Menedżer Zdrowia 03/2016

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

numer 3 (148) rok XVI

Koordynacja zamiast konkurencji – Chcemy stworzyć sieć szpitali, do której podstawą kwalifikowania będzie jakość. W znacznej części będzie to dotyczyć jednostek publicznych – łatwiej jest efektywnie zarządzać całością, kiedy mamy do czynienia z własnością publiczną – mówi Jarosław Pinkas, wiceminister zdrowia.

s. 8

Mapowanie zdrowia Mapy potrzeb zdrowotnych rysowane w Ministerstwie Zdrowia na długie lata ustalą porządek na rynku świadczeń. To na ich podstawie niektóre szpitale i przychodnie dostaną kontrakt, a inne nie. Być może te ostatnie trzeba będzie zamknąć. Jak powstają mapy? Gdzie są poprawne, gdzie zawierają błędy?

s. 12

Gorące krzesła – Kontraktowanie powinno się odbywać nie w trybie konkursów, ale negocjacji – dla szpitali w sieci. Z kolei konkursy byłyby adresowane do szpitali uzupełniających sieć – mówi Andrzej Jacyna, p.o. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

s. 19 6 Top 10

polityka zdrowotna

30 Teściowa i mercedes 8 Koordynacja zamiast konkurencji

płatnik

Rozmowa z Jarosławem Pinkasem Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski

cover 12 Mapowanie zdrowia

Rafał Janiszewski

19 Gorące krzesła

Rozmowa z Andrzejem Jacyną Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski

nowotwory

Maciej Biardzki

35 Kalkulator czy kalkulacja

Tadeusz Jędrzejczyk

39 Gra na czas

Greta Kanownik

e-zdrowie 42 Złapał informatyk Tatarzyna, a Tatarzyn…

Wiktor Górecki

24 Wojna z rakiem

48 Kompleks Pana Boga

Jacek Jassem, Adam Kozierkiewicz, Maciej Krzakowski

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Rozmowa z Grzegorzem Wallnerem Marta Koblańska

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Gra na czas Pierwsze od 2013 r. kontraktowanie świadczeń zdrowotnych miało się odbyć na podstawie map potrzeb zdrowotnych. Mapy te mają umożliwić poprawę planowania ochrony zdrowia na szczeblu centralnym i regionalnym (województw i powiatów).

Kontraktowanie jest przesuwane z roku na rok. Co w zamian?

s. 39

Złapał informatyk Tatarzyna, a Tatarzyn…

Ostatnie zamieszanie personalne w zarządzie NFZ stało się okazją do zwrócenia uwagi na problem duopolu w informatyzacji polskiej ochrony zdrowia, czy też jak kto woli – służby zdrowia. Chciałoby się powiedzieć: duopolu powstałego… na życzenie zarządzających procesem informatyzacji tego sektora.

s. 42

Rozpoznanie bojem Zmodyfikowano przepisy Kodeksu pracy, zmieniono zasady zatrudniania.

Niby nie zmieniły się prawa obowiązujące w ochronie zdrowia, ale placówki lecznicze muszą się liczyć z przepisami ogólnopolskimi.

A te bywają sprzeczne z medycznymi. Co zrobić? Ano czekać na orzecznictwo.

s. 53

prawo

innowacje

53 Rozpoznanie bojem

71 Szkodliwa zwłoka

Edyta Bartela

Wojciech Masełbas

reformy

edukacja

55 Kij bez marchewki

73 Jesteśmy świetni. W teorii

Krzysztof Czerkas

Ligia Kornowska

kadry

felietony

62 Pasmo rozczarowań

76 Problematyczna „ekonomizacja”

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

artykuł sponsorowany

78 Walka z wiatrakami

65 Wałbrzyska rewolucja dla kobiet i noworodków

Katarzyna Grabowska, Karolina Lopata

konferencja Hospital & Healthcare Management

Jakub Szulc

80 To szkodnicy. I proszę się nie śmiać

z tego określenia

68 Lekcja zza oceanu

Krzysztof Bukiel

Konstanty Radziwiłł

Rozmowa z Jarosławem J. Fedorowskim Bartłomiej Leśniewski redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Ewa Gosiewska

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Ilustracje na okładce: iStockphoto.com (2x)

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

Fot. PAP/Rafał Guz

RADZIWIŁŁ WALCZY O SZEŚĆ PROCENT – Planujemy coroczny wzrost środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Zamierzamy dojść do poziomu 6 proc. PKB. Podtrzymuję poprzednie zapowiedzi – zadeklarował minister zdrowia podczas konferencji „Praktyka Hematologiczna 2016” zorganizowanej przez Wydawnictwo Termedia.

Plan zwiększenia wydatków na zdrowie był jednym z koronnych argumentów Radziwiłła podczas kampanii wyborczej. Za to, by w tym wypadku udało mu się dotrzymać słowa, kciuki trzyma… nawet opozycja.

Łódzki NFZ w rękach Olsińskiego

BANACH ZAJMIE SIĘ WYŁĄCZNIE KOBIETAMI Interna dla kobiet – czy to ma sens?

Czy interna dzieli się na męską i żeńską? Wbrew pozorom tak.

I temu chce wyjść naprzeciw prof.

Maciej Banach, dyrektor Instytutu – Centrum Zdrowia Matki Polki.

Otwiera specjalistyczny oddział internistyczny przeznaczony wyłącznie dla kobiet. Lekarze mają się w nim pochylić nad chorobami traktowanymi dotychczas po macoszemu. Będą leczyć ciężarne z poważnymi problemami zdrowotnymi, np. chorobami układu krążenia czy cukrzycą, kobiety w okresie około- i postmenopauzalnym oraz pacjentki onkologiczne z nowotworami narządów rodnych i piersi, np. z komplikacjami po chemioterapii.

6 menedżer zdrowia

Minister Zdrowia powołał pełniącego obowiązki dyrektora łódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. To efekt wniosku o odwołanie ze stanowiska dyrektora Jolanty Kręckiej. Artur Olsiński, nowy p.o. dyrektor, dotychczas był naczelnikiem Wydziału Obsługi Spraw Świadczeniobiorców w łódzkim NFZ.

Gellert bierze kształcenie podyplomowe

Fot. Archiwum

Przez najbliższe trzy lata dr Anna Lella będzie kierowała pracami European Regional Organization of the FDI World Dental Federation (ERO-FDI). Powód do dumy podwójny, bo – jak wylicza specjalistyczny portal Infodent – to po pierwsze Polka, a po drugie także pierwsza kobieta kierująca tą organizacją. Doktor Anna Lella oficjalnie przejęła stery ERO podczas odbywającej się 29–30 kwietnia Sesji Plenarnej w Baku. Przez ostatnie 3 lata organizacją kierował dr Philippe Rusca.

Fot. Archiwum

Polka stomatologiem nr 1 w Europie

Decyzją Kolegium Elektorów funkcję dyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w kadencji 2016– 2020 będzie sprawował prof. Ryszard Gellert.

Kim jest nowy szef? W 2013 r. został powołany na stanowisko pełnomocnika dyrektora CMKP ds. koordynacji kształcenia podyplomowego, uczestniczył w przygotowaniach i wdrażaniu modułowego systemu specjalizacji. W 2014 r. Rada Naukowa wybrała go na kierownika Studium Kliniczno-Dydaktycznego CMKP.

Brzosko konsultantem w dziedzinie reumatologii Prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego prof. Marek Brzosko został wybrany na konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii.

Profesor Brzosko jest szefem szczecińskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Reumatologii. Pełni funkcję kierownika Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Jest autorem oraz recenzentem wielu prac publikowanych w polskich i zagranicznych czasopismach naukowych.

– W polskiej reumatologii w ostatnich kilkunastu latach osiągnęliśmy znaczny postęp, dzięki czemu chorzy żyją dłużej. Reumatologia ciągle się rozwija. Medycyna przez to jest piękna, że nic nie jest w niej ostatecznie ustalone – powiedział w jednym z wywiadów.

Obama także ma kłopoty z ochroną zdrowia Firma United Health, jeden z największych ubezpieczycieli zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych, wycofuje się z rynku. Na razie w kilkunastu stanach, ale rozważa wyjście z kolejnych. To skutek nadmiernych regulacji i wymogów, które wiążą się z reformą Obamacare – oskarżają administrację przedstawiciele firmy. Eksperci zastanawiają się, jak zachowają się mniejsi ubezpieczyciele i czy podołają zapełnieniu dziury po United Health. Niektórzy przewidują, że odbije się to na cenach oferowanych przez innych ubezpieczycieli.

maj 3/2016

POWSTAŁO POLSKIE TOWARZYSTWO KOORDYNOWANEJ OCHRONY ZDROWIA Wśród założycieli znaleźli się naukowcy, praktycy oraz organizatorzy systemu, m.in. wiceminister zdrowia, prezes NFZ, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, wiceprzewodniczący Rady NFZ oraz prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Podczas zebrania założycielskiego wybrano władze stowarzyszenia. Przewodniczącą Rady Naczelnej została prof. Iga Rudawska (na zdjęciu), a prezesem Zarządu prof. Jarosław J. Fedorowski.

maj 3/2016

NOWI REKTORZY, NOWE MIOTŁY, NOWE PORZĄDKI Kończą się wybory nowych władz rektorskich na uczelniach medycznych.

Nowy rektor to zmiany. Nie tylko w kształceniu, nie tylko w doborze kadr, lecz także w sposobie funkcjonowania zarządzanych przez uczelnie szpitali klinicznych. Tylko trzech rektorów pozostało na swoich stanowiskach, w większości uczelni nastąpiły zmiany. W składzie władz rektorskich zwraca uwagę silna pozycja kardiologów i hipertensjologów. Kto wygrał?

Nowi Warszawa: prof. Marek Wielgoś, dotychczasowy dziekan I Wydziału Lekarskiego, specjalista z zakresu położ­nictwa i ginekologii, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Łódź: prof. Radzisław Kordek, dotychczas prorektor ds. nauki i współpracy z zagranicą oraz prorektor ds. organizacyjnych i studenckich, specjalista w zakresie patomorfologii i patologii onkologicznej.

Poznań: prof. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Kraków: prof. Tomasz Grodzicki, wieloletni dziekan Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, specjalista w zakresie chorób wewnętrznych, geriatrii i hipertensjologii.

Białystok: prof. Adam Krętowski, dotychczasowy prorektor do spraw nauki i współpracy międzynarodowej, pomysłodawca utworzenia i kierownik Centrum Badań Klinicznych, profesor zwyczajny w Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych.

Szczecin: prof. Bogusław Machaliński, dotychczas kierownik Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Bydgoszcz: prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska, dotychczas kierownik Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Wydziału Farmaceutycznego. Nowa prorektor doktorat z nauk przyrodniczych uzyskała w Warszawie, a z nauk medycznych w Göteborgu.

Gdańsk: prof. Marcin Gruchała, dotychczas prorektor ds. studenckich, specjalista chorób wewnętrznych i kardiolog. Szef I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca koordynatora klinicznego Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.

Olsztyn: prof. Andrzej Rynkiewicz, kardiolog, internista, hipertensjolog, szef Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Na kolejną kadencję Katowice: prof. Przemysław Jałowiecki, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej, kierownik Katedry Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej oraz Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Wrocław: prof. Marek Ziętek, stomatolog specjalizujący się w protetyce i parodontologii.

Lublin: prof. Andrzej Drop, specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, członek Komitetu Fizyki Medycznej, Radiobiologii i Diagnostyki Obrazowej PAN.

menedżer zdrowia 7

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Gdyby dziś spytać, co to jest IOWISZ, mało który z menedżerów ochrony z d ro w i a z n a ł b y poprawną odpowiedź. To się zmieni, a nazwa IOWISZ będzie odmieniana przez wszystkie przypadki. To skrót od Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia – nowego narzędzia ministerstwa, które ma dyscyplinować szpitale.

Z wykorzystaniem tego instrumentu przyznawane będą miliardy złotych dofinansowania zdrowotnych inwestycji. – Narzędzie jest już gotowe, obecnie opracowywane jest odpowiednie oprogramowanie informatyczne – zdradza wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda.

Fot. Archiwum

Fot. PAP/Paweł Supernak

Łanda na szpitale szykuje IOWISZ

Fot. © PAP/Paweł Supernak

rozmowa

KOORDYNACJA I J C N E R U K N O K T S A I M ZA Rozmowa z Jarosławem Pinkasem, wiceministrem zdrowia 8 menedżer zdrowia

maj 3/2016

rozmowa

Nowemu kierownictwu Ministerstwa Zdrowia dawno już upłynęło sto dni urzędowania, niebawem tych dni będzie dwieście. Padło wiele zapowiedzi zmian, pracują liczne zespoły. Mamy już pierwsze sygnały zniecierpliwienia. Kiedy będą efekty pracy?

Wiem nawet, z której strony płyną te, jak to państwo określacie, pierwsze sygnały zniecierpliwienia. Jeden z portali medycznych krytycznie odnosi się do faktu, że tworzymy kolejne zespoły robocze. A przecież one powstają nie dla idei powstania, lecz w celu rozwiązywania konkretnych problemów. Nie wycofamy się z tego stylu pracy. Naszym obowiązkiem jest efektywne rozwiązywanie problemów, które opiera się na wiedzy eksperckiej, dialogu i współpracy z wieloma środowiskami zaangażowanymi w funkcjonowanie służby zdrowia.

Każdy zespół ma swoje określone terminy. Sądzę, że z wszystkimi najważniejszymi projektami będziemy gotowi na koniec tego roku.

Jaki to portal? Nasz, „Menedżera Zdrowia”? Nie przyznajemy się.

Zgadza się, to nie „Menedżer Zdrowia”. To nie jest tak, że się obrażamy na krytykę. Jesteśmy otwarci na odmienne opinie i uwagi. Liczymy jednak na to, że będą one konstruktywne, a nie po prostu szydercze. Proszę sobie przypomnieć falę uzasadnionej krytyki, która spotkała poprzednie kierownictwo resortu za to, że projekty nowych aktów prawnych wprowadzano albo w ogóle bez konsultacji społecznych, albo zachowując jedynie ich pozór. Powstawały akty prawne pisane na kolanie, pospiesznie przeprowadzane przez rząd i sejm, przy oporze środowisk, często tak wadliwe, że autorzy musieli je poprawiać niemal natychmiast po uchwaleniu. My takich błędów nie mamy zamiaru popełniać.

Nie oznacza to oczywiście, że nasze prace koncepcyjne będą się toczyć w nieskończoność. Pracujemy w rozsądnym tempie, mając na uwadze, że i pragmatyka polityczna, i ustawodawcza narzucają oczywiste dla każdego reguły i terminy. Nie mówiąc już o tym, że presja czasowa wynika chociażby z tego, że wiele obecnie funkcjonujących przepisów jest szkodliwych, a każdy dzień ich obowiązywania to dodatkowe straty dla polskiej służby zdrowia.

W pańskich kompetencjach leży nadzór nad instytutami. Był pan szefem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny oraz dyrektorem klinicznym Instytutu Kardiologii przez wiele lat. Zmiany zacznie pan od PZH? Nie tylko Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego czekają poważne zmiany. Chciałbym, by NIZP-PZH, Instytut Medycyny Wsi i instytuty medycyny pracy maj 3/2016

PRESJA CZASOWA WYNIK A CHOCIAŻBY Z TEGO, ŻE WIELE OBECNIE

FUNKCJONUJĄCYCH PRZEPISÓW JEST SZKODLIWYCH, A KAŻDY DZIEŃ ICH OBOWIĄZYWANIA TO DODAT KOWE

STRATY DLA POLSKIEJ SŁUŻBY ZDROWIA zostały przekształcone w państwowe instytuty badawcze. To zmieni sposób ich funkcjonowania. Z moich osobistych doświadczeń wynika, że instytuty dysponują kapitalnymi danymi na temat stanu zdrowia Polaków, chorób, na które zapadają, leków, które zażywają.

Chodzi więc o coś więcej niż tylko dane epidemiologiczne. I te dane, tak skrzętnie gromadzone, mogłyby być lepiej analizowane, a co za tym idzie – efektywniej wykorzystywane. Zależy mi na tym, by jakość analizy gromadzonych danych poprawić. To prowadzi do uzasadnionych wniosków, a te z kolei do właściwych, trafionych i bezpiecznych dla społeczeństwa decyzji.

Chciałbym, by wszelkie dane, nie tylko te gromadzone w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego, ale także w innych instytucjach związanych z ochroną zdrowia, w taki właśnie sposób były wykorzystywane.

Przekształcenie w instytut badawczy? Czy po to, by wzmocnić narzędzia nadzorcze nad instytutami? Dotychczas panuje opinia, że przy nadzorze nad swoimi instytutami resort ma w ręku jedynie „guzik atomowy”: może zwolnić dyrektora, powołać go, ale wpływu na bieżącą politykę już nie ma.

Nie zgodzę się z tym. Sytuacja naszych instytutów jest coraz lepsza. Także finansowa. Nawet w Instytucie Matki Polki, wcześniej wymienianym wśród największych szpitali dłużników, trwa skutecznie prowadzony program naprawczy.

A osiągnięcia naukowe? Instytuty utworzone w celu prowadzenia badań koncentrują się przede wszystkim na leczeniu pacjentów. Wyniki w światowych rankingach naukowych mają marne.

Rzeczywiście potrzebujemy więcej badań naukowych, więcej osiągnięć w tej dziedzinie, ale wyniki w światowych rankingach nie są w pełni miarodajne. I dotyczy to zarówno instytutów, jak i naszych uczelni medycznych. Na świecie uczelnie zajmujące się medycyną działają jako jednostki organizacyjne większych menedżer zdrowia 9

Fot. © PAP/Tomasz Gzell

rozmowa

MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH MAJĄ POMÓC W OKREŚLENIU, ILE UMÓW NALEŻ Y ZAWRZEĆ, BY BYŁY ONE DOPASOWANE

DO POTRZEB W ZAKRESIE LICZBY ŚWIADCZEŃ.

NIE OKREŚLAJĄ W ŻADNEJ MIERZE, Z KIM TE UMOW Y MIAŁYBY ZOSTAĆ ZAWAR TE uniwersytetów, zajmujących się wieloma dziedzinami nauki. U nas dominują samodzielne jednostki, które przez to wypadają gorzej w rankingach, co nie oznacza, że funkcjonują źle. Autorzy światowych zestawień, np. listy szanghajskiej, nie biorą pod uwagę polskiej specyfiki organizacyjnej. Naprawdę nie jest tak źle, jak sugerują wyniki rankingów, choć oczywiście trzeba podjąć kroki, by było lepiej. Rozpoczęliśmy prace koncepcyjne nad nowymi sposobami finansowania instytutów i placówek naukowych.

Wracając do pracy zespołów, procesu legislacyjnego. Panuje opinia, że jeżeli ekipa rządząca nie przeprowadzi konkretnych zmian już na początku swojego urzędowania, nie przeprowadzi ich… nigdy.

Zapewniam, że mamy determinację do przeprowadzenia i dokończenia reform. A dowodem są już funkcjonujące akty, na przykład darmowe leki dla seniorów.

10 menedżer zdrowia

Następnym istotnym krokiem będzie opublikowanie map potrzeb zdrowotnych.

Mają one być busolą przy tzw. wielkim kontraktowaniu, zaplanowanym na lato przyszłego roku.

I będą. Z mapami wiążemy olbrzymie nadzieje. Przede wszystkim na to, że mocno ograniczą marnotrawstwo środków wydawanych w Polsce na służbę zdrowia. Nie potrafimy wykorzystać efektu skali. Procedura wykonywana zbyt rzadko na konkretnym oddziale jest nieopłacalna. Gdy powtarzana jest częściej, staje się opłacalna. I na dodatek bezpieczniejsza dla pacjenta, bo przeprowadzana na odpowiednim i dobrze obłożonym sprzęcie, przez wyspecjalizowanych lekarzy mających wiedzę i doświadczenie. Takie ośrodki należy premiować wyższą wyceną, w zależności od stopnia referencyjności. Dzięki analizie wynikającej z map potrzeb zdrowotnych będzie można premiować adekwatnymi kontraktami tych, którzy rzeczywiście na to zasługują.

Dziś często jest tak, że strumień publicznych pieniędzy dzielony jest między kilka konkurujących ze sobą na lokalnym rynku ośrodków. W efekcie każdy z nich dostaje „coś”, ale każdemu jest mało. Takie rozwiązania nie sprawdzają się w praktyce. Należy doprowadzić do racjonalizacji wydatków, a dobra organizacja może to poprawić. maj 3/2016

rozmowa

Budzi to jednak obawy, przede wszystkim podmiotów prywatnych, że przy kontraktowaniu faworyzowane będą ośrodki publiczne.

Nie ukrywamy, że naszym priorytetem jest publiczna służba zdrowia, ale to nie znaczy, że całkowicie odżegnujemy się od prywatnej. Na pewno nie może być tak, że prywatne placówki świadomie czy wręcz z premedytacją wybierają sobie dobrze opłacane procedury medyczne. Musi zapanować porządek i zdrowy rozsądek.

Chcemy stworzyć sieć szpitali, do której podstawą kwalifikowania będzie jakość, ale rzeczywiście w znacznej części dotyczyć to będzie jednostek publicznych – łatwiej jest efektywnie zarządzać całością, kiedy mamy do czynienia z własnością publiczną. Zależy nam na tym, by jak najefektywniej wydawać publiczne pieniądze.

Mapy potrzeb zdrowotnych z natury rzeczy ograniczą konkurencję na rynku świadczeń. Nie obawia się pan, że skutkiem ubocznym będzie powstanie monopoli, jeśli nie krajowych, to przynajmniej lokalnych? I że te monopole zaczną dyktować warunki niekorzystne dla budżetu i samych pacjentów?

Mapy są narzędziem analitycznym wspomagającym podjęcie decyzji, a nie bezpośrednią wskazówką do kontraktowania. W Polsce istnieje system konkursów.

Mapy potrzeb zdrowotnych mają pomóc w określeniu, ile umów należy zawrzeć, by były one dopasowane do prognozowanych potrzeb w zakresie liczby świadczeń.

Nie określają w żadnej mierze, z kim te umowy miałyby zostać zawarte. W ogólnym pojęciu konkurencja to bardzo dobry mechanizm wymuszający lepszą jakość czy rozsądniejsze ceny. Ale jak każdy instrument, tak i konkurencja nie jest narzędziem doskonałym. Odnieśmy to do funkcjonowania państwa. Konkurencja dobrze służy na przykład w branży handlowej, ale już nie wtedy, gdy chodzi o wojsko, obronność. Podobnie w ochronie zdrowia. Są obszary, gdzie konkurencja dobrze służy pacjentom, ale i takie, gdzie wymagana jest konsolidacja wysiłku na przykład kilku powiatów naraz czy województwa. Dlatego zdecydowanie wolimy zmierzać w kierunku koordynacji niż konkurencji.

Jednym z obszarów, którymi zawiaduje pan w ministerstwie, jest współpraca z Sejmem. A więc powodzenie projektów przygotowywanych przez resort zależy od pana. Wszyscy pańscy poprzednicy jak jeden mąż narzekali na współpracę z Sejmem.

Pan ma sytuację komfortową – ugrupowanie rządzące ma większość w parlamencie, nie potrzebuje nawet koalicjanta…

Uczę się nowej roli nie tylko ministra, lecz także polityka. Więc na tak postawione pytanie odpowiem: rzeczywiście, współpraca sejmowa układa się bardzo maj 3/2016

dobrze. Myli się jednak ten, kto sądzi, że w ugrupowaniu rządzącym panuje pełna jednolitość poglądów. Posłowie zarówno PiS, jak i opozycji reprezentują swoich wyborców, w ich imieniu poruszają dotyczące ich sprawy i proponują rozwiązania nie zawsze zbieżne z założonymi przez nas. Moim zadaniem jest przekonanie posłów do naszych pomysłów, odpowiednia argumentacja, przedstawienie efektów. I cieszę się, że w wielu wypadkach potrafimy to robić skutecznie. Często bierzemy pod uwagę zdanie posłów, prowadzimy dyskusje w celu wypracowania najlepszych rozwiązań, cieszy nas ich zaangażowanie. Warto zwrócić też uwagę na skład sejmowej Komisji Zdrowia. Nie tylko po stronie rządowej, ale i opozycyjnej zebrali się w niej fachowcy, z którymi w wielu przypadkach mamy zdanie zbieżne i co do oceny sytuacji, i wyboru metod rozwiązania problemów.

W Polsce brakuje lekarzy. I chyba w tej mierze nowa ekipa ma największe osiągnięcia – powstają nowe uczelnie lekarskie, także prywatne, nowe wydziały. Zwiększona została pula przyjęć na studia. Czy to wystarczy?

Rzeczywiście, wracając do tematu tempa pracy poruszonego na początku naszej rozmowy – to jest przykład działań podjętych przez nas szybko i z sukcesem. Ale zdajemy sobie sprawę, że w kontekście braku lekarzy dużo pracy jeszcze przed nami. Proszę jednak zwrócić uwagę na to, że nie borykamy się szczególnie ze zjawiskiem ucieczki lekarzy czy to od zawodu, czy do innych krajów. To oczywiście poważne problemy, ale jeszcze poważniejszym jest luka pokoleniowa, będąca poniekąd skutkiem decyzji poprzedników. W Polsce bardzo duża grupa lekarzy przekroczyła pięćdziesiątkę, a nawet sześćdziesiątkę. Stosunkowo wielu właśnie kończy studia lub jest w ich trakcie. Braki najbardziej dotyczą tych, którzy mają lat trzydzieści czy czterdzieści. I tej luki pokoleniowej z dnia na dzień wypełnić się nie uda.

Ale można próbować, na przykład zwiększając liczbę rezydentur, ułatwiając dostęp do specjalizacji, ułatwiając ścieżki rozwoju zawodowego. To właśnie zamierzamy uczynić.

Pańskie priorytety?

Trudno o nich mówić w szczegółach. Przejęliśmy odpowiedzialność za ochronę zdrowia w stanie, który pozostawia wiele do życzenia. Istnieje szereg problemów, i tych fundamentalnych, i tych szczegółowych, Dlatego nie wskażę jednej konkretnej rzeczy, na której chciałbym się skoncentrować kosztem poświęcania mniejszej uwagi innym zagadnieniom. Priorytetem jest to, by dokonać mądrych, systemowych zmian i by były to zmiany pozytywnie odczuwalne przez społeczeństwo.

Rozmawiali: Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 11

cover

Dokąd zawiodą nas mapy potrzeb zdrowotnych

MAPOWANIE

Fot. ImageZoo/Corbis

ZDROWIA

Rysowane w Ministerstwie Zdrowia mapy potrzeb zdrowotnych na długie lata ustalą porządek na rynku świadczeń medycznych. To na ich podstawie niektóre szpitale i przychodnie dostaną kontrakt, a inne nie. Być może te ostatnie trzeba będzie zamknąć. Jak powstają mapy? Gdzie są poprawne, gdzie zawierają błędy? Wreszcie, jak ma wyglądać proces wprowadzania wniosków wynikających z map? No i pytanie podstawowe – co z tego na koniec wyniknie? Przedstawiamy analizę Rafała Janiszewskiego.

12 menedżer zdrowia

maj 3/2016

cover

Od wielu lat w kolejnych kampaniach wyborczych przewijał się temat konieczności oceny faktycznych potrzeb zdrowotnych. Niejednokrotnie stawiano tezę, że niewystarczająca ilość pieniędzy w systemie nie jest kwestią oczywistą. Być może było ich dość, ale były nieracjonalnie wydawane. Podnoszono konieczność rzeczywistej oceny zapotrzebowania na świadczenia oraz zasobów świadczeniodawców w aspekcie bezpieczeństwa zdrowotnego.

I tak by dywagowano jeszcze przez lata, gdyby się nie okazało, że warunkiem dalszego uzyskiwania środków na zdrowie z dotacji UE jest ich uzasadnienie w ramach map potrzeb zdrowotnych. Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadziła w rozdziale IVa mechanizm oceny potrzeb zdrowotnych, gdzie podstawową jednostką terytorialną poddaną ocenie jest województwo. Tu sporządza się mapę regionalną, która w założeniach ma uwzględniać specyfikę lokalnych społeczności. Raz na 5 lat wojewoda w porozumieniu z wojewódzką radą do spraw potrzeb zdrowotnych ma zbudować podstawę funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w regionie. W ślad za nowelizacją ustawy z 14 kwietnia 2015 r. weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia z 26 marca 2015 r. dotyczące zakresu treści map zdrowotnych. Zgodnie z rozporządzeniem regionalna oraz ogólnopolska mapa potrzeb zdrowotnych będą się składały z analizy: demograficznej i epidemiologicznej, stanu i wykorzystywania zasobów oraz prognoz potrzeb zdrowotnych.

W części demograficznej powinny być opracowane dane dotyczące liczby ludności, urodzeń, struktury ze względu na płeć i wiek czy zagęszczenie ludności. Dzięki temu obrazowi możliwe będzie właściwe opisanie grup pacjentów w poszczególnych obszarach terapeutycznych. Analizę ma uzupełnić opis przyczyn zgonów.

W części dotyczącej infrastruktury medycznej powinny się znaleźć informacje o liczbie świadczeniodawców wraz z podziałem na zakres udzielanych przez nich świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej mapy będą zawierać informacje o strukturze jednostki czy częstości korzystania z poradni specjalistycznych. W przypadku podmiotów realizujących hospitalizacje analizowana będzie liczba i rodzaje oddziałów szpitalnych, a także liczba łóżek.

Dane te pozwolą na dokonanie opisu, którego celem jest dostarczenie informacji o alokacji przestrzennej świadczeniodawców i zakresie zaspokajanych przez nich potrzeb zdrowotnych populacji.

Uzupełnieniem informacji o infrastrukturze świadczeniodawców jest część map odnosząca się do udzielonych świadczeń, których realizacja jest skorelowana z identyfikacją schorzeń według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdromaj 3/2016

DAN YCH NA TEMAT ZJAWISK W S YST EMIE OCHRONY ZDROWIA NIE SPRAWIŁO WOJEWODOM SZCZEGÓLNE J TRUDNOŚCI,

ALE PRZEŁOŻENIE TYCH DAN YCH NA FAKTYCZNE POTRZEBY I PLAN Y STAŁO SIĘ NIE LADA KŁOPO TEM wotnych ICD-10. To pozwoli na wskazanie świadczeniodawców zaspokajających dany typ potrzeb zdrowotnych z uwzględnieniem realnych potrzeb populacji.

Wnioski praktyczne Taka metodologia opracowania danych ma stanowić podstawę do określenia faktycznego zapotrzebowania na świadczenia opieki zdrowotnej na najbliższe

Stanisław Radowicki Fot. PAP/Marcin Obara

Wskaźniki

ZEBRANIE HISTORYCZNYCH I STAT YSTYCZNYCH

konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa Mapy to potrzebny i od dawna wyczekiwany przez nas instrument. Mam nadzieję, że dadzą pełny obraz zapotrzebowania na świadczenia w ginekologii i położnictwie. To dziedzina, na którą od dawna zwracaliśmy uwagę. I dużo wcześniej niż autorzy map dostrzeg­ liśmy, że w Polsce jest za dużo oddziałów położniczych. Są takie, na których nie ma nawet stu porodów rocznie, a zakładamy, że granicą opłacalności jest ok. trzystu porodów. Spostrzegli to też autorzy map. Mam nadzieję, że zauważą również, że wraz ze spadkiem liczby narodzin i wzrostem średniej długości życia zmienia się zapotrzebowanie na świadczenia w dziedzinie ginekologii. Widać to szczególnie ostro w onkologii ginekologicznej – tu potrzeba więcej świadczeń. Od dawna rekomendowaliśmy takie przeorganizowanie ginekologii, by uwzględniała ten fakt. Mam nadzieję, że autorzy map, po ich dopracowaniu, dostrzegą nie tylko spadek zapotrzebowania na miejsca na oddziałach położniczych, lecz także rosnące potrzeby w innych dziedzinach ginekologii.

menedżer zdrowia 13

Fot. ImageZoo/Corbis

cover

W TRAKCIE OPRACOWYWANIA MAP

DOSZŁO DO ZMIANY WŁADZY. NOWI WOJEWODOWIE POCHY LILI SIĘ NAD OPRACOWANY MI PRZEZ POPRZEDNIKÓW PLANAMI.

NIE BEZ ZNACZENIA JES T FAK T, ŻE PIS MA ODMIENNĄ FILOZOFIĘ

ORG ANIZAC JI OCHRON Y ZDROWIA 14 menedżer zdrowia

5 lat. Jeśli mapy zostaną wykonane rzetelnie i oparte na prawdziwych danych (w mojej ocenie powinny one pochodzić z wielu źródeł, w tym od świadczeniodawców), to uzyskamy realne zapotrzebowanie na świadczenia.

Nie chodzi tu o liczbę łóżek, oddziałów, świadczeniodawców, ale o zakres zaopatrzenia niezbędnego do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych regionu. W dalszej kolejności minister zdrowia zatwierdza mapy w terminie do 1 czerwca roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map, co może być poprzedzone dokonaniem przez niego stosownych zmian w mapach.

Tak wyznaczony cel może oczywiście wskazywać na konieczność zwiększenia lub zmniejszenia zasobów świadczeniodawców, przemodelowania budżetu NFZ albo co najtrudniejsze, zwiększenia nakładów na finansowanie świadczeń. Cóż, wszak po to właśnie tworzymy mapy. maj 3/2016

Janusz Bohosiewicz

Jerzy Gryglewicz

konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii dziecięcej

ekspert Uczelni Łazarskiego

Nie tylko o chirurgii dziecięcej, lecz o całej polskiej pediatrii słyszymy od wielu tygodni: skoro w Polsce dzieci ogółem jest coraz mniej, to i zapotrzebowanie na świadczenia medyczne dla dzieci jest mniejsze. Wcale tak nie jest. Proszę zwrócić uwagę na obniżanie się wieku narodzenia dzieci, na to, że coraz więcej przypadków kiedyś uznawanych za beznadziejne dziś potrafimy wyprowadzić na prostą, że ratujemy coraz więcej dzieci, że lepiej radzimy sobie z wadami rozwojowymi. To wszystko wymaga zintensyfikowania opieki, lepszej profilaktyki, częstszych kontroli. Mówię to nie po to, by bronić niepotrzebnych gdzieniegdzie łóżek szpitalnych, ale by rozsądnie zaplanować środki na rosnące wymagania, jakie stają przed medycyną dziecięcą. Jest jeszcze jedno.

Mówimy dziś o wymiarze medycznym zapotrzebowania na świadczenia dla dzieci, nie możemy pominąć ekonomicznego. Ale jest jeszcze inny wymiar, który zawsze odgrywał i będzie odgrywać ważną rolę. Chodzi o wymiar społeczny. Nawet najlepszy kompromis między racjami ekonomicznymi i medycznymi będzie niewiele wart, jeśli nie weźmiemy pod uwagę czynnika społecznego. Jeśli pacjenci będą niezadowoleni z forsowanych zmian, w końcu cała reforma, tak jak kilka innych przed nią, stanie pod znakiem zapytania.

Decydenci Wykonanie tak trudnego opracowania wymaga zaangażowania kompetentnych instytucji i osób, będących w stanie dostarczyć wiarygodnych informacji oraz ich interpretacji. Zgodnie z art. 95b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tworzy się wojewódzką radę do spraw potrzeb zdrowotnych. W skład tej rady wchodzą konsultanci wojewódzcy oraz 8 członków wyróżniających się wiedzą w zakresie zdrowia publicznego powołanych przez wojewodę, w tym: – jeden przedstawiciel wojewody, – jeden przedstawiciel marszałka województwa, – jeden przedstawiciel dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, – jeden przedstawiciel Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, – jeden przedstawiciel wojewódzkiego urzędu statystycznego, maj 3/2016

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Fot. PAP/Piotr Polak

cover

Jest już pierwszy pozytywny efekt prac nad mapami potrzeb zdrowotnych. Wiemy, w których dziedzinach mamy za dużą liczbę łóżek szpitalnych. Przypomnę: w Polsce na lecznictwo szpitalne wydajemy ok. 50 proc. budżetu zdrowotnego, podczas gdy średnia unijna wynosi ok. 30 proc.

Zaletą map jest wskazanie, w których dziedzinach powinniśmy z łóżek rezygnować, a w których nie.

Mapy dostarczają też kapitalnych danych, których po odpowiedniej analizie można użyć do racjonalnego premiowania jakości. Chodzi mi nie tylko o przywoływany często wskaźnik powikłań czy powtórnych, nieplanowanych przyjęć, lecz także o wskaźnik migracji, to jest o to, ilu pacjentów pochodzi z bezpośredniego sąsiedztwa, a ilu wybiera konkretny szpital mimo konieczności dalszych dojazdów. Słabość obecnych map wynika natomiast z braku pełnych danych. Ten brak, niedocenianie wartości, jakie może przynieść odpowiednia statystyka, to słabość całej polskiej medycyny i będzie to trzeba w szybkim czasie naprawić.

– jeden przedstawiciel szkół wyższych kształcących na kierunkach medycznych mających siedzibę na terenie województwa, – jeden przedstawiciel konwentu powiatów danego województwa, – jeden przedstawiciel reprezentatywnych organizacji pracodawców.

Trudno podważyć zasadność powołania któregokolwiek z członków rady, bowiem wszyscy na swój sposób mają coś wspólnego z ochroną zdrowia. Wiedza płatnika z zakresu udzielanych świadczeń, zasobów świadczeniodawców i dotychczasowych wydatków na ochronę zdrowia jest z całą pewnością największa.

Co PO narysowało, to PiS przerysowuje O ile zebranie historycznych i statystycznych danych na temat zjawisk zachodzących w systemie ochrony zdrowia w województwie nie sprawiło wojewodom szczególnej trudności, o tyle przełożenie tych danych na faktyczne potrzeby i plany stało się nie lada kłopotem. Nałożyła się na to również zmiana partii rządzącej, a co za tym idzie – zmiany w urzędach wojewódzkich. Piastująca władzę koalicja PO i PSL poszukiwała kompromisu w ustalaniu kształtu opieki zdrowotnej w regionie pomiędzy niepublicznymi podmiotami będącymi w rękach prywatnych a lecznicami prowadzonymi przez władze samorządowe. Doskonałym menedżer zdrowia 15

cover

SZUMNIE ZAPOWIEDZIANE MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH NIE BĘDĄ MOTOREM ZMIAN ZMIER ZAJĄCYCH DO ROZWO JU,

SKUPIANIA ŚRODKÓW W OBS ZARACH KLUCZOWYCH I WŁAŚCIWEGO DZIELENIA ZASOBÓW spoiwem był plan finansowy i możliwości płatnicze regionalnego NFZ. Budowany przez lata model regionalnej odpowiedzialności samorządowej zadziałał skutecznie, dzięki czemu plany wojewódzkie w dużej mierze gruntowały dotychczasowe poziomy dostępności, finansowania i organizacji dostępu. Można było odnieść wrażenie, że celem tworzenia map potrzeb zdrowotnych jest tylko formalne spełnienie warunku uzyskiwania pieniędzy z UE. W trakcie opracowywania map wojewódzkich doszło do zmiany opcji politycznej, a nowi wojewodo-

Fot. Łukasz Giza/Agencja Gazeta

Andrzej Fal kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie Nie do końca zgadzam się z metodyką i tempem prac narzuconych przez konstruktorów obecnych map potrzeb zdrowotnych. Cóż, gdy nie wiadomo, o co chodzi, chodzi o pieniądze. W tym wypadku unijne, przeznaczone na wsparcie polskiej ochrony zdrowia. Ten argument musi być brany pod uwagę i uszanowany. Tyle że pracując w ten sposób, nie dopracujemy się prawdziwych map, a jedynie szkiców potrzeb zdrowotnych. Te prawdziwe muszą powstawać latami, na ich pierwsze wersje i przymiarki muszą być nanoszone poprawki, modyfikacje. Ustawowo w przyszłości ma być za to odpowiedzialny Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. To dobry wybór i sądzę, że tak jak inne kraje, tak i my w końcu się tych map dorobimy.

Szkoda, że od ich pierwszej, niepełnej i niedoskonałej wersji zależeć będzie aż tak wiele.

16 menedżer zdrowia

wie pochylili się nad opracowanymi przez poprzedników planami. Nie bez znaczenia jest fakt, że PiS ma odmienną filozofię organizacji ochrony zdrowia. Jest ona nacechowana dużą dozą polityki socjalnej, stawiającej przede wszystkim na uwydatnianie obowiązków państwa względem pacjentów. Podkreśla fakt, że środki publiczne nie mogą podlegać regulacjom wolnorynkowym, a udzielanie świadczeń zdrowotnych stanowi zadanie publiczne, które nie może być zadaniem komercyjnym. Wskazuje to na potrzebę innego sposobu budowania map potrzeb zdrowotnych i określania niezbędnych zasobów do zapewnienia dostępu do leczenia.

Korzystna dla procesu zmian w ochronie zdrowia jest niedawna nowelizacja ustawy o działalności leczniczej zwiększająca kompetencje wojewodów, gdzie obok doprecyzowania przepisów dotyczących przeprowadzania kontroli wprowadza się regulacje zmieniające dotychczasowe rejestrowanie podmiotów leczniczych na decyzję o zarejestrowaniu. Jeśli połączymy ten fakt z koniecznością zmiany nazewnictwa przedsiębiorstw podmiotu leczniczego i obowiązkiem dokonania zmian w statutach i rejestrach podmiotu, to wyobraźnia zaczyna działać.

Narzędzie polityczne, nie menedżerskie Mapy potrzeb zdrowotnych wpisują się więc w szereg instrumentów, jakie mogą być zastosowane do przeprowadzenia gruntownej zmiany w organizacji i finansowaniu świadczeń. Zapowiadana likwidacja płatnika i przejście na system budżetowy może wymagać opisania zarówno bazy wykonawczej podmiotów leczniczych, jak i wielkości nakładów potrzebnych do zapewnienia dostępu do świadczeń. Jednak bez względu na to, jaki kształt będzie miał system, potrzebna jest prawdziwa wiedza o tym, jakie mamy zapotrzebowanie na świadczenia i czy zasoby lecznic zdołają je zaspokoić.

Jeśli jednak opracowanie map potrzeb zdrowotnych nie przewiduje przyszłości na tyle dobrze, to będziemy mieli przynajmniej spełniony warunek uzyskiwania środków z NFZ. To marne pocieszenie wobec faktu, że kulejąca od lat służba zdrowia boryka się z podstawowym problemem, jakim jest korelacja nakładów z priorytetami polityki zdrowotnej i oczekiwaniami pacjentów. Mogę przypuszczać, że szumnie zapowiedziane mapy potrzeb zdrowotnych nie będą motorem zmian zmierzających do rozwoju, skupiania środków w obszarach kluczowych, wyłaniania istotnych problemów zdrowotnych i właściwego dzielenia zasobów świadczeniodawców na wielopłaszczyznowe ich rozwiązywanie.

Pierwsze doświadczenia Przypuszczam tak na podstawie opracowanych już map potrzeb zdrowotnych w onkologii. O ile metodologia zbierania danych i analiza danych historycznych nie budzi specjalnych wątpliwości (choć pominięto szereg ważnych kwestii), o tyle wnioski, jakie z nich maj 3/2016

wyciągnięto, daleko odbiegają od trendów europejskich i nijak się mają do dotychczasowych zjawisk obserwowanych w tej dziedzinie. Z analizy wynika m.in., że maksymalna liczba umów na udzielanie świadczeń w zakresie „pakietu onkologicznego” w 2018 r. powinna być zmniejszona w niektórych zakresach w stosunku do roku 2015. Sumarycznie dla Polski maksymalna liczba umów w 2018 r. będzie największa dla chirurgii onkologicznej (381 umów), z czego najwięcej w województwie mazowieckim (67), a najmniej w województwie opolskim (9). Z kolei w 2024 r. liczba umów w zakresie chirurgii onkologicznej powinna wynieść maksymalnie 410 (34 proc. wszystkich umów w zakresie skojarzonym nielimitowanym – „pakiet onkologiczny”), z czego znów najwięcej w województwie mazowieckim (72), a najmniej w opolskim (10). Najmniej umów przewidzianych jest w zakresie chirurgii plastycznej – 1 (województwo zachodniopomorskie).

To dość śmiałe wnioski wobec faktu, że szacuje się, iż w latach 2016–2029 liczba nowych zachorowań na nowotwory wzrośnie ze 180 tys. do 213 tys. Może w trakcie opracowania danych należało uwzględnić informacje z list oczekujących, gdzie ogromna liczba chorych czeka na diagnostykę, a niejednokrotnie, dzięki regulacjom pakietu onkologicznego, czeka również na leczenie.

Pytanie o radę Może warto było uwzględnić informacje bezpośrednio z ośrodków onkologicznych, które stale obserwują zmiany epidemiologii i dość trafnie prognozują potrzeby na kolejne lata. Istotną kwestią dotyczącą map potrzeb zdrowotnych w onkologii powinno być nakierowanie na świadczenia w rozumieniu kompleksowości i koordynacji. W takim rozumieniu należy zawrzeć zarówno profilaktykę, edukację, jak i diagnostykę na wszystkich poziomach.

Pominięcie opieki ambulatoryjnej w zakresie dostępności rozpoznawania chorób nowotworowych to błąd.

Mapy potrzeb w tak kluczowej dziedzinie współczes­ nej medycyny powinny być tworzone ze zrozumieniem istoty leczenia onkologicznego. Istoty zawartej w kompleksowości, która opiera się na interdyscyplinarnej sieci centrów onkologii oraz skoordynowanej opiece ośrodków peryferyjnych. Odpowiedni podział kompetencji w zakresie opieki onkologicznej powinien wskazywać na potrzeby w obszarach, które są ze sobą powiązane i których działania niejednokrotnie determinują wartości rynku świadczeń. Jeśli jednak wrócimy do pytania, po co stworzono mapy potrzeb zdrowotnych, to może odpowiemy sobie, że wcale nie po to, aby zmierzyć się z wyzwaniami, przeorganizować zasoby, zoptymalizować wydatki. Może celem stworzenia map było właśnie ugruntowanie dotychczasowych proporcji wydatków oraz ich zamrożenie poprzez ograniczenie rozbudowy zasobów świadczeniodawców. W przestrzeni publicznej maj 3/2016

Fot. ImageZoo/Corbis

cover

MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH TO POTRZEBNA REGUL ACJA. NIE DLA UZYSK ANIA ŚRODKÓW Z UE (CHOĆ TE SĄ Z CAŁĄ PEWNOŚCIĄ POTRZEBNE), ALE DLA ODWAŻNEGO POWIEDZENIA SOBIE, NA CO NAS NIE STAĆ I JAK WYKOR ZYSTAĆ TO, CO MAMY panuje z jednej strony opinia, że mamy za dużo łóżek szpitalnych, a z drugiej, że mamy wieloletnie kolejki do świadczeń. Oczywiście najprościej wysnuć wniosek, że mamy za mało pieniędzy. Jednak jeśli by tak było, to w żadnym z zakresów świadczeń nie występowałyby tzw. niedowykonania. Warto przeanalizować ilości aneksów zmieniających plany finansowo-rzeczowe świadczeniodawców (w tym w zakresie onkologii), aby dojść do wniosku, że niejednokrotnie mamy do czynienia z koszulą ciasną w kołnierzyku i ze zbyt długimi rękawami. Materiału by wystarczyło, tylko skrojone nie na miarę.

W mojej ocenie mapy potrzeb zdrowotnych to bardzo potrzebna regulacja. Nie dla uzyskania środków menedżer zdrowia 17

Krzysztof Kusza

Tadeusz Pieńkowski

konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

dyrektor medyczny Radomskiego Centrum Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi, były prezydent Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego

Mapy są potrzebne, nikt nie neguje sensu ich powstawania.

Ale zebrany materiał w zakresie mojej specjalności trudno nazwać projektem mapy potrzeb zdrowotnych. To co najwyżej zbiór danych statystycznych, które nie mogą aktualnie stanowić punktu wyjścia do określenia potrzeb zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Rekordy, które przygotowaliśmy w tym celu kilka lat temu, służące do przygotowania rejestrów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, dotychczas nie zostały uwzględnione, gdyż powołana wcześniej przez resort Rada ds. Anestezjologii i Intensywnej Terapii oczekuje na ponowne jej powołanie. O małej przydatności otrzymanych danych poinformowałem właściwy departament MZ, uczynili to w województwach także niektórzy konsultanci wojewódzcy. Zapotrzebowanie na świadczenia w anestezjologii warunkowane jest w dużej mierze przez zapotrzebowanie na świadczenia w innych specjalnościach. Być może po dokonaniu analizy potrzeb w dziedzinach zabiegowych i diagnostyce należy na samym końcu określić, jaka liczba kadry, stanowisk znieczulenia i stanowisk intensywnej terapii może temu zadaniu sprostać.

Wystarczy chociażby zapoznać się z odpowiednimi przepisami, które regulują to zagadnienie, a więc z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą z grudnia 2012 r. wraz z bardzo ważnymi załącznikami. Zła ocena zapotrzebowania na świadczenia anestezjologiczne może uniemożliwić realizację zapotrzebowania w innych dziedzinach medycyny.

Dlatego martwi mnie małe zaawansowanie prac nad mapami w mojej dziedzinie. A cieszy zapowiedź ministerstwa powrotu do koncepcji powołania Rady ds. Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

z UE (choć te są z całą pewnością potrzebne), ale dla odważnego powiedzenia sobie, na co nas nie stać, w czym powinniśmy się zmienić, jak jeszcze lepiej wykorzystać to, co mamy. Jednak aby powiedzieć prawdę, trzeba wiedzy i odwagi.

Dokąd zawiodą nas mapy potrzeb zdrowotnych?

Czy poprowadzą do stabilnej, niezakłóconej wichrem kolejnej reformy służby zdrowia podobnej jak w czasach PRL? A może zawiodą nas do ściany niemożności zrealizowania wyzwań i oczekiwań, które dzięki ma18 menedżer zdrowia

Fot. Archiwum

Fot. Michał Lepecki/Agencja Gazeta

cover

Nie zgadzam się z zarzutem, że tempo powstawania map było za szybkie. Przeciwnie – dokumenty te powstawały bardzo powoli. Nie rozumiem, dlaczego ogłoszone mapy potrzeb w dziedzinie onkologii są zmieniane. Nie wiadomo, jakie zmiany zostaną wprowadzone. Autorzy map zebrali wszystkie informacje dotyczące zasobów w dziedzinie ochrony zdrowia.

Policzone zostały przychodnie, szpitale i zakłady diagnostyczne. Określono ich położenie. Wiadomo zatem, jak w poszczególnych regionach wygląda faktyczna dostępność diagnostyki i leczenia. Drugim elementem uwzględnianym przy tworzeniu map były dane demograficzne i epidemiologiczne, a szczególnie informacje o zapadalności, umieralności i chorobowości związanej z poszczególnymi chorobami. Na podstawie zebranych danych można określić, w jakim stopniu zabezpieczone są bieżące potrzeby i jakie zmiany należy wprowadzić w przyszłości. Mapy mają być narzędziem, które ułatwi planowanie działań w przyszłości, jednak nie zawierają odpowiedzi na wszystkie istotne problemy. Fundamentalnym zagadnieniem jest niezwykle utrudniony i ograniczony dostęp do nowatorskich leków. Bez nich w onkologii ani rusz. Chciałbym też przestrzec przed myśleniem, że aby zapewnić odpowiednie leczenie, należy je skoncentrować w minimalnie małej liczbie ośrodków. Większość współczesnych terapii onkologicznych w praktyce polega na wizytach w ośrodkach onkologicznych czy terapii jednodniowej. Takie ośrodki powinny być w sąsiedztwie miejsca zamieszkania pacjenta, niezbyt oddalone. A więc duże akademickie centra, najlepiej o charakterze uniwersyteckim, powinny zajmować się edukacją i leczeniem rzadkich nowotworów. Powinniśmy dążyć do tego, by onkologów jak najbardziej przybliżyć do miejsca zamieszkania pacjenta.

pom będziemy mieli skatalogowane i szczegółowo opisane? W jednym i w drugim przypadku, choć z mapy nie wyczytamy kierunku dalszej drogi, to dowiemy się może więcej na temat otaczającej nas rzeczywistości, którą od lat maluje się kolorami projektów ustaw, pakietów, zmian na lepsze. Może właśnie nie będzie to lepsze, ale będzie choć przez jakiś czas niezmienne.

Rafał Janiszewski Autor jest ekspertem rynku ochrony zdrowia, właścicielem kancelarii doradczej. maj 3/2016

rozmowa

Fot. © Nowak Piotr/Fotorzepa

GOR ĄCE K R ZE S Ł A Rozmowa z Andrzejem Jacyną, p.o. prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia Zapowiedzi dotyczące likwidacji NFZ czasem są wzajemnie sprzeczne, jednak partia rządząca zgadza się co do zasady, że NFZ powinien przestać funkcjonować. Jak wygląda praca w NFZ w sytua­cji tak dużej niepewności?

Pracujemy. Słyszymy, że do 2018 r.

NFZ będzie funkcjonował w tej strukturze, która jest. Nie wiemy, co stanie się potem. Znamy kilka maj 3/2016

pomysłów. Niektóre zakładają całkowitą likwidację NFZ i przeniesienie finansowania ochrony zdrowia do budżetu, czyli prawdopodobnie centrala może się stać departamentem w resorcie zdrowia, a oddziały wejdą w struktury wojewodów.

Inne pomysły, które również mają istotne znaczenie w dyskusji, zakładają częściowe przeniesienie finansowania do budżetu. Wojewodowie

przejęliby więc część zadań, ale jakich – tego jeszcze nie wiemy. Nie ma decyzji politycznej w tej sprawie. Spokojnie czekamy więc na rozwój wydarzeń. Ktoś musi pełnić funkcję płatnika, ale jak to dokładnie będzie wyglądało, nie wiemy.

Wiemy, że ludzie z NFZ na pewno będą brali udział w obsłudze nowego mechanizmu finansowania, ponieważ są do tego przygotowani, menedżer zdrowia 19

rozmowa

LUDZIE Z NFZ BĘDĄ BRALI UDZIAŁ W OBSŁUDZE NOWEGO MECHANIZMU FINANSOWANIA, PONIEWAŻ SĄ DO TEGO PRZYGOTOWANI, MAJĄ W TYM

ZAKRESIE DOŚWIADCZENIE I BĘDĄ POTRZEBNI mają w tym zakresie doświadczenie i będą potrzebni. Staram się uspokajać nastroje pracowników.

Czyli jednak niepewność nie utrudnia pracy?

Na pewno utrudnia proces naboru nowych pracowników, szczególnie w takich działach, jak informatyka czy kontrola. Tu mamy pewne problemy. Ludzie niekoniecznie są zainteresowani rozpoczęciem pracy w instytucji, która medialnie już jest zamykana.

Jak sobie państwo radzą w takiej sytuacji? Trzeba zaoferować więcej?

Pracujemy, bazując na obecnych kadrach, które już teraz muszą radzić sobie z nadmiarem obowiązków i są przeciążone.

A czy pan wystartuje w konkursie na prezesa NFZ? Od wielu lat uczestniczę w systemie ochrony zdrowia i widzę szereg obszarów, w których potrzebne są zmiany. Wielokrotnie deklarowałem, że obecny system mi się nie podoba. Stanowisko prezesa NFZ daje wpływ na to, co się dzieje w systemie, i pozwala na uczestniczenie w procesie wprowadzania zmian.

Jakie zmiany ma pan na myśli?

Na czym mają one polegać?

W pierwszej kolejności chodzi o sposób finansowania szpitali. Konieczne jest stworzenie publicznej sieci szpitali, która zabezpieczałaby podstawowe potrzeby zdrowotne i byłaby uzupełniana o świadczenia 20 menedżer zdrowia

kontraktowane poza siecią, z puli placówek niepublicznych. Wydatki na szpitale stanowią 50 proc. budżetu NFZ i ten obszar powinniśmy w pierwszej kolejności uporządkować. Dlaczego sieć? Ponieważ pieniędzy nadal jest za mało, a po drugie brakuje kadry medycznej. Musimy więc ograniczać liczbę łóżek i oddziałów. Nie będziemy likwidować szpitala w całości, ale przekształcać go, opierając się na dobrym narzędziu, jakim są mapy potrzeb zdrowotnych. To mapy określają, w jakim kierunku powinna się kształtować liczba łóżek w danej specjalności, czy dany oddział w ogóle jest potrzebny. Kiedy popatrzymy na koszty organizacji świadczeń, są one zbyt duże. Na przykład w ginekologii i położnictwie: w wielu szpitalach porodów jest za mało, jeden czy dwa w tygodniu. Nie ma sensu utrzymywać takich oddziałów, skoro podobne świadczenie, nierzadko na wyższym poziomie, można uzyskać w szpitalu obok. To jest nieefektywne wydawanie środków, a do tego możemy mieć wątpliwości, czy jakość udzielanych świadczeń w takich szpitalach nie odbiega od standardów.

Czy szpitale w sieci miałyby zagwarantowane pieniądze, a pozostałe musiałyby startować w konkursach?

Dochodzimy do pytania, czy konkursy są potrzebne. Uważam, że kontraktowanie powinno się odbywać w trybie negocjacji dla szpitali w sieci. Z kolei konkursy byłyby adresowane do szpitali uzupełniających sieć. Szpitale w sieci powinny mieć zagwarantowane takie finan-

sowanie, które pokryje ich gotowość do świadczenia usług, być może w formie ryczałtu. Chodzi głównie o koszty stałe tych placówek, takie jak np. wynagrodzenie załogi. W trybie negocjacyjnym możemy natomiast określić liczbę łóżek w danej placówce i minimum kadrowe. Dlaczego dopuszczać do wzajemnego „wycinania się” placówek publicznych? Lepiej zagwaranmaj 3/2016

Fot. © Darek Lewandowski/Forum

rozmowa

tować pieniądze na kadry, a to co pozostanie – 20–30 proc. – przeznaczyć na zakup świadczeń jednostkowych.

Czy duże kontraktowanie w przyszłym roku zostanie już w ten sposób przeprowadzone?

Sądzę, że nowe mechanizmy mogą zostać wprowadzone w 2018 r.

Można wyobrazić sobie pewien maj 3/2016

pilotaż w 2017 r., ale czy nastąpi w tym obszarze pełna zmiana już w roku przyszłym – tego nie wiemy.

Jakie szpitale znajdą się w sieci i ile ich będzie?

W sieci powinny się znaleźć wszystkie szpitale publiczne: powiatowe, wojewódzkie i regionalne, zapewniające świadczenia na trzech poziomach referencyjnych.

Tu najważniejsze znaczenie ma rola, jaką odgrywa szpital. Dziś rynek kształtuje się w ten sposób, że powstaje wiele jednoprofilowych placówek, ponieważ dane świadczenie „się opłaca”. Sieć ma zapewnić podstawowe potrzeby – udzielić pomocy w razie wypadku. Jeśli na danym terenie będzie brakowało konkretnych usług medycznych, wtedy ogłosimy konkurs. menedżer zdrowia 21

rozmowa

W SIECI POWINNY SIĘ ZNALEŹĆ WSZYS TKIE SZPITALE PUBLICZNE: POWIAT OWE, WOJEWÓDZKIE I REGIONALNE, ZAPEWNIAJĄCE ŚWIADCZENIA NA TRZECH POZIOMACH REFERENCYJN YCH Czyli szpitale prywatne miałyby stanowić uzupełnienie publicznych?

Jeżeli szpital powiatowy został sprywatyzowany, ale zapewnia świadczenia w danym rejonie, to oczywiście powinien się znaleźć w sieci. Jednak nie wszystkie placówki się w niej zmieszczą. Nie ma takich potrzeb i nie ma takich środków. Tym bardziej że liczba szpitali gwałtownie rośnie, a nie zwiększa się, wprost proporcjonalnie, przy-

lekarską nawet na podstawowych oddziałach. Są one czasowo zamykane. Dużą rolę przy tworzeniu sieci szpitali będzie odgrywał wojewoda. To on powinien decydować na podstawie map potrzeb, jaki oddział utrzymać, a jaki nie.

Chciałbym, aby tworząc sieć, dano wojewodzie lub ciału kolegialnemu kompetencje decydowania o tym, który szpital na jego terenie zostanie do niej włączony, gdzie liczba łóżek będzie ograniczona, a gdzie zwiększona.

KONTR AKTOWANIE POWINNO SIĘ ODBYWAĆ NIE W TRYBIE KONKURSÓW, ALE NEGOC JACJI – DLA SZPITALI W SIECI. Z KOLEI KONKURSY BYŁYBY

ADRESOWANE DO SZPITALI UZUPEŁNIAJĄCYCH SIEĆ rost środków. Rozwijają się zarówno placówki prywatne, jak i publiczne.

Szpitale powiatowe widzą inwestycje w nowe specjalności jako sposób na poprawę swojej sytuacji finansowej, dobierając świadczenia przynoszące największe przychody. To są świadczenia przeważnie wysokospecjalistyczne, które powinny być oferowane zupełnie gdzie indziej.

I tak tworzymy nowe oddziały ortopedyczne czy kardiologii inwazyjnej, a przecież nie są one potrzebne w każdym powiecie. To wszystko powoduje rozdrobnienie środków finansowych. Lekarze przemieszczają się pomiędzy szpitalami, a powinni pracować w jednym ośrodku.

Jestem za koncentracją środków finansowych i kadry, której brakuje.

A dziś wiele szpitali powiatowych boryka się z problemem niedoboru kadry i trudnościami z obsadą 22 menedżer zdrowia

Czy dlatego tak ważne są mapy potrzeb zdrowotnych?

Tak, ponieważ zawierają szczegółowe wskazówki, jaka ma być liczba łóżek na danym terenie czy jak ma wyglądać rozmieszczenie oddziałów. Trzeba tylko wprowadzić to w życie i rozdzielić kompetencje.

Potrzebna jest ustawa regulująca te kwestie.

Padają jednak zarzuty, że mapy potrzeb przygotowywane są na podstawie danych historycznych i mogą być nieadekwatne do rzeczywistości za kilka lat, ponieważ nie uwzględniają nowych zjawisk i trendów. Mapy wykorzystują historyczne statystyki NFZ. Myślę, że dane Funduszu są najbliższe rzeczywistości. Mapy są i będą

żywym dokumentem. Docelowo będą tworzone przez wojewodę i będą się zmieniały w czasie. My już używamy map przy negocjacjach ze świadczeniodawcami. Podobnie przy uruchamianiu dodatkowych konkursów na brakujące świadczenia.

Są jednak dziedziny, w których brakuje chętnych, aby oferować świadczenia zdrowotne. Czy to nie znaczy, że ich wycena jest za niska?

Z taką sytuacją mamy do czynienia w niektórych obszarach. Uważam, że podniesienie nakładów rozwiązałoby problem np. naboru młodych lekarzy na niektóre specjalizacje.

Zmiana wyceny punktowej leży m.in. w kompetencjach prezesa NFZ. Planujemy wprowadzenie zmian przesuwających środki między poszczególnymi grupami JGP, np. kardiologią interwencyjną a pediatrią.

Czy chirurgia też na tym skorzysta? Mamy do czynienia z jej dużym niedofinansowaniem, a także z różnicą w wynikach leczenia w poszczególnych województwach – wskaźniki śmiertelności różnią się nawet dwukrotnie.

To prawda, że są różne wyniki leczenia w różnych województwach.

Co możemy z tym zrobić? Dziś pacjent nie zna tych danych i to chcielibyśmy zmienić. Chcielibyśmy ściśle monitorować powikłania i zgony w części świadczeń wysokospecjalistycznych, takich jak endoprotezoplastyka czy zabiegi kardiologii interwencyjnej. Te dane chcielibyśmy upublicznić, bo pacjent powinien wiedzieć, jaka jest skala powikłań w danym ośrodku.

To oczywiście wymaga odpowiednich zapisów ustawowych.

Ale czy tylko w odniesieniu do endoprotezoplastyki i leczenia zawałów?

Dziś jest to możliwe tam, gdzie prowadzimy rejestry. W grę wchomaj 3/2016

dzą więc także choroby nowotworowe, zaćma czy procedury kardiologiczne.

Kiedy te dane zostaną upublicznione i w jaki sposób?

Do tego potrzebne są odpowiednie przepisy, które to umożliwią.

Wróćmy do chirurgii. Co NFZ może w tej sprawie zrobić?

To jest przykład rozdrobnienia świadczeniodawców. Powikłania są częstsze, jeśli procedur wykonuje się mniej. Co możemy zrobić?

Ustalić progi liczby wykonywanych świadczeń, nawet przez konkretnego operatora. Chcemy monitorować efekty pracy konkretnego operatora. Nie możemy jednak zabronić wykonywania świadczeń. To nie jest nasza kompetencja. Możemy ewentualnie rozważyć, czy nie włączyć takich informacji w kryteria oceny ofert.

Czy chirurgia może liczyć na wzrost nakładów? Środki finansowe w systemie są ograniczone. Zwiększenie nakłamaj 3/2016

ŚRODK I FINANSOWE W SYS TEMIE SĄ OGRANICZONE. ZWIĘKSZENIE NAKŁADÓW W JEDN YM OBSZARZE POWODUJE ICH ZMNIE JSZENIE W INNY M dów w jednym obszarze powoduje ich zmniejszenie w innym. Dobrze medialnie wyglądają spektakularne operacje, ale trzeba pamiętać również o tym, że na co dzień w kolejkach do lekarzy czekają tysiące osób.

Reorganizacja płatnika nie zmieni nakładów finansowych. Dobrym rozwiązaniem wydaje się stopniowy wzrost budżetu ministra zdrowia przy utrzymaniu składki ubezpieczeniowej, wtedy resort mógłby przejmować finansowanie wielu wysokospecjalistycznych świadczeń.

Padają zarzuty pod adresem NFZ, że stawia zbyt wygórowane wymagania pod względem kadry i wyposażenia.

Dostrzegamy taki problem. Sytuacja z niedoborem kadry może wymusić na nas obniżenie wymogów. Tu trzeba będzie zrewidować zapisy koszykowe, bo czasem lepiej jest obniżyć wymagania niż pozwolić na brak dostępu do danego świadczenia.

Podsumowując – wygląda na to, że w ochronie zdrowia czeka nas wiele zmian.

Tak, tym bardziej że dużą wagę przywiązujemy do opieki koordynowanej. Najpierw zaoferowaliśmy ją kobietom w ciąży. Podobne zmiany są przewidziane w ortopedii i kardiologii inwazyjnej. Mamy zamiar opierać się na konsorcjach, a nie pojedynczych świadczeniodawcach. Chcemy płacić za efektywne leczenie, a nie pojedyncze świadczenia. Szpitale będą musiały się porozumieć – duży szpital z praktykami położniczymi, ośrodek kardiologii interwencyjnej z placówką rehabilitacyjną. Chodzi o to, by pacjent nie musiał się martwić, gdzie kontynuować leczenie, ale by miał to zagwarantowane.

Chcemy płacić za kompleksową opiekę, nie za procedury.

Rozmawiali: Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 23

Fot. Ryszard Waniek/FOTORZEPA

rozmowa

nowotwory

Fot. iStockphoto.com

Ośrodki szybkiej diagnostyki onkologicznej – oczekiwana ewolucja pakietu onkologicznego

Wojna z rakiem Resort zdrowia zapowiada zmiany w funkcjonowaniu zasad leczenia nowotworów w Polsce.

W którą stronę powinna iść ewolucja? Przedstawiamy ekspertyzę Jacka Jassema, Adama Kozierkiewicza i Macieja Krzakowskiego.

W 2014 r. pod kierunkiem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz we współpracy z innymi towarzystwami naukowymi i organizacjami pozarządowymi została opracowana „Strategia walki z rakiem w Polsce 2015–2024”. Autorami tego dokumentu było ok. 200 ekspertów z zakresu onkologii, zarządzania, ekonomii i innych dziedzin, a także szeroka reprezentacja pacjentów i innych interesariuszy systemu ochrony zdrowia.

W końcowej fazie prac strategię przedstawiono Ministerstwu Zdrowia oraz kierownictwu Narodowego Funduszu Zdrowia, a komentarze tych instytucji zostały uwzględnione w ostatecznej wersji dokumentu.

Jednym z celów strategii (cel 22) była poprawa dostępności oraz jakości diagnostyki onkologicznej.

24 menedżer zdrowia

Kłopoty w diagnostyce Zgodnie z uzasadnieniem zawartym w strategii, jednym z najważniejszych problemów polskiej onkologii jest przewlekły i nieskoordynowany proces rozpoznawania nowotworów. Proces ten obejmuje nieinwazyjne badania obrazowe (RTG, USG, mammografia, TK, MR), badania histopatologiczne lub cytologiczne pobranych tkanek oraz coraz częściej również specjalistyczne testy genetyczne. Podejrzenie nowotworu najczęściej wynika z objawów zgłaszanych lekarzom w podstawowej opiece zdrowotnej lub w poradniach specjalistycznych, zmian wykrytych w badaniach przesiewowych lub profilaktycznych albo w sposób przypadkowy. W każdej z tych sytuacji odpowiednio dobrane i szybko zastosowane maj 3/2016

nowotwory

”

Odpowiednio dobrane i szybko zastosowane metody diagnostyczne powinny się zakończyć weryfikacją rozpoznania wstępnego.

Proces ten nie powinien trwać dłużej niż 4 tygodnie

”

nieuzasadnione hospitalizacje. Co gorsza, proces diagnostyczny często nie kończy się ostatecznym (lub najbardziej prawdopodobnym) rozpoznaniem nowotworu i ustaleniem jego zasięgu i w efekcie proces leczniczy rozpoczyna się bez tych istotnych elementów. I wreszcie – ewentualne wykluczenie nowotworu nie jest jednoznaczne, co sprawia, że pacjent co jakiś czas odwiedza kolejne placówki, poszukując dalszych dowodów na wykluczenie choroby.

Odpowiedzią na tak zdefiniowany problem zawartą w strategii było stworzenie sieci ośrodków szybkiej diagnostyki onkologicznej (SDO), które posiadałyby otwarty kontrakt na świadczenia diagnostyczne w zakresie onkologii, byłyby poddane ścisłej kontroli jakości i odpowiadałyby za przeprowadzenie pełnego procesu diagnostycznego. Niestety w toku prac Ministerstwa Zdrowia kierowanego przez Bartosza Arłukowicza rozwiązanie to zostało odrzucone na rzecz zbiurokratyzowanego systemu opartego na karcie DiLO. Obecnie istnieje szansa, by powrócić do tej koncepcji i zrealizować pierwotny zamiar.

Założenia diagnostyki opartej na SDO

metody diagnostyczne powinny zakończyć się weryfikacją rozpoznania wstępnego (podejrzenia), tj. jego potwierdzeniem i ustaleniem stopnia zaawansowania nowotworu lub jego wykluczeniem. Proces ten nie powinien trwać dłużej niż 4 tygodnie.

W obecnym systemie opieki onkologicznej w przypadku powzięcia przez lekarza podejrzenia nowotworu pacjenci (znajdujący się zwykle w silnym stresie i lęku) najczęściej są kierowani do innego specjalisty, na oddział szpitalny, do ośrodka onkologicznego lub na dodatkowe badania (najczęściej obrazowe). W celu znalezienia placówki, która szybko i kompetentnie wykona te badania, chorzy zapisują się samodzielnie do różnych ośrodków i odwiedzają wielu lekarzy, docierając w różnej sekwencji na kolejne etapy diagnostyki.

Warunki te sprawiają, że proces diagnostyczny trwa długo, jest przerywany okresami oczekiwania w kolejkach do poszczególnych etapów. Na dodatek bywa chaotyczny, co oznacza pomijanie koniecznych lub wykonywanie zbędnych badań, powtarzanie badań lub maj 3/2016

Autorzy strategii w 2014 r. uznali, że diagnostyka nowotworów powinna się opierać na sieci dobrze wyposażonych pracowni oraz ośrodkach referencyjnych, w których istnieje możliwość wykonywania specjalistycznych badań diagnostycznych lub weryfikacji wątpliwych wyników. Placówki te, działając w ramach sieci, powinny oferować kompletny zakres diagnostyki konieczny do potwierdzenia lub wykluczenia nowotworu. Ośrodkami SDO mogłyby być (rzadziej) pojedyncze placówki z kompletnym zakresem możliwości diagnostycznych lub (częściej) związki (konsorcja) składające swoją ofertę opartą na kompetencji i potencjale technicznym wielu placówek.

Istotne jest, że w obu przypadkach proces diagnostyczny powinien być kompletny i skoordynowany.

Dzięki kompletności chory nie będzie musiał samodzielnie poszukiwać wykonawcy kolejnego etapu diagnostyki, a dzięki koordynacji proces w całości będzie celowy (w przeciwieństwie do obecnego przypadkowego) i realizowany w optymalnej sekwencji poszczególnych procedur. Ośrodki SDO powinny zatem zostać stworzone na bazie istniejących specjalistycznych placówek ochrony zdrowia, z wykorzystaniem zatrudnionych tam specjalistów. Głównym wyróżnikiem SDO będzie zdolność przeprowadzenia „pod jednym dachem” lub przy udziale placówek partnerskich pełnego procesu diagnostycznego, od podejrzenia do wykluczenia lub rozpoznania nowotworu i ustalenia jego zaawansowania oraz określenia wymaganych czynników rokowniczych i predykcyjnych. Proces ten będzie się odbywał według jednolitych i wystandaryzowanych procedur opartych na aktualizowanych wytycznych postępowania diagnostycznego w onkologii. menedżer zdrowia 25

Fot. iStockphoto.com

nowotwory

Miejsce w systemie Ośrodki SDO muszą zostać odpowiednio wkomponowane w system opieki onkologicznej, z uwzględnieniem pewnych zastanych uwarunkowań, ale jednocześnie z założeniem możliwości ich modyfikacji.

Punktem wyjścia jest zmiana w zasadach działania tzw. pakietu onkologicznego opartego na karcie DiLO. Poniżej przedstawiono główne założenia tej koncepcji: 1. Usunięcie przepisów dotyczących karty DiLO i regulacje prawne ograniczone do minimum: a. Konieczność zachowania zasady proporcjonalności prawa (art. 31 ust. 3 Konstytucji RP), z wtórnymi zasadami: przydatności i konieczności stosowanymi do każdej regulacji, co oznacza dążenie do ograniczenia regulacji do niezbędnego minimum.

Każdy wprowadzany przepis należy ocenić pod kątem konieczności i przydatności oraz upewnić się, czy założonego celu nie można osiągnąć regulacjami niższego rzędu. b. Zweryfikowanie podziału na pakiety diagnostyczne, ewentualne wyodrębnienie jednego pakietu diagnostycznego, możliwości pominięcia etapu diagnostyki pogłębionej w sytuacjach oczywistych. c. Uelastycznienie organizacyjne wielodyscyplinarnych konsyliów lekarskich.

26 menedżer zdrowia

d. Przemodelowanie roli karty DiLO, oddzielenie funkcji identyfikacyjnej oraz sprawozdawczej, planistycznej i kontrolnej. e. Z apewnienie informatycznej kompatybilności i wzajemnej komunikacji pomiędzy kartą DiLO i AP-KOLCE oraz Krajowym Rejestrem Nowotworów (KRN), jak również z systemami informatycznymi świadczeniodawców i KRN. 2. Kontraktowanie ośrodków SDO obok szybkiej terapii onkologicznej (STO): a. Wprowadzony zostaje nowy produkt (produkty) kontraktowania – szybka diagnostyka onkologiczna (SDO). b. Produkty i dotychczasowe zasady kontraktowania produktu nazwanego szybką terapią onkologiczną (STO) nie ulegają zmianie. c. M inister Zdrowia opracuje mapę potrzeb w zakresie SDO i STO, wskazując szacunkową liczbę i lokalizację ośrodków. d. Ośrodki SDO muszą mieć możliwość (same lub w konsorcjum) wykonania wszystkich badań diagnostycznych adekwatnych do poszczególnych nowotworów i zawartych w koszyku świadczeń. e. Rozliczenie badań SDO następuje na podstawie pojedynczych świadczeń lub ryczałtu (do ustalenia). maj 3/2016

nowotwory

f. Kontraktuje się ośrodki SDO (docelowo 200–300 w kraju), podając do wiadomości publicznej ich lokalizację. g. Na etapie diagnostyki SDO, a na etapie terapii STO koordynują wymienione etapy opieki, niezależnie od tego, ile czynności z tych etapów realizują samodzielnie, a ile wykonywanych jest poza ich strukturami.

3. Wytyczne postępowania stają się elementem zarządzania systemem: a. Wspierane z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) towarzystwa naukowe opracowują okresowo aktualizowane standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (diagnostyki, leczenia i badań kontrolnych po leczeniu, przy koordynacji prac towarzystw o zachodzących na siebie kompetencjach). b. Wytyczne dla POZ i AOS pozaonkologicznych opracowywane z udziałem odpowiednich towarzystw. c. Wytyczne zostają ocenione przez AOTMiT. d. Wytyczne zostają ogłoszone w drodze obwieszczenia (komunikatu) Ministra Zdrowia lub komunikatu AOTMiT. e. Ewentualne skutki aktualizowanych wytycznych oddawane są w odpowiednich elementach koszyka świadczeń gwarantowanych jako wprowadzenie nowych technologii medycznych.

4. M onitorowanie jakości i efektywności staje się głównym narzędziem kontrolnym SDO i STO: a. W ramach działań finansowanych z NPZChN i na podstawie wytycznych opracowuje się zestaw wskaźników oceny prowadzenia diagnostyki i terapii poszczególnych nowotworów. b. Dane do wskaźników raportowane są wraz z danymi rozliczeniowymi kontraktów z NFZ. c. Wskaźniki są maksymalnie obiektywizowane, np. przez uwzględnienie stanu zaawansowania choroby. d. Analiza wskaźników, zewnętrzna ocena i analizy porównawcze, badania przyczyn i skutków różnic przeprowadzane są przez gremia złożone z pracowników instytucji regulacyjnych (MZ, NFZ) oraz środowisk medycznych.

Na rycinie 1 przedstawiono założenia funkcjonowania SDO w naszym systemie ochrony zdrowia. Prześledźmy drogę pacjenta przez trzy następujące po sobie fazy.

Faza 1. Czynności wykonywane przez każdego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego: 1. L ekarze POZ oraz lekarze innych specjalności są zachęcani do „czujności onkologicznej”. Lekarzom tym oferuje się, zaliczane do obowiązkowego zakresu szkoleń w ramach CME, internetowe oraz tradycyjne szkolenia z zakresu diagnostyki nowotworów.

2. Opracowywane są zalecenia postępowania przy podejrzeniu chorób nowotworowych. Zalecenia opramaj 3/2016

”

Proces diagnostyczny trwa długo, jest przerywany okresami oczekiwania w kolejkach do poszczególnych etapów. Na dodatek bywa chaotyczny, co oznacza pomijanie koniecznych lub wykonywanie zbędnych badań

”

cowują razem odpowiednie towarzystwa dziedzin onkologicznych i nieonkologicznych (zasada partycypacji).

3. L ekarze POZ i innych specjalności nieonkologicznych mają zestaw dostępnych badań, na które mogą kierować pacjenta. Wytyczne (jak w pkt 2) będą określać, które z badań i w jakich okolicznościach powinny zostać zlecone.

4. W przypadku podejrzenia nowotworu lekarz (niezależnie od specjalizacji i miejsca wykonywania świadczeń) kieruje pacjenta do SDO, załączając do skierowania wyczerpujący list lekarski wyjaśniający podstawy podejrzenia nowotworu i ewentualne kopie dokumentacji (patrz: rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej). W chwili uruchomienia systemu P1 list lekarski będzie obsługiwany przez ten system.

Faza 2. Czynności należące do SDO: 5. Pacjent wybiera SDO (nie ma rejonizacji, jest informacja konsumencka na temat SDO).

6. Pacjent udaje się do SDO (rejestracja telefoniczna, w przyszłości możliwość rejestracji przez Internet), ze skierowaniem i listem lekarskim.

7. W chwili rejestracji pacjent staje się podopiecznym SDO, a SDO staje się instytucjonalnym koordynatorem fazy diagnostycznej. Szczegółowe rozwiązania organizacyjne ustala kierownictwo SDO. Z czasem rozwiązania te, jako cechy danej SDO, podawane są do publicznej wiadomości w formie tzw. informacji konsumenckiej.

8. O środek SDO wykonuje lub organizuje wszystkie konieczne czynności w zakresie diagnostyki nowotworu. Proces diagnostyki realizowany jest z uwzględnieniem wytycznych postępowania (obwieszczonych przez MZ).

9. Ośrodek SDO potwierdza lub wyklucza rozpoznanie nowotworu, w większości przypadków na podstawie badania mikroskopowego, ale w niektórych okolicznościach, określonych w wytycznych, badanie mikroskopowe na tym etapie nie jest konieczne. menedżer zdrowia 27

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego

nowotwory

Podejrzenie nowotworu

Pacjent zgłasza się do lekarza

Lekarz wykonuje badania

Lekarz wystawia skierowanie i pisze list lekarski

tak

nie Koniec

Szybka diagnostyka onkologiczna (SDO) Diagnostyka SDO Badania lekarskie SDO

Pacjent wybiera SDO



Pacjent przychodzi ze skierowaniem do SDO

Konsultacja odpowiedniego specjalisty i interpretacja listu lekarskiego

Koniec diagnostyki

Wykluczenie choroby nowotworowej Istnieją podstawy do badań dodatkowych Wykonanie badań wg oceny stanu klinicznego i wytycznych postępowania

Koniec diagnostyki

Wykluczenie choroby nowotworowej Rozpoznanie

Określenie stopnia zaawansowania

Opieka po leczeniu

Szybka terapia onkologiczna (STO) Chirurgia, onkologia Konsylium kliniczna, radioterapia lub lekarz STO

Potwierdzenie lub silne uprawdopodobnienie choroby nowotworowej



Pacjent przychodzi ze skierowaniem do STO

Ustalenie planu leczenia Przeprowadzenie procesu leczenia

Konieczność wtórnej interwencji

Niepowodzenie Opieka paliatywna

Świadczenia poza ośrodkiem

Efekt leczenia

Powodzenie Nadzór po leczeniu

Rycina 1. SDO i STO w procesie diagnostyczno-terapeutycznym 28 menedżer zdrowia

maj 3/2016

Fot. PAP/Tomasz Gzell

nowotwory

10. Proces diagnostyczny w poszczególnych kategoriach chorych jest monitorowany i poddawany ocenie jakości. Każdy SDO oceniany jest pod kątem skuteczności i efektywności oraz czasu realizacji diagnostyki. Po pewnym czasie (ok. roku) i upewnieniu się co do wiarygodności pomiarów ocena ta jest podawana do publicznej wiadomości.

Faza 3. Czynności należące do STO: 11. Ośrodki STO mogą być ośrodkami wszechstronnie zorientowanymi (comprehensive cancer centers) lub narządowymi, dotyczącymi wybranych nowotworów.

Wybór formy zależy od liczby leczonych chorych (minimum kompetencji), posiadanych zasobów ludzkich i dostępnej infrastruktury.

12. Pacjent udaje się do STO ze skierowaniem z SDO (lub innego ośrodka) oraz kompletną dokumentacją medyczną, potwierdzającą rozpoznanie nowotworu. W przyszłości dokumentacja będzie dostępna elektronicznie.

13. W chwili rejestracji pacjent staje się podopiecznym STO, a STO staje się instytucjonalnym koordynatorem fazy terapeutycznej, niezależnie od tego, gdzie realizowane są jej poszczególne etapy.

14. Ośrodek STO wykonuje lub organizuje wszystkie konieczne czynności w zakresie terapii nowotworu.

Proces terapii realizowany jest z uwzględnieniem wytycznych postępowania (przygotowanych przez towarzystwa naukowe i obwieszczanych przez MZ lub AOTMiT).

15. Ośrodek STO kończy proces terapeutyczny, dalsza opieka ( follow-up) odbywa się w jednostkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub (wzrastająmaj 3/2016

”

Ośrodki szybkiej diagnostyki onkologicznej powinny zostać stworzone na bazie istniejących specjalistycznych placówek ochrony zdrowia, z wykorzystaniem zatrudnionych tam specjalistów

”

co) w jednostkach POZ. STO współpracuje z POZ w prowadzeniu tej opieki na podstawie wspólnie opracowanych wytycznych.

16. W koniecznych przypadkach chory zostaje przekazany do jednostek lecznictwa paliatywnego lub hospicyjnego.

17. Proces terapeutyczny w poszczególnych kategoriach chorych podlega ocenie jakości. Każdy ośrodek STO oceniany jest pod kątem skuteczności i efektywności oraz czasu diagnostyki. Po pewnym czasie (ok. roku) i upewnieniu się co do wiarygodności pomiarów ocena ta podawana jest do publicznej wiadomości.

Jacek Jassem, Adam Kozierkiewicz, Maciej Krzakowski Profesor Jacek Jassem to były prezes, a obecnie członek zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Adam Kozierkiewicz jest ekspertem w dziedzinie ochrony zdrowia.

Profesor Maciej Krzakowski jest konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej. menedżer zdrowia 29

polityka zdrowotna

Fot. PAP/Jacek Turczyk

Pół roku nowych rządów na Miodowej

Teściowa i mercedes Jest taki stary dowcip, że przykładem uczucia ambiwalentnego jest reakcja na zdarzenie, kiedy teściowa spada w przepaść twoim nowym mercedesem. A już poważnie: sześciomiesięczne rządy ekipy Konstantego Radziwiłła wywołują niewątpliwie ambiwalentne uczucia. Trzeba docenić chęć dialogu i pierwsze pojedyncze rozwiązania, z drugiej strony brakuje decyzji w sprawach najważniejszych.

Kiedy pod koniec marca 2016 r. odbył się zjazd założycielski Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, wśród wielu znamienitych gości, głównie parlamentarzystów, był też wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz. Przedstawił krótką prezentację dotyczącą liczby lekarzy, w tym w szpitalach powiatowych, z której wynikało, że nie tylko sytuacja nie jest taka zła, ale wręcz są symptomy poprawy. Ponieważ rozmijało się to z doświadczeniami ponad setki obecnych dyrektorów i prezesów, powstał duży ferment. W trakcie licznych wystąpień – mówiąc kolokwialnie – dostało się panu ministrowi. Na koniec pozostał mu w zasadzie jeden argument – rządzimy dopiero od paru miesięcy, dajcie nam czas się wykazać.

30 menedżer zdrowia

Wiatr zmian Innym gościem zjazdu był marszałek Senatu Stanisław Karczewski, który przekazał nam optymistyczną informację, brzmiącą mniej więcej tak: wieje dobry wiatr dla zmian w służbie zdrowia. Znowu przypomniały się stare dowcipy, że jeśli wieje wiatr ze wschodu, to trzeba wiać razem z nim, pojawiły się sarkastyczne komentarze, że teraz to nie tylko mamy pod górę, ale i pod wiatr.

Obu Panów łączy nie tylko to, że są lekarzami, lecz także fakt, że jeszcze niedawno byli dyrektorami właśnie szpitali powiatowych. Nie odmawiając im jak najlepszych chęci naprawy obecnego stanu – pokazali, jak zmienia się retoryka po zmianie na polityka. maj 3/2016

polityka zdrowotna

Brudna tablica Nie ulega wątpliwości, że obecny rząd, w tym Ministerstwo Zdrowia, sprawuje władzę dopiero od niecałych sześciu miesięcy. Trudno zaprzeczyć temu, że objął państwo i system opieki zdrowotnej nie jako jakąś tabula rasa, lecz w takim stanie, jaki pozostawili mu poprzednicy. Z przygotowanym do uchwalenia budżetem obarczonym w większości tzw. wydatkami sztywnymi, zaś w naszej dziedzinie z dramatycznym brakiem zasobów finansowych i ludzkich, przeregulowaniem, przyznaną naprędce podwyżką dla pielęgniarek niemającą pokrycia w dochodach NFZ, a przez to grożącą zamrożeniem, a nawet zmniejszeniem środków przeznaczonych na leczenie itp., itd. Przed Konstantym Radziwiłłem stanęło trudne zadanie, aby sprostać oczekiwaniom interesariuszy systemu – od pacjentów, przez pracowników, po polityków rządzącej partii. Moim zdaniem postępuje on bardzo zręcznie, ale jednocześnie po tych kilku miesiącach nie potrafię sobie w żaden klarowny sposób wyobrazić, jak będzie wyglądał system za rok, dwa czy cztery.

O dialogu Wielkim dokonaniem Konstantego Radziwiłła w ciągu tych kilku miesięcy jest przywrócenie dialogu, a przez to choćby ograniczonego zaufania do Ministerstwa Zdrowia. Znowu z lekka żartując: jest to cud na miarę Zbigniewa Bońka, który zmienił spojrzenie kibiców na PZPN. Jeżeli ktoś przed kilku laty był na jakimś meczu międzypaństwowym z udziałem Polski, pewnie pamięta wyśpiewywane przez czasami dziesiątki tysięcy gardeł obraźliwe przyśpiewki pod adresem związku. Podobnie za kadencji Ewy Kopacz, a zwłaszcza Bartosza Arłukowicza, zdanie ogółu pod adresem rządzących systemem było zdecydowanie negatywne.

Oczywiście wyłączając klakierów i lobbystów, bo ci się zawsze i wszędzie znajdą.

Rozpoczęcie przez ministra rozmów z organizacjami korporacyjnymi, związkowymi, pacjenckimi czy ogłoszenie, że wszelkie zmiany w systemie będą szeroko konsultowane z interesariuszami systemu spowodowało znaczne uspokojenie nastrojów. Zwłaszcza że była to całkowita zmiana w stosunku do autorytarnego zarządzania systemem przez poprzedników. Dało to poczucie partycypacji w planowaniu i wprowadzaniu zmian, której poprzednio tak bardzo brakowało. Oczywiście w tej beczce miodu pojawiają się co jakiś czas łyżeczki dziegciu, że wspomnę chociażby gorączkowo opracowywane mapy potrzeb zdrowotnych, na których skonsultowanie dano konsultantom wojewódzkim trzy dni. Potrzeba stworzenia map, jako warunek odblokowania środków z UE, nakazywała szybkie tempo prac uprzednio – delikatnie mówiąc – zaniedbanych, ale metoda ich konsultacji przypomniała, że nie wszystko jeszcze zmieniło się na lepsze. Także pierwszy element koordynowanej opieki zdrowotnej – opieka nad kobietą maj 3/2016

”

tych kilku miesiącach Po nie potrafię sobie w żaden klarowny sposób wyobrazić, jak będzie wyglądał system za rok, dwa czy cztery

”

ciężarną – jest wprowadzany od razu w całej Polsce, bez pilotażu w wybranych jednostkach, który pozwoliłby skorygować nieprzewidziane błędy.

Pierwszą poważną rysą jest jednak fakt rozpoczęcia konsultacji na wielu polach przy jednoczesnym braku publikacji pierwszych fundamentalnych uzgodnień.

Nie zmienia tego dokonanie pewnych ustaleń dotyczących ograniczenia sprawozdawczości w podstawowej opiece zdrowotnej, ale o samej opiece podstawowej za chwilę. Powołane przez ministra zespoły miały zacząć publikację swoich wniosków od końca marca, ale terminy te są sukcesywnie przesuwane. I to wzbudza pierwszy niepokój, czy przypadkiem nie są to rozmowy dla samych rozmów. Choć z drugiej strony materia jest bardzo szeroka, zabagnienie niektórych jej obszarów ogromne, a konflikty interesów jeszcze większe.

O retoryce Za wielką zasługę Konstantego Radziwiłła, mimo sarkazmu w ustach wielu komentatorów, uważam zmianę retoryki. Przywrócenie przezeń terminu służba zdrowia nie jest uwłaczające dla żadnego z interesariuszy systemu, ale zmienia jego filozofię z systemu biurokratycznego nakierowanego na wynik ekonomiczny na system zabezpieczenia zdrowotnego nakierowany na pacjentów. To nie jest żadne bla, bla, bla – to zmiana fundamentalna. Zmiana, która pozwala każdemu wykorzystywać mechanizmy rynkowe dla poprawy efektywności działania swojej placówki, ale wskazuje inny cel działalności. I są już pierwsze efekty tej zmiany nazewnictwa. Jeżeli BCC wypowiada się pozytywnie o potrzebie ustalenia minimalnych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach pracy w systemie, na podobieństwo sądownictwa, to oznacza, że nawet tak bardzo liberalna organizacja zaczyna postrzegać jednostki systemu jako służbę publiczną, a nie działalność gospodarczą regulowaną prawami rynkowymi. Tyle tylko, że znowu nie może to być wyłącznie zmiana retoryki – przy takim braku zasobów, z jakim borykamy się obecnie, niezmiernie trudno nam będzie realizować misję służby publicznej w taki sposób, aby pacjenci odczuli istotną różnicę.

O kształceniu O kształceniu profesjonalistów medycznych, szczególnie lekarzy i pielęgniarek, napisano już bardzo dużo. menedżer zdrowia 31

polityka zdrowotna

”

Konstanty Radziwiłł dokonał cudu na miarę Zbigniewa Bońka. Boniek zmienił spojrzenie kibiców na PZPN, a Radziwiłł przywrócił zaufanie do Ministerstwa Zdrowia, choćby ograniczone

Mnie samemu zdarzyło się popełnić kilka artykułów na temat kształcenia przed- i podyplomowego. Minister Radziwiłł podjął dwie dobre decyzje, ale wydaje się, że niewystarczające. Uruchomienie nowych uczelni medycznych i zwiększenie liczby studentów to krok w dobrym kierunku, tak jak znaczne zwiększenie miejsc rezydenckich. Tyle tylko, że miejsc dla studentów nadal jest za mało. Wzrost liczby miejsc na studiach stacjonarnych o ok. 600 nie pozwoli nam zapełnić luki pokoleniowej. Średnia wieku lekarzy specjalistów przekroczyła 50 lat, co oznacza, że będą oni odchodzić na emerytury w szybszym tempie, niż nowi lekarze będą wchodzić do systemu. A przecież cykl kształcenia lekarza specjalisty to ok. 12 lat (6 lat studiów + rok przywróconego stażu + 5 lat rezydentury). Dochodzi do tego jeszcze wciąż niemała emigracja. Rozwiązaniem byłoby szerokie otwarcie bram dla lekarzy z krajów nadal biedniejszych niż Polska.

Tylko tu jest ten sam problem – jeżeli nie zwiększymy zasobów finansowych systemu, to nie zagwarantujemy lekarzom takich wynagrodzeń, aby nie chcieli z Polski wyjeżdżać, zaś obcy chcieli tu podejmować pracę.

Zwiększenie rezydentur w naborze wiosennym było zaś ruchem po prostu propagandowym. Mogli je objąć praktycznie tylko ci, którzy w naborze jesiennym ich nie uzyskali, więc bardzo wiele miejsc pozostało niewykorzystanych. Poza tym nadal nie rozwiązano kwestii fundamentalnych – zapewnienia rezydentów w mniejszych ośrodkach potrzebujących odtwarzania kadry jak ryba wody czy dostosowania miejsc w konkretnych specjalizacjach i w poszczególnych województwach do rzeczywistych potrzeb.

Nie ma też fundamentalnych decyzji dotyczących zwiększenia liczby kształconych pielęgniarek. Posiłkując się po raz kolejny dowcipem: przed 40 laty Zenon Laskowik w jednym ze swoich skeczów opowiadał, że przed wojną były sklepy kolonialne, a w nich kawior czarny, żółty, czerwony, puentując to słowami „i komu to przeszkadzało?”. Przed ponad 25 laty mieliśmy sieć liceów pielęgniarskich, z których do zawodu trafiały całe zastępy młodych pielęgniarek – i komu to 32 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Tytus Żmijewski

”

przeszkadzało? Dlaczego zlikwidowaliśmy te licea?

Chyba najwyższy czas, aby przywrócić rekrutację do zawodu już po gimnazjum, warunkując uzyskanie pełnych uprawnień do jego wykonywania ukończeniem licencjatu w trybie stacjonarnym lub niestacjonarnym.

Oczywiście z możliwością uzyskania pełnego magisterium. Obecnie mało która maturzystka chce podejmować studia pielęgniarskie, zwłaszcza wobec wciąż skromnych wynagrodzeń po ukończeniu studiów.

Może pora na wspólne spotkanie ministra Radziwiłła z ministrami Zalewską i Gowinem w tej sprawie?

O wynagrodzeniach Kolejnym zdarzeniem, które wzbudza nadzieje, są rozmowy ministra z reprezentacjami związkowymi na temat minimalnych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach pracy. Obecna sytuacja jest wręcz toksyczna. Brak środków finansowych i ich fatalna redystrybucja pomiędzy poszczególne jednostki systemu powodują, że w niektórych szpitalach zarabia się maj 3/2016

polityka zdrowotna

”

Uruchomienie nowych uczelni medycznych i zwiększenie liczby studentów to krok w dobrym kierunku, tak jak znaczne zwiększenie liczby miejsc rezydenckich. Tyle tylko, że miejsc dla studentów nadal jest za mało

”

o wiele więcej niż w innych. Dodatkowo wobec braku profesjonalistów medycznych wyrywamy ich sobie nawzajem, licytując się w stawkach, a uciekając przed dalszym zadłużaniem się szpitali, innym pracownikom płacimy stawki najniższe z możliwych. Po wprowadzeniu przez poprzedników podwyżki dla pielęgniarek bez źródła dodatkowego finansowania nie ma możliwości regulacji wynagrodzeń innych pracowników na poziomie szpitali przez najbliższe cztery lata. A to powoduje nasilający się ferment społeczny. Tego problemu nie rozwiąże się bez zwiększenia finansowania całego systemu bądź drakońskich posunięć polegających na zamykaniu całych oddziałów czy wręcz szpitali. Którą drogą pójdzie Ministerstwo Zdrowia i cały rząd? Nie wiadomo.

O deregulacji Jak najszybsza deregulacja systemu jest tym, czego oczekujemy być może najbardziej, gdyż może to maj 3/2016

uwolnić najwięcej rezerw przy braku zasobów. I właśnie deregulację Konstanty Radziwiłł obiecywał przeprowadzić w jak najszybszym tempie. Został do tego celu powołany specjalny zespół. Tyle że efekty są niewielkie i dotyczą w zasadzie tylko podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie obciążenie i tak jest dość skromne, oraz uproszczenia karty DILO. Nadal nic nie wiadomo o liberalizacji standardów zatrudnienia czy wyposażenia. Nadal obowiązują takie absurdalne wymagania, jak podpisywanie w wersji papierowej aneksów do umów dotyczących zmian w harmonogramie udzielania świadczeń i posiadanych zasobach ludzkich. Każda zmiana godzin działalności gabinetu czy zatrudnienie dodatkowej pielęgniarki lub rehabilitanta wymaga wycieczki do siedziby NFZ celem podpisania aneksu.

A przecież to wszystko jest zgłaszane w portalu świadczeniodawcy i wcześniej zatwierdzane przez Fundusz.

Tylko ten zapis to tysiące godzin pracy i tysiące przejechanych kilometrów. Mało tego – zaczęto egzekwować pod groźbą korekt finansowych dodatkowe wymogi, takie jak potrzeba wpisywania części VII i VIII kodu resortowego jednostki kierującej do szpitala, czy przychodni specjalistycznej. Komu to potrzebne? Niestety, w kwestii deregulacji nawet jak na sześć miesięcy zrobiono bardzo niewiele.

O zdarzeniach medycznych Ostatnia informacja o odstąpieniu od obowiązku ubezpieczania się szpitali od zdarzeń medycznych, zmianie zasad działania komisji orzekających i prawdopodobnym utworzeniu państwowego funduszu wypłacającego odszkodowania jest jedną z najlepszych w ostatnich tygodniach. Wreszcie zostanie wprowadzony taki sposób rekompensaty pacjentom następstw zdarzeń medycznych, jaki istnieje w krajach skandynawskich, z których nieudolnie próbowaliśmy go kopiować. Oczywiście pozostaną pytania, jak będziemy nagradzać szpitale, w których zdarzenia medyczne są rzadkością, a jak karać (?) te, w których są powszechmenedżer zdrowia 33

polityka zdrowotna

”

Problemu zarobków nie rozwiąże się bez zwiększenia finansowania systemu bądź drakońskich posunięć polegających na zamykaniu całych oddziałów i szpitali.

Którą drogą pójdzie Ministerstwo Zdrowia?

”

ne. Ale to jeszcze melodia przyszłości. Za samą decyzję o odstąpieniu od obecnej formy – wyrazy uznania.

O rzeczy najważniejszej dla ministra – POZ Najwięcej zmian obecnie dyskutowanych i powoli wprowadzanych w życie dotyczy POZ. Jest oczywiste, że instytucja lekarza rodzinnego to fundament systemu, a dom buduje się od fundamentów, o czym przez lata zapominano. Nie jest pewnie bez znaczenia fakt, że Konstanty Radziwiłł jest lekarzem rodzinnym. Tak czy owak – dobrze, że zaczynamy od POZ, ale wprowadzane tam zmiany nie mogą być tylko ułatwieniem pracy i poprawą jej warunków. Musi także nastąpić istotna zmiana zakresu obowiązków. Dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie – po uprzednim pilotażu, aby rozwiać obawy innych uczestników – fundholdingu.

Ale także nocna opieka zdrowotna powinna być zabezpieczona przez POZ. Trzeba wreszcie skończyć z fikcją POZ od 8.00 do 18.00 w dni powszednie i tłumami ludzi szturmujących SOR-y w nocy i święta. O tym, że zadanie jest trudne, świadczy fakt, że zespół powołany do napisania projektu ustawy o POZ przedłużył prace i zmienił ich zakres. Już nie piszą projektu ustawy, a tylko wytyczne do tego projektu. Czekam niecierpliwie na ten dokument i pewnie nie tylko ja.

O obietnicach PiS Prawo i Sprawiedliwość, idąc do wyborów, niosło na sztandarach niewiele haseł dotyczących opieki zdrowotnej. Z konkretów programu wyborczego, a następnie exposé premier Beaty Szydło można wymienić tylko leki dla seniorów i wstrzymanie komercjalizacji szpitali. I te dwa zadania Ministerstwo Zdrowia realizuje w pierwszej kolejności. Ustawa o lekach dla seniorów jest już przyjęta przez parlament, są rozporządzenia wykonawcze. W momencie pisania artykułu kończyły się konsultacje zmian w ustawie o działalności leczniczej. Czy teraz pora na realizację obietnic, które brzmiały już nie tak stanowczo, w tym tych o zwięk34 menedżer zdrowia

szeniu nakładów publicznych do 6 proc. PKB albo o godnych wynagrodzeniach pracowników systemu?

O ciszy nad zwiększeniem finansowania Niestety, jeżeli chodzi o wzrost finansowania, a od tego wszystko się musi zaczynać, panuje dosyć niezręczna cisza. Oczywiście cisza w przestrzeni publicznej, bo o czym się rozmawia w zaciszu gabinetów, wiedzą tylko uczestnicy tych rozmów. Nie mówi się jednak publicznie ani o kwotach zwiększenia finansowania, ani o sposobie. Przestaliśmy dyskutować nad zmianą systemu na budżetowy. Ad Kalendas Graecas odsuwa się termin likwidacji NFZ – zresztą ruch w gruncie rzeczy dość pozorny. Nadzieje na skokowy wzrost ściągalności składki zdrowotnej w obecnym systemie są dość wątpliwe – w pierwszym kwartale 2016 r. ZUS przekazał do NFZ kwotę większą niż w ubiegłym roku o nieco ponad 4%, czyli niewiele więcej, niż planowano. Tymczasem koszty działalności szpitali i przychodni rosną, zaś od września 2016 r. trzeba będzie wypłacić kolejną podwyżkę dla pielęgniarek. Trzeba będzie sfinansować leki dla seniorów. Już nie chcę nawet myśleć, co będzie po zwiększeniu kwoty wolnej od podatku.

O harmonogramie zmian i mapie drogowej Najbardziej brakuje mi przedstawionego publicznie harmonogramu działalności resortu dotyczącego planowanych i realizowanych zmian. Nie wystarcza mi wiedza, że toczą się prace. Chciałbym wiedzieć, co i kiedy będzie robione. Niech padnie informacja, że środki budżetowe zasilą dodatkowo kwoty spływające ze składki do Funduszu i nakłady publiczne w 2017 r. wyniosą 5 proc. PKB, w 2018 r. – 5,5 proc. PKB, a dopiero w 2019 r. obiecane 6 proc. Zaakceptujemy to pewnie wszyscy, ale niech padnie takie zobowiązanie. Gdyby Ministerstwo Zdrowia przedstawiło taki harmonogram zmian publicznie, to choćby go miało potem korygować – prawdopodobnie wszyscy byśmy cierpliwie czekali. To samo dotyczy wszelkich innych zmian planowanych w systemie.

Trudne oceny krótkich dokonań Trudno recenzować działania Konstantego Radziwiłła po niespełna sześciu miesiącach. Tak jak pisałem wcześniej – zadanie przed nim ogromne, oczekiwania rozbudzone, a czasu nie tak wiele. Jest już kilka istotnych drobnych sukcesów, które trzeba doceniać.

Jest ewidentna chęć pracy w dialogu ze wszystkimi interesariuszami. Mało tego – wydaje się, że nadal jest stosunkowo dobra atmosfera wokół resortu. Ale łaska pańska na pstrym koniu jeździ. Tak już bywa, że ludzie chcą więcej, lepiej i szybciej. Zwłaszcza jeżeli dostali przez kilka ostatnich lat po kościach tak mocno, jak pacjenci i pracownicy systemu.

Maciej Biardzki Autor jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ. maj 3/2016

płatnik

Taryfikacja: krótka historia, duże wyzwania

Fot. iStockphoto.com 2x

Kalkulator czy kalkulacja System taryfikacji świadczeń czekają poważne zmiany. Warto zauważyć, że żadna taryfa ustalona według wciąż obowiązujących reguł nie miała jeszcze okazji wejść w życie. Ocena zmian jest zatem o tyle utrudniona, że nie sposób rozstrzygnąć, czy instytucja taryfikacji miała okazję sprawdzić się w praktyce. maj 3/2016

menedżer zdrowia 35

płatnik

”

Zwykle potrzeba taryfikacji pojawiała się jako rezultat negocjacji pomiędzy płatnikami a świadczeniodawcami.

Wprowadzana była albo dobrowolnie, albo poprzez rozjemcze decyzje państwa

”

Część zmian, nawet po „suchym” teście funkcjonowania, jest niezbędna. Inne mogą budzić kontrowersje, a na pewno staną się przedmiotem ożywionej dyskusji nie tylko wśród kadry zarządzającej systemem ochrony zdrowia.

Geneza Taryfikacja świadczeń jest instytucją znaną dość powszechnie w systemach ochrony zdrowia w innych krajach. Zwykle potrzeba taryfikacji pojawiała się jako rezultat negocjacji pomiędzy płatnikami a świadczeniodawcami. Wprowadzana była albo dobrowolnie, albo poprzez rozjemcze decyzje państwa. To ostatnie rozwiązanie znane jest na przykład ze Szwajcarii, gdzie federalny departament świadczeń zdrowotnych gra rolę arbitra pomiędzy poszczególnymi interesariuszami.

W krajach, w których funkcję ubezpieczyciela i płatnika pełni państwo (w tym poprzez samorząd), taryfy są jedną z metod administrowania ochroną zdrowia i alokacji zasobów. Anglia, Włochy czy Szwecja – to przykłady takiego rozwiązania.

W Polsce Co ciekawe, gdy w Polsce rozpoczęła się dyskusja o taryfach, system oparty był na Kasach Chorych.

Każda kasa tworzyła własny system taryfowy na podstawie różnych założeń i definiowania „produktów” rozliczeniowych. Utworzenie NFZ doprowadziło do konieczności przyjęcia ujednoliconego systemu, który z niewielkimi modyfikacjami funkcjonuje do dzisiaj.

Wraz ze scaleniem funkcji płatnika w jednej organizacji problem taryfikacji nie został jednak rozwiązany w sposób kompleksowy. Skargi świadczeniodawców trafiały do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, który rozstrzygnął – ostatecznie przed sądem – w kilku przypadkach kwestie nieadekwatności taryf, co oczywiście nie rozwiązało problemu całkowicie.

W 2012 r. centrala NFZ podjęła bardziej usystematyzowane kroki w celu przeprowadzenia wyceny według jednolitej metodologii opartej na badaniu kosztów. Niewielka grupa badanych podmiotów oraz 36 menedżer zdrowia

relatywnie ograniczony zakres analiz i zmian nie pozwoliły na ocenę, czy taka metoda byłaby skuteczna.

Praktycznie bowiem już w 2013 r. minister zdrowia podjął decyzję o przeniesieniu kompetencji wyceny do Agencji Oceny Technologii Medycznych. Agencja ta miała uzyskać nie tylko wydłużenie nazwy o „i Taryfikacji”, lecz także kilkadziesiąt milionów złotych z odpisu od składki na ubezpieczenie zdrowotne na wykonanie tego zadania.

Działa, ale nie do końca Agencja uzyskała ostatecznie te kompetencje 1 stycznia 2015 r., gdy nowelizacja ustawy o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej weszła w życie. Było dość oczywiste, że w pierwszej kolejności do oceny zostaną wzięte pod uwagę te procedury, które prawdopodobnie były niedoszacowane. Sprzyjała temu zarówno dobra koniunktura gospodarcza, która przełożyła się na większe wpływy ze składek, jak i okres przedwyborczy.

W rezultacie opublikowane taryfy były wyższe od dotychczas obowiązujących, ale… pojawiły się inne problemy.

Po pierwsze należy zwrócić uwagę, że wycena agencji musi być w myśl ustawy „względna” i wyrażona w punktach. Czyli faktyczna wycena może być, zgodnie z prawem, zmieniona przez płatnika (w przypadku np. niedysponowania wystarczającymi zasobami), poprzez korektę wartości samego punktu. Ostatecznie na rozstrzygnięcie tego dylematu mamy czas do końca roku.

Po drugie wycena dotyczy istniejących procedur.

Ustawodawca nie wziął pod uwagę, że stworzony jeszcze przez prezesa Millera system rodzajów i zakresów świadczeń mógłby z czasem ewoluować. To oznaczało konieczność rozstrzygnięcia problemów kompetencyjnych, które ostatecznie znalazły stosowny zapis w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów.

Po trzecie, mimo podwójnych zachęt (wynagrodzenie za sam udział w programie dla szpitali oraz dodatkowe punkty w ocenie ofert) i objęcia badaniami obszarów potencjalnie niedoinwestowanych, chętnych do dzielenia się tajnikami swoich finansów nie było wielu. Przyczyny były zapewne o tyle fundamentalne, o ile zarządcze i część z nich mogłaby zostać poprawiona nie tyle przez zmianę przepisów, ile praktyki ich stosowania.

Tymczasem jednak stoimy przed kolejną ewolucją prawa w tym zakresie i warto przyjrzeć się, jakie konsekwencje nowe regulacje mogą przynieść dla praktyki funkcjonowania podmiotów leczniczych.

Nowy projekt Po pierwsze, zgodnie ze „świecką tradycją” projekt ustawy zwiększa dyskrecjonalną władzę ministra w zakresie tworzenia, a tym samym realizacji planów maj 3/2016

płatnik

taryfikacji. W praktyce agencja będzie musiała przeprowadzić taryfikację danego świadczenia, którą kierownictwo resortu uzna za słuszną. Zmiana ma zachodzić w szczególnie uzasadnionych przypadkach, jednak w praktyce będzie oznaczała wyłom w zasadzie stabilnego stanowienia taryf świadczeń. Zgodnie z projektem nowej regulacji samo formalne ogłoszenie i ustanowienie taryfy przestaje być domeną prezesa agencji, a staje się kompetencją ministra zdrowia.

Zmienia się w pewnym zakresie procedura tworzenia taryfy. Agencja będzie miała szersze możliwości jej konsultowania i zbierania uwag. W raporcie przygotowanym dla rady prezes musi uwzględnić więcej analiz i decyzję dużo głębiej uzasadnić. Ta zmiana powinna sprzyjać jakości ustalanych taryf. Jakości sprzyjać będzie także obowiązkowy udział podmiotów leczniczych w tym procesie, ponieważ pozwoli agencji na dobór bardziej reprezentatywnej próby spośród świadczeniodawców realizujących umowy z publicznym płatnikiem.

Wątpliwości nie budzi ocena wpływu danego świadczenia na stan zdrowia populacji. Taka ocena jest oczywiście kluczowa dla wprowadzenia danego świadczenia jako gwarantowanego, zatem analiza pomoże w tej domaj 3/2016

”

Zgodnie z projektem nowej regulacji samo formalne ogłoszenie i ustanowienie taryfy przestaje być domeną prezesa AOTMiT, a staje się kompetencją ministra zdrowia

”

celowej decyzji. Pośrednio może mieć wpływ na współfinansowanie przez pacjentów.

Ciekawy jest też postulat przedstawienia wariantów taryfy. Kusząc się o interpretację celów, można przypuszczać, że celem może być właśnie określenie poziomu współfinansowania, ale także określenie na przykład trzech stawek, z których nawet najniższa pokrywa koszty bazowe, a wyższe zapewniają większą motywację do wykonywania danego świadczenia. Dochodzimy bowiem do sedna celów projektu regulacji. menedżer zdrowia 37

płatnik

”

Nierozstrzygnięty pozostaje problem ewentualnego współfinansowania świadczeń

”

Ocena pożądanej podaży Szczególnie rewolucyjna jest zresztą nie sama obowiązkowa analiza wpływu zmiany taryfy na system ochrony zdrowia i podmioty lecznicze. Znacznie poważniejszą zmianą jest wymóg uzyskania oceny pożądanej podaży danego świadczenia. Nie ulega wątpliwości, że praktycznie na całym świecie część świadczeń jest realizowana, a pozostałe nie – z innych powodów niż względy czysto medyczne. Intencją zapisu jest, jak się wydaje, uzależnienie poziomu taryfy od tego, czy dany rodzaj świadczenia jest „niedowykonywany”. W tym przypadku wycena mogłaby pójść w górę w stosunku do analizy kosztowej. W przypadkach nadużywanych świadczeń wycena mogłaby pójść w dół.

Nie chodzi tu wyłącznie o motywację ekonomiczną lub precyzyjniej nie tylko o bezpośrednie pożytki związane z wykonaniem większej liczby procedur dla większego grona pacjentów. I nie tylko o wybór procedury, której realizacja jest bardziej opłacalna niż dostępna alternatywa. Należy także brać pod uwagę opinie pacjentów i ich preferencje, zabezpieczenie się przed potencjalnymi roszczeniami odszkodowawczymi czy nawet oczekiwany przez lekarza efekt placebo danego działania.

Nie jest zatem łatwo odpowiedzieć na pytanie, jaki jest pożądany poziom realizacji danego świadczenia.

Tym bardziej, że w projekcie ustawy minister nie okreś­ lił wcale, dla kogo jest pożądany, jakimi kryteriami się posługiwać oraz jak ważny dla określenia danej taryfy ten czynnik ma być. Pewne jest natomiast, że stanie się przedmiotem bardzo intensywnych dyskusji i sporów.

Współfinansowanie Zmiany w taryfikacji, jakkolwiek ważkie, nie powinny przesłonić jeszcze istotniejszego kontekstu.

Zgodnie z zapowiedziami, że sposób określenia finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych powinien być podobny i spójny z metodyką określania finansowania technologii lekowych, minister zdrowia przyznaje sobie tu jeszcze większe uprawnienia. Przede wszystkim minister będzie mógł łatwiej, działając z urzędu lub na wniosek, skreślić świadczenie gwarantowane z listy lub zmodyfikować jego zakres, a także samą technologię. Jest to niezbędne, ponieważ przepisy ustawy utrudniały do tej pory takie porządkujące działanie.

38 menedżer zdrowia

Problemem, który pozostaje nierozstrzygnięty, jest ewentualnie kwestia współfinansowania świadczeń.

Co prawda i obecnie minister mógł zmienić poziom (kwotowy lub procentowy) świadczenia gwarantowanego, jednak z drugiej strony ustawa przewiduje, pod obostrzeniami, sposób współfinansowania części kosztów bytowych z zakresu opieki pielęgnacyjno-opiekuńczej, sanatoriów i zakładów rehabilitacji. Prze­ pisy pozostają zatem nadal niespójne, ponieważ trudno będzie na ich podstawie stwierdzić, co zrobić, jeśli minister nie skreśli danego świadczenia z listy świadczeń gwarantowanych, ale zmieni poziom jego finansowania procentowo, np. na poziomie 50 proc. wyceny taryfowej?

Na razie rozważania takie są czysto teoretyczne, niemniej mógłby to być swego rodzaju kompromis dla świadczeń o umiarkowanym lub wręcz wątpliwym wpływie na zdrowie mieszkańców.

Dyskusja W projekcie brakuje odniesienia do wynagrodzeń pracowników podmiotów leczniczych. Co prawda zapowiadana jest odrębna regulacja, zakładająca ustalenie minimalnych wynagrodzeń pracowników. Niemniej brak wskazanych przedstawicieli „białego” personelu zarówno na etapie tworzenia raportu, jak i konsultacji przez Radę ds. Taryfikacji wydaje się poważnym mankamentem, ponieważ z pewnością będzie to jedna z najbardziej zainteresowanych procesem taryfikacji grup społecznych.

Należy pamiętać, że taryfikacja będzie wpływała na rozwój medycyny transgranicznej. Przy tworzeniu powyższej regulacji nie przeprowadzono analizy, jak nowa regulacja wpłynie na leczenie polskich pacjentów za granicą i zagranicznych w naszych szpitalach i przychodniach. Będzie to wymagało prawdopodobnie kolejnych korekt legislacyjnych.

Olbrzymią szansą kontynuacji budowy nowoczesnego systemu zabezpieczenia zdrowotnego są rozwiązania mocniej wiążące taryfikację z systemem rozwoju koszyka. Jest to jednocześnie olbrzymie wyzwanie ze względu na bezwładność całego systemu, aktywność silnych grup reprezentujących sprzeczne interesy oraz trudność w przetłumaczeniu działań na język zrozumiały dla przeciętnego odbiorcy.

To ostatnie jest warunkiem sukcesu, ponieważ tylko wtedy zostanie on zaakceptowany, gdy po pierwsze będzie oznaczał pozytywne zmiany, przede wszystkim dla pacjentów, a po drugie zakres i tempo zmian będą akceptowalne zarówno dla organizacji ochrony zdrowia, jak i jej pracowników.

Tadeusz Jędrzejczyk Autor jest ekspertem z zakresu medycyny społecznej, organizacji ochrony zdrowia i zdrowia publicznego.

Do marca 2016 r. był prezesem NFZ.

maj 3/2016

płatnik

Przed nami kolejne aneksowanie – czy cierpliwość się opłaci

Fot. iStockphoto.com

Gra na czas Pierwsze od 2013 r. kontraktowanie świadczeń zdrowotnych miało się odbyć na podstawie map potrzeb zdrowotnych przedstawiających trendy demograficzne i epidemiologiczne, infrastrukturę w ochronie zdrowia i przyszłe potrzeby zdrowotne w danym regionie. Mapy te mają umożliwić poprawę planowania ochrony zdrowia na szczeblu centralnym i regionalnym (województw i powiatów). Kontraktowanie jest przesuwane z roku na rok. Co w zamian?

Między innymi z uwagi na brak prawidłowo opracowanych map przesunięto kontraktowanie do 30 czerwca 2017 r. Czeka nas zatem kolejne aneksowanie umów.

Decyzja nie była łatwa, bo konkursów ofert w NFZ nie było od 2013 r. Niektórym ta decyzja kojarzy się z zamrażaniem systemu, który dynamicznie idzie do przodu, gdyż od 2013 r. pojawiły się nowe oddziały szpitalne, jedne szpitale się powiększyły, inne zmalały, a w kontraktowaniu mamy kolejny rok ceteris paribus. maj 3/2016

Nowe kryteria, nowa władza Ostatecznie resort zdrowia będzie mieć więcej czasu na przygotowanie nowych kryteriów ofert do konkursów i wiarygodnych map potrzeb zdrowotnych oraz na przegląd koszyka świadczeń gwarantowanych w celu wyeliminowania procedur, które są zbyt kosztowne albo przestarzałe.

Przedłużenie obecnych umów ma następować za zgodą świadczeniodawcy, na wniosek dyrektora włamenedżer zdrowia 39

płatnik

”

rzedłużenie obecnych umów P ma następować za zgodą świadczeniodawcy, na wniosek dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ

”

ściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W przypadku świadczeń wykonywanych przez zespoły ratownictwa medycznego przedłużenie umów będzie wymagać ponadto uzyskania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zgody właściwego miejscowo wojewody.

Konkursy uzupełniające Minister zdrowia zapewnił, że procedura aneksowania nie zamyka możliwości organizowania nowych konkursów uzupełniających, jeżeli będzie takie zapotrzebowanie. Konkursy uzupełniające są oczywiście jakimś rozwiązaniem, ale na razie nie wiemy zbyt wiele o kryteriach, które przyjmie płatnik przy ich rozpisywaniu.

Nie do końca też wiadomo, jakie i które świadczenia płatnik uzna za potrzebne i czy rozpisze postępowanie konkursowe akurat na te usługi, które według naszego rozeznania są najpotrzebniejsze. Obawy dotyczące aneksowania wiążą się też z tym, że jeśli stawki za daną

”

Konkursy uzupełniające są jakimś rozwiązaniem, ale na razie nie wiemy zbyt wiele o kryteriach, które przyjmie płatnik przy ich rozpisywaniu

”

jednostkę rozliczeniową nie zostaną podniesione, coraz trudniej będzie prowadzić działalność podmiotom leczniczym pod względem finansowym. Następujący wzrost płacy minimalnej, a w ślad za tym wzrost m.in. kosztów usług, z których szpitale korzystają w formie outsourcingu, nie nastraja optymistycznie. Tymczasem, co należy wyraźnie podkreślić, od wielu lat nie zmienia się wartość punktu w aneksowanych umowach.

Zwolennicy takiego rozwiązania podkreślają, że jeśli konkursy mają być źle przygotowane, byle szybko, i powielać dotychczasowy poziom finansowania, to lepiej, aby zostały przeprowadzone później, a wyceny były bardziej adekwatne do ponoszonych przez placówki kosztów. Dlatego może warto poczekać na rzetelne 40 menedżer zdrowia

postępowania konkursowe. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji jest w trakcie prac nad ustaleniem wycen w poszczególnych zakresach świadczeń, nie są też gotowe mapy potrzeb zdrowotnych. Niestety, pierwsze projekty map nadal wymagają sporo pracy, gdyż nie stanowią dla NFZ miarodajnej podstawy do określania m.in. liczby zawieranych umów w danym województwie. Należy mieć też nadzieję, że płatnik rozsądniej będzie podchodził do pewnych wymagań, np. dotyczących sprzętu i wyposażenia. Oczywiście, mimo przełożenia kontraktowania na 2017 r., przygotowania do postępowań konkursowych trzeba zaczynać już teraz, m.in. ze względu na bardzo dużą liczbę podmiotów i zakres świadczeń.

Taryfikator polityczny Przeciwnicy aneksowania umów podkreślają, że dalsze przesuwanie konkursów ofert sprzyja podziałowi środków na świadczenia zdrowotne, który opiera się przede wszystkim na kryteriach politycznych, a nie merytorycznych. Powoduje także, że lepsze oferty mają zamknięty dostęp do rynku, a tzw. konkursy uzupełniające mogą być organizowane i adresowane tylko do niektórych, wybranych podmiotów leczniczych. Niestety, takie postępowania nie mają wiele wspólnego z rzeczywistymi potrzebami zdrowotnymi w danym regionie, NFZ będzie przyznawał środki na zasadach budżetowania podmiotów, co nie ma nic wspólnego z rzeczywistymi konkursami, w których wygrywają najlepsi na rynku. Aneksowanie umów jedynie utrwala obecny stan rzeczy. Powielone zostaną znane wszystkim schematy postępowania, które nie nadążają za zmianami zachodzącymi w ochronie zdrowia. Nie można też zapominać o wzroście kosztów świadczonych usług, który nie zostanie uwzględniony podczas aneksowania.

Co w przyszłości Koncepcja nowego sposobu kontraktowania, którą wstępnie przedstawił obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, wydaje się spójna i racjonalna. Minister chciałby przygotować najbardziej fundamentalną część zmiany, czyli odejście od kontraktowania pojedynczych świadczeń zdrowotnych (usług, produktów) do kontraktowania opieki nad pacjentami. Pierwsze takie zmiany już zostały wprowadzone np. w położnictwie, gdzie mamy kompleksową opiekę nad ciężarną, razem z porodem i opieką w czasie połogu. Aby było możliwe przeprowadzenie dalszych zmian, w kolejnych rodzajach świadczeń, potrzebny jest czas na przygotowanie i wycenę nowych modułów, które będą kontraktowane, na zasadzie pilotażu.

Likwidacja NFZ i przesunięcie finansowania częściowo do województw nie oznacza całkowitego zniszczenia struktury dotychczas działającego płatnika.

Musi przecież istnieć aparat do kontraktowania i rozmaj 3/2016

płatnik

liczania kontraktów – czy to będzie NFZ, czy kasy chorych, nie zmienia to faktu, że muszą w tym aparacie administracyjnym pracować ludzie, musi działać system informatyczny. W związku z tym struktura NFZ pozostanie, ale może zostać zmienione jej podporządkowanie. Obecnie NFZ jest tzw. centralną jednostką państwową, powołaną ustawą. To może się zmienić w tym sensie, że te struktury na poziomie centralnym zostaną przyporządkowane do Ministerstwa Zdrowia, a na poziomie wojewódzkim do wojewodów.

Ale sama struktura pozostanie, łącznie z tym, że będą w niej pracować ci sami ludzie, bo trudno sobie wyobrazić wielką wymianę kadr. Należy podkreślić, że obecnie mamy dość skomplikowany system kontraktowania. Przed 1999 r. w Polsce było ok. 1400 zakładów opieki zdrowotnej, teraz jest ich ok. 25–30 tys. Przed 1999 r. była tzw. alokacja budżetowa, czyli wojewodowie określali, ile pieniędzy dostanie każda placówka, ale nie było to w żaden sposób powiązane z usługami, jakie ta placówka wykonywała. Obecnie każdy z tych 25–30 tys. podmiotów leczniczych ma po kilka umów, na kilka różnych zakresów świadczeń i zupełnie inny jest sposób obsługi tych świadczeń.

Przedłużanie marazmu Konfederacja Lewiatan negatywnie oceniła fakt ponownego przedłużenia okresu obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. Według Konfederacji utrzymywanie dotychczasowych umów powoduje, że płatnik publiczny nie może dokonać obiektywnej analizy funkcjonujących na rynku placówek medycznych i wybrać najlepszych dla pacjenta. Konfederacja podkreśla, że rozumie podstawy działania Ministerstwa Zdrowia, w szczególności argumenty dotyczące powiązania kontraktowania z zakończeniem opracowania map potrzeb zdrowotnych, „jednakże z uwagi, iż zastosowany model przedłużania terminu obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powiela dotychczasową praktykę legislacyjną obawiamy się, że takie działania będą niestety ponawiane ze szkodą dla pacjenta” – czytamy w stanowisku Konfederacji Lewiatan.

Konfederacja wyraziła też nadzieję, że proponowana zmiana jest jedynie projektem incydentalnym i że w 2017 r. zostaną przeprowadzone konkursy oparte na jasnych i przejrzystych kryteriach wyboru, premiujące najlepsze placówki dla pacjenta.

Wysokie napięcie Jak widać, duże napięcie, zwłaszcza wśród świadczeniodawców usług medycznych, spowodowało przesunięcie kontraktowania o kolejny rok. Zaniepokojeni są zarówno ci, którzy już dzisiaj mają umowy z NFZ, jak i ci, którzy planowali po nie wystartować, bo zainwestowali w nowe oddziały lub placówki medyczne.

Od kilku lat nowe podmioty nie miały szans na otrzymaj 3/2016

”

Przeciwnicy aneksowania umów podkreślają, że dalsze przesuwanie konkursów ofert sprzyja podziałowi środków na świadczenia zdrowotne przede wszystkim według kryteriów politycznych, a nie merytorycznych

”

manie kontraktu z NFZ. Nawet placówki z kontraktami nie mogą czuć się bezpiecznie, ponieważ płatnik, przedłużając dotychczasowe umowy, nierzadko obniża je o kilkanaście procent.

W ramach nowelizacji ustawy o działalności leczniczej Ministerstwo Zdrowia planuje poszerzyć możliwości finansowania świadczeń medycznych. Do grona płatników będą mogły dołączyć samorządy. Do tej pory lokalne władze mogły finansować programy profilaktyczne, a w podlegających placówkach np. inwestycje w infrastrukturę. Finansowanie świadczeń medycznych było zabronione. Placówki medyczne zastanawiają się, czy samorządy znajdą w swoich już napiętych budżetach pieniądze na leczenie. Jednak do nowego, dodatkowego źródła finansowania podchodzą pozytywnie.

Związek Powiatów Polskich mocno krytykuje propozycję resortu, twierdząc, że obciąży ona samorządy, które już znajdują się w bardzo trudnej sytuacji finansowej.

Wykazać cierpliwość Każde rozwiązanie i każda decyzja w zakresie prób poprawy polskiego systemu zdrowotnego wzbudza ogromne emocje i dyskusje. Wykażmy zatem trochę cierpliwości i poczekajmy na ocenę przedstawionych propozycji resortu zdrowia dotyczących nowych zasad kontraktowania. Czy będą one faktycznie przełomowe i czy wniosą do polskiego systemu zdrowotnego powiew dobrych zmian, które zadowolą tak różne interesy poszczególnych interesariuszy systemu zdrowotnego, a przede wszystkim polskich pacjentów – trudno w tej chwili jednoznacznie ocenić, nie znając konkretów.

Należy mieć nadzieję, że kolejny rok wyczekiwania i wstrzymania tzw. dużego kontraktowania nie będzie rokiem straconym i zaowocuje pozytywnymi rozwiązaniami. Czy cierpliwość się opłaci?

Greta Kanownik Autorka jest doktorantką Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie i kierownikiem Działu Administracji Medycznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku. menedżer zdrowia 41

e-zdrowie

Fot. iStockphoto.com 3x

Fatalny duopol i inne uzależnienia polskiej informatyzacji

Złapał informatyk Tatarzyna, a Tatarzyn…

Ostatnie zamieszanie personalne w zarządzie NFZ stało się okazją do zwrócenia uwagi na problem duopolu w informatyzacji polskiej ochrony zdrowia, czy też jak kto woli – służby zdrowia. Chciałoby się powiedzieć: duopolu powstałego na… życzenie zarządzających procesem informatyzacji tego sektora.

Od dawna wiadomo było, że NFZ cierpi na to uzależnienie – nie ma praw autorskich do oprogramowania dostarczonego przez Asseco i Kamsoft. Tylko te firmy mogą naprawiać w nim błędy i dodawać funkcje, a więc dyktować ceny. Uzależnienie zaczęło się 42 menedżer zdrowia

w latach dziewięćdziesiątych. Uzależnienie w biznesie na styku sfery publicznej i prywatnej jest zjawiskiem toksycznym i to, o czym zapominamy, toksycznym obustronnie – niszczy uzależnionego, ale także uzależniającego. maj 3/2016

e-zdrowie

Podwójny nelson Firmy Asseco i Kamsoft same są bowiem uzależnione od NFZ i dalszego losu projektu informatyzacji polskiej ochrony zdrowia, w który dość mocno się zaangażowały. Złapał Kozak Tatarzyna, a Tatarzyn za łeb trzyma. E-uzależnienie niszczy otoczenie – rynek IT w Polsce oraz system ochrony zdrowia. Taktykę uzależniania przyjmują nie tylko wymienione dwie firmy. Obserwujemy ponadto uzależnianie idące w odwrotnym kierunku. Historia wielkiego projektu P1 w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) jest tego dobitnym świadectwem. Obok przykładów uzależniania CSIOZ od dostawców oprogramowania czy wykonawców Studium Wykonalności (E&Y) wykorzystujących (jeśli nie nadużywających) do tego celu prawa autorskie, mamy gigantyczne uzależnienie całego e-zdrowia od pierwotnego, niepodważalnego zdaniem CSIOZ projektu tej instytucji – pakietu P1, P2…, zatwierdzonego na początku roku 2007 jako legitymacji do przejęcia kontroli nad ok. 700-milionowym finansowaniem dla projektu centralnego i pośrednio nad prawie 2 mld na poziomie regionalnym. Jeśli uwzględnimy, że miały się na to składać wielkie transfery środków unijnych, niosąc oczekiwania i nadzieje szersze, i że jesteśmy dużym krajem w środku Europy, okaże się, że nasze patologie i niepowodzenia nie są tylko wewnętrzne – są europejskie. Nasze rozstrzygnięcia ważą na stanie, perspektywach i historii europejskiego e-zdrowia oraz historii integracji europejskiej.

Wąż i żaba Wróćmy do NFZ. Majątkowe prawa autorskie do oprogramowania wykorzystywanego przez tę instytucję są w posiadaniu wymienionych na wstępie firm Asseco i Kamsoft. Próba ich wykupu oznacza wydatek rzędu ok. 200 mln zł, co odpowiada czterokrotności rocznych opłat na serwisowanie systemu. Decyzja o pozostawieniu praw autorskich w posiadaniu wykonawców datuje się z końca lat 90. Słyszymy, że taki był wówczas zwyczaj i rzeczywiście: tak wtedy było. Jako przykład podaje się również ZUS, ale wiemy, że dotyczy to szpitali i samego CSIOZ. Za tym zwyczajem kryło się dość powszechne przekonanie, że nie ma innego wyjścia, że to wynika z natury zadania, jakim jest wykonanie oprogramowania. Przekonanie oczywiście błędne, a zwyczaj fatalny. Przekonywała o tym w dawno opublikowanym raporcie pełnomocnik rządu do spraw opracowania programu zapobiegania nieprawidłowościom w instytucjach publicznych. Wypadek z Asseco i Kamsoftem nie jest więc wyjątkowy. Ale główni aktorzy po stronie rynku IT i główni aktorzy po stronie publicznej z NFZ i w znacznie większym stopniu CSIOZ nadają ton.

IT – musimy uzależniać. Czy rzeczywiście?

Podobne przekonanie w kwestii wykorzystywania praw autorskich (i nie tylko) w celu uzależnienia klienmaj 3/2016

”

Nasze patologie i niepowodzenia nie są tylko nasze – są ogólnoeuropejskie

”

ta wyznawały i wyznają również firmy informatyczne. W tym środowisku przeważa opinia, że nie da się prowadzić biznesu informatycznego bez uzależnienia klienta, a głównym sposobem jest zachowanie praw autorskich i ukrywanie kodu źródłowego. Ale już rzecznicy idei otwartego oprogramowania byliby innego zdania. Innym objawem starań o uzależnienie klienta jest wmawianie mu, że rozwiązania informatyczne muszą być sztywne, żeby każda zmiana wymagała interwencji dostawcy oprogramowania. Nawet gdyby dostawca nie zabezpieczył sobie praw autorskich, to zadbałby, by nikt nie rozszyfrował kodu źródłowego, który dostarczył. I klient w to fatalistycznie wierzy. Obok wiary rodzą się jednak najgorsze podejrzenia i brak zaufania.

A wiadomo, że powinno być inaczej. Systemy powinny być łatwo modyfikowalne i z zasady konfigurowane bez udziału dostawcy, przez użytkownika, nawet bez pomocy informatyka, a jeśli – to informatyka własnego lub realizowane jako usługa innej firmy informatycznej. Czy to jest oczekiwanie nadmierne? Zdecydowanie nie. Każda dobra firma informatyczna jest w stanie je spełnić. Słyszymy, że musi to więcej kosztować. Zapewne.

Wiadomo jednak, że dostarczanie oprogramowania elastycznego i otwartego charakteryzuje firmy lepsze, konkurujące szybszym przyswajaniem i tworzeniem nowych technologii, szybszym reagowaniem na wymogi rynku.

Są sposoby Przemawia za tym również, a może przede wszystkim fakt, że każda firma informatyczna ma z tym problem wewnątrz i jeśli chce funkcjonować, musi sobie z nim radzić. W tym samym bowiem trybie firma informatyczna łatwo mogłaby się uzależnić od własnych pracowników, którzy mogliby szantażować pracodawcę, że odejdą, a zapewnili sobie, że nikt nie będzie mógł dokończyć ich pracy ani poprawić błędów.

Każda firma informatyczna musi sobie z tym radzić przez odpowiednią organizację zespołów i standardy procedur budowy oprogramowania. Można też określić to inaczej: im lepszy pracownik, tym łatwiej będzie mu spełnić wymogi dobrej organizacji i procedur współpracy, tym mniej kusić go będzie tego rodzaju uzależnianie od siebie pracodawcy. W konsekwencji im lepsza i lepiej zorganizowana jest firma informatyczna, tym mniej będzie ją kusić takie uzależnianie od siebie menedżer zdrowia 43

e-zdrowie

Wina obustronna ze wskazaniem na sektor publiczny Przygody NFZ, ZUS, szpitali czy CSIOZ z informatyzacją łatwo mogą rodzić przekonanie, że sektor publiczny jest ofiarą perfidnych informatyków. Widzimy jednak, że jest inaczej. Wina leży po obu stronach, jeśli nie po stronie tych pierwszych, czyli sektora publicznego. To instytucje sektora publicznego ze swymi ogromnymi zamówieniami zasilanymi przez publiczne fundusze europejskie i swoistym wykluczeniem cyfrowym polegającym na niezrozumieniu całej e-sytuacji niszczą ład biznesowy w dziedzinie IT, obniżając poziom konkurencji i jakość usług. Po stronie sektora publicznego mamy do czynienia z barierą modernizacyjną blokującą innowacyjność sektora IT. Środki publiczne, w tym unijne, psują w ten sposób rynek IT, promując atuty zgoła inne niż jakość.

E-uzależnienia i e-mity

”

Decyzja o pozostawieniu praw autorskich w posiadaniu wykonawców datuje się na koniec lat 90. Słyszymy, że taki był wówczas zwyczaj, i rzeczywiście: tak wtedy było

”

klientów i tym łatwiej jej będzie konkurować z innymi dostawcami oprogramowania szybkością reakcji na oczekiwania rynku.

Tym chętniej i taniej doda do jakości swego produktu łatwą konfigurowalność i modyfikowalność, przenosząc rozwiązania wewnętrzne na relacje z klientami zewnętrznymi. Im lepszy dostawca oprogramowania, tym mniej pułapek. Im gorszy dostawca, tym więcej i tym gorszy produkt. Im gorzej przygotowany zamawiający, im mniej przejrzysta procedura określania problemów i celów, tym łatwiej o uzależnienie. Gorszy dostawca spotyka gorszego odbiorcę. Jeśli nie znajdzie się na to sposobu, na placu pozostaną najgorsi uwikłani w najgorsze relacje. Efektem bywają katastrofy.

44 menedżer zdrowia

Rzecz nie ogranicza się zatem do NFZ i jego uzależnień. Inne instytucje publiczne w sektorze zdrowia i zapewne nie tylko w znacznie większym stopniu niż to obserwujemy w NFZ ignorują sprawdzone metody definiowania celów oraz diagnozowania sytuacji, polegając, jak dotąd, na improwizacji, intuicji, przeświadczeniach i pozorach konsultacji. W przypadku całego praktycznie systemu ochrony zdrowia informatyzację rozumie się jako przepisanie systemu papierowego na komputery i rozwiązywanie raczej problemów administracyjnych niż klinicznych. Wyrazem tego jest ograniczenie e-wyobraźni do e-dokumentacji i wiary w gromadzenie i koncentrację „danych dla danych”, gdy kultura „pytań do danych” pozostawia, mówiąc bardzo delikatnie, wiele do życzenia. W tej sytuacji opieka medyczna nad pacjentem – z procedurami, leczeniem koordynowanym czy personalizowanym – pozostaje marzeniem. Ratunkiem jest mnożenie rejestrów medycznych, co w tej sytuacji staje się jedynym wyjściem.

Gestem w kierunku pacjenta pozostaje Internetowe Konto Pacjenta (IKP) – w istocie produkt uboczny systemu podobny do rozwiązania oferowanego od dawna przez NFZ, który chwalił się nim, jednak nigdy nie przesadzał w kwestii jego znaczenia z perspektywy czy to lekarza, czy pacjenta. Lekarzy i szpitale podniecają technologie telemedyczne oraz digitalizacja diagnostyki, ale żeby włączyć te cuda technologii do leczenia jako procesu, sama dokumentacja tylko z powodu „e” nie wystarczy.

Wrażliwość moralna przełożona na IT W Europie i na świecie w środowisku ochrony zdrowia wrażliwość, której wyrazem mogą być hasła służba zamiast ochrona zdrowia, dla ekonomii ekonomia społeczna czy dla biznesu formuła non profit, skłania do zupełnie innego podejścia w kwestii e-zdrowia, zaczynając nie od e-dokumentacji, ale od e-wsparcia leczemaj 3/2016

e-zdrowie

nia. Skłania do poszukiwań pod hasłem EHR systemu opartego na otwartym oprogramowaniu. Rozwiązanie to ma charakter nie tylko biznesowy, lecz także społeczny i jest efektem kilkunastoletnich prac i doświadczeń pod egidą unijną. Dysponowało ono już 10 lat temu międzynarodową bazą tak zwanych archetypów – swego rodzaju klocków do składania przez klinicystów, nie informatyków, procedur medycznych działających podobnie do popularnej nawigacji samochodowej.

To jest wysiłek, który u nas traktuje się jako nierealny, jako naiwną mrzonkę zapaleńców. Pełna semantyka, czyli informatyzacja treści, automatyczna dokumentacja rzeczywiście służebna wobec leczenia, wszystkie funkcje rejestrów medycznych konfigurowane w miarę potrzeby przez klinicystów i badaczy dla dowolnej kategorii pacjentów i problemów zdrowotnych, z zachowaniem wszelkich wymogów co do ochrony danych. Czy rzeczywiście nierealny? Dla wówczas i wciąż nieefektywnego, w dużym stopniu skonfliktowanego układu instytucjonalnego w ochronie zdrowia, z CSIOZ jako liderem i Asseco z Kamsoftem oraz E&Y jako partnerami e-projektu, był rzeczywiście nierealny.

Podstawowy dylemat, w debacie nieobecny Ogólnie mamy do czynienia z nieobecnym w debacie publicznej dylematem, który w warstwie standardów technicznych dotyczy wyboru między standardem HL7 dotyczącym przesyłu danych a standardem określonym normą EN-PN 13606 (EHRsystem) skoncentrowaną na kwestii modelowania danych. Obie normy mają zaradzić problemowi braku komunikacji między serwisami informatycznymi i teleinformatycznymi, który jest plagą w ochronie zdrowia. Interoperacyjność to hasło rozwiązania. Ta zaś może być osiągnięta na różnych poziomach, z których najwyższy, zwany semantycznym, oznacza, że systemy komunikują się na poziomie treści, „rozumieją się”, co jest warunkiem wsparcia dla leczenia – z procedurami medycznymi oraz jego koordynacją i personalizacją. Dodatkowo poziom ten umożliwia łączenie serwisów lub wymianę elementów bez konieczności wprowadzania modyfikacji w serwisach współpracujących. A to ostatnie ogranicza problem uzależnienia od dostawców oprogramowania.

Standard HL7 może stanowić uzupełnienie dla rozwiązania zbudowanego na fundamencie EN-PN 13606, ale nie odwrotnie. HL7 stawia sobie cele mniej ambitne, gdy chodzi o przetwarzanie warstwy semantycznej komunikatów. Jest rozwiązaniem ratunkowym w sytuacji, gdy mamy do czynienia ze środowiskiem w znacznym stopniu zinformatyzowanym, z mnogością systemów szpitalnych, które nie współpracują ze sobą, nie wymieniają danych i z brakiem kompetentnego centrum strategicznego, które podjęłoby się zadania przerobienia całości. maj 3/2016

”

Systemy powinny być łatwo modyfikowalne bez udziału dostawcy, przez użytkownika.

Czy to oczekiwanie nadmierne?

Zdecydowanie nie. Każda firma informatyczna jest w stanie je spełnić. Słyszymy, że musi to więcej kosztować. Zapewne

”

Wdrożenie normy EN-PN 13606 rozwiązuje problem interoperacyjności semantycznej. Zdecydowanie nie jest to tylko działanie ratunkowe. Sytuacją szczególnie korzystną dla jego wdrożenia jest stan, zanim większość szpitali będzie zinformatyzowana. Tak było u nas jeszcze do niedawna. Ta okazja odsuwa się błyskawicznie, w miarę jak żywiołowo uruchamiane są rozwiązania informatyczne w szpitalach, zasilone ostatnią dawką środków unijnych.

Rozstrzygnięcie wciąż problematyczne Na początku 2007 r. CSIOZ uznało kwestię za rozstrzygniętą i niewymagającą dyskusji, co zaakceptowali główni partnerzy zagadnienia e-zdrowie w Polsce, w tym Asseco i Kamsoft oraz ważny doradca E&Y. Od tego rozstrzygnięcia podtrzymywanego przez kolejne lata uzależniony został dalszy przebieg informatyzacji ochrony zdrowia. W tym sensie CSIOZ samo padło ofiarą stworzonego przez siebie problemu.

O wątpliwym charakterze przyjętych rozwiązań i wyraźnej potrzebie otwartej dyskusji świadczą niekonsekwencje, które można znaleźć w dokumentach wytworzonych w CSIOZ. W załączniku 4 do OPZ (ogólny opis platformy P1) czytamy o zastosowaniu w platformie P1 standardów HL7 oraz CEN 13606.

Tu jeszcze norma 13606 jest wymieniona, choć w odniesieniu tylko do komunikacji z innymi platformami e-zdrowia w Europie. Obecnie na stronie CSIOZ w zakładce „Standardy gromadzenia i wymiany danych w medycynie” norma ta jest pominięta, a wymieniona tylko HL7. Ale już w Biuletynie nr 15 CSIOZ znajdujemy informację o polskim pilotażu projektu TRANSFoRm (Translational Research and Patient Safety in Europe), który dotyczy wdrażania systemów wspomagania decyzji klinicznych. Okazuje się, że CSIOZ ma projektować mechanizmy interoperacyjności pomiędzy HL7 i CEN [EN] 13606 jako podstawowego standardu dokumentacji medycznej dla TRANSFoRm. Jest zatem powód do uruchomienia poważnych konsultacji z udziałem głównych aktorów w ochronie zdromenedżer zdrowia 45

e-zdrowie

”

traty sektora IT są ogromne.

S Obroty gigantyczną liczbą danych oraz oczekiwane z tego tytułu zyski rynku IT pozostają wciąż marzeniem. Nie zastąpią ich przychody z nieaktywnego oprogramowania

”

wia, z sektora IT, z Komisji Europejskiej i liderów projektów HL7 i EHRsystem (EN 13606). Podobnie jest powód do uruchomienia poważnych konsultacji z udziałem głównych aktorów w ochronie zdrowia i z sektora IT w kwestii ładu biznesowego w sektorze IT ochrony zdrowia, barier modernizacyjnych i blokad innowacyjności.

Słabe strony Główni aktorzy nie stali się lepsi tylko z powodu upływu czasu i smutnych doświadczeń. Utrwalili natomiast praktykę brnięcia w nadziei wybrnięcia. Grono ekspertów zastanawiających się nad stanem i perspektywą e-zdrowia i P1 jest wprawdzie liczne, ale zbyt wąskie. Brakuje specjalistów z dziedziny zarządzania zmianą, reprezentujących ochronę zdrowia, środowisko akademickie, organizacje europejskie. Raport Ministerstwa Administracji i Cyfryzacji, w którym apelowano kilka lat temu o zmianę metod konsultacyjnych, jest nieznany.

I mocne strony W licznych dziedzinach, w tym w dziedzinie ogólnej refleksji strategicznej nad ochroną zdrowia, powołano kompetentne grona, wśród których nie brakuje osób niezależnych, z autorytetem, a przede wszystkim o zróżnicowanych poglądach i rodowodach politycznych. Szczęśliwie nie da się zaobserwować ani „ADHD”, ani konwulsyjnych inicjatyw w centrali.

Raport Ministerstwa Administracji i Cyfryzacji z apelem o zmianę metod konsultacyjnych jednak istnieje.

Wszyscy tracą W 2007 r. dla wówczas i wciąż nieefektywnego, w dużym stopniu skonfliktowanego układu instytucjonalnego w ochronie zdrowia, z CSIOZ jako e-liderem – projekt oparty na uzgodnionych standardach, współpracy w trybie „z dołu do góry”, otwartym oprogramowaniu, partycypacji interesariuszy uznano za nierealny.

Skąd jednak przekonanie, że wersja odwrotna – pod hasłem koncentracji funkcji i danych w gigantycznym centrum, myląca e-zdrowie z e-biurokracją pod przy46 menedżer zdrowia

wództwem instytucji bez doświadczenia, w oparciu o legitymację wyłącznie administracyjną – miałaby być bardziej realna? Musiało minąć prawie 10 lat, żeby nie było już co do tego wątpliwości.

O małych szansach realizacji projektu P1 przez CSIOZ najwięksi gracze wiedzieli. O problematyczności rozwiązania też wiedzieli. Cały projekt, a z nim cały system ochrony zdrowia, uzależniono od pierwotnego rozwiązania z 2007 r. i bardzo długo od wykonawcy maj 3/2016

e-zdrowie

”

rzygody NFZ, ZUS, szpitali P czy CSIOZ z informatyzacją mogą rodzić przekonanie, że sektor publiczny padł ofiarą perfidnych informatyków.

Jest jednak inaczej

”

bą danych i informacji medycznych oraz oczekiwane z tego tytułu zyski rynku IT pozostają wciąż marzeniem. Nie zastąpią tego przychody z nieaktywnego oprogramowania, dokumentacje odłożone na półkach i puste serwerownie.

NFZ – okoliczności łagodzące Wprawdzie problemy z informatyzacją ostatnio wyszły na jaw w związku z zamieszaniem w NFZ, jednak na tle układu instytucjonalnego ochrony zdrowia nie ta instytucja jest czarnym charakterem. Wręcz odwrotnie – NFZ wyróżnia się in plus. Problem uzależnienia instytucja ta odziedziczyła po kasach chorych. Sama daje przykład skutecznego radzenia sobie z wyzwaniami informatycznymi, rozliczając na co dzień szpitale i przychodnie. Przez dłuższy czas jedyną e-przestrzenią w ochronie zdrowia były rozliczenia z NFZ. Fundusz był jedyną chyba instytucją, wobec której realnie skonkretyzowała się część ryzykownych konsekwencji projektu P1, czyli zamiar przejęcia przez CSIOZ niektórych zadań NFZ, czego CSIOZ nie potrafiłoby unieść, pozostawiając przy tym całość odpowiedzialności po stronie NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia okazał się chyba jedyną instytucją, która odważnie stawiała czoła zagrożeniom płynącym ze strony feralnego projektu CSIOZ. Fundusz nie był powołany do roli lidera w dziedzinie innowacyjności informatycznych. Wręcz odwrotnie, obarczony codzienną odpowiedzialnością za finanse utrzymujące przy życiu szpitale i przychodnie, stojąc permanentnie wobec perspektywy likwidacji, drastycznie niedofinansowany, koncentrował się z konieczności na utrzymaniu rozwiązań informatycznych, które u niego działały. Permanentny impas wokół NFZ ograniczał i musi ograniczać ambicje e-innowacyjności tej instytucji.

Centralnie, czyli źle

Studium Wykonalności E&Y, ponieważ za to Studium zapłacono pierwotnie prawie 5 mln zł i niemało dodano potem. I tym razem pojawił się problem praw autorskich, które długo pozostawały w rękach wykonawcy.

Czy ofiarą całej sytuacji był tylko system ochrony zdrowia, a przede wszystkim pacjenci, a przebiegłym beneficjentem firmy informatyczne oraz doradcze, które zainkasowały setki milionów złotych? Otóż nie.

Straty sektora IT są ogromne. Obroty gigantyczną liczmaj 3/2016

Czy to natura firm informatycznych zdecydowała o epidemii uzależnień i fatalnej katastrofie na poziomie centralnym, czy może toksyczne relacje z nieprzygotowanym i nieporadnym sektorem publicznym? Rzecz działa się, jak podkreślają winowajcy – pierwsi liderzy projektu, przy otwartej kurtynie. Wiedzieli wszyscy: wszystkie koalicje i opozycje, wiedziała Komisja Europejska, nikt tego nie ukrywał przed środowiskiem akademickim. Ostrzeżenia ze strony CBA, NIK, KE okazywały się zbyt nieśmiałe. Opozycja milczała, chyba nie ze złośliwości. Okoliczności nie uległy dotąd zmianie. Nieświadomość czy niekompetencja dotyczyła realności projektu w ramach przyjętych fatalnych założeń organizacyjnych, ale też samej jego treści – zdaniem komentatorów projekt od początku był anachroniczny, oderwany od rzeczywistych potrzeb ochrony zdrowia, ignorował aktualną ofertę technologiczną IT. Wiktor Górecki Autor jest ekspertem systemów informacyjnych ochrony zdrowia. menedżer zdrowia 47

Fot. Iwona Burdzanowska/Agencja Gazeta

rozmowa

Kompleks Pana Boga Rozmowa z prof. Grzegorzem Wallnerem, konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii ogólnej 48 menedżer zdrowia

maj 3/2016

rozmowa

Medscape opublikował raport na temat najczęstszych przyczyn skarg sądowych na chirurgów. Wynika z niego, że aż 44 proc. skarg dotyczy nieprawidłowo przeprowadzonych operacji. Jak kwestia błędów chirurgicznych wygląda w Polsce?

W Polsce absolutnie nie ma takich danych. Nikt nie prowadzi ewidencji, jeżeli chodzi o chirurgię ogólną. O skali problemu można pośrednio wnioskować na podstawie zgłoszeń skarg pacjentów, postępowań w sądach lekarskich, komisjach orzecznictwa przy wojewodach oraz rejestru postępowań karnych i cywilnych. Mogę powiedzieć szerzej, że NFZ poniekąd posiada te dane, ale są one gromadzone pod kątem sprawozdawczości i refundacji kosztów leczenia zasadniczego. Nie mając odpowiednich narzędzi, fundusz nie jest w stanie analizować danych pod kątem jakości leczenia chirurgicznego. I dlatego nie wiemy, jaka jest rzeczywista skala problemu błędów popełnianych przez chirurgów w Polsce. Wydaje się jednak, że odsetek błędów na pewno nie jest mniejszy niż w innych krajach. Zwłaszcza w tych, które rygorystycznie przestrzegają standardów jakościowych w chirurgii i prowadzą rejestry. Są one jednocześnie pod kontrolą nie tylko płatnika, lecz także towarzystw naukowych i firm ubezpieczeniowych. Uważam, że jako lekarze akceptujący standardy leczenia, przestrzegający zasad jakości leczenia i bezpieczeństwa pacjentów obligatoryjnie powinniśmy monitorować jakość wykonywanych procedur chirurgicznych, a tego niestety w Polsce na razie nie ma. Bezwzględnie egzekwowane powinno być też przestrzeganie zasad leczenia chirurgicznego opartych na dowodach naukowych, tzw. evidence based surgery. Tylko taki sposób postępowania chirurgicznego, jako merytorycznie uzasadniony, powinien być akceptowany przez płatnika czy firmy ubezpieczeniowe. Nie do przyjęcia jest niekontrolowana dowolność wykonywania zabiegów, bez przestrzegania przyjętych standardów w chirurgii.

Co może się przyczynić do zmniejszenia liczby błędów?

Tym elementem z pewnością jest akredytacja szpitali, czyli spełnienie norm jakościowych poprzez wdrożenie różnych wymogów formalnych, organizacyjnych, projakościowych, np. wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej, karty stanu odżywienia i leczenia żywieniowego, egzekwowanie profilaktyki antybiotykowej, profilaktyki przeciwzakrzepowej, wystandaryzowanych zgód na procedury diagnostyczne i zabiegi chirurgiczne itp. Niestety nie wszystkie szpitale posiadają akredytację Centrum Monitorowania Jakości, a jeszcze mniej przestrzega akredytacyjnych wymogów formalnych. Tymczasem np. zastosowanie tzw. check lists, w tym karty opieki okołooperacyjnej, zmusza nas do odnotowania kolejnych czynności i istotnie zmniejmaj 3/2016

”

Jeśli ktoś mówi, że nie popełnia błędów i nie ma powikłań, to po prostu kłamie

”

sza ryzyko pominięcia jednej z nich, z której logicznie wynika następna czynność lub procedura. Nie ma jednak możliwości całkowitego wyeliminowania błędów czy powikłań. Zdarzają się one również w jednostkach wysokospecjalistycznych i przy stosowaniu wysoko zaawansowanych technologicznie metod diagnostyczno-terapeutycznych. Można natomiast zmierzać do tego, aby analizować i minimalizować ryzyko błędów. Gdyby przestrzegano zasady, że każdy ordynator chirurgii jest zobowiązany do wykonywania audytów, czyli podsumowania pracy swojej i swoich współpracowników, to wiedziałby on, czy w danym roku ma mniej czy więcej powikłań. Jeśli byłoby ich mniej niż w roku poprzednim, to oznaczałoby, że kierunek działań projakościowych w jednostce jest dobry, ale jeśli liczba byłaby porównywalna, to należałoby się zastanowić nad zmianami i działaniami projakościowymi. Niedopuszczalny natomiast jest trend wzrostu powikłań, zdarzeń niepożądanych, błędów chirurgicznych czy brak świadomości, jaka jest rzeczywista skala zagrożeń w danej jednostce. Powinno to interesować zarówno każdą placówkę, jak i płatnika. Niestety tak się nie dzieje.

Według Amerykanów błędy mogą być różne: diagnostyczne, w dokumentacji medycznej, np. brak zgody chorego na zabieg, ale także błędy chirurgiczne, w efekcie których dochodzi do powikłań stanowiących zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjentów. Z jakim typem błędów mamy najczęściej do czynienia w Polsce? Czy wynikają one z trudnych warunków pracy?

Dla mnie każdy rodzaj błędu jest błędem istotnym.

Podobnie jak w innych krajach, w Polsce są popełniane błędy dotyczące i diagnostyki, i prowadzenia dokumentacji, i – co jest najbardziej bolesne – te dotyczące bezpośredniej działalności chirurgicznej, które przekładają się na powikłania, na pogorszenie stanu zdrowia pacjenta, a czasem nawet na utratę życia. O tych tragicznych sytuacjach jest najgłośniej. Oczywiście mogą one wynikać z braku wystarczających kompetencji, niezachowania należytej staranności. Można także powiedzieć, że po części ich przyczyną jest niestety niskie uposażenie lekarzy. Średnia płaca chirurga w Polsce jest istotnie niższa niż np. anestezjologa, jest wielokrotnie niższa niż w innych krajach Unii Europejskiej, np. 3–4 razy niższa niż u naszych południowych sąsiadów – Słowaków i Czechów. Chirurg zatrudniony menedżer zdrowia 49

Fot. Iwona Burdzanowska/Agencja Gazeta

rozmowa

”

Chirurg zatrudniony w konkretnym szpitalu często jest zmuszony do poszukiwania paru innych dodatkowych miejsc pracy, aby dorobić.

To powoduje przemęczenie, brak koncentracji, wyższe ryzyko popełnienia błędu

”

w konkretnym szpitalu często jest zmuszony do poszukiwania paru innych, dodatkowych miejsc pracy, aby „dorobić”. To wpływa na permanentne przekraczanie obowiązujących w Unii Europejskiej norm czasu pracy, przemęczenie chirurga, brak koncentracji, wyższe ryzyko popełnienia błędu. Warto przytoczyć maksymę Hipokratesa, że „lecząc pacjenta, można zarabiać”, ale u nas często dochodzi do odwrócenia powyższej zasady: żeby zarobić, leczymy pacjenta.

Chirurgów, tak jak innych lekarzy, nie mamy zbyt wielu.

W chirurgii sytuacja jest naprawdę poważna. Istnieje realne zagrożenie bezpieczeństwa państwa polskiego w kontekście dostępności czy możliwości świadczenia usług zdrowotnych w zakresie chirurgii ogólnej.

To zagrożenie nabiera szczególnej wagi w przypadku 50 menedżer zdrowia

potencjalnych masowych sytuacji kryzysowych – katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych. Mimo że mamy kilkaset funkcjonujących oddziałów chirurgii ogólnej, to nie są one w stanie zabezpieczyć potrzeb w zakresie świadczeń zdrowotnych z powodów kadrowych. Według danych z Naczelnej Izby Lekarskiej w Polsce zarejestrowanych jest między 8 a 9 tys. chirurgów, tymczasem dane Eurostatu wskazują, że jest nas niecałe 6 tys. Na przełomie 2014 i 2015 r. z inicjatywy Towarzystwa Chirurgów Polskich dokonaliśmy szczegółowej, kompletnej oceny liczby chirurgów, którzy rzeczywiście pracują w szpitalach na oddziałach chirurgicznych. W statystykach uwzględniono rezydentów w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, chirurgów z pierwszym stopniem specjalizacji, specjalistów z drugim stopniem, w tym lekarzy chirurgów, którzy przekroczyli wiek emerytalny i nadal aktywnie pracują w oddziałach chirurgii ogólnej. W sumie na wszystkich oddziałach chirurgii w Polsce w 2015 r. pracowało dokładnie jedynie 3829 chirurgów. Tak mała liczba aktywnych zawodowo chirurgów ogólnych pracujących na oddziałach chirurgii nie jest w stanie zabezpieczyć zdrowia i życia pacjentów w sytuacjach kryzysowych.

Nie jest też w stanie zabezpieczyć odpowiedniego poziomu świadczeń chirurgicznych, co może mieć wpływ na zwiększone ryzyko błędów chirurgicznych.

Kiedy ryzyko popełnienia błędu przez chirurga jest największe?

Na pewno przy braku odpowiedniego poziomu wiedzy, doświadczenia klinicznego i umiejętności praktycznych. Również zmęczenie fizyczne zwiększa ryzymaj 3/2016

rozmowa

ko błędu, duży wpływ ma organizacja funkcjonowania szpitali. W Polsce z reguły jest tak, że w przypadku budowy nowego szpitala placówka dysponuje również funduszami inwestycyjnymi, które pozwalają na zakup nowoczesnego sprzętu i aparatury medycznej.

Jednak czas dobrego zaplecza diagnostycznego i aparaturowego szybko mija. Tymczasem nowoczesny sprzęt i aparatura, narzędzia i materiały chirurgiczne warunkują bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. Jeśli ich nie ma, owszem, operujemy, ale czy chodzi o to, aby pracować tak jak 30–50 lat temu? Myślę też, że biurokracja związana z uprawianiem zawodu lekarza, w tym chirurga, zabija entuzjazm. Wypełnienie dokumentacji medycznej, czyli działanie wtórne, mające na celu zabezpieczenie się, staje się ważniejsze niż rzeczywiste leczenie i czas bezpośrednio poświęcony pacjentom. Oczywiście prawidłowe dokumentowanie naszych działań w zakresie diagnostyki i terapii ma kapitalne znaczenie, ale wzorem innych krajów powinny tym się zajmować sekretarki medyczne. Niestety nie jest to jeszcze powszechna praktyka szpitalna, raczej należy to traktować jako wyjątek, a nie standard. Problem jest tym bardziej palący, że większość oddziałów chirurgii boryka się z permanentnymi brakami kadrowymi. Czas pracy chirurga jest tak drogi, że szkoda go na czynności niezwiązane bezpośrednio z opieką nad pacjentem. Jest to szczególnie ważne tam, gdzie na przykładowym 30–40-łóżkowym oddziale powinno być zatrudnionych minimum 5–8 chirurgów w stosunku do liczby łóżek i wykonywanych operacji. Z reguły na kontrakcie pracuje jedynie 2–3 chirurgów i jeszcze ktoś w wieku emerytalnym w niepełnym wymiarze godzin.

Wracając do uposażenia i braków kadrowych – błędy wynikają również z niedofinansowania chirurgii. Środki przeznaczane na chirurgię w ramach leczenia szpitalnego w Polsce wynoszą zaledwie 800 mln zł.

Nawet jeśli założyć, że wg niektórych źródeł nakłady na różne grupy świadczeń związanych z chirurgią sięgają nieco ponad 2 mld zł, to i tak – biorąc pod uwagę około pół miliona operacji rocznie i miliony leczonych pacjentów – są one zdecydowanie za niskie.

Ta dysproporcja jest tym bardziej frustrująca, że np. na leczenie stopy cukrzycowej przeznacza się 2,5 mld zł, na onkologię – ok. 6 mld zł. Nie da się zabezpieczyć właściwego funkcjonowania chirurgii przy tak niskich nakładach. Uznanie chirurgii za dyscyplinę deficytową i zwiększenie liczby miejsc rezydenckich niestety nie będzie skutkowało bezpośrednią poprawą sytuacji.

Współpracując jako konsultant krajowy, widzę, że resort ma pełną świadomość konieczności zmian w tym zakresie. maj 3/2016

”

Warto przytoczyć maksymę Hipokratesa, że lecząc pacjenta, można zarabiać. U nas często dochodzi do odwrócenia tej zasady – żeby zarobić, leczymy pacjenta

”

Czy szpitale pomagają w redukowaniu błędów?

Amerykanie narzekają, że w zmniejszaniu liczby spraw sądowych – nie bardzo.

Z punktu widzenia czysto ekonomicznego na pewno drogi lekarzy chirurgów i dyrekcji szpitali będą się rozchodziły. W Polsce nie ma pełnoprofilowego oddziału chirurgii, który nie przynosiłby strat. Oczywiście są oddziały, które wybierają sobie procedury dobrze wycenione. Zarządzający szpitalem odpowiedzą, że bezpieczeństwo pacjentów jest ważne, ale w praktyce każdemu dyrektorowi chodzi o to, aby szpital się zbilansował, żeby nie przynosił strat. Niestety chirurgia przynosi ich najwięcej i wcale nie dlatego, że nieprawidłowo leczymy, źle operujemy. Przyczyną jest to, że procedury chirurgiczne są źle oszacowane i zbyt nisko refundowane.

Spornych kwestii między chirurgami a zarządzającymi szpitalami jest więcej. Wśród chirurgów są tacy, którzy wykonują mniej lub bardziej zaawansowane procedury operacyjne, są mniej lub bardziej zainteresowani jakością w chirurgii. To bardzo zróżnicowana grupa klinicystów ze szpitali uniwersyteckich, regionalnych, powiatowych, państwowych, prywatnych, gdzie jest większe ryzyko konfliktu interesów.

Jakie jest wyjście z sytuacji?

Sposobem na zapanowanie nad tą różnorodnością byłoby np. systematyczne monitorowanie jakości pracy chirurga. Temu celowi powinno m.in. służyć planowane i oczekiwane wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Szansę na kliniczną analizę wyników leczenia chirurgicznego, również na obiektywne monitorowanie niepowodzeń, w tym błędów chirurgicznych, stworzyłoby utworzenie ogólnopolskiego rejestru działań chirurgicznych. Już w tej chwili władze administracyjne, płatnik, a przede wszystkim poszczególne szpitale czy oddziały chirurgii, analizując dane dotyczące śmiertelności np. po operacjach raka jelita grubego w poszczególnych regionach Polski, mogłyby podejmować działania korygujące niekorzystne wyniki działań chirurgicznych. W niektórych województwach śmiertelność jest istotnie wyższa niż w innych. menedżer zdrowia 51

rozmowa

nawet ewidencje i na podstawie tych danych można już wyciągać wnioski: wiadomo, gdzie są zagrożenia, gdzie hospitalizacje są dłuższe, gdzie są nieplanowane hospitalizacje powtórne, gdzie są przedłużone pobyty, wyższy odsetek zgonów okołooperacyjnych itp. Najpierw te dane należy odnieść do konkretnego ośrodka, ale potem do każdego chirurga, który powinien być weryfikowany w sposób nie tylko ilościowy, lecz przede wszystkim jakościowy. I nie chodzi tu o rozliczanie chirurgów, pociąganie ich do odpowiedzialności, ale o rzetelne działania w celu podniesienia poziomu leczenia. Myślę jednak, że do pełnego, systemowego egzekwowania jakości w chirurgii w Polsce jeszcze nam bardzo daleko.

Fot. Tomasz Rytych/Agencja Gazeta

W USA chirurdzy nie potępiają kolegi, który popełnił błąd i ma nawet sprawę sądową. Jak to wygląda w Polsce? Czy środowisko jest pod tym względem solidarne?

”

Istnieje realne zagrożenie bezpieczeństwa państwa polskiego w kontekście dostępności czy możliwości świadczenia usług zdrowotnych w zakresie chirurgii ogólnej

”

Gdyby płatnik i resort zdrowia zwracały na to uwagę, to ich reakcja i próba wyjaśnienia przyczyn tej sytua­ cji powinny być natychmiastowe. Dlaczego pacjent w jednym województwie ma większą szansę przeżycia niż w innym, mimo że obaj byli operowani w takich samych stopniach zaawansowania raka? Może to wynikać m.in. z poziomu referencyjnego szpitala czy oddziału, doświadczenia personelu i ośrodka, specjalizacji itp. Z tym łączy się oczywiście liczba operacji danego typu. W jednym szpitalu wykonywanych jest 150 operacji, w innym 10–20. Siłą rzeczy doświadczenie, specjalizacja i referencyjność będą różne, co zdecydowanie wpłynie na bezpośrednie wyniki leczenia chirurgicznego, powikłania, szanse 5-letniego przeżycia, które są miernikiem jakości leczenia, itp.

Czyli nikt się nie zajmuje wynikami leczenia?

Nie do końca. Są oczywiście w Polsce instytucje, obok NFZ, które zajmują się tym w skali makro. Prowadzą 52 menedżer zdrowia

Jeśli ktoś mówi, że nie popełnia błędów i nie ma powikłań, to po prostu kłamie. Wydaje mi się, że środowisko amerykańskie mentalnie rozumie już obowiązek pokazania, udokumentowania błędów i powikłań.

W USA jest to traktowane jako przyczynek do poprawy sytuacji, w Polsce natomiast ciągle jako sprawa wstydliwa. W USA przyznanie się do błędu stanowi przejaw profesjonalizmu i odpowiedzialności. Po to są rejestry działań niepożądanych. W Polsce niestety tak nie jest, wśród chirurgów dominuje obawa przed konsekwencjami. Samo środowisko czasem świadomie, solidarnie ukrywa błędy, bo boi się odpowiedzialności. Warto pamiętać, że bardzo wiele spraw, które się w Polsce toczy, wynika nie tyle ze świadomości pacjenta, ile z przysługi kolegi ze środowiska lekarskiego. Jeden lekarz komentuje pracę innego lekarza i stawia go w niekorzystnym świetle, a pacjent odbiera to w określony, subiektywny sposób. Zgłaszania, rejestrowania zdarzeń niepożądanych, błędów, zgonów, rzetelnej analizy z intencją identyfikacji przyczyn i działań naprawczych nie ułatwia atmosfera wokół świata medycznego, a w szczególności wokół dyscyplin zabiegowych, w tym chirurgii ogólnej. Jak można obniżyć odsetek powikłań czy zgonów, jak zidentyfikować mechanizmy, zagrożenia, przyczyny błędów, jeśli się nie prowadzi systematycznej ewidencji własnych działań medycznych?

Wiele zdarzeń niepożądanych w ogóle nie powinno być też rozpatrywanych w kategoriach błędu medycznego, bo mogą one wynikać ze specyfiki choroby czy obiektywnie mogą być związane ze sposobem leczenia.

Oczywiście należy odróżnić od nich błędy wynikające z niedbalstwa, ignorancji czy braku umiejętności. Jest jeszcze coś. Przecenianie własnych umiejętności, kompleks władzy, który dobrze oddaje żartobliwe pytanie: jaka jest różnica między chirurgiem a Panem Bogiem?

Taka, że Panu Bogu nie wydaje się, że jest chirurgiem.

Rozmawiała: Marta Koblańska maj 3/2016

prawo

Niekonsekwencja ustawodawcy przy tworzeniu nowelizacji Kodeksu pracy

Fot. iStockphoto.com

Rozpoznanie bojem Zmodyfikowano przepisy Kodeksu pracy, które niewyobrażalnie wpłynęły na zasady obwiązujące w relacjach pomiędzy pracownikami a pracodawcami. Nowelizacja weszła w życie 22 lutego 2016 r. Niby nie zmieniły się zasady zatrudniania w ochronie zdrowia, ale placówki lecznicze muszą się liczyć z przepisami ogólnopolskimi. A te bywają sprzeczne z medycznymi. Co zrobić?

Ano czekać na orzecznictwo. Oznacza to, mówiąc językiem wojskowym, konieczność dokonania razwiedki bajom (rozpoznania walką), czyli w praktyce oczekiwania na pierwsze sprawy sądowe i pierwsze… wyroki. Prezentujemy komentarz mec. Edyty Barteli.

Po zaznajomieniu się z treścią nowelizacji można dojść do wniosku, że ustawodawca tworzył ją w wyjątkowym pośpiechu. Duchem zmian miało być działanie na korzyść pracowników, jednak często skutek jest odwrotny. Nowe przepisy tworzą mnóstwo luk prawnych, na których wypełnienie przez doktrynę i orzecznictwo trzeba będzie poczekać. Śmieci po śmieciówkach Jednym z pomysłów ustawodawcy nowelizującego Kodeks pracy było ograniczenie czasu trwania oraz liczby umów o pracę zawieranych na czas określony.

Niewątpliwie celem, jaki przyświecał ustawodawcy, było skłonienie pracodawców do zawierania z pracownikami umów o pracę na czas nieokreślony. Zgodnie z nowymi zasadami pracodawca może bowiem zawrzeć maj 3/2016

z pracownikiem tylko trzy umowy o pracę na czas określony, przy czym łączny okres obowiązywania tych umów nie może być dłuższy niż 33 miesiące.

Warto przypomnieć dla porównania, że dotychczasowe, nieobowiązujące już przepisy nie zawierały ograniczenia co do okresu, na jaki mogły być zawierane umowy o pracę na czas określony. W konsekwencji w praktyce możliwe było zawieranie umów o pracę na okresy kilkuletnie (3, 5 czy 7 lat). Regulacja ta była oceniana jako mało skuteczna w realizacji jej celu również dlatego, że miesięczny okres przerwy pomiędzy kolejnymi umowami był zbyt krótki i często wypełniany powierzaniem pracownikowi podobnej pracy (a często nawet tej samej) na podstawie umowy zlecenia czy umowy o dzieło. Nawet orzecznictwo stało na stanowisku, że zawarcie długoterminowej umowy o pracę menedżer zdrowia 53

prawo

”

Zgodnie z nowymi zasadami pracodawca może zawrzeć z pracownikiem tylko trzy umowy o pracę na czas określony, przy czym łączny okres obowiązywania tych umów nie może być dłuższy niż 33 miesiące

”

na czas określony (np. 9 lat) z dopuszczalnością jej wcześniejszego rozwiązania za dwutygodniowym wypowiedzeniem może być kwalifikowane jako obejście przepisów prawa pracy, ich społeczno-gospodarczego przeznaczenia lub zasad współżycia społecznego (wyrok Sądu Najwyższego z 7 września 2005 r., sygn. akt II PK 294/04, OSNP 2006/13-14/207), co potwierdza tylko fakt konieczności dokonania zmiany przepisów.

Maksymalny okres zatrudnienia Nowe przepisy przewidują, że maksymalny okres zatrudnienia na podstawie umowy o pracę na czas określony u danego pracodawcy wyniesie co do zasady – niezależnie od liczby umów – 33 miesiące. Również w przypadku zawarcia między tymi samymi stronami stosunku pracy kilku umów na czas określony okres zatrudnienia na ich podstawie nie może przekraczać 33 miesięcy. Przekroczenie tego terminu spowoduje, że od dnia następującego po jego upływie pracownik będzie uważany za zatrudnionego na podstawie umowy na czas nieokreślony. Pomimo zawarcia umowy na okres dłuższy niż 33 miesiące, umowa taka jest ważna i do upływu okresu 33 miesięcy należy ją traktować jako umowę na czas określony. Przekształcenie takiej umowy w umowę na czas nieokreślony nastąpi następnego dnia po upływie 33 miesięcy zatrudnienia pracownika na czas określony. Ewentualne odmienne postanowienia stron zawarte w umowie nie będą wywoływały żadnych skutków prawnych. Dodatkowo w przypadku zawarcia czwartej umowy o pracę na czas określony pracownik będzie uważany za zatrudnionego na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony. Nie ma przy tym znaczenia, czy pomiędzy tymi umowami będą występowały jakiekolwiek przerwy. Jeśli okres obowiązywania umowy zawartej na czas określony zostanie wydłużony aneksem do niej, aneks taki należy traktować jako kolejną umowę. W konsekwencji aneks wlicza się do limitu trzech umów o pracę na czas określony.

Artykuł 251 § 4 Kodeksu pracy zawiera pewne wyjątki od powyższej zasady, bowiem zgodnie z treścią przywołanego przepisu ograniczeń dotyczących zawierania umów na czas określony nie stosuje się w przypadku: 54 menedżer zdrowia

a) umowy o pracę na czas określony zawartej w celu zastępstwa pracownika w czasie jego usprawiedliwionej nieobecności w pracy, b) u mowy o pracę na czas określony zawartej w celu wykonywania pracy o charakterze dorywczym lub sezonowym, c) u mowy o pracę na czas określony zawartej w celu wykonywania pracy przez okres kadencji, d) gdy pracodawca wskaże obiektywne przyczyny leżące po jego stronie.

Co z ustawą o działalności leczniczej W tym miejscu warto przypomnieć art. 49 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej, który zobowiązuje pracodawcę – podmiot leczniczy – do zawarcia umowy o pracę z pracownikiem na stanowisku np. ordynatora na okres 6 lat. Jest to niewątpliwie wyjątek od zasady określonej w art. 251 § 1 Kodeksu pracy, tyle że wyjątek ten nie został przewidziany w zamkniętym katalogu określonym w art. 251 § 4 Kodeksu pracy.

Taka niespójność systemu legislacji powoduje duże problemy przy praktycznym stosowaniu prawa, bowiem z jednej strony ustawa o działalności leczniczej nakazuje zawarcie umowy na 6 lat, a jednocześnie nowelizacja Kodeksu pracy zakazuje tej czynności, nie dopuszczając takiej sytuacji, jak opisana w art. 49 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej, jako wyjątku od zasady niezawierania umów o pracę na czas określony dłuższych niż 33 miesiące. Sześcioletni okres zatrudnienia ordynatora nie jest bowiem kadencją (art. 251 § 4 pkt 3 Kodeksu pracy), która nieodzownie dotyczy pełnienia funkcji członka zarządu spółki kapitałowej. Brak uwzględnienia w katalogu wyjątków od zasady opisanej w art. 251 § 1 Kodeksu pracy sytuacji wskazanej w art. 49 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej powoduje konieczność uzasadnienia podstawy prawnej przywołanego wyjątku i posłużenia się wykładnią celowościową. Cechy wspólne, jakie charakteryzują pracę kadencyjną i pracę ordynatora wybieranego na podstawie konkursu, mogą pozwolić wybrnąć z błędu popełnionego przy szybko tworzonej nowelizacji Kodeksu pracy. Nie sposób bowiem uznać, że sytuacja opisana w art. 49 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej mieści się w pozostałych wyjątkach art. 251 § 4 Kodeksu pracy.

Przedstawiony przykład pokazuje, że przepisy tworzone są z niebywałą szybkością, bez uwzględnienia jakichkolwiek innych istniejących już rozwiązań prawnych. Tworzy to ogromne problemy w stosowaniu prawa i pozostawia mnóstwo miejsca dla interpretacji dokonywanej przez orzecznictwo i doktrynę (których wypracowanie trwa latami). Tak tworzony system prawa nie gwarantuje zachowania podstawowych zasad obowiązujących w państwie demokratycznym.

Edyta Bartela Autorka jest adwokatem w Kancelarii Mariusz Wolski w Łodzi. maj 3/2016

reformy

Koniec żartów, zaczęła się konieczność prawdziwej restrukturyzacji

Otoczenie działalności szpitalnej w naszym kraju jest dzisiaj bardzo dynamiczne. Od miesięcy środowisko medyczne co kilka dni otrzymuje od decydentów nowe komunikaty, często sprzeczne z tymi sprzed tygodnia lub miesiąca. Można wręcz powtórzyć za Heraklitem z Efezu, że „jedyną stałą rzeczą jest zmiana”.

Co to może oznaczać dla szpitali?

maj 3/2016

menedżer zdrowia 55

Fot. iStockphoto.com 4x

Kij bez marchewki

reformy

”

iększość zadłużonych szpitali W w Polsce należy do ubogich samorządów powiatowych, problem zadłużenia – zamiast zostać rozwiązany – będzie prawdopodobnie nadal narastał

”

Komercjalizacja szpitali – w założeniu idea bardzo dobra – ma na celu umorzenie narosłych przez lata zobowiązań finansowych w zamian za restrukturyzację i zwiększenie efektywności ekonomicznej oddłużonych szpitali. Cóż z tego, skoro w większości przypadków nie powiodła się i nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Bez wdawania się w analizy, co i dlaczego poszło źle, kto zawinił, że cele nie zostały osiągnięte, albo zamiast podjęcia trudu naprawy i dopracowania zasad komercjalizacji zadłużonych szpitali – na najwyższych szczeblach władzy arbitralnie postanowiono dokonać zwrotu o 180 stopni i jej po prostu zakazać, przerzucając jednocześnie obowiązek pokrywania strat i finan­ sowania niegospodarności szpitali przez ich organy zało­życielskie.

Wylać z kąpielą A że większość zadłużonych szpitali w Polsce należy do ubogich samorządów powiatowych, problem zadłużenia – zamiast zostać rozwiązany – będzie prawdopodobnie narastał. W ten sposób zamknięto jedną z nielicznych dróg do kontrolowanej i w wielu przypadkach nieuniknionej restrukturyzacji.

Szpitale zakończyły już rozliczanie udzielonych świadczeń zdrowotnych w ramach wykonania umów zawartych z NFZ na 2015 r., pozamykały księgi rachunkowe i podsumowały osiągnięte wyniki finansowe. Teraz ich organy założycielskie będą musiały podjąć decyzję, co z tymi wynikami zrobić. Nie będą miały problemu w przypadku osiągnięcia przez szpital dodatniego wyniku finansowego, jednak takich szczęściarzy będzie niewielu. W zdecydowanej większości przypadków szpitale bowiem zamknęły rok 2015 stratą, którą w jakiś sposób trzeba będzie teraz pokryć.

Zabrać deskę ratunku Ustawa o działalności leczniczej z 2011 r. daje właścicielom zadłużonych SPZOZ-ów trzy możliwości rozwiązania problemu, wśród których komercjalizacja podmiotu leczniczego jest z ich punktu widzenia najbardziej korzystna i optymalna. Jednakże w myśl zapowiedzi nowego ministra zdrowia, opublikowa56 menedżer zdrowia

nych m.in. w numerze 1/2016 „Menedżera Zdrowia”, rozwiązanie takie niebawem przestanie funkcjonować w polskim systemie prawa i zostanie zastąpione przymusem dofinansowywania nieefektywnych SPZOZ-ów przez ich podmioty tworzące.

Co wobec takiego obrotu spraw mogą zrobić samorządy, w większości ubogie i nieposiadające wolnych środków finansowych na pokrycie strat, oraz dyrektorzy szpitali publicznych?

Działanie najprostsze: odwołanie dyrektora Odwołanie dyrektora szpitala to najszybszy, najprostszy i najtańszy sposób poprawienia… no właśnie, czego? Od początku roku jesteśmy bombardowani wiadomościami o zmianach personalnych na najwyższych stanowiskach w szpitalach publicznych. Dowiadujemy się, że ten dyrektor zadłużył szpital ponad miarę, tamten zarządzał szpitalem w sposób niedający szans na polepszenie trudnej sytuacji placówki, a ów utracił zaufanie, bo jego pomysł na naprawę złej sytuacji lecznicy nie znalazł uznania organu tworzącego. Czasami pojawia się zarzut naruszenia przez dyrektora przepisów ustawy o samorządzie terytorialnym lub – co brzmi ładnie w przekazie i groźnie zarazem – zarzut naruszenia tzw. ustawy antykorupcyjnej. Powodów odwołania zazwyczaj się nie ogłasza, zdarza się, że sami zainteresowani dowiadują się o tym jako ostatni. Gdy prawda o kiepskiej kondycji lecznicy wychodzi na jaw i dociera do opinii publicznej, każdy powód odwołania dyrektora jest dobry, aby poprawić nadwątlony wizerunek organu tworzącego w oczach „suwerena” – mieszkańców, pacjentów i elektoratu w jednym.

Lekcja z Grudziądza Taka taktyka prowadzi donikąd, ponieważ zazwyczaj to nie dyrektor – a na pewno nie on sam – jest winien powstałej sytuacji. Winowajców jest bowiem więcej. Za przykład niechaj posłuży przypadek Regionalnego Szpitala Specjalistycznego należącego do władz gminy i miasta Grudziądza, skontrolowanego w 2015 r. przez Najwyższą Izbę Kontroli (NIK). Jest to jeden z najnowocześniejszych pełnoprofilowych szpitali tego typu w Polsce, posiada 35 oddziałów łóżkowych w podstawowych, specjalistycznych i wysokospecjalistycznych dziedzinach oraz zespoły poradni specjalistycznych i konsultacyjnych z pełnym zapleczem diagnostycznym. Placówka legitymuje się wieloma certyfikatami jakościowymi oraz… półmiliardowym kredytem do spłacenia.

Kontrola sprawdzająca przeprowadzona przez NIK w zakresie działań podejmowanych dla poprawy sytuacji finansowej szpitala wykazała niebezpieczny poziom jego zadłużenia: na koniec 2014 r. sięgnęło ono 499 090 tys. zł i w porównaniu z rokiem 2011 było wyższe o 145,5 proc. Wskaźniki finansowe z 2014 r. świadczyły o niebezpiecznym poziomie płynności biemaj 3/2016

reformy

”

Odwołanie dyrektora szpitala to najszybszy, najprostszy i najtańszy sposób poprawienia… no właśnie, czego?

”

żącej (0,9 na dopuszczalne 1,2 ÷ 2,0). Dodatkowo na koniec 2014 r. szpital zanotował ujemny wynik finansowy w wysokości 29 mln zł po dodaniu kosztów amortyzacji. Podjęte w 2013 r. działania naprawcze nie były realizowane konsekwentnie i przyniosły jedynie doraźne oszczędności. W 2014 r. szpital rozpoczął wdrażanie kolejnego programu naprawczego, opracowanego jednak bez całościowej analizy efektów wdrażania programu poprzedniego. Budowa szpitala w latach 1985–2014 została sfinansowana pożyczkami i kredytami o wartości ponad 200 mln zł. Doprowadziło to do wzrostu kosztów finansowych pożyczek i kredytów z 7 mln zł w 2011 r. do prawie 29 mln zł w 2014 r. Wartość zobowiązań wymagalnych zwiększyła się w tym okresie z 3 mln zł do prawie 39 mln zł.

Przy bardzo wysokim zadłużeniu i niskiej płynności finansowej szpital nie regulował swoich zobowiązań terminowo, przez co musiał zapłacić w latach 2013– 2014 ponad 5 mln zł odsetek. Sytuację szpitala pogarsza fakt, że prawie 70 proc. nieruchomości jest obciążonych hipoteką (w części zabudowanych). W związku z tym NIK ostrzega, że w obecnym stanie zadłużenia szpitala może dojść do przejęcia nieruchomości przez wierzycieli.

W raporcie z kontroli NIK nie obciąża jednak samej placówki, ale także miasto, stwierdzając, że w latach 2013–2015 urząd miasta nie przeprowadził w szpitalu maj 3/2016

żadnej kontroli, pomimo że dane przekazywane przez dyrekcję szpitala w dokumentach sprawozdawczych wskazywały na pogarszającą się sytuację finansową placówki. Z kolei Rada Społeczna (organ inicjujący i opiniodawczy podmiotu tworzącego oraz doradczy dyrektora szpitala) nie realizowała zadań określonych w ustawie o działalności leczniczej, jak np. przedstawianie dyrektorowi szpitala wniosków i opinii w sprawach planu finansowego i kredytów. Zamiast tego skupiała się na opiniowaniu nagród dla dyrektora szpitala, sprawozdań finansowych, zakupu urządzeń medycznych czy zmian do regulaminu organizacyjnego szpitala.

O wnioskach z kontroli w grudziądzkim szpitalu NIK powiadomiła też prezydenta Grudziądza.

W kontekście powstałego w 2014 r. ujemnego wyniku finansowego NIK zwróciła uwagę na obowiązki gminy i miasta Grudziądza jako podmiotu tworzącego, wynikające z ustawy o działalności leczniczej. Musi ono w zaistniałej sytuacji podjąć stosowne działania: pokryć ujemny wynik finansowy za 2014 r. albo zdecydować o przekształceniu lub likwidacji szpitala. Jednak dokonując przekształcenia szpitala, miasto musiałoby przejąć jego zobowiązania w wysokości ponad 382 mln zł, co stanowi 79,9% planowanych dochodów Grudziądza na 2015 r. W odpowiedzi prezydent Grudziądza poinformował NIK m.in. o tym, że przekazał 10 mln zł menedżer zdrowia 57

reformy

”

Coraz więcej podmiotów tworzących zaczyna zdawać sobie sprawę, że przymykanie oka i zaklinanie rzeczywistości jest po prostu zabójcze dla kondycji finansowej zarówno SPZOZ-u, jak i jednostki samorządu terytorialnego

”

na pokrycie strat szpitala za 2014 r., powołał specjalny zespół, który będzie nadzorował wykonanie programu restrukturyzacji, oraz utworzył zespoły kontrolne (w tym składające się z miejskich radnych) do oceny bieżącej sytuacji placówki [źródło: https://www.nik. gov.pl/aktualnosci/nik-o-zadluzeniu-szpitala-w-grudziadzu.html].

Cóż, chciałoby się powiedzieć, że lepiej późno niż wcale, ale przysłowiowe mleko już się wylało. Za zaniedbania wszystkich, którzy powinni być zainteresowani sytuacją szpitala, karę poniósł jedynie dyrektor, którego odwołano. I nikt jakoś nie poczuwa się do odpowiedzialności. Czego zabrakło włodarzom Grudziądza?

Wiedzy, umiejętności czy zdrowego rozsądku?

Działanie niezbędne: audyt operacyjny Coraz więcej podmiotów tworzących zaczyna zdawać sobie sprawę, że przymykanie oka i zaklinanie rzeczywistości, a w konsekwencji dalsze utrzymywanie niekorzystnego status quo w ich szpitalach nie ma racji bytu i jest po prostu zabójcze dla kondycji finansowej zarówno SPZOZ-u, jak i jednostki samorządu terytorialnego (JST). Zły wynik finansowy placówki powinien skłonić organ założycielski do rozważenia pilnego podjęcia działań naprawczych. Kończy się bowiem bezpowrotnie okres bezrefleksyjnego wysłuchiwania tłumaczenia dyrektorów szpitali, że głównym winowajcą ich problemów finansowych jest NFZ, który za nisko wycenia i za mało płaci za zrealizowane świadczenia zdrowotne.

W konsekwencji powiaty coraz częściej zaczynają zamawiać wykonanie audytu operacyjnego podległego im szpitala celem oceny sposobu organizacji podmiotu leczniczego pod względem efektywności i wydajności realizowanych operacji oraz sformułowania zaleceń usprawniających jego funkcjonowanie. Audyt taki – wykonywany przez zewnętrznych, niezależnych ekspertów – zazwyczaj obejmuje swoim zakresem analizę działalności operacyjnej szpitala, weryfikację procesów 58 menedżer zdrowia

organizacyjnych, analizę działalności inwestycyjnej, weryfikację poprawności procesów finansowych oraz analizę wartości kontraktu z NFZ pod kątem możliwości, zasobów i mocy przerobowych lecznicy. Rezultatem audytu jest obiektywny raport zawierający m.in. wnioski z weryfikacji pozycji składających się na rachunek kosztów oraz innych przeprowadzonych analiz, a także zalecenia mające na celu optymalizację kosztów jednostki, analizę i ocenę wraz z optymalizacją posiadanych przez szpital zasobów w odniesieniu do faktycznych potrzeb zdrowotnych mieszkańców danego regionu.

Efekty takiego audytu bywają zaskakujące, a niekiedy bolesne, zarówno dla dyrektorów szpitali, jak i dla organów tworzących. Pokazują one wprost, że jednostka była przez lata zarządzana w sposób rozrzutny, by nie powiedzieć bizantyjski. W większości przypadków okazuje się, że zasoby materialne i osobowe lecznicy są zbyt duże w stosunku do potrzeb (za duża powierzchnia użytkowa, zbyt duża liczba łóżek, za dużo personelu, rozbudowany profil działalności leczniczej). Coroczne dofinansowanie przez JST szpitala o ujemnym wyniku finansowym nie przynosiło spodziewanych efektów, ponieważ nie towarzyszyły mu żadne działania naprawcze. Poza księgowym i kasowym spożytkowaniem otrzymanego dofinansowania nie robiono nic w sferze pozafinansowej albo robiono naprawdę niewiele, aby poprawić złą sytuację ekonomiczną lecznicy.

Dopiero profesjonalnie przeprowadzony audyt operacyjny szpitala uświadamia decydentom powagę sytuacji i mobilizuje ich do podjęcia działań naprawczych, wśród których restrukturyzacja sfery kosztowej, polegająca na drobiazgowej analizie wydatków i szukaniu oszczędności – chociaż trudna do przeprowadzenia z różnych powodów – jest najważniejsza i przynosi zazwyczaj oczekiwane pozytywne rezultaty.

Działanie konieczne: restrukturyzacja Restrukturyzacja każdego przedsiębiorstwa, niezależnie od branży, może dotyczyć szerokiego zakresu czynności menedżerskich, wśród których wyróżnia się trzy główne formy wpływu restrukturyzacji na przedsiębiorstwo: ––restrukturyzacja finansowa, obejmująca istotne zmiany w strukturze kapitału (np. zamiana wierzytelności na kapitał własny, pozyskanie inwestora zewnętrznego), ––restrukturyzacja organizacyjna, w ramach której są dokonywane znaczące zmiany w organizacyjnej strukturze firmy (np. zmniejszenie rozmiarów zatrudnienia, likwidacja deficytowych lub zbędnych komórek organizacyjnych, zmiana profilu świadczonych usług), ––portfel restrukturyzacji, polegający na wprowadzeniu znaczących zmian w układzie aktywów lub sposobie maj 3/2016

reformy

działania firmy (np. odłączenie części przedsiębiorstwa, sprzedaż aktywów).

Procesowi restrukturyzacji często towarzyszy proces oddłużania, który jest jednym z etapów prowadzących do odzyskania umiejętności samodzielnego generowania przychodów. Patrząc na restrukturyzację w kontekście obszaru finansowego, można stwierdzić, że pojęcie to jest charakterystyczne dla przedsiębiorstw, które wypracowały ujemny wynik finansowy wskazujący na potrzebę podjęcia niezwłocznych działań naprawczych.

W przypadku niepodjęcia stosownych kroków zmierzających do polepszenia bieżącej sytuacji przedsiębiorstwu grozi w niedalekiej przyszłości nie tylko pogłębienie zadłużenia lub niewypłacalności, lecz wręcz upadek.

Przebieg procesu restrukturyzacyjnego, tak samo jak przebieg każdego projektu realizowanego w obrębie danej organizacji, musi zostać zaplanowany, a następnie zorganizowany, wdrożony oraz skontrolowany.

Na samym początku ustalania planu restrukturyzacji należy podjąć działania zmierzające do zgromadzenia wszystkich dostępnych informacji dotyczących przedsiębiorstwa i jego szeroko rozumianej kondycji. Uzyskana wiedza pozwoli na identyfikację podstawowych problemów oraz rozpoznanie przyczyn zaistnienia zjawisk niekorzystnych dla organizacji. Na podstawie zgromadzonych informacji można przejść do następnego etapu przeprowadzania restrukturyzacji, czyli podjąć działania zmierzające do opracowania katalogu możliwych rozwiązań problemu.

Przeprowadzenie skutecznej restrukturyzacji szpitala to bardzo trudne zadanie. Nie ma dwóch takich samych procesów restrukturyzacyjnych, tak jak nie ma dwóch takich samych szpitali. Wspólny dla wszystkich procesów restrukturyzacji jest ich cel: doprowadzenie do sytuacji, w której szpital z uzyskiwanych przychodów będzie w stanie pokrywać koszty swojego funkcjonowania.

Przychody i koszty W obszarze działań restrukturyzacyjnych mamy do czynienia z dwoma kluczowymi zmiennymi – przychodami i kosztami. Kategoria przychodów, ze względu na monopson płatnika, jest praktycznie wielkością stałą.

Aby doprowadzić do równowagi przychodów i kosztów, należy zatem intensywnie poszukiwać możliwości obniżenia bieżących wydatków operacyjnych szpitala.

I tutaj pojawiają się poważne problemy. Restrukturyzacja szpitala, często już na etapie jej projektowania, wywołuje bowiem stanowczy opór ze strony praktycznie wszystkich interesariuszy projektu. Do najważniejszych czynników ryzyka niepowodzenia procesu restrukturyzacji można zaliczyć: ––niepodjęcie stosownej uchwały przez organ założycielski (np. podczas sesji rady powiatu), ––opór wobec spodziewanej zmiany ze strony kadry zarządzającej szpitala, maj 3/2016

”

O ile w szpitalach księgi rachunkowe są prowadzone w miarę poprawnie, to już ewidencja kosztów działalności w ujęciu rodzajowym pozostawia wiele do życzenia

”

––protesty szpitalnych związków zawodowych lub określonych grup zawodowych, ––protesty mieszkańców – pacjentów szpitala, ––niemożliwość wyegzekwowania należności od dłużników szpitala, ––niespełnianie przez szpital wymogów sanitarno-epidemiologicznych, ––oprotestowanie przetargu lub opóźnienie jego realizacji ze strony wykonawców.

Silna wola Silna wola i zrozumienie konieczności restrukturyzacji szpitala ze strony jego organu założycielskiego menedżer zdrowia 59

reformy

”

Z analizy danych szpitali wynika, że placówkom z budżetem niższym niż 30 mln zł było najtrudniej związać koniec z końcem

”

oraz umiejętna i trafna identyfikacja potrzeby wprowadzenia zmian stanowią bazę do rozpoczęcia procedury restrukturyzacyjnej każdego podmiotu leczniczego.

W celu dokonania precyzyjnej diagnozy problemu stosuje się analizę przedsiębiorstwa, analizę strategiczną oraz analizę otoczenia. Po przeprowadzeniu analiz i zbadaniu uzyskanych wyników rozpoczyna się proces przygotowania programu restrukturyzacji, którego pierwszym krokiem jest zbiór dokumentów, w których znajdują się informacje dotyczące firmy. W dokumentacji powinny się znaleźć wyniki analizy przedsiębiorstwa (badania otoczenia wewnętrznego i zewnętrznego), jak również precyzyjnie wskazane przyczyny konieczności wprowadzenia zmian. Program restrukturyzacyjny przedstawia plan działania, projekcję finansową, jak również ukazuje proces wdrożenia planu oraz określa ryzyko wynikające z przeprowadzenia 60 menedżer zdrowia

określonych w programie działań. Końcowym etapem procesu restrukturyzacji jest wdrożenie opracowanego programu oraz jego monitoring.

Tyle teorii. A co mówi praktyka?

Najważniejszym elementem przygotowawczym do procesu restrukturyzacji jest zdiagnozowanie przyczyn problemu, czyli ustalenie rzeczywistych kosztów funkcjonowania szpitala. Wydawałoby się, że jest to stosunkowo prosta czynność. Jednak w zależności od poziomu organizacyjnego jednostki, sprawności działu rachunkowości i administracji ogółem oraz przyjętych i realizowanych w szpitalu zasad rachunkowości, zwłaszcza ewidencji kosztów i jej szczegółowości, może to być jedna z pierwszych trudności w procesie restrukturyzacji. Zbyt ogólny poziom ewidencji kosztów nie daje wielu ważnych informacji, które po analizie można wykorzystać do podejmowania decyzji restrukturyzacyjnych. Co gorsza, w licznych szpitalach obserwuje się brak wewnętrznej spójności danych finansowych. O ile księgi rachunkowe są prowadzone w miarę poprawnie, to już ewidencja kosztów działalności w ujęciu rodzajowym pozostawia wiele do życzenia, a zintegrowanie tych dwóch zbiorów danych przyprawia o ból głowy.

Najlepiej jednak jest, gdy w szpitalu są wydzielone tzw. miejsca powstawania kosztów (MPK) i taka ewidencja kosztów jest prowadzona co najmniej przez dwa maj 3/2016

reformy

pełne okresy sprawozdawcze, czyli przez dwa lata kalendarzowe. Wiele informacji umożliwiających analizę kondycji ekonomicznej szpitala można uzyskać z dokumentów, które szpital jest zobowiązany sporządzać co najmniej na zakończenie roku obrotowego – bilansu, rachunku zysków i strat, a najwięcej z rachunku przepływów finansowych. Jeżeli rachunek zysków i strat wykonywany był w cyklu miesięcznym i z taką samą częstotliwością również sporządzany był rachunek przepływów finansowych oraz poziom ewidencji kosztów był dość szczegółowy, analiza stanu obecnego nie powinna nastręczać większych trudności doświadczonemu analitykowi.

Do polepszenia sytuacji szpitala doprowadzi restrukturyzacja dobrze zaplanowana i przeprowadzona na podstawie rzetelnej analizy ewidencji kosztów bieżącej działalności jednostki, pod warunkiem jednoczesnego realizowania następujących oczekiwanych celów procesu: • modernizacja placówki, • obniżenie kosztów działalności bieżącej, • podniesienie konkurencyjności szpitala, • dostosowanie struktury placówki do rzeczywistych potrzeb, • utworzenie nowej struktury organizacyjno-prawnej, która będzie: ––bardziej efektywna ekonomicznie niż dotychczas i stworzy szanse na zbilansowanie przychodów z kosztami, ––sprawniejsza organizacyjnie, bardziej elastyczna, odporna na uwarunkowania i zmiany zewnętrzne, ––umożliwiała rozszerzenie zakresu świadczonych usług i podniesienie ich jakości, ––zapewniała pracownikom lepsze warunki pracy i stworzy szanse na wyższe płace, ––wyzwalała inicjatywę i pozytywne myślenie pracowników (głównie lekarzy i personelu medycznego), pozwalające na zrealizowanie założonych celów.

Cząstkowa, połowiczna lub pozorna restrukturyzacja szpitala nie przyniesie oczekiwanych rezultatów i zakończy się klęską.

Sytuacja finansowa SPZOZ-ów Na początku bieżącego roku opublikowano ranking szpitali publicznych obejmujący 277 jednostek. Zostały one podzielone na trzy grupy ze względu na wartość kontraktu zawartego z Narodowym Funduszem Zdrowia: 1) do 29 mln zł; 2) pomiędzy 30 a 69 mln zł; 3) powyżej 70 mln zł. Ocenie zostały poddane takie wskaźniki finansowe, jak efektywność aktywów, rentowność sprzedaży i dynamika kontraktu z NFZ 2013/2014. Autorem metodologii rankingu i obliczeń był Magellan SA, a weryfikacji danych finansowych dokonała spółka Deloitte Polska Sp. z o.o., Sp. k. Klasyfikacja opierała się wyłącznie na informacjach zawartych w sprawozdaniach finansowych placówek za 2014 r. i nie obejmowała innych danych. maj 3/2016

Lektura tego rankingu nie napawa optymizmem.

Okazało się m.in., że w 2014 r. szpitale częściej zamykały rok ze stratą aniżeli wcześniej. Z analizy danych wszystkich szpitali biorących udział w rankingu widać, że placówkom z budżetem niższym niż 30 mln zł najtrudniej było związać koniec z końcem. Szpitale z kontraktem powyżej 30 mln zł miały już łatwiej, a te z kontraktami powyżej 70 mln zł radziły sobie całkiem nieźle. Niestety, odsetek szpitali o dodatniej rentowności netto spadł do 59 proc. (w 2013 r. wynosił 61 proc.). Jak wynika z raportu, w którym uwzględniono dane z większości szpitali, realizując procedury zakontraktowane z NFZ, szpitale nie są w stanie osiągnąć progu rentowności. Na samych procedurach wynosiła ona –4,1 proc., natomiast średnia rentowność netto szpitali wynosiła –1,50 proc. Oznacza to, że prowadzenie szpitali było w większości przypadków po prostu nieopłacalne.

Nie idźcie tą drogą Wracając do zapowiadanego przez ministra zdrowia zakazu komercjalizacji zadłużonych szpitali publicznych, należy stwierdzić, że o ile postulat powstrzymania procesu prywatyzacji szpitali wydaje się politycznie słuszny, to idea powstrzymania procesu ich komercjalizacji i – poprzez zastosowanie przymusu prawnego – odgórne narzucanie samorządom obowiązku finansowania niegospodarności panoszącej się i wszechobecnej w większości publicznych podmiotów leczniczych (SPZOZ-ów) nie znajduje racjonalnego uzasadnienia i ociera się o populizm. Z przywołanego powyżej raportu o stanie szpitali publicznych wynika wprost, że w większości nie potrafią one funkcjonować w sposób rentowny. Nie ma też istotnych dowodów na to, że SPZOZ-y funkcjonują lepiej niż szpitale wcześniej skomercjalizowane, działające w formule spółki prawa handlowego. Istnieje natomiast silny dowód przeciwny, przemawiający za tym, że ponad połowa szpitali dotychczas przekształconych w spółki i skomercjalizowanych działa dobrze i efektywnie ekonomicznie. Przestały one być workiem bez dna dla swoich organów założycielskich, a przy okazji poprawiły jakość świadczonych usług i co najważniejsze – odzyskały zdolność samofinansowania się, a nawet generowania nadwyżki pieniężnej, tak potrzebnej do ich dalszego rozwoju i poprawy jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Oby odebranie samorządom terytorialnym samodzielności w kreowaniu ich polityki zdrowotnej, m.in. poprzez swobodę kształtowania formuły prawnej podległych im podmiotów leczniczych, nie okazało się błędem, który będzie nas wszystkich niebawem bardzo drogo kosztował.

Krzysztof Czerkas Autor jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, ekspertem FORMEDIS Medical Management & Consulting oraz wykładowcą Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. menedżer zdrowia 61

kadry

Fot. PAP/Paweł Supernak

Pielęgniarki nie mają w ostatnim czasie po prostu... szczęścia

Pielęgniarki i położne coraz głośniej mówią o swoich problemach zawodowych. Śledząc doniesienia medialne, można odnieść wrażenie, że zachodzą zmiany korzystne dla tych grup zawodowych. Okazuje się jednak, że sposób realizacji postulatów pozostawia tak wiele do życzenia, że trudno mówić o sukcesie.

Pasmo rozczarowań Obserwując sytuację przedstawicieli wielu zawodów medycznych w Polsce, można by uznać, że pielęgniarki znajdują się w wyjątkowo komfortowej sytuacji. Przepisy regulujące zasady wykonywania zawodu są stosunkowo stabilne. Pielęgniarki i położne mają nie tylko własną ustawę zawodową, lecz także bardzo aktywny samorząd zawodowy.

Liczba miejsc na studiach i uczelni kształcących zarówno w zawodzie pielęgniarki, jak i położnej nie stanowi bariery w podjęciu kształcenia. Istnieje także zorganizowany system kształcenia podyplomowego, gwarantujący odpowiednią jakość edukacji. To jednak 62 menedżer zdrowia

nie sprawia, że pielęgniarki mogą spokojnie patrzeć w przyszłość, choć przedstawicielom innych profesji może tego brakować.

Problemy kadrowe Prawo ochrony zdrowia podlega nieustannym przemianom. Obowiązująca od 1 stycznia 2012 r. ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej była nowelizowana już 16 razy. Pomimo że na tle innych przepisów dotyczących ochrony zdrowia nie jest to znaczący wynik, wskazuje na problemy, jakie napotyka wykonywanie zawodu pielęgniarki. maj 3/2016

kadry

Ustalenie odpowiednich ram prawnych okazuje się niełatwym zadaniem. Warto przypomnieć, że jeszcze 20 lat temu obowiązywały przepisy przyjęte w dwudziestoleciu międzywojennym. Problemy, z jakimi zmagał się ówczesny ustawodawca, związane były przede wszystkim z uzyskiwaniem przez pielęgniarki kwalifikacji pod różnymi zaborami, ale również realia pracy odbiegały od obecnych. W takiej rzeczywistości prawnej rozpoczynało pracę wiele spośród osób zatrudnionych obecnie w podmiotach leczniczych. Średnia wieku polskich pielęgniarek i położnych wynosi bowiem ponad 48 lat i stale rośnie. Struktura wiekowa tej grupy zawodowej jasno pokazuje, że nie będzie możliwości zastąpienia przez młodsze koleżanki pielęgniarek kończących aktywność zawodową. Problemy kadrowe w branży medycznej nie dotyczą jedynie pielęgniarek i położnych. Poważne niedobory kadrowe są szczególnie widoczne w przypadku lekarzy. Jednak geneza tego stanu rzeczy jest całkowicie różna w tych grupach zawodowych, a znalezienie dobrego rozwiązania w przypadku pielęgniarek jest znacznie trudniejsze. Życiowe wybory O wyborze kierunku studiów decyduje przede wszystkim prestiż zawodu i wizja wysokich zarobków po zakończeniu edukacji. Stąd też w czołówce najpopularniejszych kierunków znajdują się nieodmiennie medycyna i prawo. Mimo że miejsca na studiach prawniczych przestały być dobrem rzadkim, nadal cieszą się dużym zainteresowaniem. Absolwenci prawa, z uwagi na upowszechnienie dostępu do studiów na tym kierunku, masowo zasilają grono bezrobotnych. Można jednak mówić o zdecydowanej poprawie w kategoriach dostępności i ceny usług prawniczych, co z pewnością byłoby społecznie pożądane także w przypadku usług medycznych. Jak dotąd minister zdrowia czuwa nad jakością kształcenia lekarzy, określając limity miejsc, ale z uwagi na niesłabnące zainteresowanie studiami medycznymi jest to jedyny czynnik ograniczający liczbę nowych lekarzy.

W przypadku pielęgniarstwa i położnictwa zainteresowanie kształceniem jest znacznie mniejsze, a co roku pozostają niewykorzystane miejsca na tych kierunkach.

Niski prestiż zawodu, nieatrakcyjne zarobki oraz praca w systemie zmianowym nie zachęcają do wyboru tej ścieżki zawodowej. Nie bez znaczenia jest też fakt, że 97 proc. pielęgniarek to kobiety, a praca w szpitalu jest trudna do pogodzenia z życiem rodzinnym.

Największym problemem jest jednak brak podziału kompetencji pomiędzy pielęgniarki a osoby wykonujące pomocnicze czynności higieniczne przy pacjencie czy prace administracyjne. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych próbowała zwrócić uwagę na problemy środowiska, organizując kampanię „Ostatni dyżur”.

Bardzo często wskazuje się potrzebę stworzenia systemu motywacyjnego, w ramach którego wypłacane maj 3/2016

”

z tego, że limity przyjęć Co na kierunkach pielęgniarskich i położniczych są wysokie?

Zainteresowanie kształceniem jest znacznie mniejsze niż na studiach lekarskich i co roku pozostają niewykorzystane miejsca

”

byłyby stypendia i współpracowano by z pracodawcami zainteresowanymi pozyskaniem przyszłych kadr. O ile jednak podjęto działania na rzecz odwrócenia niekorzystnego trendu demograficznego wśród lekarzy, zapowiadając zwiększanie limitu miejsc na kierunku lekarskim, o tyle nie zaproponowano żadnych rozwiązań systemowych dla pielęgniarek.

Cena sukcesu Sytuację finansową osób już wykonujących zawód miały poprawić dodatkowe środki przekazane przez NFZ. W ostatniej chwili do rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów dopisano treści wynikające z porozumienia z pielęgniarkami w sprawie podwyżek.

Biorąc pod uwagę, że minimalne wynagrodzenie za pracę w 2015 r. wynosiło 1680 zł, podpisane wówczas porozumienie stanowiące o łącznej podwyżce o 1600 zł mogło się wydawać bardzo korzystne. Nie pierwszy raz jednak okazało się, że pośpiech jest złym doradcą.

Przepisy, począwszy od ich umiejscowienia, przez zgodność z zasadami prawa pracy, po kompletność regulacji, wzbudziły olbrzymie wątpliwości. Pielęgniarki jako kluczowe uchybienie wskazywały niższą, niż ustalono kwotę podwyżki, a także ograniczony zakres osób uprawnionych. Ostatecznie dokonano zmian w wysokości środków przekazywanych na podwyżki, jednak pielęgniarkom POZ przyznano je dopiero od 1 stycznia 2016 r.

Pod wpływem medialnych doniesień o podwyżkach nasiliły się roszczeniowe postawy pacjentów. Okazało się też, że równo nie oznacza sprawiedliwie. Wiele osób nie kryło rozczarowania, że ich długoletnia praca czy szczególne kwalifikacje nie zostały w żaden sposób docenione. Coraz częściej pojawiały się głosy o pyrrusowym zwycięstwie.

Skłóceniu środowiska wtórowała niechęć ze strony przedstawicieli pozostałych zawodów medycznych.

Ostatnio takie kontrowersje towarzyszyły zniesieniu skróconej normy czasu pracy dla osób zatrudnionych przy źródłach promieniowania jonizującego oraz pracowników fizykoterapii, patomorfologii, histopatologii, cytopatologii, cytodiagnostyki, medycyny sądowej lub menedżer zdrowia 63

kadry

”

Pośpiech był złym doradcą.

Przepisy dotyczące podwyżek, począwszy od ich umiejscowienia, przez zgodność z zasadami prawa pracy, po kompletność regulacji, wzbudziły olbrzymie wątpliwości

”

prosektoriów. Kiedy wchodziły w życie nowe zapisy ustawy o działalności leczniczej, także trudno było mówić o solidarności wśród pracowników medycznych.

Obie sytuacje łączy również fakt, że niejasne przepisy stały się źródłem wielu problemów dla kierowników podmiotów leczniczych. Menedżerowie zostali pozostawieni sami sobie, a przyjęcie każdego z możliwych rozwiązań pociągało za sobą ryzyko roszczeń ze strony pracowników.

Recepta na frustrację O sukcesie trudno mówić także w przypadku wypisywania recept, które miało podnieść prestiż zawodu pielęgniarki. W uzasadnieniu projektu zakładano optymistycznie, że nowe uprawnienia staną się powszechne, ponieważ pielęgniarki i położne posiadające dyplom ukończenia studiów pierwszego i drugiego stopnia to połowa aktywnych zawodowo w systemie ochrony zdrowia przedstawicielek tych zawodów. Tymczasem dane statystyczne nie przekładają się na wolę uzyskania nowych uprawnień zawodowych. Pielęgniarki są zaniepokojone organizacją udzielania nowych świadczeń, ale także znacznie większą niż dotychczas potencjalną odpowiedzialnością finansową. Wobec możliwych kar umownych zyski wynikające z ułatwień w pracy zdają się niewspółmierne do zagrożeń.

Pomimo stosunkowo długiego jak na realia prawa ochrony zdrowia vacatio legis przepisów dodających nowe kompetencje, nie udało się przygotować na czas aktów wykonawczych. Na początku stycznia jedynie pojedyncze osoby ukończyły odpowiedni kurs, ale nawet one napotkały na trudności z fizycznym uzyskaniem druków recept. Tymczasem pacjenci już od 1 stycznia 2016 r. masowo chcieli skorzystać z nowych możliwości. Biorąc pod uwagę, że był to sezon zwiększonej zachorowalności i ograniczeń w dostępie do lekarzy, trudno dziwić się rozczarowaniu pacjentów.

Obecnie sytuacja poprawia się za sprawą kursów organizowanych w kolejnych województwach, jednak nadal możliwość wypisywania recept jest raczej wyjątkiem niż regułą. Osoby chętne do ukończenia kursu skutecznie odstraszała jego cena. Tylko w nielicznych przypadkach kurs był dofinansowany.

64 menedżer zdrowia

Same uprawnienia okazały się zaś iluzoryczne.

W przypadku samodzielnej ordynacji katalog produktów leczniczych jest stosunkowo wąski, natomiast brak dostępu do danych o lekach zaordynowanych wcześniej pacjentowi w innych podmiotach leczniczych realnie utrudnia korzystanie z uprawnienia do wystawiania recept w kontynuacji leczenia. Podstawą do wystawienia recepty muszą być bowiem dane zawarte w dostępnej dokumentacji medycznej. W praktyce zatem niewiele pielęgniarek będzie miało informacje o dotychczasowym leczeniu. W przypadku braku odpowiedniego umocowania pielęgniarka naraża się na odpowiedzialność za nieprawidłową ordynację, a pacjenta na ryzyko niekorzystnych interakcji.

Gdzie dwóch się bije Po wsparciu materialnym i docenieniu kompetencji zawodowych przyszła pora na wsparcie osobowe w codziennej pracy. Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym otworzyła ratownikom medycznym drogę na oddziały. Jednak i tym razem zmiany w prawie nie wywołały szczególnego entuzjazmu pielęgniarek. Nie powiodły się próby przekonania, że ratownicy medyczni nie zastąpią pielęgniarek, ale pomogą im, zwłaszcza w ciężkiej pracy fizycznej przy pacjencie. Być może jest to spowodowane faktem, że wbrew stereotypom bardzo wielu ratowników medycznych to kobiety. Obala to mit o ratowniku medycznym, który jako rosły mężczyzna wyręczy pielęgniarki w najcięższej pracy fizycznej na oddziale. Z pewnością jednak ratownik medyczny wobec większych trudności ze znalezieniem pracy będzie skłonny przystać nawet na mniej korzystne warunki zatrudnienia.

Kolejne problemy Po tych nowościach coraz trudniej wierzyć, że dokonają się zmiany rzeczywiście przynoszące korzyści pielęgniarkom. Ostatnie złudzenia rozwiały projektowane przekształcenia w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży i organizacji podstawowej opieki zdrowotnej.

Znamienne jest, że zawsze gdy pielęgniarki doznają ograniczeń zawodowych na rzecz przedstawicieli innych zawodów medycznych, odbywa się to pod hasłem pracy w zespole. W ostatnich latach praca zespołowa stała się bardzo nośnym hasłem we wszystkich branżach. Sprawdza się ona jednak tylko tam, gdzie każdy członek zespołu ma jasno określone kompetencje, zgodne z kwalifikacjami i predyspozycjami, a za swoje osiągnięcia jest premiowany odpowiednio do wkładu pracy w sukces zespołu.

Opór środowiska jednak nie słabnie. Pielęgniarki nie dają się przekonać, że inni wiedzą lepiej, co jest dla nich korzystne. Dotychczasowe skutki dobrych chęci stanowiących prawo wystarczająco dają im się we znaki.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz maj 3/2016

Fot. Archiwum Goodfellas Group 3x

artykuł sponsorowany

Wałbrzyska rewolucja dla kobiet i noworodków Budowa Centrum Diagnostyki Kobiet i Noworodków w Wałbrzychu to jeden z sukcesów projektu „Mały Dolnoślązak – program poprawy opieki perinatalnej na terenie województwa dolnośląskiego” realizowanego przez 9 szpitali dzięki wsparciu funduszy norweskich.

W Wałbrzychu zakończyła się budowa nowego skrzydła Specjalistycznego Szpitala Ginekologiczno-Położniczego im. E. Biernackiego, w którym mieści się najnowocześniejsze w Polsce Centrum Diagnostyki Kobiet i Noworodków, otwarte uroczyście 14 kwietnia br. Inwestycja została zrealizowana w ramach programu „Mały Dolnoślązak – program poprawy opieki perinatalnej na terenie województwa dolnośląskiego” dofinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego EOG 2009–2014 i Norweskiego Mechanizmu maj 3/2016

Finansowego 2009–2014. Wałbrzyski szpital, od lat wyznaczający najwyższe standardy w opiece położniczej, jest liderem tego projektu.

Program „Mały Dolnoślązak” został wdrożony z inicjatywy Zarządu Województwa Dolnośląskiego z uwagi na wysoki – jak na polskie warunki – wskaźnik umieralności noworodków. Głównym jego założeniem jest zmiana tego niepokojącego trendu oraz profesjonalna opieka i wsparcie dla kobiet podczas każdego etapu ciąży, porodu, połogu i wczesnego macierzyństwa. menedżer zdrowia 65

artykuł sponsorowany

batorów, aparatów wspomagających oddech, aparatów USG i KTG oraz pomp infuzyjnych. Nowo powstały obiekt wyposażono w podjazd dla karetek, który stanowi duże udogodnienie dla pacjentów oraz kadry medycznej. Przygotowano pokoje z łazienkami dla pacjentek oddziału położniczego działające w systemie „matka z dzieckiem” oraz hotel dla matek karmiących, których nowo narodzone dzieci muszą pozostać dłużej pod okiem specjalistów na oddziale intensywnej terapii i patologii noworodka.

Bezpłatne szkolenia

Kompleksowe działania – Rozwijamy się pod każdym względem. Oprócz standardowych działań twardych, takich jak budowa nowego skrzydła w szpitalu w Wałbrzychu, kompleksowy remont i modernizacja oddziału neonatologicznego we Wrocławiu, inwestujemy w samych rodziców i kadrę medyczną.

W 9 szpitalach na Dolnym Śląsku rodzice mają dostęp do bezpłatnej szkoły rodzenia, pogotowia laktacyjnego, szkoły poporodowej, a kadra medyczna w naszych szpitalach przeszła szereg kursów specjalistycznych i szkoleń, w tym na przykład tak ważnych i wymiernych dla samego pacjenta, jak szkolenie z relacji kadra medyczna – pacjent. Te wszystkie działania mają bezpośrednie przełożenie na zwiększenie jakości opieki i komfortu naszych pacjentek i ich dzieci, a przede wszystkim na ich zdrowie – mówi inż. Alicja Daleczko, dyrektor Specjalistycznego Szpitala Ginekologiczno-Położniczego w Wałbrzychu.

Norweski Mechanizm Finansowy oraz Mechanizm Finansowy Europejskiego Obszaru Gospodarczego, w ramach których program „Mały Dolnoślązak” jest finansowany, są formą bezzwrotnej pomocy zagranicznej skierowanej przez Norwegię, Islandię i Lichtenstein do nowych państw członkowskich UE. Budowa nowego skrzydła kosztowała 6,1 mln zł – 80 proc. tej kwoty pokryły fundusze norweskie, pozostałą część pozyskano z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego oraz środków własnych wałbrzyskiego szpitala. Łączny koszt realizacji całego programu poprawy opieki perinatalnej na terenie województwa dolnośląskiego wyniósł 27,8 mln zł, z czego 22,2 mln zł pochodziło z funduszy norweskich, a pozostała kwota ze środków własnych budżetu województwa dolnośląskiego oraz budżetu państwa.

W ramach rozbudowy szpitala o nowe skrzydło, w którym znajduje się Centrum Diagnostyki Kobiet i Noworodków, zakupiono nowoczesne wyposażenie do poradni położniczych, szkół rodzenia oraz gabinetów diagnostycznych. Za środki pozyskane z dofinansowania zrealizowano zakup nowoczesnej aparatury oraz sprzętu medycznego – łóżek porodowych, inku66 menedżer zdrowia

Poza inwestycjami, do których należą budowa i wyposażenie nowego centrum diagnostycznego, na program składa się również wiele działań podwyższających standard opieki na oddziałach położniczych. Są to m.in. przygotowane pod okiem specjalistów rozszerzone programy dla szkół rodzenia oferujące kobietom bezpłatne szkolenia, pogotowie laktacyjne oraz szkoła poporodowa oferująca kompleksową pomoc dla matek i noworodków. Dodatkowo środki pochodzące z dofinansowania zostały przeznaczone na szkolenia dla lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz na badania profilaktyczne dla kobiet i noworodków.

Już latem zeszłego roku rozpoczęto cykl szkoleń oraz specjalistycznych kursów dla kadry medycznej biorącej udział w programie „Mały Dolnoślązak”.

W ramach całego projektu zrealizowanych zostanie 7 szkoleń dla lekarzy specjalistów z zakresu wykonywania USG kobiet i noworodków. Pielęgniarki oraz położne odbierające poród i sprawujące opiekę nad noworodkiem odbyły 4 kursy, na których poszerzyły wiedzę m.in. z zakresu sposobu wykorzystania wielofunkcyjnego łóżka porodowego czy opieki nad kobietą ciężarną z cukrzycą w okresie okołoporodowym. Dla kadry medycznej przewidziane zostało szkolenie dotyczące profilaktyki zakażeń u położnic i noworodków oraz kurs „Jak poprawić relacje pacjent – kadra medyczna”. Wszystkie szkolenia składały się z cyklu wykładów oraz warsztatów. Łącznie w ramach projektu dodatkową wiedzę zdobyło 900 osób z kadry medycznej szpitali biorących udział w projekcie. W rezultacie diagnostyka zostanie znacznie usprawniona, co przełoży się bezpośrednio na dobro i zdrowie pacjentek i ich dzieci.

Kolejnym, również bardzo istotnym elementem projektu są badania profilaktyczne dla kobiet i noworodków. Ze środków Mechanizmu Finansowego EOG 2009–2014 i Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009–2014 zostanie sfinansowanych ponad 40 tys. różnego rodzaju badań, m.in. badanie kobiet ciężarnych przed porodem, noworodków przyjętych z innego szpitala lub domu w kierunku obecności patologicznej flory bakteryjnej, badania profilaktyczne wzroku noworodków, przesiewowe badania USG stawów biodrowych noworodków oraz kardiologiczne badanie USG. maj 3/2016

artykuł sponsorowany

Województwo dolnośląskie jest krajowym liderem w inwestowaniu w służbę zdrowia, a Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu, od lat wyznaczający najwyższe standardy w opiece położniczej, jest tego najlepszym przykładem. Dzięki programowi „Mały Dolnoślązak” oraz pozyskanemu dofinansowaniu w ramach Mecha-

nizmu Finansowego EOG 2009–2014 i Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009–2014 personel medyczny dolnośląskich szpitali będzie mógł skuteczniej wspomagać matki oraz noworodki w najpiękniejszych, ale czasami również najtrudniejszych momentach życia.

Katarzyna Grabowska, Account Executive, Goodfellas Group Karolina Lopata, Account Manager, Goodfellas Group

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

DOŁĄCZ DO NAS! maj 3/2016

menedżer zdrowia

67

konferencja Hospital & Healthcare Management

W czerwcu amerykańscy doradcy zdrowotni spotkają się z polskimi menedżerami

Fot. Archiwum

Lekcja zza oceanu Rozmowa z prof. Jarosławem J. Fedorowskim, prezesem Polskiej Federacji Szpitali, przewodniczącym Rady Programowej X Międzynarodowej Konferencji Hospital and Healthcare Management 68 menedżer zdrowia

maj 3/2016

konferencja Hospital & Healthcare Management

”

Wydarzeniem specjalnym czerwcowej konferencji Hospital and Healthcare Management będzie Polsko-Amerykański Szczyt Zdrowia. Dlaczego polsko-amerykański? Dlaczego wybór padł na partnerów zza oceanu?

Oczywiście czynników było wiele, ale przesądził ten najważniejszy, najaktualniejszy. Chodzi o koordynowaną opiekę zdrowotną, w skrócie KOZ. Mamy z tym w Polsce ogromny kłopot, podobnie jak dużo wcześ­ niej mieli Amerykanie. Tamtejszy system jest mocno zdecentralizowany, poszczególne jego elementy mają ogromną autonomię. Amerykanie borykali się zatem z zapewnieniem swoim pacjentom opieki poszpitalnej, koordynacją działań lekarzy rodzinnych z działaniami specjalistów i szpitali. Ponadto dużym problemem były lawinowo rosnące koszty ochrony zdrowia. W dużej mierze te problemy zostały rozwiązane. Chcemy wysłuchać gości z USA i dopytać, jak sobie poradzili.

”

sin), National Cancer Institute (Rockville, Maryland), Activity for Innovation and Economic Growth (Washington, District of Columbia), Montana Hospital Association (Helena, Montana). W programie znajdzie się także sesja biznesowa Amerykańskiej Izby Handlowej (American Chamber of Commerce – AMCHAM) oraz polsko-amerykański business mixer. Otwarcie Polsko-Amerykańskiego Szczytu Zdrowia zaszczyci swoją obecnością ambasador USA w Polsce Paul W. Jones.

Planujemy także arcyciekawą sesję na temat współpracy UE i USA w sektorze zdrowia, nawiązując do negocjowanego traktatu o partnerstwie (TTIP). Wydarzenie jest organizowane we współpracy z Ambasadą USA w Warszawie i Amerykańską Izbą Handlową oraz amerykańską organizacją Activity for Innovation and Economic Growth z siedzibą w Waszyngtonie, której prezes George Handy jest współprzewodniczącym szczytu.

Jakich rozwiązań możemy pozazdrościć gościom zza oceanu?

Dobrego współdziałania różnych elementów systemu ochrony zdrowia, począwszy od płatnika, który współpracuje na bieżąco ze świadczeniodawcą, poprzez personel medyczny przyzwyczajony do pracy zespołowej oraz postępowania według standardów, aż do menedżerów, których funkcja jest bardziej doceniana i ważna także na szczeblu średnim. Ale najbardziej możemy zazdrościć powszechnej informatyzacji, bez której opieki koordynowanej nie da się prowadzić.

Do Warszawy przyjedzie silna delegacja amerykańskich ekspertów z zakresu ochrony zdrowia.

Koordynowana opieka zdrowotna nie będzie jedynym tematem szczytu.

Rzeczywiście – nie. Chcielibyśmy, aby KOZ była tematem przewodnim spotkania, ale przecież tematów do dyskusji jest znacznie więcej. Chcemy, by znalazły się pośród nich przykłady udanej współpracy polsko-amerykańskiej w ochronie zdrowia, opieka długoter-

Zbyszko Przybylski

Bogusław Budziński

dyrektor szpitala powiatowego we Wrześni

wiceprzewodniczący Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali

Bardzo dobre konferencje, inspiracja do przeprowadzenia wielu zmian w szpitalach, także moim.

Bo nie jest prawdą, że w Polsce z każdą decyzją trzeba czekać na akceptację i inspirację ministerstwa czy funduszu. Część potrzebnych zmian można wprowadzać od razu.

Fot. Archiwum

Fot. Archiwum

Trwają prace nad ostatecznym doprecyzowaniem programu, ale już dziś wiemy, że wśród amerykańskich prelegentów znajdują się przedstawiciele takich organizacji, jak: Synergy Home Care (Gilbert, Arizona), Virginia Commonwealth University (Richmond, Virginia), University of Wisconsin-Madison (Madison, Wiscon-

maj 3/2016

merykanie borykali się A z zapewnieniem pacjentom opieki poszpitalnej, koordynacją działań lekarzy. W dużej mierze te problemy zostały rozwiązane.

Chcemy wypytać gości z USA, jak sobie poradzili

Zwracam uwagę na interdyscyplinarność przekazu płynącego z konferencji. Zajmujemy się tu wieloma aspektami działań szpitali, nie tylko medycznymi. To miejsce, gdzie uczestnicy mają okazję spojrzeć na kierowane przez siebie placówki wieloaspektowo.

menedżer zdrowia 69

Fot. Rafal Latoszek / latoszek.com

konferencja Hospital & Healthcare Management

Anna Szczerbak Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Niepublicznych To co cenne, to udział najlepszych wykładowców – praktyków nie tylko z Polski, ale z całego świata. Mamy okazję podpatrzeć u najlepszych, jak konkretne problemy, które występują również u nas, rozwiązuje się w Australii, Wielkiej Brytanii czy Niemczech. W tym roku kolej na USA.

minowa i domowa, innowacyjne technologie medyczne, ośrodki symulacji medycznych, badania kliniczne, kształcenie studentów medycyny oraz szpitale wolne od tytoniu, a także pierwsze wnioski z wdrażania w życie programu, który potocznie nazywany jest Obamacare. To w Stanach Zjednoczonych temat nie tylko medyczny czy biznesowy, ale – tak jak wiele projektów reform ochrony zdrowia w Polsce – także polityczny.

Stanowi jedną z ważniejszych osi sporu obecnej amerykańskiej kampanii wyborczej. Szczyt będzie także dobrym miejscem nieformalnych spotkań i rozmów.

W imieniu Rady Programowej oraz organizatora serdecznie zapraszam do udziału.

Rozmawiał: Bartłomiej Leśniewski

Dziesięć lat konferencji Hospital Management Zaczęło się ponad 10 lat temu w pociągu relacji Warszawa – Poznań. Pomysł zorganizowania konferencji dla dyrektorów medycznych prezesowi Wydawnictwa Termedia Januszowi Michalakowi przedstawił polski profesor medycyny klinicznej z USA Jarosław J. Fedorowski, pełniący wówczas funkcję dyrektora medycznego organizacji koordynowanej ochrony zdrowia.

Idea przerodziła się w czyn i pierwsza konferencja Hospital Management (HM) zorganizowana w czerwcu 2007 r. na terenie Akademii Leona Koźmińskiego okazała się sukcesem. Otrzymała ona wsparcie merytoryczne z USA w postaci znakomitych prelegentów – prezesów ważnych organizacji: American Association of Medical Directors oraz American College of Physician Executives. To właśnie podczas pierwszej konferencji HM określono role i zadania dyrektora medycznego oraz doceniono środowisko menedżerów, którzy poświęcili się pełnieniu tej funkcji. Kolejne HM wytyczały trendy w różnych obszarach działalności szpitali i systemu ochrony zdrowia, takich jak informatyzacja, wyposażenie, gospodarka lekowa i materiałowa szpitala, zakupy grupowe, zarządzanie ryzykiem, innowacyjność czy kontraktowanie i rozliczanie świadczeń medycznych.

Wiele idei, które zrodziły się na konferencji, już funkcjonuje w polskiej ochronie zdrowia.

Wśród wydarzeń specjalnych związanych z HM warto wymienić Polsko-Australijski Szczyt Zdrowia, Polsko-Brytyjski Szczyt Zdrowia, sesje inwestorów międzynarodowych oraz sesje Europejskiej Federacji Szpitali HOPE czy Uniwersytetu Stanforda.

Dziś zapraszamy na kolejną edycję Hospital Management.

Miejsce: centrum konferencyjne warszawskiego hotelu Airport Okęcie Szczegółowy program na www.termedia.pl

X MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2016 WARSZAWA, 16–17 czerwca 2016 r.

70 menedżer zdrowia

maj 3/2016

innowacje

Fot. iStockphoto.com

Zmiany w badaniach klinicznych: nieuchronne, ale jeszcze trochę na nie poczekamy

Szkodliwa zwłoka Mimo upływu lat krajowe przepisy dotyczące badań klinicznych obowiązują w niemal niezmienionej postaci od 2004 r. Ostatnia duża nowela ustawy Prawo farmaceutyczne w części odnoszącej się do badań klinicznych powstała tuż przed naszą akcesją do Unii Europejskiej.

W tak szybko zmieniającej się dziedzinie to niemal wieczność. Pora na zmiany.

Wystarczy wspomnieć, że Deklaracja Helsińska, która przecież nie zawiera szczegółowych przepisów, a raczej ogólne zasady etyczne, była w tym czasie zmieniana dwukrotnie (w 2008 i 2013 r.). Za kilka miesięcy wejdą w życie znowelizowane zasady ICH GCP, które jako zespół uznawanych przez społeczność międzynarodową wymagań dotyczących etyki i jakości badań naukowych gwarantują ochronę praw, bezpieczeństwo i dobro uczestników tych badań oraz wiarygodność ich wyników. Podobnie jak deklaracja są to raczej ogólne wytyczne, które tworzą podwaliny pod bardziej szczegółowe rozwiązania zawarte w międzynarodowych i krajowych przepisach. Czyżby nasze prawo dotyczące badań klinicznych było tak dobre, że nie wymaga żadnej zmiany? maj 3/2016

Pośpiech Tuż po uchwaleniu pisanej w wielkim pośpiechu i niepoddanej szerszym konsultacjom społecznym Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne, ustawy o zawodzie lekarza oraz ustawy Przepisy wprowadzające ustawę Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz.U. z 2004 r., Nr 92, poz. 882) interesariusze badań klinicznych zaczęli zgłaszać zastrzeżenia do znowelizowanych przepisów.

Kontrowersje wywołało zrównanie każdego badania klinicznego z eksperymentem medycznym oraz wpromenedżer zdrowia 71

innowacje

”

zyżby nasze prawo dotyczące C badań klinicznych było tak dobre, że nie wymaga żadnej zmiany?

”

wadzenie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora zamiast zazwyczaj do tej pory stosowanego ubezpieczenia typu non-fault.

Wątpliwości budziły także: brak prawnych możliwości dostarczenia po zakończeniu badania eksperymentalnej terapii chorym, którzy odnieśli korzyść ze stosowania badanego produktu leczniczego, brak precyzji w określeniu finansowania świadczeń medycznych udzielanych uczestnikom badań, brak możliwości oferowania wynagrodzenia pacjentom uczestniczącym w badaniach nieterapeutycznych. Sponsorów badań uwierały ponadto wymagania administracyjne, a przede wszystkim konieczność składania wraz z wnioskiem o wydanie pozwolenia na prowadzenie badania podpisanych umów z badaczem i ośrodkiem.

Nowela za nowelą Niestety mimo kilkukrotnych nowelizacji ustawy Prawo farmaceutyczne kwestia badań klinicznych nigdy nie doczekała się większej rewizji. Poprawiano jedynie doraźnie te elementy, których zmiana była wymuszona czy to raportem NIK (art. 37k) czy naciskami środowisk akademickich (ponownie art. 37k w odniesieniu do badań niekomercyjnych).

Postulaty uregulowania materii badań klinicznych w odrębnej ustawie były wielokrotnie wysuwane przez podmioty reprezentujące przemysł farmaceutyczny, firmy zajmujące się prowadzeniem badań klinicznych na zlecenie oraz badaczy. Środowisko związane z badaniami klinicznymi przedstawiło kilka opracowanych przez siebie projektów ustaw regulujących omawiane kwestie, jednak plany stworzenia odrębnego aktu prawnego nigdy nie doczekały się realizacji. Najbliżej tego momentu byliśmy w 2011 r., kiedy w Ministerstwie Zdrowia powstał projekt ustawy o badaniach klinicznych produktów leczniczych i produktów leczniczych weterynaryjnych.

Mimo pewnych wad stanowił on próbę kompleksowego spojrzenia na badania kliniczne, choć z pominięciem badań klinicznych wyrobów medycznych. Niestety ustawa o badaniach klinicznych nie została w poprzedniej kadencji parlamentu uchwalona, a zasada dyskontynuacji spowodowała, że praktycznie trafiła do kosza.

Kolejna okazja pojawiła się wraz z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz uchylenia dyrektywy 2001/20/WE. Mimo że przepisy rozporządzenia obowiązują wprost, to jego sprawne funkcjonowanie wy72 menedżer zdrowia

maga uchwalenia tzw. ustawy okołorozporządzeniowej, która dopasuje krajowe rozwiązania do wymogów tego aktu prawnego. Do uregulowania przez państwa członkowskie pozostawiono m.in. określenie krajowego organu kompetentnego do wydania zgody na prowadzenie badania, system oceny etycznej wniosku, zakaz lub ograniczenie badań w określonych populacjach, kwestie opłat, odszkodowania za szkody odniesione przez uczestników badania oraz zakres odpowiedzialności cywilnej i karnej.

Rozporządzenie określa, że jego przepisy będą stosowane dopiero po upływie 6 miesięcy od publikacji zawiadomienia o pełnej funkcjonalności unijnego portalu służącego do rejestracji badań klinicznych. Choć początkowo wydawało się, że może to nastąpić już w maju tego roku, to wszystko wskazuje, że portal nie będzie oddany wcześniej niż na przełomie lat 2017 i 2018, a nowe rozwiązania nie zaczną obowiązywać przed sierpniem 2018 r. Daje to państwom członkowskim dodatkowy czas na przygotowanie przepisów dotyczących kwestii pozostawionych krajowej legislacji.

Niestety odsuwa również wiszący nad ustawodawcą miecz Damoklesa, który niejako zmuszał do szybkiego działania. Obserwacja działań legislacyjnych wskazuje, że na przygotowanie i uchwalenie dobrej ustawy trzeba co najmniej 2–3 lat. Choć w przypadku ustawy umożliwiającej funkcjonowanie rozwiązań zawartych w rozporządzeniu 536/2014 nie startujemy od zera, to liczba elementów, które wymagają zmiany w stosunku do obecnego stanu prawnego, nie jest wcale mała. Z Ministerstwa Zdrowia docierają sygnały, że wdrożenie rozporządzenia zostanie wykonane poprzez nowelę ustawy Prawo farmaceutyczne, ale zespół do przygotowania założeń nowych przepisów jeszcze nie został powołany.

Postęp medyczny Jednocześnie pojawiają się dodatkowe przesłanki do bardziej kompleksowej regulacji materii badań klinicznych. W badaniach klinicznych powszechnie wykorzystywane są metody genotypowania, coraz częściej stosuje się rozwiązania bazujące na technologiach cyfrowych, takie jak elektroniczna informacja dla pacjenta i zgoda na udział w badaniu klinicznym, elektroniczne dzienniczki pacjenta przesyłające informacje za pomocą smartfona, pomiary czynności życiowych przy użyciu telemedycyny czy zdalne monitorowanie badania klinicznego. W krajowych przepisach brakuje dla nich regulacji prawnych, ale widać światełko w tunelu. Od przyszłego roku placówki ochrony zdrowia będą zobowiązane prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Może to być dodatkowy przyczynek do tego, by polskie przepisy dotyczące badań klinicznych zaczęły odpowiadać wyzwaniom XXI wieku.

Wojciech Masełbas Autor jest wiceprezesem Stowarzyszenia na rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce. maj 3/2016

edukacja

Fot. PAP/Tomasz Waszczuk

Jaka edukacja medyczna, taki system ochrony zdrowia

Jesteśmy świetni. W teorii W poprzednim numerze „Menedżera Zdrowia” zastanawialiśmy się nad idealnym modelem kształcenia lekarzy. Teraz przyjrzymy się sytuacji studentów medycyny w Polsce i dopuścimy ich do głosu. Są najważniejszym ogniwem edukacji medycznej, choć mają najmniejszy wpływ na jej kształt. Oczekują jednak, że edukacja będzie najlepsza z możliwych. I mają swoje zdanie – że jej jakość jest daleka od oczekiwań.

Polski program kształcenia lekarzy rozpoczyna się od trzyletniego nauczania przedklinicznego, czyli czysto teoretycznego. Jest ono oparte na przedmiotach – osobno anatomia, fizjologia czy histologia danego układu bądź narządu. Nie ma miejsca na logiczne rozumowanie, dlaczego coś funkcjonuje tak, a nie inaczej, i jaki wpływ na to ma budowa danej struktury.

Jest natomiast bezmyślne wkuwanie, i to każdego parametru po kolei. Dotychczas żadna uczelnia publiczna w Polsce nie wprowadziła systemu modułowego (nauczania opartego na układach narządów).

Wkuwanie przedkliniczne Największym problemem jest jednak oderwanie tego, czego uczymy studentów w pierwszych 3 latach, maj 3/2016

od praktycznej medycyny. W Internecie krążą nawet memy, które wyśmiewają zakres wymaganego do egzaminów materiału. Według ogólnopolskiej, standaryzowanej ankiety przeprowadzonej przez IFMSA-Poland aż 50% studentów uważa, że nauczanie przedkliniczne zupełnie nie pokrywa się z nauczaniem klinicznym.

Wzory biochemiczne, reakcje biofizyczne, schodzenie na poziom molekularny – to wszystko mogłoby być dobre, gdyby było uzupełnieniem. Dzisiaj jednak stanowi podstawę studiów lekarskich. Studenci na progu zajęć klinicznych są tak nieprzygotowani do kontaktu z pacjentem, że lekarze często fundują im „szybki kurs”, opisując jak wygląda podstawowy wywiad czy badanie. Po trzech latach nauczania teoretycznego nie umiemy osłuchiwać, badać, a nawet zadawać prawidłowych pytań. menedżer zdrowia 73

edukacja

”

Symbolem naszego sposobu nauczania jest słynny obchód poranny. Profesor, kilkunastu lekarzy, a za nimi tłum studentów przechadzający się po oddziale. Nie są w stanie nawet pomieścić się w jednej sali chorych

”

Studenci zwracają także uwagę na kompletnie niedydaktyczne pytania egzaminacyjne. Testy często nawiązują do informacji zapisanych w podręcznikach (zresztą bardzo rozbudowanych, trudnych polskich podręcznikach) małym druczkiem, na marginesie czy w nawiasie. Celem nie jest sprawdzenie ogólnej wiedzy studenta, ale wyłapanie jakiejkolwiek luki w wykutej na pamięć książce. Efektem jest niestety dobra znajomość mało znaczących szczegółów, natomiast karygodny brak najbardziej podstawowej wiedzy. Dochodzimy do miejsca, w którym student jest w stanie opisać chorobę występującą raz na dziesięć milionów, a nie pamięta przebiegu głównych naczyń w organizmie. I to jest niestety przykład z życia wzięty.

Hitem edukacji medycznej jest nauczanie problemowe, stosowane na większości renomowanych uczelni.

Polega ono na przedstawieniu studentom rzeczywistego przypadku, który trzeba zdiagnozować, rozpoznać i wyleczyć. Dzięki temu uczą się oni od początku do końca, jak zaopiekować się pacjentem. U nas niestety system ten nie działa, pozostajemy przy schemacie podawczo-odtwórczym. Studenci poznają wycinki medycyny i pozostają w tym wszystkim niesamodzielnymi – porcje wiedzy są im wykładane, często bez zachowania ciągów przyczynowo-skutkowych.

Nie ma także jednolitego systemu nauczania. Każda uczelnia medyczna ma swój program, a w całym kraju nie znajdziemy dwóch podobnych do siebie planów.

To nie tylko sprawia trudności studentom, którzy chcą zmienić uniwersytet, ale także nasuwa na myśl pytanie, czy absolwenci różnych uczelni mają takie same kompetencje.

Nauczanie kliniczne przed projektorem Po trzech latach teorii wreszcie przychodzi czas na praktykę. Ale czy na pewno? Zajęcia kliniczne okazują się kolejną dawką seminariów. Tylko mniej więcej 30–40 proc. odbywa się przy łóżku pacjenta. Reszta – przed ekranem projektora.

74 menedżer zdrowia

Najgorsze jest jednak to, że często nawet przy pacjencie nauka nadal pozostaje teoretyczna. W grupie zazwyczaj jest sześciu studentów. Wyobraźmy sobie: jeden pacjent, lekarz, dwie pielęgniarki i sześciu studentów. Wszyscy w jednym, ciasnym pomieszczeniu.

Są dwie możliwości: albo każdy po kolei bada biednego pacjenta, albo po prostu robi to jedna osoba, a reszta się przygląda. Łatwo wywnioskować, że w ten sposób nie można się wiele nauczyć. Podobnie jest w sali operacyjnej, gdzie nieraz znajduje się aż kilkunastu studentów. Nie oglądają zabiegu w specjalnym pomieszczeniu. Wszyscy tłoczą się przy jednym stole operacyjnym. Swoistym symbolem naszego sposobu nauczania jest słynny obchód poranny. Profesor, kilkunastu lekarzy, a za nimi tłum studentów przechadzający się po oddziale. Nie są nawet w stanie pomieścić się w jednej sali chorych.

Warto zwrócić uwagę na komfort pacjenta w takich sytuacjach. Badanie ginekologiczne, per rectum czy zbieranie wywiadu na temat wstydliwych chorób – to wszystko często także odbywa się w takim tłumie.

Brak ciągłości Problemem jest także brak ciągłości leczenia. Co tydzień, a czasem nawet codziennie, zajęcia odbywają się na zupełnie innych oddziałach, z innymi pacjentami, innymi jednostkami chorobowymi i innym opiekunem.

Studenci nie widzą pacjenta, który przychodzi na oddział zdekompensowany, nie obserwują zastosowanych zabiegów i rozwiązań, nie oglądają poprawiającego się dzięki nim stanu klinicznego. Zazwyczaj wpadają na godzinę, gdzieś pomiędzy zarejestrowaniem chorego a jego wypisaniem, nie mając szansy poznania go od początku do końca. Zbierają wywiad, który jest już zapisany w karcie choroby, a potem go grupowo omawiają. Na tym zaczyna się i kończy ich czas z pacjentem.

Idea zwiększenia czasu na nauczanie praktyczne przyświecała stworzeniu praktyk wakacyjnych. Studenci spędzają 2–4 tygodnie na jednym oddziale, często także są przypisani do danego lekarza 1 na 1, co pozwala na dużo większą samodzielność i faktyczną naukę kliniczną. Każdy ma książeczkę praktyk, w której zbiera podpisy przy danych procedurach. Tu już pojawiają się pierwsze schody: na ile studentowi medycyny wolno ingerować w ciało pacjenta? Większość wymaganych zadań jest opatrzona sformułowaniem „asysta przy...”. Co to znaczy: asysta? Przyglądanie się z bliska, a może własnoręczne wykonywanie procedury pod ścis­ łym nadzorem lekarza? Niestety po uzyskaniu dyplomu wymaga się umiejętności i wprawy w działaniu, kiedy przez całe studia można nigdy danej czynności nie wykonać.

Następny absurd praktyk: zajęcia na SOR po drugim roku, czyli przed jakimkolwiek wprowadzeniem do nauczania klinicznego. Studenci nie umieją nawet porozmawiać z pacjentem, a co dopiero go zbadać. maj 3/2016

Fot. PAP/Wojciech Pacewicz

edukacja

” Praktyki z anestezjologii natomiast mają przed zajęciami z anestezjologii. Przykłady niedopasowania programu studiów można mnożyć.

Studenci sami doskonale zdają sobie sprawę, że nie są przygotowani po studiach do pracy w zawodzie. Prawie 80 proc. wypowiedziało się pozytywnie o powrocie stażu podyplomowego, mimo że oznacza to dodatkowy rok edukacji – pracy za bardzo niskie wynagrodzenie (2000 zł brutto).

Jeszcze więcej studentów Obecnie dużo mówi się o zwiększeniu limitów przyjęć na studia na kierunku lekarskim. O zdanie zapytaliśmy Mateusza Jankowskiego, eksperta Fundacji im.

Lesława A. Pagi, który jest w trakcie tworzenia raportu o przyszłości edukacji medycznej w Polsce: „Zwiększając limity przyjęć na kierunek lekarski, należy pamiętać o równoczesnym zwiększeniu liczby nauczycieli akademickich, co pozwoli utrzymać jakość kształcenia na odpowiednim poziomie. Przy wprowadzaniu zmian w systemie kształcenia lekarzy warto zadbać o transparentność i przejrzystość informacji, aby kandydat na studia wiedział o tym, jaki będzie przebieg i czas studiów, aż do otrzymania pełni praw wykonywania zawodu”.

Niestety problemy opisane wcześniej bardzo często są wynikiem zbyt małej i źle opłacanej kadry. W tej chwili nie tylko za dużo studentów przypada na jednemaj 3/2016

Student potrafi opisać chorobę występującą raz na dziesięć milionów, a nie pamięta przebiegu głównych naczyń w organizmie

”

go nauczyciela akademickiego, lecz także jego umiejętności dydaktyczne w ogóle nie są brane pod uwagę.

Najważniejszym kryterium doboru kadry jest praca naukowa. Dobry naukowiec nie musi jednak być dobrym wykładowcą i bardzo często nie jest.

Wiele trzeba zmienić w polskim systemie ochrony zdrowia, ale jeszcze więcej w polskim systemie edukacji medycznej. Oczywiście są także pozytywne aspekty – nasi lekarze są w końcu cenieni na całym świecie. Na ten obraz nakłada się jednak karygodny brak nauczania praktycznej, ogólnej medycyny oraz duże grupy studenckie. Warto się zastanowić nad stworzeniem możliwości kształcenia studentów również poza jednostkami klinicznymi. Wtedy na jednego lekarza mogłoby przypadać 1–2 studentów. Dzięki temu wykształcilibyśmy świadomych, odpowiedzialnych medyków z ogromnymi umiejętnościami praktycznymi popartymi potrzebną wiedzą teoretyczną.

Ligia Kornowska Autorka jest studentką medycyny, byłą wiceprzewodniczącą polskiej sekcji Międzynarodowego Stowarzyszenia Studentów Medycyny. menedżer zdrowia 75

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Problematyczna „ekonomizacja” „Swoboda działalności gospodarczej to nie jest jakość, którą ja bym stawiał jako jedną z (…) naczelnych zasad, jakimi ma się rządzić publiczny system opieki zdrowotnej. (...) My z tym mamy więcej problemów niż korzyści” – stwierdził niedawno minister zdrowia w czasie spotkania dotyczącego POZ. Pierwsza część wypowiedzi nie zaskakuje. Partia tworząca obecny rząd od lat głosiła, że jest przeciwna mechanizmom rynkowym, a zatem i swobodzie działalności gospodarczej, w ochronie zdrowia. Co jednak mają znaczyć słowa, że ze swobodą tą (w publicznej opiece zdrowotnej) rządzący mają „więcej problemów niż korzyści”? Jakie problemy pan minister miał na myśli?

Swoboda działalności gospodarczej w publicznej ochronie zdrowia, a właściwie jej fragmentaryczne zastosowanie w praktyce po roku 1999 faktycznie przyniosło dużo zmian w stosunku do stanu wcześniejszego:

”

cenie należy zapłacić. Okazało się bowiem, że – nawet przy zaniżonych cenach – pieniędzy publicznych nie starcza na wszystkie wykonane świadczenia. Stąd konieczność ich administracyjnego limitowania, co jest procederem niezwykle wstydliwym dla rządzących, a niekiedy wręcz kryminalnym, jak w przypadku limi­ towania leczenia onkologicznego.

O ileż prostsza i bezproblemowa dla rządu i ministra zdrowia jest sytuacja, gdy szpitale i przychodnie nie podlegają „swobodzie gospodarczej” i zasadom rynkowym, ale otrzymują roczne budżety na swoją działalność i robią wszystko, co zostało im zlecone. Nie ma wówczas „nieopłacalnych” świadczeń, nie ma limitów, nie ma bankructw. Spada co prawda efektywność pracy, zmniejsza się podaż świadczeń zdrowotnych i dostępność leczenia, pacjenci są pozbawieni możliwości wyboru, ale wszystko to nie jest problemem rządu, a co

ystem budżetowy jest z pewnością wygodniejszy dla rządu S niż rynkowy. Pozwala skuteczniej ukryć niedobory środków finansowych przeznaczonych na lecznictwo

powstało wiele prywatnych podmiotów leczniczych.

Zniesiono tzw. rejonizację leczenia, zastępując ją konkurencją (co prawda w większości „kulawą”) między szpitalami i przychodniami, co umożliwiło pacjentom wybór miejsca leczenia. Znacznie zwiększyła się podaż świadczeń w każdej praktycznie dziedzinie medycyny.

Nastąpił wzrost efektywności pracy personelu medycznego, czego wyrazem jest zmniejszenie liczby zatrudnionych przy wzroście ilości udzielanych świadczeń. Są to wszystko z pewnością zmiany korzystne, nie tylko dla pacjentów, lecz także dla rządu czy państwa. Nie o nich zatem – jak sądzę – myślał pan minister.

Wprowadzenie elementów „swobody gospodarczej” spowodowało też konieczność wyceny refundowanych świadczeń zdrowotnych. I to dla rządzących mógł być rzeczywiście problem. Nie z tego powodu, że nie wiedzieli, jak to zrobić, ale że gdyby chcieli to zrobić rzetelnie – bardzo szybko zabrakłoby pieniędzy z puli, którą przeznaczyli na lecznictwo. Podobny problem przyniosła też „rynkowa” zasada, że za wykonane zle-

76 menedżer zdrowia

”

najwyżej chorych i szpitali albo przychodni, na które spadają gromy niezadowolonych pacjentów.

Zdarza się nierzadko, że za oficjalnym programem określonej partii zawierającym różne górnolotne cele kryją się motywacje zupełnie przyziemne i niekoniecznie tak szlachetne, jak to się oficjalnie przekazuje. Zdarza się też niekiedy, że ten czy ów minister powie coś mimochodem, co ujawnia rzeczywiste motywy proponowanych zmian. Czy nie z taką właśnie sytuacją mieliśmy do czynienia w opisanym wyżej przypadku? Czy pan minister, narzekając na problemy, jakie powoduje dla rządzących „swoboda działalności gospodarczej”, nie wyjawił przy tym faktycznego powodu sprzeciwu obecnego rządu wobec „ekonomizacji” publicznej służby zdrowia i poparcia dla jej budżetowej odmiany? Jest ona z pewnością łatwiejsza i wygodniejsza dla rządu niż „rynkowa”, pozwala skuteczniej ukryć niedobory środków finansowych przeznaczonych na lecznictwo, zrzuca na przychodnie, szpitale i lekarzy odpowiedzialność za wszelkie kłopoty, jakie spotykają pacjentów. n

maj 3/2016

› JESTEŚMY W CENTRUM MEDYCZNYCH ZDARZEŃ › PYTAMY › DOCIEKAMY › NAGRYWAMY

Zobacz na www.termedia.pl/video

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Z uporem maniaka będę wracać do właściwego definiowania wyzwań stojących przed naszym systemem ochrony zdrowia i dobierania odpowiednich narzędzi, aby im sprostać.

Pisałem niedawno o pozornym problemie, który urósł do rangi głównego defektu systemowego – komercjalizacji, a następnie (zwłaszcza) prywatyzacji szpitali. Okazuje się, że walka z wiatrakami na tyle zaprzątnęła nam głowy, że stała się przyczynkiem do podjęcia inicjatywy legislacyjnej nowego rządu (jednej z pierwszych). Nie jest to oczywiście domena obecnej ekipy. Przykład z tego samego podwórka: idea wsparcia procesu komercjalizacji często była nadużywana jako rozwiązanie wszystkich problemów polskich szpitali, co w sposób oczywisty rozmija się z rzeczywistością.

”

fot. Archiwum

Walka z wiatrakami wdrożeniowym na pewno może być wprowadzenie systemu JGP, najpierw do lecznictwa szpitalnego, później w AOS. Coraz częściej jednak słychać, że JGP nie spełniły pokładanych w nich nadziei, a jako przyczynę wskazuje się takie wykrzywienia systemu, jak np. upcoding. Cały problem leży jednak nie w idei Diagnosis Related Groups, która z powodzeniem obowiązuje dzisiaj w większości cywilizowanych systemów ochrony zdrowia.

Dlaczego tyle o tym wszystkim? Bo jestem przekonany, że w ochronie zdrowia realizujemy jedną inicjatywę po drugiej, kompletnie się nie zastanawiając, jaki faktyczny problem chcemy rozwiązać, czy środki zastosowane do realizacji są adekwatne wobec funkcji, którą mają spełnić, a o rzeczy absolutnie kluczowej:

arto jednak za każdym razem, miast strzelać rozwiązaniami W jak z karabinu maszynowego, zadać sobie jedno proste pytanie: jaki problem chcę rozwiązać?

”

Każda inicjatywa reformatorska powinna obejmować trzy niezależne od siebie etapy: właściwą diagnozę stanu obecnego, określenie, w jaki sposób chcemy go zmienić, oraz dobranie właściwych do tego narzędzi, ewaluację procesu wdrażania przyjętych wcześniej rozwiązań. To, wydawałoby się, najprostsze z możliwych (i jednocześ­ nie najskuteczniejsze) podejście, w naszej rzeczywistości zdrowotnej jakoś nie może zdać egzaminu. Parafrazując klasyka: właściwe zarządzanie systemem ochrony zdrowia to tradycja, która się w Polsce nie przyjęła. Jeżeli nawet, inaczej niż w przykładach powyżej, uda nam się właściwie zdefiniować problem, często nie potrafimy dobrać narzędzi do jego rozwiązania.

Rzadko, ale jednak, zdarza się nam przebrnąć przez meandry diagnozowania i doboru właściwej terapii. Co z tego, kiedy w takiej sytuacji najczęściej pozostawiamy pacjenta samemu sobie, każąc stosować się do wytycznych lekarzy, bez jakiejkolwiek wizyty kontrolnej. Czy tak zachowalibyśmy się w medycynie? Na pewno nie!

Tym bardziej dziwi beztroska w odniesieniu do naszego pacjenta – systemu ochrony zdrowia. Przykładem dużej zmiany systemowej (choć dokonanej bez zmiany zapisów jakiejkolwiek ustawy) zakończonej sukcesem

78 menedżer zdrowia

wdrożeniu i ewaluacji, w ogóle nikt w naszym kraju nie słyszał. Mamy obecnie otwartych kilka inicjatyw, bardzo ważnych w kontekście sposobu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Mam na myśli przede wszystkim mapy potrzeb i taryfikację. Właściwe merytoryczne zorganizowanie procesu tworzenia map i taryf jest podstawą ich przydatności czy też w ogóle możliwości wykorzystania. Druga kwestia to sposób implementacji w systemie. Rola obu tych narzędzi nie jest do końca zdefiniowana – obowiązujące przepisy pozwalają na dość swobodną interpretację stosowania poszczególnych rozwiązań. Niepewności nie zmniejsza na pewno brak wiedzy o zmianach w polityce kontraktowej i zamierzeniach wobec narodowego płatnika. Słowem – tworzymy narzędzie, nie wiedząc, do czego i w jakim zakresie je wykorzystamy.

I na koniec: polityka. Różnic w spojrzeniu na ochronę zdrowia pomiędzy partiami politycznymi nie da się uniknąć. Podobne cele można realizować za pomocą nierzadko diametralnie różnych rozwiązań. Warto jednak za każdym razem, miast strzelać rozwiązaniami jak z karabinu maszynowego, zadać sobie jedno proste pytanie: jaki problem chcę rozwiązać? n

maj 3/2016

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Prawie 40 mld zł rocznie to obroty polskiego przemysłu tytoniowego. Prawie 25 mld zł rocznie wydajemy w Polsce na leki. I dodatkowo ok. 7 mld zł rocznie na wyroby medyczne. Prawdopodobnie ponad 40 mld zł rocznie trafia do prywatnych podmiotów leczniczych (mniej więcej po połowie z kieszeni prywatnych i z kasy Narodowego Funduszu Zdrowia).

Te ogromne kwoty nie tylko przyprawiają niejednego o zawrót głowy czy dreszczyk emocji, lecz także niejednego kuszą: dlaczego i ja nie miałbym skorzystać?

Polski system ochrony zdrowia to razem ok. 100 mld zł rocznie, z czego prawie 70 mld to środki publiczne.

I nie ma co ukrywać, że to one właśnie są obiektem szczególnego pożądania.

”

fot. Archiwum

To szkodnicy.

I proszę się nie śmiać z tego określenia Producenci i dystrybutorzy wielu farmaceutyków i wyrobów medycznych zajęli często wygodne miejsce w budżetach państwa i Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie podoba im się krytyczne spojrzenie na ceny, sposób refundacji lub nabywania ich leków czy możliwości wywozu leków z Polski – dramatyczne doniesienia medialne, często sprytnie mydlące oczy opinii publicznej, traktują jako normalną praktykę walki z planowanymi zmianami.

Prywatne podmioty lecznicze skutecznie (?) konkurujące na rynku (?) świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obsadziły (nieprzypadkowo) wykonywanie procedur, które dziwnym zbiegiem okoliczności wyceniono znacznie powyżej

ormą w całej Polsce stał się obraz chylącego się ku upadkowi N publicznego szpitala, który oddaje najlepsze procedury prywatnej firmie robiącej kokosy na jego terenie

Gdyby chcieć w Polsce zrobić jedną tylko rzecz dobrą dla zdrowia Polaków, eksperci nie mają wątpliwości: należałoby wyeliminować palenie wyrobów tytoniowych. Spowodowałoby to spektakularny spadek zachorowalności i chorobowości, a w niedługim czasie także umieralności z powodu licznych chorób odtytoniowych. Przedstawiciele i mniej lub bardziej zawoalowani lobbyści przemysłu tytoniowego są przerażeni tą pojawiającą się tu i ówdzie na świecie wizją. I robią wszystko, aby zatrzymać ten światowy trend, który raczkuje także w Polsce. Ubierają się w szaty obrońców miejsc pracy rolników, producentów i kupców, przedstawiają apokaliptyczną, rzekomo nieuchronną i nie do zatrzymania wizję powodzi produktów nielegalnych, występują w charakterze obrońców praw i wolności, rozwijają obraz strat budżetu państwa będących konsekwencją ograniczeń nakładanych na branżę (nieprawdziwy, bo nieuwzględniający różnorakich kosztów pośrednich palenia). Jednocześnie każą zapominać o milionach chorych i setkach tysięcy Polaków umierających z powodu palenia.

80 menedżer zdrowia

”

rzeczywistych kosztów ich udzielania. Normą w całej Polsce stał się obraz chylącego się ku upadkowi publicznego szpitala, który oddaje „najlepsze” procedury prywatnej firmie robiącej kokosy na jego terenie. Dostrzeganie zjawiska przeszacowania części świadczeń opieki zdrowotnej także budzi lęk polskiego i zagranicznego biznesu.

Obecne kierownictwo Ministerstwa Zdrowia bywa opisywane jako przeciwne prywatnej inicjatywie, zawracające bieg historii czy wręcz chcące „przywrócić w Polsce PRL”. Czy jednak opisane wyżej inicjatywy nie są po prostu przywracaniem normalności? A czy ci, którzy nie tylko często fałszywie argumentują w mediach na temat proponowanych rozwiązań (zatrudniając stronniczych niby-dziennikarzy), ale podejmują (na razie śmiesznie nieudolne) próby skompromitowania członków kierownictwa z Miodowej 15, nie są po prostu szkodnikami (i proszę się nie śmiać z tego staromodnego, ale wcale nie historycznego określenia!) utrudniającymi zrobienie tego, co niezbędne dla uzdrowienia polskiej służby zdrowia? n

maj 3/2016

DBAMY O MIĘDZYNARODOWY

ROZWÓJ POLSKICH

CZASOPISM MEDYCZNYCH LICZBY MÓWIĄ SAME ZA SIEBIE:

42 czasopisma naukowe 8 z IMPACT FACTOR 15 w prestiżowej bazie PubMed DYREKTOR DZIAŁU NAUKOWEGO WYDAWNICTWA TERMEDIA: prof. Maciej Banach KONTAKT: Wydawnictwo Termedia, tel. 61 822 77 81, w. 600 e-mail: d.ziolkowska@termedia.pl, m.demska@termedia.pl

X JUBILEUSZOWA KONFERENCJA

WYZWANIA 2016

WARSZAWA, 16–17 czerwca 2016 r.

WYDARZENIE SPECJALNE: Polsko-Amerykański WARSZAWA 18–19 czerwca 2015 r.

Szczyt Zdrowia

TERMIN: 16–17 czerwca 2016 r.

MIEJSCE: Airport Hotel Okęcie ul. 17 Stycznia 24, Warszawa

PRZEWODNICZĄCY RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA