Menedżer Zdrowia 01-02/2021

Maciej Miłkowski: Rok 2021 będzie dobry, jeśli chodzi o refundację nowych leków s. 8

nr

1-2 / 2021

styczeń-luty

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

CENTRALIZACJA

W KTÓRĄ STRONĘ PODĄŻY POLSKI SYSTEM OCHRONY ZDROWI

Nie stawiajmy wozu przed koniem: czy szpitale pochłonie czarna dziura?

Agnieszka Kister: Liczę, że Polacy chętnie udostępnią swoje dane Jarosław Pinkas: Stałem się twarzą pandemii Włoski sposób na dostęp do drogich terapii o najwyższej innowacyjności

A?

s. 12

s. 26

s. 54

s. 72

OBSERWUJ NA BIEŻĄCO JEDEN Z NAJWIĘKSZYCH PORTALI MEDYCZNYCH W POLSCE!

Skąd czerpać profesjonalną i sprawdzoną wiedzę dotyczącą koronawirusa?

Z newslettera „Wiedzą w koronawirusa.

Liderzy opinii radzą”.

W newsletterze poświęconym pandemii COVID-19 znajdują się najważniejsze i najbardziej aktualne informacje dotyczące tej choroby. Publikujemy wytyczne, zalecenia i rekomendacje towarzystw medycznych, opinie ekspertów, apele organizacji, a także coraz częściej pojawiające się badania kliniczne oraz ich wyniki i komentarze do nich.

Uważamy, że w tym trudnym momencie nie ma nic cenniejszego niż szybka i sprawdzona informacja, dlatego zachęcamy do śledzenia na bieżąco newslettera „Wiedzą w koronawirusa”. Jest on rozsyłany do ponad 100 tysięcy lekarzy dwa razy w tygodniu – we wtorek i w piątek.

Jeśli chcesz zapisać się na listę subskrybentów darmowego newslettera, zeskanuj QR kod:

Menedżer Zdrowia / twitterze na facebookU linkeDin / yoUtUbe www.facebook.com/meneDzerzDrowia twitter.com/meneDzerzDrowia linkeDin.com/showcase/meneDzerzDrowia bit.ly/mzyoU_tUbe

Dołącz Do nas!

numer 1-2 (195-196) rok XXI

Centralizacja – powód do zmartwień czy szansa na poprawę szpitalnictwa?

Na tytułowe pytanie odpowiedzieli dyrektorzy szpitali publicznych i prywatnych, przedstawiciele samorządu, lekarze, były wiceminister zdrowia i były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

s. 17

Zróbmy miejsce wszystkim specjalistom – Hołubienie systemu ordynatorskiego nie jest najlepszą formą organizowania pracy oddziału. Kraje zachodnie już dawno o tym wiedzą i w wielu z nich o nim zapomniano. Czas, żeby polskie szpitale też z niego wychodziły – mówi prof. Robert Mróz, koordynator Centrum Diagnostyki i Leczenia Raka Płuca Uniwersyteckiego Szpitala w Białymstoku.

s. 58 6

Top 10

40 Rozwiązania cyfrowe poprawiają jakość świadczeń zdrowotnych

8

Rok 2021 będzie dobry, jeśli chodzi o refundację nowych leków

Rozmowa z Anną Goławską Redakcja

Rozmowa z Maciejem Miłkowskim

Krystian Lurka

cover 12 Nie stawiajmy wozu przed koniem

Maciej Biardzki

17 Centralizacja – powód do zmartwień czy szansa na poprawę szpitalnictwa?

Grzegorz Gielerak, Waldemar Malinowski, Andrzej Płonka, Krzysztof Bukiel, Piotr Warczyński, Janusz Atłachowicz, Marcin Pakulski, Roman Kolek, Piotr Magdziarz

26 Liczę, że Polacy chętnie udostępnią swoje dane

Rozmowa z Agnieszką Kister Krystian Lurka

priorytety w ochronie zdrowia 2021

30 Jak wykorzystać potencjał telemedycyny

Krystian Lurka

33 E-recepta 2.0 priorytetem ochrony zdrowia

Katarzyna Wysocka Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

43 Profilaktyka szczepionkowa wśród pracowników ma sens Redakcja 45 Co razem mogą zrobić sektor prywatny i publiczny

Marta Koton-Czarnecka

48 Rok 2021 musi być przełomowy w leczeniu niewydolności serca

Iwona Kazimierska

52 Złoty miesiąc dla stwardnienia rozsianego

Rozmowa z Agnieszką Słowik Agata Misiurewicz-Gabi

inspekcja sanitarna

54 Stałem się twarzą pandemii

Rozmowa z Jarosławem Pinkasem Krystian Lurka

innowacje 58 Zróbmy miejsce wszystkim specjalistom

Rozmowa z Robertem Mrozem Monika Stelmach

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Przysłużyć się pacjentom – to jest nasz główny cel – Współpraca z ośrodkami edukacyjno-naukowymi, takimi jak chociażby Politechnika Śląska, umożliwia nam konfrontację spojrzenia medycznego z technologicznym.

Ta mieszanka to ogromna szansa, by znacząco przysłużyć się pacjentom – mówi Marcin Bruszewski, dyrektor generalny Philips Health Systems.

s. 62

Czy Polska mogłaby produkować szczepionkę przeciw COVID-19

s. 76

Instytut Metryki i Oceny Zdrowia działający przy Szkole Medycznej Uniwersytetu Waszyngtońskiego przewiduje, że do 1 czerwca 2021 r. liczba zgonów spowodowanych COVID-19 na świecie przekroczy 3,5 mln. W Polsce liczba zgonów według przyjętego w badaniu scenariusza wyniesie 48,8 tys. Pandemię SARS-CoV-2 możemy powstrzymać, jeżeli będziemy kontynuować realizację strategii ukierunkowanych na ograniczanie transmisji wirusa, takich jak unikanie zgromadzeń i noszenie maseczek, a jednocześnie postaramy się zaszczepić jak najwięcej osób – uważają eksperci.

zarządzanie w ochronie zdrowia

szczepionki

62 Przysłużyć się pacjentom – to jest nasz

główny cel

76 Czy Polska mogłaby produkować szczepionkę

przeciw COVID-19

Rozmowa z Marcinem Bruszewskim Redakcja

64 Nowa sieć czy nowa jakość?

Mariusz Jędrzejczak

67 Filary sukcesu

Tomasz Stefaniak, Justyna Fercho, Dariusz Szplit, Jakub Kraszewski

71 Grupa INTER Polska niezawodnym partnerem

dla medycyny i ekspertem w grupowych

ubezpieczeniach zdrowotnych

72 Włoski sposób na dostęp do drogich terapii

o najwyższej innowacyjności

80 Na rynku znajdzie się miejsce dla polskiej szczepionki

Rozmowa z Tomaszem Ciachem Iwona Kazimierska

zdrowie publiczne

82 Alkohol – ojciec polskich chorób

Marta Koton-Czarnecka

Witold A. Zatoński, Kinga Janik-Koncewicz, Mateusz Zatoński, Andrzej Wojtyła

88 Co dalej z ochroną zdrowia?

nowoczesne terapie

Iwona Kazimierska

Tomasz Zdrojewski, Zuzanna Opolska

felietony 94 Czas stracony

Krzysztof Bukiel

74 Nowoczesne terapie genowe i komórkowe

są przyszłością medycyny

95 Co leży na składkowym stole?

Komentarz Marcina Czecha

Jakub Szulc

96 Sześć procent

redaktor naczelny Janusz Michalak kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

Konstanty Radziwiłł

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

E-KONGRES

2021 19–29 kwietnia

W

JU

15

BI

A

YC ED JA

LEUSZO

W programie między innymi:

kardiologia / cukrzyca / endokrynologia pulmonologia / gastroenterologia oraz „nowości”:

top pediatric day

sesja konsultantów krajowych

sesja tematyczną: ciąża -połóg -noworodek

sesja z okazji Światowego Dnia Wątroby

organizator Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Patronat naukowy Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

sesja Polskiego towarzystwa leczenia ran Pacjent z raną w poZ - krótki przewodnik

praktyczne warsztaty

doświadczenia w leczeniu i zapobieganiu coVid-19

Biuro organizacyjne Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 500 068 362, 506 802 006 szkolenia@termedia.pl więcej informacji na

w w w.topmedicaltrends.pl

www.termedia.pl/mz

Rząd zapowiada stworzenie Krajowej Sieci Onkologicznej. Do końca marca ma być gotowy projekt ustawy, który pilotaż sieci przekuje na rozwiązanie systemowe obowiązujące w całym kraju. Zgodnie z zapowiedziami zapisy wejdą w życie w styczniu 2022 r. Celem jest wdrożenie nowej struktury organizacyjnej i modelu zarządzania opieką onkologiczną. Zgodnie z zapowiedziami ministra zdrowia pacjenci mają być szybciej diagnozowani, koordynator przeprowadzi ich przez proces terapii, a ośrodki, które wejdą do sieci, zaoferują wystandaryzowaną jakość usług medycznych.

– Założenia KSO nie dają nadziei na zmiany w opiece onkologicznej. A przy tym ten system będzie bardzo drogi i zbiurokratyzowany, bo wymagający zatrudnienia rzeszy ludzi zajmujących się raportowaniem – mówi prof. dr hab. n. med.

Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”.

Profesor Jacek Jassem przyznaje, że polska onkologia wymaga zmian. Jedną z bolączek jest nadmierne rozproszenie świadczeń. Poza tym pacjent czuje się zagubiony w systemie, w którym musi krążyć między specjalistami, a czasami instytucjami. Część chorych w którymś momencie z niego wypada. Nie udało się w Polsce zorganizować koordynowanej opieki. Mimo pilnej potrzeby reform, zdaniem prof. Jassema, Krajowa Sieć Onkologiczna nie rozwiąże problemów polskiej onkologii.

– Jednym z głównych założeń KSO jest hierarchiczna struktura podporządkowująca jednych świadczeniodawców innym.

A to już w zaraniu prowadzi do konfliktu interesów, co nie powinno się zdarzać. Przy czym jedne ośrodki będą raportowały, a drugie nadzorowały. Nie trzeba tworzyć kosztownego, potwornie biurokratycznego systemu, w którym będziemy raportować rzeczy, które albo już są, np. w bazie NFZ, albo są do niczego nieprzydatne – mówi prof. Jassem.

Zdaniem eksperta tańszym i dużo prostszym rozwiązaniem jest wyłonienie ośrodków referencyjnych, powołanie koordynatorów. Poza tym, jak podkreśla prof. Jassem, reformę onkologii powinniśmy zacząć od mierzenia jakości, co dzisiaj nie ma miejsca w ochronie zdrowia. n

NOWY PREZES PHILIPS POLSKA

WYKAZ LEKÓW INNOWACYJNYCH

Firma Philips, działająca w obszarze nowych technologii medycznych, ma nowego prezesa, który kieruje spółką w Polsce – jest nim Michał Grzybowski. Jednocześnie pełni on funkcję dyrektora dywizji Connected Care Philips w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, Rosji oraz środkowej Azji.

Prezes Grzybowski ma 15-letnie doświadczenie w branży medycznej – w obszarze zarządzania, marketingu i sprzedaży – zdobyte w krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Z Philips związany jest od 2017 r., wcześniej pracował między innymi w firmach farmaceutycznych GlaxoSmithKline i USP Zdrowie.

Grzybowski ma 39 lat i jest absolwentem Wydziału Marketingu Uniwersytetu w Portsmouth w Wielkiej Brytanii oraz Wydziału Stosunków Międzynarodowych w warszawskiej Szkole Głównej Handlowej. Ukończył też studia podyplomowe na kierunku digital marketing – także w Szkole Głównej Handlowej. n

Opublikowano pierwszą listę leków o wysokim poziomie innowacyjności, które będą finansowane z Funduszu Medycznego – znalazło się na niej jedenaście pozycji.

Są to [nazwa leku, substancja czynna, oceniane wskazanie]: – Ayvakyt, awaprytynib, monoterapia w leczeniu dorosłych pacjentów z nieresekcyjnymi albo przerzutowymi nowotworami podścieliskowymi przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumour – GIST) z mutacją D842V w genie kodującym receptor alfa płytkopochodnego czynnika wzrostu (platelet-derived growth factor receptor alpha – PDGFRA), – Givlaari, giwosyran sodowy, ostra porfiria wątrobowa u dorosłych i młodzieży w wieku od 12 lat, – Idefirix, imlifidaza, leczenie desensytyzacyjne (odczulanie) u wysoko immunizowanych dorosłych biorców przeszczepu nerki, – Isturisa, osilodrostat, leczenie endogennego zespołu Cushinga u osób dorosłych, – Oxlumo, lumazyran sodu, leczenie pierwotnej hiperoksalurii typu 1 we wszystkich grupach wiekowych, – Piqray, alpelisyb, leczenie kobiet po menopauzie oraz mężczyzn z miejscowo zaawansowanym lub rozsianym rakiem piersi HR-dodatnim, HER2-ujemnym z mutacją PIK3CA, – Polivy, polatuzumab wedotyny, leczenie dorosłych pacjentów z nawrotowym/ opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, – Pretomanid FGK/Drovprela, pretomanid, gruźlica lekooporna (MDR, XDR), – Reblozyl, luspatercept, niedokrwistość zależna od transfuzji z powodu zespołów mielodysplastycznych, – Rozlytrek, entrektynib, monoterapia w leczeniu dorosłych oraz dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych z guzami litymi z obecnością fuzji genu neurotroficznej receptorowej kinazy tyrozynowej, – Zolgensma, onasemnogen abeparwowek, leczenie pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni (spinal muscular atrophy – SMA) 5q z bialleliczną mutacją genu SMN1 i klinicznym rozpoznaniem SMA typu 1 lub z rdzeniowym zanikiem mięśni 5q z bialleliczną mutacją genu SMN1 i z nie więcej niż trzema kopiami genu SMN2. n

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn – jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

7168

6 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1-2/2021

123RF

Archiwum

Sławomir Kamiński/AG

Krajowa Sieć Onkologiczna nie rozwiąże problemów

www.termedia.pl/mz

Zespół do spraw API przy ministrze Gowinie

1 724 001

styczeń-luty 1-2/2021

razy otwarto news „Menedżera Zdrowia”, w którym udostępniliśmy link do interaktywnej mapy z danymi o rozprzestrzenianiu się wirusa SARS-CoV-2

Adam Guz/KPRM

Dawid Zuchowicz/AG

Zarządzeniem ministra rozwoju, pracy i technologii Jarosława Gowina powołano zespół do spraw aktywnych substancji farmaceutycznych. Jego zadania to przegląd substancji czynnych, które mogą być wytwarzane w naszym kraju, i analiza wydajności polskiego przemysłu farmaceutycznego.

W zarządzeniu z 26 lutego 2021 r. zapisano, że do zadań zespołu należy: – opracowanie listy aktywnych substancji farmaceutycznych niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa lekowego obywateli, – przygotowanie analizy wydajności polskiego przemysłu farmaceutycznego pod kątem możliwości wytwarzania aktywnych substancji farmaceutycznych w kraju, – identyfikacja barier systemowych związanych z relokacją produkcji aktywnych substancji farmaceutycznych do kraju, – analiza i rekomendowanie kierunków zmian przepisów prawa oraz dokumentów programowych w zakresie aktywnych substancji farmaceutycznych w celu realizacji działań wskazanych w Strategii Farmaceutycznej dla Europy oraz w Krajowym Planie Odbudowy, – realizowanie zadań wynikających z projektu „Rozwój potencjału sektora leków i wyrobów medycznych” w Krajowym Planie Odbudowy.

W skład zespołu wchodzą: a) przewodniczący – podsekretarz stanu w Ministerstwie Rozwoju, Pracy i Technologii nadzorujący merytorycznie sprawy związane z przemysłem farmaceutycznym, b) członkowie – po jednym przedstawicielu wskazanym przez: – ministra właściwego do spraw aktywów państwowych, – ministra właściwego do spraw członkostwa Rzeczypospolitej Polskiej w Unii Europejskiej, – ministra właściwego do spraw szkolnictwa wyższego i nauki, – ministra właściwego do spraw zdrowia, – dyrektora Narodowego Instytutu Leków, – głównego inspektora farmaceutycznego, – prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, – prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, –p rezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, c) sekretarz – przedstawiciel Departamentu Innowacji i Polityki Przemysłowej w Ministerstwie Rozwoju, Pracy i Technologii.

Poza tym przewodniczący może zapraszać do współpracy – z głosem doradczym – ekspertów posiadających wiedzę i doświadczenie w obszarze polityki lekowej i farmacji oraz przedstawicieli: – Izby Gospodarczej „Farmacja Polska”, – Sieci Badawczej Łukasiewicz, – Krajowych Producentów Leków, – Polskiej Izby Przemysłu Farmaceutycznego i Wyrobów Medycznych POLFARMED, – Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, – Polskiego Związku Producentów Leków bez Recepty PASMI. n

KRAJOWY PLAN ODBUDOWY – ILE PIENIĘDZY NA ZDROWIE?

26 lutego rozpoczęto konsultacje społeczne Krajowego Planu Odbudowy, który ma pomóc odbudować gospodarkę po kryzysie związanym z pandemią koronawirusa. Dokument zawiera propozycje podziału pieniędzy, które dostaniemy z Unii Europejskiej.

Przygotowanie KPO to warunek wykorzystania pieniędzy z europejskiego Funduszu Odbudowy. Budżet tego funduszu to 750 mld euro. Polska może liczyć na 57 mld euro (czyli 260 mld zł) unijnego wsparcia. Polski dokument musi jednak zaakceptować Komisja Europejska – nasz plan miał być gotowy przed końcem 2020 r., ale prace rządu się opóźniły. 26 lutego rządzący pokazali, jak chcą dzielić pieniądze, które dostaniemy z Unii Europejskiej na wsparcie odbudowy gospodarki po pandemii. Chodzi o 23,9 mld euro (czyli 107 mld zł).

Na co rząd chce przeznaczyć te pieniądze?

– 18,7 mld zł – na poprawę wzrostu produktywności, wydajności i konkurencyjności naszej gospodarki, – 28,6 mld zł – na zieloną i inteligentną mobilność, – 27,4 mld zł – na zieloną energię i zmniej­szenie energochłonności, – 13,7 mld zł – na transformację cyfrową, – 19,2 mld zł – na poprawę efektywności i jakości systemu ochrony zdrowia.

W obszarze zdrowotnym planowane są między innymi: – inwestycje związane z programem szczepień, – modernizacja wyposażenia placówek leczniczych, – rozszerzanie dotychczasowych rozwiązań IT w ochronie zdrowia, – rozwiązania na rzecz zwiększenia liczby personelu medycznego, – stworzenie odpowiednich warunków dla przemysłu farmaceutycznego.

Konsultacje potrwają do 2 kwietnia. n

menedżer zdrowia 7

rozmowa

Dawid Zuchowicz/A G

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Maciejem Miłkowskim

ROK 2021 BĘDZIE DOBRY, JEŚLI CHODZI O REFUNDACJĘ NOWYCH LEKÓW Jak pan ocenia styczniową listę leków refundowanych – które leki są według pana najważniejsze?

Po pierwsze, cieszę się, że udało się zapisać w wykazie preparaty stosowane w leczeniu czerniaka. Po drugie, nowością było uzupełnienie programu lekowego raka płuca. Chodzi o niedrobnokomórkowego raka płuca – w projekcie pojawił się durwalumab oraz zapisano poszerzenie dostępu do dwóch innych – ozymertynibu i pembrolizumabu. To były oczekiwane terapie.

Pacjenci mają dostęp do najnowszego leczenia. Po trzecie, wprowadziliśmy leki stosowane przy ostrej białaczce limfoblastycznej. To Blincyto (blinatumomab) w dwóch wskazaniach: leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej w populacji pediatrycznej oraz minimalnej choroby resztkowej w ostrej białaczce limfoblastycznej, a także Besponsa (inotuzumabum ozogamicini) w tym samym programie. Rozszerzyliśmy wskazania 8 menedżer zdrowia

refundacyjne Imbruviki (ibrutynib) w przewlekłej białaczce limfocytowej. Na uwagę zasługuje przeniesienie rytuksymabu z programu lekowego B.12 do katalogu chemioterapii dla chorych na chłoniaki złośliwe w leczeniu indukującym oraz w leczeniu nawrotów, a także w leczeniu podtrzymującym u chorych z rozpoznaniami C.82, którzy uzyskali odpowiedź po leczeniu indukcyjnym lub po leczeniu nawrotu bądź oporności.

Tyle o styczniowej liście. A co z kolejnymi? Czy wykazy będą publikowane co dwa miesiące, czy – o co apeluje prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego Krzysztof Kopeć – decyzje refundacyjne zostaną przedłużone o rok na dotychczasowych warunkach?

Planujemy wydawać listy co dwa miesiące. Nie przewidujemy ich zawieszenia. Oczywiście jest postulat części styczeń-luty 1-2/2021

rozmowa

firm farmaceutycznych, aby tak jak w 2020 r. wstrzymać wnioski kontynuacyjne, nie negocjować ich i nie wprowadzać zmian w co najmniej sześciu najbliższych listach refundacyjnych. Nie przychylamy się jednak do tego. Nie tego oczekują od nas pacjenci.

Co do konkretnych leków – na przykład jeśli chodzi o raka płuca, zależałoby nam na wprowadzeniu nowych preparatów w dwóch wskazaniach. Nie wiemy, czy nam się uda, ponieważ muszą się na to zgodzić firmy. Mam na myśli m.in. atezolizumab w terapii drobnokomórkowego raka płuca (chociaż w tym przypadku jeszcze dużo nas dzieli) oraz Tafinlar (dabrafenib) i Mekinist (trametynib) firmy Novartis, który jest już dostępny w leczeniu czerniaka, a byłby stosowany w terapii raka płuca u szczególnej, nielicznej grupy pacjentów, w której terapia jest skuteczna.

Poza tym w procesie objęcia refundacją i uzyskania urzędowej ceny zbytu znajduje się kilkanaście wniosków dla wskazań hematoonkologicznych, m.in. w przewlekłej białaczce limfocytowej, szpiczaku plazmocytowym czy związanych z chłoniakami z komórek płaszcza.

Są też wnioski w sprawie immunoterapii adoptywnej limfocytami CAR-T zarówno dla dzieci, jak i dla dorosłych. Podkreślę jednak, że pojawiła się negatywna opinia dotycząca CAR-T, jednak zgodnie z procedurami wnioski po ocenie AOTMiT są przekazywane do negocjacji z komisją ekonomiczną i następnie do ministra zdrowia, który podejmuje ostateczną decyzję.

Są też duże oczekiwania związane z rakiem nerki, jednak nie ma możliwości zmian w najbliższej przyszłości, ponieważ weryfikowany jest program lekowy, którego zmodyfikowana wersja pojawi się w maju lub w lipcu. Poprawa opisu programu lekowego modyfikuje wskazania i przeciwwskazania, umożliwi łatwiejsze dawkowania, a to często dla środowiska klinicystów i pacjentów jest istotną pozytywną zmianą. Najprawdopodobniej będą też zmienione kryteria kwalifikacji do programu dotyczącego raka piersi, by ostatecznie wszystko uporządkować – nowe zasady kwalifikacji i nowe wskazania.

Jeśli chodzi o raka jajnika, złożony został wniosek dotyczący dodatkowej linii leczenia preparatem, który jest już dostępny po wznowie. Toczą się bardzo trudne rozmowy na ten temat. Mamy też w procesie lek stosowany w leczeniu podtrzymującym niezależnie od statusu mutacji genu BRCA. Dyskutujemy z kardiologami o nowych lekach wykorzystywanych w niewydolności serca – jaka ewentualnie grupa pacjentów powinna je otrzymać, jakie kryteria wprowadzić. We wniosku wskazano bardzo dużą populację, ale już wiem, że nie ma szansy, aby taką grupę zakwalifikować do tej terapii.

Chcemy zająć się też programem dotyczącym raka prostaty i spróbować go uporządkować. W trakcie negostyczeń-luty 1-2/2021

ZCZE WIĘCEJ. PIENIĘDZY NA LEKI BĘDZIE JES WYDAJE SIĘ, ŻE SYTUACJA JEST

CAŁKIEM DOBRA I SPOKOJNIE MOŻNA PODEJMOWAĆ NOWE WYZWANIA cjacji są kolejne leki. W drugiej połowie roku będziemy wiedzieć więcej.

Zastanawiamy się także nad zmianami na liście leków dla seniorów. Przykładem jest solifenacyna stosowana w terapii nadreaktywności pęcherza neurogennego – przy bardzo dużej grupie przyjmującej tę substancję czynną jest szansa, aby wpisać ją na listę.

Rok 2021 będzie dobry, jeśli chodzi o refundację nowych leków.

Będą na to wszystko pieniądze? Jak pan ocenia plan finansowy na rok 2021 w porównaniu z rokiem poprzednim? Pytam o kwestie związane z lekami. Z opublikowanego pod koniec 2020 r. planu wynika, że mniej pieniędzy będzie m.in. na leki.

To nie jest prawda. Budżet na refundację leków jest co roku zwiększany. Podkreślę, że pierwotny plan uzupełnia się m.in. o rozliczenia międzyoddziałowe, o środki w migracjach ubezpieczonych i rezerwy. Tak też będzie w 2021 r. W sumie w planie zapisane będzie ponad 15 mld zł – to o 523 mln zł więcej niż w ostatecznym planie na 2020 r. Kwota całkowitego budżetu na refundację na 2021 r. nie uwzględnia pieniędzy na ratunkowy dostęp do technologii lekowych (RDTL) na drugie półrocze oraz ewentualnych zmian w trakcie roku. W najnowszym planie finansowym zapisano, że na RDTL będzie 77,2 mln zł na pierwsze półrocze tego roku. Oczekujemy też na częściowe finansowanie z Funduszu Medycznego leków innowacyjnych.

Pieniędzy na leki będzie jeszcze więcej, uspokajam.

Wydaje się, że sytuacja jest całkiem dobra i spokojnie można podejmować nowe wyzwania.

A co z najdroższym lekiem świata – Zolgensmą (onasemnogen abeparwowek)? Czy jest szansa, aby finansować tę terapię genową stosowaną w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni?

Jeśli Zolgensma w Polsce miałaby tyle kosztować – jak najdroższy lek świata, to na pewno nie. Nie mamy takich pieniędzy, musielibyśmy przeznaczać ponad pół miliarda złotych corocznie, aby pomóc kilkudziesięciu osobom. Na razie nie wiadomo, z jakim skutkiem długo­okresowym. Cena zaproponowana przez firmę nie upoważnia w żadnym stopniu do rozmów o refundacji. Abyśmy mogli finansować lek, firma musiałaby menedżer zdrowia 9

rozmowa

Ć JEST POSTUL AT, ABY WSTRZYMA WNIOSKI KONTYNUACYJNE, NIE NEGOCJOWAĆ ICH, NAJMNIEJ SZEŚCIU NIE WPROWADZAĆ ZMIAN W CO NAJBLIŻSZYCH LISTACH REFUNDACYJNYCH – NIE PRZYCHYL AMY SIĘ JEDNAK

DO TEGO

malnie do programów lekowych. RDTL jest co do zasady dla niewielkich populacji pacjentów, gdy nie opłaca się składać wniosku refundacyjnego. W wypadku dużych populacji firmy powinny składać wniosek refundacyjny. Ich jest sporo. Jest jeszcze jedna rzecz – pieniędzy z tych 3 proc. dla poszczególnych szpitali będzie więcej, bo część placówek nie została uwzględniona zgodnie z przepisami prawa. Niektóre szpitale drugiego poziomu referencyjnego rozliczają się w ramach chemioterapii i w programach lekowych, więc tych środków nie będą wykorzystywały. W związku z tym przejdą one na szpitale ogólnopolskie, szpitale onkologiczne i szpitale trzeciego poziomu referencyjnego.

PAP/Piotr Nowak

Jakie inne działania dotyczące polityki lekowej resort podejmie w 2021 r.?

PRZEWIDUJEMY WSPARCIE PRODUKCJI LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, NA PRZYKŁ AD PRZEZ WPROWADZENIE PREFERENCJI DLA TYCH, KTÓRZY PRZENOSZĄ PRODUKCJĘ DO POLSKI

I UBIEGAJĄ SIĘ O REFUNDACJĘ SWOICH PRODUK

TÓW

odpowiednio negocjować cenę. I zmiany musiałyby być dosyć znaczne.

A co z RDTL? Dyrektorzy szpitali zwracają uwagę, że 3 proc. wartości umów na leki w programach lekowych i chemioterapii to za mało.

Jest zdecydowanie więcej, niż było do tej pory. Zresztą sporo leków stosowanych dotychczas w tych dużych terapiach zostało wprowadzonych w 2020 r. już nor10 menedżer zdrowia

Mam nadzieję, że uda się wprowadzić kilka zmian ustawowych. Zamierzamy częściowo zmienić ustawę refundacyjną. Jej projekt czeka na możliwość wpisu do prac rządu. Rozmawiam z przedstawicielami branży, bo gdy zostanie opublikowana do konsultacji zewnętrznych, z pewnością będzie dużo uwag i propozycji. Planujemy zorganizować spotkania, podczas których przeanalizujemy zgłoszone uwagi, wysłuchamy opinii. Zdaję sobie sprawę, że nie będzie pełnej zgodności co do zapisów tej ustawy, m.in. co do zmian w programach lekowych.

Po pierwsze, chcemy, aby było nam łatwiej nimi zarządzać i je zmieniać, aby nie były jedynie załącznikiem do decyzji administracyjnej. Ta poprawka ułatwi pracę w Ministerstwie Zdrowia, dzięki niej będziemy mogli szybciej zmieniać programy i dopasowywać je do aktualnych wytycznych towarzystw naukowych.

Po drugie, przewidujemy wsparcie produkcji leków i wyrobów medycznych w naszym kraju. W jaki sposób? Na przykład przez wprowadzenie preferencji dla tych, którzy przenoszą produkcję do Polski i ubiegają się o refundację swoich produktów. Podkreślam, że nie możemy zaoferować preferencji podatkowych – jedynie organizacyjne. Na przykład możliwość szybszych negocjacji, nienegocjowania przedłużeń leków czy wyższych podstaw limitów.

Rozmawiał Krystian Lurka styczeń-luty 1-2/2021

PRIORITIES A N D CHALLENGES

IN POLISH AND EUROPEAN

DRUG POLICY 17–18 MA JA 2021

PRIORITIES A N D CHALLENGES

IN POLISH AND EUROPEAN

DRUG POLICY

17–18 MA JA 2021 I edycja konferencji na temat obszarów priorytetowych oraz wyzwań w zakresie polityki lekowej i farmakoterapii w Polsce oraz w Europie.

SzczEgóły na StronIE: tErmEdIa.Pl/drugPolIcy KontaKt do organIzatorów: Termedia Sp. z o.o.

Oddział Warszawa Pl. Trzech Krzyży 10/14 | 00-507 Warszawa | Biurowiec Ethos, I piętro tel. kom. +48 501 419 806 | tel. kom. +48 502 107 464 | tel. kom. +48 509 562 702 e-mail: km@termedia.pl

cover

W którą stronę podąży polski system ochrony zdrowia

Fot. istockphoto.com

NIE STAWIAJMY WOZU PRZED KONIEM

Gdyby nie zagrażająca trzecia fala pandemii, to prawdopodobnie głównym tematem dyskusji o zdrowiu byłby przygotowywany przez rządzących projekt objęcia znakomitej większości szpitali w Polsce ujednoliconym nadzorem właścicielskim. Używa się tutaj terminu „centralizacja”, który dla nieco starszych ma jednoznacznie negatywne konotacje, bo przypomina okres tzw. realnego socjalizmu sprzed 1989 r. U nieco młodszych, wychowanych w atencji do wolnego rynku, nawet bez tych wspomnień, także budzi raczej złe emocje. Ustalmy zatem, o czym my w tym przypadku mówimy.

Na początek trochę historii. Do końca 1998 r. szpitale należały do państwa i były utrzymywane z pieniędzy budżetowych przekazywanych przez 49 wówczas wojewodów. Większości Polaków ten okres kojarzy się z biedą, co jest jak najbardziej zrozumiałe, ponieważ do 1989 r. panował u nas realny socjalizm, a pierwsze dziesięciolecie po upadku PRL to trudny okres transformacji, z olbrzymim bezrobociem i skromnym bud­ 12 menedżer zdrowia

żetem państwa, w którym trudno było znaleźć pieniądze na istotne zwiększenie nakładów na zdrowie.

Zmiana nastąpiła po wprowadzeniu pakietu czterech reform rządu Jerzego Buzka, kiedy to formalnie usamodzielniono szpitale i powierzono ich finansowanie utworzonym w 1997 r. kasom chorych. Jednocześnie podporządkowano szpitale nowo powstałym szczeblom samorządu terytorialnego, czyli powiatom styczeń-luty 1-2/2021

cover

i samorządowym województwom, część spośród nich przekazując istniejącym już wtedy gminom. Szpitale podległe resortom mundurowym pozostawiono w ich gestiach, z wyjątkiem tzw. szpitali kolejowych, które zostały przekazane samorządom, głównie wojewódzkim. Po kilku latach szpitale uczelniane przekazano formalnie uczelniom.

I tak powstała nowa struktura, do której przyzwyczailiśmy się przez ponad 20 lat. Podstawowe pytania aktualnie brzmią: Czy była to zmiana rzeczywiście na lepsze? Czy należy wracać do starych rozwiązań, czy może byłoby pożądane poszukiwanie jakiegoś rozwiązania pośredniego, wykorzystującego atuty obu systemów oraz eliminującego ich słabości? Zwłaszcza że obecny model nie rozwiązał praktycznie żadnych problemów systemu – nadal brakuje pieniędzy, nie ma pracowników, są za to olbrzymie trudności z koordynacją opieki nad pacjentami protezowane takimi rozwiązaniami, jak np. niektóre formy opieki koordynowanej finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub krajowe sieci onkologiczna i kardiologiczna tworzone pod auspicjami Ministerstwa Zdrowia. Nie oszukujmy się – to że jest „bogaciej”, to skutek ogólnego wzbogacania się państwa, a nie lepszego funkcjonowania ochrony zdrowia. A ponieważ mamy narastający rzeczywisty kryzys gospodarczy związany z przedłużającą się pandemią COVID-19, tylko najwięksi optymiści mogą liczyć na utrzymanie dobrej koniunktury finansowej dla systemu opieki zdrowotnej.

Porozmawiajmy zatem bez uprzedzeń o proponowanej zmianie, popularnie zwanej „centralizacją”. Zaznaczam, że projektu formalnie nadal nie ma – raczej są założenia, wiec będę komentować samą ideę ujednolicenia organów założycielskich i pojedyncze wystąpienia, m.in. wystąpienie wiceministra Sławomira Gadomskiego dotyczące wymogów dla zarządzających szpitalami i utworzenia specjalnego systemu kształcenia dla nich.

Centralizacja czy ujednolicenie organów właścicielskich Nie mam zamiaru głęboko analizować znaczenia słowa centralizacja. Używa się go przede wszystkim z powodu jego pejoratywnego brzmienia, o czym wspominałem wcześniej. A przecież centralizacja to wcale nie jest ujednolicenie organów założycielskich, co się w tym momencie proponuje, ale znacznie głębsza ingerencja w sposób działalności i zarządzania jednostkami. Na marginesie – nie chcemy zauważać, że wiele elementów centralnego zarządzania systemem już dawno mamy: ujednolicone wymogi wyposażenia i zatrudnienia, minimalne wynagrodzenia, że nie wspomnę o słynnym dodatku „zembalowym”, a wcześ­ niej „ustawie 203/11”. Są także ujednolicone wyceny, zróżnicowane co najwyżej stopniami referencyjnymi czy dodatkami „klinicznymi”. Mało tego, po utworzeniu ułomnej sieci szpitali wprowadzono także ryczałty styczeń-luty 1-2/2021

OSTATNIE DWADZIEŚCIA LAT, KIEDY SZPITALE KONKUROWAŁY ZE SOBĄ, NIE PRZYNIOSŁO POPRAWY ANI STRUKTURY UDZIEL ANIA ŚWIADCZEŃ, ANI ICH JAKOŚCI. NIE POPRAWIŁO TAKŻE WARUNKÓW PRACY I PŁ ACY ZATRUDNIONYCH dla dużej liczby świadczeń, które są całkiem realnym ekwiwalentem finansowania budżetowego.

Tymczasem w związku z obecnie planowaną zmianą wymachuje się hasłem centralizacji jak cepem. Można sobie zadawać dziesiątki pytań, jaka jest tego przyczyna, a jest ona prosta. Dla części dotychczasowych właścicieli to utrata wpływu na bardzo wrażliwy społecznie, a przez to politycznie obszar, jakim jest ochrona zdrowia. Także wpływu na mianowania zarządzających i miejsca pracy dla wielu osób. Dla zarządzających – obawa o potencjalną utratę stanowiska. Dla zatrudnionych – o możliwe zamknięcie szpitala w części, rzadziej w całości, bądź zmianę jego profilu, co mogłoby powodować utratę miejsca pracy. Przywołując tytuł książki Toma Clancy’ego – ta „Suma wszystkich strachów” jest wystarczającym motorem do oporu przeciw planowanej zmianie. A jakie straty czy korzyści może ona nieść w rzeczywistości?

Najważniejsze dwie słabości systemu Wielokrotnie – także na łamach „Menedżera Zdrowia” – pisałem, że nasz system nie ma wyznaczonego celu i po prostu dryfuje. Nigdy nie powstała obowiązująca „polityka zdrowotna państwa” opisująca sektor ochrony zdrowia, jego regulacje, kierunki rozwoju, priorytety, sposoby zwalczania słabości i eliminowania braków. Stwarzało to i stwarza nadal pole do akcyjnych działań, takich jak prace nad Krajową Siecią Onkologiczną czy obecnym pilotażem Krajowej Sieci Kardiologicznej, które choć same w sobie cenne, nie przebudowują systemu w sposób całościowy. Co ciekawe, najbardziej zauważalnym ich efektem najczęściej są korzystne zmiany wycen, co rodzi pytanie, jakie rzeczywiście były intencje pomysłodawców: chęć naprawy systemu ochrony zdrowia czy raczej korzystne zmiany dla dziedziny przez nich reprezentowanej.

Proponowany projekt oczywiście nie wpłynie na brak strategii państwa, więc pojawia się być może najbardziej fundamentalne pytanie: czy projekt nie jest stawianiem wozu przed koniem? Czy także nie stanie się rozwiązaniem zastępczym wskazującym na zaangażowanie twórców, niezależnie od tego, że ze względu menedżer zdrowia 13

cover

DYWAGACJE O WYMIANIE OBECNYCH MENEDŻERÓ

W

NA „NOWYCH LEPSZYCH” WZBUDZIŁY TYLKO PRZYPUSZCZENIA,

Fot. istockphoto.com

ŻE PROJEKTOWANA ZMIANA ZAKOŃCZY SIĘ PO PROSTU ZAMIANĄ ZARZĄDCÓW NA „SWOICH” na brak strategii nie zostanie wykorzystany w sposób właściwy? Oby projekt nie skończył tak jak koszyk świadczeń gwarantowanych, który – będąc niezbędnym – nigdy nie stał się prawdziwym zbiorem opisanych technologii medycznych mającym pokrycie w źródłach finansowania, lecz był przepisanym katalogiem świadczeń finansowanych przez NFZ. Oby nie miał też takiego finału jak sieć szpitali, która pod wpływem zainteresowanych skończyła się przypisaniem znakomitej większości nie tylko szpitali, lecz także ich oddziałów do sieci, co nie zmieniło struktury świadczeniodawców, ale ją zakonserwowało. Jeżeli poza przejęciem szpitali, ich majątku przez jednego właściciela i wymianą kadry zarządzającej na swoją nie zrobi się nic, to rzeczywiście taka zmiana nie ma sensu, bo tylko skompromituje potencjalnie dobre rozwiązanie.

I to jest moje najpoważniejsze zastrzeżenie do projektu – że sam w sobie jest tylko narzędziem do realizacji strategii. Jeżeli jej nie będzie, projekt w większości pozostanie skorupą, a może zostać wykorzystany do złych celów. I to jego twórcy powinni wziąć pod uwagę.

Projekt poprzez ustanowienie jednego organu właścicielskiego dla wielu szpitali pozwala na znacznie większą koordynację ich działalności, zwłaszcza że dla danego regionu będzie trzeba zabezpieczyć całość zadań lecznictwa szpitalnego. Oczywiście to zależy od tego, czy szpitale kliniczne i resortowe także zostaną nim objęte, w co osobiście wątpię.

Poniżej zarysowałem kilka korzyści, które można odnieść dzięki regionalnemu ujednoliceniu organów założycielskich i skoordynowaniu działań podległych im szpitali. Oczywiście katalog korzyści nie jest zamknięty ani przedstawiony opis korzyści nie jest kompletny. To przecież tylko artykuł.

Potencjalna korzyść numer jeden – realizacja wyznaczonych strategii Przyjmijmy optymistycznie, że zostanie przedstawiona chociażby wstępna strategia przebudowy naszej ochrony zdrowia. Jednym z jej elementów musiałaby być restrukturyzacja produktowa w obrębie sieci ist14 menedżer zdrowia

niejących szpitali, wynikająca z map potrzeb zdrowotnych. Restrukturyzacja musiałaby zakładać zarówno tworzenie nowych oddziałów, jak i likwidację innych, aby dostosować sieć zakresów zarówno do potrzeb zdrowotnych, jak i potencjału ludzkiego. No i ten manewr jest praktycznie nie do wykonania w sytuacji rozproszonych organów założycielskich.

Popatrzmy realnie, jak działa samorząd terytorialny w Polsce. On opiera się głównie nie na codziennej pracy ułatwiającej życie mieszkańcom, ale na inwestycjach.

Spójrzmy na informacje przekazywane przez samorządy wszelkich szczebli – liczą się nowo otwarte drogi, pozyskane dotacje unijne, a także nowo otwierane oddziały szpitalne czy przychodnie. To jest cenne samo w sobie, ale taki sposób postępowania, który stał się modus vivendi samorządowców, wyklucza, że którykolwiek z nich zgodzi się na przekształcenie swojego szpitala w szpital długoterminowy czy na likwidację części oddziałów. Pamiętajmy, co się działo przy tworzeniu sieci szpitali, i posłuchajmy obecnych argumentów samorządowców. Jeśli chcemy rzeczywiście rozumnie zmienić strukturę udzielania świadczeń, to przy obecnym status quo jest to niemożliwe, a projektowane ujednolicenie regionalne organów założycielskich taką możliwość stworzy.

Potencjalna korzyść numer dwa – wykorzystanie zasobów ludzkich Przyzwyczailiśmy się do twierdzenia, że system działa w warunkach niedoboru pracowników, co rzeczywiście jest bezsporne. Rzadko natomiast zwracamy uwagę, że ten niedobór jest dodatkowo bolesny z powodu rozmieszczenia profesjonalistów medycznych.

Każda analiza wykaże, że są oni zgrupowani w większych szpitalach i większych miejscowościach. Dotyczy to nie tylko lekarzy, ale też innych profesjonalistów medycznych. Nie tylko ogólnej liczby, ale też ich średniego wieku. Z powodu przyjętego przez nas systemu rezydenckiego uzyskiwania specjalizacji lekarskich i szkolenia pielęgniarek w szkołach wyższych w miejsce zlikwidowanych liceów pielęgniarskich – w większości styczeń-luty 1-2/2021

cover

szpitali powiatowych działalność oddziałów szpitalnych opiera się na przetrzebionej i wiekowej kadrze medycznej. Dyżury lekarskie są utrzymywane dzięki lekarzom z innych miejscowości, niebędących etatowymi pracownikami szpitali, podobnie dyżury pielęgniarskie są realizowane przez pielęgniarki z sąsiednich szpitali.

Podnosząc wszędzie temat czasu pracy medyków, jednocześnie pozwalamy, aby poprzez ten mechanizm wyrabiali oni czasami nawet wielokrotność etatu. Rozmawiając o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjentów, ten temat przemilczamy.

Ponownie: jeżeli wszystkie szpitale w regionie będą należały do jednego organu właścicielskiego, będzie on miał możliwość z tą patologią walczyć – czy komasując niektóre oddziały, czy rozpraszając miejsca rezydenckie wśród nich, czy tworząc narzędzia finansowe zachęcające do podejmowania pracy lub kształcenia w mniejszych, ale niezbędnych systemowo ośrodkach.

Zatomizowane biedne szpitale należące do równie biednych organów założycielskich takich możliwości nie mają.

Potencjalna korzyść numer trzy – wykorzystanie zasobów finansowych Pisząc o zasobach finansowych, myślę o co najmniej kilku elementach – pieniądzach pochodzących z NFZ, od organów założycielskich, środkach centralnych oraz unijnych i o ich sensownym wykorzystaniu.

Przy obecnej sieci szpitali NFZ finansuje nie tylko potrzeby zdrowotne społeczeństwa. W trudno mierzalnej, ale znacznej części opłaca po prostu koszty utrzymania tych jednostek z całą świadomością, że w wielu przypadkach – niezależnie od obecnej sytuacji pandemicznej – i tak nie pokrywa ich w całości, bo kontrakt nie pozwala na większe wykonywanie świadczeń. Równocześnie wiele świadczeń mogłoby być realizowanych ambulatoryjnie, ale kończą się hospitalizacjami – nie tylko dlatego, że świadczenia szpitalne są lepiej finansowane, ale też z potrzeby wykorzystania przydzielonego kontraktu czy obecnie ryczałtu.

Z uwagi na niedofinansowanie wiele szpitali realizuje inwestycje, a nawet remonty ze środków pozyskiwanych od właścicieli, z pieniędzy centralnych oraz zewnętrznych (unijnych, norweskich itp.). Jeżeli nie posiadamy sieci szpitali i odpowiednich oddziałów, co wynika z map potrzeb zdrowotnych, to wiele tych inwestycji jest po prostu wyrzucaniem pieniędzy. Można wskazywać w nieskończoność kupowany sprzęt diagnostyczny, który jest wykorzystywany w niepełnym zakresie zakupionych możliwości diagnostycznych, w minimalnym wymiarze czasu pracy, a nawet stojący w kartonach. Podobnie możemy wskazywać niezmiernie kosztowne rozbudowy szpitali w zakresie przekraczającym potrzeby zdrowotne, ale też niezbędne oddziały działające wyłącznie dzięki przymknięciu oczu przez służby sanitarno-epidemiologiczne. styczeń-luty 1-2/2021

TO, ŻE JEST „BOGACIEJ”, WYNIKA Z OGÓLNEGO WZBOGACANIA SIĘ PAŃSTWA, A NIE LEPSZEGO FUNKCJONOWANIA OCHRONY ZDROWIA Kolejnym elementem jest wykorzystanie pieniędzy.

Utrzymywanie pewnych zakresów świadczeń z powodu ambicji lokalnych włodarzy to nie tylko często zbędne nakłady NFZ, z których można by finansować inne oddziały, nie tylko niepotrzebne wydatki inwestycyjne i infrastrukturalne właścicieli i ze środków zewnętrznych. To także znacznie wyższe koszty działalności jednostek z uwagi na konieczność pozyskiwania profesjonalistów medycznych z innych miast i szpitali. Powszechnie znane migracje całych zespołów lekarskich i pielęgniarskich ze szpitala do szpitala, stałe poszukiwanie nowych dyżurantów, powszechne stosowanie umów cywilnoprawnych, żeby pominąć limity czasu pracy – to nie tylko zmęczenie pracowników i niebezpieczeństwo dla pacjentów. To także znacznie wyższy koszt pracy, który w mniejszych szpitalach wynosi dla lekarzy często znacznie powyżej 100 zł za godzinę.

A nie mówimy tu wcale o luminarzach medycyny, ale po prostu o chętnych do dojeżdżania.

Także w tym przypadku jeden właściciel będzie miał narzędzia, aby nie pozwolić na nierozsądne wydawanie pieniędzy, zwłaszcza że może dostrzec różnice w efektywności ich wykorzystywania przez różne jednostki.

