Menedżer Zdrowia 1-2/2020 by Termedia sp. z o.o.

Anna Kowalczuk: Chcę, aby NIL był przodującym centrum R&D pracującym nad lekami, novel food i wyrobami medycznymi

1-2 / 2020

luty

issn 1730-2935

s. 8

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

! Y Z R O T K E R DY ! E L A T I P Z ŁĄCZCIE S Zamykać, łączyć czy profilować – co dalej z polskimi szpitalami? Dopasujmy się – na konsolidacji świadczeń pacjenci zyskają wyższą jakość leczenia Krzysztof Popławski z Baxter Polska: Home therapy to przyszłość systemu opieki zdrowotnej O mapach potrzeb zdrowotnych i schizofrenii – rozmowa z Markiem Balickim, głównym ekspertem zespołu Departamentu Analiz i Strategii MZ

s. 13

s. 14

s. 24

s. 32

s. 64

XXIV ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO LUBLIN / 23–26 września 2020

XXIV ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO LUBLIN / 23–26 września 2020 r. TERMIN

23–26 września 2020 r.

MIEJSCE

Targi Lublin SA ul. Dworcowa 11, Lublin

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO

prof. dr hab. n. med. Konrad REJDAK – prezes elekt PTN prof. dr hab. n. med. Jarosław SŁAWEK – prezes PTN

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl WWW.TERMEDIA.PL

ZAPRASZAMY NA

IV KONGRES WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY WARSZAWA, październik 2020 r.

MIEJSCE Warszawa ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 1-2 (184-185) rok XX

SARS-CoV-2, czyli jak opanować panikę – Panika bierze się stąd, że jest to nowy wirus. Niepokój jest w pewnym sensie zrozumiały. Ale im dłużej przyglądamy się SARS-CoV-2, tym wyraźniej widzimy, że nie jest tak groźny, jak sądzono na początku – mówi główny inspektor sanitarny Jarosław Pinkas.

s. 30

Środki przeznaczane przez rząd na refundację leków są niewystarczające – W 2019 r. na listy refundacyjne wprowadzono 42 nowe cząsteczki. To rekordowa liczba. Widzimy duże otwarcie Ministerstwa Zdrowia i zwiększającą się świadomość potrzeb, zwłaszcza w obszarach onkologicznych, ale w związku z ograniczonymi zasobami finansowymi leki zostały udostępnione stosunkowo nielicznym populacjom chorych – mówi Bogna Cichowska-Duma, dyrektor generalna Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA.

s. 35 6 Top 10

35 Środki przeznaczane przez rząd na refundację leków są niewystarczające

8 Inny NIL

Rozmowa z Anną Kowalczuk Krystian Lurka

Rozmowa z Bogną Cichowską-Dumą Agnieszka Starewicz-Jaworska

szpitalnictwo

cover

37 Trybunał Konstytucyjny orzekł – i co z tego wynika

13 Szpitale, łączcie się

14 Co z polskim szpitalnictwem?

41 Korpus kontrolerski

Piotr Warczyński, Jarosław Kozera

Mariusz Jędrzejczak

Rafał Janiszewski

24 Dopasujmy się

45 Szpitalny Wielki Brat

Agnieszka Pachciarz

Michał Modro

zakażenia

52 Jak przestrzegać RODO w placówce medycznej

30 SARS-CoV-2, czyli jak opanować panikę

onkologia

Rozmowa z Jarosławem Pinkasem Monika Stelmach

Adam Klimowski

58 Trudna walka z nikotynizmem innowacje 32 Home therapy to przyszłość systemu opieki zdrowotnej

60 Na co można by przeznaczyć 2 mld zł w onkologii?

Rozmowa z Krzysztofem Popławskim Agata Misiurewicz-Gabi

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Rozmowa z Tomaszem Borkowskim Monika Stelmach

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Trybunał Konstytucyjny orzekł – i co z tego wynika 20 listopada 2019 r. Trybunał Konstytucyjny uznał, że samorządy nie mają obowiązku finansowania i współfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej (sygn. akt K4117). To próba postawienia na nogi czegoś, co do tej pory stało na głowie. Stan braku normalności trwał na tyle długo, że spowszechniał, wrósł w system i stał się jego immanentną częścią.

s. 37

Światełko w tunelu (telewizorze) Pora odejść od myślenia, że w ochronie zdrowia doganiamy cywilizowany świat. Bo w czasie kiedy my klepiemy się po plecach naszymi 6 proc. PKB w 2024 r., pociąg z napisem „Europa” właśnie mija kolejne stacje. Jest jednak światełko w tunelu. Co prawda w szpitalach i poradniach nie będzie lepiej, ale przynajmniej, dzięki uprzejmości suto dotowanej telewizji publicznej, będzie się o nich dobrze mówiło – pisze Jakub Szulc.

s. 102 psychiatria

64 Mapy potrzeb zdrowotnych – schizofrenia

84 Eksperci o priorytetach na 2020 rok

Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020

Rozmowa z Markiem Balickim

zarządzanie ochroną zdrowia

87 Pilotaż i co dalej?

Krystian Lurka

66 Czy zmiany w procesach mogą uzdrowić polską ochronę zdrowia?

90 Rak płuca pod lupą The Economist

Grzegorz Koczor

67 HB HTA – żeby decyzje inwestycyjne były lepsze

Agata Misiurewicz-Gabi

Jarosław J. Fedorowski

78 Kubański paradoks zdrowia

Maria Libura

optymalizacja procesów zarządzania

Magda Frątczak

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

Krystian Lurka

felietony 100 Budowla bez fundamentów

82 Dlaczego w placówkach ważny jest proces optymalizacji EDM i jak to ułatwi ich funkcjonowanie?

Monika Stelmach

96 Liderzy opinii o priorytetach w polityce lekowej

zagranica

Aleksandra Kurowska

93 Nowe technologie zwiększają efektywność leczenia

70 Dowody naukowe a zarządzanie ochroną zdrowia 2019

Monika Stelmach

Krzysztof Bukiel

102 Światełko w tunelu (telewizorze)

Jakub Szulc

104 Koronawirusowy test

Konstanty Radziwiłł

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

XIV MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

XIV MIĘDZYNARODOWA MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA XIV KONFERENCJA

HOSPITAL && HEALTHCARE HOSPITAL HEALTHCARE MANAGEMENT MANAGEMENT WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

13–14 czerwca 2019 r.

MIEJSCE Hotel Novotel Warszawa Centrum Marszałkowska 94, 00-510 Warszawa

WSPÓŁPRACA Polska Federacja Szpitali

TERMIN 28–29 maja 2020 r. DYREKTOR PROGRAMOWY Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC

PATRONAT MEDIALNY

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia INFORMACJE O REJESTRACJI Dział Obsługi Klienta tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia I Oddział w Warszawie I Plac Trzech Krzyży 10/14 I 00-507 Warszawa km@termedia.pl I tel.: 501 419 806, 509 562 702, 502 107 464

www.termedia.pl/mz

– Podstawową zasadą przeciwdziałania rozprzestrzenianiu się koronawirusa jest szybka identyfikacja osób zakażonych oraz ich izolacja. W przeciwnym razie grozi taki wybuch epidemii jak we Włoszech – ostrzega prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Dlaczego we Włoszech pojawiło się nowe epicentrum zakażeń, podczas gdy na przykład w Niemczech zdołano temu zapobiec? Odpowiedź jest prosta. Przyczyną jest mentalność Włochów, którzy mają bardzo luźny stosunek do nakazów i zakazów. Jednocześnie działania rządu włoskiego były chyba zbyt wolne i niekonsekwentne. – Przyczyną wybuchu epidemii nie są Chińczycy, nawet ci z prowincji Wuhan pracujący w domach spokojnej starości czy przemieszczający się po ulicach włoskich ulic. Przyczyną jest to, że Włosi do pewnego momentu nic sobie nie robili z epidemii i żyli, jakby nic się działo. Inaczej sytuacja wygląda w Niemczech, gdzie władze i obywatele od razu dostrzegli zagrożenie i podjęli wiele działań, aby zapobiec dalszym infekcjom – wyjaśnia prof. Flisiak. Oczywiście nie można zapomnieć, że stoi za tym jeden z najlepszych systemów opieki zdrowotnej. – Dlatego pomimo że liczba zakażonych w Niemczech przekroczyła 1000, to śmiertelność wynosi poniżej 0,2 proc. – dodaje profesor. – Wydaje się, że w Niemczech udało się już zahamować wzrost liczby zachorowań, ale do wygaszania epidemii, które obecnie następuje w Chinach, jeszcze daleko. Powinniśmy obserwować innych i uczyć się na ich błędach. Ważne jest też wyciąganie wniosków na przyszłość. Dla Polski powinno to oznaczać większe nakłady na choroby zakaźne, uznanie specjalizacji za deficytową i zabezpieczenie szpitali posiadających oddziały zakaźne w odpowiednią infrastrukturę i zapasy środków bezpieczeństwa indywidualnego – podkreśla prof. Flisiak.

Kandydaci największych partii opozycyjnych w wyborach prezydenckich zapowiadają zmiany w ochronie zdrowia WŁADYSŁAW KOSINIAK-KAMYSZ, KANDYDAT PSL

Gwarancją bezpieczeństwa polskich rodzin jest skuteczna ochrona zdrowia. Jako prezydent złożę projekt ustawy zwiększającej nakłady na ochronę zdrowia o 1 proc. PKB. Fundamentem mojej prezydentury będzie bezpieczeństwo Polek i Polaków. Chodzi o ochronę zdrowia, dobrobyt, przyjazne państwo, ochronę środowiska i nowoczesną armię. A podstawową gwarancją bezpieczeństwa polskich rodzin jest skuteczna ochrona zdrowia. To sprawa najpilniejsza. Nie może być tak, że rodzice chorych dzieci poszukują pieniędzy na ich leczenie poprzez zbiórki internetowe. Od kilku lat słyszę o mitycznych 6 proc. na zdrowie. Jeśli mamy zrównoważony budżet i stabilne finanse państwa, to na co czekamy? Na co czeka rząd, na co czeka prezydent? Złożę projekt ustawy zwiększającej o 1 proc. PKB nakłady państwa na ochronę zdrowia. Chcę, żeby wydatki na ten cel wyniosły 6 proc. PKB już w 2021 r.

Fot. PAP/Grzegorz Michałowski

MAŁGORZATA KIDAWA-BŁOŃSKA, KANDYDATKA KO Fot. PAP/Wojciech Olkuśnik

Potrzebna jest radykalna poprawa systemu, nie ma dziś ważniejszej rzeczy od zdrowia Polaków, dostęp do lekarzy, badań specjalistycznych i terapii onkologicznych. Na co przeznaczyłbym pieniądze – na telewizję i radio czy onko logię? To łatwy wybór. Gdybym był prezydentem, dawno już zawetowałbym ustawę, która przeznacza na dopłaty dla mediów publicznych prawie 2 mld zł jako rekompensatę za ulgi abonamentowe. Doprowadzę do tego, że system będzie dla pacjenta, a nie pacjent dla systemu. W Polsce trzeba zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia przynajmniej do 6,8 proc. PKB, uprościć dojście do specjalizacji, zachęcać młodych ludzi do podejmowania studiów na kierunkach medycznych i usprawnić dostęp do specjalistycznych badań. Będę składał projekty ustaw, będę prezydentem aktywnym.

DR HAB. N. MED. AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS KONSULTANT KRAJOWĄ

2769 osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn. Jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

6 menedżer zdrowia

Fot. Archiwum

PAP/StrefaGwiazd/ Marcin Kmieciński

PROFESOR FLISIAK O PRZYCZYNACH EPIDEMII WE WŁOSZECH I DZIAŁANIACH W NIEMCZECH

Powołano nową konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej. Została nią dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, redaktor naczelna czasopisma „Lekarz POZ” i sekretarz Rady Naukowej Kongresu Top Medical Trends organizowanego przez Termedię. Doktor hab. Agnieszka Mastalerz-Migas od lat angażuje się w rozwój medycyny rodzinnej. Pełni funkcję prezesa zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, jest również kierownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Wspólnie z dr. hab. n. med. Jarosławem Drobnikiem przewodniczy Komitetowi Naukowemu Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Jest także członkiem Rady Naukowej „Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy”, wykładowcą i organizatorem wielu szkoleń dla lekarzy rodzinnych i POZ, autorką i współautorką opracowań rekomendacji postępowania dla lekarzy rodzinnych, członkiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz promotorem działań profilaktycznych i szczepień. W 2016 r. otrzymała Nagrodę im. prof. Andrzeja Steciwko za rozwój medycyny rodzinnej w Polsce.

luty 1-2/2020

www.termedia.pl/mz

Czy prezydent wyleczy chorą ochronę zdrowia? – Nie, bo zgodnie z konstytucją prezydent ma ograniczone możliwości w sferze stanowienia prawa, które jest podstawą wprowadzania określonych rozwiązań w ochronie zdrowia – przyznaje prawnik Michał Modro w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”. Jakie kompetencje i uprawnienia ma prezydent, aby usprawnić system ochrony zdrowia? – Z art. 140 konstytucji wynika, że prezydent może zwracać się z orędziem do Sejmu, do Senatu lub do Zgromadzenia Narodowego. Ale orędzia nie czyni się przedmiotem debaty. Z kolei w art. 141 zapisano, że w sprawach szczególnej wagi może zwołać Radę Gabinetową. Radę tworzy Rada Ministrów obradująca pod przewodnictwem prezydenta, lecz ten organ nie ma kompetencji Rady Ministrów – odpowiada Michał Modro. Prezydentowi przysługuje inicjatywa ustawodawcza, prawo zarządzania referendum ogólnokrajowego, prawo podpisania albo odmowy podpisania ustawy, prawo zwracania się z orędziem do Sejmu, do Senatu lub do Zgromadzenia Narodowego, prawo wniosku do Trybunału Konstytucyjnego, prawo wniosku o przeprowadzenie kontroli przez Najwyższą Izbę Kontroli i prawo zwoływania Rady Gabinetowej. Głowa państwa ma ograniczone możliwości kształtowania polityki, także w obszarze zdrowia. – Przede wszystkim ma inicjatywę ustawodawczą, jednak jej skuteczność zależy od zgody politycznej w Sejmie. Może również przeprowadzić referendum w sprawach związanych ze zdrowiem i wystąpić z orędziem do Sejmu, do Senatu lub do Zgromadzenia Narodowego w sprawach związanych ze zdrowiem, a także przez inne narzędzia prawne kontrolować prawo stanowione w obszarze ochrony zdrowia. Jedynie tyle. W tym kontekście jest zależny od parlamentarzystów – wyjaśnia Modro.

914 310

PROFESOR TYKARSKI PONOWNIE REKTOREM UM W POZNANIU

Fot. Archiwum

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Prezydent nie zreformuje ochrony zdrowia

Kolegium składające się ze stu przedstawicieli społeczności akademickiej wybrało prof. Andrzeja Tykarskiego na rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na kadencję 2020–2024. Głosowało na niego 93 z 99 elektorów. Profesor Tykarski urodził się 20 grudnia 1957 r. w Koszalinie. W 1982 r. ukończył Akademię Medyczną w Poznaniu. Tytuł profesora nauk medycznych uzyskał w 2005 r. Od 2010 r. pełni funkcję kierownika Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Dwukrotnie (w latach 2005– 2008 i 2008–2012) był dziekanem II Wydziału Lekarskiego. Jest ustępującym prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Od 2006 do 2014 r. był konsultantem wojewódzkim w dziedzinie hipertensjologii. Andrzej Tykarski jest żonaty, ma dwoje dorosłych dzieci. LISTA DZIESIĘCIU NIEDOSTĘPNYCH LEKÓW

Na liście leków deficytowych, które nie mają łatwo dostępnych zamienników, jest 48 pozycji. To o dwie mniej niż w grudniu 2019 r., ale o osiem więcej niż pół roku temu – wynika z raportu portalu „GdziePoLek”. Prezentujemy listę dziesięciu farmaceutyków niedostępnych w aptekach (nazwa leku – poprzednia dostępność – obecna dostępność): Azyter – 35 proc. – 0 proc. Betadrin – 81 proc. – 0 proc. Betnovate C maść – 39 proc. – 2 proc. Dalacin krem – 35 proc. – 1 proc. Duracef 0,5/5 ml – 56 proc. – 4 proc. Euthyrox N 88 – 90 proc. – 3 proc. Methotrexat-Ebewe 10 mg – 62 proc. – 2 proc. Systen 50 – 75 proc. – 0 proc. Systen Conti – 86 proc. – 0 proc. Vetira 500 mg – 49 proc. – 4 proc.

razy otwarto news „Menedżera Zdrowia”, w którym udostępniono link do interaktywnej mapy z danymi o rozprzestrzenianiu się koronawirusa SARS-CoV-2

Fot. Archiwum

SZCZUREK-ŻELAZKO, LATOS I MAKSYMOWICZ NIE WSPARLI ONKOLOGII

Za przyjęciem ustawy, która przeznacza na dopłaty dla TVP i Polskiego Radia prawie 2 mld zł jako rekompensatę za ulgi abonamentowe, głosowało 232 posłów PiS. Nie zdecydowali się poprzeć opozycji i przekazać pieniędzy na dofinansowanie onkologii. Wśród tych polityków byli „zdrowotni” posłowie, m.in. wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia Tomasz Latos i neurochirurg, twórca olsztyńskiego „Budzika” Wojciech Maksymowicz. Poza wymienionymi onkologii nie chcieli wesprzeć: były prezes NFZ Andrzej Sośnierz, endokrynolog Czesław Hoc, były wiceminister zdrowia Bolesław Piecha, specjalizująca się w dziedzinie chorób wewnętrznych Katarzyna Sójka, internistka, alergolog i pulmonolog Anna Dąbrowska-Banaszek, lekarka rodzinna Elżbieta Płonka i farmaceuta Paweł Rychlik. Minister zdrowia Łukasz Szumowski nie uczestniczył w głosowaniu.

luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 7

rozmowa

O sytuacji finansowej, wyzwaniach i kierunkach rozwoju Narodowego Instytutu Leków

INNY NIL

W numerze 1/2018 „Menedżera Zdrowia”, pisząc o zadłużonych instytutach, informowaliśmy, że zobowiązania krótko- i długoterminowe Narodowego Instytutu Leków w 2016 r. wynosiły 1 167 702 zł, a straty 4 022 975 zł. Pani, komentując te dane, podkreślała, że sytuacja finansowa jest coraz lepsza, że udało się odrobić ponad 2 mln zł i że to dopiero początek planu restrukturyzacji. Jaki jest dziś stan finansów placówki? W 2017 r., kiedy zostałam dyrektorem instytutu, były obawy, że nie będzie pieniędzy na wypłatę pensji. Musieliśmy przeprowadzić restrukturyzację, oszczędzaliśmy i udało się. Z roku na rok było lepiej. Dziś nie generujemy straty, zaczęliśmy zarabiać, w 2020 r. spodziewamy się również wyniku dodatniego. Co więcej, udało się to, mimo że Główny Inspektorat Farmaceutyczny niespodziewanie ograniczył liczbę badań, za które płaciły podmioty, a rocznie zarabialiśmy na nich ok. 2 mln zł. A co z siedzibą instytutu?

Rozmowa z Anną Kowalczuk, dyrektor Narodowego Instytutu Leków 8 menedżer zdrowia

Mimo sprawnego i świadomego nadzoru nad finansami wciąż nierozwiązana pozostaje kwestia naszej siedziby, za której najem rocznie płacimy ok. 3,5 mln zł, co mocno odbija się na kosztach. Narodowy Instytut Leków nie jest właścicielem budynku, w którym urzęduje. Roczny koszt najmu stanowi blisko 13 proc. rocznego budżetu instytutu. Taka sytuacja odcina nam możliwość pozyskiwania funduszy na modernizację i rozwój, gdyż warunkiem koniecznym różnego luty 1-2/2020

rozmowa

rodzaju grantów inwestycyjnych jest posiadanie własności siedziby. Czy NIL byłby w stanie kupić nieruchomość? Wydaje się, że tak. Koszt najmu można by zamienić na spłatę rat kredytu. Narodowy Instytut Leków ma zdolność kredytową, co zostało już potwierdzone odpowiednią symulacją. Nie należy jednak zapominać o wysiłku związanym z samym przeniesieniem, zarówno organizacyjnym, jak i finansowym. W przypadku aparatury badawczej nie polega to na kliknięciu przycisków „wyłącz” i „włącz”, ale na kosztownym i czasochłonnym procesie kwalifikacji sprzętu potwierdzającym jego gotowość do działania. Nasze wyniki muszą być niekwestionowane, priorytetem jest niezawodność aparatury, której przeniesienie może skutkować rozregulowaniem. Wracając do pytania – jedyne ograniczenie dla NIL stanowi brak wymaganego wkładu własnego.

KIEDY ZACZĘŁ AM KIEROWAĆ PLACÓWKĄ, NIE BYŁO ZARZĄDZANIA ZASOBAMI LUDZKIMI, NIE BYŁO HR. BYŁY JEDYNIE TWARDE KADRY. STARAMY SIĘ ZMIENIĆ KULTURĘ ORGANIZACYJN

zować instytucję, musimy poszukać dodatkowych i przewidywalnych źródeł finansowania. Narodowy Instytut Leków jest instytutem badawczym, naszym podstawowym zadaniem jest prowadzenie prac naukowo-badawczych, rozwojowych, kontrolnych i edukacyjno-usługowych. Oceniamy produkty lecznicze i wyroby medyczne, bezpieczeństwo ich stosowania i skuteczność leczniczą, badamy nowe narkotyki syntetyczne. Sprawdzamy zastosowanie nowych metod analitycznych, a także prowadzimy badania mikrobiologiczne dotyczące zjadliwości i lekooporności drobnoustrojów. Oferujemy usługi kompleksowej oceny jakości produktów leczniczych i wyrobów meBrakujące 2 mln zł z tytułu pro- dycznych, a także w zakresie ekswadzonych badań kontrolnych pertyz mikrobiologicznych i analiz i konieczność płacenia 3,5 mln zł genetycznych. Realizujemy badania za najem – jaka to część budżetu? dla producentów leków, suplementów diety i wyrobów medycznych, W roku 2018 było to 18 proc., tak na przykład zlecenia dotyczące cytosamo w roku 2019. Nasze przychody toksyczności, genotoksyczności oraz w 2019 r. wyniosły prawie 27 mln zł. działania drażniącego wyrobu meSzacujemy, że w 2020 r. będzie dycznego, który producent planuje podobnie. Jest w porządku, mimo wprowadzić na rynek, oceniamy japrzeciwności dajemy radę. Ale pod- kość suplementu diety. Prowadzimy kreślę: naszym celem – poza dzia- działalność naukową, ale też usłułalnością kontrolną – jest wejście gową, Chociaż jesteśmy instytutem na rynek, świadczenie usług w ra- państwowym, funkcjonujemy na mach B+R poprzez spółkę celową własny rachunek, dlatego chcemy InnoNIL. Chcemy, aby większość zarabiać. Znajdujemy się w sprzyprzychodów pochodziła z działal- jającym miejscu, gdzie spotyka się ności bezpośrednio zależnej od nas. nauka, biznes oraz system ochrony Dlaczego? Aby uniknąć nieprze- zdrowia. Posiadamy zaplecze nawidzianych sytuacji związanych ukowe, uprawiamy naukę, ale roz zależnością finansową od innych zumiemy też regulacje prawne, farinstytucji publicznych. Do tej pory maceutyczne i najnowsze wytyczne. to, co było naszą działalnością pod- Równocześnie staramy się rozumieć stawową, wydawało się gwaranto- biznes – m.in. po to stworzyliśmy wane, ale… okazało się niepewne. spółkę InnoNIL. Mówimy do klienDlatego, chcąc wzmocnić i ustabili- tów: „Przyjdźcie do nas, a pomożeluty 1-2/2020

my wam opracować lub dopracować produkt czy technologię w sposób innowacyjny, skuteczny i efektywny kosztowo”. To moja strategia i wizja. Czym jest InnoNIL? To spółka powołana przez Narodowy Instytut Leków, który jest jej jedynym udziałowcem. InnoNIL wspiera firmy w podnoszeniu innowacyjności i konkurencyjności na rynku, chcemy dzięki niemu współpracować z przemysłem. W przypadku instytutu realizującego państwową kontrolę produktów leczniczych niewątpliwe równoczesna współpraca z branżą farmaceutyczną stwarzałaby konflikt interesów. Dlatego działania na rzecz państwa oddzieliliśmy od projektów komercyjnych. Przygotowaliśmy procedury pozwalające na bezpieczne prowadzenie obu działalności. InnoNIL dysponuje kapitałem ludzkim i zapleczem technologicznym Narodowego Instytutu Leków, bazuje na ponad 65-letnim doświadczeniu i wiedzy wybitnych naukowców, korzysta z infrastruktury badawczej unikalnej na skalę europejską. Wychodzi naprzeciw oczekiwaniom biznesu farmaceutycznego, kosmetycznego i spożywczego, oferuje działalność usługową, naukowo-badawczą i projekty dostosowane do potrzeb indywidual nego klienta, m.in. w analityce, jakości produktów leczniczych, kosmetyków, suplementów diety oraz wyrobów medycznych, technologii chemicznej, biotechnologii i antybiotykooporności. Nasza strategia zakłada, że w zamian za udziały spółka dostarcza know-how, menedżer zdrowia 9

rozmowa

DAJEMY MŁODYM MOŻLIWOŚĆ ZDOBYWANIA WIEDZY I UMIEJĘTNOŚCI, ALE FIRMY FARMACEUTYCZNE OFERUJĄ IM PENSJĘ WIĘKSZĄ O 2000–3000 ZŁ NIŻ MY. PODKUPUJĄ MŁODYCH ZDOLNYCH,

Fot. 2x Narodowy Instytut Leków

UZNAJĄ NAS ZA NAJLEPSZE ŹRÓDŁO PRACOWNIKÓW

rozwija pomysł z firmą kupującą projekt, a na koniec otrzymuje zysk od sprzedaży produktów. Dzięki InnoNIL zdecydowanym krokiem wchodzimy w sektor prywatny. Nie chcemy zrywać z tradycją, ale jednocześnie musimy iść do przodu, bo świat się zmienił. Moją ambicją jest, aby instytut był przodującym centrum R&D pracującym nad lekami, novel food i wyrobami medycznymi.

Z drugiej strony pracowników naukowych nie obarcza się prowadzeniem negocjacji, ustalaniem ceny za świadczone usługi. To ułatwia pracę. Dzięki spółce nie dochodzi do konfliktu interesów, kontakty pracowników z przemysłem cechuje transparentność i zrozumienie. Naukowcy zajmują się szukaniem innowacji, a biznesem zajmuje się spółka, która ma swojego prezesa i wykwalifikowany zespół.

Czy spółka zleca instytutowi wykonywanie badań?

Są już sukcesy, pierwsze projekty?

Narodowy Instytut Leków pozostaje głównym wykonawcą projektów realizowanych przez InnoNIL, ale rozdzielenie formalne przynosi korzyści obu stronom. Przede wszystkim biznesowi. Z jednej strony klienci mają do czynienia z profesjonalnym partnerem, który działa w standardach wolnego rynku, a nie państwowego urzędu. 10 menedżer zdrowia

Tak, sprofilowaliśmy zakres usług B+R świadczonych przez NIL, możemy już mówić o stałych klientach, pozyskaliśmy inwestora na duży autorski projekt z potencjałem komercjalizacyjnym. Wkroczyliśmy w obszar biznesowej współpracy międzynarodowej. Ze względu na tajemnicę handlową niewiele mogę powiedzieć, zdradzę jedynie, że sprzedaliśmy know-how, a spółka

InnoNIL ma zapewnione udziały w produkcji na rynku amerykańskim. Będziemy zarabiać. W ramach mniejszych projektów start-upowych opracowaliśmy suplement diety Reducan Diabet wspomagający utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi, zawierający beta-gulkan i chrom. Jest on już dostępny w sprzedaży. Ponadto zakończyliśmy projekt z polsko-japońską spółką biotechnologiczną Nomi Biotech, którego efektem jest nowa formulacja dla substancji pochodzenia naturalnego, umożliwiająca skuteczne likwidowanie objawów… kaca. Wszystko po to, aby zarabiać… Zdecydowanie tak, to konieczność w dzisiejszych czasach. Wprowadza pani zasady korporacyjne. Zgadza się. Marzy mi się, żeby dzięki zaprojektowanym przez nas luty 1-2/2020

rozmowa

procesom NIL był atrakcyjnym miejscem pracy, w którym wszyscy chcieliby się znaleźć, bo tu jest fajnie, dynamicznie, są możliwości. Miejmy nadzieję, że wkrótce pojawią się również satysfakcjonujące pracowników pieniądze. Kiedy zaczęłam kierować placówką, nie było zarządzania zasobami ludzkimi, nie było HR. Były jedynie „twarde kadry”. Staramy się zmienić kulturę organizacyjną. Jeszcze w 2017 r. nie mieliśmy misji, strategii, wizji i wartości, jakiegokolwiek nowoczesnego zarządzania. Zaczęliśmy to tworzyć, ogłosiliśmy konkurs na hasło instytutu, organizujemy konferencje, otwarte seminaria, zainwestowaliśmy w koszulki z nadrukami, wyszliśmy na zewnątrz, zapraszamy do nas dzieci, założyliśmy konto na Twitterze. Co na to pracownicy? Założę się, że dla osób przywiązanych do tradycji jest to niezrozumiałe, niepotrzebne i szokujące. Ma pan rację. Pracuje u nas 215 osób, część z nich ma „wieloletnią tradycję”. Myślałam, że przestrojenie ludzi, zachęcenie do mojej wizji będzie łatwiejsze. Ale spokojnie, damy radę. Musimy sobie poradzić z ogromnymi różnicami pokoleniowymi. Z jednej strony, wręczam nagrody jubileuszowe za 20–30 lat pracy, a z drugiej mam pokolenie Z, dla którego misja ich samych jest kluczowa. Łączenie pokoleń to trudne zadanie. Proszę sobie wyobrazić warsztaty z PR dla starszej kadry… Jaka jest struktura wiekowa i średni wiek pracowników? Średni wiek pracowników w NIL to 47 lat, najmłodszy ma 23 lata, a najstarszy 79. Myśli pani, że to przekona młodych? Czy dużo jest osób zainteresowanych pracą? Przyznam, że młodzi zatrzymują się na krótko. Nie ukrywają, że za rok lub dwa będą chcieli zmienić pracę… luty 1-2/2020

DZIĘKI INNONIL ZDECYDOWANYM KROKIEM WCHODZIMY W SEKTOR PRYWATNY. NIE CHCEMY ZRYWAĆ Z TRADYCJĄ, ALE JEDNOCZEŚNIE MUSIMY IŚĆ DO PRZODU, BO ŚWIAT SIĘ ZMIENIŁ. MOJĄ AMBICJĄ JEST, ABY INSTYTUT BYŁ PRZODUJĄCYM CENTRUM R&D PRACUJĄCYM NAD LEKAMI,

NOVEL FOOD I WYROBAMI MEDYCZNYMI Domyślam się, że chodzi o zarobki. Jaka jest średnia pensja początkującego pracownika? Tak, o zarobki. Ta pensja jest drastycznie za mała – 3100 zł brutto w okresie próbnym, a potem niewiele więcej, bo 3500 zł. A ile zarabia osoba z 20-letnim stażem? Wynagrodzenie zasadnicze, w zależności stanowiska – naukowe, inżynieryjne – wynosi średnio od 3600 do 5000 zł brutto plus dodatek stażowy. Kadra kierownicza otrzymuje dodatki z tytułu pełnionych funkcji, a naukowcy dodatki grantowe. System motywacyjny uwzględnia również nagrody za osiągnięty przychód i nagrody jubileuszowe. Czym może pani przyciągnąć pracowników? Perspektywami, o których mówiłam wcześniej. Dostępem do najnowszych technik analitycznych, uczestnictwem w projektach o wartości aplikacyjnej. Wierzę, że NIL stanie się dobrze zorganizowanym miejscem pracy, dającym możliwości i – miejmy nadzieję – pieniądze. Przede wszystkim jednak przyciąga ciekawa praca. Podam przykład. Kiedy jako młoda osoba po ukończonej farmacji zaczęłam pracę w Narodowym Instytucie Leków, miałam wrażenie, że robię rzeczy nadzwyczajne. Rodzina narzekała i mówiła: „Co ty zrobiłaś,

za takie pieniądze pracować? Niedorzeczność”. To był trudny czas, otrzymywałam najniższą pensję. Zdecydowałam się więc także na pracę w aptece. Od godz. 7.00 do 15.00 byłam w instytucie, a od 16.00 do 20.00 w aptece, także w soboty i niedziele. To było konieczne, bo za 1500 zł nie utrzymałabym się w Warszawie. Mimo to podczas pracy w NIL miałam wrażenie, że robię coś wspaniałego. Myśli pani, że to przekona młodych? Dużo jest zainteresowanych pracą? Jest sporo chętnych. Dajemy możliwość zdobywania wiedzy i umiejętności, satysfakcjonującą pracę i perspektywy, ale firmy farmaceutyczne oferują im pensję większą o 2000–3000 zł niż my. Podkupują młodych zdolnych, uznają nas za najlepsze źródło pracowników. Jesteśmy idealnym biurem karier. Podobno mówi się, że jesteśmy lepsi od Pracuj.pl. Staramy się konkurować z przedsiębiorstwami. Proponujemy dodatki projektowe, wypłacamy nagrody od wygenerowanego zysku, prowizje. Poza tym mamy prawo do nadawania stopnia doktora, a nasi pracownicy mogą rozwijać się jako audytorzy. Nie chciałabym, aby młodzi musieli dorabiać po pracy, jak ja w przeszłości. Mam nadzieję, że ludzi, którzy zastanawiają się, czy rozpocząć pracę w instytucie, przekonałam tym, co panu powiedziałam. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 11

XIV KONGRES

2020 POZNAŃ 26–28 czerwca

MIEJSCE

Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE

dr hab. Jarosław DROBNIK, prof. PMWSZ wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

WIĘCEJ INFORMACJI NA

www.TOPMEDICALTRENDS.pl

prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

SZPITALE, ŁĄCZCIE

SIĘ

Z polskim szpitalnictwem nie jest dobrze – pieniędzy i personelu medycznego jest za mało, łóżek szpitalnych i szpitali za dużo. Według ostatnich danych opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia zobowiązania ogółem publicznych placówek ochrony zdrowia w trzecim kwartale 2019 r. w porównaniu z trzecim kwartałem 2018 r. wzrosły o prawie 1,6 mld zł (z 12,7 mld zł do 14,3 mld zł). Analogicznie zobowiązania wymagalne zwiększyły się o 0,27 mld zł (z 1,8 mld zł w trzecim kwartale 2018 r. do 2,07 mld zł w trzecim kwartale 2019 r.). Mamy najgorszy wskaźnik liczby praktykujących lekarzy i pielęgniarek na 1000 osób w Unii Europejskiej. Średnia unijna to 8,5, w Polsce – ponad 5. Z kolei liczba łóżek szpitalnych w Polsce wciąż jest większa niż średnia europejska. W raporcie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie z 2017 r. wymieniono, ile łóżek przypada na 100 tys. mieszkańców w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Polska z wynikiem 660 znalazła się w czołówce. Średnia to 529 łóżek i zawyżają ją głównie kraje Europy Wschodniej – Czechy z 666 łóżkami czy Litwa z 743. W Wielkiej Brytanii współczynnik ten wynosi 280, w Hiszpanii – 299, w Portugalii – 340, w Norwegii – 397, a w Szwajcarii – 480. Co zrobić, aby uzdrowić polskie szpitalnictwo? Spytaliśmy o to ekspertów. luty 1-2/2020

Sugerują, że konieczna jest weryfikacja sieci szpitali, której konsekwencją powinna być likwidacja, konsolidacja i przeprofilowanie placówek. Wydaje się, że to jedyne rozwiązanie zarówno trudnej sytuacji ekonomicznej placówek, jak i problemów kadrowych. Zebraliśmy opinie ekspertów ochrony zdrowia. O polskim szpitalnictwie piszą Piotr Warczyński – były wiceminister zdrowia, Jarosław Kozera – ekspert Pracodawców RP, właściciel firmy konsultingowej, Szczepan Cofta – przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Maciej Murkowski – wykładowca akademicki na Studiach Podyplomowych Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego, Andrzej Płonka – prezes zarządu Związku Powiatów Polskich i starosta bielski, Roman Kolek – wicemarszałek województwa opolskiego, Piotr Magdziarz – partner zarządzający w Formedis Medical Management & Consulting, Waldemar Malinowski – prezes Polskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. Temat będziemy kontynuować w kolejnym numerze „Menedżera Zdrowia”.

menedżer zdrowia 13

Fot. istockphoto.com

cover

Fot. istockphoto.com

cover

CO Z POLSKIM SZPITALNICTWEM? „Wystawienie” kilku łóżek nie jest dla szpitala żadnym problemem. Kilka łóżek pomnożone przez liczbę szpitali w województwie to już kilkaset łóżek, a to z kolei pomnożone przez 16 województw staje się istotne, jeśli chodzi o zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego. Po raz pierwszy myślano o tym kilka lat przed czasem wielkich reform systemowych, w tym transformacji ochrony zdrowia. Problem uporządkowania zasobów w ochronie zdrowia nie został rozwiązany do dzisiaj. Zaczęło się to w czasie obowiązywania systemu budżetowego, gdy państwo było właścicielem wszystkich podmiotów w opiece zdrowotnej, w tym szpitali. W 1998 r. Ministerstwo Zdrowia na podstawie analizy wykonanej przez Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia opracowało i opublikowało rozporządzenie w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych, które nigdy nie zostało wykonane, mimo że uchylono je dopiero w 2003 r. Określono w nim stopień referencyjny każdego szpitala oraz liczbę łóżek w poszczególnych specjalnościach. Proponowano wtedy likwidację części placówek opieki krótkoterminowej i przekształcenie ich w zakłady opieki długoterminowej oraz likwidację łóżek szpitalnych dla większości specjalności o 10–15 proc. Opracowano plan wdrażania poszczególnych etapów reformy. To chyba, poza świadomym zaplanowaniem niedofinansowania systemu, był największy błąd ówczesnych rządów, który gnębi 14 menedżer zdrowia

nas do dzisiaj. Zamiast tego właściciel, czyli państwo, w 1999 r. „pozbył się problemu”, przekazując większość szpitali samorządom. W 2001 r. powstało ogromne opracowanie, za ogromne pieniądze, wykonane przez Konsorcjum Cap Gemini pod tytułem „Wskaźniki optymalne łóżek i wskaźniki minimalnego zatrudnienia personelu”, a w 2003 r. wizjonerska ustawa o mylącym tytule „Ustawa o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej”, która oprócz przekształcenia wszystkich ZOZ-ów w spółki użyteczności publicznej tworzyła sieć szpitali (w tym docelową liczbę łóżek) na podstawie wskazań medycznych, wielkości zasobów, dostępności świadczeń i zapewnienia jakości, wreszcie w latach 2006/2007 ostatnia wielka koncepcja i próba regulacji liczby szpitali i liczby łóżek – ustawa o sieci szpitali, zawierająca podobne założenia jak ta z 2003 r., ale znacznie bardziej rozwinięte i uwspółcześnione. Sieć miała być tworzona wg wskaźników optymalnych liczb łóżek wyliczanych według luty 1-2/2020

cover

dość skomplikowanych reguł i wzorów opartych na potrzebach zdrowotnych. Zawierała także regulacje dotyczące reguł ekonomiczno-finansowych i bardzo duży obszar dotyczący jakości. Ustawa weszła w życie, jednak nastąpiły przedterminowe wybory, a nowy rząd nie uznał za zasadne kontynuowania tej koncepcji. Wydaje się, że potem nic się w tym zakresie nie działo, jednak nie możemy zapomnieć o mapach potrzeb zdrowotnych, które są cyklicznie opracowywane i modyfikowane i mają pośredni wpływ na powstawanie nowych zasobów w systemie opieki zdrowotnej, a także o systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia, który nie jest siecią szpitali, ale dodatkowo konserwuje nadmiar podmiotów i łóżek. Pomimo wielu prób reform główny ciężar opieki zdrowotnej w Polsce nadal spoczywa na opiece szpitalnej. Jednym z czynników odpowiadających za niepowodzenie prób zmniejszenia roli lecznictwa szpitalnego jest błąd z 1999 r. – rozdrobnienie podmiotów tworzących. Dominacja lecznictwa szpitalnego jest ściśle związana z tym, że współczesny podmiot leczniczy oprócz podstawowej roli związanej z medycyną naprawczą pełni ważne funkcje społeczne. Jest jednym z największych pracodawców w społecznościach lokalnych. Wszyscy mamy świadomość, że obecny model staje się niewydolny i to w sytuacji, gdy ok. 34 proc. naszych składek jest przeznaczanych na finansowanie lecznictwa szpitalnego. Warto zadać pytanie, czy prze-

waga stacjonarnej całodobowej formy leczenia wynika z przyczyn kliniczno-terapeutycznych, czy też jest gwarantem finansowania pozamedycznych zadań podmiotów leczniczych, oraz ile nas – pacjentów – kosztuje realizacja komponentu społecznego podmiotu leczniczego. Aby znaleźć odpowiedź na to pytanie, warto się posilić analizą porównawczą, która pomogłaby odnieść się do innych krajów Unii Europejskiej. Słupki i liczby Przedstawiamy analizę i wynikające z niej wnioski dotyczące liczby łóżek, a szerzej problemu lecznictwa stacjonarnego w Polsce. Ze względu na wielość zaniedbań oraz znaczenie tego obszaru prezentujemy pierwszą część naszej analizy. Miejsce lecznictwa stacjonarnego w sektorze opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej W 2017 r. finansowanie sektora opieki zdrowotnej w Polsce wynosiło 6,8 proc. PKB, znacznie odbiegając od średniej unijnej (9,8 proc.). Był to szósty najgorszy poziom w krajach UE (ryc. 1). Na uwagę zasługuje fakt, że w tych wydatkach ponad jedną trzecią (34 proc.) przeznaczono na opiekę stacjonarną, co stanowi trzecią najwyższą pozycję w UE, po Grecji i Rumunii. Przez lata wydatki na leczenie stacjonarne utrzymywały się na stabilnym poziomie, co wskazuje na niepowodzenie wysiłków na rzecz przeniesienia prostszych przypadków do opieki jednodniowej i opieki

Szczepan Cofta przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Fot. Archiwum

Obywatelską powinnością jest systemowe podejście do kwestii racjonalnego wykorzystania zasobów ochrony zdrowia. Odpowiedzialność spoczywa na wszystkich uczestniczących w systemie. Projektowanie działań zmierzających do optymalizacji działalności podmiotów powinno być rozpatrywane na dwóch płaszczyznach. Po pierwsze na płaszczyźnie specjalizacji, biorąc pod uwagę zasoby kadrowe, sprzętowe i lokalowe poszczególnych szpitali. Należałoby zdiagnozować podmioty referencyjne w danej dziedzinie i w te o najwyższej referencji przede wszystkim inwestować środki finansowe. Po drugie zmiany powinny się odbywać na zasadzie koncentracji podmiotów. Tylko koncentracja działalności może przynieść wymierne efekty zarówno finansowe, jak i organizacyjne.

luty 1-2/2020

Obecnie mamy do czynienia z różnymi organami założycielskimi. Nie jestem przekonany, czy to właśnie powiaty powinny być organami założycielskimi dla szpitali. Dobro systemu ochrony zdrowia może bowiem pozostawać w pewnej sprzeczności z interesem powiatu. Odpowiedzialność przekracza ramy powiatu, właśnie w kontekście niezbędnej specjalizacji i koncentracji. Wyżej wskazane działania, czyli koncentracja i specjalizacja, spowodowałyby niestety konieczność zakwestionowania wpływów poszczególnych grup interesariuszy, co wymaga dużej odwagi przy podejmowaniu decyzji. Jedynie działania wykraczające poza interes partykularny mogą przynieść wymierne efekty w kontekście interesu publicznego. Podsumowując – nic złego się nie stanie po znaczącej modyfikacji działalności wielu szpitali powiatowych, zwłaszcza usytuowanych w niedalekiej odległości.

menedżer zdrowia 15

12,5

4000

10,0

3000

7,5

2000

5,0

1000

2,5

Ubezpieczenie państwowe i obowiązkowe

Ubezpieczenie dobrowolne i opłaty własne

% PKB

5000

Norwegia Niemcy Austria Szwecja Holandia Dania Francja Luksemburg Belgia Irlandia Islandia Finlandia Wielka Brytania UE Malta Włochy Hiszpania Czechy Słowenia Portugalia Cypr Grecja Słowacja Litwa Estonia Polska Węgry Bułgaria Chorwacja Łotwa Rumunia

Parytet siły nabywczej (PSN) w euro na mieszkańca

cover

Odsetek PKB

Rycina 1. Poziom finansowania ochrony zdrowia w krajach Unii Europejskiej w 2017 r. Źródło: statystyki OESD dotyczące zdrowia z 2019 r. (dane na 2017 r.)

ambulatoryjnej. Mamy efekt braku zainteresowania ze strony podmiotów tworzących rozwojem form alternatywnych, tańszych z punktu widzenia pacjenta i wymagających mniejszego zaangażowania zasobów oraz kapitału ludzkiego, co stoi w sprzeczności z rolą największego publicznego pracodawcy. Na podstawie porównania trzech procedur: operacji zaćmy, przepukliny pachwinowej i wycięcia migdałków, wyraźnie widać, że dynamika wskaźnika chirurgii jednego dnia znacznie odbiega od średniej krajów UE (ryc. 3).

