Menedżer Zdrowia 02/2016

Marek Tombarkiewicz: Nie ma konfliktu miêdzy ratownikami medycznymi a pielêgniarkami

s. 8

mened¿er zdrowia nr

2 / 2016

kwiecieñ

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

Region Zdrowia Fryburg: Klaster jako przykład rozwoju turystyki medycznej w Niemczech

19 z³ (w tym VAT 5%)

s. 26

ISSN 1730-2935

Pielęgniarki kontra dyrektywa transgraniczna: Wzmocnijmy rolę pielęgniarki, a pacjenci nie będą leczyć się za granicą Dlaczego Holandia jest czempionem, a nie Polska?

Eksperci odpowiadają W jaki sposób wykształcić kadrę medyczną przyszłości?

Uczyć się od innych

s. 30

s. 34

s. 58

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

numer 2 (147) rok XVI

Ministrem i dyrektorem się bywa, a lekarzem się jest – Rozpoczynam pracę nad nowelizacją ustawy o ratownictwie medycznym. Jest ona niezbędna – informuje Marek Tombarkiewicz, wiceminister zdrowia, i wyjaśnia, co sądzi o rzekomym konflikcie pielęgniarek i ratowników medycznych. Mówi też o tym, co zamierza zrobić z niepożądanymi zdarzeniami medycznymi, i zapowiada zmiany w zarządzaniu kryzysowym.

s. 8

Czy ktoś zapanuje nad turystyką medyczną?

Raport Europejskiej Federacji Szpitali HOPE obala mity dotyczące turystyki medycznej. Jednym z nich jest przekonanie, że najważniejszym czynnikiem skłaniającym pacjentów do leczenia się za granicą jest niższa cena. To nieprawda.

Z analizy wynika, że jest nim nowoczesność i jakość.

s. 16

Zmieńmy prawo do świadczeń zdrowotnych W kampanii wyborczej i już po jej zakończeniu słyszeliśmy o upowszechnieniu prawa do świadczeń zdrowotnych, czasami o przyznaniu prawa wszystkim obywatelom Polski. O cóż może chodzić i w którym kierunku będziemy zmierzać?

s. 39

6 Top 10

ubezpieczenia

8 Ministrem i dyrektorem się bywa, a lekarzem się jest

39 Zmieńmy prawo do świadczeń zdrowotnych

Rozmowa z Markiem Tombarkiewiczem Kamilla Gębska i Krystian Lurka

cover 16 Czy ktoś zapanuje nad turystyką medyczną?

za granicą

26 Region Zdrowia Fryburg

Anna Białk-Wolf

30 Pielęgniarki kontra dyrektywa transgraniczna

Dorota Kilańska

Agnieszka Pachciarz

42 Powrót do przeszłości

Maciej Biardzki

zarządzanie 46 Siedem grzechów przeciwko szpitalom powiatowym

Krzysztof Czerkas

52 Tak dla rehabilitacji

Irena Kierzkowska

54 Prać, gotować i nie tylko… można na zewnątrz

raport

34 Dlaczego Holandia jest czempionem, a nie Polska?

Krystian Lurka

nauczanie 58 W jaki sposób wykształcić kadrę medyczną przyszłości?

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Dariusz Oleński

Ligia Kornowska

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Partner wydania

Powrót do przeszłości Ministerstwo Zdrowia poinformowało, że toczą się prace nad przywróceniem wprowadzonego przez prof. Zbigniewa Religę, a skasowanego przez Ewę Kopacz odpisu od ubezpieczenia komunikacyjnego przeznaczonego na leczenie ofiar wypadków. Przypominamy, jak to działało przed laty, i zastanawiamy się, czy takie rozwiązanie ma sens.

s. 42

Siedem grzechów przeciwko szpitalom powiatowym W systemie ochrony zdrowia w Polsce największy problem stanowią dzisiaj szpitale powiatowe. Czy można zarządzać szpitalem powiatowym tak, aby się bilansował?

Odpowiedź jest prosta i oczywista: można. Trzeba tylko chcieć i... nie grzeszyć.

s. 46

Nowelizacja Prawa zamówień publicznych – rewolucja czy ewolucja?

Do 18 kwietnia musi zostać wdrożona nowelizacja Prawa zamówień publicznych i niektórych innych ustaw. Szykuje się sporo nowości. Nowelizacja niesie wiele pozytywnych zmian, ale przynajmniej w początkowej fazie będzie się wiązała z dużą ilością pracy zarówno po stronie zamawiających, jak i po stronie szpitali.

s. 66

farmacja

kontraktowanie

62 Czy dyżury apteczne są jeszcze potrzebne?

75 Jak NFZ może zmniejszyć koszty

świadczeń zdrowotnych?

Mariusz Politowicz

Hanna Waligórska, Erwin Strzesak

prawo 66 Nowelizacja Prawa zamówień publicznych –

rewolucja czy ewolucja?

felietony

Michał Modro, Anna Banaszewska

nowoczesne terapie

78 Punkt widzenia zależy od punktu siedzenia?

76 Wszyscy zgadzają się ze sobą…

Krzysztof Bukiel

72 Ciężka astma oskrzelowa –

tak dla leczenia biologicznego

80 Patologiczna dezintegracja systemu

Marta Koblańska

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Ewa Gosiewska

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Ilustracje na okładce: Alberto Ruggieri/Illustration Works/Corbis i iStockphoto.com

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

Fot. Darek Lewandowski/Forum

ZMIANY WE WŁADZACH NFZ Fotel prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zajął Andrzej Jacyna (na zdjęciu). Wcześniej był wiceprezesem do spraw medycznych.

Zastąpił on Tadeusza Jędrzejczyka, który został odwołany w niejasnych okolicznościach 11 marca. Jak wyjaśniła Milena Kruszewska, rzeczniczka resortu zdrowia, powodem jest utrata zaufania w związku z kłopotami z zarządzaniem NFZ. Tadeusz Jędrzejczyk był dyrektorem Funduszu od czerwca 2014 r. W rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” przyznał, że nie wiedział wcześniej o odwołaniu. Na pytanie, czy minister wyjaśnił przyczyny swojego postanowienia, odpowiedział: – Nie zostało mi przedstawione żadne uzasadnienie tej decyzji.

Rekordowy Top Medical Trends

Fot. PAP/Michał Walczak

W niedzielę (13 marca) zakończyła się dziesiąta edycja kongresu Top Medical Trends, największego spotkania lekarzy pierwszego kontaktu z liderami opinii.

W tym roku uczestniczyło w nim ok. 4 tys. osób, które podczas 26 sesji wysłuchały wystąpień ponad 100 wykładowców.

Top Medical Trends to wyjątkowy punkt na mapie konferencji związanych z systemem ochrony zdrowia w Polsce. Co roku kongres przyciąga coraz więcej lekarzy. W tegorocznej edycji wśród wykładowców znalazło się m.in. jedenastu konsultantów krajowych, sześciu konsultantów wojewódzkich, dwunastu prezesów towarzystw medycznych i dwudziestu jeden kierowników klinik.

28 marca zmarł ksiądz Jan Kaczkowski, który od lat zmagał się z glejakiem – nowotworem ośrodkowego układu nerwowego. Był prezesem Puckiego Hospicjum Domowego, miał 38 lat.

Ksiądz Jan Kaczkowski skończył studia filozoficzno-teologiczne w Gdańskim Seminarium Duchownym. Był jednym z założycieli Puckiego Hospicjum Domowego, w 2009 r. został jego dyrektorem i prezesem zarządu. Utworzył program szkoleniowy w zakresie bioetyki chrześcijańskiej.

Ksiądz Jan Kaczkowski w grudniu 2015 r. otrzymał od Wydawnictwa Termedia i czasopisma „Menedżer Zdrowia” tytuł Osobowość Roku 2015 w Ochronie Zdrowia. W rozmowie z naszą redakcją powiedział: – Mam w nosie długie życie i wyzdrowienie. Dla mnie liczy się życie wieczne.

6 menedżer zdrowia

Profesor Witold Tłustochowicz nie jest już konsultantem krajowym w dziedzinie reumatologii. Dlaczego? Odpowiedź ministerstwa jest jednoznaczna. – Minister zdrowia odwołał profesora 10 marca na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia – wyjaśnia Milena Kruszewska, rzeczniczka resortu. Przepis ten stanowi, że organ, który powołał konsultanta, może odwołać go przed upływem kadencji, jeżeli w ocenie tego organu konsultant nie realizuje powierzonych mu zadań i uprawnień lub zaistniały okoliczności uniemożliwiające ich dalsze wykonywanie.

Czy na pieluchomajtkach można oszczędzić miliony złotych? Tak! Wiceminister Krzysztof Łanda w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” przyznał, że NFZ płaci za pieluchomajtki kilka razy więcej, niż gdyby kupował je w supermarkecie. To niepotrzebna rozrzutność, która według szacunków może kosztować kilkadziesiąt milionów złotych. A pieluchomajtki to jedynie wierzchołek góry lodowej!

– Narodowy Fundusz Zdrowia płaci nawet 10 zł za niektóre pieluchomajtki, gdy w supermarketach sztukę można dostać za dwa lub trzy złote. Zamierzamy z tym skończyć – zapowiedział Krzysztof Łanda. Jak twierdzi, ministerstwo ma pomysł, który funkcjonuje w resorcie pod hasłem „zakupy centralne”. – Problem z rozrzutnością nie dotyczy wyłącznie zakupów pieluchomajtek, lecz także wielu innych wyrobów medycznych. Na początku będziemy chcieli zaproponować kilka produktów, które generują największe koszty dla funduszu – dodał wiceminister.

kwiecień 2/2016

Fot. PAP/Paweł Supernak

Nie żyje ksiądz Jan Kaczkowski

Fot. Krzysztof Karolczyk / Agencja Gazeta

Tłustochowicz już nie jest konsultantem

Prokuratura umorzyła dwa śledztwa, które toczyły się w sprawie cyfryzacji służby zdrowia. Chodziło w nich o Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia, przekroczenia uprawnień i poświadczenia nieprawdy przez jednego z jego pracowników.

Wspomniany pracownik CSIOZ miał potwierdzać odbiór zamówienia, kiedy w rzeczywistości prac nie wykonano w całości. Prokuratorzy po niemal czteromiesięcznym śledztwie nie dopatrzyli się przestępstwa. Szczegółowego uzasadnienia prokuratura nie podaje, bo decyzja nie jest jeszcze prawomocna. Wcześ­ niej kontrolerzy NIK skrytykowali konflikty interesów w przetargach i umowy z wolnej ręki, które powinny być zawierane w ramach konkursów.

Projekt cyfryzacji systemu ochrony zdrowia jest opóźniony i ostatecznie ma ruszyć dopiero w lipcu 2017 r.

Tak dla przywrócenia stażu podyplomowego Międzynarodowe Stowarzyszenie Studentów Medycyny przeprowadziło ankietę na temat planowanych reform w systemie nauczania przyszłych lekarzy. Wyniki badania wysłano do ministra zdrowia jako opinię w ramach konsultacji społecznych w sprawie zmiany ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W ankiecie wzięło udział ponad 960 studentów, wśród których aż 91,7 proc. jest objęte poprzednią reformą likwidującą staż po studiach. Ponad jedna trzecia to przedstawiciele pierwszego rocznika tego trybu, potocznie zwanego pięcioletnim. Zdecydowana większość – aż 77 proc. – jest za przywróceniem stażu podyplomowego.

NIK ocenił Instytut Reumatologii Najwyższa Izba Kontroli wróciła do Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, by sprawdzić, jak wdrażane są w życie zalecenia po poprzedniej kontroli. Wnioski są korzystne dla instytutu, choć pojawiły się także zastrzeżenia, szczególnie dotyczące pracy naukowej.

Ocena pozostałych kryteriów jest pozytywna. Instytut odzyskał płynność finansową.

Po raz pierwszy od wielu lat nie ma zobowiązań wymagalnych, wszystkie rachunki płacone są w terminie. Przekształcenie jednostki w Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji również nie spotkało się z zastrzeżeniami kontrolerów, podobnie jak ostatni punkt kontroli: zarządzanie majątkiem Instytutu, zlecenia wykonywanych usług medycznych oraz realizacja pozostałych wniosków pokontrolnych.

Fot. Slawomir Kaminski / Agencja Gazeta

Powróciła dyskusja o zmianach w „ustawie aborcyjnej” Zamieszanie medialne rozpoczęło się od zarzutu Tomasza Terlikowskiego (na zdjęciu), redaktora naczelnego Telewizji Republika, pod adresem Szpitala im. Świętej Rodziny w Warszawie. Powiedział on, że w placówce urodziło się żywe dziecko, które przez ponad godzinę krzyczało, a zespół medyczny nie podjął żadnych działań, aby uratować jego życie.

Sytuacja doczekała się komentarzy m.in. ministra zdrowia i pani premier. Konstanty Radziwiłł zapowiedział, że w najbliższym czasie pojawią się inicjatywy sugerujące zmianę przepisów regulujących kwestie dopuszczalności aborcji. Stwierdził, że prawo powinno chronić życie każdego człowieka i że on za takim prawem podniósłby rękę. Z kolei Beata Szydło powiedziała, że jeśli do Sejmu wpłynie obywatelski projekt ustawy antyaborcyjnej, to będzie nad nim pracować.

kwiecień 2/2016

SENIORZY MNIEJ WYDADZĄ NA LEKI Sejm przyjął ustawę o darmowych lekach dla seniorów. Dzięki niej osoby powyżej 75. roku życia będą otrzymywały część leków bezpłatnie, na koszt państwa. Receptę na darmowe leki będzie mógł wypisywać wyłącznie lekarz rodzinny.

Poprawki dotyczące m.in. rozszerzenia kręgu osób uprawnionych do wypisywania recept na darmowe leki nie znalazły akceptacji większości posłów. Za ustawą, której projekt przygotował rząd, głosowało 297 posłów, 3 było przeciw, 139 parlamentarzystów wstrzymało się od głosu.

Nie wszystkie leki będą darmowe, ale tylko te, które znajdą się na liście opublikowanej przez ministra. Pierwszy wykaz minister ma ustalić najpóźniej do 1 września br.

Fot. istockphoto.com

Nie ma przestępstwa w sprawie cyfryzacji?

Walka z wywozem leków Najwyższa Izba Kontroli przedstawiła raport dotyczący nielegalnego wywozu leków. Ocena państwowych instytucji zaangażowanych w zwalczanie procederu (GIF, służby skarbowe, organy ścigania) jest druzgocąca. Nie sprawdziły się. Izba proponuje zmiany. „Niekontrolowany wywóz leków refundowanych osiągnął nieakceptowalny społecznie poziom i uniemożliwił zapewnienie pacjentom stałego dostępu do ważnych produktów leczniczych, których brak może doprowadzić do zagrożenia ich zdrowia i życia” – stwierdziła NIK. Kontrola wykazała, że dostępność leków ratujących zdrowie lub życie na polskim rynku nawet nie była monitorowana w sposób, który dostarczałby rzetelnych informacji na temat faktycznej skali niedoborów i pozwalał precyzyjnie identyfikować ich przyczyny.

menedżer zdrowia 7

Fot. Archiwum

rozmowa

, A W Y B IĘ S M E R O T K E MINIS TREM I DYR A LEK ARZEM SIĘ JES T Rozmowa z Markiem Tombarkiewiczem, wiceministrem zdrowia 8 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

rozmowa

Kontraktowanie świadczeń na rok 2017 budzi duże niepokoje. Co pana zdaniem należy zrobić, żeby rozwiać wątpliwości środowiska?

Ale pod jakim względem budzi niepokoje? Powiedzmy sobie szczerze: przecież wszystkie szpitale muszą sobie zdawać sprawę z tego, że przesunięcie terminu usta­ wowego było związane ze zmianą rządu i ze zmianą kierownictwa w ministerstwie. Potrzebny był czas, by opracować jasne zasady kontraktowania. W tej sprawie nie ma żadnego drugiego dna.

MOŻNA UREGULOWAĆ KWES TIĘ WYNAGRODZEŃ W SPOSÓB SYSTEMOWY – USTALIĆ PROPORCJE FINANSOWE POMIĘDZY

POSZCZEGÓLNYMI ZAWODAMI

Uspokajamy?

Tak. To teraz nie uspokajamy, a wręcz przeciwnie – wprowadzamy nerwową atmosferę. Co by było, gdyby ratownicy medyczni wyszli na ulicę? Tak jak pielęgniarki jesienią ubiegłego roku, które postraszyły i dostały to, czego chciały.

Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której wszyscy ra­ townicy wyszliby na ulicę jednego dnia, żeby pokazać swoje niezadowolenie. Uważam, że jeśli ktoś wykonuje zawód, który mieści się w definicji zawodu zaufania publicznego albo który związany jest z bardzo dużą odpowiedzialnością za zdrowie i życie ludzkie – tak jak zawód ratownika medycznego, to takie podejście nie jest właściwe.

Powiedzmy szczerze: ratownicy to grupa zawodowa, która jest niedoceniona. Czują się niedowartościowani zarówno pod względem prestiżu, jak i wynagrodzenia. Jak pan na to patrzy jako specjalista, ekspert od ratowników?

uzyskałem zrozumienie z ich strony. Obiecali, że będą czekać na pierwsze efekty założeń do zmian ustawo­ wych.

Kiedy mogłoby to nastąpić?

Na razie zbieramy bardzo szeroki materiał w zakresie propozycji do zmian ustawy. Chcemy się dowiedzieć, co powinno się znaleźć w nowej ustawie zdaniem woje­ wodów i wszystkich zaangażowanych środowisk. Roz­ syłamy ankiety, w których pytamy o funkcjonowanie dotychczasowego systemu. Chciałbym, żeby do jesieni projekt tej ustawy przybrał kształt, który będzie już można poddawać wstępnym konsultacjom ze środo­ wiskiem.

Medycyna ratunkowa chyba zajmuje wyjątkowe miejsce w pana sercu…

Zdecydowanie tak. Zajmuję się nią kilkanaście lat.

Pan jako praktyk wie, czego brakuje i co trzeba zmienić, żeby ratownikom było lepiej.

Projekt rozporządzenia, który jest w trakcie procedo­ wania, znacząco podniesie prestiż zawodu ratownika medycznego. Między innymi poprzez zwiększenie jego uprawnień. Jasno wskazujemy, że system ratownictwa, głównie tego przedszpitalnego, jest oparty na ratowni­ kach medycznych. Co do finansów – pod koniec ubieg­ łego roku, w tle rozmów z pielęgniarkami, poprzedni rząd dał ratownikom złudną nadzieję na podwyżki, nie wpisując środków finansowych do projektu budżetu.

Inaczej tego nie można nazwać. My podchodzimy do tej sprawy odpowiedzialnie. Uważam, że można ure­ gulować kwestię wynagrodzeń w sposób systemowy – ustalić, jak powinny wyglądać proporcje finansowe pomiędzy poszczególnymi zawodami.

Trzeba na pewno zmienić podejście. Ja mam własne przemyślenia, jak ten system mógłby funkcjonować lepiej.

Zdradzi pan coś więcej?

Żeby zatem nie było wątpliwości: podwyżki dla ratowników medycznych będą czy nie?

Rozpoczynam pracę nad nowelizacją, a w zasadzie nad nową ustawą, która jest niezbędna. Rozmawiałem ze środowiskami ratowników, ze związkami zawodowymi, z organizacjami skupiającymi ratowników. Myślę, że kwiecień 2/2016

Co to miałoby być? Proszę o trzy przykłady.

Nie, nie. Już się nauczyłem, że w trakcie pracy nie można zdradzać szczegółów. Raz powiedziałem, że chciałbym, żeby były podwyżki dla ratowników i wszystkie media napisały „będą podwyżki dla ratow­ ników”.

Ale nie napisał tego „Menedżer Zdrowia”.

Nie będę mówił, kto tak napisał, ale jest to nieuczciwość.

Powtarzam: bardzo bym chciał, ponieważ uważam, że wszystkie zawody medyczne zasługują na równe trak­ towanie. menedżer zdrowia 9

Fot. Corbisimages

rozmowa

WARTO STWORZYĆ JEDNOLITY SYSTEM INFORMATYCZNY, KTÓRY W SPOSÓB AUTOMATYCZNY DAWAŁBY PEŁNE INFORMACJE O SYT UACJACH KRYZYSOWYCH W SZPITALACH

i być może pewne podwyżki mogłyby być w szpitalach wygenerowane dla ratowników. Ale to oczywiście ro­ dzi naturalne protesty pozostałych. Dlatego zaczęliśmy w ministerstwie prace nad ustaleniem pewnego rodzaju parytetu w relacji wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych. To długoterminowe wyzwanie, nie da się systemowych strategii naprawczych zrealizować z dnia na dzień. Przede wszystkim chcemy działać tak, żeby nie antagonizować różnych grup zawodowych, tylko skutecznie wspierać wszystkich pracowników służby zdrowia.

Pielęgniarki były jednak trochę lepiej traktowane.

Pielęgniarki mogą liczyć na jeszcze więcej?

Trudno mi w jakikolwiek sposób negować decyzje dotyczące podwyżek dla pielęgniarek. Ratownicy też kiedyś protestowali i wywalczyli stosunkowo spo­ ry wzrost – pierwsze dotacje na zespoły ratownictwa medycznego wynosiły niewiele ponad miliard złotych, doszliśmy do miliarda ośmiuset. Są różne metody walki o podwyżki. Niektóre mogą się nam nie podobać, ale dla danej grupy liczy się efekt. Nie mogę decydować o pieniądzach w sytuacji, gdy mowa o dotacji celowej budżetu państwa. Nie jestem uprawniony do składania jakichkolwiek deklaracji, że minister finansów zwięk­ szy tę dotację. Wiemy, że wzrosły nakłady na SOR-y

Pielęgniarki mają jasno rozpisane cztery transze pod­ wyżek w obowiązujących dwóch rozporządzeniach mi­ nistra zdrowia.

10 menedżer zdrowia

Czy nowy rząd chce wprowadzić coś swojego, jeśli chodzi o pielęgniarki?

W ministerstwie trwają prace nad wieloma różnymi rozwiązaniami skierowanymi do różnych środowisk.

Nie nazwałbym ich „swoimi”, tylko wypracowywany­ mi w drodze dialogu ze wszystkimi zaangażowanymi stronami. kwiecień 2/2016

rozmowa

Czy u pana w szpitalu pielęgniarki były zadowolone z tych podwyżek?

Każdy się cieszy, gdy dostaje podwyżkę, ale to poczucie zadowolenia nie trwa wiecznie. Z czasem zapominamy, że od pewnego momentu jest nam lepiej. Gdy byłem dyrektorem szpitala, pielęgniarki dwa lub trzy razy do­ stały podwyżki. Dziś odczuwają też pozytywne efekty ostatnich rozporządzeń. Ze swojej strony starałem się zawsze zwracać uwagę na powiązanie wynagrodzenia z wykształceniem, np. poprzez dodatek za specjalizację czy za podwyższenie kwalifikacji.

Brak zapowiedzi podwyżek dla ratowników medycznych w kontekście podwyżek dla pielęgniarek nie spowoduje konfliktu?

To jest sztuczny konflikt. Nigdy nie było zamysłu za­ stępowania pielęgniarek ratownikami. Każdy zawód ma swoje uwarunkowania, swoje ograniczenia i swoje podstawy. Po pierwsze – sami ratownicy wcale nie chcą zastępować pielęgniarek. Po drugie – mają ograniczony zakres wykonywania danych świadczeń. Mogliby na przykład pobierać krew, robić EKG czy zastrzyki. Wia­ domo natomiast, że pielęgniarki, jak wskazuje chociaż­ by sama nazwa, są przygotowane do całego procesu pielęgnowania. Nikt nie myślał o tym, by ratownicy zastąpili pielęgniarki w tym procesie. Zamysł zmian jest taki, by ratownicy mieli szanse wykonywania pewnych świadczeń, które mają doskonale opanowa­ ne, poza systemem ratownictwa medycznego, czyli na przykład w policji i straży. A jeżeli mogliby je wyko­ nywać tam, to dlaczego nie na oddziałach w szpitalu?

Czy uważa pan, że zamieszanie jest spowodowane przez związki zawodowe pielęgniarek?

Przede wszystkim przez niefortunne sformułowanie, które pojawiało się w komentarzach do projektu, że ratownicy mają zastąpić pielęgniarki. Jeszcze raz po­ wtórzę: nie było takiego zamiaru, żeby konfliktować dwie grupy zawodowe i żeby jedna zastępowała drugą.

Wiemy, że w Polsce mamy za mało pielęgniarek, a średnia ich wieku wynosi powyżej 50 lat. Te, które wykształcimy za państwowe pieniądze, bardzo często wyjeżdżają. Co zrobić, żeby pielęgniarek było więcej i żeby nie wyjeżdżały?

W pierwszej kolejności musi powstać rzetelny rejestr pielęgniarek pracujących w systemie ochrony zdrowia.

Według różnych źródeł liczba zatrudnionych pielęgnia­ rek waha się od 180 tys. do 340 tys., a według NFZ zatrudnionych jest ok. 210 tys. Te dane należy upo­ rządkować. Po drugie – wydaje mi się, że ten najgorszy dołek mamy już za sobą. Dostrzegalna jest odpowiedź rynku, powstają szkoły zawodowe kształcące pielę­ gniarki. Można powiedzieć, że jeżeli jest zapotrzebo­ kwiecień 2/2016

wanie na dany zawód, to ten zawód „powstaje”. Trzecia sprawa jest taka, że z danych wynika, że znaczna część pielęgniarek po skończeniu kształcenia nie odbiera w ogóle dyplomu, a tylko 30 proc. absolwentek stu­ diów pielęgniarskich podejmuje pracę w zawodzie.

Pana zdaniem dlaczego?

Postaramy się to wyjaśnić, ale informacja, którą wy­ czytałem w rekomendacjach podpisanych przez mini­ stra Zembalę po rozmowach z pielęgniarkami, jest dla mnie szokująca.

Może nie odbierają dyplomów, bo nie mają nadziei w ogóle?

Gdybym nie miał nadziei i nie widział perspektyw w wybranym przez siebie kierunku kształcenia, to nie traciłbym co najmniej trzech lat życia na uzyskiwanie zawodu. Zawód pielęgniarki jest bardzo wymagający, trzeba mieć do niego szczególne predyspozycje. Być może część osób rezygnuje, bo uważa, że to ponad ich siły, a część dlatego, że zarobki są nieadekwatne do odpowiedzialności.

Co zrobić, żeby powstrzymać odpływ kadry?

Funkcjonujemy na szczęście w systemie demokratycz­ nym i wolnej gospodarki, więc każdy może decydować o swoim losie, również zawodowym. Zgodnie z ostat­ nimi wynikami badania CBOS dotyczącego oceny po­ szczególnych środowisk zawodowych ze względu na uczciwość i rzetelność, pielęgniarki cieszą się najwięk­ szym uznaniem spośród wszystkich zawodów zaufania publicznego. Jeżeli do tego dołożymy podwyżki, któ­ re są faktem – Ministerstwo Zdrowia nie zamierza się z nich wycofywać, to mam nadzieję, że jest to znacząca zachęta do tego, żeby decydować się na wykonywanie zawodu i pozostać w nim. Warte uwagi jest też to, że pracujemy nad rozwijaniem systemu kształcenia po­ dyplomowego.

No właśnie, bo będziemy potrzebować coraz więcej pielęgniarek. Społeczeństwo się starzeje, żyjemy coraz dłużej.

Oczywiście, dlatego jesteśmy w trakcie tworzenia re­ komendacji związanych z normami zatrudnienia pie­ lęgniarek. Jestem po rozmowie z panią Zofią Małas, nową prezes NRPiP. Z dużym zadowoleniem odebra­ łem dwa istotne komunikaty. Po pierwsze, zostałem zapewniony, że pielęgniarki doceniają pracę opiekunów medycznych. Opiekunowie medyczni nie zastąpią pie­ lęgniarek, ale są bardzo pomocni. Tutaj wrócę do ana­ logicznej sytuacji z ratownikami – nie będą zastępować pielęgniarek, ale mogą im pomagać. Po drugie, odnio­ słem wrażenie, że NRPiP ma podobne podejście, jeśli chodzi o opracowanie norm zatrudnienia. Myślę, że je­ menedżer zdrowia 11

rozmowa

TRUDNO MI W JAKIKOLWIEK SPOSÓB Fot. istockphoto.com

NEGOWAĆ DECYZ JE DOTYCZĄCE PODW YŻEK DLA PIELĘGNIAREK żeli takie wspólnie wypracowane normy zostaną wpro­ wadzone, to zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów w kontekście opieki pielęgniarskiej, wynikające z po­ wodów demograficznych, będzie znacząco mniejsze.

Pytanie dotyczące tego wskaźnika: czy ratownicy medyczni obecni na konkretnych oddziałach będą brani pod uwagę przy jego obliczaniu?

Na razie nie ma takich planów. Natomiast chciałbym, żeby obecność na oddziale ratowników miała wpływ na wskaźnik. Oczywiście wiadomo, że trzeba to jakoś bardzo rozsądnie wyważyć.

Wyobraźmy sobie, że ratownicy będą liczeni jako pół pielęgniarki. To na pewno ich oburzy.

Na razie nie będę mówił o żadnych przeliczeniach.

Oczywiście można by w jakiś sposób skwantyfikować czynności, które mogliby wykonywać. Pierwsze pół roku po wejściu w życie tego rozporządzenia pokaże nam, jaka jest w ogóle skala zatrudnienia i jakie dalsze kroki należy podjąć.

Czy ratownicy na oddziałach mogą spowodować, że braki pielęgniarek będą mniejsze?

Teoretycznie mogą, ale nie wierzę, że ratownicy me­ dyczni tłumnie opuszczą karetki, bo chcieliby praco­ wać na oddziałach. Rozmawiam ze środowiskiem, oni się naprawdę do tego nie palą. Oczywiście w szpita­ 12 menedżer zdrowia

lach zauważalne są braki w kadrach. Dyrektorzy coraz częściej potrzebują kogoś do pomocy na oddziałach.

W poszerzeniu kompetencji ratowników chodzi o to, by pomagała osoba, która jest do tego przygotowa­ na i ma odpowiednie uprawnienia. Dotychczas to nie było uporządkowane. Rodziły się pytania: czy jeżeli ratownik pracuje na oddziale ratunkowym, ale jednak oddziale, to może pracować też na innym? czy w POZ może pobrać pacjentowi krew? dlaczego ratownik nie może wykonywać stacjonarnie w szpitalu czynności, które może wykonywać w karetce? Trzeba to usyste­ matyzować. Ratownicy naprawdę lubią swoją pracę, dobrze ją wykonują i cieszmy się z tego, dając im moż­ liwość pełnego wykorzystywania ich potencjału i kom­ petencji do odpowiedzialnej opieki nad pacjentem.

A co z kwestią raportowania niepożądanych zdarzeń medycznych? Obecnie sytuacja nie jest dobra.

Co robić, żeby zgłaszalność była większa, i jednocześnie jakie są szanse, żeby wypracować dobry polski system zgłaszania zdarzeń niepożądanych?

Doskonale wiemy, jak dużo od tego zależy, a jednocześnie środowisko jest niechętne. Środowisko nie jest niechętne. Przeprowadzono bar­ dzo szerokie badania dotyczące problematyki zdarzeń niepożądanych w ramach programu „Bezpieczny szpi­ tal, bezpieczny pacjent”. Były to badania ankietowe wśród personelu i pacjentów, analizy dokumentacji medycznej, wyroków sądowych i ustaleń komisji do kwiecień 2/2016

rozmowa

spraw zdarzeń niepożądanych. Rekomendacje jeszcze nie są opublikowane, ale mogę powiedzieć, że 85 proc. respondentów zgodziło się ze stwierdzeniem, że wpro­ wadzenie systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych poprawiłoby bezpieczeństwo pacjenta. Oczywiście są pewne różnice zdań co do tego, jak miałoby to wyglą­ dać, ale 70 proc. respondentów twierdzi, że powinno to być obowiązkowe. Dlatego chcielibyśmy wypracować krajowy system, obligatoryjny dla wszystkich szpitali.

Czyli coś, czego nie ma teraz – sprawozdanie ze szpi­ tali akredytowanych wynosi 20–25 proc. Tym bardziej budujące są informacje, że pielęgniarki i lekarze chcą, żeby taki system powstał.

Modele są bardzo różne. Generalnie chodzi o to, żeby był obowiązek zgłaszania, którego teraz nie ma.

Konieczne jest, żeby oddział, w którym coś się wyda­ rzyło, zawsze otrzymywał informację zwrotną, co poz­ woli wyciągnąć wnioski i zapobiegać takim sytuacjom w przyszłości.

Kiedy mogłoby to zacząć funkcjonować?

Chciałbym, żeby w ciągu roku widoczne już były pierwsze efekty naszych prac.

Jest pan odpowiedzialny za zarządzanie kryzysowe. Czy będą jakieś zmiany?

W ciągu ostatnich miesięcy w departamencie zajmują­ cym się zarządzaniem kryzysowym powstał regulamin określający sposób funkcjonowania specjalnej komór­ ki do zbierania informacji od lekarzy koordynatorów w różnych sytuacjach kryzysowych. To nowość w re­ sorcie i nie ukrywam, że zacząłem się zastanawiać, jak jeszcze można ją udoskonalić. Myślę, że w ciągu naj­ bliższych miesięcy dokonamy pewnych zmian, które spowodują, że możliwe będzie szybsze reagowanie.

A jak jest teraz?

Podstawy już są. Mamy całodobowy dyżur. Jest dy­ żurny z Ministerstwa Zdrowia, który zbiera informacje z całego terenu z poszczególnych województw. Dzia­ łają już elementy raportowania. Chcemy, by system funkcjonował na szeroką skalę. Zaczynamy pracę nad możliwością stworzenia ogólnopolskiego systemu zbie­ rania informacji dla lekarzy koordynatorów w urzędach wojewódzkich. To jest także jeden z kierunków anali­ zy odnośnie do ustawy o państwowym ratownictwie medycznym. Powstaje pytanie, czy wojewódzkim ko­ ordynatorem koniecznie musi być lekarz. W różnych województwach są różne systemy funkcjonujące rów­ nocześnie w skali kraju. Warto byłoby stworzyć jedno­ lity system informatyczny, który w sposób automatycz­ kwiecień 2/2016

ROZPOCZYNAM PRACĘ NAD NOWELIZ ACJĄ, A W Z ASADZIE NAD NOWĄ USTAWĄ O RAT OWNIC TWIE, KTÓRA JEST NIEZBĘDNA ny dawałby pełne informacje o sytuacjach kryzysowych w szpitalach. To byłyby dane dla wojewódzkich koor­ dynatorów, a jednocześnie zaletą byłoby gromadzenie ich w centrum kryzysowym. Usprawniłoby to wysyła­ nie karetek w odpowiednie miejsce czy szukanie miejsc dla pacjentów wymagających intensywnej terapii.

Kiedy możliwe będzie wprowadzenie takiego systemu?

Nie mamy żadnych narzuconych terminów. Pracuję od dwóch miesięcy i zauważyłem taką potrzebę. Taki system jest związany z ustawą o ratownictwie medycz­ nym.

Jeden z dyrektorów dużego szpitala powiedział w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”, że środki finansowe trafiające do jego szpitala są za małe, ponieważ kierowane są do placówek powiatowych, gdzie na przykład jest jeden dojeżdżający lekarz, który operuje ganglion ręki.

Mam rozumieć, że w terenie nie może być dobrych oddziałów? Jeśli ktoś spełnia wymogi rozporządzenia czy zarządzeń prezesa Narodowego Funduszu Zdro­ wia, może stanąć do konkursu i może wygrać kontrakt czy jakiś zakres tego kontraktu. Nie wyobrażam sobie, menedżer zdrowia 13

Fot. Pawel Malecki/Agencja Gazeta

W którym kierunku miałoby iść raportowanie?

Jaki model byłby najlepszy?

Fot. ImageZoo/Corbis

rozmowa

NIGDY NIE BYŁ O ZAM YSŁU ZAS TĘPOWANIA PIELĘGNIAREK RATOWNIKAMI.

A otrzymywałby go ten szpital, który wykonuje swoją pracę bardzo dobrze, tak?

KAŻDY ZAWÓD MA SWOJE UWARUNKOWANIA,

Ten, w którym jakość świadczeń jest na najwyższym po­ ziomie. Natomiast nie podchodziłbym do tego w ten spo­ sób, że mamy za mało pieniędzy, bo są one marnotrawio­ ne w powiecie. Powiaty wykonują bardzo dobrą pracę.

SWOJE OGRANICZENIA I SWO JE PODSTAWY

Czy brakuje panu codzienności szpitalnej? Bo przez cały czas ma pan duszę lekarza.

żeby zakazać wykonywania świadczeń w mniejszych szpitalach. Kryterium stanowią spełnione wymogi, a nie czyjeś widzimisię. Natomiast osobną kwestią jest analizowanie efektów. Tutaj dochodzimy znowu do rejestrów. Doskonale funkcjonuje np. rejestr operacji kardiochirurgicznych. Rozważamy wprowadzenie kilku innych rejestrów.

Jakich?

Chociażby rejestru zabiegów ortopedycznych, w któ­ rym byłaby informacja o zabiegu, pacjencie i efekcie operacji. O tym, czy pacjent wrócił do zdrowia czy nie, czy był rehabilitowany czy nie. Najistotniejsza jest jakość świadczeń. W NFZ jest bardzo dużo danych, ale trzeba je odpowiednio usystematyzować i rozważ­ nie przeanalizować. Należy dojść do takiego systemu, w którym w sytuacji, gdy widać jasno, że efekty wyko­ nywanych procedur na danym oddziale są niezadowa­ lające, np. jest dużo zakażeń, płatnik byłby zobowią­ zany do ograniczenia pieniędzy dla placówki czy nawet odebrania jej kontraktu.

14 menedżer zdrowia

Mam. Ministrem i dyrektorem się bywa, a lekarzem się jest. I nie zmieniam podejścia. Jestem w stałym kontakcie z pracownikami szpitala, często do sie­ bie dzwonimy, omawiamy, co się dzieje, jak toczą się sprawy, które ja zacząłem. Staram się być na bieżąco.

Mam dużo pracy, a wiem, że szczyt aktywności dopiero przede mną, gdy zaczniemy pracę nad ustawami. Na razie są takie dni, że do późnego wieczora jest co ro­ bić, ale zdarzają się też dni nieco spokojniejsze. Jeszcze mam trzy dyżury w miesiącu, nie chciałbym całkowicie wypaść z praktyki. Na więcej nie znalazłbym czasu.

A pacjenci nie są zdziwieni?

W Staszowie nie jestem zbyt rozpoznawalny. Oczywi­ ście są tacy, którzy wiedzą, że jestem wiceministrem, ale nie na takiej zasadzie, że ktoś od razu widzi mnie i nazywa ministrem. Zdaję sobie sprawę, że przyjdzie taki moment, że to się zmieni i może być uciążliwe.

Nie chciałbym, żeby taka sytuacja była w szpitalu wy­ korzystywana np. do dyskusji na temat systemu. Bo to nie jest odpowiednie miejsce.

Rozmawiali Kamilla Gębska i Krystian Lurka kwiecień 2/2016

liderzy opinii partnerami lekarza praktyka

G

E

N

E

R

A

L

P

R

A

C

T

I

T

I

O

N

E

R

NOWY KWARTALNIK WYDAWNICTWA TERMEDIA DLA LEKARZY PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ, INTERNISTÓW I PEDIATRÓW

PRENUMERATA

czasopisma LEKARZ POZ na 2016 r. (4 wydania)

45 zł

w tym VAT 5%

REDAKTOR NACZELNA dr hab. n. med. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS WYDAWCA Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 termedia@termedia.pl www.termedia.pl DZIAŁ PRENUMERATY tel./faks: +48 61 656 22 00 prenumerata@termedia.pl

cover

Fot. Jeff DeWeerd/ImageZoo/Corbis

Obalamy mity, potwierdzamy fakty i… narzekamy na brak danych

E J U N A P A Z Ś O T K Y CZ ? Ą N Z C Y D E M Ą K Y T S Y R NAD T U Nieprawdziwych twierdzeń związanych z turystyką medyczną w obiegu jest wiele. Na przykład takie, że jest ona zjawiskiem globalnym, pacjenci kładą największy nacisk na cenę, w ramach turystyki medycznej chodzi głównie o wykonywanie niezbędnych procedur medycznych, że turystyka medyczna przeżywa okres gwałtownego rozwoju i jest zjawiskiem nowym. Prezentujemy wybrane fragmenty Raportu Europejskiej Federacji Szpitali HOPE 2015, który dementuje nieprawdziwe informacje i prezentuje właściwe dane. Raport pokazuje, że brakuje jednolitych ram regulacyjnych, standardowych procedur i przejrzystych praktyk.

16 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

cover

Turystyka medyczna rozwija się w… skali transgranicznej Pacjenci wolą się leczyć w znajomym, domowym otoczeniu niż opuszczać „strefę komfortu”, odbywając w celach medycznych daleką podróż do nieznanego kraju – niezależnie od ewentualnej korzyści finansowej.

Przyjęcie tego poglądu daje powody przypuszczać, że turystyka medyczna ma zasięg bardziej regionalny niż globalny, jest przede wszystkim zjawiskiem lokalnym i regionalnym. Pacjenci w pierwszej kolejności decydują się na leczenie w swoim kraju, a następnie w krajach sąsiadujących. Dopiero w sytuacji, gdy leczenie blisko domu nie jest możliwe, podejmują decyzję o wyjeździe w celach medycznych do bardziej odległego kraju. Ma to również związek z rosnącymi kosztami podróży, z czasem i kwestią bezpieczeństwa. Pod względem kierunku przepływu pacjentów można wyróżnić wy­ raźne trendy. Pacjenci z Ameryki Północnej wyjeżdżają do Meksyku lub Ameryki Łacińskiej. Azjaci preferują leczenie w kraju azjatyckim, a Europejczycy – euro­ pejskim. Turystyka medyczna rozwija się zwłaszcza w obrębie regionów, w skali transgranicznej, ponieważ turyści zazwyczaj wolą krótkie wyjazdy od podróży na drugi koniec globu, gdzie musieliby przechodzić proces leczenia w zupełnie nieznanym otoczeniu.

Jednym z postulowanych głównych czynników na­ pędzających rynek nie jest najlepsza cena, ale dążenie do uzyskania najwyższej jakości usług medycznych i dostępu do najlepszej technologii. Chociaż pacjenci zwracają uwagę na ceny, nie poszukują ofert najtań­

Komentarz redaktora naukowego polskiej wersji Raportu Europejskiej Federacji Szpitali HOPE 2015 Raport Europejskiej Federacji Szpitali HOPE obala jeden z mitów dotyczących turystyki medycznej, którym jest przekonanie, że jednym z najważniejszych czynników skłaniających pacjentów do leczenia się za granicą jest niższa cena. Z przeprowadzonej analizy wynika, że najistotniejsze determinanty turystyki medycznej to nowoczesność technologii medycznej, a następnie jakość – wyższa niż w kraju zamieszkania. Pewną rolę odgrywa także problem ograniczonej dostępności usług medycznych, a dopiero na kolejnych miejscach znajdują się kwestie związane z ich niższym kosztem w innym kraju. W raporcie zwrócono uwagę na rolę, jaką ma do odegrania administracja państwowa w promowaniu turystyki medycznej, szczególnie zapewnienie bezpieczeństwa i jakości usług w danym kraju oraz wsparcie logistyczne dla podmiotów medycznych. To właśnie m.in. dzięki takim działaniom niektóre kraje zbudowały markę na rynku turystyki medycznej (np. Turcja). Bardzo ciekawe są rozważania na temat roli akredytacji podmiotów świadczących usługi medyczne w ramach turystyki medycznej. Otóż posiadanie prestiżowych, a zarazem bardzo drogich certyfikatów wcale nie jest przekonujące dla pacjenta, który najczęściej nie ma stosownego rozeznania w tej tematyce. Autorzy podkreślają, że znaczna część turystyki medycznej ma charakter transgraniczny, gdyż pacjenci preferują leczenie możliwie blisko miejsca zamieszkania. W imieniu zespołu redakcyjnego zapraszam do lektury raportu.

Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC przewodniczący Rady Programowej „Menedżera Zdrowia” prezes Polskiej Federacji Szpitali, gubernator Europejskiej Federacji Szpitali HOPE

kwiecień 2/2016

menedżer zdrowia 17

Fot. ImageZoo/Corbis

cover

Pięć głównych czynników sprzyjających mobilności pacjentów Pacjenci wolą być leczeni jak najbliżej domu, w ramach systemu świadczeń, który dobrze znają – jednak w niektórych okolicznościach mogą być skłonni do podjęcia leczenia za granicą lub wręcz preferować tę opcję. Wyróżnia się pięć głównych czynników sprzyjających mobilności pacjentów: – podobieństwo (znajomość) kultury, języka, zwyczajów, religii, historii – pacjenci czują się bardziej komfortowo, gdy znają system opieki zdrowotnej i są w stanie porozumiewać się w języku kraju docelowego; – dostępność usług medycznych, które nie są w ogóle dostępne w kraju zamieszkania lub w przypadku których istnieją długie listy oczekujących; – koszty – większość turystów medycznych wyjeżdża w celu uzyskania leczenia, które nie jest objęte krajowym systemem opieki zdrowotnej. Pacjenci muszą sami pokryć koszt terapii, dlatego poszukują usług medycznych zapewniających optymalny stosunek ceny do jakości; – postrzegana jakość – pacjenci uważają, że za granicą uzyskają wyższą jakość opieki medycznej niż w krajowym systemie opieki zdrowotnej; – przepisy bioetyczne – pacjenci wyjeżdżają, aby skorzystać z leczenia, które jest uznawane za nielegalne w kraju zamieszkania, a tym samym nie jest dostępne.

18 menedżer zdrowia

szych, ale najbardziej opłacalnych. Najprościej rzecz ujmując – pacjenci chcą uzyskać najwięcej korzyści za cenę, którą są gotowi zapłacić. Oferty najtańsze kojarzą się z gorszą jakością i mogą budzić szereg wątpliwości: dlaczego koszt jest tak niski? co jest nie tak z tą ofer­ tą? Ocenia się, że pacjenci chętniej wybierają pakie­ ty w rozsądnej cenie, z gwarancją dalszej opieki oraz o wysokiej jakości niż oferty typu „niska cena – wyso­ kie ryzyko”. Z uwagi na to, że oferowanym produktem jest często ludzkie zdrowie, wydaje się, że jest to roz­ sądne podejście. Logicznie rzecz biorąc – podmiot za­ pewniający niskie ceny, ale przy tym świadczący usługi o niskiej jakości, nie mógłby utrzymać się zbyt długo na rynku, zwłaszcza w branży turystyki medycznej, w której klient może łatwo znaleźć lepszą opcję, skoro i tak jest zdecydowany na wyjazd.

Porównywanie cen nie nastręcza żadnych trudności.

Gorzej natomiast przedstawia się sytuacja z porówny­ waniem jakości. Po pierwsze jakość jest subiektywna, a po drugie zasadniczo nie chodzi tu o samą jakość, ale raczej o jakość postrzeganą przez pacjenta po samo­ dzielnym przeanalizowaniu zgromadzonych informa­ cji. Cena uznawana jest za czynnik, który wprawdzie wpływa na proces decyzyjny, ale nie jest jego główną determinantą.

Czy pacjenci decydują się na wyjazd za granicę w celu podjęcia leczenia raka czy po to, aby popra­ wić kształt nosa albo uzyskać piękny uśmiech? Czy bardziej rozpowszechnione są wyjazdy w celu prze­ prowadzenia niezbędnego czy też opcjonalnego (elek­ tywnego) zabiegu? Czy raczej jest tak, że pacjent jest zamożny i wyjeżdża „bo chce” czy gorzej sytuowany i decyduje się na wyjazd „bo musi”? Jakie kombinacje czynników napędzających, zachęcających i zniechęca­ jących warunkują decyzje pacjentów o poddaniu się niezbędnym lub opcjonalnym zabiegom medycznym za granicą? Po pierwsze, leczenie ze wskazań pilnych często jest objęte świadczeniami oferowanymi w ra­ mach systemu publicznej opieki zdrowotnej. Kolejki oczekujących z reguły są długie, a pacjenci narzekają, jednak nierzadko mimo wszystko decydują się na po­ zostanie w systemie. Po drugie, większym bodźcem do wyszukiwania najbardziej opłacalnych opcji leczenia, zapewniających najlepszy stosunek wartości do ceny, wydają się zabiegi w ramach chirurgii kosmetycznej czy leczenie stomatologiczne, których nie zapewnia państwowa opieka zdrowotna. W branży nie ma wy­ starczająco klarownych wyjaśnień powyższych kwestii.

Zdaniem domorosłych ekspertów oraz autorów do­ niesień medialnych branża turystyki medycznej prze­ żywa dziś prawdziwy rozkwit. Takie opinie mają jed­ nak wyłącznie charakter spekulatywny i anegdotyczny.

W branży faktycznie obserwuje się wzrost, jednak najprawdopodobniej jest on daleki od boomu. W nie­ których doniesieniach można wręcz znaleźć opinie, że branża jest w stagnacji, a nawet odnotowuje spadek. kwiecień 2/2016

cover

Turystyka medyczna nie jest z pewnością zjawiskiem nowym, ale w ostatnim czasie poświęca się jej znacznie więcej uwagi niż dawniej. W okresie jej funkcjonowa­ nia doszło do odwrócenia kierunku przepływu tury­ stów medycznych: pacjenci z krajów o wysokim docho­ dzie podejmują leczenie w krajach mniej rozwiniętych.

Produktami końcowymi turystyki medycznej są ludzkie życie i zdrowie. Mimo tego w branży nie ma jednolitych ram regulacyjnych, standardowych proce­ dur i przejrzystych praktyk. Nie ma także międzyna­ rodowych, porównywalnych danych dotyczących ja­ kości i bezpieczeństwa, a także wskaźników zakażeń szpitalnych, zdarzeń niepożądanych, ponownych przy­ jęć, chorobowości i śmiertelności po odbyciu leczenia w placówkach medycznych za granicą. To niebezpiecz­ ne. A ponieważ turystyka medyczna jest częścią sektora zdrowotnego, należy również uwzględnić ryzyko zaka­ żenia szpitalnego i zgonu na skutek zakażenia.

Turysta medyczny jest jak pacjent „krajowy”?

Pojawiają się jednak głosy, że regulacje w zakresie służby zdrowia powinny obowiązywać w takim sa­ mym stopniu mieszkańców danego kraju co turystów medycznych, a leczenie pacjenta „krajowego” nie po­ winno odbiegać od leczenia pacjenta „zagranicznego”.

To z kolei oznacza, że nie ma konieczności tworzenia przepisów regulujących wyłącznie turystykę medyczną.

Z drugiej jednak strony należy wziąć pod uwagę fakt, że turysta medyczny jest pacjentem, który przyjeżdża do nieznanego kraju i wchodzi w środowisko nacecho­ wane asymetrią przepływu informacji. Żeby podnieść zaufanie pacjentów, niektórzy do­ stawcy usług medycznych ubiegają się o międzyna­ rodową akredytację lub certyfikację. Inicjatywy tego rodzaju wskazują na potrzebę samoregulacji i standa­ ryzacji w branży turystyki medycznej. Koniec końców jednak zaświadczenia lub certyfikaty tego rodzaju nie zapewniają pacjentom żadnej realnej ochrony, pacjenci rzadko uzyskują opiekę pooperacyjną, a w przypadku wystąpienia powikłań po leczeniu już po powrocie do kraju zdrowie turysty medycznego jest często w rękach przedstawicieli krajowej służby zdrowia. Lekarze krajo­ wi niechętnie jednak podejmują się leczenia turystów medycznych, którzy padli ofiarą zaniedbania lub błę­ du w sztuce lekarskiej, obawiając się pozwu sądowe­ go w związku z wystąpieniem powikłań będących tak naprawdę efektem leczenia podjętego za granicą. Na­ leży uwzględnić fakt, że pacjenci często wyjeżdżają za granicę w celu podjęcia leczenia o niezweryfikowanej skuteczności i bezpieczeństwie, terapii eksperymen­ talnej lub zakazanej w kraju rodzimym (np. leczenia komórkami macierzystymi), mogącego nawet stanowić zagrożenie dla życia. W Internecie i w mediach spo­ łecznościowych nie brakuje opisów przypadków źle wykonanych zabiegów chirurgicznych i powikłań po­ operacyjnych oraz relacji niezadowolonych pacjentów. kwiecień 2/2016

Jednym ze sposobów rozwiązania tej sytuacji jest wpro­ wadzenie obowiązkowego ubezpieczenia na wypadek powikłań po leczeniu u wszystkich pacjentów poddają­ cych się zabiegom chirurgii kosmetycznej (także wtedy, gdy wchodzą one w skład innych zabiegów medycz­ nych). Jakość, bezpieczeństwo i zadowolenie pacjenta są niewątpliwie istotnymi kwestiami dla branży turystyki medycznej, a mimo to nie zostały oficjalnie i bezpo­ średnio uregulowane w obowiązujących mechanizmach.

Różne standardy akredytacji Standardy stosowane przez różne jednostki akre­ dytujące są bardzo zróżnicowane w zależności od lo­ kalnych uwarunkowań. W związku z powyższym w ramach standaryzacji standardów i kryteriów Mię­ dzynarodowe Towarzystwo na rzecz Jakości w Opiece Zdrowotnej (International Society for Quality in Health Care – ISQua), poprzez specjalnie opracowany mię­ dzynarodowy program akredytacyjny (International Accreditation Programme), przeprowadza akredytację jednostek akredytujących. Dotychczas akredytację ISQua uzyskało 26 jednostek akredytujących (wśród nich zaledwie 5 podmiotów europejskich).

Joint Commission International (JCI) jest prywatną organizacją typu non profit działającą w USA, która udzieliła już akredytacji prawie 700 organizacjom (stan na 2014 r.) z całego świata. „Joint Commission Interna­

Działania realizowane w celu pobudzenia rozwoju branży turystyki medycznej Poszczególne państwa w różnym stopniu angażują się w propagowanie, rozwój, organizację i reklamowanie swoich atutów jako krajów docelowych dla turystów medycznych. W niektórych krajach kładzie się zdecydowany nacisk na promocję turystyki medycznej poprzez podejmowanie inicjatyw mających na celu poprawę konkurencyjności danego państwa w omawianej branży. Inne kraje albo powstrzymują się od ingerencji, albo wręcz wdrażają działania na rzecz powstrzymania tego zjawiska. Działania realizowane w celu pobudzenia rozwoju branży turystyki medycznej obejmują na przykład: – uproszczone procedury wizowe lub wprowadzenie nowych kategorii wiz medycznych, – zachęty podatkowe, – inwestycje w infrastrukturę służby zdrowia, – powoływanie specjalnych organizacji, których celem jest pobudzanie rozwoju turystyki medycznej (państwowych lub prywatnych), – dotacje.

menedżer zdrowia 19

cover

JEDNY M Z POS TULOWANYCH

GŁÓWN YCH CZY NNIKÓW NAPĘDZAJĄCYCH RYN

EK

NIE JES T NA JLEPSZ A CENA, ALE DĄŻENIE DO UZYSKANIA

NAJW YŻSZE J JAKOŚCI USŁUG MEDYCZNYCH I DOSTĘPU DO NAJLEPSZE J TECHNOLOGII tional identyfikuje, analizuje i rozpowszechnia najlep­ sze praktyki w zakresie jakości usług i bezpieczeństwa pacjenta na całym świecie. Udzielamy konsultacji kie­ rowniczych i przekazujemy innowacyjne rozwiązania, które pomagają podmiotom działającym w sektorze zdrowotnym w doskonaleniu wyników i efektów lecze­ nia. Nasz zespół ekspertów współpracuje ze szpitala­ mi i innymi placówkami służby zdrowia, podmiotami działającymi w ramach systemu opieki zdrowotnej, mi­ nisterstwami, agencjami zdrowia publicznego, instytu­ cjami akademickimi i podmiotami komercyjnymi na rzecz optymalizacji wyników uzyskiwanych w opiece nad pacjentem”1.

Accreditation Canada International (ACI) jest jed­ nostką akredytującą o profilu działalności zbliżonym do JCI. Instytucja przyznała dotychczas akredytacje niemal 80 organizacjom (stan na wrzesień 2014 r.).

Większość akredytowanych podmiotów (25) mieści się w Brazylii. Kolejne miejsce w rankingu zajmuje Słowe­ nia – w 2014 r. akredytację uzyskało tam aż 15 orga­ nizacji (łącznie 16). Poza akredytacją ACI zajmuje się także świadczeniem usług doradczych i edukacyjnych.

Kolejną jednostką akredytującą jest założony w Niemczech Temos. W Temos opracowano dotąd pięć programów certyfikacyjnych. Misją jednostki certy­ fikującej jest „poprawa i optymalizacja jakości usług medycznych i pozaklinicznych świadczonych między­

Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Fot. Archiwum

Adrian Lubowiecki-Vikuk

Autorzy raportu HOPE w sposób rzetelny i bardzo trafny wskazują stan i kierunki rozwoju turystyki medycznej. Ich krytyczne podejście potwierdza, że jest to rynek wciąż nierozpoznany, a brak wiarygodnych badań naukowych tę sytuację pogłębia. W Polsce, pomimo wsparcia administracji i instytucji sektorowych oraz nawiązywania wie-

20 menedżer zdrowia

narodowym pacjentom leczonym w placówkach me­ dycznych na całym świecie poprzez udział w jedynym w swoim rodzaju, dobrowolnym systemie certyfikacji (…). Celem wszystkich programów certyfikujących Temos jest walidacja i optymalizacja usług lekarskich, pielęgniarskich, diagnostycznych i pozaklinicznych ofe­ rowanych przez placówki medyczne pacjentom między­ narodowym oraz turystom medycznym – z uwzględ­ nieniem pełnego cyklu opieki nad pacjentem przed wyjazdem zagranicznym, w szpitalu lub klinice, a tak­ że postępowanie z pacjentem po wdrożeniu leczenia i po wypisie z placówki, w tym badania kontrolne”2.

Medical Travel Quality Alliance (MTQUA) certyfiku­ je z kolei usługi pozamedyczne świadczone pacjentom międzynarodowym i turystom medycznym. Dzięki certyfikacji powstaje sieć dostawców poszczególnych usług w ramach turystyki medycznej. Certyfikacja sta­ nowi jedynie dobrowolne zobowiązanie i nie wiąże się z żadnymi powinnościami o charakterze prawnym ani odpowiedzialnością względem turystów medycznych nabywających usługi medyczne. Instytucja ta oferuje ponadto usługę o nazwie Medical Travel Patient Registry, w ramach której pacjent ma zapewnioną pomoc w trybie 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, monitorowanie przebiegu leczenia oraz komunikację z rodziną. Na życzenie można także uzyskać analizę placówek szpitalnych, lekarzy, rachunków, planów le­ czenia oraz planów opieki nad pacjentem. „Code of Practice for Medical Tourism” („Kodeks praktyk w turystyce medycznej”) jest inicjatywą opra­ cowaną przez portal Treatment Abroad. Kodeks ma następujące podstawowe cele: „zachęcanie do rozwoju najlepszych praktyk przez agencje turystyki medycz­ nej i dostawców usług zdrowotnych; propagowanie wysokiej jakości w sektorze turystyki medycznej; roz­ praszanie obaw pacjentów dotyczących usług rekla­ mowanych w portalu Treatment Abroad”3. Kodeks ma charakter fakultatywny i nie nakłada na przyjmujące go placówki żadnej odpowiedzialności. Do tej pory zo­ stał przyjęty przez zaledwie 8 placówek, w większości europejskich.

lostronnej współpracy, turystyka medyczna znajduje się w początkowej fazie rozwoju. Co więcej, dotyczy ona jednak częściej krajowych tzw. turystów medycznych, choć to określenie nie zawsze jest adekwatne. Bo czy turystą medycznym jest każdy pacjent korzystający wyłącznie z usług medycznych? Oczywiście, że nie. Środowisko naukowe, także u nas, jest w tej kwestii podzielone. Wytyczne wynikające z raportu są drogowskazem do właściwych analiz, konstruowanych przez gremia ekspertów, tj. naukowców oraz przedstawicieli jednostek otoczenia biznesu.

kwiecień 2/2016

dyrektor European Federation of Nurses Associations, członek Rady Dyrektorów Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie

Fot. Rafał Guz/Fotorzepa

Dorota Kilańska

Turystyka medyczna będzie istnieć dopóty, dopóki wartością dla człowieka będzie jego zdrowie i bezpieczna opieka. Pacjenci będą poszukiwać miejsc, gdzie usługi są nie tylko dostępne, ale też gdzie zapewniona jest najwyższa z możliwych jakość. Niepokojące jest to, że aż 91 proc. polskich pacjentów uważa błędy medyczne za istotny problem. Doskwiera także osąd personelu medycznego. Co czwarta polska pielęgniarka bowiem nie poleca swojego miejsca pracy jako miejsca do leczenia. Odpowiedzialność za tę sytuację ponoszą czynniki systemowe. Nie jest to jednak jedyny powód turystyki zdrowotnej i poszukiwania pomocy poza granicami. Uwagę zwraca także przecią-

kwiecień 2/2016

Co r oo / ag eZ m r/I Ca rte ie te ph an .S Fo t

Przegląd literatury wskazuje, że międzynarodo­ wa akredytacja i certyfikacja ma cele analogiczne do krajowych systemów akredytacji i certyfikacji, jednak działa na szerszą skalę – globalną, a nie krajową. Eks­ pert w tej dziedzinie, dyrektor Healthcare Cybernetics Dr Constantine Constantinides twierdzi, że nie ma potrzeby opracowywania specjalnych mechanizmów akredytacji ani certyfikacji, ponieważ pacjenci z zagra­ nicy powinni mieć zagwarantowaną taką samą jakość i standard opieki jak pacjenci miejscowi. „W związku z tym placówki i dostawcy usług medycznych leczący pacjentów z zagranicy nie powinni podlegać żadnym szczególnym przepisom. Ewentualna certyfikacja lub akredytacja – jako uzupełnienie obowiązkowej licen­ cji – powinna mieć charakter wyłącznie opcjonalny”.

Można przytoczyć także inne argumenty, które kwe­ stionują wartość akredytacji z perspektywy pacjenta: „pacjenci (…) mają ograniczoną wiedzę na temat akre­ dytacji bądź nie są szczególnie wyczuleni na tę kwe­ stię”, „przeciętny człowiek nie orientuje się, czym jest akredytacja i jakie ma znaczenie”. „Z drugiej strony można zaryzykować twierdzenie, że osoba, która wy­ jeżdża za granicę w celu przeprowadzenia zabiegu me­ dycznego, nie jest przeciętnym człowiekiem i najpraw­ dopodobniej sprawdziła wcześniej jakość produktów i usług, z których zamierza korzystać. (…) Takie osoby prawdopodobnie mają wiedzę na temat akredytacji, a posiadanie przez placówkę medyczną akredytacji jest jednym z czynników pozwalających ocenić bezpieczeń­ stwo i jakość ośrodka, z którego planują korzystać, oraz jego personelu”4.

bi s

cover

MIĘDZY NARODOWA AKREDY TAC JA I CERTY FIK ACJA MA CELE ANALOGICZNE DO KRAJOWYCH SYSTEMÓW AKREDYTAC JI I CERT YFIKACJI, JEDNAK DZIAŁ A NA SZERSZĄ SKALĘ – GLOBALNĄ,

A NIE KRAJOWĄ żenie pracą personelu dostępnego w systemie. Świadczenia dostarczane pacjentom nie spełniają ich oczekiwań. Pacjenci często są wypisywani ze szpitala bez gwarancji zapewnienia ciągłości opieki. Brakuje także systemu wsparcia w postaci opieki pozainstytucjonalnej. Poziom bezpieczeństwa pacjentów stanowi więc poważny problem zdrowotny, ale także znaczne obciążenie ekonomiczne systemu ochrony zdrowia. Nie wyeliminujemy turystyki zdrowotnej, to przywilej obywateli UE uregulowany Dyrektywą 24/2011/UE. Możemy tylko próbować zagwarantować naszym pacjentom większy dostęp do usług zdrowotnych. Kluczem jest wyeliminowanie niepotrzebnych hospitalizacji, delegowanie kompetencji do członków zespołu terapeutycznego, zapewnienie ciągłości opieki w środowisku, zatrudnienie odpowiedniej liczby personelu o zróżnicowanych umiejętnościach i wreszcie informatyzacja ochrony zdrowia, która pozwoli na uszczelnienie systemu i pokazanie, w jaki sposób zwiększyć dostępność usług zdrowotnych, czy też stworzenie na wzór innych krajów pielęgniarki zaawansowanej praktyki (APN).

menedżer zdrowia 21

Fot. ImageZoo/Corbis

cover

Nie można bagatelizować wiedzy pacjentów!

Niekiedy przez ekspertów przedstawiana jest argu­ mentacja przeciwna, oparta na twierdzeniu, że pacjenci przywiązują dużą wagę do akredytacji. Twierdzą oni, że nie można bagatelizować zakresu wiedzy posiada­ nej przez pacjentów. Dzięki powszechnej dostępności Internetu pacjenci zdają sobie sprawę, że akredytacja ma znaczenie, i cenią sobie placówki akredytowane, oczekując od nich wysokiej jakości usług medycznych i ogólnej sprawności działania. Jeżeli turysta medyczny ma wybrać między szpitalem akredytowanym a niepo­ siadającym akredytacji, wybór jest jasny: pacjent zde­ cyduje się na placówkę akredytowaną, w której skon­ trolowano jakość świadczonych usług, dzięki czemu ma pewność, że w szpitalu przestrzegane są niezbędne

Joanna Szyman Fot. PAP/Rafał Guz

prezes zarządu Scanmed Mimo dość rozbieżnych danych statystycznych dotyczących turystyki medycznej zarówno z zestawień, jak i doświadczeń własnych placówek medycznych wyłania się obraz rosnącego z roku na rok rynku. Widoczne tendencje regionalne sprawiają, że wciąż dominującą grupą pacjentów w Europie są Europejczycy. Decyzje przyszłych pacjentów o leczeniu w krajach sąsiadujących wspierają rozwiązania systemowe, takie jak wdrożenie dyrektywy transgranicznej o leczeniu w ramach Unii Europejskiej. Równocześnie widoczny jest zwiększający się napływ pacjentów z innych rejonów świata.

22 menedżer zdrowia

międzynarodowe standardy. Akredytacja i certyfikacja nie są naturalnie czynnikami całkowicie determinu­ jącymi decyzję pacjenta, a nawet niektóre doskonałe szpitale odmawiają poddania się akredytacji. Niemniej jednak akredytacja to dobry początek.

Nie przeprowadzono dotąd szczegółowych badań, które pozwoliłyby stwierdzić, czy pacjenci rozumieją koncepcję akredytacji i certyfikacji, czy ostatecznie wpływają one na decyzję o wyborze placówki oraz czy pacjenci wybierają w pierwszej kolejności specjalistę czy ośrodek. W aspekcie satysfakcji pacjentów z otrzy­ mywanej opieki w badaniu niemieckim („Czy istnieje związek między posiadaniem przez szpital akredytacji a zadowoleniem pacjenta z opieki szpitalnej?” – an­ kieta z udziałem 36 777 pacjentów w 73 niemieckich szpitalach, 2007 r.) wykazano brak istotnej zależności między statusem akredytacyjnym szpitala a poziomem zadowolenia pacjentów.

Systemy akredytacji i certyfikacji są mocno krytyko­ wane przez inne podmioty działające w branży. Kwe­ stionuje się użyteczność i wiarygodność takich rozwią­ zań, a podmioty akredytujące i certyfikujące oskarża o to, że oferują proste do realizacji, choć kosztowne procedury certyfikacyjne i szkolenia, obiecując szybki rozwój biznesu i napływ dużej liczby pacjentów. Pod­ noszona jest kwestia, że nie chodzi wcale o poprawę standardów i jakości oraz zwiększenie przejrzystości, ale o kolejny mechanizm wyciągania pieniędzy od do­ stawców usług medycznych, a tym samym pośrednio także od turystów medycznych. Kolejne znaki jako­ ści przyznawane przez coraz to nowe akredytujące i certyfikujące organizacje non profit rosnącej liczbie dostawców usług medycznych obniżają rangę takich „wyróżnień” oraz przenoszą nacisk z jakości na ilość.

Ostatecznie działalność jednostek akredytujących i cer­ tyfikujących polega na przyznawaniu i odnawianiu

Polska zyskuje coraz większe znaczenie, obecnie stanowi jeden z głównych kierunków turystyki medycznej w rejonie Europy Środkowo-Wschodniej. Szacuje się, że ok. 10 proc. pacjentów w ramach turystyki medycznej decyduje się na leczenie w Polsce. Czynnikami zachęcającymi są przede wszystkim wysoka jakość świadczeń, a także niższe koszty zabiegów w porównaniu z rodzimym krajem. Pacjenci wysoko oceniają warunki opieki medycznej, zastosowanie nowoczes­ nych technologii, fachowość i rozpoznawalność kadry medycznej, a także dostępność usług medycznych. Wybierają placówki legitymujące się udokumentowaną wysoką jakością i bezpieczeństwem świadczeń, oferujące kompleksowe podejście do leczenia pacjenta zgodnie z przesłankami kulturowymi, w tym religijnymi.

kwiecień 2/2016

cover

certyfikatów, a nie na wnikliwych kontrolach i poszu­ kiwaniu dowodów niskiej jakości usług oferowanych przez daną placówkę.

Jakości usług medycznych świadczonych za granicą nie da się porównać między poszczególnymi krajami docelowymi i nie można jej zagwarantować. Turysta medyczny z konieczności musi dokonywać wyborów, nie dysponując precyzyjnymi danymi. Dzieje się tak dlatego, że trudno byłoby porównać wszystkie ośrod­ ki medyczne i wszystkich lekarzy – nawet pod kątem konkretnej, specjalistycznej procedury. Po drugie, nie są wdrażane zunifikowane wskaźniki umożliwiają­ ce porównywanie jakości i bezpieczeństwa. Jednym z proponowanych rozwiązań umożliwiających porów­ nywanie jakości w branży turystyki medycznej jest wprowadzenie ogólnoświatowych wskaźników jako­ ści opieki zdrowotnej (Health Care Quality Indicators) OECD. W ostatnim czasie obserwuje się wzrost popular­ ności tak zwanej turystyki medycznej. Nie ma jednak porozumienia w sprawie ujednoliconej definicji tej sfery działalności, której charakterystyka jest w dużej mierze spekulatywna i ma znaczne luki pod względem gro­ madzenia porównywalnych danych opartych na dowo­ dach oraz regulacji branżowych. Sytuację dodatkowo komplikuje brak spójnej literatury na temat turystyki medycznej i zdrowotnej.

koordynator krajowy HOPE Exchange, członek prezydium Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, prezes Stowarzyszenia INKLAMED

Fot. Archiwum

Bogusław Budziński

Silne strony Polski w rozwoju turystyki medycznej to atrakcyjność cenowa zabiegów medycznych, doskonałe położenie geograficzne i skomunikowanie z resztą świata oraz członkostwo w Unii Europejskiej umożliwiające korzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej dla jej obywateli. Ponadto wysoka jakość i bezpieczeństwo wykonywanych zabiegów i terapii w stosunku do ceny, a także brak przeciwwskazań prawnych i dostępność usług medycznych w prywatnych podmiotach leczniczych.

Z kolei słabymi stronami są obostrzenia formalno-proceduralne dotyczące leczenia komercyjnego w jednostkach publicznych posiadających najsilniejszą specjalistykę, długie terminy oczekiwania na zabiegi w lecznictwie publicznym, wykluczające je ze świadczenia tychże usług dla pacjenta dodatkowo nieobjętego ubezpieczeniem na terenie RP i obawy

kwiecień 2/2016

JAKOŚCI USŁUG MEDYCZNYCH ŚWIADCZONYCH ZA GRANICĄ NIE DA SIĘ PORÓWNAĆ MIĘDZ Y POSZCZEGÓLNYMI KRAJAMI

DOCELOWY MI I NIE MOŻNA JEJ ZAGWARANT OWAĆ. TURYS TA MEDYCZNY

Z KONIECZNOŚCI MUSI DOKON YWAĆ WY BORÓW , NIE DYSPONUJĄC PRECY ZYJNY MI DANYMI Brak rzetelnych danych Już od 2 lat HOPE podejmuje działania na rzecz roz­ poznania istotnych kwestii dotyczących tej tematyki. Jed­ nym z efektów zrealizowanych prac jest raport pt. „Tu­ rystyka medyczna” opublikowany we wrześniu 2015 r.

W pierwszej kolejności należy wspomnieć, że nie ma rzetelnych danych określających wielkość rynku usług turystyki medycznej pod względem liczby pacjentów.

Dostępne dane szacunkowe są w znacznym stopniu rozbieżne. W „The McKinsey Quarterly” z 2008 r. czytamy, że z lecznictwa stacjonarnego za granicą

przed wysokimi odszkodowaniami w przypadku błędów lub powikłań.

Poza tym bolączkami jest brak wsparcia rządowego dotyczącego rozwoju tego segmentu gospodarki i mała rozpoznawalność na świecie polskiej medycyny z powodu braku międzynarodowych akredytacji dla szpitali. Przykładowo amerykańska akredytacja Joint Commission International, której koszt wdrożenia to ok. 100 tys. dolarów, może się zwrócić szpitalowi już po kilku zabiegach przeprowadzonych u pacjentów z USA lub Kanady. Kolejną słabą stroną jest mimo wszystko słaby wizerunek Polski na międzynarodowej mapie medycznej. Mowa o przedostatnim miejscu na 35 notowanych krajów w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia.

Szansę dla rozwoju turystyki widzę w działaniach Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Zagranicznych.

Chodzi o promocję atrakcyjności polskiej medycyny na świecie. Tym, co może pozytywnie wpłynąć na turystykę, są również fundusze unijne, które mogą pomóc w rozwoju tego typu działalności, stałe podnoszenie jakości rodzimych usług medycznych oraz zarządzania placówkami medycznymi, a także nowe technologie oraz wdrażanie i rozwój nowych terapii, mogących konkurować jakościowo z lecznictwem międzynarodowym.

menedżer zdrowia 23

Fot. ImageZoo/Corbis

cover

NIE MA UJEDNOLICONEJ KLASYFIKAC JI CZYNNIKÓW

DETERMINUJĄCYCH DECYZJĘ PAC JENTÓW O POD JĘCIU LECZENIA ZA GRANICĄ –

ANI ZE STRON Y BADACZ Y ZAJMU JĄCYCH SIĘ TĄ TEMAT YKĄ, ANI SAME J SŁUŻBY ZDROWIA (z wyłączeniem usług ambulatoryjnych, np. stomato­ logicznych) skorzystało 60 tys. turystów medycznych, a „Deloitte Center for Health Solutions” (2007) stwier­ dza, że spośród samych Amerykanów w celach leczni­ czych wyjechało 750 tys. osób. Dane są więc mało wia­ rygodne, obejmują przedział od tysięcy aż po miliony turystów medycznych.

