z ryciny 3, odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego netto od wartości średniej tego wskaźnika wahały się w przedziale od –8,7% do +9,2%. Wartość międzyszczytowa odchyleń wskaźników rentowności osiągniętych przez analizowane szpitale w 2018 r. na poziomie wyniku finansowego netto od wartości średniej tego wskaźnika wyniosła więc ok. 17,9%, co oznacza, że wyniki osiągnięte w 2018 r. przez poszczególne analizowane szpitale istotnie się między sobą różniły.

Rycina 4 przedstawia wyniki finansowe netto powiększone o amortyzację wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r.

Osiem z jedenastu analizowanych szpitali wygenerowało w 2018 r. ujemny wynik finansowy netto powiększony o amortyzację, o łącznej wartości ok.

–18,1 mln zł. Zgodnie z ust. 2 § 59 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654 – t.j.: Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 28 stycznia 2020 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o działalności leczniczej Dz.U. 2020 poz. 295 z późn. zm.), jeżeli szpital funkcjonuje jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej i strata wygenerowana na poziomie wyniku finansowego netto nie może szpital 11

–2 117 113 zł

szpital 10

–4 888 259 zł

szpital 9

–1 795 859 zł

szpital 8

–408 844 zł

szpital 7

–4 249 825 zł

szpital 6

–1 820 765 zł

1 472 996 zł szpital 5 1 311 998 zł 93 893 zł –2 812 257 zł

szpital 4 szpital 3 szpital 2

–43 108 zł

szpital 1

Rycina 4. Wyniki finansowe netto powiększone o amortyzację wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r. Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 39

zarządzanie

szpital 11

–5 921 292 zł

szpital 10

–9 012 290 zł

szpital 9

–4 435 491 zł

szpital 8

–7 323 937 zł

szpital 7

–5 323 057 zł

szpital 6

–3 053 949 zł –1 014 703 zł –3 386 191 zł

szpital 5 szpital 4 szpital 3

–12 292 459 zł

szpital 2

–5 087 220 zł –4 589 450 zł

szpital 1

Rycina 5. Wyniki finansowe z działalności operacyjnej (ze sprzedaży) wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r. Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

być pokryta przez szpital, podmiot tworzący jest zobowiązany w terminie określonym w ww. ustępie Ustawy o działalności leczniczej do pokrycia straty netto za rok obrotowy szpitala w kwocie, jaka nie mogła być pokryta przez szpital, jednak nie wyższej niż suma straty netto i kosztów amortyzacji (albo podjąć uchwałę o likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej).

Na rycinie 5 przedstawiono wyniki finansowe z działalności operacyjnej (ze sprzedaży) wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r.

Wszystkie analizowane szpitale wygenerowały w 2018 r. stratę na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej (na sprzedaży), a jej łączna

wartość wyniosła ok. –61,4 mln zł, czyli średnio ok.

–5,6 mln zł na jeden szpital (mediana ok. –5,1 mln zł).

Już na tym etapie analizy można stwierdzić, że głównym obszarem nieefektywności szpitali jest działalność operacyjna. Jak wynika z ryciny 5, wartość wygenerowanej przez analizowane szpitale w 2018 r. straty z działalności operacyjnej wahała się pomiędzy ok. –12,3 mln zł do ok. –1,0 mln zł.

Rycina 6 przedstawia odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej (na sprzedaży) od wartości średniej tego wskaźnika. szpital 11

–1,5%

szpital 10

–5,8%

szpital 9

–3,3%

szpital 8

–2,0%

szpital 7

–3,2%

szpital 6

0,4%

9,0% szpital 5 3,8% 1,9%

szpital 4 szpital 3

–4,2%

szpital 2 4,5%

szpital 1

Rycina 6. Odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej (na sprzedaży) od wartości średniej tego wskaźnika Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

40 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

szpital 11

1 502 131 zł

szpital 10

479 463 zł

szpital 9

995 122 zł

szpital 8 szpital 7

3 654 969 zł 242 853 zł

szpital 6 szpital 5 szpital 4

694 663 zł 1 003 906 zł 1 532 663 zł 7 397 896 zł

szpital 3 szpital 2 szpital 1

1 937 142 zł 2 266 558 zł

Rycina 7. Wyniki finansowe z pozostałej działalności operacyjnej wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r. Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

Jak wynika z wykresu na rycinie 6, odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych przez analizowane szpitale w 2018 r. na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej (na sprzedaży) od wartości średniej tego wskaźnika wahały się w przedziale od –5,8% do +9,0%. Wartość międzyszczytowa odchylenia wyniosła więc ok. 14,8%, co oznacza, że rentowności osiągnięte w 2018 r. przez poszczególne analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej istotnie się między sobą różniły.

Na rycinie 7 przedstawiono wyniki finansowe z pozostałej działalności operacyjnej wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r.

Wszystkie analizowane szpitale wygenerowały w 2018 r. zysk z pozostałej działalności operacyjnej, a jego łączna wartość wyniosła ok. +21,7 mln zł, czyli

średnio ok. +2,0 mln zł na jeden szpital (mediana wyniosła ok. +1,5 mln zł). Należy podkreślić, że w razie braku możliwości generowania przez analizowane szpitale przychodów z pozostałej działalności operacyjnej, na które w ich przypadku składały się głównie dotacje, wynik finansowy na poziomie wyniku finansowego netto byłby gorszy łącznie o ok. 21,7 mln zł (zamiast ok. –43,3 mln zł wyniósłby ok. –65,0 mln zł).

Jednoznacznie można stwierdzić, że pozostała działalność operacyjna (głównie dotacje) w znacznym stopniu poprawia wynik finansowy netto i że bez dodatkowego źródła przychodów sytuacja finansowa szpitali byłaby znacznie trudniejsza.

Na rycinie 8 przedstawiono wyniki działalności finansowej wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r.

6 369 zł

szpital 11 szpital 10

–467 521 zł 776 zł

szpital 9 szpital 8

–113 644 zł

szpital 7

–509 528 zł

szpital 6

–474 365 zł

67 445 zł szpital 5 33 876 zł

szpital 4 szpital 3

–1 056 111 zł

szpital 2

–659 607 zł –351 428 zł

szpital 1

Rycina 8. Wyniki działalności finansowej wygenerowane przez analizowane szpitale w 2018 r. Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 41

zarządzanie

szpital 11

–17,6%

szpital 10 szpital 9

–4,0% –15,5% 2,6%

szpital 8 szpital 7

21,2% 10,4%

szpital 6 szpital 5 –23,9% szpital 4

–17,0%

szpital 3

6,7% 30,8%

szpital 2 szpital 1

6,4%

Rycina 9. Odchylenia wskaźników udziału sumy zobowiązań długoterminowych i krótkoterminowych poszczególnych analizowanych szpitali na koniec 2018 r. w przychodach ze sprzedaży produktów wygenerowanych przez te szpitale w 2018 r. od wartości średniej tego wskaźnika Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

Siedem z jedenastu analizowanych szpitali wygenerowało w 2018 r. stratę z działalności finansowej, a jej łączna wartość wyniosła ok. –3,5 mln zł, czyli średnio ok. –320 tys. zł na jeden szpital (mediana wyniosła ok.

–351 tys. zł).

Warto zaznaczyć, że łączna wartość zobowiązań analizowanych szpitali na koniec 2018 r. wynosiła ok.

174,9 mln zł, a odchylenia wskaźników udziału sumy zobowiązań długoterminowych i krótkoterminowych poszczególnych szpitali w przychodach ze sprzedaży produktów na koniec 2018 r. od wartości średniej tego wskaźnika kształtowały się zgodnie z wykresem przedstawionym na rycinie 9.

Odchylenia wskaźników udziału sumy zobowiązań długoterminowych i krótkoterminowych poszczególnych analizowanych szpitali na koniec 2018 r. w przychodach ze sprzedaży produktów wygenerowanych przez te szpitale w 2018 r. od wartości średniej tego wskaźnika wahały się w przedziale od –23,9% do +30,8%. Wartość międzyszczytowa odchyleń wyniosła więc ok. 54,7%, co oznacza, że udziały sumy zobowiązań długoterminowych i krótkoterminowych poszczególnych analizowanych szpitali na koniec 2018 r. w przychodach ze sprzedaży produktów wygenerowanych przez te szpitale w 2018 r. istotnie się między sobą różniły.

Podstawowymi wskaźnikami w obszarze analizy finansowo-ekonomicznej pozwalającymi z jednej strony na określenie przyczyn nieefektywności podmiotu leczniczego, a z drugiej strony identyfikację obszarów występowania nieefektywności są wskaźniki udziału poszczególnych kosztów operacyjnych poniesionych przez podmiot leczniczy w wygenerowanych przez niego w analogicznym okresie przychodach ze sprzedaży.

42 menedżer zdrowia

Zestawienie ww. wskaźników z benchmarkami rynkowymi pozwala na porównanie efektywności funkcjonowania analizowanego podmiotu leczniczego z analogicznymi podmiotami funkcjonującymi na rynku.

Takie porównanie jest możliwe wyłącznie po ustandaryzowaniu przychodów ze sprzedaży i ustandaryzowaniu kosztów operacyjnych, zarówno analizowanego podmiotu leczniczego, jak i podmiotów, z którymi go porównujemy.

Jak już wcześniej wspomniano, metodologia przeprowadzania audytów poszczególnych szpitali była oparta na analizie wybranych danych finansowych i operacyjnych dotyczących efektów osiąganych przez te szpitale i ich poszczególne komórki organizacyjne (w audytowanych obszarach i okresach), nie tylko w stosunku do benchmarków rynkowych, ale przede wszystkim do wartości optymalnych, obliczonych indywidualnie dla każdego szpitala na podstawie algorytmów posiadanych przez Formedis.

W niniejszym opracowaniu w celu przybliżenia powyższej metodologii, a przede wszystkim w celu odpowiedzi na pytanie, czy jakość zarządzania szpitalem publicznym ma wpływ na jego wyniki finansowe, dla średnich wartości udziałów poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali obliczono optymalne wartości tego udziału.

Rycina 10 przedstawia porównanie średnich wartości udziałów poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali z optymalnymi wartościami tych udziałów obliczonymi dla tych średnich.

Dla wirtualnego szpitala generującego udziały poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedawrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

Amortyzacja 5,61% 4,65% Pozostałe koszty

17,87%Zużycie materiałów i energii 0,72%

0,63%

14,89%

0,64% 0,60%

69,73% 77,72% Koszty osobowe

Podatki i opłaty 9,26% 9,45% Usługi obce nieosobowe wariant optymalny

szpital

Rycina 10. Porównanie średnich wartości udziałów poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali z optymalnymi wartościami tych udziałów obliczonych dla tych średnich Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

ży na poziomie wartości średniej optymalne wartości tych udziałów wyniosłyby: koszty amortyzacji – ok.

5,6% (poziom optymalny ok. 4,7%), koszty zużycia materiałów i energii – ok. 17,8% (poziom optymalny ok. 14,9%), koszty osobowe (zdefiniowane jako suma wynagrodzeń i ich pochodnych oraz wartości wynikających z zawartych przez szpitale umów cywilnoprawnych, księgowanych standardowo w usługach obcych) – ok. 77,7% (poziom optymalny ok. 69,7%), nieosobowe usługi obce – ok. 9,3% (poziom optymalny 9,5%), podatki i opłaty – ok. 0,6% (poziom optymalny 0,6%), pozostałe koszty – ok. 0,7% (poziom optymalny 0,6%).

Jak wynika z analizy ryciny 10, najbardziej nieefektywnym obszarem funkcjonowania szpitali – co zapewne nie jest niespodzianką – był obszar kosztów osobowych. Średnia wartość udziału ustandaryzowanych kosztów osobowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali (ok. 77,7%) o ok. 8,0% przekroczyła wartość optymalną (obliczoną dla wirtualnego szpitala generującego udziały poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży na poziomie wartości średniej).

Kolejnym co do wartości obszarem nieefektywnym było zużycie materiałów i energii (przekroczenie wartości udziału optymalnego o ok. 3,0%).

Należy zwrócić uwagę, że na tym etapie analizy nie mówimy o identyfikacji przyczyny nieefektywności, ale o identyfikacji nieefektywnych obszarów: obszaru wrzesień/październik 7-8/2020

kosztów osobowych oraz obszaru kosztów zużycia materiałów i energii.

Potencjalnymi przyczynami przekroczenia wartości optymalnych udziałów ustandaryzowanych kosztów operacyjnych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży (przyczyny nieefektywności) mogą być: • zbyt niskie przychody ze sprzedaży generowane przez szpital, • zbyt wysokie koszty operacyjne ponoszone przez szpital, • obie powyższe przyczyny występujące jednocześnie: zbyt niskie przychody ze sprzedaży i zbyt wysokie koszty operacyjne generowane przez szpital.

Koszty

Przychody

Rycina 11. Parametry wpływające na wartość udziałów ustandaryzowanych kosztów operacyjnych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży Źródło: Opracowanie własne menedżer zdrowia 43

zarządzanie

W dalszej części niniejszego raportu przeanalizujemy przyczyny przekroczenia wartości optymalnych w zakresie: • średniej wartości udziału ustandaryzowanych kosztów osobowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali, • średniej wartości udziału ustandaryzowanych kosztów zużycia materiałów i energii w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali.

W celu zidentyfikowania przyczyn przekroczenia przez średnią wartość udziału ustandaryzowanych kosztów wskazanych powyżej w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali optymalnej wartości tych udziałów w pierwszej kolejności dokonano analizy poziomu wygenerowanych przez szpitale w 2018 r. przychodów ze sprzedaży.

Analiza obszaru przychodowego obejmuje wiele wskaźników przychodowych szpitali i ich porównanie z benchmarkami rynkowymi, w tym m.in.: • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży usług medycznych w przychodach ze sprzedaży ogółem, • wskaźnik wartości przychodów ze sprzedaży usług medycznych przypadających na jeden oddział funkcjonujący w strukturze organizacyjnej szpitala, • wskaźnik wartości przychodów ze sprzedaży usług medycznych przypadających na jedno optymalne łóżko szpitalne, • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży usług medycznych generowanych z umów z NFZ w przychodach ze sprzedaży usług medycznych, • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży usług medycznych generowanych z umów z NFZ w obszarze świadczeń nielimitowanych w przychodach ze szpital 11 szpital 10 szpital 9 szpital 8

sprzedaży usług medycznych generowanych z umów z NFZ ogółem, • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży usług medycznych świadczonych komercyjnie w przychodach ze sprzedaży usług medycznych ogółem, • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży generowanych przez podstawowe komórki medyczne w przychodach ze sprzedaży usług medycznych, • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży generowanych przez pomocnicze komórki medyczne w przychodach ze sprzedaży usług medycznych, • wartość ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej przypadającą na jedno optymalne łóżko szpitalne, • wskaźnik udziału przychodów z ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w przychodach ze sprzedaży usług medycznych, • wskaźnik udziału przychodów ze sprzedaży usług medycznych w poszczególnych zakresach, w których analizowany szpital realizuje świadczenia lecznicze, w przychodach ze sprzedaży usług medycznych (np. udział przychodów ze sprzedaży usług medycznych generowanych przez szpital w zakresie leczenie szpitalne w przychodach ze sprzedaży usług medycznych).

Na rycinie 12 przedstawiono odchylenia wskaźników wartości przychodów ze sprzedaży usług medycznych przypadających na jedno optymalne łóżko szpitalne od wartości średniej tego wskaźnika dla analizowanych szpitali.

Jak wynika z wykresu na rycinie 12, odchylenia wskaźników wartości przychodów ze sprzedaży usług medycznych przypadających na jedno optymalne łóżko

–9 038 zł –53 781 zł –51 731 zł –60 418 zł 70 530 zł

szpital 7 47 674 zł

szpital 6 21 752 zł

szpital 5 szpital 4

–17 080 zł

szpital 3

58 443 zł

szpital 2 –63 146 zł szpital 1

56 795 zł

Rycina 12. Odchylenia wskaźników wartości przychodów ze sprzedaży usług medycznych przypadających na jedno optymalne łóżko szpitalne od wartości średniej tego wskaźnika dla analizowanych szpitali Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

44 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

szpitalne od wartości średniej tego wskaźnika wahały się w przedziale od ok. 63 tys. zł (–24,3% w stosunku do wartości średniej) do ok. 71 tys. zł (+27,2% w stosunku do wartości średniej). Wartość międzyszczytowa odchylenia tego wskaźnika od wartości średniej wyniosła więc ok. 134 tys. zł, co oznacza, że wartości przychodów ze sprzedaży usług medycznych przypadających na jedno optymalne łóżko szpitalne osiągnięte w 2018 r. przez poszczególne analizowane szpitale znacznie się między sobą różniły.

Może zatem rzeczywiście tylko wartość generowanych przez szpital przychodów ze sprzedaży usług medycznych (w tym przede wszystkim przychodów ze sprzedaży usług medycznych w ramach współpracy z NFZ) ma wpływ na wyniki finansowe szpitali?

Spróbujmy to przeanalizować: • najlepsze co do wartości i rentowności wyniki finansowe z działalności operacyjnej osiągnął szpital nr 5 (strata ok. –1,0 mln zł, odchylenie wskaźnika rentowności od średniej o ok. +9,0%) przy jednoczesnej dopiero piątej (in plus) wartości odchylenia wskaźnika przychodów ze sprzedaży wygenerowanych w 2018 r. przypadających na jedno optymalne łóżko od średniej wartości tego wskaźnika (22 tys. zł), • najgorszy co do wartości wynik finansowy z działalności operacyjnej osiągnął szpital nr 3 (strata ok.

–12,3 mln zł) przy jednoczesnej aż trzeciej (in plus) wartości odchylenia wskaźnika przychodów ze sprzedaży wygenerowanych w 2018 r. przypadających na jedno optymalne łóżko od średniej wartości tego wskaźnika (ok. +58 tys. zł), • najgorszy co do wskaźnika rentowności wynik finansowy z działalności operacyjnej osiągnął szpital nr 10 (odchylenie wskaźnika rentowności od średniej o ok.

–5,8%) przy jednoczesnej jednej z najwyższych wartości (in minus) odchylenia wskaźnika przychodów ze sprzedaży wygenerowanych w 2018 r. przypadających na jedno optymalne łóżko od średniej wartości tego wskaźnika (ok. –54 tys. zł).

Powyższa analiza wyraźnie pokazuje, że jakkolwiek wartość generowanych przez szpital przychodów ze sprzedaży ma znaczny wpływ na jego wyniki finansowe, to nie jest to jedyny czynnik oddziałujący na efektywność finansową szpitali. Należy podkreślić, że jakość zarządzania, wbrew powszechnie przyjętym poglądom, ma również ogromny wpływ na poziom generowanych przez szpitale przychodów ze sprzedaży, i to nie tylko w obszarach działalności nielimitowanej współpracy szpitala z NFZ i obszarach działalności komercyjnej, lecz także w ramach limitowanej współpracy z NFZ. Ale to już temat na oddzielny artykuł.

Oczywiście, aby ustalić, czy przyczyną przekroczenia wartości optymalnej przez średnią wartość udziału ustandaryzowanych kosztów osobowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych wrzesień/październik 7-8/2020

Koszty osobowe

=

Wielkość zatrudnienia

×

Jednostkowe stawki wynagradzania

Rycina 13. Główne czynniki wpływające na wartość kosztów osobowych Źródło: Opracowanie własne

szpitali były zbyt niskie przychody ze sprzedaży (w stosunku do rynku), analizę obszaru przychodowego należy przeprowadzić dla każdego szpitala oddzielnie, przy czym już rycina 12 wskazuje, że poziom generowanych przychodów ze sprzedaży nie był satysfakcjonujący w przypadku szpitali nr 2, 4, 8, 9, 10, 11.

Kolejnym krokiem w celu zidentyfikowania przyczyn przekroczenia wartości optymalnej przez średnią wartość udziału ustandaryzowanych kosztów osobowych i kosztów zużycia materiałów i energii w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali była analiza poziomu generowanych przez szpitale w 2018 r. ustandaryzowanych kosztów osobowych oraz ustandaryzowanych kosztów zużycia materiałów i energii.

Wpływ na koszty osobowe w każdym przedsiębiorstwie, również w szpitalach, mają przede wszystkim następujące czynniki: • poziom zatrudnienia (liczba pracowników), • stosowane jednostkowe stawki wynagrodzenia pracowników.

Tym samym wpływ na przekroczenie optymalnego poziomu kosztów osobowych mogą mieć: • zbyt wysoka liczba zatrudnionych pracowników, • zbyt wysokie jednostkowe stawki wynagradzania pracowników.

Wykres na rycinie 14 przedstawia odchylenia wskaźnika zatrudnienia pracowników w 2018 r. w analizowanych szpitalach w przeliczeniu na jedno łóżko od wartości średniej tego wskaźnika.

Odchylenia wskaźnika zatrudnienia pracowników w 2018 r. w analizowanych szpitalach w przeliczeniu na jedno łóżko od wartości średniej wahają się od ok.

–0,6 etatu przeliczeniowego do +0,7 etatu przeliczeniowego. Wartość międzyszczytowa odchylenia wyniosła więc ok. 1,3 etatu przeliczeniowego na 1 łóżko, co oznacza, że poziomy zatrudnienia pracowników, a więc polityka kadrowa, istotnie się różniły między poszczególnymi szpitalami.

Analiza poziomu wykorzystania potencjału kadrowego (optymalnego poziomu zatrudnienia pracowników) każdego szpitala jest ściśle powiązana z analizą wykorzystania posiadanego przez szpital potencjału, w tym bazy łóżkowej. W związku z powyższym analiza wykorzystania potencjału kadrowego szpitali w 2018 r. była poprzedzona analizą poziomu wykorzystania bazy menedżer zdrowia 45

zarządzanie

–0,04

szpital 11

0,08

szpital 10 szpital 9

–0,26 0,32

szpital 8

0,29

szpital 7 szpital 6

–0,25 0,10

szpital 5 –0,06

szpital 4

0,39

szpital 3 szpital 2 –0,58

0,72

szpital 1

Rycina 14. Odchylenia wskaźnika zatrudnienia pracowników w 2018 r. w analizowanych szpitalach w przeliczeniu na jedno łóżko od wartości średniej tego wskaźnika Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

łóżkowej i oszacowaniem optymalnej liczby łóżek dla poszczególnych oddziałów szpitalnych i tym samym dla całego szpitala na podstawie rzeczywistego poziomu wykorzystania bazy łóżkowej szpitali w 2018 r. oraz wskaźnika długości hospitalizacji pacjentów na poszczególnych oddziałach.

Rycina 15 przedstawia procent niewykorzystanych łóżek w 2018 r. w analizowanych szpitalach.

Jak wynika z ryciny 15, odsetek niewykorzystanej bazy łóżkowej analizowanych szpitali w 2018 r. wahał się od 13,7% do 53,0%, średnio wynosił ok. 36,7% (mediana ok. 37,9%).

Rycina 16 prezentuje niezbędne działania dotyczące liczby łóżek (redukcja lub zwiększenie) w poszczególnych analizowanych szpitalach w celu osiągnięcia poziomu optymalnego.

Interpretacja wykresu przedstawionego na rycinie 16 powinna być następująca: • szpital nr 6 przekroczył w 2018 r. optymalną liczbę łóżek obliczoną na bazie ich rzeczywistego wykorzystania o ok. 39,2% i o taki procent liczba łóżek w tym szpitalu powinna być zredukowana, aby osiągnąć wartość optymalną, • liczba łóżek w szpitalu nr 8 była o ok. 0,8% zbyt mała w stosunku do liczby optymalnej.

Istotny jest fakt, że aż dziesięć z jedenastu szpitali przekroczyło w 2018 r. optymalną liczbę łóżek, co miało odzwierciedlenie w niewykorzystanym potencjale kadrowym i przekładało się na zbyt wysokie koszty osobowe, ponieważ: • poziom zatrudnienia pracowników medycznych w szpitalu jest ściśle powiązany z wielkością oddzia41,9%

szpital 11 29,0%

szpital 10

26,0%

szpital 9 szpital 8

13,7%

szpital 7

46,7% 53,0%

szpital 6 37,6%

szpital 5 szpital 4 szpital 3

31,9% 40,6% 45,2%

szpital 2 szpital 1

37,9%

Rycina 15. Procent niewykorzystanych łóżek w 2018 r. w analizowanych szpitalach Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

46 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

szpital 11

–30,8%

szpital 10

–16,8%

szpital 9

–11,0%

0,8% szpital 8 szpital 7

–34,4%

szpital 6

–39,2%

szpital 5

–22,5%

szpital 4

–21,1%

szpital 3

–26,8%

szpital 2

–37,5%

szpital 1

–25,2%

Rycina 16. Niezbędne działania dotyczące liczby łóżek (redukcja lub zwiększenie) w poszczególnych analizowanych szpitalach w celu osiągnięcia poziomu optymalnego Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

łów, tj. liczbą łóżek (w przypadku pielęgniarek i położnych są to ścisłe normy zatrudnienia powiązane z liczbą łóżek, wynikające z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego – Dz.U. 2018 poz. 2012, zmienionego 1 stycznia 2019 r. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2018 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego – Dz.U. 2018 poz. 2376), • poziom zatrudnienia pracowników niemedycznych jest ściśle powiązany z wielkością szpitala (a ta w głównej mierze jest determinowana liczbą łóżek)

i liczbą zatrudnionego w nim personelu medycznego (ściśle powiązaną z liczbą łóżek).

Jak wynika z ryciny 17, niewykorzystanie potencjału kadrowego analizowanych szpitali było związane z niewykorzystaniem potencjału łóżkowego i wahało się od 3,0% do 21,6% pracowników zatrudnionych średnio w 2018 r., w tym niewykorzystanie potencjału kadr medycznych wahało się od 3,2% do 13,2%.

Drugim czynnikiem wpływającym na poziom generowanych przez szpitale kosztów osobowych jest wysokość stosowanych jednostkowych stawek wynagradzania pracowników.

Rycina 18 przedstawia odchylenia poziomu wskaźników średniej miesięcznej jednostkowej stawki wy-

6,7%

szpital 11

11,4%

6,1%

szpital 10

14,5% 8,4%

szpital 9 szpital 8

3,1%

szpital 7

3,0%

10,0%

4,6% 9,5% 13,2%

szpital 6 6,2%

szpital 5 szpital 4

3,2%

15,8%

12,1%

6,8%

szpital 3

9,2%

szpital 2

9,3%

16,1% 18,3% 12,7%

szpital 1 pracownicy medyczni

21,6%

pracownicy ogółem

Rycina 17. Niewykorzystany potencjał kadrowy Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 47

zarządzanie

10 zł

szpital 11 –149 zł

szpital 10

887 zł

szpital 9 –907 zł

szpital 8

725 zł

szpital 7 szpital 6

–1033 zł 2706 zł

szpital 5 szpital 4 szpital 3 szpital 2

–594 zł –750 zł –897 zł

szpital 1 –1392 zł

Rycina 18. Odchylenia poziomu wskaźników średniej miesięcznej jednostkowej stawki wynagradzania pracowników zatrudnionych w 2018 r. w analizowanych szpitalach od wartości średniej Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

nagradzania pracowników zatrudnionych w 2018 r. w analizowanych szpitalach od wartości średniej.

Jak wynika z analizy wykresu przedstawionego na rycinie 18, odchylenia średniej miesięcznej jednostkowej stawki wynagrodzenia pracowników zatrudnionych w 2018 r. w analizowanych szpitalach od wartości średniej tego wskaźnika wahały się od ok. –1,4 tys. zł do ok. +2,7 tys. zł. Wartość międzyszczytowa odchylenia wyniosła więc ok. 4,1 tys. zł, co oznacza, że poziomy wynagradzania pracowników w poszczególnych szpitalach znacznie się między sobą różniły. Co interesujące, zdecydowanie najwyższe odchylenie poziomu wskaźnika średniej miesięcznej jednostkowej stawki wynagradzania pracowników zatrudnionych w 2018 r. w analizowanych szpitalach od wartości średniej wykazał szpital nr 5, czyli jednostka, która w 2018 r. osiągnęła... najlepsze wyniki finansowe. Jednocześnie szpital nr 5 charakteryzował się jednym z najniższych wskaźników niewykorzystanego potencjału zatrudnionej kadry medycznej.

Jak już wcześniej wspomniano, drugim obszarem kosztowym, obok kosztów osobowych, dla którego średnia wartość udziału ustandaryzowanych kosztów w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży przekroczyła wartość optymalną (obliczoną dla wirtualnego szpitala generującego udziały poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży na poziomie średniej dla analizowanych szpitali), był obszar kosztów zużycia materiałów i energii (przekroczenie wartości udziału optymalnego o ok. 3,0%).

W tym przypadku w ramach audytu poszczególnych szpitali przeprowadzono analizę udziału ustandaryzowanych kosztów składających się na strukturę kosztów zużycia materiałów i energii do ustandaryzowanych przychodów ze sprzedaży danego szpitala, a wyniki porównano z benchmarkami rynkowymi.

48 menedżer zdrowia

Na rycinie 19 przedstawiono przykładowy wykres z tego obszaru analizy, który pokazuje odchylenia od wartości średniej poziomu wskaźników udziału kosztów zużycia leków wygenerowanych w 2018 r. w analizowanych szpitalach w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży.

Jak wynika z analizy wykresu przedstawionego na rycinie 19, odchylenia od wartości średniej wskaźników udziału kosztów zużycia leków wygenerowanych w 2018 r. w analizowanych szpitalach w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży wahały się od ok.

–2,7% do ok. +3,9%. Wartość międzyszczytowa odchylenia wyniosła więc ok. 6,6%, co oznacza, że poziomy generowanych w poszczególnych szpitalach kosztów zużycia leków w stosunku do generowanych przez nie przychodów ze sprzedaży różnią się między sobą.

Taką samą metodologię, jaka była stosowana do analizy szpitali na poziomie ogólnym, zastosowano do ich analizy szczegółowej, czyli analizy danych poszczególnych obszarów funkcjonowania szpitala, w tym komórek organizacyjnych funkcjonujących w ramach struktury organizacyjnej szpitala (komórek podstawowych medycznych, komórek pomocniczych medycznych, komórek pomocniczych niemedycznych) i obszarów działalności, które są realizowane w formie outsourcingu.

Ze względu na obszerność materiału prezentację wyników analizy szpitali na poziomie szczegółowym ograniczono do kilku przykładowych wskaźników.

Tabela 1 przedstawia wartości międzyszczytowe odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez komórki podstawowe medyczne funkcjonujące w strukturach organizacyjnych analizowanych szpitali w poszczególnych zakresach, po kosztach bezpośrednich, od wartości średniej tego wskaźnika.

Analiza tabeli 1, a przede wszystkim tak duże wartości międzyszczytowe odchylenia w rentowności kowrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

1,5%

szpital 11 –0,3%

szpital 10

3,9%

szpital 9 –0,8%

szpital 8 szpital 7 szpital 6

1,2% –2,5%

szpital 5

–2,1%

szpital 4 –2,7% szpital 3

–0,7%

szpital 2 szpital 1

1,7% 0,4%

Rycina 19. Odchylenia od wartości średniej poziomu wskaźników udziału kosztów zużycia leków wygenerowanych w 2018 r. w analizowanych szpitalach w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

mórek podstawowych funkcjonujących w strukturach organizacyjnych analizowanych szpitali, skłania do przychylenia się do opinii o istotnym wpływie jakości zarządzania szpitalem na jego wyniki finansowe.

Jak wykazała dalsza analiza, wartość międzyszczytowa odchylenia rentowności osiągniętych w 2018 r. dla zachowawczych oddziałów stacjonarnych funkcjonujących w strukturach organizacyjnych analizowanych szpitali, po kosztach bezpośrednich, od wartości średniej wyniosła ok. 59,8%, a wartość międzyszczytowa odchylenia dla oddziałów zabiegowych aż 108,0%.

Analiza kosztów pośrednich obciążających oddziały stacjonarne wykazała, że w wyniku obciążenia oddziałów zachowawczych kosztami pośrednimi średnia wartość wskaźnika rentowności, po kosztach bezpośrednich, uległa redukcji o ok. 30,1%, natomiast w przypadku oddziałów zabiegowych o ok. 42,2%.

Rycina 20 przedstawia odchylenia udziałów kosztów netto generowanych przez obszary działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej tego odchylenia.

Wartość międzyszczytowa odchylenia udziałów kosztów netto generowanych przez obszary działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej wyniosła ok. 21,1%.

Tabela 2 przedstawia wartości międzyszczytowe odchylenia udziałów kosztów netto generowanych przez poszczególne zakresy obszarów działalności medycznej pomocniczej analizowanych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej.

Jak wynika z tabeli 2, najwyższą wartość odchylenia międzyszczytowego udziałów kosztów netto generowawrzesień/październik 7-8/2020

Tabela 1. Wartości międzyszczytowe odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez komórki podstawowe medyczne funkcjonujące w strukturach organizacyjnych analizowanych szpitali w poszczególnych zakresach, po kosztach bezpośrednich, od wartości średniej tego wskaźnika Zakres

Odchylenie międzyszczytowe (%)

podstawowa opieka zdrowotna

247,9

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

124,9

leczenie szpitalne

51,6

rehabilitacja lecznicza

94,7

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze

5,6

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

37,1

ratownictwo medyczne

42,3

Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

nych przez poszczególne zakresy obszarów działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej odnotowano w przypadku bloków operacyjnych (ok. 18,1%), następnie apteki szpitalnej (ok. 7,7%) i diagnostyki laboratoryjnej (ok. 6,3%).

Podsumowanie Na podstawie przeprowadzonej analizy wybranych szpitali o statusie „szpitala powiatowego” można stwierdzić, że: • analizowane szpitale wygenerowały w 2018 r. łącznie stratę na poziomie wyniku finansowego netto o wartości ok. –43,3 mln zł, czyli średnio ok. –3,9 mln zł menedżer zdrowia 49

zarządzanie

2,5%

szpital 11 szpital 10 –11,2%

9,9%

szpital 9 –6,3%

szpital 8

–5,2%

szpital 7

–2,0%

szpital 6 szpital 5

–0,7% 3,2%

szpital 4

3,6%

szpital 3 szpital 2

–9,6% –0,2%

szpital 1

Rycina 20. Odchylenia udziałów kosztów netto generowanych przez obszary działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej tego odchylenia Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

na jeden szpital (mediana ok. –3,8 mln zł). Tylko jeden z jedenastu analizowanych szpitali wygenerował zysk na poziomie wyniku finansowego netto. Wartość generowanego przez poszczególne szpitale wyniku finan­ sowego netto wahała się od kwoty ok. +57 tys. zł do kwoty ok. –9,0 mln zł. Odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych w 2018 r. przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego netto od wartości średniej tego wskaźnika wahały się w przedziale od –8,7% do +9,2%. Wartość międzyszczytowa odchyleń rentowności osiągniętej przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego netto od Tabela 2. Wartości międzyszczytowe odchylenia udziałów kosztów netto generowanych przez poszczególne zakresy obszarów działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej Zakres

Odchylenie międzyszczytowe (%)

obszar działalności pomocniczej medycznej

21,1

bloki operacyjne

18,1

diagnostyka laboratoryjna

6,3

diagnostyka mikrobiologiczna

2,0

diagnostyka obrazowa

4,1

apteka szpitalna

7,7

diagnostyka kardiologiczna

2,9

diagnostyka endoskopowa

3,5

procesy sterylizacji

2,7

Źródło: Opracowanie własne na bazie danych analizowanych szpitali

50 menedżer zdrowia

wartości średniej tego wskaźnika wyniosła więc ok.

17,9%, co oznacza, że rentowności osiągnięte w 2018 r. na poziomie wyniku finansowego netto przez poszczególne analizowane szpitale istotnie się między sobą różniły; • osiem z jedenastu analizowanych szpitali wygenerowało w 2018 r. ujemną wartość wyniku finansowego netto powiększonego o amortyzację, łącznie ok.

–18,1 mln zł; • odchylenia wskaźników rentowności osiągniętych przez analizowane szpitale na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej (na sprzedaży) od wartości średniej tego wskaźnika wahały się w przedziale od –5,8% do +9,0%. Wartość międzyszczytowa odchylenia od wartości średniej wyniosła więc ok. 14,8%, co oznacza, że rentowności osiągnięte w 2018 r. na poziomie wyniku finansowego z działalności operacyjnej przez poszczególne analizowane szpitale istotnie się między sobą różniły; • najbardziej nieefektywnym obszarem funkcjonowania szpitali był obszar kosztów osobowych. Średnia wartość udziału ustandaryzowanych kosztów osobowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali (ok. 77,7%) o ok.

8,0% przekroczyła wartość optymalną (obliczoną dla wirtualnego szpitala generującego udziały poszczególnych ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży na poziomie średniej z wartości ustandaryzowanych kosztów rodzajowych w ustandaryzowanych przychodach ze sprzedaży analizowanych szpitali); • analiza obszaru przychodowego wykazała, że część szpitali (nr 2, 4, 8, 9, 10, 11) generowała przychody ze sprzedaży na niesatysfakcjonującym poziomie, ale jednocześnie wyraźnie wskazała, że jakkolwiek wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

wartość generowanych przez szpital przychodów ze sprzedaży ma znaczny wpływ na jego wyniki finansowe, to nie jest to jedyny czynnik wpływający na efektywność finansową szpitali. Jednocześnie należy podkreślić, że jakość zarządzania wbrew utartym poglądom ma również ogromny wpływ na poziom generowanych przez szpitale przychodów ze sprzedaży, i to nie tylko w obszarach działalności nielimitowanej współpracy szpitala z NFZ i obszarach działalności komercyjnej, ale również w ramach limitowanej współpracy z NFZ; • odchylenia wskaźników zatrudnienia pracowników w analizowanych szpitalach w przeliczeniu na jedno łóżko od wartości średniej tego wskaźnika wahały się od ok. –0,6 etatu przeliczeniowego do +0,7 etatu przeliczeniowego. Wartość międzyszczytowa odchylenia wyniosła więc ok. 1,3 etatu przeliczeniowego na 1 łóżko, co oznacza, że poziomy zatrudnienia pracowników w analizowanych szpitalach, a więc stosowana polityka kadrowa, istotnie się między sobą różniły; • poziom niewykorzystanej bazy łóżkowej analizowanych szpitali wahał się od 13,7% do 53,0%; • istotny jest fakt, że dziesięć z jedenastu szpitali przekroczyło w 2018 r. optymalną liczbę łóżek, co miało odzwierciedlenie w niewykorzystanym potencjale kadrowym i przekładało się na zbyt wysokie koszty osobowe generowane przez te szpitale; • niewykorzystanie potencjału kadrowego analizowanych szpitali było związane z niewykorzystaniem potencjału łóżkowego i wahało się od 3,0% do 21,6% pracowników zatrudnionych rocznie w 2018 r. w analizowanych szpitalach, w tym niewykorzystanie potencjału kadrowego pracowników medycznych wahało się od 3,2% do 13,2%; • odchylenia średniej miesięcznej jednostkowej stawki wynagradzania pracowników zatrudnionych w 2018 r. w analizowanych szpitalach od wartości średniej tej stawki wahały się od ok. –1,4 tys. zł do ok. +2,7 tys. zł. Wartość międzyszczytowa odchylenia wyniosła więc ok. 4,1 tys. zł, co oznacza, że poziomy wynagradzania pracowników w poszczególnych szpitalach znacznie się między sobą różniły. Co interesujące, zdecydowanie najwyższe odchylenie poziomu wskaźnika średniej miesięcznej jednostkowej stawki wynagradzania pracowników zatrudnionych w 2018 r. od wartości średniej wykazał szpital nr 5, czyli szpital, który w 2018 r. osiągnął… najlepsze wyniki finansowe. Jednocześnie szpital nr 5 charakteryzował się jednym z najniższych wskaźników niewykorzystanego potencjału kadry medycznej; • duże wartości międzyszczytowego odchylenia w rentowności komórek podstawowych funkcjonujących w strukturach organizacyjnych analizowanych szpitali skłania do przychylenia się do opinii o istotnym wpływie jakości zarządzania szpitalem na jego wyniki finansowe; wrzesień/październik 7-8/2020

• wartość międzyszczytowa odchylenia rentowności osiągniętych w 2018 r. przez zachowawcze oddziały stacjonarne funkcjonujące w strukturach organizacyjnych analizowanych szpitali po kosztach bezpośrednich od wartości średniej wyniosła ok. 59,8%, a odpowiednie odchylenie dla oddziałów zabiegowych – aż 108,0%; • wartość międzyszczytowa odchylenia udziałów kosztów netto generowanych przez obszary działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej wyniosła ok. 21,1%; najwyższą wartość odchylenia międzyszczytowego kosztów netto generowanych przez poszczególne zakresy obszarów działalności medycznej pomocniczej poszczególnych szpitali w 2018 r. w przychodach ze sprzedaży wygenerowanych przez komórki podstawowe od wartości średniej odnotowano w przypadku bloków operacyjnych (ok.

18,1%), następnie apteki szpitalnej (ok. 7,7%) i diagnostyki laboratoryjnej (ok. 6,3%).

Powyższe wnioski i różnice w odchyleniach poszczególnych wskaźników występujące pomiędzy analizowanymi szpitalami w głównej mierze wynikają z organizacji i jakości zarządzania szpitalami.

Jednocześnie należy stwierdzić, że główną przyczyną braku efektywności szpitali jest zbyt wysoki udział kosztów osobowych w generowanych przez nie przychodach ze sprzedaży, a działaniami pozwalającymi na redukcję tego udziału są z jednej strony optymalizacja zatrudnienia (ściśle powiązana z optymalizacją wielkości szpitala), a z drugiej strony wzrost generowanych przez szpital przychodów ze sprzedaży (wzrost przychodów ze sprzedaży generowanych w ramach współpracy z NFZ, w tym wzrost przychodów nielimitowanych, na których poziom szpital ma bezpośredni wpływ, wzrost przychodów komercyjnych generowanych przez komórki pomocnicze medyczne i niemedyczne).

Zarówno maksymalizacja przychodów ze sprzedaży, jak i optymalizacja kosztów osobowych poprzez wdrożenie w szpitalach optymalnych programów medycznych oraz optymalnej polityki kadrowej to wyłączne prerogatywy osób zarządzających szpitalem.

Odpowiadając na pytanie postawione na wstępie niniejszego raportu, możemy jednoznacznie stwierdzić, że jakość zarządzania szpitalami ma istotny wpływ na osiągane przez nie wyniki finansowe, ale głównie w zakresie minimalizowania strat. Obowiązujący w naszym kraju system organizacji rynku ochrony zdrowia nie pozwala, nawet przy najwyższej jakości zarządzania szpitalami (a więc również inwestowania w infrastrukturę i jakość realizowanych świadczeń), na ich powszechne zbilansowanie się.

Piotr Magdziarz, Paweł Magdziarz partnerzy zarządzający Formedis Medical Management & Consulting menedżer zdrowia 51

zarządzanie

Analiza przypadku

Fot. istockphoto.com

– przekształcenie szpitala wojewódzkiego w szpital kliniczny

Jak przekształcono Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu w Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu, czym było to zdeterminowane i jak wpłynęło na finanse placówki? Przypadek opisuje Dariusz Madera, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

Budowę infrastruktury Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu rozpoczęto w 1981 r. Była to inwestycja centralna, realizowana przez nieistniejący już Wojewódzki Zakład Obsługi Inwestycyjnej Służby Zdrowia, który został powołany przez Wydział Zdrowia Urzędu Wojewódzkiego w Opolu. W 1991 r. zakład zlikwidowano, a w jego miejsce powołano Szpital Wojewódzki, który kontynuował budowę nowego szpitala, sukcesywnie oddając do użytku nowe obiekty.

Budowa dobiegła końca w 1997 r., 1 sierpnia 1997 r. na bazie Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Opolu przy ul. Kośnego 53 i Szpitala Wojewódzkiego przy al. W. Witosa 26 w Opolu utworzono samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej o nazwie Wojewódzkie Centrum Medyczne z siedzibą w Opolu. Zgodnie z tendencjami ogólnopolskimi następowały kolejne przekształcenia – w 1998 r. ze struktur PSZOZ WCM wyłączono Wojewódzki Ośrodek Onkologii oraz Szpital Wojewódzki w Opolu. Kolejną zmianą było wyłączenie w 2000 r. ze struktur PSZOZ WCM Wojewódzkiej Stacji Pogotowia.

52 menedżer zdrowia

W takiej formie Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu funkcjonowało przez następne 17 lat.

14 czerwca 2017 r. na mocy porozumienia z 9 czerwca 2017 r. zawartego pomiędzy województwem opolskim a Uniwersytetem Opolskim, PSZOZ WCM w Opolu zostało przekazane Uniwersytetowi Opolskiemu oraz przekształcone w Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu. Było to zdeterminowane utworzeniem kierunku lekarskiego na Uniwersytecie Opolskim oraz potrzebą wyposażenia uniwersytetu w bazę kliniczną.