Skutki dominacji lecznictwa stacjonarnego Dominacja leczenia stacjonarnego przyczynia się do złej alokacji zasobów i kapitału ludzkiego. Prowadzi do niskiej efektywności ich wykorzystania, która jest najniebezpieczniejszym skutkiem takiego modelu. Konsekwencją złej alokacji i niskiej efektywności jest nierówność w dostępie do świadczeń zdrowotnych, ograniczona dostępność diagnostyki (również przy zniesieniu limitowania MRI i TK), ale przede wszystkim marnotrawstwo deficytowego kapitału ludzkiego,

Parytet siły nabywczej (PSN) w euro na mieszkańca

1000 858

835 800 600

34% 518

400

522

32% 488

471

23% 342

200 0

6% 90 0pieka stacjonarna

0pieka ambulatoryjna

Produkty farmaceutyczne i wyroby medyczne

0pieka długoterminowa

2% 3344

Profilaktyka

Wydatki całkowite Polska

Unia Europejska

Rycina 2. Wydatki per capita w euro w 2017 r. Źródło: OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Polska: Profil systemu ochrony zdrowia 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Bruksela

16 menedżer zdrowia

luty 1-2/2020

Wskaźnik % dla chirurgii jednego dnia

cover

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Polska

Zaćma

Polska UE Wycięcie migdałków

Przepuklina pachwinowa 2006

2017

Rycina 3. Poziom realizacji świadczeń w opiece jednodniowej Źródło: OECD Health Statistics 2018, baza danych prowadzona przez Eurostat (dane za lata 2006 i 2016 lub za najbliższy rok)

szczególnie że mamy najgorszy wskaźnik liczby praktykujących lekarzy i pielęgniarek na 1000 osób w całej UE (ryc. 4). Pod pojęciem złej alokacji zasobów i kapitału ludzkiego autorzy rozumieją nieodpowiedni dobór form leczenia do jednostki chorobowej. Bardzo dobrze obrazuje to analiza zbędnych hospitalizacji. Analizę porównawczą z danymi dotyczącymi innych krajów UE przeprowadzono na przykładach astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zastoinowej niewydolności serca i cukrzycy u pacjentów powyżej 15. roku życia. Jesteśmy trzecim najgorszym pod tym względem krajem w UE, w którym ok. 1000 hospitalizacji na 20

Mała liczba lekarzy Duża liczba pielęgniarek

18 Praktykujące pielęgniarki na 1000 osób

100 000 mieszkańców można by uniknąć. Jest to wskaźnik dwa razy wyższy od średniej. Wyprzedzają nas pod tym względem jedynie Litwa i Węgry. Najwięcej niepotrzebnych hospitalizacji przeprowadza się w województwie mazowieckim, po nim w łódzkim i śląskim. Najmniejszy wskaźnik jest w województwach lubuskim i zachodniopomorskim. Analizując poszczególne miasta – na czele plasuje się Warszawa, potem Łódź i Kraków. Zbędne hospitalizacje w 10 miastach Polski przekraczają wskaźnik Portugalii i zbliżają się do wskaźnika Włoch. Warto przeprowadzić pogłębioną analizę tego zjawiska. We wstępnej ocenie autorów jest to skutek nadmiernie roz-

Duża liczba lekarzy Duża liczba pielęgniarek

10 UK RO

8 6

IE BE NL FR SI UE

HR HU LV

SE DK MT

średnia UE 8,5 LT

BG EL

Mała liczba lekarzy Mała liczba pielęgniarek

2 0

2,5

Duża liczba lekarzy Mała liczba pielęgniarek

Średnia UE: 3,6 3,5

4,5

5,5

6,5

Praktykujący lekarze na 1000 osób

Rycina 4. Liczba praktykujących lekarzy i pielęgniarek Źródło: OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Polska: Profil systemu ochrony zdrowia 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Bruksela luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 17

cover

budowanej sieci szpitali i łatwego dostępu do lecznictwa szpitalnego w tych miastach. Jeżeli prześledzimy ten wskaźnik w poziomach sieci PSZ, to okaże się, że ok. połowy wartości wskaźnika krajowego przypada na szpitale I poziomu PSZ, czyli głównie szpitale powiatowe. Wykorzystując narzędzie Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego, możemy powiązać pacjentów z tych trzech grup chorobowych z czasami ich pobytu

i określić łóżka przeliczeniowe niezbędne do realizacji tych pobytów. Z analizy wynika, że ponad 5 tys. łóżek zajmowanych jest przez pacjentów, którzy mogliby być leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Najmniej łóżek przeliczeniowych dla tego typu pacjentów jest w szpitalach ogólnopolskich. Pod względem liczby łóżek zajmowanych przez pacjentów, którzy mogli być leczeni w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, na czele jest mazowieckie

1000 800 600 400

Litwa

Węgry

Polska

Niemcy

Słowacja

Malta

Czechy

UE 21

Austria

Belgia

Finlandia

Francja

Dania

Irlandia

Szwecja

Norwegia

Estonia

Wielka Brytania

Holandia

Słowenia

Islandia

Hiszpania

Włochy

Portugalia

200

Standaryzowany wiekiem współczynnik możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala na 100 000 osób w wieku 15+ Astma i POChP

Zastoinowa niewydolność serca

Cukrzyca

Rycina 5. Współczynnik możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala w krajach UE Źródło: statystyki OECD z 2019 r. dotyczące zdrowia (dane za 2017 r. lub najbliższy rok)

Astma i POChP

18,78 lubuskie

opolskie 26,37 33,84

26,62 36 podlaskie

świętokrzyskie 32,2 38,23

26,94 34,54 warmińsko-mazurskie

zachodniopomorskie 19,99 24,58

44,32 56,74 podkarpackie

25,51 31,64

40,95 52,32 kujawsko-pomorskie

Cukrzyca

pomorskie

47,67 63 lubelskie

88,74 105,03 łódzkie

małopolskie

50,89 61,99

70,65 84,2

wielkopolskie

dolnośląskie

53,57 71,58

77,07 100,02 śląskie 15,42

109,88 134,22

100

mazowieckie 15,19

Liczba hospitalizacji na 100 000 mieszkańców w wieku 15+

200

Zastoinowa niewydolność serca

Rycina 6. Współczynnik możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala w poszczególnych województwach w 2018 r. Źródło: Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego- Konsultant-IT

18 menedżer zdrowia

luty 1-2/2020

cover Roman Kolek wicemarszałek województwa opolskiego

Fot. PAP/Krzysztof Świderski

Powstawanie wąskospecjalistycznych oddziałów rozpoczęło się w czasie tworzenia i ewolucji systemu ubezpieczeniowego, a dzisiaj skutkuje… chęcią utrzymywania tych oddziałów. Przyczyn takiego „rozdrobnienia” było wiele, m.in. rentowność rozliczania świadczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia, ambicje lokalne polityków, budowanie oddziałów dla indywidualności medycznych. Braki kadrowe dopełniają całości obrazu naszego systemu ochrony zdrowia, a trudności z dostępem do świadczeń przekładają się na zwiększenie roli sektora usług komercyjnych i oczekiwań płacowych kadry zatrudnianej w sektorze ubezpieczeniowym. W ostatnim czasie dochodzi do tego większe zainteresowanie lekarzy specjalistów udzielaniem porad poza systemem ubezpieczeniowym, w którym skutecznie odstraszają ich wymagania administracyjne. Poza tym brak woli zwiększenia przez ministra zdrowia i NFZ nacisku na lepszą organizację i dostępność opieki ambulatoryjnej doprowadził do dzisiejszej trudnej sytuacji i zagrożeń dla dalszego funkcjonowania szpitali. Inicjatywy „bezlimitowego” udzielania świadczeń pierwszorazowych w wybranych poradniach specjalistycznych poza działaniem marketingowym, pokazującym obywatelom, że władzy zależy na lepszym dostępie do lekarzy specjalistów, rodzi oczywiste obawy, że kontynuacja leczenia będzie realizowana w dotychczasowych limitach finansowych, czyli w perspektywie nie poprawi się dostęp. Nie wspomnę o fizycznych możliwościach udzielania świadczeń przez lekarzy. Narastające problemy związane z nieadekwatną wyceną świadczeń przez NFZ doprowadziły do powstania znacznych różnic w rentowności działalności medycznej, a tym samym zmusiły menedżerów do odpowiednich zachowań, czyli preferowania usług bardziej opłacalnych. W wielu przypadkach nie ma to nic wspólnego z faktycznymi potrzebami i priorytetami zdrowotnymi pacjentów. Dzisiejsza sytuacja, kiedy z uwagi na niedobory kadrowe zawieszana jest działalność wielu oddziałów szpitalnych, wyraźnie wskazuje, że nie wszystkich pacjentów trzeba hospitalizować. To przymus. Zdecydowanie lepiej byłoby podejmować decyzje o reorganizacji sieci oddziałów szpitalnych i szpitali w sposób planowy i nie doprowadzać do chaotycznych likwidacji, które mogą stanowić zagrożenie dla społeczności lokalnej. Poza tym skutkiem chaotycznych działań może być likwidacja bardzo ważnych z perspektywy potrzeb oddziałów. Doskonale wiemy, że nie mamy wystarczających zasobów w zakresie rehabilitacji medycznej, dlatego elastyczne podejście NFZ do kwestii przekształceń w pożądanych kierunkach wynikających z faktycznych potrzeb jest warunkiem powodzenia takich zmian. Poza tym profilowanie działalności placówek ma wielki sens, gdyż nie tylko pozwala na najlepsze wykorzystanie potencjału, ale także przyczynia się do poprawy jakości

luty 1-2/2020

i skuteczności udzielanej pomocy medycznej. Jak temu zaradzić? Po pierwsze, wyraźnie zwiększyć jednostkowe wyceny świadczeń ambulatoryjnych w poradniach działających przy szpitalach, które dzięki kompleksowości będą mogły realizować więcej usług w warunkach pozaszpitalnych. Zaletą tego rozwiązania jest zatrudnienie kadry w poradni i na oddziałach szpitalnych (u jednego pracodawcy). Aktualny system ryczałtu łączącego płatność za hospitalizacje i świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie zachęca do tego, aby dyrektorzy chcieli ograniczać liczbę hospitalizacji i koncentrowali się na opiece pozaszpitalnej. Rozsądne wydaje się tworzenie dziennych oddziałów szybkiej diagnostyki i zabiegowych. To pozwoliłoby zracjonalizować zasoby łóżkowe w opiece całodobowej. Po drugie, łączenie szpitali i koncentracja „działalności ostrodyżurowej” ma logiczne uzasadnienie, ale wymaga indywidualnej oceny każdego przypadku. Trzeba spojrzeć na to zagadnienie z perspektywy regionalnej. Wypracowanie takich zmian, to jest optymalnego modelu regionalnej sieci szpitali, wymaga ścisłej współpracy organów tworzących szpitali – samorządów powiatów, województwa, miast, a także uczelni oraz resortów (MSWiA i MON) z oddziałami wojewódzkimi NFZ i Ministerstwem Zdrowia oraz wojewodami. W szpitalach, w których w ramach takich zmian nie prowadzono by działalności całodobowej w dyscyplinach zabiegowych, z powodzeniem należałoby zwiększyć ofertę świadczeń planowych, dziennych. Jak wynika z obserwacji zasobów województwa opolskiego, nikt z profesjonalistów medycznych nie straciłby pracy, a fachowe umiejętności i wiedza byłyby lepiej wykorzystane. Patrząc na system, oczywiście nie można zapominać o potrzebie skoordynowania całej opieki za pośrednictwem lekarzy rodzinnych, bez których nie osiągniemy oczekiwanych celów. Ale będą oni mogli odegrać swoją rolę tylko wówczas, kiedy do pracy w tym obszarze zaangażowanych zostanie znacznie więcej lekarzy niż dotychczas. W mojej ocenie wymaga to zwiększenia zatrudnienia na tym poziomie o 30 proc. Wówczas czas, jaki lekarz będzie mógł poświęcić pacjentowi, pozwoli na lepsze wykorzystanie zasobów systemu, a zaangażowanie lekarzy w proces diagnostyczno-terapeutyczny powinno być argumentem za stworzeniem systemu motywacji finansowej. Oczywiste jest, że takie zmiany i rzeczywista poprawa dostępności wymagają skokowego zwiększenia nakładów na opiekę zdrowotną i zmiany algorytmu podziału środków między województwa, bo zdiagnozowane różnice pomiędzy regionami są już zbyt duże. Wyrównać je może jedynie wspomniane skokowe zwiększenie nakładów na opiekę zdrowotną. Wtedy bez pogarszania sytuacji w regionach o lepszym dostępie można by zwiększyć nakłady w województwach mniej zasobnych w środki NFZ.

menedżer zdrowia 19

40,52 33,9

6,9

13,34 10,69

11,97 10,34

Wrocław

Łódź

Poznań

4,22 Kraków

18,73 12,65

Astma i POChP

Cukrzyca

14,92 11,11

9,53 7,56

Białystok

20,75 17,48

Gdańsk

21,4 17

Katowice

33,82

Bydgoszcz

38,45

Lublin

46,9 37,01

Warszawa

Liczba hospitalizacji na 100 000 mieszkańców w wieku 15+

Zastoinowa niewydolność serca

Rycina 7. Współczynnik możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala w 10 miastach w 2018 r.

600

402,77

223,68

328,58

181,4

Astma i POCHP

szpital II stopnia

szpital III stopnia

szpital ogólnopolski

44,18 0

Cukrzyca

22,43

9,56

15,45

0,82 szpital pediatryczny

143,23 111,42

szpital pulmonologiczny

128,78 97,82

szpital onkologiczny

200

poza siecią PSZ

400

szpital I stopnia

Liczba hospitalizacji na 100 000 mieszkańców w wieku 15+

Źródło: Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego – Konsultant-IT

Zastoinowa niewydolność serca

Rycina 8. Współczynnik możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala w poszczególnych poziomach sieci PSZ w 2018 r. Źródło: Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego – Konsultant-IT

3,4 k 2,73 k

Astma i POChP

Cukrzyca

299,63

142,07

200,44

13,7

szpital pulmonologiczny

szpital pediatryczny

szpital III stopnia

szpital II stopnia

372,08

szpital onkologiczny

566,03 507,78 szpital ogólnopolski

2,25 k 1,75 k

poza siecią PSZ

1,97 k 1,48 k

szpital I stopnia

Liczba łóżek

5,12 k 4,05 k

Zastoinowa niewydolność serca

Rycina 9. Liczba łóżek przeliczeniowych niezbędnych do hospitalizacji, których moglibyśmy uniknąć w 2018 r. wg poziomów sieci PSZ Źródło: Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego – Konsultant-IT

20 menedżer zdrowia

luty 1-2/2020

cover

271,73

441,79 opolskie

lubuskie

518,8 podlaskie

świętokrzyskie

478,27

499,15 warmińsko-mazurskie

397,4 zachodniopomorskie

kujawsko-pomorskie 521,63 665,18

lubelskie

490,55

1,14k 1,35 k łódzkie

pomorskie

1,07k 1,29 k małopolskie

Cukrzyca

Astma i POChP

podkarpackie 534,5 727,35

712,95 886,42 dolnośląskie

696,95 932,67

700,66 948,59 wielkopolskie

1,09k 1,48 k śląskie

1,62k 2,01 k

mazowieckie

Liczba łóżek

Zastoinowa niewydolność serca

Rycina 10. Liczba łóżek przeliczeniowych niezbędnych do hospitalizacji, których moglibyśmy uniknąć w 2018 r. wg województw Źródło: Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego – Konsultant-IT

600

345

163 109

Astma i POChP

Cukrzyca

Lublin

Wrocław

Kraków

Warszawa

60 0

91 73

86 74

78 64

112 87 Białystok

174 148

Gdańsk

172 140

272 231

Katowice

200

Łódź

273

Bydgoszcz

304

Poznań

Liczba łóżek

433 400

Zastoinowa niewydolność serca

Rycina 11. Liczba łóżek przeliczeniowych niezbędnych do hospitalizacji, których moglibyśmy uniknąć w 2018 r. wg miast Źródło: Pulpit Menedżera Podmiotu Leczniczego – Konsultant-IT

(ok. 2 tys. łóżek), następnie śląskie i łódzkie (po ok. 1,4 tys. łóżek). Najlepsza sytuacja jest w województwach lubuskim i zachodniopomorskim. Ranking miast z największą liczbą łóżek zajmowanych przez pacjentów, którzy mogli być leczeni w warunkach ambulatoryjnych, otwiera Warszawa (ok. 400 łóżek), a kolejne miejsca zajmują Kraków (ok. 300 łóżek) i Łódź (ok. 270 łóżek). Powyższa analiza to bardzo dobry przykład nieodpowiedniego doboru form leczenia do jednostki chorobowej. Łączna liczba łóżek, które przeznaczone są luty 1-2/2020

wyłącznie do leczenia astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zastoinowej niewydolności serca i cukrzycy u pacjentów powyżej 15. roku życia, wynosi ok. 7000. Łóżka te związują przeliczeniowo ok. 4200 etatów pielęgniarek i ok. 900 etatów lekarzy. A szacunkowy roczny koszt ich utrzymania (wg planu NFZ na 2020 r.) to 1,3 mld zł. W następnym numerze „Menedżera Zdrowia” opublikujemy kolejną analizę dotyczącą polskiego szpitalnictwa. Piotr Warczyński, Jarosław Kozera menedżer zdrowia 21

PULPITY MENEDÅ»ERA ZDROWIA

cover

Andrzej Płonka

luty 1-2/2020

Polen

20 – 24. 06. 2020, Frankfurt nad Menem

Where pure innovation happens

Świeże spojrzenie na higienę. Odpowiednie zarządzanie higieną jest absolutnie niezbędne w szpitalach oraz domach opieki. W sytuacjach, w których obowiązują surowe normy dotyczące czyszczenia tekstyliów, istnieje pilna potrzeba znalezienia wydajnych rozwiązań dzięki digitalizacji. Podczas Texcare International poznasz wszystkich wiodących producentów i odkryjesz szereg ich wyjątkowych pomysłów: od inwestycji w usługi in-house, po całkowity outsourcing. Odkryj różne oblicza pielęgnacji tekstyliów - innowacyjne, międzynarodowe i zintegrowane. A dodatkowo w 2020: digitalizacja. Szczegóły forum branżowego: texcare.com info@poland.messefrankfurt.com tel. (22) 49 43 200

DU: 04.03.2020

Musimy stanowczo i zdecydowanie powiedzieć, że jako powiaty, a więc podmioty prowadzące szpitale powiatowe, nie jesteśmy za tym, aby likwidować te placówki. Owszem, sytuacja w polskim szpitalnictwie jest coraz trudniejsza. W ochronie zdrowia źle się dzieje, a przyszłość nie napawa optymizmem. W naszej ocenie w dalszej perspektywie obecne finansowanie tego sektora może prowadzić do konieczności likwidacji 90 proc. szpitali – patrząc tylko z ekonomicznego punktu widzenia. Tak wynika z prowadzonych analiz i badań. I co dalej? Zgliszcza? Obudzimy się w nowej rzeczywistości i będziemy musieli odtwarzać system szpitalnictwa? Nie tędy droga. O potrzebie istnienia szpitala decydują mieszkańcy – pacjenci. To oni wybierają podmiot, w którym chcą być leczeni. Skoro w placówkach pojawiają się nadwykonania, to z określonego powodu, tj. potrzeby i wyboru pacjenta. Dzisiaj trzeba ustalić jasne zasady prawidłowego finansowania. Postulujemy więc, aby przede wszystkim skończyć z określeniami „procedury dochodowe” i „procedury niedochodowe”. Pieniądze mają wystarczać wprost na realizację określonej usługi medycznej. Szpital nie powinien na tym ani tracić, ani zarabiać. Ma świadczyć usługę na określonym poziomie i otrzymywać za to stosowną, realną kwotę. Należy zatem odpowiednio wycenić usługi i realizować płatności, biorąc pod uwagę mapę potrzeb zdrowotnych, realia danego środowiska i lokalizację, a także zmieniające się potrzeby (w stronę konieczności wzmocnienia finansowania opieki paliatywnej). Jeśli mamy mówić o szpitalach powiatowych, to przede wszystkim należy zdefiniować, co to jest szpital powiatowy. Trzeba jasno powiedzieć, że ma to być szpital podstawowy (pierwszego kontaktu), a nie specjalistyczny. Dzisiaj nie ma czegoś takiego jak szpital powiatowy. Mamy do czynienia ze szpitalami prowadzonymi przez samorząd powiatowy, a to zupełnie co innego. Wracając do kwestii ekonomicznych i dużego kryzysu w finansowaniu szpitali – uważam, że mówienie teraz o likwidacji jest pozornym pójściem na skróty. Przypomnę tylko, że zadłużenie szpitali powiatowych (w tym pierwszego i drugiego stopnia) to poniżej 15 proc. całkowitego zadłużenia szpitali w Polsce. Można zatem powiedzieć, że to margines zadłużenia i z punktu widzenia rachunku ekonomicznego ich likwidacja nie jest żadnym rozwiązaniem, bo nie prowadzi do systemowego załatwienia problemów tego sektora usług społecznych.

71518-016_TEX_Anzeige_Krankenhaeuser_Menedzer_Zdrowia_82x235 •ISO 39 • CMYK • js: 03.03.2020

Fot. Paweł Sowa/AG

prezes zarządu Związku Powiatów Polskich i starosta bielski

cover

Na konsolidacji świadczeń i profilowaniu szpitali pacjenci zyskają wyższą jakość leczenia

Fot. 2x istockphoto.com

Y M J U S A P DO SIĘ

Przez wiele lat panowało w Polsce przeświadczenie o wyższości hospitalizacji nad opieką ambulatoryjną. W odpowiedzi na te oczekiwania powstawały oddziały szpitalne, których liczba, wielkość i lokalizacja nie zawsze odpowiadają dzisiejszym potrzebom. Przyczyn rozwoju w tym kierunku jest zresztą kilka, decyzje te rzadko niestety wynikały z przesłanek epidemiologicznych. Współczesne wytyczne i obserwacje prowadzone w całej Europie obalają niektóre mity. Pokazują, że wiele świadczeń medycznych można z powodzeniem realizować w trybie jednodniowym, bez potrzeby hospitalizacji, a w niektórych przypadkach leczenie ambulatoryjne nie musi być mniej efektywne od szpitalnego. Dodatkowo eliminuje ono ryzyko zakażeń, które są dużym problemem dzisiejszego szpitalnictwa. 24 menedżer zdrowia

luty 1-2/2020

cover

W Polsce liczba łóżek szpitalnych wciąż jest większa niż średnia europejska. Raport Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie z 2017 r. wymienia liczby łóżek szpitalnych przypadające na 100 tys. mieszkańców w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Polska z wynikiem 660 znalazła się w czołówce krajów z największą liczbą łóżek szpitalnych. Średnia europejska to 529 łóżek i zawyżają ją głównie kraje Europy Wschodniej – Czechy z 666 łóżkami czy Litwa z 743. W Wielkiej Brytanii natomiast współczynnik ten wynosi 280, w Hiszpanii – 299, w Portugalii – 340, w Norwegii – 397, a w Szwajcarii – 480. W Polsce podejmowanych jest wiele działań w celu ograniczenia zjawiska nadhospitalizacji, jednak zmiany te zachodzą powoli i ciągle mamy za dużo łóżek szpitalnych w stosunku do innych krajów Unii Europejskiej, a przede wszystkim do potrzeb wynikających chociażby z map potrzeb zdrowotnych. Działania związane z racjonalizacją liczby łóżek dotyczą zarówno poszczególnych oddziałów oraz szpitali, jak i spojrzenia bardziej ogólnego, gdy liczbę łóżek rozpatrujemy, biorąc pod uwagę określony obszar: subregion czy województwo. Położenie czy bezpieczeństwo Na liczbę łóżek i zakres świadczeń dostępnych w danym szpitalu i na określonym obszarze należy patrzeć przez pryzmat zmieniającej się i ciągle rozwijającej się medycyny. Dzisiejsza chirurgia nie przypomina już tej sprzed kilkunastu lat. Oddział chirurgiczny bez nowoczesnego zaplecza diagnostycznego nie będzie spełniał oczekiwań mieszkańców. Pacjenci wymagający poważniejszych operacji czy bardziej skomplikowanych zabiegów wybiorą placówkę dysponującą bardziej doświadczonym personelem oraz bogatszym zapleczem sprzętowym i odległość od miejsca zamieszkania będzie miała drugorzędne znaczenie. W każdym województwie znajdziemy oddziały chirurgiczne, gdzie procedury zabiegowe to jedynie 50 proc. świadczeń. Podobnie jest w przypadku oddziałów położniczych i neonatologicznych. Trudno dyskutować, kiedy jest to 400 porodów rocznie, ale nawet 600 porodów oznacza mniej niż dwa na dobę. Podstawą obiektywnego spojrzenia na potencjał szpitala powinna być analiza średniej liczby zabiegów planowych przypadających na dzień roboczy, a także małych zabiegów, dla których funkcjonuje blok operacyjny z pełną obsadą. Zrozumiałe jest oczekiwanie, często wyrażane bez potwierdzonej wiedzy, że lepiej mieć szpital bliżej domu. Należy się jednak zastanowić, co jest ważniejsze: położenie czy bezpieczeństwo. Zwłaszcza w sytuacji, kiedy dwa lub trzy szpitale o tych samych profilach są położone w odległości 20–30 km od siebie, a czasem nawet mniejszej. Przy dzisiejszej łatwości przemieszczania się odległość jest słabym argumentem.

luty 1-2/2020

POLSKA Z WYNIKIEM 660 ZNAL

AZŁA SIĘ W CZOŁÓWCE KRAJÓW Z NAJWIĘKSZĄ

LICZBĄ ŁÓŻEK SZPITALNYCH NA 100 TYS. MIESZKAŃCÓW.

ŚREDNIA EUROPEJSKA TO 529

ŁÓŻEK I ZAWYŻAJĄ JĄ GŁÓWNIE KRAJE EUROPY WSCHODNIEJ – CZECHY

Z 666 ŁÓŻKAMI CZY LITWA Z 743 Oprócz oczywistego aspektu epidemiologicznego funkcjonowanie dwóch czy trzech jednoimiennych oddziałów blisko siebie jest nieuzasadnione ekonomicznie. Dla każdego oddziału chirurgicznego czy położniczego szpital musi utrzymywać całodobowy blok operacyjny z całym wymaganym zapleczem, z anestezjologami, pielęgniarkami. Przede wszystkim pacjenci Organy prowadzące szpital powinny najpierw przeanalizować sytuację i rozważyć ewentualne zmiany, a potem podjąć decyzje, korzystne przede wszystkim dla pacjentów. Ciągle jeszcze się zdarza, chociaż coraz rzadziej, że lokalnie traktuje się szpital tylko jako dużego pracodawcę. Warto przypomnieć, że jego głównym celem jest leczenie ludzi, dlatego priorytetem przy dokonywaniu zmian w strukturze takiej placówki powinny być potrzeby zdrowotne mieszkańców oraz zapewnienie im dostępu do leczenia na najwyższym możliwym poziomie. W szpitalach pierwszego poziomu PSZ z uwagi na zmiany demograficzne oraz sytuację epidemiologiczną wysokospecjalistyczne oddziały nie mają racji bytu, poza nielicznymi wyjątkami. Z jednej strony są niewspółmiernie drogie w utrzymaniu, z drugiej – pacjenci częściej wybierają wysokospecjalistyczne leczenie w dużych ośrodkach, gdzie czują się bezpieczniej. Starzejące się społeczeństwo potrzebuje konkretnej oferty medycznej blisko miejsca zamieszkania. W związku z tymi oczekiwaniami profilowanie szpitali powiatowych oznacza w pierwszej kolejności wybranie dziedzin, w których powinny być zaspokojone potrzeby mieszkańców, w dalszej – w których potencjał kadrowy, sprzętowy i lokalowy daje gwarancję sprawnie działającego oddziału, a w końcu – zapewnienie, że szpital będzie stanowił spójną całość, zwłaszcza jeśli chodzi o funkcjonowanie bloku operacyjnego,

menedżer zdrowia 25

Piotr Magdziarz

Waldemar Malinowski

partner zarządzający w Formedis Medical Management & Consulting

prezes Polskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych

Od ponad 10 lat Formedis zajmuje się audytowaniem działalności szpitali publicznych oraz opracowywaniem – na podstawie wniosków wynikających z przeprowadzonych audytów – programów restrukturyzujących ich działalność. Niestety, z przykrością musimy stwierdzić, że sytuacja finansowa audytowanych przez nas szpitali publicznych z roku na rok jest gorsza, a już z nieukrywanym przerażeniem obserwowaliśmy wyniki finansowe szpitali w 2019 r. Od lat powtarzamy, że na polskim rynku mamy zbyt dużo placówek wieloprofilowych, realizujących zarówno świadczenia zachowawcze, jak i zabiegowe, co w szczególności dotyczy szpitali powiatowych. Średnia populacja objęta opieką przez szpital w Polsce to mniej niż 50 tys. mieszkańców. Tymczasem z doświadczeń krajów zachodnioeuropejskich wynika, że jeden wieloprofilowy szpital powinien przypadać na ok. 150–200 tys. mieszkańców. To powoduje znaczne rozdrobnienie wartości umów poszczególnych szpitali z NFZ, braki kadrowe (konkurowanie o kadrę lekarską skutkujące wzrostem wynagrodzeń) oraz marnotrawienie środków publicznych na niepotrzebne inwestycje w infrastrukturę związaną z działalnością zabiegową. Dlatego dla uzdrowienia sytua cji konieczna jest weryfikacja sieci szpitali, której konsekwencją powinna być likwidacja, konsolidacja i przeprofilowanie placówek, aby jeden szpital wielo specjalistyczny (posiadający funkcje zabiegowe) przypadał na minimum 150 tys. mieszkańców. Pozostałe jednostki powinny zostać przeprofilowane – na tak potrzebne w aktualnej sytuacji demograficznej szpitale opieki długoterminowej. Podmiotem tworzącym wszystkich szpitali publicznych funkcjonujących w danym województwie (oprócz szpitali klinicznych i resortowych) powinien być marszałek województwa. To on – na podstawie dokładnie opracowanych, wojewódzkich map potrzeb zdrowotnych – powinien decydować o strukturze i programach medycznych szpitali funkcjonujących w województwie.

STARZEJĄCE SIĘ SPOŁECZEŃSTW O

POTRZEBUJE KONKRETNEJ OFERTY MEDYCZNEJ

BLISKO MIEJSCA ZAMIESZKANIA 26 menedżer zdrowia

Fot. Związek Pracodawcow Szpitali Powiatowych

Fot. Archiwum

cover

Żeby mówić o likwidacji szpitali, oddziałów lub łóżek, należy zacząć od sprawdzenia, jakim potencjałem w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) będą dysponować w najbliższych latach poszczególne powiaty. W niektórych miejscach brakuje lekarzy rodzinnych, likwiduje się gabinety z powodu przechodzenia lekarzy na emeryturę. Podobna sytuacja jest wśród lekarzy AOS. Bez dobrej mapy potrzeb zdrowotnych w opiece ambulatoryjnej nie można mówić o likwidacji szpitala na danym terenie. Może się okazać, że pochopnie podjęta decyzja za kilka lat doprowadzi do tego, że pacjenci na pewnych terenach nie będą mieli dostępu do opieki medycznej. Restrukturyzacja szpitala musi być kompatybilna z zapewnieniem ambulatoryjnej opieki medycznej w danym miejscu. Rozbudowana baza diagnostyczna szpitala powinna posłużyć do tego, aby stał się on centrum diagnostyczno-terapeutycznym oraz koordynatorem opieki medycznej dla mieszkańców powiatu.

szpitalnego oddziału ratunkowego czy zaplecza diagnostycznego. Jednym z kierunków jest tworzenie oddziałów opieki długoterminowej, rehabilitacji oraz oddziałów zachowawczych z najważniejszą rolą interny, a także zastępowanie pełnej hospitalizacji świadczeniami w trybie jednodniowym lub planowym, szczególnie w takich zakresach, jak okulistyka czy ginekologia. Profilowanie szpitali O ile potrzebę przeprofilowania szpitali powiatowych dostrzega większość starostów, a także dyrektorów szpitali, to już przejście do etapu realizacji planu nie jest sprawą łatwą. Przeprowadzenie analizy dotychczasowej działalności, pokazanie słabych i mocnych stron placówki oraz realna propozycja naprawy sytuacji poprzez zmianę profilu szpitali na terenie powiatu – od tego należy zacząć. Poza tym zachęcamy starostów do zorganizowania rzetelnej kampanii informacyjnej, w czym Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia oferuje swoje wsparcie. Zmiany profilu szpitali są możliwe także dzięki zaangażowaniu prezesa NFZ oraz ministra zdrowia, których interpretacje zapisów ustawy rozwiały ewentualne wątpliwości natury formalnoprawnej. Zaakceptowanie zmiany może być trudne dla części personelu, szczególnie dla lekarzy, którzy pracują wiele lat w szpitalu i są bardzo przywiązani do status quo. luty 1-2/2020

cover

Maciej Murkowski

Fot. Archiwum

wykładowca akademicki na Studiach Podyplomowych Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego Eksperci zajmujący się szpitalnictwem od lat dopominają się gruntownej reformy tego sektora. Niestety, do tej pory politycy żadnej opcji nie podjęli jakichkolwiek prób i nie przygotowali żadnego projektu. Mówiąc o szpitalach, musimy zawsze koniecznie zaznaczać, że chodzi o szpitale opieki krótkoterminowej. Zupełnie inne są problemy szpitali dziennych czy długoterminowych. Niektórzy eksperci sugerują, że z systemu powinno zniknąć kilkadziesiąt szpitali opieki krótkoterminowej. Będę polemizować z tym stwierdzeniem. Każdy szpital łącznie z jego otoczeniem trzeba rozpatrywać indywidualnie. Z całą odpowiedzialnością można powiedzieć, że żadnego szpitala opieki krótkoterminowej nie powinniśmy likwidować. Dzisiaj nie wolno już popełniać błędu Balcerowicza w odniesieniu do majątku byłych PGR-ów. Problemem nie jest bowiem likwidacja, ale koncentracja i przeprofilowanie wybranych niewielkich szpitali powiatowych położonych w bliskiej odległości od dużego, wieloprofilowego szpitala. Te małe szpitale nie mają elementarnych możliwości, aby w działalności zabiegowej, w szczególności w chirurgii ogólnej, zapewnić nowoczesne standardy opieki, porównywalne z dużym wielospecjalistycznym szpitalem. Mają również ogromne problemy z deficytem kadry chirurgów. Dlatego modelowym rozwiązaniem, które powinno stanowić przykład dalszej działalności w tym zakresie, jest inicjatywa dyrektor Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ Agnieszki Pachciarz, która zapewniła dla rejonu Wyrzyska pełnoprofilową opiekę chirurgiczną w Wojewódzkim Szpitalu w Pile, powodując tym samym koncentrację szpitala w Wyrzysku na świadczeniach zachowawczych i rehabilitacyjnych. W artykule „Zdrowotna piątka” („Menedżer Zdrowia” nr 1–2/2019) wskazałem kilkanaście szpitali, które w pierwszej kolejności powinny być objęte podobnym działaniem. Niestety, z powodu braku jakiejkolwiek strategii w tym zakresie ze strony Ministerstwa Zdrowia w wielu z tych szpitali (Łapy, Szpital Miejski w Białymstoku i wiele innych) trwają nieuzasadnione prace inwestycyjne rozbudowujące te jednostki o bloki operacyjne.

Trzeba z całą mocą podkreślić, że te niezbędne działania będą możliwe tylko wówczas, jeśli szpitale w województwie będą miały jednego właściciela. O to od lat dopominają się eksperci, tego dotyczyły wnioski z narad ministra Szumowskiego „Wspólnie dla zdrowia”, o tym również napisano w raporcie NIK z czerwca 2019 r. Wszelkie działania racjonalizujące w obszarze szpitali zostały zniszczone i skutecznie zahamowane przez tzw. reformę Buzka. Jestem również przeciwny stosowaniu w skali kraju jakichkolwiek jednolitych wskaźników w tym względzie. Próby podejmowane w tym zakresie przez ministra Maksymowicza w końcu lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku nie przyniosły żadnego efektu. Jeszcze raz podkreślam, że przypadek każdego szpitala trzeba rozpatrywać indywidualnie. Wynika to również z faktu, że otoczenie każdego szpitala jest nieporównywalne z innymi podobnymi jednostkami. Ponadto nie można zapominać o mapach potrzeb zdrowotnych (które zostały całkowicie pominięte w tzw. sieci szpitali). Szpitale przeprofilowane mogą się skupić na działalności zachowawczej, często na świadczeniach rehabilitacyjnych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, medycynie paliatywnej oraz całej gamie oddziałów dziennych. Mogą także odejść od całodobowej opieki, koncentrując się na rozszerzonej działalności ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Dobrym kierunkiem jest też przekształcanie całych szpitali w zakłady opiekuńczo-lecznicze. Nie można niestety zapominać o ogromnej barierze tego przedsięwzięcia, jaką jest brak zaplecza eksperckiego ministra zdrowia i wojewodów. Dlatego od wielu lat postulujemy odtworzenie Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia na szczeblu centralnym oraz jego odpowiedników przy urzędach wojewódzkich. Na zakończenie podkreślam: wszystko to jest możliwe po wcześniejszym odebraniu szpitali zarządom powiatów i podporządkowaniu ich jednemu właścicielowi w województwie. Najlepszym wariantem byłaby rządowa agencja ds. szpitali podporządkowana wojewodzie lub samorządowy zarząd województwa. W tym ostatnim przypadku minusem jest ogromne upolitycznienie samorządów.

Jednak zarówno dla dyrektorów szpitali, jak i organów prowadzących nadrzędnym celem powinno być zawsze dobro pacjenta.

jak i problemów kadrowych. W Wielkopolsce proces ten rozpoczął się trzy lata temu. W 2017 r. z prowadzenia nierentownego oddziału neurologicznego zrezygnował Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny w Kościanie. Dzięki temu we współpracy z kolejnymi szpitalami powstały pododdziały udarowe w Szpitalu w Puszczykowie oraz w Szpitalu Klinicznym

W Wielkopolsce proces już się rozpoczął Profilowanie szpitali to obecnie jedyne rozwiązanie zarówno trudnej sytuacji ekonomicznej placówek, luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 27

cover

OD PROFILOWANIA SZPITALI I KONSOLIDACJI ŚWIADCZEŃ NIE MA JUŻ ODWROTU. NFZ WSPIERA WSZELKIE ZMIANY, KTÓRYCH CELEM JEST POPRAWA JAKOŚCI LECZEN IA PACJENTÓW

ZMIANY PROFILU SZPITALI SĄ MO

ŻLIWE DZIĘKI ZAANGAŻOWANIU PREZESA NFZ ORAZ MINISTRA ZDROWIA, KTÓRYCH INTERPRETACJE ZAPISÓW USTAWY ROZWIAŁY EWENTUALNE WĄTPLIW OŚCI NATURY FORMALNOPRAWNEJ im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Obecnie wszystkie oddziały neurologiczne w Wielkopolsce mają pododdziały udarowe. Dodatkowo udało się wesprzeć zakres świadczeń, które były mocną stroną Szpitala w Kościanie – pieniądze zostały tam przeznaczone na leczenie uzależnień. Kolejne kilka oddziałów działających w trybie pełnej hospitalizacji w konkursach przeprowadzonych w latach 2017 i 2018 miało szansę uzyskać umowę na świadczenia udzielane w trybie planowym, zwłaszcza jednodniowym. Dotyczy to tych oddziałów albo podmiotów, które nie zakwalifikowały się do sieci, i było możliwe w przypadku np. chirurgii, urologii i ginekologii. Przekształcenie polegające na racjonalizacji działalności dwóch szpitali w jednym powiecie zostało przeprowadzone w 2019 r. w Wyrzysku. Proces zmian roz28 menedżer zdrowia

począł się kilka lat wcześniej. W 2015 r. zapadła decyzja o likwidacji oddziału ginekologiczno-położniczego, a co za tym idzie – także oddziału neonatologicznego. W tym samym czasie placówka zrezygnowała z poradni neurochirurgicznej, a rok później – z poradni onkologicznej. Za to w 2017 r. został utworzony w Wyrzysku oddział rehabilitacji neurologicznej. Szpital postawił wyraźnie na świadczenia, w ramach których pacjent może kontynuować leczenie po pobycie w innych szpitalach. Konsekwencją tego podejścia było otwarcie w październiku 2019 r. Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Wyrzysku, gdzie trafiają m.in. pacjenci wymagający opieki po hospitalizacji na oddziałach specjalistycznych. Aby rozwijać działalność związaną z rehabilitacją neurologiczną oraz świadczeniami pielęgnacyjno-opiekuńczymi, dyrekcja szpitala w Wyrzysku wraz z organem prowadzącym podjęła decyzję najpierw o ograniczeniu działalności oddziału chirurgicznego (z 38 do 18 łóżek), a w końcu o rezygnacji z jego prowadzenia. Został on zamknięty 31 grudnia 2019 r. Całodobowe świadczenia chirurgiczne zostały zabezpieczone przez znajdujący się w niewielkiej odległości od Wyrzyska (35 km) Szpital Specjalistyczny w Pile im. Stanisława Staszica. Jest on wyspecjalizowaną jednostką, która realizuje świadczenia w ramach chirurgii ogólnej i naczyniowej, chirurgii klatki piersiowej oraz onkologicznej. Pacjenci otrzymują kompleksową opiekę i właściwą jakość świadczeń dzięki doświadczonemu personelowi i odpowiedniemu sprzętowi. Szpital w Pile zapewnia także dostęp do szybkiej diagnostyki specjalistycznej, gdyż dysponuje pracownią rezonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej. Wcześniej pacjenci leczeni na oddziale chirurgicznym w Wyrzysku w przypadku konieczności wykonania tego typu badań byli transportowani właśnie do Szpitala w Pile (umowa podwykonawstwa). W wyniku przeprowadzonej zmiany ryczałt szpitala w Wyrzysku został zmniejszony o ok. 3 mln zł. Część z tych pieniędzy przeznaczono na zwiększenie liczby łóżek w tamtejszym Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. Dodatkowe pieniądze trafiły również do Szpitala Specjalistycznego w Pile, który przejął część pacjentów wymagających hospitalizacji na oddziale chirurgicznym w Wyrzysku. Zmiana w powiecie pilskim mogła zostać sprawnie przeprowadzona dzięki zdecydowanej postawie starosty oraz modelowej kampanii informacyjnej. Właściwa komunikacja z radnymi powiatu oraz mieszkańcami umożliwiła wdrożenie korzystnych rozwiązań zupełnie „bezboleśnie”. Od profilowania szpitali i konsolidacji świadczeń nie ma już odwrotu. Obecnie w Wielkopolsce kilka powiatów przygotowuje się do podjęcia kroków zmierzających do przeprofilowania placówek. NFZ wspiera wszelkie zmiany, których celem jest poprawa jakości leczenia pacjentów. Agnieszka Pachciarz dyrektor Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ luty 1-2/2020

zakażenia

SARS-CoV-2,

czyli jak opanować panikę

Fot. PAP/Piotr Nowak

Rozmowa z dr. hab. n. med. Jarosławem Pinkasem, głównym inspektorem sanitarnym Mamy już potwierdzony przypadek koronawirusa w Polsce. Na ile zmienia to naszą sytuację? To była kwestia czasu. Wirus SARS-CoV-2 rozprzestrzenia się dość łatwo, pojawił się już niemal we wszystkich krajach Europy, więc naiwnością byłoby sądzić, że ominie Polskę. W żaden sposób nie zmienia to obowiązujących procedur. Osoby spełniające kryteria kliniczne i epidemiologiczne, podejrzane o zakażenie są hospitalizowane, osoby z tzw. bliskiego kontaktu są poddane kwarantannie domowej, a pozostałe objęte nadzorem epidemiologicznym. Wirus z Wuhan sieje postrach na całym świecie. Czy faktycznie mamy się czego bać? Czy dziś wiemy o nim więcej? Śledzimy uważnie wszelkie doniesienia i wiemy o nim całkiem sporo. Na bieżąco czytamy publikacje naukowe na temat COVID-19 ukazujące się w „New England Journal of Medicine”, „The Lancet”, „The BMJ” i innych recenzowanych czasopismach naukowych. SARS-CoV-2 jest wirusem, który został zidentyfikowany w grudniu 2019 r. w Chinach i w ciągu kolejnych tygodni wywołał epidemię zachorowań na COVID-19. Ta zakaźna choroba układu oddechowego przy ciężkim przebiegu może być śmiertelna. Do jej głównych 30 menedżer zdrowia

objawów należą: gorączka, kaszel i duszność. Wirus przenosi się drogą kropelkową przy kontakcie z osobą zakażoną. Pierwsze doniesienia były bardzo niepokojące, mówiły bowiem o śmiertelności rzędu kilkunastu procent. Dziś już wiemy, że przynajmniej 80 proc. pacjentów tę postać infekcji przebywało w sposób łagodny. U ok. 5 proc. występowała ostra niewydolność oddechowa. Zapalenie płuc i duszność wystąpiły w 14 proc. przypadków. Ryzyko ciężkiej postaci cho roby i zgonu rośnie wraz z wiekiem oraz u osób z chorobami współwystępującymi. W kolejnych doniesieniach eksperci potwierdzają, że śmiertelność jest mniejsza. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że w przypadku koronawirusa SARS-CoV-2 śmiertelność wynosi 3,4 proc., czyli trzykrotnie mniej niż w przypadku SARS – 10 proc. – i dziesięciokrotnie mniej niż w przypadku MERS – 34 proc. Często też porównywany jest z wirusem grypy, bo chociaż są to różne wirusy, jeśli chodzi o budowę, to pod względem epidemiologicznym wiążą się z podobnymi problemami. Pamiętajmy jednak, że COVID-19 nadal jest przedmiotem badań naukowych. Czego jeszcze o nim nie wiemy? Nie wiemy do końca, jak wirus będzie się zachowywał w Europie. Nie wiemy też, czy są bezobjawowi nosiciele. luty 1-2/2020

zakażenia

Przyglądamy się, na ile jest zmienny – czy pojawią się jego kolejne mutacje. Czy COVID-19 jest sezonowy, czyli przygaśnie na wiosnę i pojawi się z nową siłą jesienią? Bacznie śledzimy wszystkie doniesienia naukowe. Część specjalistów uważa, że z dużym prawdopodobieństwem już dziś można powiedzieć, że ten wirus zostanie z nami na dłużej. Może się okazać, że będzie jednym z wirusów sezonowych. Będziemy musieli nauczyć się z nim żyć. Wówczas trzeba będzie stworzyć nowe zalecenia, co też bierzemy pod uwagę, np. dotyczące kontaktów osób potencjalnie zakażonych z seniorami czy osobami obciążonymi schorzeniami przewlekłymi. Pojawiają się zarzuty środowiska lekarskiego pod adresem instytucji państwowych dotyczące braku przygotowania na pojawienie się koronawirusa u większej liczby osób. Koronawirus nie jest przecież jedynym wirusem, z którym się mierzymy. Mamy opracowane procedury postępowania na wypadek zakażeń. Określają je ustawa o zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych oraz wytyczne międzynarodowe. Ścieżka postępowania w wypadku pojawienia się pacjenta z objawami zakażenia koronawirusem jest wytyczona. Nie powinno więc dochodzić do sytuacji, kiedy lekarz nie wie, co ma zrobić z pacjentem z podejrzeniem COVID-19. Bardzo ważne jest natomiast, żeby do tych wytycznych odnosić się precyzyjnie, co pozwoli sprawnie działać, bez niepotrzebnego chaosu. Zalecenia mogą się zmieniać, ponieważ sytuacja jest dynamiczna, ale wszelkie uaktualnienia natychmiast publikujemy na stronie GIS. Rząd podszedł poważnie do sprawy. Odbywają się spotkania dyrektorów placówek medycznych z wojewodami, którzy otrzymali dodatkowe środki finansowe. Wszystkich bolączek systemu ochrony zdrowia nie rozwiążemy, ale tak elementarne kwestie jak środki ochrony indywidualnej dla personelu medycznego powinny być rozwiązane.

”

I m dłużej przyglądamy się wirusowi SARS-CoV-2, tym wyraźniej widzimy, że nie jest tak groźny, jak sądzono na początku

”

takiej sytuacji nie dojdzie, ale musimy być przygotowani na najgorszy scenariusz. Rozwiązuje też wszystkie wątpliwości związane z finansowaniem świadczeń, od szpitali po podstawową opiekę zdrowotną. Jak blisko są naukowcy wynalezienia leku i szczepionki przeciwko temu wirusowi? Widzimy niespotykaną wcześniej solidarność naukowego świata. Ośrodki badawcze wymieniają się informacjami, upubliczniają w ramach open access niemal każde nowe odkrycie. To bardzo ułatwia pracę zarówno nad lekami, jak i nad szczepionką. Pamiętajmy też, że pomimo intensywnych prac np. nad szczepionką przeciwko SARS, nadal nie udało się jej stworzyć. Wszyscy czekamy na te odkrycia, ale musimy być realistami przygotowanymi na różne scenariusze. Powiedział pan w jednym z wywiadów: „Mamy przeciwnika, który jest niezidentyfikowany. Ten wróg to panika, niepokój, brak rozsądku, rozwagi i złe emocje”. Jak opanować panikę, która będzie rosła, kiedy w Polsce pojawią się kolejne zakażenia?

Myślę, że ta panika bierze się stąd, że jest to nowy wirus. Niepokój jest w pewnym sensie zrozumiały. Ale im dłużej mu się przyglądamy, tym wyraźniej widzimy, że nie jest tak groźny, jak sądzono na początku. Dzisiaj jedyne, co możemy robić, to informować i jeszcze raz informować. Otworzyliśmy infolinię. Kładziemy nacisk na media społecznościowe, poprzez które staramy się dotrzeć ze sprawdzonymi wiadomościami. A dysponuOpracowano specustawę o szczególnych rozwiązajemy już sporą wiedzą, pojawiły się solidne publikacje niach związanych z zapobieganiem, przeciwdzianaukowe. Mam wielką nadzieję, że z czasem emocje łaniem i zwalczaniem koronawirusa SARS-CoV-2 opadną, a górę weźmie rzetelna wiedza. Jeśli przyjrzeć i innych chorób zakaźnych i wywołanych nimi się wirusom o podobnej charakterystyce, to graficzny sytuacji kryzysowych. Jakie nowe rozwiązania obraz takich epidemii przybiera kształt piramidy. To wnosi ten dokument? oznacza, że na początku zakażeń jest znacznie więcej, Dziś obowiązująca ustawa o chorobach zakaźnych niż się diagnozuje. Część pacjentów przechodzi chorobę przewiduje stan epidemii, ale ma to charakter nie- łagodnie i albo w ogóle nie zgłasza się do lekarza, albo zwykle restrykcyjny i ogólny, natomiast propozycje nie jest badana w kierunku koronawirusa. Z czasem zawarte w nowelizacji pewne kwestie uszczegóławia- wirus wygasa, a liczba zakażonych spada. Zobaczymy, ją, a przede wszystkim w znaczącym stopniu ułatwia- czy w tym przypadku zadziała ten mechanizm. ją i przyspieszają podejmowanie decyzji w wypadku Rozmawiała Monika Stelmach wystąpienia epidemii. Wszyscy mamy nadzieję, że do Wywiad przeprowadzono 28 lutego.

luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 31

innowacje

Fot. Baxter Polska

Home therapy to przyszłość systemu opieki zdrowotnej

Jak wyglądałaby dzisiaj medycyna, gdyby nie przełomowe odkrycia? Ilu więcej ludzi zginęłoby podczas II wojny światowej, gdyby nie wynaleziono wówczas podkładów hamujących krew i pojemników do jej przechowywania? Czy można by uratować życie milionom pacjentów bez żywienia klinicznego albo sprzętu przywracającego funkcjonowanie uszkodzonym nerkom? Może współczesne leczenie wyglądałoby inaczej, gdyby nie rewolucyjne dokonania firmy Baxter. O tym, co firma ma dziś do zaoferowania, czy przyszłością są domowe terapie i telemedycyna, rozmawialiśmy z prezesem firmy Baxter Polska – Krzysztofem Popławskim. Baxter już od 90 lat zajmuje się produkcją urządzeń wykorzystywanych w anestezji, chirurgii, płynoterapii czy leczeniu onkologicznym. Jesteście także światowym liderem w dostarczaniu najnowocześniejszych urządzeń do dializy. Jakie są głównie obszary waszych zainteresowań? Na polskim rynku jesteśmy obecni od 1992 r. i obecnie zatrudniamy 210 osób. Możemy mówić o dwóch 32 menedżer zdrowia

kluczowych dla nas obszarach działań. Pierwszy to leczenie szpitalne, a w jego ramach żywienie pozajelitowe, anestezjologia, intensywna terapia, chirurgia, zabezpieczenie przed krwawieniami czy płynoterapia. Drugi obszar to leczenie nerkozastępcze prowadzone na oddziałach intensywnej terapii u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek oraz w domu i w stacjach dializ u osób z przewlekłą chorobą nerek, u których stosujemy hemodializę lub dializę otrzewnową. luty 1-2/2020

innowacje

Śledząc historię firmy od jej początku w 1931 r. do dziś, obserwujemy pojawianie się co kilka lat innowacyjnych wynalazków, które zrewolucjonizowały medycynę. Jest tego naprawdę dużo. Co jest waszym największym sukcesem i z czego jesteście najbardziej dumni? Naszym oczkiem w głowie są na pewno dializy, zarówno hemodializy, jak i dializy otrzewnowe. Wierzymy, że pacjenci nie muszą być na co dzień przywiązani do stacji dializ i jeśli jest to możliwe, chcielibyśmy dać im szansę prowadzenia normalnego życia z zachowaniem pełnoetatowej pracy, pełną obecnością w domu oraz możliwością podróżowania. Naszą propozycją jest dializa otrzewnowa wykorzystująca telemedycynę, czyli system automatycznej dializy otrzewnowej CLARIA z platformą SHARESOURCE. Dzięki temu systemowi terapia pacjenta odbywa się w domu, lecz pod stałym, zdalnym nadzorem lekarza. Gdyby lekarz zauważył jakiekolwiek nieprawidłowości podczas dializy lub system wskazałby mu, że dzieje się coś niedobrego, np. pojawiła się infekcja, może wezwać pacjenta na wizytę, zdalnie zmienić terapię, a w sytuacji krytycznej wysłać do chorego karetkę. Z kolei w obszarze hemodializy wdrożyliśmy innowacyjne dializatory THERANOVA, dzięki którym możliwa jest rozszerzona hemodializa (HDx) umożliwiająca oczyszczenie krwi z toksycznych związków w stopniu zbliżonym do pracy ludzkiej nerki. Kolejnym naszym sukcesem jest chemioterapia domowa. Jesteśmy producentami specjalnych indywidualnych pomp podających chemioterapię pacjentowi. Cieszy nas fakt, iż idea leczenia w domu znalazła uznanie wśród polskich decydentów, o czym świadczy włączenie przez Ministerstwo Zdrowia chemioterapii domowej do koszyka świadczeń gwarantowanych. Takie rozwiązanie to wielowymiarowe korzyści dla szpitali, systemu, pacjentów. To także szansa na skrócenie kolejek. Z czego jeszcze jesteśmy dumni jako firma? Myślę, że także z tego, że w przypadku jakiejkolwiek klęski żywiołowej nasi pacjenci nie są zostawieni sami sobie. Dostarczamy im środki potrzebne do terapii – łodziami, helikopterami, dzięki czemu mogą nadal funkcjonować. Nasza misja ratowania i podtrzymywania życia wyraża się na co dzień na wiele sposobów i z tego możemy być dumni. W naszym kraju obecnie dializowanych jest 20 tys. pacjentów, z czego 19 tys. poddawanych jest hemo- dializie, a ok. 1 tys. dializie otrzewnowej. Na czym polegają różnice między tymi dwoma rodzajami dializ? Hemodializa przeprowadzana jest w stacji dializ. Pacjent zgłasza się do specjalistycznego oddziału, gdzie kontrolowana jest jego waga i stan zdrowia, a następluty 1-2/2020

”

Wierzymy, że pacjenci nie muszą być przywiązani do stacji dializ i chcielibyśmy dać im szansę prowadzenia normalnego życia z zachowaniem pełnoetatowej pracy, pełną obecnością w domu i możliwością podróżowania. Naszą propozycją jest dializa otrzewnowa wykorzystująca telemedycynę, czyli system CLARIA z platformą SHARESOURCE

”

nie przez przetokę tętniczo-żylną podłączany jest do urządzenia dializującego. W tym czasie jego krew przepływa przez specjalny filtr, który pełni funkcję sztucznej nerki. Oczyszcza krew z toksyn nagromadzonych w wyniku nieprawidłowej pracy nerek. Zabieg trwa 4 godziny, po czym pacjent wraca do domu. Takie zabiegi odbywają się cyklicznie, co trzy dni. Z kolei dializa otrzewnowa wykorzystuje błonę otrzewnej – naturalną błonę wyściełającą od wewnątrz jamę brzuszną, która dzięki swoim właściwościom jest w stanie filtrować produkty przemiany materii. Ten rodzaj dializy pacjent przeprowadza w domu i może się to odbywać w różnych trybach, np. ręczną metodą CADO co 4 godziny albo automatyczną metodą ADO w nocy podczas snu. Jeśli pacjent decyduje się na metodę ADO, może normalnie funkcjonować w ciągu dnia. Dializa otrzewnowa działa jak naturalne nerki, usuwając z organizmu wszystkie endotoksyny. Warto zaznaczyć, że w ten sposób dializowane są wszystkie dzieci w Polsce. Istnieją także badania, które jednoznacznie potwierdzają, że dializa otrzewnowa pozwala na lepsze przygotowanie do transplantacji. Dodajmy, że obie terapie są refundowane przez państwo, a o wyborze jednej z nich decyduje pacjent w porozumieniu z lekarzem. Jak wielu pacjentów w innych krajach korzysta z dializy otrzewnowej? Odsetek pacjentów korzystających z dializy otrzewnowej jest różny w zależności od kraju. Zaawansowane technologicznie państwa mają wskaźnik w granicach 30–60 proc. U nas jest to zaledwie 3,8 proc. W USA z dializy otrzewnowej korzysta obecnie 15–20 proc. chorych, jednak rząd amerykański zamierza zwiększyć ten odsetek w ciągu następnych lat do 75 proc., aby pacjenci mogli pracować i prowadzić normalny tryb menedżer zdrowia 33

innowacje

”

Jesteśmy producentami indywidualnych pomp podających chemioterapię. Cieszy nas fakt, że idea leczenia w domu znalazła uznanie wśród polskich decydentów. Takie rozwiązanie to wielowymiarowe korzyści dla szpitali, systemu i pacjentów

”

życia. Proszę zauważyć, że osoby hemodializowane są w większości na rencie. Z kolei pacjenci dializowani otrzewnowo mogą nadal pracować. Mamy wielu pacjentów, którzy szczególnie cenią tę metodę za to, że mogą podróżować i nie muszą być przywiązani do miejsca i urządzenia. Coraz częściej mówicie o telemedycynie czy telemonitoringu. Czym jest leczenie na odległość? Czy telemedycyna ma szansę rozwoju na polskim rynku? Mówiąc o telemedycynie, musimy wrócić do wspom nianej wcześniej technologii SHARESOURCE 2.0, którą wprowadziliśmy na polski rynek w ubiegłym roku. Obecnie z naszego sprzętu HomeChoice CLARIA korzysta 185 pacjentów, w 34 stacjach dializ. Co ważne, każdego roku odnotowujemy dynamiczny wzrost, co również pokazuje, jak wielka jest chęć stosowania nowoczesnych terapii zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego. Głęboko wierzę, że telemedycyna ma szansę rozwoju także w Polsce. Dzięki telemedycynie lekarz jest w stałym kontakcie z pacjen-

”

Każda innowacja nierozerwalnie wiąże się z edukacją, która ma dla nas kluczowe znaczenie. Dlatego właśnie powstało Baxter Education Center, gdzie szkoleni są lekarze, pielęgniarki, pacjenci

”

34 menedżer zdrowia

tem. Na podstawie odczytów stanu zdrowia pacjenta może zdecydować, czy wymaga on hospitalizacji. Telemedycyna to przyszłość też w sytuacji braków kadrowych w służbie zdrowia, a także deficytów wolnych miejsc na oddziałach szpitalnych. Omawiając dializę otrzewnową, poruszył pan niezwykle ważny temat leczenia domowego. W Polsce to coś zupełne nowego. Co dla firmy Baxter oznacza home therapy? Nasi koledzy z Europy Zachodniej i Ameryki od dawna podkreślają, że pacjentów należy leczyć w środowisku bezpiecznym i przyjaznym. Wpływa to na poprawę komfortu psychicznego tak ważnego w trakcie terapii, jak i później – podczas rekonwalescencji. W Baxter wierzymy, że home therapy jest przyszłością całego systemu opieki zdrowotnej. Pacjent z przewlekłą chorobą nerek będzie dializowany do końca swojego życia lub do czasu przeszczepu nerki. Jeśli może być dializowany w domu, w znanym sobie otoczeniu, ma zapewnione komfortowe warunki terapii, chociaż zawsze wymagane jest zaangażowanie zarówno jego samego, jak i jego rodziny. Dzięki temu, że cykler do dializy jest mały i mobilny, pacjent może z nim podróżować. A gdziekolwiek wyjedzie, Baxter dostarczy mu płyny, bo oczywiście dializoterapia wymaga także płynów. Wśród pacjentów, którzy obecnie korzystają z dializy otrzewnowej, są podróżnicy, aktorzy, muzycy, a nawet aktywny zawodowo kaskader. Przy takiej terapii pacjenci są całkowicie niezależni. Jako firma będziemy się starali jeszcze bardziej rozwijać terapie domowe i ulepszać dializę otrzewnową. Należy jednak pamiętać, że każda innowacja nierozerwalnie wiąże się z edukacją, która ma dla nas kluczowe znaczenie. Dlatego właśnie powstało Baxter Education Center, gdzie szkoleni są lekarze, pielęgniarki, pacjenci. W zeszłym roku odbyło się w sumie 97 szkoleń, z łączną liczbą 1860 uczestników. Jakie główne wyzwania w Polsce stoją przed firmami oferującymi innowacyjne terapie i urządzenia medyczne? Są to głównie wyzwania finansowe. Polska w porównaniu z innymi krajami zdecydowanie mniej środków przeznacza na ochronę zdrowia, co oczywiście nie wpływa korzystnie na wdrażanie innowacji. Być może rozwiązaniem byłoby przyjęcie popularnego na zachodzie Europy i w USA trendu pay for performance, który polega na płaceniu za wynik leczenia. Dodatkowo, według mnie w nefrologii przeszkodą na drodze do innowacyjności jest także brak skoordynowanej opieki, która mogłaby być zalążkiem systemu, gdzie pacjent od początku do końca byłby leczony w możliwie najlepszy sposób z wykorzystaniem innowacji. Rozmawiała Agata Misiurewicz-Gabi luty 1-2/2020

innowacje

Środki przeznaczane przez rząd na refundację leków są niewystarczające

Fot. INFARMA

Rozmowa z Bogną Cichowską-Dumą, dyrektor generalną Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA

Jak ocenia pani aktualną kondycję polskiego systemu ochrony zdrowia? Można jednoznacznie powiedzieć, że kondycja ochrony zdrowia jest zła. System ochrony zdrowia w Polsce obecnie znajduje się na zakręcie, wymaga zdecydowanych działań od rządzących. Mam na myśli nie tylko poziom gabinetu ministra zdrowia, ale także premiera. W ostatnich latach obserwujemy obniżenie się wskaźników zdrowotnych w polskim społeczeństwie. Niestety, żyjemy krócej niż przeciętnie obywatele Unii Europejskiej. Różnica jest dosyć duża, bo aż 3 lata. W ostatnim czasie wskaźniki się pogorszyły. Zgodnie z raportami WHO mamy o jedną trzecią wyższe wskaźniki zgonów możliwych do uniknięcia niż inne kraje. Jest to powodem do niepokoju. I to wszystko przy rosnącej świadomości niedofinansowania polskiego systemu ochrony zdrowia. luty 1-2/2020

Finansowanie ochrony zdrowia to także dostęp do innowacyjnych leków i płacenie za badania nad nimi. Jakie w związku z tym są wyzwania dla Ministerstwa Zdrowia i decydentów? Jesteśmy zobligowani przez Sejm do zwiększenia finansowania ochrony zdrowia do 2024 r. do 6 proc. PKB. Wydaje się, że jest pewna mobilizacja ze strony państwa, jednak do tej pory nie zaobserwowaliśmy żadnych zdecydowanych transferów z budżetu państwa do bud żetu ochrony zdrowia. Decydenci liczą na organiczny wzrost nakładów na zdrowie, wynikający ze wzrostu wynagrodzeń Polaków i tym samym zwiększonego spływu składki zdrowotnej do NFZ. Bo musimy pamiętać, że ochrona zdrowia jest finansowana właśnie ze składek, które odprowadzamy od naszych pensji do NFZ. Na razie poza tym organicznym wzrostem nakładów nie zaobserwowaliśmy żadnych dodatkowych transferów menedżer zdrowia 35

innowacje

finansowych. Trudno mówić o faktycznym zwiększeniu finansowania zdrowia. System ochrony zdrowia w Polsce wymaga również zmian strukturalnych, zdecydowanych reform, których bez dodatkowych środków nie jesteśmy w stanie przeprowadzić. Czy jest to tylko sprawa Ministerstwa Zdrowia? Zdecydowanie nie. To temat, którym należy się zająć na poziomie ministra finansów i Kancelarii Prezesa Rady Ministrów. Wspomniała pani o niewystarczającym finansowaniu. W jaki sposób zapewnić racjonalizację wydawania zwiększających się środków na ochronę zdrowia? Nie do końca racjonalnie gospodarujemy tym, co mamy. Dodatkowymi środkami łatamy dziury w niefunkcjonującym systemie. W Polsce zwiększa się w sposób niepokojący odsetek pieniędzy przeznaczanych na szpitalnictwo. To jest trend, od którego w krajach rozwiniętych się odchodzi. Podczas gdy w państwach Unii Europejskiej ogranicza się wydatki na ten cel, u nas jest odwrotnie. Obecnie powyżej 50 proc. budżetu NFZ jest przeznaczane właśnie na opiekę szpitalną. W związku z niedawnymi protestami pracowników ochrony zdrowia, gros pieniędzy, które poszły na ten cel, zostało skonsumowanych przez zwiększone płace personelu medycznego. To oczywiście jest również potrzebne, ale obawiam się, że w związku z tym na dofinansowanie świadczeń pozostało niewiele albo nic. Decydenci nie doceniają również możliwości nowoczesnej medycyny, która wprawdzie w krótszej perspektywie kosztuje trochę więcej, ale daje lepsze efekty w dłuższym okresie, przynosząc oszczędności nie tylko systemowi ochrony zdrowia, ale także gospodarce. Na nowoczesne leczenie wciąż brakuje pieniędzy. W 2019 r. na listy refundacyjne zostało wprowadzonych wiele nowych cząsteczek. Czy możemy powiedzieć, że w takich wskazaniach terapeutycznych, jak rak piersi, cukrzyca czy rak jelita grubego, pacjenci mają zapewniony optymalny dostęp do terapii? W ciągu roku na listy refundacyjne zostały wprowadzone 42 nowe cząsteczki. To rekordowa liczba. Widzimy duże otwarcie Ministerstwa Zdrowia i zwiększającą się świadomość potrzeb, zwłaszcza w obszarach onkologicznych. Natomiast w związku z ograniczonymi zasobami finansowymi leki zostały udostępnione stosunkowo nielicznym populacjom chorych. Mamy w Polsce tzw. programy lekowe, które bardzo ściśle określają kryteria, jakie musi spełniać pacjent, aby z danej terapii skorzystać. Nie wszyscy pacjenci, którzy zgodnie z opisem leku kwalifikowaliby się do terapii nowoczesną cząsteczką, będą nią leczeni. Programy lekowe z przyczyn finansowych znacznie zawężają dostęp, a wielu potrzebujących chorych pozostaje bez możliwości nowoczesnego leczenia. 36 menedżer zdrowia

”

Dzięki postępowi medycyny wszyscy żyjemy dłużej. Coraz większe znaczenie ma więc utrzymywanie chorych przewlekle w dobrym zdrowiu, tzn. w takim stanie zdrowia, który pozwala im uczestniczyć w życiu społecznym, chodzić do pracy i realizować swoje ambicje

”

Jakie trendy wpisują się w mapę potrzeb pacjentów w najbliższym czasie? Należy podkreślić wagę problemów demograficznych, przed którymi obecnie stoimy. Te wyzwania dotyczą nie tylko Polski, ale wszystkich krajów rozwiniętych. Wszystko wskazuje na to, że problemy starzejącego się społeczeństwa zdominują dyskusję na temat opieki zdrowotnej w najbliższych kilku czy kilkudziesięciu latach. Mówimy o wzrastającym udziale seniorów w społeczeństwie i w związku z tym o chorobach wieku podeszłego. Dzięki postępowi medycyny wszyscy żyjemy dłużej. Coraz większe znaczenie ma więc utrzymywanie chorych przewlekle w dobrym zdrowiu, tzn. w takim stanie, który pozwala im uczestniczyć w życiu społecznym, chodzić do pracy i realizować swoje ambicje. Stawiałabym przede wszystkim na leki pozwalające utrzymać dobrą kondycję fizyczną w chorobach przewlekłych oraz leki ukierunkowane na choroby wieku podeszłego, również choroby onkologiczne. To są najważniejsze epidemiologiczne wyzwania dla decydentów, środowiska medycznego i dla branży farmaceutycznej. Czy kwestie polityki zdrowotnej warto rozpatrywać w szerszym kontekście gospodarczym? Uważa się, że w dzisiejszych czasach czynniki rozwoju gospodarczego i rozwoju społeczeństw to przede wszystkim zasoby ludzkie. Po pierwsze edukacja, po drugie efektywny i wydajny system ochrony zdrowia. W Polsce mamy od kilku lat niskie bezrobocie. Co drugi pracodawca ma dziś problem ze znalezieniem pracowników. Z drugiej strony wiemy, że co czwarty pacjent z chorobą przewlekłą nie pracuje. W związku z tym utrzymanie pracowników w zdrowiu i zatrzymanie ich na rynku pracy to palący problem, bardzo mocno powiązany z sytuacją gospodarczą. Nie można też zapominać, że zdrowe społeczeństwo to pracownicy, którzy chodzą do pracy, a tym samym odprowadzają składki do NFZ przeznaczane na finansowanie systemu ochrony zdrowia. To układ wzajemnych zależności. Rozmawiała Agnieszka Starewicz-Jaworska luty 1-2/2020

Trybunał Konstytucyjny orzekł – i co z tego wynika 20 listopada 2019 r. Trybunał Konstytucyjny uznał, że samorządy nie mają obowiązku finansowania i współfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej (sygn. akt K4117). W praktyce oznacza to, że mówiąc wprost, został z nich zdjęty obowiązek finansowania także powstałych długów szpitali. Bo jest to prerogatywa i odpowiedzialność władzy państwowej. Co więcej, zobowiązywanie władz samorządowych do pokrywania strat netto podległych im placówek ochrony zdrowia został uznany za niezgodny z konstytucją, a konkretnie z art. 68 ust. 2. Ponadto w uzasadnieniu stwierdzono, że narusza ono konstytucyjne prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Jedne samorządy, te bogatsze, stać bowiem na dopłacanie do zadłużonych placówek, co daje im możliwość dalszego funkcjonowania i udzielania świadczeń, a inne, biedniejsze, nie mają takich możliwości, co może grozić zawieszeniem bądź zaprzestaniem działania niezbędnej placówki ochrony zdrowia i ograniczeniem dostępu pacjentów do świadczeń. Można powiedzieć, że wreszcie sąd konstytucyjny stwierdził rzecz oczywistą, której nie chcieli uznać politycy żadnej opcji. W naszych warunkach to państwo ponosi odpowiedzialność za ustrój, a więc i finansowanie publicznego systemu opieki zdrowotnej. Muszę przyznać, że mam osobistą satysfakcję z tego orzeczenia, bo od dawna wyrażałem – także publicznie – taki pogląd. Rosnące systematycznie zobowiązania publicznych placówek ochrony zdrowia stanowiły i stanowią prostą egzemplifikację poziomu ich niedofinansowania. Są zatem odzwierciedleniem długu, jaki w istocie państwo zaciągało w tych placówkach, które mimo to nadal udzielały świadczeń pacjentom. Wydaje się, że konsekwencje cytowanego orzeczenia, mimo sporej liczby głosów kontestujących, a nawet minimalizujących jego znaczenie, powinny znaleźć wyluty 1-2/2020

raz przynajmniej w dwóch obszarach funkcjonowania systemu. W przedsięwzięciach podejmowanych w odniesieniu do przeszłości, czyli bagażu obciążeń, który paraliżuje normalne funkcjonowanie wielu podmiotów medycznych, ale przede wszystkim w działaniach przyszłych, których celem powinno być zapewnienie normalnego funkcjonowania placówek systemu. Przeszłość ciąży Według ostatnich danych opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia zobowiązania ogółem publiczmenedżer zdrowia 37

Fot. 2x istockphoto.com

szpitalnictwo

”

W naszych warunkach to państwo ponosi odpowiedzialność za ustrój, a więc i finansowanie publicznego systemu opieki zdrowotnej

”

nych placówek ochrony zdrowia w trzecim kwartale 2019 r. w stosunku do trzeciego kwartału 2018 r. wzrosły o blisko 1,6 mld zł (z 12,7 mld zł do 14,3 mld zł). Analogicznie zobowiązania wymagalne zwiększyły się o 0,27 mld zł (z 1,8 mld zł w trzecim kwartale 2018 r. do 2,07 mld zł w trzecim kwartale 2019 r.). Resort zdrowia nie bez racji zwraca uwagę, że ich poziom w odniesieniu do przychodów spada w ostatnich kilku latach. Jest to logiczne następstwo zwiększenia ilości środków w systemie. Warto również pamiętać, że bezwzględny poziom zobowiązań, szczególnie wymagalnych, zależy od momentu ich pomiaru. Inny, wyższy, będzie na koniec każdego miesiąca kalendarzowego, a niższy po połowie miesiąca. Wynika to z faktu, że w wielu jednostkach publicznej ochrony zdrowia wynagrodzenia płacone są na 10. dzień miesiąca, zatem na koniec poprzedniego, do momentu wypłaty, stanowią one zobowiązanie wymagalne wobec pracowników. Jak wiadomo, płace to od dawna najwyższy składnik kosztów bezpośrednich placówek. Ważą więc istotnie na ogólnej kwocie zobowiązań. Czy z przytoczonych okoliczności można wyciągnąć wniosek, że problem zadłużenia systemu właściwie już nie jest tak istotny jak kilka lat wcześniej i stanowi margines problemów polskiej ochrony zdrowia? Wydaje się, że jednak nie. I będzie on wymagał rozwiązania. Tym bardziej że ostatni rok, głównie (aczkolwiek nie wyłącznie) z powodu wynegocjowanych przez związki zawodowe z Ministerstwem Zdrowia podwyżek płac, znacznie pogorszył sytuację płynnościową jednostek ochrony zdrowia. Świadomość tego faktu mają także gestorzy systemu. Nie brak przecież dobrze umotywowanych prognoz wskazujących, że do końca 2020 r. zadłużone będą wszystkie publiczne placówki. Wydaje się, że w tej sytuacji zarządzający ochroną zdrowia mają do wyboru przynajmniej dwie możliwości. Kolejne „akcyjne” oddłużenie lub systematyczną poprawę finansowania placówek. Ewentualnie, co być może byłoby najbardziej korzystne, kompilację obu tych rozwiązań. Każda z tych możliwości ma swoje dobre i złe strony. Akcje oddłużeniowe przeprowadzano po 1989 r. już kilkakrotnie. Za każdym razem niestety z długofalowo negatywnym skutkiem. Dotychczas zarządzającym zawsze brakowało konsekwencji albo pieniędzy, albo jednego i drugiego, aby doprowadzić rzecz do pożąda38 menedżer zdrowia

nego końca – odzyskania i trwałego utrzymania przez lecznice niezbędnej płynności finansowej. Jednorazowe przekazanie dodatkowych pieniędzy na spłacenie zobowiązań placówek nie mogło być skutecznym remedium na ich problemy finansowe bez zapewnienia im i systemowi dostatecznych środków na utrzymanie uzyskanego stanu w przyszłości, czyli na normalne funkcjonowanie. Największym problemem tego typu akcyjnych działań był znany skądinąd efekt jo-jo. Spłacony dług odrastał. W systemie bowiem stale brakowało pieniędzy. Na marginesie chciałbym podkreślić, że z osobistych doświadczeń wiem, że budżety porównywalnych pod względem wielkości i zakresu działania szpitali we Włoszech, Szwecji czy Austrii są kilku-, a nawet kilkunastokrotnie większe niż polskich. Nie chroni ich to jednak całkowicie przed podobnymi problemami. W zasadzie wszędzie potrzeby są większe niż ilość pieniędzy dostępnych dla szpitali. Różnica polega tylko na skali niedoboru. Austriacki system np. jest jednym z bardziej zadłużonych. Warto przypomnieć, że także obecnie rządzący, w trakcie kadencji ministra Konstantego Radziwiłła, rozważali możliwość utworzenia specjalnego funduszu oddłużeniowego dla publicznych placówek ochrony zdrowia. Miał mieć do dyspozycji około 1 mld zł. Czyli mniej więcej połowę dzisiejszej kwoty zobowiązań wymagalnych. Minister odszedł, fundusz nie powstał, problem pozostał. Wydaje się, że wobec przewidzianej wyrokiem Trybunału 18-miesięcznej karencji na jego realizację przez państwo ponowny powrót do koncepcji jednorazowego oddłużenia jest dość prawdopodobny. Obciążone innymi wydatkami samorządy z oczywistych powodów nie będą się spieszyć z pomocą zagrożonym placówkom. Zrobią, ile będą mogły, aby ten okres po prostu przeczekać. Tym bardziej że orzeczenie Trybunału nie chroni praktycznie przed możliwością dalszego zadłużania lecznic i funkcjonowaniem choćby w sytuacji „bycia” SPZOZ-em w likwidacji. Jak wiadomo, uchwała o likwidacji nie musi oznaczać zaprzestania działalności medycznej. Nie można jednak wykluczyć, że zarządzający zdecydują się na drugi możliwy wariant – systematyczny przyrost środków w systemie. Realizowany konsekwentnie i poparty realną wyceną kosztów funkcjonowania jednostek, wydaje się bardziej racjonalnym rozwiązaniem. Efekty w tym wypadku nie będą jednak spektakularne i szybkie, łatwe do propagandowego „skonsumowania”, lecz odłożone w czasie. Za takim podejściem mógłby, przynajmniej teoretycznie, przemawiać podpisany przez wszystkie liczące się siły polityczne „Pakt dla zdrowia 2030”, zakładający m.in. docelowo wzrost finansowania systemu do 7 proc. Pytanie, czy jego podpisanie przed wyborami parlamentarnymi było tylko aktem politycznym czy realnym wyrazem woli stron. Zupełnie tak jak ostatnio zapowiedziane zwiększenie finansowania systemu do 112 mld zł w 2020 r. W mojej ocenie trzeba mieć też świadomość, że przynajmniej luty 1-2/2020

szpitalnictwo

kwestia najbardziej zadłużonych szpitali i tak będzie musiała być jakoś specjalnie rozwiązana. Dotyczy to m.in. niektórych szpitali klinicznych czy choćby powszechnie znanego przykładu placówki w Grudziądzu. Dla nich czas biegnie zdecydowanie szybciej. Przyszłość nie jest jasna Wydaje się, że nie będzie dużym błędem stwierdzenie, że bez rozwiązania starych problemów trudno będzie planować dobrą przyszłość systemu opieki zdrowotnej na dalsze lata. Tym bardziej że pojawiają się nowe pomysły na zarządzanie i finansowanie ochrony zdrowia. Często oznaczające wręcz kolejną radykalną zmianę jej funkcjonowania. Wyrok Trybunału może się stać swoistym katalizatorem ewentualnych przeobrażeń. Nie można wykluczyć, że jego konsekwencje nie ominą roli i pozycji NFZ w finansowaniu systemu. Jest wiele krajów (m.in. Włochy), gdzie państwo wywiązuje się ze swoich zobowiązań wobec placówek ochrony zdrowia bez pośrednictwa tego typu instytucji. W mojej ocenie byłoby dobrze, gdyby konsekwencje orzeczenia dla budżetu sprowokowały ponownie dyskusję nad wysokością składki zdrowotnej. Jej dotychczasowa, niedostateczna wysokość ciąży ewidentnie nad finansami naszego systemu opieki zdrowotnej. Racjonalnym działaniem byłaby przynajmniej próba przejęcia przez państwo wynikającej z orzeczenia odpowiedzialności z tzw. czystym kontem, czyli z minimalnym stanem zobowiązań, a przynajmniej bez ich wymagalnej części. Tymczasem nie sposób nie odnieść wrażenia, że stanowisko Trybunału (a szczególnie jego potencjalne konsekwencje) stanowiło zaskoczenie dla części zarządzających systemem. Ministerstwo Zdrowia ustami swoich przedstawicieli stara się ostatnio minimalizować problem zadłużenia placówek. Nowy prezes NFZ Adam Niedzielski zapowiedział chęć całkowitej zmiany zasad finansowania świadczeń realizowanych w publicznych placówkach ochrony zdrowia. Podstawą ich wynagradzania miałaby być, w żaden sposób jeszcze nie sprecyzowana, jakość udzielanych świadczeń medycznych. Powołał się przy tym na swoje amerykańskie obserwacje dotyczące ruchu i trybu opieki nad pacjentami w tamtejszych szpitalach. W jaki sposób propozycja ta koresponduje z możliwością poprawy stanu finansowego placówek i koniecznością przejęcia za niego odpowiedzialności przez państwo, na razie nie wiadomo. Nie można jednak tak istotnej zapowiedzi bardzo ważnego uczestnika systemu pozostawić bez próby komentarza. Także, a może przede wszystkim, w kontekście nadchodzących zmian. Wydaje się bowiem, że kilka kwestii wymaga bliższego wyjaśnienia. Obawiam się, że w roku 2021... Pierwsza z nich to samo rozumienie jakości w ochronie zdrowia i sposobów jej pomiaru. Jednym z niewielu luty 1-2/2020

”

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego jest w moim przekonaniu swoistą próbą postawienia na nogi czegoś, co dotąd stało na głowie

”

obiektywnych, w miarę porównywalnych, syntetycznych wskaźników jej poziomu jest miernik QALY. Upraszczając – pokazuje on cenę, jaką państwo godzi się zapłacić za przedłużenie życia pacjentowi we względnym dobrostanie o 1 rok. W Polsce do niedawna była to równowartość średniej klasy samochodu, ok. 140 tys. zł. Wszystkie inne wskaźniki, bardziej szczegółowe, być może poza ilością zakażeń wewnątrzszpitalnych, będą odnosić się do poszczególnych zakresów świadczeń, np. ilość reoperacji do sfery zabiegowej czy rehospitalizacji do niezabiegowej. Generalnie ocena efektywności leczenia na oddziałach zachowawczych, np. internistycznych czy geriatrycznych, wydaje się trudniejsza na zabiegowych. Nie musi to być wada samych wskaźników. Problem polega jednak na określeniu stopnia szczegółowości ich zastosowania (np. czy osobno liczone będą rewizje ortopedyczne zawinione przez dany zespół, czy też osobno poprawki po operacjach wykonanych w innych jednostkach, kto to będzie oceniał itd.) i ich praktycznego przełożenia na płacenie placówkom za wyleczenie, a nie leczenie, jak tego chce prezes NFZ. Takich szczegółowych problemów do rozstrzygnięcia z pewnością będzie więcej. Powoływanie się na wzorce amerykańskie wydaje się sensowne, gdy przystają one do polskich realiów. W przypadku zasad działania systemu i tym bardziej organizacji pracy placówek medycznych takich analogii trudno się doszukać. Chyba że planowana jest rewolucja zmierzająca do likwidacji systemu ordynatorskiego, będącego dotąd podstawą funkcjonowania polskich szpitali. W USA, jak wiadomo, on nie istnieje. Taka dyskusja być może jest potrzebna, bo temat organizacji pracy szpitali wraca co jakiś czas. To właśnie określony sposób organizacji pracy placówki medycznej determinuje tryb leczenia i opieki nad pacjentem. Trzecia sprawa to zasoby potrzebne do przeprowadzenia zmian. Jakość kosztuje, a dobra jakość musi koszmenedżer zdrowia 39

szpitalnictwo

”

propozycja prezesa NFZ Czy jest w istocie zapowiedzią likwidacji sieci?

”

tować jeszcze więcej. Sądzę, że trudno będzie osiągnąć, dziś jeszcze nie określone, zadowalające efekty przy zapowiadanych przez rząd nakładach w wysokości 6 proc., żądanych przez organizacje rezydenckie 6,8 proc. czy nawet zapisanych w cytowanym już „Pakcie dla zdrowia 2030” 7 proc. docelowego odpisu PKB. Truizmem jest stwierdzenie, że medycyna to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin nauki i technologii. Postęp jest spektakularny, przynosi efekty dla pacjentów, ale kosztuje. My w wielu dziedzinach, np. onkologii, bardzo odstajemy od światowych i europejskich standardów jakości leczenia. Głównie z powodu braku środków. Cytowane wyżej wielkości nie będą stanowić przełomu, szczególnie na tle tendencji w medycynie świata bardziej rozwiniętego. Ostatnie dane z raportu z 2018 r. Global Health Care Outlook wskazują, że wydatki na ochronę zdrowia na świecie będą rosły systematycznie w tempie średnio 4,8 proc. rocznie. Już prawie za rok, w 2021 r., mają stanowić 10,5 proc. globalnego PKB, czyli 8,7 bln dolarów. Obawiam się, że my w 2021 r. będziemy dyskutować, kto jest odpowiedzialny za stan zobowiązań szpitali i kto ma pokryć istniejące zadłużenie, przed upływem orzeczonej przez Trybunał Konstytucyjny półtorarocznej karencji w realizacji wyroku. Zasoby to oczywiście nie tylko pieniądze W naszych realiach fundamentalne znaczenie ma także dostępność kadr. Jak wiadomo, coraz bardziej ograniczona. Bez odpowiedniej liczby lekarzy specjalistów, pielęgniarek i wielu innych niezbędnych pracowników pożądanej jakości raczej nie da się osiąg nąć, a w każdym razie nie szybko. Bez względu na metodologię liczenia należy się zgodzić co do dwóch kwestii. Po pierwsze, polska ochrona zdrowia cierpi na drastyczny niedobór wykwalifikowanych kadr. Po drugie, przy życiu trzymają ją w dużej mierze emeryci. Ze 137 tys. czynnych zawodowo lekarzy ponad 13 tys. ma więcej niż 66 lat. W najbliższych czterech latach kolejne 7 tys. osiągnie wiek emerytalny. Ich jednoczesne odejście mogłoby załamać system. Podobnie jest, jeśli chodzi o kadrę pielęgniarską. Średnia wieku polskich pielęgniarek to 52 lata. W tych warunkach, żeby realnie myśleć o podnoszeniu jakości świadczeń, najpierw trzeba rozwiązać ten fundamentalny problem. Pozostaje jeszcze do rozstrzygnięcia najbardziej istotny, w mojej ocenie, problem – odpowiedź na pytanie, czy propozycja prezesa NFZ jest w istocie zapowiedzią likwidacji sieci. Wprowadzenie kryterium jakościowego jako podstawy oceny, a przede wszystkim finan40 menedżer zdrowia

sowania placówek może w sposób zasadniczy zmienić dotychczasowy paradygmat ich zasilania w środki. Warto przypomnieć, że w ciągu ostatnich 30 lat, do czasu wdrożenia reformy w postaci sieci, obowiązywała oficjalna zasada, że pieniądze powinny iść za pacjentem. Lepiej lub gorzej, z atrapą w postaci płacenia za nadwykonania, udawało się ją jakoś realizować. Ostatnia zmiana, wprowadzona trzy lata temu, diametralnie zmieniła status quo. Teraz to faktycznie pacjenci muszą podążać za pieniędzmi, tzn. szukać placówek, w których starcza ich na finansowanie konkretnych świadczeń medycznych. Doświadczenia z funkcjonowania tej reformy w opinii większości uczestników systemu są niestety negatywne. Ministerstwo Zdrowia zapowiada zmiany, ale na razie propozycje resortu nie dotykają podstaw funkcjonowania systemu, czyli placówek szpitalnych. Sprowadzają się do działań w POZ, prób usprawniania funkcjonowania opieki specjalistycznej. Trudno nie odnieść wrażenia, że propozycje prezesa Adama Niedzielskiego nie do końca wpisują się w obowiązujące od niedawna zasady finansowania ochrony zdrowia. Ich wprowadzenie, nawet abstrahując od wszystkich przytoczonych powyżej wątpliwości, oznaczałoby kolejną, wdrażaną w bardzo krótkim czasie, poważną reformę działania placówek i systemu w ogóle. Co bynajmniej nie oznacza, że promowanie dobrej jakości leczenia nie jest konieczne. Najpierw trzeba jednak stworzyć do tego odpowiednie warunki, o których wspomniałem. Potrzebny jest również właściwy czas na przygotowanie i wprowadzenie zmian. Tymczasem wydaje się, że konsekwencje cytowanego orzeczenia mogą nie pozostać obojętne zarówno dla relacji właścicielskich w ochronie zdrowia, jak i zasad funkcjonowania i oceny lecznic. Może to być kolejna wymuszona okolicznościami zewnętrznymi zmiana, przynosząca w krótkim czasie poważne konsekwencje dla reguł działania placówek ochrony zdrowia. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego jest w moim przekonaniu swoistą próbą postawienia na nogi czegoś, co do tej pory stało na głowie. Stan braku normalności trwał na tyle długo, że spowszechniał, wrósł w system i stał się jego immanentną częścią. W konsekwencji zmiany zachodzące w systemie trudno przystają do zmian otoczenia zewnętrznego (prawnego) i przewidywanych ich następstw. Budzą zdziwienie i konsternację. Wyrazem takiej postawy jest choćby wypowiedź byłego ministra Konstantego Radziwiłła dla portalu „Menedżer Zdrowia”. Stwierdził on, że trzeba znaleźć jakiś sposób, by samorządy nadal ponosiły współodpowiedzialność za finansowanie placówek ochrony zdrowia. Nie jest to stanowisko całkowicie odosobnione. Mimo tych zawirowań należy mieć nadzieję, że bieżący rok przyniesie przynajmniej próbę odpowiedzi na postawione na wstępie pytanie. Półtora roku to niewiele czasu. dr Mariusz Jędrzejczak były dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu luty 1-2/2020

szpitalnictwo

Korpus kontrolerski

Kontroler może pojawić się w placówce bez zapowiedzi i ma prawo swobodnego poruszania się po terenie podmiotu leczniczego. Kontrolę może przeprowadzić w przypadku, gdy jest to uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia albo zabezpieczenia dowodów ich popełnienia, niezbędne dla przeciwdziałania ograniczeniom dostępności świadczeń opieki zdrowotnej, w tym w zakresie realizacji obowiązków, o których mowa w art. 20 i art. 21. Słowem – zawsze, bowiem każda wątpliwość płatnika może być uznana za wymienioną wyżej okoliczność. W takim przypadku kontrolerzy wszczynają kontrolę na podstawie legitymacji służbowej. Co do zasady kontrola może dotyczyć każdego obszaru działania podmiotu, który realizuje umowę z płatluty 1-2/2020

Fot. 2x istockphoto.com

Od czerwca 2019 r. działa korpus kontrolerski. To zespół podlegający prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia, który zastąpił dotychczasowe, regionalne działy kontroli. Zmieniło się sporo w zasadach oraz procedurze przebiegu czynności w tym zakresie. Wprowadzono regułę, że świadczeniodawca jest zawiadamiany o kontroli na siedem dni przed jej rozpoczęciem, ale jednocześnie stworzono możliwość jej ominięcia. nikiem. Zasady realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych są dość ściśle opisane w warunkach umów i uważam, że każda aktywność podmiotu leczniczego może być analizowana przez kontrolerów. Szczególnie jeśli mówimy o leczeniu szpitalnym, gdzie w zasadzie umowa jest realizowana całodobowo i dotyczy wszystkich zadeklarowanych zasobów podmiotu. Warto przypomnieć, że konstrukcja przepisu dotyczącego tego zagadnienia również jest szeroka. W ustawie zapisano, że prezes NFZ może kontrolować podmiot m.in. w zakresie: • organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, • udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi w umowie, menedżer zdrowia 41

szpitalnictwo

”

Obecne przepisy nie regulują stosowania pouczenia. To tylko dobra wola kontrolujących. Szkoda, bo może zasada pierwszego ostrzeżenia byłaby skuteczniejsza niż nakładanie sankcji finansowych w przypadkach, które budzą wątpliwości

”

• przestrzegania zasad wystawiania recept, • posiadania uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez osoby wykonujące zawody medyczne, • zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych. O ile zrozumiałe jest dla mnie kontrolowanie pierwszych czterech obszarów, o tyle ostatni budzi moje wątpliwości. Nie umniejszam kompetencji kontrolerów, ale uważam, że prawo podejmowania decyzji terapeutycznych, a tym samym ocena zasadności wyboru leku, należy do lekarza leczącego pacjenta. Trudno sobie wyobrazić, że w wyniku kontroli korpus podważy decyzję lekarza. Zakładam zatem, że ustawodawca miał co innego na myśli… ale nie określił co, a zapis brzmi groźnie. Kontrola bez odrębnego protokołu kontroli W nowych przepisach dotyczących kontroli niejako połączono protokół z wystąpieniem pokontrolnym, a w zasadzie protokołu nie ma. Dokument kończący czynności zawiera zatem zwięzły opis ustalonego stanu faktycznego, w tym nieprawidłowości i ich zakres, a także ocenę i sankcje pokontrolne, zgodnie z postanowieniami wynikającymi z umowy, oraz pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń. Podmiot może zgłosić zastrzeżenia do wystąpienia w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia. Należy je zgłaszać do prezesa NFZ za pośrednictwem komórki, która przeprowadziła kontrolę. Prezes w ciągu 14 dni rozpatruje zastrzeżenie i w przypadku jego oddalenia kończy się procedura odwoławcza. W następnych 14 dniach kontrolowany podmiot ma obowiązek powiadomienia prezesa NFZ o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych. Jest to zatem istotne skrócenie czasu ostatecznego zakończenia kontroli. Dotychczas zgłaszanie przez świadczeniodaw42 menedżer zdrowia

ców zastrzeżeń do protokołów kontroli trwało długo i niejednokrotnie skupiało się nie tyle na wskazaniu wadliwości opisu stanu faktycznego, co na merytorycznych uzasadnieniach nieprawidłowego interpretowania przypadków przez kontrolera. Zawsze uczulałem świadczeniodawców, że bezsensowna jest polemika wobec okoliczności ujawnianych przez kontrolerów. Używają oni bowiem specyficznego sposobu oceny materii. Najczęściej potykane stwierdzenia: „w dokumentacji medycznej brak potwierdzenia…” nie podważały, że świadczenie nie zostało wykonane prawidłowo. Brak udokumentowania był jednak podstawą do zakwestionowania tego. W obecnych przepisach nic się w tym zakresie nie zmieniło. Nadal najważniejsza jest dokumentacja medyczna. Do płatnika przekazujemy zbiór danych statystycznych, a grupery oraz walidacja sprawozdawczości minimalizują nieprawidłowości sprawozdawania do minimum. W zasadzie do płatnika trafia prawidłowy z punktu widzenia statystyki raport. Niekoniecznie jest on jednak zgodny ze stanem udokumentowanym w historii choroby. Często przez brak czasu lekarza, czasem przez odmienną interpretację przebiegu świadczenia, a czasem przez „spryt” świadczeniodawcy, który stara się korzystnie rozliczyć. Ogrom danych to możliwość dokładnej analizy przed kontrolą Warto przy tej okazji pamiętać, że obecnie płatnik dysponuje ogromną ilością danych – od statystyki związanej z realizowanymi świadczeniami poprzez część dokumentacji elektronicznej (np. e-karta informacyjna, e-recepta, informacja o udzielonym świadczeniu) aż do harmonogramów przyjęć czy zgłoszonych zasobów. Bieżąca analiza tych zbiorów pozwala mu wychwytywać zjawiska potencjalnie nieprawidłowe. To skutkuje przeprowadzeniem kontroli, często kontroli wielu podmiotów. Nie można również zapominać, że NFZ posiada pion medyczny. Tu dokonuje się nie tylko analiz zjawisk epidemiologicznych, ale również zachowań terapeutycznych. Budzą zatem wątpliwości zachowania podmiotów leczniczych realizujących tylko określony sposób rozliczania wobec różnorodności przypadków medycznych, np. jeśli szpital wykonuje 100 proc. zabiegów cieśni nadgarstka z jednoczesnym zabiegiem na nerwach. Tej sprawy dotyczyła jedna z niedawnych kontroli, w której korpus zakwestionował wiele rozliczeń. Brak miejsca na interpretację Wspomniane kontrole dotyczące cieśni nadgarstka są dobrym przykładem problemu braku możliwości dialogu pomiędzy kontrolerem a lecznicą. Wielu świadczeniodawcom zarzucano niezasadność kwalifikowania świadczenia do wyższej wartości. Jeden ze szpitali został wezwany do wyjaśnienia, dlaczego wykazano procedurę 82.72, jeżeli przemieszczenie tkanek luty 1-2/2020

szpitalnictwo

miękkich dotyczyło tej samej procedury chirurgicznej. Świadczeniodawca powołał się na fakt, że interpretacja rozliczania tego świadczenia przez NFZ ukazała się komunikatem później, a co za tym idzie – nie wiedział, jakie są oczekiwania płatnika. Ponadto kwestionował powoływanie się kontrolerów na ustawę o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, uważając (słusznie), że dotyczy ona organizacji i regulowania prawnego procesów allogenicznego przeszczepiania narządów i tkanek. W art. 1 tej ustawy czytamy: „przepisów ustawy nie stosuje się do pobierania i autologicznego zastosowania komórek i tkanek w czasie tej samej procedury chirurgicznej, gdy pobrane komórki i tkanki nie są poddawane przetwarzaniu, testowaniu, sterylizacji lub przechowywaniu”. Jednak polemika świadczeniodawcy nic nie dała. Mamy tu do czynienia z trudnością wynikającą z ułomności stosowanego systemu kodowania procedur jako narzędzia do rozliczania świadczeń. Niejednokrotnie wymaga to stosownej interpretacji płatnika, a często i ona odbiega od przyjętego przez terapeutę standardu czy sposobu postępowania. Co chwilę pojawiają się przypadki, w których sama procedura ICD9 nie określa szczegółów. Wówczas albo dochodzi do nadinterpretacji ze strony świadczeniodawcy, albo doprecyzowania oczekiwań przez płatnika. W każdym z przypadków, z którymi się spotkałem, podmiot leczniczy poniósł konsekwencje. Trzeba zatem wiedzieć, „co poeta ma na myśli”. Kiedyś, za czasów kas chorych, stosowano zasadę, że należy rozliczać świadczenie najkorzystniejsze. Teraz powinna obowiązywać reguła, że jeśli typujemy w danym zaopatrzeniu świadczenie wyżej wycenione, to musimy naprawdę być pewni słuszności oraz bardzo dokładnie to udokumentować. Przypominam sobie kontrolę, w której zakwestionowano zasadność rozliczenia, a dokładnie chodziło o brak właściwego udokumentowania świadczenia. Dotyczyło to małych zabiegów, których opisy były tożsame w wielu historiach choroby. Kontrolujący podał w wątpliwość nie tyle dokumentację, co rodzaj przeprowadzonego zabiegu, zwracając uwagę, że tożsame zapisy wskazują na brak odzwierciedlenia faktycznego przebiegu postępowania leczniczego. Niejednokrotnie również szczątkowe zapisy protokołów operacji uniemożliwiają świadczeniodawcy obronę kwestionowanych rozliczeń. Zetknąłem się również z zakwestionowaniem świadczeń, co do których płatnik miał wątpliwość dotyczącą odnerwienia stawu. Świadczeniodawca wykonywał zabieg z zastosowaniem środka farmakologicznego, a nie – jak oczekiwał płatnik – czynnika fizycznego. Kluczowe dla procedury jest upośledzenie przewodzenia nerwu. Procedura przezskórnego odnerwienia nie ma opisanego przez WHO standardu, a tym bardziej stosowanych technik uzyskania efektu. Warto też zwrócić uwagę, że ani czynniki farmakologiczne, ani fizyczne nie zapewniają we wszystkich przypadkach luty 1-2/2020

”

Kiedy kontroler może pojawić się w placówce? Zawsze, bo każda wątpliwość płatnika może być uznana za powód do sprawdzenia podmiotu

”

łyszy się często, że lekarz S jest od leczenia, a nie wypełniania dokumentacji i rozliczania z NFZ. Z drugiej strony korpus kontrolerski jest od kontrolowania, a nie od rozumienia intencji świadczeniodawcy

”

trwałego efektu. Kontrolujący dodatkowo wskazywał, że świadczenie powinno być rozliczone jako grupa zachowawcza. Pomimo braku uzasadnienia w literaturze, a tym bardziej zdefiniowania w klasyfikacji ICD9 odnerwienia, świadczeniodawca nie obronił swojego stanowiska. Siła płatnika a chęci lekarza Wobec siły, jaką jest kontrola płatnika, świadczeniodawca często czuje się bezbronny. W przypadkach faktycznych naruszeń zasadnicze znaczenie ma pytanie, czy podmiot leczniczy działał celowo, czy też nieprawidłowości były wynikiem niejednoznaczności zasad. Niestety obecne przepisy nie regulują stosowania pouczenia. To tylko dobra wola kontrolujących. Szkoda, bo może zasada „pierwszego ostrzeżenia” byłaby skuteczniejsza niż nakładanie sankcji finansowych w przypadkach, które budzą wątpliwości. menedżer zdrowia 43

szpitalnictwo

”

Indywidualne podejście do pacjenta, sposoby realizacji leczenia, stosowane techniki są czasem różnorodne i trudne do ujęcia statystycznego. Na domiar wszystkiego – kto uczy lekarzy zasad kodowania?

”

Może czasem powinno wzbudzić wątpliwość płatnika to, że terapeuta realizuje świadczenie inaczej, niż NFZ chce je finansować? Niejednokrotnie dla dobra chorego lekarz decyduje się na leczenie w warunkach szpitalnych, choć teoretycznie można je wykonać ambulatoryjnie. Wówczas powinien odpowiednio udokumentować uzasadnienie, choć często i ono nie jest uznawane. Może jednak wobec powszechnego występowania takich okoliczności warto określić przypadki, w których będzie to dopuszczone? Może warto wyciągać wnioski z kontroli i analizy danych również w drugą stronę, nie tylko w stronę poszukiwania nadużyć? Zwłaszcza że obecnie spora część świadczeń opłacana jest ryczałtowo, zatem trudno mówić o „korzystnym rozliczaniu”. I tak wszystko jest w ramach jednego budżetu. Od statystyki do nadzoru płatnika Z pewnością kontrole są potrzebne. Bezsprzecznie zasady rozliczania świadczeń nie są proste, choć z punktu widzenia statystycznego oparte są na prostych algorytmach. Kiedy jednak weźmiemy pod uwagę fakt, że rozpoznanie i procedury do rozliczenia typuje lekarz, to sprawa nie jest już taka łatwa. Indywidualne podejście do pacjenta, sposoby realizacji leczenia, stosowane techniki są czasem różnorodne i trudne do ujęcia statystycznego. Na domiar wszystkiego – kto uczy lekarzy zasad kodowania? Trzeba uczciwie powiedzieć, że w ramach kontroli NFZ wychwytuje szereg faktycznych nadużyć. W ostatnim roku dotyczyły one m.in.: • wykazywania do rozliczenia świadczeń niezasadnych, nieprawidłowych lub niezgodnych ze stanem faktycznym, • sprawozdawania i rozliczania świadczeń nieznajdujących potwierdzenia w dokumentacji medycznej, • realizacji w warunkach leczenia szpitalnego świadczeń, które powinny zostać zrealizowane w trybie ambulatoryjnym, • udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie, • nieudzielania świadczeń w czasie lub miejscu ustalonym w umowie, 44 menedżer zdrowia

• niewykonywania wszystkich wymaganych badań i konsultacji specjalistycznych, • niespełnienia warunków realizacji świadczeń dotyczących personelu udzielającego świadczeń (brak wymaganego personelu, udzielanie świadczeń przez osoby nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie, niespełnienie wymogu ustalenia minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, zawyżanie przez świadczeniodawcę liczby etatów przeliczeniowych, wykazanie w umowie lekarza, który nie udzielał świadczeń), • braku bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym (personel, aparatura i sprzęt medyczny, harmonogram udzielania świadczeń), • braku wymaganego sprzętu i aparatury medycznej, • gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób naruszający przepisy prawa (brak historii chorób, brak wpisów świadczeń, brak autoryzacji, brak deklaracji wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej), • rozliczenia kosztów leków z katalogu chemioterapii stosowanych niezgodnie z zakresem wskazań i zawyżania kosztów leków, • odmowy udzielania świadczeń, • nieuzasadnionego ograniczania dostępu do badań diagnostycznych, • pobierania nienależnych opłat za świadczenia będące przedmiotem umowy. To spory katalog, wskazujący jednocześnie szereg trudności po stronie świadczeniodawców. Biorąc pod uwagę zmiany wprowadzone w zasadach przeprowadzania kontroli, należy mieć się na baczności. Zarządzający podmiotami leczniczymi niejednokrotnie czują się bezsilni w walce o dobrą dokumentację medyczną czy o uwagę lekarzy podczas typowania świadczeń do rozliczenia. Słyszą często, że lekarz jest od leczenia, a nie wypełniania dokumentacji i rozliczania z NFZ. Z drugiej strony korpus kontrolerski jest od kontrolowania, a nie od rozumienia intencji świadczeniodawcy. Instrumenty analiz statystycznych oraz skrócona procedura przebiegu kontroli jest w mojej ocenie bezwzględna. Nie polemizuję z nią i nie podważam. Wskazuję jednak, że nie można przejść obok niej obojętnie. Spodziewam się, że niebawem, kiedy zasoby danych płatnika wzbogacą się o kolejne dobrodziejstwa informatyzacji, kontrole będą przeprowadzane „z biurka” kontrolera, a świadczeniodawca nie będzie miał zbyt wiele możliwości obrony. Nawet wtedy, kiedy nieprawidłowość wynikała z jego niewiedzy. Co zatem robić? Prowadzić szkolenia, budować zespoły koderów, którzy ściśle współpracują z personelem medycznym, oraz przywiązywać większą wagę do jakości dokumentacji medycznej. Rafał Janiszewski luty 1-2/2020

szpitalnictwo

Fot. 4x istockphoto.com

Szpitalny Wielki Brat Monitoring wideo w placówkach medycznych jest przydatnym narzędziem zwiększającym bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego, jednak wywołuje wiele pytań, szczególnie w zakresie praw pacjentów. Odpowiadamy na te wątpliwości. W 2018 r. Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła kontrolę „Ochrona intymności i godności pacjentów w szpitalach”. Była ona bezpośrednim następstwem stwierdzonych wcześniej nieprawidłowości związanych z prowadzeniem monitoringu. Jak wskazała NIK, kontrola doraźna z 2015 r. „Funkcjonowanie Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej im. Józefa Piłsudskiego w Płońsku” (S/15/003) wykazała wiele nieprawidłowości dotyczących systemu monitoringu wizyjnego oraz nagrywania rozmów telefonicznych między pacjentami i lekarzami. Wyniki kontroli „Funkcjonowanie miejskiego monitoringu wizyjnego” (P/13/154) oraz „Wykorzystywanie monitoringu wizyjnego w szkołach i jego wpływ na bezpieczeństwo uczniów” (P/16/076) wykazały brak kompleksowych unormowań dotyczących zasad instalowania i prowadzenia systemów monitoringu przez instytucje państwowe, samorządowe oraz podmioty prywatne. Ze względu na to, że nie ma ustawowych uregulowań dotyczących funkcjonowania monitoringu w miejscach publicznych, szpitale rozmieszczały kamery w sposób uznaniowy. Monitoringiem wizyjnym objęte były również pomieszczenia, w których przepisy nie przewidują obecności kamer. Żaden ze skontrolowanych szpitali nie dokonał analizy wdrożenia i funkcjonowania monitoringu pod kątem poprawy bezpieczeństwa pacjentów. W większości badanych placówek, wbrew przepisom ustawy o ochroluty 1-2/2020

nie danych osobowych, nie zagwarantowano pełnej ochrony przetwarzania danych uzyskanych z monitoringu wizyjnego. Wynikało to głównie z nieuznawania zbiorów obrazów pochodzących z monitoringu wizyjnego za zbiory danych osobowych. Korzystniejsze dla pacjentów były wyniki kontroli NIK z 2019 r. „Wdrożenie przez podmioty lecznicze regulacji dotyczących ochrony danych osobowych”. Zgodnie z nimi monitoring wizyjny został zamontowany w 1746 podmiotach leczniczych (71 proc. kontrolowanych). Umiejscowienie kamer było różne w zależności od szpitala. Nie stwierdzono, aby pozwalało ono na wgląd w dokumenty pacjentów na oddziałach szpitalnych lub w procesie rejestracji na wizytę. Co to jest monitoring? Należy podkreślić, że nigdzie w przepisach prawa nie zdefiniowano pojęcia monitoringu. Dlatego posługujemy się opiniami zawartymi w literaturze przedmiotu i dokumentach oficjalnych. W ramach kontroli „Ochrona intymności i godności pacjentów w szpitalach” NIK przyjęła następujące definicje: • monitoring wizyjny to zdalny odbiór obrazu prowadzony w sposób systematyczny w przestrzeni znajdującej się w polu widzenia kamer zainstalowanych w określonych punktach na obszarze monitorowanym lub w jego pobliżu, menedżer zdrowia 45

szpitalnictwo

”

Jednym z warunków poszanowania prywatności jest obecność w trakcie udzielania świadczeń jedynie osób wykonujących zawód medyczny, niezbędnych ze względu na rodzaj świadczenia – uczestnictwo innych osób wymaga zgody pacjenta

”

• system monitoringu wizyjnego to instalacja składająca się z elementów sprzętowych i programowych służąca do odbioru obrazu, jego rejestracji, odtwarzania lub przetwarzania w celu osiągnięcia określonej funkcjonalności. Funkcjonowanie monitoringu wizyjnego wiąże się z przetwarzaniem danych osobowych w systemach informatycznych tylko w określonych przypadkach. Podmiot stosujący monitoring wizyjny zobowiązany jest do zapewnienia bezpieczeństwa danych zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych. Jeżeli monitoring służy jedynie do podglądu danego miejsca, a nagranie nie jest zachowywane na twardym dysku lub innym nośniku, to wówczas nie mamy do czynienia z przetwarzaniem danych osobowych. W przypadku monitoringu wizyjnego przetwarzanie danych osobowych obejmuje operacje polegające w szczególności na zapisywaniu, przeglądaniu, udostępnianiu i usuwaniu nagrań zarejestrowanych zdarzeń i osób niezależnie od charakteru nośnika, na którym są przechowywane (dyski twarde systemu, nagrania zapisane w pamięci urządzenia umożliwiającego zdalny dostęp – smartfon, komputery przenośne itp.). Poszanowanie praw pacjenta Godność i prawo do prywatności przynależą każdej osobie, a obowiązek ich ochrony wynika z konstytucji RP (art. 30 i art. 47). Prywatność pacjenta w szpitalu to w szczególności poszanowanie jego sfery osobistej, a temu służy przestrzeganie praw do intymności i godności. Prawa te w obszarze ochrony zdrowia zostały zagwarantowane przede wszystkim w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez nakaz poszanowania intymności i godności pacjenta, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych (art. 20 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). 46 menedżer zdrowia

Prawo to jest w praktyce jednym z trudniejszych do przestrzegania, m.in. z powodu nieostrości pojęć „intymność” i „godność”. Przyjmuje się, że intymność pacjenta należy odnieść do wszelkich uczuć i działań związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej. Składa się na nią dbanie o dobro pacjenta, szacunek wobec niego, zrozumienie jego sytuacji. Z prawa do poszanowania godności wynika obowiązek podmiotowego traktowania pacjenta, zapewniającego mu poczucie wartości i szacunku. Jednym z warunków poszanowania prywatności jest obecność w trakcie wykonywania świadczeń jedynie osób wykonujących zawód medyczny, niezbędnych ze względu na rodzaj udzielanego świadczenia zdrowotnego – uczestnictwo innych osób wymaga zgody pacjenta. Prawo do prywatności oznacza również, że wszystkie informacje o stanie zdrowia pacjenta, diagnozach, rokowaniu, przeprowadzonych czynnościach leczniczych i rehabilitacyjnych muszą być traktowane jako poufne i nie mogą być ujawnione przez osoby wykonujące zawód medyczny osobom nieupoważnionym (art. 13 i art. 14 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Poszanowanie prawa do intymności i godności wymaga stworzenia pacjentowi przez szpital właściwych warunków pobytu. Możliwości funkcjonowania monitoringu wizyjnego w szpitalu W konstytucyjnie chronione prawo jednostki do prywatności (w tym intymności i godności) ingeruje coraz powszechniej stosowany w miejscach publicznych, w tym w szpitalach, system monitoringu wizyjnego. Obecność kamer w przestrzeni publicznej wywołuje poważne konsekwencje zarówno prawne, jak i społeczne. Dlatego wszelkie działania ograniczające to prawo powinny być prowadzone rozważnie i z poszanowaniem obowiązujących przepisów. Tymczasem przepisy nie regulują w sposób jednoznaczny i kompleksowy zasad funkcjonowania monitoringu wizyjnego oraz wykorzystywania i przetwarzania danych z niego uzyskanych. Zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy o działalności leczniczej kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą może określić w regulaminie organizacyjnym sposób obserwacji pomieszczeń: 1) ogólnodostępnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów lub pracowników pomieszczeń, 2) w których są udzielane świadczenia zdrowotne oraz przebywają pacjenci, w szczególności pokoi łóżkowych, pomieszczeń higieniczno-sanitarnych, przebieralni, szatni, jeżeli wynika to z przepisów odrębnych – za pomocą urządzeń umożliwiających rejestrację obrazu (monitoring). Uwzględniając powyższe – stosowanie monitoringu wizyjnego w pomieszczeniach, w których są udzielane świadczenia zdrowotne oraz przebywają pacjenci, luty 1-2/2020

szpitalnictwo

w szczególności w pokojach łóżkowych, pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych, przebieralniach, szatniach, jest możliwe tylko w wtedy, gdy wynika to z przepisów odrębnych. Zgodnie z uzasadnieniem projektu ustawy zaproponowano przepisy, w myśl których dopuszczalny jest monitoring pomieszczeń ogólnodostępnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów lub pracowników podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Natomiast w pomieszczeniach, w których są udzielane świadczenia zdrowotne oraz przebywają pacjenci, w szczególności w pokojach łóżkowych, w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych, przebieralniach, szatniach, z wyjątkiem przypadków określonych w wymienionych wyżej regulacjach (przepisy odrębne), monitoring jest zakazany. Powyższy zakaz wynika z konieczności zagwarantowania prawa do poszanowania intymności i godności pacjenta, w szczególności w trakcie udzielania mu świadczeń zdrowotnych, co wynika z konstytucji oraz ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Zgodnie z art. 18e ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego przymus bezpośredni w formie izolacji jest stosowany w pomieszczeniu urządzonym w sposób zabezpieczający przed uszkodzeniem ciała osoby z zaburzeniami psychicznymi i odpowiadający wymogom, jakie powinny spełniać pokoje łóżkowe w szpitalu psychiatrycznym lub w innym zakładzie leczniczym albo pokoje mieszkalne w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej. Pomieszczenie przeznaczone do izolacji wyposaża się w monitoring umożliwiający stały nadzór nad osobą z zaburzeniami psychicznymi, która w nim przebywa, oraz kontrolę wykonania czynności związanych z tym rodzajem środka przymusu bezpośredniego (art. 18e ust. 2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Obraz z monitoringu pomieszczeń lub ich części przeznaczonych do celów sanitarno-higienicznych jest przekazywany w sposób uniemożliwiający ukazywanie intymnych części ciała ludzkiego oraz intymnych czynności fizjologicznych (art. 18e ust. 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Monitorowanie i utrwalanie zapisu dźwięku nie może obejmować informacji objętych tajemnicą spowiedzi lub tajemnicą prawnie chronioną (art. 18e ust. 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). W myśl art. 18e ust. 5 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego dane utrwalone za pomocą urządzeń monitorujących mogą być przetwarzane wyłącznie przez osoby posiadające pisemne upoważnienie wydane przez administratora danych, w szczególności sędziów oraz rzeczników praw pacjenta szpitali psychiatrycznych, w celu realizacji zadań określonych w ustawie. Osoby luty 1-2/2020

”

Monitoring wizyjny jest jedną z najbardziej inwazyjnych form przetwarzania danych osobowych i jako taki powinien podlegać szczególnej weryfikacji przez administratora co do potrzeby jego stosowania i konieczności zabezpieczenia oraz kontroli przez odpowiednie organy

”

posiadające pisemne upoważnienie są zobowiązane do zachowania tych danych w tajemnicy. Zapis z monitoringu przechowuje się co najmniej 12 miesięcy od dnia jego zarejestrowania, nie dłużej jednak niż przez 13 miesięcy, o ile nie zostanie on zabezpieczony jako dowód w sprawie w przypadku toczącego się postępowania. Po upływie terminu przechowywania zapis usuwa się w sposób uniemożliwiający jego odzyskanie. Z usunięcia zapisu sporządza się protokół, w którym należy wskazać datę tej czynności oraz imię i nazwisko osoby, która dokonała usunięcia. Dopuszcza się niszczenie zapisu na urządzeniu monitorującym przez jego automatyczne nadpisanie w przypadku, gdy warunki techniczne tego urządzenia umożliwiają przechowywanie zapisu przez wskazany okres (art. 18e ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Monitoring a monitorowanie stanu pacjentów Monitorowanie stanu pacjentów w szpitalu przy użyciu kamer zostało uregulowane rozporządzeniem menedżer zdrowia 47

szpitalnictwo

”

racodawca może wprowadzić P szczególny nadzór nad terenem zakładu pracy lub wokół niego w postaci środków technicznych umożliwiających rejestrację obrazu, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pracowników, ochrony mienia, kontroli produkcji, zachowania w tajemnicy informacji, których ujawnienie mogłoby narazić pracodawcę na szkodę

”

Ministra Zdrowia z 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019 r., poz. 595). W pokojach łóżkowych dopuszcza się instalację urządzeń umożliwiających obserwację pacjentów, jeżeli jest to konieczne w procesie ich leczenia i dla zapewnienia im bezpieczeństwa (§ 29 rozporządzenia). W zespole porodowym powinno się znajdować co najmniej jedno pomieszczenie przeznaczone dla położnic i noworodków w pierwszych godzinach życia, po porodach powikłanych, w którym zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcje autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy. Na oddziale dziecięcym dopuszcza się obserwację dzieci za pomocą kamer posiadających rezerwowe zasilanie z funkcją autostartu. W przypadku stacji dializ stanowisko nadzoru pielęgniarskiego zapewnia możliwość bezpośredniej obserwacji pacjentów lub przy użyciu kamer posiadających rezerwowe zasilanie z funkcją autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy. W myśl powołanych postanowień istnieje możliwość obserwacji pacjenta w czasie realnym, jednak przepis nie pozwala na utrwalanie i przechowywanie obrazu. W związku z tym możliwe jest obserwowanie pacjenta bezpośrednio, np. przez pielęgniarkę przebywającą w pokoju łóżkowym, albo pośrednio – przez kamery, jeżeli jest to elementem procesu i sposobu leczenia. Zgodnie z uzasadnieniem powołanego rozporządzenia obserwacja pacjentów za pośrednictwem ww. urządzeń jest możliwa wyłącznie w przypadkach, gdy jest to konieczne w procesie ich leczenia i do zapewnienia im bezpieczeństwa. Powyższy przepis jest spójny z nowelizacją ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności 48 menedżer zdrowia

leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219) w zakresie monitoringu wizyjnego w ramach ustawy o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania RODO – rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Obowiązki związane z prowadzeniem monitoringu wizyjnego Monitoring wizyjny jest jedną z najbardziej inwazyjnych form przetwarzania danych osobowych i jako taki powinien podlegać szczególnej weryfikacji przez administratora co do potrzeby jego stosowania i konieczności zabezpieczenia oraz kontroli przez organy kontrolne. Administrator, podejmując decyzję o stosowaniu tej formy nadzoru, powinien zweryfikować, czy realizowane przez niego cele uzasadniają obserwację osób. Zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy o działalności leczniczej jej celem może być wyłącznie bezpieczeństwo pacjentów oraz pracowników pomieszczeń. Administrator musi pamiętać o przeprowadzeniu oceny skutków monitoringu dla ochrony danych. Jest ona wymagana, gdy operacja przetwarzania ze względu na swój charakter, zakres, kontekst i cele z dużym prawdopodobieństwem może powodować wysokie ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych. Zgodnie z art. 35 ust. 3 lit. c RODO jest ona obowiązkowa w wypadku monitorowania miejsc dostępnych publicznie. Jednocześnie zgodnie z art. 35 ust. 7 RODO ocena taka zawiera co najmniej: • systematyczny opis planowanych operacji przetwarzania i celów przetwarzania, w tym – gdy ma to zastosowanie – prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora; • ocenę, czy operacje przetwarzania są niezbędne oraz proporcjonalne w stosunku do celów; • ocenę ryzyka naruszenia praw lub wolności osób, których dane dotyczą; • środki planowane w celu zaradzenia ryzyku, w tym zabezpieczenia, oraz środki i mechanizmy bezpieczeństwa mające zapewnić ochronę danych osobowych i wykazać przestrzeganie niniejszego rozporządzenia, z uwzględnieniem praw i prawnie uzasadnionych interesów osób, których dane dotyczą, i innych osób, których sprawa dotyczy. Najwyższa Izba Kontroli ustaliła, że w żadnym ze skontrolowanych szpitali przed wdrożeniem (modernizacją) systemu monitoringu wizyjnego nie przeprowadzono analizy potrzeb oraz kosztów jego wdrożenia i funkcjonowania. Decyzje o wprowadzeniu monitoringu wizyjnego podejmowane były zazwyczaj na podstawie zgłaszanych przez pracowników informacji o zdarzeniach niebezpiecznych. Na przykład w Miejskim Szpitalu w Łodzi monitoring zainstalowano po luty 1-2/2020

szpitalnictwo

tym, jak na skutek agresywnego zachowania pacjenta w izbie przyjęć uszczerbek na zdrowiu poniósł jeden z pracowników szpitala. Nie dokonywano identyfikacji miejsc występowania zjawisk niebezpiecznych, którym ma przeciwdziałać monitoring, ani analizy alternatywnych rozwiązań w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa. Nie oceniono również, czy zainstalowanie monitoringu będzie ingerowało w prywatność pacjentów, a jeżeli tak, to w jakim zakresie. Instalacja nie była wynikiem realizacji wniosków wynikających z kontroli, np. zapewnienia bezpieczeństwa podczas korzystania z obiektów szpitalnych, ani dokonanych przeglądów stanu bezpieczeństwa. Nagrania obrazu uzyskane w wyniku takiego monitoringu, zawierające dane osobowe, podmiot wykonujący działalność leczniczą przetwarza wyłącznie do celów, do których zostały zebrane, i przechowuje nie dłużej niż 3 miesiące od dnia nagrania. Po upływie tego okresu nagrania podlegają zniszczeniu, o ile przepisy odrębne nie stanowią inaczej (art. 23a ust. 2 i ust. 3 ustawy o działalności leczniczej). Informacja o prowadzeniu monitoringu wizyjnego Aktualne informacje, w tym dotyczące monitoringu wizyjnego, podaje się do wiadomości pacjentów, wywieszając je w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń i na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz udostępniając w Biuletynie Informacji Publicznej w przypadku podmiotu obowiązanego do jego prowadzenia (art. 24 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej). Należy podkreślić, że nawet wówczas, gdyby przepisy ustawy o działalności leczniczej nie wymagały podania informacji o wykonywaniu monitoringu, taki obowiązek i tak ciążyłby na administratorze danych osobowych, w tym przypadku szpitalu. Istotne znaczenie ma realizacja wobec osoby obserwowanej obowiązku informacyjnego ujętego w art. 13 RODO. Musi być on zgodny z art. 12 RODO. Administrator podczas pozyskiwania danych osobowych (nagrywania) zobowiązany jest podać określone informacje w zwięzłej, przejrzystej, zrozumiałej i łatwo dostępnej formie, jasnym i prostym językiem. Należy pamiętać, że informacja ta, zgodnie z art. 13 RODO, musi obejmować wiele danych, w tym: • tożsamość administratora i dane kontaktowe oraz – gdy ma to zastosowanie – tożsamość i dane kontaktowe jego przedstawiciela, • dane kontaktowe inspektora ochrony danych, • cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawę prawną przetwarzania – w tym przypadku zgodnie z treścią art. 23a ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, • informacje o odbiorcach danych osobowych lub o kategoriach odbiorców, jeżeli istnieją. Poza informacjami, o których mowa powyżej, podczas pozyskiwania danych osobowych administrator zoboluty 1-2/2020

”

Informacje dotyczące monitoringu wizyjnego podaje się do wiadomości pacjentów, wywieszając je w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń i umieszczając na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą

”

wiązany jest podać osobie, której dane dotyczą, informacje niezbędne do zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania, w tym dotyczące: • okresu, przez który dane osobowe będą przechowywane zgodnie z art. 23a ust. 2 i ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, • prawa do żądania od administratora dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawa do przenoszenia danych, • prawa wniesienia skargi do organu nadzorczego. Pełna informacja o monitoringu, obejmująca wszystkie wymogi art. 13 RODO, powinna być dostępna w miejscu monitorowanym, np. na tablicach, albo w formie dokumentu w recepcji czy u przedstawiciela administratora. Znaki informujące o stosowaniu monitoringu mogą być umieszczone przed wejściem na teren obserwowany, ale i tak powinny się znajdować również na obszarze obserwowanym. menedżer zdrowia 49

szpitalnictwo

”

W myśl powołanych postanowień istnieje możliwość obserwacji pacjenta w czasie realnym, jednak przepis nie pozwala na utrwalanie i przechowywanie obrazu

”

Dodatkowo informacja o prowadzeniu monitoringu musi się znaleźć w Biuletynie Informacji Publicznej w przypadku podmiotu obowiązanego do jego prowadzenia (art. 24 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej). Monitoring w szpitalu a przepisy prawa pracy Uwzględniając treść art. 23a ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym kierownik podmiotu prowadzącego działalność leczniczą może określić w regulaminie organizacyjnym sposób obserwacji pomieszczeń ogólnodostępnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów lub pracowników pomieszczeń, warto pamiętać, że na podstawie art. 111 ustawy z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000) zmieniono przepisy Kodeksu pracy poprzez dodanie art. 22(2), który reguluje kwestię monitoringu w miejscu pracy w sposób kompleksowy. Pracodawca może wprowadzić szczególny nadzór nad terenem zakładu pracy lub wokół zakładu pracy w postaci środków technicznych umożliwiających rejestrację obrazu (monitoring), jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pracowników, ochro50 menedżer zdrowia

ny mienia, kontroli produkcji, zachowania w tajemnicy informacji, których ujawnienie mogłoby narazić pracodawcę na szkodę. Monitoring nie może jednak obejmować: • pomieszczeń udostępnianych zakładowej organizacji związkowej, • pomieszczeń sanitarnych, • szatni, • stołówek, • palarni; chyba że stosowanie monitoringu w tych pomieszczeniach jest niezbędne do realizacji celu określonego powyżej i nie naruszy to godności oraz innych dóbr osobistych pracownika, w szczególności poprzez zastosowanie technik uniemożliwiających rozpoznanie przebywających w tych pomieszczeniach osób. Monitoring pomieszczeń sanitarnych wymaga uzyskania uprzedniej zgody zakładowej organizacji związkowej, a jeżeli u pracodawcy nie działa zakładowa organizacja związkowa – uprzedniej zgody przedstawicieli pracowników wybranych w trybie przyjętym u danego pracodawcy. Nagrania obrazu pracodawca przetwarza wyłącznie w celach, dla których zostały zebrane, i przechowuje przez okres nieprzekraczający 3 miesięcy od dnia nagrania. W przypadku gdy nagrania obrazu stanowią dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie prawa lub pracodawca powziął wiadomość, że mogą one stanowić dowód w postępowaniu, termin 3 miesięcy ulega przedłużeniu do czasu prawomocnego zakończenia postępowania. Po upływie wskazanych okresów uzyskane w wyniku monitoringu nagrania obrazu zawierające dane osobowe podlegają zniszczeniu, o ile przepisy odrębne nie stanowią inaczej. luty 1-2/2020

szpitalnictwo

Cele, zakres oraz sposób stosowania monitoringu ustala się w układzie zbiorowym pracy lub w regulaminie pracy, lub w obwieszczeniu, jeżeli pracodawca nie jest objęty układem zbiorowym pracy albo nie jest obowiązany do ustalenia regulaminu pracy. Pracodawca jest zobowiązany poinformować pracowników o wprowadzeniu monitoringu nie później niż 2 tygodnie przed jego uruchomieniem. Jednocześnie pracodawca przed dopuszczeniem pracownika do pracy przekazuje mu na piśmie informacje o celu, zakresie oraz sposobie stosowania monitoringu. Pracownik może nie wyrazić zgody na monitoring, jeżeli uważa, że prowadzi to do naruszenia jego prawa do poszanowania prywatności i intymności. Może również o swoich wątpliwościach poinformować UODO, któremu przysługuje w tym zakresie prawo kontroli. W przypadku wprowadzenia monitoringu pracodawca oznacza pomieszczenia i teren monitorowany w sposób widoczny i czytelny, za pomocą odpowiednich znaków lub ogłoszeń dźwiękowych, nie później niż jeden dzień przed jego uruchomieniem. Należy pamiętać, że do wskazanej informacji stosuje się art. 12 i art. 13 RODO. Nagrywanie dźwięku Przepisy o monitoringu nie zezwalają na nagrywanie dźwięku. Takie uprawnienia posiadają jedynie służby porządkowe i specjalne na podstawie ustaw regulujących ich działalność. Nagrywanie dźwięku jest też możliwe zgodnie z przepisami ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Stosowanie rejestracji dźwięku może

”

naki informujące o stosowaniu Z monitoringu mogą być umieszczone przed wejściem na teren obserwowany, ale i tak powinny się znajdować również na obszarze obserwowanym

”

zostać uznane za nadmiarową formę przetwarzania danych, wiązać się z odpowiedzialnością administracyjną i cywilną, a nawet karną. Jak przyjął Urząd Ochrony Danych Osobowych (UODO), zasady ograniczenia celu i minimalizacji wymagają ograniczenia monitorowania. „Należy mieć na uwadze, że interesy administratora nie mogą w każdej sytuacji w sposób nadmierny ograniczać prawa do prywatności i ochrony danych oraz uzasadnionego oczekiwania osób obserwowanych co do zapewnienia intymności. Dlatego administrator powinien powstrzymywać się od prowadzenia monitoringu w obszarach wrażliwych, takich jak przebieralnie, toalety itp.”. Wskazana zasada dotycząca minimalizacji w zakresie ochrony danych osobowych obejmuje również nagrywanie dźwięku, które stanowi nadmierną formę przetwarzania danych, w szczególności w stosunku do danych osobowych podlegających szczególnej ochronie, w tym przede wszystkim danych osobowych dotycząMichał Modro cych zdrowia.

Przypisy NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności pacjentów w szpitalach”, https://www.nik.gov.pl/plik/id,16805,vp,19361.pdf Ibidem. 3 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności…” Np.: w salach chorych, izolatkach lub gabinetach szpitalnego oddziału ratunkowego, pomieszczeniu rezonansu magnetycznego lub salach nadzoru innych niż sale nadzoru oddziałów anestezjologii/intensywnej terapii), a nawet w pokoju odwiedzin. 4 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności…” 5 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Wdrożenie przez podmioty lecznicze regulacji dotyczących ochrony danych osobowych”, https://www.nik.gov. pl/aktualnosci/rodo-w-szpitalu.html 6 Ibidem. 7 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności…” 8 „Wskazówki Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych dotyczące wykorzystywania monitoringu wizyjnego”, https://uodo.gov.pl/pl/138/354. 9 „Wskazówki Prezesa Urzędu Ochrony Danych…” 10 Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2017, poz. 1318 ze zm.). 11 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności…” 12 Dorota Karkowska „Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz” Wolters Polska, rok wydania 2016, wydanie trzecie, str. 430. 13 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności…” 14 Ibidem. 15 Ibidem. 16 Od 2013 r. prowadzone były prace nad ustawowym uregulowaniem monitoringu wizyjnego. Projekt założeń do ustawy został przygotowany w grudniu 2013 r. W połowie 2014 r. przygotowano jego drugą wersję, a w 2015 r. trzecią wersję. Ostatecznie jednak przepisy szczegółowo regulujące monitoring wizyjny nie zostały uchwalone przez Sejm VII kadencji. W prze1

luty 1-2/2020

ciwieństwie do Polski, w państwach Unii Europejskiej rozwiązania dotyczące monitoringu wizyjnego albo zostały uregulowane w oddzielnym akcie prawnym (Belgia, Dania, Hiszpania, Szwecja), albo są rozproszone w zapisach kilku aktów prawnych (Holandia, Niemcy, Norwegia, Szwajcaria, Węgry). 17 Uzasadnienie Rządowego projektu ustawy o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania rozporządzenia 2016/679, http:// www.sejm.gov.pl/sejm8.nsf/agent.xsp?symbol=RPL&Id=RM-10-168-18 18 Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994, nr 111 poz. 535 z późn zm.). 19 https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12320453 20 „Wskazówki Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych dotyczące wykorzystywania monitoringu wizyjnego”, https://uodo.gov.pl/pl/138/354, tak samo https://edps.europa.eu/data-protection/data-protection/reference-library/video-surveillance_en , European Data Protection Supervisor „The EDPS: Supervising EU institutions and bodies & enforcing data protection principles, factsheet 3”, „Brussels, 17 March 2010 The edps video-surveillance guidelines”, „Follow-up Report to the 2010 EDPS Video-Surveillance Guidelines”. 21 „Wskazówki Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych dotyczące wykorzystywania monitoringu wizyjnego”, https://uodo.gov.pl/pl/138/354 22 NIK – Informacja o wynikach kontroli „Ochrona intymności i godności…” 23 „Wskazówki Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych dotyczące wykorzystywania monitoringu wizyjnego”, https://uodo.gov.pl/pl/138/354 24 European Data Protection Supervisor, „The EDPS: Supervising EU institutions and bodies & enforcing data protection principles, factsheet 3”, https://edps.europa.eu/data-protection/data-protection/reference-library/video-surveillance_en 25 „Wskazówki Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych dotyczące wykorzystywania monitoringu wizyjnego”, https://uodo.gov.pl/pl/138/354.

menedżer zdrowia 51

szpitalnictwo

Fot. istockphoto.com

Jak przestrzegać RODO w placówce medycznej

Raport Najwyższej Izby Kontroli „Wdrożenie przez podmioty lecznicze regulacji dotyczących ochrony danych osobowych” wykazał, że ochrona danych osobowych w szpitalach pozostawia wiele do życzenia. Zasadne jest założenie, że w innych placówkach medycznych sytuacja wygląda podobnie. Jak powinny postępować podmioty lecznicze, by z jednej strony należycie chronić dane osobowe pacjentów, a z drugiej nie wprowadzać „absurdów RODO”? Bezpieczeństwo informacji w placówkach medycznych to wyzwanie, które istniało na długo przed 25 maja 2018 r. Wejście w życie ogólnego rozporządzenia o ochronie danych sprawiło, że wiele niejasnych kwestii zwróciło uwagę opinii publicznej, ale wygenerowało też nowe problemy. Sprawy te zostały wypunktowane w jednym z ostatnich raportów NIK – w niniejszym artykule przyjrzymy się kluczowym obszarom wskazanym w trakcie kontroli i odpowiemy, jak powinny się z nimi mierzyć podmioty lecznicze. Dokumentacja ochrony danych osobowych Zgodnie z RODO każda placówka medyczna (administrator danych) powinna nie tylko przestrzegać przepisów o ochronie danych, ale także być w stanie to udowodnić. Tak rozumiana zasada rozliczalności może być realizowana w szczególności przez prowadzenie dokumentacji ochrony danych osobowych zawierają52 menedżer zdrowia

cej procedury, wytyczne, instrukcje itp. uregulowania związane z bezpieczeństwem informacji. Z raportu NIK wynika, że większość szpitali utrzymała model obowiązujący przed 25 maja 2018 r., tj. gros reguł pozostało ujętych w polityce bezpieczeństwa. Zastrzeżenia NIK budzi jednak treść tych polityk. W jedenastu skontrolowanych podmiotach leczniczych (45,8 proc.) nie zaktualizowano wraz z wejściem w życie RODO podstawowych dokumentów opisujących bezpieczeństwo danych osobowych oraz sposoby ich przetwarzania. Chociaż posiadana dokumentacja nie zawierała niezbędnych uregulowań (…) jej aktualizację w siedmiu szpitalach przeprowadzono dopiero po upływie od 37 do 263 dni od wejścia w życie nowych uregulowań1. Jedną z przyczyn takiej sytuacji jest zmiana modelu prawa o ochronie danych osobowych. W przeciwieństwie do wcześniejszych przepisów RODO nie daje zbyt wielu konkretnych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa luty 1-2/2020

szpitalnictwo

informacji. W treści ogólnego rozporządzenia o ochronie danych wprost mówi się jedynie o trzech dokumentach: • rejestrze czynności przetwarzania (zastępującym ewidencję zbiorów danych osobowych), • rejestrze kategorii czynności przetwarzania (prowadzonym, jeśli placówka medyczna jest tzw. podmiotem przetwarzającym dane osobowe), • ewidencji naruszeń ochrony danych osobowych. Z treści zaleceń NIK, ale także przepisów obowiązującego prawa można jednak wywnioskować konieczność posiadania przez placówkę medyczną innych dokumentów związanych z ochroną danych osobowych. Na dokumentację ochrony danych osobowych w placówce medycznej powinny się składać następujące elementy: • rejestr czynności przetwarzania, • rejestr kategorii czynności przetwarzania, • ewidencja naruszeń ochrony danych osobowych, • sposób postępowania z naruszeniami ochrony danych osobowych (procedura alarmowa), • procedura rozpatrywania „wniosków z RODO” (w sprawie dostępu do danych, kopii danych, prawa do bycia zapomnianym itp.), • procedura udostępniania dokumentacji lub informacji medycznych, • zasady pracy w systemach informatycznych.

Umowy związane z wykorzystaniem danych osobowych Podmioty lecznicze były obowiązane do zawierania pisemnych umów powierzenia przetwarzania danych, gdy udostępniają takie dane podmiotom zewnętrznym. W pięciu ze skontrolowanych szpitali (21 proc.) stwierdzono błędy w tym zakresie2. Raport NIK zwraca uwagę przede wszystkim na umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. W takich porozumieniach mamy dwie strony: administratora danych (podmiot dominujący, który określa cele wykorzystania danych osobowych) i podmiot przetwarzający (podmiot podległy, który wykorzystuje dane dla celów wskazanych przez administratora). Istnieją jednak także sytuacje, w których przekazywanie danych między placówką medyczną a podmiotem zewnętrznym jest relacją dwóch równorzędnych partnerów udostępniających dane osobowe, np. przy świadczeniu usług z zakresu medycyny pracy. Czy kierując pracowników na badania profilaktyczne, pracodawca musi zawrzeć z jednostką służby medycyny pracy umowę powierzenia? Nie. Pracodawca i podstawowa jednostka służby medycyny pracy zawierając umowę, o której mowa powyżej, działają niezależnie od siebie (każdy z nich samodzielnie ustala cele i środki przetwarzania danych osobowych). A zatem są oddzielnymi administratorami danych3 – wskazał jeszcze w październiku 2018 r. prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Niezawieranie umów związanych z wykorzystaniem danych w sytuacji, gdy wymagają tego przepisy RODO, luty 1-2/2020

może mieć poważne konsekwencje. Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych 30 października 2019 r. nałożył administracyjną karę pieniężną (40 000 zł) na burmistrza Aleksandrowa Kujawskiego m.in. za niezawarcie umowy powierzenia z podmiotem zewnętrznym4. Zalecenia dotyczące umów związanych z wykorzystaniem danych osobowych: • informowanie inspektora ochrony danych (lub innej osoby odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych) o każdej zawieranej umowie, w ramach której będzie dochodziło do przekazywania danych osobowych (w celu weryfikacji, czy wymagane jest zawarcie umowy powierzenia, udostępnienia, współadministrowania lub innej), • dokonanie przeglądu obecnie obowiązujących umów z podmiotami zewnętrznymi w celu sprawdzenia, czy we wszystkich wymagających tego przypadkach zawarto umowę powierzenia (lub inną dotyczącą przekazywania danych), • w razie stwierdzenia, że odpowiednie umowy związane z przekazaniem danych nie zostały zawarte, skontaktowanie się z właściwymi kontrahentami i wskazanie na konieczność podpisania porozumienia (nie ma znaczenia, która ze stron zaproponuje zawarcie umowy – jej podpisanie leży w interesie obu podmiotów).

Klauzule informacyjne Klauzule zawierające informacje o wykorzystaniu danych osobowych to dla wielu pacjentów lub członków ich rodzin pierwsze zetknięcie się z RODO w przestrzeni placówki medycznej. Najwyższa Izba Kontroli zwróciła uwagę na to, że w kilku sytuacjach problemem była nie sama treść klauzuli, ale jej fizyczne udostępnienie pacjentom: W Powiatowym Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Drezdenku – z powodu niedopatrzenia – przy żadnej z rejestracji ani w ogólnodostępnym dla pacjentów miejscu nie umieszczono klauzul informacyjnych RODO. W trakcie kontroli NIK w budynku Szpitala klauzule informacyjne RODO zamieszczono na tablicach informacyjnych, w głównej rejestracji i w Izbie Przyjęć5. Na drugim biegunie problemów związanych z klauzulami informacyjnymi znajduje się kwestia podpisywania klauzul przez osoby, dla których są przeznaczone. Wiele placówek jest przekonanych, że nie będzie w stanie wykazać spełnienia zasady rozliczalności, jeżeli pacjenci nie podpiszą obowiązku informacyjnego. Tymczasem z uważnej lektury art. 12 ust. 1 RODO wynika, że podmiot medyczny – jako administrator danych – jest zobowiązany do dania osobom, których dane dotyczą, realnej szansy zapoznania się z treścią obowiązku informacyjnego. Prywatność pacjentów Poszanowanie intymności i godności osób korzystających z usług placówki medycznej nie zaczyna się dopiero za drzwiami gabinetu lekarskiego. Już na etapie rejestracji i oczekiwania na przyjęcie obsługa pacjentów powinna odbywać się w sposób, który gwarantuje, że menedżer zdrowia 53

szpitalnictwo

Spełnienie powyższego postulatu wymaga wzięcia pod uwagę potrzeb różnych odbiorców: regularnie odwiedzających placówkę medyczną, przychodzących do lekarza sporadycznie, posiadających dostęp do Internetu lub nie. Optymalne będzie publikowanie klauzuli informacyjnej na kilka sposobów: • przez umieszczenie na tablicy informacyjnej lub tablicy ogłoszeń (jak w przykładzie przywołanym w raporcie NIK), • przez wydrukowanie kilku egzemplarzy i umieszczenie na rejestracji w taki sposób, by pacjent (lub inna osoba) mógł zabrać ze sobą egzemplarz, • przez umieszczenie na stronie internetowej placówki medycznej lub w Biuletynie Informacji Publicznej (jeżeli podmiot jest zobowiązany do prowadzenia BIP-u).

osoby postronne nie będą w stanie wejść w posiadanie informacji, które nie są dla nich przeznaczone (np. który konkretnie pacjent leczy się u lekarza danej specjalności). Szczególną uwagę w tym zakresie raport NIK poświęca stanowiskom rejestracji: Dziewięć szpitali (37,5 proc.) nie zapewniło odpowiednich odległości między oknami rejestracji lub przesłon między nimi, a sześć nie wyznaczyło stref oddzielających pacjentów obsługiwanych przy okienkach od reszty osób w kolejce. W trzech kolejnych podmiotach mimo zapewnienia odpowiedniego usytuowania okien rejestracji nie wprowadzono środków gwarantujących zachowanie odległości pomiędzy osobami rejestrującymi się i oczekującymi w kolejce6 . Z satysfakcją należy natomiast odnotować, że praktycznie we wszystkich kontrolowanych jednostkach zrezygnowano z wyczytywania pacjentów po nazwiskach (zamiast tego stosuje się takie rozwiązania, jak systemy numerkowe, wyczytywanie pacjentów po imieniu lub wyczytywanie po umówionej godzinie wizyty). Zalecenia związane z poszanowaniem prywatności pacjentów: • umieszczenie przy rejestracji informacji: Przy stanowisku rejestracji może przebywać tylko jedna osoba, • umieszczenie na podłodze przed rejestracją linii określającej strefę, poza którą czekają na swoją kolej inni pacjenci, • ustawienie krzeseł przy rejestracji w taki sposób, by nie było możliwe przypadkowe usłyszenie rozmowy pracownika rejestracji z pacjentem przez inne osoby, • ustawienie przepierzeń między poszczególnymi stanowiskami (jeżeli w rejestracji jest więcej niż jedno „okienko”), • unikanie wyczytywania pacjentów po nazwisku (w zamian możliwe jest wyczytywanie pacjenta po numerze nadanym w rejestracji, po imieniu lub po godzinie wizyty). Wywoływanie po nazwisku jest dopuszczalne w wyjątkowych sytuacjach (np. na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, w jednostkach ratownictwa medycznego, a także wtedy, gdy ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta nie jest możliwe posłużenie się inną metodą).

Przechowywanie papierowej dokumentacji medycznej Przechowywanie dokumentacji w placówkach medycznych jest problemem konsekwentnie podnoszonym przez NIK. W raporcie z 2019 r. wskazano: 54 menedżer zdrowia

W dziewięciu szpitalach (37,5 proc.) nie zapewniono właściwego przechowywania papierowej dokumentacji medycznej pacjentów. Podręczna papierowa dokumentacja pielęgniarska, zawierająca dane osobowe pacjentów, znajdowała się w niezamykanych szafkach usytuowanych w otwartych pomieszczeniach. (…) Najczęstszymi przyczynami niezapewnienia właściwych warunków do przechowywania dokumentacji medycznej było przeświadczenie personelu, że wystarczą pokoje lekarskie i dyżurki pielęgniarskie zamykane na klucz, lub oczekiwanie na remont pomieszczeń, który obejmie również meble na oddziałach, niedostosowane do przechowywania dokumentacji pacjentów w zamknięciu. Z kolei w raporcie z 2015 r. zwracano uwagę np. na następujące niedociągnięcia w przechowywaniu dokumentacji w monitorowanych placówkach: • brak zabezpieczeń okien w pomieszczeniach, w których przechowywano dokumentację, • obecność zacieków wodnych w sytuacji, w której dokumentacja była jedynie częściowo nakryta folią lub w ogóle nie była zabezpieczona, • przechowywanie dokumentacji luzem, bezpośrednio na podłodze7. Nie istnieje jedno, uniwersalne rozwiązanie tego problemu, można jednak wskazać oczekiwane kierunki działań. W celu właściwego przechowywania dokumentacji medycznej placówka medyczna powinna w szczególności: • w miarę możliwości przechowywać ją w jednym pomieszczeniu, które można dodatkowo zabezpieczyć (np. przez wykorzystanie krat, rolet antywłamaniowych, czujek ruchu) i do którego nie mają dostępu osoby nieupoważnione, • przechowywać ją w szufladach, szafkach lub szafach zamykanych na klucz; samo zamknięcie na klucz pomieszczenia, gdzie jest dokumentacja, nie pomoże, ponieważ dostęp do pomieszczenia mogą mieć osoby spoza personelu medycznego (np. personel sprzątający) lub włamywacze, • zwracać uwagę na wspomniane wyżej klucze – powinny być one przechowywane w bezpiecznym miejscu (kryterium tego nie spełnia pozostawianie kluczy w zamkach po godzinach pracy lub ich chowanie w „wiadomym miejscu”, jak szuflada lub puszka po herbacie); zalecane jest używanie np. szyfrowanych kluczników. Przechowywanie dokumentacji archiwalnej wymaga dodatkowo zapewnienia takich warunków, w których dokumenty będą mogły być przetrzymywane przez okres przewidziany przepisami (co do zasady 20 lat od ostatniego wpisu): • dokumentacja powinna być przechowywana w pomieszczeniach o odpowiedniej wilgotności (ok. 45–60 proc.), temperaturze (ok. 14–20oC) i należycie wentylowanych; • w razie przechowywania dokumentacji w pomieszczeniach piwnicznych należy uwzględnić ryzyko zalania (np. przez pęknięcie rury, podtopienia lub powodzie). Dokumentacja powinna być umieszczona w zamykanych kartonach, nieustawianych bezpośrednio na podłodze. Najniższa półka z dokumentacją powinna być umieszczona kilka centymetrów nad podłogą; • w razie przechowywania dokumentacji na strychu należy ją zabezpieczyć przed skutkami zjawisk atmosferycznych (deszcze, śniegi, burze itp.), np. przez obłożenie kartonów folią.

luty 1-2/2020

szpitalnictwo

Upoważnienia i uprawnienia osób zatrudnionych Każda osoba zatrudniona w placówce medycznej powinna mieć określony zakres dostępu do danych osobowych i innych uprawnień, uwzględniający jej obowiązki. Zakres ten będzie inny w przypadku pracownika odpowiedzialnego za sprawy kadrowe, lekarza i osoby sprzątającej. Tymczasem i tutaj NIK miała zastrzeżenia do sposobu postępowania, zwracając w szczególności uwagę na: • nieodpowiednie uprawnienia pielęgniarek dotyczące dostępu do danych osobowych pacjentów w szpitalnym systemie informatycznym (HIS), • brak odpowiednich upoważnień do przetwarzania danych osobowych pacjentów, • nadawanie upoważnień osobom, które nie powinny przetwarzać danych osobowych. Niekontrolowany dostęp do danych osobowych w placówce medycznej może być źródłem problemów finansowych. Większość podmiotów medycznych karanych w Unii Europejskiej za naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych ma na sumieniu właśnie nieodpowiednie uregulowanie zasad dostępu do informacji medycznych lub danych osobowych8. Inaczej będzie się mierzyć z problemem upoważnień niewielki ośrodek zdrowia, a inaczej szpital wojewódzki, jednak wszyscy administratorzy danych powinni przestrzegać pewnych wspólnych zasad. Właściwe nadawanie upoważnień do dostępu do danych osobowych, baz danych lub systemów informatycznych wymaga: • sporządzenia zbiorczej listy wszystkich zasobów, do których mogą mieć dostęp osoby zatrudnione w placówce medycznej (dane osobowe pacjentów, dane osobowe osób zatrudnionych, konto w systemie IT, kod PIN do alarmu, nagrania z monitoringu itp.), • powiązania określonych stanowisk w hierarchii służbowej z dostępem do danych lub systemów (w razie potrzeby decyzję o zmianie powinien podejmować, po konsultacji z IOD, bezpośredni przełożony), • określenia, kto nadaje osobie zatrudnionej upoważnienia lub dostępy i kto je w razie potrzeby odbiera. Nadawanie i odbieranie upoważnień może być w szczególności uregulowane w ramach „obiegówki” (lub włączone do już istniejącego u administratora systemu wydawania sprzętu służbowego).

Udostępnianie dokumentacji medycznej Podczas kontroli NIK nie stwierdzono zbyt wielu naruszeń przepisów związanych z wydawaniem dokumentacji medycznej. Przyczyną takich incydentów (dotyczących 16,7 proc. badanych szpitali) było przede wszystkim: • niewłaściwe zweryfikowanie (lub brak weryfikacji) tożsamości lub uprawnień wnioskodawcy, • nieuwzględnianie upoważnień do dostępu do dokumentacji lub informacji medycznej, • niewłaściwe zabezpieczenie miejsca przechowywanie dokumentacji (NIK przywołuje m.in. sytuację, luty 1-2/2020

w której niezrównoważony psychicznie mężczyzna ukradł z pomieszczenia rejestracji dokumentację kilku pacjentów9). Zalecenia związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej: • przed wydaniem dokumentacji medycznej komukolwiek (pacjentowi, osobie upoważnionej, przedstawicielowi podmiotu zewnętrznego) należy dokonać weryfikacji uprawnień (czy wnioskodawca ma prawo otrzymać dokumentację lub informację?) i weryfikacji tożsamości (czy wnioskodawca rzeczywiście jest osobą, za którą się podaje?), • w razie wątpliwości co do tożsamości pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub innej osoby upoważnionej placówka medyczna ma prawo zażądać okazania dokumentu potwierdzającego tożsamość (dowodu osobistego), • każde wydanie dokumentacji medycznej powinno być odnotowywane w wykazie prowadzonym zgodnie z art. 27 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta, • miejsce przechowywania papierowej dokumentacji medycznej powinno być zabezpieczone przed dostępem osób nieupoważnionych.

Zabezpieczenie danych przechowywanych w formie elektronicznej Bardzo poważnym problemem w placówkach kontrolowanych przez NIK jest zabezpieczenie danych przechowywanych w formie elektronicznej: W 18 skontrolowanych szpitalach (75 proc.) nie zastosowano odpowiednich środków technicznych do zabezpieczenia danych osobowych przechowywanych w postaci elektronicznej. Poszczególne elementy wpływające na bezpieczeństwo zostały niewłaściwie zaplanowane bądź były w nieodpowiedni sposób użytkowane. Stanowiło to naruszenie art. 5 ust. 1 lit. f RODO, zobowiązującego do przetwarzania danych osobowych w sposób zapewniający ich bezpieczeństwo (w tym ochronę przed niedozwolonym lub niezgodnym z prawem przetwarzaniem oraz przypadkową utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem), za pomocą odpowiednich środków technicznych lub organizacyjnych10. Takie zabezpieczenia powinny przede wszystkim gwarantować, że osoba nieupoważniona nie będzie mogła uzyskać dostępu do systemu lub komputera, na którym pracuje system. Część środków bezpieczeństwa jest uzależniona od konkretnego systemu informatycznego, istnieją jednak ogólne zalecenia, które powinny być przestrzegane wszędzie. Zalecenia związane z zabezpieczeniem danych przechowywanych w formie elektronicznej: • zagwarantowanie, aby każda osoba mająca dostęp do systemu informatycznego posiadała swój login i swoje hasło (w ocenie NIK wykorzystywanie zbiorczych kont nie powinno mieć miejsca, ponieważ utrudnia przypisanie odpowiedzialności konkretnej osobie, a także narusza rozporządzenie w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności11), • system powinien wymuszać stosowanie przez pracowników odpowiednio skomplikowanych haseł (minimum 8 znaków, w tym małe i wielkie litery, cyfry lub znaki specjalne), menedżer zdrowia 55

szpitalnictwo

• pracownicy powinni zostać pouczeni o konieczności zachowania haseł w tajemnicy (obejmuje to zarówno zakaz udostępniania haseł między pracownikami, jak i zapisywanie haseł na karteczkach, pod klawiaturą lub w innych miejscach, do których mogą uzyskać dostęp osoby nieupoważnione), • pracownicy powinni mieć dostęp do kont z uprawnieniami na poziomie administratora w sytuacji, gdy rzeczywiście jest to niezbędne do wykonywania ich obowiązków, • komputer pracownika placówki medycznej powinien automatycznie blokować się w przypadku dłuższej nieobecności pracownika (np. przez włączenie wygaszacza ekranu); pracownicy powinni być nauczeni blokowania komputera przy każdym odejściu od stanowiska pracy (np. przez wybranie na klawiaturze kombinacji WINDOWS + L), • na wszystkich komputerach wykorzystywanych w placówce medycznej (nawet niepodłączonych do Internetu) powinno być zainstalowane oprogramowanie antywirusowe, które jest na bieżąco aktualizowane.

Dostęp do systemów informatycznych Kwestia nadawania odpowiednich uprawnień w systemach IT została omówiona wcześniej, w tym miejscu natomiast zwracamy uwagę na bardzo niepokojące zjawisko, jakim jest brak dbałości o cofnięcie uprawnień w systemach po zakończeniu współpracy. W 15 skontrolowanych podmiotach leczniczych (62,5 proc.) nie wywiązano się z obowiązku niezwłocznego odbierania byłym pracownikom uprawnień do systemów informatycznych tych jednostek (…)12. W skrajnym przypadku opisanym przez NIK zablokowanie dostępu nastąpiło dopiero 227 dni (ponad 7 miesięcy!) po zakończeniu współpracy13. Niezachowywanie przez placówkę medyczną kontroli nad osobami mającymi dostęp do systemów IT może powodować ryzyko zarówno dla pacjentów (bezprawne edytowanie lub usuwanie informacji), jak i dla samej placówki medycznej. Portugalski Centro Hospitalar Barreiro Montijo otrzymał w zeszłym roku 150 tys. euro kary za naruszenie RODO przez niewłaściwe uregulowanie dostępu do danych pacjentów (w momencie kontroli ustalono istnienie 985 kont dla lekarzy w szpitalnym systemie IT, choć w rzeczywistości pracowało tam jedynie 296 lekarzy)14.

W celu uniknięcia sytuacji, w których w ewidencji upoważnień, systemie IT lub bazie danych placówki medycznej figurują „martwe dusze”, należy przede wszystkim przestrzegać procedury nadawania i odbierania upoważnień (opisanej wcześniej). Zasadne jest też wykonywanie z określoną częstotliwością (np. raz do roku) przeglądu listy osób mających dostęp do systemów IT (dostarczonej przez informatyka) oraz listy osób zatrudnionych w placówce medycznej (dostarczonej przez osobę odpowiedzialną za sprawy kadrowe) w celu ustalenia, czy nie występują w nich jakieś rozbieżności wymagające interwencji.

Szkolenia osób zatrudnionych Światowej klasy zabezpieczenia informatyczne, szyfrowane kluczniki, procedury udostępniania dokumentacji medycznej – wszystkie te środki techniczne i organizacyjne zawiodą, jeżeli osoby na co dzień pracujące z danymi osobowymi nie będą świadome tego, w jaki sposób mają postępować i jakie będą ewentualne konsekwencje naruszenia zasad bezpieczeństwa (dla nich lub dla placówki medycznej). Niezastąpionym elementem systemu bezpieczeństwa są zatem szkolenia. W raporcie NIK zwrócono uwagę, że w podmiotach medycznych, w których przeszkolono z RODO co najmniej 95 proc. personelu, było najmniej istotnych nieprawidłowości dotyczących ochrony danych osobowych pacjentów15. Celem administratora powinno być zatem przeszkolenie jak największej liczby osób (oraz bieżące szkolenie nowych pracowników). Przepisy prawa nie wskazują, jaką formę mają mieć szkolenia z ochrony danych osobowych. Najbardziej wartościowe są szkolenia prowadzone na żywo przez osobę, której można zadawać dodatkowe pytania, ale dopuszczalne jest także wykorzystywanie innych sposobów, np. e-learningu, webinariów, prezentacji lub materiałów szkoleniowych. Z uwagi na zmieniający się stan prawny (zarówno w zakresie przepisów medycznych, jak i związanych z ochroną danych) szkolenia takie powinny być organizowane minimum raz do roku. Adam Klimowski główny specjalista ds. ochrony danych osobowych, prawnik, JAMANO sp. z o.o.

Przypisy 1 Najwyższa Izba Kontroli, Informacja o wynikach kontroli WDROŻENIE PRZEZ PODMIOTY LECZNICZE REGULACJI DOTYCZĄCYCH OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH LBI.430.004.2019. https://www.nik.gov.pl/plik/ id,21467,vp,24109.pdf, dostęp dn. 26.11.2019 r.), s. 10. 2 Ibidem, s. 10. 3 Urząd Ochrony Danych Osobowych, Ochrona danych osobowych w miejscu pracy. Poradnik dla pracodawców (https://uodo.gov.pl/pl/file/1469, dostęp 02.12.2019 r.) 4 Decyzja Prezesa UODO nr ZSPU.421.3.2019 z dnia 18 października 2019 r. (https://uodo.gov.pl/decyzje/ZSPU.421.3.2019, dostęp dn. 02.12.2019 r.) 5 Najwyższa Izba Kontroli, op.cit., s. 31. 6 Ibidem, s. 30. 7 Najwyższa Izba Kontroli, Informacja o wynikach kontroli TWORZENIE I UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ KZD.430.002.2015 (https://www. nik.gov.pl/plik/id,10736,vp,13069.pdf, dostęp dn. 02.12.2019 r.), s. 27.

56 menedżer zdrowia

A. Klimowski, Które podmioty ukarano za naruszenie RODO? (https://www. termedia.pl/mz/Ktore-podmioty-ukarano-za-naruszenie-RODO-,35513.html, dostęp dn. 02.12.2019 r.) 9 Najwyższa Izba Kontroli, Informacja o wynikach kontroli WDROŻENIE PRZEZ PODMIOTY LECZNICZE REGULACJI DOTYCZĄCYCH OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH LBI.430.004.2019 (https://www.nik.gov.pl/plik/ id,21467,vp,24109.pdf, dostęp dn. 02.12.2019 r.), s. 43. 10 Ibidem, s. 13. 11 Ibidem, s. 46. 12 Ibidem, s. 12. 13 Ibidem, s. 40. 14 A. M. Monteiro, First GDPR fine in Portugal issued against hospital for three violations (https://iapp.org/news/a/first-gdpr-fine-in-portugal-issuedagainst-hospital-for-three-violations/, dostęp dn. 02.12.2019 r.). 15 Najwyższa Izba Kontroli, op.cit., s. 8. 8

luty 1-2/2020

NOWOŚĆ WYDAWNICTWA TERMEDIA

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com

onkologia

Trudna walka z nikotynizmem Rozmowa z dr. hab. n. med. Tomaszem Borkowskim, zastępcą ordynatora Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mamy coraz więcej danych świadczących o tym, że ten wpływ jest bardzo duży, szczególnie w przypadku nowotworów dolnych dróg moczowych. Szacuje się, że palenie papierosów odpowiada za zachorowanie u ok. 50 proc. pacjentów z urotelialnym rakiem pęcherza moczowego. Kiedyś zakładano, że jest mniejszy u kobiet, dziś wiemy, że płeć nie ma w tym przypadku znaczenia. U kobiet, które palą papierosy, ryzyko zachorowania na raka pęcherza jest 4,5 razy wyższe niż u niepalących. Pamiętajmy też, że palenie jest przyczyną szeregu innych nowotworów, nie tylko układu moczowego, a także chorób sercowo-naczyniowych i chorób układu

Fot. PAP/Paweł Pawłowski

Jaki wpływ na nowotwory układu moczowego ma palenie papierosów?

oddechowego. Odsetek zgonów spowodowanych paleniem sięga 25 proc. To 14 razy więcej osób niż ginie w wypadkach drogowych. Dane są zatrważające. Badania pokazują, że systematycznie spada liczba palaczy. Obecnie pali jedna czwarta społe czeństwa, czyli co trzeci dorosły mężczyzna i co piąta kobieta, ale jeszcze 20–30 lat temu ponad 40 proc. społeczeństwa regular-

Palenie a nowotwory • W Polsce papierosy pali ok. 8 mln osób • Co drugi nowotwór układu moczowego spowodowany jest paleniem tytoniu • To nie nikotyna jest główną przyczyną chorób odtytoniowych, lecz dym papierosowy powstały wskutek palenia tytoniu • W dymie papierosowym jest ponad 7 tys. substancji, z czego 69 zostało już rozpoznanych jako rakotwórcze (WHO) • Rzucenie palenia redukuje ryzyko nowotworu pęcherza o 30 proc. po 4 latach i o 60 proc. po 25 latach • Zdecydowana większość palaczy nie potrafi zerwać z nałogiem – pomimo ostrzeżeń, terapii i leczenia farmakologicznego • Eksperci z nadzieją spoglądają na politykę redukcji szkód spowodowanych paleniem tytoniu, związaną z alternatywnymi wyrobami dla palaczy

58 menedżer zdrowia

nie paliło papierosy. To prawda, że liczba ta systematycznie spada, ale w Polsce nadal jest wysoka w porównaniu z USA czy wieloma krajami Europy. Leczenie nikotynizmu jest trudne. Badania pokazują, że nawet 80 proc. osób wraca do nałogu po okresie abstynencji nikotynowej. Potrzeba wielu czynników, żeby skutecznie rzucić palenie. Jakie dzisiaj mamy metody leczenia nikotynizmu? Mamy opracowaną drabinę postępowania. Po pierwsze trzeba uświadomić sobie problem. Często dopiero pojawienie się choroby jest tym momentem, w którym pacjent weryfikuje swoje podejście do palenia. Wielu pacjentom, u których rozpoznano nowotwory, udało się rzucić palenie. Często jednak sama wola nie wystarczy. U części osób nawet wiele podejmowanych prób nie prowadzi do abstynencji nikotynowej. Dlatego potrzebne jest wsparcie specjalistów. W pewnym luty 1-2/2020

stopniu może pomóc ograniczenie spożywania kawy i alkoholu, aktywność fizyczna, a także wsparcie najbliższego otoczenia. Innym sposobem jest używanie produktów, które w początkowej fazie zastępują nikotynę przyjmowaną podczas spalania tradycyjnych papierosów, czyli farmakoterapia, e-papierosy i systemy podgrzewania tytoniu. Osoby, które nie mogą rzucić palenia, powinny przynajmniej redukować jego szkodliwe skutki. Należy jednak podkreślić, że celem sięgania po te produkty nie powinno być rozpoczynanie palenia czy też zmiana jego formy i pozostawanie w nałogu, ale ułatwienie pozbycia się nikotynizmu. A jest o co walczyć, bo ryzyko zachorowania i śmierci z powodu nowotworu dolnych dróg moczowych u palacza rośnie prawie trzykrotnie, natomiast po rzuceniu palenia zaczyna spadać, w przypadku raka pęcherza o 30 proc. po 4 latach niepalenia i 60 proc. po 25 latach. Poza tym abstynencja nikotynowa poprawia jakość życia na wielu poziomach. Na ile te alternatywne formy palenia redukują szkody? Z badań wynika, że najwięcej karcynogenów i substancji szkodliwych, które są w dymie papierosowym, wiąże się nie z samą nikotyną, ale z procesem spalania tytoniu. W ten sposób palacze wdychają ponad 6 tys. szkodliwych związków chemicznych. Dlatego ograniczenie palenia papierosów do kilku dziennie niewiele zmienia, ponieważ nadal ma ono negatywne skutki dla zdrowia, co potwierdzają badania. Ilość tych związków jest natomiast o wiele mniejsza, kiedy tytoń podgrzewamy, a nie spalamy. Nie mamy jednak długoterminowych badań, które potwierdzałyby, że ta redukcja szkód jest taka sama lub podobna jak u ludzi, którzy nigdy nie palili. Dlatego musimy założyć, że sięganie po te produkty jest krokiem pośrednim na drodze do rzucenia palenia, a nie ostatecznym celem. luty 1-2/2020

Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem, która jest agendą WHO, postuluje, aby zróżnicować wysokość akcyzy w zależności od szkodliwości produktów. Najwyższa byłaby dla tradycyjnych papierosów, niższa dla e-papierosów i systemów podgrzewania tytoniu. Czy uważa pan, że to dobry pomysł? Jedynym słusznym sposobem postępowania jest kompleksowe podejście do problemu. Nie można całkowicie zakazać palenia i na tym skończyć. Należy dać palaczom czas na poradzenie sobie z nikotynizmem. W wielu krajach europejskich, również w Polsce, została przyjęta polityka redukcji szkód i eliminacji tytoniu ze społeczeństwa, która zakłada ograniczenie palenia do 5 proc. populacji. Cel ten powinien być realizowany różnymi metodami, na przykład poprzez ograniczenie możliwości palenia w miejscach publicznych. Kolejnym krokiem powinno być wspomaganie osób uzależnionych różnymi metodami terapii, a następnym zróżnicowanie cen produktów w taki sposób, żeby te najbardziej toksyczne były najdroższe, a sięganie po

Fot. Archiwum

onkologia

”

Leczenie nikotynizmu jest trudne. Badania pokazują, że nawet 80 proc. osób wraca do nałogu po okresie abstynencji nikotynowej

”

nie wiązało się z dodatkowym wysiłkiem finansowym. Uważam, że jest to krok w dobrym kierunku. Niektóre firmy z branży tytoniowej już dziś wycofują się z produkcji tradycyjnych papierosów. Rozmawiała Monika Stelmach

Alternatywy dla palaczy, którzy nie mogą zerwać z nałogiem E-papierosy – podgrzewają specjalny płyn (liquid) z nikotyną Podgrzewacze tytoniu – podgrzewają prawdziwy tytoń, ale go nie spalają • Nazywane są produktami bezdymnymi, ponieważ nie wytwarzają dymu ani popiołu • Wydzielają praktycznie bezzapachowy aerozol o potencjalnie niższej cytotoksyczności i genotoksyczności zawartych w nich poziomów szkodliwych i potencjalnie szkodliwych substancji w porównaniu z dymem papierosowym: od 66 proc. do nawet 95 proc. • Eksperci przestrzegają jednak, że nie są to produkty wolne od ryzyka • Brytyjska Public Health England – agencja wykonawcza resortu zdrowia, w swoim ostatnim raporcie potwierdza skuteczność wystandaryzowanych e-papierosów jako alternatywy dla palaczy, którzy nie są w stanie inaczej zerwać z nałogiem • Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) po 2 latach wnikliwych analiz i badań nad podgrzewaczem tytoniu THS 2.2 (nazwa komercyjna: IQOS) uznała go za „produkt właściwy dla ochrony zdrowia publicznego” • Polscy naukowcy z Instytutu Biologii Doświadczalnej Polskiej Akademii Nauk wykazali, że aerozol z urządzeń podgrzewających tytoń powoduje wyraźnie mniejszy stres oksydacyjny w mitochondriach komórek nabłonka oskrzeli niż dym ze spalanego papierosa

menedżer zdrowia 59

Fot. istockphoto.com

onkologia

Na co można by przeznaczyć 2 mld zł w onkologii? Posłowie PiS przegłosowali ustawę, w której przeznaczono prawie 2 mld zł na dopłaty dla Telewizji Polskiej i Polskiego Radia jako rekompensatę za ulgi abonamentowe. Opozycja apelowała, by pieniądze przeznaczyć na dofinansowanie onkologii. „Menedżer Zdrowia” spytał przedstawicieli środowiska onkologicznego, na co można by przeznaczyć 2 mld zł. 60 menedżer zdrowia

luty 1-2/2020

onkologia

powiązany z otrzymaną kwotą. Te działania doraźnie przyniosłyby korzyści pacjentom i mogłyby być początkiem zmian systemowych.

onkolog, prezes poznańskiego Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów OPEN Na wstępie chciałbym zastrzec, że w onkologii nie mniej istotnym problemem od niedoboru pieniędzy jest ich dystrybucja, zwłaszcza wobec obecnych i przyszłych niedostatków w finansowaniu tej dziedziny medycyny. Dysponując niedostateczną ilością środków, tym bardziej trzeba je wydawać rozsądnie. Nawet jeśli do obecnego systemu dodamy kolejne 10 mld zł, nie mamy gwarancji, że wpłyną one w sposób istotny na poprawę jakości i zakres profilaktyki, diagnostyki, leczenia i rekonwalescencji obecnych i przyszłych pacjentów. Jestem przekonany, że Ministerstwo Zdrowia nie wie, ile pieniędzy potrzebuje onkologia, i nie potrafi zdefiniować do końca jej potrzeb, gdyby wszyscy chorzy byli diagnozowani i kontrolowani w takim zakresie, jak wymagają tego obowiązujące standardy kliniczne. A są to rzeczy, które można policzyć, znając obecną liczbę chorych w trakcie leczenia i kontroli czy rekonwalescencji oraz liczbę osób, które powinny być objęte skutecznymi programami profilaktycznymi, oraz dysponując prognozami epidemiologicznymi i demograficznymi. Do tego należy dołączyć przegląd terapii stosowanych w Europie, których skuteczność nie podlega dyskusji, i sukcesywnie włączać je do koszyka świadczeń gwarantowanych, uwzględniając te pozycje w budżecie. W przeciwnym razie każda dyskusja o pieniądzach, które mogłyby być przekazane na onkologię, będzie przypominać szermierkę na cepy i mieć medialny, a nie merytoryczny wymiar. Gdybym miał do dyspozycji te pieniądze, zacząłbym właśnie od tego. Na tej podstawie określiłbym, jaka ich ilość jest potrzebna, aby realnie pomóc polskiej onkologii, a także jaka powinna być hierarchia w strukturze ich wydatkowania.

”

Ministerstwo Zdrowia nie wie, ile pieniędzy potrzebuje onkologia, i nie potrafi zdefiniować do końca jej potrzeb, gdyby wszyscy chorzy byli diagnozowani i kontrolowani

”

Działając doraźnie, przeznaczyłbym te pieniądze na zapłacenie za wszystkie nadwykonania w placówkach onkologicznych i podniósłbym wycenę procedur diagnostycznych, aby zwiększyć ich dostępność. Z części środków stworzyłbym fundusz premiowy dla podmiotów, które skrócą czas oczekiwania na diagnozę, terapię i rehabilitację o odpowiedni wskaźnik, który byłby luty 1-2/2020

Adam Maciejczyk Fot. PAP/Maciej Kulczyński

Fot. Karolina Sikorska/AG

Dariusz Godlewski

prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Na co przeznaczyć 2 mld zł w onkologii? Onkologia potrzebuje inwestycji w poprawę organizacji opieki nad pacjentem. Ponad 2,6 tys. szpitali z umowami na realizację pakietu onkologicznego, kolejki do badań diagnostycznych, długi czas oczekiwania na wynik, ponowne wykonywanie badań, utrudniony dostęp do kompleksowego leczenia, słabe rokowania, brak informacji i wsparcia w chorobie nowotworowej – to rzeczywistość wielu polskich pacjentów. Potrzebujemy inwestycji w rozwiązania, dzięki którym zlikwidujemy nierówności w dostępie do opieki onkologicznej.

”

Prawidłowa diagnostyka jest podstawą, dlatego wprowadzenie np. ujednoliconego zapisu badania histopatologicznego (w formie tzw. raportów synoptycznych) pozwoliło na przyspieszenie rozpoczęcia leczenia

”

Wskaźniki umieralności z powodu chorób nowotworowych w Polsce są wyższe w porównaniu z innymi krajami europejskimi, dlatego nasi pacjenci potrzebują pomocy tu i teraz. Z tych powodów w ubiegłym roku w dwóch województwach rozpoczęto pilotaż sieci onkologicznej. Pacjenci w sieci szybciej trafiają do wyspecjalizowanych ośrodków, a w każdym ośrodku onkologicznym są stosowane podobne standardy leczenia (zgodnie z aktualną wiedzą medyczną). W sieci onkologicznej opracowano schematy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, aby pacjent miał wykonany komplet niezbędnych badań, włączając w to badania molekularne. Na tej podstawie interdyscyplinarny zespół rozpoczyna optymalną terapię. Po prawie roku funkcjonowania pilotażu obserwujemy jego pozytywne efekty. Prawidłowa diagnostyka jest podstawą, dlatego wprowadzenie np. ujednoliconego zapisu badania histopatologicznego (w formie tzw. raportów synoptycznych) pozwoliło na przyspieszenie rozpoczęcia leczenia. Lekarze, mając dobrze przygotowany wynik badania, menedżer zdrowia 61

onkologia

unikają błędnych decyzji klinicznych i mogą zaproponować pacjentowi optymalną terapię. Ponadto monitorowany jest czas oczekiwania na wynik tego badania, który wynosi poniżej 14 dni. Do tej pory parametr ten w ogóle nie był mierzony, a pacjenci skarżyli się na długie oczekiwanie na opis wyniku. W sieci duży nacisk kładzie się na stosowanie terapii, które są oszczędzające dla pacjenta i pozwalają mu wrócić do normalnego życia. Parametry oceny jakości zabiegów chirurgicznych są ściśle monitorowane. Opieka jest maksymalnie dostosowana do potrzeb pacjenta. Liczne badania potrzeb pacjentów onkologicznych wskazywały, że chorzy potrzebują wiedzy, aby mieć poczucie bezpieczeństwa. Dlatego w pilotażu sieci onkologicznej wprowadzono infolinię onkologiczną. Pacjent, który dowiaduje się o chorobie, ma wiele pytań. Infolinia to miejsce, gdzie może uzyskać na nie odpowiedzi. Kolejnym kluczowym wsparciem jest wprowadzenie koordynatora, który już od pierwszej wizyty w poradni onkologicznej pomaga pacjentowi przechodzić przez kolejne etapy leczenia. Dzięki pilotażowi udało się znacznie poszerzyć zakres kompetencji koordynatorów i obecnie opieka ma ewoluować w kierunku bardziej spersonalizowanym, tj. koordynatorzy mają specjalizować się w opiece nad pacjentem z danym nowotworem, aby jeszcze lepiej odpowiadać na jego specyficzne potrzeby. Inne potrzeby ma kobieta z rakiem piersi, a inne mężczyzna z rakiem prostaty. Ogromną wartością dla polskiej onkologii jest to, że zaczęliśmy w końcu mierzyć jakość opieki. Pilotaż pozwolił na stworzenie pierwszych rejestrów narządowych i kolejnym naturalnym kierunkiem jest płacenie za wynik leczenia. Sieć onkologiczna powoduje wzrost liczby pacjentów na poszczególnych etapach ścieżki, co jest naturalnym efektem sprawniejszego działania systemu. Większa liczba pacjentów, u których realizowane są deficytowe procedury, powoli zwiększa zadłużenie szpitali. Dlatego jeśli chcemy na stałe poprawić jakość opieki onkologicznej, muszą iść za tym adekwatne środki finansowe – dofinansowanie musi mieć charakter stały, a nie doraźny. Pierwsze efekty pilotażu są obiecujące i obecnie nie powinniśmy już rozmawiać o tym, czy wprowadzić krajową sieć onkologiczną, lecz kiedy.

Jakub Kosikowski

Fot. Archiwum

lekarz onkolog, były przewodniczący Porozumienia Rezydentów Na co można by wydać 2 mld zł w onkologii? Zacząłbym od personelu, bo to jest dziś wąskie gardło polskiej onkologii. Sugeruję, aby za 80 mln zł zatrudnić na rok do pomocy każdemu specjaliście onkologii klinicznej (976 w Polsce) dwie asystentki medyczne, które miałyby 62 menedżer zdrowia

”

304 mln zł można zatrudnić Za wszystkich 6663 absolwentów studiów pielęgniarskich z naboru 2018/2019 z pensją 3800 zł brutto

”

pensje w wysokości 3400 zł brutto (bez kosztu pracodawcy), by przyjmując tę samą liczbę pacjentów, mógł każdemu poświęcić więcej czasu. Badałby, rozmawiał, zlecał i szedł do kolejnego gabinetu. W tym czasie pierwszy asystent wprowadzałby zlecenia do systemu i wypełniał niezbędne dokumenty. W wypadku radioterapeuty, chirurga onkologicznego i dowolnego innego specjalisty onkologii można zrobić tak samo. Za 304 mln zł można zatrudnić wszystkich 6663 absolwentów studiów pielęgniarskich z naboru 2018/2019 z pensją 3800 zł brutto. Albo przynajmniej finansowo zachęcić tych, którzy po skończonych studiach nie podejmują pracy w zawodzie. I skusić ich do pracy w onkologii. U lekarzy „specjalizacje priorytetowe” przynoszą efekt, dlaczego nie zrobić tak samo w pielęgniarstwie? Za część pieniędzy można by zatrudnić dodatkowych diagnostów laboratoryjnych (liczba badań zlecanych w centrach onkologii przy chemioterapiach jednodniowych i w poradniach jest bardzo duża, a pracownicy są przemęczeni), fizjoterapeutów (pacjenci po operacjach i leczeniu onkologicznym wymagają rehabilitacji, która teraz często jest niedostępna), zorganizować transport (problem wykluczenia transportowego pacjentów onkologicznych, którzy nie mają możliwości dojazdu na leczenie do dużych ośrodków, jest bardzo realny i pomijany w debacie o ochronie zdrowia) i utworzyć specjalizacje superdeficytowe w tych dziedzinach, które nie zyskały na podziale rezydentów na deficytowych i niedeficytowych, a w których są braki w onkologii. Zrobił się boom na medycynę rodzinną, anestezjologię i intensywną terapię oraz internę. Nie ma boomu na patomorfologię, chirurgię ogólną i onkologiczną, onkologię kliniczną i medycynę paliatywną. Może warto dodatkowo zachęcić lekarzy? Oprócz tego zatrudniłbym koordynatora leczenia onkologicznego dla każdego pacjenta. Osobę, która pilnuje i umawia terminy wizyt, badań, transportu i leczenia. W onkologii wiele zależy od koordynacji, a u nas nie jest ona skuteczna. To co zostanie, przeznaczyłbym na terapie onkologiczne, których nam brakuje, według zaleceń ESMO. I… po dwóch miliardach! luty 1-2/2020

onkologia

Fot. PAP/Jacek Turczyk

prof. Jan Lubiński kierownik Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Pieniądze na onkologię zawsze się przydadzą. Pytanie – na co je przeznaczyć i w jaki sposób wydatkować. Najważniejszą kwestią jest bezpieczeństwo pacjentów i ich szansa na leczenie i zdrowie. Czy jednak jest to możliwe do zrealizowania? Jak najbardziej. Wystarczy postawić na naukę i rozwiązania uznane w świecie lub rzeczywiście innowacyjne. Chodzi o przeniesienie osiągnięć badawczych na codzienną praktykę medyczną. Na przykład leczenie raka piersi BRCA1-zależnego powinno bazować na cisplatynie, której działanie jest udowodnione. Jeśli zostanie ona wprowadzona do powszechnego stosowania, uratuje to corocznie życie ok. 500 kobiet. Polska jest homogenna genetycznie i powszechne testowanie na nosicielstwo mutacji charakterystycznych dla naszej populacji pozwoliłoby zmniejszyć ryzyko raka u niemal miliona osób. Polki są bardzo wrażliwe na zatrucie arsenem i jego dietetyczna optymalizacja najprawdopodobniej kilkakrotnie obniża ryzyko wystąpienia raka. Na pewno nie wolno godzić się na to, aby pozostawiać chore bez pomocy medycznej i psychologicznej. Mamy ogromny problem z merytorycznością.

”

Wystarczy postawić na naukę i rozwiązania uznane w świecie lub rzeczywiście innowacyjne

”

Wielka szkoda, że nie znajdujemy mądrości i siły na wdrażanie rozwiązań, które służą pacjentom. Nie wolno pozbawiać ludzi możliwości uczestnictwa w terapiach nawet wtedy, gdy opracowano je po raz pierwszy w Polsce.

Fot. Władyslaw Czulak/AG

dr hab. Dawid Murawa kierownik Katedry Chirurgii i Onkologii na Uniwersytecie Zielonogórskim, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Prawda jest taka, że w wypadku nowotworów najskuteczniejsze jest leczenie chirurgiczne. 60–70 proc. wyleczonych zawdzięcza to chirurgii onko logicznej, a chemioterapii i radioterapii 30–40 proc. Wniosek wydaje się oczywisty, choć w przestrzeni publicznej się o tym nie mówi – powinniśmy dofinansować chirurgię onkologiczną. Jestem praktykiem, nie luty 1-2/2020

”

Wystarczyłoby część z 2 mld zł przeznaczyć na zakup sprzętu, na wyposażenie szpitali w niezbędne przyrządy chirurgiczne. To wstyd, że Polska ma takie problemy

”

teoretykiem. Pracuję na co dzień w szpitalu, operowałem w wielu placówkach. Czego brakuje? Sprzętu. Chirurgia to dziedzina, w której nie można pracować młotkiem i śrubokrętem. Konieczne jest zainwestowanie w sprzęt. Codziennym problemem w szpitalach jest operowanie zużywającymi się narzędziami. Zdarza się, że nie działają wszystkie laparoskopy w danej placówce, a przecież operacje małoinwazyjne są już standardem. Na międzynarodowych konferencjach rozmawia się o przewadze chirurgii robotowej, a u nas nie ma pieniędzy na podstawowe wyposażenie. Posługujemy się zużytymi pęsetami chirurgicznymi, nożyczkami, imadłami i hakami chirurgicznymi, brakuje wysokiej jakości staplerów do zespoleń w przewodzie pokarmowym, nie mamy różnych typów siatek, w tym do rekonstrukcji piersi, ultrasonografów śródoperacyjnych, nowoczesnych laparoskopów, termoablatorów. To są fakty, o których nikt nie mówi. A podkreślę, że nie chodzi o sprzęt za miliony złotych. Podam przykład. Od kwietnia do grudnia 2019 r. zoperowaliśmy 40 pacjentów, wykonywaliśmy u nich zabiegi termoablacji mikrofalowej guzów przerzutowych w wątrobie. Jak działa sprzęt wykorzystany podczas operacji? Do guza wkłuwa się igłę, ustala precyzyjnie parametry – moc i czas, by określić obszar niszczenia komórek. Temperatura dochodzi do 200°C. Urządzenie wypala guz. To zabieg bardzo radykalny, ale mniej obciążający dla pacjenta niż zwykłe cięcie. Możemy go stosować także przy guzach płuc i nerek. Pacjent wychodzi do domu w czwartej dobie. Sprzęt kosztuje 140 tys. zł, ale my go dzierżawimy. Co ma z tego producent? Zarabia na tym, że musimy kupić do każdego zabiegu nowe elektrody po znacznie wyższej cenie niż wtedy, gdyby termoablator był własnością kliniki. Producent jednak rezygnuje z dzierżawy, a to oznacza, że… musimy sprzęt kupić. Jeśli tego nie zrobimy, od marca nie będziemy mogli leczyć. Jesteśmy jedynym ośrodkiem w województwie zajmującym się chirurgią wątroby. Kłopot w tym, że nie mamy na to pieniędzy. Wystarczyłoby część z 2 mld zł przeznaczyć na zakup tego sprzętu, na wyposażenie szpitali w niezbędne przyrządy chirurgiczne. To wstyd, że Polska ma takie problemy. n menedżer zdrowia 63

dział

Rozmowa z Markiem Balickim, pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii, głównego eksperta zespołu Departamentu Analiz i Strategii MZ zajmującego się analizą problemu zdrowotnego – schizofrenii.

Mapy potrzeb zdrowotnych – schizofrenia

fot. PAP/Rafał Guz

Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia rozpoczął Został pan głównym ekspertem zespołu MZ ds. analizy problemu w ubiegłym roku prace nad analizą pięciu problemów zdrowotnych, zdrowotnego, jakim jest schizofrenia. Jaki był zakres prac tej grupy Został pan głównym ekspertem zespołu Ministerstwa Zdrowia ds. które szczególnie obciążają system ochrony zdrowia, ale też znaczą- roboczej? analizy problemu zdrowotnego – schizofrenii. Jaki był zakres prac ostatnich latach zmieniło się podejście do map potrzeb zdrowotco wpływają na życie osób i rodzin nimi dotkniętych. Zaliczono do tej W grupy roboczej? nych. Uwagą kierowaną do poprzednich ich edycji było to, że w zbyt nich m.in. schizofrenię. W ostatnich latach zmieniło się podejście do map potrzeb zdrowotdużym stopniu były odzwierciedleniem istniejącego stanu rzeczy, jeśli nych. Zastrzeżeniem zgłaszanym wobec ich poprzednich było poświęcano samym Zaburzenia psychiczne są grupą chorób, która generuje nie tylko kosz- chodzi o świadczeniodawców, a za mało uwagi edycji to, że w zbyt dużym stopniu odzwierciedlały istniejący stan rzeczy, ich strukturze, kompleksowości i koordynacji. Informaty zdrowotne, ale również społeczne. Stanowią one ponad 15 proc. jeśliświadczeniom, chodzi o świadczeniodawców, a za mało uwagi poświęcały sacjeświadczeniom, o zasobach sąich konieczne, to za mało. Dzisiaj staramy się odpowszystkich wydatków ZUS związanych z niezdolnością do pracy i ko- mym strukturze,ale kompleksowości i koordynacji. wiedziećo zasobach na pytanie, co z tegoalewynika. Interesuje nas, jakie niecznością wypłaty rent, czy też krótkoterminowych świadczeń, jak Informacje są konieczne, to za mało. Dzisiaj staramy się leczenie otrzymujenapacjent, czyz tego jest wynika. ono zgodne z wiedzą medyczną zasiłki chorobowe. Jest to najwięcej spośród wszystkich grup chorób. odpowiedzieć pytanie, co Interesuje nas, jakie leczenie i standarpacjent, jest ono zgodne z wiedzą medyczną dami, jaka jestczy ścieżka pacjenta w systemie. Pracai standarz tym narzędziem Chociaż rozpowszechnienie schizofrenii jest relatywnie niskie, to otrzymuje jest ścieżka pacjenta w systemie. Praca z tym narzędziem jej skutki społeczne oraz wpływ na życie pacjentów stanowią jedno dami, niejaka polega już tylko na analizie systemowej, ale też wyciąganiu wniopolegaoraz już tylko na analizie systemowej, lecz także na wyciąganiu budowaniu rekomendacji na przyszłość. Na tej podstawie z największych wyzwań dla systemu opieki zdrowotnej. Na podstawie niesków budowaniu rekomendacji na przyszłość. Na tej pod- systemu będzie oraz można dokonywać zmian, które zwiększą efektywność danych NFZ szacuje się, że ponad 160 tys. osób rocznie korzysta z po- wniosków stawie będzie można dokonywać zmian, które zwiększą efektywność mocy psychiatrycznej. Jest to zaburzenie często prowadzące do deza- ochrony zdrowia. systemu ochrony zdrowia. daptacji życiowej i wykluczające z życia społecznego, rodzinnego i zawynika z analiz na temat schizofrenii? wodowego. Dotyka nie tylko samego pacjenta. Szacuje się, że nawet CoCo wynika z analiz dotyczących schizofrenii? do 10 bliskich osób może być dotkniętych konsekwencjami choroby System opieki psychiatrycznej jest dysfunkcyjny, co staramy się zmiepsychiatrycznej jest dysfunkcyjny, staramy się to zmieniać.opieki Wyniki analiz w odniesieniu do co schizofrenii potwierdziły, oraz zaangażowanych we wsparcie osoby ze schizofrenią. Obciążenia System niać. Wyniki analiz w odniesieniu do schizofrenii to potwierdziły, z tym związane wpływają na organizację ich życia, ograniczanie czasu a w niektórych aspektach okazały się bardziej niepokojące niż moglia w niektórych aspektach okazały się bardziej niepokojące, niż mogliprzypuszczać. Jedynie proc. pacjentów opiekę kompracy, a także występowanie zespołu wypalenia i tzw. prezenteizmu, śmyśmy przypuszczać. Jedynie 8 proc.8pacjentów otrzymujeotrzymuje opiekę kompleksową, w skład której wchodzi m. in. terapia psychologiczna czy czyli nieefektywnej obecności w pracy. Dlatego decyzja Ministerstwa pleksową, w skład której wchodzi m.in. terapia psychologiczna czy pobyt na oddziale dziennym. To porażająca Na przestrzeni Zdrowia, żeby w ramach map potrzeb zdrowotnych zająć się schizo- pobyt na oddziale dziennym. To porażająca diagnoza.diagnoza. W analizowaanalizowanego czasu,2009–2018, czyli lat 2009 - 2018, sytuacja nieznacznie się frenią, jest jak najbardziej uzasadniona. nym okresie, czyli w latach sytuacja nieznacznie się poprawiła, ale nie zmienia to całościowego Spodziewamy się teraz poprawiła, ale nie zmienia toobrazu. całościowego obrazu. Spodziewamy większych zmian, gdyż odzmian, 2019 r. (nieuwzględnionego w tej analizie) tą analizą) się teraz większych gdyż od 2019 r. (nieobjętego 10 10 proc. dorosłych Polaków zostałozostało objętychobjętych pilotażempilotażem centrów zdroproc. dorosłych Polaków centrów zdroRozmowa z Markiem Balickim, wiawia psychicznego. Problematyka schizofrenii jest też oknem, przez psychicznego. Problematyka schizofrenii jest teżktóre przez pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy możemy spojrzeć na cały system opieki psychiatrycznej, a ten, jak oknem, wiktóre możemy spojrzeć na cały system opieki psychiatrycznej, a ten, dać, wymaga gruntownych zmian. psychiatrii, głównym ekspertem zespołu jak widać, wymaga gruntownych zmian. Departamentu Analiz i Strategii Ministerstwa Które obszary systemu ochrony zdrowia związane z leczeniem schiKtórewymagają obszaryzmian? systemu ochrony zdrowia związane z leczeniem zofrenii Zdrowia zajmującego się analizą problemu schizofrenii wymagają zmian? zdrowotnego – schizofrenii Przede wszystkim mamy niewłaściwą strukturę zarówno świadczeń, Przede wszystkim mamy strukturę zarówno jak i świadczeniodawców. Ponadniewłaściwą 70 proc. świadczeniodawców oferujeświadczeń, jakjedną i świadczeniodawców. Ponad 70powiatów proc. świadczeniodawców oferuje tylko formę pomocy. W większości brakuje placówek Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia rozpoczął tylko jedną jednocześnie formę pomocy. W większości środowiskową powiatów brak jest placózapewniających opiekę ambulatoryjną, i na w ubiegłym roku prace nad analizą pięciu problemów zdrowotnych, wek oferujących jednocześnie opiekędominującą ambulatoryjną, dziennym. W opiece ambulatoryjnej formą sąśrodowiskową wiktóre szczególnie obciążają system ochrony zdrowia, ale też znaczą- oddziale zyty u psychiatry średnio raz na kwartał. W tej sytuacji nie dziwi fakt, że i na oddziale dziennym. W opiece ambulatoryjnej dominującą formą co wpływają na życie osób i rodzin nimi dotkniętych. Zaliczono do ponad 2/3 kosztów opieki psychiatrycznej pochłania leczenie szpitalne. są wizyty u psychiatry średnio raz na kwartał. W tej sytuacji nie dziwi nich m.in. schizofrenię. Dlafakt, ponad proc. 2/3 pacjentów ze schizofrenią po wypisie zepochłania szpitala leczenie że 60 ponad kosztów opieki psychiatrycznej Zaburzenia psychiczne są grupą chorób, która generuje nie tylko następnym kontaktem z psychiatrią kolejny pobyt w szpitalu. po wypisie ze szpitalne. Dla ponad 60 proc.jest pacjentów ze schizofrenią koszty zdrowotne, ale również społeczne. Stanowią one ponad 15 proc. szpitala następnym kontaktem z psychiatrią jest kolejny pobyt w szpiwszystkich wydatków ZUS związanych z niezdolnością do pracy Jakie są tego powody? talu. i koniecznością wypłaty rent czy też krótkoterminowych świadczeń, Systemowe, ekonomiczne, a także te trudniej uchwytne, specyficzne takich jak zasiłki chorobowe. Jest to najwięcej spośród wszystkich grup dlaJakie psychiatrii. Mam tu na myśli obserwowaną od lat tzw. stygmatysą tego powody? chorób. Chociaż rozpowszechnienie schizofrenii jest relatywnie niskie, zację strukturalną, która w ramacharóżnych reguł i procedur,specyficzne Systemowe, ekonomiczne, także tepraktyk, trudniej uchwytne, to jej skutki społeczne oraz wpływ na życie pacjentów stanowią jedno również instytucji publicznych, przyczyniała się do dyskryminacji osób dla psychiatrii. Mam tu na myśli obserwowaną od lat tzw. stygmatyz największych wyzwań dla systemu opieki zdrowotnej. Na podsta- z zaburzeniami psychicznymi i całego obszaru zdrowia psychicznego. zację psychiczne strukturalną, która w ramach praktyk, reguł wie danych NFZ szacuje się, że ponad 160 tys. osób rocznie korzysta Zdrowie zostało zepchnięte naróżnych margines, co wiązało sięi procedur, z pomocy psychiatrycznej. Jest to zaburzenie często prowadzące do m.in. również instytucji publicznych, przyczyniała się do dyskryminacji osób z niskim poziomem finansowania psychiatrii. Przeznaczaliśmy na dezadaptacji życiowej i wykluczające z życia społecznego, rodzinnego niązdozaburzeniami psychicznymi i całego obszaru zdrowia psychicznego. 3,5 proc. budżetu NFZ, czyli połowę średniej europejskiej. Z tego i zawodowego. Dotyka nie tylko samego pacjenta. Szacuje się, że nawet 70 Zdrowie psychiczne zostało zepchnięte na gdzie margines, co wiązało się proc. pieniędzy idzie u nas na leczenie szpitalne, oferta psydo 10 bliskich osób może być dotkniętych konsekwencjami choroby chologiczna i psychoterapeutyczna jest bardzo uboga. SzybkaPrzeznaczaliśmy diagnoza m.in. z niskim poziomem finansowania psychiatrii. do oraz zaangażowanych we wsparcie osoby ze schizofrenią. Obciążenia oraz3,5 farmakoterapia są bardzo istotne, ale nieśredniej wystarcząeuropejskiej. do uzyskania Z tego 70 proc. budżetu NFZ, czyli połowę z tym związane wpływają na organizację ich życia, ograniczanie czasu możliwych efektów. Żeby proces zdrowienia był skuteczny, potrzebproc. pieniędzy idzie u nas na leczenie szpitalne, gdzie oferta psychopracy, a także występowanie zespołu wypalenia i tzw. prezenteizmu, ny jest wysiłek interdyscyplinarnego zespołu i ciągłość pomocy. Dziś i psychoterapeutyczna jest bardzo uboga. Szybka diagnoza czyli nieefektywnej obecności w pracy. Dlatego decyzja Ministerstwa po logiczna wypisaniu ze szpitala pacjent jest często pozostawiony sam sobie. oraz farmakoterapia są bardzo istotne, aleczyli nie wystarczą do uzyskania Zdrowia, żeby w ramach map potrzeb zdrowotnych zająć się schizofre- Większość powiatów nie oferuje na swoim terenie, blisko miejsca możliwych efektów. Żeby proces zdrowienia był skuteczny, nią, jest jak najbardziej uzasadniona. zamieszkania, czterech podstawowych form opieki: leczenia szpitalne- potrzebny jest wysiłek interdyscyplinarnego zespołu i ciągłość pomocy. Dziś fot. PAP/Rafał Guz

64 menedżer zdrowia 4538_210x297_menadzer_informacji.indd 2-3

luty 1-2/2020

tra rta go

oblemu ej grupy

drowote w zbyt czy, jeśli samym nformaę odpoleczenie standarzędziem u wniodstawie systemu

ię zmieierdziły, ż moglikę komczna czy estrzeni znie się iewamy analizą) ów zdrom, przez j, a ten,

czeniem

adczeń, oferuje t placówiskową ą formą ie dziwi leczenie ypisie ze t w szpi-

cyficzne ygmatyrocedur, cji osób cznego. zało się iśmy do tego 70 psychoiagnoza zyskania potrzebocy. Dziś

psychiatria

go, oddziału dziennego, pomocy ambulatoryjnej oraz środowiskowej. Brakuje ciągłości, kompleksowości i koordynacji terapii. Jakipo wpływ na ten rzeczy ma jest brakczęsto lekarzy? wypisaniu zestan szpitala pacjent pozostawiony sam sobie.

Większość powiatów nie oferuje na swoim terenie, czyli blisko miejsca

Mamy ponad 1500 świadczeniodawców na 380 powiatów, czyli dość zamieszkania, czterech form podstawowych opieki: leczenia szpitalnesporo. stwierdzenie, jest może więcej placówek, niż go, Zaryzykuję oddziału dziennego, pomocyże ambulatoryjnej oraz środowiskowej. namBrakuje potrzeba, ale niewiele takich, w których ciągłości, kompleksowości i koordynacjistruktura terapii. udzielanych świadczeń odpowiada potrzebom zdrowotnym. Na dodatek zaledwie połowa czynna jest przez cały tydzień. Jaki poradni wpływ nazdrowia ten stanpsychicznego rzeczy ma brak lekarzy? Psychiatrów jest 1500 za mało, dlatego powinniśmy wykorzystać Mamy ponad świadczeniodawców na 380 dobrze powiatów, czyli dość sporo. kadrowe, Zaryzykujęktórymi stwierdzenie, że mamy może więcejprzecież placówekdużo niż te zasoby dysponujemy. Ale mamy nam potrzeba, ale niewiele takich, których udzielanych psychologów i psychoterapeutów, tylkownależy ichstruktura w większym stopniu świadczeń odpowiada potrzebom zdrowotnym. Na dodatek zaledwie włączyć do systemu. Nie wykorzystujemy też w pełni potencjału pielępołowa poradni zdrowia psychicznego czynna jest przez cały tydzień. gniarek psychiatrycznych. Psychiatrów jest za mało, dlatego powinniśmy dobrze wykorzystać te

kadrowe, którymi dysponujemy. Ale mamy przecież dużo psyJakiezasoby rekomendacje zmian opracował zespół? chologów i psychoterapeutów, tylko należy ich w większym stopniu

włączyć do systemu. powinny Nie wykorzystujemy też w pełnii skoordynowane. potencjału pielęUsługi psychiatryczne być kompleksowe gniarek psychiatrycznych. Takie możliwości zapewnia prowadzenie w ramach jednej placówki wszystkich czterech podstawowych form pomocy oraz ich dostępność Jakie rekomendacje zmian opracował blisko miejsca zamieszkania pacjenta.zespół? Aby umożliwić pacjentowi Usługi psychiatryczne powinny być kompleksowe i skoordynowane. powrót do funkcjonowania w rolach społecznych, potrzebne są różne Takie możliwości zapewnia prowadzenie w ramach jednej placówki formy psychoterapii, ale także bliska współpraca z placówkami pomocy wszystkich czterech podstawowych form pomocy oraz ich dostępność społecznej i aktywizacji zawodowej. W przypadku pierwszego epizodu blisko miejsca zamieszkania. Aby przywrócić pacjenta do funkcjonoważna jestwszybka diagnoza i rozpoczęcie leczenia. tego zależą wania rolach społecznych, potrzebne są różne formyOd psychoterapii, w dużym stopniu a dziśpomocy ten okres trwa zbyt długo. ale także bliskapóźniejsze współpracarezultaty, z placówkami społecznej i aktywiKonieczne jest zatemW zniesienie barier w dostępie do pomocy lekarskiej. zacji zawodowej. przypadku pierwszego epizodu ważna jest szybka W tym zakresie dużą rolę leczenia. do odegrania mogą mieć POZ współdiagnoza i rozpoczęcie Od tego zależą w lekarze dużym stopniu późniejsze z lokalnym rezultaty, a dziś ten okres trwa zbyt długo.Podałem Pociąga to za sobą pracujący centrum psychiatrycznym. przykłady konieczność zniesieniasię barier w dostępie do pomocy lekarskiej. Wktóry tym elementów składających na system psychiatrii środowiskowej, przypadku dużą rolę do odegrania mogą mieć też lekarze POZ współmożna wprowadzić na poziomie powiatu.

otrzymać kompleksową pomoc. Dzisiaj mamy już 90 takich oddziałów w Polsce, a potrzeba 200–250. Część z nich ma jednak problemy z utrzymaniem się, część ogranicza swoją działalność, bo szpitalowi opłaca się- 250. prowadzić tegoma oddziału według dotychczasowych rea nie potrzeba 200 Część z nich jednak problemy z utrzymaniem gułczęść finansowych. Dużodziałalność, lepszą sytuację mają oddziały się, ogranicza swoją bo szpitalowi nie opłacafunkcjonujące się prowadzić tego oddziału ramach dotychczasowych reguł finansowych. w ramach pilotażuwi finansowane na innych zasadach. Jest to kolejny Dużo lepszą sytuację oddziały w ramach pilotażu argument na rzeczmają zmiany tych funkcjonujące zasad w psychiatrii. Obecnie płaci się i finansowane na innych zasadach. Jest to kolejny rzecz fragza poszczególne procedury, a nie cały proces argument terapii, conasprzyja zmiany tych zasad w psychiatrii. Obecnie płaci sięswój za poszczególne mentaryzacji usług. Każda placówka wykonuje zakres świadczeń. procedury, a nie cały proces terapii, co sprzyja fragmentaryzacji usług. Kompleksowe podejście do pacjenta nie leży w ich interesie finansoKażda placówka wykonuje swój zakres procedur. Nie leży w ich interewym, bo nikt im za to nie płaci. NFZ wydaje na leczenie schizofrenii sie finansowym kompleksowe podejście do pacjenta, bo nikt im za to ponad miliard złotych rocznie, czyli wcale nie tak mało, ale jest to nie płaci. NFZ wydaje na leczenie schizofrenii ponad miliard złotych nieefektywne. Konieczne są więc zmiany sposobu finansowania, rocznie, czyli wcale nie tak mało, ale jest ono nieefektywne. Koniecz- czyli płacenia za punkty i osobodni na odejście rzecz budżetu globalnego, neodejście są więcod zmiany sposobu finansowania, czyli od płacenia jednej kwoty za procedury. Wielkość budżetu powinna zaczyli punkty i osobodni na wszystkie rzecz budżetu globalnego, czyli jednej kwoty od procedury. liczby mieszkańców obszaru działania centrum. Realizuzazależeć wszystkie Wielkość budżetu powinna zależeć od liczby jemy obecnie pilotaż, w którym testujemy taki sposób mieszkańców obszaru działania centrum. Realizujemy obecniefinansowania. pilotaż, wspomnieć, że część środowisk,Trzeba zwłaszcza w sektorze prywTrzeba którymteż testujemy taki sposób finansowania. też wspomnieć, żewatnym, zmiana sposobu spotkała się z rezerwą u części Po śro-półtora przyjęłafinansowania zmianę sposobu finansowania z rezerwą. dowisk, zwłaszcza sektorze Po półtora roku pilotażu te roku pilotażu te wbariery są prywatnym. już jednak mniejsze. bariery są już jednak mniejsze.

Skąd się biorą bariery?

Skąd się biorą te bariery? Obecny alealewszyscy sięsiędodoniego Obecnysystem systemjest jestdysfunkcyjny, dysfunkcyjny, wszyscy niegoprzyzwyprzyzwyczaili czaili i nauczyli się w nimnarzekań poruszać, mimo codziennych Stąd i mimo codziennych nauczyli się w nimnarzekań. poruszać. Dlatego pojawiający sięsię opór jestjest naturalny i w dużym stopniu zrozumiały. Jeśli Jeśli pojawiający opór naturalny i w dużym stopniu zrozumiały. jednak myślimy o pacjentach i ichi ich prawach, a także efektach zdrowotjednak myślimy o pacjentach prawach, a także efektach zdrowotnych działań, to zmiany są konieczne. Franco Basaglia, refor- refornychnaszych naszych działań, to zmiany są konieczne. Franco Basaglia, mator psychiatrii, jakieś 50 lat powiedział o szpitalach matorwłoskiej włoskiej psychiatrii, jakieś 50temu lat temu powiedział o szpitalach psychiatrycznych, że istnieją dla systemu, ale nie dla pacjentów. We psychiatrycznych, że istnieją dla systemu, ale nie dla pacjentów. We Włoszech postawienia takiej diagnozy doprowadziło do radykalnej reWłoszech postawienie takiej diagnozy doprowadziło do radykalnej reformy. Dziś jest tam kilkakrotnie mniej samobójstw i dziesięciokrotnie formy. Dziś jest tamprzyjęć kilkakrotnie mniejpsychiatryczne samobójstw i dziesięciokrotnie pracujący z lokalnym centrum psychiatrycznym. Podałem przykłady mniej przymusowych na oddziały niż w innych mniej przymusowych przyjęć na oddziały psychiatryczne niż w innych składających się na system psychiatrii środowiskowej, europejskich. Czy elementów w jakimś stopniu rozwiązaniem jest rozszerzenie pilotażu któcen- krajach krajach europejskich. da się wprowadzić na poziomie powiatu. trówryzdrowia psychicznego, które zapewniają wszystkie te formy Myślę, że takie analizy jak ta dotycząca schizofrenii i twarde dane mogą Myślę, że analizy, jak ta, dotycząca schizofrenii, i twarde dane mogą wsparcia? sięjednym przyczynić korzystnych zmian. Dzisiaj do terapii zmian. schizofrenii Na ile rozwiązaniem jest rozszerzenie pilotażu Centrów Zdrowia być z tychdo działań, które przyczynią się do korzystnych Psychicznego, które zapewniają wszystkie te formy wsparcia?potrzeb Dzisiaj do zaburzeń terapii schizofrenii i innych zaburzeń psychicznych mamyOdchoi innych psychicznych mamy dużo szersze podejście. Centra zdrowia psychicznego nie zapewnią realizacji wszystkich Zdrowia Psychicznego zapewnią realizacji jak wszystkich szersze podejście. Odchodzimyw którym od modeluwidzimy medycznego, któdzimy od modelu medycznego, tylko wchorobę, na osóbCentra ze schizofrenią, tj. form terapiiniew takich problemach, tzw. po- dużo potrzeb osób zeczyli schizofrenią, tj. form terapii w takich problemach jak rym widzimy tylko chorobę na rzeczna modelu na Nie rzecz modelu skoncentrowanego osobieskoncentrowanego i procesie zdrowienia. dwójna diagnoza, schizofrenia i uzależnienia, czy też tzw. wczesna np. tzw. podwójna diagnoza, czyli schizofrenia i uzależnienia czy też osobie Nie chodzi diagnozy więc już tylko o postawienie więc jużzdrowienia. tylko o postawienie i ograniczenie nasilenia interwencja w pierwszym epizodzie psychotycznym, czego dzisiaj tak chodzii procesie tzw. wczesna interwencja w pierwszym epizodzie psychotycznym, cze- diagnozy oraz nasilenia objawów, ale też o w różnych przywróce- rolach objawów, leczograniczenie także o przywrócenie funkcjonowania bardzo brakuje i co przekłada się na mało satysfakcjonujące efekty zdrogo dzisiaj tak bardzo brakuje i co przekłada się na mało satysfakcjonu- nie funkcjonowania w różnych rolach społecznych, w tym także nauki społecznych, w tym w szkole i w pracy, oraz o jakość życia. A obecny wotne. o czym mówię, To, znalazło w opracowanych i pracy, jąceTo efekty zdrowotne. o czymodzwierciedlenie mówię, znalazło odzwierciedlenie oraz o jakość życia. A obecny system tego nie zapewnia. system tego nie zapewnia. rekomendacjach. w opracowanych rekomendacjach.

W rekomendacjach zwrócono odrębnych szpiW rekomendacjach zwracacieteż teżuwagę, uwagęże nazamiast to, że zamiast odrębnych tali szpitali psychiatrycznych powinny powstawać oddziały psychiatrycznych powinny powstawać odziały w placówkach w placówkach wieloprofilowych. Dlaczegototoma matak takduże dużeznaczenie znaczenie dla leczenia wieloprofilowych. Dlaczego leczenia schizofrenii? schizofrenii? Ze schizofrenią wiąże się częstsze występowanie chorób somatycz-

Ze schizofrenią wiąże się częstsze nych: cukrzycy, nadciśnienia czywystępowanie udarów. Zależychorób to nie somatycznych: tylko od czyncukrzycy, czy takich udarów. to nie tylko oddieta, czynników ników nadciśnienia indywidualnych, jakZależy ciężkość zaburzenia, brak indywidualnych, takich ale jaktakże ciężkość zaburzenia, brak aktywaktywności fizycznej, od systemu opiekidieta, zdrowotnej i czynspołecznych. Osoby schizofrenią różnychi czynników badań żyją nościników fizycznej, ale także od ze systemu opiekiwedług zdrowotnej krócej nawet o kilkanaście lat. Rzadziej korzystają społecznych. Osoby ze schizofrenią według różnychz opieki badańniepsychiażyją krócej trycznej, a współpraca między pacjentem lekarzemniepsychiatryczjest trudniejsza. nawet o kilkanaście lat, rzadziej korzystająaz opieki leczeniapacjentem zaburzeń psychicznych od w ich innychprzypadku obszarów nej, Odseparowanie a współpraca między a lekarzem jest medycyny (co ma miejsceleczenia w szpitalach psychiatrycznych) trudniejsza. Odseparowanie zaburzeń psychicznychpowoduje, od innych że pacjent ma bardzo ograniczone możliwości uzyskania szybkiej poobszarów medycyny – co ma miejsce w szpitalach psychiatrycznych mocy innych specjalistów: internisty, kardiologa czy chirurga. Dlatego – powoduje, że pacjent ma bardzo ograniczone możliwości uzyskaopieka psychiatryczna powinna być realizowana na małym oddziania le szybkiej pomocy innych specjalistów: internisty, kardiologa czy w szpitalu wieloprofilowym. Tylko wtedy pacjent może otrzymać chirurga. Dlategopomoc. opieka Dzisiaj psychiatryczna powinna być realizowana na kompleksową mamy już 90 takich oddziałów w Polsce, małym oddziale w szpitalu wieloprofilowym. Tylko wtedy pacjent może

W ramach projektu Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza– Analiz W ramach projektu Mapy potrzeb zdrowotnych baza analiz sysSystemowych i Wdrożeniowych Ministerstwo Zdrowia zainitemowych i wdrożeniowych Ministerstwo Zdrowia zainicjowało cjowało w ubiegłym roku nowy kierunek prac, wykraczający w ubiegłym roku kierunek prac, wykraczający poza prowadzone do nowy tej pory analizy sprawozdanych świad- poza prowadzone do tej pory analizy sprawozdanych świadczeń. czeń. Przystąpiono do analizy tzw. zobiektywizowanych pro- Przystąpiono do analizy tzw. zobiektywizowanych problemów blemów zdrowotnych, w oparciu o uznaną na świecie metody- zdrowotkę Global Burdenna of Diseases, obciążenia chorobowością. nych, opartej uznanej czyli w świecie metodyce Global Burden of Po zidentyfikowaniu największych problemów zdrowotnych, Diseases, czyli obciążenia chorobowością. Po zidentyfikowaniu rozpoczęto ich analizę, mającą na celu znalezienie najlepszychich analizę największych problemów zdrowotnych rozpoczęto rozwiązań. W pracy nad schizofrenią uczestniczyli: pełnomocw celu znalezienia najlepszych rozwiązań. W pracy nad schizonik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii, M. Balicki (eksfrenią uczestniczyli: pełnomocnik ministra pert główny), prof. dr hab. M. Anczewska (ekspertzdrowia pomocni-ds. reformy psychiatrii M.prof. Balicki (ekspert główny), prof.pomocniczy dr hab. M. Anczewczy medyczny), dr hab. P. Gorczyca (ekspert ska (ekspert pomocniczy medyczny), prof. dr P. Gorczyca medyczny), Prezes Zarządu HTA, R. Plisko (ekspert ds.hab. ochrony zdrowia)pomocniczy oraz pracownicy Departamentu Analiz i Strategii (ekspert medyczny), prezes zarządu HTA R. Plisko Ministerstwa S. Paciorek, inż. A. Droździ(ekspert ds.Zdrowia: ochronymgr zdrowia) orazmgr pracownicy Departamentu kowska, mgr J. Janus, mgr M. Zięba.

Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia: mgr S. Paciorek, mgr inż. A. Droździkowska, mgr J. Janus, mgr M. Zięba.

Mapy potrzeb zdrowotnych – baza analiz systemowych i wdrożeniowych to projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych toMinisterstwa projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. Projekt realizuje Departament Analiz i Strategii Zdrowia.

w ramach Operacyjnego WiedzaZdrowia. Edukacja Rozwój. Projekt realizuje Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia. Materiał informacyjny opracowany weProgramu współpracy z Ministerstwem

luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 65 19/02/2020 12:21

zarządzanie ochroną zdrowia

Czy zmiany w procesach mogą uzdrowić polską ochronę zdrowia? Wiele osób uważa, że niewydolność polskiej ochrony zdrowia ma tylko jedno podłoże – finansowe. Często słyszymy pytanie, czy nakłady na lekarzy, pielęgniarki, infrastrukturę, komfort pacjentów itp. mogą kiedyś osiągnąć stan, który zostanie uznany za zadowalający. Ja jednak nie chciałbym zajmować się brakami i potrzebami, gdyż w Lean Transformation koncentrujemy się na problemie, z jakim musimy się zmierzyć. Od kilkunastu lat pracuję w tzw. Gemba – po japońsku sercu firmy. Jest to miejsce tworzenia wartości dla klienta, gdzie opisuję procesy i ich uczestników. Jestem praktykiem z kilkunastoletnim doświadczeniem na różnych szczeblach organizacji. Jako konsultant w ochronie zdrowia przekonałem się, że ludzie chcą zmian. Znając najlepiej swoje codzienne czynności, widzą rozwiązania i chcą osiągnąć równowagę w wymiarze 3P, który składa się z trzech obszarów: • pacjenta, który powinien otrzymać najlepszą opiekę wykonaną na czas i dobrze za pierwszym razem, np. pobranie krwi, • pracownika, który powinien znać swoje obowiązki i cele do wykonania każdego dnia oraz mieć wspierającego menedżera, który codziennie sprawdza wyznaczone z zespołem wskaźniki (np. codzienne odprawy na oddziałach, bloku operacyjnym itd.), • pracodawcy, który jako inicjator danej działalności jasno porządkuje cele dla danego obszaru oraz angażuje się w rozwiązywanie problemów wraz z zespołem (np. widoczna misja, wizja i cele strategiczne szpitala dla każdego pracownika).

”

Pacjent oczekujący na przyjęcie do programu będzie bardziej zadowolony, gdy kompleksową opiekę w programie lekowym otrzyma w ciągu 30 dni zamiast 222 dni

”

Aktualnie obszary te funkcjonują w silosowym podejściu do pracy i zarządzania. Aktywności nie przenikają się i nie tworzą jednorodnych, wspólnych procesów. Ale jeśli w centrum naszych działań naprawdę postawimy pacjenta i jego potrzeby, zależności pomiędzy obszarami zaczną się uwidaczniać. 66 menedżer zdrowia

W 2019 r. realizowałem projekt, którego celem była analiza kilku szpitali w Polsce w zakresie programu lekowego związanego ze stwardnieniem rozsianym. Mieliśmy również określić możliwy potencjał w procesie przyjęcia pacjenta do programu lekowego. Po ustaleniu koncepcji analizy, połączonej z dniami konsultingowymi, opracowaliśmy wspólnie z pracownikami poszczególnych jednostek matrycę potencjału zmian. Pracując w salach warsztatowych, na oddziałach i w poradniach, zbudowaliśmy mapy procesów stanu obecnego pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. W efekcie naszych prac znaleźliśmy 41 różnych marnotrawstw, np. powielanie dokumentacji papierowej do każdego przyjęcia pacjenta – ok. 8 stron. Potencjał czasu, jaki wyliczyliśmy, np. w związku z ilością przepisywanych leków podczas jednej wizyty, wprowadzaniem dokumentacji w wersji elektronicznej, zmianą sposobu kwalifikacji do programu – wyniósł średnio ok. 400 godzin pracy tylko dla samych lekarzy neurologów w skali roku dla jednej jednostki. Po przeliczeniu tego na ich dostępność na wizyty dla pacjentów (średnio ok. 15 min na wizytę), otrzymujemy możliwość przyjęcia ok. 200 pacjentów więcej w ciągu roku w analizowanej jednostce. Jeśli nie wiemy, czy warto zmienić dotychczasowy model pracy i zarządzania w ochronie zdrowia, odpowiedzmy sobie na poniższe pytania: Czy drobne zmiany w procesach u pielęgniarki koordynującej program lub lekarza przepisującego dwa razy te same informacje do dwóch różnych systemów mogą sprawić, że w obszarze pracownika nie będzie oporu, a wręcz pojawi się chęć zmiany? Czy ze strony pracodawcy będzie opór przed uwolnieniem czasu z bezsensownej pracy wykwalifikowanych specjalistów, co pozwoli zredukować kolejki oraz poprawić efektywność terapeutyczną placówki? Czy pacjent oczekujący na przyjęcie do programu będzie bardziej zadowolony, gdy kompleksową opiekę w programie lekowym otrzyma w ciągu 30 dni zamiast 222 dni, jak to się dzieje obecnie w niektórych miejscach? Nie ma wątpliwości, że procesowe podejście do pracy i zarządzania może poprawić sytuację w ochronie zdrowia. Dlatego patrząc w przyszłość, chcemy w 2020 r. zbudować proces przyjęcia pacjenta ze stwardnieniem rozsianym do programu lekowego w Polsce oparty na realnych możliwościach placówek leczących i zaangażować w to przedsięwzięcie wszystkich zainteresowanych i chętnych do wprowadzania zmian. Grzegorz Koczor CEO/Lean Transformation Master w Lean Transformation luty 1-2/2020

zarządzanie ochroną zdrowia

Fot. 2x istockphoto.com

HB HTA –

żeby decyzje inwestycyjne były lepsze Co zrobić, aby jak najefektywniej wykorzystać doświadczenia i zwiększyć skuteczność decyzji inwestycyjnych w placówkach medycznych? Jak najlepiej pozyskać środki na wprowadzanie innowacyjnych technologii? Wreszcie – jak unikać błędów, które są kosztowne, a których konsekwencje ostatecznie poniesie płatnik? Pomóc może wdrożenie HB HTA – systemu, który w Polsce jeszcze nie istnieje, ale w wielu krajach na świecie jest już stosowany z pozytywnym skutkiem. O HB HTA (Hospital-Based Health Technology Assess ment) słyszymy od lat. Obserwacje zachodnich systemów medycznych dały nadzieję na wdrożenie także w naszych szpitalach technologii, które sprawią, że będzie lepiej. Inwestycje w technologie medyczne będą rozsądniejsze, oparte na obiektywnych kryteriach i badaniach naukowych. Ma to pomóc w wyłanianiu rozwiązań bezpiecznych i skutecznych. W konsekwencji opłaci się to państwu, szpitalowi i przede wszystkim pacjentowi. A wiadomo, że to on jest w tym systemie najważniejszy. Wzorem państw zachodnich Oczywiście nie da się skopiować dokładnie funkcjonowania HB HTA w innych państwach, choć z pewnością niektóre z nich mogą być dla nas wzorem i inspiracją. Najbliższe ideałowi są rozwiązania z Ameryki Północnej – USA i Kanady. Jednak ze względu na to, że tam opieka zdrowotna funkcjonuje w zupełnie innych realiach, musimy wypracować własny system, który w naszych warunkach okaże się najlepszy. Dlaluty 1-2/2020

tego tak ważna jest analiza rozwiązań stosowanych na Zachodzie i porównanie ich z tym, co mamy u nas. Kolejny krok to przygotowanie wyspecjalizowanego, odpowiednio wykształconego zespołu, który podejmie się zadania. Pilotażowy projekt „Wdrożenie systemu Hospital-Based HTA (HB-HTA) – Szpitalnej Oceny Innowacyjnych Technologii Medycznych” realizowany jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach konsorcjum z Narodowym Instytutem Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego oraz Uczelnią Łazarskiego w Warszawie. Przedsięwzięcie jest finansowane przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR) w ramach strategicznego programu badań naukowych i prac rozwojowych „Społeczny i gospodarczy rozwój Polski w warunkach globalizujących się rynków” GOSPOSTRATEG. HB a HTA – na czym polega różnica? System HTA (Health Technology Assessment) funkcjonuje w wielu krajach. Istnieje też w Polsce i ma ugruntomenedżer zdrowia 67

zarządzanie ochroną zdrowia

”

Projekt HB HTA wpisuje się w niedawno przyjętą przez NFZ strategię, na którą składają się innowacyjność, efektywność systemu i otwarcie na pacjentów

”

waną pozycję, a zadania z jego zakresu realizuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), która działa na zlecenie ministra zdrowia. Jej orzeczenia dotyczą technologii lekowych i mają kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych. Z kolei HB HTA, które ma być utworzone w Polsce, w założeniu skupia się na technologiach nielekowych, takich jak duże urządzenia do obrazowania czy testy diagnostyczne. W kontekście nie całego państwa, ale konkretnego szpitala. Ma także przyspieszyć podejmowanie decyzji inwestycyjnych, które na poziomie narodowym, ze względu na inne priorytety, zwykle zajmują dużo czasu. Jak wygląda obecnie sytuacja w placówkach medycznych i co wpływa na wybór innowacyjnej technologii? Do tej pory każdy szpital posługuje się własnymi, nie zawsze jasnymi kryteriami, a o wyborze technologii nielekowej rozstrzyga jego kadra menedżerska. W istocie system HB HTA dąży do tego, aby decyzje były przemyślane, gruntownie sprawdzone, oparte na badaniach i dokładnej analizie. Szpitali nie stać bowiem na błędy. – Choć nakłady na ochronę zdrowia rosną w ostatnich latach bardzo dynamicznie, co nas absolutnie cieszy, wciąż są za małe w stosunku do jeszcze szybciej rosnących potrzeb i cen technologii. Dlatego warto się zastanowić, czy zawsze podejmowane decyzje są efektywne, osadzone na mocnych podstawach ekonomicznych. Naszym celem jest szukanie inspiracji, które dałyby narzędzie menedżerom polskich placówek szpitalnych do metodycznego dokonywania oceny innowacyjnych technologii medycznych i tym samym zwiększania efektywności placówek pod względem klinicznym, ale również ekonomicznym – komentuje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego i koordynator projektu. Dlaczego Hiszpania? Przy omawianiu HB HTA za wzór podaje się Hiszpanię. Stamtąd pochodzi najwięcej raportów, które mogą być wykorzystane podczas badawczego etapu analizy HB HTA. Dlaczego? Bo tam idea HB HTA trafiła na najbardziej podatny grunt. Przyczyną jest decentralizacja systemu opieki zdrowotnej z odrębnym mandatem podziału środków publicznych na zdrowie przez tzw. regiony autonomiczne. Narodowa ochrona zdrowia w Hiszpanii zapewnia kompleksowy dostęp m.in. do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, opieki ambulatoryjnej oraz szpitalnej. Jednak to do regionów należy decyzja, jakie są dodatkowe kryte68 menedżer zdrowia

ria włączania do koszyka świadczeń gwarantowanych technologii medycznych, takich jak leki czy urządzenia medyczne. Efektem jest pojawienie się nowych możliwości w zarządzaniu procesem leczenia na poziomie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. Szpitalne HB HTA na gruncie polskim Innowacyjny projekt naukowo-badawczy zaczął się 1 stycznia 2019 r. Autorzy mają jeszcze dwa lata na jego dopracowanie, do końca grudnia 2021 r. Istotną kwestią jest podjęcie decyzji, gdzie ma się znajdować ośrodek koordynujący przedsięwzięcie, aby pilotażowe jednostki szpitalne tworzące sieć HB HTA najlepiej ze sobą współpracowały i wymieniały się doświadczeniami. To ważny projekt, nie tylko dla sponsora, czyli NCBiR, lecz także dla NFZ. Wpisuje się on w niedawno przyjętą przez Fundusz strategię, na którą składają się innowacyjność, efektywność systemu i otwarcie na pacjentów. – HB HTA jest narzędziem skrojonym na miarę potrzeb szpitali. Będzie wykorzystywane w celu wspierania decyzji podejmowanych na poziomie szpitali, co ma się przełożyć na mikroefektywność systemu – zapowiada dr Iga Lipska, kierownik projektu HB HTA z Konsorcjum Naukowo-Badawczego NFZ-NIK-UŁ. Pierwszy etap przedsięwzięcia, który ma potrwać półtora roku, to faza badawcza. Polega ona na krytycznej analizie systemu szpitalnego HTA w Europie, USA i Polsce (benchmarking). W jej ramach przewidziano także przeanalizowanie aspektów politycznych, etycznych, prawnych, ekonomicznych, społecznych i technologicznych, co ma być podstawą do implementacji nowych technologii w szpitalach (analiza PEST). Zaplanowano także zabezpieczenie know-how wdrażanych u nas technologii medycznych. – W pierwszej fazie, którą będziemy kończyć w tym roku, chcemy wypracować rozwiązania i procedury umożliwiające wprowadzenie innowacyjnych technologii medycznych w Polsce, które będziemy rekomendowali do drugiej fazy, czyli wdrożenia. Następnym etapem będzie ich pilotaż. To bardzo istotne, że mamy na to trzy lata, czyli wystarczająco dużo czasu, aby skorygować wszelkie rozwiązania – mówi dr Iga Lipska. Bariery i obawy Jakie wnioski nasuwają się po roku od wprowadzania pilotażowego programu HB HTA? Przede wszystkim wiadomo, że nie jest to łatwe zadanie i po drodze pojawia się wiele przeszkód. Zdaniem dr. n. med. Tomasza Maciocha podstawowym problemem, z którym trzeba się zmierzyć, jest brak polskich wzorców. – Musieliśmy sprawdzić, jak analizy są przeprowadzane na świecie, głównie w USA, Kanadzie oraz w Europie, gdzie krajem z bogatą historią i doświadczeniem w HB HTA jest Hiszpania, skąd pochodzi aż 75 proc. raportów. Dotarliśmy także do polskiego raportu poświęconego procesom wprowadzania innowacji w dużych szpitalach, zwłaszcza wyrobów medycznych, uwzględniającego opisy przypadków. luty 1-2/2020

zarządzanie ochroną zdrowia

Prześledziliśmy dostępne piśmiennictwo. Problemem było to, że analizy oceny technologii medycznych na poziomie szpitali nie były publikowane, a raporty, do których dotarliśmy, były szczątkowe, wybiórcze, niskiej jakości i nie zawsze aktualne. Większość z nich została przygotowana ok. 2010 r. i dotyczyła głównie technologii lekowych, ich cen, bezpieczeństwa, kosztów i wpływu na budżet, co akurat nie jest przedmiotem pilotażowego systemu HB HTA, ponieważ u nas zajmuje się tym AOTMiT – relacjonuje dr Macioch. Dodatkową trudnością, która wyłoniła się podczas pierwszej fazy projektu, był opór części profesjonalistów wobec wprowadzania HB HTA. Klinicyści obawiali się ograniczenia ich kompetencji przez pojawienie się nowych technologii, a sami dyrektorzy, zwłaszcza mniejszych szpitali, z pewnym niepokojem odnieśli się do ewentualnego obciążenia ich np. zadaniami administracyjnymi związanymi z przygotowaniem wniosków, uzasadnieniem skuteczności zakupu i wdrożenia określonej technologii medycznej. – Problemem jest także brak profesjonalnej kadry przeszkolonej w zakresie HB HTA na rynku pracy. Tymczasem mamy mnóstwo specjalistów, którzy są naturalnymi kandydatami do wspierania tych procesów na poziomie szpitala. Obiecujemy, że będziemy systematycznie organizować spotkania i szerzyć wiedzę na temat HB HTA, żebyśmy wszyscy to pojęcie rozumieli. W ramach projektu mamy zaplanowany cykl szkoleń, który będzie przede wszystkim obejmował analityków szpitali – zapewnia dr Gałązka-Sobotka. – Myślę, że wyłania się nowy rynek pracy – dodaje. Wyniki badań Ankiety przeprowadzone w ramach fazy badawczej pozwalają na sformułowanie istotnych wniosków. Można stwierdzić, że osobami wnioskującymi o wdrożenie innowacyjnych technologii medycznych są najczęściej pracownicy kierujący placówką, a ostateczną decyzję o wyborze konkretnej technologii podejmuje dyrektor. Korzysta przy tym głównie ze środków własnych szpitali oraz środków pozyskanych w ramach realizacji projektów unijnych. Nie zawsze konsultuje się z Ministerstwem Zdrowia, NFZ, AOTMiT, organizacjami pacjenckimi, konsultantami krajowymi i wojewódzkimi czy też z innymi szpitalami. Poziom sformalizowania procesu podejmowania tych decyzji jest niski. Jasno określona ścieżka decyzyjna obowiązuje w co czwartym badanym szpitalu, najczęściej w obszarze procedur terapeutycznych (25 proc.), najrzadziej w obszarze systemów wspomagających udzielanie świadczeń (16 proc.). Wprawdzie w szpitalach jest potencjał do przeprowadzenia analizy klinicznej oraz ekonomicznej, czego zwykle podejmują się pracownicy o kompetencjach analitycznych, ale brakuje wyszkolonych osób z wiedzą z zakresu HTA. W tej dziedzinie już organizowane są szkolenia, a także tworzone są nowe ścieżki kształcenia w ramach studiów na kierunku zdrowie publiczne. luty 1-2/2020

”

System HB HTA dąży do tego, aby decyzje były przemyślane, gruntownie sprawdzone, oparte na badaniach i dokładnej analizie. Szpitali nie stać bowiem na błędy

”

Czego oczekują pacjenci? Jakie są oczekiwania pacjentów w związku z wdrażaniem innowacyjnych technologii? Taką ankietę opracowano wspólnie z fundacją „My pacjenci”. Zapytano pacjentów kardiologicznych i onkologicznych, co jest dla nich w tym zakresie najistotniejsze. – W obszarze kardiologii za najważniejsze uznano brak dolegliwości, zwiększenie komfortu życia, pełną samodzielność w codziennym funkcjonowaniu. Z kolei dla pacjentów z nowotworami liczyła się skuteczność leczenia, długość przeżycia bez pogorszenia się stanu zdrowia i długość przeżycia. Niezwykle ważne w ocenie technologii medycznych dla obu grup były aspekty etyczne, dla których opracowano algorytm postępowania w analizie HB HTA. Zadano w nim pytanie: „Czy istnieją problemy moralne, psychologiczne lub społeczne, które mogą być istotne z punktu widzenia świadczeniobiorców, świadczeniodawców lub innych grup społecznych?” – komentuje koordynator projektu Krzysztof Łach z Narodowego Instytutu Kardiologii. Podsumowując – wypracowanie szpitalnego HB HTA ma na celu analizę technologii medycznych w odniesieniu do konkretnego szpitala, z uwzględnieniem jego zasobów kadrowych, organizacji i infrastruktury wewnętrznej. Takie rozwiązanie powinno korzystnie wpłynąć na system ochrony zdrowia w Polsce, poprawić komfort pracy kadry medycznej, ułatwić pacjentom dostęp do świadczeń i przyczynić się do poprawy procedury przetargowo-zakupowej poprzez dostarczanie systematycznej i przejrzystej oceny innowacyjnych technologii medycznych. Agata Misiurewicz-Gabi menedżer zdrowia 69

zarządzanie ochroną zdrowia

Fot. 2x istockphoto.com

Raport Europejskiej Federacji Szpitali HOPE

Dowody naukowe a zarządzanie ochroną zdrowia 2019 Eksperci omówili wyzwania i szanse związane z intensywniejszym wykorzystaniem dowodów naukowych w procesach decyzyjnych w zarządzaniu ochroną zdrowia. Przedstawiamy wnioski zaprezentowane przez badaczy, decydentów politycznych, menedżerów i innych interesariuszy, zestawiając je z doświadczeniami uczestników Programu Wymiany Menedżerów HOPE. Od 2 do 4 czerwca 2019 r. słoweńska Federacja Instytucji Opieki Zdrowotnej gościła uczestników zorganizowanego w Lublanie Kongresu Europejskiej Federacji Szpitali HOPE – AGORA 2019, poświęconego wykorzystaniu dowodów naukowych w procesach decyzyjnych w zarządzaniu ochroną zdrowia (Evidence-Informed Decision-Making in Healthcare Management). Kongres zakończył 38. edycję Programu Wymiany Menedżerów Europejskiej Federacji Szpitali HOPE, w którym udział wzięło 123 uczestników z 23 spośród 30 krajów zrzeszonych w HOPE. Jak zwykle uczestnicy programu przedłożyli sprawozdania z 4-tygodniowych pobytów za granicą w rozmaitych placówkach ochrony zdrowia, omawiając m.in. swój udział w realizowanych tam licznych projektach. Program Wymiany 70 menedżer zdrowia

Menedżerów odgrywa kluczową rolę w realizacji celu HOPE, jakim jest promowanie wiedzy oraz wymiana specjalistycznych kompetencji na terenie Unii Europejskiej i poza jej granicami. Stwarza on uczestnikom szansę zebrania bezcennych doświadczeń i udziału w szkoleniach organizowanych przez pracowników placówek szpitalnych i sektora opieki zdrowotnej z całej Europy. Dzięki temu zyskują oni lepsze zrozumienie mechanizmów funkcjonowania europejskich systemów opieki zdrowotnej i szpitalnej. Program umożliwia także wspólną naukę i wymianę informacji o najlepszych praktykach działania. HOPE nawiązała współpracę z Uniwersytetem Amsterdamskim i badaczami zrzeszonymi w sieci szkoleniowej Maria Sklodowska-Curie Innovative Training luty 1-2/2020

zarządzanie ochroną zdrowia

Network (ITN) for Healthcare Performance Intelligence Professionals – HealthPros. Celem współpracy jest badanie gromadzonych danych na temat wyników działań na potrzeby procesów kierowania i zarządzania instytucjami. Przed rozpoczęciem programu wymiany menedżerów na rok 2019 jego uczestników (ale także uczestników poprzednich edycji) poproszono o wypełnienie internetowego kwestionariusza zawierającego pytania na temat wykorzystania danych o wynikach działań zdrowotnych w ich macierzystych placówkach. W trakcie programu uczestników poproszono o zwrócenie uwagi na praktyki w tym zakresie stosowane w goszczących ich krajach i instytucjach, a następnie krótkie omówienie swoich spostrzeżeń przed rozpoczęciem HOPE AGORA. Informacje zostały przedstawione w formie notatek sporządzonych według określonego wzoru. Obserwacje uczestników włączono też do poszczególnych prezentacji krajowych. Podczas Kongresu w Lublanie była możliwość zapoznania się ze wstępnymi wynikami przeprowadzonej ankiety i ich szczegółowym omówieniem. W trakcie HOPE AGORA analizowano wyzwania i szanse związane z intensywniejszym wykorzystaniem dowodów naukowych w procesach decyzyjnych w zarządzaniu ochroną zdrowia. Celem prowadzonych dyskusji było zrozumienie różnych podejść do procesu decyzyjnego w ochronie zdrowia, prezentowanych przez menedżerów, badaczy, decydentów, pacjentów i inne zainteresowane strony. Rozmowy przyczyniły się do wymiany doświadczeń dotyczących wykorzystania dowodów naukowych w procesach decyzyjnych przez różne placówki opieki zdrowotnej w krajach europejskich. Podczas trwającego dwa dni wydarzenia omówiono poglądy prezentowane przez badaczy, decydentów politycznych, menedżerów i innych interesariuszy, zestawiając je z doświadczeniami uczestników Programu Wymiany Menedżerów HOPE. AUSTRIA Koordynator krajowy Programu Wymiany Menedżerów HOPE: Gertrud FRITZ Uczestnicy wymiany w 2019 r.: Antonia CASTELLANO (Hiszpania) Haik DIJKHUIS (Holandia) Milagros ESTRADA (Hiszpania) Claire MARANDIN (Francja) Annika STEMANN (Niemcy) Katarina VOJVODIC (Serbia)

W krajowym raporcie dla Austrii przedstawiono trzy obszary dobrej praktyki, dotyczące oceny technologii medycznych (HTA), procesu współdecydowania oraz ankiety na temat doświadczeń pracowniczych. Ocena technologii medycznych jest procesem o charakluty 1-2/2020

”

Celem oceny HTA jest przekazanie decydentom informacji potrzebnych do tworzenia bezpiecznych, skutecznych i możliwie najbardziej wartościowych programów polityki zdrowotnej, w których centrum znajduje się pacjent

”

terze multidyscyplinarnym. W jej ramach dokonuje się podsumowania informacji na temat kwestii medycznych, społecznych, ekonomicznych i etycznych, które wiążą się z wykorzystaniem danej technologii medycznej w naukowy, systematyczny, przejrzysty, bezstronny i niezawodny sposób. Celem oceny HTA jest przekazanie decydentom informacji potrzebnych do tworzenia bezpiecznych, skutecznych i możliwie najbardziej wartościowych programów polityki zdrowotnej, w których centrum znajduje się pacjent. Uczestnicy programu wymiany menedżerów w Austrii w swoim raporcie odnieśli się do przykładu Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment, prywatnej placówki o charakterze niezarobkowym, która wspiera decydentów w procesach podnoszenia wydajności i racjonalności wykorzystania dostępnych zasobów. Według doniesień uczestników w latach 2008–2019 Instytut przeprowadził 104 systematyczne oceny pojedynczych produktów medycznych ukierunkowanych na interwencje (ang. single medical products targeting inter ventions), w tym 75 nowych ocen i 29 aktualizacji ocen wcześniejszych. Rezultaty wskazują na rozbieżności pomiędzy zaleceniami wynikającymi z ocen HTA a ostatecznie podejmowanymi decyzjami. Jednym z przykładów uwzględnienia oceny HTA jest decyzja o zmianie wskazania, która w 2000 r. przyniosła oszczędności w Klinice Uniwersyteckiej w Grazu. Uczestnicy programu zwrócili uwagę na zagrożenia związane z oceną HTA, która może być źródłem konfliktów. Oceny tego rodzaju muszą jednak stanowić element krajowej kultury medycznej i politycznej. Ze współdecydowaniem mamy do czynienia w sytuacji, gdy pracownicy ochrony zdrowia wspólnie z pacjentami podejmują decyzje o charakterze medycznym dotyczące wyboru najlepszego sposobu jego leczenia. Proces współdecydowania kształtują najlepsze źródła informacji o dowodach naukowych, wiedza i doświadczenie świadczeniodawcy oraz wartości i preferencje pacjenta. Stosowany w Austrii model udziału pacjenta w podejmowaniu decyzji opiera się na podejściu SHARE, obejmującym pięć elementów: 1) Zabiegaj menedżer zdrowia 71

zarządzanie ochroną zdrowia

PROCESY DECYZYJNE OPARTE NA DOWODACH NAUKOWYCH Menedżerowie winni korzystać z najlepszego stylu zarządzania w kontekście określonej kultury organizacyjnej oraz oczekiwań i potrzeb pracowników • Posiedzenia zarządcze – rotacyjna wymiana pielęgniarek i lekarzy na oddziałach • Team day • Biuletyn informacyjny

o zaangażowanie ze strony pacjenta; 2) Pomóż pacjentowi zapoznać się z dostępnymi opcjami leczenia i je porównać; 3) Oceń wartości i preferencje pacjenta; 4) Podejmij decyzję wraz z pacjentem; 5) Oceń decyzję pacjenta. Opisane podejście daje pacjentom większe poczucie bezpieczeństwa, może także budować ich silne zaangażowanie w proces własnego zdrowienia. Poczucie sprawczości przekłada się także na większe upodmiotowienie pacjenta, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i lepsze wyniki. Ewentualne przeszkody we współdecydowaniu mogą wynikać z braku pewności po stronie pacjenta i jego niechęci do poddania się leczeniu, a także z tego, że dowody dotyczące zagrożeń i korzyści związanych z podejmowaną decyzją są niepewne lub nie ma ich w ogóle. Udział pacjenta w procesie decyzyjnym to nie kwestia wyboru, lecz imperatyw etyczny i podmiotowe prawo osoby chorej. Ankieta pracownicza stanowi narzędzie badania poziomu zadowolenia wśród członków personelu medycznego – najważniejszego zasobu w systemie opieki zdrowotnej. Satysfakcja z pracy określa postawę pracownika wobec wykonywanych obowiązków. Zadowolonych pracowników cechują większa motywacja, lepsze wyniki i rzadsza nieobecność w miejscu pracy. Na satysfakcję z pracy wpływa szereg czynników, wśród których uczestnicy Programu Wymiany Menedżerów HOPE wskazują m.in. wynagrodzenie i otrzymywane świadczenia, uznanie, awanse zawodowe i wsparcie ze strony kolegów i koleżanek z pracy oraz kierownictwa, warunki i bezpieczeństwo pracy, a także czynniki o charakterze demograficznym, takie jak płeć, stan cywilny, poziom wykształcenia i wiek. W ramach ankiety badaniu poddano relacje z kierownictwem i współpracownikami, a także zajmowane stanowisko, koncentrując się na pięciu wymiarach: sprawiedliwości, wiarygodności, szacunku (zaufania do menedżerów), dumy z wykonywanej pracy oraz ducha zespołowego. Ankietę przeprowadza się zwykle co trzy lata i ma ona anonimowy i dobrowolny charakter. Informacje dotyczące ankiety i kwestionariusza przekazano do wszystkich członków personelu, a placówki szpitalne mogą je uzupełniać o inne pytania. Na podstawie uzyskanych wyników wdrożono kilka rozwiązań, m.in. w postaci 72 menedżer zdrowia

Ankieta

Działania

Wyniki

posiedzeń zarządczych i biuletynów dla pozostałych członków personelu w szpitalach. DANIA Koordynator krajowy Programu Wymiany Menedżerów HOPE: Thomas ENGSIG-KARUP Uczestnicy wymiany w 2019 r.: Desmond CARTER (Wielka Brytania) José Luis GARCÍA GARMENDIA (Hiszpania) Gabriele KOCH (Austria) Marieke KRAL (Holandia) Anna-Kaisa PARKKILA (Finlandia) Dangyra RUSECKIENE (Litwa) Rahel Gabriele VONO (Niemcy)

W Danii wiele pracy wkłada się w tworzenie innowacyjnych rozwiązań i budowę zaufania. W proces ten angażowane są wszystkie zainteresowane strony. Poczucie zaufania przekłada się na innowacyjność w poszukiwaniu odpowiedzi na wyzwania związane z wdrażaniem nowych pomysłów. Przykładem działań, których celem jest budowa zaufania i tworzenie nowatorskich rozwiązań, jest aplikacja pod nazwą dit forløb dla osób oczekujących na poważne operacje w placówkach szpitalnych. Aplikacja dostarcza pacjentom, członkom ich rodzin i opiekunom wszystkie informacje dotyczące tego, co wydarzy się przed przyjęciem do szpitala, w trakcie przyjęcia oraz później. Wśród opisanych w raporcie przykładów można wskazać opracowany przez pracownika samorządowego odtwarzacz muzyki dla osób cierpiących na chorobę Alzheimera. Dla pacjentów z nowotworami stworzono aplikację, która łagodzi ich niepokój i zapewnia możliwość bezpośrednich konsultacji z lekarzami przed operacją. Dla chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc opracowano aplikację, która wspiera ich w środowisku domowym i umożliwia monitorowanie ich stanu. Uczestnicy programu wymiany wskazali również przykłady wzmocnienia pozycji personelu pielęgniarskiego. Do obowiązków pielęgniarek należą działania koordynacyjne oraz związane z badaniami i rozwojem. Przykładem wzmacniania roli pacjentów i obywateli jest projekt pod nazwą Borgerdesign, polegający na tym, luty 1-2/2020

zarządzanie ochroną zdrowia

że systemy opieki zdrowotnej projektuje się stosownie do potrzeb obywateli. Upodmiotowienie pacjentów przejawia się również troską o ich uczucia przed wizytą lekarską i rozpoczęciem leczenia. Z pacjentami rozmawia się o ich stanie emocjonalnym i uwzględnia się ten stan w procesie decyzyjnym lekarzy klinicystów. Kolejnym przykładem podmiotowej roli pacjenta jest pozostawienie w gestii chorego decyzji o czasie przeprowadzenia konsultacji lekarskich. Wreszcie władze samorządowe kontaktują się z obywatelami w kwestiach związanych z jakością życia. Kluczową rolę odgrywają dane, bez których nie byłoby możliwe nic. W Danii gromadzenie i wykorzystanie danych odbywa się na wszystkich szczeblach systemu (krajowym, regionalnym i szpitalnym), a dostęp do nich mają wszyscy obywatele. Poszczególne regiony gromadzą dane z placówek szpitalnych i wspierają je w realizacji zadań. Szpitale z kolei wykorzystują wskaźniki ogólnokrajowe na potrzeby bieżącej działalności zarządczej i rozwoju swoich procesów. Dane są dostępne w czasie rzeczywistym. Jednym z przykładów jest zaprezentowany przez uczestników wymiany wskaźnik wykorzystania łóżek na oddziałach szpitalnych. Rejestracji podlegają także dane dotyczące ścieżki leczenia pacjenta. W konkluzji należy stwierdzić, że zaufanie stanowi podstawę budowy silniejszej pozycji personelu i pacjentów w procesie budowy lepszego zarządzania opieką zdrowotną. FRANCJA Koordynator krajowy Programu Wymiany Menedżerów HOPE: Antoine MALONE Uczestnicy wymiany w 2019 r.: Bruno DESCOURS (Dania) Xavier FRANCÀS BIS (Hiszpania) Claire GAZZOTTI (Belgia) Daniela IVANOV (Mołdawia) Carla Sílvia NEVES DA NOVA FERNANDES (Portugalia) Malin REX (Szwecja) Carolien SWART (Holandia) Kristina TISCHLER (Niemcy) Giulia ZUMERLE (Włochy)

W celu poznania sposobów gromadzenia i wykorzystania danych w trakcie pobytu we Francji uczestnicy programu skierowali stosowną ankietę do pracowników różnych obszarów ochrony zdrowia. Odpowiedziały 43 osoby, spośród których 83 proc. zadeklarowało, że przeprowadzą porównanie posiadanych danych z danymi innych placówek szpitalnych lub danymi na szczeblu krajowym. Zgodnie z celem przyjętym na 2022 r., zakładającym realizację 70 proc. świadczeń w warunkach opieki dziennej w ośrodku Centre Hospitalier Saint Brieuc, podjęto decyzję o przeznaczeniu jednego bloku szpiluty 1-2/2020

”

ródłem sukcesu szpitala Ź jest nie tylko infrastruktura placówki. Z organizacyjnego punktu widzenia niezbędne są prawidłowo wdrożone procesy

”

tala na działalność ambulatoryjną. Decyzja ta dawała możliwość optymalizacji wykorzystania miejsc i procesów pracy oraz likwidacji nieefektywności w gospodarowaniu zasobami infrastruktury. Do oceny skali potencjalnego rozszerzenia działalności ambulatoryjnej ośrodek Saint Brieuc wykorzystał wyjątkowo przydatne narzędzie informatyczne, przekazane nieodpłatnie przez Agencję Techniczną ds. Informacji o Ochronie Zdrowia (Technical Agency for Information on Healthcare). Na stronie ośrodka można znaleźć informacje o procentowym udziale opieki dziennej we wszystkich świadczeniach na tle średnich wskaźników regionalnych i krajowych. Szczególne zainteresowanie uczestników wymiany wzbudziła oferowana przez omawiane narzędzie możliwość szacunkowego określenia liczby pacjentów hospitalizowanych, których można przenieść do leczenia w trybie jednego dnia. Narzędzie umożliwia także ogólną ocenę bieżących wyników i wskazuje potencjał poprawy. Po ustaleniu możliwości przygotowania nowego budynku szpital musiał podjąć decyzję o jego wielkości, kształcie i układzie wewnętrznym. W tym celu skorzystał z kolejnego narzędzia do podejmowania decyzji na podstawie dowodów naukowych, przekazanego przez Krajową Agencję Wspierania Działalności (National Agency for Performance Support). Narzędzie to pozwala prognozować skalę przyszłej działalności szpitala na podstawie danych bieżących. Następnie wskazuje optymalną powierzchnię nowego budynku oraz liczbę pomieszczeń każdego rodzaju. Przy pomocy architektów i licznych grup roboczych szpital Saint Brieuc podjął decyzję o sposobie organizacji przestrzeni, uzyskując w efekcie nowatorski blok szpitalny. Jego budowa została zatwierdzona przez COPERMO – krajowy organ właściwy do przeprowadzania tego rodzaju ewaluacji. Źródłem sukcesu szpitala jest nie tylko infrastruktura placówki. Z organizacyjnego punktu widzenia niezbędne są prawidłowo wdrożone procesy. Jeszcze kilka lat temu szpital Saint Brieuc borykał się z niedoborami kadrowymi, długimi czasami oczekiwania i nieefektywnym transportem. Optymalizacji wymagały zwłaszcza wyjazdy w godzinach szczytu – wielokrotnie z konieczności odbywały się bez pacjentów, a załogi zawsze wracały do bazy. W przyjętej wizji zmian założono usprawnienie usługi polegające na skupieniu menedżer zdrowia 73

zarządzanie ochroną zdrowia

Ankieta: gromadzenie i wykorzystanie danych European Hospital and Healthcare Federation

Jak często korzystają Państwo z danych naukowych? 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Uczestnicy Procesy decyzyjne z wykorzystaniem dowodów naukowych

Studia przypadku

10 0 ie

ie dz

Wnioski European Hospital and Healthcare Federation

Większość personelu korzysta z literatury naukowej w ramach pełnionej funkcji

W jaki sposób aktualizują Państwo swoją wiedzę na temat najlepszych praktyk?

2 j zie

z z u Ra cu rok Ra iu ad n ą w i d Rz ies Raz go t y m w w

Literatura Współpracownicy Konferencje

Wizyty w innych szpitalach Towarzystwa naukowe 0 5 10 15 20 25 30

83% – porównanie z innymi placówkami szpitalnymi lub z danymi na szczeblu krajowym/regionalnym

wszystkich pracowników realizujących zadania transportowe w ramach centralnej struktury i jednoczesnej digitalizacji systemu poprzez wdrożenie nowego oprogramowania. Każdorazowo przy wdrożeniu nowego oprogramowania w odpowiedni sposób opracowuje się wymagane parametry. Na przykład na potrzeby oceny procesu transportowego szpital Saint Brieuc gromadził stosowne dane przez 2 tygodnie, a jego przedstawiciele udali się także do innych placówek szpitalnych, w których już wykorzystywano podobne systemy. W celu określenia stosownych wymogów utworzono szereg zespołów roboczych, które przygotowały dokumentację. Centralizacja i informatyzacja transportu przyniosły imponujące efekty. Przy tej samej liczbie pracowników szpital był w stanie wydłużyć godziny pracy obsługi transportowej, zapewniając ją również w weekendy. Nowe oprogramowanie udostępnia dane dotyczące codziennej aktywności, co umożliwia częste oceny wydajności i przesunięcia personelu w celu sprostania zapotrzebowaniu w okresach szczytowych. Planowanie zadań transportowych na podstawie obiektywnych danych ułatwiło ich realizację, zapewniając bezpieczne i terminowe przewozy pacjentów. Co więcej, widoczny jest bardzo wysoki poziom zaangażowania służb transportowych w wykonywaną pracę, która stała się uznanym zawodem. W klinice Centre Hospitalier Universitaire Nancy problemem było planowanie i zarządzanie dostępnością łóżek szpitalnych w czasie rzeczywistym, a także prognozowanie wielkości zapotrzebowania kadrowego do zarządzania przepływami pacjentów (i uniknięcia przepełnienia na oddziałach). W tym celu wykorzystano aplikację internetową dostarczającą w czasie rzeczywistym dane o obłożeniu łóżek szpitalnych i planowanych przyjęciach. Dane statystyczne o przepływach pacjentów pozyskano na podstawie wcześniejszych informacji o hospitalizacjach w stanach ostrych i nagłych. Stosow74 menedżer zdrowia

ne dane pozyskano także na podstawie dokumentacji historycznej oraz średnich długości pobytu w zależności od przypadku chorobowego. WŁOCHY Koordynator krajowy Programu Wymiany Menedżerów HOPE: Amleto CATTARIN Uczestnicy wymiany w 2019 r.: Zanda PUČUKA (Łotwa) Ramón ROMERO SERRANO (Hiszpania)

We Włoszech podstawę dobrych praktyk stanowi Krajowy Program Oceny Wyników (PNE), w ramach którego mierzone są uzyskiwane wyniki (kliniczne i organizacyjne) oraz wskaźniki hospitalizacji i działalności szpitali. Wyniki ocen są publikowane i wykorzystuje się je w charakterze wskaźników w procesach decyzyjnych. Ustalone wskaźniki następnie zapisuje się w ustawach regionalnych i na ich podstawie określa cele roczne dla placówek szpitalnych. Na potrzeby PNE wykorzystuje się sieci kliniczne i stosowane przez nie wytyczne. W ramach PNE mierzony jest m.in. poziom przestrzegania przez szpitale krajowego standardu jakości. Przyjęty cel dla pacjentów ze złamaniem kości biodrowej w wieku powyżej 65 lat zakłada przeprowadzenie operacji u 80 proc. hospitalizowanych osób w ciągu dwóch dni, co ma na celu zmniejszenie liczby powikłań i zgonów. Szpitale, w których wskaźnik pacjentów z wykonaną operacją w ciągu dwóch dni wynosi co najmniej 60 proc., otrzymują wynik częściowy. Inna z wytycznych programu PNE mówi, że liczba zgonów spowodowanych ostrym zawałem mięśnia sercowego zmniejszyłaby się o 834 w przypadku leczenia pacjentów w szpitalach mających co najmniej 100 tego rodzaju przypadków rocznie. Uczestnicy programu przedstawili regionalne standardy dotyczące czasu (wyrażonego w minutach), jaki luty 1-2/2020

zarządzanie ochroną zdrowia

Wykorzystanie dowodów naukowych w procesach decyzyjnych w zarządzaniu ochroną zdrowia Główne narzędzia: – Standardy krajowe – Standardy regionalne – Krajowy Program Oceny Wyników (PNE)

AGENAS – Krajowa Agencja ds. Regionalnych Usług Zdrowotnych

170 165

165

166

2016

2017

160 155 150

146

145 140 135

2015

pielęgniarka powinna poświęcić jednemu pacjentowi (TEMA), a także stosowne algorytmy liczenia. Uczestnicy zaprezentowali informacje na temat personelu i wyposażenia zapewniającego równy dostęp pacjentów do opieki zdrowotnej. W dziedzinie onkologii uczestnicy wskazali wielodyscyplinarne zespoły onkologiczne (GOM), które określają ścieżkę leczenia pacjentów z nowotworami, mając na uwadze stosowanie najlepszych standardów terapii i konieczność zapewnienia zgodności z obowiązującymi wytycznymi klinicznymi. Uczestnicy zaprezentowali także przykład Zero Trust – jednostki odpowiedzialnej za wykonywanie zadań o charakterze wyłącznie administracyjnym. Jej celem jest poprawa efektywności i produktywności poprzez skuteczniejsze wykorzystanie zasobów. Jednostka zapewnia obsługę innych lokalnych zarządów ds. zdrowia i opieki społecznej (a także zarządów szpitali klinicznych), przejmując i centralizując wykonywane przez nie wcześniej funkcje. POLSKA Koordynator krajowy Programu Wymiany Menedżerów: Bogusław BUDZIŃSKI (Polska Federacja Szpitali) Uczestnicy wymiany w 2019 r.: Olga BUKARICA (Serbia) Maria J. MANTILLA (Hiszpania) Ana M. MOROTE (Hiszpania)

Zastosowanie w środowisku pracy procesu zarządzania z wykorzystaniem informacji i dowodów naukowych wymaga szeregu zróżnicowanych działań, obejmujących identyfikację problemu, gromadzenie dowodów, korektę przyjętego planu i wdrożenie zmian. Dane mogą być pozyskiwane z różnych źródeł i oceluty 1-2/2020

niane z różnych perspektyw. Źródłem danych mogą być także zainteresowane strony (interesariusze). Po zgromadzeniu stosownych informacji i danych możliwe jest przełożenie ich na rzeczywistość. W ostatnim etapie następuje opracowanie planu, jego weryfikacja i ewentualne korekty. Pierwszy z prezentowanych przykładów dotyczył decyzji podjętej przez niektóre polskie szpitale (Szpital Bielański w Warszawie, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie oraz Warszawski Szpital dla Dzieci) o wdrożeniu strategii Światowej Organizacji Zdrowia pod nazwą „Czysta opieka dla wszystkich jest w twoich rękach” (Clean Care for All: It’s in Your Hands). W 2013 r. strategię tę, wspieraną przez polskie Ministerstwo Zdrowia, wdrożyło 165 placówek szpitalnych w kraju. Higiena stanowi kluczowy element w procesie upowszechniania opieki zdrowotnej z trzech powodów: praktyka ta znajduje oparcie w dowodach naukowych, dowiedziono jej wpływu na jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów, a ponadto swoim zasięgiem obejmuje ona wszystkie poziomy opieki zdrowotnej. Działania w tym zakresie nie są kosztowne, a są bardzo efektywne. Od stuleci mycie rąk słusznie uznaje się za miarę higieny osobistej. Obecnie dostępnych jest wystarczająco dużo dowodów naukowych, z których wynika, że ta prosta i niedroga czynność przyczynia się do ograniczenia zakażeń. Na szczeblu instytucjonalnym menedżerowie zdrowia powinni uwzględnić higienę rąk jako jeden z celów jakościowych instytucji. Z danych przedstawionych przez uczestników wymiany wynika, że brak dbałości o higienę rąk naraża szpitale na problemy związane z bezpieczeństwem, problemy prawne oraz koszty. Kolejna inicjatywa to „Pięć momentów higieny rąk”. Została ona wdrożona w 2019 r. Akcja stanowi kluczowy element działań mających na celu ochronę pacjentów, pracowników i placówek ochrony zdrowia przed rozprzestrzenianiem się czynników chorobotwórczych, a tym samym redukcję zakażeń nabywanych w związku z opieką zdrowotną. Pracowników ochrony zdrowia zachęca się do mycia rąk przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie, przed wykonywaniem czystych (aseptycznych) zabiegów, po ekspozycji na płyny ustrojowe, a także po kontakcie z otoczeniem pacjenta. W skrócie plan działania na rzecz poprawy higieny rąk obejmuje pięć kroków: 1. Zmiana systemowa – wymaga zapewnienia odpowiedniej infrastruktury umożliwiającej personelowi medycznemu stosowanie zasad higieny rąk w praktyce. Niezbędne jest zabezpieczenie dwóch podstawowych elementów: dostępu do bezpiecznego i stałego zaopatrzenia w wodę oraz środków myjących i ręczników, a także łatwo dostępnego preparatu do odkażania rąk na bazie alkoholu w miejscu opieki nad pacjentem. 2. Szkolenia i edukacja – zapewnienie wszystkim pracownikom ochrony zdrowia regularnego szkolemenedżer zdrowia 75

zarządzanie ochroną zdrowia

”

igiena stanowi kluczowy element H w procesie upowszechniania opieki zdrowotnej z trzech powodów: praktyka ta znajduje oparcie w dowodach naukowych, dowiedziono jej wpływu na jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów, a ponadto swoim zasięgiem obejmuje ona wszystkie poziomy opieki zdrowotnej

”

nia na temat znaczenia higieny rąk zgodnie z metodą „Pięć momentów higieny rąk” oraz zgodnego z procedurami odkażania rąk preparatami alkoholowymi oraz mycia rąk. 3. Ewaluacja i informacja zwrotna – monitorowanie praktyki i infrastruktury higieny rąk oraz sposobu postrzegania i wiedzy na temat tych zagadnień wśród personelu ochrony zdrowia, a jednocześnie przekazywanie pracownikom zaobserwowanych wyników i informacji zwrotnej. 4. Przypomnienia w miejscu pracy – promowanie właściwej praktyki i przypominanie pracownikom ochrony zdrowia o tym, jak istotne jest zachowanie higieny rąk, a także o odpowiednich wskazaniach i procedurach. 5. Bezpieczeństwo instytucjonalne – stworzenie środowiska organizacji, które sprzyja podnoszeniu świadomości w zakresie bezpieczeństwa pacjentów, a jed76 menedżer zdrowia

nocześnie gwarantuje, że poprawa higieny rąk będzie traktowana na wszystkich szczeblach jako działanie priorytetowe. Stosowanie wytycznych WHO dotyczących higieny rąk w opiece zdrowotnej wymaga działań w wielu obszarach. Istotne jest, aby w procesie ich wdrożenia uczestniczyły aktywnie osoby z kompetencjami do podejmowania najważniejszych decyzji. W ramach działań informacyjnych w celu zaangażowania personelu medycznego w proces zapobiegania zakażeniom nabywanym w związku z opieką zdrowotną dyrektor Szpitala Bielańskiego w Warszawie złożyła podpis i zamieściła swoje zdjęcie na każdym przypomnieniu. W Szpitalu Wojewódzkim na komputerze każdego pracownika wyświetlany jest wygaszacz ekranu przypominający o higienie rąk. Celem jest zapewnienie widocznego wzrostu higieny. Zgodnie z oczekiwaniami w 2020 r. kultura najwyższej higieny rąk ma trwale zagościć we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej. Drugim z przykładów jest wdrożony w Szpitalu Bielańskim w Warszawie proces segregacji medycznej (triaż), który zgodnie z wytycznymi systemu Manchester obejmuje pięć poziomów bezpieczeństwa pacjentów. Wdrożony system charakteryzują pewne specyficzne dla niego cechy. Zapewnienie jego prawidłowego funkcjonowania wiązało się z koniecznością zebrania stosownych danych i opracowania strategii postępowania dla osób korzystających z izb przyjęć. W związku ze zwiększającym się zapotrzebowaniem na świadczenia szpitalnych oddziałów ratunkowych wdrożono elektroniczny system segregacji medycznej, opracowany przez zespół ratownictwa medycznego przy wsparciu kierownictwa placówki. Przy wejściu na SOR zainstalowano urządzenie z ekranem dotykowym. Pacjent musi wskazać cel wizyty i wypełnić krótką ankietę. Dane z ankiet są przetwarzane zgodnie z przyjętym algorytmem, a pacjentom przypisywane są odpowiednie numery. Na innym ekranie wyświetlane są informacje o czasie oczekiwania dla poszczególnych numerów. Informacje te zmieniają się w zależności od powagi sytuacji. Trzeci przykład dotyczy opieki nad osobami po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Wskaźniki śmiertelności i zachorowalności w ostrym zawale serca są skorelowane z czasem, jaki upłynie od wystąpienia objawów do udrożnienia tętnicy. W tym zakresie bardzo przydatna jest telemedycyna i możliwość przesłania EKG pacjenta z pierwszego punktu opieki zdrowotnej w celu potwierdzenia diagnozy. W przypadku STEMI najbardziej zalecanym zabiegiem jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI). Optymalne leczenie pacjentów po STEMI wymaga współdziałania sieciowego na szczeblu regionalnym, w tym błyskawicznej koordynacji działań różnych służb. W Polsce funkcjonuje sieć szpitali wykonujących zabiegi PCI. W przypadku pacjentów z bólem w klatce piersiowej po zawiadomieniu służb raluty 1-2/2020

zarządzanie ochroną zdrowia

towniczych wykonuje się i przesyła dalej badanie EKG. Z chwilą potwierdzenia diagnozy pracownia hemodynamiki szpitala referencyjnego przygotowuje wszystkie procedury i szykuje się na przyjęcie pacjenta i wykonanie zabiegu PCI. PORTUGALIA Koordynator krajowy Programu Wymiany Menedżerów HOPE: Francisco Antonio MATOSO Uczestnicy wymiany w 2019 r.: Laureano FOLGAR ERADES (Hiszpania) Linda FRIDENBERGA (Łotwa) Calina LUNGU (Mołdawia) Rebecca MASON (Wielka Brytania) Sarah SCHRAML (Austria) Mette JENSEN (Dania) Robert ZACNIEWSKI (Polska)

Uczestnicy wymiany jako pierwszy przykład dobrej praktyki zaprezentowali sposób na skrócenie kolejek oczekujących na operację. Na mocy decyzji rządowej szpitale zostały zobowiązane do ujednolicenia sposobu gromadzenia danych. W efekcie na szczeblu regionalnym odnotowano skrócenie kolejek osób czekających na zabieg. Pacjenci mogą wybrać inną placówkę – prywatną lub publiczną, jeżeli nie jest przestrzegany docelowy czas oczekiwania zgodnie z przyjętymi standardami. Drugi z przykładów dobrej praktyki dotyczy średniej długości pobytu w placówce, która skróciła się dzięki gromadzeniu i analizie danych. Główny nacisk w tym zakresie położono na procesy i ścieżki leczenia. Przed operacją i po jej wykonaniu przeprowadzano konsultacje z udziałem przedstawicieli wielu dyscyplin, dokonano także zmiany organizacji świadczeń zdrowotnych w taki sposób, by po wypisaniu ze szpitala pacjent otrzymywał je w domu. Trzeci przykład dotyczy zarządzania leczeniem pacjentów ze złożonymi i przewlekłymi chorobami. W związku ze strukturą demograficzną populacji rośnie liczba osób cierpiących na schorzenia o skomplikowanym i przewlekłym charakterze. Podobny wzrost odnotowano również w przypadku liczby przyjęć na szpitalne oddziały ratunkowe. Aby pomóc pacjentom, na podstawie analizy danych statystycznych wdrożono skuteczny system koordynacji działań z pielęgniarkami środowiskowymi. W efekcie nastąpił spadek liczby osób korzystających z usług oddziałów ratunkowych. Komentarz redaktora naukowego wydania polskiego Z przyjemnością przedstawiamy wybrane fragmenty raportu Europejskiej Federacji Szpitali HOPE, który powstał w wyniku prac uczestników Europejskiego Programu Wymiany Menedżerów w roku 2019. Raport prezentuje przykłady dobrych praktyk, które zaluty 1-2/2020

Wizja Wynik leczenia ↑ pacjenta Wartość = Koszt związany ↓ z uzyskaniem wyniku

obserwowali uczestnicy programu w różnych krajach europejskich. Prezentacja raportu odbywa się we właściwym czasie, bo całkiem niedawno Polska Federacja Szpitali oraz Centrala NFZ ogłosiły projekt kodeksu dobrych praktyk zarządczych w podmiotach leczniczych. Serdecznie zachęcam czytelników „Menedżera Zdrowia” do zapoznania się z dobrymi praktykami przedstawionymi w niniejszym opracowaniu. Pełną wersję w języku angielskim można znaleźć na stronie internetowej www.hope.be. Polscy menedżerowie ochrony zdrowia uczestniczą w Programie Wymiany Menedżerów HOPE od 2012 r. dzięki aktywności Polskiej Federacji Szpitali, która będąc pełnoprawnym członkiem HOPE i opłacając za polskie szpitale składki, organizuje nabór na poziomie krajowym, uczestniczy w procesie naboru na poziomie europejskim, a także koordynuje odbywanie stażu w ramach wymiany przez menedżerów zagranicznych w Polsce.

”

by pomóc pacjentom, A na podstawie analizy danych statystycznych wdrożono skuteczny system koordynacji działań z pielęgniarkami środowiskowymi

”

Pragnę podziękować Bogusławowi Budzińskiemu, krajowemu koordynatorowi Programu HOPE Exchange w Polsce oraz wszystkim dyrektorom polskich szpitali, którzy przyjęli uczestników programu do zarządzanych przez siebie podmiotów. Program Wymiany Menedżerów HOPE jest unikalnym na skalę światową projektem z wieloletnią tradycją. Chciałbym nadmienić, że organizatorem bardzo udanego Kongresu HOPE w roku 2015 była Polska Federacja Szpitali. Redakcja naukowa wersji polskiej: Jarosław J. Fedorowski, prof. uniw., MD, PhD, MBA, gubernator i członek prezydium HOPE, prezes Polskiej Federacji Szpitali menedżer zdrowia 77

zagranica

Fot. 2x istockphoto.com

Kubański paradoks zdrowia

Doświadczenie Kuby zdaje się stać w sprzeczności z powszechnym założeniem, że podstawowym warunkiem poprawy zdrowia populacji jest podniesienie zasobności społeczeństwa. Bliższe spojrzenie na kubański system ochrony zdrowia pokazuje, że płynąca z niego lekcja jest tyleż ciekawa, co problematyczna. Pogłębione analizy wskazują, że imponujące statystyki medyczne kraj ten zawdzięcza nie tylko słynnemu nastawieniu na profilaktykę w polityce publicznej, ale także… pozostaniu na marginesie globalizacji, co utrudniło odpływ kadr medycznych do bogatszych krajów, a także amerykańskim sankcjom, które z kolei stały się barierą dla importu wzorców śmieciowej konsumpcji. Dzięki temu całe społeczeństwo zostało wysłane na przymusową, radykalną dietę. Nie ma chyba na świecie systemu ochrony zdrowia, który budziłby takie emocje i dyskusje, jak kubański. Wystarczy rzut oka na tytuły analiz: „Fenomen kubańskiej służby zdrowia”, „Czego możemy się nauczyć od kubańskiego systemu ochrony zdrowia?”, ale też: „Cudowna kubańska służba zdrowia to mit”, „Kubański system ochrony zdrowia to ideał? W żadnym calu”. Ostatnio kontrowersje na temat opieki medycznej w tym niewielkim, rozwijającym się kraju rozbudził na nowo Bernie Sanders, niezależny senator ubiegający się o nominację Partii Demokratycznej w wyborach prezydenckich w USA. W wywiadzie dla telewizji CBS pochwalił on lidera rewolucji kubańskiej, Fidela Castro, 78 menedżer zdrowia

za walkę z analfabetyzmem i wprowadzenie systemu powszechnej, nieodpłatnej opieki medycznej. Podniosła się fala krytyki. Nawet polityczni towarzysze Berniego Sandersa wyrażali oburzenie, dystansując się od systemu politycznego Kuby, przypominając historię łamania praw człowieka i braku swobód politycznych w tym kraju. Za to ostrożniej podchodzili do samej kubańskiej medycyny i jej osiągnięć, zachwa lanych przez senatora z Vermont. Mimo wszystko Sanders trafił bowiem w amerykańską piętę achillesową: biedna Kuba, będąca skansenem niewydolnej gospodarki nakazowo-rozdzielczej, osiąga wskaźniki zdrowotne porównywalne z uzyskiwanymi w krajach luty 1-2/2020

zagranica

Pierwszego Świata. I to mimo niższych nakładów na system oraz trudności wynikających z liczonego już na dekady embarga, nałożonego na ten kraj przez USA jeszcze w 1960 r. Dla Stanów Zjednoczonych porównania z Kubą w obszarze zdrowia to szczególny kłopot wizerunkowy, gdyż ich system ubezpieczeń zdrowotnych dostarcza swego rodzaju lustrzanego odbicia kubańskiej służbie zdrowia. Oto bogaty kraj, z rekordowymi w skali globalnej nakładami na opiekę medyczną, znajdujący się w awangardzie innowacji biomedycznych osiąga porównywalne efekty populacyjne w zdrowiu z niewielką wyspą, cierpiącą z powodu niedofinansowania, braków infrastruktury i leków. Dla tej potęgi gospodarczej, w której dostęp do leczenia, nawet zupełnie już nieinnowacyjnego (np. insuliny dla pacjentów z cukrzycą), silnie zależy od zamożności, a rachunki za leczenie pozostają główną przyczyną bankructwa osobistego, kubańska medycyna musi być solą w oku. Kubański fenomen Za osobliwość należy uznać już to, że Kuba – kraj rozwijający się – jest zestawiana w porównaniach międzynarodowych z krajami wysokorozwiniętymi. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) chwali Hawanę za jeden z niższych na świecie współczynników umieralności niemowląt. Średnia długość życia wynosi 77 lat u mężczyzn i 81 lat u kobiet (w USA odpowiednio 76 i 81 lat, a w Polsce 74 i 82 lata, w tym samym zestawieniu). Ten wyspiarski kraj jako pierwszy na świecie uzyskał status państwa, które wyeliminowało problem transmisji wirusa HIV z ciężarnej na dziecko. Liczba

Meksyk Chiny

Korea

Długość życia (lata)

Gabon Nigeria Namibia

lekarzy w przeliczeniu na populację może przyprawić o zawrót głowy kraje wysokorozwinięte, borykające się z brakami kadrowymi – na 10 000 osób przypada tam wg WHO statystycznie prawie 82 lekarzy (wg tego samego źródła w USA było ich 26, a w Polsce 24). Ochrona zdrowia na Kubie jest fenomenem nie tylko w regionie, ale także w skali globalnej, stanowi przykład frapująco efektywnego wykorzystania mocno ograniczonych zasobów. Doświadczenie Kuby podważa konwencjonalne założenie, że podniesienie zasobności społeczeństwa jest podstawowym warunkiem poprawy zdrowia populacji. Nic dziwnego, że krytycy Sandersa koncentrowali się na pytaniu, czy wolno chwalić państwo odbiegające od zachodnich, demokratycznych standardów, za wycinkowe osiągnięcia w kilku wybranych dziedzinach, nawet jeśli dotyczą tak istotnych społecznie obszarów, jak edukacja i zdrowie. Możliwa jest także krytyka odnosząca się wprost do samego systemu ochrony zdrowia na tej karaibskiej wyspie: w analizach zgłaszane są wątpliwości co do rzetelności niektórych statystyk, podnoszony jest problem standardów opieki, szczególnie infrastruktury szpitalnej, która w pewnych Japonia

Wielka Brytania Niemcy

USA

Brazylia Rosja Argentyna Indonezja Pakistan Bangladesz

Indie

”

Hiszpania Francja Włochy

Kuba

”

ma chyba na świecie Nie systemu ochrony zdrowia, który budziłby takie emocje i dyskusje jak kubański

Gwinea Równikowa Republika Południowej Afryki

Botswana

10 000

20 000

30 000

40 000

PKB na mieszkańca, 2000, aktualny parytet siły nabywczej (PSN) w USD

Rycina 1. Zależność między oczekiwaną długością życia w chwili urodzenia a produktem krajowym brutto (PKB), 2000. Zmodyfikowano na podstawie Deaton A Źródło: Cole C, di Fabio JL, Squires N, Chalkidou K, Ebrahim S. Cuban medical education: 1959 to 2017. J Med Educ Train 2018; 2: 1033. http:// www.scientificoajournals.org luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 79

zagranica

”

Podstawowa opieka zdrowotna jest rozumiana szerzej. Obejmuje wiele zadań, których w naszej kulturze nie przypisuje się lekarzom: są oni liderami lokalnych społeczności i coachami zdrowia

”

lokalizacjach prezentuje się mocno siermiężnie. Krążą legendy o tym, że w okresie kryzysów pacjenci w szpitalach sami musieli zapewniać sobie pościel. Kuba może być dumna ze statystyk medycznych, punktują krytycy, ale rzeczywiste warunki w wielu placówkach medycznych przypominają bardziej te w krajach Trzeciego, a nie Pierwszego Świata. Z kolei niski wskaźnik śmiertelności niemowląt częściowo tłumaczy szerokie stosowanie badań prenatalnych i dostępność aborcji – według krytyków w przypadku zidentyfikowania ryzyka kobiety są wręcz namawiane do przerwania ciąży, co budzi poważne wątpliwości etyczne. Wskazywane są też faktyczne nierówności wewnątrz systemu, z uprzywilejowanym dostępem do wysp nowoczesności w postaci nowoczesnych klinik zarezerwowanym dla elit oraz tzw. turystów medycznych. Wysoki wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na populację, punktują dalej sceptyczni komentatorzy, pomija fakt, że ta grupa zawodowa stanowi swoisty „towar eksportowy” Republiki Kubańskiej. Ojczyzna wysyła ich do wielu krajów świata w zamian za dewizy lub w ramach działań dyplomatycznych, zwykle związanych z udzielaniem pomocy humanitarnej. Dla przykładu, sam kontyngent 8500 lekarzy w Brazylii przekładał się na ok. 300 mln dolarów rocznie dla Hawany (przed ich wydaleniem po wygraniu wyborów przez prezydenta Jaira Bolsonaro 80 menedżer zdrowia

w 2018 r., co skończyło się notabene kryzysem ochrony zdrowia w tym kraju, w którym brakuje chętnych do podjęcia pracy w sektorze publicznym, szczególnie na terenach dotkniętych ubóstwem, a te właśnie obsługiwali Kubańczycy). Lekarze dostawali ok. 1/4 tej kwoty w postaci wynagrodzenia (ok. 750 dolarów, co i tak czyniło je niezwykle atrakcyjnym w porównaniu z ekwiwalentem 30–50 dolarów pensji w kraju), podczas gdy pozostała część zasilała budżet państwa. Wziąwszy pod uwagę szerokie zaangażowanie międzynarodowe kubańskich misji medycznych, biała dyplomacja przynosi Kubie przychody wyższe niż eksport słynnych cygar. Szacuje się, że 50 tys. wysłanych za granicę medyków zarabia dla Hawany nawet 11 mld dolarów rocznie. Utrzymanie takiej „białej armii” jest możliwe dzięki temu, że Kuba znajduje się na marginesie globalizacji, ograniczając swobodę migracji swoich obywateli i pilnując lekarzy wysyłanych na misje. Otwarcie na świat, jak zauważają analitycy, mogłoby się skończyć masowymi wyjazdami doskonale przygotowanych kadr medycznych do krajów bogatszych, co stanowiłoby dotkliwy cios dla tamtejszego systemu zabezpieczenia zdrowotnego. A gdyby wprowadzić „rozmowy motywacyjne” w Polsce? Tak zwany kubański paradoks zdrowia, polegający na rozbieżności pomiędzy stanem infrastruktury, słabym zaopatrzeniem i niskimi płacami personelu medycznego z jednej strony a dobrymi efektami zdrowotnymi na poziomie populacji z drugiej, stał się obiektem licznych analiz, przeprowadzanych często z nadzieją na wyciągnięcie wniosków co do organizacji opieki medycznej mających uniwersalne zastosowania. Nie tylko w krajach cechujących się ograniczonymi zasobami wielu autorów próbuje znaleźć tu także wskazówki dla krajów północy, szukających antidotum na destabilizującą zaawansowane systemy ochrony zdrowia inflację kosztów opieki medycznej. Sprawa nie jest jednak prosta – owszem, z analiz przypadku kubańskiego płynie wiele ciekawych, a czasem zaskakujących wniosków, jednakże trudno sobie wyobrazić ich proste przełożenie na recepty dla reszty świata. Najbliżej takiej uniwersalizacji jest być może w przypadku samych założeń organizacji systemu ochrony zdrowia, który ukierunkowany jest na profilaktykę. Nie tylko w postulatach, lecz także w praktycznym wymiarze koncentruje się więc na podstawowej opiece zdrowotnej zintegrowanej z pomocą społeczną. Znajduje to wyraz już w systemie kształcenia przyszłych lekarzy, którzy podczas studiów odbywają praktyki medycyny środowiskowej, a po studiach, zanim część z nich wybierze się na specjalizację, kierowani są najpierw do pracy na pierwszej linii – w policlínico integral, w dziedzinie odpowiadającej naszej medycynie rodzinnej. Podstawowa opieka zdrowotna luty 1-2/2020

zagranica

jest jednak rozumiana szerzej i obejmuje szereg zadań, których w naszej kulturze nie przypisuje się lekarzom: są oni liderami lokalnych społeczności i coachami zdrowia, których rolą jest utrzymać stały kontakt i relacje z pacjentami, by minimalizować ich ryzyka zdrowotne. Ograniczone zasoby systemu wymagają skupienia na zachowaniu zdrowia jako metodzie ograniczenia kosztów. Tym bardziej, że dostęp do technologii naprawczych dla tych, którzy rzeczywiście zachorują, pozostaje ograniczony. Dlatego lekarze nie czekają na chorych w przychodniach, ale – podobnie jak współpracujące z nimi pielęgniarki – „kolędują”, odwiedzając obowiązkowo w określonych odstępach czasu wszystkie gospodarstwa domowe znajdujące się w ich rejonie. Podczas takich wizyt sprawdzają warunki bytowe, ale też przeprowadzają „rozmowy motywacyjne”, nakłaniając pacjentów – podopiecznych do porzucenia nałogów, zmiany sposobu odżywiania czy modyfikacji stylu życia. Nietrudno wyobrazić sobie wątpliwości, jakie wprowadzenie takiego rozwiązania napotkałoby choćby w Polsce, i to zarówno ze strony pacjentów, jak i lekarzy. Miękki paternalizm Dobre wyniki w zakresie zapobiegania chorobom cywilizacyjnym wg niektórych badaczy są jednak zasługą nie tylko społecznie zorientowanej medycyny, ale częściowo także efektem ubocznym… amerykańskiego embarga. Karząc kraj socjalistyczny dotkliwymi sankcjami ekonomicznymi, USA uchroniły go przed zalewem fast foodów i śmieciowego, wysoko przetworzonego jedzenia. A zaostrzając kurs wobec Hawany w tzw. okresie specjalnym, który rozpoczął się w 1991 r., Amerykanie zafundowali Kubańczykom niechciany, ogólnonarodowy post. W badaniu opublikowanym na łamach „British Medical Journal” naukowcy traktują zaostrzenie amerykańskiego kursu wobec Kuby po rozpadzie bloku wschodniego wprost jako „naturalny eksperyment”, który poprzez system racjonowania żywności doprowadził do powszechnej redukcji masy ciała. Ciężar sankcji, którego nie mógł dłużej równoważyć handel z krajami dawnego bloku wschodniego i radzieckie subsydia, doprowadził do poważnego załamania gospodarczego. Brakowało nie tylko żywności, lecz także paliw, co z kolei ograniczyło transport zmechanizowany, a w rolnictwie oznaczało powrót do tradycyjnych metod uprawy. Radykalnej, wymuszonej redukcji dziennego spożycia kalorii towarzyszyło więc dodatkowo zwiększenie aktywności fizycznej. Kubańczycy musieli zacząć korzystać z takich środków lokomocji, jak rower czy własne nogi, a do tego wykonywać wiele prac ręcznie. Ratunku przed niedożywieniem i związanymi z nim dolegliwościami, które zaczęły trapić Kubańczyków, szukano w amatorskiej uprawie ogrodów i w zakładaniu ogrodów miejskich. Mieszkańcy nie bez ironii wspominają, że cały naród luty 1-2/2020

”

arząc kraj socjalistyczny K dotkliwymi sankcjami ekonomicznymi, USA uchroniły go przed zalewem fast foodów

”

przeszedł na dietę organiczną. W okresie tym każdy obywatel schudł średnio 5,5 kg (sic!), a następnie, z pewnym poślizgiem czasowym, odnotowano znaczący spadek występowania takich chorób, jak cukrzyca typu 2 i choroby układu krążenia. Efekty nie były trwałe – poprawa sytuacji ekonomicznej doprowadziła do populacyjnego efektu jo-jo. W 1995 r. 33,5 proc. populacji miało nadwagę lub otyłość, a w 2010 r. było to już 52,9%. Wraz z kilogramami wróciły choroby cywilizacyjne. Co ciekawe, nieco inaczej wygląda sytuacja z paleniem tytoniu – w tym wypadku nie odnotowano tak radykalnego powrotu do nałogu palenia po odbiciu gospodarczym. Jak konkludują badacze, na podstawie kubańskich doświadczeń z lat 1980–2010 udowodniono związek na poziomie populacji między redukcją masy ciała a śmiertelnością z powodu cukrzycy i chorób układu krążenia, jak również odwrotny efekt populacyjnego wzrostu masy ciała. Nie jest to jednak (na szczęście!) wiedza, którą można przełożyć bezpośrednio na praktykę. Niemniej to właśnie przykład zdrowotnych efektów ubocznych „okresu specjalnego” Kuby przywołuje Światowa Organizacja Zdrowia na poparcie konieczności działań na rzecz populacyjnej profilaktyki otyłości i jej powikłań, a opłaty cukrowe i podatki od niezdrowej żywności, z którymi eksperymentują demokracje liberalne, stanowią próbę osiągnięcia podobnych wyników za pomocą narzędzi „miękkiego paternalizmu”. Maria Libura

Przypisy Spiegel J, Yassi A. Lessons from the margins of globalization: appreciating the Cuban health paradox. J Public Health Pol 2004; 25: 85-110. https://doi.org/10.1057/palgrave.jphp.3190007

Gómez-Dantés O. Cuba’s health system: hardly an example to follow. Health Policy and Planning 2018; 33: 760-761, https://doi. org/10.1093/heapol/czy035

Donoso SE, Carvajal C, Jorge A. Eugenic abortion could explain the lower infant mortality in Cuba compared to that in Chile. Rev Med Chil 2012; 140: 999-1005. https://dx.doi.org/10.4067/S003498872012000800005

https://brasil.elpais.com/brasil/2018/11/24/internacional/15430 42730_806992.html

Franco M, Bilal U, Orduñez P, Benet M, Morejón A, Caballero B. et al. Population-wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends. BMJ 2013; 346: f1515.

menedżer zdrowia 81

optymalizacja procesów zarządzania

Fot. istockphoto.com

Dlaczego w placówkach ważny jest proces optymalizacji EDM i jak to ułatwi ich funkcjonowanie?

Według raportu Future Health Index 2019 aż 82 proc. Polaków uważa, że powinni mieć stały dostęp do swoich wyników i historii medycznej, a 69 proc. tych, którzy go mają, chciałoby, aby te dane były dostępne również dla lekarzy. Także lekarze doceniają korzyści płynące z elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), bo już ponad połowa z tych, którzy mają dostęp do historii pacjenta dzięki cyfrowym danym, wskazuje na ich pozytywny wpływ na jakość opieki nad pacjentem (62 proc.) oraz satysfakcję z tej opieki (54 proc.), a także na wyniki pacjentów (56 proc.). Wnioski z tych danych są jednoznaczne – powszechne użycie EDM to tylko kwestia czasu. Ale w jaki sposób wybrać partnera do wdrożenia EDM, by nie tylko czas, lecz także pieniądze zostały spożytkowane jak najefektywniej? 82 menedżer zdrowia

Bardzo istotne jest, aby przy wyborze dostawcy systemu EDM mieć pewność, że oprócz najwyższej klasy rozwiązania dysponuje on również wiedzą, dzięki której wspólnie zoptymalizujemy procesy w danej placówce medycznej. Wiedza jest niezbędna do usprawnienia przepływu informacji, ustandaryzowania działań i ułatwienia pracy zarówno personelowi medycznemu, jak i niemedycznemu. Szukajmy więc partnera, który będzie nam towarzyszył na każdym etapie wdrożenia EDM, a nie tylko tzw. vendora lub dostawcy, który zainstaluje rozwiązanie i przeszkoli personel. luty 1-2/2020

optymalizacja procesów zarządzania

Przyczyną wielu nieudanych lub niedokończonych wdrożeń EDM w Polsce jest brak porozumienia między zamawiającym i wdrażającym wynikający z rozbieżności już na etapie analizy wymagań. Wdrożenie rozwiązania informatycznego w szpitalu wymaga współpracy, a sukces jest możliwy jedynie wtedy, gdy szpital i dostawca rozwiązania wspólnie wypracują najlepszy sposób przeprowadzenia wymiany systemu w placówce. Dobra analiza przedwdrożeniowa to połowa sukcesu, druga połowa to bliska współpraca i zaangażowanie obu stron w cały proces. Dlatego tak ważne jest edukowanie przedstawicieli placówek medycznych w zakresie tego, czego mogą oczekiwać od dostawcy EDM, ale również tego, co powinni zapewnić, by zagwarantować sukces przedsięwzięcia. Warsztaty Warsztaty przeprowadzone wspólnie z Polską Federacją Szpitali pokazują nam, jak wiele luk jest do wypełnienia na polskim rynku w obszarze dzielenia się wiedzą z podmiotami leczniczymi i tworzenia z nimi planu wdrożenia rozwiązań typu EDM. Wielu dostawców proponuje digitalizację procesów istniejących w wersji papierowej i sposobu działania placówki. Nie na tym jednak powinno polegać wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Kluczem do sukcesu jest to, by

”

Wiedza jest niezbędna do usprawnienia przepływu informacji, ustandaryzowania działań i ułatwienia pracy zarówno personelowi medycznemu, jak i niemedycznemu

”

wykorzystać międzynarodowe doświadczenia oraz światowe trendy do zaprojektowania optymalnego sposobu pracy danej placówki, oczywiście przy zachowaniu zobowiązań prawnych. Dzięki wykorzystaniu algorytmów sztucznej inteligencji oraz wsparciu decyzji klinicznych rozwiązanie Philips TASY EDM jako jedyne na rynku polskim jest w stanie zaproponować szpitalom optymalizację procesów na poziomie światowym. Siła tego rozwiązania tkwi w podejściu do jego tworzenia, zostało ono bowiem przygotowane przez lekarzy i personel placówki – informatycy odzwierciedlili jedynie ich potrzeby w aplikacji, tworząc kompletne rozwiązanie dopasowane do konkretnych potrzeb i możliwości. Magda Frątczak EMR Director in CEE Philips

Jarosław J. Fedorowski i Urszula Szybowicz o warsztatach dotyczących optymalizacji elektronicznej dokumentacji medycznej Uczestnikami warsztatów zorganizowanych przez Polską Federację Szpitali (PFSz) i Philips Polska byli przedstawiciele szpitali zrzeszonych w PFSz, którzy na co dzień pracują z dokumentacją medyczną, wśród nich kierownicy działu rozliczeń, pracownicy działu IT, sekretarki medyczne i dyrektorzy szpitali. Głównym celem warsztatów było poznanie problemów, z jakimi muszą się mierzyć jednostki w trakcie wdrażania i pracy z wykorzystaniem systemów EDM. Przeprowadzone ćwiczenia pozwoliły na przygotowanie niniejszego dokumentu, który stanowi punkt wyjścia do dalszych działań podejmowanych przez PFSz na rzecz poprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce, w tym w zakresie elektronicznej dokumentacji medycznej. Uczestnicy reprezentowali jednostki szpitalne znajdujące się na różnych poziomach PSZ, mimo to wskazano wspólne główne problemy, z jakimi borykają się szpitale: • brak środków na wprowadzanie innowacji, udoskonalenie systemów czy ich wymianę – w dużej mierze wysokość ryczałtu niedostosowana do potrzeb, • brak wiedzy dotyczącej rozwiązań dostępnych na rynku, • problemy przy współpracy z dostawcami oprogramowania, a także wewnątrz szpitala pomiędzy działem IT a pracownikami medycznymi, • system niedopasowany do indywidualnych potrzeb,

luty 1-2/2020

• niedokładne wdrożenia i brak dodatkowych szkoleń, • zbyt skomplikowana dokumentacja medyczna, • zbyt duże obciążenie pracą, • duża dynamika zmian w przepisach prawa, • obawa oraz brak otwartości na zmiany spowodowane tzw. barierą wiekową personelu oraz pacjentów, • ryzyko związane z niedostatecznym zabezpieczeniem danych medycznych, wynikające często z braku środków technicznych lub niewiedzy, • problemy techniczne przy integracji aparatury oraz innych systemów z oprogramowaniem EDM, • odmienność procedur wewnątrz jednej placówki (inne standardy i procedury na każdym z oddziałów) dodatkowo komplikująca proces tworzenia dokumentacji, • problemy z integracją i wymianą danych pacjenta z innych placówek, w tym z POZ, • niedostateczne wyposażenie sprzętowe – niefunkcjonalny stary sprzęt komputerowy. To tylko niektóre problemy pojawiające się najczęściej przy przetwarzaniu EDM. Wszystkie zgłaszane kwestie stanowią cenne informacje, które posłużą do przygotowania kolejnych warsztatów, spotkań informacyjnych oraz wytycznych dla szpitali, jak wdrażać i optymalizować EDM.

menedżer zdrowia 83

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Fot. 6x Marek Misiurewicz

Eksperci o priorytetach na 2020 rok

Za nami jedna z najistotniejszych dyskusji dotyczących polskiej opieki zdrowotnej. Eksperci spotkali się 16 stycznia na Zamku Królewskim w Warszawie na konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020. Debatowali o najważniejszych zadaniach na nadchodzący rok. W sesji inauguracyjnej „Wyzwania zdrowotne i makroekonomiczne dla systemu ochrony zdrowia na rok 2020” uczestniczyli Marek Balicki, Bartłomiej Chmielowiec, Bogna Cichowska-Duma, Michał Kępowicz, Tomasz Latos, Krzysztof Madej, Maciej Miłkowski i Adam Niedzielski. Panel moderował Janusz Michalak, redaktor naczelny „Menedżera Zdrowia” i prezes Wydawnictwa Termedia. Onkologia, geriatria, psychiatria O tym, jaki będzie rok 2020 w ochron ie zdrowia, pierwszy mówił Marek Balicki, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii, kierownik Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, były minister zdrowia. – Może to być rok przełomowy – stwierdził. Jakie będą jego zdaniem najważniejsze wydarzenia w tym roku?

84 menedżer zdrowia

– Zmiana podejścia do opieki onkologicznej i koncentracja na onkologii w ogóle. „Dojrzewają” narodowa strategia onkologii i krajowa sieć onkologiczna. Wydaje się, że zostaną podjęte kolejne decyzje. Jest to ważne chociażby z tego powodu, że po 1945 r. mieliśmy boom demograficzny i w 2020 r. pierwszy rocznik powojennego wyżu kończy 75. rok życia, a w następnych latach będzie nam przybywać po 150 tys. starszych osób rocznie. To wielkie wyzwanie dla onkologii. Należy dążyć do tego, żeby opieka była bardziej kompleksowa, a nie koordynowana – wyliczał Balicki. Drugim obszarem jest geriatria. – Minister zdrowia powołał Zespół ds. Polityki Senioralnej. To pierwszy sygnał, że geriatria została zauważona przez urzędników – ocenił Balicki. – Moim zdaniem muszą być podjęte decyzje dotyczące rozwinięcia opieki zdrowotnej dla seniorów, ponieważ bez zmian organizacyjnych system nie będzie w stanie podołać nowym zadaniom – dodał. Trzecim obszarem, w którym w tym roku powinno dojść do rozstrzygnięć, jest zdrowie psychiczne. – Pewne decyzje podjęto już dwa lata temu. Mam na myśli pilotaż Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego oraz luty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

zmiany dotyczące psychiatrii dzieci i młodzieży. W tym roku będzie wiadomo, czy ten kierunek zmian uda się utrzymać i czy uzyskamy satysfakcjonujące efekty – przyznał Balicki. Wskazał prewencję pierwotną jako obszar, na którym powinniśmy się skupić. W tym zakresie państwo może skutecznie działać, ograniczając problemy wynikające z pewnych czynników. – W ostatnich latach poważnym zagrożeniem jest zwiększająca się gwałtownie konsumpcja alkoholu. Pierwszy krok został zrobiony – podniesiono akcyzę, ale nie jest to wystarczające działanie, żeby ograniczyć dostęp do alkoholu – zauważył Balicki.

Michał Kępowicz, dyrektor do spraw relacji strategicznych Philips, jako najważniejsze tematy wymienił zarządzanie, organizację systemu, kadry i finanse. – To nie są wyzwania, lecz narzędzia do osiągnięcia celu, jakim jest zbudowanie odpowiedniej podaży w stosunku do świadomego popytu na zdrowie. Popyt będzie wzrastał ze względów demograficznych – starzenie się społeczeństwa oraz epidemiologicznych – kwestie związane ze stylem życia czy stresem. Coraz powszechniejsza będzie też świadomość, że możemy żyć dłużej i zdrowiej. Dlatego ważne jest, żeby odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób liczba i rodzaj świadczeń zdrowotnych, profilaktyczno-lifestylowych, może nadążyć za popytem na zdrowie. Z mojej perspektywy jest to stworzenie przyjaznego ekosystemu, gdzie można by wdrażać w sposób racjonalny, mądry technologie lekowe i nielekowe – powiedział. Zgoda i współpraca Co powinno być i co będzie realizowane zdaniem przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia Tomasza Latosa? – Z perspektywy komisji chciałbym, żebyśmy wspólnie: NFZ, Ministerstwo Zdrowia i sejmowa Komisja Zdrowia, rozmawiali o potrzebnych zmianach, żeby była jednomyślność i współpraca, abyśmy mogli poprawić system – zaapelował Tomasz Latos. – Niewątpliwie najważniejsze obecnie są kwestie związane z psychiatrią oraz onkologią i pewnie w tym roku nadal będą realizowane zadania w tym zakresie. Mam nadzieję, że uda się znaleźć dodatkowe pieniądze na onkologię, aby wprowadzić kolejne nowoczesne leki. Udało się już uzyskać pewien postęp dzięki narodowemu programowi i programowi pilotażowemu. Miejmy nadzieję, że to będzie kontynuowane. Jest oczywiście kwestia informatyzacji. Dopiero teraz wprowadzono e-recepty i w tym kierunku powinniśmy podążać. Oczywiście dalsza informaluty 1-2/2020

tyzacja w ochronie zdrowia związana jest przede wszystkim z dostępem do elektronicznej dokumentacji medycznej. To jest ważny projekt i mam nadzieję, że jeżeli nawet w tym roku nie uda się go wdrożyć, to zdołamy go przygotować. No i kwestia kolejek. Aby je skrócić, trzeba m.in. zmienić pewien model, o którym mówiłem. Od dawna mamy pilotaż dotyczący POZ i najwyższa pora, aby część diagnostyki została przesunięta do POZ. To z pewnością pomoże AOS i wymusi nowy model współpracy POZ – AOS. Bez tego nie skrócimy kolejek. To są podstawowe sprawy. Musimy też zoptymalizować wykorzystanie łóżek szpitalnych. Najwyższa pora, aby organy założycielskie we współpracy z NFZ rozpoczęły przekształcanie przynajmniej części łóżek w zakłady opieki leczniczej, których bardzo brakuje – dodał. Szklanka do połowy... – Trzeba stworzyć w Polsce centrum kreacji systemowej. Teraz są cztery grupy eksperckie, które próbują przygotowywać dekalogi czy programy dla zdrowia. Ich praca nie przynosi skutków politycznych, legislacyjnych, organizacyjnych, więc priorytetem jest stworzenie grupy odpornej na naciski, która w sposób ciągły będzie dyskutowała o tym, co się powinno zmienić. Mówię o metodologii pracy, a nie efektach, które powinna przynieść. Tak jest w teorii organizacji, że często przyjęta metodologia jest ważniejsza i w większym stopniu rzutuje na rezultat niż wyszczególnienie celów, które by się chciało osiągnąć – przekonywał Krzysztof Madej, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej. W kwestii przewidywań na nadchodzący rok był zdecydowany: – Odpowiedź na pytanie, co się wydarzy w 2020 r., wymaga zdolności proroczych, profetycznych. Dobrze się składa, bo mam takie zdolności. Nie wydarzy się nic, nie ma żadnej przesłanki eksperckiej, programowej, politycznej, która by pozwalała powiedzieć, że w sposób istotny coś się zmieni. Życzę, by te wszystkie punktowe programy wypaliły, ale prorokuję, że systemowo nie zmieni się nic.

Bogna Cichowska-Duma, dyrektor generalna Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, przyznała, że jest optymistką. – Wierzę, że wydarzy się wiele dobrego. Uważam, że priorytetem wszystkich zaangażowanych w system ochrony zdrowia jest dostępność świadczeń. To wyzwanie dwojakiego rodzaju – dotyczy zarówno zarządzania i organizacji, jak i finansów. W zarządzaniu i organizacji widzimy wiele inicjatyw Ministermenedżer zdrowia 85

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

stwa Zdrowia: e-zdrowie, e-recepty. Dzięki informatyzacji możemy uzyskać gros danych zarządczych, które pomogą bardziej efektywnie lokować zasoby i podejmować decyzje. Bardzo dużo dobrego wydarzyło się w zakresie dostępu do leków innowacyjnych. Wiceminister Maciej Miłkowski bardzo aktywnie wdraża politykę lekową, udostępniając pacjentom kolejne innowacyjne terapie. Oczywiście daleko jest nam do unijnych standardów, ale zaczynamy podążać we właściwym kierunku, nadrabiać zaległości. Aby utrzymać ten trend, konieczne jest zapewnienie odpowiednich funduszy. Nasi eksperci policzyli, że Polacy co roku wydają z własnej kieszeni ok. 10 mld zł na zdrowie. To jest jedna trzecia tego, co rząd planuje uskładać pomiędzy rokiem 2017 a 2024. To niestety wskazuje na znaczną niewydolność systemu finansowanego ze środków publicznych. Mam nadzieję, że rok 2020 będzie rokiem synergii działań Ministerstwa Zdrowia, które bardzo mocno wspieramy, i resortów ekonomicznych oraz Kancelarii Premiera RP. Wierzymy, że główni decydenci zrozumieją, że zdrowie trzeba bardzo mocno doinwestować. Stan zdrowia społeczeństwa znajduje odzwierciedlenie w ekonomii, w stanie gospodarki, w PKB – to powinny być priorytety naszego rządu. W sytuacji, kiedy mamy rekordowo niskie bezrobocie i w zasadzie połowa pracodawców ma problem ze znalezieniem pracowników, nie możemy sobie pozwolić na to, żeby ludzie w wieku produkcyjnym byli na zwolnieniach lekarskich, bo nie mogą dostać się do odpowiedniego lekarza albo nie mają dostępu do skutecznych leków – przekonywała.

budżet NFZ, a jednocześnie oddziałuje na wzorce zachowań – odpowiedział Niedzielski. – Jeśli chodzi o priorytety na 2020 r., to moim zdaniem są dwa. Pierwszy z nich dotyczy AOS i – nie będę ukrywać – szukamy pewnego rozwiązania, które będzie kontynuacją wprowadzania bezlimitowości. Zrezygnowaliśmy z limitów w tomografii komputerowej, rezonansach, zaćmie, w endoprotezach i podobnie chcemy postąpić w wypadku innych świadczeń. Druga sprawa to szpitalnictwo, którym trzeba się zająć na poważnie. Zgodzę się z przedmówcami, że to wymaga atmosfery zgody i współpracy – stwierdził Niedzielski. – By pokazać, jak bardzo zgoda i współpraca są potrzebne, podam przykład. NFZ prowadzi bardzo dużo prac analitycznych. Analizuje różne sektory, działy, m.in. porodówki. W tym zakresie przeprowadziliśmy zaawansowaną analizę, jak optymalizować rozlokowanie oddziałów, przyjmując kryterium 400 porodów. Gdy przedstawiliśmy wnioski, w Sejmie zorganizowano happening polityczny, z którego wynikało, że NFZ chce zamykać wszędzie porodówki. W takiej atmosferze wiele nie zrobimy – ostrzegał. – Konieczny jest dialog ze starostami, marszałkami, wojewodami. NFZ chętnie weźmie na siebie rolę mediatora w tym dialogu. Sieć szpitali wymaga optymalizacji, redefiniowania funkcji. W wielu przypadkach trzeba się zająć konsolidowaniem tych jednostek. Należy się również zastanowić nad przeprofilowaniem – szpitalnictwo powiatowe musi zmienić swoją formułę w kierunku opieki długoterminowej, senioralnej, bo na to jest popyt w związku ze zmianami demograficznymi, czyli starzejącym się społeczeństwem. Jednak warunkiem sukcesu, warunkiem przeprowadzenia takiego projektu świadomego zarządzania, ewolucji sieci szpitali jest porozumienie polityczne – ocenił Niedzielski. Szpitalnictwo i ambulatoryjna opieka specjalistyczna Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zwrócił uwagę, że nie można krytykować co do zasady wszystkich zmian proponowanych przez resort zdrowia.

– Najważniejszą rzeczą w tym roku z punktu widzenia NFZ są pieniądze na wszystkie te dobre i ważne projekty. Mówię o tym nieprzypadkowo, bo pojawił się w przestrzeni publicznej pomysł wprowadzania opłaty zdrowotnej o charakterze podatkowym, z której ponad 90 proc. wpływów będzie trafiało do budżetu NFZ i siłą rzeczy będzie zasilało finansowanie zdrowia. Jest to rozwiązanie z jednej strony poświęcone zdrowiu, a z drugiej strony sposób jego oddziaływania jest mocno prozdrowotny, bo intencją jest ograniczanie konsumpcji alkoholu i cukru – stwierdził Adam Niedzielski, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Jakie mogą być wpływy z tego podatku? – Szacujemy, że będzie to ponad 2 mld zł. To oczywiście nie rozwiąże problemów finansowych systemu ochrony zdrowia. Będzie jednak pionierskim przykładem rozwiązania, które zwiększa 86 menedżer zdrowia

Wypowiedział się także na temat organizacji szpitalnictwa: – Konieczne jest, aby zrozumiano, że szpital w każdej miejscowości powyżej10 tys. osób to nie jest dobre rozwiązanie. Co więcej, państwa, które mają sprawniejsze systemy ochrony zdrowia od naszego, od takiego sposobu myślenia odchodzą. Powinniśmy je naśladować. Krystian Lurka luty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Fot. 3x Marek Misiurewicz

Pilotaż i co dalej? Pilotażowy program zastosowania trombektomii mechanicznej w leczeniu udarów mózgu kończy się w grudniu 2020 r. Jednym z jego głównych celów jest wypracowanie modelu organizacji terapii osób w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Nad jego założeniami zastanawiali się eksperci na konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020 podczas panelu „Pilotażowy program trombektomii mechanicznej – podsumowanie programu Ministerstwa Zdrowia”. W Polsce co roku ponad 80 tys. osób zapada na udary mózgu, z czego 80–88 proc. stanowią udary niedokrwienne, a pozostałe 12–20 proc. udary krwotoczne. Do udaru niedokrwiennego dochodzi w wyniku upośledzenia perfuzji mózgu, które jest efektem krytycznego zwężenia naczynia lub jego niedrożności. Głównymi czynnikami ryzyka są m.in. nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, niektóre choroby serca, szczególnie migotanie przedsionków, cukrzyca i zaburzenia lipidowe. Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia udarów niedokrwiennych mózgu spowodowanych zamknięciem największych tętnic jest trombektomia mechaniczna. Polega ona na udrożnieniu naczynia poprzez usunięcie zakrzepu za pomocą specjalnych cewników wprowadzanych do światła tętnicy. Zabieg tylko w niektórych sytuacjach wymaga znieczulenia ogólnego. Spektakularne efekty Pilotażowy program zastosowania trombektomii mechanicznej w leczeniu udaru niedokrwiennego opracowany przez Ministerstwo Zdrowia rozpoczął się na początku 2019 r. i potrwa do końca 2020 r. Zakwalifikowano do niego 17 ośrodków w całym kraju. Zarówno ministrowi, jak i specjalistom zależało luty 1-2/2020

na tym, by dostęp do tej metody zapewnić pacjentom we wszystkich województwach, chociaż w pierwszym etapie selekcji wybrano siedem ośrodków na podstawie dotychczasowych osiągnięć w leczeniu udarów mózgu, a nie lokalizacji. Dlatego w całej północnej Polsce przez pewien czas funkcjonowała tylko jedna taka placówka. W drugim etapie doszło kolejnych 10 jednostek. Pojedyncza procedura została wyceniona przez NFZ na 30 tys. zł. Pilotaż dotychczas kosztował 27 mln zł. Według niektórych wyliczeń w programie może wziąć udział od 2 tys. do 4 tys. pacjentów rocznie (do 5 proc. osób z udarem niedokrwiennym), ale są też opinie, że standardowo w ten sposób może być leczonych nawet 10 proc. chorych. Według danych NFZ za pierwsze 10 miesięcy 2019 r. trombektomię zastosowano u 1,1 tys. pacjentów w 17 ośrodkach uczestniczących w pilotażu. – Mimo że tylko stosunkowo niewielka część pacjentów z tym rozpoznaniem kwalifikuje się do trombektomii mechanicznej, jej wprowadzenie należy uznać za jeden z najważniejszych postępów terapeutycznych, jakie poczyniła medycyna w obszarze leczenia udarów mózgu, bo dotyczy przypadków najcięższych, spowodowanych zamknięciem największych tętnic. Do tej pory w tak zdefiniowanej grupie pacjentów z udarem niedokrwiennym rokowanie w większości przymenedżer zdrowia 87

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

– Ta droga musi być długa, ponieważ odpowiedzialność jest olbrzymia. Poza tym ośrodki, które uczestniczą w pilotażu mogą pełnić funkcję placówek szkoleniowych dla regionalnych oddziałów udarowych. Dlatego kompetencje lekarzy powinny być najwyższe, co też w Polsce udało się osiągnąć – wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki, kierownik Zakładu Diagnostyki Radiologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, przewodniczący Komitetu Fizyki Medycznej PAN.

padków nie było pomyślne mimo stosowania innych metod terapeutycznych – mówił prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski, kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i ordynator Kliniki Neurologii Dorosłych w Centrum Udarowym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, główny ekspert medyczny Ministerstwa Zdrowia ds. udaru. Badania naukowe usankcjonowały trombektomię jako metodę o najwyższej klasie rekomendacji w leczeniu określonych postaci udaru niedokrwiennego mózgu. Przed wprowadzeniem tych zabiegów nawet w dobrych ośrodkach tylko ok. 30 proc. pacjentów z takimi udarami wracało do samodzielnego funkcjonowania. To znaczy, że w tzw. zmodyfikowanej skali Rankina po 3 miesiącach od udaru chorzy ci uzyskiwali ocenę między 0 a 2. W pozostałych przypadkach dochodziło do zgonów lub chorzy do końca życia mierzyli się z masywną niepełnosprawnością (3–6 w skali Rankina). Wprowadzenie trombektomii do standardów postępowania terapeutycznego zwiększyło odsetek pacjentów wracających do samodzielności do ponad 50 proc., a w niektórych ośrodkach nawet 60 proc., choć wynik ten zależy od wielu czynników. – Na świecie odsetek zgonów po trombektomii waha się między 34 proc. a 39 proc. W naszym kraju, jak pokazują wyniki pilotażu, utrzymuje się na poziomie 20 proc. Dzięki tej metodzie udaje się zatem uratować życie 80 proc. pacjentów. Wyższa średnia przeżywalność w porównaniu z szacunkami światowymi moim zdaniem wynika z tego, że w pilotażu biorą udział ośrodki eksperckie, które mają odpowiednio przygotowaną infrastrukturę oraz zatrudniają personel medyczny o najwyższych kwalifikacjach i największym doświadczeniu – stwierdził Andrzej Śliwczyński, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w NFZ. Krzywa uczenia dla lekarzy, którzy wykonują trombektomię, jest rygorystyczna. W rozporządzeniu doty czącym programu pilotażowego zapisano, że powinni odbyć staż w klinice neurologicznej i w pracowni zabiegowej, wykonać 150 zabiegów wewnątrznaczyniowych, w tym na tętnicach szyjnych, 50 zabiegów trombektomii w asyście eksperta oraz 5 samodzielnie. 88 menedżer zdrowia

Współpraca między ośrodkami Pilotażowy program zastosowania trombektomii mechanicznej w leczeniu udarów mózgu kończy się w grudniu 2020 r. Jednym z jego głównych celów, poza zwiększeniem dostępu pacjentów do tej terapii, jest wypracowanie modelu organizacji leczenia osób w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Eksperci nie mieli wątpliwości, że optymalnym rozwiązaniem jest wprowadzenie systemu skoordynowanej opieki, który zintegruje działalność regionalnych ośrodków udarowych (ok. 180 w całym kraju) i 17 placówek o najwyższych kompetencjach, które uczestniczą w pilotażu. Specjaliści oceniają, że liczba już dziś istniejących ośrodków zaspokaja potrzeby – każda osoba z udarem ma szansę otrzymać odpowiednie leczenie, chociaż pewnym problemem jest nierównomierne rozlokowanie placówek. Wyzwaniem jest natomiast połączenie ich w sieć dobrze skomunikowanych ośrodków. Współpraca między ośrodkami jest kluczowa dla efektu terapii. Przyjmuje się, że okno czasowe dla trombektomii mechanicznej wynosi 6 godzin (w szczególnych przypadkach zabieg wykonuje się do 24 godzin). Dlatego chory wymaga szybkiej diagnostyki oraz przetransportowania z regionalnego oddziału udarowego, gdzie zazwyczaj otrzymuje dożylne leczenie trombolityczne (w większości sytuacji musi ono poprzedzić trombektomię), do placówki, w której zostanie przeprowadzony zabieg. W standardach Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z początku ubiegłego roku zostały określone warunki kwalifikacji do trombektomii mechanicznej. – W celu usprawnienia współpracy między ośrodkami potrzebny jest m.in. dostęp do nowoczesnych technologii informatycznych, które zapewnią sprawną łączność między regionalnymi oddziałami udarowymi a ośrodkami zajmującymi się neurologią interwencyjną. Inną ważną kwestią jest poprawa transportu między placówkami, szczególnie z udziałem lotniczego pogotowia ratunkowego – mówiła prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Utworzenie oddziałów udarowych znacznie poprawiło poziom leczenia oraz rokowanie pacjentów. Zauważalne są jednak dysproporcje w jakości świadczoluty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

nych usług, np. pod względem odsetka chorych, którzy są leczeni trombolitycznie, wstępnie kwalifikowani do trombektomii czy odpowiednio wcześnie mają wykonywane badania w kierunku dysfagii. Dlatego zdaniem specjalistów należy dążyć do wypracowania obligatoryjnych minimalnych wymogów dla oddziałów udarowych w całym kraju. – Istotną poprawę efektów leczenia udarów w Polsce można uzyskać nawet z wykorzystaniem istniejącej bazy infrastrukturalnej, a zatem bez znaczących dodatkowych kosztów. Z szacunkowych danych wynika, że gdyby wprowadzić nawet niewygórowane minimalne wymogi dla oddziałów udarowych w zakresie 10 zasadniczych parametrów, to dodatkowo ok. 3 tys. pacjentów rocznie mogłoby unikać trwałej znaczącej niepełnosprawności. W skorygowanym systemie ważny będzie precyzyjny pomiar jakości poszczególnych procedur wykonywanych na oddziałach udarowych, ale nigdy w celu deprecjonowania czy wskazywania tych oddziałów, które mają gorsze efekty. Celem powinna być wyłącznie identyfikacja słabych stron systemu – zastrzegł prof. Karaszewski. Od edukacji po rehabilitację Andrzej Śliwczyński zapewnił, że w budżecie NFZ są pieniądze na ratowanie życia i zdrowia, w tym również na trombektomię mechaniczną. Pojawia się jednak pytanie o kształt skoordynowanego programu opieki nad pacjentami z udarem mózgu. Model opieki koordynowanej, który zawiera wszystkie elementy terapii udaru, powinien zaczynać się od profilaktyki i edukacji społecznej. Choroba nierzadko daje dyskretne objawy neurologiczne, np. opadający kącik ust czy nieznaczne pogorszenie funkcji motorycznych. – Często pacjenci oceniają objawy jako dość łagodne i czekają, aż samoistnie ustąpią. Tym samym tracą cenny czas. Dlatego tak ważny jest dobry program edukacyjny, który uświadomi, jakie symptomy należy uznać za alarmujące. Jeśli chorzy będą zbyt późno zgłaszać się do lekarza, to trudno będzie nam osiągnąć zadowalające rezultaty leczenia – argumentowała prof. Słowik. Kolejnym elementem, który należy uwzględnić w skoordynowanym systemie, jest rehabilitacja. Pozwala ona możliwie najszybciej przywrócić funkcje motoryczne i poznawcze pacjenta. Powinna zostać wdrożona jeszcze w szpitalu, po ustabilizowaniu stanu chorego. Prawie 30 proc. pacjentów kwalifikuje się do wczesnej rehabilitacji, ale niestety tylko u 13 proc. z nich jest ona stosowana. W wielu przypadkach powinna być też prowadzona po wypisie ze szpitala, w trybie ambulatoryjnym. Odczuwalne są również braki w dostępie do świadczeń poradni specjalistycznych oraz opieki długoterminowej. Ośrodki udarowe często mają problem z przekazywaniem chorych, którzy nie rokują powrotu do samodzielnego funkcjonowania, w tym do placówek opieki przewlekłej prowadzących respiratoroterapię, ponieważ jest ich zdecydowanie zbyt mało. luty 1-2/2020

Wszystkie ośrodki w spójnym systemie – Całościowy system opieki nad pacjentami z udarem mózgu, który zaczyna się w momencie zgłoszenia z podejrzeniem udaru do dyspozytora pogotowia ratunkowego, a kończy na ośrodkach rehabilitacji, stacjonarnej opieki przewlekłej bądź placówkach ambulatoryjnych prowadzących prewencję wtórną, to długi i skomplikowany łańcuch, w którym bierze udział wielu specjalistów i wiele placówek. Obawiam się, że systemu opieki koordynowanej, w którym pacjent będzie sprawnie przechodził przez wszystkie te etapy, nie jesteśmy w stanie stworzyć szybko, bo niektóre z ogniw wymagają istotnych zmian infrastrukturalnych i inwestycji. Wprowadzanie systemu opieki koordynowanej podzieliłbym na dwa etapy: pierwszy obejmujący opiekę ostrą, czyli ratownictwo medyczne i oddziały udarowe – tu można zrobić wielki krok niemal od razu, i drugi obejmujący wszystkie pozostałe elementy – ten wymaga większych przekształceń infrastrukturalnych – postulował prof. Karaszewski. Specjaliści byli zgodni, żeby w pierwszym etapie zacząć budowanie systemu od części już opracowanej i przetestowanej. Systemy koordynowanej opieki oparte na sieci stworzonej z regionalnych oddziałów udarowych i ośrodków biorących udział w pilotażu trombektomii mechanicznej z powodzeniem funkcjonują m.in. w województwach małopolskim, pomorskim czy lubelskim. Placówki oferujące leczenie inwazyjne są liderami na swoim terenie i spajają regionalne oddziały udarowe. Spełniają też funkcję placówek konsultacyjnych dla rzadkich przypadków. Taki model może stanowić fundament wytycznych dla całego kraju. – Zgodnie z ideą opieki zdrowotnej opartej na wartości [value based healthcare – VBHC – red.], którą próbujemy wdrożyć w Polsce, maksymalizacja efektów zdrowotnych jest możliwa przez kompleksowość i koordynację. Wiemy już dziś, co składa się na kompleksowe leczenie udaru oraz jak powinna być zorganizowana opieka koordynowana. Teraz musimy zrobić ostatni krok, czyli wdrożyć system w całej Polsce. Jesteśmy na to gotowi – przekonywała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Monika Stelmach menedżer zdrowia 89

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Fot. 4x Marek Misiurewicz

Rak płuca pod lupą The Economist

Rok 2020 ma być rokiem raka płuca. Zapowiedział to podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020 wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski. W czasie debaty na temat raka płuca odbyła się polska premiera raportu „Breathing in a new era”, w którym pokazano, jak poszczególne kraje Unii Europejskiej radzą sobie z tą chorobą. Rak płuca to najczęstszy nowotwór w Polsce. Co roku rejestruje się ok. 23 tys. nowych przypadków oraz ok. 24 tys. zgonów z jego powodu. – Rak płuca to większy zabójca niż rak piersi, prostaty i jelita razem wzięte. Musi stać się priorytetem – przekonywała Mary Bussell z The Economist Intelligence Unit (The EIU), prezentująca wynik opracowania. Rak płuca odpowiada za 20 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów. – Duża liczba zgonów i niskie wskaźniki 5-letnich przeżyć wynikają z późnego rozpoznawania oraz niedostatecznej dostępności leczenia – mówiła Bussell. Podkreśliła 90 menedżer zdrowia

duży postęp medycyny, zwłaszcza innowacyjnych terapii stosowanych w raku płuca, ale też zwracała uwagę m.in. na wydłużony okres od podejrzenia do zdiagnozowania choroby w Polsce. Na świecie stale rośnie liczba zachorowań na raka płuca. Według raportu opisującego 11 państw w Polsce obciążenia związane z rakiem płuca są największe. Na drugim biegunie jest Szwecja – według danych za 2017 r. jej mieszkańcy najrzadziej zapadają na nowotwór płuca, tracą też najmniej przeżytych lat z powodu złego stanu zdrowia. Polska ma najwyższy wskaźnik DALY oraz luty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

najwyższy wskaźnik umieralności. – W Polsce zmniejsza się liczba osób umierających na nowotwór płuca, jednak niewystarczająco szybko – powiedziała Mary Bussell. W pewnych obszarach Polska nie wypada źle. Jako jeden z nielicznych krajów ma narodową strategię raka płuca. Ten nowotwór jest u nas jednym z priorytetów. Mamy strategię antynikotynową. Wysoko w raporcie została oceniona dostępność leków, choć należałoby zwrócić uwagę, że w Polsce istnieje szereg ograniczeń w formie programów lekowych, które wprowadzają dodatkowe kryteria dostępu do skuteczniejszych leków (poza ujętymi w charakterystyce produktu leczniczego), np. dotyczące zaawansowania choroby. – Polska jest w środku peletonu, jeśli chodzi o podejście do leczenia nowotworu płuca jako do priorytetu. Jednak ma specyficzne potrzeby i działania trzeba dobrze zaadresować – mówiła Bussell. Według autorów raportu rak płuca to wyzwanie dla zdrowia publicznego. Trzeba budować świadomość zdrowotną, angażować się w profilaktykę, rozszerzać programy screeningowe. Duży nacisk powinien być położony na politykę antytytoniową oraz walkę z zanieczyszczeniami powietrza. A w przypadku osób już chorych chodzi przede wszystkim o wczesną diagnozę i skierowanie na leczenie. Szybkie ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne (system referencji) ze wskazaniem ram czasowych powinny być elementem wytycznych. Pacjentom należy dodatkowo zapewnić opiekę psychologiczną i rehabilitację. Zdaniem The Economist Polska powinna też przyspieszyć procedury związane z udostępnianiem nowoczesnych terapii pacjentom. Kompleksowe podejście Dlaczego dostęp do nowoczesnych leków jest tak ważny? Rak płuca rzadko jest rozpoznawany we wczesnych stadiach, kiedy wyleczenie jest jeszcze możliwe dzięki leczeniu chirurgicznemu. Pierwsze symptomy są niespecyficzne i mogą sugerować szereg innych chorób. Według prof. dr. hab. n. med. Macieja Krzakowskiego, konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej, wynika to częściowo z biologii, a częściowo z niewydolności systemu diagnozowania choroby. Do tego dochodzi jeszcze brak kompleksowości i koordynacji w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. – Są wytyczne, są zasady postępowania, ale z różnych powodów działania są nieskoordynowane, nie zawsze prawidłowe – przyznał profesor. Zwrócił uwagę, że pacjenci marginalizują objawy. – Edukacja prozdrowotna, o której bardzo często tu rozmawiamy, powinna również iść w tym kierunku, żeby ludziom wskazywać potrzebę zgłaszania się do lekarza – stwierdził. W związku z organizacją leczenia wspomniał m.in. o niedoborach lekarzy, zwłaszcza patomorfologów. – Na papierze jest ich 600, ale tak naprawdę czterystu kilkudziesięciu, bo 150 jest emerytowanych – relacjonował. To daje nam przedostatnie miejsce w Europie. Podobnie jest ze luty 1-2/2020

specjalistami diagnostyki molekularnej. Profesor podkreślił, że resort zdrowia podejmuje już działania, by temu zaradzić. Zauważył, że piętą achillesową systemu jest diagnostyka. – Proszę sobie wyobrazić, że mamy w Polsce osiemdziesiąt kilka ośrodków, które zajmują się endoskopową diagnostyką raka płuca, czyli bronchoskopią. I tylko 52 proc. z nich dysponuje możliwością wykonywania biopsji pod kontrolą ultrasonografii – mówił. Obecnie leczenie koncentruje się na celach molekularnych, a do tego trzeba mieć dobry materiał. Inaczej otrzymuje się nieprecyzyjne wyniki i badania trzeba powtarzać, co zwiększa koszty. W Polsce problemem jest radioterapia i chemioterapia chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca. W ocenie konsultanta krajowego tylko 20 proc. potencjalnych kandydatów do takiego leczenia de facto je otrzymuje, a np. w Holandii 40 proc. Powodem jest rozproszenie świadczeń w różnych placówkach. Gdyby były one skupione pod jednym dachem lub w konsorcjum placówek, jakość opieki byłaby lepsza. Kolejna sprawa to odpowiednie finansowanie. Rak płuca chorobą przewlekłą Jeśli chodzi o farmakoterapię, generalnie dostęp do nowoczesnych leków zdaniem prof. Krzakowskiego jest u nas dobry, choć są obszary wymagające poprawy. Zdaniem eksperta w raku płuca powinniśmy dążyć do leczenia sekwencyjnego, aby stał się on chorobą przewlekłą. Powoli już się tak dzieje, m.in. dzięki wprowadzaniu immunoterapii. Obecnie średnie przeżycie pacjenta z rakiem płuca wynosi 3–4 lata, a jeszcze niedawno było to kilka miesięcy. – Rak płuca to nowotwór, w którym gramy na czas – mówił prof. Krzakowski. Z raportu wynika, że w raku płuca mamy najwyższe wskaźniki umieralności w Unii Europejskiej. Członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau wskazywał, że profilaktyka czy dążenie do wcześniejszego wykrywania są bardzo ważne, ale musimy pamiętać o pacjentach już teraz chorych. – Pacjenci często tułają się kilka miesięcy między gabinetami lekarskimi z objawami procesu nowotworowego do czasu otrzymania właściwego skieromenedżer zdrowia 91

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

wania na diagnostykę – mówił. Stwierdził, że rak płuca wymaga szybkich, zdefiniowanych i interdyscyplinarnych działań. – Celem jest to, by rak płuca był chorobą przewlekłą – podkreślił. Zwrócił uwagę, że od momentu rejestracji nowego leku w Unii Europejskiej do wpisania go w Polsce na listę refundacyjną upływa od 600 do nawet 1000 dni. W innych państwach jest to często 100–200 dni. Strategia i Lung Cancer Units Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski wspominał o Narodowej Strategii Onkologicznej i zapewnił, że rak płuca w 2020 r. będzie traktowany priorytetowo. W planach ministerstwa są m.in. Lung Cancer Units. Jak mówił, opóźnienie w ich powołaniu wynika z różnicy zdań w środowisku medycznym, a w razie braku porozumienia resort zdecyduje się na wprowadzenie rozwiązań odgórnych. – Narodowa Strategia Onkologiczna będzie pierwszym tego typu dokumentem, który w wielu miejscach odnosi się do leczenia nowotworów płuc – mówił Gadomski. Wymieniał m.in. profilaktykę, podnoszenie akcyzy na wyroby z nikotyną (63–64 proc. ceny paczki papierosów to akcyza).

– Uruchomiliśmy pilotażowo projekty profilaktyczne, tomografię niskodawkową, a jeśli pilotaż się sprawdzi, obejmiemy programem całą Polskę – zapowiedział wiceminister. Wspominał też o planach Agencji Badań Me92 menedżer zdrowia

dycznych (ABM) w zakresie niekomercyjnych badań klinicznych. – Połowa wniosków w pierwszym konkursie ABM dotyczy właśnie onkologii – mówił. Przypomniał o realizacji pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej i wdrażaniu uproszczonej ścieżki pacjenta, uproszczonych standardów raportu histopatologicznego oraz raportu radiologicznego. Aleksandra Rudnicka z Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych podkreślała, że w środowisku potrzebna jest większa zgoda. Przypomniała, że 80 proc. pacjentów wymaga farmakoterapii. Tymczasem w 2019 r. na leczenie raka płuca w programach lekowych wydaliśmy 160 mln zł, natomiast na inne nowotwory powodujące w sumie również 24 tys. zgonów (rak piersi, jelita grubego, czerniak, szpiczak i rak nerki) wydaliśmy 1,2 mld zł. – To jest proporcja 1 : 8 – oceniła Rudnicka. Postulowała, żeby zwiększyć finansowanie skutecznych terapii w raku płuca, nie zabierając pieniędzy innym chorym. Zwracała uwagę, że powinniśmy wdrażać sprawdzone terapie, rekomendowane m.in. przez ESMO. W Departamencie Polityki Lekowej trwają prace nad następnymi terapiami. – Mamy wszystko teoretycznie pięknie spisane, tylko musimy zacząć działać – mówiła o osobnej strategii dla raka płuca. Aleksandra Rudnicka przypominała też o roli rehabilitacji w procesie leczenia, także rehabilitacji psychicznej i społecznej: –Trzeba wcześniej przystosować pacjenta do tego, co będzie się z nim działo po leczeniu, np. po operacji. O raporcie Pierwsza część raportu The Economist dotyczy 11 krajów: Austrii, Belgii, Finlandii, Francji, Holandii, Norwegii, Polski, Rumunii, Hiszpanii, Szwecji oraz Wielkiej Brytanii. Druga, właśnie realizowana, obejmuje kolejnych 16 państw. Celem badania było określenie aktualnych wyników leczenia chorych na raka płuca, opis organizacji udzielania świadczeń, zmian w planach walki z rakiem oraz w politykach zdrowotnych poszczególnych krajów. Wśród rekomendacji dla Polski jest m.in. uczynienie walki z rakiem płuca priorytetem systemu ochrony zdrowia. W ten proces powinny zostać włączone organizacje zrzeszające pacjentów. – W Polsce brakuje szybkiej ścieżki diagnostycznej – mówiła Bussell. Kolejne kwestie to m.in. opieka psychologiczna oraz szybszy i bardziej równomierny dostęp do nowoczesnych leków. Problemem jest m.in. długość okresu między zatwierdzeniem przez Europejską Agencję Leków (EMA) a refundacją leczenia w danym kraju. W krajach północnej i zachodniej Europy ten czas wynosi 100–200 dni. W Europie Środkowo-Wschodniej, w tym w Polsce, 600–1000 dni. Jednocześnie przyznano, że we wszystkich krajach zapotrzebowanie na leczenie jest większe niż obecne możliwości. Aleksandra Kurowska luty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Fot. 3x Marek Misiurewicz

Nowe technologie zwiększają efektywność leczenia

Informatyzacja w ochronie zdrowia, szczególnie związana z elektroniczną dokumentacją medyczną, jest jednym z priorytetów na najbliższe lata. Dzisiaj dzieli nas spory dystans od takich państw, jak Holandia czy kraje skandynawskie, gdzie dojrzałość cyfrowa jest na wyższym poziomie. Jakie rozwiązania należy wdrożyć, żeby przyspieszyć ten proces – zastanawiali się eksperci podczas panelu „Cyfryzacja ochrony zdrowia – wyzwania stojące przed szpitalami”. Wprowadzenie obowiązku cyfrowego przechowywania dokumentacji medycznej z jednej strony jest dużym wyzwaniem, z drugiej ułatwia dostęp do historii choroby pacjenta. Raport Future Health Index (FHI) z 2019 r., przygotowany na zlecenie firmy Philips, w którym pierwszy raz znalazła się Polska (wśród 15 krajów z 5 kontynentów), wskazuje cztery podstawowe korzyści, jakie niesie digitalizacja w ochronie zdrowia. Poprawa doświadczeń pacjenta w zakresie opieki zdrowotnej (w tym zadowolenia i oceny jakości), lepsze wyniki zdrowotne poszczególnych pacjentów i populacji, poprawa doświadczenia zawodowego personelu medycznego oraz redukcja kosztów opieki zdrowotnej per capita to najczęstsze zalety wskazywane przez respondentów. luty 1-2/2020

– Zintegrowany dostęp do danych medycznych to podstawa efektywnego leczenia. Powinniśmy zacząć od tworzenia procesów, które pozwolą nam całościowo podejść do pacjenta, koordynować jego leczenie w sposób wydajny, szybki, z uwzględnieniem najwyższej jakości – mówiła Magda Frątczak, dyrektor ds. EDM na region Europy Środ kowo-Wschodniej Philips. Dobry początek zmian Eksperci podjęli próbę oceny dojrzałości cyfrowej ochrony zdrowia w Polsce. Ze wspomnianego już raportu FHI wynika, że duża liczba przedstawicieli personelu medycznego (77 proc.) ma dostęp do nowych technologii medycznych i korzysta z nich w codziennej pracy. To znaczy, że w gabinecie lekarskim lub szpitamenedżer zdrowia 93

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

lu wykorzystywane jest co najmniej jedno rozwiązanie cyfrowe. Pod tym względem nasz kraj zbliża się do średniej dla krajów biorących udział w badaniu. Jednocześnie korzystanie z elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) w codziennej praktyce pozostawia jeszcze wiele do życzenia. – Dojrzałość cyfrową w polskiej ochronie zdrowia określiłbym jako nastolatka z trądzikiem, ponieważ osiągnęliśmy pewien poziom rozwoju, a jednocześnie jeszcze sporo mamy do zrobienia. Rynek ambulatoryjny w ostatnim czasie przyspieszył ze względu na wprowadzenie rozwiązań systemowych, m.in. e-recepty. Trudniej będzie dojść do dojrzałości cyfrowej szpitalom, ponieważ potrzebują bardziej zaawansowanych rozwiązań IT niż przychodnie i poradnie – mówiła Karo lina Tomaszewska, dyrektor ds. pakietu onkologicznego i jakości Szpitali Pomorskich. Nadal dzieli nas dystans od takich państw, jak Holandia czy kraje skandynawskie, gdzie dojrzałość cyfrowa jest na wyższym poziomie. Prezes Polskiej Federacji Szpitali (PFSz) prof. Jarosław J. Fedorowski przytoczył przykład Estonii. W ubiegłym roku PFSz wizytowała ośrodek uniwersytecki w Tallinie, który całkowicie odszedł od dokumentacji papierowej. – Szpital w Tallinie zatrudnia 42 informatyków. Załoga, wsiadając do karetki, na tablecie ma wszelkie potrzebne informacje o pacjencie. Ta autostrada danych prowadzona jest nie przez szpitale, które są na końcu systemu, ale na poziomie centralnym – relacjonował prof. dr hab. n. med. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. Rozwiązania IT w ochronie zdrowia W Polsce od co najmniej 5 lat budowane są systemy, które umożliwiają wymianę dokumentacji pomiędzy podmiotami leczniczymi. Raport Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) na temat cyfryzacji z 2019 r. pokazuje, że 82 proc. ankietowanych szpitali posiada już pewne rozwiązania umożliwiające korzystanie z elektronicznej dokumentacji me94 menedżer zdrowia

dycznej. W porównaniu z rokiem poprzednim stanowi to wzrost aż o 16 punktów procentowych. – Niestety w części przypadków wdrożenie narzędzi cyfrowych zostało jedynie zapoczątkowane, ale nie doprowadzone do końca, co nie daje pełnych możliwości korzystania z dostępnych rozwiązań – zauważyła Magda Frątczak. Ze wspomnianego już raportu CSIOZ wynika, że niewiele ponad połowa ankietowanych szpitali (55,38 proc.) gromadzi w EDM dane o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Eksperci zwracali uwagę, że jednym z możliwych czynników, który opóźnia rozwój digitalizacji, jest ograniczony dostęp do dobrze zaprojektowanych narzędzi IT, które dawałyby możliwość szybkiego wprowadzania danych do systemu, wglądu do potrzebnych informacji oraz wymiany dokumentów między lekarzami i placówkami. – Rozwiązania cyfrowe są obecne w wielu dziedzinach życia, pojawia się więc pytanie, dlaczego z pewnym oporem wchodzą do ochrony zdrowia. Być może narzędzia, którymi posługują się lekarze i pielęgniarki, pozostawiają wiele do życzenia, jeśli chodzi o ergonomię i wygodę użytkowania – mówił Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. W średniej wielkości szpitalu specjalistycznym wytwarzanych jest rocznie ponad milion dokumentów, które dziś trafiają do szpitalnych systemów informatycznych. Dokumentacja medyczna jednego pacjenta nierzadko składa się z tysięcy stron, natomiast wizyta u specjalisty trwa średnio 13 minut. – To nieprawda, że im więcej danych mamy do dyspozycji, tym jesteśmy bardziej efektywni. Szum informacyjny może być destrukcyjny. Jakość leczenia poprawimy tylko wtedy, kiedy będziemy mieć efektywne programy. Na twórców systemów informatycznych nakładane są dziś wielkie wymagania, bo dostęp do dokumentów medycznych musi być szybki i czytelny. A mówimy o gigantycznych ilościach danych, które muszą być wprowadzone do systemu w taki sposób, żeby lekarz określonej specjalizacji mógł szybko znaleźć informacje, których potrzebuje – zauważył Krzysztof Kulesza, konsultant Oracle Healthcare. Zgodnie z prawem podmioty medyczne muszą przechowywać dokumentację pacjentów przez 20 lat, a niektóre dokumenty nawet przez 30 lat. Mówiąc o elektronicznej archiwizacji danych, należy mieć na uwadze wszystkie ich źródła. Mogą to być dokumenty w postaci papierowej, negatywy, wyniki badań, a także elektroniczne dokumenty z już pracujących systemów informatycznych. – Ta ogromna ilość danych z jednej strony jest błogosławieństwem, ponieważ mamy bazę, na której możemy pracować, a z drugiej może być przytłaczająca, bo nie do luty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

końca pracownicy ochrony zdrowia wiedzą, jak mogą ją wykorzystać do usprawnienia procesu opieki nad pacjentem. Cyfrowa dojrzałość to nie tylko kwestia rozwoju możliwości IT. Niezbędna jest edukacja wszystkich pracowników opieki zdrowotnej: dyrektorów placówek i personelu – tłumaczyła Magda Frątczak. Kto się boi cyfryzacji? W raporcie FHI analitycy badali również wpływ nowych technologii wykorzystywanych w medycynie na doświadczenia pacjentów oraz personelu medycznego. Z dokumentu wynika, że jesteśmy na czele państw, których obywatele doceniają rozwiązania IT. Aż 83 proc. respondentów deklarowało, że chciałoby mieć dostęp do historii choroby i wyników badań medycznych w wersji cyfrowej. Internetowe rozwiązania zyskują również coraz większą akceptację personelu medycznego – aż dwie trzecie lekarzy dzieli się danymi medycznymi dotyczącymi pacjentów w obrębie swojej placówki. Nieco gorzej wygląda wymiana dokumentacji między ośrodkami, co robi tylko 11 proc. z nich. – Z jednej strony możemy zaryzykować stwierdzenie, że jesteśmy gotowi na cyfryzację, ponieważ zarówno pacjenci, jak i personel medyczny deklarują chęć korzystania z nowych technologii. Do tego mamy możliwości techniczne oraz ogromną ilość danych, które są niezbędne do zwiększenia dojrzałości cyfrowej. To dobra podstawa, żeby dzięki wykorzystaniu nowoczesnych technologii leczyć pacjentów dużo efektywniej jakościowo i kosztowo. Z drugiej strony boimy się rewolucji, a tym w większości przypadków jest przejście z dokumentacji papierowej na cyfrową – mówiła Magda Frątczak. Nie tylko polski personel medyczny z pewnymi oporami podchodzi do rozwiązań cyfrowych. Według badań przeprowadzonych po wdrożeniu programów informatycznych w amerykańskich szpitalach prawie 80 proc. lekarzy było niezadowolonych z systemu, którego używali w swoim miejscu pracy. Doświadczenia jednak pokazują, jak zauważyła Karolina Tomaszewska, że kiedy personel medyczny pokona bariery, nabędzie odpowiednich umiejętności i przejdzie na EDM, to nie chce wracać do pracy w dokumentacji papierowej. Największym problemem cyfryzacji jest zrozumienie przez personel, dlaczego i po co należy ją wprowadzać oraz jak efektywnie z niej korzystać. Dlatego ważna jest edukacja, która pozwala rozwiać te wątpliwości. – W UCK przechodziliśmy przez wszystkie fazy wdrażania systemu, od komputeryzacji i rozbudowy sieci poczynając. Żadnego z etapów nie da się przeskoczyć w łatwy sposób. Wiemy, że poza kosztami oraz rozwiązaniami technicznymi ten proces wymaga cierpliwości i sporych nakładów pracy personelu – wyjaśniał Jakub Kraszewski. Bezpieczeństwo i selekcja danych wyzwaniem na przyszłość Obserwując zmiany, jakie zachodzą w Holandii, Szwecji czy Estonii, widzimy, że nie ograniczają się one luty 1-2/2020

tylko do zbierania danych i zarządzania nimi. Chodzi przede wszystkim o ich przetwarzanie, wyciąganie wniosków i wykorzystywanie w codziennej praktyce. Eksperci byli zgodni, że bez stworzenia sprawnej, dobrze zaprojektowanej platformy wymiany EDM między placówkami Polska nie będzie w stanie osiągnąć wysokiego poziomu dojrzałości cyfrowej. Kolejną obawą, którą podzielają zarówno pacjenci, jak i personel, jest bezpieczeństwo danych (47 proc. ankietowanych w badaniach CSIOZ). Chociaż CSIOZ pracuje nad stosownymi rozwiązaniami, to jest jeszcze sporo do zrobienia zarówno na poziomie legislacji, rozwiązań technicznych, jak i szkoleń personelu szpitali. Nieprawidłowe zarządzanie systemem i złe rozwiązania organizacyjne mogą bowiem prowadzić do niebezpiecznych sytuacji. – Wymagania dotyczące bezpieczeństwa systemów informatycznych, które są wdrażane w szpitalach, powinny być opracowane na poziomie krajowym. Konieczne są regulacje określające warunki związane z zabezpieczeniem danych – mówił Sebastian Nowocin, prezes Riget Software. Eksperci zwracali uwagę, że informatyzacja jest skomplikowanym procesem. Jednocześnie w niewielu szpitalach została wyznaczona osoba, która tym zarządza – członek zarządu czy menedżer ds. cyfryzacji. Taką osobę zatrudnia m.in. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, które jest jedną z dwóch placówek o najwyższym poziomie dojrzałości cyfrowej w Polsce (5 poziom HIMMS EMRAM). – Czas lekarzy jest zbyt cenny, żeby wchodzili w rolę archiwistów przeszukujących opasłe tomy dokumentów. A z drugiej strony personel nie tylko korzysta, ale też wprowadza bardzo wiele danych do systemu. Musimy szukać takich rozwiązań, aby te czynności zajmowały możliwie najmniej czasu, ponieważ to czas zabrany na leczenie i opiekę nad pacjentem. Jedną z możliwości może być np. wprowadzanie danych bezpośrednio z odczytów sprzętu medycznego. Optymalizacja procesów związanych z EDM z pewnością jest priorytetem na najbliższe lata – przekonywał Jakub Kraszewski. Monika Stelmach menedżer zdrowia 95

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Fot. 4x Marek Misiurewicz

Liderzy opinii o priorytetach w polityce lekowej

Ministerstwo Zdrowia aktywnie wdraża politykę lekową, udostępniając pacjentom kolejne innowacyjne terapie. Daleko nam do unijnych standardów, ale zaczynamy podążać we właściwym kierunku, nadrabiać zaległości. Aby utrzymać ten trend, konieczne jest zapewnienie odpowiednich funduszy – podkreśliła Bogna Cichowska-Duma, dyrektor generalna Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA. Przyznała, że przyczyną problemu jest niedofinansowanie. Między innymi o tym, ale także o lekach biologicznych stosowanych w cukrzycy i chorobach rzadkich, rozmawiali eksperci podczas panelu „Polityka lekowa, bezpieczeństwo lekowe”. – W 2019 r. zabiegaliśmy o zwiększenie dostępu do terapii biologicznych w Polsce, bo jest on u nas jednym z najgorszych w Europie. Nie poprawi go z pewnością niewłaściwa interpretacja wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z maja ubiegłego roku dotyczącego decyzji rzecznika praw pacjenta w sprawie naruszenia praw chorych przy organizowaniu przetargów na leki biologiczne. Chociaż rzecznik wielokrotnie podkreślał, że nie podważa skuteczności leczenia lekami biologicznymi równoważnymi ani zamiany leków w trakcie terapii, a zabiega jedynie o możliwość zapewnienia pacjentom, u których wystąpią działania niepożądane, powrotu do wcześniej stosowanego leku, pojawiły się głosy sugerujące coś zupełnie innego – stwierdził Krzysztof Kopeć, prezes 96 menedżer zdrowia

Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego. Podkreślił, że tymczasem praw pacjenta nie naruszają przetargi w szpitalach, ale sama konstrukcja programów lekowych. – Gdyby leki biologiczne były dostępne w refundacji aptecznej, lekarz miałby większą elastyczność w doborze terapii. Dlatego zabiegamy o to, aby leki biologiczne konkurujące ceną wychodziły z restrykcyjnych programów lekowych. Obecnie w większości krajów Unii Europejskiej, m.in. w Bułgarii, Danii, Słowacji, Rumunii, są one dostępne w aptece na receptę – wyliczał Kopeć. Wypowiedział się też o przyszłości: – Mamy nadzieję, że w 2020 r. w Polsce podobnie jak w całej Europie rozpocznie się dyskusja, jak przywrócić produkcję leków na Starym Kontynencie. luty 1-2/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Bezpieczeństwo lekowe Ekspert przypomniał, że w ubiegłej kadencji Sejmu wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński obiecał, że w 2020 r. zostanie wdrożony Refundacyjny Tryb Rozwojowy. Liczy na to, że rok 2020 będzie przełomowy dla krajowego przemysłu farmaceutycznego. – Zabiegamy o utrzymanie dotychczasowych cen leków, a przy wpisywaniu nowych na listy refundacyjne – o niewymuszanie obniżek poniżej określonego w ustawie progu minus 25 proc. Mamy nadzieję, że resort zdrowia przekonał się, że im więcej jest dostawców, tym większe bezpieczeństwo lekowe. Wierzymy, że rząd, chcąc zapewnić Polakom bezpieczeństwo, będzie realizował politykę refundacyjną zachęcającą do produkcji farmaceutycznej w kraju. Zwłaszcza że będzie o to zabiegać wiele państw Unii Europejskiej. Kto będzie pierwszy, ten przyciągnie najwięcej inwestycji. Resort zdrowia zapowiada zmiany w ustawie refundacyjnej. Jako odpowiedzialni partnerzy dialogu z rządem chcemy wspólnie pracować nad tym, aby skutkiem zmian ustawy była poprawa bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce – deklarował Kopeć. Podkreślił też, że Związek Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego jest partnerem w leczeniu i w gospodarce. – To powinno być zauważone i docenione także przez resort zdrowia przy negocjacjach z Komisją Ekonomiczną – zauważył.

”

Marek Macyszyn: Mam jeden cel i priorytet na 2020 r., chciałbym pracować nad tym, żeby poprawiać dostęp do terapii, które są stosowane w chorobach rzadkich

”

Cukrzyca – udana współpraca Prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków Anna Śliwińska chwaliła współpracę z Ministerstwem Zdrowia i NFZ. Stwierdziła, że ostatnie kilka lat współpracy środowisk pacjenckich z resortem zdrowia należy uznać za udane. – Tylko od 2018 r. na listę refundacyjną trafiły długo i szybko działające analogi insuliny, flozyny, inkretyny, system ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym oraz czujniki do systemu monitorowania glukozy Flash. Poza tym w 2019 r. NFZ rozpoczął prace nad modelem koordynowanej opieki nad pacjentami diabetologicznymi – wyliczała. Oceniła, że przełomowy dla pacjentów z cukrzycą był rok 2019. – Doczekaliśmy się refundacji takich leków i technologii, na które czekaliśmy latami. Pacjenci zauważyli także, że cukrzyca staje się priorytetem dla decydentów, czego wcześniej nie było – powiedziała Śliwińska. Dodała, że ożywienie wyraźnie dało się zauważyć po tym, jak prezesem NFZ został osobiście zainteresowany tematem cukrzycy Adam Niedzielski.

tych chorób. Wprawdzie pojawił się Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, były deklaracje resortu, ale… na rozmowach się skończyło. – Nadal brakuje dokumentów wykonawczych, które wdrożyłyby te pomysły w życie – ocenił Macyszyn. – Nie ukrywam, że w Polsce pacjenci nie mają dostępu do terapii, które bezpośrednio wpływają na białko będące przyczyną choroby. To jest duża bariera dla chorych, którzy nie mogą być leczeni zgodnie z wytycznymi klinicznymi – przyznał. – Dostęp chorych do leków stosowanych w chorobach rzadkich jest utrudniony – podkreślił. Dodał, że duże firmy często ze względów biznesowych nie zajmują się chorobami rzadkimi. Vertex natomiast koncentruje się na tych obszarach, które do tej pory nie były zagospodarowane. Firma skupia się głównie na mukowiscydozie. – Vertex w naszym kraju jest obecny od stycznia 2018 r. To świadoma decyzja, ponieważ w Polsce jest ponad 2400 chorych na mukowiscydozę – powiedział Macyszyn.

Choroby rzadkie – skończyło się na rozmowach Co jest priorytetem dla Vertexu? – Mam jeden cel i priorytet na 2020 r., chciałbym pracować nad tym, żeby poprawiać dostęp do terapii, które są stosowane w chorobach rzadkich – powiedział Marek Macyszyn, dyrektor generalny Vertex Pharmaceuticals w Polsce i Czechach. Podkreślił, że w 2019 r. eksperci i przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia dyskutowali o tym, w jaki sposób zwiększyć dostęp do terapii w chorobach rzadkich, co zrobić, aby system oceny leków odpowiadał specyfice

Zwiększyć finansowanie Bogna Cichowska-Duma przyznała, że wiceminister Maciej Miłkowski bardzo aktywnie wdraża politykę lekową, udostępniając pacjentom kolejne innowacyjne terapie. – Daleko nam do unijnych standardów, ale zaczynamy podążać we właściwym kierunku, nadrabiać zaległości. Aby utrzymać ten trend, konieczne jest zapewnienie odpowiednich funduszy – podkreśliła. Przyznała, że przyczyną problemu jest niedofinansowanie. – INFARMA stoi na stanowisku, że najbardziej efektyw-

luty 1-2/2020

menedżer zdrowia 97

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

nym rozwiązaniem obecnej sytuacji jest zwiększenie budżetu na leki. Sam budżet refundacyjny powinien zostać zwiększony o 1,5 mld zł do 2020 r. Tymczasem wydatki na leki nie osiągnęły maksymalnego progu 17 proc. środków NFZ na świadczenia. Co gorsza, od kilku lat wskaźnik ten sukcesywnie spada – z 16,92 proc. w 2017 r. do planowanych 15,25 proc. w 2020 r. – zaznaczyła.

”

Bogna Cichowska-Duma: Daleko nam do unijnych standardów, ale zaczynamy podążać we właściwym kierunku, nadrabiać zaległości. Aby utrzymać ten trend, konieczne jest zapewnienie odpowiednich funduszy

”

98 menedżer zdrowia

Niskie nakłady na farmakoterapię przekładają się na ograniczony dostęp Polaków do innowacyjnych leków. Zaledwie 0,3 proc. leków stosowanych w naszym kraju to molekuły nowoczesne (wprowadzone do refundacji w ostatnich 10 latach), podczas gdy w niektórych krajach Europy Zachodniej jest ich nawet 10 razy więcej. – Środki przeznaczane na refundację leków już dziś nie są wystarczające do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych polskich pacjentów. A te potrzeby niestety wciąż rosną. Polacy zasługują na nowoczesne, skuteczne leczenie, by mieli takie same szanse na powrót do zdrowia i utrzymanie wysokiej jakości życia jak inni pacjenci w Unii Europejskiej. Warto też podkreślić, że w polskich realiach inwestycja w leki jest ponadtrzykrotnie bardziej efektywna niż zwiększanie nakładów na wszystkie pozostałe obszary ochrony zdrowia. Dzieje się tak, ponieważ skuteczność nowoczesnych terapii jest bardzo wysoka, ale jednocześnie jest to najbardziej niedofinansowany obszar – stwierdziła dyrektor generalna INFARMY. Bogna Cichowska-Duma podkreśliła także, że pacjenci mają coraz więcej do powiedzenia. – Liczymy na to, że rządzący będą wsłuchiwać się w głos pacjentów i mocować ich instytucjonalnie w procesach decyzyjnych – dodała. W panelu uczestniczyła również Anna Kupiecka z Fundacji „OnkoCafe – Razem Lepiej”. Wiceminister Miłkowski podkreślił, że rządowi zależy, by rodzime firmy chciały wytwarzać u nas substancje czynne. Dziś sprowadza się je głównie z Chin i Indii. – Oczywiście to są przeważnie leki generyczne, odtwórcze. Leki stosowane w chemioterapii czy programach lekowych niestety są produkowane za granicą, tam opatentowane – podkreślał Maciej Miłkowski. Czy jest szansa na to, aby wydatki na leki przekroczyły 17 proc. środków NFZ na świadczenia? – Nie dochodzimy do 17 proc., ale to dlatego, że nasz PKB jest znacząco niższy niż w innych krajach – podsumował Miłkowski. Krystian Lurka luty 1-2/2020

Newsletter

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Budowla bez fundamentów 1 lipca 2020 r. ma zostać wprowadzony „podatek cukrowy”. Rząd twierdzi, że jego cel jest prozdrowotny – zmniejszenie spożycia przez Polaków cukru, który szkodzi ich zdrowiu. Zdaniem rządu nie jest prawdą, że to tylko sposób na pozyskanie dodatkowych pieniędzy przez państwo. Dlatego nazwę „podatek cukrowy” zamieniono na „opłatę prozdrowotną”, a środki z niej uzyskane mają być skierowane do NFZ. Gdyby uwierzyć w te tłumaczenia, należałoby uznać, że rząd kieruje się zasadą, że to przede wszystkim obywatele odpowiadają za swoje zdrowie i powinni o nie dbać, a jeśli nie dbają, uzasadnione jest pobieranie od nich „opłat”, aby zrekompensować dodatkowe wydatki na ich leczenie. Doświadczenia w tym zakresie podważają jednak taki przekaz. Dlaczego do NFZ nie trafiają inne tego typu opłaty, np. od alkoholu, papierosów, tłuszczów zwierzęcych? Dlaczego rząd nie chce wprowa-

”

bilansować, co można zinterpretować tak, że powinny działać dla zysku (skoro deficyt jest złem). Innym razem, że określony szpital, mimo złych wyników finansowych, trzeba dofinansować, bo jego misja jest tak ważna, że wynik ekonomiczny nie ma znaczenia. Jak zatem powinny działać szpitale: dla zysku – i nie zadłużać się, czy dla misji – z możliwością generowania dowolnie wielkiego deficytu? Podobny chaos panuje w odniesieniu do finansowania publicznej ochrony zdrowia. Dotyczy to zarówno sposobu finansowania, jak i jego wielkości. Mamy formalnie system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ale składka ubezpieczeniowa jest tylko jednym z wielu źródeł pieniędzy przeznaczanych na publiczne lecznictwo. Co więcej, nie jest ona traktowana zbyt poważnie przez rządzących, skoro przy szukaniu sposobów na osiągnięcie obiecywanej wysokości 6 proc. PKB

laczego oprócz podatku cukrowego do NFZ nie trafiają inne D opłaty prozdrowotne, np. od alkoholu, papierosów, tłuszczów zwierzęcych?

”

dzić rozwiązań, które nagradzałyby postawy prozdrowotne, np. niższej składki na NFZ dla tych, którzy nie palą, nie są otyli, uprawiają sport? Dlaczego nie wprowadza się dopłat do niektórych świadczeń medycznych, aby motywować do zachowań prozdrowotnych, dzięki którym korzystanie z usług ochrony zdrowia będzie rzadsze, a zatem i tańsze? Za każdym razem, gdy zgłaszany jest postulat wprowadzenia jakiegoś współpłacenia za leczenie, rządzący twierdzą, że to jest niedopuszczalne, bo „państwo odpowiada za zdrowie Polaków”. Nie mam wątpliwości, że rządzący posługują się tezą o odpowiedzialności obywateli za swoje zdrowie w sposób dowolny i doraźny, zgodnie z tym, co akurat jest im potrzebne do uzasadnienia określonego działania. Mogą tak robić, bo nasz system publicznej ochrony zdrowia pozbawiony jest fundamentów – podstawowych zasad, które by go kształtowały w sposób spójny i logiczny. Widać to także w innych elementach systemu, choćby w sposobie funkcjonowania szpitali. Raz słyszymy od rządzących, że szpitale powinny się

100 menedżer zdrowia

na zdrowie nie rozważają oni w ogóle jej zwiększenia albo jakichś działań racjonalizujących jej wysokość dla poszczególnych grup społecznych (np. podwyżki dla osób uprzywilejowanych w tym względzie). Szuka się za to różnych pretekstów, aby ściągnąć od obywateli dodatkowe pieniądze na publiczne lecznictwo (jak np. wspomniana wyżej cukrowa „opłata prozdrowotna”). Nie ma też żadnych fundamentalnych wytycznych dotyczących wielkości środków. Mogą one być dowolnie małe, bo nie przewiduje się zasady, że ilość pieniędzy przeznaczanych na koszyk świadczeń gwarantowanych musi odpowiadać wielkości tego koszyka, aby dostęp do leczenia był pewny, a nie iluzoryczny. Dom bez fundamentów prędzej czy później musi się zawalić. Zanim to jednak nastąpi, nieroztropny budowniczy próbuje go ratować na zasadzie: gdzie pęknie – zalepić, gdzie się pochyli – podeprzeć. Kiedy obserwujemy dokonania rządzących w dziele „naprawy” publicznej ochrony zdrowia, taki właśnie obraz się narzuca. n

luty 1-2/2020

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU, TWITTERZE I LINKEDIN WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA LINKEDIN.COM/SHOWCASE/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Początek nowej kadencji parlamentu powinien się wiązać z zapowiedziami istotnych zmian lub kontynuacją już rozpoczętych, ambitnych planów. I tak właśnie jest. Słuchając exposé premiera, trudno było oprzeć się wrażeniu, że chęci mamy aż za wiele. Tak jest, choć z jednym skromnym wyjątkiem. Nasze ambicje nie obejmują swoim zasięgiem ochrony zdrowia. W tym obszarze jesteśmy nad wyraz skromni, a wypowiedzi premiera każą raczej spoglądać wstecz niż patrzeć do przodu. Wzrost nakładów nominalnych na zdrowie (2015–2019) z 70 do 100 mld zł jest zasługą rządu tylko w takiej mierze, w jakiej przyczynił się on do wzrostu liczby miejsc pracy. Nowe cząsteczki w refundacji, onkologia, większa liczba miejsc na studiach medycznych to oczywiście postęp, jednak po pierwsze, większość tych procesów trwa od dłuższego czasu i nie sposób, nawet przy bardzo dobrej woli, przypisać ich jednej tylko ekipie, a po drugie, gdyby spojrzeć odro-

”

Fot. Archiwum

Światełko w tunelu (telewizorze) Okazuje się, że tłuste lata polskiej gospodarki z perspektywy naprawy systemu ochrony zdrowia zostały zmarnowane. Kasa się rozeszła, nowych transferów nie będzie. Zwłaszcza że skutki epidemii zakażeń koronawirusem będą miały wymiar przede wszystkim gospodarczy, nie zdrowotny. Nie ma planu odważnej przebudowy struktury systemu opieki zdrowotnej. Po fiasku (co dzisiaj już można odpowiedzialnie powiedzieć) eksperymentu z siecią szpitali brakuje pomysłu, co dalej. Niewątpliwym sukcesem ostatnich czterech lat jest zadeklarowanie wzrostu nakładów na zdrowie do 6 proc. PKB. Niestety, nie jest to paliwo, na którym można jechać w nieskończoność. Przede wszystkim, dojście do 6 proc. zostało rozłożone na 8 lat, co oznacza, że zamiast strumienia będziemy mieć kroplówkę. Po wtóre, wskutek zabiegów statystycznych do rachunków bierzemy PKB sprzed dwóch lat (np. w 2020 r.

kazuje się, że z perspektywy naprawy systemu ochrony zdrowia tłuste O lata polskiej gospodarki zostały zmarnowane. Kasa się rozeszła

binę głębiej, a nie tylko prześliznąć się po statystykach typu „100 nowych cząsteczek w refundacji”, okaże się, że obraz nie jest już tak różowy. Chwalenie się osiąg nięciami w kardiologii po próbie rozmontowania systemu opieki kardiologicznej zakrawa na niesmaczny żart. Jedyna zapowiedź „do przodu” w ochronie zdrowia, która padła podczas exposé, to Fundusz Modernizacji Szpitali. Jak wiemy z ustawy budżetowej, w 2020 r. na pewno on nie powstanie. Dlaczego o tym wszystkim piszę, skoro od zaprzysiężenia rządu minął już kwartał? Natchnęła mnie sesja plenarna niedawnej konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020. Pierwsze w tej kadencji wydarzenie, podczas którego minister zdrowia mógłby ogłosić szerokiej publiczności, jak podejdzie do wyzwań stojących przed polską ochroną zdrowia. Mógłby i – przypomnijmy – powinien, bo przecież ostatnie półtora roku swoich rządów poświęcił na debatę o stanie systemu ochrony zdrowia. Debatę, która miała zdiagnozować największe bolączki i dać odpowiedź, jaką terapię zaaplikować. Cóż w takim razie usłyszeliśmy? Cisza? No właśnie.

102 menedżer zdrowia

”

z 2018 r.), co dodatkowo zmniejsza kwotę zasilenia i powoduje, że w praktyce rzeczonych 6 proc. nigdy nie zobaczymy. Duża część tych pieniędzy została już zresztą rozdysponowana na bieżące i przyszłe wynagrodzenia. Nie wiemy również, co się stanie w sytuacji, kiedy okaże się, że „zrównoważony” budżet nie jest jednak do końca zrównoważony i na wszystkie zaplanowane transfery po prostu nie ma kasy. No i w końcu: nie wiem, w jaki sposób ktoś wbił nam do głowy, że 6 proc. nakładów publicznych na zdrowie to jest europejski standard. Europa wydaje na zdrowie 8 proc., Stany Zjednoczone 10 proc. Tak, te Stany, o których sądzimy, że publiczna ochrona zdrowia tam nie istnieje, wydają (w relacji do PKB) dwa razy więcej niż Polska. Pora odejść od myślenia, że doganiamy cywilizowany świat, bo w czasie kiedy my klepiemy się po plecach naszymi 6 proc. w 2024 r., pociąg z napisem „Europa” właśnie mija kolejne stacje. Jest jednak światełko w tunelu. Co prawda w szpitalach i poradniach nie będzie lepiej, ale przynajmniej, dzięki uprzejmości suto dotowanej telewizji publicznej, będzie się o nich dobrze mówiło. n

luty 1-2/2020

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2020 r. 6 wydañ rocznie (12 numerów) 1–12/2020

Roczna prenumerata 2020 6 wydañ (12 numerów) w tym VAT 8%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–12/2020 (6 wydañ, 12 numerów) – 190 z³ (w tym VAT 8%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Koronawirusowy test O czym można napisać felieton na początku marca 2020 r.? Oczywiście o koronawirusie! Ten temat nie tylko wypełnia coraz szczelniej przestrzeń medialną, dyskusje polityków i rozmowy przy rodzinnych stołach, lecz także pozwala zadać pytanie, na ile jesteśmy przygotowani na sytuacje nadzwyczajne i różnego rodzaju kryzysy. Czcza gadanina, przesądy i zwyczajne głupoty padające z ust mniej lub bardziej prominentnych osób to jedno. Równocześnie trwają poważne przygotowania do sytuacji, której rozwoju nie sposób przewidzieć, ciągle modyfikowane są wytyczne postępowania oraz

”

podejrzenia grypy. Dlatego tak ważna jest dobra komunikacja pomiędzy administracją (minister zdrowia, wojewodowie, Narodowy Fundusz Zdrowia, inspekcja sanitarna) a wszystkimi podmiotami leczniczymi. Ważna jest także dyscyplina oraz gotowość do szybkiego stosowania przyjętych i podawanych do wiadomości procedur. Wszyscy uczestnicy systemu służby zdrowia powinni starać się zastosować do nadzwyczajnych okoliczności. Niektórzy uważają, że koronawirus z Wuhan nie zasługuje na poważne traktowanie, są skłonni bagatelizować sytuację. Myślę jednak, że niezależnie od rzeczy-

J eśli ten test zaliczymy, to będą podstawy, żeby sądzić, że w razie innych masowych zdarzeń i katastrof (jeśli coś takiego by się nam przytrafiło) też nie będziemy bezradni

standardy organizacyjne w zależności od zmieniających się okoliczności. 2 marca [w dniu pisania felietonu – przyp. red.] na obserwacji szpitalnej na Mazowszu jest 20 osób, a objętych nadzorem epidemiologicznym w domach 987. Obowiązuje hospitalizacja chorych z podejrzeniem COVID-19 na oddziałach chorób zakaźnych, prowadzenie diagnostyki w kierunku wykluczenia obecności wirusa i surowe zasady dekontaminacji pomieszczeń oraz środków transportu. Szpitale postawione są w stan podwyższonej gotowości w celu przyjęcia pacjentów z koronawirusem na oddziały inne niż zakaźne. Czy takie same zasady utrzymamy, gdyby chorych były dziesiątki tysięcy? Oczywiście, że wówczas wytyczne będzie trzeba zmienić. Prawdopodobnie zbliżą się one do tych, jakie obowiązują w przypadku

104 menedżer zdrowia

”

wistego ryzyka związanego z COVID-19 (jest niewiele solidnych danych klinicznych i epidemiologicznych na ten temat) musimy poważnie podejść do tego egzaminu. Jeśli ten test jako państwo zaliczymy, to będą podstawy, żeby sądzić, że w razie innych masowych zdarzeń i katastrof (jeśli coś takiego by się nam przytrafiło) też nie będziemy bezradni. Sądzę, że powinno to być wspólną troską polityków rządzących i opozycyjnych, szeroko pojętej administracji państwowej, wszystkich placówek i profesjonalistów medycznych, mediów i całego społeczeństwa. Umiar w wypowiadaniu się, unikanie paniki, nielekceważenie niebezpieczeństw, gotowość do współpracy, roztropność i odpowiedzialność wszystkich dadzą podstawę do sukcesu niezależnie od przebiegu samej epidemii. n

luty 1-2/2020

XIX KONGRES POLSKIEGO TOWARZYSTWA

GASTROENTEROLOGII

KATOWICE | 24–26 września 2020 r. MIEJSCE

Międzynarodowe Centrum Kongresowe plac Sławika i Antalla 1, 40-163 Katowice

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO I ORGANIZACYJNEGO prof. dr hab. n. med. Marek HARTLEB

ORGANIZATOR

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE