Menedżer Zdrowia 9-10/2020

Radosław Sierpiński: Polscy naukowcy publikują wyniki w periodykach medycznych i… to jest finał ich pracy badawczej

nr

9-10 / 2020

listopad-grudzień

s. 6

www.menedzerzdrowia.pl

issn 1730-2935

40 zł (w tym VAT 8%)

QUO VADIS

?

COVID-19 CZY WYROK TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO

Mirosław Wielgoś: Perinatologii grozi załamanie

s. 11

Orzeczenie TK obarczone wadami – analiza Mirosława Wróblewskiego z Komisji Praw Człowieka Krajowej Izby Radców Prawnych

s. 15

Ekspert z Wielkiej Brytanii Martin McKee o niewyobrażalnych konsekwencjach COVID-19

s. 22

Robert Flisiak: Co bym zrobił, gdybym był ministrem?

To niemożliwe, nikt nie nominowałby człowieka, który mówi, co myśli

s. 27

Prenumerata czasopisma Menedżer Zdrowia na 2021 r.

6 wydań rocznie (12 numerów) 1–12/2021

Członkowie Klubu Termedicus otrzymują do 25% zniżki

190 zł

Roczna prenumerata 2021 6 wydañ (12 numerów) w tym VAT 8%

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Index Copernicus: 41,24 Dzięki prenumeracie zyskują Państwo dostęp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazują się nakładem naszego wydawnictwa.

Prenumeratę można zamówić: • wypełniając formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysyłając e-mail: prenumerata@termedia.pl

numer 9-10 (191-192) rok XX

Musimy stworzyć mechanizmy komercjalizacji patentów – Polscy naukowcy są przyzwyczajeni do publikowania wyników w lepszych lub słabszych periodykach medycznych – i to jest finał ich pracy badawczej – mówi Radosław Sierpiński, p.o. prezes Agencji Badań Medycznych.

s. 6

Gry wojenne Zaczyna się najtrudniejszy moment pandemii. Skala zagrożenia znana jest jednak tylko ekspertom, medykom zmagającym się z napływem chorych, dyrektorom szpitali i politykom. Ci pierwsi robią swoje od pierwszego dnia. I pewnie dalej będą robić, dopóki im sił wystarczy. A ich zaczyna już brakować. Ci ostatni zawiedli.

Nie przygotowali społeczeństwa, nie zabezpieczyli systemu opieki zdrowotnej.

s. 19 6 Musimy stworzyć mechanizmy komercjalizacji patentów

33 Czy posłowie Konfederacji, którzy nie noszą masek w Sejmie,

mogą ponieść odpowiedzialność?

Anna Banaszewska

Rozmowa z Radosławem Sierpińskim Monika Stelmach

cover

36 Czy COVID-19 uzdrowi ochronę zdrowia?

11 Perinatologii grozi załamanie

Wiktor Górecki

Wizja Zdrowia

Rozmowa z Mirosławem Wielgosiem Monika Stelmach

15 Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego obarczone wadami

Mirosław Wróblewski

18 Ogłoszenie wyroku Trybunału Konstytucyjnego w czasie

gwałtownego rozwoju pandemii COVID-19 to dowód braku odpowiedzialności

Tomasz Grodzicki

19 Gry wojenne

Marcin Pakulski

22 Martin McKee o międzynarodowych doświadczeniach z COVID-19

Martin McKee

27 Stało się, COVID-19 zawitał do wszystkich szpitali

Rozmowa z Robertem Flisiakiem Krystian Lurka

30 W przededniu epidemii

Wojciech Zawalski

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

39 Po połączonych konferencjach – to, co najważniejsze 40 Zarządzanie szpitalem w czasie COVID-19

Monika Stelmach

43 Finansowanie i organizacja sektora medycznego

Monika Stelmach

47 Wyzwania e-zdrowia

Krystian Lurka

nauka 51 Jak pandemia wpłynęła na rozwój polskiej nauki

Rozmowa z Wojciechem Maksymowiczem Krystian Lurka

54 Liczę na efekt śnieżnej kuli rozwoju

Rozmowa z Marcinem Gruchałą Monika Stelmach

58 Dlaczego nie jesteśmy krajem innowacji?

Robert Mołdach Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Pielęgniarka anestezjologiczna bohaterem Jak zwykle, gdy państwo nie działa, herosami zostają zwykli ludzie, pracownicy ochrony zdrowia. Tak jest w przypadku walki z koronawirusem, w której najgorsze dopiero przed nami. Teraz ważne wydają się już tylko dwie rzeczy – siły i środki, w szczególności siły i środki pielęgniarek anestezjologicznych.

s. 60

Ratowanie życia to nie eksperyment medyczny O poważnym problemie stosowania leku poza wskazaniami, toksycznych plotkach i konflikcie osobistym wpływającym na pracę świetnego oddziału mówi dr hab. n. med. Szczepan Cofta, dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

s. 82 zarządzanie

leki

60 Pielęgniarka anestezjologiczna bohaterem

82 Ratowanie życia to nie eksperyment medyczny

Cezary Pakulski

68 O systemie budżetowym, rachunku kosztów

i… translatorze

Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Emilią Sujkowską Krystian Lurka

72 Ile kosztują procedury medyczne?

Anna Anders-Szymańska

86 Węzeł prawnomedyczny

Agata Michalak, Szczepan Cofta

zdrowie publiczne

89 Co z geriatrią?

Martyna Bójko

felietony

onkologia 77 Szybka, precyzyjna, bezpieczna i skuteczna –

taka powinna być diagnostyka i terapia onkologiczna

Rozmowa z Michałem Kępowiczem Iwona Kazimierska

innowacje, pomysły, rozwiązania

79 Pozyskiwanie dawców – zadanie dla ludzi z pasją

Rozmowa z Szczepanem Coftą Iwona Konarska

94 Wirus jak powódź

Krzysztof Bukiel

95 Gdy celem władzy jest władza

Jakub Szulc

96 Na ile szpitale muszą być podporządkowane COVID-19?

Konstanty Radziwiłł

Rozmowa z Joanną Szymańską Monika Stelmach

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski

Jakub Gierczyński dyrektor marketingu i reklamy Adam Kozierkiewicz Małgorzata Solarczyk Krzysztof Kuszewski e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail.

Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

rozmowa

PAP/Mateusz Marek

MUSIMY STWORZYĆ MECHANIZMY KOMERCJALIZACJI PATENTÓW

Rozmowa z dr. n. med.

Radosławem Sierpińskim, p.o. prezesem Agencji Badań Medycznych.

Trwają prace nad wynalezieniem leku i szczepionki na COVID-19. Pandemia pokazała, jak ważna jest nauka?

Cały świat skupia się na tym, żeby wygrać wyścig o szczepionkę i jak najszybciej zabezpieczyć ludzi przed pandemią. Ta sytuacja bez wątpienia pokazała, jak ważna jest biotechnologia i badania kliniczne. Wcześ­ niej naukowcy stanowili back office wielkiego świata.

Uwaga mediów koncentrowała się na piłkarzach, cele­ brytach i politykach. Dzisiaj naukowcy częściej są obec­ ni w przestrzeni publicznej, a są to ludzie, którzy mają intelekt, wiedzę i predyspozycje do tego, żeby wypo­ 6 menedżer zdrowia

wiadać się w ważnych dla nas kwestiach. Mam wielką nadzieję, że wśród decydentów i w opinii publicznej zostanie świadomość, jak olbrzymią rolę odgrywają.

Polska również włączyła się w badania nad produktami, procedurami i technologiami medycznymi, które mają pomóc w zwalczaniu COVID-19.

Czy mamy jakieś obiecujące projekty?

Nie jesteśmy w czołówce krajów, które pracują nad zwalczaniem COVID-19, co trzeba sobie jasno po­ wiedzieć. Prawdopodobieństwo stworzenia przełomo­ wego leku w Polsce nie jest zbyt duże. Dlatego kiedy listopad/grudzień 9-10/2020

rozmowa

Agencja Badań Medycznych przeznaczała wsparcie dla naukowców w ramach szybkiej ścieżki walki z ko­ ronawirusem, zmierzaliśmy nie tyle do samodzielne­ go stworzenia nowych cząsteczek, ile do włączenia polskich naukowców do badań międzynarodowych.

Współpracujemy z Amerykanami, Szwedami, Niem­ cami. Mamy swój wkład w opracowanie chociażby kluczowej terapii remdesiwirem oraz innych sche­ matów leczenia COVID-19. Bardzo ciekawy projekt realizuje Szpital Kliniczny w Lublinie. Polega on na frakcjonowaniu przeciwciał z osocza ozdrowieńców.

Immunoglobuliny mogą okazać się skuteczne w walce z infekcją koronawirusem. Przestrzegam jednak przed nazywaniem ich już teraz skutecznym lekiem. Prepa­ rat jest obiecujący, ale na takie wnioski będzie czas po badaniach klinicznych.

Nasz kraj nie jest istotnym graczem na rynku innowacji medycznych. Dlaczego?

Problem jest wielopłaszczyznowy i nie ma jednoznacz­ nej odpowiedzi na to pytanie. Pod względem infra­ struktury jesteśmy doskonale zaopatrzeni. Rozma­ wiałem niejednokrotnie z badaczami z Niemiec czy Wielkiej Brytanii, którzy podkreślają, że w Polsce do­ stęp do dobrze wyposażonych laboratoriów jest lepszy niż w wielu państwach Europy Zachodniej. Potencjał kadry naukowej oceniłbym jako bardzo wysoki, wielu naukowców prowadzi badania np. w USA, gdzie od­ noszą sukcesy.

Co w takim razie jest problemem?

Dostrzegam dwa zasadnicze problemy. Po pierwsze wieloletnie zaniedbania, jeśli chodzi o nakłady na ba­ dania i rozwój. Pod tym względem ciągnęliśmy się w ogonie Europy. Dopiero decyzje związane z Konsty­ tucją dla Nauki nieco zmieniły to podejście. Obecny rząd zdaje sobie sprawę z tego, jak ważne są nakłady na rozwój, czego emanacją jest powstanie Agencji Ba­ dań Medycznych. Zakontraktowaliśmy już badania na niemal miliard złotych. Po drugie polskim problemem, a właściwie problemem krajów byłego bloku wschod­ niego, jest paradygmat pracy naukowej. Naukowcy są przyzwyczajeni do publikowania wyników w lepszych lub słabszych periodykach medycznych – i to jest finał ich pracy badawczej. W krajach Europy Zachodniej i USA mówi się o nauce wdrożeniowej, która kończy się konkretnymi rozwiązaniami i komercjalizacją wy­ nalazków przez sektor biznesu. Pierwszym krokiem do zmiany tej sytuacji jest nowelizacja ustawy o szkolnic­ twie wyższym i nauce, w której zapisano konkretne wskaźniki parametryzacji dla uniwersytetów. Wiążą się one nie tylko z publikacjami i sumarycznym impact factorem, co oczywiście jest ważne, lecz także z pozyski­ waniem grantów i wdrożeniami.

listopad/grudzień 9-10/2020

ROLA ABM POLEGA NIE TYLKO NA FINANSOWANIU, LECZ TAKŻE ANIMOWANIU RYNKU BADAŃ KLINICZNYCH. NAJTRUDNIEJSZE JEST PODJĘCIE WŁAŚCIWYCH DECYZJI, CZYLI ODPOWIEDŹ NA PYTANIE, JAK DYWERSYFIKOWAĆ PORTFEL INWESTYCJI Na razie polskie patenty są transferowane za granicę. Co zrobić, żeby zostawały w kraju?

W zakresie nauk biomedycznych powodem był prze­ rwany łańcuch finansowania. Mam nadzieję, że ABM stanowi ogniwo, które go uzupełnia. Do czasu powsta­ nia agencji żadna instytucja nie finansowała badań kli­ nicznych. Dlatego kiedy pojawiał się prototyp, wielkie koncerny z Europy Zachodniej czy USA chętnie go ku­ powały. W razie sukcesu innowacyjne terapie wracały do Polski, jednak po bardzo wysokich cenach. Zmie­ niamy te tendencje i mam nadzieję, że w perspektywie kilku lat będziemy mogli się pochwalić polskim lekiem lub procedurą medyczną. Zakładamy priorytetowe traktowanie polskich pacjentów w przypadku sukcesu.

Plany są ambitne, ale czy budżet na naukę nie jest zbyt mały, żeby je zrealizować?

Byłbym ostrożny z taką oceną. Nie tak dawno brałem udział w delegacji studyjnej w Izraelu, który jest ko­ lebką innowacji. Podczas rozmowy z tamtejszym mi­ nistrem zdrowia na temat ABM opowiadałem również o naszym budżecie, który zbliża się do miliarda zło­ tych rocznie. Minister przyznał, że to naprawdę dużo pieniędzy. Nie zawsze też chodzi o kwoty. Ważne jest efektywne inwestowanie środków. Musimy wiedzieć, co chcemy uzyskać, w co warto zainwestować i gdzie jest potencjalny sukces.

Pierwsze konkursy ABM za nami. Jaki kierunek obrała Polska, jeśli chodzi o inwestycje w medycynę? Jakimi obszarami interesują się placówki badawcze?

W pewnym sensie ograniczamy obszar zainteresowań naukowców. Rola ABM polega nie tylko na finansowa­ niu, lecz także animowaniu rynku badań klinicznych.

Najtrudniejsze jest podjęcie właściwych decyzji, czyli odpowiedź na pytanie, jak dywersyfikować portfel inwestycji. Pewne dziedziny uznajemy za prioryteto­ we, co jest zbieżne z potrzebami polskich pacjentów. menedżer zdrowia 7

PAP/Mateusz Marek

rozmowa

YCZAJENI POLSCY NAUKOWCY SĄ PRZYZW DO PUBLIKOWANIA WYNIKÓW W LEPSZYCH LUB SŁABSZYCH PERIODYKACH MEDYCZNYCH – TO JEST FINAŁ ICH PRACY BADAWCZEJ W związku z tym najwięcej projektów dotyczy he­ matologii, onkologii oraz kardiologii. Są to dziedziny, które obejmują największą liczbę polskich pacjentów.

Mam nadzieję, że te badania przełożą się na zmniejsze­ nie umieralności oraz poprawę jakości życia naszego społeczeństwa. Część projektów dotyczy również pe­ diatrii oraz neurologii, sporo obszaru chorób rzadkich.

Często firmy farmaceutyczne w pewne gałęzie medycy­ ny nie zainwestują, ponieważ nie są one rentowne. Je­ śli na jakąś chorobę zapada kilka lub kilkanaście osób rocznie, to trudno się spodziewać, że koncern farma­ ceutyczny przeznaczy pieniądze na opracowanie nowej cząsteczki. Naszą rolą jako instytucji pożytku publicz­ nego jest zapewnienie leczenia również tym pacjentom.

Myślę, że w sprawie chorób rzadkich wiele uda się zro­ bić. Pierwsze kroki już zostały poczynione, procedury są zarejestrowane w urzędzie patentowym, więc bada­ nia kliniczne, np. dotyczące stwardnienia guzowatego u najmłodszych pacjentów, lada chwila się rozpoczną.

8 menedżer zdrowia

W przyszłym roku ogłosimy konkurs poświęcony tylko chorobom rzadkim, który – mam nadzieję – będzie kompatybilny z Planem Chorób Rzadkich opracowa­ nym przez Ministerstwo Zdrowia.

Agencja Badań Medycznych dużo miejsca poświęca CAR-T. Dlaczego w opinii ABM ta procedura jest tak ważna?

Zdecydowaliśmy, że będziemy wspierać implementa­ cję technologii CAR-T w Polsce, ponieważ to terapia relatywnie nowa, a więc jeszcze jest duża przestrzeń do tego, żeby z czasem zyskiwała kolejne wskazania. Prze­ ciwciała rekombinowane mają olbrzymi potencjał, któ­ ry został doceniony przez przyznanie Nagrody Nobla.

Dzisiaj mówimy, że jest to technologia dla pacjentów z białaczką czy chłoniakiem, ale już pojawiają się do­ niesienia, że może przynieść dobre efekty również w le­ czeniu guzów litych, a także w innych gałęziach medy­ cyny. Zakończyliśmy nabór wniosków w konkursie na technologię CAR-T, w którym konkurują ze sobą dwa ogólnopolskie konsorcja. Zwycięskie instytucje zgarną 100 mln zł. Dzięki tym pieniądzom będziemy mogli ściągnąć tę innowacyjną technologię do kraju i wyle­ czyć gros pacjentów, którzy dzisiaj nie mają dostępu do tej terapii. To jedna z tych inwestycji, w przypadku których ryzyko jest niewielkie, a potencjalne korzyści bardzo duże. W tym wypadku nie gonimy znowu ogo­ na Europy, tylko wchodzimy na bardzo wysoki poziom innowacyjności. listopad/grudzień 9-10/2020

rozmowa

Mówimy o wdrożeniu i rozwijaniu terapii już istniejących, ale czy pracujemy nad nowymi cząsteczkami? Czy będziemy mogli powiedzieć, że mamy polski lek?

Skończyły się czasy epokowych odkryć na miarę peni­ cyliny. Dzisiaj każde odkrycie to efekt pracy dziesiątek tysięcy zespołów badawczych, setek publikacji. W Pol­ sce wiele w nauce się zmienia, stajemy się bardziej kon­ kurencyjni i mam nadzieję, że dobijemy przynajmniej do średniej europejskiej. Należy też rozumieć ideę nie­ komercyjnych badań klinicznych, które w dużej mie­ rze są odtwórcze. Nie czarujmy się, że polegają one na wynalezieniu nowych cząsteczek. Chodzi właśnie o nowe wskazania, profil bezpieczeństwa dla cząsteczek już istniejących, co również daje duże korzyści pacjen­ tom. Przykładem jest jeden z leków małopłytkowych, który był stosowany w grzybicy paznokci, a okazał się skuteczny w profilaktyce zawałów i dzisiaj jest szero­ ko wykorzystywany w kardiologii. W Polsce badania niekomercyjne zajmowały zaledwie 2 proc. rynku, a na Zachodzie 30–40 proc. Warto podkreślić, że badania niekomercyjne napędzają rynek badań komercyjnych.

Tworzymy warsztat i zespoły badawcze, które będą w stanie przeprowadzić cały proces. W którymś mo­ mencie może to zaowocować nowym lekiem. Zwracam jednak uwagę, że na świecie za tworzenie nowych mo­ lekuł odpowiedzialny jest sektor prywatny, czyli inno­ wacyjne firmy farmaceutyczne. W Polsce firmy, które pracują nad innowacyjnymi rozwiązaniami, można po­ liczyć na palcach jednej ręki.

Bolączką polskiej nauki jest brak współpracy z biznesem. Jak pan postrzega ten problem?

Próbujemy nawiązać taką współpracę i po obu stro­ nach jest dużo dobrej woli. Mam przyjemność spoty­ kać się z prezesami międzynarodowych firm farmaceu­ tycznych, które mają siedziby w Polsce. Dostrzegam dużą otwartość na ten proces. W Polsce jest problem z partnerstwem publiczno-prywatnym. W naszym kraju właściwie nigdy nie udało się go dobrze i blisko nawiązać, a przecież to właśnie z przecięcia się intere­ sów akademii i biznesu najczęściej powstają przełomo­ we produkty. Naukowcy mają wiedzę w danej dziedzi­ nie oraz laboratoria do pracy, ale to biznes przeobleka to w pierwiastek komercjalizacji. Niestety, dotychczas w Polsce taka współpraca się nie udawała.

Jak to zmienić?

Z pewnością potrzeba zaufania między partnerami, transparentnych zasad współpracy, przejrzystego sys­ temu finansowania i jasnej legislacji. Mam nadzieję, że uda nam się to wszystko wypracować. Przepływ pieniędzy publicznych do sektora prywatnego jest ze wszech miar trudny. Właśnie dlatego ten proces musi listopad/grudzień 9-10/2020

PRZEZ OSTATNIE LATA POLSKA KADRA NAUKOWA PODLEGAŁA PROCESOWI BRAIN DRAIN, A WIĘC NAJLEPSI NAUKOWCY WYJEŻDŻALI NA STYPENDIA ZA GRANICĘ I NIEJEDNOKROTNIE JUŻ NIE WRACALI DO KRA JU być krystalicznie czysty, by nie budzić żadnych wątpli­ wości, kto i jakie interesy reprezentuje. Wartość tych procesów może być natomiast bardzo wysoka. Współ­ pracujemy z Urzędem Ochrony Konsumentów, oma­ wiamy kwestię pomocy publicznej, która powędruje do przedsiębiorców. W przyszłym roku Agencja Ba­ dań Medycznych ogłosi konkurs w tym zakresie i mam nadzieję, że partnerstwo publiczno-prywatne w Polsce będzie możliwe.

Czy są potrzebne nowe regulacje prawne?

Myślę, że nie na poziomie parlamentu. Mamy dość dobre otoczenie prawne. Trzeba natomiast się od­ ważyć i pokazać, że to może funkcjonować w sposób transparentny. Mamy o co walczyć. Korporacje farma­ ceutyczne dysponują rocznym budżetem na poziomie niektórych krajów. Ta współpraca jest niezbędna, żeby pacjenci otrzymali produkt i nowe możliwości lecze­ nia. Mamy zbieżne interesy. Często są to korporacje globalne, które mają już wypracowane wzorce współ­ pracy.

Agencja Badań Medycznych wspiera placówki badawcze, ale pozbawia beneficjentów praw patentowych, co może powstrzymywać przed współpracą.

Ta kwestia jest przedmiotem wielu dyskusji z rektora­ mi uczelni i dyrektorami placówek badawczych. Mu­ simy jednak mieć świadomość, że wszyscy gramy do jednej bramki. Naszym celem nie jest zabranie komuś czegoś, wręcz przeciwnie – doprowadzenie do wspólne­ go sukcesu. Poza tym ABM nie zabiera w całości praw autorskich, bo to jest własność badaczy. Niemniej in­ westując publiczne pieniądze, musimy chronić interes polskich pacjentów, którzy powinni uzyskać dostęp do nowoczesnych terapii. Nie możemy doprowadzić do sytuacji, że sfinansujemy jakiś produkt, który okaże się przełomowy, a następnie firma farmaceutyczna wykupi patent i polscy pacjenci znowu zostaną na lodzie. Przy­ glądaliśmy się rozwiązaniom zagranicznym i okazuje się, że na tle innych krajów i tak mamy dość liberalne podejście. Na przykład w Izraelu, kiedy technologia jest komercjalizowana za granicą, beneficjent, czyli menedżer zdrowia 9

rozmowa

DZISIAJ NAUKOWCY CZĘŚCIEJ BYWAJĄ OBECNI W PRZESTRZENI PUBLICZNEJ, A SĄ TO LUDZIE, KTÓRZY MAJĄ INTELEKT, WIEDZĘ I PREDYSPOZYCJE DO TEGO, ŻEBY WYPOWIADAĆ SIĘ W WAŻNYCH DLA NAS KWESTIACH w tym wypadku uniwersytet, musi zwrócić trzykrot­ ność dofinansowania. Zauważmy, jak intratna robi się to inwestycja, kiedy do instytucji finansującej wraca 300 proc. zysku, którym można zasilić kolejne bada­ nia. W Polsce zdecydowaliśmy się na rozwiązania pole­ gające na nakazie uzyskania zgody ABM na komercja­ lizację i ustalenie podziału zysków. Tym samym ABM jest stroną we wszystkich negocjacjach produktowych, czyli Skarb Państwa dokładnie wie, co się dzieje z da­ nym produktem. Rozważamy, czy działania są zbieżne z interesem naszych pacjentów.

Transferujemy za granicę nie tylko patenty, lecz także wykształconą kadrę. Czy uda nam się zatrzymać naukowców w Polsce?

Tutaj znowu wracamy do kwestii wieloletnich zanie­ dbań. Przez ostatnie lata polska kadra naukowa pod­ legała procesowi brain drain, a więc najlepsi naukowcy wyjeżdżali na stypendia za granicę i niejednokrotnie już nie wracali do kraju. Kiedy wizytowałem ośrodki w USA, okazywało się, że w najlepszych placówkach Polaków jest naprawdę sporo. Prowadzą badania, są świetnymi szefami katedr, klinik czy zakładów. Myślę, że ta tendencja się zmienia. Jakiś czas temu powstała Narodowa Agencja Wymiany Akademickiej, której jednym ze sztandarowych programów są „Polskie po­ wroty”. W ramach programu przyznawane są bardzo korzystne granty badawcze, które nie tylko gwarantują dobre finansowanie projektów, lecz także zaspokajają potrzeby materialne naukowców. Sektor nauki, szcze­ gólnie w dziedzinie biomedycyny, staje się też coraz bardziej lukratywny. Przyglądając się światowi nauki,

JESTEŚMY W MOMENCIE TRAN

SFORMACJI. NAUKA W POLSCE NIE PRZECHODZI REWOLUCJI, EGO RACZEJ EWOLUCJĘ OD SYSTEMU POSTSOWIECKI

DO ZACHODNIOEUROPEJSKIEGO. PRZED NAMI JESZCZE WIELE PR 10 menedżer zdrowia

ACY

szczególnie w USA, można zauważyć, że naukowcy ok. 50. roku życia to nierzadko zamożni ludzie, którzy mają udziały w firmach innowacyjnych stworzonych właśnie w porozumieniu z biznesem. Pracują nauko­ wo, ale też komercjalizują swoje rozwiązania. W Pol­ sce pracują głównie na etatach uczelnianych, ale mam nadzieję, że to się zmieni. Komercjalizacja badań spo­ woduje, że naukowców z sukcesem finansowym będzie coraz więcej. Wierzę, że w efekcie coraz więcej mło­ dych ludzi będzie się garnęło do nauki akademickiej.

Dzisiaj niewielu marzy o tym, żeby zostać na uczelni, gdzie czeka bardzo ciężka praca, opłacana gorzej niż w sektorze prywatnym.

Powstają Centra Wsparcia Badań Klinicznych, które pochłoną 100 mln zł. Jakie korzyści przyniesie to rozwiązanie?

To bardzo istotny projekt infrastrukturalny, któ­ ry zmienia strategię prowadzenia badań klinicznych w Polsce. Wyłoniliśmy 10 beneficjentów Centrów Wsparcia Badań Klinicznych, każdy z nich otrzyma ok. 10 mln zł. Celem jest podniesienie jakości badań oraz zwiększenie komfortu i bezpieczeństwa pacjentów, czego dzisiaj brakuje. Lada moment Parlament Euro­ pejski będzie procedował ustawę o badaniach klinicz­ nych – Polska stanie się bardzo atrakcyjnym miejscem do ich prowadzenia. Warto docenić potencjał gospo­ darczy tego przedsięwzięcia. Sieć CWBK spowoduje przynajmniej dwukrotny wzrost wartości rynku badań klinicznych. Dzisiaj to są 2 mld zł. Mam nadzieję, że szybko będzie on szacowany na 6 mld zł. Przyniesie to dodatkowe wpływy do budżetu oraz zwiększy liczbę dobrze płatnych miejsc pracy.

W jakim miejscu dzisiaj jest polska nauka?

Jesteśmy w momencie transformacji. Nauka w Polsce nie przechodzi rewolucji, raczej ewolucję od systemu postsowieckiego do zachodnioeuropejskiego. Przed nami jeszcze wiele pracy.

Ile czasu nam to zajmie?

Nie powinniśmy tego rozpatrywać w dekadach, raczej w ramach planów 5-letnich. Wiele się dzieje, ale jesz­ cze kilka lat upłynie, zanim Polska stanie się konku­ rencyjna i będzie mogła myśleć o sobie jako o kraju porównywalnym chociażby z Niemcami czy Francją.

Warto jednak zauważyć, że jest coraz lepiej. Polscy na­ ukowcy pozyskują granty zagraniczne, nikogo już nie dziwią publikacje w „The Lancet” czy „Nature”. Mamy kadrę, mamy infrastrukturę, zwiększają się nakłady na naukę. Musimy nauczyć się natomiast dobrego warsz­ tatu naukowego i stworzyć mechanizmy komercjaliza­ cji patentów.

Rozmawiała Monika Stelmach listopad/grudzień 9-10/2020

cover

Fot. Dawid Zuchowicz/AG

PERINATOLOGII GROZI ZAŁAMANIE

Rozmowa z prof. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie perinatologii.

Trybunał Konstytucyjny 22 października ogłosił wyrok w sprawie aborcji w przypadku ciężkich i nieuleczalnych wad płodu, wskazując, że jest niezgodna z Konstytucją RP. Jakie będą konsekwencje tej decyzji?

Konsekwencje są trudne do przewidzenia. Chciałbym wierzyć, że orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego wpłynie w jak najmniejszym stopniu na perinatologię, ale to myślenie życzeniowe. Jednym z następstw może być ograniczenie badań prenatalnych oraz zabiegów wewnątrzmacicznych. Mam wielką nadzieję, że jednak będą warunki do tego, żeby wykorzystywać osiągnięcia medycyny. Na razie my lekarze jesteśmy zdezoriento­ wani tą decyzją.

W jaki sposób ten wyrok może być egzekwowany?

Nie wiem, chyba dzisiaj tego nikt nie wie. Łatwo jed­ nak wyobrazić sobie sytuację, kiedy lekarz podczas ba­ dań prenatalnych wykrywa wadę letalną płodu, kobieta listopad/grudzień 9-10/2020

dowiaduje się o nieprawidłowości i być może od tego momentu jej losy będą śledzone, a jeśli dojdzie do po­ ronienia, pojawią się wątpliwości, czy lekarz się do tego nie przyczynił, czy ona sama się do tego nie przyczyni­ ła. Chciałbym wierzyć, że to obawy na wyrost i jedynie teoria spiskowa, ale one mogą powodować, że niektórzy lekarze nie będą tak chętnie jak dotychczas wykonywali badań prenatalnych. Jeśli zamierza się penalizować abor­ cję ze względu na ciężkie wady płodu, to nie wiemy, co będzie dalej. Dzisiaj podejmujemy się z pełną odpowie­ dzialnością skomplikowanych zabiegów wewnątrzma­ cicznych, mając świadomość związanych z nimi ograni­ czeń i ryzyka powikłań, ale z pewnością nie chcielibyśmy mieć w przyszłości wrażenia, że mamy nad głową wid­ mo prokuratora, doszukującego się drugiego dna w tym, co w najlepszej wierze i zgodnie z naszą wiedzą robimy.

Wyrok nie zakazuje badań prenatalnych.

Samo orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego nie za­ kazuje badań prenatalnych, ale ograniczanie aborcji ze menedżer zdrowia 11

cover

TYTUCYJNEGO ORZECZENIE TRYBUNAŁU KONS ZOSTAŁO PODJĘTE

NA KANWIE RELIGIJNEJ I ŚWIATOPOGLĄDOWEJ. ZAPOMNIANO PRZY TYM, ŻE NIE WSZYSCY W POLSCE SĄ WYZNAWCAMI TEJ SAMEJ RELIGII I JEDNEGO ŚWIATOPOGLĄDU względu na ciężkie wady płodu może być pierwszym krokiem do następnych obostrzeń związanych z roz­ rodczością. Jeśli uda się ograniczyć prawa do aborcji, to może ktoś wpadnie ponownie na pomysł, żeby na przykład ograniczyć możliwość wykonywania zapłod­ nienia metodą in vitro. Poza tym zarówno lekarze, jak i pacjentki mogą nie być przekonani do przeprowa­ dzania szeroko pojętych badań prenatalnych, a więc także tych inwazyjnych. Ta pierwsza grupa ze wzglę­ du na obawy związane z ewentualnymi powikłaniami.

Jeśli wada zostanie rozpoznana, a następnie wdrożone inwazyjne działanie diagnostyczne lub terapeutycz­ ne i pojawią się komplikacje, to lekarz może narazić się na zarzuty umyślnego działania. Przy zabiegach wewnątrzmacicznych w jakimś odsetku dochodzi do niezawinionych powikłań, które są nieodzownym elementem pracy lekarza i nie mówimy tu o błędach medycznych i zaniedbaniach. W sytuacji nadmiernych obostrzeń prawnych strach przed pociągnięciem do od­ powiedzialności jest w pełni uzasadniony.

Pacjentki natomiast mogą stracić zapał do wykonywa­ nia badań prenatalnych z powodu braku odpowied­ niej wiedzy na temat tego, co one mogą im dać. Nie­ które przypuszczalnie będą się bać, że jeśli dowiedzą się o nieuleczalnych wadach płodu, to i tak nie będą miały wpływu na dalsze losy ciąży, a zostaną zmuszo­ ne do życia w stresie kilka miesięcy. Dlatego mogą chcieć zmierzyć się z tym możliwie najpóźniej. Trud­ no odmówić im racji, ale równocześnie pozbawiają się możliwości leczenia wewnątrzmacicznego płodu, gdy byłoby to wskazane i możliwe, albo właściwej opieki okołoporodowej w wymagających tego sytuacjach. Raz jeszcze chcę jednak podkreślić, że większość badań pre­ natalnych nie dotyczy wykrywania wad letalnych czy jakichkolwiek innych, tylko prawidłowych ciąż. Ko­ biety zgłaszają się na diagnostykę, żeby sprawdzić, jak rozwija się ich dziecko. Musimy zatem zrobić wszystko, co w naszej mocy, aby liczba badań prenatalnych nie zaczęła spadać, aby nie zniweczyć tego, co przez wiele ostatnich lat udało nam się w Polsce osiągnąć. A udało się naprawdę wiele i nie mamy się czego wstydzić na tle innych państw europejskich.

12 menedżer zdrowia

Perinatologia w ostatnich latach również w Polsce rozwija się bardzo dynamicznie.

Polska perinatologia jest na najwyższym światowym poziomie. Możemy wykrywać wiele nieprawidłowo­ ści na etapie życia płodowego, z których duża część jest leczona wewnątrzmacicznie. Wiele z tych zabie­ gów rozwiązuje problem zdrowotny i dziecko rodzi się zdolne do życia i prawidłowego rozwoju. W przypad­ ku niektórych wad postępowanie prenatalne zwiększa szanse na przeżycie dziecka i podjęcie dalszego leczenia po porodzie.

Przykładem leczenia prenatalnego, które zwiększa szanse na przeżycie, jest wrodzona przepuklina przeponowa.

To wada rozwojowa, a śmiertelność w ciężkich posta­ ciach sięga 90 proc. Ubytek w przeponie powoduje, że narządy z jamy brzusznej przemieszczają się do klatki piersiowej i w efekcie nie rozwijają się płuca. W ży­ ciu płodowym wymiana gazowa odbywa się poprzez krew matki, więc na tym etapie płuca nie są czynnym narządem oddechowym, niezbędnym do życia. Jed­ nak po porodzie dziecko bez funkcjonalnie czynnych płuc umiera i nie można go utrzymać przy życiu, na­ wet stosując najnowocześniejsze respiratory. Aby temu zapobiec, w okresie prenatalnym wykonuje się zabieg polegający na założeniu specjalnego balona do tcha­ wicy płodu. To nie leczy samej przepukliny, ale po­ zwala na rozwój płuc w życiu wewnątrzmacicznym, co 2-, 3-krotnie zwiększa szanse na przeżycie dziecka po urodzeniu i daje możliwość właściwego leczenia chi­ rurgicznego. Polega ono na tym, że odprowadza się przemieszczone narządy na właściwe miejsce, czyli do jamy brzusznej, i zszywa ubytek w przeponie. Warun­ kiem powodzenia tego złożonego leczenia jest jednak odpowiednio wczesne wykrycie wady, a następnie skie­ rowanie kobiety ciężarnej do ośrodka, który może tak skomplikowaną procedurę przeprowadzić.

Innym przykładem zabiegu perinatologicznego wykonywanego także w Polsce i zwiększającego szanse na prawidłowy rozwój dziecka jest operacja rozszczepu kręgosłupa.

Można ją wykonać metodą otwartą, polegającą na nacięciu powłok brzusznych i macicy kobiety, żeby zoperować fragment rozszczepionego kręgosłupa jej dziecka. Możemy też zastosować procedurę małoin­ wazyjną, fetoskopową. W tym przypadku nie robi się szerokiego nacięcia, tylko wykorzystuje narzędzia endoskopowe. Oba rodzaje leczenia pozwalają zabez­ pieczyć ośrodkowy układ nerwowy dziecka przed szko­ dliwym działaniem płynu owodniowego. Jeśli nie zro­ bimy tego prenatalnie, to dojdzie do porażeń kończyn dolnych, zwieraczy cewki moczowej i odbytu. Zmiany listopad/grudzień 9-10/2020

cover

są nieodwracalne, a dziecko do końca życia jest kale­ ką. Oczywiście, jeśli nie wykonano operacji w okresie płodowym, to dziecko przechodzi wiele zabiegów po porodzie, ale to już jest wtórne działanie, które zazwy­ czaj nie odwraca zmian.

Prenatalnie można też wykonać zabiegi w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej. Na czym polega ta operacja?

Część schorzeń nie kwalifikuje się do leczenia wewnątrzmacicznego, ale wymaga pilnej interwencji zaraz po porodzie. Jakie postępowanie powinno być wdrożone?

Badania prenatalne pozwalają wykrywać wady już w życiu płodowym, umieścić kobietę w ośrodku wie­ lospecjalistycznym i przygotować dziecko do zabiegu, w innym wypadku możemy nie zdążyć. Musimy za­ planować czas, miejsce i sposób porodu, ale też ścieżkę postępowania. U samej podstawy leżą jednak badania prenatalne.

Warto z całą mocą stwierdzić, że badania te oczywiście pozwalają rozpoznać wiele nieprawidłowości rozwojo­ wych u płodu, ale największą ich wartością jest przecież to, że w znamienitej większości przypadków pozwalają stwierdzić, że dziecko nie ma żadnych wad anatomicz­ nych, że jest niskie prawdopodobieństwo zaburzeń ge­ netycznych oraz że ciąża rozwija się prawidłowo. Daje to naszym pacjentkom wielkie uspokojenie i nadzieję, że urodzą zdrowe dziecko, a więc coś, co jest bezcenne dla ich psychiki.

Negatywnie w sprawie orzeczenia wypowiedziało się Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz Polskie Towarzystwo Pediatryczne.

Z pewnością budzi ono wiele obaw w środowisku le­ karskim. Pamiętajmy przy tym, że ginekologom wcale nie zależy na tym, żeby przerwać jak najwięcej ciąż. To nie jest procedura, która przynosi lekarzom jakąkol­ wiek satysfakcję i pewnie większość z nich wolałaby tego nie robić, chociaż nie wszyscy zasłaniają się klau­ zulą sumienia. Chcielibyśmy, żeby kobiety zachodzi­ ły w planowane ciąże i rodziły zdrowe dzieci, ale nie zawsze tak jest i musimy mierzyć się również z tymi trudnymi, nierzadko dramatycznymi sytuacjami. Je­ śli więc lekarze wypowiadają się negatywnie o takich rozwiązaniach prawnych jak orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego, to raczej dlatego, że stoją po stro­ listopad/grudzień 9-10/2020

PAP/Radek Pietruszka

Na skutek połączeń naczyń w łożysku między ukła­ dami krążenia płodów dochodzi do ciężkich powikłań łącznie ze zgonem jednego lub obu. Terapia wewnątrz­ maciczna za pomocą lasera pozwala zamknąć naczynia łączące i zwiększyć szanse na przeżycie obu albo cho­ ciaż jednego z bliźniąt.

POLSKA PERINATOLOGIA JEST NA NAJWYŻSZYM ŚWIATOWYM POZIOMIE. MOŻEMY WYKRYWAĆ WIELE NIEPRAWIDŁOWOŚC I NA ETAPIE ŻYCIA PŁODOWEGO, Z KTÓRYCH DUŻA CZĘŚĆ

JEST LECZONA WEWNĄTRZMACICZNIE nie swoich pacjentek, ich wolności wyboru i prawa do samodecydowania, a nie dla własnych korzyści, bo ta­ kich przecież nie ma w przypadku legalnych, zgodnych z prawem działań.

Powiedzmy też sobie jasno, że zarówno do badań, jak i zabiegów wewnątrzmacicznych nikt pacjentek nie zmusza. Decyzję podejmuje kobieta po uzyskaniu nie­ zbędnych informacji. Może powiedzieć, że z jakiegoś powodu nie zgadza się na badania prenatalne albo na zabieg wewnątrzmaciczny, który może się też zakoń­ czyć powikłaniami dla niej, co na szczęście rzadko się zdarza. Dotychczas najczęściej kobiety podejmowały to ryzyko, w większości wypadków z bardzo dobrym rezultatem. Kluczowa jest jednak możliwość wyboru, także w aspekcie decyzji o kontynuowaniu ciąży lub jej terminacji w przypadku nieodwracalnych uszkodzeń płodu.

Wielu specjalistów zwraca uwagę, że zaostrzenie prawa aborcyjnego przyczynia się do rozwoju podziemia i turystyki aborcyjnej.

Nie wszystkie kobiety stać na to, żeby wyjechać do kliniki w Czechach lub Niemczech i zapłacić kilka ty­ sięcy za zabieg. Część zrobi to w podziemiu – też prze­ cież nie za darmo, narażając się na powikłania, bo siłą rzeczy będzie się to odbywało w gorszych warunkach. menedżer zdrowia 13

cover

JEDNYM Z NASTĘPSTW ORZECZENIA TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO MOŻE BYĆ OGR ANICZENIE

Fot. istockphoto.com

BADAŃ PRENATALNYCH ORAZ ZABIEGÓW WEWNĄTRZMACICZNYCH. MAM WIELKĄ NADZIEJĘ, ŻE JEDNAK BĘDĄ WARUNKI DO TEGO, ŻEBY WYKORZYSTYWAĆ OSIĄGNIĘCIA MEDYCY Najbardziej pokrzywdzone będą więc kobiety w gor­ szej sytuacji materialnej, rodzinnej i społecznej.

Jaki jest sens z punktu widzenia medycznego prowadzenia ciąży po zdiagnozowaniu wad letalnych, kiedy wiadomo, że dziecko nie ma szans na rozwój, a często również na przeżycie?

Nie ma to oczywiście żadnego uzasadnienia medycz­ nego, wiąże się jedynie z przedłużaniem cierpienia. Ale przecież ta decyzja nie opiera się na przesłankach me­ dycznych, została podjęta na kanwie religijnej i świa­ topoglądowej. Zapomniano przy tym, że nie wszyscy w Polsce są wyznawcami tej samej religii i jednego światopoglądu. Użyjmy tego skrajnego przypadku bezmózgowia, które wcale nie jest aż tak rzadką wadą.

Kilka dni temu mieliśmy w naszej klinice takie rozpo­ znanie. Wiadomo, że w tej sytuacji my, lekarze, jeste­ śmy bezradni, nie mamy narzędzi, żeby temu dziecku pomóc.

Mówimy zwykle o cierpieniu dziecka nieuleczalnie, ciężko chorego, ale cierpi również jego matka.

Oczywiście, nie możemy pominąć cierpienia matki, która jest skazana na przeżywanie tej dramatycznej sytuacji w myśl czyichś poglądów, bo przecież nie medycyny. Jeśli wykrywamy taką wadę na wczesnym etapie ciąży i dokonujemy aborcji, to łatwiej kobiecie pogodzić się ze stratą w 10. czy 12. tygodniu niż cho­ dzić w ciąży przez 9 miesięcy, wiązać się z dzieckiem emocjonalnie, następnie urodzić je i bezsilnie patrzeć, jak umiera. Zmuszanie kobiety do przeżywania takiej traumy jest niehumanitarne. Ale pacjentka może mieć inne zdanie i powiedzieć: rozumiem, że to dziecko uro­ dzi się bardzo chore i nie ma szans na przeżycie, ale mimo to chcę je urodzić. Jak najbardziej szanuję taką decyzję, ale szanuję też zupełnie inną, kiedy kobieta decyduje się na aborcję. Rolą lekarza jest przekazanie informacji o stanie płodu, rokowaniach i możliwych rozwiązaniach. Wybór należy do kobiety. Przy czym w takich sytuacjach nie ma łatwych, dobrych i uni­ 14 menedżer zdrowia

NY

wersalnych rozwiązań. Kobiety biorą pod uwagę wiele czynników: światopoglądowe, religijne i emocjonalne, ale też materialne, socjalne, zdrowotne czy rodzinne.

Argumentem zwolenników tego wyroku jest to, że wcześniej prawo dopuszczało aborcję nie zawsze z powodu bardzo ciężkich wad. Projekt prezydenckiej nowelizacji ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży zakłada zezwolenie na terminację ciąży z powodu wad letalnych, ale nie z powodu zespołu Downa.

Pod określeniem zespół Downa mieści się dość duże spektrum różnych nieprawidłowości rozwojowych. Od lekkiej niepełnosprawności intelektualnej bez dodatko­ wych wad rozwojowych po przypadki bardzo ciężkie­ go upośledzenia umysłowego oraz wad strukturalnych serca, przewodu pokarmowego i wielu innych. Tymcza­ sem na etapie prenatalnym nie jesteśmy w stanie zdia­ gnozować stopnia niepełnosprawności, możemy najwy­ żej wykryć niektóre wady towarzyszące, np. serca. Nie wiemy jednak, czy dziecko urodzi się z lekką czy ciężką niepełnosprawnością umysłową. Może w przyszłości będziemy mieli do tego narzędzia diagnostyczne, dziś jeszcze nie mamy.

Poza tym osoby z zespołem Downa służące za przykład przeciwnikom aborcji są szczęśliwe i uśmiechnięte, bo były chciane, ich rodzice mają warunki i odpowiednią determinację, żeby się nimi zająć, a ich matki podjęły decyzję, że chcą je urodzić mimo ciężkiej choroby. Tak zdecydowały, bo miały możliwość wyboru. I rzeczywi­ ście trzeba je za to podziwiać, ale też udzielać wszelkie­ go możliwego wsparcia, także materialnego i socjalne­ go. To jest rola opiekuńczego państwa w dobrym tego rozumieniu. Równocześnie będą się rodziły dzieci, bo tak nakazuje ustawa. Przeciwnicy aborcji nie pokazują opuszczonych osób z zespołem Downa i innymi wada­ mi przebywających w domach pomocy społecznej, po­ zbawionych rodzinnego ciepła, których całym życiem jest niewyobrażalne cierpienie.

Rozmawiała Monika Stelmach listopad/grudzień 9-10/2020

cover

Fot. Maciek Jazwiecki/AG

ORZECZENIE TRYBUNAŁU KONSTY TUCYJNEGO OBARCZONE WADAMI

Z wielu skaz rozstrzygnięcia (przyjęto taki termin, by nie używać słowa wyrok) warto wymienić fakt, że Trybunał Konstytucyjny nie wziął pod uwagę praw kobiet jako autonomicznych podmiotów prawa.

Trybunał Konstytucyjny 22 października 2020 r. orzekł, że art. 4a ust. 1 pkt 2 ustawy z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i wa­ runkach dopuszczalności przerywania ciąży jest nie­ zgodny z Konstytucją RP (sprawa o sygn. akt K 1/20).

Przepis ten stanowi, że „przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nie­ odwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”. Z dniem publikacji wyroku Trybunału Konstytucyjnego w „Dzienniku Ustaw” (Trybunał ma obowiązek opublikowania pi­ semnego uzasadnienia najpóźniej 30 dni od wydania orzeczenia) jedna z trzech przesłanek legalnej aborcji w Polsce (tzw. przesłanka embriopatologiczna) zosta­ nie więc usunięta z polskiego systemu prawnego. Co więcej, przerwanie ciąży z takiego powodu stanie się od listopad/grudzień 9-10/2020

tego dnia przestępstwem i będzie karalne na podstawie art. 152 Kodeksu karnego. Kara pozbawienia wolności do lat 3 będzie grozić każdemu, kto za zgodą kobiety przerwie jej ciążę bądź udzieli kobiecie ciężarnej pomo­ cy w przerwaniu ciąży lub ją do tego będzie nakłaniać.

Karze do lat 8 pozbawienia wolności będą podlegać takie osoby, gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życia poza organizmem ciężarnej.

Zdaniem Trybunału Konstytucyjnego art. 38 Kon­ stytucji stanowiący, że „Polska zapewnia każdemu czło­ wiekowi prawną ochronę życia”, w związku z art. 30 mówiącym o nienaruszalności godności człowieka stoi na przeszkodzie dopuszczalności aborcji z przyczyn em­ briopatologicznych w jakichkolwiek okolicznościach.

Przyjęta wykładnia przepisów konstytucyjnych zakła­ da, że chronią one życie od chwili jego poczęcia i że od tej chwili obowiązkiem państwa jest jego bezwzględna ochrona w czasie patologicznej ciąży. Z tych względów Trybunał Konstytucyjny nie wydał orzeczenia zakre­ sowego, które mogło np. zawęzić stwierdzenie niekon­ stytucyjności, by dopuszczalną przyczyną przerywania ciąży pozostały przypadki wad letalnych płodu. Będąc związanym zakresem zaskarżenia wniosku posłów, nie wypowiedział się na temat innych przesłanek aborcji.

Nie można zatem wykluczyć kontynuacji kierunku orzekania przyjętego w sprawie K 1/20 w odniesieniu do pozostałych dwóch przesłanek (tj. dopuszczalności aborcji w sytuacji, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia kobiety ciężarnej bądź gdy powstała w wyniku czynu zabronionego, np. gwałtu) w przy­ padku, gdy takie sprawy trafią do Trybunału Konsty­ tucyjnego.

Warto jednocześnie zwrócić uwagę, że w 2019 r. mniej więcej w 96 proc. przypadków podstawą doko­ nania zabiegu przerwania ciąży była przesłanka embrio­ patologiczna. Należy zapytać, czy rzadkie stosowanie przesłanki aborcji nieusuniętej przez Trybunał Kon­ stytucyjny – tj. zagrożenia dla życia i zdrowia kobie­ ty – wynikało z braku medycznych wskazań czy też z uznania, że przesłanka embriopatologiczna była wy­ starczająca. Kwestię tę w najbliższym czasie będą musieli rozstrzygnąć lekarze prowadzący ciąże patologiczne.

Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego obarczone jest wadami, dlatego często celowo używa się w od­ niesieniu do niego określenia „rozstrzygnięcie”, które menedżer zdrowia 15

cover

niu rodziny. Po wejściu w życie wyroku ustawodawca ma ograniczoną swobodę legislacyjną. Z istoty osta­ teczności wyroków Trybunału Konstytucyjnego wy­ nika, że parlament nie powinien uchwalać przepisów identycznych z tymi, które uznano za niekonstytucyjne.

Gdyby tak jednak uczynił, to w praktyce – tak długo, jak nie zostaną one ponownie zaskarżone do Trybunału Konstytucyjnego i jak długo nie wyda on nowego orze­ czenia – będą obowiązywać. Z tego też względu, jeśli dana inicjatywa zmiany ustawy (np. najnowszy projekt prezydenta RP) uzyska poparcie w parlamencie, będzie ona obowiązującym prawem dopóty, dopóki parlament nie zmieni znowu ustawy albo Trybunał Konstytucyj­ ny nie uzna ponownie niekonstytucyjności. Przy czym, znając aktualne rozmiary oporu społecznego wobec wyroku w sprawie K 1/20, nie można wykluczyć, że w przyszłości Trybunał Konstytucyjny zajmie zupełnie inne stanowisko w tej kwestii. Inną możliwością, poza jakiegoś rodzaju kontraktem politycznym, który do­ tychczas obowiązywał w formule niedoskonałego tzw. kompromisu aborcyjnego, jest zmiana konstytucji, która wyraźnie i jednoznacznie uregulowałaby zakres dopuszczalności przerywania ciąży. Liczenie jednak na taką zmianę ustawy zasadniczej w sytuacji, gdy trud­ no uzyskać większość do zmiany ustawy zwykłej, jest raczej naiwnością.

Niezależnie od kształtu polskiego ustawodawstwa pozostanie m.in. możliwość złożenia skargi do Euro­ pejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPC). Na­ leży przypomnieć, że jeszcze przed wejściem w ży­ cie wyroku Trybunału Konstytucyjnego w sprawie K 1/20 ETPC stwierdził naruszenie przez Polskę kon­ wencji względem kobiet w sprawach Tysiąc przeciwko Polsce (skarga nr 5410/03), R.R. przeciwko Polsce (skar­ ga nr 27617/04) oraz P. i S. przeciwko Polsce (skarga nr 57375/08). Trybunał strasburski aktualnie rozpa­ truje sprawę, w której ginekolog powołał się na klau­ zulę sumienia, lecz nie wskazał pacjentce, gdzie może przerwać ciążę, ona zaś urodziła ciężko chore dziecko, które po paru dniach zmarło (sprawa B.B. przeciwko Polsce, skarga nr 67171/17). Nikt nie załatwi jednak za nas polskich problemów. Tylko polskie społeczeństwo i polscy politycy finalnie zdecydują, jak dostosować normy prawne do realnych problemów oraz jak roz­ wiązywać dramatyczne sytuacje, aby w sposób godny traktować ludzkie życie, prawa człowieka, trudne wy­ bory kobiet oraz lekarzy, którzy odpowiadają za zdro­ wie i życie polskich pacjentek oraz ich dzieci.

WYROK TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO

BUDZI ZASADNICZE ZASTRZEŻENIA MERYTORYCZNE

.

TRUDNO UZNAĆ, BY WŁAŚCIWIE ZASTOSOWANO ZASADĘ WAŻENIA WARTOŚCI KONSTYTUCYJNYCH

–

ma pozbawiać je (co najmniej w sferze semantycznej) wartości prawnej. Warto zwrócić uwagę, że pojęcie to wprowadził kilka lat temu sam ustawodawca, usiłując odmówić mocy prawnej nieopublikowanym wcześniej wyrokom Trybunału Konstytucyjnego. Po pierwsze, w orzekaniu w sprawie K 1/20 wzięły udział osoby nieuprawnione (powołane na stanowiska sędziow­ skie już zajęte, ale nieobsadzone z powodu odmowy przyjęcia ślubowania przez prezydenta RP). Po dru­ gie, w wydaniu orzeczenia brali udział sędziowie, któ­ rych bezstronność może budzić poważne wątpliwości (Krystyna Pawłowicz jeszcze niedawno była posłanką popierającą zaostrzenie ustawy aborcyjnej, podpisa­ ła także pierwszy wniosek skierowany do Trybunału, tożsamy treściowo z rozpatrzonym w październiku).

Po trzecie, wyrok budzi zasadnicze zastrzeżenia me­ rytoryczne. Trudno uznać, by właściwie zastosowano zasadę ważenia wartości konstytucyjnych – wyrokując, Trybunał nie wziął w ogóle pod uwagę praw kobiet jako autonomicznych podmiotów prawa. Po czwarte, pominięto milczeniem fakt, że równolegle w parlamen­ cie toczą się prace ustawodawcze nad projektami zmian w ustawie. Większość komentatorów postrzega decyzję o złożeniu w tej sytuacji wniosku do Trybunału Kon­ stytucyjnego jako obejście kompetencji sejmu i senatu przez parlamentarne siły, które chciały uniknąć poli­ tycznej odpowiedzialności za uchwalenie zmian usta­ wowych. Wreszcie po piąte, Trybunał Konstytucyjny mógł odroczyć wejście w życie wyroku (maksymalnie do 18 miesięcy), dając w ten sposób czas parlamentowi na dyskusję nad zmianą ustawy. Nieskorzystanie z tej możliwości z pewnością przyczyniło się do dramatycz­ nych napięć społecznych.

Mimo tych wad od momentu opublikowania wyroku będzie on wywierać wskazane skutki prawne. Istnieje możliwość, że organy stosujące prawo (prokuratura, sądy karne) wezmą pod uwagę wątpliwości dotyczące orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego i towarzyszą­ cych mu okoliczności, należy jednak realistycznie liczyć się z możliwością przypisania odpowiedzialności karnej w przypadku naruszenia przepisów ustawy o planowa­ 16 menedżer zdrowia

Fot. Archiwum prywatne

NIE WZIĘTO W OGÓLE POD UWAGĘ PRAW KOBIET JAKO AUTONOMICZNYCH PODMIOTÓW PRAWA

Mirosław Wróblewski, radca prawny, członek Komisji Praw Człowieka Krajowej Izby Radców Prawnych, dyrektor zespołu prawa konstytucyjnego, międzynarodowego i europejskiego w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich, członek zarządu European Network of National Human Rights Institutions listopad/grudzień 9-10/2020

cover

Fot. Jakub Porzycki/AG

CYJNEGO TU TY S N O K U AŁ N U YB TR U K O YR OGŁOSZENIE W W CZASIE GWAŁTOWNEGO ROZWOJU PANDEMII COVID-19 TO DOWÓD BRAKU ODPOWIEDZIALNOŚCI

Komentarz prof. Tomasza Grodzickiego, prorektora ds. Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

W piśmie Kolegium Rektorów Uniwersytetu Jagiel­ lońskiego, który podpisałem, czytamy między innymi: „Ogłoszenie wyroku Trybunału Konstytucyjnego do­ tyczącego aborcji w chwili, gdy z dnia na dzień zwięk­ sza się liczba wykrytych przypadków infekcji i śmierci osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2, kiedy w kry­ tycznej sytuacji jest ochrona zdrowia, to dowód braku odpowiedzialności. Nie możemy nie zareagować na zdarzenia, które boleśnie dotknęły – niezależnie od przekonań politycznych i światopoglądowych – nie tylko środowisko akademickie, ale także obywatelki i obywateli naszego kraju. Dlatego zwracamy się do prezydenta Andrzeja Dudy, marszałek Sejmu Elżbie­ ty Witek, marszałka Senatu Tomasza Grodzkiego i premiera Mateusza Morawieckiego o pilne znalezie­ nie rozwiązania sytuacji, w jakiej znalazło się polskie społeczeństwo po wyroku Trybunału Konstytucyjne­ go uznającego, że przepis zezwalający na dopuszczal­ ność aborcji w przypadku dużego prawdopodobień­ 18 menedżer zdrowia

stwa ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu jest niezgodny z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej.

Ogłoszenie wyroku w czasie gwałtownego rozwoju pandemii COVID-19 jest skrajnym dowodem braku odpowiedzialności. Osoby, którym powierzono zada­ nie stanowienia prawa i jego realizację, ponoszą szcze­ gólną odpowiedzialność za dobro narodu i nikt dzisiaj ani w przyszłości nie zwolni ich z odpowiedzialności za kolejne dramaty, którymi może być dotknięte spo­ łeczeństwo polskie w wyniku podejmowanych przez nie decyzji”. Sygnatariuszami pisma są między inny­ mi rektor Uniwersytetu Jagiellońskiego prof. dr hab.

Jacek Popiel, prorektor ds. współpracy międzynaro­ dowej prof. dr hab. Dorota Malec, prorektor ds. dy­ daktyki prof. dr hab. Armen Edigarian, prorektor ds. rozwoju prof. dr hab. Jarosław Górniak, prorektor ds. polityki kadrowej i finansowej prof. dr hab. Piotr Jedy­ nak, prorektor ds. badań naukowych prof. dr hab. Piotr Kuśtrowski, kanclerz UJ mgr Monika Harpula i kwe­ stor UJ mgr Teresa Kapcia. Dlaczego zdecydowaliśmy się wypowiedzieć w sprawie ogłoszonego wyroku? To była konieczność. Takie instytucje jak uniwersytety po­ winny zabierać głos w sprawach ważnych dla państwa.

To jest ich powinność wobec społeczeństwa. Misją uczelni jest nie tylko dydaktyka i badania naukowe, ale również kształtowanie postaw. Wierzę, że Uniwersytet Jagielloński cieszy się autorytetem nie tylko w środowi­ sku naukowym – dlatego jestem przekonany, że takie stanowisko musiało wybrzmieć. Ktoś, kto podejmował decyzję, że Trybunał Konstytucyjny będzie tą sprawą zajmował się w okresie największej epidemii, nie wyka­ zał się zdolnością przewidywania, a w przypadku osób decydujących o państwie, niestety, ta umiejętność jest wymagana. Jeśli ktoś nie potrafi przewidywać skutków swoich działań, to powinien ponieść konsekwencje – odnosi się to do każdej dziedziny życia. Problem ten nie dotyczy jedynie omawianego przypadku wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Gdyby podobna sytua­ cja wydarzyła się w jakiejkolwiek firmie, to jej właści­ ciel zwolniłby dyrektora. Co powinny zrobić władze w obecnej sytuacji? Odpowiem przewrotnie – nie po­ winny pojawiać się głosy dążące do konfrontacji. Do­ świadczenie uczy, że to kończy się tragicznie. n listopad/grudzień 9-10/2020

cover

Fot. istockphoto.com

GRY WOJENNE

Zaczyna się najtrudniejszy moment pandemii. Skala zagrożenia znana jest jednak tylko ekspertom, medykom zmagającym się z napływem chorych, dyrektorom szpitali i politykom.

Ci pierwsi robią swoje od pierwszego dnia. I pewnie dalej będą robić, dopóki im sił wystarczy.

A ich zaczyna już brakować. Ci ostatni zawiedli. Nie przygotowali społeczeństwa, nie zabezpieczyli systemu opieki zdrowotnej.

Mam wrażenie, że ostatnie paniczne ruchy mają dać usprawiedliwienie, iluzję sprawnego aparatu państwa.

Piszę to z goryczą, bez satysfakcji. Nie jesteśmy przy­ gotowani na najgorsze. Ba, nawet nie jesteśmy sobie w stanie wyobrazić, jak może wyglądać to najgorsze.

A powinniśmy. Powinniśmy mieć plany, strategie uwzględniające różny przebieg wydarzeń. W zaciszu ministerialnych gabinetów powinny być rozegrane różne scenariusze „gier wojennych”, od najbardziej korzystnych po katastrofalne. Na podstawie takich teoretycznych rozważań należało oszacować zaso­ by pozostające w dyspozycji oraz braki. A zostaliśmy listopad/grudzień 9-10/2020

z sześcioma stronami strategii pisanej rozstrzelonym drukiem, z których dwie to tytuł, wstęp i agenda.

I… z systemem ochrony zdrowia, który przypomina plastikowe żołnierzyki, a nie nowoczesną armię. Nie mamy nic. Żadnych planów, pełna prowizorka i dzia­ łanie na ostatnią chwilę.

Przeanalizujmy sytuację według mojej ulubionej listy: kadry, infrastruktura, finanse.

Kadry Brakuje nam lekarzy, pielęgniarek, ratowników i personelu pomocniczego. Nikt nie zaplanował, ile menedżer zdrowia 19

cover

POLITYCY NIE PRZYGOTOWALI SPOŁECZEŃSTWA, NIE ZABEZPIECZYLI SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ będziemy potrzebowali anestezjologów, pielęgniarek anestezjologicznych i w ogóle wszystkich medyków w miarę rozwoju pandemii. Decydentów sytuacja za­ skoczyła. Gdyby ktoś wypowiedział nam wojnę, to nasi przywódcy ocknęliby się w momencie kapitulacji. Tak mniej więcej wygląda sytuacja. Od kwietnia pisałem i mówiłem, że należy zredefiniować system na czas pandemii, wprowadzić alternatywne modele zarządza­ nia szpitalami, odejść od sztywnych reguł narzuconych rozporządzeniami Ministerstwa Zdrowia. Nie ma złu­ dzeń, mój głos jest mało istotny. Ale jeżeli ja, mając do dyspozycji komputer i internet, mogłem o tym pomy­ śleć, to dlaczego nikt nie pomyślał o tym w strategicz­ nych miejscach w państwie. Czym zajmowało się BBN? Ciekaw jestem, jakie zagrożenia dla państwa badało.

Nie stworzymy dodatkowych lekarzy i pielęgniarek, ale mogliśmy zacząć szkolić i przygotowywać tych, którzy na co dzień nie leczyli chorób zakaźnych ani chorób układu oddechowego. Zmarnowano co najmniej pół roku. Teraz zaczyna się paniczne szukanie medyków.

Jakichkolwiek. Zapisy nowej ustawy mówią, że nawet dentystę można „zmobilizować”. Z całym szacunkiem dla moich bliskich i znajomych stomatologów – ilu z nich jest w stanie wysłuchać nieprawidłowe szme­ ry nad płucami? Ja nie potrafię zrobić protezy. W ten sposób nie pomagamy systemowi, a możemy zrobić krzywdę ludziom. I pacjentom, i medykom kierowa­ nym do pracy niezgodnie z kompetencjami.

Co zrobić? Odciążyć personel od nadmiaru pracy administracyjnej. Należy maksymalnie uprościć spra­ wozdawczość. Od braku danych statystycznych nikt dziś nie umrze. Od niedopilnowania z powodu przecią­ żenia pracą – tak. Brakuje standardów postępowania, jasnych instrukcji. Wszystko przerzucone jest na bar­ ki i odpowiedzialność lekarza. Pewnie, że w normal­ nej sytuacji to nic nadzwyczajnego, ale teraz to tylko wzmaga chaos. Zbliżamy się do momentu, w którym brak miejsc spowoduje konieczność dokonywania wy­ boru, kogo leczyć, a kogo nie. A może już ten punkt osiągnęliśmy?

Domagam się standardów. Nie można zrzucać decy­ zji na barki medyków.

Infrastruktura Rozpoczęliśmy pandemię z infrastrukturą w dużej mierze niespełniającą wymogów sanitarnych. Ktoś powie, że to niemożliwe. Otóż nie tylko możliwe, ale i udokumentowane w postaci decyzji pozwalających na funkcjonowanie pomimo niespełniania przepisów 20 menedżer zdrowia

rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia. To prawda, że jest to wieloletnia zaszłość, obraz stanu naszego niedofinansowanego systemu opieki zdrowotnej. Ale w czasie pandemii należało to uwzględnić. Można było zrobić odpowiednie plany, zacząć kilka miesięcy temu modernizacje strategicznych szpitali, dostosowując je jak najlepiej do zwiększonej liczby chorych. Co wię­ cej, przemyślane działania i inwestycje służyłyby nie na chwilę, ale na dłuższy czas. Można było zwiększyć potencjał istniejących szpitali. Można było przygoto­ wać modułową zabudowę. Łatwiej byłoby kompletować personel do nowego oddziału przy istniejącej placówce niż zespół w zupełnie nowym miejscu. Tu dochodzimy do kwestii budowania „szpitali” w miejscach do tego nieprzystosowanych, takich jak stadion czy hala wy­ stawiennicza. Rozumiem potrzebę stworzenia nowych miejsc dla chorych, ale nie rozumiem tego licytowania się liczbą łóżek szpitalnych czy respiratorów. Z punktu widzenia medycznego, specyfiki choroby, liczba łóżek czy respiratorów nie ma znaczenia. Pacjenta z zajętym układem oddechowym, hipoksemią nie wyleczymy le­ żakowaniem. Taki chory wymaga intensywnej uwagi i opieki w warunkach zakaźnych. Nie rozumiem, dla­ czego podjęto decyzję o budowie szpitali na stadionach, mając do dyspozycji niewykorzystane szpitale. A jeszcze nie tak dawno słyszałem o ich nadmiarze. Dlaczego z uporem forsuje się pomysły tworzenia szpitali w cen­ trach wystawienniczych zamiast organizować szpital covidowy w istniejących pustych placówkach – tak jak w Katowicach. Być może nie życzy sobie tego jego prywatny właściciel. Ale chciałbym usłyszeć jasną de­ klarację obu stron. Rządowej, że zapytała, i prywatnej, że odpowiedziała. Dla podatników lepszym rozwiąza­ niem jest zainwestowanie w infrastrukturę medyczną, która będzie miała szansę służyć pacjentom dłużej niż w czasie pandemii. Tym bardziej że mamy sporo in­ nych obiektów, jak się wydaje bardziej przydatnych do takiego wykorzystania. W samej Warszawie jest świeżo zbudowany i pusty Szpital Południowy. Może warto było porozmawiać z władzami stolicy? Podobnie zapewne jest w innych miastach. W Katowicach stoi pusty szpital, w Sosnowcu – puste budynki po zlikwi­ dowanym Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Śro­ dowiskowego. Mam nadzieję, że nikt nie wpadnie na pomysł przerabiania na szpital pomieszczeń Stadionu Śląskiego.

Finanse Ostatnie dane dotyczące zadłużenia szpitali mówią o 14,3 mld zł. Wydawało mi się, że rządzący po pierw­ szych doświadczeniach pandemii zrozumieli, że spraw­ ny i wydolny system opieki zdrowotnej jest istotnym elementem bezpieczeństwa państwa. Wydawało mi się, że wprowadzenie radykalnego lockdownu uzmy­ słowi rządzącym, że od wydolności systemu opieki zdrowotnej zależy stan gospodarki. Głębokość i czas listopad/grudzień 9-10/2020

cover

JESTEM PEWIEN, ŻE NIE URATUJEMY WSZYSTKICH CHORYCH, ALE TRZEBA STWORZYĆ WARUNK I,

Fot. istockphoto.com

BY SZANSE NA PRZEŻYCIE MIAŁO JAK NAJWIĘCEJ Z NICH

zamrożenia życia społeczno-gospodarczego zależy wszak od tego, jak sprawnie system opieki zdrowotnej będzie w stanie reagować na wzrastającą liczbę cho­ rych. Na mój prosty rozum doktora należało zawiesić inne wydatki państwa, które nie są niezbędne, zmody­ fikować budżet i maksymalnie zabezpieczyć finanse na walkę z pandemią. Na wynagrodzenia dla personelu, na modernizację infrastruktury, na zakup odpowied­ niej liczby leków, wyrobów medycznych, na sfinanso­ wanie gwałtownie rosnących kosztów funkcjonowania podmiotów medycznych. Nie słyszałem, by państwo zrezygnowało z części wydatków. Czy naprawdę akurat teraz potrzebny jest nam hub lotniczy albo nowe sa­ moloty wojskowe? Nie jestem przeciwko tym inwesty­ cjom, tylko uważam, że w pewnych sytuacjach należy dokonywać odpowiednich wyborów. Może się okazać, że nie zatrzymując pandemii, i tak nie będziemy mogli ich kontynuować, bo gospodarka runie.

W tym wszystkim, w tym wzmożeniu covidowym mam wrażenie, że zapomina się o potrzebach innych chorych. I mam obawy, a w zasadzie jestem pewien, że to będzie największy koszt tej pandemii. Collateral damage – ofiary poboczne, ich w codziennych staty­ stykach nie widać. Ale cierpienie ludzi ma taką samą wagę niezależnie od rodzaju choroby. Śmierć z po­ wodu nowotworu, zawału, udaru, niedrożności jelit, POChP, wstrząsu jest taką samą tragedią jak śmierć w przebiegu COVID-19. System opieki zdrowotnej nie może przestawić się tylko na leczenie zakażonych ko­ ronawirusem. Należy za wszelką cenę utrzymać dostęp do świadczeń dla innych chorych. Dlatego jeszcze raz domagam się standardów i procedur. I jeszcze jeden listopad/grudzień 9-10/2020

wniosek: system opieki zdrowotnej musi posiadać re­ zerwę pojemności, zabezpieczenie przed przeciążeniem, swoistą redundancję. Nie można zakładać, że będzie działał jak perpetuum mobile, że w razie potrzeby wy­ ciśniemy z niego więcej, niż do niego włożyliśmy. To myślenie naiwne, beztroskie i jak widać – śmiertelnie niebezpieczne. Medycy, specjaliści zdrowia publicznego mówili to od lat. A teraz praktyczny dowód dostępny jest dla wszystkich.

Co nas czeka?

Czeka nas długotrwałe zmaganie się z pandemią.

Należy przygotować do tego społeczeństwo. To nie jest kwestia chwilowej rezygnacji z dotychczasowego stylu życia. To jest kwestia trwałej zmiany. Trudno będzie nam się z tym uporać. Koniec ze zwodzeniem ludzi, że to tylko na chwilę albo że kolejne decyzje rządzący będą nam komunikować co tydzień. Po to właśnie potrzebne są plany strategiczne. Co dalej? Jak długo? Jakie koszty i konsekwencje? Wedle różnych scenariuszy. Jestem pe­ wien, że nie uratujemy wszystkich chorych, ale trzeba stworzyć warunki, by szanse na przeżycie miało ich jak najwięcej. Nie uratujemy całej gospodarki, ale trzeba dokonać wyboru, kogo ratujemy. Które obszary życia społeczno-gospodarczego muszą przetrwać, które są naj­ bardziej istotne dla nas, obywateli, dla bezpieczeństwa państwa. Uczciwie zakomunikować to tym, którym nie będziemy w stanie pomóc. Teraz najbardziej potrzebu­ jemy poczucia, że rządzący wiedzą, co robią. Na koniec: „Nie pytaj, co kraj może zrobić dla ciebie, tylko co ty możesz zrobić dla kraju”. Ja już zdecydowałem.

Marcin Pakulski menedżer zdrowia 21

cover

Epa/Laszlo Beliczay Hungary out

MARTIN MCKEE O MIĘDZYNARODOWYCH DOŚWIADCZENIACH Z COVID-19 To była tylko kwestia czasu. Od wielu lat naukowcy – na przykład Laurie Garrett – ostrzegali przed ryzykiem wybuchu pandemii, a szczególnie zwracali uwagę na infekcje odzwierzęce.

Niestety, do tej pory ich ostrzeżenia były ignorowane, a teraz przyszło nam się mierzyć z tego konsekwencjami.

Na początku października 2020 r. liczba zgonów na świecie z powodu COVID-19 wynosiła milion, stwier­ dzono 38 mln zakażeń. Nie ma takiego miejsca, któ­ remu udałoby się uchronić przed tym napastnikiem.

Powodem, dla którego kraje są tak dotkliwie doświad­ czane przez epidemię COVID-19, jest to, że jak każda epidemia narasta ona w sposób wykładniczy. Innymi słowy – im wyższy wskaźnik zakażeń, tym szybciej

epidemia się rozwija. I to jest niezwykle słabo rozu­ miane przez wielu ludzi.

Przygotowałem wykresy w dwóch skalach – liniowej i logarytmicznej (ryc. 1). Na skali logarytmicznej war­ tość wskaźnika rośnie, ale nie wygląda to zbyt drama­ tycznie. Kiedy jednak analizujemy skalę liniową, wi­ dzimy, że przyrost jest gwałtowny, niemal jak rakieta startująca w kosmos.

Martin McKee jest profesorem europejskiego zdrowia publicznego i dyrektorem medycznym Londyńskiego Uniwersytetu Higieny i Medycyny Tropikalnej (London School of Hygiene and Tropical Medicine). Jest także dyrektorem ds. badań Europejskiego Obserwatorium Systemów i Polityki Zdrowia (European Observatory on Health Systems and Policies) oraz byłym prezesem Europejskiego Stowarzyszenia Zdrowia Publicznego (European Public Health Association). Ukończył medycynę i zdrowie publiczne, publikował prace o zdrowiu i polityce zdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem krajów przechodzących przemiany polityczne i społeczne.

22 menedżer zdrowia

listopad/grudzień 9-10/2020

cover

120 000 000 skala logarytmiczna

skala liniowa

100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 19 21 23 tygodnie R0 0,7 1,2 2

1 000 000 000 100 000 000 10 000 000 1 000 000 100 000 10 000 1000 100 10 1 0 0 0

1 3 5 7 9 11 13 15 19 21 23 tygodnie R0 0,7 1,2 2

Rycina 1. Wzrost wykładniczy R0 – podstawowa liczba odtwarzania

Wskaźnik reprodukcji R0 oznacza średnią liczbę osób zakażanych przez nosiciela wirusa. Zależy nam na kontrolowaniu epidemii w taki sposób, by wskaźnik R0 był poniżej 1. Spoglądając na efekt trzech różnych wartości wskaźnika w skali logarytmicznej, widzimy, że jeśli uda się zejść do poziomu R0 = 0,7, epidemia wygasa. Jeśli wskaźnik nawet odrobinę przekracza wartość 1 (pomarańczowa linia – 1,2), epidemia roz­ wija się dramatycznie, a jeśli wartość osiąga 2, wzrost jest nieprawdopodobnie szybki. Wskaźnik reprodukcji COVID-19 między 2,5 a 3,0 oznacza brak kontroli nad zjawiskiem. Dlatego tak ważne jest podjęcie wszelkich działań, by powstrzymać transmisję wirusa i doprowa­ dzić wskaźnik R0 do poziomu poniżej 1.

Jednocześnie musimy zdać sobie sprawę, że na­ sze działania mają wpływ nie tylko na transmisję COVID-19. Powinniśmy brać pod uwagę bezpośred­ nie i pośrednie skutki pandemii. Skutki bezpośrednie wynikają z samego zakażenia – choroby i zgony, a po­ średnie dotyczą izolowania ludzi w domach, ogranicza­ nia działalności niektórych mniej kluczowych sektorów gospodarki, sklepów, ograniczenia korzystania z trans­ portu publicznego i zamykania placówek oświatowych.

Wszystkie te elementy mają też wpływ na zdrowie psy­ chiczne i fizyczne. Izolacja zwiększa ryzyko występo­ wania stanów depresyjnych i lękowych, a także samo­ bójstw. Ludzie, którzy nie mogą się umówić na wizytę lekarską, są bardziej narażeni na pogorszenie stanu zdrowia. Jesteśmy zatem zmuszeni do szukania rów­ nowagi między maksymalizowaniem efektów wdrożo­ nych działań ochronnych ograniczających transmisję wirusa a minimalizowaniem ich innych konsekwencji.

Powinienem w tym miejscu podkreślić, że to nie jest wybór między otwieraniem gospodarki a trzymaniem jej w zamknięciu. Przede wszystkim musimy utrzy­ mać wskaźnik reprodukcji poniżej 1. W przeciwnym wypadku epidemia wymknie się nam spod kontroli i jakiś rodzaj lockdownu będzie w pewnym momencie listopad/grudzień 9-10/2020

WSKAŹNIK REPRODUKCJI COVID-19 MIĘDZY 2,5 A 3,0 OZNACZA BRAK KONTROLI NAD ZJAWISKIEM.

DLATEGO TAK WAŻNE JEST PODJĘCIE WSZELKICH DZIAŁAŃ, BY POWSTRZYMAĆ TRANSMISJĘ WIRUSA I DOPROWADZIĆ WSKAŹNIK R0

DO POZIOMU PONIŻEJ 1 nieunikniony. Są ludzie, którzy promują ideę odpor­ ności stadnej, ale jest to całkowicie niestosowne, cał­ kowicie nieuzasadnione i nieoparte na jakichkolwiek dowodach.

Jak rakieta startująca w kosmos Naszym wyzwaniem jest zatrzymanie transmisji wirusa. Moglibyśmy to zrobić, nie dopuszczając do jakichkolwiek spotkań ludzi, gdyby tylko było moż­ liwe izolowanie wszystkich przez kilka tygodni. Ale to oznaczałoby ogromne konsekwencje gospodarcze i zdrowotne – utratę miejsc pracy, pozostawienie bez opieki medycznej i społecznej ludzi, którzy jej potrze­ bują. Są jeszcze osoby, które muszą iść do pracy, by państwa mogły funkcjonować: dostarczające prąd, zapewniające dostęp do internetu, dbające o dostawy gazu itd.

Chcę zatem opowiedzieć, jak różne kraje radzą so­ bie z tym problemem. Rycina 2 pochodzi z niedaw­ no opublikowanego artykułu, który analizuje wzrost (nadwyżkę) liczby zgonów na 100 000 mieszkańców w różnych krajach podczas pierwszej fali pandemii menedżer zdrowia 23

cover

nadwyżka zgonów na 100 000 populacji

mężczyźni

kobiety

Anglia i Walia Hiszpania Włochy Szkocja Belgia Holandia Szwecja Francja Portugalia Szwajcaria Austria Dania Finlandia Norwegia Polska Australia Czechy Słowacja Nowa Zelandia Węgry Bułgaria

–100

–50

0

50

100

150 –100

–50

0

50

100

150

Rycina 2. Odchylenie liczby zgonów na 100 000 osób w trakcie pierwszej fali epidemii – od połowy lutego 2020 r. do końca maja 2020 r.

NIE UDA SIĘ NAM KONTROLOWAĆ PANDEMII, JEŚLI NIE BĘDZIEMY MIELI ZA SOBĄ LUDZI (Kontis V, Bennett JE, Rashid T, et al. Magnitude, demographics and dynamics of the effect of the first wave of the COVID-19 pandemic on all cause mor­ tality in 21 industrialized countries. Nat Med 2020; doi: 10.1038/s41591-020-1112-0). Zaletą analizy tego wzrostu, przez który rozumiem dodatkową liczbę zgo­ nów w porównaniu z tym, którego spodziewalibyśmy się w danym okresie roku na podstawie lat wcześniej­ szych, jest to, że bierzemy pod uwagę zarówno bezpo­ średnie, jak i pośrednie skutki. Widzimy, że w przy­ padku mężczyzn Anglia i Walia są na pierwszym miejscu. W przypadku kobiet Hiszpania notuje nieco wyższe wartości. Jest jednak wiele krajów, które radziły sobie bardzo dobrze: Bułgaria, Węgry, Nowa Zelan­ dia, Słowacja i Australia. Są to jednak oczywiście dane z wcześniejszych okresów tego roku – Czechy i Polska nie radzą sobie ostatnio zbyt dobrze. Ten wykres po­ kazuje, że wysokie wskaźniki infekcji i zgonów nie są czymś nieuchronnym. Niektóre kraje radzą sobie wy­ raźnie lepiej niż inne i jest ogromny potencjał tego, czego możemy wzajemnie się od siebie nauczyć.

Jest jeden oczywisty powód, dla którego niektóre kraje radzą sobie z wirusem gorzej niż inne. Kraje, których liderzy to populiści – politycy odrzucający do­ wody naukowe, odwołujący się do środków masowego przekazu i popularności – radzą sobie wyjątkowo słabo.

Z kolei jeśli spojrzymy z międzynarodowej perspekty­ 24 menedżer zdrowia

wy, widzimy, że kraje zarządzane przez kobiety – Fin­ landia, Islandia, Niemcy, Nowa Zelandia – radzą sobie bardzo dobrze. Ale to nie wszystko. Opublikowaliśmy artykuł w czasopiśmie „The Lancet” (Han M, Mei Jin Tan M, Turk E, et al. Lessons learnt from easing COVID-19 restrictions: an analysis of countries and re­ gions in Asia Pacific and Europe. Lancet 2020; S01406736(20)32007-9), w którym przeanalizowaliśmy pięć krajów z regionu Azji i Pacyfiku i cztery z Europy.

W Europie wzięliśmy pod uwagę Niemcy, Norwegię, Hiszpanię i Wielką Brytanię. Z regionu Azji i Pacyfiku – Hongkong, Japonię, Nową Zelandię, Singapur i Ko­ reę Południową. Te kraje zareagowały na kilka różnych sposobów. Wszystkie wprowadziły lockdown lub ogra­ niczenia w przemieszczaniu się. Hongkong zrobił to bardzo szybko, Korea nieco później, Wielka Brytania i pozostałe kraje jeszcze później. I wszystkie podjęły różne działania, które omówię.

Kłopoty ma też Polska Jeśli wyciągniemy wnioski z działań wprowadzo­ nych przez te kraje, dostrzeżemy pewne ogólne zasady, które mogą prowadzić do sukcesu. Pierwszą sprawą jest zbudowanie i utrzymanie zaufania. Po prostu nie mo­ żemy oczekiwać, że ludzie będą przestrzegać naszych zaleceń, jeśli nam nie wierzą. Jest z tym ogromny pro­ blem w USA, ale także w Wielkiej Brytanii, szczegól­ nie po tym, gdy bliski doradca brytyjskiego premiera złamał rygory godziny policyjnej i kwarantanny i udał się do miejscowości oddalonej o kilkaset kilometrów od domu, po czym nie poniósł żadnych konsekwencji, nie podał się do dymisji. Kłopot ma także Polska.

Bardzo ważne jest posiadanie czytelnej i zrozumia­ łej strategii. Każdy musi wiedzieć, jak ma postępo­ listopad/grudzień 9-10/2020

cover

wać i dlaczego. Strategia powinna także zakładać po­ wszechny dostęp do informacji. Nie może być sytuacji, że ciężko pracujący ludzie nie otrzymywali informacji, których potrzebują, a niestety mieliśmy do czynienia z taką sytuacją w niektórych krajach. Bardzo ważne jest określenie celów i upewnienie się, że nasza polity­ ka je odzwierciedla. Czy próbujemy opanować wiru­ sa? Czy próbujemy go wyeliminować? Czy próbujemy zrównoważyć skutki gospodarcze w krótkiej perspek­ tywie wraz z rozprzestrzenianiem się wirusa? Co chce­ my osiągnąć? Jeśli ludzie nie wiedzą, co próbujemy zrobić, w jaki sposób mogą nas w tym wesprzeć?

Oto przykład informowania wprowadzającego za­ mieszanie. W Wielkiej Brytanii pierwsza wiadomość była bardzo czytelna: zostań w domu, chroń NHS (na­ rodową służbę zdrowia), ratuj życie. „Zostań w domu” – to było naprawdę jasne. Nie wychodź z domu, chyba że naprawdę musisz. Motywacją była ochrona NHS. Dzięki takiemu działaniu zapobiegasz przepełnieniu szpitali, tak jak to się stało we Włoszech. Ale potem rząd chciał otworzyć gospodarkę. Już nie zależało mu, by ludzie dłużej pozostawali w domach. Zmieniono przekaz na: bądź czujny, kontroluj wirusa, ratuj ży­ cie. Bardzo dobrze. Tylko że ludzie zadawali pytania: W jaki sposób mam być czujny, jeśli mierzę się z nie­ widzialnym wirusem? Jak mam kontrolować wirusa, którego nie widzę? Co to dla mnie znaczy? Co tak naprawdę muszę robić? Jest to zatem klasyczny przy­ kład tworzenia mało czytelnej informacji i tym samym, niestety, warunków sprzyjających powrotowi wirusa.

Musimy rozumieć, co się dzieje. Potrzebujemy sys­ temów, które będą prezentowały dane w czasie niemal rzeczywistym. Oczywiście nie jest możliwe otrzymy­ wanie informacji z sekundy na sekundę, ale powinni­ śmy mieć do nich dostęp w ciągu dnia, najwyżej dwóch dni. Musimy mieć dane o testowaniu – jak wiele osób przebadano, jak wiele otrzymało wynik pozytywny, ale także musimy znać ich wiek, miejsce zamieszka­ nia – region oraz miejsce pracy, czy pracują w sektorze ochrony zdrowia, opieki społecznej, produkcji żywno­ ści, czy w szeroko pojętym hotelarstwie i gastronomii.

Jeśli tego nie wiemy, możemy podejmować jedynie in­ tuicyjne działania.

Ta choroba zabija ludzi. Zabija ludzi w każdym wieku. Jest bardziej niebezpieczna dla starszych, ale młodzi również umierają. Wszystkie kraje mają sys­ temy raportowania zgonów – rejestry zgonów, ale to często zabiera czas, ponieważ dane epidemiologiczne (vital registration) muszą być skrupulatnie skatalogowa­ ne – trzeba uwzględnić wiele informacji o przyczynach zgonu, być może potrzebna jest sekcja zwłok, być może trzeba przeprowadzić dochodzenie, a to trwa. W czasie pandemii być może potrzebny jest oddzielny system, odpowiednio zmodyfikowany do udostępniania reje­ strów zgonów, porównywalny z już istniejącymi. listopad/grudzień 9-10/2020

POTRZEBUJEMY SILNEGO PRZYWÓDZTWA W ZAKRESIE ZDROWIA PUBLICZNEGO NA SZCZEBLU KRAJOWYM,

OSÓB DO KOORDYNOWANIA REALIZACJI BIEŻĄCYCH DZIAŁAŃ.

POTRZEBUJEMY SZCZEROŚCI I AUTORYTETU Wszystkie zbierane informacje powinny być zesta­ wiane z miernikami nierówności społeczno-ekonomicz­ nych. Musimy wiedzieć, kto jest najbardziej dotknięty wirusem, które jednostki – bogaci czy biedni, gdzie mieszkają i pracują. Potrzebujemy też pełnej transpa­ rentności. Te dane nie mogą być tylko prezentowane w formie ryciny czy wykresu, ale powinna być moż­ liwość dostępu do surowych danych, ich pobierania i analizowania przez pracowników akademickich, ba­ daczy, dziennikarzy, na potrzeby organizacji społecz­ nych czy innych, by móc je szczegółowo analizować i interpretować. Dzięki temu możemy się dowiedzieć, co się dzieje.

Zaangażowanie społeczne Drugim priorytetem jest zaangażowanie społeczne.

Nie uda się nam kontrolować pandemii, jeśli nie bę­ dziemy mieli za sobą ludzi. W badaniach opieki zdro­ wotnej i zdrowiu publicznym często mówimy o współ­ działaniu – razem z ludźmi wypracowujemy metody działania. Wiemy, że to jest naprawdę bardzo ważne, by wsłuchiwać się w głosy tych, którzy będą je póź­ niej wprowadzać. Jeśli nie zrozumiemy praktycznych problemów, z którymi oni się zmierzą, barier, przed którymi stają, stworzymy rozwiązania, które nie będą działać. Musimy pracować z ludźmi, by zrozumieć, jak mogą zachowywać dystans fizyczny, gdzie i jak zasła­ niać twarz. Musimy wziąć pod uwagę ryzyko, z którym się mierzą, i wykonalność zaleceń. Oczywiście w ośrod­ ku opieki zdrowotnej często potrzebny będzie pełny strój i sprzęt ochronny. Nie potrzeba takiego sprzętu, jeśli ktoś pracuje na zewnątrz, ale już w zatłoczonych miejscach jakiś rodzaj osłony powinno się zastosować.

Są również inne wyzwania, na przykład jeśli zdecyduje­ my się na pozostawienie otwartych restauracji i barów.

Trzeba porozmawiać z ludźmi zajmującymi się prowa­ dzeniem sklepów, restauracji i barów, by zrozumieć ich i znaleźć rozwiązania skuteczne w ich przypadku, które także oni będą wspierać. Musimy zwrócić uwa­ gę na środki ostrożności w szkołach i miejscach pracy.

Oświata jest jednym z priorytetów. Być może będziemy musieli zamykać szkoły, bo dochodzi w nich do trans­ misji wirusa. Musimy pamiętać, że nie tylko dzieci są menedżer zdrowia 25

Fot. istockphoto.com

cover

SŁUCHAJMY TYCH, KTÓRZY SĄ NA PIERWSZEJ LINII FRONTU narażone, lecz także nauczyciele i pracownicy obsługi technicznej.

Potrzebujemy szczerości i autorytetu. Musimy również działać na rzecz ochrony grup społecznych najbardziej narażonych na ryzyko zakażenia poprzez identyfikowanie tych osób i zapewnienie wsparcia spo­ łeczno-gospodarczego objętym izolacją. Potrzebujemy dużej wydajności systemu ochrony zdrowia publicznego i dobrze działających zespołów zajmujących się opie­ ką zdrowotną na poziomie lokalnym. Niezbędne jest ustalenie kontaktów zakaźnych, aby działać skutecznie.

Wsteczne ustalenie kontaktów zakaźnych to nie tylko identyfikowanie zarażonych i próba ich odizolowania, ale poznanie źródła zakażeń i ustalenie miejsc, w któ­ rych te osoby się zaraziły. Czy był to kościół, szpital czy zakład pracy? Musimy rozwijać wzajemne zaufanie z lokalną społecznością. Potrzebujemy sprawnie funk­ cjonującej sieci laboratoriów oraz dobrze rozwiniętej infrastruktury transportowej, aby mieć pewność, że próbki dotrą do laboratorium. Dobra logistyka pozwoli zaopatrzyć laboratoria w zapasy odczynników. Spraw­ nie funkcjonujący system zarządzania danymi gwa­ rantuje informowanie pacjentów o wynikach testów na czas. Kluczowe jest jak najszybsze powiadamianie pacjentów o pozytywnych wynikach testów, aby ustalić sieci kontaktów zakaźnych i odizolować zakażonych.

Potrzeba nam również silnego przywództwa w za­ kresie zdrowia publicznego na szczeblu krajowym, osób do koordynowania realizacji bieżących działań. Pamię­ tajmy o opracowaniu standardów i procedur. Potrze­ bujemy ludzi znających się na modelowaniu systemów, którzy potrafią zadawać pytania – choćby takie: Co się stanie, jeśli wdrożę taką lub inną politykę? I potrze­ bujemy naukowców potrafiących dokonać ewaluacji podejmowanych działań.

Potrzebujemy także wydolnego systemu opie­ ki zdrowotnej. Musimy dostrzec, że COVID-19 jest skomplikowaną chorobą wielosystemową. To oznacza, 26 menedżer zdrowia

że specjaliści z różnych dziedzin medycznych (kardio­ logii, pulmonologii i in.) powinni pracować wspólnie.

Musimy mieć pewność, że zakłady opieki zdrowotnej mają możliwość poszerzenia swojej działalności na wypadek wzrostu liczby przypadków koronawirusa, np. otwarcia nowych obiektów, a personel medyczny może dostosować się do nowych wyzwań. Niekiedy spotykamy przeszkody natury zawodowej, które unie­ możliwiają pielęgniarkom i farmaceutom wykonanie pewnych zadań, co nie powinno w dzisiejszych czasach się zdarzać. Musimy spojrzeć na to, co dzieje się w in­ nych państwach, aby zobaczyć, jak wykorzystać w peł­ ni nasz potencjał. Potrzeba nam również przejrzystych systemów zamówień publicznych. Jest to bezwzględ­ nie konieczne. Osoby odpowiedzialne za zamawianie i dostarczanie środków ochrony osobistej, odczynni­ ków, zestawów do badań pracują pod ogromną pre­ sją i w zbyt wielu krajach, w tym niestety w Wielkiej Brytanii, obserwuje się zdecydowanie zbyt wiele przy­ kładów korupcji.

Głównym wnioskiem, który wyciągam z analizy różnych krajów, jest zbudowanie zaufania. Słuchajmy tych, którzy są na pierwszej linii frontu. Opracujmy odpowiedni plan i słuchajmy tych, którzy go wdrażają.

Inwestujmy w sektor zdrowia publicznego. Analizuj­ my cały system i obserwujmy, jak jego części składowe współpracują. Monitorujmy i dokonujmy ewaluacji.

Martin McKee tłumaczenie na język polski – mgr Ewa Wasilewska, nadzór merytoryczny – prof. zw. med. Witold Zatoński Na mocy rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w sierpniu 2020 r. Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu została przekształcona w Akademię Kaliską. 19 października odbyła się inauguracja roku akademickiego.

Mając na uwadze wieloletnią współpracę naukową zespołu Instytutu Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych, rektor Akademii Kaliskiej prof. Andrzej Wojtyła i dyrektor instytutu prof. Witold Zatoński zaprosili do wygłoszenia wykładu inauguracyjnego prof. Martina McKee. Profesor McKee zaprezentował wykład „The coronavirus pandemic: learning from international experience”.

Na podstawie tego wystąpienia powstał powyższy artykuł. listopad/grudzień 9-10/2020

STAŁO SIĘ, COVID-19 ZAWITAŁ DO WSZYSTKICH SZPITALI Rozmowa z prof. Robertem Flisiakiem, kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Ile lat się pan uczył, aby zostać specjalistą chorób zakaźnych? Jak objął pan kierownictwo Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku? Ile pracy kosztowało pana to, żeby stanąć na czele Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych?

Policzmy – 6 lat studiów, 3 lata specjalizacji z interny, 3 lata z chorób zakaźnych, czyli 12 lat na podstawo­ we wykształcenie zawodowe. Potem odbywałem sta­ że naukowe, w tym czasie doktorat, praca naukowa realizowana równolegle z pracą lekarza, co pozwoliło listopad/grudzień 9-10/2020

na uzyskanie stopnia doktora habilitowanego, a potem tytułu profesora. Po 22 latach od ukończenia studiów objęcie kierownictwa kliniki i dodatkowo funkcji – ko­ lejno – prodziekana, dziekana i prorektora w uczelni.

Następnie wybór na prezesa Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego, a potem Central European Hepatologic Collaboration. Widocznie nie straciłem zaufania śro­ dowiska, bo wybrało mnie na prezesa Polskiego Towa­ rzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

W tym czasie uzbierał się dorobek naukowy dający wskaźnik Hirscha 40. menedżer zdrowia 27

Fot. PAP/StrefaGwiazd/Marcin Kmieciński

cover

cover

CO BYM ZROBIŁ, GDYBYM BYŁ MINISTREM? OCZYWIŚCIE JEST TO FIKCYJNA MOŻLIWOŚĆ, BO NIKT NIE NOMINOWAŁBY CZŁOWIEKA, KTÓRY MÓWI, CO MYŚLI, WIEDZĄ I STARA SIĘ POSTĘPOWAĆ ZGODNIE ZE SWOJĄ Co pan czuje, kiedy ktoś bez doświadczenia i wykształcenia, kto nie był nigdy na oddziale zakaźnym, a wiedzę czerpie z wątpliwych grup na Facebooku, mówi, że nie ma pandemii, bagatelizuje koronawirusa, nie chce się zabezpieczać albo określa się jako wolnościowiec i twierdzi, że maseczki go ograniczają, że czuje się zniewolony i zaszczuty?

Zacznę od wolnościowców – moglibyśmy sięgnąć do różnych definicji państwa, które mówią o tym, że na­ kaz używania maseczek to forma przymusu wobec jed­ nostki dla dobra wspólnego i tym podobne. Ale my­ ślę, że najlepiej odpowiedzieć przykładem – czerwone światło na przejściu dla pieszych też ogranicza wolność, a jednak warto zwracać na nie uwagę. Co prawda można je zignorować, ale co potem? Jeśli przykład nie zadziała, odesłałbym taką osobę do mnie na oddział.

Wracając do odczuć – powinienem to zignorować, jed­ nak takie zachowanie powoduje coraz większe szkody.

Ostatnio doszedłem do wniosku, że zamiast krytyko­ wać autorów takich wypowiedzi, robiąc im w ten spo­ sób „reklamę”, po prostu zapraszam do szpitala, aby się przekonali, o co w tym wszystkim chodzi, jak pracuje się na oddziale. Aby zobaczyli na własne oczy i zmienili zdanie. Zaproponowałbym wolontariat chętnym scep­ tykom procovidowym, bo antycovidowcem to jestem ja i wszyscy leczący pacjentów z tą niby błahą – pod względem podstawowych objawów, ale koszmarną chorobą paraliżującą nasz system opieki zdrowotnej.

Czy ktoś się odważył?

Nie. Ile osób z pozytywnym wynikiem testu w kierunku koronawirusa było w pana placówce?

To były już setki, o ile nie tysiące, bo przecież chodzi nie tylko o pacjentów hospitalizowanych, ale także tych, którzy przewinęli się przez izbę przyjęć, uzyskali po­ radę. Wybaczy pan, nie mamy czasu na prowadzenie statystyk – leczymy, walczymy o życie chorych. I proszę nie dopytywać – wystarczy, że Ministerstwo Zdrowia wymusza na szpitalach wprowadzanie danych do reje­ stru, z którego samo nie korzysta i nie pozwala innym.

Leczenie oczywiście było możliwe tylko dzięki często niewyobrażalnie trudnej pracy i zaangażowaniu lekarzy, 28 menedżer zdrowia

pielęgniarek, salowych, sanitariuszy z naszych oddzia­ łów zakaźnych i intensywnej terapii, a także radiologów i diagnostów laboratoryjnych. Jak trudna jest ta praca?

Tego się nie da opisać. Każdy ma inny poziom wytrzy­ małości. Trudniej było znosić napięcie na początku pan­ demii, pomimo – jak wiemy z perspektywy – znacznie mniejszych obciążeń niż teraz. To jest narastające wypa­ lenie zawodowe wynikające z konieczności zajmowania się jedną grupą chorych i świadomością pozostawienia bez diagnostyki i leczenia pacjentów, którymi zajmo­ waliśmy się dotychczas. Jednocześnie frustracja spo­ wodowana niedocenianiem naszej pracy przez innych medyków i polityków, bo po początkowym wsparciu teraz jesteśmy traktowani jak czarne owce, które chcą przerzucić „zarazę” na inne specjalności. To co my od­ czuwaliśmy przez ponad pół roku, inni zaczynają do­ piero dostrzegać. Najgorsza jest jednak bezsilność i nie­ pewność, jak długo potrwa „stan oblężenia”.

Jak pan ocenia przygotowanie swojej placówki do pandemii – na początku, w maju, czerwcu i dziś?

Co było największym problemem?

Wiosną była niedostateczna wiedza o chorobie i wy­ nikający z tego nadmierny lęk przed zakażeniem, a do tego brak wystarczających zabezpieczeń. Potem przyszło lato, mieliśmy zabezpieczenia, dyrekcja wy­ rażała zrozumienie dla naszych potrzeb, oswoiliśmy się z COVID-19. Chorych było mało, więc zaczęliśmy otwierać się na innych pacjentów, ruszyły zawieszone programy lekowe. A wtedy zupełnie bez powodu i uza­ sadnienia Ministerstwo Zdrowia zakazało zbliżać się do innych pacjentów niż z COVID-19. Przez 2 miesiące walczyliśmy o „odmrożenie” nas dla dobra zaniedba­ nych pacjentów z chorobami przewlekłymi. Gdy udało się uzyskać poluzowanie restrykcji, nastąpił wzrost licz­ by zachorowań, co zablokowało nas całkowicie. Potem przyszedł czas na serię nieprzemyślanych wersji strate­ gii jesiennych, z których jedna nakazywała lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej kierować każdego „dodatniego” pacjenta na oddział zakaźny. Ktoś zapo­ mniał w urzędniczej beztrosce, że specjalistów chorób zakaźnych pracujących na oddziałach zakaźnych jest w Polsce 367, a wspomaga ich 42 emerytów i 80 rezy­ dentów. Dziś, gdy COVID-19 jest wszędzie…

Na początku kwietnia pisał pan w „Menedżerze Zdrowia”, że COVID-19 zawita wkrótce do każdego szpitala.

I tak się stało. Oczywiście są tacy, którzy uważają, że ich to nie dotyczy. Wielu lekarzy, a co ważniejsze – dyrekto­ rów szpitali uznało jednak, że nikt za nich nie rozwiąże problemu COVID-19. Sami organizują oddziały ob­ serwacyjne, które tak naprawdę powinny były powsta­ wać już wiosną. Najszybciej zdały sobie z tego sprawę ośrodki w tzw. terenie, gdzie nie ma zaplecza w postaci listopad/grudzień 9-10/2020

cover

oddziałów zakaźnych, ale w związku z tym, że nieliczne oddziały zakaźne są już zapełnione, wkrótce ta świado­ mość dotrze także do pozostałych.

Jakie decyzje sugerowałby pan ministrowi zdrowia w zakresie szpitalnictwa? Co mogłoby poprawić sytuację?

Od marca powtarzam, że jedynym rozwiązaniem jest stworzenie w każdym szpitalu oddziału obserwacyjne­ go – proporcjonalnej wielkości do reszty placówki. Na ten oddział trafialiby pacjenci z dodatnim wynikiem testu, ale tacy, których podstawową chorobą jest coś innego niż COVID-19, na przykład POChP, niewydol­ ność krążenia, podejrzenie zapalenia wyrostka robacz­ kowego, złamanie nogi, utrata przytomności. Byliby pod opieką specjalistów od swojej choroby zasadniczej, ale mieliby też zapewnioną izolację. To jest jedyny spo­ sób, aby zmniejszyć zagrożenia dla pozostałych dzie­ dzin medycyny w realizacji świadczeń. Polacy nie mają zapewnionej optymalnej opieki medycznej. Oddziały zakaźne są zablokowane. Padają instalacje tlenowe.

Proszę sobie wyobrazić sytuację, kiedy kilkudziesięciu pacjentów nagle pozbawianych jest tlenu – tlenu, od którego zależy ich życie.

Co poza tymi oddziałami? Załóżmy, że jest pan ministrem zdrowia. Jaka byłaby pierwsza i najważniejsza decyzja?

Oczywiście jest to fikcyjna możliwość, bo nikt nie no­ minowałby człowieka, który mówi, co myśli, i stara się postępować zgodnie ze swoją wiedzą. Ale gdyby tak się zdarzyło, to podjąłbym decyzję właśnie o usankcjo­ nowaniu i dofinansowaniu oddziałów obserwacyjnych tam, gdzie już powstały, a także otwarciu ich w pozo­ stałych placówkach. A kolejna decyzja? To absolutny zakaz stosowania słynnych testów antygenowych zaku­ pionych na początku pandemii, które ostatnio rozesła­ no do SOR-ów i które z pewnością stały się przyczyną powstania wielu ognisk szpitalnych.

Aż tak źle ocenia pan wykonywanie testów antygenowych?

Należy odróżnić testy pierwszej generacji kupione przez Ministerstwo Zdrowia, które nie nadają się do ni­ czego, od testów antygenowych nowej generacji, które właśnie się pojawiły i mają zupełnie inną jakość. Pierw­ sze skonstruowano na początku pandemii, pracowano nad nimi w styczniu i lutym, od tego czasu minęły dwie epoki w diagnostyce laboratoryjnej. Jakość testów genetycznych się polepszyła. Niestety, nas zmusza się do wiary w te, które od początku były mało czułe.

Znane są już wyniki oceny tych testów przeprowa­ dzonej przez Państwowy Zakład Higieny – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Okazało się, że czułość listopad/grudzień 9-10/2020

testów antygenowych w poszczególnych ośrodkach wynosiła od 0 do ok. 60 proc. To mniej niż prawdo­ podobieństwo wyrzucenia orła podczas rzutu monetą.

Oznacza to, że możemy fałszywie ujemnych pacjentów badanych tym testem na SOR-ze kierować na oddziały szpitalne, rozniecając nowe ogniska zakażeń w szpitalu.

Powiedział pan, że zakaźników jest 367. Ta liczba jest szokująco mała. Co zrobić, aby w miarę możliwości było ich szybciej więcej?

Obawiam się, że wpisanie na listę dziedzin prioryte­ towych może nie wystarczyć. Poza zachętami finanso­ wymi konieczna jest zmiana sposobu finansowania od­ działów zakaźnych, aby umożliwić poprawę warunków pracy. Nie może być tak, że oddziały te funkcjonują bez zabezpieczenia w sprzęt ochronny i nadrabia się to dopiero w stanie epidemii. Praca na oddziale od­ dalonym od innych, bez zabezpieczenia w intensywną terapię jest niezwykle stresująca i na pewno odstrasza, a takie są realia wielu oddziałów zakaźnych.

OD MARCA POWTARZAM, ŻE JEDYNYM ROZWIĄZANIEM JEST STWORZENIE W KAŻDYM SZPITALU ODDZIAŁU OBSERWACYJNEGO – PROPORCJONALNEJ WIELKOŚCI DO RESZTY PLACÓWKI Obrazowo sytuację przedstawił dr Jerzy Friediger, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie, członek prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej. W rozmowie z „Dziennikiem Polskim” powiedział: „W Polsce od lat zamykane są oddziały zakaźne. Okazały się deficytowe, gdyż przez wiele miesięcy w roku stały niemal puste. A one były przecież trochę jak straż pożarna. Czy ktoś wyobraża sobie, że likwiduje się straż, bo gdzieś od dawna nie wybuchł pożar?

Przecież to absurd. A w Małopolsce zlikwidowano zdecydowaną większość oddziałów zakaźnych, w Krakowie został tylko u nas i w klinice uniwersyteckiej”. Czy rzeczywiście jest tak źle?

Niestety, jest jeszcze gorzej, gdyż są województwa, w których pozostawiono po dwa, trzy małe oddziały obsadzone przez nielicznych lekarzy specjalistów, często w wieku emerytalnym. Oznacza to, że wkrótce stracą możliwość finansowania z Narodowego Funduszu Zdro­ wia, bo nie spełnią wymogów kontraktowych. Finanso­ wanie oddziałów zakaźnych jest dokładnie takie samo jak wszystkich innych, a więc muszą zarabiać, nie wyda­ jąc środków na szkolenia i jednorazowy sprzęt ochronny, który się przeterminowuje, gdy nie jest potrzebny.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 29

cover

Fot. istockphoto.com

U I N D E D E Z R P W EPIDEMII

Tak, w tytule nie ma błędu, tekst piszę w połowie października 2020 r. i w mojej ocenie Polska jest w przededniu epidemii.

W marcu 2020 r. zetknęliśmy się z nowym wirusem z rodziny Coronaviridae – SARS-CoV-2, który pojawił się w Chinach. Koronawirusy ludzkie, znane od lat sześćdziesiątych XX wieku, odpowiadają za 10–20 proc. przeziębień. W XXI wieku poznaliśmy najgroźniejsze wirusy SARS i MERS, powodujące zaburzenia układu oddechowego u ludzi. Dopiero jednak SARS-CoV-2 wywołał spustoszenie w skali świata.

Preludium: marzec–czerwiec 2020 Pandemia, która rozpoczęła się w chińskim Wuhan, objęła cały świat, powodując 40 mln zidentyfikowa­ nych zakażeń i prawdopodobnie setki tysięcy ofiar śmiertelnych. O ile możemy oszacować liczbę pozy­ tywnych testów PCR, a co za tym idzie – podać pre­ cyzyjnie liczbę rozpoznanych zachorowań, o tyle bez wątpienia umyka nam znaczna liczba przypadków nie­ potwierdzonych testem. Jeszcze trudniej zdefiniować liczbę ofiar śmiertelnych spowodowanych przez wirusa.

Trudno określić, czy człowiek zmarł na COVID-19, czy tylko przechodził infekcję, a zgon spowodowany był inną przyczyną. Niełatwo też ustalić, co było przyczyną śmierci, a co chorobą współistniejącą. Jedno jest pewne – liczba zakażeń połączona ze strachem spowodowała na początku 2020 r. ogólnoświatowy lockdown. Świat stanął w obliczu globalnej pandemii.

W Polsce rozpoczęły się codzienne komunikaty o zwiększającej się liczbie zakażonych. Powoli wygaszo­ 30 menedżer zdrowia

no gospodarkę, zamknięto ludzi w domach, odizolowa­ no ich od siebie, pojawiły się wszechobecne maseczki.

Pomimo stosunkowo niewielkiej liczby zakażeń i ofiar śmiertelnych posługiwaliśmy się terminem epidemia.

Chociaż współtocząca społeczeństwo grypa powodowała znacznie więcej zachorowań i ofiar, to w marcu i kwiet­ niu nikt nie mówił o niej, a wszyscy o COVID-19.

We Włoszech, Hiszpanii, a potem Brazylii i USA codziennie umierały setki osób, a podawane liczby za­ każonych sięgały kilkunastu tysięcy. W Polsce mieli­ śmy dziennie od kilkudziesięciu do kilkuset zakażeń.

Ale nawet tak niewielkie obciążenie zaczęło pokazy­ wać niedostatki systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Niedofinansowany od lat, traktowany przez kolejne rządy po macoszemu system miał sprostać światowej pandemii. Brakowało sprzętu ochrony osobistej, infra­ struktury szpitalnej, wszystkiego. Polska nie miała pla­ nów walki z epidemią, nie było schematów, procedur.

Odpowiedzialność za organizowanie opieki i system kwarantanny spadła na inspekcję sanitarną. Powiatowe inspektoraty sanitarno-epidemiologiczne wydawały się właściwą instytucją do zarządzania walką z pandemią.

Niestety, każdy kto w życiu zawodowym spotkał się z inspekcją, wie, do czego ona była stworzona, jakie zadania wykonywała – kontrole restauracji, gabinetów, kolonii itp., i wie, do czego z pewnością się nie nada­ wała – do zarządzania kryzysem wywołanym epide­ mią. Niedofinansowana, bez kadr, bez systemu kom­ listopad/grudzień 9-10/2020

cover

puterowego i kompletnie bez wizji walki z epidemią.

Jedyną jej siłą byli pracujący w niej ludzie. Wypowiedzi głównego inspektora sanitarnego z początku epidemii na długo pozostaną w kanonie internetowych memów.

Mam na myśli m.in. słowa inspektora Jarosława Pin­ kasa: Jestem od kilku dni w biurze, nocuję tu, w zasadzie nie wiem, jaki dzień dzisiaj. Szczerze powiem, że jestem w piekle. Mamy przeciwnika, który jest niezidentyfikowany.

Ten wróg to panika, niepokój, brak rozsądku, rozwagi i złe emocje. Wielu polityków, którzy posługują się straszeniem koronawirusem jako elementem gry politycznej, powinno sobie włożyć lód do majtek. Są rzeczy, których się nie robi.

Niestety. Polska weszła w pandemię całkowicie nie­ przygotowana. Z jakiegoś nieznanego nikomu powodu – eksperci nie są zgodni w ocenie, dlaczego – epidemia nie rozwinęła się w Polsce tak jak we Włoszech, Hiszpa­ nii czy Francji. Zgodnie z polską fantazją odtrąbiliśmy sukces walki z epidemią, której w tym okresie jeszcze u nas nie było. Odtrąbiliśmy, mimo że eksperci podkre­ ślali, że epidemia dopiero przyjdzie jesienią i wraz z falą zachorowań na grypę stanie się problemem w sezonie jesienno-zimowym. Ostrzegano przed rozluźnieniem i hurraoptymizmem. Ale Polska potrzebowała wakacji.

Interludium: lipiec–wrzesień Nadeszło odprężenie, Polska najpierw niepewnie, a potem masowo ruszyła na wakacje.

Maseczki wyrzucono, rozkwitły wesela i inne im­ prezy gromadzące ludzi stłoczonych na niewielkiej po­ wierzchni. Wirus nie odpoczywał. Stopniowo roznosił się po całym kraju, przekraczając kolejne granice wsi, miast, miasteczek. Współczynnik zakażeń wynosił około jednego. Sprzyjała pogoda, wirus nie zniknął latem jak sezonowa grypa, ale wilgotność powietrza i natężenie światła słonecznego powodowały, że czuli­ śmy się bezpieczni, bo nie narastała liczba zakażeń. Ale spokój był tylko pozorny. Lekarze ostrzegali, menedże­ rowie wzywali do „dozbrajania” placówek medycznych.

Inspekcja sanitarna powoli traciła siły.

Był to idealny moment na wzmocnienie systemu opieki zdrowotnej, opracowanie strategii i procedur, dofinansowanie szpitali, zwiększenie kadr inspekcji sanitarnej, opracowanie modeli rozprzestrzeniania się wirusa oraz przygotowanie się na to, co nadejdzie.

Niestety, byliśmy świadkami walk politycznych.

Wsparcie otrzymywała branża weselna, a nie opieka zdrowotna. Przynajmniej takie można było odnieść wrażenie, patrząc na stopniowe zwiększanie liczby osób, które mogły uczestniczyć w weselach. Nikt w tym cza­ sie nie przejmował się zwiększeniem liczby osób na SOR-ach czy problemami w poczekalniach gabinetów POZ. Brakowało pomysłów na izolację w szkołach wznawiających naukę, za to wszyscy wiedzieli, w której strefie ilu gości można przyjąć na weselu.

Izrael, wznawiając w maju naukę w szkołach, zano­ tował gwałtowny przyrost zakażeń. Eksperci spodzie­ listopad/grudzień 9-10/2020

NIESTETY, POLSKA WESZŁ A W PANDEMIĘ CAŁKOWICIE NIEPRZYGOTOWANA wali się podobnego scenariusza w Polsce. Zabranie au­ tonomii dyrektorom szkół w sprawie zawieszania nauki stacjonarnej na rzecz zdalnej lub hybrydowej poskutko­ wało brakiem elastyczności działania.

Nie dokonano żadnych istotnych zmian w organi­ zacji opieki zdrowotnej, a likwidacja szpitali jedno­ imiennych na rzecz łóżek covidowych rozrzuconych po szpitalach, do tego nieprzygotowanych kadrowo i infra­ strukturalnie, była krokiem wstecz, na szczęście szybko odwołanym.

Show must go on: październik i później Nadszedł październik i stało się to, co dla anality­ ków systemu opieki zdrowotnej było nieuniknione.

Liczba zachorowań się zwiększa, w szpitalach zaczyna brakować miejsc. Jeszcze tak naprawdę nie ma proble­ mu, a już personel medyczny jest zmęczony.

Za chwilę pojawią się fale przeziębień i – co nieunik­ nione – grypy. Wbrew zachętom społeczeństwo, choć­ by chciało, nie może się zaszczepić, bo brakuje szcze­ pionek przeciwko grypie. Zaczyna się mścić beztroska z okresu interludium, brak strategii, pomysłu i wizji.

Raz ma leczyć podstawowa opieka zdrowotna (POZ), innym razem szpitale. Jedno i drugie niewydolne.

Epitafium – co zrobić, żeby go nie było Czy jest już za późno? Jestem lekarzem, więc wie­ rzę, że damy radę zapobiec najgorszemu. Jestem też menedżerem i ekspertem systemu opieki zdrowotnej, więc – niestety – wiem, że łatwo nie będzie.

Przede wszystkim należy zmienić ustawę, na pod­ stawie której nosimy maseczki. Obecne zapisy pozo­ stawiają pole do interpretacji i są nieskuteczne. A ma­ seczki noszone powszechnie to bardzo dobra metoda hamowania rozwoju epidemii. Trzeba jednak edukować społeczeństwo, jakie maseczki i w jaki sposób należy nosić, przestać udawać, że noszenie szmatek na twarzy lub przyłbic ma jakiś sens.

Przepis sensowny i zrozumiały będzie bardziej ak­ ceptowalny. Należy go doprecyzować. Karanie ludzi mandatami podczas deszczu na ulicy, gdy nie noszą maseczki, jest trudne do zrozumienia i nie powoduje akceptacji obowiązujących zasad. Wiadomo, że prze­ moczona maseczka w deszczu naprawdę nikogo nie chroni. Za to sucha, chirurgiczna w tramwaju może zapobiec tragedii.

Maseczki należy nosić wszędzie! W każdej prze­ strzeni! W biurowcu mają sens, na deszczowej uli­ cy znacznie mniejszy. O noszeniu podczas joggingu w parku – szkoda mówić. menedżer zdrowia 31

cover

MASECZKI NOSZONE POWSZECHNIE TO BARDZO DOBRA METODA HAMOWANIA ROZWOJU EPIDEMII. TRZEBA JEDNAK EDUKOWAĆ SPOŁECZEŃSTWO,

JAKIE MASECZKI I W JAKI SPOSÓB NALEŻY NOSIĆ, PRZESTAĆ UDAWAĆ,

Bezwzględnie należy zakazać wesel i zgromadzeń powyżej 10 osób. To, co było w miarę bezpieczne la­ tem, teraz jest bardzo ryzykowne. I tu się niestety kła­ nia brak długofalowej strategii rozpisanej na miesiące.

Kolejna rzecz łatwa do wprowadzenia – całkowity za­ kaz sprzedaży alkoholu pomiędzy godziną 20 a 6 rano, który znacząco zmniejszy tzw. zgromadzenia.

Konieczne są jasne i czytelne procedury w szkołach, będące w gestii dyrektorów. Szkoła zdalna lub hybry­ dowa w miarę potrzeb, w strefach czerwonych tylko zdalna. Zajęcia dla studentów w okresach wzrostu licz­ by infekcji wyłącznie zdalne.

Urzędy powinny pracować w miarę możliwości zdal­ nie, a jeśli jest to niemożliwe – w systemie zmiano­ wym: jedna zmiana osobiście przyjmuje interesantów, druga pracuje zdalnie przez tydzień, potem zmiana.

Oczywiście pracownicy nie kontaktują się ze sobą.

Zresztą definicje stref też wymagają doprecyzowania i wprowadzenia ich ustawowo. Prawdopodobnie nie­ zbędna jest strefa „ponad czerwoną”, gdzie będzie obo­ wiązywał całkowity lockdown, z zakazem opuszczania mieszkań bez potrzeby.

Last but not least – system opieki zdrowotnej Po pierwsze natychmiastowa, całkowita, wręcz wo­ jenna reforma inspekcji sanitarnej. Mamy mało cza­ su, dlatego proponuję szybko wprowadzić rozwiązania znane z pola walki. Wydaje się, że należy tę reformę powierzyć wojsku, które jest obeznane i szkolone do działań ekstremalnych. Szybkie wdrożenie instrukcji i ścisłe ich przestrzeganie. Dofinansowanie systemu opieki zdrowotnej – szybko i dużo, bo personel można pozyskać, tylko płacąc za jego pracę oraz zapewniając mu bezpieczeństwo.

W szpitalach należy wprowadzić model dyżurowy: zmiany dwanaście godzin pracy i dwanaście godzin wolnego na terenie szpitala – tak przez tydzień, na­ stępna zmiana w kolejnym tygodniu. Konieczne jest zapewnienie infrastruktury do triażu pacjentów – ogrzewanych namiotów i kontenerów przy szpitalach, a także rozwinięcie szpitali polowych.

Bezwzględnie wsparcia wymaga POZ – to tam lada chwila będzie ogrom pracy. Same tylko teleporady 32 menedżer zdrowia

Fot. istockphoto.com

ŻE NOSZENIE SZMATEK NA TWARZY LUB PRZYŁBIC MA JAKIŚ SENS nie wystarczą, pacjenci wymagają diagnozy osobistej, a COVID-19 to nie jedyny problem zdrowotny.

Dobrym rozwiązaniem byłoby grupowanie placówek POZ po trzy. W jednym tygodniu pierwsza placów­ ka przejmuje osobiste badanie pacjentów z infekcjami, druga teleporady, a trzecia osobiste badanie pacjentów nieinfekcyjnych. Co tydzień zmiana z zachowaniem kolejności: po osobistych wizytach infekcyjnych tele­ wizyty, po telewizytach nieinfekcyjni, potem infekcyj­ ni. Taki system zapewni zarówno opiekę osobistą nad pacjentem, jak i bezpieczeństwo. Oczywiście wymaga szerokiej informacji i dofinansowania, ale w większo­ ści przypadków można wprowadzić go szybko. Należy rozważyć, czy takie placówki nie powinny pracować również w weekendy, żeby odciążyć SOR-y.

W całej opiece zdrowotnej należałoby wprowadzić system hybrydowy zapewniający naprzemienną pracę personelu, aby przeciwdziałać wyłączaniu placówek.

Oczywiście trzeba zwiększyć liczbę testów – bardzo dobre rozwiązanie polegające na oddaniu decyzji o te­ stach do POZ powinno być wsparte masowym testo­ waniem osób w kwarantannie z kontaktu oraz pracow­ ników opieki zdrowotnej i szkolnictwa!

Bardzo ważnym elementem jest edukacja społeczeń­ stwa, a także personelu medycznego. Trzeba przygoto­ wać kanały komunikacyjne do informowania o wpro­ wadzanych zmianach.

Jeżeli zdecydujemy się działać szybko w sposób zaproponowany powyżej, uruchamiając dodatkowe środki – realne, a nie w postaci wirtualnych współ­ czynników i przesunięć w ryczałtach, to uchronimy wiele osób przed śmiercią, a gospodarkę przed lockdownem, do którego bez wątpienia będziemy zmuszeni naj­ później za kilka tygodni, jeżeli nie zatrzymamy teraz wzrostów zachorowań.

Reforma systemu opieki zdrowotnej i przygotowanie na kolejne epidemie to już temat na osobne opraco­ wanie. Ważne, żebyśmy się tym zajęli niezwłocznie po uporaniu się z COVID-19. Najistotniejsze jest to, że nie ma już czasu na powoływanie kolejnych zespołów eksperckich. To czas na zdecydowane działania i kom­ petentne decyzje.

Wojciech Zawalski listopad/grudzień 9-10/2020

cover

CZY POSŁOWIE KONFEDERACJI, KTÓRZY NIE NOSZĄ MASEK W SEJMIE, MOGĄ PONIEŚĆ ODPOWIEDZIALNOŚĆ?

Praecepta iuris sunt haec: honeste vivere, alterum non laedere, suum cuique tribuere (co oznacza: „Zasady prawa są te: żyć uczciwie, drugiemu nie szkodzić, oddać każdemu, co mu się należy”1) – paremia sformułowana wieki temu przez Hillela Starszego, jednego z najwybitniejszych żydowskich teoretyków prawa, dzisiaj, kiedy osoby z pozytywnym wynikiem testu na SARS-CoV-2 liczymy w tysiącach, ma szczególne znaczenie.

Dlaczego? Otóż dlatego, że możemy się spierać, czy nakaz zakrywania ust i nosa jest zgodny z Konstytu­ cją, czy nie. Jest to jednak bez znaczenia w kontek­ ście zachowań, które obiektywnie mogą być uznane za nieostrożne i nieodpowiedzialne ze względu na bez­ pieczeństwo życia lub zdrowia wielu osób. Uważam, że zasada DDM (dystans, dezynfekcja, maseczka) jest listopad/grudzień 9-10/2020

skuteczna, co potwierdzają wyniki badań naukowych, w tym prace opublikowane w „The Lancet”2.

Czy jest to istotne z punktu widzenia odpowiedzial­ ności? Ależ oczywiście. To jest punkt wyjścia, który musimy przyjąć do dalszych rozważań na temat odpo­ wiedzialności za sprowadzenie niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia wielu osób poprzez spowodowanie menedżer zdrowia 33

Fot. Sławomir Kaminski/AG

Odpowiedzialność z tytułu sprowadzenia zagrożenia epidemiologicznego i spowodowania szerzenia się choroby zakaźnej COVID-19

cover

NIEOSTROŻNE ZACHOWANIE OSOBY

ZARAŻONEJ WIRUSEM SARS-CoV-2 MOŻE MIEĆ BARDZO POWAŻNE KONSEKWENCJE , NIE TYLKO PRAWNOKARNE, LECZ TAKŻE CYWILNE zagrożenia epidemiologicznego i szerzenia się choroby zakaźnej COVID-19.

Wyrok sądu okręgowego z 10 września 2020 r.

10 września tego roku Sąd Okręgowy w Ostrołę­ ce wydał wyrok w sprawie kobiety oskarżonej o to, że 23 kwietnia, mając wiedzę o byciu zarażoną wirusem SARS-CoV-2, oddaliła się z miejsca zamieszkania, gdzie zgodnie z decyzją powiatowej stacji sanitarno­ -epidemiologicznej miała odbywać kwarantannę.

Kobieta udała się do sklepu spożywczego, w którym przebywała obsługa i inni klienci, i tym samym spro­ wadziła niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia wielu osób poprzez spowodowanie zagrożenia epidemiolo­ gicznego i szerzenia się choroby zakaźnej COVID-19.

Sąd stwierdził, że oskarżona jest winna popełnienia czynu stypizowanego w art. 165 § 1 pkt 1 Kodeksu karnego i orzekł karę roku pozbawienia wolności z wa­ runkowym zawieszeniem jej wykonania na okres próby wynoszący 3 lata, grzywnę w wymiarze 125 stawek dziennych po 10 zł każda, ponadto zobowiązał kobie­ tę do informowania sądu o przebiegu próby na piśmie co pół roku oraz obciążył ją kosztami postępowania.

Wyrok jest prawomocny3.

Czy ten wyrok jest zaskoczeniem?

W mojej ocenie nie. Choć nie są nam znane wszyst­ kie okoliczności tej sprawy. Nie wiemy między innymi, czy kobieta miała zakryte usta i nos, czy inne osoby w sklepie miały zakryte usta i nos i czy osoby w skle­ pie zachowały dystans społeczny. Nie znamy więc tych okoliczności, które mają znaczenie dla przenoszenia się wirusa z punktu widzenia powszechnie przyjętej i za­ akceptowanej wiedzy4.

Istota narażenia na niebezpieczeństwo Istotę odpowiedzialności za sprowadzenie niebezpie­ czeństwa dla życia lub zdrowia wielu osób poprzez spo­ wodowanie zagrożenia epidemiologicznego i szerzenia się choroby zakaźnej wyjaśnił bardzo dokładnie Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 14 marca 2005 r.

(II AKa 51/05)5.

Sąd wskazał, że dla bytu przestępstwa z art. 165 § 1 pkt 1 Kodeksu karnego „niezbędne jest ustalenie real­ nej możliwości powstania danej choroby epidemicznej 34 menedżer zdrowia

lub wywołanie określonej choroby zakaźnej, […] albo też jednostki chorobowej dotąd niestwierdzonej, ale mającej cechy choroby zakaźnej lub jednostki choro­ bowej znanej, która wywołuje groźne dla zdrowia lub życia objawy, dotąd niespotykane”. Ponadto Sąd Ape­ lacyjny w Lublinie stwierdził, że „[...] szerzenie się cho­ roby zakaźnej określa stan zaawansowanego zagrożenia konkretną chorobą, wywołaną przez drobnoustroje lub ich toksyczne produkty, a także pasożyty lub inne bio­ logiczne czynniki chorobotwórcze, które ze względu na charakter i sposób przenoszenia, prowadzą do nie­ kontrolowanej ekspansji tej choroby, atakując zdrowie i życie ludzi”.

Ta możliwość została przesądzona w wyniku ogło­ szenia stanu zagrożenia epidemicznego w rozporzą­ dzeniu Ministra Zdrowia6, w myśl którego „W okresie od dnia 20 marca 2020 r. do odwołania na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej ogłasza się stan epidemii w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2”.

Treść rozporządzenia nie pozostawia wątpliwości, że zakażenie wirusem SARS-CoV-2 jest realne i prawdo­ podobne. Potwierdza to również stwierdzona oficjalnie liczba osób z pozytywnym wynikiem testu na SARS­ -CoV-2, która 10 października przekroczyła 5000.

Jakie zachowanie może być podstawą odpowiedzialności Podstawą odpowiedzialności jest dokonanie przez sąd oceny, czy niebezpieczeństwo, o jakim mowa w art.

165 § 1 pkt 1 Kodeksu karnego, było realne, a więc czy wytworzyła się sytuacja, w której śmierć lub uszczer­ bek na zdrowiu mógł ponieść każdy, kto bezpośrednio zetknął się w strefie zagrożenia z przenosicielami drob­ noustrojów chorobotwórczych, a więc czy zakażenie lub jego możliwość dotyczyły większej liczby osób7.

Jak wyjaśnił Sąd Apelacyjny w Lublinie, „oznacza to, że poza polem kryminalizacji z art. 165 § 1 pkt 1 Kodeksu karnego pozostaje niebezpieczeństwo abstrak­ cyjne, hipotetyczne, mogące się dopiero w przyszłości przerodzić w realne, jako następstwo, zaistniałe nieza­ leżnie od rzeczywistych związków przyczynowo-skut­ kowych”.

Zakażenie innej osoby Nie jest natomiast konieczne stwierdzenie, że fak­ tycznie doszło do zakażenia kogokolwiek. Należy wy­ raźnie podkreślić, że wywołanie u innej osoby choroby zakaźnej będzie miało już zupełnie inną kwalifikację prawną.

Zakażenie innej osoby może skutkować postawie­ niem zarzutu z art. 156 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci: innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagra­ żającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej albo znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie listopad/grudzień 9-10/2020

cover

Jakie zachowanie może być podstawą odpowiedzialności?

Chyba nie ma trudniejszego pytania. W zasadzie nie jest możliwe stworzenie katalogu zachowań mogących powodować odpowiedzialność ani zachowań, które tej odpowiedzialności nie powodują. Na przykład osobie zarażonej wirusem SARS-CoV-2, która ucieknie ze szpitala, ale nie będzie się z nikim spotykała i niko­ go nie zarazi, nie będzie można przypisać ani odpo­ wiedzialności karnej, ani odpowiedzialności cywilnej.

Równocześnie osoba, która nie ma jeszcze pozytywne­ go wyniku testu, ale jest świadoma kontaktu z taki­ mi osobami, będzie mogła ponosić odpowiedzialność z tytułu sprowadzenia niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia wielu osób poprzez spowodowanie zagrożenia epidemiologicznego i szerzenia się choroby zakaźnej COVID-19.

Zapewne z tego względu Sąd Apelacyjny w Lublinie uznał, że w każdym wypadku konieczna jest opinia biegłego. „Niewątpliwie dla rozstrzygnięcia kwestii za­ grożenia epidemiologicznego czy szerzenia się choroby zakaźnej niezbędne są wiadomości specjalne (art. 193 § 1 KPK)”8.

Diabeł tkwi w szczegółach W analizowanym stanie faktycznym dotyczącym wyroku z 10 września 2020 r. Sąd Okręgowy w Ostro­ łęce musiał zbadać i wziąć pod uwagę okoliczności związane z zakrywaniem ust i nosa oraz zachowaniem dystansu społecznego. Odpowiedzialność nie byłaby tak oczywista, gdyby osoba, która złamała zasady kwa­ rantanny, miała zakryte usta i nos, zachowała dystans społeczny lub w sklepie nie byłoby innych osób poza sprzedawcą.

Osoba, która łamie zasady kwarantanny, ale nie ma stwierdzonego pozytywnego wyniku testu, również nie mogłaby być uznana za winną (oczywiście taka osoba listopad/grudzień 9-10/2020

PAP/Wojciech Olkuśnik

lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała, podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 3”. Jeżeli następstwem czynu określone­ go powyżej jest śmierć człowieka, sprawca podlega ka­ rze pozbawienia wolności od lat 5, karze 25 lat pozba­ wienia wolności albo karze dożywotniego pozbawienia wolności. Zgodnie z art. 157 Kodeksu karnego: „Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub roz­ strój zdrowia, inny niż określony w art. 156 § 1, podle­ ga karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.

Tym samym szczególnie nieostrożne zachowanie osoby zarażonej wirusem SARS-CoV-2 może mieć bardzo poważne konsekwencje, nie tylko prawnokarne, lecz także cywilne – istnieje możliwość dochodzenia przez poszkodowanego od sprawcy szkody odszkodo­ wania oraz zadośćuczynienia za doznaną krzywdę nie­ majątkową w postaci cierpień psychicznych i fizycz­ nych.

ZARAŻENIE INNEJ OSOBY MOŻE SKUTKOWAĆ POSTAWIENIEM ZARZUTU Z ART. 156 KODEKSU KARNEGO będzie ponosiła odpowiedzialność z tytułu naruszenia zasad kwarantanny).

Wracając do pytania o zachowanie posłów Konfe­ deracji w Sejmie, trzeba wyraźnie podkreślić, że ocena prawna ich zachowania może być różna w zależności od stanu faktycznego. Jednak stwierdzenie u któregokol­ wiek z nich zarażenia wirusem SARS-CoV-2 w czasie, kiedy nie przestrzegali zasad bezpieczeństwa i wymo­ gów obowiązującego prawa, może być podstawą do przypisania im odpowiedzialności, w tym odpowie­ dzialności karnej.

Anna Banaszewska Przypisy „Edukacja prawnicza” 2011; 3 (123). https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(20)31183-1/fulltext.

3 https://ostroleka.po.gov.pl/prokuratura3/2020/09/22/wyrokskazujacy-za-narazenie-na-zakazenie-corowirusem/.

4 https://www.gov.pl/web/koronawirus.

5 OSA 2007 nr 5, poz. 22, str. 25, KZS 2007 nr 7-8, poz. 79, Legalis.

6 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii (Dz. U. z 2020 r. poz. 491).

7 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 14 marca 2005 r. II AKa 51/05OSA 2007 nr 5, poz. 22, str. 25, KZS 2007 nr 7-8, poz. 79, Legalis.

8 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 14 marca 2005 r. II AKa 51/05OSA 2007 nr 5, poz. 22, str. 25, KZS 2007 nr 7-8, poz. 79, Legalis.

1

2

menedżer zdrowia 35

cover

Fot. istockphoto.com

Wkrótce 200 tysięcy zakażeń dziennie

CZY COVID-19 UZDROWI OCHRONĘ ZDROWIA? Jeśli nie uda się wypłaszczyć krzywej zachorowań, to wkrótce – według prognoz – w Polsce odnotowywanych będzie nawet 200 tys. zakażeń wirusem SARS-CoV-2 dziennie. Nie ma podstaw sądzić, by do tej pory którykolwiek z problemów ochrony zdrowia rozwiązano. Wedle dotychczasowej nie tyle metody – bo jakiej? – ile praktyki, rozstrzygnięcia pojawiają się w ostatniej chwili, autorstwo i odpowiedzialność są rozmyte, wnioski niejasne, procesy niekontrolowane.

Odnosząc się do hipotezy katastrofy absolutnej – przeżyjemy szczyt epidemii, choć nie wszyscy. Co potem? Będziemy długo żyć z COVID-19, tak jak kiedyś z gruźlicą, która przed pojawieniem się szcze­ pionki zabiła rodzeństwo naszych pradziadków. Odna­ lazłszy się jakoś w trochę mniejszym gronie – już po, czy zmienimy coś w zdrowiu własnym, publicznym, w państwie? Może być wszystko inaczej, a my możemy się nie zmienić.

Nie radzimy sobie z monitorowaniem procesów – cokolwiek się stanie, nie będziemy wiedzieli, co i jak.

Nie wyciągamy wniosków, nie wyciągniemy wniosków.

Nie wystarczy bowiem widzieć, jak ludzie chorują, jak umierają. Trzeba problemy nazwać i zmierzyć – posłu­ giwać się miernikami i wskaźnikami, a to lekceważy­ my i w konsekwencji tego nie potrafimy. Czy w dysku­ sjach – centralizacja czy decentralizacja, prywatyzacja czy nacjonalizacja, prywatne czy publiczne, NFZ czy Ministerstwo Zdrowia – posługujemy się wskaźnika­ mi? Czy wiemy, co się stało z niegdysiejszą reformą 36 menedżer zdrowia

i kasami chorych? Czy upadła, choć się udała, a skoro tak, to dlaczego? Czy upadła, dlatego że się nie udała, a jeśli tak, to co się nie udało? Teraz dowiadujemy się, że statystykę medyczną doprowadzają do katastrofy dramatyczne opóźnienia i jakość dostarczanych da­ nych, które zdaniem obserwatorów są przedmiotem notorycznych manipulacji. Jednym z dowodów są mapy potrzeb zdrowotnych, z których nie można ko­ rzystać. I teraz, przy COVID-19, mamy z tym również do czynienia.

Czekając na niewiadomą za progiem, możemy od­ notować kilka rzeczy zastanawiająco niepokojących i trwałych. Są wśród nich do znudzenia powtarzające się: pozorny dialog, błąkająca się informatyzacja, toksyna zarządcza znaczonych pieniędzy ministra na wy­ płaty, tor przeszkód dla dyrektorów szpitali, tasowanie układu instytucjonalnego, znikające centrum decyzyj­ ne, jazda po problemach bez wskaźników i mierników – po omacku, ignorowanie sukcesów medycznego sek­ tora prywatnego (vide: Comarch, LUX MED, Gilead listopad/grudzień 9-10/2020

cover

TO, CZEGO NIE WYMUSIŁY MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH, WYMUSIŁ COVID-19 chronione o najwyższej wartości. Finansowanie budże­ towe nie ma wiele wspólnego z logiką solidarności.

Science) oraz ignorowanie sukcesów instytucjonalnych zagranicznych (vide: Niemcy, Szwajcaria, Izrael).

Dziwi, niepokoi, zalega Po dość żałosnych negocjacjach z rezydentami jeden z liderów młodego pokolenia lekarzy uznał, rzecz dziw­ na, że mocną stroną byłego wiceministra zdrowia Ja­ nusza Cieszyńskiego był dialog. To wyraźne obniżenie wymagań i oczekiwań lub inaczej – głęboki pesymizm. Ów młody lekarz dodał do tego informatyzację, co równie dziwne wobec zanikającej, przemilczanej, choć podobno uzgodnionej e-strategii autorstwa byłej mini­ ster cyfryzacji Anny Streżyńskiej.

Finansowanie w klinczu przemilczeń – mowa o bra­ ku pieniędzy, gdy znajdują się na wszystko inne. Sły­ szymy hasło 6 proc., choć wiadomo, że już teraz to za mało. Młodzi lekarze i nie tylko oni – już wszyscy kierujemy prośby i groźby do ministra o zwiększenie finansowania, bo finansowe wrzutki ministerialne, choćby pamiętna ustawa 203 i te ostatnie, są toksyczne z punktu widzenia organizacji systemu. To też objaw rezygnacji i obniżenia oczekiwań. Mamy składkę – za małą, i to o połowę, ale do niedawna, przy wzroście gospodarczym mechanizm składki był skuteczny jako bodaj jedyny. Mechanizm ten zawiera wspomnienie so­ lidarności społecznej: bogaci na biednych, zdrowi na chorych. Solidarność w dobie epidemii stanowi dobro listopad/grudzień 9-10/2020

Modelowanie dynamiczne i zarządzanie procesowe W związku z COVID-19 warto odnotować coś nie­ zwykle istotnego i nowego. Mamy nowe narzędzie za­ rządcze uruchomione dla COVID-19 – modelowanie.

Jest to próba podejścia procesowego do ochrony zdro­ wia, uwzględniająca również jej otoczenie społeczne.

Interdyscyplinarne Centrum Modelowania Matema­ tycznego i Komputerowego Uniwersytetu Warszaw­ skiego już znacznie wcześniej budowało modele procesu epidemicznego, wówczas dla grypy. Jakoś nie zostało to zauważone, gdy system pocił się nad mapami po­ trzeb zdrowotnych. COVID-19 to teraz wymusza, choć z oporami, których świadectwem jest to, co widzimy.

To, czego nie wymusiły mapy potrzeb zdrowot­ nych, wymusił COVID-19. Wymusił, choć w zakresie ograniczonym, pomocniczym – bierze się pod uwagę modelowanie, ale ochrona zdrowia nie jest w stanie włączyć go do systemu zarządczego, również mental­ nie. W stosunku do naszej ochrony zdrowia używamy określenia „system” nadmiarowo – to raczej niedobrze zidentyfikowany, dryfujący obiekt reagujący na rów­ nie nieskoordynowane bodźce z różnych stron. Samo wydarzenie – modelowanie może, co więcej, powinno stać się okazją do oczekiwań wobec regulatora, czyli Ministerstwa Zdrowia i w konsekwencji całej ochrony zdrowia. Chodzi bowiem o zarządzanie procesowe. Mo­ delowanie, o którym mówimy, odnosi się do procesów, ma charakter dynamiczny, nie statyczny. I w tym rzecz.

Dopiero z tym można mówić o zarządzaniu z prawdzi­ wego zdarzenia.

Ochrona zdrowia musiała się bardziej skonfronto­ wać niż do końca sięgnąć po to dojrzałe narzędzie za­ rządcze, dostarczone, co ważne, z zewnątrz systemu, powstałe bez udziału centralnej biurokracji rządowej.

Z tego może wynikać bardzo dużo, choć jak zwykle – nie musi.

Trzeba podkreślić, że modelowanie procesowe nie tylko można, ale powinno się zastosować w całym systemie ochrony zdrowia: w zarządzaniu szpitalami, w zarządzaniu regionalnym, w zarządzaniu lokalnym, z POZ włącznie, i w leczeniu. Rozwiązanie, jak widać, nadchodzi nie z wewnątrz systemu, ale z zewnątrz.

System musi się tego nauczyć – musi się otworzyć na nowe narzędzia, metody i na partnerów zewnętrz­ nych, również prywatnych. Doświadczenie i potencjał nie z centrum, nie państwowe należą do doświadczeń menedżer zdrowia 37

cover

stanowiących zasób społeczny. Ignorowanie go z mo­ tywów w istocie mitologicznych, niesprecyzowanych czy wynikających z psychologii władzy jest nie tylko niepragmatyczne, ale problematyczne z punktu widze­ nia moralnego.

Ratunek z Warsaw Genomics Podobne doświadczenie stało się udziałem admini­ stracji ministerialnej w związku z testowaniem zaka­ żeń. I tu pomoc przyszła z zewnątrz. Z trudem ak­ ceptowana, ponieważ nie z wewnątrz, nie z centrum, nie państwowa. Ministerialne dąsy było widać przy pamiętnej radykalnej niewydolności systemu ochrony zdrowia w dziedzinie testowania.

– Od 20 marca do 14 kwietnia zrealizowaliśmy bezpłatnie, bez żadnego wsparcia ze środków publicznych ponad 28 tys. testów dla pacjentów, lekarzy, ratowników medycznych, pracowników szpitali, stacji sanitarno-epidemiologicznych, a także podopiecznych i pracowników domów pomocy społecznej. Wszystkie testy zostały opłacone wyłącznie z pieniędzy pochodzących od podmiotów skupionych w koalicji firm wspierających walkę z koronawirusem oraz środków własnych spółki. Było to możliwe głównie dzięki sprawności organizacyjnej, determinacji i zaangażowaniu zespołu Warsaw Genomics. Jednocześnie zwracamy uwagę, że laboratorium Warsaw Genomics nigdy nie wykorzystało pełnej przepustowości i potencjału – stwierdzają przedstawiciele Warsaw Genomics.

Warsaw Genomics powstała w 2015 r., początkowo jako spin-off Uniwersytetu Warszawskiego. Dziś jako samodzielna spółka specjalizuje się w diagnostyce ge­ netycznej.

E-recepta i e-zdrowie u konkurencji E-recepta jest w obecnej sytuacji zbawienna, ale czy to jest informatyzacja ochrony zdrowia? Tego rodzaju ułatwienia wobec ich dotychczasowego braku są bez wątpienia bardzo ważne dla lekarza i pacjenta. Mają jednak charakter w dużym stopniu administracyjny.

Czy zbliżają nas istotnie do wsparcia leczenia: czy to z perspektywy lekarza, czy pacjenta, czy systemu jako całości? Nikt rzecz jasna nie mówi, że to ma być koniec. Mamy zapewnienia, że to początek. Ale i tu publiczny system jest dystansowany przez działają­ ce w Polsce rozwiązania prywatne, choćby Comarch czy LUX MED. Mamy opóźnienie w informatyzacji, a w konsekwencji wielowymiarową blokadę obciążającą całość ochrony zdrowia: leczenie, profilaktykę, zarzą­ dzanie i bardziej szczegółowo – zarządzanie trasami karetek pogotowia. Może nie blokować e-zdrowia, nie konkurować z firmami prywatnymi, ale poszukać roz­ wiązania synergicznego z partnerami zewnętrznymi?

Zarządzanie przez tasowanie Dowiadujemy się o planach podporządkowania szpitali wojewodom. Czy zdefiniowano dotychczasowe 38 menedżer zdrowia

problemy w ich kontekście dynamicznym – proceso­ wym? Bez wątpienia większość menedżerów i lokal­ nych polityków miałaby wiele do powiedzenia na ten temat. Również z poziomu centralnego wiele o tym powiedziano. Podejmowanie decyzji nie polega jed­ nak u nas na monitoringu i analizowaniu dynamiki procesów. Układ instytucjonalny traktowany jest jak nieuporządkowany zbiór węzłów gordyjskich, które rozcina się, a potem zamyka oczy i zatyka uszy. W ten sposób zlikwidowano firmę Falck. Czy wpływ tej de­ cyzji na ochronę zdrowia i jej obecną gotowość został zmierzony? Zarządzanie procesowe jest w Polsce znane.

Działają firmy instalujące i wdrażające to rozwiązanie u klientów. Można uniknąć tasowania z zamkniętymi oczami, ale trzeba się otworzyć na partnerów zewnętrz­ nych, dziwnym trafem bardziej twórczych.

Czy COVID-19 uzdrowi ochronę zdrowia?

Jeśli ten kryzys, którego głębię dopiero poznamy, ma uzdrowić ochronę zdrowia, musiałby spowodo­ wać wielką presję pacjentów i pracowników medycz­ nych – szerzej presję ogólnospołeczną i szok po stro­ nie rządzących. Czym objawia się choroba? Powtórzę: rozstrzygnięcia w ostatniej chwili, autorstwo i odpo­ wiedzialność rozmyte, wnioski niejasne, procesy nie­ kontrolowane.

Zdrowie pacjenta, zdrowie publiczne, solidarność społeczna mimo deklaracji nie należą do kluczowych dóbr chronionych, jak to się mówi: wartości w prak­ tyce zarządczej centrum administracyjnego i regula­ cyjnego ulokowanego w ministerstwie, jeśli nie wy­ żej. Wyrazem tego jest niejako istotowa, strukturalna niezdolność ministerstwa do uczestnictwa w dialogu i przyczyniania się do stosowania procedur partycypa­ cyjnych w budowaniu strategii. „Partnerską” instytucją jest kompromitująca się nomen non omen Rada Dialo­ gu Społecznego, której brak dialogu zarzucają choć­ by związki zawodowe, również te z ochrony zdrowia.

Mam na myśli pielęgniarki.

Kluczowe dobra chronione Ministerstwa Zdrowia wynikają ze specyfiki jego otoczenia instytucjonalnego, z konieczności wikłającego resort w grę polityczną. Ta zaś dzieje się na innym zgoła polu niż to, gdzie funk­ cjonuje ochrona zdrowia. W szczególności ta gra odnosi się do emocji i mitów społecznych, którym ulegają, czę­ sto prawdziwie, sami jej uczestnicy. Do elementów tej mitologii należą choćby hasła: centralizacja i decentra­ lizacja, jeśli zapomina się o monitoringu i kryteriach.

Dotyczy to także haseł: prywatne i publiczne. Ude­ rzający pęd centralizacyjny i niechęć do prywatnego – nieodwołujące się do rozmowy o problemach trakto­ wanych jako wskaźnikowane i mierzalne, nieodwołu­ jące się do procesów wskaźnikowanych i mierzalnych – można obserwować w gronie centralnej biurokracji w ochronie zdrowia.

Wiktor Górecki listopad/grudzień 9-10/2020

Fot. Marek Misiurewicz

Po połączonych konferencjach – to, co najważniejsze W tym roku połączyliśmy IV Kongres Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość oraz XIV Hospital and Healthcare Management – dzięki temu od 5 do 7 października uczestnicy przebywający w jednym z warszawskich hoteli i internauci mogli się przysłuchiwać osiemnastu merytorycznym dyskusjom z decydentami, ekspertami i interesariuszami na temat kluczowych zagadnień dotyczących opieki zdrowotnej. Debatowaliśmy między innymi o polityce lekowej, szczepieniach, chorobach onkologicznych i rzadkich, finansowaniu sektora medycznego, COVID-19, szpitalnictwie i e-zdrowiu. W „Menedżerze Zdrowia” publikujemy relacje z trzech sesji. Omówienia innych pojawią się na łamach „Kuriera Medycznego” (numer 7/2020), a nagrania wszystkich są dostępne na stronie internetowej: https://www.termedia.pl/mz/Zobacz-Wizje-Zdrowia-i-Hospital-Management-w-sieci-,39865.html.

Drugiego dnia w ramach IV Kongresu Wizja Zdro­ wia – Diagnoza i Przyszłość odbył się panel „Finanso­ wanie i organizacja sektora medycznego. Doradztwo i inwestycje”. Eksperci zastanawiali się, w jaki sposób pandemia wpłynęła na sytuację finansową placówek ochrony zdrowia oraz co czeka szpitale. Przyznali otwarcie, że podczas pandemii sektor ochrony zdro­ wia stanął przed nowymi obowiązkami i wyzwaniami – chociażby zapewnienia bezpieczeństwa epidemio­ logicznego, co wiąże się z dodatkowymi wydatkami.

Liderzy opinii zwrócili uwagę, że placówki mają pro­ blem z wywiązaniem się z ryczałtu oraz wykonaniem zaplanowanych procedur pozaryczałtowych.

Także drugiego dnia zastanawialiśmy się nad e-zdro­ wiem. Podczas sesji „Wyzwania e-zdrowia” zadaliśmy pytania, jak w czasie pandemii zmieniły się przepisy do­ tyczące telemedycyny, czy rozwój technologii wyprzedza zmiany legislacyjne, jakie e-usługi zostaną wdrożone w najbliższym czasie. Jedną z panelistek była Agniesz­ ka Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia, która mówiła między innymi o telemedycynie. – Aby telemedycyna się mogła rozwinąć, konieczne jest stworzenie dla niej podstawy, listopad/grudzień 9-10/2020

czyli elektronicznej dokumentacji medycznej. Mamy e-receptę, kończymy wdrażanie e-skierowania, od przyszłego roku to rozwiązanie będzie powszechne. Zaczął się pilotaż wymiany pozostałej elektronicznej dokumentacji medycznej i to tak naprawdę jest kluczowe, aby mówić realnie o telemedycynie – stwierdziła. Zapowiedziała, że za rok o tej porze bę­ dziemy już w innej rzeczywistości: – Dziś dyskutujemy o e-recepcie i e-skierowaniu, w październiku 2021 r. będziemy rozmawiać o dokumentacji elektronicznej i kolejnych narzędziach, które dopełnią katalog e-usług w ochronie zdrowia.

Trzeciego dnia podczas XIV Hospital and Health­ care Management wystąpił minister zdrowia Adam Niedzielski. – W 2021 r. czeka nas redefinicja sieci szpitali – chcemy postawić na jakość. Jakość rozumianą nie tylko w kategoriach klinicznych, ale także poprawy zarządzania i obsługi pacjentów-klientów, którzy powinni być odpowiednio zaopiekowani i leczeni – zapowiedział.

Rozmawiano również o tym, że przystosowanie szpi­ tali do funkcjonowania w warunkach pandemii jest ol­ brzymim wyzwaniem logistycznym i organizacyjnym – tym problemom poświęcona była sesja „Zarządzanie szpitalem w czasie COVID-19”. menedżer zdrowia 39

W debacie uczestniczyli: – Jacek Bilski, pełnomocnik zarządu Supra Brokers – dr hab. n. med. Szczepan Cofta, dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych – gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie – Marcin Jędrychowski, dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie – Jakub Kraszewski, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku – Jarosław Kończyło, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu – Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych Dyskusję moderował dr n. med. Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw. MD, PhD, MBA, FACP, FESC, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Fot. Marek Misiurewicz

Zarządzanie szpitalem w czasie COVID-19

Przystosowanie szpitali do funkcjonowania w warunkach pandemii jest olbrzymim wyzwaniem logistycznym i organizacyjnym. Podczas IV Kongresu Wizja Zdrowia paneliści omówili strategie radzenia sobie z tą nową sytuacją.

Dyrekcja poszczególnych placówek stanęła przed zadaniem opracowania procedur postępowania na podstawie zaleceń konsultantów wojewódzkich i kra­ jowych. Każdy szpital wdraża własne ścieżki postępo­ wania w zależności od profilu ośrodka, uwarunkowań infrastrukturalnych, możliwości kadrowych, możliwo­ ści testowania w kierunku SARS-CoV-2 itp.

– Posiłkujemy się doświadczeniami, które mogliśmy obserwować we Włoszech, gdzie fundamentem była zasada wstępnej identyfikacji pacjentów pod kątem COVID-19, zanim trafią do szpitala. Na początku pandemii postawiliśmy namioty, a dzisiaj zmodyfikowaliśmy ten system i oddziały 40 menedżer zdrowia

buforowe zostały zorganizowane w specjalnie przygotowanych kontenerach – mówił gen. dyw. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w War­ szawie.

Jednym z największych wyzwań dla placówek ochro­ ny zdrowia w czasie pandemii jest zapewnienie bezpie­ czeństwa epidemiologicznego. Doktor hab. Szczepan Cofta, dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, zwracał uwagę na trzy podstawowe elementy, które po­ magają zachować reżim sanitarny: możliwie najbardziej szczelny triaż, sprawna diagnostyka oraz dostosowanie listopad/grudzień 9-10/2020

Testuj, testuj, testuj Eksperci przyznali też, że kluczowym elementem zabezpieczenia epidemiologicznego jest testowanie w kierunku koronawirusa wszystkich pacjentów przyj­ mowanych do szpitala. Większość placówek przed pan­ demią nie miała do tego warunków. Przykładem jest SPZOZ w Kędzierzynie-Koźlu, gdzie na bazie szpitala jednoimiennego udało się stworzyć pracownię biologii molekularnej, w której przeprowadza się analizy ge­ netyczne materiału biologicznego. Szpital kupił urzą­ dzenia do klasycznych metod testowych oraz anali­ zator do szybkich testów. Oba wykorzystują metodę RT-PCR. Jednocześnie zatrudniono genetyka i prze­ szkolono zespół diagnostów uczestniczących w tym procesie. SPZOZ pracuje nad rozbudową pracowni, co pozwoli na podwojenie liczby wykonywanych testów.

Natomiast UCK w Gdańsku rozbudowało istniejące laboratorium. Na początku epidemii wykonywało ono 70 badań w kierunku koronawirusa na dobę, dzisiaj możliwości sięgają 1200 badań.

– Dzięki temu, że mamy własne laboratorium wirusologiczne, szybko mogliśmy wprowadzić testy na SARS-CoV-2 zgodnie z zaleceniem WHO: testuj, testuj, testuj. Dzisiaj nie widzę możliwości odejścia od tej zasady. Codziennie wyłapujemy ok. 8–10 osób z COVID-19, które zgłaszają się do nas z innymi problemami zdrowotnymi. Gdyby trafili na oddział, spowodowałoby to katastrofę. Pacjentów z COVID-19 zabezpieczamy, odraczamy planowaną procedurę do czasu zakończenia kwarantanny, a jeśli są wskazania, to przekazujemy do szpitali przeznaczonych do leczenia COVID-19 – mówił Jakub Kraszewski.

Istotnym elementem działania wszystkich szpitali w czasie pandemii jest też ochrona kadr medycznych przed zakażeniem. Poza testowaniem placówki wpro­ wadzają m.in. kohortowanie personelu. Dzięki temu, kiedy pojawia się ognisko zakażenia i część pracow­ ników kierowana jest na kwarantannę, pozostali nie są wyłączeni z pracy. Eksperci podkreślali, że szpitale są relatywnie bezpiecznymi miejscami pod względem epidemiologicznym, a personel najczęściej wykrusza się ze względu na zakażenia pozaszpitalne, np. kwaran­ tannę spowodowaną ogniskiem zakażenia w szkole czy przedszkolu.

– Od początku zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że ochrona personelu lekarskiego, to warunek prawidłowego funkcjonowania szpitala. Zabiegaliśmy o to od pierwszego dnia przelistopad/grudzień 9-10/2020

Jacek Bilski

Fot. Marek Misiurewicz

działań do zmieniającej się w szybkim tempie sytuacji epidemiologicznej i włączenie w nie wszystkich pra­ cowników.

– Wprowadzając wiele zasad związanych z bezpieczeństwem epidemiologicznym, udało nam się przywrócić pracę szpitala po lockdownie, przyjmować pacjentów i przeprowadzać planowe zabiegi. Mimo to trudno całkowicie uniknąć zakażeń w szpitalu, chociaż długo nam się to udawało – mówił dr hab. Szczepan Cofta.

pełnomocnik zarządu Supra Brokers, o zarządzaniu ryzykiem w czasie COVID-19 Od początku pandemii na bieżąco analizujemy sytuację ubezpieczeniową szpitali i w razie potrzeby nasi eksperci sugerują np. konieczność zmiany zakresu ubezpieczenia, by odpowiadało ono aktualnym potrzebom. Zwracamy szczególną uwagę na kwestię izolatoriów w szpitalach. Pandemia zmieniła też potrzeby ubezpieczeń dobrowolnych i obowiązkowych w świetle roszczeń pacjentów i pracowników ochrony zdrowia. W czasie pandemii rośnie np. ryzyko zakażeń w miejscu pracy personelu placówek ochrony zdrowia, co może generować roszczenia wobec szpitali, czyli pracodawców. Dokonaliśmy analizy i okazało się, że COVID-19 jako choroba zawodowa – zgodnie z informacją Ministerstwa Zdrowia – może być traktowana w kategoriach wyłączeń odpowiedzialności zakładów ubezpieczeń. Nasza spółka szybko dostosowała się do nowej sytuacji, przechodząc na tryb online. Supra Brokers zgodnie z zaleceniami Urzędu Zamówień Publicznych uruchomiła m.in. procedurę „bezpiecznego przetargu”, dzięki czemu większość formalności można załatwić wyłącznie drogą elektroniczną. W równie bezpieczny sposób są realizowane zadania w zakresie likwidacji szkód. W trybie online organizujemy też szkolenia dla personelu medycznego. Poruszamy w nich aktualne kwestie związane z pandemią, jej wpływem na działalność szpitali, personel i aspekty prawne. kształcenia naszego podmiotu w jednoimienny. Modyfikowaliśmy szpital etapami. Najpierw wyłączyliśmy skrzydło, w którym funkcjonowały m.in. oddziały wewnętrzny, intensywnej terapii, neurologiczny z pododdziałem udarowym.

Kolejne skrzydła były wprowadzane do walki z COVID-19 w późniejszym czasie. Ważnym elementem dokonywanych zmian była komunikacja całego zespołu. Przekazywaliśmy wiedzę na temat decyzji wojewody, tworzonych procedur czy reżimu epidemiologicznego – relacjonował Jarosław Koń­ czyło, dyrektor SPZOZ w Kędzierzynie-Koźlu.

Szpitale na bezdechu W kolejnych regionach Polski brakuje łóżek dla pa­ cjentów zakażonych koronawirusem, ale też z innymi chorobami. W szczytowym momencie w Szpitalu Uni­ wersyteckim w Krakowie przebywało 450 pacjentów z COVID-19. W województwie małopolskim jako jednym z pierwszych w kraju już w lipcu odnotowano wzrost zakażeń. Dziś w całej Polsce z dnia na dzień padają kolejne rekordy zakażeń SARS-CoV-2.

– Kiedy zaczynała się pandemia, wydawało nam się, że najgorsze, co może się wydarzyć, to duży wzrost zakażeń menedżer zdrowia 41

Fot. Marek Misiurewicz

w domach pomocy społecznej. Tymczasem dość sprawnie nauczyliśmy się sobie z tym radzić. Nawiązaliśmy współpracę z ośrodkami, wysyłaliśmy tam naszych lekarzy, którzy racjonalnie oceniali stan pacjentów i pomagali w organizowaniu izolatoriów dla tych, którzy nie potrzebowali hospitalizacji. Natomiast to, co zaczęło się dziać od połowy lipca, czyli wzrost zakażeń i druga fala epidemii, przerasta nasze możliwości zarówno infrastrukturalne, jak i kadrowe – stwier­ dził Marcin Jędrychowski, dyrektor Szpitala Uniwersy­ teckiego w Krakowie.

O braku łóżek mówił też Jakub Kraszewski. UCK w Gdańsku boryka się z problemem kilkudziesięciu pa­ cjentów dziennie, którzy powinni być przekierowani do innych placówek. – 7 października zaczęliśmy z 50 pacjentami covidowymi w buforze oraz chorymi internistycznie, których nikt nie chce od nas przejąć – przedstawił sytuację Jakub Kraszewski.

Jednym z rozwiązań tego problemu ma być stwo­ rzenie ośrodków koordynacji ruchu pacjentów covido­ wych. Do tych placówek należą m.in. szpital w Kędzie­ rzynie-Koźlu oraz Szpital Uniwersytecki w Krakowie.

To tutaj będą podejmowane decyzje dotyczące ścieżki terapeutycznej pacjenta z infekcją koronawirusem. Dy­ rektorzy szpitali zwracali jednak uwagę, że zbyt duża część odpowiedzialności za diagnozę i terapię chorych z COVID-19 spada na szpitale. Marcin Jędrychowski wskazywał, że to kolejne zadanie, które ma podjąć kra­ kowski szpital.

– W rozmowie z prezesem NFZ zwróciłem uwagę, by zamiast dodawać kolejne zadania i tak już bardzo obciążonym szpitalom usprawnić działanie istniejących sztabów kryzysowych – mówił Marcin Jędrychowski.

W wielu szpitalach, szczególnie przeznaczonych do leczenia pacjentów z COVID-19, brakuje nie tylko łó­ żek, lecz także rąk do pracy. W Szpitalu Uniwersytec­ kim w Krakowie pacjentami covidowymi zajmują się nie tylko lekarze zakaźnicy, pulmonolodzy i interniści – kiedy liczba chorych dochodziła do 400, do ich lecze­ nia zostali włączeni ortopedzi, chirurdzy, neurolodzy.

– Zwracałem się do ministra zdrowia z postulatem o zmianę prawa w zakresie odpowiedzialności zawodowej 42 menedżer zdrowia

lekarzy, którzy zajmują się pacjentami z COVID-19 – stwierdził Marcin Jędrychowski.

Część placówek ochrony zdrowia, szczególnie na poziomie POZ i AOS, nie przywróciła w pełni dzia­ łalności po pierwszej fali epidemii. To powoduje, że pacjenci, którzy nie mogą otrzymać pomocy na tym poziomie, zgłaszają się na SOR-y, które przeżywają ob­ lężenie. Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ próbują część obowiązków związanych z diagnozowaniem i leczeniem pacjentów z podejrzeniem infekcji koronawirusem sce­ dować na lekarzy POZ. – Włączenie lekarzy rodzinnych w diagnostykę było dobrą decyzją i olbrzymim zaniechaniem początku pandemii.

Apeluję, żeby szpitali wielospecjalistycznych, które nie pełnią funkcji jednoimiennych, nie obarczać zadaniami związanymi z COVID-19. Naszym obowiązkiem jest przede wszystkim pomoc pacjentom, dla których przeznaczone są nasze placówki, czyli z chorobami onkologicznymi, hematologicznymi, kardiologicznymi czy osobom wymagającym transplantacji.

Mamy pandemię, ale nie możemy pozwolić im zginąć – ape­ lował Jakub Kraszewski.

Lawina wyzwań Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Sto­ warzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP), zwracał uwagę, że paneliści reprezentują szpitale, które sto­ sunkowo dobrze radzą sobie z pandemią. Wiele pla­ cówek w Polsce z różnych powodów jest w znacznie trudniejszej sytuacji pod względem organizacyjnym i medycznym. OSSP wydało poradnik „Dobre praktyki w okresie COVID-19”, który zawiera wskazówki, jak przygotować ośrodki na czas pandemii SARS-CoV-2, ale również innych epidemii, które mogą pojawić się w przyszłości.

– Znam szpitale, w których nie wydzielono odpowiednich sektorów dla pacjentów z COVID-19, nie ma odrębnych wind. Wszyscy się mieszają, personel ma wspólną szatnię.

Trudno się dziwić, że pacjenci boją się trafić do takich placówek. Czas się im przyjrzeć – ostrzegał Andrzej Soko­ łowski.

Nawet szpitale, które relatywnie dobrze poradziły sobie z przystosowaniem do pracy podczas pandemii, stoją przed kolejnymi wyzwaniami związanymi z rekor­ dowym wzrostem zakażeń. Dotychczasowe działania okazują się niewystarczające.

– W związku z dużą liczbą nowych zakażeń pojawia się pytanie, czy powrócić do rotacyjnej pracy szpitala, która obowiązywała w marcu i kwietniu. To pozwala zapobiec wyłączeniu z pracy całego personelu oddziału w razie zakażenia. Kolejna wątpliwość dotyczy tego, jak intensywnie badać personel oraz pacjentów. I w końcu – jak podejmować decyzje, biorąc pod uwagę wyłącznie czynniki merytoryczne, wyłączając emocje i panikę – zastanawiał się dr hab.

Szczepan Cofta.

Monika Stelmach listopad/grudzień 9-10/2020

W debacie uczestniczyli: – Mariusz Błoch, prezes zarządu BFF MEDFinance – dr n. med. Jerzy Friediger, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie, członek prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej – dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego – Rafał Janiszewski z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – Jakub Kraszewski, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Dyskusję moderował Jakub Gołąb z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.

Eksperci zaproszeni do panelu „Finansowanie i organizacja sektora medycznego. Doradztwo i inwestycje” IV Kongresu Wizja Zdrowia w Warszawie zastanawiali się, w jaki sposób pandemia wpłynęła na sytuację finansową placówek ochrony zdrowia oraz co czeka szpitale w przyszłości.

Podczas pandemii sektor ochrony zdrowia stanął przed nowymi obowiązkami i wyzwaniami – chociaż­ by zapewnienia bezpieczeństwa epidemiologicznego, co wiąże się z dodatkowymi wydatkami. Zmian, któ­ re pociągnęła za sobą epidemia, jest znacznie więcej.

Część placówek została przekształcona w jednoimien­ ne. Szpitale, które nie są przeznaczone do leczenia pa­ cjentów z COVID-19, mają problem z wywiązaniem się z ryczałtu oraz wykonaniem zaplanowanych procedur pozaryczałtowych.

– Pandemia ujawniła wszystkie słabości systemu ochrony zdrowia i zmusza nas do rewizji zarówno modeli jego listopad/grudzień 9-10/2020

finansowania, jak i organizacji – stwierdziła dr n. ekon.

Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Za­ rządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Świadczenia pozaryczałtowe Do szpitali w czasie lockdownu zgłaszało się dużo mniej pacjentów, a w niektórych wciąż ich liczba jest mniejsza niż przed pandemią. Z jednej strony powo­ dem jest lęk pacjentów przez zakażeniem koronawi­ rusem w ośrodkach ochrony zdrowia i zaniechanie le­ czenia, a z drugiej nie wszystkie placówki są w stanie zapewnić reżim sanitarny i realizować usługi na pozio­ menedżer zdrowia 43

Fot. Marek Misiurewicz

Finansowanie i organizacja sektora medycznego

Fot. Marek Misiurewicz

rektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicz­ nego w Gdańsku, które wróciło do pełnej działalności po lockdownie.

mie zbliżonym do tego sprzed lockdownu. Nie oznacza to jednak, że w budżetach zostały pieniądze.

– Bez względu na to, ilu chorych przyjęliśmy, nie zmieniły się koszty stałe, które stanowią 70–80 proc. wydatków na działalność szpitala przy skromniejszych wpływach.

Dlatego mniejsza liczba pacjentów nie powoduje oszczędności – zauważył dr n. med. Jerzy Friediger, dyrektor Szpita­ la Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego SPZOZ w Krakowie.

Stabilizacji finansowej nie mają nawet placówki, które mogą się pochwalić większą liczbą wykonanych procedur. Wcześniej świadczenia pozaryczałtowe były wypłacane co kwartał, a obecnie rozliczenie jest za­ mrożone do końca roku, co przyczynia się do kłopotów z płynnością finansową.

”

Konieczność zapewnienia reżimu sanitarnego generuje dodatkowe koszty, które obciążają budżety szpitali, a pieniądze na walkę z COVID-19 przekazane przez resort zdrowia zostały odliczone od kwoty ryczałtu podstawowego zabezpieczenia

”

– Wiele placówek ochrony zdrowia na Pomorzu przyhamowało działalność, pacjenci trafili do nas i wykonaliśmy dużo więcej procedur, chociażby onkologicznych. Wartość nadwykonań w naszym szpitalu po 9 miesiącach przekroczyła 30 mln zł. Jeśli te procedury nie zostaną rozliczone, to będziemy musieli kredytować się kosztem dostawców albo otwierać linie kredytowe – mówił Jakub Kraszewski, dy­ 44 menedżer zdrowia

Ryczałt trudny do wykonania Z założenia w lepszej sytuacji miały być placówki, które wykonują więcej świadczeń rozliczanych w ra­ mach ryczałtu. Problemem jest to, że część z nich nie będzie w stanie wywiązać się z zakontraktowanych pro­ cedur. Ministerstwo Zdrowia najpierw przedłużyło ter­ min nadrobienia zaległości do czerwca przyszłego roku.

– To jest o tyle nierealne, że i tak obciążona pracą kadra nie jest w stanie pracować przez całą dobę. Nie będziemy też kłaść chorych piętrowo. Przepustowość sal operacyjnych i oddziałów szpitalnych również jest ograniczona. Poza tym nie wiemy, jak będzie wyglądała sytuacja epidemiologiczna w przyszłości. Dlatego te założenia to mrzonki. Mamy niewykonany ryczałt na poziomie 20 proc. i nie widzę perspektyw nadrobienia tych zaległości nawet w wydłużonym okresie rozliczeniowym – mówił dr Jerzy Friediger.

Po apelach dyrektorów szpitali resort podjął decyzję, że jednostki, które ze względu na pandemię koronawi­ rusa ograniczyły lub zaprzestały udzielania świadczeń, będą do końca roku otrzymywać zaliczkę ryczałtu mimo braku realizacji umowy. Takie rozwiązanie zo­ stało wprowadzone, żeby utrzymać płynność finansową placówek.

Rafał Janiszewski, ekspert ochrony zdrowia, zwracał uwagę, że sytuacja finansowa szpitali nie była najlepsza przed pandemią. Panaceum na tę sytuację miało stano­ wić wprowadzenie ryczałtowego sposobu finansowania, który miał być niezmienny bez względu na poziom wy­ konanych świadczeń i gwarantować szpitalom pewną stabilizację. – Po czym okazało się, że wcale nie jest tak, że ryczałtu nie można zmienić. Co więcej, sytuacja szpitali nadal będzie się pogarszała. Dlatego należy szybko pochylić się nad zmianą zasad finansowania. Przede wszystkim widzę potrzebę wycofania się z rozliczenia punktów przez świadczeniodawców. Epidemia była doskonałym egzaminem tego sposobu dystrybucji pieniędzy i zaryzykuję twierdzenie, że go nie zdaliśmy. Dlatego powinniśmy zrobić szybki krok w stronę finansowania budżetowego opartego na rachunku rzeczywistych kosztów – postulował Rafał Janiszewski.

Jednym z nielicznych szpitali w Polsce, którym prawdopodobnie uda się wypracować ryczałt, jest Uni­ wersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku. Codzien­ nie hospitalizowanych jest w nim 1100–1500 chorych, szpital przyjmuje średnio 250–300 nowych pacjentów.

Poza tym ośrodek udziela 25 tys. porad miesięcznie w ramach AOS. – Pandemia zastała nas w pełnym biegu. Musieliśmy szybko określić, które dziedziny nie mogą czekać na poprawę sytuacji epidemiologicznej. Lockdown w naszym szpitalu trwał weekend. Onkologii, hematologii i transplantologii w zasadzie nie wyhamowaliśmy. Potem otwieraliśmy stopniowo kolejne listopad/grudzień 9-10/2020

Koszty zabezpieczenia epidemiologicznego Szpital kliniczny w Gdańsku miał szanse wrócić do pełnej działalności, ponieważ szybko udało się wpro­ wadzić reżim sanitarny. Ośrodek ma własne laborato­ rium wirusologiczne. Przed epidemią wykonywało ono 70 badań na dobę, dzisiaj jego możliwości wynoszą 1,2 tys. badań. Testy na SARS-CoV-2 przechodzą wszyscy pacjenci przyjmowani do szpitala. Codzien­ nie wykrywanych jest średnio 20 zakażeń. W szpita­ lu powstały oddziały buforowe. W ramach prewencji podzielono pracowników na kohorty, żeby w razie za­ każenia kwarantanna nie obejmowała całego zespołu danego oddziału. – W szpitalu bez barier musieliśmy je wybudować ze względu na pandemię. Poza testami prowadzimy triaż, ankiety dla pacjentów i mierzenie temperatury przy wejściu. W ten sposób udaje nam się działać w miarę bez zakłóceń, nie dopuszczając do większych ognisk zakażeń – relacjonował Jakub Kraszewski.

Eksperci podkreślali, że konieczność zapewnienia reżimu sanitarnego generuje dodatkowe koszty, któ­ re obciążają budżety szpitali, a pieniądze na walkę z COVID-19 przekazane przez resort zdrowia zostały odliczone od kwoty ryczałtu podstawowego zabezpie­ czenia. – W efekcie szpitale zostały bez żadnych dodatkowych środków, natomiast z dodatkowymi kosztami. Oczywiście zastosowaliśmy wszelkie możliwe elementy zabezpieczenia pracowników i pacjentów przed zakażeniem, a także wypłaciliśmy personelowi zatrudnionemu przy pacjentach z COVID-19 dodatki z funduszy szpitala. Na razie nie wiem, z czego to pokryjemy. Finansowanie w czasie pandemii jest dla mnie wielkim rozczarowaniem. Część personelu mojego szpitala nie dostała wynagrodzeń z tytułu narażenia na zakażenie – przyznał dr Jerzy Friediger.

Wyhamowane inwestycje Wyższe koszty funkcjonowania placówek ochrony zdrowia w czasie pandemii oraz niepewna sytuacja finansowa spowodowały wyhamowanie inwestycji.

– Ten rok zamknie się większymi potrzebami w zakresie finansowania obrotowego. Jednocześnie szpitale zamroziły planowane inwestycje, a skupiły się na dokończeniu już realizowanych. To pokazuje, że sytuacja sektora zdrowia jest trudniejsza i na pewno nie będzie łatwiejsza w kolejnych miesiącach, a może i latach – mówił Mariusz Błoch, pre­ zes zarządu BFF MEDFinance.

Ekspert radził też, na co zwrócić uwagę, decydując się na realizację przedsięwzięć w tych trudnych cza­ listopad/grudzień 9-10/2020

Fot. Marek Misiurewicz

oddziały. Już w kwietniu szpital funkcjonował w pełnym zakresie, a w ostatnim czasie nadganiamy stracony czas, co jest koszmarnie trudne. Aby nadrobić zaległości na oddziałach zabiegowych, wydłużyliśmy czas pracy o sobotę. Dzięki temu zwiększyliśmy liczbę przyjęć o 20 proc., co pozwoliło zapełnić lukę, ale za dodatkowe godziny pracy płacimy więcej, a to pociąga za sobą koszty – przyznał Jakub Kraszewski.

sach. Przede wszystkim sposób finansowania należy dopasować do rodzaju inwestycji. Ale też patrzeć dłu­ gofalowo i tworzyć plany pozwalające określić, w któ­ rym momencie wykorzystać daną formę finansowania.

Taki plan pomoże uniknąć sytuacji, kiedy w pewnym momencie zabraknie środków np. na dokończenie roz­ poczętej inwestycji.

”

Rafał Janiszewski postulował ustalenie standardów świadczeń. Jego zdaniem system ochrony zdrowia ma zabezpieczyć bazowe, podstawowe potrzeby zdrowotne. Dzisiaj placówkom ochrony zdrowia, szczególnie szpitalom, brakuje określenia standardu świadczeń

”

– Dzisiaj należy szczególnie efektywnie zarządzać produktami finansowymi. Z pożyczek korzystajmy przy inwestycjach budowlanych, natomiast jeśli chodzi o wyposażenie, warto zastanowić się nad leasingiem czy chociażby finansowaniem ratalnym, ponieważ są to rozwiązania wymagające od szpitala jedynie zabezpieczenia na finansowanym sprzęcie w formie zastawu rejestrowego, bez angażowania właściciela. Wtedy limit kredytowy, który mamy w banku, możemy wykorzystać do innych celów – radził Mariusz Błoch.

Korzystną zmianą dla placówek ochrony zdrowia jest to, że w ostatnim czasie dosyć istotnie wydłużył menedżer zdrowia 45

”

Korzystną zmianą dla placówek ochrony zdrowia jest to, że w ostatnim czasie dosyć istotnie wydłużył się okres spłaty kredytów zaciąganych przez szpitale. Wcześniej zamykał się maksymalnie w 12 latach, dzisiaj jest oferowany nawet na 15 lat

”

się okres spłaty kredytów zaciąganych przez szpitale.

Wcześniej zamykał się maksymalnie w 12 latach, dzi­ siaj jest oferowany nawet na 15 lat. Innym rozwiąza­ niem jest karencja, 2–3-letnia, żeby w okresie przej­ ściowym związanym z pandemią szpital mógł spokojnie funkcjonować. Plusem są też niskie stopy procentowe i dość duża dostępność produktów finansowych.

– Kierunek, w którym zmierzają nasze rozwiązania i propozycje, to zastanowienie się, w jaki sposób odtworzyć bazę sprzętową, aby efektywność zakupu procentowała w kolejnych latach. W jednym ze szpitali w ramach wymiany tomografu komputerowego zaproponowaliśmy 10-letni okres spłaty, ale też 10-letnią gwarancję. Tym samym przez 10 lat mamy kontrolę nad kosztami, w tym dotyczącymi naprawy sprzętu – mówił Mariusz Błoch.

Perspektywy na przyszłość Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach opie­ ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nakłady na ochronę zdrowia do 2025 r. mają osiągnąć 6 proc. PKB. Eksperci zastanawiali się, czy taki po­ ziom jest wystarczający oraz jakie inne elementy, poza budżetem, wpływają na rozwój sektora medycznego.

– W mojej ocenie najmocniejszą stroną systemu ochrony zdrowia są świadczeniodawcy. Przez lata przechodzili najróżniejsze reformy, szybko implementując zmiany i wytrzymując różne ekstremalne sytuacje – od braku płynności przez niedobór kadr po epidemię. Oczywiście, że te 6 proc. PKB to konieczna zmiana, ale pieniądze to nie wszystko – zauważył Rafał Janiszewski.

Ekspert ochrony zdrowia postulował także ustalenie standardów świadczeń. Jego zdaniem system ochrony zdrowia ma zabezpieczyć bazowe, podstawowe potrze­ by zdrowotne. Dzisiaj placówkom ochrony zdrowia, szczególnie szpitalom, brakuje określenia standardu świadczeń. – Nie możemy mówić o jakości w ogólnym rozumieniu, bo dla każdego uczestnika systemu to pojęcie znaczy coś innego. Dla płatnika ważne jest to, że świadczeniodawca zrobi jak najwięcej za jak najmniejsze pieniądze, dla pa46 menedżer zdrowia

cjenta komfort, wyzdrowienie i zadowolenie z usług. Jeśli mówimy o rachunku kosztów, to musimy jasno powiedzieć, co pacjentowi się należy w ramach jego składki, co jest standardem publicznego płatnika i sieci podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego. Na razie to dyrektorzy szpitali ustalają koszyki świadczeń gwarantowanych. Na jednej szali kładą budżet, a na drugiej potrzeby pacjenta – mówił Rafał Ja­ niszewski.

Kluczem do sprawnego funkcjonowania zdaniem Jerzego Friedigera jest organizacja systemu. Szpita­ le sieciowe z założenia są placówkami podstawowego zabezpieczenia. Dyrektor krakowskiego szpitala ape­ lował, żeby wrócić do zamysłu twórcy tego systemu, prof. Zbigniewa Religi. Placówki w sieci szpitali po­ winny otrzymywać ryczałt, który jest gwarantem funk­ cjonowania, z możliwością zwiększenia tych pieniędzy w zależności od potrzeb i wykonanych procedur. – Dzisiaj mamy odwrotny układ, ponieważ nie ma możliwości zwiększenia funduszy, ale zawsze znajdzie się wiele powodów, żeby jakąś część pieniędzy z ryczałtu zabrać. Znalezienie się w sieci szpitali jest raczej karą niż docenieniem. Taką placówkę można obciążyć każdym obowiązkiem, nie dodając pieniędzy. Doskonałym przykładem jest dołożenie prowadzenia świątecznej pomocy lekarskiej, chociaż nie wiadomo nawet, co to ma wspólnego z działalnością szpitala. Musimy dopracować założenia sieci – przekonywał dr Jerzy Friediger.

W Polsce wdrażany jest projekt Hospital-Based HTA (HB-HTA). Celem jest zastosowanie metodologii szpitalnej oceny technologii medycznych, co ma służyć zwiększeniu efektywności zarządzania systemem opie­ ki zdrowotnej na poziomie lokalnym przez dyrektorów szpitali oraz na poziomie ogólnopolskim.

– Wszystkie systemy na świecie poszukują rozwiązań zwiększających efektywność alokacji środków w systemach ochrony zdrowia poprzez racjonalizację inwestycji, w szczególności w innowacje. Nie możemy nie wiązać budżetu i kosztów funkcjonowania szpitala z jakością i efektywnością kliniczną. Nie w każdym miejscu i nie każdy powinien rozwijać pewne zakresy działalności medycznej ze względu na brak odpowiednich kompetencji lub zapotrzebowania. Wdrażanie nowoczesnych technologii diagnostycznych, terapeutycznych i organizacyjnych powinno prowadzić do lepszego zaspokojenia rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, ale także efektywnego wykorzystania zasobów ludzkich, rzeczowych, finansowych.

Wielokrotnie mówiliśmy o potrzebie ambulatoryzacji świadczeń, skracania czasu hospitalizacji, zwiększania liczby procedur jednodniowych oraz położenia większego nacisku na lecznictwo otwarte, organizowane blisko pacjenta. Wielu chorobom cywilizacyjnym można zapobiec poprzez profilaktykę i dostęp do diagnostyki na czas, aby wykryć nieprawidłowości na wczesnym etapie. Potrzebujemy nie tylko zmiany modelu finansowania, lecz także zmiany modelu organizacji ochrony zdrowia – wyliczała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Monika Stelmach listopad/grudzień 9-10/2020

W debacie uczestniczyli: – Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Innowacji Narodowego Funduszu Zdrowia – Łukasz Jankowski, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie – Agnieszka Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia – Jan Pachocki z Kancelarii DZP, prezes Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza – Tomasz Zieliński, wiceprezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego Dyskusję moderował Jakub Gołąb z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.

Fot. Marek Misiurewicz

Wyzwania e-zdrowia Podczas panelu Jakub Gołąb spytał ekspertów, jak w czasie pandemii zmieniły się przepisy dotyczące telemedycyny, czy rozwój technologii wyprzedza zmiany legislacyjne, jakie e-usługi zostaną wdrożone w najbliższym czasie i w jaki sposób świadczeniodawcy będą zachęcani do korzystania z nich. Zastanawiano się też, czy e-zdrowie pozwala na oszczędności, jakie są priorytety regulacyjne w zakresie telemedycyny i e-zdrowia oraz jak przekonać seniorów do korzystania z telemedycyny.

– Jak pandemia zmieniła obraz telemedycyny w Polsce i czy wpłynęła na strategię wprowadzania e-usług? Jakie usługi będą wdrażane w najbliższych miesiącach i czy Centrum e-Zdrowia będzie zachęcać do korzystania z nich? – to pyta­ nie moderator skierował do dyrektor Agnieszki Kister.

Dyrektor Kister podkreśliła, że epidemia korona­ wirusa miała duży wpływ na zainteresowanie tele­ medycyną i jej rozwój. Dodała, że często korzystanie z niej jest koniecznością, a nie swobodnym wyborem, ale dzięki temu pacjenci przekonują się do takiej formy konsultacji. Zaznaczyła jednak, że zdalny kontakt z le­ karzem w wielu przypadkach nie może zastąpić kon­ taktu bezpośredniego. – Telemedycyna może skutecznie rozwiązać tylko część problemów zdrowotnych, szczególnie gdy mamy do czynienia w zasadzie tylko z poradą opartą na wywiadzie lekarskim. Ale jeśli uda nam się rozwinąć telemedycynę, wyjść poza proste teleporady, aby można było korzystać z różnego rodzaju wyrobów medycznych czy aplikacji, które zdalnie monitorują różne parametry życiowe, listopad/grudzień 9-10/2020

skala możliwości będzie dużo większa. Należy jednak podkreślić, że teleporady nigdy nie wyprą bezpośredniego kontaktu pacjenta z lekarzem. Telemedycyna jest skuteczna, ale nie w przypadku każdego problemu zdrowotnego – podkreśliła.

Czy koronawirus wpłynął na plany Centrum e-Zdro­ wia? – Tak. Musieliśmy w bardzo krótkim czasie przygotować i zrealizować projekty, które pomagają w walce z pandemią.

W marcu zbudowaliśmy prostą platformę e-wizyta umożliwiającą odbycie teleporady przez telefon lub komputer. Ma ona ograniczone możliwości techniczne, ale zainspirowała nas do zbudowania profesjonalnego, dużego narzędzia, które będzie modułem platformy e-zdrowie (P1), zintegrowanym z innymi funkcjonalnościami, takimi jak dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej, identyfikacja za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta czy możliwość elektronicznej rejestracji na taką wizytę. Udało nam się pozyskać finansowanie i w czwartym kwartale przyszłego roku zamierzamy wprowadzić zarówno centralną e-rejestrację, jak i nowe, rozbudowane narzędzie do e-wizyt. To będzie rozwiązanie dopełniające istniejącą menedżer zdrowia 47

”

Tomasz Zieliński postawił tezę, że cyfryzacja zdrowia nie zlikwiduje wszystkich błędów i nierówności, a mogą pojawić się nowe

”

ofertę komercyjną. Nie mamy ambicji, aby zastąpić narzędzia funkcjonujące na rynku, ale zakładam, że część kadry medycznej, która pracuje w mniejszych placówkach i nie ma dużych możliwości inwestycyjnych, skorzysta z naszego darmowego rozwiązania – zapowiedziała Agnieszka Kister.

Podkreśliła jednocześnie, że aby telemedycyna mo­ gła się rozwinąć, konieczne jest stworzenie dla niej podstawy – czyli elektronicznej dokumentacji medycz­ nej. – Mamy e-receptę, kończymy wdrażanie e-skierowania, od przyszłego roku to rozwiązanie będzie powszechne. Zaczął się pilotaż wymiany pozostałej elektronicznej dokumentacji medycznej i to tak naprawdę jest kluczowe, aby mówić realnie o telemedycynie – stwierdziła.

Zapowiedziała, że za rok o tej porze będziemy już w innej rzeczywistości: – Dziś dyskutujemy o e-recepcie i e-skierowaniu, w październiku 2021 r. będziemy rozmawiać o dokumentacji elektronicznej i kolejnych narzędziach, które dopełnią katalog e-usług w ochronie zdrowia.

Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Innowacji, ocenił telemedycynę z perspektywy Naro­ dowego Funduszu Zdrowia, mówił o dwóch etapach: – Priorytetem regulacyjnym i organizacyjnym w okresie pandemii jest między innymi dalsze maksymalne wykorzystanie potencjału telemedycyny. Mamy już pewne osiągnięcia, porad jest bardzo dużo, także w opiece ambulatoryjnej – od kilkunastu do kilkudziesięciu procent. Najwyższa pora, o czym mówiła dyrektor Kister, wyjść poza wynalazek Grahama Bella – telefon, czyli poza poradę telefoniczną. Czas uregulować kwestie przekazywania danych o stanie zdrowia za pomocą bardziej profesjonalnych urządzeń i wykorzystania tych danych w przyszłości, ale przede wszystkim ustalić zasady ich gromadzenia i przepływu, gdyż w większości przypadków odbywa się to w sposób niekontrolowany. Bez wątpienia w celu dalszego rozwoju telemedycyny niezbędna będzie też modyfikacja koszyków świadczeń gwarantowanych i uwzględnienie technologii, które pojawiły się w ostatnim roku, szczególnie w zakresie analizy danych czy urządzeń.

Ekspert zwrócił uwagę, że często telemedycyna koń­ czy się wydaniem papierowego skierowania. – Myślę, że upowszechnienie e-skierowania będzie zdecydowanym wzmocnieniem – powiedział Dariusz Dziełak.

Z kolei Jan Pachocki z Kancelarii DZP, prezes Fun­ dacji Telemedyczna Grupa Robocza, podkreślał, że potencjał telemedycyny stale się rozwija, a w przypad­ ku walki z koronawirusem pojawiła się konieczność jej szerszej implementacji, przede wszystkim do publicznej 48 menedżer zdrowia

ochrony zdrowia. – W 2019 r., jeszcze przed pojawieniem się koronawirusa, Ministerstwo Zdrowia dopuściło udzielanie porad telemedycznych w podstawowej opiece zdrowotnej, a w 2020 r. telemedycyna w postaci teleporady została dopuszczona w innych świadczeniach gwarantowanych, szczególnie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, w zakresie każdego świadczenia zdrowotnego, pod warunkiem że są spełnione zarówno kryteria medyczne, jak i określone w zarządzeniach oraz komunikatach prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Wiele z tych rozwiązań wprowadzono tymczasowo, ale możliwe, że telemedycyna, teleporada w systemie publicznym pozostanie na dłuższy czas – ocenił prawnik.

Pojawiła się potrzeba przygotowania standardów, które doprecyzowałyby, jak udzielać świadczeń teleme­ dycznych, aby ten proces był jak najlepiej zaplanowany od strony jakościowej oraz zapewniał bezpieczeństwo prawne lekarzowi i bezpieczeństwo faktyczne pacjento­ wi. – Mamy do czynienia ze standardem podstawowej opieki zdrowotnej, który został uchwalony w sierpniu i niedługo zacznie obowiązywać, ponieważ mamy 60-dniowy termin dostosowania się do niego. Pojawiło się bardzo dużo publikacji o charakterze edukacyjnym, ale również wytyczne Naczelnej Rady Lekarskiej, które wskazują, jak prawidłowo udzielać świadczeń telemedycznych. W części z tych wytycznych zebrano i powtórzono to, co znalazło się w przepisach, ale stanowią one cenną wskazówkę dla lekarzy, jak udzielać świadczeń telemedycznych, aby zapewnić sobie bezpieczeństwo prawne, co jest istotne z dwóch względów. Po pierwsze, telemedycyna jest normalnym świadczeniem medycznym i zasady odpowiedzialności pozostają takie same. Po drugie, mamy do czynienia z nową formą udzielania świadczeń, przynajmniej dla wielu lekarzy w Polsce, więc konieczne jest określenie, jak robić to w prawidłowy sposób, aby lekarze mogli się tego jak najszybciej nauczyć – tłumaczył Jan Pachocki.

Czy zmiany legislacyjne nadążają za rozwojem tech­ nologii? – Prawo powinno zmniejszać dystans, ale co do zasady najpierw nastąpi rozwój potencjału technologicznego, a później pojawią się rozwiązania prawne. Natomiast dobre prawo zawsze będzie starało się „wyprzedzać” umiejscowienie rozwiązań technologicznych, na przykład e-zdrowia, przed wprowadzeniem do systemu. Jeśli spojrzymy na e-receptę, to najpierw pojawiły się rozwiązania prawne, potem pilotaż e-recepty, a następnie została ona wdrożona. Tak samo w przypadku teleporad – najpierw wprowadzono je do powszechnie obowiązującego systemu i upowszechniły się u świadczeniodawców prywatnych, a dopiero gdy Narodowy Fundusz Zdrowia dopuścił ich finansowanie, zaczęły funkcjonować w systemie publicznym – odpowiedział Jan Pachocki. Ekspert stwierdził, że przy zapewnieniu cyfrowego obiegu informacji każde wdrożenie IT jest poprzedzone nowelizacją przepisów prawa. Widać to w przypadku telemedycyny wysokospecjalistycznej, dającej pacjentom szanse na zmniejszanie nierówności społecznych, czyli wprowadzania rozwiązań z zakre­ su telemonitoringu domowego, na przykład urządzeń listopad/grudzień 9-10/2020

wszczepialnych. Stanowi to duże ułatwienie dla pacjen­ ta, ale jeszcze nie jest finansowane ze środków publicz­ nych. W tym zakresie konieczne jest szukanie rozwią­ zań we współpracy między instytucjami publicznymi.

Dotyczy to na przykład telerehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po zawale serca, którzy dzięki niej mogą wcześniej wyjść ze szpitala i kontynuować rehabilitację w domu, ze wsparciem rodziny albo sami.

Rozmawiano też o nierównościach cyfrowych. Czy i w jaki sposób pandemia zmieniła podejście lekarzy do e-zdrowia? Co się udało w zakresie e-zdrowia, a co z perspektywy lekarzy nie funkcjonuje lub powinno być poprawione?

– Po efekcie wow przyszło otrzeźwienie. Wiemy już, że e-zdrowie nie jest rozwiązaniem wszystkich problemów systemu, że sprawy z nim związane muszą być dopracowywane. E-porada w formie, którą mamy, nie zastępuje porady tradycyjnej i nie może być do niej porównywana. Trzeba ją traktować jedynie jako poradę komplementarną do wizyty w gabinecie lekarskim lub pielęgniarskim – powie­ dział Łukasz Jankowski, prezes Okręgowej Rady Le­ karskiej w Warszawie. – Niestety, sytuacja w ochronie zdrowia i nastawienie pacjentów do świadczeniodawców, a nawet szerzej – do lekarzy świadczących usługę e-zdrowia, jest niejednoznaczne. Część chorych z dolegliwościami, które mogą być w ten sposób leczone, jest zdecydowanie zadowolona. I widać ogromny rozwój e-zdrowia, jeśli chodzi o doświadczenie, nowe kierunki. Jest też grono osób, które między innymi z powodu powielanych przez media informacji o zamkniętych gabinetach, o tym, że e-zdrowie zastąpiło w całości porady lekarskie i uniemożliwiło pacjentom dostęp do opieki zdrowotnej, oceniają je negatywnie. Opinie o e-skierowaniach są ambiwalentne: „znowu e-zdrowie”, „znowu lekarze nie będą chcieli przyjmować pacjentów” – dodał.

– Także lekarze i świadczeniodawcy mają mętlik w głowie – słyszą, że teleporada to rozwiązanie wszelkich problemów i że teleporada to zło, które uniemożliwiło pacjentowi dostęp do systemu. To na pewno jest trudny czas. Szalenie istotny byłby triaż, wzmocnienie pierwszego kontaktu pacjenta z systemem, odpowiednie pokierowanie go do gabinetu lekarskiego lub do teleporady – to są kierunki rozwoju. Trzymamy kciuki za e-zdrowie, pandemia pokazała, że przynosi ono dużą wartość dodaną do systemu ochrony zdrowia, ale nie może być traktowane jako panaceum – podsumował prezes Jankowski.

Jakie są największe wyzwania dotyczące e-zdrowia z punktu widzenia lekarzy podstawowej opieki zdro­ wotnej?

Tomasz Zieliński, wiceprezes Polskiej Izby Infor­ matyki Medycznej, wiceprezes Porozumienia Zielono­ górskiego, zauważył, że z powodu epidemii zwiększy­ ła się liczba świadczeń, które muszą wykonać lekarze POZ, a to sprawia, że mają mniej czasu, aby przyswoić umiejętności związane z nowymi technologiami, bez których nie są w stanie poradzić sobie z telemedycyną.

– Z jednej strony cieszymy się, że mamy pewną samodzielność, listopad/grudzień 9-10/2020

co jest jednym z powodów decyzji lekarzy o pracy w POZ, a nie w szpitalu molochu, a z drugiej są trudności w związku z cyfryzacją, bo mamy ograniczony dostęp do informatyków, którzy mogą nam pomagać. Nie jesteśmy też w stanie na bieżąco rozwiązywać problemów. Dobrze wdrożone rozwiązanie informatyczne zdecydowanie upraszcza życie i pozwala nam oszczędzić czas, który możemy poświęcić pacjentom. Bo tak naprawdę nie jesteśmy dla e-zdrowia, dla rozwiązań cyfrowych, tylko dla pacjentów. Wszystko robimy po to, aby im pomóc. Są jednak blokady – na przykład problem z dostępem do dobrej jakości internetu – przyznał. – Pracując często na terenach wiejskich, mamy problemy z jakością, z przerwami w dostępie do internetu. Mało tego, są problemy z łącznością telefoniczną. Często nie można się porozumieć z pacjentem, bo on nie ma zasięgu. Gdybyśmy chcieli przejść na dużo nowocześniejszą metodę – wideorozmowę i przesyłanie danych z urządzeń medycznych, to bez zapewnienia odpowiedniej łączności nie będziemy w stanie tego zrobić – dodał.

”

Warto pamiętać, że kompetencje cyfrowe ważne są też w kontekście kadry medycznej.

I nie dotyczy to tylko kadry zaawansowanej wiekowo

”

Tomasz Zieliński zwrócił też uwagę na problem po­ ruszony wcześniej: – Bez stworzenia pełnej dokumentacji medycznej, wymiany tej dokumentacji, o czym mówiła dyrektor Kister, nie pójdziemy dalej. Jeśli nie stworzymy elektronicznych dokumentów, którymi będziemy mogli się wymieniać, nadal pozostaniemy w wersji niby-elektronicznej, a w rzeczywistości papierowej. Bez tego cyfryzacja będzie tylko „digitalizowaniem papieru”, a nie ucyfrowieniem ochrony zdrowia.

Przyznał, że to, co udało się zrobić, pozwoliło nam przetrwać pierwszą falę epidemii, ale równocześnie ostrzegał, że potrzebne są dalsze działania, bo e-recep­ ty i e-skierowania to za mało.

– Trzeba szukać różnych rozwiązań, czasem drobnych.

Dla wielu pacjentów, zwłaszcza tych starszych, problemem są kompetencje cyfrowe i konieczne jest inwestowanie w nie, nie tylko przez Ministerstwo Zdrowia, lecz także inne instytucje, bo to są umiejętności uniwersalne. Dla pewnej grupy seniorów musimy jednak szukać innych rozwiązań. Jeżeli chodzi o Internetowe Konto Pacjenta, to istotne jest wsparcie lekarzy POZ i oddziałów NFZ – pomoc w aktywowaniu IKP czy upoważnianiu młodszego członka rodziny do zarządzania tym kontem. Nie można zapominać, że IKP cały czas się rozwija, pojawiają się w nim kolejne, bardzo atrakcyjne usługi. To powoduje, że wiele osób chce poznać to rozwiązanie. Moim zdaniem to jest klucz do szybkiego upowszechnienia IKP. Musi być na tyle atrakcyjne, by lumenedżer zdrowia 49

Tomasz Zieliński: Jeśli nie stworzymy elektronicznych dokumentów, którymi będziemy mogli się wymieniać, nadal pozostaniemy w wersji niby-elektronicznej, a w rzeczywistości papierowej dzie chcieli go używać. Zdaję sobie oczywiście sprawę, że zawsze będzie grupa osób w niewielkim stopniu zainteresowana rozwiązaniami cyfrowymi, a to są przecież pacjenci.

Oni muszą mieć możliwość korzystania z usług zdrowotnych niezależnie od tego, jak bardzo zaawansowane będzie w Polsce wdrożenie e-zdrowia. Widać to na przykładzie e-recepty – istnieje kilka alternatywnych ścieżek, od IKP i e-dowodu osobistego po wydruk informacyjny dla osób, które nie korzystają z komputera czy smartfona. Tak musi być jeszcze przez wiele lat, zanim nastąpi zmiana pokoleniowa. Warto pamiętać, że kompetencje cyfrowe ważne są też w kontekście kadry medycznej. I nie dotyczy to tylko kadry zaawansowanej wiekowo. Niedawno ukazał się raport bazujący na badaniach ankietowych przeprowadzonych wśród bardzo młodych lekarzy w 15 krajach, w tym w Polsce. Wyniki mogą zaskakiwać – 35 proc. osób wkraczających na rynek pracy podkreśla, że czują się zagubione w świecie cyfrowym, przytłoczone ilością danych i e-rozwiązań. Nie do końca wiedzą, jak mogą te rozwiązania efektywnie wykorzystywać w pracy lekarza. Należałoby rozpocząć dyskusję, jak zmienić programy kształcenia na studiach, żeby młody lekarz nie musiał uczyć się tego wszystkiego w szpitalu czy przychodni, tylko mógł płynnie zacząć pracować z tymi rozwiązaniami, bo one pomagają optymalizować pracę i mogą poprawiać skuteczność leczenia. My jeszcze nie dostrzegamy tych wszystkich korzyści, bo jesteśmy na etapie transformacji i na razie lekarze, menedżerowie, a często też pacjenci muszą włożyć sporo wysiłku, żeby tę zmianę przejść. Wierzę jednak, że już niedługo zaczniemy dostrzegać realne korzyści z cyfryzacji. Mam na myśli chociażby możliwość szybkiego dostępu do danych i ich analizy, co w świecie niecyfrowym jest nieosiągalne. Musimy dostarczyć lekarzom narzędzia i wiedzę, aby byli w stanie ten potencjał wykorzystać – mówiła dyrektor Kister.

– Jednym z głównych celów e-zdrowia jest umożliwienie pacjentowi i profesjonalistom medycznym dostępu do informacji o jego stanie zdrowia. Mówimy o dostępie w miarę bezpośrednim, w miarę łatwym i w każdym miejscu. Także w miejscu udzielania świadczeń w przypadku zagrożenia życia. Niezbyt często, ale czasem korzystam z opieki zdrowotnej i moja dokumentacja medyczna to jest gruba teczka – ma już prawie 20 lat. Gromadzę karty wypisowe, wyniki badań.

Nasze e-zdrowie polega na tym, że od czasu do czasu aktu50 menedżer zdrowia

alizuję tę teczkę z lekarzem POZ. Gdy trafię do specjalisty, ponownie ją „synchronizujemy”, czyli przepisujemy informacje z kartek na kartki i dokładamy kolejne. Dużo łatwiej byłoby wdrażać e-zdrowie, gdyby przepływ informacji między podmiotami i profesjonalistami był lepszy. Najważniejsze w docieraniu do osób niescyfryzowanych są użyteczność systemu i łatwość korzystania z niego. Wystarczy, że nie będę drugi raz pytany o dokumenty z teczki, bo ktoś bezpośrednio będzie miał do nich dostęp – opisał Dariusz Dziełak.

Co o nierównościach powiedzieli inni eksperci?

– Odszedłbym od myślenia, że musimy scyfryzować wszystkich i wszystko. Najważniejsze, żeby nie było nierówności w zdrowiu – osoby, które nie korzystają z dobrodziejstw e-zdrowia, powinny być równie zdrowe jak osoby, które z nich korzystają. Należy zapewnić dostęp do dobrodziejstw e-zdrowia, czyli internetu, narzędzi, i jednak pozostawić ludziom wybór – mówił Łukasz Jankowski. – Zwykle jest tak, że twórca narzędzia stawia sobie za cel, żeby korzystało z niego jak najwięcej osób, tymczasem nie w tym rzecz. Wielu ludzi posługuje się smartfonami, ale pewna grupa nadal dzwoni z telefonów analogowych. Dopóki telefony stacjonarne spełniają swoją funkcję, nie widzę powodu, by rozważać przełączenie wszystkich na smartfony czy na nowoczesną technologię.

Przekładając to na język e-zdrowia – dopóki nie generujemy nierówności w zdrowiu, a taki moment może się pojawić w rozwoju telemedycyny, byłbym spokojny i popularyzowałbym te rozwiązania, edukowałbym, a pacjenci będą korzystać z tych szans. Będą wręcz wymuszać na świadczeniodawcach wprowadzenie dobrych rozwiązań w zakresie e-zdrowia.

Natomiast teraz nie stawiałbym za cel tego, żeby wszyscy pobrali aplikację albo dołączyli do e-zdrowia. Dobrym przykładem jest aplikacja ProteGO Safe, którą 6 października pobrało poniżej 2 proc. obywateli. Okazała się niepotrzebna i nic w tym złego. Czeka nas jeszcze mnóstwo prób i błędów w tworzeniu rozwiązań. Niektóre z nich okażą się potrzebne pacjentom i nam, a niektóre odejdą do historii – dodał.

Tomasz Zieliński postawił tezę, że cyfryzacja zdro­ wia nie zlikwiduje wszystkich błędów i nierówności, a mogą pojawić się nowe.

– E-zdrowie nie zlikwiduje nierówności, ale je zmieni.

Technologie cyfrowe rozwijają się w takim tempie, że trudno planować na dłużej niż rok, dwa lata, bo zaraz mogą pojawić się innowacyjne rozwiązania. E-zdrowie w jakimś zakresie zmniejsza nierówności, ale generuje nowe i powinniśmy się z tym pogodzić. Nie wolno stawiać sprawy w ten sposób, że skoro nie możemy sprawić, żeby dla wszystkich e-zdrowie było równie korzystne, to nie będziemy go wprowadzać. Albo że będziemy czekać z wdrażaniem tak długo, aż znajdziemy rozwiązanie i pomożemy wszystkim. Tak się nie stanie.

Hybrydowość jest konieczna, część świadczeń zostanie przeniesiona do e-zdrowia, będziemy mogli skonsultować naszego pacjenta z lekarzem z każdego zakątka świata i w drugą stronę – pacjent będąc w dowolnym miejscu na świecie, będzie mógł uzyskać poradę – podsumował Tomasz Zieliński.

Krystian Lurka listopad/grudzień 9-10/2020

nauka

Jak pandemia wpłynęła na rozwój polskiej nauki Podczas pandemii uświadomiliśmy sobie, jak ważny jest skuteczny system ochrony zdrowia oraz jak istotną rolę odgrywa nauka. Polska co prawda włączyła się w badania nad produktami, procedurami i technologiami medycznymi, które mogą być pomocne w zwalczaniu koronawirusa, ale czy są to projekty, którymi możemy się pochwalić?

I co z polską szczepionką przeciw COVID-19?

Zdecydowanie tak. Zacznę od tego, że w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego od marca do września listopad/grudzień 9-10/2020

PAP/Marcin Obara

Rozmowa z prof. Wojciechem Maksymowiczem, wiceministrem nauki i szkolnictwa wyższego. funkcjonował zespół doradczy do spraw działań zwią­ zanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwal­ czaniem COVID-19 składający się z epidemiologów, wirusologów i specjalistów chorób zakaźnych. Wybitni eksperci pod przewodnictwem prof. Macieja Żylicza, prezesa Fundacji na rzecz Nauki Polskiej, opiniowali projekty trafiające do naszego resortu.

Co do szczepionki – oceniono m.in. projekt przygo­ towany przez naukowców z Katedry Biotechnologii Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola menedżer zdrowia 51

nauka

”

Nadzieja w przyszłych pokoleniach – aby nie ograniczali rozwoju nauki w powiązaniu z przemysłem, który przecież w większości jest prywatny

”

Marcinkowskiego w Poznaniu. Uznano go jednak za nierokujący, nie spełniał wszystkich niezbędnych kry­ teriów – to jest rzetelności, przydatności i prawdopo­ dobieństwa efektywności. Ponadto był to projekt wie­ loletni, badania zaplanowano na prawie 30 miesięcy i daleko wykraczały one poza możliwość wykorzystania wyników w czasie obecnej pandemii.

Za to na uwagę zasługuje projekt testów na koro­ nawirusa opracowany pod kierunkiem prof. Marka Figlerowicza w Instytucie Chemii Bioorganicznej PAN w Poznaniu. Naukowcy z Poznania opracowali go w ekspresowym tempie. Pomysł od początku był obiecujący – powstał bardzo dobry produkt, który już jest skomercjalizowany. Znalazło tu zastosowanie nasze kilkudziesięcioletnie doświadczenie w pracach m.in. nad DNA i RNA, które prowadzono już od lat 70. ubiegłego stulecia. Wynik tych wysokiej jakości testów uzyskuje się po niespełna godzinie. Doceni­ liśmy wysiłki naukowców z Poznania, dlatego przy­ znaliśmy Instytutowi 15 mln zł na stworzenie zesta­ wu diagnostycznego i wyprodukowanie pierwszych 150 tys. testów.

Warto również wspomnieć o projekcie SONAR, któ­ rego kierownikiem jest prof. Agnieszka Dobrzyń, dyrektor Instytutu Biologii Doświadczalnej im.

M. Nen­ckiego PAN oraz kierownik Pracowni Sygna­ łów Komórkowych i Zaburzeń Metabolicznych. Jest to strategia polegająca na grupowym testowaniu w kie­ runku SARS-CoV-2. Zgodnie z założeniami jeden test na koronawirusa pozwoli przebadać kilkanaście osób.

Nawet przy niewielkim stężeniu wirusa w próbie będzie on wykrywalny testem zbiorowym w puli dwunasto­ osobowej. W ten sposób 15 tys. testów pozwoli prze­ badać 150 tysięcy osób. Oficjalnie autorzy wyjaśniają, że w projekcie SONAR połączono najnowsze podejścia do diagnostyki SARS-CoV-2 – testowanie grupowe, modelowanie matematyczne oraz szybkie i niezwykle czułe testy do wykrywania cząstek wirusa w próbkach pobranych od pacjentów. Produktem końcowym bę­ dzie protokół diagnostyczny oraz oprogramowanie, które pozwoli na szybką implementację testowania grupowego w laboratoriach prowadzących diagnostykę SARS-CoV-2 w Polsce. SONAR uruchomimy 9 listo­

52 menedżer zdrowia

pada. Na początku zaczniemy badać studentów uczelni medycznych.

W Centrum Cyfrowej Nauki i Technologii Uniwersy­ tetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego pod kierownic­ twem prof. Marka Niezgódki opracowano system ko­ munikacyjny, czyli aplikację telefoniczną umożliwiającą zebranie potrzebnych danych i analiz. Jest on powią­ zany z kolejnym projektem, realizowanym ze środków MNiSW – ProME, który umożliwi monitorowanie rozwoju epidemii koronawirusa w Polsce. Algorytm ProME składa się z dwóch modułów – pierwszy po­ zwala na analizę dotychczasowego przebiegu epidemii, a drugi rozszerza ją o możliwość precyzyjnej oceny i śledzenia rozwoju zakażeń. Te dane epidemiologiczne będą przydatne w zarządzaniu kryzysowym.

Podsumowując – wszyscy oczekują głównie szcze­ pionek i leków, ale ważne jest, by skupić się na tym, co innowacyjne. Podam kolejny przykład – prof. To­ masz Topoliński, były rektor Uniwersytetu Techno­ logiczno-Przyrodniczego w Bydgoszczy, opracował prototyp respiratora, który sprawdził się w bada­ niach klinicznych. Zależy nam na tym, by w najbliż­ szych dwóch miesiącach przystąpić do jego produkcji.

Zwracamy uwagę przede wszystkim na wysoką jakość i bezpieczeństwo. Dotychczasowe testy wskazują, że choć respirator ten nie będzie pomocny w najbar­ dziej skomplikowanych przypadkach niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19, to może z po­ wodzeniem zostać wykorzystany na oddziałach inten­ sywnej terapii. Zdajemy sobie sprawę, że ścigamy się z czasem.

Czy można powiedzieć, że dzięki pandemii polska nauka szybciej się rozwija?

Zdecydowanie, bez wątpienia. Są w Polsce liczne pra­ cownie wirusologii, immunologii, biologii molekular­ nej, gdzie naukowcy intensywnie pracują i zdobywają dodatkowe granty.

Jak pan ocenia polską naukę na tle Europy, świata, koncernów farmaceutycznych?

Biorąc pod uwagę potencjał międzynarodowych koncernów farmaceutycznych, które niemal natych­ miast przystąpiły do tworzenia szczepionki przeciw COVID-19, dojście Polski do takiego etapu i możli­ wości jest nierealne. Mimo trafnych pomysłów nie mo­ gliśmy tego wyścigu wygrać. Mimo wszystko polska myśl się rozwija. Pierwsze testy prezentowane przez Instytut Chemii Bioorganicznej PAN z siedzibą w Po­ znaniu były jednogenowe, niedługo potem pojawiły się dwugenowe. Na początku badanie trwało kilka go­ dzin, teraz trwa zaledwie 57 minut. Innowacje zostały wprowadzone w bardzo krótkim czasie i myślę, że to jest pozytyw w tym nieszczęściu.

listopad/grudzień 9-10/2020

nauka

Powiedział pan, że nie sposób dogonić wielkie koncerny farmaceutyczne. Może w takim razie warto z niektórymi z nich nawiązać bliższą współpracę? Czy takie rozwiązania są brane pod uwagę?

Mowa o ogromnych międzynarodowych przedsiębior­ stwach, które działają dla zysku i pozyskują też świat nauki. W jednej z takich firm menedżerem jest polska naukowiec, ale trudno w takiej sytuacji mówić o wkła­ dzie państwowym. Rząd amerykański wspiera firmy amerykańskie, Unia Europejska te, które powstały na jej terenie. Mamy w tym swój udział jako członek UE – również deklarację partycypacji w efektach. Jeżeli chodzi o naukowców, jest to kwestia indywidualna.

W Anglii Bayer fundował etaty profesorskie. Pamię­ tam, że mój opiekun naukowy, prof. John Picard, miał tytuł Bayer Professor of Neurosurgery, dlatego że firma Bayer sponsorowała katedrę.

Czy nie można tego wprowadzić w Polsce?

Być może tak, ale należy pamiętać, że Europa sprzyja ostrożności wobec korupcji w skrajnej postaci. Cho­ dzi o to, żeby efekty pracy uzyskane ze środków pu­ blicznych nie były przez firmy prywatne podkradane i wyprowadzane do innego kraju. Równolegle toczy się też „gra” wywiadów gospodarczych. Dziś naszym zadaniem, które mam nadzieję zrealizować wspólnie z premierem Jarosławem Gowinem, jest pilnowanie, by nie było rozkradania, a jednocześnie nie chcemy zahamować komercjalizacji. Ma pan rację, że kwestia własności intelektualnej i zabezpieczenia udziałów to problem, który wszędzie występuje i dopiero nabywa­ my doświadczenia w tej sprawie.

Przecież przedstawicielom sektora prywatnego i państwowego ostatecznie chodzi o to samo – o zdrowie i życie obywateli…

Zgadza się, ale sytuacja jest dramatyczna i musimy szybko operować mobilnymi zasobami. Będziemy przygotowywać oferty, ale nie mamy aż takich poten­ tatów, żeby podjąć wysokie ryzyko. Ryzykujemy już jako państwo – robimy badania i opłacamy je, one do­ brze rokują, sprawdzają się, jednak na końcu zawsze pozostaje jakaś niewiadoma. Mimo że produkt może nie być do końca opłacalny komercyjnie, to i tak mu­ simy to ryzyko podjąć.

Dotychczas polskie patenty były transferowane głównie za granicę. Co zrobić, żeby pozostały w kraju?

To iunctim z międzynarodową przedsiębiorczością.

Znam przypadki patentów, które zostały stworzone gdzie indziej, a trafiają do Polski. Mimo to nie będę ich ujawniać, dlatego że inne kraje z zazdrości starają się, żeby tak nie było. listopad/grudzień 9-10/2020

”

Wszyscy oczekują głównie szczepionek i leków, ale ważne jest, by skupić się na tym, co innowacyjne

”

Nawiązał pan do czasów minionych, pozwolę sobie przytoczyć wypowiedź p.o. prezesa Agencji Badań Medycznych Radosława Sierpińskiego, który w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” przyznał, że jeżeli chodzi o polską naukę, dostrzega dwa problemy – wieloletnie zaniedbanie w kwestii nakładów na badania i rozwój oraz paradygmat pracy naukowej. Czy zgadza się pan z twierdzeniem, że naukowcy są przyzwyczajeni do publikowania wyników w lepszych lub słabszych periodykach medycznych i to jest finał ich pracy badawczej?

Zgadzam się z jednym i drugim twierdzeniem. Co do pieniędzy – zwiększają się wyraźnie i proporcjo­ nalnie do PKB. Nakłady na badania i rozwój wzrosły z 1 proc. PKB w 2015 r. do 1,21 proc. w 2018 r. Dane za późniejsze lata będą dostępne wkrótce, ale progno­ zy są optymistyczne. Jeżeli chodzi o drugą kwestię, to również przyznaję rację Radosławowi Sierpińskiemu.

Tak jest nie tylko w Polsce, ale w ogóle w Europie.

Inaczej sytuacja wygląda w Ameryce, ponieważ tam na pierwszym miejscu w ocenie pracownika uniwersy­ tetu jest to, ile posiada patentów i z iloma prywatnymi spółkami współpracuje. Byłem członkiem Board of Directors of the International Neuromodulation Society i za­ wsze żenowało mnie, że w corocznych raportach mu­ siałem podawać, w ilu firmach pracowałem, w których pełnię funkcję eksperta – i wypadałem słabo. Znajdo­ wałem się na końcu zestawienia, a tam było to trakto­ wane jako ranking wartości osoby. Model amerykański jest dosyć brutalny, ale i najbardziej wyrazisty pod tym względem. Inna jest jednak struktura państwa, inne są odpowiedzialności i zasoby.

Co pan czuł, kiedy jako wybitny naukowiec znalazł się pan na końcu stawki?

Niewątpliwie pojawiła się refleksja, że z uwagi na po­ trzeby naszego państwa dobrze byłoby pozwolić na większą przedsiębiorczość naukowców. Zbyt wiele ograniczeń przenieśliśmy z realnego socjalizmu, w któ­ rym moje pokolenie przez lata musiało funkcjonować.

Cała nadzieja w przyszłych pokoleniach – nie tylko na­ ukowców, lecz także polityków, aby nie ograniczali roz­ woju nauki w powiązaniu z przemysłem, który przecież w większości jest prywatny.

Rozmawiał Krystian Lurka Wywiad przeprowadzono 26 października 2020 r. menedżer zdrowia 53

nauka

PAP/Marcin Gadomski

Rozmowa z prof. Marcinem Gruchałą, rektorem Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Liczę na efekt śnieżnej kuli rozwoju Gdański Uniwersytet Medyczny jako jedyna uczelnia medyczna w Polsce uzyskał status placówki badawczej.

Gdański Uniwersytet Medyczny charakteryzuje wysoki potencjał naukowy i rozwojowy. Przyznając ten status, zwracano uwagę na doświadczone i renomowane ze­ społy badawcze, rosnącą liczbę prestiżowych między­ narodowych publikacji oraz szeroki zakres i jakość ba­ dań potwierdzonych wysoką kategoryzacją jednostek badawczych. O konkurencyjności uczelni świadczy bez wątpienia nowoczesna infrastruktura, tworzona na wzorcach z wiodących międzynarodowych ośrodków badawczych, a także wieloletnia współpraca z renomo­ wanymi instytucjami naukowymi o dużym potencjale dalszego rozwoju. Uzyskanie statusu uczelni badawczej jest potwierdzeniem dominującej pozycji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w obszarze prac naukowo­ -badawczych, rozwojowych i wdrożeniowych, a także 54 menedżer zdrowia

stanowi impuls do konkurowania z czołowymi ośrod­ kami w Europie i na świecie. Ministerstwo Nauki po­ stawiło przed nami bardzo ambitne zadania. W naj­ bliższych latach mamy stać się uczelnią rozpoznawalną w obszarze badań medycyny klinicznej.

Na jakich dziedzinach skupiacie się w badaniach naukowych?

Zgodnie z założeniami projektu zamierzamy zinten­ syfikować działalność naukową w trzech obszarach badawczych: onkologii, kardiologii i medycyny ser­ cowo-naczyniowej oraz biochemii, genetyki i biolo­ gii molekularnej. Dziedziny te wybrano w drodze dogłębnej analizy potencjału naukowo-badawczego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przygoto­ wanej przez zewnętrznych ekspertów. Wykorzystana metodologia uwzględniła m.in. rankingi branżowe, współpracę z renomowanymi ośrodkami naukowymi, listopad/grudzień 9-10/2020

nauka

liczbę prestiżowych publikacji międzynarodowych, jakość i efektywność prowadzonych badań, poziom umiędzynarodowienia, a także nowoczesną infrastruk­ turę badawczą. To pozwoliło nam wytyczyć kierunek dalszych działań.

Co w takim razie ze specjalistami i naukowcami z innych dziedzin, którzy również mają dorobek i potencjał?

Zachęcamy ich do badań w tych określonych obsza­ rach. To leży w naszym wspólnym interesie. Musieli­ śmy przedstawić plan działań na najbliższe lata, a nie jesteśmy w stanie zajmować się wszystkim i we wszyst­ kim być dobrzy. W perspektywie 6 lat powinniśmy odnieść znaczące sukcesy badawcze w onkologii, me­ dycynie sercowo-naczyniowej, genetyce i biochemii. Te elementy zadecydowały, że otrzymaliśmy status uczelni badawczej i dodatkowe pieniądze na badania.

Poprzeczka została postawiona wysoko, ponieważ 6 lat na efekty obiecujących badań medycznych to dość krótki termin.

Rzeczywiście czasu jest mało, dlatego traktujemy to w kategoriach ogromnego wyzwania i bardzo inten­ sywnie działamy. Nie jesteśmy sami – ściśle współ­ pracujemy z Uniwersytetem Gdańskim i Politechniką Gdańską oraz partnerami zagranicznymi.

Badania kliniczne w Polsce od wielu lat są niedofinansowane. Czy macie zapewnione pieniądze na ten cel?

To ogromne przedsięwzięcie, któremu nie jesteśmy w stanie sprostać, opierając się wyłącznie na środkach uzyskanych w ramach programu Inicjatywa Dosko­ nałości – Uczelnia Badawcza, ale musimy zabiegać o dodatkowe pieniądze, szczególnie z Agencji Badań Medycznych. Powstanie ABM naprawdę wiele zmie­ nia. To ogromna szansa dla polskiej nauki i medycyny.

Co zmieniło powołanie ABM? Po raz pierwszy polska medycyna kliniczna uzyskała możliwość finansowania badań medycznych. Do tej pory nie istniała żadna agenda rządowa poświęcona tej dziedzinie. Narodowe Centrum Badań i Rozwoju przede wszystkim finansuje badania o charakterze po­ znawczym, które w perspektywie 3 lat mogą doprowa­ dzić do powstania patentu i wdrożenia rozwiązania do produkcji. Badania medyczne natomiast mają zupełnie inną specyfikę, zaczynają się w laboratorium, później zwykle przechodzą fazę badań na zwierzętach, ochot­ nikach, a następnie na pacjentach. To proces znacznie dłuższy niż 3 lata, z tego powodu NCBR nie finanso­ wał większości badań klinicznych. Dlatego powstanie ABM zostało tak dobrze przyjęte przez środowisko me­ listopad/grudzień 9-10/2020

”

Uzyskanie statusu uczelni badawczej jest potwierdzeniem dominującej pozycji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w obszarze prac naukowo-badawczych, rozwojowych i wdrożeniowych, a także stanowi impuls do konkurowania z czołowymi ośrodkami w Europie i na świecie

”

dyczne. Wszyscy na to czekaliśmy – zarówno uczelnie medyczne, jak i instytuty badawcze.

Badania kliniczne przez wiele lat były dziedziną zaniedbaną. Czy naukowcy są gotowi na ich prowadzenie?

Polska nauka ma ogromny potencjał. Naukowcy wiele lat bronili się poprzez swoje zaangażowanie i kontakty międzynarodowe. W czasach poprzedniego ustroju, jak również transformacji gospodarczej nakłady były rze­ czywiście bardzo niskie. Żeby działać, trzeba było pew­ nej innowacyjności i pomysłowości. A i dziś na naukę łożymy mniej w porównaniu z innymi krajami wysoko rozwiniętymi. Mimo to istniejemy w wielu obszarach na arenie międzynarodowej. Sporo ciekawych, warto­ ściowych wniosków zostało złożonych w ramach pierw­ szego konkursu ogłoszonego przez ABM. To oznacza, że jesteśmy na to gotowi. Przy tym ABM proponuje dofinansowanie godnej wysokości, które pozwala na przeprowadzenie badań na bardzo dobrym poziomie.

Jestem przekonany, że dużo wniosą do medycyny i umocnią naszą pozycję na świecie. Bardzo tego po­ trzebujemy.

Jednym z zarzutów pod adresem ABM jest to, że dofinansowuje badania, ale też zabiera prawa patentowe. Czy to nie zniechęca?

Długo negocjowaliśmy z ABM kwestie praw autor­ skich i praw do własności intelektualnej. Warunki, któ­ re udało nam się ustalić, są w pełni satysfakcjonujące dla uczelni i naszych badaczy, ponieważ chronią prawo do własności intelektualnej, która powstanie w ramach badań finansowanych przez ABM. Rzeczywiście, pier­ wotne zapisy proponowane w umowach były przez nas postrzegane jako niekorzystne z tego punktu widzenia, menedżer zdrowia 55

nauka

tycznej. W odbiurokratyzowaniu pomaga nam również informatyzacja. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne jest jednym z najlepiej zinformatyzowanych szpitali w Polsce, niebawem obieg wszystkich dokumentów będzie elektroniczny. Podobne rozwiązania wprowa­ dzono również na uczelni, chociażby uproszczenie procedury organizacji wyjazdów i rozliczania delega­ cji. Tam, gdzie tylko mogliśmy sobie na to pozwolić, odciążamy od biurokracji pracowników naukowych.

PAP/Adam Warżawa

Macie za zadanie dołączyć do międzynarodowej czołówki ośrodków naukowych, co wymaga również posiadania zaplecza infrastrukturalnego.

”

Badania kliniczne to dla uczelni możliwości rozwojowe. Mam nadzieję, że staną się magnesem przyciągającym naukowców z całego świata, doktorantów, najlepszych kandydatów na studia, a już dzisiaj aplikuje do nas najwięcej olimpijczyków w kraju

”

ale ostatecznie jesteśmy w pełni usatysfakcjonowani i nie widzimy zagrożeń w tym zakresie.

Bolączką lekarzy, ale też naukowców jest biurokracja.

Stworzyliśmy Dział Niekomercyjnych Badań Klinicz­ nych, który wspiera naszych naukowców w procesie przygotowywania wniosków o granty. Jego zadaniem jest przeprowadzanie badań od strony administracyj­ nej, organizacyjnej i prawnej. Dla uczelni medycznej, która chce się rozwijać naukowo, to dziś niezbędne.

Wypełnienie stosów dokumentacji projektowej wcale nie jest prostą sprawą. Dlatego w Gdańskim Uniwer­ sytecie Medycznym robią to osoby, które świetnie się na tym znają, a nasi naukowcy mogą poświęcić ten czas na prowadzenie działalności badawczej czy dydak­ 56 menedżer zdrowia

W przypadku naszego uniwersytetu znacznie popra­ wiła się infrastruktura kliniczna. Nasi badacze dostali do dyspozycji bardzo nowoczesny sprzęt, a to otwiera nowe możliwości działania. Żeby osiągać sukcesy, nie­ zbędna jest również współpraca, i to wielopoziomowa – wewnątrzwydziałowa, międzywydziałowa, a także po­ między grupami badawczymi. Istotną rolę odgrywają wprowadzone w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym nowe rozwiązania organizacyjne, w szczególności roz­ wój struktur typu core facilities. Pierwszą z nich było utworzenie Centrum Medycyny Translacyjnej, pozwa­ lającego na realizację innowacyjnych, interdyscyplinar­ nych projektów skoncentrowanych na medycynie sper­ sonalizowanej. Ponadto wypracowaliśmy dobre zasady współpracy ze szpitalami uniwersyteckimi – Uniwer­ syteckim Centrum Klinicznym oraz Uniwersyteckim Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej. Korzyści są obopólne, ponieważ dzięki prowadzeniu badań klinicz­ nych szpitale mają znacznie lepszą ofertę terapeutyczną czy diagnostyczną. Dzięki temu stają się konkurencyj­ ne na rynku usług medycznych.

Współpraca międzywydziałowa w Polsce nie jest oczywista ze względu na strukturę organizacyjną uczelni i szpitali klinicznych. Lekarze są przypisani i przywiązani do swoich klinik i oddziałów.

Nazywam to feudalizmem medycznym, porównując do chłopa przywiązanego do kawałka ziemi. Podobnie mamy feudalnego medyka przywiązanego do konkret­ nych łóżek oraz feudalnego naukowca przywiązanego do swojego korytarza z laboratoriami i gabinetami.

Staramy się odrywać lekarzy naukowców od tych po­ letek: laboratoriów, klinik, wydziałów i oddziałów, bo to nie służy efektywnemu wykorzystaniu potencjału infrastrukturalnego i intelektualnego. Pokazujemy, że współpracując, często interdyscyplinarnie, możemy osiągnąć znacznie więcej – nie tylko efektywniej pro­ wadzić badania naukowe, lecz także pomagać naszym pacjentom, wykorzystując wspólnie narzędzia diagno­ styczne czy badawcze. Do struktury organizacyjnej na uczelni podchodzimy w sposób elastyczny, przygląda­ listopad/grudzień 9-10/2020

nauka

jąc się rzeczywistym potrzebom. Ona nie może ograni­ czać naukowców i lekarzy, ich pomysłów i możliwości współpracy. Oczywiście potrzebujemy pewnych ram, ale nie powinny być zbyt sztywne. Takie podejście zo­ stało dobrze przyjęte przez nasze środowisko i szybko okazało się, że rzeczywiście się sprawdza.

Czy to wymaga zmian organizacyjnych?

Bardziej zmiany przyzwyczajeń. Czasami, żeby po­ luzować pewne struktury, trzeba przede wszystkim rozmawiać z ludźmi, zachęcając ich do elastycznych działań i współpracy. Następnie należy wspomagać tę współpracę w sposób administracyjny i organizacyjny.

Dzisiaj z punktu widzenia zarządzania uczelnią przede wszystkim promujemy działania, które mają wspierać nie pojedyncze zakłady, kliniki czy grupę badawczą, ale służą możliwie najszerszej grupie naukowców.

Takim przykładem jest Ośrodek Badań Klinicznych Wczesnych Faz. Ośrodek Badań Klinicznych Wczesnych Faz to wspól­ na inicjatywa Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego i Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Jego powo­ łanie było bardzo trudne, ponieważ wymagało odpo­ wiedniej wiedzy i umiejętności kadry, szkoleń, stworze­ nia infrastruktury oraz wprowadzenia rygorystycznych procedur. Kontrola i warunki przeprowadzania badań wczesnych faz są niezwykle wymagające. Z pewnością pomogła nam w tym nowoczesna infrastruktura i za­ awansowana informatyzacja szpitala klinicznego. Poza ogromną wartością badawczą ośrodka jest on szan­ są dla pacjentów na uzyskanie nowoczesnego, często wręcz eksperymentalnego leczenia. Większość tych ba­ dań dotyczy onkologii, ale też innych obszarów. Myśli­ my o zwiększeniu w najbliższym czasie jego możliwości lokalowych i potencjału prowadzonych badań.

Centrum Medycyny Translacyjnej, które również mamy w swoich strukturach, to inwestycja, dzięki któ­ rej w jednym miejscu zgromadziliśmy bardzo specja­ listyczny sprzęt, w tym przypadku służący badaniom chorób sercowo-naczyniowych. Mamy w planach two­ rzenie innych tego typu ośrodków z nastawieniem, że nie wchodzą w skład konkretnego wydziału czy kliniki, tylko są strukturami ogólnouczelnianymi.

W ramach realizacji projektu Inicjatywa Doskonało­ ści – Uczelnia Badawcza w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym powstaje nowe core facility – Centrum Analiz Biostatystycznych i Bioinformatycznych. Jego ideą jest ułatwienie prac zespołów badawczych poprzez podniesienie doskonałości naukowej publikowanych rezultatów i składanych wniosków grantowych. Klu­ czowym obszarem jego działania jest wsparcie procesu badań naukowych i badań klinicznych w zakresie bio­ statystyki i bioinformatyki, szczególnie w kontekście priorytetowych obszarów badawczych. Centrum będzie listopad/grudzień 9-10/2020

”

Staramy się odrywać lekarzy naukowców od ich poletek: laboratoriów, klinik, wydziałów i oddziałów, bo to nie służy efektywnemu wykorzystaniu potencjału infrastrukturalnego i intelektualnego. Pokazujemy, że współpracując, często interdyscyplinarnie, możemy osiągnąć znacznie więcej

”

zatrudniało biostatystyków i bioinformatyków, których praca wzmocni interdyscyplinarność badań prowadzo­ nych na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. Oferta Centrum Analiz Biostatystycznych i Bioinformatycz­ nych to szeroki zakres usług związanych z analizą big data. Dodatkowo jego działalność będzie obejmowała wykorzystanie sztucznej inteligencji w przetwarzaniu danych obrazowania i klasyfikacji próbek pochodzą­ cych od pacjentów. Jedną z kluczowych inicjatyw Cen­ trum Analiz Biostatystycznych i Bioinformatycznych jest tworzona Klinika Biostatystyczna, oferująca pra­ cownikom i doktorantom Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego możliwość przedyskutowania optymalne­ go podejścia do statystycznej analizy danych. Centrum zapewni badaczom fachowe wsparcie na każdym eta­ pie prowadzenia badań, od projektowania metodologii pomiarów, poprzez pozyskiwanie i analizę danych, po ostateczną ich interpretację.

Przed wami dużo pracy, niełatwych zadań i walki o pieniądze na badania. Co uczelnia na tym zyska?

Szeroko pojęta medycyna zawsze była związana z na­ uką. Nie da się dobrze uprawiać tej dziedziny bez my­ ślenia o rozwoju. Poszukiwanie jest wpisane w naturę lekarza, który widzi ograniczone możliwości pomocy pacjentowi, a to budzi potrzebę przezwyciężania tych ograniczeń. Dzisiaj wiemy, że jedyną możliwością jest postęp naukowy. Poza tym badania kliniczne to dla uczelni możliwości rozwojowe. Mam nadzieję, że sta­ ną się magnesem przyciągającym naukowców z całe­ go świata, doktorantów, najlepszych kandydatów na studia, a już dzisiaj aplikuje do nas najwięcej olimpij­ czyków w kraju. Liczę na efekt śnieżnej kuli rozwoju, gdzie badania naukowe, ale też medycyna w naszych klinikach będą na najwyższym światowym poziomie.

To cel, do którego dążymy.

Rozmawiała Monika Stelmach menedżer zdrowia 57

nauka

Fot. istockphoto.com

Dlaczego nie jesteśmy krajem innowacji?

Rozwój badań naukowych w sposób, który zapewni wdrożenie ich innowacyjnych efektów w praktyce, sprawia polskiej nauce problemy od dziesięcioleci. Nie ma znaczenia, czy są to nauki medyczne czy matematyka stosowana. Efekty inwestycji w naukę mierzone pozycją Polski na światowej mapie innowacyjności są mizerne. Dla jednych wytłumaczeniem są zbyt niskie nakłady, dla innych zła polityka publiczna i organizacja badań. Moim zdaniem źródłem tych zjawisk jest utrzymująca się rozbieżność celów nauki i przemysłu. Przy czym to nauka popełnia tu błąd – nie przemysł.

W latach 80. zeszłego stulecia zaproponowano mi objęcie funkcji sekretarza Programu Węzłowego PW 05.12 stanowiącego w czasie przed NCBiR jedno z klu­ czowych źródeł finansowania innowacji w naukach technicznych, w szczególności w mechanice stosowanej.

Jako młody naukowiec potraktowałem tę propozycję jako wielkie wyróżnienie i z nieskrywanym entuzja­ zmem podjąłem się wyzwania koordynacji i synchroni­ zacji różnorodnych projektów realizowanych w ramach programu. Po roku mój szef, prof. Henryk Frąckiewicz, wieloletni dyrektor Instytutu Podstawowych Pro­ blemów Techniki PAN, poprosił mnie o sporządze­ nie okresowego raportu na temat rozwoju innowacji.

Siadłem za biurkiem, mając przed sobą czystą kartkę, i tak zastygłem. Po tygodniu oznajmiłem, że nie mam nic sensownego do napisania. Była to zapewne zbyt krytyczna ocena, ale jako młody człowiek postrzega­ łem wtedy świat w sposób bardziej spolaryzowany niż obecnie. Ku memu zaskoczeniu profesor odpowiedział: – Rozumiem, nie dziwi mnie to. Proszę w takim razie opisać, jak z perspektywy rocznych doświadczeń sekretarza programu węzłowego zorganizowałby pan finansowanie rozwoju innowacji, aby następnym razem miał pan coś więcej do pokazania. W ciągu kolejnych dwóch tygodni, mierząc się z wszystkimi frustracjami sekretarza programu, napisa­ łem obszerny raport, który po niewielkiej redakcji został złożony na ręce właściwego ministra. Sądząc po jego ocenie celnie wskazywał problemy i sposoby ich rozwią­ 58 menedżer zdrowia

zania. Niestety, wielkie pieniądze niekoniecznie mają po drodze ze wzniosłymi celami. Szczególnych efektów, poza paroma uściskami rąk, ten raport nie przyniósł.

Przepaść Wróciłem do swoich badań. Otrzymałem nagrodę naukową nomen omen za innowacyjne podejście w mo­ delowaniu pewnych zjawisk fizycznych. Obroniłem rozprawę doktorską, poświęciłem się nauce. Pewnego dnia wracałem samolotem z Budapesztu, gdzie u boku prof. Michała Kleibera, osoby, której nie muszę przed­ stawiać, a jednocześnie recenzenta mojej rozprawy, miałem niezwykłą sposobność razem z kolegami spę-­ dzić wiele godzin na rozmowie z Billem Joyem – jed­ nym z największych innowatorów moich czasów, współzałożycielem Sun Microsystems, guru i bożysz­ czem ludzi takich jak ja. To było dramatyczne do­ świadczenie obnażające do bólu naukową rzeczywi­ stość, w jakiej funkcjonowałem. Miałem przed sobą człowieka zaledwie pięć lat starszego ode mnie, który z niczego stworzył światową potęgę. Rozmawialiśmy o nadciągającej rewolucji technologicznej, o fenomenie sieci komputerowych, o kultowym edytorze „vi” napi­ sanym przez Joya niejako mimochodem sobotnim po­ południem, o językach programowania, jeszcze nie wie­ dząc, że parę lat później Joy z zespołem opracują Javę – język, z którego efektów wszyscy dziś korzystamy.

Opisywał go jako Maple – od klonu, który rósł przed listopad/grudzień 9-10/2020

nauka

oknem biura, w którym pracował nad formalną struk­ turą języka. Nasze naukowe światy dzieliła przepaść.

Rozmowa na ten temat z prof. Kleiberem zaważyła na moich późniejszych decyzjach. Mówiłem to już parę razy, ale powiem raz jeszcze: „Dziękuję, profesorze”.

Puszka na ogórki Wyjechałem potem do Francji z nadzieją na prak­ tyczne zastosowanie moich badań, choć nie rozu­ miałem jeszcze następstw tej decyzji. Zainspirowany spotkaniem z Joyem myślałem o wielkich projektach kosmicznych, w których miałbym szansę materializo­ wać swoje naukowe idee. Na Uniwersytecie w Metz trafiłem do zespołu badawczego zajmującego się do­ kładnie tym co ja – statecznością nieliniową cienko­ ściennych struktur, takich jak korpusy rakiet nośnych.

Jechałem tam pełen entuzjazmu. Po kilku dniach za­ prowadzono mnie do laboratorium. Nie zobaczyłem tam jednak modeli rakiet nośnych Ariane wystrzeli­ wanych z kosmodromu Kourou w Gujanie Francuskiej.

W ich miejscu stały stosy blaszanych puszek na ogórki z logiem znanego francuskiego producenta przetwo­ rów warzywnych. Nie bardzo rozumiałem. Ceniony w swojej dziedzinie uniwersytet, zacny zespół badaw­ czy, puszki, ogórki i ja. A ogórki konserwowe.

Chwilę zajęło, zanim pojąłem – to była esencja nauk stosowanych, innowacji prowadzącej do przewag tech­ nologicznych i gospodarczych liderów tego świata.

Tysiące takich akademickich labów we współpracy z przemysłem i na odwrót tworzą współczesną potęgę gospodarczą Francji i innych rozwiniętych gospoda­ rek. Ale producent przetworów? Ależ oczywiście! Miał w tym czasie poważny problem – niską maksymalną wysokość, na jaką można było składować stosy puszek, aby pod własnym ciężarem nie uległy załamaniu. Tra­ cił duże pieniądze na powierzchni magazynowej i ilo­ ści stali zużywanej do produkcji puszek. Celem badań zespołu, do którego dołączyłem, było opracowanie nowego kształtu puszki na ogórki (konserwowe, rzecz jasna), który pozwoliłby zwiększyć wysokość składowa­ nia, zmniejszyć grubość ścianki (zużycie stali) i w peł­ ni wykorzystać przestrzeń magazynową. Dopięliśmy tego. Spełniliśmy wymagania producenta. Puszki na­ szego projektu pojawiły się masowo w sklepach, a wzór w różnych wersjach wszedł do powszechnego użytku w całym sektorze. I to jest nauka!

Przyziemna innowacja To było dla mnie ważne doświadczenie. Nie zosta­ łem we Francji, chciałem takie rzeczy robić w Polsce.

Rozstałem się z nauką wyższą na zawsze. Przeszedłem na ciemną stronę mocy – do przemysłu, z którym po­ zostałem związany wiele lat, nim wciągnęła mnie na dobre ochrona zdrowia. Zostawiłem w przemyśle parę śladów, z których jestem dumny.

Polska nauka musi przejść podobne katharsis. Nie chodzi o tytuły naukowe, o katedrę, o punkty, o zdo­ listopad/grudzień 9-10/2020

”

mogę jakoś dostrzec polskiego Nie Google’a czy nawet, patrząc bardziej realnie na bliższe nam kraje, firm takich jak Spotify, Revolut, WeTransfer, a w medycynie przykładowo Babylon czy Ablynx

”

bycie grantu NCBiR czy unijnego finansowania, bo są akurat środki do wzięcia, bo można przeciąć wstęgę, sfotografować się z czekiem, stanąć w profesorskiej to­ dze. To nie może być zasadniczym celem. Celem ma być praktyczna, by nie powiedzieć przyziemna inno­ wacja. W medycynie ma oznaczać dobro chorych. To tylko tyle i aż tyle.

Zależność technologiczna Powiecie, że generalizuję. Ale czy nie ma w tym prawdy? Nie mogę jakoś dostrzec polskiego Google’a, Amazona, Apple’a czy nawet, patrząc bardziej realnie na bliższe nam kraje, firm takich jak Spotify, Revolut, WeTransfer, a w medycynie Babylon czy Ablynx, aby dać tylko przykład jednej firmy z farmy. Mamy lokal­ ne, często bardzo wartościowe podmioty, ale jedynie nieliczne uzyskują międzynarodową przewagę rynkową i zachowują tożsamość. To stanowczo zbyt mało!

W efekcie Polska nie ma portfela know-how potrzeb­ nego do rozwoju, do uczestnictwa na równych prawach w światowym wyścigu technologicznym. Ta zależ­ ność od obcej technologii jest widoczna w medycynie, w lotnictwie i niemalże w każdej innej dziedzinie, na każdym kroku. Kluczowe patenty, komponenty nie powiększają naszego PKB tylko PKB innych krajów.

Tak, wiem, że są wyjątki i bardzo to szanuję. Ale tu chodzi o skalę działań. W tym uzależnieniu nie byłoby bowiem nic złego, gdyby inne gospodarki były w rów­ nym stopniu zależne od naszego know-how. Ale nie są.

Rozjechać walcem Nasze narodowe specjalizacje materializują się tyl­ ko w niewielkim stopniu, gdyż nie mamy nauki zo­ rientowanej na innowacje. Prymat biorą inne cele. Nie mamy także wspierającego je ekosystemu, by już nie przypominać – pozostając w temacie ochrony zdrowia – narodowej epopei, jaką jest RTR. Mamy za to ogrom naukowego partykularyzmu i rządowej ignorancji, a w najlepszym przypadku rządowego konformizmu i politycznej słabości w starciu czy to z globalnym ka­ pitałem, czy lokalnym utkaniem nauki. I tak już od kilkudziesięciu lat.

Użyłem niedawno w pewnej rozmowie sformułowa­ nia „to trzeba rozjechać walcem”. Tylko w niewielkim stopniu było to wyrazem emocji.

Robert Mołdach menedżer zdrowia 59

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Pielęgniarka anestezjologiczna bohaterem Jak zwykle, gdy państwo nie działa, herosami zostają zwykli ludzie, pracownicy ochrony zdrowia. Tak jest w przypadku walki z koronawirusem, w której najgorsze dopiero przed nami. Teraz ważne wydają się już tylko dwie rzeczy – siły i środki, w szczególności siły i środki pielęgniarek anestezjologicznych.

Zwracam uwagę na kadry medyczne i ich właściwe wykorzystanie oraz na stworzenie warunków do ich sensownego uzupełnienia, na liczbę gotowych do no­ wych przyjęć miejsc intensywnej terapii, liczbę i jakość respiratorów, punktów dostępu do tlenu, powietrza i próżni, zapasy ciekłego tlenu i gwarancję ich uzupeł­ niania. Każdy z tych elementów jest osobnym i trud­ nym do rozwiązania problemem. Od każdego z nich może zależeć porażka procesu terapeutycznego w każ­ dej lokalizacji w Polsce.

Wiemy, że startujemy ze złej pozycji wyjściowej.

Zasoby naszej intensywnej terapii jeszcze przed erą COVID-19 nie były wystarczające w stosunku do po­ trzeb systemu ochrony zdrowia. Liczba stanowisk in­ tensywnej terapii powinna stanowić od 4 proc. wszyst­ kich łóżek w szpitalach ogólnych i powiatowych do 10 proc. w szpitalach uniwersyteckich (tak jest w Unii Europejskiej). Polskie realia to odpowiednio od 2 proc. do 5 proc. Z powodu deficytu miejsc na polskie od­ działy intensywnej terapii (OIT) kwalifikowani są cho­ rzy w dużo cięższym stanie początkowym niż w kra­ jach „starej” Europy. Świadczą o tym porównania oceny ciężkości stanu chorego w chwili jego kwalifikowania do przyjęcia na OIT na podstawie odpowiednich skal.

Poza tym w Polsce nie ma oddziałów intensywnej te­ rapii pośredniej czy pośredniej opieki wzmożonej. Ich brak zagraża bezpieczeństwu zdrowotnemu chorego wyleczonego, ale przedwcześnie wypisanego z OIT. 60 menedżer zdrowia

Jeśli pacjent z powodu konieczności znalezienia wol­ nego miejsca dla następnego chorego zostaje wypisany z OIT na macierzysty oddział bezpośrednio po opa­ nowaniu zagrożenia zdrowotnego, które było podsta­ wą przyjęcia do OIT, istnieje niebezpieczeństwo, że w warunkach istotnie gorszej opieki i gorszych moż­ liwości monitorowania jego stan szybko się pogorszy i będzie znowu wymagał intensywnej terapii, często z dużo gorszym rokowaniem co do przeżycia i jakości życia. To powoduje, że w wielu sytuacjach pobyt cho­ rego na OIT jest świadomie przedłużany, co w efekcie może ograniczyć i tak już trudny dostęp do OIT dla kolejnych chorych. Jedyne, co odpowiedzialny organi­ zator ochrony zdrowia może w takiej sytuacji zrobić, to ponownie zidentyfikować wszystkie dostępne źródła gazów medycznych w szpitalu i zaplanować takie usta­ wienie łóżek w salach, żeby możliwie największa licz­ ba chorych mogła mieć jednocześnie dostęp do tlenu.

W wielu placówkach już teraz życie zmusza do wy­ myślania rozwiązań, które pozwolą korzystać dwom, maksymalnie trzem osobom z jednego źródła tlenu.

Według naszego doświadczenia skuteczny jest np. ze­ staw do przygotowywania worków do żywienia poza­ jelitowego. Do utworzenia każdego dodatkowego sta­ nowiska intensywnej terapii konieczne są dwa źródła sprężonego tlenu, jedno źródło sprężonego powietrza i dwa źródła próżni. W przypadku dysponowania re­ spiratorem, w który wbudowana jest sprężarka, źró­ listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

dło sprężonego powietrza nie jest potrzebne. Równie ważne jest wyposażenie każdego potencjalnego sta­ nowiska w wystarczającą liczbę (minimum 12) źródeł prądu. Teraz właśnie te nowe miejsca do leczenia cho­ rych wymagających intensywnej terapii są szczególnie ważne. Niezbędnego sprzętu (łóżka, monitory itd.) jest według rządzących pod dostatkiem i w zasadzie nie mamy podstaw, żeby w te zapewnienia nie wierzyć.

Jest oczywiście niepewność co do jakości i przydatności wszystkich 11 tys. respiratorów, o których od początku mówi Ministerstwo Zdrowia, ale to nie są dane jawne.

Nie wiemy, jaki odsetek tych urządzeń to respiratory klasy umożliwiającej leczenie chorych z ostrym uszko­ dzeniem płuc (ALI, ARDS), ile spośród nich to aparaty do znieczulenia i respiratory transportowe, a ile respi­ ratory do wentylacji domowej. Te ostatnie są zupełnie nieprzydatne w leczeniu chorych na COVID-19. Nie umożliwią też wentylowania pacjentów ze schorzenia­ mi innymi niż COVID-19, gdyby ktoś wpadł na po­ mysł zabierania im respiratorów jakościowo lepszych i zastąpienia ich urządzeniami do wentylacji zwycza­ jowo prowadzonej w domu. Większość aparatów do znieczulenia, nawet jeśli ich mechaniczna część odde­ chowa umożliwia stosowanie trybów uznanych za sku­ teczne w leczeniu ALI, nie nadaje się do prowadzenia dłużej trwającej respiratoroterapii. Dla bezpieczeństwa chorych z uszkodzeniem płuc w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 kluczowe okazują się jednak respiratory transportowe będące na wyposażeniu oddziałów inten­ sywnej terapii, szpitalnych oddziałów ratunkowych lub izb przyjęć, zespołów ratownictwa medycznego (ZRM), covidowych zespołów transportowych czy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Najsłabszym ogniwem są listopad/grudzień 9-10/2020

tu wszelkiego rodzaju zespoły transportujące chorych w karetkach. Chcielibyśmy, żeby wszystkie ZRM po­ siadały skuteczny u chorych na COVID-19 respirator transportowy, a członkowie ZRM potrafili poprawnie obsługiwać to urządzenie. Niestety dość często zespoły te mają respirator ratowniczo-transportowy o niewy­ starczających parametrach technicznych lub ich człon­ kowie nie dysponują umiejętnością obsługi urządzeń, a zdarza się, że po prostu sprawnego respiratora nie ma. Narodowy Fundusz Zdrowia, który firmuje wy­ móg posiadania respiratora ratowniczo-transportowego przez każdy zespół ratownictwa medycznego typu P i S, nie ogłosił w swoim zarządzeniu, jakie są minimal­ ne parametry techniczne tego urządzenia. Skutek może być taki, że w czasie transportu do innego ośrodka stan chorego wentylowanego niskiej klasy respiratorem albo wentylowanego ręcznie workiem samorozprężalnym (z lub bez rezerwuaru tlenowego i zastawki PEEP) ule­ gnie pogorszeniu, co wtórnie ograniczy jego szanse na przeżycie i wyleczenie. Alternatywnym rozwiązaniem dla ryzykownego transportu jest wykorzystanie sił Lot­ niczego Pogotowia Ratunkowego, które jest gwaran­ tem jakości personelu i sprzętu. Niestety nie zawsze śmigłowiec może dolecieć. W takiej sytuacji istnieje możliwość zadysponowania zespołu transportowego o standardzie zespołu podstawowego ZRM, w którym razem z chorym pojedzie lekarz leczący go dotychczas wraz z koniecznym sprzętem medycznym. To rozwią­ zanie ma dwa słabe punkty. Pierwszym problemem jest to, kto przejmie odpowiedzialność za pozostałych chorych w trakcie dyżuru medycznego po opuszczeniu szpitala przez lekarza. Drugim są kwestie ubezpiecze­ nia lekarza w czasie transportu medycznego.

Kursy kwalifikacyjne dla pielęgniarek Nie chcę więcej nikogo epatować szczegółami do­ tyczącymi tego, czy respiratorów wystarczy czy nie.

Dostatecznie długo tym problemem – i tylko tym – zajmowali się politycy i dziennikarze popularnych me­ diów. Ile mamy respiratorów, czy ich wystarczy, gdzie są respiratory ministra Łukasza Szumowskiego, co one mają, a czego nie mają? Przez długi czas nikt z polity­ ków i dziennikarzy nie stawiał publicznie pytań, co ze specjalistycznymi kadrami medycznymi i co z budowa­ niem zaplecza dla tych kadr na tzw. gorsze chwile pan­ demii. Było naprawdę dużo czasu. Kurs kwalifikacyjny dla pielęgniarek w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjo­ logicznego i intensywnej opieki trwa 3 miesiące. Od wiosny w każdym województwie można było zorga­ nizować przynajmniej jedną jego edycję. Nie zrobiono kompletnie nic, żebyśmy do obsługi środków, o któ­ rych wspomniałem wcześniej, mieli teraz jakiś zapas sił, czyli kadr medycznych. Do niektórych osób dopiero teraz zaczyna docierać, że dużo wcześniej, zanim uru­ chomiony zostanie ostatni respirator, zabraknie osób, które mogłyby go bezpiecznie i skutecznie obsługiwać. menedżer zdrowia 61

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

”

Najsłabszym ogniwem łańcucha przeżycia w zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w Polsce nie są respiratory i brak lekarzy anestezjologów – jest nim niewystarczająca liczba pielęgniarek ze specjalizacją lub po kursie z anestezjologii i intensywnej opieki medycznej

”

Tu musi paść pytanie: czy leci z nami pilot, czy w kok­ picie tego nurkującego samolotu jest ktokolwiek, kto wie chociażby, jak wygląda wolant? Przecież wszyscy mogliśmy śledzić przebieg wypadków w Lombardii, w Hiszpanii itd. Rządzący, jeśli nie rozumieli poka­ zywanych obrazów, mieli możliwość porozmawiania z lekarzami-żołnierzami z obsługującego polityków Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, którzy byli w Lombardii i pracowali tam w najgorszym epidemicznie okresie. Tym, co zawiodło w Lombardii, był właśnie niedostatek merytorycznie przygotowanych rezerwowych kadr medycznych. Epidemia rozwijała się w tempie podobnym do obserwowanego teraz w Polsce.

Potrzeby w zakresie prowadzenia technik intensywnej terapii okazały się tak rozległe, że zabrakło osób, które potrafiłyby uruchomić kolejny respirator oraz bezpiecz­ nie kontrolować i monitorować jego pracę. Zabrakło etapu edukowania potencjalnych nowych kadr medycz­ nych. Edukowanie przypadkowych lekarzy w sytuacji epidemicznego armagedonu musiało skutkować stra­ tami w ludziach po obu stronach. Pacjenci umierali nie tylko z powodu COVID-19, lecz także z powodu powikłań nieprawidłowo prowadzonych technik wen­ tylacji wspomaganej i zastępczej respiratorem. Pra­ cownicy ochrony zdrowia też umierali, ale z powodu 62 menedżer zdrowia

braku umiejętności zachowania podstawowych zasad bezpieczeństwa w trakcie realizowania świadczeń me­ dycznych u krytycznie chorych na COVID-19. Godne szczególnej uwagi jest spostrzeżenie, że wśród zmar­ łych we Włoszech osób z personelu medycznego nie było pielęgniarek anestezjologicznych oraz lekarzy in­ tensywistów. Pośród tych, którzy zmarli, nie było za­ tem osób znających i na co dzień stosujących zasady aseptyki i antyseptyki oraz świadomych dróg szerze­ nia się zakażenia. Obecna sytuacja w Polsce wskazu­ je, że mamy wszelkie szanse na skopiowanie włoskiej katastrofy. Decyzje wojewodów o kierowaniu w trybie natychmiastowym do dowolnego ośrodka leczącego chorych z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19 pracowników ochrony zdrowia, którzy nie mają żadnego doświadczenia w pracy z chorym zakaź­ nym, bez przeszkolenia chociażby z zasad bezpieczeń­ stwa własnego, prawidłowego zakładania i zdejmowa­ nia środków ochrony osobistej, można porównać do wysyłania piechoty do ataku na bunkier z CKM. Pod­ stawową zasadą medycyny ratunkowej jest bezpieczeń­ stwo osoby udzielającej pomocy. Pierwszym pytaniem, na które na miejscu zdarzenia (zachorowania) musi so­ bie odpowiedzieć udzielający pomocy, jest to, czy jest bezpiecznie. Musi być bezpiecznie, bo jeżeli nie jest, za chwilę pomocy trzeba będzie udzielić również oso­ bie ratującej. Samo delegowanie pracowników ochrony zdrowia w sytuacji kryzysu w konkretną lokalizację ma prawne umocowanie, ale musi być poprzedzone zapew­ nieniem w tej lokalizacji dostępu do adekwatnych do sytuacji i konkretnego chorego środków ochrony oso­ bistej i skutecznym szkoleniem wstępnym. Wojewoda, delegując lekarza w miejsce udzielania pomocy chorym na COVID-19, staje się za niego osobiście odpowie­ dzialny. Powinien mieć świadomość nieuniknionej od­ powiedzialności – każdej, również zawodowej – za całe zło, które uczyni, i całe dobro, którego – mając obo­ wiązek i sposobność – nie zrobi. Miałem nadzieję, że kiedy zdrowie i życie Polek i Polaków jest w niebezpie­ czeństwie, projekt ustawy o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzyso­ wym związanym z wystąpieniem COVID-19 będzie dobry. Z każdym kolejnym czytaniem widzę jednak, że jest on niesprawiedliwy, dzieli pracowników ochro­ ny zdrowia, zabiera dzieciom matki lub ojców, niesie zagrożenie dla zdrowia i życia chorych przewlekle pra­ cowników ochrony zdrowia, a wśród nich mężczyzn, którzy przekroczyli 60. rok życia, a także zawłaszcza w państwie to, czego wcześniej zawłaszczyć się jeszcze nie udało. Naprawdę trudno to skomentować. Twór­ com tego beznadziejnego prawa chciałoby się natych­ miast zablokować możliwość leczenia w oddzielnych lecznicach VIP-owskich przez ich likwidację. Dopóki polityk nie stanie w kolejce do zrobienia testu czy do lekarza specjalisty, nic do niego nie dotrze. Nie zrozu­ mie, co się dzieje, i niewiele uczyni, żeby to zmienić. listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

”

Przekształcanie kolejnych szpitali w jednostki covidowe powoduje, że zatrudniony w nich personel pielęgniarski przestaje świadczyć dodatkowe usługi w innych placówkach ochrony zdrowia. Zaczynają się zatem pojawiać problemy z zapewnieniem bezpiecznych warunków pracy dyżurowej na OIT

Siły intensywnej terapii Najsłabszym ogniwem łańcucha przeżycia w zaka­ żeniu wirusem SARS-CoV-2 w Polsce nie są respira­ tory i brak lekarzy anestezjologów – jest nim niewy­ starczająca liczba pielęgniarek ze specjalizacją lub po kursie z anestezjologii i intensywnej opieki medycznej oraz takich, które co prawda nie mają jeszcze potwier­ dzenia kwalifikacji zawodowych, ale ich doświadcze­ nie i umiejętności wynikające z wieloletniej pracy na OIT są nieocenione. Wkład i wpływ pielęgniarek, ale również ratowników medycznych i fizjoterapeutów, na proces leczenia pacjentów jest ogromny. Szczególnie dobrze jest to widoczne właśnie na OIT, gdzie pro­ fesjonalna opieka pielęgniarska i fizjoterapeutyczna bywa tak samo ważna jak najlepiej prowadzony proces diagnostyczno-leczniczy. Na naszych OIT pielęgniarki pracują ciężko fizycznie, w trudnym środowisku, po­ śród licznego wysokospecjalistycznego sprzętu, który muszą potrafić obsługiwać, z obciążającym wpływem tej pracy na psychikę. Pielęgniarek anestezjologicznych na tzw. rynku pracy brakuje. Ile pielęgniarek aneste­ zjologicznych faktycznie pracuje w systemie ochrony zdrowia, wie tylko Narodowy Fundusz Zdrowia, a i ta wiedza jest niepełna. Nie posiada on informacji o pie­ lęgniarkach pracujących w sektorze prywatnym, któ­ ry nie realizuje świadczeń finansowanych przez NFZ. Tylko NFZ natomiast wie, kto realizuje świadczenia medyczne finansowane ze środków publicznych w po­ szczególnych szpitalach. Pielęgniarki anestezjologiczne pracują w dwóch lub nawet większej liczbie jedno­ stek ochrony zdrowia, dlatego tak trudno oszacować aktualną liczbę aktywnych w zawodzie. Tylko zasa­ da pracy w kilku jednostkach jednocześnie pozwala systemowi jeszcze działać. Decyzja personelu o pracy wyłącznie w jednej jednostce ochrony zdrowia bądź o odejściu z opieki medycznej byłaby równoznacz­ na z katastrofą systemu. Właśnie nadchodzi chwila prawdy. Przekształcanie kolejnych szpitali w jednostki covidowe powoduje, że zatrudniony w nich personel pielęgniarski przestaje świadczyć dodatkowe usługi w innych placówkach ochrony zdrowia. Zaczynają się zatem pojawiać problemy z zapewnieniem bezpiecz­ nych warunków pracy dyżurowej na OIT. Za chwilę przepisy Kodeksu pracy i wynikający z niego czas pra­ cy przestaną de facto obowiązywać, co jeszcze pogorszy możliwości zapewnienia dyżurowej kadry pielęgniarek na OIT. listopad/grudzień 9-10/2020

”

Fakt niedoboru pielęgniarek anestezjologicznych może wydawać się dziwny. Przecież pośród możliwości realizowania się zawodowego pielęgniarstwo aneste­ zjologiczne jest obok instrumentowania operacyjnego najciekawszą propozycją. W latach minionych pielę­ gniarki anestezjologiczne należały do pielęgniarskiej elity, co skutkowało między innymi wyraźnie wyższą płacą. W ten sposób wynagradzano umiejętności i brak możliwości zastąpienia pielęgniarki anestezjologicznej pielęgniarką reprezentującą inną specjalność. Każda pielęgniarka i każdy ratownik pracujący na OIT dadzą sobie świetnie radę w każdym momencie, na każdym stanowisku pielęgniarki i w każdej klinice czy na od­ dziale każdego szpitala (może poza psychiatrią). Ta za­ sada nie działa w drugą stronę. Mówimy o ludziach pra­ cujących z osobami krytycznie chorymi i rannymi całe dnie i noce, obsługujących respiratory – i te zwykłe, i te niezwykłe (np. oscylacyjne), obsługujących urządzenia do terapii nerkozastępczej i innych technik pozaustro­ jowych, monitorujących ciśnienie perfuzji mózgowej.

Z punktu widzenia potrzeb radzenia sobie z pande­ mią zakażeń SARS-CoV-2 czułbym się zdecydowanie bardziej bezpieczny z grupą pielęgniarek, z którymi teraz współpracuję na OIT, niż z delegowanymi mi do pomocy ortopedami, internistami i lekarzami innych specjalności. Jestem po prostu pewien ich wiedzy, umie­ jętności i profesjonalizmu. Kilka lat temu dobre czasy pielęgniarstwa anestezjologicznego się skończyły, rów­ nież, a może nawet przede wszystkim za sprawą samo­ rządu zawodowego pielęgniarek. Jak to zwykle w Polsce równamy w dół, bo „żołądki wszyscy mamy przecież takie same”. W pewnym momencie mniej ważne stały się umiejętności i doświadczenie zawodowe. W ochronie zdrowia zostały wprowadzone zasady równego płace­ nia pielęgniarkom za wykonane świadczenia medyczne bez względu na miejsce pracy. Wyższe wynagrodzenia miały jedynie osoby z tytułem magistra, który prze­ cież zawodowo nic nie oznacza. Wobec wprowadzonej zasady równości płac pielęgniarki anestezjologiczne albo zmieniały miejsce pracy na spokojny oddział za­ chowawczy, albo rezygnowały z zawodu. Jeżeli twój oddział sąsiaduje z innym i widzisz, że u ciebie światło nie gaśnie w nocy ani na chwilę, że cały czas ciężko pracujesz fizycznie, a obok po godzinie 21 jest ciemno, cicho i przytulnie, pacjenci są samodzielni, i to wszyst­ ko za te same pieniądze – wtedy reagujesz. Idziesz do pracy na ten oddział obok, odchodzisz z pracy albo menedżer zdrowia 63

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

”

latach minionych pielęgniarki W anestezjologiczne należały do pielęgniarskiej elity, co skutkowało między innymi wyraźnie wyższą płacą. W ten sposób wynagradzano umiejętności i brak możliwości zastąpienia pielęgniarki anestezjologicznej pielęgniarką reprezentującą inną specjalność

”

wyjeżdżasz tam, gdzie cię cenią i szanują. W krajach wysokorozwiniętych szczególna rola pielęgniarek ane­ stezjologicznych, pielęgniarek intensywnej terapii, ale też instrumentariuszek jest dostrzegana i finansowo do­ ceniana. Tak się dzieje we Francji, w krajach Beneluksu, w Niemczech, nawet w Czechach. Ponowne przyznanie dodatku powinno spowodować, że część pielęgniarek anestezjologicznych powróci na swój oddział, być może pielęgniarki, które odeszły, zgłoszą się do pracy w szpi­ talu. Z przyczyn czysto finansowych na pewno nie po­ wrócą do polskich szpitali osoby, które jako pielęgniarki anestezjologiczne realizują się w innych krajach.

Dodatek do pensji w wysokości 30 proc. powinien obejmować pielęgniarki ze specjalizacją lub z kursem kwalifikacyjnym w dziedzinie anestezjologia i inten­ sywna opieka medyczna bez względu na czas rozpo­ częcia zatrudnienia oraz pracujące na przykład od 30 czerwca 2020 r. wszystkie inne pielęgniarki, ratow­ ników medycznych i fizjoterapeutów zatrudnionych na OIT lub innym oddziale, na którym chorzy leczeni są respiratorem, niezależnie od tego, czy mają umowę o pracę czy umowę cywilnoprawną. Dodatek dla pie­ lęgniarek zabiegowych zatrudnionych na OIT i posia­ 64 menedżer zdrowia

dających specjalizację lub ukończony kurs kwalifika­ cyjny w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej lub wszystkich innych pełniących powyż­ szą funkcję od 30 czerwca 2020 r. powinien być wyż­ szy i wynosić 50 proc. (pielęgniarki te są zatrudnione w mniejszym wymiarze niż 8 godzin, nie mają dodat­ ków za święta i noc, a odpowiadają za gotowość OIT do pracy, za mycie i czyszczenie wykorzystanych respirato­ rów, za przygotowanie do pracy respiratorów i innego sprzętu oraz uczestniczą w zakaźnie niebezpiecznych procedurach medycznych, takich jak tracheotomia czy bronchofiberoskopia). Wreszcie dodatki w wysokości 10 proc. powinny otrzymać pielęgniarki bez oczeki­ wanej specjalizacji, ratownicy medyczni i fizjo­terapeuci zatrudnieni na OIT od 1 lipca 2020 r. oraz sekretarki medyczne jednostki. Jeżeli uwzględni się dodatkowo przewidziane w projekcie ustawy o zmianie niektó­ rych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 podwyższenie wysokości zasiłku chorobowego w przy­ padku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 do 100 proc. uposażenia, dostępność pielęgniarek anestezjologicz­ nych lub posiadających odpowiednie przygotowanie zawodowe powinna się poprawić. Nie odnoszę się do podwyższenia wynagrodzenia osoby skierowanej przez wojewodę do pracy z chorymi na COVID-19 do staw­ ki minimum 200 proc. przeciętnego wynagrodzenia zasadniczego przewidzianego na danym stanowisku pracy w zakładzie wskazanym w tej decyzji, również planowanego w projekcie ustawy, bo to dzielenie osób pracujących razem. Musimy inwestować w pielęgniar­ ki, nie mamy wyjścia. Żaden lekarz w trakcie specjali­ zacji, również w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, nie zastąpi pielęgniarki anestezjologicznej czy dobrze wyszkolonego ratownika medycznego pracują­ cych na OIT. Niewielu z nich interesuje się procedura­ mi, które pielęgniarki wykonują na co dzień, niewielu potrafi właściwie oczyścić drzewo oskrzelowe z wy­ dzieliny, a zmiana strzykawki automatycznej w trakcie podawania silnie działającego leku staje się wyzwaniem niebezpiecznym dla chorego. O udziale w procedurach higienicznych nawet nie wspominam. Empatia, szacu­ nek dla chorych i osób, z którymi współpracujemy – tego na studiach medycznych teraz w zasadzie się nie uczy. Obecnie na uczelniach medycznych ważniejsze są sloty, punkty IF i indeks Hirscha.

Dodatkowym elementem tej układanki, który już na początku stycznia 2021 r. zacznie powiększać deficyt pielęgniarek w Polsce, również anestezjologicznych, jest zmiana formy wypłacania tzw. dodatku zębalowego. Za rok o tej porze możemy cierpieć na brak nie 70 tys., ale 100 tys. pielęgniarek. Ministerstwo Zdrowia chce, żeby w ogólnej puli pieniędzy przekazywanych szpitalom nie było określone, jaka ich część przeznaczona jest na podwyżki dla pielęgniarek. Wcześniejsze doświadczenia z różnego rodzaju dodatkami i wyrównaniami, na które listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

wpływ mieli kierujący podmiotami leczniczymi, poka­ zują, że jeśli dodatek będzie transferowany do jednostek ochrony zdrowia poprzez NFZ, pielęgniarka może tych pieniędzy nie otrzymać. Oczywiście jest prawdą, że to inne, funkcyjne pielęgniarki wynegocjowały umowę w takiej właśnie formie, ale trzymanie się przez Mini­ sterstwo Zdrowia ustalonych zapisów, odmowa renego­ cjowania i przypominanie o zapisach tej umowy głośno w momencie, w jakim się dzisiaj znajdujemy, jest co najmniej pozbawione czujności i refleksji.

Co z lekarzami?

Lekarze ze specjalizacją w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w liczbie 4000 to kolejne wąskie gardło w procesie skutecznej walki z pandemią, chociaż nie tak wąskie jak w przypadku pielęgniarek anestezjo­ logicznych. Wszystkich lekarzy anestezjologów, również tych z niepełną specjalizacją, jest prawie 7000. Ponad 1200 osób przekroczyło 65. rok życia. Ta armia leka­ rzy odpowiada za zapewnienie ciągłości pracy na 4000 stanowisk intensywnej terapii oraz niemal takiej samej liczbie stanowisk do znieczulenia w salach operacyj­ nych. Nawet w czasach pokoju to zbyt mało. Średnio w Polsce na każde 100 tys. mieszkańców przypada 15 lekarzy anestezjologów. Bardziej wymownie o skali niedoboru lekarzy tej specjalizacji świadczy fakt, że w XXI wieku w Polsce tylko w nielicznych szpitalach możliwy jest poród bez bólu. Warto zwrócić uwagę, że pomimo niedostatków kadrowych lekarze ci wywalczyli własne rozporządzenie Ministra Zdrowia określające standard organizacyjny opieki zdrowotnej w dziedzi­ nie anestezjologii i intensywnej terapii oraz regulujące zasady bezpiecznego wykonywania świadczeń z tego zakresu. Pandemia SARS-CoV-2 wszystko zmieniła.

Rozporządzenie stanowiące podstawę bezpieczeństwa lekarzy i pacjentów oraz gwarancję jakości warunków pracy personelu OIT jednym aktem zostało odwołane, oficjalnie na czas do zakończenia pandemii. Stało się to pod pretekstem potrzeby zwiększenia liczby leka­ rzy, którzy mogliby samodzielnie nadzorować pracę respiratorów i odpowiadać za leczenie chorych wyma­ gających intensywnej terapii. Czy to jest rozwiązanie problemu – i tak, i nie. Tak, bo dzięki dopuszczeniu do samodzielnej pracy lekarzy z niepełną specjalizacją oraz lekarzy w trakcie piątego i szóstego roku specja­ lizacji pod warunkiem odbycia trwającego 6 miesięcy stażu na OIT do systemu walki z pandemią ma według nadzoru krajowego specjalizacji trafić dodatkowych 800–900 lekarzy. Nie, bo mamy do czynienia jedynie z jedną zmianą kadrową, której towarzyszy destrukcja przepisów określających wymagane warunki ogólne i szczegółowe, jakie dotychczas powinny spełniać od­ działy anestezjologii i intensywnej terapii. Być może dla samych adeptów specjalizacji stała się ważna rzecz, bo znacznie szybciej niż ich poprzednicy zapaliło się dla nich zielone światło przed drzwiami OIT. Zobaczymy, listopad/grudzień 9-10/2020

”

rednio w Polsce na każde Ś 100 tys. mieszkańców przypada 15 lekarzy anestezjologów.

Bardziej wymownie o skali niedoboru lekarzy tej specjalizacji świadczy fakt, że w XXI wieku w Polsce tylko w nielicznych szpitalach możliwy jest poród bez bólu

”

jak zmieni się ich ocena, gdy zderzą się z samotnością podejmowania trudnych decyzji i odpowiedzialnością za nie. W żadnym sensie nie chcę ograniczać anestezjo­ logicznej młodzieży samodzielnej pracy na OIT. Uwa­ żam jednak, że tak jak w przypadku samodzielnego wykonywania znieczuleń u chorych z niewielkim ry­ zykiem operacyjnym, tak i w tym przypadku powinna obowiązywać zgoda lekarza kierującego oddziałem ane­ stezjologii i intensywnej terapii wraz z potwierdzeniem, że dana osoba ma odpowiednią wiedzę i umiejętności wykonywania świadczeń zdrowotnych z zakresu inten­ sywnej terapii. Anestezjologia i intensywna terapia to specjalizacja o wielu twarzach. Anestezjologia z lecze­ niem bólu to perfekcyjna powtarzalność wykonywa­ nych procedur. Intensywna terapia to ogólnomedyczne doświadczenie i w pewnym sensie sztuka. Zazwyczaj każdy z nas jest w którejś z tych dziedzin lepszy. Rozpo­ rządzenie z 8 października 2020 r. zmieniające rozpo­ rządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii takich subtelności nie rozróżnia. Każdy spełnia­ jący warunki § 15b będzie mógł być delegowany gdzieś w covidową Polskę i nie zawsze na miejscu okaże się, że to dobrze wyposażony, kliniczny, wojewódzki oddział intensywnej terapii. Możliwość delegowania nie będzie dotyczyła wyłącznie osób pracujących w szpitalach II i III poziomu. W § 15a pkt 2 mowa jest również o szpi­ talach, którym wojewoda wydał polecenie zapewnienia łóżek dla chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2.

W województwie zachodniopomorskim wszystkie szpi­ tale publiczne zostały do tego zobowiązane. Procedo­ wany 21 października 2020 r. projekt ustawy o zmia­ nie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 w art. 19 znosi odpowiedzialność karną za popełnienie nieumyślnego błędu medycznego, ale tyl­ ko w razie udzielania pomocy chorym na COVID-19.

W przypadku pozostałych pacjentów art. 37a Kodeksu karnego przemycony w ramach Tarczy antykryzysowej 4.0 wciąż obowiązuje. Biorąc pod uwagę determinację menedżer zdrowia 65

zarządzanie

”

J eśli jedna pielęgniarka będzie musiała zajmować się np. dwoma, czterema chorymi wentylowanymi respiratorem, z terapią nerkozastępczą i wlewem leków podnoszących ciśnienie tętnicze krwi, nikt nie będzie mógł zaprotestować

”

ustawodawcy w pozyskaniu kadr medycznych mają­ cych uprawnienia do obsługi respiratorów, można było oczekiwać, że nadzór krajowy uzależni swoje poparcie dla zmian w nowelizacji naszego rozporządzenia od wy­ cofania zapisu art. 37a Kodeksu karnego z Tarczy 4.0.

Rozporządzenie z 8 października 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensyw­ nej terapii zmieniło coś jeszcze. W § 1 pkt 2 ustawodaw­ ca przynajmniej na czas pandemii odwołał załącznik nr 1 do rozporządzenia z 29 grudnia 2016 r., który gwaran­ tował europejskie warunki pracy wszystkim pracującym w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii oraz bez­ pieczeństwo chorym znieczulanym leczonym na OIT oraz całemu personelowi jednostki. Dzisiaj nie obowią­ zuje już standard wyposażenia stanowiska intensywnej terapii, stanowiska znieczulenia, wyposażenia sali nad­ zoru poznieczuleniowego. Przestał obowiązywać zapis o trzech poziomach intensywności opieki pielęgniarskiej na stanowiskach intensywnej terapii. Możemy pożegnać się z sytuacją, w której opiekę nad pacjentem z co naj­ mniej dwoma niewydolnościami narządowymi, które bezpośrednio zagrażają życiu i wymagają mechanicz­ nego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów, będzie mogła sprawować co najmniej jedna pielęgniarka na jedno stanowisko intensywnej terapii na zmianę. Jeśli jedna pielęgniarka będzie musiała zajmo­ wać się np. dwoma, może czterema chorymi wentylowa­ nymi respiratorem, z terapią nerkozastępczą i wlewem leków podnoszących ciśnienie tętnicze krwi, a jeden lekarz dziesięcioma ciężko chorymi wymagającymi in­ tensywnej terapii, nikt nie będzie mógł zaprotestować.

Na problem niedoboru kadr lekarskich do realizowa­ nia zadań z zakresu intensywnej terapii można spojrzeć z innej strony. We wrześniu 2013 r. została uruchomio­ na nowa nadspecjalizacja o nazwie intensywna terapia.

Kolejnych dwoje konsultantów krajowych (anestezjo­ log, potem kardiolog) nie zapisali się niczym w historii specjalizacji. Na początku 2017 r. ponownie dokonano zmiany na stanowisku konsultanta krajowego. Został nim kolejny anestezjolog intensywista. Od tego czasu podejmowane są rzeczywiste próby skutecznego wy­ 66 menedżer zdrowia

startowania ze specjalizacją. Do wszystkich wojewodów wysłano prośbę o powołanie konsultantów wojewódz­ kich w dziedzinie intensywnej terapii. Do dziś tylko w dwóch województwach (mazowieckie i lubuskie) konsultanci zostali powołani, przy czym w wojewódz­ twie lubuskim ten sam lekarz jest konsultantem inten­ sywnej terapii i anestezjologii i intensywnej terapii. Na stronach pozostałych urzędów wojewódzkich albo jest informacja o wakacie na stanowisku konsultanta wo­ jewódzkiego, albo informacji o takiej specjalizacji nie ma wcale. W związku z nowelizacją ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty konsultant krajowy powo­ łał zespół ekspertów w dziedzinie intensywnej terapii w celu opracowania nowego programu specjalizacji z za­ kresu intensywnej terapii. Pomimo tak dużej bliskości obu specjalizacji w 2017 r. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii nie rekomendował swoim członkom udziału w specjalizo­ waniu w ramach podspecjalności w dziedzinie inten­ sywnej terapii. Zalecił wręcz wycofanie jednostek, które zgłosiły się wcześniej jako akredytowane do szkolenia lekarzy specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii.

Argumentem przeciwko udziałowi w procesie specjali­ zowania w dziedzinie intensywnej terapii była też opinia zarządu, że kondycja kadrowa anestezjologii i intensyw­ nej terapii jest dobra i ta specjalność nie musi być zasi­ lana dodatkowym, sztucznym napływem kadry. Opinia ta zupełnie nie koresponduje z obecnymi zgłoszeniami dramatycznego braku anestezjologów. Według konsul­ tanta krajowego w dziedzinie intensywnej terapii po­ winniśmy prowadzić szkolenie co najmniej 123 specja­ listów intensywnej terapii. Dzisiaj do dyspozycji mamy 24 miejsca specjalizacyjne. Pomimo upływu 7 lat od powołania specjalizacji ani jedna osoba dotychczas jej nie ukończyła i nie przystąpiła do egzaminu specjali­ zacyjnego. To 7 zaprzepaszczonych długich lat. Gdyby współpraca między specjalizacjami przebiegała tak, jak powinna, sytuacja dostępu do samodzielnych lekarzy intensywnej terapii i prawdopodobnie również pielę­ gniarek byłaby zdecydowanie mniejszym problemem.

Kolejny i ostatni element, na jaki chciałbym zwrócić uwagę, to szkolenia kadr medycznych, które mogłyby uzupełnić potrzeby OIT, gdyby się pojawiły. Wszyscy uczestnicy systemu ochrony zdrowia tu zawiedli: rzą­ dzący, nadzory krajowe lekarzy i pielęgniarek, kierow­ nicy podmiotów leczniczych. Zupełnie niezrozumiały jest fakt niezajęcia się przez nadzory krajowe dla leka­ rzy i pielęgniarek anestezjologii i intensywnej terapii promowaniem kursów, szkoleń organizowanych dla lekarzy i pielęgniarek specjalizacji innych niż aneste­ zjologia i intensywna terapia. W przypadku nadzoru krajowego dla lekarzy specjalistów w dziedzinie ane­ stezjologii i intensywnej terapii aktywność edukacyj­ na była zdecydowanie zaznaczona, ale ograniczała się wyłącznie do lekarzy własnej specjalizacji. O aktyw­ ności edukacyjnej nadzoru krajowego pielęgniarstwa listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

anestezjologicznego i intensywnej opieki nie wiem nic.

Pojawiające się informacje o odbyciu przez pielęgniar­ ki jednodniowych szkoleń z obsługi respiratorów, po których zakończeniu wymuszane były potwierdzenia na piśmie faktu przeszkolenia, świadczą o niezwy­ kle niebezpiecznym procederze. Sytuacji nie zmieniło uruchomienie funduszy europejskich na organizowa­ nie kursów szkoleniowych dla lekarzy i pielęgniarek pracujących poza anestezjologią i intensywną terapią, określonych kryptonimem C19 SPACE (COVID-19 Skills PrepAration CoursE). Tematyka kursu obejmuje przygotowanie lekarzy i pielęgniarek innych specjal­ ności do ewentualnej pomocy w pracy OIT, gdy wy­ stąpi taka konieczność. Kurs, którego dokładny opis jest przedstawiony na stronie www.esicm.org, może zo­ stać przeprowadzony do końca tego roku. Informację o środkach na organizację C19 SPACE otrzymał każdy członek ESICM (Europejskie Towarzystwo Intensywnej Opieki Medycznej). Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy brak reakcji to ogólna niechęć do szkolenia z pod­ staw intensywnej terapii, czy też szkolenia są prowa­ dzone bez udziału środków europejskich. W kontekście braku aktywności edukacyjnej nadzorów krajowych in­ formacja, że Ministerstwo Zdrowia chce dopiero teraz wprowadzić szkolenia dla personelu pielęgniarskiego na OIT, choć wywołuje trochę szyderczy śmiech, jed­ nak cieszy. Zobaczymy, jak będzie z realizacją tego po­ mysłu. To ostatnie chwile, by podjąć dowolne działania w celu pozyskania dodatkowego personelu dla wsparcia OIT. Rozpoczęcie szkolenia lekarzy, lekarzy w trakcie specjalizacji, lekarzy stażystów, pielęgniarek, położ­ nych i ratowników medycznych zatrudnionych poza OIT, którzy mogliby wesprzeć personel medyczny OIT w różnych jego działaniach, jeszcze może przynieść edukacyjny efekt. Warunek: szkolenie musi trochę po­ trwać, przynajmniej kilka dni. Musi obejmować naukę zasad bezpiecznego poruszania się w obszarze OIT, na­ ukę zakładania i zdejmowania środków ochrony oso­ bistej, fizjologicznych podstaw skutecznej tlenoterapii i bezpiecznej wentylacji zastępczej, zasad monitorowa­ nia podstawowych funkcji życiowych chorego z wyko­ rzystaniem monitora funkcji życiowych oraz obsługi sprzętu na OIT, w tym strzykawek automatycznych, paneli respiratora, urządzenia do terapii nerkozastęp­ czej i innych urządzeń intensywnej terapii. Szkole­ nie powinno również obejmować zasady wykonywa­ nia rozmaitych procedur pielęgnacyjno-medycznych (np. zapobieganie nieoczekiwanemu rozszczelnieniu układu oddechowego chory–respirator, stosowanie sys­ temów zamkniętych do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego, nauka bezpiecznego obracania pacjenta intensywnej terapii do pozycji „na brzuchu”). Szkolenia te powinny obejmować wszystkich lekarzy rezydentów i osoby specjalizujące się w trybie pozarezydenckim, wszystkich lekarzy stażystów oraz studentów szóstego roku kierunku lekarskiego. Jako miejsce szkoleń mogą listopad/grudzień 9-10/2020

”

Zadaniem osoby przeszkolonej nie powinno być zastępowanie lekarza specjalisty, ale jego odciążenie w pracy, dzięki czemu będzie on w stanie zapanować nad wszystkimi powierzonymi jego opiece chorymi

”

być wykorzystywane, oprócz OIT, również centra sy­ mulacji medycznej na uczelniach medycznych. Celem tych szkoleń w żadnym razie nie może być to, aby szko­ leni samodzielnie obsługiwali respiratory i decydowali o ich nastawach. Pomysły obsługiwania respiratorów przez osoby bez uprawnień są niedorzeczne. Ze wzglę­ du na mnogość i ciężkość powikłań oddechowych za pracę respiratora musi odpowiadać lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej. Osoby szkolone powinny wiedzieć, jak technicznie zmienia się nastawy respira­ tora, i potrafić te nastawy zmienić, jeżeli takie będzie polecenie obecnego na OIT specjalisty. Każda wspólna interpretacja wyniku badania gazometrycznego krwi tętniczej i wspólne z lekarzem specjalistą ustalanie ko­ niecznej modyfikacji nastawów respiratora jest kolej­ nym etapem nauki. Podsumowując – zadaniem osoby przeszkolonej nie powinno być zastępowanie lekarza specjalisty, ale jego odciążenie w pracy, dzięki czemu będzie on w stanie zapanować nad wszystkimi powie­ rzonymi jego opiece chorymi. Być może nieoczekiwa­ nym efektem takiej współpracy będzie wysyp osób chęt­ nych do rozpoczęcia specjalizacji z intensywnej terapii.

W podobny sposób powinno wyglądać szkolenie kadr pielęgniarskich i ratowników medycznych. Oprócz pie­ lęgniarek w szkoleniu mogłyby uczestniczyć studentki pierwszego i drugiego roku studiów drugiego stopnia oraz studentki trzeciego roku studiów pierwszego stop­ nia na kierunkach pielęgniarstwo oraz położnictwo.

W trudnych momentach równie przydatni mogą się okazać ratownicy medyczni z trzeciego roku studiów, chociaż ich potencjalne wsparcie może być bardziej potrzebne w zespołach ratownictwa medycznego i na SOR-ach. W przypadku studentów wszystkich kie­ runków biorących udział w walce z epidemią powin­ na obowiązywać zasada możliwości zaliczenia godzin spędzonych przy pacjencie w pandemii (godzina za godzinę) jako wynikających z programu studiów obo­ wiązkowych do wykonania godzin stażowych waka­ cyjnych i obowiązkowych praktyk. Zmiany te zostały ujęte w projekcie ustawy o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzyso­ wym związanym z wystąpieniem COVID-19.

Cezary Pakulski menedżer zdrowia 67

zarządzanie

Fot. Termdia

O systemie budżetowym, rachunku kosztów i… translatorze

Rozmowa z właścicielem kancelarii doradczej Rafałem Janiszewskim i ekspertką do spraw finansów Emilią Sujkowską.

Podczas kongresu „Wizja Zdrowia” postulował pan jak najszybsze przejście na system budżetowy oparty na rachunku kosztów. Dlaczego?

RAFAŁ JANISZEWSKI: Dlatego że jedna z najczę­ ściej prowadzonych dyskusji pomiędzy świadczenio­ dawcami a płatnikiem dotyczy wyceny świadczeń, wy­ ceny procedur. Świadczeniodawcy twierdzą, że są one wycenione zbyt nisko. Płatnik odpowiada, że ustalił cenę według swoich danych z zastosowaniem włas­ nych algorytmów. Jednym z działań zmierzających do zamknięcia tej dyskusji było włączenie do systemu Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – AOTMiT. Celem jej działania jest zbieranie informacji kosztowych od świadczeniodawców i określanie tych wartości, które mogłoby stanowić podstawę do roz­ liczeń między świadczeniodawcą a płatnikiem. Dane zebrane przez AOTMiT dały pewien zasób wiedzy, ale 68 menedżer zdrowia

sporu to nie zakończyło. Największy problem, jaki się pojawił, to właśnie trudność w ujednoliceniu rachunku i rodzajów informacji, jakie agencja dostawała od szpi­ tali. Jedni mieli taki układ rachunków, drudzy inny, jedni identyfikowali dane, których inni nie identyfi­ kowali. To wszystko było dla AOTMiT oczywistym problemem. Wydaje się zatem, że najistotniejsze teraz jest ujednolicenie sposobu zbierania i przetwarzania da­ nych kosztowych w placówce medycznej oraz ich udo­ stępnienie do wspólnej bazy. Po pierwsze, żeby można było się oprzeć na uzyskanych w ten sposób danych przy wycenie świadczeń i procedur. A po drugie, skoro system zmierza w kierunku budżetowym, to trzeba by mieć jakiś instrument do nadzoru, do kontrolowania racjonalności i gospodarności wydawania tego budże­ tu. Prawda? A dystrybucja budżetu musiałaby mieć również pewne elementy oceny pośredniej, czyli na listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

przykład jakości świadczonych usług mierzonej popra­ wą zdrowotności, szybszym powrotem pacjentów do pracy. Wydaje się, że projekt rozporządzenia w sprawie rachunku kosztów realizowałby oba te zadania.

Dyrektorzy szpitali oczekują, że standaryzacja i dobra analiza danych pozwolą na takie określenie kosztów i wyceny świadczeń, które nie będą kwestionowane.

R.J.: Kwestionowane będą zawsze, bo świadczenio­ dawca będzie zmierzał do podnoszenia poziomu usług, będzie gonił za najnowszymi technologiami – to jest osobny, duży temat, na który zwracamy uwagę – i bę­ dzie rozbudowywał swoje standardy leczenia, nato­ miast płatnik musi w pewnym momencie zaznaczyć linię odcięcia i powiedzieć: „Ten koszt nie jest według mnie uzasadniony, nie jest optymalny”. To jest bar­ dzo trudna rola płatnika i po części będzie ją zawsze zrzucał na świadczeniodawcę, który musi ważyć budżet i potrzeby zdrowotne pacjentów. Mimo to musi istnieć wspólny słownik do tej dyskusji i tym słownikiem ma być rozporządzenie w sprawie rachunku kosztów.

EMILIA SUJKOWSKA: Zasadniczo rozporządzenie ma trzy cele: ujednolicić koszty, polepszyć proces ta­ ryfikacji, jeśli chodzi o świadczenia, oraz dać zarzą­ dzającym placówkami medycznymi dobre narzędzie do podejmowania decyzji. Sytuacja sprzed kilku dni – dzwoni do nas dyrektor szpitala i mówi: „Nic nie zmieniłem, a coś przestało działać, gdzieś mi giną pie­ niądze”. To nie jest odosobniona sytuacja. A dlaczego tak się dzieje? Dlatego że w tych szpitalach nie jest odpowiednio prowadzony rachunek kosztów. Gdyby był, to czarno na białym byłoby widać, co nie działa.

R.J.: Niewiele szpitali prowadzi rachunek kosztów tak szczegółowy, jak to jest opisane w rozporządzeniu, a jeśli już, to rzadko jest on prowadzony faktycznie do celów zarządczych tak, że odpowiada filozofii tego projektu.

E.S.: A część szpitali nie robi tego wcale!

R.J.: To prawda. Nawet jeśli jakieś doświadczenie już w tym kierunku mają, to na podstawie tych projekto­ wanych zapisów jest jeszcze bardzo wiele rzeczy wy­ magających zdefiniowania i interpretacji. Trudność w rachunku kosztów w szpitalu polega na tym, że zajmują się nim służby finansowe, natomiast informa­ cje kosztowe, które są w placówce zbierane, pochodzą z części białej – z oddziałów, poradni, miejsc udziela­ nia świadczeń. Specyfika materiałów, używanych środ­ ków, czyli wszystkich kosztów składowych, nie jest łatwa do uchwycenia językiem finansistów! Dlatego właśnie powiedzieliśmy o słowniku, bo musi powstać jakiś translator nazywający te rzeczy. Słownik, który pozwoli je przyporządkować do określonych zdarzeń.

Bo jeżeli oddział kupuje jakieś leki, a my zmierzamy do tego, żeby rozliczać leki i materiały na pacjenta – bo nas interesuje, ile kosztuje konkretny pacjent leczony listopad/grudzień 9-10/2020

”

Trudność w rachunku kosztów w szpitalu polega na tym, że zajmują się nim służby finansowe, natomiast informacje kosztowe, które są zbierane w placówce, pochodzą z części białej – z oddziałów, poradni, miejsc udzielania świadczeń

”

z powodu konkretnej choroby, to musimy potrafić do niego przypisać konkretne koszty. A przecież niektó­ rych kosztów nie da się przypisać bezpośrednio. Czę­ sto musimy stosować odpowiednie klucze, wskaźniki.

I to rozporządzenie wiele takich rzeczy definiuje. Do tej pory było tak, że każdy definiował to po swojemu lub po prostu – uogólniał, używając ogólnych prze­ liczników, które oczywiście nie były dokładne, więc nie dawały dokładnej informacji.

Zacznijmy może od podstaw, czyli od zapisów projektu rozporządzenia dotyczących ewidencji kosztów według kryterium rodzajowego – konta zespołu 4. oraz OPK – w zakresie zasad ich tworzenia.

E.S.: To jest kluczowa sprawa dla zarządzających pla­ cówkami medycznymi. Bo oczywiście w każdym szpi­ talu działa księgowość – to jest konieczne, tyle że sama księgowość niekoniecznie daje dyrektorom szpitali ob­ raz całego rachunku kosztów. Wrócę do pytania nasze­ go dyrektora o to, gdzie mu giną pieniądze – księgo­ wość nie odpowiada na pytanie, dlaczego w finansach placówki medycznej dzieje się źle. To jest tylko suche wyliczenie, a rachunek kosztów pozwala zobaczyć cały system. Pokazuje, gdzie są przychody, gdzie koszty, co jest opłacalne, czyli w przypadku szpitala – które świadczenia się opłacają. O co warto rozszerzać ofer­ tę albo co zrobić, żeby wykonywanie danych proce­ dur zaczęło się opłacać. Dziś dyrektor szpitala może mieć na ten temat absolutnie błędne wyobrażenie.

Przejdźmy teraz do konkretów: działalność lecznicza jest ewidencjonowana na kosztach rodzajowych, tzw. czwórkach, i to są zazwyczaj koszty według rodzajów – wrzucamy tam amortyzację, czynsze itd. Ale żeby sobie odpowiedzieć na pytanie, gdzie powstaje koszt i kto jest odpowiedzialny za ponoszenie tego kosztu, potrzebujemy układu kosztów w rodzaju podmiotowo­ -funkcjonalnym, i to są tzw. piątki, OPK, czyli ośrodki powstawania kosztów. Ich tworzenie gwarantuje nam właśnie to, że wreszcie zaczniemy przypisywać koszty do miejsc ich powstania. Idea jest oczywiście taka – w każdym przedsiębiorstwie tak jest, żeby przychody menedżer zdrowia 69

zarządzanie

”

Dziś dialog między pracownikami medycznymi a finansistami jest utrudniony zwyczajnie z braku czasu, który jest niezbędny, żeby sobie różne kwestie tłumaczyć

”

były współmierne z kosztami. Szpital to jest jednak wyjątkowe przedsiębiorstwo, niepodobne do żadnego innego, zatem i rachunek kosztów jest tu specyficzny i bardzo rozbudowany. A tymczasem dziś bardzo czę­ sto księgowe w szpitalach usiłują robić to ręcznie…

Wdrożenie rozporządzenia będzie wielkim wyzwaniem dla wielu szpitali. To jest też kwestia zasobów ludz­ kich i nie mam wątpliwości, że często trzeba będzie za­ trudnić dodatkowe osoby chociażby po to, by zbierały wszystkie wymagane dane!

R.J.: Oczywiście dziś to wygląda bardzo różnie w za­ leżności od placówki. Są szpitale, w których służby finansowe mają rozbudowane struktury i są tam wy­ odrębnione sekcje zbierające, identyfikujące i anali­ zujące koszty. Trzeba powiedzieć, że naprawdę sporą, konkretną pomocą w tym zadaniu są systemy informa­ tyczne. W wielu placówkach na jakimś poziomie – nie twierdzę, że idealnym – są one wdrożone i większość danych już w nich jest. A jeśli dane tam są, to można je przetwarzać i odpowiednio porządkować. Jednak dia­ beł tkwi w szczegółach i w sytuacji, w której jesteśmy, czyli w sytuacji covidowej, dużego niepokoju, niedobo­ ru kadr itd. – pojawia się znowu kwestia słownika, dia­ logu. Dziś ten dialog między pracownikami medyczny­ mi a finansistami jest utrudniony zwyczajnie z braku czasu, który jest niezbędny, żeby sobie różne kwestie tłumaczyć. A oprócz czasu potrzeba też systemów, bo bez nich nie da się tego zrobić. Emilia zdecydowanie ma rację: ręcznie rachunku kosztów nie rozpiszemy.

Dla porządku wspomnijmy, że od 1 stycznia 2021 r. dokumentacja medyczna ma być prowadzona już wyłącznie w formie elektronicznej. Zakładając, że nie będziemy mieli prolongaty i ten termin znowu się nie przesunie, byłoby to rozwiązanie z pewnoś­ cią pomocne.

R.J.: Oczywiście, bo gdyby medyk prowadził w całości dokumentację w postaci elektronicznej – czyli wszyst­ ko, co wpisuje, jest daną, to zostaje tylko kwestia sys­ temu, który byłby w stanie te dane odpowiednio prze­ twarzać, przyporządkowywać. Mówimy teraz o danych medycznych, ale oczywiście koszty szpitala do nich się nie ograniczają. Jest jeszcze prąd, woda itp. Wszystkie te dane powinniśmy mieć w systemach w częściach sza­ rej i białej. Powinny trafiać do odpowiednich pozycji w systemie i tam zostać przetworzone. Warto podkreś­ 70 menedżer zdrowia

lić ważną rzecz. Często słyszę stwierdzenie, że koszty w szpitalu generuje lekarz. To on przecież zleca leki, po­ dejmuje decyzję o zaangażowaniu określonych zasobów.

Nic bardziej mylnego. Koszty generuje pacjent, bo to on wymaga poniesienia określonych nakładów. Dlatego dane z indywidualnej dokumentacji medycznej są tu nie­ zbędne. Dziś jest czas, by to implementować. Jest to nie­ wątpliwie potężne wyzwanie dla placówek medycznych.

Wyzwanie, które zajmuje dużo czasu i wymaga zaanga­ żowania wszystkich pracowników podmiotu leczniczego.

Wszystkich?

R.J.: Owszem! Spodziewam się, że gdy szpitale będą wdrażały rachunek kosztów, to największym proble­ mem będą szczegóły dotyczące jego formatu, właśnie słownika, o którym mówiliśmy. Słownika pomię­ dzy częścią białą a częścią finansową. Słyszałem, że AOTMiT zamierza nawet prowadzić szkolenia z tego rozporządzenia, tylko że one będą dotyczyć części technicznej obsługi tego formatu, natomiast nikt nie nauczy księgowych medycyny, bo się nie da. Można oczywiście tłumaczyć, czym się różni na przykład la­ paroskopia od biopsji, ale to i tak nie załatwi sprawy, bo księgowa czy zespół finansowy musieliby mieć peł­ ną wiedzę nie tylko medyczną, lecz także techniczną.

Przecież dział techniczny kupuje sprzęt, dokonuje jego napraw… Tego nie da się tak zrobić. W każdej pla­ cówce translator będzie konieczny. Słownik musi być.

E.S.: Dlatego właśnie rozporządzenie zawiera załącznik nr 5, superzałącznik, jak go nazwałam. To jest bardzo obszerny dokument, w którym są podane konkretne przykłady. Ściąga kont zespołu 4. według rodzajów, któ­ re mogłyby zastosować szpitale w celu udoskonalenia ewidencji rachunku kosztów. Szpitale dostają gotowiec.

Podano szczegółową analitykę do kont syntetycznych.

Widzimy na przykład, że pracownicy są podzieleni na grupy – nie ma po prostu kategorii „pracownicy”, jest personel medyczny i niemedyczny, a personel medyczny to osobno lekarze, pielęgniarki itd. Dodatkowo jeszcze wszyscy zostają rozgraniczeni w zależności od tego, jakie zawarto z nimi umowy. Twórcy projektu rozporządzenia argumentują, że tak rozbudowana analityka daje póź­ niej możliwość jak najdokładniejszej wyceny świadczeń.

Teraz będzie wiadomo, ile pielęgniarek i ile godzin przy czym pracowało, jakie jest ich wynagrodzenie zasadni­ cze wraz z pochodnymi. Będzie zatem można wycenić procedurę według kosztów rzeczywistych.

Zostańmy przy wynagrodzeniach personelu. Szacuje się, że ok. 75 proc. kosztów w szpitalu to pensje. Czy to prawda?

R.J.: Tak, to jest średnia. W niektórych placówkach do­ chodzi do sytuacji, że pensje stanowią 90 proc. budżetu!

I takie koszty trzeba by analizować versus wykonanie, prawda? Mamy koszty, mamy realizację świadczeń listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

i możemy sobie zadać pytanie, czy gospodarowanie po­ tencjałem ludzkim jest optymalne. A jeśli koszty pracy okażą się adekwatne do tego, co wytworzono, czyli do świadczeń, to by oznaczało, że niedofinansowane mamy pozostałe koszty, prawda? Ale to są tylko spekulacje.

Na to trzeba dowodów! A dowody możemy zdobyć tyl­ ko wtedy, gdy zbierzemy i przeanalizujemy dane.

E.S.: Powrócę do załącznika nr 5. Skupiliśmy się na kosztach osobowych, a projekt wyraźnie wskazuje, że analitycznie należy podchodzić do wszystkich kosztów.

Z lekami jest identycznie jak z pensjami. Ich zakup nie może być dłużej klasyfikowany jako ogólna pozy­ cja „leki”. Mamy wyraźny podział: programy lekowe, chemioterapia itd. To jest kolejny krok do tego, by zobaczyć, jaki jest rzeczywisty koszt świadczenia kon­ kretnych usług.

R.J.: Właśnie! Rozmawiamy o maksymalnie szcze­ gółowym rachunku kosztów, który się sprowadza do liczenia kosztów na pacjenta, a pacjent pacjentowi nierówny. Będziemy mieli stu chorych z zapaleniem płuc leczonych różnymi lekami i wśród nich znajdzie się taki, który zachorował tuż po operacji albo u któ­ rego wystąpią później jeszcze powikłania. Koszty ich terapii będą oczywiście różne, jednak szczegółowe sprowadzanie kosztów do pacjenta pozwoli na agre­ gowanie danych i ich uśrednianie, żebyśmy zobaczyli, ile tak naprawdę średnio szpital kosztuje pacjent z za­ paleniem płuc. Projekt rozporządzenia kładzie na tę kwestię szczególny nacisk i daje szpitalom dość dokład­ ną instrukcję, jak dojść do sytuacji, w której zidenty­ fikujemy koszty na pacjenta. W naszym przypadku na pacjenta z zapaleniem płuc, na którego leczenie wy­ damy inną kwotę, jeśli będzie hospitalizowany na od­ dziale internistycznym, a inną, gdy będzie przebywał na geriatrii i chirurgii. Te wszystkie elementy muszą być brane pod uwagę przy rachunku kosztów. Emilia patrzy na sprawę jak świetny finansista, a w szpitalu zawsze będą musieli na to spojrzeć finansiści z medy­ kami, bo dopiero wtedy będzie można odpowiedzieć na pytanie, dlaczego dwóch pacjentów się od siebie różni.

E.S.: Jako finansista dopowiem, że projekt zawiera też inny bardzo istotny załącznik – nr 1, który mówi o wspominanych już OPK, czyli ośrodkach powsta­ wania kosztów. Cała działalność szpitala jest podzielo­ na na podstawową, pomocniczą i działalność zarządu.

Mamy wykaz wszystkich kont syntetycznych i kody funkcji oraz kody resortowe. Dostajemy jasną informa­ cję, jak według trzech wspomnianych rodzajów dzia­ łalności można podzielić koszty. Jak się wyodrębnia OPK, co się w nich powinno znaleźć. A jeśli świad­ czeniodawca ma umowę na SOR czy izbę przyjęć, to znajdzie bardzo dobry wzór, jak to rozliczać – tak na­ prawdę powinno się to wyodrębniać w ramach ryczał­ tu dobowego. Mamy też przecież części wspólne. Są korytarze, prosektoria, pralnie, kuchnie, które w jakiś sposób muszą być podzielone na poszczególne OPK. listopad/grudzień 9-10/2020

Dotychczas każdy szpital sam sobie zakładał w poli­ tyce rachunkowości, jak to będzie przyporządkowy­ wał, a teraz będzie standard. Klucze podziałowe są bardzo ważne i bardzo trudne. Naprawdę to spędzało sen z powiek zarządzającym placówkami medycznymi, żeby wszystko dopiąć. Identycznie jest z pracowniami RTG, z aptekami. Rozporządzenie wprowadza gotowe standardowe klucze, za pomocą których będzie moż­ na rozliczać działalności pomocnicze. Wszystko to są bardzo duże ułatwienia, jeśli chodzi o prowadzenie ra­ chunku kosztów. Ten projekt rozporządzenia naprawdę ułatwi prace dyrektorom placówek medycznych.

”

zpital to jest wyjątkowe S przedsiębiorstwo, niepodobne do żadnego innego, zatem i rachunek kosztów jest tu specyficzny i bardzo rozbudowany

”

Są państwo wielkimi entuzjastami tego projektu, ale zasadnicze pytanie brzmi, czy te rozwiązania faktycznie wejdą w życie w styczniu przyszłego roku. Do rachunku kosztów przymierzano się latami.

R.J.: To prawda, ale nigdy wcześniej nie udało się wy­ pracować tak szczegółowej i tak przystającej do rze­ czywistości formuły, jaką mamy w tej chwili. I nieza­ leżnie od tego, czy projekt wejdzie w życie w styczniu czy w kwietniu, z pewnością pojawia się nowe, bardzo ważne, dość szczegółowe narzędzie do zbudowania ra­ chunku kosztów do celów zarządczych w szpitalu. Są co najmniej dwa powody, dla których należy się z tym zmierzyć: po pierwsze jest to dobre narzędzie do ob­ serwacji zjawisk w podmiocie leczniczym, a po drugie możemy się spodziewać, że wyniki rachunku kosztów będą miały wpływ na wycenę świadczeń, czyli bezpo­ średnio na przychody placówek medycznych.

I jaki będzie wynik tego rachunku kosztów? Czy jest tak, jak twierdzą dyrektorzy szpitali, że wyceny świadczeń są zbyt niskie, czy jak często sugeruje płatnik, że pieniądze w szpitalach są źle wydawane?

E.S.: Dziś trudno powiedzieć, kto ma rację, bo nie ma twardych danych. Poruszamy się po omacku.

R.J.: Zgadzam się. Każdy, kto stawia jedną czy drugą tezę, wróży z fusów. Rozmowa o finansach, o ekonomii powinna się opierać na konkretnych liczbach, faktach.

A dziś ich nie mamy.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 71

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Ile kosztują procedury medyczne?

Jeśli jesteś po nerwowej lekturze rozporządzenia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów i wiesz, że z każdym dniem jest coraz mniej czasu do jego wejścia w życie (1 stycznia 2021 r.), a analiza dostępności danych koniecznych do wdrożenia nowych rozliczeń, w szczególności kosztów procedur medycznych, daje niepokojące sygnały, to koniecznie zapoznaj się z treścią niniejszego artykułu. Dowiesz się, jakie kroki należy podjąć, żeby osiągnąć cel w postaci informacji o koszcie wytworzenia procedur medycznych.

W artykule prezentuję czteroetapowe podejście do wyceny procedur medycznych, które pozwoli świad­ czeniodawcom spełnić zarówno wymogi zewnętrzne, tzn. nowy standard rachunku kosztów w zakresie roz­ liczania ośrodków powstawania kosztów (OPK) pro­ ceduralnych, jak i wymogi wewnętrzne, czyli dostęp do informacji o kosztach procedur, a docelowo ich ren­ towności. Opisuję podejście oparte na praktycznych doświadczeniach, co pozwoli czytelnikowi rozpocząć i przeprowadzić proces wyceny procedur medycznych.

Pracownikom działów finansowych, księgowych i controllingowych podmiotów ochrony zdrowia sen z powiek spędza obligatoryjność wdrożenia nowego stan­ dardu rachunku kosztów już od stycznia 2021 r. Jednym z wyzwań, poza zmianami kont zespołu 4. i zasad aloka­ 72 menedżer zdrowia

cji kosztów, jest wycena procedur medycznych potrzebna do rozliczenia kosztów OPK proceduralnych, takich jak laboratorium, blok operacyjny czy pracownia EKG. Akt prawny regulujący zasady prowadzenia ra­ chunku kosztów u świadczeniodawców pojawił się już w 1998 r. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej – Dz. U. 1998 nr 164 poz. 1194), a kolejny w 2015 r. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców – Dz. U. 2015 poz. 1126). Mimo to ze względów obiektywnych zdecydowana większość pod­ miotów nadal nie ma wiedzy o kosztach realizowanych procedur medycznych, a są one, poza kosztami zuży­ listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

tych leków, materiałów czy osobodni, jednym z klu­ czowych składników określających koszty świadczeń opieki zdrowotnej, czyli koszty pacjentów. Pomimo wytycznych zawartych w rozporządzeniu z 2020 r. pojawia się ogromna liczba pytań i wątpliwości doty­ czących nowego standardu rachunku kosztów, wynika­ jących głównie z niesatysfakcjonującego poziomu do­ stępnej informacji o kosztach realizowanych procedur medycznych wśród świadczeniodawców.

Jakie kroki należy w takim razie podjąć, aby wyli­ czyć koszty procedur medycznych w podmiocie? Jak przygotować się do tego procesu, jakie dane należy po­ siadać, z kim rozmawiać i kto powinien być odpowie­ dzialny za poprawne opisanie i wycenienie procedur?

Ważne Należy zwrócić uwagę na wytyczne dotyczące składowych kosztu procedury zamieszczone w roz­ porządzeniu. W koszcie procedury uwzględniane powinny być wyłącznie te koszty, które są ujmowa­ ne w ramach danego OPK proceduralnego, ponie­ waż koszt procedury jest podstawą jego rozliczenia w module FK. Natomiast koszty rzeczowych świad­ czeń zdrowotnych (tzn. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych) bezpośrednio przypisanych do pacjenta należy przenieść na OPK odpowiednio do miejsca ujęcia przychodu, czyli np. na OPK Oddział Chi­ rurgiczny. Co takie podejście oznacza dla wyników wyceny procedury medycznej?

W przypadku wyceny procedur zabiegowych, realizowanych na bloku operacyjnym, zgodnie z przywołanymi wytycznymi nie należy uwzględ­ niać kosztów lekarzy operatorów, ponieważ ich wy­ nagrodzenia są ewidencjonowane na ich macierzy­ stych oddziałach, np. chirurgii, ortopedii. Podejście to jest uzasadnione w momencie wykorzystywania tak wyliczonego kosztu wytworzenia procedury do rozliczania kosztu OPK Blok Operacyjny na OPK działalności leczniczej, ponieważ należy rozliczać tyl­ ko te koszty, które są księgowane na danym OPK proceduralnym. W tym momencie spełniony jest cel „księgowy” wyceny procedury. Jednakże wyli­ czony tą metodą koszt zabiegu może wprowadzić w błąd osoby na szczeblu dyrekcji. Jaką wartość decyzyjną ma dla dyrektora informacja, że zabieg „endoproteza pierwotna stawu kolanowego” kosztu­ je 8,5 tys. zł, jeżeli nie uwzględniono w niej kosztu lekarzy operatorów? Dlatego należy pamiętać, że wycena procedur poza celami księgowymi powinna również wspierać cele zarządcze. Analogiczna sy­ tuacja może mieć miejsce w przypadku tworzenia cenników usług, które powinny uwzględniać pełne koszty ich wykonania.

listopad/grudzień 9-10/2020

Na koszt procedury składają się trzy zasadnicze grupy kosztów: zasobów materiałowych, zasobów oso­ bowych oraz pośrednie, często zamiennie nazywane kosztami urządzeń z infrastrukturą. Poprawna wycena wymaga zatem wiedzy o ich jednostkowych kosztach zużycia (tzw. stawkach) oraz wykorzystaniu podczas wykonywania poszczególnych procedur medycznych.

Koszt wytworzenia procedury Koszt wytworzenia procedury medycznej stano­ wi sumę jej kosztu bezpośredniego i pośredniego. Na koszt bezpośredni składają się koszty zużytych zaso­ bów materiałowych i osobowych, natomiast koszt po­ średni to narzut kosztów wyliczony metodą wskazaną w rozporządzeniu: koszt wytworzenia 1 procedury medycznej

=

koszt bezpośredni 1 procedury

+

koszt pośredni 1 procedury

Kluczem do rozliczenia kosztów OPK procedural­ nego jest wartość kosztu wytworzenia procedur me­ dycznych oparta na rzeczywistym koszcie zużytych zasobów: wartość kosztów wytworzenia procedur medycznych

=

liczba procedur medycznych

×

koszt wytworzenia procedury medycznej

W przypadku braku dostępu do informacji o kosz­ tach rzeczywistych rozporządzenie dopuszcza możli­ wość skalkulowania kosztu wytworzenia procedury na podstawie typowych (standardowych) kosztów zużywa­ nych zasobów materiałowych i osobowych. Możliwość wykorzystania rzeczywistych kosztów bezpośrednio wynika z faktu posiadania przez podmiot takiej infor­ macji zaewidencjonowanej w systemie informatycznym obsługującym część białą. Decyzja o rozpoczęciu ewi­ dencjonowania rzeczywistego zużycia zasobów materia­ łowych i osobowych do konkretnych procedur powinna być poprzedzona wyceną opartą na typowym zużyciu w celu weryfikacji odchylenia rzeczywistego kosztu wytworzenia procedury od wyliczonego standardu.

Podejście to zapewni otrzymanie pełnego rzeczywiste­ go kosztu procedury, bez pominięcia istotnych pozycji kosztowych. Co ważne, od podjęcia decyzji o rozpo­ częciu wykonywania w podmiocie bieżącej ewidencji zasobów zużywanych w związku z wykonywaniem konkretnych procedur medycznych do jej urucho­ mienia może upłynąć wiele miesięcy. Proces ten jest bezpośrednio skorelowany z poziomem informatyzacji podmiotu oraz dostępnością urządzeń do automatycz­ nej ewidencji danych. Mając ten fakt na uwadze, warto menedżer zdrowia 73

zarządzanie

”

W związku ze zbliżającym się terminem wejścia w życie wytycznych nowego standardu rachunku kosztów, w szczególności w zakresie wyceny procedur medycznych, należy jak najszybciej przystąpić do ich opisu i wyceny

”

proces opisu i wyceny procedur medycznych rozpocząć od wyceny po kosztach typowych (standardowych).

Proces opisu i wyceny procedur medycznych Prace nad wyceną procedur należy podzielić na cztery główne kroki: powołanie zespołu, przygotowa­ nie danych, wycena procedur, weryfikacja i cykliczna aktualizacja.

Krok pierwszy – powołanie zespołu Wycena procedur medycznych to duże przedsięwzię­ cie, angażujące wiele osób, dlatego nieoceniony jest wkład dyrekcji w celu nadania mu odpowiedniej rangi.

Jedną z zaangażowanych grup osób, co może oczy­ wiście dziwić, są przedstawiciele dyrekcji (dyrektor, zastępca dyrektora ds. medycznych lub zastępca dy­ rektora ds. finansowych). To do nich należy nadanie rangi projektowi oraz oddelegowanie osób z personelu medycznego do pomocy przy opisie procedur medycz­ nych. Osoby te nazywane są „dyrektorami projektu”.

Druga grupa (od jednej do trzech osób) odpowia­ da za przygotowanie danych operacyjnych w postaci zestawień zawierających jednostkowe stawki zużycia leków i materiałów, personelu i urządzeń z infrastruk­ turą oraz za pozyskanie instrukcji, które są stosowane w podmiocie, np. instrukcji przygotowania do zabie­ gu chirurgicznego. Osoby te powinny mieć doskonałe umiejętności analityczne i komunikacyjne potrzebne w trakcie opisu i wyceny procedur. Zazwyczaj są to pracownicy działów analiz, planowania, controllingu, a w mniejszych podmiotach księgowości. Osoby te na­ zywane są „wykonawcami projektu”.

Trzecia grupa to przedstawiciele środowiska me­ dycznego. To z nimi będzie rozmawiać „wykonawca” przy opisie procedur. Nad wyborem odpowiednich osób również warto się zastanowić. Powinny one być bezpośrednio zaangażowane w realizację procedur me­ dycznych. Na przykład opisując procedury zabiegowe realizowane na bloku operacyjnym, należy rozmawiać z instrumentariuszką przygotowującą materiały do 74 menedżer zdrowia

zabiegu. Rozmowa z operatorem również dostarczy cennych informacji, ale nie będzie zawierała pełnego zestawu materiałów oraz wyrobów przygotowywa­ nych i zużywanych w trakcie operacji. Te same kry­ teria wyboru należy wziąć pod uwagę przy wycenie procedur diagnostycznych. W laboratorium należy rozmawiać z laborantami oraz kierownikiem labora­ torium. W pracowni endoskopowej – z pielęgniarką, a następnie dane zweryfikować z lekarzem. Ta grupa pracowników nosi nazwę „konsultantów merytorycz­ nych” (ryc. 1).

Dyrektor projektu Wykonawcy

Konsultanci merytoryczni

Rycina 1. Grupy osób zaangażowane w opis procedur Warto podkreślić, że opis procedur medycznych, a następnie jego cykliczna aktualizacja nie mogą być całkowicie scedowane na pracowników księgowości.

Pracownicy ci mogą wykonać stosowne obliczenia, jed­ nak muszą bazować na dostarczonych im rzetelnych danych.

Krok drugi – przygotowanie danych operacyjnych „Wykonawca projektu” odpowiada za przygotowanie danych operacyjnych, które posłużą do opisu i wyceny procedur. Potrzebne mu będą następujące zestawienia: lista procedur medycznych ICD-9, lista środków trwa­ łych i infrastruktury, lista grup pracowniczych, lista leków i materiałów.

Lista procedur medycznych ICD-9 „Wykonawca” w konsultacji z „dyrektorem projek­ tu” podejmuje decyzję, czy wyceniane będą wszystkie realizowane w podmiocie procedury czy określona ich grupa. Rekomenduje się wybranie tych najczęściej wykonywanych, zgodnie z regułą Pareto 20/80, która wskaże 20% procedur stanowiących łącznie 80% licz­ by wszystkich wykonanych w podmiocie. Informacja o tym, która procedura, w jakiej ilości i w której ko­ mórce medycznej jest wykonywana, powinna być do­ stępna w systemie informatycznym świadczeniodawcy (tzw. HIS). Może się zdarzyć, że procedura o tej samej nazwie jest wykonywana w różnych komórkach orga­ nizacyjnych i wtedy uzasadniony będzie inny koszt jej wykonania. Tabela 1 zawiera strukturę danych do przygotowania przez „wykonawcę”.

Tabela 1. Struktura danych Kod procedury ICD-9 …

Nazwa procedury ICD-9 …

Komórka organizacyjna wykonująca procedurę …

listopad/grudzień 9-10/2020

zarządzanie

Tabela 2. Struktura w zakresie listy środków trwałych Numer urządzenia/Numer OPK (w przypadku kosztu infrastruktury) …

Nazwa urządzenia/Nazwa infrastruktury …

Jednostka miary (np. koszt na godzinę, koszt za procedurę) …

Stawka (zł)

Nazwa OPK urządzenia/infrastruktury

…

…

Tabela 3. Struktura danych dotyczących grup pracowniczych Identyfikator grupy

Grupa zaszeregowania

Jednostka miary (np. koszt na godzinę, koszt za procedurę)

Stawka (zł)

Nazwa OPK grupy

…

…

…

…

…

Tabela 4. Struktura danych dotyczących leków i materiałów wykorzystywanych w trakcie realizacji procedur Kod EAN …

Nazwa (leki, materiały, wyroby) …

Jednostka miary (np. szt., ml) …

Lista środków trwałych i infrastruktury Jednym ze składników procedury medycznej są urządzenia wraz z infrastrukturą. Tabela 2 zawiera strukturę danych do przygotowania przez „wykonaw­ cę” w zakresie listy środków trwałych wraz ze stawką na jednostkę miary (koszt na godzinę, koszt na pro­ cedurę). W zestawieniu powinny się również pojawić zamortyzowane środki trwałe wraz z kosztem wyliczo­ nym na podstawie amortyzacji odtworzeniowej oraz potencjalnymi dodatkowymi kosztami utrzymania.

W przypadku braku możliwości podania kosztu pracy urządzeń można wyliczyć koszt godziny infra­ struktury zgodnie z wytycznymi AOTMiT lub nawet koszty OPK proceduralnego pozostałe po odjęciu kosz­ tów zasobów materiałowych i osobowych potraktować jako narzut kosztów pośrednich na procedurę, zgodnie ze wskazaną w rozporządzeniu jedną z trzech metod obliczania kosztów pośrednich procedur.

Lista grup pracowniczych Kolejnym składnikiem procedury medycznej są pracownicy. Tabela 3 zawiera strukturę danych doty­ czących grup pracowniczych wraz ze stawkami (koszt na godzinę, koszt za procedurę) do przygotowania przez „wykonawcę”. W zestawieniu powinny się po­ jawić koszty za godzinę wynikające z umów o pracę, umów cywilnoprawnych płatnych za godzinę oraz za procedurę. Należy pamiętać o ograniczonym dostępie pracowników do danych z tej tabeli, które stanowią tajemnicę.

Lista leków i materiałów Najbardziej obszernym zestawieniem jest lista leków i materiałów wykorzystywanych w trakcie realizacji procedur (tab. 4). Zestawienie to powinno być dostęp­ ne z modułu aptecznego systemu informatycznego świadczeniodawcy. listopad/grudzień 9-10/2020

Pojemność/rozmiar …

Cena …

Krok trzeci – wycena procedur Trzecim krokiem jest wycena procedur. Tu kluczo­ wa staje się metoda zbierania danych, czyli podejście do pozyskania takich informacji, jak czas wykonania procedury oraz rodzaj i ilość zużywanych zasobów materiałowych, osobowych i sprzętowych. Obecnie świadczeniodawcy wyceniający procedury zazwyczaj stosują metodę kwestionariuszową. Polega ona na tym, że dział finansowy przygotowuje tzw. karty technolo­ giczne służące do opisu procedur. Wydrukowane kar­ ty są rozdysponowywane wśród personelu medycznego w celu ich ręcznego wypełnienia, a następnie przeka­ zywane do pracowników apteki, którzy dokonują wy­ ceny leków, materiałów i wyrobów. Dział finansowy natomiast zajmuje się wyceną kosztu jednostkowego pracy personelu i urządzeń wraz z infrastrukturą. Pod­ stawową wadą tej metody jest czas od momentu prze­ kazania karty do wypełnienia jej pełnymi danymi. Do tego dochodzi niezrozumienie struktury karty przez personel medyczny i niepełne jej uzupełnienie. Ręczne wypełnianie stwarza również problemy z odczytaniem zapisów przez komórki dokonujące w kolejnym kroku wycen.

Rekomendowanym sposobem jest w pełni elektro­ niczny opis procedur. W tym przypadku możliwe są dwa warianty. W pierwszym „konsultanci meryto­ ryczni”, mając dostęp do przygotowanych przez „wy­ konawcę” zestawień danych operacyjnych, samodziel­ nie dokonują opisu procedur w odpowiedniej aplikacji.

W drugim wariancie w większym stopniu angażowany jest „wykonawca”, który rozmawiając z „konsultanta­ mi merytorycznymi”, na bieżąco wycenia procedury w aplikacji. Oba podejścia eliminują trzy podstawo­ we mankamenty tradycyjnego zbierania danych: długi czas wyceny, niepełny opis i problemy z odczytaniem ręcznych zapisów. Największym ich atutem jest na­ tychmiastowa wiedza o koszcie procedury i bieżąca menedżer zdrowia 75

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

”

ęczne wypełnianie kart R stwarza problemy z odczytaniem zapisów przez komórki dokonujące w kolejnym kroku wycen

”

weryfikacja poprawności danych z „konsultantami merytorycznymi”.

Krok czwarty – weryfikacja i cykliczna aktualizacja Ostatnim krokiem jest weryfikacja poprawności da­ nych, a następnie cykliczna aktualizacja kosztów. Do najważniejszych wydarzeń, które wpływają na koniecz­ ność aktualizacji, należą nowe akty prawne regulujące wynagrodzenia w podmiotach ochrony zdrowia, nowe umowy przetargowe, zmiany technologii wykonywania procedur (głównie dotyczy to procedur zabiegowych) czy zakup nowych urządzeń.

Należy regularnie analizować odchylenia kosz­ tu standardowego procedur od kosztu wytworzenia liczonego w module FK, co może (poza wymieniony­ mi wyżej powodami) wynikać z innego zużycia, niż było wskazane w trakcie opisu procedur, przesunięć w czasie pomiędzy pobraniami z magazynu a zuży­ ciem i odniesieniem w koszty, czy np. z wahań w licz­ bie realizowanych procedur wynikających z awarii, ale też niepełnego wykorzystania zatrudnionego persone­ lu czy posiadanych urządzeń. Tu pojawia się kwestia stopnia wykorzystania zasobów oraz kosztów niewy­ korzystanych zasobów. Rozwiązaniem jest elastyczne dostosowanie potencjału personelu i infrastruktury do planowanego i rzeczywistego poziomu aktywności podmiotu.

76 menedżer zdrowia

Podsumowanie W związku ze zbliżającym się terminem wejścia w życie wytycznych nowego standardu rachunku kosztów, w szczególności w zakresie wyceny procedur medycznych, pracownicy działów finansowych, księgo­ wych i controllingowych powinni jak najszybciej przy­ stąpić do ich opisu i wyceny. Przejście przez wskazane w artykule cztery kroki – od powołania zespołu do we­ ryfikacji danych – pozwoli w najbliższej perspektywie spełnić wymogi rozporządzenia w zakresie kalkulacji kosztu wytworzenia procedur medycznych i rozliczeń OPK proceduralnych.

Należy pamiętać, że decyzja o rozpoczęciu ewiden­ cjonowania rzeczywistego zużycia zasobów materiało­ wych i osobowych do konkretnych procedur powinna być poprzedzona wyceną opartą na typowym zużyciu w celu weryfikacji odchylenia rzeczywistego kosztu wy­ tworzenia procedury od wyliczonego standardu. Podej­ ście to docelowo zapewni otrzymanie pełnego rzeczy­ wistego kosztu wykonania procedury, bez pominięcia istotnych pozycji. Co ważne, od podjęcia decyzji o roz­ poczęciu w podmiocie bieżącej ewidencji zasobów zuży­ wanych w związku z wykonywaniem konkretnych pro­ cedur medycznych do jej uruchomienia może upłynąć wiele miesięcy. Proces ten jest bezpośrednio skorelowany z poziomem informatyzacji podmiotu oraz dostępnością urządzeń do automatycznej ewidencji danych, dlatego warto rozpocząć opis i wycenę procedur medycznych od wyceny po kosztach typowych (standardowych).

Ostatni i najważniejszy cel, jaki zostanie w projekcie osiągnięty, to dostarczenie dyrekcji informacji o kosz­ tach, a następnie rentowności wykonywanych świad­ czeń oraz wgląd w stopień wykorzystania zasobów (głównie zasobów osobowych), co może się bezpośred­ nio przełożyć na poprawę wyniku podmiotu.

Anna Anders-Szymańska listopad/grudzień 9-10/2020

onkologia

Szybka, precyzyjna, bezpieczna i skuteczna – taka powinna być diagnostyka i terapia onkologiczna z opóźnieniami na pewno wpłynie na sytuację pacjen­ tów. Mówi się, że przybędzie chorych w bardziej za­ awansowanych stadiach nowotworów, co przekłada się bezpośrednio na szanse przeżycia tych osób, a także na koszty leczenia, bo te sprawy są ze sobą powiązane.

Fot. Termedia

Chorych na nowotwory z roku na rok przybywa.

Rozmowa z Michałem Kępowiczem, dyrektorem ds. relacji strategicznych Philips.

W obliczu pandemii na dalszy plan zeszła dyskusja wokół jednego z największych wyzwań naszego systemu ochrony zdrowia, jakim jest onkologia. Problemy związane z nowotworami jednak nie zniknęły, a nawet stały się bardziej widoczne z powodu pandemii. Które z nich wymieniłby pan jako najważniejsze? Z czym boryka się polska onkologia?

Pandemia SARS-CoV-2 spowodowała, że pierwszo­ planowa stała się opieka nad pacjentami z koronawi­ rusem. Chwilę wcześniej intensywnie dyskutowano o onkologii, była przyjmowana Narodowa Strate­ gia Onkologiczna i były plany opracowania bardziej szczegółowych dokumentów, które miały prezentować techniczne założenia zmian w polskiej onkologii. Pan­ demia spowodowała bardzo duży spadek liczby wyko­ nywanych testów czynników predykcyjnych umożli­ wiających zdiagnozowanie pacjenta onkologicznego.

W trakcie lockdownu były duże opóźnienia w wyko­ nywaniu specjalistycznych procedur diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa czy bronchosko­ pia. Teraz sytuacja systematycznie się poprawia. Można założyć, że będzie się normowała, ale strata związana listopad/grudzień 9-10/2020

Tak. Dane pokazują, że w 2018 r. przybyło ok.

20 mln nowych pacjentów onkologicznych. Szacuje się, że w kolejnych latach, do 2025 r., ten wzrost będzie bardzo duży, nawet o 60 proc. W Polsce zapadalność na nowotwory to ok. 170 tys. przypadków rocznie.

Wprawdzie z roku na rok przeżywalność pacjentów z nowotworami, np. rakiem piersi, systematycznie się poprawia, jednak chorych jest coraz więcej.

Jak powinien wyglądać wzorcowy model opieki nad pacjentem onkologicznym?

Coraz częściej i więcej mówi się o medycynie sperso­ nalizowanej. Nowotwory są specyficzną grupą cho­ rób, ponieważ jest ich ponad 200 rodzajów. Dlatego w onkologii bardzo ważne jest dopasowanie terapii in­ dywidualnie do każdego pacjenta. Gdyby prześledzić przebieg chorób onkologicznych, to praktycznie każ­ dy przypadek jest inny, nawet jeśli są to zbieżne typy nowotworów. Przebieg choroby jest różny. Za każdym razem ścieżka leczenia jest inna i trzeba nieco inaczej myśleć o każdym pacjencie. Moim zdaniem w leczeniu onkologicznym ważne jest to, żeby nowotwór wykryć na możliwie jak najwcześniejszym etapie. Oczywiście najlepiej byłoby, gdyby nowotwór w ogóle nie powstał, dlatego coraz częściej i szerzej mówi się o działaniach profilaktycznych. Wczesna diagnostyka powinna być wielokierunkowa. Ważna jest diagnostyka obrazowa, np. tomografia, mammografia. Narodowa Strategia Onkologiczna bardzo podkreśla rolę patomorfologii, a także badań molekularnych i genetycznych. W Pol­ sce są to na razie mało rozwinięte elementy diagnostyki onkologicznej. Badania diagnostyczne powinny trwać maksymalnie 2–3 tygodnie, a najlepiej by było, gdyby zajęły kilka dni. Teraz czasem trwają nawet kilka mie­ sięcy. Szybka diagnostyka dałaby szansę na wychwy­ menedżer zdrowia 77

onkologia

”

W Polsce zapadalność na nowotwory to ok. 170 tys. przypadków rocznie.

Wprawdzie z roku na rok przeżywalność pacjentów z nowotworami systematycznie się poprawia, jednak chorych jest coraz więcej

”

cenie nowotworu w odpowiednim momencie. Czas w onkologii odgrywa olbrzymią rolę – istotne jest nie tylko wczesne rozpoznanie choroby, lecz także szybka interwencja medyczna, której podstawą jest wiarygod­ na i precyzyjna diagnostyka.

Chory został zdiagnozowany, trzeba go leczyć.

Czy onkologia wymaga modelu koordynowanego, w którym pacjent miałby swojego przewodnika przez cały proces terapeutyczny, począwszy od diagnostyki?

Opieka koordynowana jest jak najbardziej pożądana.

Dzięki niej pacjent nie musi poszukiwać kolejnych spe­ cjalistów, nie tuła się od lekarza do lekarza, tylko ktoś prowadzi go za rękę przez całą procedurę diagnostyczno-terapeutyczną. Często się mówi, że pacjent w ramach opieki zintegrowanej czy też skoordynowanej powinien właśnie być prowadzony za rękę, ale są też głosy, że nie do końca, bo powinien również brać czynny udział w te­ rapii i świadomie podejmować decyzje w procesie lecze­ nia. Moim zdaniem to słuszna koncepcja, bo chory nie może być bezwolną istotą, wokół której toczą się najważ­ niejsze dla niej procesy, decydujące o jej zdrowiu i życiu.

Szybka, precyzyjna, bezpieczna i skuteczna – taka po­ winna być diagnostyka i terapia. To właśnie ma zapew­ nić pacjentom Krajowa Sieć Onkologiczna (KSO), bę­ dąca fundamentem Narodowej Strategii Onkologicznej.

Jednym z kluczowych elementów KSO jest koordynator leczenia, czyli pracownik medyczny, który skoordynu­ je całość procesu leczenia i poprowadzi pacjenta przez system. Wspomniałem już o tym, że należy integrować diagnostykę genetyczną, patomorfologiczną i obrazową, a także całość opieki onkologicznej od momentu wcze­ snego wykrycia nowotworu aż do np. rehabilitacji onko­ logicznej czy opieki hospicyjnej, w zależności od kierun­ ku, w jakim zmierza choroba i leczenie. Tak to powinno wyglądać. Sądzę, że od systemu modelu dzielą nas lata świetlne, ponieważ trzeba by stworzyć model współpra­ cy zakładający integrację wielu środowisk medycznych i specjalistów. Niektórzy eksperci uważają, że powinna 78 menedżer zdrowia

to być także integracja środowiska polityki społecznej wokół zagadnień opieki onkologicznej.

Jaką rolę w modelu koordynowanej opieki odgrywałyby nowoczesne technologie i telemedycyna?

Pandemia udowodniła, że jest to nieodzowny element systemu opieki zdrowotnej. Czy telemedycyna ma rację bytu również w onkologii?

Powiem tak: przed procesami cyfryzacji, do których m.in. należy telemedycyna, trudno uciec. Pokazała to pandemia SARS-CoV-2. Telemedycyna jest jedną z od­ powiedzi na potrzeby pacjentów onkologicznych, oczy­ wiście w zależności od etapu choroby. Musimy jednak pamiętać, że cyfryzacja, sztuczna inteligencja i zdalny dostęp do opieki medycznej nie zastąpią całkowicie le­ karza, zwłaszcza w trudnych i skomplikowanych przy­ padkach. Kiedy natomiast realizowane są procedury będące kontynuacją, jeśli nie są to procedury wymaga­ jące obecności człowieka, to jak najbardziej. Oczywi­ ście trzeba pamiętać o ograniczeniach telemedycyny, chociażby potrzebie dobrej jakości łączy, możliwości budowania zaufania między lekarzem a pacjentem, możliwości rozmowy z rodziną.

Philips umożliwi onkologom i patomorfologom dostęp do systemu zweryfikowanych informacji klinicznych „Precision Oncology Decision Support” (PODS), opracowanego przez Centrum Onkologii im. M.D. Andersona. Jakie będą korzyści z tego systemu? Czy może on trafić także do Polski?

Philips coraz mocniej angażuje się w sferę cyfryzacji.

Technologie cyfrowe mają bardzo istotne znaczenie nie tylko z punktu widzenia satysfakcji pracowników ochrony zdrowia, ale przede wszystkim zwiększenia szansy wyleczenia chorego. Celem współpracy między Philips a Centrum Onkologii M.D. Andersona jest po­ moc patomorfologom i onkologom w opiece nad pa­ cjentami poprzez dostarczenie informacji o dostępnych opcjach terapeutycznych lub badaniach klinicznych opartych na markerach nowotworowych. Philips stwo­ rzył system, który ma za zadanie zintegrować wiele dziedzin, czyli diagnostykę obrazową, patomorfologię i genetykę. Wiadomo, że w procesie leczenia ważna jest możliwość śledzenia wszystkich danych dotyczących sytuacji zdrowotnej pacjenta. Najlepiej, gdyby były one zebrane w jednym miejscu. Ta integracja techno­ logiczna jest możliwa dzięki narzędziu, które stworzy­ liśmy. Philips Intellispace Precision Medicine Platform może nie tylko wpłynąć na polepszenie jakości leczenia, lecz także przyczynić się do redukcji związanych z nim kosztów. Na podstawie zebranych informacji o pa­ cjencie oraz przy dostępie do dużych zbiorów danych porównawczych i wspomagających lekarz prowadzący podejmuje decyzje kliniczne, proponuje plan leczenia czy kontynuację ścieżki diagnostycznej.

Rozmawiała Iwona Kazimierska listopad/grudzień 9-10/2020

i n n o w a c j e , p o m y s ł y, r o z w i ą z a n i a

Pozyskiwanie dawców – zadanie dla ludzi z pasją W Polsce nadal są szpitale, które nigdy nie zgłosiły dawcy. Trudno uwierzyć, że przez kilkadziesiąt lat ani razu żaden pacjent nie zakwalifikował się do pobrania.

Znalezienie dawcy to jedno, ale potem należy urucho­ mić wielką machinę, która musi działać zgodnie z pro­ cedurami, sztuką medyczną i literą prawa. Policzono, że przy jednym przeszczepieniu na różnych etapach bierze udział nawet sto osób – od koordynatora przez zespoły OIT, komisje orzekania śmierci mózgowej, pra­ cowników laboratoriów, anestezjologów, zespoły blo­ ków operacyjnych, zespoły transplantologiczne po kie­ rowców karetek. Czasami ten proces trwa dwie doby, więc zajmują się tym dwie, trzy zmiany personelu. To naprawdę ciężka praca wielu osób.

Fot. Archiwum własne

Szpitale boją się, że nie podołają temu zadaniu?

Rozmowa z Joanną Szymańską, pielęgniarką anestezjologiczną, koordynatorką transplantacyjną w Szpitalu Powiatowym w Zambrowie.

Pracuje pani na dość trudnym terenie, ponieważ województwo podlaskie wypada słabo, jeśli chodzi o liczbę zgłaszanych dawców. A jednak udało się pani doprowadzić do tego, że identyfikowano ich w szpitalu w Łomży czy niewielkim Zambrowie.

To nie jest tylko moja zasługa. W Szpitalu Wojewódz­ kim w Łomży przede mną pracowała Anna Choj­ nowska – świetna koordynatorka transplantacyjna i dyrektor zainteresowana pozyskiwaniem dawców.

Przejmując od niej obowiązki, nie musiałam zaczynać od podstaw, bo szlak był już przetarty. Zakłada się, że w szpitalu, gdzie jest 10 łóżek intensywnej terapii, na każde łóżko powinna przypadać jedna śmierć mózgowa rocznie, czyli 10 dawców. To jest bardzo wysoko posta­ wiona poprzeczka. Mimo to robimy, co w naszej mocy, żeby nie tracić narządów do przeszczepów. listopad/grudzień 9-10/2020

Oczywiście szpitale, które przygotowują dawcę, wy­ konują tylko część procedur, ale personelu jest za mało i dyrektorzy nie chcą obciążać go dodatkowymi za­ daniami. Anestezjolog zastanawia się, czy zmiennik przejmie zadania, czy też po zgłoszeniu dawcy będzie musiał zostać po godzinach, by doprowadzić ten proces do końca. Dodatkowo część personelu pracuje w kil­ ku placówkach, więc po zmianie pędzi do następnego szpitala czy przychodni. Mamy olbrzymi deficyt ane­ stezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych, a daw­ cy trzeba poświęcić wiele godzin pracy. Część lekarzy ma też wątpliwości, czy poradzi sobie w rozmowie z rodziną. To trudne zadanie z punktu widzenia psy­ chologicznego i administracyjnego, ponieważ trzeba wiedzieć, jakich formalności dopełnić. Koordynatorzy się tego uczą, ale nie wszystkie szpitale mają koordy­ natorów transplantologicznych.

Jak w takim razie rozmawiać z rodziną?

Należy to robić stopniowo, zaczynając od informowa­ nia ich o ciężkim stanie bliskiego. Muszą mieć czas, żeby się z tym oswoić. Ważne jest, aby wytłumaczyć, że pacjent nie żyje, ponieważ orzeczono śmierć mó­ zgu. To bardzo trudny moment. Kolejnym etapem jest autoryzacja pobrania, kiedy przekazujemy infor­ mację, że zmarły nie zastrzegał w centralnym reje­ strze dawców Poltransplantu braku zgody, ale chce­ my uzyskać informacje o jego stanowisku, które być może przekazał. W Polsce są dopuszczone trzy formy menedżer zdrowia 79

i n n o w a c j e , p o m y s ł y, r o z w i ą z a n i a

”

Koordynatorzy powinni mieć przynajmniej jeden dzień w tygodniu tylko na prowadzenie zadań związanych z dawstwem. Wtedy mieliby czas na rozmowy z personelem i prowadzenie programu donacyjnego

”

zastrzeżenia pobrania narządów: zgłoszenie w cen­ tralnym rejestrze, oświadczenie pisemne i informa­ cja ustna przekazana w obecności dwóch świadków.

Należy zapytać, czy znają stanowisko zmarłego, a nie obciążać ich decyzją o pobraniu narządów. Oni nie mają kompetencji, żeby o tym decydować. Czasami rodzina ma duże opory przed dawstwem, wtedy od­ stępujemy i nie nalegamy. Niektórym osobom łatwiej jest pogodzić się z odejściem bliskiego, kiedy wiedzą, że jego śmierć nie idzie na marne, bo komuś podaro­ wał lepsze życie czy w ogóle uratował życie. Niekiedy członkowie rodziny sami pytają, czy ich zmarły bliski może być dawcą.

To nie są łatwe rozmowy. Czy lekarze są do nich przygotowani?

Powinni być przygotowani, ponieważ mają na studiach zajęcia z psychologii. Poza tym prof. Maciej Kosieradz­ ki z Polskiej Unii Transplantacyjnej organizuje szkole­ nia w różnych regionach Polski. Przyjeżdża z aktorami, którzy wchodzą w role rodziny. W ten sposób personel może przećwiczyć trudne rozmowy z pacjentami. Pan­ demia przerwała wiele inicjatyw, ale myślę, że ta akcja będzie kontynuowana.

”

Zatrudnianie koordynatorów nie jest normą, wiele szpitali nie stworzyło takiego stanowiska

”

Szpitale powinny mieć koordynatora transplantacyjnego, do czego przekonuje pani na szkoleniach i spotkaniach z dyrekcją szpitali i ordynatorami oddziałów. Jak to wygląda w praktyce?

Taka funkcja pierwszy raz pojawiła się w 2005 r. w ustawie o pobieraniu, przechowywaniu i prze­ szczepianiu narządów i komórek. W 2016 r. została uszczegółowiona w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, 80 menedżer zdrowia

które mówi dokładnie, że koordynatorem może być osoba z wyższym wykształceniem medycznym, która ukończyła szkolenia organizowane przez Polską Unię Transplantacyjną i Poltransplant. Najczęściej są to osoby zajmujące się anestezjologią – lekarze lub pielę­ gniarki oraz ratownicy medyczni. Kosztów kształcenia nie ponosi ani uczestnik, ani pracodawca. Na początku w Szpitalu Wojewódzkim w Łomży koordynowania nie dopisano mi nawet do obowiązków, tylko nieformalnie pełniłam tę funkcję. Dzięki przychylności szefa OIOM mogłam to robić, mając zgodę na odejście od codzien­ nych obowiązków, żeby zająć się dawcą. W SPZOZ w Zambrowie wpisano mi już to w obowiązki.

Koordynatorzy pełnią tę funkcję z doskoku?

Wykonują swoje codzienne obowiązki, ale w momencie identyfikacji dawcy przekazują je innym i zajmują się tylko koordynowaniem. Uważam, że koordynatorzy powinni mieć przynajmniej jeden dzień w tygodniu tylko na prowadzenie zadań związanych z dawstwem, i przekonuję do tego dyrekcje szpitali. Wtedy mieli­ by czas na rozmowy z personelem i prowadzenie pro­ gramu donacyjnego, do czego zobowiązuje ich prawo.

W ramach owego programu każdy szpital musi wy­ tłumaczyć się ze wszystkich zgonów na jego terenie.

Na tej podstawie dyrektorzy szpitali i ordynatorzy OIOM powinni je analizować i wyciągać wnioski, czy na pewno zrobili wszystko, żeby pozyskać dawcę. Nad­ zór nad tym procesem koordynatorzy mają prowadzić nie tylko na oddziałach intensywnej opieki, ale też m.in. na neurologii, neurochirurgii i SOR. Dużo by się zmieniło, gdyby koordynator miał uprawnienia, żeby wejść do systemu i sprawdzić, jacy pacjenci są na od­ działach i czy jest potencjał na dawstwo. Koordynator powinien być też przedstawiony przez dyrekcję szpitala wszystkim ordynatorom, żeby wiedzieli, z kim mają współpracować w tym obszarze. Takie ukształtowanie obowiązków bardzo pomaga. W Szpitalu Powiatowym w Zambrowie, gdzie teraz jestem koordynatorką, jeśli znajdę wolną chwilę, to zajmuję się programem dona­ cyjnym i wspólnie z dyrektor ds. lecznictwa Katarzyną Skawińską analizujemy, czy niczego nie pominęłyśmy i z jakich powodów nie zgłosiliśmy dawcy. Trafiłam na szefową, która angażuje się w transplantologię.

Istnieje obowiązek prowadzenia programów donacyjnych, są koordynatorzy, dlaczego więc wciąż mamy problem z pozyskiwaniem narządów do przeszczepu?

Zatrudnianie koordynatorów nie jest normą, wiele szpitali w ogóle nie stworzyło takiego stanowiska. Do pełnienia tej funkcji najczęściej wyznaczony jest ane­ stezjolog, który posiada wiedzę, jak przeprowadzić taki proces. Ale jeśli ktoś nie ma przypisanych kon­ kretnych obowiązków, to gubi to zadanie w natłoku listopad/grudzień 9-10/2020

i n n o w a c j e , p o m y s ł y, r o z w i ą z a n i a

pracy. Identyfikacja dawcy zazwyczaj nie jest kwestią systemowych działań, ale szczęścia, trafienia na czło­ wieka z pasją, który będzie to robił z zaangażowaniem.

Jakiś czas temu zostałam zaproszona na szkolenie do Suwałk, gdzie młody pielęgniarz bardzo chciał zostać koordynatorem transplantacyjnym, jego szefowa go poparła i dała zielone światło do szkoleń w tym kie­ runku. Mam nadzieję, że w rejonie, gdzie dotychczas nie było dawców, coś się w końcu zacznie dziać.

Czy to jednak nie powinno być działanie obligatoryjne i systemowe, a nie uznaniowe i uzależnione od szczęśliwego trafu?

Wszyscy dyrektorzy szpitali podpisują deklarację part­ nerstwa dla transplantacji, w której jest określone, że mają czynnie uczestniczyć w pozyskiwaniu dawców.

Tylko powinni jeszcze zrozumieć, że bez zatrudnie­ nia koordynatora transplantacyjnego będzie to bar­ dzo trudne. Osoba, która nie jest przeszkolona w tej dziedzinie, nie pokieruje zespołem w taki sposób, żeby doprowadzić do pobrania narządu i przekazania tam, gdzie jest potrzebny. Zanim przeszłam szkolenie, nie wyobrażałam sobie, że wymaga to tak dużo pracy.

Każdego pacjenta ratujemy do końca, ale tego, który może być dawcą, nieco inaczej obserwujemy, bo nie możemy przegapić momentu, kiedy narząd można jeszcze pobrać. Tu potrzebny jest lider z dużą wiedzą.

Jak przekonać dyrektorów szpitali, że warto zatrudniać koordynatorów?

Po pierwsze, mają obowiązek wykazywania dawców.

Po drugie, to podnosi prestiż szpitala. Ale też powin­ no iść za tym odpowiednie finansowanie, co z pewno­ ścią byłoby dodatkową zachętą. Procedura orzeczenia śmierci mózgu i przygotowania pacjenta do pobrania narządów jest nisko wyceniona. To nie zachęca do za­ trudniania koordynatorów transplantacyjnych.

Jakich argumentów użyć, żeby zespół szpitala zachował czujność, zidentyfikował pacjenta do pobrania i przeprowadził ten trudny proces?

Często zespół potrzebuje przede wszystkim wiedzy.

Wielu lekarzom wydaje się, że narządy można pobrać wyłącznie od pacjenta młodego, w miarę zdrowego, który prowadził właściwy styl życia. To już nie jest warunkiem identyfikacji dawcy. Te parametry wraz z postępem medycyny znacznie się rozszerzyły. Obec­ nie można pozyskać nerkę od pacjenta w podeszłym wieku, dopasować do biorcy nie tylko tkankowo, ale też wiekowo i podarować mu kilka lat życia bez dia­ liz, by mógł wrócić do aktywności zawodowej czy ról społecznych. Podczas szkoleń koordynatorzy dowia­ dują się, jakie warunki musi spełniać dawca, a potem mogą te informacje przekazać anestezjologom w swo­ listopad/grudzień 9-10/2020

”

Lekarzom naprawdę zależy na ratowaniu życia pacjentów, czasami tylko trzeba im ułatwić realizację tego zadania, wskazać kierunek i odciążyć z nadmiaru obowiązków

”

ich szpitalach. Medycyna szybko się zmienia, a na­ byta wiedza wymaga nieustannej weryfikacji. Poza tym lekarzom naprawdę zależy na ratowaniu życia pacjentów, czasami tylko trzeba im ułatwić realizację tego zadania, wskazać kierunek i odciążyć z nadmiaru obowiązków.

W Polsce niełatwym zadaniem jest orzekanie o śmierci mózgu. Lekarze wciąż stosują uporczywą terapię.

W styczniu tego roku weszły najnowsze wytyczne do­ tyczące orzekania śmierci mózgu. Pracował nad nimi zespół doświadczonych anestezjologów, neurologów, neurochirurgów, którzy opierali się na publikacjach autorytetów z całego świata. Komisje do orzekania o śmierci mózgu mają do dyspozycji kryteria i schemat postępowania. To już nie powinno budzić wątpliwości lekarzy.

”

Wiele osób się obawia, że oddanie narządu zaszkodzi ich zdrowiu. Trzeba im powtarzać, że to bezpieczna procedura, że lekarze o nich zadbają

”

W Polsce wykonujemy stosunkowo niewiele przeszczepów od dawców żywych. Z czego wynika ten problem?

Z braku edukacji. Wiele osób się obawia, że oddanie narządu zaszkodzi ich zdrowiu. Zastanawiają się, jak ich życie będzie wyglądało w przyszłości. Trzeba po­ wtarzać, że to bezpieczna procedura, że lekarze o nich zadbają. Dobrym przykładem akcji społecznej jest „Bieg po życie”, kiedy przy okazji maratonu, pod­ czas którego spotykają się osoby z różnych środowisk i w różnym wieku, mówi się o transplantologii. Takich akcji jest jednak zdecydowanie za mało.

Rozmawiała Monika Stelmach menedżer zdrowia 81

Fot. Termedia

leki

Ratowanie życia

to nie eksperyment medyczny Rozmowa z dr. hab. n. med. Szczepanem Coftą, dyrektorem Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Mocnym nagłośnieniem sprawy był reportaż w „Superwizjerze” TVN zatytułowany „Eksperyment medyczny. Źle przeprowadzony”. Zarzuty dotyczyły stosowania leku Actilyse poza wskazaniami (off-label) i to z dramatycznymi, śmiertelnymi skutkami. W charakterystyce produktu leczniczego czytamy o podstawowym zastosowaniu, czyli leczeniu trombolitycznym świeżego zawału serca. Tymczasem, co sformułowano jako podstawowy zarzut, lek podawano w ramach – jak to określono – eksperymentu medycznego, w trak82 menedżer zdrowia

cie terapii zakrzepicy tętniczej. Zastosowanie leku off-label błędnie utożsamiono z eksperymentem medycznym. Reportaż w „Superwizjerze” to nie pierwsze doniesienie na ten temat.

To prawda. Sprawa wraca jak bumerang. Relacja w „Superwizjerze” – emisja dopiero około roku po nagraniu! – była w pewnym sensie powieleniem wia­ domości z artykułu z „Głosu Wielkopolskiego”, że prokuratura bada co najmniej 23 zgony pacjentów.

Czytelnik może odnieść wrażenie, że wszystkie zgony są związane z podawaniem leku Actilyse, co nie jest listopad/grudzień 9-10/2020

leki

prawdą. Muszę w imieniu szpitala reagować na szka­ lujące doniesienia, bo przecież nie można bez żadnych podstaw rozsiewać tak niepokojących wieści. Podkreś­ lam, że doniesienia pojawiające się cyklicznie w ga­ zecie, a później w „Superwizjerze”, za każdym razem bardzo podobne w treści, nie zawierały jakichkolwiek opinii ekspertów, czyli specjalistów chirurgii naczynio­ wej. Nie zwrócono się ani do Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, ani do konsultanta krajowego czy wojewódzkiego w tej dziedzinie, a w „Superwi­ zjerze” wystąpił specjalista z zupełnie innego obszaru medycyny.

Na jakiej podstawie sformułowano oskarżenie?

Zarzuty opierały się na relacji jednej osoby – lekarza będącego w sporze personalnym z innym chirurgiem, ówczesnym szefem oddziału naszego szpitala. Była to osoba, która mogła się spodziewać zwolnienia, gdyż ordynator stracił do niej zaufanie. Pamiętajmy, że każ­ dy zespół chirurgiczny musi być kształtowany w kon­ tekście sprawności organizacyjnej oraz merytorycznej i do tego powinien dążyć ordynator. Cała ta historia dotyczyła kliniki, w której funkcjonowało kilku samo­ dzielnych pracowników nauki. Oni też stosowali kwe­ stionowane leczenie i żaden z nich nie miał wątpliwości co do słuszności swojego postępowania.

Sprawą zainteresowała się prokuratura.

Przekazaliśmy do prokuratury, na jej żądanie, historie chorób wskazanych pacjentów. Sprostuję w tym miej­ scu informacje podawane w „Głosie Wielkopolskim” i w „Superwizjerze” – nie było ich 23, ale 27. Śledz­ twa w tych sprawach, które przedtem zostały umo­ rzone, teraz wznowiono po doniesieniach medialnych.

Już na początku okazało się, że na tych 27 pacjentów tylko pięciu otrzymało Actilyse. Nie śledzimy losu wszystkich pacjentów po wypisaniu ze szpitala, jednak wiemy, że z tych pięciu chorych, którzy otrzymywali Actilyse, zmarł jeden. Pacjent ten podpisał zgodę na podanie preparatu w konkretnym wskazaniu, wymie­ nionym w oświadczeniu. Jego zgon został poddany analizie wewnętrznej nie tylko operującego, lecz także innych osób w szpitalu. Jak wszystkie inne zgony był szczegółowo omawiany.

Jaka była ostateczna ocena?

Był to pacjent w ciężkim stanie, dla którego jedyną szansą na uratowanie kończyny i życia było podanie Actilyse. Jest to ogólnie przyjęty sposób terapii zaleca­ ny we wszystkich światowych konsensusach leczenia chorób tętniczych i nie może być uznawany za ekspe­ ryment medyczny. Stanowi postępowanie standardowe stosowane na wszystkich oddziałach chirurgii naczy­ niowej w kraju i za granicą. listopad/grudzień 9-10/2020

”

W całej medycynie, a więc i w chirurgii naczyniowej, terapia to indywidualne decyzje lekarskie i taka też odpowiedzialność

”

Jednak w Polsce w zakrzepicy jest to zastosowanie off-label.

Zgadza się, ale takie wskazanie jest ugruntowane w standardach europejskich i światowych, które trak­ tują Actilyse jako jeden z szeroko stosowanych leków fibrynolitycznych. Dlatego uważam, że sprawa, o któ­ rej rozmawiamy, może być początkiem ogólniejszej, twórczej dyskusji o terapii poza wskazaniami. Dlacze­ go pomimo umieszczenia leku w standardach świato­ wych w Polsce jego użycie w przypadku zakrzepicy jest uznawane za zastosowanie off-label? Trudno powie­ dzieć. Ja sam, jako pulmonolog, też stosuję na przy­ kład pewne antybiotyki poza wskazaniami. Z takimi sytuacjami mamy również do czynienia w hematologii i innych dziedzinach medycyny, szczególnie w hema­ toonkologii dziecięcej czy neonatologii. Oczywiście konieczne jest uzyskanie standardowej zgody pacjen­ ta lub jego opiekuna. Nie ma możliwości, żeby bez dopełnienia tej powinności podać lek. Jednak gene­ ralnie terapia off-label jest powszechna w medycynie i nie zawsze jest eksperymentem. Z punktu widzenia medycznego nie wydarzyło się nic nowego, a potwier­ dzeniem powinna być opinia ekspertów. Wyłącznie konflikt osobisty sprawił, że stosowanie tego leku off-label zaczęto przedstawiać jako sensację i ekspery­ ment medyczny.

Pojawił się zarzut, że pacjenci nie wiedzieli, co otrzymują.

Jest to przedmiotem analizy, jednak podkreślę, że wskazany w „Superwizjerze” pacjent podpisał zgodę.

Trzeba sprawdzić, jak jest w innych sytuacjach. Zasad­ niczo na poziomie szpitala procedury są zachowywane, co potwierdzono podczas kontroli dokumentacji me­ dycznej. Pacjenci podpisywali zgody. Nieprawdziwy jest też zarzut, że nie mieli wglądu w dokumentację medyczną. Nie było takiego przypadku. Nie ma możli­ wości, by nie było wglądu w dokumentację medyczną.

Pamiętajmy, że w każdym szpitalu – również w na­ szym – podejmowane są tysiące decyzji lekarskich.

Każdą sytuację trzeba rozpatrywać oddzielnie. W całej medycynie, a więc i w chirurgii naczyniowej, terapia to indywidualne decyzje lekarskie i taka też odpowie­ menedżer zdrowia 83

leki

”

Pamiętajmy, że każdy zespół chirurgiczny musi być kształtowany w kontekście sprawności organizacyjnej oraz merytorycznej i do tego powinien dążyć ordynator

”

sowania Actilyse u wszystkich chorych standardem jest monitorowanie stanu krzepnięcia krwi i w zależności od parametrów modyfikowana jest dawka leku. Jeśli ktoś ma wątpliwości, powinien je zgłosić do ordyna­ tora czy dyrektora szpitala. Nie było takich zgłoszeń.

W chorobach naczyniowych stosowane są różne rodza­ je trombolizy, ale jeżeli lek jest zatwierdzony w recep­ tariuszu szpitala, a tak było w tym przypadku, nikt nie wnika w sposób podejmowania indywidualnych decyzji medycznych przez lekarza.

dzialność. Również w terapii off-label. W kontekście stosowania leku off-label zastanawiam się, czy jego pro­ ducent nie powinien zarejestrować go w omawianym wskazaniu. Preparat jest ujęty w kilku konsensusach terapeutycznych, trafił do podręczników jako uznany lek stosowany w zakrzepicy tętniczej i żylnej. Jest tu coś niespójnego, bo przecież używają go lekarze na ca­ łym świecie, także w Polsce.

W „Superwizjerze” przedstawiono również szokujący zarzut pozyskiwania narządów do przeszczepów.

I kolejne oskarżenie – że dawki były zbyt duże.

Jakie kontrole i analizy zostały przeprowadzone z inicjatywy samego szpitala? Jakie były wnioski?

Fot. Termedia

Każda dawka leku jest podawana na indywidualną od­ powiedzialność lekarza, który ją zapisuje. Podczas sto­

”

Kategorycznie zaprzeczamy, że kiedykolwiek pobierano narządy do przeszczepów w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami.

W prokuraturze nie ma żadnego opisu wskazującego na taką sytuację

”

84 menedżer zdrowia

Kategorycznie zaprzeczamy, że kiedykolwiek pobie­ rano narządy do przeszczepów w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami. W prokuraturze nie ma żadnego opisu wskazującego na taką sytuację.

W ramach naszej wewnętrznej kontroli do analizy akt pacjentów zaangażowaliśmy znakomitych specjalistów.

Pierwsze wnioski? Że tylko niewielka grupa pacjen­ tów otrzymała Actilyse, a poza tym dotyczyło to bar­ dzo schorowanych osób, dla których była to jedyna możliwość ratunku. Ten fakt podkreśla doświadczony chirurg, który analizował akta. Raczej można mówić o odwadze lekarza, który próbował ocalić pacjenta, a nie o jakimś nadużyciu. Znam nasz zespół i uwa­ żam oskarżenia za całkowicie niesprawiedliwe, także w kontekście jego olbrzymiego poświęcenia. Do na­ szych chirurgów naczyniowych trafiają pacjenci z wie­ lochorobowością, w bardzo ciężkim stanie, z licznymi schorzeniami współistniejącymi. Ryzyko związane z operacjami w chirurgii naczyń jest niezwykle duże.

W kontekście doniesień medialnych przeanalizowali­ śmy śmiertelność na oddziale chirurgii naczyniowej.

W opisywanym okresie nie wzrosła ani o ułamek, były zachowane wszystkie procedury, wszystkie zgony oma­ wiano na comiesięcznych spotkaniach. Nikt z grona profesorskiego – a mamy ośmiu samodzielnych pra­ cowników naukowych – nie kwestionował sposobu postępowania chirurgów naczyniowych. Było to też analizowane przez stojący bardziej z boku personel anestezjologiczny. I jeszcze jedno – obowiązują oczy­ wiście procedury zgłaszania działań ubocznych leków, jednak nikt niczego nie zgłosił.

Poza tym jednym lekarzem.

Być może „korytarzowo” omawiał swoje podejrzenia, a poza tym skierował jeszcze do pracowników szpitala mail, w którym sugerował, że śmierć pacjenta może mieć związek ze stosowaniem terapii przy użyciu leku listopad/grudzień 9-10/2020

leki

Actilyse. Delikatnie mówiąc, było to nieformalne zgło­ szenie, jednak w tym samym dniu podjęto wnikliwe dochodzenie. Przypomnę, że od ok. 10 lat funkcjonuje w szpitalu procedura zgłaszania działań niepożądanych.

Jeżeli ten pracownik miał wątpliwości, mógł je przed­ stawić. Tymczasem poza tym mailem o większości dowiedzieliśmy się z mediów, a nie z rejestru zdarzeń niepożądanych czy analizy zgonów na oddziale. Teraz prokuratura bada akta osób z wielochorobowością, w bardzo ciężkim stanie, które były kwalifikowane do zabiegów chirurgii naczyniowej. To nie dokonuje się na szczeblu dyrekcji, ale jest decyzją konkretnego le­ karza. Problem stosowania Actilyse off-label zostanie na pewno w całości wyjaśniony przez ekspertów, jednak teraz rzuca cień na sprawnie działający zespół. Przecież każdy z nas, ordynując leki, wykazuje dużą ostrożność.

Ze zdumieniem przyjęliśmy fakt, że bez weryfikacji po­ stawiono dramatyczną tezę o eksperymencie, nawet nie czekając na interpretację ekspertów czy prokuratury.

Jeszcze raz podkreślę, że pierwsze śledztwo zostało po kilku miesiącach umorzone, a wznowiono je na podsta­ wie doniesień medialnych.

W kontekście tej sprawy można się zastanowić, czy pacjenci rozumieją decyzje lekarzy, czy edukacja w zakresie zgody pacjenta jest wystarczająca i na ile zgody pacjentów są świadome.

Nie można zaprzeczyć, że relacja między pacjentem a lekarzem opiera się na zaufaniu, nie tylko na doku­ mentach. Zdarza mi się, że pacjent pyta, czy ja bym w jego sytuacji podpisał taką zgodę, np. na zabieg.

Odpowiadam wtedy w najlepszej wierze, rozeznając szanse i ryzyko, i sugeruję racjonalną decyzję. Jeżeli pacjent podpisuje zgodę i z punktu widzenia prawa procedura jest w porządku, to i tak wszystko opiera się na zaufaniu do tego, kto pacjentowi tę zgodę do pod­ pisania podaje, mówiąc albo bardziej powściągliwie, albo szeroko o konsekwencjach i możliwych skutkach ubocznych.

Czy po raz drugi zdecydowałby się pan na udział w „Superwizjerze”?

Zgodnie z prawem prasowym musiałem się wypowie­ dzieć, jednak nie wyszło to zgodnie z moimi intencjami i tym, co chciałem przekazać, bo z mojej blisko godzin­ nej wypowiedzi wycięto i wyemitowano dwie minuty.

Przyznam, że w czasie tej rozmowy czułem się tak jak w 1981 r., gdy przesłuchiwano mnie w stanie wojen­ nym za działalność w samorządzie szkolnym w liceum.

Styl był podobny – nieżyczliwy, prowokujący, bez wy­ słuchania racji, bez pokazania kontekstu sytuacji. Za­ daniem dyrektora jest stworzenie bezpiecznych mecha­ nizmów funkcjonowania szpitala. Tylko tyle i aż tyle.

Oczywiście każde zalecenie leku podlega jakiejś super­ wizji, ale pamiętajmy, że jest wolność wykonywania listopad/grudzień 9-10/2020

”

Jeżeli pacjent podpisuje zgodę i z punktu widzenia prawa procedura jest w porządku, to i tak wszystko opiera się na zaufaniu do tego, kto pacjentowi tę zgodę do podpisania podaje

”

zawodu lekarza, a więc i autonomia w zastosowaniu konkretnego leku. Nie ma możliwości, aby traktować to inaczej. Tak jest na całym świecie.

Jak ustosunkuje się pan do informacji, że ordynator oddziału był w gremium doradczym producenta leku?

Nic mi na ten temat nie wiadomo, ale gdyby tak było, jest to naganne. Oznaczałoby konflikt interesów. Za­ znaczę, że w rozmowie ze mną ówczesny ordynator nie potwierdził tego zarzutu.

Co się zmieniło w pracy zespołu – przeważa ostrożność czy frustracja?

Zespół z żalem przyjął reportaż dotyczący sytuacji z przeszłości, tego bardzo wstydliwego konfliktu per­ sonalnego. Jest to odbierane jako próba wykorzystania spraw zawodowych w sporze osobistym. Dzisiaj zespół chirurgii naczyniowej działa sprawnie. Nie mamy kło­ potów wewnętrznych, które były kilka lat temu. Nadal stosowany jest Actilyse zgodnie ze standardami.

Barometrem jest na pewno zaufanie pacjentów.

Czy są jakieś zawirowania po doniesieniach medialnych?

Szpital musi obronić się sam i obroni się siłą impetu swego szlachetnego działania. Mamy przy Długiej wspaniałą kardiologię, kardiochirurgię i oczywiście chirurgię naczyniową. Liczba osób, które chciałyby się leczyć w naszym szpitalu, jest olbrzymia i nie zmniej­ szyła się, a więc pacjenci mają zaufanie do naszych le­ karzy, a to jest najważniejsze. Generalnie po dokonaniu kwerendy wewnątrzszpitalnej jesteśmy uspokojeni, bo stosowanie Actilyse w terapii off-label dotyczyło osób ciężko chorych, w stosunku do których zapropono­ wano być może odważne postępowanie medyczne, ale indywidualnie uzasadnione. Były to próby ratowania życia, a nie eksperymenty medyczne.

Rozmawiała Iwona Konarska menedżer zdrowia 85

leki

Fot. istockphoto.com

Praktyka stosowania leków off-label – wyzwanie na pograniczu prawa i medycyny

Węzeł prawnomedyczny Choć wydaje się, że stosowanie leków off-label jest dość powszechne w praktyce lekarskiej w wielu specjalnościach i sytuacjach, istnieje wiele problemów natury prawnej, których takie podawanie produktów leczniczych może przysporzyć. Omawiamy je i wyjaśniamy.

Czym jest, a czym nie jest off-label?

Z definicji leczenie off-label, czyli pozarejestracyjne stosowanie leku, to podawanie go poza wskazaniem widniejącym w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL). Leki stosowane off-label są jednak produktami dopuszczonymi do obrotu, a więc jednym z kluczowych pytań jest, czy podanie ich off-label może stanowić eks­ peryment medyczny, czy wykracza poza jego ramy.

Off-label a eksperyment medyczny Zgodnie z zapisami art. 21 ustawy o zawodzie leka­ rza i lekarza dentysty1: 1. Eksperyment medyczny przeprowadzany na ludziach może być eksperymentem leczniczym lub badawczym.

2. Eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilak­ tycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Może on być przeprowa­ dzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medycz­ 86 menedżer zdrowia

ne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca.

3. Eksperyment badawczy ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej. Może być on prze­ prowadzany zarówno na osobach chorych, jak i zdro­ wych. Przeprowadzenie eksperymentu badawczego jest dopuszczalne wówczas, gdy uczestnictwo w nim nie jest związane z ryzykiem albo też ryzyko jest nie­ wielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów takiego eksperymentu.

Zgodnie z dostępnymi interpretacjami2 mec. Oskar Luty stwierdza: „w najnowszym piśmiennictwie podno­ si się zasadnie, że eksperymentem jest tylko i wyłącznie takie działanie, które charakteryzują dwie cechy, to jest nowatorstwo (brak dostępnej wiedzy pozwalającej na przewidzenie rezultatu eksperymentu) oraz metoda po­ zwalająca na właściwą ocenę reakcji organizmu chorego na zastosowane leczenie”.

Wobec powyższego zlecenie leku off-label na pod­ stawie aktualnej wiedzy medycznej nie jest ekspery­ listopad/grudzień 9-10/2020

leki

mentem leczniczym ze względu na brak elementu no­ watorstwa3.

Pojęcie off-label odnosi się do produktów leczniczych wytwarzanych przemysłowo, które wymagają dopusz­ czenia do obrotu i stosowania u ludzi4. Nie odnosi się go do produktów leczniczych stosowanych indywidu­ alnie (compassionate use albo name patient use)5. Pojęcie off-label use obejmuje zmiany w zakresie wskazań tera­ peutycznych (są to tzw. zmiany istotne), zmiany doty­ czące sposobu dawkowania i formy podania leku (są to tzw. zmiany wymagające rozszerzenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu) 6.

Off-label a polskie przepisy Stosowanie leków off-label można odnieść do art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty7. Według tego przepisu lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością8. Należa­ łoby również przytoczyć następujące artykuły Kodeksu etyki lekarskiej: • art. 2. ust. 2: „Najwyższym nakazem etycznym leka­ rza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto.

Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymaga­ nia administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrze­ gania tej zasady”; • art. 4: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powi­ nien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”; • art. 6: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie me­ tod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze.

Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktual­ nym stanem wiedzy”; • art. 18.1: „Lekarz ma prawo i obowiązek doskonale­ nia zawodowego, w szczególności w różnych formach kształcenia podyplomowego”.

Mimo, jak się może wydawać, wielu przepisów, któ­ re w sposób pośredni odnoszą się do stosowania leków off-label w polskim prawodawstwie, tego rodzaju tera­ pia nie została dotychczas zdefiniowana i usankcjono­ wana w sposób jednoznaczny9.

Kiedy off-label?

Wyróżnia się cztery podstawowe przypadki stosowa­ nia leków poza wskazaniami: • stosowanie produktu leczniczego w sposób lub z uży­ ciem drogi podania niewymienionej w ChPL, na przykład doustne podawanie leku dostępnego w po­ staci iniekcji lub podawanie leku dostępnego w po­ staci tabletek jako zawiesiny lub czopka; • stosowanie leku zgodnie ze wskazaniem, ale w po­ pulacji pacjentów, dla których dawkowanie nie jest ustalone, na przykład stosowanie leku u dzieci mimo listopad/grudzień 9-10/2020

”

Zlecenie leku off-label na podstawie aktualnej wiedzy medycznej nie jest eksperymentem leczniczym ze względu na brak elementu nowatorstwa

”

zapisu w ChPL, że bezpieczeństwo i skuteczność w populacji pediatrycznej nie zostały potwierdzone; • stosowanie leku we wskazaniu, które nie zostało wy­ mienione w ChPL, ale co do którego istnieją rzetelne dane potwierdzające jego bezpieczeństwo i skuteczność; • stosowanie leku w nowym wskazaniu, które nie zo­ stało do tej pory udowodnione, ale co do którego ist­ nieją naukowe podstawy pozwalające oczekiwać, że będzie ono skuteczne i bezpieczne.

W praktyce zazwyczaj stosowanie leku poza wskaza­ niami rejestracyjnymi polega na podaniu go pacjentowi we wskazaniu, które nie zostało zgłoszone do oceny podczas procesu rejestracji, lub na wykorzystaniu go zgodnie ze wskazaniem, ale w populacji chorych, któ­ rzy nie są wymienieni w ChPL10.

Orzecznictwo sądowe W artykule prof. Radosława Kaźmierskiego11 wska­ zano orzecznictwo sądów powszechnych i Sądu Naj­ wyższego w zakresie stosowania leków off-label: • wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 14 lute­ go 2014 r. (sygn. akt VI ACa 1000/13): „ChPL jest jednym z dokumentów niezbędnych w procedurze dopuszczania produktów leczniczych do obrotu, za­ wiera dane o producencie, składzie, działaniu, daw­ kowaniu i stwierdzonych zagrożeniach związanych ze stosowaniem konkretnego produktu, nie ma jed­ nak charakteru normatywnego, lecz informacyjny, stwierdzający stan wiedzy o tym środku w określonej chwili. […] Z uwagi na nieustanny postęp wiedzy medycznej lekarz musi dysponować odpowiednią swobodą umożliwiającą mu stosowanie leków w spo­ sób dostosowany do aktualnych osiągnięć medycyny i potrzeb konkretnego pacjenta”; • wyrok Sądu Najwyższego z 24 listopada 2011 r. (sygn. akt CSK 69/11): „Uprawnienie lekarza do podania na recepcie uznanego za właściwy sposobu dawkowania wynika z tego, że on podejmuje decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada, a zatem w żadnym razie nie może być związany sposobem dawkowania leku określonym w charakterystyce produktu leczniczego. Decyzja leka­ rza określająca sposób dawkowania musi uwzględniać indywidualne potrzeby warunkowane stanem zdro­ wia konkretnego pacjenta oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami; gdyby miało być inaczej, menedżer zdrowia 87

leki

to § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 maja 2007 r., uprawniający lekarza do podania na recepcie sposobu dawkowania, byłby całkowicie zbęd­ ny albo musiałby prowadzić do absurdalnego wnio­ sku o istnieniu obowiązku lekarza automatycznego powielenia jedynie sposobu dawkowania określonego w charakterystyce produktu leczniczego”12; • uchwała Sądu Najwyższego z 26 października 2011 r. (sygn. akt III CZP 58/11): „Powołane w tym kon­ tekście przepisy art. 45 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226 poz. 1943 ze zm.) oraz art. 10 ust. 1 pkt 11 i art. 11 ust. 1 pkt 4 ustawy z 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne nie dają podstaw do przyjęcia, że lekarz przy określeniu sposobu dawko­ wania leku jest związany sposobem jego dawkowania zawartym w charakterystyce produktu leczniczego”.

Powody wykorzystywania leków off-label Skoro więc istnieją niejasności prawne związane ze stosowaniem leków off-label, dlaczego ta sytuacja tak często się powtarza? Jako powód konieczności stosowa­ nia leków off-label wymienia się ograniczanie kosztów przez firmy farmaceutyczne, które jakość i bezpieczeń­ stwo produktów najczęściej weryfikują w grupie osób dorosłych, pomijając np. dzieci czy osoby w wieku po­ deszłym. Brak kompleksowości w badaniach klinicz­ nych pod tym względem jest powodem częstego stoso­ wania leków off-label.

”

Stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w ChPL, zgodne z zasadami wiedzy medycznej, nie powinno być uznawane za eksperyment medyczny ani za działanie o podwyższonym ryzyku

Dziedziny off-label

”

Praktyka leczenia off-label jest stosowana na całym świecie. Szacuje się, że podawanie leków off-label wy­ stępuje w 7,5–15 proc. typowych ambulatoryjnych wskazań internistycznych, 30–50 proc. przypadków onkologicznych i nawet 90 proc. przypadków neona­ tologicznych i w onkologii pediatrycznej13.

Przegląd danych z 2000 r. wykonany przez ENDIC (European Network on Drug Investigation In Children) po­ kazuje, że ok. 50 proc. wszystkich leków podawanych hospitalizowanym dzieciom w Unii Europejskiej było stosowanych off-label14.

88 menedżer zdrowia

Praktyka międzynarodowa Stosowanie leków off-label jest powszechne na ca­ łym świecie. W USA takie postępowanie jest legalne.

Wyjątek stanowią substancje kontrolowane, takie jak opioidy, które mogą być stosowane jedynie w zareje­ strowanych wskazaniach15.

W Wielkiej Brytanii16 wśród wskazówek dla le­ karzy, którzy chcą wykorzystać produkty lecznicze, znalazły się następujące wytyczne: „Przed zapisaniem/ wykorzystaniem leku off-label upewnij się, czy dostępne dane w ramach evidence based medicine (EBM) mówią o bezpiecznej możliwości podawania tego leku; weź odpowiedzialność za podanie leku oraz monitoruj stan zdrowia pacjenta po jego podaniu; prowadź dokumen­ tację medyczną, w której zawrzyj informacje, dlaczego lek został zastosowany, zdobądź zgodę pacjenta”.

Zgoda pacjenta a off-label Wiele opinii prawnych wskazuje, że lekarz zawsze powinien informować pacjenta o konsekwencjach sto­ sowania leków, a także uzyskać każdorazowo zgodę na stosowanie leków poza ChPL. Racjonalnie jednak trzeba przyjąć, że stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w ChPL, zgodne z zasadami wiedzy me­ dycznej, nie powinno być uznawane za eksperyment medyczny ani za działanie o podwyższonym ryzyku i w takim wypadku uzyskanie każdorazowej pisemnej zgody pacjenta nie powinno być wymagane. Niestety nie ma jasnej regulacji prawnej w tym zakresie17.

Perspektywy off-label Wydaje się, że zastosowanie produktów leczniczych off-label oraz problemy związane z takim zastosowa­ niem powinno się rozważać na kilku płaszczyznach: • korzyści wynikających z zastosowania produktów leczniczych poza ChPL dla pacjentów; • wpływu sektora farmaceutycznego na zniwelowanie obszaru niezbadanych grup odbiorców leków w ra­ mach prowadzonych badań klinicznych; • kwestii każdorazowego uzyskiwania zgody pacjentów na podanie leków off-label; • uregulowania stosowania leków off-label na gruncie polskiego prawodawstwa.

Ze wskazanych elementów należałoby postulować prawne uregulowanie kwestii stosowania leków poza ChPL. Każdorazowe wykorzystanie leku off-label jest suwe­ renną decyzją lekarza, który zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zaleca terapię. Wydaje się jednak, że pomoc w postaci prawnego usankcjonowania takiego stoso­ wania leków przyczyniłaby się do wytyczenia jasnych reguł tego rodzaju postępowania terapeutycznego.

Agata Michalak, Szczepan Cofta Piśmiennictwo dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”. listopad/grudzień 9-10/2020

Fot. istockphoto.com

zdrowie publiczne

Co z geriatrią?

W raporcie NIK z 2015 r. „Opieka medyczna nad osobami w wieku podeszłym” czytamy: „Najwyższa Izba Kontroli negatywnie ocenia działania ministra zdrowia w zakresie opieki medycznej nad osobami w podeszłym wieku”1. To jedno zdanie idealnie podsumowuje raport NIK sprzed pięciu lat, w którym bardzo źle oceniono opiekę geriatryczną w Polsce. Czy teraz resort zdrowia zostałby oceniony lepiej?

Wszystko wskazuje na to, że dużo się w tej kwestii nie zmieniło, bo w sierpniu tego roku ukazał się inny raport – tym razem Komisji Ekspertów ds. Osób Star­ szych „Sytuacja osób starszych w Polsce – wyzwania i rekomendacje”2. Wskazuje się w nim na brak dostępu do opieki geriatrycznej i niedocenianie jej znaczenia. „W 2018 r. udzielono 73,7 tys. porad geriatrycznych na 116,3 mln porad specjalistycznych – co stanowiło jedynie 0,06% porad w grupie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej” – czytamy w raporcie. Jego autorzy rekomendują stopniowe wprowadzanie geriatrii do listopad/grudzień 9-10/2020

systemu ochrony zdrowia, odblokowanie kontrakto­ wania usług geriatrycznych dla poradni i oddziałów geriatrycznych poprzez przekształcanie części oddzia­ łów internistycznych w internistyczno-geriatryczne lub geriatryczne, wreszcie dostosowanie finansowania procedur geriatrycznych do stanu funkcjonalnego oraz wielochorobowości starszych pacjentów.

Już dwa lata wcześniej eksperci zasiadający w komi­ sji przy Rzeczniku Praw Obywatelskich alarmowali, że wprowadzenie sieci szpitali, w których nie przewi­ dziano oddziałów geriatrycznych, ma poważne konse­ menedżer zdrowia 89

zdrowie publiczne

”

Cztery oddziały NFZ ostatecznie nie udostępniły imiennych list lekarzy

”

kwencje dla opieki medycznej nad osobami starszymi.

Pacjenci geriatryczni trafiają na oddział internistyczny, na którym nie uzyskują właściwej opieki.

Dane Ilu jest w Polsce geriatrów? Odpowiedź zależy od tego, kogo zapytamy. We wrześniu poseł Paweł Kru­ tul powiedział w czasie posiedzenia Sejmu, że w Polsce mamy jedynie 436 specjalistów tej dziedziny. Jego wy­ powiedź postanowił zweryfikować Demagog – pierw­ sza w Polsce organizacja fact-checkingowa. Okazało się, że według danych udostępnianych przez Naczelną Izbę Lekarską (NIL) w Polsce jest 502 geriatrów, z czego 488 wykonuje zawód3.

Sieć Obywatelska Watchdog Polska jako organiza­ cja, która również sprawdza dane będące w posiadaniu publicznych instytucji, zapytała o liczbę specjalistów geriatrii, jednak nie NIL czy Ministerstwo Zdrowia, ale wszystkie oddziały NFZ. W lutym 2018 r. Mini­ sterstwo Zdrowia w odpowiedzi na artykuł „Pacjen­ cie, lecz się sam” wyjaśniało na swoich stronach, że od 2008 r. liczba specjalistów geriatrii w Polsce się podwo­ iła i wynosi 417. Jeśli zatem porównać dane z 2018 r. z danymi z 2020 r., to wygląda na to, że w tym czasie przybyło 71 specjalistów. Czy jednak te liczby oznacza­ ją, że wszyscy ci lekarze realizują świadczenia refun­ dowane przez NFZ? O to właśnie postanowił spytać Watchdog, wnioskując do wszystkich oddziałów NFZ o imienne listy specjalistów: „Na podstawie art. 61 ust. 1 Konstytucji RP oraz art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicz­ nej, stowarzyszenie Sieć Obywatelska Watchdog Polska wnosi o udostępnienie informacji publicznej poprzez podanie listy lekarzy specjalistów geriatrii, którzy są wykazani w oddziale funduszu jako realizujący refun­ dowane przez NFZ świadczenia zdrowotne w 2019 r.

Wnosimy, by lista zawierała: imię i nazwisko lekarza specjalisty geriatrii, dni i godziny w miesiącu, w któ­ rych realizuje te świadczenia, a także adres placówki, w której to się odbywa”.

Odpowiedzi Wojewódzkie oddziały NFZ jako instytucje realizu­ jące zadania publiczne są zobowiązane do udostępnia­ nia informacji publicznej. Sieć Obywatelska Watchdog Polska niejednokrotnie występowała do poszczególnych oddziałów NFZ z wnioskiem o informację i z roku na rok widać znaczącą poprawę, jeśli chodzi o wywiązy­ 90 menedżer zdrowia

wanie się z tego ustawowego obowiązku. Gorzej jest niestety z jakością udostępnianych danych – często zestawienia są udostępniane w formie zeskanowanych dokumentów słabej jakości, bez możliwości przeszuki­ wania. Tak było i tym razem.

Ten wniosek różnił się od poprzednich wysyła­ nych przez Sieć Watchdog, bo dotyczył imion i na­ zwisk, a więc danych w określonych okolicznościach uznawanych za wrażliwe. Trzeba jednak pamiętać, że w przypadku realizacji zadań na rzecz podmiotu pu­ blicznego należy się liczyć z pewnymi ograniczeniami prywatności, oczywiście w zakresie, w jakim dotyczy to pełnionej funkcji. W tym wypadku należy uznać, że imię i nazwisko lekarza realizującego świadczenia re­ fundowane z publicznych pieniędzy jest informacją pu­ bliczną. Potwierdził to Wojewódzki Sąd Administra­ cyjny w Olsztynie w wyroku z 19 października 2018 r. (sygnatura II SA/Ol 542/18). Warmińsko-mazurski oddział NFZ odmówił udostępnienia żądanej przez wnioskodawcę listy lekarzy realizujących świadczenia refundowane przez NFZ w ramach jednej ze specja­ lizacji. Dyrektor oddziału powoływał się na przepisy RODO. Tymczasem sąd w Olsztynie orzekł: „Zdaniem sądu […] informacja, której udzielenia odmówiono zaskarżoną decyzją, jest informacją pu­ bliczną, a dyrektor jest podmiotem zobowiązanym do jej udzielenia [...] Wbrew twierdzeniom dyrektora, po­ wołane w zaskarżonej decyzji przepisy: art. 5 ust. 1 pkt b), art. 6 ust. 1 pkt c) RODO, art. 23 i art. 24 Kodeksu cywilnego oraz art. 5 ust. 2 u.d.i.p., nie wy­ kluczały możliwości uwzględnienia wniosku skarżące­ go w zakresie udostępnienia imion i nazwisk lekarzy legitymujących się specjalizacją z onkologii klinicznej, świadczących usługi medyczne finansowane ze środ­ ków publicznych w poszczególne dni i godziny, któ­ rzy zostali sprawozdani przez ośrodek. Powołane przez dyrektora przepisy RODO dotyczą bowiem zbierania i przetwarzania danych osobowych osób fizycznych, a nie ich udostępniania w ramach dostępu do infor­ macji publicznej. Te kwestie regulują bowiem przepisy u.d.i.p. Jednak w tej sprawie, nie mógł ograniczyć skar­ żącemu prawa dostępu do informacji publicznej i po­ wołany przez dyrektora art. 5 ust. 2 u.d.i.p. Co prawda, w świetle tego przepisu prawo do informacji publicz­ nej podlega ograniczeniu ze względu na prywatność osoby fizycznej, która nie pełni funkcji publicznych, to jednak ograniczenie to nie dotyczy lekarzy w zakresie takich danych, jak ich imiona i nazwiska. Jak trafnie wywiódł bowiem skarżący, lekarze wykonują zawód zaufania publicznego i szczególnej odpowiedzialności, stąd też winni być podmiotami możliwymi do pełnej identyfikacji na płaszczyźnie zawodowej”.

Z przytoczonego wyżej wyroku jednoznacznie wyni­ ka, że NFZ nie powinien mieć wątpliwości w kwestii udostępniania imion i nazwisk lekarzy świadczących usługi w ramach umowy z NFZ. Czy rzeczywiście listopad/grudzień 9-10/2020

”

Fot. istockphoto.com

zdrowie publiczne

Pod względem liczby mieszkańców powyżej 60. roku życia przypadających na lekarza specjalistę geriatrii najgorzej jest w województwie świętokrzyskim

”

tak było w przypadku wniosku wysłanego przez Sieć Watchdog? Niezupełnie, choć warto podkreślić, że wszystkie oddziały NFZ, poza dolnośląskim, odpowie­ działy na wniosek w ustawowym czasie 14 dni kalen­ darzowych. Żaden oddział nie skorzystał z możliwości przedłużenia terminu odpowiedzi – w uzasadnionych sytuacjach, gdy instytucje nie mogą przygotować od­ powiedzi w przepisowe 2 tygodnie, mogą przedłużyć czas realizacji wniosku do 2 miesięcy, zawsze jednak muszą poinformować o tym wnioskodawcę, poda­ jąc jednocześnie orientacyjną datę udostępnienia da­ nych. Nie może ona przekraczać 2 miesięcy od dnia otrzymania wniosku. Aż 10 oddziałów NFZ od razu udostępniło wnioskowane dane: lubelski, lubuski, ma­ łopolski, mazowiecki, opolski, podkarpacki, podla­ ski, wielkopolski, zachodniopomorski, świętokrzyski.

Pomorski oddział NFZ początkowo udostępnił dane bez nazwisk lekarzy, jednak po wezwaniu wysłanym przez Sieć Watchdog do realizacji wniosku w całości listopad/grudzień 9-10/2020

udostępnił również te dane. Oddział łódzki udostępnił komplet danych po wygranej Watchdog Polska w są­ dzie. Z kolei oddział kujawsko-pomorski uznał, że je­ śli Watchdog chce uzyskać wnioskowane dane, musi wykazać szczególnie istotny interes publiczny, który uzasadniłby potrzebę ich pozyskania. O wykazanie ta­ kiego interesu instytucja może prosić wnioskodawcę, gdy uzna, że wnioskuje on o informację przetworzoną, czyli taką, która na dzień wnioskowania nie istnieje.

Czy jednak rzeczywiście można uznać, że oddział NFZ nie dysponuje listą lekarzy świadczących refundowane usługi, zwłaszcza że 10 innych oddziałów udostępniło je od ręki? W odpowiedzi na wezwanie do wykazania szczególnie istotnego interesu publicznego Sieć Watch­ dog argumentowała, że wnioskuje o informację prostą, nieprzetworzoną i nie musi niczego wykazywać. W tej sytuacji oddział NFZ odmówił udostępnienia wniosko­ wanych danych, a sąd, do którego skargę złożył Watch­ dog, podtrzymał tę decyzję. Skład orzekający uznał, że jest to informacja przetworzona. Watchdog złożył skargę kasacyjną i czeka na sprawę.

Warmińsko-mazurski oddział NFZ mimo wyroku sądu we wcześniejszej sprawie (II SA/OI 542/18) nie zmienił zdania i tym razem również nie udostępnił imion i nazwisk lekarzy, a jedynie ogólne informacje.

Watchdog złożył skargę, którą sąd uwzględnił, uchy­ lając zaskarżoną decyzję. To już drugi wyrok, w któ­ rym warmińsko-mazurski oddział NFZ usłyszał, że nie ma przeszkód, by udostępnić dane lekarzy. Nie dał menedżer zdrowia 91

zdrowie publiczne

”

Dane pozyskane z 12 województw pokazują, jak wielki jest niedobór lekarzy geriatrów

”

się jednak przekonać i złożył skargę kasacyjną od tego wyroku. Sąd oddalił skargę (sygn. akt I OSK 600/20).

Podobną strategię obrał oddział dolnośląski, który udzielił częściowej odpowiedzi, a kiedy sąd zobowią­ zał go do rozpatrzenia całego wniosku, nie zgodził się z wyrokiem i zaskarżył go. Pozostaje jeszcze śląski od­ dział NFZ, który również udostępnił dane bez nazwisk lekarzy. Tu sprawa nie ma ciągu dalszego, ponieważ Stowarzyszenie Watchdog przegrało w sądzie i nie wy­ stąpiło w porę o uzasadnienie wyroku (jest na to 7 dni), na podstawie którego mogłoby przygotować kasację.

Powyższe przykłady pokazują, jak różne mogą być wyroki dotyczące jawności imion i nazwisk lekarzy świadczących refundowane usługi medyczne i jak wie­

le zależy od składu orzekającego, choć ujawnienie tego typu danych nie powinno budzić żadnych kontrowersji.

Przecież lista lekarzy przyjmujących w danej placówce medycznej nie jest tajemnicą i zwykle takie dane wraz z godzinami przyjęć są dostępne na stronach interne­ towych poszczególnych przychodni. Trudno zgadnąć, dlaczego niektóre oddziały NFZ nie chciały ich udo­ stępnić i dlaczego w dwóch przypadkach sąd przyznał im rację. W tabeli 1 przedstawiono informacje na te­ mat tego, jak poszczególne oddziały NFZ wywiązały się z obowiązku udostępnienia informacji publicznej.

Czego się dowiedzieliśmy?

Niestety, w związku z tym, że cztery oddziały NFZ ostatecznie nie udostępniły imiennych list lekarzy, Watchdog nie zebrał kompletnych danych dotyczących liczby lekarzy specjalistów geriatrii, którzy byli wyka­ zani w oddziale funduszu jako realizujący refundowa­ ne przez NFZ świadczenia zdrowotne w 2019 r. Dane z 12 oddziałów przedstawiono w tabeli 2.

Pod względem liczby mieszkańców powyżej 60. roku życia przypadających na lekarza specjalistę geriatrii

Tabela 1. Sposób wywiązania się poszczególnych oddziałów NFZ z obowiązku udostępnienia informacji publicznej Nazwa oddziału

Czy odpowiedziano w terminie?

Czy udostępniono wszystkie wnioskowane informacje?

Uwagi

Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ

nie

nie

sprawa przed WSA – wygrana Sieci Watchdog i skarga kasacyjna oddziału NFZ

Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

nie

sprawa przed WSA – przegrana Sieci Watchdog

Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ

tak

nie

Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Opolski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Podkarpacki Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

udostępniono po wezwaniu do wykonania wniosku

Śląski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

nie

sprawa przed WSA – przegrana Sieci Watchdog

Świętokrzyski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

nie

Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ

tak

tak

92 menedżer zdrowia

udostępniono po wygranej Sieci Watchdog w sądzie

Watchdog wygrał w sądzie, NFZ zaskarżył wyrok, ale sąd oddalił skargę

listopad/grudzień 9-10/2020

zdrowie publiczne

Tabela 2. Dane z 12 oddziałów wojewódzkich NFZ dotyczące lekarzy specjalistów geriatrii realizujących refundowane świadczenia zdrowotne Nazwa oddziału NFZ

Liczba ludności w wieku 60 lat i więcej w tysiącach, w nawiasie podano procent populacji województwa (dane z 2018 r.)*

Liczba specjalistów geriatrii (na podstawie danych udostępnionych Sieci Watchdog)

Ilu mieszkańców powyżej 60. roku życia przypada na jednego specjalistę geriatrii*

Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ

532,5 (25,1%)

24

22 000

Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ

249,5 (24,6%)

6

41 000

Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ

671 (23,7%)

17

39 470

Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ

784,8 (23%)

45

17 440

Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

1331,932 (24,64%)

41

32 486

Opolski Oddział Wojewódzki NFZ

252,3 (25,6%)

9

28 033

Podkarpacki Oddział Wojewódzki NFZ

489,416 (23%)

9

54 379

Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ

287,083 (24,2%)

8

35 885

Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ

543,692 (23,2%)

12

45 307

Świętokrzyski Oddział Wojewódzki NFZ

330,893 (26,5%)

4

82 723

Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ

809,291 (23%)

22

36 785

436,834 (25,6%)

8

54 694

Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ

*Na podstawie danych z Raportu Ministerstwa Rodziny Pracy i Polityki Społecznej4

”

Powyższe przykłady pokazują, jak różne mogą być wyroki dotyczące jawności imion i nazwisk lekarzy świadczących refundowane usługi medyczne i jak wiele zależy od składu orzekającego, choć ujawnienie tego typu danych nie powinno budzić żadnych kontrowersji

”

(tab. 2) sytuacja wygląda najgorzej w województwie świętokrzyskim, niezbyt dobrze jest również w wo­ jewództwach podkarpackim i zachodniopomorskim.

Z kolei najlepiej jest w województwie małopolskim i nie najgorzej w lubelskim.

Po zsumowaniu liczby lekarzy specjalistów geriatrii zadeklarowanych przez 12 oddziałów NFZ w 2019 r. jako realizujących refundowane przez NFZ świadczenia zdrowotne mamy listę 205 specjalistów. Pamiętajmy, że według informacji Ministerstwa Zdrowia w 2018 r. w Polsce pracowało 417 specjalistów. Skoro z danych udostępnionych Sieci Watchdog wynika, że w 12 wo­ jewództwach pracowało w 2019 r. 205 geriatrów, to listopad/grudzień 9-10/2020

pozostałych 212 świadczyło swe usługi w pozostałych czterech województwach? Mało prawdopodobne. Dużo bardziej prawdopodobne jest, że nie wszyscy specjaliści geriatrzy realizują refundowane świadczenia zdrowotne z zakresu geriatrii. Dane pozyskane z 12 województw pokazują, jak wielki jest niedobór lekarzy geriatrów.

Trudno mówić o realizacji rekomendacji, o których wspomniano w pierwszej części artykułu, przy takim niedoborze specjalistów. Trudno tworzyć oddziały ge­ riatryczne w województwach, w których – jak w świę­ tokrzyskim – jest czterech geriatrów. Należy zacząć od kształcenia kadry, której wprawdzie przybywa, ale w bardzo wolnym tempie. Jest to problem, który na­ leży jak najszybciej rozwiązać, ponieważ polskie spo­ łeczeństwo się starzeje, tak jak wszystkie europejskie nacje.

Martyna Bójko

Wszystkie dane, o których była mowa w artykule, zebrane przez Sieć Watchdog, są dostępne na stronie www.siecobywatelska.pl w artykule: „Ilu mamy geriatrów? Dane z NFZ”.

Przypisy Raport NIK. Opieka medyczna nad osobami w wieku podeszłym.

Warszawa 2015.

2 Sytuacja osób starszych w Polsce – wyzwania i rekomendacje.

Raport Komisji Ekspertów ds. Osób Starszych. Praca zbiorowa Komisji Ekspertów ds. Osób Starszych, Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich 2020.

3 https://nil.org.pl/uploaded_files/1599068221_za-sierpien-2020zestawienie-nr-04.pdf (dostęp: 14.10.2020).

4 MRPiPS. Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2018 r.

1

menedżer zdrowia 93

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

30 czerwca rozpoczął swoje działanie zbiornik re­ tencyjny Racibórz Dolny na Odrze. Jego zadaniem jest ochrona przed powodzią obszaru o powierzchni ok.

600 km², leżącego w granicach trzech województw: dol­ nośląskiego, opolskiego i śląskiego, zamieszkanego przez ok. 2,5 mln osób. Informacja ta zainteresowała wielu, co jest zrozumiałe, bo silne jest jeszcze wspomnienie powodzi tysiąclecia z lata 1997 r. Olbrzymie rozmiary szkód, jakie wyrządziła tamta powódź, były skutkiem nie tyle nadzwyczajnie wielkich opadów, ile wcześniej­ szego karygodnego lekceważenia możliwości zaistnienia takiej sytuacji. Wyrazem tego było nie tylko budowanie mieszkań i osiedli na terenach zalewowych, lecz także brak odpowiedniej infrastruktury przeciwpowodziowej i zaniedbanie istniejącej. To ta powódź przyspieszyła prace nad budową opisanego zbiornika, A co to wszyst­ ko ma wspólnego z ochroną zdrowia? Całkiem sporo.

”

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Wirus jak powódź (dodatkowych?) pod respiratorami w kraju liczącym niemal 40 mln mieszkańców i mającym ok. 700 du­ żych publicznych szpitali powoduje zachwianie systemu publicznego lecznictwa? Brakuje również kadry me­ dycznej. Na co dzień braki te są ukrywane przez pracę ponad miarę na parę etatów. Teraz, gdy taka praca dla personelu będącego z chorymi zakażonymi jest zabro­ niona, a dodatkowo część pracowników jest wyłączona z powodu zakażenia lub kwarantanny – sytuacja kadro­ wa staje się szczególnie dotkliwa. Przez 30 lat znajdowa­ no pieniądze na wszystko, tylko nie na poprawę stanu publicznego lecznictwa. Czyż nie przypomina to zanie­ dbań w przeciwpowodziowym zabezpieczeniu kraju?

A teraz – czy coś się zmieniło w podejściu do problemu?

Widzimy wiele działań doraźnych, które z pewnością są potrzebne, ale w żadnym stopniu nie chronią przed potencjalną kolejną taką sytuacją. Czy słyszeliśmy z ust

Czyż to nie dziwne, że parę tysięcy dodatkowych łóżek zajętych przez chorych i 1000 osób pod respiratorami powoduje zachwianie systemu publicznego lecznictwa?

”

Obecną epidemię można porównać do takich – obfit­ szych niż zwykle – opadów deszczu, które nie są prze­ cież czymś nienaturalnym. Wirusy też zawsze były, są i będą nadal. Ludzie zarażają się nimi i będą się zarażać, a od czasu do czasu liczba osób zarażonych i zjadliwość wirusa będą większe niż przeciętnie. Tak właśnie stało się teraz. Co gorsza – wspomnianą na wstępie powódź tysiąclecia przypominają również okoliczności, jakie to­ warzyszą obecnej epidemii, a właściwie „walce” z nią.

Nietrudno bowiem zauważyć, że cechą szczególnie widoczną jest zupełny brak przygotowania publicznej ochrony zdrowia do takiej nadzwyczajnej sytuacji. Pol­ skie (publiczne) szpitale działają od lat bez żadnych re­ zerw: materiałowych, finansowych, kadrowych. W du­ żej części ulokowane są w przestarzałych budynkach, w których nie przewidziano np. jednokierunkowych dróg transportu, śluz dla zakażonych albo szeroko do­ stępnej sieci tlenowej, czyli tych wszystkich ułatwień, które pozwoliłyby przy obecnej epidemii wykorzy­ stać szerzej wszystkie szpitale i rozlokować chorych na COVID-19. Czyż to nie dziwne, że parę tysięcy dodat­ kowych łóżek zajętych przez chorych oraz 1000 osób

94 menedżer zdrowia

premiera deklarację, że oto rząd zmienia zdecydowanie priorytety w wydawaniu środków publicznych, np. no­ welizując odpowiednią ustawę, aby przeznaczać na pu­ bliczne lecznictwo nie 6 proc. PKB sprzed dwóch lat – do osiągnięcia w roku 2024, ale np. 7 proc. aktualnego PKB już w przyszłym roku? Czy słyszeliśmy zapowiedź takich zmian warunków pracy i płacy pracowników pu­ blicznej ochrony zdrowia, aby zatrudnienie w niej sta­ ło się atrakcyjne, pożądane, konkurencyjne dla sektora prywatnego, aby nie brakowało lekarzy, pielęgniarek i innych medyków i aby pracowali oni w jednym miej­ scu, oddając tam wszystkie swoje siły i zaangażowanie? Żadnych takich kroków nie zapowiedziano, pozo­ stając na etapie sloganów, że zdrowie Polaków jest dla rządu najważniejsze. Można się zatem spodziewać, że kiedy tylko minie fala kulminacyjna koronawirusowej powodzi, wszystko powróci w stare koleiny i tak jak na budowę zbiornika retencyjnego na Odrze w Raciborzu Dolnym czekaliśmy niemal ćwierć wieku od katastrofy, tak na pozytywne zmiany w publicznej ochronie zdro­ wia będziemy musieli poczekać jeszcze długo. Jeżeli w ogóle się ich doczekamy. n

listopad/grudzień 9-10/2020

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Czy jestem zwolennikiem aborcji na życzenie? Nie. Czy zadowalała mnie ustawa antyaborcyjna z 1993 r.?

Podobnie jak większości z nas (choć zapewne z bardzo różnych względów) – nie. Co w takim razie się stanie, według mnie, z prawem antyaborcyjnym w Polsce?

Niezależnie od tego, jak potoczą się dalsze losy maso­ wych protestów i jaka będzie reakcja rządu oraz więk­ szości parlamentarnej, ustawa antyaborcyjna zostanie (raczej szybciej niż później) zliberalizowana – w sto­ sunku do trzech przesłanek obowiązujących od 1993 r.

Konsensus, z którego nikt tak naprawdę nie był zado­ wolony, utrzymywany, żeby nie rozpętać polsko-pol­ skiej wojny światopoglądowej, został złamany. Przestał istnieć główny powód, dla którego ustawa przetrwała 27 lat mimo zmieniających się rządów i przede wszyst­ kim mimo zmieniającego się społeczeństwa. Akolici zaostrzenia kursu antyaborcyjnego już przegrali, choć być może jeszcze nie zdają sobie z tego sprawy.

”

Fot. Archiwum

Gdy celem władzy jest władza z pandemią protesty, chociaż będą, potrwają krótko i nie będą zbyt intensywne? Że strach przed korona­ wirusem będzie silniejszy? Może. Co prawda, nie sta­ wia to rządzącej ekipy w najlepszym świetle – tylnymi drzwiami, po cichu, wykorzystując strach przed zaka­ żeniem, ale takie przykłady znamy już z przeszłości i powoli przestają one budzić zdziwienie. Powiem wię­ cej: uważam, że gdyby tak było, byłoby całkiem nieźle, bo świadczyłoby to wyłącznie o chęci załatwienia spra­ wy bez brudzenia sobie rąk. Niestety, polityka zawsze robi coś po coś. Po co konkretnie w tym przypadku?

Dzisiaj możemy jedynie spekulować. Być może to chęć odwrócenia uwagi od kolejnego sukcesu dyplomatycz­ nego albo wyjątkowo wysokich notowań na giełdzie spółek Skarbu Państwa? A może zbliżający się wielkimi krokami, nieubłagany sukces w walce z koronawirusem (przytaczając słowa jednego z wysokich urzędników zdrowia publicznego, którego nazwiska z litości nie

kolici zaostrzenia kursu antyaborcyjnego już przegrali, choć być może A jeszcze nie zdają sobie z tego sprawy

W erupcji niezadowolenia, której jesteśmy świadka­ mi bądź w której aktywnie uczestniczymy, kluczowy jest zapalnik. To, co spowodowało, że Polacy tłumnie wylegli na ulicę, jednocześnie mówi najwięcej o kon­ dycji naszego państwa i jego władzy. Otóż ustawy nie zmieniono w sejmie, nie złożono projektu nowelizacji, nie odbyło się wysłuchanie publiczne. Nikt ze spra­ wujących władzę nie chciał stanąć przed społeczeń­ stwem z otwartą przyłbicą, żeby podzielić się swoim pomysłem na prawo antyaborcyjne. Wszyscy wiemy, dlaczego. Protest czarnych parasolek z 2016 r. dobitnie pokazał, że Polki nie zgadzają się na zaostrzenie kursu. Że akcja wywoła reakcję. Ustawę zakwestionował Try­ bunał Konstytucyjny. To jego konstytucyjne prawo (zo­ stawmy na chwilę wątpliwości konstytucyjne wokół sa­ mego organu). Tylko dlaczego stało się to akurat teraz?

Dlaczego 22 października, kiedy odnotowano kolejny rekord zachorowań na COVID-19, czyli 12 107 przy 168 zgonach? Przypadek? W polityce przypadki rzad­ ko się zdarzają, TAKIE przypadki nie zdarzają się w zasadzie wcale. Może liczono na to, że w związku

listopad/grudzień 9-10/2020

”

wymienię: „Jesteśmy skazani na sukces”)? Skoro było wiadomo, że nie panujemy nad rozprzestrzenianiem się wirusa i że wyrok Trybunału Konstytucyjnego wy­ prowadzi ludzi na ulicę, dlaczego nie połączyć jednego z drugim i nie podzielić się odpowiedzialnością za nie­ unikniony wzrost zachorowań? Wiem, to ciężki zarzut.

Tyle że kiedy protesty zaczęły przybierać na sile i stało się to, co musiało się stać – przeniosły się przed kościo­ ły i do kościołów (instytucji wszak bardzo aktywnej politycznie, nie tylko na gruncie postulatów antyabor­ cyjnych), usłyszeliśmy głos szefa partii rządzącej. Czy namawiał do wyciszenia emocji? Czy poprosił o chwilę spokoju, by zastanowić się, co zrobić z wyrokiem? Czy zaprosił protestujących do rozmów? Nie. Teoretycznie najbardziej odpowiedzialna osoba w państwie zwróciła się do swoich zwolenników z apelem o wyjście na ulicę.

Wracając do dyskusji o kondycji naszego państwa, warto przytoczyć fragment „Roku 1984”: „Władza to nie środek do celu, władza to cel. (…) Celem prześlado­ wań są prześladowania. Celem tortur są tortury. Celem władzy jest władza”. n

menedżer zdrowia 95

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Na ile szpitale muszą być podporządkowane COVID-19?

Choruję na COVID-19. Chorobę przechodzę na tyle ciężko (duszności, wartości saturacji nieco poniżej nor­ my, duże dawki sterydów), że z każdym dniem zyskuję dodatkowe argumenty do walki z niedowiarkami ne­ gującymi problem pandemii.

Nieuchronna po zniesieniu ograniczeń życia spo­ łeczno-gospodarczego, narastająca fala zakażeń niesie za sobą niestety także wzbierającą falę chorych wyma­ gających hospitalizacji, a za nią falę najciężej chorych potrzebujących terapii z użyciem oddechu wspomaga­ nego. Jest to zadanie niespotykane w realiach polskiej

”

opieki. Obecnie realizowana jest strategia utworzenia w Polsce ok. 40 tys. łóżek covidowych. Oznacza to w praktyce, że średnio 35 proc. łóżek szpitalnych (nie licząc niektórych wysokospecjalistycznych, psychia­ trycznych oraz opieki długoterminowej) przeznacza się na leczenie chorych na COVID-19. Jak w rzeczywisto­ ści, poza oczywistymi emocjami, wpływa to na bezpie­ czeństwo pozostałych pacjentów? Na to pytanie trzeba sobie odpowiadać już dziś, ale także po epidemii.

Drugim sposobem realizacji zadania zwiększania możliwości leczenia pacjentów z COVID-19 jest two­

rednio 35 proc. łóżek szpitalnych przeznacza się na leczenie Ś chorych z COVID-19. Jak wpływa to, poza oczywistymi emocjami, na bezpieczeństwo pozostałych pacjentów? Na to pytanie trzeba sobie odpowiadać już dziś, ale także po epidemii

służby zdrowia. Sytuacja ta wymaga elastycznego, cho­ ciaż nieustannego zwiększania potencjału szpitalnego przeznaczonego do leczenia tych chorych.

W związku z tym, że chodzi o pacjentów z gorszą saturacją, można mówić praktycznie wyłącznie o łóż­ kach szpitalnych z dostępem do tlenoterapii („ze ścia­ ny” lub z butli). Jest oczywiste, że miejscami, które dają taką szansę, są przede wszystkim istniejące szpi­ tale. Stąd fala decyzji wojewodów polecających dyrek­ torom szpitali przygotowanie kolejnych łóżek covido­ wych. Nie są to łatwe decyzje, bo oczywiście powodują ogromne zaburzenia w normalnym funkcjonowaniu tych placówek, a w niektórych przypadkach każą sta­ wiać pytania o zabezpieczenie medyczne różnych grup pacjentów, dla których są one naturalnym miejscem

96 menedżer zdrowia

”

rzenie szpitali tymczasowych. Obecnie w mniej więcej 20 lokalizacjach w całej Polsce powstają takie placów­ ki. Jest to zadanie zupełnie nowe, wymagające dużej wyobraźni i profesjonalizmu w szybkim przygotowa­ niu obiektów na 200–700 stanowisk leczenia ciężko chorych. Projekty postępują szybko. Ogromnym wy­ siłkiem wojewodów, Agencji Rezerw Materiałowych, spółek Skarbu Państwa i szpitali patronackich pełną parą powstają nieznane dotychczas na mapie polskiej służby zdrowia jednostki. Wszystko wskazuje na to, że już na przełomie listopada i grudnia będą one gotowe.

Czy do tej ogromnej mobilizacji organizacyjno-finan­ sowej dołączą entuzjaści – lekarze, pielęgniarki i ratow­ nicy medyczni, chcący sprawdzić się w tych trudnych warunkach zawodowych? Niebawem się przekonamy. n

listopad/grudzień 9-10/2020

2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021 ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

ORGANIZATORZY

BIURO ORGANIZACYJNE: tel. kom.: 501 419 806 | tel. kom.: 502 107 464 | tel. kom.: 509 562 702 e-mail: km@termedia.pl