Proces powstawania kierunku lekarskiego oraz przekształcenie WCM w USK Działania na rzecz uruchomienia kształcenia na kierunku lekarskim Uniwersytet Opolski podejmował od wielu lat. Przełomowym momentem było porozumienie zawarte 16 października 2015 r. między marszałkiem województwa opolskiego Andrzejem Bułą a rektorem Uniwersytetu Opolskiego prof. dr. hab. Stanisławem S. Nicieją. Dotyczyło ono udostępnienia jednostek organizacyjnych podmiotów leczniczych do realizacji wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

zadań dydaktycznych na jednolitych studiach magisterskich na Wydziale Przyrodniczo-Technicznym Uniwersytetu Opolskiego. Wkrótce potem rozpoczęto intensywne przygotowania do złożenia wniosku do Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego o wyrażenie zgody na utworzenie kierunku lekarskiego.

10 czerwca 2016 r. decyzją Jarosława Gowina, wiceprezesa Rady Ministrów, ministra nauki i szkolnictwa wyższego, nadano Wydziałowi Przyrodniczo-Technicznemu uprawnienia do prowadzenia jednolitych studiów magisterskich o profilu praktycznym na kierunku lekarskim, docelowo na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Opolskiego. Na podstawie decyzji ministra i wniosku rektora Uniwersytetu Opolskiego prof. dr. hab. Marka Masnyka Sejmik Województwa Opolskiego podjął uchwałę w sprawie wyrażenia zgody na przekazanie PSZOZ WCM w Opolu Uniwersytetowi Opolskiemu. Dla samego Wojewódzkiego Centrum Medycznego rozpoczął się więc nowy etap: po 17 latach poddany został kolejnemu przekształceniu, tym razem w szpital kliniczny. Należy podkreślić, że utworzenie na Uniwersytecie Opolskim kierunku lekarskiego miało szerokie poparcie społeczne.

Na mocy porozumienia zawartego 9 czerwca 2017 r. między województwem opolskim reprezentowanym przez marszałka oraz wicemarszałka województwa opolskiego a Uniwersytetem Opolskim reprezentowanym przez rektora oraz prorektora ds. zarządzania i rozwoju wszystkie uprawnienia i obowiązki podmiotu tworzącego podmiot leczniczy, tj. PSZOZ WCM w Opolu, zostały przekazane na rzecz Uniwersytetu Opolskiego. Przekazanie nastąpiło w formie umowy darowizny. Akt notarialny (repertorium A) został spisany 14 czerwca 2017 r. w Opolu, w siedzibie Uniwersytetu Opolskiego.

Uniwersytet Opolski jako podmiot tworzący 19 czer­w-­ ca 2017 r. dokonał zmiany statutu szpitala oraz nadał jednostce nazwę Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu. Następnie uchwałą nr 68/2016-2020 Senatu Uniwersytetu Opolskiego z 30 września 2017 r. w sprawie zatwierdzenia „Założeń misji i organizacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Opolskiego” przyjęto dokument programowy regulujący nową misję szpitala, strukturę organizacyjną Uniwersytetu Opolskiego opartą na bazie oddziałów szpitalnych USK w Opolu oraz logo. Przedstawiono również harmonogram udostępnienia jednostek szpitala dla celów dydaktycznych.

Identyfikacja stanu zerowego WCM Na koniec 2015 r. WCM w Opolu dysponowało 596 łóżkami i zatrudniało 1350 osób. Roczne przychody szpitala wynosiły 179 mln zł. Jednostka działała w formie SPZOZ i pełniła funkcję wielospecjalistycznego szpitala o charakterze ostrodyżurowym i zabiegowym, w ramach którego funkcjonowało centrum urazowe. wrzesień/październik 7-8/2020

”

Przekształcenie? Mimo intensywnego zaangażowania środków finansowych szpitala jest to proces korzystny dla placówki i daje możliwości rozwoju, które dotychczas były nieosiągalne

”

Szpital prowadził 16 oddziałów szpitalnych wraz z poradniami specjalistycznymi oraz 6 zakładów medycznych.

Obecnie na infrastrukturę USK składają się 34 budynki medyczne i budowle techniczne o powierzchni użytkowej 68 tys. m², które zajmują nieruchomość gruntową o powierzchni 18 hektarów. Szpital realizuje rocznie 25 tys. hospitalizacji, udziela 147 tys. porad ambulatoryjnych oraz przyjmuje ok. 55 tys. pacjentów na SOR-ze. Szpital posiada certyfikaty: Certyfikat Akredytacyjny CMJ, Certyfikat ISO 9001, Certyfikat ISO 14001, Certyfikat BS OHSAS 18001, Certyfikat ISO/ IEC 27001.

Diagnoza i określenie głównych kierunków zmian W celu zapewnienia realizacji zadań Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu jako szpitala klinicznego Senat Uniwersytetu Opolskiego przyjął dokument programowy „Założenia misji i organizacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Opolskiego”, w którym wskazano, że USK jest podmiotem leczniczym mającym następujące cele statutowe: • prowadzenie działalności leczniczej polegającej na realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii oraz metod leczenia, • uczestniczenie w przygotowywaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształcenie osób wykonujących zawód medyczny.

Senat określił również, że USK w Opolu zostanie sprzężony z docelową kliniczną strukturą organizacyjną Uniwersytetu Opolskiego powiązaną z modułowym programem studiów kierunku lekarskiego, którego jednostki jako kliniki lub oddziały kliniczne będą posadowione na bazie oddziałów szpitalnych USK i zapewnią realizację i koordynację działalności dydaktycznej oraz naukowo-badawczej, inspirując wdrażanie nowych technologii i metod leczenia. Ponadto na bazie diagnostycznych jednostek organizacyjnych USK posadowione zostaną zakłady kliniczne. Określono również, menedżer zdrowia 53

zarządzanie

Tabela 1. Analiza SWOT opracowana przez WCM Silne strony a) d uże możliwości wielospecjalistycznej diagnostyki i leczenia pacjentów b) d obrze wykształcona kadra medyczna c) największy szpital w regionie d) s zerokie możliwości kształcenia podyplomowego personelu medycznego e) w ysoki poziom stosowanych technologii medycznych i informatycznych Szanse a) u trzymanie pozycji szpitala dominującego w regionie pod względem wielkości, ale też największej kompleksowej oferty medycznej b) p rzekształcenie PSZOZ WCM w Opolu w szpital kliniczny – poprawa postrzegania szpitala wśród pacjentów oraz decydentów c) u zyskanie zewnętrznych źródeł finansowania inwestycji, które zapewnią dalszy rozwój PSZOZ WCM w Opolu w następnych latach d) z awarcie właściwego kontraktu na usługi medyczne e) k ontynuacja szkolenia podyplomowego kadry medycznej f) rozwijanie współpracy z uczelniami medycznymi w zakresie szkolenia studentów

że Uniwersytecki Szpital Kliniczny docelowo zostanie rozbudowany o: • Anatomicum – obejmujące blok dydaktyczny do zajęć prosektoryjnych z anatomii; • Centrum Dydaktyczno-Szkoleniowe – obejmujące sale wykładowe i seminaryjne z zapleczem służące: ––studentom wszystkich zawodów medycznych kształcących się w Klinicznym Centrum Medycznym, ––kształceniu specjalizacyjnemu kadry medycznej, ––promocji nowych osiągnięć medycyny w formie konferencji i sympozjów naukowych; • Akademicki Ośrodek Medycznego Eksperymentu Naukowego umożliwiający prowadzenie badań naukowych Wydziału Medycyny i Nauk o Zdrowiu ukierunkowanych na testowanie i wdrażanie nowych technologii oraz metod leczenia.

W opracowanym przez WCM planie strategicznym przeprowadzono analizę SWOT, w ramach której zidentyfikowane zostały w czterech obszarach czynniki mające wówczas w ocenie zarządzających istotny wpływ na szpital (tab. 1).

Wytyczone przez Senat Uniwersytetu Opolskiego kierunki rozwoju Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu dyrekcja szpitala przełożyła na cele strategiczne: • przekształcenie szpitala w szpital kliniczny, • pozyskanie funduszy na rozwój, • poszerzenie usług zdrowotnych o nowe zakresy, • poprawa jakości usług zdrowotnych, • poprawa efektywności usług oraz sytuacji ekonomicznej, • poprawa systemu komunikacji wewnętrznej.

Na podstawie wytyczonych celów strategicznych określono działania operacyjne, których wykonanie 54 menedżer zdrowia

Słabe strony a) brak rentowności wielu oddziałów i dużej części przychodni specjalistycznych b) duża liczba pracowników i ich różnorodność utrudniająca właściwy przepływ informacji i proces zarządzania c) brak wystarczających środków własnych na konieczne inwestycje d) długie terminy planowych przyjęć Zagrożenia a) pogorszenie finansów NFZ – może to skutkować zbyt niskim kontraktem b) brak środków na inwestycje z zewnętrznych źródeł c) niespodziewany wzrost kosztów wynikający z zewnętrznych regulacji, na których wprowadzenie nikt nie przeznaczył dodatkowych środków (np. narzucone normy zatrudnienia, normy określające bardzo wysokie warunki świadczenia usług itp.) d) pojawienie się nowych podmiotów leczniczych na rynku usług medycznych – może spowodować utratę części pacjentów i/lub kontraktu

w zakładanym czasie stanowi gwarancję realizacji strategii USK. Realizacja założonych planów i przeprowadzane zmiany w podziale na etapy wraz z napotkanymi problemami oraz sposoby ich rozwiązania Kompleksowe przekształcenie jednostki w szpital kliniczny podzielono na etapy. Wynikają one ze stanu organizacyjnego placówki oraz uwzględniają konieczność wprowadzenia docelowych rozwiązań. W projektowaniu etapów przekształcenia uwzględniono dokumenty programowe przyjęte przez Senat Uniwersytetu Opolskiego oraz wyznaczone cele strategiczne.

Przyjęto, że proces zostanie podzielony na następujące etapy: 1. Identyfikacja obszarów zmian W tym etapie zidentyfikowano aktualny stan oraz nakreślono niezbędne zmiany, aby dostosować szpital do nowych zadań, jakie postawił Uniwersytet Opolski.

2. Budowa systemu komunikacji W tym etapie skupiono się na systematycznym i skutecznym przekazywaniu informacji w celu budowania spójnego przekazu dotyczącego wprowadzanych zmian.

• Powołano rzecznika prasowego, którego celem było ustalenie linii informacyjnej i współpraca ze środowiskiem medialnym zainteresowanym zmianami w działalności szpitala.

• Uruchomiono komunikację poprzez serwisy społecznościowe Facebook i YouTube oraz zmodyfikowano stronę internetową szpitala.

• Powołano rzecznika praw pacjenta, co zdecydowanie usprawniło obsługę pacjentów oraz ograniczyło liczbę skarg, gdyż pojawiające się problemy są rozwiązywane w bardzo krótkim czasie, a dodatkowo prowawrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

dzone działania prewencyjne eliminują niekorzystne sytuacje dla pacjentów.

• Ulepszono komunikację wewnętrzną wynikającą z zainteresowania personelu szpitala kierunkami i etapami przekształcania placówki.

• Wyzwaniem dla kierownictwa szpitala było uświadomienie załogi o potrzebie powołania USK, o celach przyświecających takiej zmianie i o tym, z czym się ona wiąże. Obawy wśród kadry szpitala z czasem ustępowały, a towarzyszyły temu liczne spotkania z załogą.

3. Zmiany prawne W tym etapie zmieniono podstawowe akty prawne, takie jak statut, regulamin organizacyjny, a także regulamin wynagradzania i regulamin pracy w uzgodnieniach z organizacjami związkowymi. Dzięki dobrej współpracy z podmiotem tworzącym i organizacjami związkowymi proces przekształcania szpitala realizowany jest na bieżąco.

4. Zmiany kadrowe W tym etapie przewidziano dostosowanie kadr szpitala do nowej struktury organizacyjnej oraz nowych zadań.

• Największym wyzwaniem dla zarządzających szpitalem było i jest zorganizowanie kadry lekarskiej, która będzie jednocześnie kadrą naukową Uniwersytetu Opolskiego oraz szpitala klinicznego. Zadanie realizowane jest w sposób płynny zgodnie z harmonogramem założonym przez podmiot tworzący. W tym czasie nastąpił wzrost o 25 proc. kadry naukowej zatrudnionej w szpitalu. W większości tworzonych nowych klinik osobą zarządzającą oddziałem szpitalnym jest kierownik kliniki, co pozwala unikać konfliktów personalnych.

• W szpitalu wprowadzono zmianę systemu zarządzania polegającą na delegowaniu kompetencji zarządczych z jednoczesnym zmniejszeniem rozpiętości kierowania. Ograniczono o 16 proc. liczbę stanowisk kierowniczych oraz przeprowadzono zmiany w sposobie zatrudniania, wprowadzone zostały kontrakty menedżerskie, które umożliwiają bardziej efektywny system organizacji pracy oraz wynagradzania.

• Istotnym ograniczeniem w realizacji zadań w tym etapie jest brak pracowników na rynku pracy, dotyczy to głównie lekarzy oraz pielęgniarek. Braki kadrowe występują również wśród pracowników obsługi.

• W okresie wprowadzania zmian organizacyjnych zatrudnienie w szpitalu zmniejszyło się o 9,1 proc. (do 1215 etatów w 2019 r.), a w grupie personelu lekarskiego uzyskano 86-procentowy wzrost liczby umów kontraktowych. W ostatnich 5 latach średnia roczna fluktuacja kadr wynosi 6,8 proc., co pokazuje, że szpital jest stabilnym miejscem zatrudnienia.

W ostatnich 3 latach z uwagi na sytuację demograficzną nasila się zjawisko przechodzenia pracowników szpitala na emerytury. Dotyczy to ok. 40 osób rocznie. wrzesień/październik 7-8/2020

”

Istotnym ograniczeniem w realizacji zadań jest brak pracowników na rynku pracy, dotyczy to głównie lekarzy oraz pielęgniarek. Braki kadrowe występują również wśród pracowników obsługi

”

5. Rozpoczęcie inwestycji W tym etapie przewidziano dostosowanie obiektów szpitala do nowej struktury organizacyjnej oraz nowych zadań dydaktycznych i klinicznych.

Wyzwaniem, jakie należało wziąć pod uwagę, był znaczny stopień wyeksploatowania budynków szpitalnych, wybudowanych jeszcze w ubiegłym wieku na podstawie projektów z lat sześćdziesiątych. W większości pomieszczeń nie przeprowadzano gruntownych modernizacji i bezwzględnie wymagają one kompleksowych prac remontowych. Dodatkowo większość sprzętu medycznego w chwili przekształcenia miała powyżej 10 lat i była wyeksploatowana w znacznym stopniu.

Realizację inwestycji rozpoczęto od inwentaryzacji, opracowania planów technicznych, audytów energetycznych, na podstawie których przygotowano wstępne plany inwestycyjne.

Do realizacji inwestycji niezbędne są odpowiednie fundusze, dlatego powołano wyspecjalizowaną komórkę, która zajęła się przygotowaniem dokumentacji konkursowej dla różnych projektów inwestycyjnych. Stworzono projekty aplikacyjne, dzięki którym w ostatnich 3 latach otrzymaliśmy ponad 89 mln zł, choć wcześniej szpital przez 10 lat pozyskał zaledwie 16 mln zł. Zmiana ta wpłynęła na przyspieszenie prac inwestycyjno-odtworzeniowych. Można było rozpocząć dostosowywanie placówki do funkcji, jakie nałożył na nią Uniwersytet Opolski.

Dzięki pozyskanym środkom udało się przeprowadzić gruntowne remonty oddziałów chirurgii naczyniowej, ortopedii, okulistyki i chorób wewnętrznych. Zaadaptowano również pomieszczenia na salę hybrydową, zakupiono nowe wyposażenie dla większości oddziałów, w tym OAiIT, oraz nowe dwa aparaty TK. Zakupiono również sprzęt i uruchomiono ośrodek ECMO. Obecnie w trakcie remontu jest oddział pediatrii oraz SOR. Pozyskano ok. 26 mln zł na uruchomienie w szpitalu Centrum Badań i Innowacji w Chorobach Cywilizacyjnych – Chorobach Sercowo-Naczyniowych i Chorobach Kręgosłupa Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu. menedżer zdrowia 55

zarządzanie

Tabela 2. Porównanie funkcjonowania szpitala w latach 2015 i 2019 Rok

Liczba łóżek

Liczba leczonych

Liczba osobodni

Średni czas leczenia

Wykorzystanie łóżek (proc.)

Wykorzystanie łóżek (dni)

Liczba leczonych na łóżko

2015

596

25 217

132 248

5,24

60,8

221,9

42,3

2019

417

25 069

103 576

4,13

68,3

249,3

60,3

6. Wprowadzanie nowych rozwiązań organizacyjnych • Ograniczono liczbę łóżek szpitalnych oraz zatrudnionego personelu, co poprawiło efektywność wykorzystania zasobów (tab. 2).

• Zmieniono organizację oddziału okulistyki, przeprowadzono kompleksowy remont oddziału, ale również dobudowano dwie nowe sale operacyjne, co wpłynęło na skokowe zwiększenie liczby przyjmowanych pacjentów, skrócono średni czas hospitalizacji z 3,4 do 1,19 dnia.

• Powołano rzecznika praw pacjenta i rzecznika prasowego, co usprawniło proces obsługi pacjentów oraz ograniczyło liczbę skarg pacjentów, gdyż pojawiające się problemy są rozwiązywane w bardzo krótkim czasie, a dodatkowo prowadzone działania prewencyjne zmniejszają potencjalne pola zagrożeń.

• Wyzwaniem dla kierownictwa szpitala było dostosowanie struktury organizacyjnej do realizacji nowych zadań, w tym związanych z kształceniem i prowadzeniem działalności naukowo-badawczej w dziedzinach związanych ze zdrowiem. Proces dostosowywania struktury organizacyjnej, którego celem jest zoptymalizowanie działalności szpitala, cały czas trwa.

7. Wprowadzanie nowych procedur medycznych • Okres przekształcania szpitala w szpital kliniczny wiąże się z dynamicznym wzbogacaniem oferty medycznej, rozszerzeniem istniejącej oraz podniesieniem jakości metod leczenia.

• W ostatnich 5 latach wprowadzono i udoskonalono m.in. następujące metody leczenia: ––kompleksowa opieka nad pacjentem po zawale – „KOS zawał” (produkt wprowadzony od 1 paź-

”

o realizacji inwestycji D niezbędne są odpowiednie fundusze, dlatego powołano wyspecjalizowaną komórkę, która zajęła się przygotowaniem dokumentacji konkursowej dla różnych projektów inwestycyjnych

”

56 menedżer zdrowia

dziernika 2017 r.); w 2019 r. rozliczono 459 pacjentów, co stanowi 79,5 proc. wszystkich leczonych pacjentów z zawałem; ––realizacja procedury „Przezcewkowa nieoperacyjna naprawa zastawki mitralnej”, co warunkowało uzyskanie odrębnego kontraktu w 2020 r., ––zabiegi artroplastyki kręgosłupa z wykorzystaniem wszystkich typów ruchomych protez, ––operacje neuroonkologiczne i neuronaczyniowe ze wspomaganiem technikami fluorescencyjnymi, ––zabiegi z zakresu neuroradiologii interwencyjnej (coiling, stentowanie, embolizacja), ––utworzenie Regionalnego Centrum ECMO, prowadzenie dwóch rodzajów terapii: żylno-żylnej i żylno-tętniczej, leczenie przy użyciu aparatu płucoserce, ––otwarcie sali hybrydowej umożliwiło wykonanie większej liczby zabiegów endowaskularnych; rozwinięto leczenie zmian chorobowych aorty brzusznej i piersiowej; w 2015 r. wykonano 478 zabiegów endowaskularnych, a w 2019 r. 875; ––rozszerzenie diagnostyki, modyfikacje w zespole diabetologicznym oraz zwiększenie liczby pacjentów diagnozowanych diabetologicznie (cukrzyca, zaburzenia metaboliczne); nowe technologie w leczeniu cukrzycy: w 2015 r. – 67, w 2019 r. – 152; ––poszerzono ofertę świadczeń z zakresu alergologii; ––w obszarze kardiologii wprowadzono nowe metody: zamykanie ubytków międzyprzedsionkowych, zamykanie przetrwałego otworu owalnego, przez­ skórna, przezprzegrodowa implantacja zastawki mitralnej, implantacja TAVI z dostępu przezskórnego podobojczykowego; rozpoczęto wspomaganie zabiegów ECMO; ––utworzenie regionalnego centrum ECMO; ––zwiększenie liczby realizowanych badań naukowych, w tym klinicznych; ––utworzenie sali operacyjnej na oddziale okulistycznym; ––poszerzenie działalności oddziału pediatrii poprzez utworzenie pododdziałów: gastroenterologii i diabetologii dziecięcej, pediatrii i alergologii; ––utworzenie pracowni Anatomicum obejmującej blok dydaktyczny do zajęć prosektoryjnych z anatomii.

Ile to kosztowało, ile pozwoliło oszczędzić?

Analizując wpływ przekształcenia na finanse szpitala, należy zwrócić uwagę na ponad 2-krotny wzrost wrzesień/październik 7-8/2020

zarządzanie

amortyzacji w latach 2015–2019 (5,8 mln zł w 2015 r., 12,6 mln zł w 2019 r.). Wynika on przede wszystkim ze znacznego zwiększenia projektów inwestycyjnych.

W efekcie przekształcenia powstała pilna potrzeba przeprowadzenia wielu inwestycji dostosowujących szpital do potrzeb działalności klinicznej. Ich realizacja nie byłaby możliwa, gdyby nie pojawiły się nowe możliwości aplikowania o środki finansowe, niedostępne wcześniej. Szpitalowi udało się wykorzystać pojawiającą się szansę, co skutkowało zwiększonymi inwestycjami oraz podwojeniem amortyzacji. W tym samym czasie nastąpił wzrost wynagrodzenia o 24,5 proc., a także prawie 2-krotnie (porównując 2015 r. z 2019 r.) zwiększyła się wartość zawartych kontraktów (o 11,3 mln zł).

Wzrost wynagrodzeń pracowników wynika m.in. z ustawowego zwiększenia wynagrodzeń lekarzy, pielęgniarek, pensji minimalnej, ale również z pozyskania nowej, wysoko wyspecjalizowanej kadry naukowo-badawczej. W latach 2015–2019 kontrakt na świadczenia medyczne, bez kosztów dodatkowego wynagrodzenia, zwiększył się o 13,5 proc. Niewątpliwie korzystna dla szpitala była poprawa wskaźników dla chirurgii dziecięcej (1,2) oraz kardiologii (1,1). Warto zwrócić również uwagę, że wzrósł wskaźnik przychodu na leczonego (ok. 9 proc.), co wynika z uzyskania możliwości wykonywania procedur wyżej wycenionych. Wskazuje na to także wzrost kosztów sprzętów medycznych na leczonego.

Cztery lata od przekształcenia to zbyt krótki okres, aby jednoznacznie wskazać wszystkie korzyści wynikające z przekształcenia szpitala, zwłaszcza że proces ten wciąż trwa. Na obecnym jego etapie można wskazać, że mimo intensywnego zaangażowania funduszy szpitala proces ten jest dziś korzystny dla placówki i daje możliwości rozwoju, które dotychczas były nieosiągalne.

Kierunki na przyszłość Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu ma niezbędne atuty, aby stać się istotnym centrum klinicznym w południowej Polsce. Jest to nowoczesna jednostka posiadająca kadrę medyczną i niemedyczną, która chce realizować się zespołowo w celu rozwoju jednostki klinicznej. Dobra współpraca z Uniwersytetem Opolskim, Samorządem Województwa Opolskiego i administracją rządową korzystnie wpływa na realizację w pełnym zakresie, w perspektywie kilkuletniej, celów postawionych przez Senat Uniwersytetu Opolskiego, ale również może doprowadzić do dynamicznego rozwoju szpitala.

Obecnie dyrekcja szpitala planuje następujące działania: • W perspektywie 3-letniej – zakończenie integracji struktury organizacyjnej szpitala z Uniwersytetem Opolskim. Każdy oddział szpitalny zostanie przekształcony w oddział kliniczny lub klinikę. Nowymi wrzesień/październik 7-8/2020

”

ztery lata od przekształcenia C to zbyt krótki okres, aby jednoznacznie wskazać wszystkie korzyści wynikające z przekształcenia szpitala, zwłaszcza że proces ten wciąż trwa

”

komórkami organizacyjnymi będą kierowały osoby spełniające wymogi Uniwersytetu Opolskiego.

• Dalszy rozwój nowych metod leczenia oraz usprawnienie istniejących procedur medycznych, aby zapewnić pacjentom szeroki dostęp do kompleksowej opieki medycznej, w tym wysokospecjalistycznych świadczeń realizowanych na najwyższym poziomie.

• Kolejne inwestycje w obszarze personalnym, zwiększenie kompetencji kadry kierowniczej oraz zapewnienie jak najlepszych warunków pracy całemu personelowi.

• Rozwój działalności szpitala związanej z badaniami naukowymi, w tym klinicznymi. Działanie będzie możliwe dzięki uruchomieniu w szpitalu Centrum Badań i Innowacji, planowane jest również poszerzenie działalności szpitala poprzez stworzenie Centrum Wsparcia Badań Klinicznych oraz rozwój samych badań klinicznych w szpitalu.

• Przeprowadzenie konsolidacji organizacyjnej i prawnej z jednostkami szpitalnymi, które tworzą zabezpieczenie działalności naukowo-dydaktycznej, a nie podlegają Uniwersytetowi Opolskiemu.

• Pozyskanie środków na rozbudowę szpitala w zakresie uruchomienia nowego Centrum Chorób Serca i Naczyń i nowego Centrum Matki i Dziecka.

• Przeprowadzenie kolejnych inwestycji w obszarze odnowy obiektów budowlanych, wymiany sprzętu i termomodernizacji wszystkich obiektów.

Transformacja szpitala jest procesem ciągłym, opartym na konkretnej strategii rozwoju wynikającej z przyjętych planów i założeń. Określone kierunki na przyszłość poddawane są nieustannym analizom dotyczącym zarówno funkcjonowania szpitala, jak i dostosowywania się do potrzeb i oczekiwań pacjentów.

Zapewne pojawią się nowe cele i wyzwania dla USK, nie zabraknie też sytuacji, w których będą konieczne doraźne korekty, ale szeroki zakres podjętych już działań oraz ich stopień zaawansowania pozwala z optymizmem patrzeć w przyszłość.

Dariusz Madera dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu menedżer zdrowia 57

koronawirus

Fot. istockphoto.com

Strategia testowania

Walka z pandemią koronawirusa w okresie jesienno-zimowym w założeniach Ministerstwa Zdrowia ma się opierać m.in. na usprawnieniu systemu testowania. Wykonywanie badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 ma jasno określone cele, do których należą kontrola i zapobieganie transmisji wirusa w społeczeństwie, ochrona służby zdrowia i osób podatnych na ciężki przebieg zakażenia. Ale bez czytelnie określonych wskazań do wykonywania badań testy mogą być wykorzystywane w sposób, który bardziej szkodzi niż pomaga.

Aktualna wiedza pozwala na tak – wydawałoby się – kontrowersyjną ocenę, gdyż już zdaliśmy sobie sprawę, że nieuzasadnione zlecanie badań może blokować laboratoria, wydłużać oczekiwanie na wyniki badań pilnych, powodować wysyłanie ludzi na niepotrzebną izolację lub wydłużać ją o wiele tygodni. Strategia: testuj, śledź kontakty, izoluj pacjentów z COVID-19, powinna być kluczowym elementem wspierającym otwieranie i utrzymanie życia ekonomicznego, społecznego i szkolnego w trakcie epidemii1. Może ona być skuteczna jedynie wtedy, gdy jest wdrażana szybko, zostaje zaakceptowana przez społeczeństwo i identyfikuje zdecydowaną większość objawowych zachorowań.

Zapobieganie gwałtownemu wzrostowi zachorowań po otwarciu szkół wymaga wykrywania do 90 proc. objawowych zakażeń i identyfikacji 70 proc. kontaktów2.

Badania genetyczne RT-PCR powinny zostać wykonane u osób z objawami na tyle szybko, aby wyłapać i poddać kwarantannie ludzi z istotnego kontaktu, zanim zaczną zarażać. Kraje stanowiące przykład skutecznego opanowywania epidemii, takie jak Litwa, Łotwa, Islandia, sukces zawdzięczają m.in. uproszczeniu systemu badań populacji. Każdy, u kogo występują objawy zakażenia, może zrobić test genetyczny po kontakcie telefonicznym z lekarzem rodzinnym lub infolinią3.

58 menedżer zdrowia

Problemy polskiego systemu testowania polegają przede wszystkim na utrudnieniu dostępu do badań osobom z objawami na etapie diagnostyki ambulatoryjnej oraz zbyt szerokim korzystaniu z tych testów przez personel szpitali. Pacjenci z objawami zakażenia, aby wykonać badanie, musieli zostać skierowani na SOR, izbę przyjęć lub tzw. wieczorynkę, gdyż tylko szpitale i stacje sanitarno-epidemiologiczne mogły zlecać testy refundowane przez NFZ. Równocześnie laboratoria prowadzące diagnostykę COVID-19 są bardzo obciążone prowadzonymi przez szpitale badaniami przesiewowymi, których znaczenie nie zostało udokumentowane.

Ocena skuteczności badania RT-PCR nie została przeprowadzona dla wielu sytuacji, w których są one aktualnie zlecane. Jedyne wskazanie do testu RT-PCR, którego wiarygodność (czułość, swoistość) została jasno określona, dotyczy osób z objawowym zakażeniem COVID-194. W pozostałych przypadkach, np. badanie osób z kontaktu, definiowanie ustąpienia zakaźności, badania przesiewowe przy przyjęciu do szpitala, jego znaczenie nie zostało udokumentowane. Wykrywanie materiału genetycznego wirusa w badaniach RT-PCR może następować kilka miesięcy od początku objawów (aż do 83 dni), mimo że obecność żywego wirusa wrzesień/październik 7-8/2020

koronawirus

Tabela 1.

Priorytet

Populacja

wysoki

• hospitalizowani pacjenci z podejrzeniem COVID-19 • personel medyczny lub pracownicy przebywający w dużych skupiskach ludzkich (m.in. ZOL, DPS, szkoły, duże zakłady pracy bez możliwości zachowania dystansu) z objawami COVID-19 lub z wywiadem kontaktu wysokiego ryzyka • osoby bez objawów przebywające w dużych skupiskach ludzkich w trakcie ogniska epidemicznego • osoby z objawami infekcji dróg oddechowych z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji

umiarkowany

• osoby z objawami, które mogą wskazywać na COVID-19, nienależące do populacji z priorytetu wysokiego • osoby z kontaktu wysokiego ryzyka z COVID-19 • osoby bez objawów przebywające lub pracujące w dużych skupiskach ludzkich w obszarach wysokiej transmisji SARS-CoV-2

nieokreślony

• badania przesiewowe u osób bez objawów i niewymienionych wyżej

w drogach oddechowych, a więc zakaźność pacjenta, ustępuje w ogromnej większości przypadków do 9 dni od początku objawów5,6. Opieranie się na badaniach genetycznych wykonywanych jako kontrolne u osób z potwierdzonym zakażeniem COVID-19 może prowadzić do niepotrzebnego przedłużania izolacji i nie powinno być rutynowo stosowane7.

Wskazania do wykonywania badań RT-PCR mogą być określone według priorytetów, tzn. w tych przypadkach, w których mają największe znaczenie epidemiologiczne lub kliniczne, powinny być wykonywane w pierwszej kolejności (tab. 1).

Badania osób z objawami zakażenia układu oddechowego w praktyce ambulatoryjnej Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 września określa sytuacje, w których lekarz rodzinny może zlecić badanie w kierunku COVID-19 podczas teleporady, w trakcie której stwierdza temperaturę powyżej 38°C, kaszel, duszności oraz utratę węchu lub smaku. Należy zaznaczyć, że utrata węchu lub smaku występuje u mniej więcej 10 proc. chorych na COVID-19, temperatura powyżej 38°C u 40 proc., kaszel u połowy osób z objawami. Kryteria należy uznać za bardzo rygorystyczne, co będzie prowadzić do zlecania badań tylko znikomej części osób z COVID-19. Lekarz rodzinny w czasie teleporady nie ma możliwości odróżnienia COVID-19 od grypy, a niekiedy nawet od przeziębienia. Nie uzyskano odpowiedzi na pytanie, jak poszerzyć zakres wskazań do testów, nie blokując laboratoriów zlecaniem badań u każdej osoby z przeziębieniem.

Wskazania powinny być poszerzone w minimalnym zakresie o następujące sytuacje, jeśli stwierdzane są objawy zakażenia układu oddechowego: • osoby narażone na ciężki przebieg zakażenia, • osoby z obszarów wysokiej transmisji wirusa SARS-CoV-2, • osoby przebywające w dużych skupiskach ludzkich (m.in. szkoły, miejsca pracy, w których utrzymywanie dystansu jest trudne), • wywiad epidemiologiczny wskazujący na ryzyko zakażenia COVID-19. wrzesień/październik 7-8/2020

Należy zmierzać do upowszechniania w społeczeństwie wiedzy o uproszczonym sposobie badania. Trzeba podkreślić znaczenie badania w celu przerwania łańcucha epidemiologicznego.

Badania kontrolne osób z potwierdzonym zakażeniem COVID-19 Należy zrezygnować z rutynowego przeprowadzania kontrolnych badań RT-PCR u osób z potwierdzonym wcześniej zakażeniem COVID-19. Materiał genetyczny SARS-CoV-2 może być wykrywany przez wiele tygodni od ustąpienia zakaźności. Należy oprzeć się na jednolitych wytycznych WHO i CDC7,8, według których pacjenci z potwierdzonym zakażeniem COVID-19 powinni zakończyć izolację po 10 dniach od początku objawów i ustąpieniu gorączki przez co najmniej 24 godziny bez stosowania leków przeciwgorączkowych oraz po uzyskaniu poprawy w zakresie występowania innych objawów. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 września określa czas izolacji na 14 dni.

W przypadku osób bez objawów kryteria zakończenia izolacji obejmują 10 dni od dnia pobrania próby, w której stwierdzono dodatni wynik RT-PCR, bez konieczności wykonywania kontrolnych badań RT-PCR. Kontrolne badania genetyczne mogą być stosowane w celu określenia ustąpienia zakaźności u ludzi z bardziej długotrwałym wydzielaniem żywego wirusa, co dotyczy osób z niedoborami odporności lub skrajnie ciężkim przebiegiem zakażenia. W tych przypadkach okres zakaźności określa się na 20 dni.

Badania RT-PCR u osób poddanych kwarantannie Nie jest zalecane rutynowe przeprowadzanie badań u osób przebywających na kwarantannie, która powinna trwać 14 dni. Test powinien być wykonany, jeżeli występują objawy zakażenia [9]. Nie ma badań potwierdzających możliwość skrócenia kwarantanny, jeżeli wykonywane są kontrolne badania RT-PCR. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 września określa czas kwarantanny na 10 dni, co jest niezgodne z wytycznymi WHO, CDC i ECDC. Okres wylęgania zakażenia wynosi średnio 5 dni, a zakaźności do 9 dni od menedżer zdrowia 59

koronawirus

”

Dla opanowania epidemii może mieć znaczenie stosowanie testów o mniejszej czułości, ale ze znacznie większą częstością

”

pierwszych objawów. Z tego powodu należy rozważyć wykonanie badań kontrolnych RT-PCR u personelu medycznego powracającego z kwarantanny. Rozporządzenie zakłada też możliwość skrócenia kwarantanny przez inspekcję sanitarną, co również powinno skutkować wykonaniem badania genetycznego.

Badania personelu medycznego Badanie personelu medycznego zgodnie z zaleceniami CDC może być wykonywane w następujących sytuacjach10,11: 1. Personel medyczny, u którego występują objawy wskazujące na COVID-19 Badanie powinno być przeprowadzone w każdym przypadku i traktowane przez laboratorium jako priorytetowe z minimalnie krótkim czasem oczekiwania na wynik. Jeżeli jest ujemne, drugie badanie powinno zostać wykonane, jeżeli istnieje silne kliniczne i epidemiologiczne podejrzenie zakażenia.

2. Powrót do pracy personelu medycznego, u którego potwierdzono zakażenie COVID-19 Zgodnie z wytycznymi CDC decyzja dotycząca bezpiecznego powrotu do pracy nie powinna być podejmowana na podstawie kontrolnego badania RT-PCR, lecz wynikać ze strategii opartej na ustępowaniu objawów i czasie od ich początku według następujących kryteriów: upłynęło co najmniej 10 dni od początku objawów, nie występuje gorączka przez co najmniej 24 godziny bez stosowania leków przeciwgorączkowych oraz uzyskano poprawę w zakresie występowania objawów.

Wykonanie badań kontrolnych należy rozważyć wyjątkowo, gdy konieczny jest wcześniejszy powrót do pracy. W tej sytuacji muszą być spełnione następujące warunki: • ustąpienie gorączki bez stosowania leków przeciwgorączkowych, poprawa w ustępowaniu objawów oraz co najmniej dwa ujemne badania RT-PCR (pobrane w odstępie co najmniej 24 godzin), • u osób bez objawów co najmniej dwa ujemne badania RT-PCR (pobrane w odstępie co najmniej 24 godzin), • po powrocie do pracy należy nosić maskę do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

Należy zaznaczyć, że Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 września określa czas izolacji na 14 dni. Rozporządzenie daje możliwość skrócenia tego czasu m.in. w wypadku personelu medycznego, ale wcześniejszy 60 menedżer zdrowia

powrót do pracy powinien zostać poprzedzony uzyskaniem dwóch ujemnych wyników badań RT-PCR wykonywanych w odstępach co najmniej 24 godzin.

3. Badanie personelu medycznego po kontakcie wysokiego ryzyka z osobą zakażoną SARS-CoV-2 Personel medyczny powinien być wyłączony z pracy przez 14 dni od ostatniego kontaktu. Nie ma przesłanek do skracania kwarantanny na podstawie badania RT-PCR. W wyjątkowych sytuacjach, gdy jest to konieczne, personel medyczny po ekspozycji wysokiego ryzyka może wykonywać pracę, przestrzegając zasad bezpiecznego kontaktu z częstym poddawaniem się badaniu, aby wykryć okres przedobjawowy lub bezobjawowe zakażenie. W tych sytuacjach wyniki powinny być znane w ciągu 24 godzin.

4. B adanie pracowników bez objawów zakażenia i bez ekspozycji Może być prowadzone w wyjątkowych przypadkach w celu wczesnej identyfikacji zakażenia, aktualnie w większości wytycznych jest zalecane dla personelu ZOL/DPS. Rola szybkich testów wykrywających antygen SARS-CoV-2 w drogach oddechowych Niedawno testy wykrywające antygen SARS-CoV-2 firm Abbott i Roche otrzymały europejski certyfikat CE. Dodatkowo testy Abbotta 27 sierpnia uzyskały rejestrację FDA. Szybkie testy wykrywają białko wirusa obecnego w drogach oddechowych (wymaz z nosogardła lub ślina), a wynik jest dostępny w ciągu 30 minut.

Testy mają charakter point of care, tzn. mogą być wykonane poza laboratorium. Spodziewana cena testu to 30–50 zł brutto. Testy otrzymały rejestrację, mimo że zostały zbadane na niewielkiej grupie pacjentów z objawowym zakażeniem COVID-19 i uzyskały zgodność wyników dodatnich z RT-PCR 97,1 proc., a wyników ujemnych na poziomie 98,5 proc. Wiarygodność testów musi być zweryfikowana w kolejnych badaniach i należy założyć ryzyko, że ich czułość ostatecznie będzie zbliżona do testów wykrywających antygen wirusa grypy (50–60 proc.), wynik dodatni powinien być interpretowany w taki sposób, że pacjent jest zakażony SARS-CoV-2, natomiast wynik ujemny powinien zostać zweryfikowany testami RT-PCR. Zaletą może być to, że test dodatni może oznaczać, że stężenie wirusa w drogach oddechowych jest tak duże, że oznacza zakaźność, co pozwala ominąć problem związany z testami PCR, które dają wyniki dodatnie wiele dni po ustąpieniu zakaźności. Dla opanowywania epidemii może mieć znaczenie stosowanie testów o mniejszej czułości, ale ze znacznie większą częstością. Po potwierdzeniu wiarygodności testy mogą w najbliższej przyszłości być wykonywane nie tylko w szpitalach, lecz także w szkołach czy zakładach pracy.

Tomasz Ozorowski Piśmiennictwo dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”.

wrzesień/październik 7-8/2020

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail.

Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

Fot. istockphoto.com

koronawirus

Jak przeszliśmy przez pandemię?

Od marca zmagamy się z COVID-19. Odpowiadając na tytułowe pytanie, nie można stwierdzić, że jest to czas, w którym „przeszliśmy przez pandemię” – ona nadal trwa i to we wszystkich regionach Polski. Mimo to już możemy spojrzeć na problem przez pryzmat krajowego systemu opieki zdrowotnej. Przykład koronawirusa pokazał, że sektor chorób zakaźnych to nadal istotny obszar medycyny, który będzie wymagał celowanych rozwiązań systemowych w czasach po epidemii.

System opieki zdrowotnej w naszym kraju jest zorientowany na działania krótkoterminowe i doraźne.

Tymczasem ostatnie dekady pokazały, że co kilka lat świat zamiera w przerażeniu na wiadomość o pojawieniu się nowej, groźnej epidemii, która zbiera śmiertelne żniwo. Było tak w przypadku MERS, ptasiej grypy, potem tzw. świńskiej grypy A/H1N1, a ostatnio – choroby wywołanej przez wirusy ebola i zika. Nie wyciągnęliśmy wniosków z tych epidemii światowych, które szczęśliwie w Polsce nie wywołały większych strat zdrowotnych. Nie planujemy rozwiązań służących 62 menedżer zdrowia

walce z wysoce niebezpieczną chorobą w okresach pomiędzy epidemiami.

Na początku roku nikt się nie spodziewał, że wirus zaatakuje świat w takiej skali. Nie mówiono, że infekcja do nas nie dotrze, ale prawdziwy strach zapanował, gdy zobaczyliśmy, co się działo w Chinach.

Kiedy infekcja SARS-CoV-2 pojawiła się we Włoszech, wszyscy już wiedzieli, że do nas też przyjdzie i trzeba się do tego przygotować. W ślad za innymi krajami Polska zastosowała lockdown, który w tamtym czasie był jedyną słuszną decyzją, bo w przypadku szerzącej wrzesień/październik 7-8/2020

koronawirus

się epidemii przerwanie drogi transmisji wirusa jest najskuteczniejszą metodą walki z zakażeniem. Dość sprawnie zorganizowano transport i sprowadzono do kraju polskich obywateli z wielu rejonów świata, gdzie zastała ich pandemia. Od 4 marca wprowadzono w całej Polsce stan epidemiczny. Było to nowe rozwiązanie, którego nie znaliśmy. Trzeba było przeorganizować praktycznie wszystkie sektory opieki zdrowotnej, chociaż nie było na to czasu, bo do placówek medycznych zaczęły napływać niespotykane dotąd liczby pacjentów z ewidentnymi cechami COVID-19 lub przestraszonych możliwością zakażenia. Do walki z wirusem wyznaczono największe, wielospecjalistyczne szpitale wojewódzkie i szpital MSWiA jako centralny podmiot do przyjmowania chorych. Przekształcono je w szpitale jednoimienne, a Ministerstwo Zdrowia zleciło im zwalczanie COVID-19. To oznaczało, że dotychczasowe świadczenia zdrowotne, jakie w tych szpitalach realizowano, wstrzymano lub w znacznym stopniu zmniejszono. We wczesnym etapie epidemii trudno było o sprawne koordynowanie działań. O środki ochrony osobistej szpitale i poradnie musiały zadbać same, choć nie przyznano im na to specjalnych funduszy. Dopiero później, gdy samorządy uruchomiły fundusze europejskie, zaczęto kupować maski, fartuchy barierowe, sprzęt medyczny, respiratory itp. Śledząc aktywność w tym zakresie Mazowieckiego Urzędu Marszałkowskiego, muszę powiedzieć, że obecnie realizacja zamówień, zakupów oraz rozdzielanie sprzętu i środków ochrony odbywa się sprawnie. Dystrybucja odpowiedniego asortymentu do szpitali w województwie mazowieckim przebiega wzorowo i adekwatnie do potrzeb.

Początek epidemii to także czas niedostatku w zakresie diagnostyki laboratoryjnej. Już wówczas było oczywiste, że potrzebne są centralne zakupy testów diagnostycznych, doposażenie istniejących laboratoriów oraz organizowanie nowych, o standardach wysokiego stopnia bezpieczeństwa. W tamtym czasie było ich w kraju bardzo mało. Zapanował chaos wokół testów i praktycznie nikt tego nie koordynował. Eksperci podkreślali, że jedyną wiarygodną metodą diagnozowania, zgodnie z rekomendacjami WHO i CDC, jest test genetyczny wykonywany techniką RT-PCR (ang. real-time polymerase chain reaction). Poza laboratorium w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny i kilkoma pracowniami z wysokiej klasy diagnostami praktycznie kraj nie dysponował wówczas żadną inną bazą. Podziwu godne są dokonania branży laboratoryjnej, która w ciągu 6 miesięcy rozwinęła się tak intensywnie, że obecnie jest w stanie wykonywać 30–50 tys. testów na dobę.

Wymagało to dużych inwestycji, zakupu dodatkowego sprzętu, włączenia do diagnostyki sektora prywatnego, no i oczywiście centralnego zakupu testów. Chybionym pomysłem był zakup testów wykrywających przeciwciała anty-SARS w klasie IgG i IgM, choć eksperci wrzesień/październik 7-8/2020

”

e wczesnym etapie epidemii W trudno było o sprawne koordynowanie działań.

O środki ochrony osobistej szpitale i poradnie musiały zadbać same, choć nie przyznano im na to specjalnych funduszy

”

wyraźnie podkreślali, że przeciwciała w przypadkach masowych zakażeń służą przede wszystkim do oceny epidemiologicznej i wskazują, czy osoba bez objawów faktycznie przebyła zakażenie SARS-CoV-2 i wytworzyła przeciwciała neutralizujące. Tego typu testy nie identyfikują ostrego zakażenia, zwłaszcza we wczes­ nej fazie, więc nie mają znaczenia diagnostycznego.

Dodatkowy kłopot miały laboratoria, które nie były wyposażone w odpowiednie analizatory do badania przeciwciał, a testy pochodzenia koreańskiego dawały nierozstrzygające wyniki, więc i tak musiały być potwierdzone badaniem RT-PCR. Zachłysnęliśmy się teleporadami Na przełomie maja i czerwca epidemia zaczęła nieznacznie przygasać, by ze zdwojoną siłą uderzyć na początku lipca. Szczególnie widoczne było to na Śląsku i w Małopolsce. Niektórzy analitycy zdrowia wiążą ten fakt ze zniesieniem przez rząd niektórych restrykcji sanitarnych, dopuszczeniem imprez publicznych, a także z wyjazdami wakacyjnymi i przesileniem odruchów społecznych u ludzi spragnionych normalnego życia.

Półroczna przerwa w regularnym funkcjonowaniu ochrony zdrowia spowodowana epidemią już teraz pokazała negatywne oblicze systemu. Zachłysnęliśmy się teleporadami i telewizytami po długim okresie stagnacji procesu elektronizacji w opiece medycznej. Tymczasem przestoje w pracy oddziałów szpitalnych, które realizowały własne świadczenia zdrowotne, wykazały dysfunkcję systemu, której ofiarą będzie niezdiagnozowany lub źle zdiagnozowany przez telefon pacjent.

Chorzy skarżą się, że w wyniku pandemii nie mogą uzyskać porady specjalisty, że przesunęli się w kolejce oczekujących na operację i nowatorskie terapie. Pacjentów z innymi problemami niż COVID-19 zepchnięto na margines. Dla osób z chorobami przewlekłymi na razie nie ma żadnego planu. Przeniesienie chorego z problemem innym niż COVID-19 z jednego szpitala do innego graniczy z cudem. Nikt nie chce przyjmować nikogo, tłumacząc się brakiem wolnych łóżek oraz menedżer zdrowia 63

koronawirus

”

L ekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni od pół roku funkcjonują w warunkach nienormalnych

Fot. istockphoto.com

”

”

T ylko przy sprawnej koordynacji, dobrych decyzjach i zaangażowaniu pracowników medycznych we wszystkich sektorach będziemy mogli w sposób niespazmatyczny diagnozować i leczyć chorych i krok po kroku zmierzać do redukcji nowych zakażeń

”

restrykcjami sanitarnymi, a także utratą pewnej części personelu, który podlega obowiązkowej kwarantannie lub izolacji domowej. Ta sytuacja wymaga pilnych rozwiązań centralnych.

Pracownikom medycznym podczas walki z COVID-19 dokucza jeszcze jedna rzecz – brak horyzontu epidemii. Ten horyzont to nie tylko zmniejszająca się liczba nowych przypadków. Widzimy, że Wielka Brytania, Niemcy, Włochy i inne kraje bardzo intensywnie przygotowują się do sytuacji, która może się pojawić jesienią. U nas takich intensywnych działań na razie nie widać. Mam na myśli regulacje i rozporządzenia wykonawcze dopasowane do sytuacji epidemiologicznej, które pozwolą nam jeszcze sprawniej, bez wysiłku organizacyjnego i kadrowego stawić czoło temu, co nas czeka. Tylko przy sprawnej koordynacji, dobrych 64 menedżer zdrowia

decyzjach i zaangażowaniu pracowników medycznych we wszystkich sektorach będziemy mogli w sposób niespazmatyczny diagnozować i leczyć chorych i krok po kroku zmierzać do redukcji nowych zakażeń. A mniej ludzi zakażonych to mniejsza transmisja wirusa w środowisku, dzięki czemu epidemia zacznie samoistnie wygasać. Nowy minister zdrowia ma plan zarządzania ryzykiem, liczenia kosztów, zysków i strat – na tej podstawie będzie opierał swoje decyzje. Podpisał niedoskonały dokument dotyczący zmiany uwarunkowań izolacji pacjenta z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 i uznał lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej za kluczowe ogniwo walki z epidemią. Nie można oceniać tych decyzji, dopóki nie zaczną funkcjonować w codziennej praktyce.

Ludzkie sprawy Są jeszcze sprawy, które nie mieszczą się w żadnych ramach systemowych. To tzw. ludzkie sprawy. Lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni od pół roku funkcjonują w sytuacji nienormalnej. Muszą się codziennie poruszać w nietypowych warunkach, szczelnie odizolowani od świata zewnętrznego, ubrani w kombinezony, przyłbice i dwie pary rękawic. Muszą stawiać czoło zjawiskom niepospolitym. W tej sferze mieści się zarówno podziw dla ich odwagi i ciężkiej pracy, jak i samotność w odosobnieniu, lęk o najbliższych, bezsilność przy umieraniu chorych, którym nie można pomóc, i złość na anormalne życie. Oceny społeczne też bywają różne. Jedni stoją na balkonie i klaszczą, a inni przyklejają kartkę na drzwiach, że tutaj mieszka zakażona pielęgniarka. Frustrację medyków początkowo nasilała świadomość braku skutecznych leków na SARS-CoV-2, tak samo jak nieudane próby leczenia chlorochiną. Na szczęście w połowie lipca sytuacja się nieco poprawiła, gdy Europejska Agencja Leków zarejestrowała lek o przeciwwirusowym mechanizmie działania i dopuściła do stosowania u ludzi we wskazaniu klinicznym – COVID-19. Optymistycznie wyglądają badania nad izolacją przeciwciał odpornościowych pobieranych od ozdrowieńców i podawanych chorym w celach leczniczych.

Prace nad szczepionką przeciwko SARS-CoV-2 trwają i są zaawansowane – prowadzi się próby na ludziach.

Pomimo że Komisja Europejska toczy rozmowy w sprawie produkcji i zakupu szczepionek, to mało prawdopodobna wydaje się realizacja masowych szczepień jeszcze tej jesieni. Jako lekarz chorób zakaźnych, na podstawie doświadczeń z innymi infekcjami wirusowymi, większe nadzieje wiązałabym z lekami przeciwwirusowymi.

Mamy przykład HIV czy HCV, gdzie wprowadzenie skutecznego leczenia ludzi zakażonych znacznie zredukowało liczbę nowych przypadków, a strategie długoterminowe zakładają eliminację tych zakażeń do 2030 r.

W przypadku COVID-19 takiego horyzontu nie widać. dr Grażyna Cholewińska konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych wrzesień/październik 7-8/2020

koronawirus

Fot. istockphoto.com

Czy zdaliśmy egzamin z pandemii?

Pandemia koronawirusa trwa na dobre, ale sytuacja epidemiologiczna przestała nas już przerażać. Mamy większą wiedzę o wirusie i skuteczniej leczymy COVID-19. Oczywiście sukcesem byłoby całkowite wyeradykowanie patogenu, ale na to zdaniem specjalistów jeszcze musimy poczekać. Po pół roku trudnej walki, wielu sukcesach i porażkach przyszedł czas na bilans i odpowiedź na pytanie, co udało się osiągnąć i jakie popełniono błędy.

Kilka miesięcy wystarczyło, żeby przyzwyczaić się do obecności koronawirusa. Chcąc nie chcąc, nauczyliśmy się żyć w nowej rzeczywistości, wierząc, że wkrótce wirus odpuści, że pojawi się szczepionka, że odzyskamy wyczekiwaną swobodę. System ochrony zdrowia radzi sobie także coraz lepiej, mniej osób umiera na COVID-19, mamy coraz więcej ozdrowieńców. Czy jednak to wystarczy, by spocząć na laurach, zwłaszcza w perspektywie zbliżającego się sezonu jesienno-zimowego i nasilenia innych infekcji wirusowych?

Ile wiemy o wirusie?

Potwierdziło się to, co wiedzieliśmy od początku: że podstawowe formy zabezpieczenia – maseczka plus gogle czy przyłbica, zachowanie dystansu i higiena rąk wrzesień/październik 7-8/2020

– są kluczowe w hamowaniu transmisji wirusa. Wiemy już na pewno, że koronawirus nie jest wirusem sezonowym i że do jego transmisji dochodzi głównie drogą kropelkowo-aerozolową. Co wiemy jeszcze?

– W marcu nie wiedzieliśmy o koronawirusie praktycznie nic. Jedynie to, co we wstępnych raportach przekazywali nam Chińczycy, a te dane były dramatyczne – 5-procentowa śmiertelność w Wuhan spowodowała globalne przerażenie.

Od tego czasu wiele informacji zweryfikowało życie, poznaliśmy mechanizmy odpowiadające za patogenność oraz za zwalczanie tej infekcji w naszym układzie odpornościowym.

Obecnie nie mówimy już wyłącznie o odporności humoralnej, czyli przeciwciałach, ale głównie o odporności komórkowej – o pamięci immunologicznej. Poza tym nastąpiła kolosalna zmiana metod leczenia. Pierwsze miesiące to był menedżer zdrowia 65

PAP/Bartłomiej Zborowski

koronawirus

dr Paweł Grzesiowski: Jeżeli będziemy mieli 1000 zachorowań dziennie i 100 osób trafi do szpitala, to w ciągu 2 tygodni zablokujemy większość łóżek zakaźnych, a po kilku tygodniach niekontrolowanego wzrostu zabraknie łóżek na intensywnej terapii tak naprawdę wielki eksperyment, podawanie leków przeciwmalarycznych, leków przeciwko HIV i niesprawdzonych preparatów przeciwko grypie – mówi dr Paweł Grzesiowski, immunolog, prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń.

– Jest to wirus szczególnie niebezpieczny dla pewnej grupy, czyli osób starszych i z wielochorobowością. W warunkach polskich jest to 9,5 mln ludzi. Pozostałe 30 mln, poza incydentalnymi przypadkami, nie zachoruje, a jeśli nawet, to banalnie. Osoby takie mogą jednak przenosić infekcję na pacjentów z obciążeniami. Wiemy też, że do zakażeń dochodzi wszędzie tam, gdzie jest zagęszczenie ludzi, czyli w szpitalach, DPS-ach, zakonach, na weselach, pogrzebach. Nie odnotowaliśmy natomiast większych zakażeń podczas imprez sportowych. Być może dlatego, że odbywają się na otwartych stadionach albo po prostu ludzie są młodsi i choroba nie objawia się u nich klinicznie. Mamy też nowe metody leczenia – lepsze, choć nie idealne. Zdecydowanie zmniejszyła się liczba osób, które dochodzą do stanu bardzo ciężkiego i muszą być kierowane na reanimację. Ministerstwo Zdrowia przekazuje już w miarę wiarygodne dane. Testujemy teraz tylko pacjentów objawowych, a nie jak wcześniej, kiedy łączyliśmy wyniki bezobjawowych z objawowymi. Minusem tej sytuacji jest to, że nadal ludzie się zakażają i chorują, przy czym niektórzy bardzo ciężko, co prowadzi do zgonów. Plusem natomiast jest to, że im więcej osób jest zakażonych bezobjawowo, tym ryzyko transmisji wirusa i zakażenia jest mniejsze, ponieważ stanowią one pewien blok w jego szerzeniu. Jednak na jak długo? Tego nie wiadomo – komentuje prof. Krzysztof Simon, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Naczelny epidemiolog Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu prof. Jarosław Drobnik uważa, że udało nam się dokładnie ocenić okres inkubacji, dlatego możliwa była zgoda, żeby kwarantanna u osób bez objawów i izolowanych kończyła się po 10 dniach, a nie tak jak do tej pory po 14. Wynika to z obserwacji, że prawdopodobnie u osób zakażonych wiremia buduje się przez pierwsze 5–7 dni. Poza tym mamy już większą pewność, że wirus nie jest groźny dla dzieci, a im dziecko młodsze, tym mniejsze ryzyko zakażenia.

Na jakim etapie epidemii jesteśmy?

Niestety specjaliści nie mają wątpliwości, że ciągle znajdujemy się na początku epidemii. Przed nami jesz66 menedżer zdrowia

cze długa droga i dopóki nie pojawi się skuteczny lek oraz szczepionka, musimy być czujni.

– Jesteśmy cały czas na tym samym etapie. Niektórzy mówią, że może jesteśmy przed drugą falą, ja natomiast uważam, że w Polsce nie było i nie będzie drugiej fali. Raczej będziemy mieli ślizganie się na tej samej fali z drobnymi wahaniami – raz w górę, raz w dół. Początkowo epidemia posuwała się krocząco, potem się ustabilizowała przez kilka, kilkanaście tygodni na poziomie 300 zachorowań, by następnie przez nieodpowiedzialne wypowiedzi różnych polityków, które wzbudziły przeświadczenie wśród społeczeństwa, że epidemia się skończyła, doszło do drugiego etapu – 900 zachorowań i wzrost utrzymuje się na tym samym poziomie.

Myślę, że na razie sytuacja jest stabilna, ale oczywiście nadal musimy być bardzo ostrożni – komentuje prof. Jarosław Drobnik.

– Badania lokalne przeprowadzone w Warszawie, Krakowie czy w Gdańsku wykazują, że obecność przeciwciał w wybranych populacjach wynosi 3–5 proc. Oznacza to, że z jednej strony jesteśmy absolutnie na samym początku epidemii, a z drugiej niedoszacowanie rzeczywistej liczby przypadków jest 20–30-krotne. Patrząc na krzywą zachorowań, niezależnie od liczby wykonywanych testów, mamy jednak co najmniej 10 razy mniej wykrytych przypadków niż kraje Europy Zachodniej, co zresztą widać po liczbie zgonów na milion mieszkańców, których też jest 10 razy mniej.

Cały czas obserwujemy pozytywne efekty głębokiego lockdownu, który był w marcu i kwietniu, kiedy ludzie zamknęli się w domach i przestali się komunikować. Epidemie mają to do siebie, że jeśli na początku zmniejszy się „masę krytyczną” pierwszych chorych, to potem na długi czas fala epidemiczna pozostaje wypłaszczona. Ale nie na zawsze. Zagrożeniem jest dla nas to, że w związku z relatywnie dobrą sytuacją ludzie zaczynają wątpić w pandemię. Być może łatwiej byłoby o dyscyplinę – przepraszam, że tak mówię sarkastycznie – gdyby w marcu przygniotło nas jak Włochów. Wtedy nikt nie bagatelizowałby wirusa i nie robił demonstracji antycovidowych – ostrzega dr Paweł Grzesiowski.

– Wszelkie badania populacyjne określające, ile osób ma przeciwciała, są bardzo niedokładne. Typowy pacjent z COVID-19 ma objawy chorobowe, wirus dość szybko zanika, w 10–15 dni, a potem pojawiają się przeciwciała, które nie wiadomo, jak długo będą trwały. Zdarzają się jednak różne sytuacje. Czasem pacjent ma dodatni wynik testu PCR, objawy kliniczne, a przeciwciała się u niego nie pojawiają. Mamy również osoby, które mają objawy kliniczne, wrzesień/październik 7-8/2020

koronawirus

prof. Krzysztof Simon: Pojawiały się głosy, że maski nie są potrzebne, a cała epidemia to „spisek i ściema”. Tymczasem wszyscy musimy pamiętać o wspólnym interesie społecznym, o tym, że mamy obowiązek chronić wiele milionów ludzi i blokować szerzenie się wirusa

wynik PCR jest ujemny, a przeciwciała wychodzą dodatnio.

Są też sytuacje, kiedy objawy kliniczne wskazują na infekcję COVID-19, wynik PCR jest ujemny i nie ma przeciwciał.

Jak widać, możliwości interpretacyjnych i przypadków jest bardzo wiele – mówi prof. Krzysztof Simon.

Czy szpitale radzą sobie z pandemią?

Epidemia koronawirusa była zaskoczeniem. Zwłaszcza dla zupełnie do niej nieprzygotowanej ochrony zdrowia. Początkowo w szpitalach brakowało wszystkiego: środków ochrony osobistej, specjalistycznego sprzętu ratującego życie, procedur związanych z przyjmowaniem pacjentów i zapewnieniem bezpieczeństwa zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu.

– Każdy szpital wypracował własne procedury związane z ochroną personelu i pacjentów. Jeżeli coś się dzieje i dochodzi do zakażenia, najczęściej jest to błąd ludzki, błędne założenie, że jeśli nie mieliśmy przypadków, prawdopodobnie wirus nas nie dotyczy. Poziom bezpieczeństwa zależy od tego, czy szpitale przeprowadzają testy w ramach przyjęć planowych, czy mają możliwość izolacji przez kilka, kilkanaście godzin pacjentów, którzy są przyjmowani na ostry dyżur i wymagają natychmiastowego wykonania procedur medycznych. Jeśli te możliwości są, poziom bezpieczeństwa jest większy. Nie jesteśmy jednak w stanie wykluczyć, że trafimy na pacjenta bez objawów zakażonego koronawirusem. Również częstsze testowanie personelu pozwala na wyłapanie ryzykownych sytua­ cji. W moim szpitalu każdy pacjent przyjmowany planowo jest badany, więc istnieje duże prawdopodobieństwo stwierdzenia, czy jest zakażony. Podobnie z personelem, który jest okresowo testowany – relacjonuje prof. Jarosław Drobnik.

– W marcu czy kwietniu szpitalom brakowało praktycznie wszystkiego, bo przecież nikt, nie tylko w Polsce, nie robił zapasów środków ochrony indywidualnej czy środków do dezynfekcji. Myślę, że na tle innych państw nie wypadliśmy lepiej ani gorzej. W pierwszych tygodniach zakażenia dotyczyły ok. 20 proc. pracowników medycznych. Szybkie wprowadzenie głębokiego lockdownu spowodowało ograniczenie liczby zachorowań, dzięki czemu nie mieliśmy zalewu ciężko chorych w szpitalach, bo gdyby do tego doszło, to byłaby rzeczywiście tragedia. Na lockdownie bardzo dużo skorzystaliśmy, mieliśmy mało pacjentów w szpitalach, w związku z tym jakoś przetrwaliśmy okres braku środków ochrony. W szpitalach, w których ja pracuję, cały czas jesteśmy w maseczkach, natomiast wiem, że w innych placówkach nie zawsze się tego przestrzega – komentuje dr Paweł Grzesiowski. wrzesień/październik 7-8/2020

Fot. Termedia

Profesor Krzysztof Simon uważa, że w każdym szpitalu powinien być taki filtr – pododdział, na którym testowano by przyjmowanych pacjentów. – Tylko w ciągu ostatnich dwóch dni przenieśliśmy z jednego szpitala 17 osób z powodu lekceważenia podstawowych zasad bezpieczeństwa personelu i wpuszczania osób z objawami z personelu na oddział internistyczny, a właściwie geriatryczny.

Doprowadziło to do dramatycznej sytuacji, w konsekwencji już dwie osoby nie żyją. A dziś z tego samego szpitalnego ogniska kolejne pięć – mówi.

Gotowi na wzrost zachorowań?

Największy niepokój budzi niekontrolowany wzrost zakażeń wynikający z rozluźniania zaostrzeń sanitarnych i coraz większego lekceważenia zaleceń epidemiologów przez społeczeństwo. Może to doprowadzić do dramatycznej sytuacji, w której na oddziałach intensywnej terapii zabraknie wolnych łóżek.

– Jeśli dojdzie do wzrostu zakażeń, może nastąpić ograniczenie dostępu do lecznictwa stacjonarnego w związku z brakiem w szpitalach izolatek z prawdziwego zdarzenia, które mają śluzy, podciśnienie, węzły sanitarne itd. Jeśli dodatkowo nie uda się przesiać wszystkich pacjentów na obszarze POZ i na SOR-ach w kontekście rozróżnienia koronawirusa od innych infekcji górnych dróg oddechowych czy generalnie infekcji wirusowych, będziemy mieli wzrost zachorowań, a pacjenci zostaną skierowani na SOR-y, które będą przepełnione – przestrzega prof. Jarosław Drobnik.

– Drugą falę epidemii będziemy oglądać dopiero za rok, może dwa. Natomiast pierwsza fala powraca, wystarczy zobaczyć, co się dzieje w tej chwili we Francji, w Czechach, Hiszpanii, Izraelu. Pamiętajmy, że epidemia rządzi się swoimi prawami i druga fala przychodzi po tym, jak zarazi się co najmniej 30–50 proc. populacji, przy czym w większości krajów jest to średnio 10 proc., a maksymalnie 20 proc. Jeżeli będziemy mieli 1000 zachorowań dziennie i 100 osób trafi do szpitala, to w ciągu 2 tygodni zablokujemy większość łóżek zakaźnych, a po kilku tygodniach niekontrolowanego wzrostu zabraknie łóżek na intensywnej terapii. Dlatego cały czas musimy spowalniać pierwszą falę, żeby wirus nie dotarł do populacji ryzyka, żeby ludzie nie umierali w oczekiwaniu na podłączenie do tlenu, tak jak to było w Chinach czy we Włoszech – mówi dr Paweł Grzesiowski.

– Przy obecnej skali zachorowań jakoś funkcjonujemy, jeśli jednak nastąpi gwałtowny wzrost, możemy mieć duży problem. Nadal nie mamy przecież dobrych leków ani menedżer zdrowia 67

Fot. Termedia

koronawirus

rof. Jarosław Drobnik: Epidemia pokazała skalę p niedofinansowania, niedobory kadrowe, problemy decyzyjne, brak strategicznego sposobu zarządzania. To, że system ochrony zdrowia w ogóle funkcjonuje, jest wynikiem wysiłku osób, które operacyjnie nim zarządzają i które w nim pracują szczepionki. Warto wspomnieć, że początkowe objawy grypy i COVID-19 są nie do odróżnienia. I tu pojawia się zadanie dla lekarzy rodzinnych, którzy powinni kierować do szpitala na podstawie konsultacji telefonicznej tylko te osoby, u których objawy z dużym prawdopodobieństwem wskazują na COVID-19, bo inaczej szpitale nie wytrzymają takiego oblężenia – dodaje prof. Krzysztof Simon. Pozostali pacjenci muszą być jednak osobiście zbadani przez lekarzy POZ, gdyż przyczyn tylko gorączki czy tylko duszności, czy tylko kaszlu są tysiące, a niestety przypadki kierowania do izb przyjęć szpitali zakaźnych bez badania są notoryczne.

Czy wirus stał się łagodniejszy?

W Polsce potwierdzono 75 134 przypadki koronawirusa, 61 548 osób wyzdrowiało, zmarło 2227 (stan z 15 września). W kwietniu odnotowano 611 zgonów na COVID-19, natomiast w pierwszych dwóch tygodniach września zmarły 24 osoby. Spadek śmiertelności jest widoczny.

– Ewolucja epidemii zawsze przebiega w taki sposób, że najpierw jest pierwszy strzał, który wyłapuje najsłabszych, następnie ludzie uczą się, jak należy się chronić. Ponieważ na początku nie wiedzieliśmy, jaka jest siła oddziaływania wirusa, jakie są drogi jego transmisji, kogo lubi wybierać, trudno było chronić bardziej narażone grupy pacjentów, co przekładało się na więcej zgonów. Dziś wiemy już, jak leczyć osoby w stanie zagrożenia życia. Mamy postęp w zakresie opieki nad nimi. Jest wiele czynników wpływających na to, że sytua­ cja się stabilizuje, choć pewnie jeszcze przed nami wiele tygodni, może nawet miesięcy – uważa prof. Jarosław Drobnik.

– Badania mutacji wskazują, że SARS-CoV-2 relatywnie wolno mutuje. Odkryto mutację D614G potwierdzającą, że łatwiej przenosi się on między ludźmi, czyli mamy większą zakaźność, ale z pewnością nie można powiedzieć, że wirus złagodniał. Na tym polega cały urok epidemiologii, że jeżeli się nie bierze pod uwagę czynników demograficznych, to może się wydawać, że epidemia łagodnieje. Jeśli jednak policzymy śmiertelność w poszczególnych grupach wiekowych, to okaże się, że nic się nie zmieniło – nadal największa procentowo jest umieralność w grupie osób po 60. roku życia.

Jednak w tej chwili one nie stanowią już większości chorych, lecz ludzie młodzi, chorujący bezobjawowo lub skąpoobjawowo, którzy nie umierają. Można powiedzieć, że rozcieńczamy śmiertelność, ale faktycznie jej nie zmniejszamy. Bez wątpie68 menedżer zdrowia

nia poprawiają się wyniki leczenia, mamy remdesiwir i deksametazon, które zwiększyły efektywność terapii co najmniej o 30 proc. – mówi dr Paweł Grzesiowski.

– Są badania wskazujące, że mutacji jest mało, chociaż na pewno jest to zupełnie inny szczep niż na początku roku.

Generalnie mamy więcej zakażonych, ale zdecydowanie mniej przypadków ciężkiego przebiegu, poza pacjentami z grupy ryzyka. Nie wiem, co będzie dalej, kiedy dojdzie do nałożenia się COVID-19 i grypy. To nie jest dobry scenariusz dla osób z obniżoną odpornością na sezon jesienno-zimowy. Mam jednak nadzieję, że chociaż część społeczeństwa się zaszczepi i że będą szczepionki. Niestety docierają do mnie niepokojące informacje, że szczepionek znowu będzie niewiele, bo jak zwykle spóźniliśmy się z zamówieniami – dodaje prof. Krzysztof Simon.

Czy rząd zdał egzamin?

Zdaniem prof. Jarosława Drobnika państwo zdało egzamin, zwłaszcza w pierwszym okresie epidemii.

– Oczywiście przy pewnych mankamentach, takich jak choćby brak wystarczającej ilości środków ochrony osobistej. Za słuszną decyzję uważam wprowadzenie lockdownu, który był konieczny dla oceny sytuacji i wyciągnięcia wniosków.

Niektóre późniejsze decyzje uważam natomiast za mocno niespójne i nie do końca logiczne. Byłem na przykład zdania, że po zdjęciu lockdownu dzieci powinny trafić do szkoły nie od września, ale z końcem maja – początkiem czerwca.

Poziom zachorowań nie był wtedy taki duży i nawet jeśli doszłoby do jego wzrostu, zbliżał się koniec roku szkolnego, okres wakacji i ten czas nie zostałby zaprzepaszczony. Poza tym wybory i interes polityczny sprawiły, że wmówiono ludziom, że epidemia przestaje być groźna i nie musimy się jej bać. Wielu polityków wypowiadało się wówczas bardzo nieodpowiedzialnie, a ludzie tylko na to czekali. Również dopuszczenie wesel nie było logiczne. Wiadomo, że dochodzi tam do specyficznych kontaktów między ludźmi, przez co ryzyko zakażeń jest duże. Z kolei ograniczanie lotów samolotem uważam za bezsensowne, dlatego że ich organizacja jest bardzo bezpieczna. Za błąd uważam też wejście w rozproszony model w lecznictwie stacjonarnym, co w moim odczuciu się zemści – ocenia ekspert.

– Porównam strategię rządu do sztafety. Kiedy zaczął się COVID-19, wydawało się, że pałeczkę w Ministerstwie Zdrowia trzyma osoba, która jest doświadczona i dobrze biega. Do maja ta ekipa utrzymywała tempo, potem nagle wrzesień/październik 7-8/2020

koronawirus

osłabła i zgubiła pałeczkę. Tak naprawdę od maja do lipca nic się nie działo, a bieg zamienił się w jakiś spacer bez maseczek, bo wszystkie siły i środki zaangażowano w wybory. Potem, w sierpniu pałeczka została przekazana nowemu zawodnikowi i zaczęło się znów przyspieszenie. Ten zawodnik z całą energią biegnie do przodu, nie do końca wie, który tor jest właściwy, ale wreszcie coś się dzieje. Nie znaczy to, że decyzje nie są pozbawione wad. Lepsze jest jednak takie działanie niż żadne. Jeśli się jest otwartym na opinie ekspertów, każdy błąd można naprawić. Pewnie kiedyś historia rozliczy tych, którzy podłączyli pandemię pod politykę, a Ministerstwo Zdrowia zamienili w ministerstwo wyborów, które starało się nas przekonać, że wirusa już nie ma – komentuje dr Paweł Grzesiowski.

– Opowiadanie ludziom, że jest ileś tysięcy zakaźników, tysiące łóżek na oddziałach zakaźnych, to było niepotrzebne opowiadanie nieprawdy. Zapomniano dodać, że są one w starych obiektach z jednym podejściem do tlenu w sali, do tego gdy w czteroosobowej sali leży osoba z podejrzeniem COVID-19, to nie można tam położyć nikogo więcej do czasu wyjaśnienia jej statusu epidemiologicznego. W związku z tym liczbę 3 tys. łóżek, o których mówiono, trzeba zmniejszyć o połowę albo o dwie trzecie. A liczba czynnych zakaźników to realnie sześćset kilkadziesiąt osób. Już pod koniec działalności pana Szumowskiego w różnych jego wypowiedziach słyszeliśmy, że jesteśmy prymusem, zwyciężyliśmy w Europie wirusa. To trochę przypominało cyrk. Pojawiały się też głosy, że maski nie są potrzebne, a cała epidemia to „spisek i ściema”. Tymczasem wszyscy musimy pamiętać o wspólnym interesie społecznym, o tym, że mamy obowiązek chronić wiele milionów ludzi i blokować szerzenie się wirusa.

Kiedyś ludzie nie mieli takich wątpliwości jak dziś, czy nosić maseczki. Widziałem takie ogłoszenie z 1918 r. z Krakowa, które mi przysłał znajomy profesor. Było tam napisane, że jest epidemia grypy, że należy używać maski, myć ręce i utrzymywać dystans. Nikomu wtedy nie przyszło do głowy mówić, że ktoś narusza czyjąś intymność – opowiada prof.

Krzysztof Simon.

Czy mamy kryzys systemu ochrony zdrowia?

– Do tej pory dominowała filozofia, że jakoś to będzie, oni jakoś sobie poradzą. A jeśli nie będą sobie radzili, to zawsze można ich szantażować etyką, moralnością, misją.

I tak do tej pory to funkcjonowało. Natomiast epidemia pokazała skalę niedofinansowania, niedobory kadrowe, problemy decyzyjne, brak strategicznego sposobu zarządzania.

To, że ten system w ogóle funkcjonuje, jest wynikiem wysiłku osób, które operacyjnie nim zarządzają i które w nim pracują. Zaczynając od sprzątaczki, a kończąc na profesorze i dyrektorze szpitala – komentuje prof. Jarosław Drobnik.

– Kryzys mamy od lat, tylko jesteśmy w różnych jego fazach. Brakuje lekarzy, pielęgniarek, pieniędzy – wszystkiego. Dodatkowo epidemia spowodowała koszmarne straty w systemie, nie wykonano setek tysięcy zabiegów, hospitalizacji, ludzie przerwali leczenie. Wiele szpitali zawiesiło na kilka miesięcy planową działalność. Myślę, że w tej chwili wrzesień/październik 7-8/2020

”

pidemia koronawirusa była E zaskoczeniem. Zwłaszcza dla zupełnie do niej nieprzygotowanej ochrony zdrowia. Początkowo w szpitalach brakowało wszystkiego: środków ochrony osobistej, specjalistycznego sprzętu ratującego życie, procedur związanych z przyjmowaniem pacjentów i zapewnieniem bezpieczeństwa zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu

”

w ochronie zdrowia jest większy dół niż kiedykolwiek. Dodatkowo ogromnym problemem jest utrata zaufania pacjentów do POZ i szpitali. Co z tego, że lekarz POZ wystawia kartę DILO – szybkiej diagnostyki nowotworowej, skoro pacjent boi się zgłosić do szpitala? Niektórzy lekarze ograniczają się do teleporad, ale przejście na elektroniczną formę kontaktu z pacjentem spowodowało, że na lekarzy rodzinnych wylała się fala hejtu, choć wielu z nich pracuje dobrze.

Myślę, że mamy ogromny kryzys i jest gorzej niż kiedykolwiek – mówi dr Paweł Grzesiowski.

Zdaniem prof. Krzysztofa Simona sanepid jest na granicy wydolności, podobnie jak zakaźnictwo: – Na świecie żyje 7 mld ludzi, za chwilę będzie ich 8 mld. Takie zagęszczenie sprzyja szerzeniu się epidemii. Pojawiają się też dziwne choroby, których nie znamy. Musi wobec tego nastąpić dofinansowanie ochrony zdrowia, istnieje pilna potrzeba budowy nowych oddziałów lub modernizacji już istniejących dla narastającej liczby chorych przewlekle, także zakaźnie – ich jest coraz więcej. Konieczne wydaje się ściągnięcie personelu także z zagranicy, a u nas decydenci jakby tego nie widzieli. Wydaje się dziesiątki milionów na testy, które można wyrzucić do kanału. A my tu we Wrocławiu potrzebujemy 20–30 mln zł, aby rozbudować obiekty zakaźne, ewentualnie rezerwowe w czasie epidemii, i sprawa się ciągnie od 5 lat. Najważniejsze jest chyba życie doczesne ludzi, a potem może pomniki. Rozumiem Narodowe Święto Niepodległości, ale co miesiąc jakieś marsze? Po co to komu potrzebne? Może najpierw żywym zapewnijmy godziwe życie, leczenie, a potem z całym szacunkiem dla zmarłych, zajmiemy się innymi problemami.

Agata Misiurewicz-Gabi menedżer zdrowia 69

Fot. istockphoto.com

koronawirus

Odmrożona lista refundacyjna –

nowe szanse dla pacjentów mimo pandemii Po półrocznej przerwie, która była czasem niecierpliwego wypatrywania nowego obwieszczenia refundacyjnego, wszyscy odetchnęli z ulgą. Nowa lista nie tylko ukazała się w zapowiadanym terminie, ale też znalazły się na niej nowe opcje terapeutyczne dla różnych grup chorych – w onkologii, kardiologii, chorobach dermatologicznych, psychiatrycznych i chorobach rzadkich.

Czy mimo nadchodzącej recesji uda się utrzymać ten trend?

Od ponad pół roku polski system ochrony zdrowia działa w trybie zarządzania kryzysowego. Już w pierwszych tygodniach pandemii skupiono się przede wszystkim na walce ze skutkami zakażeń SARS-CoV-2, w pewien sposób odsuwając na dalszy plan problemy pozostałych pacjentów. Chorzy – szczególnie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej – zostali przekierowani do konsultacji w formie teleporad, wstrzymano planowe przyjęcia do szpitali i na zabiegi chirurgiczne.

Jednym ze skutków zaangażowania zasobów resortu zdrowia w walkę z pandemią było również odroczenie publikacji listy leków refundowanych.

Za sprawą jednej z pierwszych ustaw związanych z zarządzaniem sytuacją nadzwyczajną w związku z pandemią (O szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych) zadecydowano o zamrożeniu list refundacyjnych na pół roku. Oznaczało to dokładnie tyle, że wykaz leków z 1 marca 2020 r. obowiązywał do 31 sierpnia 2020 r., a w tym czasie do refundacji nie wprowadzano nowych leków, nie zmieniano ich cen ani założeń programów lekowych, dzięki 70 menedżer zdrowia

którym pacjenci mają dostęp do najbardziej zaawansowanych terapii.

Ta sytuacja wzbudziła poważne obawy środowisk związanych z ochroną zdrowia. Zarówno pacjenci, jak i eksperci wskazywali, że wielu chorych czeka na refundację nowych leków, które dadzą im szanse na ratowanie zdrowia i życia, a półroczny przestój może im te szanse odebrać. Obawiano się również, że półroczne odroczenie może być tylko początkiem problemów, tym bardziej że pojawiały się sygnały o wstrzymaniu postępowań w ramach AOTMiT i trudnościach logistycznych w związku z próbą przekierowania negocjacji cenowych do trybu on-line. Niepokoje wzmógł nieoczekiwany urlop ministra Macieja Miłkowskiego – odpowiedzialnego za politykę lekową – dokładnie w szczycie przygotowań do publikacji obwieszczenia.

Pozytywne zaskoczenie Mimo wielu obaw Ministerstwo Zdrowia uspokajało, że wszystko jest pod kontrolą, a prace nad wrześ­ niowym obwieszczeniem trwają. Koniec sierpnia rzeczywiście przyniósł długo oczekiwany projekt listy, a początek września – nowe obwieszczenie. Mimo trudwrzesień/październik 7-8/2020

koronawirus

nej sytuacji epidemicznej do wykazu leków refundowanych dołączono od września 196 pozycji. Istotna część nowości to leki udostępniane w ramach programów lekowych – 12 nowych cząsteczek/terapii. To dobry prognostyk i nadzieja, że recesja gospodarcza nie odbije się negatywnie na sytuacji zdrowotnej Polaków i nie będzie skutkować ograniczeniem dostępu do leczenia.

Tym bardziej że dostęp do nowoczesnych – najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych opcji terapeutycznych wciąż pozostawia u nas wiele do życzenia. W Polsce innowacyjne leki to jedynie 0,3 proc. wszystkich refundowanych, w niektórych krajach europejskich leków pozwalających leczyć zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną i wytycznymi klinicznymi jest 10 razy więcej.

Od wielu lat toczy się dyskusja pomiędzy pacjentami, ekspertami (zarówno klinicystami, naukowcami, jak i ekonomistami, producentami) i decydentami na temat wartości leków innowacyjnych oraz różnic w dostępie do najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych opcji terapeutycznych między Polską a innymi krajami Unii Europejskiej czy też bliższej nam pod względem kondycji finansowej i sytuacji gospodarczej Grupy Wyszehradzkiej. W ubiegłym roku widoczne były wysiłki Ministerstwa Zdrowia, szczególnie wiceministra Macieja Miłkowskiego, zmierzające do włączenia na listy refundacyjne długo oczekiwanych leków, które przyniosą istotną poprawę sytuacji chorych.

Co dalej? Czy wystarczy pieniędzy na poprawę dostępu do leczenia?

W 2019 r. na listy refundacyjne weszło wiele nowych cząsteczek – łącznie ok. 40 pozycji. To był krok milowy w drodze do wyrównania szans Polaków na utrzymanie zdrowia względem obywateli innych krajów unijnych. Wszyscy się obawiali, że pandemia zaprzepaści możliwość kontynuacji tych działań. Tymczasem wrześniowa lista refundacyjna bardzo pozytywnie zaskoczyła i wskazuje na to, że Ministerstwo Zdrowia rozumie, że zapewnienie dostępu do skutecznych, nowoczesnych leków jest kluczowe dla utrzymania polskiego społeczeństwa w zdrowiu. Jest to tym bardziej istotne, że to właśnie pacjenci przewlekle chorzy (na choroby onkologiczne, kardiologiczne, pulmonologiczne, cukrzycę czy choroby autoimmunologiczne) są znacznie bardziej narażeni na poważne powikłania COVID-19. Inwestycja w ich zdrowie to m.in. inwestycja w ograniczanie skutków pandemii.

Nie zmienia to faktu, że jak wskazują eksperci NFZ, spływ składki zdrowotnej w związku ze spowolnieniem gospodarczym spowodowanym pandemią jest znacząco niższy, niż zakładano. Zgodnie z planem finansowym na 2020 r. wpływy ze składki powinny osiągnąć wartość ponad 93,2 mld zł, tymczasem już za pierwsze 7 miesięcy 2020 r. były niższe od zakładanych o 4,5 mld zł, czyli mniej więcej tyle, ile przez pół roku NFZ wydaje na refundację apteczną albo przez cały rok na programy lekowe. Równocześnie jednak najnowsze dane NFZ powrzesień/październik 7-8/2020

kazują, że od stycznia do lipca 2020 r. całkowity budżet na refundację został zrealizowany na poziomie 56 proc. planu, co może oznaczać, że mimo recesji znajdzie się jeszcze przestrzeń na refundację leków dla pacjentów oczekujących na innowacyjne terapie.

Obiecujący trend z łyżką dziegciu Wrześniowa lista refundacyjna przyniosła nowe opcje leczenia dla kilku grup chorych. Dostęp do nowoczesnych terapii zyskały dzieci z nerwiakiem zarodkowym współczulnym. Do istniejących programów lekowych włączono kolejne leki dla chorych z białaczką szpikową oraz ostrą białaczką limfoblastyczną, niedrobnokomórkowym rakiem płuca, rakiem piersi, umiarkowaną i ciężką postacią łuszczycy oraz łuszczycowym zapaleniem stawów, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, czerniakiem, chłoniakami, ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii, a także z kilkoma chorobami rzadkimi. To właśnie zmiany w programach lekowych są szczególnie wyczekiwane, ponieważ dotyczą dostępu do najbardziej zaawansowanych leków, które dają szansę na przywrócenie jakości życia i walkę z najpoważniejszymi chorobami.

Zmiany na liście refundacyjnej dotyczą nie tylko włączenia nowych cząsteczek, lecz także poszerzenia wskazań dla już dostępnych leków, m.in. w leczeniu raka piersi, co pozwoli na objęcie terapią większej liczby pacjentek.

Przy takiej dynamice włączania nowych cząsteczek do refundacji możemy śmiało powiedzieć, że w końcu zaczęliśmy gonić Europę pod względem dostępu do leczenia zgodnego z wytycznymi medycznymi. Wciąż jeszcze jest sporo do zrobienia. Białe plamy terapeutyczne sukcesywnie znikają, ale ciągle są pacjenci, którzy nie mają refundowanego leczenia – na różnych etapach swoich doświadczeń z chorobą.

Dodatkowo wiele innowacyjnych leków, m.in. stosowanych w chorobach autoimmunologicznych, neurologicznych, onkologicznych, hematoonkologicznych, a nawet cukrzycy, wciąż jest dostępnych jedynie dla wąskiej grupy chorych, określonej na podstawie restrykcyjnych kryteriów. W związku z tym często nowoczesne leki włączane są na bardzo późnym etapie leczenia, kiedy efekty terapeutyczne są znacznie gorsze, a powikłania choroby dużo poważniejsze.

Jeżeli tylko popandemiczna recesja nie powstrzyma obiecującego trendu, a Ministerstwo Zdrowia nie zejdzie z raz obranej ścieżki, sytuacja polskich pacjentów ma szanse na sukcesywną poprawę w nadchodzących latach wraz z kolejnymi obwieszczeniami refundacyjnymi.

Marta Winiarska Public Affairs & Communication Manager INFARMA menedżer zdrowia 71

nowe technologie

Fot. Archiwum własne

Utrzymajmy tempo zmian w e-zdrowiu i będzie dobrze

Rozmowa z Agnieszką Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia.

Przytoczę historię, którą opowiedziałem podczas wywiadu z wiceministrem Cieszyńskim w 2019 r.

Zapisywałem się na USG jamy brzusznej. Podszedłem do okienka w poznańskiej przychodni, rejestratorka wyjęła gruby zeszyt zapisany linijka pod linijką terminami – kilkadziesiąt stron z wypisanymi miesiącami, dniami tygodnia i godzinami.

Wertując kartki, znalazła jedno niezapisane miejsce – 22 sierpnia, 16.45. Czy według pani wiedzy takie sytuacje są częste, czy dużo jest w Polsce takich placówek?

W tej historii trzeba zwrócić uwagę na dwie ważne kwestie. Pierwsza to długość oczekiwania, druga – sposób rejestracji i prowadzenia listy zapisanych pacjentów. Co do pierwszej sprawy – e-zdrowie oczywiście nie wpływa bezpośrednio na długość oczekiwania na świadczenie, ale optymalizując wiele procesów, przyczynia się do poprawy dostępności usług zdrowotnych.

Przykładem, który pokazuje to powiązanie, jest elektroniczny dostęp do dokumentacji medycznej. Kiedy stanie się powszechny, lekarz będzie mógł niemal natychmiast przejrzeć dokumentację pacjenta, także z in72 menedżer zdrowia

nej placówki. Dzięki temu można uniknąć powielania badań i przyspieszyć postawienie diagnozy. Już dzisiaj podobny mechanizm działa w zakresie e-recept. Lekarz ma dostęp do informacji o lekach przepisanych pacjentowi także przez innych lekarzy, dzięki czemu możemy uniknąć niepożądanych interakcji lekowych, a także nieefektywnego wydawania pieniędzy publicznych na refundację leków. Już samo przejście na elektroniczny sposób wystawiania recepty daje oszczędność średnio 15–30 minut dziennie. W przypadku pięcioosobowej praktyki lekarskiej może to oznaczać przyjęcie w miesiącu dodatkowych 100 pacjentów. Co do drugiej kwestii – rzeczywiście jest tak, że w tej chwili część świadczeniodawców nie prowadzi e-rejestracji, a nawet nie ma elektronicznego grafiku. Takich podmiotów jest na szczęście coraz mniej, chociaż jak wynika z naszych analiz, nie można uznać, że to jedynie pojedyncze przypadki. Podczas pandemii, kiedy konieczne jest ograniczenie do minimum bezpośrednich kontaktów między ludźmi, szczególnie widać, jak potrzebna jest e-rejestracja. Dlatego Centrum e-Zdrowia podjęło się budowy centralnej elektronicznej rejestracji jako kolejnej usługi w systemie e-zdrowia (P1). Prace nad nią już się rozpoczęły. Zaletą naszego rozwiązania będzie dostęp do grafików wszystkich świadczeniodawców w jednym miejscu. Dzięki temu pacjent nie będzie musiał szukać po różnych placówkach dostępnych lekarzy i usług.

Planujemy, aby każdy z poziomu Internetowego Konta Pacjenta (IKP) miał możliwość wyszukania w serwisie pacjent.gov.pl usługi zdrowotnej w wybranej przez siebie miejscowości. Pacjent znajdzie konkretnego specjalistę i konkretną usługę, a następnie elektronicznie się na nią zapisze. Mam nadzieję, że centralna elektroniczna rejestracja będzie dostępna już pod koniec przyszłego roku. Na pewno zaczniemy od wybranych rodzajów świadczeń, ale docelowo system ma zawierać wszystkie usługi zdrowotne, również prywatne.

Mówiąc o swojej historii, chciałem sprowokować.

Oczywiste jest, że nie powinno się generalizować – to jednak skrajny przykład. Czy takich placówek jest więcej? Czy wiadomo, ile procent podmiotów medycznych jest zinformatyzowanych, a ile ma problemy podobne do tych, o których mówiłem?

Mamy wyniki badań z 2019 r. Usługę e-rejestracji wprowadziło 33 proc. placówek medycznych. W tym roku planujemy przeprowadzenie kolejnej ankiety, co pozwoli ocenić poprawę tej statystyki. wrzesień/październik 7-8/2020

nowe technologie

To niewiele…

Wdrożenie e-rejestracji to dla placówki nie tylko wysiłek organizacyjny, ale często też finansowy. Naprzeciw temu problemowi wychodzi nasz plan budowy centralnej e-rejestracji. To rozwiązanie będzie podpowiadało konkretne warianty organizacyjne. Będzie też oczywiście bezpłatne.

W przychodni z rejestracją w zeszycie pacjent czuje się zagubiony, psuje ona także wizerunek systemu ochrony zdrowia.

Jak wspomniałam, pracujemy nad rozwiązaniem, które wyeliminuje ten problem i wpłynie na poprawę jakości obsługi pacjentów.

Jak skomentuje pani wypowiedź wiceministra Cieszyńskiego w rozmowie z „Rzeczpospolitą”, że Polska jest jednym z liderów cyfryzacji ochrony zdrowia w Europie? Jak pani ocenia stopień cyfryzacji polskiej ochrony zdrowia – także w kontekście opisanej historii?

Jeśli mielibyśmy się porównywać z innymi krajami europejskimi pod względem stopnia cyfryzacji, to moim zdaniem jesteśmy mniej więcej na poziomie średniej.

Jeżeli z kolei spojrzymy na tempo rozwoju i na to, jak duże zmiany nastąpiły w ostatnich 2–3 latach, to w zestawieniu krajów europejskich jesteśmy liderem.

Opóźnienia w Polsce były duże, ale od kiedy e-zdrowie stało się jednym z priorytetów w opiece medycznej, zrobiliśmy ogromny skok. Przeanalizowaliśmy, jak wygląda wdrażanie e-recepty na świecie. Dla porównania, w wielu krajach wciąż jeszcze się to nie udało, na przykład w Niemczech. A tam, gdzie funkcjonują e-recepty, ich wprowadzanie trwało zdecydowanie dłużej niż u nas – w Hiszpanii 13 lat, w USA 8 lat. Teraz w Polsce tempo zmian w obszarze e-zdrowia jest duże i niewątpliwie jednym z wyzwań jest jego utrzymanie.

Dzięki Centrum e-Zdrowia będzie jeszcze lepiej, szybciej i bardziej…

Pracujemy nad tym, by dynamika rozwoju nie zwolniła. Zależy mi, aby Centrum z jednostki technicznej przekształciło się w instytucję kreującą strategię i politykę państwa w obszarze e-zdrowia i odgrywało ważną rolę w procesie wytyczania kierunków rozwoju w tym strategicznym obszarze. Pracujemy nad „Strategią e-zdrowia”, która obejmie perspektywę lat 2021–2026.

Dokument powinien być gotowy w pierwszym kwartale 2021 r. Od kilku tygodni działa zespół ekspertów, do którego zaprosiliśmy wszystkich interesariuszy z instytucji kluczowych dla rozwoju e-zdrowia w Polsce. Są w nim m.in. przedstawiciele pacjentów, świadczeniodawców, kadry medycznej, dostawców IT, Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. Przyjęliśmy wrzesień/październik 7-8/2020

założenie, że ten dokument powinien od początku powstawać w gronie osób patrzących na e-zdrowie z różnych punktów widzenia. Oczywiście to powoduje, że często ścierają się różne koncepcje i podejścia, nierzadko sprzeczne. Na szczęście pandemia uświadomiła nam wszystkim, jak ważna jest umiejętność współpracy.

Pandemia wymusiła na lekarzach i pacjentach przestawienie się na tryb zdalny. Ilu Polaków w ostatnim czasie korzystało z usług telemedycznych? Czy pani zdaniem jesteśmy gotowi na e-zdrowie?

Jakkolwiek by to zabrzmiało, e-zdrowie zdecydowanie zyskało i przyspieszyło w czasie pandemii. Dziś trudno wyobrazić sobie funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia bez e-recepty. Myślę, że wszyscy rozumiemy już potrzebę rozwijania narzędzi e-zdrowia, nie tylko jako abstrakcyjnej idei, ale w bardzo praktycznym wymiarze. Jak wynika z badań, co trzeci Polak w ostatnim czasie skorzystał z usług telemedycznych. Szacujemy, że jeśli mielibyśmy dostęp do nowoczesnych rozwiązań i dokumentacji elektronicznej, to 90 proc. konsultacji medycznych mogłoby się odbywać w takiej formie. Nie twierdzę, że jako społeczeństwo jesteśmy gotowi na tak dalekie zmiany, ale na pewno jesteśmy gotowi, aby udział telemedycyny w ochronie zdrowia nadal rósł. Widać, że zainteresowanie Polaków taką formą kontaktu istotnie się zwiększyło. Dlatego tak ważne jest wdrożenie kolejnych rozwiązań, takich jak e-wizyta i e-rejestracja, dostępnych z poziomu IKP w serwisie pacjent.gov.pl oraz dalszy rozwój elektronicznej dokumentacji medycznej.

Na naszych łamach komentowano korzystanie z teleporad u lekarzy POZ w okresie epidemii COVID-19. Część wypowiedzi była pozytywna, a część negatywna. Były wiceminister zdrowia dr n. med. Piotr Warczyński stwierdził, że telefoniczne porady nie są wiele warte i nie zastąpią bezpośredniego kontaktu z chorym, gdy można go zbadać. Na tym polega prawdziwa porada lekarska. Jak pani odpowiedziałaby na krytykę?

Mam inne zdanie na ten temat, to nie jest takie czarno-białe. Absolutnie nie uważam, że teleporada jest z założenia gorszym rozwiązaniem niż kontakt osobisty.

Wszystko zależy od konkretnego problemu zdrowotnego. W wielu przypadkach teleporada nie może zastąpić osobistego kontaktu z lekarzem, ale część problemów zdrowotnych może być rozwiązana w sposób zdalny co najmniej równie skutecznie. Staramy się wprowadzać maksymalnie dużo rozwiązań poprawiających dostępność lekarza – teleporada jest usługą absolutnie pożądaną. Dzięki temu, że upowszechni się telemedycyna, będzie możliwość korzystania z teleporad tam, gdzie taka forma zapewni taką samą skuteczność jak wizyta menedżer zdrowia 73

nowe technologie

w gabinecie. W konsekwencji lekarze będą mieć więcej czasu w przypadkach, gdy osobisty kontakt z pacjentem jest konieczny.

Jakie e-usługi poza teleporadą zostaną wdrożone w najbliższym czasie i w jaki sposób będą państwo zachęcać świadczeniodawców do korzystania z nich? Czy będzie premiowanie finansowe, które zapowiedział NFZ w kontekście e-skierowań?

Wdrażamy e-skierowania. Pod koniec sierpnia przekroczyliśmy milion wystawionych e-skierowań. Przypomnę, że będą one obligatoryjne od stycznia 2021 r.

W tej chwili świadczeniodawcy przechodzą na to rozwiązanie. Proces ten jest wspierany i od strony organizacyjnej, i finansowej. NFZ wprowadził dodatkowe finansowanie dla lekarzy POZ i AOS, którzy wystawiają skierowania w postaci elektronicznej. W placówkach POZ premiowane jest zapewnienie rejestracji e-skierowania (to jest przyjęcie do realizacji przez podmiot leczniczy realizujący świadczenia wskazane w skierowaniu) w ciągu 2 godzin od momentu jego wystawienia w POZ. Oprócz wspomnianych zachęt finansowych Centrum e-Zdrowia przygotowało cykl szkoleń on-line w ramach Akademii CeZ oraz zapewnia pakiet materiałów informacyjno-edukacyjnych, w tym filmy instruktażowe i poradniki. Wszystko po to, aby w jak największym stopniu ułatwić proces wdrożenia

Zapraszamy na: Bezpłatne szkolenia e-learningowe dla pracowników ochrony zdrowia w zakresie zasad zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej.

npz1.ehsol.pl

Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020

74 menedżer zdrowia

e-skierowania placówkom i profesjonalistom medycznym. Ponadto finalizujemy przygotowanie pilotażu wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej oraz raportowania zdarzeń medycznych. Jest też przygotowane dodatkowe finansowanie NFZ dla podmiotów, które zdecydowały się na udział w pilotażu. W tej chwili czekamy na osiągnięcie gotowości przez dostawców systemów gabinetowych i szpitalnych. Jesteśmy z nimi w stałym kontakcie. Wiemy, że pierwsze firmy będą gotowe prawdopodobnie jeszcze we wrześniu.

Wtedy ruszy pilotaż, który zakończy się w kwietniu 2021 r. Pracujemy nad aplikacją mobilną IKP, a także nad nowymi usługami – wspominaną e-rejestracją oraz platformą e-wizyt. Ta ostatnia jest ważna w kontekście poprzedniego pytania, bo dostarczy narzędzia umożliwiające odbywanie teleporad w formie wideorozmowy.

Lekarz będzie miał też dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta, co wpłynie na poprawę jakości teleporad. Chcemy, aby te dwie usługi były gotowe pod koniec 2021 r., natomiast aplikacja mobilna „mojeIKP” powinna być gotowa jeszcze w tym roku. Prawdopodobnie w trzecim kwartale przyszłego roku wdrożymy rozwiązanie umożliwiające pacjentom zamawianie recept na kontynuację leczenia za pomocą IKP, co będzie wygodne m.in. dla osób z chorobami przewlekłymi. Wciąż też pracujemy nad systemami informatycznymi i rozwiązaniami związanymi z epidemią koronawirusa, w tym przede wszystkim EWP, które aktualnie integrujemy z innymi systemami, takimi jak P1, i rozwijamy jego funkcjonalności. Wszystkie te działania mają umożliwić wdrożenie nowej strategii walki z koronawirusem, która zakłada m.in. zwiększenie roli lekarzy POZ. A ile to wszystko kosztuje? Ile kosztują inwestycje w e-zdrowie?

Jeśli chodzi o Centrum e-Zdrowia, główne nakłady dotyczą systemu P1, który jest finansowany ze środków europejskich. Na ten projekt wydaliśmy dotychczas ok.

600 mln zł. Poszerzenie zakresu projektu o wspomnianą e-wizytę i centralną e-rejestrację oznacza wzrost bud­żetu o 120 mln zł. Do tej kwoty dochodzą inwestycje poszczególnych świadczeniodawców związane z dostosowaniem ich systemów gabinetowych i szpitalnych do obsługi świadczeń P1. Warto wspomnieć m.in. o budżecie 100 mln zł, jaki w tym roku przeznaczył NFZ na sfinansowanie informatyzacji świadczeniodawców. Użył pan ważnego słowa „inwestycja”. Często budowę systemów IT postrzega się wyłącznie w kategorii kosztów, a to jest właśnie inwestycja. Efekty, jakie uzyskamy, optymalizując procesy czy zapobiegając nadużyciom, przynoszą realne oszczędności w systemie.

Po jakimś czasie następuje więc zwrot z inwestycji i zaczynamy na niej jako społeczeństwo „zarabiać”.

Rozmawiał Krystian Lurka wrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

PAP/Wojciech Pacewicz

Epidemia nie zwalnia z kształcenia na najwyższym poziomie

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Grodzickim, prorektorem ds. Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

W jaki sposób została zorganizowana edukacja w roku akademickim 2020/2021? Czy studenci wrócili na uczelnię?

Sytuacja epidemiologiczna zmienia się dynamicznie, zobaczymy, co przyniesie przyszłość. Na razie planujemy, że w znacznej części studenci wrócą na uczelnię.

Wprowadzamy elementy nauczania hybrydowego, ale podstawą pozostaje kształcenie stacjonarne. Wszystkie wykłady i część seminariów odbywają się on-line, niektóre z seminariów prowadzimy stacjonarnie, ale zapewniamy minimalną odległość 1,5 m między studentami. W tym celu wykorzystujemy sale wykładowe lub zmniejszamy grupy. Zajęć klinicznych na oddziałach szpitalnych i w poradniach nie możemy prowadzić zdalnie i w tym zakresie nie przewidujemy istotnych zmian. Mamy świadomość, że w przypadku medycyny element praktycznego nauczania jest szalenie ważny i nie można z niego zrezygnować. wrzesień/październik 7-8/2020

Jak zorganizowane są praktyki studentów? Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Krakowie był placówką jednoimienną, obecnie nadal kilka oddziałów jest przeznaczonych dla pacjentów z COVID-19.

Częściowo sprawdziliśmy możliwość prowadzenia zajęć praktycznych już w czerwcu i lipcu, ponieważ w Krakowie po lockdownie studenci wrócili na uczelnię.

W Szpitalu Uniwersyteckim mamy część oddziałów dla pacjentów zakaźnych, co oznacza ich wyłączenie z bezpośredniej pracy ze studentami, gdyż nie chcemy, żeby studenci wchodzili tam, gdzie istnieje duże ryzyko zarażenia. Pozostałe działają normalnie i na nich odbywają się zajęcia. Mamy również możliwość prowadzenia zajęć praktycznych w poradniach. Problem stanowi bardzo dynamicznie zmieniająca się liczba chorych z COVID-19 w Małopolsce, co zmusza nas do czasowego przekształcania niektórych oddziałów. menedżer zdrowia 75

edukacja

”

Chcielibyśmy wzbudzić w nas wszystkich poczucie odpowiedzialności nie tylko za siebie, lecz także za kolegów, pacjentów i inne osoby, z którymi mamy kontakt

”

Z jakimi ograniczeniami będą się wiązały badania naukowe z udziałem pacjentów?

Z badaniami naukowymi w tej chwili jest duża trudność. Z definicji, niezależnie od sytuacji epidemiologicznej, uczestnicy muszą wyrazić na nie świadomą zgodę. Ponadto pacjenci przechodzą testy na SARS-CoV-2, podobnie jak wszystkie osoby przyjmowane do szpitala. Problemem jest to, że chętnych do badań zgłasza się mniej, chociaż przekonujemy, że szpital jest naprawdę bezpieczny pod względem epidemiologicznym w porównaniu z innymi miejscami.

Jakie procedury bezpieczeństwa wprowadzono podczas zajęć stacjonarnych?

Czy w czasie epidemii konieczne będą ograniczenia liczby zajęć?

Bezpieczeństwo jest kluczowe na każdym poziomie: pacjentów, studentów, pracowników uczelni i szpitali klinicznych. Obligatoryjne jest stosowanie środków zabezpieczenia osobistego w trakcie zajęć: masek, rękawiczek, częste mycie rąk. Poza tym staramy się unikać nadmiernego kumulowania studentów w jednym miejscu w tym samym czasie. W momencie rozpoczęcia i zakończenia zajęć studenci gromadzą się w szatniach, a to stwarza większe ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa. Dlatego zajęcia rozpoczynają się między 7.30 a 9.00, co powinno zmniejszyć kumulację. Przed wejściem na oddział studenci są zabezpieczani tak jak lekarze, czyli mają obowiązek przebierać się ze strojów prywatnych w szpitalne i stosować środki ochrony osobistej. Uczelnia stara się zapewnić im odzież.

Chcielibyśmy wzbudzić w nas wszystkich poczucie odpowiedzialności nie tylko za siebie, lecz także za kolegów, pacjentów i inne osoby, z którymi mamy kontakt. Uczulamy studentów i pracowników, żeby nie przychodzili na zajęcia, jeśli mają jakiekolwiek objawy infekcji. Informujemy, aby w przypadku symptomów wskazujących na zakażenie koronawirusem natychmiast izolowali się i skorzystali z pomocy lekarskiej. W takich sytuacjach nasz oddział zakaźny służy im wsparciem. Otworzyliśmy też punkt konsultacyjny zarówno w formie teleporad, jak i wizyt stacjonarnych. Te wszystkie działania nie dają stuprocentowej gwarancji, że do zakażenia nie dojdzie, ale doświadczenia z czerwca i lipca wskazują, że były one skuteczne. Ryzyko zakażenia w szpitalu od pacjenta okazało się mniejsze niż np. w trakcie spotkań towarzyskich lub wesel. Największy problem mamy na stomatologii. Tam ryzyko zakażenia jest większe ze względu na charakter zabiegów. Podobny problem dotyczy fizjoterapii, ponieważ w trakcie niektórych zabiegów kontakt z pacjentem jest bezpośredni i trwa relatywnie długo. Dlatego studenci stomatologii i fizjoterapii są objęci szczególnym nadzorem, a środków ochrony osobistej jest tam więcej niż na innych zajęciach.

Epidemia nie zmieniła liczby godzin potrzebnych do uzyskania dyplomu. Należy pamiętać, że w przypadku studiów medycznych mamy do czynienia z kierunkami regulowanymi, a ich program i wymiar godzin jest określony nie tylko przepisami polskimi, ale też unijnymi. Dyplomy, które otrzymują nasi lekarze i pielęgniarki, są uznawane w całej Europie. Komisja Europejska jednoznacznie stwierdziła, że epidemia nie zezwala nam na zmianę liczby godzin czy kształtu zajęć.

Pewne kompetencje, wiedzę i umiejętności absolwenci studiów medycznych muszą posiadać bez względu na sytuację epidemiologiczną.

76 menedżer zdrowia

Istnieje grupa studentów, która nie ma odpowiednich możliwości technicznych, żeby korzystać ze zdalnego nauczania. Jak uczelnia zamierza im pomóc w rozwiązaniu tych problemów?

Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że liczba godzin w formie zdalnej jest stosunkowo niewielka, gdyż ponad 80 proc. zajęć odbywa się stacjonarnie. Studentom, którzy mają problemy z dostępem do Internetu, dajemy możliwość skorzystania z naszych sal komputerowych i biblioteki. Niewykluczone, że na potrzeby skorzystania z wykładów lub seminariów on-line otworzymy również sale seminaryjne z dostępem do Internetu. Pamiętajmy też, że nawet jeśli w danym momencie student nie może wysłuchać wykładu, to będzie mógł to zrobić w dowolnym czasie, ponieważ są one rejestrowane. Najpewniej większa liczba studentów będzie wymagała indywidualnej organizacji zajęć.

Na czym polega nauczanie indywidualne?

Przed epidemią mieliśmy niewielką grupę studentów, którzy mieli zajęcia w trybie indywidualnym. Zapewnialiśmy im możliwość odbywania ich w innym czasie, jeśli z powodów zdrowotnych czy rodzinnych nie mogli w nich uczestniczyć. Spodziewamy się, że w tym roku liczba ta wzrośnie. Tak jak dotychczas studenci będą mogli występować do dziekanów, opiekunów lat lub prowadzących poszczególne przedmioty z prośbą o pomoc wrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

w organizacji zajęć. Pomoc deklarują także organizacje studenckie, które chcą wspierać kolegów. Ilu będzie takich studentów, ocenimy w pierwszych tygodniach nauczania. Przed epidemią były to pojedyncze osoby.

Uniwersytet prowadzi Studencki Ośrodek Wsparcia i Adaptacji. Czy podczas epidemii więcej studentów potrzebuje pomocy psychologów?

Niewątpliwie w trakcie epidemii jest więcej studentów z zaburzeniami lękowymi, dystymią lub depresją.

Ta nowa dla nas wszystkich sytuacja niesie poczucie niepewności. Wielu studentów martwi się o zdrowie i życie swoje oraz swoich bliskich. Jednocześnie tracą wsparcie ekonomiczne, bo część z nich pracowała, a dzisiaj możliwości pracy są znacznie mniejsze. Nie wiemy jeszcze, jakie potrzeby będą w tym roku akademickim, ale można przypuszczać, że coraz większe, bo problemy związane z epidemią się nie skończyły. Dlatego ośrodek w miarę potrzeb zostanie wzmocniony.

W jaki sposób uniknąć zakażenia w akademikach?

Zainteresowanie akademikami jest ogromne. Jednocześ­ nie to szczególnie wrażliwe miejsce, gdzie trudno zachować dystans społeczny i bez przerwy nosić maseczki.

Dlatego w akademikach są wzmożone środki bezpieczeństwa. Każdy student, który wyrazi na to zgodę, przechodzi test na koronawirusa. Jedno piętro przeznaczyliśmy dla studentów na kwarantannie. Natomiast chorzy na COVID-19 zostaną objęci opieką medyczną w szpitalach lub izolatoriach. Tworzymy system informowania na wypadek, gdyby doszło do infekcji, żebyśmy mogli szybko zidentyfikować tych, którzy mieli kontakt z osobą zakażoną, a potem przebadać. Pomieszczenia akademika są częściej dezynfekowane. Prosimy też o ograniczenie liczby osób korzystających w tym samym czasie z przestrzeni wspólnych, takich jak kuchnie lub pralnia.

Według jakich kryteriów studenci są kierowani na testy?

Testujemy wszystkich chętnych przed zakwaterowaniem w akademiku. Pozostałych nie badamy powszechnie, chyba że zażyczy sobie tego któryś ze szpitali, gdzie odbywają zajęcia praktyczne. Na razie nie ma takiego wymogu. Jeżeli student ma objawy infekcji czy kontakt z osobą zarażoną, to jest kierowany do lekarza, który ocenia jego stan i podejmuje decyzję o testach, leczeniu czy kwarantannie. Dzisiaj stoimy na stanowisku, że powinno się testować metodą tzw. pulowania, czyli badania zbiorowości o małym ryzyku występowania koronawirusa. Polega to na mieszaniu z sobą próbek pobranych od kilku osób i testowaniu ich jako jednej. Jeśli wynik badania takiej połączonej próbki będzie pozytywny, to testuje się indywidualnie wymazy osób, których materiał wchodził w skład badawrzesień/październik 7-8/2020

nej próbki. Metoda ta jest rekomendowana do badania jednorodnych populacji o niskim ryzyku i umożliwia znaczące obniżenie kosztów badań.

Czy w związku z epidemią przyjechało mniej studentów zagranicznych?

Na poziomie rekrutacji nie zauważyliśmy mniejszego zainteresowania. Najwięcej mamy studentów z USA, Skandynawii i Ukrainy. Zakładamy, że większość z nich jednak przyjedzie. O tym będzie decydowała nie tylko sytuacja epidemiologiczna w Polsce, ale też w krajach pochodzenia. Równocześnie jesteśmy gotowi na to, że przez pierwsze tygodnie będą dla nich prowadzone zajęcia on-line. Całość programu nie jest możliwa do przeprowadzenia w tej formie ze względu na zajęcia laboratoryjne i praktyki. Możemy natomiast zreorganizować je w zależności od potrzeb. Na przykład w pierwszym semestrze odbyć więcej zajęć teoretycznych prowadzonych on-line, a w drugim zajęć klinicznych.

Z jakimi kosztami wiąże się wprowadzenie tych wszystkich zmian?

Bez wątpienia konieczność zapewnienia bezpieczeństwa epidemiologicznego, czyli masek, rękawiczek, środków dezynfekujących, których zużywamy mnóstwo, pociągnie za sobą dodatkowe wydatki. Reorganizacja zajęć też wygeneruje pewne koszty. W tej sytuacji potrzebujemy wsparcia Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, choć wstępne zapowiedzi ministerialne nie są zbyt optymistyczne.

Przewiduje się, że w sezonie grypowym może być większa liczba zachorowań na koronawirusa. Czy macie plan działania w razie wprowadzenia lockdownu?

Z wieści, które płyną z Australii, gdzie obecnie jest sezon zachorowań na grypę, wynika, że liczba przypadków jest minimalna. Nie wiemy do końca, jaki jest tego powód. Prawdopodobnie wirus rozprzestrzenia się w mniejszym stopniu, bo większość osób nosi maski, myje ręce i utrzymuje dystans społeczny. Zobaczymy, czy ten scenariusz powtórzy się w Polsce. Mamy na to duże szanse pod warunkiem, że osoby z infekcjami pozostaną w domu, będziemy stosowali środki ochrony osobistej i szczepili się na grypę. Poza tym rok akademicki trwa 30 tygodni roboczych, mamy pewien margines na przesuwanie zajęć klinicznych, w razie gdyby faktycznie była taka konieczność. Ubiegły rok akademicki z powodu lockdownu przedłużyliśmy do połowy lipca. Jestem optymistą, nawet jeśliby doszło do powtórki sytuacji z marca i kwietnia, to mamy już doświadczenie, wiemy, jak się zorganizować, jesteśmy bardziej elastyczni i lepiej przygotowani na szybkie wprowadzenie zmian.

Rozmawiała Monika Stelmach menedżer zdrowia 77

edukacja

Medycyna do szkół

Fot. Karolina Bartyzel OIL Waw

Czy Polacy wiedzą wystarczająco dużo o swoim zdrowiu?

Co jakiś czas pojawiają się doniesienia medialne o bohaterskich postawach dzieci, które komuś uratowały życie, bo zadzwoniły po karetkę. Super.

Tylko takie zachowanie nie może być domeną dzieci odważnych, wszyscy powinniśmy mieć to we krwi od najmłodszych lat. Każdy z nas powinien mieć wpajaną obywatelską troskę o zdrowie drugiego człowieka – przekonuje dr n. med. Jarosław Biliński, wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie. Ekspert przyznaje, że braki w edukacji medycznej dotyczą zarówno dzieci, jak i dorosłych, zarówno uczniów, jak i nauczycieli. A nawet samych lekarzy.

78 menedżer zdrowia

Z badań opinii społecznej i ekspertyz przeprowadzanych przez takie agendy jak Państwowy Zakład Higieny wiemy, że ta wiedza jest bardzo skromna i koreluje z wykształceniem. W efekcie ludzie nie potrafią rozróżnić, co w kwestii ochrony zdrowia jest prawdą, a co fałszem. Edukacji w tym zakresie brakuje nie tylko na etapie szkolnym, lecz także wśród dorosłych, którzy kiedy chodzili do szkoły, nie byli jeszcze narażeni na skutki szumu informacyjnego. Paradoksalnie bowiem im bardziej świat jest uzależniony od technologii – a z każdym rokiem jest bardziej, tym częściej ludzie ulegają zabobonom, korzystają z wiedzy niesprawdzonej i nieugruntowanej, gdyż nie nadążają za rozwojem. Wynika to z tego, że media lub ludzie przekazujący prawdy objawione bądź teorie spiskowe robią to w prosty sposób, wytyczając kierunek postępowania od A do Z, podczas gdy wiedza o charakterze naukowym zwykle nie jest popularyzowana i przekładana na język zrozumiały dla masowego odbiorcy.

Często mamy fałszywe przeświadczenie, co decyduje o naszym zdrowiu, co ma istotnie charakter leczniczy, a co jest totalnym kłamstwem. To jest problem cywilizacyjny. Częściowo można go rozwiązać poprzez kampanie społeczne i informacyjne, których celem będzie właśnie przełożenie doniesień naukowych na język powszechnie zrozumiały. Docelowo musimy jednak stawiać na kult wiedzy, rzetelnego wykształcenia, szacunek do ludzi nauki, ekspertów.

Powinny za to odpowiadać instytucje państwowe, ale mimo naszych, czyli środowiska medycznego, usilnych apeli, wciąż nie jest to prawidłowo realizowane. Wiadomo – każdy woli wydawać pieniądze na coś namacalwrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

nego, bo takim osiągnięciem łatwiej się pochwalić niż czymś, co może przyniesie efekty dopiero za kilka lat, i to nie w postaci zbudowanego szpitala czy działającego sprzętu, ale szerszej świadomości społecznej, wiedzy obywatelskiej, mądrości w odróżnianiu prawdy od kłamstw. Większą część tych postulatów można i wręcz należałoby zrealizować w szkole.

No właśnie, ale w której – podstawowej, średniej czy na studiach? A może już w przedszkolu i żłobku?

Co ciekawe, w podstawach programowych właściwie już od etapu przedszkola zapisana jest edukacja zdrowotna. Zazwyczaj są to jednak ogólniki. Brakuje wytycznych, czego konkretnie dzieci powinny się nauczyć i jakie mają być efekty tego kształcenia. Trzeba też rozgraniczyć promocję zdrowia, czyli przekazywanie wiedzy o zachowaniach prozdrowotnych, od nauczania praktycznych działań. Właśnie tego drugiego elementu brakuje najbardziej, ale również w pierwszym oprócz promocji zdrowia fizycznego należy wprowadzić promocję zdrowia psychicznego. Oczywiście łatwo jest o tym mówić, a zrobić trudniej. Nie tylko z przyczyn organizacyjnych czy z powodu braku wystarczających funduszy, ale też dlatego, że dla dzieci zdrowie jest pojęciem abstrakcyjnym, nienamacalnym. Dlatego konieczne jest zastosowanie narzędzi pozwalających im zrozumieć, czym jest zdrowie, np. różnych gier, które u młodych ludzi wykształcą odpowiednie nawyki. Kolejną niezwykle ważną rzeczą, którą szkoła musi wypracować, jest szacunek do ekspertów, umiejętność posługiwania się informacjami, praktyczna wiedza, jak docierać do wiarygodnych źródeł informacji. Jestem czasami przerażony, kiedy widzę, co młodzi ludzie, często moi znajomi, udostępniają w mediach społecznościowych. Marzy mi się świat oświecony, jestem orędownikiem rzetelnej wiedzy jako jedynego warunku podejmowania wrzesień/październik 7-8/2020

”

Jestem za kultywowaniem wiedzy, gloryfikowaniem nauki, a boję się świadomego wpędzania społeczeństw w ciemnotę

decyzji. Brzmi technokratycznie i tak ma brzmieć – jestem za kultywowaniem wiedzy, gloryfikowaniem nauki, a boję się świadomego wpędzania społeczeństw w ciemnotę.

A co z kształceniem umiejętności praktycznych. To ma być oddzielny przedmiot? A jeśli tak, kto powinien takie zajęcia prowadzić?

To nie musi być odrębny przedmiot.

Przecież można to realizować np. w czasie lekcji wychowawczych.

Moim zdaniem przygotowanie do prowadzenia takich ćwiczeń powinien mieć każdy pedagog. Ostatecznie wystarczy garstka osób, choćby behapowiec, ale z przeszkoleniem pedagogicznym pozwalającym trafić do uczniów z danej grupy wiekowej. Najważniejsze jednak, by zajęcia praktyczne były na każdym roku kształcenia! To może być odgrywanie scenek rodzajowych z udziałem np. fałszywej babci, która mdleje, a dzieci uczą się, jak ją ułożyć i gdzie dzwonić. Co jakiś czas pojawiają się doniesienia medialne o bohaterskich postawach dzieci, które komuś uratowały życie, bo zadzwoniły po karetkę. Super. Tylko takie zachowanie nie może być domeną dzieci odważnych, wszyscy powinniśmy mieć to we krwi od najmłodszych lat. Każdy z nas powinien mieć wpajaną obywatelską troskę o zdrowie drugiego człowieka. Przecież sami siebie nie uratujemy, gdy będzie taka potrzeba.

Współczesną polską szkołę często oskarża się o to, że nie uczy życia tylko niepotrzebnych rzeczy, na przykład budowy pantofelka.

A może warto się przyjrzeć temu zarzutowi w kontekście ochrony zdrowia? Może szkoła powinna uczyć także tego, jak na przykład

”

zapisać się na wizytę do lekarza specjalisty? Albo przekazywać podstawową wiedzę o lekach?

To powinno być już domeną szkół ponadpodstawowych. Pamiętam, że w liceum ja i moi rówieśnicy miewaliśmy w pełni uświadomione problemy zdrowotne. W szczególności dotyczyły kwestii rozwojowych, takich jak trądzik, zmiany w budowie ciała, zdrowie seksualne czy psychiczne.

Nikt z nas nie myślał nawet, że te problemy rozwiązuje się z pomocą ludzi, którzy się w tym specjalizują – lekarzy. Dlatego ważne jest, by w kontekście zdrowia traktować uczniów szkół ponadpodstawowych jako osoby świadome i na tyle dorosłe, że mają własne problemy ze zdrowiem i w związku z tym potrzebują informacji, jak się poruszać w systemie ochrony zdrowia. To jest o tyle trudne, że nasz system jest skrajnie skomplikowany, chaotyczny, a momentami nielogiczny. Dlatego nie jestem pewien, czy taka edukacja jest możliwa bez gruntownej jego reformy, która zostanie przeprowadzona z perspektywy pacjenta i dla pacjenta. Ostatecznie jednak ideą tej gałęzi edukacji medycznej powinno być przede wszystkim to, by wykształcić w młodych ludziach przyzwyczajenie – jeśli czegoś nie rozumiesz w funkcjonowaniu orga­ nizmu albo coś cię niepokoi, zadaj pytanie odpowiedniej osobie, ekspertowi! – przede wszystkim lekarzowi rodzinnemu. Nie powinno być też tak, że dziecko, jeśli nic poważnego się nie dzieje, idzie do lekarza raz na kilka lat. Wizyty patronażowe powinny być regularne, a młodzież musi wiedzieć, że należy na nie regularnie chodzić, że jest tam przyjazna im osoba. Profilaktyka, profilaktyka, profilaktyka, zapobieganie menedżer zdrowia 79

edukacja

”

odczas 20-minutowej wizyty lekarz P maksymalnie 5 minut zajmuje się pacjentem, pozostały czas poświęca na biurokrację

problemom, wyłapywanie ich na najwcześniejszym etapie, rozmowa z rodzicami i dziećmi o danym etapie rozwoju, uświadamianie ich – to zadania idealnie funkcjonującego systemu medycyny rodzinnej. To bardzo ważna specjalizacja, tyle że niedoceniona i pozbawiona wielu kompetencji, zupełnie niesłusznie.

To znaczy, że lekarz rodzinny powinien stanowić integralną część systemu edukacji medycznej?

Zdecydowanie tak. Edukacja zdrowotna jest nawet wpisana w specjalizację medycyny rodzinnej. Ale problemem jest rzecz jasna brak czasu.

Z danych statystycznych i badania przeprowadzonego w Polsce wynika, że podczas 20-minutowej wizyty lekarz maksymalnie 5 minut zajmuje się pacjentem, pozostały czas poświęca na biurokrację. Niemożliwe jest, by w tak krótkim czasie zawrzeć nie tylko doraźną poradę, lecz także elementy edukacji zdrowotnej. Mimo to nawet w naszym niedomagającym systemie są grupy lekarzy rodzinnych, którzy wspomniane przeze mnie wizyty patronażowe organizują i przeznaczają na nie pół godziny, a często 45 minut. To procentuje, bo lekarz zdobywa wiedzę o bardziej długofalowych problemach pacjenta. I te spotkania mają też długofalowy cel, planuje się na nich np. cykl wizyt i etapowe rozwiązywanie kłopotów ze zdrowiem. W rozrachunku rocznym to wychodzi zdecydowanie na plus i nawet z punktu ekonomicznego generuje mniejsze koszty dla systemu. Jeśli bowiem spojrzymy na powszechną wśród młodzieży dolegliwość, jaką jest wspomniany trądzik, to podczas kilkuminutowej wizyty lekarzowi często trudno jest zebrać 80 menedżer zdrowia

”

tyle informacji, by zalecić coś ponad standardowe działanie – antybiotyki, retinoidy czy maści. Tymczasem wizyta patronażowa i całościowe spojrzenie na pacjenta pozwoli już na wczesnym etapie wychwycić, że problem wynika np. z nadmiernej androgenizacji, czyli przyczyn hormonalnych, bo występował też u rodziny pacjenta. Być może lekarze rodzinni powinni też raz na jakiś czas spotykać się z uczniami w szkołach, by skrócić psychologiczny dystans, jaki dzieli młodego człowieka od medyków. Oczywiście potrzeba na to czasu i przeorganizowania systemu.

Ale jest to możliwe i sam widziałem, że to działa.

Mówił pan, że optymalnie każdy nauczyciel powinien być wyszkolony, by móc prowadzić zajęcia z edukacji zdrowotnej. Mam jednak wątpliwości, czy pedagodzy są na to faktycznie przygotowani.

W zakres studiów pedagogicznych wpisane jest przygotowanie do edukacji zdrowotnej, ale w polskiej szkole brakuje tradycji, by tę edukację traktować poważnie. Dlatego uczelnie powinny położyć na to większy nacisk w szkoleniu przyszłych nauczycieli. Oczywiście jeśli zaczniemy to robić dzisiaj, efektów nie będzie widać od razu, co dla decydentów jest zniechęcające. Jeżeli jednak nie zaczniemy, to za 10 lat ciągle będziemy w tym samym miejscu, tylko że społeczeństwo będzie jeszcze starsze i bardziej schorowane, bo demografia jest nieubłagana, a dodatkowo postęp cywilizacyjny, technologiczny i ogromny przyrost wiedzy „ogłupi” ludzi jeszcze bardziej, jeśli nie będziemy przekładać tego na przystępny język. W kwestii zdrowia ma to kolosalne znaczenie –

jest taka mapa, schemat zwany polami zdrowotnymi Lalonde’a, która w prosty sposób pokazuje, co kształtuje zdrowie dorosłego człowieka.

I jest to właśnie styl życia, profilaktyka – coś, czym trzeba umieć zarządzać i co mądre kraje, mądre władze konsekwentnie realizują. Dlatego widzę tu rolę polityków, ministra edukacji, ministra nauki i szkolnictwa wyższego, ministra zdrowia, którzy powinni usiąść i uzgodnić długofalową strategię. W naszych realiach takiego dokumentu bardzo brakuje.

Powstają wprawdzie programy zwalczania konkretnych chorób, ale nie ma strategii profilaktyki. Tymczasem, powtarzam, w 50 proc. o stanie naszego zdrowia decyduje styl życia.

Tak zwana medycyna naprawcza to zaledwie 10 proc.

Czy w takim razie lekarzom do szczęścia brakuje tylko sprawnie działającego otoczenia, czy też ich własna edukacja również potrzebuje nowego impulsu?

To jest bardzo szeroki temat. Niewątpliwie należy po pierwsze zreformować studia medyczne. Nie zgadzam się, że powinniśmy skrócić studia medyczne i w ich trakcie ograniczyć się do zajęć praktycznych, bo podbudowa teoretyczna jest niezbędna, by odnaleźć się w medycynie. Tyle że to ma być właśnie podbudowa, a więc zmiana powinna polegać na nastawieniu, by teoria służyła rozumieniu problemu, a nie była bezmyślnie wyklepywana na pamięć. Po drugie, zmiany wymaga kształcenie podyplomowe. Do tego przymierzaliśmy się w kierowanym przeze mnie zespole przy ministrze zdrowia ds. nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Chcieliśmy np. wymóc na studentach przygotowanie się do zadań z logicznego myślenia, zmieniając lekarski i lekarsko-dentystyczny egzamin końcowy. Korzystając z wzorców amerykańskich, proponowaliśmy sprawdzian będący studium przypadku klinicznego z pulą pytań, z których każde jest w jakiś sposób połączone z poprzednim, więc odpowiedź wrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

na jedno wpływa na kolejne. Tego nie udało się przeforsować. W ogóle tylko część naszych pomysłów udało się wcielić w życie, ale większości nie.

Z jednej strony ze względu na opór środowiska, z drugiej zaś pojawiły się tłumaczenia urzędników, że system nie jest na to przygotowany, że trzeba by najpierw zmienić studia, a do tego Ministerstwo Zdrowia nie ma kompetencji, bo leży to w gestii resortu nauki. Tyle że akurat te dwie sfery trzeba zreformować w sposób skoordynowany.

Wreszcie trzecia bardzo ważna rzecz, to znaczy kompetencje miękkie. Komunikacja lekarzy z pacjentami i ze społeczeństwem kuleje. Cierpię, gdy słyszę od znajomych, że przyjmujący ich lekarz okazał się gburem, nie umiał się wysłowić, nie patrzył w oczy, nie był empatyczny. Pamiętam wizytę mojej siostry u ortopedy, kiedy złamała rękę. Spotkanie trwało minutę i polegało na wrzuceniu zdjęcia RTG na tablicę świetlną i zaleceniu: „Do domu!”. Takie wizyty są antytezą bycia lekarzem. Statystyki pokazują, że zwykle wynika to z wypalenia zawodowego, ale terapia przeciw wypaleniu zawodowemu też jest wpisana w kompetencje miękkie.

Ten trzeci filar powinien być dołączony do kształcenia zarówno na etapie studiów medycznych, jak i kształcenia podyplomowego. Sam wprawdzie miałem na studiach psychologię, ale ćwiczenia polegały na tym, że siedzieliśmy w ławkach, ktoś nam tłumaczył definicje psychologiczne i odgrywaliśmy scenki. Nikt tego nie traktował poważnie. Tymczasem powinno się to ćwiczyć w trakcie wizyt, z prawdziwym pacjentem, z udziałem trenera, który wyłapuje błędy i potem się na tych błędach uczymy. Cierpię, widząc, że komunikacja z pacjentem, podejście do pacjenta jest – mówiąc delikatnie – niewłaściwe. Sfera kompetencji miękkich często rzuca cień na całe środowisko i jestem pewien, że ogólnie niezadowolenie Polaków z systemu ochrony zdrowia to nie tylko kolejki, niedofinansowanie czy brak infrastruktury i nowoczes­nych leków, ale właśnie wrzesień/październik 7-8/2020

słabe kompetencje miękkie, co dla pacjenta jest niewybaczalne.

Jeśli chodzi o podejście do drugiego człowieka, powinno się zmienić także to, z jakim negatywnym i sceptycznym nastawieniem spotykają się osoby uczestniczące w szkoleniu podyplomowym. Lekarz rezydent nie jest uczniem, któremu wpaja się wszystko od zera, nie jest asystentem od wypełniania papierów. To jest pełnoprawny lekarz uczący się pod okiem profesjonalisty, już specjalisty, dobrych praktyk leczenia opartych na dobrych wzorcach, medycynie opartej na faktach, dowodach i tego nie udało się do końca wprowadzić w nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Między innymi ze względu na to, że w części środowiska pokutuje szkodliwe przekonanie, że rezydent to ktoś, kto musi się urobić po łokcie, dyżurować bez ograniczeń i tak naprawdę poczuć, jaka ta medycyna jest ciężka.

W imię zasady: „Nam było źle, to niech wam też będzie źle”.

W założeniach nowelizacji kład­ liście nacisk na kształtowanie w szkoleniu podyplomowym relacji uczeń – mistrz.

Ten model w dzisiejszym systemie edukacji medyków został zatracony. Ów mistrz często nie widzi ucznia przez prawie całe szkolenie. Brakuje przede wszystkim wzajemnego przywiązania i szacunku, a także odpowiedzialności doświadczonego lekarza za młodszą koleżankę czy młodszego kolegę. Próbowaliśmy zmienić prawo i w pewnym stopniu się to udało. Przede wszystkim udało się doprowadzić do tego, że mistrz musi być przynajmniej na tej samej zmianie co uczeń, jeżeli pracują w systemie zmianowym, dostaje też dodatkowe wynagrodzenie za opiekę nad szkolącym się medykiem. Nie udało się za to wprowadzić większej liczby narzędzi dla mistrza, aby miał wpływ na to, co umie jego uczeń.

Uczeń powinien móc się chwalić, że jego mistrzem jest konkretny lekarz z imienia i nazwiska i on kontynuuje jego szkołę. Mistrz nie wie, jak

może się zasłużyć dla Polski, dobrze zajmując się uczniem. To wymaga zmiany podejścia, poglądów, patrzenia urzędników na lekarzy, a przede wszystkim zdefiniowania na nowo zadań konkretnych pracowników, personelu w systemie. Dziś wszyscy są od wszystkiego.

Wspomniał pan o profilaktyce wypalenia zawodowego. Zastanawiam się, czy lekarze – wracając do wątku z początku rozmowy – sami nie cierpią z powodu braku edukacji medycznej, tej nastawionej na nich samych, a nie ich pacjentów?

Coś w tym jest. Często jesteśmy otyli, palimy papierosy, pijemy alkohol, pracujemy niebotyczną liczbę godzin, jesteśmy przemęczeni, nie dbamy o stan własnego zdrowia, tak jak powinniśmy to robić, a wymagamy tego od naszych pacjentów. To oczywiście zakrawa na hipokryzję.

Lekarz powinien być wzorem postępowania z własnym zdrowiem i taka wiedza zdecydowanie powinna być wtłaczana lekarzom. Być może już na studiach, a na pewno na specjalizacji. Trzeba dawać przykład swoim zachowaniem. I trzeba pamiętać, że jesteśmy dla pacjentów chodzącym przykładem. Takie podejście bardzo zmieniłoby cały obraz ochrony zdrowia, bo lekarze na pewno byliby bardziej przekonani do tego, że profilaktyka to klucz do zdrowego społeczeństwa i stawialiby na nią w swoich poradach. Zmieniłoby to obraz pracy lekarzy i może ostatecznie doprowadziłoby do tego, że nie pracowalibyśmy ponad siły, mieli­byśmy czas na chłonięcie wiedzy i bycie mistrzem, wzorem. Może zaczęlibyśmy doceniać siebie, swoją wiedzę, poświęcenie, które wkładamy w naszą pracę, i szanować siebie samych. To też klucz do naprawy systemu od fundamentów.

Pewnie to jest utopia, ale oczekiwałbym, że kiedyś coś takiego zobaczę.

Rozmawiał Michał Niepytalski dziennikarz, publicysta miesięcznika Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie „Puls” menedżer zdrowia 81

edukacja

Fot. 4x istockphoto.com

Dziesiątki tysięcy lekarzy i pielęgniarek potrzebne od zaraz

Narastający brak kadr medycznych należy do najpoważniejszych problemów naszego systemu ochrony zdrowia. Polska ma najmniejszą wśród krajów Unii Europejskiej liczbę lekarzy na 1000 mieszkańców – zaledwie 2,4, a unijna średnia to 3,6. Zbyt mało jest również pielęgniarek – zaledwie 5,2 na 1000 mieszkańców, a średnia unijna to 9,4. Dodatkowo trzeba brać pod uwagę, że w niedalekiej przyszłości odejdzie na emerytury ponad 10 proc. aktywnych zawodowo lekarzy i 30 proc. pielęgniarek. Wiele z tych osób już przekroczyło wiek emerytalny. To oznacza, że w następnych 3–4 latach będziemy potrzebować tylko na uzupełnianie ubytków od 10 tys. do 30 tys. nowych lekarzy i 70 tys. pielęgniarek.

82 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

Dane Naczelnej Rady Lekarskiej mówią o deficycie nawet 68 tys. lekarzy. Najbardziej brakuje specjalistów, a niedobory są szczególnie duże poza dużymi miastami oraz na wschód od Wisły. Jednocześnie z pełną odpowiedzialnością można stwierdzić, że nie ma teraz w Polsce ani jednego oddziału szpitalnego mającego pełną obsadę pielęgniarską. Od pewnego czasu pojawiają się również sygnały o postępującej zapaści w ratownictwie medycznym. Oprócz pogłębiającego się niedoboru kadry lekarskiej na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w zespołach ratownictwa medycznego typu S coraz częściej słyszymy o pogarszającej się sytuacji kadrowej w grupie ratowników medycznych, o braku możliwości wypełnienia zespołów ratownictwa medycznego typu P fachowym personelem czy o obsadzaniu zespołów wyjazdowych ratownikami medycznymi o niewystarczającym stopniu wyszkolenia zawodowego. Wszystkie te niedobory powiększa emigracja zarobkowa zawodów medycznych. Trzeba też pamiętać, że większość pielęgniarek i część lekarzy jest zatrudniona w dwóch lub w większej liczbie jednostek ochrony zdrowia. Z kolei ratownicy medyczni pracują przede wszystkim na podstawie kontraktów.

Tylko dzięki temu system jeszcze działa. Decyzja personelu o pracy wyłącznie w jednej jednostce ochrony zdrowia i na jednym etacie bądź o odejściu z systemu opieki zdrowotnej (SOZ) będzie równoznaczna z jego katastrofą. Jest wiele przyczyn tak głębokiego kryzysu kadr medycznych. Wydaje się, że najważniejszymi z nich były gwałtownie zmniejszane limity przyjęć na studia medyczne (lekarze), likwidacja średnich szkół medycznych bez zapewnienia alternatywnej edukacji nowych kadr (pielęgniarki), powszechnie niskie płace oraz powiększająca się emigracja zarobkowa. Wszystkie te czynniki składają się na wspólny efekt, jakim jest luka pokoleniowa w zakresie kadr medycznych.

Rola uczelni medycznych Za pojawienie się zjawiska tzw. zawodowej luki pokoleniowej odpowiadają wszyscy zarządzający ochroną zdrowia w ostatniej dekadzie poprzedniego wieku i w pierwszej wieku obecnego. W 1987 r. limit przyjęć na studia medyczne wynosił nieco ponad 6000 osób, a przez następne kilkanaście lat pozostawał na poziomie trzykrotnie niższym. Od kilku lat limity są sukcesywnie zwiększane. Efekty tych wzrostów, jeżeli w ogóle, zostaną zauważone za 8–10 lat. Dopiero w ubiegłym roku na kierunku lekarskim naukę rozpoczęła podobna liczba studentów jak w 1987 r. (6306). W tym roku akademickim jest ich o 36 więcej (6342). Dodatkowo każdego roku studia na kierunku lekarskim prowadzone w języku innym niż polski rozpoczyna niemal 2000 osób (w 2019 r. – 1864 cudzoziemców, w 2020 r.

– 1967). Wspominając o obcokrajowcach, koniecznie trzeba zwrócić uwagę, że zajęcia dydaktyczne, w których uczestniczą, są prowadzone w zdecydowanie lepwrzesień/październik 7-8/2020

”

Nie ma w Polsce ani jednego oddziału szpitalnego mającego pełną obsadę pielęgniarską.

Od pewnego czasu pojawiają się również sygnały o postępującej zapaści w ratownictwie medycznym

”

szych warunkach niż zajęcia dla polskich studentów, również tych niestacjonarnych, którzy jak studenci z innych krajów płacą za swoją naukę. W przypadku zajęć z przedmiotów klinicznych grupy ćwiczeniowe studentów polskich są na przykład dwukrotnie liczniejsze niż studiujących w języku innym niż polski, a różnic jest więcej. O ile niekończące się potrzeby kadrowe naszego systemu ochrony zdrowia uzasadniają coraz większe limity przyjęć na studia medyczne, o tyle tak liczna obecność studentów obcojęzycznych stwarza narastające problemy edukacyjne, które dotyczą przede wszystkim polskich studentów. Już w tej chwili nie ma gdzie prowadzić zajęć. Szpitalne oddziały i centra symulacji medycznej są przepełnione. Nie można zmieścić więcej grup w harmonogramach zajęć, więc istniejące, również ćwiczeniowe, stają się coraz liczniejsze.

W ostatnich kilku latach uruchomiono kierunki medyczne w nowych lokalizacjach w Polsce i powstają kolejne. W tym roku akademickim nabór pierwszych 50 studentów kierunku lekarskiego przeprowadziła Uczelnia Medyczna im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie. Tworzenie nowych miejsc szkolenia zawodowego i zwiększanie limitów przyjęć na wcześniej funkcjonujących jest skutecznym sposobem zwiększania liczby studentów medycyny i w efekcie lekarzy. Nie powinno być jednak przeprowadzane bez dokładnego audytu uczelni pod względem możliwości lokalowych i ludzkich. Nie znam warszawskich realiów, więc nie wiem, czy po stworzeniu kierunku lekarskiego w kolejnej lokalizacji wystarczy szpitali, klinik, oddziamenedżer zdrowia 83

edukacja

”

Dopiero w ubiegłym roku na kierunku lekarskim naukę rozpoczęła podobna liczba studentów jak w 1987 r. (6306).

W tym roku akademickim jest ich o 36 więcej (6342)

”

łów i ośrodków symulacji medycznej, żeby zapewnić wszystkim studentom wystarczające warunki do skutecznej nauki zawodu.

Ustawa 2.0 Wejście w życie tzw. Ustawy 2.0 ministra Jarosława Gowina zdecydowanie obniżyło rzeczywisty poziom finansowania dydaktyki. Uczelnie medyczne nie otrzymują teraz dotacji na studenta na poszczególne kierunki kształcenia. Dostają subwencje na utrzymanie i rozwój potencjału dydaktycznego i badawczego dla jednostek zaliczanych do sektora finansów publicznych w jednej kwocie na każdą uczelnię. Podziału subwencji dla uczelni medycznych dokonuje się według algorytmu i zasad zawartych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 czerwca 2019 roku w sprawie sposobu podziału środków finansowych dla uczelni medycznych nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia (Dz.U. z 2019 r. poz. 1201) oraz Rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z 22 stycznia 2019 roku w sprawie współczynnika kosztochłonności (Dz.U. z 2019 r. poz. 202). O wysokości przyznanej dotacji decydują teraz potencjał naukowy uczelni i tzw. wskaźnik umiędzynarodowienia.

Innymi słowy, poprzez wskaźnik umiędzynarodowienia Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego niejako wymusza na uczelni przyjmowanie coraz większej liczby studentów obcojęzycznych. Na podstawie zapisów Ustawy 2.0 i wymienionych rozporządzeń towarzyszących można powiedzieć, że dla ministerstwa ważniejsze 84 menedżer zdrowia

od nauczania przed- i podyplomowego jest tworzenie impact factorów czy liczenie indeksu Hirscha. Nauczyciele akademiccy zostali podzieleni na pożądanych przez uczelnię (tzw. N1 – ci, którzy piszą i publikują artykuły w czasopismach IF i punktacją MNiSW) i pozostałych (tzw. N0 – z zadaniami dydaktycznymi).

Zakwalifikowanie nauczyciela akademickiego jako N0 jest równoznaczne z istotnym obniżeniem jego wynagrodzenia i jednocześnie podwyższeniem obowiązkowego rocznego pensum dydaktycznego (np. dla asystenta z 240 do 360 godzin) plus obowiązkowe nadpensum do 50 proc. (łącznie 540 obowiązkowych godzin dydaktycznych). O ile w zakładach teoretycznych jest to możliwe, o tyle w przedmiotach klinicznych już nie. Lekarz uczący na etacie klinicznym i dodatkowo zatrudniony do wykonywania świadczeń medycznych w szpitalu nie będzie w stanie połączyć tych obowiązków. Początkowo studenci zaczną przeszkadzać lekarzowi – nauczycielowi akademickiemu w realizacji zadań usługowych na rzecz szpitala. Będzie to skutkowało pogorszeniem wartości edukacyjnej zajęć, a sami studenci będą traktowani jako zło konieczne. Potem zmęczony nauczyciel akademicki z czegoś zrezygnuje, a dla lekarza praktyka wykonywanie zawodu może okazać się ważniejsze niż przekazywanie wiedzy studentom. Rozwiązaniem tego problemu nie jest zmniejszenie wymiaru zatrudnienia nauczyciela do pół etatu, bo to zwolni uczelnię z obowiązku płacenia za pracownika składek zdrowotnej i emerytalno-rentowej.

Według mnie system kształcenia nowych kadr dla SOZ nie jest w stanie dostarczać więcej absolwentów niż obecnie. Zwiększenie limitów przyjęć będzie skutkować obniżeniem jakości edukacji z powodu coraz słabszego przygotowania młodych ludzi. Obserwacja wyników egzaminów maturalnych w kolejnych latach wskazuje, że wiedza nabyta na etapie szkolnictwa średniego z roku na rok niestety jest coraz gorsza. Co roku o przyjęciu na studia medyczne decyduje coraz niższa granica punktów zdobytych na egzaminach z wymaganych przedmiotów kierunkowych. Na uczelniach brakuje kadry akademickiej, która mogłaby zapewnić skuteczne nauczanie większej liczby studentów, a także miejsc, w których ta dydaktyka mogłaby być prowadzona. Praktycznie nie ma możliwości dalszego zwiększenia naboru na studia medyczne, gdyż to grozi znacznym pogorszeniem jakości kształcenia. Mamy więc wciąż zbyt mało studentów w stosunku do potrzeb, a w tym jeszcze jest spora liczba cudzoziemców. Nie liczyłbym na to, że nasi zagraniczni absolwenci odegrają szczególną rolę w przezwyciężeniu kryzysu kadrowego. Przecież prawie nikt z nich nie podejmuje pracy po studiach w Polsce. Dodatkowo każdego roku kilkuset polskich absolwentów bezpośrednio po ukończeniu studiów i zdaniu lekarskiego egzaminu końcowego wyjeżdża za granicę, szukając tam lepszych zarobków oraz możliwości szybkiego zrobienia specjalizacji. Wygląda wrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

więc na to, że jeżeli nie dojdzie do gruntownej reformy systemu edukacji, w tym co najmniej nowelizacji Ustawy 2.0, w następnych latach napływ absolwentów studiów medycznych do SOZ będzie zapewniał zaledwie uzupełnianie naturalnych ubytków. W tej chwili warunkiem koniecznym zwiększenia możliwości edukacyjnych uczelni jest podjęcie decyzji o ograniczeniu limitu przyjęć na studia lekarskie prowadzone w języku innym niż polski. Tylko w taki sposób uwolnilibyśmy na uczelniach i w powiązanych z nimi szpitalach przestrzeń umożliwiającą przyjęcie kolejnych grup studentów. Tego rozwiązania oczywiście uczelnie nie chcą nawet rozważać, bo pieniądze przekazywane z budżetu nie wystarczają na ich podstawowe funkcjonowanie – i koło się zamyka.

Z zupełnie inną sytuacją mamy do czynienia w przypadku kierunku ratownictwo medyczne. Tu w kolejnych latach z coraz większym trudem realizowane są zaplanowane liczby przyjęć na rok I, nawet gdy wielkość limitu i tak została przez uczelnię zmniejszona.

Dodatkowo obserwuje się praktykę polegającą na kontynuowaniu studiów przez licencjatów ratownictwa medycznego na kierunku pielęgniarstwo. Wynika to bezpośrednio z braku uregulowań zawodu ratownik medyczny, kilkusetzłotowych różnic w wysokości wynagrodzenia na korzyść pielęgniarek oraz sprzeciwu Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych wobec otwarcia możliwości pracy w szpitalach (poza obszarem SOR) dla ratowników medycznych. W związku z problemem niedostatecznego naboru na studia na kierunku ratownictwo medyczne jeden z publicznych uniwersytetów medycznych podjął decyzję o wygaszeniu tego kierunku od przyszłego roku akademickiego. Decyzję tłumaczy wysokimi kosztami kształcenia ratowników medycznych przy coraz mniejszych funduszach przekazywanych uczelni na realizację zadań dydaktycznych. Po takiej informacji medialnej, jak można było się spodziewać, naboru na ten kierunek nie będzie już w tym roku akademickim. Opisane zjawisko, jako potencjalnie zaraźliwe, już niedługo będzie skutkowało dramatycznym kryzysem kadr w zintegrowanym systemie ratownictwa medycznego w całym kraju. Brak ratowników medycznych zagrozi bezpieczeństwu zdrowotnemu Polek i Polaków. Nie da się zastąpić ratowników medycznych w zespołach ratownictwa medycznego pielęgniarkami.

To zupełnie inne zawody, zupełnie inna charakterystyka absolwenta, inna ekspresja i umiejętności podejmowania krytycznych decyzji oraz inne uprawnienia do samodzielnego wykonywania czynności medycznych i podawania leków. Zresztą z jakiegoś powodu Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o zakończeniu naboru pielęgniarek na specjalizację z medycyny ratunkowej.

Zmiany w zasadach nauczania podyplomowego Podchodząc do problemu niewystarczającej liczby lekarzy specjalistów systemowo, należałoby wprowadzić wrzesień/październik 7-8/2020

”

Praktycznie nie ma szans, żeby narastające niedobory zatrudnienia w SOZ zostały szybko uzupełnione napływem krajowych i zagranicznych kadr

”

zasadnicze zmiany w zasadach procesu specjalizacyjnego i specjalizacjach w ogóle. Po pierwsze, konieczne jest zdecydowane zmniejszenie liczby specjalizacji lekarskich i rezygnacja z niektórych – szczegółowych.

Ze względu na specjalizacyjne rozdrobnienie mamy coraz większą grupę lekarzy poruszających się w bardzo wąskim zakresie wiedzy medycznej, a to w trudnej sytuacji kadrowej polskiego SOZ jest marnotrawieniem potencjału ludzkiego i specjalistycznego. W prasie medycznej co pewien czas powraca dyskusja nad ustaleniem tematycznych specjalizacji podstawowych (pediatria, choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna), po których ukończeniu osoby chętne mogłyby uzupełnić swoje wykształcenie o specjalizacje wąskotematyczne.

W ten sposób najpierw pozyskamy specjalistę np. pediatrii, a dopiero potem np. endokrynologii dziecięcej. Przy takiej organizacji procesu specjalizacyjnego endokrynolog dziecięcy będzie mógł pracować jednocześnie jako lekarz pediatra, co powinno zwiększyć jego skuteczność w przypadku większości zachorowań spoza zakresu endokrynologii dziecięcej. Szczególnie pożądanym efektem ubocznym tych zmian, oczekiwanym również – czy może przede wszystkim – przez pacjentów, będzie istotne zmniejszenie liczby konsultacji medycznych w ramach tej samej grupy wiekowej.

Przyjęcie takiej propozycji z jednej strony skutkowałoby wydłużeniem procesu szkolenia zawodowego o 2, może 3 lata, z drugiej zaś gwarantowałoby szersze możliwości realizowania się zawodowego.

Ważnym działaniem pomagającym przezwyciężyć kryzys kadrowy jest uporządkowanie spraw liczby i dostępności specjalizacji prowadzonych w trybie rezydenckim i pozarezydenckim. Niewystarczająca w stosunku do potrzeb liczba rezydentur wynika z działań rządzących, od których powinniśmy oczekiwać jej zasadniczego zwiększenia, ale również wykreślenia z przepisów opcji realizowania specjalizacji w trybie pozarezydenckim w formie wolontariatu. Powinna zacząć obowiązywać zasada, że bez względu na tryb postępowania specjalizacyjnego (rezydencki lub pozarezydencki) miejsca specjalizacyjne są zajmowane przez lekarzy zainteresowanych, ale według kolejności punktacji lekarskiego egzaminu końcowego, który ma być jedynym parametrem kwalifikującym. Lista rekrutacyjna powinna pozostać listą wojewódzką bądź menedżer zdrowia 85

edukacja

”

Zdarzają się niestety sytuacje, że zarządzający szpitalem i kierujący danym oddziałem wyrażają potrzebę zwiększenia liczby miejsc specjalizacyjnych, szpital i oddział spełniają wymagane kryteria, a zespół ekspertów podejmuje decyzję negatywną

”

regionalną. Jeżeli dany oddział ma dwa wolne miejsca specjalizacyjne, powinien w procesie rekrutacyjnym uruchomić oba. Błędem jest pozostawienie możliwości wykorzystania jednego miejsca i pozostawienia drugiego na kolejny proces rekrutacyjny, bo to może rodzić sytuacje prawnie i moralnie wątpliwe. Jeżeli szpital będzie miał wolne miejsce specjalizacyjne i z jakiegoś powodu nie będzie chciał go uruchomić, powinien to miejsce stracić z prawem wystąpienia o jego przywrócenie lub przyznanie większej liczby miejsc po karencji trwającej minimum rok.

Pośród ważnych przyczyn niewystarczającej liczby lekarzy specjalistów trzeba wymienić ograniczenia w specjalizowaniu się spowodowane działaniami i zaniechaniami nadzorów krajowych w poszczególnych dziedzinach medycyny. Liczba specjalizacji w systemie rezydenckim i pozarezydenckim w danym województwie pozostaje w bezpośrednim związku z wysyłanym do Ministerstwa Zdrowia zapotrzebowaniem na miejsca rezydenckie i pozarezydenckie. Autorami tych zapotrzebowań są konsultanci wojewódzcy dla konkretnych specjalizacji. Często właśnie oni, kierując się „regulującymi rynek” niezrozumiałymi ustaleniami, odpowiadają za brak lub zbyt małą liczbę specjalizacji w województwie. W środowisku młodych lekarzy mówi się nawet o sztucznym ograniczaniu dostępu do rynku specjalizacyjnego. Właśnie z tego powodu każdy konsultant wojewódzki raz w roku powinien składać raport dotyczący wydolności specjalizacyjnej województwa, działań podjętych w celu zwiększenia liczby lekarzy specjalistów i problemów, które to uniemożli86 menedżer zdrowia

wiły. Dla wojewody taki raport powinien być podstawowym dokumentem przy ocenie pracy konsultanta wojewódzkiego.

Kłopoty, kłopoty…

Kolejną możliwą przyczyną ograniczenia miejsc do prowadzenia specjalizacji są działające przy Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego zespoły ekspertów ds. akredytacji jednostek dla konkretnej dziedziny, które same lub na wniosek konsultanta wojewódzkiego podejmują decyzje o ograniczaniu lub o niezwiększaniu liczby miejsc specjalizacyjnych w poszczególnych szpitalach. Zdarzają się niestety sytuacje, że zarządzający szpitalem i kierujący danym oddziałem wyrażają potrzebę zwiększenia liczby miejsc specjalizacyjnych, szpital i oddział spełniają wymagane kryteria, a zespół ekspertów podejmuje decyzję negatywną. Jeżeli oddział będzie spełniał warunki w zakresie liczby kierowników specjalizacji i podstawowych dla danej dziedziny procedur wykonywanych w ciągu roku, po złożeniu odwołania odmowa powinna być automatycznie uchylana.

Czynnikiem skutecznie utrudniającym sam proces specjalizowania się jest forma zatrudnienia kierownika specjalizacji i innych osób w jednostce szkolącej.

Wykonywaniu świadczeń medycznych na podstawie umowy cywilnoprawnej towarzyszy zmiana zasad odpowiedzialności karno-cywilnej za wszelkiego rodzaju zdarzenia niepożądane, do jakich doszło w związku z wykonywaniem świadczeń medycznych. Jeżeli osoba kierująca specjalizacją i każda inna w danym dniu wrzesień/październik 7-8/2020

edukacja

odpowiadająca za lekarza w trakcie specjalizacji ma odpowiadać karnie i finansowo własnym majątkiem za błędy popełnione przez podopiecznego, jest prawdopodobne, że nie wyrazi zgody na wykonanie przez niego danej czynności. Może się zatem zdarzyć, że lekarz szkolący się będzie miał istotne trudności w faktycznym i samodzielnym wykonaniu wymaganej liczby skomplikowanych procedur medycznych. Zmieniony zapis art. 37a Kodeksu karnego w części dotyczącej odpowiedzialności karnej lekarzy za popełnienie nieumyślnego błędu medycznego, który został przemycony w uchwalonej przez Sejm i Senat tzw. Tarczy antykryzysowej 4.0, będzie zapewne pogłębiał te trudności.

Potencjalnie skutecznym sposobem na poprawienie dostępności świadczeń medycznych dla chorych będzie przywrócenie dwustopniowej procedury specjalizacyjnej. Pewną formą realizacji tego pomysłu, niestety bez obietnicy stymulacji finansowej, jest zapis art. 16ph pkt 7 Ustawy z 28 maja 2020 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw: „Lekarz, który złożył z wynikiem pozytywnym PEM [Państwowy Egzamin Modułowy], jest upoważniony do samodzielnego udzielania świadczeń medycznych w zakresie wynikającym z programu właściwego modułu podstawowego lub określonej części modułu jednolitego”. Egzamin cząstkowy może być przeprowadzony po zakończeniu modułu podstawowego lub po 2 latach trwania specjalizacji. Środowisko młodych lekarzy sygnalizuje problem z dostępem do uzyskania tytułu specjalisty na etapie bądź to części testowej, bądź ustno-praktycznej Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego (PES). Różne mogą być tego przyczyny – od słabego przygotowania się zdających po nieprawidłowo układane pytania, a nawet nieprawidłowe prowadzenie egzaminu. Historycznie można wskazywać na korporacyjny hamulec w niektórych wąskich specjalizacjach, który polegał na regulowaniu liczby aktywnych specjalistów w danej dziedzinie. Zapotrzebowanie na lekarzy specjalistów w większości dziedzin medycyny jest ogromne. Przepisy regulujące proces specjalizowania się szczegółowo wskazują obowiązki lekarza kierującego przebiegiem specjalizacji. To konkretna jednostka odpowiada za skuteczne przygotowanie lekarza do samodzielnej pracy jako specjalisty w danej dziedzinie. Jeżeli w trakcie rezydentury lub specjalizacji w trybie pozarezydenckim lekarz wykonuje ściśle określony zestaw procedur właściwych dla danej specjalizacji i weryfikowany jest zakres i poziom przyswojonej wiedzy, fakt niezaliczenia egzaminu specjalizacyjnego nie musi świadczyć o specjalizacyjnej nieprzydatności takiego lekarza.

Skoro jako kraj braliśmy pod uwagę możliwość szybkiego i łatwego przysposobienia do pracy w polskich szpitalach lekarzy innych narodowości, tym bardziej powinniśmy chcieć skorzystać z lekarzy, którzy proces specjalizacji zakończyli, a nie odnieśli sukcesu przy wrzesień/październik 7-8/2020

”

raktycznie nie ma możliwości P dalszego zwiększenia naboru na studia medyczne, gdyż to grozi znacznym pogorszeniem jakości kształcenia

”

potwierdzaniu nabytych umiejętności w trakcie PES. Przecież część praktyczna PES w przypadku większości specjalizacji nie jest tożsama z zaprezentowaniem nabytych umiejętności. Wydaje mi się, że powinniśmy naprawdę poważnie rozważyć, czy lekarze, którzy w trakcie PES zaliczyli część testową, a nie zdali części ustno-praktycznej, a także ci, którzy nie zaliczyli również części testowej, mogliby uzyskiwać prawo pracy jako lekarz specjalista w jednym konkretnym szpitalu, którego zarządzający podpisze z nimi właściwą umowę.

Po uzupełnieniu brakującej części PES w kolejnej sesji lekarz stawałby się pełnoprawnym specjalistą, który mógłby pozostać w dotychczasowym miejscu pracy lub dowolnie je zmienić.

Jeszcze jest szansa Podsumowując – przezwyciężenie kryzysu kadrowego w SOZ jest niezwykle trudne, ale wciąż jeszcze możliwe. Obecnie praktycznie nie ma szans, żeby narastające niedobory zatrudnienia zostały szybko uzupełnione napływem krajowych i zagranicznych kadr czy poprzez wykorzystanie asystentów medycznych.

Nie możemy też liczyć na szybkie efekty zwiększania naboru na studia medyczne. Pierwsze działanie, które trzeba w tej sprawie podjąć, to znaczne podwyższenie zarobków wszystkich pracowników tego sektora, również lekarzy stażystów. Podwyższenie zarobków będzie najważniejszym działaniem mającym na celu powstrzymanie narastania kryzysu zatrudnieniowego, obok radykalnego ograniczenia biurokracji i usprawnienia organizacji pracy. Realizacja tego zadania jest konieczna do powstrzymania odpływu kadr z systemu i zwiększenia naboru nowych. Wydatne podniesienie zarobków w ochronie zdrowia powinno mieć duży wpływ na zmniejszenie frustracji pracowników i ograniczenie ich skłonności do szukania pracy za granicą lub poza ochroną zdrowia. Może także skłonić do podjęcia aktywności w wyuczonym zawodzie wielu lekarzy, ratowników medycznych i wiele pielęgniarek pracujących poza systemem. Dopóki jednak zarobki w ochronie zdrowia pozostaną na niezmienionym poziomie, najważniejsze wydaje się uporządkowanie dostępu do specjalizacji prowadzonych w trybie rezydenckim i pozarezydenckim.

Cezary Pakulski menedżer zdrowia 87

choroby cywilizacyjne

Podgrzewanie tytoniu –

Fot. istockphoto.com

sposób na zatwardziałych palaczy

Wszyscy wiemy, że nikotyna szkodzi zdrowiu, a mimo tej wiedzy i mimo dostępności wielu metod wspomagających leczenie uzależnienia od tytoniu wciąż 25 proc. dorosłych Polaków pali papierosy. Dlatego przygotowaliśmy interdyscyplinarne stanowisko, w którym jasno wskazujemy lekarzom kolejne etapy interwencji mającej na celu rzucenie palenia przez pacjenta. Najbardziej opornym palaczom rekomendujemy przebadane produkty alternatywne, oparte na podgrzewaniu specjalnie spreparowanego tytoniu. Dostarczają one znacznie mniej substancji szkodliwych i w mniejszych stężeniach niż tradycyjne papierosy, a przez to ich stosowanie wiąże się z niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym – przekonywał dr hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, podczas V konferencji Cardiolipid w Gdyni.

Nikotynizm jest uznanym i niekwestionowanym, klasycznym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a także chorób płuc i nowotworów. Mechanizmy związane z paleniem tytoniu powodujące występowanie incydentów sercowo-naczyniowych obejmują zakrzepicę, dysfunkcję śródbłonka i rozwój stanu zapalnego. Problem ten jest powszechnie znany i poruszany przy wielu okazjach, jednak lekarze w swojej codziennej praktyce nadal stykają się z pacjentami, niekiedy ciężko chorymi onkologicznie i kardiologicznie, którzy mimo wyraźnych przeciwwskazań nadal palą.

Opublikowane w ubiegłym roku wyniki ogólnopolskiego badania ankietowego na temat postaw wobec palenia tytoniu przeprowadzonego na zlecenie Głównego Inspektora Sanitarnego pokazują, że obecnie pali co 88 menedżer zdrowia

czwarty dorosły Polak. Doktor hab. Filip M. Szymański zaznacza, że rozpowszechnienie nikotynizmu niemal dorównuje rozpowszechnieniu nadciśnienia tętniczego, które jest najczęściej występującym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (ponad 30 proc. dorosłej populacji).

Dużą grupę wśród palaczy stanowią osoby ciężko chore: po zawale serca, udarze mózgu, z rakiem krtani czy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Osoby te często po krótszej lub dłuższej przerwie związanej z zachorowaniem wracają do nałogu, gdy zaostrzenie minie. Ujawniło to m.in. międzynarodowe badanie EUROASPIRE V dotyczące stylu życia i stosowanego leczenia u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową, przeprowadzone w 27 krajach europejskich, w tym w Polsce. Stwierdzono, że do palenia powróciło 60 proc. badanych osób. wrzesień/październik 7-8/2020

choroby cywilizacyjne

Sama informacja nie wystarczy Wytyczne kardiologiczne publikowane przez towarzystwa naukowe na całym świecie, w tym wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ECS), jasno zalecają, żeby wszystkim osobom palącym papierosy doradzić zerwanie z nałogiem. Rolą lekarza jest poinformowanie pacjenta o szkodliwości palenia dla jego zdrowia.

– Niestety sama edukacja pacjenta w zdecydowanej większości przypadków nie jest skuteczna – przyznaje dr hab.

Filip M. Szymański. – Pacjenci nadal palą, co może wynikać z silnego uzależnienia, braku wiedzy na temat nowych, skutecznych opcji terapeutycznych wspomagających rzucenie palenia, ale też z tego, że lekarze zbyt rzadko poświęcają wystarczająco dużo czasu na rozmowę z pacjentem.

Polskie Towarzystwo Chorób Cywilizacyjnych (PTChC), którym kieruje dr hab. Filip M. Szymański, opracowało drabinę leczenia uzależnienia od papierosów, aby pomóc lekarzom w ich codziennej pracy.

Drabina składa się z kilku szczebli, a każdy kolejny powinien być wdrażany w razie nieskuteczności poprzedniego. Co ważne, rekomendacje te zakładają możliwość pomocy nawet najbardziej zatwardziałym palaczom.

Fot. Termedia

dr hab. Filip M. Szymański: Nie namawiamy nikogo do rozpoczęcia korzystania z produktów HnB, ale jeżeli nie możemy w żaden inny sposób nakłonić pacjenta do odstawienia tytoniu, to powinniśmy spróbować zredukować ryzyko zdrowotne wynikające z nałogu, czyli zamienić papierosy na produkt, który szkodzi mniej preparaty zawierające nikotynę w takich dawkach, aby zaspokoić uczucie „głodu nikotynowego” u palacza.

Opublikowane w „New England Journal of Medicine” badanie Cytisine versus nicotine for smoking cessation wykazało, że po 6 miesiącach stosowania NTZ przestaje palić 22 proc. palaczy.

– W razie nieskuteczności NTZ sięgamy po leki na receptę, czyli bupropion lub wareniklinę. Jeżeli chory nadal pali, to nie możemy pozostawić go bez pomocy – zaproponujmy mu zastąpienie papierosów przebadanymi wyrobami alternatywnymi, czyli produktami elektronicznymi typu heat not burn. W takiej sytuacji naszym celem powinna być redukcja szkód wywołanych paleniem tytoniu – przekonuje dr hab. Filip M. Szymański.

Etapy interwencji Zgodnie z wytycznymi PTChC każdy pacjent walczący z nikotynizmem powinien otrzymywać kompleksowe wsparcie lekarsko-psychologiczne, czyli np. uczęszczać do poradni antynikotynowej.

– Jeśli udzielona pacjentowi porada dotycząca szkodliwości palenia okazuje się nieskuteczna, proponujemy mu interwencję farmakologiczną. Jako farmakoterapię pierwszego rzutu rekomendujemy cytyzynę. Jest to lek pochodzenia roślinnego, dostępny bez recepty, o korzystnym profilu bezpieczeństwa. Dwa artykuły opublikowane w „New England Journal of Medicine” dowodzą, że po 12 miesiącach stosowania cytyzyny co drugi pacjent zaprzestaje palenia. W innych badaniach skuteczność cytyzyny oceniono średnio na 20–30 proc.

– informuje dr hab. Filip M. Szymański.

Jeżeli leczenie cytyzyną nie przynosi zakładanych efektów, kolejnym krokiem jest nikotynowa terapia zastępcza (NTZ), czyli plastry, gumy, tabletki lub inne wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 89

choroby cywilizacyjne

Strategia mniejszego zła Urządzenie heat not burn (HnB) w przeciwieństwie do tradycyjnego papierosa nie spala tytoniu, ale podgrzewa go do temperatury maksymalnie ok. 300°C. Wytwarzany w ten sposób aerozol, wdychany przez palacza do płuc, zawiera średnio o 90–95 proc. mniejsze stężenia substancji toksycznych niż dym z palonego papierosa. Zredukowane są w nim również stężenia karcynogenów. Należy podkreślić, że produkty HnB, będąc wyrobami tytoniowymi i nikotynowymi, funkcjonują w continuum szkodliwości i ryzyka charakterystycznym dla wszystkich produktów tego typu. Jednak ich profil szkodliwości i ryzyka znacząco różni się od najbardziej toksycznych papierosów. Trzeba wiedzieć, że produkty HnB działają inaczej niż e-papierosy, które wykorzystują opary nikotyny zawieszone w substancjach pochłaniających wilgoć (tzw. liquidach). Co przemawia na korzyść systemu podgrzewania tytoniu w porównaniu z e-papierosami?

– Do dystrybuowania e-papierosów nie są potrzebne żadne zgody, a zatem wiele z tych produktów nie jest certyfikowane

i tak naprawdę nie wiemy, co znajduje się w liquidach. Na rynku światowym obecnych jest w sprzedaży kilka tysięcy tego typu produktów różniących się istotnie parametrami.

Mogą zawierać różne szkodliwe substancje niewiadomego pochodzenia, zwłaszcza gdy pacjenci kupują e-papierosy w Internecie lub na bazarze. Urządzenia typu HnB mają natomiast dobrze znany skład, możemy je więc rekomendować naszym pacjentom, którzy nie potrafią się uwolnić od tego zgubnego nałogu. Są to produkty gruntownie już przebadane i ocenione przez agencje medyczne, m.in. amerykańską FDA, brytyjską NICE, niemiecką BfR czy niderlandzką RIVM – wylicza prezes PTChC. – Podkreślam, że nie namawiamy nikogo do rozpoczęcia korzystania z produktów HnB, ale jeżeli nie możemy w żaden inny sposób nakłonić pacjenta do odstawienia tytoniu, to powinniśmy spróbować zredukować ryzyko zdrowotne wynikające z nałogu, czyli zamienić papierosy na produkt, który szkodzi mniej. Dla osób, które wielokrotnie bezskutecznie próbowały zerwać z nałogiem tytoniowym, system HnB na pewno jest alternatywą. Nie idealną, ale niewątpliwie mniej szkodliwą niż klasyczny papieros.

Jolanta Gromadzka

Fot. Archiwum własne

KOMENTARZ dr n. med. Anna Edyta Płatek I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych O szkodliwości palenia wiemy coraz więcej od lat 50. XX wieku. Dzięki wysiłkom skierowanym na edukację wiedza ta nie ogranicza się wyłącznie do lekarzy, ale przekazywana jest pacjentom. Niestety wydaje się, że antynikotynowe kampanie społeczne nie są dostatecznie skuteczne, a pacjenci są już na tyle osłuchani z przekazywanymi informacjami, że duża ich część jest wręcz znieczulona na wszelkie zalecenia czy ostrzeżenia umieszczane np. na paczkach papierosów. Między innymi dlatego, ale też z powodu silnego działania uzależniającego nikotyny, cały czas istnieje bardzo duża grupa osób, które nie chcą bądź nie potrafią rzucić palenia.

Od niedawna dostępne są zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, które proponują jasny algorytm postępowania u pacjentów borykających się z nikotynizmem. W wytycznych zaproponowaliśmy schemat mówiący o tym, w jakiej kolejności należy wdrażać działania, w tym włączać do leczenia nikotynizmu substancje farmakologiczne, które mają wspierać pacjenta w wychodzeniu z nałogu. Po raz pierwszy są dostępne dla lekarzy praktyków tak klarowne rekomendacje dotyczące farmakoterapii uzależnienia od tytoniu. Zalecają one także, aby na każdym etapie leczenia oferować pacjentom kompleksowe poradnic90 menedżer zdrowia

two lekarsko-psychologiczne. Niestety poradnie leczące uzależnienie od tytoniu są w Polsce dostępne w bardzo ograniczonym zakresie, a edukacja pacjentów pozostaje ograniczona do gabinetów lekarskich POZ lub specjalistycznych. W przypadku nieskuteczności samej porady w pierwszej kolejności zalecamy sięganie po cytyzynę, która jest lekiem od dawna obecnym na rynku, bardzo bezpiecznym i cechującym się dużą skutecznością w redukcji nikotynizmu, ale wciąż zbyt rzadko stosowanym. Jeżeli po leczeniu cytyzyną pacjentowi nie uda się rzucić palenia, mamy do dyspozycji nikotynową terapię zastępczą oraz leki dostępne na receptę, o których przepisaniu decyduje lekarz. A jeśli i one nie pomagają, rekomendujemy pacjentom przejście z tradycyjnych papierosów na produkty podgrzewające tytoń, które cechują się znacznie mniejszą toksycznością. Do tej pory lekarze nie zalecali takich produktów pacjentom, więc jest to dosyć odważna rekomendacja, ale podpieramy się tutaj wytycznymi amerykańskiej FDA. Istotne jest bowiem to, aby zaproponować pacjentom, którzy z różnych względów nie chcą lub nie mogą całkowicie rzucić palenia, produkty mniej szkodliwe niż papierosy. Mam nadzieję, że te nowe rekomendacje okażą się użyteczne dla lekarzy praktyków i pozwolą im skuteczniej pomagać pacjentom w rzuceniu palenia. n wrzesień/październik 7-8/2020

choroby cywilizacyjne

Dwanaście milionów osób w Polsce

Fot. Archiwum prywatne

cierpi na alergie

Dlaczego tak ważne jest leczenie alergii i czy można ją skutecznie wyleczyć, o najnowszych opcjach terapeutycznych, a także o ich dostępności dla polskich pacjentów mówi dr n. med. Joanna Tomczak-Hałaburda, Country Commercial Lead ALK-Abelló Poland.

ALK-Abelló jest światowym pionierem w leczeniu alergii.

Minęło prawie 100 lat, odkąd firma wyprodukowała pierwszy preparat, który miał leczyć uczulenie na gęsie pióra. Nie zdawano sobie wówczas sprawy, że prawdziwą przyczyną alergii były roztocza kurzu domowego bytujące w pościeli. Co zmieniło się od tego czasu i czy zajmujecie się tylko leczeniem alergii?

Jesteśmy bardzo konsekwentni w rozwijaniu i doskonaleniu terawrzesień/październik 7-8/2020

pii alergii. W ciągu tych wszystkich lat nasza firma nie zmieniała obszaru swojego zainteresowania.

Dążymy do tego, aby przygotować preparaty wysokiej jakości, jak najlepiej oczyszczone, bezpieczne i tym samym obarczone jak najmniejszą liczbą działań niepożądanych.

W pracowniach i laboratoriach badawczych staramy się zidentyfikować alergeny, które są wspólne dla różnych roślin. Dzięki temu podczas leczenia pacjentowi nie podaje się kilku alergenów, ale jeden,

który jest skuteczny w przypadku występowania alergii na pyłki kilku roślin.

Alergie dotykają milionów ludzi na świecie i mogą poważnie wpłynąć na jakość życia, pro­ duktywność, absencję w pracy, koszty opieki zdrowotnej. Jakie alergie są najczęstsze i co je wywołuje?

Najczęściej pojawiają się alergie wziewne, w których winowajcami są pyłki roślin, drzew czy traw menedżer zdrowia 91

choroby cywilizacyjne

”

Jeżeli w Polsce mamy ok. 400–600 lekarzy, którzy zajmują się immunoterapią, a alergiami dotkniętych jest według szacunków ok. 12 mln pacjentów, to wiadomo, że ci lekarze nie są w stanie zapewnić im opieki

oraz alergeny kurzu domowego, a właściwie znajdujących się w nim roztoczy, a także alergie pokarmowe, które rozwijają się w wyniku dostania się alergenu do układu pokarmowego.

”

dzone od 3 do 5 lat. Jest to długo­trwały proces leczenia, w którym alergen, czyli antygen odpowiedzialny za pojawienie się danej alergii, podaje się pacjentowi w narastających dawkach. Wówczas układ immunologiczny uzyskuje Głównymi składnikami waszych tolerancję i nie rozpoznaje daneproduktów są naturalne alerge- go alergenu jako bodźca do wyny. Każdego roku firma zbiera wołania nadmiernej reakcji. Tolei gromadzi tony pyłków i alerge- ruje go, „zaprzyjaźnia się z nim” nów pochodzących od roztoczy. i nie reaguje nadmiernie na jego To bardzo ciekawy proces. Jak obecność w organizmie czy otoon przebiega? czeniu. Immunoterapię możemy Zgadza się. To bardzo ciekawy pro- podzielić na doustną (podjęzykoces polegający na ekstrahowaniu wą), w której podaje się przeważnie alergenów z zebranych pyłków lub stałą dawkę alergenu, oraz iniekroztoczy albo oczyszczeniu jadu osy cyjną (podskórną), w której trzeba czy pszczoły i potem przetworze- ją stopniowo zwiększać. Według niu ich w produkt, który można przepisów obowiązujących obecbezpiecznie podać pacjentowi, aby nie w Europie, żeby dany lek zogo odczulać. Biorą w tym udział stał zarejestrowany i był dostępogromne zespoły ludzi. To niesamo- ny dla pacjentów, muszą zostać wicie precyzyjna praca, obejmująca przeprowadzone badania klinicztakże oszacowanie dawki alerge- ne. Preparaty, które takich badań nu podawanego później pacjento- nie mają, tracą refundację. Tawi. W związku z tym, że cały ten bletki podjęzykowe to nowoczesproces jest bardzo żmudny, czaso- ne leczenie, które posiada takie chłonny i wymaga zaangażowa- badania, a więc spełnia wymogi renia ogromnej liczby pracowników, jestracyjne, jednak nie jest jeszcze koszty produkcji preparatów nie w Polsce refundowane. Z kolei leki są niskie. w postaci iniekcji objęte refundacją często nie mają badań spełniająNie tylko leczycie aktualnie cych obecne wymagania. Wprawwy­stępujące objawy, ale stosu- dzie skuteczność obu rodzajów jąc metodę zwaną immunote- immunoterapii jest podobna, ale rapią, zapewniacie pacjentom w przypadku leków iniekcyjnych długo­trwałą ulgę. Kluczem do często dysponujemy tylko nie najpokonania choroby jest w tym lepiej udokumentowaną praktyką przypadku przeprogramowanie kliniczną. Dodajmy, że badania układu immunologicznego. Co kliniczne są drogim przedsięwzięto znaczy? ciem i stanowią dla firmy ogromny Przeprogramowywanie układu im­ wydatek przy i tak już bardzo wymunologicznego musi być prowa- sokich kosztach produkcji leków.

92 menedżer zdrowia

Dla kogo dostępna jest terapia w postaci tabletek podjęzykowych (SLIT)?

Nowoczesna terapia podjęzykowa charakteryzuje się łatwą drogą podania, dzięki czemu pacjent nie jest zmuszony do częstego pojawiania się w ośrodku zdrowia, przychodni czy szpitalu. Wystarczy, by podczas pierwszej wizyty lekarz alergolog ustalił leczenie, które następnie pacjent kontynuuje samodzielnie w domu, przyjmując tabletki przez kolejne 3–5 lat. W tym czasie musi zgłaszać się do ośrodka na wizyty kontrolne średnio co 3 miesiące, czyli nie w takim reżimie, w jakim podaje się iniekcje. Terapia podjęzykowa świetnie sprawdza się zwłaszcza w pediatrii. Nietrudno się domyślić, że dzieci leczone refundowanymi preparatami iniekcyjnymi nie przyjmują tej terapii entuzjastycznie. Dla wielu z nich pobyt w przychodni i kłucie jest traumatycznym przeżyciem. O wiele łatwiejsze do zaakceptowania byłoby dla nich leczenie doustne.

Kolejnym ważnym zagadnieniem jest dostęp do lekarzy alergologów, których w Polsce brakuje.

Na wizytę w publicznej placówce pacjent musi czekać czasem pół roku, a nawet dłużej. Oczywiście funkcjonują też ośrodki prywatne, ale w większości – podobnie jak publiczne – są zlokalizowane w dużych miastach. Pacjent mieszkający w rejonie wiejskim nie ma łatwego dostępu do poradni alergologicznej i musi dojeżdżać na wizyty do miasta. Często do pokonania są duże odległości i chory poświęca na to cały dzień, więc jest nieobecny w pracy. W związku z tym w leczeniu iniekcyjnym często zdarzają się niekorzystne dla pacjenta przerwy, które powodują zaburzenie reżimu terapeutycznego, przez co traci się efekt leczenia. Gdyby chorzy mieli dostęp do immunoterapii w tabletkach w ramach refundacji, można by skutecznie rozwiązać ten problem. Jestem przekonana, że wielu chorych na alergię zdecydowałoby wrzesień/październik 7-8/2020

choroby cywilizacyjne

się na podjęcie leczenia bez narażania na jego przerwanie.

Tak! Niestety nie mamy w Polsce dokładnych statystyk dotyczących liczby pacjentów, którzy zginęli od wstrząsu anafilaktycznego spowodowanego użądleniem owadów.

Niemniej w kontekście immunoterapii alergii na jady owadów błonkoskrzydłych należy zwrócić uwagę na dwie ważne kwestie. Pierwsza – jest to leczenie ratujące życie! Jeżeli pacjent miał już kiedyś incydent wstrząsu anafilaktycznego po użądleniu owada, istnieje niemal stuprocentowe prawdopodobieństwo, że wstrząs pojawi się również przy kolejnym. A wiadomo, że wstrząs, jeśli nie jest szybko i fachowo leczony, może prowadzić do śmierci. Druga kwestia to ciągły strach przed użądleniem. Terapia przeciw jadom owadów nie tylko chroni życie pacjentów, ale także obniża poziom lęku i tym samym zwiększa komfort życia. Oczywiście, żeby to leczenie odniosło pożądany skutek, musi być prowadzone od 3 do 5 lat, tak jak inne immunoterapie alergenowe. Leczenie w tym przypadku musi odbywać się w warunkach szpitalnych, gdyż tylko tam jest finansowane przez płatnika publicznego. Z pewnością może to być uciążliwe dla pacjentów. Chciałabym dodać, że nie ma ograniczeń wiekowych do podjęcia leczenia.

Potrzebny jest natomiast dialog z pacjentem i uświadomienie mu, jakie dobrodziejstwa dla niego wiążą się z odczulaniem. Tu nieoceniona jest rola alergologa. wrzesień/październik 7-8/2020

Fot. istockphoto.com

Odczulacie na roztocze kurzu domowego, trawy, chwasty, drzewa, sierść psa i kota, ale także na jad owadów błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenia, trzmiela). W efekcie reakcja alergiczna u pacjenta z czasem zanika. Czy lecząc osobę uczuloną na jad tych owadów, można uchronić ją przed ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, a nawet śmierci?

”

Nowoczesna terapia podjęzykowa charakteryzuje się łatwą drogą podania, dzięki czemu pacjent nie jest zmuszony do częstego pojawiania się w przychodni czy szpitalu. Wystarczy, by podczas pierwszej wizyty lekarz alergolog ustalił leczenie, które następnie pacjent kontynuuje samodzielnie w domu

Wielu ludzi bagatelizuje pro­ blem alergii. Chorzy nie po­ dejmują terapii, bo liczne leki nie są refundowane, brakuje też ośrodków leczących alergie. Jak ich przekonać do leczenia i jakie działania powinny być podjęte, aby im pomóc?

Alergologów w Polsce brakuje, o czym świadczą długie kolejki oczekujących na wizytę. Zmiany w leczeniu alergii wymagają licznych działań, na pewno należy podjąć odpowiednie kroki, aby leczenie było bardziej dostępne.

Potrzeba na to wielu lat i właściwego podejścia do młodych lekarzy, żeby chcieli się w tym kierunku rozwijać. Jeżeli w Polsce mamy ok.

400–600 lekarzy, którzy zajmują się immunoterapią, a alergiami dotkniętych jest według szacunków ok. 12 mln pacjentów, to wiadomo, że ci lekarze nie są w stanie zapewnić im opieki. Już sam fakt, że leczonych jest zaledwie ok.

”

20 proc. chorych na alergię, pokazuje dysproporcje pomiędzy potrzebami a stanem faktycznym.

Potrzebna jest zmiana systemowa polegająca np. na tym, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, do którego dostęp jest łatwiejszy, prowadziłby leczenie we współpracy z alergologiem. Z doświadczenia wiemy jednak, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności lekarze rodzinni, nie prowadzą terapii specjalistycznej i w przypadku rozpoznanej alergii raczej zajmują się tylko leczeniem objawowym. Wprawdzie leczenie objawowe spowalnia proces rozwoju alergii, ale ona dalej się rozwija i to w złym kierunku. Choćby nieleczony właściwie alergiczny nieżyt nosa często doprowadza do rozwoju astmy oskrzelowej!

Ministerstwo Zdrowia powinno zwrócić uwagę na niedostatki systemu opieki zdrowotnej. Wiele mówi się o onkologii, kardiologii, diabemenedżer zdrowia 93

choroby cywilizacyjne

”

inisterstwo Zdrowia powinno M zwrócić uwagę na niedostatki systemu opieki zdrowotnej. Wiele mówi się o onkologii, kardiologii, diabetologii, a alergologia jest pomijana.

Jeśli chodzi o rozwiązania systemowe, jesteśmy ciągle w ogonie Europy

”

tologii, a w dyskusjach pomijana jest alergologia. Tymczasem problem alergii narasta, coraz częściej choroba pojawia się już u małych dzieci. Jeżeli muszą one czekać kilka miesięcy na wizytę u specjalisty, to chyba mamy problem, i to poważny.

Jeśli chodzi o rozwiązania systemowe, jesteśmy ciągle w ogonie Europy. Kolejną kwestią, która wymaga odgórnego rozwiązania, jest dostęp do nowoczesnych terapii doustnych, które nie są w Polsce refundowane.

Jako firma dyskutujemy o rozwiązaniach systemowych z najważniejszymi ekspertami w Polsce, prowadzimy również dialog z Ministerstwem Zdrowia, jednak w związku z epidemią COVID-19 wszystkie nasze rozmowy zostały odstawione na dalszy plan. Liczymy jednak na to, że uda nam się do nich w najbliższym czasie powrócić.

Terapie podjęzykowe nie wy­ magają częstych wizyt w poradni, pacjent może przyjmować tabletki w domu, co ma niebagatelne znaczenie w dobie COVID-19. Czy polscy pacjenci w czasie epidemii mają zapewniony dostęp do leczenia alergii?

Ze względu na utrudniony kontakt z lekarzami nie mogę do końca ocenić, czy pacjenci mają zapewnioną właściwą opiekę w dobie COVID-19. Śledząc doniesienia prasowe i wypowiedzi ekspertów, widzimy jednak, że doceniają oni walory terapii doustnych, które są łatwo dostępne i wygodniejsze dla pacjenta. Chory nie musi zgłaszać 94 menedżer zdrowia

się do ośrodka po receptę na leki doustne. Jeżeli wcześniej miał zainicjowaną terapię, to dzięki recepcie elektronicznej może wykupić leki w aptece i przyjmować je bez przeszkód samodzielnie w domu. Tak jak to czynił do tej pory. Jest to też wygodniejsze dla lekarzy, którzy nie muszą przyjmować pacjentów w ośrodku w zaostrzonym reżimie sanitarnym.

Jakie nowe produkty zamierzacie wprowadzić na polski rynek i kiedy?

Myślimy o tym, żeby wprowadzić kolejną immunoterapię. Już we wrześniu będzie ona dostępna w Polsce. Będziemy kontaktować się z lekarzami i prowadzić launch produktu na polskim rynku. Chodzi o leczenie alergii na pyłki trzech drzew: olchy, brzozy i leszczyny, jednym wspólnym alergenem. Lek będzie dostępny w postaci tabletki.

W Polsce ciągle refundowane są stare, podskórne metody leczenia. Tymczasem nowoczesne czekają na odpowiednie decyzje.

O refundację jakich terapii chcecie się ubiegać?

Zamierzamy się ubiegać o refundację doustnych immunoterapii alergii na alergeny kurzu domowego oraz pyłków drzew i traw. Leki te są dostępne na polskim rynku od kilku lat – na alergeny pyłków traw od ok. 10 lat, natomiast na alergeny kurzu domowego od 3 lat.

Koszt ich produkcji jest wysoki, co przekłada się na cenę. Zdajemy so-

bie sprawę, że dla wielu pacjentów wydanie miesięcznie 300 zł może stanowić duży problem. Dlatego dobrym rozwiązaniem byłoby refundowanie terapii.

Czy leki dla osób z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych są refundowane?

Leki te są dostępne w warunkach szpitalnych. Terapie nie są refundowane, ale finansowane w obrębie świadczenia szpitalnego. Leczenie to jest mocno ograniczone, w całym kraju prowadzi je ok. 30 ośrodków.

To bardzo mała liczba w stosunku do potrzeb.

Gdzie w Polsce mieszczą się siedziby ALK-Abelló?

W Krakowie znajduje się centrala logistyczno-finansowa, którą tworzy zespół finansistów, księgowych i informatyków obsługujących całą Europę. W Warszawie natomiast jest tzw. Commercial – zespół odpowiedzialny za strategiczne zarządzanie działaniami.

Jakie wymarzyłaby sobie pani zmiany i rozwiązania w leczeniu alergii w Polsce? Czy widzi pani tutaj możliwości rozwoju ALK-Abelló?

Hm… Opieka koordynowana. Byłby to fantastyczny projekt, w który z entuzjazmem zaangażowałoby się środowisko medyczne i farmaceutyczne oraz pacjenci. Leki na rynku są, ale nie są dostępne dla chorych. Powinna nastąpić rewolucja na polskim rynku, która zmieniłaby oblicze leczenia alergologicznego. Przypomnę, że mamy 12 mln pacjentów, którzy powinni takiemu leczeniu podlegać, natomiast nie został wdrożony system opieki, który zapewniłby im dostęp do nowoczesnej diagnostyki, leczenia oraz do lekarzy. Mamy ogromne możliwości rozwoju, jednak naszą obecność ogranicza brak dostępu do refundacji.

Mamy jednak nadzieję, że ta sytuacja się zmieni.

Rozmawiała Agata Misiurewicz-Gabi wrzesień/październik 7-8/2020

kadry

Servier Polska Solidnym Pracodawcą Roku 2020 Firma Servier Polska została ponownie nagrodzona tytułem Solidny Pracodawca Roku.

Wyróżnienie przyznano w dwóch kategoriach: ogólnopolskiej oraz w branży farmaceutycznej. W uzasadnieniu swojej decyzji kapituła programu podkreśliła najwyższe standardy pracy, politykę prorozwojową oraz prorodzinną realizowaną przez Servier.

Wyróżnienie to przyznawane jest na podstawie wielu wystandaryzowanych kryteriów, które składają się na postawę godną miana Solidnego Pracodawcy. Nagroda jest potwierdzeniem przejrzystości oraz rzetelności działania firmy Servier.

Na pierwszym miejscu zawsze ludzie – to przesłanie towarzyszy firmie Servier od początku działalności w Polsce i nie zmieniło się również w tak trudnym dla całego rynku czasie. Firma Servier od pojawienia się pandemii SARS-CoV-2 aktywnie wspiera swoich pracowników, dbając o ich poczucie bezpieczeństwa.

W tym wyjątkowym okresie dostosowano model pracy do zmieniających się warunków i utrzymano liczbę etatów na niezmienionym poziomie. Istotnym elementem wyróżniającym działania Servier była dbałość o komfort psychiczny pracowników poprzez organizację spotkań on-line w formie webinarów z ekspertami, umożliwienie indywidualnych i anonimowych konsultacji z psychologiem czy zajęcia zdalne z zumby i zdrowego kręgosłupa.

– Czas pandemii wykorzystaliśmy na rozwinięcie możliwości pracy zdalnej. Również dzisiaj, po odmrożeniu gospodarki, umożliwiamy pracownikom wybór formy pracy i za każdym razem bierzemy pod uwagę ograniczenia zdrowotne, indywidualną sytuację rodzinną – dzieci w wieku szkolnym czy przedszkolnym, dbając o ich poczucie komfortu i bezpieczeństwa – podkreśla Marta Rojek-Czech, zastępca dyrektora personalnego Servier Polska.

Przed powrotem do biur firma Servier zadbała o stworzenie komfortowych warunków dla pracowników, reorganizując pracę w siedzibie, a także zapewniając środki ochrony osobistej i tworząc bezpieczne wrzesień/październik 7-8/2020

stanowiska pracy. Wsparcie firmy w czasie pandemii kierowane jest również do pracowników ochrony zdrowia, dla których Servier kupił sprzęt ochrony osobistej za ponad 1,2 mln zł.

– Tegoroczna weryfikacja podmiotów w ramach projektu Solidny Pracodawca Roku odbywa się w szczególnych okolicznościach związanych z pandemią. Wydarzenia w Polsce i na świecie wpływają nie tylko na życie codzienne każdego z nas, ale również na rynek pracy. W tym szczególnym okresie pracodawcy muszą wzmóc aktywność, by przetrwać na rynku, zachować miejsca pracy, a także wykazać się dodatkowymi działaniami w zakresie ochrony zatrudnionych osób. Firma Servier Polska to jeden z tych podmiotów, które można stawiać za wzór nie tylko w zakresie prowadzonej polityki personalnej na co dzień, ale jako firmę, która w kryzysie radzi sobie doskonale – mówi dyrektor projektu Solidny Pracodawca Roku Tina Dej. – Liczne szkolenia i możliwość rozwoju czy awansu to jedne z wielu działań, które sprawiają, że pracownicy firmy zostają w jej strukturach na lata. Servier wie, że dzięki wsparciu inicjatyw pracowniczych zatrudnione osoby budują większą tożsamość z firmą, menedżer zdrowia 95

kadry

”

Na pierwszym miejscu zawsze ludzie – to przesłanie towarzyszy firmie Servier od początku działalności w Polsce i nie zmieniło się również w trudnym dla całego rynku czasie epidemii

”

ponieważ mają realny wpływ na jej działanie. Wsparcie socjalne, systemy motywacyjne, polityka prorodzinna czy możliwość pracy w międzynarodowych strukturach firmy to kolejne elementy, które zadecydowały o pozytywnej weryfikacji i wyróżnieniu firmy Servier w projekcie Solidny Pracodawca Roku. Servier Polska to organizacja dbająca nie tylko o swoich pracowników, lecz działająca tak, by wspierać innych poprzez edukowanie, pomoc finansową czy przeciwdziałanie pandemii. Taka postawa jest godna naśladowania – dodaje.

Obecnie 80 proc. zatrudnionych w firmie Servier to kobiety, dlatego polityka wspierająca rodziny i rodziców odgrywa bardzo ważną rolę. Na kobiety wracające po urlopach macierzyńskich i wychowawczych zawsze czeka stanowisko pracy, co daje poczucie bezpieczeństwa i komfort nawet po dłuższej przerwie. Wszyscy pracownicy mogą też liczyć na pakiety medyczne i atrakcyjne ubezpieczenia, a także pikniki i wyjazdy firmowe. Dodatkowymi atutami, które były istotne w przebiegu weryfikacji i przyczyniły się do pozytywnej oceny firmy Servier, były wzrost zatrudnienia oraz konsekwentne inwestowanie w rozwój pracowników.

”

Efektem ogólnopolskich kampanii profilaktyczno-edukacyjnych organizowanych przez firmę Servier jest ponad 78 tys. osób objętych badaniami diagnostycznymi

”

– Wierzymy w potencjał pracownika bardziej niż w jego wcześniejsze doświadczenie – dlatego dla większości pracowników Servier to pierwsze miejsce pracy, gdzie są możliwości rozwoju zarówno klasyczne, poprzez awans w danej strukturze, jak i poprzez zmianę obszaru biznesowego. Obsadzając wolne stanowiska, przede wszystkim staramy się znaleźć kandydatów wewnątrz organizacji – zaznacza Marta Rojek-Czech.

96 menedżer zdrowia

Kapituła konkursu brała również pod uwagę warunki pracy oraz warunki socjalne, terminowość wypłat, ścieżkę kariery oraz zewnętrzne i wewnętrzne opinie o firmie.

– Właśnie mija rok od rozpoczęcia transformacji firmy.

Obraliśmy sobie za cel rozwijanie empowermentu w organizacji, budując środowisko wzajemnego zaufania, wspierając zaangażowanie każdego pracownika, umożliwiając samodzielne i odpowiedzialne podejmowanie decyzji oraz działanie na każdym szczeblu. Stwarzamy przez to każdemu pracownikowi możliwość rozwoju poprzez udział w grupach roboczych. Dajemy przyzwolenie na kwestionowanie status quo, pozwalamy wziąć sprawy w swoje ręce, zapewniając jako firma ramy i strukturę, rozumiane jako bezpieczeństwo, a jednocześnie dopuszczamy popełnienie błędu i naukę z niego płynącą – podkreśla Marta Rojek-Czech.

Strategia społecznej odpowiedzialności towarzyszy firmie Servier od początku działalności w Polsce i została również doceniona przez kapitułę konkursu.

Jej potwierdzeniem są m.in. długofalowe, ogólnopolskie kampanie profilaktyczno-edukacyjne, które firma organizuje od 2003 r. (Servier dla Serca, Forum Przeciw Depresji, Servier – Wyłącz Raka). Ich celem jest zwiększenie wiedzy społeczeństwa na temat profilaktyki przewlekłych chorób cywilizacyjnych, a także zachęcenie wszystkich do wykonywania systematycznych badań diagnostycznych pozwalających na wykrycie schorzeń w ich początkowym stadium. Odpowiedni tryb życia oraz regularne badania zwiększają szanse na długie i wysokiej jakości życie. Dziś efektem tych działań jest ponad 78 tys. osób objętych badaniami diagnostycznymi. Servier organizuje również regularne akcje profilaktyczno-edukacyjne dla wszystkich pracowników firmy. W ramach programu „Be healthy, be happy” odbywają się otwarte wykłady ekspertów na temat zagrożeń związanych z najpopularniejszymi chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak choroby układu krążenia, cukrzyca, depresja, choroby nowotworowe, a także przeprowadzane są badania profilaktyczne i konsultacje lekarskie.

– Tytuł Solidny Pracodawca Roku to ogromne wyróżnienie oraz zwieńczenie wieloletnich działań z zakresu odpowiedzialnej polityki personalnej. Nagroda ta została przyznana naszej firmie już po raz drugi, co potwierdza, że nie spoczywamy na laurach. Każdego dnia staramy się dbać o to, aby naszą pracę opierać na zaufaniu, rzetelności, ale też otwartości, aby oferować naszym obecnym i przyszłym pracownikom najwyższe standardy pracy, wyróżniające firmę na konkurencyjnym rynku – podkreśla Marta Rojek-Czech. – Jesteśmy dumni z tego wyróżnienia, tym bardziej że zostało przyznane w szczególnym okresie, jakim jest pandemia COVID-19. Jest to potwierdzenie, że prowadzimy zaplanowane i systematyczne działania z zakresu employer branding, dzięki którym firma jest postrzegana w kategoriach atrakcyjnego środowiska do rozwijania kariery zawodowej, możliwości i pasji pracownika – dodaje. wrzesień/październik 7-8/2020

CONTENTS PARTNER

Department of Pediatric Orthopedics and Traumatology of Karol Marcinkowski University of Medical Sciences in Poznan, Poland

EXECUTIVE ORGANIZER & OFFICE

Termedia Publishing House | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań, Poland | Phone/fax: + 48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

www.termedia.pl

Fot. Archiwum własne

organizacja

Rafał Janiszewski

Artur Fałek

O nowych technologiach w medycynie i refundacji Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Arturem Fałkiem z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

98 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

Mówi się od dawna, że przyszłością onkologii jest genetyka.

RAFAŁ JANISZEWSKI: Przyszłością medycyny są terapie genowe. Chociażby ta, która się pojawiła w SMA, naprawiająca gen – odwracająca jego mutację. Zauważmy, że w USA została ona dopuszczona warunkowo.

Dlaczego? Ponieważ z jednej strony efekty jej działania i kwestie bezpieczeństwa stosowania nie zostały przebadane w dłuższym okresie, ale z drugiej strony te badania, które przeprowadzono, pokazują niebywałą korzyść dla dzieci. Ważąc zatem tę korzyść i ryzyko, podjęto decyzję o zarejestrowaniu Zolgensmy. Po rejestracji amerykańskiej ta metoda leczenia została dopuszczona w Unii Europejskiej. Zwróćmy uwagę na kluczową sprawę – w przypadku niektórych terapii nie mówimy o produkowanej w fabryce tabletce i zastrzyku! Mówimy o leku przygotowywanym indywidualnie dla pacjenta.

ARTUR FAŁEK: Albo spójrzmy na technologię CAR-T, która polega na pobraniu limfocytów od pacjenta i modyfikowaniu ich poza organizmem. Używa się wirusa wektorowego do zainfekowania limfocytów zmodyfikowanym materiałem genetycznym powodującym, że one zaczynają rozpoznawać komórki nowotworu, jaki występuje u pacjenta. Koncepcja jest szalenie intrygująca! To terapia tworzona na miarę, ponieważ zmodyfikowanych w ten sposób limfocytów nie poda się żadnemu innemu choremu. CAR-T wykorzystuje się w białaczce i w chłoniakach. Tą technologią dysponują dwie firmy farmaceutyczne i na razie w Polsce zastosowano ją kilka razy dzięki donacji firm farmaceutycznych. Polskie ośrodki hematologiczne w ten sposób przygotowują się do prowadzenia tych terapii i kilka z nich już w tej chwili jest do tego gotowych. Na razie musimy tę technologię kupować, bo w kraju nie mamy możliwości technologicznych takiej modyfikacji limfocytów pacjenta.

CAR-T to również terapia genowa?

A.F.: Tak bym to nazwał.

R.J.: Zgoda, tyle że CAR-T nazywamy roboczo terapią genową, bo jak już Artur wyjaśnił, wiemy, że jej istotą jest modyfikacja genetyczna. Natomiast wciąż mamy potężny problem definicyjny. Na przykład czy terapią genową jest taka terapia, w której się modyfikuje geny na zewnątrz czy na poziomie organizmu pacjenta? Tego nie określiliśmy. W przypadku terapii genowych, jak już wspominałem, jesteśmy na pograniczu pomiędzy lekiem, świadczeniem a terapią, która w przypadku CAR-T składa się z pobrania materiału, przetworzenia go, a następnie wprowadzenia ponownie do organizmu pacjenta w celu uzyskania efektu terapeutycznego. Jak to zdefiniować? Artur wspominał o medycynie spersonalizowanej i zgadzam się z nim, że ona powinna dotyczyć konkretnego człowieka, a nie grupy ludzi spełniających określone kryteria, by można wrzesień/październik 7-8/2020

”

auka zrobiła wielkie boom N w genetyce. Dorobek naukowy, wiedza są coraz większe, więc prawdopodobieństwo pojawiania się nowych narzędzi technologicznych jest również coraz większe

”

było wobec nich daną technologię zastosować. Kiedy mówimy „medycyna spersonalizowana”, to powinno oznaczać, że dotyczy za każdym razem konkretnego pacjenta. Czyli jest to produkt, materiał, wyrób, ciąg technologiczny od początku do końca przygotowany dla danego człowieka. W medycynie mnóstwo jest prób zmierzających właśnie do tego, by znaleźć coś idealnego dla konkretnej osoby.

A idea pobierania i magazynowania krwi pępowinowej? Kilka lat temu budziło to duże zainteresowanie.

R.J.: Komórki macierzyste są omnipotencjalne, więc liczymy, że uzupełnią to, czego organizmowi brakuje. Natomiast najnowocześniejsze technologie to już jest zmiana genomu, jego naprawa, uzupełnienie czy wręcz dodanie jakiejś funkcji – jak właśnie produkcji białka w przypadku terapii SMA. Wracając do kwestii definicyjnej i refundacyjnej, bo przecież ona jest ściś­ le związana z tym, co definiujemy jako leki – brakuje nam właściwej definicji. Głównie jeśli chodzi o genetykę, technologie przestają pasować do definicji leków, które chcemy refundować. One nie pasują nie tylko z tego powodu, czym nie są – jak mówiliśmy, nie są ani tabletką, ani zastrzykiem, lecz także z tego powodu, czym są. Jest to np. pobrany materiał, który zostaje przetworzony, zmieniony i wprowadzony z powrotem do organizmu pacjenta, jak w CAR-T. Technologie te nie pasują do definicji leku również ze względu na sposób stosowania, rezultaty medyczne, kwalifikacje do określonych grup. W ich przypadku nie możemy a priori przyjąć, że tworzymy wspólną grupę limitową. Dzisiaj w systemie mamy wspólne grupy limitowe refundacji dla określonych problemów zdrowotnych – jednostek, z uwzględnieniem substancji czynnych.

Ale jak, Arturze, zgrupować na liście refundacyjnej to wszystko, o czym teraz rozmawiamy?

A.F.: Kiedy pracowaliśmy nad ustawą refundacyjną, pojawiały się w koszyku świadczeń gwarantowanych różne rzeczy. Podczas spotkania kierownictwa resortu podniesiony został problem polegający na tym, menedżer zdrowia 99

organizacja

”

Powinniśmy albo ustalić perspektywę rozwoju systemu ochrony zdrowia, albo ograniczenia dostępności świadczeń

”

że mamy ustawę refundacyjną dotyczącą leków, ale potrzebne jest określenie sposobu kwalifikowania do świadczeń gwarantowanych i technologii nielekowych.

Wtedy minister postanowił wprowadzić tryb wnioskowy z zapytaniem kierowanym do AOTMiT dla pozostałych świadczeń. Tak „dorobiliśmy się” jednorodnych grup pacjentów. Na pewnym etapie to co mamy – JGP, katalogi świadczeń, produkty rozliczeniowe, lista refundacyjna, wystarczyło do opisania rzeczywistości, jej skatalogowania i rozliczania. Jednak medycyna, innowacja, wynalazczość mocno poszły do przodu i już takie technologie jak CAR-T nie zmieszczą się w grupach JGP. To nie są rzeczy jednorodne. One nie przystają do niczego, czym dysponujemy. To są rzeczy wystające ponad przeciętność w różnych aspektach.

Dla porządku – nowinki, o których rozmawiamy, nie mieszczą się w definicji terapii eksperymentalnych?

R.J.: Nie, bo terapią eksperymentalną jest coś, czego jeszcze nie zbadaliśmy i nie wiemy, jaki będzie efekt.

A na przykład w wypadku terapii genowej dla dzieci z SMA wiemy, że przynosi efekt, tylko kłopotem jest pomieszanie definicyjne świadczenia, technologii i substancji. A trzeba sobie powiedzieć, że medycyna idzie mocno w tę stronę! Oczywiście nadal badamy wpływ różnych substancji na ludzki organizm, odkrywamy nowe zastosowanie istniejących leków, sprawdzamy korelacje różnych substancji, ich skuteczność na różnych etapach schorzenia. Ale medycyna – nauka poszukują też nowych obszarów. Mam wrażenie, że możliwość leczenia substancjami chemicznymi się wysyca. Poszukujemy sposobów nie tyle wpływania substancją czynną na organizm człowieka, ale w ogóle wpływania na konstrukcję genetyczną człowieka. Próbujemy zmienić najbardziej elementarne składowe organizmu.

Zakodowane w genie.

R.J.: Zakodowane lub nawet takie, które kiedyś były zakodowane prawidłowo, a wskutek działania czynników środowiskowych lub innych się zmieniły – próbujemy to odwrócić. Mówimy o ogromnej gałęzi medycyny poszukującej i pracującej w zakresie genetyki.

100 menedżer zdrowia

Przecież u podstaw poszukiwania leku lub szczepionki na koronawirusa jest genetyka. Bo najpierw badamy DNA albo RNA wirusa, a następnie – na poziomie molekularnym – zastanawiamy się, co jesteśmy w stanie zrobić, aby stworzyć dobry test, który będzie rozpoznawał to białko, szukamy możliwości, by przeciwciała je identyfikowały, żeby mogły z nim walczyć.

Medycyna porusza się w obszarze molekularnym, gene­tycznym i jak widać – te najnowsze technologie to nie jest zwykła tabletka. Moje pytanie jest otwarte: jakie mamy wobec tego instrumenty i narzędzia? Nauka zrobiła wielkie boom w genetyce, pracuje się nad nią od lat. Dorobek naukowy, wiedza są coraz większe, więc prawdopodobieństwo pojawiania się nowych narzędzi technologicznych jest również coraz większe.

Mówię o narzędziach niemieszczących się w ramach refundacji albo takich, które trochę się jeszcze w nich mieszczą, jak Zolgensma na SMA. Ona w definicji lekowej, powiedzmy, że jeszcze warunkowo by się mieściła, ale już jeśli spojrzeć na aspekty cenowe, na kryteria refundacyjne, na instrumenty podziału ryzyka – te instrumenty refundacyjne przestają nam pasować.

A.F.: Ustawa Prawo farmaceutyczne mówi tak: „Produktem leczniczym jest substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi i zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne”.

Czy Zolgensma działa farmakologicznie? Nie. Metabolicznie? Efektem modyfikacji genomu jest zmiana metabolizmu. Zgoda. Ale samo działanie jest działaniem na genom, modyfikacją genomu, która wywołuje skutek metaboliczny. Rafał ma rację, że jesteśmy na granicy pojemności definicji produktu leczniczego.

I oczywiście mamy system refundacyjny, ale pojawia się pytanie, czy obecny system refundacyjny został stworzony i pasuje do technologii z pogranicza definicji produktu leczniczego. Możemy powiedzieć, że jeżeli coś uzyskało rejestrację lekową, jak właśnie Zolgensma, to formalnie rzecz biorąc, jest lekiem. Jednak uwzględniając unikatowość tej terapii, czyli liczbę pacjentów w naszym kraju – mówimy przecież o chorobach rzadkich – oraz koszty leczenia, to one z pewnością wystają ponad system refundacyjny.

R.J.: Brakuje nam definicji i myślę, że trzeba spojrzeć na sprawę dwutorowo. Z jednej strony na odkrycia, technologie mieszczące się w definicji produktu leczniczego. Może to jest dobry moment, by rozmawiać o sposobie refundowania i oceny zasadności, wartości refundacji nowoczesnych technologii. Trzeba by też stworzyć oddzielne kategorie, definicje. Z drugiej strony mamy technologie niemieszczące się w definicji produktu leczniczego i należy odpowiedzieć na pytawrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

nie, czym one są. Czy są świadczeniem zdrowotnym?

Trudno powiedzieć, jak zakwalifikować CAR-T. Bliższy jestem uznania tej terapii za świadczenie zdrowotne niż za lek, ale zaangażowanie technologii jest tak specyficzne, że nie wiem, jak to dookreślić.

A.F.: Mamy kilka problemów. Pierwszy to nazewnictwo, ale można na upartego machnąć na nie ręką. Jak zwał, tak zwał, nieważne. Zasadnicze pytanie brzmi, czy ta nowa technologia może być częścią systemu publicznego, czy może być finansowana z publicznych pieniędzy! I tu zaczynają się schody. Leki są obszarem obwarowanym wieloma przepisami…

Przede wszystkim dotyczącymi bezpieczeństwa.

”

Jeśli Fundusz Medyczny miałby finansować najnowsze technologie, musimy wiedzieć, co ma finansować. Dziś widać kierunki innowacji i należy powołać panel ekspercki

”

oczywiście wciąż mówimy o technologiach lekowych.

A.F.: Tak jest. Mamy ponad 50 lat doświadczeń Mimo to wymienione przez Artura bezpieczeństwo w kontrolowaniu leków i staramy się, by na rynek długoterminowe, elementy jednolitości, homogenicztrafiały tylko przebadane, o dowiedzionych w dłuż- ności danej substancji, koszt, który może być zmienny szej perspektywie bezpieczeństwie i skuteczności. To nawet w tej samej technologii u różnych pacjentów – jest dorobek i europejski, i światowy. W przypadku to elementy, którymi posługiwaliśmy się do tej pory najnowocześniejszych technologii nielekowych nie przy decyzjach refundacyjnych. A jeśli mamy coraz mamy takiego dorobku, materiału, doświadczeń. One więcej możliwości diagnostyki genetycznej, molekunie są w taki sposób i z taką dokładnością badane. larnej i jesteśmy w stanie zweryfikować optymalność I to jest kwestia zasadnicza, ponieważ bezpieczeństwo wskazania dla istniejących substancji i na tej podstawie to obszar, który był dobrze kontrolowany – w kwestii tworzyć nowe technologie dla konkretnego pacjenta, kwalifikowania leków, ich dopuszczania, oceniania to czy wciąż mówimy o leku? i finansowania ze środków publicznych. Technologie A.F.: Powstaje konglomerat leku i diagnostyki polekowe, o których rozmawiamy, nie są w ten sposób trzebnej do tego, żeby lek był bardziej efektywny. Jedoceniane, w związku z czym regulator nie ma takiej no rodzi drugie – pojawia się nowa potrzeba. Mamy pewności bezpieczeństwa ich stosowania i powta- leki skuteczne u osób z określonym genotypem, więc rzalności efektu jak w wypadku klasycznych leków. naturalnym krokiem jest ocena tego genotypu. Nie Wiemy oczywiście, że nie wszystkie leki działają na chcemy wydawać środków publicznych, których nigdy wszystkich pacjentów. przecież nie jest za dużo, w sposób niecelowy, nieefek tywny. Czyli powinniśmy już typować pacjentów do Mamy przecież lekooporne postaci różnych chorób. terapii. Podawać leki tym, u których mają prawo zadziałać. W ten sposób dochodzimy do terapii celowaR.J.: Ale to jest zbadane i to wiemy!

A.F.: Mamy parametr NNT (number needed to treat), nej. Mapujemy genom pod kątem wykrycia układów a więc znamy liczbę pacjentów, którym musimy podać mutacji najbardziej pasujących do danego leku i dobiedany lek, żeby uzyskać określony efekt terapeutyczny ramy lek do tego profilu. u jednego. Nawet w przypadku banalnych leków prze- R.J.: To są dostępne technologie, niektóre już nawet ciwbólowych ten parametr wcale nie wynosi 1. Wiemy, częściowo finansowane przez NFZ. A włączenie techże tylko u jednego z trzech czy czterech pacjentów lek nologii precyzyjniejszego kwalifikowania, podejmocałkowicie zniesie ból i jeszcze trzeba odpowiednio dobrać wania decyzji o zastosowaniu dotychczasowych leków dawkę. Mimo to w przypadku leków teren jest opano- zmieni nasz pogląd na refundację. To tylko przykład wany: mamy narzędzia pomiarowe, wiemy, jak to robić. wpływu nowoczesnych technologii na poglądy dotyR.J.: Przepraszam, Arturze, ale w przypadku kla- czące refundacji. Mówimy zarówno o wpływie nauki na sycznych leków również postęp diagnostyczny oraz istniejące technologie, które nazywamy lekami i prowprowadzenie i upowszechnianie badań genetycz- duktami leczniczymi, jak i o zupełnie nowych technonych często zmieniają sytuację. Jeśli mamy możliwość logiach. Powstaje coś, co działa, daje efekt, ale wymyi określamy np. genotyp nowotworu, możemy również ka się definicji. Trzeba stworzyć kryteria, od którego sprawdzić, czy zasadne jest dotychczasowe leczenie. momentu mówimy, że to nie jest lek. A jeżeli to jest Bo docieramy do źródła mechanizmu działania danej lek, jakie kryteria się zmienią, jeśli chodzi o decyzję resubstancji. Rozpracowujemy komórkę, gen i możemy fundacyjną. Weźmy kryteria bezpieczeństwa. Niewiele zweryfikować, czy dana substancja w tym konkretnym o tym wiemy. Wiemy, że w krótkiej perspektywie to przypadku działa tak, jak do tej pory sądziliśmy. Po- działa, że to strzał w dziesiątkę, rewelacyjna technolojawiają się nowe narzędzia do oceny technologii. Ale gia, że chcemy ją jak najszybciej wprowadzić. wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 101

organizacja

”

amiętajmy, że finansowanie P z funduszy publicznych wyłącznie leków to już jest spore wyzwanie. A nadchodzą nowe technologie, w wypadku których decyzje o finansowaniu będą trudniejsze

Fot. Archiwum własne

”

”

ie chcemy wydawać środków N publicznych, których nigdy przecież nie jest za dużo, w sposób niecelowy, nieefektywny.

Czyli powinniśmy już typować pacjentów do terapii. Podawać leki tym, u których mają prawo zadziałać

”

Mówiąc o Zolgensmie – rodzice dzieci chorych na SMA nie będą czekać latami na wyniki badań i obserwacji. Chcą – co jest absolutnie zrozumiałe, aby terapia była dostępna natychmiast. Oczekują pomocy.

R.J.: Oczywiście. A okres obserwacji mamy krótki.

Kolejna sprawa to kryteria cenowe, kosztowe. Jak je 102 menedżer zdrowia

przeliczać? To jest totalne przedefiniowanie podejścia do refundacji.

A.F.: Jesteśmy poza granicą kategorii leków. Bywa to naciągane, naginane, ale oczywiste jest, że te nowinki nie przystają do reguł masowej, systemowej refundacji.

Albo trzeba dla nich wymyślać nowe reguły refundacyjne, albo pomyśleć o nich nie jak o technologiach lekowych. Stworzyć oddzielną kategorię. Tyle że wtedy też się okaże, że nie mamy jasnej i klarownej ścieżki, jak je oceniać i włączać do systemu refundacyjnego.

W którym miejscu i z czego finansować?

Czy na świecie ktoś sobie już z tym poradził?

Mamy jakieś wzorce?

R.J.: Wszyscy mają z tym kłopot. Zostańmy przy cenowym kryterium refundacji – cenie. Co zrobić, jeśli jest zmienna i nie zależy od stężenia substancji? Bo do tej pory sprawa była jasna: tabletka 5 mg kosztuje 5 zł, a 10 mg kosztuje 8 zł – i to jest nadal cena.

A w przypadku nowoczesnych technologii często mówimy o koszcie. Wspominana Zolgensma ma cenę, bo ją wbito w kategorię lek, jednak producent wyraźnie stwierdza, że ta cena, koszt, zawsze pojawia się dopiero w momencie, kiedy rusza produkcja dla konkretnego dziecka. A CAR-T? Jak mówić o cenie? Druga sprawa to porównywanie nowoczesnych technologii z innymi lekami. Kolejna arcyważna sprawa – próg kosztowy.

Generalnie progowa wartość wydatków na lek to trzy razy PKB per capita za QALY. Ale jak możemy to ocenić, jeśli mówimy o potrzebującym dziecku, któremu naprawiamy gen?

A.F.: Jest wiele problemów, bo o ile w tej chwili pod względem formalnym potrafię sobie wyobrazić wniosek do ministra zdrowia o zakwalifikowanie terapii genowej Zolgensmą jako świadczenia gwarantowanego i objęcie go refundacją, o tyle problemem jest źródło finansowania.

W Faktach TVN rzecznik resortu zdrowia Wojciech Andrusiewicz stwierdził, że ministerstwo nie wyklucza procesu refundacji.

A.F.: Zolgensma ma rejestrację, dlatego powinna wejść na ścieżkę decyzji refundacyjnej, ale to wymaga rozstrzygnięcia systemowego. Jeśli technologie zarejestrowane jako lekowe kierujemy na ścieżkę ustawy refundacyjnej, to mamy do czynienia z progiem opłacalności kosztowej, który oczywiście nie jest dla ministra wiążącym ograniczeniem zamykającym temat. Jeśli coś będzie kosztowało więcej za QALY niż 150 tys. zł, to może być refundowane – no, ale jeśli ta technologia kosztuje 9 mln zł, jak minister ma się do tego odnieść, skoro dla całego systemu przyjmujemy próg opłacalności kosztowej mniej więcej 150 tys. zł? CAR-T kosztuje 1,5 mln zł. Wiemy, że to nie są technologie, które będą teraz powszechnie stosowane, ale jeśli wrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

wskazania dla CAR-T z chłoniaków i białaczek zostaną rozszerzone? Powstaje pytanie, ile system jest w stanie udźwignąć. Policzmy tylko Zolgensmę: 50 dzieci pomnożone przez 9 mln zł kosztu terapii każdego daje nam już 450 mln zł!

R.J.: To jest problem ogólnoświatowy. Zadajemy otwarte pytanie: czy obecne definicje, skutkujące zasadami refundacji, rejestracji, dopuszczania do użycia, są wystarczające, by państwa mogły się nie tylko racjonalnie, ale i bezpiecznie dla pacjentów mierzyć z decyzjami o refundacji najnowocześniejszych technologii?

Pamiętajmy, że finansowanie z funduszy publicznych wyłącznie leków to już jest spore wyzwanie. A nadchodzą nowe technologie, w których wypadku decyzje o finansowaniu ze środków publicznych będą jeszcze trudniejsze. Chodzi również o sprawę dopuszczania ich stosowania, pojawiają się kwestie etyczne. Zdefiniowanie nowych technologii i przedefiniowanie kryteriów finansowania ich ze środków publicznych to dziś ogromne wyzwanie dla całego świata.

Zostańmy chwilę przy kwestiach etycznych.

R.J.: Kroczymy w stronę modyfikowania genów i pojawiają się opinie etyków, że to jest wyręczanie Pana Boga. Nie wiemy, jak to się skończy.

A.F.: Jeden z rodziców ma mutację, która może powodować wystąpienie choroby u dziecka…

R.J.: To dlaczego nie modyfikować tej mutacji u rodzica? I czy finansować ją ze środków publicznych?

A jeśli tak, to u którego rodzica? Czy u tego, u którego prawdopodobieństwo przeniesienia choroby wynosi 50, 70 czy 100 proc.? Mówimy wciąż głównie o onkologii, dlatego że zbiera największe żniwo, ale jak zaznaczyłem na początku tej rozmowy, genetyka to jest przyszłość medycyny. Wiem o dziecku w Polsce, które ma bardzo rzadką chorobę genetyczną – błąd mitochondrialny. Badania w tym zakresie są zaawansowane, ale nie mamy jeszcze technologii, żeby te dzieci ratować. One po 4, 5 miesiącach życia umierają. Przy dzisiejszym pędzie nauki w kierunku genetyki już niedługo nie będą musiały być skazane na śmierć. Tyle że powinniśmy już dziś szukać możliwości zdefiniowania nowych odkryć nauki, by jutro wiedzieć, jak je umiejscowić, jak ocenić, jak sfinansować.

A.F.: Temat jest bardzo szeroki i nie dotyczy tylko genetyki. Weźmy wyroby medyczne, np. bioniczną protezę, która młodemu człowiekowi możliwie najlepiej zastępuje funkcję ręki. Od lat mamy w polskim systemie problem z jej finansowaniem. Smutna prawda jest taka, że tylko najprostszą, drewnianą protezę dostanie w Polsce każdy człowiek po amputacji, bo na jej sfinansowanie wystarcza pieniędzy. Ale proteza za 150 tys. zł to już wyzwanie dla systemu.

R.J.: Komu należałoby refundować protezę za 150 tys. zł?

Czy rewelacyjnemu chirurgowi, który przed amputacją wrzesień/październik 7-8/2020

”

mutna prawda jest taka, S że tylko najprostszą, drewnianą protezę dostanie w Polsce każdy człowiek po amputacji, bo na jej sfinansowanie wystarcza pieniędzy.

Ale proteza za 150 tys. zł to już wyzwanie dla systemu

”

uratował tysiące ludzkich istnień przy stole operacyjnym? Zakładając, że ta technologia jest na tyle zaawansowana, że idealnie zastąpi amputowaną rękę i pozwoli mu z sukcesami kontynuować pracę. Oczywiście troszkę sobie dworuję, ale zobaczmy, że dla tego typu osiągnięć nauki nie mamy definicji, a ona jest potrzebna, by ustalić kryteria finansowania. Weźmy Da Vinci. Ktoś konstruuje robota wykonującego zabiegi mikrochirurgiczne. Człowiek jest tylko przy komputerze – robot wykonuje lepiej to, co mógłby zrobić specjalista. Jak to zmieścić we wspomnianych grupach JGP? Musimy mieć na to nazwę, formułę. Mówimy o szeroko pojętej innowacji w medycynie. Pamiętamy, jak próbowano szufladkować kolejną innowację. Mówiono: to jest to samo co radioterapia, ale dziesięć razy droższa.

Protonoterapia!

R.J.: Tak jest. Albo kiedy pojawił się PET. Zachwyt, entuzjazm. W wielu miejscach wykonywano to badanie, wydano dużo pieniędzy, a po czasie się okazało, że to jest dobra technologia, ale tylko w określonych przypadkach. Znowu – nie potrafiliśmy tego odpowiednio zdefiniować, określić sposobu finansowania i obserwowania oraz modyfikowania umiejscowienia w systemie.

To dotyczy i PET, i wszystkich innych nowinek.

Sednem tej rozmowy są oczywiście pieniądze.

Czy skoro mówimy o nowych technologiach, ich finansowania nie mogłoby wziąć na siebie – chociaż w części – Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego?

R.J.: Nie, bo to jest leczenie!

A.F.: To nie wynalazczość, tylko działania terapeutyczne. Nie zagłębiając się w kwestie definicji leku, potrafię sobie wyobrazić wniosek o uznanie każdej nowości za świadczenie gwarantowane, ale nawet jeśli produkt trafiłby do koszyka świadczeń gwarantowanych, to na finansowanie na takim poziomie nie jesteśmy przygomenedżer zdrowia 103

organizacja

”

Mówi się, że zwiększenie finansowania ochrony zdrowia to trudna decyzja dla polityków, bo ludzie tego nie poprą.

Na pewno? Zobaczmy, jak ogromne pieniądze co roku Polacy wpłacają na wszelkiego rodzaju internetowe zbiórki na drogie leczenie

”

towani. Kluczowe pytanie dotyczy sposobu i źródła finansowania. Z jakich pieniędzy za to płacić? Czy to powinno się mieścić w budżecie ogólnym na leki? Zostając przy dzieciach z SMA. Załóżmy, że na sfinansowanie terapii 50 dzieci system stać. Każde leczenie po 9 mln zł daje 450 mln zł. Ale gdy technologia tego typu się upowszechni i będzie nagle tysiąc potrzebujących osób, to już się zrobi 9 mld zł! Takiego obciążenia finansowego bez modyfikacji system nie wytrzyma.

Oczywiście dokonujemy dużych uproszczeń, bo jeżeli technologie będą częściej stosowane, pewnie też będą tańsze, ale faktem jest, że możemy się spodziewać wzrostu liczby pacjentów. To są dylematy, od których nie uciekniemy. Widmo takiego problemu pojawiło się w 2014 r., kiedy wprowadzono technologię leczenia WZW-C. Koszt terapii dla jednej osoby wynosił 600 tys. zł. Terapia krótka, prowadząca do wyleczenia.

Wspaniała sprawa. Ale jeśli mieliśmy ponad 100 tys. chorych, to oznaczało koszt 60 mld zł. W naszym systemie po prostu takich pieniędzy nie ma.

Jak to się skończyło?

A.F.: Nie kupiliśmy tej technologii, co wzbudziło zdziwienie w Europie. Zrobiliśmy to pół roku później, gdy kosztowała nie 600, ale 60 tys. zł. Ten pierwotny efekt finansowy był po prostu porażający. My tego nie zrefundowaliśmy, ale Niemcy, Duńczycy i Francuzi – tak. Parlament francuski specjalnie uchwalił wówczas zwiększenie wydatków na leki, mimo że kilka miesięcy wcześniej chciano oszczędzać w systemie refundacyjnym.

Już mówiliśmy, że z wyzwaniami mierzą się teraz systemy refundacyjne na całym świecie.

A.F.: To są drogie technologie, które mogą być stosowane na coraz większą skalę i będzie oczekiwanie społeczne, że tak właśnie się stanie. W przypadku terapii 104 menedżer zdrowia

WZW-C obrazuję tylko efekt finansowy tego zjawiska. Przecież nasz system w tamtych latach to było ok. 80 mld zł na wszystko! Gdybyśmy od razu chcieli kupić nową technologię, prawie wszystkie pieniądze musielibyśmy wydać na leczenie WZW-C. Wszystkie systemy mają ograniczenia finansowe, a rozwój technologii lekowych to dla nich nowe wyzwania. Jeśli nie będziemy nic robili, nie przygotujemy się na zmiany, pacjenci po prostu nie będą mieli do nich dostępu.

Taka jest stawka tej gry. Trzeba sobie już teraz uczciwie odpowiedzieć na pytania, co zamierzamy z naszym systemem zrobić, w którą stronę pójdziemy, czy zwiększamy obciążenie składkowe – czego politycy nie lubią.

Zwłaszcza w kryzysie…

A.F.: A to jest głupotą wielką! Utrzymywanie tak niskiego zasilania systemu jak u nas jest po prostu głupotą!

R.J.: Nad udziałem obywateli w budżecie ochrony zdrowia trzeba się poważnie zastanowić – wszystko jedno, czy zdecydujemy się na zasilanie składkowe czy podatkowe. Nie ma znaczenia, czy nasz system byłby finansowany z budżetu państwa – to przecież są pieniądze z podatków.

Jałowa dyskusja o zwiększeniu finansowania systemu toczy się od lat.

A.F.: I co z niej wynika? Nic.

Panowie przyznają jednak, że ze względu na pandemię i groźne wieści dotyczące kryzysu politycy mogą się teraz szczególnie bać tego tematu.

R.J.: Politycy zawsze są w sytuacji niezbyt dogodnej do podejmowania takich decyzji. Dziś trzeba też rozważyć kwestię zwiększania świadomości społecznej dotyczącej ubezpieczeń dodatkowych. Jeżeli decyduję się nie rzucić palenia, muszę się liczyć z tym, że mogę zachorować na choroby płuc z nowotworem włącznie, prawda? A zatem może powinienem na tę okoliczność dodatkowo się asekurować? A ta dodatkowa asekuracja powinna być nadzorowana przez państwo, żeby nie wyzyskiwała pacjenta, ale równocześnie zabezpieczyła dodatkowy koszt jego leczenia. Trzeba też myśleć o tym – i tu wracam do zdefiniowania nowych technologii, czy intencją systemu będzie kupowanie szczepionki na koronawirusa za 65 mld zł, czy finansowanie leczenia jakiejś populacji. Może trzeba poszukać rozwiązań, w których państwo będzie finansowało lub współfinansowało to leczenie i zwrot nakładów, które ponosi producent, będzie wprost proporcjonalny do oszczędności, jakie poczyni płatnik? Bo dając 100 tys. zł na technologię dla pacjenta, spodziewamy się, że w perspektywie iluś lat ten pacjent nie wygeneruje dodatkowych kosztów, prawda? Jeśli tak, to wrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

rozumiem, że pieniądze na tę technologię mogą być rozłożone na kilka lat. Może to jest kierunek rozwoju dla nowoczesnych technologii? Patrzyłbym na naszą dyskusję nie w kategorii tego, czy mówimy o bardziej socjalnym czy liberalnym ustroju, ale ponadustrojowo.

Nieleczenie, niefinansowanie niektórych chorób wpływa na stan zdrowia populacji. Zobaczcie, jak w Kenii sobie radzą z HIV – państwo nie tylko w 100 proc. finansuje leki na HIV, ale opłaca również wyżywienie i środki czystości dla chorych. A przecież nie są to świadczenia zdrowotne jako takie, prawda? Kenijczyk, który ma HIV, co tydzień przychodzi po pieniądze na leczenie i na życie.

Bo to jest kalkulacja biorąca pod uwagę bezpieczeństwo społeczeństwa.

R.J.: Dokładnie tak. I może definiując nowe technologie, należałoby myśleć właśnie o opłacalności zdrowotności w perspektywie wielu lat. Może część tych technologii można „przerzucić” do systemu równoległego, do systemu ubezpieczeń dodatkowych? Nie wiem, nie rozstrzygam, ale o tym trzeba rozmawiać. Dyskutujmy o zwiększeniu pieniędzy w systemie, o podniesieniu współodpowiedzialności pacjentów za leczenie i profilaktykę.

A jeśli mówimy o zwiększeniu pieniędzy w systemie, to jaki wzrost mają panowie na myśli?

R.J.: Nie ma takich pieniędzy, których system by nie wchłonął.

A.F.: Prawda! Dziś funkcjonujemy na 9 proc. składki zdrowotnej, przeciętna w Europie to 15 proc. Moglibyśmy podwoić pieniądze w systemie i wcale nie byłoby gwarancji, że bylibyśmy w stanie sfinansować wszystko. Nasz system ma opóźnienia i zaległości. Chociażby w sprawie pensji personelu. Policzyliśmy z Rafałem, że jeżeli chcielibyśmy wyrównać zaległości i zrobić porządne regulacje płacowe w systemie ochrony zdrowia, kosztowałoby to 40 mld zł. Pamiętajmy, że ten system ma długi szpitali wynoszące 14 mld zł. Czyli już mamy razem 54 mld zł. W związku z tym nawet gdybyśmy zwiększyli składkę do średniej europejskiej, na zwiększenie dostępności świadczeń zostałoby 40 mld zł. Jest co liczyć i o czym dyskutować. Powinniśmy wymagać od polityków, by tę dyskusję podjęli, bo inaczej nie będzie nas stać na najnowsze technologie. Powinniśmy albo ustalić perspektywę rozwoju systemu, albo ograniczenia dostępności świadczeń dla pacjentów. Trzeciej drogi nie ma.

Stanowczo!

A.F.: Z pustego i Salomon nie naleje, a prócz miłości rodzicielskiej nic nie ma na tym świecie za darmo.

Proszę wybaczyć ironię, ale to oczywiste, że za te techwrzesień/październik 7-8/2020

nologie trzeba będzie zapłacić. To jest kwestia odpowiedzialności i politycznej decyzji. Zastanówmy się, jak płacić. Czy możemy wziąć leczenie białaczki w leasing?

Mówię absolutnie serio. Skoro można mieć leasing na samochód, to dlaczego nie można na leczenie białaczki? Biorąc trzy razy PKB per capita za QALY na poziomie 150 tys. zł, to jest próg mniej więcej kosztu leasingowanego samochodu.

Państwo opłacałoby terapię w ratach?

A.F.: Tak. Jest przedłużenie życia – płacimy ratę leasingu, jeżeli pacjent umiera – przestajemy płacić, a jeśli zostanie wyleczony – wpłacamy ostatnią ratę. W ten sposób można finansować najnowocześniejsze technologie. Pilnie potrzebujemy dyskusji na ten temat.

Musimy zwiększyć finansowanie systemu i wprowadzić takie mechanizmy, które być może pozwolą rozłożyć koszty terapii w czasie i powiązać je z efektem terapeutycznym.

R.J.: Zwrócę uwagę na jeszcze jedną rzecz. Mówi się, że zwiększenie finansowania ochrony zdrowia to trudna decyzja dla polityków, bo ludzie tego nie poprą. Na pewno? Zobaczmy, jak ogromne pieniądze co roku Polacy wpłacają na wszelkiego rodzaju internetowe zbiórki na drogie leczenie. Nie mówimy teraz o szamańskich ziołach, ale m.in. o zbiórkach na terapię dzieci z SMA. To są dziesiątki, jeśli nie setki milionów złotych. Czy pacjenci lub ich rodzice zapłaciliby wyższą składkę, żeby nie trzeba było robić tych zbiórek?

Czy setki tysięcy ludzi wpłaciłyby ubezpieczycielowi te same pieniądze, żeby były do dyspozycji i żeby chorzy nie musieli liczyć na zbiórki? Oczywiście u podstaw tego leży jedna najważniejsza sprawa – zaufanie obywateli do ubezpieczyciela, które wynika z historii, racjonalności jego działania, ale o tym nie mówimy.

Popatrzcie – 50 dzieci razy koszt w wysokości 9 mln zł to 450 mln zł zebranych przez ludzi. Naród zapłacił o 450 mln zł większą składkę! A takich zbiórek na różne leki mamy mnóstwo. To oznacza, że możliwości są. A dlaczego nie są wykorzystywane? Dlaczego nikt nie ma odwagi powiedzieć, że trzeba wyłożyć więcej?

Dlatego, że nie ma zaufania do publicznego płatnika.

I dlatego, że często ludzie zadają sobie pytanie o celowość. Co ja kupuję? Za co ja płacę? I celowość określa zdefiniowanie tego, co będzie finansowane z pieniędzy publicznych, oraz tego, co nie może być z nich finansowane, gdyż system tego nie udźwignie, ale może zostać opłacone na przykład z dodatkowego ubezpieczenia.

Oczywiście system dodatkowych ubezpieczeń powinien być pod względem prawnym i organizacyjnym nadzorowany przez państwo.

A.F.: Przypomnijmy sobie, jak to było z programami lekowymi. Wprowadzono je po to, by w systemie można było sfinansować nowe, jednostkowo kosztowne leki. Z założenia te leki później miały trafiać do zwykłej menedżer zdrowia 105

organizacja

”

przypadku najnowocześniejszych technologii nielekowych nie mamy W takiego dorobku, materiału, doświadczeń. One nie są w taki sposób i z taką dokładnością badane. I to jest kwestia zasadnicza, ponieważ bezpieczeństwo to obszar, który był dobrze kontrolowany – w kwestii kwalifikowania leków, ich dopuszczania, oceniania i finansowania ze środków publicznych

”

refundacji. I teraz znowu mamy nowe technologie medyczne wymagające wprowadzenia do systemu, objęcia finansowaniem i monitoringiem.

Jakie są panów przewidywania – mówicie, że coraz więcej tych nowości będzie się pojawiało w medycynie. W jakim tempie będzie ich przybywać?

A.F.: Spodziewam się, że w logarytmicznym. Jeżeli zostaną przełamane pewne bariery – sama koncepcja terapii genowej przecież nie jest nowa, to są lata 70., ale teraz mamy narzędzia: poznaliśmy genom, nauczyliśmy się używać wirusów wektorowych do jego modyfikowania, potrafimy sztucznie składać kawałki genomu w pożądane sekwencje, potrafimy to przenosić. Biorąc pod uwagę liczbę możliwych zastosowań, myślę, że nowych technologii będzie po prostu wysyp.

R.J.: Też tak myślę. Skok, przełomowość będzie tak duża, a obszary, których to będzie dotyczyło, tak wrażliwe, że pojawi się ogromna presja społeczna, by nowe technologie jak najszybciej wdrażać. Konieczne jest stworzenie odrębnego nurtu finansowania innowacji oraz współudziału w obserwowaniu ich efektów. To będzie preludium, przedpokój dla tych technologii, które się będą pojawiały i następnie wejdą na stałe do systemu.

Dobrze byłoby przygotować się na to teraz, a nie za kilka lat udawać zaskoczonych.

R.J.: Zamiast tego nasz kraj, którego nie stać na wszystko, zamyka oczy na te innowacje.

A.F.: W 2018 r. podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy był panel poświęcony technologii CAR-T. Dwa lata temu. A ta technologia do dziś nie ma systemowego finansowania. Dlaczego, skoro już wtedy było wiadomo, że należy ten sposób wymyślić? Mówiłem o tym. Dwa lata stracone. Dziś wiemy, że obszarem, w którym pojawi się najwięcej nowych technologii, będą prawdopodobnie choroby rzadkie i onkologia.

Wynalazczość siłą rzeczy jest ukierunkowana na nie106 menedżer zdrowia

zaspokojone potrzeby zdrowotne, a tam potrzeby są największe. Największe nadzieje i największy zysk.

I najwięcej do stracenia wizerunkowo, jeśli jest się ministrem zdrowia i nie gwarantuje chorym leczenia.

R.J.: Jestem przekonany, że każda ekipa w Ministerstwie Zdrowia ma z tym kłopot. I robi, co może. Tyle że gdyby przyjęto nasze postulaty co do zdefiniowania innowacji, można by zrobić więcej. W ostatnich latach, pracując jako doradca, zauważyłem, że ministrowie używają różnych narzędzi, jednak przy dzisiejszych kryteriach finansowania stają zawsze przed koniecznością wyboru. I jeśli nie ma oddzielnych kryteriów zdefiniowanych dla innowacji, trudniej ministrowi będzie je finansować. Na świecie funkcjonują zbiórki na drogie leki i kredyty na leczenie. Nigdzie pacjent nie dostaje wszystkiego, a postęp i ceny najnowocześniejszych technologii powinny skłaniać nas, by to definiować. Tylko tak będziemy mogli sobie z tym poradzić.

Inaczej za chwilę one po prostu dla polskich pacjentów staną się niedostępne.

A może Fundusz Medyczny jest odpowiedzią na to wyzwanie? On został przecież skrojony pod onkologię i choroby rzadkie.

R.J.: Dobrze, ale jeśli Fundusz Medyczny miałby finansować najnowsze technologie, musimy wiedzieć, co ma finansować. Dziś widać kierunki innowacji i jest potrzeba powołania panelu eksperckiego, autorytetów z różnych dziedzin medycyny, w których te innowacje postępują. To dałoby możliwość opracowania siatki obszarów, określenia, jak należy nazwać nowości i co finansować, a co nie. I wówczas stworzenia również alternatywy współfinansowania.

A.F.: Postulujemy, by ktoś zaczął myśleć o rozwoju systemu. Pojawiają się nowe wyzwania i trzeba się zastanowić, jak możemy społeczeństwu udostępnić nowe opcje terapeutyczne. Można nic nie robić, ale wtedy ryzykujemy, że dostęp społeczeństwa do nowoczesnych świadczeń będzie iluzją.

Rozmawiał Krystian Lurka

wrzesień/październik 7-8/2020

E-KONFERENCJE TERMEDII

ZACZYNAMY! POZNAJ NASZE NAJBLIŻSZE WYDARZENIA ONLINE I SKORZYSTAJ Z PROFESJONALNEJ EDUKACJI NA INTERAKTYWNEJ PLATFORMIE

WEJDŹ NA WWW.TERMEDIA.PL LUB ZESKANUJ KOD I ZOBACZ PROPOZYCJE E-KONFERENCJI TERAZ

organizacja

Fot. istockphoto.com

Dyktat wyjątkowych okoliczności

Niewiele jest rzeczy tak fascynujących jak zmiany w kierownictwie resortu zdrowia. Zresztą to personalne podejście do polityki w ochronie zdrowia uznaję za jeden z powodów niemocy reformatorskiej wielu kolejnych środowisk, które obejmowały stery przy Miodowej. Zmiany w systemie to wypadkowa setek okoliczności wpływających na ostateczny kurs samolotu z papieru, jakim jest opieka zdrowotna.

Wszyscy naokoło, z autorem włącznie, starają się definiować zadania stojące przed nowym kierownictwem resortu zdrowia. Dzieje się tak, ponieważ nie mamy dostępu do stanów mentalnych ministra Adama Niedzielskiego, ale możemy zobaczyć, co będzie w największym stopniu determinować jego działanie.

Kluczowym wyzwaniem w najbliższym czasie jest zapewnienie stabilnego finansowania systemu ochrony zdrowia. Od wielu tygodni przedstawiamy kolejne szacunki dotyczące wpływu recesji gospodarczej na sytuację finansową płatnika. Wbrew deklaracjom polityków, to od sytuacji na rynku pracy, a nie hojności rządu, zależy przede wszystkim sytuacja finansowa systemu. Rząd właśnie przyjął nowelizację ustawy budżetowej i oszacował recesję na bezprecedensowe –4,6 proc. PKB, a bezrobocie prawdopodobnie wzroś­ nie o 2,5 punktu procentowego (pp.). Według naszej macierzy negatywny wpływ na spływ składki powinien wynieść w tych warunkach ok. 6 mld zł (tab. 1).

108 menedżer zdrowia

Nasze wyliczenia w tym zakresie w publikacji jednego z dzienników potwierdził Bolesław Piecha, wiceszef sejmowej Komisji Zdrowia. Znajdują one również odzwierciedlenie w informacji o wysokości składek przekazywanych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych do Narodowego Funduszu Zdrowia (tab. 2). Chociaż założono kilkumiliardowy wzrost spływu składki w tym roku, wynik za okres do końca lipca jest niższy o 1,5 mld zł niż rok wcześniej, a wskaźnik realizacji założonych przychodów jest niemal o 5 pp. niższy niż rok wcześniej, pomimo rekompensaty składek umorzonych w ramach tzw. tarcz antykryzysowych. W warunkach planu finansowego NFZ, który musi się bilansować, istnieje ryzyko, że budżet państwa będzie musiał skierować znaczne dodatkowe pieniądze do Funduszu.

Jeżeli jednak uważamy, że tylko ten rok jest trudny, jesteśmy w grubym błędzie. W przyszłym roku nakłady publiczne na ochronę zdrowia muszą wynieść 120,5 mld zł, czyli ok. 14 mld zł więcej niż obecnie. wrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

Tabela 1. Macierz orientacyjnego wpływu zmiany PKB i stopy bezrobocia na dochody ze składki zdrowotnej Stopa bezrobocia w marcu 2020 r. (5,5%) –2 pp.

–4 pp.

–6 pp.

–8 pp.

–10 pp.

PKB –2 proc.

–3,7 mld zł

–5,6 mld zł

–7,6 mld zł

–9,5 mld zł

–11,4 mld zł

PKB –4 proc.

–5,2 mld zł

–7,4 mld zł

–9,3 mld zł

–11,2 mld zł

–13,1 mld zł

PKB –6 proc.

–7,3 mld zł

–9,2 mld zł

–11,1 mld zł

–12,9 mld zł

–14,8 mld zł

Źródło: Public Policy na podstawie dostępnych danych makroekonomicznych.

Tabela 2. Wysokość składek przekazywanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Narodowego Funduszu Zdrowia Styczeń

2019

2020

Różnica

6 615 926 822,05

7 099 471 263,45

483 544 441,4

Luty

6 649 770 150,77

7 151 125 233,47

501 355 082,7

Marzec

7 008 503 095,24

7 433 395 569,73

424 892 474,49

Kwiecień

7 001 884 148,05

5 968 719 817,86

–1 033 164 330,19

7 010 146 299,52

6 610 042 024,32

–400 104 275,20

Czerwiec

Maj

7 572 883 732,99 zł

5 635 326 763,96 zł

–1 937 556 969,03

Lipiec

6 960 924 221,12 zł

7 341 242 235,30 zł

380 318 014,18

Suma

48 820 038 469,74

47 239 322 908,09

–1 580 715 561,65

57,47%

52,59%

Odsetek przychodów na rok Źródło: Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

To bezprecedensowa presja na budżet państwa, który w dobie zatrzymania wzrostu wartości składek będzie musiał ponieść zdecydowaną większość tego zobowiązania. Z punktu widzenia interesariuszy systemu ochrony zdrowia jeszcze trudniejszy będzie rok 2022, kiedy wyliczenie nakładów na ochronę zdrowia będzie się odnosić do bieżącego roku z głęboką recesją. Wzrost nakładów wyniesie raptem kilka miliardów złotych, co w dobie – słusznych zresztą – oczekiwań płacowych i wzrostu popytu na ochronę zdrowia oznacza konieczność podejmowania niepopularnych decyzji oraz szukania oszczędności, gdzie jest to możliwe.

Dane, dane, dane Chciałbym zwrócić również uwagę na niedoceniany wpływ dużych trendów na wykorzystanie środków publicznych na ochronę zdrowia. Niespełna 2 lata temu na posiedzeniu Podzespołu ds. ochrony zdrowia Rady Dialogu Społecznego Stefan Bogusławski, wspólnie

z częścią ówczesnego zespołu PEX PharmaSequence, przedstawił analizę dotyczącą szans, jakie daje nam tzw. ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie. Wobec wzrostu oczekiwań płacowych, zmian demograficznych oraz innych czynników w 2024 r. mieliśmy mieć do dyspozycji realnie kilkanaście miliardów złotych więcej, które mogłyby być wykorzystane do poprawy dostępności świadczeń. Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia oraz NFZ nie kontestowali tych wyliczeń w żadnym zakresie. Recesja jednak powoduje, że przestrzeń na poprawę dostępności w najbliższym czasie zmniejszy się niemal do zera. Może się okazać, że efektem wprowadzenia ustawy o minimalnych nakładach na ochronę zdrowia nie będzie odczuwalny dla pacjentów wzrost dostępności świadczeń. Otwarte pozostaje pytanie, czy taki stan rzeczy będzie powodować presję na dalszy wzrost finansowania usług publicznych dla pacjentów.

Informacji o stronie przychodowej mamy wiele, trudniej jednak analizować sytuację po stronie wy-

Tabela 3. Koszt dodatkowego popytu na ochronę zdrowia w latach 2020–2024 (w mld zł) 2020

2021

2022

2023

2024

Wzrost poziomu wynagrodzeń

2,7

5,5

8,4

11,6

14,9

„Popytowy” wzrost kosztów

6,3

9,4

12,6

15,7

18,9

Leki 75+

0,1

0,22

0,28

0,34

0,4

Agencja Badań Medycznych

0,37

0,48

0,54

0,61

0,67

Łącznie

9,47

15,6

21,82

28,25

34,87

Źródło: PEX PharmaSequence, prezentacja z posiedzenia Podzespołu ds. ochrony zdrowia Rady Dialogu Społecznego z 2018 r.

wrzesień/październik 7-8/2020

menedżer zdrowia 109

mld zł

organizacja

150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

139,4 120,5 95,6

125,9 100,1

104,6

2021 2022 2023 wydatki na zdrowie wg tzw. ustawy o 6 proc. PKB prognozowane przychody NFZ

Rycina 1.

datkowej NFZ. Dysponując wyłącznie informacjami ze sprawozdań z wykonania planu finansowego od stycznia do maja, widzimy zdecydowane umocnienie po stronie wydatkowej podstawowej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa zamkniętego. Zapewnienie tym elementom systemu gwarancji finansowania nie jest szczególnie zaskakujące – od wielu lat wzrost wydatków na oba te cele przekracza dynamikę wydatków na system ochrony zdrowia. W ten sam sposób należy odczytywać kilkunastoprocentowy spadek nakładów na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Jeżeli mamy niepewną sytuację po stronie przychodów i zagwarantowany wzrost wydatków przy braku możliwości zadłużania się, nieuniknione jest poszukiwanie oszczędności w innych miejscach systemu.

Od czasu wprowadzenia ustawy refundacyjnej instytucje publiczne mają tendencje do poszukiwania oszczędności w obszarze refundacji leków, wyrobów medycznych itp. Należy jednak oddać sprawiedliwość – w ostatnim roku pomimo braku skokowego wzrostu wydatków na refundację, dzięki pracy Macieja Miłkowskiego i jego współpracowników, doszło do skokowego wzrostu dostępności terapii dla pacjentów. Liczby

”

Przy Miodowej pojawia się specjalista, który od ponad dwóch lat mógł z bliska obserwować potęgę bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia

”

110 menedżer zdrowia

dotyczące nowych objęć i rozszerzeń wskazań refundacyjnych pokazują, że mamy do czynienia z wyraźnym progresem, a jednocześnie udało się sfinalizować rozmowy w najtrudniejszych dziedzinach. Zwiększenie dostępności terapii w cukrzycy, rewolucja w leczeniu hematoonkologicznym, wyjście w decyzjach refundacyjnych poza terapie przeciwnowotworowe oceniam jako jednoznaczne sukcesy, których wdrożenie nie doprowadziło do katastrofy po stronie płatnika. Wracając jednak do trudności finansowych płatnika publicznego oraz ich konsekwencji dla polityki lekowej, zwracam uwagę na nieprzypadkowe wystąpienie w ostatnim czasie trzech okoliczności: • publikacja projektu ustawy o Funduszu Medycznym zawierającego zapisy wzmacniające Komisję Ekonomiczną – porzucone wyłącznie z powodu politycznej proweniencji projektu, który ma być sukcesem Kancelarii Prezydenta RP; • wprowadzenie do ustawy o funkcjonowaniu ochrony zdrowia w dobie epidemii zapisów w zasadniczy sposób wzmacniających pozycję negocjacyjną resortu zdrowia w toku renegocjacji decyzji refundacyjnych oraz ograniczających prawo dochodzenia płatności za świadczenia nielimitowane, co zostało przyjęte niemal bez reakcji partnerów społecznych; • publikacja projektu rozporządzenia ministra finansów, na mocy którego do całkowitego budżetu na refundację mogą zostać wliczone wydatki na program nieodpłatnych leków dla seniorów, RDTL oraz inne kategorie wydatków.

Wydaje się, że powyższe zmiany, realizowane zaledwie przez kilka tygodni, zdradzają nowy kierunek w działaniach ustawodawcy. Okoliczności dotyczące finansowania ochrony zdrowia będą prowadzić do intensyfikacji działań, dzięki którym płatnik uzyska dodatkowe narzędzia kontroli swoich wydatków. Kryteria mogą być przy tym również pozamerytoryczne.

Dość powiedzieć, że najczęściej zmiany dotyczą obszarów, w których najłatwiej zarządzać niezadowoleniem interesariuszy, a polityka lekowa może zostać uznana za relatywnie nietrudną do zmiany. W szczególności wydaje się, że jesienią i w kolejnych kwartałach będziemy mogli obserwować zmiany dotyczące: • wzmacniania kompetencji ministra zdrowia lub podmiotów zależnych w zakresie podejmowania decyzji refundacyjnych; • budowania mechanizmów konkurencyjnych na rynku leków refundowanych z wykorzystaniem obowiązujących narzędzi lub stworzeniem nowych; • zmiany sposobu rozliczania świadczeń oraz modelu dystrybucji (np. komis leków).

Jestem daleki od optymizmu, jeśli chodzi o to, czy wprowadzanie zmian będzie się odbywać w sposób angażujący partnerów społecznych. W ostatnich dniach widzieliśmy, że nie stanowi większego wyzwania zgłoszenie na etapie prac w komisji poprawki wykraczawrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

jącej poza przedmiot ustawy, a ustawa z tym przepisem może być uchwalona w 72 godziny. Naprawdę nie potrzeba do tego małej, średniej ani dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. Okoliczności są wyjątkowe, więc podejmowane kroki również muszą takie być. Zbudowanie większej przewidywalności w tym zakresie wymagałoby zapewnienia większej stabilności otoczenia resortu zdrowia, co można zrobić, przede wszystkim kierując znaczące dodatkowe środki publiczne do systemu. Bez wsparcia kluczowych interesariuszy będzie to niezwykle trudne, tym bardziej że wiele działów administracji rządowej formułuje oczekiwania dotyczące inwestycji w sektory inne niż zdrowie.

Specjalista i potęga bazy danych Równocześnie, wracając do personalnego podejścia do ochrony zdrowia, przy Miodowej pojawia się specjalista, który od ponad 2 lat mógł z bliska obserwować potęgę bazy danych NFZ. Od wielu lat dyskusja nad koncepcjami wdrożenia możliwości podejmowania decyzji na podstawie danych i prawdziwej polityki publicznej (co w naszych warunkach musiało przyjąć kształt modnego anglicyzmu) odbywa się z pominięciem najważniejszej kwestii – na jakich zasobach informacyjnych będziemy bazować. Największymi sukcesami Adama Niedzielskiego są w mojej opinii projekt „Zdrowe Dane”, zapewnienie publicznej dostępności istotnej części zasobów NFZ oraz kontynuacja wdrażania mechanizmów projakościowych w polityce płatnika. Cechą wspólną tego rodzaju działań jest podejmowanie decyzji na podstawie rzetelnie udokumentowanych przesłanek. Wydaje się, że w końcu ministrem zdrowia jest osoba posiadająca wiedzę, w jaki sposób kształtować politykę zdrowotną, opierając się na twardych danych. Po raz pierwszy naprawdę mamy szansę na pracę nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia, utworzenie rejestrów klinicznych i standaryzację opieki zdrowotnej. Oczywiście w tych zakresach kluczowy będzie czynnik polityczny. Minister zdrowia będzie potrzebował politycznego wsparcia, dalece wykraczającego poza przychylność premiera. Wiele odpowiedzi poznamy, kiedy usłyszymy nazwisko sekretarza stanu odpowiedzialnego za pozyskiwanie wsparcia większości parlamentarnej dla reform proponowanych przez resort zdrowia.

Dla polityki refundacyjnej zmiana kadrowa oznacza wzmocnienie jej koordynacji z działaniami innych części resortu zdrowia. Tak jak w debacie publicznej często narzeka się na państwo resortowe, tak w ostatnim czasie Ministerstwo Zdrowia można było uznać za departamentowe. Brakowało koordynacji pomiędzy zmianami organizacyjnymi a decyzjami prowadzącymi do zwiększenia dostępności terapii. Dla pacjentów najlepiej byłoby, gdyby minister zdrowia był w stanie skoordynować te procesy. Na przykład – od 3 lat istnieje wymóg publikacji wytycznych postępowania diawrzesień/październik 7-8/2020

”

Może się okazać, że efektem wprowadzenia ustawy o minimalnych nakładach na ochronę zdrowia nie będzie odczuwalny dla pacjentów wzrost dostępności świadczeń.

Otwarte pozostaje pytanie, czy taki stan rzeczy będzie powodować presję na dalszy wzrost finansowania usług publicznych dla pacjentów

”

gnostyczno-terapeutycznego w dziedzinie onkologii, a dotychczas nie zrealizowano tego zobowiązania. Co gorsza, brak standaryzacji ścieżki pacjenta skutkuje postępującym uzależnieniem sytuacji chorego od miejsca zamieszkania. Wyobraźmy sobie, że wspólnie ze zmianami organizacji opieki i standaryzacją postępowania diagnostycznego dochodzi do nowelizacji schematu leczenia pacjentów. Korzyści dalece wykraczają poza punktową decyzję refundacyjną. Do tego jednak potrzeba określonego planu i jego konsekwentnego wdrażania. To wskazówka również dla tych wszystkich, którzy o zmiany chcą zabiegać.

Nowe otwarcie Powołanie Adama Niedzielskiego na stanowisko ministra zdrowia daje nadzieję na nowe otwarcie. Niestety okoliczności, w jakich przejął resort, były niesprzyjające – recesja gospodarcza oraz pandemia to wyzwania, z którymi żaden z jego poprzedników nie mierzył się w takim stopniu. Powodzenie jego misji jest uzależnione od wsparcia politycznego oraz przychylności interesariuszy systemu, którzy nie mogą zapominać, że wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB jest dalece niewystarczający, by zapewnić jakościową zmianę w tej dziedzinie. Najważniejszą szansą jest przejście od słów do czynów – potrzebujemy dobrze zaplanowanej i konsekwentnie wdrażanej polityki publicznej w ochronie zdrowia. Wyizolowana dyskusja nad polityką refundacyjną bez omówienia pozostałych priorytetów skończy się tym, co dobrze znamy. Doraźnym gaszeniem pożarów i nazywaniem drobnych zmian wielkimi słowami.

Wojciech Wiśniewski menedżer zdrowia 111

organizacja

Fot. 3x istockphoto.com

Współpłacenie pacjenta za leczenie a koronawirus

Trwająca od kilku miesięcy pandemia koronawirusa ponownie wywołała dyskusję o stanie polskiej ochrony zdrowia i zmianach w systemie. Konieczność reform umieścili na swoich wyborczych sztandarach wszyscy liczący się politycy startujący w wyborach prezydenckich w 2020 r.

Poza oczywistymi deklaracjami odnoszącymi się do poprawy finansowania sektora usług medycznych, o innych pomysłach wiadomo znacznie mniej. To dziwi, bo problem deficytu pieniędzy w systemie jest tylko jednym z wielu do rozwiązania. Politykom wydaje się to najprostsze.

Tymczasem trudności, jak zwykle, pojawiają się przy dyskusji o konkretnych rozwiązaniach. Tak jest właśnie z rozważanym od lat zagadnieniem możliwości współpłacenia przez pacjentów za niektóre usługi medyczne. Rządzący boją się dyskusji na ten temat, podobnie jak rozmowy o konieczności podniesienia składki zdrowotnej. Być może jednak właśnie teraz warto po raz kolejny zważyć argumenty za i przeciw, a ponadto wskazać funkcjonujące w Europie od lat, sprawdzone rozwiązania w tym zakresie, których nie brakuje.

112 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

Na temat docelowej stawki 6 proc. PKB na ochronę zdrowia w 2024 r. napisano już prawie wszystko.

Warto jednak przypomnieć, że w „Pakcie dla zdrowia 2030” podpisanym w ubiegłym roku, przed wyborami parlamentarnymi, politycy obecnej koalicji rządzącej i opozycji zgodzili się, że w perspektywie 2030 r. nakłady na zdrowie powinny osiągnąć poziom nawet 7 proc. PKB. Z polskiej perspektywy miałby to być sukces. W porównaniu z powszechnie znanymi wskaźnikami w innych krajach Unii Europejskiej byłby on jednak bardzo umiarkowany, nawet gdyby udało się zrealizować to zamierzenie. Pieniędzy na ochronę zdrowia i tak będzie mniej niż rosnących potrzeb. Ten problem mają zresztą także kraje znacznie od nas bogatsze, przeznaczające na funkcjonowanie systemów opieki zdrowotnej więcej środków. Mimo to, a może właśnie dlatego właściwie wszystkie na różne sposoby korzystają z pieniędzy pacjentów.

Jak to robią inni W Polsce, jak wspomniano wyżej, problem podejmowany jest niechętnie, prawie zawsze w negatywnej konotacji do nieudanych prób naszych sąsiadów – Czech czy Słowacji. Są też jednak pozytywne przykłady, którym warto przyjrzeć się bliżej, gdyż funkcjonują od lat, kształtując zasady działania systemów opieki zdrowotnej w wielu różnych krajach.

Modeli postępowania może być wiele. Zależą one m.in. od ilości środków w systemie, zasad jego funkcjonowania i organizacji, zasobności obywateli czy sprawności systemu ubezpieczeń dobrowolnych. Najczęściej stosowane są następujące sposoby działania: 1. Swoisty rodzaj franczyzy jako forma współpłacenia – polega na tym, że pacjent pokrywa wszystkie koszty leczenia do określonej kwoty (w USA przed koronawirusem było to np. 1200 USD), a powyżej tej sumy koszty ponosi ubezpieczyciel. Podobnie działa system w Szwajcarii, a w Szwecji w odniesieniu do leczenia stomatologicznego – koszty do wysokości 700 SEK pokrywał pacjent, powyżej ubezpieczyciel.

2. Inne rozwiązanie stosuje np. Francja, gdzie nie są określone maksymalne płatności pacjenta z tytułu leczenia. Każdy chory opłaca całość kosztów, a po zakończeniu leczenia zwraca się do ubezpieczyciela o zwrot ich części. Kwoty refundacji są sztywno określone, przykładowo: za opiekę ambulatoryjną 60–70 proc., za pobyt w szpitalu 70 proc., za badania diagnostyczne w zależności od rodzaju 60–70 proc.

3. W systemie ochrony zdrowia w Niemczech funkcjonuje współpłacenie – każdy ubezpieczony płaci niewielkie, z góry znane kwoty i nie przysługuje mu ich zwrot. Przykładowo wizyta u lekarza lub stomatologa to był wydatek rzędu 10 EUR, płatne jednorazowo przy pierwszej bytności. To jest zresztą wariant dyskutowany u nas od lat. wrzesień/październik 7-8/2020

”

Polska ma trzeci od końca wskaźnik niepotrzebnych operacji w Europie. Najwięcej wykonuje się ich w dużych ośrodkach – Warszawie, Krakowie i Łodzi. Statystycznie ponad 5 tys. łóżek zajmują pacjenci, których można leczyć ambulatoryjnie

”

4. Holendrzy rozwiązali ten problem jeszcze inaczej.

Zgodnie z przepisami każdy obywatel musi posiadać obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w jednym z prywatnych funduszy ubezpieczeniowych (w 2015 r. było ich 24). Realizację tego obowiązku nadzoruje państwo. Żaden ubezpieczony nie może być wykluczony przez ubezpieczyciela np. ze względu na wiek czy stan zdrowia. Może to oczywiście prowadzić do strat firm ubezpieczeniowych, jednak w celu ich pokrycia państwo tworzy specjalny fundusz regulacyjny. Ubezpieczenie obowiązkowe to podstawa systemu. Za najuboższych i niepełnoletnich (do 18. roku życia) płaci państwo. Dodatkowo system zasilają pracodawcy w kwocie odpowiadającej rocznym wpłatom pracownika. Państwo, wymagając ubezpieczenia podstawowego, określa jednocześnie jego zakres i standard. Firmy ubezpieczeniowe muszą ich przestrzegać. Każdy ubezpieczony może go jednak poszerzyć za dodatkową opłatą, wybierając np. inny standard usługi lub placówkę medyczną, niż proponuje mu ubezpieczyciel. Wtedy z własnych środków lub dodatkowej polisy dopłaca różnicę w cenie świadczenia.

Jak widać tylko na podstawie powyższych przykładów, potencjalnych rozwiązań do przeanalizowania jest wiele. Tym bardziej że przedstawiono tu tylko najbardziej typowe. Symptomatyczna wydaje się okoliczność, że próby wprowadzenia nawet minimalnej partycypacji pacjentów w kosztach leczenia w krajach, które przeszły podobną zmianę ustrojową jak my, poniosły fiasko.

Najwyraźniej ich społeczeństwa nie były i nadal nie są gotowe do zaakceptowania nawet bardzo niedużych elementów quasi-rynku w teoretycznie darmowym systemie ochrony zdrowia.

Argumenty na „nie” Jakie argumenty podnoszą najczęściej przeciwnicy takich rozwiązań? Można wymienić kilka, w istocie wszystkie sprowadzają się do kwestii politycznych – obaw o społeczną reakcję na ewentualne propozycje menedżer zdrowia 113

organizacja

”

Wszystkie dotychczasowe zmiany funkcjonowania systemu oceniane są przez społeczeństwo w dużej mierze negatywnie, jako źródło chaosu i wzrostu kosztów leczenia

”

w tym zakresie. Politycy znają sceptycyzm obywateli wobec funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i dotychczasowych prób jego naprawy, nie chcą podejmować merytorycznej dyskusji nad tym zagadnieniem.

W zamian podnoszone są inne kwestie mające uzasadnić te obawy.

Pierwsza to oczywiście okoliczność, że ewentualna partycypacja pacjentów w kosztach zwiększy ich obciążenia finansowe. Jest to argument o tyle chybiony, że w krajach sąsiednich, gdzie eksperyment się nie powiódł, opłaty były symboliczne, rzędu kilkunastu czeskich bądź słowackich (wtedy) koron za wizytę.

W rozwiniętych krajach Unii Europejskiej, w których współpłacenie w różnych formach jest normą, główny ciężar finansowy spada na firmy ubezpieczeniowe. I to właśnie ich brak, a właściwie brak rzeczywistego rynku ubezpieczeń zdrowotnych jest jedną z przyczyn obecnego stanu rzeczy.

Nośnym społecznie argumentem przeciw współpłaceniu jest często podnoszona teza, że dodatkowe opłaty nie wpływają na podniesienie jakości świadczeń medycznych. Jeśli nie ma tu bezpośredniej korelacji, to fakt ograniczenia liczby porad, na co wskazywały doświadczenia państw sąsiednich, a więc skrócenie czasu oczekiwania na konsultację medyczną, byłby w naszych warunkach niewątpliwie okolicznością zwiększającą dostępność, a więc również jakość świadczeń. Na Słowacji oficjalne statystyki przed zniesieniem opłat podawały, że mimo spadku popytu na usługi medyczne w granicach 20 proc. sytuacja epidemiologiczna kraju nie uległa żadnemu pogorszeniu. Warto przypomnieć, że jed114 menedżer zdrowia

nym z poważniejszych problemów polskiego systemu opieki zdrowotnej jest właśnie relatywnie wysoki popyt na świadczenia medyczne, często nieuzasadniony sytuacją zdrowotną. Częściowym potwierdzeniem tej tezy może być sytuacja w trakcie epidemii koronawirusa.

Zapotrzebowanie na szereg usług medycznych znacznie spadło. Zdając sobie sprawę z dyskusyjności tej tezy (u podstaw tego zjawiska leży wiele przesłanek, choćby decyzje administracyjne placówek, zalecenia NFZ, obawy samych pacjentów), nie sposób nie zauważyć zracjonalizowania wielu zgłaszanych dotąd potrzeb zdrowotnych Polaków. I o taką racjonalizację postaw m.in. chodzi. Miałaby ona bardzo duże znaczenie choćby w związku z brakiem zasobów kadrowych w naszej ochronie zdrowia, szczególnie lekarzy specjalistów.

Na marginesie warto przypomnieć, że ilość i struktura udzielanych w Polsce świadczeń zdrowotnych jest wadliwa. Od dawna podejmowane są próby jej zmiany, niestety jak dotąd nieskuteczne. Zbyt wiele świadczeń udzielanych jest w drodze hospitalizacji, a zbyt mało w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS). To konsekwencja wad ich finansowania i słabości AOS, a przy tym źródło dodatkowych niepotrzebnych kosztów. Polska, po Litwie i Węgrach, ma trzeci od końca w Europie wskaźnik niepotrzebnych operacji. Najwięcej wykonuje się ich w dużych ośrodkach – Warszawie, Krakowie i Łodzi. Statystycznie ponad 5 tys. łóżek zajmują pacjenci, których można leczyć ambulatoryjnie. Średnia populacja przypadająca w naszym kraju na szpital to ok. 50 tys. osób, w Europie Zachodniej od 150 tys. do 200 tys. Gdyby przyjąć te standardy, w Polsce potrzebnych byłoby nie więcej niż ok. 200 placówek szpitalnych, tymczasem w samej „sieci” jest ich 600.

System opieki zdrowotnej w Polsce zdaniem wielu specjalistów idzie pod prąd zdrowemu rozsądkowi i tendencji panującej w krajach lepiej rozwiniętych. Ponad połowa publicznych pieniędzy zgromadzonych w NFZ wydawana jest na najdroższą formę leczenia – hospitalizację. Tymczasem Europa już od wielu lat odchodzi od leczenia szpitalnego, m.in. z powodu kosztów.

W tym miejscu należy jednak zrobić bardzo istotne zastrzeżenie. Z uwagi na fakt, że przeciętnie nasze wydatki na ochronę zdrowia są prawie dwukrotnie mniejsze niż w wielu lepiej rozwiniętych krajach Unii Europejskiej, postulowana zmiana struktury udzielanych świadczeń powinna dokonywać się głównie poprzez zwiększanie publicznych nakładów na podstawową i specjalistyczną opiekę zdrowotną. Nie należy automatycznie zmniejszać finansowania leczenia szpitalnego.

Tego problemu nie da się załatwić w drodze współpłacenia. To zadanie dla publicznego płatnika.

Po trzecie wreszcie, podnoszony jest argument potencjalnej niezgodności współpłacenia z Konstytucją RP – art. 68 ust. 2 gwarantuje wszystkim obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Taki punkt widzenia musi jednak prowadzić do kwestionowrzesień/październik 7-8/2020

organizacja

wania istniejącego stanu rzeczy – prywatnej w istocie opieki stomatologicznej, możliwości dopłat do lepszych materiałów okulistycznych (soczewek), usług sanatoryjnych itp. Równy dostęp nie oznacza równej jakości świadczenia medycznego. Państwo samo sformatowało te standardy, choćby poprzez określenie zakresu i sposobów finansowania właśnie świadczeń stomatologicznych, okulistycznych i wielu innych. Określiło, za co płaci (jest to usługa na poziomie „standardowym”), a za co nie. To oznacza, że wszystko to, co wykracza poza określony poziom usługi, musi sfinansować pacjent z własnych środków.

Dlaczego „tak” Argumentów na tak jest również sporo. Pierwszym i chyba najbardziej oczywistym jest ten, że przecież i tak płacimy. Relatywnie, w porównaniu z obywatelami innych państw, bardzo dużo. To argument racjonalny, ale w tej kwestii duże znaczenie mają także emocje społeczne. Tymczasem Polska ma jeden z najbardziej kosztownych systemów opieki zdrowotnej, ustawowo bezpłatny. Polska Izba Ubezpieczeń podaje, że prywatnie na opiekę i świadczenia zdrowotne wydajemy prawie najwięcej w Europie. Większe obciążenia są udziałem jedynie obywateli Rumunii i Litwy. W 2017 r. łącznie z wydatkami na prywatną opiekę stomatologiczną było to średnio 1539 zł na rok. Według GUS w 2016 r. kwota ta wynosiła jedynie 750 zł rocznie.

Różnica wynika prawdopodobnie z metodologii liczenia, w przypadku danych GUS nieuwzględniającej kosztów prywatnego leczenia stomatologicznego. Wartość niepublicznego rynku usług medycznych w 2017 r. to kwota rzędu blisko 40 mld zł, 33 proc. łącznych (publicznych i prywatnych) środków funkcjonujących w systemie. Biorąc pod uwagę, że w 2005 r. było to 19 mld zł, widać wyraźną tendencję rosnącą, rzędu 1,2–2 mld zł rocznie. Warto przypomnieć, że ponad 2,3 mln Polaków ma już prywatne polisy zdrowotne.

Najczęściej jeszcze fundowane przez pracodawców, ale jeśli rynek będzie się rozwijał, ta sytuacja też się zmieni. Można zaryzykować tezę, że ciągle relatywnie nieduża popularność prywatnych ubezpieczeń, oprócz stanu rynku, bierze się z przekonania obywateli, że w ramach wykupionych polis płacą drugi raz za to samo, za co zapłacili już w ramach składki na NFZ. I na razie jest to konstatacja w dużej mierze słuszna.

Prywatne ubezpieczenia nie są źródłem dodatkowej, adekwatnej poprawy jakości leczenia. Mimo to korzystamy z różnych form prywatnego leczenia dość powszechnie. Takie jest nasze codzienne doświadczenie. Przykładowo Fundacja „My Pacjenci” podaje, że w 2018 r. tylko 14 proc. ankietowanych przez nią osób deklarowało, że korzysta wyłącznie z publicznej ochrony zdrowia. Warto wiedzieć, że już blisko 13 proc. różnego rodzaju zabiegów chirurgicznych, np. z zakresu okulistyki, ortopedii, chirurgii laparoskopowej, wykowrzesień/październik 7-8/2020

”

Akceptowalną kwotą dodatkowej opłaty było 10 zł za wizytę u lekarza pierwszego kontaktu i do 50 zł za wizytę u specjalisty

”

nywanych jest w prywatnych placówkach i finansowanych z prywatnych środków pacjentów.

Tym, co negatywnie wyróżnia nas na tle innych państw Unii, są również bardzo duże prywatne dopłaty do leków. Według danych OECD w Polsce sięgają one średnio 40 proc. ich ceny. Nasz rynek ma jeszcze pewną cechę szczególną – relatywnie duży udział zakupów leków bez recepty. W sumie na farmaceutyki przeznaczane jest prawie 10 proc. ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Trzeba również pamiętać, że koszty te zwiększa szybko rosnący rynek suplementów, na które wydajemy już prawie 4 mld zł rocznie. Dynamika tego rynku w Polsce jest zdecydowanie większa niż w innych krajach europejskich, a suplementy często są stosowane poza wszelką medyczną kontrolą, jako substytuty leków. Nie bierze się to jednak znikąd. Jednym z istotnych powodów jest systematyczny spadek nakładów na leki (farmakologię). Od dawna już nie osiągnęły one dopuszczalnego 17-procentowego udziału w budżecie NFZ. W 2017 r. było to 16,9 proc., w 2020 r. ma być tylko 15,25 proc. To oczywiście reglamentuje dostęp do nowoczesnych terapii. Według raportu Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA tylko 0,3 proc. stosowanych w Polsce leków to najnowocześniejsze specyfiki. W sposób szczególnie dotkliwy problem ten dotyka pacjentów kardiologicznych i onkologicznych, coraz częściej również osoby leczące dość powszechne choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca czy nadciśnienie.

Polacy korzystają z prywatnego leczenia, bo często nie mają innej możliwości, by szybko zaspokoić swoje potrzeby zdrowotne. Publiczny system jest niewydolny i oferuje świadczenia na przeciętnie niskim poziomie.

Płacimy za usługi prywatne, bo potrzebujemy większej dostępności świadczeń medycznych, która dla wielu z nas jest także atrybutem ich jakości. Z drugiej strony często ci sami obywatele – pacjenci odrzucają a priori jakiekolwiek ustawowe formy współpłacenia za leczenie, argumentując, że nie widzą powodu, aby dodatkowo płacić za coś, co z mocy prawa należy im się za darmo. Taka postawa to m.in. wyraz ogromnej nieufności obywateli do zarządzających systemem. Wszystkie dotychczasowe zmiany jego funkcjonowania oceniane są przez społeczeństwo w dużej mierze negatywnie, jako źródło chaosu i wzrostu kosztów leczenia. Takie nastawienie to ogromne wyzwanie dla każdego, kto podejmenedżer zdrowia 115

organizacja

”

ieniędzy na ochronę zdrowia P faktycznie jest zbyt mało, ale zadbanie o poprawę sytuacji to zadanie państwa

”

mie się przeprowadzenia koniecznych reform. Mimo to, bez ryzyka popełnienia dużego błędu, stawiam tezę, że gdyby wymiana była ekwiwalentna: za dodatkową opłatę uzyskujemy wyższą jakość, nastawienie obywateli mogłoby się zmienić. Świadczą o tym zarówno doświadczenia zagraniczne, jak i badania przeprowadzane w naszym kraju. Cytowana już Fundacja „My Pacjenci” podaje, że ponad 50 proc. ankietowanych przez nią osób deklarowało zgodę na dodatkowe opłaty pod warunkiem uzyskania dostępu do lepszych wyrobów medycznych (np. soczewek, implantów), krótszego czasu oczekiwania na zabieg lub świadczenie, ewentualnie innych udogodnień. Warunkiem koniecznym, choć z pewnością nie jedynym, powodzenia pomysłu partycypacji pacjentów w kosztach leczenia jest zatem dostęp do usługi medycznej o szeroko rozumianym wyższym standardzie. Taką w istocie próbujemy uzyskać, płacąc dziś za prywatną wizytę u stomatologa, okulisty, endokrynologa bądź też decydując się np. na zabieg usuwania żylaków w prywatnej klinice chirurgicznej. Akceptowalną deklarowaną przez ankietowanych kwotą dodatkowej opłaty było np. 10 zł za wizytę u lekarza pierwszego kontaktu oraz do 50 zł za wizytę u specjalisty i w tym przypadku okres oczekiwania nie dłuższy niż 2 tygodnie.

Ważny, chociaż nie najważniejszy jest także argument finansowy. Biorąc pod uwagę możliwą skalę dopłat (przynajmniej początkowo), jest on ewentualnie bardziej istotny dla poszczególnych lecznic niż systemu jako całości. W sytuacji większości placówek medycznych nie wolno go jednak bagatelizować. Każde pieniądze są potrzebne. W skali systemu natomiast ważny jest wspominany wyżej argument racjonalizacji popytu na usługi medyczne. Odciążenie systemu to w naszym przypadku zdecydowana poprawa jego funkcjonowa116 menedżer zdrowia

nia. Polacy wprawdzie dostrzegają niedostatki finansowania ochrony zdrowia i ich negatywne skutki, nie są jednak chętni, o czym już wspominano, do dopłacania do systemu jako takiego. Uważają, że pieniędzy na ochronę zdrowia faktycznie jest zbyt mało, ale zadbanie o poprawę sytuacji to zadanie państwa. Nawet jeśli wielu z nas zdaje sobie sprawę, że może się to dokonać w drodze podniesienia podatków, czyli i tak z naszych pieniędzy.

To może być zresztą realna perspektywa. Ostatnie prognozy NFZ ostrzegają, że aby sprostać wymogom ustawowym dochodzenia do nakładów na ochronę zdrowia w wysokości 6 proc. PKB w perspektywie lat 2012–2023, płatnikowi może zabraknąć nawet 85 mld zł ze składek. Tę różnicę będzie musiał dopłacić budżet, czyli i tak my, podatnicy.

Paradoksalnie obszarem, w którym Polacy mają największą możliwość samofinansowania swoich potrzeb zdrowotnych, jest szeroko rozumiana profilaktyka.

Według danych European Observatory on Health Systems and Policies z 2019 r. wydajemy na nią per capita prawie 2,5 razy mniej środków niż kraje Unii Europejskiej (od 33,4 EUR do 81 EUR). Jednakże popyt na ten zakres usług prozdrowotnych, a tym samym rynek stale roś­ nie. Wraz ze wzrostem świadomości zdrowotnej obywateli można oczekiwać, że będzie to tendencja trwała.

Siłownie, akcesoria i sprzęt sportowo-rekreacyjny, zdrowy sposób życia i odżywiania kosztują, ale znajdują też coraz większą rzeszę zwolenników gotowych płacić za utrzymanie dobrej kondycji i stanu zdrowia.

Na koniec jeszcze jedna uwaga. Jeśli wierzyć danym cytowanej już Polskiej Izby Ubezpieczeń, 60 proc. Polaków oczekuje od pracodawców jakiejś formy programów ubezpieczeń zdrowotnych skierowanych do pracowników. Część z nich zakłada również możliwość rozszerzenia zakresu oferowanych świadczeń w drodze indywidualnych dopłat samych zainteresowanych. Potwierdzają to dane statystyczne. Od 2013 r. systematycznie rośnie liczba osób korzystających z polis i abonamentów medycznych wykupywanych dobrowolnie.

W 2013 r. było ich 13 proc., w 2018 r. już 18 proc. Na razie z powodu braku uregulowań beneficjentami tych środków są niestety głównie placówki niepubliczne i prywatne. Publiczne nadal skazane są na permanentny deficyt.

Jesteśmy po raz kolejny w środku dyskusji, jak ma wyglądać system opieki zdrowotnej w Polsce po koronawirusie. Nie mogę się oprzeć wrażeniu, że nasz system jest już zdecydowanie „przedyskutowany”. Brakuje mu jednak decyzji wynikających z przemyślanej, całościowej wizji jego funkcjonowania. Sądzę, że dla dobra systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim jego użytkowników – pacjentów, kwestia współpłacenia powinna znaleźć w niej swoje miejsce. A najlepiej pozytywne rozstrzygnięcie. dr Mariusz Jędrzejczak wrzesień/październik 7-8/2020

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU, TWITTERZE I LINKEDIN WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA LINKEDIN.COM/SHOWCASE/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

zdrowie publiczne

Pogorszenie stanu zdrowia Polaków po 2002 r.

Fot. istockphoto.com

Epidemia zgonów alkoholowych

Od 2003 r. w Polsce nastąpiło zahamowanie przyrostu oczekiwanej długości życia, a od lat 2017–2018 długość życia Polaków zaczęła się zmniejszać. Jest to bezpośrednio związane ze wzrostem konsumpcji alkoholu. Jego spożycie niemal się podwoiło – z 6,5 litra czystego alkoholu na osobę w 2002 r. do ponad 10 litrów w 2017 r. W tym okresie liczba zgonów z powodu alkoholowej marskości wątroby u kobiet wzrosła dziesięciokrotnie – ze 120 do 1271.

118 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

zdrowie publiczne

Epidemia chorób odalkoholowych W naszej publikacji w „The Lancet” opisaliśmy wzrost przedwczesnej umieralności mężczyzn w średnim wieku w latach 2000–200719. W kolejnych publikacjach podjęliśmy bardziej szczegółową analizę wskaźników szkód zdrowotnych spowodowanych przez alkohol (wykaz publikacji dostępny w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”).

Po 2002 r. obserwuje się gwałtowny wzrost epidemiologicznych wskaźników szkód zdrowotnych spowodowanych przez alkohol w populacji polskiej. Rycina 3 pokazuje dramatyczny wzrost standaryzowanych współczynników umieralności AAC po 2002 r. W latach 2002–2017 udział zgonów z powodu AAC w umieralności ogółem wzrósł pięciokrotnie u kobiet i podwoił

wrzesień/październik 7-8/2020

”

W latach 2002–2017 roczne spożycie czystego alkoholu w Polsce wzrosło z 6,5 litra do ponad 10 litrów na mieszkańca

”

4,5 4,0

3,54

Zmiany w latach

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

1,15

1,0

0,55

0,5

0,33

0

–0,1

–0,5 1990–2002 2003–2009 2010–2013 2014–2016 2017–2018

Rycina 1. Zmiany w trendach długości życia (u obu płci) w wybranych okresach w latach 1990–2017 w Polsce Dane: GUS Źródło: Zatoński WA. The alcohol crisis in Polish public health. J Health Inequal 2019; 5: 122-123.

11 2008 9,6

10 Litry czystego alkoholu

Jednym z najlepszych syntetycznych mierników postępu cywilizacyjnego jest wskaźnik rozwoju społecznego (Human Development Index – HDI)1,2,3, a kluczowym składowym wskaźnikiem HDI jest oczekiwana średnia długość życia4. Po transformacji ustrojowej w 1989 r. wzrost średniej długości życia w Polsce w latach 1990–2002 należał do najszybszych w Europie5.

Analizę sytuacji zdrowotnej w tym czasie przedstawiliśmy w publikacji „Demokracja jest zdrowsza”6. Po 2003 r. nastąpiło jednak zahamowanie przyrostu oczekiwanej długości życia, a od lat 2017–2018 zaczęła się ona zmniejszać7,8 (ryc. 1). W 2018 r. Polska należała do krajów z najniższą oczekiwaną długością życia w Unii Europejskiej (była na 7. miejscu od końca). W ostatnim dziesięcioleciu spadła w tym rankingu o jedną pozycję.

Z naszych analiz wynika, że pogorszenie zdrowia w Polsce jest wynikiem dramatycznego wzrostu konsumpcji alkoholu. W latach 2002–2017 roczne spożycie czystego alkoholu zwiększyło się z 6,5 litra do ponad 10 litrów na mieszkańca9,10,11,12 (ryc. 2). Podobne odwrócenie trendów długości życia wystąpiło w ostatnich latach także w innych krajach, m.in. w USA, gdzie również zostało powiązane z jednym czynnikiem – stosowaniem leków opioidowych13.

Pomiar wpływu alkoholu na zdrowie jest złożony.

W Polsce wzrostowi spożycia alkoholu towarzyszy stały spadek konsumpcji papierosów. Sprzedaż papierosów w latach 2002–2017 spadła o połowę – z 83 mld do ok. 40 mld14 (ryc. 4). Ponieważ alkohol i tytoń są niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia wielu przewlekłych chorób niezakaźnych, rozbieżne zmiany w ich konsumpcji mogą prowadzić do błędnego wnioskowania dotyczącego wielkości wpływu alkoholu na umieralność15,16,17,18. By uniknąć możliwych błędów, w analizie zastosowaliśmy wąską definicję przyczyn zgonów alkoholowych, a mianowicie zgony, które są w całości przypisane spożyciu alkoholu (100% alcoholattributable causes – AAC) (tab. 1).

2018 10,2

9

8

7 2002 6,9 6

1980

1990

2000

2010

2020

Rycina 2. Rejestrowane spożycie alkoholu per capita (0+) w Polsce w latach 1985–2018 Dane: GUS Źródło: Zatoński WA, Młoźniak J, Zatoński M, Gruszczyński Ł. Small bottles – huge problem? A new phase of Poland’s ongoing alcohol epidemic. J Health Inequal 2019; 5: 86-88.

menedżer zdrowia 119

zdrowie publiczne

14

60

6000

10 8 6

6,9 5,0

4 2

2,4 0,7

0,1 0 1995 2000

2005

20–44

2010

45–64

2015

2020

65+

50 40 32,2 30 20 10

5667

5000 Liczba zgonów AAC

11,5

23,1

4000 3000 2000

1812

1000

7,9 0 1995 2000

2001

1281

11,3

7,6

2035

360 2005

20–44

2010

2015

45–64

2020

0 1995 2000

65+

20–44

2005

2010

2015

45–64

Rycina 3. Umieralność na choroby całkowicie związane z alkoholem (AAC) w Polsce Dane: baza umieralności WHO, współczynniki zgonów standaryzowane na standardową populację świata; *w 2002 roku akcyza na wyroby spirytusowe została zmniejszona o 30 proc.

Rejestrowana konsumpcja papierosów na osobę w Polsce w latach 1923–2015

11

3000

2500

Rejestrowana konsumpcja alkoholu na osobę (0+) w Polsce w latach 1959–2018

10

Litry czystego alkoholu

Liczba papierosów

Odsetek zgonów AAC w umieralności ogółem

12

Standaryzowane współczynniki zgonu na AAC/100 000

54,2

2000

1500

9

8

1000

7

500

0

1920 1935 1950 1965 1980 1995 2010 2025 2040

6

1980

1990

2000

2010

2020

Rycina 4. Rejestrowane spożycie papierosów i alkoholu w Polsce Dane: GUS Źródło: Boyle P. Global public health – challenges and leadership. J Health Inequal 2018; 4: 55-61.

120 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 7-8/2020

2020

65+

zdrowie publiczne Tabela 1. Szkody zdrowotne związane z alkoholem Przyczyna zgonu

ICD-10

I. Choroby i stany, które są z definicji w 100 proc. przypisane alkoholowi zespół pseudo-Cushinga u alkoholików zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu

E24.4 F10

zwyrodnienie układu nerwowego spowodowane przez alkohol

G31.2

polineuropatia alkoholowa

G62.1

miopatia alkoholowa

G72.1

kardiomiopatia alkoholowa

I42.6

alkoholowe zapalenie żołądka

K29.2

alkoholowa choroba wątroby

K70

alkoholowe ostre zapalenie trzustki

K85.2

alkoholowe przewlekłe zapalenie trzustki

K86.0

opieka położnicza z powodu (podejrzenia) uszkodzenia płodu przez alkohol

O35.4

stan płodu i noworodka spowodowany piciem alkoholu przez matkę

P04.3

płodowy zespół alkoholowy (dysmorficzny)

Q86.0

stwierdzenie obecności alkoholu we krwi

R78.0

toksyczne skutki działania alkoholu

T51

przypadkowe zatrucie przez narażenie na alkohol

X45

zamierzone zatrucie przez narażenie na alkohol

X65

zatrucie przez narażenie na alkohol, o nieokreślonym zamiarze

Y15

działanie alkoholu określone na podstawie oznaczenia jego poziomu we krwi

Y90

II. Choroby i stany, które są częściowo przypisane do alkoholu gruźlica i jej następstwa

A15-A19, B90

HIV/AIDS

B20-B24

nowotwory złośliwe wargi, jamy ustnej i gardła

C00-C13

nowotwór złośliwy przełyku nowotwór złośliwy żołądka nowotwór złośliwy jelita grubego i odbytnicy

C15 C16 C18-C21

nowotwór złośliwy wątroby i przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych

C22

nowotwór złośliwy krtani

C32

nowotwór złośliwy tchawicy, oskrzela i płuca nowotwór złośliwy piersi epizod depresyjny, zaburzenia depresyjne nawracające, dystymia padaczka

C33-C34 C50 F32, F33, F34.1 G40-G41

nadciśnieniowa choroba serca

I11-I13

choroba niedokrwienna serca

I20-I25

kardiomiopatia częstoskurcz napadowy, migotanie i trzepotanie przedsionków

I42 I47-I48

zawał mózgu, udar mózgu, niedrożność i zwężenie naczyń mózgowych, inne patologie naczyniowe mózgu

I63-I67, I69.3

krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródczaszkowy, inne krwotoki środczaszkowe nieurazowe i ich następstwa

I60-I62, I69.0, I69.1, I69.2

infekcje dolnych dróg oddechowych (grypa i zapalenie płuc, inne ostre zakażenia dolnych dróg oddechowych), ropień płuca i śródpiersia, wrodzone zapalenie płuc marskość wątroby

J09-J22, J85, P23 K70, K73-K74

kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, inne choroby pęcherzyka i dróg żółciowych

K80-K83

ostre zapalenie i inne choroby trzustki

K85-K86

inne choroby układu pokarmowego

wrzesień/październik 7-8/2020

K20-K22, K28-K31, K38, K57-K63, K75.2, K75.3, K75.4, K76-K77, K90-K92 (bez K92.0, K92.1, K92.2, K92.9) menedżer zdrowia 121

zdrowie publiczne Tabela 1. Cd. Przyczyna zgonu

ICD-10

III. Przyczyny zewnętrzne zgonów częściowo związane z alkoholem a) urazy niezamierzone wypadki komunikacyjne

V01-V98, Y85.0

wypadkowe zatrucie przez narażenie na działanie szkodliwych substancji (z wyłączeniem zatrucia przez narażenie na alkohol)

X40-X44, X46-X49

upadki

W00-W19

narażenie na działanie dymu, ognia i płomieni, kontakt z gorącymi i wrzącymi substancjami

X00-X19

wypadkowe zanurzenie i tonięcie

W65-W74

narażenie na działanie sił mechanicznych

W20-W52

narażenie na siły natury

X34-X39

niepożądane skutki opieki medycznej

Y40-Y84, Y88

urazy w wyniku ugryzienia zwierząt lub kontaktu ze zwierzętami morskimi

W53-W64, X20-X29

inne niezamierzone urazy

W75-W99, X30-X33, X50-X58

b) urazy zamierzone urazy własnoręcznie zadane

X60-X84, Y87.0

przemoc interpersonalna

X85-Y09, Y87.1

przemoc zbiorowa

Y36, Y89.1

legalnie usankcjonowane zgony

Y35, Y89.0

100 50 0

80 60 40 20 0

50

ALC

40 30 20 10 0

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

0

150

AAC Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000

200

200

100

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

400

Rak płuca Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000

600

250

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

CVD Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000

800

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000

Źródło: Rehm J, Baliunas D, Borges GLG i wsp. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease – an overview. Addiction 2010; 105: 817-843

Rycina 5. Trendy czasowe współczynników umieralności na choroby układu krążenia (CVD), raka płuca, choroby całkowicie związane z alkoholem (AAC*) i alkoholową marskość wątroby (ALC) u mężczyzn w wieku 45–64 lata w Polsce Dane: Baza umieralności WHO, współczynniki zgonów standaryzowane na populację świata; *Zawiera m.in. alkoholową marskość wątroby (ALC).

się u mężczyzn. Zaobserwowano szczególnie szybki wzrost umieralności spowodowanej alkoholową marskością wątroby (alcoholic liver cirrhosis – ALC), która w 2017 r. stanowiła u kobiet przyczynę 70 proc. wszystkich zgonów z powodu AAC. Bezwzględna liczba zgonów na ALC wzrosła ogółem (wszystkie grupy wiekowe) wśród kobiet 10-krotnie, z ok. 120 w 2002 r. do 1271 w 2017 r.20.

Ten rozwój sytuacji – epidemia chorób odalkoholowych – dramatycznie kontrastuje z trendami czasowymi zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych, raka płuca i innych nowotworów, które w tym samym 122 menedżer zdrowia

okresie znacząco się zmniejszyły, m.in. dzięki spadającej konsumpcji papierosów w Polsce (ryc. 4, 5).

Z naszych badań wynika, że wzrostowi spożycia alkoholu towarzyszyło osłabienie polityki państwa wobec alkoholu w zakresie zdrowia publicznego. Na początku XXI wieku w praktyce porzucone zostały kluczowe założenia przyjętego w 1982 r. z inicjatywy Solidarności ustawodawstwa antyalkoholowego21,22. W 2001 r. reklama piwa powróciła do telewizji, a w 2002 r. akcyza na napoje spirytusowe została obniżona o 30 proc.23,24. W 2010 r. branża alkoholowa rozpoczęła stale trwającą kampanię marketingową prowadzącą wrzesień/październik 7-8/2020

zdrowie publiczne

”

W Polsce wzrostowi spożycia alkoholu towarzyszy stały spadek konsumpcji papierosów. Sprzedaż papierosów w latach 2002–2017 spadła o połowę – z 83 mld do ok. 40 mld

do dramatycznego wzrostu sprzedaży małych butelek wódki, tzw. małpek25,26.

Polska musi wznowić wstrzymany na początku XXI wieku program nadzoru i kontroli alkoholowych szkód zdrowotnych. Powinien on obejmować antypromocyjną politykę cenową, zakaz reklamy alkoholu, środki mające na celu ograniczenie dostępności alkoholu, dobrze finansowane kampanie edukacyjne, ciągły i znaczący wzrost podatków na alkohol oraz system monitorowania zgonów związanych z alkoholem27. Biorąc pod uwagę, że kryzys związany z COVID-19 może jeszcze bardziej zaostrzyć szkodliwe skutki spożywania alkoholu 28, najwyższy czas, aby polski rząd zabezpieczył interes publiczny i podjął natychmiastowe działania wobec epidemii zgonów alkoholowych w Polsce.

”

Witold A. Zatoński Instytut Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych, Akademia Kaliska im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego, Kalisz Fundacja „Promocja Zdrowia”, Nadarzyn Kinga Janik-Koncewicz Instytut Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych, Akademia Kaliska im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego, Kalisz Fundacja „Promocja Zdrowia”, Nadarzyn Mateusz Zatoński Instytut Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych, Akademia Kaliska im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego, Kalisz Uniwersytet w Bath, UK Andrzej Wojtyła Rektor Akademii Kaliskiej im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego, Kalisz Przypisy dostępne w internetowym wydaniu „Menedżera Zdrowia”.

IX KONGRES

POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY RODZINNEJ ONLINE | 16–23 października 2020 r.

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Podobno rząd chce zmienić organy założycielskie szpitali z samorządów terytorialnych na państwo, reprezentowane przez ministra zdrowia lub wojewodę.

Uzasadnia to tym, że rozdrobnienie właścicielskie uniemożliwia odpowiednie zarządzanie. Gdy właściciel będzie jeden, będzie mógł racjonalnie gospodarować zasobami – likwidując niektóre szpitale, łącząc inne, przesuwając oddziały lub sprzęt z jednego do drugiego. Dzisiaj bowiem – zdaniem zwolenników takiego rozwiązania – szpitale niepotrzebnie konkurują z sobą i dublują niektóre świadczenia, marnując siły i środki przeznaczone na zdrowie. W ten sposób czyni się kolejny krok ku utworzeniu publicznej służby zdrowia, funkcjonującej jak Publiczna Służba Zdrowia – Przedsiębiorstwo Państwowe Użyteczności Publicznej (PSZ-PPUP). Przedsiębiorstwo to składać się będzie z części finansowej i usługowej. Funkcję tej pierwszej spełni NFZ, drugiej – upaństwowione szpitale. Stąd logiczna, a nawet konieczna wydaje się „pionizacja” NFZ, czyli wprowadzenie centralnego zarządzania instytucją. Logiczne jest też powołanie byłego prezesa

”

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Ogromne pole do nadużyć Z takiego założenia wychodzą zwolennicy gospodarki nakazowo-rozdzielczej i wszędzie, gdzie realizują swoje plany, ponoszą porażkę. Nie oznacza to, że każde państwowe przedsięwzięcie musi skończyć się niepowodzeniem. Z pewnością jednak kończą się nim te, których skala jest za duża. Powodem jest „czynnik ludzki”. W systemie nakazowo-rozdzielczym głównym elementem dyscyplinującym ludzi na poszczególnych etapach „systemu” są przepisy, nakazy, kontrole, a nie osobiste motywacje. Powodzenie takiego przedsięwzięcia zależy od uczciwości niemal każdego uczestnika systemu, a na pewno zarządzających i kontrolerów. Szef PiS, który przecież zna fatalne doświadczenia etatystycznego zarządzania „za komuny”, jest zapewne przekonany, że wynikało to głównie z nieuczciwości komunistów. Dzisiaj to co innego, partia rządząca i jej szef dopilnują, aby wszyscy byli uczciwi, dzięki czemu system działał będzie sprawnie. I nawet jeśli przyjąć to rozumowanie za uzasadnione, to przecież rządy PiS kiedyś się skończą, a wtedy co? Publiczna ochrona zdrowia zbudowana na wzór ogólnopolskiego przedsiębiorstwa państwowego to za-

”

Liczymy, że praca lekarzy w publicznej ochronie zdrowia zostanie doceniona

NFZ na stanowisko ministra zdrowia, czyli „dyrektora” PSZ-PPUP, a jego zastępcę w NFZ na pełniącego obowiązki prezesa NFZ. W tej logice mieści się też zamiar stworzenia jednej centralnej e-rejestracji na refundowane świadczenia zdrowotne – pod jednym zarządem znajdzie się pozyskiwanie i rozdział publicznych środków przeznaczonych na ochronę zdrowia i kierowanie ruchem pacjentów.

Przewodnia idea tej koncepcji jest prosta – skoro znamy potrzeby zdrowotne obywateli i wielkość publicznych nakładów, możemy zaplanować liczbę szpitali, liczbę i rodzaj oddziałów, ich rozmieszczenie, strukturę. Gdy dodamy do tego możliwość centralnego kierowania pieniędzy do placówek i dopasowania do nich strumienia pacjentów, to wszystkie zasoby będą efektywnie wykorzystane. Dodatkowo sukces zapewni sprawny i kompetentny zarząd PSZ-PPUP, co w tym przypadku gwarantuje osoba ministra. Zarząd opracuje odpowiednie standardy postępowania, zapewniające wysoką jakość usług, efektywność pracy, wysokie kwalifikacje kadry itp. Nie ma opcji, by tak zorganizowana publiczna służba zdrowia źle działała.

124 menedżer zdrowia

proszenie do wielkich nadużyć. Ponad 100 mld zł rocznie, którymi można ręcznie sterować, kilkaset wielkich szpitali, z liczną kadrą dyrektorsko-kierowniczą, którą można dowolnie mianować i odwoływać, konieczność zakupu drogiego sprzętu do szpitali, ciągłego jego serwisowania i nieustających remontów budynków. Ogromne pole do nadużyć. Mimo tego, co napisałem, pomysł powrotu do państwowej, budżetowej służby zdrowia może mieć wielu zwolenników. Oprócz partii rządzącej mogą go poprzeć dyrektorzy (spadnie z nich ciężki obowiązek zbilansowania szpitali w warunkach konkurencji i działania „dla zysku”), samorządy terytorialne (zwolnione z odpowiedzialności za swoje – stale deficytowe – placówki) i pracownicy ochrony zdrowia, jeśli tylko „siatka płac” (która w takich warunkach musi powstać) będzie odpowiednia. Nawiasem mówiąc, OZZL liczy na to, że wreszcie praca lekarzy w publicznej ochronie zdrowia zostanie doceniona przynajmniej w stopniu podobnym do innych „państwowych jednostek”, takich jak ZUS i armia. Skoro tak wielu może być zadowolonych z proponowanych przez rząd zmian, czy w ogóle ktoś na tym straci? W sumie – niewielu. Najwyżej pacjenci. n

wrzesień/październik 7-8/2020

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2021 r.

6 wydañ rocznie (12 numerów) 1–12/2021

Roczna prenumerata 2021 6 wydañ (12 numerów) w tym VAT 8%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–12/2021 (6 wydañ, 12 numerów) – 190 z³ (w tym VAT 8%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Życie w dobie COVID-19 to restrykcje w poruszaniu się, rozwój teleporad, mniejsza zgłaszalność do specjalistów, puste łóżka w szpitalach. To przecież nie potrwa wiecznie, koronawirus nie zlikwiduje chorób przewlekłych, nie obniży zapadalności na inne jednostki chorobowe, w tym onkologiczne. Wizyty u lekarza czy planowego zabiegu także nie można odkładać w nieskończoność.

Bardzo szybko przyjęliśmy rozwiązania mające uchro­nić nas przed rozprzestrzenianiem się wirusa. Dlaczego zatem nie zastanawiamy się, jak ma wyglądać system ochrony zdrowia teraz i w przyszłości? Dyskusji, a raczej głośno wyrażanych obaw, nie słychać m.in. dlatego, że w pierwszym okresie pandemii wykreowaliśmy ułudę: wszystko jest jak dawniej, pieniądze w kasie się zgadzają, słowem, jesteśmy bezpieczni. Czy rzeczywiście?

”

Fot. Archiwum

Ekonomia w czasach zarazy przez NFZ w marcu możliwość zaliczkowego finansowania pozostałych świadczeń stwarzają ułudę stabilności finansowej – strona przychodowa rachunku zysków i strat pozostaje na niezmienionym poziomie. Co więcej, wynik bieżący w wielu szpitalach się poprawił, a to jest akurat bardzo łatwe do wytłumaczenia – wskutek zmniejszenia liczby pacjentów i wykonywanych procedur szpitale przestały ponosić koszty zmienne hospitalizacji, a w niektórych przypadkach zredukowały bazę kosztów stałych (zmniejszenie obsady na oddziałach, zamknięcie części sal w bloku operacyjnym itd.). Kłopot jednak w tym, że do końca roku pozostały 3 miesiące, wykonanie ryczałtu za pierwsze półrocze mamy na poziomie 40 proc. i nie wiemy, na jakich zasadach będziemy funkcjonować od początku roku 2021. Stosując wprost rozwiązania z obowiązujących dzisiaj przepisów, mamy po pierwsze obligatoryjne (z mocy

Do końca roku pozostały 3 miesiące i nie wiemy, na jakich zasadach będziemy funkcjonować od początku roku 2021

Wyobraźmy sobie firmę notowaną na giełdzie, której przychody spadają o 30 proc. Co robią akcjonariusze?

Natychmiast wyprzedają akcje. I słusznie, bo utrata jednej trzeciej klientów w najlepszym wypadku spowoduje dramatyczny kryzys finansowy, a w najgorszym doprowadzi do upadłości. Firma zaś, aby uchronić się przed bankructwem, natychmiast zacznie ciąć koszty – zwalniać pracowników, restrukturyzować działalność, szukać aliansów z silniejszymi partnerami. Wróćmy do podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Ubyło nam pacjentów, mniej więcej o jedną trzecią. Odsetek osób korzystających ze świadczeń wzrasta co prawda w ostatnim czasie, ale czy szybko wróci do poziomu sprzed pandemii? Wątpię, chociażby z tego względu, że nie wiemy, jak będzie wyglądała kolejna fala zachorowań i jak długo będziemy musieli funkcjonować w koronawirusowej rzeczywistości. Należy liczyć się z niewielkim, ale trwałym spadkiem liczby hospitalizacji. Czy w związku z mniejszą liczbą pacjentów szpitalom spadły przychody, pogorszył się wynik? I tu jest pies pogrzebany – zarówno ryczałt PSZ, jak i wdrożona

126 menedżer zdrowia

”

prawa) obniżenie ryczałtu PSZ w przypadku wykonania poniżej 98 proc. i po drugie konieczność rozliczenia do końca roku świadczeń finansowanych zaliczkowo.

Mówiąc obrazowo – mamy dokładnie taką samą sytua­ cję, jak w opisywanym przypadku spółki giełdowej, tyle że z rocznym opóźnieniem. Dobrze, bo ten czas był potrzebny szpitalom, żeby odnaleźć się w zupełnie nowej rzeczywistości bez konieczności zamartwiania się o finansowanie bieżącej działalności. Źle, bo zaszłości z całego roku w wielu przypadkach po prostu nie da się odrobić i wydłużanie terminów rozliczeń (np. do połowy przyszłego roku) zamiast rozwiązania spowoduje rolowanie problemu na kolejne okresy.

Tak czy inaczej, dyskusji o rozwiązaniu nawisu covidowego nie da się uniknąć i z tej perspektywy niedobrze byłoby odkładać ją na później. Paradoksalnie, ta niewątpliwie trudna z regulacyjnego punktu widzenia sytuacja może stać się przyczynkiem do szukania rzeczywistych zmian w usytuowaniu i roli lecznictwa szpitalnego w naszym kraju, czego sobie i Państwu szczerze życzę. n

wrzesień/październik 7-8/2020

MENEDŻER ZDROWIA www.termedia.pl/mz

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty.

Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jesteśmy na bieżąco.

www.termedia.pl/mz

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Niektórzy zastanawiają się, czy druga fala pandemii COVID-19 już nas ogarnia, czy też dopiero nadchodzi.

Niezależnie od tego, jakiego dokładnie przebiegu pandemii można się spodziewać, jedno jest pewne – jeszcze długo będziemy mieli do czynienia z zakażeniami koronawirusem. W dodatku jest wysoce prawdopodobne, że „długo” to raczej lata niż miesiące. Dlatego myśląc o dalszym funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia w takich warunkach, coraz bardziej należy traktować zakażenia koronawirusem i zachorowania na COVID-19 jako zwykły element rzeczywistości, z którą mamy do czynienia.

W tej sytuacji, planując zadania poszczególnych części i uczestników systemu, warto spojrzeć na ich funkcjonowanie w pierwszych 6 miesiącach pandemii.

Na tym tle niewątpliwie najlepiej wypadają jednostki Państwowego Ratownictwa Medycznego wzmocnione zespołami Wojsk Obrony Terytorialnej. Zapewniony

”

Fot. Archiwum

Zwykły element rzeczywistości cyjnym, jak i zachowania poszczególnych członków personelu medycznego. Z kolei przeważająca większość placówek ambulatoryjnych (w tym także podstawowej opieki zdrowotnej) zamknęła się przed pacjentami, prowadząc różnej jakości działalność przez telefon i czasem z wykorzystaniem Internetu. Porażką środowiskową okazał się praktycznie całkowity brak gotowości lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników medycznych do zastępowania zakażonych lub przebywających na kwarantannie kolegów. Apele do środowisk medycznych o samodzielne zgłaszanie swojej gotowości nie przynosiły praktycznie żadnego skutku, a wśród osób kierowanych do placówek w ostrym kryzysie kadrowym „niezdolność” do podjęcia pracy sięga 80 proc.

Nowe, bliższe długofalowej normalności zasady funkcjonowania służby zdrowia, w tym udzielania pomocy pacjentom z podejrzeniem zakażenia lub za-

czasie COVID-19 najlepiej wypadają jednostki W Państwowego Ratownictwa Medycznego wzmocnione zespołami Wojsk Obrony Terytorialnej

przez nie system ratownictwa, transportu sanitarnego oraz pobierania wymazów przez minione miesiące nie tylko działał bez zarzutu, lecz także praktycznie bez zakażeń personelu. Na wysoką ocenę zasługują też szpitale jednoimienne oraz zakaźne (także te z oddziałami zakaźnymi przeznaczonymi do leczenia pacjentów z COVID-19). Osiągnęły one bardzo dobre wskaźniki leczenia, a jednocześnie zakażenia wśród kadry były sporadyczne. Znacznie gorzej, jeśli chodzi o przygotowanie do przyjęcia pacjentów bez oczywistych objawów COVID-19, było w pozostałych placówkach.

Często z jednej strony można było zauważyć panikę personelu (oznaczającą ogromną absencję), a z drugiej strony częste zakażenia skutkujące masowymi decyzjami o kwarantannie, które paraliżowały ich działanie. Kontrole przestrzegania obowiązujących procedur przeciwepidemicznych wykazywały niejednokrotnie elementarne błędy zarówno na poziomie organiza-

128 menedżer zdrowia

”

każonym koronawirusem, wymagają przewartościowania podejścia do takich osób. Praktycznie wszystkie elementy systemu muszą być gotowe do spokojnego udzielenia im pomocy z zachowaniem procedur przeciwepidemicznych. Dotyczy to lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, gdzie teleporada nie może być dominującą formą świadczeń, a także wszystkich szpitali, które muszą stworzyć możliwość bezpiecznej, ale i przyjaznej dla pacjentów diagnostyki w kierunku zakażenia koronawirusem, a także dobrej opieki nad innymi chorymi (z zachowaniem ich prawa do opieki duszpasterskiej i kontaktu z bliskimi). Organizacje zawodowe medyków powinny stworzyć system skutecznych zachęt do większego niż dotąd pozostawania profesjonalistów medycznych w gotowości do udziału w likwidowaniu kryzysowych sytuacji wymagających ich osobistego zaangażowania zawodowego. n

wrzesień/październik 7-8/2020

LOCAL ORGANIZING COMMITTEE

Lidia RUDNICKA PRESIDENT

Grazyna KAMINSKA - WINCIOREK SECRETARY GENERAL

EXECUTIVE ORGANIZER

Termedia Publishing House

EXECUTIVE ORGANIZER & OFFICE

Termedia Publishing House | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań, Poland | Phone/fax: + 48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

www.termedia.pl