Menedżer Zdrowia 01/2016

Krzysztof £anda: Mamy na muszce dwieœcie przeszacowanych procedur medycznych

s. 8

mened¿er zdrowia nr

1 / 2016

luty/marzec

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

19 z³ (w tym VAT 5%)

Zareformować na śmierć: Nie można rozsądnie prowadzić szpitali, jeżeli co chwila zmieniają się reguły gry

ISSN 1730-2935

Papierowe leczenie: Nie liczy się skuteczność terapii, ale skuteczność jej dokumentowania

s. 22

s. 50

Jawne przez niepoufne: Kiedy nie wolno, a kiedy trzeba chronić tajemnice pacjentów i szpitali Luka w systemie: Jak można obejść przepisy o dzieleniu ryzyka

s. 53

s. 67

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

numer 1 (146) rok XVI

Dwieście przeszacowanych procedur na muszce – Już pod koniec roku kolejki będą krótsze, ale to skomplikowany proces, wymagający wprowadzenia licznych zmian. W mojej opinii najważniejszą i oczywistą kwestią jest weryfikacja koszyka świadczeń gwarantowanych – mówi Krzysztof Łanda, wiceminister zdrowia.

s. 8

Ratunkowe czy od wszystkiego To bolączka nie tylko Polski: w całej Europie lawinowo wzrasta liczba świadczeń udzielanych przez szpitalne oddziały ratunkowe. Niby wszędzie jest pomoc wieczorowa czy doraźna, a jednak… bez SOR nie da rady.

Prezentujemy raport Europejskiej Federacji Szpitali (HOPE).

s. 12

Nie jesteśmy z Wenus Politycy zastanawiają się, jak uatrakcyjnić zawód pielęgniarki, aby wykształcona i cudownie przygotowana do pomocy innym młodzież nie uciekała w świat. Jest na to recepta.

Lekami są szacunek, autonomia, godność, kompetencje i wynagrodzenie.

s. 26 płace 6 Top 10

32 Skąd się biorą podwyżki płac

Anna Banaszewska, Michał Modro

8 Dwieście przeszacowanych procedur na muszce

kodowanie

37 Sama prawda, prawda księgowego i g… prawda

Rozmowa z Krzysztofem Łandą Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski

cover 11 SOR – stan oblężenia 12 Ratunkowe czy od wszystkiego

Jarosław J. Fedorowski

organizacja i zarządzanie

22 Zareformować na śmierć

Krzysztof Czerkas

kadry

Michał Chrobot, Erwin Strzesak, Hanna Waligórska

38 Mieszanie gorzkiej herbaty

Rozmowa z Kamilą Gasiuk-Pihowicz Kamilla Gębska, Marta Koblańska

finanse 42 Przekształcenia: zmarnowana szansa

Rafał Janiszewski

46 Sukces Roku 2015 w Ochronie Zdrowia

Fotorelacja z gali

26 Nie jesteśmy z Wenus

konferencja

48 Priorytety w Ochronie Zdrowia 2016:

co nas czeka za lat 5, co za 10, a co za 15

Dorota Kilańska

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas

Bartłomiej Leśniewski Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Mieszanie gorzkiej herbaty – Nie chcemy zatrzymywać młodych lekarzy siłą, bo będzie to miało nieuchronny wpływ na ich motywację. W ten sposób nie ograniczymy również exodusu z Polski lekarzy o największym doświadczeniu, a to właśnie oni są kluczowi dla systemu – mówi Kamila Gasiuk-Pihowicz, członkini sejmowej Komisji Zdrowia i rzeczniczka Nowoczesnej.

s. 38

Przekształcenia: zmarnowana szansa Przebrzmiały już w systemie ochrony zdrowia określenia służba zdrowia czy publiczna służba zdrowia i upowszechnia się świadomość, że leczymy się w podmiotach prowadzących działalność leczniczą. Ten swoisty rodzaj działalności niewiele ma wspólnego z działalnością gospodarczą, oprócz oczekiwania, że zarządzający nią zbilansuje się finansowo.

s. 42

Moda szpitalna Pierwsze kilka sekund decyduje o tym, czy osoba, którą widzimy po raz pierwszy, wywrze na nas dobre wrażenie czy nie. Składa się na to m.in. mimika twarzy, głos oraz wygląd. Czy branża medyczna docenia moc eleganckiego służbowego uniformu?

s. 72 70 ITP: stanowcze nie dla decyzji

Ministerstwa Zdrowia

biurokracja 50 Papierowe leczenie

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

kartoteka 53 Jawne przez niepoufne Krystyna Sobczak

ocena technologii medycznych

zawody medyczne

Kamilla Gębska

felietony

Krzysztof Bukiel

78 Operacja się udała, pacjent zmarł

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

Jakub Szulc

80 Powstrzymać prywatyzację!

prawo

67 Luka w systemie

fartuszki i kitle

76 Problemy prawdziwe i pozorne

63 Ratownicza rewolucja

58 Przejrzysta czy matowa Norbert Wilk

Rozmowa z prof. Krystyną Zawilską Marta Koblańska

72 Moda szpitalna

Konstanty Radziwiłł

Bartosz Michalski, Marcin Fiałka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

fotografia na okładce: Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta i 123RF

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

Po ciężkiej chorobie zmarł Andrzej Kordas, wieloletni dyrektor, członek zarządu, współtwórca Wydawnictwa Termedia. Miał 54 lata.

Andrzej Kordas, humanista o duszy romantyka, swoim zaangażowaniem i pomysłowością doprowadził do stworzenia wielu projektów wydawniczych i konferencyjnych naszego wydawnictwa. Był wspaniałym redaktorem i przyjacielem nas wszystkich, a także bardzo wielu liderów środowiska medycznego.

Fot. Wojciech Surdziel/Agencja Gazeta

Fot. Archiwum

Odszedł Andrzej Kordas

Fot. Michal Łepecki/ Agencja Gazeta

Fot. PAP/EPA.

Papież godzi się na antykoncepcję To rewolucja w stanowisku Kościoła katolickiego. – W niektórych sytuacjach antykoncepcja to mniejsze zło – przyznał papież Franciszek.

W obawie przed urodzeniem dziecka z mikrocefalią coraz więcej kobiet w Ameryce Południowej decyduje się na przerwanie ciąży. Głośno krytykują to latynoscy biskupi, którzy twierdzą, że nic nie usprawiedliwia stosowania antykoncepcji i aborcji, nawet zagrożenie życia i zdrowia dziecka.

Na przerywanie ciąży nie zgadza się także papież Franciszek, uważa jednak, że w obliczu epidemii groźnego wirusa antykoncepcja jest uzasadniona jako „mniejsze zło”.

Profesor Gertruda Uścińska została prezesem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Nowa prezes wcześniej kierowała Zakładem Zabezpieczenia Społecznego w Instytucie Polityki Społecznej, była kierownikiem i ekspertem w międzynarodowych programach badawczych z zakresu prawa do swobodnego przemieszczania się osób i członków ich rodzin w UE. Na stanowisku prezesa był wakat od początku lutego 2015 r., kiedy do dymisji podał się Zbigniew Derdziuk.

Warczyński poprawia pakiet onkologiczny Piotr Warczyński, wiceminister zdrowia, zapowiedział wprowadzenie poprawek do pakietu onkologicznego. Wyjaśnił, że chodzi przede wszystkim o uproszczenie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, tzw. karty DILO. Jak stwierdził wiceminister, dzięki temu nie będzie powielania informacji medycznych w karcie, gdyż do niej dołączana jest cała dokumentacja.

Fot. PAP/Leszek Szymański

Były minister zdrowia zrezygnował ze stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii. W rozmowie z dziennikarzem „Menedżera Zdrowia” wyjaśnił, co było przyczyną jego decyzji: – Zrezygnowałem z bycia konsultantem krajowym, ponieważ pojawiły się sprzeczne komunikaty z Sejmu i Senatu. Sejmowa Komisja Regulaminowa i Spraw Poselskich jednogłośnie uznała, że mogę łączyć mandat posła ze sprawowaniem funkcji dyrektora Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Senat jednak nie wyraził zgody na łączenie tych stanowisk.

Fałek i Bartolik niewinni

Gryza uporządkuje polskie e-zdrowie

Urzędnicy Ministerstwa Zdrowia, którzy zachęcali do wywożenia leków, nie przekroczyli uprawnień – twierdzi prokuratura. Gdyby hurtownie restrykcyjnie przestrzegały przepisów, nie mogłyby czerpać wielomilionowych zysków z eksportu refundowanych leków. Problem polega na tym, że Ministerstwo Zdrowia napisało do nich, że wcale przestrzegać ich nie muszą. Zrobił to w marcu 2012 r. Artur Fałek (na zdjęciu), były dyrektor departamentu polityki lekowej i współautor ustawy refundacyjnej. Powtarzał to w liście do hurtowni jego zastępca Grzegorz Bartolik. W październiku Prokuratura Rejonowa Warszawa-Śródmieście-Północ wszczęła śledztwo. Przesłuchała Fałka i Bartolika i po kilku miesiącach stwierdziła, że jednak przekroczenia uprawnień nie było. Powód: obydwaj urzędnicy zeznali, że „nie wydawali wiążących interpretacji przepisów prawa, tylko zgodnie z zakresem swoich obowiązków udzielali jedynie odpowiedzi na pisma przedsiębiorców”.

Minister zdrowia po w o ł a ł ze s pó ł do spraw rozwoju e-zdrowia, w tym systemów informacyjnych w ochronie zdrowia. Grupa ekspertów pod przewodnictwem wiceministra Piotra Gryzy ma przygotować strategię na lata 2016–2023. Dokument strategiczny będzie zawierał wizję i kierunki rozwoju e-zdrowia, ma być częścią Programu Zintegrowanej Informatyzacji Państwa.

6 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Leszek Szymański

Fot. Sławomir Kamiński/ Agencja Gazeta

Marian Zembala nie jest już konsultantem

Uścińska bierze ZUS

luty/marzec 1/2016

CZAUDERNA DORADCĄ ZDROWOTNYM PREZYDENTA Profesor Piotr Czauderna, kierownik Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży GUMed, został powołany na stanowisko koordynatora Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP. Przez jego ręce będą przechodzić opinie i ekspertyzy do prezydenckich projektów ustaw dotyczących ochrony zdrowia.

Fot. Andrzej Michalik/ Agencja Gazeta

Fot. Beata Kitowska/ Agencja Gazeta

Radziwiłł na szczytach popularności

Choroby rzadkie uczyńmy nie krajowymi, ale europejskimi – pozostaną rzadkie, ale przestaną być sieroce.

– Wkrótce ma zostać ogłoszony nabór wniosków w sprawie przystępowania do europejskich sieci referencyjnych. Pierwsze sieci mogłyby zostać uruchomione jeszcze w tym roku. Dotyczyć mają chorób rzadkich – poinformował komisarz UE ds. zdrowia i bezpieczeństwa żywności Vytenis Andriukaitis.

Chodzi o to, by choroby rzadkie, które trudno leczyć w każdym z europejskich państw z osobna (właśnie dlatego, że są w nich rzadkie), zyskały wsparcie ośrodków działających w skali ogólnoeuropejskiej. Choroby rzadkie określane są w języku medycznym także jako sieroce (ang. orphan). W jednym kraju trudno znaleźć kompetentne sztaby specjalistów do ich leczenia. Wspólny europejski wysiłek, zdaniem Andriukaitisa, mógłby to zmienić.

Fot. PAP/EPA

Urodził się pierwszy człowiek, który dożyje 200 lat Tę rewelację ogłosił doktor Aubrey de Grey z Uniwersytetu Cambridge. Opowieść znanego z futurologicznych wizji naukowca brzmi tak: mniej więcej za 25 lat nauczymy się w taki sposób modyfikować ludzki kod genetyczny oraz cały organizm, że będziemy w stanie powstrzymać starzenie na każdym jego etapie.

Doktor Aubrey de Grey jest biogerontologiem. Uważa, że świat naukowy jest o krok od powstrzymywania starości.

– Najpierw zrobimy to u myszy – mówi. – Kiedy powiedzie nam się z nimi, zabierzemy się do człowieka. To pierwsze jest kwestią 10 lat. Drugie – 25 lat.

Święty Kamil rozdał swoje nagrody Fot. PAP/Bartłomiej Zborowski

Fot. PAP/Andrzej Grygiel

Andriukaitis kontra choroby rzadkie

luty/marzec 1/2016

Fot. iStockphoto.com

Fot. iStockphoto.com

Zakon kamilianów, zajmujący się opieką nad ludźmi chorymi, rozdał swoje n ag ro d y. W ś ró d wyróżnionych są prof. Andrzej Chmura (na zdjęciu), transplantolog, Ogólnopolska Federacja Organizacji Pomocy Dzieciom i Młodzieży Chorym na Cukrzycę, Elżbieta Cichocka i Agata Młynarska.

Polska Federacja Szpitali: już dwustu członków

Resort wykłada kasę na stół Po raz pierwszy od dwóch i pół roku związkowcy, pracodawcy i strona rządowa zasiedli przy jednym stole, by rozmawiać o sytuacji w służbie zdrowia. Powołany przez Radę Dialogu Społecznego zespół ds. ochrony zdrowia w najbliższym półroczu będzie się zajmował przede wszystkim kwestią wynagrodzeń.

Przedstawiciele innych zawodów medycznych podczas spotkania stwierdzili, że przyznane przez poprzedni rząd podwyżki wyłącznie pielęgniarkom są niesprawiedliwe wobec innych osób zatrudnionych w tym sektorze i zaburzyły siatkę wynagrodzeń. Ratownicy, dyspozytorzy oraz radiolodzy domagają się podwyżek solidarnie dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia.

Konstanty Radziwiłł wypracował sobie pozycję jednego z najpopularniejszych ministrów RP. Sondaż oceniający prace szefów resortu przeprowadził Ogólnopolski Panel Badawczy Ariadna. Pierwsze miejsce zajął Mateusz Morawiecki (minister rozwoju, 31 proc. wskazań), drugie Konstanty Radziwiłł (minister zdrowia, 26 proc.), a trzecie Paweł Szałamacha (minister finansów, 22 proc.). Tuż za nimi uplasowali się Zbigniew Ziobro i Jarosław Gowin.

Taki wybór świadczy o oczekiwaniach Polaków, aby zgodnie z obietnicami rząd zajął się ich potrzebami: zdrowiem i portfelami – piszą pracownicy Ariadny.

Polska Federacja Szpitali rozrosła się – organizacja wspierająca menedżerów w działaniach na rzecz ochrony zdrowia pacjentów zrzesza już 200 placówek. Federacja określiła priorytetowe działania, które chce zrealizować jeszcze w tym roku.

Należy do nich między innymi uporządkowanie warunków kształcenia, zatrudniania i wynagradzania personelu medycznego.

menedżer zdrowia 7

Fot. PAP/Leszek Szymański

rozmowa

DWIEŚCIE PRZESZ ACOWAN YCH P R O C E D UR N A MU S Z C E Rozmowa z Krzysztofem Łandą, wiceministrem zdrowia 8 menedżer zdrowia

luty/marzec 1/2016

rozmowa

Ma pan plan, jak zapobiec wywożeniu leków z Polski i jak sprawić, by były one dostępne dla polskich pacjentów. Tym planem jest podwyżka cen i mechanizm dzielenia ryzyka. Jak można pod­ wyższyć ceny, jednocześnie zwiększając dostęp­ ność? Czy to nie paradoks?

To nie jest paradoks. Podam przykład z innego rynku: praktyka jest taka, że warte kilkaset złotych telefony komórkowe kupujemy za symboliczną złotówkę. Po­ dobnie ma działać mechanizm dzielenia ryzyka refun­ dacyjnego między ministerstwem a firmą farmaceu­ tyczną. W sytuacji, gdy resort zdecyduje się na zakup po pełnej cenie 100 tys. dawek leku, a rzeczywiste za­ potrzebowanie na ten lek wyniesie 300 tys. dawek, bra­ kujące 200 tys. producent dostarczy na własny koszt.

To praktyka stosowana w wielu krajach. Z korzyścią dla rządów, pacjentów, a także firm farmaceutycznych.

Jaka w tym korzyść dla Polski?

Choćby taka, że z naszego kraju przestaną być wywo­ żone leki. Dziś jest tak, że wynegocjowane niskie ceny nominalne zakupu zachęcają zagraniczne sieci apteczne do robienia zakupów w Polsce. W efekcie polscy pa­ cjenci nie mają korzyści z niskich cen nominalnych, bo leki znikają z naszego kraju. Nie chodzi mi o to, bym się mógł pochwalić, że mamy niskie ceny zakupu. Tak jest, ceny nominalne są rzeczywiście niskie. Ale to nie zawsze obraca się na dobre dla naszych pacjentów. A ja chcę zapewnić pacjentom dostępność leków.

Co na to firmy farmaceutyczne?

Mamy pierwsze dobre sygnały. I pochodzą one z cen­ trali światowych koncernów farmaceutycznych, nie ich polskich filii.

Dlaczego?

Może centrale są bardziej zainteresowane sprzedażą na kilku rynkach i nie jest dla nich opłacalne psucie tych zamożniejszych poprzez eksport z mniej zamożnych.

Naszym celem jest zawarcie odpowiednich porozumień w wypadku dwudziestu, trzydziestu leków, które są kluczowe dla naszego systemu. Wierzę, że to się uda.

A jeśli się nie uda?

Mamy plan B. Ale szczegółów nie mogę jeszcze zdra­ dzić.

Zapowiada pan także promowanie polskich pro­ ducentów.

Nie chodzi o polskich producentów, tylko o promocję produkcji w Polsce – zgodnie z możliwościami, jakie dają kryteria cenowe w ustawie refundacyjnej. Jest fak­ tem, że długoletnie i fanatyczne negocjowanie obniżek luty/marzec 1/2016

W MO JEJ OPINII NAJWA ŻNIEJS ZĄ I OCZYWISTĄ KWESTIĄ JEST WERYFIKAC JA

KOSZYKA ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH. W KOSZYKU ZNAJDUJĄ SIĘ ZARÓWNO

PROCEDURY, ZA KTÓRE PŁACIMY ZA DUŻO, JAK I NIEDOSZACOWANE cen leków spowodowało problemy finansowe niektó­ rych krajowych producentów. Teraz musimy dokonać weryfikacji tych cen. Podobnie dzieje się w innych kra­ jach. To co możemy zrobić od zaraz, to zmienić styl pracy Komisji Ekonomicznej i zrezygnować z przepisu, że leki można zapisywać tylko zgodnie ze wskazania­ mi Charakterystyki Produktów Leczniczych. Chcemy, by leki generyczne były stosowane w całym spektrum wskazań.

Kolejny problem: taryfikacja. Jak ją przeprowa­ dzać skutecznie?

Trzeba odstąpić od metodyki do tej pory obowiązującej w AOTMiT, a właściwie poszerzyć ją o analizę poda­ ży i popytu oraz zbieranie danych o cenach w innych krajach. Trzeba też wybrać priorytetowe świadczenia, których wycena musi się zmienić w pierwszej kolejno­ ści. To już się dzieje.

Przez ostatnie lata monitorował pan kolejki usta­ wiane przez NFZ do lekarzy specjalistów. Co zro­ bić, by były krótsze?

Mam nadzieję, że już pod koniec roku kolejki będą krótsze. Ale to skomplikowany proces, wymagający m.in. wprowadzenia zmian, o których mówiłem wcześ­ niej. W mojej opinii najważniejszą i oczywistą kwestią jest weryfikacja koszyka świadczeń gwarantowanych.

W koszyku znajdują się zarówno procedury, za które płacimy za dużo, jak i takie, których taryfa jest niedo­ szacowana. To trzeba zmienić. Ministerstwo Zdrowia określiło już ponad 200 świadczeń, których wycena jest z dużym prawdopodobieństwem zawyżona – dotyczy to na przykład kardiologii inwazyjnej czy radioterapii.

Wyceny mają natomiast zostać podwyższone w psy­ chiatrii i opiece długoterminowej. Podobnie ma być w wypadku endoplastyki stawu biodrowego – jednak pod warunkiem, że zostanie ona połączona z rehabili­ tacją. Planujemy bardziej kompleksowe podejście do leczenia i dotyczy to także kardiologii. Nie chodzi tyl­ ko o leczenie zawału, ale także o rehabilitację pacjenta po jego przebyciu. Można odnieść wrażenie, że mamy epidemię zawałów, bo świadczenia wyceniane są wyso­ menedżer zdrowia 9

Fot. PAP/Leszek Szymański

rozmowa

SAMA OPERACJA, CHOĆBY PRZEPROWADZONA PO MISTRZOWSKU I W NAJLEP SZYCH

WARUNKACH, NIE WYLECZY PACJENTA PO ZAWALE. POTRZEBNA JEST

WSPÓŁPRACA, KOORDYNAC JA I KOMPLEKSOWOŚĆ OPIEKI ko, ale równocześnie kiepskie wyniki odległe leczenia pozawałowego, bo jest problem z dostępnością rehabi­ litacji. I to trzeba zmienić.

Trzeba się liczyć z protestami tych świadczenio­ dawców, których wyceny zostaną obniżone.

Tak, zapewne trzeba się z tym liczyć, ale przede wszystkim trzeba się kierować dobrem pacjentów.

A szansę powrotu do zdrowia daje im tylko komplek­ sowe leczenie. Sama operacja, choćby przeprowadzona po mistrzowsku i w najlepszych warunkach, nie wy­ leczy pacjenta po zawale. Potrzebna jest współpraca, koordynacja i kompleksowość opieki. Chciałbym się przy tym opowiedzieć po stronie zdrowego rozsądku.

Poprzedni rząd zwiększył nakłady na ochronę zdrowia, ale było to dolewanie wody do dziurawego koszyka.

Kolejki rosły, niezadowolenie pacjentów także. Musimy na to odpowiedzieć bardziej sensownymi posunięciami i uszczelnieniem koszyka świadczeń gwarantowanych.

10 menedżer zdrowia

Wracając do koszyka. W jaki sposób chce pan go weryfikować?

Zasadniczo jest tak, że dłuższe kolejki są tam, gdzie wartość świadczeń jest niedoszacowana lub nałożono niezrozumiałe limity na dobrze wycenione świadczenia.

Nad tym już pracujemy.

Zawsze przy weryfikacji kosztów świadczeń poja­ wiały się problemy ze szpitalami, które zwyczajnie nie chciały ich ujawniać.

Chcemy wprowadzić ustawowy obowiązek ujawniania kosztów przez placówki posiadające kontrakty z NFZ. Nie może być tak, że wydajemy publiczne pieniądze, nie mając danych, ile rzeczywiście kosztuje wykonanie danego świadczenia.

Wszystkie te zmiany są interesujące, niektóre dłu­ go wyczekiwane. Kiedy możemy się spodziewać realizacji zapowiedzi?

Każda z tych ważnych zmian wymaga prac koncep­ cyjnych, potem legislacyjnych, a potem konsultacji społecznych. Trudno z góry przewidzieć, jak długo potrwa ten proces, szczególnie że zależy nam na po­ prawie jakości komunikacji ze wszystkimi uczestnika­ mi systemu. Konsultacje muszą być porządne, a nie pobieżne. Ale na pewno nie będziemy zwlekać. Więk­ szość prac nad nowymi przepisami już rozpoczęliśmy.

Projekt ustawy o ratunkowym dostępie do technologii medycznych zostanie przekazany do konsultacji spo­ łecznych jeszcze w lutym.

Rozmawiali Marta Koblańska i Bartłomiej Leśniewski luty/marzec 1/2016

cover

Fot. Alan Rogerson/ImageZoo/Corbis

SOR – A I N E Ż Ę L B O N A T S To bolączka nie tylko Polski – w całej Europie lawinowo wzrasta liczba świadczeń udzielanych przez szpitalne oddziały ratunkowe. Niby wszędzie jest pomoc wieczorowa czy doraźna, a jednak… bez SOR nie da rady.

I dzieje się tak, mimo że wizyta na szpitalnym od­ dziale ratunkowym wcale nie należy do łatwych i wy­ maga od pacjenta cierpliwości i kondycji. Zdarza się, że na pomoc trzeba czekać kilka, a nawet kilkanaście godzin na krzesełku w izbie przyjęć. Każdemu, kto to przeżył – a spotkało to przecież większość Polaków: z urazem, chorych, ze skierowaniem w kieszeni lub bez – włos się jeży na głowie na samo wspomnienie.

Dlaczego więc mimo tych utrudnień i niedogodności decydujemy się na stanie w wielogodzinnych kolejkach?

Trudno się oprzeć wrażeniu, że powodem są po­ ważne niedomogi modelu pomocy doraźnej i wieczo­ rowej. Niby ona funkcjonuje, ale na ogół jej działanie sprowadza się do funkcjonowania kilku gabinetów le­ karskich ze słabym zapleczem sprzętowym. Potrzebna pilna konsultacja ze specjalistą? Specjalisty w placówce pomocy doraźnej nie ma. Trzeba odesłać na SOR. Po­ trzebna bardziej skomplikowana diagnostyka? Sprzętu nie ma. Trzeba odesłać na SOR. W ten sposób pomoc doraźna zamiast rozwiązywać problemy na miejscu – generuje nowych pacjentów SOR. Nie trzeba dodawać, że taka praktyka zrodziła głę­ bokie przekonanie pacjentów, że wizyta w placówce pomocy doraźnej czy wieczorowej to strata czasu, bo i tak trzeba będzie pojechać do szpitala i odstać swoje w poczekalni izby przyjęć. luty/marzec 1/2016

Jak rozwiązać ten problem? Są dwie koncepcje.

Pierwsza zakłada, że z obowiązującym trendem, jakim jest moda na SOR, należy się pogodzić. Czyli nie roz­ budowywać centrów pomocy doraźnej czy wieczorowej – ba, wręcz je likwidować. Uzyskane rezerwy finanso­ we i kadrowe przeznaczyć na rozbudowę SOR, a ściślej ich segmentów preselekcyjnych, by w przyszpitalnych ambulatoriach dokonywać segregacji chorych na tych poszkodowanych mniej lub bardziej. Pierwszych po udzieleniu pomocy odsyłać do domu, a drugich kiero­ wać na SOR właściwy.

Jest też postulat odwrotny: takie wzmocnienie po­ mocy doraźnej i wieczorowej, by odzyskała swój wła­ ściwy sens. By pacjenci uwierzyli, że uzyskają tam sku­ teczną pomoc bez odsyłania do szpitala. Wymagałoby to zrewolucjonizowania systemu pomocy po godzinach urzędowania POZ, być może wydłużenia czasu pracy lekarzy rodzinnych.

Czy Polskę stać na takie rozbudowanie pomocy doraźnej? Dotychczasowe doświadczenia i obserwacje wskazują, że raczej nie. Za mało kadr, za słaba wycena pomocy, zbyt wielkie zapotrzebowanie na inwestycje w sprzęt. Na kolejnych stronach „Menedżera Zdrowia” prezentujemy, jak sobie z tym problemem radzą inne kraje europejskie.

Redakcja menedżer zdrowia 11

cover

Fot. iStockphoto.com

Presja na oddziały ratunkowe, wyzwania dla systemów ochrony zdrowia w UE

R ATUNKOWE O G E I K T S Y Z S W D O Y CZ Jak z presją na oddziały ratunkowe radzą sobie różne kraje europejskie? Jaka jest skala zjawiska? Prezentujemy wybrane fragmenty raportu Europejskiej Federacji Szpitali HOPE 2015 pod redakcją naukową Jarosława J. Fedorowskiego, prezesa Polskiej Federacji Szpitali.

12 menedżer zdrowia

luty/marzec 1/2016

cover

EUROPEJSKIE SYSTEMY OPIEKI ZDROWOTNEJ SĄ SKR AJNIE NIE JEDNOLIT E,

CO ZNA JDU JE ODZ WIERCIEDLENIE W SPOSOBACH POSTĘPOWANIA W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ZDROWIA Systems and Policy Monitor Europejskiego Obserwato­ rium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej. Platfor­ ma ta prezentuje różne systemy opieki zdrowotnej i za­ wiera aktualne informacje na temat reform istotnych z punktu widzenia tworzonej polityki.

Celem badania nie jest przedstawienie danych liczbowych, prezentacja wszystkich systemów była­ by przedsięwzięciem zbyt trudnym i czasochłonnym.

Europejskie systemy opieki zdrowotnej są skrajnie nie­ jednolite, co znajduje odzwierciedlenie w sposobach postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowia.

W celu uzyskania odpowiedzi na pytania zawarte w części pierwszej opracowania przeanalizowano infor­ macje dostępne w części HSPM poświęconej doraźnej opiece medycznej (Emergency care). W poszukiwaniu informacji na temat istniejących rozwiązań (dobrych praktyk) oparto się na treści zawartej w częściach „Analiza ostatnich reform” (Analysis of recent reforms) oraz „Przyszłe zmiany” (Future developments).

Na potrzeby pierwszej części opracowania pod uwa­ gę wzięto wyłącznie informacje dotyczące leczenia szpitalnego. W odniesieniu do studiów przypadku i dobrych praktyk uwzględniono także informacje do­ tyczące transportu i opieki przedszpitalnej.

Węgry

Temat badania został wskazany jako priorytet na rok 2014 przez Radę Gubernatorów HOPE, która do­ strzegła jego rosnące znaczenie, zwłaszcza w kontek­ ście panującego kryzysu związanego z nadmierną presją na oddziały ratunkowe. Podjęta problematyka wiąże się także z innymi zagadnieniami: możliwości lecze­ nia poza szpitalem, przewlekłości chorób, starzenia się i opieki zintegrowanej.

Zebrane informacje pochodzą od organizacji człon­ kowskich HOPE lub – w miarę dostępności – pozyska­ no je za pośrednictwem platformy informacyjnej Health luty/marzec 1/2016

Na Węgrzech w ostatnim czasie zwiększyła się licz­ ba przyjęć pacjentów w stanach nagłych na oddzia­ ły ratunkowe. Mimo to wciąż na wysokim poziomie utrzymuje się odsetek przyjęć nagłych w innych pla­ cówkach, a zróżnicowanie regionalne w wykorzysta­ niu oddziałów ratunkowych jest duże. W istocie tylko nieliczne oddziały ratunkowe spełniają wszystkie wy­ magane standardy zawodowe, najczęściej borykając się z problemem niedoborów kadrowych.

Liczba (odsetek) przyjęć po udzieleniu pomocy doraźnej: Przyjęcia pacjentów w stanach nagłych za pośrednictwem oddziałów ratunkowych – wzrost z 61 proc. w 2006 r. do 78 proc. w 2008 r.

Personel oddziałów ratunkowych i specjaliści medycyny ratunkowej: W 2008 r. w wyniku kon­ menedżer zdrowia 13

cover

troli przeprowadzonej przez Krajową Służbę Zdrowia Publicznego i Lekarzy (NPHMOS) stwierdzono, że jedynie 22 jednostki (oddziały) medycyny ratunkowej z 45 spełniają wszystkie wymagane standardy profe­ sjonalne.

Studium przypadku Od roku 2007 do 2013 projekty rozwojowe dotyczy­ ły infrastruktury, organizacji oraz koordynacji działa­ nia służb składających się na węgierski system pomocy doraźnej.

Cele: – centralizacja świadczeń (usług) realizowanych poza godzinami pracy; – u stanowienie w szpitalach kompleksowych jedno­ stek ratunkowych służących jako pojedynczy punkt przyjęć (interfejs) dla pacjentów w stanach nagłego zagrożenia zdrowia; – rozwój wspólnej służby dyspozytorskiej dla wszyst­ kich trzech działających lokalnie świadczeniodaw­ ców pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpi­ tale, lekarze udzielający świadczeń poza godzinami pracy).

Podjęte działania: Wdrożono wiele różnych projek­ tów, w tym związane z reformą systemu dyspozytorów medycznych oraz ustanowieniem nowych (i moderniza­ cją istniejących) oddziałów ratunkowych.

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Jerzy Gryglewicz ekspert Uczelni Łazarskiego Skoro szpitalne oddziały ratunkowe cieszą się tak dużą popularnością, trzeba wyciągnąć z tego wnioski. Można by je po prostu wzmocnić, zrezygnować z pomocy wieczorowej czy doraźnej i przenieść ją na oddziały ratunkowe. Przemawia za tym kilka argumentów. Po pierwsze, pacjenci wiedzą, gdzie jest szpital, a nie zawsze wiedzą, gdzie jest punkt pomocy wieczorowej. Kolejne argumenty: szpitale mają sprzęt diagnostyczny, a przychodnie niekoniecznie, więc w wypadku potrzeby pilnej diagnostyki i tak odsyłają pacjentów do szpitali.

Na dodatek nasz system pozostaje niewydolny, do specjalistów ustawiają się wielotygodniowe kolejki.

Sposobem na ich ominięcie jest więc właśnie wizyta na SOR. I nie sposób pacjentom tych wizyt zabronić, mało: lekarz SOR nie ma prawa odmówić skierowania na takie badania, jakie są konieczne. Reasumując: skoro już mamy określoną praktykę i nawyki, może pora oddziały ratunkowe wzmocnić o ambulatoria.

Bo budowa od podstaw alternatywnych rozwiązań będzie kosztowna i potrwa długo.

14 menedżer zdrowia

Narzędzia wdrożeniowe i koszty wdrożeń: Roz­ wój infrastruktury odbywał się przy użyciu instrumen­ tów współfinansowania (matching grants) oraz dotacji warunkowych pochodzących zarówno ze źródeł lokal­ nych, jak i funduszy strukturalnych Unii Europejskiej.

Na finansowanie poszczególnych projektów, w tym tych, które wymieniono wyżej, przyznano łącznie 35 mld forintów (ok. 1,3 mln euro). Na rozwój świad­ czeń doraźnej pomocy medycznej przeznaczono także fundusze uzyskane dzięki reformom systemu płatności.

Dodatkowe środki związane z centralizacją i ustano­ wieniem wspólnych centrów dyspozytorskich przezna­ czono na wsparcie reorganizacji systemu świadczeń udzielanych poza godzinami pracy. Rząd wprowa­ dził także komponent opłaty stałej w płatnościach za świadczenia oddziałów ratunkowych.

Uzyskane wyniki: Rozwój wspólnej służby dyspo­ zytorskiej dla wszystkich trzech działających lokalnie świadczeniodawców doraźnej pomocy medycznej po­ stępuje powoli – do 2009 r. w strukturach wspólnej służby dyspozytorskiej zintegrowano zaledwie 7 proc. scentralizowanych placówek udzielających świadczeń poza godzinami pracy (Państwowy Urząd Kontroli 2009 r.).

Holandia Celem ubezpieczycieli w Holandii jest zmniejsze­ nie liczby szpitalnych ośrodków pomocy doraźnej i redukcja związanych z nimi kosztów. Holenderska Federacja Szpitali przeprowadziła badanie na temat wpływu centrów opieki doraźnej na działalność szpi­ tali w kontekście finansowym. Przedmiotem badania był również związek pomiędzy skalą (liczbą) świadczeń opieki doraźnej a jakością opieki. W wyniku badania stwierdzono, że 95 proc. świadczeń opieki doraźnej nad pacjentami nie ma złożonego charakteru, a świadczenia tego rodzaju można usprawnić przez ich koncentrację.

W wyniku podjętych działań szpitale uzyskały zgodę organu ochrony konkurencji na cofnięcie proponowa­ nych przez grupę ubezpieczycieli planów zmniejszenia liczby ośrodków pomocy doraźnej. Wszystkie zaanga­ żowane strony prowadzą rozmowy dotyczące opraco­ wania jakościowych wskaźników pomocy doraźnej, z których zakłady ubezpieczeniowe będą korzystać przy zawieraniu umów.

Omawiane kwestie powstały m.in. z powodu dąże­ nia do redukcji kosztów oraz poprawy jakości złożo­ nych świadczeń pomocy doraźnej.

Jeśli jednak chodzi o system segregacji medycznej (wdrożenie i funkcjonowanie), coraz więcej holender­ skich szpitali włącza lekarzy pierwszego kontaktu w struktury szpitalnych ośrodków doraźnej pomo­ cy dla pacjentów. Dzięki temu personel pielęgniarski podczas procedury segregacji medycznej może kiero­ wać przyjmowanych pacjentów do lekarza pierwszego kontaktu lub do działającego w szpitalu centrum po­ luty/marzec 1/2016

cover

mocy doraźnej. Oczekuje się, że rozwiązanie to pozwoli zmniejszyć liczbę niepotrzebnych świadczeń drogiej opieki doraźnej w szpitalu.

cy doraźnej dotyczyło pacjentów poniżej 15. roku życia, a 19 proc. pacjentów powyżej 64. roku życia.

Sezon: Odnotowuje się okresy szczytowe o charak­ terze sezonowym, np. epidemie grypy zimą lub pogor­ szenie astmy oskrzelowej wiosną.

Personel oddziałów ratunkowych i specjaliści medycyny ratunkowej: Mimo że w Hiszpanii nie ma odrębnej specjalizacji w zakresie medycyny ratunkowej, na oddziałach ratunkowych zawsze pracują pielęgniar­ ki, położne, ginekolodzy, położnicy, chirurdzy, chirur­ dzy urazowi, pediatrzy, radiolodzy itd. Personel ten działa w zespołach multidyscyplinarnych, aby zagwa­ rantować najwyższy poziom bezpieczeństwa pacjentów, jakości oraz wydajności. W kategoriach ilościowych ok.

10 proc. zatrudnionych w szpitalach lekarzy pracuje w obszarze medycyny ratunkowej (co obejmuje odbiór zgłoszeń alarmowych). Ścieżki opieki zdrowotnej dla pacjentów: Więk­ szość pacjentów korzysta ze świadczeń pomocy doraźnej w sposób spontaniczny. Szacuje się, że 80 proc. przy­ padków pomocy w stanach nagłych jest inicjowane przez pacjentów, bez zewnętrznego skierowania. Skiero­ wanie może także wystawić pacjentowi każdy lekarz, je­ śli uzna, że jego problem zdrowotny ma charakter pilny.

Segregacja medyczna – wdrożenie i funkcjono­ wanie: Stosowany jest system segregacji medycznej,

Hiszpania

luty/marzec 1/2016

Krzysztof Kuszewski Fot. Wojciech Olkuśnik / AG

W ostatnich latach w szpitalach hiszpańskich od­ notowano znaczący wzrost świadczeń opieki w pilnych przypadkach. Szacuje się, że nadużywanych jest od 24 do 79 proc. świadczeń z zakresu pomocy doraźnej.

W 2011 r. szpitalne oddziały ratunkowe odnotowały ponad 26 mln przypadków jej udzielenia. Liczba ta, choć niższa niż w 2009 r. (–1,7 proc.), oznacza, że na każde 10 osób aż 6 zostało przyjętych na szpital­ ny oddział ratunkowy. Obserwowana tendencja może wynikać z rosnącego zaufania ludności do oddziałów ratunkowych i nadziei na szybsze otrzymanie pomocy, a także z ciążącego na oddziałach ratunkowych obo­ wiązku leczenia pacjentów ze schorzeniami niewyma­ gającymi pilnej pomocy. Niektóre szpitale odnotowują ponad 70 proc. takich przypadków.

Liczba osób, którym udzielono pomocy doraź­ nej: Całkowita liczba przypadków udzielenia pomocy doraźnej w szpitalach publicznych wzrosła z 16 775 180 w 2000 r. do 20 847 675 w 2008 r. Zgodnie z danymi za 2011 r. nastąpił spadek o 1,7 proc. w porównaniu z 2009 r. Tendencja ta zaznacza się w Hiszpanii rów­ nież obecnie.

Rodzaje pomocy doraźnej: W hiszpańskim sys­ temie ochrony zdrowia nie dokonuje się tego rodzaju rozróżnień. Większość pacjentów korzysta z pomo­ cy doraźnej w sposób spontaniczny. Szacuje się, że 80 proc. przypadków pomocy w stanach nagłych jest inicjowane przez pacjentów, bez skierowania. Dostępne są jednak informacje dotyczące najczęściej leczonych rodzajów schorzeń.

Liczba (odsetek) przyjęć po udzieleniu pomocy doraźnej: Około 80 proc. pacjentów jest wypisywa­ nych do domu. W 2011 r. większość wizyt (21 mln) odbywała się w sieci szpitali publicznych, a na każde 100 przypadków 10 wymagało hospitalizacji. Odsetek ten nieznacznie się zmniejsza.

Czas oczekiwania: Zaleca się, aby oddziały ratow­ nicze stosowały system segregacji medycznej umożli­ wiający szybką klasyfikację pacjentów w zależności od stopnia obrażeń wraz ze wskazaniem maksymalnego czasu oczekiwania na pomoc. Zgodnie z badaniem Estudi sobre L’Activitat i L’Organització dels Serveis D’Urgencies Hospitalaris przeprowadzonym przez Departament de Salut, Generalitat de Catalunya średni czas ocze­ kiwania na segregację medyczną od przybycia pacjenta na oddział ratunkowy wyniósł 13 min 59 s (±16,4), czas od przybycia pacjenta do konsultacji lekarskiej wyniósł 66 min 7 s (±84,01), a czas od wizyty do wy­ pisania pacjenta – 173 min 4 s (±316,1).

Wiek pacjentów: Z danych pochodzących z tego samego źródła wynika, że 20 proc. przypadków pomo­

niezależny ekspert zdrowia publicznego Mocno broniłbym szpitalnych oddziałów ratunkowych przed nadmiarem pacjentów. Szpitale powinny się zająć ratowaniem życia, najcięższymi przypadkami. Izby przyjęć to nie są miejsca, gdzie pacjenci z wielonarządowymi urazami powinni się mieszać z osobami, które przyszły leczyć katar. Obecna sytuacja SOR wynika m.in. ze słabości podstawowej opieki zdrowotnej. W założeniach reformy placówki POZ powinny być czynne do 21.00 czy nawet do 22.00. Nie są. Dlatego nie dziwię się, że w wypadkach nagłych pacjenci szukają pomocy w szpitalach.

To niewydolności innych segmentów ochrony zdrowia pchają ich na SOR. I o te inne segmenty powinniśmy lepiej zadbać, wtedy rozładują się kolejki do szpitalnych izb przyjęć. I jeszcze jeden aspekt – brak empatii pacjentów. Szpitalne oddziały ratunkowe nie są jedynymi instytucjami, które cierpią na skutek nadużywania przez pacjentów swych praw. Podam przykład pogotowia ratunkowego, które też często jest wzywane w przypadkach, w których wzywane być nie powinno.

menedżer zdrowia 15

cover

który uznaje się za elastyczny, łatwy do odtworzenia i możliwy do kontroli. Z tych względów ma on istotne znaczenie w kontekście zarządzania jakością oddziałów ratunkowych. W Hiszpanii wdrożono system segrega­ cji medycznej MST (Medical Strike Team), system An­ dorran (Web_e-pat) oraz stosowaną w pediatrii wersję kanadyjskiego systemu medycznej segregacji pacjentów.

Każdy z tych systemów podlega walidacji. Organizacja Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SHEMESH) oficjalnie wspiera stosowanie hiszpań­ skiego systemu segregacji medycznej (SET) opartego na systemie Andorran. System segregacji medycznej KARPAX znajduje się w fazie eksperymentalnej.

Szwecja Do głównych obszarów zainteresowania w kontek­ ście szwedzkiego systemu leczenia pacjentów w stanach nagłych należą rozwiązania usprawniające współpracę między różnymi podmiotami na ścieżce opieki zdro­ wotnej nad pacjentami, a także kwestia obecności lub braku lekarzy specjalistów w zakresie medycyny ratun­ kowej.

Szpitalne oddziały ratunkowe nie zawsze są po­ strzegane jako część ogólnego procesu przepływu pa­ cjentów, mimo iż działając w systemie całodobowym, zajmują się napływem dużej liczby pacjentów do szpi­ tali, nie mając jednocześnie wpływu na ich odpływ.

Sytuacja ta szybko prowadzi do dużego nagromadze­ nia pacjentów na oddziałach ratunkowych, skutkując utratą bezpieczeństwa pacjentów, nieprawidłowym środowiskiem pracy itp. W związku z tym w Szwecji musi nastąpić poprawa współpracy jednostek systemu pomocy doraźnej z pozostałymi podmiotami zarówno

Maciej Murkowski

Fot. Archiwum

ekspert rynku ochrony zdrowia Odpowiedzią na oblężenia SOR powinien być model brytyjski.

W całej Anglii praktyki lekarzy rodzinnych się integrują. I mniej więcej na 50 tys. osób przypada ośrodek czynny całą dobę. Jest tam i lekarz, i odpowiedni personel, i sprzęt. Nadto – jest odpowiednia dokumentacja pacjenta. Lekarz, udzielając pomocy w stanach nagłych, nie musi zatem od podstaw przeprowadzać wywiadu i diagnostyki, wiele może wyczytać z dokumentacji.

Zachowana jest też ciągłość opieki. Szpitalne oddziały ratunkowe nie powinny być wykorzystywane do zajmowania się banalnymi przypadkami, lecz tymi najcięższymi. W Polsce potrzebna jest zatem odbudowa sprawności i zaufania do pomocy wieczorowej i doraźnej.

16 menedżer zdrowia

w szpitalach, jak i poza nimi, w tym np. ze służbami opieki podstawowej i opieki środowiskowej.

Konieczna jest także pogłębiona debata na temat optymalnego poziomu opieki dla poszczególnych grup pacjentów. Wielu chorych może preferować le­ czenie w środowisku domowym, a nie w izbie przyjęć.

W większym stopniu niektórzy pacjenci mogliby zo­ stać przyjęci bezpośrednio na oddział z pominięciem etapu izby przyjęć.

Zwiększa się odsetek pacjentów próbujących korzy­ stać z pomocy doraźnej w stanach niezagrażających życiu, by otrzymać natychmiastową pomoc lekarską.

W ich przypadku należy omówić i opracować zasady właściwej opieki, jako że nie ma wielu innych możliwo­ ści otrzymania natychmiastowej pomocy.

Liczba osób, którym udzielono pomocy doraź­ nej: W 2013 r. całkowita liczba takich przypadków wyniosła ok. 2,4 mln.

Liczba (odsetek) przyjęć po udzieleniu pomocy doraźnej: Średnio ok. 1/3 pacjentów w wieku 20 lat lub więcej.

Czas oczekiwania: W 2013 r. średnia długość pobytu wyniosła 2 godz. 46 min, przy czym w tym zakresie występują duże różnice pomiędzy szpitalami.

Podobne różnice dotyczą czasu oczekiwania na prze­ prowadzenie badania przez lekarza.

Rozkład przyjęć wg kategorii wiekowej pa­ cjentów: 20–29 lat – 15 proc., 30–39 lat – 11 proc., 40–49 lat – 12 proc., 50–59 lat – 13 proc., 60–69 lat – 16 proc., 70–79 lat – 15 proc., 80 lat lub więcej – 18 proc. W zestawieniu nie uwzględniono dzieci, jako że niektóre szpitale oferują pomoc doraźną przeznaczo­ ną specjalnie dla tej grupy wiekowej.

Sezon: Nie zachodzą lokalne różnice o charakterze sezonowym, świątecznym itd. Szpitale szwedzkie dys­ ponują informacjami na ten temat.

Segregacja medyczna – wdrożenie i funkcjono­ wanie: W większości izb przyjęć stosowane są różne systemy segregacji medycznej pacjentów. Obecnie wiele szpitali próbuje jednak ograniczyć wykorzystanie se­ gregacji medycznej do sytuacji, gdy mają do czynienia z kolejką, a pacjenci nie mogą skorzystać z porady le­ karza natychmiast.

W latach 2012–2013 Szwedzki Związek Władz Lo­ kalnych i Regionalnych (SALAR) realizował projekt pod nazwą Akut Förbättring (Ostra Poprawa).

Wielka Brytania W Wielkiej Brytanii w ostatnim 10-leciu można było zauważyć stale rosnące obciążenie systemu opie­ ki zdrowotnej, szczególnie opieki doraźnej. Dostępne materiały wskazują, że taka presja wynika z kilku zło­ żonych problemów i że nie stoi za nią jeden główny czynnik determinujący.

Opieka doraźna udzielana jest przez wiele różnych ośrodków. Dostęp do różnych form opieki doraźnej luty/marzec 1/2016

Fot. iStockphoto.com

cover

zależy od obszaru geograficznego, w którym ośrodek pomocy doraźnej jest zlokalizowany. Wyjątkiem jest Irlandia Północna, która ma wspólny system opieki zdrowotnej i pomocy socjalnej. W Anglii oddziały ra­ tunkowe (OR), nazywane także oddziałami pomocy doraźnej (OPD), znajdują się w szpitalach. W zależno­ ści od zakresu świadczonej pomocy doraźnej mogą to być oddziały pomocy doraźnej typu 1 (wiele specjalno­ ści) lub typu 2 (jedna specjalność). Wiele innych placó­ wek, zwykle mniejszych i prowadzonych przez lekarza lub pielęgniarkę, to ośrodki zajmujące się obrażeniami lekkimi (drobne urazy), otwarte przychodnie (walk-in centres), ośrodki świadczące ambulatoryjną opiekę me­ dyczną oraz inne – określa się je jako ośrodki pomocy doraźnej typu 3 lub typu 4. Mogą one stanowić część większych szpitalnych oddziałów pomocy doraźnej lub mogą być zlokalizowane w dzielnicach zamieszkanych przez daną społeczność. Znaczna część opieki doraźnej jest zarządzana przez pracowników opieki podstawo­ wej oraz środowiskowe ośrodki pomocy. Pogotowie ratunkowe udziela pomocy pacjentom w wypadkach nagłych oraz stanowi mobilny punkt dostępu, gdy ko­ nieczne jest udzielenie pomocy pilnej.

Przez 40 lat (do lat 2006–2007) liczba pacjentów przyjętych przez oddziały pomocy doraźnej w Anglii podwoiła się (z 6,8 mln do 13,6 mln), czyli w każdym roku na każde 1000 pacjentów przyjętych przez od­ działy pomocy doraźnej liczba osób, którym udzielono pomocy po raz pierwszy, wzrosła ze 138 do 267. Od tego czasu tempo wzrostu liczby osób, którym pomocy luty/marzec 1/2016

TAKŻE W SZWECJI ZWIĘKSZA SIĘ ODSET EK

PAC JEN TÓW PRÓBU JĄCYCH KORZYSTAĆ Z POMOCY DORAŹNEJ

W S TANACH NIEZAGRAŻ AJĄCYCH ŻYCIU doraźnej udzieliły oddziały pomocy doraźnej typu 1, spadło – w latach 2012–2013 było ich 14,3 mln. Z ko­ lei gwałtownie wzrosła liczba korzystających z pomocy doraźnej w ośrodkach typu 3 – w latach 2014–2015 wzrost ten wyniósł 70 proc. w porównaniu z latami 2004–2005, sięgając 7,8 mln.

Podobnie jest w Szkocji, Walii i Irlandii Północ­ nej. W Szkocji wskaźnik pomocy doraźnej udzie­ lonej przez przychodnie na 1000 osób jest stabil­ ny (1998–1999/2011–2012) i nieco niższy w Walii (2000–2001/2011–2012) i Irlandii Północnej (2005– 2006/2011–2012) (The Four Health Systems of the United Kingdom: How do they compare?, Bevan G. i wsp. – raport The Health Foundation and The Nuffield Trust, kwiecień 2014, Londyn, UK). Nadal trudno jednak stwierdzić, jaki jest związek przyczynowo-skutkowy między mode­ lami opieki doraźnej a działaniem systemu. menedżer zdrowia 17

cover

Wiele czynników determinujących wiąże się ze zwiększoną częstotliwością korzystania z systemu opieki w sytuacjach nagłych i pilnych. Wynikają one głównie ze zmieniających się potrzeb zdrowotnych lud­ ności oraz podejmowanych decyzji w kwestii dostępu do usług. W dostępnych materiałach można znaleźć różne informacje, które nie wskazują na jakąkolwiek silną korelację między jednym czynnikiem determinu­ jącym a ogólną zmianą popytu – wskazują raczej na wielość czynników działających jednocześnie oraz na różny sposób postrzegania ich znaczenia w zależności od lokalnych realiów. Czynniki związane ze zwiększo­ nym korzystaniem z opieki doraźnej są następujące: – starzenie się społeczeństwa oraz rosnąca liczba sła­ bych, starszych ludzi. Wśród pacjentów tej grupy są zarówno osoby, które upadły, jak i osoby z bardziej złożonymi schorzeniami, które są mniej zdolne do samoopieki. Znaczna część pacjentów w tej grupie bardzo często korzysta z ośrodków pomocy doraźnej; – deprywacja i inne czynniki społeczno-ekonomiczne, takie jak samotność i brak wsparcia społecznego, ograniczony dostęp do transportu, przynależność do mniejszości etnicznych i ograniczone zrozumie­ nie znaczenia zapobiegawczej i podstawowej opieki zdrowotnej oraz sposobu uzyskania do niej dostępu; – z miany w sposobie świadczenia opieki oraz szcze­ gólnie postrzegane ograniczenie podstawowej opieki zdrowotnej. Na przykład przyjmuje się, że dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej jest możliwy tyl­ ko w określonych godzinach (od 8.00 do 17.00 lub 18.00), a ogromna liczba ludności nie jest świadoma lub po prostu nie wie, jak uzyskać dostęp do podsta­ wowej opieki zdrowotnej poza tymi godzinami. Pro­ blemem jest także ograniczenie prawa do korzystania z systemu opieki społecznej;

Krzysztof Czerkas

Fot. Archiwum

członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali Nie przesądzałbym, który model pomocy jest lepszy: wzmocnienie szpitalnych oddziałów ratunkowych czy wzmocnienie pomocy wieczorowej i doraźnej. Wiele zależy od specyfiki regionu, lokalnych potrzeb. O ile w dużych miastach pomoc wieczorowa i doraźna są niezwykle potrzebne w celu odciążenia szpitalnych izb przyjęć, o tyle w małych miejscowościach, gdzieś w Polsce powiatowej, być może bardziej opłaca się zainwestować w porządnie działający SOR z ambulatorium. Wszystko zostawiłbym decyzji czynników lokalnych. Jedno jest pewne – działać w tej sprawie trzeba szybko.

18 menedżer zdrowia

– w ygoda i pewność. Pacjentom i w ogóle społeczeń­ stwu trudno jest zrozumieć, jak działa system opieki doraźnej. Dlatego korzystają z systemu, do którego dostęp jest postrzegany jako łatwiejszy i gdzie na pomoc czeka się krócej. Pacjent często trafia tam, gdzie światła są włączone – w większości wypadków ośrodki pomocy doraźnej są jedynymi, które oferu­ ją dostęp przez całą dobę, siedem dni w tygodniu.

Pacjenci, u których problemy ze zdrowiem nie po­ jawiają się w terminach zaplanowanych, a także ich opiekunowie cechują się dużą awersją do ryzyka. Nie mają pewności co do stanu swego zdrowia i dlatego z większym prawdopodobieństwem udadzą się po pomoc do ośrodka pomocy doraźnej niż do ośrod­ ka udzielającego pomocy w przypadkach pilnych, szczególnie jeżeli pacjent jest dzieckiem lub osobą starszą; – wysokie oczekiwania obywateli, zarówno jeśli chodzi o poziom, jak i dostęp do usług zdrowotnych.

Stanowiska pracowników oddziałów pomocy doraźnej i specjalistów medycyny ratunkowej: Na angielskich oddziałach pomocy doraźnej pracują osoby na stanowiskach specjalistów, specjalistów współpra­ cujących, lekarzy, opiekunów pacjentów i lekarzy sta­ żystów (1. i 2. rok stażu), a także pracownicy szpitala i osoby zajmujące inne stanowiska. Znaczna presja na udzielanie pomocy doraźnej wywierana jest aktualnie na specjalistów medycyny ratunkowej. Muszą oni po­ nadto rozwiązywać różne problemy, które są wspólne dla całej Wielkiej Brytanii, takie jak pełnienie dyżu­ rów nocnych na oddziałach pomocy doraźnej przez le­ karzy stażystów, co jest sprzeczne z ich rolą – stażyści powinni się uczyć, a nie udzielać pomocy.

W Anglii dokonywanych jest wiele analiz, a niektó­ re z nich mogą mieć implikacje dla całej Wielkiej Bry­ tanii. Celem tych analiz jest zmiana modeli pomocy doraźnej oraz kategorii osób udzielających tej pomocy.

W niektórych ośrodkach w całym kraju już wprowa­ dzono niezbędne zmiany w odpowiedzi na konkretne potrzeby populacji, uwzględniając lokalnie dostępne zasoby. Ciągle pojawiają się oraz wdrażane są nowe modele planowania zasobów kadrowych, lepiej wy­ posażonych i lepiej reagujących na lokalne potrzeby.

Ciągle jednak do rozwiązania pozostają pewne bariery strukturalne, konieczne są też programy motywacyjne adresowane do całego systemu, które pozwolą na szyb­ kie wprowadzenie tych modeli na skalę odpowiednią do potrzeb.

Zgodnie z główną zasadą leżącą u podstaw różnych podejść osobą udzielającą pomocy doraźnej powinna być osoba wyszkolona w różnych zawodach medycz­ nych, pracująca w systemie opieki zdrowotnej i socjal­ nej. Takie stanowisko można objąć, będąc członkiem zespołu szybkiej diagnozy i leczenia pracującego pod kierunkiem lekarza specjalisty w wielu dziedzinach.

W takich zespołach jest najczęściej jeden lekarz specja­ luty/marzec 1/2016

lista oraz doświadczona osoba odpowiedzialna za dia­ gnozowanie pacjentów przyjętych na oddziały pomocy doraźnej oraz w innych newralgicznych chwilach ich leczenia. Taki model ułatwia nabycie nowych umie­ jętności przez wykwalifikowany personel opieki zdro­ wotnej, na przykład przez pielęgniarki, które mogą się zająć pacjentami z lżejszymi schorzeniami, co pozwoli specjalistom skupić się na bardziej skomplikowanych przypadkach.

Rozważa się także zmiany w stosunku do zakresu i roli usług świadczonych przez samorządy oraz pra­ cowników podstawowej opieki zdrowotnej, aby lepiej wesprzeć tradycyjne formy opieki doraźnej. Umożliwi to jednocześnie lekarzom ogólnym (odpowiednikom lekarzy rodzinnych) i innym pracownikom podstawo­ wej opieki zdrowotnej rozwijanie umiejętności udzie­ lania pomocy w nagłych wypadkach. Jako przykłady takiej nowej współpracy między lekarzami ogólnymi i służbami ratunkowymi można wskazać gabinety le­ karzy ogólnych na oddziałach ratunkowych lub lekarzy ogólnych pracujących w zespołach multidyscyplinar­ nych. Community Health Services (środowiskowe służby zdrowia) są częścią Narodowego Systemu Zdrowia. Są organizowane w miejscu zamieszkania pacjenta lub w domu pacjenta i zaspokajają potrzeby zdrowotne i dobrobytowe lokalnej ludności. Świadczenia są róż­ norodne i wykonywane przez różnych specjalistów, np. udzielana jest pomoc pacjentom w powrocie do zdro­ wia po chorobie, prowadzone są akcje uświadamiające ukierunkowane na zapobieganie chorobom i poprawę dobrobytu. Świadczona jest też pomoc doraźna, głów­ nie w ośrodkach zajmujących się lekkimi schorzeniami (drobnymi urazami) oraz w otwartych przychodniach.

Swoją wartość mogą one podkreślać, świadcząc indywi­ dualną i szybką pomoc doraźną, są bowiem ośrodkami szybko dostępnymi, w różnych miejscach, na przykład w szpitalach środowiskowych. Odgrywają ogromną rolę jako ośrodki profilaktyczne i uczące, jak unikać obrażeń czy schorzeń (ale nie leczące), które z reguły lokalna populacja traktuje jako przypadki wymagające doraźnej pomocy medycznej.

Jak wcześniej wspomniano, droga do medycznej po­ mocy doraźnej w Anglii jest nadal dość rozdrobniona – chociaż jest wiele punktów dostępu, pacjenci mają problemy z uzyskaniem pomocy doraźnej. Opcją do­ myślną w przypadku pomocy doraźnej są ciągle od­ działy pomocy doraźnej lub oddziały ratunkowe i dla­ tego ważne jest wprowadzenie odpowiednich modeli segregacji medycznej, umożliwiających płynny prze­ pływ pacjentów w szpitalu lub szybkie kierowanie do specjalistów pozaszpitalnych.

W ośrodkach medycznych stosuje się szereg różnych modeli segregacji medycznej. Niektóre z nich zakładają udział lekarza ogólnego, którego gabinet znajduje się „przy drzwiach” oddziałów pomocy doraźnej lub od­ działów ratunkowych. W większości pozostałych przy­ luty/marzec 1/2016

PACJENT CZĘST O TRAFIA TAM,

GDZIE ŚWIAT ŁA SĄ WŁ ĄCZONE – W WIĘKSZOŚCI WYPADKÓW

OŚRODKI POMOCY DOR AŹNEJ SĄ JEDYN YMI, KTÓRE OFERU JĄ

DOS TĘP PRZEZ CAŁ Ą DOBĘ padków osobą pierwszego kontaktu jest pielęgniarka, która dokonuje wstępnej oceny (diagnozy) zgłaszają­ cych się pacjentów.

Studium przypadku South Warwickshire NHS Foundation Trust Podjęte działania: Po przejęciu lokalnych środo­ wiskowych ośrodków zdrowia w 2011 r. South Warwickshire NHS Foundation Trust powołał środowiskowy zespół pomocy doraźnej, odchodząc od łóżkowego modelu opieki i przyjmując mieszany model opieki środowiskowej. Konieczne były inwestycje w lokalnie dostępne zasoby, wyjęcie oddziałów szpitalnych spod menedżer zdrowia 19

Fot. iStockphoto.com

cover

cover

W SOU TH WARWICKSHIRE DOSTĘPNY

JES T ZESPÓŁ PIELĘGNIARSKI ZAPEWNIAJĄCY „SZPI TAL W DOMU”.

POMAGA ON PACJENTOM, KTÓRYCH ODESŁ ANO DO DOMÓW

PO POBYCIE W S ZPI TALU władzy samorządów i opieki socjalnej, wkład samorzą­ dów w oddziały ratunkowe, nowy model wypisywania ze szpitala (wypis w celu oceny stanu zdrowia) oraz wprowadzenie siedmiodniowego systemu opieki.

Cele i wyniki: Takie mieszane podejście okazało się korzystne – zmniejszono presję wywieraną na oddziały pomocy doraźnej, poprawiono zarządzanie popytem na opiekę doraźną. Model wypisu w celu oceny okazał się nadzwyczaj korzystny – uczestniczą w nim pracownicy świadczący opiekę zdrowotną i socjalną, co zwiększa opcje dostępu pacjentów do służby zdrowia (uzależnio­ ne od potrzeb pacjenta w chwili wypisu). Dzięki temu lepiej rozumie się i łatwiej można zarządzać ryzykiem.

Wczesne oceny modelu wskazują na jego pozytywny wpływ na zmniejszenie kosztów, lepszy przepływ pa­ cjentów oraz poprawę jakości.

Narzędzia wdrożeniowe: Trust przyjął model za­ sobów ludzkich, który reaguje na potrzeby lokalnej ludności – pięć dni w tygodniu do dyspozycji pacjen­ tów jest specjalista ds. opieki nad osobami starszymi, który podejmuje decyzje o przyjęciach doraźnych. Lo­ kalna populacja składa się z dużej liczby osób słabych i starszych. Łącznikiem między opieką podstawową a specjalistyczną są osoby pełniące nowe funkcje, np. pielęgniarki medyczne. Modele „zobacz i lecz” są uzu­ pełniane dostępem do lekarzy ogólnych w przypadku tych pacjentów, którzy przechodzą selekcję medyczną i nie potrzebują opieki specjalistycznej. Wykorzystanie jednego elektronicznego narzędzia oceny jest wspar­ ciem dla pracowników „pierwszej linii” pracujących w różnych miejscach, pomaga im wspólnie zarządzać popytem i ogranicza powtarzanie tych samych czynno­ ści przez różne zespoły i agencje.

Uzyskane wyniki: Takie elastyczne i efektywne podejście, koncentrujące się na integracji opieki pierw­ szego kontaktu, poprawia wyniki i przyczynia się do zmniejszenia liczby przyjęć na oddziały pomocy do­ raźnej oraz przyjęć nieplanowanych. Kent Community Health i inne organizacje mogą śródokresowo przejść na dalszą integrację ze wspólnymi rolami i mianowaniem, wspólną odpowiedzialnością, wspólnymi szkoleniami oraz wspólnymi zgromadzonymi zasobami.

20 menedżer zdrowia

Multidyscyplinarne oddziały pomocy doraźnej w Oxfordshire Cele i podjęte działania: Multidyscyplinarny od­ dział pomocy doraźnej w Abingdon Community Hospital (Oxford Health NHS Foundation Trust) jest innowacyj­ nym rozwiązaniem w opiece zdrowotnej. Został opra­ cowany w celu sprostania pilnym potrzebom diagno­ zowania i leczenia pacjentów cierpiących na liczne, często złożone schorzenia. Wielu z nich to osoby słabe i zaawansowane wiekowo. Oddział zapewnia wszech­ stronną ocenę (diagnozę) opieki medycznej, pielęgniar­ skiej, terapeutycznej i socjalnej. Wykorzystywana jest nowoczesna technologia diagnostyczna w punktach świadczenia pomocy, dzięki której wyniki badań są dostępne w ciągu kilku minut od przybycia pacjenta.

Narzędzia wdrożeniowe: Multidyscyplinarne zespoły zlokalizowane na multidyscyplinarnych od­ działach pomocy doraźnej (ratunkowych) zapewniają wszechstronną ocenę, diagnostykę stanów chorobo­ wych wymagających pilnego leczenia oraz plan leczenia wspomagany stałą opieką nad pacjentami i wsparciem kierowanym do osób sprawujących opiekę podczas cho­ roby, bez konieczności przyjmowania pacjentów wy­ magających opieki doraźnej do szpitala. Mieszczący się w szpitalu środowiskowym multidyscyplinarny oddział pomocy doraźnej szybko ocenia (diagnozuje) każdego pacjenta po jego pierwszym kontakcie z pracownikiem służby zdrowia (na przykład lekarzem ogólnym, pielę­ gniarką środowiskową lub ratownikiem medycznym), który uważa, że potrzebna jest dalsza ocena. Multidy­ scyplinarny oddział pomocy doraźnej ma pięć łóżek szpitalnych dla pacjentów, którzy muszą być zatrzy­ mani na maksymalnie 72 godziny. Dostępny jest tak­ że zespół pielęgniarski zapewniający „szpital w domu”.

Pomaga on pacjentom, których odesłano do domów, gdzie odzyskują siły po pobycie w szpitalu. Według wewnętrznego audytu, 65% pacjentów diagnozowa­ nych przez oddział jest w stanie pozostać we własnym domu i tylko 17% chorych wymaga hospitalizacji.

Uzyskane wyniki: Oryginalny model oraz realiza­ cja opieki to wynik pracy Departamentu Podstawowej Opieki Zdrowotnej na Uniwersytecie Oksfordzkim, Oxford Health NHS Foundation Trust, Oxford University Hospitals NHS Trust i Rady Hrabstwa Oxfordshire. Ich sukces jest wynikiem współpracy i integracji wszystkich, którzy świadczą usługi ochrony zdrowia – akademików i klinicystów, oddziałów chorób ciężkich i szpitali śro­ dowiskowych, służby zdrowia i służby socjalnej. Od początku w opracowanie systemu byli zaangażowani le­ karze ogólni z South Oxfordshire, którzy cały czas otrzy­ mywali wsparcie grupy Oxford Clinical Commissioning Group. Grupa jest obecnie odpowiedzialna za wprowa­ dzenie multidyscyplinarnego oddziału pomocy doraźnej w Abingdon. Model jest obecnie wprowadzany w innych szpitalach środowiskowych w całym hrabstwie Oksford.

Opracował Jarosław J. Fedorowski luty/marzec 1/2016

organizacja i zarządzanie

Polski system ochrony zdrowia choruje na brak stabilności

Fot. Alberto Ruggieri/Illustration/Corbis

Zareformować na śmierć Nasza ochrona zdrowia znajduje się od lat pod pręgierzem krytyki. W społeczeństwie rozpowszechnione jest przekonanie, że opieka zdrowotna w Polsce jest gorsza niż w innych krajach, a wysiłki polityków czy zarządzających tym systemem nie przynoszą poprawy. Skąd się biorą takie opinie?

22 menedżer zdrowia

luty/marzec 1/2016

organizacja i zarządzanie

W ostatnich dwóch dekadach system ochrony zdro­ wia był nieustannie reformowany i modyfikowany – często wbrew oczekiwaniom pacjentów – przez różnej maści polityków i na szczeblu centralnym, i lokalnym.

Niezadowolenie z niego jest powszechne, a krytyka od wielu lat płynie zarówno ze strony pacjentów, jak i pracowników tego sektora. Znaczny wzrost finanso­ wania ochrony zdrowia i intensywne nakłady inwesty­ cyjne w nowoczesny sprzęt i infrastrukturę szpitalną nie zmieniają w istotny sposób tej krytycznej oceny.

Dotyczy ona w równym stopniu dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, niedofinansowania systemu oraz niskiej jakości usług, jak i niezadowalającego sposobu zarządzania podmiotami leczniczymi. Jakie są powody tej krytyki?

Trochę historii Jednostki samorządu terytorialnego po 1 stycznia 1999 r. przejęły znaczną część odpowiedzialności za funkcjonowanie ochrony zdrowia na poziomie lokal­ nym i regionalnym. Stały się organami założycielskimi większości przychodni ambulatoryjnych oraz szpitali powiatowych i wojewódzkich. W wyniku powyższych zmian organizacyjnych administracja rządowa prze­ rzuciła na samorząd terytorialny odpowiedzialność za prawidłowe funkcjonowanie opieki zdrowotnej w gmi­ nach, powiatach i województwach. Samorządy obar­ czono odpowiedzialnością za gospodarkę finansową sa­ modzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ) w wypadku, gdy te generują stratę, której nie są w stanie pokryć we własnym zakresie. Wów­ czas ujemny wynik finansowy SPZOZ pokrywany jest z budżetu jednostki samorządu terytorialnego, która zakład utworzyła. Równocześnie – odpowiednio – gmina, powiat lub województwo samorządowe określa formę dalszego funkcjonowania samodzielnych pu­ blicznych zakładów opieki zdrowotnej, mając do wy­ boru pokrywanie strat SPZOZ w kolejnych okresach rozliczeniowych, przekształcenie ich w podmioty pra­ wa handlowego lub likwidację, jeśli nie ma możliwości dalszego finansowania wygenerowanych przez lecznicę strat, a w ostateczności oddanie placówki leczniczej „w obce ręce”, czyli de facto jej prywatyzację.

Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności lecz­ niczej wymusiła na organach założycielskich SPZOZ (głównie na samorządach) ich przekształcenie w spół­ ki prawa handlowego. W opublikowanym niedawno raporcie poświęconym ocenie przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego Najwyższa Izba Kontroli (NIK) stwierdziła, że sytuacja finansowa przekształco­ nych podmiotów leczniczych poprawiła się tylko okre­ sowo w wyniku ich oddłużenia za pomocą pieniędzy budżetowych, po czym wracały one do normy, czyli do generowania strat, a kolejki oczekujących nie tylko się nie skróciły, ale wydłużyły. Najwyższa Izba Kon­ troli skontrolowała całościowo lub częściowo aż 74 ze luty/marzec 1/2016

”

Niezadowolenie z systemu ochrony zdrowia jest powszechne, a krytyka od wielu lat płynie zarówno ze strony pacjentów, jak i pracowników tego sektora

”

wszystkich 174 szpitali, czyli niemal 43 proc. placówek, które do 30 kwietnia 2014 r. zostały objęte przekształ­ ceniami organizacyjno-prawnymi, czyli przekształcone w spółki.

Jak to zmienić Zaangażowanie finansowe samorządu terytorialne­ go w utrzymanie na swoim terenie w miarę sprawnie funkcjonującego systemu ochrony zdrowia powoduje nieprzepartą chęć ścisłego nadzoru i kontroli nad tym, co dzieje się w podległym podmiocie leczniczym. A że przy okazji szpital w wielu miejscach jest największym zakładem pracy w regionie, staje się on z jednej strony strategicznym terenem ciągłej walki pomiędzy różny­ mi lokalnymi siłami politycznymi, gdyż pracownicy tej jednostki i członkowie ich rodzin stanowią duży elek­ torat, o którego względy i sympatię należy nieustan­ nie zabiegać, a z drugiej strony stanowi świetne miej­ sce, w którym można zatrudnić i zyskać przychylność różnych wpływowych lokalnych graczy politycznych, kolegów partyjnych lub członków bliższej i dalszej ro­ dziny radnego, starosty, burmistrza, skarbnika, sekre­ tarza lub innego ważnego urzędnika samorządowego.

Tajemnicą poliszynela jest, że kariery polityczne mają charakter grupowy, zaś dostęp do elit w środowiskach lokalnych jest reglamentowany, a często wręcz zamk­ nięty. Jeśli ludzie idą do władzy w ramach pewnych zamkniętych sieci, może to rodzić tzw. brudny kapitał społeczny. Ludzie od lat się znający i robiący razem róż­ ne interesy mogą wzajemnie przymykać oczy na różne nieprawidłowości lub obchodzenie prawa, co stwarza pole do ewentualnych nadużyć. Dzieje się to zazwyczaj kosztem podmiotu leczniczego, a w konsekwencji pa­ cjentów, czyli lokalnej społeczności.

Minister nie musi być lekarzem Czy ministrem zdrowia musi być lekarz? Może, ale bywały już odstępstwa od tej zasady. Czy za cyfryzację kraju może odpowiadać jedynie informatyk? Nieko­ niecznie. Czy ministrem obrony narodowej musi być czynny wojskowy, a ministrem spraw wewnętrznych policjant, a przynajmniej mężczyzna, bo przecież woj­ sko i policja to domena mężczyzn? Okazuje się, że nie, menedżer zdrowia 23

Fot. iStockphoto.com

organizacja i zarządzanie

”

Szpital często jest największym zakładem pracy w regionie i dlatego staje się strategicznym terenem ciągłej walki pomiędzy różnymi lokalnymi siłami politycznymi

”

o czym niechaj zaświadczą dwie kobiety: Michèle Al­ liot-Marie, rocznik 1946, dwukrotna minister spraw wewnętrznych Francji, oraz Ursula Gertrud von der Leyen, rocznik 1958, od dwóch lat minister obrony Niemiec.

Odrobina bezczelności i nieokrzesania Idąc tym tokiem rozumowania, pozwólmy sobie na odrobinę bezczelności i nieokrzesania i zadajmy nastę­ pujące fundamentalne pytanie: Czy za szpital samo­ rządowy muszą być odpowiedzialni wyłącznie ludzie namaszczeni przez lokalną władzę polityczną? I od razu stanowczo odpowiedzmy na to pytanie przecząco.

Jak wspomniano powyżej, funkcjonowanie opieki zdrowotnej w Polsce rozdzielono pomiędzy aż sześć podmiotów: gminy, powiaty, województwa, kierow­ ników placówek, Narodowy Fundusz Zdrowia i Mini­ sterstwo Zdrowia. W efekcie ich zadania dublują się, nie tworząc jednolitego modelu zarządzania. I właśnie 24 menedżer zdrowia

to – a nie brak pieniędzy – stanowi główną przyczynę niewydolności systemu. Wydajemy nań bowiem 7 proc.

PKB, czyli nie ustępujemy zbytnio innym krajom Unii Europejskiej (średnio 9 proc.).

Dlaczego zatem niemal połowa przekształconych w spółki szpitali nadal generuje straty? Dlaczego w or­ ganach statutowych spółek szpitalnych, tj. w ich za­ rządach i radach nadzorczych, zasiadają wciąż te same osoby? Dlaczego w wypadku zmiany rządzącej opcji politycznej po wyborach samorządowych przez szpita­ le powiatowe przechodzi tornado wymiatające z nich przedstawicieli starego układu politycznego, niekiedy sprawnie zarządzających placówką, którzy zastępowani są natychmiast ludźmi z nowego układu towarzysko­ -politycznego, niekoniecznie merytorycznie przygo­ towanymi i posiadającymi odpowiednie kompetencje zawodowe? Zły sposób zarządzania podmiotami lecz­ niczymi i niewłaściwy dobór kadr zarządzających szpi­ talami przy jednoczesnym braku kompetencji urzędni­ ków podmiotu tworzącego, sprawujących nadzór nad samorządowymi lecznicami, stanowią główną przyczy­ nę ich niewydolności i narastających problemów.

Szpital spółka może, a nawet musi zarabiać, co w praktyce wymaga od zarządzających odwagi, deter­ minacji, umiejętności, doświadczenia i dużej odpowie­ dzialności. Takie wyzwanie podjęła na razie zaledwie co piąta polska lecznica. Spółka jest bowiem bardziej czytelnym wehikułem zarządczym niż SPZOZ, ale to nie wszystko. Po zakończeniu procesu przekształcenia przede wszystkim potrzebna jest gruntowna przebudo­ wa wewnętrzna podmiotu leczniczego zarówno w sfe­ rze organizacyjnej, jak i zarządczej. Wymiana szyldu na głównym budynku lecznicy i pieczątek w sekretariacie to za mało, aby odnieść sukces. Żadna restruktury­ zacja nie przyniesie nic dobrego ani dla szpitala, ani dla pacjenta, jeśli na miejscu pozostają ci sami ludzie utrzymujący starą kulturę organizacyjną SPZOZ, te same interesy i taką samą politykę w skali mikro. Na­ wet najlepsi menedżerowie nie będą w stanie poprawić sytuacji finansowej spółki, jeśli właściciel publiczny, tj. jednostka samorządu terytorialnego, będzie realizo­ wał dotychczasową politykę. W przekształconych szpi­ talach należy natychmiast wprowadzić ład korporacyj­ ny, kontroling finansowy i zarządczy, zidentyfikować wskaźniki ekonomiczne, zrestrukturyzować zatrud­ nienie, zoptymalizować profil medyczny, a gdy to nie wystarczy i lecznica nadal się nie bilansuje, a potrzeby zdrowotne lokalnej społeczności mogą zaspokoić inne podmioty lecznicze, należy poważnie rozważyć moż­ liwość redukcji zakresu udzielanych świadczeń zdro­ wotnych, a być może nawet zamknięcie nierentownych komórek organizacyjnych (oddziałów szpitalnych, gabi­ netów specjalistycznych lub pracowni), a dla persone­ lu stworzyć programy outplacement, co z powodzeniem zostało już przeprowadzone w niektórych szpitalnych spółkach i pozwoliło im wyjść z tarapatów. Aby tego luty/marzec 1/2016

organizacja i zarządzanie

dokonać, potrzebna jest jednak odwaga i silna wola polityczna na poziomie właścicielskim oraz odpowied­ ni dobór osób do zarządu i rady nadzorczej szpitalnej spółki. Ład korporacyjny. Co to takiego? Ład korporacyjny (ang. corporate governance) to po­ jęcie, które należy rozpatrywać w trzech różnych, ale ściśle ze sobą powiązanych aspektach.

W podstawowym sensie ład korporacyjny to zasady oraz normy odnoszące się do szeroko rozumianego za­ rządzania organizacją. Można go także rozumieć jako podjęte w ostatnim czasie inicjatywy, opracowania i wdrożenia reguł (zasad) dobrych praktyk w organi­ zacjach sektora prywatnego i publicznego, a w szcze­ gólności w spółkach o charakterze publicznym. W in­ nym sensie pojęcie ładu korporacyjnego odnosi się do konkretnej organizacji – a spółki w szczególności – i obejmuje zindywidualizowane zasady zarządzania i nadzoru oraz relacje między fundatorami (w naszym wypadku organami tworzącymi podmioty lecznicze) w związku z ich uczestnictwem (udziałem) w danej or­ ganizacji (spółce). Wydaje się jednak, że zasady ładu korporacyjnego w polskiej samorządowej branży me­ dycznej są pojęciami raczej abstrakcyjnymi.

W kontekście przemian zachodzących w ładzie kor­ poracyjnym w ostatnich latach coraz istotniejsza staje się przejrzystość w funkcjonowaniu oraz nadzór nad poszczególnymi obszarami działalności spółek szpital­ nych. Tym samym rośnie znaczenie rad nadzorczych oraz odpowiedzialność ich członków.

Wbrew stereotypom funkcja członka rady nadzor­ czej to odpowiedzialne zajęcie wymagające szczegól­ nych kompetencji, wiedzy oraz doświadczenia. Rozwój kultury biznesowej oraz ostatnie zmiany przepisów sprawiają, że coraz bardziej pożądani w radach nadzor­ czych polskich spółek stają się niezależni profesjonaliści.

Skład rady nadzorczej Ostatnie dwadzieścia pięć lat to dla polskiej przed­ siębiorczości i samorządności czas kształtowania się for­ malnych zasad, a także nieformalnych reguł rządzących rynkiem i relacjami międzyludzkimi. Fakt, że w ko­ deksie spółek handlowych niewiele miejsca poświęcono nadzorowi właścicielskiemu, spuścizna minionej rzeczy­ wistości gospodarczej oraz początkowy brak ustalonych dobrych zwyczajów w tym zakresie sprawiły, że radę nadzorczą spółki samorządowej zwykło się uważać za organ bez istotnych prerogatyw oraz mający niewielki wpływ na losy spółki, a przez to łakomy kąsek i ciepła, wygodna posadka dla krewnych i znajomych królika.

A dla lokalnych polityków taka ubezwłasnowolniona rada nadzorcza stanowi idealne narzędzie do zarządza­ nia spółką samorządową z tylnego siedzenia.

Tymczasem pełnienie mandatu członka rady nad­ zorczej wiąże się z ogromną odpowiedzialnością, dla­ luty/marzec 1/2016

”

ministrem zdrowia musi Czy być lekarz? Niekoniecznie.

Ministrem obrony narodowej nie musi być czynny wojskowy, a spraw wewnętrznych – policjant

”

tego wymaga szczególnych kompetencji stanowią­ cych wypadkową specyficznej wiedzy, umiejętności oraz doświadczenia. Ostatnie zmiany przepisów tylko zwiększyły zakres obowiązków rad, jednocześnie usta­ nawiając osobistą odpowiedzialność finansową człon­ ków za ewentualne nieprawidłowości. Niezależnie od ostatecznych decyzji ustawodawcy w sprawie wysokości kar stało się jasne, że zasiadanie w radzie nadzorczej bez odpowiedniego przygotowania to ryzykowna gra.

Równocześnie coraz większe znaczenie zaczyna mieć niezależność członków tych rad.

Jakie kompetencje powinni mieć profesjonalni, nie­ zależni reprezentanci nadzoru właścicielskiego? Bez­ sprzecznie przydatna będzie umiejętność czytania ze zrozumieniem sprawozdań finansowych spółki. Ra­ portowanie finansowe, szczególnie w wypadku spółek generujących stratę – a takimi są w dużej mierze spółki szpitalne – jest niezwykle odpowiedzialnym zadaniem.

Warto również poszerzać swoją wiedzę na temat branży, w której działa nadzorowana spółka samorzą­ dowa. Brak wiedzy o specyfice danej gałęzi biznesu, np. ochronie zdrowia i udzielaniu świadczeń zdrowot­ nych, może utrudniać patrzenie na sprawy firmy z sze­ rokiej perspektywy, tak ważnej dla właściwego sprawo­ wania nadzoru. W zdobyciu wiedzy oprócz znajomości branży wyjątkowo pomocny może się okazać networking i wymiana doświadczeń z ludźmi piastującymi podob­ ne stanowiska.

Konia z rzędem temu, kto wskaże samorządowy podmiot leczniczy (szpital) mający kompetentną radę społeczną (SPZOZ) lub radę nadzorczą z prawdziwego zdarzenia (spółka), składającą się z niezależnych, bez­ interesownych i obiektywnych ekspertów, odpowie­ dzialnych za wpływ ich decyzji i działań na lecznicę, a tym samym na społeczeństwo, poprzez przejrzyste i etyczne zachowania przyczyniające się do poprawy ochrony zdrowia na terenie administrowanym przez dany samorząd terytorialny.

Na razie mamy pseudoład korporacyjny opisany m.in. w przykładach w numerze 9/2015 „Menedżera Zdrowia” w artykule „Wina samorządów”.

Krzysztof Czerkas Autor jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz wykładowcą i ekspertem Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. menedżer zdrowia 25

kadry

Wszystkie niesprawiedliwości, które bolą pielęgniarki

Fot. TongRo Images/Corbis

Nie jesteśmy z Wenus

Uatrakcyjnić zawód pielęgniarki… to proste zadanie. Tak przynajmniej uważają politycy. Pielęgniarki nie są z Wenus, jak się powszechnie sądzi, i muszą twardo stąpać po ziemi.

Przez dziesięciolecia funkcjonowania polskiej demo­ kracji ta grupa zawodowa nie doczekała się przedstawi­ ciela w randze wiceministra. Obecnie minister i sześciu wiceministrów to przedstawiciele jednej grupy zawodo­ wej. Nie ma ani jednego reprezentanta najliczniejszego grona pracowników ochrony zdrowia, nie wspominając o innych zawodach. Pracowników będących na pierw­ szej linii kontaktu z klientem – pacjentem, w tym pielęgniarek będących najczęściej przy łóżku pacjenta i strzegących jego zdrowia.

Kobieca sprawa W Polsce 99 proc. wykonujących zawód pielęgniarki to kobiety. To na nich spoczywa nie tylko opieka nad potrzebującymi w szpitalach, lecz także opieka i wy­ chowanie własnych dzieci na doskonałych ludzi, chlubę naszego kraju w przyszłości. Tak trudno dostrzec, że pauperyzacja pielęgniarek to pozbawienie społeczeń­ 26 menedżer zdrowia

stwa potencjalnej grupy kreatywnych i mądrych ludzi?

Kandydatów na pracowników, którzy nie mieli równych szans w rozwoju, bo ich matki były pielęgniarkami. Bo ich matki zaniedbywały swoje potomstwo, biegając od jednego miejsca pracy do drugiego, bo ich matki prze­ nosiły stres z pracy do domu. Bo ich matki cierpiały, widząc, że ich trud nie jest nagradzany adekwatnie do wkładu pracy i jej efektów. Jak świat światem kobiety muszą udowadniać, że są dobre, dobrze pracują i zasłu­ gują na taki sam szacunek jak płeć przeciwna.

Zastanawiają się więc politycy, jak uatrakcyjnić za­ wód, aby wykształcona i cudownie przygotowana do pomocy innym młodzież nie uciekała w świat. Jest na to recepta z konkretnymi lekami – są nimi szacunek, autonomia, godność, kompetencje, wynagrodzenie pro­ porcjonalne do nakładu pracy, współuczestnictwo w po­ dejmowaniu decyzji i poczucie ważności wydawanych opinii, których się słucha i uwzględnia w postępowaniu. luty/marzec 1/2016

Pielęgniarki zawsze zapracują na swoje wynagro­ dzenie, trzeba im tylko pozwolić dobrze wykonywać to, czego się nauczyły. A także dać narzędzia, to zna­ czy wyposażyć system w odpowiednią liczbę perso­ nelu o zróżnicowanych kompetencjach, sprzęt, który pozwoli na bezpieczne wykonywanie zadań, swobodę w podejmowaniu decyzji i zachęty do wykonywania pracy na poziomie 100 proc. zdobytych umiejętno­ ści. Skorzysta na tym pacjent, a czy skorzysta na tym społeczeństwo… Mamy na to niepodważalne dowo­ dy. Wystarczy spojrzeć na dobre praktyki realizowa­ ne w krajach, gdzie hasła nie są pustymi słowami. Na przykład na ideę szpitali magnesów wdrożoną w USA i rozprzestrzeniającą się w Europie. Ludzie nie mogą cierpieć i ginąć w szpitalach tylko dlatego, że ich per­ sonel nie ma szans, aby dobrze się nimi zaopiekować.

Dobra robota Zmniejszenie obciążenia pielęgniarki pacjentami z 6 do 2 lub mniej w czasie zmiany zmniejsza ryzyko śmiertelności hospitalizowanych o 25 na 1000 i 15 na 1000 poddawanych zabiegom chirurgicznym. Bada­ nia pokazują także, że każdy dodatkowy pacjent na pielęgniarkę (gdy już opiekuje się 4) w czasie zmiany to 7-procentowy wzrost ryzyka zapalenia płuc, zwięk­ szenie o 24 proc. występowania niewydolności odde­ chowej, o 45 proc. nieplanowanych ekstubacji oraz o 17 proc. innego rodzaju powikłań. To są konkretne pieniądze dla ubezpieczyciela, który płaci za leczenie tychże zdarzeń i społeczeństwa ponoszącego koszty np. nieobecności tych osób w pracy. Z badań przepro­ wadzonych w Polsce wynika, że aż dwunastokrotnie rośnie ryzyko odejścia z pracy pielęgniarek, gdy nie są usatysfakcjonowane swoją pracą, pięciokrotnie nato­ miast, gdy mają poczucie złej jakości wykonywanych przez siebie zadań lub też oceniają pracę jako bardzo stresującą. Ale jest wiele innych czynników, związanych np. z jakością kadry zarządzającej, która nie wspiera pracowników, nie potrafi ich zmotywować czy też nie można na nią liczyć w sytuacjach trudnych.

Pracodawcy dziwią się czasami, dlaczego dobrzy pracownicy od nich odchodzą. Otóż właśnie dlatego, że czują, że nie mają wpływu na to, w jaki sposób pracują, a nawet nie mają możliwości porozmawiania ze swoim kierownikiem o sprawach, które ich martwią w pracy.

Odejście z pracy pielęgniarki to już konkretne koszty, policzone w krajach, gdzie ekonomizacja ochrony zdro­ wia jest ważnym elementem. I tak w Kanadzie to ok.

10 100 USD, w Nowej Zelandii 10 200, w Australii 16 600, natomiast w USA 33 000 USD. Fala odejść W najbliższych 20 latach na emeryturę odejdzie ponad 80 tys. pielęgniarek spośród urodzonych w la­ tach 1950–1960. Prognozowana średnia wchodzących do systemu to 19 954, czyli tylko 24,69 proc. tych, luty/marzec 1/2016

Fot. iStockphoto.com

kadry

”

W Polsce 99 proc. osób wykonujących zawód pielęgniarki to kobiety. Tak trudno dostrzec, że pauperyzacja tej grupy zawodowej to pozbawienie społeczeństwa potencjalnej grupy kreatywnych i mądrych ludzi?

”

które odejdą w tym czasie na emeryturę. Wiele wyni­ ków badań pokazuje, że środowisko pracy to czynnik sprzyjający lub nie rekrutacji i zatrzymywaniu pracow­ ników ochrony zdrowia w zawodzie. Cechy środowiska pracy zarówno pośrednio, jak i bezpośrednio wpływają na jakość opieki nad pacjentami, motywację do pracy i chęć odejścia z zawodu w ogóle. A jak wynika z ba­ dań, w Polsce warunki pracy w ochronie zdrowia są niekorzystne dla tej grupy zawodowej. Prawie 50 proc. pielęgniarek nie ma możliwości skorzystania z przerwy na posiłek, a co trzecia – miejsca, które może wykorzy­ stać na odpoczynek zgodnie z kodeksem pracy. Trudno jest im także zaplanować życie prywatne, bo co czwar­ ta nie może wykorzystać urlopu zgodnie z planem, 80 proc. nie wie, jak będzie pracować w kolejnych mie­ siącach i nie jest powiadamiane o zmianach w grafiku z wyprzedzeniem. Ponadto 65 proc. pielęgniarek często pracuje poza godzinami pracy ustalonymi w umowie.

To pokazuje, że trudno jest zachować równowagę po­ między życiem prywatnym a pracą zawodową.

Tymczasem pielęgniarki, które w czasie swojej 12-godzinnej zmiany średnio odwiedzają 157 miejsc na oddziale, w tym wiele dwukrotnie, wykonują najwięcej czynności przy pacjencie. To one wnoszą do systemu in­ formatycznego najwięcej zmiennych, które można ana­ lizować i oceniać, m.in. dane dotyczące efektów opieki.

Edukacja Pielęgniarki coraz więcej się uczą. Nie są już tymi samymi pielęgniarkami, które kiedyś się opiekowały menedżer zdrowia 27

kadry

”

Pracodawcy dziwią się, dlaczego dobrzy pracownicy od nich odchodzą.

Odchodzą dlatego, że czują, że nie mają wpływu na to, w jaki sposób pracują

”

pacjentami. Zmieniające się otoczenie wymusza ciągłe doskonalenie umiejętności i poszukiwanie wiedzy. To musi pozycjonować pielęgniarki wyżej w hierarchii niż dotychczas. Sprowadzanie roli pielęgniarek do wyko­ nawstwa jest marnotrawstwem potencjału, jaki ma ta grupa zawodowa. Inwestowanie w rozwój pielęgniar­ stwa to długofalowa strategia Światowej Organizacji Zdrowia. W ubiegłym wieku dostrzeżono bowiem, że dotychczasowa inwestycja w wykształcenie lekarzy nie przyniosła ochronie zdrowia spodziewanych efektów.

Stąd legitymizacja przez WHO w 2000 r. założeń eu­ ropejskiego porozumienia w sprawie szkolenia i kształ­ cenia pielęgniarek z 1967 r. dotyczącego wyższego wy­ kształcenia pielęgniarek. Dążenie międzynarodowych gremiów do ujednolicenia kompetencji tej grupy za­ wodowej daje jednocześnie pielęgniarkom autonomię w działaniu. Już w latach 80. ubiegłego stulecia dy­ rektor generalny WHO stwierdził, że pielęgniarki nie są zawodem, który ma służyć innemu zawodowi. To autonomiczna grupa profesjonalistów, którzy powinni decydować o sposobie wykonania swojej pracy i wyko­ nywać ją samodzielnie. Będzie to bowiem korzystne dla pacjentów.

Gorącym tematem są dzisiaj recepty. Słyszymy, że kurs, który przygotowano, jest niewystarczający i po­ niekąd można się z tym zgodzić. W innych krajach taki system kształcenia trwa dłużej i kompetencje pie­ lęgniarek są potwierdzane poprzez aktualizację wiedzy i recertyfikację zawodu, ale też mają one kompetencje do wypisywania znacznie większej grupy leków, cza­ sami wszystkich z dostępnej listy. Dzisiaj mamy do dyspozycji wiele mobilnych narzędzi, z których także korzystają lekarze, a które mogą wspierać pracę pielę­ gniarek i podpowiadać im właściwe rozwiązania. Nie mówimy już tylko o e-zdrowiu, lecz także o m-zdrowiu – mobilnych aplikacjach ułatwiających podejmowanie decyzji klinicznych. Równocześnie zakłada się, że do 2020 r. 90 proc. decyzji klinicznych w ochronie zdro­ wia będzie oparte na dowodach naukowych, a więc jest to właściwy kierunek. Pielęgniarki są w grupie pracowników prowadzących badania naukowe oraz doskonalących swoją praktykę, mogą podejmować de­ cyzje na podstawie wyników badań naukowych, ale 28 menedżer zdrowia

– jak wspomniałam – potrzebują do tego narzędzi.

Jednym z nich jest także czas, który mogą poświęcić pacjentom.

Europa 19 stycznia minął termin wdrożenia w UE nowej Dyrektywy 55/2013/UE, dotyczącej uznawalności kwalifikacji m.in. w zawodzie pielęgniarki. Dyrektywy dającej Komisji Europejskiej narzędzie do oceny bez­ pieczeństwa pacjentów. Kraje muszą wdrożyć systemy dokumentujące kształcenie ustawiczne pracowników ochrony zdrowia. W Polsce spośród zawodów regulo­ wanych tylko pielęgniarki nie mają takiego systemu aktualizacji kompetencji. W jaki sposób udowodnimy więc, że kompetencje tej nieustannie uczącej się grupy są odpowiednie do tego, aby pacjenci w naszym kraju czuli się bezpiecznie? Konieczne jest także stworze­ nie pielęgniarkom o wysokich kompetencjach nowego miejsca w systemie, w postaci zaawansowanej prakty­ ki pielęgniarskiej (APN). Powierzenia im nowej roli, wdrożonej na świecie w latach 60. Z korzyścią dla pa­ cjentów. Roli dającej pielęgniarkom możliwość decydo­ wania o opiece, zarządzania nią i delegowania zadań.

W krajach skandynawskich i w Wielkiej Brytanii na pierwszej linii w szpitalach są APN. Pielęgniarki, które zarządzają opieką i kontaktują się z lekarzami wtedy, kiedy konieczne działanie przekracza ich kompetencje.

To jest system sprawdzony, ale wiąże się z rewolucją mentalną. Kiedyś wszyscy będziemy pacjentami i po­ winno być naszym celem, aby przy naszym łóżku była osoba, która zaopiekuje się nami tak, jakbyśmy się sami sobą opiekowali, gdybyśmy mieli ku temu sposób, siłę i sprawny umysł.

Recepty Realizacja projektu wypisywania leków na receptę przez pielęgniarki jest równocześnie procesem budowa­ nia świadomości, że to nie jest wynalazek diabła i słu­ ży pacjentom. Z badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii w 2012 r. wynika, że zwiększenie liczby pielę­ gniarek wypisujących leki (pełna lista leków) podniosło poziom usług i poprawiło zarządzanie zasobami. Pie­ lęgniarki podejmowały decyzje bezpieczne dla pacjen­ tów, a ich efektywność w tym zakresie była większa niż lekarzy. Co więcej, brytyjscy lekarze oczekują, że pielęgniarki będą bardziej niezależne w tym zakresie.

Wiemy także, że podnosi to rangę zawodu, który jest postrzegany jako ważny społecznie.

Trzeba pamiętać, że przygotowanie pielęgniarek do tego zadania to długi proces. Pomysł wypisywania re­ cept przez pielęgniarki zrodził się już w 2011 r. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie przyjęło stanowisko, któ­ rego celem było przyznanie tychże uprawnień właśnie pielęgniarkom, jak to się stało w wielu krajach. Wszę­ dzie towarzyszyła tej zmianie debata i wypowiadali się zarówno sceptycy, jak i zwolennicy. Tak było i jest luty/marzec 1/2016

Fot. iStockphoto.com

kadry

w Polsce. Ale trzeba wiedzieć, że wypisywanie recept przez pielęgniarki to nieuchronny proces, który został już wdrożony i to z pozytywnym skutkiem. Mimo to potrzeba czasu na oswojenie się z faktem, podobnie jak przy wprowadzeniu ratowników medycznych do sys­ temu. Samo opracowanie aktów prawnych, konsulta­ cje, pozyskanie informacji z innych krajów, na których podstawie budowano program nauczania, wymaga czasu. Przygotowanie odpowiednich zapisów nie było także łatwe z uwagi na niechęć różnych środowisk kon­ sultujących projekty. Powodowało to przedłużające się dyskusje, trwające niemalże do ostatniej chwili. Efek­ tem prac jest konsensus. Nie do końca zadowalający pomysłodawców. Nadrzędnym celem tego zadania jest jednak skrócenie czasu oczekiwania na usługę i lep­ sze zarządzanie zdrowiem pacjentów. Udowodniono bowiem, że w krajach, które ten model wprowadziły w latach 60. (USA), 90. (Kanada, Szwecja, Wielka Brytania) czy na początku XXI w. (m.in. Australia, Hiszpania, Holandia, Irlandia), delegowanie tychże kompetencji na pielęgniarki jest pozytywne dla pacjen­ tów i całego systemu ochrony zdrowia.

Pacjenci nie tylko skuteczniej przestrzegali zaleceń terapeutycznych, ale byli bardziej zadowoleni z moż­ luty/marzec 1/2016

”

Politycy zastanawiają się, jak uatrakcyjnić zawód pielęgniarki, aby wykształcona i cudownie przygotowana do pomocy innym młodzież nie uciekała w świat.

Jest na to recepta. Lekami są szacunek, autonomia, godność, kompetencje i wynagrodzenie

”

liwości kontaktu z pielęgniarką, lepiej zarządzali le­ czeniem i przestrzegali zaleceń. To istotny problem w wypadku ludzi w starszym wieku, zwłaszcza kiedy używają wielu różnych leków i trudno jest im nimi za­ rządzać. Wielu z nich ma problem z funkcjami po­ znawczymi, co wpływa na administrowanie lekiem.

Dzięki dobrym relacjom z pacjentem pielęgniarce łatwiej jest edukować chorych i ich rodziny na temat menedżer zdrowia 29

kadry

”

Pielęgniarki, które w czasie 12-godzinnej zmiany średnio odwiedzają 157 miejsc na oddziale, w tym wiele dwukrotnie, wykonują najwięcej czynności przy pacjencie.

To one wnoszą do systemu informatycznego najwięcej zmiennych, które można analizować i na tej podstawie oceniać m.in. efekty opieki

”

leków, zasad przyjmowania i unikania działań niepo­ żądanych. Regularne przyjmowanie leków ogranicza następstwa nieodpowiedniego leczenia czy konieczność hospitalizacji i wpływa na efekty leczenia.

Daragh Rodger, właścicielka zaawansowanej prakty­ ki pielęgniarskiej w Irlandii, dzieli się doświadczeniami z polskimi pielęgniarkami: „Dla pielęgniarek w Pol­ sce, które będą wypisywały recepty, mam następujące wskazówki. Po pierwsze, jako pielęgniarka wypisująca recepty, będziesz rozwijała nowe umiejętności i używa­ ła ich w praktyce, co daje więcej autonomii, zwiększa także potencjał pielęgniarstwa jako profesji. Po dru­ gie, będąc pielęgniarką wypisującą recepty, promu­ jesz holistyczne podejście do praktyki pielęgniarskiej.

Dzięki badaniu, ocenie i monitorowaniu postępów leczenia rozwijają się relacje pomiędzy pielęgniarką i pacjentem. Wpływają one bezpośrednio na wyniki leczenia. (…) Dla mnie ważna jest możliwość rozmo­ wy z ludźmi w środowisku oraz poznanie problemów, jakie mogą mieć w związku z przepisanymi lekami lub leczeniem. (…) Nie traktuję przepisywania leków jako dodatkowego obciążenia lub obowiązku, lecz jako waż­ ną funkcję wspierającą moją praktykę, która pomaga moim klientom cierpiącym z powodu wielu procesów chorobowych (…)”.

Z doświadczeń innych wynika natomiast, że zadanie to wymaga długotrwałych działań (Wielka Brytania zaczęła proces w latach 70. XX w.). To przede wszyst­ kim szkolenia, np. e-learning, systematyczna aktuali­ zacja wiedzy, ale też dostępność aplikacji ułatwiających korzystanie z przewodników.

W interesie wszystkich jest więc nie tylko zadbanie o to, aby pielęgniarki były dobrze przygotowane do tego ważnego i trudnego zadania, lecz także dostar­ czenie im właściwych zachęt finansowych czy poza30 menedżer zdrowia

finansowych, by dobrze je realizowały. Korzyści od­ czuje całe społeczeństwo. Wymaga to jednak czasu i zaufania do zmiany.

Wypisywanie recept, zwłaszcza samodzielne ordy­ nowanie leków, wiąże się z dużą odpowiedzialnością.

Bardzo dobrze więc, że pielęgniarki obawiają się tego zadania – chodzi przecież o bezpieczeństwo pacjenta.

Bardzo istotne jest, że znalazły się pieniądze na ten cel. W Hiszpanii głównym sponsorem była Hiszpańska Rada Pielęgniarek – w latach 2011–2014 przeszkolono 130 tys. pielęgniarek. Szkoda jednak, że tak niewiele uczelni publicznych odpowiedziało na apel ministra zdrowia i podjęło się organizowania bezpłatnych kur­ sów. Znacznie zwiększyłoby to liczbę osób z upraw­ nieniami. Na przygotowanie kursów z funduszy UE trzeba jeszcze poczekać, ale będą – i bardzo dobrze, że udało się je znaleźć. Zarówno na świecie, jak i w Pol­ sce nie wszystkie zarejestrowane pielęgniarki wypiszą receptę. W Wielkiej Brytanii kompetencje do wypi­ sywania recept w 2012 r. miało 54 tys. pielęgniarek (spośród 400 tys.), ponad 19 tys. wypisywało recepty niezależnie od lekarza. Hiszpania poszerza kompeten­ cje do pełnej listy leków po wdrożeniu nowego dekretu w 2015 r. Przed nami także kolejne wyzwanie, jakim jest e-recepta, która spowodowała w Hiszpanii elimi­ nację 80 proc. błędów jatrogennych. To są konkretne dane. Warto pamiętać, że jak każda wdrażana inno­ wacja także ta napotyka na różne bariery i trudności, rodzi się w bólach i z głosami niezadowolenia. Tak było również, jak wspomniałam, gdy w karetkach pogoto­ wia zaczęli udzielać świadczeń medycznych ratownicy bez lekarza. Nie należy zatem wyciągać na początku drogi pochopnych wniosków o skuteczności czy celo­ wości poczynań. Należy natomiast wytrwale dążyć do wyznaczonego celu, jakim jest zwiększenie dostępności leczenia dzięki m.in. nadaniu nowych uprawnień pie­ lęgniarkom.

Tych kilka słów nie wyczerpuje katalogu niezbęd­ nych zmian, ale są one konieczne, bo czasy się zmie­ niają i my wraz z nimi. Pielęgniarkom nie można przy­ pinać łatki grupy wyłącznie roszczeniowej. To często matki, babcie i żony, które tak jak inne kobiety chcą się troszczyć o najbliższych najlepiej, jak mogą. Dając im motywację do pracy, damy coś, co przyniesie efekt całemu społeczeństwu. Bez pielęgniarek nie uda się osiągnąć celów zrównoważonego rozwoju, bowiem to w ich rękach jest najwięcej sznurków tego organizmu, a odpowiednie pociąganie nimi przyniesie pozytywne zmiany w ochronie zdrowia. Cieszymy się więc z kie­ runków zmian określonych przez ministra zdrowia, dostrzegamy słabe punkty systemu. Trzeba jednak nas wysłuchać, jako najliczniejszej grupy, o największym wpływie na jakość opieki.

Dorota Kilańska Autorka jest dyrektorem Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie, przewodniczącą Zarządu Oddziału Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego w Łodzi. luty/marzec 1/2016

FORUM

INNOWACYJNA

OCHRONA ZDROWIA 21–22.04.2016

HOTEL MARRIOTT | WARSZAWA

dobre praktyki zarządzania reorganizacja przez informatyzację innowacyjne zamówienia publiczne doświadczenia szpitali europejskich debata liderów ochrony zdrowia e-dokumentacja medyczna opieka koordynowana e-zdrowie i telemedycyna opieka farmaceutyczna

„Praktyczne wykłady i warsztaty, eksperci z Polski i zagranicy, aktualna wiedza dla przedstawicieli rynku ochrony zdrowia i farmacji.”

ORGANIZATOR OGÓLNOPOLSKI SYSTEM OCHRONY ZDROWIA

2 dni | Ochrona zdrowia + farmacja 9 sesji tematycznych Debata liderów rynku Ponad 50 ekspertów Gala Liderów Ochrony Zdrowia

BEZPŁATNY UDZIAŁ Do udziału w FORUM INNOWACYJNA OCHRONA ZDROWIA – 21. edycji konferencji czasopisma Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia – zapraszamy menedżerów placówek medycznych, przedstawicieli parlamentu, samorządów lokalnych oraz organizacji rynku ochrony zdrowia, lekarzy i pielęgniarki, studentów uczelni medycznych, pracowników działów IT i administracyjnych w przychodniach/szpitalach, aptekarzy, firmy i hurtownie farmaceutyczne oraz wszystkie zainteresowane osoby.

REJESTRACJA UCZESTNIKÓW

WWW.OSOZ.PL/FORUM2016

płace

Fot. iStockphoto.com 4x

Widmo bankructwa kontra słuszne oczekiwania

Skąd się biorą podwyżki płac Wzrost wynagrodzeń w służbie zdrowia to zagadnienie, które od lat powraca i zawsze budzi mnóstwo emocji. Czy zarabiamy dobrze, czy jesteśmy wykorzystywani? Czy w Polsce trudny – z natury rzeczy – problem zarobków w ochronie zdrowia rozwiązujemy uczciwie? Prezentujemy analizę Polskiej Federacji Szpitali.

Jak dotychczas regulowaliśmy tę kwestię? Po pierw­ sze, podwyżki płac personelu medycznego były unor­ mowane w sposób niewłaściwy, to znaczy budzący wątpliwości formalnoprawne, czego najlepszym przy­ kładem były przepisy potocznie zwane ustawą 203. Po drugie, również obecnie nie są one sprzężone z kompe­ tencjami organu państwa, będącego regulatorem wzro­ stu wynagrodzeń. Po trzecie, dyskusje na ten temat zawsze toczą się pod presją strajku w okresie przed­ wyborczym, co niezmiennie powoduje, że problem jest 32 menedżer zdrowia

rozwiązywany szybko i bezrefleksyjnie. Po czwarte, w trybie przedwyborczym na wzrost wynagrodzenia mogą liczyć wyłącznie te grupy zawodowe, które mają możliwość oddziaływania na rzeczywistość poprzez strajk lub chociażby jego groźbę.

Niepokoje i polityka Wszystkie wskazane okoliczności sprawiają, że pod­ wyżki zawsze wiążą się z niepokojami społecznymi. Nie inaczej było w 2015 r., kiedy odezwały się głosy, że luty/marzec 1/2016

płace

nie wszystkie grupy personelu medycznego zostały po­ traktowane na równych i uczciwych zasadach. Powstaje zatem uzasadnione pytanie, czy wzrost wynagrodzeń w służbie zdrowia to problem, który można skutecznie rozwiązać? Co mamy na myśli, pisząc „skutecznie”?

Otóż to, aby wzrost wynagrodzeń został wypracowany na zasadzie dialogu i porozumienia pomiędzy wszyst­ kimi interesariuszami, zgodnie z prawem, przy określe­ niu stabilnych i pewnych, a jednocześnie bezpiecznych dla systemu finansów publicznych, reguł finansowania.

Analiza Aby odpowiedzieć na to pytanie: ––przeanalizujemy ogólne zasady regulacji wynagro­ dzeń, ––wskażemy błędy w dotychczas wprowadzanych re­ gulacjach, ––dopiero na podstawie tak przeprowadzonej analizy zaproponujemy zgodne z prawem rozwiązanie, które w naszej ocenie stanowi jedyne możliwe wyjście z po­ wstałego impasu.

Na wstępie należy podkreślić, że zgodnie z obowią­ zującym porządkiem prawnym zasady wynagradzania i wysokość płac to materia, która co do zasady może być regulowana wyłącznie pomiędzy pracodawcą a pra­ cownikiem zgodnie z przepisami kodeksu pracy lub pomiędzy stronami umowy cywilnoprawnej w myśl regulacji kodeksu cywilnego. Państwo ma prawo określić wyłącznie wartość płacy minimalnej i jedynie w drodze ustawy [patrz: art. 65 ust. 4 konstytucji]. Ta regulacja prawna znajduje uzasadnienie w podstawo­ wych wartościach konstytucyjnych, jakimi są wolność i swoboda działalności gospodarczej. Obie te wartości w relacji pracownik – pracodawca oraz na poziomie zasad ogólnych oznaczają prawo do wyboru i negocjo­ wania warunków pracy, płacy i zasad wynagradzania.

Określenie sztywnych wartości wynagrodzenia ograni­ czałoby tę wolność i z tej przyczyny nie jest to zgodne z konstytucją.

W wypadku ochrony zdrowia trzeba zwrócić uwagę na dwie kwestie. Po pierwsze, świadczenie usług me­ dycznych podlega ścisłym regulacjom – to ustawodawca określa minimalne normy zatrudnienia, a po drugie, zysk ze sprzedaży, czyli w omawianym wypadku zapła­ ta za wykonywanie świadczeń zdrowotnych, w tym fun­ dusze na wynagrodzenia pracowników, pochodzą wy­ łącznie z umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Prawo Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasadami dysponowania pieniędzmi publicznymi określonymi w ustawie o finansach publicznych fundusze te mogą być przeznaczane wyłącznie na realizację świadczeń opieki zdrowotnej i wyłącznie na drodze konkursu, którego konsekwencją jest również wartość umowy. luty/marzec 1/2016

”

Dyskusje o podwyżkach płac zawsze toczą się pod presją strajku

”

Tym samym w ochronie zdrowia w relacji pracownik – pracodawca pojawia się trzeci podmiot: Ministerstwo Zdrowia, któremu (słusznie zresztą) przypisuje się kompetencje kreowania polityki zdrowotnej. Stąd za­ pewne wzięła się pokusa, wprawdzie w pewien sposób logiczna, ale niezgodna z porządkiem prawnym, aby wynagrodzenia personelu medycznego były regulowa­ ne na podstawie porozumienia zawieranego bezpośred­ nio między przedstawicielami pracowników a Minister­ stwem Zdrowia, z pominięciem pracodawców.

Błędy prawne Jak już wielokrotnie wskazywaliśmy, takie rozwią­ zanie jest obarczone licznymi wadami prawnymi. Dla­ czego? Bo istotą regulacji określającej prawa jednostek jest ochrona ich praw nabytych. To oznacza gwaran­ cję, jaką daje państwo obywatelom, w tym przypadku pracownikom służby zdrowia, i podmiotom gospodar­ czym, czyli podmiotom leczniczym, konstytucyjnej ochrony ich praw. W wypadku pracowników konsty­ tucyjna ochrona praw oznacza prawo do ochrony war­ tości i zasad wynagrodzenia, a w wypadku podmiotów leczniczych – gwarancję finansowania. Jest to jedno­ cześnie podstawa funkcjonowania demokratycznego państwa prawnego i zaufania obywatela do państwa.

Akademickim przykładem wadliwie nabytych praw jest rozporządzenie o wzroście wynagrodzeń pielęgnia­ rek i położnych. Głównym grzechem wskazanej regu­ lacji jest sformułowanie przepisów o podwyżkach dla pielęgniarek i położnych w rozporządzeniu dotyczącym ogólnych warunków umów mimo braku ustawowego upoważnienia dla ministra zdrowia w zakresie regulo­ wania wzrostu wynagrodzeń.

Konsekwencją tego działania jest regulacja pozosta­ jąca w sprzeczności z wieloma przepisami zawartymi w konstytucji i ustawach. Po pierwsze dlatego, że – jak już wskazano – wynagrodzenia nie mogą być regulo­ wane poprzez rozporządzenie, lecz wyłącznie na mocy ustawy. Po drugie, przyjęte rozwiązania są dyskrymi­ nujące dla posiadających prawo wykonywania zawodu pielęgniarek i położnych, które nie zostały zgłoszone do NFZ we wskazanym w rozporządzeniu terminie, zatrudnianych w szpitalach przez podmioty zewnętrz­ ne (podwykonawców) nieposiadające umowy z NFZ, a także wobec pielęgniarek POZ, które nabyły prawo do wzrostu wynagrodzeń kwartał później. Po trzecie, przyjęta regulacja nie daje gwarancji finansowania menedżer zdrowia 33

płace

”

Wzrost wynagrodzeń może zostać wypracowany na zasadzie dialogu i porozumienia pomiędzy wszystkimi interesariuszami, zgodnie z prawem, przy określeniu bezpiecznych dla systemu finansów publicznych reguł finansowania

”

wzrostu wynagrodzeń, ponieważ zasady wydatko­ wania budżetu NFZ jednoznacznie wskazują, że pie­ niądze mogą być przeznaczone na świadczenia opieki zdrowotnej i ustawodawca nie przewiduje możliwości przekazania pieniędzy NFZ na wynagrodzenia perso­ nelu świadczeniodawcy.

To zaledwie kilka przykładów naruszeń przepi­ sów zawartych w konstytucji i ustawach, których jest znacznie więcej. Istotny jest jednak skutek dla samych pielęgniarek i położnych w postaci braku gwarancji finansowania podwyżek. Co więcej, podwyżki stały się źródłem konfliktu społecznego, bowiem nie wszystkie pielęgniarki i położne nabyły prawo do wzrostu wyna­ grodzenia, a także nie zajęto się problematyką wzro­ stu wynagrodzeń innych grup zawodowych w służbie zdrowia.

Akcja i reakcja pracodawców Pracodawcy, w tym Polska Federacja Szpitali (PFSz), prowadzą rozmowy w tej sprawie z Ministerstwem 34 menedżer zdrowia

Zdrowia. Dlaczego zatem PFSz podjęła decyzję o zło­ żeniu wniosku do Trybunału Konstytucyjnego (TK) o zbadanie zgodności regulacji dotyczącej wzrostu wy­ nagrodzeń z konstytucją?

Były wiceminister zdrowia Cezary Cieślukowski stwierdził w jednej ze swoich wypowiedzi, że po wy­ borach wzrost wynagrodzeń będzie wyzwaniem dla nowego ministra i odpowiedzialnością pracodawców.

Dzisiaj podwyżki są przedmiotem szczególnego zain­ teresowania pracodawców, którzy obawiają się o źródła finansowania, a jednym z pierwszych zadań ministra Konstantego Radziwiłła jest naprawa regulacji dotyczącej wzrostu wynagrodzeń. Jak wiemy, prace nad wła­ ściwym rozwiązaniem trwają.

Pojawia się zatem w sposób naturalny pytanie, dla­ czego składamy wniosek do TK, skoro minister stara się wypracować dobre rozwiązanie. Przyczyna jest oczywi­ sta i wynika z wagi orzeczeń TK. Trybunał ma kom­ petencję do eliminowania z obrotu prawnego przepi­ sów naruszających konstytucję i ustawy, a także – co ważniejsze – uzasadniając orzeczenie, wskazuje istotne zasady, które powinny być przestrzegane w celu za­ pewnienia spójności prawa. Czy w wypadku gdyby TK uznał, że rozporządzenie jest niezgodne z prawem w zakresie normującym wzrost wynagrodzeń dla pielę­ gniarek i położnych, uprawnienie zostanie automatycz­ nie utracone? Oczywiście, że nie. Trybunał, uchylając daną normę prawną, określa czas na wprowadzenie przepisów prawidłowych.

Intencją wnioskodawców nie jest pozbawienie pielę­ gniarek i położnych prawa do godziwego wynagrodze­ nia, lecz zapewnienie tego prawa w sposób dający im konstytucyjną ochronę, a zatem prawo do dochodzenia odszkodowania w wypadku jego naruszenia. Analiza pojawiających się w mediach wypowiedzi pielęgniarek, przedstawicieli związków zawodowych, przedstawicieli pracodawców, a także ministra zdrowia, pokazuje, że wolą wszystkich jest rozwiązanie problemu wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych. W naszej oce­ nie kluczem do rozwiązania tego problemu jest znale­ zienie właściwej drogi prawnej. Może powinniśmy jej poszukiwać właśnie w przepisach konstytucji?

W kontekście powyższego należy przypomnieć, że zgodnie z art. 20 konstytucji „Społeczna gospodarka rynkowa oparta na wolności działalności gospodarczej, własności prywatnej oraz solidarności, dialogu i współ­ pracy partnerów społecznych stanowi podstawę ustroju gospodarczego Rzeczypospolitej Polskiej”.

Bez wątpienia solidarność pracowników oraz pra­ codawców, znajdująca wyraz w dialogu i współpracy tych partnerów, może doprowadzić do skutecznego pod względem prawnym, ale również z punktu widzenia akceptacji społecznej, rozwiązania problemu wzrostu wynagrodzeń dla pielęgniarek i położnych. Zgodnie z art. 52 ust. 2 konstytucji „Związki zawodowe oraz pracodawcy i ich organizacje mają prawo do rokowań, luty/marzec 1/2016

płace

” w szczególności w celu rozwiązywania sporów zbioro­ wych, oraz do zawierania układów zbiorowych pracy i innych porozumień”.

Czyli rokowania Konstytucja, podkreślając prawo do rokowań związ­ ków zawodowych oraz pracodawców i ich organizacji, jako podstawową (pożądaną przez ustawodawcę) usta­ nawia negocjacyjną formę ustalania treści wzajemnych relacji między pracodawcami i pracownikami oraz łą­ czących ich stosunków prawnych. Forma ta odzwier­ ciedla dobrze wartości wyrażone w art. 20 konstytucji, statuującym podstawy społecznej gospodarki rynkowej.

Rokowania powinny też służyć zawieraniu układów zbiorowych pracy i innych porozumień (mimo nie­ zręcznej redakcji art. 59 ust. 2, sugerującej, że odnoszą się one tylko do rozwiązywania sporów zbiorowych).

Samo pojęcie rokowań nie jest wprawdzie definiowane w ustawie zasadniczej, ale jego treść można ustalić na podstawie ratyfikowanej przez państwo polskie Kon­ wencji 154/1981 MOP, której art. 2 ujmuje je szeroko i obejmuje nim wszelkie negocjacje między pracodaw­ cą, grupą, organizacją lub organizacjami pracodawców a związkami zawodowymi prowadzone w celu okre­ ślenia warunków zatrudnienia lub regulacji stosunków między pracodawcami a pracownikami lub między luty/marzec 1/2016

Powstała logiczna, ale niezgodna z prawem pokusa, aby wynagrodzenia były regulowane na podstawie porozumienia pomiędzy przedstawicielami pracowników a Ministerstwem Zdrowia

”

pracodawcami i ich organizacjami a związkami zawo­ dowymi. Prawo do rokowań „nie jest tylko środkiem realizacji interesów związków zawodowych i związków pracodawców, ale przede wszystkim służy ono reali­ zacji interesów pracowników i pracodawców” [patrz: Wyrok TK z 23.10.2001 r., K 22/01, OTK 2001 Nr 7 poz. 215]. Służy także rozwijaniu solidarności, dialogu i współpracy partnerów społecznych, a więc wartości wyrażonych w art. 20 konstytucji [patrz: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz. Prof. dr hab. Bo­ gusław Banaszak. Wydawnictwo C.H. Beck, wyd. II, 2012].

A co po rokowaniach Uwzględniając powyższe, zarówno pielęgniarki i po­ łożne, pracodawcy, jak i Ministerstwo Zdrowia powinni dążyć do osiągnięcia porozumienia, którego rezultatem menedżer zdrowia 35

płace

”

Zarówno pielęgniarki i położne, pracodawcy, jak i Ministerstwo Zdrowia powinni dążyć do osiągnięcia porozumienia, którego rezultatem byłoby zawarcie ponadzakładowego układu zbiorowego pracy

”

byłoby zawarcie ponadzakładowego układu zbiorowego pracy. Jest to korzystne, ponieważ układ uwzględnia wszystkich pracowników zatrudnionych przez praco­ dawców zobligowanych jego postanowieniami i mogą być nim objęte osoby świadczące pracę na innej pod­ stawie niż stosunek pracy.

Układ może określać warunki, jakim powinna od­ powiadać treść stosunku pracy oraz wzajemne zobo­ wiązania stron układu, w tym dotyczące stosowania układu i przestrzegania jego postanowień. Układ może także regulować inne sprawy poza wymienionymi, nieuregulowane w przepisach prawa pracy w sposób bezwzględnie obowiązujący. Prawo wystąpienia z ini­ cjatywą zawarcia układu ponadzakładowego przysłu­ guje organizacji pracodawców uprawnionej do zawarcia układu ze strony pracodawców oraz każdej ponadza­ kładowej organizacji związkowej reprezentującej pra­ cowników, dla których ma być zawarty układ.

W tym wypadku zawarcie ponadzakładowego ukła­ du zbiorowego pracy ma jeszcze jedną bardzo ważną 36 menedżer zdrowia

zaletę. Zgodnie bowiem z treścią art. 241(18) ust. 1 kodeksu pracy „Na wspólny wniosek organizacji praco­ dawców i ponadzakładowych organizacji związkowych, które zawarły układ ponadzakładowy, minister wła­ ściwy do spraw pracy może – gdy wymaga tego ważny interes społeczny – rozszerzyć, w drodze rozporządze­ nia, stosowanie tego układu w całości lub w części na pracowników zatrudnionych u pracodawcy nieobjęte­ go żadnym układem ponadzakładowym, prowadzą­ cego działalność gospodarczą taką samą lub zbliżoną do działalności pracodawców objętych tym układem, ustalonej na podstawie odrębnych przepisów dotyczą­ cych klasyfikacji działalności, po zasięgnięciu opinii tego pracodawcy lub wskazanej przez niego organizacji pracodawców oraz zakładowej organizacji związkowej, o ile taka działa u pracodawcy”.

Takie rozwiązania prawne pozwalają na objęcie po­ nadzakładowym układem zbiorowym pracy wszystkich pielęgniarek i położnych. Równocześnie zasada solidar­ ności pracowników oraz pracodawców, znajdująca wy­ raz w dialogu i współpracy tych partnerów, oraz zasada prowadzenia rokowań wynikająca z przepisów kodeksu pracy, stwarzają szansę na osiągnięcie tego celu przy społecznej akceptacji wszystkich środowisk.

Finanse Oczywiście nie wolno zapominać o elemencie finan­ sowym przedsięwzięcia. Jednak i tu można znaleźć roz­ wiązanie, które w istocie powinno poprzedzać zawarcie ponadzakładowego układu zbiorowego pracy.

Zgodnie bowiem z przepisami ustawy o świadcze­ niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych „do zakresu działania Funduszu należy również w szczególności określanie jakości i dostępno­ ści oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym do prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, a „kosztami Funduszu są koszty świadczeń opieki zdro­ wotnej dla ubezpieczonych”.

Tym samym zaangażowanie w proces zawierania ponadzakładowego układu zbiorowego pracy NFZ, mającego kompetencję do ujęcia w kosztach świadczeń zdrowotnych wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, a następnie uwzględnienie tych wydatków w umo­ wach zawieranych ze świadczeniodawcami, pozwoli na zapewnienie źródeł finansowania w sposób bezpieczny i zgodny z przepisami. Jednocześnie stworzy gwarancję dla podmiotów zawierających ponadzakładowy układ zbiorowy pracy, że będzie on wykonywany na etapie wypłaty funduszy na wzrost wynagrodzeń.

Anna Banaszewska, Michał Modro Anna Banaszewska jest prezesem zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie, a także dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali.

Michał Modro jest członkiem zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie. luty/marzec 1/2016

kodowanie

Upcoding: to już oszustwo czy jeszcze nie

Sama prawda, prawda księgowego i g… prawda Amerykańska definicja słowa upcoding odnosi się do sytuacji zastosowania oszukańczej praktyki wykazania do rozliczenia usług medycznych o cenach wyższych niż usługi wykonane.

W USA się to tropi, a u nas?

Jako przykład w amerykańskiej definicji podana jest sytuacja, gdy lekarz bada pacjenta krótko i po­ bieżnie (powinien wykazać usługę 99.201), a wykazuje do rozliczenia usługę, której czas wykonania po­ winien wynosić 45 lub 60 minut (tj. usługę 99.205).

Oszustwo…

Wydaje się, że w polskiej prze­ strzeni prawnej istnieje słowo, które należałoby zastosować do nazwania sytuacji przedstawionej w powyż­ szym przykładzie. Tym słowem jest oszustwo.

Nie miał trudnego zadania biegły w procesie sądowym przeciw leka­ rzowi chirurgowi, który udzielał pa­ cjentowi świadczeń zachowawczych, a do rachunku dla NFZ wykazywał świadczenia zabiegowe. Zeznający pacjenci nie mieli blizn po wykona­ nych zabiegach, a sąd nie miał wąt­ pliwości, że było to oszustwo, a nie upcoding.

Po co więc używane jest to sło­ wo, zwłaszcza że najczęściej pada ono z ust tych, którzy są powołani do zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne? …ale i nie Nie trzeba nikogo przekonywać, że w polskiej medycynie wiele po­ stępowań nie jest wystandaryzowa­ nych. W jednym szpitalu po operacji pęcherzyka żółciowego pacjent ho­ luty/marzec 1/2016

spitalizowany jest dwa dni, a w in­ nym pięć dni albo np. położnica po porodzie w jednym szpitalu prze­ bywa trzy dni, a w innym pięć dni.

Jeśli płatność za przedłużającą się usługę nie jest wyższa, nie będzie to budzić niczyich zastrzeżeń. Jeśli za dłuższy pobyt pacjenta szpital ocze­ kuje wyższej zapłaty, to już w rozu­ mieniu NFZ zaczyna funkcjonować upcoding. A może staranność?

”

nych konferencjach można usłyszeć wtrącone konfidencjonalnym to­ nem: „Sami państwo wiecie, że jest upcoding”.

JGP Od wielu lat na szkoleniach na temat JGP padają sformułowa­ nia o potrzebie ewidencjonowania i przekazywania do NFZ tylko istotnych procedur.

Zachęcano do rozdzielania pracy personelu medycznego na istotną i nieistotną. Taką, która ma być starannie ewidencjonowana, i taką, która w zapisach może być pomi­ nięta. Warto przypomnieć, że § 19 ust. 2 i 3 Rozporządzenia Mini­ stra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu doku­ mentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które stanowią: „§ 19. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera: 1) (…)

2) numery statystyczne chorób za­ sadniczych i chorób współistnieją­ cych, ustalone według Międzyna­ rodowej Statystycznej Klasyfikacji

piąta wykonywana czynność medyczna Co nie podlega ewidencji, a co za tym idzie – nie podlega sprzedaży

Na podstawie naszych wielolet­ nich doświadczeń z dokumentacją medyczną, stanowiącą źródło infor­ macji, na podstawie której sporzą­ dzane są rachunki dla NFZ, można postawić tezę, że co piąta czynność medyczna nie podlega ewidencji, a co za tym idzie – sprzedaży. Pusz­ czając wodze fantazji, można szaco­ wać, że te 20 proc. niewykazanych do rozliczenia świadczeń sięga jed­ nej piątej wartości całego budżetu NFZ i stanowi swoiste dofinanso­ wanie systemu.

Utrzymywanie takiego stanu po­przez zniechęcanie do sumien­ nej i starannej ewidencji wszystkich procedur medycznych ma więc sens finansowy. Dlatego na róż­

”

Chorób i Problemów Zdrowot­ nych Rewizja Dziesiąta; 3) o pis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycz­ nych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycz­ nego procedury medycznej, usta­ lonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycz­ nych Rewizja Dziewiąta (…)”.

A to, że z takiego starannego opi­ sywania wykonanych czynności może wyniknąć wyznaczenie droż­ szej grupy z katalogu JGP, nie po­ winno niepokoić ubezpieczyciela, który dobrze działa w interesie swo­ ich klientów.

Michał Chrobot, Erwin Strzesak, Hanna Waligórska menedżer zdrowia 37

Fot. Slawomir Kaminski / Agencja Gazeta

rozmowa

MIESZ ANIE GORZKIE J HERBAT Y Rozmowa z Kamilą Gasiuk-Pihowicz, posłanką, członkinią sejmowej Komisji Zdrowia i rzeczniczką prasową Nowoczesnej 38 menedżer zdrowia

luty/marzec 1/2016

rozmowa

Na ile system ochrony zdrowia potrzebuje pilnej modyfikacji, a na ile jest źle zarządzany?

Nie możemy rozdzielać tych dwóch aspektów. System wymaga pilnej modyfikacji, bo jest źle zarządzany.

Przy ograniczonych funduszach mamy do czynienia z wieloma paradoksami, które powodują marnowanie pieniędzy. Źródłem tych problemów jest często wadli­ we prawo, tworzące nieprawidłowe bodźce dla uczest­ ników systemu. W rezultacie utrzymywany jest model ochrony zdrowia oparty na placówkach zamkniętych, rodem z XIX w. Szpitale są zainteresowane przyjmo­ waniem pacjentów, których leczenie niewiele kosztuje, a za ich pobyt w placówce płaci NFZ. Dla hurtowni leków i aptekarzy system generuje bodźce do importu równoległego. Pacjenci z kolei kupują leki na zapas, bo nie mają pewności co do stabilności systemu re­ fundacyjnego. Wobec tych paradoksów niezbędne jest szybkie przeprowadzenie informatyzacji służby zdro­ wia. Niestety poprzednia ekipa zmarnowała cenny czas i pieniądze unijne przeznaczone na ten cel. Sprawny system informatyczny mógł działać w Polsce już od dawna.

Które elementy wymagają natychmiastowych zmian i jakich, a jakie zmiany należałoby przemy­ śleć i wprowadzić w dłuższym okresie? Nowoczes­ na ochrona zdrowia według Nowoczesnej?

Zdecydowanie priorytetem powinna być reforma ko­ szyka świadczeń gwarantowanych. Przede wszystkim należy korzystniej wycenić opiekę domową, ambulato­ ryjną oraz podstawową opiekę zdrowotną. Dzięki temu unikniemy wyższych kosztów w specjalistycznej opiece szpitalnej. W ramach kontraktów należy również lepiej wycenić pracę średniego personelu medycznego, głów­ nie pielęgniarek i rehabilitantów. To oznacza dodatko­ we koszty, ale musimy sobie zdać sprawę, że bez zasad­ niczych zmian w tym zakresie za kilka lat nie będzie miał kto stanąć przy łóżkach pacjentów. Drugą istotną kwestią systemową jest cyfryzacja ochrony zdrowia.

Bez niej nie uda się poprawić efektywności wydawania publicznych pieniędzy. Z punktu widzenia pacjenta za najważniejsze uważamy wprowadzenie maksymalnego czasu oczekiwania na świadczenie. W medycynie na­ wet najlepsza pomoc traci sens, gdy dociera zbyt póź­ no. Skrócenie kolejek do lekarzy to zatem nie tylko uprawnione oczekiwanie pacjentów, lecz także kwestia skuteczności całego systemu ochrony zdrowia.

Jaki jest pani stosunek do likwidacji NFZ? Nie jestem zwolenniczką reform polegających głównie na wymianie szyldów. Od mieszania herbata nie robi się słodsza. System finansowania służby zdrowia bez­ pośrednio z budżetu stwarza wiele niebezpieczeństw, przede wszystkim większego marnotrawstwa pieniędzy luty/marzec 1/2016

SZPITALE SĄ ZAINTERESOWANE PRZYJMOWANIEM PACJENTÓW, KTÓRYCH LECZENIE NIEWIELE KOSZTUJE, A ZA ICH POBYT W PLACÓWCE PŁACI NFZ i bałaganu organizacyjnego. W dłuższej perspektywie należy rozważyć podział funduszy między konkurujące ze sobą podmioty publiczne.

Minister Radziwiłł przedstawił swoją wizję ochrony zdrowia w Polsce. Które punkty Nowoczesna bę­ dzie wspierać, a które są dla partii nie do przyjęcia?

Z pewnością będziemy popierać reformy koszyka świadczeń gwarantowanych, o ile będą to realne zmia­ ny, jasno definiujące, do jakich świadczeń pacjent ma prawo. W warunkach ograniczonych funduszy, jeśli należy się prawie wszystko, to nieuniknionym efektem będą kolejki, a co za tym idzie – nierówność w dostępie i korupcja. Nie do przyjęcia są z kolei działania rządu w kwestii in vitro. Bezpłodność jest taką samą chorobą jak inne i niedopuszczalne jest pozbawianie pacjen­ tów dostępu do terapii z powodów ideologicznych.

W kampanii wyborczej zwracaliśmy również uwagę na problem leczenia w szpitalach schorzeń, które tego nie wymagają. Z taką sytuacją mamy do czynienia na przykład w odniesieniu do wielu programów lekowych, co ma negatywne skutki zarówno dla pacjentów, jak i dla finansów systemu ochrony zdrowia.

Jakie jest stanowisko Nowoczesnej w sprawie współpłacenia pacjentów za usługi medyczne?

Uważamy, że w dłuższej perspektywie należałoby rozwa­ żyć takie rozwiązanie, zwłaszcza w wypadku świadczeń podnoszących komfort leczenia. Warunkiem wstępnym, aby podjąć dyskusję na ten temat, jest jednak wpro­ wadzenie realnego koszyka świadczeń. Trzeba przy tym zaznaczyć, że opłaty powinny mieć charakter symbolicz­ ny i uwzględniać rozbudowany system zwolnień, m.in. dla dzieci, seniorów i osób przewlekle chorych. Jest to przede wszystkim metoda na racjonalizację świadczeń, a nie źródło dodatkowego finansowania systemu.

Czy sądzi pani, że zmiany w polityce lekowej pro­ ponowane przez ministra Łandę – wyższa cena urzędowa, podział ryzyka – przełożą się na zatrzy­ manie wywozu leków za granicę? Jaka powinna być polityka lekowa w Polsce?

Podział ryzyka jest dobrym sposobem walki z impor­ tem równoległym. W efekcie ceny apteczne nie spada­ menedżer zdrowia 39

Fot. Przemek Wierzchowski/Agencja Gazeta

BEZPŁODNOŚĆ TO TAKA SAMA CHOROBA JAK INNE I NIEDOPUS ZCZALNE JEST POZBAWIANIE PACJENTÓW DOSTĘPU DO TERAPII Z POWODÓW IDEOL OGICZNYCH ją, a budżet wydaje mniej. Równocześnie trzeba jednak rozwiązać problem leków refundowanych o wyższym poziomie udziału pacjentów w opłacie. Na pewno metodą walki nie jest zwiększanie biurokracji dla ap­ tekarzy i hurtowni. Polityka lekowa musi polegać na promocji leków generycznych, choć dostrzegam, że już teraz ich udział jest dość wysoki. Podstawową kwestią jest jednak zapewnienie rzeczywistej dostępności leków refundowanych. Tak duży jak obecnie udział pacjen­ tów w wydatkach na zdrowie jest niedopuszczalny. Nie możemy również dalej utrzymywać sytuacji, że chorzy są zmuszeni do poszukiwania niezbędnych im leków w wielu aptekach.

Minister Gowin proponuje, by koszt studiów me­ dycznych był w 100 proc. pokrywany przez pań­ stwowe stypendia. Te stypendia trzeba by było od­ pracowywać. To pomysł, by lekarze nie wyjeżdżali z kraju. Jak można inaczej – nie tak nakazowo – powstrzymać to zjawisko?

Systemy nakazowe źle się sprawdzają. Nie chcemy za­ trzymywać młodych lekarzy siłą, bo będzie to miało nieuchronny wpływ na ich motywację i zaangażowanie w pracę z pacjentami. W ten sposób nie ograniczy­ my również exodusu z Polski lekarzy o największym doświadczeniu, a to właśnie oni są kluczowi dla sys­ temu ochrony zdrowia. W tym kontekście znacznie skuteczniejsze będą działania nakierowane na poprawę warunków pracy, w szczególności zmniejszenie obcią­ żeń biurokratycznych. Najistotniejsza dla osiągnięcia 40 menedżer zdrowia

tego celu jest cyfryzacja i wprowadzenie asystentów medycznych. Emigracja nie jest marzeniem polskich lekarzy, ale musimy zapewnić im godne warunki pracy i możliwości rozwoju zawodowego.

Jaki jest realny wzrost płac w sektorze ochrony zdrowia, biorąc pod uwagę stosunek wydatków na ochronę zdrowia do wielkości PKB? Przede wszystkim dostrzegamy palącą potrzebę znacz­ nego wzrostu płac dla średniego personelu medyczne­ go, zwłaszcza dla pielęgniarek. W ich wypadku pro­ blem wyjazdów jest dramatyczny. Poziom płac lekarzy znacznie się poprawił i jest akceptowalny w kontekście rozwoju gospodarczego Polski. Mamy natomiast do czynienia z brakami kadrowymi w niektórych specjali­ zacjach i należy pomyśleć o dobrze ukierunkowanych zachętach, aby ten problem rozwiązać.

Jest pani prawniczką, ekonomistką, pracowała pani w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich, ale też jest ekspertką ds. ochrony zdrowia. Skąd zain­ teresowanie problemami ochrony zdrowia?

W Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich zajmowa­ łam się m.in. problematyką ochrony zdrowia. Biuro rzecznika to ostatnia deska ratunku dla pacjentów, których zawiódł system i inne instytucje państwowe.

W tym okresie miałam w swoich rękach akta setek Polek i Polaków, którym dostęp do leczenia utrudniał nie brak odpowiednich procedur medycznych czy na­ wet niewystarczające środki, ale bałagan organizacyjny i źle napisane prawo. Tymi problemami chciałabym się zająć w sposób systemowy.

Rozmawiały Kamilla Gębska i Marta Koblańska luty/marzec 1/2016

finanse

Fot. iStockphoto.com

Dlaczego polskie szpitale nadal beznadziejnie się zadłużają

Przekształcenia: zmarnowana szansa Upowszechnia się świadomość, że leczymy się w podmiotach prowadzących działalność leczniczą. Ten swoisty rodzaj działalności niewiele ma wspólnego z działalnością gospodarczą, oprócz oczekiwania, że zarządzający nią zbilansuje się finansowo.

Osiągnięcie tego celu utrudniają różne ograniczenia wynikające z formy własności, choć podmioty pro­ wadzone wyłącznie przez prywatny kapitał też często mają pod górkę.

Fikcja Główną siłą napędową przekształceń nierzadko jest zaniedbanie restrukturyzacyjne organu właścicielskiego i poszukiwanie sposobu na upłynnienie zadłużenia lub możliwości przeniesienia go na inny podmiot. Często przekształcenie ogranicza się do połączenia kilku pod­ miotów, co sporadycznie dyktowane jest restrukturyza­ cją i dostosowaniem do nowych warunków rynkowych.

Najczęściej poszukuje się możliwości połączenia placówki 42 menedżer zdrowia

o złym wyniku finansowym z mającą dobry lub lepszy.

Niestety najnowsze dane dotyczące zadłużenia publicznej służby zdrowia nie napawają optymizmem. Może się bo­ wiem za chwilę okazać, że będziemy łączyć bardziej za­ dłużonych z mniej zadłużonymi, bowiem tych, którzy nie mają zaległych zobowiązań, już nie będzie. Jednak kla­ syczną formą restrukturyzacji jest zmiana formy prawnej.

Fabryki długów Ze sprawozdań kwartalnych wynika, że zobowią­ zania wymagalne w II kwartale 2015 r. wyniosły 2 102 200 zł, czyli o 11,2 proc. więcej niż w II kwarta­ le roku poprzedniego. Jednocześnie jest to 8-procento­ wy wzrost w porównaniu z I kwartałem tego roku. Od luty/marzec 1/2016

finanse

kilku lat maleje zadłużenie placówek prowadzonych przez MSW, a dość mocno wzrasta w lecznicach MON. Dynamikę zobowiązań od 2013 r. prezentuje tabela 1.

Wykręty Najczęściej podawaną przyczyną pogarszającej się sy­ tuacji finansowej podmiotów prowadzących działalność leczniczą jest niedostateczna wycena świadczeń przez NFZ. To najprostsze wytłumaczenie, bowiem najła­ twiej by było brak działań strukturalnych w obszarze organizacji dostępności świadczeń przykryć kołderką pieniędzy. Trzeba jednocześnie zwrócić uwagę, że rynek świadczeń jest szczególnie wrażliwy na zmiany sposobu finansowania. Pojawienie się kilka lat temu priorytetu finansowania onkologii sprawiło, że wiele lecznic roz­ budowało swoje zasoby o ten zakres. Rentowność pro­ cedur związanych z ortopedią spowodowała, że szpitale zabiegały o kontrakty na realizację endoprotez. Można tak wymieniać reakcje świadczeniodawców oraz płatni­ ka, który doprowadza do rozproszenia pieniędzy, a tym samym przyczynia się do powstawania zadłużenia. Sta­ wiam zatem tezę, że niedostateczne finansowanie przez NFZ nie jest najważniejszym powodem pogarszającej się kondycji lecznic. Choć wcale nie twierdzę, że ilość pieniędzy jest wystarczająca.

Restrukturyzacja na niby Zły wynik finansowy placówki przede wszystkim skła­nia organ założycielski do podjęcia działań restruk­

turyzacyjnych. Warto przy tym przypomnieć, że pod­ stawowymi instrumentami powinny być: – optymalizacja kosztów poprzedzona rzetelną weryfi­ kacją rachunku kosztów, – analiza i optymalizacja zasobów w aspekcie faktycz­ nych potrzeb zdrowotnych regionu, aglomeracji, z uwzględnieniem właściwej organizacji dostępności, – organizacja kooperacji pomiędzy świadczeniodawca­ mi w zakresie udzielania świadczeń, a tam gdzie to możliwe – zmierzanie do kompleksowości w ramach jednego świadczeniodawcy.

To oczywiście narzędzia wymagające uczciwych ana­ liz, podejmowania trudnych decyzji, szukania kompro­ misu oraz czasu. Ten ostatni biegnie nieubłaganie i nie­ jednokrotnie beztrosko, podczas gdy czujność organu założycielskiego jest uśpiona kreatywną księgowością podmiotu wykazującego „poprawny” wynik finansowy.

Do czasu. Do czasu, aż pojawiają się żądania płaco­ we pracowników lub co gorsza – trudności z płynno­ ścią finansową. Wówczas kołem ratunkowym staje się jednorazowe dofinansowanie przez właściciela, czemu często nie towarzyszy podjęcie działań naprawczych.

Czas biegnie nieubłaganie, czasem przyspieszany przez związki zawodowe podmiotu skłania do zmiany dyrek­ tora placówki albo podjęcia decyzji o przekształceniu.

Miejmy ten problem z głowy, oddajmy go komuś in­ nemu. Tak kwituję kierunek działań niektórych orga­ nów założycielskich. Przekształcenie – a tym samym danie samodzielności podmiotowi – powinno wpłynąć

Tabela 1. Dynamika zobowiązań szpitali Województwa

2013

2013/2012 (%)

2014

2014/2013 (%)

I kw. 2015

II kw. 2015

II kw.

2015/2014 (%)

II kw. 2015/ I kw. 2015 (%)

dolnośląskie

134,1

86,5

132,9

99,1

139,8

131,5

99,0

94,1

kujawsko-pomorskie

126,3

90

175,4

138,9

186,2

192,5

109,8

103,4

lubelskie

136,9

83,9

110,4

80,7

117,6

125,1

113,3

106,4

lubuskie

3,1

3,6

1,0

32,3

1,8

1,2

125,0

70,1

łódzkie

101,1

77,1

102,0

101,0

99,2

112,0

109,8

112,9

małopolskie

167,3

99,4

186,5

111,5

167,6

195,5

104,8

116,6

mazowieckie

533,9

84,6

422,9

79,2

445,4

486,7

115,1

109,3

opolskie

11,7

101,0

7,8

66,7

8,3

7,7

98,4

92,6

podkarpackie

116,9

124,2

154,6

132,3

151,3

177,9

115,1

117,6

podlaskie

29,6

55,0

28,6

96,5

32,1

31,1

108,9

97,0

pomorskie

23,6

21,1

7,3

30,8

14,3

17,8

245,7

124,9

śląskie

275,3

75,8

240,3

87,3

231,8

247,6

103,1

106,8

świętokrzyskie

57,1

74,0

32,2

75,6

52,3

52,6

121,8

100,5

warmińsko-mazurskie

13,4

47,4

14,9

111,1

20,6

21,2

142,5

103,0

wielkopolskie

147,2

92,4

139,1

94,5

152,0

168,8

121,4

111,0

zachodniopomorskie

30,3

99,7

35,5

117,1

31,8

41,0

115,6

129,1

MON

28,4

165,6

21,6

76,0

23,0

29,3

135,8

127,8

79,4

149,4

66,7

84,0

68,6

62,5

93,6

91,1

2015,5

81,5

1890,7

93,8

1943,6

2102,2

111,2

108,2

MSW

luty/marzec 1/2016

menedżer zdrowia 43

finanse

”

Z kwartalnych sprawozdań wynika, że zobowiązania wymagalne w II kwartale 2015 r. wyniosły 2 102 200 zł, co stanowi wzrost o 11,2 proc. w porównaniu z II kwartałem roku poprzedniego

”

na zwiększenie możliwości zarządzania placówką. Dys­ ponowanie własnym majątkiem (bez zgody organu za­ łożycielskiego), możliwość uzyskiwania dodatkowych dochodów z działalności medycznej na wolnym rynku oraz możliwość stosowania większej liczby narzędzi restrukturyzacyjnych to tylko niektóre korzyści, jakie powinno przynieść przekształcenie. Trzeba również pamiętać, że nowelizacja przepisów regulujących dzia­ łalność leczniczą oraz skutki tej nowelizacji w zakresie innych ustaw sprawiły, że nie można w tym wypadku mówić o pełnej swobodzie działalności gospodarczej.

Są to jednak ograniczenia marginalne w porównaniu z zasadniczym problemem.

Losy przekształconych Do połowy 2014 r. przekształceniami objęto po­ nad 170 szpitali w Polsce, w tym ponad 120 na pod­ stawie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i około 50 na podstawie ustawy o działalności leczniczej. To dość pokaźny materiał do obserwacji nie tylko do­ świadczeń w zakresie przeprowadzania samego proce­ su, lecz także skutków przekształceń. Temu ostatniemu poświęcono raport NIK, który został opublikowany w kwietniu.

Wynika z niego dość prosty wniosek: o ile po prze­ kształceniu sytuacja placówek się polepszyła, o tyle w dłuższej perspektywie wiele z nich ponownie zaczęło generować straty.

Ciekawostką jest, że tylko 4 placówki z 9 kontrolo­ wanych przez NIK przeprowadziły przed przekształ­ ceniem szczegółową analizę potrzeb zdrowotnych lud­ ności swojej aglomeracji. Tego błędu nie naprawiono również po zakończeniu procesu. Główną przyczy­ ną podjęcia decyzji o zmianie formy organizacyjno­ -prawnej była konieczność dokonania restrukturyzacji finansowej, co oznacza konieczność redukcji zadłuże­ nia. W dodatku nie mam przekonania, że przyczyna tego zadłużenia była znana. Ten wniosek opieram na fakcie, że zaledwie jeden z 20 kontrolowanych podmio­ tów prowadził rachunek kosztów procedur medycz­ nych. Jednak czy to właśnie powinno leżeć u podstaw decyzji o przekształceniu?

44 menedżer zdrowia

W mojej ocenie główną rolę w systemowym spojrze­ niu na dostępność świadczeń zdrowotnych, a co za tym idzie – na strukturę organizacyjną świadczeniodawców publicznych, odgrywa samorząd. Jeżeli jest organem założycielskim, ma tym większe możliwości globalne­ go oglądu i restrukturyzacji zasobów. Mam na myśli restrukturyzację w regionie, a nie restrukturyzację podmiotu. Do całościowego podejścia do organizacji udzielania świadczeń konieczne jest dokonanie anali­ zy epidemiologii, którą należy mierzyć faktyczną licz­ bą udzielanych świadczeń w określonych problemach zdrowotnych. Niestety nadal jednostką miary zasobów jest łóżko szpitalne, co nijak się ma do faktycznych możliwości wytworzenia świadczenia, a tym bardziej obłożenie dobowe nijak się ma do epidemiologii.

Niezrozumienie Zrozumienie struktury potrzeb zdrowotnych okaza­ ło się na tyle trudne, że tworzenie map potrzeb zdro­ wotnych jest dzisiaj bardzo kontrowersyjne. Nie ozna­ cza to oczywiście, że jest to wiedza skomplikowana.

Oznacza tylko, że za priorytet trzeba przyjąć zaspoko­ jenie potrzeb przy optymalnych zasobach i optymalnie zorganizowanych. Przekształcamy jednostki w spółki, którym pozostawiamy niezmienne zakresy świadczeń, zasoby lokalowe i sprzętowe, osadzając je w realiach niezmienionej organizacji rynku, który dodatkowo ma jeszcze wiele uwarunkowań politycznych.

Jeżeli organ założycielski prowadzi więcej niż jeden podmiot, restrukturyzacja powinna dotyczyć wszyst­ kich jednostek i nie musi oznaczać dla wszystkich lecznic redukcji, cięć czy likwidacji. Każdy rynek się rozwija, również rynek świadczeń zdrowotnych. Fak­ tyczne nakłady na opiekę zdrowotną rosną, a dzięki rozwojowi technologii i postępowi nauki jesteśmy w stanie wykonać więcej i efektywniej. Co zatem spra­ wia, że podmioty prowadzące działalność leczniczą nie potrafią wykorzystać tych aktywów i pojawiają się tylko pasywa – długi? W mojej ocenie brak rynkowe­ go spojrzenia. Możemy mówić nadal o służbie zdro­ wia, o misji, która powinna się przejawiać w sposobie, w jaki realizujemy zadania, w podejściu do pacjenta, poświęceniu skierowanym na troskę o optymalne wy­ korzystanie wiedzy, zasobów, potencjałów. Rynko­ we spojrzenie powinno być właśnie przejawem takiej troski o organizację, finansowaniem opieki zdrowot­ nej przez pryzmat całego regionu. Gaszenie pożarów finansowych, które co chwila wybuchają ponownie w tym samym miejscu, kosztuje wszystkich i powinno skłaniać do zadania pytania, dlaczego one wybuchają.

Uzyskanie powszechnej zgody na podjęcie trudnych decyzji jest o tyle łatwiejsze, o ile odpowiedź na to py­ tanie dotyczy wszystkich.

Rafał Janiszewski Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, właścicielem kancelarii doradczej. luty/marzec 1/2016

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

TERMIN: 13–14 maja 2016 r.

ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia

MIEJSCE: Centrum Kongresowe Polskiej Filharmonii Bałtyckiej, ul. Ołowianka 1, 80-751 Gdańsk

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY: Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Tomasz Grodzicki

UCZESTNICY KONGRESU OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia • ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 • szkolenia@termedia.pl

2015

W styczniu na Zamku Królewskim w Warszawie zostali uhonorowani laureaci konkursu Sukces Roku 2015 w Ochronie Zdrowia. Statuetki liderom medycyny wręczył minister zdrowia Konstanty Radziwiłł.

Nagrody odebrali ksiądz Jan Kaczkowski (w kategorii Osobowość Roku), Dariusz Oleński (Menedżer Roku – Placówki Publiczne), Jerzy Karwowski (Menedżer Roku – Placówki Prywatne), Szpital – Centrum Medyczne „Żelazna” w Warszawie (innowacyjny szpital), Beata Małecka-Libera (zdrowie publiczne), Aleksandra Ciałkowska-Rysz (działalność edukacyjno-szkoleniowa), Irena Santor (działalność charytatywna), Piotr Kościelniak (media i PR). Nagrody specjalne „Menedżera Zdrowia” trafiły do Piotra Bednarskiego, Anny Chrapusty, Mirosława Dłużniewskiego i firmy Iron Team.

46 menedżer zdrowia

luty/marzec 1/2016

luty/marzec 1/2016

konferencja

Priorytety w Ochronie Zdrowia 2016: co nas czeka za lat 5, co za 10, a co za 15 W końcu dobry plan i wizja systemu czy dalej droga od ściany do ściany? Podstawowa opieka zdrowotna jako fundament systemu czy spychana na margines? Uczestnicy konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2016 doszli do wspólnych wniosków. Ustalili, co jest potrzebą palącą, a co może lub musi poczekać, co uda się zrobić, a z czego z żalem trzeba zrezygnować.

Konferencja odbyła się 13 stycznia na Zamku Kró­ lewskim w Warszawie. Do jakich wniosków doszli eks­ perci i uczestnicy?

Panel 1. Wizja systemu: perspektywa za 5, 10 i 15 lat Czy potrzebne jest opracowanie ponadpartyjnej, długofalowej wizji i strategii działań dla ochrony zdro­ wia? – pytali paneliści z różnych opcji politycznych.

I odpowiadali zgodnie: tak, potrzebne, ale nie zawsze możliwe.

– Nie wierzę w możliwość oddzielenia ochrony zdrowia od polityki – mówił Andrzej Wojtyła, były minister zdrowia, senator PiS. – I wynika to także z moich doświadczeń z ostatnich 25 lat. Wierzę w możliwość załatwienia najbardziej oczywistych spraw. Ale różne aspekty funkcjonowania służby zdrowia będą różnie interpretowane w programach partyjnych, to się nie zmieni. Były liczne próby wypracowania takiego konsensusu i tylko część z nich kończyła się sukcesem – dodał.

Sekundował mu Marek Balicki, były minister zdro­ wia i były dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie.

– Nie wierzę w możliwość pełnego porozumienia polityków w kwestii ochrony zdrowia. Ale może odwrócić pytanie? Po co polityk ma się dogadać z politykiem? Wystarczy, jeżeli politycy różnych opcji dogadają się z interesariuszami systemu.

To strategia polecana przez WHO i chyba jedyna z możliwych, która ma szansę na zakończenie sporów porozumieniem – przekonywał.

– Co do wizji: mamy już odpowiedni dokument, jedyny, jaki powstał, i taki, na mocy którego umawialiśmy się na pomoc z Unią Europejską. To policy paper na lata 2014– 2020 – zauważyła Anna Janczewska-Radwan, minister ds. systemu ochrony zdrowia Gospodarczego Gabinetu Cieni BCC. – Trzeba jednak dopracować strategię wynikającą z tej wizji oraz mapy drogowej, niezbędnej do jej wdrażania. I widzę tu potrzebę powołania zespołu profesjonalistów ponad politycznymi podziałami, w skład którego weszliby byli ministrowie zdrowia oraz przedstawiciele interesariuszy naszego systemu ochrony zdrowia – argumen­ towała.

48 menedżer zdrowia

Panel 2. Przyszłość lekarza rodzinnego, POZ i AOS: co zrobić, żeby lekarz POZ stał się rzeczywistym fundamentem systemu?

Co jest słabą, a co mocną stroną polskiej POZ? – Mocna strona to przede wszystkim doceniana przez pacjentów dostępność lekarzy POZ, a słaba – szczupłość kadr.

Nas, lekarzy rodzinnych, jest po prostu za mało – mówiła Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia.

– Na dodatek proszę zwrócić uwagę na wiele znaczący niuans. Wprowadzając reformy, mówiliśmy o konieczności oparcia polskiej ochrony zdrowia na medycynie rodzinnej. Dziś już nie mówimy o lekarzach rodzinnych, ale o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej – zauważył Jarosław Drobnik, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

W czym tkwi różnica? Lekarz medycyny rodzinnej zna swoich pacjentów osobiście, całe rodziny. A le­ karz POZ to po prostu lekarz, który od przypadku do przypadku przyjmuje w przychodni najbliższej miejsca zamieszkania pacjenta. – To wypacza ideę reformy – zga­ dzali się uczestnicy konferencji.

– Jest jeszcze rzecz do pilnej poprawy. Wymaga się od nas, by POZ załatwiał ok. 80 proc. potrzeb zdrowotnych.

Tymczasem ciągle próbuje się ograniczać nasze kompetencje – podkreślał Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozu­ mienie Zielonogórskie. – Dochodzi do tego, że zbyt często wysyłamy pacjentów do specjalistów, do których są wielotygodniowe kolejki, ponieważ tylko w ten sposób możemy właściwie prowadzić dokumentację. Podkreślam, nie robimy tego dla dobra pacjenta, ale po to, by dysponować odpowiednią dokumentacją – zaznaczył.

Panel 3. Skoordynowana opieka zdrowotna lekiem na całe zło?

Jak większość państw wpadliśmy w poważną pu­ łapkę: medycyna została podzielona na zbyt wiele spe­ cjalizacji. Po wyjściu ze szpitala, w którym uratowano mu życie po zawale, pacjent pozostaje zupełnie sam.

Nie wie, jak się poruszać w systemie, nie ma instytucji, która by mu w tym pomogła. Jak to zmienić?

– Nie ma potrzeby wyważać otwartych drzwi. Systemy bardziej holistyczne już funkcjonują w Wielkiej Brytanii luty/marzec 1/2016

konferencja

czy w Niemczech – mówił Marek Tombarkiewicz, wice­ minister zdrowia. I wyjaśniał, jak do odpowiedniego modelu koordynowanej opieki zdrowotnej dojść. Pod­ kreślał, że możliwy jest wybór i przyjęcie jednego z kil­ ku modeli. W pierwszym podkreślana jest rola lekarza rodzinnego jako gatekeepera i przewodnika pacjenta po systemie. Możliwy jest jednak inny model, w którym rolę tę odgrywa szpital powiatowy czy miejski z przy­ chodniami. – Będziemy się nad tym zastanawiać, przeprowadzać pilotaż, postanowimy po jego zakończeniu – zapo­ wiedział Tombarkiewicz.

– W podjęciu odpowiednich decyzji pomocne będą dwa kolejne projekty. Pierwszy to analiza funkcjonowania pakietu onkologicznego, wskazanie błędów, które popełniliśmy, i tego, co funkcjonuje dobrze. Bo przecież pakiet onkologiczny to próba opracowania modelu KOZ dla pewnej części pacjentów.

I drugi projekt, który skierujemy niebawem do konsultacji – kompleksowej opieki nad matką i dzieckiem – mówił Ta­ deusz Jędrzejczyk, prezes NFZ. Panel 4. Publiczni – prywatni: jakość czy przynależność?

Co ma przesądzać o tym, kto będzie wydawał pu­ bliczne pieniądze na leczenie Polaków? Jakość czy wy­ druk z KRS, z którego wynikać będzie forma własno­ ści szpitala lub przychodni? Uczestnicy panelu bardzo szybko zgodzili się co do tego, że jakość.

– Zadziwiające, że w Polsce na ten temat debatujemy.

W Wielkiej Brytanii, w Niemczech czy we Francji dawno już zauważono: sektor prywatny stanowi ważny element konkurencji i kontroli kosztów ponoszonych w zakładach publicznych – mówił Andrzej Sokołowski, prezes Ogólno­ polskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych.

Bez sektora prywatnego sektor publiczny będzie cał­ kowicie dyktował warunki i standardy pracy oraz płacy placówek służby zdrowia. Prywatny szybko zauważa i koryguje jakość pracy i wysokość żądanej zapłaty za opiekę nad pacjentem.

– Powinna się zatem liczyć przede wszystkim jakość – konkludował Jarosław Pinkas, wiceminister zdrowia.

– I dziwię się, że w dotychczasowej polityce konkursowej to kryterium zostało tak słabo zaznaczone. Na szczęście mamy czas, by to poprawić przed podpisaniem kolejnych kontraktów – dodał. Zwracał także uwagę, że za 5 lat będziemy mieli do czynienia z zupełnie inną medycyną – sper­ sonalizowaną. Opartą nie na twardych wytycznych i schematach, ale dostosowaną do potrzeb konkret­ nych pacjentów. Za tym powinien iść mechanizm fi­ nansowania opieki – również nie mechaniczny, oparty na punktach NFZ, ale na osiągnięciu odpowiedniego efektu leczniczego.

– Czy wszędzie prywatne jest tańsze? – zastanawiał się Robert Mołdach, doradca prezydenta Pracodawców RP. – Odwołajmy się do przykładów z innych branż. Na ogół jest tańsze i lepsze, ale są dziedziny, np. wojsko, gdzie ta reguła nie może mieć zastosowania. Przełóżmy te prawdy na grunt medycyny. Prywatne tak, choć nie wszędzie. luty/marzec 1/2016

Panel 5. System ochrony zdrowia: gorące tematy Ostatnią sesję zdominował temat refundacji i kon­ kretne problemy różnych dziedzin medycyny.

– Dla mnie gorącymi tematami są leczenie sepsy i wirusowego zapalenia wątroby typu B. W wirusowym zapaleniu wątroby mamy już dostęp do najnowocześniejszych terapii.

Czego brakuje? Bezpłatnych szczepień – wyliczała Anna Bo­ roń-Kaczmarska, kierownik Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego i Hepatologii Szpitala Specjalistycznego nr 1 w Bytomiu.

Profesor Krystyna Zawilska, ekspert w dziedzinie hematologii, alarmowała: z powodu żylnej choroby za­ krzepowo-zatorowej umiera w Europie prawie 540 tys. osób rocznie, więcej niż z powodu AIDS, raka piersi, raka gruczołu krokowego i wypadków komunika­ cyjnych. W Polsce jest ona trzecią przyczyną zgonów wśród chorób sercowo-naczyniowych – po zawałach ser­ ca i udarach mózgu. – Oczekujemy na refundację innowacyjnych terapii w tej dziedzinie – mówiła prof. Zawilska.

– W okulistyce problemem jest niska wycena świadczeń.

Niestety przekłada się to na jakość sprzętu, soczewek, materiałów. Wzrasta także groźba powikłań, spada jakość leczenia. Największe wyzwanie to starzenie się społeczeństwa i związane z nim zagrożenie chorobami okulistycznymi. Gdy nic z tym nie zrobimy, Polska będzie ślepnąć – przestrzega­ ła prof. Iwona Grabska-Liberek, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

– Wielkim wyzwaniem dla nas będzie to, byśmy nareszcie zaczęli liczyć koszty pośrednie chorób – mówił Paweł Sztwiertnia, dyrektor generalny Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych Infarma. – My zbieramy odpowiednie dane. I wynika z nich, że leczenie nowocześniejszymi lekami zwyczajnie się opłaca, choć są one droższe.

Bo dzięki nowoczesnym lekom możemy uniknąć płacenia za zbyt częste zwolnienia lekarskie lub renty – konkludował.

Podsumowanie Tegoroczna konferencja Priorytety w Ochronie Zdrowia odbywała się w szczególnych okolicznościach, na początku pracy nowego ministra zdrowia i jego zespołu. Ministra, który zapowiedział wiele istotnych zmian, który zamierza poprawić funkcjonowanie pol­ skiej ochrony zdrowia – zmienić ją w służbę zdrowia.

Minister w trakcie konferencji deklarował, że chce prowadzić dobry dialog ze środowiskiem naszego sek­ tora, a środowisko odpowiedziało chęcią uczestnictwa i zapewniało o poszanowaniu partnera. Uczestnicy konferencji zadali wiele pytań: Co będzie priorytetem?

Polityka lekowa? Refundacja? Szpitalne długi? Koor­ dynowana opieka zdrowotna? Rola podstawowej opieki zdrowotnej? Taryfikacja? Innowacje?

I jest odpowiedź: wszystko naraz.

Bartłomiej Leśniewski PARTNERZY KONFERENCJI I GALI

menedżer zdrowia 49

biurokracja

Coraz więcej biurokracji i coraz mniej czasu dla pacjentów

Papierowe leczenie

Fot. C.J. Burton/Corbis

Śledząc na bieżąco nowe akty prawne dotyczące ochrony zdrowia, nie sposób oprzeć się wrażeniu, że proporcja między udzielaniem świadczeń a ich dokumentowaniem jest coraz bardziej zachwiana. Obowiązki biurokratyczne się zwiększają, a liczba i częstotliwość zmian w prawie powodują, że łatwiej o błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Lekarz podejmujący pierwszą pracę musi się przygo­ tować na zderzenie z biurokratyczną rzeczywistością.

To, czego nauczył się podczas studiów, gwarantuje mu odpowiedni zasób wiedzy niezbędnej do leczenia pa­ cjentów, ale to dopiero początek drogi. Bo na studiach nie dowiedział się, jakie świadczenia są świadczeniami gwarantowanymi. Nawet jeżeli podczas praktyk czy stażu podyplomowego przyswoił sobie zasady prowa­ dzenia dokumentacji medycznej, tak naprawdę nie wie wszystkiego. Teraz będzie musiał się zapoznać nie tylko 50 menedżer zdrowia

z zasadami samodzielnego wystawiania skierowań i re­ cept, w tym recept w kontynuacji leczenia, lecz także zleceń na transport sanitarny, na pieluchomajtki, skie­ rowań do sanatorium, zaświadczeń o stanie zdrowia wydawanych na różnych drukach dla różnych instytu­ cji, kart zgonu czy nawet zwolnień z zajęć wychowania fizycznego. W większości wypadków nie ma zestan­ daryzowanych druków, a wiele gotowych wzorów jest nieprzejrzystych i kłopotliwych do uzupełnienia. Realia pracy w systemie ochrony zdrowia w Polsce podcinają luty/marzec 1/2016

biurokracja

skrzydła lekarzom i coraz częściej przyczyniają się do wypalenia zawodowego w stosunkowo młodym wieku.

A zmiany dokonywane są co chwila i trzeba je śledzić na bieżąco. Co zmieniło się ostatnio?

Papier i kilobajty naraz Informatyzacja ochrony zdrowia mogłaby pomóc młodym ludziom, sprawnie posługującym się narzę­ dziami informatycznymi. Nowe rozwiązania są jednak wdrażane stopniowo, a często równolegle funkcjonują dokumenty elektroniczne i papierowe, jako że nie ma rozwiązań organizacyjno-technicznych umożliwiają­ cych rezygnację z wersji papierowej.

Zapewnienie możliwości wymiany danych rozwiąza­ łoby wiele problemów systemu ochrony zdrowia. Prze­ pływ informacji pomiędzy podmiotami leczniczymi i innymi instytucjami jest niezbędny przede wszystkim do stworzenia modelu koordynowanej opieki zdrowot­ nej. Opóźnienia w informatyzacji sprawiają jednak, że lekarze jeszcze długo będą skazani na prowadzenie w wersji papierowej przynajmniej części dokumenta­ cji. Nie mogą też po prostu opierać się na kolejnych aktualizacjach systemu informatycznego w wypadku zmian w prawie. Wobec tego niezbędne jest dokładne śledzenie nowych przepisów, a tych w ostatnim czasie pojawiło się niemało.

Obniżona odpłatność Do istotnych zmian należy zaliczyć nowelizację ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjen­ ta. Przede wszystkim wprowadzono nowe brzmienie przepisu dotyczącego odpłatności za udostępnianie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych. Dotychczasowa maksymalna wysokość opłaty wynosząca 0,002 przeciętnego wynagrodzenia (czyli obecnie 7,79 zł) mogła wskazywać na przekazywa­ nie przez podmiot danych na płycie CD bądź DVD. Obecnie, przy mnożniku 0,0004, czyli maksymalnej wysokości opłaty 1,55 zł, nie jest to już takie pewne.

Równocześnie, z uwagi na konieczność ochrony danych osobowych i warunki techniczne, nie można wymagać od pacjentów dostarczania własnego nośnika.

Przed nowelizacją w przepisach była mowa o opłacie za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumen­ tacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą pro­ wadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicz­ nej. Aktualnie ustawodawca przewidział możliwość wprowadzenia opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych.

Biorąc pod uwagę rozwój techniki, dostrzeżono ko­ nieczność uregulowania kwestii udostępniania doku­ mentacji medycznej w formie wydruków. Pominięto na­ tomiast sprawę odpłatności za wydruk, który z punktu widzenia zaangażowania czasu personelu i zużycia ma­ teriałów eksploatacyjnych nie różni się od kopii. luty/marzec 1/2016

”

Realia pracy w systemie ochrony zdrowia w Polsce skutecznie podcinają skrzydła lekarzom i coraz częściej przyczyniają się do wypalenia zawodowego w stosunkowo młodym wieku

”

Bezpieczeństwo danych Kwestie dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej są istotne nie tylko dla personelu medycz­ nego, lecz także dla pracowników odpowiedzialnych za rejestrację pacjentów oraz obsługę administracyjną udzielanych świadczeń. Ustawodawca w końcu odniósł się w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta do uprawnień osób wspierających proces re­ alizacji świadczeń. Dotychczasowe przepisy stanowiły, że do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej są uprawnieni lekarze, pielęgniarki i położne. Przepis ten nie przystawał do rzeczywistości i to nie tylko dlatego, że w podmiotach leczniczych są zatrudnieni również przedstawiciele in­ nych zawodów medycznych, którzy w celu udzielenia świadczeń muszą korzystać z danych zawartych w do­ kumentacji medycznej. Pomijano także coraz liczniej­ szą grupę zawodową rejestratorek i sekretarek medycz­ nych, statystyków medycznych oraz informatyków. Bez ich pracy nie jest możliwa zarówno obsługa pacjenta, jak i realizacja obowiązków sprawozdawczych.

Przepis w nowym brzmieniu stanowi zatem, że: „Osoby wykonujące zawód medyczny oraz inne oso­ by, wykonujące czynności pomocnicze przy udziela­ niu świadczeń zdrowotnych, a także czynności zwią­ zane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medycz­ na, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych, są uprawnione do przetwarzania danych zawartych w do­ kumentacji medycznej w celu ochrony zdrowia, udzie­ lania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdro­ wotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu”. Osoby upoważnione przez administratora danych zostały po­ nadto zobowiązane do zachowania w tajemnicy infor­ macji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań, także po śmierci pacjenta.

Nieczytelne skreślenia O ile zmieniając ustawę o prawach pacjenta i Rzecz­ niku Praw Pacjenta, odniesiono się do kompetencji menedżer zdrowia 51

biurokracja

”

adnotacji, że pacjent nie złożył oświadczenia. Nie jest przy tym wymagane nawet podanie przyczyny braku oświadczenia. Nie można jednak wykluczyć, że pacjent złoży oświadczenie w późniejszym czasie. Adnotacja ta powinna wówczas zostać przekreślona, mimo że po­ dobnie jak informacja o nazwisku czy adresie, była prawidłowa w momencie jej odnotowania, lecz uległa dezaktualizacji.

Biorąc pod uwagę rozwój techniki, dostrzeżono konieczność uregulowania kwestii udostępniania dokumentacji medycznej w formie wydruków.

Pominięto natomiast kwestię odpłatności za wydruk

Miejsce na wpisy

”

zawodowych osób wspierających pracę lekarzy, o tyle na gruncie nowego rozporządzenia dotyczącego doku­ mentacji medycznej nie rozstrzygnięto pewnych istot­ nych problemów związanych z dokonywaniem wpisów w dokumentacji. Rozporządzenie weszło w życie pod koniec roku, mimo że pozostały jeszcze dwa miesiące do ostatecznego terminu, do którego mogły obowiązy­ wać przepisy wykonawcze z 2010 r.

Podobnie jak dotychczas, w nowym akcie prawnym znalazł się zapis o sposobie autoryzowania skreśleń w wypadku błędnego wpisu. Nadal nie rozstrzygnięto, w jaki sposób postępować w wypadku skreśleń wyni­ kających nie z błędnego zapisu dokonanego przez per­ sonel medyczny, ale zmiany danych podawanych przez pacjenta przy rejestracji, czyli np. nazwiska, adresu czy numeru dokumentu potwierdzającego szczególne uprawnienia do świadczeń. Przepisy nie przewidują wprost, jak pracownik rejestracji, czyli personel nie­ medyczny, ma dokonywać tego rodzaju zmian.

Podobny problem pojawia się również w innej sytua­ cji. Dotychczasowe rozporządzenie stanowiło o obo­ wiązku zamieszczenia w dokumentacji medycznej oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do dostępu do informacji o stanie zdrowia oraz doku­ mentacji medycznej. Nie przewidziano sytuacji, gdy pacjent z powodu obiektywnej przeszkody nie może ta­ kiego oświadczenia złożyć. Nowe przepisy wprowadziły możliwość zamieszczenia w dokumentacji medycznej

”

Wszystkie informacje zamieszczone w dokumentacji medycznej indywidualnej zewnętrznej muszą znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji wewnętrznej

”

52 menedżer zdrowia

Kontrowersje budzi także sposób dokumentowania przez pielęgniarki i położne wizyt, podczas których or­ dynowane będą leki czy wyroby medyczne. W historii zdrowia i choroby prowadzonej w wypadku świadczeń ambulatoryjnych wydzielone zostały części dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdro­ wotnych lub urazów, 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, 3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych oraz pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.

Dla pierwszej części nie określono konieczności au­ toryzacji danych, wpisy w drugiej mają być firmowane danymi i podpisem lekarza, natomiast w trzeciej – pie­ lęgniarki lub położnej. To wskazuje, że pielęgniarka lub położna może dokumentować wyłącznie świadczenia, a zatem wystawiać recepty, jedynie w opiece środo­ wiskowej. Stoi to w sprzeczności z założeniami zmian w zakresie kompetencji pielęgniarek i położnych. Co więcej, jest zasadne, żeby w wypadku wypisywania re­ cept w kontynuacji leczenia odnosić się do decyzji do­ tyczącej ordynacji danego leku zapisanej przez lekarza w historii zdrowia i choroby.

W praktyce lekarza pojawi się natomiast obowiązek uzupełniania książeczki zdrowia dziecka. Nie tylko idea prowadzenia książeczki jest dyskusyjna, jej układ graficzny również może budzić wątpliwości, jako że nie sprzyja zapewnieniu czytelności danych. Warto jed­ nak pamiętać, że wszystkie informacje zamieszczone w dokumentacji medycznej indywidualnej zewnętrznej muszą znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji we­ wnętrznej. To sprawia, że historia zdrowia i choroby dziecka będzie musiała zawierać wszystkie dane, np. w zakresie bilansów, wpisywane według schematu określonego w książeczce.

Zmiany organizacyjne Nowe przepisy z pewnością stanowią próbę rozwią­ zania części problemów, które pojawiały się w praktyce stosowania dotychczasowych aktów prawnych. Miejsce starych zajęły jednak nowe wątpliwości prawne.

Niezależnie od rodzaju trudności ze stosowaniem prawa, jedno jest pewne: lekarzom coraz trudniej jest radzić sobie bez wsparcia personelu administracyjnego, a nic nie wskazuje, by liczba biurokratycznych obo­ wiązków miała się zmniejszyć.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz luty/marzec 1/2016

kartoteka

Udostępnianie informacji publicznej przez szpital

Fot. Illustration Works/Corbis

Jawne przez niepoufne Szpitale wykonują zadania publiczne w dziedzinie ochrony zdrowia. Nie budzi zatem wątpliwości, że w zakresie, w jakim korzystają z funduszy publicznych, są podmiotami zobowiązanymi do udostępniania informacji publicznej1 na podstawie ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej. Potwierdza to orzecznictwo sądów administracyjnych2. Co trzeba ujawniać, a czego nie wolno?

Informacją publiczną jest każda informacja o spra­ wach publicznych dotycząca podmiotów zobowiąza­ nych do udostępnienia informacji publicznej, a w szcze­ gólności informacja o: – zasadach funkcjonowania tych podmiotów, – organach i osobach sprawujących w nich funkcje i ich kompetencjach, – majątku, którym dysponują, – treści i postaci dokumentów urzędowych (np. doku­ mentacja przebiegu i efektów kontroli oraz wystąpienia, stanowiska, wnioski i opinie podmiotów ją przeprowa­ dzających)3. Należy podkreślić, że zgodnie z art. 284 ust. 1 i 2 ustawy z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz. 1240 ze zm.) infor­ macją publiczną w wypadku audytu wewnętrznego do niedawna był tylko jego plan oraz sprawozdanie z jego wykonania4,5. Sprawę zgodności art. 284 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicz­ nych z art. 61 ust. 1, 2 i 3 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej przekazano do Trybunału Konstytucyjnego, który rozpatrzył tę kwestię 9 kwietnia 2015 r.6 Zgodnie z treścią wyroku TK art. 284 ust. 2 ustawy (Dz. U. Nr 157 poz. 1240 ze zm.) był niezgodny z art. 61 ust. 1, 2 i 3 w związ­ ku z art. 31 ust. 3 ustawy zasadniczej. Oznacza to, że informacją publiczną jest nie tylko plan audytu i sprawozdanie z jego wykonania, lecz także inne do­ kumenty wytworzone przez audytora wewnętrznego z wyłączeniem dokumentów o charakterze roboczym7. luty/marzec 1/2016

Ministerstwo Finansów nie dokonuje indywidualnych rozstrzygnięć w sprawach związanych z udostępnia­ niem dokumentów wytworzonych przez audytora we­ wnętrznego. Decyzję dotyczącą ustalenia, które z do­ kumentów wytwarzanych przez audytora stanowią informację publiczną, powinien rozstrzygnąć dyrektor szpitala, a w sytuacji sporu – sądy administracyjne.8 Szeroki zakres Zabronione jest zawężanie i utożsamianie dostępu do informacji publicznej z dostępem do dokumentów urzędowych, ponieważ informacja publiczna ma szer­ szy zakres pojęciowy. Przykładów informacji publicznej wymienionych w art. 6 ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej nie należy postrze­ gać również jako katalogu zamkniętego9. Biorąc pod uwagę treść orzecznictwa sądów, informacją publiczną w wypadku szpitali są np.: ––informacje dotyczące kosztów związanych z działal­ nością leczniczą podmiotu, np. kosztów diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej10, ––informacje związane z inwestycjami realizowanymi przez szpital, jeśli inwestycje te są finansowane z pie­ niędzy publicznych, ––treść umów zawartych z NFZ (wnioskodawca ma prawo zwrócić się o ich udostępnienie do podmiotu leczniczego, a nie tylko do NFZ)11, ––imienny wykaz wynagrodzeń etatowych pracowni­ ków oraz lekarzy na kontraktach pełniących funkcję menedżer zdrowia 53

kartoteka

publiczną12 (wątek ten omawiam szerzej w dalszej części artykułu), ––informacje dotyczące prowadzonych przez szpital spraw sądowych i postępowań dyscyplinarnych, jeśli dotyczyły one spraw z zakresu zadań publicznych (tj. opieki zdrowotnej finansowanej z funduszy publicz­ nych lub majątku pozyskanego z pieniędzy publicz­ nych)13, ––informacje o liczbie skarg na zaniedbania personelu lekarskiego oraz pielęgniarskiego14, ––nagranie rozmowy telefonicznej z wezwania karetki pogotowia15.

Sprawą publiczną jest zaś każdy przejaw aktywności władzy publicznej i jej organów oraz osób pełniących funkcje publiczne, które realizują zadania publiczne przy jednoczesnym dysponowaniu majątkiem publicznym16.

Ograniczenia Zgodnie z art. 5 ust. 1 i 2 ustawy z 6 września 2001 r. prawo do informacji publicznej podlega ograniczeniu w zakresie i na zasadach określonych w przepisach o ochronie informacji niejawnych oraz o ochronie innych tajemnic ustawowo chronionych, a także ze względu na prywatność osoby fizycznej lub tajemnicę przedsiębiorcy. Ograniczenie to nie dotyczy informacji o osobach pełniących funkcje publiczne mających zwią­ zek z pełnieniem tych funkcji, w tym warunków po­ wierzenia i wykonywania funkcji, oraz wypadku, gdy osoba fizyczna lub przedsiębiorca rezygnują z przysłu­ gującego im prawa17. Wyłączenie osób pełniących funk­ cję publiczną z tego ograniczenia nie narusza przepisów i jest zgodne z art. 31 ust. 3, art. 47 i art. 61 ust. 3 Konstytucji RP18.

Osoba pełniąca funkcję publiczną Ustawa z 6 września 2001 r. o dostępie do infor­ macji publicznej nie zawiera definicji osoby pełniącej funkcję publiczną, o której mowa w art. 5 ust. 2 cy­ towanej ustawy. Pojęcie to jest wyjaśnione w art. 115 § 19 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

Osobą pełniącą funkcję publiczną jest funkcjonariusz publiczny, o którym mowa w art. 115 § 13 ustawy, członek organu samorządowego, osoba zatrudniona w jednostce organizacyjnej dysponującej funduszami publicznymi, chyba że wykonuje wyłącznie czynności usługowe, i inna osoba, której uprawnienia i obowiąz­ ki w zakresie działalności publicznej są określone lub uznane przez ustawę lub wiążącą Rzeczpospolitą Pol­ ską umowę międzynarodową19. Cechą charakterystycz­ ną osób pełniących funkcję publiczną jest posiadanie określonego zakresu uprawnień, dzięki którym mogą kształtować treść wykonywanych zadań w sferze pu­ blicznej20.

Dążąc do identyfikacji osób pełniących funkcje pu­ bliczne w szpitalu, należy odpowiedzieć na pytanie, czy określone osoby realizują w pewnym zakresie nałożone 54 menedżer zdrowia

na szpital zadania publiczne21. Przez osobę pełniącą funkcję publiczną należy rozumieć np.: ––lekarza zajmującego stanowisko ordynatora oddziału (obecna terminologia to lekarz kierujący oddziałem) zarówno w związku z administrowaniem, jak i udzie­ laniem świadczeń zdrowotnych, ––lekarza zatrudnionego w publicznej lub niepublicznej placówce opieki zdrowotnej w zakresie wykonywania przez niego czynności zawodowych wymienionych w art. 2 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach le­ karza i lekarza dentysty (Dz. U. 1997 Nr 28 poz.

152 z późn. zm.), jeśli świadczenia zdrowotne wy­ konywane przez niego są finansowane z pieniędzy publicznych22.

Dane osobowe Poruszając kwestię udostępnienia informacji pu­ blicznej, na początku należy podkreślić, że przepisy ustawy o ochronie danych osobowych nie regulują kwestii udostępniania danych osobowych stanowiących informację publiczną. Zgodnie z treścią art. 23 pkt 2 i 4 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych ustawa ta ma charakter odsyłający do innych ustaw w kwestii przetwarzania danych osobowych. Uzasadnione jest przyjęcie, że odsyła również w tej sprawie do ustawy o dostępie do informacji publicznej23.

Zgodnie z przepisami (w myśl art. 61 ust. 3 Konsty­ tucji RP) dostęp do informacji publicznej może zostać ograniczony ze względu na ochronę wolności i praw innych osób i podmiotów gospodarczych oraz ochronę porządku publicznego, bezpieczeństwa lub ważnego in­ teresu gospodarczego państwa24. Z kolei zgodnie z art.

5 ustawy o dostępie do informacji publicznej podstawą tego ograniczenia są informacje niejawne (na podsta­ wie ustawy z 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych), tajemnica przedsiębiorcy (na podstawie ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji), inne ustawowo chronione tajemnice oraz prywatność osoby fizycznej (na podstawie przepisów Konstytucji RP). Inne ustawowo chronione tajemni­ ce to np. dane osobowe i dane wrażliwe na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych. Ustawa ta nie chroni jednak wszystkich danych osobowych, lecz tyl­ ko prywatność osób fizycznych, z wyłączeniem osób pełniących funkcję publiczną25.

Konieczność ochrony danych osobowych przez szpital nie jest argumentem przemawiającym za odmową udo­ stępnienia informacji publicznej. W orzecznictwie sądów podkreśla się, że jednostka organizacyjna zobowiązana do udostępnienia informacji publicznej powinna ograni­ czyć dostęp do informacji umożliwiających identyfikację osób fizycznych (z wyłączeniem osób pełniących funk­ cję publiczną). Akceptowalnym sposobem udostępnienia informacji publicznej przy uwzględnieniu poszanowania dóbr objętych ochroną jest poddanie danych chronio­ nych przepisami prawa procesowi anonimizacji26. luty/marzec 1/2016

kartoteka

Prawo dostępu do informacji publicznej o wyna­ grodzeniu pracowników pełniących funkcję publiczną wywodzi się z art. 33. ust. 1 ustawy o finansach pu­ blicznych. W niniejszym przepisie została uregulowana jedna z nadrzędnych zasad rządzących gospodarką pie­ niędzmi publicznymi, tj. zasada jawności finansów pu­ blicznych. Istnieją tylko dwa wyjątki. Jawność może być wyłączona tylko w stosunku do funduszy publicznych, których pochodzenie lub przeznaczenie zostało uznane za informację niejawną, lub jeśli wynika to z obowią­ zujących Rzeczpospolitą umów międzynarodowych27.

W szpitalu wynagrodzenie pracowników finanso­ wane jest przede wszystkim z pieniędzy publicznych otrzymywanych za świadczenia zdrowotne. Wszelkie informacje o funduszach publicznych, którymi dyspo­ nuje szpital, w tym o ich rozdysponowaniu i wydatko­ waniu, stanowią informację publiczną. Zdarza się, że dyrektorzy szpitali odmawiają dostępu do informacji o wynagrodzeniu osób pełniących funkcję publiczną, powołując się na prywatność osoby fizycznej i tajemni­ cę przedsiębiorcy. Prawo do prywatności jest co prawda wartością chronioną konstytucyjnie. Zgodnie z art. 47 ustawy zasadniczej każdy ma prawo do ochrony praw­ nej życia prywatnego, rodzinnego, czci oraz dobrego imienia i do decydowania o swoim życiu osobistym.

Informacje o statusie materialnym, w tym o wysokości zarobków danej osoby, są informacją w zakresie pry­ watności osoby fizycznej, a wynagrodzenie jest dobrem osobistym. Ponadto dane o wynagrodzeniu konkretnej osoby fizycznej oznaczonej z imienia i nazwiska stano­ wią dane osobowe podlegające ochronie na zasadach określonych w ustawie z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

Z powyższych rozważań można wysnuć wniosek, że udostępnianie informacji o wysokości wynagrodzenia osoby fizycznej jest ograniczone na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do infor­ macji publicznej. Należy jednak zauważyć, że ograni­ czenie prawa dostępu do informacji ze względu na pry­ watność osoby fizycznej czy tajemnicę przedsiębiorcy nie ma charakteru bezwzględnego. Jak stanowi art. 5 ust. 2 ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do infor­ macji publicznej, nie dotyczy ono informacji o osobach pełniących funkcję publiczną, jeśli informacje te mają związek z pełnieniem tych funkcji (np. informacje o wa­ runkach powierzenia oraz wykonywania tej funkcji)28.

Informacje o wynagrodzeniu: tak czy nie Dyrektor szpitala może ograniczyć dostęp do in­ formacji o wynagrodzeniu, powołując się na prawo do prywatności, jeśli informacje o wynagrodzeniu dotyczą osób niepełniących funkcji publicznej lub niemających związku z pełnieniem tych funkcji. W tym celu należy ustalić, które stanowiska pracy w jednostce związane luty/marzec 1/2016

Fot. Soizick Meister/ImageZoo/Corbis

Jawność wynagrodzeń osób pełniących funkcję publiczną

”

Cechą charakterystyczną osób pełniących funkcję publiczną jest posiadanie określonego zakresu uprawnień, dzięki którym mogą kształtować treść wykonywanych zadań w sferze publicznej

”

są z pełnieniem funkcji publicznych. Decyzja odmow­ na dotycząca udostępnienia informacji wiąże się ze wskazaniem, w wypadku których stanowisk prawo do informacji o wynagrodzeniu podlega ograniczeniu ze względu na prywatność osób fizycznych (bez podawa­ nia danych osobowych)29.

W orzecznictwie sądów podkreśla się, że decyzja odmowna powinna być wydana na podstawie ustaleń dokonanych zarówno w odniesieniu do przesłanek od­ mowy udostępnienia, jak i przesłanek wyłączających ochronę prawa do prywatności. Dyrektor szpitala jest zatem zobowiązany również ustalić oraz wyja­ śnić w decyzji, czy osoby zatrudnione w szpitalu nie wyrażają woli zrezygnowania z przysługującego im prawa w zakresie ograniczenia dostępu do informacji o ich wynagrodzeniu. Dobrą praktyką w tym wypad­ ku jest poproszenie pracowników o złożenie oświad­ czeń w sprawie wyrażenia woli korzystania z prawa do ochrony prywatności30.

Jak podkreśla Trybunał Konstytucyjny, w wypadku informacji publicznej dotyczącej osób pełniących funk­ cję publiczną wartość, jaką jest transparentność życia menedżer zdrowia 55

kartoteka

publicznego, przeważa nad bezwzględną ochroną pra­ wa do życia prywatnego tych osób. Granica dopuszczal­ nej ingerencji w sferę życia prywatnego osób pełniących funkcję publiczną jest wyraźnie określona. Każdy ma prawo pozyskiwać informacje o życiu prywatnym osób pełniących funkcję publiczną tylko w sytuacji, gdy mają one związek z działalnością publiczną31.

Jawność treści umów Informacje dotyczące majątku szpitala w zakresie, w jakim korzysta on z funduszy publicznych, stanowią informację publiczną32. Informacją publiczną może być też treść umów cywilnoprawnych dotyczących majątku publicznego. Ujawnienie imion i nazwisk osób zawie­ rających takie umowy w opinii Sądu Najwyższego nie narusza prawa do prywatności osób pełniących funkcję publiczną33.

Mając na uwadze powyższe, należy podkreślić, że klauzule umowne dotyczące wyłączenia jawności ze względu na tajemnice przedsiębiorstwa w umowach zawieranych przez jednostki sektora finansów publicz­ nych lub inne podmioty, o ile wynikające z umowy zobowiązanie jest realizowane lub przeznaczone do realizacji z pieniędzy publicznych, uważa się za nieza­ strzeżone (z wyłączeniem informacji technologicznych, technicznych, organizacyjnych lub innych posiadających wartość gospodarczą w rozumieniu przepisów o zwal­ czaniu nieuczciwej konkurencji, co do których przed­ siębiorca podjął niezbędne działania w celu zachowania ich w tajemnicy). Wyłączeniu podlegają też informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa, jeśli jednostka sektora finansów publicznych wykaże, że wymaga tego interes publiczny lub ważny interes państwa34.

Tajemnica przedsiębiorcy Niekiedy informacje publiczne zawierają tajemnicę przedsiębiorstwa, tj. niepodane do wiadomości publicz­ nej informacje techniczne, technologiczne, organiza­ cyjne lub inne informacje posiadające wartość gospo­ darczą, co do których przedsiębiorca podjął niezbędne działania w celu zachowania ich poufności35. Prawo do informacji publicznej podlega ograniczeniu ze względu na tajemnicę przedsiębiorcy36. Jak wynika z przytoczo­ nych przepisów, tajemnica przedsiębiorcy wyprowadza się z tajemnicy przedsiębiorstwa, a pojęcia te pokrywają się w zasadzie zakresowo37. Szpital jako SPZOZ spełnia kryterium podmiotowe uznania go za przedsiębiorcę, ponieważ z chwilą wpisu do KRS uzyskuje osobowość prawną, a profesjonalny charakter działalności przeja­ wia się tym, że jest to działalność z cechami organiza­ cji, planowania, prowadzona na własny rachunek i we własnym imieniu. Mimo że celem istnienia szpitala jest zaspokojenie potrzeb ludności w dziedzinie zdro­ wia, a nie osiągnięcie zysku, to jednak działalność tę charakteryzuje dążenie do racjonalizacji według zało­ żeń rachunku ekonomicznego. Ponadto szpital spełnia 56 menedżer zdrowia

wymaganie uczestnictwa w obrocie gospodarczym, ponieważ finansuje swoją działalność przede wszyst­ kim z pieniędzy publicznych na podstawie zawieranych umów z NFZ i MZ. Przytoczone argumenty pozwalają uznać, że szpital prowadzi działalność gospodarczą38.

W orzecznictwie sądów podkreśla się, że podmiot który odmawia udostępnienia informacji publicznej, powołując się na ochronę interesu przedsiębiorcy, po­ winien dokładnie wskazać, na czym ten interes pole­ ga, oraz dokonać wyważenia obu wartości, tj. prawa do informacji publicznej i prawa do ochrony interesu przedsiębiorcy39.

Koszty udostępnienia informacji Dostęp do informacji publicznej jest bezpłatny z za­ strzeżeniem art. 15 ust. 1 ustawy o dostępie do infor­ macji publicznej. Zabronione jest łączenie uprawnie­ nia pokrycia przez wnioskodawcę kosztów związanych z udostępnieniem informacji publicznej z uzyskaniem przez szpital zysku rozumianego jako wynagrodzenie za usługę. Szpital może powołać się na art. 15 tej usta­ wy tylko w sytuacji, gdy w związku z udostępnieniem informacji publicznej w sposób lub formie określonej we wniosku poniesie dodatkowe koszty. Przez dodat­ kowe koszty należy rozumieć: ––koszty osobowe, tj. koszty pracy, które mogą być uwzględnione przez szpital tylko w sytuacji, gdy przy­ gotowanie informacji wymaga poniesienia dodatkowej pracy (tj. gdy są to koszty wykraczające poza normal­ ne koszty funkcjonowania jednostki, za pracę wyko­ nywaną poza normalnym zakresem czasu pracy) 40, ––koszty rzeczowe, związane z wartością materiałów, nośników informacji lub przekształceniem informacji (np. koszty związane z zeskanowaniem dokumentów i anonimizacją danych41, przekształceniem informacji np. z dokumentu papierowego na zeskanowany plik komputerowy42, koszty kserokopii dokumentów itp.).

Koszty kserokopii powinny być oszacowane według ceny rynkowej, która wynosi około 8 gr za stronę43.

Koszty materiałowe powinny być z należytą staran­ nością określone. Ponadto nałożenie opłaty za udostęp­ nienie informacji publicznej następuje w formie aktu stwierdzającego obowiązek poniesienia takiej opłaty oraz ustalającego jej wysokość. Może to być np. za­ wiadomienie, wezwanie bądź informacja. Jednostka zobowiązana do udostępnienia informacji musi poin­ formować wnioskodawcę o wysokości opłaty w ciągu 14 dni od dnia złożenia wniosku. Wnioskodawca od otrzymania zawiadomienia o kosztach związanych z udostępnieniem informacji publicznej przez szpital ma 14 dni na odstąpienie od wskazanego we wnio­ sku sposobu lub formy udostępnienia informacji lub zmianę sposobu lub formy udostępnienia tej informacji (licząc od dnia otrzymania zawiadomienia) 44.

Należy pamiętać, że szpital nie może uzależnić udo­ stępnienia przygotowanej według wniosku informacji luty/marzec 1/2016

kartoteka

publicznej od uiszczenia opłaty45. Uprawnienie szpitala do jej pobrania powstaje dopiero po udostępnieniu in­ formacji46.

Zgodnie z art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do in­ formacji publicznej udostępnienie informacji publicz­ nej następuje w formie oraz w sposób zgodny z wolą wnioskodawcy, chyba że środki techniczne, którymi dysponuje szpital, uniemożliwiają udostępnienie tej informacji w formie i w sposób zgodny z wolą wniosko­ dawcy. W takiej sytuacji szpital jest zobowiązany do uzasadnienia zmiany formy lub sposobu udostępnienia informacji publicznej w ciągu 14 dni od otrzymania wniosku, powołując się na brak środków technicznych umożliwiających zachowanie formy lub sposobu udo­ stępnienia informacji, o których mowa we wniosku47.

Jeśli wnioskodawca żąda na przykład udostępnienia informacji publicznej w formie elektronicznej, a jed­ nostka posiada tylko wersję papierową dokumentów stanowiących informację publiczną, ale ma sprzęt do skanowania, to nie może odmówić udostępnienia tych dokumentów wnioskodawcy w wersji elektronicz­ nej, argumentując, że przechowuje dokumenty tylko w wersji papierowej. Jak podkreśla się w orzecznictwie, czym innym jest forma przechowywania informacji, a czym innym forma jej udostępnienia48.

Udostępnienie informacji na wniosek Szpital jest zobowiązany udostępnić informację pu­ bliczną do 14 dni od dnia złożenia wniosku. Jeżeli nie jest to możliwe, dyrektor szpitala jest zobowiązany po­ informować w tym czasie wnioskodawcę o powodach opóźnienia oraz określić, kiedy udostępni informację.

Termin realizacji nie może być dłuższy niż 2 miesiące49 od dnia złożenia wniosku.

Informacje publiczne można podzielić na proste i przetworzone. Z informacją prostą mamy do czynie­ nia, gdy jej zasadnicza treść nie ulega zmianie przed udostępnieniem. Z kolei informacja przetworzona to taka, której opracowanie wymaga dodatkowych analiz, obliczeń, sporządzenia zestawień lub wyciągów. Proces przetworzenia danych to zaś działanie, którego efek­ tem jest zestawienie konkretnych danych w związku z ich samodzielnym zredagowaniem i przeprowadze­ niem czynności analitycznych. Należy podkreślić, że anonimizacja danych nie może być postrzegana jako przetwarzanie danych50.

Dostęp do informacji przetworzonej jest ściśle sko­ relowany z potrzebą wskazania przesłanki interesu publicznego (szczególnie istotnego). Powinność wyka­ zania tego interesu spoczywa na wnioskodawcy. Jeśli wnioskodawca nie wskaże istotnego interesu publicz­ nego, szpital ma prawo odmówić udostępnienia infor­ macji przetworzonej w zakresie objętym wnioskiem (jednak musi to nastąpić na piśmie)51. luty/marzec 1/2016

Fot. iStockphoto.com

Co ogranicza wnioskodawcę

”

Konieczność ochrony danych osobowych przez szpital nie jest argumentem przemawiającym za odmową udostępnienia informacji publicznej

”

Paradoks Paradoks przepisów polega na tym, że porusza się w nich kwestię odpłatności udostępniania dokumenta­ cji medycznej i ustala się jej maksymalną wysokość52, a równocześnie nie precyzuje, jak należy szacować do­ datkowe koszty związane z udostępnianiem informacji publicznej. Ponadto ustawa o dostępie do informacji publicznej nie definiuje, co należy rozumieć pod po­ jęciem dodatkowych kosztów. Liczne sprawy sądowe wytoczone przez wnioskodawców świadczą o potrzebie doprecyzowania przepisów w tym zakresie.

Inną kwestią sporną często poruszaną w orzecz­ nictwie sądów jest forma udostępnienia informacji publicznej, szczególnie w wersji elektronicznej, gdy jednostka dysponuje tylko wersją papierową. Problem dla szpitali zobowiązanych do udostępnienia informacji publicznej pojawia się w sytuacji, gdy wnioskodawca żąda zeskanowania dużej ilości dokumentacji, co jest zajęciem bardzo czasochłonnym. Oczywiście każdy szpital może przedłużyć termin realizacji wniosku na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, jednak w mojej opinii forma udostępnienia informacji publicznej po­ winna być dostosowana do realnych możliwości jed­ nostki, aby udostępnić informację publiczną na wnio­ sek w jak najkrótszym terminie. Przepisy jednak nie dają prawa wyboru formy udostępnienia informacji publicznej szpitalowi, lecz wnioskodawcy.

Krystyna Sobczak Autorka jest doktorem nauk ekonomicznych, specjalistką ds. audytu w Szpitalu Klinicznym im. Karola Jonschera w Poznaniu.

Przypisy są dostępne w internetowym wydaniu „Menedżera Zdrowia”. menedżer zdrowia 57

ocena technologii medycznych

Równi i równiejsi przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych

Fot. iStockphoto.com 2x

Przejrzysta czy matowa

Kilka miesięcy temu w trakcie prac nad analizami refundacyjnej praktyki decyzyjnej w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej natrafiłem na bardzo ciekawy przykład z Polski – o refundację ubiegały się dwa leki (oryginalny i jego generyczny odpowiednik) dwóch konkurencyjnych firm.

Pierwszy z nich po negatywnym stanowisku Rady Przejrzystości i również negatywnej ocenie preze­ sa Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM; obecnie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Ta­ ryfikacji – AOTMiT) do dziś nie jest objęty refundacją.

Drugi uzyskał pozytywne stanowisko Rady Przejrzy­ stości i pozytywną rekomendację prezesa AOTM i zo­ stał objęty refundacją od maja 2015 r.

Oryginalny i generyczny Co w tym dziwnego? Leki oryginalny i generyczny są jak dwie krople wody, polskie prawo traktuje je jako „odpowiedniki”, o czym przypominają nam ogłoszenia w każdej aptece, że farmaceuta ma obowiązek informo­ wania o możliwości nabycia tańszych odpowiedników leków refundowanych. Sytuacji, w której oryginał i od­ 58 menedżer zdrowia

powiednik generyczny w krótkim odstępie czasu były oceniane według tych samych zasad, a uzyskały skraj­ nie odmienne wyniki, z czystej ciekawości na pewno warto się przyjrzeć.

Te dwa leki to Zemplar i Paricalcitol Fresenius. Były oceniane przez AOTM w odstępie dwóch lat. Najpierw oryginał, Zemplar (parykalcytol, roztwór do wstrzyki­ wań, 5 μg/ml, 5 amp. po 1 ml) firmy Abbott Labora­ tories. Wniosek dotyczył objęcia refundacją w ramach programu lekowego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych. Z infor­ macji zawartych w analizie weryfikacyjnej AOTM (DS433-07-2012) wynika, że firma aż czterokrotnie skła­ dała analizy i ich uzupełnienia lub korekty – w lutym, maju, lipcu i sierpniu 2012 r., kiedy przekazała „scalo­ ny, zaktualizowany komplet analiz”. Posiedzenie Rady luty/marzec 1/2016

ocena technologii medycznych

”

Przejrzystości, na którym uznano, że nie warto refun­ dować leku Zemplar, odbyło się 19 listopada 2012 r.

Ośmiu członków Rady było za przyjęciem negatywne­ go stanowiska, przeciw zagłosował jeden.

Lek generyczny Paricalcitol Fresenius (parykalcytol, roztwór do wstrzykiwań, 5 μg/ml, 5 fiolek po 1 ml) firmy Fresenius Medical Care Polska po jednej run­ dzie uwag do analiz był weryfikowany w AOTM od października 2014 r. Decyzję podjęto już 22 grudnia 2014 r. Pozytywne stanowisko przyjęto siedmioma gło­ sami za i bez głosu sprzeciwu, przy czym jeden czło­ nek Rady na własną prośbę został wyłączony z dyskusji i głosowania. Z powodu zaczernienia protokołu posie­ dzenia i stanowiska Rady z listopada 2012 r. nie ma możliwości bezpośredniego porównania składów decy­ zyjnych obu posiedzeń. Nie ulega jednak wątpliwości, że dwie przeciwne rekomendacje zostały wydane przez tę samą osobę, która pełniła funkcję prezesa AOTM.

dotyczących ceny, z których te odmienne oceny by wy­ nikały. Może to sugerować, że takich różnic faktycznie nie było, jednak brak przejrzystości w tym zakresie uniemożliwia weryfikację.

Motywy Agencji

Kto jest kim

Przyjrzyjmy się przesłankom z upublicznionych sta­ nowisk i rekomendacji AOTM w sprawie obu leków, które zawiera tabela 1.

W jednym wypadku niepewności związane z jako­ ścią analiz prowadzą do rekomendowania niefinanso­ wania z pieniędzy publicznych, w drugim podobne zastrzeżenia – przy tym samym zestawie badań odna­ lezionych (łącznie z kluczowym IMPACT SHPT), przy wykazującej oszczędności analizie ekonomicznej o tej samej konstrukcji (analiza minimalizacji kosztów, czyli z założeniem braku różnic w skuteczności) – prowadzą do zalecenia objęcia refundacją z zaznaczeniem koniecz­ ności wprowadzenia instrumentu dzielenia ryzyka.

Warto zredefiniować myślenie o decyzjach refunda­ cyjnych. To nie jest zmaganie ministra i jego urzęd­ ników z wnioskodawcami, którzy czyhają na publicz­ ny grosz. To powinna być współpraca dla uzyskania najlepszych efektów zdrowotnych, biorąc pod uwagę dostępny budżet, oczywiście przy zachowaniu ograni­ czonego zaufania i z troską o gospodarność wydawania pieniędzy publicznych, a nie z myślą o oszczędzaniu.

Takie podejście wyraża się najlepiej w dokładnym weryfikowaniu dowodów naukowych i racjonalnym negocjowaniu akceptowalnych cen. Teraz czasem wy­ gląda to tak, że minister i jego urzędnicy tak twardo negocjują z wnioskodawcami, że już mając na stole spore oszczędności, i tak doprowadzają do negatyw­ nych decyzji, zarzucając, że oszczędności mogłyby być jeszcze większe. Mówi się, że liczą na większe ustępstwa w drugiej rundzie negocjacji, czyli przy ponownym roz­ patrzeniu wniosku refundacyjnego. Tyle że to nawet o pół roku opóźnia udostępnienie obywatelom Polski nowych opcji terapeutycznych. Tu też można by się pokusić o analizę, ile negatywnych konsekwencji ta­ kie opóźnienie powoduje dla pacjentów? I to wcale nie muszą być zgony, bo już samo nieuzyskanie możliwych korzyści zdrowotnych jest oczywistą stratą.

A przecież urzędnicy Ministerstwa Zdrowia są opła­ cani przez obywateli po to, aby w ich imieniu i dla ich dobra doprowadzali do podjęcia najlepszych decyzji w sprawie wydawania funduszy publicznych na refun­ dację leków. Zaoszczędzenie setek milionów złotych samo w sobie nie jest sukcesem, o ile nie powracają one do finansowania opieki zdrowotnej, nie przekładają się na realną troskę państwa o zdrowie Polaków, również poprzez to, że obywatele uzyskają w refundacji najlep­ sze leki, na jakie nas wszystkich solidarnie stać.

W przedstawionym przypadku wyraźne różnice w ocenie podobnych sytuacji przy wydawaniu stano­

Za co czapa, za co nagroda Populacja w badaniu nie odpowiada zapisom w pro­ gramie lekowym – dla jednego wnioskodawcy kończy się to refundacyjną czapą, dla drugiego – stwierdze­ niem: „nie odnaleziono jednak wysokiej jakości badań dla populacji całkowicie zgodnej” i refundacyjnym suk­ cesem.

Nie ma tutaj miejsca na analizowanie szczegółów dotyczących dowodów naukowych i ich oceny przez poszczególne do tego powołane instytucje z ministrem zdrowia włącznie. Być może warto byłoby to przeanali­ zować, ale w ramach zupełnie innych procesów decyzyj­ nych, mając przede wszystkim na celu uniknięcie po­ dobnie „niepowtarzalnych” rekomendacji w przyszłości.

Gwoli jasności – odmienne decyzje refundacyjne mogą w tej i podobnych sytuacjach wynikać m.in. z różnych cen wnioskowanych i wynegocjowanych przez wnioskodawców i Komisję Ekonomiczną. Efekt nie musi więc koniecznie budzić wątpliwości. Nato­ miast z pewnością budzi wątpliwości sytuacja, w któ­ rej w stanowiskach i rekomendacjach o przeciwnym charakterze nie ma śladu różnic w faktach, zwłaszcza luty/marzec 1/2016

Urzędnicy Ministerstwa Zdrowia są opłacani przez obywateli po to, aby w ich imieniu i dla ich dobra doprowadzali do podjęcia najlepszych decyzji w sprawie wydawania funduszy publicznych na refundację leków

”

menedżer zdrowia 59

ocena technologii medycznych

Tabela 1. Przesłanki stanowisk Rady Przejrzystości i rekomendacji prezesa AOTM dla leków Zemplar i Paricalcitol Fresenius Zemplar

Paricalcitol Fresenius

Stanowisko Rady Przejrzystości nr 127/2012 z 19 listopada 2012 r.

Stanowisko Rady Przejrzystości nr 368/2014 z 22 grudnia 2014 r.

Treść zasadnicza

[…] uważa za niezasadne finansowanie […]

[…] uważa za zasadne objęcie refundacją […] W związku z niepewnością dotyczącą dawkowania leku Rada proponuje wprowadzenie instrumentu podziału ryzyka w postaci porozumienia wolumenowo-cenowego.

Wątki związane z analizą kliniczną

Paricalcitol skutecznie obniża stężenie parathormonu u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek leczonych długotrwale dializą. Oceniana technologia jest przypuszczalnie porównywalna w zakresie skuteczności klinicznej z refundowanym w Polsce w ramach programu terapeutycznego cynakalcetem, stosowanym w drugiej linii leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc.

Wyniki analizy w odniesieniu do badania IMPACT SHPT dla większości punktów końcowych dotyczących ocenianych parametrów biochemicznych wskazują na istotnie wyższą skuteczność parykalcytolu i.v. względem cynakalcetu.

Natomiast podsumowując skuteczność praktyczną w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, dot. oceny prawdopodobieństwa zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych (badanie Brancaccio 2011) wykazano brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy parykalcytolem i.v. oraz cynakalcetem w czasie 18 miesięcy. Ponadto wykazano, że częstość przeprowadzania paratyreidektomii jest istotnie statystycznie niższa w grupie PAR w porównaniu do grupy CIN. […] profil bezpieczeństwa PAR i.v. oraz CIN p.o. nie wykazuje istotnych statystycznie różnic.

Wątki związane z analizą ekonomiczną i wpływem na system Przedstawione przez producenta analiza ekonomiczna i analiza wpływu na budżet płatnika publicznego są mało wiarygodne.

Realizacja zaproponowanego programu lekowego w porównaniu z sytuacją obecną spowoduje obniżenie wydatków […]

Inne wątki [brak]

Zdaniem Rady zasadne wydaje się rozważenie możliwości łącznego stosowania parykalcytolu oraz cynakalcetu w ramach programu lekowego, w uzasadnionych klinicznie przypadkach. […]

Zgodnie z opinią ekspertów Rada proponuje włączenie do programu chorych dializowanych otrzewnowo.

Rekomendacja prezesa AOTM nr 117/2012 z 19 listopada 2012 r.

Rekomendacja prezesa AOTM nr 262/2014 z 22 grudnia 2014 r.

Treść zasadnicza

…nie rekomenduje objęcia refundacją…

…rekomenduje objęcie refundacją […] wyłącznie pod warunkiem ustanowienia dodatkowego instrumentu dzielenia ryzyka.

Wątki związane z analizą kliniczną

Prezes Agencji przychyla się do stanowiska Rady, iż oceniana interwencja charakteryzuje się porównywalną skutecznością w zakresie skuteczności klinicznej z refundowanym w Polsce w ramach programu terapeutycznego cynakalcetem, stosowanym w drugiej linii leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc.

60 menedżer zdrowia

Zgodnie z opiniami ekspertów, w tym konsultantów krajowych w dziedzinie nefrologii i endokrynologii, objęcie refundacją parykalcytolu obok cynakalcetu poszerzy zakres opcji terapeutycznych i umożliwi dobór optymalnej terapii dla pacjenta wymagającego leczenia obniżającego poziom parat­hormonu.

luty/marzec 1/2016

ocena technologii medycznych

Jednocześnie prezes Agencji podziela opinię Rady Przejrzystości, iż refundowanie ocenianej technologii medycznej można uznać za niezasadne w świetle zidentyfikowanych sprzeczności między złożonymi analizami wnioskodawcy a projektem programu lekowego w przyjętym kształcie.

Jedyne odnalezione badanie [IMPACT SHPT, przyp. aut.] dokumentujące skuteczność kliniczną parykalcytolu w przedmiotowym wskazaniu, w bezpośrednim porównaniu z alternatywną opcją terapeutyczną, różni się w kwestii populacji pacjentów oraz dawkowania od wnioskowanego programu.

W randomizowanym badaniu IMPACT SHPT wykazano istotną statystycznie przewagę parykalcytolu i.v. nad cynakalcetem […] Należy mieć na uwadze, że badanie posiada wiele ograniczeń i przeprowadzono je w grupie chorych hemodializowanych w 5-stadium niewydolności nerek z wtórną nadczynnością przytarczyc, charakteryzujących się wyjściowym iPTH na poziomie 300–800 (średnia 526,3), a więc nie w pełni odpowiadających kryteriom włączenia do ocenianego programu lekowego (wymagane iPTH > 500 pg/ml), nie odnaleziono jednak wysokiej jakości badań dla populacji całkowicie zgodnej.

W badaniach o niższej jakości, z grupą kontrolną, w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, dotyczących oceny prawdopodobieństwa zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych, wykazano brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy parykalcytolem i.v. oraz cynakalcetem w czasie 18 miesięcy. Ponadto wykazano, że częstość przeprowadzania paratyreidektomii była istotnie statystycznie niższa w grupie parykalcytolu w porównaniu do grupy cynakalcetu.

W polskich, brytyjskich i amerykańskich wytycznych postępowania klinicznego w przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc zaleca się parykalcytol jako opcję terapeutyczną w II linii leczenia.

Wątki związane z analizą ekonomiczną i wpływem na budżet W badaniu IMPACT SHPT pacjenci z wyjściowym poziomem iPTH w granicach 300–800 pg/ml byli poddawani leczeniu parykalcytolem w początkowej dawce 0,07 μg/kg m.c. (średnia dawka w badaniu wyniosła 5,5 μg). Należy zwrócić uwagę, iż z uzgodnionego programu lekowego ,,leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych parykalcytolem (ICD-10 N 25.8)” wynika, że terapii będą poddawani pacjenci z wyjściowym poziomem iPTH > 500 p/ml, a dawkowanie parykalcytolu będzie odbywało się w oparciu o charakterystykę produktu leczniczego (ChPL), która zakłada ustalenie dawki początkowej w oparciu o wyjściowy poziom iPTH pacjenta.

Dawkowanie to jest znacznie wyższe (np. dla poziomu iPTH = 500 wynosi 6,25 μg, a dla średniego w tej grupie chorych poziomu 956 pg/ml – 11,95 μg) od wskazanego przez wnioskodawcę w analizie ekonomicznej oraz wpływu na budżet (średnia dawka 5,5 μg, za badaniem IMPACT SHPT). Wydaje się to szczególnie istotne w kontekście właściwego oszacowania zużycia leku, a tym samym określenia kosztów rocznych terapii ocenianą technologią.

W świetle wskazanych przez wnioskodawcę oraz AOTM ograniczeń wnioskowanie na podstawie wyników przekazanej Agencji analizy klinicznej, analizy ekonomicznej oraz analizy wpływu na budżet obarczone jest dużym stopniem niepewności.

[…] w ocenie Prezesa wprowadzenie do programu opcji terapeutycznej dla wnioskowanej populacji powinno umożliwić konkurencję cenową, a tym samym wpłynąć na zmniejszenie wydatków płatnika publicznego.

Zarówno analiza ekonomiczna, jak i wpływu na budżet płatnika publicznego wskazuje na opłacalność stosowania i finansowania parykalcytolu we wnioskowanej populacji, jednak duża niepewność co do zastosowanego w oszacowaniach sposobu dawkowania leku (schematu dostosowywania leku, wielkość dawki podtrzymującej), ogranicza wiarygodność wnioskowania na ich podstawie. Biorąc pod uwagę, iż dawkowanie jest parametrem wysoce niepewnym, trudnym do ustalenia, który w największym stopniu wpływa na wysokość wydatków budżetowych, konieczne jest zaproponowanie dodatkowego instrumentu dzielenia ryzyka celem przeciwdziałania nieuzasadnionemu wzrostowi wydatków publicznych, nieujętych w przedstawionych analizach.

Inne wątki [brak]

luty/marzec 1/2016

Prezes, przechylając się [sic!] do zdania Rady, uważa za zasadne […] zmiany […] dotyczące rozróżnienia sytuacji klinicznych podawania parykalcytolu i cynakalcetu w zależności od stężenia wapnia w surowicy, możliwości stosowania terapii skojarzonej parykalcytolem i cynakalcetem oraz objęcia leczeniem także pacjentów dializowanych otrzewnowo.

menedżer zdrowia 61

ocena technologii medycznych

”

Warto zredefiniować myślenie o decyzjach refundacyjnych – to nie jest zmaganie ministra i jego urzędników z wnioskodawcami, którzy czyhają na publiczny grosz

”

wisk i rekomendacji doprowadziły do tego, że pacjenci z wtórną nadczynnością przytarczyc w przebiegu cięż­ kiej niewydolności nerek nie dostawali parykalcytolu dożylnie w ramach programu lekowego już od maja 2013 r., tylko dopiero dwa lata później. Czy naprawdę jakość analiz dla Zemplaru była nadal tak niska po czterech rundach poprawek, że nie dało się przy nim zastosować refundacyjnego wytrycha w postaci instru­ mentu dzielenia ryzyka, takiego samego, jaki dwa lata później został użyty przy Paricalcitolu Fresenius?

Takim sytuacjom można zapobiec dzięki ustawiczne­ mu analizowaniu dotychczasowej refundacyjnej prakty­ ki decyzyjnej, identyfikowaniu przykładów podobnych do opisywanego, sprawdzaniu, jak bardzo byliśmy ry­ gorystyczni poprzednio, i dbaniu o to, aby rzeczywiście wszystkich wnioskodawców traktować równo.

Wszyscy zgadzają się ze sobą Najważniejszym warunkiem sprawiedliwych decyzji refundacyjnych jest bowiem zachowanie zasady rów­ nego traktowania podmiotów. Jest o tym mowa w art.

32 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Dowiaduje­ my się z niego, że „Wszyscy są wobec prawa równi.

Wszyscy mają prawo do równego traktowania przez władze publiczne”. Dodatkowo art. 68 ustawy zasadni­ czej gwarantuje, że każdy ma prawo do ochrony zdro­ wia, a władze publiczne zapewniają obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych. Ponoć powoływanie się na konstytucję świadczy o słabości prawnika. Na szczęście 62 menedżer zdrowia

nie jestem prawnikiem, tylko uczciwym praktykiem i zwykłym obywatelem III RP, więc chyba mogę?

O państwie sprawiedliwym, w którym wszyscy oby­ watele traktowani są równo, mówił podczas swojego orędzia w parlamencie prezydent Andrzej Duda. To też powinna być inspiracja dla tych, którzy uczestni­ czą w procesie podejmowania decyzji refundacyjnych.

Ale nawet obecny rząd w aktualnie procedowanym w trybie pilnym projekcie ustawy Prawo działalności gospodarczej wzmacnia zasadę uprawnionego ocze­ kiwania. Otóż zgodnie z art. 11 organ uwzględnia uprawnione oczekiwania przedsiębiorcy. Oczekiwania są uprawnione, jeżeli są zgodne z prawem oraz dotyczą wypracowanej praktyki i działań w zakresie rozstrzyg­ nięcia spraw tego rodzaju. Organ nie narusza upraw­ nionych oczekiwań, jeżeli odstępuje od wypracowanej praktyki i działań z ważnych powodów. Dotychczasowe decyzje nie ubezwłasnowolniają więc decydenta, tylko nakładają na niego obowiązek podania uzasadnienia (w projekcie ustawy mamy „ważne powody”), dlaczego podjął decyzję odmienną od oczekiwanej (czyli „wyni­ kającej z dotychczasowej praktyki”). Piękne w takim systemie podejmowania decyzji jest to, że każda „od­ stępcza” decyzja uzupełnia i doprecyzowuje praktykę decyzyjną, a więc będzie można ją wykorzystać przy przewidywaniu decyzji w kolejnych sprawach. Co cie­ kawe, zasada uprawnionych oczekiwań już obowiązuje i jest konsekwencją m.in. zasady pogłębienia zaufania z art. 8 Kodeksu postępowania administracyjnego.

Czy będzie nadal tak jak jest Warunkiem niezbędnym możliwości rozpoznania przez przedsiębiorcę „uprawnionych oczekiwań” jest dostęp do dotychczasowych decyzji. I to nie tylko ich końcowych warunków, ale przede wszystkim rzetel­ nych uzasadnień. A to oznacza co najmniej koniecz­ ność publikacji przez Ministerstwo Zdrowia wszystkich decyzji refundacyjnych z uzasadnieniami, również tych negatywnych. To powinno też oznaczać bardziej ak­ tywne podejście AOTMiT do niezaczerniania informa­ cji w dokumentach dotyczących oceny leku. Skoro już są dobrze brzmiące komunikaty w tej sprawie, pozo­ staje je jedynie konsekwentnie stosować, również tutaj jednakowo traktując wszystkich wnioskodawców.

A wnioskodawcy, czyli firmy farmaceutyczne? Po­ winni wręcz dążyć do tego, żeby jak najwięcej infor­ macji było upublicznianych, bo w sytuacji nierównego potraktowania poza poczuciem własnej krzywdy będą mieli z czego opracować zestaw poważnych argumen­ tów, którymi uzasadnią, że dana decyzja powinna być odmienna – w imię równego traktowania podmiotów.

Norbert Wilk Autor jest dyrektorem ds. doradztwa refundacyjnego w Instytucie Arcana. Od początku istnienia Agencji Oceny Technologii Medycznych do 2009 r. był zastępcą dyrektora AOTM ds. oceny technologii medycznych i współpracy międzynarodowej. luty/marzec 1/2016

zawody medyczne

Ratownicza rewolucja Rok 2016 przynosi wiele zmian w zasadach funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Dla ratowników medycznych będzie to czas wdrażania długo oczekiwanych regulacji zmieniających ich status zawodowy. Czy jednak przyjęty kierunek zmian i sposób ich wprowadzania spełni oczekiwania zainteresowanych? luty/marzec 1/2016

menedżer zdrowia 63

Fot. iStockphoto.com 3x

Przełamanie impasu czy nowe problemy

zawody medyczne

”

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym obowiązująca od 1 stycznia 2007 r. była nowelizowana już 19 razy

”

W ostatnich latach często powracała kwestia ko­ nieczności dokonania zmian w zakresie uzyskiwania kwalifikacji i wykonywania zawodu ratownika me­ dycznego. Regulacja ustawowa była bardzo ogólna, zwłaszcza w porównaniu z innymi ustawami dotyczą­ cymi wykonywania zawodów medycznych. Ratownicy medyczni postulowali przede wszystkim potwierdzenie w przepisach możliwości wykonywania medycznych czynności ratunkowych poza systemem PR M oraz ustanowienie odrębnego samorządu zawodowego, któ­ ry sprawowałby pieczę nad osobami wykonującymi ten zawód.

Luki prawne Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym obowiązująca od 1 stycznia 2007 r. była nowelizowa­ na już 19 razy. Większość zmian wynikała z ewolu­ cji systemu, ale również była związana z problemami z zapewnieniem odpowiedniej obsady zespołów ratow­ nictwa medycznego. Dotychczas problemy prawne ra­ towników medycznych z wykonywaniem zawodu nie były traktowane przez ustawodawcę z należytą uwagą i w tym zakresie przez lata nie przeprowadzano nie­ zbędnych zmian.

Istotnym czynnikiem opóźniającym prace legisla­ cyjne była niechęć do przyznania ratownikom więk­ szej niezależności zawodowej. Kształcenie ratowników medycznych rozpoczęto w Polsce w 1993 r., ale usta­ wodawca sprawia wrażenie, jakby ciągle nie mógł się pogodzić z faktem, że zawód ten jest już pełnoletni, całkiem nieźle radzi sobie na rynku usług i zasługu­ je na więcej samodzielności. Dalsze funkcjonowanie pod skrzydłami Państwowego Ratownictwa Medycz­ nego prowadzi jedynie do wewnętrznych sprzeczności w ustawie, która ma stanowić o państwowym systemie ratownictwa, ale rozstrzyga również wiele kwestii nie­ związanych z tym systemem.

Na ostatnią chwilę Po wielu zarzuconych projektach ustaw ostatecznie zdecydowano się na wprowadzenie znaczących zmian w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym dopiero pod koniec minionej kadencji. Okazało się, że w stosunkowo krótkim czasie możliwe było przeprowa­ 64 menedżer zdrowia

dzenie procesu niezbędnego do wprowadzenia dwóch nowelizacji. Ustawa z 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1887) wprowadziła zmiany w zakresie zasad wykonywania zawodu ratownika me­ dycznego. Natomiast ustawa z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015 r. poz. 1991) zawiera nowe wymogi w zakresie uzyski­ wania kwalifikacji oraz doskonalenia zawodowego.

Zwraca uwagę, że kwestie, które pozostają w korelacji, zostały odrębnie wprowadzone w dwóch różnych usta­ wach. Wskazuje to na brak kompleksowej wizji zmian w systemie i wprowadzanie bardzo istotnych dla ratow­ ników medycznych rozwiązań prawnych niejako przy okazji regulowania innych zagadnień.

Większe wymagania Na skutek nowelizacji wydłuży się droga do uzyska­ nia kwalifikacji zawodowych dla osób, które w kolej­ nym roku akademickim rozpoczną studia na kierunku ratownictwo medyczne. Po złożeniu ostatniego egzami­ nu na studiach niezbędne będzie odbycie 6-miesięcznej praktyki w łącznej liczbie 960 godzin dydaktycznych pod okiem opiekuna praktyki. Ukończenie praktyki otworzy możliwość przystąpienia do obowiązkowego do uzyskania kwalifikacji zawodowych Państwowego Egzaminu Ratownictwa Medycznego (PERM). Nowe­ lizacja zakłada, że egzamin ten będzie miał charakter testu złożonego ze stu pytań, a za jego organizację bę­ dzie odpowiadać Centrum Egzaminów Medycznych.

Co istotne, w odróżnieniu od Lekarskiego Egzaminu Końcowego, w wypadku PERM opłacie w wysokości do 10 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia podlega już pierwsze złożenie wniosku o dopuszczenie do egzaminu.

Osoby, które wykonują zawód, będą musiały nato­ miast się liczyć z większymi wymaganiami w zakresie kształcenia podyplomowego. Ze względu na cykliczne zmiany wytycznych, a także dynamiczny rozwój tech­ niki, w tym zawodzie aktualizacja wiedzy odgrywa szczególną rolę. Dlatego też kwestie, które dotychczas były regulowane na poziomie rozporządzenia, zostały zawarte w ustawie.

Niedoskonały katalog W nowych przepisach wymieniono miejsca, w któ­ rych ratownik medyczny może wykonywać zadania zawodowe. Praktyka stosowania prawa pokazuje jed­ nak, że wprowadzenie bardzo szczegółowego katalogu najczęściej stwarza wiele problemów interpretacyjnych.

Enumeratywne wyliczenie miejsc udzielania świadczeń prowadzi do trudności w każdym wypadku, który nie został wskazany przez ustawodawcę.

Upór ustawodawcy w przywiązaniu ratownika me­ dycznego do systemu Państwowego Ratownictwa Me­ luty/marzec 1/2016

zawody medyczne

dycznego spowodował powstanie bardzo rozbudowa­ nego przepisu, który i tak nie jest w stanie rozwiązać wszystkich problemów. Przy szczegółowym wyliczeniu, gdzie mógłby znaleźć zatrudnienie ratownik medyczny, pominięto m.in. możliwości związane z: 1) zabezpieczeniem medycznym imprez, które nie są zakwalifikowane jako masowe, 2) z abezpieczeniem medycznym podczas wypoczynku dzieci, np. na koloniach, obozach czy zimowiskach, 3) transportem medycznym poza systemem ochrony zdrowia finansowanym z funduszy publicznych.

Należy w tym miejscu zauważyć, że ustawodawca pozostał przy zapisie umożliwiającym ratownikowi medycznemu w ramach czynności zawodowych trans­ portowanie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowot­ nego, podczas gdy jednocześnie dopuścił wykonywanie zadań zawodowych w ramach wykonywania transpor­ tu sanitarnego w myśl ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.). Transport sanitarny bardzo często nie dotyczy stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego, a wynika z konieczności kontynuowania leczenia czy odwiezie­ nia pacjenta po hospitalizacji. Wyraźnie widać zatem sprzeczność norm prawnych zawartych w jednym ar­ tykule.

Kłopotliwa zależność Ostatnie nowelizacje wprowadziły gruntowne zmia­ ny w uzyskiwaniu kwalifikacji i zasadach wykonywa­ luty/marzec 1/2016

”

Istotnym czynnikiem opóźniającym prace legislacyjne była niechęć do przyznania ratownikom medycznym większej niezależności zawodowej

”

nia zawodu ratownika medycznego. Nadal jednak nierozwiązana pozostaje, sygnalizowana od począt­ ku obowiązywania ustawy, kwestia siatki pojęciowej niedostosowanej do realiów wykonywania zawodu.

Dotychczas ratownik medyczny w ramach czynności zawodowych mógł dokonywać oceny stanu zdrowia osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i po­ dejmować medyczne czynności ratunkowe. Wskazy­ wano na wadliwość takiego zapisu, ponieważ medyczne czynności ratunkowe to świadczenia opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdro­ wotnej finansowanych ze środków publicznych, udzie­ lane przez zespół ratownictwa medycznego w warun­ kach pozaszpitalnych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Z definicji wynikało zatem, że świadczenia medyczne ograniczono do zadań realizowanych w jednostkach systemu, w ramach umo­ wy z NFZ. W nowelizacji wprowadzono nowy zakres czynności zawodowych. Realizacja zadań zawodowych ratownika medycznego ma polegać w szczególności na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym medycznych menedżer zdrowia 65

zawody medyczne

czynności wiąże się z wyłącznością wpisywania zleceń dla ratownika medycznego. Dotychczas ratownicy medyczni i pielęgniarki systemu posiadali takie same kompetencje w zakresie zespołów ratownictwa medycz­ nego. W nowych przepisach natomiast znalazł się zapis o możliwości pełnienia funkcji opiekuna podczas prak­ tyki m.in. przez pielęgniarkę systemu. Niewykluczone zatem, że zamiast zyskać większą swobodę wykonywa­ nia zawodu, ratownik medyczny stanie się asystentem osób wykonujących inne zawody medyczne.

Wyjść naprzeciw

”

skutek nowelizacji wydłuży Na się droga do uzyskania kwalifikacji zawodowych dla osób, które w kolejnym roku akademickim rozpoczną studia na kierunku ratownictwo medyczne

”

czynności ratunkowych wykonywanych samodzielnie lub pod nadzorem lekarza.

Wizja samodzielności zawodowej szybko się jednak rozwiewa po lekturze zapisu, zgodnie z którym ratow­ nik medyczny w ramach udzielania świadczeń zdro­ wotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe wykonuje zlecenia określone w dokumentacji medycz­ nej. Powstała zatem alternatywa – ratownik medycz­ ny może w ramach działań medycznych, do których został przygotowany, wykonywać medyczne czynności ratunkowe w zespole ratownictwa medycznego Pań­ stwowego Ratownictwa Medycznego albo realizować zlecenia z dokumentacji medycznej. Co więcej, nie określono, kto wpisuje zlecenia – czy wyłącznie lekarz, czy również pozostały personel medyczny. Nie jest jednoznaczne, czy nadzór lekarza przy wykonywaniu 66 menedżer zdrowia

Pomimo problemów prawnych ratownicy medyczni chętnie podnoszą swoje kwalifikacje i coraz powszech­ niej podejmują zatrudnienie poza systemem Państwo­ wego Ratownictwa Medycznego. Program kształcenia pozwolił im zdobyć kwalifikacje umożliwiające wy­ konywanie pracy w miejscach, w których występuje podwyższone ryzyko zdarzeń powodujących stany za­ grożenia życia, a w razie potrzeby szybkie reagowanie i stosowanie skuteczniejszych procedur niż pierwsza po­ moc. Zwiększenie roli profesjonalnej pomocy medycz­ nej w miejscach publicznych stało się faktem i powinno być postrzegane jako zjawisko pozytywne, wpływające na poprawę bezpieczeństwa zdrowotnego. Biorąc pod uwagę oczywiste korzyści z obecności profesjonalistów bezpośrednio na miejscu zdarzenia, powinno się wyko­ rzystać potencjał zawodowy ratowników medycznych, jednak zgodnie ze specyfiką tego zawodu.

Obecnie coraz częściej pojawiają się próby uzupeł­ niania braków kadrowych wśród pielęgniarek ratow­ nikami medycznymi i jest to również dość czytelne na podstawie nowych przepisów. Ich analiza skłania do refleksji, że nie rozwiązano wszystkich problemów prawnych z wykonywaniem czynności zawodowych w miejscach, w których ratownicy medyczni już znaj­ dują zatrudnienie, natomiast nowe przepisy przyczynią się do zastępowania ratownikami medycznymi pielę­ gniarek. Pielęgniarki otrzymały zapewnienie podwy­ żek, ale ostatecznie nie przesądzono, czy muszą one zostać wpisane do podstawy wynagrodzenia. Przy niepewnym finansowaniu może to stanowić poważne zagrożenie dla budżetu podmiotu leczniczego. W tej sytuacji wybór ratownika medycznego zamiast pielę­ gniarki wydaje się bezpieczniejszy, zwłaszcza że jako mniej liczna grupa zawodowa, nieposiadająca własne­ go samorządu zawodowego, ratownicy medyczni mają mniejszą siłę oddziaływania na rządzących.

Niewątpliwie wykształcono więcej ratowników medycznych, niż wynika z potrzeb rynku pracy, ale problem ten dotyka absolwentów większości kierun­ ków. Próby zagospodarowania nadwyżek ratowników medycznych być może chwilowo rozwiążą pewne pro­ blemy kadrowe, ale nie naprawią systemu kształcenia w zawodach medycznych.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz luty/marzec 1/2016

prawo

Luka w systemie Wiele firm farmaceutycznych mających status wnioskodawców refundacyjnych w Polsce może nie zdawać sobie sprawy, że rozliczenia związane z instrumentami dzielenia ryzyka zakładającymi uzależnienie wysokości urzędowej ceny zbytu od zwrotu części kosztów refundacji opiewają na kwoty zawyżone na skutek działalności niektórych dystrybutorów równoległych. Problem wynika z nieuwzględnienia w systemie refundacji pozycji dystrybutorów równoległych produktów leczniczych.

Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że do czerwca zo­ stanie przygotowana duża nowelizacja ustawy refunda­ cyjnej. Ma ona m.in. oddzielić wskazania refundacyjne od wskazań rejestracyjnych, wprowadzić mechanizm rekompensat dla aptek w związku z obniżkami cen le­ ków refundowanych oraz zmniejszyć częstotliwość uka­ zywania się list refundacyjnych. Jest to dobry moment na konfrontację także z wskazaną powyżej luką systemu refundacji, która nie jest widoczna na pierwszy rzut oka.

Czym jest dystrybucja równoległa leków?

Zarówno import równoległy, jak i dystrybucja rów­ noległa produktów leczniczych, łącznie tworzące in­ stytucję handlu równoległego, mają u podstawy unij­ ną swobodę przepływu towarów. Szczegółowe ramy prawne handlu równoległego produktów leczniczych stworzył w swoim orzecznictwie ETS. Obecnie do podstawowych warunków prowadzenia tego rodzaju luty/marzec 1/2016

działalności należy zapewnienie, że istnieje określony stopień podobieństwa pomiędzy lekiem sprowadzanym a dopuszczonym do obrotu w państwie docelowym.

Dodatkowe warunki odnoszą się do procesu przepa­ kowywania – nowa prezentacja przepakowanego pro­ duktu nie może naruszać renomy producenta, a samo przepakowanie nie może ingerować w jakość produktu.

Ponadto, aby uchronić konsumentów przed wprowa­ dzeniem w błąd, na nowym opakowaniu musi się zna­ leźć informacja, kto dokonał zmiany opakowania.

Zasadnicza różnica między importem równoległym a dystrybucją równoległą polega jednak na tym, że dys­ trybucja równoległa dotyczy wyłącznie leków zarejestro­ wanych centralnie przez Europejską Agencję Leków ze skutkiem dla wszystkich państw UE, natomiast import równoległy dotyczy leków zarejestrowanych w ramach procedur innych niż centralna (narodowa, wzajemne­ go uznania, zdecentralizowana), a więc na poziomie menedżer zdrowia 67

Fot. iStockphoto.com

Uzgodniłeś instrument dzielenia ryzyka? Pilnuj rozliczeń z NFZ

prawo

”

Z praktycznego punktu widzenia w działalności dystrybutora równoległego i importera równoległego nie ma żadnych istotnych różnic, a mimo to ich pozycja w systemie refundacji jest diametralnie różna

”

poszczególnych krajów wspólnoty. Inna jest również procedura administracyjna poprzedzająca rozpoczę­ cie importu równoległego i dystrybucji równoległej.

W pierwszym wypadku konieczne jest uzyskanie ze­ zwolenia wydanego przez właściwy organ państwa doce­ lowego, w drugim zaś jedynie notyfikacja podmiotu od­ powiedzialnego oraz Europejskiej Agencji Leków, która jednak nie wydaje oddzielnego pozwolenia. Zarysowane powyżej różnice wydają się drobne, jednak w praktyce pociągają za sobą niebagatelne skutki dla branży.

Co z refundacją leków z dystrybucji równoległej?

W przeciwieństwie do importera równoległego sytuacja dystrybutora równoległego nie jest w żaden spo­ sób uregulowana w przepisach ustawy refundacyjnej.

O ile importer równoległy chcący sprzedawać sprowa­ dzane przez siebie leki jako refundowane musi wystąpić do ministra zdrowia o wydanie oddzielnej decyzji re­ fundacyjnej dla takiego leku, o tyle – jak wynika z li­ teralnego brzmienia przepisów ustawy refundacyjnej – wymóg ten z niezrozumiałych przyczyn nie dotyczy dystrybutora równoległego. W efekcie pojawia się ryzy­ ko, że dystrybutor sprowadzający z innych krajów UE do Polski leki rejestrowane centralnie bez dodatkowych przeszkód i formalności może sprzedawać je do aptek i szpitali na zasadach refundacyjnych, tj. po cenach wynegocjowanych z Ministerstwem Zdrowia (wynika to m.in. z praktyki oznakowywania leku z dystrybucji równoległej kodem EAN identycznym jak refundowa­ ny lek krajowy, co szerzej zostanie omówione poniżej).

Sytuacja ta jest zupełnie niezrozumiała, ponieważ zarówno dystrybutor, jak i importer równoległy przed wprowadzeniem sprowadzanych leków na rynek pol­ ski przepakowują je w opakowania z opisami w języku polskim, z dostosowanymi do krajowych wymagań ulotkami i oznakowaniem. Oznacza to, że z punktu widzenia czysto praktycznego w działalności dystry­ butora równoległego i importera równoległego nie ma żadnych istotnych różnic, a mimo to ich pozycja w sys­ temie refundacji jest diametralnie różna.

68 menedżer zdrowia

Na czym polega problem?

Powyższe spostrzeżenia nie mają charakteru wyłącz­ nie teoretycznego, wręcz przeciwnie – skutki finansowe takiego stanu rzeczy mogą być bolesne dla firm, które uzgodniły z ministrem zdrowia refundację z zastoso­ waniem RSS opartego na tzw. paybacku (zwrot płatni­ kowi części kosztów refundacji). Chodzi przede wszyst­ kim o nieprawidłowości w przedstawianych przez NFZ rozliczeniach z tytułu uzgodnionego paybacku polega­ jących na zawyżaniu kwot należnych Funduszowi do zwrotu przez firmę farmaceutyczną – wnioskodawcę.

Winny EAN Bezpośrednim źródłem problemu jest ustalona me­ toda sprawozdawczości refundacyjnej NFZ. Dotyczy to przede wszystkim sprawozdawczości aptek do Fundu­ szu na temat liczby opakowań leków wydanych pacjen­ tom na zasadach refundacyjnych, jak również sposobu opracowywania tych danych przez Fundusz. Opako­ wanie leku jest identyfikowane w systemie NFZ na podstawie kodu EAN (potocznie – kodu kreskowego), bez brania pod uwagę innych danych. Należy w tym miejscu wspomnieć, że kod EAN (aktualnie nazywany kodem GTIN – Global Trade Item Number) jest zgodnie z międzynarodowym standardem unikatowym, 13-cy­ frowym kodem przypisanym do każdego towaru znaj­ dującego się w obrocie gospodarczym. Jednakowy kod EAN mogą mieć produkty pochodzące od tego samego wytwórcy, a poza tym tożsame pod względem nazwy handlowej, wielkości opakowania itp. W konsekwencji w sprawozdawczości NFZ na temat wydatków refun­ dacyjnych nie zobaczymy nazw konkretnych leków, a jedynie wspomniane kody EAN wraz z przypisanymi do nich ilościami sprzedanych opakowań i ich łączną wartością.

Poważny mankament polskiego systemu refundacji ujawnia się dopiero wtedy, gdy zwrócimy uwagę, że żaden przepis prawa nie zobowiązuje dystrybutorów równoległych (inaczej niż w wypadku importerów) do uzyskiwania własnych kodów EAN dla sprowadza­ nych z zagranicy leków. Jest to zupełnie niezrozumiałe, biorąc pod uwagę zmiany opakowania i oznakowania sprowadzanego leku przez dystrybutora, ponieważ w wypadku zmiany opakowania międzynarodowe wy­ tyczne organizacji GS1 zarządzającej systemem kodów EAN/GTIN wymagają uzyskania nowego kodu.

Brak wyrażonego wprost prawnego obowiązku zmia­ ny kodu EAN powoduje w praktyce, że niektórzy dys­ trybutorzy równolegli, wprowadzając zagraniczne leki na polski rynek, po ich przepakowaniu nie występują do odpowiedniej organizacji o przydzielenie nowego kodu, ale wykorzystują kod nadany pierwotnie producento­ wi sprowadzanego leku (co budzi wątpliwości prawne).

W efekcie, ze względu na identyczność kodów EAN, leki z zagranicy trafiają do aptek i szpitali jako refundowane, mimo że w świetle prawa takiego statusu nie mają. luty/marzec 1/2016

prawo

ro zli

zw

ro t= cz en X% ie × RS 20 S 0 w g EA N

NFZ

wnioskodawca

refundacja kosztów nabycia = 200

dostawa płatność 100

sprawozdanie świadczeń wg EAN dostawa

szpital

płatność 90

dystrybutor równoległy

1. Szpital kupuje dwie partie leku – jedną od wnioskodawcy za cenę 100, drugą od dystrybutora równoległego za cenę 90.

2. Szpital przedstawia do NFZ faktury nabycia leku na łączną kwotę 190 (100 + 90), NFZ zwraca pełną kwotę szpitalowi.

3. Na podstawie ustalonego RSS NFZ obciąża wnioskodawcę kwotą zwrotu obliczaną jako procent kwoty 190, a nie kwoty 100, odpowiadającej wartości sprzedaży wnioskodawcy.

Praktyka ta powoduje, że leki z dystrybucji równo­ ległej mieszają się w sprawozdawczości NFZ z lekami wprowadzanymi na polski rynek przez ich producenta.

W efekcie wnioskodawca, który ustalił z ministrem zdrowia instrument polegający na zwrocie części kosz­ tów refundacji, może zostać obciążony obowiązkiem zapłaty kwoty wyższej niż ta, którą musiałby zapłacić za refundację jedynie własnych leków. Dzieje się tak, ponieważ Fundusz księguje sprzedaż leków dystrybuto­ ra równoległego na koncie producenta, obciążając tego ostatniego kosztami wynikającymi z RSS. Z perspektywy firmy farmaceutycznej dochodzi więc do sytuacji, że jeden podmiot – w tym wypadku dystrybutor równoległy – czerpie wyłącznie korzyści ze sprzedaży sprowadzanych w ramach dystrybucji rów­ noległej leków na zasadach refundacyjnych, drugi zaś – firma (producent) – ponosi koszty związane z uczest­ nictwem w systemie, jako efekt przyjęcia instrumentu dzielenia ryzyka opartego na paybacku. Ujmując rzecz obrazowo – następuje oddzielenie korzyści od kosztów partycypacji w systemie refundacji.

Rekomendacje i wnioski Wiele firm farmaceutycznych mających status wnio­ skodawców refundacyjnych w Polsce może nie zdawać sobie sprawy, że rozliczenia związane z RSS i przed­ stawiane przez NFZ wraz z wezwaniami do zapłaty (notami obciążeniowymi) opiewają na kwoty zawyżone na skutek działalności niektórych dystrybutorów rów­ noległych.

Wnioskodawcy posiadający ustalone instrumenty dzielenia ryzyka zakładające uzależnienie wysokości urzędowej ceny zbytu od zwrotu części kosztów refun­ dacji (tzw. payback) powinni więc zweryfikować, czy ustalona przez NFZ liczba zrefundowanych opakowań leku, będąca podstawą wyliczenia kwoty zwrotu, od­ luty/marzec 1/2016

”

Leki z dystrybucji równoległej mieszają się w sprawozdawczości Narodowego Funduszu Zdrowia z lekami wprowadzanymi na polski rynek przez ich producenta

”

powiada liczbie opakowań wprowadzonych przez nich do obrotu. W wypadku zaobserwowania tego rodzaju rozbieżności, warto zidentyfikować źródło problemu, a następnie rozważyć możliwe kroki prawne.

Przedstawiona powyżej luka prawna bez wątpie­ nia wymaga pilnego wypełnienia przez ustawodawcę.

W naszej ocenie prowadzone obecnie prace nad nowe­ lizacją ustawy refundacyjnej oraz ustawy Prawo farma­ ceutyczne stanowią ku temu dobrą sposobność. Nale­ ży zatem postulować uszczelnienie polskich regulacji poprzez: po pierwsze – zmianę ustawy refundacyjnej i wyraźne włączenie dystrybutorów równoległych do katalogu wnioskodawców refundacyjnych, po drugie – wprowadzenie obowiązku uzyskiwania przez dystry­ butorów równoległych własnych kodów EAN lub in­ nych oznaczeń odróżniających te produkty w oficjalnej sprawozdawczości NFZ. Bartosz Michalski, Marcin Fiałka Bartosz Michalski jest radcą prawnym – Managing Associate w zespole Prawa Farmaceutycznego i Ochrony Zdrowia Deloitte Legal.

Marcin Fiałka – Associate w zespole Prawa Farmaceutycznego i Ochrony Zdrowia Deloitte Legal. menedżer zdrowia 69

rozmowa

ITP: stanowcze nie dla decyzji Ministerstwa Zdrowia nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, której wynikiem jest zwiększone niszczenie płytek. W związ­ ku z tym następuje izolowana małopłytkowość. Po­ zostałe układy szpikowe funkcjonują całkiem dobrze.

Jaka jest przyczyna choroby?

Nie znamy dokładnej przyczyny. Jest to choroba wy­ nikająca z zaburzeń odporności, które powodują, że organizm traktuje własne komórki jak obce i niszczy je. W chorobie tej wykazano także zaburzenia wytwa­ rzania płytek krwi w szpiku kostnym, co umożliwiło wprowadzenie nowych, bardzo skutecznych leków.

Fot. Archiwum

Dlaczego jest to groźna choroba?

O terapii ratującej życie w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP), różniących się standardach światowych i polskich mówi prof. Krystyna Zawilska z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodnicząca Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Na czym polega pierwotna małopłytkowość im­ munologiczna?

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna stanowi najczęściej występującą nabytą skazę krwotoczną. Cho­ roba polega na tym, że organizm wytwarza przeciwcia­ ła przeciwko własnym płytkom krwi albo dochodzi do 70 menedżer zdrowia

Obniżenie się liczby płytek krwi w organizmie powo­ duje problemy z jej krzepnięciem. W ITP dochodzi do powikłań krwotocznych. Jeśli są to powikłania skór­ ne, krwawienia z dziąseł lub z nosa, nie są one groźne.

Ale przy małej liczbie płytek krwi, zwłaszcza poniżej 10 tys./µl, istnieje zagrożenie wystąpienia ciężkich powikłań krwotocznych: krwawień z przewodu po­ karmowego, z dróg rodnych i krwotoku wewnątrz­ czaszkowego, którego boimy się najbardziej, ponieważ najczęściej kończy się śmiercią albo inwalidztwem.

U chorych, u których dwa lata po rozpoznaniu ITP liczba płytek krwi utrzymuje się na poziomie poniżej 30 tys./µl, śmiertelność jest zwiększona czterokrotnie.

Ciężka małopłytkowość jest chorobą zagrażającą życiu.

Czy można przeciwdziałać powikłaniom?

Trzeba leczyć w taki sposób, aby uzyskać wzrost licz­ by płytek krwi, chociaż powyżej 50 tys./µl. Tę wartość uważamy za w miarę bezpieczną.

Jakie terapie mamy do dyspozycji?

W pierwszej linii leczenia stosujemy kortykosteroidy, powszechnie dostępne i refundowane. Niestety część pacjentów wykazuje na nie oporność. I wtedy musimy włączyć tzw. drugą linię leczenia: albo usunąć śledzio­ nę, albo – w Polsce – zastosować leki immunosupresyj­ ne, takie jak azatiopryna, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu, rytuksymab. Ten ostatni nie jest w Polsce refundowany, choć to dobry lek. Splenektomię wyko­ nujemy niechętnie, ponieważ usuwamy zdrowy narząd, a chorego narażamy na operację, powikłania zakrze­ powe, a także na ryzyko zakażeń. Dlatego w Stanach luty/marzec 1/2016

rozmowa

Zjednoczonych, krajach Europy Zachodniej, a nawet Europy Środkowo-Wschodniej w drugiej linii leczenia stosuje się nową generację leków, które umożliwiają u większości pacjentów uniknięcie zabiegu usunięcia śledziony, a także przyjmowania toksycznych leków immunosupresyjnych. Te nowe leki to agoniści recep­ tora trombopoetyny. Istnieje też grupa chorych, któ­ rzy nawet po usunięciu śledziony wykazują oporność na leczenie, i wtedy sytuacja staje się dramatyczna.

Takich chorych nie mamy jak leczyć. Są oni naraże­ ni na ciężkie powikłania krwotoczne i bardzo niską jakość życia. Zagraża im śmierć z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego. I u tych chorych, których jest stosunkowo niewielu, bo jest to ok. 150 osób rocznie, zastosowanie agonistów receptora trombopoetyny jest leczeniem ratującym życie.

”

amy leki na małopłytkowość.

M Dają poprawę u 80 proc. chorych. Są bardzo dobrze tolerowane, mają mało działań ubocznych. Naprawdę bardzo trudno zrozumieć, dlaczego nie zostały wpisane na listę refundacyjną. To są przecież leki ratujące życie

”

Jakie leki z tej grupy są zarejestrowane w Europie, a w Polsce jeszcze nierefundowane?

Jaka była odpowiedź Ministerstwa na państwa prośby?

Są to romiplostym i eltrombopag. Leki te przynoszą poprawę u 80 proc. chorych. Są bardzo dobrze tolero­ wane, mają mało działań ubocznych i naprawdę bardzo trudno zrozumieć, dlaczego nie zostały wpisane na listę refundacyjną. Są to przecież leki ratujące życie.

AOTMiT wydała pozytywną rekomendację, bo trudno nie docenić skuteczności tych leków ze względu na naj­ większe badania kliniczne nad ITP. Skuteczność tych leków wynosi 80 proc.! W dodatku okazało się, że u części pacjentów po 5 latach przyjmowania można je w ogóle odstawić, jeśli uzyskano remisję choroby. Płyt­ ki krwi utrzymują się powyżej 50 tys./µl. AOTMiT oceniła więc preparaty pozytywnie, wszystko rozbiło się o decyzję refundacyjną w resorcie zdrowia.

Jak działają te leki, w czym przejawia się ich sku­ teczność?

Stymulują one szpik kostny do wytwarzania płytek krwi. Działają na receptor trombopoetynowy, a trom­ bopoetyna to substancja stymulująca wytwarzanie płytek krwi. Zwiększa się liczba wytwarzanych płytek i w ten sposób korygowany jest defekt towarzyszący ITP. Leki te rzeczywiście działają bardzo dobrze. Mia­ łam możliwość uczestniczenia w badaniu klinicznym, w którym stosowano te preparaty. Pracowaliśmy ze stosunkowo dużą grupą chorych. Leki te zmieniają życie chorych. Liczba płytek krwi wzrasta powyżej 50 tys./µl, chorzy czują się bardzo dobrze, mogą pro­ wadzić normalny tryb życia.

Czyli standard leczenia drugiej linii w krajach Eu­ ropy Zachodniej, a także Środkowo-Wschodniej jest niedostępny w Polsce.

Tak, a leki te zostały zarejestrowane już w 2008 r., więc nie są najnowsze. Mamy duże doświadczenia w ich sto­ sowaniu i jest wiele badań klinicznych nad nimi. Są skuteczne, bezpieczne, dobrze tolerowane, wielu pa­ cjentów może wrócić do pracy. Grupa ds. Hemostazy wielokrotnie zwracała się do Ministerstwa, aby zostały objęte refundacją choć w trzeciej linii leczenia – dla chorych, u których splenektomia była nieskuteczna i w wypadku których nie ma innej możliwości lecze­ nia. Leki immunosupresyjne są bardzo mało skuteczne, a przy tym toksyczne. luty/marzec 1/2016

Czy leki są drogie?

Nie, miesięczna kuracja nie przekracza 9 tys. zł. Nie jest to dużo w porównaniu z innymi terapiami ratują­ cymi życie. Komisja Ekonomiczna mimo pozytywnej analizy kosztowej refundację zaopiniowała negatyw­ nie. Nie rozumiem, jaki jest powód braku refundacji tych leków. W krajach bogatych podaje się je w drugiej linii leczenia jako alternatywę dla splenektomii, którą tam wykonuje się rzadko. My już nawet tego się nie domagamy. Nam chodzi o tę nieliczną grupę chorych, u których splenektomia była nieskuteczna.

Co mówią polskie wytyczne na temat agonistów receptora trombopoetyny?

Na świecie leki te stanowią drugą linię leczenia, ale nie wiem, czy polski system ochrony zdrowia udźwignął­ by ich finansowanie dla wszystkich potrzebujących, bo wtedy grupa ta byłaby kilkakrotnie większa niż grupa pacjentów z opornością po splenektomii. W Polsce jest zatem alternatywa – albo preparaty immunosupresyj­ ne, albo splenektomia. Leczenie agonistami trombo­ poetyny osób opornych na kortykosteroidy po sple­ nektomii stanowi natomiast terapię ratującą życie i to leczenie powinno być w Polsce dostępne.

Rozmawiała Marta Koblańska menedżer zdrowia 71

fartuszki i kitle

Fot. iStockphoto.com 3x

Służbowy wygląd równie ważny jak kompetencje

Moda szpitalna Pierwsze kilka sekund decyduje o tym, czy osoba, którą widzimy po raz pierwszy, wywrze na nas dobre wrażenie czy nie. Składa się na to m.in. mimika twarzy, głos oraz wygląd. Czy branża medyczna docenia moc eleganckiego służbowego uniformu?

Wizerunek lekarza podczas kontaktów z pacjenta­ mi odgrywa coraz większą rolę. To naturalne, bowiem podobnie jak w innych zawodach osoba w czystej, wy­ prasowanej odzieży i w niesfatygowanych butach jest postrzegana pozytywnie i budzi zaufanie.

72 menedżer zdrowia

Jak cię widzą, tak cię piszą Z badania przeprowadzonego wśród pacjentów w 2013 r. przez Joannę Turkiewicz z UMK w Toruniu i Fundację MY Pacjenci wynika, że wizerunek leka­ rza jest bardzo ważny w budowaniu zaufania pacjenta. luty/marzec 1/2016

fartuszki i kitle

Przekłada się to na tworzenie dobrych relacji, lepszą współpracę, a tym samym lepsze efekty terapeutyczne.

Zdaniem pacjentów najistotniejsze czynniki, które wpływają na ich dobry lub zły odbiór lekarzy, to komu­ nikacja z pacjentem, wiedza i doświadczenie, zaangażo­ wanie w pracę oraz atrybuty zewnętrzne – do których zalicza się m.in. wygląd lekarza, jego gabinetu, recepcji czy poczekalni. Równie ważną sprawą jest to, że istnie­ je przepaść pod względem wyglądu pomiędzy większo­ ścią szpitali publicznych i szpitalami prywatnymi. Na plus, jeśli chodzi o modę szpitalną, dla tych drugich.

Zdaniem Jarosława J. Fedorowskiego, prezesa Pol­ skiej Federacji Szpitali, najwyższy czas, by rozmawiać na temat dress code w szpitalach, ponieważ pod tym względem panuje chaos. Począwszy od fartuchów no­ szonych na gołe ciało, poprzez fartuchy, na których widnieją loga różnych firm. – Być może należy porozmawiać z projektantami. Pod uwagę należy wziąć także kwestię zakażeń szpitalnych. Są różne szkoły, np. brytyjska, która zachęca do używania zwykłych ubrań z wyjątkiem sal operacyjnych. Dodatkowe obostrzenia to m.in. zakaz noszenia biżuterii, krawatów, obowiązkowe krótkie rękawy. Europa Środkowa stawia na białe fartuchy, a model amerykański zakłada sporą dowolność. Tam istotne jest kryterium schludności, aczkolwiek zakazuje się noszenia jeansów. Pielęgniarki natomiast nie mogą mieć zbyt krótkich spódnic – mówi. Prezes Polskiej Federacji Szpitali zwraca też uwagę na obuwie szpitalne: – Znawcy mody mówią, że podstawą dobrego ubioru profesjonalisty są buty.

Ten element stroju w polskich szpitalach pozostawia wiele do życzenia. Najczęściej każdy ma inne – są to np. drewniaki czy klapki, niezmieniane przez wiele lat. Pacjent ocenia hospitalizację pod wieloma względami – od tego, jakie było jedzenie, czy personel medyczny był miły, po ubiór lekarzy – podkreśla. luty/marzec 1/2016

”

Znawcy mody mówią, że podstawą dobrego ubioru profesjonalisty są buty. Ten element stroju w polskich szpitalach pozostawia wiele do życzenia

”

Kitle i trepy By dobrze wyglądać, trzeba za to zapłacić. Budżety publicznych placówek medycznych na ogół są ogra­ niczone i najczęściej niewystarczające w stosunku do potrzeb. Przecież każdy dyrektor szpitala chciałby, aby jego personel przypominał strojem ekipę z serialu me­ dycznego. Jednak dyrektorska proza dnia codziennego jest zgoła inna. Gdy trzeba łatać dziury w budżecie, dokonywać wyborów, co jest najbardziej potrzebne, temat strojów nie mieści się w szpitalnym portfelu.

Z pewnością moda weszłaby do szpitali szerzej, gdyby płatnik w tzw. usłudze medycznej uwzględnił także szpitalny dress code.

– Zapomina się, że na usługę medyczną składa się wiele elementów. Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za konkretne świadczenie medyczne. Pacjent zadowolony z leczenia to pacjent kooperujący z lekarzem i pielęgniarką. Jednym z elementów terapii jest kwestia ubioru personelu. Jeżeli jest niezgodny z prawami mikrobiologicznymi, można powiedzieć, że świadczenia stają się droższe, ponieważ dochodzą zakażenia szpitalne, za które trzeba zapłacić. Warto zainwestować w dobre ubiory i płatnik powinien to zauważyć. Być może Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji powinmenedżer zdrowia 73

fartuszki i kitle

pacjenci i jakie wybiorą sobie lekarze. Wręcz nie powinno być bieli ze względu na psychologię. Badania wskazują, że pacjenci boją się białych fartuchów. Zjawisko to określa się jako zespół białego fartucha. Wyzwala się lęk, podnosi ciś­ nienie. Biel kojarzy się ze „złą rzeczą” w sensie medyczno-zdrowotnym. Dotyczy to zarówno dzieci, jak i dorosłych – podkreśla ekspert.

Estetyka

”

By dobrze wyglądać, trzeba za to zapłacić.

Budżety publicznych placówek medycznych na ogół są ograniczone i najczęściej niewystarczające w stosunku do potrzeb

”

na zwrócić uwagę, że elementem wyceny świadczenia może być także odzież szpitalna ­– dodaje Jarosław J. Fedorowski.

Rękawy i zakażenia Doktor Paweł Grzesiowski z Instytutu Profilaktyki Zakażeń także zwraca uwagę, że z powodu „niedobre­ go ubrania” personelu szpitalnego liczba zakażeń może się znacznie zwiększyć.

Poproszony o szczegóły wylicza: „Długi rękaw – walczymy z tym od wielu lat. Staramy się wprowadzić standard, by rękawy były do pół łokcia. Bo jak ina­ czej umyć ręce, aby nie było niebezpieczeństwa jego zanieczyszczenia. Rękaw sięgający do nadgarstka przy każdej dezynsekcji rąk jest namoczony, a bakterie bar­ dzo dobrze się w nim czują”. Ekspert zwraca uwagę, że w Polsce temat ubioru personelu medycznego nie jest uregulowany. – Nie ma regulacji prawnej, jak lekarz ma być ubrany. Zagadnienie to jest znacznie szersze, to także kwestia biżuterii, zegarków – wszystkiego, co ma się na rękach, co uniemożliwia dobrą dezynsekcję – mówi.

Ubiór szpitalny nie może być przypadkowy. Doktor Grzesiowski podkreśla, że należy wprowadzić przepisy mówiące o tym, że strój medyczny w czasie udzielania świadczeń powinien być jednolity, tak­jak na blokach operacyjnych. Bluza i spodnie lub spódnica powinny być wystandaryzowane, codziennie nowe, a używane oddawane do prania. – Czasami jest tak, że fartuchy lekarskie w szpitalach prane są np. raz w tygodniu – dodaje.

Oddzielną kwestią jest kolorystyka szpitalnego umundurowania. – Kolory powinny być takie, jakie lubią 74 menedżer zdrowia

Sylwia Antoszkiewicz, założycielka LOUSMED – firmy zajmującej się projektowaniem i produkcją uni­ formów medycznych, mówi, że inspiracją dla takiej działalności były prywatne rozmowy z lekarzami pra­ cującymi w szpitalach zarówno prywatnych, jak i pu­ blicznych. Wynikało z nich, że ubiór służbowy jest dla nich bardzo ważny. – Ta grupa zawodowa chce wyglądać dobrze, estetycznie. Wiedza i kompetencje lekarza są bardzo ważne. Warto jednak pamiętać o pierwszym wrażeniu.

Wiele badań wskazuje, że to, jak jesteśmy ubrani w pracy, ma wpływ na to, jak jesteśmy postrzegani w tym, czym się zajmujemy. Okazuje się, że szybciej obdarzamy zaufaniem osobę ubraną schludnie, czysto i stosownie do reprezentowanego stanowiska. To również dotyczy szpitali. Jeżeli mamy kontakt z osobą, której strój jest niedopasowany do sylwetki, znoszony, niedbały, to podświadomie darzymy taką osobę mniejszym zaufaniem – wyjaśnia Antoszkiewicz.

Zauważa, że coraz więcej lekarzy w publicznych szpitalach chce wyglądać dobrze w stroju służbowym.

Najczęściej na własną rękę poszukują dobrze zaprojek­ towanego i uszytego uniformu. Zdaniem Sylwii An­ toszkiewicz inaczej jest w prywatnych placówkach.

– W prywatnych klinikach strój jest bardzo ważny. Jest jednym z elementów wizerunku placówki, a to wizerunek, zaraz po nazwiskach zatrudnionych lekarzy, jest najważniejszy. Rynek jest pod tym względem równie wymagający jak w każdej innej branży usługowej. Placówki prywatne unikają sztampy i bezosobowych strojów, szukają rozwiązań charakteryzujących dane miejsce, chcą się wyróżniać na tle konkurencji. Fartuch lekarski powinien być świetnie skrojony, podkreślać atuty sylwetki, dodawać pewności siebie, a jednocześnie musi spełniać określone normy i atesty – akcentuje. Przypomina, że według badań przeprowa­ dzonych w kontekście strojów roboczych osoba, która dobrze czuje się w tym, w co jest ubrana, ma lepsze wyniki w pracy. Branża medyczna zaczyna rozumieć, że pojęcie dress code dotyczy również jej.

Nie bez znaczenia jest także kolorystyka. Na ile moda szpitalna może być odważna – cała gama ko­ lorów?

– Uważam, że kolorem, który dobrze wpływa na to, jak wygląda sylwetka, podkreśla kolor oczu, a jednocześnie kojarzy się z branżą medyczną, jest niebieski i wszystkie jego odcienie. Na przykład ciepły i ciemny granat. Wciąż popularna jest biel. Jednak podstawę powinien stanowić doskonały krój i projekt oraz materiał świetnej jakości.

Kamilla Gębska luty/marzec 1/2016

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Przyglądając się dyskusjom dotyczącym systemu publicznej ochrony zdrowia w Polsce, można by po­ myśleć, że jest to najbardziej skomplikowana rzecz na świecie. Dyskusje te trwają od 25 lat, czyli od chwili, gdy w ogóle stały się możliwe, i nic nie wskazuje na to, aby miały się kiedykolwiek skończyć, bo liczba pro­ blemów nie tylko nie zmniejsza się, ale przeciwnie – narasta. Jaka jest tego przyczyna? Rządzący (dotyczy to niestety wszystkich kolejnych ekip), nie chcąc się zmierzyć z prawdziwymi problemami, stale tworzą problemy pozorne.

Przykładem takiego pozornego problemu jest brak map potrzeb zdrowotnych tworzonych przez woje­ wódzkich urzędników. Właśnie z tego powodu – zda­ niem rządzących – powstaje dysproporcja w rozwoju poszczególnych rodzajów świadczeń. Niektóre z nich rozwijają się nadmiernie, inne pozostają zaniedbane.

”

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Problemy prawdziwe i pozorne mi, pomijając zupełnie fakt, że już raz podobny „pro­ jekt” został przeprowadzony, a pozytywnych skutków trudno się było doszukać. Minister Cegielska niedługo po objęciu swojego stanowiska zarządziła przeprowa­ dzenie analizy zapotrzebowania na szpitale i inne za­ kłady opieki zdrowotnej w poszczególnych regionach i powiatach. Miała to być podstawa do programu re­ strukturyzacji tych zakładów. Analizę przeprowadzi­ ły wybrane firmy konsultingowe (niektóre z nich po­ wstały ad hoc) i one też zaproponowały odpowiednie zmiany. Był też – a jakże – nadzór społeczny nad tymi programami w postaci tzw. komitetów sterujących.

Parę lat później NIK krytycznie oceniła całe to przed­ sięwzięcie.

Ten sam realny problem – nieadekwatnej wyceny świadczeń – leży u podstaw unikania przez świad­ czeniodawców realizacji tzw. koordynowanej opieki

ozorne problemy mają tę zaletę, że można nad nimi długo P debatować, a później jeszcze dłużej z nimi walczyć, udowadniając, że los „polskiego pacjenta” nie jest rządzącym obojętny

Przyczyną ma być brak urzędniczej kontroli nad po­ wstawaniem nowych podmiotów, które – gdy już po­ wstaną – zmuszają NFZ do ich finansowania. W ten sposób brakuje pieniędzy na pozostałych świadczenio­ dawców i dysproporcje narastają.

Jest to – oczywiście – teza fałszywa. Nierównomier­ ny rozwój poszczególnych dziedzin usług medycznych nie wynika z braku odgórnych planów, ale z nierównej opłacalności poszczególnych świadczeń. W przypadku tych lepiej wycenionych znajdują się chętni do ich wy­ konywania (i inwestorzy), tych deficytowych nikt wy­ konywać nie chce. Problemem nie jest zatem brak pla­ nów, ale niewłaściwa wycena świadczeń. Nie jest ona oparta ani na rynkowej wartości usług, ani na żadnej merytorycznej metodologii. Zajęcie się tym realnym problemem zmusiłoby jednak rządzących do zmierze­ nia się z jeszcze bardziej podstawowym zagadnieniem: deficytem funduszy przeznaczonych na publiczną ochronę zdrowia w stosunku do zakresu świadczeń bezpłatnych. Wolą oni zatem dyskutować nad mapa­

76 menedżer zdrowia

”

zdrowotnej. Poszczególne podmioty zajmują się tylko wybranymi – opłacalnymi – etapami leczenia. Nie­ opłacalnymi etapami nikt nie chce się zajmować, a pa­ cjent bezskutecznie błąka się od jednego do drugiego świadczeniodawcy, szukając pomocy. Jednak rządzą­ cy znaleźli inną przyczynę tego zjawiska i wykreowali inny problem – pozorny. Jest nim brak kontraktowania przez NFZ „produktu” koordynowana opieka zdrowot­ na. Teraz będą długo dyskutować o tym, jak te pro­ dukty zdefiniować i jak zmusić świadczeniodawców, aby zechcieli je oferować.

Przykładów takich pozornych problemów można by znaleźć jeszcze wiele i z pewnością nigdy ich nie zabraknie. Mają one bowiem tę zaletę, że można nad nimi długo debatować, a później jeszcze dłużej z nimi walczyć, udowadniając w ten sposób, że los „polskiego pacjenta” nie jest rządzącym obojętny. Można nawet kilka razy wdrażać te same rozwiązania, zmieniając nieco ich charakter i nazwy. Tylko faktyczna kondycja publicznej ochrony zdrowia pozostaje bez zmian. n

luty/marzec 1/2016

TERMIN:

30 września – 2 października 2016 r.

MIEJSCE:

Wrocławskie Centrum Kongresowe Hala Stulecia ul. Wystawowa 1, Wrocław

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO:

dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas dr hab. n. med. Jarosław Drobnik, prof. PMWSZ

PRZEWODNICZĄCA KOMITETU ORGANIZACYJNEGO: dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas

ORGANIZATOR:

Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej

ORGANIZATOR WYKONAWCZY: Wydawnictwo Termedia

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Właściwa diagnoza jest pierwszym i najważniej­ szym warunkiem skutecznej terapii. Sądzę, że z tym stwierdzeniem zgodzi się każdy, kto wykonuje zawód medyczny. Zadziwiające, że w ochronie zdrowia sta­ ramy się być jak najbardziej odporni na poszukiwanie prawdziwych przyczyn problemów, które chcemy roz­ wiązać.

Komercjalizacja, prywatyzacja, szpitale niepubliczne – to główne tematy dzisiejszej dyskusji o naprawianiu systemu opieki zdrowotnej. Co działa źle? Po kolei: brak odpowiedzialności organu tworzącego (właścicie­ la) za działanie szpitala, przymus komercjalizowania placówek w wypadku ujemnego wyniku finansowego, prywatyzacja szpitali i w końcu prowadzenie działal­ ności for profit.

”

fot. Archiwum

Operacja się udała, pacjent zmarł zmian organizacyjnych (np. przekształcenie w spółkę) czy właścicielskich.

Efekt będzie oczywisty: przerzucenie ciężaru finan­ sowania deficytowych jednostek na samorządy bez możliwości dokonywania w nich jakichkolwiek zmian proefektywnościowych. A przecież jest instrument umożliwiający spięcie polityki kontraktowej z nadzo­ rem właścicielskim: mapy potrzeb zdrowotnych.

Co do komercjalizacji i prywatyzacji, przyjrzyjmy się rzeczywistym danym. W 2014 r. NFZ przeznaczył na lecznictwo szpitalne 28,5 mld zł. Do szpitali prywat­ nych z kontraktem powyżej 1 mln zł trafiło 1,7 mld zł, czyli niecałe 6 proc. Gdzie więc ta masowa wyprzedaż szpitali, o której się mówi przez ostatnie osiem lat? Spo­ śród 183 szpitali przekształconych z SPZOZ w spółki

T rwale nierentowne szpitale będą obciążały coraz bardziej organy założycielskie

”

Tylko pierwszy z tych punktów ma istotne znacze­ nie. Pozostałe realizują zapisy określonego programu politycznego – bez jakiegokolwiek zderzenia z rzeczy­ wistością. Dlaczego? Zaraz spróbuję wyjaśnić.

Czy dzisiaj samorząd lub, szerzej, władza publicz­ na ma wystarczające narzędzia do kreowania polityki zdrowotnej w wymiarze lokalnym? Oczywiście, nie.

To długa historia, sięgająca 1999 r., kiedy to prze­ kazano szpitale samorządom. Od tej chwili władza szczebla centralnego przestała zarządzać lecznictwem szpitalnym. Niestety, samorządy nie zostały wyposa­ żone w odpowiednie narzędzia zarządcze – powiaty nie były przygotowane do nowych obowiązków, zwłaszcza że wraz z przejęciem szpitali nie przejęły ich finansowa­ nia. Ta sytuacja trwa do dzisiaj – w innych rękach jest nadzór właścicielski (i decyzje dotyczące np. inwesty­ cji), w innych finansowanie. Efektem jest brak skoordy­ nowania działań właściciela z polityką kontraktową. To oczywisty problem, tyle że propozycja jego rozwiązania w nowelizacji ustawy o działalności leczniczej jest ab­ solutnie kuriozalna – samorządy będą mogły kupować świadczenia medyczne w swoich jednostkach (czyli pokrywać niedobór finansowania z pieniędzy NFZ), ale będą pozbawione możliwości dokonywania w nich

78 menedżer zdrowia

jedynie co piąty (36) jest dzisiaj prowadzony bez udziału samorządu. Czy jesteśmy w stanie dostrzec różnicę mię­ dzy szpitalem działającym w formie spółki a SPZOZ? Moim zdaniem tak – z korzyścią dla spółek.

Podobno w ochronie zdrowia finansowanej z pie­ niędzy publicznych nie ma miejsca na działalność dla zysku. Co to może oznaczać? Po pierwsze, konieczność finansowania wszystkich inwestycji (sprzęt, infrastruk­ tura) z funduszy publicznych, bo bez zysków nie da się inwestować choćby w odtworzenie majątku. Po drugie, załatwimy raz na zawsze kwestię dostępności kadr me­ dycznych – skoro szpitali nie będzie stać na sensowne wynagradzanie lekarzy i pielęgniarek, nasze uczelnie medyczne będą kształciły wyłącznie dobra eksportowe.

Po trzecie, trwale nierentowne szpitale będą obciążały coraz bardziej organy założycielskie. Tyle jeśli chodzi o lecznictwo szpitalne. Co z POZ i AOS? Czy lekarze rodzinni (w zasadzie 100 proc. praktyk prywatnych) i specjaliści (ponad 70 proc. podmiotów prywatnych) będą mieli oddawać wygenerowane nadwyżki? Czy może zostaną znacjonalizowani?

Celowo sprowadzam te rozważania do absurdu – błędna, oderwana od rzeczywistości diagnoza zaszko­ dziła niejednemu pacjentowi. n

luty/marzec 1/2016

CZŁONKOSTWO W KLUBIE TO NIE TYLKO PRESTIŻ

R A BAT Y N A PR ODU K T Y T ER M EDII Każdy, kto dołączy do Klubu Termedicus, nabywa prawo do specjalnych zniżek na wszystkie produkty Termedii. To oferta dostępna tylko dla członków Klubu. Pakiety Bursztynowy,

BEZPŁ ATNE Z A PR OSZENI A

Szafirowy i Diamentowy są przepustką do ekskluzywnego

Co dwa tygodnie Członkowie Klubu wezmą udział w konkursie,

programu profitowego, który obowiązuje przez cały okres

w którym bedą mieli szansę wygrania bezpłatnego udziału

członkostwa w Klubie.

w wybranej konferencji Termedii. Każda konferencja Termedii to gwarancja medycznej wiedzy na najwyższym poziomie.

U DZI A Ł W KONK U R S ACH Tylko Członków Klubu zapraszamy do ekskluzywnych akcji promocyjnych, w których można wygrać atrakcyjne nagrody.

W Klubie Termedicus po prostu warto być.

PR ZEJR Z YS T E Z A S A DY Klub Termedicus to pewność jasnych reguł. Członek Klubu sam decyduje o tym, z jakiego rodzaju promocji chce skorzystać.

Co ważne, nie ponosi żadnych dodatkowych opłat w związku z przystąpieniem do Klubu. To jedyny Klub, gdzie zasady są tak

J A K PR Z YS TĄ PIĆ D O K LU BU ?

przejrzyste, a korzyści tak wymierne!

Aby zostać członkiem Klubu, należy zarejestrować się na stronie www.termedia.pl. Tylko zarejestrowani Użytkownicy mogą przystąpić do Klubu Termedicus. Wystarczy chwila, żeby korzystać z prestiżu, jaki daje Klub.

WWW.TER MEDIA.PL/KLUB

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Jednym z najbardziej zaawansowanych działań no­ wego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia jest projekt zmiany ustawy o działalności leczniczej zwany dekomer­ cjalizacyjnym. Chodzi o powstrzymanie prywatyzacji.

Dla przypomnienia: art. 59 ustawy nakłada na podmiot tworzący samodzielny publiczny zakład opie­ ki zdrowotnej (SPZOZ) wykazujący stratę obowiązek albo pokrycia ujemnego wyniku finansowego, albo podjęcia decyzji o likwidacji SPZOZ, albo zmiany jego formy organizacyjno-prawnej (tzn. przekształcenia go w spółkę prawa handlowego).

W praktyce opcja pierwsza jest trudna ze wzglę­ du na ograniczone możliwości finansowe podmiotu tworzącego (najczęściej jest to jednostka samorządu terytorialnego), a opcja druga często nie do przyję­ cia ze względu na konieczność zaspokojenia potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności. Dlatego właśnie mówi się o przymusie komercjalizacji. Przepisy ustawy

fot. Archiwum

Powstrzymać prywatyzację! wprost: upowszechnienie się tej tendencji zagraża bez­ pieczeństwu zdrowotnemu obywateli.

Stąd właśnie pomysł zatrzymania procesu komer­ cjalizacji, a tam, gdzie już jej dokonano, obowiązek utrzymania większości własności publicznej oraz nakaz przeznaczania zysku na działalność leczniczą spółki.

Projekt Ministerstwa Zdrowia przewiduje dodatkowo możliwość dofinansowania przez podmiot tworzący SPOZ lub publicznego właściciela spółki udzielanych przez nie świadczeń zdrowotnych (np. w wypadku, gdy limit narzucony kontraktem z NFZ ogranicza istotnie bezpieczeństwo zdrowotne obywateli).

Podczas konsultacji projektu można było dostrzec ostre reakcje niektórych samorządowców sprzeciwiają­ cych się jego zapisom. Argumentowali oni, że postawi on władze niektórych jednostek samorządu terytorial­ nego w trudnej sytuacji konieczności ponoszenia od­ powiedzialności za swoje szpitale (sic!), a obywatelom

”

ie ma istotnych dowodów, by spółki szpitalne funkcjonowały N lepiej pod względem finansowym. Bez względu na to, czy pozostają w rękach dotychczasowego podmiotu publicznego, czy też są już w części lub całkowicie prywatne

”

w zasadzie nie stawiają żadnych ograniczeń, jeśli cho­ dzi o dalsze losy tak utworzonej spółki. Prowadzona w taki sposób jednostka (najczęściej szpital powiatowy lub wojewódzki) podlega w pełni przepisom kodeksu spółek handlowych oraz zwykłym zasadom prowadze­ nia działalności gospodarczej (obowiązek działania dla zysku, możliwość upadłości, nieograniczone możliwo­ ści obrotu udziałami lub akcjami spółki itp.).

Niezależnie od oceny takiego sposobu pozbycia się kłopotu przez dotychczasowego właściciela, trzeba przyznać, że nie ma istotnych dowodów, aby spółki szpitalne funkcjonowały generalnie lepiej pod wzglę­ dem finansowym (bez względu na to, czy pozostają w rękach dotychczasowego podmiotu publicznego, czy też są już w części lub całkowicie prywatne). Widać na­ tomiast na pewno, że sposób funkcjonowania jednostek wyraźnie się zmienia – od realizowania misji zapewnie­ nia opieki zdrowotnej obywatelom do walki o dodatni wynik finansowy i utrzymanie się na rynku. I mówiąc

80 menedżer zdrowia

przyzna prawo do domagania się od nich wsparcia dą­ żeń do poprawy dostępu do reglamentowanych przez NFZ świadczeń zdrowotnych poprzez ich dofinansowa­ nie (sic!). To tak, jakby rodzice niesfornych dzieci, które nabroiły, uważali, że to ktoś inny (kto?) miałby pono­ sić odpowiedzialność za wyrządzone przez nie szkody.

Wiadomo powszechnie, że niezależnie od tego, ile jest osobistej winy rodziców w złym wychowaniu dzieci, za­ wsze ponoszą oni za nie pełną odpowiedzialność.

O ileż bardziej zatem władze samorządowe, mające demokratyczny mandat, powinny współuczestniczyć w zapewnieniu obywatelom realizacji ich konstytu­ cyjnych praw, na przykład prawa do ochrony zdrowia oraz równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych. Nie oznacza to oczywiście, że głównym odpowiedzialnym za to jest minister zdrowia, wszyscy jednak wiedzą, że nie po­ siada on żadnych ukrytych pieniędzy, które mogłyby radykalnie zmienić sytuację szpitali w całej Polsce. n

luty/marzec 1/2016

TERMIN:

22–23 września 2016 r.

MIEJSCE:

Warszawa

ORGANIZATORZY: Akademia Menedżera Zdrowia • czasopismo Menedżer Zdrowia

•

Wydawnictwo Termedia

INFORMACJE I REJESTRACJA: WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 8227781, wew. 109 szkolenia@termedia.pl Więcej informacji na www.termedia.pl

X JUBILEUSZOWA KONFERENCJA

WYZWANIA 2016

WARSZAWA, 16–17 czerwca 2016 r.

WYDARZENIE SPECJALNE: Polsko-Amerykański Szczyt Zdrowia

WARSZAWA 18–19 czerwca 2015 r.

WARSZAWA, 16–17 CZERWCA 2016 R.

PRZEWODNICZĄCY RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA