Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

QD UDQ\ SU]HZOHNğH

Curiosin® ² SU]H]URF]\VW\ ŃHO ]DZLHUDMĂF\ XQLNDOQĂ IRUPXğĎ +LDOXURQLDQX F\QNX 6NXWHF]Q\ Z VWRVRZDQLX QD UDQ\ SU]HZOHNğH Wspomaga proces gojenia ran Zabezpiecza rany przed drobnoustrojami

Curiosin® MHVW GRVWĎSQ\ EH] UHFHSW\ GR VWRVRZDQLD SRG QDG]RUHP OHNDU]D Z SU]\SDGNX 5DQ SU]HZOHNğ\FK WDNLFK MDN RZU]RG]HQLD QyJ UyŃQHJR SRFKRG]HQLD RUD] RGOHŃ\Q 5DQ FKLUXUJLF]Q\FK ]DPNQLĎW\FK QLHQDUXV]RQ\FK SRRSHUDF\MQHM SLHOĎJQDFML QDFLĎĄ FKLUXUJLF]Q\FK +LDOXURQLDQ F\QNX ]DSHZQLD RGSRZLHGQLH QDZLOŃHQLH SRZLHU]FKQL UDQ\ Z VWRSQLX SRGREQ\P GR WHJR MDNL Z\VWĎSXMH Z SUDZLGğRZHM PDFLHU]\ SR]DNRPyUNRZHM XğDWZLD WR UR]SRF]ĎFLH IL]MRORJLF]QHJR SURFHVX JRMHQLD :ğDıFLZRıFL IL]\NRFKHPLF]QH KLDOXURQLDQX XğDWZLDMĂ SRZVWDZDQLH VLDWNL SU]HVWU]HQQHM ]GROQHM GR SRFKğDQLDQLD EDUG]R GXŃ\FK LORıFL ZRG\ Z SRVWDFL ÅZRG\ ]ZLĂ]DQHMµ 3UDZLGğRZD PDFLHU] SR]DNRPyUNRZD SU]\SRPLQD EXGRZĂ ÅPDFLHU] ZLOJRWQHJR ŃHOX ] PLNURNDQDOLNDPLµ ] RGSRZLHGQLR UR]PLHV]F]RQ\PL F]ĂVWHF]NDPL KLDOXURQLDQX GODWHJR ŃHO &XULRVLQ ]DZLHUDMĂF\ Z VZRLP VNğDG]LH KLDOXURQLDQ F\QNX VWZDU]D RSW\PDOQH ıURGRZLVNR GOD SURFHVX JRMHQLD VLĎ SU]HZOHNğ\FK UDQ DoZLHG] VLĎ MDN DSOLNRZDĄ Curiosin® na ZZZ FXULRVLQ SO 3U]HG XŮ\FLHP ]DSR]QDM VLĘ ] XORWNĉ NWyUD ]DZLHUD ZVND]DQLD SU]HFLZZVND]DQLD GDQH GRW\F]ĉFH G]LDâDĽ QLHSRŮĉGDQ\FK , GDZNRZDQLD RUD] LQIRUPDFMH GRW\F]ĉFH VWRVRZDQLD SURGXNWX OHF]QLF]HJR EĉGŬ VNRQVXOWXM VLĘ ] OHNDU]HP OXE IDUPDFHXWĉ JG\Ů NDŮG\ OHN QLHZâDŒFLZLH VWRVRZDQ\ ]DJUDŮD 7ZRMHPX Ů\FLX OXE ]GURZLX 3RGPLRW RGSRZLHG]LDOQ\ *HGHRQ 5LFKWHU 3OF *\|PUŊL ~W %XGDSHV]W :ĘJU\ 3RGPLRW SURZDG]ĉF\ UHNODPĘ *HGHRQ 5LFKWHU 0DUNHWLQJ 3ROVND 6S ] R R XO .UyORZHM 0DU\VLHĽNL :DUV]DZD WHO ID[ 5*' 3/

TERMIN: 29 listopada 2014 r.

MIEJSCE: Centrum Kongresowo-Dydaktyczne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego ul. Przybyszewskiego 37a, Poznań KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Zbigniew RYBAK ORGANIZATORZY: Polskie Towarzystwo Flebologiczne

oraz wydawnictwo Termedia

PATRONAT: Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz URBANEK

PROGRAM RAMOWY AKTUALNE WYTYCZNE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORÓB UKŁADU ŻYLNEGO | SKLEROTERAPIA – STATE OF ART W 2014 R. | SKLEROTERAPIA PAJĄCZKÓW I ŻYŁ RETIKULARNYCH – UWAGI PRAKTYCZNE | SKLEROTERAPIA ŻYLAKÓW, TRANSILUMINACJA, SKLEROTERAPIA POD KONTROLĄ USG | POWIKŁANIA SKLEROTERAPII – JAK ZAPOBIEGAĆ? JAK POSTĘPOWAĆ? | LECZENIE ZMIAN SKÓRNYCH POCHODZENIA ŻYLNEGO ZA POMOCĄ LESERA | LASER CZY SKLEROTERAPIA – KIEDY I CO WYBRAĆ? – PRZEGLĄD PRZYPADKÓW KLINICZNYCH | ZAPOBIEGANIE I LECZENIE PRZEBARWIEŃ SKÓRY ORAZ MATTINGU | LECZENIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE NIEWYDOLNOŚCI ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH – ABLACJA ZA POMOCĄ FAL O CZĘSTOTLIWOŚCI RADIOWEJ, LASERA, PARY WODNEJ, KLEJU CZY PIANY | LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI ŻYŁY ODSTRZAŁKOWEJ – ASPEKT PRAKTYCZNY | MINIFLEBEKTOMIA CZY SKLEROTERAPIA? | POWIKŁANIA LECZENIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO I CHIRURGICZNEGO UKŁADU ŻYLNEGO | LECZENIE UCISKOWE PO ZABIEGACH FLEBOLOGICZNYCH | KOMPRESJOTERAPIA I FARMAKOTERAPIA CHORÓB UKŁADU ŻYLNEGO

PATRONAT HONOROWY: Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian Simka

ESTETYCZNA.COM IA OG OL EB .FL W W W NA JI AC WIĘCEJ INFORM ORAZ NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2015 r.

(4 wydania)

Cena prenumeraty rocznej 2015

50 z³ w tym VAT 5% Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 3 Index Copernicus: 4,29 Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z 31 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2015 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645.

Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy.

Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu/President of the Management Board redaktor naczelny Wydawnictwa/ editor-in-chief of the Publishing House Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl Dyrektor wydawnictwa/Director of the Publishing House Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Czasopismo dofinansowane ze środków Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego na działalność upowszechniającą naukę.

Nowe opatrunki Coloplast

ŚĆ NOWO

ŚĆ NOWO

Biatain® Alginate Ag

Biatain® Super

Opatrunki alginianowe ze srebrem dla zakażonych ran głębokich i zagrożonych zakażeniem ran ziarninujących.

Opatrunki hydrokapilarne dla ran niezakażonych z dużym wysiękiem wymagających mocniejszego przyklejenia na różnych powierzchniach ciała.

• Wspomaga oczyszczanie rany • Niszczy bakterie w ranach zakażonych • Opatentowany kompleks srebra • Wchłania wysięk • Unikalna spójność opatrunku • Idealne rozwiązanie dla wypełnienia ran głębokich

• Optymalne środowisko wilgotne dla ran o dużym wysięku • Szybsze leczenie ran • Łatwość użycia • Samoprzylepny – mocne przyleganie

Coloplast opracowuje produkty i dostarcza usługi ułatwiające życie osobom z dolegliwościami z zakresu intymnej opieki zdrowotnej. Bliska współpraca z użytkownikami daje nam możliwość ich dopasowania do osobistych potrzeb. Nasze rozwiązania dostarczamy osobom ze stomią, z nietrzymaniem moczu oraz ranami trudno gojącymi. Pracujemy na całym świecie, zatrudniając blisko 8000 osób.

Logo Coloplast jest zastrzeżonym znakiem towarowym stanowiącym własność Coloplast A/S. © 02/2014. Wszystkie prawa zastrzeżone.

Coloplast Sp. z o.o., ul. ul. Inflancka Leszno 12, 01-192 Warszawa.

Warszawa.

4, 00-189

Coloplast Sp. z o.o. ul. Inflancka 4 Leszno 12 00-189 Warszawa 01-192 tel.(22) 535 60 00 fax (22) 535 60 74

www.coloplast.pl

Spis treści Problemy pielęgnacyjne w wytwarzaniu przetok tętniczo-żylnych do hemodializ i nadzorze pooperacyjnym

105

Problems of nursing care in the creation and postoperative supervision of arteriovenous fistulas for hemodialysis Zbysław Wojciech Grajek, Katarzyna Kopko

Zastosowanie i znaczenie rokownicze wskaźnika kostkowo-ramiennego w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego

111

Application and prognostic significance of ankle-brachial index in the diagnostic approach to cardiovascular diseases Michał Dąbrowski

Martwicze zapalenie jelit – opis przypadku

116

Necrotizing enterocolitis: a case study Mirosława Kram

Specyfika opieki pielęgniarskiej nad pacjentem geriatrycznym leczonym operacyjnie

120

Specific nursing care for geriatric patients treated surgically Irena Wojnicz-Michera, Katarzyna Juszczak

Ocena stopnia satysfakcji z życia u osób ze stomią jelitową w zależności od wybranych czynników demograficznych

128

Assessment of the level of satisfaction with life of patients with stoma according to selected demographic factors Jolanta Glińska, Anna Jaros, Małgorzata Lewandowska, Łukasz Dziki, Adam Dziki, Beata Brosowska

Czy trening marszowy na bieżni poprawia wazodylatacyjną funkcję śródbłonka naczyniowego u chorych z chromaniem przestankowym?

133

Walking training as a means to improve the vasodilatory function of endothelium in patients with intermittent claudication Ewelina Rosłoniec, Małgorzata Krzywkowska, Anita Konik, Rafał Januszek, Piotr Mika

Sprawozdanie z IV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik

139

POZNAŃ, 21–22 listopada 2014 r.

TERMIN 21–22 listopada 2014 r.

MIEJSCE POZNAÑ IBB Andersia Hotel pl. W³adys³awa Andersa 3 PATRONAT HONOROWY Towarzystwo Chirurgów Polskich

ORGANIZATORZY Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu oraz wydawnictwo Termedia

SESJA I. PROBLEMY ANESTEZJOLOGICZNE U PACJENTÓW CHIRURGICZNYCH

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO prof. dr hab. Micha³ DREWS WICEPRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO prof. dr hab.

Ryszard MARCINIAK

SESJA IV. CHIRURGIA NACZYNIOWA prof. Grzegorz OSZKINIS

prof. Krzysztof KUSZA

Chirurgia naczyniowa w praktyce chirurga ogólnego

Kwalikacja i przygotowanie pacjenta do zabiegu

Rola badañ USG-Doppler w praktyce chirurgii ogólnej

Zabieg nag³y a planowy

Leczenie chirurgiczne a endowaskularne

Prowadzenie i monitorowanie œród- i pooperacyjne – spojrzenie anestezjologa i chirurga

¯ylna choroba zakrzepowa Stopa cukrzycowa

Leczenie przeciwbólowe – ból ostry i przewlek³y

SESJA V. CHIRURGIA URAZOWA

SESJA II. CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ

prof. Krzysztof S£OWIÑSKI

dr hab. Tomasz BANASIEWICZ

Skojarzone leczenie nowotworów – zasady, powik³ania

Algorytm w obra¿eniach wielonarz¹dowych a losy pacjenta w pewnym przypadku

Fast-track w chirurgii przewodu pokarmowego

Pu³apki i rozczarowania w traumatologii narz¹du ruchu

Powik³ania pooperacyjne – górny i dolny odcinek przewodu pokarmowego

Brak planu dzia³ania mo¿e niweczyæ najlepsze chêci

Wspó³czesne technologie w chirurgii przewodu pokarmowego

SESJA VI. ZAKAŻENIA CHIRURGICZNE prof. Ryszard MARCINIAK

SESJA III. CHIRURGIA ENDOKRYNOLOGICZNA. PROBLEMY ZWIĄZANE Z ROZPOZNAWANIEM ORAZ LECZENIEM GUZÓW NADNERCZY

Szczepienia a prolaktyka zaka¿eñ w chirurgii

prof. Micha³ Drews

Problemy diagnostyczne i lecznicze zaka¿eñ skóry i tkanek miêkkich

Diagnostyka obrazowa guzów nadnerczy

Zaka¿enia chirurgiczne: chirurg pyta – mikrobiolog odpowiada

Ocena czynnoœci hormonalnej guzów nadnerczy

Odpowiedzialnoœæ prawna a zaka¿enia na oddziale zabiegowym

Problemy anestezjologiczne zwi¹zane z przygotowaniem i leczeniem chirurgicznym guzów nadnerczy Leczenie chirurgiczne guzów nadnerczy – wskazania, sposoby leczenia, powik³ania Omówienie przypadku. Dyskusja interaktywna

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznañ | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Problemy pielęgnacyjne w wytwarzaniu przetok tętniczo-żylnych do hemodializ i nadzorze pooperacyjnym Problems of nursing care in the creation and postoperative supervision of arteriovenous fistulas for hemodialysis

Zbysław Wojciech Grajek1,2, Katarzyna Kopko3 Instytut Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Wojewódzki im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach 3 Blok Operacyjny, Szpital Wojewódzki im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 3: 105–110 Praca wpłynęła: 15.07.2013; przyjęto do druku: 11.06.2014 Adres do korespondencji: dr n. med. Zbysław Wojciech Grajek, Instytut Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. prof. Edwarda F. Szczepanika, ul. noniewicza 10, 16-400 Suwałki, e-mail: zwgrajek@su.onet.pl

Streszczenie

Summary

Bardzo ważnym czynnikiem umożliwiającym leczenie nerkozastępcze w formie hemodializ jest sprawny dostęp naczyniowy. W artykule przedstawiono sposoby wytwarzania przetok tętniczo-żylnych do hemodializ oraz możliwe powikłania pooperacyjne. Omówiono także rolę pielęgniarki chirurgicznej i operacyjnej pełniących kluczowe funkcje w zespole terapeutycznym. Podjęto dyskusję na temat rzeczywistego poszerzenia zadań pielęgniarki operacyjnej o realizację funkcji pierwszej asysty przy niektórych zabiegach chirurgicznych. Autorzy uważają, że specyfika pracy pielęgniarskiej przemawia za utrzymaniem odrębnych specjalizacji z pielęgniarstwa operacyjnego i chirurgicznego.

Vascular access enabling adequate dialysis is a key factor in providing optimal hemodialysis, which is the primary method of renal replacement therapy. Authors describe basic types of surgically created access for hemodialysis and their complications. In this context tasks of a surgical and an operating nurse are described. They play an important role in the therapeutic team. The paper also contains a discussion on the real extension of the operating nurse’s tasks to include functions of the first surgical assistant. The authors believe that the specific nature of nursing work argues for the maintenance of separate specializations of surgical and operating nursing.

Słowa kluczowe: hemodializa, przetoka dializacyjna, opieka pielęgniarska, asysta chirurgiczna.

Key words: hemodialysis, arteriovenous fistula, nursing care, first surgical assistant.

Wstęp Przewlekła choroba nerek jest wieloobjawowym zespołem chorobowym, powstałym w wyniku trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów. Krańcowe stadium wymaga zastosowania leczenia nerkozastępczego [1]. Jednym z jego rodzajów jest hemodializa – zabieg polegający na przeprowadzeniu kilku procesów. Należą do nich: oczyszczanie krwi z toksyn mocznicowych, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, regeneracja buforów ustrojowych i wyrównanie kwasicy metabolicznej oraz usuwanie nadmiaru wody. Wykorzystuje się zjawisko dializy, które polega na przechodzeniu przez błonę półprzepuszczalną substancji z roztworu o większym stężeniu do roztworu o mniejszym stężeniu. Transport substancji odbywa się

na drodze dwóch mechanizmów: dyfuzji i ultrafiltracji.

Pierwszy zależy od parametrów biochemicznych i właściwości błony. Ultrafiltracja jest mechanizmem uzależnionym od ciśnienia osmotycznego i hydrostatycznego.

Istotną rolę odgrywa tu właściwy przepływ krwi docierającej do dializatora, będącego elementem sztucznej nerki. Powinien on wynosić 200–300 ml/min. Wartości przepływu zależą od ciśnienia krwi w naczyniu krwionośnym dostarczającym krew do aparatury.

Przewlekłe leczenie hemodializami wymaga sprawnego dostępu naczyniowego. Należy przez to rozumieć zapewnienie właściwego przepływu krwi do aparatu dializacyjnego oraz możliwość wielokrotnego, nawet wieloletniego, użytkowania. Takie wymagania spełnia

105

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

przetoka tętniczo-żylna, czyli bezpośrednie połączenie światła tętnicy ze światłem żyły. Można łączyć naczynia krwionośne o różnej lokalizacji anatomicznej. Rodzaje wykonywanych zespoleń są takie same jak w innych dziedzinach chirurgii naczyniowej [2]: bok żyły do boku tętnicy, koniec żyły do boku tętnicy, koniec tętnicy do boku żyły, koniec żyły do końca tętnicy (także w wersji teleskopowej, czyli wprowadzenie końca tętnicy do światła żyły [3]). Do wytwarzania przetoki tętniczo-żylnej używa się także przeszczepów z naczyń własnych lub protez naczyniowych [4, 5].

Ważnym zagadnieniem w opiece pooperacyjnej jest zapobieganie powikłaniom. Szereg powikłań wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej.

mi obrzęku mogą być uszkodzenia naczyń limfatycznych odprowadzających płyn do naczyń żylnych lub upośledzony odpływ krwi przez naczynie żylne znajdujące się na przebiegu spływu krwi z przetoki. Leczenie jest długotrwałe i polega na wysokim ułożeniu kończyny.

Zakażenie miejsca operowanego Źródłem większości infekcji przetok tętniczo-żylnych jest skóra pacjenta lub personelu medycznego, dlatego należy przestrzegać zasad aseptyki podczas wytwarzania przetoki oraz jej użytkowania. Leczenie obejmuje typowe leczenie miejscowe oraz antybiotykoterapię, a rozpoznanie zakażenia protezy jest bezwzględnym wskazaniem do jej usunięcia [8].

Brak przepływu w przetoce Prawidłową przetokę charakteryzuje obecność szumu powstającego na skutek gwałtownego przemieszczania się krwi tętniczej do naczynia żylnego. Można go wyczuć palpacyjnie na ramieniu żylnym, powyżej zespolenia tętnicy z żyłą, lub wysłuchać stetoskopem.

W przypadku zatrzymania przepływu krwi w przetoce obserwuje się zanik szumu. Może się też pojawić tętnienie przed przeszkodą [6].

Zespół niedokrwienia Przyczyną niedokrwienia kończyny jest najczęściej zespół podkradania [1]. Polega on na odwróceniu przepływu krwi w odcinku dalszym tętnicy. Do ramienia żylnego przetoki zasysana jest krew z tętnicy poniżej zespolenia wytworzonego sposobem bok tętnicy do boku lub końca żyły. Drugą przyczyną może być deficyt przepływu w pozostałych tętnicach doprowadzających krew do kończyny. To powikłanie może mieć charakter gwałtowny lub przewlekły i prowadzić do uszkodzenia nerwów obwodowych, martwicy tkanek obwodowych, a nawet utraty kończyny. Objawy to oziębienie i ból kończyny, osłabienie mięśniowe, bladość skóry.

Krwawienie i krwiak rany pooperacyjnej Przyczyną może być nieszczelność szwu zespolenia, niestaranna hemostaza lub zsunięcie się podwiązki z podwiązywanych naczyń. Wyciek krwi z rany jest wskazaniem do reoperacji, zaopatrzenia źródła krwawienia i ewakuacji krwiaka [7].

Obrzęk Jest to nadmierne nagromadzenie się płynu limfatycznego w przestrzeni międzykomórkowej. Przyczyna-

106

Tętniak Tętniak to nadmierne poszerzenie światła naczynia w obrębie przetoki. W okresie pooperacyjnym występują tętniaki rzekome, których przyczyną jest niewielka nieszczelność zespolenia. W czasie hemodializoterapii są spowodowane częstym nakłuwaniem tego samego miejsca przetoki. Tętniakom mogą towarzyszyć zmiany troficzne skóry, które mogą powodować uszkodzenie przetoki, krwawienie i zakażenie. Leczenie polega na zwężeniu poszerzonej żyły lub wymianie zmienionego odcinka na nowy przy użyciu żyły własnej bądź protezy [9].

Opieka pielęgniarska nad pacjentem przed wytworzeniem dostępu naczyniowego do hemodializ Wytwarzaniem tego dostępu naczyniowego zajmuje się chirurg wraz z całym zespołem chirurgicznym, często przy pomocy zespołu anestezjologicznego. Zadania pielęgniarskie w zespole chirurgicznym należy podzielić na kilka etapów. Pierwszy to przygotowanie chorego do operacji. Jest to domena pielęgniarki chirurgicznej na oddziale chirurgicznym. Drugim etapem zajmuje się pielęgniarka operacyjna. Można wyróżnić trzy rodzaje czynności: przygotowanie instrumentarium operacyjnego, następnie instrumentowanie, a niekiedy także asystowanie przy operacji oraz nadzór nad przetoką do czasu przekazania chorego na oddział chirurgiczny. Trzecim etapem pielęgnacyjnym jest opieka pooperacyjna, którą ponownie zajmuje się pielęgniarka chirurgiczna. W nadzorze pooperacyjnym ważną rolę odgrywa niezwłoczne rozpoznanie mogących wystąpić powikłań.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są narażeni na częste pobyty w szpitalu, co wiąże się z nakłuwaniem żył w celu pobrania krwi oraz podawania leków drogą dożylną. Na kruchość ich naczyń składa się choroba zasadnicza oraz wiele dodatkowych czynników: miaż-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

dżyca, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość oraz zapalenie naczyń krwionośnych. Aby uniknąć w przyszłości problemów z naczyniami krwionośnymi, które mogą być potrzebne do wytworzenia dostępu naczyniowego, należy o nie dbać od początku choroby.

Do pobierania krwi należy wykorzystywać najbardziej widoczne naczynia. Po usunięciu igły bezpośrednio po nakłuciu należy gazikiem, punktowo, mocno uciskać miejsce pobrania krwi przez ok. 10–15 minut.

Podczas tamowania ręka, z której pobierano krew, powinna być uniesiona. W ten sposób zmniejsza się ryzyko powstawania krwiaków po nakłuciu.

Miejscem wkłucia powinny być w pierwszej kolejności powierzchnie grzbietowe obu rąk, a następnie należy używać tylko jednej ręki, niedominującej. Aby uniknąć zakażeń, konieczne jest przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki. W przypadku krwiaka leczenie polega na stosowaniu miejscowych leków przeciwzakrzepowych, które zawierają heparynę. Stany zapalne w obrębie naczyń obwodowych należy leczyć miejscowo z użyciem środków przeciwzapalnych. Do ważnych zasad pielęgniarskich zalicza się również edukowanie pacjenta, uświadomienie mu konieczności oszczędzania własnych naczyń krwionośnych. Oszczędzanie naczyń krwionośnych na kończynie niedominującej powinno obowiązywać od momentu postawienia diagnozy przewlekłej choroby nerek [10].

Przygotowanie chorego do zabiegu chirurgicznego Opieka przedoperacyjna rozpoczyna się w chwili poinformowania chorego o konieczności leczenia operacyjnego. Wyrażenie zgody na zabieg powinno wynikać z wiedzy pacjenta na temat przebiegu planowanych działań, rokowania dotyczącego przebiegu schorzenia i ryzyka, jakie niesie interwencja chirurgiczna. Głównym celem działań pielęgniarskich jest jak najlepsze przygotowanie chorego do zabiegu i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. W przygotowaniu bierze udział zespół terapeutyczny, m.in. chirurg, anestezjolog i pielęgniarka.

Zabieg wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej wykonywany jest w trybie planowym. Przygotowanie do operacji obejmuje dwa obszary: fizyczny i psychiczny. Przygotowanie psychiczne polega na wyjaśnieniu wszystkich wątpliwości związanych z hospitalizacją, leczeniem i zabiegiem. Przygotowanie fizyczne uzależnione jest od rodzaju wykonywanej operacji, chorób podstawowych i towarzyszących oraz od stanu ogólnego pacjenta.

Przygotowanie psychiczne do operacji obejmuje: • rozmowę z lekarzem, który będzie operował, podczas której wyjaśnia on pacjentowi w sposób jasny i nieskomplikowany istotę planowanego zabiegu, • rozmowę z anestezjologiem o wyborze odpowiedniego rodzaju znieczulenia podczas operacji,

• rozmowę z psychologiem klinicznym, który pomaga pacjentowi w zniesieniu towarzyszącego mu lęku przed operacją, • rozmowę z pielęgniarką, która wyjaśnia zasady oraz celowość przygotowania przedoperacyjnego.

Przygotowanie fizyczne w wypadku planowanej operacji wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej obejmuje dwie fazy: dalszą i bliższą.

Na przygotowanie dalsze składa się: • pobranie krwi na badania laboratoryjne, • udział w badaniach diagnostycznych układu naczyniowego, • wykonanie oznaczenia grupy krwi i zamówienie preparatów krwi.

Przygotowanie bliższe obejmuje: • na dzień przed operacją sprawdzenie realizacji zleconych badań, • przygotowanie higieniczne chorego, • przygotowanie pola operacyjnego (w razie konieczności strzyżenie kończyny górnej dwie godziny przed zabiegiem, kąpiel lub prysznic), • zalecenie nieprzyjmowania pokarmów na 6 godzin przed zabiegiem, • podanie środka nasennego lub uspokajającego wieczorem, • kontrolowanie parametrów życiowych chorego, • profilaktykę przeciwzakrzepową zgodnie z aktualnymi zaleceniami, • przygotowanie układu moczowego (poinformowanie pacjenta o konieczności oddania moczu przed zabiegiem), • usunięcie i zabezpieczenie protez, zdjęcie biżuterii, • założenie bielizny operacyjnej, • przedoperacyjną profilaktykę antybiotykową – jeżeli istnieje taka konieczność, • podanie premedykacji, • transport pacjenta do sali operacyjnej wraz z kompletną dokumentacją.

Przygotowanie pielęgniarki operacyjnej do zabiegu wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej Przygotowanie sali operacyjnej do zabiegu obejmuje: • przygotowanie zestawu narzędzi chirurgicznych – zestawu naczyniowego, klipsów naczyniowych, zestawu do mycia pola operacyjnego, • przygotowanie pakietów z bielizną operacyjną, jałową, • przygotowanie materiału dodatkowego: gaziki, sączki, jałowe rękawiczki chirurgiczne, igły, strzykawki, ostrza, płyny do płukania (0,9-procentowy NaCl), taśmy naczyniowe, nici syntetyczne wchłanialne 4-0 na podwiązki, szwy na zespolenie monofilamentowe 6-0, 7-0, na podwójnej igle, szwy na tkankę podskórną, nici syntetyczne wchłanialne 3-0, 4-0, szwy na skórę wchłanialne 3-0, 4-0,

107

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

• sprawdzenie urządzeń do elektrokoagulacji oraz lampy bezcieniowej; • przygotowanie cewników Fogarty’ego – cienkie cewniki zakończone na jednym końcu balonem, a na drugim portem, przez który podaje się sól fizjologiczną do jego wypełnienia w celu delikatnego rozszerzenia żyły przy wytwarzaniu przetoki; cewniki do przepłukiwania naczyń wypełnia się solą fizjologiczną z heparyną, co pozwala na sprawdzenie szczelności naczynia oraz ocenę wypływu krwi z żyły; • przygotowanie roztworu heparyny w NaCl: 100 ml 0,9-procentowego NaCl i 5000 IE (1 ml) heparyny; • przygotowanie 1-procentowego roztworu lignokainy do znieczulenia miejscowego; • chirurgiczne mycie i dezynfekcję rąk; • założenie jałowego fartucha operacyjnego i jałowych rękawiczek chirurgicznych; • przygotowanie stolika Mayo, przeliczenie narzędzi chirurgicznych, dokładną ocenę ich stanu technicznego, przeliczenie materiału opatrunkowego; • ubranie na jałowo zespołu operacyjnego; • pomoc przy obłożeniu pacjenta jałową bielizną operacyjną.

Zadania pielęgniarki operacyjnej w trakcie zabiegu wytwarzania dostępu naczyniowego do hemodializ Podstawowym zadaniem jest instrumentowanie do założenia cewnika naczyniowego lub wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej. Sprawne wykonywanie tej czynności wiąże się z wiedzą na temat techniki operacyjnej uzyskaną w trakcie szkoleń lub specjalizacji oraz nabytą w praktyce [11]. Pielęgniarka otrzymuje informacje na temat rodzaju planowanego zabiegu wraz z planem operacyjnym. Są one uaktualniane przez operującego chirurga bezpośrednio przed zabiegiem.

Niektóre rodzaje zabiegów chirurg wykonuje bez asysty. W tej sytuacji pielęgniarka przejmuje dodatkowo obowiązki związane z udziałem w czynnościach w polu operacyjnym [12]. Konieczne jest zatem rozeznanie topograficzne w miejscu operowanym. Wykonywanie dwóch rodzajów czynności wymaga podzielności uwagi. Asystowanie przy operacji wytwarzania przetoki tętniczo-żylnej wymaga także precyzji i delikatności podczas wykonywania manewrów w polu operacyjnym.

Zadania we wczesnym okresie pooperacyjnym na bloku operacyjnym i w sali pooperacyjnej oddziału chirurgicznego Do zadań tych należą: • przekazanie zleceń z bloku operacyjnego;

108

• transport pacjenta operowanego w pozycji leżącej ze względu na ryzyko gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego; • ułożenie chorego na łóżku z operowaną kończyną wyprostowaną lub lekko zgiętą w łokciu i uniesioną nieco wyżej, co zapobiega obrzękowi i uciskowi zespolenia; • prowadzenie karty ścisłej obserwacji, monitorowanie podstawowych parametrów życiowych oraz mających istotne znaczenie w wychwyceniu powikłań pooperacyjnych: – wysłuchiwanie „szumu” przetoki, który świadczy o jej drożności, przed przekazaniem na oddział, a następnie co 2 godziny; od drugiej doby – kilka razy dziennie, – kontrola opatrunku i kierunku krwawienia, – ocena ukrwienia ręki poprzez monitorowanie ucieplenia i barwy kończyny, na której był wykonywany zabieg; • ocena nasilenia bólu operowanej kończyny i postępowanie przeciwbólowe; • płynoterapia na zlecenie lekarza; • ochrona miejsca wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej: – pomiaru ciśnienia tętniczego nie wolno wykonywać na kończynie operowanej, – nie wolno wykorzystywać jej do zakładania wkłuć obwodowych i pobierania krwi, – należy stosować tylko opatrunki bezuciskowe.

Późny okres pooperacyjny Należy pamiętać o następujących wskazaniach: • przetokę można wykorzystywać wyłącznie do celów dializacyjnych, • należy obserwować wystąpienie ewentualnych niepokojących objawów, takich jak: ból, stwardnienie, zaczerwienienie, gorączka, • trzeba umieć rozpoznać i monitorować szum przetoki, a w przypadku braku funkcji niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, • nie wolno spać na ręce z przetoką, • należy zabezpieczać rękę z przetoką podczas wykonywania brudnych prac w domu czy ogrodzie, • nie wolno mierzyć ciśnienia krwi na ręce z przetoką, • nie wolno nosić ciężkich przedmiotów ani przeciążać ręki, • należy unikać noszenia obcisłych mankietów, bransolet, • należy chronić rękę podczas uprawiania sportu, • nie można wykonywać opatrunków okrężnych zatrzymujących przepływ, • w przypadku gwałtownego spadku ciśnienia krwi – należy się położyć na plecach i unieść wysoko nogi.

Pielęgniarka powinna ponadto nauczyć chorego podstawowych zasad aseptyki, sposobu tamowania krwi

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Tabela 1. Plan opieki pooperacyjnej u chorego w wytworzoną przetoką tętniczo-żylną do hemodializ Diagnoza pielęgniarska

Cele opieki

Plan opieki

Wyniki

ryzyko gwałtownego zapobieganie obniżenia ciśnienia spadkom tętniczego po zabiegu ciśnienia tętniczego

– transport chorego z bloku operacyjnego w pozycji leżącej wzmożony nadzór – ostrożne przeniesienie chorego na łóżko i wygodne pielęgniarski, zapobiegnięułożenie operowanej kończyny cie spadkowi ciśnienia

wystąpienie obrzęku ograniczenie operowanej kończyny obrzęku

ułożenie ręki operowanej nieco wyżej, w pozycji wyprostowanej lub lekko zgiętej w łokciu

likwidowanie obrzęku

ból rany pooperacyjnej

zniesienie bólu

– stosowanie środków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza – wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych po podaniu środków przeciwbólowych

ból został uśmierzony

ryzyko wystąpienia krwawienia z rany pooperacyjnej

wczesne wykrycie objawów krwotoku i przeciwdziałanie zagrożeniu

– obserwacja opatrunku na ranie pooperacyjnej – prowadzenie karty pooperacyjnej (mierzenie ciśnienia tętniczego, tętna)

zapobiegnięcie wystąpieniu krwotoku

możliwość zakażenia rany pooperacyjnej i wytworzonej przetoki tętniczo-żylnej

– zapobieganie zakażeniu

zakrzepica przetoki

niedopuszczenie do – kontrolowanie ciśnienia tętniczego zatrzymania przepły- – nawadnianie pacjenta wu krwi w przetoce

– przygotowanie pola operacyjnego (kąpiel przed zabiegiem, – pacjent właściwie przyzmiana bielizny) gotowuje się do zabiegu chirurgicznego, dba o higienę ciała – niedopuszczenie – obserwacja miejsca wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej – wzmożony nadzór do zakażenia w kierunku objawów zapalenia pielęgniarski i wczesne wykrycie – pomiar temperatury – pielęgniarka zmienia objawów zakażenia – przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas opatrunki na jałowo, przezmiany opatrunku ciwdziałając zakażeniu –n abranie przez – mycie rąk i okolicy zespolenia ciepłą wodą z delikatnym – pacjent chroni miejsce chorego odpomydłem zespolenia przed zakawiednich nawyków – zabezpieczanie ręki z przetoką podczas wykonywania żeniem higienicznych brudnych prac w domu lub ogrodzie

– poinformowanie pacjenta o niestosowaniu zbyt intensywnego treningu przetoki tętniczo-żylnej niedrożność przetoki

–u trzymanie zespo- – p ostępowanie według procedury używania przetoki lenia w optymalnej dializacyjnej (nie wolno pobierać krwi z przetoki do formie badań oraz zakładać żadnych wkłuć obwodowych) –p rzekazanie pacjentowi odpowiednich zaleceń dotyczących samoopieki nad przetoką i rygorystyczne ich przestrzeganie –a ntykoagulacja w czasie dializy z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej – niedopuszczenie –w skazanie miejsca połączenia tętniczo-żylnego do niedrożności i nauczenie pacjenta stałej kontroli szumu przetoki przetoki tętniczo-żylnej – wyrobienie u cho- – ocena wzrokowa wyglądu miejsca z przetoką rego nawyku częstej kontroli drożności przetoki

krwiak po nieudanych leczenie i zapobiega- wykonywanie okładów z Altacetu oraz smarowanie wkłuciach nie krwiakom środkami o działaniu przeciwzakrzepowym (np. heparyną w żelu) aż do całkowitego wyleczenia

– wczesne wykrycie zakrzepicy i wykonanie zabiegu naprawczego pozwala na udrożnienie przetoki – pacjent wie, z jaką intensywnością ćwiczyć przetokę – pacjent został przeszkolony w zakresie samoopieki nad dostępem naczyniowym – pacjent troszczy się o wytworzoną przetokę tętniczo-żylną – zastosowanie antykoagulacji zapobiega powstaniu skrzepu – pacjent nauczył się monitorowania szumu przetoki

krwiaki znikają, właściwe leczenie pomaga w utrzymaniu drożności przetoki tętniczo-żylnej

109

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

po usunięciu igieł dializacyjnych (uciskanie przez jałowy gazik miejsca wkłucia przez ok. 15 minut), zapoznać chorego z zasadami prawidłowego nakłuwania przetoki (odległości pomiędzy igłami powinny wynosić ok. 5 centymetrów) oraz nauczyć zasad treningu przetoki [15].

Podsumowanie Prawidłowa opieka nad chorymi dializowanymi z dostępem naczyniowym wymaga współpracy wielu specjalistów: nefrologa odpowiadającego za całość procesu leczniczego, chirurga odpowiedzialnego za wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej, radiologa odpowiadającego za diagnostykę układu naczyniowego i wytworzonej przetoki oraz pielęgniarki, która odgrywa rolę szczególną, wynikającą z kompleksowej opieki nad pacjentem na wszystkich etapach jego leczenia [16, 17]. Przygotowanie do hemodializoterapii łączy się z zadaniem ochrony tych naczyń żylnych chorego, które będą wykorzystane do wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej. Jest to rola każdej pielęgniarki pobierającej krew na badania laboratoryjne bądź wykonującej iniekcje dożylne.

Niezwykle ważną funkcję pełni pielęgniarka operacyjna przygotowująca narzędzia operacyjne oraz instrumentująca i asystująca przy zabiegu. Temat asystowania jest dyskusyjny. Nie można go jednak pomijać, omawiając aspekty praktyczne pracy pielęgniarki. Doświadczenia własne autorów przemawiają także za rozwijaniem specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego, oddzielnie od pielęgniarstwa chirurgicznego.

Problem asystowania wymaga uzyskania konsensusu, a następnie standaryzacji [18]. Sukces terapeutyczny zależy także od pielęgniarki chirurgicznej, prowadzącej przygotowanie do operacji i sprawującej bezpośredni nadzór pooperacyjny, w czasie którego mogą wystąpić powikłania zagrażające życiu oraz dysfunkcje przetoki, których niezwłoczne rozpoznanie decyduje o uratowaniu jej funkcji. Na oddziale chirurgicznym rozpoczyna się edukację chorego nakierowaną na ochronę przetoki tętniczo-żylnej. Realizuje się ją poprzez rozpoznanie możliwości percepcji i zasobu wiedzy chorego z zastosowaniem odpowiednich metod szkoleniowych [11].

Po wypisaniu z oddziału chirurgicznego zadanie to jest realizowane przez pielęgniarkę nefrologiczną.

Piśmiennictwo 1. Kozłowski M, Manitius I. Przewlekła niewydolność nerek czy przewlekła choroba nerek? Choroby Serca i Naczyń 2005; 2: 131-135.

2. Bojakowski K, Andziak P. Przetoki dializacyjne odpromieniowo-promieniowe na przedramieniu. Acta Angiol 2011; 17: 117-140.

3. Grajek ZW, Gacko M, Ostapowicz R, et al. Taktyka wytwarzania przetok dializacyjnych. Pol Merk Lek 2004; 100: 516-519.

4. Mularczyk T, Kostewicz W, Purtak J, et al. Zastosowanie protez naczyniowych w celu uzyskania dostępu naczyniowego do dializ. Pol Przeg Chirur 2005; 77: 587-595.

5. Janczar D, Pupka A, Skóra J, et al. Zastosowanie protez naczyniowych politetrafluoroetylenowych pokrytych heparyną dla potrzeb hemodializy. Polimery w Medycynie 2010; 40: 35-38.

110

6. Brzychczy A, Lejman W, Kraśnicka M. Powikłania przetok tętniczo-żylnych wytworzonych u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek w przebiegu pierwotnych i wtórnych nefropatii. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2006; 10: 25.

7. Chęciński P, Czekalski S, Oszkinisa G, Zapaski S (red.). Dostępy naczyniowe do dializ. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001; 97-103.

8. Mączyńska B. Zakażenia krwi związane z zastosowaniem dostępu naczyniowego. Zakażenia 2011; 4: 107.

9. Dziekiewicz M, Wierzbicki P, Wierzbicka M. Dostęp naczyniowy do hemodializ – doświadczenia własne. Pol Merk Lek 2008; 142: 316320.

10. Białobrzeska B. Jak dbać o dostęp naczyniowy do hemodializ. Forum Nefrologiczne 2009; 2: 202-210.

11. Moist LM, Lee TC, Lok CE, et al. Education in vascular access. Semin Dial 2013; 26: 148-153.

12. Hind M. Surgeons assistants: a new role for operating theatre nurses? Br J Nurs 1997; 6: 1298-1302.

13. Manuel W. Clinical assessment of vascular access: an overview.

J Renal Nurs 2009; 1: 123-126.

14. Mollaoğlu M, Tuncay FÖ, Fertelli TK, et al. Effect on anxiety of education programme about care of arteriovenous fistula in patients undergoing hemodialysis. J Vasc Access 2012; 13: 152-156.

15. Rodak S. Zasady pielęgnacji i treningu przetoki tętniczo-żylnej. Dializy i Ty 2010; 1: 10-11.

16. Grajek ZW, Matulewicz-Gilewicz J, Małyszko JS, et al. Ocena adekwatności dializ mierzonej wskaźnikiem kt/V u chorych dializowanych z wykorzystaniem dostępu naczyniowego w postaci przetoki tętniczo-żylnej typu teleskopowego. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2009; 3: 143-147.

17. Pietura R. Diagnostyka radiologiczna zwężeń w przetoce dializacyjnej i wewnątrznaczyniowe metody ich leczenia. Problemy Lekarskie 2006; 45: 178-183.

18. Registered nurse first surgical assistant: www.healthworkforce. govt.nz, dostęp: 1.06.2013.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Zastosowanie i znaczenie rokownicze wskaźnika kostkowo-ramiennego w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego Application and prognostic significance of ankle-brachial index in the diagnostic approach to cardiovascular diseases

Michał Dąbrowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 3: 111–115 Praca wpłynęła: 26.05.2014; przyjęto do druku: 11.06.2014 Adres do korespondencji: mgr Michał Dąbrowski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, e-mail: michal.dabrowski.com@gmail.com

Streszczenie

Summary

Rozpowszechnienie chorób układu sercowo-naczyniowego stanowi istotny problem epidemiologiczny i terapeutyczny.

Wskaźnik kostkowo-ramienny jest prostym i tanim badaniem przesiewowo-diagnostycznym. Umożliwia on szybką identyfikację i diagnostykę osób z chorobami naczyń obwodowych.

Jednocześnie stanowi ważny wskaźnik rokowniczy w ocenie ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych. W pracy omówiono zasady pomiaru wskaźnika kostkowo-ramiennego oraz jego znaczenie w diagnostyce i rokowaniu.

Prevalence of cardiovascular diseases remains an important epidemiological and therapeutic issue. The ankle-brachial index (ABI) is a simple and inexpensive tool for quick screening of patients with peripheral arterial disease. Moreover, ABI is an important prognostic index to estimate the risk of cardiovascular episodes. The present paper discusses the rules of ABI measurement and its prognostic and diagnostic significance.

Słowa kluczowe: wskaźnik kostkowo-ramienny, choroba naczyń obwodowych, ryzyko sercowo-naczyniowe.

Wstęp Starzenie się społeczeństwa oraz rozpowszechnienie chorób cywilizacyjnych narzucają konieczność stosowania szybkich i skutecznych metod diagnostycznych. W ciągu ostatnich dekad rozwój techniki pozwolił na wykorzystanie nowych metod badawczych, takich jak ultrasonografia dopplerowska, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Umożliwiają one dokładną ocenę zaawansowania procesów miażdżycowych, kwalifikację do leczenia oraz ocenę efektów terapii. Niektóre z wymienionych metod są kosztowne, a przez to trudno dostępne i nie mogą być stosowane jako procedury przesiewowe. Z drugiej strony do wykrywania i prognozowania ryzyka nadal wykorzystywane są proste badania przesiewowe. Należy do nich wskaźnik kostkowo-ramienny (ankle-brachial index – ABI).

Pierwszy opis metody i zastosowania ABI w chorobach naczyń obwodowych podano w latach 50. ubiegłego

Key words: ankle-brachial index, peripheral arterial disease, cardiovascular risk.

wieku [1]. Od tego czasu ocena ABI pozostaje tanim, łatwym i prostym badaniem [2–4]. Oprócz prostoty pomiaru podkreśla się jego dużą powtarzalność [5–7] oraz wysoką wartość rokowniczą w przewidywaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych [8, 9]. Znaczne rozpowszechnienie chorób serca i naczyń czyni badanie ABI ważnym narzędziem w diagnostyce i ocenie rokowania u licznych chorych. Poniżej opisano metodykę oceny ABI oraz jego znaczenie kliniczne. Zwrócono również uwagę na ograniczenia metody.

Diagnostyka choroby naczyń obwodowych Ocenia się, że choroba naczyń obwodowych (peripheral arterial disease – PAD) występuje u 12–14% osób w populacji ogólnej. Jej częstość istotnie wzrasta z wiekiem, obejmując ok. 10% osób poniżej 60. roku

111

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

życia i blisko 20% osób w wieku powyżej 75 lat. Szacuje się, że w Europie pod koniec ubiegłej dekady na PAD chorowało ok. 27 mln osób [10]. Należy wspomnieć, że tylko 3 chorych na 10 prezentuje klasyczne objawy chromania. A zatem wśród 27 mln chorych w Europie aż 16 mln to osoby bez klasycznych dolegliwości. Dodatkowo tylko co trzeci chory z dolegliwościami informuje o nich lekarza. Dlatego też u wielu chorych choroba pozostaje niezdiagnozowana lub rozpoznanie ustalane jest przy jej znacznym zaawansowaniu. Również skale kliniczne używane do oceny nasilenia choroby są mało dokładne. Jedną z klasyfikacji stosowanych w ocenie zaawansowania choroby naczyń obwodowych jest skala Fontaine’a [11]. Ze względu na dużą liczbę chorych niemających objawów klasyfikacja ta odznacza się jednak niską czułością w określeniu występowania choroby. Niespełna 10% pacjentów z chorobą naczyń obwodowych spełnia kryteria chromania przestankowego wg kwestionariusza Rose’a [12, 13]. Służy on do diagnozowania chorych z bólem w klatce piersiowej i chromaniem przestankowym w badaniach epidemiologicznych. Kwestionariusz odznacza się dużą specyficznością (90–100%), ale umiarkowaną czułością (60–68%) [14]. Odmianą kwestionariusza Rose’a jest kwestionariusz Edinburgh Claudication Questionnaire.

Ma on czułość na poziomie 91,3% oraz specyficzność 99,3% i znajduje szerokie zastosowanie w badaniach epidemiologicznych.

Wielu autorów uważa, że ustalanie rozpoznania PAD na podstawie samego wywiadu może być mylące, gdyż zaniża to wykrywalność choroby naczyń [15].

Lekarze, którzy rozpoznają chorobę tętnic obwodowych tylko na podstawie chromania przestankowego, nie wykrywają do 90% chorych z dużym ryzykiem rozwoju choroby [16]. Z kolei opieranie się tylko na braku wyczuwalnego tętna nad tętnicami stopy także wpływa na ograniczenie częstości rozpoznań PAD [17]. Należy podkreślić, że charakterystyczny objaw dla choroby naczyń obwodowych, jakim jest chromanie przestankowe, występuje zaledwie u 1/3 pacjentów z PAD. W ocenie podmiotowej chorych konieczne jest uwzględnianie występowania klasycznych czynników ryzyka zachorowania na miażdżycę: wieku, płci męskiej, dodatniego wywiadu rodzinnego, nadciśnienia tętniczego, otyłości, palenia tytoniu, zaburzeń gospodarki lipidowej oraz cukrzycy.

Wczesna identyfikacja chorych z PAD pozostaje niezwykle istotna. Względną 5-letnią śmiertelność chorych na PAD określa się na 44% [18]. Dla porównania, 5-letnia śmiertelność względna u chorych na raka sutka wynosi 15%, a na raka okrężnicy 38% [19]. Wczesne rozpoznanie choroby i jej właściwe leczenie pozwalają na uniknięcie wielu epizodów sercowo-naczyniowych.

Mając na uwadze niedostateczną częstość rozpoznawania PAD względem jej rzeczywistego rozpowszech-

112

nienia, należy pamiętać o zastosowaniu innych narzędzi przesiewowych, w tym zwłaszcza o badaniu ABI.

Metody pomiaru wskaźnika kostkowo-ramiennego Metodykę badania ABI opisywano wcześniej w licznych publikacjach i zaleceniach [20–24]. W skrócie ocena ABI polega na określeniu stosunku ciśnienia skurczowego zmierzonego na kończynie dolnej do wartości ciśnienia skurczowego zmierzonego na kończynie górnej. W praktyce klinicznej stosowane są dwie główne metody pomiaru ABI: uważana za złoty standard metoda dopplerowska oraz metoda automatyczna.

Metoda dopplerowska Metoda ta polega na detekcji fali tętna podczas wypuszczania powietrza z mankietu. Do detekcji fali wykorzystuje się sondę dopplerowską przetwarzającą zebrane informacje na sygnał dźwiękowy. Przed rozpoczęciem pomiaru pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej przez ok. 10 minut [25]. Następnie należy dokonać pomiaru ciśnienia skurczowego na obu kończynach górnych oraz na obu kończynach dolnych. Na każdej z kończyn dolnych oddzielnie należy ocenić przepływ na tętnicy grzbietowej i tętnicy piszczelowej tylnej. Najczęstszą skalą do oceny tętna jest skala od 0 do 2, przy czym 0 oznacza tętno niewyczuwalne, 1 – tętno trudno wyczuwalne, 2 – tętno dobrze wyczuwalne.

Niekiedy bardzo wydatne tętno jest oceniane na 3, co nasuwa podejrzenie tętniaka. Głowice Dopplera należy przyłożyć do odnalezionej tętnicy, dźwięk powinien być dobrze słyszalny, a pozycja sondy stabilna. Mankiet należy napełnić ciśnieniem o 20 mm Hg większym niż poziom ciśnienia, od którego sygnał z sondy dopplerowskiej zanikł całkowicie. Następnie należy powoli spuszczać powietrze z mankietu aż do powrotu sygnału Dopplera. Wartość ciśnienia, przy której następuje powrót sygnału, jest ciśnieniem skurczowym dla danej tętnicy. Wskaźnik powinien być obliczony oddzielnie dla każdej z kończyn dolnych, przy czym za ogólny wynik pacjenta przyjmuje się niższy z uzyskanych wskaźników. Niewłaściwy wynik przynajmniej w jednej z kończyn dolnych wskazuje na chorobę tętnic obwodowych.

Metoda automatyczna Istnieje wiele modeli aparatów pozwalających na automatyczne wykonanie badania ABI metodą oscylometryczną. Metoda ta opiera się na oscylacji (drganiach) tętnicy. Oscylacja tętnicy pojawia się podczas wypuszczania powietrza z mankietu i określa poziom ciśnienia skurczowego, największe drgania określają średnie ciś­ nienie tętnicze. Ciśnienie rozkurczowe oznacza się po-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

średnio według algorytmu wykorzystującego zmierzone ciśnienie skurczowe i średnie ciśnienie tętnicze. Urządzenia do pomiaru automatycznego oprócz jednostki sterującej są wyposażone w mankiety. Wyliczenia wskaźnika dokonywane są automatycznie. Pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej przez ok. 10 minut. Następnie należy umieścić odpowiednie mankiety na kończynach zgodnie z instrukcją danego urządzenia.

Interpretacja wyników wskaźnika kostkowo-ramiennego Standardy interpretacji wyników ABI przyjęto w 2011 r. [24]. Za normę uznaje się obecnie wyniki zawierające się w przedziale od 1,0 do 1,4. Wyniki od 0,99 do 0,91 uważa się za wartości graniczne, które nie potwierdzają ani nie wykluczają PAD. Za wynik sugerujący chorobę tętnic obwodowych uznaje się ten poniżej 0,90.

Wyniki poniżej 0,40 wskazują na ciężką chorobę tętnic obwodowych. Im niższy jest wynik ABI, tym większe jest również ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych. Wynik powyżej 1,40 jest niediagnostyczny.

Przyjmuje się, że jest on wywołany nadmierną sztywnością tętnic, które nie poddają się uciskowi. Sytuacja ta dotyczy najczęściej chorych otyłych, z cukrzycą, niewydolnością nerek lub osób w wieku podeszłym. W takich przypadkach zalecane jest badanie wskaźnika paluch– ramię (toe-brachial index – TBI), ponieważ tętnice palców poddają się zazwyczaj jeszcze uciskowi, podczas gdy tętnice kończyny dolnej już nie. W takim przypadku wynik TBI < 0,7 oznacza chorobę naczyń obwodowych.

Wskaźnik paluch–ramię podobnie jak ABI cechuje się dużą swoistością i czułością [26]. Wynik badania ABI < 0,9 wskazuje na trzykrotnie większe ryzyko zgonu zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn [18, 27–29]. Warto zauważyć, że zmiany wskaźnika w zakresie 0,1–0,15 uważa się już za istotne klinicznie [30].

Kliniczne znaczenie wskaźnika Jak wspomniano, ABI pozostaje silnym, niezależnym czynnikiem rokowniczym zdarzeń sercowo-naczyniowych [31–33]. Oceny znaczenia wskaźnika ABI dokonano na podstawie licznych badań. Do najważniejszych należy Strong Heart Study obejmujące 4393 pacjentów, obserwowanych przez ponad 8 lat. Analiza danych wskazuje, że wraz z obniżaniem się wskaźnika poniżej 0,9 istotnie rośnie śmiertelność całkowita, a im niższy jest ABI, tym większe jest ryzyko zgonu [34]. Ryzyko zgonu rośnie także, gdy wskaźnik ABI jest większy od 1,4. Związek ABI z ryzykiem zgonu potwierdzono również w badaniach Edinburgh Artery Study i German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index Study Group. Ostatnie z badań objęło grupę 6880 chorych powyżej 65 lat obserwowanych w ramach podstawowej opieki medycznej przez ponad 5 lat. Wyniki próby wskazują, że ryzyko zgonu wzrasta liniowo wraz z obniżaniem się ABI poniżej wartości 0,9 [35–37]. Ważnym wnioskiem z badania jest również ten, że diagnostyka PAD w podstawowej opiece zdrowotnej ma istotną wartość prognostyczną [37].

W wielu badaniach podkreśla się silny związek między zaawansowaniem zmian w tętnicach kończyn dolnych a miażdżycą w innych łożyskach naczyniowych.

W jednym z badań oceniono związek między wartościami ABI a zaawansowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i pozawieńcowych oraz rokowaniem u chorych kierowanych na koronarografię [38]. Zauważono, że ABI < 0,90 jest niezależnym, silnym czynnikiem przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Szczególnie istotny i niezależny wpływ na wartości ABI miało palenie tytoniu i obecność cukrzycy. Według autorów badanie ABI odzwierciedla uogólnioną miażdżycę tętnic i może być stosowane do oceny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową (ryc. 1.).

Przedstawione badania wskazują, że niski wynik ABI koreluje z ogólnym ryzykiem zgonu [18, 34, 40].

80

Śmiertelność całkowita

70 60 50 40 30 20 10 0

< 0,61 (n = 156)

0,61–0,70 (n = 141)

0,71–0,80 (n = 186)

0,81–0,90 0,91–1,00 1,01–1,10 1,11–1,20 (n = 310) (n = 709) (n = 1750) (n = 1578)

1,21–1,30 1,31–1,40 (n = 696) (n = 156)

> 1,40 (n = 66)

Wyniki ABI

Ryc. 1. Związek między wartością wskaźnika kostkowo-ramiennego a śmiertelnością całkowitą [39]

113

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Metoda ta, zastosowana w ramach badań przesiewowych w podstawowej opiece medycznej, przyczynia się do szybkiej i wiarygodnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego chorego. Ma to istotne znaczenie, gdyż osoby z PAD są 6 razy bardziej zagrożone zgonem w ciągu 10 lat w porównaniu z osobami zdrowymi [41]. U pacjentów, u których występuje chromanie przestankowe, współczynnik śmiertelności jest 2,5 razy wyższy w porównaniu z grupą bez chromania przestankowego. Choroba tętnic obwodowych jest silnie związana z ogólnoustrojowym procesem miażdżycowym. Od 33% do 50% osób z PAD ma chorobę naczyń wieńcowych lub mózgowych [42]. Szacuje się, że łączna roczna częstość występowania epizodu sercowo-naczyniowego u pacjenta z PAD wynosi 5–7% [30].

Ograniczenia i zagrożenia metody pomiaru Czynniki, które mogą ograniczać powtarzalność i wiarygodność metody, są podobne do czynników występujących podczas standardowego pomiaru ciśnienia metodą osłuchową. Należy pamiętać o odpowiednim doborze rozmiaru mankietu, nie tylko do ramienia, lecz także do kończyny dolnej. Częstym błędem jest wykonywanie badania u chorego bez odpoczynku, a potem zbyt szybkie wypuszczanie powietrza z mankietu, co prowadzi do błędnego pomiaru ciśnienia skurczowego.

Wynik wskaźnika ABI jest obliczany na podstawie zmierzonego ciśnienia, dlatego też np. nadciśnienie białego fartucha może również generować nieprawidłowe wyniki. Otwartą kwestią pozostają zaburzenia rytmu serca, które mogą zapewne wpływać na wynik ABI. Według badań przeprowadzonych przez Mohlera głównymi barierami do wykorzystywania ABI w podstawowej opiece zdrowotnej były brak czasu na wykonanie badania, brak zwrotu kosztów za wykonanie badania oraz ograniczona liczba personelu [43].

Wiele badań wskazuje, że ABI odznacza się dużą czułością, powyżej 79–95%, i swoistością powyżej 95% [3, 12, 44–48]. Pojawiają się jednak dane kwestionujące te wartości. Według badań Schrodera i wsp. czułość badania waha się od 89% do 69%, natomiast swoistość od 93% do 99%, zależnie od metody obliczania wskaźnika [4]. W badaniach Niazi i wsp. ABI było obliczane dwiema metodami. Swoistość wyniosła od 83% do 64%, a czułość od 64% do 84%, zależnie od przyjętej metody [49]. Nadal toczą się dyskusje dotyczące metody obliczania ABI, a w piśmiennictwie można znaleźć wiele metod obliczania wskaźnika. Według wytycznych ACC/AHA do obliczania ABI dla danej nogi wykorzystuje się wyższe ciśnienie skurczowe uzyskane z pomiarów na kostce [44]. Z kolei w innej metodzie istotne jest uwzględnienie niższego ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicach nogi [23, 50]. Jeszcze inne zalecenia mówią o wykorzystaniu do pomiaru ciśnienia tylko tętnicy odpiszczelowej [51].

114

Podsumowanie Badanie ABI dostarcza szybko i „tanio” informacji o zaawansowaniu miażdżycy. Rozpowszechnienie badania zależy od zautomatyzowania metody, czyli skrócenia czasu potrzebnego do jego wykonania. Brak czasu na wykonanie badania jest głównym czynnikiem ograniczającym stosowanie tej metody. Prowadzone są badania mające na celu wyłonienie lepszej metody, dopplerowskiej lub oscylometrycznej. Obecnie za standard uważa się pomiary metodą dopplerowską, dlatego czas potrzebny na przeprowadzenie badania nadal się nie zmieni. Pomiary mogą być wykonywane zarówno przez lekarza, jak i pielęgniarki czy technika, co może rozwiązać problem deficytu czasu. Niedoświadczona osoba po 2 tygodniach ćwiczeń uzyskuje podobne wyniki jak doświadczony badacz. W ośrodkach specjalistycznych zadania te przypadają najczęściej doświadczonym specjalistom pielęgniarstwa posiadającym stosowne kwalifikacje [52–55]. Wskaźnik kostkowo-ramienny ma wiele zalet (niski koszt, łatwość wykonania, powtarzalność, wysoka swoistość i czułość), dzięki którym już dziś jego ocena powinna się stać badaniem tak popularnym i powszechnym jak standardowy pomiar ciśnienia. Badania dowiodły, że ABI ma wysoką wartość prognostyczną i powinien być stosowany w podstawowej opiece zdrowotnej. Pomiar ABI może się stać bardzo dobrym badaniem przesiewowym dla licznej grupy osób zagrożonych chorobą tętnic obwodowych i z wysokim ryzykiem miażdżycy.

Piśmiennictwo 1. W insor T. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity. Am J Med Sci 1950; 220: 117-126.

2. Manfredini F, Malagoni AM, Manfredini R. Ankle brachial pressure index: faulty or overused? Angiology 2013; 64: 89-92.

3. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95-105.

4. Schröder F, Diehm N, Kareem S, et al. A modified calculation of ankle-brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2006; 44: 531-536.

5. Johnston KW, Hosang MY, Andrews DF. Reproducibility of noninvasive vascular laboratory measurements of the peripheral circulation. J Vasc Surg 1987; 6: 147-151.

6. Fowkes FG, Housley E, Macintyre CC, et al. Variability of ankle and brachial systolic pressures in the measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease. J Epidemiol Community Health 1988; 42: 128-133.

7. Ray SA, Srodon PD, Taylor RS, Dormandy JA. Reliability of ankle: brachial pressure index measurement by junior doctors. Br J Surg 1994; 81: 188-190.

8. Daddato S, Tartagni E, Dormi A, et al. Can peripheral arterial disease be early screened for in a podiatric setting? A preliminary study in a cohort of asymptomatic adults. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16: 1646-1650.

9. Aboyans V, Lacroix P, Ferrières J, Laskar M. Ankle-brachial index: an essential component for the screening, diagnosis and management of peripheral arterial disease. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97: 132-138.

10. Al-Qaisi M, Nott DM, King DH, Kaddoura S. Ankle brachial pressure index (ABPI): An update for practitioners. Vasc Health Risk Manag 2009; 5: 833-841.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

11. D ormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (1 Pt 2): S1-S296.

12. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G, et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

13. Rose GA. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull World Health Organ 1962; 27: 645-658.

14. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1101-1109.

15. Criqui MH, Fronek A, Klauber MR, et al. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation 1985; 71: 516-522.

16. Hirsch AT, Halverson SL, Treat-Jacobson D, et al. The Minnesota Regional Peripheral Arterial Disease Screening Program: toward a definition of community standards of care. Vasc Med 2001; 6: 87-96.

17. Hirsch AT, Halverson SL, Treat-Jacobson D, et al. Noninvasive testing vs clinical evaluation of arterial disease. A prospective study.

JAMA 1979; 241: 2031-2034.

18. McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991; 87: 119-128.

19. Criqui MH. Peripheral arterial disease--epidemiological aspects.

Vasc Med 2001; 6 (3 Suppl): 3-7.

20. Vowden KR, Goulding V, Vowden P. Hand-held doppler assessment for peripheral arterial disease. J Wound Care 1996; 5: 125-128.

21. Stubbing NJ, Bailey P, Poole M. Protocol for accurate assessment of ABPI in patients with leg ulcers. J Wound Care 1997; 6: 417-418.

22. Schroll M, Munck O. Estimation of peripheral arteriosclerotic disease by ankle blood pressure measurements in a population study of 60-year-old men and women. J Chronic Dis 1981; 34: 261-269.

23. McDermott MM, Criqui MH, Liu K, et al. Lower ankle/brachial index, as calculated by averaging the dorsalis pedis and posterior tibial arterial pressures, and association with leg functioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000; 32: 1164-1171.

24. Writing Group Members, Writing Committee Members, ACCF/AHA Task Force Members 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of patients with peripheral artery disease (Updating the 2005 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2011; 124: 2020-2045.

25. Chuter VH, Casey SL. Effect of premeasurement rest time on systolic ankle pressure. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000203.

26. Høyer C, Sandermann J, Petersen LJ. The toe-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2013; 58: 231-238.

27. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

28. Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Vogt MT, Kuller LH. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993; 270: 487-489.

29. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, et al. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women. JAMA 1993; 270: 465-469.

30. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1: S1-75.

31. Wild SH, Byrne CD, Smith FB, et al. Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care 2006; 29: 637-642.

32. Heald CL, Fowkes FG, Murray GD, Price JF. Risk of mortality and cardiovascular disease associated with the ankle-brachial index: Systematic review. Atherosclerosis 2006; 189: 61-69.

33. Doobay AV, Anand SS. Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to predict future cardiovascular outcomes: a systematic review. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1463-1469.

34. R esnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation 2004; 109: 733-739.

35. Diehm C, Lange S, Darius H, et al. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J 2006; 27: 1743-1749.

36. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996; 25: 1172-1181.

37. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation 2009; 120: 2053-2061.

38. Papamichael CM, Lekakis JP, Stamatelopoulos KS, et al. Ankle-brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2000; 86: 615-618.

39. O’Hare AM, Katz R, Shlipak MG, et al. Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spectrum: results from the Cardiovascular Health Study. Circulation 2006; 113: 388-393.

40. Bevc S, Purg D, Turnšek N, et al. Ankle-brachial index and cardiovascular mortality in nondiabetic hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2013; 17: 373-377.

41. Tadej M. A service pathway for patients at risk of peripheral arterial disease. Br J Community Nurs 2013; 18: 168-172.

42. Kim ES, Wattanakit K, Gornik HL. Using the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease and assess cardiovascular risk. Cleve Clin J Med 2012; 79: 651-661.

43. Mohler ER 3rd, Treat-Jacobson D, Reilly MP, et al. Utility and barriers to performance of the ankle-brachial index in primary care practice. Vasc Med 2004; 9: 253-260.

44. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 1383-97; quiz 1398.

45. McDermott MM, Liu K, Criqui MH, et al. Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol 2005; 162: 33-41.

46. Carter SA. Clinical measurement of systolic pressures in limbs with arterial occlusive disease. JAMA 1969; 207: 1869-1874.

47. Ouriel K, Zarins CK. Doppler ankle pressure: an evaluation of three methods of expression. Arch Surg 1982; 117: 1297-1300.

48. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, et al. ROC analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease. Ultrasound Med Biol 1996; 22: 391-398.

49. Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of the two methods of ankle brachial index in the detection of peripheral arterial disease of lower extremities. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 788-792.

50. Diehm C, Kareem S, Diehm N, et al. Does calculation of ankle brachial pressure index need revision? Vasa 2005; 34: 123-6; discussion 127.

51. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 538-545.

52. Georgakarakos E, Papadaki E, Vamvakerou V, et al. Training to measure ankle-brachial index at the undergraduate level: can it be successful? Int J Low Extrem Wounds 2013; 12: 167-171.

53. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka–ramię. Piel Chir Angiol 2007; 2: 81-86.

54. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P, et al. Badania fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Piel Chir Angiol 2012; 2: 43-45.

55. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, et al. Badanie fizykalne układu naczyniowego. Część druga. Piel Chir Angiol 2013; 3: 79-83.

115

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Martwicze zapalenie jelit – opis przypadku Necrotizing enterocolitis: a case study

Mirosława Kram Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 3: 116–119 Praca wpłynęła: 7.08.2014; przyjęto do druku: 11.08.2014 Adres do korespondencji: dr Mirosława Kram, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, e-mail: kramm@cm.umk.pl

Streszczenie

Summary

Martwicze zapalenie jelit (necrotizing enterocolitis – NEC) należy do najczęstszych schorzeń wymagających interwencji chirurgicznej w okresie noworodkowym. Największym czynnikiem ryzyka jest wcześniactwo.

Necrotizing enterocolitis is one of the most common diseases requiring surgical intervention in the neonatal period.

The biggest risk factor is prematurity.

Słowa kluczowe: wcześniak, martwicze zapalenie jelit, leczenie chirurgiczne, opieka pielęgniarska.

Wstęp Martwicze zapalenie jelit (necrotizing enterocolitis – NEC) to obumierające zapalenie jelita. Charakteryzuje się wystąpieniem zmian martwiczych ogniskowych lub rozlanych w błonie śluzowej jelita cienkiego lub grubego.

Należy do najczęstszych schorzeń wymagających interwencji chirurgicznej w okresie noworodkowym [1, 2].

Objawy NEC rozwijają się nagle lub narastają stopniowo w ciągu 1–2 dni. Pojawia się zaleganie treści pokarmowej w żołądku, wzdęcie brzucha, tkliwość jamy brzusznej, wymioty, krwiste stolce. Cechuje je jednocześnie duża zmienność – od nietolerancji pokarmowej do gwałtownie narastających objawów brzusznych połączonych z cechami wstrząsu [3, 4].

Rozpoznanie martwiczego zapalenia jelit opiera się na objawach klinicznych, badaniach laboratoryjnych, obrazie radiologicznym i ultrasonograficznym oraz badaniu chirurgicznym. Wysokie nieprawidłowe wartości wyników badań laboratoryjnych odzwierciedlają ciężkość procesu chorobowego. Na zdjęciach RTG jamy brzusznej widoczne są rozdęte pętle jelit o pogrubionych, obrzękniętych ścianach. W badaniach ultrasonograficznych dominują poszerzone jelita ze słabą lub nieobecną perystaltyką. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania przeprowadzana jest konsultacja chirurgiczna [2, 5].

Przy podejrzeniu NEC zawsze rozpoczyna się od leczenia zachowawczego. Pierwszym krokiem jest zaprzestanie żywienia enteralnego. W żołądku pozosta-

116

Key words: premature newborn, necrotizing enterocolitis, surgical treatment, nursing care.

wia się otwartą sondę w celu odprowadzenia zalegającej treści. Wprowadza się celowaną antybiotykoterapię (flora beztlenowa), zapewnia odpowiednie pokrycie zapotrzebowania kalorycznego, podaż płynów, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, wyrównanie parametrów hematologicznych, stabilizację oddechów i krążenia.

Ocena parametrów klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych co 6–8 godzin pozwala na obserwację dynamiki zmian w obrębie jelit [3]. Zahamowanie procesu uszkadzającego jelita przy intensywnym leczeniu zachowawczym prowadzi do poprawy stanu ogólnego w ciągu 7–10 dni, co pozwala uniknąć zabiegu chirurgicznego w ok. 25–50% przypadków [6].

W razie braku poprawy stanu dziecka mimo leczenia zachowawczego, narastających objawów ze strony jamy brzusznej, po konsultacji chirurgicznej podejmuje się leczenie operacyjne.

Bezwzględnym i pilnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest perforacja jelita, na co wskazuje obecność gazów w wolnej jamie otrzewnej. Zabieg chirurgiczny polega na usunięciu martwiczo zmienionego i perforowanego odcinka jelita, a następnie wytworzeniu enterostomii – kolostomii w przypadku usunięcia części jelita grubego, ileostomii w przypadku usunięcia części jelita cienkiego [3, 4, 6].

Rokowanie mimo postępów w chirurgii i intensywnej terapii jest nadal poważne. Śmiertelność noworodków z NEC jest wysoka i sięga u wcześniaków 45%.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Do najczęstszych wczesnych powikłań należą przetoki jelitowe, rozejście się zespolenia jelitowego, drażnienie i stan zapalny wokół wytworzonej stomii. Najczęstsze późne powikłania to zwężenia jelit, zaburzenia wchłaniania, szczególnie po rozległych resekcjach jelit – zespół krótkiego jelita [5, 7].

Opis przypadku Rodzice dziecka – młodzi, zdrowi. Matka została objęta opieką lekarza ginekologa od 8. tygodnia ciąży.

Regularnie zgłaszała się na wizyty kontrolne. Prowadziła higieniczny tryb życia, prawidłowo się odżywiała, nie paliła i nie piła alkoholu.

W 21. tygodniu ciąży kobieta poczuła pierwsze ruchy płodu. Badanie USG wykonane w 22. tygodniu wykazało, że dziecko rozwija się prawidłowo. W 28. tygodniu ciąży nastąpiło sączenie wód płodowych. Pacjentka natychmiast zgłosiła się do położniczej izby przyjęć, została przyjęta na oddział patologii ciąży. Wykonano badania laboratoryjne: morfologię krwi, OB, CRP, oraz USG płodu. U pacjentki rozpoznano infekcję wewnątrzmaciczną i w 29. tygodniu ciąży podjęto decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego.

Dziecko płci żeńskiej, z ciąży I, porodu I, urodzone w 29. tygodniu ciąży zakończonej cięciem cesarskim.

Otrzymało 3 punkty w skali Apgar w 1. minucie życia, 5 punktów w 3. minucie życia i 8 punktów w 5. minucie życia. Skóra noworodka o zabarwieniu szarym, brak napięcia mięśniowego, oddech nieregularny, utrudniony, akcja serca 110/min, brak odruchów. Masa ciała wynosiła 1150 g, długość ciała 37 cm, obwód głowy 25 cm, obwód klatki piersiowej 23 cm. Noworodek został zaintubowany i przewieziony na oddział intensywnej terapii noworodka.

Postępowanie lecznicze Na oddziale wcześniaka umieszczono na stanowisku grzewczym i podłączono do respiratora. Założono cewniki do żyły i tętnicy pępowinowej. Na podstawie badań laboratoryjnych oraz radiologicznych zdiagnozowano zespół zaburzeń oddychania i zakwalifikowano dziecko do podania surfaktantu. Następnie noworodka przełożono do inkubatora zamkniętego. Dziecko umieszczono w tzw. gniazdku w celu zapewnienia fizjologicznego ułożenia ciała. Podłączono żywienie pozajelitowe. W 7. dobie życia rozpoczęto karmienie pokarmem matki w ilości 1 ml, stopniowo zwiększając porcje.

W 10. dobie życia zaobserwowano zaleganie pokarmu oraz wzdęcie brzucha. Podejrzewając NEC, wprowadzono leczenie zachowawcze. W następnych dniach nastąpiło gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia dziecka. Odnotowano spadki saturacji do 60%, akcja serca

wynosiła 170/min, ciśnienie tętnicze 45/24 mm Hg. Brzuch był wzdęty, napięty, bez perystaltyki jelit. Przerwano karmienie dojelitowe. Założono sondę żołądkową. Dziecko było niespokojne, wrażliwe na dotyk.

Wykonano zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej, na którym stwierdzono zmiany martwicze w obrębie jelita cienkiego.

Na podstawie obrazu klinicznego i badań laboratoryjnych dziecko zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. Zespół transportowy karetki „N” przewiózł dziecko na oddział chirurgii dziecięcej. Przeprowadzono operację: usunięto martwiczo zmieniony odcinek jelita cienkiego (20 cm) i wyłoniono ileostomię.

W 53. dobie życia dziecko przekazano na oddział septyczny noworodka, a w 75. dobie życia na oddział chirurgii dziecięcej w celu zespolenia jelita cienkiego. Po 5 dniach dziecko wróciło na oddział intensywnej terapii noworodka w celu wygojenia rany pooperacyjnej i przygotowania do wypisu. Przed wypisaniem wcześniaka do domu wykonano kontrolne badania laboratoryjne, mikrobiologiczne krwi i moczu, badanie radiologiczne klatki piersiowej, ultrasonograficzne głowy oraz elektrokardiologiczne, przeprowadzono konsultację okulistyczną w celu oceny dna oka i wykluczenia retinopatii wcześniaczej.

Dziecko wypisano do domu w 95. dobie życia z masą ciała 2550 g. Zalecono zgłoszenie się do poradni patologii noworodka oraz okulistycznej za miesiąc.

Dziewczynka została objęta opieką w Poradni Patologii Noworodka celem monitorowania stanu zdrowia oraz rozwoju psychomotorycznego. Opieka ta trwa do ukończenia przez dziecko 3. roku życia.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze U omawianego dziecka wystąpiła konieczność przetransportowania na oddział chirurgii dziecięcej w celu wykonania zabiegu chirurgicznego.

Przygotowując dziecko do transportu „na siebie” karetką „N”, sprawdzono dokumentację, tj. kartę wypisową noworodka zawierającą przebieg choroby, wyniki badań, zdjęcia rentgenowskie i ultrasonograficzne oraz zastosowane leczenie. U dziecka przed transportem sprawdzono drożność dróg oddechowych. Wydzielinę z rurki intubacyjnej, jamy ustnej i nosa odessano za pomocą układu zamkniętego oraz cewnika typu Nelaton ssakiem elektrycznym. Sprawdzono parametry życiowe, tj. saturację (94%), akcję serca (145/min), temperaturę ciała (37ºC), skontrolowano i zabezpieczono miejsce wkłucia centralnego. Założono sondę do żołądka, sprawdzono jej położenie i przyklejono przylepcem do rurki intubacyjnej. Sondę pozostawiono otwartą i zabezpieczono jałowym woreczkiem. Dziecko umieszczono w inkubatorze transportowym, w jałowym, ogrzanym beciku, otulając całe ciało. Sprawdzono położenie

117

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

rurki intubacyjnej. Na rączkę dziecka założono czujnik pulsyksometru i kontrolowano parametry życiowe. Do wkłucia centralnego podłączono wlew odżywczy, przetaczany przez pompę infuzyjną. Drzwi cieplarki zamknięto, sprawdzając, czy nie uciskają rur respiratora bądź drenu wlewu dożylnego. Przygotowany zespół transportowy karetki „N” przewiózł noworodka na oddział chirurgii dziecięcej.

U noworodka wyłoniono stomię jelitową z powodu usunięcia martwiczo zmienionego odcinka jelita cienkiego. Przed przystąpieniem do wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych myto ręce, osuszano je i zakładano rękawiczki. Każdorazowo przy podejściu do dziecka wykonywano u niego toaletę ciała, tj. skórę całego ciała myto delikatnie przy użyciu chusteczek do pielęgnacji noworodka i smarowano oliwką, zmieniano dziecku pieluszkę, delikatnie unosząc bioderka, mocowano ją pod pępkiem, aby nie dotykała okolic wyłonionej stomii. Czynności przy wymianie worka stomijnego wykonywano ostrożnie, dbając, aby nie doszło do uszkodzenia skóry. Codziennie obserwowano i oceniano ilość i jakość wydalanego stolca. Worki stomijne ważono (przy zmianie), a w ciągu dnia mierzono ilość stolca i zapisywano.

Skórę wokół stomii oczyszczano chusteczkami Dansac Tissue. Przed przyklejeniem kolejnego worka używano kremu do pielęgnacji skóry. Nakładano pastę uszczelniająco-gojącą ConvaTec, lekko ogrzaną, która dokładnie mocuje worki i zapobiega przeciekaniu treści jelitowej.

Zmieniając worek stomijny, dokładnie obserwowano stomię i skórę wokół niej. Przetoka stomijna była drożna.

Skóra wokół stomii bez patologicznych wykwitów.

Wcześniak wymagał żywienia pozajelitowego z powodu niemożności żywienia dojelitowego. Wejście centralne pozwala na długotrwałe odżywianie drogą dożylną. Podawano jałowe żywienie pozajelitowe zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich. Pielęgnowano wkłucie w celu zapobieżenia zakażeniu. Utrzymywano drożność wejścia centralnego poprzez podłączenie ciągłego wlewu kroplowego. Masę ciała kontrolowano raz na dobę. Oceniano stan nawodnienia, prowadzono bilans płynów. Monitorowano stan dziecka podczas wchłaniania się żywienia pozajelitowego – tętno, oddech, saturacja, ciśnienie tętnicze, diureza, wilgotność błon śluzowych, elastyczność skóry. Wszystko udokumentowano w pielęgniarskiej karcie obserwacyjnej.

Indywidualnie dobrane mieszanki żywieniowe wchłaniały się bez powikłań.

U dziecka mogły wystąpić trudności z utrzymywaniem prawidłowej temperatury ciała z powodu niedojrzałości tkanki podskórnej oraz ośrodka termoregulacji, dlatego umieszczono je w inkubatorze zamkniętym o podwójnych ściankach. Na skórze wcześniaka, w okolicy nad wątrobą, umieszczono czujnik temperatury, który wskazywał temperaturę ciała 36,6–36,8ºC. Każdorazowo przy zmianie pozycji ciała dziecka zmieniano położenie

118

czujnika. Wilgotność powietrza w inkubatorze nastawiono na 50%, aby uchronić dziecko przed utratą wilgotności skóry w związku z parowaniem. Dziecko umieszczono w gniazdku, które otulało całe ciało. Wszystkie czynności przy dziecku wykonywano przez otwarcie małych okienek inkubatora, co minimalizowało utratę ciepła. Duże drzwiczki otwierano tylko w przypadku konieczności wykonania np. toalety ze zmianą bielizny czy zabiegów typu kaniulacja żył obwodowych i centralnych.

Od momentu narodzin rodzicom zapewniono stały kontakt z dzieckiem. Zapoznano rodziców z zasadami panującymi na oddziale, tj. dotyczącymi odwiedzin, konieczności mycia i dezynfekcji rąk. Udzielano im wszelkich informacji dotyczących pielęgnacji dziecka.

Aby przełamać barierę lęku w kontakcie z tak małym dzieckiem, początkowo rodziców zachęcano do kontaktu dotykowego. Mogli oni głaskać dziecko i delikatnie masować poprzez włożenie rąk przez okienka inkubatora. Wyjaśniono działanie sprzętu medycznego używanego przy wcześniaku, aby ograniczyć obawę przed włączaniem się alarmów. Zachęcano do przemawiania do dziecka. Kiedy wcześniak został odłączony od respiratora, zastosowano kangurowanie, czyli układanie dziecka na klatce piersiowej zarówno matki, jak i ojca.

Jest to tzw. kontakt skóra do skóry. Nauczono rodziców pielęgnacji wcześniaka, dbania o jego skórę, higieny pośladków oraz przewijania. Pokazano i nauczono, jak prawidłowo wykonywać kąpiel w wanience (odpowiednia temperatura wody oraz używanie środków do pielęgnacji delikatnej skóry). Rodzice otrzymywali od rehabilitanta systematyczne wskazówki, jak stymulować rozwój psychoruchowy. Po wprowadzeniu karmienia doustnego przez smoczek uczono matkę, jak karmić dziecko, jak stymulować odruch ssania. Poinformowano o wykonanych szczepieniach ochronnych (przeciwko WZW typu B w pierwszej dobie życia, a następnie po 4 tygodniach). W 4. dobie życia pobrano krew na badanie w kierunku fenyloketonurii, hipotyreozy i mukowiscydozy. Przed wypisem wcześniaka do domu poinformowano rodziców o konieczności zgłaszania się na szczepienia ochronne, profilaktyczne badania lekarskie oraz co miesiąc na wizyty w poradni patologii noworodka. Przekazano także informację o konieczności wykonania kontrolnego badania słuchu w 6. miesiącu życia oraz zgłoszenia się do poradni ortopedycznej w celu wykonania badania USG stawów biodrowych. Zachęcano rodziców do przebywania z dzieckiem na świeżym powietrzu, hartowania go, spędzania z nim jak najwięcej czasu w celu umacniania więzi emocjonalnej.

Omówienie Martwicze zapalenie jelit charakteryzuje się wystąpieniem septycznej martwicy ściany jelita, w krańcowych przypadkach obejmującej pełną grubość ściany

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

i prowadzącej do jej przedziurawienia. Zmiany mogą dotyczyć zarówno jelita cienkiego, jak i grubego, mogą być zlokalizowane lub wieloogniskowe. Dotyczą głównie dalszego odcinka jelita cienkiego i kątnicy, choć mogą być także zlokalizowane w każdym innym miejscu [8, 9].

Mimo nieustannego i szybkiego rozwoju medycyny, w tym neonatologii, oraz dostępu do wysokospecjalistycznej aparatury medycznej NEC jest bardzo trudnym problemem klinicznym, obciążonym wysoką śmiertelnością – 20–50%.

W świetle współczesnych poglądów leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla najcięższych przypadków, gdy dochodzi do perforacji ściany jelita i następczego zapalenia otrzewnej [9].

W opisanym przypadku mamy do czynienia z ciężko chorym dzieckiem, u którego mimo intensywnego leczenia zachowawczego – antybiotykoterapii, całkowitego żywienia pozajelitowego, odbarczenia przewodu pokarmowego – zaistniała konieczność interwencji chirurgicznej. Decyzję o operacji podjęto na podstawie badania klinicznego oraz obrazu RTG jamy brzusznej, narastania objawów zapalenia otrzewnej i zagrażającej perforacji.

W opiece pielęgniarskiej nad noworodkiem zastosowano system opieki całkowicie kompensacyjny, a w stosunku do rodziców częściowo kompensacyjny oraz wspierająco-uczący [10, 11]. Oznacza to sprawowanie ciągłego nadzoru nad noworodkiem i sprawnością sprzętu wykorzystywanego w procesie leczniczo-pielęgnacyjnym. Pielęgniarka odgrywa także ważną rolę w udzielaniu wsparcia emocjonalnego i informacyjnego rodzicom dziecka przebywającego na oddziale intensywnej terapii noworodka [12, 13].

5. Czernik J. Powikłania w chirurgii dziecięcej. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2012.

6. Gadzinowski J, Szymankiewicz M. Podstawy neonatologii. Podręcznik dla studentów. Oddział Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2006.

7. Bazaliński D, Kózka M, Cipora E. Przygotowanie chorego z przetoką jelitową do samoopieki z uwzględnieniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Piel Chir Angiol 2010; 2: 57-62.

8. Krakos M, Krajewski P, Bernas S i wsp. Martwicze zapalenie jelit (NEC) u noworodków ze skrajnie niską wagą urodzeniową (ELBW) – doświadczenie jednego ośrodka. Chirurgia Polska 2007; 2: 78-84.

9. Klimanek-Sygnet M, Bułhak-Guz H. Leczenie obumierającego zapalenia jelit – doświadczenia własne. Nowa Pediatria 2000; 3: 11-13.

10. Cepuch G. Martwicze zapalenie jelit. W: Cepuch G, Perek M (red.).

Modele opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem z chorobą ostrą i zagrażającą życiu. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2012; 148-150 11. Pilewska-Kozak A (red.). Opieka nad wcześniakiem. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2009.

12. Niebrój L, Kosińska M (red.). Rodzina, dziecko i jego potrzeby zdrowotne. Wyd. Eukrasia ŚAM, Katowice 2003; 44.

13. Pukas A, Suda W, Kwiatkowska-Gruca M i wsp. Poziom lęku u rodziców noworodków leczonych w oddziale intensywnej terapii a wsparcie ze strony rodziny i personelu medycznego. Pediatria Polska 2010; 4: 341-344.

Podsumowanie Przedstawiony opis przypadku noworodka przedwcześnie urodzonego, leczonego chirurgicznie z powodu NEC pokazuje, jak ważna jest współpraca zespołu lekarskiego, pielęgniarskiego oraz innych członków zespołu terapeutycznego na każdym etapie opieki medycznej na oddziale intensywnej terapii noworodków.

Do współpracy włączani są rodzice dziecka, którzy otrzymują pełne wsparcie informacyjne i emocjonalne, szczególnie z zakresu pielęgnowania noworodka z założoną stomią jelitową.

Piśmiennictwo 1. Czernik J, Andrzejewska E. Chirurgia dziecięca. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005; 218-232.

2. Kirpalani H, Morre A, Perlman M, Kornacka MK. Podręcznik neonatologii. MediPage, Warszawa 2009; 223-231.

3. Radzikowski A, Banaszkiewicz A. Pediatria. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa. MediPage, Warszawa 2008.

4. Gadzinowski J, Szymankiewicz M. Neonatologia – wybrane zagadnienia. W: Pawlaczyk B. Zarys pediatrii. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005.

119

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Specyfika opieki pielęgniarskiej nad pacjentem geriatrycznym leczonym operacyjnie

Specific nursing care for geriatric patients treated surgically

Irena Wojnicz-Michera, Katarzyna Juszczak Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 3: 120–127 Praca wpłynęła: 15.07.2013; przyjęto do druku: 30.05.2014 Adres do korespondencji: dr n. o zdr. Katarzyna Juszczak, Wydział Medyczny, Katedra Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu, ul. Kaszubska 13, 62-800 Kalisz, tel. 601-971-554, e-mail: kjuszczak@poczta.onet.eu

Streszczenie

Summary

Stworzenie optymalnych warunków dla pacjenta w wieku starszym pozwala na zaplanowanie profesjonalnej i całościowej opieki pielęgniarskiej.

Współwystępowanie kilku przewlekłych chorób, wielolekowość oraz nakładanie się zmian chorobowych na zmiany będące skutkiem procesu starzenia znacznie zwiększają ryzyko operacji i znieczulenia w tej populacji wiekowej. Rozpoznanie problemów chorego i jego potrzeb jest zawsze korzystne, ponieważ umożliwia pielęgniarce podjęcie działań, które je zminimalizują i skuteczniej przygotują pacjenta do operacji, a w konsekwencji pozytywnie wpłyną na chorego i jego rodzinę.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego ma znaczący wpływ na okres okołooperacyjny i pooperacyjny, szczególnie u osób w wieku starczym. Ważną funkcję w działaniu przygotowawczym do operacji pełni zespół terapeutyczny (każdy według swojej kompetencji), w którym swoistą rolę odgrywa pielęgniarka.

Creation of optimal conditions for the elderly patient makes it possible to plan a professional and comprehensive nursing care.

The coexistence of a number of chronic diseases at the same time and lesions overlapping changes resulting from the aging process significantly overstate the risk of surgery and anesthesia in this age population. The diagnosis of the patient’s problems and his needs is always beneficial as it allows the nurse to take action to minimize them and better prepare for surgery, and consequently will have a positive impact on the patient and his family.

The effect of patient preparation for surgery has a significant impact on the perioperative and postoperative period particularly for people in the old age. A significant role in the preparation for operation plays the therapeutic team (each according to its competences), including a specific role of the nurse.

Słowa kluczowe: opieka pielęgniarska po operacji, pacjent geriatryczny, leczenie operacyjne.

Key words: nursing care after surgery, geriatric patient, surgery.

Operacje wykonywane u osób w podeszłym wieku są obecnie elementem codziennej praktyki klinicznej.

Proces starzenia i utrata rezerw fizjologicznych sprawiają, że chorzy ci w większym stopniu narażeni są na wystąpienie powikłań, a te z kolei generują problemy w sprawowaniu opieki pielęgniarskiej w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym [1].

wstępem do starości, kiedy możliwe jest zachowanie dobrej sprawności fizycznej, pozwalającej na czynne życie. Wiek starczy (75–89 lat) to starość właściwa, w której może (ale nie musi) występować znaczne ograniczenie sprawności i zaawansowanie procesu starzenia. W niniejszym opracowaniu będą używane w stosunku do „pacjenta geriatrycznego” określenia według nazewnictwa Światowej Organizacji Zdrowia [2].

Nazewnictwo ludzi w starości ze względu na wiek według Światowej Organizacji Zdrowia

Proces starzenia

Światowa Organizacja Zdrowia dolną granicę starości określa na 60 lat. Wiek podeszły (60–74 lat) jest

Biologiczne starzenie ma charakter indywidualny, destrukcyjny i nieodwracalny. W tym procesie zamęt

120

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

powodują postępujące zaburzenia dotykające pewnych aspektów normalnej integralności komórkowej [1].

Z czasem dochodzi do stopniowego podupadania funkcji fizjologicznych wszystkich komórek, tkanek i narządów (niezależnie od toczącego się procesu chorobowego). Obniża się aktywność szpiku kostnego i układu krzepnięcia (widoczne w morfologii krwi, czasie krzepnięcia). Zmniejsza się intensywność procesów życiowych. Redukcji ulega pojemność życiowa płuc, pojemność minutowa serca, zmniejsza się filtracja nerkowa, absorpcja z przewodu pokarmowego [1, 3]. Odrębnym zagadnieniem jest farmakodynamika i farmakokinetyka stosowanych leków. Świadomość zmniejszonej ilości receptorów wiążących leki w poszczególnych tkankach ustroju i mniejszej zdolności wiązania leków z białkami osocza z powodu obniżonego poziomu albumin połączona z obserwacją stanu klinicznego chorego umożliwia monitorowanie stężenia leku lub jego metabolitów w ustroju. Dotyczy to leków o wąskim indeksie terapeutycznym, w których przypadku różnica między dawką leczniczą a toksyczną jest niewielka. Obniżony poziom albumin powoduje wzrost stężenia wolnych substancji czynnych, a ich niskie stężenie w surowicy działa już terapeutycznie. Wiąże się to ze zmniejszonym zapotrzebowaniem na lek w czasie zabiegu chirurgicznego u ludzi w podeszłym wieku, co ma niebagatelne znaczenie w tej grupie pacjentów [1, 4].

Pojawiają się zmiany w układzie mięśniowym i w kośćcu. Zmniejsza się masa mięśniowa, napięcie, siła i ilość całkowitej wody w organizmie, a wzrasta zawartość tłuszczu, co ma wpływ na dystrybucję leków.

Maleje wydolność wątroby i nerek, a to prowadzi do zmniejszenia metabolizmu i eliminacji leków z ustroju. Zmniejsza się również zdolność przystosowania do bodźców środowiskowych. Na skutek starzenia się ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego maleje szybkość odruchów i zmniejsza się zdolność do wykonywania ruchów precyzyjnych, pojawiają się zaburzenia funkcji poznawczych.

Typową cechą w starości jest wzrost liczby występujących przewlekłych chorób (somatycznych i psychicznych), czyli nasilenie wielochorobowości. Innym skutkiem procesu starzenia się jest brak możliwości adaptacyjnych w sytuacjach stresowych, w tym również odpowiedzi na stres operacyjny. Oznacza to, że w przypadku uszkodzenia jednego narządu ryzyko zmian wielonarządowych jest bardzo duże. Pojawia się również zjawisko wielolekowości, czyli przyjmowania każdego dnia co najmniej pięciu leków zaleconych przez lekarza. Zdarza się, że chorzy przyjmują ich więcej. Niestety, zjawisko wielolekowości zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, i to bez względu na rodzaj stosowanych leków. Objawy działań niepożądanych mogą być u osób starszych nietypowe i całkowicie odmienne niż u osób młodych. To zaciera charakterystyczny obraz kliniczny i utrudnia diagnostykę.

Klasyczną cechą u wszystkich starszych chorych jest nakładanie się objawów chorobowych na zmiany będące wynikiem procesu starzenia. Dlatego w starości postawienie wyraźnej granicy między fizjologią a patologią jest często trudne [5].

Do najczęściej spotykanych chorób współistniejących w wieku starczym należy zaliczyć schorzenia: • układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, ostra niewydolność lewokomorowa – obrzęk płuc, zaburzenie rytmu serca (komorowe i nadkomorowe), • układu oddechowego: rozedma płuc, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, • marskość wątroby, • przewlekła niewydolność nerek, • metaboliczne i endokrynne: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, • neurologiczne: udar mózgowy, niedokrwienny udar mózgu, stan padaczkowy, • reumatologiczne: reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów, dnawe zapalenie stawów, • otyłość, • psychiczne (otępienie starcze).

Wraz z wiekiem zwiększa się liczba infekcji, którym sprzyja upośledzenie funkcji limfocytów T, powodujących obniżenie odporności komórkowej, humoralnej i tolerancji immunologicznej własnych antygenów. Na zwiększenie liczby infekcji u ludzi w wieku podeszłym mają wpływ również: • niedożywienie, • nadużywanie antybiotyków, • leczenie immunosupresyjne, • nadużywanie cewników pęcherza moczowego, • współistnienie cukrzycy [1].

Kwalifikacja osoby w starszym wieku do zabiegu chirurgicznego Kwalifikacja do leczenia operacyjnego i stosowane metody są identyczne jak w innych grupach wiekowych. Wskazanie do zabiegu chirurgicznego występuje wtedy, gdy tylko operacja może uratować życie lub zdrowie pacjenta. Każda operacja jest urazem dla organizmu człowieka bez względu na wiek. Pociąga za sobą możliwość powikłań, które mogą się pojawić w trakcie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym i czasami zagrażają życiu.

Operacja jest jednym z wielu sposobów leczenia.

U ludzi w wieku podeszłym i starczym zabiegi operacyjne powinny być krótkie i mało rozległe. Rekomenduje się operacje dwuetapowe jako bezpieczne, np. operacja Hartmanna i późniejsze odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego u chorych z rakiem jelita grubego.

121

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Na tym etapie następuje ścisła współpraca chirurga z anestezjologiem. Ma to szczególne znaczenie dla zminimalizowania stresu pooperacyjnego i ewentualnych powikłań pooperacyjnych. Decyzje o zabiegu podejmuje chirurg, a anestezjolog ocenia wydolność narządów i układów, które mogą mieć znaczenie dla okresu okołooperacyjnego i pooperacyjnego. Anestezjolog wybiera odpowiednią metodę znieczulenia dla pacjenta, ustala skład premedykacji i drogę jej podania.

Odrębność chirurgii wieku podeszłego polega na: • innym przebiegu wielu chorób, o nietypowym zespole objawów klinicznych, • obecności chorób współistniejących, • innych wskazaniach do operacji i innych typach operacji, • częściej występujących chorobach chirurgicznych nienowotworowych, typowych dla wieku podeszłego, • szczególnych wymaganiach okresu okołooperacyjnego (żywienie, pielęgnacja, rehabilitacja, wielospecjalistyczne leczenie) [1].

Ocena ryzyka operacyjnego Oceny ryzyka operacyjnego dokonuje anestezjolog na podstawie: • wywiadu dotyczącego przebytych i współistniejących chorób oraz aktualnie występujących dolegliwości lub ewentualnych powikłań pooperacyjnych u członków rodziny i ich nagłego zgonu; • ryzyka zabiegu określonego według skali Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anaesthesiology – ASA) i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American College of Cardiology – ACC). Skala ASA służy do standardowej oceny stanu fizycznego chorego, nie określa jednak stopnia ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym i zabiegiem chirurgicznym w zależności od wieku, masy ciała, rodzaju i rozległości zabiegu [6]; • wydolności czynnościowej chorego – wprowadzono pojęcie MET (metabolic equivalent) odpowiadające zużyciu tlenu przez ważącego 70 kg, 40-letniego mężczyznę pozostającego w spoczynku. Wartość powyżej 7 MET świadczy o dobrej wydolności. Grupa uzyskująca 4–7 MET jest obciążona umiarkowanym ryzykiem. Wartość 4 MET uzyskują pacjenci zdolni jedynie do wykonania codziennych czynności; • ryzyka związanego z procedurą chirurgiczną i znieczuleniem; • trybu operacji – planowy czy nagły; • stanu chorego określanego na podstawie badań laboratoryjnych (morfologia krwi, badanie ogólne moczu, poziom elektrolitów, poziom glukozy na czczo itp.) oraz badań pracownianych (EKG, RTG); • informacji o przyjmowanych aktualnie lekach i ich stężeniu we krwi;

122

• analizy badań laboratoryjnych i pracownianych oraz badania osłuchowego.

Lekarz prowadzący zleca premedykację adekwatną do wieku, stanu chorego, rozległości zabiegu chirurgicznego i planowanego znieczulenia [1, 2, 6].

Postępowanie z osobą w wieku starczym Osoba w wieku starczym wymagająca interwencji chirurgicznej i znieczulenia potrzebuje szczególnego traktowania okołooperacyjnego i pooperacyjnego wynikającego z ryzyka tej populacji, wymuszającego rygorystyczne podejście do oceny stanu klinicznego i towarzyszących obciążeń.

W przygotowaniu przedoperacyjnym można wyróżnić dwa etapy – przygotowanie psychiczne i fizyczne, które dzielą się na dalsze i bliższe [2].

Przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego ma na celu uzyskanie dobrego stanu ogólnego oraz wyrównanie zaburzeń metabolicznych i czynności narządów na tyle, na ile jest to możliwe w konkretnej sytuacji chorobowej. Takie działania są bardzo istotne, ponieważ odpowiednie przygotowanie przed operacją może mieć decydujący wpływ na przebieg śródoperacyjny i pooperacyjny oraz ostateczny wynik leczenia.

Przygotowanie psychiczne Przygotowanie psychiczne do operacji podejmuje lekarz anestezjolog z chirurgiem i przedstawicielami innych specjalności, takimi jak pielęgniarka, fizjoterapeuta, nieraz psycholog – każdy w ramach w swojej wiedzy i kompetencji. Integruje on opiekę nad chorym od momentu podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym do ukończenia leczenia stacjonarnego [6, 8].

Przygotowanie psychiczne dalsze do operacji w trybie planowym ma na celu: • wytworzenie atmosfery zaufania do personelu leczącego oraz przekonanie pacjenta o pełnej kontroli sytuacji okołooperacyjnej, w jakiej się znajdzie, • wyjaśnienie choremu wszelkich niezrozumiałych dla niego kwestii dotyczących schorzenia i konieczności wykonania operacji, znieczulenia, a także ich ewentualnych powikłań, • eliminowanie niepokoju, lęku i strachu pacjentów przed okaleczeniem, znieczuleniem i śmiercią, • poznanie zwyczajów seniora i rozpoznanie jego problemów wynikających z ograniczeń i trudności w samoobsłudze, • pozyskanie pacjenta do współpracy w usprawnianiu układu oddechowego (wykonywanie ćwiczeń mięśni biorących udział w oddychaniu i ćwiczeń oddechowych oporowych w celu rozprężenia pęcherzyków płucnych jako zapobieganie powstawaniu niedodmy

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

i zapalenia płuc) oraz układu ruchu (wykonywanie ćwiczeń polegających na napinaniu i rozluźnianiu mięśni, głównie kończyn dolnych, górnych i mięśni brzucha, a także prostowaniu kończyn w stawach, obrotach stóp na boki i zginaniu palców stóp – zapobiegają one powikłaniom zakrzepowo-zatorowym), • dostarczenie pacjentom dokładnej, rzetelnej i satysfakcjonującej wiedzy, która pozwala na dokładniejszą orientację w stanie własnego zdrowia, umożliwia redukcję napięcia i niepewności oraz pozwala zrozumieć celowość procedur i zasad przygotowania przedoperacyjnego, • włączenie pacjenta do współpracy w przygotowaniach dietetycznych (dostarczenie niezbędnych składników odżywczych i wyrównanie niedoborów, w tym białka, składników mineralnych i witamin) oraz farmakologicznych w celu doprowadzenia poszczególnych narządów i układów (układu krążenia, gruczołów dokrewnych i in.) do możliwie najlepszego stanu, • rozwianie wszelkich obaw i wątpliwości chorego poprzez przekazanie w sposób jasny i zrozumiały wyczerpujących informacji o czekających go zabiegach i procedurach, • utrwalanie pozytywnego myślenia na temat postępowania w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym poprzez powtarzanie wyjaśnień tak często, jak wymaga tego pacjent, • omówienie przez lekarza metody znieczulenia, składu leków, które zostaną zastosowane w premedykacji, i ich działania, • zapoznanie chorego z kolejnością czynności, jakie wykona osobiście anestezjolog tuż przed podaniem znieczulenia, • zorganizowanie spotkania z pacjentem w wieku chorego, który jest po zabiegu chirurgicznym, a obecnie w okresie rekonwalescencji.

Przygotowanie fizyczne dalsze do zabiegu w trybie planowym Ze względu na odrębności fizjologiczne ludzie starzy wymagają specjalnego przygotowania do operacji i znieczulenia oraz innego – bardziej starannego – postępowania przed, w trakcje i po zabiegu. Istotną rolę w tym postępowaniu odgrywa pielęgniarka oddziału chirurgicznego. Holistyczne podejście do chorego oznacza całościowe przygotowanie do operacji.

Dotyczy to tych chorych, którzy wymagają wykonania skomplikowanych badań diagnostycznych lub poprawy stanu zdrowia na tyle, aby wykonanie zabiegu było możliwe.

Procedura przygotowania fizycznego dalszego przed planowanym zabiegiem chirurgicznym obejmuje okres od przyjęcia chorego na oddział do dnia poprzedzającego operację. W takim trybie operuje się pacjentów,

których schorzenie wymaga leczenia operacyjnego, ale aktualnie nie zagraża życiu.

Działania przygotowawcze obejmują: • badanie podmiotowe, przeprowadzenie wywiadu (na temat przebytych chorób, schorzeń współistniejących, przyjmowanych leków, obciążeń dziedzicznych, przebytych operacji, sytuacji rodzinnej i społecznej).

W trakcie badania należy zwrócić uwagę na zabarwienie skóry (bladość powłok, sinica), obecność duszności spoczynkowej, stan niedożywienia, obecność szmerów podczas osłuchiwania serca; • szczegółową diagnostykę z udziałem konsultanta danej specjalności pozwalającą na jednoznaczną ocenę stanu ogólnego lub zmian patologicznych w danym narządzie czy układzie (konsultacja kardiologiczna, internistyczna, neurologiczna, ginekologiczna, badania endoskopowe, EKG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia i in.); • wyrównanie niedoborów elektrolitowych, pokarmowych, białka, witamin, co pozwala zmniejszyć ryzyko operacyjne; • przygotowanie farmakologiczne – podanie leków w celu doprowadzenia poszczególnych narządów lub układów do najlepszego stanu funkcjonalnego w chorobach krążenia i innych; • kontrolę szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B; • wykonanie podstawowych, niezbędnych badań laboratoryjnych i specjalistycznych – grupa krwi i czynnik Rh, morfologia krwi i rozmaz krwinek, hematokryt, OB, próba krzyżowa, stężenia we krwi parametrów nerkowych (kreatynina, mocznik), wątrobowych (AspAT, AlAT, bilirubina), elektrolitów, CRP i glukozy, czas krzepnięcia, bilans płynów, EKG spoczynkowe, echokardiografia obciążeniowa, EKG Holter, RTG klatki piersiowej, badanie ogólne moczu, badanie czynnościowe układu oddechowego, np. FVC (natężona pojemność życiowa), PET (maksymalny szczytowy przepływ wydechowy), badanie gazometryczne krwi w sytuacji stwierdzenia odchyleń w badaniu czynnościowym; • wykonanie innych badań w zależności od aktualnego stanu pacjenta, jego choroby podstawowej i chorób współistniejących; • uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu (podpis pacjenta w historii choroby); • w przypadku operacji jelita grubego, odbytnicy lub odbytu – dopilnowanie, aby przez kilka dni przed zabiegiem pacjent był na diecie płynnej i otrzymał środki przeczyszczające w celu oczyszczenia jelita z mas kałowych.

Przed operacją obowiązuje zakaz palenia tytoniu i picia alkoholu. Należy podać tylko zlecone leki [2, 7, 9].

Wyniki przeprowadzonych badań powinny być umieszczone w historii choroby pacjenta do dyspozycji lekarza prowadzącego i konsultantów.

123

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Przygotowanie fizyczne bliższe do zabiegu w trybie planowym Postępowanie to obejmuje czynności wykonywane w przeddzień i w dniu zabiegu chirurgicznego, przed przewiezieniem chorego na blok operacyjny.

W przeddzień zabiegu pielęgniarka oddziału: • wykonuje zlecenia anestezjologa ustalone w trakcie wizyty premedykacyjnej, • omawia z chorym konieczność nieprzyjmowania pokarmów stałych 10–12 godzin przed zabiegiem, a płynnych 6–8 godzin (zależy to również od rodzaju zabiegu), • przygotowuje przewód pokarmowy pacjenta odpowiednio do rodzaju zabiegu i tego, czy zabieg będzie wykonany na przewodzie pokarmowym, narządach miednicy lub krocza (enema, wlew), wlew można powtórzyć w dniu operacji, 3 godziny przed zabiegiem, • jeśli operacja nie jest wykonywana na przewodzie pokarmowym, podaje pacjentowi środek przeczyszczający (czopek), • pozostawia chorego na czczo, • zapobiega zakrzepicy (założenie pończoch zapobiegających zatorom lub bandażowanie), • w razie potrzeby pomaga w czynnościach higienicznych – kąpiel z dodatkiem wskazanego środka odkażającego i toaleta jamy ustnej, • zmienia bieliznę pościelową i piżamę, • wykonuje próbę na środek odkażający stosowany na bloku operacyjnym do dezynfekcji pola operacyjnego.

Przygotowanie psychiczne bliższe do operacji Przyjazna i szczera rozmowa z lekarzem anestezjologiem i uzyskanie od niego informacji prawie zawsze uspokaja pacjenta i poprawia jego stan emocjonalny.

Chorzy boją się znieczulenia, oczekują wręcz na wizytę anestezjologa. Kontakt z nim jest dla nich ważniejszy niż rozmowa z chirurgiem. Ważny jest również kontakt z najbliższą rodziną i czasem księdzem. Istotne znaczenie mają również dobrze zaplanowane i wykonane czynności przygotowawcze do zabiegu, np. wlew przeczyszczający i rozmowa z pielęgniarką, która wyjaśni cel takiego przygotowania, co również wpływa na dobry stan psychiczny pacjenta [6].

Zadania pielęgniarki w dniu operacji W dniu operacji pielęgniarka sprawdza, czy nie ma przeciwwskazań do zabiegu (np. podwyższona temperatura ciała, kaszel, krwawienie miesięczne u kobiet), wykonuje zlecenia zgodnie z kartą zleceń (założenie cewnika do pęcherza moczowego lub sondy do żołądka) i przygotowuje pole operacyjne – usuwa owłosienie

124

z okolicy planowanej rany operacyjnej. Najlepszy sposób to golenie owłosionej skóry co najmniej 1–2 godziny przed operacją maszynką do golenia jednorazowego użytku. Celem zabiegu jest redukcja bakterii w polu operacyjnym i niedopuszczenie do mikroskopijnych skaleczeń skóry w czasie golenia. Należy też skontrolować, czy paznokcie pacjentki nie są pokryte lakierem (uniemożliwia to obserwację objawów niedotlenienia – sinicy widocznej na płytkach paznokciowych).

W dniu zabiegu powtarzana jest kąpiel całego ciała z zastosowaniem środka odkażającego, którą chory wykonuje sam lub z pomocą. Do mycia miejsca operowanego należy użyć chlorheksydyny, co zmniejsza liczbę bakterii na powłokach skórnych. Chory myje jamę ustną i zęby oraz odkaża je (np. środkiem Eludril), usuwa protezy zębowe, zdejmuje okulary lub soczewki kontaktowe, spinki do włosów, biżuterię, zegarek, zakłada czepek na głowę. Pielęgniarka powinna przypomnieć choremu o opróżnieniu pęcherza moczowego.

W przypadku żylaków na kończynach dolnych pielęgniarka bandażuje nogi opaską elastyczną, aby zapobiec zaleganiu krwi w żyłach, a przez to zmniejszyć ryzyko powstawania zakrzepicy żylnej w okresie pooperacyjnym.

Do czynności pielęgniarki należy założenie choremu bielizny operacyjnej i podanie premedykacji 0,5–1 godziny przed operacją lub według wskazówek anestezjologa.

Ważne jest umożliwienie choremu widzenia z rodziną i duchownym.

Premedykacja Premedykacja to farmakologiczne przygotowanie do znieczulenia. Ustalana jest indywidualnie dla każdego chorego. Anestezjolog wykonuje badanie osłuchowe chorego, analizuje wyniki badań laboratoryjnych oraz zapoznaje się z oceną stanu zdrowia dokonaną przez lekarza konsultanta i jego zleceniami. Na podstawie tej wiedzy zleca premedykację adekwatną do wieku, stanu chorego, planowanego znieczulenia, a szczególnie schorzeń współistniejących. Chory otrzymuje leki pół godziny przed operacją, najczęściej w iniekcji domięśniowej.

Pożądane działania premedykacji to: • zniesienie lęku, uspokojenie chorego, • ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia, • zmniejszenie przemiany materii, co pozwala ograniczyć dawki środków stosowanych podczas znieczulenia, • zmniejszenie zapotrzebowania ustroju na tlen, • zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, • zapobieganie nudnościom i wymiotom, • spowodowanie niepamięci wstecznej, • osłabienie odpowiedzi współczulno-nadnerczowej,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

• zapobieganie niekorzystnemu działaniu leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym, • zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego i zwiększenie jego pH, • wytłumienie nadmiernych reakcji układu nerwowego wegetatywnego.

Obecnie do najczęściej używanych leków w premedykacji należą: benzodiazepina, droperidol (dehydrobenzperidol), pochodne fenotiazynowe (np. promazyna, chloropromazyna oraz hydroksyzyna). W premedykacji stosuje się także midazolam w postaci tabletki w dawce 7,5 mg. Po podaniu premedykacji pacjent nie opuszcza już łóżka. Do uśmierzenia bólu stosuje się morfinę, petydynę, fentanyl.

O określonej godzinie lub po telefonicznym wezwaniu z bloku operacyjnego pielęgniarka zawozi pacjenta na salę operacyjną i przekazuje wraz z pełną dokumentacją (historia choroby, karta zleceń, karta gorączkowa, wyniki badań i wpis konsultacji, dokumentacja anestezjologiczna) pielęgniarce anestezjologicznej [1, 7, 9].

Przygotowanie fizyczne chorego do operacji w trybie nagłym Zabieg chirurgiczny w trybie nagłym wykonuje się ze wskazań życiowych, np. niedrożność przewodu pokarmowego, przedziurawienie wrzodu do wolnej jamy otrzewnej, rozlane zapalenie otrzewnej. Stan chorego jest zwykle ciężki. Ryzyko operacyjne pacjenta geriatrycznego operowanego w trybie nagłym jest bardzo wysokie z powodu występowania w tej grupie wielochorobowości i wielolekowości. Nie ma czasu na optymalne przygotowanie chorego do operacji i znieczulenia, a oczekiwanie na poprawę stanu ogólnego działa na niekorzyść chorego.

Podejmowane są próby określenia czynników ryzyka według skali ASA i kwalifikowania pacjentów do odpowiednich grup. Skala ASA określa fizyczny stan chorego, ale nie określa stopnia ryzyka związanego ze znieczuleniem i zabiegiem. Można natomiast na jej podstawie ustalić prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w czasie znieczulenia lub po nim [8].

Przygotowanie bliższe w przypadku operacji w trybie nagłym jest ograniczone do minimum i obejmuje: • wykonanie niezbędnych (pomiar ciśnienia krwi, tętna, oddechów, temperatury, EKG, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, pobranie krwi na próbę krzyżową, morfologię, poziom elektrolitów oraz inne wg zlecenia lekarskiego), • założenie dostępu żylnego i podłączenie kroplowego wlewu dożylnego (zgodnie z kartą zleceń), • poinformowanie pacjenta, że nie wolno mu przyjmować żadnych pokarmów i płynów doustnie (płyny będą podawane dożylnie), • umycie pacjenta, samodzielne lub z pomocą, jeśli sytuacja tego wymaga (należy użyć środka odkażające-

go do umycia miejsca operacyjnego w celu zmniejszenia liczby bakterii), • ogolenie pola operacyjnego, • usunięcie protezy, zdjęcie okularów, spinek do włosów, zmycie lakieru z paznokci, makijażu, włożenie czepka na głowę, • opróżnienie pęcherza moczowego (cewnikowanie, gdy jest to konieczne), • założenie sondy, jeśli wymaga tego zabieg, • założenie bielizny operacyjnej, • zabezpieczenie biżuterii i rzeczy wartościowych, • podpisanie przez pacjenta zgody na wykonanie zabiegu chirurgicznego, • podanie premedykacji, jeśli jest takie zlecenie (chory może otrzymać ją w sali operacyjnej), • przewóz na salę operacyjną chorego wraz z dokumentacją.

Przygotowanie psychiczne chorego do operacji w trybie nagłym Przygotowanie psychiczne do zabiegu chirurgicznego wykonywanego w trybie nagłym jest szczególnie ważne, ponieważ pacjent na ogół jest zaskoczony sytuacją, w jakiej się znalazł. Chorego należy poinformować o skutkach działania leków: uczucie senności i suchości w ustach. Pielęgniarka towarzyszy choremu w drodze do sali operacyjnej i pozostaje z nim aż do momentu przekazania personelowi bloku operacyjnego.

Pacjentowi należy umożliwić kontakt telefoniczny z rodziną, jeżeli nie towarzyszy mu ona w szpitalu.

Opieka pielęgniarska nad pacjentem po operacji Po przewiezieniu pacjenta na oddział chirurgiczny pielęgniarka sprawdza jego tożsamość, odbiera dokumentację medyczną i zlecenia lekarskie. Zobowiązana jest do obserwacji stanu chorego, który może w każdej chwili się zmienić. Wszelkie czynności wykonywane przy pacjencie powinny być w sposób czytelny udokumentowane w odpowiednich kartach obserwacji.

Pielęgniarka opiekująca się chorym zwraca szczególną uwagę na następujące czynności: • ocena stanu świadomości chorego – prowadzona regularnie pozwala ocenić, czy pacjent jest wybudzony, czy zachowany jest logiczny kontakt oraz czy reaguje na bodźce zarówno słowne, jak i dotykowe; • kontrola ciśnienia tętniczego i tętna – powinna być do­ konywana i dokumentowana co 15–30 minut w ciągu pierwszych dwóch godzin po operacji, a później w zależności od rodzaju operacji i stanu chorego co 2–3 godziny. Zaburzenia tych parametrów mogą być pierwszymi objawami powikłań pooperacyjnych;

125

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

• obserwacja oddechu – należy zwrócić uwagę na głębokość i szybkość oddechów; • kontrola diurezy – często pacjenci po operacjach mają założony do pęcherza moczowego cewnik Foleya, który umożliwia dokładną kontrolę diurezy oraz ocenę jakościową wydalanego moczu. Chorzy, którzy nie mają cewnika, powinni oddać mocz w ciągu 6–8 godzin od momentu zakończenia operacji [10, 11]; • ocena zabarwienia powłok skórnych i błon śluzowych – zaburzenia zabarwienia w postaci zasinienia, zblednięcia czy wydłużonego powrotu kapilarnego mogą świadczyć o rozwijającym się niedotlenieniu lub hipowolemii; • kontrola temperatury ciała – szczególnie ważny jest wzrost ocieplenia, który może świadczyć o rozwijających się powikłaniach infekcyjnych lub anestezjologicznych [10, 12]; • zwalczanie bólu pooperacyjnego – konieczna jest systematyczna ocena nasilenia dolegliwości bólowych oraz skuteczne ich zwalczanie. Środki przeciwbólowe powinny być podawane w regularnych odstępach czasu, aby uzyskać skuteczny poziom analgezji, zapewniający chorym komfort psychiczny i fizyczny; • obserwacja rany pooperacyjnej oraz drenów wyprowadzonych z powłok ciała – konieczna jest kontrola szczelności szwów oraz ilości wypływającej do opatrunku wydzieliny. Należy utrzymać drożność drenów wyprowadzonych z powłok ciała, odpowiednio je oznaczyć i zabezpieczyć przed ewentualnym wypadnięciem [10, 12, 13]; • wykonywanie zleceń lekarskich, pobieranie materiału do badań laboratoryjnych; • pomoc w wykonywaniu czynności dnia codziennego w zależności od stanu chorego; • zapewnienie ciszy i spokoju oraz przyjaznej atmosfery; • pomoc w zapewnieniu wygodnej pozycji w łóżku, która nie tylko poprawia komfort pacjenta, lecz także zmniejsza dolegliwości bólowe; • aktywne słuchanie chorego i reagowanie na skargi; • wczesna aktywizacja pacjenta, która zapobiega powikłaniom pooperacyjnym i umożliwia przywrócenie sprawności; • wyjaśnienie celowości prowadzonych działań leczniczych, pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych, co zmniejsza niepokój i lęk chorego związany z niepewnością co do dalszego funkcjonowania po zakończeniu hospitalizacji [14–18]; • dokładne i czytelne prowadzenie obowiązującej dokumentacji.

W okresie pooperacyjnym należy przygotować pacjenta i jego rodzinę do powrotu do domu. Powinno się usamodzielnić go na tyle, aby nie wymagał pomocy ze strony innych osób. Jeśli pacjent będzie potrzebował sprzętu rehabilitacyjnego bądź materiałów opatrunkowych, konieczne jest poinformowanie rodziny, gdzie można je zakupić. Również w obecności rodziny powin-

126

no się wyjaśnić pacjentowi celowość stosowanej diety oraz czas jej przestrzegania. Przed odejściem chorego z oddziału warto sprawdzić, czy zrozumiał wszystkie wskazówki i zalecenia. Osobom starszym można zapisać na kartce informacje dotyczące diety, dawkowania leków czy wizyty kontrolnej, ponieważ pacjent odpowiednio przygotowany do opuszczenia szpitala chętniej wraca do środowiska domowego [19].

Podsumowanie Stworzenie optymalnych warunków dla pacjenta w wieku starszym pozwala na zaplanowanie profesjonalnej i całościowej opieki pielęgniarskiej.

Współwystępowanie jednocześnie kilku przewlekłych chorób, wielolekowość oraz nakładanie się zmian chorobowych na zmiany będące skutkiem procesu starzenia zawyża w znacznym stopniu ryzyko operacji i znieczulenia w tej populacji wiekowej. Rozpoznanie problemów chorego i jego potrzeb jest zawsze korzystniejsze, ponieważ umożliwia pielęgniarce podjąć działania, które je zminimalizują i skuteczniej przygotują do operacji, a w konsekwencji pozytywnie wpłyną na chorego i jego rodzinę.

Efekt przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego ma znaczący wpływ na okres okołooperacyjny i pooperacyjny, szczególnie u osób w wieku starczym. Znaczącą rolę w działaniu przygotowawczym do operacji odgrywa zespół terapeutyczny (każdy według swojej kompetencji), w tym swoistą funkcję pełni pielęgniarka.

Piśmiennictwo 1. Jastrzębski J. Przedoperacyjna ocena i postępowanie okołooperacyjne u chorych w wieku podeszłym, czas. Postęp Nauk Medycznych 2008; 11: 712-721.

2. Niechwiadowicz-Czapka T, Klimczyk A. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa geriatrycznego. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010; 125.

3. Hamrick I, Weiss G, Lippert H, Meyer F. Geriatric problems in the perioperative management of surgical interventions. Zentralbl Chir 2005; 130: 41-47.

4. Murphy JB. The post-operative care of the older patient: the geriatric and rehabilitation perspective. R I Med J 1991; 74: 211-219.

5. Pędich W, Jakubowska D, Kunda T. Pielęgniarstwo geriatryczne.

Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1974; 12-15.

6. Wieczorkowska-Tobis K. Specyfika pacjenta starszego. www.wydawnictwopzwl.pl/download/228210100.pdf.

7. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Wyd. II uzupełnione.

PWSzZ w Opolu, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008; 18-30.

8. Klimczyk A, Niechwiadowicz-Czapka T. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa chirurgicznego. PWSzZ w Opolu, Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2008; 35-43.

9. Walewska E (red.). Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006; 107-121.

10. Jurczyk W, Szulc R (red.). Postępowanie okołooperacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 13-48.

11. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; 31-35.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

12. Jarmusz K. Opieka pielęgniarska nad pacjentem po zabiegu w obrębie klatki piersiowej ze szczególnym uwzględnieniem guzów przełyku. Pol Merk Lek 2009; 155: 572-574.

13. Szewczyk J, Bajon A. Opieka pielęgniarska w okresie okołooperacyjnym nad pacjentem z wyłonioną stomią jelitową. Pol Merk Lek 2009; 155: 575-578.

14. Manias E. Pain and anxiety management in the postoperative gastrosurgical setting. J Adv Nurs 2003; 6: 585-594.

15. Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z, Szewczyk MT. Rana okołostomijna i zmiany skórne wokół stomii. W: Leczenie ran przewlekłych.

Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 152-161.

16. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT i wsp. Jakość życia chorych ze stomią jako aspekt opieki interdyscyplinarnej. III Ogólnopolska Konferencja PTPA „Od nauki do zintegrowanej praktyki”.

Bydgoszcz, 17–18 maja 2012. Piel Chir Angiol 2012; 6: 89.

17. Szewczyk MT, Cierzniakowska K. Sprawozdanie z międzynarodowego wieloośrodkowego badania Osmose. IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego „Wyzwania i trendy w specjalistycznej opiece nad chorym w chirurgii ogólnej i naczyniowej”. Bydgoszcz, 21–22 maja 2014. Piel Chir Angiol 2014; 8: 88.

18. Szewczyk M, Ślusarz R. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wydawnictwo Borgis, warszawa 2006; 61-69.

19. Andruszkiewicz A, Idczak H, Kocięcka A i wsp. Subiektywna ocena opieki pielęgniarskiej a poziom lęku i depresji u pacjentów chirurgicznych. Pielęgniarstwo Polskie 2005; 1: 46-48.

127

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Ocena stopnia satysfakcji z życia u osób ze stomią jelitową w zależności od wybranych czynników demograficznych

Assessment of the level of satisfaction with life of patients with stoma according to selected demographic factors

Jolanta Glińska1, Anna Jaros2, Małgorzata Lewandowska1, Łukasz Dziki3, Adam Dziki3, Beata Brosowska1 Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Koło Naukowe przy Katedrze Nauczania Pielęgniarstwa, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Klinika Koloproktologii i Chirurgii Ogólnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 5 w Łodzi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 3: 128–132 Praca wpłynęła: 29.10.2013; przyjęto do druku: 30.10.2013 Adres do korespondencji: dr n. med. Jolanta Glińska, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny, ul. G. Narutowicza 58, 90-151 Łódź, tel. +48 42 678 87 53, e-mail: jolanta.glinska@umed.lodz.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Satysfakcja z życia jest pojęciem wielowymiarowym i zależy od wielu czynników, które determinują dobry nastrój. Jest to indywidualne podejście pacjenta do sytuacji trudnych. Jednak tym, co daje najwięcej satysfakcji w życiu, jest pełnia zdrowia i sił witalnych. Choroba, która niekiedy pojawia się dość niespodziewanie, burzy dotychczasowy porządek i zmniejsza tę satysfakcję. Jedną z trudnych sytuacji dla chorego jest wyłonienie stomii jelitowej, co w przypadku wielu pacjentów jest radykalnym postępowaniem, ratującym życie, ale jednocześnie zbyt często doprowadzającym do poważnego zmniejszenia aktywności.

Cel pracy: Ocena stopnia satysfakcji z życia osób po wyłonieniu stomii jelitowej w zależności od wybranych czynników demograficznych.

Materiał i metody: Badanie przeprowadzono wśród 50 chorych, u których niezbędne było wyłonienie stomii jelitowej, zarówno kolostomii, jak i ileostomii. Jako narzędzie badawcze zastosowano skalę satysfakcji z życia (SWLS) autorstwa E. Diener i wsp. w adaptacji Z. Juczyńskiego.

Wyniki: Większość badanych stanowiły kobiety. Najczęstszą przyczyną wyłonienia stomii jelitowej był rak jelita grubego. Jak wykazało badanie, zadowolenie z życia pacjentów z wyłonioną stomią jest, niestety, bardzo małe.

Wnioski: Wyłonienie stomii jelitowej jest dla pacjentów obu płci dużym obciążeniem. Mężczyźni wykazują nieznacznie wyższy poziom satysfakcji życiowej. Na poziom satysfakcji z życia ma wpływ czas od wyłonienia stomii. Im dłuższy jest okres wyłonienia stomii, tym lepsza jest satysfakcja z życia.

Introduction: Satisfaction with life is a multidimensional concept depending on many factors which determine good mood. However what gives you the most satisfaction in life is full health and vitality. The disease, which sometimes occurs quite suddenly, destroys the existence and reduces the satisfaction. One of the difficult situations is the intestinal stoma.

Surgical stoma is a radical procedure saving life of many patients but at the same time it causes a severe reduction in the patient’s activity too often.

Aim of the study: Analysis of satisfaction with life among people with surgical stoma.

Material and methods: The survey was conducted among 50 patients in whom it was necessary to create a intestinal stoma, both colostomy and ileostomy. The scale of satisfaction with life (SWLS) was used as a research tool.

Results: The majority of study subjects were women. The most frequent reason for surgical stoma was cancer of intestine. According to the study, satisfaction with life of patients with stoma is very low.

Conclusions: Surgical stoma is unpleasant for both men and women. Men have a slightly higher level of satisfaction with life than women. The level of satisfaction with life is affected by a period since the stoma was created. The longer the period since stoma was created, the better satisfaction with life is.

Słowa kluczowe: zadowolenie pacjenta, jakość życia, stomia jelitowa, rak jelita grubego.

128

Key words: patient satisfaction, quality of life, surgical stoma, colorectal cancer.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Wstęp Satysfakcja z życia jest pojęciem wielowymiarowym i zależy od wielu czynników, które determinują dobry nastrój. Zachowane więzi rodzinne, prawidłowe relacje z przyjaciółmi, praca, która daje satysfakcję, czy brak choroby to tylko nieliczne z wyznaczników, dzięki którym człowiek odczuwa zadowolenie. Niemniej jednak zaburzenie jednego z aspektów determinuje przygnębienie. Jeśli dodatkowo jest to utrata zdrowia w wyniku choroby, pacjent zamyka się w sobie i stopniowo wycofuje z życia społecznego. Żeby zrozumieć, co daje pacjentom satysfakcję z życia, należy się bliżej przyjrzeć komponentom, dzięki którym są oni w stanie określić poziom zadowolenia z życia. Jednym z głównych wyznaczników są mocne więzi społeczne, tzn. prawidłowe relacje z rodziną i przyjaciółmi. Ich wsparcie, poczucie, że można liczyć na pomoc ze strony bliskich osób, podnosi poczucie własnej wartości i wzmacnia mocne strony. Inne dziedziny życia, które przynoszą satysfakcję, to praca, dzięki której pacjent może spełniać swoje aspiracje życiowe. Ważną dominantą satysfakcji z życia jest także rozwój intelektualny, duchowy czy wypoczynek.

Jednak tym, co daje najwięcej satysfakcji w życiu, jest pełnia zdrowia i sił witalnych. Satysfakcja z życia jest pojęciem względnym i dla każdego człowieka znaczy coś zupełnie innego. Zaznacza się tu przede wszystkim indywidualne podejście pacjenta do sytuacji trudnych. Ludzie, którzy potrafią rozwiązywać problemy dnia codziennego, nie reagując stresem czy załamaniem, są w stanie szybciej poradzić sobie w sytuacji, gdy ich życie jest zmienione przez chorobę. Choroba, która niekiedy pojawia się dość niespodziewanie, burzy dotychczasowy porządek i zmniejsza tę satysfakcję.

Zgodnie z założeniami Colquhoun i wsp., jest osiem głównym czynników ściśle związanych z pojęciem jakości życia. Należą do nich: stan psychiczny, ból, witalność, stan fizyczny, role społeczne, zdrowie w ujęciu całościowym, stan emocjonalny oraz zdrowie psychiczne [1]. Zadowolenie z życia w myśl definicji Ganz i wsp. jest subiektywną oceną w aspekcie kultury, społeczeństwa oraz środowiska [2]. Felce i Perry udowodnili, że na jakość życia pacjenta mają wpływ jego indywidualne doświadczenia, przekonania, warunki bytowe, zdrowie, zarówno psychiczne, jak i fizyczne, a także inne uwarunkowania, takie jak relacje z najbliższymi, przekonania religijne, duchowość, wolność czy równość [3].

Choć medycyna to dziedzina nauki rozwijająca się zdecydowanie najszybciej, to niestety wystąpieniu niektórych zaburzeń nie da się zapobiec. Jednym z nich jest właśnie stomia jelitowa, której wyłonienie w przypadku wielu chorych jest radykalnym postępowaniem ratującym życie. Niestety, sytuacja ta zbyt często doprowadza do poważnego upośledzenia aktywności pacjenta. Na ogół chorzy poddają się negatywnym emocjom, takim jak złość czy depresja, co sprawia, że jakość ich życia ulega pogorsze-

niu. Przede wszystkim pacjenci muszą zaadaptować swój organizm do nowej sytuacji, w której zmienia się ich ciało oraz tracą kontrolę nad fizjologicznym wydalaniem.

Cel pracy Celem pracy była ocena stopnia satysfakcji z życia osób po wyłonieniu stomii jelitowej w zależności od wybranych czynników demograficznych.

Materiał i metody Badanie przeprowadzono wśród 50 chorych w wieku 24–80 lat w Łódzkim Stowarzyszeniu Stomijnym.

Badani to chorzy cierpiący na przewlekłe choroby jelit, u których niezbędne było wyłonienie stomii jelitowej, zarówno kolostomii, jak i ileostomii. Jako narzędzie badawcze zastosowano skalę satysfakcji z życia (Satisfaction with Life Scale – SWLS) autorstwa E. Diener i wsp. w adaptacji Z. Juczyńskiego.

W 1985 r. E. Diener zaproponował tę skalę jako pierwszy, wskazując, jak ważne jest zadowolenie z życia zarówno u ludzi zdrowych, jak i tych, którzy borykają się z chorobą. Zauważył, że zadowolenie z życia jest subiektywnym postrzeganiem rzeczywistości, dzięki któremu człowiek jako jednostka może się spełniać na wielu płaszczyznach.

Określił on zadowolenie jako „ogólną ocenę jakości życia odniesioną do wybranych przez siebie kryteriów”. Jeśli owe kryteria są spełnione zgodnie z założonymi przez pacjenta standardami, satysfakcja z życia jest wysoka. Zakres wyników waha się od 5 do 35 punktów. Im wyższy jest wynik, tym większe jest poczucie satysfakcji z życia.

Punktacja wygląda następująco: 5–9 punktów – zupełny brak zadowolenia z życia, 10–15 punktów – brak zadowolenia z życia, 16–19 punktów – zadowolenie z życia nieco poniżej przeciętnej, 20–24 punktów – przeciętny wynik, 25–29 punktów – zadowolenie z życia, 30–35 punktów – pełne zadowolenie z życia. Do interpretacji wyników stosuje się skalę stenową. Wyniki w granicach 1.–4. stena (wynik surowy od 5 do 17 punktów) oznaczają wyniki niskie, 5. i 6. stena (od 18 do 23 punktów) uważa się za przeciętne, a w granicach 7.–10. (od 24 do 35 punktów) traktowane są jako wysokie [4].

Wyniki badań Większość badanych stanowiły kobiety (32 osoby). Średnia wieku wynosiła u kobiet 63 lata, a u mężczyzn 65 lat, co ogólnie dało średnią wieku 64 lata. Przeprowadzone badania wykazały, że: • 13 osób posiada stomię dłużej niż 15 lat, • 18 osób posiada stomię krócej niż 14 lat, • 19 osób posiada stomię krócej niż 5 lat.

129

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Najczęstszą przyczyną wyłonienia stomii jelitowej był rak jelita grubego (25 osób). U 6 osób powodem wytworzenia stomii było wrzodziejące zapalenie jelita grubego, kolejne przyczyny to: polipowatość (4 osoby), choroba Leśniowskiego-Crohna (4 osoby). Inne pojedyncze przyczyny to: ropniak, martwica i perforacja.

Jak wykazano w badaniu, zadowolenie z życia pacjentów z wyłonioną stomią jelitową jest niestety bardzo niskie i waha się w granicach 3.–4. stena (od 12,2 do 14,75 punktu). Uzyskane wyniki w grupie kobiet (według interpretacji autora skali SWLS) oznaczają brak zadowolenia z życia (niezadowolenie) na wielu istotnych płaszczyznach, co sugeruje konieczność zmian oraz znaczącą rolę wsparcia ze strony rodziny, przyjaciół, personelu medycznego, a także osób duchownych.

Wśród badanych osób mężczyźni wykazują minimalnie większą satysfakcję i plasują się na nieco wyższym pułapie – nieco poniżej przeciętnej/średniej zadowolenia z życia, co według autora wskazuje zwykle na małe, ale znaczące problemy w wielu dziedzinach życia i również wymaga refleksji, wsparcia i motywacji do dalszego życia (tab. 1.).

Szczegółowa analiza odpowiedzi na poszczególne pytania mające na celu ocenę, w jakim stopniu każde z nich odnosi się do dotychczasowego życia, wskazuje, iż badani ocenili wszystkie dość miernie. Większość osób w badanej grupie na pytanie: „Czy w swoim życiu nic bym nie zmienił”, odpowiedziała: „Nie zgadzam się z tym stwierdzeniem”, co jednoznacznie wskazuje na silną potrzebę lepszego życia. Średnia arytmetyczna wyniosła u kobiet 2, u mężczyzn nieco więcej – 3,1. Podobne odpowiedzi odnotowano odnośnie do pozostałych badanych aspektów. Najwyższe wyniki uzyskano w odpowiedzi na stwierdzenie: „Jestem zadowolony z mojego życia” (średnia arytmetyczna u kobiet wyniosła 3, a u mężczyzn 3,35), a najniższe w wypadku stwierdzenia: „Moje życie zbliżone jest do ideału” (kobiety uzyskały średnią 2, a mężczyźni 2,5) (tab. 2.).

Tabela 1. Ogólna satysfakcja z życia a płeć Płeć

N

M

SD

Sten

kobiety

32

12,20

1,15

3.

mężczyźni

18

14,75

1,22

4.

M – średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe

Wraz z wiekiem poziom satysfakcji z życia nieznacznie wzrastał, co może mieć związek z tym, że ludzie starsi łatwiej przyzwyczajają się do życia z chorobą, uważając ją za coś nieuniknionego. Osoby poniżej 40. roku życia uzyskały poziom 3. stena, natomiast powyżej 60 lat 5. stena (tab. 3.).

Analiza danych wskazuje na zależność pomiędzy poziomem satysfakcji z życia a okresem wyłonienia stomii. Pacjenci, u których minęło ponad 15 lat od zabiegu, uzyskali wyższe wyniki (5. sten) niż ci, u których ten czas był krótszy (3. sten) (tab. 4.).

Omówienie Subiektywne odczuwanie zadowolenia z życia jest składową trzech komponentów: pozytywnego nastawienia, negatywnego nastawienia oraz satysfakcji z życia. O ile pierwsze dwie składowe nawiązują do aspektu emocjonalnego i uczuciowego pacjenta, o tyle ta ostatnia tworzy ocenę na podstawie poznania. Zatem satysfakcja z życia jest ogólnym pojęciem jakości życiowej w odniesieniu do przyjętych norm i kryteriów. Pacjent na podstawie tego, co posiada, ocenia swoje zadowolenie z życia. Wobec tego dobrze płatna i satysfakcjonująca praca, udane życie rodzinne czy brak choroby są wyznacznikami, dzięki którym zadowolenie może być odczuwane w pełni. Jeśli któryś z powyższych elementów zostaje zaburzony, jakość życia ulega pogorszeniu. W tym przypadku jest to stomia jelitowa wytworzona w większości przypadków z powodu raka jelita grubego, polipowatości oraz choroby Leśniowskiego-Crohna. Wyłonienie stomii nie pozostaje bez negatywnego wpływu na samopoczucie pacjenta. Niemałym problemem w przypadku wyprowadzenia stomii jelitowej jest konieczność zmiany dotychczasowego trybu życia oraz konieczność nieustannego dbania o siebie. Co więcej, pacjent każdego dnia musi się wypróżniać do specjalnego woreczka umieszczonego na powłokach brzusznych, co powoduje dodatkowy dyskomfort i poczucie niższości. Pewne aktywności dnia codziennego, choć kiedyś wydawały się banalne, po operacji są trudne do wykonania i męczące. Jest to szczególnie widoczne u pacjentów, u których stomia została wyłoniona niedawno (poniżej 5 lat) i nie do końca godzą się oni z chorobą i zmianą stylu życia.

Badania własne przeprowadzone z zastosowaniem skali SWLS wykazały, że satysfakcja z życia u pacjentów

Tabela 2. Satysfakcja z życia a płeć według poszczególnych pytań Płeć

Średnia punktów za poszczególne pytania Moje życie zbliżone jest do ideału

Warunki mojego życia są doskonałe

Jestem zadowolony z mojego życia

W życiu osiągnąłem najważniejsze rzeczy

W swoim życiu nic bym nie zmienił

M

M

M

M

M

kobiety

2,00

2,50

3,00

2,70

2,00

mężczyźni

2,50

2,50

3,45

3,30

3,10

M – średnia arytmetyczna

130

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

z wyłonioną stomią jelitową jest niezwykle mała, gdyż najwięcej odpowiedzi mieściło się w niskich granicach punktacji. Badana grupa pacjentów znalazła się w przedziale świadczącym o braku zadowolenia z życia, co jest odpowiednikiem niezadowolenia w odniesieniu do niektórych aspektów życia. Pacjenci stopniowo zamykają się w sobie i wycofują z życia rodzinnego. Można przypuszczać, na podstawie literatury przedmiotu, że ma na to wpływ wiele czynników, m.in. poczucie zależności od innych osób, wstyd, strach przed odrzuceniem przez otoczenie, dyskomfort psychiczny i fizyczny oraz obawa o uszkodzenie wyłonionej stomii. Do tego dołączają się inne problemy, takie jak skrępowanie, brak możliwości uprawiania sportu czy zabaw z dziećmi [5, 6].

Według Holzer i wsp. pacjenci z wyłonioną stomią często jako główną przyczynę dysfunkcji fizycznych podają właśnie zabieg chirurgiczny [7]. Wiele czynności, które dotychczas wykonywali bez żadnych problemów, nagle staje się niewiarygodnie trudne i wymaga poświęceń ze strony chorego. Przygnębienie, wycofanie, utrata mobilizacji i pewności siebie nierzadko może doprowadzić do frustracji, a w konsekwencji nawet do depresji. Przystosowanie się do choroby i życia ze stomią u większości chorych kształtuje się na poziomie średnim i stanowi większy problem dla kobiet [8].

W badaniach własnych wykazano, że kobiety częściej określały swoją jakość życia jako gorszą, natomiast mężczyźni mieli nieco lepsze nastawienie do życia, pokazując niewiele większy optymizm. Według skali Dienera, zadowolenie z życia u kobiet zostało łącznie ocenione, w zaokrągleniu, na 12 punktów, a u mężczyzn na 15 punktów. Kobiety, które wzięły udział w badaniu, to w większości matki i kobiety realizujące się zawodowo.

Dlatego też stomia jelitowa okazała się pewnym utrudnieniem w wykonywaniu czynności życia codziennego.

Co więcej, kobiety częściej zgłaszają obawy oraz strach po operacji, wynikające z oszpecenia ciała. Martwią się, że po operacji nie będą już tak atrakcyjne dla swoich partnerów jak wcześniej. Kobiety z natury są bardziej delikatne i wrażliwe, zatem zniekształcone przez chorobę ciało zaburza ich postrzeganie i obniża pewność siebie, a przecież główną dominantą warunkującą udane życie jest m.in. wygląd i ciało człowieka, które po operacji jest oszpecone. Upośledzony wizerunek własnego ciała doprowadza do odczuwania niechęci do własnego ciała, słabości, nieatrakcyjności oraz uczucia życia ze stygmatami. Richbourg uważa, że jest to ważny problem, który ma podłoże psychiczne, dlatego należy informować chorego, w jaki sposób stomia wpływa na seksualność, oraz o możliwościach leczenia niektórych dysfunkcji [9]. Persson i wsp. przeprowadzili badania z zakresu satysfakcji z życia intymnego u osób z wyłonioną stomią jelitową i wykazali, że relacje między partnerami uległy diametralnym zmianom. Przede wszystkim pacjenci wstydzili się swojego zmienionego przez chorobę ciała, ale również nie potrafili rozmawiać

Tabela 3. Satysfakcja z życia a wiek Wiek pacjentów

N

M

SD

Sten

≤ 40. roku życia

6

12,20

1,12

3.

pomiędzy 41. a 59. rokiem życia

14

14,65

1,24

4.

≥ 60. roku życia

30

17,80

1,15

5.

M – średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe

Tabela 4. Satysfakcja z życia w zależności od okresu wyłonienia stomii jelitowej Okres wyłonienia stomii

N

M

SD

Sten

≥ 15 lat

13

18

1,29

5.

od 6 do 14 lat

18

14

1,53

3.

≤ 5 lat

19

13

1,39

3.

M – średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe

ze sobą tak jak przed zabiegiem. Zatem stomia nie tylko wpłynęła negatywnie na postrzeganie własnego ciała, lecz także doprowadziła do pewnych barier, które uniemożliwiają nawiązywanie takich relacji jak przed zabiegiem [10].

Analiza danych pod względem czasu od wyłonienia stomii wykazała, że pacjenci, którzy chorują dłużej, lepiej niż pozostali zaakceptowali chorobę i wskazali na lepszą satysfakcję z życia. Może mieć to związek, wg Jambona, Marquisa i Marrel, z edukacją i wsparciem pacjentów ze strony personelu medycznego. Swoje badania przeprowadzali oni na pacjentach na różnych etapach wyłonienia stomii, w 3., 6., 9. oraz 12. miesiącu. Co ciekawe, jakość życia pacjentów wzrastała przez pierwszy rok, nie włączając trzech miesięcy tuż po wyłonieniu stomii, kiedy to chorzy adaptowali się do nowej dla siebie i rodziny sytuacji. W miarę upływającego czasu, zdobytej wiedzy, prawidłowej edukacji pacjenci coraz lepiej radzili sobie w życiu codziennym. Ważnym poruszonym przez nich zagadnieniem był wpływ opieki pielęgniarskiej oraz edukacja. Jakość życia chorych była wyższa właśnie ze względu na to, że pacjenci mieli stały dostęp do porad personelu medycznego [11]. Dlatego też ważne jest wzmacnianie mocnych stron i profesjonalne wsparcie ze strony lekarza, pielęgniarki, psychologa, a także rodziny [12]. Niemniej jednak, według danych zgromadzonych w ankiecie, jakość życia bez względu na okres wyłonienia stomii jelitowej była oceniana nisko, co oznacza, że osoby, które znajdują się w tym zakresie, skłaniałyby się do pewnych zmian w życiu, aby uczynić je lepszym i podnieść na wyższy poziom [13].

Kolejnym istotnym elementem, który warunkował jakość życia, był wiek. Samoocena satysfakcji z życia u obydwu płci wzrastała wraz z wiekiem. Wyniki te są zgodne z badaniami przeprowadzonymi przez Li Ma i wsp., według których pacjenci w wieku 64–70 lat i starsi lepiej radzili sobie z przystosowaniem do życia

131

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

ze stomią. Z kolei pacjenci w wieku średnim, pracujący oraz prowadzący aktywny tryb życia, znacznie gorzej radzili sobie z powrotem do życia społecznego. Głównymi dominantami były m.in. obawy przed utratą pracy, możliwość utraty najbliższych, problemy z życiem seksualnym czy życiem towarzyskim [14]. Wzrost zadowolenia z życia wraz z wiekiem potwierdzają również wyniki badań Mudyna i Weiss. Według także innych autorów czynnikiem determinującym taki stan rzeczy jest łatwiejsza adaptacja ludzi starszych do zmienionej sytuacji życiowej. Niektóre stresory, głównie zagrożenie utratą pracy, słabną lub znikają w wieku emerytalnym [15–19].

Nieco lepsze wyniki uzyskali badacze z Bydgoszczy oceniający satysfakcję z życia 30 osób z wyłonioną stomią jelitową. Według autorów wysoki stopień satysfakcji z życia osiągnęło 30% ankietowanych, przeciętny 40%, natomiast niski 30% [8].

Wyniki badań, zarówno własnych, jak i innych autorów, nie są jednak obiecujące, gdyż wskazują na to, że pacjenci nie umieją poradzić sobie z nową rolą – rolą pacjenta i chorego. Mimo wszystko chorzy nie powinni rezygnować z życia społecznego. Alienacja nie jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ pacjent zapomina o rzeczach w życiu najważniejszych.

Wnioski 1. Badane osoby nisko oceniają swoją satysfakcję z życia. Odchylenie standardowe wskazuje na dużą zgodność pacjentów w odpowiedziach. Większość odpowiedzi oscyluje wokół pesymistycznego stosunku do życia.

2. Wyłonienie stomii jelitowej jest dla pacjentów obu płci dużym obciążeniem.

3. Mężczyźni wykazują nieznacznie wyższy poziom satysfakcji z życia.

4. Wraz z wiekiem zwiększa się poczucie satysfakcji z życia.

5. Na poziom satysfakcji z życia ma wpływ okres wyłonienia stomii. Osoby, które przeszły wspomniany zabieg przynajmniej 15 lat temu, oceniają znacznie wyżej satysfakcję z życia niż pacjenci, którym wyłoniono stomię zaledwie kilka lat temu.

Piśmiennictwo 1. Colquhoun P, Kaiser R Jr, Efron J, et al. Is the quality of life better in patients with colostomy than patients with fecal incontience?

World J Surg 2006; 30: 1925-1928.

2. Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: first results from the moving beyond cancer randomized trial. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 376-387.

3. Felce D, Perry J. Quality of life: its definition and measurement. Res Dev Disabil 1995; 16: 51-74.

4. Diener E, Emmons RA, Larsen RJ, Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. J Pers Assess 1985; 49: 71-75.

132

5. Gacek L, Bączyk G, Skokowska B i wsp. Funkcjonowanie społeczne osób w podeszłym wieku z przetoką jelitową. Piel Chir Angiol 2012; 4: 131-137.

6. Kózka M, Bazaliński D, Jakubowski K i wsp. Determinanty funkcjonowania psychospołecznego osób z przetoką jelitową. Piel Chir Angiol 2010; 4: 123-129.

7. Schiessel R, Novi G, Holzer B, et al. Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-1865.

8. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z i wsp. Ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią jelitową. Piel Chir Angiol 2008; 3: 91-98.

9. Richbourg L, Thorpe JM, Rapp CG. Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001; 34: 70-79.

10. Persson E, Wilde Larsson B. Quality of care after ostomy surgery: a perspective study of patients. Ostomy Wound Manage 2005; 5: 40-48.

11. Marquis P, Marrel A, Jambon B. Quality of life in patients with stomas: the Montreux Study. Ostomy Wound Manage 2003; 49: 4855.

12. Kołodziejczak M. Opieka nad pacjentem ze stomią. Med Rodz 2006; 2: 32-35.

13. Diener E. Understanding scores on the Satisfaction with Life Scale, http://internal.psychology.illinois.edu/~ediener/Documents/Understanding%20SWLS%20Scores.pdf – 26.05.2013.

14. Ma L, Teruya-Feldstein J, Weinberg RA. Tumour invasion and metastasis initiated by microRNA-10b in breast cancer. Nature 2007; 11: 682-628.

15. Mudyn K, Weiss A. Satysfakcja z życia u osób w wieku senioralnym a orientacje życiowe i deklarowane wartości. Społeczeństwo i Rodzina 2010; 22.

16. Szewczyk MT, Cierzniakowska K. Sprawozdanie z międzynarodowego wieloośrodkowego badania Osmose. IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego „Wyzwania i trendy w specjalistycznej opiece nad chorym w chirurgii ogólnej i naczyniowej”. Piel Chir Angiol 2014; 8: 88.

17. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Banaszkiewicz Z i wsp. Powikłania dermatologiczne występujące u chorych ze stomią. Zakażenia 2014; 3: 35-38.

18. Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Problemy dermatologiczne występujące u chorych ze stomią. W: XX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Sesja pielęgniarska „Od teorii do praktyki”. Bydgoszcz, 15–17 V 2014 [B.m., 2014], s. 17.

19. Mościcka P, Szewczyk MT. Pielęgnacja skóry – istotny element opieki nad chorym z raną przewlekłą. W: XX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Sesja pielęgniarska „Od teorii do praktyki”. Bydgoszcz, 15–17 V 2014 [B.m., 2014], s. 12.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Czy trening marszowy na bieżni poprawia wazodylatacyjną funkcję śródbłonka naczyniowego u chorych z chromaniem przestankowym?

Walking training as a means to improve the vasodilatory function of endothelium in patients with intermittent claudication

Ewelina Rosłoniec1, Małgorzata Krzywkowska1, Anita Konik2, Rafał Januszek3, Piotr Mika1 Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie Zakład Fizjoterapii Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wielkopolskim 3 II Katedra Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 3: 133–138 Praca wpłynęła: 4.08.2014; przyjęto do druku: 5.08.2014 Adres do korespondencji: mgr Ewelina Rosłoniec, Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, e-mail: ewelinarosloniec@gmail.com

Streszczenie

Summary

Cel pracy: U pacjentów z chromaniem przestankowym regularny trening marszowy na bieżni prowadzi do wydłużenia dystansu marszu. Mechanizm tej poprawy jest wieloczynnikowy, a jedną z prawdopodobnych przyczyn może być poprawa funkcji śródbłonka. Celem pracy była ocena wazodylatacyjnej funkcji śródbłonka naczyniowego i zmian możliwości chodu u pacjentów z chromaniem przestankowym poddanych 12-tygodniowemu kontrolowanemu treningowi marszowemu na bieżni.

Materiał i metody: Badaniami objęto 25 chorych w wieku 64 ±8 lat z miażdżycą tętnic kończyn dolnych określaną wg klasyfikacji Fontaine’a jako stopień IIA i IIB. Przed treningiem i po jego zakończeniu dokonano oceny możliwości chodu na podstawie testu marszowego prowadzonego wg protokołu Gardnera oraz oceniano funkcję śródbłonka naczyniowego przy użyciu metody określającej stopień rozszerzenia tętnicy ramiennej – FMD (flow-mediated dilatation).

Wyniki: Po zakończeniu treningu czas do pojawienia się chromania wydłużył się o 96%, a maksymalny czas marszu o 109%. Poprawa w zakresie wartości FMD wyniosła 59%.

Wnioski: Nadzorowany, 12-tygodniowy trening marszowy na bieżni może prowadzić do poprawy możliwości marszu u chorych z chromaniem przestankowym.

Wzrost wartości FMD obserwowany po 12 tygodniach treningu wskazuje na poprawę funkcjonowania śródbłonka naczyniowego. Poprawa wazodylatacyjnej funkcji śródbłonka naczyniowego może być jednym z istotnych mechanizmów po-

Aim of the study: In patients with intermittent claudication, regular treadmill walking training improves the walking distance. The mechanism of this improvement is a multi-factorial one, and one of the probable reasons may be the improved function of the vascular endothelium. The purpose of the paper is to evaluate the vasodilatory function of endothelium and changes of walking capability in patients with intermittent claudication participating in a 12-week controlled treadmill walking training.

Material and methods: The study included 25 subjects aged 64 ±8 years with lower-extremity atherosclerosis evaluated according to the Fontaine’s classification as degrees IIA and IIB. Before and after finishing the training, walking capability evaluation was performed on the basis of a walking test according to Gardner protocol and vascular endothelial function was assessed using the method of determining the degree of dilatation of the brachial artery – FMD (flow-mediated dilatation).

Results: After completion of the training, time to claudication was extended by 96% and maximum walking time by 109%. The improvement in FMD was 59%.

Conclusions: A 12-week controlled treadmill walking training leads to improvement of walking capability in patients with intermittent claudication.

Flow-mediated dilatation increase observed after 12 weeks of training points to the improved function of vascular endothelium. Improvement of the vascular endothelial vaso-

133

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

prawy możliwości marszu u chorych z chromaniem przestankowym. Brak korelacji pomiędzy zmianą dystansu marszu a poprawą funkcji śródbłonka może świadczyć o istotnym udziale innych mechanizmów prowadzących do wzrostu możliwości funkcjonalnych u pacjentów z chromaniem przestankowym.

dilatory function may be one of the important mechanisms of improving walking capability in patients with intermittent claudication.

Key words: atherosclerosis, intermittent claudication, walking training, vascular endothelium.

Słowa kluczowe: miażdżyca, chromanie przestankowe, trening marszowy, śródbłonek naczyniowy.

Wstęp i cel pracy Jednym z objawów miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD) jest chromanie przestankowe. Stan ten charakteryzuje się występowaniem dolegliwości bólowych, kurczów, uczucia drętwienia i dyskomfortu w obrębie mięśni kończyn dolnych. Nasilają się one stopniowo podczas chodzenia, zmuszając pacjenta do zatrzymania się. Dolegliwości wywoływane są przez ciągły, określony wysiłek fizyczny i szybko ustępują po jego zaprzestaniu. Najgroźniejszą konsekwencją miażdżycy nie jest jednak samo ograniczenie możliwości chodu, ale zwiększone ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, tj. zawału serca, udaru mózgu czy też ostrego niedokrwienia kończyn dolnych [1–3].

Miażdżyca jest przewlekłym procesem zapalnym związanym z uszkodzeniem śródbłonka tętnic. Wyściela on pojedynczą warstwą komórek wewnętrzną ścianę naczyń krwionośnych, produkuje i uwalnia substancje wazoaktywne, regulujące układ krzepnięcia i fibrynolizy, czynniki wzrostu oraz szereg mediatorów rozszerzających i kurczących naczynia, utrzymując właściwe napięcie ściany tętnicy [4, 5]. Zaburzenia czynności śródbłonka naczyniowego traktowane są jako wstępny etap rozwoju subklinicznej miażdżycy [6]. Proces miażdżycowy charakteryzuje się obniżoną elastycznością naczyń, w tym upośledzeniem naczynia w zakresie rozkurczu zależnego od endotelium. Zjawisko to spowodowane jest głównie zaburzeniem równowagi pomiędzy substancjami miejscowo wydzielanymi przez śródbłonek, do których należą czynniki wywołujące skurcz i rozkurcz naczynia [1].

Wśród nich istotną rolę odgrywa tlenek azotu (nitric oxide – NO) [1, 4]. Zmniejszenie jego biodostępności łączy się m.in. ze zwiększoną skłonnością do wazokonstrykcji, stanem prozakrzepowym oraz nasileniem stanu prozapalnego w ścianie naczynia [4]. Oprócz czynników rozszerzających naczynie, śródbłonek jest również źródłem substancji wazokonstrykcyjnych, takich jak endoteliny, tromboksan, wolne rodniki i śródbłonkowy czynnik kurczący. Równowaga pomiędzy wazokonstryktorami i wazodylatatorami determinuje odpowiednie napięcie ściany naczynia. Dysfunkcja śródbłonka występuje już we wczesnych etapach miażdżycy, długo przed pojawieniem się zmian miażdżycowych widocznych w badaniach obrazowych (np. angiografii), a jej ocena może dać dodat-

134

kowe informacje o stopniu zaawansowania subklinicznej miażdżycy, może być również wykorzystywana do monitorowania wpływu leków lub innych czynników na funkcję śródbłonka [1, 4, 5].

Powszechnie stosowaną i uznaną metodą oceny funkcji śródbłonka, określającą stopień rozszerzenia tętnicy ramiennej po uprzedniej okluzji tętnic przedramienia lub proksymalnej części ramienia, jest badanie FMD (flow-mediated dilatation) [4, 5]. Zwiększony przepływ stymuluje komórki śródbłonka do wydzielania NO działającego naczyniorozkurczowo. Dysfunkcja śródbłonka przebiega ze zmniejszoną biodostępnością NO, co wiąże się z osłabieniem lub brakiem wazodylatacyjnego efektu po zadziałaniu bodźca zwiększającego przepływ [7–9].

Poprawa funkcji śródbłonka naczyniowego jest prawdopodobnie jednym z mechanizmów wydłużenia dystansu marszu u chorych z chromaniem przestankowym. Trening fizyczny przyczynia się do zwiększonej biodostępności NO, wazodylatacji zależnej od endotelium oraz zwiększania wydzielania substancji profibrynolitycznych kosztem prozakrzepowych [10–12].

Dlatego też celem pracy była ocena wazodylatacyjnej funkcji śródbłonka naczyniowego oraz możliwości funkcjonalnych chorych z chromaniem przestankowym poddanych 12-tygodniowemu treningowi marszowemu na bieżni.

Materiał i metody Charakterystyka badanych W badaniu wzięło udział 25 chorych (7 kobiet, 18 mężczyzn) w wieku 64 lat (±7,9 roku) z rozpoznaną miażdżycą tętnic kończyn dolnych, określaną wg klasyfikacji Fontaine’a jako stopień IIA i IIB. Pacjenci po wstępnej kwalifikacji w Poradni Chorób Serca i Naczyń kierowani byli do programu badawczego. Dystans marszu był stabilny w ciągu 6 miesięcy poprzedzających badania. Leczenie farmakologiczne było stałe, bez zmiany preparatu i jego dawki. Kliniczną charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli 1.

Z badań wykluczono osoby niezdolne do chodu na bieżni z prędkością 3,2 km/godz. oraz z chorobami współistniejącymi: czynną chorobą nowotworową, zaawansowaną niewydolnością nerek, zaawansowaną

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

niewydolnością wątroby, niewyrównaną cukrzycą, chorych z niedawno przebytymi zabiegami naczyniowymi (mniej niż 6 miesięcy), jak również pacjentów z objawami choroby wieńcowej, dusznością wysiłkową, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami rytmu. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie badań, a wszyscy zakwalifikowani chorzy wyrazili pisemną zgodę na uczestnictwo w programie.

Program badań Przed rozpoczęciem 12-tygodniowego cyklu treningowego oraz po jego zakończeniu u pacjentów oceniono funkcję śródbłonka naczyniowego przy użyciu metody określającej stopień rozszerzenia tętnicy ramiennej – FMD, a także możliwości chodu, tj. czas pojawienia się chromania (CPC) i maksymalny czas marszu (MCM).

Trening marszowy na bieżni ruchomej Nadzorowany trening marszowy na bieżni odbywał się w warunkach ambulatoryjnych. Prowadzony był 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni. Sesje treningowe początkowo trwały 30 minut, a następnie co 6 treningów wydłużano ich czas o 5 minut. Wysiłki marszowe podczas sesji treningowych miały charakter interwałowy. Marsz przerywany był w momencie pojawienia się bólu o średnim natężeniu w obrębie mięśni kończyn dolnych, tj. ocenianego jako 4. stopień wg subiektywnej skali oceny bólu (1 – ból nie występuje, 2 – początek bólu, 3 – ból o słabym natężeniu, 4 – ból o średnim natężeniu, 5 – bardzo silny ból) [10, 13, 14]. Kolejny wysiłek marszowy podejmowano niezwłocznie po ustąpieniu dolegliwości bólowych, tj. po ok.

5-minutowym odpoczynku. Prędkość marszu była stała (3,2 km/godz.), a kąt nachylenia dobierano indywidualnie, tak aby czas marszu wynosił 3–5 minut. Wzrost czasu marszu w trakcie treningu był wskazaniem do zwiększenia intensywności poprzez zwiększenie kąta nachylenia bieżni [13].

Badanie FMD Ocena funkcjonowania śródbłonka naczyniowego została przeprowadzona w Pracowni Ultrasonografii.

Pomiar wykonano przed rozpoczęciem programu treningu oraz ponownie po 12 tygodniach treningu. Pacjentowi zalecano, aby na dzień przed przystąpieniem do badania nie zażywał niesteroidowych leków przeciwzapalnych i innych leków mogących mieć wpływ na czynność śródbłonka, np. azotanów. Badanie wykonywano w godzinach porannych na czczo, w cichym pomieszczeniu o stałej temperaturze, po odpoczynku dłuższym niż 10 minut. Pacjent był informowany, aby w dniu badania nie wykonywał wysiłków fizycznych prowadzących do zmęczenia mięśni kończyn dolnych, nie stoso-

Tabela 1. Kliniczna charakterystyka badanych Liczba pacjentów

25

Kobiety

7

Mężczyźni

18

Wiek (lata)

64 ±7,9

Masa ciała (kg)

77 ±9,7

Wysokość ciała (cm) BMI Palący

169 ±8,3 26,96 ±1,7 23

Czas palenia

33 ±13,7

Lata choroby (lata)

8,5 ±6,4

wał używek (kofeiny, teiny) oraz aby nie palił tytoniu.

Pomiar odbywał się w pozycji leżącej z kończyną górną prawą ułożoną tak, aby zapobiec jej ruchom na leżance.

Wymiar strzałkowy prawej tętnicy ramiennej uwidaczniano na wysokości 2–3 cm powyżej dołu łokciowego, przy użyciu głowicy linearnej o częstotliwości 6 MHz. Pomiar był wykonywany przed i w czasie 60–90 s od opróżnienia mankietu sfigmomanometru założonego na przedramię badanej kończyny, napompowanego do wartości 30 mm Hg powyżej skurczowego ciśnienia tętniczego. Dylatacja tętnicy ramiennej po okluzji definiowana jest jako procentowa zmiana średnicy tętnicy ramiennej spowodowana niedokrwieniem w stosunku do średnicy tętnicy przed niedokrwieniem. Odpowiedzi zależnej od śródbłonka odpowiadało procentowe poszerzenie tętnicy ramiennej wywołane zwiększonym przepływem [4, 15]. średnica po niedokrwieniu – średnica w spoczynku FMD% = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– × 100% średnica w spoczynku

Test na bieżni ruchomej Po badaniu FMD przeprowadzano stopniowaną próbę marszową na bieżni ruchomej (Gait Trainer, Biodex, USA) wg protokołu Gardnera [13]. Chorzy maszerowali na bieżni ze stałą prędkością 3,2 km/godz. Początkowy kąt nachylenia wynosił 0% i co 2 minuty był podnoszony o 2%. Gdy pacjent zgłaszał pojawienie się bólu (tj. stopień 2. w subiektywnej skali oceny bólu), notowano czas wystąpienia chromania. Test przerywano w chwili pojawienia się bardzo silnych dolegliwości bólowych uniemożliwiających dalszy marsz (stopień 5. odpowiadający maksymalnemu czasowi marszu), zapisywano wówczas maksymalny czas marszu. Przed wykonaniem testu pacjenci zostali poddani wstępnej, minimum 6-minutowej, „familiaryzacji” mającej na celu zapoznanie ich ze sposobem poruszania się na bieżni [16].

Dodatkowo zostali oni pouczeni, by nie wspierać się na poręczach bieżni podczas marszu.

135

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

8 7

6,67

Wartość FMD [%]

6 5 4

4,2

3 2 1 0 przed programem po 12 tygodniach treningu

Ryc. 1. Zmiany wartości FMD przed i po 12-tygodniowym programie treningowym

Analiza statystyczna Do opracowania statystycznego wyników użyto programu STATISTICA 10.0. PL. Do zbadania rozkładu analizowanych zmiennych użyto testu Shapiro-Wilka.

Ze względu na odbiegający od normalnego rozkład zmiennych do zbadania istotności statystycznej potreningowych zmian badanych zmiennych zastosowano nieparametryczny test Wilcoxona. Dane zostały przedstawione w postaci średniej i odchylenia standardowego. Różnice uznano za istotne dla p < 0,05.

Wyniki Po 12 tygodniach treningu marszowego na bieżni ruchomej zaobserwowano istotną poprawę w zakresie wartości FMD – o 59% (ryc. 1.) (p < 0,05).

Czas pojawiania się chromania wydłużył się o 96%.

Przed programem wynosił 152,88 ±64,43 s, a po jego zakończeniu wzrósł do 299,20 ±184,30 s (p < 0,05).

Maksymalny czas marszu wydłużył się o 109%.

Przed programem wynosił 436,16 ±146,68 s, a po programie wzrósł do 911,44 ±367,43 s (p < 0,05).

Nie stwierdzono korelacji pomiędzy poprawą dystansu marszu a zmianą wartości FMD.

Omówienie wyników Przeprowadzone badania wskazują, że 12-tygodniowy trening marszowy prowadzony na bieżni ruchomej poprawia funkcję śródbłonka naczyniowego oraz prowadzi do wzrostu możliwości marszu u chorych z chromaniem przestankowym.

Objaw chromania przestankowego charakterystyczny dla II stopnia miażdżycy tętnic kończyn dolnych wg

136

skali Fontaine’a powoduje istotne ograniczenie sprawności fizycznej i ogólne pogorszenie funkcjonowania w życiu codziennym, co jest związane ze znacznym ograniczeniem możliwego do przejścia dystansu. Do celów terapeutycznych u tych pacjentów zalicza się: poprawę jakości życia m.in. przez zwiększenie sprawności fizycznej, wydłużenie dystansu marszu, umożliwienie wykonywania czynności dnia codziennego oraz zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych [1, 3, 14].

U chorych z miażdżycą kończyn dolnych ćwiczenia fizyczne prowadzą do wielu korzystnych zmian. Wśród mechanizmów poprawy wymienia się m.in. ograniczenie wpływu czynników ryzyka miażdżycy, poprawę metabolizmu tlenowego mięśni kończyn dolnych, biomechaniki marszu oraz właściwości reologicznych krwi [10]. Stwierdzono, że większość czynników ryzyka miażdżycy, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu, otyłość oraz proces starzenia się, wpływa na pogorszenie funkcji śródbłonka [6]. Jest ona niekiedy określana jako „barometr” chorób serca i naczyń, natomiast stopień uszkodzenia śródbłonka wskazuje na stopień ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. I tak np. poprawa funkcji śródbłonka o 1% zmniejsza ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych o 13% [15].

Andreozzi i wsp. [17] oceniali funkcję śródbłonka naczyniowego poprzez zastosowanie pomiaru FMD u 22 mężczyzn z chromaniem przestankowym przed treningiem i po treningu marszowym na bieżni (prowadzonym 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni) oraz po jednorazowym wysiłku do maksymalnego bólu mięśni kończyn dolnych. U 2/3 pacjentów po jednorazowym wysiłku na bieżni do wystąpienia maksymalnego bólu wartość FMD znajdowała się poniżej prawidłowych wartości. Na tej podstawie autorzy doszli do wniosku, że w tej grupie pacjentów ćwiczenia fizyczne nie powinny być prowadzone do maksymalnego nasilenia dolegliwości bólowych, gdyż może to spowodować progresję choroby. Ponadto ciekawą obserwacją w badaniu była istotna poprawa FMD już po 6 tygodniach regularnego, interwałowego treningu na bieżni.

Brendle i wsp. [18] analizowali funkcję śródbłonka po 6-miesięcznym nadzorowanym treningu na bieżni u 19 pacjentów z chromaniem przestankowym. Poprawa w zakresie FMD wyniosła 61%. Zmianie tej towarzyszyła poprawa czasu marszu. Po ćwiczeniach czas pojawienia się chromania u tych pacjentów wzrósł o 94%, a maksymalny czas chromania zwiększył się o 43%.

Zdaniem autorów, ćwiczenia fizyczne usprawniają działanie śródbłonka naczyniowego oraz prowadzą do poprawy funkcjonowania pacjentów w życiu codziennym. Własne obserwacje potwierdzają spostrzeżenia autorów. Pacjenci po programie treningowym mogli iść dłużej bez bólu, a wartość FMD się podwyższyła, co świadczy o lepszym funkcjonowaniu śródbłonka naczy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

niowego. Uważa się, że u podłoża potreningowej poprawy funkcji endotelium leży zwiększenie wydzielania NO. Warto wspomnieć o badaniach Arosio i wsp. [19], w których u chorych z chromaniem przestankowym po 14-dniowych intensywnych ćwiczeniach fizycznych zanotowano zwiększenie wydzielania NO. Niestety, już po 10 dniach od zakończenia ćwiczeń stężenie NO powracało do początkowych wartości. Obserwacja ta podkreśla znaczenie regularnego i systematycznego treningu w tej grupie chorych.

Na podstawie doniesień innych autorów oraz własnych obserwacji można stwierdzić z pewnością, że oprócz wdrożenia leczenia farmakologicznego i eliminacji czynników ryzyka należy zachęcać pacjentów do regularnych ćwiczeń fizycznych. Jednakże w związku z ryzykiem błędnej interpretacji przez pacjentów zalecenia „proszę dużo chodzić” lub też jego całkowitego niezrozumienia konieczne jest szczegółowe wyjaśnienie zasad codziennej aktywności, tak aby przynosiła ona jak najwięcej korzyści [20]. Wysiłek ten może mieć różną intensywność, począwszy od zwykłego chodzenia, na nadzorowanym, dozowanym wysiłku na bieżni ruchomej skończywszy. Dzięki zastosowaniu takiego treningu chorzy są w stanie chodzić szybciej i dalej bez bólu, a także poprawia się ich wydolność fizyczna.

Z badań wynika, że najskuteczniejsze są nadzorowane programy rehabilitacji ruchowej trwające 3–6 miesięcy, natomiast po ich zakończeniu chorzy powinni samodzielnie lub pod nadzorem kontynuować ćwiczenia, aby nie stracić osiągniętych korzyści [3]. Dowiedziono, że oceniany na bieżni ruchomej dystans pokonywany do chwili pojawienia się bólu na skutek rehabilitacji ruchowej zwiększa się o ok. 179%, natomiast dystans do momentu, gdy chory musi się zatrzymać z powodu bólu, wzrasta o ok. 122% [3, 12]. W badaniach własnych również odnotowano istotne statystycznie wydłużenie czasu pojawienia się chromania o 96%, a także maksymalnego czasu marszu 109%.

Istnieje wiele dowodów [21] świadczących o korzyściach klinicznych z wdrożenia 3-miesięcznego nadzorowanego programu ćwiczeń. Trening wydłuża dystans chromania u pacjentów, co przyczynia się do lepszego ich funkcjonowania w życiu codziennym. Pozwala to chorym na wykonywanie czynności o większej intensywności, takich jak chodzenie po schodach lub prace ogrodowe, których wcześniej nie byli w stanie wykonywać. Skuteczność programu treningowego zależy od takich czynników rokowniczych, jak osiągnięcie odpowiedniego nasilenia bólu podczas ćwiczeń, oraz od dalszego kontynuowania treningu. Chorych należy uświadomić, że chodzenie do wywołania bólu nie jest szkodliwe, a po pewnym czasie prowadzi do wydłużenia dystansu chromania. Ze względu na złożoność postępowania terapeutycznego leczeniem osób z chromaniem przestankowym powinien się zajmować specjalistyczny zespół, w skład którego wchodzą: lekarz angiolog, pie-

lęgniarka angiologiczna, fizjoterapeuta oraz psycholog.

Podsumowując, można stwierdzić, że trening marszowy stosowany u pacjentów z chromaniem przestankowym prowadzi do poprawy możliwości funkcjonalnych, a poprawa funkcji śródbłonka naczyniowego jest jednym z prawdopodobnych mechanizmów obserwowanych zmian.

Wnioski Nadzorowany, 12-tygodniowy trening marszowy na bieżni może prowadzić do poprawy możliwości marszu i usprawnienia funkcji śródbłonka naczyniowego u chorych z chromaniem przestankowym.

Poprawa wazodylatacyjnej funkcji śródbłonka naczyniowego jest prawdopodobnie jednym z istotnych mechanizmów wydłużenia dystansu chromania w tej grupie chorych.

Brak korelacji pomiędzy zmianą dystansu marszu a poprawą funkcji śródbłonka może świadczyć o istotnym udziale innych mechanizmów prowadzących do wzrostu możliwości funkcjonalnych u pacjentów z chromaniem przestankowym.

Piśmiennictwo 1. Micker M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przew Lek 2006; 5: 12-21.

2. Brevetti G, Schiano V, Chiariello M. Endothelial dysfunction: a key to the pathophysiology and natural history of peripheral arterial disease? Atherosclerosis 2008; 197: 1-11.

3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl: 5-61.

4. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Metody oceny funkcji śródbłonka. Wazodylatacja tętnicy ramiennej po niedokrwieniu. Chor Serca Naczyń 2007; 4: 190-196.

5. Westfal B, Kasprzak JD. Zastosowanie kliniczne oceny funkcji śródbłonka i grubości kompleksu błona środkowa–błona wewnętrzna (IMT) tętnic szyjnych. Kardiol Pol 2005; 6: 685-692.

6. Obońska K, Grąbczewska Z, Fisz J. Ocena czynności śródbłonka naczyniowego – gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy? Folia Cardiologica Excerpta 2010; 5: 292-297.

7. Abrams J. Role of endothelial dysfunction in coronary artery disease. Am J Cardiol 1997; 79: 2-9.

8. Moens AL, Goovaerts I, Claeys MJ, Vrints CJ. Flow-mediated vasodilatation: a diagnostic instrument, or an experimental tool? Chest 2005; 127: 2254-2263.

9. Mitchell GF, Parise H, Vita JA, et al. Local shear stress and brachial artery flow-mediated dilatation: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004; 44: 134-139.

10. Brzostek T, Mika P, Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – patofizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabil Med 2004; 1: 38-50.

11. Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease. Br J Surg 2000; 5: 553-562.

12. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section B: intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 47-114.

13. Gardner AW, Skinner JS, Cantwell BW, Smith LK. Progressive vs single-stage treadmill tests for evaluation of claudication. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 402-408.

137

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

14. Mika P, Spodaryk K, Cencora A. Zmiany dystansu marszu i przepływu tętniczego w kończynach dolnych podczas treningu marszowego u pacjentów z chromaniem przestankowym. Rehabil Med 2005; 9: 9-15.

15. Vita JA, Keaney JF Jr. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk? Circulation 2002; 106: 640-642.

16. Mika P, Spannbauer A, Cencora A. Zmiana wzorca chodu i dystansu marszu w trakcie zapoznawania się pacjenta z chromaniem przestankowym ze specyfiką marszu na bieżni. Pielęg Chir Angiol 2009; 2: 65-69.

17. Andreozzi GM, Leone A, Laudani R, et al. Acute impairment of the endothelial function by maximal treadmill exercise in patients with intermittent claudication and its improvement after supervised physical training. Int Angiol 2007; 26: 12-17.

18. Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, et al. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001; 87: 324-329.

19. Arosio E, Cuzzolin L, De Marchi S, et al. Increased endogenous nitric oxide production induced by physical exercise in peripheral arterial occlusive disease patients. Life Sci 1999; 65: 2815-2822.

20. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Czy chorzy z chromaniem przestankowym znają zasady leczenia treningiem marszowym?

Pielęg Chir Angiol 2011; 3: 159-164.

21. Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication.

Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000990.

138

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Sprawozdanie z IV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

W dniach 21–22 maja 2014 r. w Bydgoszczy, w hotelu City, odbyła się IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego. Tym razem hasłem przewodnim konferencji było: „Wyzwania i trendy w specjalistycznej opiece nad chorym w chirurgii ogólnej i naczyniowej”.

Patronat honorowy nad konferencją objęli Jego Magnificencja Rektor Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, prof. Andrzej Tretyn, oraz prorektor Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, prof. Jan Styczyński. Tegoroczna konferencja, podobnie jak trzy zorganizowane wcześniej, cieszyła się dużym zainteresowaniem – swoją obecnością zaszczyciło nas ponad 300 osób z całej Polski. Gośćmi honorowymi byli m.in. dr Barbara Kot-Doniec, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie, prof. Kornelia Kędziora-Kornatowska, dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, prof. Arkadiusz Jawień, prezes Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, wiceprezydent Bydgoszczy, przedstawiciele Wydziału Zdrowia Kujawsko-Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Bydgoszczy, a także tradycyjnie Jego Ekscelencja ks. biskup Jan Tyrawa i wiele innych znakomitych osób.

Uroczystego otwarcia konferencji dokonały prof. Maria

Od lewej: prof. dr hab. n. med. Jan Styczyński, prorektor CM, prof. dr hab. n. med. Eugenia Gospodarek, prodziekan WF, mgr inż. Jacek Kryś, dyrektor szpitala SU im. dr. A. Jurasza nr 1, Wiceprezydent Miasta Bydgoszczy, prof. dr hab. n. med.

Arkadiusz Jawień, prezes Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, biskup Jan Tyrawa

T. Szewczyk, założyciel oraz wieloletni prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego oraz pełniąca obecnie funkcję przewodniczącej dr Justyna Cwajda-Białasik. Po uroczystym powitaniu gości wystąpił chór z Państwowego Zespołu Szkół Muzycznych pod kierunkiem prof. Wojciecha Pospiecha. Wykład inauguracyjny pt. „Tętniaki aorty brzusznej – badania przesiewowe w województwie kujawsko-pomorskim, metody operacyjne” wygłosił prof. Arkadiusz Jawień. Program naukowy konferencji obejmował VI sesji wypełnionych interesującymi tematami. Podczas pierwszej sesji poświęconej badaniom naukowym w pielęgniarstwie, zatytułowanej „Badania w pielęgniarstwie”, za stołem prezydialnym zasiedli: dr hab. Maria Kózka, dr hab.

Aldona Kubica, dr Justyna Cwajda-Białasik, dr Robert Ślusarz oraz dr Regina Sierżantowicz. W ramach tej sesji przedstawiono siedem prac. Drugiej sesji, zatytułowanej „Interdyscyplinarność w chirurgii”, przewodniczyli: prof. Arkadiusz Jawień, prof. Roman Ossowski, prof. Kornelia Kędziora-Kornatowska oraz dr Anna Spannbauer i dr Paulina Mościcka, wygłoszonych zostało sześć prac. Po zakończeniu ostatniej sesji i dyskusji wszyscy uczestnicy konferencji udali się na uroczystą kolację, która była doskonałą okazją, by przy muzyce odnowić stare i zawrzeć nowe znajomości, a także wymienić się doświadczeniami i spostrzeżeniami. Sesja trzecia, zatytułowana „Rany przewlekłe, obrzęki – opieka kompleksowa. Część I”, rozpoczęła drugi dzień obrad, przewodniczyli jej prof. Maria T. Szewczyk, prof. Arkadiusz Jawień, dr hab. n. med. Tomasz Grzela

Od lewej: prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk, dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik i prof. dr hab. n. med. Jan Styczyński, prorektor CM

139

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Uczestnicy konferencji PTPA

Od lewej: prof. dr hab. n. o zdr. Jacek Klawe, prof. dr hab. n. med. Eugenia Gospodarek, dr hab. med. Marzenna Bartoszewicz oraz mgr Małgorzata Rucińska (spec. piel. epidemiologicznego)

(Warszawa), dr Anna Andruszkiewicz. Wygłoszono podczas niej 11 prac. Po zakończeniu dyskusji zamykającej sesję uczestnicy udali się na kawę i poczęstunek. Czwarta sesja: „Model dobrej praktyki – rak jelita grubego”, odbyła się pod przewodnictwem prof. Wojciecha Zegarskiego, dr. Zbigniewa Banaszkiewicza, dr Katarzyny Cierznia-

140

kowskiej i dr Ewy Sztuczki. Podczas sesji zaprezentowano osiem referatów. W sesji piątej: „Zakażenia szpitalne”, za stołem prezydialnym zasiedli wybitni specjaliści w zakresie mikrobiologii i epidemiologii: prof. Eugenia Gospodarek, prof. Jacek Klawe, dr Marzenna Bartoszewicz oraz mgr Małgorzata Rucińska. Podczas tej sesji zaprezentowano sześć interesujących prac. Ostatniej, szóstej sesji: „Rany przewlekłe, obrzęki – opieka kompleksowa. Część II”, przewodniczyli dr Tomasz Ridan, dr Paulina Mościcka, dr Aleksandra Popow, dr Katarzyna Cierzniakowska. Przedstawiono pięć prac. Dużym zainteresowaniem cieszyły się również wystawy firm prezentujące m.in. najnowsze opatrunki specjalistyczne, sprzęt stomijny oraz inne bardzo istotne materiały niezbędne w opiece nad pacjentem chirurgicznym i angiologicznym. Konferencję merytorycznie podsumowała prof. Maria T. Szewczyk (streszczenia wygłoszonych prac zostały opublikowane w „Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym” 2/2014, www.termedia.pl), która podziękowała także Komitetowi Naukowemu, wszystkim przybyłym gościom z całej Polski, prelegentom oraz firmom za wsparcie i pomoc podczas organizacji tegorocznej konferencji.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2014

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50).

Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg.

• Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach.

Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia.

• Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych.

Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony.

Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275.

– książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21.

– rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36.

Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych.

• Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą.

• Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim.

• Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy.

• Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy.

• Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną.

• Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie.

Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym.

• Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów.

Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem.

Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni.

Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową.

Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

141

OPIEKA PALIATYWNA W POLSCE 2015

TERMIN

KIEROWNIK NAUKOWY

17–18 kwietnia 2015 r.

dr n. med.

Aleksandra CIA£KOWSKA-RYSZ

MIEJSCE

kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi,

WARSZAWA

ORGANIZATORZY

wydawnictwo Termedia, Redakcja czasopisma Medycyna Paliatywna, Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi

kierownik Oddzia³u Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w £odzi

KONFERENCJA POD PATRONATEM REDAKCJI CZASOPISM Medycyna Paliatywna i Mened¿er Zdrowia

NA KONFERENCJĘ ZAPRASZAMY

osoby zarz¹dzaj¹ce placówkami medycyny paliatywnej, organizatorów s³u¿by zdrowia, pracowników prywatnego sektora opieki zdrowotnej, pracowników opieki paliatywnej, przedstawicieli MZ, NFZ, AOTM

UCZESTNICY OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznañ | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

TERMIN

20–22 marca 2015 r.

MIEJSCE

POZNAŃ, Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATORZY

wydawnictwo Termedia, wydawca czasopisma Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej – patronat naukowy BIURO ORGANIZACYJNE

Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

WWW.TOPMEDICALTRENDS.PL

Lohmann & Rauscher

„L&R – zaufany partner w leczeniu ran.”

Suprasorb® System wilgotnego leczenia ran A opatrunek z alginianu wapnia

C opatrunek kolagenowy

A + Ag przeciwbakteryjny

P opatrunek z pianki poliuretanowej

opatrunek z alginianu wapnia

H opatrunek hydrokoloidowy

X opatrunek HydroBalans

F opatrunek foliowy

X + PHMB przeciwbakteryjny

G opatrunek żelowy

9503239 0912 pl

opatrunek HydroBalans

www.Lohmann-Rauscher.com

System dobrany do rany Skuteczna pomoc w 3 krokach zastosuj:

QDÄ&#x;Ă&#x17D;Ĺ&#x2022;

octeniseptÂŽ

octenilinÂŽ Ĺ&#x2022;HO

s lek stosowany w profilaktyce i walce z infekcjÄ&#x2026; w ranie

s antybakteryjny opatrunek w şelu z octenidynÄ&#x2026; â&#x20AC;&#x201C; zwalcza infekcje, oczyszcza, nawilĹźa

ZDOND ] LQIHNFMĂ dobierz opatrunek:

VFKXONH DTXDĆŹEHUÂŽ dressing) REFUNDACJA NFZ

schulke opatrunek piankowy

VFKXONH IRDP GUHVVLQJ

REFUNDACJA NFZ

schulke opatrunek hydrokoloidowy

VFKXONH K\GURFROORLG ĆŹOP EDFN

REFUNDACJA NFZ

+\GURZÄ&#x;Ă&#x17D;NQLVW\ PLĂ´NNL HODVW\F]Q\ Z\VRNRFKÄ&#x;RQQ\ RSDWUXQHN Z WHFKQRORJLL DTXDĆŹEHUÂŽ

2SDWUXQHN SLDQNRZ\ R{QDMZ\Ĺ&#x2022;V]\P SRWHQFMDOH UHWHQF\MQ\P QD U\QNX :FKÄ&#x;RQLĂ´WH SÄ&#x;\Q\ Z\VLĂ´N

]RVWDMĂ ]DWU]\PDQH Z{RSDWUXQNX s UHNRPHQGRZDQ\ Z{SRÄ&#x;Ă F]HQLX ]{WHUDSLĂ NRPSUHV\MQĂ

=DSHZQLHQLH ZLOJRWQHJR ġURGRZLVND UDQ\ SREXG]HQLH F]\QQRġFL ĆŹEUREODVWĂ&#x17D;Z Z{SURFHVLH WZRU]HQLD QRZHM WNDQNL

RSÄ&#x201E;DWD GOD SDFMHQWD ]Ä&#x201E; V]W [ FP

RSÄ&#x201E;DWD GOD SDFMHQWD ]Ä&#x201E; V]W [ FP

RSÄ&#x201E;DWD GOD SDFMHQWD ]Ä&#x201E; V]W [ FP

NRQWUROD Z\VLĂ´NX

optymalna ochrona rany

Wskazania do stosowania Lek octeniseptÂŽ przeznaczony jest do krĂłtkich zabiegĂłw antyseptycznych, zwiÄ&#x2026;zanych z ranÄ&#x2026;, bĹ&#x201A;onÄ&#x2026; Ĺ&#x203A;luzowÄ&#x2026; i graniczÄ&#x2026;cÄ&#x2026; z niÄ&#x2026; skĂłrÄ&#x2026;, przed, w trakcie i po zabiegach diagnostycznych i operacyjnych, w ginekologii, urologii, proktologii, dermatologii, geriatrii, wenerologii, poĹ&#x201A;oĹźnictwie, stomatologii itd.; przy opracowywaniu czystych i pĹ&#x201A;ukaniu zakaĹźonych ran chirurgicznych, przy opracowywaniu zakaĹźonych ran oparzeniowych, owrzodzeĹ&#x201E; Ĺźylnych, przy pĹ&#x201A;ukaniu otwartych ropni okoĹ&#x201A;oodbytniczych, zakaĹźonych krwiakĂłw itp., przy pielÄ&#x2122;gnacji ran i szwĂłw pooperacyjnych, w obrÄ&#x2122;bie narzÄ&#x2026;dĂłw rodnych kobiety i mÄ&#x2122;Ĺźczyzny, np. zapalenie pochwy i ĹźoĹ&#x201A;Ä&#x2122;dzi prÄ&#x2026;cia mÄ&#x2122;Ĺźczyzny, przed zabiegami diagnostycznymi w ukĹ&#x201A;adzie moczowym, przy cewnikowaniu, przed badaniami dopochwowymi i pozapochwowymi, przy czynnoĹ&#x203A;ciach przed, w trakcie i po porodzie, do pooperacyjnych i poporodowych irygacji pochwy, przed zaĹ&#x201A;oĹźeniem wkĹ&#x201A;adki wewnÄ&#x2026;trzmacicznej, przed czynnoĹ&#x203A;ciami zwiÄ&#x2026;zanymi ze sztucznym zapĹ&#x201A;odnieniem, przed badaniami andrologicznymi, w pediatrii, do dezynfekcji jamy ustnej np. afty, resekcja zÄ&#x2122;ba. Przeciwwskazania NadwraĹźliwoĹ&#x203A;Ä&#x2021; na dichlorowodorek oktenidyny, alkohol fenoksyetylowy lub na ktĂłrÄ&#x2026;kolwiek z substancji pomocniczych. Dichlorowodorek oktenidyny jest bardziej toksyczny przy stosowaniu doĹźylnym niĹź doustnym, dlatego naleĹźy unikaÄ&#x2021; przedostawania siÄ&#x2122; leku w wiÄ&#x2122;kszych iloĹ&#x203A;ciach do krwioobiegu np. na skutek pomyĹ&#x201A;kowej iniekcji. Z uwagi na to, Ĺźe dichlorowodorek oktenidyny w leku octeniseptÂŽ wystÄ&#x2122;puje tylko w iloĹ&#x203A;ci 0,1% zagroĹźenie tÄ&#x2026; substancjÄ&#x2026; jest ekstremalnie maĹ&#x201A;o prawdopodobne. 6NÄ&#x;DG 100 g pĹ&#x201A;ynu zawiera substancje czynne: oktenidyny dichlorowodorek 0,10 g, fenoksyetanol 2,00 g, substancje dodatkowe: kokamidopropylobetaina (roztwĂłr 30%*), sodu d-glukonian, glicerol 85%, sodu wodorotlenek, woda oczyszczona ad 100,00 g.*octan dimetyloamoniowy kwasu amidopropylokokosowego (0,30 g), sodu chlorek (0,05 g), woda (0,65 g). 3RVWDâ IDUPDFHXW\F]QD PĹ&#x201A;yn. Przejrzysty, bezbarwny, prawie bezwonny. 3RGPLRW RGSRZLHG]LDOQ\ SRVLDGDMĂ F\ SR]ZROHQLH QD dopuszczenie do obrotu SchĂźlke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22840 Norderstedt, Niemcy

3U]HG XÄž\FLHP ]DSR]QDM VLĂ&#x203A; ] XORWNĂ&#x2021; NWÂľUD ]DZLHUD ZVND]DQLD SU]HFLZZVND]DQLD GDQH GRW\F]Ă&#x2021;FH G]LDÄ&#x201E;DÄ&#x2020; QLHSRÄžĂ&#x2021;GDQ\FK L GDZNRZDQLH RUD] LQIRUPDFMH GRW\F]Ă&#x2021;FH VWRVRZDQLD SURGXNWX OHF]QLF]HJR EĂ&#x2021;GÄź VNRQVXOWXM VLĂ&#x203A; ] OHNDU]HP OXE IDUPDFHXWĂ&#x2021; JG\Äž NDÄžG\ OHN QLHZÄ&#x201E;DÄ?FLZLH VWRVRZDQ\ ]DJUDÄžD 7ZRMHPX Äž\FLX OXE ]GURZLX

www.schulke.pl

schulke opatrunek DTXDĆŹEHUÂŽ