Potencjalnie użytecznym instrumentem oceny tury­ styki medycznej i zdobywania wiedzy na jej temat są wydarzenia organizowane dla osób mających związki z branżą. Czynnikiem ograniczającym ich przydat­ ność jest jednak brak wiarygodnych danych leżących u podstaw oceny efektywności oraz odpowiedniej ich prezentacji.

Nie ma również ujednoliconej klasyfikacji czynni­ ków determinujących decyzję pacjentów o podjęciu le­ czenia za granicą – ani ze strony badaczy zajmujących 24 menedżer zdrowia

się tą tematyką, ani samej służby zdrowia. Potrzebne są badania analizujące profil turystów medycznych oraz realizowane procesy decyzyjne. Jak wiadomo, w omawianej branży zachodzą interakcje między przedstawicielami służby zdrowia a pośrednikami, których efektem są pakiety zorientowane bardziej na potrzeby pacjenta lub na interes dostawcy usług me­ dycznych, a system kierowania pacjentów niejedno­ krotnie bywa dysfunkcyjny. Z jednej strony w branży działają brokerzy usług medycznych i przedstawiciele, którzy kontaktują się z zagranicznymi placówkami medycznymi pod kątem realizacji pożądanych usług, nie posiadając fachowej wiedzy medycznej – z uwagi na brak formalnych regulacji w tym zakresie. Z dru­ giej strony facylitatorzy turystyki medycznej, którzy rekrutują się spośród fachowego personelu medycznego i współpracują z akredytowanymi międzynarodowymi placówkami świadczącymi usługi medyczne, monito­ rują pacjentów na każdym etapie przebiegu leczenia zagranicznego. Co więcej, pomimo wysokiego poziomu ryzyka dostawcy podróżnych ubezpieczeń medycznych wykazują niewielkie zainteresowanie ubezpieczeniami związanymi z turystyką medyczną ze względu na brak ustandaryzowanych danych i regulacji umożliwiających opracowanie zakresu ubezpieczenia i kalkulację ryzyka.

Istotnym czynnikiem wpływającym na decyzję o sko­ rzystaniu z usług medycznych za granicą są atrakcyjne strony internetowe i serwisy społecznościowe, jednak nawet wówczas, gdy te kanały informacyjne działają bardzo sprawnie, nie rozwiązują kwestii związanych z ryzykiem. Rola państw w turystyce medycznej jest zróżnicowana. Zidentyfikowano określone mechani­ zmy związane z kształtowaniem polityki, procesami decyzyjnymi i inwestycyjnymi, które mają sprzyjać rozwojowi branży i promocji poszczególnych państw jako punktów docelowych dla turystów medycznych.

Kilka obiegowych mitów Chociaż turystyka medyczna ma bezpośredni zwią­ zek ze zdrowiem i życiem ludzkim, nie ma uzgod­ nionych ram regulacyjnych, ujednoliconych procedur i przejrzystych praktyk. Kontrowersje budzi także to, czy lokalni mieszkańcy i turyści powinni uzyskiwać ta­ kie same czy odmienne świadczenia medyczne oraz ja­ kie regulacje są niezbędne, aby zapewnić odpowiednie funkcjonowanie podmiotów i lekarzy podlegających lo­ kalnym regulacjom kraju docelowego. Efektem dążenia do poprawy zaufania wśród pacjentów, samoregulacji i standaryzacji branży są międzynarodowe systemy akredytacji i certyfikacji. Należy jednak pamiętać, że podmioty akredytujące i certyfikujące zazwyczaj nie zajmują się analizą jakości, a tym samym nie przyczy­ niają się do zapewniania porównywalnych ani gwaran­ towanych usług medycznych oraz efektów leczenia. Co więcej, trzeba się liczyć ze zróżnicowaniem standardów wśród samych organów akredytacyjnych wydających kwiecień 2/2016

cover

drogie certyfikaty na podstawie nieszczególnie rygory­ stycznych wymagań.

Zamiast wiarygodnych, porównywalnych i autoryta­ tywnych danych turystyka medyczna bazuje w ogrom­ nym stopniu na masowo powielanych informacjach o charakterze spekulatywnym, tworzących sieć wza­ jemnych odniesień i analiz opartych na indywidualnych osądach. Oznacza to, że powszechne przekonania na temat turystyki medycznej nie pokrywają się z rzeczy­ wistością. W obiegu znajduje się wiele mitów – np. że turystyka medyczna jest zjawiskiem globalnym, pa­ cjenci kładą główny nacisk na cenę, możliwe jest wyko­ nanie podstawowych procedur medycznych, turystyka medyczna przeżywa okres gwałtownego rozwoju i jest zjawiskiem nowym.

W ramach szczegółowego badania tej sfery działal­ ności HOPE zajmuje się aktualnie analizą doświadczeń związanych z turystyką medyczną w Unii Europejskiej.

Europejskie systemy opieki zdrowotnej zazwyczaj gwa­ rantują uniwersalne ubezpieczenie zdrowotne, jednak różnią się zawartością koszyków świadczeń. Taka sytu­ acja skutkuje znaczną liczbą pacjentów, którzy korzys­ tają z opieki medycznej w różnych państwach w obrę­ bie Unii Europejskiej. Dotyczy to zarówno leczenia ze wskazań nagłych, jak i elektywnych. Takiemu syste­ mowi sprzyjają istniejące mechanizmy, a zwłaszcza roz­ porządzenie w sprawie stosowania systemów zabezpie­ czenia społecznego i dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, oraz współpraca w regionach przygranicznych.

Zniekształcony obraz branży „Dzięki turystyce medycznej biura podróży odno­ towują stały wzrost”, „Turystyka medyczna nadal na fali”, „Skąd tak intensywny rozwój turystyki medycz­ nej?”, „Najpopularniejszy globalny trend w sektorze usług zdrowotnych” – to tylko niewielka próbka tytu­ łów prasowych, które wyświetlają się w przeglądarce internetowej przy wyszukiwaniu „rzetelnych” infor­ macji i aktualnych trendów w turystyce medycznej.

W zasadzie jedyną pewną rzeczą w kwestii turystyki medycznej jest jednak to, że nie ma obiektywnych, miarodajnych, spójnych, porównywalnych i autoryta­ tywnych danych obrazujących aktualną sytuację w tej branży. Aktualnie dostępne dane bazują na spekula­ cjach, a nie dowodach. W branży następuje powielanie i kolejne przetwarzanie niewielkiego zasobu dostępnych informacji. W efekcie powstaje błędne koło wzajem­ nych odniesień i analiz bazujących na indywidualnych poglądach, co prowadzi do ugruntowania określonych sądów i opinii dotyczących branży. Niestety wystarczy coś powtórzyć wystarczająco wiele razy, a ludzie w to uwierzą.

Branża turystyki medycznej potrzebuje empirycz­ nych badań, które dostarczą rzetelnych danych i infor­ macji na następujące tematy: kwiecień 2/2016

ZAMIA ST WIARYGODN YCH, PORÓWNYWALNYCH I AUTORYTAT YWNYCH DANYCH TURYS TYKA MEDYCZNA BAZUJE W OGROMNY M STOPNIU NA MASOWO POWIELANYCH INFORMACJACH

O CHAR AKT ERZE SPEKUL ATY WN YM, TWORZ ĄCY SIEĆ WZAJEMNYCH ODNIESIEŃ I ANALIZ OPART YCH NA INDYWIDUALNYCH OSĄDACH • liczba pacjentów, kierunki turystyki medycznej i wielkości przepływów; • profil pacjentów (wiek, płeć, obywatelstwo, status społeczno-ekonomiczny, rozpoznanie i stan zdrowia); • aktualna wielkość rynku (branży) i przewidywany rozwój; • czynniki napędzające rynek, motywacja pacjentów i ich procesy decyzyjne; • rodzaje leczenia; • efekty leczenia, wskaźniki skuteczności przeprowa­ dzanych zabiegów, stopień zadowolenia pacjentów; • ryzyko oraz poziom świadomości zagrożeń wśród pa­ cjentów; • rola lekarzy, pośredników i ubezpieczycieli w obsłu­ dze pacjentów; • aspekty turystyczne.

Powyższych celów nie da się jednak osiągnąć bez uprzedniego wprowadzenia na skalę globalną wspólnej, ujednoliconej terminologii. Do tego czasu należy się liczyć z narastającymi spekulacjami oraz rozpowszech­ nianiem uznawanych za prawdę informacji o charakte­ rze anegdotycznym.

Z drugiej strony, jak wspomniano w jednym z ko­ mentarzy do artykułu w „International Medical Travel Journal” – „powinniśmy koncentrować się na jakości, innowacyjności, najlepszych praktykach i przejrzystości – komu potrzebne są ogólne dane rynkowe? Znajomość globalnych obrotów branży nie przyda się ani inwesto­ rom, ani turystom medycznym”. Kwestia ta pozostaje jednak do rozważenia przez odpowiednie podmioty związane z branżą.

Przypisy http://www.jointcommissioninternational.org/ http://www.imtj.com/articles/2014/setting the standard for certification in international patient services 30194/ 3 http://www.treatmentabroad.com/medical tourism/accreditation 4 http://www.healthtourismenterprise.com/Health Tourism/Health Tourism. html i http://www.healthtourism8.com/Defining the 8 Segments/Defining the 8 Segments.html 1

2

menedżer zdrowia 25

CH

za granicą

Fot. iStockphoto.com 2x

Klastry w turystyce medycznej

Region Zdrowia Fryburg Region Zdrowia Fryburg to inicjatywa klastrowa, która stanowi czołowy przykład rozwoju turystyki medycznej w Niemczech. Oparta jest na kombinacji ciekawej oferty turystycznej, wysokiego poziomu medycyny oraz autentycznej „kultury zdrowia” połączonej z odpowiednią jakością życia mieszkańców tego regionu.

Swoją pozycję na mapie zdrowotnej Niemiec region Fryburga zawdzięcza kilku czynnikom. Atrakcyjne po­ łożenie na zboczach Czarnolasu, nad rzeką Dreisam, w pobliżu granicy z Francją i Szwajcarią tworzy szerokie możliwości turystyczne. Miejsce to słynie z założonego w 1457 r. uniwersytetu oraz działającej w jego struktu­ rach kliniki, znajdującej się na liście pięciu najlepszych placówek medycznych w Niemczech. Najważniejszą ga­ łęzią gospodarki w tym regionie jest branża związana ze zdrowiem oraz turystyką. Na bazie tej analizy zrodził się pomysł połączenia tych dwóch sektorów, co stano­ wiło główny cel powołanego w 2012 r. klastra Region 26 menedżer zdrowia

Zdrowia Fryburg. Koncepcja jego funkcjonowania zo­ stała laureatem krajowego konkursu na najlepszy pro­ jekt klastrowy. Ministerstwo Gospodarki, korzystając ze wsparcia Europejskiego Funduszu Rozwoju Regio­ nalnego, wsparło inicjatywę kwotą 195 tys. euro. Dru­ gie tyle wyłożyły ze środków własnych instytucje przy­ stępujące do współpracy. Wielobranżowej inicjatywie klastrowej od początku przyświecał cel zrównoważo­ nego wzmocnienia innowacyjności i konkurencyjności.

Doktor Michael Richter z biura klastra tak wspo­ mina początek funkcjonowania tej jednostki: – Zaczynaliśmy od 12 członków, obecnie jest ich 40. Już wcześniej kwiecień 2/2016

za granicą

funkcjonował na tym terenie klaster związany z ochroną środowiska. Tamte doświadczenia pokazały nam, że ukierunkowane, ponadbranżowe połączenie istotnych interesariuszy przynosi wymierne korzyści dla regionu i dlatego zainicjowaliśmy koncepcję Regionu Zdrowia. Wpływ na to miał też fakt, że Fryburg posiada markę i klaster Zielone Miasto, w którym zrównoważony rozwój odgrywa decydującą rolę.

W okolicy znajdują się tradycyjne, znane uzdrowiska – Bad Krozingen i Badenweiler. Także duża klinika uniwersytecka stanowi ważny, może nawet najważniejszy filar naszego klastra. Co więcej, zdrowie i jakość życia w regionie od dawna jest dla nas istotną wartością, która jest rozpowszechniona w lokalnym społeczeństwie. Staramy się tutaj koncentrować nie tylko na chorych, lecz także na zdrowych, tak aby przyczynić się do długotrwałego utrzymania dobrego stanu zdrowia. To stanowi drugi istotny dla nas temat: wspieranie zdrowia i łączenie różnorodnych obszarów. Przykładowo osoby przyjeżdżające na urlop wypoczynkowy do Fryburga albo do Czarnolasu mogą potraktować pobyt tutaj jako okazję do zrobienia badań kontrolnych lub zwiększenia swojej wiedzy o zdrowym odżywianiu.

Budowanie marki zdrowotnej regionu opiera się na różnorodnych zasobach i długoletniej tradycji dotyczą­ cej zarówno doświadczeń w strukturach klastrowych, jak i świadomości znaczenia turystyki i branży medycz­ nej dla lokalnego społeczeństwa.

Zadania klastra Inicjatywa klastrowa obejmuje trzy grupy zadań, które są ściśle ze sobą powiązane. Pierwszy człon sta­ nowi turystyka medyczna, gdzie kładzie się nacisk na rozwój oraz profesjonalizację pozyskiwania pacjentów i opieki nad nimi. Drugi obszar to podróże zdrowot­ ne, których rozwój ma się przyczynić do zapobiegania i wczesnego wykrywania chorób. Trzeci segment do­ tyczy e-zdrowia, a jego celem jest znalezienie nowych rozwiązań w terapii i metodach diagnostycznych, na granicy między medycyną, techniką i komunikacją.

Bezpośrednie pozyskiwanie pacjentów nie należy jednak do działań klastra. Jak informuje dr Richter, każdy członek klastra zajmuje się tym samodzielnie, ma własną sieć kooperantów na miejscu i sam za to odpowiada.

– Nie zajmujemy się działalnością pośredniczącą. Oprócz łączenia członków widzimy nasze zasadnicze zadanie przede wszystkim w budowaniu silnej marki w turystyce zdrowotnej na rynku krajowym i zagranicznym, a także w dbaniu o nią poprzez odpowiednie działania i środki – wyjaśnia dr Richter.

Do działań prowadzonych przez klaster można zali­ czyć uczestnictwo w targach branżowych, takich jak tar­ gi zdrowia „Arab Health” w Dubaju w styczniu 2016 r., czy wydanie katalogu w trzech wersjach językowych prezentującego całościowe spojrzenie na wyspecjali­ zowane oferty regionu. W pierwszej części pokazany jest Fryburg i jego potencjał wypoczynkowy, w drugiej kwiecień 2/2016

części najważniejsze oferty medyczne w 11 obszarach, a dopiero w trzeciej części przedstawiono wszystkich partnerów klastra.

Ciekawą inicjatywą związaną z profesjonalizacją ob­ sługi pacjentów na poziomie pojedynczego członka jest funkcjonujący w strukturach Kliniki Uniwersyteckiej Międzynarodowy Serwis Medyczny (International Medical Services). Jego główne zadanie polega na całościowej opiece nad pacjentem zagranicznym – od załatwienia formalności pobytowych, dostarczenia wstępnej kalku­ lacji kosztów, aż po zorganizowanie transferu z lotniska.

”

Budowanie marki zdrowotnej regionu opiera się na różnorodnych zasobach i długoletniej tradycji dotyczącej zarówno doświadczeń w strukturach klastrowych, jak i świadomości znaczenia turystyki i branży medycznej dla lokalnego społeczeństwa

”

W dyskusji o turystyce medycznej zawsze najważ­ niejszym zagadnieniem jest odpowiedź na pytanie, ilu pacjentów odwiedza rocznie region Fryburga. Według dr. Richtera nie ma żadnych oficjalnych statystyk do­ tyczących turystyki medycznej w Niemczech. – Wiemy tylko, ilu pacjentów odwiedza nasz region, ale pozostanie to naszą tajemnicą – mówi.

Bieżące wyzwania Mimo że Region Zdrowia Fryburg proponuje terapie na najwyższym światowym poziomie wraz ze zintegro­ waną ofertą rehabilitacyjną i programami profilaktycz­ nymi, pojawiają się również pewne krytyczne głosy, z którymi trzeba się konfrontować.

– Pojawiają się obawy, że przyjazdy osób zamożnych spowodują zmniejszenie przepustowości łóżek szpitalnych. My uważamy, iż to dobrze, że pacjenci do nas przyjeżdżają, gdyż tylko w ten sposób jesteśmy w stanie powiązać z tym regionem wysoko wyspecjalizowaną kadrę lekarską i pielęgnacyjną oraz zapewnić finansowanie dodatkowych inwestycji w wysokiej klasy sprzęt medyczno-techniczny. Tak więc profity z przyjazdów pacjentów prywatnych są odczuwalne także dla pozostałej części społeczeństwa, gdyż dzięki temu mamy dostęp do medycyny na najwyższym poziomie – mówi dr Richter. menedżer zdrowia 27

za granicą

”

Region Zdrowia Fryburg to przykład udanej współpracy pomiędzy samorządem lokalnym i prywatnymi przedsiębiorcami, której mottem jest innowacyjne myślenie o teraźniejszości i przyszłości

”

Kolejną korzyścią z funkcjonowania klastra dla re­ gionu jest zwiększenie dostępności świadczeń, gdyż tyl­ ko leczenie określonej liczby pacjentów z danym scho­ rzeniem pozwala na świadczenie usług na najwyższym poziomie.

Praktyczne rady Doktor Richter podkreśla znaczenie partnerskiej współpracy w funkcjonowaniu klastra.

– Przy planowaniu powołania klastra należy przestrzegać, aby pomimo różnorodnych oczekiwań i indywidualnych różnic zarówno duzi, jak i mali gracze w ramach inicjatywy czuli się w tym samym stopniu związani i zobowiązani do realizacji wspólnego celu. Powołanie regionalnej inicjatywy składającej się z partnerów z różnorodnych obszarów branży zdrowotnej i turystycznej wymaga agitacji i budowania zaufania. Tylko wówczas można rozwinąć i długoterminowo utrzymać prawdziwe poczucie wspólnotowości. Równość naszych partnerów symbolizuje m.in. taka sama wielkość każdego logo na naszych materiałach promocyjnych. Składki członkowskie są takiej samej wysokości dla każdego z naszych partnerów, niezależnie od tego, czy jest to największa czy też najmniejsza instytucja – wyjaśnia dr Richter.

– Odnalezienie wspólnej płaszczyzny pomiędzy instytucjami z różnymi, czasem wykluczającymi się wzajemnie celami to jedno z największych wyzwań stojących przed klastrem – 28 menedżer zdrowia

dodaje Jochen Burkhardt, kierownik działu planowania i rozwoju kliniki uniwersyteckiej oraz członek zarządu klastra z jej ramienia.

Przyszłość branży Region Zdrowia Fryburg jest przykładem udanej współpracy pomiędzy samorządem lokalnym i prywat­ nymi przedsiębiorcami, której mottem jest „innowacyj­ ne myślenie o teraźniejszości i przyszłości”.

Przykład ten pokazuje, że nic nie dzieje się bez przyczyny. Uzyskanie statutu regionu, do którego warto przyjechać po zdrowie, jest efektem wielokie­ runkowych działań w długim okresie i zakorzenienia problemów związanych ze świadomością zdrowotną w społeczeństwie.

Jak będzie wyglądała przyszłość turystyki medycz­ nej w Niemczech? Jak podkreśla prof. Dieter Tscheulin z Katedry Zarządzania Służbą Zdrowia i Marketingu na Uniwersytecie Alberta-Ludwika we Fryburgu, utrzy­ mają się tylko ci, którzy są konkurencyjni. – Przewagę można uzyskać przykładowo poprzez tworzenie filii poza granicami danego kraju. Z drugiej strony wyjazdowa turystyka medyczna z Niemiec będzie interesująca prawdopodobnie tylko w tych obszarach, które są współfinansowane albo w całości finansowane przez samych pacjentów – dodaje.

Rozwój w dziedzinach związanych z ofertą świad­ czeń niefinansowanych przez system opieki zdrowotnej jest także wyzwaniem na przyszłość dla opisywanego klastra.

– Obecnie pracujemy nad przekształceniem Regionu Zdrowia Fryburg. Możliwość rozwoju widzimy w dalszym łączeniu lokalnych świadczeniodawców, aby wzmocnić obszar usług opłacanych ze środków prywatnych. Działania te wymagają bliskiej współpracy – dodaje Burkhardt.

Anna Białk-Wolf Autorka jest docentem w Wyższej Szkole Turystyki i Hotelarstwa w Gdańsku i współzałożycielką Instytutu Badań i Rozwoju Turystyki Medycznej. kwiecień 2/2016

za granicą

Fot. ImageZoo/Corbis

Turystyka medyczna – luksus dla nielicznych

Pielęgniarki kontra dyrektywa transgraniczna Przepisy o porozumieniach dotyczących zabezpieczenia społecznego istnieją od 1971 r., ale prawa obywateli Unii Europejskiej do korzystania z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim uregulowała dopiero tzw. dyrektywa transgraniczna. W rzeczywistości daje ona możliwość leczenia tylko nielicznym. Wprowadzenie do systemu tzw. pielęgniarki zaawansowanej praktyki może być kluczem do poprawienia dostępności świadczeń i zmniejszenia konieczności korzystania z usług transgranicznych.

Przed dyrektywą transgraniczną (Dyrektywa Parla­ mentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. w spra­ wie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej) Europejski Trybunał Sprawiedli­ wości wydał wiele orzeczeń pozwalających pacjentom na swobodne przemieszczanie się w poszukiwaniu leczenia i opieki medycznej. Obecnie dokument za­ 30 menedżer zdrowia

pewnia powszechniejsze, a także skuteczne stosowa­ nie zasad określonych przez Trybunał Sprawiedliwości w poszczególnych sprawach, dotyczących zapewnienia mobilności pacjentów i promowania współpracy w za­ kresie opieki zdrowotnej między państwami członkow­ skimi. Zachowuje się jednak zasadę pełnego poszano­ wania kompetencji państw członkowskich w zakresie: kwiecień 2/2016

za granicą

organizacji i udzielania świadczeń z tytułu zabezpiecze­ nia społecznego (w szczególności chorobowych), okre­ ślania świadczeń zdrowotnych z tytułu zabezpieczenia społecznego oraz organizacji i świadczenia opieki zdro­ wotnej i medycznej.

W Rezolucji Parlamentu Europejskiego z 15 marca 2007 r. w sprawie działań wspólnotowych dotyczących świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej zwraca się uwagę na fakt, że prawie we wszystkich przypad­ kach opieka zdrowotna i leczenie medyczne wymagają kontynuacji. Uznaje się potrzebę wprowadzenia jasnych zasad podziału zadań i odpowiedzialności podmiotów świadczących usługi zdrowotne na różnych etapach le­ czenia i opieki.

W dyrektywie poprawiono przede wszystkim zapisy o bezpieczeństwie prawnym pacjentów państw człon­ kowskich i krajowych systemów zabezpieczeń społecz­ nych w zakresie dostępu do opieki zdrowotnej i zwro­ tu kosztów zabiegów. Opierając się nie na środkach finansowych, ale na potrzebach zdrowotnych pacjenta, zwalcza się turystykę medyczną.

Chory i Komisja Europejska Pacjent ma więc prawo do korzystania z usług opieki zdrowotnej innego państwa oraz uzyskania zwrotu na­ kładów finansowych do wysokości kosztów świadcze­ nia w kraju zamieszkania. Wskazuje się państwa człon­ kowskie ubezpieczenia i leczenia oraz zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się sko­ rzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie człon­

”

Transgraniczna opieka zdrowotna pochłania zaledwie ok. 1 proc. publicznych wydatków na ochronę zdrowia

”

kowskim niż państwo ubezpieczenia. Komisja Euro­ pejska nakłada też konkretne obowiązki na państwa członkowskie. Należy do nich np. informowanie (na wniosek pacjenta) o obowiązujących w państwie człon­ kowskim leczenia standardach bezpieczeństwa i jako­ ści oraz o świadczeniodawcach, którzy podlegają tym standardom. Dotyczy to również informacji o szczegól­ nych aspektach udzielanych przez nich świadczeń opie­ ki zdrowotnej oraz o możliwościach leczenia. Nie ma jednak obowiązku dostarczania pacjentom informacji, które wychodziłyby poza ustalone ramy.

Co ważne, państwa członkowskie ubezpieczenia powinny dać pacjentom prawo do co najmniej takich samych świadczeń w innym państwie członkowskim.

Dyrektywa obejmuje nie tylko świadczeniodawców publicznych, lecz także prywatnych. W przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych, kosztownych czy wymagających pozostania w szpitalu na co najmniej jedną noc i w określonych poważnych przypadkach związanych z jakością lub bezpieczeństwem opieki za­

Konieczne działania ułatwiające pielęgniarkom zapewnienie ciągłości opieki zdrowotnej – Bezpośredni dostęp do karty zdrowia pacjenta, zawierającej dokładne, zrozumiałe, przejrzyste, ujednolicone i bezpieczne dane pacjenta (z zachowaniem ochrony danych osobowych oraz uwzględniające zgodę pacjenta na ich wykorzystanie).

– Transparentność w wymianie niezbędnych danych dotyczących opieki zdrowotnej pomiędzy poszczególnymi szczeblami opieki.

– Dostęp do interoperacyjnych usług typu e-zdrowie, wspierających komunikację pomiędzy specjalistami oraz skuteczne mechanizmy wymiany informacji.

– Zastosowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) w prowadzeniu dokumentacji zdrowotnej pacjenta, wpisanej do Krajowego Systemu Rejestrów, dostępnej bezpłatnie dla podmiotów leczniczych.

– Jasna identyfikacja ról i obowiązków określonych dla pielęgniarek specjalistów, włącznie z zaawansowaną praktyką pielęgniarską (APN), określona przez OECD. – Zapewnienie najwyższych standardów współpracy w zespole interdyscyplinarnym, sprawnego przepływu informacji, pracy w zespole multidyscyplinarnym.

– Zintegrowanie systemu planowania usług, finansowania, organizacji i wprowadzania innowacji w życie.

– Zapewnienie realizacji zadań przez kompetentny, zmotywowany i skuteczny zespół profesjonalistów.

– Odpowiednia polityka kształcenia i utrzymania miejsc pracy dla zapewnienia ciągłości opieki dzięki odpowiednio wykształconemu personelowi ochrony zdrowia.

– Dostosowanie usług do indywidualnych potrzeb pacjentów dla uzyskania holistycznego i zintegrowanego podejścia do zarządzania opieką nad pacjentem.

– Wysoki poziom komunikacji i wymiany informacji pomiędzy poszczególnymi szczeblami opieki zdrowotnej oraz opieką społeczną.

kwiecień 2/2016

menedżer zdrowia 31

za granicą

”

Państwa członkowskie ponoszą odpowiedzialność za świadczenie bezpiecznej, wydajnej, wysokiej jakości i ilościowo odpowiedniej opieki zdrowotnej

”

pewnianej za granicą krajowe organy odpowiedzialne za refundację świadczeń zdrowotnych mogą wprowa­ dzić insytucję uprzedniej zgody. Państwa członkow­ skie ponoszą bowiem odpowiedzialność za świadczenie obywatelom na swoim terytorium bezpiecznej, wydaj­ nej, wysokiej jakości i ilościowo odpowiedniej opieki zdrowotnej. Stąd też w przypadku, gdy dostarczone świadczenia nie spełniają kryterium jakości i bezpie­ czeństwa opieki zdrowotnej oraz gdy jest to uzasad­ nione nadrzędnymi względami podyktowanymi in­ teresem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego, państwo członkowskie ubezpieczenia może podjąć decyzję o ograniczeniu zwrotu kosztów ubezpieczenia.

Przewiduje się także, że w przypadku nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym państwo członkowskie może również przyjąć dodatkowe środki oparte na innych przesłankach niż jakość i bezpieczeń­ stwo usług zdrowotnych.

Tak więc jednym z nadrzędnych względów podyk­ towanych interesem ogólnym, które mogą uzasadniać ograniczenia swobodnego przepływu przewidzianego w traktatach, jest ochrona zdrowia publicznego. Okre­ ślił to Trybunał Sprawiedliwości: „nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym mogą uzasadniać ograniczenie swobody świadczenia usług, takie jak wy­ mogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu lecze­ nia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich”.

Stanowisko pielęgniarek W stanowisku z XVI Krajowego Zjazdu Delega­ tów Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego czytamy: „Pacjent, zgodnie z dyrektywą 24/2011/UE, ma prawo do zapewnienia opieki na oczekiwanym przez niego poziomie, bezpiecznej i umożliwiającej jej kontynu­ ację w kraju ubezpieczenia. Pielęgniarki mają prawo do korzystania z najnowszych osiągnięć technologii, aby zagwarantować tym, którymi się opiekują, jak najlepszą opiekę na poziomie zgodnym z najnowszymi badaniami naukowymi w tej dziedzinie. Pielęgniarki mają prawo do tworzenia Pielęgniarskich Centrów Re­ ferencyjnych, które pozwolą na wymianę doświadczeń i wiedzy oraz umożliwią pracę z pacjentami w oparciu o dobre praktyki, dostępne w innych krajach UE. Pie­ lęgniarki pełnią istotną rolę w zapewnieniu ciągłości

Zdrowie publiczne

Podstawowa opieka zdrowotna

medycyna

położne

lekarz rodzinny

pielęgniarstwo

pracownicy inni socjalni pracownicy ochrony zdrowia

Pielęgniarka zdrowia rodziny inne miejsca umożliwiające działania dla zdrowia

centrum zdrowia usługi szpitalne

inne agencje

pielęgniarki specjaliści learz specjalista

inne sektory

jednostki i rodziny

Rycina. Model opieki w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ) Źródło: Deklaracja Monachijska – WHO 1998 ‘HEALTH21: Health for all in the 21st Century’ WHO Europe. http://www.euro.who.int/document/ HEALTH21/wa540ga199heeng.pdf 17.06.2000 r. – Pielęgniarki i położne na rzecz zdrowia Pielęgniarka Zdrowia Rodziny

32 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

za granicą

Pielęgniarka zaawansowanej praktyki Istnieją dowody naukowe, że oddanie kompetencji pielęgniarkom to zmniejszenie kosztów leczenia. Od 60 do 80 proc. opieki podstawowej, tradycyjnie świad­ czonej przez lekarzy, może być przejęte przez pielę­ gniarki. Spowoduje to konkretne oszczędności przy zachowaniu podobnych wyników. Wprowadzenie do systemu pielęgniarki zaawansowanej praktyki (Advance Practice Nurse – APN, Nurse Practitioner – NP, Family Health Nurse – FHN) to klucz do poprawie­ nia dostępności świadczeń i zmniejszenia konieczności korzystania z usług transgranicznych. W USA pielę­ gniarki zaawansowanej praktyki odwiedzają pacjentów wymagających natychmiastowej pomocy, sprawdzają wyniki badań, zmieniają opatrunki, rozmawiają z ro­ dzinami i edukują pozostały personel pielęgniarski.

Doprowadziło to do zmniejszenia ponownych przyjęć do szpitala o 50 proc., poprawiły się również wyniki leczenia pacjentów dzięki polepszeniu przestrzegania zaleceń. kwiecień 2/2016

”

d 60 do 80 proc. opieki O podstawowej, tradycyjnie świadczonej przez lekarzy, może być przejęte przez pielęgniarki

”

Fot. iStockphoto.com

opieki zdrowotnej. Pielęgniarstwo stanowi podstawowy element łączący sektory opieki szpitalnej, podstawowej opieki zdrowotnej oraz opieki społecznej. Jest pomo­ stem prowadzącym do zapewnienia ciągłości opieki zdrowotnej”.

Transgraniczna opieka zdrowotna pochłania zale­ dwie ok. 1 proc. publicznych wydatków na ochronę zdrowia. W 2011 r. wynosiły one ok. 10 mld euro. To także wydatki na leczenie nieplanowane przez pacjen­ tów (np. opieka w nagłych wypadkach), a więc mniej niż 1 proc. Pacjenci wolą bowiem korzystać z opieki zdrowotnej u siebie w kraju. Podczas pobytu tymcza­ sowego za granicą nadal mają zastosowanie przepisy rozporządzenia nr 883/2004/WE. Pacjentom będzie udzielana pomoc, jakiej potrzebują. Zwraca się uwa­ gę, aby państwa członkowskie ułatwiały współpracę między świadczeniodawcami, płatnikami i organami regulacyjnymi z różnych państw członkowskich na poziomie krajowym, regionalnym lub lokalnym w celu zapewnienia bezpiecznej i efektywnej transgranicz­ nej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości. To przede wszystkim wspólne planowanie, wzajemne uznawa­ nie lub dostosowywanie procedur lub standardów, interoperacyjność odpowiednich krajowych systemów technologii informacyjno-komunikacyjnych, prak­ tyczne mechanizmy zapewniające ciągłość opieki lub ułatwianie w praktyce pracownikom służby zdrowia czasowego lub okazjonalnego świadczenia transgra­ nicznej opieki zdrowotnej. Pacjenci będą wymagali zapewnienia kontynuacji usług w kraju ubezpieczenia.

W tym przypadku konieczna będzie integracja opieki z wykorzystaniem dobrych praktyk, przewodników do opieki itp. Zakłada się bowiem, że do 2020 r. 90 proc. decyzji klinicznych w ochronie zdrowia będzie oparte na badaniach naukowych.

”

I stnieją dowody naukowe, że oddanie kompetencji pielęgniarkom to zmniejszenie kosztów leczenia

”

Można w tym celu wykorzystać model zapropono­ wany przez WHO i wdrożony w wielu krajach człon­ kowskich – pielęgniarka zdrowia rodziny (FHN).

Turystyka zdrowotna to luksus, który będzie do­ stępny dla nielicznych. Innym, ważniejszym zagadnie­ niem są świadczenia związane z dyrektywą 24/2011.

Dotyczą one bowiem finansowania ze środków, któ­ rych dysponentem jest NFZ. Zwiększenie dostępności świadczeń poprzez zmianę roli pielęgniarki pomoże je zaoszczędzić i zapobiec niepotrzebnym ponownym przyjęciom do szpitala, ale przede wszystkim pozwoli wykorzystać je na inne świadczenia, których pacjenci poszukują poza granicami.

Dorota Kilańska Autorka jest dyrektorem European Federation of Nurses Associations i członkiem Rady Dyrektorów Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie. menedżer zdrowia 33

raport

Fatalne miejsce naszego kraju w europejskim rankingu

Fot. iStockphoto.com 2x

Dlaczego Holandia jest czempionem, a nie Polska?

Polska uplasowała się na przedostatnim miejscu w rankingu Euro Health Consumer Index, zdobywając 523 punkty na 1000 możliwych. W tegorocznej edycji oceniono 35 państw.

Za nami jest tylko Czarnogóra. Przed nami Albania, Rumunia, Bułgaria, Serbia, nie wspominając o Czechach i Słowacji. Z kolei pierwsze miejsce zajęła Holandia, która uzyskała 916 punktów.

Pojawia się pytanie: czy Polska kiedykolwiek dogoni Holandię?

34 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

raport

Osiem krajów – wszystkie z Europy Zachodniej – zdobyło więcej niż 800 punktów. Z kolei najwyżej punktowanym państwem z Europy Środkowo-Wschod­ niej są Czechy, które uzyskały 760 punktów – tylko o 14 mniej niż Austria. Wynik Słowacji to 653 punkty.

Luka między krajami bogatymi a mniej zamożnymi się zmniejsza, jednak Polska nie nadąża za postępem.

Dowód? Choć w 2014 r. uzyskaliśmy 511 punktów, czyli o 12 mniej niż obecnie, to znaleźliśmy się wyżej w rankingu – na 31. miejscu. A to oznacza, że inne kraje starają się bardziej.

Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia jest publi­ kowany od 2005 r. Od tego czasu zyskał renomę stan­ dardu branżowego w zakresie monitorowania opieki zdrowotnej. Ranking opracowywany jest na podstawie ogólnodostępnych danych statystycznych, ankiet wypeł­ nianych przez pacjentów oraz niezależnych badań, pro­ wadzonych przez Health Consumer Powerhouse Ltd, firmę prywatną z siedzibą w Szwecji, która ocenia standard opieki zdrowotnej w Europie i Kanadzie, wzmacniając pozycję pacjentów i świadczeniobiorców. O komentarz dotyczący wyników rankingu zapytaliśmy ekspertów.

Krystian Lurka

Dorota Kilańska

Raport pokazuje, że konsew stosunku do potrzeb – 2750 kwentne zmiany w ochronie pacjentów przypadających na dyrektor European Federation zdrowia są konieczne. Holanjedną pielęgniarkę nie pozwala of Nurses Associations i członek dia jest tego przykładem. Nie na dotarcie z „oświatą” zdroRady Dyrektorów Europejskiej tylko z uwagi na jej znaczenie wotną do pacjentów. W rzeczyFundacji Badań Naukowych dla konsumentów, lecz takwistości to tylko realizacja pow Pielęgniarstwie że zbliżające się „tsunami” trzeb wyrażonych i często tylko starzejącego się społeczeństwa, w tym pacjentów na zlecenie lekarza, a nie autonomiczne interwencje cierpiących z racji wieku na demencję. Starzejące w celu rozpoznawania środowisk. Co się zmieniło po się społeczeństwo to jedno z najważniejszych wy- 40 latach od przyjęcia Deklaracji z Ałma Aty w Polzwań dla ochrony zdrowia. Brak odpowiedniej liczby sce? Wiele krajów podsumowuje swoje osiągnięcia, przygotowanego do sprawowania opieki personelu, a my trenujemy na żywym organizmie. Cieszy to, że zmotywowanego, by sprostać potrzebom pacjentów, podjęto prace nad ustawą o POZ, ale czy architekci budzi niepokój. Kluczem jest m.in. deinstytucjonali- zmiany potrafią się wznieść ponad swoje partykuzacja systemu, czyli przekazanie opieki jak najbliżej larne interesy, skorzystać z dobrych praktyk oraz miejsca zamieszkania, przygotowanie społeczeństwa sprawdzonych standardów i przygotować strukturę, do świadczenia usług nieprofesjonalnych, wdro- która rzeczywiście przyniesie efekty dla pacjentów. żenie teleopieki, dostęp do informacji o pacjencie Powierzenie pielęgniarkom kompetencji do wzmacna wszystkich poziomach ochrony zdrowia, przy- niania zdrowia, tak jak to rekomenduje WHO, a nie gotowanie opiekunów do wykonywania ich zadań tylko reagowania na zaburzenia zdrowia, jest kluczoi wzmacnianie ich umiejętności przez profesjonali- we dla podniesienia poczucia bezpieczeństwa pastów. Konsekwentne i jasne dla wszystkich działania cjentom. Opieka przedszpitalna sprawowana przez zmniejszą niepokój i niezadowolenie z dostępności przygotowany do niej, odpowiednio zmotywowany świadczeń zdrowotnych. Polska jest krajem, w któ- personel jest zdecydowanie bardziej ekonomiczna. rym tej instytucjonalizacji właściwie nie ma. Dlate- Ważna jest także informatyzacja ochrony zdrowia. go Komisja Europejska upomina się o to rozwiązanie Uszczelni ona system i przyniesie pacjentom kondla pacjentów. W modelu holenderskim pielęgniarki kretne korzyści także w zapewnieniu ciągłości opieki mają czas, aby odwiedzić pacjenta, porozmawiać i prawa do niej. z nim i przygotować do samoopieki, nauczyć roOdpowiednia strategia ochrony zdrowia, z ważdzinę, jak radzić sobie w nowej sytuacji, do której ną rolą POZ, może przynieść konkretne korzyści, ale nie są przygotowani. Konieczne jest także powoła- tylko wtedy, kiedy posłucha się głosu wszystkich nie instytucji zintegrowanej opieki i zaproszenia do uczestników systemu. Zastanawiające jest, dlaczezespołu różnych specjalistów, którzy będą mogli ją go w zespole pracującym nad ustawą o POZ nie ma skoordynować na różnych poziomach. Do zespołów przedstawiciela pacjentów. Można tylko wyrazić tych należy bezwzględnie dołączyć także pacjentów. nadzieję, że polityka nie zdominuje wspomnianych Ciągłe zmiany dla zmian i wywracanie systemu prac i uda się skoordynować je z innymi projektami, do góry nogami nie sprzyja jego porządkowaniu które są obecnie rozwijane w Polsce, jak np. projekt i budzi niepokój społeczeństwa, zaburzając jego NFZ dotyczący opieki zintegrowanej – z ważną rolą poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego. Z punktu POZ. W systemie jest wielu uczestników i każdy głos widzenia pacjenta najważniejszy jest pierwszy kon- w sprawie jest ważny, nie tylko przy konsultacjach takt z ochroną zdrowia, a to się dzieje na poziomie społecznych, kiedy już niewiele udaje się wnieść, ale POZ. Jest tam zdecydowanie za mało pielęgniarek na początku tworzenia zmian. kwiecień 2/2016

menedżer zdrowia 35

raport

Anna Janczewska-Radwan,

działań naprawczych odnosił się Rok 2015 to kolejny rok bez zarówno do perspektywy krótkorefleksji nad wynikami Eurookresowej, gdzie efektów można pejskiego Konsumenckiego Inminister ds. systemu ochrony się spodziewać kosztem niewieldeksu Zdrowia, który ocenia co zdrowia w Gospodarczym kich nakładów finansowych, jak roku z perspektywy pacjenta Gabinecie Cieni BCC i dotyczył dłuższej perspektywy, systemy ochrony zdrowia w 35 wymagającej większych nakłakrajach Europy. Efektem braku tej refleksji i stosownych działań od szeregu lat jest dów dla poprawienia określonych wskaźników tego ponowny spadek Polski, tym razem z miejsca 31. na rankingu, tak ważnych dla nas wszystkich.

Najlepiej uczyć się na cudzych błędach i czerpać 34., czyli przedostatnie. Przypomnę, że w 2009 r. zajęliśmy 26. miejsce, co oznacza spadek w ciągu 6 lat inspirację ze sprawdzonych wzorców. W raporcie za o 9 miejsc. Ranking, uważany za standard branżowy 2015 r. podkreśla się m.in., że system ochrony zdrowia monitorowania opieki zdrowotnej, dostarcza nam co bez kolejek jest z natury tańszy niż ten z listą oczekuroku cennej wiedzy o najlepszych europejskich wzor- jących pacjentów. Przykład holenderski (Holandia jest cach opieki zdrowotnej. Konieczna była i jest nadal od wielu lat liderem tego rankingu) daje natomiast wnikliwa jego analiza oraz wypracowanie i wdrożenie inną, jasną lekcję: „odsuńcie polityków i innych amaprogramu naprawczego. W praktyce gospodarczej, torów od podejmowania decyzji w ochronie zdrowia”.

Mamy nadzieję, że nowe kierownictwo resortu jeżeli organizacja znajduje się w kryzysowej sytuacji, konieczne jest wprowadzenie programu naprawczego, zdrowia, które zapowiedziało już szereg zmian moktóry poprzedza szczegółowa analiza tej sytuacji i jej gących mieć wpływ na wyniki tego rankingu, podejprzyczyn. Niestety do tej pory, mimo naszych apelów, mie to wyzwanie i może już w kolejnej ocenie będą resort zdrowia nie wykonał tego ważnego zadania. podstawy do wystawienia naszej opiece zdrowotnej Naszym zdaniem wskazane jest, by program takich wyższej punktacji.

Profesor Jarosław J. Fedorowski

czego można się było spodzieNajnowsze badanie Euro wać, przepadliśmy z kretesem.

Health Consumer Index po raz kolejny obala lansowaną przewodniczący Rady Programowej Ranking EHCI jest generalnie miarodajny, choć w kilku eletu i ówdzie tezę, że w Pol„Menedżera Zdrowia” mentach dotyczących oceny nasce za niewielkie pieniądze i prezes Polskiej Federacji Szpitali szego kraju można z wynikami ochrona zdrowia czyni cuda. dyskutować. Nie można się zgoW tym bardzo powtarzalnym, paneuropejskim, a przy tym opartym na sensownej dzić z twierdzeniem, że płatności nieformalne dla lemetodologii badaniu systemów opieki zdrowotnej karzy są u nas na poziomie Albanii, Grecji, Serbii czy oceniano jakość w takich kategoriach, jak: prawa pa- Rumunii. Podobnie – są przecież u nas ogólnodostępcjentów, informatyzacja, dostępność, kolejki, istotne ne rejestry lekarzy, a także jako taki system opiewyniki kliniczne, zakres i zasięg usług zdrowotnych, ki nad seniorami czy refundacja leków, natomiast profilaktyka, gospodarka i dostępność leków. Polska w raporcie w tych kategoriach zostaliśmy ocenieni uzyskała 523 na 1000 możliwych punktów i uplaso- bardzo negatywnie. Należy podkreślić, że raport EHCI wała się na drugim miejscu spośród 35 ocenianych w ogóle nie bierze pod uwagę długości życia obywakrajów, niestety chodzi o drugie miejsce od końca. teli, na którą system ochrony zdrowia, jak wiadomo, Na kiepskiej pozycji w rankingu zaważyły tak istotne ma bardzo ograniczony wpływ. Czempionem ochrowskaźniki będące determinantami skuteczności sys- ny zdrowia w Europie po raz kolejny z rzędu została temu ochrony zdrowia, jak np. przeżywalność w no- Holandia. Autorzy raportu konkludują, że holenderski wotworach, wyszczepialność, wskaźnik cięć cesar- system właściwie jest pozbawiony słabych punktów, skich, liczba dializ domowych, liczba operacji zaćmy a świetny rezultat wynika w zasadzie z faktu, że „deczy stosowanie nowoczesnej farmakoterapii. cyzje są podejmowane w znacznym stopniu przez W sferze związanej z jakością systemu Polska wy- profesjonalistów oraz pacjentów, natomiast politycy padła słabo ze względu na ograniczony dostęp do le- i biurokraci są znacznie bardziej oddaleni od procesu karzy oraz diagnostyki, a także długi czas oczekiwa- decyzyjnego niż w innych krajach europejskich”. Ponia na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jednym nadto „system holenderski cechuje się wielorakością z ważnych mierników nowoczesności systemu ochro- konkurencyjnych ubezpieczycieli działających niezany zdrowia jest jego informatyzacja, niestety tutaj, leżnie od podmiotów leczniczych”.

36 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

raport

Profesor Iga Rudawska

Pierwsze miejsce Holandii pacjentów i ich reprezentantów w rankingu europejskich sys(organizacji pacjenckich) jest temów ochrony zdrowia Euro w Holandii relatywnie duża, co kierownik Zakładu Ekonomiki Health Consumer Index 2015 daje im realne poczucie wpływu Ochrony Zdrowia Uniwersytetu nie jest zaskoczeniem. Kraj ten na kształt systemu. Jakość jedSzczecińskiego od lat znajduje się w czołównak kosztuje. W 2009 r. udział ce tego zestawienia, zarówcałkowitych wydatków na zdrono jeśli chodzi o indeks globalny (EHCI), jak i o in- wie w PKB Holandii przekroczył magiczny poziom deksy obszarowe: dotyczące opieki w cukrzycy czy 10 proc., by obecnie wynieść 11,1 proc. (OECD Health w chorobach kardiologicznych. Holenderski system Statistics 2015), co daje 5217 USD per capita wg PPP. ochrony zdrowia to system, który inwestuje w jakość, Dla porównania Polska (34. miejsce w rankingu EHCI) a efekty widać w tego typu rankingach. Chodzi tu wydaje 6,4 proc. swojego PKB na zdrowie, co daje zarówno o jakość postrzeganą przez pacjentów, wy- 1530 USD na głowę wg PPP (dane za 2013 r. wg OECD rażaną m.in. obsługą pacjenta w systemie, dostępem Health Statistics 2015). Holenderski system ochrony do informacji, usprawnieniami ICT, jak i jakość kli- zdrowia jest zatem po prostu hojny. niczną, przekładającą się na wskaźniki umieralności Z punktu widzenia pacjenta, w szczególności przei przeżywalności oraz jakość życia. Jednym z dwóch wlekle chorego (a takich jest coraz więcej z uwagi obszarów oceny EHCI, w których Holandia została na przemiany demograficzne i epidemiologiczne), wyprzedzona przez inne kraje, jest dostępność, czyli najważniejsza jest ciągłość opieki. Jej zapewnienie czas oczekiwania na wizytę. Jednak działania refor- sprzyja pozytywnemu odbiorowi systemu jako całomatorskie podejmowane przez holenderskie władze ści. W Holandii czynione są starania, by ją zagwa(rozbudowanie sieci podstawowej opieki zdrowotnej, rantować. Stąd wysoka ranga przypisywana POZ, zapewniającej również opiekę chirurgiczną przez całą w szczególności pielęgniarkom, które sprawują opiedobę) z roku na rok poprawiają notowania w tym za- kę nad osobami z chorobami przewlekłymi. Widoczkresie. Jest to dowód, że holenderski system ochrony ny jest także trend do przesuwania akcentu w stronę zdrowia to organizacja ucząca się. Dbałość o podno- opieki domowej i ograniczania zakresu opieki instyszenie jakości w obu jej wymiarach (jakość technicz- tucjonalnej, w tym szpitalnej. I na koniec – swój sukna i funkcjonalna) leży w interesie głównych uczest- ces w EHCI Holandia zawdzięcza pośrednio również ników holenderskiego systemu ochrony zdrowia. Po mechanizmowi subsydiowania osób o najniższych pierwsze dlatego, że towarzystwa ubezpieczeniowe dochodach (należy się im dodatek zdrowotny na pokonkurują o pacjentów (składki ubezpieczonych), krycie części składki na ubezpieczenie zdrowotne). po drugie dlatego, że świadczeniodawcy konkurują Daje to poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego i doo kontrakty z ubezpieczycielami, a ci są zaintereso- stęp ubezpieczonych do deklarowanego przez rząd wani korzystną relacją jakości do ceny. Po trzecie, siła jednolitego standardu i zakresu opieki.

kwiecień 2/2016

menedżer zdrowia 37

raport

Bogusław Budziński

Można wymienić listę dziesięciu połowie ludności w odniesieniu punktów, które nazwę „Polska do Polski. W naszym państwie, koordynator krajowy kontra Holandia w publicznej gdzie funkcjonuje ponad 700 HOPE Exchange, ochronie zdrowia”. szpitali publicznych, likwidacja członek prezydium Rady Naczelnej Pierwszy to aspekt historyczny: nawet dramatycznie zadłużonej Polskiej Federacji Szpitali w Holandii szpitalnictwo roz­ i prezes Stowarzyszenia INKLAMED jednostki jest rzadkością. W oce­ winęło się w wyniku lokalnych nie wielu ekspertów ok. 400 potrzeb, w Polsce po II wojnie światowej stworzono szpitali różnych kategorii w zupełności zaspokoiłoby ok. 1000 jednostek szpitalnych wg zapotrzebowania potrzeby Polaków. Ograniczenie ich liczby na pewno centralnego, głównie wg mapy potrzeb Układu War­ wpłynęłoby na skuteczniejsze zarządzanie, jakość szawskiego. i efektywność finansową usług.

Drugi to redystrybucja finansowania: Holandia – kilka Siódmy punkt to zarządzanie. W szpitalach holen­ konkurujących ze sobą kas chorych plus małe, lokalne derskich wszystkie funkcje menedżerskie pełnią wsparcie samorządów i fundacji, w Polsce NFZ. przygotowani do tego profesjonaliści, którzy zarządzają Trzeci to szacunek do pracy i odpowiedzialność odpowiednimi odcinkami. Nie ma ordynatorów ani społeczna. Holendrzy od wieków są jednym z najciężej nawet dyrektora szpitala ds. lecznictwa. Tę funkcję pracujących narodów w Europie, który szanuje pieniądz pełni rada medyczna, która doradza zarządowi w kre­ (także publiczny), obywatela i jego prawa. W Polsce owaniu polityki leczniczej szpitala. W Polsce od lat jesteśmy na dorobku, ale daleko nam do średniej i jeszcze przez długi czas lekarze będą osią i wektorem europejskiej, co możemy zaobserwować w wielu działań szpitali, zamiast skoncentrować swoje wysiłki dziedzinach. na leczeniu pacjentów i profilaktyce.

Czwarty punkt to finanse. Łączne nakłady Holandii Ósmy aspekt to zasoby ludzkie. Holandia wbrew po­ na ochronę zdrowia mają do 2020 r. wynieść ok. zorom również boryka się z problemami dotyczącymi 14 proc. dochodu narodowego brutto, w co wchodzi rodzimych kadr, przede wszystkim medycznych (ze także opieka społeczna, senioralna, profilaktyka, względu na wygórowane oczekiwania płacowe). Luksus patologie, etc. W Polsce 6,5 proc. Przekłada się to tamtego systemu polega jednak na tym, że mogą na ok. 10-krotnie wyższe finansowanie dla jednego ich zastąpić specjaliści z innych krajów. Polska cierpi obywatela holenderskiego, czyli ok. 5-krotnie wyższe z kolei na niedobory i nieefektywne wykorzystanie w parytecie siły nabywczej. Szpitale 25-letnie w Ho­ białego personelu. Wadliwy i protekcjonalny system landii są zamykane lub doprowadzane do aktualnie edukacyjny zbiera okrutne żniwo w postaci słabej obowiązującego stanu technologicznego. Z pustego jakości naszej medycyny. i Salomon nie naleje.

Dziewiąty punkt ma wymiar pozytywny – uczciwie Piąty punkt to upolitycznienie: w Holandii znikome rzecz ujmując, na korzyść polskiej medycyny przemawia – tylko planowanie długoterminowe, w Polsce wskaźnik inwestycja (cena) / efekt. Za pieniądze wło­ dominujące i dotychczas polegające na działaniu żone do naszego systemu nawet Holendrzy nie zrobiliby krótkookresowym, od wyborów do wyborów. Kon­ tyle, co Polacy. Wymiany i szkolenia międzynarodowe sekwencją jest brak strategii i długofalowych planów menedżerów i lekarzy (np. HOPE Exchange Programme) rozwojowych dla poszczególnych jednostek lub skutkują niwelowaniem różnic pomiędzy krajami Unii regionów (patrz np. drenaż demograficzny 2015–2035 Europejskiej. w opracowaniu ZPP).

Po dziesiąte, indeks EHCI to indeks konsumencki. Ma­jąc Szósty punkt to koncentracja usług. W ciągu ostatnich na uwadze wymagania polskiego pacjenta, pesymizm dwudziestu kilku lat Holandia zmniejszyła liczbę szpitali narodowy, malkontenctwo, a także fakt, że każdy Polak publicznych z ok. 300 do 98 (może już mniej). Pozwala jest najlepszym lekarzem, mogę śmiało stwierdzić, iż jej na to swoboda zarządzania, rozwój transportu Polska zasługuje (mimo wszystko) na wyższe miejsce i mniejsza o 75 proc. (lądy) powierzchnia przy ok. niż przedostatnie, za Albanią.

38 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

Fot. Lukasz Cynalewski / Agencja Gazeta

ubezpieczenia

Zmieńmy prawo do świadczeń zdrowotnych Agnieszka Pachciarz

W kampanii wyborczej i już po jej zakończeniu słyszeliśmy o upowszechnieniu prawa do świadczeń zdrowotnych, czasami o przyznaniu prawa wszystkim obywatelom Polski. O cóż może chodzić i w którym kierunku będziemy zmierzać?

Uprawnienie do świadczeń wynika z faktu by­ cia ubezpieczonym lub uprawnionym. Ubezpieczone mogą być osoby wskazane w ustawie, począwszy od pracowników, przedsiębiorców i emerytów, na stu­ dentach, duchownych, dzieciach osób ubezpieczonych i członkach ich rodzin skończywszy, pod warunkiem że będąc w grupie wskazanej w ustawie, właściwa osoba, a najczęściej instytucja, dokona zgłoszenia ubezpiecze­ nia do ZUS lub KRUS. Katalog objętych ubezpiecze­ niem określony w ustawie (ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest bardzo szeroki i w zasadzie trudno znaleźć się w grupie nieubezpieczonych. Oprócz osób ubezpieczonych obecnie prawo do świadczeń mają kwiecień 2/2016

też pacjenci nieposiadający tytułu ubezpieczenia, ale wskazani w ustawie jako uprawnieni. Są to konkret­ ne grupy: dzieci (niezależnie od sytuacji ich rodziców), kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, a także oso­ by chore na wymienione w ustawie choroby, w szcze­ gólności zakaźne. Objęcie tych szczególnych pacjen­ tów opieką z uwagi na ich dobro lub ochronę reszty społeczeństwa nie wymaga wymyślnych uzasadnień.

Obowiązujące zasady zakładają również możliwość ubezpieczenia dodatkowego.

Obecny system z pewnością jest dość skomplikowa­ ny, co przejawia się obowiązkiem zgłaszania do ubez­ pieczenia i wieloma podstawami do obliczania składki, wynikającymi z kilku źródeł przychodów. Poza tym menedżer zdrowia 39

ubezpieczenia

”

Obecny system z pewnością jest dość skomplikowany, co przejawia się obowiązkiem zgłaszania do ubezpieczenia i wieloma podstawami do obliczania składki, wynikającymi z kilku źródeł przychodów

”

mimo usuwania luk dotyczących objęcia ubezpie­ czeniem kolejnych grup, np. studentów (niezależnie od tego, czy podejmują jakąś dorywczą pracę) lub uczniów (niezależnie od sytuacji ich rodziców), ciągle nie wszystkie zostały usunięte (taką grupą są nadal osoby świadczące usługi na podstawie umów o dzieło).

Każdy system wymaga weryfikacji uprawnień Od 1997 r. w kolejnych ustawach przyjęto zasadę uprawnienia opartego na ubezpieczeniu, któremu prze­ ciwstawia się system obywatelski. Mówiąc o systemie obywatelskim, często przyjmuje się związek upraw­ nienia do świadczeń z obywatelstwem właśnie. Jest to jednak nadmierne uproszczenie i niespotykane rozwią­ zanie. Częściej i bardziej odpowiedzialnie można mó­ wić o systemie rezydenckim, czyli prawie związanym z miejscem zamieszkania.

Określenie na nowo grupy uprawnionych do świad­ czeń nie jest teoretyzowaniem, ale kluczową decyzją do­ tyczącą kształtu powszechnego systemu zdrowotnego.

Bardzo dużo będzie zatem zależało od dobrego zde­ finiowania pojęcia ,,uprawnienia do świadczeń”. Prawo do świadczeń może być związane ze stałym miejscem zamieszkania, co będzie stanowić ogromne wyzwanie dla legislatorów, bo już obecnie mamy duże problemy z weryfikacją miejsca zameldowania czy stałego poby­ tu (te pojęcia są używane w wielu przepisach). Warto przyjrzeć się takim państwom, jak np. Wielka Brytania, gdzie kryterium stałego pobytu (ordinary residence) jest warunkiem posiadania prawa do świadczeń finansowa­ nych ze środków publicznych. Rozumienie stałego poby­ tu w systemie brytyjskim związane jest z miejscem za­ mieszkania, co nie wyklucza, aby osoba uprawniona nie miała miejsca pobytu w kilku krajach. Mimo że system brytyjski opiera się na prawie precedensu (common law), warto tę regulację wykorzystać przynajmniej do analizy.

Wyzwaniem będzie z pewnością traktowanie osób, które na stałe lub czasowo przebywają za granicą i tam płacą podatki oraz posiadają uprawnienie do świadczeń 40 menedżer zdrowia

medycznych. W naszym wypadku można spróbować określić, że uprawnione będą osoby, które deklarują miejsce zamieszkania na terenie RP i nie są ubezpie­ czone w innym kraju. Jak jednak zweryfikować fakt posiadania prawa do świadczeń w innym państwie? To już zupełnie nieoczywiste.

Dążąc do możliwie szerokiego zapewnienia opieki zdrowotnej, nie trzeba przekonywać – zwłaszcza czy­ telników „Menedżera Zdrowia”, że żaden system nie opiera się na całkowicie otwartym katalogu potencjal­ nych pacjentów oraz że prawo musi umożliwić łatwe ustalenie, komu świadczenie przysługuje, jeśli będzie chciał z niego skorzystać. Oczywiście te dylematy nie dotyczą sytuacji świadczeń udzielanych przez zespoły ratownictwa medycznego i szpitalne oddziały ratunko­ we, które pomagają każdemu, kto znajduje się w stanie zagrożenia życia.

Warto rzetelnie przedstawiać kwestię tzw. weryfi­ kacji prawa do świadczeń. W Polsce do końca 2012 r. pacjenci wykazywali swoje uprawnienie, przedstawiając dokument ubezpieczenia. Nie było to dla pacjentów specjalnie wygodne, a udzielenie świadczenia osobie nieuprawnionej oznaczało, że podmiotowi leczniczemu miał zapłacić pacjent. Był to ogromny problem zwłasz­ cza dla szpitali z uwagi na koszt jednostkowy udziela­ nych w nich świadczeń. Część systemów oparta jest na weryfikacji na podstawie wydanych w tym celu kart.

W Polsce do wydania karty ubezpieczenia zdrowot­ nego nie doszło, ale od 2013 r. funkcjonuje system in­ formatyczny umożliwiający sprawdzenie on-line upraw­ nień pacjenta (eWUŚ). System ten pozwala pacjentom zapomnieć o jakichkolwiek dokumentach ubezpiecze­ nia, bowiem weryfikacja następuje na podstawie do­ wodu osobistego. Ale co równie istotne – z podmiotów leczniczych zdjęto ryzyko dochodzenia wynagrodzenia za leczenie pacjentów, którzy okażą się nieuprawnie­ ni. Jedynie podmioty udzielające podstawowej opieki zdrowotnej miały trudność z akceptacją nowej weryfi­ kacji, jednak przyczyna była finansowa. Podsumowując tę kwestię, należy stwierdzić, że każdy system wymaga weryfikacji uprawnień i nawet bardzo głęboka zmiana systemowa tego nie wyeliminuje.

Cele i ryzyka Nowe rozwiązanie lub jakiekolwiek poprawianie obecnego stanu może prowadzić do zmniejszenia obo­ wiązków administracyjnych związanych ze zgłaszaniem do ZUS i KRUS osób obecnie posiadających tytuł do ubezpieczenia. Obowiązek ten dotyczy wszystkich pracodawców. Kolejnym celem może być zmniejszenie liczby osób bezrobotnych, bowiem część osób zgłasza się do urzędów pracy wyłącznie po to, aby być objętym ubezpieczeniem zdrowotnym. Warto przypomnieć, że od kilku lat próbowano ten problem rozwiązać i to nie tylko dlatego, żeby poprawić statystyki i zmniejszyć liczbę osób poszukujących pracy, ale aby zlikwido­ kwiecień 2/2016

wać swoistą fikcję. Można przypuszczać, że u podłoża zmian będzie leżało przede wszystkim przekonanie, że zwiększą one poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków.

Odejście od katalogu osób ubezpieczonych jako pod­ stawowego źródła prawa do świadczeń zdrowotnych ma też swoje wady, albo lepiej powiedzieć – ryzyka.

Po pierwsze sama idea posiadania prawa na podstawie ubezpieczenia oznacza, że każdy musi podjąć wysiłek, aby stać się osobą ubezpieczoną. Obecnie wiemy, z ja­ kiego tytułu, tj. jako pracownik, przedsiębiorca lub niepracujący członek rodziny, mamy prawo do opie­ ki zdrowotnej i że powinniśmy się interesować, czy np. nasz pracodawca przekazał nasze dane do ZUS i KRUS. Takie rozwiązanie jest oparte na odpowie­ dzialności za siebie i rodzinę. Istnieje także ryzyko, że grupa korzystających ze świadczeń zwiększy się o oso­ by ,,nowo uprawnione”, w rzeczywistości niemające np. stałego zamieszkania w Polsce. Takie ryzyko należy uznać za wysokie. Obecnie duża liczba Polaków miesz­ kających i ubezpieczonych za granicą, aby uzyskać świadczenie w Polsce, musi uzyskać tytuł do ubezpie­ czenia, co nie jest specjalnie trudne, ale oznacza dla tych osób koszt, a dla systemu zdrowotnego przychody (z wyjątkiem zarejestrowania się jako bezrobotni).

Kolejne ryzyko wynika z faktu, że jeśli zniknie zwią­ zek między płaceniem składek a prawem do świadczeń, może się zmniejszyć liczba osób płacących składki, czyli utrzymujących cały system.

Dyskusja o większych wydatkach na ochronę zdrowia przed nami?

I tu dotykamy najważniejszego problemu. Nie moż­ na zajmować się prawem do świadczeń zdrowotnych w oderwaniu od ich finansowania, w dodatku rozsze­ rzając katalog osób, którym mamy zapewnić lecze­ nie. Poza zapowiedziami, że ochrona zdrowia będzie finansowana z budżetu, nie znamy szczegółów, zatem nie sposób się do tych ogólnych informacji odnieść.

Skupiając się na zagadnieniu uprawnień do świadczeń – istnieje ryzyko, że pomysł na zmianę oprze się na rozdzieleniu posiadania uprawnienia od obowiązku płacenia składek. To oznaczałoby pozostawienie obo­ wiązku płacenia składek na dotychczasowych zasadach i po prostu rozszerzenie osób uprawnionych o niepłacą­ cych, a zamieszkałych w Polsce. Z jednej strony byłoby to połowiczne odejście od systemu ubezpieczeniowego, a z drugiej Ministerstwo Zdrowia zapewniłoby nadal przychody dla służby zdrowia zależne od dochodów większości uprawnionych. Jednak nawet w takim roz­ wiązaniu, które nie jest rewolucyjne, należy dostrzec niebezpieczeństwo. Mianowicie nie można w żadnym razie przyjąć, że rozszerzenie świadczeń wynikające z większej liczby uprawnionych – a to jest oczywiste przy przyjęciu systemu rezydenckiego – będzie finan­ sowane z dotychczasowych środków. Istnieje pokusa kwiecień 2/2016

Fot. istockphoto.com

ubezpieczenia

”

można zajmować się Nie prawem do świadczeń zdrowotnych w oderwaniu od ich finansowania, w dodatku rozszerzając katalog osób, którym mamy zapewnić leczenie

”

pozornie prostego rozwiązania polegającego na tym, że środki przeznaczane obecnie z budżetu państwa na uprawnionych, a nieubezpieczonych wystarczą na zwiększoną liczbę uprawnionych.

Na marginesie warto przypomnieć, że środki te zo­ stały przekazane przez ministra zdrowia do Narodo­ wego Funduszu Zdrowia w latach 2012–2015 w wy­ sokości niższej niż wynikająca z danych Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Aż w końcu przyjęto noweli­ zację z jesieni ubiegłego roku – finansowanie ryczałtem w wysokości 320 mln zł (co stanowi kwotę niższą niż wynikająca z sumy świadczeń udzielonych tym pacjen­ tom, a tak przed nowelizacją stanowiła ustawa).

Podsumowując – stworzenie sytuacji sprowadzającej się do tego, że pacjentów będzie więcej, a środków tyle samo, jest nie do przyjęcia. Zwłaszcza że oczywista jest potrzeba zwiększenia finansowania ochrony zdrowia w naszym kraju. Pozostaje mieć nadzieję, że dysku­ sja o większych wydatkach na ochronę zdrowia przed nami, a kwestia uprawnień do świadczeń będzie jej istotnym elementem.

Autorka jest ekspertem Najwyższej Izby Kontroli, byłą prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. menedżer zdrowia 41

ubezpieczenia

Fot. iStockphoto.com 2x

Powrót do przeszłości

Ministerstwo Zdrowia poinformowało, że toczą się prace nad przywróceniem wprowadzonego przez prof. Zbigniewa Religę, skasowanego zaś przez Ewę Kopacz odpisu od ubezpieczenia komunikacyjnego przeznaczonego na leczenie ofiar wypadków. Temat ten wywołał ponownie głośny lament ubezpieczycieli i lobbystów. Przypomnijmy więc, jak to działało przed laty, i zastanówmy się, czy takie rozwiązanie ma sens w rozumieniu ogólnym oraz jak powinno być skonstruowane, aby uniknąć poprzednich błędów.

Argumentem Ministerstwa, z którym trudno się nie zgodzić, jest konstatacja, że ubezpieczyciel w ra­ mach ściąganej składki refinansuje wyłącznie szkody dotyczące strat materialnych uczestników wypadków.

Zupełnie poza składką OC i NNW, a co za tym idzie – poza odpowiedzialnością są szkody dotyczące ludz­ kiego zdrowia i życia. Jedyną odpowiedzialnością po­ zostaje odpowiedzialność karna, a koszty leczenia ofiar spadają na system opieki zdrowotnej. Nie oszukujmy się – ktoś za to leczenie płaci, tzn. osoby, które regulują składkę zdrowotną, choć nie mają nic wspólnego z za­ istniałym zdarzeniem. Jest to kolejny przykład „jazdy na gapę” – sytuacji, w której jedne grupy są uprzywile­ jowane względem drugich przy finansowaniu systemu.

Dajmy całkowicie wirtualny przykład: bogaty przed­ siębiorca swoim rocznym mercedesem CLS powoduje kolizję z 20-letnim fiatem 126p, w którym jadą cztery osoby. Wszystkie cztery lądują częściowo na OIOM­ -ie, częściowo na ortopedii. Przedsiębiorca otrzymuje 42 menedżer zdrowia

mandat bądź w najgorszym wypadku wyrok w zawie­ szeniu. Leczenie ofiar kosztuje kilkaset tysięcy złotych lub więcej, a sprawca jest obciążony wyłącznie swoją comiesięczną składką zdrowotną w wysokości niespełna 300 zł. Na dodatek na kolejnym grillu gardłuje, dlacze­ go on musi taką składkę płacić, kiedy nie ma czasu cho­ rować. Uważam, że należy z tym skończyć i wrócić do dobrych bismarckowskich zasad proporcjonalnego ścią­ gania składki zdrowotnej i obciążania odpowiedzial­ nością za wywoływane szkody zdrowotne. Odpowie­ dzialnością rozumianą jeszcze szerzej, np. obciążaniem płatnością na system opieki zdrowotnej firm trucicieli czy np. producentów papierosów, ale to już temat na inny artykuł. Wracając zatem do głównego wątku…

O tym, co już było, i o błędach, które wykorzystano Konieczność zmierzenia się z problemem finanso­ wania leczenia ofiar wypadków podniósł jako pierw­ kwiecień 2/2016

ubezpieczenia

szy prof. Zbigniew Religa w okresie swojej krótkiej, dwuletniej kadencji na stanowisku ministra zdrowia.

Obowiązek przekazywania środków na leczenie przez ubezpieczycieli jako sztywny odpis od ubezpieczenia OC wprowadzono ustawowo w maju 2007 r. z mocą od października 2007 r. Stało się to praktycznie na koniec urzędowania Pana Profesora, w związku z wcześniej­ szymi wyborami parlamentarnymi. Niestety zarówno sama ustawa, jak i przepisy wykonawcze do niej zawie­ rały błędy, a od listopada 2007 r. nie miał już kto bro­ nić ustawy ani korygować jej wad. Ewa Kopacz, która objęła stanowisko ministra zdrowia, była jej zdecydo­ wanym przeciwnikiem. Po objęciu stanowiska ochoczo zabrała się więc do demontażu ustawy, która w listopa­ dzie 2008 r. kolejną specustawą została zlikwidowana.

Cóż takiego wnosiła ustawa prof. Religi?

Ano wnosiła, że odpowiedzialność za leczenie ofiar wypadków spada na ich sprawców. Egzekwowanie ma­ terialnej odpowiedzialności przerzucono na ubezpieczy­ cieli poprzez ustalenie wskaźnika odpisu od wpływów ze składki OC, a w przypadku wypadku spowodowa­ nego przez osoby nieubezpieczone na Ubezpieczenio­ wy Fundusz Gwarancyjny. Wysokość odpisu określono szacunkowo na podstawie wpływów z polis i wydatków NFZ na leczenie ofiar wypadków. W ustawie przyjęto, że w okresie od 1 października 2007 r. do 31 grudnia 2008 r. wskaźnik ten wyniesie 12% – można się tyl­ ko domyślać, że kolejny wskaźnik miał się opierać na bardziej twardych danych i zastąpić ten szacunkowy.

I wszystko byłoby bardzo dobrze, gdyby rozwiązań szczegółowych nie oddano w ręce administracji. A ta jak zwykle tak skomplikowała sprawę, że korzyści spe­ cjalnych z ustawy nie było, a przeciwnicy dostali do ręki nie byle jaki oręż, ale cały arsenał.

Pierwszym błędem było nieprzyjęcie najprostsze­ go rozwiązania, polegającego na ustaleniu, że odpis jest należny w wysokości adekwatnej do poniesionych kosztów na leczenie wszystkich poszkodowanych i po­ stawieniu w tym miejscu przysłowiowej kropki. Czy taka zasada byłaby zaskarżalna? W naszym państwie wszystko jest możliwe, ale kosztów leczenia nie pokry­ wa się z indywidualnych składek płacącego ani nawet grupy osób płacących składki. Leczenie rolników jest wielokroć droższe niż składki płacone przez KRUS, a jakoś nikt o niekonstytucyjności nie krzyczy. W tym jednak przypadku przyjęto zasadę, że z uzyskanych środków finansuje się leczenie konkretnej osoby, któ­ ra poniosła szkodę, ustala się każdorazowo rzeczywi­ ste koszty jej leczenia i występuje indywidualnie do NFZ o ich pokrycie. Ponieważ dodatkowo należało spełnić szereg wymagań formalnych, tzn. potwierdzić, że osoba ta rzeczywiście poniosła szkodę w wypadku komunikacyjnym, ustalić sprawcę i potwierdzić jego ubezpieczenie OC bądź jego brak, spowodowało to niekończącą się korespondencję pomiędzy szpitalami, NFZ a policją (zwłaszcza wobec braku spójnych narzę­ kwiecień 2/2016

”

Konieczność zmierzenia się z problemem finansowania leczenia ofiar wypadków podniósł jako pierwszy prof. Zbigniew Religa w okresie swojej krótkiej, dwuletniej kadencji na stanowisku ministra zdrowia

”

dzi informatycznych). Poza tym, jeżeli ofiara spędziła kilka miesięcy na OIOM-ie czy ortopedii, a następnie przez kolejne kilka miesięcy musiała być rehabilitowa­ na, a odbywało się to w różnych szpitalach i przychod­ niach, to nie bardzo było wiadomo, jak to raportować i płacić – częściowo czy na koniec leczenia. Na 2008 r.

Fundusz z odpisu składki ubezpieczeniowej otrzymał ok. 700 mln zł i w żaden sposób nie był w stanie ich sensownie wydać zgodnie z przyjętymi regulacjami.

Skończyło się na tym, że likwidując ustawę, zezwolono Funduszowi, aby przeznaczył te środki na inne świad­ czenia zdrowotne.

Ustawę utopiło przede wszystkim przeregulowanie i brak narzędzi informatycznych, aby temu podołać.

Tym właśnie podpierał się rzecznik Ministerstwa Zdro­ wia, informując przed laty o odstąpieniu od finansowa­ nia leczenia przez ubezpieczycieli. Właśnie stworzenie takich narzędzi miało pozwolić na powrót do pomysłu.

W świetle zdarzeń wokół Centrum Systemów Infor­ macyjnych Ochrony Zdrowia śmiech pusty ogarnia.

Zresztą jestem w stanie uwierzyć, że gdyby nawet takie narzędzia powstały, to stworzono by kolejną regulację, która by to utrudniła. Wystarczy przytoczyć jako przy­ kład pakiet onkologiczny, który teoretycznie pomaga pacjentom, ale uzyskanie wynagrodzenia w ramach pakietu jest już nie lada wyzwaniem. Wydaje się, że podobnie może być z właśnie opracowywanymi zasada­ mi koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży i połogu.

Jakimi narzędziami walczono z odpisem W latach 2007 i 2008 walkę toczyli ubezpieczyciele i ich lobbyści, bo rozwiązanie w oczywisty sposób ude­ rzało w zyski. Pierwszym argumentem i narzędziem było hasło, że konieczność tworzenia odpisu spowoduje wzrost składek. Ale to jest przecież oczywiste – jeżeli zakres odpowiedzialności się zwiększa o koszty leczenia ofiar, to składka może być większa. Jedynym kontro­ lerem wzrostu jest konkurencja między ubezpieczy­ cielami. Niestety w polskiej polityce i rodzinnych roz­ mowach niezmiernie modne jest marzenie o obniżaniu podatków i oczekiwanie na sprawne usługi publiczne. menedżer zdrowia 43

ubezpieczenia

”

Twórcom nowej ustawy sugeruję jedno: zamknąć się w jednym pokoju z dobrymi prawnikami i nie wpuszczać do niego ani jednego pracownika Ministerstwa i Funduszu

”

Jakoś mało się przebija, że aby mieć sprawną opiekę zdrowotną, trzeba na nią przeznaczyć nakłady porów­ nywalne do tych, które są w innych krajach. A na to trzeba pieniędzy. To, z której one strony popłyną, jest obojętne, bo i tak będą to nasze podatki albo dług do spłacenia dla naszych dzieci i wnuków. Dlatego argu­ ment o wzroście składki miał znaczenie tylko i wyłącz­ nie populistyczne, ale trzeba przyznać – dość istotne, bo pomagał przysparzać wrogów. Przypomnę, że po wprowadzeniu ustawy w październiku 2007 r. składki OC wzrosły o ok. 10%. Wystarczy poszukać w artyku­ łach prasowych z tamtego okresu. Kiedy jednak ustawę skasowano, składki nie spadły. Znowu pobieżna archi­ walna prasówka pozwala poznać argumenty tego typu, że rząd ma zamiar objąć ubezpieczycieli bezpośrednią odpowiedzialnością za pokrywanie kosztów leczenia.

Rzeczywiście, wspomniano o możliwości takiego roz­ wiązania, ale nigdy nie weszło ono nawet w stadium projektu, a stawki ubezpieczenia, jak już wspomnia­ łem, pozostały wyższe.

44 menedżer zdrowia

Drugim argumentem miały być wady prawne przy­ jętej ustawy. Ubezpieczyciele zdołali nawet skonstru­ ować wspólnie wniosek do Trybunału Konstytucyj­ nego, który jednakże nie został rozpoznany z powodu własnej inicjatywy rządu i zniesienia ustawy. Jakie byłoby orzeczenie TK, nie mam pojęcia. Jeżeli jednak przypomnimy, że wiele orzeczeń TK chroniło prawa nabyte niektórych grup, stawiające je w o wiele ko­ rzystniejszej sytuacji niż ogół społeczeństwa, a jedno­ cześnie TK uznał za zgodne z konstytucją przejęcie przez państwowy ZUS z kont OFE odkładanych skła­ dek emerytalnych (stanowiących przecież część naszego własnego wynagrodzenia brutto, więc naszą własność) – to powiem, że wyrok mógłby być każdy.

Teraz, kiedy powraca pomysł przywrócenia „podat­ ku Religi”, jak średnio wdzięcznie określano sens usta­ wy, powraca jak bumerang argumentacja i retoryka interesariuszy. No to przytoczmy kontrargumenty. Czy chcemy, żeby pieniądze z naszej składki zdrowotnej, które wpłacamy z nadzieją, że kiedy będziemy potrze­ bowali pomocy medycznej, to otrzymamy ją niezwłocz­ nie i w przyzwoitym standardzie, były wykorzystywane na leczenie naprutego wariata, który na bańce wylądo­ wał na drzewie, albo ofiar wypadku spowodowanego przez tego wariata? Może jednak zażądamy, aby to on zwrócił koszty leczenia? Przykład to dość drastyczny, zwłaszcza że po ewentualnym powrocie ustawy na­ leżności za pijanego pokryłby nie ubezpieczyciel, ale kwiecień 2/2016

ubezpieczenia

Fundusz Gwarancyjny, który mógłby ściągać od niego pieniądze nawet przez całe dalsze życie.

Poza tym składka OC, którą płacimy, i tak nijak się ma do kosztów ponoszonych przez ubezpieczyciela.

Jest rzeczą dość powszechnie znaną, że ubezpieczenia komunikacyjne są dla ubezpieczycieli deficytowe. Tro­ chę jak w szpitalu: na kardiologii interwencyjnej za­ robimy, na pediatrii stracimy – ważne, żeby w sumie wyjść na swoje. Co prawda my mamy ceny narzucone, ubezpieczyciele zaś mogą je kształtować na warun­ kach rynkowych. Ale największe zyski osiągają tam, gdzie konkurencja jest najmniejsza. Podobno, żeby było śmieszniej, do najzyskowniejszych należy OC od działalności leczniczej. Niewiele brakowało do drugiego „złotego jajka” – obowiązkowych ubezpieczeń od zda­ rzeń medycznych, ale na szczęście ich wprowadzenie jest ciągle odraczane. Tak czy inaczej, jeżeli nie dojdzie do zmowy cenowej, to ubezpieczyciele wcale nie mu­ szą istotnie podnieść składek komunikacyjnego OC, ponieważ mogą stracić wielu klientów na rzecz kon­ kurencji.

Jak wyliczyć odpis i jak go rozliczyć, czyli precz z administracją Twórcom nowej ustawy sugeruję jedno: zamknąć się w jednym pokoju z dobrymi prawnikami i nie wpusz­ czać do niego ani jednego pracownika Ministerstwa i Funduszu. Każda wątpliwość i komplikacja w ustawie może zostać wykorzystana przeciwko niej. Napoleon powiedział twórcom konstytucji konsularnej z 1799 r.: „piszcie krótko a niejasno”, ale Napoleon posiadał sto procent władzy i wszelkie niejasności mógł rozstrzygać na swoją korzyść. W przypadku dyskutowanej ustawy niejasności uderzą w jej twórców i w nią samą.

Nie ma żadnych powodów, aby odpis był przezna­ czany na leczenie konkretnego poszkodowanego, jak to uregulowano poprzednio. Płacona przeze mnie skład­ ka nie jest przeznaczana na moje leczenie ani na po­ szczególne „rodzaje i zakresy świadczeń zdrowotnych”.

Odpis musi być jedynie w miarę rzetelnie naliczany, natomiast jego redystrybucja nie powinna być w ogó­ le regulowana, zwłaszcza w ustawie. Minister zdrowia i prezes NFZ, czy szef innego płatnika, powinni nato­ miast ustalić, że np. ekwiwalent odpisu trafi w części na finansowanie ratownictwa medycznego, w części – traumatologii, w części – rehabilitacji. Obecne hasło, że z odpisu będziemy finansować SOR-y, jest zbyt du­ żym uproszczeniem i może być wykorzystane przeciw twórcom projektu.

Jeszcze raz wrócę do niewłaściwego poboru składki zdrowotnej. Fakt, że składka jest pobierana nierówno i istnieje cała rzesza „jeżdżących na gapę” – rolników, bezrobotnych, samozatrudnionych – podnoszono już dziesiątki razy. Ale mało kto mówi, że jesteśmy jed­ nym z bardzo nielicznych krajów UE, gdzie składkę płaci wyłącznie pracobiorca ze swojego wynagrodzenia. kwiecień 2/2016

W większości krajów składka w mniejszym lub więk­ szym stopniu jest płacona przez pracodawcę. Z tego też powodu tamte systemy są bogatsze od naszego. Jak już wspomniałem wcześniej – czemu nie obciążyć karną opłatą na system opieki zdrowotnej firm trucicieli, czy producentów używek? Musimy znaleźć pieniądze na finansowanie systemu przy nadal dość biednym spo­ łeczeństwie. Jeżeli z tego powodu wprost od ludzi nie da się ściągnąć wystarczającej składki, to może niech zaczną ją płacić ci, którzy bezpośrednio lub pośrednio generują wydatki systemu. To chyba właściwa droga.

Kiedy w 2008 r. likwidowano ustawę obciążającą fir­ my ubezpieczeniowe odpisem z komunikacyjnego OC, dywagowano, że w zamian wprowadzi się obowiązek bezpośredniego obciążania ubezpieczycieli kosztami le­ czenia ofiar wypadków. Nic z tego nie wyszło, ale taka możliwość stała się alibi dla ubezpieczycieli, aby nie ob­ niżać cen OC pomimo likwidacji odpisu. Czy to rozwią­ zanie stanowiłoby jakąś sensowną alternatywę? Myślę, że absolutnie nie. Koszt i mitręga przy składaniu rosz­ czeń do ubezpieczycieli, spory z nimi, być może nawet postępowania sądowe stałyby się prostym następstwem przyjęcia takiego rozwiązania. Większość szpitali zre­ zygnowałaby w ogóle z takiej możliwości, szczególnie przy mniejszych urazach, ponieważ koszt odzyskania należności mógłby przekraczać wartość usługi. Znowu dalibyśmy popracować i zarobić administracji i prawni­ kom, a system niewiele by na tym skorzystał.

Nie podwyższajmy podatków, czyli krótkowzroczna bezmyślność Jeszcze raz wrócę do tematu hasła o niepodwyż­ szaniu podatków. Jeden z moich kolegów sprzed lat, zresztą lekarz, lubił powtarzać „stare chińskie przysło­ wie” – obyśmy płacili wysokie podatki. Rozumiał to w taki sposób, że wysokie podatki są skutkiem wy­ sokich zarobków. Chociaż rozumiał to dość prosto, to ujął w zasadzie meritum rzeczy. Największym proble­ mem naszego kraju jest to, że większość Polaków za­ rabia bardzo mało, więc należny podatek jest bardzo niski. Z drugiej strony pozwalamy sobie na znacznie większe luki w ściągalności podatków niż większość krajów UE. Z tego powodu mamy biedny system opie­ ki zdrowotnej, zagrożone emerytury w przyszłości, niedofinansowane uczelnie wyższe czy policję. Mamy słabe, niewydolne i głęboko zadłużone państwo. Jeżeli chcemy żyć w normalnym kraju, powinniśmy uczciwie płacić podatki. Niektórzy nazywają to nowoczesnym patriotyzmem. Dlatego nie słuchajmy populistów i lob­ bystów mówiących o konieczności obniżania podatków.

Wprowadzenie odpisu od komunikacyjnego OC jest właśnie takim krokiem w normalność.

Maciej Biardzki Autor jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego NFZ. menedżer zdrowia 45

zarządzanie

Fot. PAP/Przemysław Piątkowski

Menedżerska niefrasobliwość

Siedem grzechów przeciwko szpitalom powiatowym W systemie ochrony zdrowia w Polsce największy problem stanowią dzisiaj szpitale powiatowe.

Czy można zarządzać szpitalem powiatowym tak, aby się bilansował? Odpowiedź jest prosta i oczywista: można. Trzeba tylko chcieć i… nie grzeszyć!

W drugiej połowie ubiegłego roku – w przededniu zawierania nowych umów z NFZ – przez kraj przeto­ czyła się akcja pisania protestów, postulatów, odezw i rezolucji w sprawie kondycji finansowej szpitali, pod­ czas której konwenty starostów różnych województw skarżyły się na zbyt niskie ich zdaniem finansowanie podległych im placówek medycznych, co powoduje generowanie strat i wpędzanie szpitali powiatowych w spiralę zadłużenia. Stanowisko w tej sprawie zajął nawet Związek Powiatów Polskich, podkreślając, że szpitale powiatowe odgrywają kluczową rolę w syste­ mie ochrony zdrowia w Polsce i stanowią gwarancję opieki zdrowotnej w zakresie lecznictwa szpitalnego dla mieszkańców. Z drugiej strony z zapisów pro­ jektu bud­żetu NFZ na 2016 r. można było wówczas wyczytać, że szpitalnictwo otrzyma o 3,5 proc. więcej pieniędzy niż w roku 2015. Gdzie zatem tkwi sedno problemu kiepskiej kondycji finansowej szpitali powia­ towych – w zbyt niskim ich finansowaniu, czy może 46 menedżer zdrowia

jednak w zbyt niefrasobliwym, by nie powiedzieć – mało profesjonalnym zarządzaniu tymi podmiotami leczniczymi przez ich dyrektorów? A może w braku należytego nadzoru właścicielskiego ze strony organów tworzących?

Jak wiadomo, każdy medal ma dwie strony i nie za­ wsze ta, na którą w danej chwili patrzymy lub o któ­ rej właśnie mówimy, jest najciekawsza i najważniejsza.

W przypadku szpitali powiatowych ta obserwacja się potwierdza. Starostowie, mówiąc i pisząc o stro­ nie dochodowej działalności leczniczej i utyskując na niski poziom jej finansowania przez NFZ, zdają się ignorować lub wręcz nie zauważać, a może nawet ce­ lowo przemilczają drugą stronę medalu, czyli koszty działalności leczniczej. Bo mimo że sytuacja w szpita­ lach się pogarsza i coraz więcej placówek zamyka rok z ujemnym wynikiem finansowym, to w tym samym czasie część z nich znajduje sposoby na polepszenie wy­ ników finansowych, a nawet na wypracowanie zysków. kwiecień 2/2016

zarządzanie

A wtedy mają pieniądze nie tylko na pokrycie bieżą­ cych kosztów działalności i zobowiązań, lecz także na rozwój placówki, inwestycje i zakupy.

Siedem grzechów głównych Poniżej pozwalam sobie wymienić siedem grzechów głównych przeciwko szpitalom powiatowym, powodują­ cych, że stanowią one wciąż nierozwiązany i narastający problem społeczno-ekonomiczny. Jak się okaże, grzesz­ ników w tym obszarze jest więcej, niżby się wydawało.

Grzech 1. Odejście od modelu opartego na stopniach referencji Daleko odeszliśmy od modelu opartego na stopniach referencyjnych szpitali. Kiedyś było tak: małe szpitale powiatowe i miejskie wykonywały na podstawowych oddziałach rutynowe zabiegi, a szpitale wojewódzkie, specjalistyczne i kliniki uniwersyteckie zajmowały się skomplikowanymi przypadkami, wdrażały nowe tech­ nologie, a niektóre z nich prowadziły także dydaktykę.

Twarde prawa rynku wykoślawiły to modelowe roz­ wiązanie. Kliniki wykonują dzisiaj w dużym stopniu banalnie proste zabiegi, które powinny być przepro­ wadzane w szpitalach o niższym stopniu referencji.

Tymczasem placówki powiatowe często robią to, co twórcom systemu się nawet nie śniło: zatrudniają wy­ sokiej klasy specjalistów, często z tytułami profesorski­ mi, wykonują skomplikowane zabiegi i kosztochłonne procedury (np. przeprowadzona niedawno operacja na rozciętym bijącym sercu w szpitalu powiatowym w Myślenicach), otwierają nowe, wysokospecjalistycz­ ne oddziały i poradnie. W tym samym czasie doniesień o sukcesach medycznych w szpitalach specjalistycz­ nych jakoś nie słychać. Co się dzieje? Nie mają kadry, sprzętu i zaplecza? Nic z tych rzeczy. Wydaje się, że osiadły na laurach, czyli na kontraktach. A szpitalom powiatowym za ich wybujałe ambicje, eksperymenty i kosztochłonne procedury nikt nie zamierza płacić, co w konsekwencji odbija się na ich wynikach finanso­ wych. Wydaje się, że wszyscy zapomnieli, że szpital powiatowy, nawet dobrze wyposażony, nie jest w stanie zapewnić tak kompleksowej opieki jak wysokospecja­ listyczny ośrodek. Należy zatem powrócić do starej, sprawdzonej zasady, że specjalistyczne procedury po­ winno się przeprowadzać w szpitalach wysokospecja­ listycznych, natomiast szpitale powiatowe powinny zapewniać podstawową opiekę, co nie oznacza, że nie mogą szukać nisz rynkowych i świadczyć usług w wą­ skich, specjalistycznych zakresach.

Grzech 2. Brak spójnej polityki zdrowotnej i jej koordynatora Ramy prawne funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce oparte są na kilku podstawowych re­ gulacjach: Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świad­ czeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków kwiecień 2/2016

”

Wszyscy zapomnieli, że szpital powiatowy, nawet dobrze wyposażony, nie jest w stanie zapewnić tak kompleksowej opieki jak wysokospecjalistyczny ośrodek

”

publicznych, Ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o dzia­ łalności leczniczej oraz na przepisach harmonizujących prawo polskie z prawem UE. Funkcje zarządcze, finan­ sowania oraz nadzoru i kontroli rozdzielone są pomię­ dzy Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdro­ wia oraz samorządy terytorialne. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia opieki zdrowotnej i kon­ traktuje je z publicznymi i niepublicznymi świadcze­ niodawcami. Nadzór nad działalnością NFZ sprawuje Ministerstwo Zdrowia (minister właściwy do spraw zdrowia), natomiast nadzór w zakresie gospodarki finansowej NFZ pełni Ministerstwo Finansów (mini­ ster właściwy do spraw finansów publicznych). Mini­ sterstwo Zdrowia jest ponadto odpowiedzialne za wy­ tyczanie polityki zdrowotnej, finansowanie i wdrażanie programów zdrowotnych, finansowanie wybranych świadczeń wysokospecjalistycznych i większych inwe­ stycji, badania naukowe oraz kształcenie kadr medycz­ nych. Pełni ponadto liczne funkcje nadzorcze, a także (w stosunku do niektórych podmiotów) bezpośrednie funkcje kierownicze. Na każdym szczeblu administracji terytorialnej władze samorządowe są odpowiedzialne za identyfikowanie potrzeb zdrowotnych swoich miesz­ kańców, planowanie podaży świadczeń zdrowotnych, promocję zdrowia, a w stosunku do publicznych jed­ nostek opieki zdrowotnej (dla których są organami za­ łożycielskimi) pełnią pewne funkcje związane z zarzą­ dzaniem kadrami placówek, finansowaniem inwestycji oraz funkcje nadzorcze i kontrolne w tym zakresie.

Nie mamy zatem jednego „właściciela procesu”, który czułby się odpowiedzialny za ochronę zdrowia Polaków. W praktyce oznacza to brak wizji i strate­ gii działania, a także brak całościowego nadzoru nad procesami i procedurami związanymi z funkcjonowa­ niem systemu ochrony zdrowia. I to na wszystkich szczeblach administracji. Działania bieżące – od Mi­ nisterstwa Zdrowia po mały szpital powiatowy – są podejmowane ad hoc, w warunkach niepewności, braku współpracy między podmiotami teoretycznie zaanga­ żowanymi w proces i przy braku poprawnej komuni­ kacji między nimi.

Problemem dla dyrektorów szpitali jest to, że nie ma żadnego podmiotu, który by ich wspierał w regionie menedżer zdrowia 47

zarządzanie

Fot. PAP/Mirosław Trembecki

Grzech 3. Nieracjonalna polityka inwestycyjna

”

ma jednego kreatora polityki Nie zdrowotnej w regionie. Jest ich kilku: marszałek województwa, który ma własne szpitale, rektor uniwersytetu medycznego, który dba o swoje lecznice, resorty mundurowe, które dysponują swoimi szpitalami w każdym województwie, oraz coraz liczniejsze prywatne podmioty lecznicze

”

w wizji kierunku zmian. Nie ma priorytetów, których można by się trzymać i do których można by dostoso­ wywać strategię działania na poziomie powiatowym.

Nie ma jednego kreatora polityki zdrowotnej w re­ gionie. Jest ich kilku: marszałek województwa, który ma własne szpitale, rektor uniwersytetu medycznego, który dba o swoje lecznice, resorty mundurowe, które dysponują swoimi szpitalami w każdym województwie, oraz coraz liczniejsze prywatne podmioty lecznicze.

I każdy z nich patrzy tylko na swoją domenę. Nawet NFZ niewiele jest w stanie zdziałać w tym zakresie, bo regionalny płatnik zazwyczaj jest poddany tak wielkiej presji ze strony różnorodnych właścicieli szpitali i wpły­ wom politycznym, że dla świętego spokoju i w obro­ nie przed ewentualnymi zarzutami każdemu daje po troszeczku, niczego w ten sposób nie ułatwiając i nie rozwiązując problemu.

Gdzieś na szarym końcu tego skomplikowanego sys­ temu wpływów i powiązań są starostowie, próbujący mało skutecznie coś zdziałać dla swoich szpitali, m.in. na forum konwentów starostów lub w Związku Powia­ tów Polskich.

48 menedżer zdrowia

Do niedawna niemal każdy szpital chciał mieć swój własny tomograf komputerowy. Nie wszystkie jednak miały podpisane kontrakty z NFZ, co doprowadziło do sytuacji, że wiele urządzeń stało bezużytecznie. Przy­ kładowo, w Poznaniu NFZ zakontraktował usługę tomografii komputerowej tylko z 13 podmiotami lecz­ niczymi, w Lublinie z 11, we Wrocławiu z 10, a w Trój­ mieście z 8 (Gdańsk – 5, Gdynia – 3). Czas oczeki­ wania pacjentów na badanie liczony jest tam na setki dni. Ile tomografów stoi w tym czasie nieużywanych lub pracuje okresowo, generując koszty, nie wiadomo.

W pogoni za „nowoczesnością” niektóre szpitale po­ wiatowe podpisały wieloletnie umowy z podmiotami zewnętrznymi oferującymi im usługi diagnostyczne na starych urządzeniach tomograficznych, niekiedy po­ chodzących z demobilu. Przykładem takiej „inwestycji” była umowa zawarta w 2011 r. na 15 lat przez jeden ze szpitali powiatowych w województwie pomorskim z firmą świadczącą usługi na tomografie jednorzędo­ wym. Z kolei w jednym z powiatowych szpitali specja­ listycznych w województwie podkarpackim dokonano niedawno zakupu nowoczesnego tomografu za ponad 3,242 mln zł, w części sfinansowanego dotacją Mini­ sterstwa Zdrowia. Supernowoczesny tomograf jest jed­ nak nieużywany, bo do pomieszczenia, w którym stoi, nie można wjechać łóżkiem z pacjentem. Potrzebne są więc przeróbki drzwi oraz przesunięcie tomografu. Ko­ lejne perturbacje związane są z tym, że na spłatę zobo­ wiązań ZUS-owskich szpital wziął kredyt w wysokości 3 mln zł, poręczony… nowym tomografem. Czy wobec trudności z płynnością finansową szpital ten było stać na taki zakup i czy w ogóle był on potrzebny?

Grzech 4. Z byt duża liczba szpitali w stosunku do potrzeb Pomimo faktu, że w Polsce nie sposób określić pre­ cyzyjną liczbę szpitali, w opinii ekspertów analizu­ jących rynek usług medycznych mamy ich za dużo.

Wbrew tej konstatacji, liczba szpitali z roku na rok wciąż się zwiększa. Według danych opublikowanych przez GUS, w 2010 r. mieliśmy łącznie 836 szpitali, w 2012 r. – 913 szpitali, a w 2015 r. – 966 szpitali.

Przyrost zaiste imponujący: przez 5 lat ogólna liczba szpitali zwiększyła się o 15,6 proc.

W Polsce jest 380 powiatów, w tym 314 powiatów ziemskich i 66 miast na prawach powiatu. Według sza­ cunków mamy dzisiaj ok. 550 szpitali prowadzonych przez samorządy powiatowe, co oznacza, że statystycz­ nie na jeden powiat przypada ok. 1,45 szpitala. Weź­ my dwa przykłady z brzegu: powiat bytowski w woje­ wództwie pomorskim liczący ok. 75 tys. mieszkańców ma dwa szpitale – jeden miejski, drugi powiatowy, dys­ ponujące łącznie ok. 300 łóżkami; w powiecie wodzi­ sławskim, województwo śląskie, liczącym ok. 155 tys. mieszkańców w odległości 10 km od siebie funkcjonują kwiecień 2/2016

zarządzanie

dwa szpitale powiatowe dysponujące łącznie 622 łóż­ kami. W obydwu powiatach mamy średnio 40 łóżek na 10 tys. mieszkańców, czyli na jedno łóżko szpitalne przypada 250 obywateli powiatu. W obydwu lokaliza­ cjach w bezpośrednim sąsiedztwie tych szpitali funk­ cjonują inne stacjonarne podmioty lecznicze, w tym o wyższym stopniu referencji.

Szpitale powiatowe w większości mają małe kon­ trakty z NFZ, wynoszące od 20 do 25 mln zł (w wy­ jątkowych przypadkach ok. 30 mln zł) w skali roku.

Typowy szpital powiatowy liczy od 150 do 200 łóżek.

Ze względu na budżety roczne tych szpitali trudno jest je utrzymać. Pieniędzy ledwo wystarcza na lecze­ nie pacjentów, nie ma mowy o inwestycjach nowych lub odtworzeniowych, niewiele też zostaje na samo utrzymanie placówki, a prowadzenie szpitala przecież kosztuje. Te samorządy, które na to stać – a jest w Pol­ sce kilka takich „enklaw dobrobytu” – wspierają swo­ je szpitale finansowo i rzeczowo, jednak w większości przypadków szpitale powiatowe są pozostawione same sobie i nie mogą liczyć na wsparcie swoich organów tworzących, bo ich na to po prostu nie stać. Niektóre jednostki samorządu terytorialnego wręcz pozbyły się kłopotu, oddając swoje szpitale w dzierżawę lub w na­ jem zewnętrznym firmom operatorskim.

Grzech 5. Szpitale zbyt duże w stosunku do potrzeb Każdy dyrektor widzi swój szpital jako ogromną placówkę, snuje plany rozwojowe, myśli o otwieraniu nowych oddziałów, nowych poradni specjalistycznych i nowych pracowni, a symbolem tej gigantomanii jest wspomniana wcześniej potrzeba posiadania pracowni tomografii komputerowej w każdym, nawet niewielkim szpitalu. Na szczęście ten dyrektor nie ma środków fi­ nansowych na realizację swoich pięknych marzeń i dzię­ ki temu szpital jeszcze funkcjonuje. Nie jest bowiem sztuką kupić sprzęt lub wybudować nowy pawilon, lecz potem utrzymać go i wykorzystywać przez dłuższy czas.

Z kolei niemal każdy ordynator oddziału szpitalne­ go chce mieć u siebie jak najwięcej łóżek, bo ich liczba świadczy o prestiżu oddziału i dodaje splendoru jego sze­ fowi. A że czasami połowa tych łóżek stoi przez cały rok pusta – to w opinii ordynatora już nie jego sprawa, bo winę za taki stan rzeczy ponoszą wspólnie dyrektor jed­ nostki, który nie potrafi wynegocjować wyższego kon­ traktu, i NFZ, który sknerzy i nie finansuje należycie oddziału. O rachunku ekonomicznym ordynator w ogó­ le nie myśli, bo on jest od leczenia, a nie od liczenia.

Analizy i audyty przeprowadzone w licznych szpita­ lach powiatowych na terenie kraju pokazują, że łóżka szpitalne są w nich wykorzystywane w skali roku śred­ nio na poziomie ok. 65 proc. Oznacza to, że co trze­ cie łóżko stoi puste, generując koszty i niepotrzebne straty. Zdarzają się też oddziały wykorzystujące łóżka na poziomie poniżej 50 proc., co tylko pogarsza sytua­ kwiecień 2/2016

”

nalizy i audyty przeprowadzone A w licznych szpitalach powiatowych na terenie kraju pokazują, że łóżka szpitalne są w nich wykorzystywane w skali roku średnio na poziomie ok. 65 proc.

”

cję i pokazuje wprost, że co drugie z nich powinno być zlikwidowane bez uszczerbku dla bezpieczeństwa zdrowotnego lokalnej społeczności. Kto jednak będzie na tyle odważny, by powiedzieć to głośno lub nie daj Boże, wykonać? Ordynator oddziału, dyrektor szpitala, właściciel? Nie! Nie ma odważnych, by chociaż podjąć dyskusję na ten temat i szpital pogrąża się w kosztach, a wszyscy wciąż tylko narzekają na system i na płatnika.

Prawda jest taka, że kluczowym problemem niemal każdego szpitala powiatowego jest niska efektywność wykorzystania posiadanych zasobów. Innymi słowy – szpitale te mają za duży potencjał łóżkowy, a często także za duży potencjał ludzki w stosunku do aktual­ nych możliwości płatnika. Nieuzasadnione utrzymy­ wanie nadmiernych zasobów w stosunku do dynamiki lokalnego rynku i możliwości płatnika zwykle kończy się katastrofą.

Grzech 6. Szpital znaczy powiat W powiatach istnieje ogromna potrzeba posiadania szpitala, bez względu na to, czy jego istnienie jest tam uzasadnione czy nie. Szpital kreuje bowiem poczucie bezpieczeństwa zarówno u mieszkańców powiatu, jak i u jego włodarzy. Ponieważ szpital jest zazwyczaj jed­ nym z największych pracodawców w powiecie, stanowi on cenny obszar wpływu dla wszelkiej maści krewnych i znajomych radnego, starosty, skarbnika lub dyrektora wydziału starostwa powiatowego. Pracownicy szpitala i ich rodziny stanowią sztywny elektorat miejscowej władzy, niezbędny podczas wyborów samorządowych, w związku z czym nie wolno dopuścić do tego, aby stała im się jakakolwiek krzywda. Proponowana przez dyrektora redukcja zatrudnienia celem zmniejszenia kosztów osobowych szpitala spotyka się z krótką odpo­ wiedzią decydentów: „Nie, nie wolno!”. Zmniejszenie lub zamknięcie deficytowego oddziału, którego koszty znacznie przewyższają dochody? „Nie, nie wolno!” Ra­ cjonalizacja zużycia leków i materiałów medycznych? „Ojej, a co ludzie na to powiedzą?!” I tak zamyka się błędne koło, w którym dyrektor szpitala miota się niczym zwierzę w klatce, próbując pogodzić interesy kierowanej przez siebie placówki z oczekiwaniami rad­ menedżer zdrowia 49

zarządzanie

”

Problemem większości menedżerów ochrony zdrowia – szczególnie tych pojawiających się w branży z nadania polityczno-towarzyskiego – jest to, że nie mają wystarczającej specjalistycznej wiedzy eksperckiej pozwalającej na realizację powierzonych zadań z sukcesem

”

nych powiatowych i pana starosty, który w przypływie niezadowolenia lub złego humoru może dyrektora po­ zbawić premii, a nawet zwolnić z pracy.

Grzech 7. Dyrektor szpitala Dyrektor szpitala to brzmi dumnie. Dyrektor szpi­ tala powiatowego to jest ktoś. Ktoś, kto liczy się w lo­ kalnym środowisku biznesowo-towarzyskim. Ktoś, kto często jest… awatarem1 starosty, który go wybrał, obdarzył zaufaniem, namaścił i nobilitował. W związ­ ku z tym dyrektor szpitala samorządowego jest wierny, lojalny i oddany swojemu mocodawcy.

Szpitale są złożonymi podmiotami gospodarczymi, m.in. pod względem organizacyjnym, realizującymi różne cele w różnych obszarach. Zarządzanie takim podmiotem nie jest łatwe i wymaga dużej wiedzy z wielu dziedzin. Menedżerowie często w sposób intu­ icyjny podejmują najważniejsze decyzje zarządcze – nie­ stety, z różnymi rezultatami. Poziom ich wiedzy z za­ kresu ekonomii, finansów, organizacji i zarządzania jest mocno zróżnicowany, co w pewnym stopniu wyjaśnia, dlaczego w zbliżonych warunkach makro- i mikroeko­ nomicznych obok nielicznych szpitali dobrze prosperu­ jących mamy w zdecydowanej większości do czynienia ze szpitalami borykającymi się z nieustającymi proble­ mami w obszarze finansowym, rzeczowym i ludzkim.

Problemem większości menedżerów ochrony zdro­ wia – szczególnie tych pojawiających się w branży z nadania polityczno-towarzyskiego – jest to, że nie mają wystarczającej specjalistycznej wiedzy eksperckiej pozwalającej na realizację powierzonych zadań z sukce­ sem. Obowiązujące niedoskonałe przepisy umożliwiają bowiem kierowanie placówkami leczniczymi osobom bez wystarczającego doświadczenia i kwalifikacji. Po­ nadto pracownicy szpitala bardzo często nie mają kom­ petencji, które umożliwiałyby dyrektorowi efektywne i bezbłędne przeprowadzenie skomplikowanych projek­ tów, takich jak restrukturyzacja przedsiębiorstwa czy wdrożenie nowych rozwiązań IT. 50 menedżer zdrowia

W takich okolicznościach nawet najbardziej za­ ufany menedżer będzie zmuszony ogłosić kapitulację albo przyjąć taktykę biernego zdania się na to, co los przyniesie, a organ tworzący zadecyduje. I dryfować zgodnie z nurtem wydarzeń, jak korek na wodzie, w myśl zasady „tu i teraz”. W wielu przypadkach bo­ wiem zamiast otrzymać wszechstronne wsparcie od organu założycielskiego w realizacji założonych celów, dyrektor szpitala – szczególnie prowadzonego w for­ mule SPZOZ – zostaje w dużym stopniu ograniczony w swoich kompetencji i odpowiedzialności, gdyż naj­ ważniejsze decyzje dotyczące teraźniejszości i przyszło­ ści podmiotu leczniczego podejmuje za niego zarząd powiatu, który nie waha się wtrącać w zarządzanie lecznicą w sposób bezpośredni lub pośredni, nie tylko w imieniu własnym, lecz także na rzecz innych inte­ resariuszy czy grup nacisku związanych ze szpitalem.

Często odnosi się wrażenie, że prezesi i dyrektorzy szpitali powiatowych nie zdają sobie do końca sprawy z odpowiedzialności, jaka na nich spoczywa. Wszyst­ ko zależy od lokalnych uwarunkowań i od tego, kto jest dyrektorem szpitala, a kto jest starostą. Tam gdzie jest sensowny dyrektor i sensowny starosta, sprawy idą znacznie lepiej niż tam, gdzie nie stworzono takiego tandemu.

Zamiast żalu za grzechy i pokuty „Żeglarz, który nie wie, dokąd płynie, nigdy nie bę­ dzie miał pomyślnych wiatrów” – to słynne powiedze­ nie Seneki Młodszego jest wciąż aktualne i odnosi się również do sytuacji panującej dzisiaj w ochronie zdro­ wia w Polsce. Na razie – w okresie przesilenia politycz­ nego i zapowiedzi wprowadzania zmian – obserwuje­ my zakonserwowanie dotychczasowego stanu i brak wprowadzenia niezbędnych zmian w systemie. Czyżby czekał nas zatem okres marazmu? Jak temu zaradzić?

Ogłosić jak najszybciej wizję i jak najwięcej konkre­ tów dotyczących tego, jak ma wyglądać nowy, projek­ towany system ochrony zdrowia w Polsce. I zrobić to w taki sposób, aby wszyscy zainteresowani – w tym właściciele i menedżerowie szpitali powiatowych – uwierzyli, że mogą się w tym nowym systemie odna­ leźć, poczuć bezpieczniej i zacząć działać spokojnie w perspektywie stabilności systemu w okresie najbliż­ szych kilku lat. Trzeba wyraźnie powiedzieć, co usta­ wodawca i rząd zamierzają zrobić i co z tego wyniknie, a następnie przekonać do tego środowisko i spowodo­ wać, aby się ono zaangażowało w realizację projektu zmian. Bez tego „dobra zmiana” w ochronie zdrowia pozostanie niespełnionym marzeniem.

Krzysztof Czerkas Autor jest ekspertem i wykładowcą Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku, członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali.

Nazwa ta pochodzi od sanskryckiego słowa awatãra, oznaczającego w hinduizmie wcielenie bóstwa, które zstępuje z nieba na ziemię w postaci śmiertelnej (ludzkiej, zwierzęcej lub mieszanej) w celu przywrócenia zachwianego ładu na ziemi (dharma).

1

kwiecień 2/2016

Medycyna rodzinna

Podręcznik dla lekarzy i studentów pod redakcją naukową:

prof. UJ dr. hab. n. med. Adama Windaka

kierownika Zakładu Medycyny Rodzinnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej

prof. dr. hab. n. med. Sławomira Chlabicza

kierownika Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny rodzinnej

dr n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas

p.o. kierownika Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Od ostatniej publikacji podręcznika medycyny rodzinnej przeznaczonego dla szerokiego grona odbiorców, wśród których znajdują się przede wszystkim lekarze przygotowujący się do egzaminu specjalizacyjnego oraz studenci, minęło kilka lat. Postęp medycyny w ogóle, a rozwój medycyny rodzinnej w szczególności, uczyniły potrzebę przygotowania takiej publikacji mocno aktualną. Zadania tego podjęło się wydawnictwo Termedia wraz ze starannie dobranym zespołem autorów – ekspertów w różnych obszarach wiedzy medycznej.

Podręcznik podzielony jest na dwie zasadnicze części.

Pierwsza z nich, „Dziedzina medycyny rodzinnej”, omawia sześć zasadniczych obszarów kompetencji lekarza rodzinnego i warunki konieczne do ich efektywnego wykorzystania w ujęciu zaprezentowanym przez nową definicję medycyny rodzinnej, opracowaną i zaakceptowaną przez Europejski Oddział Światowej Organizacji Lekarzy Rodzinnych (WONCA Europe). W drugiej części, zatytułowanej „Klinika medycyny rodzinnej”, przedstawione zostaną najważniejsze problemy kliniczne, z jakimi ma do czynienia w swojej pracy lekarz rodzinny. Pozycja ta z pewnością może zainteresować praktykujących lekarzy rodzinnych i okaże się przydatna w ich pracy.

KSIĄŻKA JUŻ WKRÓTCE DO NABYCIA NA

WWW.TERMEDIA.PL!

Wydawca Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 | ksiazka@termedia.pl www.termedia.pl

zarządzanie

Fot. iStockphoto.com

Centra urazowe ratują życie, ale nie przywracają pacjentowi normalności

Tak dla rehabilitacji Istnieją możliwości wyleczenia pacjentów z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi, kręgosłupa oraz klatki piersiowej, którzy w ramach obecnego systemu finansowania ochrony zdrowia po okresie wczesnej rehabilitacji nadal są całkowicie zależni od otoczenia i wymagają stałej opieki. Potrafimy to zrobić. Warunkiem jest wycena tego świadczenia i zakontraktowanie go przez płatnika. Dlatego taka oferta powinna jak najszybciej pojawić się ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia.

52 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

zarządzanie

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsz­ tynie od 4 lat funkcjonuje Centrum Urazowe, w które­ go skład wchodzą oddziały zabiegowe, oddział inten­ sywnej terapii oraz oddział ratunkowy z lądowiskiem dla helikopterów. Wysoko wykwalifikowana kadra medyczna oraz nowoczesny sprzęt pozwalają ratować pacjentów nawet po najcięższych urazach. Centrum się sprawdziło, bo jesteśmy skuteczniejsi w ratowaniu życia, ale szpital może być jeszcze bardziej efektywny i umożliwić jeszcze większej niż obecnie liczbie pacjen­ tów powrót do normalnego życia, także zawodowego.

Teraz niejednokrotnie pourazowe kalectwo stanowi do końca życia chorego obciążenie dla jego rodziny i bud­ żetu państwa.

Często się zdarza, że po trwającej do 4 miesięcy (zgodnie z umową na wykonanie świadczenia) reha­ bilitacji wczesnej część chorych nadal jest całkowicie zależna od otoczenia i wymaga stałej opieki. A szpita­ le według obecnych przepisów powinny wypisać taką osobę do domu.

Pacjent 65-letni po wszczepieniu endoprotezy to sukces szpitala Z doświadczenia wiemy, że nie zawsze jest to stan ostateczny. Aktualnie na oddziale rehabilitacji uspraw­ niany jest 65-letni mężczyzna po wszczepieniu endo­ protezy stawu biodrowego z powodu złamania szyjki kości udowej. Był on hospitalizowany na tutejszym oddziale również przed 4 laty z powodu następstw ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego. Wówczas stwierdzono minimalny stan świadomości, niedowład czterokończynowy, chory oddychał przez rurkę tracheotomijną, karmiony był przez gastrostomię. Jego stan się nie poprawiał i mężczyzna jako osoba całkowicie zależna od otoczenia został przekazany po miesiącu do zakładu opiekuńczo-leczniczego z zaleceniem kon­ tynuowania rehabilitacji. Obecnie pacjent jest w dość dobrym kontakcie słowno-logicznym, zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby, nawet dowcipny, zmotywowany do usprawniania. W wyniku obecnie prowadzonej rehabilitacji porusza się z pomocą niskie­ go balkonika i wymaga tylko częściowej pomocy innej osoby.

Tacy pacjenci stanowią konkretny dowód na sku­ teczność terapii. Uświadamiają nam, jak wielki po­ tencjał kryje ludzki mózg i jak wiele czynników me­ dycznych, ale także czasowych wpływa na los pacjenta po urazie. Każdy mózg reaguje inaczej. To zawsze jest indywidualna sprawa. Nieraz trzeba niestandardowego podejścia, żeby komuś skutecznie pomóc. Każdy z pa­ cjentów to inna osobowość.

W ocenie specjalistów Szpitala Wojewódzkiego tacy właśnie chorzy wymagaliby indywidualnych progra­ mów leczenia, ponieważ nie można ich zakwalifikować ani do kryteriów stosowanych przez NFZ w rehabilita­ cji ogólnoustrojowej, ani neurologicznej. A taka indy­ kwiecień 2/2016

”

Uzyskanie odpowiednich funduszy pozwoliłoby na stworzenie możliwości rehabilitacji przy centrach urazowych

”

widualna rehabilitacja obejmuje wiele kosztochłonnych procedur, które powinny być uwzględnione w finanso­ waniu oddziałów rehabilitacji. Dlatego pilnie potrzeba wyceny tego świadczenia i jego zakontraktowania. Ta pozycja powinna się jak najszybciej pojawić w ofercie NFZ. To stworzyłoby możliwość przywrócenia do nor­ malnego życia wielu osób, głównie młodych, z kalec­ twem pourazowym.

Koszt rehabilitacji niższy od utrzymywania chorych Można założyć z dużym prawdopodobieństwem, że koszt rehabilitacji pourazowej tych pacjentów będzie niższy niż ich utrzymywanie do końca życia. Szcze­ gólnie, że są to z reguły ludzie młodzi. Przywrócenie dobrej jakości życia przez zmniejszenie stopnia niepeł­ nosprawności chorego mogłoby być współfinansowane z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW). Innym wyjściem jest przekazanie na reha­ bilitację części pieniędzy przeznaczanych teraz przez NFZ na sanatoria. Nie chcę oczywiście pomniejszać roli tych placówek, ale nie jest to problem tej samej wagi. Sanatoria często poprawiają ludziom samopoczu­ cie, a w przypadku rehabilitacji mamy do czynienia z kwestią skokowej poprawy sytuacji zdrowotnej danej osoby. Uzyskanie odpowiednich funduszy pozwoliłoby na stworzenie możliwości rehabilitacji przy centrach urazowych. Wówczas w Wojewódzkim Szpitalu Spe­ cjalistycznym w Olsztynie mógłby działać ośrodek re­ habilitacji pourazowej.

Utworzenie centrów urazowych pozwoliło na wy­ odrębnienie nowego problemu medycznego – rehabi­ litacji. Centra urazowe spełniają swoje zadania, ratując życie, ale brakuje końcowego efektu, czyli przywróce­ nia do normalnego funkcjonowania. Ograniczają nas bowiem kwestie finansowe. Tymczasem, jeśli tylko w ofercie NFZ znajdzie się konieczna rehabilitacja, to w rewelacyjny sposób pomożemy wielu ludziom, którzy otrzymają szansę na powrót do samodzielnego życia, a nawet do pracy.

Irena Kierzkowska Autorka jest dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. menedżer zdrowia 53

zarządzanie

Fot. iStockphoto.com 2x

Szpitalny outsourcing w Białej Podlaskiej

Prać, gotować i nie tylko… można na zewnątrz W 1923 r. Henry Ford stwierdził, że „jeśli jest coś, czego nie potrafimy zrobić wydajniej, taniej i lepiej niż konkurenci, nie ma sensu, żebyśmy to robili i powinniśmy zatrudnić do wykonania tej pracy kogoś, kto zrobi to lepiej niż my”. Tak przedstawiona koncepcja biznesowa może być uznana za początki outsourcingu. Outsourcingu, który wykorzystuję w swojej placówce od lat.

54 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

zarządzanie

Sam outsourcing jest niezwykle ważnym narzędziem zarządczym we wszystkich organizacjach o złożonej strukturze funkcjonowania. Pozwala na skupienie się na kluczowych celach i zasadniczych kompetencjach organizacji. W ochronie zdrowia znalazł swoje stałe miejsce i sądzę, że to miejsce będzie się wciąż umac­ niało. Zadania statutowe każdego zakładu opieki zdro­ wotnej są oczywiste i wymagają pełnego zaangażowa­ nia najwyższego kierownictwa. Zadania pomocnicze to obszar działania dla instytucji, które mogą zapropono­ wać ich wykonanie jako usługę zewnętrzną na najwyż­ szym poziomie za optymalną cenę.

Od prania brudnej bielizny do przygotowywania posiłków Jako zarządzający szpitalem od dwunastu lat, a wcześniej przez wiele lat członek dyrekcji mogę po­ wiedzieć, że w szpitalu w Białej Podlaskiej outsourcing usług związanych z utrzymaniem czystości w całym szpitalu, praniem bielizny szpitalnej czy przygotowa­ niem posiłków znalazł właśnie to stałe miejsce.

Pierwszą umowę na wykonywanie usług przez fir­ mę zewnętrzną zawarliśmy w 1998 r. Mija właśnie 17 lat od tego momentu. Aby dokonać precyzyjnej oce­ ny, każdą z tych usług należy rozpatrywać oddzielnie, bowiem każda z nich ma swój charakter i cechy indy­ widualne. Chciałbym wskazać na niektóre z nich.

W 1999 r. przekazaliśmy firmie wybranej w drodze przetargu nieograniczonego ponad 300 pracowników w celu utrzymania czystości we wszystkich strefach ryzyka w szpitalu oraz realizowania transportu we­ wnętrznego. Była to utytułowana firma i lider na rynku europejskim w utrzymaniu czystości. Odnieśliśmy kon­ kretne korzyści, od zidentyfikowania i zbilansowania powierzchni i innych szczególnych elementów wyma­ gających utrzymania czystości we wszystkich strefach ryzyka, poprzez wprowadzenie nowych technik i tech­ nologii w utrzymaniu czystości, po „doczyszczenie” ca­ łego szpitala w okresie kilku miesięcy, schludny wygląd pracowników i poprawę ich komunikacji z otoczeniem.

Wydatki na ten cel nie zostały zwiększone, a po okresie niezmienności ceny sukcesywnie się obniżały. Kiedy po 4 latach obowiązywania umowy, mając dobrze zorgani­ zowany proces utrzymania czystości, przyjęliśmy go do szpitala w tym samym modelu funkcjonowania, oka­ zało się, że mamy problemy. Kadra kierownicza i pra­ cownicy pozostali ci sami, a jednak obniżyła się jakość i wydajność pracy, zwiększyła się absencja, pojawiły się żądania pracownicze i związkowe. Pracowników działu utrzymania higieny (tak nazwaliśmy nowy dział) za­ częto wykorzystywać w komórkach organizacyjnych do wykonywania innych czynności niż do tej pory.

Outsourcing – krok po kroku Rozpoczęły się problemy z dostarczeniem konkret­ nych koncentratów chemicznych, środków czyszczą­ kwiecień 2/2016

”

Diagnostyka ma znaczenie strategiczne w działalności szpitala, a wyłączenie jej ze struktur jednostki może spowodować zmniejszenie wpływu na jej kształtowanie, rozwój, zapewnienie jakości i kwalifikacji wykonawców

”

cych i sprzętu, bo udzielenie zamówienia publicznego ma swoje prawa. Pomimo że po pierwszej umowie outsourcingowej do szpitala powróciło o 120 osób mniej, niż zostało przekazanych na wstępie współpracy, pomimo że należało zapłacić podatek VAT, który jest kosztem szpitala – ponownie zleciliśmy ten rodzaj usług na zewnątrz, z dobrym skutkiem jakościowym i ekono­ micznym. Kolejny krok w kierunku uzyskania jeszcze większych korzyści, wydawało się oczywistych, takich jak „przejęcie” VAT-u i marży firmy, okazał się złym rozwiązaniem, z którego musieliśmy się wycofać.

W przypadku prania bielizny szpitalnej i przygo­ towywania posiłków przyjęliśmy założenie, że zasoby szpitala przekazywane w ramach umów outsourcingowych posłużą wykonującym usługę do ekspansji na lo­ kalny rynek. Szpital jako „matecznik” tych działalności miał otrzymać profity w postaci możliwie najniższych cen na usługi i produkty przygotowywane przez na­ szych partnerów. Tak się też stało, jednak niska stawka za wypranie jednego kilograma bielizny czy za dzień żywienia pacjenta nie jest jedyną korzyścią szpitala.

Warto zwrócić uwagę na pewne zdarzenia, które przy­ niosły kolejne korzyści dla obu stron zawartych umów.

W sposób radykalny zmniejszyła się ilość pranej bieli­ zny w poszczególnych asortymentach rodzaju i ryzyka.

Nie było to założeniem projektu, jednak zmniejszenie ilości sięgnęło ok. 40 proc. miesięcznego prania. Zasko­ czyło to zarówno szpital, jak i wykonawcę usługi. W tej sytuacji musieliśmy negocjować warunki.

Badaliśmy, czy na oddziałach szpitalnych nie po­ wstaje zagrożenie w związku z ograniczeniem prania.

Okazało się, że nic takiego się nie działo. Postępowano bardziej racjonalnie. W każdym pracowniku szpitala narastało poczucie płacenia za usługę podmiotowi ze­ wnętrznemu. Dodatkowo ujawniła się pewna nieuczci­ wość – większa sprawozdawczość prania bielizny niż faktycznie wykonano. Łatwo się domyślić, że podobne cele zostały osiągnięte w przypadku przygotowywania posiłków. menedżer zdrowia 55

zd az ri az ął d z a n i e

Sprawa przyziemna, ale ważna: bogatsze menu Dodatkowe korzyści to wprowadzenie bardzo wielu jadłospisów, wybór dań dla pacjentów w dietach pod­ stawowych bez dodatkowego obciążania działu logi­ styki i zamówień publicznych. Przy zastosowaniu outsoucingu cały asortyment zakupów dotyczących prania bielizny i przygotowywania posiłków omija udzielenie zamówienia publicznego. Specjalne korzyści osiągnęli­ śmy dzięki wspólnemu działaniu z wykonawcami usług w zakresie pozyskiwania środków pomocowych. Były to środki przedakcesyjne, ale zarezerwowane wyłącz­ nie dla małych i średnich przedsiębiorstw. W tamtym okresie z tych właśnie środków nasi kontrahenci zreali­ zowali bardzo potrzebną modernizację kuchni i pralni – oczywiście zgodnie z oczekiwaniami i potrzebami szpitala. Szpital tych pieniędzy nie mógł uzyskać. Pla­ nując, a potem realizując umowę outsourcingową, warto się zastanowić nad potrzebami inwestycyjnymi szpitala.

Jest to świetne narzędzie do przeprowadzania moderni­ zacji, dostarczania nowych technologii, nowoczesnych urządzeń oraz wprowadzania nowych rozwiązań orga­ nizacyjnych. Trzeba pamiętać jedynie o tym, że na­ kłady poniesione przez kontrahenta zostaną wliczone w jednostkową cenę usługi. Szczegółowa, wielostop­ niowa analiza usługi, która ma być przedmiotem outsourcingu, to podstawowy etap przeddecyzyjny. Każdy rodzaj usługi ma swoje cechy i własną charakterysty­ kę. Dla każdego rodzaju usług należy przeprowadzić

oddzielnie analizę ekonomiczną, ale też jasno określić, jakie inne korzyści niż poprawa efektywności ekono­ micznej chcemy osiągnąć.

W pierwszym półroczu 2015 r. Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła szczegółową kontrolę usług medycznych i niemedycznych zlecanych przez szpita­ le na zewnątrz. Głównym wątkiem kontroli były za­ gadnienia analityczne, przeprowadzane przez szpitale przed podjęciem decyzji o skierowaniu zadania do re­ alizacji przez kontrahenta zewnętrznego. Również dla­ tego zawsze należy postawić sobie pytanie: Dlaczego chcę tę usługę przekazać do realizacji przez podmiot zewnętrzny? Jakie korzyści szpital odniesie z tego po­ wodu? I szczegółowo na nie odpowiedzieć.

Jako zarządzający szpitalem nadal jestem zaintere­ sowany stosowaniem narzędzia zarządczego, jakim jest outsourcing. Zapewne będę się starał rozwijać jego zakres w szpitalu, lecz będę go ograniczał wyłącznie do zagad­ nień i procesów niemedycznych. Wielokrotnie w dys­ kusjach pojawiało się pytanie, czy model zarządzania oparty na outsourcingu należy stosować w procesach medycznych, np. diagnostycznych. Osobiście, z punk­ tu widzenia szpitala, którym zarządzam, uważam to za zbyt ryzykowne.

Diagnostyka przede wszystkim Proces diagnostyczny w szpitalu ma pierwszorzędne znaczenie. W znaczeniu dobra pacjenta jest to oczywi­

wysokie koszty 70% 60% 50% brak możliwości wypracowania/wdrażania własnych rozwiązań

40% 30%

niska jakość usług

20% 10% 0%

brak kontroli nad stabilnością procesów HR

IT

utrata elastyczności działania

finanse

utrzymanie czystości żywienie pacjentów brak kontroli nad bezpieczeństwem danych

56 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

z a r z ą d zdazni ai eł

ste, ale możliwości diagnostyczne budują również prze­ wagę konkurencyjną jednostki na rynku szpitalnym, świadczą o spełnianiu wymagań stawianych przez płat­ nika, umożliwiają stworzenie charakterystycznego ryn­ ku diagnostycznego dla swojej jednostki, który generu­ je przychody. Poszliśmy właśnie w tym kierunku. Aby w pełni wykorzystać potencjał diagnostyczny szpitala, który jest naszą bardzo silną stroną (jak wielu innych szpitali), wyodrębniliśmy przedsiębiorstwo Szpital Dia­ gnostyka i działamy na rynku. Dla zapewnienia na­ szym pacjentom oraz pacjentom naszych kontrahentów lepszej dostępności, utworzyliśmy w mieście dodatko­ wą lokalizację laboratorium z punktem pobrań mate­ riału diagnostycznego. Myślimy o kolejnych. Menedżer odpowiedzialny za sprzedaż diagnostyki negocjuje i zawiera umowy z podmiotami na rynku, kurierzy odbierają materiał diagnostyczny, a nasi kontrahenci, w tym sami pacjenci, uzyskują wynik badania po­ przez Internet. Diagnostyka ma strategiczne znacze­ nie w działalności szpitala, a wyłączenie jej ze struktur jednostki może spowodować zmniejszenie wpływu na jej kształtowanie, rozwój, zapewnienie jakości i kwa­ lifikacji wykonawców. Nie zapominajmy o kosztach diagnostyki i cenach poszczególnych diagnostycznych.

W strukturze kosztów działalności każdego oddziału diagnostyka zajmuje istotną pozycję. Pojawia się tutaj klasyczne niebezpieczeństwo uzależnienia od dostawcy usługi diagnostycznej oraz ryzyko wzrostu nakładów finansowych. W przypadku diagnostyki poszliśmy jako szpital w odwrotnym kierunku, wykorzystując sil­ kwiecień 2/2016

”

Planując, a potem realizując umowę outsourcingową, warto się zastanowić nad potrzebami inwestycyjnymi szpitala

”

ne strony swojej organizacji oraz pozycję największego ośrodka medycznego w naszym regionie.

W obszarze zainteresowania szpitala pozostają inne rodzaje działalności, które z powodzeniem może pro­ wadzić firma zewnętrzna. Analizujemy usługi księgo­ we, prowadzenie ewidencji i HR, obszar IT. Nie jestem przekonany do outsourcingu procesu obsługi technicznej szpitala, ale będziemy pogłębiać nasze analizy w tym zakresie. Uważam natomiast za zasadne przekazanie firmie zewnętrznej obszaru obsługi pacjenta na pozio­ mie zapisywania do szpitala czy poradni, udzielania informacji, rejestrowania pacjentów i wskazywania im odpowiedniej ścieżki postępowania, propozycji zmian terminów i in. Obsługa pacjenta na wzór call i contact center. Takie propozycje weszły na rynek szpitalny, wi­ działem wdrożone rozwiązania i oceniam je bardzo wy­ soko. Warto się nimi zainteresować.

Dariusz Oleński Autor jest dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej. menedżer zdrowia 57

d za iuacłz a n i e n

Fot. PAP / Tomasz Waszczuk

Standardy edukacji medycznej w Polsce i za granicą

W jaki sposób wykształcić kadrę medyczną przyszłości?

Pacjent w centrum, koordynowana opieka zdrowotna, podejście holistyczne, zespoły interdyscyplinarne i partnerstwo w leczeniu. Wszystkie te hasła są bardzo popularne i wybrzmiewają na większości konferencji. Pomijając problemy systemowe przeszkadzające w realizowaniu nowoczesnych planów ochrony zdrowia, podnosimy kwestię, którą każdy zdaje się pomijać.

Mianowicie: jak nauczą studenta medycyny, takim będzie lekarzem.

Podstawą działalności uczelni medycznych są stan­ dardy edukacji medycznej. Kontrolę nad ich realizacją – do niedawna sprawowaną przez Komisję Akredytacji Akademickich Uczelni Medycznych (KAAUM) – po­ wierzono Polskiej Komisji Akredytacyjnej (PKA).

Minimum programowe określane jest przez właści­ wego ministra. Uczelnia musi wyznaczyć swoje głów­ ne zadania: misję, cele edukacyjne i badawcze, a także posiadać odpowiednie zaplecze rzeczowe oraz kadrowe.

O maksymalnej liczbie studentów przypadających na jednego asystenta mówi §11 pkt 6 rozporządzenia Mi­ nistra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z 27 lipca 2006 r.

Zgodnie z tym przepisem stosunek liczby nauczycieli akademickich do liczby studentów kierunków medycz­ nych nie może być mniejszy niż 1 : 40. Rektorzy regu­ lują jednak wewnętrznie maksymalną liczbę studentów w grupie klinicznej – wg danych PKA wskaźniki wy­ noszą od 1 : 4 do 1 : 11.

58 menedżer zdrowia

Obecnie mamy w Polsce 15 wydziałów kształcących przyszłych lekarzy, z czego 3 powstały w ubiegłym roku. Po wakacjach powstanie pierwszy niepubliczny kierunek lekarski. Pomimo istnienia ustawowo zdefi­ niowanego przeddyplomowego systemu kształcenia le­ karzy nie obowiązuje jednak jednolity schemat, a róż­ nice na poszczególnych uczelniach są znaczące.

Skupmy się na programie. Co ciekawe, nasze dyrek­ tywy są bardzo podobne do wytycznych światowych.

Porównujemy je ze standardami World Federation For Medical Education (WFME), a także An International Association for Medical Education (AMEE). Obydwa podmioty cieszą się ogromną renomą i kreują nowo­ czesne modele kształcenia w medycynie.

Praca naukowa A practical guide to using the World Federation for Medical Education standards. WFME 2: educational program wywraca do góry nogami stary, tra­ dycyjny model edukacyjny. Uczelnia powinna oferować kwiecień 2/2016

n a u c zdazni ai eł

różne metody kształcenia, aktywizować studentów, a także oddzielić funkcje naukowca i nauczyciela. Zna­ komity profesor nie musi mieć talentu dydaktycznego, a znakomity dydaktyk nie musi być profesorem.

Nowe standardy przypominają o komunikacji, umiejętnościach miękkich, bioetyce. Wiąże się to rów­ nież z promowaniem współpracy między studentami różnych kierunków medycznych i przyzwyczajeniem ich do pracy w zespole. Jest to znakomity wstęp do późniejszego leczenia interdyscyplinarnego z pacjentem w centrum.

Nauczanie kliniczne i przedkliniczne powinny się uzupełniać i istnieć symultanicznie. Odchodzi się od nauczania teoretycznego, a znaczenia nabiera bezpo­ średni kontakt z pacjentem (co notabene zostało za­ uważone już na początku XX w.). Wymaga się także brania pod uwagę opinii studentów.

Wszystkie te tendencje zdają się raczej sprawą oczy­ wistą niż nowoczesnym podejściem. Oficjalnie polskie standardy są bardzo zbliżone do światowych. Rozpo­ rządzenie z 2012 r. umożliwia nawet wprowadzenie zintegrowanego programu nauczania. Do tej pory jed­ nak tylko Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego (pierwsza niepubliczna uczelnia ofe­ rująca kierunek lekarski) skorzystała z tej możliwości.

Wprowadziła cenione nauczanie modułami opartymi na układach narządów, a nie jak dotychczas na przed­ miotach.

Ponieważ amerykańskie uniwersytety medyczne zajmują najwyższe miejsca w rankingach, warto wspo­ mnieć, że amerykański komitet ds. zagranicznych uczelni medycznych docenił polskie szkoły wyższe za spełnianie najwyższych standardów i podtrzymał – do jesieni 2017 r. – pozytywną ocenę poziomu i warunków kształcenia.

Zanim spojrzymy krytycznym okiem na rzeczywisty stan naszej edukacji medycznej, napiszemy o najnow­ szych dyrektywach dotyczących samej strategii naucza­ nia. Wytyczne te zostały zebrane w pracy Educational strategies in curriculum development: the SPICES model, napisanej w 1984 r. Ta 30-letnia koncepcja przetrwała w prawie niezmienionej formie, ponieważ jak najbar­ dziej odpowiada współczesnym realiom. Niestety, po 30 latach system niewiele się zmienił. Strategia jest rozbita na 6 obszarów, które są definiowane przez dwie przeciwstawne idee widoczne na rycinie 1.

Jak się możemy domyślać, prawy obszar definiuje stary sposób nauczania, a lewy – nowoczesny. Kon­ cepcja SPICES opiera się na założeniu, że to student jest odpowiedzialny za swoją edukację. Materiał ma być zintegrowany, czyli podawany w modułach, a nie rozbity na przedmioty. Powinny się liczyć przyswojone procedury, a nie czas spędzony na oddziale. Nauczanie medycyny ma się odbywać w rzeczywistym środowi­ sku pacjentów (domy pomocy społecznej, przychodnie i in.), nie tylko w szpitalu. kwiecień 2/2016

Skupiony na studencie –––––– Skupiony na wykładowcy Teacher-centred Nauczanie problemowe–––––– Nauczanie informacyjne Problem-based Information gathering Zintegrowane –––––––––––––– Podzielone na dyscypliny Integrated Discipline-based Skupiony na społeczności –––– Skupiony na szpitalu Community-based Hospital-based Fakultatywny –––––––––––––– Standardowy Electives Standard programme Systematyczny ––––––––––––– Oparty na czasowych stażach Systematic Apprenticeship-based

or opportunistic

Student-centred

Rycina 1. System nauczania Nauczanie problemowe natomiast (problem-based learning) jest absolutnym hitem dzisiejszej edukacji medycznej. Polega ono na przedstawieniu grupie stu­ dentów rzeczywistego problemu klinicznego, który powinni rozwiązać. Diagnoza wymaga znajomości wielu zagadnień zarówno podstawowych, jak i specja­ listycznych. Nauczyciel sugeruje, czego studenci po­ winni się nauczyć. System ten wymusza myślenie lo­ giczne, problemowe, uczy współpracy, zapewnia naukę zagadnień rzeczywiście potrzebnych w pracy klinicz­ nej, a także wyszukiwania informacji. Dziś, kiedy ze względu na rozległość wiedzy medycznej nie jesteśmy w stanie nauczyć się wszystkiego na pamięć, ostatnia wymieniona umiejętność wydaje się wręcz niezbędna.

Niestety zazwyczaj pomija się ją, nadal pozostając przy tradycyjnym, podawczo-odtwórczym schemacie edu­ kacyjnym.

Polska rzeczywistość Obecnie kształcenie opiera się na trzyletnim naucza­ niu przedklinicznym i późniejszym trzyletnim naucza­ niu klinicznym. Nauczanie problemowe istnieje tylko w teorii. Jedyną uczelnią, która od początku do końca wprowadziła nową koncepcję, jest Uniwersytet Warmiń­ sko-Mazurski w Olsztynie. W programie kształcenia obecne są dodatkowe przedmioty, które uczą myślenia problemowego, umiejętności praktycznych (odczytywa­ nie USG, intubacja, szycie) oraz skutecznej komunika­ cji (dzięki nagrywanym zajęciom z aktorami grającymi pacjentów). Innowacyjny system oceniany jest przez studentów dobrze, choć wskazują oni na występujące jeszcze problemy natury organizacyjnej, m.in. niedosta­ teczne przygotowanie asystentów do takiej formy zajęć.

Największym problemem jest zbyt duża ilość teorii.

Kształcenie przedkliniczne opiera się na naukach pod­ stawowych, które nie tylko są przeładowane informa­ cjami, lecz także w ogóle nie korelują z kompetencjami potrzebnymi klinicznie. Wymagana jest wiedza około­ medyczna, pomijana zaś wiedza praktyczna.

Nauczanie kliniczne odbywa się w 6-osobowych grupach, a na jednym oddziale takich grup jest kilka. menedżer zdrowia 59

Fot. PAP/Tytus Żmijewski

d za iuacłz a n i e n

Teoretycznie studenci powinni poznawać praktyczną stronę zawodu, niestety ze względu na ich liczebność nauki kliniczne często przypominają bardziej seminaria i wykłady.

Drugą dużą wadą jest położenie zbyt dużego naci­ sku na wiedzę specjalistyczną, a zbyt małego na wiedzę ogólną. Wymagania programowe dotyczą szczegóło­ wych zagadnień, a także teorii wykonywania proce­ dur, które i tak mogą zostać przeprowadzone tylko po uzyskaniu tytułu specjalisty.

Co różni polski i amerykański podręcznik?

Warto wspomnieć o znaczących różnicach między podręcznikami polskimi i amerykańskimi. Pierwsze zawierają całą dostępną wiedzę i napisane są językiem charakterystycznym dla danej profesji. Drugie nato­ miast zawierają wyłącznie podstawowe, najważniej­ sze informacje, wyłożone ponadto w bardzo prostej, przystępnej formie. Oczywiście w takiej dziedzinie jak medycyna powinniśmy wiedzieć wszystko. Rodzi się jednak pytanie, czy ktokolwiek jest w stanie opanować całą wiedzę, nauczyć się tego w ciągu sześciu lat i nie zapomnieć żadnego z kluczowych zagadnień.

Następną kwestią jest zakres możliwych do wyko­ nania przez studenta procedur medycznych. Młodych

adeptów zawodu musimy nauczyć leczyć, ale na ile wol­ no im samodzielnie ingerować w ciało pacjenta? Naj­ częstszym sformułowaniem w zaleceniach jest „asysta przy...” – i tu konkretna czynność. Czym jednak jest asysta? To podawanie narzędzi, czy może własnoręczne wykonanie procedury pod okiem lekarza? W nowym trybie nauczania (wprowadzonym od 2012 r.) student po 6. roku ma dostać pełne prawo do wykonywania za­ wodu, a w rzeczywistości prawdopodobnie nie przepro­ wadzi do tego czasu większości podstawowych procedur.

Zgodnie z wytycznymi zostały wprowadzone przed­ mioty dotyczące komunikacji z pacjentem. Znów jed­ nak – zajęcia prowadzą osoby bez tytułu lekarza i stu­ denci skarżą się na ich odrealnienie. Kierunek dobry, wykonanie wątpliwe.

To wszystko jest niezgodne ze standardami świato­ wymi, ale także z dyrektywami polskimi.

Są również oczywiście pozytywne strony naszej edukacji medycznej: prężnie działające koła naukowe przy każdym uniwersytecie, dobrze oceniana relacja lekarz–student, uporządkowany i przejrzysty program kształcenia (przewodniki dydaktyczne, lista wymaga­ nych umiejętności i zalecana lektura). System próbuje zatem ewoluować, choć proces ten przebiega bardzo niezgrabnie i mozolnie.

Ocena studentów

”

Obecnie kształcenie opiera się na trzyletnim nauczaniu przedklinicznym i późniejszym trzyletnim nauczaniu klinicznym.

Nauczanie problemowe istnieje tylko w teorii

”

60 menedżer zdrowia

Mimo że standardy kładą ogromny nacisk na party­ cypowanie studentów w procesie układania programu nauczania, to dopiero w bieżącym roku powstała ogól­ nopolska standaryzowana ankieta dotycząca edukacji medycznej. Została ona przeprowadzona przez Mię­ dzynarodowe Stowarzyszenie Studentów Medycyny IFMSA-Poland w grupie 800 studentów. Aleksandra Likońska – koordynator narodowy ds. edukacji me­ dycznej oraz koordynator zespołu pracującego nad wy­ nikami ankiety – tak opisuje rezultaty owego badania: „Przede wszystkim zauważyliśmy, że 62,2% studentów kwiecień 2/2016

n a u c zdazni ai eł

jest zadowolonych z jakości edukacji medycznej. Wi­ doczna jest też istotna, dodatnia korelacja między dobrą oceną przedmiotu a liczbą praktycznych procedur, które student mógł wykonać podczas kursu. Tylko 7,5% stu­ dentów brało udział w zajęciach interdyscyplinarnych (które powinny być podstawą do przyszłościowych ze­ społów interdyscyplinarnych) i oceniło je jako korzyst­ ne. Prawie 50% uważa, że nauczanie przedkliniczne nie miało związku z nauczaniem klinicznym, a 35% nie zgadza się z tym, że nauczanie kliniczne utrwali­ ło elementy nauczania przedklinicznego. Niestety aż 75% nie zamierza pracować na terenach, na których dostęp do medycyny na wysokim poziomie jest utrud­ niony. Tylko 6% rozważa jako specjalizację medycynę rodzinną, która w dobrze prosperujących systemach opieki zdrowotnej jest podstawą. Mały jest także odse­ tek przyszłych geriatrów, którzy są potrzebni już teraz w naszym starzejącym się społeczeństwie”. Likońska zapowiada, że szczegółowy raport przeprowadzonej an­ kiety zostanie przedstawiony w Ministerstwie Zdrowia.

Najlepsze uczelnie medyczne Które uczelnie medyczne są zatem najlepsze? We­ dług QS World University Rankings by Subject 2015 pierwsze miejsce na świecie zajmuje Harvard, a w Eu­ ropie Oxford. Są to uczelnie, które oferują nauczanie problemowe, stawiają na indywidualne predyspozycje studentów, zapewniają bezpłatny dostęp do wszelkich pomocy dydaktycznych (także online) i realizują – i to nie tylko w teorii – najnowsze wytyczne. Wśród 400 najlepszych uczelni znalazła się tylko jedna polska szkoła wyższa. Jest to Uniwersytet Jagielloński, który zajął miejsce w przedziale 301–400.

Przyjrzyjmy się metodologii rankingu. Pod uwagę brano renomę uczelni, autorytet wykładowców oraz do­ robek naukowy, nie ma jednak mowy o jakości czy stra­ tegii nauczania. Odpowiednie wydają się więc kryteria konkursu ASPIRE, którego założenia dyktują najnow­ sze standardy edukacji medycznej. W 2015 r. zostały wyróżnione m.in. uniwersytety: Charité w Niemczech, Utrecht w Holandii i Uppsala w Szwecji. Przedstawi­ ciele tych placówek jednogłośnie wskazywali, że recep­ tą na sukces jest zaangażowanie studentów w proces kształcenia.

Nadal jednak w IFMSA-Poland zastanawiamy się, który system edukacji wyprodukuje najlepszych leka­ rzy. Bierzemy więc pod uwagę najnowszy Euro Health Consumer Index. Zwyciężyła Holandia, której system na­ uczania znacząco różni się od naszego. Na uczelniach holenderskich praktykowane jest bowiem kształcenie problemowe zamiast nauczania przedklinicznego. Stu­ denci na konkretnych przypadkach klinicznych uczą się zarówno przedmiotów podstawowych, jak i specja­ listycznych. Od pierwszego roku edukowani są w za­ kresie komunikacji z pacjentem, a także pracy w ze­ spole. Można wyciągnąć wniosek, że są od początku kwiecień 2/2016

”

W nowym trybie nauczania (wprowadzonym od 2012 r.) student po 6. roku ma dostać pełne prawo do wykonywania zawodu, a w rzeczywistości prawdopodobnie nie wykona do tego czasu większości podstawowych procedur

”

doskonale przygotowani do działania w nowoczesnej koncepcji ochrony zdrowia.

Chcielibyśmy zwrócić uwagę na przeładowany, teo­ retyczny program nauczania, na starodawny model edukacji, który jest niedostosowany do postępu tech­ nologicznego, na kompletny brak rozwijania myślenia logicznego, na nieobecność zajęć prowadzonych w ze­ społach interdyscyplinarnych oraz na bagatelizowanie kształcenia kompetencji komunikacyjnych. Nasz sys­ tem edukacji medycznej ma bardzo dobre założenia, które niestety tylko częściowo są realizowane. Być może Polska Komisja Akredytacyjna nie tylko powinna odkrywać obszary, które nie są zgodne ze standarda­ mi, lecz także proponować i nadzorować rozwiązywa­

”

Wśród 400 najlepszych uczelni znalazła się tylko jedna polska szkoła wyższa – Uniwersytet Jagielloński

”

nie problemu? Mimo wszystko kształcimy doskonałych lekarzy docenianych na całym świecie. Pasja i poczucie misji zmuszają ich do samodzielnego pogłębiania wie­ dzy. Uzupełniają oni braki szkolenia akademickiego, praktykując wolontaryjnie i biorąc udział w licznych kursach ponadprogramowych.

Należałoby pomyśleć o tym, jak medycyna powinna wyglądać, a potem rozpocząć rewolucję nie od zmienia­ nia nawyków doświadczonych specjalistów, ale od na­ uczania studenta pierwszego roku kierunku lekarskiego.

Ligia Kornowska Autorka jest wiceprezydentem Międzynarodowego Stowarzyszenia Medycyny IFMSA-Poland. menedżer zdrowia 61

farmacja

Wygoda kontra opłacalność

Fot. iStockphoto.com 2x

Czy dyżury apteczne są jeszcze potrzebne?

Spora grupa ludzi traktuje dyżury apteczne jako coś oczywistego i naturalnego. Za komuny apteki zawsze i wszędzie dyżurowały. Dziś pacjent wieczorem lub w niedzielę czy święto trafia do lekarza, odbiera receptę i poszukuje apteki dyżurnej. Pół biedy, gdy mieszka w dużym mieście, gdzie są apteki całodobowe. Problem narasta i jest szczególnie zauważalny w mniejszych miejscowościach, gdzie coraz częściej nie ma aptek dyżurnych. Dlaczego tak się dzieje i czy dla zapewnienia komplementarności opieki zdrowotnej dyżury aptek w ogóle są konieczne?

Aby odpowiedzieć na tak postawione pytanie, nale­ ży najpierw przedstawić odpowiednie przepisy.

Zgodnie z art. 94 ust. 2 Prawa farmaceutyczne­ go rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych na danym terenie ustala zarząd powiatu po zasięgnięciu opinii wójtów (burmistrzów, prezydentów miast) gmin z terenu powiatu oraz opinii właściwej okręgowej rady aptekarskiej. W przypadku miasta na prawach powia­ tu kompetencje zarządu powiatu w tym względzie wy­ konuje prezydent miasta zgodnie z art. 92 ust. 1 pkt 2 ustawy powiatowej.

Tym przepisem stworzono podstawę sporów pomię­ dzy nieprofesjonalnym decydentem (radą powiatu – RP) a fachowym wykonawcą (aptekami). Stąd właśnie między innymi biorą się problemy, które przedstawię.

Z jednej strony radni powiatowi reprezentują obywateli, pacjentów, z definicji chcących obiecanej w konstytucji powszechnej i darmowej opieki zdro­ wotnej. Oczekiwanie od nich zagłębiania się w złożony system finansowania opieki zdrowotnej jest żądaniem zbyt wygórowanym. Na dodatek otrzymali pozory władzy, z której chętnie i częstokroć bezrefleksyjnie korzystają, gdyż za ich decyzjami nie idzie odpowie­ dzialność, w tym ta zasadnicza, czyli finansowa. Radni decydują o godzinach pracy aptek, a więc podmiotów gospodarczych w żaden sposób niezwiązanych z RP. Nie ma pomiędzy nimi żadnej zależności lub podle­ głości. Mówiąc wprost – RP pozornie może (i chce) wymusić na aptekach bezpłatną pracę w ponadstan­ dardowych i a priori niedochodowych godzinach.

Tymczasem apteki należą do niezależnych podmiotów 62 menedżer zdrowia

gospodarczych, które utrzymują się ze swej codziennej pracy, a nie subwencji od RP lub Narodowego Fundu­ szu Zdrowia, jak np. szpitale lub jednostki podstawo­ wej opieki zdrowotnej.

Z drugiej strony wszyscy się zgodzimy, że prowadze­ nie działalności przynoszącej straty nie wróży dobrze żadnemu przedsiębiorstwu, zwłaszcza niefinansowane­ mu z innych źródeł. Apteki w Polsce zarabiają tylko na sprzedaży leków, suplementów diety, kosmetyków itp. Refundacja, którą NFZ dwa razy w miesiącu prze­ lewa na konta aptek, jest – o czym rzadko kto chce wiedzieć – zwrotem pieniędzy na okres około miesiąca bezprocentowo pożyczonych (apteka ze zniżką wydaje swoje leki) państwowemu płatnikowi przez prywat­ nego świadczeniodawcę. Co interesujące i mylące, ów świadczeniodawca jest nim tylko w umowie o zwrot refundacji, ale nie w codziennej działalności (koszty stałe, w tym wynagrodzenia). Z kolei urzędowa marża (poprawnie: narzut) na leki refundowane nie jest (sic!) pochodną ceny hurtowej, ale tzw. limitu, czyli kwoty, od której pacjentowi faktycznie obliczana jest zniżka (ulga w zapłacie). Marża jest oderwana od rynkowej ceny leku, czyli zasad ekonomii. Tak więc wysoka kwo­ ta refundacji nie świadczy o zyskowności apteki. Para­ doksalnie apteki o najwyższych wartościach refundacji mają najniższą procentową zyskowność oraz największe problemy z utrzymaniem płynności finansowej.

Kłopoty to oczywistość W tej sytuacji konflikt pomiędzy radnymi a apteka­ mi jest nieunikniony. W Polsce jest ok. 14 tys. aptek kwiecień 2/2016

farmacja

i ok. 30 tys. magistrów farmacji, z mocy prawa jedy­ nych osób, które samodzielnie mogą przebywać w ap­ tece, w tym na dyżurze. Technicy farmaceutyczni nie mają takich uprawnień. Nawet ta myląca statystyka (w dużych miastach, czyli w większych aptekach, far­ maceutów proporcjonalnie pracuje więcej) pokazuje, że maksymalnie 2 magistrów musi zapewnić pracę apteki w dzień, a potem w nocy, także w niedziele i święta.

Mamy w kraju zbyt dużo aptek o minimalnej liczbie magistrów. Jest to wina braku urzędowych regulacji, o czym w dalszej części tekstu.

Należy wspomnieć o ograniczeniach prawnych do­ tyczących doby pracowniczej, a wynikających z Kodeksu pracy. Apteka standardowo pracuje np. do 18.00 lub maksymalnie do 20.00, a RP ustali dyżur nocny od 21.00 i wszelka logika ginie w starciu z brutalną (ponownie zaznaczam, że pozorną) siłą prawa miejscowego. Zdarza się, że lokalne władze próbują zastraszyć farmaceutów rozwiązaniem umowy z NFZ, doniesieniem do prokuratury, wojewody lub Państwowej Inspekcji Farmaceutycznej. Dodajmy do tego zwolnienia lekar­ skie, opiekę nad dziećmi, urlopy zwykłe, na żądanie oraz nieuniknione w tym sfeminizowanym zawodzie urlopy macierzyńskie i wychowawcze, a problem wła­ ściwej obsady kadrowej staje się niezmiernie poważny.

W świetle wspomnianych urzędowych ograniczeń finansowania dla każdego zaangażowanego właściciela apteki priorytetem jest jej płynność finansowa. Nie – oczekiwana przez pacjentów i decydentów – dbałość o zdrowie publiczne wyrażona dostępnością apteki 24 godziny na dobę, ale właśnie finanse. Na podstawie swego ponad 27-letniego doświadczenia zawodowego z pełną odpowiedzialnością mogę stwierdzić, że dyżury aptek były, są i będą niedochodowe. Standardem dyżu­ rowej sprzedaży (tak, apteka utrzymuje się tylko i wy­ łącznie ze sprzedaży, a nie z fachowej wiedzy farmaceu­ tów) są testy ciążowe, kubki na mocz, prezerwatywy lub środki przeciwbólowe dostępne w prawie każdym sklepie, hipermarkecie lub na stacji paliw. Lekarstwa na receptę, w tym głównie te z odrealnioną marżą urzędową, są marginesem. Jeśli sklepy i stacje paliw zarabiają na swe utrzymanie sprzedażą leków, dlaczego apteki nie sprzedają benzyny, oleju silnikowego, alko­ holu lub żywności? Dyżur tak, zarobek nie? Czyżby leki w hurtowniach i praca farmaceuty były gratis?

Nieuchronne jest ponowne zadanie pytania, czy dyżur apteki jest koniecznością zdrowotną, czy tylko wygodą dla pacjentów. Powrócę do tego.

Pogodzeni z nieuniknionym?

Przyzwyczajonym do samodzielności decyzyjnej dyrektorom szpitali, a czasami zarazem zarządcom aptek tamże działających, przychodzą do głowy skraj­ nie różne pomysły. Jedni, w naturalny i zgodny z pra­ wem sposób powiązani z władzami powiatu, godząc się z nieuniknionymi kosztami, polecają zatrudnienie kwiecień 2/2016

”

Jeśli dyżury aptek są wygodą, a nie bezwzględną koniecznością dla pacjentów, należy je zlikwidować, a tym samym przestać się ich domagać

”

dodatkowego magistra na umowę-zlecenie lub – nie­ zmiernie rzadko – na cały etat. Inni, kierowani logi­ ką przepisów, wykazują, że nie jest ich rolą kosztowne (zatrudnienie kilku obligatoryjnych magistrów) pro­ wadzenie apteki dla spełnienia bądź co bądź populi­ stycznych zachcianek radnych powiatowych. Ci ostatni uparcie próbują wykazać swą przydatność dla wybor­ ców i wywierają naciski na zarządców szpitali. Ten sam mechanizm jest stosowany w przypadku kierowników aptek, niezależnie od ich formy własności. W tej ma­ terii obszary percepcji radnych i właścicieli aptek wza­ jemnie się nie przenikają.

Wszyscy się zgodzimy, że mniej czy bardziej realne potrzeby pacjentów (poprawnie, choć surrealistycznie: świadczeniobiorców) były, są i będą nieograniczone.

Przy założeniu, że żadna rządząca opcja polityczna nie odważy się przyznać, iż konstytucja na wyrost obiecu­ je bezpłatną opiekę zdrowotną, zdecydowanie należy użyć zdrowego rozsądku. Jeśli dyżury aptek są wygo­ dą, a nie bezwzględną koniecznością dla pacjentów, należy je zlikwidować, a tym samym przestać się ich domagać. W aptekach nie są wydawane leki ratujące życie, czyli z definicji stosowane w stanach nagłych, a więc na SOR, po przyjeździe karetki na miejsce wy­ padku lub na oddziale szpitalnym. A za wygodę należy się zapłata…

Lekarz ma dyżurować, bo składał przysięgę Przykładem dwoistości postępowania samorządow­ ców jest najlepszy w Polsce i doskonale kierowany szpital (Pleszewskie Centrum Medyczne) z mojego ro­ dzinnego miasta. Nawet RP oraz mieszkańcy wiedzą, że w stanach nagłych pacjent kierowany jest na od­ dział szpitalny lub łóżko obserwacyjne na SOR albo po udzieleniu pomocy odsyłany jest do domu z zapasem leków wystarczającym do poranka. Cóż z tego, skoro jednocześnie radni (w tym pracownik szpitala) ignorują te fakty oraz profesjonalną i ustawowo wymaganą opi­ nię właściwej terytorialnie Kaliskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej. Na pleszewskich aptekach, w tym jednej zależnej od szpitala, uparcie próbują wymusić dyżury.

Co ciekawe, we wrześniu 2015 r. nieformalnie wpro­ wadzili w Pleszewie tzw. pilotaż, czyli przez 2 kolejne tygodnie (taki mamy cykl pracy) 2 apteki zamiast od menedżer zdrowia 63

farmacja

”

Z przepisów polskiego prawa jasno wynika, że w żaden sposób nie można ukarać apteki za niedyżurowanie. Jeśli nie ma kija, rada powiatu powinna poszukać marchewki

”

godz. 20.00 do 22.00 (nie ma potrzeby dyżurów noc­ nych) pracowały dodatkowo od godz. 22.00 do 24.00.

W tym czasie przyszło łącznie tylko kilka osób i to po preparaty dostępne bez recepty. Potwierdza się więc, iż radni chcą dyżurów, bo uważają, że mogą chcieć. Roz­ dają nie swoją pracę, nie swój czas, nie swoje pieniądze.

Jeśli fakty są przeciwko nim, tym gorzej dla faktów.

Taki system nie ma prawa działać, a tylko generuje konflikty.

Gdyby autorytarne metody samorządowców zasto­ sować w szpitalach, lekarze ze swojego wynagrodze­ nia finansowaliby sprzęt, leki, utrzymanie budynku, o pensjach personelu pomocniczego nie wspominając.

”

Jedynie zmiana przepisów jest w stanie unormować problemy z dyżurami aptek. Albo będą przyzwoicie wynagradzane, jeśli jeszcze ktoś wierzy w ich konieczność, albo należy przestać obrażać martwe prawo i je zlikwidować

”

64 menedżer zdrowia

Lekarz ma dyżurować, bo składał przysięgę! Ze swych pensji strażacy kupowaliby wozy strażackie, policjanci kajdanki, a żołnierze broń.

Jaki jest sposób na rozwiązanie problemu? Są tylko dwie możliwości: dyżury płatne lub ich brak.

Najpierw populistycznie załóżmy, że dyżury są nie­ zbędne. Co jest niepodważalnym kryterium niezbęd­ ności? Leki ratujące życie i stan jego zagrożenia. Ależ te leki są, jak wspomniano, np. w karetce pogotowia ratunkowego. Ich brak może oznaczać śmierć poszko­ dowanego w wypadku drogowym. Nikt karetką nie jedzie do apteki po lekarstwa. A może będą to niedo­ stępne w sklepach leki dla dzieci? Maluch z gorączką płaczący na SOR oraz jego zdesperowany rodzic obwi­ niający cały świat i Donalda Tuska potrafią wymusić niekonwencjonalne zachowania wszystkich zaangażo­ wanych. Jeśli wymęczony utarczkami lekarz z SOR nie będzie miał chęci dyskutować z nieracjonalnym ro­ dzicem, a dziecko nie wymaga hospitalizacji, w końcu wypisze receptę na paracetamol i niestety powie, że lek musi być podany jak najszybciej. Lekarz pozbył się kło­ potliwego rodzica, a na farmaceutę, który fizycznie nie może dyżurować, zrzucono winę za brak na SOR noc­ nej dostępności paracetamolu. Skoro lekarz z SOR, co oczywiste, nie płaci aptece za dyżurowanie lub otwarcie apteki „na telefon”, prędzej czy później nie będzie miał oporów przed jak najszybszym uniknięciem kontaktów z awanturującym się rodzicem. To problem apteki. Mogę sobie wyobrazić, że zarządca SOR będzie dążył do ob­ kwiecień 2/2016

farmacja

niżki kosztów i na różne sposoby wymusi oszczędności, w tym niewydawanie leków nocnym pacjentom mogą­ cym wrócić do swych domów. System ochrony zdro­ wia umożliwił zrzucenie winy na osobę, która nie ma wpływu na sensowność postępowania z kosztotwórczym pacjentem, który – jak radni powiatowi – nie płacąc za usługę, wymusza nadopiekuńczość tegoż systemu.

Wspomniałem jednak wcześniej, że apteki de facto nie są w tym systemie, nie są z niego finansowane, przez co są dyskryminowane.

Jak wykazano powyżej, logika nie jest kryterium oceny dla osób bezpośrednio niezaangażowanych w wykonywanie świadczeń zdrowotnych. Hipotetyczne zmuszenie aptek do dyżurowania nieuchronnie zakoń­ czy się bankructwem apteki, gdyż pracując dnia na­ stępującego po dyżurze, farmaceuta ze zmęczenia albo się pomyli i wyda zły lek, albo sam trafi do szpitala lub umrze. Wszyscy znamy z mediów przypadki lekarzy, którzy umierali z przepracowania po wielogodzinnych dyżurach odbywanych jeden bezpośrednio po drugim, czasem w kilku miejscach pracy. Sam pracuję w swojej aptece, więc zarówno jej potencjalne bankructwo, jak i mój ciężki rozstrój zdrowia lub śmierć na skutek prze­ męczenia są sprawami niezmiernie istotnymi także dla mojej żony i dzieci.

Jeśli nie ma kija, to powinna być marchewka Z przepisów polskiego prawa jasno wynika, że w żaden sposób nie można ukarać apteki za niedyżu­ rowanie. Jeśli nie ma kija, RP powinna poszukać mar­ chewki. Znam tylko jeden przypadek, kiedy lokalne władze rozważały sfinansowanie dyżurów. Zwyczajo­ wo RP ignoruje sugestie płacenia za dyżury. Nie ma przepisów, że musi płacić, więc zrobi wszystko, by tego nie robić. Spróbujmy oszacować koszty jednego dyżu­ ru. Media, energia, amortyzacja sprzętu itp. – ok. 200 złotych. Koszt pracownika – kilkaset, jeśli nie kilka tysięcy złotych. Ktoś zapyta, dlaczego tyle. A dlatego, że w przypadku apteki 1-osobowej następnego dnia powinna ona być zamknięta, a farmaceuta powinien odpocząć, dla bezpieczeństwa swojego i pacjentów.

Tego dnia jego apteka nie zarabia. Co więcej, pacjen­ ci kolejny raz widząc jej zamknięte drzwi, w inne dni zaczną ją omijać, co również doprowadzi do bankruc­ twa. Ktoś zaproponuje zatrudnienie kolejnego magi­ stra. A z czego właściciel apteki zapłaci pensję brutto nowego pracownika, jeśli RP zaoferuje np. 100–200 złotych za nockę, a miesiąc ma ok. 30 dni?

Każdy z dyżurujących w szpitalu powiatowym le­ karzy otrzymuje kilkaset złotych za noc, niezależnie od ilości pracy, którą wtedy będzie wykonywał. To oczywiste. Wieczorne wizyty w prywatnych gabine­ tach również są dochodowe. Tak więc jedna apteka dyżurna pracująca na potrzeby sporej grupy lekarzy analogicznie musi być przyzwoicie wynagrodzona i to niezależnie od liczby pacjentoklientów odwiedzających ją kwiecień 2/2016

w nocy. Inaczej, co wykazano wielokrotnie, dyżurów nie będzie, a bez dostępu do leków praca lekarzy nie przyniesie efektów.

Przymus nie działa. Tylko wystarczająco wysoka gratyfikacja nakłoni apteki do dyżurowania. Finan­ sowanie aptek z budżetu starostwa (ale nie z NFZ) jest możliwe, ale natychmiast wywoła opór nowego płatnika. Zaczną się pytania o... realną potrzebę dy­ żurów, o liczbę aptek dyżurujących w danym mieście oraz odległość między nimi. Jest to tzw. demografia i geografia aptek, pojęcia dotąd trudno akceptowane przez polskich polityków bezkrytycznie wierzących w wolny rynek. Funkcjonują one w większości krajów tzw. starej Unii i nie tylko tam. Są pochodną logicznej konstatacji, że jeśli obowiązują urzędowe ceny i mar­ że na leki, urzędowe ograniczenia ich ekspediowania (recepty), musi być urzędowa liczba aptek. Tertium non datur. W tej dziedzinie wolny rynek się nie sprawdza, czego moim czytelnikom nie muszę udowadniać.

Jedynie zmiana przepisów jest w stanie unormować problemy z dyżurami aptek. Albo będą przyzwoicie wynagradzane, jeśli jeszcze ktoś wierzy w ich koniecz­ ność, albo należy przestać obrażać martwe prawo i je zlikwidować.

Nawet wprowadzenie dla pacjentoklientów, z nie­ zrozumiałych powodów nieistniejącej, obligatoryjnej i adekwatnie wysokiej opłaty za nocną ekspedycję (lek na receptę tak, a syrop przeciwkaszlowy lub paczka prezerwatyw nie?) nie rozwiąże problemu. Utarczki lub płacz nieprzygotowanych finansowo, zaskoczo­ nych nocnych pacjentów będą pożywką dla mediów.

Dla apteki standardowo kończącej pracę o 18.00 dyżu­ rem będzie każda minuta po tej godzinie. Dla apteki kończącej o 22.00 ta chwila będzie początkiem dyżuru.

Dlaczego apteka autonomicznie chcąca pracować np. do 22.00 miałaby po 20.00 pobierać ww. opłatę, choć aby się wyróżnić, mogłaby jej nie chcieć? Dlaczego więc inna apteka, pracująca tylko do 20.00, miałaby dyżurować dopiero po 22.00, choć największy ruch w jej mieście jest do 22.00 – itd., itp.?

Należy wspomnieć, że przy wspomnianym braku ograniczeń mogą powstać kolejne apteki, które zdu­ blują określone uchwałą RP godziny pracy apteki dyżurnej, niwecząc jakikolwiek sens jej dyżurowania.

Rada powiatu ani nikt inny nie ma sankcji, aby nie zezwolić na owo dublowanie lub choćby powstawanie nowych aptek. I szybko nie podejmie kolejnej uchwa­ ły ws. dyżurów, czym potwierdzi swą niemoc prawną i populistyczne zamiary. Potwierdzi także faktyczny prymat ustawy o swobodzie działalności gospodarczej nad uchwałami RP, bo to apteki autonomicznie zade­ cydują o godzinach swej pracy.

Mariusz Politowicz Autor jest kierownikiem apteki w Pleszewie, skarbnikiem kaliskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej, członkiem prezydium jej rady oraz członkiem Naczelnej Rady Aptekarskiej. menedżer zdrowia 65

Fot. Simone Golob/Corbis

prawo

Nowelizacja Prawa zamówień publicznych – rewolucja czy ewolucja?

Do 18 kwietnia musi zostać wdrożona nowelizacja Prawa zamówień publicznych i niektórych innych ustaw. Szykuje się sporo nowości. Nowelizacja niesie wiele pozytywnych zmian, ale przynajmniej w początkowej fazie będzie się wiązała z dużą ilością pracy zarówno po stronie zamawiających, jak i po stronie szpitali. Będzie również wymagała innego podejścia ze strony organów kontrolnych oraz wypracowania nowej linii orzeczniczej Krajowej Izby Odwoławczej.

66 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

prawo

Poddajemy analizie projekt ustawy o zmianie usta­ wy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicz­ nych i niektórych innych ustaw, w wersji numer 25, z 7 marca 2016 r. (zwany dalej „projektem noweliza­ cji”). Nowelizacja musi zostać wdrożona 18 kwietnia.

Ma ona na celu wdrożenie do polskiego porządku prawnego dyrektyw Parlamentu Europejskiego i Rady: Dyrektywy 2014/24/UE z 26 lutego 2014 r. w spra­ wie zamówień publicznych (zwanej dalej: „dyrektywą klasyczną”) oraz Dyrektywy 2014/25/UE z 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania zamówień przez podmioty działające w sektorach gospodarki wodnej, energetyki, transportu i usług pocztowych (zwanej dalej: „dyrekty­ wą sektorową”). Terminy implementacji zgodnie z art.

90 ust. 1 dyrektywy klasycznej oraz art. 106 ust. 1 dy­ rektywy sektorowej upływają, z pewnymi wyjątkami, 18 kwietnia 2016 r.

Uwzględniając projekt, nie można mieć wątpliwo­ ści, że jest to największa nowelizacja tych przepisów w ostatnich latach. Na uwagę zasługuje fakt, że w po­ przedniej kadencji sejmu implementacja dyrektyw kla­ sycznej i sektorowej planowana była poprzez wprowa­ dzenie nowej ustawy. Już ten fakt pokazuje oczekiwaną skalę zmian.

Zasada best value for money Najbardziej istotne w analizowanej nowelizacji jest to, że odzwierciedla ona wyraźną tendencję w wydat­ kowaniu środków publicznych zgodnie z zasadą best value for money, czyli nabywania najlepszych dóbr i usług na najkorzystniejszych dla zamawiającego wa­ runkach.

W opracowaniu „Efektywne zamówienia publiczne jako rezultat stosowania nowego podejścia do zamó­ wień publicznych” dr Paweł Nowicki wskazał, że Bank Światowy wśród podstawowych zasad sprawnych za­ mówień publicznych wyróżnia zasadę ekonomii oraz zasadę skuteczności (efektywności). O ekonomii zamó­ wień publicznych mówimy dlatego, że są one procesem, którego głównym celem jest zapewnienie zamawiające­ mu udzielenia zamówienia zgodnie z zasadą best value for money. Z kolei przez skuteczne zamówienia publicz­ ne Bank Światowy rozumie takie, które są udzielane szybko, bez zbędnych problemów i opóźnień. Autor publikacji stwierdził również, że w doktrynie prawa zamówień publicznych można także znaleźć inne po­ dejście, oparte na zasadzie tzw. efektywności kosztowej (ang. cost-effectiveness). Zwiększenie efektywności kosz­ towej oznacza, że w ramach posiadanych zasobów za­ mawiający może uzyskać więcej dóbr bądź że ta sama ilość dóbr kosztuje mniej. W tym sensie efektywność kosztowa jest de facto synonimem efektywności eko­ nomicznej.

Z kolei w „Białej Księdze Zamówień Publicznych – sprawozdaniu z konsultacji z uczestnikami systemu zamówień publicznych poświęconych ocenie funkcjo­ kwiecień 2/2016

”

Nowelizacja Prawa zamówień publicznych z października 2014 r. miała na celu przeciwdziałanie powszechnie krytykowanemu dyktatowi ceny w zamówieniach publicznych

”

nowania prawa zamówień publicznych w Polsce” opu­ blikowanej przez Ministerstwo Gospodarki 15 stycznia 2015 r. można przeczytać: „Jednym z podstawowych narzędzi umożliwiających realizację zasady best value for money są kryteria oceny ofert. Nowa dyrektywa kla­ syczna już w preambule podkreśla znaczenie kryteriów oceny ofert w wyborze oferty gwarantującej najlepszy bilans ceny i jakości”.

Najkorzystniejsza oferta, czyli co?

Odzwierciedla to już nowa definicja wskazana w art.

2 pkt 5 projektu nowelizacji, zgodnie z którą przez naj­ korzystniejszą ofertę należy rozumieć ofertę: „a) która przedstawia najkorzystniejszy bilans ceny lub kosztu i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu za­ mówienia publicznego, lub b) najlepiej spełnia kryteria inne niż cena lub koszt, gdy cena lub koszt jest stała, lub c) z najniższą ceną lub kosztem, gdy jedynym kry­ terium oceny jest cena lub koszt, albo d) która przed­ stawia najkorzystniejszy bilans ceny lub kosztu i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu zamówienia publicznego w przypadku zamówień w zakresie dzia­ łalności twórczej lub naukowej, których przedmiotu nie można z góry opisać w sposób jednoznaczny i wy­ czerpujący”.

Cena już nie rządzi Należy przypomnieć, że już nowelizacja ustawy Pra­ wo zamówień publicznych z października 2014 r. miała na celu przeciwdziałanie powszechnie krytykowanemu „dyktatowi ceny” w zamówieniach publicznych. Zgod­ nie z treścią tej ustawy w nadal obowiązującym kształ­ cie zamawiający może zastosować jako jedyne kryte­ rium cenę, gdy przedmiot zamówienia jest powszechnie dostępny oraz ma ustalone standardy jakościowe.

Artykuł 91 ust. 2 projektu nowelizacji brzmi: „Kryteriami oceny ofert są cena lub koszt albo cena lub koszt i inne kryteria odnoszące się do przedmiotu zamówienia, w szczególności: 1) jakość, w tym parametry techniczne, właściwości estetyczne i funkcjonalne, 2) dostępność, projektowanie dla wszystkich użytkow­ ników, menedżer zdrowia 67

Fot.ImageZoo/Corbis

prawo

”

W dotychczasowej praktyce nierzadko się zdarzało, że najkorzystniejsza oferta w danym postępowaniu podlegała odrzuceniu z powodu braku dokumentów lub ich błędnego uzupełnienia

”

3) aspekty społeczne, w tym integracja zawodowa i spo­ łeczna osób, o których mowa w art. 22 ust. 2, do­ stępność dla osób niepełnosprawnych lub uwzględ­ nianie potrzeb użytkowników, 4) a spekty środowiskowe, 5) aspekty innowacyjne, 6) organizacja, kwalifikacje zawodowe i doświadczenie osób wyznaczonych do realizacji zamówienia, jeżeli mogą mieć znaczący wpływ na jakość wykonania zamówienia, 68 menedżer zdrowia

7) serwis posprzedażny oraz pomoc techniczna, warun­ ki dostawy, takie jak termin dostawy, sposób dosta­ wy oraz czas dostawy lub okres realizacji”.

Wskazany przepis ma ogromne znaczenie wobec toczącej się od lat dyskusji dotyczącej pozacenowych kryteriów oceny ofert. Proponowany projekt noweliza­ cji wskazuje wprost na te kryteria, oczywiście nie za­ mykając ich katalogu, na co wskazują słowa „w szcze­ gólności”.

Projekt nowelizacji idzie jednak znacznie dalej, ograniczając możliwość posłużenia się przez zamawia­ jących kryterium ceny: „Kryterium ceny mogą zasto­ sować jako jedyne kryterium oceny ofert lub kryterium o wadze przekraczającej 60%, jeżeli wskażą standardy jakościowe odnoszące się do wszystkich istotnych cech przedmiotu zamówienia, z zastrzeżeniem art. 76 ust. 2, jeżeli dodatkowo wykażą w załączniku do protokołu postępowania, w jaki sposób zostały uwzględnione w opisie przedmiotu zamówienia koszty cyklu życia” [art. 91 ust. 2a projektu nowelizacji]. kwiecień 2/2016

prawo

Wątpliwości co do cyklu życia Posłużenie się ceną jako jedynym kryterium lub kry­ terium o wadze powyżej 60 proc. będzie zatem możli­ we dla zamawiającego tylko wówczas, gdy wskaże on standardy jakościowe odnoszące się do wszystkich istot­ nych cech przedmiotu zamówienia i dodatkowo wyka­ że (w załączniku do protokołu postępowania), w jaki sposób zostały uwzględnione w opisie przedmiotu za­ mówienia koszty cyklu życia. Przepis ten nakłada na zamawiającego poważne obowiązki, które muszą być spełnione kumulatywnie. W związku z analizowaną zmianą projekt nowelizacji zakłada przedefiniowanie pojęcia „cykl życia”, które odmiennie niż w obecnie obowiązującym stanie prawnym nie będzie się odnosiło wyłącznie do produktu, lecz także do dostawy, usłu­ gi, robót budowlanych, gdyż zgodnie z art. 2 pkt 1a projektu nowelizacji, przez cykl życia należy rozumieć „wszelkie możliwe kolejne i powiązane fazy istnienia przedmiotu dostawy, usługi lub roboty budowlanej, w szczególności: badanie, rozwój, projektowanie prze­ mysłowe, testowanie, produkcję, transport, używanie, naprawę, modernizację, zmianę, utrzymanie przez okres istnienia, logistykę, szkolenie, zużycie, wyburze­ nie, wycofanie i usuwanie”.

Tu jednak pojawiają się istotne wątpliwości. Po pierwsze można sobie wyobrazić takie dostawy i usługi, dla których określenie cyklu życia ipso facto będzie trud­ ne lub wręcz niemożliwe. Po drugie cykl życia będzie inny w przypadku takich samych usług lub dostaw, jednak zamawianych przez różnych zamawiających, znajdujących się w innej sytuacji faktycznej i prawnej.

Można odnieść wrażenie, że takie ujęcie możliwo­ ści stosowania kryterium ceny w projekcie nowelizacji zmierza wręcz do zniechęcenia zamawiającego do jego stosowania jako jedynego kryterium lub kryterium o wadze powyżej 60 proc.

W projekcie nowelizacji jest jeszcze jeden intere­ sujący przepis: „Zamawiający może ustalić stałą cenę lub koszt. W takim przypadku kryteriami oceny ofert są inne kryteria” [art. 91 ust. 2b]. Powstaje pytanie, w przypadku jakich zamówień będzie można ustalić stałą cenę lub koszt.

wyrażając je jako minimalne poziomy zdolności. Wa­ runki udziału mogą dotyczyć: uprawnień do prowa­ dzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów, sytuacji ekonomicznej lub finansowej, zdolności technicznej lub zawodowej” [art.

22 ust. 1a, 1b projektu nowelizacji].

W tym kontekście należy przeanalizować poję­ cie proporcjonalności w dwóch aspektach: wymagań i środków dowodowych, w tym dokumentów, jakich może żądać zamawiający. Najważniejsze jest jednak zdefiniowanie pojęcia proporcjonalności. Warto zacy­ tować definicję proporcjonalności sformułowaną przez Europejski Trybunał Sprawiedliwości: „przy ocenie, czy podjęte środki są zgodne z Traktatem, niezbędny jest tzw. test proporcjonalności, czyli wykazanie, że podjęte działania są adekwatne i konieczne do osiągnięcia wy­ branego celu” [wyrok Europejskiego Trybunału Spra­ wiedliwości z 16 września 1999 r. w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, nr sprawy: C-414/97].

Oceniając w świetle zasady proporcjonalności wy­ magania zamawiającego, np. dotyczące doświadczenia zawodowego, Trybunał formułuje następującą tezę: „naruszeniem Traktatu jest żądany przez zamawiają­ cego wymóg doświadczenia, który winni udowodnić wykonawcy, jeśli nie jest niezbędny dla oceny zdolności wykonawcy do wykonania zamówienia” [wyrok Euro­ pejskiego Trybunału Sprawiedliwości z 27 październi­ ka 2005 r. w sprawie Conste SA przeciwko Instituto Nacional de Gestion Sanitaria, nr sprawy: C-234/03].

Należy podkreślić, że zamawiający ma prawo określić wymagania wobec wykonawcy wyłącznie w takim za­ kresie, w jakim są one niezbędne do realizacji przed­ miotu zamówienia. Jednocześnie ustawodawca, dążąc do zachowania równowagi, staje na straży interesu zamawiającego: „Zamawiający może, na każdym eta­ pie postępowania, uznać, że wykonawca nie posiada wymaganych zdolności, jeżeli zaangażowanie zasobów technicznych lub zawodowych wykonawcy w inne przedsięwzięcia gospodarcze wykonawcy może mieć negatywny wpływ na realizację zamówienia” [art. 22d projektu nowelizacji].

Żądania zamawiającego wobec wykonawcy

Dokumenty, jakich ma prawo żądać zamawiający od wykonawcy

Analizując przepisy projektu, trudno się oprzeć wra­ żeniu, że pojęcie ekonomiki zamówień publicznych dotyczy nie tylko wyboru oferty, lecz obejmuje proces udzielania zamówień jako całość. Bez wahania można stwierdzić, że projekt nowelizacji zmienia całą filozofię procesu organizacji postępowań, dostosowując go do zasady best value for money. „Zamawiający określa warunki udziału w postępo­ waniu oraz wymagane od wykonawców środki dowo­ dowe w sposób proporcjonalny do przedmiotu zamó­ wienia oraz umożliwiający ocenę zdolności wykonawcy do należytego wykonania zamówienia, w szczególności

Podobnie należy rozumieć zasadę proporcjonalno­ ści w kontekście dokumentów, jakich zamawiający ma prawo żądać od wykonany na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu: „W postępowaniu o udzielenie zamówienia zamawiający może żądać od wykonawców wyłącznie oświadczeń lub dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia postępowania” [art.

25 ust. 1 zd. 1 projektu nowelizacji]. Ponadto wyko­ nawca, jeśli z uzasadnionej przyczyny nie może złożyć dokumentów (dotyczących sytuacji finansowej lub eko­ nomicznej) wymaganych przez zamawiającego, może złożyć inny dokument, który w wystarczający sposób

kwiecień 2/2016

menedżer zdrowia 69

Fot. Boris Lyubner/Illustration Works/Corbis

prawo

potwierdza spełnianie opisanego przez zamawiającego warunku udziału w postępowaniu lub kryterium se­ lekcji [art. 26 ust. 2c projektu nowelizacji]. Zgodnie z projektem nowelizacji wykonawca nie będzie zobo­ wiązany do złożenia dokumentów potwierdzających, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, w sytuacji gdy zamawiający posiada dokumenty dotyczące tego wy­ konawcy lub może je uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych. W dotychczasowej praktyce nierzadko się zdarzało, że najkorzystniejsza oferta w danym postępowaniu podlegała odrzuceniu z powodu braku dokumentów lub ich błędnego uzu­ pełnienia. Obecnie takie sytuacje wpływają nie tylko na ekonomikę wyboru oferty, lecz także na ekonomikę całego procesu, gdy pozostałe oferty również podlegały odrzuceniu, ponieważ na przykład znacznie przekra­ czały kwotę, jaką zamawiający przeznaczył na reali­ zację danego zamówienia. Taka sytuacja w obecnym 70 menedżer zdrowia

stanie prawnym powoduje konieczność powtórzenia postępowania. Ustawodawca rozwiązuje ten problem, wprowadzając zasadę wzywania wykonawcy do ich złożenia, uzupełnienia, poprawienia w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia oferta podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważ­ nienie postępowania. Ta sama zasada dotyczy niezło­ żonych lub złożonych wadliwie pełnomocnictw [art.

26 ust. 3 i 3a projektu nowelizacji]. Takie rozwiązanie zdecydowanie należy ocenić jako korzystne.

Ocena oferty czy żądanie dokumentów?

W obecnym stanie prawnym odpowiedź wydaje się oczywista – zamawiający najpierw sprawdza, któ­ rzy wykonawcy nie podlegają wykluczeniu, następnie ustala, czy spełniają warunki udziału w postępowaniu, a dopiero na końcu ocenia oferty, wybierając tę najko­ rzystniejszą. Projektowane zmiany odwracają wskazany proces. Przede wszystkim należy wskazać, że wyko­ kwiecień 2/2016

prawo

nawca wraz z ofertą składa jednolity elektroniczny do­ kument zamówienia, czyli deklarację, że nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału i na tym etapie nie przedstawia dokumentów.

Zgodnie z przepisami projektu nowelizacji zama­ wiający na tej podstawie ocenia złożone oferty, a przed udzieleniem zamówienia wzywa wykonawcę, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza, do złoże­ nia w wyznaczonym terminie aktualnych dokumentów potwierdzających wskazane okoliczności. Zamawiający najpierw ocenia zatem oferty, a dopiero później wy­ konawcę. Tak zaprojektowana zmiana może ułatwić, ale również znacznie utrudnić przebieg postępowania.

Ustawodawca, działając w obronie interesu zamawiają­ cego, wprowadza przepis umożliwiający zamawiające­ mu (gdy jest to niezbędne do zapewnienia odpowied­ niego przebiegu postępowania o udzielenie zamówienia) na każdym etapie postępowania wezwanie wykonaw­ ców do złożenia wszystkich lub niektórych dokumen­ tów potwierdzających, że nie podlegają wykluczeniu, spełniają warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji. Jeżeli natomiast istnieją podstawy do uznania, że złożone uprzednio dokumenty nie są już aktualne, zamawiający może wezwać do złożenia aktualnych do­ kumentów [art. 26 ust. 2f projektu nowelizacji].

Opinia prezesa UZP? Projekt nowelizacji przyznaje nową kompetencję prezesowi Urzędu Zamówień Publicznych – wydawa­ nie opinii zawierających interpretacje przepisów Prawa zamówień publicznych przy uwzględnieniu orzecznic­ twa sądów, Trybunału Konstytucyjnego lub Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej. Wskazane rozwią­ zanie ma zapewniać ujednolicenie stosowania Prawa zamówień publicznych, zmniejszając tym samym licz­ bę sporów wynikających z niejednolitej interpretacji przepisów. Istotne jest, że opinia prezesa UZP będzie wydawana nie tylko z urzędu, lecz także na wniosek, przy czym wnioskodawcą nie może być organ admini­ stracji publicznej.

Wniosek powinien zawierać uzasadnienie obej­ mujące w szczególności: przedstawienie zagadnienia, wskazanie przepisów ustawy wymagających wydania opinii prezesa UZP, wskazanie niejednolitego stosowa­ nia przepisów ustawy w określonych postępowaniach w takich samych stanach faktycznych oraz w takich sa­ mych stanach prawnych [art. 154c ust. 3 projektu no­ welizacji]. Należy podkreślić, że redakcja powyższego przepisu umożliwia złożenie wniosku zarówno zama­ wiającym, jak i wykonawcom. Czym zatem jest opinia?

Opinia prezesa UZP powinna zawierać w szczegól­ ności opis zagadnienia, w związku z którym jest do­ konywana interpretacja przepisów ustawy, oraz wyja­ śnienie zakresu i sposobu stosowania interpretowanych przepisów do opisanego zagadnienia wraz z uzasadnie­ niem prawnym [art. 155c ust. 2 projektu ustawy]. kwiecień 2/2016

W tym kontekście w sposób naturalny powstaje py­ tanie, czy opinia prezesa UZP będzie miała taką moc jak interpretacja indywidualna, np. dyrektora izby skarbowej. Zasady wydawania indywidualnych inter­ pretacji przepisów normuje art. 10 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej: „Przedsiębiorca może zło­ żyć do właściwego organu administracji publicznej lub państwowej jednostki organizacyjnej wniosek o wy­ danie pisemnej interpretacji co do zakresu i sposobu zastosowania przepisów, z których wynika obowiązek świadczenia przez przedsiębiorcę daniny publicznej oraz składek na ubezpieczenia społeczne lub zdro­ wotne, w jego indywidualnej sprawie”. Należy jednak podkreślić, że wskazany przepis jednoznacznie ogra­ nicza zakres wnioskowanej interpretacji do zagadnień prawnych dotyczących danin publicznych oraz skła­ dek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. Tym samym w sposób oczywisty przepis ten nie znajduje zastosowania w przypadkach związanych z prawem zamówień publicznych. Niemniej warto się posłużyć wskazanym przykładem, porównując moc wiążącą opinii obu tych instytucji, tj. prezesa UZP zawierają­ cej interpretację oraz organu skarbowego. Porównując oba instrumenty, należy wskazać, że w przypadku organu skarbowego ustawodawca dokładnie unormo­ wał zagadnienie związania interpretacją indywidual­ ną: „Interpretacja nie jest wiążąca dla przedsiębiorcy, jednakże przedsiębiorca nie może być obciążony jaki­ mikolwiek daninami publicznymi, sankcjami admi­ nistracyjnymi, finansowymi lub karami w zakresie, w jakim zastosował się do uzyskanej interpretacji.

Interpretacja jest wiążąca dla organów administra­ cji publicznej lub państwowych jednostek organiza­ cyjnych właściwych dla przedsiębiorcy i może zostać zmieniona wyłącznie w drodze wznowienia postępo­ wania. Nie zmienia się interpretacji, w wyniku której nastąpiły nieodwracalne skutki prawne” [art. 10a ust.

2 i 3 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej].

W przypadku opinii prezesa UZP w projekcie nowe­ lizacji brakuje przepisów normujących explicite zakres związania interpretacją. Niemniej należy wskazać co najmniej dwa skutki wydania interpretacji przez pre­ zesa UZP. Po pierwsze wydana opinia będzie miała moc wiążącą w stosunku do organu, który ją wydał, co będzie miało znaczenie w przypadku kontroli przepro­ wadzanych przez UZP. Po drugie opinia prezesa UZP będzie mogła stanowić dowód w postępowaniu przed KIO lub w postępowaniu sądowym, że uczestnik po­ stępowania działał w zaufaniu do organu administracji publicznej.

Michał Modro, Anna Banaszewska Autor jest radcą prawnym i członkiem zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie.

Autorka jest prezesem zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw.

Gospodarka i Zdrowie, a także dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali. menedżer zdrowia 71

Fot. iStockphoto.com 2x

nowoczesne terapie

Ciężka astma oskrzelowa – tak dla leczenia biologicznego Astma to jedna z najczęstszych chorób cywilizacyjnych. W krajach rozwiniętych rozpoznaje się ją nawet u 10 proc. dorosłych. Nowoczesne leki pozwalają w większości na dobrą kontrolę choroby i normalne życie. Jest jednak niewielka grupa 5–10 proc. pacjentów, którzy nie reagują na podstawową terapię i u których nie udaje się uzyskać kontroli choroby mimo przyjmowania coraz większych dawek leków.

Co ciężka astma oskrzelowa oznacza dla chorych?

Codzienne duszności, nieprzespane noce, brak możliwo­ ści normalnego funkcjonowania w domu i w pracy. Jed­ nocześnie, mimo że ta grupa pacjentów jest stosunko­ wo niewielka, to właśnie ona pochłania ponad połowę wszystkich środków przeznaczonych na leczenie astmy.

Zmiana światowych zaleceń Pojęcie „astma ciężka, niekontrolowana” nie zawsze oznacza to samo. Widujemy różne postaci tego scho­ rzenia, nazywane fenotypami, charakteryzujące się różnym przebiegiem, objawami, a przede wszystkim reakcją na leczenie. Najczęstsza jest astma alergiczna, 72 menedżer zdrowia

czyli pojawiająca się u pacjentów z alergią na rozto­ cza, alergeny kota, psa czy pleśnie. Właśnie do lecze­ nia tego fenotypu zarejestrowano w 2007 r. preparat o nazwie omalizumab (Xolair®). Terapia tym lekiem stała się szeroko dostępna w Polsce w marcu 2013 r., kiedy zaczął on być stosowany w ramach ministerial­ nego programu leczenia ciężkiej astmy IgE-zależnej.

Doświadczenia zdobyte przez te 3 lata, jak również zmiana światowych zaleceń dotyczących terapii w ast­ mie z 2014 r. – przede wszystkim dotycząca miejsca leków biologicznych – spowodowały, że z inicjatywy konsultant krajowej w dziedzinie alergologii prof. Kari­ ny Jahnz-Różyk z Wojskowego Instytutu Medycznego kwiecień 2/2016

nowoczesne terapie

w Warszawie 27 lutego br. spotkała się grupa wybit­ nych ekspertów w dziedzinie astmy ciężkiej. Debata była poświęcona podstawowym problemom związanym z terapią, jak również ustaleniu stanowiska w takich kwestiach, jak przyjmowanie ogólnoustrojowych gli­ kokortykosteroidów, leczenie dzieci w wieku 6–11 lat, leczenie kobiet w ciąży czy czas trwania terapii.

Obecnie leczenie omalizumabem w Polsce otrzymu­ ją pacjenci, u których przebieg astmy jest na tyle ciężki, że wymagają oni okresowego (w trakcie zaostrzeń) lub stałego przyjmowania ogólnoustrojowych glikokorty­ kosteroidów. Badania, na których opierają się zalecenia dotyczące standardu leczenia astmy (GINA), potwier­ dzają jednak, że szybsze zastosowanie terapii biologicz­ nej i włączenie omalizumabu już wtedy, kiedy terapia wielolekowa, wysokodawkowa jest nieskuteczna, jest dla pacjentów lepsze niż dołączanie do podstawowej terapii mało bezpiecznych glikokortykosteroidów ogól­ noustrojowych.

– Wieloośrodkowe trzyletnie badanie TENOR przeprowadzone w grupie 4756 chorych na astmę ciężką jednoznacznie wykazało, że glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe zwiększają 8-krotnie ryzyko zgonu, prawie 3-krotnie ryzyko wystąpienia osteoporozy, ponad 1,5-krotnie zaćmy i ponad 1-krotnie ryzyko cukrzycy typu 2 – mówił prof. Piotr Kuna, kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wcześniejsze włączenie omalizumabu jest więc szczególnie ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta.

Dzieci i osoby starsze Kwestie bezpieczeństwa stają się jeszcze bardziej istotne, kiedy astma ciężka dotyka dzieci. Powikłania steroidoterapii mogą się utrzymywać przez całe życie.

Z tego powodu lekarze próbują ograniczyć stosowa­ nie doustnych glikokortykosteroidów nawet kosztem niewystarczającej kontroli choroby. W Polsce leczenie omalizumabem jest dostępne dopiero od 12. roku ży­ cia, mimo że zalecenia producenta (charakterystyka produktu leczniczego) pozwalają na włączanie tej te­ rapii u dzieci od 6. roku życia.

– Terapia omalizumabem jest bardzo ważna u dzieci, również tych poniżej 12. roku życia, jednak powinna być prowadzona przez niezwykle doświadczonych lekarzy, wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach, ponieważ rozpoznawanie astmy ciężkiej u dzieci w tej grupie wiekowej jest bardzo trudne. Należy przede wszystkim wykluczyć wiele innych schorzeń, które mogą wyglądać podobnie. Poza tym czasem dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów. Bilans korzyści leczenia biologicznego w porównaniu z glikokortykosteroidami u dzieci powyżej 6. roku życia przemawia jednak za jego stosowaniem – zauważyła podczas debaty prof. Anna Bręborowicz, kierownik Kliniki Pneumonologii, Aler­

kwiecień 2/2016

”

Obecnie leczenie omalizumabem w Polsce otrzymują pacjenci, u których przebieg astmy jest na tyle ciężki, że wymagają oni okresowego lub stałego przyjmowania ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów

”

gologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersy­ tetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Glikokortykosteroidy doustne w różnych schorze­ niach stosowane są od wielu lat, dlatego bardzo dużo wiadomo na temat ich działań niepożądanych. Czy le­ czenie biologiczne jest bezpieczne u chorych na astmę, zwłaszcza jeśli terapię włącza się u osób starszych z licz­ nymi schorzeniami internistycznymi?

– Leczenie omalizumabem wydaje się bezpieczne. W dużej metaanalizie z przeprowadzonych badań potwierdzono, że lek ten nie zwiększa częstości występowania nowotworów, a były takie obawy – odpowiedziała prof. Barbara Ro­ gala, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrz­ nych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. – W dalszym ciągu wymaga natomiast wyjaśnienia, sugerowane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków, FDA, nieznacznie zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Problem ten nie powinien wprawdzie dyskwalifikować starszych pacjentów jako kandydatów do terapii biologicznej, bo ryzyko jest niewielkie, niemniej zalecałabym informowanie chorych o takim zagrożeniu przy podejmowaniu decyzji o leczeniu – dodała.

Jest sukces, ale potrzeba modyfikacji Leki biologiczne stosowane są coraz powszechniej.

Do leczenia astmy pod koniec 2015 r. zarejestrowano nowy lek, a kilka innych oczekuje na rejestrację.

– W każdym przypadku najważniejsza jest dokładna ocena bezpieczeństwa i skuteczności leczenia – podkreślała prof. Karina Jahnz-Różyk. – W wyniku leczenia omalizumabem wyraźnie poprawia się kontrola astmy i jakość życia. Leczenie ma również wpływ na zmniejszenie liczby zaostrzeń. Chorzy, którzy byli do tej pory na rencie, często po niespełna roku terapii powracają do pracy. Nie sposób jednak zapomnieć o kosztach leczenia, które w przypadku leków biologicznych, takich jak omalizumab, są bardzo wysokie.

Roczne wydatki na jednego pacjenta znacznie przekraczają 60 tys. zł. Dlatego tak istotna jest nie tylko właściwa kwalifikacja, lecz także zgodne z wytycznymi prowadzenie tego leczenia. Ważną kwestią pozostaje nadal ustalenie optymalmenedżer zdrowia 73

nowoczesne terapie

nego czasu trwania leczenia w ramach programu – dodała konsultant krajowa.

Zdaniem wielu ekspertów dotychczasowy 3-letni okres leczenia wydaje się za krótki, aby pacjenci mogli skorzystać z pełnych możliwości terapii.

Podsumowując spotkanie, eksperci zgodzili się, że obecne leczenie w ramach programu lekowego chorych na astmę ciężką można nazwać sukcesem. Niemniej w związku z wciąż poszerzającym się zakresem wiedzy i zdobywanym doświadczeniem wymaga on modyfika­ cji. Tym bardziej, że brakuje możliwości włączania do programu dzieci poniżej 12. roku życia, kryteria pro­ gramu nie są spójne z aktualnymi zaleceniami GINA,

brakuje możliwości zawieszania leczenia, nieprecyzyj­ ny jest czas trwania terapii omalizumabem. Zdaniem ekspertów obecnie najistotniejsze są zmiany dotyczące włączenia do leczenia w programie dzieci od 6. roku życia, możliwości włączania leczenia na wcześniej­ szym etapie choroby, przed zastosowaniem doustnych glikokortykosteroidów, kontynuacji leczenia u kobiet w ciąży, a przede wszystkim wydłużenia czasu trwania terapii. Terapia mogłaby być także zawieszona, a jeśli w ciągu pół roku nastąpiłyby nawroty, przywrócenie do programu odbywałoby się bez ponownego wniosku do zespołu koordynującego.

Marta Koblańska

Eksperci biorący udział w debacie: – prof. Karina Jahnz-Różyk, konsultant krajowa w dziedzinie alergologii, kierownik Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego, – dr Aleksandra Kucharczyk, specjalista chorób wewnętrznych i alergologii, Zakład Immunologii i Alergologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego, – prof. Anna Bodzenta-Łukaszyk, kierownik Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, – prof. Barbara Rogala, ordynator Oddziału Alergologii i Immunologii Klinicznej, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, – prof. Anna Bręborowicz, kierownik Kliniki Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, – prof. Piotr Kuna, kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego, – prof. Zbigniew Bartuzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

74 menedżer zdrowia

kwiecień 2/2016

kontraktowanie

Formularze ofertowe NFZ wymagają szybkich zmian

Jak NFZ może zmniejszyć koszty świadczeń zdrowotnych?

Płatnik może zmniejszyć koszty wykonywanych przez świadczeniodawcę usług medycznych, rezygnując z nieracjonalnych wymagań lub doprecyzowując przepisy. To proste.

Koszty mogłyby być mniejsze, gdyby wyelimino­ wać błędy związane z pytaniem zawartym w formu­ larzu ofertowym Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącym udzielania świadczeń opieki zdrowot­ nej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie onkologii. Mowa o części VIII „Ankieta, rozdział 9.1.2”. Tam znajduje się pytanie następującej treści: „Czy oferent zapewnia możliwość pobrania ma­ teriału do badań z oceną cytologiczną oraz histopato­ logiczną w zależności od wskazań medycznych – w lo­ kalizacji?”. Z kolei w dalszej części ankiety jest punkt: „Pobranie materiału do badań z oceną cytologiczną/ histopatologiczną, cytomorfologiczną, immunofenoty­ pową szpiku, oznaczenia markerów nowotworowych – w lokalizacji” oraz „Pobranie materiału do badań z oceną cytologiczną oraz histopatologiczną, ozna­ czenia markerów nowotworowych, przeprowadzania badań molekularnych w zależności od wskazań me­ dycznych – w lokalizacji”.

Z tak sformułowanego zapytania ofertowego jed­ noznacznie powinno wynikać, że słowo „lokalizacja” odnosi się tylko i wyłącznie do pobrania materiału do badań. Dalszy proces postępowania diagnostycznego powinien się odbywać w wyspecjalizowanych ośrod­ kach zajmujących się diagnostyką cytologiczną czy też histopatologiczną.

Jak jest, a jak być powinno?

W omawianych przypadkach kryteria ocen określa­ ją, że treść pytania dotyczy wykonania całości badań w lokalizacji, albowiem w innym przypadku, jeśli po­ branie materiału odbywa się w danym gabinecie zabie­ gowym, a ocena pobranego materiału jest dokonywana poza lokalizacją, to na powyżej cytowane pytanie nale­ ży udzielić odpowiedzi „nie”.

Natomiast taka odpowiedź będzie jednocześnie świadczyć o tym, że nie ma możliwości pobrania ma­ teriału do badań, co z kolei jest nieprawdą, albowiem takie możliwości są. Z reguły Zakład Patologii Nowo­ tworów, w którym pracują wysokiej klasy specjaliści, zlokalizowany jest w innym miejscu niż gabinet zabie­ gowy, gdzie pobierany jest materiał do badań. kwiecień 2/2016

Tworzenie zakładu patomorfologii w każdym miej­ scu udzielania świadczeń, tak by zyskać kolejny punkt w konkursie ofert w NFZ, jest nieekonomiczne i mało efektywne w całym procesie udzielania świadczeń me­ dycznych w zakresie onkologii. Ważniejsze jest prawi­ dłowe pobranie materiału do badań i przekazanie go wysokiej klasy specjalistom patomorfologom celem do­ konania oceny niż tworzenie kolejnych pracowni dia­ gnostycznych.

”

W trakcie kontraktowania świadczeń zdrowotnych na siłę tworzy się komórki organizacyjne, by tylko otrzymać kontrakt z NFZ

”

Płatnik wymaga nieprzemyślanego Reasumując – z jednej strony mówi się o kosztach i ich racjonalizacji, a z drugiej strony płatnik wymaga niekiedy poprzez swoje zapytania ofertowe dostoso­ wania się do nieprzemyślanych wymogów. W trakcie kontraktowania świadczeń zdrowotnych na siłę tworzy się komórki organizacyjne, by tylko otrzymać kontrakt z NFZ. Tworzenie zakładów patomorfologii w każdej jednostce, gdzie jest pobierany materiał do badań, mija się z celem.

W okresie gdy zbliżamy się do kolejnego kontrakto­ wania świadczeń, warto by było, żeby minister zdrowia pochylił się nad racjonalizacją systemu opieki zdrowot­ nej, tak by była ona przychylna dla pacjenta, a nie dla urzędników tworzących przepisy.

Hanna Waligórska, Erwin Strzesak Autorka jest kierownikiem sekcji weryfikacji dokumentacji medycznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

Autor jest kierownikiem działu ewidencji świadczeń medycznych i pełnomocnikiem dyrektora ds. rozliczeń w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu, a także konsultantem wojewódzkim w dziedzinie zdrowia publicznego. menedżer zdrowia 75

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Chociaż naiwnością byłoby sądzić, że wszystkie za­ pewnienia przedwyborcze będą realizowane, to jednak od czasu do czasu zdarzają się wyjątki. Niestety, nie należy do nich obietnica wzrostu wynagrodzeń pracow­ ników służby zdrowia. Czy była chociaż jedna partia w ostatnich 25 latach, która by tego nie obiecywała?

Pamiętamy słynną zapowiedź przewodniczącego PO sprzed paru laty: „Już niedługo będą nas leczyć dobrze zarabiający lekarze i pielęgniarki”. Prezes PiS wypowia­ dał się podobnie: „Lekarze powinni zarabiać bardzo do­ brze (…) i my to szanujemy” (Turek, wrzesień 2013 r.).

Obecna pani premier w swoim exposé była równie zdecydowana: „Lekarze powinni być wysoko i bardzo wysoko wynagradzani”. I co? I nic. Wszyscy zgadzają się ze sobą, a będzie nadal tak jak jest.

Tradycyjnym tłumaczeniem rządzących było twier­ dzenie, że w obecnym systemie ochrony zdrowia pensje pracowników zależą nie od rządu, ale od dyrektorów szpitali. Oczywiście był to wykręt, bo chociaż to dy­

”

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Wszyscy zgadzają się ze sobą… zawodów. Dla porównania: rozporządzenie Rady Mi­ nistrów z 1958 r. (!) przewidywało dla lekarzy – odpo­ wiadających dzisiejszym specjalistom – wynagrodze­ nie zasadnicze w wysokości 140–170 proc. ówczesnej „średniej krajowej”.

Niskie wynagrodzenia zawarte w powyższym rozpo­ rządzeniu to nie przypadek lub wpadka przy pracy, jak by się mogło komuś wydawać. Obecny rząd (podobnie jak poprzednie) jest w tej sprawie konsekwentny. Nie­ dawno minister zdrowia (ten sam, który jako prezes NIL domagał się dwóch średnich krajowych dla leka­ rzy bez specjalizacji) zapowiedział, że podwyżek dla lekarzy rezydentów nie będzie. Ich wynagrodzenia wy­ noszą obecnie nieco ponad 77 proc. „średniej krajowej”.

Podwyżki o 1000 zł netto dla każdego z nich koszto­ wałyby budżet państwa rocznie mniej niż 200 mln zł.

Wpływ na budżet państwa byłby znikomy, a jednak rząd nie chciał się na nie zgodzić. Zapewne obawiał się, że podwyżka dla rezydentów wyzwoli cały łańcuch

inister zdrowia (ten sam, który jako prezes NIL domagał się M dwóch średnich krajowych dla lekarzy bez specjalizacji) zapowiedział, że podwyżek dla lekarzy rezydentów nie będzie

rektorzy określają wynagrodzenie pracowników, to jednak warunki finansowe dla szpitali, determinujące wysokość tego wynagrodzenia, zależą od rządzących.

Ale nawet to naciągane tłumaczenie nic nie znaczy wobec faktu, że jest parę grup pracowników służby zdrowia, których pensje ustala wprost rząd. Tak jest np. w przypadku lekarzy rezydentów oraz pracowni­ ków zatrudnionych w podmiotach leczniczych będą­ cych jednostkami budżetowymi. Nowy rząd PiS już się w tej sprawie zdążył wypowiedzieć.

Niedawno znowelizowane rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie warunków wynagradzania pra­ cowników podmiotów leczniczych działających w for­ mie jednostki budżetowej przewiduje, że lekarz spe­ cjalista powinien mieć pensję zasadniczą w wysokości 1970–4560 zł brutto, czyli ok. 50–114 proc. „średniej krajowej”, a specjalistka pielęgniarka (albo technik ra­ dioterapii) 1590–3290 zł, czyli 40–82 proc. „średniej krajowej”. Trudno pensje te uznać za „bardzo dobre”, „dobre” czy chociażby „godziwe” w odniesieniu do ww.

76 menedżer zdrowia

”

żądań płacowych, podobnie jak to się stało z podwyżką dla pielęgniarek. Oznaczałoby to jednak, iż rząd wcale nie chce rozwiązać problemu niskich płac w ochronie zdrowia i – podobnie jak poprzednie rządy – obietnice naprawy tej sytuacji traktował jedynie jako przedwy­ borcze umizgi do kilkusettysięcznej rzeszy pracowni­ ków medycznych.

Nic dziwnego, że w tej sytuacji 9 ogólnokrajowych związków zawodowych skupiających poszczególne za­ wody medyczne porozumiało się niedawno ze sobą.

Ustalono wspólne postulaty płacowe i postanowiono, że związki będą razem działać w celu ich realizacji.

Pierwszym krokiem było zwrócenie się do premier Be­ aty Szydło z prośbą o spotkanie i przedstawienie przez rząd projektu ustawy gwarantującej minimalne płace dla poszczególnych zawodów medycznych na odpo­ wiednim poziomie. Jeśli do tego nie dojdzie, związki zapowiedziały wspólne akcje protestacyjne, nie wyklu­ czając strajku generalnego (tzn. obejmującego wszyst­ kie zawody medyczne) w służbie zdrowia. n

kwiecień 2/2016

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Jedną z pierwszych zapowiedzi nowego kierownic­ twa Ministerstwa Zdrowia, wyrażoną ustami ministra Krzysztofa Łandy, było rychłe przeprowadzenie przeglą­ du procedur refundowanych ze środków publicznych.

To stwierdzenie w ustach Pana Ministra na pewno nie dziwi. Zwłaszcza jeżeli wziąć pod uwagę postulaty zgła­ szane przez Krzysztofa Łandę – prezesa fundacji Watch Health Care. Myślę, że nie jest też zaskoczeniem dla osób zajmujących się zawodowo ochroną zdrowia: dla obserwującego polski system opieki zdrowotnej z bliska jasne jest, że za 9 proc. składki (w przybliżeniu 4,5% PKB) nie da się sfinansować wszystkim wszystkiego.

To, co może dziwić, to popieranie przez dzisiejszy rząd rozwiązań, które zgłaszane dwa lata temu przez poprzed­ nią ekipę, spotkały się z miażdżącą krytyką ówczesnej opozycji. Dla przypomnienia: wypowiedź ministra Neu­

”

fot. Archiwum

Punkt widzenia zależy od punktu siedzenia? publicznych wydatków na zdrowie do 6 proc. PKB nie padły – na razie – na podatny grunt (trudno zresztą się dziwić, wziąwszy pod uwagę dotychczasowe zobowią­ zania: 500+, kwota wolna, wiek emerytalny). Racjo­ nalizacja kosztowa może być realizowana np. poprzez przeszacowanie wycen świadczeń zdrowotnych (czemu nowe ramy nadała nowelizacja ustawy o świadczeniach z 22 lipca 2014 r.), bądź – tak jak w zapowiedzi mini­ sterstwa – poprzez ograniczenie refinansowanych proce­ dur. Tymczasem nijak się to ma do innych działań pro­ ponowanych przez regulatora: zmiany w finansowaniu POZ, leków 75+ czy zapowiedzi powrotu do finansowa­ nia chemioterapii niestandardowej. Można być zwolen­ nikiem bądź przeciwnikiem każdego z tych rozwiązań (na pewno podejmują istotne problemy, acz w sposób kontrsystemowy i obarczony wieloma ryzykami), ale co

T o, co może dziwić, to popieranie przez dzisiejszy rząd rozwiązań, które zgłaszane dwa lata temu przez poprzednią ekipę, spotkały się z miażdżącą krytyką ówczesnej opozycji

manna przy okazji prezentowania założeń ustawy o do­ datkowych ubezpieczeniach zdrowotnych o konieczności „przeszacowania i być może ograniczenia koszyka świad­ czeń gwarantowanych” wywołała lawinę konferencji pra­ sowych, doprowadziła do zwołania ekstraordynaryjnego posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia i w konsekwen­ cji spowodowała fiasko wspomnianej ustawy. Można by przyjąć, że punkt widzenia zależy od punktu siedzenia i dać sobie spokój z rozbieraniem na czynniki pierwsze tej zmiany frontu. Ot, kiedy byliśmy w opozycji, byli­ śmy przeciw. Teraz, kiedy rządzimy, mamy pełny ogląd sytuacji, widzimy, że na wiele rzeczy po prostu nas nie stać – zmieniamy punkt widzenia. Znowu, dla uważ­ nego obserwatora nie byłoby to wielkie novum. Często wszak mieliśmy do czynienia (nie tylko zresztą w ochro­ nie zdrowia) ze zdecydowanie bardziej spektakularnymi zwrotami akcji. Jest jednak zasadnicze „ale”: komuni­ kat wysłany przez regulatora jest niekonsekwentny i nie dostarcza informacji, co w zamian. Jeżeli stawiamy tezę (w moim przekonaniu prawdziwą), że w systemie brakuje pieniędzy, możemy zwiększyć przychody i/lub ograniczyć koszty. Co do zwiększania nakładów, widzi­ my tylko tyle, że początkowe zapowiedzi podniesienia

78 menedżer zdrowia

”

do jednego na pewno się zgodzimy: pieniędzy w NFZ od tych działań zdecydowanie nie przybędzie. Jasne, za­ wsze można powiedzieć, że wraz ze zmianą władzy zmie­ niają się priorytety – tyle tylko, że te są mocno trudne do doprecyzowania... Po drugie: nie bardzo wiemy, co w zamian. Pół biedy z procedurami określanymi przez Ministerstwo jako przestarzałe. Pytanie: według jakich kryteriów i dlaczego ma to być przedmiot „operacji na koszyku”, a nie przyczynek do stworzenia i regularnej aktualizacji standardów medycznych? Ale co z pozosta­ łymi? Jeżeli uznajemy zgodnie, że nie jesteśmy w stanie groszem publicznym zabezpieczyć wszystkich pacjentów w pełnym wymiarze, to warto byłoby określić, w jaki sposób zorganizować część potrzeb nieobjętą gwarancja­ mi państwa. Z kieszeni każdego pacjenta? Obciążając pracodawcę czy płatnika składek? Wprowadzając ubez­ pieczenie prywatne lub abonament? Niestety w ochronie zdrowia jesteśmy ciągle przyzwyczajani do haseł wycią­ ganych niczym królik z kapelusza, bez szerszego kontekstu, bez próby nawet doprecyzowania „dużego obraz­ ka”. A skoro za chwilę pół roku nowych rąk przy sterach na Miodowej, dobrze byłoby zobaczyć krótki chociaż har­ monogram najważniejszych aktywności regulacyjnych. n

kwiecień 2/2016

CZŁONKOSTWO W KLUBIE TO NIE TYLKO PRESTIŻ

R A BAT Y N A PR ODU K T Y T ER M EDII Każdy, kto dołączy do Klubu Termedicus, nabywa prawo do specjalnych zniżek na wszystkie produkty Termedii. To oferta dostępna tylko dla członków Klubu. Pakiety Bursztynowy,

BEZPŁ ATNE Z A PR OSZENI A

Szafirowy i Diamentowy są przepustką do ekskluzywnego

W ramach akcji promocyjnych Członkowie Klubu mają szansę

programu profitowego, który obowiązuje przez cały okres

otrzymania bezpłatnych zaproszeń na wybrane konferencje

członkostwa w Klubie.

U DZI A Ł W KONK U R S ACH Tylko Członków Klubu zapraszamy do konkursów, w których można wygrać atrakcyjne nagrody.

Termedii.

PR ZEJR Z YS T E Z A S A DY Klub Termedicus to pewność jasnych reguł. Członek Klubu sam decyduje o tym, z jakiego rodzaju promocji chce skorzystać.

Co ważne, nie ponosi żadnych dodatkowych opłat w związku z przystąpieniem do Klubu. To jedyny Klub, gdzie zasady są tak

J A K PR Z YS TĄ PIĆ D O K LU BU ?

przejrzyste, a korzyści tak wymierne!

Aby zostać członkiem Klubu, należy zarejestrować się na stronie www.termedia.pl. Tylko zarejestrowani Użytkownicy mogą przystąpić do Klubu Termedicus. Wystarczy chwila, żeby korzystać z prestiżu, jaki daje Klub.

WWW.TER MEDIA.PL/KLUB

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Wokół przyjętej właśnie ustawy wprowadzającej bez­ płatne leki dla seniorów rozgorzała ciekawa dyskusja.

Opozycja parlamentarna przysługującym sobie pra­ wem zawzięcie krytykowała niewystarczające, jej zda­ niem, środki przeznaczone na ten cel, które nie pokryją wszystkich potrzeb lekowych seniorów. Podnosiła także fakt, że są też inne grupy obywateli, które z mocy Kon­ stytucji mają prawo do szczególnej opieki zdrowotnej – dzieci, kobiety ciężarne, osoby niepełnosprawne. Trzeba jednak przyznać, że projekt ustawy (który w 2017 r. po­ zwoli pokryć 564 mln zł z ok. 850 mln przeznaczanych przez seniorów na dopłaty do leków refundowanych!) zyskał w Sejmie ponadprzeciętne poparcie i tylko 3 po­ słów zdecydowało się głosować przeciw.

Prawdziwą burzę w Parlamencie, ale także w śro­ dowiskach służby zdrowia wywołał jednak przepis tej ustawy mówiący, że prawo do przepisywania bezpłat­ nych leków „S” będą mieli jedynie lekarze (oraz pielę­

”

fot. Archiwum

Patologiczna dezintegracja systemu W tym samym czasie w Ministerstwie Zdrowia pra­ cuje zespół, który przygotowuje założenia do ustawy o POZ. Sprzeciw niektórych organizacji pielęgniar­ skich wzbudził projekt postulatu odejścia od moż­ liwości odrębnego od lekarza POZ wybierania przez ubezpieczonych, a w konsekwencji kontraktowania pie­ lęgniarek i położnych POZ. Obecnie obowiązujące roz­ wiązanie (nieznane w żadnym kraju, w którym POZ jest rzeczywiście podstawą „trójkąta służby zdrowia”) jest bronione pod hasłem ochrony swobody gospodar­ czej (swoją drogą rzecz dotąd niespotykana w retoryce organizacji pielęgniarskich!).

Wszystko to skłania do powrotu do dyskusji sprzed 20 lat na temat ogólnych zasad organizacji publicznego systemu służby zdrowia, który stopniowo rozmonto­ wywany, skutecznie w ciągu ostatnich lat, ewoluował w kierunku quasi-wolnorynkowych rozwiązań. Te z kolei tak zakorzeniły się w świadomości jego uczest­

rawdziwą burzę wywołał przepis mówiący, że prawo do P przepisywania bezpłatnych leków „S” będą mieli jedynie lekarze (oraz pielęgniarki) podstawowej opieki zdrowotnej

gniarki) podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Wielu dyskutantów sprzeciwiało się nieprzyznaniu takiego prawa lekarzom ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia argu­ mentowali, że nie chodzi o przymuszanie pacjentów do uzyskiwania recept wyłącznie w POZ, jednak rze­ czywiście nowa regulacja może się stać dla wielu star­ szych osób zachętą do rzadszego korzystania z porad specjalistów. Zwłaszcza jeśli powodem wizyty jest tyl­ ko wyczerpanie się zapasu stale przyjmowanych leków (w praktyce takie „receptowe” porady stanowią dużą część wizyt w AOS). Zaskakująca jest retoryka prze­ ciwników wprowadzanego rozwiązania: miałoby ono „wydłużyć kolejki do lekarzy POZ”. Wiadomo prze­ cież powszechnie, że po pierwsze: kolejki to oczywiście przede wszystkim problem AOS (jest szansa, że nowa ustawa sprawi, że lekarze AOS będą dla tych, którzy rzeczywiście wymagają pilnej konsultacji). Po drugie: w sytuacji stabilności stanu pacjenta istnieje możliwość „zaocznego” przepisania recept w POZ.

80 menedżer zdrowia

”

ników, że zapomnieli oni, iż w wielu krajach na świecie aktywnie wypracowano wzorce organizacyjne warte naśladowania. Jednym z nich jest oczywiście POZ stanowiąca podstawowy element opieki nad osobami w różnych fazach życia i zdrowia, wykonywana przez dobrze zorganizowany zespół profesjonalistów kierowa­ nych przez wszechstronnie wykształconego lekarza ro­ dzinnego. Jest to najlepszy, sprawdzony w ciągu wielu lat i w wielu krajach świata sposób skoordynowanego myślenia o promocji zdrowia i profilaktyce, wczesnym wykrywaniu chorób, leczeniu większości pacjentów wymagających szybkiej interwencji, a także o opiece nad chorymi przewlekle oraz nad pacjentami w stanie terminalnym. Czy jest szansa na to, abyśmy w obecnej patologicznej sytuacji dezintegracji systemu (a może po prostu systemowego chaosu) zaczęli myśleć wspólnie o naprawdę najlepszych rozwiązaniach, które poprawią bezwzględną ocenę polskiej służby zdrowia z zewnątrz i od wewnątrz? n

kwiecień 2/2016

TERMIN:

22–23 września 2016 r.

MIEJSCE:

Warszawa

ORGANIZATORZY: Akademia Menedżera Zdrowia • czasopismo Menedżer Zdrowia

•

Wydawnictwo Termedia

INFORMACJE I REJESTRACJA: WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 616562200 szkolenia@termedia.pl

X JUBILEUSZOWA KONFERENCJA

WYZWANIA 2016

WARSZAWA, 16–17 czerwca 2016 r.

WYDARZENIE SPECJALNE: Polsko-Amerykański Szczyt Zdrowia

WARSZAWA 18–19 czerwca 2015 r.

WARSZAWA, 16–17 CZERWCA 2016 R.

PRZEWODNICZĄCY RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA