Jak zrozumieć łuszczycę – aspekty medyczne i medycyna uzupełniająca [fragment]

Jak zrozumieć łuszczycę – aspekty medyczne i medycyna uzupełniająca Pod redakcją Joanny Narbutt i Aleksandry Lesiak

JAK ZROZUMIEĆ ŁUSZCZYCĘ – ASPEKTY MEDYCZNE I MEDYCYNA UZUPEŁNIAJĄCA pod redakcją Joanny Narbutt i Aleksandry Lesiak

Jak zrozumieć łuszczycę – aspekty medyczne i medycyna uzupełniająca pod redakcją Joanny Narbutt i Aleksandry Lesiak Copyright © by Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2019 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów oraz nagrywania, a także rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.

Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2019 Wydanie I

ISBN: 978-83-7988-274-8

Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący.

Spis treści

1. Patogeneza łuszczycy – Joanna Narbutt, Aleksandra Lesiak .....................................

7

2. Rodzaje łuszczycy, obraz kliniczny i diagnostyka – Joanna Narbutt ....... 23 3. Choroby współistniejące i konsekwencje zdrowotne – Joanna Narbutt ...............................................................................................................................

55

4. Ocena nasilenia łuszczycy – Joanna Narbutt .............................................................. 77 5. Zasady prowadzenia terapii miejscowej – możliwe schematy terapeutyczne – Joanna Narbutt .......................................................................................... 85 6. Leczenie miejscowe w łuszczycy – Joanna Narbutt .............................................. 91 7. Leczenie ogólne – zasady terapii – Joanna Narbutt ............................................. 101 8. Metotreksat – Joanna Narbutt ................................................................................................ 107 9. Cyklosporyna A – Joanna Narbutt ...................................................................................... 113 10. Acytretyna – Joanna Narbutt ................................................................................................... 121 11. Apremilast – Joanna Narbutt ................................................................................................... 131 12. Ester dimetylowy kwasu fumarowego (fumaran dimetylu) – Joanna Narbutt ...............................................................................................................................

137

13. Inhibitory czynnika martwicy nowotworów D – Joanna Narbutt ............ 145 14. Przeciwciało anty-IL-12/IL-23 – ustekinumab – Joanna Narbutt ............... 157 15. Przeciwciała przeciwko interleukinie 17 – Joanna Narbutt ............................ 163 16. Inhibitory interleukiny 23 – Joanna Narbutt .............................................................. 175 17. Jak rozpocząć leczenie ogólne? Który lek wybrać? – Joanna Narbutt .... 183 18. Fototerapia – Aleksandra Lesiak ............................................................................................. 195 19. Łuszczyca – odmienność obrazu klinicznego u dzieci – Aleksandra Lesiak ...........................................................................................................................

207

20. Terapia łuszczycy u dzieci – Aleksandra Lesiak .......................................................... 217 21. Łuszczyca u kobiet w ciąży – Aleksandra Lesiak ....................................................... 237

22. Patogeneza łuszczycowego zapalenia stawów – Aleksandra Lesiak ....... 251 23. Obraz kliniczny łuszczycowego zapalenia stawów – Aleksandra Lesiak ...........................................................................................................................

269

24. Łuszczyca w aspekcie społecznym – Anna Zalewska-Janowska ...................... 287 25. Łuszczyca w aspekcie psychologicznym – Anna Zalewska-Janowska ........ 297 26. Metody psychoterapeutyczne w łuszczycy – Anna Zalewska-Janowska .... 307 27. Organizacje zrzeszające i wspierające osoby chore na łuszczycę – Dagmara Samselska ......................................................................................................................

315

Joanna Narbutt

Przedmowa

Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki i Koledzy, łuszczyca jest jedną z najczęstszych chorób spotykanych w gabinecie dermatologicznym. Odmienny przebieg kliniczny, różnorodne zajęcie skóry, współwystępujące objawy ze strony układu ruchu oraz inne choroby towarzyszące powodują, że każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Przez wiele lat pacjenci z łuszczycą byli często bezradni wobec opornych na leczenie zmian skórnych. Obecnie, dzięki ogromnemu przełomowi w medycynie, wszyscy są pełni nadziei, gdyż asortyment leków jest tak szeroki, że nie ma wątpliwości, że dla każdego chorego znajdzie się skuteczna terapia.

Książka, którą oddajemy w Państwa ręce, jest efektem wspólnych, wieloletnich doświadczeń. Chciałyśmy obalić mity, pokazać nowe spojrzenie, przedstawić uznane algorytmy postępowania. Starałyśmy się, aby treść była zrozumiała i jasna. Przedstawione są różne aspekty łuszczycy, ze szczególnym naciskiem na konieczność kontrolowania przebiegu łuszczycy oraz poprawienia jakości życia pacjentów. XXI wiek to czas, by już raz na zawsze położyć kres stygmatyzacji wszystkich chorych na łuszczycę i nauczyć samych pacjentów oraz ich bliskich, jak świadomie i prawidłowo sprawować nadzór nad przebiegiem leczenia. Życzymy Państwu miłej lektury, Joanna Narbutt i Aleksandra Lesiak

5

7

Joanna Narbutt

Leczenie ogólne – zasady terapii

W ostatnich kilkunastu latach dokonał się ogromny postęp w zrozumieniu patogenezy łuszczycy, co zaowocowało nowymi opcjami terapeutycznymi.

Do 2000 r. jedynymi zarejestrowanymi lekami były metotreksat, cyklosporyna, acytretyna oraz psoraleny do łącznego stosowania z promieniowaniem UVA. Wszystkie z tych terapii wykazują odpowiednią skuteczność, ale charakteryzują się też licznymi działaniami niepożądanymi. Nowo zarejestrowane małe molekuły, jak również leki biologiczne mają często istotnie wyższą efektywność

101

7

JAK ZROZUMIEĆ ŁUSZCZYCĘ  ASPEKTY MEDYCZNE I MEDYCYNA UZUPEŁNIAJĄCA

kliniczną, ale przede wszystkim lepszy profil bezpieczeństwa. Wyższa skuteczność nowych leków powoli zmienia też pierwotne cele terapeutyczne, z poprawy rzędu PASI 75 na PASI 90. Celem terapeutycznym w łuszczycy jest więc osiągnięcie braku zmian skórnych w jak najkrótszym czasie oraz jak najdłuższe utrzymanie tego stanu.

Trend ten widoczny już jest w badaniach klinicznych, nie zawsze jednak aktualny w codziennej praktyce klinicznej. Niektórzy autorzy wprost mówią jednak obecnie, że taka różnorodność terapii stawia bardzo trudny wybór dla lekarza, dlatego też wymagana jest wnikliwa znajomość wszystkich leków, tak aby odpowiednio dobrać terapię dla konkretnego chorego.

W wielu rekomendacjach podkreśla się, że leczenie biologiczne powinno być prowadzone przez doświadczonego dermatologa. W większości krajów do wskazań do włączenia leczenia biologicznego zalicza się sytuacje, w których proces łuszczycowy nie podlega kontroli terapiami konwencjonalnymi w monoterapii lub leczeniu skojarzonym. Dodatkowo terapie biologiczne włącza się u chorych, u których szybko dochodzi do nawrotu choroby po zaprzestaniu leczenia (3 miesiące), u pacjentów, którzy w celu kontroli choroby wymagają zastosowania wyższych dawek leków niż standardowe, u których istnieją przeciwwskazania do terapii konwencjonalnych (metotreksat, acytretyna, cyklosporyna) bądź u tych, którzy takiego leczenia nie tolerują. W Polsce w ramach programów lekowych do leczenia biologicznego kwalifikuje się chorych, u których nasilenie procesu chorobowego jest umiarkowane (PASI > 10) lub ciężkie (PASI > 18) a BSA > 10 i DLQI > 10 oraz gdy przynajmniej 2 z 4 metod konwencjonalnych nie przyniosły efektu lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania tych terapii. Wyraźnie wynika z tego, że kryteria włączenia polskich pacjentów do terapii biologicznych są bardzo restrykcyjne, stąd wciąż relatywnie niewielka grupa chorych jest leczona nowocześnie. Dodatkowo mamy ograniczony ustawowo czas leczenia pacjentów (24 lub 48 miesięcy). Równocześnie obecnie funkcjonujące programy lekowe uniemożliwiają stosowanie leczenia biologicznego u chorych z łuszczycą w szczególnych lokalizacjach (twarz, okolice anogenitalne, skóra owłosiona głowy, paznokcie), gdyż chorzy nie spełniają w tych przypadkach kryterium nasilenia procesu chorobowego.

W piśmiennictwie, a także podczas spotkań eksperckich otwarta i nie do końca zakończona jest dyskusja, czy leki biologiczne powinny być terapią pierwszego rzutu, na równi z lekami konwencjonalnymi w leczeniu łuszczycy o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Część klinicystów uważa, że w terapii powinno być stosowane leczenie sekwencyjne i na końcu tej drogi terapeutycznej winny znajdować się leki biologiczne. Wydaje się jednak, że obecnie

102

LECZENIE OGÓLNE  ZASADY TERAPII

przeważa pogląd, aby leki biologiczne traktować jako leczenie pierwszego rzutu w łuszczycy o umiarkowanym do ciężkiego przebiegu, na równi z lekami konwencjonalnymi i fototerapią, a wybór metody leczenia powinien opierać się indywidualnie o profil pacjenta, przebieg jego choroby i wskazania medyczne. Obecnie wielu autorów uważa, że wszystkie leki biologiczne są sobie równe, a decyzja wyboru jest indywidualna i dokonywana z uwzględnieniem potrzeb i preferencji pacjenta oraz doświadczenia lekarza. W niektórych rekomendacjach można jednak znaleźć zalecenia sekwencyjności, np. rozpoczynanie terapii od inhibitorów czynnika martwicy nowotworów D (tumour necrosis factor D – TNF-D), a w przypadku braku skuteczności – włączanie ustekinumabu. Istnieją też głosy, aby infliksimab wprowadzać do terapii w przypadkach o gwałtownym przebiegu, podczas gdy np. adalimumab lub ustekinumab – w przypadkach klinicznych o bardziej stabilnym przebiegu. Na podstawie obecnych danych nie można jednak jednoznacznie sugerować takiego postępowania, tym bardziej że w chwili obecnej jest już na rynku wiele innych leków poza inhibitorami TNF-D czy IL-12/IL-23.

103

7

Książka „Jak zrozumieć łuszczycę – aspekty medyczne i medycyna uzupełniająca” to wyjątkowa na polskim rynku wydawniczym publikacja, która przedstawia patogenezę łuszczycy, biologię, genetykę, rodzaje łuszczycy i wskaźniki nasilenia procesu chorobowego, ale przede wszystkim kładzie nacisk na możliwości jej leczenia, zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM). Łuszczyca jest chorobą ogólnoustrojową, wpływającą na różne elementy zdrowia, łącznie z psychiką.

Istnieje wiele możliwości jej leczenia i przez nie wszystkie przeprowadza czytelnika w przystępny sposób, krok po kroku niniejsza publikacja.

Jest to z pewnością książka, po którą powinni sięgnąć dermatolodzy, lekarze rodzinni, a także lekarze innych specjalizacji, dla których pacjenci ze współwystępującą łuszczycą stanowią niejednokrotnie wyzwanie terapeutyczne. Polecamy niniejszą pozycję również studentom medycyny jako podręcznik szczegółowy dotyczący wybranej jednostki chorobowej.

prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt Jest specjalistą dermatologiem-wenerologiem, absolwentką Akademii Medycznej w Łodzi. Głównymi kierunkami jej zainteresowań klinicznych i naukowych są łuszczyca, atopowe zapalenie skóry oraz udział promieniowania ultrafioletowego w indukowaniu procesów immunologicznych i rozwoju chorób skóry. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, European Society for Dermatological Research, European Academy of Dermatology and Venereology oraz American Academy of Dermatology.

Należy do Zespołu Kwalifikującego ds. Leczenia Biologicznego Łuszczycy powołanego przez NFZ. Otrzymała wiele prestiżowych stypendiów naukowych zarówno krajowych, jak i międzynarodowych, m.in. stypendium L’Oréal dla Kobiet i Nauki oraz Konferencji Rektorów Uczelni Wyższych i PAN. Obecnie pełni funkcję kierownika Katedry i Kliniki Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, a także konsultanta krajowego w dziedzinie dermatologii i wenerologii.

prof. dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak Jest absolwentką Akademii Medycznej w Łodzi, specjalistką w zakresie dermatologii i wenerologii. W 2018 r. uzyskała tytuł profesora. Jest członkiem Zarządu Głównego European Academy of Dermatology and Venereology i Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD), wiceprzewodniczącą sekcji Forum Młodych oraz Sekcji Onkologicznej PTD, sekretarzem Sekcji Dermatologii Estetycznej PTD, a także członkiem European Society for Dermatological Research oraz American Academy of Dermatology. Opublikowała liczne prace oryginalne, opisy przypadków, prace poglądowe oraz wiele doniesień naukowych prezentowanych na międzynarodowych i polskich kongresach i konferencjach. Otrzymała stypendia Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej oraz American Academy of Dermatology, stypendium habilitacyjne L’OREAL Polska dla Kobiet i Nauki. Jest laureatką konkursu Supertalent w Medycynie, a także nagród Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Obecnie pracuje w Klinice Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej oraz jest koordynatorem pododdziału dermatologii dla dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

ISBN: 978-83-7988-274-8

WWW.TERMEDIA.PL