Potencjalna korzyść numer cztery – wspólne zakupy towarów i usług Od wielu lat z lepszym i gorszym efektem próbuje się organizować wspólne zakupy towarów i usług. Nikt nie zaprzeczy, że kupowanie większej ilości zamówionego towaru czy usługi daje mierzalne oszczędności, chociażby poprzez efekt skali. Poza pojedynczymi projektami generalnie rozwiązania te jednak się nie przyjęły, a szkoda. Przyczyn jest wiele – od problemów z uzgodnieniem wspólnego asortymentu poprzez różne poziomy płynności finansowej potencjalnych beneficjentów, co wpływało na ceny oferowane przez dostawców, po ambicje izolowanych szpitali. Także w tym przypadku powstanie jednego organu założycielskiego, zwłaszcza dysponującego większymi zasobami finansowymi, czyli samorządów województw, pozwoliłoby na wprowadzenie takich rozwiązań na większą skalę. Czy to poprzez większy wpływ na decyzję zarządzających, czy poprzez gwarancję płatności zamówionych towarów, co powinno wpłynąć na obniżenie cen. menedżer zdrowia 15

cover

Fot. istockphoto.com

chce się przy okazji namaścić jakąś uczelnię na „kuźnię zarządców”. Jest oczywiste, że można wprowadzić standard kształcenia i dokształcania, a następnie wymagać od zarządców stałego uzupełniania wiedzy formalnej.

Dywagacje o wymianie obecnych menedżerów na „nowych lepszych” wzbudziły tylko przypuszczenia, że projektowana zmiana zakończy się po prostu zamianą zarządców na „swoich”.

Pamiętając, jak zakończyły się z założenia rewolucyjne zmiany, takie jak wprowadzenie koszyka świadczeń zdrowotnych czy sieci szpitali, nie można wykluczyć, że także obecna zmiana zakończy się w ten sposób, a żaden z pozytywnych efektów, o których pisałem wcześniej, nie wystąpi.

CO JEST LEPSZE W OCHRONIE ZDROWIA E? – WOLNY RYNEK CZY CENTRALNE PLANOWANI NIESTETY, ZBYT CZĘSTO DYSKUSJE O TYM, JAK MA BYĆ ZORGANIZOWANY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA, POLEGAJĄ NA ŚCIERANIU SIĘ TYCH SKRAJNYCH STANOWISK Podobnych efektów można by się spodziewać przy wspólnych zakupach usług: obsługi prawnej, kredytu bankowego, sprzątania, cateringu, ale też np. teleradiologii.

Potencjalna korzyść numer pięć – podniesienie poziomu zarządzających Ten argument jest równie często podnoszony, jak nadużywany. Z jednej strony nie istnieją szkoły kształcące menedżerów systemu ochrony zdrowia, szczególnie dyrektorów szpitali, na wzór francuskiej ENA (Narodowej Szkoły Administracji) szkolącej służby publiczne wyższego szczebla, choć wiele uczelni wyższych uruchamiało tego rodzaju studia dla zainteresowanych.

Z drugiej strony znakomita większość dyrektorów i prezesów zarządzających polskimi szpitalami posiada doświadczenie zarządzania w warunkach deficytu wszelkich zasobów, którego nie nauczy żadna szkoła. Wielu spośród nich uzupełniało wiedzę formalną w każdy możliwy sposób, także poprzez wspomniane wyżej studia.

Dlatego nieco bezmyślne były enuncjacje wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego o przyszłej wymianie kadry na jakiś korpus profesjonalnych zarządców. Nie ma żadnego ekwiwalentu ENA, którego ukończenie predestynowałoby do zaliczenia do takiego korpusu, chyba że w ramach proponowanej zmiany 16 menedżer zdrowia

Złoty podział odcinka Co jest lepsze w ochronie zdrowia – wolny rynek czy centralne planowanie? Niestety, zbyt często dyskusje o tym, jak ma być zorganizowany system ochrony zdrowia, polegają na ścieraniu się tych skrajnych stanowisk. A przecież może on być tak zorganizowany, aby czerpać z korzystnych rozwiązań obu. W Europie nie ma żadnego czystego, doktrynerskiego systemu – każdy w większym czy mniejszym stopniu bierze pod uwagę jego zaopatrzeniowe cele, najczęściej ubezpieczeniowy sposób finansowania, potrzebę strategicznego planowania i działanie w warunkach globalnego rynku dostaw. Często przytaczam przykład Holandii, gdzie system jest drobiazgowo opisany, wyregulowany i kontrolowany przez organa czysto publiczne. Realizują go jednak podmioty całkowicie prywatne. Dlatego także my nie powinniśmy przeciwstawiać sobie tych dwóch rozwiązań. Każdy kraj ma własną proporcję udziału obu podejść i taką proporcję także powinniśmy wypracować. Warto czerpać z doświadczeń. Ostatnie dwadzieścia lat, kiedy szpitale konkurowały ze sobą, ograniczając współpracę do minimum (poza okresowymi sojuszami w walce z NFZ o wyższe kontrakty), nie przyniosło poprawy ani struktury udzielania świadczeń, ani ich jakości. Nie poprawiło także warunków pracy i płacy zatrudnionych.

Rozwiązanie, w którym wszystkie szpitale w regionie (województwie) mają jeden organ właścicielski, likwiduje wiele błędów przeszłości i daje szanse na uporządkowanie licznych problemów, nie tylko tych opisanych w artykule. Jest to jednak tylko narzędzie, które będzie musiało być wypełnione treścią. Bez strategii ogólnopolskiej i strategii regionalnych, bez map potrzeb zdrowotnych, bez odważnych i profesjonalnych organów nadzoru właścicielskiego może skończyć się jedynie na wymianie zarządzających, względnie przeniesieniu najlepszych kawałków do zaprzyjaźnionych szpitali. To będzie oznaczało klęskę i kompromitację tego rozwiązania. Kolejną straconą szansę. Oby nie.

Maciej Biardzki styczeń-luty 1-2/2021

cover

CENTRALIZACJA

– POWÓD DO ZMARTWIEŃ CZY SZANSA NA POPRAWĘ SZPITALNICTWA?

Na tytułowe pytanie „Menedżera Zdrowia” odpowiedzieli dyrektorzy szpitali publicznych i prywatnych, przedstawiciele samorządu, lekarze, były wiceminister zdrowia i były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

Gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak

PAP/Bartłomiej Zborowski

Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Z

Zmiany w systemie ochrony zdrowia (SOZ) jako proces są zjawiskiem ciągłym, co wprost wynika ze specyfiki warunków i okoliczności, w jakich na co dzień on funkcjonuje. W tych realiach kluczowe jest

styczeń-luty 1-2/2021

więc pytanie nie o to, czy podejmować się reform systemu, ale co uczynić ich zasadniczym przedmiotem oraz w jaki sposób przyjęte cele zrealizować.

Uwzględniając dzisiejsze potrzeby i możliwości systemu, widać, że jednym z kardynalnych warunków sukcesu w jego przebudowie jest koncentracja kapitału ludzkiego – wykwalifikowanej kadry medycznej – i sprzętu w miejscach udzielania wysokospecjalistycznych świadczeń medycznych. Celem doskonalenia formacji powinno być stworzenie ograniczonej, wynikającej z analiz map potrzeb zdrowotnych liczby szpitali regionalnych gotowych do kompleksowego rozwiązywania

problemów medycznych, funkcjonujących w otoczeniu placówek o niższym poziomie referencyjności, wykonujących mniej skomplikowane procedury bądź kontynuujących leczenie rozpoczęte w ośrodkach specjalistycznych.

Osią planowania i organizacji systemu powinien być region zapewniający optymalną sieć wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia, odpowiedni do potrzeb potencjał łóżek intensywnej terapii, a także określone lokalnymi potrzebami zasoby szpitali dziennych, długoterminowych i pielęgnacyjno-opiekuńczych. Podstawą tak konstruowanego zabezpieczenia winny więc być nie tyle jednostki terytorialne, ile menedżer zdrowia 17

cover

objęta opieką populacja i jej charakterystyka zdrowotna. Rozwiązaniem idącym krok dalej byłaby integracja regionalnej sieci szpitali na zasadzie akceptowanego i motywowanego finansowo transferu szpitali samorządowych do województwa, tak aby było ono docelowo jedynym operatorem publicznych szpitali na tym obszarze. Opracowanie regionalnego programu medycznego powinno się opierać z jednej strony na analizie i prognozie sytuacji zdrowotnej ludności regionu, widocznych trendów demograficznych, a z drugiej na dokładnej analizie potencjału szpitali, tj. oferowanego zakresu i kompleksowości leczenia, wykorzystania posiadanych zasobów.

W mojej ocenie najważniejsze jest jednak pytanie, co ma być zasadniczą przesłanką do przeprowadzenia reformy. Czy wystarczające jest działanie celowane, ukierunkowane na ważną, choć wąską domenę, jaką jest kwestia nadzoru właścicielskiego? Czy może zakres proponowanych zmian powinien być elementem większej całości, strategii rozwoju?

Jeśli szukać przykładów dobrze zaplanowanych reform SOZ

w ostatnich latach – takich, które z powodzeniem mogłyby stanowić punkt wyjścia do inicjatyw naprawczych, to nader pozytywnym przykładem jest uchwalona w 2017 r. ustawa, na mocy której została utworzona tzw. sieć szpitali. Głównym celem systemowej transformacji było zarysowanie przez państwo obszaru szczególnej regulacji w zakresie lecznictwa szpitalnego wpływającego na bezpieczeństwo kraju i jego mieszkańców. Wprowadzenie nowego porządku organizacyjnego, nałożenie siatki zakresów kompetencji, odpowiedzialności oraz możliwych kierunków rozwoju szpitali m.in. poprzez określenie rodzajów i zakresów realizowanych w nich świadczeń. Budowanie nowej jakości opieki zdrowotnej poprzez przenoszenie części świadczeń do szpitali specjalistycznych, w miejsca gwarantujące najbardziej efektywne wykorzystanie zasobów SOZ, zwłaszcza w części, w której są one najtrudniej dostępne. Ustanowione siedem poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń po raz pierwszy wprowadziło formalnie określoną strukturę referencyjną szpitali definiującą miejsce placówek w syste-

mie m.in. poprzez stawiane im wymagania kompetencyjne, kierunki rozwoju, a co za tym idzie – zdefiniowany zakres odpowiedzialności za zdrowie i życie pacjentów. Dodanie do tego rozwiązań prawnych wykorzystujących potencjał szpitali w najlepszy możliwy sposób, a zatem nie poprzez wyniszczającą, generującą nieuzasadnione koszty konkurencję, ale współpracę opartą na synergii działalności placówek, jest potwierdzeniem wartości koncepcji reformy, zwłaszcza w kontekście zdarzeń związanych z obecnym kryzysem pandemicznym.

Reforma SOZ jest zadaniem nie tylko trudnym, ale z racji licznej grupy interesariuszy systemu niezwykle odpowiedzialnym. Powiązane z tym interesy i emocje istotnie ograniczają zakresy niepewności i ryzyka, jakie mogą się wiązać z działaniami naprawczymi. Tak więc za preferowane należy uznać przede wszystkim rozwiązania sprawdzone i kompleksowe z punktu widzenia potrzeb bezpieczeństwa państwa i obywateli oraz racjonalne i zrozumiałe z perspektywy łańcucha wartości będącego wehikułem strategii reform. n

Waldemar Malinowski

PAP/Tomasz Gzell

Prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych

P

Propozycja ministra Adama Niedzielskiego dotycząca centralizacji szpitali jest chybiona. Doskonale pamiętam podobne rozwiązania 18 menedżer zdrowia

z przeszłości i nie wspominam ich dobrze.

Minister Niedzielski stwierdził, że „rozproszenie zasobów właścicielskich, brak koordynacji i fakt, że szpitale konkurują swoją ofertą, a nie współpracują, prowadzi do dużego bałaganu organizacyjnego”.

Nie rozumiem, o jakim chaosie mówił minister. Nikt nie jest w stanie lepiej lokalnie koordynować ochrony zdrowia niż szpital powiatowy i okoliczne przychodnie. Trudno sobie wyobrazić, że urzędnik z Warszawy będzie wiedział, co się dzieje w danym powiecie. Podkreślam: to w regionie jest siła.

Centralizacja zarządzania może w przyszłości doprowadzić do niewłaściwej oceny potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności, a w konsekwencji do nietrafionych decyzji, np. likwidacji oddziałów i szpitali, co będzie oznaczać brak odpowiedniego zabezpieczenia zdrowotnego mieszkańców powiatu.

Należy podkreślić, że organy założycielskie, czyli w większości przypadków starostwa powiatowe, zainwestowały w 2019 r. ponad 500 mln zł w modernizację budynków szpitalnych i ich dostosowanie do aktualnie obowiązujących przepisów. Zmiany właścicielskie styczeń-luty 1-2/2021

cover

wywołają chaos organizacyjny, negatywnie wpłyną na dalsze inwestycje i wstrzymają rozwój naszych placówek.

Poza tym w obecnym stanie prawnym regulatorem usług zdrowotnych jest Narodowy Fundusz

Zdrowia, który decyduje o zakupie odpowiedniej liczby świadczeń medycznych niezbędnych dla prawidłowego zabezpieczenia zdrowotnego mieszkańców danego obszaru.

Racjonalne inwestycje w podmiotach leczniczych reguluje natomiast

system IOWISZ – Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia. Są więc możliwości odpowiedniego gospodarowania zasobami bez szkodliwej rewolucji, jaką byłaby centralizacja szpitali. n

Andrzej Płonka

Fot. Termedia

Prezes Zarządu Związku Powiatów Polskich

W

W naszej ocenie przygotowanie jakiejkolwiek dużej reformy systemowej nie może się odbywać z pominięciem przedstawicieli samorządów powiatowych oraz samych podmiotów leczniczych. Tymczasem w składzie zespołu znaleźli się przede wszystkim przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. Brakuje w nim ludzi mających praktyczne doświadczenie w zarządzaniu podmiotami leczniczymi i znającymi realia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia z innej strony niż perspektywa regulatora i płatnika.

Domagamy się dopuszczenia przedstawiciela ZPP do udziału w pracach zespołu.

Poza tym obawy budzi tempo zmian – zespół powołany 23 grudnia 2020 r. ma przedstawić ustawę 31 maja. Założone terminy świadczą o tym, że planowana reforma będzie miała charakter pozorny – będzie się ograniczała do zmiany

styczeń-luty 1-2/2021

struktury właścicielskiej i wprowadzenia kolejnych programów naprawczych. Tymczasem trzeba otwarcie powiedzieć, że w Polsce system ochrony zdrowia jest rażąco niedofinansowany. Z danych OECD wynika, że w 2019 r. publiczne nakłady na zdrowie w naszym kraju zmniejszyły się do 4,3 proc. PKB – to jeden z najgorszych wyników wśród krajów OECD. Również nakłady mierzone per capita w przeliczeniu na dolary amerykańskie, z uwzględnieniem siły nabywczej pieniądza, pokazują, że w Polsce ochrona zdrowia nie jest priorytetem. Biorąc pod uwagę ten wskaźnik, można stwierdzić, że Polska przeznacza na ochronę zdrowia mniej niż sąsiadujące z nią kraje będące członkami OECD – Czechy, Litwa, Niemcy i Słowacja.

Na niedomagania systemu finansowania ochrony zdrowia wskazał Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu wyroku z 20 listopada 2019 r. (sygn. K 4/17). Można w nim prze-­ czytać, że koszt udzielania świadczeń stale wzrasta na skutek wprowadzania nowych regulacji, głównie podnoszących wynagrodzenia personelu medycznego, i poprawy jakości opieki zdrowotnej. Akty prawne wprowadzające te zmiany nie zawierają oszacowania kosztów ich wdrożenia i w konsekwencji nie pociągają za sobą odpowiedniej weryfikacji kontraktów wiążących NFZ ze świadczeniodawcami. Trybunał Konstytucyjny zwrócił uwa-

gę, że poziom niedofinansowania nie zmniejszył się po wprowadzeniu ustawą z 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ryczałtowego wynagradzania świadczeniodawców, którzy przystąpili do nowego systemu – sieci szpitali. W tym kontekście formułowanie przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia zarzutów, że dyrektorzy szpitali nie potrafią zarządzać, a samorządy nadzorować podmiotów leczniczych, świadczy albo o ignorancji osób wypowiadających tego rodzaju opinie, albo o celowym wprowadzaniu opinii publicznej w błąd.

Gdyby problemem były wyłącznie umiejętności zarządcze i prawidłowo zorganizowany nadzór, to instytuty badawcze nadzorowane przez ministra zdrowia uzyskiwałyby dodatnie wyniki finansowe.

Tymczasem analiza sprawozdań finansowych instytutów badawczych z ostatnich lat wskazuje, że dodatnie wyniki finansowe w tych podmiotach stanowią wyjątek od reguły. Rozwiązaniem problemu nie jest również konsolidacja sektora szpitalnictwa. Doświadczenia niektórych podmiotów tworzących – zarówno uniwersytetów, jak i samorządów województw – wskazują, że z konsolidacją tych podmiotów następuje konsolidacja ich zadłużenia, jednak bez wyraźnej poprawy sytuacji finansowej w kolejnych latach. n

menedżer zdrowia 19

cover

Krzysztof Bukiel

PAP/Marcin Obara

Przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

J

Jakiś czas temu podczas konferencji miałem niewielkie spięcie z ówczesnym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia Adamem Niedzielskim. Inaczej niż on oceniałem sytuację w publicznej ochronie zdrowia i inaczej widziałem sposoby jej naprawy. Prezes Niedzielski żachnął się, gdy stwierdziłem, że powinien mieć w tej sprawie więcej pokory, bo zajmuje się ochroną zdrowia bardzo krótko – od lipca 2018 r., a ja od niemal 30 lat i widzę, jak kończyły się zapowiedzi różnych reform, jakie skutki przyniosły niektóre rozwiązania, jak zmieniała się sytuacja chorych, pracowników ochrony zdrowia i szpitali w wyniku wprowadzanych zmian. To całościowe spojrzenie na miniony okres i na zmiany, jakie w tym czasie wprowadzano, ma swoje zalety. Szkoda, że kolejne rządy i kolejni ministrowie zdrowia nie mają takiego spojrzenia i z tego powodu często „dolepiają” do istniejącego systemu „łaty” niepasujące do całości lub odkrywają rzeczy już dawno odkryte i zweryfikowane – negatywnie – w praktyce.

Niestety, podobnie trzeba ocenić projekt wielkiej restrukturyzacji szpitali w Polsce przedstawiony niedawno przez obecnego ministra zdrowia. Zakłada on, że „certyfikowani doradcy restrukturyzacyjni w ochronie zdrowia” przedstawią propozycję naprawy polskiego szpitalnictwa obejmującą likwidację 20 menedżer zdrowia

części szpitali, połączenie innych i restrukturyzację kolejnych. Skutkiem ma być lepsze gospodarowanie ograniczonymi zasobami. Pomoże w tym także upaństwowienie szpitali i centralizacja zarządzania nimi – „współpraca zamiast konkurencji” oraz powoływanie na stanowiska dyrektorów „certyfikowanych menedżerów ochrony zdrowia” wywodzących się z tworzonego w tym celu „korpusu menedżerskiego”.

Gdyby minister Niedzielski wiedział, co działo się w publicznej ochronie zdrowia w ostatnich 30 latach, zrozumiałby, że to wszystko już było i nie przyniosło zapowiadanego przełomu. „Certyfikowani doradcy restrukturyzacyjni w ochronie zdrowia”, chociaż może nie tak nazwani, już co najmniej raz przeprowadzili program restrukturyzacji polskiego szpitalnictwa. Wielka operacja tego typu odbyła się z inicjatywy minister Franciszki Cegielskiej ok. 20 lat temu. W Polskę ruszyły liczne firmy konsultingowe, które oceniały, czy określone szpitale są potrzebne, czy mają odpowiednie oddziały, czy nie można by ich połączyć z innymi szpitalami albo odpowiednio zmienić ich strukturę. Powstało mnóstwo planów i opracowań dotyczących wszystkich szpitali i wszystkich województw. Nie pamiętam, ile milionów złotych na to poszło, wiem jednak, że po kilku latach Najwyższa Izba Kontroli oceniła, że były to pieniądze wyrzucone w błoto. Korzyści odniosły jedynie firmy doradcze, które z jednej strony zarobiły mnóstwo pieniędzy, z drugiej urosły do rangi „wybitnych ekspertów” w restrukturyzacji szpitali, co wykorzystywały później. Kto wie, czy i tym razem nie znajdą się w gronie „certyfikowanych doradców restrukturyzacyjnych”. Wartość merytoryczna tych programów była bardzo niska. Niektóre z nich

stanowiły przedmiot dowcipów.

Na przykład w moim województwie firma doradcza zaproponowała likwidację oddziału położniczego w szpitalu w mieście (kilkudziesięciotysięcznym), które z resztą Polski ma połączenie jedynie promowe.

Równie chybiona jest propozycja powołania „korpusu menedżerskiego”, w którego skład wejdą „certyfikowani menedżerowie ochrony zdrowia”, jako sposobu na poprawę poziomu zarządzania polskimi szpitalami. Trudno zresztą nawet ocenić, czy jest ona „zła”, bo warunki, w jakich działają szpitale, są tak zmienne i tak nienormalne, że to, co pozornie mogłoby być uznane za złe zarządzanie, okazuje się ostatecznie wręcz wybitne. Który dyrektor szpitala powiatowego lepiej zarządza swoją jednostką: ten, który przez lata skąpił na wszystko tylko po to, aby się zbilansować, czy ten, który inwestował, budował, rozwijał, zadłużając się na kilkaset milionów?

Teraz komisja złożona z „certyfikowanych doradców restrukturyzacyjnych w ochronie zdrowia” wskaże zapewne ten pierwszy szpital – niezadłużony, ale biedny i bez odpowiedniego zaplecza – do likwidacji, a ten drugi – zadłużony, ale bogaty w sprzęt, dobrą kadrę i odpowiednie pomieszczenia – jako taki, który może dalej funkcjonować, oczywiście po finansowej „restrukturyzacji” polegającej na dofinansowaniu ze środków państwowych.

Minister zdrowia powinien był też wiedzieć, że po 1989 r., a jeszcze bardziej po wprowadzeniu kas chorych, nastąpił prawdziwy boom na kształcenie menedżerów ochrony zdrowia na studiach podyplomowych na licznych uczelniach.

Skorzystało z tego wielu dotychczasowych dyrektorów, którzy takiego wykształcenia formalnie nie mieli.

Sami dyrektorzy dbali o to i zachęcali się wzajemnie. Dużą rolę odestyczeń-luty 1-2/2021

cover

grało w tym zakresie Stowarzyszenie Menedżerów Ochrony Zdrowia – STOMOZ. Podejrzewam, że trudno znaleźć dzisiaj na stanowisku dyrektora szpitala osobę, która nie byłaby z wykształcenia „menedżerem ochrony zdrowia”. Gorzej, że często – najczęściej – nie mogą oni swoich umiejętności wykorzystać – bądź z powodu dramatycznie złych, a przy tym zmiennych i nieprzewidywalnych warunków, w jakich funkcjonują szpitale, bądź z powodu nacisków lokalnych polityków.

Wątpliwości musi budzić także pomysł upaństwowienia wszystkich szpitali i centralizacja zarządzania nimi. Nie znamy jeszcze szczegółów, ale przecież mieliśmy już do czynienia zarówno z państwowymi szpitalami, będącymi częścią państwowej służby zdrowia, jak i z centralnym – przynajmniej w jakiejś części – zarządzaniem nimi. Można się domyślać, że planowane zmiany będą nawiązywać do tych wcześniejszych rozwiązań, bo możliwości nie ma zbyt wielu. Nie będzie raczej jednego zarządu wszystkich szpitali, a co najwyżej wspólne „centralne” zakupy, centralne planowanie struktury poszczególnych szpitali, centralny

rozdział środków adekwatny do tej struktury itp. To wszystko też już było i spowodowało, że w połowie lat 90. ubiegłego wieku praktycznie wszystkie siły polityczne i wszystkie środowiska medyczne jednomyślnie opowiedziały się za porzuceniem tego modelu. O tym, jak nietrafione były choćby tzw. centralne zakupy, krążyły dowcipy. Ja ze swojego podwórka też pamiętam taką sytuację.

Gdzieś na początku lat 90. ubieg­ łego wieku, wobec planowanego wprowadzenia w Polsce instytucji lekarza rodzinnego, do przychodni rejonowej, gdzie pracowałem jako lekarz internista, przyszedł niespodziewanie dla wszystkich – łącznie z kierownikiem przychodni i dyrektorem szpitala, którego przychodnia była wówczas częścią – „przydział” wyposażenia gabinetu lekarza rodzinnego. Takiego gabinetu nikt co prawda u nas nie planował – ani dyrektor, ani kierownik, ale widocznie zaplanował go centralnie w Warszawie jakiś „certyfikowany doradca restrukturyzacyjny w ochronie zdrowia”, który wytypował moją przychodnię do tego nowatorskiego przedsięwzięcia. „Przydział” w postaci różnorodnego sprzętu, w tym

małego aparatu USG, oczywiście nikomu w przychodni do niczego się nie przydał, ale na szczęście dyrektor szpitala rozdysponował sprzęt do tych miejsc, gdzie mógł on być użyty.

Nie twierdzę, że nie jest potrzebna zasadnicza reorganizacja publicznej ochrony zdrowia w Polsce. Przeciwnie – jest ona konieczna. Nie można jednak nie dostrzegać tego, co stało się w ostatnich 30 latach i co było wcześniej. Nie można w czambuł potępiać zmian po 1999 r., które wprowadziły elementy rynkowe i częściową prywatyzację w ochronie zdrowia. Zmiany te spowodowały liczne pozytywne efekty, które zaistniały nie dzięki „certyfikowanym doradcom restrukturyzacyjnym” ani „certyfikowanym menedżerom w ochronie zdrowia”.

Zaistniały one dzięki wprowadzeniu elementów konkurencji, prywatyzacji, działania „dla zysku”. Przyniosły też po części zjawiska patologiczne, które jednak były spowodowane głównie nieprawidłową interwencją państwa. Trzeba te zjawiska pokazać, nazwać i wyeliminować, a nie proponować powrót do tego, co już było i się nie sprawdziło. n

autonomii dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia i podporządkowano prezesa NFZ ministrowi zdrowia, a na zrealizowanie czeka projekt Narodowej Służby Zdrowia, który kasuje płatnika i powierza jego kompetencje ministrowi.

Co więcej, płace w ochronie zdrowia już w większości są odgórnie regulowane, wystarczy jeszcze „doregulować” kilka zawodów. Wszystko złoży się w całość z przejęciem przez Skarb Państwa publicznych szpitali i przychodni. Skierowanie do nich być może wszystkich lub większości pieniędzy będzie kolejnym krokiem.

Powołanie nowych, „właściwych” zarządów to potem kwestia czasu.

Co wtedy z podmiotami prywatnymi, a co dalej z podstawową opieką zdrowotną? To są ciekawe pytania.

Czy to dobrze? Sondaże pokazują, że obywatele bardziej ufają władzom samorządowym niż wszystkim dotychczasowym rządom cen-­ tralnym. Samorządy są bliżej ludzi, lepiej znają lokalne potrzeby i ocze­ kiwania. Czy nie czas, aby podobnie jak w przypadku opieki społecznej samorządy przejęły szerokie kompetencje i odpowiedzialność także w obszarze opieki zdrowotnej? Żaden centralny system nie

Piotr Warczyński

PAP/Radek Pietruszka

Były wiceminister zdrowia

Z

Zapowiadane przejęcie właścicielskie szpitali jest kolejnym krokiem ku centralizacji systemu opieki zdrowotnej. Wcześniej pozbawiono styczeń-luty 1-2/2021

menedżer zdrowia 21

cover

uwzględnia w zadowalającym stopniu potrzeb lokalnych, nawet wojewódzkich, a co dopiero powiatowych i gminnych. Rozwiązania takie nieuchronnie dążą do systemu nakazowo-rozdzielczego. Wszystkie centralne systemy podlegają nacis­ kom politycznym, a to nie polityka, lecz praktyka, odpowiedź na rzeczywiste potrzeby zadowala i satysfakcjonuje lokalne społeczności.

Codziennością pacjenta nie są ośrodki wysokospecjalistyczne, ale

te znajdujące się najbliżej miejsca zamieszkania, najbliższe także sercu, w których znamy lekarzy, pielęgniarki, dyrektorów i innych profesjonalistów ochrony zdrowia biorących udział w codziennym życiu lokalnych społeczności. Ze złej realizacji tego zadania znacznie łatwiej obywatelom w kolejnych wyborach rozliczyć samorząd niż władze centralne, ale być może to jeszcze jeden powód planowanych zmian.

Wbrew pozorom nie jest to wizja pionierska. Takie samorządowe systemy działają w dużej części krajów, które stawiamy za wzór dobrego funkcjonowania opieki zdrowotnej – w Szwecji, Danii, Norwegii, Włoszech, Hiszpanii, Portugalii, w pewnym zakresie w Niemczech, bo przecież landy mają ogromną samodzielność, a nawet w budżetowej Wielkiej Brytanii, która ma odmienne systemy w Anglii, Walii, Szkocji i Irlandii Północnej. n

Janusz Atłachowicz

Fot. Archiwum prywatne

Pełniący obowiązki dyrektor Szpitala Wojewódzkiego im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu

3

31 czerwca 2021 r. przestanie obowiązywać obecna ustawa o sieci szpitali, zasadne jest więc ustalenie nowych warunków funkcjonowania

szpitalnictwa. Pytanie, dlaczego do zmian zabrano się dopiero teraz – w czwartym roku obowiązywania ustawy. Powołany przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego zespół, który ma się zająć planem restrukturyzacji szpitali, do końca marca 2021 r. powinien przygotować założenia do ustawy. To mało czasu jak na tak poważne przedsięwzięcie – kolejny „zakręt” w organizacji sieci szpitali. A co nagle, to po diable.

Zgadzam się z ministrem zdrowia, że zbytnie rozdrobnienie nie służy szpitalnictwu. Placówki konkurują ze sobą o kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, o kadrę lekarzy

i pielęgniarek. W tym kontekście wskazany jest nowy podział obowiązków między szpitalami powiatowymi a wojewódzkimi, którego warunkiem powinna być wspomniana nowa organizacja sieci i określenie dobrego sposobu zarządzania podmiotami. Część zadań, zwłaszcza poza podstawowymi – interna, pediatria, ginekologia i chirurgia – musi być realizowana w szpitalach wojewódzkich. Ale czy do tego niezbędne jest pozbawienie powiatów uprawnień podmiotów tworzących?

Zwłaszcza w sytuacji, gdy samorządy powiatów angażowały się finansowo, wspierając swoje jednostki? n

Marcin Pakulski Były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Z

PAP/Jakub Kamiński

Z zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia wynika, że czeka nas druga w ciągu 5 lat „reforma szpitalnictwa”. Ta pierwsza miała poprawić dostęp do świadczeń, zwłaszcza specjalistycznych, stabilność finan­ sowania oraz gospodarowanie kadrami medycznymi. To oficjalnie.

Mniej oficjalnie sieć miała ustabilizować publiczne wydatki na zdrowie, w tym przede wszystkim budżet płatnika. Z biegiem

22 menedżer zdrowia

lat przekonaliśmy się, że doskonale udało się to ostatnie. Sieć okazała się prawdziwą pułapką dla szpitali, doskonale blokując rozwój świadczeń czy też możliwości elastycznego dostosowywania struktury podmiotu leczniczego do zmieniającej się sytuacji. Dlaczego o tym wspominam? Otóż jednym z argumentów ministra Niedzielskiego za upaństwowieniem szpitali jest ponoć brak chęci porozumienia się styczeń-luty 1-2/2021

cover

poszczególnych placówek w zakresie optymalizacji profilów wykonywanych świadczeń.

Wracając do obecnej sytuacji – na początek wypada przyznać rację Ministerstwu Zdrowia. Tak, system opieki zdrowotnej wymaga redefinicji. Z tą tezą nie mam problemu, tym bardziej że pisałem o tym o wiele wcześniej. Pandemia pokazała, że nasz system jest w złej sytuacji, bez rezerw, bez procedur, z kiepską infrastrukturą i deficytem kadr. Diagnoza jest więc podobna. Pytanie, czy faktycznie celem „upaństwowienia” ma być poprawienie efektywności systemu opieki zdrowotnej. Tego do końca nie wiemy, bo nie znamy szczegółów planowanych zmian. Oficjalnie nawet Ministerstwo Zdrowia nie mówi w szczegółach, co chce zrobić, choć wie, że chce dokonać zmian w pierwszym półroczu tego roku. Wszelkie informacje pochodzą z wypowiedzi ministra zdrowia i jego zastępców. Wiadomo zatem, że planowane jest takie przekształcenie własności podmiotów leczniczych, aby miały jednolity organ tworzący, choć nie wiemy, kto miałby nim być. Mowa jest o wojewodzie lub samorządzie na poziomie wojewódzkim. Wiemy też, że resort planuje stworzyć „korpus restrukturyzatorów” i „korpus dyrektorów”.

Z projektu zarządzenia Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2020 r. w sprawie utworzenia zespołu do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne wynikają główne oficjalne cele zmian, którymi są: – restrukturyzacja szpitali, w tym ich zobowiązań, – przekształcenia właścicielskie, – konsolidacja sektora szpitalnictwa, przeprofilowanie szpitali oraz zmiana struktury świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez szpitale,

styczeń-luty 1-2/2021

– zwiększenie efektywności i jakości procesów zarządczych oraz nadzorczych, – utworzenie podmiotu odpowiedzialnego za centralny nadzór nad procesami restrukturyzacyjnymi w sektorze szpitalnictwa i za jego rozwój, – utworzenie korpusu restrukturyzacyjnego, w którego skład będą wchodzić certyfikowani doradcy restrukturyzacyjni w ochronie zdrowia, – utworzenie korpusu menedżerskiego, w którego skład będą wchodzić certyfikowani menedżerowie w ochronie zdrowia, – uwzględnienie specyfiki instytutów badawczych nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, dla których podmiotem tworzącym jest uczelnia medyczna.

Tyle informacji z oficjalnych dokumentów.

W tym wszystkim zadziwia pośpiech i niejawność prac nad znaczącą zmianą funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Pisząc o niejawności, mam na myśli brak wiedzy o przesłankach skłaniających ministra zdrowia do kolejnych zmian i brak wiedzy o konkretnych osobach projektujących te zmiany. Przy czym nie chodzi o ciekawość, tylko o możliwość ewentualnej polemiki.

Zdrowia nie można traktować w kategoriach czysto politycznych.

Takie lub zbliżone deklaracje bardzo często słychać z ust polityków, zwłaszcza koalicji rządowej. Jestem przekonany, że już od dawna sprawy zdrowia powinny być przedmiotem merytorycznej dyskusji z udziałem ekspertów i samych zainteresowanych. Wydaje się, że komunikacja resortu zdrowia jest niewłaściwa.

Z dość niejasnych wypowiedzi urzędników można wnioskować, że czeka nas nie tylko rewolucja „własnościowa” szpitali, lecz także kadrowa. Czy pandemia jest najlepszym momentem do wysyłania

tak potencjalnie demotywujących komunikatów? Po pierwsze, część samorządów będących organami tworzącymi może dojść do wniosku, że nie opłaca się już inwestować w szpitale, skoro i tak mają je „zabrać”. Po drugie, część zarządzających może stracić motywację, by walczyć o swoje szpitale, skoro mają ich zastąpić menedżerowie z nadania politycznego. A przecież system opieki zdrowotnej ciągle jest w momencie krytycznym.

Bardziej oczekiwałbym precyzyjnego planu ponownego restartu szpitali – do tego potrzeba przejrzystej sytuacji, znanego planu dalszego finansowania i ogromnej motywacji pracowników, zarządzających i właścicieli. W zamian za to Ministerstwo Zdrowia funduje nam zapowiedź kolejnej reformy, z której nie wynika, kto ją przetrwa, a kto nie. To nie jest dobry czas na takie zmiany. Obawiam się, że może nas to kosztować przedłużenie się chaosu i kolejne ofiary, których można było uniknąć.

Jest też problem z brakiem wiedzy na temat przesłanek do podjęcia decyzji o zmianach. Na jakiej podstawie wywnioskowano, że problemem szpitali są powszechne niskie kompetencje zarządzających? Czy ktoś to przeanalizował, czy dokonano jakiegoś benchmarku? Należy przypomnieć, że w ostatnich kilku latach Ministerstwo Zdrowia pozbawiało menedżerów narzędzi do zarządzania kadrami. Mam na myśli składowe wynagrodzeń pracowników wyłączone z decyzji zarządzających. I to, co jest jednym z podstawowych elementów zarządzania działalnością, czyli wpływ na przychody podmiotów medycznych. Jak wspominałem na początku, to Ministerstwo Zdrowia, wprowadzając „sieć szpitali”, skutecznie zamroziło możliwość modyfikowania działalności podstawowej. Zarzut, że brak zmian w szpitalach jest winą niechętnych im właścicieli i zarządzających, jest więc chybiony. To system finanso-

menedżer zdrowia 23

cover

wania zabetonował na lata zakres i poziom finansowania.

W dyskusji publicznej dość często pojawia się argument, że jeden właściciel szpitali rozwiąże problemy koordynacji działalności, braku pracowników czy dublowania się inwestycji. Moje pytanie jest proste. Na jakiej podstawie ktoś wysnuł taki wniosek? Czy są jakieś przykłady, analizy, benchmarki?

Bo mam przekonanie, że nie ma to żadnego znaczenia. Samorządy wojewódzkie najliczniej zamieszkanych województw są organami tworzącymi kilkudziesięciu podmiotów medycznych. Czy ktoś zna przykłady lepszej koordynacji, bardziej profesjonalnego doboru kadr czy przemyślanych inwestycji, niedublujących istniejącego potencjału, ale odpowiadających na luki w dostępie do świadczeń? I znowu zapytam o te opracowania, analizy i benchmarki.

Co czeka nasz system opieki zdrowotnej, co czeka nas, jeżeli okaże się, że kolejna reforma to kolejne pudło?

System opieki zdrowotnej, a nawet powiem, szerzej myśląc – system ochrony zdrowia wymaga zmian. Ale żeby ich dokonać, powinniśmy wiedzieć, co i dlaczego chcemy zmieniać. Zmiana dla zmieniania jest działaniem PR-owym i politycznym. Zmiana na podstawie przejrzystej diagnozy stanu obecnego będzie działaniem profesjonalnym i merytorycznym. Nasze zasoby ludzkie, infrastrukturalne, ale domyślam się, że i finansowe w systemie ochrony zdrowia są wyczerpane. Zarówno pacjenci, jak i personel medyczny są przemęczeni, wypaleni zawodowo, psychicznie zmaltretowani trwającą pandemią.

Dlatego kolejna reforma musi być przeprowadzona bez pudła. Musi dawać nadzieję, że choć być może będzie inaczej, to będzie lepiej. Lepiej wszystkim. Serdeczna rada dla ministra zdrowia: niech nie liczy na kredyt zaufania w ciemno, wychodząc z kolejną propozycją reformy. Jedynym pewnym, co może spotkać, jest zmęczenie, udręka

i rozpacz wszystkich uczestników systemu. Tę zmianę trzeba przygotować dobrze. Trzeba ludzi do niej przekonać, znaleźć sojuszników, zachęcić do zaangażowania się.

System opieki zdrowotnej wymaga spojrzenia kompleksowego. To nie tylko szpitale. Ba, to nie tylko szpitale, przychodnie i podstawowa opieka zdrowotna. To również promocja, profilaktyka, pomoc społeczna. Kryzys wywołany pandemią spowoduje narastanie nierówności w zdrowiu z rozmaitych powodów.

Planując kolejną reformę, w mojej ocenie trzeba wziąć to pod uwagę. Ewentualne zmiany w profilu działania jednostek powinny odpowiadać na te wyzwania. Nie można sobie pozwolić na generowanie wyrw w systemie bez alternatywnych propozycji. Nie da się bardziej dokręcić śruby. Nie zaoszczędzimy na wydatkach na zdrowie. Możemy tylko więcej stracić, o czym boleśnie wszystkich przekonuje doświadczenie pandemii. n

Roman Kolek

Fot. Termedia

Wicemarszałek województwa opolskiego i przewodniczący Komisji ds. Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Związku Województw RP

Z

Z wielką uwagą obserwuję powołanie zespołu do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji szpitali. W związku z tym, że niewielkie grono osób angażowanych w prace ogranicza się do przed-

24 menedżer zdrowia

stawicieli administracji rządowej, Narodowego Funduszu Zdrowia i przedstawicieli Banku Gospodarstwa Krajowego, zwróciłem się do ministra zdrowia Adama Niedzielskiego z propozycją. Zasugerowałem, aby sprawą zajęli się także reprezentanci organów tworzących szpitale, w tym jednostek samorządu terytorialnego.

Każdy region – w opracowaniach własnych oraz wspomagając się ekspertyzami instytucji zewnętrznych – od dłuższego czasu próbuje znaleźć optymalne rozwiązania w zakresie reorganizacji lecznictwa szpitalnego w swoim rejonie. Celem jest stworzenie skutecznej i przyjaznej bazy leczniczej, tam gdzie jest to możliwe, najbliżej miejsca

zamieszkania pacjenta. W związku z tym, czując się odpowiedzialnymi za funkcjonowanie systemu, wyrażamy gotowość do ścisłej współpracy w tej sprawie. Dzięki temu będziemy w stanie wypracować najlepsze rozwiązanie praktyczne, ale także wspólnymi siłami poszukamy skutecznych i potrzebnych zmian legislacyjnych w tym obszarze, w tym także zmian prawnych umożliwiających konsolidacje placówek medycznych.

Wczytując się w intencje ministra Niedzielskiego i widząc potrzebę zmian w systemie ochrony zdrowia, daleki jestem od wyciągania na obecnym etapie wniosków, że centralizacja funkcji właścicielskiej rozwiąże najważniejsze problemy styczeń-luty 1-2/2021

cover

szpitali. Potwierdzam, że pandemia odsłoniła wiele mankamentów szpitalnictwa oraz jeszcze pogorszyła sytuację finansową placówek i ogólnie systemu ochrony zdrowia, ale twierdzenie, że najlepszym rozwiązaniem może być centralizacja odpowiedzialności za organizację, jest przedwczesne. Konkurowanie podmiotów leczniczych o kadrę, o możliwość realizacji świadczeń może sprawiać wrażenie nieprawidłowości w zarządzaniu, ale wobec

ograniczeń kadrowych przeszkodą w dobrym zorganizowaniu szpitalnictwa jest od wielu lat niedobór pieniędzy w systemie ze wszystkimi tego konsekwencjami. Czas pandemii pokazał, jak duże niedobory mamy w bezpiecznym zorganizowaniu bazy szpitalnej, szczególnie w obszarze anestezjologii i intensywnej terapii, a przecież poza niedoborami kadr od lat przeszkodą w adekwatnym do wymogów bezpieczeństwa zorganizowaniu syste-

mu opieki zdrowotnej jest niedobór środków finansowych.

Mam nadzieję, że decyzje co do zmian w tym bardzo ważnym obszarze nastąpią po rzetelnej analizie i wysłuchaniu wielu stron, w tym najbardziej zainteresowanych, czyli pacjentów, a efektem będzie zorganizowanie skuteczniejszego systemu opieki zdrowotnej, lepiej spełniającego oczekiwania zarówno chorych, jak i organizatorów i realizatorów lecznictwa. n

Piotr Magdziarz

Fot. Termedia

Partner zarządzający w Formedis, Medical Management & Consulting

W

W zapowiedziach przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia dotyczących restrukturyzacji szpitalnego rynku ochrony zdrowia należy wyróżnić dwa aspekty – planowane „upaństwowienie” części tzw. szpitali marszałkowskich i części szpitali powiatowych oraz rozpatrywanie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej – sieci szpitali – nie na poziomie jednego powiatu, ale dwóch, trzech sąsiadujących i w konsekwencji przeprofilowanie niektórych placówek w szpitale posiadające wyłącznie oddziały zachowawcze i zespoły opiekuńczo-lecznicze.

Nowym organem założycielskim „upaństwowionych” szpitali mieliby być wojewodowie lub minister zdrowia. Zmiana modelu własno-

styczeń-luty 1-2/2021

ściowego szpitali działających w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej prawdopodobnie wiązałaby się z jednoczesnym ich oddłużeniem.

Pozbawienie samorządów wpływu na funkcjonowanie zlokalizowanych na ich terenie placówek oceniam negatywnie. Jednocześnie uważam, że model własnościowy należy zmienić, ale wyłącznie na poziomie wojewódzkim, tzn. samorządy wojewódzkie (marszałkowie) powinny być podmiotami tworzącymi (właścicielami) wszystkich publicznych szpitali zlokalizowanych w województwie i kreować politykę zdrowotną w regionie, tworząc wojewódzką sieć szpitali na podstawie wojewódzkich map potrzeb zdrowotnych.

Należy zwrócić uwagę, że zakwalifikowanie do sieci szpitali i jednoczesne oddłużenie tylko „upaństwowionych” szpitali stawiałoby je w uprzywilejowanej pozycji w porównaniu z resztą szpitali publicznych funkcjonujących na rynku.

Pozytywnie oceniamy zapowiedź rozpatrywania systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na poziomie dwóch, trzech sąsiadujących ze sobą powiatów i w konsekwencji

przekształcenie niektórych szpitali w szpitale posiadające wyłącznie oddziały zachowawcze i zespoły opiekuńczo-lecznicze.

Od lat wskazujemy, że jedną z przyczyn nieefektywności finansowej polskich szpitali jest ich zbyt duża liczba w stosunku do liczby mieszkańców obszaru, na którym funkcjonują. Średnia populacja objęta opieką szpitalną przez placówkę w Polsce to mniej niż 50 tys. mieszkańców. Tymczasem z doświadczeń krajów zachodnioeuropejskich wynika, że wieloprofilowy szpital (realizujący zarówno świadczenia zachowawcze, jak i zabiegowe) powinien przypadać na 180–250 tys. mieszkańców.

Dodatkowo duża liczba jednorodnych oddziałów w regionie (wynikająca ze zbyt dużej liczby szpitali wielospecjalistycznych) oprócz niewykorzystanych łóżek powoduje znaczne rozdrobnienie wartości kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, generuje duże nakłady inwestycyjne (bloki operacyjne, centralne sterylizatornie, oddziały anestezjologii i intensywnej terapii) oraz braki kadrowe, a to w konsekwencji wpływa na ciągły wzrost kosztów osobowych.

Wszystkie te czynniki przyczyniają się do braku rentowności szpitali. n

menedżer zdrowia 25

Fot. Archiwum własne

rozmowa

Liczę, że Polacy chętnie udostępnią swoje dane Rozmowa z Agnieszką Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia.

Rok 2020 był rokiem popularyzacji telemedycyny i cyfryzacji sektora ochrony zdrowia. Dotychczas „papierowy” proces wystawiania recept zastąpiono cyfrowym. Wydaje się, że w 2021 r. e-zdrowie nie zwolni – przykładem jest choćby to, że od 8 stycznia placówki mają obowiązek wystawiania i obsługi elektronicznych skierowań.

dycznych jest gotowych do wystawiania e-skierowań, a 63 proc. do ich realizowania. Dzięki temu kierowanie pacjenta na dalsze leczenie, od momentu wystawienia do momentu realizacji e-skierowania, może się odbyć zdalnie, np. poprzez kontakt telefoniczny.

Centrum e-Zdrowia wszystkie projekty realizuje zgodnie z planem, a pandemia nie spowodowała dotychczas żadnych opóźnień we wdrażaniu kolejnych e-usług.

Jak pan wspomniał – 8 stycznia 2021 r. e-skierowanie zastąpiło tradycyjne papierowe dokumenty. W pierwszym miesiącu jego obowiązywania lekarze wystawili niemal 2,5 mln skierowań na konsultacje oraz badania. Dziennie wystawia się średnio ok. 150 tys. tych elektronicznych dokumentów. Z każdym tygodniem zwiększa się także liczba podmiotów leczniczych, w których pacjenci mogą zrealizować e-skierowania.

Po pierwszym miesiącu widzimy, że kolejne cyfrowe rozwiązanie zostało w Polsce dobrze przyjęte. To dla nas sygnał, że e-skierowanie jest pożądaną usługą i daje korzyści zarówno placówkom medycznym, jak i pacjentom. Utrzymujący się trend wzrostowy i zainteresowanie e-usługami to także dobra prognoza dla dalszej informatyzacji ochrony zdrowia.

Najwięcej jest ich w województwach warmińsko-mazurskim – 84 proc., lubelskim – 83 proc. oraz kujawsko-pomorskim – 82 proc. Tylko cztery województwa są poniżej średniej krajowej. Regiony, w których do e-skierowania jest gotowych mniej niż 70 proc. placówek, to województwa śląskie – 69,8 proc., pomorskie – 69,8 proc., łódzkie – 67,6 proc. i zachodniopomorskie – 66,5 proc.

Elektroniczne skierowanie wystawiło już 93 tys. pracowników medycznych, najwięcej lekarzy, choć w tym zestawieniu są również pielęgniarki, lekarze dentyści, a nawet felczerzy. W porównaniu z początkiem lutego o ponad 23 tys. wzrosła liczba pracowników wystawiających e-skierowania. 35 proc. wszystkich e-skierowań wystawili lekarze w wieku 50–59 lat.

E-skierowania są wystawiane najczęściej do poradni okulistycznych, urazowo-ortopedycznych oraz chirurgii ogólnej.

Ile podmiotów wystawia e-skierowania?

Jakie nowe zadania realizuje Centrum e-Zdrowia w związku z koronawirusem?

Do systemu e-zdrowie (P1) cały czas przyłączają się nowe podmioty, które prawdopodobnie z powodu sytuacji pandemicznej nie zrobiły tego wcześniej. W porównaniu z grudniem 2020 r. jest o 20 proc. więcej jednostek, w których pacjenci mogą skorzystać z udogodnień e-skierowania. Ponad 75 proc. placówek me26 menedżer zdrowia

Gdzie tych podmiotów jest najwięcej?

Koronawirus spowodował konieczność wprowadzenia nowych funkcjonalności. Przykładem jest system EWP, który początkowo powstał jedynie w celu rejestrowania danych identyfikacyjnych i kontaktowych osób poddawanych kwarantannie w związku z wjazdem na terystyczeń-luty 1-2/2021

rozmowa

torium Polski. Wraz z postępem epidemii jego zakres znacznie się zwiększył. Jedną z ważniejszych funkcji jest dziś możliwość wystawiania zleceń na wykonanie testów w kierunku obecności wirusa SARS-CoV-2.

W systemie EWP rejestrowane są również wyniki testów, w tym komercyjnych, i przekazywane automatycznie na Internetowe Konto Pacjenta (IKP), do którego bezpośredni dostęp ma pacjent.

Kolejne ważne rozwiązania informatyczne przygotowane przez Centrum e-Zdrowia to e-skierowanie na szczepienie przeciw COVID-19, e-karta szczepień, którą udało się wdrożyć w ekstremalnie krótkim czasie, a która ma charakter trwałej zmiany systemowej – będą tam wpisywane również inne szczepienia, a także kod QR potwierdzający fakt zaszczepienia. Kod można pobrać w łatwy sposób na swoim IKP lub w aplikacji mObywatel, na przykład na telefon, lub poprosić punkt szczepień o jego wydruk. Zbudowaliśmy również i udostępniliśmy bezpłatnie w sklepach internetowych aplikację mobilną „Zaszczepieni”, która sprawdza ważność i poprawność kodu QR osoby zaszczepionej. Na razie nie obserwujemy dużego zainteresowania kodami QR. Z czego to wynika?

Z dwóch rzeczy. Po pierwsze, kod QR jest generowany dopiero po zaszczepieniu drugą dawką, więc na razie dotyczy ograniczonej liczby osób. Po drugie, będzie on częściej wykorzystywany, kiedy rząd podejmie decyzję o „odmrożeniu” dla osób zaszczepionych wybranych usług czy obszarów życia codziennego. Wówczas użyteczność kodu QR zdecydowanie się zwiększy. Dotychczas pobrano prawie 59 tys. aplikacji.

Powiedziała pani, że kody QR mogą być wykorzystywane później, by zyskać dostęp do „odmrożonych” usług. Co miała pani na myśli?

Gdyby zdecydowano, że znoszone są pewne obostrzenia i pojawi się np. możliwość wstępu do klubów fitness, teatrów, restauracji i pubów dla osób zaszczepionych, to wówczas kod QR stałby się bardzo popularnym rozwiązaniem. Kod pobierzemy na smartfon, a pracownik danego miejsca dzięki aplikacji „Zaszczepieni” w łatwy sposób go zeskanuje. Nie trzeba będzie mieć przy sobie papierowych zaświadczeń, książeczek czy innych tego typu dokumentów. Jest to bardzo wygodne rozwiązanie.

Czy pani zdaniem powinna być możliwość wykorzystywania tego rozwiązania w siłowniach, kinach itp.?

To decyzja rządu, kwestia strategii i tego, w jaki sposób „odmrażać” kolejne obszary życia społecznego. Powiem tak: jeżeli takie decyzje zapadną, to mamy już gotowe rozwiązanie techniczne, które idealnie sprawdzi się styczeń-luty 1-2/2021

”

Ponad 75 proc. placówek medycznych jest gotowych do wystawiania e-skierowań, a 63 proc. do ich realizowania

”

w takiej sytuacji. Podkreślam jednak, że decyzje nie należą do mnie.

Jakie jeszcze są plany Centrum e-Zdrowia w zakresie rozszerzania usług e-zdrowie?

Ambitne. Plany na 2021 r., mimo że musieliśmy je trochę zrewidować i skupić się w pierwszym kwartale na rozwiązaniach informatycznych wspierających proces szczepienia Polaków, chcemy w całości zrealizować. Co mam na myśli? Przede wszystkim wdrożenie centralnej elektronicznej rejestracji oraz platformy teleporad.

E-rejestracja będzie kolejnym modułem systemu P1.

Będzie zintegrowana z aplikacją gabinet.gov oraz IKP. W najbliższych planach mamy stworzenie dokumentacji integracyjnej dla dostawców i udostępnienie środowisk integracyjnych, żeby placówki, który posługują się indywidualnymi grafikami elektronicznymi, mogły dalej z tych rozwiązań korzystać, tylko integrując je z naszym rozwiązaniem centralnym. Zaczynamy w 2021 r. od uruchomienia e-rejestracji na kilka wybranych typów usług zdrowotnych – porady specjalistyczne kardiologa, ortopedy, neurologa, endokrynologa oraz badania diagnostyczne: tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Z e-rejestracją będzie zintegrowana wspomniana już platforma do teleporad. Czyli tam, gdzie dana usługa będzie mogła być udzielona w formule zdalnej oraz pacjent i lekarz wyrażą chęć takiego kontaktu, będzie dostępne narzędzie umożliwiające w nowoczesny sposób skorzystanie z takiej porady. Na ten rok planujemy również – myślę, że już nawet w marcu – udostępnienie aplikacji mobilnej mojeIKP, a później – w trzecim lub czwartym kwartale – usługi związanej z zamawianiem u lekarza POZ e-recept za pośrednictwem IKP, bez konieczności osobistej wizyty w gabinecie. To propozycja przede wszystkim dla osób przewlekle chorych, które stale przyjmują określone leki, a lekarz zdecyduje, że bezpiecznie może taką receptę ponownie wystawić. Opieramy się na wzorach skandynawskich, gdzie takie rozwiązanie bardzo dobrze się sprawdza i chwalą je zarówno pacjenci, jak i lekarze. W związku z tym chcemy je wprowadzić także w Polsce.

Poza tym analizujemy możliwość zinformatyzowania karty urodzenia i karty zgonu oraz pracujemy nad doszczegółowieniem koncepcji uproszczenia sprawozdawczości placówek medycznych do Narodowego Funduszu Zdrowia, tak aby płatnik w dużej mierze rozliczał świadczenia na podstawie danych z systemu P1. menedżer zdrowia 27

rozmowa

Franciszek Mazur/AG

rozwiązania – placówki przesyłają informacje o zdarzeniach, indeksują dokumentację medyczną, przekazują nam swoje uwagi. Mamy już pierwsze wnioski. Jakie?

Po pierwsze, aktywność placówek, które biorą udział w pilotażu, jest wielokrotnie większa, niż zakładaliśmy, a to oznacza, że proces raportowania i indeksowania dokumentacji medycznej – jeśli już się go rozpocznie – nie jest uciążliwy. Po drugie, większość dostawców rozwiązań informatycznych nie jest jeszcze gotowa. Jedynie dwóch z największych dostawców oprogramowania ma przygotowane moduły EDM. W pilotażu uczestniczą podmioty korzystające z ich rozwiązań, jednak jest też dużo placówek, które chciałyby dołączyć do programu, ale nie mogą, gdyż ich systemy informatyczne nie są do tego dostosowane. Gdy wszystkie placówki będą elektronicznie raportować zdarzenia medyczne, możliwe będzie uproszczenie sprawozdania do NFZ.

”

awstwo danych musi być D uregulowane prawnie. W tej chwili przepisy nie nadążają za cyfrową rzeczywistością

”

Dzięki temu zmniejszy się liczba raportów i sprawozdań wymaganych od podmiotów medycznych. Wdrożenie zależy jednak od tempa przechodzenia świadczeniodawców na raportowanie zdarzeń medycznych, które będzie alternatywnym źródłem danych, również dla NFZ. Chcemy ponadto zbudować w systemie P1 kolejny moduł, który na podstawie algorytmów sztucznej inteligencji będzie przetwarzał dane pacjentów.

Dopytam o trzy rzeczy, które pani zapowiada.

Chronologicznie – po pierwsze o elektroniczną rejestrację. Podczas ostatniej naszej rozmowy powiedziała pani, że usługa będzie najpewniej dostępna już po 2021 r. Na jakim etapie prace są dzisiaj?

Kiedy możemy się tego ewentualnie spodziewać?

Podtrzymuję swoje zapowiedzi – prace są na etapie produkcyjnym. Usługa będzie udostępniona pacjentom pod koniec 2021 r.

Druga sprawa – powiedziała pani o uproszczeniu rozliczeń…

Co jest związane głównie z raportowaniem zdarzeń medycznych. Zgodnie z przepisami usługodawcy powinni je zgłaszać od lipca 2021 r. To skomplikowane zadanie dla zarządzających placówkami medycznymi i w związku z tym pojawiają się obawy, czy w połowie roku będzie to możliwe. Obecnie realizujemy pilotaż tego 28 menedżer zdrowia

Trzeci wątek – wspominała pani o nowości, o zbieraniu danych od Polaków. Na czym miałoby to polegać?

Jak mówiłam, trzeba zbudować w systemie P1 moduł, który na podstawie algorytmów sztucznej inteligencji będzie przetwarzał dane pacjentów pochodzące z trzech źródeł. Po pierwsze ze zdarzeń medycznych raportowanych w EDM do systemu P1. Po drugie źródłem danych byłyby ankiety dotyczące trybu życia, które każdy będzie mógł wypełnić na swoim IKP. W ten sposób uzyskamy dodatkowe dane, niezwiązane ze zdarzeniami medycznymi, czyli nieuwzględnione w dokumentacji medycznej. Po trzecie informacje pochodziłyby z różnych aplikacji zdrowotnych i lifestylowych oraz zdalnych urządzeń.

Po przetworzeniu przez AI danych pochodzących z tych trzech źródeł moglibyśmy podpowiedzieć pacjentowi, np. jak może zmodyfikować styl życia na bardziej zdrowy, oraz wskazać obszary, w których warto skorzystać np. z badania profilaktycznego. Raport może być potem udostępniony lekarzowi POZ, aby miał narzędzia pozwalające mu w aktywny sposób zainteresować się zdrowiem swoich pacjentów i być może też zachęcić ich do podjęcia działań profilaktycznych.

To oczywiście bardzo ambitny plan – nie jest to projekt, który można zrealizować w ciągu roku. W tej chwili jesteśmy na etapie opracowywania jego koncepcji. Projekt jest zgodny ze światowymi trendami e-zdrowia i bardzo potrzebny, gdyż może mieć realny wpływ na zdrowie Polaków, i to w najlepszy sposób, tj. w myśl zasady „zapobiegaj zamiast leczyć”.

Czy pani zdaniem Polacy chętnie udostępnialiby swoje dane? Sądzę, że od razu powstałaby grupa krytyków podobna do antyszczepionkowców – nazwijmy ich antydawaczami danych…

Wtórne wykorzystanie i dawstwo danych elektronicznych są rzeczywiście nowymi tematami w polskiej styczeń-luty 1-2/2021

rozmowa

rzeczywistości. Nie znam badań dotyczących tego, czy Polacy byliby skłonni udostępniać swoje dane, jednak z międzynarodowych badań ankietowych wynika, że na świecie – co może być zaskoczeniem – odnotowuje się coraz większą otwartość ludzi na dzielenie się swoimi danymi. Oczywiście nie w sposób bezwarunkowy.

Ta otwartość jest powiązana ze szczytnymi celami, takimi jak rozwój nauk medycznych czy działalności B+R. Liczę, że tak będzie również w Polsce, kiedy jako państwo wykonamy dwa ważne zadania w tej sprawie.

Co ma pani na myśli?

Po pierwsze, dawstwo danych musi być uregulowane prawnie. W tej chwili przepisy dotyczące wykorzystywania, udostępniania i przetwarzania danych medycznych są dosyć ograniczone i nie nadążają za cyfrową rzeczywistością. Po drugie, niezwykle istotna jest edukacja społeczeństwa na temat istoty i konsekwencji udostępniania danych. To nie są oczywiste sprawy. Uważam, że naszą odpowiedzialnością jako strony publicznej jest zadbanie o to, żeby Polacy, decydując się na udostępnianie swoich danych, robili to w pełni świadomy sposób i potrafili zidentyfikować próby ich wyłudzania. Po trzecie, kluczową kwestią jest odpowiedni poziom zabezpieczenia danych zarówno w warstwie technicznej, jak i organizacyjnej oraz prawnej.

Z jakich źródeł mogłyby pochodzić dane i w jaki sposób można je wykorzystywać?

Wybór jest szeroki. Mówimy zarówno o wyrobach medycznych, np. urządzeniach wszczepialnych wykorzystywanych przy problemach kardiologicznych, jak i różnych aplikacjach instalowanych w smartfonach, które monitorują naszą aktywność fizyczną i dietę. Takie aplikacje lifestylowe wbrew pozorom dostarczają wielu informacji na temat tego, jak zdrowy jest nasz styl życia.

Powstałyby profile konkretnego pacjenta, określonych grup czy Polaka w ogóle?

Chcielibyśmy, aby powstały profile konkretnych pacjentów. Algorytmy w systemie P1 przetwarzałyby informacje o każdym, kto wyraził chęć skorzystania z takiej e-usługi, a zindywidualizowany raport otrzymałby pacjent oraz jego lekarz rodzinny. Mówimy tu o bardzo spersonalizowanej informacji zwrotnej.

Obrazując – udajemy się do lekarza rodzinnego, który wie, że nasza aktywność fizyczna jest za mała, niezdrowo jemy, i sugeruje, abyśmy zaczęli więcej biegać i zmienili nawyki żywieniowe.

Tak. Albo wręcz to lekarz POZ mógłby być inicjatorem takiego kontaktu z pacjentem po otrzymaniu styczeń-luty 1-2/2021

automatycznie generowanego z systemu P1 raportu zdrowotnego, w sytuacji gdy pacjentowi zagraża określony problem zdrowotny lub istnieje wysokie ryzyko wystąpienia choroby, z adnotacją czy sugestią, aby zainteresować się taką osobą. Chcielibyśmy w ten sposób zaktywizować zarówno pacjentów, jak i lekarzy rodzinnych – tym drugim ułatwiając zidentyfikowanie pacjentów, którymi należy się zająć w pierwszej kolejności.

Pytałem o profil zdrowotny Polaka – czy mógłby on powstać? I czy byłby jakkolwiek pomocny?

Centrum e-Zdrowia może być dostarczycielem danych, które umożliwiałyby stworzenie takiego profilu, podsumowania stanu zdrowia Polaków lub profilu przeciętnego Polaka w wieku 20, 40 lub 60 lat. Powiedziałam „dostarczycielem”, bo takie zadanie to coś, czym zajmuje się na co dzień np. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Dane, które zbieramy, byłyby dużym wsparciem w stworzeniu takich profili.

A kiedy mogłyby powstawać pierwsze takie bazy?

Określiła to pani jako „zadanie długofalowe”.

W systemie P1 mamy ogromny zbiór danych, który na skutek raportowania zdarzeń medycznych będzie się dynamicznie powiększać. Natomiast to, kiedy i w jakim zakresie to dawstwo mogłoby się pojawić, zależy nie tyle od kwestii technicznych, bo ta gotowość w zasadzie już jest, ile przede wszystkim od podjęcia dyskusji na ten temat i „odzwierciedlenia” tego na poziomie przepisów.

Wrócę do monitorowania urządzeń wszczepialnych. Jaka jest sytuacja?

To zadanie Ministerstwa Zdrowia. Wiem, że prace w resorcie są prowadzone. Dotyczą kilku pilotaży rozwiązań telemedycznych, w tym właśnie monitorowania kardiologicznych urządzeń wszczepialnych.

A jaki z perspektywy Centrum e-Zdrowia byłby pożądany efekt pilotażu rozszerzenia funkcjonalności e-recepty w leczeniu astmy oskrzelowej?

W tej sprawie trwają prace koncepcyjne pod kierownictwem dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki. Korzystamy z możliwości wystawiania e-recept – system P1 pozwala na to, aby taki pilotaż przeprowadzić. Dzięki niemu moglibyśmy dostarczać lekarzom POZ informacje związane z farmakoterapią pacjentów oraz alerty, a to przekładałoby się na lepszą jakość leczenia. Jako Centrum e-Zdrowia chcemy nie tylko tworzyć kolejne nowe e-usługi, ale równolegle szukać sposobu na jeszcze bardziej efektywne wykorzystywanie tego, co już funkcjonuje.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 29

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

Zdrowie publiczne w dobie pandemii, rola sektora prywatnego w polskim systemie ochrony zdrowia oraz priorytety w różnych obszarach terapeutycznych – to wybrana tematyka tegorocznej, dziesiątej już konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021.

Tym razem z uwagi na pandemię koronawirusa wydarzenie odbyło się w formie internetowej. Zaplanowano również debaty poświęcone cyfryzacji ochrony zdrowia.

JAK WYKORZYSTAĆ POTENCJAŁ TELEMEDYCYNY Podczas panelu Rok 2020 rokiem telemedycyny – podsumowanie dokonań. Jak wykorzystać pełen potencjał telemedycyny w 2021 r. eksperci potwierdzili, że ubiegły rok był czasem rozwoju świadczeń telemedycznych, jednogłośnie wskazując najważniejsze wyzwanie, czyli rozpoczęcie zdalnego monitorowania urządzeń wszczepialnych.

O

twierając debatę, Jakub Gołąb poprosił panelistów o ocenę roku 2020 pod względem wykorzystania teleme­ dycyny w ochronie zdrowia i okre­ ślenie najważniejszego wyzwania w tej dziedzinie.

– 15 marca wrzucono nas nagle na głęboką wodę – zarówno lekarzy, jak

30

menedżer zdrowia

i pacjentów. Musieliśmy się natychmiast nauczyć pływać, żeby nie utonąć. Wydaje mi się, że się udało, ale podkreślę, że tempo było błyskawiczne, więc nie zwracaliśmy uwagi na styl pływania – odpowiedziała prof. Agnieszka Szadkowska.

Podkreśliła, że konieczne jest przeprowadzenie standa­ ryzacji wizyt telemedycznych, czyli poprawienie wspo­ mnianego „stylu”. – Po 9 miesiącach uprawiania sportu, jakim jest telemedycyna, jesteśmy już doświadczeni, dało nam to praktykę, ale nadal musimy być uważni – stwierdziła. styczeń-luty 1-2/2021

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • dr hab. n. med. Paweł Balsam, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, współzałożyciel Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza • prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego, I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i członek Sekcji Rytmu Serca PTK • Jan Pachocki, radca prawny z Kancelarii DZP, prezes zarządu Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza • Tomasz Pawlęga, kierownik Sekcji Innowacji, Departament Analiz i Innowacji, Narodowy Fundusz Zdrowia • prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi • Piotr Węcławik, zastępca dyrektora Departamentu Innowacji Ministerstwa Zdrowia Moderator: Jakub Gołąb, dyrektor Departamentu Dialogu Społecznego i Komunikacji, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta

O CO CHODZIŁO EKSPERTCE?

Profesor Szadkowska pracuje w poradni diabeto­ logicznej dla dzieci i dorosłych. – Jako lekarz pomagający takiej populacji podkreślam, że w wypadku dorosłych telewizyta jest bardzo efektywna, jeśli chodzi o wywiad, tym bardziej że większość naszych pacjentów używa pomp insulinowych, które pozwalają na odczyt zdalny i przesyłanie danych. Jeśli chodzi o dzieci, oczywiście nadal będziemy wykorzystywać telemedycynę, ale konieczna jest opieka hybrydowa – mówiła prof. Szadkowska. Oceniła, że jej klinika zdała egzamin, jeśli chodzi o telemedycynę.

Jako nefrolog pracujący w poradni nefrologicznej uważa, że również w przypadku pacjentów z przewle­ kłymi chorobami nerek telemedycyna się sprawdziła.

Mówiła również o pewnych wyzwaniach stojących przed ochroną zdrowia. styczeń-luty 1-2/2021

– Szpitale i poradnie będą musiały się przygotować, ponieważ do telemedycyny konieczny jest odpowiedni sprzęt.

To, z czym mamy problem przy tego typu pomocy – a jest to związane ze wspomnianym błyskawicznym tempem „nauki pływania”, to informatyzacja ochrony zdrowia. Zdarza się, że szpitalne serwery przestają być wydolne – ostrzegała.

CZEGO OBAWIAJĄ SIĘ LEKARZE?

– W tej chwili Narodowy Fundusz Zdrowia płaci tyle samo za wizytę stacjonarną i zdalną. Boimy się, że » menedżer zdrowia

31

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

» w przyszłości teleporady mogą zostać wycenione znacznie niżej, a z własnego doświadczenia wiem, że wizyta stacjonarna i tele­porada trwają tyle samo – zauważyła prof. Szadkowska.

CO NA TO PŁATNIK?

Tomasz Pawlęga potwierdził, że system ochrony zdrowia w 2020 r. został wrzucony na głęboką wodę.

– Ograniczenia związane z działalnością leczniczą następowały w sposób nagły – przyznał. Wyraził za­ dowolenie, że tak szybko udało się wprowadzić teleporady, które w pewnych zakresach świadczeń sprawdzają się znakomicie. – Diabetologia wzmocniona diagnostyką cyfrową jest tego fantastycznym przykładem – podkreślił.

A jak jest w innych dziedzinach medycyny?

– Kardiolodzy odczuwają pewien niedosyt, jeśli chodzi o tempo wdrażania rozwiązań z zakresu telemedycyny – przyznał prof. Przemysław Mit­ kowski. W 2020 r. nie wdrożono zdalnego monitorowania urządzeń wszczepialnych, a jest to jego zda­ niem rozwiązanie niezbędne.

– Telemonitoring urządzeń wszczepialnych to forma opieki nad pacjentami z wszczepionymi układami, które wspomagają pracę serca. Dzięki temu rodzajowi opieki tele­medycznej można zdalnie monitorować takie urządzenia, jak kardiowertery-defibrylatory, układy do stymulacji resynchronizującej i stymulatory. To pozwala na właściwy nadzór nad pacjentami i zwiększa ich bezpieczeństwo – przekonywał prof.

Mitkowski. – Pandemia COVID-19 pokazała, że zdalna kontrola telemedyczna to bezwzględnie priorytetowa potrzeba zdrowotna – dodał.

Piotr Węcławik zapewniał, że Ministerstwo Zdrowia dostrzega ten problem. – Możliwość finansowania teleporad związanych z telemonitoringiem urządzeń wszczepialnych to wyzwanie dla Ministerstwa Zdrowia – stwierdził. Wspomniał też o rozwijaniu kolejnych zastosowań telemedycyny, m.in. w spirometrii i monitorowaniu kobiet w ciąży.

– To elementy, które możemy rozwijać 32

menedżer zdrowia

i mamy możliwości, aby to robić. Prace z tym związane są dosyć zaawansowane – mówił.

Jan Pachocki zwrócił uwagę na znaczenie koordy­ nowanej opieki nad pacjentami z wykorzystaniem tele­ monitoringu urządzeń wszczepialnych, stwierdził, że to absolutny priorytet. – Prace nad procesem legislacyjnym trwają od kilku lat. W 2018 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikowała pozytywną rekomendację, z której wynikało, że to rozwiązanie jest efektywne kosztowo, a podkreślę, że było to jeszcze przed pandemią.

Danych po 2 latach jest zdecydowanie więcej – zauważył.

Ekspert poinformował, że Telemedyczna Grupa Robocza we współpracy z czołowymi ekspertami przygotowała raport o promocji telemonitoringu, który wkrótce zostanie opublikowany.

– Kompleksowy dokument przygotowany we współpracy m.in. z prof. Mitkowskim pokazuje, jak niewydolność serca w ciągu kilku lat stała się jednym z największych wyzwań zdrowotnych, a telemonitoring urządzeń wszczepialnych jako PROF. AGNIESZKA SZADKOWSKA:

15 marca wrzucono nas nagle na głęboką wodę – zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Musieliśmy się natychmiast nauczyć pływać, żeby nie utonąć jedno z kluczowych narzędzi może pomóc w jej zapobieganiu.

Chętnie prześlemy Ministerstwu Zdrowia i Narodowemu Funduszowi Zdrowia ten raport, kiedy będzie gotowy.

Zwróciliśmy się również do Biura Rzecznika Praw Pacjenta z prośbą o poparcie projektu. Czekamy na patronat – powie­ dział Jan Pachocki. Zwrócił też uwagę na telerehabi­ litację kardiologiczną i diabetologię: – Telerehabilitacja kardiologiczna to jedyna rehabilitacja, której prowadzenie jest możliwe podczas głębokiego lockdownu.

Mecenas Pachocki podkreślił, że diabetologia to bardzo ważny obszar w telemedycynie.

– Zgadzam się z prof. Szadkowską, która zwróciła uwagę na problem finansowania teleporady z pieniędzy publicznych i umiejscowienia jej w koordynowanej opiece nad pacjentem. Telemonitoring w diabetologii pozwala lekarzowi zdobyć pełną wiedzę o pacjencie, a choremu daje poczucie komfortu. To się po prostu sprawdza i jest efektywne kosztowo – stwierdził Jan Pachocki. – Bardzo liczę na to, że telemedycyna w kardiologii i diabetologii będzie obecna we wszystkich programach koordynowanej opieki zdrowotnej – dodał.

Doktor hab. Paweł Balsam zauważył, że należy pa­ miętać również o edukacji pacjentów: – Konieczne jest szkolenie chorych i wyjaśnianie im, jak korzystać z urządzeń wszczepialnych.

Profesor Agnieszka Szadkowska stwierdziła, że w ochronie zdrowia potrzebne jest powstanie nowego zawodu – edukatora zdrowotnego. r Krystian Lurka styczeń-luty 1-2/2021

Cyfryzacja i informatyzacja sektora zdrowia

E-RECEPTA 2.0 PRIORYTETEM OCHRONY ZDROWIA Jednym z największych wydarzeń i zarazem sukcesem cyfryzacji sektora zdrowia w 2020 r. było wprowadzenie e-recepty. W 2021 r. proces digitalizacji medycyny stworzy kolejne możliwości kontaktu między lekarzem a pacjentem, da lekarzom szansę na monitorowanie preskrypcji recept w czasie rzeczywistym, a co za tym idzie – istotnie usprawni proces leczenia. Jak cyfryzację i informatyzację sektora zdrowia oceniają eksperci?

styczeń-luty 1-2/2021

P

roces cyfrowej transformacji systemu ochrony zdrowia to­ czy się w Polsce od kilku lat.

W tym czasie zmieniało się m.in. podejście do metodyki tworzenia projektu. Obecnie z powodzeniem funkcjonują już tzw. P1, czyli Elek­ troniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycz­ nych, a także Internetowe Konto Pacjenta – bezpłatna aplikacja Mi­ nisterstwa Zdrowia, dzięki której pacjent może m.in. e-mailem lub SMS-em otrzymać e-receptę (jej » menedżer zdrowia

33

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

» numer może również otrzymać bezpośrednio od leka­ rza), e-zwolnienie, e-skierowanie, może też udostępnić bliskiej osobie informację o stanie zdrowia, rodzice natomiast mają dostęp do danych medycznych dzieci do 18. roku życia.

PANDEMIA PRZYSPIESZYŁA CYFRYZACJĘ

Jak podkreśla prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, miniony rok był dla wszystkich bardzo trudny z powodu pandemii, która determinowała wszelkie działania. – W kwestii cyfryzacji był to jednak bardzo dobry rok. Jeśli cokolwiek dobrego możemy powiedzieć o pandemii, to właśnie to, że wymusiła pewne zmiany, przyspieszyła je. E-recepta weszła z początkiem 2020 r. i właściwie to nas uratowało, bo inaczej pacjenci leczeni przewlekle musieliby osobiście odwiedzać swoich lekarzy, a pandemia wiosną na pewno wyglądałaby i przebiegała zupełnie inaczej. Rok 2020 popchnął więc do przodu prace nad cyfryzacją. Jestem przekonana, że nie wrócimy już do ery sprzed 2020 r. Proszę zwrócić uwagę chociażby na to, ile systemów stworzono tylko w celu zapanowania nad pandemią – choćby cały system zgłaszania się pacjentów na testy, raportowania, nakładania administracyjnych obwarowań, takich jak izolacja czy kwarantanna. W tej chwili PROF. AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS:

ogromnego zagrożenia zdrowotnego i zapotrzebowania na skuteczną, efektywną opiekę zdrowotną. W jaki sposób informatyzacja i cyfryzacja systemu ochrony zdrowia może pomóc w realizacji wartości dodanej dla pacjenta? Czy przybliża nas do tego celu, czy tylko buduje większą biurokrację? – W systemie opartym na wartości zdrowotnej – value based healthcare – najprościej rzecz ujmując, chodzi o to, aby wytwarzać jak najwięcej wartości zdrowotnej docenianej przez pacjenta, a jednocześ­ nie robić to jak najefektywniej, wykorzystując środki przeznaczane na ochronę zdrowia, zarówno na poziomie mikro – placówki, meta – regionu, jak i makro – całego systemu ochrony zdrowia. Koncepcja ta łączy perspektywę kliniczną, która najczęściej odwołuje się do evidence based medicine, czyli dorobku badań naukowych w zakresie tego, jak podejść oraz jakimi narzędziami i sposobami rozwiązywać problemy zdrowotne, z perspektywą ekonomiczną, w której ciągle zderzamy się z problemem ograniczonych, niewystarczających środków, jakie możemy przeznaczać na zabezpieczenie rosnących potrzeb zdrowotnych – wyjaśnia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Istnieje wiele odpowiedzi na pytanie, co może zwiększać wartość zdrowotną. Mamy do dyspozycji róż­ ne działania i rozwiązania. – Twórcy tej koncepcji stawiali przede wszystkim na koordynację i kompleksowość opieki.

Nie sposób jednak koordynować procesu terapeutycznego, ścieżki pacjenta, na której bardzo często pojawia się wielu świadczeniodawców, wiele podmiotów, bez systemów informatycznych, za pomocą których wszyscy, łącznie z pacjentem, mają możliwość dotarcia do ważnych i wartościowych dla tego etapu terapeutycznego danych, które pozwalają w sposób skuteczny i szybki postawić diagnozę oraz zaplanować najlepszy proces leczenia – podkreśla dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. – Wydaje się, że dobrodziejstwo rewolucji cyfrowej dostrzegają pacjenci, którzy już doświadczyli, jak wygodne jest realizowanie recepty bez konieczności pilnowania czy szukania kwitka, który czasem ginie i wtedy trzeba wracać do przychodni z prośbą o wystawienie recepty ponownie. Zdecydowanie zmieniły się również jakość i standard pracy personelu medycznego. Wszystkie opory, które nam towarzyszyły przy wdrażaniu e-recepty, zostały przełamane i to jest bardzo dobry prognostyk na przyszłość – dodaje.

Procesy cyfrowe generują olbrzymie ilości danych.

To nie sztuka tylko je zbierać, jak zresztą przez lata było, bo NFZ gromadził mnóstwo danych, z którymi nic się nie działo. W tej chwili dane te zaczynają być analizowane. I to jest właśnie etap e-recepty 2.0 mamy również zbudowany zupełnie na nowo system do rejestracji i przeprowadzania szczepień, więc realizacja szczepień będzie funkcjonować w pełni cyfrowo. Również 2021 r. pod względem cyfryzacji zapowiada się bardzo ciekawie. Dużo się będzie działo i mam nadzieję, że to wszystko pozwoli nam funkcjonować w większym porządku organizacyjnym. Musimy jednak mieć świadomość, że wdrażanie nowych rozwiązań zawsze wiąże się i z pewnymi problemami, i z dużą dozą emocji. Pamiętajmy choćby o wieku personelu – patrzę na to z perspektywy POZ. Być może pewne rozwiązania w niektórych podmiotach nie przyjmą się z racji wieku świadczeniodawców i lekarzy. Trudno namawiać 70-letniego lekarza, który całe życie zawodowe funkcjonował w określony sposób, żeby teraz przeszedł na stronę cyfryzacji. Musimy wziąć na to poprawkę – cyfryzacja będzie procesem rozciągniętym w czasie – przewiduje prof. Agnieszka Mastalerz-Migas.

SZERSZE SPOJRZENIE

Nie ma wątpliwości, że miniony rok był czasem wyjątkowego doświadczenia ludzkości w kontekście 34

menedżer zdrowia

Z KORZYŚCIĄ DLA KAŻDEGO

Czy warto stawiać na dalszą cyfryzację? – Jeśli ktoś podnosi taką kwestię, można zadać pytanie, czy jest alternatywa dla cyfryzacji i dalszego dynamicznego postępu tego procesu – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. – Doświadczenia państw, które są znacznie bardziej od nas zaawansowane w procesie cyfryzacji systemu ochrony zdrowia, pokazują wymierne korzyści pacjentów – w wymiarze ich styczeń-luty 1-2/2021

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego • prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego • prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej Moderator: redaktor Krzysztof Jakubiak

doświadczeń, bardzo ważnego fundamentu koncepcji value based medicine, a także poprawy wyników leczenia, co jest istotne zarówno dla pacjentów, jak i dla klinicystów. Ten bardzo ważny wspólny cel, do którego obie te strony dążą, jest realizowany z wykorzystaniem rozwiązań cyfrowych, e-zdrowia, telemedycyny, ale również systemów informatycznych, które pozwalają gromadzić i wymieniać informacje pomiędzy klinicystami, profesjonalistami medycznymi i samym pacjentem – dodaje.

E-ZDROWIE BARDZIEJ OPŁACALNE

Cyfryzacja systemu opieki medycznej, mimo ko­ nieczności dużych inwestycji w infrastrukturę eko­ nomiczną i narzędzia, jest zdaniem ekspertów dużo bardziej opłacalna niż jej brak.

– Możemy realizować znacznie skuteczniejszą opiekę medyczną, dostępną bez względu na miejsce, no i przede wszystkim możemy realizować ją taniej. Jestem ekonomistką i muszę wspomnieć o pieniądzach: gdy patrzymy na korzyści, jakie ten system niesie dla pacjentów, okazuje się on inwestycją o wysokiej stopie zwrotu. Na pewno jednak mamy dużo styczeń-luty 1-2/2021

do zrobienia, bo chociaż 2020 r. był czasem naprawdę bardzo dynamicznego postępu, to gdy patrzymy na różnego typu raporty i benchmarki międzynarodowe, wyraźnie widać, że Polska nadal znajduje się na dosyć niskich pozycjach. W opublikowanym niedawno indeksie medycyny personalizowanej FutureProofing Healthcare Polska zajęła 20. miejsce wśród 34 państw w parametrze infrastruktura e-zdrowia. Najsłabiej wypadliśmy w takich parametrach, jak dostęp pacjentów do danych medycznych – tu wielką nadzieję daje właśnie elektroniczna dokumentacja. Myślę, że 2021 r., który minister Gadomski ogłosił rokiem profilaktyki, będzie również rokiem elektronicznej dokumentacji medycznej i wszystkiego, co się z nią wiąże. Drugim parametrem, który został nisko oceniony, była infrastruktura zarządzania danymi, czyli wszystkie systemowe rozwiązania, które pozwalają korzystać z danych przez różnych interesariuszy systemu w czasie rzeczywistym. Ich realizacja w Polsce poprawi jakość procesów terapeutycznych, medycznych, ale co ważne dla wszystkich zarządzających placówkami i systemem, podniesie również jakość procesów zarządczych – przewiduje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. » menedżer zdrowia

35

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

NOWE MOŻLIWOŚCI INTERAKCJI SYSTEM–LEKARZ–PACJENT

»

W ciągu roku wystawiono kilkaset milionów e-re­ cept. Na razie podstawą wykorzystania tego systemu jest poprawa procesu zakupu leków. Ale nie są to by­ najmniej jego jedyne możliwości.

– Gdy ten system powstawał, mówiono, że nie usprawni on wyłącznie logistyki dystrybucji leków, ale będzie też bardzo ważnym narzędziem, które w wielu krajach już jest wykorzystywane do tego, aby analizować standardy leczenia, przyglądać się, czy pacjenci realizują recepty. Pacjent, wychodząc z gabinetu lekarza, dostaje wskazanie, jak powinien postępować w obliczu choroby, ale niestety do tej pory lekarz nie miał pewności, że recepta została zrealizowana.

Dziś taką wiedzę lekarze będą mieli. Myślę, że wszyscy dopiero będziemy odkrywać możliwości systemu e-recepty w zakresie poprawy jakości procesu terapeutycznego, jakości leczenia. Mam nadzieję, że najbliższe miesiące będą czasem rozwoju funkcji, które daje on systemowi ochrony zdrowia, klinicystom, ale również – od strony zarządzania – redystrybucji leków, procesów ich refundacji czy wreszcie monitorowania standardów leczenia – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Monitorowanie standardów leczenia, czyli pewnego rodzaju kontrola preskrypcji lekarskiej, to możliwość, na którą liczy wielu lekarzy.

– Cyfryzacja jest przyszłością, bez której nie damy sobie rady – mówi wprost prof. Maciej Kupczyk. – E-recepty to dla nas bardzo cenne źródło informacji. Dlaczego? Bardzo dobrym przykładem są choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy astma oskrzelowa. We wszystkich chorobach przewlekłych podstawą terapii jest systematyczne stosowanie się do zaleceń lekarskich, zgodnych z najnowszymi standardami terapeutycznymi. Bardzo dobrze wiemy, że dane

36

menedżer zdrowia

dotyczące realizacji preskrypcji są zapisywane, powstają bazy danych. To, czego potrzebujemy z punktu widzenia opieki medycznej, to informacja zwrotna. Dla każdego specjalisty, w tym również lekarza specjalisty medycyny rodzinnej, bardzo cenną informacją jest to, ile leków pacjent wykorzystuje, w jakim czasie i w jaki sposób. Realizacja preskrypcji jest bardzo cennym wskaźnikiem, dlatego że nie spodziewamy się, żeby pacjent systematycznie wykupywał kolejne opakowania leków i ich nie przyjmował. Informacja zwrotna dotycząca tego, jak pacjenci stosują leki, w prosty sposób przekłada się na jakość opieki zdrowotnej.

Mając dostęp do tej informacji, możemy pogłębić edukację zarówno pacjentów, jak i naszych kolegów lekarzy, którzy być może w pewien sposób zmodyfikują wtedy zachowania terapeutyczne, dzięki czemu efekt kliniczny będzie zdecydowanie lepszy, lepsza będzie kontrola choroby – dodaje.

Astma oskrzelowa jest chorobą ludzi młodych.

Zaczyna się wcześnie i trwa przez całe życie. Jej koszty są istotne – to nie tylko koszty bezpośrednie leków, wizyt lekarskich, zaostrzeń choroby wyma­ gających dodatkowych interwencji, ale także koszty pośrednie wynikające z chorobowości, absencji chorobowej, wizyt w szpitalu czy niepełnej produk­ tywności pacjentów.

– Te koszty są olbrzymie. Optymalne leczenie jest dla nas tak ważne, bo pacjent z astmą oskrzelową powinien być absolutnie aktywny, nie ma żadnych przeciwwskazań do pracy zawodowej, aktywnego uprawiania sportu, edukacji. Obecnie dostępne leki umożliwiają osiągnięcie pełnej aktywności. Dlatego informacja zwrotna, ocena jakości terapii i stosowania się do zaleceń jest dla nas tak cenna – wyjaśnia prof. Maciej Kupczyk.

styczeń-luty 1-2/2021

PILOTAŻ ROZSZERZENIA FUNKCJONALNOŚCI E-RECEPTY 2.0 NA PRZYKŁADZIE ASTMY OSKRZELOWEJ

Obecnie prowadzone są prace nad pilotażowym roz­ wiązaniem, które wykorzystując funkcjonalność sys­ temu e-recepty, pozwoli zbierać informacje dotyczące prowadzenia pacjentów chorych na astmę, w tym dane na temat przyjmowanych przez nich leków. Pozwoli również ocenić, czy terapia prowadzona jest zgodnie ze standardami.

Jak wyjaśnia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, technologie zaszyte w systemie e-recepty mogą być wykorzystywane w celu monitorowania realizacji standardów w zakresie leczenia astmy, dając wsparcie lekarzowi, który opiekuje się pacjentem.

– Technologia jest narzędziem, nie celem samym w sobie.

Ona ma sens tylko wtedy, kiedy doskonale wiemy, czemu ma służyć i w jakim celu chcielibyśmy ją wykorzystać. Wydaje się, że dalsza dyskusja i projektowanie możliwości wykorzystania systemu e-recepty powinny być podporządkowane konkretnemu celowi. Faktem jest, że stopień przestrzegania standardów leczenia astmy nie spełnia oczekiwań środowiska i na pewno jest w tej mierze bardzo wiele do zrobienia.

Jednym ze sposobów podnoszenia wiedzy i wykorzystania tych standardów, wdrażania ich w praktykę terapeutyczną jest proces edukacji. To wiemy, ale proces edukacji jest długotrwały, czasochłonny, wymaga zaangażowania. I tutaj znów ogromną przysługę daje nam technologia, która pozwala dużo szybciej dotrzeć do pewnej informacji zwrotnej, która może modyfikować proces podejmowania decyzji, w tym przypadku w gabinecie – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Profesor Maciej Kupczyk wyja­ śnia, że w Polsce w leczeniu astmy stosowane są standardy międzynarodowe ze względu na to, że zarówno w diagnostyce, jak i w postępowaniu terapeu­ tycznym lekarze mają dostęp do wszystkich metod i le­ ków. Pewne szczegóły dotyczą wyłącznie dostępności terapii biologicznych w najcięższych postaciach astmy.

Jak wygląda to z punktu widzenia e-recepty i badania pilotażowego? – Myślę, że naszym wyjściowym celem nie jest od razu narzucenie standardu postępowania. Medycyna jest w pewien sposób sztuką i oczywiście mamy pewne schematy terapeutyczne, które może w jakiś sposób mogą być sugerowane. Osobiście większy nacisk położyłbym na edukację. Moim zdaniem system e-recepty powinien nam przekazać tzw. alarmowe informacje – gdy dzieje się coś niepokojącego w schematach terapeutycznych, z dwóch punktów widzenia. Z jednej strony kiedy pacjent nie realizuje preskrypcji, a z drugiej strony kiedy realizuje nadmierne preskrypcje na styczeń-luty 1-2/2021

DR MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA:

Raport Future Health Index, który przeprowadzono w 15 krajach, jednoznacznie wskazał, że młode pokolenie medyków (w Polsce aż 72 proc.) bardzo docenia pracę z nowoczesnymi technologiami i bardzo wierzy w to, że ich wdrożenie może istotnie podnieść jakość pracy, zmniejszyć obciążenie i poziom stresu pewne grupy leków, które nie wydają się optymalne. Astma oskrzelowa jest bardzo dobrym przykładem. Jest to choroba przewlekła, częsta – dane epidemiologiczne mówią, że choruje co najmniej 10 proc. populacji, czyli ponad 3 mln osób.

Schemat terapeutyczny opiera się na leczeniu przeciwzapalnym i wiemy, że gdy jest prawidłowo stosowany, pacjent czuje się bardzo dobrze, dobrze kontroluje chorobę i nie musi stosować tzw. leków ratunkowych. Sygnałem alarmowym braku kontroli choroby jest właśnie nadmierne zużycie leków ratunkowych. Gdybyśmy mieli informację zwrotną, że pacjent nagle zaczyna zużywać ich dużo więcej, to od razu lekarz prowadzący, zarówno w gabinecie POZ, jak i specjalista, dostaje sygnał alarmowy, że należy zmodyfikować leczenie. Drugą grupą preskrypcji są recepty na bardzo silnie działające leki, np. na steroidy systemowe, ze wszystkimi konsekwencjami tego rodzaju terapii, powikłaniami. Są to leki, które oczywiście w razie wskazań medycznych musimy zastosować, ale powinniśmy monitorować częstość ich zażywania. Wszystkie standardy międzynarodowe jasno mówią, że w przypadku częstego stosowania tej grupy leków pacjent wymaga konsultacji specjalisty, bo trzeba się zastanowić, czy rozpoznanie jest prawidłowe, czy diagnostyka różnicowa została odpowiednio przeprowadzona. Być może warto ocenić wtedy postać choroby i wdrożyć np. leczenie biologiczne.

Wszystkie informacje zwrotne z e-recepty 2.0 umożliwiłyby nam pewne ukierunkowanie działań terapeutycznych, co przełoży się na kontrolę choroby. W astmie oskrzelowej to bardzo wyraźnie widać. Wiemy, że dobre leczenie przekłada się na dobrą kontrolę – stwierdza prof. Maciej Kupczyk.

CZY DANE Z PROGRAMU PILOTAŻOWEGO BĘDĄ SZERZEJ ANALIZOWANE, A LEKARZE KONTROLOWANI?

– Edukacja jest niezwykle ważna, praktycznie wszyscy nasi koledzy śledzą doniesienia dotyczące nowych standardów terapeutycznych, zawsze przydałoby się pewne przypomnienie i zwrócenie uwagi na informacje alarmowe. » menedżer zdrowia

37

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

» Moim zdaniem największym osiągnięciem byłaby informacja zwrotna w pierwszej kolejności skierowana do lekarza.

Do tej pory, co było nie do pomyślenia, lekarz nie wiedział, jakie preskrypcje realizuje pacjent. To jest standard opieki medycznej praktycznie w całym rozwiniętym świecie. Wszystkie kraje skandynawskie mają informację zwrotną – to dla lekarza są podstawowe dane. Praktycy wiedzą, że normą jest sytuacja, kiedy pacjent mówi, że bierze małe białe tabletki i duże niebieskie, ma też inhalator, który grzechocze przy wciąganiu, i prosi: „niech mi pan to przepisze, bo ja się po tym dobrze czuję”. To brzmi anegdotycznie, ale naprawdę do tej pory nie mieliśmy żadnej możliwości weryfikacji słów pacjenta. To utrudniało jakiekolwiek postępowanie. Jak w takiej sytuacji mówić o kontroli choroby, gdzie unikanie polipragmazji, gdzie prawidłowe schematy terapeutyczne?

Dojdźmy do jednego podstawowego celu: byśmy wiedzieli, czy pacjent bierze leki i ile ich bierze, jak realizuje preskrypcję. Później będziemy ewentualnie mówili o nadzorze PROF. MACIEJ KUPCZYK:

lek, dosyć często więcej niż pięć – i tutaj zaczyna się problem.

Jeśli te leki są przepisywane w kilku poradniach, nie ma możliwości, by coś się nie nałożyło, nie wchodziło w interakcje, a czasem wręcz nie było szkodliwe dla pacjenta. Cyfryzacja daje nam szansę, by poprawić opiekę również nad tymi pacjentami, bo tu mamy najwięcej do zrobienia – w pracy z pacjentem z wielochorobowością i poprawie opieki w zakresie interakcji farmakologicznych leków, które – chcemy czy nie – na pewno występują, jeśli pacjent przyjmuje więcej niż cztery preparaty. Będziemy mieli możliwość pełniejszego zadbania o bezpieczeństwo tych pacjentów – dodaje.

PILOTAŻ E-RECEPTY A MOŻLIWOŚCI KONTROLOWANIA LEKARZY

Pilotaż e-recepty w leczeniu astmy będzie doty­ czyć tysięcy alergologów, ale również tysięcy lekarzy rodzinnych. Co będzie jego najważniejszym skut­ kiem? – Rzeczywiście, jeśli popatrzymy na wdrożenie e-recepty, to pierwszym krokiem jest ułatwienie życia pacjentom, z czasem – personelowi medycznemu, a także oszczędność papieru. Procesy cyfrowe generują olbrzymie ilości danych. To nie sztuka tylko je zbierać, jak zresztą przez lata było, bo NFZ gromadził mnóstwo danych, z którymi nic się nie działo. W tej chwili dane te zaczynają być analizowane. I to jest właśnie etap e-recepty 2.0 – mówi prof. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Czy lekarze nie boją się kontroli?

– Popatrzyłabym na to zupełnie inaczej. Kolejnym krokiem wdrażania e-recepty jest raczej kontrola preskrypcji i realizacji recept. Widzimy, czy pacjent wykupił przepisany lek. Dalszy etap to już kontrola w czasie – będziemy wiedzieć, czy pacjent, którego leczymy przewlekle, rzeczywiście regularnie realizuje recepty na wszystkie zapisane leki. To jest bardzo ważny element, istotny we wszystkich chorobach przewlekłych, nie tylko astmie. Z NFZ robimy w tej chwili pilotaż kontroli terapii w cukrzycy, która też jest bardzo wdzięcznym obiektem do badania, bo pacjentów jest dużo. W tym przypadku również analizujemy, kto przerywa terapię i dlaczego. Tu możemy pójść krok dalej i dochodzimy do punktu, gdzie można powiedzieć, że trochę kontrolujemy lekarza – to jak on leczy, czyli czy stosuje się do wytycznych. Ten pilotaż pokazuje nam na tym etapie, na którym jesteśmy, co możemy z systemu wydobyć, idąc krok po kroku. Jeśli na podstawie astmy uda się opracować ścieżkę i stworzyć system, w którym informacja zwrotna będzie wracać do lekarza prowadzącego, będziemy w zupełnie innym miejscu, niż jesteśmy teraz – mówi prof. Agnieszka Mastalerz­ -Migas. Przypomina, że lekarze dopiero od niedawna mają możliwość weryfikowania, jakie leki przepisał pacjentowi inny lekarz. – Lekarz POZ widzi to teraz w systemie, bo ma już dostęp do tych danych. Przez lata

Dojdźmy do jednego podstawowego celu: byśmy wiedzieli, czy pacjent bierze leki i ile ich bierze, jak realizuje preskrypcję. Jako praktyk byłbym niezwykle wdzięczny, gdybym miał do dyspozycji podstawowe informacje. To chyba nie jest nadmierne oczekiwanie w XXI wieku nad lekarzem i sugestiach dla niego. Jako praktyk byłbym niezwykle wdzięczny, gdybym miał do dyspozycji podstawowe informacje. To chyba nie jest nadmierne oczekiwanie w XXI wieku – mówi prof. Maciej Kupczyk.

CZY LEKARZOM RODZINNYM TAKI FEEDBACK JEST POTRZEBNY?

– Absolutnie tak – odpowiada prof. Agnieszka Ma­ stalerz-Migas. – Dla lekarza podstawową informacją jest to, czy pacjent stosuje zalecone leczenie. Dotychczas musieliśmy bazować na tym, co powiedział nam pacjent.

Jedni pacjenci dbają o zdrowie, spowiadają się ze wszystkich zażywanych leków i suplementów, inni nie przywiązują do tego wagi. Stara zasada, nie tylko medyczna, brzmi: ufaj, ale sprawdzaj. Teraz dzięki cyfryzacji możemy tę zasadę stosować i na pewno będzie to korzystne i dla pacjenta, i dla lekarza, który będzie w końcu wiedział, czy pacjent kupuje leki. Oczywiście nie dowie się, czy je zażywa, ale jeśli ktoś co miesiąc wydaje w aptece pieniądze na kolejne opakowanie leków, to trudno zakładać, że robi to, by je wrzucić do szuflady. Prof. Maciej Kupczyk poruszył jeszcze jedną istotną kwestię – polipragmazji. W populacji pacjentów starszych, powyżej 70., 75. roku życia, w zasadzie nie ma osób, które nie biorą żadnych leków. Na ogół przyjmują więcej niż jeden 38

menedżer zdrowia

styczeń-luty 1-2/2021

była to nasza bolączka – jeśli pacjent nie powiedział nam, jakie leki bierze, kompletnie nie wiedzieliśmy, jak jest leczony przez innych specjalistów – dodaje.

DOŚWIADCZENIA ESTOŃSKIE A OCZEKIWANIA LEKARZY

– To rozwiązanie w największym stopniu dotyczy lekarzy POZ – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

– Informacja zwrotna, która mogłaby być im dostarczana przez system e-recepty 2.0, jakie jest odchylenie między standardami leczenia a ich wskazaniami, mogłaby być bardzo pomocnym narzędziem do usprawniania codziennej pracy.

Nie my pierwsi wpadliśmy na ten pomysł, odwołujemy się do rozwiązań, które są stosowane w kilku krajach w Europie, m.in. w Finlandii i Estonii. Estończycy, obserwując doświadczenia fińskie, postanowili taki algorytm postępowania wpisać w system e-recepty i tym samym wykorzystać technologię jako narzędzie poprawy jakości i standardów pracy. W tym kontekście chciałabym przytoczyć wyniki innego raportu, który został opracowany na arenie międzynarodowej, a którego zasadniczym celem było sprawdzenie wiedzy młodych profesjonalistów medycznych, do 40. roku życia, na temat technologii i wykorzystania jej w codziennej pracy. Raport Future Health Index, który przeprowadzono w 15 krajach, jednoznacznie wskazał, że młode pokolenie medyków (w Polsce aż 72 proc.) bardzo docenia pracę z nowoczesnymi technologiami i bardzo wierzy w to, że ich wdrożenie może istotnie podnieść jakość pracy, zmniejszyć obciążenie i poziom stresu. Nie ma wątpliwości, że musimy szukać rozwiązań, za pomocą których nowoczesne technologie będą w swoich pełnych funkcjach wdrażane i wykorzystywane zarówno w procesie terapeutycznym, jak i w procesie oceny jakości procesów leczniczych – stwierdza.

DALSZY ROZWÓJ E-RECEPTY – CZY SYSTEM WESPRZE LEKARZY W LECZENIU?

Systemy informatyczne pozwalają wdrożyć wiele rozwiązań. Czy jednym z nich będzie sugerowanie leka­ rzowi, wg jakiego standardu powinien leczyć pacjenta?

Czy system będzie przekazywał sugestie dotyczące terapii już w momencie wypisywania pierwszej recep­ ty na podstawie zebranych danych? – W perspektywie czasu taki efekt również chcielibyśmy osiągnąć – przyznaje prof. Agnieszka Mastalerz-Migas. – Musimy jednak mieć świadomość, że takie rozwiązanie wymagałoby potężnej pracy merytorycznej w tle, pracy w zasadzie w systemie ciągłym, która polegałaby nie tylko na wprowadzeniu do systemu wytycznych, lecz także ich stałej aktualizacji. To ogromne wyzwanie, na razie jeszcze niemożliwe. W trakcie spotkań z producentami oprogramowania dla przychodni zawsze mówię, że program powinien lekarzowi pewne rzeczy podpowiadać, choćby po to, by ułatwić mu pracę. Mamy XXI wiek, lekarz nie musi już być chodzącą encyklopedią.

Mało tego – przy obecnym poziomie wiedzy medycznej nikt nie jest w stanie nią być, zwłaszcza pracując w POZ, gdzie obszar wiedzy do opanowania jest ogromny, nawet jeśli jest styczeń-luty 1-2/2021

to wiedza w pewnym sensie podstawowa. Narzędzia cyfrowe powinny w tym pomagać i myślę, że jest to realne, ale w perspektywie, która dziś jest trudna do określenia – dodaje.

CYFRYZACJA A ZAPOTRZEBOWANIE NA NOWE ZAWODY W MEDYCYNIE

Jak wyjaśnia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, nowe rozwiązania cyfrowe pozwolą jeszcze bardziej efektywnie korzystać z tych narzędzi, które lekarze już mają do dyspozycji, a także ze wszystkich dostępnych w Polsce technologii. Naturalne będzie, że za jakiś czas wszyscy będziemy korzystać ze sztucznej inteligencji, wspierającej pracę w różnych zawodach. – W medycynie przestrzeń do jej wykorzystania naprawdę jest ogromna. Co więcej, bardzo wielu młodych medyków w sztucznej inteligencji widzi szansę na ciągłe doskonalenie swojego warsztatu zawodowego. Ale znowu namawiam do pragmatycznego myślenia: musimy sobie zdawać sprawę, że rozwój tych narzędzi w polskim systemie ochrony zdrowia będzie również zwiększał zapotrzebowanie na inne zawody medyczne – na osoby, które będą wspierały medyków choćby w wypełnianiu różnych rejestrów czy korzystaniu z tych narzędzi, by w pełni wykorzystać ich funkcjonalność. Możliwe więc, że w placówkach medycznych zaczną pracować digital managerowie i inne osoby wspierające medyków w efektywnym korzystaniu z tych narzędzi. O tym wątku też nie powinniśmy zapominać, bo może się zdarzyć, że paradoksalnie nadmiar narzędzi sprawi, że nie sposób będzie z nich korzystać. A wtedy cel, na którym nam zależy, nie zostanie osiągnięty – przestrzega dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

MIERNIK SUKCESU PROGRAMU PILOTAŻOWEGO E-RECEPTY 2.0

Co będzie sukcesem programu pilotażowego e-re­ cepty? – Liczę na to, że wdrożenie tego pilotażu pokaże nam wzrost zużycia leków kontrolujących, istotny spadek zużycia leków ratunkowych i steroidów systemowych, które nie są optymalną terapią astmy. A wszystko to w praktyce przełoży się na parametry kontroli choroby, mniejszą liczbę hospitalizacji, nieplanowanych wizyt lekarskich, wizyt pogotowia ratunkowego. To są mierzalne parametry, które dość łatwo jest nam zebrać i w praktyce udowodnić, że stosowanie standardów, kontrola, weryfikacja na poziomie współpracy lekarza specjalisty, lekarza specjalisty medycyny rodzinnej i pacjenta przekłada się na optymalną kontrolę choroby, a także na optymalizację wydatków.

Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia optymalizacja kosztów i zysku jest dla nas niezwykle istotna i my za pomocą narzędzi, które są łatwo dostępne, osiągniemy optymalną korzyść dla naszych pacjentów – podsumowuje prof. Maciej Kupczyk. r Katarzyna Wysocka menedżer zdrowia

39

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

ROZWIĄZANIA CYFROWE POPRAWIAJĄ JAKOŚĆ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

fot. www.gov.pl

Rozmowa z wiceminister zdrowia Anną Goławską

r Jakie są plany Ministerstwa Zdrowia w zakresie rozszerzenia usług e-zdrowia oferowanych obywatelom?

Kontynuacja projektu e-zdrowie (P1) W 2021 r. transformacja cyfro­ wa sektora zdrowia będzie konty­ nuowana i rozszerzana poprzez roz­ budowę projektu e-zdrowie (P1).

Planujemy wprowadzić usługi, któ­ re pozwolą pacjentom załatwić klu­ czowe dla nich sprawy online, bez konieczności kontaktu osobistego z personelem administracyjnym i medycznym. Jest to szczególnie ważne w czasie pandemii.

W pierwszej połowie roku pla­ nujemy uruchomienie aplikacji mobilnej „mojeIKP”. Ułatwi ona dostęp do Internetowego Konta Pacjenta. Do końca 2021 r. rozbu­ dujemy system o centralną elek­ troniczną rejestrację na wybrane świadczenia, usługę e-wizyty z pra­ cownikiem medycznym oraz zamó­ 40 menedżer zdrowia

wienie e-recepty. Chcemy wdrożyć te usługi w III i IV kwartale 2021 r.

Centralny system e-rejestracji w powiązaniu z e-skierowaniem, które obowiązuje w Polsce od 8 stycznia 2021 r., zrewolucjonizu­ je proces zapisywania się na usługi medyczne.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) i raportowanie zdarzeń medycznych (ZM) Jednym z wyzwań 2021 r. z za­ kresu e-zdrowia jest przygotowanie podmiotów leczniczych do obo­ wiązku prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) i raportowania zdarzeń medycz­ nych (ZM). Domkną one kata­ log e-usług związanych z doku­ mentacją medyczną realizowanych poprzez platformę P1. Obsługa zdarzeń medycznych pozwoli na centralne gromadzenie informacji od usługodawców publicznych i ko­

mercyjnych. Zgromadzenie danych w jednym miejscu m.in. ograniczy konieczność dublowania obowiąz­ ków sprawozdawczych, liczbę po­ wielanych badań oraz zwolni pa­ cjentów z obowiązku dostarczania dokumentacji medycznej do pla­ cówek zdrowotnych. W rezultacie usprawni to i zoptymalizuje proces obsługi pacjentów oraz pracę kadr medycznych. Przyczyni się także do wzmocnienia efektywności sektora ochrony zdrowia.

Obecnie trwa pilotaż systemu wymiany EDM i raportowania ZM, który potrwa do końca kwietnia 2021 r. W jego ramach 16 listo­ pada 2020 r. zostało zarejestrowa­ ne w systemie P1 pierwsze ZM, a dwa dni później pierwsza EDM wymieniona między placówkami medycznymi. Wprowadzenie tego obowiązku w całym kraju zaplano­ wano na 1 lipca 2021 r.

Wdrożenie nowych rozwiązań telemedycznych Przygotowujemy się do wdro­ żenia kolejnych nowoczesnych roz­ wiązań telemedycznych. Mamy w planach uruchomienie zdalnego monitoringu urządzeń wszczepial­ nych, które będą wykorzystywane u pacjentów, którym zaimplanto­ wano stymulator lub wszczepialny kardiowerter-defibrylator (implantable cardioverter-defibrillator – ICD) wyposażony w funkcję umożliwia­ jącą zdalne przekazywanie zgroma­ dzonych danych. Istotą działania takich układów jest wyposażenie chorego w transmiter, który za po­ średnictwem sieci telekomunika­ cyjnej przekazuje dane z pamię­ styczeń-luty 1-2/2021

ci wszczepionego urządzenia do ośrodka telemonitorującego. Dzięki wprowadzeniu tego rozwiązania pacjent zyskuje wsparcie medyczne bez konieczności wizyty w zakła­ dzie leczniczym. W sytuacji za­ grożenia dla zdrowia lub życia pa­ cjenta będzie można szybko podjąć działanie.

Chcemy wprowadzić zdalne ste­ toskopy. Byłyby one wykorzysty­ wane do wstępnej diagnostyki po­ tencjalnych zaburzeń u pacjentów w domu. Umożliwiają diagnostykę np. chorób układu sercowo-naczy­ niowego i układu oddechowego.

W planach mamy wdrożenie eKTG, czyli urządzenia pozwala­ jącego na nieinwazyjne, bezpieczne i wiarygodne badanie akcji serca pło­ du, tętna ciężarnej oraz zapis czyn­ ności skurczowej mięśnia macicy.

Analizujemy także możliwości wykorzystania zdalnej spirometrii.

Przenośne spirometry mogą być stosowane w diagnostyce i moni­ torowaniu chorób płuc, zwłaszcza astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. r Jak wygląda wytyczanie nowych kierunków współpracy pomiędzy stroną publiczną i klinicystami, które mogą stanowić podstawę wdrażania pilotaży w różnych obszarach terapeutycznych?

Działania w tym zakresie toczą się m.in. w Agencji Badań Medycz­ nych (ABM). Jej celem jest ocena, które nowe technologie medyczne i metody terapeutyczne powinny być stosowane, aby zaspokoić po­ trzeby społeczeństwa. W tym roku ABM planuje ogłoszenie czterech konkursów z zakresu opracowania nowych procedur terapeutycznych w obszarze chorób rzadkich, psy­ chiatrii i neurologii, profilaktyki i leczenia chorób cywilizacyjnych, a także drugą edycję wsparcia, two­ rzenia i rozwoju Centrów Wspar­ cia Badań Klinicznych (CWBK).

Ostatni konkurs na utworzenie sieci CWBK cieszył się ogromną popularnością. Agencja stara się styczeń-luty 1-2/2021

Cyfryzacja ułatwia proces zarząd­czy. Pozwala szybko analizować da­ne w celu optymalizacji kosztów i racjonalizowania wydatków oraz kształtowania w przyszłości polityki lekowej i zdrowotnej państwa wsłuchiwać w głosy potencjalnych wnioskodawców – stąd decyzja o realizacji drugiej edycji. Pozostałe konkursy to całkowicie nowe po­ mysły, które zostały przygotowane również na podstawie zapotrzebo­ wania zgłaszanego przez uczelnie czy instytuty badawcze.

W ubiegłorocznym konkur­ sie, który odnosił się do szybkiej ścieżki dla COVID-19, dofinan­ sowanie otrzymał m.in. projekt Uniwersytetu Warmińsko-Mazur­ skiego. Dotyczy on systemu wspo­ magającego zdalną diagnostykę pacjentów leczonych w warun­ kach domowych, który umożliwia wykrywanie nagłego zaostrzenia się objawów COVID-19 z wyko­ rzystaniem sztucznej inteligencji.

Projekt ma na celu ograniczenie ho­ spitalizacji w przypadkach skąpo­ objawowych lub bezobjawowych.

W jego ramach powstanie tele­ medyczny system diagnostyczny, który umożliwi optymalizację po­ stępowania u pacjentów z rozpo­ znaniem COVID-19. Zostanie on również pilotażowo wdrożony.

Działania prowadzone przez ABM są odpowiedzią na aktualne potrzeby. Przykładem jest ogól­ nopolskie badanie monitorują­ ce zmienność genetyczną wirusa SARS-CoV-2 w Polsce, które ABM uruchomiła we współpracy z Ma­ łopolskim Centrum Biotechnolo­ gii Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Kierownikiem projektu jest prof.

Krzysztof Pyrć – kierownik Pra­ cowni Wirusologii. Rozpoczęcie tego badania to ważny krok w po­ dejmowaniu dalszych decyzji do­ tyczących pandemii. Jego celem jest monitorowanie ewolucji wirusa SARS-CoV-2 w Polsce pod kątem wpływu zmienności na epidemio­ logię, efektywności testów moleku­ larnych i antygenowych, szczepień oraz potencjalnych leków przeciw­ wirusowych.

W kontekście pandemii ABM sfinansowała również badanie do­ tyczące zastosowania amantadyny w zapobieganiu progresji i lecze­ niu objawów COVID-19. Projekt realizuje siedem ogólnopolskich ośrodków. Mają one sprawdzić, czy » menedżer zdrowia

41

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

» napływające doniesienia o skutecz­ ności tej substancji w zapobieganiu rozwojowi COVID-19 są praw­ dziwe. Wykazanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia aman­ tadyną w poprawie stanu klinicz­ nego pacjentów z rozpoznanym COVID-19 ma potencjalnie wiel­ kie znaczenie w walce ze skutkami pandemii. Jeśli okaże się, że lek nie wpływa istotnie na przebieg i ciężkość ostrej fazy infekcji, to nadal ważny będzie wpływ na na­ silenie i przebieg powikłań neuro­ logicznych, które są bardzo częste i utrzymują się długo po przebyciu zakażenia. r Czy możemy jednoznacznie potwierdzić przydatność rozwiązań cyfrowych w poprawie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych?

Jak najbardziej. Doświadcze­ nia ostatnich miesięcy pokazały, jak ważną rolę w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia odegra­ ła cyfryzacja. Potrzeba ogranicze­ nia bezpośrednich kontaktów oraz konieczność pozostania w domu w przypadku izolacji czy kwa­ rantanny to sytuacje, w których

informowania pacjentów o wyniku testu czy nałożonej kwarantannie lub izolacji wynika z tego, że mają łatwy dostęp do IKP. Cyfryzacja opieki zdrowotnej jest warunkiem koniecznym do budowy systemu opieki zdrowot­ nej przyjaznego dla pacjentów.

Usprawnia pracę lekarzy, pielęgnia­ rek, położnych i farmaceutów. Im bardziej zaawansowane są usługi e-zdrowia, tym lepsza jest również diagnostyka i leczenie. Wiąże się to m.in. z możliwością automatycznej analizy danych medycznych.

Dzięki przyspieszeniu i automa­ tyzacji procesu obsługi e-skierowań personel oszczędza czas, który może wykorzystać na przyjęcie dodatko­ wych pacjentów lub może poświę­ cić im więcej uwagi. Jest to zatem szansa na skrócenie i rozładowanie kolejek do specjalistów oraz do­ kładniejsze konsultacje.

Cyfryzacja ułatwia także proces zarządczy. Pozwala szybko anali­ zować dane w celu optymalizacji kosztów i racjonalizowania wydat­ ków oraz kształtowania w przy­ szłości polityki lekowej i zdrowot­ nej państwa. Dzięki temu będzie można lepiej reagować na potrzeby

Jednym z wyzwań 2021 r. z zakresu e-zdrowia jest przygotowanie podmiotów leczniczych do obowiązku prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej i raportowania zdarzeń medycznych sprawdzają się cyfrowe narzędzia w zdrowiu – Internetowe Konto Pa­ cjenta dostępne na pacjent.gov.pl, e-recepta, e-skierowanie, e-wizyta czy teleporada. Dzięki tym rozwią­ zaniom pacjent może być leczony, nawet jeśli musi zostać w domu.

Obecnie z Internetowego Kon­ ta Pacjenta korzysta już prawie 5,6 mln osób. Podczas pandemii dotychczasowe narzędzia e-zdrowia umożliwiły szybkie wdrożenie roz­ wiązań pomagających w walce z ko­ ronawirusem. Możliwość szybkiego 42

menedżer zdrowia

pacjentów, np. przy tworzeniu listy refundacyjnej czy listy dostępnych świadczeń. Dostęp do cyfrowych danych umożliwi także analizę zja­ wiska polipragmazji i monitorowa­ nie zasobów kadrowych.

W dobie pandemii doskona­ le sprawdził się projekt Domo­ wej Opieki Medycznej (DOM).

Uruchomiliśmy go dla pacjentów z potwierdzonym zakażeniem ko­ ronawirusem, którzy przebywają w izolacji domowej. Jest to sys­ tem zdalnego monitoringu tych

pacjentów. Program wykorzystuje pulsoksymetr jako narzędzie dia­ gnostyczne i aplikację PulsoCare do przekazywania i monitorowania danych pacjentów. Pacjenci po za­ logowaniu do aplikacji PulsoCare mogą wykonać badania z użyciem pulsoksymetru. Aplikacja w pro­ sty i intuicyjny sposób prowadzi ich przez cały proces, który skła­ da się z badania pulsoksymetrem i wywiadu medycznego w postaci ankiety. Wszystkie wyniki są prze­ syłane do centralnej bazy danych.

Konsultanci i lekarze w specjalnie powołanym Centrum Kontaktu na bieżąco monitorują wyniki pomia­ rów i w razie konieczności kierują pacjentów na zdalną konsultację.

W sytuacjach niepokojących wzy­ wają pogotowie ratunkowe. System jest nadzorowany w Centrum Kon­ taktu przez całą dobę. Jest to duże wsparcie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Program DOM odciąża lekarzy POZ w nad­ zorze nad pacjentami z COVID-19 i poprawia bezpieczeństwo samych pacjentów.

Lekarze POZ zarejestrowani w systemie PulsoCare Doctor mają możliwość podglądu historii po­ miarów pacjentów, których sami zgłosili. Mogą sprawdzić, czy ich pacjent korzystał z teleporady, czy miał kontakt z infolinią lub czy zo­ stało do niego wezwane pogotowie ratunkowe. W systemie jest także informacja o zakończeniu monito­ ringu pacjenta.

Cały czas pracujemy nad tym, aby praca lekarzy POZ zaanga­ żowanych w program DOM była jeszcze łatwiejsza. Wysłaliśmy pul­ soksymetry do ponad 170 tys. osób.

Obecnie zarejestrowanych w pro­ gramie jest ponad 90 tys. osób, a już ponad 80 tys. ukończyło udział.

Udzielanych jest blisko 500 tele­ porad dziennie. Wprowadziliśmy także możliwość podawania pomia­ rów przez automatyczną infolinię.

To rozwiązanie dla osób, które nie posiadają telefonu komórkowego oraz dostępu do Internetu. r Redakcja styczeń-luty 1-2/2021

PROFILAKTYKA SZCZEPIONKOWA WŚRÓD PRACOWNIKÓW MA SENS W trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021 odbył się panel ekspercki Pracodawców RP dotyczący szczepień pracowniczych i projektu społeczno-edukacyjnego „Zawodowo zaszczepieni”.

Uczestnicy konferencji oraz internauci mieli okazję dowiedzieć się o rekomendacjach w zakresie szczepień pracowniczych przygotowanych przez ekspertów medycznych zaproszonych przez Pracodawców RP.

R

ekomendacje te, przedstawione w raporcie „Za­ wodowo zaszczepieni”, uwzględniają potrzeby poszczególnych grup zawodowych, takich jak pracownicy ochrony zdrowia, edukacji i opieki społecz­ nej, gastronomii i sektora turystycznego, sektora rolne­ go i leśnego oraz komunalnego, a także osoby pracujące w budownictwie i transporcie.

Jak podkreślają autorzy opracowania, odpowiedzial­ ność za zdrowie pracowników została ustawowo określo­ na jako podstawowy obowiązek pracodawców. Zgodnie z Kodeksem pracy pracodawca jest zobowiązany chronić zdrowie i życie pracowników poprzez zapewnienie im bezpiecznych i higienicznych warunków pracy przy od­ powiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki, w tym szczepień ochronnych. Szczepienia pracownicze są uzupełnieniem szczepień obowiązkowych. Bardzo nie­ wiele jest obligatoryjnych, jednak gdyby były powszech­ nie stosowane, mogłyby się stać mocnym wsparciem w walce z chorobami zakaźnymi, takimi jak krztusiec, odra, ospa, świnka, różyczka, wirusowe zapalenia wątro­ styczeń-luty 1-2/2021

by, odkleszczowe zapalenie mózgu, tężec, dur brzuszny, choroby pneumokokowe, grypa czy COVID-19.

NAJSKUTECZNIEJSZA BROŃ

– Szczepienia to jedno z najpotężniejszych narzędzi, jakim dysponuje zdrowie publiczne. W historii ludzkości nie opracowano skuteczniejszej i jednocześnie tańszej metody zapobiegania chorobom zakaźnym niż immunizacja. Dzięki szczepieniom ochronnym możliwe jest zapobieganie groźnym chorobom zakaźnym, a tym samym przedwczesnej umieralności i niepełnosprawności. Dlatego wszystkie kraje w miarę możliwości intensyfikują działania profilaktyczne w obszarach, w których istnieją skuteczne szczepionki – mówił dr hab. n. med. Jarosław Pinkas, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego.

Najważniejsze rekomendacje zawarte w raporcie to m.in.: wprowadzenie powszechnych, obowiązkowych i bezpłatnych szczepień przeciw grypie dla wszystkich osób z grupy ryzyka zdrowotnego i epidemiologicz­ nego, w tym pracowników ochrony zdrowia, służb » menedżer zdrowia

43

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • Izabela Kucharska, zastępca głównego inspektora sanitarnego • prof. dr hab. n. med. Jolanta Walusiak-Skorupa, dyrektor Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera • dr hab. n. med. Jarosław Pinkas, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego • Michał Bedlicki, zastępca dyrektora Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia Moderatorzy: dr n. przyr. Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP, oraz dr n. med. Piotr Warczyński, ekspert Pracodawców RP, były wiceminister zdrowia

» publicznych, pracowników handlu, edukacji i trans­ portu; wprowadzenie powszechnych uzupełniających szczepień personelu medycznego przeciw odrze, śwince i różyczce oraz krztuścowi; wprowadzenie przepisów dotyczących realizacji szczepień pracowników narażo­ nych na konkretne czynniki ryzyka wystąpienia chorób zakaźnych; powszechne bezpłatne szczepienia przeciw COVID-19 w wyznaczonych grupach zawodowych; wprowadzenie rozwiązań systemowych wspierających szczepienia pracownicze (np. zniesienie podatku docho­ dowego od szczepień pracowników czy umożliwienie szczepień w miejscu pracy).

ZWIĘKSZYĆ ZAUFANIE

Paneliści podkreślali, jak istotną kwestią jest wzmocnienie świadomości w zakresie wyzwań zdro­ wotnych zarówno wśród pracodawców, jak i pracowni­ ków. Szczepienia osób dorosłych aktywnych zawodowo są interwencją efektywną kosztowo i przynoszącą wy­ mierne korzyści związane z oszczędnościami zarówno dla pracodawców, jak i dla całego społeczeństwa. Choć skuteczność szczepień ochronnych jest powszechnie znana, odsetek osób dorosłych poddających się szcze­ pieniom zalecanym jest wciąż niewielki. W 2019 r. Światowa Organizacja Zdrowia wskazała, że brak

zaufania do szczepień ochronnych jest jednym z dzie­ sięciu największych zagrożeń dla zdrowia publicznego.

– Nasza inicjatywa ma na celu odbudowę zaufania społecznego do szczepień oraz poprawę wyszczepialności wśród pracowników. Jesteśmy przekonani, że przygotowane przez nas rekomendacje i wprowadzony na ich podstawie program szczepień pracowników ochrony zdrowia oraz innych grup zawodowych zapewni bezpieczeństwo zdrowotne, którego w dzisiejszych czasach wszyscy bardzo potrzebujemy. Przyczyni się także do znaczącego zmniejszenia absencji zawodowej, uniknięcia kosztów zastępstwa i reorganizacji pracy oraz do poprawy lub utrzymania wydajności pracy. Ponadto pozwoli uniknąć dodatkowych kosztów medycznych i farmaceutycznych, kosztów leczenia lub rehabilitacji w przypadku powikłań, zredukuje ryzyko transmisji wirusa na członków rodziny i wreszcie – poprawi wizerunek firmy – uważa dr n. przyr. Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP. – Trzeba pamiętać, że choroba zakaźna to nie tylko kilkudniowa absencja w pracy. To zagrożenie dla życia i ryzyko długofalowych następstw zdrowotnych. To również zagrożenie dla rodziny i domowników osoby zakażonej. Tego wszystkiego unika osoba zaszczepiona – podkreślała prof.

Jolanta Walusiak-Skorupa, dyrektor Instytutu Medy­ cyny Pracy im. prof. J. Nofera. r Redakcja

Raport „Zawodowo zaszczepieni” jest dostępny na stronie Pracodawców RP: https://pracodawcyrp.pl/upload/files/2021/01/raport-zawodowo-zaszczepieni-final.pdf

44 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1-2/2021

Zdrowie Polaków po pandemii

CO RAZEM MOGĄ ZROBIĆ SEKTOR PRYWATNY I PUBLICZNY

Pandemia COVID-19 spowodowała, że doszło do bezprecedensowej, intensywnej współpracy między państwowym a prywatnym sektorem ochrony zdrowia.

Czy na podstawie praktyk, które zostały wdrożone w czasie ostatnich kilkunastu miesięcy, powstanie nowa jakość?

Co można i warto poprawić we współpracy między tymi sektorami? Na te tematy dyskutowano podczas jednej z sesji konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021. Punktem wyjścia do dyskusji był raport „Zdrowie Polaków po pandemii”.

P

andemia COVID-19 zaskoczyła wszystkich: zarówno państwowe podmioty medyczne, jak i prywatne. Ta wyjątkowo trudna sytuacja wy­ mogła wspólne działanie na rzecz dobra pacjenta, choć nie zawsze było to łatwe. W pierwszej fazie pandemii najważniejsze było testowanie i wykrywanie osób za­ każonych koronawirusem.

– Mieliśmy do czynienia z zupełnie nowym patogenem, którego początkowo potrafiliśmy wykrywać jedynie metodami

styczeń-luty 1-2/2021

biologii molekularnej, a tylko nieliczne laboratoria w Polsce były do tego typu badań przygotowane sprzętowo. Dlaczego?

Bo diagnostyka jest od lat niedofinansowana. Jednak przy tworzeniu pierwszej listy laboratoriów gotowych do wykrywania SARS-CoV-2 pojawiła się dyskusja, czy wpisywać na nią placówki prywatne. Było to dziwne, choćby dlatego, że nasza firma wykonuje 25 proc. badań laboratoryjnych zlecanych pacjentom w Polsce. Ostatecznie na liście się znaleźliśmy, a umowę podpisaliśmy bezpośrednio z NFZ. Z czasem na listę wchodziły także inne prywatne laboratoria. Potem pojawił się kolejny bolesny moment – dowiedzieliśmy się, że nie możemy robić badań odpłatnych w kierunku COVID-19.

To także zaskakujące, bo przecież w Polsce pacjenci z własnej kieszeni finansują całkiem sporo świadczeń, począwszy od leków, a na bardzo skomplikowanych procedurach skończywszy. Udało się jednak przekonać decydentów, żebyśmy mogli wykonywać badania w kierunku COVID-19 również komercyjnie. Taka możliwość jest szczególnie istotna w okresach poluzowywania obostrzeń, gdy wiele osób decyduje się np. na wyjazdy wakacyjne. Korzystają z niej także pracodawcy, którzy chcą przetestować swoich pracowników.

Podsumowując – jestem ogólnie zadowolony ze współpracy z rządem, choć wciąż po drugiej stronie wyczuwam pewien brak zaufania – relacjonował Jakub Swadźba z firmy Diagnostyka Sp. z o.o.

JEDEN ORGANIZM

O zaangażowaniu w walkę z COVID-19 podmio­ tów prywatnych mówił także Krzysztof Bury, dyrektor medyczny i członek Zarządu Scanmed SA: – Niemal połowa łóżek szpitalnych grupy Scanmed została przeznaczona dla chorych zarażonych SARS-CoV-2. Nasze dwa kluczowe szpitale: św. Rafała w Krakowie i im. Rudolfa Weigla w Blachowni, stale wspierały system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. W związku z przekształceniem sąsiednich placówek w jednoimienne szpitale te przyjmowały większą liczbę pacjentów z ostrymi schorzeniami, w tym w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, bez zakażenia SARS-CoV-2. Już w marcu 2020 r. nasz Oddział Kardiologii w Raciborzu został przekształcony w covidowy dla chorych z zawałem serca i współistniejącym zakażeniem SARS-CoV-2 przy szpitalu jednoimiennym.

Nasza karetka i zespół ratowników stacjonujący w Krakowie również już w marcu zostały włączone do Wojewódzkiego Systemu Ratownictwa Medycznego i do dziś zapewniają transport chorych podejrzanych o zakażenie koronawirusem.

Jesienią nasze szpitale jeszcze bardziej zaangażowały się w walkę z pandemią. W szpitalu św. Rafała otworzyliśmy 24-łóżkowy oddział dla pacjentów z COVID-19. Szpital w Blachowni w zasadzie w całości został przekształcony w covidowy. Również kilka innych oddziałów kardiologii przekształciliśmy w oddziały covidowe lub hybrydowe. To oznaczało, że w bardzo krótkim czasie musieliśmy przysto- » menedżer zdrowia

45

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

» sować te oddziały do funkcjonowania w trybie zakaźnym, w związku z czym poczyniliśmy wiele inwestycji budowlanych i infrastrukturalnych, żeby zapewnić bezpieczeństwo pacjentom i personelowi. Nasza grupa zaangażowała się też w tworzenie punktów wymazowych i w Narodowy Program Szczepień. Szpitale św. Rafała i Weigla zostały szpitalami węzłowymi, w których odbywają się szczepienia personelu medycznego z grupy 0. Przygotowaliśmy ponadto 19 punktów szczepień dla populacji ogólnej w wielu miastach Polski – opowiadał.

– Obecnie stoimy w obliczu wielkiego wyzwania, czyli szczepień przeciwko COVID-19. Jesteśmy na nie gotowi i współpracujemy w tym zakresie z rządem. Medicover przy-

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • Artur Białkowski, dyrektor zarządzający ds. usług biznesowych Medicover Polska • Krzysztof Bury, dyrektor medyczny, członek Zarządu Scanmed SA • dr n. med. Jerzy Friediger, członek Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego w Krakowie • dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego • Tomasz Prystacki, prezes Fresenius Medical Care Polska • Anna Rulkiewicz, wiceprezydent Pracodawców RP, prezes Pracodawców Medycyny Prywatnej, prezes Grupy LUX MED • Jakub Swadźba, Diagnostyka Sp. z o.o.

46 menedżer zdrowia

gotował procedurę umożliwiającą szczepienie kilkudziesięciu tysięcy pacjentów tygodniowo. Nasza infolinia jest przygotowana do zapisów nie tylko klientów Medicover, ale każdego, kto chciałby zaszczepić się w naszej placówce – zapewniał Artur Białkowski, dyrektor zarządzający ds. usług biznesowych w Medicover Polska.

Doktor Jerzy Friediger, członek Prezydium Naczel­ nej Rady Lekarskiej, dyrektor Szpitala Specjalistycz­ nego im. S. Żeromskiego w Krakowie, przyznał, że odciążenie systemu opieki zdrowotnej poprzez łączenie go z sektorem prywatnym było i jest ogromnym wspar­ ciem w walce z koronawirusem. – Współpraca tych dwóch sektorów jest niezbędna. Ochrona zdrowia powinna działać

jak jeden organizm, bo wszyscy pracujemy w tym samym celu, czyli dla zdrowia pacjentów. Dzielenie placówek na prywatne i publiczne jest niekorzystne, bo utrwala stereotyp, że „prywaciarze myślą o tym, żeby zarobić, a nie o pacjentach”. Tymczasem zamiast utrwalać powinniśmy zwalczać ten stereotyp – mówił.

POŁĄCZENIE ZASOBÓW I KOMPETENCJI

Mottem walki z pandemią było hasło „Wszystkie ręce na pokład”. Zdaniem dr Małgorzaty Gałązki-So­ botki, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdro­ wia Uczelni Łazarskiego, sprawdza się ono jednak nie tylko w sytuacjach kryzysowych, takich jak pandemia koronawirusa.

– Od wielu lat mamy do czynienia z pandemią chorób cywilizacyjnych. Wskaźniki epidemiologiczne dowodzą, że Polska w porównaniu z innymi krajami Europy słabo radzi sobie z ich profilaktyką, szybkim, wczesnym diagnozowaniem styczeń-luty 1-2/2021

oraz skutecznym leczeniem. A w związku ze starzeniem się społeczeństwa należy się spodziewać, że wyzwania zdrowotne będą coraz większe. Czy możemy zatem pozwolić sobie na to, żeby nie połączyć wszystkich kompetencji i zasobów, które stworzyliśmy przez 30 lat w transformującej się Polsce?

Współpraca sektora prywatnego i publicznego jest szansą na zwiększenie efektywności leczenia zarówno dzięki lepszemu gospodarowaniu zasobami istniejącymi w systemie, jak i dzieleniu się doświadczeniami. Sektor prywatny charakteryzuje się większą elastycznością w reagowaniu na pewne sytuacje, dlatego stosowane w nim praktyki i rozwiązania mogą być inspiracją dla sektora publicznego – przekonywała dr Gałązka-Sobotka.

TRANSFER WIEDZY

O rozwiązaniach usprawniających proces leczenia wypracowanych przez sektor prywatny mówił Artur Białkowski z Medicover Polska: – Niedobory kadry medycznej zmuszają nas do szukania rozwiązań pozwalających lekarzom zająć się tylko leczeniem i odciążających ich w kwestiach biurokratycznych. Czas personelu medycznego – zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek – jest niezwykle cenny, dlatego choćby wpisywaniem informacji do systemu mogą zająć się inni pracownicy, np. asystenci medyczni.

Równie istotne jest rozsądne wykorzystanie rozwiązań telemedycznych, mocno wypromowanych przez pandemię COVID-19. Dzięki wcześniejszemu doświadczeniu w tego rodzaju usługach Medicover bardzo szybko przystosował się do nowej rzeczywistości. Ogromne znaczenie miało wsparcie rządu i wprowadzenie takich rozwiązań, jak e-recepty, e-zwolnienia i e-skierowania. Prowadzone przez nas jeszcze przed pandemią badania ankietowe pokazywały, że pacjenci dobrze odbierają porady telefoniczne, jednak wtedy często były one niewystarczające, bo pacjent i tak musiał pojawić się w placówce, żeby np. odebrać zwolnienie. Możliwość wystawiania e-zwolnień, e-recept i e-skierowań w trakcie rozmowy telefonicznej jest bardzo istotnym ułatwieniem – stwierdził.

Dodał też, że dobrze by było, gdyby powstało forum umożliwiające dzielenie się doświadczeniami pomiędzy różnymi podmiotami medycznymi, dzięki czemu pew­ ne rozwiązania mogłyby być szybciej implementowane także w sektorze publicznym.

O zaletach transferu wiedzy i doświadczeń mówił także Tomasz Prystacki, prezes Fresenius Medical Care Polska: – Wiemy, jak zoptymalizować proces leczenia, wykorzystując w tym celu sztuczną inteligencję i systemy pomagające lekarzowi podejmować właściwe decyzje diagnostyczne i terapeutyczne. Czas lekarza jest coraz cenniejszy, dlatego powinien wykorzystywać go do robienia tego, do czego został przeszkolony, a nie do wypełniania dokumentów czy restartowania systemu.

NA PODSTAWIE WSKAŹNIKÓW

Krzysztof Bury postulował, żeby nie dzielić placó­ wek medycznych na prywatne i publiczne, lecz klasy­ fikować je na podstawie jakości udzielanych świadczeń. styczeń-luty 1-2/2021

– Dla każdego uczestnika ochrony zdrowia jakość jest czymś innym. Dla pacjenta jakością jest przede wszystkim poprawa stanu jego zdrowia, zachowanie personelu, prywatność czy wygoda. Dla lekarza wyznacznikiem jakości jest możliwość rozwoju lub pracy na nowoczesnym sprzęcie, a dla towarzystw naukowych jakość oznacza stosowanie się w danym ośrodku do wytycznych postępowania w konkretnej chorobie. To zróżnicowane postrzeganie jakości stanowi poważny problem przy prowadzeniu analiz porównawczych świadczeniodawców. Dlatego uważam, że takie porównania wymagają stworzenia wymiernych wskaźników ilościowych i jakościowych. Nie istnieją uniwersalne wskaźniki dla wszystkich chorób, ale jest kilka, które są pomocne w tej kwestii: średni czas hospitalizacji, liczba reoperacji czy rehospitalizacji. Te dane dla leczenia zabiegowego i onkologicznego publikuje Narodowy Fundusz Zdrowia na portalu zdrowedane.pl. Na podstawie średniego czasu hospitalizacji i liczby wykonanych zabiegów w danym ośrodku można porównać różne podmioty. Konieczna jest jednak współpraca przedstawicieli obu sektorów ochrony zdrowia, Ministerstwa Zdrowia i NFZ w celu stworzenia obiektywnych wskaźników również dla innych chorób, nadających się do zastosowania także w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. W przypadku cukrzycy może być to wartość hemoglobiny glikowanej, którą pacjent osiąga w określonym czasie, a w przypadku niewydolności serca – częstość rehospitalizacji. Wiemy, że im częściej pacjent z niewydolnością serca trafia do szpitala, tym jego rokowanie jest gorsze. Tego typu wskaźniki mówią o skuteczności leczenia, która przekłada się na oszczędności dla systemu ochrony zdrowia. Dlatego placówki z wyższą skutecznością leczenia pacjentów powinny być doceniane i premiowane – uważa Krzysztof Bury.

BUDOWANIE DIALOGU

Anna Rulkiewicz, wiceprezydent Pracodawców RP, prezes Pracodawców Medycyny Prywatnej, prezes Grupy LUX MED w podsumowaniu stwierdziła, że sytuacja pandemii COVID-19 spowodowała, że sektor prywatny miał możliwość wypracowania pewnych rozwiązań wspólnie z rządem.

– Wtedy po raz pierwszy poczułam, że jesteśmy traktowani poważnie, jak partnerzy, że jesteśmy potrzebni, a nie bagatelizowani jako jedynie element komercyjny. Doświadczenie pandemii pokazało, że potrafimy się zjednoczyć i działać razem dla dobra pacjentów. Prywatny sektor ochrony zdrowia w Polsce jest mocno zróżnicowany: są podmioty duże i małe, ale każdy działał na miarę swoich sił. Chciałabym, żeby to zjednoczenie nie było tylko zrywem, ale żeby była to realna, długotrwała zmiana, na której będziemy budować przyszłość – podkreślała Anna Rulkiewicz. r Marta Koton-Czarnecka menedżer zdrowia

47

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

ROK 2021 MUSI BYĆ PRZEŁOMOWY W LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI SERCA Niewydolność serca to jedno z najważniejszych wyzwań zdrowotnych w naszym kraju. Na świecie określana jest już mianem pandemii. Co jest priorytetem w dążeniu do poprawy rokowania pacjentów z niewydolnością serca w perspektywie krótkoterminowej i długoterminowej? Temu problemowi poświęcony był panel Choroby cywilizacyjne – niewydolność serca jako pandemia XXI w. podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021.

N

iewydolność serca jest bardzo dużym problemem nie tylko w Polsce, ale i na świecie. W grudniu 2020 r. został opublikowany raport „Niewydol­ ność serca w Polsce”, który powstał z inicjatywy orga­ nizacji pacjenckich działających w obszarze kardiologii oraz przy wsparciu licznych towarzystw i autorytetów naukowych. Organizacje te uznały, że poprawa opieki nad chorymi z niewydolnością serca jest najpilniejszą niezaspokojoną potrzebą zdrowotną w obszarze kardio­ logii, która wymaga natychmiastowej uwagi Minister­ stwa Zdrowia i płatnika publicznego.

TYLKO ROZWIĄZANIA SYSTEMOWE POPRAWIĄ SYTUACJĘ

– Ponad 1,2 mln Polaków ma rozpoznaną niewydolność serca. Zgony z jej powodu są na pierwszym miejscu w naszym kraju. Ich liczba się zwiększa, przy czym zwiększają się również nakłady na leczenie. W ostatnich 5 latach wzrosły one o 125 proc. – do 1,6 mld zł na samo leczenie, zwykle szpitalne – poinformował prof. Adam Witkowski, kie­ rownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK).

48 menedżer zdrowia

Zwiększenie nakładów nie przynosi więc oczeki­ wanych efektów. Profesor Witkowski uważa, że tylko rozwiązania systemowe mogą poprawić sytuację pa­ cjentów z niewydolnością serca. Pojedyncze działania jej nie zmienią.

– Pandemia koronawirusa spowodowała, że nałożyły się dwie pandemie, ponieważ choroby sercowo-naczyniowe, w tym niewydolność serca, również są pandemią. W ten sposób mamy do czynienia z czymś, co nazywa się syndemią – synergistycznym nałożeniem się pandemii. Odbywa się to kosztem diagnostyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych.

Abstrahując od leczenia farmakologicznego, rewaskularyzacji, która jest bardzo ważna u chorych na niewydolność serca, ponieważ większość z nich ma chorobę wieńcową i na jej tle rozwija się niewydolność serca, ogromne znaczenie ma systemowe podejście – wyjaśnił prof. Witkowski. – Mamy za dużo hospitalizacji, a wiemy, że im częstsze hospitalizacje, tym paradoksalnie większe ryzyko zgonu pacjenta z niewydolnością serca. Nie ma jeszcze dobrze zorganizowanej opieki jednodniowej. Powinny być na większą skalę organizowane oddziały jednodniowej hospitalizacji, w których przy zaostrzeniu cech niewydolności serca można pacjentowi szybko pomóc. Chorzy nie są uczeni samooceny, nie ma pielęgniarek styczeń-luty 1-2/2021

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy, Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca • Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji • Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia • prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego • dr hab. n. med. Cezary Kępka, prof. NIKard, zastępca dyrektora Narodowego Instytutu Kardiologii ds. nauki

środowiskowych, które mogłyby się nimi zająć. Systemowo ten problem jest więc źle rozwiązany i dlatego mamy tak wysoką śmiertelność mimo stale wzrastających nakładów na leczenie – dodał.

Dlatego PTK tak bardzo zależy na uruchomieniu programu KONS, czyli Koordynowanej Opieki nad Pacjentem z Niewydolnością Serca, którego wprowa­ dzenie stanęło pod znakiem zapytania po ogłoszeniu pilotażu sieci kardiologicznej. Profesor Witkowski przypomniał, że PTK od 3 lat o to zabiega. Wszystko było na dobrej drodze, żeby pilotaż programu został wprowadzony w czerwcu ubiegłego roku, ale pandemia COVID-19 pokrzyżowała plany.

– Chcemy wprowadzić KONS, ponieważ w sposób systemowy podchodzi on do diagnostyki i leczenia chorych na niewydolność serca, a przewidziane w nim działania są ukierunkowane na opiekę ambulatoryjną, samoocenę chorego, oddziały hospitalizacji jednodniowej, większe zaangażowanie lekarzy rodzinnych i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W centrach doskonałości hospitalizowani byliby tylko chorzy, którym można pomóc jedynie w sposób bardziej radykalny, wykonując operacje, wszczepiając pompy wspomagające pracę serca, wykonując zabieg przezskórnego styczeń-luty 1-2/2021

założenia zapinki na zastawkę mitralną – przedstawił założenia KONS prof. Witkowski.

PILOTAŻ KRAJOWEJ SIECI KARDIOLOGICZNEJ TYLKO DLA MAZOWSZA

Środowisko kardiologiczne duże nadzieje pokłada również w krajowej sieci kardiologicznej i Narodowym Programie Chorób Układu Krążenia. Te rozwiązania systemowe na pewno poprawiłyby sytuację chorych na niewydolność serca.

– Inicjatywą realizowaną przez Narodowy Instytut Kardiologii na zlecenie Ministerstwa Zdrowia jest pilotażowa sieć kardiologiczna, która będzie obejmować w szczególny sposób chorych na niewydolność serca. Założenia sieci zostały już przedstawione Ministerstwu Zdrowia i są na etapie uzgodnień. Sądzę, że w najbliższym czasie ruszy pilotaż, na początek w jednym lub kilku województwach. Opieka ambulatoryjna i szpitalna będzie jednym z ważnych elementów tej sieci. Narodowy Program Chorób Układu Krążenia został natomiast zaprojektowany na najbliższe 10 lat. Będzie uwzględniać również potrzeby chorych na niewydolność serca – zapewnił dr hab. Cezary Kępka, prof. NIKard, zastępca dyrektora Narodowego Instytutu Kardiologii ds. nauki. » menedżer zdrowia

49

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2021

»

Niespełna miesiąc po konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021, w Światowym Dniu Chorego – 11 lu­ tego, minister zdrowia Adam Niedzielski i premier Mateusz Morawiecki ogłosili pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej dla województwa mazowieckiego na okres 1,5 roku.

– Rok 2021 musi być przełomowy w leczeniu niewydolności serca, ponieważ sytuacja jest bardzo poważna, a problem należy do najistotniejszych w kardiologii. W kilku innych dziedzinach, jak choćby leczenie zawałów w ostrej fazie czy opieka ambulatoryjna nad pacjentami po zawale, odnieśliśmy sukcesy i mamy przetarte szlaki, czyli przygotowany system. A tylko system i współpraca między ośrodkami specjalistycznymi a podstawową opieką zdrowotną, tym pierwszym filtrem, pozwoli zapanować nad pandemią niewydolności serca – skomentował prof. Kępka.

– Niewydolność serca to ostatni etap wielu chorób kardiologicznych, dlatego musimy zrobić wszystko, żeby pacjenci nie doszli do tego etapu – zauważyła dr Marta Kałużna­ -Oleksy z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medyczne­ go w Poznaniu, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca.

Zdaniem wiceministra zdrowia Macieja Miłkow­ skiego Polska w zakresie leczenia niewydolności serca

Opieka nad pacjentem z taką jednostką chorobową, jak niewydolność serca, może być finansowana na podstawie wskaźników efektywności leczenia – dodał wiceminister.

NOWOCZESNA FARMAKOTERAPIA O UDOKUMENTOWANEJ SKUTECZNOŚCI, CZYLI FLOZYNY

Zdaniem dr Marty Kałużnej-Oleksy postępowanie z pacjentem z niewydolnością serca powinno się opierać na dwóch filarach – opiece koordynowanej połączonej z optymalną farmakoterapią, najlepszą, jaką można uzyskać, rekomendowaną przez ekspertów. Ostatnie zalecenia są jednoznaczne: flozyny, dotychczas stoso­ wane wyłącznie w cukrzycy, mogą przynieść korzyści chorym na niewydolność serca.

W świetle najnowszych badań flozyny okazują się znakomitą opcją dla pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, również bez cukrzycy.

– Staramy się, aby polscy chorzy na niewydolność serca mieli taki sam dostęp do tej nowoczesnej terapii jak chorzy z innych krajów Unii Europejskiej. Kandydatem do leczenia flozyną jest pacjent z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, który mimo stosowania standardowej terapii refundowanej, czyli beta-blokerów, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) (lub antagoniDANE Z RAPORTU stów receptora dla angiotensyny (ARB) „NIEWYDOLNOŚĆ SERCA W POLSCE” przy nietolerancji ACEI) i ewentualnie Co dziesiąty zgon w Polsce w 2018 r. był spowodowany niewydolnością serca.

Co roku umiera ok. 140 tys. chorych na niewydolność serca. Oznacza to, że antagonistów receptora mineralokortyco godzinę umiera 16 osób z tym schorzeniem. W 2018 r. było ono bezpokoidowego (MRA), nadal ma objawy średnią przyczyną 41 tys. zgonów w Polsce. w zakresie klasy czynnościowej NYHA W tym samym roku częstość hospitalizacji w naszym kraju była najwyższa II do IV. To jest grupa osób, które odspośród członków Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) niosłyby korzyści z włączenia dodatkoi ponad 2,5 razy przekraczała przeciętną dla tej grupy krajów. Wskaźnik wego leczenia flozynami – wyjaśniła hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców w krajach OECD wyniósł średnio dr Kałużna-Oleksy. ok. 228, podczas gdy w Polsce 594.

Ekspertka dodała, że w tej po­ Łączne koszty niewydolności serca w Polsce wyniosły 6,2 mld zł, czyli pulacji jest grupa chorych, którzy 0,3 proc. PKB. takiego leczenia nie będą tolerować, więc terapię należałoby dobierać in­ dywidualnie. Wydaje się, że docelo­ ma odwrócony zakres realizacji świadczeń zdrowot­ wa populacja chorych na niewydolność serca, u których nych. – Pacjent jest leczony dobrze i skutecznie w lecznictwie można by zastosować flozynę, to ok. 150 tys. osób. szpitalnym, nie ma też problemu z dostaniem się do szpitala, – Liczymy na to, że po przemyśleniach, dyskusjach i anajednak im niższy poziom opieki, tym jest gorzej. Podstawowa lizach eksperckich wszystkie zainteresowane strony dojdą do opieka zdrowotna i specjalistyka są zbyt mało wykorzystywa- porozumienia i chorzy na niewydolność serca – choć może nie ne, co skutkuje bardzo dużym odsetkiem hospitalizacji. Przy tak duża populacja – będą mieli dostęp do refundowanych dobrej i skutecznej terapii w trybie ambulatoryjnym chory na flozyn, a konkretnie dapagliflozyny, bo na razie tylko ona ma niewydolność serca może być leczony przez wiele lat. Jeśli cho- takie wskazanie – wyraziła nadzieję dr Kałużna-Oleksy. dzi o farmakoterapię, poza jednym lekiem praktycznie wszystProfesor Adam Witkowski podkreślił, że dapa­ kie są dostępne – powiedział wiceminister Miłkowski. gliflozyna jest wyjątkowym lekiem, ponieważ obniża Przypomniał, że niezależnie od przygotowań pilo­ śmiertelność całkowitą, co jest rzadkie, zwłaszcza tażowej sieci kardiologicznej od października wcho­ wśród leków stosowanych w niewydolności serca. To dzą zmiany przepisów dotyczące podstawowej opieki jest najtwardszy z twardych punktów końcowych, jakie zdrowotnej, która będzie finansowana w zależności od są wyznaczane w badaniach. Rzadko badaczom udaje efektów leczenia. – To jeden z bardzo istotnych elementów. się wykazać, że lek obniża śmiertelność całkowitą.

50

menedżer zdrowia

styczeń-luty 1-2/2021

NOTA REDAKCYJNA

Negatywna rekomendacja prezesa AOTMiT w kontrze do jednogłośnie pozytywnego stanowiska ekspertów Rady Przejrzystości AOTMiT dla refundacji nowoczesnej terapii w niewydolności serca Prezes AOTMiT 17 lutego opublikował negaty wną rekomendację w sprawie refundacji dapagliflozyny w niewydolności serca, która stoi w kontrze do jednoznacznie pozytywnego stanowiska wydanego jednogłośnie przez ekspertów Rady Przejrz ystości AOTMiT, w której skład wchodzą również kardiolodzy.

W dokumencie Rady Przejrzystości AOTMiT czytamy: Skuteczność kliniczna i użyteczność kosztowa uzasadniają refundację leku we wnioskowanym wskazaniu.

Dobrej jakości randomizowane próby kliniczne i ich metaanalizy wskazują na skuteczność wnioskowanej technologii w zmniejszeniu ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonów sercowo-naczyniowych [odpowiednio o 26%, 30% i 18% – przypis red.].

Te efekty kliniczne dotyczą pacjen-

KIEDY MOŻNA SIĘ SPODZIEWAĆ REFUNDACJI DAPAGLIFLOZYNY

tów, którzy wykorzystali wszystkie opcje terapeutyczne.

W rekomendacji prezesa czytamy, że koszt dodatkowego roku życia w pełnej jakości przy zastosowaniu dapagliflozyny wynosi 14 tys. zł i jest 11-krotnie niższy niż obecny próg efektywności kosztowej (155 tys. zł), co oznacza w uproszczeniu, że tyle razy lek mógłby być droższy, a i tak jego zastosowanie byłoby efektywne kosztowo.

Dla porównania – prezes AOTMiT wydał pozytywną rekomendacją dla leku sakubitryl/walsartan w 2016 r. przy koszcie 103 tys. za dodatkowy rok życia w pełnej jakości przy ówczesnym progu 126 tys. zł. Ministerstwo Zdrowia wydało negatywną decyzję dla sakubitrylu, komunikując, że dapagliflozyna jest wielokrotnie tańsza, a równie skuteczna. Środowisko pacjentów jest rozczarowane decyzją prezesa AOTMiT,

– Dapagliflozyna jest jednym z obszarów, w którym bardzo intensywnie działają współpracujący ze mną analitycy oceny technologii medycznych (health technology assessment – HTA). Mam nadzieję, że ten temat będzie przedstawiony podczas posiedzenia Rady Przejrzystości w drugiej połowie lutego. Przypomnę, że proces oceny wniosku refundacyjnego przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) podlega restrykcjom Kodeksu postępowania administracyjnego. Dlatego termin będzie znany po tym, jak wymienimy się dokumentami z Ministerstwem Zdrowia, podmiotem odpowiedzialnym. Wszystko jest na dobrej drodze, aby dapagliflozyna stała się przedmiotem posiedzenia Rady Przejrzystości 15 lutego bądź tydzień później – zapewniła Joanna Parkitna, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych AOTMiT. – Podmiot odpowiedzialny złożył już wniosek o refundację. Aktualnie jest on w ocenie AOTMiT. Należy dookreślić populację pacjentów z niewydolnością serca, którzy powinni mieć refundowaną dapagliflozynę, ponieważ jest ona bardzo szeroka, czyli praktycznie całkowita. Wiemy, że nie każdy chory na niewydolność serca musi otrzymać takie leczenie. Jest szansa, że w maju albo lipcu pierwsza flozyna będzie refundostyczeń-luty 1-2/2021

zwłaszcza że od 6 lat czeka na refundację leku, gdy inne terapie już zawiodły. Ponadto leczenie niewydolności serca jest jednym z czterech priorytetów w pilotażu sieci kardiologicznej, o czym mówił na konferencji prasowej w Aninie 11 lutego premier Mateusz Morawiecki.

– Czujemy się rozczarowani decyzją AOTMiT, tym bardziej że jako organizacja reprezentująca interesy chorych z niewydolnością serca zawsze czynnie i z pełną otwartością na dialog bierzemy udział w dyskusjach, obradach, rozmowach z decydentami. Poświęcamy swój czas, bo wiemy, że mamy go coraz mniej, a nowoczesna farmakoterapia może skutecznie przedłużyć nasze życie, poprawić znacznie jego jakość i pomóc w uniknięciu przedwczesnej śmierci i dramatu naszych rodzin. Nie możemy dłużej czekać – mówi Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce.

wana w tym wskazaniu. Widziałem wniosek refundacyjny, mogę się domyślać, jaka będzie ocena AOTMiT – pozytywna pod warunkiem istotnego obniżenia ceny przez podmiot odpowiedzialny – powiedział wiceminister Miłkowski.

ROLA ORGANIZACJI PACJENCKICH NIE DO PRZECENIENIA

Organizacje pacjentów w zakresie kardiologii dzia­ łają od niedawna, jednak przy zaangażowaniu eksper­ tów udało im się podjąć wiele inicjatyw informacyjno­ -edukacyjnych, dzięki którym specyfika niewydolności serca stała się niemal powszechnie znana.

– Środowisko pacjentów kardiologicznych zauważyło, że tylko upominanie się o dostrzeżenie ich choroby, publiczne zgłaszanie potrzeb, domaganie się nowych terapii może wskazać ekspertom i decydentom ścieżki postępowania, które spowodują poprawę ich sytuacji zdrowotnej. Dlatego bardzo dziękuję wszystkim organizacjom kardiologicznym, które się zrzeszyły w Porozumieniu Organizacji Kardiologicznych – Razem dla Serca. Mówiąc jednym głosem, jesteśmy w stanie poprawić sytuację pacjentów kardiologicznych, szczególnie dramatyczną sytuację chorych na niewydolność serca – po­ wiedziała dr Kałużna-Oleksy. r Iwona Kazimierska menedżer zdrowia

51

rozmowa

Złoty miesiąc dla stwardnienia rozsianego W ostatnich 30 latach dokonała się rewolucja w leczeniu SM. Diagnoza nie musi już być dla młodego pacjenta (choroba pojawia się w populacji tzw. młodych dorosłych, czyli u osób między 20. a 40. rokiem życia) wyrokiem skazującym na niepełnosprawność. Jaki wpływ na przebieg SM ma szybkie rozpoznanie i niezwłoczne rozpoczęcie leczenia?

Fot. Archiwum

Na tym etapie rozwoju wiedzy i przy powszechnym dostępie do nowoczesnych terapii diagnoza SM nie skazuje pacjenta na niepełnosprawność. Polscy chorzy mają gwarancję leczenia modyfikującego przebieg choroby praktycznie w każdym przypadku, gdy tylko jest ono wskazane. Możliwie szybkie rozpoczęcie terapii znacząco zwiększa szansę na samodzielne funkcjonowanie.

Dlaczego w stwardnieniu rozsianym (sclerosis multiplex – SM) ścieżka diagnostyczna powinna być skrócona, przed jakimi wyzwaniami stoją neurolodzy w leczeniu tej choroby i co oznacza złoty miesiąc dla SM – wyjaśnia prof. dr hab. n. med.

Agnieszka Słowik, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

52 menedżer zdrowia

W 2018 r. europejscy eksperci w zakresie SM opublikowali dokument, w którym wskazali optymalny czas poszczególnych etapów ścieżki diagnostycznej dla chorego na SM. Wynika z niego, że od pojawienia się objawów do diagnozy nie powinno upłynąć więcej niż 6 tygodni.

Tymczasem w Polsce na przyjęcie do poradni neurologicznej 55 proc. pacjentów oczekuje dłużej niż miesiąc, 61 proc. czeka powyżej miesiąca na badanie rezonansu magnetycznego głowy, a 40 proc. – powyżej miesiąca na przyjęcie na oddział neurologiczny. Co należałoby zrobić, aby przyspieszyć tę drogę? Środowisko neurologów razem z organizacjami pacjenckimi stale poszukuje nowych rozwiązań organizacyjnych, które mają na celu poprawę dostępu do świadczeń dla styczeń-luty 1-2/2021

rozmowa

pacjentów z podejrzeniem stwardnienia rozsianego. Nie ma wątpliwości, że wcześniejsze rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia daje szansę na samodzielność w perspektywie wielu lat. Rozważamy m.in. przyznawanie pacjentom z podejrzeniem SM tzw. paszportu choroby, który umożliwiałby priorytetową ścieżkę diagnostyczną i szybsze przejście przez procedury systemowe. W Polsce co roku stwardnienie rozsiane diagnozuje się u 2600 nowych osób. Przyspieszenie diagnostyki takiej grupy nie byłoby wielkim obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia.

Rozwiązaniem problemu długiego oczekiwania na potwierdzenie diagnozy mogłoby być właśnie wdrożenie szybkiej, priorytetowej ścieżki diagnostycznej, podobnej do istniejącej w onkologii. Jakie elementy powinna ona zawierać?

Pierwszym etapem jest wizyta u lekarza rodzinnego, który powiąże zgłaszane przez pacjenta objawy z podejrzeniem SM i zleci pogłębioną diagnostykę. To niezwykle ważne, ale też trudne zadanie lekarzy rodzinnych, gdyż to oni pierwsi podejmują ważne decyzje, determinujące dalsze losy pacjentów. Trzeba pamiętać, że czasem objawy SM są bardzo subtelne, nietypowe, co może przedłużyć czas diagnozowania. Jako środowisko neurologów chcemy zainicjować kampanię edukacyjną skierowaną do lekarzy rodzinnych, która będzie miała na celu zwiększenie świadomości w zakresie objawów SM i wpływu czasu diagnozowania na długotrwałe skutki tej choroby. Następnym etapem jest wizyta u specjalisty neurologa i w razie potrzeby hospitalizacja na oddziale neurologicznym.

Uważam, że diagnoza stwardnienia rozsianego powinna być postawiona w warunkach szpitalnych podczas krótkiej, 3–4-dniowej hospitalizacji.

To bezpieczne rozwiązanie, które daje możliwość kilkakrotnego zbadania pacjenta, konsultacji z innymi styczeń-luty 1-2/2021

”

W Polsce co roku SM diagnozuje się u 2600 nowych osób. Przyspieszenie diagnostyki takiej grupy nie byłoby wielkim obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia

lekarzami i szerokiej diagnostyki różnicowej. Tak poważna diagnoza nie powinna być stawiana w pośpiechu. Jest to rozpoznanie na całe życie, determinujące stosowanie wieloletniej terapii modyfikującej układ immunologiczny.

Zdarza się, że diagnoza jest stawiana po wielu latach od wystąpienia pierwszych objawów, które mogą być bardzo subtelne i przejściowe.

Dopiero kolejny rzut choroby powoduje, że te wcześniejsze symptomy są postrzegane jako pierwszy rzut SM. Są też przypadki, w których choroba zaczyna się dramatycznie, z dużym, wyraźnym deficytem neurologicznym. Wtedy pacjent trafia poprzez SOR na oddział neurologiczny. W takiej sytuacji czas od wystąpienia objawów do postawienia diagnozy jest bardzo krótki.

Podczas tegorocznej konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia wspomniała pani o złotym miesiącu dla diagnozy SM. Co on oznacza i dlaczego jest tak ważny?

Mówimy o złotym miesiącu dla SM, tak jak o złotej godzinie dla udaru.

Szukaliśmy nośnego hasła, które podkreśliłoby, że czas do diagnozy i do rozpoczęcia leczenia powinien być możliwie krótki i trwać tygodnie, a nie miesiące czy lata.

Stwardnienie rozsiane jest chorobą aktywną nawet wtedy, gdy nie objawia się wyraźnym deficytem neurologicznym, dlatego konieczne jest możliwie szybkie diagnozowanie i włączanie leczenia.

Członkowie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego prowadzą stały dialog z organizacjami pacjenckimi.

Z tych dyskusji wynika wiele kolejnych zadań do wykonania. Obie strony są cały czas bardzo aktywne

”

w poszukiwaniu nowych rozwiązań, które mają na celu poprawę jakości życia chorych.

Jakie są priorytety dla pacjentów z podejrzeniem SM oraz lekarzy diagnozujących i leczących tę grupę?

Priorytetem jest wypracowanie rozwiązania umożliwiającego maksy­ malne skrócenie czasu od wystąpienia pierwszych objawów do roz­poczęcia leczenia. Kolejnymi – możliwie szybkie wprowadzanie nowoczesnych terapii zarejestrowanych w Unii Europejskiej, poprawa organizacji i optymalizacja pracy specjalistów, m.in. poprzez wprowadzenie telewizyt jako formy kontaktu pacjenta z lekarzem. Pacjenci często mają swojego neurologa, prowadzącego ich latami, dlatego telewizyty, które zyskały na znaczeniu podczas pandemii, są w neurologii bardzo dobrym rozwiązaniem. Pracujemy nad dokumentem prewizyty, przygotowywanym przez pacjenta przed wizytą, który zawierałby informacje na temat jego stanu zdrowia w czasie od ostatniej konsultacji.

Ważne jest też zwiększenie liczby specjalistów neurologii. Warto wspomnieć, że mamy w Polsce ok. 4 tys. neurologów, a średnia ich wieku to 58 lat, 35 proc. neurologów to osoby na emeryturze.

Chcemy, aby jak najwięcej młodych ludzi podejmowało tę specjalizację.

Neurologia jest bardzo interesującą dziedziną medycyny i niesie ze sobą dużo możliwości diagnostycznych i terapeutycznych.

Obecnie w Polsce pacjenci mają dostęp do wielu nowoczesnych terapii. Sposób realizacji programów lekowych staje się coraz bardziej przyjazny. Nie ma powodów do narzekania na system, a wieloma rozwiązaniami możemy się chwalić.

Rozmawiała Agata Misiurewicz-Gabi menedżer zdrowia 53

inspekcja sanitarna

Stałem się twarzą pandemii

PAP/Tytus Żmijewski

Rozmowa z prof.

Jarosławem Pinkasem, byłym głównym inspektorem sanitarnym Generał Andrzej Trybusz, były dyrektor Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu, na pytanie „Menedżera Zdrowia”, co się działo w sanepidach, kiedy odnotowywano pierwsze zachorowania na COVID-19, odpowiedział: „(...) zaczęło się bombardowanie telefonami. (...)

Wydawaliśmy decyzje administracyjne dotyczące kwarantanny, stacje powiatowe musiały sporządzać listy tych, u których w odpowiednich terminach trzeba było przeprowadzić badanie. To paraliżowało pracę”. Jak pan to ocenia ze swojej perspektywy?

Twierdzę, że wszyscy pracownicy sanepidów, na miarę swoich możliwości, stanęli na wysokości zadania.

54 menedżer zdrowia

Wszyscy – mówię to z pełną świadomością, a wydawało się to prawie niemożliwe, bo sanepid przez dziesięciolecia był instytucją niedoinwestowaną, wręcz zdewastowaną, która nie miała dobrych konotacji.

Niesłusznie kojarzyła się z opresją i represyjnością.

Nie z tym, z czym powinna się kojarzyć – z edukacją, z dbaniem o zdrowie publiczne. Zapomniano, jakie wielkie ma zasługi i czym w rzeczywistości się zajmuje. Nie pamiętano, że nie ma naszego bezpieczeństwa zdrowotnego bez inspekcji sanitarnej. Inspekcja była niszczona przez lata, krytycy mieli pretensje, że niewłaściwie funkcjonuje, nie dbając przy tym o jej stan, infrastrukturę i pracowników, którzy zarabiali i zarastyczeń-luty 1-2/2021

inspekcja sanitarna

biają za mało – nieadekwatnie do swoich obowiązków i odpowiedzialności. Mimo to daliśmy radę.

Jeszcze przed pandemią miałem szczęście spotkać się z większością inspektorów sanitarnych w Polsce, byłem niemal we wszystkich województwach – w październiku 2019 r. obchodziliśmy stulecie powołania służb sanitarnych w Polsce. Miałem poczucie, że moim obowiązkiem jest motywowanie ludzi, mówienie, że są potrzebni, że przyjdą wreszcie dobre czasy. A po kilku miesiącach nadszedł czas próby, takiej prawdziwej – dla nas już w styczniu. Pierwsze komunikaty o zagrożeniach związanych z COVID-19 pojawiły się 6 stycznia. Wtedy informowaliśmy, że dzieje się coś niedobrego, że może się pojawić „jakieś zagrożenie” – słowo „jakieś” jest absolutnie adekwatne. Wtedy uważano, że zagrożenie będzie minimalne, donosiły o tym WHO, CDC i ECDC. Nikt nie przypuszczał, co będzie nas czekało w lutym, marcu i później. Co w tych miesiącach działo się w inspekcjach sanitarnych? Żadne z naszych laboratoriów nie było przygotowane do badania SARS-CoV-2 – trzeba to było zrobić ex tempore i zrobiliśmy to. Pierwsze laboratoria – oprócz laboratorium referencyjnego w Państwowym Zakładzie Higieny – to laboratoria inspekcji sanitarnej. Szesnaście tysięcy zatrudnionych w inspekcji pracowało niemal przez całą dobę – we wspomnianych laboratoriach, rozmawiając z dzwoniącymi do stacji sanitarno-epidemiologicznych o ich stanie zdrowia, sporządzając listy osób, u których w odpowiednich terminach trzeba było przeprowadzić badanie potwierdzające zakażenie koronawirusem, raportując, sprawozdając, pomagając itd. Co do oceny pracy w inspekcjach – jeśli ktoś podejdzie do tego uczciwie i zda sobie sprawę, ile nałożono kwarantann, ilu ludziom udzielono pomocy, ile wytycznych wydano, ile działań edukacyjnych przeprowadzono, ile komunikatów wydano, to nie powinna być ona negatywna. Powinno się za to pracowników sanepidu docenić. Ci, którzy pracowali i pracują w inspekcji sanitarnej, powinni mieć poczucie satysfakcji. Zwyczajnie na to zasługują. Nie zasługują natomiast, żeby ich postponować, żeby ich wyśmiewać.

W ogóle inspekcja sanitarna – będę powtarzać to jak mantrę – wymaga szacunku, bo bez niej nie bylibyśmy w tym miejscu, w którym jesteśmy. Dramaty związane z COVID-19 byłyby zwielokrotnione. Dzięki koronawirusowi Polacy dostrzegli, co to jest Główny Inspektorat Sanitarny, mam nadzieję, że zdali sobie sprawę, że inspekcja sanitarna jest potrzebna i nie zajmuje się tylko wystawianiem mandatów za uchybienia higieniczne w smażalni. Praca w inspekcji powinna być prestiżowa. Powinniśmy być traktowani jak lekarze, którzy nie odeszli od łóżek chorych, którzy spędzają noce i dnie przy oddziałach covidowych, zajmują się propagowaniem potwierdzonej wiedzy i pracują naukowo.

styczeń-luty 1-2/2021

”

Inspekcja sanitarna wymaga szacunku, bo bez niej nie bylibyśmy w tym miejscu, w którym jesteśmy. Dramaty związane z COVID-19 byłyby większe

”

Powiedział pan, że inspekcja była dewastowana przez lata. Gdzie w przeszłości można szukać decyzji, które spowodowały, że ta instytucja jest dzisiaj w tak trudnym położeniu? Czy to konsekwencja zmiany wprowadzonej w 2010 r.?

Ta zmiana była fatalna. Przypomnę – wtedy stacje sanitarno-epidemiologiczne włączono w skład administracji zespolonej. Stacje powiatowe znalazły się w strukturach administracji na szczeblu powiatu i przełożonym powiatowego inspektora sanitarnego był starosta. Z kolei stacje wojewódzkie ulokowano w administracji województwa, a przełożonym wojewódzkiego inspektora sanitarnego stał się wojewoda. Ponadto główny inspektor sanitarny sprawował nadzór merytoryczny, dawał wytyczne, ujednolicał formy kontroli itd.

Ponownie zacytuję generała Trybusza: „Gdyby w 2010 r. nie kombinowano, tylko dano inspekcji spokój, byłaby na innym poziomie wyposażenia teleinformatycznego – mieliśmy przygotowaną koncepcję informatyzacji instytucji. Dzisiaj praca byłaby prostsza i szybka, przystająca do aktualnych wyzwań”.

Pełna zgoda. Nie powiem jednak, że stan inspekcji sanitarnej to konsekwencja jednej decyzji z 2010 r. Do dewastacji doprowadziły dziesięciolecia zaniedbań.

Wszyscy, którzy ją postponują i wyśmiewają – szczególnie politycy, którym w tej chwili tak łatwo to przychodzi – powinni zapytać samych siebie, co zrobili, żeby sanepidy były dobrze funkcjonującymi instytucjami państwowymi ze zmotywowanymi pracownikami, co zrobili, aby nie dopuścić do ich dewastacji, dlaczego nie reagowali, kiedy tworzono wadliwe rozwiązania.

To trudne pytania. Nie mówię, aby zadawali je sobie moi bezpośredni poprzednicy ani zarządzający inspekcją, ale ci, którzy tworzyli prawo przez kolejne dziesięciolecia i decydowali o tym, że inspekcja sanitarna nie funkcjonowała w systemie spionizowanym.

Co zatem należy zrobić, aby inspekcja sanitarna działała sprawniej?

Przede wszystkim doprowadzić do tego, że praca w inspekcji będzie prestiżowa – to ma ogromne znacze-

menedżer zdrowia 55

inspekcja sanitarna

Myśli pan, że dzięki pandemii sytuacja inspekcji sanitarnej się poprawi?

Sądzę, że tak. Na początku zdarzało się, że do sanepidu nie można było się dodzwonić. To niedopuszczalne.

Powinno być tak, że funkcjonuje infolinia stosująca odpowiednie algorytmy, które pozwalałyby załatwić pewne sprawy niejako za pracownika – i już się tak dzieje, to rozpoczęło się w trakcie pandemii. To jednak jedynie część kłopotów. Dramatem było dla mnie, kiedy odwiedzałem powiatową inspekcję i wchodząc do niektórych oddziałów, cofałem się do lat 60., a czasami nawet 50. To nieprawdopodobne, inspekcja sanitarna nie powinna tak funkcjonować w nowoczesnym kraju w XXI wieku. Chciałbym, marzę o tym, aby poczynić zmiany strukturalne i infrastrukturalne, aby funkcjonowały narzędzia informatyczne ułatwiające pracę, aby polepszyć łączność w stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Wiem jednak, że będzie to trudne do realizacji, bo potrzebne są pieniądze.

Fot. Sławomir Kamiński/AG

Czy w lutym, marcu 2020 r. mógł pan zrobić coś lepiej, skuteczniej, inaczej?

”

dybyśmy mieli zdolności G profetyczne, to pewnie w marcu niektóre decyzje byłyby inne

”

nie. Pracownicy powinni zarabiać odpowiednio i mieć poczucie bezpieczeństwa, a także możliwość rozwoju.

Poza tym inspekcja musi być spionizowana i w pełni zdigitalizowana – z nowoczesnymi narzędziami informatycznymi. Byłem niedawno w takich inspekcjach, w których zamiast komputerów używano zeszytów oraz kalki, gdzie była podłączona jedna linia telefoniczna. Ogromne pieniądze powinno się przeznaczyć na to, aby odbudować potęgę inspekcji.

Dziś jednak codzienność wygląda tak, jak to opisali pracownicy: „Jest nas za mało. Pracujemy na dwie zmiany pod ogromną presją. Jesteśmy na skraju wyczerpania fizycznego i psychicznego”.

Zgadza się pan z tym?

Tak, podpisałbym się pod tym listem. Tak było niemal na każdym szczeblu inspekcji wojewódzkich i powiatowych. Było nas za mało, pracowaliśmy ekstremalnie ciężko, za wynagrodzenie nieprzystające do obowiązków i odpowiedzialności, mimo że na początku 2020 r. pracownicy dostali pierwszą od kilkunastu lat podwyżkę.

56 menedżer zdrowia

To trudne pytanie. Nie chcę być postrzegany jako osoba bezkrytyczna, ale sądzę, że dniu, w którym podejmowaliśmy decyzję, robiliśmy wszystko tak, jak należy.

Mieliśmy dobre intencje, wykorzystywaliśmy aktualną wiedzę. Oczywiście, posiadając tę dzisiejszą, dziesiątki rzeczy można by zmienić, zrobić inaczej, ale w gwałtownie zmieniającej się rzeczywistości pandemicznej decyzje trzeba podejmować szybko – na tym polega zarządzanie w kryzysie i odpowiedzialność. Gdybyśmy mieli zdolności profetyczne, to pewnie w marcu niektóre decyzje byłyby inne. Przy okazji wspomnę o problemie, który się z tym wiąże. Niestety, zajmujący się pandemią – także ja – są deprecjonowani, krytykowani za to, że zmieniali zdanie. Podkreślę, że nie ma na świecie naukowca, który określiłby raz na zawsze, co trzeba zrobić, co jest aktualne i będzie takie za tydzień lub miesiąc. Osoba krytykująca eksperta za zmianę zdania i wołająca: „a nie mówiłem”, jest zwyczajnie nieuczciwa. Nie ma prawa tak mówić. Podkreślę – ważnym kryterium przy podejmowaniu decyzji jest to, że jest ona oparta na aktualnej w danej chwili wiedzy. Istotne jest także, aby nie bać się zmieniać decyzji i podejmować działania, kiedy pojawiają się inne dane, nowe informacje potwierdzone przez ekspertów. To, co w tej chwili jest pewnikiem, może się zmienić za jakiś czas.

Czy na początku pandemii podjąłby pan inne decyzje?

Być może mogliśmy prowadzić lepszą politykę informacyjną, może powinniśmy skuteczniej tłumaczyć, czym jest COVID-19. Być może moje słowa, że decyzje dotyczące działań związanych z koronawirusem styczeń-luty 1-2/2021

inspekcja sanitarna

mogą się zmieniać, powinny wybrzmieć na początku pandemii. Ale naszym obowiązkiem było uspokajanie, zapewnienie, że damy radę, że będzie trudno, ale się nie poddamy, że – cytując słynny wywiad – „wrogiem jest panika, niepokój, brak rozsądku, rozwagi i złe emocje, a ci, którzy straszą koronawirusem jako elementem gry politycznej, powinni sobie włożyć lód do majtek”.

Był pan krytykowany za tę wypowiedź, która padła w rozmowie z „Dziennikiem Gazetą Prawną”.

Zgadza się, choć w kontekście całego wywiadu była słuszna. Podkreślałem, że są rzeczy, których się nie robi, że koronawirus stał się częścią polityki, a Polska i zdrowie Polaków to coś więcej, że działania podczas pandemii wymagają rozwagi. To uspokajanie i zapobieganie panice w dużej mierze się udało. Powiem to, podkreślając, że staram się być bardzo krytyczny wobec siebie. Praca w GIS to był trudny czas, ale tak sobie myślę, że jeśli miałbym powiedzieć, co dało mi największe poczucie spełnienia w pracy zawodowej, na pewno jest to zatrudnienie w Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Jest mi czego zazdrościć. Pewnie większość osób nie chciałaby się ze mną zamienić, ale jestem dumny, że byłem na początku pandemii częścią administracji rządowej.

Mimo że mówił pan we wspomnianym wywiadzie: „Jestem od kilku dni w biurze, nocuję tu, w zasadzie nie wiem, jaki dzień dzisiaj”? Jak pan sobie radził psychicznie i fizycznie?

Zgadza się. Jak? Byłem pod wpływem adrenaliny – miałem to wyćwiczone przez lata pracy lekarskiej. Na początku myślałem, że jestem ze stali, jednak kiedy człowiek nie ma chwili oddechu, wystarczającej ilości odpoczynku i snu – wiadomości SMS i na WhatsApp dostawałem o godz. 1 w nocy, kolejne o godz. 4 rano, a odpowiadałem na nie do godz. 6 – to zaczyna zdawać sobie sprawę, że może w pewnym momencie nie podołać. To niestety przełożyło się później na nasilenie pewnych dolegliwości zdrowotnych. Być może zbyt dużo zadań zostawiałem dla siebie, być może można było więcej delegować. Inaczej się to ocenia z perspektywy czasu i refleksji nad własnym zdrowiem. Na pewno nikt nie może powiedzieć, że zrzucałem na kogoś odpowiedzialność. Zdaję sobie sprawę, że to trochę brzmi jak martyrologia, ale dziś już staram się do tego inaczej podchodzić. To był czas, w którym dostałem szansę, aby być głównym inspektorem sanitarnym.

A co z hejtem?

Jestem „impregnowany”, ale faktycznie – liczba inwektyw kierowanych w moją stronę była przerażająca.

Im więcej pracowałem, tym więcej byłem opluwany.

Stałem się twarzą pandemii, a przecież nie ja przyniostyczeń-luty 1-2/2021

”

yłem w takich inspekcjach, B w których zamiast komputerów używano zeszytów oraz kalki, gdzie była podłączona jedna linia telefoniczna

”

słem tego wirusa. Robiłem wszystko, co było możliwe, a byłem postponowany przez tzw. denialistów odrzucających dorobek naukowy medycyny i frustratów produkujących dziesiątki litrów żółci. To pierwsza pandemia w dobie Internetu. W pewnym momencie każde słowo było przeinaczane, wyjmowane z kontekstu, używane przeciwko mnie.

Czuje się pan ofiarą hejtu i nagonki?

Ofiarą nie, ale to mnie dotknęło – pewnie jak każdego na moim miejscu.

Dlaczego zrezygnował pan ze stanowiska?

Ze względów zdrowotnych. Starałem się jak najdłużej stawać na wysokości zadania, ale kiedy zrozumiałem, że mnie to przerasta, poprosiłem premiera i ministra zdrowia Adama Niedzielskiego o dymisję. Zdawałem sobie sprawę, że będąc głównym inspektorem sanitarnym, nie można pracować na 70 proc. – a jedynie na tyle mogłem ze względów zdrowotnych. Trzeba było pracować na 120 proc.

Każda pandemia kiedyś się kończy. Nie wiem, jak długo ta będzie trwała, nikt panu tego nie powie w tej chwili, ale wiem, że się skończy. Wiem także, że będziemy jeszcze podróżować, chodzić bez maseczek.

Pewnie będziemy bardziej rozsądni, będziemy myć ręce, tak jak się nauczyliśmy, być może stosować większy dystans, być może unikać nadmiernych zgromadzeń, ale będziemy żyć normalnie. Poradzimy sobie.

Poradzimy sobie także dzięki pana zaangażowaniu?

Jestem odpowiedzialny za jakąś cząsteczkę tego, że w tym trudnym czasie musieliśmy stawać na wysokości zadania. Jestem krytyczny wobec siebie, ale szczerze – mam poczucie dobrze spełnionego obowiązku.

Czy mogłoby być lepiej? Być może, zawsze może być lepiej. Mimo to wracam do domu i jestem przekonany, że moje dzieci i małżonka wiedzą, że zrobiłem wszystko, co mogłem. Wiedzą, że nie skrewiłem – tak to nazwijmy. A kiedy rano staję przed lustrem, myję zęby, trymuję brodę, to mogę spojrzeć na siebie i powiedzieć, że nie dopuściłem się zaniedbań i zaniechań.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 57

innowacje

Zróbmy miejsce wszystkim specjalistom musiał przewartościować swoją rolę i zacząć myśleć o sobie jako o części zespołu. Dopiero taka postawa daje efekty. Podczas konsyliów wspólnie oglądamy zdjęcia radiologiczne i toczymy dyskusje. Zdarza się, że kiedy nam, klinicystom, wydaje się, że już podjęliśmy decyzję, to ze swojej ławeczki odzywa się patomorfolog i wrzuca do ogródka kamyczek, który zmienia nasze podejście do danego przypadku. Osoba patrząca z innej perspektywy potrafi wskazać nowe kierunki.

Pamiętajmy, że mówimy o sytuacjach trudnych, wymagających tzw. borderline.

Wielodyscyplinarne konsylia wymusza też karta DiLO, powinny odbywać się w każdym ośrodku onkologicznym.

Rzeczywiście jest w niej zapis wskazujący na konieczność organizowania konsyliów, ale nie zawsze polegają one na dyskusji zespołu specjalistów. Częściej poszczególni specjaliści konsultują pacjenta w różnym czasie i wpisują swoje uwagi na kartę konsyliarną. Nie wymieniają myśli i informacji. To zupełnie inna jakość. W naszym ośrodku unikamy takiej formy konsultowania.

Fot. Materiały prasowe

Jakie korzyści pacjentowi daje takie konsyliarne podejście?

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.

Robertem Mrozem, koordynatorem Centrum Diagnostyki i Leczenia Raka Płuca Uniwersyteckiego Szpitala w Białymstoku.

Wprowadzając Lung Cancer Unit, zdecydował się pan na zmianę sposobu organizacji pracy personelu z ordynatorskiego na konsyliarny.

Kiedy zaczynaliśmy organizację Lung Cancer Unit, mnie i mojemu zespołowi wydawało się, że najważniejsze jest zebranie w jednym miejscu specjalistów i instytucji zaangażowanych w diagnostykę i leczenie raka płuca. Myśleliśmy, że wystarczy mieć pulmonologów, chirurgów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, koordynatorów i psychologów. Dość szybko okazało się, że to jednak za mało, ponieważ potrzebowaliśmy jeszcze zmiany podejścia do współpracy. Każdy z nas 58 menedżer zdrowia

Przede wszystkim przyspiesza diagnostykę. Jesteśmy w stanie w pełni zdiagnozować i przygotować pacjenta do leczenia między 5. a 10. dniem od zgłoszenia się do ośrodka. Mówię o wszystkich badaniach, w tym genomicznych. Jeszcze niedawno wydawało się to marzeniem ściętej głowy. Szczególnie że mamy spersonalizowaną medycynę, każdy pacjent potrzebuje odmiennego podejścia – leczenia neoadiuwantowego, chirurgicznego, radioterapii, radiochemioterapii, immunoterapii itd. O tym wszystkim możemy decydować na konsylium. Nie czekamy na konsultanta z danej dziedziny, który przyjedzie bądź nie za dzień, dwa albo trzy. Słyszę o przypadkach, kiedy chory czeka dwa tygodnie, żeby radiolog skonsultował obraz tomografii komputerowej, co u nas jest absolutnie nie do przyjęcia. Zapomnieliśmy, że coś takiego może się zdarzać.

W wielostopniowym nadzorze decyzje zapadają szybciej. Kiedy zaczynaliśmy organizowanie konsyliów, mieliśmy przy tej samej liczbie łóżek o połowę mniej wypisów miesięcznie niż dzisiaj. Poza tym wielodyscyplinarne podejście daje szansę, że pacjent będzie leczony w sposób optymalny. styczeń-luty 1-2/2021

innowacje

Jak często odbywają się konsylia?

Na przykład w szpitalach w Wielkiej Brytanii konsylia odbywają się codziennie po południu. One nie muszą trwać godzinami, czasem wystarczy kilkanaście minut, jeśli nie ma ważnych rzeczy do omówienia. U nas zwołujemy je wtedy, kiedy jest taka potrzeba. Celebrę ograniczamy do minimum. Pamiętam, że jako młody lekarz byłem ciągany na niepotrzebne obchody, podczas których w większości przypadków informowałem ordynatora mniej więcej o tym samym co poprzedniego dnia.

Obchody to wieloletnia tradycja polskich szpitali.

Ze względu na COVID-19 byliśmy gościnnie na innym oddziale i włos nam się jeżył na głowie, ponieważ organizowano tam dwa obchody dziennie, o których my już zapomnieliśmy. Uczestniczył w nich cały personel, chociaż do sali mógł wejść tylko ordynator i kilka osób. Pozostali marnowali czas, stojąc za drzwiami.

U nas nie ma codziennych, trwających w nieskończoność obchodów, co pozwala zaoszczędzić czas.

Zrezygnował pan z obchodów?

Nie zrezygnowałem, ale nie odbywają się codziennie.

Robimy obchód raz w tygodniu, częściej jesteśmy u pacjentów, którzy tego wymagają. Obchód ma spełniać swoją funkcję. To nie jest tak, że pacjent leży na oddziale i nikt się nim nie interesuje, bo nie było obchodu. Lekarz prowadzący ma z nim stały kontakt, na bieżąco monitoruje postępy diagnostyczne i terapeutyczne. Trudniejsze sytuacje są konsultowane z ordynatorem i omawiane na konsyliach. Przekazywanie informacji jest wielostopniowe i odbywa się w każdym momencie. Nie czekamy na obchód, kiedy stan pacjenta się pogarsza, ale działamy natychmiast. System konsyliarny to nie tylko organizowanie konsyliów, ale zmiana zarządzania oddziałem na wielu poziomach.

Jak te zmiany przyjął zespół?

Na początku część kolegów się obraziła. Pamiętam zebranie, kiedy naprzeciwko mnie usiadło czterech torakochirurgów, lekarzy bardziej doświadczonych ode mnie. Wszyscy a priori nastroszeni, bo „nie będzie im pulmonolog kwalifikował do zabiegu operacyjnego”.

Trochę czasu minęło, zanim moi wspaniali koledzy zrozumieli, że sytuacja jest zgoła odwrotna. Ostatecznie to chirurg kwalifikuje, operuje i ponosi za to odpowiedzialność. Ja jako pulmonolog chcę ułatwić mu pracę, a nie utrudniać.

Z czasem zaakceptowali tę nową dla nich sytuację?

W pełni zaakceptowali i dostrzegli w tym korzyści. Patomorfolodzy powiedzieli, że w końcu wyszli z piwnicy.

Zaproponowałem stworzenie zespołu patomorfologów, styczeń-luty 1-2/2021

”

elegowanie obowiązków, praca D zespołowa oraz otwartość na dyskusje – takie postępowanie podnosi jakość pracy oddziału na każdym poziomie

”

którzy specjalizowaliby się w raku płuca, nabywali doświadczenia, doktoryzowali się, robili habilitacje.

Kierownik zakładu delegował trzy osoby. Daje to fantastyczne efekty. Od kiedy uczestniczą w konsyliach, zmieniło się ich podejście do opisów. Radiolog mówi: już wiem, że muszę się skupić na tym, czy np. nowotwór nacieka naczynie, bo to jest istotne dla chirurga, który analizuje, czy uda mu się odseparować zmianę od otaczających struktur śródpiersia. Radiolodzy i patomorfolodzy muszą czuć się ważni, bo są ważni. Bez nich nie ma współczesnej onkologii.

Niedawno wchłonęliśmy jeden z oddziałów pulmonologicznych, koledzy szybko dostosowują się do nowych warunków organizacyjnych. Na pewno to dla nich spore obciążenie, żeby w krótkim czasie zmienić nawyki i sposób myślenia, ale mam nadzieję, że widzą, że to ma sens. Delegowanie obowiązków, praca zespołowa oraz otwartość na dyskusje – takie postępowanie podnosi jakość pracy oddziału na każdym poziomie.

O nieefektywności systemu ordynatorskiego mówi się co najmniej od 10 lat, ale nie idą za tym zmiany.

Hołubienie starego systemu ordynatorskiego nie jest najlepszą formą organizowania pracy oddziału. Kraje zachodnie już dawno o tym wiedzą i w wielu z nich o nim zapomniano. Czas, żeby polskie szpitale też z niego wychodziły. Pierwszy raz byłem w holenderskim ośrodku w 1993 r. i już wtedy funkcjonował tam tzw. maatschap, gdzie nie było jednego ordynatora, tylko czterech, pięciu specjalistów, którzy stanowili radę oddziału. Wtedy to był dla mnie szok, ale z czasem zobaczyłem, że tamto podejście jest zdrowe, przynosi efekty. Zrozumiałem, jak ważne jest ograniczenie podejmowania jednoosobowych decyzji.

Dlaczego to takie ważne?

Z kilku powodów. System ordynatorski zakłada skupienie dużej części kompetencji w rękach jednej osoby.

Niewiele miejsca zostaje na swobodne, otwarte delegowanie obowiązków. System konsyliarny polega natomiast na przekazaniu jak najwięcej zadań lekarzowi prowadzącemu. W zespole mamy specjalistów danej dziedziny, są to gotowi do pracy lekarze i nie ma powodu, żeby latami czekali na swoją kolej. Rozwój lekarza jest najszybszy w wieku 25–35 lat. W systemie menedżer zdrowia 59

innowacje

”

Polsce nie premiuje się W dobrych rozwiązań, więc nie ma motywacji, żeby je wprowadzać.

Wiele mogłoby zmienić monitorowanie jakości

”

ordynatorskim te pierwsze 10 lat po studiach, nie chcę powiedzieć, że jest zmarnowane, ale na pewno nie jest wykorzystane optymalnie. Namawiam też do rezerwy w podejściu uczeń – mistrz, zwłaszcza kiedy taka relacja trwa latami. Nie chcę negować wartości kompetencji doświadczonych, utytułowanych i świetnych lekarzy, nie neguję roli międzypokoleniowego przekazywania wiedzy. Pragnę jedynie podkreślić, że konsyliarne podejście robi miejsce także dla kolegów z mniejszym doświadczeniem i to już od pierwszych dni ich pracy.

Młodzi lekarze dopiero nabywają doświadczenia.

Należy wprowadzić maksymalną ilość algorytmów postępowania, które pozwalają na dużą samodzielność.

Dzięki temu młodzi koledzy szybko się wdrażają i stają pełnoprawnymi członkami zespołu. W pulmonologii u ok. 80 proc. pacjentów postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne można oprzeć na algorytmach. Pozostałe 20 proc. to przypadki trudne, wymagające – nad nimi trzeba się pochylić. Poza tym początkujący medycy nie są pozostawieni sami sobie. Każdy z nich ma lekarza nadzorującego. Młody lekarz ma prawo pytać, a doświadczony obowiązek udzielić informacji. Absolutnie nie do przyjęcia jest niedzielenie się wiedzą. Pamiętam, że jako młody lekarz zapytałem przełożonego o jakąś kwestię i usłyszałem, że od nauki są książki. Już nigdy więcej go o nic nie zapytałem. Nie chciałbym popełniać takich błędów w swojej praktyce lekarskiej.

W naszym ośrodku szybciej otwieramy też sale zabiegowe dla młodych lekarzy. Na przykład wykonywanie zabiegów endoskopowych jest dla nich niezwykle atrakcyjne. Kiedy ja zaczynałem praktykę, to w klinice, która zatrudniała kilkunastu lekarzy, namaszczone do robienia podstawowej bronchoskopii były dwie osoby. U nas endoskopii uczą się wszyscy, również rezydenci. To dowartościowuje lekarza, który nie czuje się jak w ukazie cara, że ma być lichy i swoim pojmowaniem sprawy nie peszyć przełożonego. Stanowi ważną część zespołu, nabiera pewności siebie, rozwija się i szybko staje samodzielnym lekarzem.

Jaka w takim razie jest rola ordynatora w ośrodku, którym pan kieruje?

Kiedy uczestniczyłem w konkursach ordynatorskich, zawsze pytałem kandydata, co jest najważniejsze 60 menedżer zdrowia

w pracy kierownika oddziału. Zwykle padała odpowiedź, że leczenie pacjentów. To jest najważniejsza rola lekarza, ale ordynator przede wszystkim ma koordynować, optymalizować pracę ośrodka i dbać o rozwój zespołu. Programy specjalizacyjne muszą być prowadzone w sposób rzetelny. Rezydenci powinni mieć dobry plan nauki, dostęp do szkoleń, bo ich edukacja jest moim – ordynatora obowiązkiem. Im będziemy mieli atrakcyjniejszy program, tym więcej młodych lekarzy przyciągniemy i tym więcej ich z nami zostanie. A zależy mi na rozwoju pulmonologii, ponieważ oddział kardiologiczno-pulmonologiczny to serce każdego szpitala.

W Polsce wciąż biurokracja zabiera czas lekarzom.

Pan zatrudnił personel pomocniczy.

Struktura zatrudnienia w Lung Cancer Unit to nie tylko lekarze i pielęgniarki, lecz także koordynatorzy i sekretarki medyczne. Pamiętam szeroko otwarte oczy dyrektora mojego szpitala, kiedy powiedziałem, że na wstępie powinniśmy zatrudnić przynajmniej trzy osoby personelu pomocniczego. Usłyszałem, że to bizantyjskie podejście do polityki kadrowej. Przekonywałem, że przeniesienie procedur na personel pomocniczy to nie są zmarnowane pieniądze – to zabranie tych czasochłonnych obowiązków lekarzom. Koordynacja terminów badań, planowanie poszczególnych zabiegów, wypełnianie dokumentacji nie musi być wyłącznie w rękach lekarzy. Na zachodzie odciążenie lekarza z pracy administracyjnej jest doprowadzone do maksimum, żeby wykorzystać go jako specjalistę. Kiedy na naszym konsylium pojawiają się koledzy z innych oddziałów, to zdarza się, że są nieprzygotowani. Szukają jakichś kartek, wyników badań, bo zwyczajnie nie mieli na to czasu. Dla nas każda minuta pracy naszych specjalistów jest cenna.

Dlaczego tak trudno wprowadza się zmiany w ochronie zdrowia?

W Polsce nie premiuje się dobrych rozwiązań, więc nie ma motywacji, żeby je wprowadzać. Wiele mogłoby zmienić monitorowanie jakości. W tym wypadku nie trzeba wywarzać otwartych drzwi, wystarczyłoby sięg­nąć po model holenderski, gdzie istnieje instytucja pozarządowa, która się tym zajmuje. Nie chodzi o kontrolę i rozdawanie mandatów, ale wychwytywanie pewnych niedociągnięć i podnoszenie jakości w medycynie, np. poprzez wprowadzanie programów naprawczych w danych obszarach.

W Wielkiej Brytanii działa service development, który polega na tym, że jeśli lekarz czy pielęgniarka wprowadzi na swoim oddziale innowację, otrzymuje odpowiednią liczbę punktów, co później ma odbicie w dodatku do emerytury. Tam jest to zauważane i doceniane.

Rozmawiała Monika Stelmach styczeń-luty 1-2/2021

SZCZEGÓŁY ORGANIZACYJNE KM@TERMEDIA.PL TEL. +48 502 107 464 i +48 501 419 806 styczeń-luty 1-2/2021

menedżer zdrowia 61

zarządzanie w ochronie zdrowia

Fot. Archiwum własne

Przysłużyć się pacjentom – to jest nasz główny cel Rozmowa z Marcinem Bruszewskim, dyrektorem generalnym Philips Health Systems.

Od momentu pojawienia się pierwszego pacjenta z koronawirusem w Polsce minął już rok. Przez ten czas obserwowaliśmy galopujący wręcz rozwój nowych technologii. Jak dzisiaj ocenia pan ich wykorzystanie w ochronie zdrowia?

Rozwój technologii cyfrowych i dużych zbiorów danych stał się światowym trendem, który możemy obserwować także na rodzimym rynku. Na przykład, jak podaje rządowe Centrum e-Zdrowia, Internetowe Konto Pacjenta (IKP) w 2020 r. zanotowało rekordowy wzrost liczby użytkowników, których jest już ponad 4,7 mln. Na początku 2021 r. wprowadzone zostało także e-skierowanie, które zastąpiło papierowe dokumenty. Tylko w pierwszym miesiącu obowiązywania skierowań w postaci elektronicznej lekarze wystawili prawie 2,5 mln skierowań na konsultacje i badania. Średnio dziennie wystawia się niemal 150 tys. tych dokumentów. IKP, e-zwolnienie, e-recepta, e-skierowanie to tylko niektóre z e-rozwiązań, jednak przykładów wykorzystania technologii IT w medycynie jest znacznie więcej. Coraz częściej można spotkać systemy predykcji pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, dzięki którym jesteśmy w stanie z kilkugodzinnym wyprzedzeniem przewidzieć, co zdarzy się z chorym przebywającym w szpitalu i na podstawie zmiany parametrów odpowiednio wcześnie zareagować. Powszechne staje się również wykorzystanie dużych zbiorów danych, które mogą wnieść znaczącą wartość do zarządzania ochroną zdrowia zarówno na poziomie populacyjnym, jak i indywidualnym, czy w końcu wykorzystanie zaawansowanych systemów elektronicznego rejestru pacjenta, zwierających funkcjonalności, które pozwolą m.in. na redukowanie zdarzeń niepożądanych albo wesprą opiekę koordynowaną. Co więcej, mamy do dyspozycji wiele systemów wspomagających zarządzanie zdrowiem populacyjnym, takich jak np. Philips VitalHealth, które nie wymagają nawet bezpośredniego kontaktu głosowego lub wizualnego pomiędzy 62 menedżer zdrowia

użytkownikami, a udostępnione ankiety pozwalają na zebranie wiarygodnych danych zdrowotnych. Na ich podstawie możliwe jest oszacowanie potencjalnego zagrożenia zdrowotnego dla szerszej populacji. Wszystko to pokazuje, jak bardzo potrzebna była e-rewolucja w systemie ochrony zdrowia i organizacji leczenia pacjenta.

Jak nowe technologie przekładają się bezpośrednio na pracę personelu medycznego?

Jak pokazują wyniki badania Future Health Index, przeprowadzonego na zlecenie Philipsa w zeszłym roku, 41 proc. respondentów – przedstawicieli młodego pokolenia personelu medycznego – uważa, że rzeczywistość pracy w zawodzie jest zgodna z ich oczekiwaniami, natomiast 65 proc. jest zdania, że zdobyte przez nich wykształcenie medyczne nie przygotowało ich właściwie do wykonywania zadań związanych z zarządzaniem w biznesie. A niestety biurokracja jest istotną i w dodatku czasochłonną częścią pracy w ochronie zdrowia. Nadzieją są nowe technologie, na co wskazują badani. Czują się oni swobodnie, pracując z innowacyjnymi narzędziami. Widzą w nich szansę na znaczącą poprawę nie tylko efektywności pracy, lecz także czysto ludzkich aspektów, jak choćby zmniejszenie obciążenia obowiązkami zawodowymi czy wszechobecnego w medycynie stresu. Innowacyjne rozwiązania oparte na sztucznej inteligencji i algorytmach uczących się bezpośrednio wspierają pracę personelu medycznego, zwiększają skalę działania oraz pewność postawienia poprawnej diagnozy już za pierwszym razem, pomagają także zoptymalizować koszty, które w ochronie zdrowia są olbrzymie.

O jakich konkretnie rozwiązaniach mowa?

Cyfrowa dokumentacja medyczna, diagnostyka oparta na sztucznej inteligencji, telemedycyna, szeroko pojęte e-zdrowie i wirtualna opieka nad pacjentem to już costyczeń-luty 1-2/2021

zarządzanie w ochronie zdrowia

dzienność. Liczba miejsc w szpitalach jest ograniczona, podobnie jak liczba personelu medycznego opiekującego się pacjentami, niezbędna jest więc wytężona praca nad systemami, które pomogą usprawnić proces leczenia. Philips pracuje nad różnymi rozwiązaniami przeznaczonymi m.in. dla osób ze schorzeniami kardiologicznymi czy neurologicznymi. Obejmują one zarówno diagnostykę, jak i samą hospitalizację oraz zdalną opiekę nad pacjentem, który po leczeniu wraca do domu.

Ponadto podjęta przez nas współpraca z ośrodkami edukacyjno-naukowymi, takimi jak chociażby Politechnika Śląska, umożliwia nam konfrontację spojrzenia medycznego z technologicznym. Ta mieszanka to ogromna szansa, by znacząco przysłużyć się pacjentom, a to właśnie jest naszym głównym celem.

”

Mamy do dyspozycji wiele systemów wspomagających zarządzanie zdrowiem populacyjnym, takich jak np. Philips VitalHealth, które nie wymagają nawet bezpośredniego kontaktu głosowego lub wizualnego pomiędzy użytkownikami

”

Wspomniał pan o współpracy Philipsa z Politechniką Śląską. Czy mógłby pan przybliżyć szczegóły?

Co skłoniło firmę Philips do podjęcia współpracy z tą uczelnią?

Philips podjął wspólną inicjatywę z Wydziałem Inżynierii Biomedycznej Politechniki Śląskiej w postaci budowy Śląskiego Centrum Inżynierskiego Wspomagania Medycyny i Sportu, którego otwarcie zostało zaplanowane na październik tego roku. Centrum będzie kompleksem złożonym z 11 nowoczesnych laboratoriów, które pozwolą specjalistom rozwijać technologie m.in. w zakresie telemedycyny (w tym telediagnostyki, tele­ rehabilitacji i teleopieki), wirtualnej rzeczywistości, robotyki, inżynierii biomedycznej i materiałowej, biomechaniki, diagnostyki i wspomagania działania służb medycznych. Z naszego punktu widzenia to kluczowa inwestycja i wiążemy z nią duże nadzieje.

Niedawno zakończyliśmy także proces wspólnego utworzenia specjalistycznego, interdyscyplinarnego programu kształcenia dla osób zainteresowanych podnoszeniem swoich kompetencji w obszarze zarządzania ośrodkami ochrony zdrowia, obejmujący unikatowe treści związane z implementacją nowoczesnych systemów informatycznych. Są to prestiżowe studia MBA realizowane przez Politechnikę Śląską we współpracy z uczelnią Nyenrode Business Universiteit z Holandii.

Philips jest głównym partnerem tego projektu.

Jesteśmy świadkami prawdziwej rewolucji technologicznej, która całkowicie odmieni kształt ochrony zdrowia. Celem Philipsa jest nie tylko odpowiadanie na globalne trendy, ale także ich kreowanie. Ścisłe nauczanie na wysokim poziomie jest więc ważniejsze niż kiedykolwiek, stąd decyzja o współpracy z jedną z najlepszych polskich uczelni, jaką jest Politechnika Śląska.

Sukcesywnie staramy się ją zacieśniać. Wymiana wiedzy i doświadczenia pomiędzy światem nauki i biznesu jest konieczna, by rozwiązać problemy trapiące ochronę zdrowia XXI wieku.

”

Współpraca z ośrodkami edukacyjno-naukowymi, takimi jak Politechnika Śląska, umożliwia nam konfrontację spojrzenia medycznego z technologicznym

”

styczeń-luty 1-2/2021

Jakie są pana zdaniem największe wyzwania dla systemów ochrony zdrowia w 2021 r.?

Nadal największym wyzwaniem będzie walka z pandemią i jej skutkami. System ochrony zdrowia jest przeciążony i niestety obserwujemy zwiększoną umieralność nie tylko z powodu COVID-19, ale też innych schorzeń. Musimy pamiętać, że koronawirus nie sprawił, że inne choroby zniknęły. Już dzisiaj prognozuje się, że w najbliższych latach wzrośnie liczba nowotworów wykrywanych w zaawansowanym stadium. Wpływ na to mogą mieć trudności z dostępem do specjalistycznej opieki zdrowotnej, a także opóźnianie leczenia i niska zgłaszalność na badania profilaktyczne pacjentów, którzy w obawie przed zakażeniem koronawirusem odkładają wizyty w placówkach medycznych. Wykorzystanie i dalszy rozwój nowych technologii oraz rozwiązań opartych na algorytmach i sztucznej inteligencji, a także szeroko zakrojona współpraca pomiędzy rządami, szpitalami, lekarzami, uczelniami medycznymi, pacjentami i firmami technologicznymi stanowią fundament kształtowania zmian niezbędnych do stawienia czoła wszystkim wyzwaniom, przed którymi stoi ochrona zdrowia. Wykorzystajmy to w sposób właściwy.

Redakcja

menedżer zdrowia 63

zarządzanie w ochronie zdrowia

Fot. istockphoto.com

Nowa sieć czy nowa jakość?

Swój pomysł na kolejną reformę systemu – jeszcze jako prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – przed epidemią wprawdzie, wyrażał Adam Niedzielski. To głos w dyskusji, którego nie sposób pominąć, tym bardziej że jest powtarzany przez niego także obecnie, w roli ministra zdrowia i pandemicznej rzeczywistości – między innymi podczas konferencji XIV Hospital & Healthcare Management, która odbyła się w październiku 2020 r. Wtedy powiedział, że „w 2021 r. czeka nas redefinicja sieci szpitali – chcemy postawić na jakość, jakość nie tylko rozumianą w kategoriach klinicznych, ale także poprawy zarządzania i obsługi pacjentów–klientów, którzy powinni być odpowiednio zaopiekowani i leczeni”. Jaka powinna być to zmiana, i co powinno w sieci się poprawić? Mariusz Jędrzejczak, były dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu, zwraca uwagę na następujące kwestie.

Trzy wnioski na początek Na początek refleksja o charakterze ogólnym. Wydaje się, że idea powrotu do przedcovidowej sieci szpitali byłaby trudna do realizacji, jeśli w ogóle zasadna.

W mojej ocenie jest ona „ofiarą” pandemii i często nieodwracalnych zmian, jakich dokonała w strukturze, finansowaniu i zasadach działania większości placówek. Można odnieść wrażenie, że nie jest to pogląd odosobniony także w resorcie zdrowia. Sądzę, że można wymienić przynajmniej trzy podstawowe przyczyny takiego punktu widzenia.

Pierwsza sprawa to oczywiście zmiany strukturalne i organizacyjne, jakie dokonały się w placówkach leczniczych na skutek konieczności dostosowania się do wymogów wynikających z pandemii. Dziewiętnaście, a potem ponad dwadzieścia jednostek przekształconych w szpitale covidowe musiało całkowicie zmienić profil funkcjonowania, merytorycznie i organizacyjnie. Praktycznie przestały działać oddziały zabiegowe, rehabilitacyjne czy zachowawcze. Przyjmowano tylko pacjentów z koronawirusem. Zdecydowana większość 64 menedżer zdrowia

tych placówek po likwidacji ich szczególnego statusu i powrocie do poprzedniego stanu boryka się z poważnymi kłopotami. Głównie finansowymi i kadrowymi.

Podobne problemy, być może w nieco mniejszej skali, mają szpitale, które na mocy decyzji administracyjnych wojewodów musiały wydzielić określoną liczbę łóżek covidowych. W praktyce zdezorganizowało to pracę większości oddziałów dotychczas przyjmujących niezakażonych pacjentów. Negatywne skutki tych działań w postaci ograniczonego dostępu do świadczeń pacjentów niezakażonych widoczne są dziś i będą odczuwane jeszcze długo.

Z placówek odeszło wielu lekarzy, głównie specjalności zabiegowych, którzy w okresie pandemii praktycznie nie mieli zajęcia. Podobny proces dotknął kardiologów, ginekologów itd. Innymi słowy – wystąpiły problemy z udzielaniem „normalnych” świadczeń, tym bardziej że w obawie przed zakażeniem również wielu pacjentów zaczęło rezygnować z zaplanowanych hospitalizacji. W konsekwencji wykonanie ryczałtu za trzy minione kwartały 2020 r. wynosi w systemie ok. 64 proc. styczeń-luty 1-2/2021

zarządzanie w ochronie zdrowia

W świadczeniach pozaryczałtowych jest jeszcze gorzej.

Wszystko to przekłada się wprost na finanse i kondycję szpitali, co widać choćby po rosnącej skali zobowiązań placówek systemu. Emigracja specjalistów z przekształcanych placówek to drugi czynnik sprawiający, że powrót do stanu wyjściowego może być trudny lub wręcz niemożliwy. Trudno bowiem liczyć na masowy powrót lekarzy do poprzednich miejsc pracy, skoro bez trudu znaleźli nowe.

Po trzecie wreszcie, pandemia odsłoniła wszystkie słabości naszego systemu ochrony zdrowia z jego permanentnym niedofinansowaniem, brakami kadrowymi, fatalną strukturą organizacyjną, rozproszonym zarządzaniem i w konsekwencji chaosem decyzyjnym.

Niejasne, zmieniane w trakcie roku zasady finansowania szpitali, spóźnione i niezbyt umiejętne działania w celu włączenia prywatnych jednostek do walki z pandemią, nieustające przepychanki z lekarzami POZ co do ich roli w przeciwdziałaniu epidemii czy skuteczności udzielania teleporad – to tylko wybrane, najbardziej spektakularne przykłady potwierdzające to twierdzenie. Wszystkie te działania nieuchronnie prowadziły do skutecznej dekompozycji resztek jeszcze funkcjonującego systemu. W wymiarze praktycznym oznacza to również bardzo niepokojącą tendencję do wzrostu liczby zgonów. Według GUS w październiku 2020 r. było ich 45,4 tys., podczas gdy w październiku 2019 r. – 30,9 tys. To oznacza przyrost liczby zgonów o prawie 50 proc. Jeśli przyjąć, że tylko 12 proc. z nich jest następstwem COVID-19, to obraz jest bardzo mało optymistyczny, zwłaszcza że w listopadzie wspomniany przyrost wynosił 90 proc.

W konsekwencji „nowe” trzeba będzie budować na bardzo osłabionym pandemią fundamencie.

Nowa struktura systemu czy nowa sieć?

Nie ulega wątpliwości, że koronawirus praktycznie „unieważnił” skonstruowaną w 2017 r. sieć szpitali zarówno pod względem organizacyjnym, jak i finansowym. To bieżący kłopot, ale też być może perspektywiczna możliwość przebudowy systemu. Wydaje się, że zarządzający ochroną zdrowia są w podobnej sytuacji jak dwóch akwizytorów ze starej anegdoty, próbujących sprzedać buty chodzącym boso mieszkańcom pewnego afrykańskiego kraju. Jeden stwierdził, że sytuacja jest beznadziejna i nic się nie da zrobić, nikt nie potrzebuje butów, drugi przeciwnie – dostrzegł doskonałą szansę na dobry interes. Jak można przypuszczać, zamysłem ministerstwa jest stworzenie swego rodzaju nowej sieci, a w każdym razie nowej struktury zarządzania i organizacji placówek leczniczych. Do tej pory można się odnieść jedynie do dość ogólnych założeń projektowanych zmian. Wprawdzie, jak wiadomo, diabeł tkwi w szczegółach, ale wydaje się, że niektóre z nich idą w dobrym kierunku. W mojej ocenie dotyczy to głównie ograniczenia liczby organów styczeń-luty 1-2/2021

”

Koronawirus praktycznie unieważnił skonstruowaną w 2017 r. sieć szpitali zarówno pod względem organizacyjnym, jak i finansowym

”

założycielskich placówek medycznych. Podporządkowanie placówek działających w województwie – poza resortowymi i instytutami – jednemu gestorowi nie będzie jednak łatwe i szybkie. Może pojawić się opór ze strony marszałków województw, na których spadnie konieczność borykania się z jednostkami, najczęściej będącymi w kłopotach. Wiele szpitali funkcjonuje jako spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, ich fundusze często są ujemne i wymagają dokapitalizowania. Tych starostowie czy prezydenci miast pozbędą się prawdopodobnie dość chętnie. Z drugiej strony szpitale, nawet w kłopotach, to ciągle miejsca, gdzie wielu przegranych lokalnych polityków czekało do następnych wyborów. Oni będą zabiegać o ich utrzymanie. Mimo to takie rozwiązanie powinno przynieść przynajmniej dwie ważne korzyści.

Po pierwsze, ograniczenie kosztów, m.in. poprzez zracjonalizowanie polityki inwestycyjnej zarówno w zakresie zakupów sprzętu, jak i infrastruktury. System IOWISZ nie poradził sobie z tym problemem. W mojej ocenie jest absurdem, a jest to przykład znany mi osobiście i bynajmniej nie wyjątkowy, aby w jednym kilkudziesięciotysięcznym mieście funkcjonowały dwa szpitale. Jeden wieloprofilowy z ponad 20 oddziałami i ponad 600 łóżkami z pełnym wyposażeniem diagnostycznym (tomograf, rezonans itp.). I drugi jednoprofilowy z 30 łóżkami internistycznymi, do którego inny właściciel – jednostka samorządowa, kupuje wielorzędowy tomograf. Kilkuletnie próby połączenia obu jednostek, podległych różnym podmiotom samorządowym, i zsynchronizowania ich działalności w celu ograniczenia zbędnych kosztów się nie powiodły.

Po wtóre, nie widzę żadnego racjonalnego uzasadnienia, aby w odległych od siebie o kilkanaście kilometrów miastach funkcjonowały np. dwa konkurujące z sobą oddziały położnicze. Oba z poważnymi problemami finansowymi z uwagi zarówno na braki kadrowe, jak i przede wszystkim spadającą liczbę porodów.

Ponieważ mają one różne organy właścicielskie, próby rozwiązania tej kwestii w jakikolwiek racjonalny sposób nie przyniosły rezultatu.

Innymi słowy – zapowiadane zmiany powinny pozwolić przynajmniej na tak podstawowe działania racjonalizujące, jak w przytoczonych przypadkach. Zarządzający lecznicami i ich organy założycielskie muszą menedżer zdrowia 65

Fot. istockphoto.com

zarządzanie w ochronie zdrowia

”

I dea powrotu do przedcovidowej sieci szpitali byłaby trudna do realizacji, jeśli w ogóle zasadna

”

mieć zdecydowanie większą możliwość profilowania struktury placówek, ich potencjału itp. Parametry te muszą być adekwatne do potrzeb, głównie społeczności lokalnych, a także – co jest bardzo istotne – możliwoś­ci sprostania wymogom płatnika, przede wszystkim kadrowym. Można przyjąć, że przygotowane zmiany, jeśli się powiodą, będą stanowić asumpt do usprawnienia funkcjonowania placówek systemu, a zatem podniesienia oczekiwanej jakości ich działania na rzecz pacjentów.

Planom resortu dotyczącym podnoszenia jakości managementu w systemie ochrony zdrowia należy oczywiście życzyć powodzenia, pamiętając jednocześ­ nie, że nikt nie ma takich zasług w jego psuciu, jak politycy wszelkich opcji. Pewien sceptycyzm zatem może być w tym przypadku uzasadniony, tym bardziej że remedium na ten stan rzeczy ma być bliżej nieokreślony proces certyfikacji nowych menedżerów, o którym nic nie wiadomo.

Na projektowane zmiany systemowe warto być może spojrzeć także z nieco szerszej perspektywy. Wydaje się, że mogłyby one stanowić impuls do próby formułowania podwalin „nowej sieci” placówek ochrony zdrowia – struktury szpitali opartej przede wszystkim na ich sprecyzowanym profilu, potencjale medycznym i okreś­ lonym populacyjnie lub terytorialnie zakresie działania.

W ogólnym zarysie taki właśnie pomysł na sieć miał jej pierwszy pomysłodawca prof. Zbigniew Religa.

Fundament powinny stanowić szpitale zapewniające podstawowy, określony przez ustawodawcę panel usług 66 menedżer zdrowia

medycznych (strukturę oddziałów i poradni), z liczbą łóżek i sprzętu adekwatną do przypisanej jednostce populacji. Kolejny szczebel to wielospecjalistyczne lecznice zapewniające szeroki zakres świadczeń, dziś są to najczęściej szpitale wojewódzkie. I w końcu wysokospecjalistyczne szpitale kliniczne i instytuty o ogólnokrajowym zasięgu.

Planowana reforma, przynajmniej w znanych założeniach, zmierza do dość radykalnego przeobrażenia dotychczasowej struktury organizacyjnej systemu opieki zdrowotnej. Z tego powodu musi wywoływać ambiwalentne reakcje, chociaż nie ulega wątpliwości, że system wymaga zmian. Można sądzić, że po nieudanym eksperymencie „sieciowym” z 2017 r. ustawodawca zamierza ponownie przemodelować cały system. Od 1999 r. byłaby to kolejna bardzo istotna ingerencja w zasady jego funkcjonowania. Niestety bez gwarancji sukcesu, zwłaszcza że budżet na 2021 r. nie przewiduje wzrostu nakładów na ochronę zdrowia.

Obserwując to, co się dzieje w ochronie zdrowia od wielu lat, bez ryzyka dużego błędu można powiedzieć, że uprawiana jest swoista polityka „zamiast”. Zamiast zadbać o niezbędny poziom finansowania systemu, możliwości kształcenia odpowiedniej liczby kadr medycznych, zapewnienie im godnych wynagrodzeń i warunków pracy, czyli sprawy fundamentalne dla sprawności i jakości funkcjonowania placówek i udzielanych świadczeń, zarządzający wprowadzają kolejne reformy organizacyjne. Niektóre potrzebne, inne wręcz przeciwnie. To się prawdopodobnie nie zmieni tak długo, jak długo opieka zdrowotna, a tym samym dbanie o kondycję obywateli, traktowane będzie jako uciążliwy koszt, a nie przyszłościowa inwestycja w rozwój, stan gospodarki i dobrobyt społeczny. Jakość usług medycznych ma w tym kontekście priorytetowe znaczenie. Wiele dojrzalszych społeczeństw już dawno to zrozumiało. My ciągle dorastamy. dr Mariusz Jędrzejczak styczeń-luty 1-2/2021

zarządzanie w ochronie zdrowia

Fot. istockphoto.com

Filary sukcesu Opisujemy koncepcję czterech filarów zarządzania szpitalem, czyli uniwersalnego rozwiązania pozwalającego na zbudowanie strategii rozwoju placówki, niezależnie od jej wielkości czy charakterystyki.

Szpital jest organizacją wielowymiarową, w której równocześnie zachodzi bardzo dużo procesów. Głównym jest działanie na rzecz pacjenta – profilaktyka i leczenie, którego celem jest poprawa zdrowia. Realizacja tego celu jest możliwa dzięki licznym procesom wspomagającym, niekiedy bardzo skomplikowanym, takim jak działania anestezjologiczne i pielęgniarskie. Równie ważne są prace logistyczne, techniczne, informatyczne i administracyjne – zapewniają one „paliwo” do płynnego przebiegu głównego procesu. Zlokalizowane

Miary procesowe – związane z realizacją procesu (czas trwania hospitalizacji, koszty, miary szczegółowe składowych procesu, np. czas trwania operacji, utrata krwi itp.)

Proces główny – kliniczny Interakcje pomiędzy procesami (miary, wymagania, niezgodności, zapisy realizacji)

Procesy wspierające

Rozliczenia pomiędzy procesami (liczba zleceń, koszty poniesione w trakcie realizacji zlecenia)

są w wielu miejscach, oddziałują na siebie, ale przede wszystkim wpływają na proces główny – umożliwiają jego finalizację zgodnie z planem lub też wymuszają jego zmianę. Pomocna jest przy tym koncepcja czterech filarów zarządzania szpitalem.

Istotą podejścia przedstawionego w tej koncepcji jest odniesienie się do zarządzania procesowego. Wielowymiarowa działalność podmiotu jest postrzegana jako proces główny z dodatkowymi procesami wspierającymi, co wymaga precyzyjnego opisania i opomiaro-

Miary produktowe – związane z wynikiem realizowanego procesu (zgonowość w trakcie hospitalizacji, powikłania, reoperacje w trakcie hospitalizacji, wyniki leczenia szczegółowe)

Follow-up

Niezgodności i miary produktowe – związane z wynikiem realizowanego procesu w czasie (zgonowość odległa, przeżycie wolne od nawrotu choroby, rehospitalizacje, reoperacje odległe, zmiana jakości życia)

Rycina 1. Miary wymagane do rejestrowania w kontekście podejścia procesowego do zarządzania w szpitalu styczeń-luty 1-2/2021

menedżer zdrowia 67

zarządzanie w ochronie zdrowia

Tabela 1. Narzędzia informatyczne i ich zastosowania wdrożone w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku Nazwa

Funkcja

Wykorzystanie

CliniNet

CIS (Clinical Information System) – system służący do gromadzenia danych z przebiegu leczenia pacjentów

dokumentacja procesów m.in. na potrzeby akredytacji

CliniNet

HIS (Hospital Information System) – system służący do gromadzenia danych dotyczących przepływu usług wewnętrznych, realizacji świadczeń, gospodarki lekami i materiałami medycznymi

dokumentacja procesów na potrzeby rynku wewnętrznego i wtórnie w celu wyliczania za wynik, a także na potrzeby akredytacji

MSD

system pozwalający na ekstrakcję danych z CliniNet na podstawie zaprojektowanych zapytań (scenariuszy)

ocena przebiegu procesów m.in. na potrzeby analiz w akredytacji oraz weryfikacja przebiegu leczenia

MyHospital

system pozwalający na ekstrakcję danych z CliniNet na podstawie wskazanych pryncypiów (np. reoperacje, rehospitalizacje, pobyty przedłużone itp.)

ocena przebiegu procesów m.in. na potrzeby analiz w akredytacji oraz weryfikacja przebiegu leczenia

System UCK

system gromadzący informacje o niezgodności i zaburzeniach procesów na podstawie zgłoszeń jednostkowych oraz raportów dyżurowych

ocena przebiegu procesów m.in. na potrzeby akredytacji

OncoReports/OncoIndi

system gromadzący informacje na temat przebiegu procesów w kontekście wielodyscyplinarnych zespołów (units) narządowych (transkrypt z CliniNet)

ocena przebiegu procesów m.in. na potrzeby akredytacji oraz weryfikacja przebiegu leczenia

UCK Trials

system gromadzący informacje na temat przebiegu procesów związanych z badaniami klinicznymi, w tym kompletności dokumentacyjnej oraz zaistnienia kosztów nieujętych w pierwotnym protokole badania (transkrypt z CliniNet)

ocena przebiegu procesów m.in. na potrzeby akredytacji, identyfikacja przeoczonych kosztów kwalifikowalnych do pokrycia przez sponsora badania klinicznego – wynagrodzenie za wynik

wania. Główną rolę odgrywa w koncepcji filar pierwszy, bez którego wprowadzenie jej w życie nie byłoby możliwe.

Filar pierwszy – informatyzacja Istotą zmiany jest kompleksowa, całościowa informatyzacja, uwzględniająca różnorodne, ale ergonomizujące pracę zapisy, najchętniej stratyfikowane (check­ listy, szybkość wypełniania i łatwość wyszukiwania).

Ważną rolę odgrywają ponadto narzędzia raportowe wspomagające pracę personelu medycznego oraz narzędzia zbierające i prezentujące kluczowe informacje kliniczne i zarządcze wykorzystywane przez medyczny personel zarządzający. Wsparciem dla zarządu szpitala są narzędzia agregujące informacje z jednostek organizacyjnych.

Wszystkie wymienione narzędzia powinny być elastycznie modyfikowalne, a więc pozwalać na pozyskanie informacji odnoszących się do nowych miar, o których jeszcze wczoraj nie myśleliśmy. Powinny także zapewniać przejrzystą i atrakcyjną wizualizację, ponieważ czytelna prezentacja celowo dobranych zestawów informacji znacząco ułatwia pracę osób zarządzających.

Ma to szczególne znaczenie dla medycznego personelu zarządzającego, który utożsamia się bardziej z leczeniem aniżeli z zarządzaniem.

Dobrze przeprowadzona, kompletna, a nie jedynie wyrywkowa informatyzacja pozwala na opomiarowanie procesów klinicznych zarówno pod względem kompletności opisu działań (kompletność dokumentacyjna, 68 menedżer zdrowia

miary procesowe), jak i oceny wyników (powikłania, czas przeżycia, czas wolny od nawrotu choroby, jakość życia, miary produktowe). Prawidłowe skwantyfikowanie i czytelność informacji w systemie informatycznym przekładają się natomiast na tworzenie użytecznych wizualizacji i generowanie sygnałów alarmowych w przypadku naruszenia ram wyznaczonych dla parametrów procesu.

Filar drugi – akredytacja Akredytacja to zestaw wymagań, których spełnienie daje przeświadczenie, że organizacja postępuje wedle pewnych norm uznawanych za dobre praktyki. W kontekście działalności klinicznej są to konkretnie wskazane obszary infrastrukturalne, zasobowe lub analityczne. Ich przestrzeganie przekonuje, że szpital stosuje schemat dający wysokie prawdopodobieństwo, że jego działalność będzie bezpieczna dla pacjenta. Jednocześ­ nie należy pamiętać, że posiadanie akredytacji przez szpital niczego nie gwarantuje, a same standardy akredytacyjne niczego nie definiują w sposób jednoznaczny.

Chęć spełnienia wymagań akredytacyjnych zyskuje wartość dla organizacji jedynie wtedy, gdy powstaje wewnętrznie i nie jest motywowana żadnymi czynnikami zewnętrznymi (takimi jak lepsze finansowanie czy realizacja zaleceń związanych z restrukturyzacją lub projektem dofinansowanym). Szczególnie ważną rolę odgrywają w tym procesie osoby zarządzające całą organizacją i poszczególnymi składowymi klinicznymi szpitala (oddziały, kliniki). Niezwykle ważne jest zaanstyczeń-luty 1-2/2021

zarządzanie w ochronie zdrowia

Tabela 2. Interakcje pomiędzy czterema filarami. Tabela wskazuje, w jaki sposób filar opisany w poszczególnych wierszach oddziałuje na filary w kolumnach

Rynek wewnętrzny

Wynagrodzenie za wynik

Akredytacja

Informatyzacja

Informatyzacja

Akredytacja

Wynagrodzenie za wynik

Rynek wewnętrzny

Uproszczenie dostępu do dokumentacji medycznej, przejrzystość zleceń lekarskich, potwierdzenie wykonania zleceń lekarskich, jasne znaczniki czasowe wykonania zleceń

Szczegółowy nadzór nad kosztami i przychodami, w podziale na poszczególne elementy struktury lub grupy problemowe (rozpoznania, metody leczenia)

Rejestr zadań powstałych pomiędzy komórkami, szczegółowa wycena kosztów zadań

Zdefiniowanie klinicznych parametrów jakościowych, których zaistnienie zwiększa koszty leczenia, a tym samym pogarsza wynik, wskazanie zasad pozwalających na bezpośrednie zmniejszenie ryzyk w tym zakresie lub pośrednie opracowanie unikalnych rozwiązań problemów charakterystycznych dla konkretnej komórki

Określenie konkretnych wymagań dla poszczególnych zadań, wynikające z dobrych praktyk

Zdefiniowanie zasad funkcjonowania systemów informatycznych w szpitalu, zidentyfikowanie ewentualnych problemów i prezentacja dobrych praktyk

Ordynator dzięki narzędziom informatycznym jest w stanie szybko nadzorować realizowane procesy, identyfikować niedoskonałości, które mogą prowadzić do potencjalnych problemów i roszczeń odszkodowawczych, jak również nadzorować stopień wdrożenia optymalnej ścieżki pacjenta, co pozwala na szybkie wskazanie odstępstw, które mogą prowadzić do nieplanowanych kosztów

Zrozumienie charakterystyki własnego procesu (uwzględniające powikłania, przedłużone hospitalizacje, reoperacje itp.) pozwala na uzyskanie lepszych wyników ekonomicznych.

Dodatkowo w wielu systemach rozliczeniowych gratyfikowana jest jakość kliniczna, tzn. bardziej pożądane wyniki odległe

Posiadanie odpowiednich narzędzi informatycznych umożliwia liderom procesów wspierających nadzór nad ich realizacją (np. prawidłowość dokumentowania), jak również alokację zasobów ludzkich w celu ich optymalnego wykorzystania

Wprowadzenie na rynku Przejrzyste zdefiniowanie wewnętrznym dobrej zadań i odpowiedzialności jakościowo usługi wewnętrznej za poszczególne elementy pozwala na zadowalające interakcji pomiędzy procesami.

Liderzy procesów wspierających wynagrodzenie dla realizatorów – usługa jest zlecana częściej. na podstawie danych Dodatkowo, realizatorzy z piśmiennictwa definiują usługi wewnętrznej w sposób niezbędne minimum i optimum naturalny zmierzają do jej świadczonych przez swój zespół wprowadzenia także na rynek usług, co pozwala polepszyć zewnętrzny, posiadając dzięki proces główny i uwzględnić pracy w organizacji know-how dodatkowe wymagania i dodatkowo optymalizując jakościowe w jego realizacji wykorzystanie zasobów

gażowanie personelu lekarskiego, co najmniej na równi z pielęgniarskim, a także wszystkich innych grup zawodowych.

Ponadto akredytacja wymaga przygotowania standardowych procedur operacyjnych, czyli opisów postępowania dla poszczególnych problemów klinicznych.

Ważne, aby procedury te powstawały w kontekście indywidualnych warunków danej placówki z uwzględnieniem specyfiki infrastruktury, zasobów ludzkich i rozstyczeń-luty 1-2/2021

Zasada wynagrodzenia za wynik determinuje nadzór nad ilością i jakością usług zewnętrznych. Dobór takich usług jest bardzo przemyślany, a ich realizacja nadzorowana i recenzowana

wiązań charakterystycznych dla konkretnej lokalizacji.

Oczywiście zrąb procedury powinien odwoływać się do dobrych praktyk i wytycznych ogólnoświatowych czy ogólnokrajowych. Procedury takie pozwalają na jasne zdefiniowanie zależności pomiędzy uczestniczącymi w nich oddziałami i zespołami, co stanowi dobre rusztowanie dla nadzoru merytorycznego i działań projakościowych będących istotą trzeciego filaru oraz wzajemnych relacji opisanych w czwartym filarze. menedżer zdrowia 69

zarządzanie w ochronie zdrowia

”

ynagrodzenie za zadanie W determinuje poszukiwanie metod optymalizacji procesów, precyzyjniejszej kwalifikacji i przewidywania potencjalnych problemów

”

Filar trzeci – wynagrodzenia zadaniowe Wprowadzenie umów cywilnoprawnych, tzw. kontraktów, w wielu szpitalach ma wymiar przekształcenia wynagrodzenia netto za godziny pracy w wynagrodzenie brutto. Umożliwia łatwiejsze realizowanie zadań wymagających większej liczby godzin oraz pozyskiwanie pracowników z sąsiednich szpitali. W rzeczywistości powoduje konkurencję między szpitalami i windowanie cen za godzinę, szczególnie przez specjalistów z poszukiwanych dziedzin. W niektórych przypadkach doprowadza także do świadczenia przez specjalistów usług w kilku placówkach w okolicy w wymiarze daleko przekraczającym normy pracy i zdrowy rozsądek.

Wtórnie korzyść, jaką zyskuje szpital dzięki współpracy z takim specjalistą, jest bardzo dyskusyjna. Usługi są wątpliwej jakości, chociażby ze względu na zmęczenie, specjalista nie utożsamia się ze szpitalem, a zatem nie można liczyć na jego wsparcie w działaniach projakościowych czy organizacyjnych. Wreszcie – szpital traci jakąkolwiek możliwość negocjowania lub stawiania wymagań specjaliście, który w razie braku chęci ich spełnienia może po prostu porzucić szpital, gdyż współpracuje z kilkoma innymi.

Wynagrodzenie za liczbę przepracowanych godzin, co jest najczęstszym rozwiązaniem, nie prowadzi do żadnego efektu motywacyjnego poza chęcią przebywania na terenie szpitala, o ile sąsiedni nie zapłaci więcej za godzinę. Trzeci filar, który akcentujemy, to wynagrodzenie zależne do wykonania zadania uzgodnionego z konkretnym kontrahentem lub z zespołem kontrahentów. W najprostszej formie jest to zadanie polegające na wykonaniu hospitalizacji do określonego poziomu. W formule docelowej jest to zadanie powiązane z wymaganiami jakościowymi, jak chociażby niska liczba powikłań, reoperacji czy rehospitalizacji nieplanowanych, wysoka satysfakcja pacjenta oraz obniżenie kosztów leczenia.

Wynagrodzenie za zadanie, a jeszcze bardziej wynagrodzenie za wynik, determinuje poszukiwanie metod optymalizacji procesów, precyzyjniejszej kwalifikacji, przewidywania potencjalnych problemów, wyszukiwania rozwiązań wśród dobrych praktyk światowych, ale także postępowanie zgodnie z opracowanymi procedurami (vide: filar drugi), co chroni przed ewentualny70 menedżer zdrowia

mi błędami i odpowiedzialnością za nie. Tym samym zarząd szpitala zyskuje w klinicystach partnerów do rozwoju zarządzania jakością w szpitalu, co podyktowane jest nie tylko wizją zarządczą, ale konkretnymi korzyściami dla poszczególnych pracowników. Zadaniem zarządu szpitala jest takie opracowanie zasad wynagradzania, aby klinicyści nie byli zainteresowani działaniem na rzecz innych placówek w okolicy, co pozwala szpitalowi na rozwijanie własnej przewagi konkurencyjnej.

Warunkiem koniecznym do funkcjonowania tego typu rozwiązań jest prawidłowe opomiarowanie kontraktowanych czynności, najlepiej w systemie informatycznym szpitala, czyli w filarze pierwszym.

Filar czwarty – rynek wewnętrzny Dopełnieniem podejścia procesowego w kontekście filaru trzeciego jest filar czwarty. Polega on na bardzo przejrzystych rozliczeniach za wszelkie działania realizowane na rzecz oddziałów przez inne oddziały (np. konsultacje), podwykonawców (anestezjologia, blok operacyjny, radiologia) i wspólne dla całego szpitala działy (np. informatyka, kadry, księgowość). Należy zmierzać do jak najniższej wartości narzutu zarządczego szpitala, co wynika z precyzyjnego przypisania kosztów stałych wszystkim elementom procesowym.

Wszelkie wzajemne rozliczenia powinny być w pełni transparentne i podlegać nadzorowi przedstawicieli procesu, który nabywa usługę. Usługi podwykonawcze w procesach powinny zmierzać do zerowej rentowności, a zatem ich wycena powinna być aktualizowana co najmniej raz na 6 miesięcy. Pozwala to na uzyskanie zaufania realizatorów procesu głównego.

Podsumowanie Koncepcja czterech filarów pozwala na uniwersalne zbudowanie strategii rozwoju szpitala, niezależnie od jego wielkości czy charakterystyki. Co niezwykle ważne, akcentuje ona potrzebę podejścia procesowego do zarządzania, transparentności we wzajemnych relacjach i nagradzania za ciągłe doskonalenie. Siłą rzeczy promowany jest rozwój kadr i innowacyjność w podejściu terapeutycznym i organizacyjnym. Działania kliniczne opierają się na standardowych ramach, ale całość promuje identyfikację odstępstw od normy i analizę, na ile są one korzystne, a na ile szkodliwe dla procesu. Pozwala to na generalizację jednostkowych odkryć (zdarzeń), wtórnie rozprzestrzenianie dobrych praktyk i unikanie problemów, które już zauważyliśmy w jednym miejscu, a od których możemy uchronić inne.

W sumie udaje się stworzyć organizację mającą stabilny szkielet postępowania, ale także otwartość i elastyczność, a co najważniejsze – silną i zrównoważoną motywację do stałego rozwoju.

Tomasz Stefaniak, Justyna Fercho, Dariusz Szplit, Jakub Kraszewski styczeń-luty 1-2/2021

zarządzanie w ochronie zdrowia

Grupa INTER Polska niezawodnym partnerem dla medycyny i ekspertem w grupowych ubezpieczeniach zdrowotnych

Fot. Archiwum własne

dycznych i podmiotów leczniczych – mówi Janusz Szulik, prezes TU INTER Polska.

Doświadczenie i wiedza zdobyte dzięki wieloletniej współpracy ze środowiskiem sprawiają, że Grupa INTER oferuje ubezpieczenia w pełni dopasowane do zmieniających się potrzeb osób wykonujących zawody medyczne. W czasie pandemii COVID-19 odpowiedzią na ograniczenie możliwości bezpośrednich kontaktów jest wzrost zastosowania tzw. dualnego modelu sprzedaży, który pozwala klientom na rozmowę z doradcą, uzgodnienia dotyczące umowy i jej zawarcie bez wychodzenia z domu. – W ubiegłym roku wykorzystano go w przypadku aż 2/3 wszystkich polis – dodaje prezes Janusz Szulik.

Grupa zakłada dalszy dynamiczny rozwój, stale pozyskuje nowych klientów z sektora ochrony zdrowia. Kontaktami z nimi zajmuje się sieć ekspertów ubezpieczeniowych, wyspecjalizowanych w obsłudze środowiska medycznego.

Bardzo ważnym elementem działań jest współpraca z samorządem lekarskim, samorządem pielęgniarek i położnych oraz fizjoterapeutów. Grupa INTER planuje też rozwijanie wspólnych inicjatyw prowadzonych z uniwersytetami i naukowymi towarzystwami medycznymi.

Od 30 lat spółki ubezpieczeniowe Grupy INTER są głównym ubezpieczycielem branży medycznej, zapewniającym kompleksową ochronę pracownikom ochrony zdrowia oraz podmiotom leczniczym. Oferta obejmuje doradztwo i ubezpieczenia zarówno w życiu zawodowym, jak i prywatnym.

W strategii ogłoszonej na lata 2021–2023 Grupa INTER stawia na zbudowanie pozycji ubezpieczyciela pierwszego wyboru dla przedstawicieli zawodów medycznych, między innymi lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych, ratowników medycznych, fizjoterapeutów, oraz podmiotów medycznych.

– Chcemy być postrzegani jako lider niezawodności w trudnych sytuacjach przez przedstawicieli zawodów mestyczeń-luty 1-2/2021

O Grupie INTER w Polsce Grupa INTER to dwa towarzystwa ubezpieczeń: INTER Polska SA i INTER-ŻYCIE Polska SA, działające na polskim rynku od 1991 r.

Akcjonariuszem towarzystw jest niemiecka Grupa Ubezpieczeniowa INTER, powstała w 1926 r., oferująca między innymi specjalistyczne programy ubezpieczeniowe dla lekarzy i lekarzy dentystów w Niemczech.

Oferta Grupy INTER Polska obejmuje ubezpieczenia medyczne, zdrowotne, majątkowe i ubezpieczenia na życie zarówno dla firm, jak i dla klientów indywidualnych. Szczególnym odbiorcą usług jest branża medyczna, dla której tworzone są wyspecjalizowane pakiety ubezpieczeniowe obejmujące nie tylko działalność zawodową, ale też życie prywatne. Grupa ma również dwudziestoletnie doświadczenie w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych dla firm. Są one skierowane do klientów ceniących sobie wysoką jakość usług. n menedżer zdrowia 71

nowoczesne terapie

Fot. istockphoto.com

Włoski sposób na dostęp do drogich terapii o najwyższej innowacyjności

Zapewnienie dostępu do kosztownych, innowacyjnych terapii jest wyzwaniem również dla państw o wysokim PKB. Dotyczy to szczególnie chorób rzadkich, takich jak rdzeniowy zanik mięśni (spinal muscular atrophy – SMA). Jak z tym problemem radzą sobie Włosi? Wyjaśnia prof. Claudio Jommi, dyrektor Studiów Zarządzania Międzynarodowymi Systemami Ochrony Zdrowia i Farmakoekonomiki na Uniwersytecie Handlowym im. L. Bocconiego.

Rdzeniowy zanik mięśni to rzadka choroba uwarunkowana genetycznie. Jej objawy najczęściej pojawiają się już w pierwszym roku życia i prowadzą do poważnej niepełnosprawności. Niedawno pojawił się przełom w leczeniu SMA w postaci pierwszego leku modyfikującego przebieg choroby. Lek ten podaje się przewlekle, co cztery miesiące, w postaci wlewu do kanału kręgowego. W Polsce jest on dostępny dla wszystkich osób z SMA od stycznia 2019 r. W maju 2020 r. nastąpił kolejny przełom – w Unii Europejskiej została zarejestrowana terapia genowa, którą wystarczy podać raz w życiu. Leczenie polega na dostarczeniu do neuronów za pomocą wektora wirusowego informacji genetycznej, która pozwala na syntetyzowanie brakującego białka i rozwinięcie przez pacjenta zdrowego fenotypu.

Terapia genowa jest przeznaczona dla najmłodszych chorych (w pierwszym lub drugim miesiącu życia), u których nie pojawiły się jeszcze objawy. Leczenie to daje szansę na normalne życie, jednak problemem 72 menedżer zdrowia

jest jego bardzo wysoka cena. Terapia genowa SMA jest dotychczas finansowana ze środków publicznych w 9 krajach w Europie na różnych zasadach. W Polsce istnieje szansa, że tego typu innowacyjne terapie stosowane w chorobach rzadkich będą dostępne dzięki Funduszowi Medycznemu. Jego zasadniczym celem jest bowiem wsparcie działań zmierzających do poprawy zdrowia i jakości życia pacjentów w Polsce przez zapewnienie dodatkowych źródeł finansowania, m.in. na leczenie chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworowych i rzadkich.

Nadzieja w Funduszu Ustawa o Funduszu Medycznym weszła w życie w listopadzie 2020 r. i wprowadziła nową ścieżkę dostępu do technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności i wysokiej wartości klinicznej. W ramach tej ustawy Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) jest zobowiązana do stałego styczeń-luty 1-2/2021

identyfikowania niezaspokojonych potrzeb medycznych oraz skutecznych leków w ich zakresie. Raz w roku sporządza wykazy technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej oraz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, które przekazuje ministrowi zdrowia. Następnie minister prowadzi negocjacje finansowe z producentami leków i podejmuje decyzje co do refundacji ze środków Funduszu Medycznego.

Przy tworzeniu przepisów ustawy o Funduszu Medycznym w Polsce wzorowano się na systemach istniejących w innych krajach europejskich, m.in. we Włoszech, gdzie terapie o najwyższym statusie innowacyjności są finansowane ze specjalnego funduszu publicznego. Dotyczy to również tzw. produktów leczniczych terapii zaawansowanej (advanced therapy medicinal products – ATMP), przygotowywanych najczęściej dla konkretnego pacjenta. O tym, jak funkcjonuje ten fundusz i na jakich zasadach terapie są kwalifikowane do refundacji, mówił prof. Claudio Jommi, ekonomista, dyrektor Studiów Zarządzania Międzynarodowymi Systemami Ochrony Zdrowia oraz Farmakoekonomiki Uniwersytetu Bocconiego we Włoszech, podczas warsztatów Wdrażanie terapii genowej w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) – doświadczenia międzynarodowe, zorganizowanych 11 lutego 2021 r. w Warszawie.

Przykład z Włoch – Kiedy produkt leczniczy, włączając w to produkty z kategorii ATMP, zostaje zatwierdzony do obrotu na poziomie europejskim, jego producent składa do Włoskiej Agencji Leków pełną dokumentację wraz z wnioskiem dotyczącym refundacji. Wniosek ten jest oceniany przez dwa komitety: naukowy, który zajmuje się naukową częścią dossier, oraz ds. ceny i refundacji, który prowadzi negocjacje finansowe z producentem. W dokumentacji składanej przez firmę do Włoskiej Agencji Leków znajduje się m.in. wniosek o ocenę statusu innowacyjności. Co ważne, wniosek taki składa się dla każdego pojedynczego wskazania, co oznacza, że produkt może być innowacyjny dla jednego wskazania i nie być innowacyjny dla innego. Po rozpatrzeniu wniosku Agencja przydziela produktowi w konkretnym wskazaniu jeden z trzech możliwych statusów: produkt o wysokim statusie innowacyjności (status ten trwa maksymalnie 3 lata), produkt potencjalnie innowacyjny (dowody na jego innowacyjność są obiecujące, ale niewystarczające, żeby produkt uznać za wysoce innowacyjny; status ten może trwać maksymalnie 1,5 roku) lub produkt nieinnowacyjny. Produkty, które uzyskują wysoki status innowacyjności, są natychmiast kierowane na rynki regionalne i finansowane ze specjalnego funduszu publicznego przeznaczonego na ten cel – relacjonował prof. Claudio Jommi.

Trzy kryteria innowacyjności Ekspert omówił też wprowadzone w 2017 r. trzy kryteria stosowane przez Włochów w ocenie innowacyjności: istnienie w społeczeństwie niezaspokojonej potrzeby medycznej, terapeutyczną wartość dodaną produktu leczniczego oraz siłę dowodów naukowych. styczeń-luty 1-2/2021

Fot. Archiwum własne

nowoczesne terapie

Prof. Claudio Jommi: Leki sieroce stosowane w chorobach rzadkich mogą uzyskać wysoki status innowacyjności wyłącznie na podstawie istnienia niezaspokojonej potrzeby medycznej oraz dużej dodanej wartości terapeutycznej – W ocenie potrzeb terapeutycznych bierzemy pod uwagę, czy na rynku istnieją dostępne alternatywne terapie. W ocenie terapeutycznej wartości dodanej najważniejsze są argumenty kliniczne, natomiast jakość dowodów jest ustalana na podstawie systemu stopniowania, uwzględniającego m.in. to, której fazy badanie kliniczne zostało przeprowadzone, z jakim produktem była porównywana nowa terapia i jakie były punkty końcowe badania. W przypadku leków sierocych stosowanych w chorobach rzadkich, które mogą być zatwierdzone do obrotu już po zakończonych badaniach II fazy, Włoska Agencja Leków wykazuje dużą tolerancję co do tego ostatniego kryterium. Leki te mogą uzyskać wysoki status innowacyjności wyłącznie na podstawie dwóch pierwszych kryteriów, czyli istnienia niezaspokojonej potrzeby medycznej oraz dużej dodanej wartości terapeutycznej – wyjaśniał prof. Jommi.

Od początku istnienia we Włoszech omawianego systemu do lutego 2021 r. złożono 109 wniosków o ocenę innowacyjności produktów leczniczych. Wysoki status innowacyjności uzyskała jedna trzecia z tych terapii, jedna trzecia została uznana za potencjalnie innowacyjne i jedna trzecia – za nieinnowacyjne.

Ekspert zwrócił uwagę, że we Włoszech przy negocjacjach cenowych i refundacyjnych między płatnikiem a producentem innowacyjnego leku zwykle zawierane są umowy o zastosowaniu różnego rodzaju mechanizmów dzielenia ryzyka finansowego. Takie negocjacje toczą się obecnie dla terapii genowej SMA, która już uzyskała wysoki status innowacyjności, dzięki czemu jest finansowana z funduszu publicznego. Najważniejszym czynnikiem, który zadecydował o przyznaniu terapii genowej SMA przez Włoską Agencję Leków statusu innowacyjności, była wysoka dodana wartość terapeutyczna.

– Nasi pacjenci mają już dostęp do tego leczenia, choć wciąż toczą się negocjacje w sprawie ceny. Spodziewamy się podpisania umów dotyczących dzielenia ryzyka podobnych do tych, jakie zostały zawarte pomiędzy firmami farmaceutycznymi a Włoską Agencją Leków w przypadku innych terapii genowych – podsumował prof. Claudio Jommi.

Marta Koton-Czarnecka menedżer zdrowia 73

nowoczesne terapie

Nowoczesne terapie genowe i komórkowe są przyszłością medycyny PAP/Paweł Supernak

KOMENTARZ prof. Marcina Czecha prezesa Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, kierownika Zakładu Farmakoekonomiki w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, byłego wiceministra zdrowia Polski i włoski system ochrony zdrowia różnią się strukturą (polski jest scentralizowany, włoski rozproszony i regionalny), jednak stoją przed podobnymi wyzwaniami i możemy wskazać wiele podobieństw, jeśli chodzi o podejmowanie decyzji refundacyjnych. Wyzwaniem jest coraz większa liczba kosztownych, nowoczesnych terapii – zarówno klasycznych, chemicznych i biologicznych, jak i komórkowych oraz genowych, nazywanych terapiami zaawansowanymi.

We Włoszech nie istnieje odrębna ścieżka refundacyjna dla terapii zaawansowanych. Ta sama agencja ocenia innowacyjność technologii klasycznych i zaawansowanych, a także prowadzi ustalenia z producentami co do ceny i podejmuje ostateczne decyzje refundacyjne. Przy ocenie innowacyjności pod uwagę brane są trzy kryteria: niezaspokojona potrzeba zdrowotna, dodana wartość terapeutyczna oraz siła dostępnych dowodów.

W Polsce oprócz dotychczasowego systemu refundacyjnego mamy działający od tego roku Fundusz Medyczny, którego celem jest m.in. finansowanie technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności.

26 lutego upływa termin zaprezentowania przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) pierwszego wykazu takich technologii, które będą mogły zostać sfinansowane w ramach Funduszu Medycznego.

Następnie minister zdrowia wystąpi o złożenie wniosków refundacyjnych do producentów leków, które znajdą się w wykazie. Inaczej niż we Włoszech, mamy więc rozdział kompetencji: AOTMiT dokonuje oceny innowacyjności terapii, a minister zdrowia odpowiada za negocjacje cenowe z firmami farmaceutycznymi i jest ostatecznym decydentem w sprawie refundacji.

Opracowując wykaz technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności, eksperci AOTMiT biorą pod uwagę pięć przesłanek: siłę interwencji terapeutycznej, jakość dostępnych danych naukowych, niezaspokojoną potrzebę zdrowotną, wielkość populacji docelowej oraz priorytety zdrowotne państwa. Przesłanki te w dużej mierze pokrywają się z kryteriami włoskimi. W Polsce nie ma wprost kryterium dodanej wartości terapeutycznej, która odnosi się do tzw. komparatora, czyli terapii, która już jest stosowana w danym wskazaniu czy danej chorobie, lub do braku takiej terapii. Kryterium to jest jednak niejako zawarte w pozostałych wymogach.

74 menedżer zdrowia

Co ważne, finansowanie terapii w ramach Funduszu Medycznego zakłada konieczność monitorowania jej skuteczności w warunkach realnej praktyki klinicznej.

Dodatkowym zadaniem AOTMiT będzie więc publikowanie raportów dotyczących efektywności technologii lekowych finansowanych ze środków publicznych na podstawie istniejących rejestrów. Jest to o tyle istotne, że funkcjonowanie Funduszu Medycznego zakłada stosowanie na szeroką skalę instrumentów dzielenia ryzyka zarówno typu finansowego, jak i opartych na efektach zdrowotnych. Stosowanie instrumentów dzielenia ryzyka upodabnia nasz system do systemu włoskiego.

Reasumując – polski system ochrony zdrowia coraz bardziej przypomina dojrzałe systemy europejskie. Pojawiła się nowa ścieżka oceny terapii zaawansowanych i miejmy nadzieję, że również rosnące źródło ich finansowania. Cieszę się, że Polska wychodzi naprzeciw potrzebom pacjentów, i liczę na to, że ta nowa ścieżka będzie działała sprawnie i będzie dawała możliwość także przedrejestracyjnego dostępu do nowoczesnych terapii, podobnie jak we Włoszech.

Fundusz Medyczny to szansa na finansowanie terapii genowych, np. terapii genowej rdzeniowego zaniku mięśni (spinal muscular atrophy – SMA). Według Włochów spełnia ona kryteria technologii o wysokim stopniu innowacyjności, jeśli chodzi o siłę interwencji medycznej czy potrzebę zdrowotną. Populacja chorych, która może być nią objęta, jest niewielka – wszyscy chorzy na SMA w Polsce to 800–1000 osób, ale grupa docelowa dla terapii genowej jest mniejsza, bo jest to leczenie limitowane ze względu na masę ciała, a więc wyłącznie dla najmłodszych pacjentów z nowo rozpoznanym SMA. Warto dodać, że niedawno w Polsce zatwierdzono program badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA, który pozwala bardzo wcześnie identyfikować dzieci obarczone tą chorobą. Odpowiednią opcją terapeutyczną dla nich może być terapia genowa.

Ponadto SMA jest chorobą rzadką, a choroby rzadkie znajdują się wśród priorytetów zdrowotnych państwa.

Trzeba pamiętać, że SMA to nie jedyna choroba, którą będzie można leczyć za pomocą terapii zaawansowanej.

Terapii genowych i komórkowych, czyli takich, które pozwalają naprawiać nasze genomy, na pewno będzie przybywać. Wydaje się, że są one przyszłością medycyny. styczeń-luty 1-2/2021

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com

szczepionki

Fot. istockphoto.com

Czy Polska mogłaby produkować szczepionkę przeciw COVID-19 Instytut Metryki i Oceny Zdrowia (Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME) działający przy Szkole Medycznej Uniwersytetu Waszyngtońskiego przewiduje, że do 1 czerwca 2021 r. liczba zgonów spowodowanych COVID-19 na świecie przekroczy 3,5 mln. W Polsce liczba zgonów według przyjętego w badaniu scenariusza wyniesie 48,8 tys. Pandemię SARS-CoV-2 możemy powstrzymać, jeżeli będziemy kontynuować realizację strategii ukierunkowanych na ograniczanie transmisji wirusa, takich jak unikanie zgromadzeń i noszenie maseczek, a jednocześnie postaramy się zaszczepić jak najwięcej osób – uważają eksperci.

Z komunikatów Komisji Europejskiej wynika, że Bruksela jest do tej pory „po słowie” z ośmioma producentami, którzy mają dostarczać szczepionki do krajów Unii. Są to BioNTech/Pfizer, AstraZeneca, Moderna, Sanofi-GSK, Janssen Pharmaceutica, CureVac, Novavax i Valneva.

Na razie w Unii Europejskiej są dostępne trzy szczepionki, które różnią się od siebie, ale wszystkie są bardzo dobre. Jest problem z ich dostępnością, co Polacy odczuwają na własnej skórze. Producenci nie wywiązują się z kontraktów. Pfizer i Moderna zmniejszyły produkcję, a AstraZeneca ogłosiła, że dostarczy o 60 proc. mniej szczepionek, niż zakładano. To odbija się na dostawach. Minister zdrowia Adam Niedzielski już pod koniec stycznia poinformował, że w związku z mniejszą produkcją Pfizera w pierwszym kwartale Polska otrzyma o 650 tys. mniej szczepionek tego producenta, niż 76 menedżer zdrowia

powinna. Cały czas są także poślizgi w dostawach od Moderny.

Może zatem powinniśmy wziąć sprawy we własne ręce i stworzyć własną szczepionkę przeciw COVID-19 albo przynajmniej zacząć ją produkować, korzystając z licencji? Jakie warunki musiałyby być stworzone, żeby tak się stało? Czy rodzimy przemysł farmaceutyczny jest w stanie poradzić sobie z takim wyzwaniem?

Nie mamy strategii bezpieczeństwa lekowego – Problemy z zapewnieniem szczepionek przeciw COVID-19 pokazują, jak ważny jest rodzimy przemysł farmaceutyczny i dlaczego należy go rozwijać. Sytuacja ta udowadnia, że w czasach kryzysu tylko lokalna produkcja gwarantuje bezpieczeństwo lekowe państwa. Krajowy potencjał produkcyjny trzeba jednak budować latami poprzez konsekwentnie realizowaną strategię bezpieczeństwa lekowego. styczeń-luty 1-2/2021

szczepionki

Tymczasem w Polsce takiej nie mamy – uważa Krzysztof Kopeć, prezes Polskiego Związku Producentów Przemysłu Farmaceutycznego.

Według prezesa Kopcia polscy producenci leków są gotowi do rozmów z rządem na temat możliwości produkcji szczepionek w kraju. Gotowość technologiczną Polski do ich wytwarzania można zbudować w przypadku uzyskania licencji. Uruchomienie takiej linii kosztowałoby od kilkudziesięciu do kilkuset milionów złotych, w zależności od skali produkcji.

– Na rozpoczęcie produkcji, nie wliczając oczywiście czasu niezbędnego do rejestracji szczepionki, niektóre firmy potrzebują 6 miesięcy, a inne 3 lata ze względu na wydłużony czas dostawy urządzeń. Gdyby krajowi producenci mieli wytwarzać szczepionki Moderny czy Pfizera, firmy te musiałyby udzielić licencji oraz przekazać know-how, a także „matryce” DNA. Na razie nie mamy sygnałów od tych firm, że byłyby gotowe rozpocząć w Polsce produkcję szczepionek – mówi prezes Kopeć.

Krzysztof Kopeć jest zdania, że krajowe przedsiębiorstwa farmaceutyczne byłyby też w stanie uczestniczyć w łańcuchu produkcji szczepionki przeciw COVID-19 pod warunkiem niezbędnych do tego dodatkowych inwestycji i współpracy z właścicielem patentu w zakresie otrzymania oraz wdrożenia licencji. Jednak do uruchomienia tylko niektórych etapów produkcji również potrzebny jest czas oraz pieniądze. Konieczne byłoby ogromne dofinansowanie zakupu specjalistycznego sprzętu, na którego dostawę od producenta czeka się 6–9 miesięcy. Następnie ten sprzęt trzeba by zwalidować i zakwalifikować, co trwa 3–6 miesięcy, bo wiąże się z badaniami mikrobiologicznymi.

Można wystąpić o zawieszenie patentu – Najlepszym rozwiązaniem byłoby porozumienie z właścicielem patentu, który ze względu na to, że nie jest w stanie zapewnić odpowiedniej liczby szczepionek, zgodziłby się na produkcję licencyjną lub część etapów produkcji w zakładach farmaceutycznych w Polsce. Zarówno polski rząd, jak i Unia Europejska mogłyby negocjować z producentami szczepionek, którzy nie są w stanie dostarczyć na rynek europejski zakontraktowanej liczby dawek, aby w poczuciu odpowiedzialności zdecydowały się na licencyjną produkcję w fabrykach na terenie Polski – wyjaśnia prezes Kopeć.

Licencja przymusowa jest możliwa, ale nigdy nie była stosowana. Umowa TRIPS (Trade Related Intellectual Property Rights), zobowiązująca państwa należące do Światowej Organizacji Handlu (World Trade Organization – WTO) do przestrzegania zasad prawa patentowego, została podpisana w 1994 r. W umowie znalazł się zapis umożliwiający władzom państwowym wdrożenie przymusowej licencji w sytuacji zagrożenia zdrowia publicznego. WTO przyjęła tzw. deklarację z Doha, w której doprecyzowano, że przymusowa licencja może być udzielona w sytuacji kryzysowej, zwłaszcza epidemii, do celów niekomercyjnych. styczeń-luty 1-2/2021

”

W umowie państw należących do Światowej Organizacji Handlu jest zapis umożliwiający wdrożenie przymusowej licencji w sytuacji kryzysowej, zwłaszcza epidemii, do celów niekomercyjnych

”

– W polskim prawie też istnieje taka możliwość. Można wystąpić o zawieszenie patentu, gdy pojawia się konieczność ochrony bezpieczeństwa państwa, w szczególności gdy zagrożone jest zdrowie i życie obywateli. Nikt jednak nigdy z taką prośbą nie wystąpił i w praktyce ten zapis jest po prostu martwy – przypomina prezes Kopeć.

– Jeśli chodzi o licencję przymusową, to jest to bardzo trudny proces. Skorzystanie z niej nie jest oczywiste. Powinniśmy raczej rozmawiać o udzieleniu licencji przez samego producenta w drodze porozumienia lub o niezależnym rozwoju krajowej szczepionki w Polsce – uważa z kolei Magdalena Rzeszotalska, dyrektor ds. komunikacji korporacyjnej i CSR Polpharmy.

– Problemy ze szczepionkami przeciw COVID-19 pokazują, jak strategiczne znaczenie ma krajowy przemysł farmaceutyczny dla zapewnienia bezpieczeństwa polskim pacjentom. Należy wzmacniać i rozwijać ten sektor, by w przyszłości móc odpowiadać na kolejne wyzwania.

Krajowe firmy mogłyby uczestniczyć w łańcuchu produkcji szczepionki, ale pod warunkiem niezbędnych inwestycji oraz współpracy z właścicielem patentu – komentuje Martyna Strupczewska, kierownik ds. komunikacji zewnętrznej i CSR firmy Adamed.

Zróbmy własną szczepionkę Dyrektor Rzeszotalska pytana o współpracę Pol­ pharmy z naukowcami nad stworzeniem polskiej szczepionki odpowiada: – Staramy się uzyskać stanowisko rządu dotyczące strategii wobec przemysłu farmaceutycznego, co jest dla nas kluczowe przy rozważaniu wszelkich projektów rozwojowych i inwestycyjnych. Do tej pory możemy się pochwalić wieloma sukcesami we współpracy z polskimi naukowcami.

Jednym z nich jest wdrożenie pierwszego polskiego testu genetycznego wykrywającego COVID-19, a następnie testu, który w jednym badaniu wykrywa wirusa SARS-CoV-2 i grypy. Jest to dowód, że współpraca polskich naukowców z polskim przedsiębiorstwem jest możliwa i może zakończyć się sukcesem.

Nie można zapominać, że firmy specjalizujące się w produkcji szczepionek mają kilkudziesięcioletnie doświadczenie. Decyzja o wejściu firmy, która nie ma takich tradycji, w nowy segment produkcji farmaceutycznej wymaga znajomenedżer zdrowia 77

szczepionki

”

Krajowe firmy farmaceutyczne byłyby w stanie uczestniczyć w łańcuchu produkcji szczepionki przeciw COVID-19 pod warunkiem niezbędnych do tego dodatkowych inwestycji i współpracy z właścicielem patentu w zakresie otrzymania oraz wdrożenia licencji

”

mości długoterminowej strategii rządu. To ogromny wysiłek finansowy, inwestycyjny i organizacyjny, który jest możliwy, ale pod warunkiem gwarancji rozwoju na podstawie strategii państwa.

– Opracowanie i wprowadzenie nowej szczepionki na rynek jest niezwykle trudnym wyzwaniem. To wypadkowa możliwości naukowych, technologicznych, organizacyjnych oraz finansowych firmy. W przypadku pandemii COVID-19 zadanie to było dodatkowo utrudnione. Naukowcy pracowali pod niespotykaną wcześniej presją czasu, bazując przy tym na ograniczonej liczbie danych. Kiedy weźmiemy pod uwagę także skalę takiego przedsięwzięcia, w tym np. konieczność zapewnienia ciągłości łańcucha dostaw na całym świecie, ujrzymy pełen obraz prac wykonanych przez producentów szczepionek – mówi Mariusz Gutowski, ekspert ds. komunikacji zewnętrznej Polpharma Biologics.

– Jeśli jednak mowa o rozpoczęciu produkcji wprowadzonych już na rynek szczepionek, to największą rolę odgrywają jednak ograniczenia natury technologicznej i finansowej.

Polpharma Biologics nie zajmuje się wprowadzaniem opracowanych przez siebie cząsteczek na rynek. Jesteśmy firmą stosunkowo młodą i na tym etapie finansowanie kosztów

procesu komercjalizacji szczepionki w ujęciu globalnym wykracza poza nasze możliwości – dodaje.

Inny nasz potentat farmaceutyczny, Adamed, wyjaśnia, że nie posiada linii technologicznej do produkcji szczepionek, bo nie ma takich produktów w swoim portfolio. – Nie analizowaliśmy możliwości wprowadzenia zupełnie nowej szczepionki, np. polskiej, bo to wymagałoby przeprowadzania badań klinicznych, a później uruchomienia produkcji. Do tego potrzebny byłby czas oraz co najmniej kilkusetmilionowe inwestycje – informuje Martyna Strupczewska.

Może zajmijmy się konfekcjonowaniem?

O wiele łatwiejsza jest częściowa produkcja, np. konfekcjonowanie szczepionek na potrzeby konkretnej firmy. BioNTech/Pfizer, główny dostawca szczepionki do krajów Unii Europejskiej, poszukuje możliwości zwiększenia mocy produkcyjnych. Czy możliwe jest uruchomienie takiej produkcji w Polsce?

– Mamy możliwości ewentualnego konfekcjonowania szczepionek w Polfie Warszawa i jesteśmy otwarci na rozmowy z producentami w tej sprawie. Jednak przygotowanie linii produkcyjnej jest koszto- i czasochłonne. Nawet uproszczona linia produkcyjna wykonująca rozlew szczepionki do sterylnych fiolek wymaga adaptacji i zakupu nowych maszyn. W tym przypadku co najmniej 6 miesięcy trwałby proces jej przygotowania, polegający na adaptacji istniejącej już sterylnej linii. Instalacja pełnej infrastruktury do syntezy, a następnie konfekcjonowania szczepionki to proces długotrwały, oparty na szczegółowych analizach technicznych i badaniach walidacyjnych, który zazwyczaj trwa ok. 2 lat i wymaga dużych nakładów – tłumaczy dyrektor Rzeszotalska z Polpharmy.

Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne (TZF Polfa Tarchomin) zamierzają uruchomić jesienią linię, która może posłużyć do ostatniego etapu produkcji szczepionki przeciw COVID-19.

– W Polsce nie ma firmy farmaceutycznej mogącej przeprowadzić proces produkcyjny w technologii mRNA od

Europa gotowa na nowe warianty wirusa Komisja Europejska proponuje szybkie działania przygotowujące Europę na coraz większe zagrożenie w związku z pojawianiem się mutacji koronawirusa.

Europejski plan gotowości do obrony biologicznej przed wariantami SARS-CoV-2 „Inkubator HERA” będzie polegał na współpracy naukowców, firm biotechnologicznych, producentów i organów publicznych nie tylko w Unii Europejskiej, ale na całym świecie. Zadaniem inkubatora będzie wykrywanie nowych wariantów, tworzenie zachęt do opracowywania nowych, odpowiednio dostosowanych szczepionek, przyspieszenie procesu ich zatwierdzania

78 menedżer zdrowia

oraz prace nad zwiększeniem zdolności produkcyjnych.

Unia Europejska zaktualizuje istniejące umowy o zakupie i zawrze nowe z wyprzedzeniem, aby wspierać swoimi funduszami opracowanie nowych i dostosowanie już istniejących szczepionek. Umowy te będą musiały obejmować szczegółowy i wiarygodny plan prezentujący możliwości produkcji szczepionek w Unii Europejskiej wraz z wiarygodnym harmonogramem.

Nie powinno to uniemożliwiać Unii korzystania w razie potrzeby ze źródeł spoza wspólnoty, pod warunkiem że spełniają one unijne wymogi bezpieczeństwa.

styczeń-luty 1-2/2021

szczepionki

Fot. istockphoto.com

”

początku do końca. To jest produkcja wieloetapowa, która rozpoczyna się od wprowadzenia docelowej sekwencji do plazmidu, następnie polega na replikacji plazmidu, syntezie mRNA, oczyszczaniu mRNA, stabilizacji, np. poprzez enkapsulację w nanocząstki lipidowe, i na końcu rozlewie jałowym do ampułek lub fiolek. Obecnie różne firmy farmaceutyczne mogą wykonywać tylko wybrane fragmenty procesu wytwarzania, np. TZF mogłyby w trzecim kwartale tego roku podjąć się tego ostatniego zadania – rozlewu szczepionki do ampułek. Pamiętajmy jednak, że jest to tylko jeden z wielu etapów produkcji – podkreśla Małgorzata Stokrocka, dyrektor Pionu Badań i Rozwoju, Rozwoju Biznesu i Jakości Polfy Tarchomin.

Niedawne zatwierdzenia szczepionek mR NA firm BioNTech/Pfizer i Moderna pomogły pokonać wiele barier dla tego typu szczepionek. Może to mieć istotne implikacje, również w zakresie leczenia onkologicznego. – Biorąc to pod uwagę, oceniamy możliwość budowy w Polsce takiej linii technologicznej, która oprócz produkcji szczepionek przeciw COVID-19 w przyszłości umożliwiłaby Polakom dostęp do nowoczesnych terapii w onkologii czy w niektórych chorobach metabolicznych. Wstępnie koszty takiej inwestycji, uwzględniającej nie tylko budowę fabryki, lecz także wszystkie aktywności badawczo-rozwojowe związane z wprowadzeniem innowacyjnych terapii na rynek, szacujemy na 3 mld zł – zdradza Jarosław Król, prezes Polfy Tarchomin. – Jak już wspomniano, TZF mogłyby wesprzeć ostatni etap produkcji szczepionek, czyli rozlew do ampułek lub fiolek.

Przepustowość naszej nowej linii będzie wynosiła ok. 40 mln ampułek rocznie. Jest to zatem już duża, przemysłowa wartość. Moglibyśmy wytwarzać ok. 18 tys. ampułek na godzinę. Jest to obszar, który intensywnie rozwijamy. Inwestujemy zarówno w urządzenia, jak i w kadrę ekspertów – dodaje.

Prezes TZF przyznał, że jego firma prowadzi rozmowy dotyczące ostatniego etapu produkcji szczepionki przeciw COVID-19. – Rozmawiamy z globalną firmą.

Oczywiście ze względów biznesowych nie mogę przekazać więcej informacji. Na świecie jest wiele koncernów mających szczepionki na różnym etapie rozwoju. Najprawdopodobniej szczepionki przeciw COVID-19 będą z nami przez najbliższe lata, dlatego szukamy każdej możliwości współpracy przy styczeń-luty 1-2/2021

Minister zdrowia Adam Niedzielski już pod koniec stycznia poinformował, że w związku z mniejszą produkcją Pfizera w pierwszym kwartale Polska otrzyma o 650 tys. mniej szczepionek tego producenta, niż powinna

”

produkcji i przeniesieniu jej do Polski. Jest to kapitałochłonny, długi projekt inwestycyjny – ujawnia prezes Król.

Mariusz Gutowski z Polpharmy Biologics uważa, że możliwości technologiczne firmy pozwalają jej na włączenie się w wybrane etapy produkcji niektórych zarejestrowanych już szczepionek przeciw COVID-19, np. konfekcjonowanie. Niestety szczepionka BioNTech/Pfizer do nich nie należy, ponieważ Polpharma Biologics nie ma możliwości produkowania szczepionek w tej technologii.

Również Adamed nie ma zasobów umożliwiających konfekcjonowanie szczepionek mRNA, a taką produkuje BioNTech/Pfizer. – Ich pozyskanie wymagałoby inwestycji i czasu. Naukowcy Adamedu prowadzący badania nad nowymi lekami pracują zarówno z kwasami nukleinowymi, jak i białkami rekombinowanymi, ale w zakresie innych projektów. Do produkcji takich szczepionek niezbędna jest fabryka z linią produkcyjną zbudowaną na potrzeby wytwarzania tego jednego, konkretnego produktu.

Bezwzględną zaletą szczepionek mRNA, które niewątpliwie są technologią przyszłości, jest możliwość ich szybkiej modyfikacji w reakcji na potencjalne mutacje wirusa pojawiające się w przyszłości – wyjaśnia Martyna Strupczewska.

Iwona Kazimierska

3 marca biotechnologiczna spółka Mabion i amerykańska firma Novavax podpisały porozumienie ramowe, na którego podstawie w pierwszej połowie 2021 r. spółka dokona transferu technologii do swojego zakładu, a następnie wyprodukuje serie techniczne substancji czynnej będącej głównym składnikiem szczepionki przeciw COVID-19. Po pozytywnym zakończeniu testów i uzyskaniu przez Novavax zezwoleń na dopuszczenie do obrotu NVX-CoV2373 firmy podejmą rozmowy w sprawie umów i potencjalnych zamówień na produkcję w skali komercyjnej. Prezes Mabionu dr Maciej Wieczorek powiedział, że jeśli szczepionka Novavax zostanie dopuszczona do obrotu w Unii Europejskiej, „w Polsce mogłaby być dostępna praktycznie następnego dnia”.

menedżer zdrowia 79

szczepionki

Fot. Adam Stepień/AG

Na rynku znajdzie się miejsce dla polskiej szczepionki

Rozmowa z prof. dr. hab. inż. Tomaszem Ciachem, kierownikiem Zakładu Biotechnologii i Inżynierii Bioprocesowej Wydziału Inżynierii Chemicznej i Procesowej Politechniki Warszawskiej, który kieruje zespołem pracującym nad polską szczepionką przeciw COVID-19.

Opracowanie nowej szczepionki to długi i złożony proces. Każdy preparat szczepionkowy musi pomyślnie przejść kolejne etapy badań w laboratorium, badań przedklinicznych na zwierzętach oraz klinicznych na ludziach. Na jakim etapie jest szczepionka przeciw COVID-19, nad którą pracuje zespół badaczy z Politechniki Warszawskiej, którym pan kieruje?

Przeanalizowaliśmy genom wirusa, wybraliśmy z niego kilka fragmentów białek jako potencjalne antygeny, sprawdziliśmy je pod kątem stabilności genetycznej.

Wirus SARS-CoV-2 ma tendencje do mutowania, więc staraliśmy się wybrać fragmenty względnie „konserwatywne”, żeby zbyt szybko nie mutowały. Teraz widzę, że dokonaliśmy bardzo dobrego wyboru, bo te fragmenty białek są do dziś stabilne, czyli jest szan80 menedżer zdrowia

sa, że szczepionka mimo mutacji wirusa będzie długo działała. Fragmenty białek zakodowaliśmy w postaci DNA do tzw. plazmidu, który wprowadziliśmy do bakterii Escherichia coli. Bakterie te są często stosowane do produkcji białek, wiele leków wytwarza się z ich wykorzystaniem. Stworzyliśmy cztery szczepy modyfikowanych genetycznie bakterii E. coli, wytwarzających fragmenty białek charakterystycznych dla SARS-CoV-2, tzw. kolców, tworzących koronę wirusa.

Zaczęliśmy oczyszczanie produkowanych przez bakterie białek wirusa. Przenieśliśmy produkcję, czyli hodowlę, do pomieszczeń o bardzo wysokiej czystości.

Pracujemy już nad formulacją szczepionki, czyli mamy nanocząstki, do których białka wirusa będą przyczepiane chemicznie. Te nanocząstki z przyczepionymi białkami wirusa zostaną podane myszom, a potem ludziom. Jesteśmy jeszcze przed badaniami na zwiestyczeń-luty 1-2/2021

szczepionki

rzętach. Do nich potrzebny jest nam partner. My na politechnice nie mamy zwierząt.

Od jak dawna trwają badania nad tą szczepionką?

Zaczęliśmy w maju–czerwcu 2020 r. To był okres totalnego lockdownu, więc wielu odczynników i sprzętu nie można było kupić, musieliśmy na nie czekać miesiącami. Teraz mamy już bardzo dobrze wyposażone i zorganizowane laboratorium, w którym będziemy mogli opracowywać kolejną szczepionkę lub przystosowywać tę, nad którą pracujemy, do nowego wariantu zmutowanego wirusa. Do etapu badań na zwierzętach potrzebujemy jeszcze miesiąca, może dwóch miesięcy.

Czy to jest niezależny projekt, niesponsorowany przez żadną firmę?

Projekt jest finansowany wyłącznie z funduszy własnych Politechniki Warszawskiej, dlatego tempo prac jest takie, a nie inne. Ale jestem bardzo zadowolony z tego, co już udało się nam zrobić. Wszystko jest gotowe i potrzebujemy kilku tygodni, żeby wprowadzić zmiany w genomie, aby produkować nowe białko na nową odmianę wirusa. Niestety, nie mamy tak potężnego zaplecza jak np. Pfizer, nasz zespół to ok.

10 osób, ale bardzo intensywnie wszyscy pracujemy na trzy zmiany.

Co zawiera potencjalna polska szczepionka przeciw COVID-19?

Jest to szczepionka białkowa oparta na białkach rekombinowanych, hodowanych w bakteriach. Tą metodą są produkowane np. szczepionki przeciw żółtaczce wszczepiennej. Jest to szczepionka bezpieczna i skuteczna. Jej zaletą jest to, że nie musi być przechowywana w szczególnych warunkach – wystarczy lodówka.

Badania nad szczepionką przeciw COVID-19 rozpoczęły się, gdy tylko opublikowano sekwencję genetyczną koronawirusa SARS-CoV-2 (11 stycznia 2020 r.). Pierwsze prototypy szczepionek były gotowe do rozpoczęcia badań klinicznych na ludziach już w połowie marca 2020 r.

Naukowcy stosowali różne podejścia, aby zmaksymalizować szanse na szybkie opracowanie bezpiecznej i skutecznej szczepionki przeciw COVID-19 – klasyczne szczepionki, które wykorzystują białka do wywołania odpowiedzi immunologicznej, oraz bardziej nowatorskie, jak szczepionki mRNA lub wektorowe.

W szczepionkach mRNA i wektorowych nie podaje się gotowego antygenu, ale dokładny przepis na jego przygotowanie w postaci mRNA kodującego informację o białku pełniącym funkcję antygenu lub innego wirusa (wektora), do którego wbudowany jest gen tego białka. W szczepionkach przeciw COVID-19 funkcję antygenu pełni białko S (kolca) SARS-CoV-2.

”

Zaletą naszej szczepionki jest to, że nie musi być przechowywana w szczególnych warunkach – wystarczy lodówka

”

Jak to możliwe, że według wyliczeń szczepionka opracowywana na uczelni mogłaby kosztować około 1 euro, podczas gdy cena obecnych na rynku wynosi 10–30 euro?

To dlatego, że stosujemy technologię nastawioną na masową produkcję. Pfizer zastosował technologię, która pozwoliła na stworzenie pierwszej dawki szczepionki w jak najkrótszym czasie. My nastawiliśmy się na otrzymanie szczepionki taką technologią, żeby ją można było produkować na kilogramy.

Trwają poszukiwania sponsora, który sfinansowałby dalsze badania. W jakiej wysokości dofinansowanie jest potrzebne?

Sponsor to jedno, ale przede wszystkim poszukujemy partnera, który nam pomoże w dalszych pracach. Poszukujemy partnera mającego wiedzę i doświadczenie w produkcji szczepionek, posiadającego laboratoria i linie produkcyjne, które posłużą do wytwarzania naszej szczepionki. Już do badań na ludziach szczepionka nie może powstać w laboratorium politechniki, tylko na linii produkcyjnej zakładu farmaceutycznego. Nikt nie pozwoli szczepić ludzi szczepionką z takiego laboratorium jak nasze.

Jeśli udałoby się znaleźć sponsora i partnera, w jakim czasie pana zespół byłby w stanie doprowadzić do prób klinicznych?

Badania na myszach można by rozpocząć w ciągu dwóch miesięcy, a na ludziach w ciągu sześciu.

Czy uważa pan, że teraz, kiedy na rynku jest już kilka szczepionek, w jakiś sposób sprawdzonych, znajdzie się jeszcze miejsce na tę przygotowywaną w Polsce?

Musimy zaszczepić 6 mld ludzi, a zaczęliśmy dopiero szczepienia w Europie i Ameryce Północnej. Ciągle brakuje szczepionek przeciw COVID-19. Trzeba pamiętać, że jeśli nie zaszczepimy 80 proc. populacji, to wirus zmutuje i wróci w innej odmianie. Trzeba więc wyprodukować 6 mld dawek szczepionek, dlatego jest miejsce dla kolejnych kilkudziesięciu firm farmaceutycznych.

Uważam, że ze względu na tzw. bezpieczeństwo farmaceutyczne musimy mieć w Polsce możliwość produkowania i opracowywania szczepionek na własne potrzeby.

Rozmawiała Iwona Kazimierska

styczeń-luty 1-2/2021

menedżer zdrowia 81

zdrowie publiczne

Fot. istockphoto.com

Alkohol –

ojciec polskich chorób

Mimo niewątpliwie poważnych konsekwencji pandemii COVID-19 nie powinniśmy zapominać o innych kluczowych czynnikach kształtujących zdrowie oraz przedwczesną umieralność w Polsce [1]. Potwierdza to grudniowy numer „The Lancet Gastroenterology & Hepatology” i opublikowany tam kolejny artykuł [2] dokumentujący lawinowy wzrost zgonów alkoholowych, szczególnie z powodu alkoholowej marskości wątroby (AMW) w Polsce [3–7].

Do końca XX wieku Polska, w odróżnieniu od państw śródziemnomorskich i bałkańskich, należała do krajów o relatywnie niskim poziomie występowania chorób alkoholowych, w tym AMW [8–10]. Zgony z powodu alkoholowej marskości wątroby były rzadkie, a wśród kobiet bardzo rzadkie [9, 11–13]. Na początku XXI wieku doszło jednak do osłabienia wielu filarów zdrowia publicznego w Polsce, m.in. polityki zdrowotnej wobec alkoholu. Zmiany te wywołały epidemię chorób alkoholowych, która stała się jednym z najważniejszych, jeśli nie najważniejszym czynni82 menedżer zdrowia

kiem kształtującym długość życia w Polsce [14–16].

Kluczowym elementem tego zjawiska jest narastanie liczby zgonów alkoholowych (szczególnie alkoholowej marskości wątroby) [3, 4] wynikających ze stale zwiększającej się konsumpcji. Od początku XXI wieku doszło do zahamowania przyrostu, a w ostatnich latach do zmniejszenia się oczekiwanej długości życia w Polsce [4–6].

Po II wojnie światowej w Polsce gwałtownie zwiększyła się konsumpcja alkoholu. W latach 1945–1980 rejestrowana sprzedaż wzrosła z 3 do 9 litrów czystego styczeń-luty 1-2/2021

zdrowie publiczne

Struktura spożycia alkoholu w Polsce, 1960–2018 * B 7

% piwo

wino

wódka

piwo

20 20

10 20

00

20 20

10 20

00

90

20

19

80 19

70

wódka

20

0

90

0

19

10

80

1

19

20

10

20

20

00 20

90

19

80 19

70 19

60 19

20

2002

0

50

2

60

1984

30

19

2

40

3

60

4

50 4

19

litry czystego alkoholu

6

60

5

19

litry czystego alkoholu

8

19

70

6

10

*

C 80

70

A 12

Procentowa struktura spożycia alkoholu w Polsce, 1960–2018

19

Rejestrowane spożycie alkoholu na osobę (0+), 1959–2019

wino

W 1982 r. rząd pod naciskiem Solidarności uchwalił ustawę polityki zdrowia publicznego wobec alkoholu; *w 2002 r. akcyza na wyroby spirytusowe została obniżona o 30%.

Rycina 1. Rejestrowane spożycie na osobę (0+) oraz struktura spożycia alkoholu w Polsce spirytusu na osobę rocznie [1, 4–6, 12] (ryc. 1). W tym samym okresie najwyższe spożycie alkoholu w Europie odnotowano w krajach śródziemnomorskich, ze szczytem w latach 60. i 70. – 20–25 litrów czystego spirytusu na osobę na rok. Najczęściej spożywanym w tych krajach trunkiem, głównie do posiłków, zwykle codziennie, zarówno przez mężczyzn, jak i kobiety, było wino. Abstynencja czy okazjonalne picie były rzadkie.

W latach 70. kraje śródziemnomorskie charakteryzowała najwyższa na świecie zachorowalność na AMW oraz przyczynowo związane z alkoholem nowotwory złośliwe (jama ustna, przełyk, krtań itd.). W reakcji na niezwyczajnie wysoki poziom chorób alkoholowych rozpoczęto bardzo skuteczne programy zmniejszania spożycia alkoholu. W porównaniu z latami 60. i 70. we Włoszech, Francji czy Hiszpanii spożycie alkoholu obniżyło się dwu-, trzykrotnie. Wielokrotnie zmniejszyła się również częstość występowania chorób alkoholowych, także AMW [8, 12, 14].

W ostatnich dwóch dekadach XX wieku (1985– 2002) spożycie alkoholu w Polsce było na umiarkowanym europejskim poziomie – 6–7 litrów alkoholu (w przeliczeniu na czysty spirytus) na mieszkańca rocznie [8, 12]. Należy przypomnieć, że od 1982 r. w Polsce pod naciskiem ruchu „Solidarność” [15, 17, 18] kontrola konsumpcji alkoholu opierała się na dobrze funkcjonującym kompleksowym programie ograniczania zdrowotnych skutków spożywania alkoholu na podstawie wzorców skandynawskiej polityki zdrowia publicznego [20].

Na początku XXI wieku doszło jednak do obniżenia akcyzy na wyroby spirytusowe o 30 proc. (2002 r.) styczeń-luty 1-2/2021

”

W Polsce przyrost umieralności z powodu alkoholowej marskości wątroby odnotowano natychmiast po zmianie populacyjnej konsumpcji. Był on jednak wielokrotnie wyższy niż w innych krajach

”

[18–23], a także do rozluźnienia restrykcji dotyczących marketingu produktów alkoholowych (np. powrót reklamy piwa do telewizji w 2001 r. czy rozpoczęcie ok. 2010 r. stale trwającej kampanii marketingowej nieregulowanej przez państwo). W 2020 r. przemysł poinformował o dopuszczeniu sprzedaży wódki w plastikowych kieliszkach za 2 zł [24]. Szczególnym problemem stała się sprzedaż małych butelek wódki, tzw. małpek, których Polacy kupują 1,1 mld rocznie, czyli ok. 3 mln dziennie, a w tym ok. 600 tys. między 6 rano a 12 w południe. Całkowite spożycie alkoholu wzrosło prawie dwukrotnie – z 6,5 litra na osobę w 2002 r. do prawie 10 litrów na osobę w 2017 r. [25, 26]. W 2019 r. konsumpcja alkoholu osiągnęła najwyższy poziom, jaki kiedykolwiek zarejestrowano. Polska razem z Czechami i Niemcami stały się krajami o najwyższej konsumpcji piwa w Europie. Polacy rocznie wypijają więcej butelek piwa niż wody [27]. menedżer zdrowia 83

zdrowie publiczne

20–44 lata

3 3 2 2 1 1 0 2000 2005 2010 2015 2020

1

Lata

APC (95% CI)

2002–2007

21.9^ (12.4; 32.1)

2007–2017

7.1^ (4.2; 10.2)

2002–2007

p

10 8 6 4 2

Liczba joinpoints

Lata

APC (95% CI)

AAPC (95% CI)

11.8^ (8.6; 15.1) < 0.05

3 2 1

Lata

APC (95% CI)

2002–2007

6.7^ (5.1; 8.4)

2002–2017

AAPC (95% CI)

p

1

Liczba joinpoints

APC (95% CI)

2002–2006

36.7^ (17.8; 58.8)

2006–2017

12.2^ (8.7; 15.9)

AAPC (95% CI)

18.3^ (13.5; 23.3) < 0.05

65 lat i więcej

25

20 10

10 5

Lata

APC (95% CI)

2002–2007

16.8^ (11.0; 22.8)

2007–2017

4.1^ (2.3; 6.0)

2002–2007

AAPC (95% CI)

p

5 0 2000 2005 2010 2015 2020

Liczba joinpoints 0

Lata

APC (95% CI)

2002–2006

11.5^ (9.8; 13.2)

2002–2017

AAPC (95% CI) 11.5^ (9.8; 13.2)

8.2^ (6.2; 10.2) < 0.05

APC (annual percentage change) – roczna zmiana procentowa, AAPC (average annual percentage change) – średnia roczna zmiana procentowa, CI (confidence interval) – przedział ufności

Rycina 2. Trendy czasowe umieralności na alkoholową marskość wątroby w grupach wieku w Polsce, 2002–2017 Zmiany spożycia alkoholu doprowadziły do gwałtownego wzrostu umieralności spowodowanej alkoholową marskością wątroby, schorzenia będącego także populacyjnym wskaźnikiem konsumpcji alkoholu.

Zmiany te dotyczą obu płci, wszystkich grup wiekowych dorosłych i wszystkich grup wykształcenia. W latach 2002–2017 standaryzowane współczynniki zgonów na AMW wzrosły u młodych kobiet (20–44 lat) z 0,4 do 3,1 na 100 tys., u kobiet w średnim wieku (45– 64 lat) z 2,1 do 14,4 na 100 tys., w najstarszej grupie wiekowej kobiet (65 lat i więcej) z 0,5 do 6,7 na 100 tys.

84 menedżer zdrowia

p

30

15

Liczba joinpoints

Lata

2002–2007

0 2000 2005 2010 2015 2020

1 6.7^ (5.1; 8.4)

2

35

35

20

4

3

40

25

5

4

13.3^ (9.7; 16.9) < 0.05

30

6

5

1

40

7

6

0 2000 2005 2010 2015 2020

45–64 lata

45

8

7

7.5^ (4.3; 10.9)

2002–2007

20–44 lata

p

2002–2007 25.7^ (15.10; 37.2) 2007–2017

0 2000 2005 2010 2015 2020

0

12

1

9

Liczba joinpoints

14

0 2000 2005 2010 2015 2020

standaryzowane współczynniki zgonów na 100 000

standaryzowane współczynniki zgonów na 100 000

B Mężczyźni 10

AAPC (95% CI)

65 lat i więcej

8

standaryzowane współczynniki zgonów na 100 000

Liczba joinpoints

45–64 lata

16 standaryzowane współczynniki zgonów na 100 000

standaryzowane współczynniki zgonów na 100 000

4

standaryzowane współczynniki zgonów na 100 000

A Kobiety

Wśród mężczyzn standaryzowane współczynniki zgonów były przeszło trzykrotnie wyższe niż u kobiet i między 2002 a 2017 r. wzrosły w najmłodszej grupie dorosłych (20–44 lat) z 2,9 do 8,0 na 100 tys., w grupie mężczyzn w średnim wieku (45–64 lat) z 13,1 do 41,3 na 100 tys., a w najstarszej grupie (65 lat i więcej) z 5,7 do 31,3 na 100 tys. [3] (ryc. 2).

Roczna bezwzględna liczba zgonów na AMW wzrosła w latach 2002–2017 u kobiet w grupie 20–44 lat z 44 do 245, w grupie 45–64 lat ze 102 do 787, a w grupie 65 lat i więcej z 15 do 239. U mężczyzn styczeń-luty 1-2/2021

p

zdrowie publiczne

150 100

20–24 lata

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 45–64 lata

100

65 lat i więcej

1000

liczba zgonów

800

1500 1000

600 400

500

200

0

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

liczba zgonów 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

200

150

0

2000

400

200

50

2500

600 liczba zgonów

400

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

B Mężczyźni

0

600

200

50

800

250 liczba zgonów

200

65 lat i więcej

300

800 liczba zgonów

liczba zgonów

250

0

45–64 lata

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

20–24 lata

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

A Kobiety 300

Rycina 3. Bezwzględna liczba zgonów na alkoholową marskość wątroby w Polsce, 1999–2017

bezwzględna liczba zgonów na AMW wzrosła w tym okresie w grupie 20–44 lat z 217 do 657, w grupie 45–64 lat z 587 do 2096, a w grupie w wieku 65 lat i więcej z 114 do 823 [3] (ryc. 3).

Niniejsza analiza wskazuje, że przyrost umieralności z powodu AMW obserwowany był od pierwszego roku po skokowym wzroście konsumpcji. Na przykład u kobiet w wieku 20 plus wzrost umieralności z powodu AMW wynosił w 2003 r. 28 proc., w 2004 r.

73 proc., w 2005 r. 108 proc., w 2006 r. 128 proc., w 2007 r. 261 proc. Od 2003 do 2017 r. wzrost umieralności z powodu AMW wynosi u kobiet 630 proc., a u mężczyzn 260 proc. [3].

Rozwój sytuacji epidemiologicznej w Polsce jest klasycznym przykładem zjawiska natychmiastowej zmiany w umieralności w odpowiedzi na zmiany w spożyciu alkoholu na poziomie populacyjnym, czyli tzw. reservoir effect. Reservoir effect został po raz pierwszy zaobserwowany podczas niemieckiej okupacji Paryża w trakcie II wojny światowej, kiedy to w latach 1942–1947 stwierdzono 80-procentowy spadek spożycia alkoholu, styczeń-luty 1-2/2021

”

Małych butelek wódki, tzw. małpek, sprzedaje się w Polsce 1,1 mld rocznie, czyli ok. 3 mln dziennie, w tym ok. 600 tys. między 6 rano a 12 w południe

”

któremu towarzyszył szybki spadek umieralności na AMW – ponad 50 proc. po pierwszym roku i ponad 80 proc. po pięciu latach [3, 10, 13, 28]. W ostatnich dziesięcioleciach zjawisko to było obserwowane także w Rosji i w Polsce.

Jak potwierdziły liczne badania epidemiologiczne, AMW na poziomie indywidualnym rozwija się po długotrwałym intensywnym piciu alkoholu. Ryzyko roś­ nie wykładniczo, ale z dużą niejednorodnością. Jednak menedżer zdrowia 85

Fot. istockphoto.com

zdrowie publiczne

”

ozwój sytuacji epidemiologicznej R w Polsce jest klasycznym przykładem zjawiska natychmiastowej zmiany w umieralności w odpowiedzi na zmiany w spożyciu alkoholu na poziomie populacyjnym, czyli tzw. reservoir effect

”

u osób z wieloletnią historią intensywnej konsumpcji alkoholu oraz wieloletnim uszkodzeniem wątroby nagłe zmiany ekspozycji na alkohol powodują prawie natychmiastowe zmiany w umieralności na AMW w skali populacyjnej – czyli właśnie tzw. reservoir effect [29]. Także w Polsce przyrost umieralności z powodu AMW odnotowano natychmiast po zmianie populacyjnej konsumpcji. Był on jednak wielokrotnie wyższy niż w innych krajach [28, 30].

Dane Głównego Urzędu Statystycznego wskazują na wzrost spożycia alkoholu także w latach 2018–2019.

Potwierdzają to rosnące wskaźniki epidemiologiczne alkoholowych szkód zdrowotnych (ryc. 2). Zjawisko epidemii chorób alkoholowych w latach 2002–2019 nie zostało odnotowane w wielu raportach zdrowotnych dla Polski [21, 27, 31–34].

Rozwój sytuacji od 2002 r. pokazuje, jak w ciągu zaledwie 15 lat osłabienie skutecznych strategii ograniczania dostępności alkoholu w połączeniu z działaniami promocyjnymi branży alkoholowej może doprowadzić do katastrofy zdrowotnej na skalę populacyjną.

W wielu krajach europejskich, takich jak Finlandia, 86 menedżer zdrowia

1. Alkohol nie jest zwykłym produktem spożywczym.

2. Alkohol jest substancją uzależniającą.

3. Nie ma bezpiecznej dawki alkoholu dla zdrowia człowieka.

4. Alkohol jest toksyczny, szczególnie wpływa na tkankę mózgową, jest hepato- i kardiotoksyczny, wywołuje schorzenia narządów przewodu pokarmowego etc.

5. Alkohol jest rakotwórczy. C2H5OH nie jest per se rakotwórczy, ale w jamie ustnej alkohol jest przekształcany w silnie rakotwórczy aldehyd octowy.

6. Alkohol jest niezwykle toksyczny dla kształtującego się dziecka – płodu.

7. Alkohol jest też podstawową przyczyną nagłych zgonów niemedycznych, np. w wyniku urazów, wypadków drogowych.

8. Alkohol jest czynnikiem ryzyka bardzo dużej liczby schorzeń. W większości schorzeń jest jednym z czynników prowadzących do powstania choroby.

9. Najlepszą wskaźnikową miarą szkód zdrowotnych populacji, a także ich zmian w czasie jest analiza epidemiologiczna schorzeń wynikających w całości z alkoholu. Z definicji takim schorzeniem jest alkoholowa marskość wątroby. Oczywiście jest to tylko frakcja szkód zdrowotnych wynikających z alkoholu.

Na przykład w publikacji „Global Burden of Diseases” oszacowano 32 500 zgonów związanych z alkoholem dla Polski w 2016 r., a raport WHO podaje szacunkowe liczby ponad 1500 zgonów spowodowanych wypadkami drogowymi w wyniku spożywania alkoholu oraz ponad 6000 zgonów nowotworowych w 2016 r. w Polsce.

10. W latach 2003–2017 zanotowano ponad 30 000 dodatkowych zgonów (excess deaths) u dorosłych kobiet i mężczyzn na alkoholową marskość wątroby w porównaniu z 2002 r.

Francja, Włochy czy Szkocja, alkohol nie jest traktowany jak zwykły artykuł spożywczy z racji jego poważnych skutków zdrowotnych [25, 31, 36]. Niniejsza analiza jest kolejnym dowodem na to, że najwyższy czas, aby również w Polsce wznowiono wstrzymany na początku XXI wieku program nadzoru i kontroli alkoholowych szkód zdrowotnych. Musi zostać stworzony narodowy program ograniczenia zdrowotnych następstw spożycia alkoholu, który powinien obejmować antypromocyjną politykę cenową, zakaz reklamy alkoholu, środki mające na celu ograniczenie jego dostępności, dobrze finansowane kampanie edukacyjne, ciągły i znaczący wzrost podatków na alkohol oraz system monitorowania zgonów związanych z alkoholem [37].

Witold A. Zatoński, Kinga Janik-Koncewicz, Mateusz Zatoński, Andrzej Wojtyła Instytut – Europejskie Obserwatorium Nierówności Zdrowotnych, Akademia Kaliska Piśmiennictwo dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”. styczeń-luty 1-2/2021

PROFESJONALNE I DARMOWE WEBINARIA NAUKOWE

SPRAWDŹ PROPOZYCJE SPOTKAŃ ONLINE Z EKSPERTAMI I ZDOBYWAJ WIEDZĘ OD NAJLEPSZYCH WEJDŹ NA WWW.TERMEDIA.PL/WEBINARIA LUB ZESKANUJ KOD I ZOBACZ PROPOZYCJĘ WEBINARIÓW OD RAZU

ORGANIZATOR MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

zdrowie publiczne

Co dalej z ochroną zdrowia?

W jakim stopniu COVID-19 zmienił przyczyny umieralności Polaków? Jak będzie wyglądała opieka medyczna w najbliższych miesiącach, a może nawet latach z epidemią w tle? Czy odpowiedzią na problemy ochrony zdrowia jest „Zdrowie publiczne 3.0”? Odpowiedzi na te pytania szukali uczestnicy XIII Konferencji Naukowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Kardiologia Prewencyjna – Wytyczne, Wątpliwości, Gorące Tematy.

Jej najważniejszej sesji zatytułowanej Profilaktyka chorób niezakaźnych w dobie COVID-19 przewodniczyli prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski, prof. dr hab. n. med. Andrzej Pająk oraz prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski.

Spotkanie objęło dwa wykłady – prof. dr. hab. n. med. Bogdana Wojtyniaka i prof. dr. hab. n. med.

Tomasza Zdrojewskiego, a także panel dyskusyjny z udziałem dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, wiceprzewodniczącej Rady Narodowego Funduszu Zdrowia, prof. dr. hab. n. med. Tomasza Grodzickiego, prorektora Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum, Tomasza Latosa, przewodniczącego Komisji Zdrowia Sejmu RP, dr Beaty Małeckiej-Libery, przewodniczącej Komisji Zdrowia Senatu RP, oraz prof. dr. hab. n. med.

Adama Witkowskiego, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W pierwszym wykładzie, zatytułowanym „Przyczyny zgonów Polaków w 2020 r. Dlaczego możemy oczekiwać zmian?”, prof. Wojtyniak przedstawił możliwe zmiany w umieralności Polaków w związku z pandemią. Zaznaczył, że powyżej 30 proc. nadwyżki zgonów w 2020 r. możemy przypisać bezpośrednio chorobie COVID-19, jednak rzeczywistą liczbę poznamy po zakodowaniu przez lekarzy koderów wszystkich zgonów z 2020 r. i opublikowaniu tych danych przez 88 menedżer zdrowia

GUS. Jest prawdopodobne, że liczba zgonów z powodu COVID-19 będzie większa, niż wynika to z dotychczas publikowanych raportów. Pozostałe przyrosty to zgony spowodowane pośrednio przez COVID-19 – zgony z innych przyczyn w wyniku powikłań COVID-19, zgony z powodu utrudnień w dostępie do systemu ochrony zdrowia, zgony spowodowane ograniczeniami w życiu społecznym i negatywnymi zmianami zachowań. Paradoksalnie ograniczenia związane z pandemią wpłynęły także pozytywnie na statystykę, czego przykładem jest zmniejszenie liczby zgonów z powodu innych chorób zakaźnych. Profesor Wojtyniak podkreślił, że pandemia brutalnie obnażyła słabości systemu informacji o przyczynach zgonów, który jest jednym z najważniejszych systemów informacji o zdrowiu społeczeństwa, niezbędnym do prowadzenia trafnej polityki zdrowotnej.

Podczas drugiego wykładu prof. Zdrojewski podjął temat zdrowia publicznego w czasie i po pandemii, tytułując swoje wystąpienie „Pandemia COVID-19 a prewencja NCD – Zdrowie Publiczne 3.0?”. Na wstępie podkreślił, że zdrowie publiczne jest jednym z większych osiągnięć rozwoju społecznego ostatnich 100 lat. styczeń-luty 1-2/2021

zdrowie publiczne

Zaznaczył jednak, że pandemia COVID-19 obnażyła słabe strony dotychczasowych rozwiązań wdrażanej od kilku lat strategii „Zdrowie publiczne 2.0”. Coraz mniejsze nakłady na zdrowie publiczne po 2008 r. przełożyły się na brak bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa, czego konsekwencją jest doraźny system działań operacyjnych i nadzoru wynikający z nieadekwatnego finansowania, brak personelu, niska wydajność laboratoriów oraz brak nowoczesnych technologii informatycznych i tracking system. Decyzje i legislacja często nie są oparte na dowodach naukowych, brakuje integracji i skutecznej współpracy pomiędzy instytucjami zajmującymi się działaniami w obszarze pandemii.

Przyglądając się wpływowi koronawirusa na zdrowie Polaków, zaproponował główne etapy renowacji systemu zdrowia publicznego, którą należałoby jak najszybciej przeprowadzić. Profesor Zdrojewski stwierdził konieczność wprowadzenia nowej strategii: „Zdrowia publicznego 3.0”, uwzględniającej doświadczenia związane z pandemią COVID-19.

Biorąc za punkt wyjścia zagadnienia i problemy poruszone na wstępie sesji oraz podczas obu wykładów, uczestnicy debaty kolejno odnieśli się do nich z perspektywy swoich działań i instytucji, które reprezentują.

Szantaż Pierwszy głos zabrał prof. Tomasz Grodzicki, który stwierdził na wstępie, że jedyną drogą do poprawy sytuacji jest opracowanie solidnej strategii. Nie zaprzeczał pewnym jednostkowym sukcesom ochrony zdrowia w ostatnich latach, ale też wyraźnie napiętnował liczne porażki, doszukując się ich przyczyn w słabej komunikacji między środowiskiem lekarskim a rządzącymi.

Z goryczą stwierdził, że lekarze musieli uciekać się do szantażu, by wymusić podjęcie właściwych decyzji dotyczących walki z pandemią.

Wyraził obawę, że średnia długość życia zacznie w Polsce spadać, tak jak dzieje się w Stanach Zjednoczonych. Kraj ten cierpi na „rozdwojenie systemu” – stwarza świetne warunki ochrony zdrowia bogatym obywatelom, ale biednym dramatyczne.

Wracając na polski grunt, prof. Grodzicki skierował uwagę na złą sytuację szpitali powiatowych, w których brakuje personelu, sprzętu medycznego i wsparcia, mimo konieczności leczenia pacjentów z COVID-19.

W podsumowaniu prof. Grodzicki podkreślił konieczność jak najszybszego osiągnięcia kompromisu w celu zbudowania strategii działania w całym kraju. Jako pozytywny przykład podał udane i skuteczne konsultacje środowisk medycznych w Małopolsce.

Wyraził opinię, że łatwiej byłoby uzyskać kompromis, gdyby w rozmowach uczestniczyli jedynie dyrektorzy szpitali, bez udziału polityków szczebla regionalnego.

Ci ostatni – w opinii profesora – są wciąż poróżnieni, a konflikty uniemożliwiają osiągnięcie porozumienia. styczeń-luty 1-2/2021

”

raz pierwszy w historii ośrodki Po zdrowia mają do czynienia z sytuacją, w której posiadają zasoby niewykorzystywane przez pacjentów, bo sami pacjenci nie chcą lub nie mogą z tych zasobów (nawet niespecjalistycznych) korzystać

”

Brak lidera Kolejnego komentarza udzieliła senator dr Beata Małecka-Libera, która przyznała, że zbudowanie strategii na wypadek epidemii i katastrof jest wciąż zadaniem do wykonania. Postawiła jednak tezę, że mimo niezwykłego znaczenia tej kwestii Ministerstwo Zdrowia pracuje wciąż zadaniowo, a nie strategicznie. Wyraziła nadzieję, że wnioski płynące z walki z pandemią wywołają głęboką refleksję i przekierują działania z doraźnych na strategiczne. Zwróciła uwagę, że problem z brakiem systemowych rozwiązań w zakresie kardiologii trwa od wielu lat, a obecnie – z powodu pandemii i ograniczonego dostępu do opieki – przybrał tragiczne rozmiary. Przykładem jest gotowy od 2 lat pilotażowy program opieki nad pacjentami z niewydolnością serca, na którego realizację nie znalazły się pieniądze.

W sprawie zgody ponadpolitycznej dr Beata Małecka-Libera podkreśliła, że chociaż od wielu lat mówi się publicznie o profilaktyce i edukacji zdrowotnej, nigdy nie były one w centrum uwagi. Na pytanie, dlaczego tak było i nadal jest, odpowiedziała, że jedną z przyczyn jest brak właściwego lidera wśród polityków, który będzie rozumiał, czym jest zdrowie publiczne.

Zdaniem senator Małeckiej-Libery powinna to być osoba, która kwestię zdrowia publicznego widzi tak szeroko jak profesjonaliści zajmujący się tą dziedziną na co dzień. Doszła do wniosku, że dopóki nie znajdzie się wola polityczna, dopóty żadna strategia nie będzie mogła być wdrażana.

Doktor Beata Małecka-Libera podjęła także zagadnienie konieczności współpracy Ministerstwa Zdrowia z systemem opieki społecznej i z rynkiem pracy.

Integracja środowisk jest niezbędna do usprawniania systemu zdrowia publicznego, także ta dotycząca porozumienia na poziomie politycznym. Obszar zdrowia publicznego należy wyprowadzić poza konflikty w polskim parlamencie. Działając w senackiej Komisji Zdrowia, powołała grupę ekspercką, która rozpoczyna prace strategiczne i której prawdopodobnym obszarem zainteresowania – w efekcie dyskusji podczas konferencji menedżer zdrowia 89

zdrowie publiczne

”

oraz mniejsze nakłady na C zdrowie publiczne po 2008 r. przełożyły się na brak bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa, czego konsekwencją jest doraźny system działań operacyjnych i nadzoru wynikający z nieadekwatnego finansowania oraz brak personelu

”

– będzie „Zdrowie publiczne 3.0”. Zadeklarowała przy tym, że będzie dbać, by ten obszar nie był upolityczniony, a prace zmierzały do rozwiązania problemów dotyczących całego polskiego społeczeństwa.

Dyskusja ponad podziałami Poseł Tomasz Latos dołączył do głosu przedmówczyni, wskazując, że niezbędna jest współpraca środowisk ponad podziałami. Strategia powinna być na tyle długofalowa, by nie naruszały jej kolejne zmiany koalicji parlamentarnych, ale także samych ministrów czy rządu i idące za nimi kolejne koncepcje. Niestety, jak podkreślił, skutki pandemii COVID-19 nie tylko nie ułatwiają współpracy, ale uwypuklają dotychczas ukryte wady systemu.

Poseł zauważył, że od czasu wejścia Polski do Unii Europejskiej systematycznie podnosi się stopa życiowa Polaków. Jest to niestety połączone z rozwojem wielu chorób cywilizacyjnych – dobrobyt paradoksalnie wpływa na podejmowanie przez obywateli zdrowotnie nieracjonalnych decyzji. Dlatego propozycją posła jest, by działania edukacyjne rozpisać na różne głosy. Można zacząć od podstawowej opieki zdrowotnej, na poziomie której ważna jest współpraca z organizatorami ochrony zdrowia – Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), tak by wypracować elementy motywujące do realizacji programów profilaktyki i promocji zdrowia na szeroką skalę. Poseł wspomniał o projektach dotyczących tych zagadnień, które zmodyfikowano w wyniku pandemii, wskazując konieczność powrotu do nich. Ważną rolę odgrywają też samorządy, które współdziałając z ministerstwem i NFZ, będą w stanie pozytywnie zmieniać postawy obywateli.

Poseł Latos stwierdził, że w obszarze kardiologii w ostatnich latach udało się wiele osiągnąć, choć bardzo dużo pozostało do nadrobienia, by być jednym 90 menedżer zdrowia

z liderów w tej dziedzinie w Europie. Obecna sytua­ cja nie tylko nie ułatwia wprowadzania spektakularnych zmian, ale utrudnia nawet podstawową realizację świadczeń ze względu na ograniczenie dostępu do poradni i obawy pacjentów przed korzystaniem z nich.

Nie oznacza to jednak, że można sobie pozwolić na tracenie z pola widzenia innych dziedzin ochrony zdrowia niż choroby zakaźne. Tomasz Latos odwołał się do swojej propozycji złożonej podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia, by takie spotkania odbywały się regularnie w celu przyglądania się różnym obszarom zdrowia publicznego.

W dyskusji głos zabrał współprowadzący debatę prof. Andrzej Pająk, przywołując opinię, którą usłyszał przed laty wśród osób szkolonych do pełnienia funkcji dyrektorów szpitali w systemie francuskim: hospitalizacja to kosztowna pomyłka zdrowia publicznego.

Profesor zauważył, że obecnie potwierdza się to zarówno w przypadku pandemii COVID-19, jak i prewencji chorób układu krążenia. Zawiedziony niewystarczającą dawką optymizmu we wcześniejszych wypowiedziach, podał przykład udanej współpracy polityków z ekspertami, jakim jest ostatnia wersja Narodowego Programu Zdrowia. Profesor, od dawna krytykujący ten dokument, którego pierwsza wersja powstała u zarania III RP, pochwalił obecną strukturę programu, wskazując, że opiera się ona na sześciu celach zdefiniowanych typami narażenia, powodującymi wiele chorób i mocno obciążającymi ochronę zdrowia, co czyni ją nieskuteczną. Dokument, choć udany, nie jest konsekwentnie wdrażany. Gdyby jednak się to powiodło, byłby to według prof. Pająka świetny przykład współpracy świata politycznego z ekspercką grupą nacisku.

Koronawirus jako wymówka Profesor Adam Witkowski nie podzielił optymizmu przedmówcy co do aktualnych działań i perspektyw na przyszłość. Przeszkodą jest z jednej strony pandemia koronawirusa, która spowodowała zawieszenie wielu aktywności, ale z drugiej często służy jako wymówka, by pewnych zadań nie realizować. Powołując się na 30-letnią obserwację życia politycznego III RP, prof. Witkowski bardzo sceptycznie podszedł do wizji osiągnięcia konsensusu w tym środowisku, choć zaznaczył, że jest on niezwykle potrzebny. Podał pozytywne przykłady rozwoju kardiologii interwencyjnej czy elektrofizjologii.

Mówiąc o obszarach wymagających interwencji, wskazał konieczność opracowania narodowego programu zapewniającego prewencję pierwotną i wtórną, a także zapewnienia wszechstronnej opieki nad chorymi z niewydolnością serca. W przypadku tej drugiej potrzeby wyraził niezadowolenie z faktu szumnych zapowiedzi w listopadzie 2018 r. i braku działań od tamtej pory, co w ocenie profesora trudno złożyć na karb pandemii COVID-19. Mimo sceptycyzmu gość wyraził nadzieję, że w wyniku współpracy wszystkich styczeń-luty 1-2/2021

zdrowie publiczne

zaangażowanych stron uda się stworzyć globalny program, który będzie służył przez następne lata.

Celem jest reengineering Obecna na spotkaniu dr Małgorzata Gałązka-Sobotka podkreśliła, że w obliczu sytuacji kryzysowych, takich jak pandemia COVID-19, nie należy rewidować obowiązujących strategii, bo – jak stwierdzili przedmówcy – takiej strategii w Polsce nie ma. Celem jest reengineering, rzetelne „wyzerowanie” systemu ochrony zdrowia. Po raz pierwszy w historii ośrodki zdrowia mają do czynienia z sytuacją, w której posiadają zasoby niewykorzystywane przez pacjentów, bo sami pacjenci nie chcą lub nie mogą z tych zasobów (nawet niespecjalistycznych) korzystać. Doktor Gałązka-Sobotka doszła do wniosku, że ów reengineering powinien polegać na ponownym rozpisaniu ról i funkcji w systemie, na stworzeniu nowych planów finansowych, co będzie możliwe tylko w wyniku twardej rozmowy zainteresowanych stron.

O tym, że należy się do tej dyskusji porządnie przygotować, świadczy plan finansowy na 2021 r. Po jego pierwszym ogłoszeniu w lipcu było w nim ok. 106 mld zł do dyspozycji NFZ, które można by przeznaczyć na opiekę zdrowotną i częściowo na profilaktykę. W listo­ padzie plan miał już inny kształt, a na NFZ były przeznaczone tylko 102 mld zł, co by oznaczało, że w ciągu 3 miesięcy z planowanego budżetu wyparowały 4 mld zł.

Dyrektor uspokoiła jednak, że te pieniądze nie zniknęły, lecz zostały wykorzystane w ramach wydatków Ministerstwa Zdrowia i innych resortów związanych z pandemią. Oznacza to, że środki zagwarantowane tzw. ustawą o 6 proc. PKB, wyznaczającą dynamikę wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, są dziś alokowane w innych obszarach, co wymusza sytuacja styczeń-luty 1-2/2021

epidemiczna. Tym samym wszystkie ambitne plany dotyczące np. kompleksowych, koordynowanych projektów opieki czy zwiększonych działań profilaktycznych będą musiały zostać zrewidowane ze względu na zmniejszone środki. Jedno jest pewne, jak uzupełniła prelegentka, wszyscy – tak politycy, jak i zwykli obywatele – będą musieli wybierać, na co przeznaczać skurczone kwoty, a ochrona zdrowia wszystkich będzie kosztowała więcej. Z uwagi na podaż koszty świadczeń medycznych już teraz lawinowo rosną, a wartość nabywcza pieniędzy, które są w systemie, będzie też systematycznie malała.

Doktor Gałązka-Sobotka podkreśliła, że strony powinny zasiąść przy jednym stole, a politycy muszą wreszcie zawrzeć „pakt dla zdrowia”, wyprowadzając ten obszar z burzliwego dyskursu, który toczy się od wielu miesięcy. Potrzebny jest długoterminowy kompromis, który umożliwi zdefiniowanie na nowo priorytetów, określenie celów strategicznych i przypisanie im konkretnych spodziewanych efektów, z których zaangażowane strony będą się mogły wzajemnie rozliczać i będą się takiemu rozliczaniu poddawały. Dyrektor zauważyła, że wiąże się to ze zmianą dotychczasowych paradygmatów, wartości i norm, które pandemia zdewaluowała i uczyniła niemożliwymi do dalszego utrzymania. Pandemia uwypukliła też to, co było wiadome, zanim wybuchła: o bezpieczeństwie zdrowotnym w pierwszej kolejności decyduje sprawność podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, a konkretnie system opieki lokalnej, czyli podstawowej opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, zapewniający szybką i dobrą jakościowo pomoc. Na tym poziomie, według mówczyni, może być zabezpieczone 80 proc. potrzeb spowodowanych chorobami cywilizacyjnymi. Nie będzie się już przeznaczać pieniędzy na utrzymanie rozdrobnionego systemenedżer zdrowia 91

Fot. istockphoto.com

zdrowie publiczne

”

Nadzieja na usprawnienie systemu leży właśnie w nowoczesnych systemach informatycznych, w sztucznej inteligencji, czego dowodem jest fakt wdrożenia e-recept i e-skierowań czy funkcjonowanie podmiotów z elektroniczną dokumentacją medyczną

”

mu, z ogromem podmiotów działających w mikroskali, bo te rozproszone, niekontrolowane inwestycje przez lata spowodowały wystarczająco duże spustoszenie w polskiej opiece zdrowotnej i muszą być zatrzymane.

Odwołując się do słów senator Małeckiej-Libery, że dotychczas w Polsce skupiano się na medycynie naprawczej skoncentrowanej na chorobach niezakaźnych, potwierdziła potrzebę wpisania w podstawę przyszłej strategii odbudowę systemu reagowania na choroby zakaźne. Prelegentka przyznała, że jako ekonomistka patrzy na wiele procesów przez pryzmat finansowania i tego, jaką siłą sprawczą jest pieniądz. Polski system ochrony zdrowia dawno się zmonetaryzował – to pieniądz warunkuje zachowania, kształtuje epidemiologię.

Należy być świadomym pułapek, w jakie w tym kontekście się wpada.

Trzeba zadbać o to, jak wskazała dr Gałązka-Sobotka, by dla strategii „Zdrowia publicznego 3.0” wyodrębniono osobny strumień i sposób finansowania, co zagwarantuje rozwój tego systemu. Przypomniała, że od lat apeluje, by zdrowie publiczne było finansowane z danin, które są nakładane na produkty szkodliwe dla zdrowia, np. z akcyzy na alkohol, papierosy czy cukier.

Dziewięć procent składki i inne dotacje z Ministerstwa Zdrowia mogłyby wtedy służyć medycynie naprawczej.

92 menedżer zdrowia

Z kolei pieniądze na opiekę długoterminową powinny pochodzić z oddzielnego źródła, jakim jest powszechne ubezpieczenie opiekuńcze. Opierając się na tych trzech filarach: akcyzowym, fiskalnym i ubezpieczeniowym, będzie można osiągnąć równowagę i zyskać środki na cele, na których finansowanie nie można było sobie dotychczas pozwolić.

Dyrektor powiedziała też o pewnej wadzie narodowej, która decyduje o tym, że Polacy nie mogą nazywać siebie liderami. W jej odczuciu dobrze wiedzą, na czym polega problem i co należy zrobić, by go rozwiązać, jednak mają ogromną skłonność do zaniechania i niepodejmowania działania. Liczne projekty i przedsięwzięcia przywołane przez mówców konferencji Kardiologia Prewencyjna, które były opracowywane w eksperckich, klinicznych gremiach, przedyskutowane z pacjentami, a nawet ogłoszone, wciąż pozostają niewdrożone. Pandemia jest skutecznym bodźcem do działania, ale takie bodźce powinny być znajdowane także gdzie indziej.

Doktor Gałązka-Sobotka stwierdziła, że wspomniany reengineering, czyli rekonstrukcja systemu ochrony zdrowia, musi być nakierowany na wykorzystanie technologii jako trampoliny, która pozwoli przeskoczyć rów, nad którego krawędzią stoi polska ochrona zdrowia. Nadzieja na usprawnienie systemu leży właśnie w nowoczesnych systemach informatycznych, w sztucznej inteligencji, czego dowodem jest fakt wdrożenia e-recept i e-skierowań czy funkcjonowanie podmiotów z elektroniczną dokumentacją medyczną. Należy też zwrócić uwagę na systemy komunikacji z pacjentami, którzy zmienili diametralnie swoją postawę wobec leczenia. Równie ważne jest zarządzanie oparte na rzetelnych danych.

Podsumowując, prelegentka przywołała kwestię podziału kompetencji i przesunięć obowiązków, odnosząc się do wielu dyskusji z prof. Zembalą na temat zawodu asystenta medycznego. W jej opinii powinien on – wzorem innych państw europejskich – znaleźć się w systemie ochrony zdrowia. Zaapelowała do premiera, by przeznaczył środki na aktywizację i tworzenie nowych miejsc pracy, bo w systemie jest w tym zakresie potencjał. Mógłby on nawet być adresem, pod który udadzą się osoby, które w wyniku pandemii będą musiały się przebranżowić, a specjalistów we wszelakich dziedzinach niemedycznych w ochronie zdrowia potrzeba wielu.

Profesor Jankowski, zamykając sesję poświęconą profilaktyce chorób niezakaźnych w dobie COVID-19, podkreślił znaczenie wyzwań, jakie stoją przed lekarzami, pielęgniarkami i fizjoterapeutami zarówno zajmującymi się chorobami układu krążenia, jak i tymi, którzy pracują na oddziałach zakaźnych i walczą z COVID-19. Wyraził nadzieję na rychłe porozumienie poprawiające stan polskiego systemu ochrony zdrowia.

Tomasz Zdrojewski, Zuzanna Opolska styczeń-luty 1-2/2021

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail.

Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Małgorza ta Gałąz ka Pandem ia – reset -Sobotka: i moment na głębo Małgorzata Gałązka-Sobotka: kie reform y Pandemia – reset i moment na głębokie reformy s. 8

nr

nr

11-12 / 2020

grudzień

11-12 / 202 0

issn 1730-2935

grudzień

issn 1730

-2935

www.menedzerzdrowia.pl

s. 8

www.m enedzerzdr owia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

40 zł (w

tym VAT

8%)

Menedże r Zdrowia 11-12/20 20

Menedżer Zdrowia 11-12/2020

THE

THE

DAY DAY

AFTERAF TER

Zemsta zby walki z SAR t covidocentryczne Zemsta zbyt covidocentrycznej ochrony S-CoV-2 zdrowia – ofiar j 14 będ wię ochronys.zdro wia – ofia walki z SARS-CoV-2 będzie więcej niż samegozie wirusacej niż sam r Jakie stra ego wiru ty w 202 s. 14 sa 0 r. poniosł – tzman,ich dziedziny y ich dzie Jakie straty w 2020 r. Hei poniosły dziny Kus Maj Remberk, Mitkow – Heitzman, Remberk, za, Mitkowski, 22 dan,Opolski, ski, Opos.lski, Słowik, Jassem, Jass Czu em, Kusza, Majdan, Słowik, Czupryniak i Śliwiński pryniak i Śliwiński s. 22 Koronawiru sow a wróżka – przepow Koronawirusowa wróżka iednie lide s. 40 rów opinii – przepowiednie liderów opinii Suma wsz s. 40 ystkich stra ra kom–unik Suma wszystkichi dob strachów zaufanie chów – zau fanie s. 84 acja w cza i dobra komunikacja w czasach zarazy sach zara zy s. 84

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Czas stracony Okres PRL to nie był dobry czas dla Polski i Polaków pod wieloma względami, również pod względem rozwoju materialnego. I chociaż faktem jest, że wybudowano wiele mieszkań, postawiono nowe fabryki, szkoły i szpitale, to jednak prawda jest taka, że gdyby nie „komuna”, to też zrobiono by to wszystko, tylko szybciej, lepiej i więcej. Powodem było oczywiście odrzucenie mechanizmów rynkowych w gospodarce i próba zastąpienia ich różnymi mechanizmami zastępczymi, zgodnymi z obowiązującą wtedy w państwie ideologią. Ówcześni eksperci, realizujący linię rządu, wymyślali zatem różne sposoby, aby „zacofane” rynkowe mechanizmy zastąpić bardziej postępowymi, opartymi nie na prymitywnym dążeniu do zysku, ale na motywacjach wyższych: uczuciach patriotycznych, wierności partii i jej ideologii, oddaniu socjalistycznemu społeczeństwu itp. Do lepszej pracy, większej efek-

”

efektów zdrowotnych, aby lekarze i inni pracownicy medyczni odnosili się do chorych z większą empatią itd. Eksperci proponują różne rozwiązania – nowe metody płacenia za świadczenia przez NFZ, nowe definicje tych świadczeń (np. KOS-zawał), certyfikowanie szpitali, różne formy „kontroli jakości” itp. Minister, jako że sam jest ekspertem od zarządzania, proponuje specjalny program restrukturyzacji szpitali (polegający na administracyjnej likwidacji części z nich i centralnym zarządzaniu pozostałymi) oraz poprawienie jakości zarządzania placówkami przez wprowadzenie korpusu „certyfikowanych menedżerów” ochrony zdrowia. Wszystkie te działania jako żywo przypominają trudy włodarzy PRL, aby z gospodarki socjalistycznej zrobić gospodarkę efektywną i innowacyjną, stojącą na wysokim poziomie i „przyjazną” konsumentom.

Byłoby to nawet śmieszne, bo skojarzenia z niektóry-

ksperci zachowują się jak doradcy menedżerów „średniego szczebla E zarządzania”, a nie doradcy mający zbudować całościową koncepcję systemu

tywności, innowacyjności, dbania o jakość produkcji i zadowolenie konsumentów miały zatem motywować: „socjalistyczne współzawodnictwo pracy”, „walka o kolejny plan pięcioletni”, czyny społeczne z okazji kolejnego zjazdu PZPR, socjalistyczny system jakości „DORO”, realizacja zasady, że „pracując dla kraju, pracujesz dla siebie”, itp. Na poszukiwaniu i doskonaleniu tych mechanizmów stracono niemal 50 lat, a i tak ściany budowanych domów były krzywe, drogi dziurawe, autostrady liczone tylko na dziesiątki kilometrów, ekspedientki w sklepach opryskliwe, a półki puste.

W tym sensie był to dla Polski i Polaków czas stracony, który można było wykorzystać lepiej, osiągając lepsze rezultaty i nie marnując tak wiele ludzkiego wysiłku.

Mam wrażenie, że w zakresie publicznej ochrony zdrowia jesteśmy dziś na podobnym etapie. Po ostatecznym odrzuceniu mechanizmów rynkowych w lecznictwie, co nastąpiło wraz z objęciem władzy przez partię obecnie rządzącą, rozpoczęła się wielka praca koncepcyjna, czym te mechanizmy zastąpić. Szerokie grono ekspertów realizujących linię rządu zastanawia się teraz, co zrobić, by system był bardziej „pacjentocentryczny”, świadczenia udzielane kompleksowo, szpitale działały efektywniej i nie zadłużały się, by unikać świadczeń niskiej jakości i niedających trwałych

94 menedżer zdrowia

”

mi scenami z filmów wykpiwających PRL narzucają się same, np. „mój mąż jest z zawodu certyfikowanym dyrektorem”, gdyby rezultaty nie były tragiczne. O ile bowiem „stracony czas” okresu PRL skutkował – w zakresie materialnym – jedynie biedą, to brak efektywnego i wydolnego systemu publicznej ochrony zdrowia skutkuje tysiącami zgonów rocznie, których można by uniknąć. Zastanawia mnie, czy ludzie proponujący te rozwiązania naprawdę nie pamiętają PRL, czy tak bardzo chcą zrobić karierę w czasie, gdy państwem rządzi etatystycznie zorientowana ekipa?

Wymienione cele, formułowane przez ekspertów, są jak najbardziej słuszne, jednak oczekiwanie, że będą realizowane z pozycji „centrali” przez szczegółowe instrukcje opracowane przez tych ekspertów i kierowane do niższych poziomów systemu zarządzanego odgórnie, jest nieuzasadnione i naiwne. W tym sensie eksperci zachowują się jak doradcy menedżerów „średniego szczebla zarządzania”, a nie doradcy mający zbudować całościową koncepcję systemu, który powinien być samoregulujący się, to znaczy tak skonstruowany, aby wymusić na jego podmiotach osiąganie założonych celów. Przypomina to przygotowania do wojny prowadzone przez sierżantów z kapralami, bez udziału generałów, którzy mają spojrzenie na cały front. n

styczeń-luty 1-2/2021

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Coraz częściej i głośniej mówi się o podniesieniu składki zdrowotnej. Enigmatyczne wypowiedzi rządzących wskazują jednak, że nie ma jeszcze ostatecznych rozstrzygnięć co do skali wzrostu i sposobu przekazania NFZ dodatkowych pieniędzy. Może warto zatem spojrzeć, co leży na składkowym stole?

Finansowanie ochrony zdrowia opiera się na składce, którą co do zasady opłaca pracownik w wysokości 9 proc. wynagrodzenia brutto (86 proc. tej kwoty – 7,75 proc. wynagrodzenia – nie jest jednak kosztem, bo zmniejsza podatek PIT – gdybyśmy nie płacili składki w tej części, podatek byłby wyższy o tę samą kwotę). Co do zasady, gdyż są wyjątki – prowadzący działalność gospodarczą (9 proc., ale nie od dochodu, tylko od 75 proc. średniego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w IV kwartale poprzedniego roku), rolnicy nieprowadzący specjalnych działów gospodarki rolnej (1 zł za ubez-

”

Fot. Archiwum

Co leży na składkowym stole? podnieść, odpowiedzmy na pytanie, komu podnieść.

Dziś obciąża pracownika, ale to nie jest jedyne rozwiązanie – w wielu krajach płacą obie strony stosunku pracy (np. w Czechach dwie trzecie składki to koszt pracodawcy, a jedna trzecia pracownika). Różne są też efekty gospodarcze – wzrost składki to mniejsza wypłata „na rękę”, co nie spodoba się wyborcom, w krótkim okresie zmniejszy też popyt, a w długim wywoła presję płacową. Będzie to miało również większy efekt finansowy – taka sama skala podwyżki da zdecydowanie więcej pieniędzy (lub tyle samo przy mniejszej skali podwyżki), gdyż składka pracownika obciąży wszystkich ubezpieczonych, a pracodawcy tylko osoby aktywne zawodowo. Składka pracownika obejmie wszystkich konsumentów, pracodawcy zaś w sferze budżetowej będzie przelewaniem z pustego w próżne – wzrost środków w NFZ zostanie okupiony wzrostem

roblem jest jeden – wzrost oskładkowania nie oznacza wzrostu P nakładów na zdrowie

”

pieczonego za hektar przeliczeniowy powyżej 5 ha), dochody z umów o dzieło (nieoskładkowane, z wyjątkiem zawartych między pracodawcą i jego pracownikiem) itd.

Różnice zachęcają do wybierania formy zatrudnienia obciążonej mniejszą składką, ale też są na celowniku regulacyjnym jako możliwość zwiększenia dochodów NFZ bez konieczności podnoszenia wymiaru składki (w wypadku minimalnego wynagrodzenia etatowego lekarza specjalisty – 6,7 tys. zł – składka na umowie o pracę wyniesie 603 zł, w wypadku działalności gospodarczej – 382 zł, na umowie o dzieło – 0 zł, a rolnika pracującego z żoną na 10 ha – 10 zł). Niestety, każdy kij ma dwa końce i wyrównanie dochodów NFZ w taki sposób wiąże się z ryzykami – zmniejszeniem chęci prowadzenia działalności gospodarczej, koniecznością faktycznego rozliczania dochodów i spadkiem dochodów podatkowych, bo 86 proc. wartości składki odlicza się od podatku.

Kolejna możliwość to podniesienie podstawy wymiaru składki. Nim zaczniemy dyskutować, o ile ją

styczeń-luty 1-2/2021

wydatków na pensje w budżecie państwa. Na niekorzyść drugiego rozwiązania przemawia też zwiększenie obciążeń pracodawców w czasie odbudowywania gospodarki po COVID-19.

Każde z rozwiązań można dowolnie miksować w zależności od celu, który chcemy osiągnąć, i kosztów, jakie gotowi jesteśmy ponieść. Problem jest jeden – wzrost oskładkowania nie oznacza wzrostu nakładów na zdrowie.

Komentatorzy doniesień o podniesieniu składki zapominają o najważniejszym – ustawa mająca dopełnić finanse NFZ z budżetu państwa do 6 proc. PKB sprawia, że każda dodatkowa złotówka ze składki zmniejszy dotację z budżetu o… złotówkę. Dopiero podwyżka ponad 6 proc. PKB może być liczona jako dodatkowy pieniądz na zdrowie. W tym celu trzeba by podnieść składkę pracownika z 9 proc. do 12,5 proc. lub wprowadzić składkę dla pracodawcy – co najmniej 5,1 proc. wynagrodzenia brutto. Sami państwo ocenią szanse powodzenia takiego planu. n

menedżer zdrowia 95

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Sześć procent 24 listopada 2017 r. Sejm przyjął przygotowany przeze mnie, jako ówczesnego ministra zdrowia, projekt ustawy nowelizującej ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ustawa ta zwiększa stopniowo nakłady publiczne na ochronę zdrowia, tak aby w ciągu kilku lat osiągnęły one 6 proc. PKB. Mechanizm jest prosty – w kolejnych latach przychody Narodowego Funduszu Zdrowia będą uzupełniane dotacją z budżetu do odpowiedniego poziomu, liczonego względem PKB. Trzy lata temu podniósł się rwetes – ustawa obliczała poziom nakładów

”

wym spadku PKB w 2020 r. i prognozują podniesienie się tego wskaźnika w 2021 r. zaledwie o 2,7 proc. To oznacza, że co najmniej przez kolejne dwa lata PKB będzie niższy niż w 2019 r.

Wyliczenia te – jeszcze nie do końca pewne – oznaczają wprost, że w trudnych latach kryzysu covidowego przyjęta ustawa chroni polski system ochrony zdrowia przed negatywnymi skutkami spowolnienia gospodarczego. Jest to mechanizm, który w wyjątkowo finezyjny sposób buforuje spadek składki zdrowotnej będący naturalnym skutkiem okresu dekoniunktury.

trudnych latach kryzysu covidowego przyjęta w listopadzie 2017 r.

W ustawa chroni polski system ochrony zdrowia przed negatywnymi skutkami spowolnienia gospodarczego

jako odsetek PKB sprzed dwóch lat. Liczni mędrcy – niech się pokażą – twierdząc, że ustawa de facto jest oszustwem, wyliczali, jakie to „straty” poniesie służba zdrowia z tego powodu w porównaniu z sytuacją, gdyby odnosić się do PKB bieżącego. Pomijając aspekt techniczny (jak liczyć odsetek od podstawy, której się jeszcze nie zna?), oczywiście mylnie zakładali oni, że wzrost gospodarczy jest zagwarantowany raz na zawsze, a wskaźnik PKB na pewno nieustannie będzie się zwiększać.

Tymczasem już wiadomo, że szacunki Międzynarodowego Funduszu Walutowego mówią o 3,4-procento-

96 menedżer zdrowia

”

Te niewinnie brzmiące liczby przekładają się na dziesiątki miliardów złotych rocznie, które dzięki przyjętej regulacji Polska zapewnia systemowi ochrony zdrowia.

W trudnej sytuacji sektora zdrowia pieniądze to oczywiście nie wszystko, ale pozostają one jednak podstawowym paliwem systemu. W chórze „ekspertów” krytykujących różne trudne decyzje rządu dostosowujące system do zmieniającej się sytuacji covidowej niestety brakuje tych, którzy zauważyliby ten ważny mechanizm zabezpieczający. n

styczeń-luty 1-2/2021

Bezpieczne środowisko opieki to podstawa Zapewnij personelowi sprzątającemu odpowiednie narzędzia

Higiena w opiece zdrowotnej jeszcze bardziej zyskała na znaczeniu. Dla ochrony pacjentów i zespołów pracujących na pierwszej linii frontu niezbędne jest stworzenie czystego i bezpiecznego środowiska w placówkach medycznych.

Przedstawiamy bezpłatne interaktywne szkolenie Tork - Czysty Szpital, narzędzia edukacyjne i nowe ściereczki z mikrofibry Tork, aby wspierać Cię w zapewnianiu bezpiecznych warunków w placówkach opieki zdrowotnej. www.tork.pl/higienapowierzchni

Tork, marka firmy Essity

1.6 miliona* polskich pacjentów leczonych lekami Servier każdego dnia

• Niemal 100% opakowań leków Servier dla polskich pacjentów wytwarzanych jest w Polsce • 98% substancji czynnych w lekach Servier pochodzi z Unii Europejskiej. Pozostałe 2% pochodzą z USA i Japonii.

* Na podstawie danych IQVIA, MAT 12.2020

SV200616

servier.pl