Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015 by Termedia sp. z o.o.

EPIDEMIOLOGIA XXI WIEKU

BEZPIECZNY PACJENT, BEZPIECZNY PERSONEL KATOWICE, 11–12 września 2015 r. I OGÓLNOPOLSKI KONGRES DLA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH, LEKARZY, CZŁONKÓW ZESPOŁÓW KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH, PRACOWNIKÓW INSPEKCJI SANITARNEJ I OSÓB ZAINTERESOWANYCH TEMATYKĄ KONGRESU

PATRONAT HONOROWY: Beata MAŁECKA-LIBERA Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia, Pełnomocnik Rządu ds. projektu ustawy o zdrowiu publicznym MIEJSCE Park Hotel Diament Katowice ul. Wita Stwosza 37, KATOWICE KIEROWNICY NAUKOWI dr n. med. Beata OCHOCKA dr n. med. Mirosława MALARA dr n. przyr. Grzegorz ZIÓŁKOWSKI PATRONAT

Konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego PATRONAT MEDIALNY

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia PLANOWANA TEMATYKA Pielęgniarstwo epidemiologiczne XXI wieku Współczesne problemy epidemiologii szpitalnej Metody nadzoru epidemiologicznego w świetle obowiązujących aktów prawnych Wzrost bezpieczeństwa i jakości opieki poprzez zarządzanie ryzykiem zakażeń Filary edukacji personelu medycznego UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

19 września 2015 r. MIEJSCE: Novotel Warszawa Centrum ul. Marszałkowska 94/98 KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Zbigniew RYBAK ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia PARTNER MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Flebologiczne PATRONAT: Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego prof. dr hab. Tomasz ZUBILEWICZ dr hab. Tomasz URBANEK Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń SPSK nr 7 ŚUM GCM im. Leszka Gieca, Katowice PATRONAT HONOROWY: Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA

ZYMAJĄ UCZESTNICY KONFERENCJI OTR PUNKTY EDUKACYJNE BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo TERMEDIA Publishing House

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu/President of the Management Board redaktor naczelny Wydawnictwa/ editor-in-chief of the Publishing House Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl Dyrektor wydawnictwa/Director of the Publishing House Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Spis treści Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych

Recommendations for the prevention of surgical site infections and use of antibiotic therapy during preoperative nursing care in surgery departments Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Arkadiusz Jawień, Eugenia Gospodarek, Aleksander Deptuła, Maria Kózka, Jacek Szopiński, Agnieszka Mikucka, Katarzyna Cierzniakowska, Bartosz Fórmankiewicz, Aleksandra Popow, Małgorzata Rucińska, Elżbieta Kozłowska; Zespół ekspertów

Recommendations for the prevention of surgical site infections and use of antibiotic therapy during preoperative nursing care in surgery departments

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Arkadiusz Jawień, Eugenia Gospodarek, Aleksander Deptuła, Maria Kózka, Jacek Szopiński, Agnieszka Mikucka, Katarzyna Cierzniakowska, Bartosz Fórmankiewicz, Aleksandra Popow, Małgorzata Rucińska, Elżbieta Kozłowska; Expert Team

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej 73 na oddziałach zabiegowych Recommendations for the prevention of surgical site infections during postoperative nursing care in surgery departments Maria T. Szewczyk, Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Eugenia Gospodarek, Aleksander Deptuła, Maria Kózka, Jacek Szopiński, Agnieszka Mikucka, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Bartosz Fórmankiewicz, Małgorzata Rucińska; Zespół ekspertów

Recommendations for the prevention of surgical site infections during postoperative nursing care in surgery departments

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych Maria T. Szewczyk, Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Eugenia Gospodarek, Aleksander Deptuła, Maria Kózka, Jacek Szopiński, Agnieszka Mikucka, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Bartosz Fórmankiewicz, Małgorzata Rucińska; Expert Team

Prognosticators of surgical site infections (SSIs) among patients undergoing major surgery at general hospital Funtua, Katsina State, Nigeria

111

Dalhatu Adamu, Golfa Timothy, Umar Yunusa, Sani Ahmed, Hamina Dathni, Bisola Bankole

Rola personelu medycznego w procesie adaptacji do życia z nieswoistymi zapaleniami jelit

118

The role of medical personnel in the process of adaptation to life with inflammatory bowel diseases Jolanta Glińska, Angelina Grzegorczyk, Łukasz Dziki, Adam Dziki

Ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych

124

The evaluation of adaptation to life of patients with atherosclerosis of the lower limb arteries Danuta Ponczek, Lidia Szajkowska

Wpływ współistniejącej cukrzycy na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych The influence of coexisting diabetes mellitus on the frequency of perioperative complications Regina Sierżantowicz, Katarzyna Łagoda, Katarzyna Panasiuk, Lech Trochimowicz

130

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych

Recommendations for the prevention of surgical site infections and use of antibiotic therapy during preoperative nursing care in surgery departments

Autorzy: Maria T. Szewczyk1,2,3, Justyna Cwajda-Białasik4,5,6, Paulina Mościcka4,5,7, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Aleksander Deptuła11,14,15, Maria Kózka16,17,18, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska4,5,23, Bartosz Fórmankiewicz5, Aleksandra Popow4,24, Małgorzata Rucińska25, Elżbieta Kozłowska4

Zespół ekspertów: Maria T. Szewczyk1,2,3, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Justyna Cwajda-Białasik4,5,6, Paulina Mościcka4,5,7, Maria Kózka16,17,18, Aleksander Deptuła11,14,15, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska5,23, Aleksandra Popow 4,24, Małgorzata Rucińska25, Elżbieta Hancke5, Elżbieta Kozłowska4, Regina Sierżantowicz26,27, Tomasz Urbanek28, Grzegorz Wallner29, Piotr Andziak30, Jacek Klawe31, Wojciech Zegarski32, Anna Spannbauer33, Mariola Sznapka34, Lucyna Kiełbasa35, Włodzimierz Majewski36, Bożena Gorzkowicz37, Teresa Socha38, Małgorzata Hejmo38,39, Małgorzata Szczepaniak40, Anna Szczerbik39 konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego kierownik Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego oraz Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu oraz Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 3 wiceprezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego, członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa i wielu innych towarzystw naukowych 4 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 5 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 6 prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego 7 sekretarz Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego 8 kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 9 prezes Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej 10 członek Zarządu Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran oraz wielu polskich, europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych 11 Katedra i Zakład Mikrobiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 12 prezes Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów i Stowarzyszenia „Rozwój Mikrobiologii”, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 13 członek Komitetu Mikrobiologii Polskiej Akademii Nauk, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej 14 koordynator Badania Punktowego Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną i Stosowania Antybiotyków (PPS HAI & AU) w Polsce, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 15 członek HAI-Net Coordinating Committee, European Centre for Disease Prevention and Control w Sztokholmie 16 konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa 17 kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie 18 prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie 19 Katedra Chirurgii Ogólnej i Transplantologii, Klinika Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej; Poradnia Żywienia Poza- i Dojelitowego, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 20 dyrektor wykonawczy Polskiego Klubu Przepuklinowego, członek Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu oraz członek Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich 21 sekretarz naukowy Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów 22 członek Stowarzyszenia „Rozwój Mikrobiologii”, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa 25 Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 26 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 27 konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego 28 prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, członek wielu Towarzystw Naukowych 29 prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich, konsultant wojewódzki ds. chirurgii województwa lubelskiego, II Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie 30 konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii naczyniowej, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w CSK MSW w Warszawie, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny; członek wielu towarzystw naukowych 31 konsultant wojewódzki w dziedzinie zdrowia publicznego dla województwa kujawsko-pomorskiego, prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, kierownik Katedry i Zakładu Higieny i Epidemiologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 32 konsultant w dziedzinie chirurgii onkologicznej, kierownik Katedry Chirurgii Onkologicznej Obrazowej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 33 adiunkt Zakładu Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 34 uczestniczka studiów doktoranckich Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, pielęgniarka oddziałowa Oddział Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca 35 wykładowca Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, kierownik Przedsiębiorstwa – Ambulatorium Miejskie, pełnomocnik ds. systemu zarządzania jakością, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie im. Mikołaja Kopernika 36 kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Ratunkowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, członek wielu towarzystw naukowych 37 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Ratunkowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, członek wielu towarzystw naukowych 38 członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego, Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 39 Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 40 Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 23

Streszczenie W Polsce brakuje jednolitych, ogólnokrajowych wytycznych dotyczących profilaktyki zakażenia miejsca operowanego (ZMO) w obszarze okołooperacyjnej opieki antybiotykowej, jak również pielęgniarskiej. Kryteria istotne w skutecznej profilaktyce ZMO są zawarte w obowiązujących rekomendacjach Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Niniejsze opracowanie obejmuje 13 zaleceń i ma na celu uporządkowanie dotychczasowych danych naukowych oraz ukierunkowanie działań pielęgniarki chirurgicznej w zakresie profilaktyki ZMO. Zalecenia dotyczą okresu przedoperacyjnego. Słowa kluczowe: opieka przedoperacyjna, okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa, profilaktyka ZMO.

Wstęp Zakażenia szpitalne stanowią główny problem współczesnej medycyny i dotyczą szpitali na całym świecie zarówno tych o najniższym poziomie referencyjnym, jak i wysoce specjalistycznych klinik w krajach wysoko rozwiniętych [1]. Na oddziałach zabiegowych najczęstszą kliniczną postacią zakażeń jest zakażenie miejsca operowanego (ZMO), które obecnie definiowane jest jako zakażenie występujące w ciągu do 30 lub 90 dni po zabiegu chirurgicznym w zależności od procedury operacyjnej [2–4]. Mimo udoskonalania profilaktyki ZMO nadal pozostają znaczącym problemem klinicznym, gdyż skutkują zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, wydłużają hospitalizację i zwiększają koszty leczenia szpitalnego. Najpoważniejsze skutki

obserwuje się u pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii, oddziałach chirurgicznych po zabiegach chirurgicznych w zakresie jamy brzusznej lub operacjach kardiochirurgicznych. Zakażenie miejsca operowanego występuje w przypadku ok. 3% wszystkich procedur chirurgicznych i u 20% chorych operowanych w trybie pilnym z powodu ostrych chorób jamy brzusznej. Wystąpienie ZMO może dotyczyć 20% pacjentów, zależnie od procedury chirurgicznej, stosowanych kryteriów nadzoru obserwacji i liczby zebranych danych [5]. Dlatego też konieczne jest stałe monitorowanie czynników ryzyka z uwzględnieniem stanu pacjenta, rodzaju procedury i środowiska szpitalnego w celu zminimalizowania wystąpienia zakażenia [3, 6].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Autorzy zajmujący się tym problemem [3, 6, 7] wskazują, że zwiększona liczba ZMO i ciężkich zakażeń ma związek z obecnością takich czynników, jak: • wykonywanie coraz bardziej złożonych operacji u osób w starszym wieku, obciążonych wieloma chorobami towarzyszącymi (ASA III, IV, a nawet V), • rozwój transplantologii, nieuchronnie związanej ze stosowaniem immunosupresji, • stosowanie różnego rodzaju implantów (siatki, protezy), • operowanie chorych z obniżoną odpornością, • stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, co powoduje narastanie oporności [8, 9]. Ponadto powstawanie coraz to węższych specjalności jest przyczyną dużego ruchu chorych pomiędzy oddziałami i szpitalami, co może skutkować zwiększoną zapadalnością na zakażenia szpitalne [8, 9]. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (healthcare-associated infection – HAI) obowiązujące we wszystkich krajach Unii Europejskiej i krajach współpracujących zostały opracowane w 2009 r. przez zespół ekspertów powołanych przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC). Celem opracowania było ujednolicenie stosowanych kryteriów rozpoznawania zakażeń. Stosuje się je podczas monitorowania punktowego oraz w określaniu zapadalności w monitorowaniu długofalowym. Szczegółowe kryteria rozpoznawania zakażeń, w tym ZMO, opublikowano na stronach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015) [10, 11]. Przyjęte w powyższych dokumentach wytyczne opierają się na definicjach ZMO stosowanych przez IPSE/HELICS (Improving Patient Safety in Europe) oraz amerykańskiego CDC (Centres for Disease Control and Prevention). Wyróżnia się w nich trzy typy zakażeń: • ZMO typu I (powierzchowne), które obejmuje wyłącznie tkanki powierzchowne, tj. skórę i tkankę podskórną w miejscu cięcia, • ZMO typu II (głębokie), które dotyczy infekcji tkanek głębokich, obejmujących i/lub przekraczających powięź mięśniową w okolicy nacięcia, • ZMO typu III (narządowe/jam ciała), które może dotyczyć każdego innego miejsca niż okolica nacięcia, np. w obrębie narządu lub jamy ciała znajdujących się w bezpośrednim kontakcie z miejscem operowanym. W obowiązujących kryteriach, poza lokalizacją zakażenia, uwzględniono również kryteria rozpoznania i czas obserwacji, różny dla poszczególnych typów ZMO (tab. 1.). Porównano w nich definicje pierwotnie zaproponowane i rozpropagowane na świecie przez CDC – po raz pierwszy opublikowane w zaleceniach CDC w 1999 r. [2, 12] oraz zmodyfikowane w 2013 r. [2–4]. Należy podkreślić, że w zmodyfikowanej klasyfikacji nie odnotowuje się już zastosowania implantatu oraz wprowadzono zmienne kryterium czasowe dla ZMO II i III typu (30 lub

90 dni) w zależności od wykonanej procedury zabiegowej. Wśród zabiegów z 90-dniowym okresem rejestracji wprowadzono m.in.: implantacje protez kolana, biodra, plastykę przepukliny, kraniotomię, pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary artery bypass graft – CABG), operacje gruczołu piersiowego, otwartą repozycję złamania, obwodowe zabiegi naczyniowe. Wprowadzono także dość szczegółowe zasady zgłaszania ZMO w przypadku niezbędnych cięć w dwóch różnych miejscach w ramach tej samej procedury (np. pobranie żyły odpiszczelowej podczas CABG). W wytycznych CDC pojawia się pojęcie pierwotnego i wtórnego ZMO w zależności od stwierdzenia zakażenia w pierwszej lub kolejnej ranie podczas procedury wymagającej kilku cięć [2].

Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego Zidentyfikowano wiele czynników mających bezpośredni wpływ na częstość występowania powikłań infekcyjnych po zabiegach chirurgicznych. Można je podzielić na czynniki środowiskowe, czynniki związane z chorym oraz związane z zabiegiem chirurgicznym. Niektóre z nich można wyeliminować lub zminimalizować, ale część nie poddaje się modyfikacji. Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ZMO wyróżnia się [3, 9, 13]: • czynniki zależne od pacjenta, do których należą różne stany kliniczne, choroby przewlekłe i układowe zmniejszające skuteczność systemowej reakcji układu odpornościowego; ogniska infekcji, w tym przewlekłe stany zapalne występujące u pacjenta; • czynniki związane z polem operacyjnym, w tym m.in.: – zwiększające ryzyko endogennej kontaminacji, w wyniku np. otwarcia światła przewodu pokarmowego lub przeniesienia drobnoustrojów z okolicy skóry i błon śluzowych chorego; – zwiększające ryzyko egzogennej kontaminacji, związane m.in. z rozległą lub długotrwałą ekspozycją pola operacyjnego, nieprawidłową/niedostateczną pielęgnacją rany w okresie pooperacyjnym; reoperacje; – upośledzające miejscową reakcję immunologiczną i wpływające na przebieg procesu gojenia rany (w wyniku np. nadmiernej traumatyzacji tkanek, obecności ciał obcych, krwiaka, drenażu); – związane z mikrobiologicznym czynnikiem infekcyjnym (gatunkiem drobnoustroju, stopniem wirulencji, wrażliwością na antybiotyki, źródłem pochodzenia i bezpośredniego skażenia), zgodnie ze wzorem: dawka kontaminacji mikrobiologicznej × × wirulencja ryzyko ZMO = odporność pacjenta

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Tabela 1. Porównanie definicji i kryteriów diagnostycznych zakażenia miejsca operowanego (ZMO) [2, 4, 10, 12] Typ ZMO

typ I – powierzchowne

Kryteria

Pierwotna definicja CDC z 1999 r. Definicje zawarte w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej z 2012 r. (2012/506/UE)

Definicje zmodyfikowane przez CDC w 2013 r.

lokalizacja

tkanki powierzchowne, tj. skóra i tkanka podskórna w miejscu nacięcia

czas obserwacji

do 30 dni od zabiegu chirurgicznego

kryteria rozpoznania

wyciek ropnej treści z rany dodatni posiew z aseptycznie pobranego materiału z rany obecność jednego z typowych objawów zakażenia (ból/tkliwość w obrębie rany, obrzęk, zaczerwienienie lub wzmożone ucieplenie) chirurg podjął decyzję o otwarciu miejsca nacięcia (z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew jest ujemny)

chirurg podjął decyzję o otwarciu miejsca nacięcia (z dodatnim posiewem lub bez)

rozpoznanie ustalone przez lekarza typ II – głębokie

lokalizacja czas obserwacji

kryteria rozpoznania

głęboko położone tkanki miękkie (np. powięź mięśniowa, mięśnie) w miejscu nacięcia 0–30 dni po operacji, jeśli nie wszczepiono implantu do 1 roku, jeśli wszczepiono implant

0–30 dni lub 0–90 dni w zależności od rodzaju procedury (CDC podaje listę zabiegów z dłuższym okresem rejestracji, niezależnie od zastosowania implantu)

wyciek treści ropnej z głębokich warstw rany zakażona ewentracja lub rana z głębokim zakażeniem celowo otwarta przez lekarza obecność jednego z objawów zakażenia (gorączka > 38ºC, ból lub tkliwość w miejscu rany, ucieplenie) ropień lub inny dowód zakażenia stwierdzony podczas badania, procedury inwazyjnej lub badań obrazowych rozpoznanie ustalone przez lekarza

typ III (jam ciała/ przestrzeni)

lokalizacja czas obserwacji

kryteria rozpoznania

jakakolwiek okolica anatomiczna (np. narządy, przestrzenie) inna niż w miejscu nacięcia, która była otwarta lub naruszona w trakcie zabiegu chirurgicznego 0–30 dni po operacji, jeśli nie wszczepiono implantu do 1 roku, jeśli wszczepiono implant

0–30 dni lub 0–90 dni w zależności od rodzaju procedury

wyciek treści ropnej przez dren pozostawiony w jamie ciała/narządach dodatni wynik posiewu pobranego w sposób aseptyczny z narządów/jam ciała ropień lub inny dowód zakażenia obejmujący jamy ciała/narządy stwierdzony podczas badania, procedury inwazyjnej, badania histopatologicznego lub badań obrazowych rozpoznanie ustalone przez lekarza

Ryzyko ZMO jest rozpatrywane, kiedy poziom zanieczyszczenia rany wynosi 105 j.t.k./g tkanki (j.t.k. – jednostek tworzących kolonię) [14], chociaż niższa wartość może być rozpatrywana, kiedy do organizmu pacjenta jest wprowadzony materiał obcy [12]. W diagnozowaniu ZMO należy uwzględnić wirulencję drobnoustrojów powiązaną ze zdolnością do wytwarzania toksyn lub inne czynniki, które podwyższają zdolność do inwazji lub uszkadzania tkanek. Śmiertelność pacjentów zakażonych wysoce wirulentnymi szczepami, jak np. Staphylococcus aureus wytwarzający leukocydynę, Streptococcus pyogenes wytwarzający toksynę erytrogenną, może wynosić 74% [15]. Środowisko szpitalne jest środowiskiem szczególnym, w którym zakażenia występują zdecydowanie częściej, ponieważ na ograniczonej przestrzeni jedno-

cześnie hospitalizowani są pacjenci z infekcją oraz pacjenci bez infekcji, z obniżoną z powodu choroby odpornością [6]. Dlatego przed zabiegiem chirurgicznym istotna jest eliminacja lub minimalizacja możliwie jak największej liczby czynników ryzyka ZMO. Spośród wielu analizowanych czynników ryzyka kilka wykazuje szczególnie silną korelację z wystąpieniem ZMO. Należą do nich m.in. czynniki związane z ogólnym stanem zdrowia chorego, w tym [16–21]: • wiek (> 65. roku życia, noworodki), • palenie tytoniu, • otyłość, • choroby układu krążenia, np. miażdżyca tętnic, • inne choroby współistniejące, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

• • • •

niedożywienie, hipoalbuminemia, alkoholizm, zaburzenia immunologiczne, obecność ognisk martwicy lub zakażenia skórnego. W piśmiennictwie wymienia się również czynniki związane z zabiegiem chirurgicznym [12, 22]: • tryb przyjęcia, • czas hospitalizacji, • przygotowanie pola operacyjnego, • przedłużający się zabieg chirurgiczny, • lokalizacja zabiegu chirurgicznego (np. pachwina, okolice odbytu), • dren w okolicy rany pooperacyjnej, • pooperacyjny zbiornik w okolicy rany (np. krwiaki), • wszczepienie materiału obcego (metalowy materiał zespalający, proteza biodrowa, proteza naczyniowa, siatka z materiału sztucznego), • intubacja i wentylacja kontrolowana, • cewniki naczyniowe centralne, • zabiegi hemodializy, • zgłębnik żołądkowy, • tracheostomia, • cewniki moczowe, • utrata krwi krążącej oraz przetaczanie krwi, • niewłaściwa higiena rąk personelu medycznego biorącego udział w zabiegu chirurgicznym. Wystąpienie zakażenia często jest uwarunkowane również gatunkiem, a nawet szczepem drobnoustroju. Najczęstszymi patogenami w zakażeniach chirurgicznych są zarówno naturalna mikroflora skóry pacjentów, jak i skóry członków zespołu operacyjnego, co stanowi przyczynę zakażeń chirurgicznych w ponad 50% przypadków. Staphylococcus aureus i gronkowce koagulazoujemne (coagulase negative Staphylococcus – CNS) są najczęstszą etiologią ZMO i stwierdza się je w ok. 17–25% przypadków [23]. Inne patogeny to Escherichia coli (w 8% przypadkach), szczepy Enterococcus spp. (w ok. 12% przypadkach), paciorkowce (w 6%) szczepy Klebsiella spp., beztlenowce (np. Bacteroides fragilis). Udział posz czególnych patogenów w ZMO zależy od procedury. Patogeny mogą także pochodzić z zakażenia przed operacją z miejsc oddalonych od pola operacyjnego, szczególnie u pacjentów w trakcie wstawiania protezy lub innego implantu. Ponadto drobnoustroje wywołujące ZMO mogą pochodzić z egzogennych źródeł, nie tylko od członków zespołu operującego, lecz także ze środowiska sali operacyjnej, z narzędzi i materiałów wniesionych w sterylne pole podczas procedury. Są to głównie tlenowce, szczególnie Gram-dodatnie, jak gronkowce i paciorkowce [12, 24]. Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.), laseczka zgorzeli gazowej, szczególnie gatunek Clostridium perfringens (zwłaszcza w tkankach niedokrwionych) są charakte rystyczne dla zakażeń po operacjach w zakresie jamy brzusznej. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii wywołują szczególnie trudne do leczenia ZMO ze

względu na wieloraką oporność na antybiotyki. Wzrastająca liczba ZMO związanych z patogenami opornymi na antybiotyki jest konsekwencją większej liczby chorych z ciężką chorobą podstawową lub obniżoną odpornością i stosowaniem antybiotyków o szerokim zakresie działania [3, 24]. Pałeczki Serratia spp. są zwykle niepatogenne, ale u chorych z obniżoną odpornością są drobnoustrojami chorobotwórczymi. Z treści pochodzących z ropni i przetok izolowane są także grzyby, np. Histoplasma, Coccidioides, Candida [9, 23].

Podział czystości ran wg Cruse’a Jedną z powszechnie stosowanych skal oceny ryzyka wystąpienia ZMO jest klasyfikacja ran z uwzględnieniem stopnia czystości pola operacyjnego oraz częstości występowania zakażeń, którą zaproponowało Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów w latach 60. XX wieku. Klasyfikacja ta nie pozwala jednak na precyzyjne określenie prawdopodobieństwa ZMO, gdyż opisuje tylko jeden z wielu czynników ryzyka jego wystąpienia [25, 26]. Rana czysta – zabieg planowany; rana pierwotnie zamknięta niewymagająca drenażu, bez cech zakażenia i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez kontaktu ze światłem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego. Do tej grupy należą m.in. zabiegi ortopedyczne, naczyniowe i kardiologiczne. Częstość zakażeń w tej klasie ran notowana jest na poziomie 2–12% [25]. Rana czysta skażona – zabieg z kontrolowanym otwarciem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego, połączona z otwarciem trzewi (żołądka, pęcherzyka żółciowego, jelit). Do tych zabiegów zalicza się usunięcie wyrostka robaczkowego, zabiegi na drogach moczowo-płciowych przy braku zakażenia w układzie moczowym, zabiegi na drogach żółciowych bez cech zakażenia dróg żółciowych, zabiegi w obrębie żołądka, histerektomię czy zabiegi prowadzone w obrębie jamy nosowo-gardłowej, reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym, uraz tępy. Częstość zakażeń w tej klasie ran wynosi 2–10% [25]. Rana skażona – to świeża rana pourazowa; zabieg wykonany z naruszeniem zasad aseptyki oraz w trakcie operacji dochodzi do wycieku treści przewodu pokarmowego lub proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym (np. wycięcie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego bez perforacji, wycięcie zapalnie zmienionego pęcherzyka żółciowego, penetrujący uraz < niż 4 godzin od zabiegu, przewlekła rana do pokrycia przeszczepem). Częstość zakażeń miejsca operowanego jest wyższa w porównaniu z ranami czystymi, skażonymi i wynosi 10–20% [25]. Rana brudna zakażona – długo trwająca rana pourazowa z obecnością tkanek martwiczych, która ma kontakt z aktywnym stanem zapalnym, ropą; penetrujący uraz > 4 godzin; przedoperacyjna perforacja

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Tabela 2. Dawkowanie i czas podania kolejnej dawki śródoperacyjnej leków stosowanych w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej [28, 29] Antybiotyk

Dawka u dorosłych

Dawka u dzieci

Czas podania kolejnej dawki śródoperacyjnej

cefazolina

1 g dla pacjentów z masą ciała < 80 kg, > 80 kg – 2 g [wg 1]; 2 g dla pacjentów z masą ciała do 120 kg, > 120 kg – 3 g [wg 2]

20–30 mg/kg m.c. < 40 kg – maksymalnie 1 g

4 godziny

cefuroksym

1,5 g

50 mg/kg m.c.

3–4 godziny

cefamandol

–

3–4 godziny

metronidazol

15 mg/kg m.c. podawane przez 30–60 minut tak, aby wlew zakończyć na 1 godzinę przed zabiegiem

przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg moczowych. Występuje stały kontakt pola operacyjnego ze źródłem zakażenia. Częstość zakażeń w tego typu ranach wynosi 10–40% [4, 9, 12, 23, 25, 26]. Istotną rolę w ograniczeniu częstości występowania ZMO na oddziałach zabiegowych odgrywa świadomość zagrożenia oraz trafna modyfikacja czynników ryzyka. Niezwykle ważne jest podejście wielokierunkowe uwzględniające wzajemne oddziaływanie i dynamikę pojedynczych czynników obecnych w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym. Ustalenie potencjalnej przyczyny wystąpienia ZMO jest trudne, ponieważ może do niego doprowadzić wiele czynników lub przyczyn. W profilaktyce ZMO szczególnie istotne jest przygotowanie do operacji pacjenta oraz czystego otoczenia, w którym będzie on przebywał od momentu przyjęcia do szpitala aż do zakończenia terapii. Przygotowanie chorego do zabiegu obejmuje wiele etapów i działań [13, 27].

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa Zgodnie z informacjami zawartymi w dokumentach źródłowych [28, 29] większość zabiegów chirurgicznych wykonywanych w szpitalach nie wymaga zastosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej (OPA). W każdym ze szpitali powinny zostać opracowane zasady OPA dostosowane do typów wykonywanych zabiegów chirurgicznych, aby wszystkie osoby zaangażowane w opiekę nad pacjentem operowanym miały jasne informacje dotyczące wskazań, doboru leków, ich dawkowania i czasu podania. W przypadku większości zabiegów, które wymagają zastosowania OPA, lekiem z wyboru są cefalosporyny I generacji (cefazolina) lub II generacji (cefuroksym, ewentualnie cefamandol) [28, 29]. W przypadku niektórych zabiegów chirurgicznych zalecane jest również zastosowanie, oprócz cefalosporyn, metronidazolu. Inne leki mogą być stosowane w OPA praktycznie jedynie w przypadku wykrycia nosicielstwa S. aureus opornych na metycylinę (methicillin resistant Staphylococcus aureus – MRSA), uczulenia na antybiotyki β-laktamowe (reakcja nadwrażliwości typu natychmiastowego), w niektórych zabiegach urologicznych oraz w okulistyce. Dawkowanie głównych leków stosowa-

7,5 mg/kg m.c. po 6–12 godzinach od pierwszej dawki

nych w OPA wraz z ewentualnym czasem podania kolejnej dawki śródoperacyjnej przedstawiono w tabeli 2.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 1. W przypadku planowych zabiegów chirurgicznych przygotowanie chorego powinno się rozpocząć w warunkach ambulatoryjnych. Uzasadnienie Wydłużony czas pobytu chorego przed operacją w szpitalu związany jest z ryzykiem kolonizacji szczepami szpitalnymi, która następuje już w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia pacjenta do szpitala [30]. Wyniki badań uzasadniają wczesne rozpoczęcie czynności przygotowawczych i objęcie chorego kompleksową edukacją na etapie opieki przedszpitalnej. Dotyczy to zwłaszcza zabiegów elektywnych i wykonywanych w trybie planowym [3, 31]. W okresie ambulatoryjnego przygotowania do zabiegu chory powinien otrzymać dokładne i zrozumiałe informacje na temat redukcji ryzyka czynników ZMO, m.in. sposobu i czasu przygotowania pola operacyjnego, higieny całego ciała, wyleczenia próchnicy zębów, usunięcia kamienia nazębnego, ograniczenia wizyt osób odwiedzających podczas hospitalizacji, zwłaszcza z różnego rodzaju infekcjami, np. górnych dróg oddechowych [13, 31]. Każdy chory przed

planowaną operacją, w tym w szczególności przed operacją kardiochirurgiczną, naczyniową lub inną wymagającą wykorzystania sztucznych implantów, powinien poddać się standardowej konsultacji stomatologicznej w celu wyleczenia chorych zębów, usunięcia martwych i usunięcia kamienia nazębnego. Autorzy zaleceń sugerują również, aby dodatkowo przed planowym zabiegiem kardiochirurgicznym czy też naczyniowym „czystość” jamy ustnej była potwierdzona pisemnym zaświadczeniem od stomatologa [32].

Implikacje praktyczne Ocena stanu ogólnego fizycznego i psychicznego pacjenta na etapie ambulatorium pozwoli na identyfikację czynników ryzyka zakażeń, wdrożenie działań edukacyjnych ukierunkowanych na profilaktykę i świadomy udział pacjenta w procesie leczenia.

Zalecenie 2. U każdego chorego przygotowywanego do zabiegu chirurgicznego należy ocenić ryzyko zakażenia miejsca operowanego i zidentyfikować czynniki związane ze wzrostem tego ryzyka. Uzasadnienie Ocena ryzyka zakażenia jest poszerzeniem badania podmiotowego i przedmiotowego i ma na celu oszacowanie zagrożeń związanych z planowanym zakresem działań w trakcie hospitalizacji. W celu oceny ryzyka ZMO opracowano indeksy, z których najbardziej rozpowszechnione są SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infectoin Control) i NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System). Indeks SENIC uwzględnia następujące cztery czynniki ryzyka: • operacje brzuszne, • czas trwania operacji powyżej 2 godzin, • skażone lub brudne pole operacyjne, • więcej niż 3 składowe w rozpoznaniu końcowym [8, 22].

W indeksie NNIS szczególnej ocenie podlegają trzy czynniki ryzyka: • skażone lub brudne pole operacyjne, • czas trwania operacji powyżej 75% czasu przewidzianego dla danego zabiegu, • stan ogólny chorego oceniany w skali ASA > III stopnia (American Society of Anaesthesiologists) [8, 10, 33–35]. Kumulacja ocenianych czynników wg obydwu indeksów oznacza wzrost ryzyka rozwoju ZMO u chorego [8, 24, 36]. Wprowadzenie do dokumentacji medycznej pacjenta oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala jest wymogiem wynikającym z obowiązujących aktów prawnych [37, 38]. Istotnym elementem w przygotowaniu chorego do zabiegu chirurgicznego jest identyfikacja aktywnych zakażeń, takich jak np. zakażenie układu moczowego, zapalenia

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

płuc, zatok, nawracające czyraki oraz odleżyny, które stanowią potencjalne źródło zakażenia rany operacyjnej. W przypadku zabiegów w trybie pilnym należy wdrożyć antybiotykoterapię empiryczną, a po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych terapię celowaną [8, 30].

Implikacje praktyczne Zadaniem pielęgniarki, specjalistki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, jak również lekarzy i pozostałych członków zespołu medycznego jest identyfikacja u każdego chorego podstawowych i modyfikowalnych czynników ryzyka zakażenia, ich udokumentowanie oraz przestrzeganie obowiązujących na oddziale procedur związanych z profilaktyką ZMO.

Zalecenie 3. Każdy chory ma zapewnione czyste łóżko szpitalne i czystą bieliznę pościelową. Uzasadnienie Do miejsc zasiedlanych przez patogeny w szpitalu należą: pościel i stelaż łóżka pacjenta, krany, blaty i podłogi szpitalne, klamki, zasłony, stetoskopy, mankiety do mierzenia ciśnienia, opaski uciskowe, długopisy, identyfikatory personelu oraz telefony komórkowe. Najczęściej izolowane drobnoustroje szpitalne mogą przeżyć na tych urządzeniach do kilku miesięcy w suchych warunkach oraz znacznie dłużej przy zapewnieniu wilgoci [39]. Najskuteczniejszą metodą dekontaminacji łóżka jest umycie i zdezynfekowanie go w myjni-dezynfektorze lub zmycie całej powierzchni preparatem myjąco-dezynfekującym. W celu redukcji liczby drobnoustrojów mogących przetrwać w środowisku nieożywionym warto wyposażyć łóżko w materac z pokryciem zmy-

walnym oraz poduszkę i kołdrę lub koc, które można prać w temperaturze 93–95°C. Są one powleczone pokrowcami oddychającymi o zmywalnej powierzchni. Po zakończonym używaniu przez każdego pacjenta poduszka i kołdra powinny być wyprane oraz zdezynfekowane (szczególnie w przypadku chorego z zakażeniem szpitalnym lub zgonu pacjenta oraz po każdorazowym zabrudzeniu materiałem biologicznym) [27].

Implikacje praktyczne Pielęgniarka oddziałowa jest odpowiedzialna za wdrożenie i przestrzeganie przez podległy personel procedur higienicznych związanych z czystością łóżka i pościeli na oddziale oraz zapewnienie preparatów dezynfekcyjnych.

Zalecenie 4. Każdy chory w przeddzień i rano w dniu zabiegu chirurgicznego powinien wykonać kąpiel całego ciała z użyciem detergentów zawierających substancję o potwierdzonej skuteczności o działaniu antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym oraz przed zabiegiem przebrać się w czystą odzież operacyjną.

Uzasadnienie Większość ZMO jest wywołana przez drobnoustroje wchodzące w skład fizjologicznej mikroflory chorego, np. gronkowce koagulazo-ujemne (coagulase-negative

staphylococci – CNS), gronkowiec złocisty, enterokoki, pałeczki Gram-ujemne, rzadziej przez bakterie beztlenowce [3]. Szczepy gatunków stanowiących naturalną mikroflorę skóry są najczęstszą etiologią ZMO rany czystej [40]. Przygotowanie pola operacyjnego, mające

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

na celu eradykację mikroflory przejściowej i redukcję mikroflory stałej, jest jednym z ważniejszych elementów przygotowania szpitalnego. W skład procedury wchodzi m.in. dokładne umycie okolicy planowanego cięcia i całego ciała z użyciem detergentów zawierających antyseptyk [3, 9, 12, 41]. Wykazano, że dwukrotna kąpiel (wieczorem w przeddzień operacji i powtórnie rano w dniu zabiegu) jest skuteczniejsza niż pojedyncza wykonana tuż przed procedurą chirurgiczną. Nie dowiedziono natomiast przewagi chlorcheksydyny nad innymi antyseptykami używanymi w kąpieli przedoperacyjnej [4, 42]. W publikacjach porównujących kąpiele z użyciem chlorheksydyny oraz kąpiele z mydłem bez zawartości chlorheksydyny (placebo) nie wykazano istotnej różnicy pod względem częstości ZMO [43]. W związku z powyższym, istotne jest dwukrotne mycie chorego przed operacją. Zaleca się użycie jednorazowych myjek, gąbek lub saszetek (jednorazowych) i szczególnie staranne mycie okolic pach, pachwin, krocza, pośladków, fałdów skórnych, pępka (w przebiegu operacji brzusznych, laparoskopowych i innych), a także włosów. Okolica pępka stwarza idealne warunki dla rozwoju drobnoustrojów. Wykazano, że przed dezynfekcją pępka dodatnie posiewy występowały w 88,6% przypadków; aż 17,3% posiewów było dodatnich również po dezynfekcji. W 73,1% wyhodowano te same szczepy w obu badaniach. Dezynfekcja skóry przed laparoskopią nie jest w pełni skuteczna, ale nie jest też czynnikiem wpływającym na częstość występowania ZMO [44]. Chory powinien uzyskać szczegółowe informacje na temat znaczenia dwukrotnej starannej kąpieli

przedoperacyjnej z użyciem mydła lub jednokrotnej kąpieli z zastosowaniem substancji o działaniu antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym, np. z dodatkiem chlorowodorku octenidyny oraz innych antyseptyków o udowodnionym działaniu biobójczym, którą przeprowadza się nie tylko ze względów higienicznych (np. okolic intymnych) i estetycznych, lecz przed wszystkim – profilaktycznych. Po kąpieli w dniu operacji pacjent powinien otrzymać odzież operacyjną dostosowaną do rodzaju zabiegu i warunków klinicznych oraz zapewniającą łatwy dostęp do miejsca operowanego i miejsc zakładania wkłuć dożylnych, np. wenflonów. Preferowane są koszule bawełniane lub wyroby jednorazowe, niekrępujące ruchów chorego, łatwo wchłaniające pot. Przy doborze koszuli operacyjnej lub piżamy należy również wziąć pod uwagę komfort, godność i intymność chorego [45].

Implikacje praktyczne Dwukrotna kąpiel przedoperacyjna z użyciem jednorazowych myjek, gąbek lub saszetek (jednorazowych) i detergentu zawierającego substancję o potwierdzonym działaniu antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym oraz czysta odzież operacyjna zmniejsza mikroflorę skóry i prowadzi do obniżenia częstości występowania zakażeń miejsca operowanego. Koszule operacyjne powinny być prane w pralni w wysokich temperaturach lub też należy wykorzystać wyroby jednorazowe.

Zalecenie 5. Chory do osuszenia ciała po każdej kąpieli powinien używać czystego ręcznika kąpielowego lub ręcznika jednorazowego, a do osuszenia rąk po umyciu tylko ręczników jednorazowych. Bielizna osobista i piżama powinny być czyste i suche. Uzasadnienie Pacjenci do osuszenia ciała po każdej kąpieli zwykle używają wielokrotnie tych samych ręczników kąpielowych, przyniesionych z domu. Korzystanie przez chorego wielokrotnie z tych samych ręczników, często wilgotnych, przyczynia się do kolonizacji ciała różnymi drobnoustrojami przeniesionymi z innych okolic (w przypadku wykorzystywania jednego ręcznika do górnej i dolnej części ciała), a także patogenami namnażającymi się w wilgotnym materiale ręcznika [13, 27]. Wprowadzenie baweł-

nianych serwet (przeznaczonych do prania w wysokich temperaturach w pralni szpitalnej) lub jednorazowych ręczników do osuszania ciała w okresie okołooperacyjnym może stanowić alternatywę dla własnych ręczników chorego, używanych wielorazowo. Prawidłowe metody osuszania rąk, zarówno przez personel medyczny, jak i samego chorego, mają kluczowe znaczenie dla całego procesu mycia rąk i ryzyka w zakresie przenoszenia drobnoustrojów. Wykazano, że osuszanie rąk za pomocą ręczników jednorazowych charakteryzuje się najniższym stopniem rozprzestrze-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

niania drobnoustrojów w powietrzu i zakażenia nimi, np. po wizycie w toalecie, niż jakakolwiek inna metoda osuszania. Ręczniki jednorazowe przenoszą najmniej drobnoustrojów i stanowią najniższe ryzyko zakażenia krzyżowego w porównaniu z suszarką wydmuchującą ciepłe powietrze, suszarką wydmuchującą powietrze z dużą prędkością i ręcznikiem tekstylnym na rolce [46].

Implikacje praktyczne Używanie jednokrotne ręcznika kąpielowego lub ręczników jednorazowych do osuszenia ciała i rąk oraz czystej i suchej bielizny osobistej lub piżamy zmniejsza ryzyko zakażenia przez namnażanie się patogenów w środowisku wilgotnym.

Zalecenie 6. Owłosienie z pola operacyjnego należy usuwać nie wcześniej niż 1–2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym i tylko w sytuacjach, w których obecność włosów może stanowić przeszkodę podczas operacji. Uzasadnienie Nie należy rutynowo usuwać owłosienia u wszystkich chorych operowanych. W sytuacji konieczności usunięcia włosów CDC rekomenduje stosowanie maszynki z wymienionymi końcówkami lub strzygarki chirurgicznej (usuwają włosy ok. 1 mm nad skórą). Usunięcie owłosienia należy wykonać tuż przed zabiegiem chirurgicznym (1–2 godzin) [9, 47, 48]. Wykazano, że usuwanie owłosienia wcześniej niż 24 godziny przed zabiegiem wiąże się z ryzykiem powstania mikrourazów i kolonizacji drobnoustrojami naskórka. Prawdopodobieństwo wystąpienia ZMO zależy rów-

nież od zastosowanej metody usunięcia owłosienia: wzrasta o 2,5% w przypadku golenia mechanicznego (używania żyletek i klasycznych jednorazowych maszynek); zmniejsza się o 1,4% po goleniu elektryczną strzyżarką i o 0,9% w przypadku niezastosowania golenia [47].

Implikacje praktyczne Postępowanie zgodnie z zaleceniem (wskazania do usunięcia, czas i sposób usunięcia owłosienia) zmniejsza ryzyko zakażenia pola operacyjnego.

Zalecenie 7. Nie należy w okresie okołooperacyjnym rutynowo wykonywać dekolonizacji jamy nosowo-gardłowej u wszystkich nosicieli gronkowca złocistego. Uzasadnienie Przed zawiezieniem chorego na blok operacyjny zaleca się płukanie jamy ustnej preparatem usuwającym biofilm, który zwykle tworzy się na płytce nazębnej. Nie zaleca się natomiast rutynowej eradykacji drobnoustrojów zasiedlających jamę nosowo-gardłową, w tym Staphylococcus aureus (60%) [45, 49, 50]. Dekolonizacja jamy nosowo-gardłowej S. aureus może być wskazana bądź uzasadniona w określonych grupach chorych, np.

przed zabiegiem kardiochirurgicznym, ortopedycznym i innymi [13, 27, 31, 50].

Implikacje praktyczne Dokładna higiena jamy ustnej oraz uzasadniona dekolonizacja jamy nosowo-gardłowej w przypadku nosicielstwa S. aureus redukuje zakażenia, których źródłem jest jama ustna i jama nosowa.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 8. U każdego chorego przed zabiegiem chirurgicznym należy dokonać oceny stanu odżywienia według przyjętej w klinice lub na oddziale skali, a u chorego ze zwiększonym ryzykiem związanym ze stanem odżywienia dokonać oceny żywieniowej. U chorych wyniszczonych i ciężko niedożywionych należy wdrożyć leczenie żywieniowe 10–14 dni przed zabiegiem, nawet kosztem odroczenia planowanego zabiegu chirurgicznego. Wyłączenie przyjmowania pokarmów stałych przed zabiegiem nie powinno być dłuższe niż 6 godzin, jednak każdorazowo należy uwzględnić anestezjologiczne wskazania do nieprzyjmowania pokarmu związane z planowanym znieczuleniem. Uzasadnienie Po przyjęciu pacjenta na oddział konieczne jest dokonanie przesiewowej oceny stanu odżywienia za pomocą jednej z dostępnych skal: SGA (Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia) (załącznik nr 1) lub NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) (załącznik nr 2) [51]. W przypadku zwiększonego ryzyka związanego ze stanem odżywienia (np. chorzy z rozpoznaniem choroby nowotworowej) dokonuje się oceny żywieniowej (wywiad żywieniowy, badania antropometryczne, badania biochemiczne, badania immunologiczne) [33]. Celem oceny żywieniowej jest ustalenie konieczności włączenia przed zabiegiem chirurgicznym wsparcia żywieniowego lub wyrównanie niedoboru albumin i elektrolitów [52]. Sposób odżywiania chorego i stosowane diety uzależnione są od stanu klinicznego oraz rodzaju i rozległości operacji [23]. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii chory min. 6 godzin przed planowanym zabiegiem nie powinien przyjmować pokarmów stałych, a na 2 godziny przed nim nie powinien przyjmować płynów. Każdorazowo jednak należy uwzględnić anestezjologiczne wskazania

do nieprzyjmowania pokarmu i płynów związane z planowanym znieczuleniem. Wielu autorów [49, 53, 54] uważa, że przed zabiegiem chirurgicznym chory powinien unikać przyjmowania płynów nie dłużej, niż jest to konieczne.

Implikacje praktyczne Obowiązek oceny chorego hospitalizowanego w trybie planowym pod względem żywieniowym wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (załącznik nr 3). Ocena stanu odżywienia chorego i ocena żywieniowa umożliwiają rozpoznanie zaburzeń i włączenie przed zabiegiem chirurgicznym odpowiedniego wsparcia żywieniowego i/lub wyrównanie niedoborów. Oceny powinien dokonać lekarz prowadzący lub członek zespołu żywieniowego, np. pielęgniarka, która ma ukończony kurs specjalistyczny żywienia enteralnego i parenteralnego lub specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 9. Osoby ze znaczną otyłością przed planowanym zabiegiem chirurgicznym powinny zredukować masę ciała. Uzasadnienie

Implikacje praktyczne

U chorych z wysoką wartością wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), tj. > 35 kg/m2, występuje wielokrotnie wyższe ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i ZMO. W grupie osób otyłych wykazano wyższą kontaminację bakteryjną skóry, obecność wyprzeń, obrzęków i zaburzeń naczyniowych, sprzyjających kolonizacji bakteryjnej i zakażeniom. U pacjentów z nadwagą rekomenduje się redukcję masy ciała i jej stabilizację, obejmującą konsekwentne zmiany w stylu życia i nawykach żywieniowych. Zwykle wymagają one długotrwałej i złożonej terapii nie tylko dietetycznej, lecz także psychologicznej [3].

Jednym z ważnych elementów opieki jest edukacja w zakresie: odpowiedniej diety, regularnych ćwiczeń dostosowanych indywidualnie do chorego, kontroli stężenia glukozy we krwi, pomiaru ciśnienia tętniczego, monitorowania wartości BMI, udzielenie choremu wsparcia emocjonalnego oraz skierowanie chorego do poradni leczenia otyłości celem objęcia opieką umożliwiającą redukcję masy ciała.

Zalecenie 10. Chory palący powinien uzyskać informację o negatywnym wpływie nikotyny na organizm człowieka i konieczności zaprzestania palenia minimum 6–8 tygodni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Uzasadnienie Wykazano znamienną korelację palenia tytoniu z występowaniem powikłań septycznych w okresie okołooperacyjnym. Nikotyna zaburza gojenie rany pooperacyjnej poprzez: zmniejszenie zdolności hemoglobiny do transportu tlenu i wywieranie silnego miejscowego efektu naczynioskurczowego, osłabiając tym samym dopływ utlenowanej krwi do tkanek [3, 55]. W badaniach kohortowych u osób palących (w porównaniu z niepalącymi) wykazano znamiennie wyższą częstość występowania powikłań pooperacyjnych, takich jak: martwica w okolicy rany, opóźnienie lub brak postępu w procesie gojenia, powstawanie przetok i przepuklin w ranie lub bliźnie pooperacyjnej (dwukrotnie częściej). Znamiennie niższe ryzyko ZMO zaobserwowano u osób, które nigdy nie paliły [26, 56, 57]. Badania wykazały, że restrykcyjny zakaz

palenia – u zdrowych ochotników po wypaleniu 2 papierosów w ciągu 15 min prężność O2 w tkankach spadła statystycznie znamiennie średnio z 63% do 54,5% [58].

Implikacje praktyczne Lekarz lub pielęgniarka informują chorego o wpływie nikotyny na organizm człowieka, uwzględniając konsekwencje w okresie pooperacyjnym. Dokonują oceny: stopnia uzależnienia od nikotyny, motywacji do zaprzestania palenia i powodów do walki z nałogiem, oraz przedstawiają różne sposoby zaprzestania palenia, np. nikotynową terapię zastępczą, farmakoterapię lub terapię behawioralną. Informują chorego o możliwości skorzystania z pomocy poradni zajmującej się terapią uzależnień.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 11. Chory w okresie przedoperacyjnym powinien mieć wyrównane zaburzenia ogólnoustrojowe wynikające z chorób współistniejących. Uzasadnienie Liczba oraz zaawansowanie chorób współistniejących wykazują silną korelację z występowaniem ZMO [3, 8]. Ryzyko operacyjne na poziomie 3–4 wg skali ASA wskazuje na zły stan ogólny chorego i większą podatność na zakażenie [17]. Do najczęściej występujących stanów klinicznych i chorób współistniejących, wpływających na ryzyko ZMO, należą m.in. cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, choroby nowotworowe, niewydolność nerek, niedożywienie (zwłaszcza hipoalbuminemia), choroby zapalne skóry, immunosupresja. Ryzyko ZMO wzrasta w przebiegu niektórych terapii niemożliwych do uniknięcia w okresie okołooperacyjnym, np. steroidoterapii, antybiotykoterapii czy leczenia immunosupresyjnego [3, 4, 9, 12, 42]. W przebiegu cukrzycy wykazano dwu-, a nawet trzykrotny wzrost ryzyka ZMO. Prawdopodobieństwo rośnie wraz z nasileniem hiperglikemii w okresie okołooperacyjnym. Zgodnie z zaleceniami CDC poziom glikemii poposiłkowej przed zabiegiem powinien być utrzymany na poziomie < 200 mg/dl [4]. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association – ADA) podkre-

śla znaczenie optymalnego poziomu hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) < 7% i średniego stężenia glukozy przed posiłkiem (90–130 mg/dl), po posiłku < 180 mg/ dl [59]. Istotne jest również przygotowanie chorego do samokontroli i dostosowania diety. Podobne zalecenia powinny obejmować również chorych z modyfikowalnymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, zależnymi od codziennych zachowań, nawyków zdrowotnych i stylu życia, np. osoby z miażdżycą tętnic (niezależnie od manifestacji klinicznej anatomicznej) i nadciśnieniem tętniczym [56, 60].

Implikacje praktyczne Pielęgniarka na podstawie oceny ryzyka zabiegu chirurgicznego w skali ASA (załącznik nr 4) u chorego dokonanej przez lekarza anestezjologa oraz innych konsultacji specjalistycznych realizuje zalecenia lekarskie w zakresie diagnostyki i terapii. Ponadto monitoruje parametry życiowe chorego, kontroluje poziom glikemii oraz realizuje opiekę nad chorym zgodnie z ustalonym indywidualnym planem.

Zalecenie 12. W przypadku operacji w obrębie jelita grubego wykonywanych w znieczuleniu ogólnym zaleca się przygotowanie przewodu pokarmowego przed zabiegiem chirurgicznym. Uzasadnienie Jednym z wielu elementów profilaktyki zakażeń okołooperacyjnych jest np. przygotowanie jelita grubego do operacji kolorektalnej. Autorzy badań zwracają uwagę na brak wpływu przedoperacyjnej mechanicznej dekontaminacji na odsetek nieszczelności zespoleń jelitowych, powstawania ropni czy ZMO u chorych operowanych planowo [5]. Wiele ośrodków wciąż stosuje standardowo procedurę przedoperacyjnego oczyszczania jelita preparatami doustnymi [61]. Mechaniczne oczyszczanie jelita grubego jest przeciwwskazane u chorych z objawami niedrożności prze-

wodu pokarmowego (guzy zwężające jego światło) i perforacji.

Implikacje praktyczne Przedoperacyjne oczyszczenie jelita grubego zmniejsza skażenie jamy otrzewnej stolcem oraz ułatwia wykonanie zespolenia, jak również zapobiega kontaminacji drobnoustrojów z przewodu pokarmowego do jamy otrzewnej w okresie niedrożności porażennej spostrzeganej u każdego chorego operowanego w znieczuleniu ogólnym przez 24–72 godzin po zabiegu.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 13. W szpitalu powinny obowiązywać wytyczne okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Uzasadnienie Cefalosporyny stosowane w OPA powinny być podane najwcześniej na 30 minut przed zabiegiem (0–30 minut przed nacięciem powłok skórnych), natomiast w przypadku zabiegów w niedokrwieniu – na 10–15 minut przed założeniem opaski uciskowej. Optymalnym miejscem podania leków jest obszar bloku operacyjnego, po ułożeniu pacjenta i wprowadzeniu do znieczulenia, np. w momencie, kiedy już jest myte pole operacyjne. Badania wykazały bowiem, że takie postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia ZMO [28, 29]. W większości przypadków zalecane jest podanie pojedynczej dawki OPA i niestosowanie jej dłużej niż przez 24 godziny. Dłuższe stosowanie zale-

cane jest jedynie w przypadku zabiegów związanych z wszczepieniem biomateriałów. Badania nie wykazały większej skuteczności stosowania OPA powyżej 24 godzin [28, 29].

Implikacje praktyczne Leki stosowane w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej powinny być dostępne w obszarze bloku operacyjnego. Obowiązujące w szpitalu wytyczne stosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej powinny uwzględniać odpowiedzialność i kompetencje osób zaangażowanych w leczenie oraz sposób dokumentowania.

Piśmiennictwo 1. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych. Probl Hig Epidemiol 2010; 91: 323-328. 2. CDC/NHSN Protocol Clarifications. Centers for Disease Control and Prevention. Dostępne na: 2013; http://www.cdc.gov/nhsn/ pdfs/pscmanu-al/9 icurrent.pdf. 3. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenie miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Forum Zakażeń 2013; 4: 275-282. 4. Surgical Site Infection (SSI) Event. Centers for Diesease Control and Prevention (online) 2014. Dostępne na: http://www.cdc.gov/ nhsn/PDFs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. 5. Saha AK, Chowdhury F, Jha AK, et al. Mechanical bowel preparation versus no preparation before colorectal surgery: A randomized prospective trial in a tertiary care institute. J Nat Sci Biol Med 2014; 5: 421-424. 6. Gospodarek E, Mikucka A. Czynniki ryzyka zakażeń miejsca operowanego. Zakażenia 2005; 3: 87-91. 7. Szczypta A, Bulanda M. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2012; 3: 187-194. 8. Bielecki K. Zakażenia chirurgiczne. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2007. 9. Montewka M, Skrzek A, Plewik D i wsp. Zakażenia miejsca operowanego – charakterystyka czynników ryzyka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012; 51: 227-235. 10. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L262/1 Decyzja Wykonawcza Komisji z dnia 8 sierpnia 2012 r. zmieniająca decyzję 2002/253/WE ustanawiającą definicje przypadku w celu zgłaszania chorób zakaźnych do sieci wspólnotowej na podstawie decyzji nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (2012/506/UE). 11. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Definicje zakażeń szpitalnych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015. Dostępne na: http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Definicje-zakazen-szpitalnych.pdf. 12. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132. 13. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P i wsp. Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w profilaktyce długoterminowej zakażenia miejsca operowanego. Część 1. Rola pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki chirurgicznej w przygotowaniu chorego do planowego zabiegu operacyjnego. Forum Zakażeń 2014; 5: 217-223. 14. Krizek TJ, Robson MC. Evolution of quantitative bacteriology in wound management. Am J Surg 1975; 130: 579-584. 15. Dohmen PM. Influence of skin flora and preventive measures on surgical site infection during cardiac surgery. Surg Infect (Larchmt) 2006; 7 Suppl 1: S13-7. 16. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis 2005; 191: 1056-1062. 17. May AK, Kauffmann RM, Collier BR. The place for glycemic control in the surgical patient. Surg Infect (Larchmt) 2011; 12: 405-418. 18. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, et al. Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007; 204: 1178-1187. 19. Olsen MA, Mayfield J, Lauryssen C, et al. Risk factors for surgical site infection in spin surgery. J Nur Surg 2003; 98 (2 Suppl): 149-155. 20. Sikora A, Kozioł-Montewka M, Montewka M. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA) w chirurgii. Przegląd Lekarski 2011; 68: 280-283. 21. Xue DQ, Qian C, Yang L, Wang XF. Risk factors for surgical site infections after breast surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 375-81. 22. Stanisławek A, Wyroślak B, Sołowiej K i wsp. Czynniki ryzyka zakażenia i najczęstsze patogeny miejsca operowanego u chorych na choroby nowotworowe – doniesienia wstępne. Journal of Health Sciences 2013; 3: 399-406. 23. Meakins J. Prevention of postoperative infection. Basic surgical and perioperative consideration. ACS Surgery: Principlesand Practice 2008.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

24. Walraven C, Musselman R. The surgical site infection risk score (SSIRS): a model to predict the risk of surgical site infections. PLOS One 2013; 8: e67167. 25. Cruse P, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Sur Clin North Am 1980; 60: 27-40. 26. Siczyńska B, Miętkiewicz S, Dyk D. Analiza czynników ryzyka zakażenia oraz możliwość ich modyfikacji. Piel Chir Angiol 2014; 2: 56-61. 27. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2014; 5: 171-176. 28. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013; 70: 195-283. 29. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T i wsp. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2011. 30. Dzierżanowska D. Patogeny bakteryjne zakażeń szpitalnych. W: Zakażenie szpitalne. Dzierżanowska D (red.). &-medica Press, Bielsko-Biała 2008; 90: 297-339. 31. Karwacka M, Mączyńska AT, Świerczyńska B. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2013; 4: 73-76. 32. Denisewicz I, Brykczyński M, Karczmarczyk A i wsp. Rola lekarza rodzinnego w przygotowaniu pacjenta do operacji kardiochirurgicznej. Med Og Nauk Zdr 2012; 18: 147-153. 33. Rogulska A. Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011. 34. Gandhi T, Flanders S, Markovitz E, et al. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 193-195. 35. Longrois D, Hoeft A, De Hert S. 2014 European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: A short explanatory statement from the European Society of Anaesthesiology members who participated in the European Task Force. European Journal of Anaesthesiology 2014; 31: 517-573. 36. Ashok R, Lakshmi V, Sastry RA. Applicability of risk indices on surgical site infections in abdominal surgery. Asian Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences 2013; 3: 20-22. 37. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. z 2008 r. Nr 100 poz. 645 z późn. zm.). 38. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz. 1570 z późn. zm.). 39. Łukaszuk M, Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich leczenie – postępy 2012. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2013; 3: 7-16. 40. Mirzaei R, Shahriary E, Qureshi MI, et al. Quantitative and qualitative evaluation of bio-aerosols in surgery rooms and emergency department of an educational hospital. Jundishapur J Microbiol 2014; 7: e11688. 41. Sorensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2012; 147: 373-383. 42. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 2011; 253: 1082-1093. 43. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2: CD004985. 44. Bieńkowski M, Gospodarek E, Olejarz A, Deptuła A. The evaluation of skin disinfection efficacy and its influence on prevalence of surgical site infections in patients subjected to laparoscopic cholecystectomy. Med Dośw Mikrobiol 2007; 59: 183-191.

45. Surgical Site Infection: Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. NICE guidelines [CG74], October 2008. Dostepne na: http;//www.nice.org.uk/Guidance/CG74. 46. Best EL, Redway K. Comparison of different hand-drying methods: the potential for airborne microbe dispersal and contamination. J Hosp Infect 2015; 89: 215-217. 47. Bielawska A, Bączyk G, Pieścikowska J. Przygotowanie pola operacyjnego jako niezbędny element przygotowania chorego do operacji. Piel Chir Angiol 2010; 4: 111-113. 48. Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych. Dostepne na: http://www.pspe.pl/files/opinia_KK_7.pdf. 49. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Eng J Med 2010; 362: 9-17. 50. van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carierage: a systematic review. J Antimicrob Chemiother 2008; 61: 254-261. 51. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. 52. Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Jarosz M (red.). Wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011. 53. Ochocka B. Zalecenia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego. Zakażenia 2011; 11: 1-110. 54. Tojek K, Frasz J, Szewczyk MT i wsp. Ocena stanu odżywienia pacjentów hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej na podstawie Formularza NRS 2002. Piel Chir Angiol 2009; 4: 144150. 55. Smith I, Kranke P, Murat I i wsp. Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzieci – wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Opieka Okołooperacyjna 2011; 1: 8-22. 56. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M i wsp. Jaki jest styl życia pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem tętnic kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Piel Chir Angiol 2015; 1: 28-35. 57. Sztuczka E, Szewczyk MT. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu na podstawie testu Niny Schneider. Piel Chir Angiol 2008; 1: 5-11. 58. Ziaja D, Biolik TG, Orawczyk H i wsp. Dynamika zmian prężności tlenu i dwutlenku węgla u palaczy papierosów. Chirurgia Polska 2008; 10: 670. 59. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes: 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54. 60. Cierzniakowska K, Westphal B, Szewczyk MT. Zachowania zdrowotne chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych. Piel Chir Angiol 2011; 4: 211-217. 61. Willis S, Schumpelick V. Resekcyjne zabiegi jelita grubego z dostępu przez laparotomię. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2013; 5: 9-21. 62. Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Chirurgia Sabiston. Tom 1. Wyd. I polskie. Popiela T (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załączniki Załącznik nr 1. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia SGA (Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia) I. Wywiad 1. Wiek (lata) …….... wzrost (cm) …….... masa ciała (kg) …….... płeć K M 2. Z miana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach …….... (kg) …….... (%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie ............... bez zmian ............... zmniejszenie ............... 3. Z miany w przyjmowaniu pokarmów bez zmian zmiany: czas trwania ............... (tygodnie) rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych ............... dieta płynna kompletna ............... dieta płynna hipokaloryczna ............... głodzenie ............... 4. O bjawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie) bez objawów ............... nudności ............... wymioty ............... biegunka ............... jadłowstręt ............... 5. W ydolność fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania ............... (tygodnie) rodzaj: praca w ograniczonym zakresie ............... chodzi ............... leży ............... 6. C horoba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak ............... mały ............... średni ............... duży ............... II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania: 0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki …….... utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej ............... zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) ............... obrzęk nad kością krzyżową ............... obrzęk kostek ............... wodobrzusze ................... III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA): prawidłowy stan odżywienia ............... podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia ............... wyniszczenie ............... duże ryzyko niedożywienia ...............

Załącznik nr 2. Nutritional Risk Screening – NRS 2002 FORMULARZ PRZESIEWOWEJ OCENY RYZYKA ZWIĄZANEGO Z NIEDOŻYWIENIEM – NRS 2002 Ocena wstępna 1

BMI < 20,5?

Tak

Nie

Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy?

Tak

Nie

Zmniejszone przyjmowanie pokarmów w ostatnim tygodniu?

Tak

Nie

Ciężka choroba? (np. wymagająca intensywnej terapii)

Tak

Nie

Jeżeli przynajmniej 1 odpowiedź „tak” → należy przejść do części 2 (ocena rozszerzona) Jeżeli wszystkie odpowiedzi „nie” (NRS 2002 = 0 pkt) → ponowna ocena za tydzień

POGORSZENIE STANU ODŻYWIENIA

NASILENIE CIĘŻKOŚCI CHOROBY = ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE NA SKŁADNIKI ODŻYWCZE

0 pkt brak

stan odżywienia prawidłowy

0 pkt brak

normalne zapotrzebowanie na składniki odżywcze

1 pkt lekkie

utrata masy ciała > 5% w ciągu 3 miesięcy lub przyjmowanie pożywienia < 50–75% zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia

1 pkt lekkie

złamanie kości biodrowej, choroby przewlekłe z ostrymi powikłaniami: marskość wątroby, POChP, przewlekła hemodializa, cukrzyca, choroby nowotworowe

2 pkt średnie

utrata masy ciała > 5% w ciągu 2 miesięcy lub BMI 18,5–20,5 z towarzyszącym pogorszeniem stanu ogólnego lub przyjmowanie pożywienia w granicach 25– 60% normalnego zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia

2 pkt średnie

duże operacje brzuszne, udar mózgu, ciężkie zapalenie płuc, złośliwe choroby hematologiczne

3 pkt ciężkie

utrata masy ciała > 5% w ciągu 1 miesiąca (> 15% w ciągu 3 miesięcy) lub BMI < 18,5 z towarzyszącym pogorszeniem stanu ogólnego, lub przyjmowanie pożywienia w granicach 0–25% normalnego zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia

3 pkt ciężkie

uraz głowy, przeszczep szpiku kostnego, pacjenci wymagający intensywnej terapii (ocena w skali APACHE na > 10 pkt)

razem: .................. pkt wiek:

razem: .................. pkt Jeżeli chory ma > 70 lat, dodaj 1 punkt do sumy punktów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załącznik nr 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego

§6 1.

Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002 – u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego” Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.

U świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją przesiewowa ocena stanu odżywienia, o której mowa w ust. 1, jest dokonywana w czasie pierwszej hospitalizacji, a następnie nie rzadziej niż co 14 dni.

U świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji planowej trwającej jeden dzień przesiewowa ocena stanu odżywienia jest dokonywana w przypadku spadku masy ciała w okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy ciała.

Przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana w oddziałach okulistycznych, otorynolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jeżeli hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.

Świadczeniobiorców, u których stwierdzono na podstawie oceny, o której mowa w ust. 1, zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, poddaje się ocenie żywieniowej [37].

Załącznik nr 4. Klasyfikacja stanu ogólnego chorego według ASA Stopień klasyfikacji

Opis

ASA I

Pacjent zdrowy, z wyjątkiem schorzenia będącego powodem operacji

ASA II

Pacjent z lekką lub umiarkowaną chorobą, nieograniczającą jego wydolności (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, podeszły wiek)

ASA III

Pacjent z ciężką chorobą ograniczającą jego wydolność, niezagrażającą jego życiu (np. przebyty zawał mięśnia sercowego, cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, choroba płuc ograniczająca aktywność)

ASA IV

Pacjent z ciężką chorobą stanowiącą stałe zagrożenie jego życia (np. zastoinowa niewydolność serca, niewydolność płuc, nerek, wątroby)

ASA V

Pacjent w stanie krytycznym, prawdopodobieństwo przeżycia nieprzekraczające 24 godzin, bez względu na to, czy zostanie przeprowadzona operacja (np. pęknięty tętniak aorty brzusznej, zator tętnicy płucnej, rozległy uraz głowy)

ASA VI

Pacjent z orzeczoną śmiercią mózgu, którego narządy są pobierane do przeszczepu [62]

Operacja ze wskazań nagłych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendations for the prevention of surgical site infections and use of antibiotic therapy during preoperative nursing care in surgery departments

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych Authors: Maria T. Szewczyk1,2,3, Justyna Cwajda-Białasik4,5,6, Paulina Mościcka4,5,7, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Aleksander Deptuła11,14,15, Maria Kózka16,17,18, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska4,5,23, Bartosz Fórmankiewicz5, Aleksandra Popow4,24, Małgorzata Rucińska25, Elżbieta Kozłowska4

Expert Team: Maria T. Szewczyk1,2,3, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Justyna Cwajda-Białasik4,5,6, Paulina Mościcka4,5,7, Maria Kózka16,17,18, Aleksander Deptuła11,14,15, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska5,23, Aleksandra Popow 4,24, Małgorzata Rucińska25, Elżbieta Hancke5, Elżbieta Kozłowska4, Regina Sierżantowicz26,27, Tomasz Urbanek28, Grzegorz Wallner29, Piotr Andziak30, Jacek Klawe31, Wojciech Zegarski32, Anna Spannbauer33, Mariola Sznapka34, Lucyna Kiełbasa35, Włodzimierz Majewski36, Bożena Gorzkowicz37, Teresa Socha38, Małgorzata Hejmo38,39, Małgorzata Szczepaniak40, Anna Szczerbik39 National Consultant for Surgical and Operative Nursing Head of the Chair of Surgical Nursing and Department of Surgical Nursing and Chronic Wound Treatment, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń; and Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, A. Jurasz University Hospital no. 1 in Bydgoszcz 3 Vice-President of the Polish Society of Angiology Nursing, member of the Polish Nurses’ Association and many other scientific associations 4 Secretary of the Polish Society of Angiology Nursing 5 Department of Surgical Nursing and Chronic Wound Treatment, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 6 Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, A. Jurasz University Hospital no. 1 7 President of Polish Society of Angiology Nursing 8 Head of the Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, A. Jurasz University Hospital no. 1 9 President of the European Society for Vascular Surgery 10 Member of the Executive of the European Wound Management Association and many Polish, European and American scientific associations 11 Chair and Department of Microbiology, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, A. Jurasz University Hospital no. 1 in Bydgoszcz 12 President of the Polish Society of Microbiologists and the “Microbiology Development” Association, Deputy Dean of the Faculty of Pharmacy, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 13 Member of the Microbiology Committee of the Polish Academy of Sciences, Polish Society of Hospital Infections, Society of Clinical Microbiology 14 Coordinator of Point Prevalence Survey of Healthcare Associated Infections and Antibiotic Use (PPS HAI & AU) in Poland, National Programme of Antibiotic Protection 15 Member of HAI-Net Coordinating Committee, European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 16 National Consultant for Nursing 17 Head of Department of Clinical Nursing Institute of Nursing and Midwifery, Medical College Jagiellonian University in Cracow 18 Deputy Dean of the Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College in Cracow 19 Chair of General Surgery and Transplantology – Department of Liver Surgery and General Surgery, Outpatient Clinic for Parenteral and Enteral Nutrition – Chair of Anaesthesiology and Intensive Therapy, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, A. Jurasz University Hospital no. 1 in Bydgoszcz 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Executive Director of the Polish Hernia Club, member of the Polish Society for Parenteral, Enteral Nutrition and Metabolism, member of the Section of Surgical Infections of the Association of Polish Surgeons 21 Scientific Secretary of the Polish Society of Microbiologists 22 Member of the “Microbiology Development” Association, Polish Society of Hospital Infections, Society of Clinical Microbiology 23 Provincial Consultant for Surgical and Operative Nursing 24 Provincial Consultant for Nursing 25 Team for the Control of Hospital Infections, A. Jurasz University Hospital no. 1, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 26 Department of Surgical Nursing, Medical University in Białystok 27 Provincial Consultant for Surgical and Operative Nursing 28 President of Polish Society of Phlebology, member of many other scientific associations 29 President of Association of Polish Surgeons, Provincial Consultant for Surgery, 2nd Department of General, Gastrointestinal and Surgical Oncology of the Alimentary Tract, Independent Public Teaching Hospital No. 1 in Lublin 30 National Consultant for Vascular Surgery, Head of Department of General and Vascular Surgery in CSK MSW in Warsaw, Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, Medical University of Warsaw, member of many scientific associations 31 Provincial Consultant for Public Health, Prorector of Faculty of Health Sciences, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Head of Chair and Department of Hygiene and Epidemiology, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 32 Consultant for Oncological Surgery, Head of Chair of Oncological Surgery, Faculty of Health Sciences, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 33 Associate Professor in Department of Experimental and Clinical Surgery, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College in Cracow, Division of Anesthesiology and Intensive Care, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 34 Phd student, Medical University of Silesia in Katowice, Charge Nurse in Division of General and Vascular Surgery and Angiology, Independent Public Clinical Hospital No. 7, Medical University of Silesia, Professor Leszek Giec Upper Silesian Medical Centre 35 Lecturer of Chair of Nursing, Faculty of Medical Sciences, University of Warmia and Mazury in Olsztyn, Head of Przedsiębiorstwo – Ambulatorium Miejskie, pełnomocnik ds. systemu zarządzania jakością, The Nicolaus Copernicus Municipal Polyclinical Hospital in Olsztyn 36 Head of Department of Surgical and Emergency Nursing, Faculty of Health Sciences, Pomeranian Medical University in Szczecin, member of many other scientific associations 37 Department of Surgical and Emergency Nursing, Faculty of Health Sciences, Pomeranian Medical University in Szczecin, member of many other scientific associations 38 Member of Polish Society of Angiology Nursing, Provincial Division of Vascular Surgery and Angiology, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 39 Provincial Division of Vascular Surgery and Angiology, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 40 Clinical Division of Internal Diseases, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 20

Abstract Poland lacks uniform national guidelines for the prevention of surgical site infections (SSI) in the area of perioperative antibiotic and nursing care. Key criteria for effective SSI prevention are included in the current CDC recommendations. The present document contains a total of 13 recommendations that aim to organize scientific data collected to date, and address activities undertaken primarily by surgical nurses with respect to SSI prevention. The recommendations apply to the preoperative period. Key words: preoperative care, perioperative antibiotic prophylaxis, SSI prevention.

Introduction Hospital-acquired (nosocomial) infections are a major problem faced by contemporary medicine. They occur across the world, both in hospitals of the lowest reference levels and in very specialized research and teaching hospitals in highly developed countries [1]. The most common clinical manifestation of infections identified in surgery departments are surgical site infections (SSI) which are currently defined as in-

fections occurring up to 30 or 90 days after surgical intervention, depending on the operative procedure [24]. Despite improvements in prophylaxis SSI continue to be a considerable clinical problem, as they result in increased morbidity and mortality, prolong hospitalization and increase costs of hospital treatment. The most serious consequences are observed among patients treated in intensive care units and surgery departments after abdominal operative procedures or cardiac operations. SSI accompany approx. 3% of all surgical

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

procedures, and affect 20% of patients undergoing emergency operations due to acute abdominal illnesses. The incidence of SSI may reach 20% depending on the surgical procedure, criteria of follow-up monitoring and quantity of collected data [5]. Therefore, it is necessary to monitor risk factors on an ongoing basis, taking into account patient condition, type of procedure and hospital environment, in order to minimize the incidence of infections [3, 6]. Authors specializing in this subject area [3, 6, 7] point out that an increased number of SSI and severe infections is associated with a range of factors including: • performance of increasingly complex operations in elderly patients having multiple coexisting diseases (ASA classes III, IV and even V), • development of transplant surgery which inevitably requires immunosuppression, • use of a variety of implants (meshes, prostheses), • performance of operations in patients with impaired immunity, • broad-spectrum antibiotic therapy resulting in increased microbial resistance [8, 9]. Furthermore, the emergence of increasingly narrow medical specializations leads to high rates of patient transfer between units and between hospitals, potentially resulting in an elevated incidence of hospital-acquired infections [8, 9]. Definitions of healthcare-associated infections (HAI) which are in force in all EU Member States and collaborating countries were first developed in 2009 by a team of experts appointed by the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). The experts were tasked with unifying the criteria used for the diagnosis of infections. They are applied during point surveying and in the determination of incidence in longterm monitoring. Detailed criteria for the diagnosis of infections, including SSI, were defined in the Polish National Programme of Antibiotic Protection (National Programme of Antibiotic Protection for 2011-2015) [10,11]. Guidelines adopted in the documents referred to above are based on SSI definitions used by IPSE/ HELICS (Improving Patient Safety in Europe) and U.S. CDC (Centres for Disease Control and Prevention). The guidelines distinguish three types of SSI: • SSI type 1 (superficial) – involve only superficial tissues, i.e. the skin and subcutaneous tissue at the incision site, • SSI type 2 (deep) – infections of deep tissues down to and/or involving muscle fascia at the incision site, • SSI type 3 (organ/space) – infections involving any part of the body other than the incision site, e.g. an organ or body cavity which is in direct contact with the surgical site. In addition to SSI location, the current guidelines also include diagnostic criteria and monitoring periods which differ depending on SSI type, as shown in Table 1.

The table compares the definitions which were originally proposed and promoted worldwide by CDC: first published in CDC recommendations in 1999 [2, 12] and then revised in 2013 [2-4]. It needs to be noted that the revised classification no longer mentions implant use and introduces variable time frame criteria for SSI types 2 and 3 (30 or 90 days) depending on the performed surgical procedure. The procedures requiring a 90-day monitoring period were supplemented e.g. with knee and hip arthroplasty, herniorrhaphy, craniotomy, CABG (coronary artery bypass graft), breast surgery, open repositioning of fractures and peripheral vascular procedures. Also, relatively detailed procedures were introduced for reporting SSI in cases requiring two incisions at two different sites during a single procedure (e.g. harvesting of the saphenous vein for CABG). CDC guidelines also differentiate between primary and secondary SSI depending on whether infection is identified in the first or subsequent wound during a procedure involving multiple incisions [2].

Risk factors for SSI A number of factors have been identified that have a direct effect on the incidence of infectious complications after operative procedures. They can be divided into environmental, patient-associated and surgery-associated factors. Some can be eliminated or minimized, however others are non-modifiable. Factors increasing the risk of SSI include [3, 9, 13]: • patient-dependent factors: different clinical conditions, chronic and systemic diseases reducing the effectiveness of a systemic immune reaction; foci of infection including chronic inflammatory states; • factors related to the operative site including: – factors increasing the risk of endogenous contamination e.g. as a result of opening of the gastrointestinal tract or transfer of pathogens from the patient’s skin and mucous membranes; – factors increasing the risk of exogenous contamination related e.g. to an extensive or long-term exposure of the operative site or inappropriate/ insufficient postoperative wound care; – reoperations impairing local immune response and affecting the process of wound healing (e.g. as a result of excessive tissue traumatization, presence of foreign bodies, haematoma, drainage). – factors related to the microbiological infectious agent (pathogen species, degree of virulence, antibiotic sensitivity, source of origin and immediate contamination), according to the formula:

Risk of SSI =

Dose of microbiological contamination × virulence Patient immunity

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Table 1. Comparison of definitions and diagnostic criteria applicable to surgical site infections [2, 4, 10, 12] SSI type

Criteria

Type 1 – superficial

Location

Superficial tissues, i.e. skin and subcutaneous tissue at the incision site

Monitoring period

Up to 30 days after surgical procedure

Diagnostic criteria

Original CDC definition (1999) Definitions included in the Official Journal of the European Union of 2012 (2012/506/EU)

Definitions revised by CDC in 2013

purulent drainage from the wound positive culture of material obtained aseptically from the wound one of typical manifestations of infection (pain/tenderness in the wound, swelling, erythema or heat) the incision site is deliberately opened by a surgeon (except where the culture is negative)

the incision site is deliberately opened by a surgeon (with a positive culture or no culture)

diagnosis by a physician Type 2 – deep

Location Monitoring period

Diagnostic criteria

Deep soft tissues (e.g. muscle fascia, muscles) at the incision site 0-30 days after surgery unless an implant was placed Up to a year in cases of implant placement

0-30 days or 0-90 days depending on procedure type (CDC guidelines specify a list of procedures with a longer monitoring period regardless of implant placement)

purulent drainage from the deep layers of the wound wound dehiscence or a deeply infected wound that is deliberately opened by a surgeon one of manifestations of infection (fever > 38ºC, pain or tenderness in the wound, heat) an abscess or other evidence of infection that is detected during an examination, invasive procedure or imaging tests diagnosis by a physician

Type 3 (organ/space)

Location Monitoring period Diagnostic criteria

Any part of the body (e.g. organs, spaces) other than the incision site that is opened or manipulated during the operative procedure. 0-30 days after surgery unless an implant was placed Up to a year in cases of implant placement

0-30 days or 0-90 days depending on procedure type

purulent drainage from a drain that is placed in a body space/organs positive culture of material obtained aseptically from body organs/spaces an abscess or other evidence of infection involving body spaces/organs that is detected during an examination, invasive procedure, histopathological examination or imaging tests diagnosis by a physician

The risk of SSI is considered when the wound contamination level is 105 CFU/g of tissue (CFU = colony-forming units) [14], though a lower value can be considered in situations involving the implantation of a foreign material into the body of a patient [12]. The diagnosis of SSI should include the virulence of pathogens correlated with their toxin-producing ability or other factors increasing the capacity to invade or damage tissues. The mortality rate among patients infected with highly virulent strains such as leukocidin-producing S. aureus or erythrogenic toxin-producing Streptococcus pyogenes can be 74% [15]. The hospital is a specific environment in which infections occur much more frequently because treatment is provided concurrently, in a limited space, to patients with and without infection and with impaired immunity due to disease [6]. Therefore, before perform-

ing an operative procedure it is vital to eliminate or minimize as many SSI risk factors as possible. Among multiple risk factors under analysis, there are several factors demonstrating a particularly strong correlation with the emergence of SSI. They are, among others, factors related to the general condition of the patient including [16-21]: • age (> 65 years of age, newborns), • smoking, • obesity, • circulatory system diseases, e.g. atheromatosis, • other coexisting diseases, e.g. chronic obstructive pulmonary disease (COPD), diabetes, chronic kidney failure, • malnutrition, hypoalbuminaemia, • alcoholism, • immune disorders,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

• presence of foci of necrosis or skin infection. Literature on the topic also mentions factors associated with the operative procedure [12, 22]: • type of patient admission, • duration of hospitalization, • preparation of the operative site, • prolonged operative procedure, • surgical site (e.g. groin, anal area), • drain placed in the area of the postoperative wound, • postoperative accumulations (e.g. haematomas) in the wound area, • implantation of a foreign material (metal fusion material, hip prosthesis, vascular prosthesis, mesh made of an artificial material), • intubation and controlled ventilation, • central vascular catheters, • haemodialysis procedures, • gastric tube, • tracheostomy tube, • urinary catheters, • loss of circulating blood volume and blood transfusion, • improper hand hygiene by medical personnel engaged in the surgical procedure. The occurrence of an infection is also frequently conditional on the pathogenic species and strain. The most common pathogens identified in surgical infections are microbial components of normal skin flora of patients and members of the operating team. They are the cause of surgical infections in over 50% of cases. Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci (CNS) are the most common aetiology of SSI and are detected in around 17-25% of cases [23]. Other pathogens include Escherichia coli (in 8% of cases), strains of Enterococcus spp. (in ca. 12% of cases), streptococci (in 6%), strains of Klebsiella spp., and anaerobic bacteria (e.g. Bacteroides fragilis). The proportions of different pathogens in SSI depend on the procedure. Pathogens can also originate in preoperative infections in locations beyond the operative site, particularly in patients during the placement of prosthesis or a different implant type. Furthermore, microorganisms causing SSI can come from exogenous sources – not only from members of the operating team but also from the operating room environment, tools and materials brought into the sterile field during surgical procedures. They are predominantly aerobes, especially Gram-positive bacteria, staphylococci and streptococci [12, 24]. Non-spore forming anaerobic bacteria (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.), clostridia causing gas gangrene, particularly the species Clostridium perfringens (especially in ischaemic tissues), are characteristic of infections developing after abdominal surgery. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii trigger highly treatment-resistant SSI due to their multiresistance to antibiotics. The increasing number

of SSI associated with antibiotic-resistant pathogens is a consequence of the increased number of patients with severe underlying diseases or immunodeficiency, and the use of broad-spectrum antibiotics [3, 24]. Serratia spp. rods are usually non-pathogenic, however in patients with impaired immunity they are pathogenic microbes. Organisms isolated from abscesses and fistulas also include fungi, e.g. Histoplasma, Coccidioides and Candida [9, 23].

Classification of wound cleanliness based on Cruse One of the widely used SSI risk assessment scales is the classification of wounds which takes into account the degree of cleanliness of the operative site and the incidence of infections. The classification was proposed by the American College of Surgeons in the 1960s. However, the classification does not make it possible to precisely determine the likelihood of SSI, as it only describes one of multiple risk factors for SSI [25, 26]. Clean wound – a result of planned surgery with primary wound closure not requiring drainage, without signs of infection and inflammatory process in the operative site, without any contact with the alimentary, respiratory and urogenital systems. The group comprises e.g. orthopaedic, vascular and cardiac procedures. The incidence of infections in this class of wounds is 2-12% [25]. Clean contaminated wound – a result of surgery involving the opening of the alimentary, respiratory and urogenital systems under controlled conditions, combined with the entry into the viscera (stomach, gallbladder, intestines). Procedures classified in this group include appendectomy, procedures within the urogenital tract without urinary infections, procedures within the biliary tract without signs of biliary infections, procedures performed in the stomach, hysterectomy or surgical procedures in the nasopharyngeal cavity, reoperation within 7 days after clean surgery, blunt trauma. The incidence of infections in this class of wounds is 2-10% [25]. Contaminated wound – a fresh traumatic wound; an operation performed with a break in aseptic technique and intraoperative spillage from the gastrointestinal tract or an inflammatory process other than an infection within the operative site (e.g. appendectomy for non-perforated appendicitis, cholecystectomy for cholecystitis). A penetrating trauma occurring within < 4 hours after surgery, chronic wound to be covered by a graft. At 10-20% [25], the incidence of SSI in this category of wounds is higher than in clean contaminated wounds. Dirty infected wound – an old traumatic wound with necrotic tissues, involving an active inflammation

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Table 2. Dosage regimens and times of administration of the next intraoperative dose of drugs used in PAP [28, 29] Antibiotic

Dose in adults

Dose in children

Time of administering the next intraoperative dose

Cefazolin

1 g in patients with BW < 80 kg, 2 g in patients with BW > 80 kg [acc. to 1]; 2 g in patients with BW up to 120 kg, 3 g in patients with BW >120 kg [acc. to 2].

20-30 mg/kg < 40 kg – maximum 1 g

4 hours

Cefuroxime

1.5 g

50 mg/kg

3-4 hours

Cefamandol

–

3-4 hours

Metronidazole

15 mg/kg administered over 30-60 minutes to finish the infusion one hour before the procedure

and presence of pus; penetrating trauma > 4 hours; preoperative perforation of the alimentary tract, biliary system and urinary tract. The operative site is in constant contact with the source of infection. The incidence of infections in this class of wounds ranges between 10 and 40% [4, 9, 12, 23, 25, 26]. A significant role in reducing the incidence of SSI in surgery departments is played by the awareness of risk and accurate modification of risk factors. It is vital to adopt a multi-faceted approach taking account of mutual interactions and dynamics of individual pre-, intra- and postoperative factors. Establishing a potential cause of SSI is difficult because a range of factors/ causes can be involved. A crucial element of SSI prevention is preoperative preparation of the patient and a clean environment in which the patient stays from the time of hospital admission until the completion of treatment. The preparation of patients for surgical procedures comprises a number of stages and activities [13, 27].

7.5 mg/kg 6-12 hours after the initial dose

Staphylococcus aureus (MRSA), patients who are allergic to beta-lactam antibiotics (immediate hypersensitivity reactions), in selected urological procedures and in ophthalmology. Dosage regimens of the main drugs used for PAP together with the times of administration of the next intraoperative dose are listed in Table 2.

Perioperative antibiotic prophylaxis Based on information given in source documents [28, 29], the majority of operative procedures performed in hospitals do not require perioperative antibiotic prophylaxis (PAP). Each hospital should develop its own PAP rules adjusted to the types of surgical procedures performed in a given facility, so that every person engaged in the care of surgical patients is provided with clear information regarding indications, drug selection, dosage regimen and duration of treatment. The drugs of choice for the majority of procedures which require PAP are first-generation cephalosporins (cefazolin) or second-generation cephalosporins (cefuroxime, alternatively cefamandol) [28, 29]. For some surgical procedures, cephalosporins combined with metronidazole are recommended. Other drugs can be used for PAP practically only in carriers of methicillin-resistant

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 1 The preparation of patients before planned operative procedures should begin in the outpatient setting. Rationale An extended period of patient hospitalization before an operation is connected with the risk of colonization with hospital strains which already occurs during 24-48 hours after patient admission to hospital. Study results justify early commencement of preparatory activities and provision of comprehensive education to patients at the stage of pre-hospital care. The above applies in particular to elective and planned procedures [3, 31]. During the period of preparation for surgery in the outpatient setting, patients should receive accurate and clear information on ways to reduce risk factors for SSI including the manner and time of preparation of the operative site, good hygiene of the whole body, treatment of dental caries, removal of calculus, limitation of the number of visitors during hospitalization (especially those with various types of infections, e.g. in the upper respiratory tract) [13, 31]. Before a sched-

uled operation, including in particular cardiac, vascular and other procedures that require using artificial implants, every patient should arrange a standard dental appointment in order to treat diseased teeth, extract dead teeth and remove calculus. The authors of the recommendations also suggest that before planned cardiac or vascular surgery the “cleanliness” of the oral cavity should be additionally confirmed by a written certificate issued by a dentist [32].

Practical implications An assessment of the general physical and mental condition of the patient in the outpatient setting makes it possible to identify risk factors for infections and implement educational activities that are targeted at prophylaxis and conscious participation of the patient in the process of treatment.

Recommendation 2 Assessment of SSI risk and identification of factors associated with risk increase should be performed in every patient prepared for an operative procedure. Rationale An assessment of the risk of infection is an extension of medical history-taking and physical examination which aims to estimate risks associated with the scope of activities planned for the patient’s hospitalization. There are risk indices developed specifically for the assessment of SSI risk, of which the most common are SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) and NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System). SENIC is an index based on four risk factors: • operation on the abdomen, • operation lasting for more than two hours, • contaminated or dirty operative site, • more than three components of the final medical diagnosis [8, 22].

NNIS is an index focusing in particular on the assessment of three risk factors: • contaminated or dirty operative site, • operation lasting more than 75% of time set for a given procedure, • patient’s general condition score > III in the ASA scale (American Society of Anaesthesiologists) [8, 10, 33-35]. An accumulation of factors assessed on the basis of both indices means that a patient is under an increased risk of SSI [8, 24, 36]. Entering information about the risk of infection assessed on hospital admission in the medical records of patients is a requirement resulting from the legal acts in force [37, 38]. A significant element of preparing patients for a surgical procedure is the identification of active infections including urinary

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

tract infection, pneumonia, sinusitis, recurring boils and bedsores which are potential sources of contamination of the operative wound. Emergency procedures require empiric antibiotic therapy followed by targeted antibiotic therapy after results of microbiological tests become available [8, 30].

Practical implications The task of a nurse, a specialist in surgical nursing as well as physicians and other members of the medical team is to identify primary and modifiable risk factors for infection in every patient, document them and follow all SSI prevention procedures which are in place in the unit.

Recommendation 3 Every patient is provided with a clean hospital bed and clean bedding. Rationale Reservoirs of pathogens in the hospital environment include bed frames and bedding, taps, hospital worktops and floors, door handles, curtains, stethoscopes, blood pressure monitor cuffs, tourniquets, ball pens, personnel ID badges and mobile phones. The most commonly isolated hospital pathogens are able to persist on these objects for up to several months under dry conditions and much longer in a humid environment [39]. The most effective method of bed decontamination is washing and disinfection in a washer-disinfector or cleaning the entire surface with a cleaning and disinfecting agent. In order to reduce the number of pathogens which are capable of surviving in an inanimate environment, hospital beds should preferably have

mattresses with washable covers as well as pillows and duvets/blankets that can be washed at 93-95°C. They have breathable covers with washable surfaces. When no longer used by a patient, the pillow and duvet should be washed and disinfected (particularly after being used by a patient with a nosocomial infection or after the death of a patient, and each time after soiling with a biological material) [27].

Practical implications The charge nurse is responsible for implementing and ensuring compliance of subordinate personnel with hygienic procedures applicable to the cleanliness of beds and bedding in the unit, and for providing disinfecting agents.

Recommendation 4 Every patient should have a whole-body bath with a detergent containing a substance with proven antibacterial and antifungal effectiveness on the day before surgery and in the morning of the day of the surgical procedure, and change into a clean hospital gown. Rationale The majority of surgical site infections are caused by components of the patient’s physiological microflora including CNS, Staphylococcus aureus, enterococci, Gram-negative rods and – less commonly – anaerobic bacteria [3]. Strains of species making up the patient’s natural skin microflora are the most frequent aetiology of SSI in clean wounds [40]. Appropriate preparation of the operative site, aimed at eradicating transient and reducing resident microflora, is one of the more important elements of hospital preparation. The procedure

includes thorough washing of the area of the planned incision and the whole body with detergents containing an antiseptic [3, 9, 12, 41]. It has been demonstrated that a bath taken in the evening of the day preceding the operation followed by another bath in the morning on the day of surgery is a more effective approach than a single bath immediately before the surgical procedure. However, chlorhexidine has not been proven to be superior to other antiseptics used for preoperative baths [4, 42]. Studies comparing chlorhexidine baths with chlorhexidine-free soap baths (placebo) have failed to demonstrate a significant difference between two bath

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

types in terms of SSI incidence [43]. Considering the above, it is vital to ensure that every patient has two baths prior to an operation. Single-use washing mitts, sponges or (single-use) sachets are recommended. Body areas that should be washed with particular care include the armpits, groins, crotch, buttocks, skin folds, navel (before abdominal and laparoscopic surgery) and hair. The navel area is a perfect habitat for microbial growth. Positive cultures were demonstrated in 88.6% of cases before navel disinfection, and in 17.3% also after disinfection. In 73.1% of cases, the same strains were cultured in both tests. Although skin disinfection before laparoscopy is not completely effective, it is not a factor affecting the incidence of SSI [44]. Patients should receive detailed information about the importance of taking two thorough preoperative baths with soap or a single bath with an antibacterial and antifungal substance, e.g. with an addition of octenidine hydrochloride, and other antiseptics with proven biocidal effectveness. Baths are used not only for hygienic (e.g. genital hygiene) and aesthetic reasons but primarily as a prophylactic measure. After taking

a bath on the day of the operation the patient should receive a hospital gown of the type suited to the nature of the procedure and clinical conditions, and ensuring easy access to the surgical site and venous access (e.g. PVC) locations. The preferred option are cotton or disposable gowns which do not restrict the patient’s movements and easily soak up perspiration. The selection of hospital gowns or pyjamas should also take into account the comfort, dignity and intimacy of the patient [45].

Practical implications A double preoperative bath with single-use sponges, washing mitts or (single-use) sachets and a detergent containing a substance with proven antibacterial and antifungal effectiveness, and clean hospital gowns, reduce the skin microflora and consequently decrease the incidence of surgical site infections. Hospital gowns should be washed at high temperatures in a laundry or, alternatively, disposable products should be used.

Recommendation 5 After each bath, patients should dry their body with a clean bath towel or a disposable towel. Washed hands should only be dried with disposable towels. Personal underwear and pyjamas should be clean and dry. Rationale Patients tend to repeatedly use the same bath towels brought from home for drying the body after taking a bath. However, multiple use of the same towels, which are often damp, is a factor predisposing to body colonization by a variety of microbes transferred from other areas (when one towel is used for drying both the upper and lower body) and pathogens multiplying in the damp towel fabric [13, 27]. Introducing cotton drapes (washable at high temperatures in a hospital laundry) or disposable towels for body drying in the perioperative period can be an alternative to the multiple use of the patient’s own towels. Appropriate methods of hand drying, applied both by medical personnel and patients, play a key role in the entire process of hand washing and risk of micro-

bial transfer. Hand drying with disposable towels has been shown to be associated with the lowest rate of pathogen spread in the air and pathogenic infections, e.g. after using the toilet, of all available drying methods. Disposable towels have the lowest microbial transfer rates and pose the lowest risk of cross-contamination when compared with hot air hand dryers, high speed hand dryers and textile tower rolls [46].

Practical implications Using bath towels only once or applying disposable towels for body and hand drying, as well as wearing clean and dry personal underwear/pyjamas, are practices which reduce the risk of infection by pathogens propagating in a humid environment.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 6 Hair removal from the operative site should be performed no sooner than 1-2 hours before the surgical procedure and only if hair might interfere with the operation. Rationale Hair removal should not be performed as a routine procedure in all surgical patients. If hair removal is necessary, CDC recommends using a safety razor with replaceable blades or a surgical clipper (removes hair ca. 1 mm above the skin surface). Hair should be removed immediately (between one and two hours) before the operative procedure [9, 47, 48]. Hair removal > 24 hours before surgery carries the risk of microcuts and epidermal colonization by pathogens. The likelihood of SSI also depends on the method of hair removal: it increas-

es by 2.5% for mechanical shaving (razor blades and traditional disposable safety razors) and decreases by 1.4% for shaving with an electric razor and 0.9% when no shaving is performed.

Practical implications Following the recommendations (indications for hair removal, time frame and method of hair removal) reduces the risk of operative site infection.

Recommendation 7 Nasopharyngeal decolonization should not be performed as a routine procedure in all Staphylococcus aureus carriers in the perioperative period. Rationale Before patient transfer to the operating suite, the recommended practice is rinsing the mouth with a solution removing biofilm which usually builds up on dental plate. However, routine eradication of pathogens inhabiting the nasopharyngeal cavity, including Staphylococcus aureus (60%), is not recommended [45, 49, 50]. Decolonization of Staphylococcus aureus from the nasopharyngeal cavity can be indicated/justified in

specific patient groups, e.g. before cardiac and orthopaedic surgery and other procedures [13, 27, 31, 50].

Practical implications Thorough oral hygiene and justified nasopharyngeal decolonization in carriers of Staphylococcus aureus reduces the incidence of infections originating in the nasopharyngeal cavity.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 8 Before an operative procedure all patients should have their nutritional status evaluated according to a scale used by the hospital/unit. Patients at an increased risk associated with the nutritional status should be subjected to nutritional assessment. Emaciated and severely malnourished patients should receive nutritional treatment for 10-14 days prior to surgery even at the cost of delaying the planned operative procedure. Excluding the intake of solid foods before a procedure should not exceed 6 hours, however anaesthesiological recommendations for abstaining from food intake because of planned anaesthesia should be considered in each individual case. Rationale Upon admission to the unit, patients should be screened for their nutritional status using one of available scales: SGA (Subjective Global Assessment) (Annex 1) or NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) (Annex 2) [51]. Patients at an increased risk due to their nutritional status (e.g. diagnosed with cancer) should undergo nutritional assessment (nutritional interview, anthropometric measurements, biochemical tests, immune tests) [33]. The aim of nutritional assessment is to determine whether nutritional support should be provided or albumin and electrolyte deficiency should be corrected prior to surgery [52]. The nutritional regime and diets depend on the clinical condition of the patient, and the type and extensiveness of surgery [23]. According to guidelines developed by the European Society of Anaesthesiology, patients should not ingest any solid foods for at least six hours before planned surgery, and should not drink any fluids for two hours before the operation. However, anaesthesiological recommendations for abstaining from food and drink because of planned anaesthesia should be considered

in each individual case. Many authors [49, 53, 54] are of the opinion that prior to an operative procedure patients should not avoid the intake of fluids for any longer than necessary.

Practical implications The obligation to assess the nutritional condition of patients who are hospitalized for planned procedures stems from the Regulation of the Minister of Health of 22 November 2013 on guaranteed hospital treatment services (Annex 3). An evaluation of the patient’s nutritional status and nutritional assessment make it possible to diagnose disorders and introduce appropriate nutritional support and/or correct deficiencies before performing an operative procedure. The assessment should be performed by the attending physician or a member of the nutritional team, e.g. a nurse who has completed a specialist course in parenteral and enteral nutrition or a specialist in surgical nursing.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 9 Patients with marked obesity should reduce their body weight before a planned operative procedure. Rationale

Practical implications

There is a multifold increase in the risk of perioperative complications and SSI in patients with a high body mass index (BMI > 35). Obese individuals have been shown to have higher levels of bacterial contamination of the skin and develop intertrigo, oedema and vascular disorders predisposing to bacterial colonization and infections. The recommendation for obese patients is to reduce and stabilize their body weight, which includes consistent changes in lifestyle and nutritional habits. Typically, obese patients require prolonged and complex therapy, not only dietary but also psychological [3].

One of important elements of patient care is education focused on proper diet and regular exercise adjusted individually to the patient, monitoring of blood glucose levels, blood pressure measurements, BMI monitoring and emotional support for the patient. Obese patients should be referred to an obesity treatment outpatient clinic to receive care that helps with the loss of body weight.

Recommendation 10 Smoking patients should be provided with information about the adverse effects of nicotine and the need to refrain from smoking for at least 6-8 weeks before their planned operative procedure. Rationale A significant correlation has been demonstrated between smoking and septic complications in the perioperative period. Nicotine interferes with the healing of postoperative wounds by reducing the oxygen transport ability of haemoglobin and producing strong local vascular constriction, thus impairing the delivery of oxygenated blood to tissues [3, 35]. Cohort studies of smokers vs non-smokers have demonstrated a significantly higher incidence of postoperative complications including necrosis in the wound area, a delay or lack of progress in the process of healing, development of fistulas and hernias in the postoperative wound/scar (a two-fold risk increase in smokers). A significantly lower risk of SSI has been observed in people with no history of smoking [26, 56, 57]. A restrictive ban on smoking is validated by studies: partial oxygen pres-

sure in healthy individuals after smoking two cigarettes within 15 minutes decreased in a statistically significant manner on average from 63% to 54.5% [58].

Practical implications A physician/nurse informs the patient about the effects of nicotine on the human body including postoperative consequences. An assessment of the degree of nicotine dependence, motivation to quit smoking and reasons for breaking nicotine addiction is performed, and various strategies for stopping smoking are presented, e.g. nicotine replacement therapy, pharmacotherapy or behavioural therapy. A physician/nurse also counsels smoking patients about the availability of outpatient clinics specializing in addiction treatment.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 11 Patients require the correction of systemic disorders resulting from coexisting diseases in the preoperative period. Rationale The number of coexisting diseases and their advancement exhibit a strong correlation with the development of SSI [3, 8]. Surgical risk evaluated as the ASA score of 3 or 4 indicates a poor general condition of the patient and an increased susceptibility to infection [17]. The most common clinical conditions and coexisting diseases which affect the risk of SSI include diabetes, atheromatosis, hypertension, cancer, kidney failure, malnutrition (particularly hypoalbuminaemia), inflammatory skin diseases and immunosuppression. The risk of SSI increases during certain therapies which are inevitable in the perioperative period, e.g. steroid therapy, antibiotic therapy and immunosuppressive treatment [3, 4, 9, 12, 42]. Diabetes has also been shown to cause a two- or even three-fold increase in the risk of SSI. The likelihood rises together with an increase in hyperglycaemia in the perioperative period. According to CDC guidelines, the level of post-meal glycaemia before a procedure should be maintained at < 200 mg/dl [4]. American Diabetes Association (ADA) emphasizes the importance of achieving an optimum

level of glycosylated haemoglobin (HbA1c < 7%), and average pre-meal glucose level of 90-130 mg/dl, and post-meal glucose level < 180 mg/dl [59]. It is also vital to prepare the patient for self-control and appropriate dietary adjustments. Similar recommendations should also apply to patients with modifiable systemic disorders depending on their daily activities, health habits and lifestyle factors, e.g. patients with atheromatosis (regardless of clinical anatomical manifestations) and hypertension [56, 60].

Practical implications Based on the ASA assessment of risk in surgical patients (Annex 4) performed by an anaesthesiologist, as well as other specialist consultations, a nurse implements medical diagnostic and therapeutic recommendations. In addition, a nurse monitors the vital signs of patients, controls glycaemia and provides patient care according to an individually arranged schedule.

Recommendation 12 Preoperative gastrointestinal preparation is recommended in procedures performed under regional anaesthesia. Rationale One of multiple components involved in the prevention of perioperative infections is bowel preparation for colorectal surgery. Although there are studies demonstrating that preoperative mechanical decontamination has no effect on the incidence of intestinal anastomotic leakage, development of abscesses or SSI in patients undergoing planned surgery [5], many medical centres continue to perform preoperative bowel cleansing with oral medicines as a standard procedure [61]. Mechanical bowel cleansing is contraindicated in patients with symptoms of gastrointestinal obstruction

(tumours narrowing gastrointestinal lumen) and perforation.

Practical implications The removal of faecal matter from the gastrointestinal system prevents the contamination of patients on the operating table and penetration of gastrointestinal pathogens into the peritoneal cavity during the period of paralytic ileus observed in every patient operated under general anaesthesia for 24-72 hours after surgery.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 13 Each hospital should have in place guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis. Rationale Cephalosporins used in PAP should be administered no sooner than 30 minutes prior to the procedure (030 minutes before skin incision) and in procedures performed under tourniquet ischaemia – 10-15 minutes before tourniquet placement. Medicines should preferably be administered in the operating suite, after the patient is placed in an appropriate position and anaesthesia is induced, e.g. when the operative site is being cleaned. Based on study results, the procedure lowers the risk of SSI [28, 29]. In the majority of cases, a single PAP dose is recommended, and PAP should not be used for longer than 48 hours. Prolonged use is recommended only in

procedures involving the implantation of biomaterials. PAP administered for more than 24 hours has not been shown to have a superior efficacy [28, 29].

Practical implications Medicines used for perioperative antibiotic prophylaxis should be available in the operating suite area. Hospital guidelines regulating the administration of PAP should take into account the responsibilities and competencies of people involved in the process of treatment, and the method used for documentation purposes.

References 1. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych. Probl Hig Epidemiol 2010; 91: 323-328. 2. CDC/NHSN Protocol Clarifications. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: 2013; http://www.cdc.gov/nhsn/ pdfs/pscmanu-al/9 icurrent.pdf. 3. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenie miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Forum Zakażeń 2013; 4: 275-282. 4. Surgical Site Infection (SSI) Event. Centers for Diesease Control and Prevention (online) 2014. Available at: http://www.cdc.gov/ nhsn/PDFs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. 5. Saha AK, Chowdhury F, Jha AK, et al. Mechanical bowel preparation versus no preparation before colorectal surgery: A randomized prospective trial in a tertiary care institute. J Nat Sci Biol Med 2014; 5: 421-424. 6. Gospodarek E, Mikucka A. Czynniki ryzyka zakażeń miejsca operowanego. Zakażenia 2005; 3: 87-91. 7. Szczypta A, Bulanda M. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2012; 3: 187-194. 8. Bielecki K. Zakażenia chirurgiczne. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2007. 9. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, et al. Zakażenia miejsca operowanego – charakterystyka czynników ryzyka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012; 51: 227235. 10. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L262/1 Decyzja Wykonawcza Komisji z dnia 8 sierpnia 2012 r. zmieniająca decyzję 2002/253/WE ustanawiającą definicje przypadku w celu zgłaszania chorób zakaźnych do sieci wspólnotowej na podstawie decyzji nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (2012/506/UE). 11. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Definicje zakażeń szpitalnych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015. Dostępne na: http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Definicje-zakazen-szpitalnych.pdf. 12. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132. 13. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P, et al. Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w profilaktyce długoterminowej zakażenia miejsca operowanego. Część 1. Rola pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki chirurgicznej w przygotowaniu chorego do planowego zabiegu operacyjnego. Forum Zakażeń 2014; 5: 217-223. 14. Krizek TJ, Robson MC. Evolution of quantitative bacteriology in wound management. Am J Surg 1975; 130: 579-584. 15. Dohmen PM. Influence of skin flora and preventive measures on surgical site infection during cardiac surgery. Surg Infect (Larchmt) 2006; 7 Suppl 1: S13-7. 16. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis 2005; 191: 1056-1062. 17. May AK, Kauffmann RM, Collier BR. The place for glycemic control in the surgical patient. Surg Infect (Larchmt) 2011; 12: 405-418. 18. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, et al. Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007; 204: 1178-1187. 19. Olsen MA, Mayfield J, Lauryssen C, et al. Risk factors for surgical site infection in spin surgery. J Nur Surg 2003; 98 (2 Suppl): 149-155. 20. Sikora A, Kozioł-Montewka M, Montewka M. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA) w chirurgii. Przegląd Lekarski 2011; 68: 280-283. 21. Xue DQ, Qian C, Yang L, Wang XF. Risk factors for surgical site infections after breast surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 375-81. 22. Stanisławek A, Wyroślak B, Sołowiej K, et al. Czynniki ryzyka zakażenia i najczęstsze patogeny miejsca operowanego u chorych na choroby nowotworowe – doniesienia wstępne. Journal of Health Sciences 2013; 3: 399-406. 23. Meakins J. Prevention of postoperative infection. Basic surgical and perioperative consideration. ACS Surgery: Principlesand Practice 2008.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

24. Walraven C, Musselman R. The surgical site infection risk score (SSIRS): a model to predict the risk of surgical site infections. PLOS One 2013; 8: e67167. 25. Cruse P, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Sur Clin North Am 1980; 60: 27-40. 26. Siczyńska B, Miętkiewicz S, Dyk D. Analiza czynników ryzyka zakażenia oraz możliwość ich modyfikacji. Piel Chir Angiol 2014; 2: 56-61. 27. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2014; 5: 171-176. 28. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013; 70: 195-283. 29. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, et al. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2011. 30. Dzierżanowska D. Patogeny bakteryjne zakażeń szpitalnych. W: Zakażenie szpitalne. Dzierżanowska D (red.). &-medica Press, Bielsko-Biała 2008; 90: 297-339. 31. Karwacka M, Mączyńska AT, Świerczyńska B. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2013; 4: 73-76. 32. Denisewicz I, Brykczyński M, Karczmarczyk A, et al. Rola lekarza rodzinnego w przygotowaniu pacjenta do operacji kardiochirurgicznej. Med Og Nauk Zdr 2012; 18: 147-153. 33. Rogulska A. Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011. 34. Gandhi T, Flanders S, Markovitz E, et al. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 193-195. 35. Longrois D, Hoeft A, De Hert S. 2014 European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: A short explanatory statement from the European Society of Anaesthesiology members who participated in the European Task Force. European Journal of Anaesthesiology 2014; 31: 517-573. 36. Ashok R, Lakshmi V, Sastry RA. Applicability of risk indices on surgical site infections in abdominal surgery. Asian Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences 2013; 3: 20-22. 37. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. z 2008 r. Nr 100 poz. 645 z późn. zm.). 38. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz. 1570 z późn. zm.). 39. Łukaszuk M, Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich leczenie – postępy 2012. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2013; 3: 7-16. 40. Mirzaei R, Shahriary E, Qureshi MI, et al. Quantitative and qualitative evaluation of bio-aerosols in surgery rooms and emergency department of an educational hospital. Jundishapur J Microbiol 2014; 7: e11688. 41. Sorensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2012; 147: 373-383. 42. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 2011; 253: 1082-1093. 43. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2: CD004985. 44. Bieńkowski M, Gospodarek E, Olejarz A, Deptuła A. The evaluation of skin disinfection efficacy and its influence on prevalence of surgical site infections in patients subjected to laparoscopic cholecystectomy. Med Dośw Mikrobiol 2007; 59: 183-191.

45. Surgical Site Infection: Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. NICE guidelines [CG74], October 2008. Available at: http;//www.nice.org.uk/Guidance/CG74. 46. Best EL, Redway K. Comparison of different hand-drying methods: the potential for airborne microbe dispersal and contamination. J Hosp Infect 2015; 89: 215-217. 47. Bielawska A, Bączyk G, Pieścikowska J. Przygotowanie pola operacyjnego jako niezbędny element przygotowania chorego do operacji. Piel Chir Angiol 2010; 4: 111-113. 48. Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych. Dostepne na: http://www.pspe.pl/files/opinia_KK_7.pdf. 49. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Eng J Med 2010; 362: 9-17. 50. van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carierage: a systematic review. J Antimicrob Chemiother 2008; 61: 254-261. 51. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. 52. Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Jarosz M (red.). Wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011. 53. Ochocka B. Zalecenia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego. Zakażenia 2011; 11: 1-110. 54. Tojek K, Frasz J, Szewczyk MT, et al. Ocena stanu odżywienia pacjentów hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej na podstawie Formularza NRS 2002. Piel Chir Angiol 2009; 4: 144150. 55. Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Głodzenie w okresie okołooperacyjnym dorosłych i dzieci – wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Opieka Okołooperacyjna 2011; 1: 8-22. 56. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M, et al. Jaki jest styl życia pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem tętnic kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Piel Chir Angiol 2015; 1: 28-35. 57. Sztuczka E, Szewczyk MT. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu na podstawie testu Niny Schneider. Piel Chir Angiol 2008; 1: 5-11. 58. Ziaja D, Biolik TG, Orawczyk H, et al. Dynamika zmian prężności tlenu i dwutlenku węgla u palaczy papierosów. Chirurgia Polska 2008; 10: 670. 59. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes: 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54. 60. Cierzniakowska K, Westphal B, Szewczyk MT. Zachowania zdrowotne chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych. Piel Chir Angiol 2011; 4: 211-217. 61. Willis S, Schumpelick V. Resekcyjne zabiegi jelita grubego z dostępu przez laparotomię. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2013; 5: 9-21. 62. Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Chirurgia Sabiston. Tom 1. Wyd. I polskie. Popiela T (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załączniki Annex 1. Subjective Global Assessment of nutritional status. SGA (Subjective Global Assessment) form I. Medical history 1. Age (years) …….... Body height (cm) …….... Body weight (kg) …….... Sex F M 2. Weight change/weight loss in past six months …….... (kg) …….... (%) Weight change in past two weeks: increased …….... unchanged …….... decreased .............. 3. Overall change in dietary intake No change/changes: duration …….... (weeks) Type of diet: suboptimal solid diet …….... full liquid diet …….... hypocaloric liquid diet …….... starvation diet …….... 4. Gastrointestinal symptoms (persisting for > 2 weeks) no symptoms …….... nausea …….... vomiting …….... diarrhoea …….... anorexia …….... 5. Physical capacity No change/changes: duration …….... (weeks) Type: limited scope of activity …….... walking …….... bedridden …….... 6. Effect of disease on metabolic demand: Increased metabolic demand caused by underlying condition: none …….... low …….... moderate …….... high …….... II. Physical findings (specify severity): 0 – no change, 1 – mild, 2 – moderate, 3 – severe) …….... Loss of subcutaneous fat at triceps and the chest …….... Muscle wasting (quadriceps, deltoid) …….... oedema at sacrum …….... oedema at ankles …….... ascites …….... III. Subjective Global Assessment (SGA): Normal nutritional status …….... Suspected malnutrition or moderate malnutrition …….... Cachexia …….... High risk of malnutrition ……....

Annex 2. Nutritional Risk Screening – NRS 2002 NUTRITIONAL RISK SCREENING FORM – NRS 2002 Initial screening 1

Is BMI < 20.5?

Yes

Has the patient lost weight within the last 3 months?

Yes

Has the patient had a reduced dietary intake in the last week?

Yes

Is the patient severely ill? (e.g. in intensive therapy)

Yes

If the answer to any of the questions is Yes → go to section 2 (extended screening). If the answer to all the questions is No (NRS 2002 = 0 score) → perform rescreening in a week’s time.

SEVERITY OF DISEASE = INCREASE IN NUTRITIONAL REQUIREMENTS

IMPAIRED NUTRITIONAL STATUS Absent Score 0

Normal nutritional status

Absent Score 0

Normal nutritional requirements

Mild Score 1

Weight loss > 5% in 3 months OR food intake < 50-75% of normal requirement in preceding week

Mild Score 1

hip fracture, chronic diseases with acute complications: cirrhosis, COPD, chronic haemodialysis, diabetes, cancer

Moderate Score 2

Weight loss >5% in 2 months OR BMI 18.5-20.5 + impaired general conditions OR food intake 25-60% of normal requirement in preceding week

Moderate Score 2

major abdominal surgery, stroke, severe pneumonia, haematologic malignancy

Severe Score 3

Weight loss > 5% in 1 month (> 15% in 3 months) OR BMI < 18.5 + impaired general condition OR food intake 0-25% of normal requirement in preceding week

Severe Score 3

head injury, bone marrow transplantation, patients requiring intensive care (APACHE score >10)

Total score: .................. Age:

Total score: .................. If a patient is >70 years old, add 1 to total score above.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Annex 3. Regulation of the Minister of Health of 22 November 2013 on guaranteed hospital treatment services

§ 6. 1.

The provider of hospitalization and planned hospitalization services screens all beneficiaries admitted for treatment (except for A&E department) for their nutritional status (based on SGA or NRS 2002 in adults, and growth charts in children and adolescents) in accordance with guidelines set out in “Standards of Parenteral and Enteral Nutrition” prepared by the Polish Society for Parenteral and Enteral Nutrition or, in the case of children, according to guidelines proposed by the Polish Society for Clinical Nutrition of Children.

Beneficiaries who are repeatedly hospitalized are subject to nutritional status screening referred to in section 1 during their first hospitalization and then at least every 14 days.

Beneficiaries of hospital and planned hospitalization services of one day’s duration are screened for their nutritional status if their decrease in body weight during the preceding six months exceeds 5% of regular body weight.

Nutritional status screening is not performed in departments of ophthalmology, otorhinolaryngology, allergology, and orthopaedics and traumatology of the motor system, if the period of hospitalization is shorter than three days.

Beneficiaries screened according to the procedure referred to in section 1 who are found to be at an increased risk due to their nutritional status are referred for nutritional assessment [37].

Annex 4. ASA classification of the general condition of patients. ASA PS classification ASA I

A normal healthy patient

ASA II

A patient with mild systemic disease

ASA III

A patient with severe systemic disease

ASA IV

A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life

ASA V

A moribund patient who is not expected to survive without the operation

ASA VI

A declared brain-dead patient whose organs are removed for donor purposes.

Definition

Emergency surgery

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych

Recommendations for the prevention of surgical site infections during postoperative nursing care in surgery departments

Autorzy: Maria T. Szewczyk1,2,3, Paulina Mościcka4,5,6, Justyna Cwajda-Białasik4,5,7, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Aleksander Deptuła11,14,15, Maria Kózka16,17,18, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska5,23, Aleksandra Popow4,24, Elżbieta Kozłowska4, Bartosz Fórmankiewicz5, Małgorzata Rucińska25

Zespół ekspertów: Maria T. Szewczyk1,2,3, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Paulina Mościcka4,5,6, Justyna Cwajda-Białasik4,5,7, Maria Kózka16,17,18, Aleksander Deptuła11,14,15, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska5,23, Małgorzata Rucińska25, Aleksandra Popow4,24 Elżbieta Hancke5, Regina Sierżantowicz26,27, Tomasz Urbanek 28, Grzegorz Wallner29, Piotr Andziak30, Jacek Klawe31, Wojciech Zegarski32, Anna Spannbauer33, Mariola Sznapka34, Lucyna Kiełbasa35, Włodzimierz Majewski36, Bożena Gorzkowicz37, Teresa Socha38, Małgorzata Hejmo38,39, Małgorzata Szczepaniak40, Anna Szczerbik39 konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego kierownik Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego oraz Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 wiceprezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego, członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa i wielu innych towarzystw naukowych 4 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 5 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 6 sekretarz Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego 7 prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego 8 kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 9 prezes Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej 10 członek Zarządu Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran oraz wielu polskich, europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych 11 Katedra i Zakład Mikrobiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 12 prezes Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów i Stowarzyszenia „Rozwój Mikrobiologii”, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 13 członek Komitetu Mikrobiologii Polskiej Akademii Nauk, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej 14 koordynator Badania Punktowego Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną i Stosowania Antybiotyków (PPS HAI & AU) w Polsce, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 15 członek HAI-Net Coordinating Committee, European Centre for Disease Prevention and Control w Sztokholmie 16 konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa 17 kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie 18 prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie 19 Katedra Chirurgii Ogólnej i Transplantologii, Klinika Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej; Poradnia Żywienia Poza- i Dojelitowego, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 20 dyrektor wykonawczy Polskiego Klubu Przepuklinowego, członek Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu oraz członek Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich 21 sekretarz naukowy Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów 22 członek Stowarzyszenia „Rozwój Mikrobiologii”, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa 25 Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 26 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 27 konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego 28 Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, członek wielu Towarzystw Naukowych 29 prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich, konsultant wojewódzki ds. chirurgii województwa lubelskiego, II Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie, członek wielu towarzystw naukowych 30 konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii naczyniowej, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w CSK MSW w Warszawie, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny; członek wielu towarzystw naukowych 31 konsultant wojewódzki w dziedzinie zdrowia publicznego dla województwa kujawsko-pomorskiego, prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, kierownik Katedry i Zakładu Higieny i Epidemiologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 32 konsultant w dziedzinie chirurgii onkologicznej, kierownik Katedry Chirurgii Onkologicznej Obrazowej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, członek wielu towarzystw naukowych 33 adiunkt Zakładu Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie,Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 34 uczestniczka studiów doktoranckich Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Katedra Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca 35 wykładowca Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, kierownik Przedsiębiorstwa – Ambulatorium Miejskie, pełnomocnik ds. systemu zarządzania jakością, Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie im. Mikołaja Kopernika 36 kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Ratunkowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, członek wielu towarzystw naukowych 37 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Ratunkowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, członek wielu towarzystw naukowych 38 członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego, Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 39 Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 40 Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 23

Streszczenie Dotychczas w Polsce nie opracowano jednolitych, ogólnokrajowych wytycznych w zakresie profilaktyki zakażeń miejsca operowanego (ZMO) w obszarze okołooperacyjnej opieki pielęgniarskiej. Kryteria istotne w skutecznej profilaktyce ZMO są zawarte w obowiązujących rekomendacjach Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Celem opracowania jest ukierunkowanie działań pielęgniarki chirurgicznej w zakresie profilaktyki ZMO z wykorzystaniem aktualnych i wiarygodnych wyników badań naukowych. Niniejsze opracowanie zawiera 15 zaleceń dotyczących profilaktyki ZMO w okresie pooperacyjnym i stanowi uzupełnienie opracowania obejmującego okres przedoperacyjny. Wdrożenie do praktyki prezentowanych zaleceń powinno wpłynąć między innymi na poprawę jakości świadczonej opieki pielęgniarskiej, satysfakcję pacjentów z opieki i zmniejszenie kosztów. Słowa kluczowe: opieka pooperacyjna, profilaktyka ZMO.

Wstęp Niepokojącym zjawiskiem jest obserwowana w ostatnich latach narastająca oporność bakterii na antybiotyki. Ogranicza ona możliwości skutecznej terapii zakażeń szpitalnych, w tym zakażenia miejsca operowanego (ZMO), i sprzyja rozprzestrzenianiu się szczepów szpitalnych. Z jednej strony zaleca się racjonalne wykorzystywanie antybiotyków, a z drugiej zapobieganie sytuacjom wymagającym ich stosowania. Najsku74

teczniejszy i zarazem najtańszy sposób walki z antybiotykoopornością stanowi profilaktyka i kontrola chorób zakaźnych oraz zakażeń szpitalnych, w tym ZMO. Bieżące rekomendacje Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) podkreślają znaczenie kilku składowych w profilaktyce ZMO. Należą do nich m.in. optymalne przygotowanie chorego do zabiegu, technika operacyjna, przestrzeganie przez personel medyczny zasad aseptyki oraz kompleksowe postępowanie pooperacyjne [1–3].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 1. Transport chorego z bloku operacyjnego powinien się odbywać na przydzielonym choremu na oddziale łóżku z czystą bielizną pościelową.

Uzasadnienie Okres pooperacyjny rozpoczyna się z chwilą przejęcia chorego z bloku operacyjnego i przekazania go na oddział intensywnej opieki medycznej lub oddział chirurgiczny [4]. Uważa się, że najbezpieczniejszym i higienicznym środkiem transportu chorego pomiędzy oddziałem szpitalnym a blokiem operacyjnym jest łóżko przydzielone choremu na oddziale. Korzystanie z wózka lub łóżka transportowego wiąże się z koniecznością każdorazowej dezynfekcji. W profilaktyce zakażeń szpitalnych przewożenie kilku chorych tym samym „brudnym” wózkiem jest zabronione. Przed zabiegiem chirurgicznym chorego należy zawieźć na czystym łóżku do śluzy bloku operacyjnego, w której zostaje on prze-

łożony np. na mobilny stół operacyjny lub czyste łóżko i transportowany na blat stołu operacyjnego zgodnie ze standardami obowiązującymi na bloku operacyjnym. W przypadku zabiegów planowych niedopuszczalne jest wjeżdżanie łóżkiem z oddziału bezpośrednio do sali operacyjnej. W obrębie traktu operacyjnego obowiązują określone zasady transportu chorych [5, 6].

Implikacje praktyczne Transport chorego z bloku operacyjnego na oddział odbywa się na czystym łóżku i zgodnie z obowiązującą procedurą.

Zalecenie 2. W czasie transportu i w bezpośrednim okresie pooperacyjnym należy zapobiegać wystąpieniu u chorego hipotermii. Uzasadnienie Obniżenie temperatury ciała chorego w trakcie i po zabiegu chirurgicznym wiąże się z opóźnieniem gojenia rany [7, 8]. Hipotermia prowadzi do hipoksji tkanek i zwiększa ryzyko ZMO [5, 6]. Częstość występowania ZMO przy temperaturze ciała ok. 34°C wynosiła 19% w porównaniu z 6% u chorych z normotermią 36,6°C. Autorzy podają, że okołooperacyjne ogrzewanie chorych poddawanych np. mastektomii charakteryzowało się podobną skutecznością w zapobieganiu ZMO co profilaktyka antybiotykowa [6]. Największy spadek temperatury ciała utrzymuje się zwykle do ok. 1 godziny po zabiegu chirurgicznym. W tym czasie zaleca się ochronę pacjenta przed utratą ciepła poprzez okrycie dodatkowym kocem, ogrzewanie płynów infuzyjnych do temperatury 37°C oraz zapewnienie optymalnych warunków mikroklimatu w sali chorych, w tym temperatury otoczenia ok. 21°C [4, 9].

W przypadku wystąpienia dreszczy należy rozważyć zasadność zastosowania tlenoterapii [4, 5, 10].

Implikacje praktyczne Pacjent z bloku operacyjnego jest transportowany na oddział w ogrzanym łóżku, okryty dodatkowym kocem. Na oddziale pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę nad chorym kontroluje temperaturę ciała, obserwuje zachowanie chorego, zabarwienie i ucieplenie skóry oraz dokonuje pomiarów tętna i ciśnienia tętniczego. Zapewnia wilgotność sali na poziomie 60% i temperaturę ok. 21–24°C. Jeśli temperatura ciała wynosi 35°C, stosuje się ogrzewanie wymuszone obiegiem powietrza, elektryczne podkłady, koce grzewcze oraz zakłada choremu skarpety bawełniane. Podczas podawania płynów infuzyjnych stosuje się system ich ogrzewania do temperatury 37°C, a podczas podawania płynów irygacyjnych do 38–40°C.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 3. Każdy chory powinien mieć utrzymane optymalne wartości glikemii. Uzasadnienie W przebiegu cukrzycy wykazano dwu-, a nawet trzykrotny wzrost ryzyka ZMO i komplikacji związanych z zakażeniem. Prawdopodobieństwo rośnie wraz z nasileniem hiperglikemii w okresie okołooperacyjnym. Zgodnie z zaleceniami CDC poziom glikemii poposiłkowej przed zabiegiem powinien być utrzymany na poziomie < 200 mg/dl [2]. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association – ADA) za optymalne wartości przed zabiegiem chirurgicznym uważa poziom hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) < 7%, średnie stężenie glukozy przed posiłkiem 90–130 mg/dl oraz po posiłku < 180 mg/dl [11]. W celu uzyskania wyrównania metabolicznego i optymalizacji parametrów biochemicznych Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca przyjęcie chorego na cukrzycę do szpitala na ok. 2–3 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym [2, 12]. W okresie pooperacyjnym nieznaczne zwiększenie stężenia glukozy we krwi powyżej normy stanowi element naturalnej reakcji metabolicznej na uraz, niezależnie od współistniejącej cukrzycy. W efekcie dochodzi do uwol-

nienia cytokin prozapalnych i większej podatności organizmu na zakażenie [10]. Wykazano, że kontrola stężenia glukozy we krwi i utrzymanie jej na właściwym poziomie, zarówno przed zabiegiem, jak i po operacji, zmniejsza ryzyko ZMO. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u chorych na cukrzycę do czasu podjęcia normalnego żywienia optymalny poziom glikemii wynosi 100–180 mg/dl [12]. U chorych bez cukrzycy zaleca się utrzymanie podobnych wartości glikemii, np. zgodnie z protokołem portlandzkim, po operacji kardiochirurgicznej optymalna glikemia wynosi 100–150 mg/dl [13].

Implikacje praktyczne Pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę nad chorym prowadzi stałą obserwację i dokonuje pomiaru stężenia glukozy we krwi w celu wczesnego rozpoznania objawów hiper- i hipoglikemii. W przypadku wystąpienia zaburzeń metabolicznych współpracuje z zespołem w zakresie podejmowania interwencji diagnostycznych i terapeutycznych.

Zalecenie 4. Rany pooperacyjne zamykane szwem pierwotnym należy chronić przynajmniej do 24–48 godzin sterylnym opatrunkiem. Uzasadnienie Czyste rany pooperacyjne zamyka się zwykle za pomocą nici, zszywek, a czasami kleju tkankowego i zabezpiecza się ranę jałowym opatrunkiem [14, 15]. Najczęściej stosuje się opatrunki tzw. suche, w postaci gazy, włókniny lub kompresy złożone z absorbentem, umocowane do skóry zwykłym przylepcem chirurgicznym, np. z włókniny. Zadaniem opatrunku pooperacyjnego jest przede wszystkim zapewnienie ranie bariery ochronnej, m.in. przed kontaminacją, zakażeniem i urazem, a także wchłanianie wysięku i wydzieliny z rany. Powyższe funkcje opatrunek pełni przynajmniej do czasu przywrócenia ciągłości uszkodzonego naskórka, tj. w przypadku ran gojących się przez rychłozrost, ok. 48 godzin po zabiegu chirurgicznym [15, 16]. Naskórek zamyka wrota potencjalnego zakażenia i chroni ranę przed wpływem czynników

zewnętrznych, m.in. zanieczyszczeń, ale również powietrza (ekspozycja np. podczas zmiany opatrunku), wody (ekspozycja np. podczas kąpieli) i innych [17]. W praktyce, z różnych względów, ranę osłania się dłużej, np. do czasu zdjęcia szwów. Zgodnie z zaleceniami NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [10] oraz CDC [2, 18] nie ma konieczności dłuższego stosowania opatrunków na ranę gojącą się bez powikłań. W badaniu [19] porównującym efekty 7-dniowego i 48-godzinnego zaopatrzenia rany pooperacyjnej opatrunkiem gazowym nie wykazano znamiennych statystycznie różnic w częstości występowania powikłań infekcyjnych. W porównywanych grupach zmiany opatrunków dokonywano raz dziennie. Ocena dotyczyła wyłącznie czystych ran chirurgicznych, zamykanych szwem pierwotnym i zaopatrzonych sterylną gazą. Systematyczny przegląd

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

piśmiennictwa [15] potwierdził, że zarówno wczesne (do 48 godzin), jak i późne (powyżej 48 godzin) odsłonięcie rany nie wpływało znamiennie na ryzyko ZMO. W 30-dniowej obserwacji nie wykazano znamiennych różnic międzygrupowych w częstości zakażeń powierzchownych miejsca operowanego, częstości rozejścia się brzegów rany i ewentracji oraz innych miejscowych powikłań. Podkreśla się natomiast, że wczesne usunięcie opatrunku z rany (dotyczy opatrunków gazowych) jest ekonomiczne, ponieważ ogranicza koszty materiałów, skraca całkowity czas opieki pielęgniarskiej i czas hospitalizacji [15, 19]. Zdaniem autorów [19] wczesne odkrycie rany zachęca chorych do samodzielnego wykonywania czynności higienicznych oraz szybkiej aktywizacji. W przypadku ran o dużym ryzyku zakażenia i zakażonych należy postępować

zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran [17].

Implikacje praktyczne Ranę zamykaną szwem pierwotnym należy chronić sterylnym opatrunkiem do ok. 48 godzin po zabiegu chirurgicznym. Decyzję o usunięcia opatrunku podejmuje się indywidualnie, uwzględniając aspekty kliniczne, ekonomiczne, a także komfort chorego. W przypadku ran gojących się wtórnie, powikłanych, zagrożonych ryzykiem zakażenia i/lub zakażonych może być uzasadnione dłuższe stosowanie opatrunku. Konieczność dłuższego pozostawienia opatrunku wynika z zastosowania miejscowych środków leczniczych lub opatrunków specjalistycznych i antybakteryjnych.

Zalecenie 5. Opatrunek na ranie pooperacyjnej należy zmieniać w pomieszczeniu bezpiecznym dla chorego pod względem mikrobiologicznym.

Uzasadnienie Pomieszczenie, w którym powietrze ma mniej niż 10 komórek bakterii w 1 m3, uznaje się za pomieszczenie bezpieczne dla chorego [20]. W obszarach medycznych wyróżnia się cztery strefy sanitarne. Sale chorych należą do II strefy „ogólnej czystości medycznej”, a gabinety zabiegowe i opatrunkowe zaliczane są do strefy III – „czystości zmiennej”. Strefy te wykazują zróżnicowane zanieczyszczenie drobnoustrojami chorobotwórczymi i wymagają zróżnicowanych działań sanitarnych. W strefie II podstawowym zabiegiem sanitarnym jest mycie, a w strefie III mycie połączone z dezynfekcją. W ograniczaniu rozprzestrzeniania się drobnoustrojów chorobotwórczych znaczenie ma stosowanie skutecznych środków myjąco-dezynfekujących oraz ścisłe

przestrzeganie zasad reżimu sanitarnego. Zmiana opatrunku w gabinecie zabiegowym umożliwia eliminowanie źródeł zakażenia rany, jakim może być: otoczenie pacjenta w sali chorych, inni chorzy i ich otoczenie oraz skontaminowane powietrze. Umożliwia również przecięcie dróg zakażenia poprzez przeprowadzenie dezynfekcji pomieszczeń po zmianie opatrunku u jednego chorego, a przed następnym. Minimalizacja ryzyka zakażenia wymaga rozdziału procedur czystych i septycznych [21–23].

Implikacje praktyczne Zmianę opatrunku należy wykonywać w warunkach aseptycznych.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 6. U chorych ze zwiększonym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego należy rozważyć zastosowanie specjalistycznych opatrunków chirurgicznych do zaopatrzenia rany pooperacyjnej. Uzasadnienie Przegląd 5 kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją dokonany w 2008 r. przez NICE [24] nie wykazał znamiennych statystycznie zależności ryzyka ZMO od rodzaju opatrunku. Również dane pochodzące z przeglądów, w tym Cochrane z 2011 r. [25] i przeglądu z 2012 r. [26], nie dają przekonujących dowodów na przewagę któregoś z prostych opatrunków w zapobieganiu infekcjom pooperacyjnym. Wyniki poszczególnych badań poddano jednak ostrożnej interpretacji z powodu małej liczebności grup i ryzyka błędu statystycznego. Ograniczeniem w uogólnieniu wniosków był fakt, że dotyczyły one analizy ran o zróżnicowanym stopniu czystości mikrobiologicznej, stosowania zróżnicowanej profilaktyki antybiotykowej i innych [25, 26]. Autorzy [26] podkreślają, że tylko w pojedynczych badaniach wykazano przewagę wybranych opatrunków specjalistycznych (np. błon poliuretanowych, opatrunków hydrokoloidowych) nad standardowymi kompresami gazowymi. W jednym z badań obserwowano znamienne różnice częstości występowania ZMO powierzchownych tkanek w ranach zaopatrzonych opatrunkiem poliuretanowym i gazowym [27]. Znamienne różnice dotyczyły raczej wpływu na ryzyko powikłań nieinfekcyjnych, takich jak np. atraumatyczność, lepsza tolerancja przez chorego i zmniejszenie dolegliwości bólowych [26]. Nie wykazano różnic dotyczących częstości występowania zakażeń głębokich i narządowych. W ostatnich latach do praktyki chirurgicznej wprowadzono nowe specjalistyczne opatrunki pooperacyjne [11, 28, 29]. Różnią się one od pierwszych opatrunków specjalistycznych (jak np. hydrokoloidy, błony poliuretanowe) techniką wykonania, łączącą cechy kilku warstw materiału. Warstwa przylegająca bezpośrednio do rany ma właściwości chłonne, a zewnętrzna właściwości okluzyjne i podtrzymujące opatrunek. Specjalistyczne opatrunki chirurgiczne zapewniają gojenie rany w optymalnym, wilgotnym środowisku, bez tworzenia strupa, dotychczas zalecanym głównie w gojeniu ran przewlekłych. W kilku prospektywnych badaniach klinicznych z randomizacją potwierdzono ich korzystny wpływ na

proces gojenia ran pooperacyjnych [11, 28–30]. W badaniu [11] przeprowadzonym na grupie ponad 400 chorych z czystą raną chirurgiczną po planowym zabiegu chirurgicznym porównywano specjalistyczny opatrunek chirurgiczny z nieprzepuszczalnej błony poliuretanowej i warstwy chłonnej z tradycyjnym kompresem gazowym. Ryzyko ZMO było znamiennie niższe w przypadku ran zaopatrzonych opatrunkiem specjalistycznym. W tej grupie znamiennie rzadziej niż w przypadku ran zaopatrzonych gazą występowało powierzchowne zakażenie rany (1,4% vs 6,6%) pęcherze wokół rany (2,3% vs 8,7%) i miejscowy rumień (2,8% vs 12,2%). Inne badanie [28, 29] obejmowało 428 chorych po zabiegach ortopedycznych (endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego). Porównanie dwóch metod zaopatrzenia rany pooperacyjnej wykazało przewagę opatrunku specjalistycznego wykonanego techniką Jubilee nad standardowym opatrunkiem z gazy. Przykładem specjalistycznego opatrunku chirurgicznego są materiały wykonane techniką Jubilee, która stanowi połączenie technologii Hydrofiber® i hydrokoloidu w jednym opatrunku. Centralną część stanowi hydrowłóknista warstwa chłonna, przeszyta nylonem, bezpośrednio pokrywająca miejsce cięcia operacyjnego. Warstwa hydrokoloidowa utrzymuje opatrunek na miejscu, a zewnętrzna błona stwarza szczelną barierę dla drobnoustrojów. Wodoodporność umożliwia kąpiel i hydroterapię w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Opatrunek sprzyja również efektywnej rehabilitacji i aktywizacji, ponieważ jego elastyczność i dostosowanie do rany (np. na kończynie, w okolicy stawu) zapewnia swobodne poruszanie się chorego. Specjalistyczne opatrunki chirurgiczne przeznaczone są do zaopatrzenia ran chirurgicznych zamykanych pierwotnie, także u chorych z ryzykiem ZMO [28–30].

Implikacje praktyczne Preferowaną metodą zaopatrzenia rany pooperacyjnej u chorych z obecnością licznych miejscowych i ogólnych czynników ryzyka ZMO są specjalistyczne opatrunki chirurgiczne.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 7. Podczas zmiany opatrunków rany pooperacyjnej zaleca się bezdotykową technikę aseptyczną. Uzasadnienie W celu zapobieżenia wprowadzeniu do rany drobnoustrojów z otoczenia rąk personelu, powierzchni i narzędzi zaleca się bezdotykową technikę aseptyczną (aseptic non touch technique) podczas zmiany opatrunków na ranie i w miejscu wyprowadzenia drenu [10]. Obecnie jest ona standardową metodą postępowania podczas wykonywania większości procedur zabiegowych związanych z ryzykiem zakażenia, np. cewnikowaniem, zabiegami w obrębie dostępu naczyniowego czy pielęgnacją rany pooperacyjnej. Zasadą techniki bezdotykowej jest identyfikacja tzw. kluczowych elementów, które podczas wykonywania czynności zabiegowej należy chronić przed dotknięciem i skażeniem mikrobiologicznym. Należą do nich zarówno tzw. keyparts, czyli części ekwipunku (sprzętu, zestawu opatrunkowego), jak np. chwytna część pęsety, ostrze skalpela, warstwa kontaktowa opatrunku oraz keysites, czyli kluczowe miejsca lub obszary na ciele pacjenta, do których należy np. rana pooperacyjna. Zastosowanie bezdotykowej techniki aseptycznej w praktyce obejmuje również higieniczne mycie i dezynfekcję rąk, przygotowanie sterylnego pola na sprzęt medyczny i materiały oraz zachowanie właściwej kolejności etapów podczas zmiany opatrunku [31]. Etapy postępowania podczas zmiany opatrunku czystej rany pooperacyjnej w gabinecie zabiegowym z wykorzystaniem aseptycznej techniki bezdotykowej przedstawiono w załączniku nr 1. Zastosowanie aseptycznej techniki bezdotykowej obowiązuje również podczas każdej czynności zabiegowej wykonywanej w obrębie dostępu naczyniowego,

m.in. podczas kaniulacji żył (obwodowych, centralnych) lub tętnic, w trakcie podłączania zestawu do przetoczeń, podawania leków, zmiany opatrunku, a także podczas usuwania kaniuli [32, 33]. Za punkty krytyczne, które należy uwzględnić podczas stosowania aseptycznej techniki bezdotykowej uznaje się: ujście linii lub kaniuli po odłączeniu koreczka zabezpieczającego lub zestawu do przetoczeń, końcówkę strzykawki oraz ujście zestawu do przetoczeń, które będzie podłączone do linii. Zasady pielęgnacji i profilaktyki powikłań septycznych związanych z dostępem naczyniowym przedstawiono w załączniku nr 2. Działania związane z obserwacją, zakładaniem, wymianą i pielęgnacją linii naczyniowych należy zawsze opisać w dokumentacji medycznej.

Implikacje praktyczne Znajomość aseptycznej techniki bezdotykowej i przyjęcie jej w formie standardu obowiązującego m.in. podczas zmiany opatrunków, kaniulacji żył i pielęgnacji miejsc dostępu naczyniowego może znacząco obniżyć występowanie zakażeń związanych z opieką zdrowotną, w tym ZMO. Nieodzownym warunkiem jej skutecznego wdrożenia jest okresowa procedura sprawdzania prawidłowości zastosowania (audyt). Stosowanie podczas zmiany opatrunków rany pooperacyjnej bezdotykowej techniki aseptycznej może znacząco obniżyć występowanie ZMO. Pielęgniarka oddziałowa lub koordynująca powinna okresowo kontrolować jej prawidłowe stosowanie.

Zalecenie 8. Ranę gojącą się pierwotnie powinno się fizyczne oczyszczać za pomocą sterylnego roztworu soli fizjologicznej bez stosowania rutynowego środków o działaniu przeciwbakteryjnym. Uzasadnienie W ranach bez objawów infekcji wystarcza fizyczne oczyszczenie za pomocą roztworu wodnego, np. lawaseptyku bez substancji leczniczych [10, 34]. Zarówno

NICE, jak i PTLR rekomenduje, aby po zabiegu chirurgicznym (zwykle do 48 godzin) do przemywania ran gojących się pierwotnie stosować sterylny roztwór soli fizjologicznej [10, 17, 34], płyn Ringera lub płyn wielo-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

elektrolitowy [34]. Ich działanie jest wystarczające, by mechanicznie usunąć z rany i jej okolicy drobnoustroje, nadmiar krwi i wysięku oraz nekrotyczne tkanki. Utrzymanie higieny rany wpływa również na dobre samopoczucie chorego [10]. Do grupy preparatów o miejscowym działaniu przeciwdrobnoustrojowym należą lawaseptyki z dodatkiem substancji antybakteryjnej (np. roztwór wodny dichlorowodorku octenidyny) oraz antyseptyki. Działanie lawaseptyków polega na oczyszczeniu rany i fizycznej eradykacji możliwie jak największej liczby drobnoustrojów. Z kolei antyseptyk ma na celu zabicie i zahamowanie wzrostu drobnoustrojów kolonizujących lub infekujących ranę [34]. Stosowanie powyższych preparatów jest uzasadnione u chorych z ryzykiem ZMO, z raną skażoną

oraz zagrożoną ryzykiem infekcji [34–36]. Stosowanie preparatów przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu ZMO powinno się opierać na zasadach zawartych w aktualnych zaleceniach, m.in. Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran [34].

Implikacje praktyczne Do oczyszczenia rany gojącej się pierwotnie wystarczy stosować sterylny roztwór soli fizjologicznej, płyn Ringera lub płyn wieloelektrolitowy. Preparaty zawierające aktywny środek przeciwdrobnoustrojowy stosuje się do oczyszczenia rany zakażonej lub zagrożonej ryzykiem infekcji.

Zalecenie 9. U chorych z objawami zakażenia lub zahamowania gojenia się rany należy dokonać oceny mikrobiologicznej. Próbki do badania mikrobiologicznego należy pobrać po dokładnym oczyszczeniu rany za pomocą dwóch wymazówek. Uzasadnienie Badanie mikrobiologiczne powinno być wykonane tylko w przypadku występowania objawów zakażenia rany lub opóźnienia jej gojenia, a w szczególności w sytuacjach: • gdy zachodzi konieczność antybiotykoterapii, • w zakażeniach o cięższym przebiegu, • gdy istnieje podejrzenie zakażenia drobnoustrojem lekoopornym (chorzy wielokrotnie hospitalizowani lub leczeni na oddziale o wysokim ryzyku zakażeń z udziałem wielolekoopornych drobnoustrojów), • w przypadku uczulenia na antybiotyki pierwszego rzutu zalecane w terapii empirycznej ZMO [37]. Etapy zakażenia rany [38] przedstawiono w tabeli 1. Pobranie próbek do badania mikrobiologicznego za pomocą dwóch wymazówek daje możliwość wykona-

nia zarówno preparatu bezpośredniego, jak i hodowli mikrobiologicznej. Klasyczne metody mikrobiologiczne (preparat bezpośredni, hodowla, antybiogram) mają kluczowe znaczenie w podjęciu decyzji o antybiotykoterapii i są przydatne jedynie w przypadku wspólnego podejścia i właściwego rozumienia problemu przez lekarza i mikrobiologa [38]. Niezależnie od rodzaju wykonywanego badania mikrobiologicznego (badanie jakościowe – najczęściej wymaz, badanie ilościowe – bioptat) rana przed pobraniem materiału do badania powinna być oczyszczona, a po pobraniu próbka odpowiednio zabezpieczona. Jeśli nie jest możliwe dostarczenie próbki do laboratorium mikrobiologicznego bezpośrednio po pobraniu, powinna być zabezpieczona w podłożu transportowym

Tabela 1. Etapy zakażenia rany [38] Narastanie problemu klinicznego zanieczyszczenie

kolonizacja

wymagana czujność

krytyczna kolonizacja (brak objawów zakażenia i/lub stanu zapalnego)

zakażenie zlokalizowane

rozprzestrzenianie zakażenia

konieczna interwencja

zakażenie uogólnione

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

[37, 39, 40]. Wśród metod stosowanych w diagnostyce mikrobiologicznej ZMO wyróżnia się [39, 41–44]: 1) badanie mikroskopowe – preparat bezpośredni barwiony metodą Grama: • czas oczekiwania na wynik: 10–30 min od czasu rozpoczęcia wykonania preparatu: – badanie jakościowe: rodzaj materiału – wymaz z rany, ropa, aspirat (płyn) z rany, fragment tkanki, – koreluje z wynikami hodowli, gdy liczba drobnoustrojów wynosi minimum 105 j.t.k./g tkanki (j.t.k. – jednostek tworzących kolonię) lub mm3 ropy; przydatny szczególnie w zakażeniach ran czystych, monoetiologicznych; czułość 38%, swoistość 90%; 2) hodowla: • czas oczekiwania na wynik: 24–48 godzin od czasu założenia hodowli, 2–5 dni w przypadku hodowli bakterii beztlenowych, •b adanie jakościowe/półilościowe: – rodzaj materiału: wymaz z pogranicza i środkowej części rany, ropa, fragment tkanki, krew (gdy podejrzenie uogólnienia zakażenia), – przydatne, gdy obecne są objawy zakażenia rany i/lub zahamowanie gojenia rany; metoda prosta, tania i nieinwazyjna, umożliwia wykazanie

obecności potencjalnych patogenów oraz ocenę różnorodności drobnoustrojów (wskaźnik bakteryjnego „obciążenia” rany), – dodatni wynik posiewu krwi wskazuje na rozprzestrzenienie zakażenia, szczególnie gdy z posiewu z rany izolowano ten sam gatunek drobnoustroju, •b adanie ilościowe (j.t.k./g tkanki lub mm3 ropy): – rodzaj materiału: bioptat z rany, – umożliwia różnicowanie zanieczyszczenia od kolonizacji i zakażenia, metoda inwazyjna, potencjalnie urazowa dla chorego, czasochłonna.

Implikacje praktyczne Pielęgniarka pobiera odpowiedni materiał do badania mikrobiologicznego, w celu izolacji czynnika etiologicznego zakażenie i ustalenia wrażliwości na odpowiedni rodzaj antybiotyków. Sposób pobierania materiału, zabezpieczenie materiału i transport musi być uzgodniony z pracownią mikrobiologiczną. Ścisła współpraca mikrobiologa i lekarza umożliwia prawidłową interpretację wyniku badania mikrobiologicznego, która może zapewnić pacjentowi szybkie i skuteczne wdrożenie antybiotykoterapii celowanej.

Zalecenie 10. Chory po zabiegu chirurgicznym powinien być zachęcany do wczesnego korzystania z prysznica lub kąpieli całego ciała. Uzasadnienie Podejmując kąpiel całego ciała, chorzy mogą się obawiać drażniącego wpływu wody lub mydła na skórę i maceracji okolicy rany. W obawie przed powikłaniami miejscowymi i zaburzeniami gojenia zwykle zaleca się utrzymanie rany w całkowitej suchości i podejmowanie kąpieli całego ciała po upływie drugiej doby pooperacyjnej lub później [16]. W skrajnych przypadkach zalecenie „unikania kąpieli” i „zmoczenia rany” może dotyczyć nawet kilku lub kilkunastu dni, do momentu zdjęcia lub po usunięciu szwów. Liczne badania wskazują, że wczesny pooperacyjny prysznic nie zwiększa ryzyka zakażenia rany i nie wpływa na przebieg procesu gojenia [16, 17, 45]. W badaniu przeprowadzonym w grupie chorych po planowym zabiegu chirurgicznym w obrębie stopy i stawu skokowego, którym zalecono codzienne wykonywanie prysznica już podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej, nie wykazano znamiennego wpływu kąpieli na częstość i nasilenie powikłań infekcyjnych. Prysznic wy-

konywano z użyciem wody z kranu i zwykłego mydła, unikając jednak celowego zanurzania w wodzie i moczenia operowanej stopy. Pierwsza ekspozycja rany na działanie wody miała miejsce średnio 4 dni po operacji [45]. Podobne wyniki uzyskano w grupie chorych na cukrzycę [46]. Z przeglądu badań [13, 15] wynika, że chorzy mogą samodzielnie wykonać prysznic lub kąpiel całego ciała nawet 12 godzin po zabiegu chirurgicznym lub wcześniej, jeśli pozwala na to ich samopoczucie i ogólny stan psychofizyczny. Odkrycie rany nawet w pierwszych 2 dobach pooperacyjnych, poprzez zdjęcie opatrunku i jej zmoczenie podczas czynności higienicznych, nie ma wpływu ma ryzyko ZMO [16, 17, 45]. Chory w bezpośrednim okresie pooperacyjnym korzystający z prysznica lub kąpieli powinien przestrzegać kilku zasad: • usunąć opatrunek gazowy z rany bezpośrednio przed kąpielą – kąpiel w opatrunku dotyczy wyłącznie materiałów wodoodpornych, np. specjalistycznych opatrunków chirurgicznych,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

• myć się w wodzie o optymalnej temperaturze – ok. 37oC, zalecane z dodatkiem substancji o potwierdzonym działaniu antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym (np. chlowodorek octenidyny oraz inne antyseptyki o potwierdzonym naukowo działaniu biobójczym), • stosować łagodne środki myjące – płynne mydła lub żele myjące o kwaśnym pH lub kosmetyki dla niemowląt; nie stosować środków z dodatkiem kosmetycznych barwników, konserwantów, środków zapachowych oraz szarego mydła w kostce, ze względu na wysokie pH i właściwości wysuszające skórę, • używać do mycia okolic rany jednorazowej myjki (innej niż do mycia ciała) lub ręki; niewskazane jest używanie gąbki wielorazowego użytku, będącej siedliskiem drobnoustrojów, złuszczonego naskórka, kurzu i zanieczyszczeń, • unikać celowego moczenia rany i innych form długotrwałego zanurzenia ciała w wodzie, jeśli chory nie stosuje opatrunków wodoodpornych, kąpiel w wan-

nie, pływanie w basenie, hydroterapia mogą być stosowane dopiero po wygojeniu rany, • osuszyć okolicę rany delikatnie i dokładnie jednorazowym ręcznikiem lub ręcznikiem przeznaczonym tylko do tego celu, • zabezpieczyć ranę jałowym opatrunkiem.

Implikacje praktyczne Czynności higieniczne podejmowane przez chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym zapobiegają gromadzeniu się potu i brudu na ciele oraz w okolicy rany. Prysznic lub kąpiel w bieżącej wodzie wielu chorym daje większe poczucie komfortu i czystości niż toaleta ciała wykonana w łóżku. Ponadto szybkie uruchomienie chorego zmniejsza ryzyko powstania innych powikłań pooperacyjnych i zwiększa niezależność chorego w samoopiece.

Zalecenie 11. W opiece nad chorym należy przestrzegać zasad higieny rąk. Uzasadnienie Właściwa higiena rąk personelu jest jednym z najważniejszych działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń szpitalnych [47]. W wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia dotyczących higieny rąk w placówkach opieki medycznej [48] wskazano na zanieczyszczone ręce personelu medycznego jako najczęstszą drogę transmisji zakażeń szpitalnych. W wielu badaniach klinicznych potwierdzono znaczenie rąk personelu w przenoszeniu drobnoustrojów chorobotwórczych między pacjentami lub między środowiskiem oddziału a pacjentem [23, 49]. Przestrzeganie procedury higienicznego mycia i dezynfekcji rąk dla pracowników medycznych jest jednym z głównych obowiązków w opiece nad pacjentem, natomiast dla pacjenta jest jednym z podstawowych jego praw. Personel medyczny jest zobowiązany do przeprowadzenia procedury higienicznego mycia rąk zgodnie z normą PN-EN 1499 oraz procedury higienicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania środka dezynfekcyjnego zgodnie z normą PN-EN 1500. Z kolei technika mycia i dezynfekcji rąk opracowana przez G.A.J. Ayliffa obowiązuje wszystkich pracowników medycznych [47]. Nie należy jednocześnie myć i dezynfekować rąk. Dezynfekcja rąk z zastosowaniem preparatów alkoholowych poprzedzona każdorazowo myciem rąk zwięk-

sza ryzyko podrażnień skóry, a niedokładne osuszenie rąk przed dezynfekcją może zmniejszyć skuteczność działania środka antyseptycznego [50, 51]. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk [49, 52]: • mycie rąk – wskazania: – gdy ręce są widocznie zabrudzone, – jeśli u chorego rozpoznano zakażenie o etiologii Clostridium difficile, ponieważ środek alkoholowy nie jest skuteczny wobec przetrwalników (spor); • dezynfekcja rąk – wskazania: – przed kontaktem z pacjentem, – przed czystą/aseptyczną procedurą (m.in. zmiana opatrunku na ranie pooperacyjnej), – po ekspozycji na płyny ustrojowe/materiał zakaźny, – po kontakcie z pacjentem, – po kontakcie z otoczeniem pacjenta. Światowa Organizacja Zdrowia, podejmując Światową Inicjatywę na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta (WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge “Clean Care is Safer Care”) [48] podkreśliła, że higiena rąk stanowi podstawowy wykładnik bezpiecznej opieki nad chorym.

Implikacje praktyczne 1. Stanowisko higienicznego mycia rąk jest wyposażone w dozownik bezdotykowy (łokciowy lub na fo-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

tokomórkę) do mydła oraz środka dezynfekcyjnego, podajnik do ręczników papierowych oraz pojemnik na zużyte ręczniki. 2. Bezdotykowa armatura umywalkowa w gabinecie zabiegowym. 3. Ręce personelu właściwie przygotowane do pracy – krótkie, naturalne paznokcie, bez lakieru, dłonie bez biżuterii, krótki rękaw ubrania, skóra bez podrażnień, skaleczeń itp.

4. Środek dezynfekcyjny do rąk dostępny w każdym punkcie opieki (gabinet, sala chorych, wózek zabiegowy itp.). 5. Preparat do mycia i dezynfekcji rąk powinien uzyskać akceptację personelu. 6. W celu zmniejszenia ryzyka podrażnień skóry związanych z częstą dekontaminacją rąk personel powinien regularnie stosować preparaty pielęgnacyjne do skóry.

Zalecenie 12. Zaleca się, aby higieniczne mycie lub dezynfekcję rąk przeprowadzać w tzw. punkcie opieki, czyli miejscu wykonywania procedury lub sprawowania opieki nad chorym. Uzasadnienie W opiece nad chorym z raną pooperacyjną należy uwzględnić kilka aspektów higieny rąk zalecanych przez WHO oraz CDC [18, 47, 48, 53]. Eksperci wskazują na znaczenie pięciu kroków higieny rąk w placówkach opieki medycznej. Wynika z nich, że nie wystarczy umyć ręce przed wykonaniem i po wykonaniu zabiegu, np. zmianie opatrunku, ale należy przestrzegać wszystkich kluczowych momentów zachowania higieny rąk [48]. Higieniczne mycie i dezynfekcję rąk należy przeprowadzać w tzw. punkcie opieki, czyli miejscu wykonywania procedury lub sprawowania opieki nad chorym, niezwłocznie po jej zakończeniu [47, 48, 53]. Nie należy lekceważyć żadnego z wymienionych momentów ani odkładać wykonania czynności na później, nawet po kontakcie z pozornie „niegroźnym” i niezanieczyszczonym materiałem, jak pościel, piżama, meble czy wyposażenie sali chorego [48]. Wykazano, że szpitalne szczepy patogenów są obecne nie tylko w zakażonych i sączących się ranach, ale często kolonizują również obszary zdrowej, nienaruszonej skóry chorego. W wy-

niku naturalnego złuszczania się naskórka zawierającego żywe drobnoustroje dochodzi do zanieczyszczenia wszystkich przedmiotów w bezpośrednim otoczeniu chorego. Ręce, a także rękawice personelu medycznego mogą być skażone, m.in. pałeczkami Gram-ujemnymi, bakteriami Gram-dodatnimi, np. Staphylococcus aureus, enterokokami lub bakteriami Clostridium difficile, nawet gdy wykonuje się „czyste procedury” lub tylko dotyka skóry osób hospitalizowanych [48, 54].

Implikacje praktyczne Zaleca się wykonanie dezynfekcji rąk tuż przy chorym, w punkcie opieki, tj. w odległości nie większej niż 1,5 m. Czas przeżycia drobnoustrojów na rękach personelu po kontakcie z pacjentem waha się od 2 do 60 min. Brak dezynfekcji po wykonanym zabiegu i/lub między pacjentami spowoduje przeniesienie drobnoustrojów. Ułatwieniem mogą być przenośne pojemniki ze środkiem do dezynfekcji rąk.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 13. Standardową procedurę higienicznego mycia rąk należy przeprowadzić zgodnie z normą PN-EN 1499, natomiast standardową procedurę higienicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania środka dezynfekcyjnego w oparciu o normę PN-EN 1500. Uzasadnienie Warunki efektywnej higieny rąk, potwierdzone wynikami badań naukowych, ujęto w rekomendacjach CDC oraz WHO (załącznik nr 4) [47, 48]. W celu poprawy jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów zachęca się wszystkich pracowników sektora medycznego do wdrażania programu opracowanego przez WHO [48], konsekwentnego przestrzegania zaleceń, sprawowania stałej kontroli i nadzoru nad skutecznością higieny rąk, a także systematycznych szkoleń tematycznych, zarówno na szczeblu me-

dycznym, jak i ogólnospołecznym. Warto również przypomnieć, że od 10 lat na świecie obchodzony jest Światowy Dzień Mycia Rąk, ustanowiony 15 października przez UNICEF, jako ogólnoświatowa, społeczna akcja edukacyjna.

Implikacje praktyczne Rekomendacja WHO dla programu higieny rąk jest gwarancją i wsparciem procesu wdrożeniowego we wszystkich placówkach opieki medycznej.

Zalecenie 14. Obserwacja chorego ukierunkowana na wczesną identyfikację zakażeń miejsca operowanego powinna obejmować cały okres hospitalizacji. Uzasadnienie Elementem działań strategicznych mającym na celu zmniejszenie ryzyka występowania ZMO jest nadzór nad zakażeniami oraz ich rejestracja. Prowadzenie nadzoru pozwala na otrzymanie faktycznych informacji dotyczących częstości występowania ZMO, dominujących czynników etiologicznych, prowadzenie kontroli stanu epidemiologicznego szpitala i jego oddziałów [55]. Wykazano, że wraz z czasem trwania aktywnego nadzoru obserwuje się tendencję spadkową wskaźników ZMO. W praktyce najbardziej efektywny, charakteryzujący się czułością nawet do 95%, jest System Nadzoru Czynnego, opracowany i po raz pierwszy wdrożony przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w 2001 r. Obecnie polega on m.in. na bieżącym wykrywaniu, kwalifikacji i rejestracji zakażeń szpitalnych, prowadzonym np. przez pielęgniarkę epidemiologiczną. Zebrane dane są okresowo analizowane przez Zespół ds. Kontroli Zakażeń [3, 55, 56]. Obejmują one m.in. systematyczny przegląd dokumentacji medycznej (karty gorączkowe, karty zleceń lekarskich, wyniki badań mikrobiologicznych). Istotnym elementem nadzoru jest codzienna kontrola i bezpośrednia obserwacja rany. Szczególnie istotne są te najbardziej subtelne objawy, pojawiające się na etapie kolonizacji krytycznej, poprzedzającej pełnoobjawową infekcję. Kolonizacja krytyczna definiowana jest przez Zespół Ekspertów PTLR 84

jako stan związany z namnażaniem się znacznej liczby bakterii, opóźniających gojenie rany, czasem związany z odczuwaniem nasilonego bólu, ale jeszcze bez silnej aktywacji immunologicznej organizmu [34]. Wychwycenie pierwszych objawów zakażenia wymaga prowadzenia przez pielęgniarkę wnikliwej obserwacji dynamiki procesu gojenia. Zakażenie miejsca operowanego zwykle objawia się miejscowym zaczerwienieniem, narastaniem bólu, obrzękiem, okolicznym uciepleniem tkanek oraz obecnością ropnej wydzieliny [18, 34, 55, 57]. U niektórych chorych objawy miejscowe są bardzo skąpe, natomiast szybko narastają ogólne objawy zakażenia, np. wzrost parametrów zapalnych, gorączka, stan septyczny [58]. U chorych z obniżoną odpornością immunologiczną, w tym z cukrzycą, u osób otyłych i starszych pielęgniarka może się spodziewać nietypowego przebiegu klinicznego i słabo nasilonych objawów zakażenia ZMO [34, 57].

Implikacje praktyczne Pielęgniarki opatrunkowa i opiekująca się chorym są odpowiedzialne za codzienną kontrolę chorego z raną pooperacyjną, dokumentowanie wyników obserwacji i pomiarów. Wczesne wykrycie zakażenia miejscowego pozwala na wdrożenie szybkiego leczenia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Zalecenie 15. Edukacja chorego w zakresie samoopieki i samoobserwacji i ciągłość opieki w zakresie identyfikacji zakażenia miejsca operowanego powinna być zapewniona również po zakończeniu hospitalizacji. Uzasadnienie Podwyższenie temperatury ciała lub gorączka związane z ZMO najczęściej występują dopiero ok. 3.–4. doby po zabiegu chirurgicznym lub później [34, 55, 57]. Dotyczy to również innych objawów zakażeń głębokich i narządowych, a także związanych z zastosowaniem implantu. Centers for Disease Control and Prevention przewiduje dla tych typów ran 30-dniowy, a w niektórych przypadkach nawet 90-dniowy okres rejestracji, co wymaga nadzoru również po zakończeniu hospitalizacji. Z badań wynika, że powypisowy nadzór identyfikuje znacząco więcej przypadków ZMO niż prowadzony w trakcie hospitalizacji, ze stosunkiem wskaźnika ZMO – 2,61% vs 6,34% [55]. W celu utrzymania ciągłości opieki po wypisie chory powinien otrzymać informację o zasadach opieki ambulatoryjnej oraz postępowaniu w przypadku wystąpienia niepokojących objawów ze strony rany. Edukując chorego w zakresie samoobserwacji pohospitalizacyjnej, należy uwzględnić indywidualne aspekty ZMO, zależne od specyfiki i rodzaju zabiegu, np. ryzyko ewentracji po rozległych zabiegach brzusznych, objawy zakażenia protezy naczyniowej lub stentgraftu, późne zapalenie kieszonki stymulatora serca czy objawy zapalenia wsierdzia po operacji kardiochirurgicznej [18, 58]. Przed wypisem każdy chory powinien otrzymać od pielęgniarki zrozumiałe informacje (również instruktaż w formie pisemnej) dotyczące postępowania z raną w domu [58]. Szczególnie ważne jest uwzględnienie aspektów higienicznych i konieczności przestrzegania przez chorego zasad podczas samodzielnej zmiany opatrunku, które obejmują: • dokładne umycie rąk ciepłą wodą z mydłem, przed zmianą i po zmianie opatrunku, • przygotowanie sprzętu i materiałów opatrunkowych zgodnie z zaleceniami (ważne jest wcześniejsze zdezynfekowanie i osuszenie nożyczek, jeśli będą potrzebne), • używanie rękawic ochronnych podczas samodzielnej zmiany opatrunku, • niezwłoczne wyrzucenie odpadów skażonych, tj. opatrunku zdjętego z rany, gazików użytych do

•

• • •

•

oczyszczenia rany, zużytych rękawic, do osobnego worka, ich zabezpieczenie (np. poprzez związanie worka) i umieszczenie w śmietniku, oczyszczenie rany jałowym gazikiem zwilżonym w jałowym 0,9-procentowym roztworze NaCl, a następnie przykrycie powierzchni suchym kompresem gazowym (unikając dotykania strony kontaktowej) i umocowanie do skóry, np. przylepcem (w przypadku stosowania opatrunków specjalistycznych instruktaż należy dostosować do wymagań opatrunku), użycie środka antyseptycznego lub gazików antyseptycznych tylko w przypadku powikłań gojenia, niestosowanie na ranę żadnych preparatów leczniczych, np. w postaci maści, kremów, antybiotyków, zmianę opatrunku codziennie lub częściej w przypadku zabrudzenia, zmoczenia lub odklejenia (dotyczy kompresów gazowych) do czasu ustalonego w wypisie; w przypadku ran gojących się pierwotnie zwykle przez 2 dni po zabiegu, chyba że rana znajduje się w miejscu drażnionym przez odzież, poddawanym ekspozycji na działanie promieni słonecznych lub jej wczesne odkrycie sprawia choremu dyskomfort (wówczas czas utrzymania opatrunku należy ustalić indywidualnie), obserwację rany i jej okolic pod kątem miejscowych objawów zakażenia, kontrolę temperatury ciała i samopoczucia oraz zgłoszenie się do poradni w przypadku wystąpienia niepokojących objawów.

Implikacje praktyczne Pielęgniarka jest odpowiedzialna za przeprowadzenie edukacji chorego i/lub jego rodziny w zakresie postępowania z raną pooperacyjną w warunkach domowych i sytuacji wymagających konsultacji z chirurgiem. Przed wypisem ze szpitala pielęgniarka dokonuje oceny przygotowania chorego do samoopieki i samokontroli oraz przekazuje choremu materiały edukacyjne w formie pisemnej.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Piśmiennictwo 1. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P i wsp. Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w profilaktyce długoterminowej zakażenia miejsca operowanego. Część 1. Rola pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki chirurgicznej w przygotowaniu chorego do planowego zabiegu operacyjnego. Forum Zakażeń 2014; 5: 217-223. 2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz. U. Nr 108 poz. 706). 4. Łabuńska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Okołooperacyjna opieka pielęgniarska w chirurgii naczyniowej. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010; 35-53. 5. Ciuruś M. Higiena rąk obowiązkiem personelu mającego kontakt z pacjentami. Forum Zakażeń 2013; 4: 199-205. 6. Montewka M, Skrzek A, Plewik D i wsp. Zakażenia miejsca operowanego – charakterystyka czynników ryzyka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012; 51: 227235. 7. Harzowska J, Kózka M. Czynniki wpływające na występowanie hipotermii w okresie pooperacyjnym. Piel Chir Angiol 2011; 2: 47-53. 8. Torrosian A. Thermal management during anesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice Res Clin Anesthesiol 2008; 22: 659-668. 9. Czaja E. Hipotermia. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Kózka M, Płaszewska-Żywko L (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 10. Surgical Site Infection: Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. NICE guidelines [CG74], October 2008. NICE (online) 2008. Dostępne na: http;//www.nice.org.uk/Guidance/CG74. 11. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes: 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54. 12. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2014; 3 (supl. A). Dostępne na: http://www. dk.viamedica.pl. 13. Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project. Endocr Pract 2004; 10 (Suppl. 2): 21-33. 14. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 2011; 253: 1082-1093. 15. Toon CD, Ramamoorthy R, Davidson BR, Gurusamy KS. Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD010259. 16. Toon CD, Sinha S, Davidson BR, Gurusamy KS. Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound complications. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD010075. 17. Dayton P, Feilmeier M, Sedberry S. Does postoperative showering or bathing of a surgical site increase the incidence of infection? A systematic review of the literature. J Foot Ankle Surg 2013; 52: 612-614. 18. Surgical Site Infection (SSI) Event. Centers for Diesease Control and Prevention (online) 2014. Dostępne na: http://www.cdc.gov/ nhsn/PDFs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. 19. Akagi I, Furukawa K, Miyashita M, et al. Surgical wound management made easier and more cost-effective. Oncol Lett 2012; 4: 97-100. 20. Gregorowicz-Warpas D, Pałubicka A, Wolski A i wsp. Czyste powietrze w salach operacyjnych. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych. Zeszyt IV. Wrocław 2005.

21. Dzierżanowska D. Patogeny bakteryjne zakażeń szpitalnych. W: Zakażenie szpitalne. Dzierżanowska D (red.). &-medica Press, Bielsko-Biała 2008; 90: 297-339. 22. Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. Fleischer M, BoberGheek B (red.). CKPPiP, Warszawa 2002; 299-428. 23. Klemens M, Edwards J, Richards Ch, et al. Estimating health care – associated infections and deaths In U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007; 122: 160-166. 24. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych. Problemy Hig Epidemiol 2010; 91: 323-328. 25. Dumville JC, Walter CJ, Sharp CA, Page T. Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2011; (7): CD003091. 26. Walter CJ, Dumville JC, Sharp CA, Page T. Systematic review and meta-analysis of wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing by primary intention. Br J Surg 2012; 99: 1185-1194. 27. Arroyo AA, Casanova LP, Soriano VJ, et al. Open-label clinical trial comparing the clinical and economic effectiveness of using a polyurethane film surgical dressing with gauze surgical dressings in the care of postoperative surgical wounds. Int Wound J 2013. Dostępne na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iwj.12099/pdf. 28. Clark JV, Deakin AH, Dillon JM, et al. A prospective clinical audit of a new dressing design for lower limb arthroplasty wounds. J Wound Care 2009; 18: 5-11. 29. Emmerson S, Dillon J, Clarke J, Kinninmonth A. The jubilee method: a modern dressing desing which reduces complication following total ship and knee arthroplasty. Glasgow 2-4 May 2007. Ewidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA 2007. 30. Burke NG, Green C, McHugh G, et al. A prospective randomised study comparing the jubilee dressing method to a standard adhesive dressing for total hip and knee replacements. J Tissue Viability 2012; 21: 84-87. 31. Rowley S, Clare S. ANTT: a standard approach to aseptic technique. Nurs Times 2011; 107: 12-14. 32. Centres for Disease Control and Prevention – Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infecvtions, 2011. 33. Zestaw podstawowych wymogów pielęgnacji wkłucia centralnego i obwodowego. Bundle of care. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych. Katowice 2012. 34. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 35. Dissemond J, Assadian O, Gerber V. Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255. 36. Patel S. Investigating wound infection. Wound Essentials 2010; 5: 40-47. 37. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T i wsp. Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Narodowy Instytut Leków. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2012. 38. Harding K, Carville K, Cuddigan J, et al. (Expert Working Group). World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: wound infection in clinical practice. An international consensus. MEP Ltd, London 2008. 39. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. ClinMicrobiol Rev 2001; 14: 244-269. 40. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T i wsp. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2011. 41. Davis SC, Ricoti C, Cazzaniga A, et al. Microscopic and physiologic evidence for biofilm-associated wound colonization in vivo. Wound Rep Reg 2008; 16: 23-29. 42. Kaftandzieva A, Cekovska Z, Kaftandziev I, et al. Bacteriology of wound – clinical utility of Gram stain microscopy and the correlation with culture. Maced J Med Sci 2012; 5: 72-77.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

43. Uppal SK, Ram S, Kwatra B, et al. Comparative evaluation of surface swab and quantitative full thickness wound biopsy culture in burn patients. Burns 2007; 33: 460-463. 44. Vural MK, Altoparlak U, Celebi D, et al. Comparison of surface swab and quantitative biopsy cultures dependent on isolated microorganisms from burn wounds. Eurasian J Med 2013; 45: 34-38. 45. Feilmeier M, Dayton P, Sedberry S, et al. Incidence of surgical site infection in the foot and ankle with early exposure and showering of surgical sites: a prospective observation. J Foot Ankle Surg 2014; 53: 173-175. 46. Wukich DK, McMillen RL, Lowery NJ, Frykberg RG. Surgical site infections after foot and ankle surgery: a comparison of patients with and without diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 2211-2213. 47. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2002; 51(RR-16): 1-45; (online). Dostępne na: http://www.cdc.gov/ mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf. 48. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization 2009 (online). Dostępne na: http://whqlibdoc.who. int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf. 49. Laupland K, Bagshaw S, Gregson D, et al. Intensive care unit- acquired urinary tract infections in a regional critical care system. Critical Care 2005; 9: R60-R65. 50. Alvarez-Lerma F, Gracia-Arnillas MP, Palomar M, et al. Grupo de Investigadores del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Urethral catheter-related urinary infection in critical patients admitted to the ICU. Descriptive dataof the ENVIN-UCI study. Med Intensiva 2013; 37: 75-82. 51. Gandhi T, Flanders S, Markovitz E, et al. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 193-195. 52. Rosenthal V, Maki D, Salomao R, et al. Device – associated nosocomial infections In 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006; 145: 582-586. 53. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2014; 5: 171-176. 54. Jumaa PA. Hand hygiene: simple and complex. Int J Infect Dis 2005; 9: 3-14. 55. Szczypta A, Bulanda M. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2012; 3: 187-194. 56. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz. 1570). 57. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenie miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Forum Zakażeń 2013; 5: 275-282. 58. Karwacka M, Mączyńska AT, Świerczyńska B. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2013; 4: 73-76. 59. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (Appendix 1). Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis 2011; 52: 1087-1099. 60. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D i wsp. Mikrobiologiczny aspekt skali oceny rany zagrożonej ryzykiem infekcji W.A.R. Forum Zakażeń 2011; 2: 85-88. 61. Longrois D, Hoeft A, De Hert S. 2014 European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: A short explanatory statement from the European Society of Anaesthesiology members who participated in the European Task Force. European Journal of Anaesthesiology 2014; 31: 517-573. 62. Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Effectiveness of solutions, techniques and pressure in wound cleansing. International Journal of Evidence-Based Healthcare 2004; 2: 231-270.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załączniki Załącznik 1. Etapy postępowania podczas zmiany opatrunku czystej rany pooperacyjnej w gabinecie zabiegowym z wykorzystaniem aseptycznej techniki bezdotykowej Przygotowanie potrzebnego sprzętu i materiałów opatrunkowych Przejście/transport pacjenta z sali chorych do gabinetu zabiegowego Dezynfekcja higieniczna rąk, założenie rękawic (niejałowych) Przygotowanie chorego: – uzyskanie dostępu i odsłonięcie okolicy rany – pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji – podłożenie pod okolicę rany jałowej serwety Usunięcie „brudnego” opatrunku z rany i wrzucenie go bezpośrednio do worka na odpady skażone (znajdującego się w zasięgu ręki) Zdjęcie rękawic w sposób uniemożliwiający dotknięcie zabrudzonej powierzchni Dezynfekcja higieniczna rąk po zdjęciu rękawic Założenie rękawic (jałowych) Oczyszczenie rany gazikiem: – zwilżonym w jałowym roztworze soli fizjologicznej – z zachowaniem zasady: jeden gazik – jedno przetarcie Założenie nowego opatrunku bez dotykania jego kluczowych części, bezpośrednio przylegających do rany Usunięcie zużytego sprzętu i odpadów do odpowiednich worków/pojemników Zdjęcie rękawic Dezynfekcja higieniczna rąk po zdjęciu rękawic Odprowadzenie/transport pacjenta na salę chorych Uporządkowanie stanowiska pracy Dezynfekcja powierzchni roboczych Mycie i/lub dezynfekcja higieniczna rąk Ważne: – sterylny element zestawu można użyć tylko raz, zużyty natychmiast usunąć do worka na odpady – sterylne elementy nie mogą się kontaktować z elementami niejałowymi – tylko sterylny materiał/powierzchnia może się kontaktować z tzw. keysite, którym jest m.in. powierzchnia rany

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załącznik 2. Ogólne zasady pielęgnacji dostępów naczyniowych obwodowych i centralnych Aspekty pielęgnacji

Kaniula obwodowa

Centralna linia naczyniowa

zakładanie cewnika (zgodnie z opisem produktu przez producenta)

– w miejscu, które nie będzie utrudniało aktyw- – preferowana okolica podobojczykowa [59] ności ruchowej pacjenta oraz zapewni opty- – w warunkach sali operacyjnej lub odpowiedmalną stabilizację kaniuli w naczyniu niej sali zabiegowej o należytym reżimie czy– w gabinecie zabiegowym lub na sali chorych stości

higiena rąk

– mycie lub dezynfekcja higieniczna rąk przed – mycie lub dezynfekcja higieniczna rąk przed każdym zabiegiem i po każdym zabiegu każdym zabiegiem i po każdym zabiegu – zalecane czyste rękawice jednorazowe – zalecane jałowe rękawice jednorazowe

środki barierowe

– zalecana aseptyczna technika bezdotykowa – zalecana aseptyczna technika bezdotykowa – uniwersalne środki barierowe, w tym czyste – s terylny fartuch, sterylne rękawiczki, maska rękawice jednorazowe i czepek oraz duża, przykrywająca całego pa– środki ochrony osobistej na oczy i twarz cjenta serweta podczas zakładania cewnika w przypadku ryzyka zabrudzenia krwią/płyna- – środki ochrony osobistej na oczy i twarz mi ustrojowymi w przypadku ryzyka zabrudzenia krwią/płynami ustrojowymi

przygotowanie skóry

– jeśli istnieje konieczność, należy usunąć owłosienie golarką chirurgiczną – antyseptyka skóry przeznaczonym do tego preparatem

– jeśli istnieje konieczność, należy usnąć owłosienie w miejscu wprowadzenia cewnika centralnego przy użyciu golarki chirurgicznej – antyseptyka skóry

opatrunek

– preferowany sterylny, przezroczysty, półprzepuszczalny opatrunek umożliwiający obserwację miejsca wkłucia (zmiana nie rzadziej niż co 7 dni) – lub opatrunek włókninowy (zmiana nie rzadziej niż co 48 godzin) – antyseptyka skóry przed założeniem nowego opatrunku – nie należy stosować maści antyseptycznych, acetonu, benzyny

– zalecany sterylny, przezroczysty, półprzepuszczalny opatrunek umożliwiający obserwację miejsca wkłucia (zmiana nie rzadziej niż co 7 dni) – antyseptyka skóry podczas każdorazowej zmiany opatrunku – nie zaleca się rutynowego stosowania opatrunków antybakteryjnych u wszystkich chorych – nie należy stosować maści antyseptycznych, acetonu, benzyny w miejscu dostępu naczyniowego

kontrola

– codzienna kontrola wzrokowa i palpacyjna – codzienna kontrola miejsca wkłucia pod kątem (przez opatrunek) objawów stanu zapalnego oznak infekcji – kontrola stabilności umocowania kaniuli – kontrola położenia i umocowania cewnika

wymiana/usunięcie cewnika

dokonuje pielęgniarka: – nie ma potrzeby wymiany cewnika obwodowego częściej niż co 72–96 godzin w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia i zapalenia żyły u osób dorosłych – cewnik obwodowy należy usunąć w razie wystąpienia objawów zapalenia żył (ocieplenie, tkliwość, rumień lub wyczuwalne pogrubienie żyły), zakażenia lub nieprawidłowego działania cewnika – cewniki obwodowe u dzieci należy wymieniać tylko w razie pojawienia się wskazań klinicznych

leczenie przeciwzakrzepowe

dokonuje lekarz w zależności od wskazań: – nie należy rutynowo wymieniać cewników centralnych w celu zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikiem – cewnik usunąć natychmiast, gdy nie jest potrzebny – badanie mikrobiologiczne końcówki cewnika należy wykonać zawsze w przypadku podejrzenia zakażenia (na podstawie obrazu klinicznego)

u chorych należących do populacji ogólnej nie należy rutynowo stosować leczenia przeciwzakrzepowego w celu zmniejszenia ryzyka zakażeń związanych z cewnikiem [59]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załącznik 3. Skala W.A.R. (Wounds At Risk, Rany Zagrożone Ryzykiem Zakażenia) [34] Stopień ryzyka

Przykłady

W.A.R.

– nabyte choroby immunosupresyjne (np. cukrzyca) – upośledzenia immunologiczne nabyte na skutek terapii (np. cyklosporynami, metotreksatem, glikokortykoidami lub przeciwciałami) – nowotwór lity – uogólnione zaburzenia hematologiczne – zaburzenia w gojeniu rany pooperacyjnej skutkujące (nieplanowanym) gojeniem wtórnym – rany potencjalnie ciężko skontaminowane (odbytu, genitaliów) – problemy higieniczne związane ze środowiskiem zawodowo-bytowym – wiek powyżej 80 lat – wczesny wiek pacjenta (wcześniaki, niemowlęta, małe dzieci) – rana niegojąca się dłużej niż rok – rozmiar rany przekraczający 10 cm2 – r any przewlekłe (niezależnie od etiologii) o głębokości > 1,5 cm –p rzedłużenie hospitalizacji > 3 tygodni

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 1 punkt ryzyka (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż 1)

– c iężkie nabyte upośledzenie odporności (np. infekcja wirusem HIV) – c iężko skontaminowane rany ostre –u kąszenia, rany kłute, postrzelenia o głębokości 1,5–3,5 cm

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 2 punkty ryzyka (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż 1)

III

–o parzenia obejmujące > 15% powierzchni ciała – rany pozostające w bezpośrednim kontakcie z organami lub strukturami funkcyjnymi organizmu (np. stawami) oraz rany zawierające ciało obce – c iężkie wrodzone upośledzenia odporności, takie jak agammaglobulinemia –u kąszenia, rany kłute oraz postrzałowe głębsze niż 3,5 cm

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 3 punkty ryzyka (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż 1)

Jeśli suma czynników ryzyka wynosi lub przekracza 3, rana taka uznana jest za zagrożoną infekcją i należy podjąć stosowne działania terapeutyczne [34]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załącznik 4. Rekomendacje dotyczące higienicznego mycia i dezynfekcji rąk (wg CDC, WHO) [5, 47, 48] Treść zalecenia

Uzasadnienie

Przed rozpoczęciem higienicznego mycia rąk zaleca się zdjęcie Noszenie pierścionków sprzyja wielomiesięcznej kolonizacji skóry biżuterii (pierścionki, obrączki, zegarki, bransoletki) rąk pałeczkami Gram-ujemnymi, w tym Enterobacteriacea Zaleca się noszenie ubrań roboczych z krótkim rękawem (ubrania z długim rękawem – wyłącznie jednorazowe – zaleca się w sytuacjach szczególnych, np. u pacjentów zakażonych lub zanieczyszczonych materiałem biologicznym)

Noszenie zegarków, bransoletek oraz fartuchów z długim rękawem utrudnia efektywną dekontaminację skóry rąk i okolicy nadgarstków

Zaleca się krótko obcięte i czyste paznokcie

Wykazano kolonizację wolnej części płytki paznokciowej przez gronkowce koagulazo-ujemne, pałeczki Gram-ujemne, maczugowce, grzyby drożdżopodobne

Nie zaleca się malowania paznokci

– Lakier z odpryskami, aplikacje i wypukłe ozdoby utrudniają skuteczne mycie i dezynfekcję, powodują zwiększenie liczby bakterii na skórze rąk – Kobiety z pomalowanymi paznokciami unikają mycia i dezynfekcji rąk (płyny dezynfekcyjne skracają trwałość lakieru)

Nie zaleca się noszenia sztucznych paznokci (tipsów) podczas – Wykazano występowanie ognisk zakażeń (np. Klebsiella pneupracy moniae, Pseudomonas aeruginosa), przenoszonych przez osoby noszące tzw. tipsy – Brak możliwości dokładnej dezynfekcji miejsca połączenia tipsa z płytką paznokcia W przypadku zabrudzenia rąk materiałem organicznym (kał, Zgodnie z zaleceniami z WHO krew, ropa, wymiociny) przed higienicznym myciem/dezynfekcją rąk należy je wytrzeć w jednorazowy ręcznik nasączony preparatem antyseptycznym Należy zwilżyć ręce letnią wodą przed pobraniem środka myjącego

– Ułatwia spienienie i dokładne rozprowadzenie środka myjącego na skórze rąk – Powoduje rozcieńczenie środka myjącego, co zmniejsza ryzyko podrażnienia skóry rąk

Zaleca się pobranie odpowiedniej ilości (tyle, ile zmieści się – 2 dozy preparatu są konieczne do wytworzenia odpowiedniej w dłoni ułożonej na kształt kubka) preparatu myjącego lub deilości piany i wykonania wszystkich etapów mycia dłoni (mydło) zynfekcyjnego, tj. 3 ml (= 2 dozy) – 2 dozy preparatu zapewniają zwilżenie całych dłoni i wykonanie wszystkich etapów dezynfekcji (preparat do dezynfekcji). – Większa ilość preparatu (kilka doz) zwiększa zużycie i koszty, a nie wpływa na efektywność procedury Zaleca się zachowanie czasu mycia i dezynfekcji rąk zgodnie – Wykonanie wszystkich etapów procedury zajmuje dokładnie z normą EN 1499, tj.: tyle czasu, ile wskazano w procedurze – higieniczne mycie rąk – 1 min – płukanie rąk – 15 s oraz normą EN 1500, tj.: – higieniczna dezynfekcja rąk – 30–60 s Po zakończeniu mycia rąk zaleca się dokładne spłukanie piany – Spłukanie piany zmniejsza ryzyko kolonizacji skóry szczepami i usunięcie pozostałości środka myjącego (mydła) namnażającymi się w cząsteczkach mydła Zaleca się dokładne osuszenie rąk jednorazowym ręcznikiem – Osuszenie skóry rąk zwiększa skuteczność środka dezynfekcyjnego i zapobiega jego rozcieńczeniu podczas higienicznej dezynfekcji rąk Zaleca się wcieranie preparatu do higienicznej dezynfekcji rąk do całkowitego wyschnięcia skóry

– Wytarcie preparatu ręcznikiem zmniejsza skuteczność dezynfekcji – Założenie rękawic na wilgotną skórę rąk zwiększa ryzyko podrażnień i oparzenia preparatem dezynfekcyjnym

W przypadku higienicznego mycia i dezynfekcji rąk zaleca się wykorzystanie techniki Ayliffe’a

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendations for the prevention of surgical site infections during postoperative nursing care in surgery departments

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych

Authors: Maria T. Szewczyk1,2,3, Paulina Mościcka4,5,6, Justyna Cwajda-Białasik4,5,7, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Aleksander Deptuła11,14,15, Maria Kózka16,17,18, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska5,23, Aleksandra Popow4,24, Elżbieta Kozłowska4, Bartosz Fórmankiewicz5, Małgorzata Rucińska25

Expert Team: Maria T. Szewczyk1,2,3, Arkadiusz Jawień8,9,10, Eugenia Gospodarek11,12,13, Paulina Mościcka4,5,6, Justyna Cwajda-Białasik4,5,7, Maria Kózka16,17,18, Aleksander Deptuła11,14,15, Jacek Szopiński19,20, Agnieszka Mikucka11,21,22, Katarzyna Cierzniakowska5,23, Małgorzata Rucińska25, Aleksandra Popow4,24 Elżbieta Hancke5, Regina Sierżantowicz26,27, Tomasz Urbanek 28, Grzegorz Wallner29, Piotr Andziak30, Jacek Klawe31, Wojciech Zegarski32, Anna Spannbauer33, Mariola Sznapka34, Lucyna Kiełbasa35, Włodzimierz Majewski36, Bożena Gorzkowicz37, Teresa Socha38, Małgorzata Hejmo38,39, Małgorzata Szczepaniak40, Anna Szczerbik39 National Consultant for Surgical and Operative Nursing Head of the Chair of Surgical Nursing and Department of Surgical Nursing and Chronic Wound Treatment, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 3 Vice-President of the Polish Society of Angiology Nursing, member of the Polish Nurses’ Association and many other scientific associations 4 Department of Surgical Nursing and Chronic Wound Treatment, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 5 Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, A. Jurasz University Hospital no. 1 6 Secretary of the Polish Society of Angiology Nursing 7 President of Polish Society of Angiology Nursing 8 Head of the Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, A. Jurasz University Hospital no. 1 9 President of the European Society for Vascular Surgery 10 Member of the Executive of the European Wound Management Association and many Polish, European and American scientific associations 11 Chair and Department of Microbiology, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, A. Jurasz University Hospital no. 1 in Bydgoszcz 12 President of the Polish Society of Microbiologists and the “Microbiology Development” Association, Deputy Dean of the Faculty of Pharmacy, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 13 Member of the Microbiology Committee of the Polish Academy of Sciences, Polish Society of Hospital Infections, Society of Clinical Microbiology 14 Coordinator of Point Prevalence Survey of Healthcare Associated Infections and Antibiotic Use (PPS HAI & AU) in Poland, National Programme of Antibiotic Protection 15 Member of HAI-Net Coordinating Committee, European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm 16 National Consultant for Nursing 17 Head of Department of Clinical Nursing Institute of Nursing and Midwifery, Medical College Jagiellonian University in Cracow 18 Deputy Dean of the Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College in Cracow 19 Chair of General Surgery and Transplantology – Department of Liver Surgery and General Surgery, Outpatient Clinic for Parenteral and Enteral Nutrition – Chair of Anaesthesiology and Intensive Therapy, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, A. Jurasz University Hospital no. 1 in Bydgoszcz 20 Executive Director of the Polish Hernia Club, member of the Polish Society for Parenteral, Enteral Nutrition and Metabolism, member of the Section of Surgical Infections of the Association of Polish Surgeons

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Scientific Secretary of the Polish Society of Microbiologists Member of the “Microbiology Development” Association, Polish Society of Hospital Infections, Society of Clinical Microbiology 23 Provincial Consultant for Surgical and Operative Nursing 24 Provincial Consultant for Nursing 25 Team for the Control of Hospital Infections, A. Jurasz University Hospital no. 1, L. Rydygier Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University in Toruń 26 Department of Surgical Nursing, Medical University in Białystok 27 Provincial Consultant for Surgical and Operative Nursing 28 President of Polish Society of Phlebology, member of many other scientific associations 29 President of Association of Polish Surgeons, Provincial Consultant for Surgery, 2nd Department of General, Gastrointestinal and Surgical Oncology of the Alimentary Tract, Independent Public Teaching Hospital No. 1 in Lublin 30 National Consultant for Vascular Surgery, Head of Department of General and Vascular Surgery in CSK MSW in Warsaw, Chair and Department of Vascular Surgery and Angiology, Medical University of Warsaw, member of many scientific associations 31 Provincial Consultant for Public Health, Prorector of Faculty of Health Sciences, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Head of Chair and Department of Hygiene and Epidemiology, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń 32 Consultant for Oncological Surgery, Head of Chair of Oncological Surgery, Faculty of Health Sciences, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, member of many scientific associations 33 Associate Professor in Department of Experimental and Clinical Surgery, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College in Cracow, Division of Anesthesiology and Intensive Care, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 34 Phd student, Medical University of Silesia in Katowice, Charge Nurse in Division of General and Vascular Surgery and Angiology, Independent Public Clinical Hospital No. 7, Medical University of Silesia, Professor Leszek Giec Upper Silesian Medical Centre 35 Lecturer of Chair of Nursing, Faculty of Medical Sciences, University of Warmia and Mazury in Olsztyn, Head of Przedsiębiorstwo – Ambulatorium Miejskie, pełnomocnik ds. systemu zarządzania jakością, The Nicolaus Copernicus Municipal Polyclinical Hospital in Olsztyn 36 Head of Department of Surgical and Emergency Nursing, Faculty of Health Sciences, Pomeranian Medical University in Szczecin, member of many other scientific associations 37 Department of Surgical and Emergency Nursing, Faculty of Health Sciences, Pomeranian Medical University in Szczecin, member of many other scientific associations 38 Member of Polish Society of Angiology Nursing, Provincial Division of Vascular Surgery and Angiology, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 39 Clinical Division of Internal Diseases, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 40 Provincial Division of Vascular Surgery and Angiology, St. John Grande Hospital of the Merciful Brothers’ order in Cracow 21

Abstract Until now, Poland did not have uniform national guidelines for the prevention of surgical site infections (SSI) in the area of perioperative nursing care. Key criteria for effective SSI prevention are included in the current CDC recommendations. The aim of this document is to address activities undertaken by surgical nurses with respect to SSI prevention on the basis of up-to-date and reliable research results. The document contains 15 recommendations for postoperative prevention of SSI and complements the study focusing on the preoperative period. Integration of the recommendations into daily practice is expected to improve the quality of nursing care provided to patients, increase patient satisfaction with medical care and reduce costs. Key words: postoperative care, SSI prevention.

Introduction Recent years have seen an alarming increase in bacterial resistance to antibiotics. The observed tendency restricts the possibility of effective treatment of hospital-acquired infections, including surgical site infections (SSI), and promotes the spreading of hospital strains. Considering the circumstances, rational antibiotic use is advised on the one hand, and preventing situations which require antibiotic therapy is recommended on the other. The most effective and at

the same time the cheapest way of fighting antibiotic resistance is preventing and controlling infectious diseases and hospital-acquired infections, SSI included. The current recommendations issued by the Centre for Disease Control and Prevention (CDS) place an emphasis on the importance of several components in SSI prevention. They include optimum preparation of patients for surgery, operative technique, compliance of medical personnel with principles of the aseptic technique, and comprehensive postoperative care [1-3]. 93

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 1 The patient should be transported from the operating suite in a bed assigned to that patient in the hospital unit and provided with clean bedding.

Rationale The postoperative period begins when the patient is taken over from the operating suite and transferred to the intensive care unit or surgical unit [4]. The bed assigned to the patient in the hospital unit is believed to be the safest and the most hygienic means of transporting the patient between the unit and the operating suite. Patient trolleys or transfer stretchers require disinfection after each use. Transporting several patients using the same “contaminated” trolley is prohibited according to the rules of prevention of hospital-acquired infections. Prior to the operative procedure, the patient should be transported in a clean bed to the operating suite air-lock, where the patient should be moved e.g.

to a mobile operating table or a clean bed, and transferred to the top of the operating table in compliance with operating suite standards. For planned procedures, wheeling the bed to the operating room directly from the hospital unit is prohibited. There is a set of patient transfer rules that must be followed in the operating suite [5, 6].

Practical implications The patient is transported back from the operating suite to the unit in a clean bed and in compliance with the applicable procedure.

Recommendation 2 Hypothermia should be prevented both during the transport of the patient and in the immediate postoperative period. Rationale A decrease in body temperature during and after operative procedures is linked to a delay in wound healing [7, 8]. Hypothermia leads to tissue hypoxia and elevates the risk of SSI [5, 6]. The incidence of SSI at the body temperature of 34°C was 19%, compared to 6% in patients with normal body temperature (36.6°C). The authors state that perioperative warming applied e.g. in mastectomy patients was shown to have a similar efficacy in SSI prevention as antibiotic prophylaxis [6]. The highest drop in body temperature is usually observed for approximately one hour after surgery. During that time, heat loss should be prevented e.g. by covering the patient with an additional blanket, warming up infusion fluids to 37°C and ensuring optimum microclimate in the patient room, including the ambient temperature of approx. 21°C [4, 9]. If chills occur, the

administration of oxygen therapy should be considered [4, 5, 10].

Practical implications The patient is transported from the operating suite to the unit in a heated bed and covered with an additional blanket. In the unit, the attending nurse monitors the patient’s body temperature and behaviour, checks skin colour and warmth, and measures pulse and blood pressure. The nurse also makes sure that the humidity in the patient room is 60%, and the ambient temperature is within the range of 21°C-24°C. If the patient’s body temperature is 35°C, the nurse applies forced air heating, electric warming pads or heating blankets, and dresses the patient in cotton socks. Infusion fluids should be warmed to 37°C, and irrigation fluids to 3840°C, during their administration.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 3 Optimal glycaemic control should be ensured in all patients. Rationale Diabetes has been shown to cause a two- or even three-fold increase in the risk of SSI and infection-related complications. The likelihood rises together with an increase in hyperglycaemia in the perioperative period. According to CDC guidelines, the level of post-meal glycaemia before a procedure should be maintained at < 200 mg/dl [2]. The American Diabetes Association (ADA) proposes the following optimum parameters before a procedure: glycosylated haemoglobin HbA1c < 7%, average pre-meal glucose level of 90-130 mg/dl, and post-meal glucose level < 180 mg/dl [11]. In order to achieve appropriate metabolic control and optimize biochemical parameters, the Polish Diabetes Association recommends the admission of diabetic patients ca. 2-3 days prior to the planned operative procedure [2, 12]. A mild postoperative increase in blood glucose level above the normal physiological limit is an element of the body’s natural metabolic response to injury, and occurs independently of coexisting diabetes. This is fol-

lowed by the release of proinflammatory cytokines and an increased susceptibility to infection [10]. Effective control and maintenance of appropriate blood glucose levels both pre- and postoperatively reduces the risk of SSI. According to recommendations issued by the Polish Diabetes Association, the optimum glycaemia range in diabetic patients until normal nutrition is resumed is 100-180 mg/dl [12]. Maintaining similar glycaemia values is also recommended in non-diabetic patients. For example, the Portland Protocol recommends 100-150 mg/dl as the optimum glycaemia range after cardiac surgery [13].

Practical implications The attending nurse constantly monitors and measures the patient’s blood glucose level to ensure early detection of symptoms of hyper- and hypoglycaemia. In the event of metabolic disorders, the nurse cooperates with the medical team in diagnostic and therapeutic interventions.

Recommendation 4 Postoperative wounds closed by primary sutures should be protected with a sterile dressing for a minimum of 24-48 hours. Rationale Clean postoperative wounds are typically closed using surgical thread, staples and occasionally tissue adhesive, and then protected with a sterile dressing [14, 15]. Dry dressings are the most commonly used type. They are composed of a gauze or non-woven fabric pad, or a compress with an absorbent core, and are secured to the skin using a standard surgical adhesive bandage (e.g. made of a non-woven fabric). Postoperative wound dressing is applied primarily to provide the wound with a protective barrier against contamination, infection, injury, etc., and to absorb exudate and secretions. Wound dressing performs the functions listed above at least until epidermal continuity is restored, i.e. for ca. 48 hours postoperatively in the case of wounds healing by primary intention [15, 16]. The epidermis closes the entry portal for potential infections, and pro-

tects the wound from external factors including contaminants but also air (e.g. exposure during dressing changes), water (e.g. exposure during bathing) and others [17]. In practice, due to various reasons, wounds are covered for a longer period, e.g. until the removal of sutures. According to recommendations issued by NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [10] and CDC [2,18], wounds which heal without any complications do not require longer use of dressings. The study [19] comparing the effects of covering postoperative wounds with gauze dressings until postoperative day 7 and until postoperative day 2 did not demonstrate statistically significant differences in the incidence of infectious complications. Gauze dressings in both studied groups were changed once daily. The evaluation comprised exclusively clean surgical wounds closed by

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

primary sutures and dressed with sterile gauze. A systematic review of literature [15] showed that both early (within 48 hours after surgery) and late (beyond 48 hours after surgery) uncovering of the wound had no significant effect on the risk of surgical site infection. A 30-day follow-up period failed to identify significant differences between the early and delayed dressing removal groups in the incidence of superficial surgical site infections, separation of wound margins and dehiscence, and other local complications. However, it is emphasized that early removal of gauze dressing is a cost-efficient approach, as it cuts costs of materials, reduces total nursing time and shortens the period of hospitalization [15, 19]. The authors of the study [19] also claim that early removal of wound dressing encourages patients to perform hygienic care and accelerates their postoperative activation. Infected wounds and wounds at a high risk of infection should be man-

aged in accordance with recommendations developed by the Polish Wound Management Association [17].

Practical implications Wounds closed by primary sutures should be protected by a sterile dressing for approx. 48 hours after the operative procedure. The decision to remove a wound dressing should be made on a case-by-case basis, taking into account clinical and economic factors, and patient comfort. A longer period of wound dressing can be considered in the case of wounds healing by secondary intention, complicated, infected and/or at a risk of infection. It may also be necessary to leave the wound dressing for longer periods due to the use of topical medicines or specialist and antibacterial dressing types.

Recommendation 5 Postoperative wound dressings should be changed in a facility with a microbiologically safe environment.

Rationale Facilities with less than 10 bacterial cells per 1 m3 of air are considered safe to the patient [20]. Medical areas can be divided into four sanitary zones. Patient rooms are classified as zone II (“general medical cleanliness”), whereas surgery rooms and wound dressing rooms are considered zone III (“variable cleanliness”) areas. The zones demonstrate varying levels of pathogenic contamination and require different sanitary procedures. The primary sanitary procedure in zone II is washing, and in zone III – washing combined with disinfection. In order to contain the spreading of pathogenic microorganisms, it is crucial to use effective washing and disinfecting agents, and ensure strict adherence to the sanitary regime. Changing wound dressings in the

surgery room makes it possible to eliminate potential sources of wound infection including patient environment in the patient room, other patients and their environment, and contaminated air. In addition, it shuts down routes of infection by performing disinfection of facilities between wound dressing changes in consecutive patients. Minimizing the risk of infection requires the separation of clean and septic procedures [21-23].

Practical implications Changes of wound dressing should be performed in aseptic conditions.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 6 Postoperative wound management with specialist surgical dressings should be considered in patients at an increased risk of SSI. Rationale A review of five randomized controlled clinical trials conducted by NICE in 2008 [24] did not reveal statistically significant correlations between the risk of SSI and the type of dressing. Similarly, review studies including Cochrane [25] in 2011, and the review performed in 2012 [26], failed to provide evidence for the superiority of any particular simple dressings in SSI prevention. It must be noted, however, that the results of individual studies were interpreted cautiously due to a small number of patients in the study groups, and the risk of statistical error. A limitation in the generalization of conclusions was the fact that they referred to the analysis of wounds demonstrating varying degrees of microbiological cleanliness, the application of different regimens of antibiotic prophylaxis and other factors [25, 26]. The authors of the study [26] stress that only a few studies showed the superiority of selected specialist dressings (e.g. PU membranes, hydrocolloid dressings) over standard gauze compresses. One study observed significant differences in the incidence of SSI involving superficial tissues in wounds dressed with PU and gas dressings [27]. Significant differences were observed rather in the effect on the risk of non-infectious complications such as atraumaticity, better tolerance by the patient and pain relief [26]. No differences were found with respect to the incidence of deep and organ infections. Recent years have seen the introduction of new-generation specialist postoperative dressings into surgical practice [11, 28, 29]. They differ from the first specialist dressings (e.g. hydrocolloids, PU membranes) in their design which combines the characteristics of several different material layers. The layer which is in direct contact with the wound has absorbent properties, and the outer layer has occlusive properties, and secures the dressing. Specialist surgical dressings ensure that wounds heal in the optimal moist environment, without the formation of a scab, which has so far been indicated mainly in the healing of chronic wounds. Several prospective randomized clinical trials have shown their favourable effect on the process of postopera-

tive wound healing [11, 28-30]. The study [11], which was conducted in a group of over 400 patients with clean surgical wounds after planned operative procedures, compared a specialist surgical dressing made of a non-permeable PU membrane and an absorbent layer with a traditional gauze compress. The risk of SSI was found to be significantly lower in wounds dressed with specialist dressings. The group using specialist wound dressings had a significantly lower incidence of superficial wound infections (1.4% vs 6.6%), blistering around the wound (2.3% vs 8.7%) and local erythema (2.8% vs 12.2%) than the group in which wounds were managed with gauze dressings. Another study [28, 29] comprised a total of 428 patients after orthopaedic procedures (hip and knee arthoplasty). A comparison of two methods of postoperative wound dressing demonstrated the superiority of the specialist dressing (based on the Jubilee method) over the standard gauze-based dressing. An example of specialist surgical dressings are materials based on the Jubilee method which combine the Hydrofiber® technology and a hydrocolloid into a single dressing. The central part is an absorbent hydrofibre core reinforced with nylon, directly covering the surgical incision site. The hydrocolloid layer secures the dressing in place, and the outer membrane is an effective barrier preventing pathogen entry. Watertight properties allow the bathing and hydrotherapy of patients in the immediate postoperative period. In addition, the dressing facilitates effective patient rehabilitation and activation. Being elastic and adjustable to the wound (e.g. on an extremity, in a joint area), it ensures unimpaired mobility of patients. Specialist surgical dressings are designed for surgical wounds managed by primary closure, and in patients at a risk of SSI [28-30].

Practical implications The preferred method of managing postoperative wounds in patients with multiple local and systemic risk factors for SSI are specialist surgical dressings.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 7 Aseptic non-touch technique is recommended for changing postoperative wound dressings. Rationale Aseptic non-touch technique (ANTT) is recommended during changes of wound dressings and when handling drain entry sites in order to prevent microorganisms on the personnel’s hands, surfaces and instruments from being introduced into the wound [10]. ANTT is currently the standard method in the majority of surgical procedures associated with a risk of infection, e.g. catheterization and vascular access procedures, or postoperative wound care. ANTT is based on the identification of “key parts and key sites”, i.e. elements which must be protected from touching and microbiological contamination during surgical activities. Key parts refer to pieces of equipment (instruments, dressing kits) which come into direct contact with the patient (grasping ends of forceps, scalpel blade, contact layer of dressings), whereas key sites are susceptible areas on the patient’s body, e.g. the postoperative wound. In practice, ANTT also comprises hygienic washing and disinfection of hands, preparation of a sterile area for medical equipment and materials, and compliance with the appropriate sequence of activities during wound dressing changes [31]. Consecutive stages involved in ANTT-based change of dressing in clean postoperative wounds in the surgery room are described in Annex 1. The aseptic non-touch technique is also mandatory during every surgical procedure performed within the

vascular access site, e.g. cannulation of veins (peripheral, central) or arteries, connection of transfusion sets, administration of medicines, changes of wound dressing and cannula removal [32, 33]. Critical parts that must be considered while applying ANTT include line/ cannula entry after disconnecting the luer-lock or the transfusion set, syringe tip and entry of the transfusion set connected to the line. Principles of care and prevention of septic complications related to vascular access are listed in the table included in Annex 2. All activities connected with the monitoring, placement, replacement and maintenance of vascular lines must always be entered in appropriate medical records.

Practical implications Familiarity with the aseptic non-touch technique (ANTT) and its incorporation in the form of a standard followed e.g. during changes of dressing, vein cannulation and maintenance of vascular access sites, can significantly lower the incidence of healthcare-associated infections, SSI included. A necessary prerequisite for the effective implementation of ANTT requires a periodic procedure to verify correct application (auditing). Following ANTT rules during changes of postoperative wound dressings can significantly reduce the incidence of SSI. The charge nurse or coordinating nurse should periodically check ANTT compliance.

Recommendation 8 Primarily healing wounds should be physically cleaned with sterile saline, without routine use of antibacterial agents. Rationale A sufficient procedure for managing wounds without signs of infection is physical cleaning with an aqueous solution, e.g. of an antimicrobial cleansing agent (“lavaseptic”) without medicinal substances [10, 34]. Both NICE and the Polish Wound Management Association (PTLR) recommend using sterile saline [10,17,34], Ringer’s solution or multi-electrolyte fluid [34] for cleaning primarily healing wounds after oper-

ative procedures (usually for 48 hours). Their activity is sufficient for the mechanical removal of pathogens, excess blood and exudate, as well as necrotic tissues, from the wound and its surrounding area. Maintaining the wound in a hygienic condition also has a favourable effect on the patient’s general well-being [10]. Products with a topical antimicrobial activity include lavaseptics (e.g. aqueous solution of octenidine dihydrochloride) and antiseptics. Lavaseptics work by cleaning the wound and physically eradicating as many

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

pathogens as possible. In contrast, antiseptics are applied to eradicate and inhabit the growth of pathogens colonizing or infecting the wound [34]. Using the products listed above is beneficial in patients at a risk of SSI, with wounds that are contaminated and at a risk of infection [34-36]. The application of antimicrobial products in SSI treatment should conform to the current recommendations, e.g. issued by the Polish Wound Management Association [34].

Practical implications A sufficient procedure for cleaning primarily healing wounds involves sterile saline, Ringer’s solution or multi-electrolyte fluid. Products containing an active antimicrobial agent are used for cleaning wounds which are infected or at a risk of infection.

Recommendation 9 Microbiological evaluation is advisable in patients with symptoms of infection or inhibition of the process of wound healing. Samples for microbiological tests should be collected after thorough cleaning of the wound using two swab sticks. Rationale Microbiological testing should be performed only if signs of wound infection are identified or the process of wound healing is delayed, and in particular: • when antibiotic therapy is necessary, • in more severe infections, • in cases of suspected infection with a drug-resistant microorganism (patients with a history of multiple hospitalizations or treatment in hospital units at a high risk of infection with multidrug resistant microorganisms), • in patients who are allergic to first-line antibiotics recommended in the empiric therapy of SSI [37]. Classic microbiological methods (direct slide, culture, antibiogram) are of key importance in deciding on the introduction of antibiotic therapy, but are only useful if the physician and microbiologist cooperate and properly address the problem at hand [38]. Irrespective of the type of microbiological test (qualitative test – usually a swab, quantitative – biopsy specimen), the wound should be cleaned before the collection of material for testing, and the collected sample should be properly protected. If a sample cannot be delivered to

a microbiological laboratory promptly after collection, it should be placed on a transport medium [37, 39, 40]. Methods applied in the microbiological diagnostics of SSI include [39, 41-44]: 1) Microscopic examination – Gram-stained direct slide, • time until result: 10-30 minutes from the start of slide preparation, – qualitative test: type of material: wound swab, pus, wound aspirate (fluid), tissue fragment, – correlates with culture results if the microbial count is minimum 105 cfu/g of tissue (cfu – colony-forming units) or mm3 of pus; useful especially in infections of clean mono-aetiological wounds; sensitivity: 38%, specificity: 90%. 2) Culture: • time until result: 24-48 hours from the start of culture, 2-5 days for cultures of anaerobic bacteria, • qualitative/semi-quantitative test: – type of material: swab from the margins and centre of the wound, pus, tissue fragment, blood (if generalized infection is suspected), – suitable when there are signs of wound infection and/or inhibition of wound healing; the method is simple, inexpensive and non-invasive; allows

Table 1. Stages of wound infection [38] Progression of the clinical problem Contamination

Colonization

Vigilance required

Critical colonization (no signs of infection and/or inflammation)

Localized infection

Spread of infection

Generalized infection

Intervention required

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

the detection of potential pathogens and evaluation of microbial diversity (index of wound bacterial load), – positive blood culture is indicative of infection spread, particularly if the same pathogen species is isolated from the wound culture, • quantitative test (cfu/g of tissue or mm3 of pus): – t ype of material: wound biopsy specimen, – allows the differentiation between contamination and colonization/infection; the method is invasive, potentially traumatic to the patient, and time-consuming.

Practical implications The nurse collects appropriate material for microbiological tests to isolate the aetiological factor underlying the infection and determine microbial sensitivity to antibiotics. The methods of material collection, preservation and transport must be arranged with the microbiological laboratory. A close cooperation between microbiologists and physicians makes it possible to correctly interpret microbiological findings, ensuring rapid and effective administration of targeted antibiotic therapy.

Recommendation 10 Post-operative patients should be encouraged to take a shower or wholebody bath early after surgery. Rationale Patients may be reluctant to take a whole-body bath, as they are concerned about the irritant effect of water or soap on the skin, and maceration of the wound area. Bearing in mind the risk of local complications and healing disorders, it is usually recommended to keep the wound completely dry and refrain from taking a whole-body bath until the second postoperative day or later [16]. In extreme cases, it may be advisable to avoid taking a bath or getting the wound wet for several (up to a dozen) days until the removal of wound dressing or sutures. Numerous studies have found that an early postoperative shower does not increase the risk of wound infection and does not interfere with the healing process [16, 17, 45]. A study performed in a group of patients after a planned operative procedure within the foot and ankle who were advised to have a daily shower during the first postoperative check-up found no significant effect of showering on the frequency and severity of infectious complications. The patients showered in tap water and used regular soap, but avoided intentional wetting and immersion of the operated foot in water. The first exposure of the wound to water took place on average four days after the operation [45]. Similar results were obtained in a group of diabetic patients [46]. A review of studies [15, 13] demonstrates that patients can take a shower or a whole-body bath on their own as early as 12 hours after the operative procedure or earlier, as long as their general well-being and overall physical and mental condition allow. Exposing the wound, even during the first two postoperative days, by removing the dressing and wetting the wound 100

during hygienic procedures does not contribute to an increase in SSI risk [16, 17, 45]. Patients in the immediate postoperative period should follow several principles when taking a shower or a bath: • Remove the gauze dressing from the wound directly before taking a bath; only dressings made of water-resistant materials (e.g. specialist surgical dressings) can be left on the wound. • The optimum temperature of shower/bath water is approx. 37 oC. Adding substances with proven antibacterial and antifungal effectiveness (e.g. octenidine hydrochloride, and other antiseptics with scientifically proven biocidal effectiveness) is recommended. • Use gentle washing agents: liquid soaps/body wash gels with an acidic pH or baby cosmetics. Do not use washing agents containing cosmetic colourants, preservatives, aromatic substances or hard potassium soap due to high pH and skin-drying properties. • Wash the wound area with a single-use washing mitt (use a different one than the one used for body washing) or with a hand. Multiple use sponges are contraindicated, as they are reservoirs of pathogens, exfoliated epidermal cells, dust and contaminants. • Avoid intentional wetting of the wound and other forms of prolonged body immersion in water. If the patient does not use water-resistant wound dressings, taking a bath, swimming in a pool or hydrotherapy should not be used until the wound is healed. • Dry the wound area gently and thoroughly using a disposable towel or a regular towel dedicated only for this purpose.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Protect the wound with a sterile dressing.

Practical implications Hygienic activities performed by the patient in the early postoperative period prevent the accumulation of

perspiration and dirt on the patient’s body and in the wound area. A shower or a bath in running water gives many patients a greater sense of comfort and cleanliness than bedside washing. Also, early activation of the patient reduces the risk of developing other postoperative complications and improves the patient’s independence in self-care.

Recommendation 11 Patient care requires compliance with the rules of hand hygiene. Rationale Adherence to good hand hygiene by medical personnel is one of the most important practices preventing the spread of hospital-acquired infections [47]. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care [48] state that hand contamination by medical personnel is the most common route of transmission of hospital-acquired infections. Many clinical studies have demonstrated that the hands of medical personnel play an important role in the transmission of pathogens between patients or between the environment of the hospital unit and the patient [23, 49]. Compliance with the procedure of hygienic washing and disinfection of hands by members of medical personnel is one of their main duties in patient care. It is also one of patients’ fundamental rights. Medical personnel is obliged to follow the procedure of hygienic hand washing according to the PN-EN 1499 standard, and the procedure of hygienic hand disinfection by rubbing a disinfecting agent in conformity with the PN-EN 1500 standard. The method of hand washing and disinfection developed by G.A.J. Ayliff applies to all medical professionals [47]. Hand washing and disinfection should not be performed concurrently. Hand disinfection with alcohol-based products, preceded each time by hand washing, increases the risk of skin irritations, and improper hand drying prior to disinfection may decrease the effectiveness of the antiseptic agent [50, 51]. WHO guidelines for hand hygiene [49, 52]: I. Hand washing indications: 1. when visibly dirty, 2. if a patient has been diagnosed with an infection caused by Clostridium difficile because an alco-

hol-based agent is not effective in the eradication of spores. II. Hand disinfection indications: 1. before contact with the patient, 2. before a clean/aseptic procedure (e.g. change of dressing on a postoperative wound), 3. a fter exposure to body fluids/infected material, 4. a fter contact with the patient, 5. a fter contact with the vicinity of the patient. When adopting its Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge „Clean Care is Safer Care”) [48], WHO stressed that hand hygiene is the basic factor ensuring the safe care of patients.

Practical implications 1. A hygienic hand washing station is equipped with a no-touch dispenser (elbow- or photocell-activated) for soap and disinfectant, a paper-towel dispenser and a container for used towels. 2. No-touch washbasin fittings in the surgery room. 3. Suitable preparation of the hands of medical personnel for work: short natural nails, no nail polish, no hand jewellery, short-sleeved clothing, irritation- and injury-free skin, etc. 4. Hand disinfectant available in every point of care (surgery room, patient room, surgical cart, etc.). 5. The hand and disinfection agent must be approved by the personnel. 6. To reduce the risk of skin irritation caused by frequent hand decontamination, the personnel should regularly use skin care preparations.

101

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 12 Hygienic washing or disinfection of hands should preferably be performed in the so-called point of care, i.e. the location in which a procedure is carried out or care delivery takes place. Rationale Caring for patients with postoperative wounds should involve a number of aspects related to hand hygiene which are recommended by WHO and CDC [18, 47, 48, 53]. Experts point out the importance of five steps to hand hygiene in healthcare centres. They note that washing hands before and after a procedure (e.g. change of wound dressing) is not a sufficient procedure, and it is necessary to adhere to all key moments in maintaining good hand hygiene [48]. Hygienic washing and disinfection of hands should be performed in the so-called point of care, i.e. location in which a procedure is carried out or a care delivery takes place, immediately after its completion [53, 47, 48]. No key moments referred to above should be ignored or adjourned, even after contact with seemingly “harmless” and non-contaminated materials, e.g. bed linen, patient gowns, bedside furniture or equipment in the patient room [48]. Hospital pathogen strains are found not only in infected and draining wounds, but they also frequently colonize areas of normal, in-

tact patient skin. Natural exfoliation of the epidermis containing live microorganisms causes contamination of all objects in the immediate vicinity of patients. The hands and the gloves of medical personnel can be contaminated e.g. with Gram-negative rods, Gram-positive bacteria including Staphylococcus aureus, enterococci or Clostridium difficile bacteria even after performing “clean procedures” or simply touching the skin of hospitalized patients [48, 54].

Practical implications Hand disinfection should be performed next to the patient in the point of care, i.e. at a distance not exceeding 1.5 m. After patient contact, pathogens are able to survive on the hands of the personnel for 2-60 minutes. The lack of disinfection after a procedure and/ or between consecutive patients results in the transmission of pathogens. A convenient solution can be portable dispensers with a hand disinfectant.

Recommendation 13 The standard procedure of hygienic hand washing should be performed according to the PN-EN 1499, and the standard procedure of hygienic hand disinfection by rubbing a disinfectant based on the PN-EN 1500 standard. Rationale The conditions for effective hand hygiene corroborated by results of scientific research are set out in recommendations issued by CDC and WHO (Annex no. 4) [47, 48]. In order to improve the quality of patient care and safety, all medical sector professionals are encouraged to implement the programme developed by WHO [48], consistently adhere to all recommendations, ensure ongoing monitoring and supervision of effective hand hygiene, and hold regular trainings on the topic, both for the medical profession and for the society at

102

large. It is also important to draw attention to the Global Handwashing Day, a global social educational initiative founded by UNICEF which has been celebrated annually on 15 October for a decade.

Practical implications The recommendation prepared by WHO for the hand hygiene programme guarantees and supports the implementation process in all healthcare centres.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Recommendation 14 Patients should be monitored with a focus on early identification of SSI throughout the entire period of hospitalization. Rationale Elements of strategic activities aimed at reducing the risk of surgical site infections include monitoring and recording of infections. Ongoing monitoring provides actual information about the incidence of SSI and dominant aetiological factors, and makes it possible to control the epidemiological condition of the hospital and its units [55]. An increase in the duration of active monitoring has been shown to be correlated with a decreasing tendency for SSI indices. In practice, the most effective solution, demonstrating a sensitivity level of up to 95%, is the Active Monitoring System which was developed and first implemented by the Polish Society of Hospital Infections in 2001. In addition to other components, the System currently comprises detection, qualification and recording of hospital-acquired infections performed e.g. by an epidemiological nurse. Collected data are periodically examined by the Infection Control Team [3, 55, 56]. They include, among others, systematic reviews of medical documentation (fever charts, medical order sheets, results of microbiological tests). An important element of monitoring is daily inspection and direct observation of the wound. Particularly close attention should be paid to the most subtle changes occurring at the stage of critical colonization which precedes a symptomatic infection. Critical colonization is defined by the Expert Team of the Polish

Wound Management Association (PTLR) as a condition linked to the growth of a large number of bacteria delaying the process of wound healing, occasionally causing severe pain but not yet involving strong immune activation of the body [34]. Detecting the first symptoms of infection requires close monitoring of the progression of the healing process by a nurse. SSI usually manifest themselves as local redness, escalating pain, swelling, local increase in tissue temperature and presence of a purulent exudate [18, 34, 55, 57]. In some patients, local symptoms are very minor, but generalized symptoms of infection (e.g. increase in inflammatory markers, fever, septic state) escalate very rapidly [58]. Also, nursing personnel may expect an atypical clinical course and mild symptoms of SSI in patients with impaired immunity including diabetics, obese and elderly patients [34, 57].

Practical implications The dressing nurse and attending nurse are responsible for the daily monitoring of patients with postoperative wounds, and for documenting results of monitoring and measurements. Early detection of local infections allows prompt administration of treatment.

Recommendation 15 Education of patients in self-care and self-observation, as well as continuity of care with respect to SSI identification, should be ensured also after the hospitalization period. Rationale A SSI-related increase in body temperature or fever usually does not occur until 3-4 days after an operative procedure or even later [34, 55, 57]. The same also applies to other symptoms of deep and organ infections, and to symptoms of implant-related infections. CDC guidelines require wounds of this type to be monitored for 30 days and in some cases even 90 days, which means that patients must be followed up also after hospital discharge.

Studies indicate that post-discharge monitoring makes it possible to identify significantly more SSI cases than monitoring performed during hospitalization (SSI index: 2.61% vs 6.34%) [55]. In order to maintain the continuity of care post-discharge, patients should be provided with information about the principles of outpatient care, and instructed on how to act in the event of alarming symptoms in the wound area. Patient education with respect to post-discharge self-observation should take into account individual SSI aspects related to the specific type

103

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

and nature of the procedure, e.g. risk of dehiscence after extensive abdominal procedures, symptoms of vascular prosthesis/stent graft infection, late pacemaker pocket infection or symptoms of endocarditis after cardiac surgery [18, 58]. Prior to hospital discharge, the nurse should provide the patient with easy-to-understand information (also written instructions) on how to care for the wound at home [58]. It is especially important to address aspects of hygiene and alert the patients to the need to follow a set of rules during changes of wound dressing: • Wash hands thoroughly with warm water and soap before and after changing the dressing. • Prepare equipment and dressing materials according to recommendations (if scissors will be used, disinfect and dry them beforehand). • Wear protective gloves when changing the dressing by your own. • Immediately discard contaminated waste, i.e. dressing removed from the wound, gauze pads applied for cleaning the wound, used gloves, into a separate bag, secure the bag (e.g. by binding), and place in the waste bin. • Clean the wound with a sterile gauze pad wetted in a sterile 0.9% NaCl solution and cover the surface with a dry gauze compress (avoid touching the contact side) and fix it to the skin, e.g. with an adhesive bandage (when using specialist dressings, follow the instructions adjusted to dressing type). • Apply an antiseptic or antiseptic gauze pads only in the event of healing complications.

104

• Do not apply any medicinal products (e.g. ointments, creams, antibiotics) to the wound. • Change the dressing once a day of more frequently, if the dressing becomes soiled or wetted, or detached from the skin (in the case of gauze compresses) for a period specified in the discharge report; primarily healing wounds usually require dressing changes for two days after the procedure, unless the wound is in a location that is irritated by clothing or exposed to sunlight, or early wound uncovering is not comfortable to the patient (in such cases, the duration of wound dressing should be set on an individual basis). • Monitor the wound and the wound area for local signs of infection; monitor well-being and check body temperature; if any alarming symptoms develop, make an appointment at the outpatient clinic.

Practical implications The nurse is responsible for instructing the patient and/or the patient’s family on how to handle the postoperative wound at home and when a consultation with a surgeon is necessary. Before the patient is discharged home, the nurse evaluates the patient’s preparation for self-care and self-control, and provides the patient with written educational materials.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

References 1. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P, et al. Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w profilaktyce długoterminowej zakażenia miejsca operowanego. Część 1. Rola pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki chirurgicznej w przygotowaniu chorego do planowego zabiegu operacyjnego. Forum Zakażeń 2014; 5: 217-223. 2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz. U. Nr 108 poz. 706). 4. Łabuńska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Okołooperacyjna opieka pielęgniarska w chirurgii naczyniowej. In: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (eds.). Termedia, Poznań 2010; 35-53. 5. Ciuruś M. Higiena rąk obowiązkiem personelu mającego kontakt z pacjentami. Forum Zakażeń 2013; 4: 199-205. 6. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, et al. Zakażenia miejsca operowanego – charakterystyka czynników ryzyka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012; 51: 227-235. 7. Harzowska J, Kózka M. Czynniki wpływające na występowanie hipotermii w okresie pooperacyjnym. Piel Chir Angiol 2011; 2: 47-53. 8. Torrosian A. Thermal management during anesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice Res Clin Anesthesiol 2008; 22: 659-668. 9. Czaja E. Hipotermia. In: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Kózka M, Płaszewska-Żywko L (ed.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 10. Surgical Site Infection: Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. NICE guidelines [CG74], October 2008. NICE (online) 2008. Dostępne na: http;//www.nice.org.uk/Guidance/CG74. 11. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes: 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54. 12. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2014; 3 (supl. A). (online) http://www. dk.viamedica.pl. 13. Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project. Endocr Pract 2004; 10 (Suppl. 2): 21-33. 14. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 2011; 253: 1082-1093. 15. Toon CD, Ramamoorthy R, Davidson BR, Gurusamy KS. Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD010259. 16. Toon CD, Sinha S, Davidson BR, Gurusamy KS. Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound complications. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD010075. 17. Dayton P, Feilmeier M, Sedberry S. Does postoperative showering or bathing of a surgical site increase the incidence of infection? A systematic review of the literature. J Foot Ankle Surg 2013; 52: 612-614. 18. Surgical Site Infection (SSI) Event. Centers for Diesease Control and Prevention (online) 2014. Dostępne na: http://www.cdc.gov/ nhsn/PDFs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. 19. Akagi I, Furukawa K, Miyashita M, et al. Surgical wound management made easier and more cost-effective. Oncol Lett 2012; 4: 97-100. 20. Gregorowicz-Warpas D, Pałubicka A, Wolski A, et al. Czyste powietrze w salach operacyjnych. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych. Zeszyt IV. Wrocław 2005.

21. Dzierżanowska D. Patogeny bakteryjne zakażeń szpitalnych. In: Zakażenie szpitalne. Dzierżanowska D (ed.). &-medica Press, Bielsko-Biała 2008; 90: 297-339. 22. Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. Fleischer M, Bober-Gheek B (red.). CKPPiP, Warszawa 2002; 299-428. 23. Klemens M, Edwards J, Richards Ch, et al. Estimating health care – associated infections and deaths In U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007; 122: 160-166. 24. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych. Problemy Hig Epidemiol 2010; 91: 323-328. 25. Dumville JC, Walter CJ, Sharp CA, Page T. Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2011; (7): CD003091. 26. Walter CJ, Dumville JC, Sharp CA, Page T. Systematic review and meta-analysis of wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing by primary intention. Br J Surg 2012; 99: 1185-1194. 27. Arroyo AA, Casanova LP, Soriano VJ, et al. Open-label clinical trial comparing the clinical and economic effectiveness of using a polyurethane film surgical dressing with gauze surgical dressings in the care of postoperative surgical wounds. Int Wound J 2013. Dostępne na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iwj.12099/pdf. 28. Clark JV, Deakin AH, Dillon JM, et al. A prospective clinical audit of a new dressing design for lower limb arthroplasty wounds. J Wound Care 2009; 18: 5-11. 29. Emmerson S, Dillon J, Clarke J, Kinninmonth A. The jubilee method: a modern dressing desing which reduces complication following total ship and knee arthroplasty. Glasgow 2-4 May 2007. Ewidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA 2007. 30. Burke NG, Green C, McHugh G, et al. A prospective randomised study comparing the jubilee dressing method to a standard adhesive dressing for total hip and knee replacements. J Tissue Viability 2012; 21: 84-87. 31. Rowley S, Clare S. ANTT: a standard approach to aseptic technique. Nurs Times 2011; 107: 12-14. 32. Centres for Disease Control and Prevention – Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infecvtions, 2011. 33. Zestaw podstawowych wymogów pielęgnacji wkłucia centralnego i obwodowego. Bundle of care. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych. Katowice 2012. 34. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A, et al. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 35. Dissemond J, Assadian O, Gerber V. Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255. 36. Patel S. Investigating wound infection. Wound Essentials 2010; 5: 40-47. 37. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, et al. Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Narodowy Instytut Leków. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2012. 38. Harding K, Carville K, Cuddigan J, et al. (Expert Working Group). World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: wound infection in clinical practice. An international consensus. MEP Ltd, London 2008. 39. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. ClinMicrobiol Rev 2001; 14: 244-269. 40. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, et al. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2011. 41. Davis SC, Ricoti C, Cazzaniga A, et al. Microscopic and physiologic evidence for biofilm-associated wound colonization in vivo. Wound Rep Reg 2008; 16: 23-29. 42. Kaftandzieva A, Cekovska Z, Kaftandziev I, et al. Bacteriology of wound – clinical utility of Gram stain microscopy and the correlation with culture. Maced J Med Sci 2012; 5: 72-77.

105

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

43. Uppal SK, Ram S, Kwatra B, et al. Comparative evaluation of surface swab and quantitative full thickness wound biopsy culture in burn patients. Burns 2007; 33: 460-463. 44. Vural MK, Altoparlak U, Celebi D, et al. Comparison of surface swab and quantitative biopsy cultures dependent on isolated microorganisms from burn wounds. Eurasian J Med 2013; 45: 34-38. 45. Feilmeier M, Dayton P, Sedberry S, et al. Incidence of surgical site infection in the foot and ankle with early exposure and showering of surgical sites: a prospective observation. J Foot Ankle Surg 2014; 53: 173-175. 46. Wukich DK, McMillen RL, Lowery NJ, Frykberg RG. Surgical site infections after foot and ankle surgery: a comparison of patients with and without diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 2211-2213. 47. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2002; 51(RR-16): 1-45; (online). Dostępne na: http://www.cdc.gov/ mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf. 48. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization 2009 (online). Dostępne na: http://whqlibdoc.who. int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf. 49. Laupland K, Bagshaw S, Gregson D, et al. Intensive care unit- acquired urinary tract infections in a regional critical care system. Critical Care 2005; 9: R60-R65. 50. Alvarez-Lerma F, Gracia-Arnillas MP, Palomar M, et al. Grupo de Investigadores del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Urethral catheter-related urinary infection in critical patients admitted to the ICU. Descriptive dataof the ENVIN-UCI study. Med Intensiva 2013; 37: 75-82. 51. Gandhi T, Flanders S, Markovitz E, et al. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 193-195. 52. Rosenthal V, Maki D, Salomao R, et al. Device – associated nosocomial infections In 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006; 145: 582-586. 53. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2014; 5: 171-176. 54. Jumaa PA. Hand hygiene: simple and complex. Int J Infect Dis 2005; 9: 3-14. 55. Szczypta A, Bulanda M. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2012; 3: 187-194. 56. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz. 1570). 57. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenie miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Forum Zakażeń 2013; 5: 275-282. 58. Karwacka M, Mączyńska AT, Świerczyńska B. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2013; 4: 73-76. 59. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (Appendix 1). Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis 2011; 52: 1087-1099. 60. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D, et al. Mikrobiologiczny aspekt skali oceny rany zagrożonej ryzykiem infekcji W.A.R. Forum Zakażeń 2011; 2: 85-88. 61. Longrois D, Hoeft A, De Hert S. 2014 European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: A short explanatory statement from the European Society of Anaesthesiology members who participated in the European Task Force. European Journal of Anaesthesiology 2014; 31: 517-573. 62. Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Effectiveness of solutions, techniques and pressure in wound cleansing. International Journal of Evidence-Based Healthcare 2004; 2: 231-270.

106

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Załączniki Annex 1. Stages involved in ANTT-based change of dressing in clean postoperative wounds in the surgery room Preparation of necessary equipment and dressing materials. Movement/transfer of the patient from the patient room to the surgery room. Hygienic disinfection of hands, putting on (non-sterile) gloves. Patient preparation: – obtaining access to and exposing the wound area, – assistance with assuming a comfortable body position, – placement of a sterile surgical drape under the wound area. Removal of “dirty” dressing from the wound and its disposal directly into a bag designated for contaminated waste (must be located within a hand’s reach). Removal of gloves without touching contaminated surfaces. Hygienic disinfection of hands after the removal of gloves. Putting on (sterile) gloves. Wound cleaning with a gauze pad – moistened with sterile saline, – following the rule of “one gauze pad, one stroke”. Placement of a new dressing without touching its key parts which are in direct contact with the wound. Disposal of used equipment and waste into appropriate bags/containers. Removal of gloves. Hygienic disinfection of hands after the removal of gloves. Walking/transport of the patient back to the patient room. Tidying up of the work site. Disinfection of working surfaces. Washing and/or hygienic disinfection of hands. Important: – sterile elements of the kit must only be used once; after use, they must be immediately disposed into the waste bag, – sterile elements must not come into contact with non-sterile elements, – only sterile materials/surfaces can be in contact with “key sites”, e.g. the wound surface.

107

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Annex 2. General rules of maintaining peripheral and central vascular access devices Maintenance aspects

Peripheral cannula

Catheter placement (according – in a site that does not interfere with patient’s to manufacturer’s instructions) mobility and ensures optimum stability of the cannula in blood vessel – in surgery room or patient room

Central vascular line – preferred site: subclavian area [59] – in operating room or appropriate surgery room with a suitable cleanliness regime

Hand hygiene

– washing or hygienic disinfection of hands be- – washing or hygienic disinfection of hands before and after every procedure fore and after every procedure – clean disposable gloves are recommended – sterile disposable gloves are recommended

Barrier measures

– aseptic no-touch technique is recommended – aseptic no-touch technique is recommended – universal barrier measures including clean di- – s terile uniform, sterile gloves, face mask and sposable gloves cap, and large drape covering the entire pa– personal protective equipment: eye and face tient during catheter placement protection in situations involving risk of conta- – personal protective equipment: eye and face mination with blood/body fluids– protection in situations involving risk of contamination with blood/body fluids

Skin preparation

– hair removal using surgical clipper, if necessary – skin antiseptic with a dedicated agent

– hair removal in the site of central catheter insertion (using surgical clipper), if necessary – skin antiseptic

Dressing

– preferably sterile transparent semi-permeable dressing to allow monitoring of the insertion site (to be changed at least every 7 days) – or non-woven dressing (to be changed at least every 48 hours) – skin antiseptic before placing a new dressing – antiseptic ointments, acetone and petroleum products should not be used

– sterile transparent semi-permeable dressing is recommended to allow monitoring of the insertion site (to be changed at least every 7 days) – skin antiseptic during each change of dressing – antibacterial dressings should not be used in all patients on a routine basis – antiseptic ointments, acetone and petroleum products should not be applied to the vascular access site

Monitoring

– daily visual and tactile checks (through the – daily checks of insertion site for signs of indressing) for symptoms of inflammation fection – checks to assess stability of cannula fixation – check to assess cannula positioning and fixation

Catheter replacement/removal

Performed by a nurse: – No need to replace peripheral catheter more frequently than every 72-96 hours to reduce the risk of infection and phlebitis in adult patients. – Peripheral catheter must be removed in patients developing symptoms of phlebitis (warmth, tenderness, erythema or palpable venous cord), infection or catheter malfunction. – Peripheral catheters in children should not be replaced unless clinical indications occur.

Anticoagulation treatment

Anticoagulation treatment should not be performed in patients from the general population on a routine basis as a means of reducing the risk of catheter-related infections [59].

108

Performed by a physician depending on indications: – Central catheters should not be replaced on a routine basis as a means of preventing catheter-related infections. – Catheter should be removed immediately when no longer needed. – Microbiological analysis of catheter tip should always be performed in cases of suspected infection (based on the clinical picture).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Annex 3. W.A.R. (Wounds At Risk) Scale [34] Risk class

Definition

W.A.R. points

The presence of each risk factor – Acquired immunosuppressive disease (e.g. diabetes mellitus) – Acquired immune defect due to medical therapy (e.g. with cyclosporine, metho- adds 1 risk point (multiple responses are possible). The points are added. trexate, glucocorticoids or antibodies) – Solid tumour disease – Systemic haematological disease – Postsurgical wound healing disorder which results in (unplanned) secondary healing – Potentially heavily contaminated wounds (e.g. perineum, genitals) – Problematic hygienic conditions related to social or occupational environment – Patient age >80 years – Young age of patient (premature infants, babies, infants) – Wounds persisting for > 1 year – Wound dimensions of > 10 cm2 – Chronic wounds of any aetiology having a depth of > 1.5 cm – Extended inpatient status >3 weeks

– Severe acquired immune defects (e.g. HIV infection) – Heavily contaminated acute wounds – Bite, stab and gunshot wounds penetrating 1.5–3.5 cm

III

– Burn wounds with involvement of >15% BSA The presence of each risk factor adds – Wounds that have a direct connection to organs or functional structures (e.g. 3 risk points (multiple responses are including joints) or which contain foreign material possible). The points are added. – Severe congenital immune defects such as agammaglobulinaemia – Bite, stab and gunshot wounds penetrating > 3.5 cm

The presence of each risk factor adds 2 risk points (multiple responses are possible). The points are added.

A score of ≥ 3 points indicates the presence of a wound at risk of infection. Consequently, suitable therapeutic measures must be undertaken [34]

109

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Annex 4. Recommendations for hygienic washing and disinfection of hands (based on CDC, WHO) [5, 47, 48] Recommendation

Rationale

Remove jewellery (finger rings, wedding rings, watches, bracelets) before beginning hygienic hand washing

Wearing rings facilitates colonization of skin on the hands with Gram-negative rods including Enterobacteriacea

Wear short-sleeved work clothes (long-sleeved garments – di- Wearing watches, bracelets and long-sleeved uniforms makes it sposable type only – are recommended in special circumstances, more difficult to effectively decontaminate the skin on the hands e.g. in patients who are infected or contaminated with biological and in the wrist area material) Fingernails must be clipped short and clean

The free edge of the nail plate has been shown to be colonized by coagulase-negative staphylococci, Gram-negative rods, corynebacteria and yeast-like fungi

Do not wear nail polish

– Chipped nail polish, appliqués and protruding nail decorations prevent effective hand washing and disinfection, and increase bacterial colonization of the skin on the hands – Female healthcare workers wearing nail polish tend to avoid washing and disinfecting hands (disinfectants reduce the lifespan of nail polish)

Do not wear artificial fingernails (extenders) during work

– Focal infections (e.g. Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) transmitted by artificial nail wearers have been identified – It is not possible to thoroughly disinfect the area where artificial nails are attached to the nail plate

When soiled with an organic material (faeces, blood, pus, vomit), clean the hands with a disposable antiseptic wipe and then proceed to washing/disinfecting Moisten the hands with a little lukewarm water before applying the cleaning agent

– The procedure facilitates foaming and even distribution of the cleaning agent on the hands – The cleaning agent is diluted, which reduces the risk of skin irritation

Apply a palmful of the cleaning or disinfecting agent in a cupped – Two doses are necessary to obtain an appropriate amount of hand (approx. 3 ml, equivalent to 2 doses) foam and complete all stages of hand washing (soap) – Two doses ensure that the entire surface of the hands is covered and all stages of disinfection are completed (disinfecting agent) – A greater amount of the product (several doses) increases consumption levels and costs without improving the effectiveness of the procedure Observe hand washing and disinfection times defined in the EN 1499 standard: hygienic hand washing – 1 minute hand rinsing – 15 seconds and the EN 1500 standard: hygienic hand disinfection – 30-60 seconds

– Performing all stages of the procedure takes precisely the amount of time defined in the procedure

After hand washing, thoroughly rinse the foam off and remove residues of the cleaning agent (soap) Dry the hands thoroughly with a disposable towel

– Rinsing off the foam reduces the risk of skin colonization with microbial strains multiplying in soap molecules – Drying the hands increases the effectiveness of the disinfecting agent and prevents its dilution during hygienic hand washing

Rub the product for hygienic hand disinfection into the skin until – Wiping the product with a towel reduces the effectiveness of dry the disinfection procedure – Putting on gloves on wet hands increases the risk of skin irritation and disinfectant-related burns Follow the Ayliffe technique of hand washing and disinfection

110

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Prognosticators of surgical site infections (SSIs) among patients undergoing major surgery at general hospital Funtua, Katsina State, Nigeria Dalhatu Adamu1, Golfa Timothy2, Umar Yunusa3, Sani Ahmed4, Hamina Dathni5, Bisola Bankole6 Department of Nursing Sciences, General Hospital, Funtua, Nigeria College of Nursing and Midwifery Yola, Adamawa State, Nigeria 3 Department of Nursing Sciences, Bayero University, Kano, Nigeria 4 Department of Nursing Sciences, Federal Neuro-Psychiatric Hospital, Kware, Sokoto, Nigeria 5 Department Nursing Sciences University of Maiduguri, Borno State, Nigeria 6 School of Midwifery Ijebu-Ode, Ogun State, Nigeria 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 2: 111–117 Submitted: 25.07.2014; accepted: 27.03.2015 Address for correspondence: Golfa Timothy, College of Nursing and Midwifery Yola, Adamawa State, Nigeria, e-mail: golfatimothy2014@gmail.com

Abstract This study explores the prognosticators of surgical site infection among studied group. Surgical site infection (SSI) continues to be a major source of morbidity and mortality in developing countries regardless of modern advances in aseptic techniques. Therefore it was essential to conduct this study to determine the prognosticators of surgical site infection at General Hospital Funtua, Katsina State, Nigeria. A descriptive cross sectional study was used involving all subjects who underwent major surgery in surgical wards. A non- probability purposive sampling technique was employed to recruit the total sample size of one hundred and twenty seven (127). After informed written consent for the study , all subjects who met inclusion criteria were successively enrolled in to the study. Pre-operative, intra-operative and postoperative data were collected using standardized data collection form based on CDC/WHO criteria. Wound specimens were collected and processed as per standard operative procedure. Data were analysed using SPSS and STATA software. Using odds ratio analysis, inadequate operating room ventilation and surgical hand scrub for < 2 minutes were found to have an increased risk for SSI by 34, fold. Subjects within the age limit between 21-30 years have increased risk for SSI by 2 fold, and subjects with co-existing illness (fever), have an increased risk for SSI by 4 fold, OR (3.9). Sterilization technique by the use of high level disinfectant and pre morbidity has been found to be an independent prognosticator of SSI, P-valve < 0.05. The study concluded that prognosticators for surgical site infections are associated with modifiable risk factors that the surgeons, nursing staffs and hospital management can dealt with in a greater details. Prevention strategies focusing on factors associated with surgical site infection is necessary in order to reduce the rate of SSI in our setting. Key words: prognosticators, surgical site infection, surgical patient.

Background Surgical site infections (SSIs) have been reported to be one of the most common causes of nosocomial infections; accounting for 20 to 25% of all nosocomial infections worldwide [1]. Globally, surgical site infection rates have been reported to range from 2.5% to 41.9% [2, 3]. In the United States, approximately 2% to 5% of the 16 million patients undergoing surgical procedures each year have postoperative surgical site infections. In Tanzania, surgical site infections are still one of the leading causes of morbidity and mortality among patients undergoing major surgery. Previous studies conducted in a district and a tertiary hospital in Tanzania

reported the surgical site infections rate of 24% and 19.4% respectively [4, 5]. SSIs have been responsible for increasing cost; morbidity and mortality related to surgical operations and continue to be a major problem worldwide. Surgical site infection is one of the most common preventable complications following major surgery and represents a significant burden in terms of patient morbidity, mortality and hospital costs [2]. Despite improvements in operating room practices, instrument sterilization methods, better surgical technique and the best efforts of infection prevention strategies, surgical site infections remain a major cause of hospital-acquired infections and rates are increasing globally even in hospitals with

111

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

most modern facilities and standard protocols of preoperative preparation and antibiotic prophylaxis. Report from some Nigeria hospitals have revealed high incidence of SSI. Ohajuru reported an incidence of 21% SSI at Obafemi Awolowo University Teaching Hospital Complex [6]. Oni et al. revealed 9.4% incidence of SSI in University College Hospital, Ibadan [7]. Reports of SSI incidence in Aminu Kano Teaching Hospital Kano revealed 9.1% following caesarean section [8]. Surgical site infections have a significant effect on quality life for the patient. They are associated with considerable morbidity and extended hospital stay. In addition, surgical site infections result in a considerable financial burden to heath care providers. Since the incidence level is on the increase, it has become necessary to establish prognosticators of SSI at General Hospital Funtua, Katsina State, Nigeria. This established the bases for this study.

Ethical consideration Ethical consent was obtained from the ethical review board of the hospital and informed consent was obtained from each subject or subjects care giver before being enrolled in to the study.

Instrument for data collection A questionnaire was developed using the CDC/ WHO Criteria for determining SSIs. The instrument was tested for validity and reliability through pilot study. Also two full-time nurses’ assistants were trained on the use of the instrument The questionnaire was used to obtain prognosticator variables such as patient demographic characteristics, pre-operative, Intra-operative and post-operative data such as type of surgery, wound class, type and duration of operation, antimicrobial prophylaxis, use of drain, preoperative hospital stay and admission until time of discharge.

Material and methods Research design

Data collection and laboratory procedures

This was a descriptive cross-sectional study involving all subjects who have undergone major surgery in surgical wards within the period of study at General Hospital Funtua Kastina state.

The questionnaire was developed using the CDC/ WHO criteria for determining SSIs which was used to obtain prognosticator variables such as patient demographic characteristics, pre-operative, Intra operative and post-operative data such as type of surgery, wound class, type and duration of operation, antimicrobial prophylaxis, use of drain, preoperative hospital stay and admission until time of discharge. Surgical wounds are inspected after 48 hours postoperatively and at the time of first dressing (5th day postoperatively), and wound swabs were collected from a clinically infected wound for bacteriological examination. Superficial surgical site infection was diagnosed; if any one of the following was fulfilled: purulent drainage from the superficial incision, organisms isolated from an aseptically obtained culture of fluid, at least one of the following signs and symptoms of infection: pain or tenderness, localized swelling, redness or heat. Deep surgical site infection is diagnosed; if any one of the following criteria was fulfilled in addition to culture positivity: purulent drainage from the deep incision but from the organ/space component of the surgical site, a deep incision spontaneously dehisced. The subject must have at least one of the following signs or symptoms: fever (> 38°), or localized pain or tenderness. Swabs of the clinically infected wounds detected in a population of studied patients were taken and cultured for aerobic bacteria. The sample specimen were inoculated on blood agar, chocolate and mac Conkey agar and incubated at 37°C, while the choc was incubated in a Candle jar for 24 hours, a gram stained smear was examined under microscope using ×100

Research setting General Hospital Funtua of Katsina state is in the North-West part of geopolitical zone of Nigeria. The hospital was established in 1975 with an average bed capacity of one hundred and twenty (186) as a secondary centre for healthcare delivery. The hospital has 8 wards each of which has a surgical unit. The hospital has about one hundred and seventy nurses (84) with an average of about four hundred and twenty surgical patients outflow annually. The hospital has two operating theatres and various surgeries are performed to include appendectomy, prostatectomy, herniotomy, caesarean section, hysterectomy, myomectomy, laparotomy, excision biopsy among others.

Target population This involves all subjects (children and adult: male and female) undergoing major surgery in General Hospital Funtua

Sampling techniques and sample size A non- probability purposive sampling method was used to select subjects that have undergone major surgery during the study period. A total of 127 respondents were used for the study.

112

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Objective lens with immersion oil. The colonial morphologies of the organism grown were recorded. A presumptive identification of all isolates were made base on morphology, hemolysis, pigments as well as primary and secondary gram stain appearance (Cowan, 1974). A culture-negative finding does not meet this criterion.

Data analysis Data were entered into a computer using SPSS software version 16 and analysed using STATA software 12 according to the objectives of the study. c2 was used to determine for the significance associations between the prognosticator and outcome variables to all categorical variables and odds ratios were calculated to test for the strength of association between predictor variables. In each variable reference variable was labelled as 1 in case of pre-morbidity each variable was compared to all others. Significance was defined as a p-value of < 0.05. In addition univariate analysis and multivariate logistic regression analysis was performed.

Results As reflected on Table 1, the age of the subjects ranged from 11 years to 65 years with mean age of 38 years. Over 39% were in the age group (11-20), over 77% of the subjects were females and 74.8% were married. On the educational level, 59.8% hold senior secondary while 14.96% hold no formal education. In the area of occupation, 59.8% were not working while only 5.51% were professionals. The Table 2 revealed subjects’ factor associated with SSI. It was shown that 28 subjects had surgical site infection and 99 did not. Over 28% of surgical site infection rate was between the age group of 21-30 years, odd ratio (2.34). More than 33% of surgical site infection rate was at the age > 40 years, odd ratio (1.9) and the least surgical site infection rate observed was in the age group between 11-20 years, The table indicated that majority of the subjects with SSI were female, 20 (71.4%) with odd ratio 0.6. and male subjects were 8(28.6%), with odd ratio 1.4 which shows female preponderance. Regarding body mass index 15 (53.6%) of subjects were 20-24 with odd ratio 1. 9 while (32.2%) were between 25-29. The findings according to table 3 further shows that subjects distribution based on co-existing illnesses were fever 4 (14.3%) with odd ratio 3.96, high blood pressure 3 (10.7%) with odd ratio of zero. It was revealed that 20 (71.4%) did not have co-existing illness. It was also revealed that total subjects with pre-morbidity of surgical site infection were 8 (28.6%)

with odd ratio 2.9 and those subjects without pre-morbidity were 20 (71.4%) as shown by the Table 2. The Table 3 revealed preoperative factors associated with surgical site infections indicating a total of 28 subjects with surgical site infection and 99 subjects without surgical site infections. 18 (64.3%) subjects with SSI had pre-operative stay of ≤ 7 days, 2 (7.1%), subjects with SSI had pre-operative stay of ≥ 7 days with odd ratio 6.8, while 8 (28.6%) subjects had emergency surgeries with odd ratio 1.6. Over 85% of subjects with surgical site infection had preoperative shaving in the morning of the surgery with odd ratio 0.53. While 10% of subjects spent a day before surgery with odd ratio 1.6 and others are seen in the Table. Table 1. Socio-demographic data Frequency distribution of respondents by demographic characteristics Variable

Frequency

Percent

11-20

39.40

21-30

27.60

31-40

18.90

>40

14.20

127

100.0

Male

22.80

Female

77.20

127

100.0

Single

25.20

Married

74.80

127

100.0

14.96

Primary

13.38

Junior Secondary

9.45

Senior Secondary

59.84

Higher Education

2.37

127

100.0

Not working

59.84

Unskilled manual

5.51

Age (grouped)

Total Sex

Total Marital Status:

Total Highest Education Level: No Education

Total Patients’ Occupation:

Skilled manual

3.16

Services

9.45

Sales

11.02

Clerical

5.51

Professionals

5.51

127

100.0

Total

113

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Table 2. Subjects’ factors associated with surgical site infection (SSI) Variable

SSI Yes, n (%) n = 28

No, n (%) n = 99

P-value

Odds ratio

95% CI

SSIRate(%)

11-20

7 (25.0%)

43 (43.4%)

0.678

0.4

0.008-22.005

14.0

21-30

10 (35.7%)

25 (25.3%)

0.907

2.45

0.017-101.110

28.6

31-40

5 (17.9%)

19 (19.2%)

0.911

0.5

0.018-36.472

20.8

> 40

6 (21.4%)

12 (12.1%)

–

1.9

–

33.3

Male

8 (28.6%)

21 (21.2)

0.991

1.4

–

27.6

Female

20 (71.4%)

78 (78.8%)

–

0.6

–

20.4

< 20

3 (10.7%)

16 (16.2%)

–

0.8

–

15.8

20-24

15 (53.6%)

64 (64.6%)

–

1.2

–

19.0

25-29

9 (32.1%)

17 (17.2%)

–

34.6

30-34

0 (0.0%)

2 (2.0%)

–

0.0

> 34

1 (3.6%)

–

100.0

Diabetes

0 (0.0%)

1 (1.0%)

0.998

–

HIV

1 (3.6%)

0 (0.0%)

0.999

–

100

Hypertension

3 (10.7%)

7 (7.1%)

0.852

0.026-20.675

Fever

4 (14.3%)

4 (4.0%)

0.998

3.96

–

No illnesses

20 (71.4%)

87 (87.9%)

–

18.7

Absent

20 (71.4%)

0.3

0.040

1.048-8.027

18.7

Present

8 (28.6%)

2.9

–

Age (in years)

Sex

BMI

Co-existing illnesses

Pre-morbidity

Over 96% of subjects had a combination of all the antisepsis used for skin preparation during surgery, while 3.6% had iodine only. More so, over 96% of subjects had their surgeries hand scrub by the surgical team for < 2 minutes with odd ratio 34, while 3.6% for ≥ 5 minutes Majority of subjects over 92% had their surgeries with an autoclaved instruments while 7.1% with high level disinfectant odd ratio 2.4. The Table 4 above revealed intra operative factors associated with surgical site infection, indicating a total of 28 subjects with SSI and 99 subjects without SSI. About 75% of subjects had emergency surgeries while 25% had elective surgeries. Over 85% of subjects who had SSI did not have surgical drain while 14.3% had surgical drain in situ. Majority of the subjects (89.3%) had their surgeries which lasted for < 1 hour while 10.7% lasted for

114

between 1-2 hours. Over 96% of subjects had their surgeries in a moderately operating theatre with odd ratio 34 while 3.6% in a ventilated room. Most of the subjects 82% had clean surgeries, 10.7% clean contaminated and 7.1% contaminated with odd ratio 7.5.

Discussion The major prognosticators in this study are 1) use of disinfectants for sterilization and 2) subjects pre morbidity. Some studies have identified pre morbid conditions as significant prognosticators [9-11]. Findings on group surgeries reported postoperative remote infection, maternal preoperative conditions and increased in surgical blood lost as prognosticators for SSIs [12], while advanced age and body mass index were also re-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Table 3. Pre-operative factors associated with surgical site infection Variable

Surgical Site Infection (SSI) Yes, n (%) n = 28

No, n (%) n = 99

P-value

Odds ratio

95% CI

SSIRate(%)

Pre-operative Stay Emergency

8 (28.6%)

18 (18.2%)

0.246

1.6

0.018-2.280

30.8

≤ 7 days

18 (64.3%)

80 (80.1%)

0.081

0.15

0.10-1.309

–

> 7 days

2 (7.1%)

1 (1.0%)

–

6.8

–

66.7

Pre-operative shaving 1 (3.6%)

0 (0.0%)

–

100.0

Morning of surgery

No shaving

24 (85.7%)

91 (91.9%)

1.000

0.53

–

20.9

Day before surgery

3 (10.7%)

7 (7.1%)

0.998

1.6

–

30.0

Night of surgery

0 (0.0%)

1 (1.0%)

–

Use of skin antisepsis Iodine only

1 (3.6%)

3 (3.0%)

1.000

1.18

–

25.0

Methylated spirit

0 (0.0%)

1 (1.0%)

0.996

–

Combination of all

27 (96.4%)

95 (96.0%)

–

1.12

–

22.1

< 2minutes

27 (96.4%)

97 (98.0%)

0.997

–

21.8

≥ 5 minutes

1 (3.6%)

2 (2.0)

–

33.3

Yes

19 (67.9%)

74 (74.7%)

0.406

0.7

0.267-1.707

20.4

9 (32.1%)

25 (25.3%)

–

1.4

–

26.5

26 (92.9%)

95 (96.0)

0.000

0.5

4.80E-2.00E

21.5

Hand scrubbing

Pre-operative transfusion

Sterilization techniques Auto claving High level disinfection Use of cidex

2 (7.1%)

3 (3.0%)

–

2.4

8.51E-8.5E

40.0

1 (1.01%)

–

0.0

ported as prognosticators for post discharge SSIs [13] and post-operative transfusion, current smoking and use of anti-platelet drugs were equally associated with SSIs [14]. The cited findings can be linked to the SSIs prognosticators in both in-patients and post discharge patients, unlike the present study which was limited to the in-patients only. The study findings regarding factors that are highly inclined to SSI development, includes number of potential risk factors for postoperative surgical site infection to include patients related, surgery related and physiological factors that heighten the risk for SSIs. Prolong pre-operative duration of hospitalization with exposure to hospital environment has been reported to increase the rate of surgical site infection [2]. In this study a hospitalization of more than > 7 days before surgery with exposure to hospital environment increased the risk of SSI by 7 fold, OR (6.8).This is consistent with the reports of a previous studies conducted in North-western Tanzania which revealed a hospitalization of subjects for more than 7 days before surgery increased the risk of SSI by 2 fold [2]. This is usually subject dependents and pre-operative preparations.

The study also found that subjects with pre morbid history (fever) increased the risk of SSI by 4 fold, OR (3.9) and by 3 fold with co-existing illnesses, OR (2.9). This is due to the fact that these subjects are at high risk of developing SSI due to their low immunity, and alteration in thermoregulation increases blood loss and then need for transfusion during surgery. In vitro studies suggest that perioperative hypothermia may aggravate surgical bleeding by impairing the function of platelet and the activity of clotting factors [15]. So also the study found that surgical hand scrub for < 2 minutes increased the risk of SSI by 34 fold, OR (34). This is in agreement with the previous studies [16]. This could be explained by the fact that more than 70% of Staphylococcus dwells on the skin surface of the hand, therefore inappropriate hand washing may not get rid of the microbes. Surgical wound classification has long been established as an important predictor of the postoperative surgical site infections [5]. In this study as in previous studies the risk of SSI was statistically higher in contaminated wounds than in clean wound. The study revealed that clean contaminated surgeries increased SSI risk by 5 fold, OR (5) and by 8 fold OR (7.5) in a contaminated surgeries. This finding is consistent with the

115

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Table 4. Intra operative factors associated with surgical site infection Variable

Surgical Site Infection (SSI) Yes, n (%) n = 28

No, n (%) n = 99

P-value

Odds ratio

95% CI

SSIRate(%)

Elective

7 (25.0%)

19 (19.2%)

0.991

–

26.9

Emergency

21 (75.0%)

80 (80.8%)

–

20.8

Yes

4 (14.3%)

7 (7.1%)

0.129

2.19

0.422-891.319

36.4

24 (85.7%)

92 (92.9%)

–

0.4

–

20.7

0-1 hour

25 (89.3%)

92 (92.9%)

–

0.63

3.4-3.423

21.4

1-2 hours

3 (10.7%)

7 (7.1%)

–

1.5

–

30.0

1 (3.6%)

4 (4.0%)

0.998

–

20.0

27 (96.4%)

95 (96.0%)

–

22.1

Clean

23 (82.1%)

96 (97.0%)

0.086

0.144

0.010-1.358

19.3

Clean contaminated

3 (10.7%)

2 (2.0%)

0.787

5.82

0.032-13.537

60.0

Contaminated

2 (7.1%)

1 (1.0%)

–

7.5

–

66.7

Type of surgery

Use of surgical drain

Duration of surgery

Operating room ventilation Well ventilated Moderately ventilated Wound classification

reports of other previous study [17] who obtained 4.2% in refined clean wound, 4.6% in clean wound, 6.0% in contaminated wound and 10% in a dirty wound. This could be explained by the fact that bacterial contaminations are already evidenced in the contaminated wounds. The study also found that surgeries done in a moderately ventilated operating room increased the risk of SSI by 34 fold, OR (34). This could be explained by the facts that in adequate ventilations increase bacterial viability and virulence. In addition the use of surgical drain has been reported to be associated with an increased risk of SSI which was confirmed in this study. The study further revealed that subjects who had surgical drain in situ were two times more likely at risk to developing SSI, OR (2) compared to those without surgical drain. This finding is in agreement with the results of the previous study [2]. This is not counter intuitive because of favourability for bacterial growth at the surgical wound site. The study discovered that there were no significant differences in the rate of SSI between subjects who had perioperative transfusions and those who did not. This finding is contrary to the previous reports [16]. There is a theoretical assertion that blood transfusion may increase susceptibility to surgical wound infections by impairing immune function. This was not confirmed in this study. The study revealed that there was no signi-

116

ficant differences in the rate of SSI between subjects who had iodine only for the skin preparation, OR [1] and those who had a combination of all the antiseptics. This finding is contrary to the previous studies which observed that the use of povidone alone was found to be associated with higher SSI by 14 times than when use in combination with either cholorhexidine or alcohol related solutions [2]. Povidone iodine has a shorter activity than cholorhexidine and is inactivated by blood and serum protein. This could be explained by the fact that various antiseptics have more strength to oxidative killing of bacteria. Though, there is a theoretical association of age, sex, and body mass index, on the development of SSI [18] but this was not confirmed in this study. As described in the literature cigarette smoking has been reported to have an impact on wound healing through impairment of tissue oxygenation and local hypoxia via vasoconstriction and cigarette decreases oxygen in tissue for nearly an hour after each cigarette and this alters thermoregulation producing further oxygen reduction [2, 19] this was not equally confirmed in this study due to lack of a referenced group. Increased in length of surgical procedure > 2 hours theoretically increases the susceptibility of the wound by increasing bacterial exposure and the extent of tissue trauma (more extensive surgical procedure) and decreasing the tissue level of the prophylactic antibiotic but however

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

the present study did not involve surgical procedure of > 2 hours, hence there wasn’t enough evidence to confirmed it in this study.

18. Classen D, Evans SR, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326: 281-286. 19. Jone SK, Tripleff RG. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 237-239.

Conclusions This study concluded that prognosticator of SSI are associated with modifiable risk factors that surgeons, nursing staff and hospital management can deal with in a greater details. References 1. World Health Organization. African Partnerships for Patient Safety. 2011 13/07/2011. 2. Mawalla B, Mshana SE, Chalya PL, et al. Predictors of surgical site infections among patients undergoing major surgery at Bugando Medical Centre in Northwestern Tanzania. BMC Surg 2011; 11: 21. 3. Gaynes RP, Culver TC, Edwards SR, et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis 2007; 33: 69-77. 4. Jan F. Risk factors for surgical site infection in a Tanzanian district hospital: a challenge for the traditional National Nosocomial Infections Surveillance system index. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 1401-1404. 5. Eriksen HM, Chugulu S, Kondo S, Lingaas E. Surgical-site infections at Kilimanjaro Christian Medical Center. J Hosp Infect 2003; 55: 14-20. 6. Ohajuru IJ, Fajemilihin BRN, Onipede AO. Surveillance of surgical site infections in a tertiary hospital. Nigeria West African Journal of Nursing 2011; 22: 1-5. 7. Oni AA, Ewete A, Gbaja AT, Folade AF, et al. Nosocomial infection: surgical site infection in UCH Ibadan, Nigeria. Nigeria Journal of Surgical Research 2006; 8: 19-23. 8. Jido TA, Garba ID. Surgical-site infection following cesarean section in Kano, Nigeria. Ann Med Health Sci Res 2012; 2: 33-36. 9. Giles KA, Hamdan AD, Pomposelli FB, et al. Body mass index: surgical site infections and mortality after lower extremity bypass from the National Surgical Quality Improvement Program 20052007. Ann Vasc Surg 2010; 24: 48-56. 10. Erickson E, Lipsitz SR, Bader AM. Percent body fat and prediction of surgical site infection. J Am Coll Surg 2010; 210: 381-389. 11. Kaye KS, Sloane R, Sexton DJ, Schmader KA. Risk factors for surgical site infections in older people. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 391-396. 12. Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, Geater A. Risk factors for postcesarean surgical site infection. Obstet Gynecol 2000; 95: 367-371. 13. Delgado-Rodríguez M, Gómez-Ortega A, Sillero-Arenas M, Llorca J. Epidemiology of surgical-site infections diagnosed after hospital discharge: a prospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 24-30. 14. Olsen MA, Lock-Buckley P, Hopkins D, et al. The risk factors for deep and superficial chest surgical site infections after coronary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 124: 136-145. 15. Rohr MJ. Effect of hypothermia on the coagulative cascade. Crit Care Med 1992; 20: 1420-1425. 16. Kurz A, Sessler D, Lenhartt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996; 334: 1209-1215. 17. O’Neill KR, Abtahi AM, Archar KA, et al. Reduced surgical site infections in patients undergoing posterior spinal stabilization of traumatic injuries using vancomycin powder. Spine J 2011; 11: 641-646.

117

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Rola personelu medycznego w procesie adaptacji do życia z nieswoistymi zapaleniami jelit The role of medical personnel in the process of adaptation to life with inflammatory bowel diseases

Jolanta Glińska1, Angelina Grzegorczyk2, Łukasz Dziki3, Adam Dziki3,4 Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi studentka Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – kierunek pielęgniarstwo, Koło Naukowe przy Katedrze Nauczania Pielęgniarstwa 3 Klinika Koloproktologii i Chirurgii Ogólnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 5 w Łodzi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 4 Katedra Chirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 2: 118–123 Praca wpłynęła: 31.01.2015; przyjęto do druku: 3.03.2015 Adres do korespondencji: dr n. med. Jolanta Glińska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. G. Narutowicza 58, 90-151 Łódź, e-mail: jolanta.glinska@umed.lodz.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Do właściwego funkcjonowania osób z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ) w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym konieczna jest akceptacja choroby. Proces ten zdecydowanie ułatwia personel medyczny, który powinien przygotować pacjenta merytorycznie i instruktażowo do codziennego, możliwie jak najbardziej samodzielnego radzenia sobie z chorobą. Cel pracy: Analiza wpływu relacji personelu medycznego na proces akceptacji choroby. Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 100 osób od 18. roku życia. Dane analizowano przy użyciu testów nieparametrycznych χ2 Pearsona. Wyniki: Edukacja oraz pozytywna postawa personelu medycznego mają niezwykle istotny wpływ na lepszą adaptację do życia pacjentów z NZJ. Wnioski: W celu polepszenia opieki nad pacjentami z NZJ i ułatwienia akceptacji choroby personel medyczny musi zwrócić uwagę na sposób wyjaśniania chorym wątpliwości związanych z chorobą, ponieważ jak wykazało badanie, używa on zbyt specjalistycznego słownictwa, co wpływa negatywnie na adaptację do choroby.

Introduction: To enable proper functioning in family, social, and professional life, people who suffer from IBD should accept the issue of disease prevalence. The high level of knowledge of one’s disease makes it easier to accept the fact of having this kind of affliction. The main role is played by the medical personnel, who should prepare the patient for daily life as much as possible, allowing them to be independent in self-dealing with this disease. Aim of the study: The goal was to analyse the influence of medical personnel on the process of acceptance the disease. Material and methods: The test was conducted on a group of 100 people who were older than 18 years. Data was analysed using Pearson c2 non-parametric tests. Results: The education and positive attitude of medical personnel have an unusual influence on IBD acceptation. Conclusions: To provide better medical care for patients with IBD and to make it easier for them to accept the disease, medical personnel must draw attention to the means of explaining people’s doubts relevant to the disease because, as the research shows, they tend to use overly specialised language, resulting in a lack of understanding of information by the patient, which results in a negative adaptation to disease.

Słowa kluczowe: nieswoiste zapalenie jelit, adaptacja, personel medyczny.

Wstęp Ostatnie lata przynoszą współczesnej medycynie wyzwanie w postaci ciągłego wzrostu zachorowań na nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ). Rozpoznanie

118

Key words: inflammatory bowel diseases, adaptation, medical personnel.

tego schorzenia znacząco wpływa na funkcjonowanie społeczne, rodzinne, zawodowe, ograniczając bądź wymuszając jego zmiany. Choroba ze względu na przebieg utrudnia kontynuację nauki, realizację planów zawodowych i pasji. Osoby z NZJ borykają się z trudnościami

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

natury somatycznej w postaci m.in. wstydliwych objawów, które utrudniają życie towarzyskie, prowadząc do osamotnienia i depresji. Ponadto mała świadomość społeczna problemu daje poczucie wyobcowania, co z kolei stanowi problem psychiczny, niezwykle istotny, jeżeli chodzi o proces terapeutyczny [1–4]. Akceptacja choroby wpływa korzystnie na jakość życia oraz obniża negatywne reakcje emocjonalne wywołane chorobą [4]. Im większa jest akceptacja choroby przewlekłej, tym mniejsze jest poczucie dyskomfortu powstałego wskutek choroby, a to za sprawą związanej z tym redukcji stresu. Zachowane jest także poczucie własnej wartości. Aby jednak proces ten mógł zajść, konieczna jest współpraca osoby chorej z personelem medycznym, tzw. sojusz terapeutyczny. Rola personelu medycznego wydaje się szczególnie istotna w odniesieniu do uzyskania przez pacjenta poczucia wpływu na chorobę, podjęcia z nią walki. Będzie to możliwe wówczas, gdy personel medyczny nawiąże bliski kontakt z pacjentem, zbuduje atmosferę zaufania, wykaże się empatią, pozyska pacjenta jako sprzymierzeńca, z którym będzie współdziałał na rzecz jego zdrowia [5]. Dzięki współpracy specjalistów z interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego, jacy powinni sprawować opiekę nad pacjentem przewlekle chorym, leczenie będzie efektywniejsze, a pacjent będzie w dużo lepszej kondycji psychicznej. Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy relacje z personelem medycznym oraz otrzymywane od niego wsparcie wpływają na adaptację do życia z NZJ.

Materiał i metody Badania przeprowadzono w Klinice Gastroenterologii oraz Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi w roku 2014. W badaniu wzięło udział 100 osób, u których rozpoznano NZJ. Dane zbierano przy użyciu skali akceptacji choroby (The Acceptance of Illness Scale – AIS) oraz kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji. Skala AIS oceniała negatywne konsekwencje związane z chorobą, które dotyczyły ograniczeń wynikających z choroby, samowystarczalności, poczucia własnej wartości, realizacji zainteresowań, stosunku innych ludzi do choroby. Liczba punktów nieprzekraczająca 20 oznaczała słabą lub brak akceptacji choroby, 20–30 punktów – średni stopień akceptacji, a wynik powyżej 30 punktów – wysoki bądź zupełny stopień akceptacji choroby. Dane analizowano przy użyciu testu niezależności χ2. Poziom istotności powyżej 0,05 wskazywał na brak zależności między badanymi zmiennymi.

Wyniki badań W badaniu wzięło udział 56 kobiet i 44 mężczyzn. Średnia wieku kobiet wynosiła ok. 31 lat, a mężczyzn

ok. 38 lat. Najwięcej ankietowanych, tj. 35%, było w wieku 20–29 lat (tab. 1.). Wszyscy respondenci jednogłośnie uznali, że osoby cierpiące na NZJ wymagają wsparcia ze strony personelu medycznego. Jeśli chodzi o jego rodzaj, w przeważającej mierze wybierali wsparcie informacyjne (99%).

Tabela 1. Wsparcie ze strony personelu medycznego a poziom akceptacji choroby Udzielone wsparcie

Poziom akceptacji brak/słaby

średni

tak

nie

analiza statystyczna

wysoki/zupełna

test χ2 = 1,56

p = 0,458

Tabela 2. Możliwość rozmowy z personelem medycznym a stopień akceptacji choroby Możliwość rozmowy z personelem

brak/słaby

średni

wysoki/zupełna

tak

nie

analiza statystyczna

Poziom akceptacji

test χ2 = 13,545

p = 0,001

Tabela 3. Przystępne przekazywanie informacji a stopień akceptacji choroby Zrozumiałe przekazywanie treści tak nie analiza statystyczna

Poziom akceptacji brak/słaby średni 25

test χ2 = 9,526

wysoki/zupełna 26 4 p = 0,009

Tabela 4. Edukacja ankietowanych przez personel medyczny a stopień akceptacji choroby Częstotliwość edukacji

brak/słaby

średni

wysoki/zupełna

wielokrotnie

raz

nigdy analiza statystyczna

Poziom akceptacji

test χ2 = 17,462

p = 0,002

Tabela 5. Posiadana wiedza a stopień akceptacji choroby Czy uważa Pan/ Pani, że wiedza, którą posiada, jest wystarczająca

brak/słaby

średni

wysoki/zupełna

tak

nie

częściowo

analiza statystyczna

Poziom akceptacji

test χ = 18,827 2

p < 0,001

119

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Znacznie mniejsza grupa oczekiwała wsparcia instrumentalnego (35%), następnie emocjonalnego (31%), a najmniej rzeczowego (10%). Jednak jak pokazują wyniki badań, oczekiwania respondentów nie pokrywają się z rzeczywistością. Jedynie 65% badanych otrzymało wsparcie ze strony personelu medycznego. Nie wykazano zależności statystycznej pomiędzy tymi zmiennymi (p > 0,05). W badanej grupie 69% respondentów za źródło najbardziej istotnego wsparcia emocjonalnego, jeżeli chodzi o pomoc w adaptacji do choroby, uznali rodzinę. Na kolejnym miejscu znalazły się osoby chore na NZJ. Nieliczna grupa (10% ankietowanych) otrzymała wsparcie od personelu medycznego. Na lekarza wskazało 12,31% chorych, natomiast na pielęgniarkę jedynie 6% (tab. 2.). Ważnym czynnikiem w procesie akceptacji choroby okazała się dostępność personelu medycznego dla chorego (p = 0,001). Oznacza to, że pacjenci, którzy mieli możliwość rozmowy z lekarzem czy pielęgniarką w chwilach jakichkolwiek wątpliwości, wykazują lepsze przystosowanie do choroby (tab. 3.). Okazuje się, że właściwa komunikacja personelu z pacjentem ma istotny wpływ na stopień przystosowania się do choroby – zmienne te są zależne od siebie. Wartość testu χ2, która jest równa 9,526, okazała się wyższa od wartości krytycznej 5,991, tym samym wykazano istotną zależność p < 0,05 (tab. 4.). Wykazano silną zależność między edukacją prowadzoną przez personel medyczny a wynikiem punktowym w skali AIS. Ankietowani, którzy byli edukowani rzadziej lub w ogóle, zdobyli niższe noty punktowe, co wskazuje na gorszą adaptację do choroby. Niestety tylko 48% ankietowanych uważało, że wiedza, którą posiada, jest wystarczająca do radzenia sobie z chorobą. Zdecydowana większość (86%) stwierdziła, że potrzebowała takiej edukacji od personelu medycznego, lecz jak widać z wypowiedzi badanych, aż u 23% edukacja nie miała miejsca, a w 25% przypadków była ona przeprowadzona tylko raz w chwili rozpoznania choroby. Kluczową rolę w zrozumieniu istoty choroby wśród ankietowanych odegrał lekarz (94 odpowiedzi), 26 osób wskazało na pielęgniarkę, a 16 na krewnych. Inne wskazania były mniej znaczące, stanowiły mniej niż 5% wszystkich odpowiedzi. Jeżeli chodzi o udzielenie wskazówek, jak radzić sobie z problemami, których nastręcza choroba, wyniki były bardzo zbliżone do powyższych. Ankietowani kolejno wskazali na lekarza (84 osoby), pielęgniarkę (28 osób) i krewnych (15 osób). Jak wynika z analizy statystycznej, to jak respondenci oceniają swoją wiedzę, ma związek z akceptacją ich choroby. Wykazano istotną zależność między pozytywną oceną respondentów swojej wiedzy na temat choroby a stopniem adaptacji do niej. Większość ankietowanych twierdzących, że wiedza, jaką posiadają, jest wystarczająca do radzenia sobie z NZJ, uzyskiwała

120

wyższą wartość punktową w skali AIS, co oznaczało lepsze przystosowanie do życia z chorobą. Powyżej 30 punktów w skali AIS uzyskały 22 osoby uważające swoją wiedzę za wystarczającą. Osób, które uznały swoją wiedzę za częściowo wystarczającą w tym przedziale punktowym, było 8. Żaden z respondentów, którzy stwierdzili, że ich wiedza jest niewystarczająca, nie przekroczył progu 30 punktów, co wskazywałoby na dobry lub całkowity stopień akceptacji choroby. W badaniu wykazano, że stopień edukacji rodziny nie wpłynął na proces akceptacji choroby przez chorego (test χ2 = 0,089, p = 0,956). Relacje z lekarzem jako bardzo dobre oceniło 53% ankietowanych, a z pielęgniarką 58%, co daje średnią ocen bardzo dobrych na poziomie 55,5%. W ocenie postawy personelu medycznego wobec respondentów dominowały takie cechy, jak życzliwość i otwartość. Przeważająca liczba badanych (89%) zadeklarowała zaufanie wobec personelu medycznego. Żadna z badanych osób nie odpowiedziała, że kategorycznie go nie ma, ale pojawiło się 11% odpowiedzi „nie w pełni”. Analiza uzyskanych danych pozwala stwierdzić, że pomiędzy postawą personelu medycznego (życzliwa, otwarta, empatyczna, niemiła, zamknięta, brak zrozumienia) a stopniem akceptacji choroby istnieje istotna zależność probabilistyczna, czyli to, jaką postawę personel przyjmuje w stosunku do podopiecznych, ma istotny wpływ na stopień akceptacji choroby przez pacjentów (test χ2 = 76,612, p < 0,001).

Dyskusja Ogromny postęp w dziedzinie medycyny i coraz większa skuteczność leczenia przyczyniły się do spadku umieralności, wydłużenia życia, a także wzrostu liczby osób z chorobami przewlekłymi. Ponieważ choroby nieuleczalne towarzyszą pacjentom do końca życia, bardzo istotne staje się nie samo postępowanie medyczne, ale cele pozamedyczne: polepszenie samopoczucia chorego oraz zapewnienie mu jak najdłuższej sprawności w codziennym funkcjonowaniu, możliwie najbardziej zbliżonej do tej u zdrowego człowieka [6]. Obecnie poza leczeniem i pielęgnacją podejmowane są działania zmierzające do poprawy jakości życia pacjentów [7]. W celu podniesienia jakości życia chorych kluczowym elementem leczenia i opieki musi być indywidualna terapia, w tym realizacja oczekiwań i opinii pacjentów [1, 8–10]. Choroby przewlekłe, do których należą nieswoiste choroby zapalne jelit, pociągają za sobą wiele problemów terapeutycznych. Wymagają specjalistycznego leczenia, odpowiedniego nadzoru, opieki, postępowania rehabilitacyjnego, opieki psychologicznej, odpowiedniej edukacji. Wpływają na reorganizację dotychczasowego życia osób chorych. Właśnie z tych względów od samego początku pacjentami z NZJ

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

powinien się zająć zespół interdyscyplinarny złożony z wielu specjalistów współpracujących ze sobą, który dawałby możliwość szybszego wykrycia problemów pacjenta nie tylko tych związanych z samą chorobą i jej objawami, lecz także problemów adaptacyjnych do choroby, problemów związanych z codziennym, utrudnionym funkcjonowaniem. Często konieczne jest także dołączenie do zespołu terapeutycznego specjalistów z różnych dziedzin, zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z chorobami przewlekłymi, które mogą skutkować powikłaniami czy występowaniem objawów w obrębie innych układów [11]. Analizując literaturę pod kątem roli personelu medycznego w opiece nad chorymi z NZJ, na pierwszy plan wysuwają się lekarze. Zaraz potem pojawia się pielęgniarka, która odgrywa ogromną rolę, zwłaszcza w wypadku chorych po interwencjach chirurgicznych (w tym z wyłonioną stomią) i w edukacji pacjenta. Przedstawiciele tych dwóch grup zawodowych najściślej współdziałają ze sobą, sprawując opiekę nad pacjentem [12, 13]. Często chorzy identyfikują również trzecią grupę, którą stanowią farmaceuci nieuczestniczący bezpośrednio w procesie terapeutycznym [13]. Warto zwrócić uwagę również na fakt, że polscy pacjenci wysoko oceniają profesję lekarza i pielęgniarki, co potwierdzają również badania CBOS z 2009 r., w których pielęgniarki uplasowały się na 3. miejscu w rankingu prestiżu zawodów, a lekarze na 4. pozycji [13]. W relacjach pacjent – personel duży nacisk kładzie się na orientację ogólną, której zasadniczym przejawem jest nawiązanie z pacjentem dobrego kontaktu i więzi, co umożliwia dostrzeżenie jego choroby w wymiarze psychospołecznym. Bezwzględnie należy unikać orientacji somatycznej, podejścia skoncentrowanego przede wszystkim na chorobie, co uprzedmiatawia pacjenta, a tym samym utrudnia mu dostosowanie się do życia z chorobą [14]. Ankietowani bardzo pozytywnie ocenili relacje z personelem medycznym, który był reprezentowany przez lekarza i pielęgniarkę. Średnia ocena lekarza przez ankietowanych wyniosła 4,47 (5 było najwyższą notą), a ocena pielęgniarek była jeszcze wyższa – 4,68. Na uwagę zasługuje fakt, że żaden z respondentów nie wystawił oceny złej ani bardzo złej. Po przeprowadzeniu analizy statystycznej stwierdzono, że pozytywne cechy personelu medycznego, na jakie najczęściej wskazywali ankietowani, tj. życzliwość, otwartość i empatia, mają istotny wpływ na adaptację pacjentów do życia z NZJ. Potwierdza to, jak ogromny wpływ na dostosowanie się pacjenta do nowej sytuacji, jaką jest choroba, mają relacje chorego z personelem medycznym. W publikacji „Personel medyczny w oczach pacjentów” Piotr Cieślik mówi, że wśród najbardziej pożądanych cech lekarzy jest właśnie empatia, gdyż ułatwia współdziałanie, a więc przyspiesza leczenie. Równie ważne, zwłaszcza w wypadku osób odczuwających lęk, są otwartość, akceptacja, życzliwość. Podobne przymioty są ważne według pacjentów u pielęgniarek. Powinny

one cechować się empatią, życzliwością, komunikatywnością oraz motywować chorych do wysiłku na rzecz swojego zdrowia [13]. Właściwy kontakt z pacjentem jest też głównym przejawem orientacji ogólnej w relacji pacjent – personel medyczny, która w przeciwieństwie do orientacji somatycznej uwzględnia czynniki społeczne i psychiczne [14]. Ponad 93% respondentów zadeklarowało, że otwarcie mówi lekarzowi lub pielęgniarce o trudnych dla siebie kwestiach związanych z chorobą i wie, że zachowają oni dyskrecję, co można interpretować jako zaufanie do personelu medycznego. Jeśli chodzi o zaufanie do personelu wyniki okazały się porównywalne – 89% badanych odpowiedziało twierdząco, 11%, że nie w pełni. Zdecydowana większość (98%) ankietowanych nigdy nie spotkało się z uczuciem wyższości w stosunku do nich ani z sytuacją, w której personel był nieobecny myślami podczas rozmowy z pacjentem, który mówił o swoich problemach. Jest to niezwykle ważne, ponieważ pacjenci za istotną umiejętność lekarzy uznali właśnie uważne słuchanie pacjenta [13]. Większość (79%) ankietowanych zawsze mogła liczyć na możliwość rozmowy z lekarzem lub pielęgniarką, co jest dość zadowalającym wynikiem, biorąc pod uwagę liczbę pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę czy lekarza. Jest to ważne ze względu na to, że chorym niedoinformowanym (w zakresie ich stanu zdrowia) często towarzyszy poczucie niepewności, co źle wpływa na cały proces terapeutyczny. Co więcej, literatura mówi, że pacjenci od pielęgniarek oczekują nie tylko współdziałania na rzecz ich zdrowia, lecz także informowania ich na bieżąco o postępach w leczeniu [13]. Niezwykle zadowalające są pozytywne oceny postawy personelu medycznego i relacji z nim, gdyż stanowi to kluczową kwestię w budowaniu zaufania u pacjentów, co przekłada się później na zawarcie sojuszu terapeutycznego, czyli wspólne działania i obustronną pracę zmierzającą do uzyskania jak najlepszego stanu zdrowia i kondycji psychicznej, ogólnej poprawy i utrzymania zadowalającej jakości życia pacjenta. Kolejnym ważnym aspektem całościowej opieki nad pacjentem jest wsparcie informacyjne, gdyż jak pokazują wyniki badań, tylko niespełna połowa ankietowanych uważała swoją wiedzę za wystarczającą i zaledwie 14% badanej grupy uznało, że nie miało potrzeby szkolenia się w zakresie swojej choroby. Podobne wyniki przedstawiają Kurpas i Kaczmarek-Dylewska. Autorzy Ci w swoich badaniach zaobserwowali deficyt dotyczący wsparcia informacyjnego u niemalże połowy badanych cierpiących na choroby przewlekłe [15]. W związku z powyższym niezwykle istotna jest edukacja pacjenta tuż po postawieniu diagnozy, co stanowi element kompleksowej opieki i ogranicza niepokój wynikający z braku wiedzy pacjenta o jego sytuacji zdrowotnej oraz wsparcie psychologiczne. Okazuje się, że chorzy na NZJ oczekują od personelu medycznego przede wszystkim wskazówek edukacyjnych, instruk-

121

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

tażowych oraz informowania o sprawach dotyczących choroby. Wsparcie psychiczne jest mniej ważne, tutaj zasadniczą rolę odgrywają najbliżsi, tj. rodzina, partner(ka) i przyjaciele, a nie personel medyczny. Wśród odpowiedzi na pytania otwarte zawarte w kwestionariuszu własnej konstrukcji padło stwierdzenie „rodzina mało wie o chorobie”, co najlepiej odzwierciedla, jak bardzo chorzy oczekują wsparcia edukacyjnego ze strony personelu medycznego. Najliczniejsza grupa (94%) preferuje edukację ze strony lekarza, 26% – pielęgniarki, a tylko 16% ze strony rodziny. Jak wynika z analizy statystycznej, respondenci, którzy uznali swoją wiedzę za dostateczną w zakresie radzenia sobie z chorobą, uzyskali również wyższe noty punktowe w skali AIS, co pozwala stwierdzić, że wiedza, jaką posiadają te osoby, ma pozytywny wpływ na stopień akceptacji choroby. Im osoba lepiej radzi sobie z chorobą, tym bardziej ją akceptuje. Warto zwrócić uwagę, że żaden z respondentów, który uznał, że jego wiedza jest niewystarczająca, aby poradzić sobie z chorobą, w skali akceptacji choroby nie przekroczył progu 30 punktów, natomiast aż 22 osoby, które sądziły, że ich wiedza jest wystarczająca, uzyskały noty powyżej 30 punktów, co wskazuje na bardzo wysoką – całkowitą akceptację choroby. Niebagatelna okazała się również częstość działań edukacyjnych. Wszystkie osoby, u których była ona większa, cechują się wyższym stopniem akceptacji choroby. Żadna z niewyedukowanych osób nie uzyskała dobrego stopnia przystosowania się do NZJ. Jak wykazało badanie, aby polepszyć opiekę nad pacjentami z NZJ, warto zwrócić uwagę personelu medycznego na używanie specjalistycznych pojęć podczas wyjaśniania pacjentom wątpliwości związanych z chorobą. Prawie 1/3 respondentów zgłosiła, że zdarzyło im się nie rozumieć słów, jakich używał personel medyczny. W dodatku analiza statystyczna wykazała istotną zależność między stopniem akceptacji choroby przez respondentów a tym, czy personel medyczny zrozumiale wyjaśnia wątpliwości związane z NZJ. U osób, które nie rozumiały wyjaśnień lekarza i pielęgniarki, zaobserwowano niższy stopień przystosowania się do życia z chorobą, co może mieć związek z niepokojem wywołanym niewiedzą czy też wątpliwościami, jak dalej postępować. Nieco gorzej przedstawiają się wyniki, jeśli chodzi o edukację rodziny i osób bliskich. Ponad połowa (58%) rodzin respondentów nie była edukowana na temat choroby swoich bliskich, jej leczenia i diety. Na szczęście w tej kwestii nie stwierdzono znaczącego związku, tzn. edukacja rodziny respondentów nie wpływała na akceptację choroby przez pacjentów. Warto zwrócić uwagę, że osoby chorujące na NZJ mają nikłe wsparcie ze strony środowiska pracy, bo zaledwie 5 osób wskazało na nie jako jedno ze źródeł wsparcia psychicznego. Literatura donosi, że większość osób z NZJ kontynuuje pracę w tym samym zakładzie,

122

na dotychczasowym stanowisku i informuje pracodawcę o swojej chorobie. Osoby te spotykają się ze wsparciem i zrozumieniem, a także chęcią pomocy w wykonywaniu obowiązków związanych z chorobą [16]. Są to dane niemieckie, które niestety odbiegają od polskich realiów, gdzie ciągle jeszcze zbyt mało mówi się o tych chorobach i nie wszyscy pracodawcy wykazują się zrozumieniem i chęcią ułatwienia pracownikowi adaptacji do pracy w nowej sytuacji. Jedna z ankietowanych cierpiąca na chorobę Leśniowskiego-Crohna stwierdziła w pytaniu o wpływ choroby na życie, że spotkała się ze zdecydowanym wykluczeniem ze strony środowiska pracy. Warto zauważyć, że osoba ta uzyskała zaledwie 12 punktów w skali AIS.

Wnioski Istnieje istotna zależność pomiędzy dostępnością personelu medycznego i udzielaniem wsparcia, głównie informacyjnego, w sytuacjach trudnych a wyższym stopniem adaptacji do choroby. Priorytetowym czynnikiem wpływającym na proces adaptacji jest częstotliwość edukacji na temat choroby i sposobów radzenia sobie z nią prowadzona przez personel medyczny. Używanie specjalistycznego języka, niezrozumiałego dla respondentów przez personel medyczny wiąże się z niskim stopniem adaptacji do choroby.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kurowska K, Jach B. Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie ze stresem u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetol Prakt 2011; 12: 113-119. 2. Skrzypińska K, Kurowska K. Jakość życia, poczucie koherencji i depresyjność w chorobach przewlekłych. Valetudinaria – Postępy Medycyny Klinicznej i Wojskowej 2009; 14: 19-23. 3. Wnuk M, Marcinkowski JT. Jakość życia w chorobach przewlekłych. Hygeia Public Health 2013; 48: 274-278. 4. Niedzielski A, Humeniuk E, Błaziak P, Fedoruk D. Stopień akceptacji choroby w wybranych chorobach przewlekłych. Wiad Lek 2007; LX: 224-227. 5. Sowińska-Gługiewicz I. Zespół terapeutyczny a podmiotowość pacjenta. IV Ogólnopolskie Warsztaty Naukowo-Szkoleniowe Sekcji Dermatologicznej PTA, Słupsk-Ustka, 7–10.02.2008. 6. Trojanowska A. Znaczenie badań nad jakością życia w medycynie. Zdr Publ 2011; 121: 99-103. 7. Andrzejewska J, Talarska D. Jakość życia w nieswoistych zapaleniach jelit. Analiza i walidacja nowego narzędzia badawczego. Prz Gastroenterol 2009; 4: 88-92. 8. Błaszczuk J, Wróblewska I. Postępowanie z chorym na wrzodziejące zapalenie jelita grubego w praktyce lekarza rodzinnego. Int Rev Allergol Clin Immunol Fam Med 2012; 18: 50-54. 9. Neubauer K, Arlukiewicz A. Paradowski L. Quality of life in inflammatory bowel disease. Adv Clin Exp Med 2009; 18: 79-83. 10. Kamrowska A, Kasprzak K, Marciniak J i wsp. Lęk i depresja we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna. Pol Merkuriusz Lek 2010; XXVIII: 239-241.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

11. Jaworski J. Zespół terapeutyczny. http://poruszycswiat.pl/porady-ekspertow/zespol-terapeutyczny/ (data wejścia 12.10.2014). 12. Fejfer-Wirbał E, Gładczuk J, Marcinowicz L. Relacje lekarz-pielęgniarka w polskiej literaturze medycznej. Med Rodz 2013; 1: 1922. 13. Cieślik P. Personel medyczny w oczach pacjentów. Służ Zdr 2002; 5-8: 15. 14. Dąbrowska M. Psychologiczne czynniki mające znaczenie w relacji pacjent-personel medyczny. Psychologia.net.pl, http://www.psychologia.net.pl/artykul.php?level=378 (data wejścia 8.10.2014). 15. Kurpas D, Kaczmarek-Dylewska M. Oczekiwania pacjentów – bariera czy cel terapii? Family Med Prim Care Rev 2011; 13: 599-600. 16. Petryszyn P, Semianów-Wejchert J, Annabhani A, Paradowski L. Jakość życia, wykształcenie, profil zawodowy i status społeczny pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit – przegląd piśmiennictwa. Gastroenterol Pol 2008; 15: 421-424.

123

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych The evaluation of adaptation to life of patients with atherosclerosis of the lower limb arteries

Danuta Ponczek, Lidia Szajkowska Zakład Teorii Pielęgniarstwa, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 2: 124–129 Praca wpłynęła: 17.10.2014, przyjęto do druku: 23.02.2015 Adres do korespondencji Danuta Ponczek, Zakład Teorii Pielęgniarstwa, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Miażdżyca jest główną przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Chorzy wraz z postępem choroby mają coraz większe problemy z wykonywaniem prostych czynności życia codziennego. Ograniczają aktywność fizyczną z powodu bólu kończyny dolnej, nie potrafią zrezygnować z palenia papierosów oraz mają trudności w stosowaniu prawidłowych nawyków żywieniowych. Celem pracy była ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Materiał i metody: Badaniem objęto 50 pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 w Bydgoszczy. Badania przeprowadzono metodą ankietową z zastosowaniem kwestionariusza własnej konstrukcji, składającego się z pytań odnoszących się do sposobów przystosowania się do życia codziennego chorych z miażdżycą kończyn dolnych. Wyniki: Najwięcej badanych (42,0%) radziło sobie z bólem za pomocą leków przeciwbólowych. Nie można jednoznacznie stwierdzić, że pacjenci z miażdżycą mieli złe nawyki żywieniowe. U większości badanych rzucających palenie przyczyną niepowodzenia był brak motywacji. Ponad połowa (56,5%) ankietowanych stwierdziła, że choroba nie wpłynęła na ich relacje rodzinne. Prawie trzy czwarte uznało, że są aktywni fizycznie, a połowa z nich wykonywała ćwiczenia codziennie. Większość pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych zadeklarowała, że stosuje się do zaleceń lekarskich. Wnioski: Ból kończyny dolnej sprawia, że pacjenci najczęściej sięgają po leki przeciwbólowe, ale nie ograniczają aktywności fizycznej. Pacjenci z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, choć nie całkowicie, ale potrafią przystosować się do życia codziennego.

Aim of the study: Atherosclerosis is a major cause of chronic ischaemia of lower limbs. Patients with the disease have increasing difficulty in performing simple activities in daily life. The aim of this study was to evaluate the adaptation to life of patients with atherosclerosis of the lower limb arteries. Material and methods: The research included 50 patients with atherosclerosis of the lower limb arteries hospitalised in the Department of Vascular Surgery and Angiology at University Hospital Number 1 in Bydgoszcz. The research was conducted with the use of a questionnaire of our own design, consisting of questions relating to ways of adaptation to daily life of patients with lower limb atherosclerosis. Results: Most respondents (42.0%) coped with the pain by taking painkillers. It cannot be concluded that patients with atherosclerosis had bad eating habits. A lack of motivation was the main cause of the failure of stop smoking by the majority of respondents. More than half of the respondents (56.5%) said that the disease had not had any impact on their family relationships. Almost three-quarters of them stated that they were physically active, and half of them had performed exercises every day. Most patients with lower limb atherosclerosis declared that they complied with medical recommendations. Conclusions: Lower limb pain often makes patients take painkillers, but they do not limit their physical activity. Patients with lower limb atherosclerosis are able to adapt to daily life.

Słowa kluczowe: miażdżyca, przystosowanie się do życia, niedokrwienie kończyn dolnych.

124

Key words: atherosclerosis, adaptation to daily life, ischemia of the lower limbs.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Wstęp Choroba jest sytuacją stresową, trudną do zaakceptowania zarówno przez samego chorego, jak i członków jego rodziny. Przystosowanie się do choroby ułatwia proces akceptacji nowej sytuacji. Akceptacja ta jest niezbędna, ponieważ pozwala zmniejszyć negatywne skutki choroby, w tym także stres, ułatwia przystosowanie się do nowych zasad w życiu chorego i jego rodziny oraz pozwala zachować poczucie własnej wartości. Przystosowanie się do choroby zależy od wielu czynników, m.in. od rodzaju i charakteru schorzenia, płci, wieku, wykształcenia, osobowości, inteligencji chorego oraz wcześniejszych sposobów radzenia sobie z sytuacjami trudnymi. Osoby posiadające takie cechy osobowości, jak: determinacja, wytrwałość, optymizm, nadzieja i wiara w sukces, zwykle mają większe szanse na adaptację do nowej sytuacji [1, 2]. Chorzy, którzy traktują chorobę jako wyzwanie motywujące do działania, łatwiej się przystosowują, ich podatność na stres jest mniejsza, spada poczucie niezadowolenia oraz odnajdują wartość swojego życia [3]. Miażdżyca należy do chorób cywilizacyjnych. Nieleczona może doprowadzić do przewlekłego lub ostrego niedokrwienia różnych narządów. Wielu chorych zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, kiedy ból kończyny dolnej uniemożliwia chodzenie. Pacjenci często borykają się z wieloma problemami natury fizycznej, psychicznej i społecznej. Muszą zmienić swój dotychczasowy styl życia, aby zahamować proces miażdżycowy, co dla wielu osób jest niezwykle trudne do wykonania [4, 5]. Chorzy z miażdżycą tętnic kończyn dolnych najczęściej mają problem z rzuceniem palenia, przewlekłym bólem kończyny dolnej, ze zmianą dotychczasowej diety, z zachowaniem właściwej masy ciała, ze zwiększeniem aktywności fizycznej, stresem, często nie potrafią współpracować z personelem medycznym ani też pielęgnować zmienionych niedokrwieniem kończyn. Celem badań była ocena przystosowania się do codziennego życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych.

Materiał i metody Badaną grupę stanowiło 50 pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 w Bydgoszczy. Badanie przeprowadzono za pomocą ankiety własnej konstrukcji, zatwierdzonej przez Komisję Bioetyczną w Bydgoszczy (KB 563/2012), składającej się z 33 pytań: 2 otwartych i 31 zamkniętych. Kwestionariusz podzielono na 7 części. W pierwszej umieszczono pytania metryczkowe, w kolejnych zawarto pytania dotyczące bólu kończyny dolnej, sposobu odżywiania, palenia papierosów, relacji

rodzinnych, aktywności fizycznej oraz stosowania się do zaleceń lekarskich. W opracowaniu wyników zastosowano analizę opisową, średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Współzależność pomiędzy dwiema zmiennymi obliczono za pomocą współczynnika korelacji R Spearmana. Zastosowano również nieparametryczny test rang Kruskala-Wallisa, używany do porównania wielu prób niezależnych. Przyjęto hipotezę zerową, że nie ma różnicy w badanych grupach oraz poziom istotności p ≤ 0,05 jako istotny statystycznie.

Wyniki Wśród badanych zdecydowaną większość stanowili mężczyźni (74,0%). Najczęściej były to osoby powyżej 60. roku życia (74%), ze wsi (38%) lub miasta do 100 tys. (34%), pozostający w związkach małżeńskich lub partnerskich (70%). Najwięcej badanych miało wskaźnik masy ciała body mass index – (BMI) o wartości prawidłowej (48,0%) lub nadwagę (32,0%). Kolejna grupa to osoby z otyłością, łącznie 6 osób (12,0%), z czego najwięcej z otyłością I stopnia – 4 osoby (8,0%). Średnia wartość BMI wśród badanych wyniosła 24,75. Wyższy średni wskaźnik BMI osiągnęli mężczyźni – 25,0, przy średnim wskaźniku kobiet – 24,04. Wartość minimalna była zróżnicowana, niższa wśród kobiet (niedowaga). Wartość maksymalna – również zróżnicowana była wyższa wśród mężczyzn (otyłość II stopnia). Ze względu na poziom istotności (p > 0,05) nie odnotowano statystycznie istotnej różnicy pomiędzy kobietami i mężczyznami dotyczącej wskaźnika BMI. % 60

44,0 40 30,0 20

14,0 6,0

6,0

0 odczuwam mrowienie, drętwienie, moje stopy są bardzo wrażliwe na zimno odczuwam dyskomfort lub ból po przejściu dystansu powyżej 200 m odczuwam dyskomfort lub ból po przejściu dystansu krótszego niż 200 m ból spoczynkowy (często w nocy) martwica, owrzodzenia, zgorzel

Ryc. 1. Rozkład objawów dotyczących zmian w kończynie dolnej

125

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Badani, odpowiadając na pytanie o rozpoznane u nich choroby, zaznaczali po kilka stwierdzeń. Łącznie od 46 osób (4 osoby nie zgłosiły żadnych chorób) uzyskano 98 odpowiedzi. Ankietowani najczęściej wymieniali nadciśnienie tętnicze, co stanowiło 32,7% wszystkich stwierdzeń. W dalszej kolejności hiperlipidemię (26,5%). Najrzadziej wskazywali na „inne” choroby (7,1%). Pod tym pojęciem odnotowano: bezdech nocny, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, wrzody żołądka, zaćmę, udar i dnę moczanową. Poproszono respondentów o określenie objawów odczuwanych w kończynie dolnej. Rozkład odpowiedzi przedstawiono na rycinie 1. Najwięcej badanych wskazało na martwicę, owrzodzenie, zgorzel (44,0%) oraz ból spoczynkowy występujący często w nocy (30,0%). Ze względu na poziom istotności p > 0,05 nie odnotowano statystycznie istotnych różnic w objawach dotyczących zmian w kończynie dolnej, pomiędzy kobietami i mężczyznami, grupami wiekowymi oraz w związku z miejscem zamieszkania czy liczbą chorób współistniejących. Odczuwanie bólu kończyny dolnej odnotowano w przypadku wszystkich osób. W skali 0–10 najwięcej badanych oceniło ból na „10” – 46,0%, dalej na „8” – 16,0%, i „5” – 14,0%. Najniżej oceniony ból to „3” – 2,0%. Żaden z badanych nie wskazał na brak odczuwanego bólu. Średnia wartość odczuwanego bólu przez badanych wyniosła 8,32 ±2,055. Wyższy średni wynik osiągnęły kobiety – 8,69 ±1,750, przy średniej – 8,19 ±2,158 wśród mężczyzn. Różnica rzędu pół oceny. Wartość minimalna była zbliżona, niższa wśród mężczyzn (3). Wartość maksymalna – identyczna i zarazem maksymalna (10). Tylko 2 osoby (4,0%) stwierdziły, że podczas chodzenia ból się nie nasila i nie zmusza ich do zatrzymania się. Większość badanych uważała, że ból ogranicza ich funkcjonowanie w życiu codziennym bardzo mocno (70,0%), mocno (16%), trochę (12%). Tylko 1 osoba (2,0%) wskazała, że nie ogranicza wcale. Zazwyczaj radzili sobie z bólem za pomocą leków przeciwbólowych (42,0%). W drugiej kolejności stosowali kilkuminutowy odpoczynek (20,0%) oraz siadanie ze spuszczonymi nogami (20,0%). Najmniej osób (18,0%) wskazało na inne sposoby radzenia sobie z bólem: spacery, masowanie nogi oraz chodzenie na siłę. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic dotyczących zagadnień dolegliwości bólowych w zależności od płci, wieku i miejsca zamieszkania. Uzyskano natomiast statystycznie istotne różnice pomiędzy grupami stanu cywilnego dotyczące natężenia bólu i sposobów radzenia sobie z bólem kończyny dolnej. Znacznie większe natężenie bólu odczuwali badani pozostający w związkach – 8,69 ±1,982, przy średniej osób samotnych – 7,47 ±2,031. Samotni radzili sobie z bólem kończyny dolnej przede wszystkim – i to w jednakowym stopniu – poprzez kilkuminutowy odpoczynek i leki przeciwbólowe (po 40,0%). Badani pozostający w związkach – stosowali głównie

126

leki przeciwbólowe (42,9%) i siadanie ze spuszczonymi nogami (25,7%). Wskaźnik BMI pozostawał w istotnej statystycznie, średniej korelacji z wynikami sposobu radzenia sobie z bólem kończyny dolnej (p = 0,019). Najwięcej badanych z prawidłową wartością BMI stosowało leki przeciwbólowe (35,7%) lub w jednakowym stopniu siadało ze spuszczonymi nogami i stosowało inne sposoby (po 25,0%). Połowa badanych z nadwagą stosowała leki. Badani z otyłością robili kilkuminutowy odpoczynek lub brali leki przeciwbólowe (po 50,0%). Liczba rozpoznanych chorób pozostawała w istotnej statystycznie, średniej korelacji z wynikami natężenia odczuwanego bólu (p = 0,000). Największe natężenie bólu odczuwali badani mający rozpoznane trzy i więcej chorób – 9,45 ±1,508. Najmniejsze – badani niemający wcale lub mający jedną chorobę – 7,00 ±2,309. Wśród ankietowanych 32,0% kontrolowało swoją masę ciała co miesiąc, 42,0% nie robiło tego wcale. Najwięcej badanych spożywało 3 posiłki dziennie (66,0%). Tylko 26,0% chorych spożywało 5 posiłków dziennie. Białko w postaci mięsa, roślin strączkowych, ryb lub jaj 2 razy w ciągu dnia zjadało 78,0% respondentów. Ponad połowa badanych (56,0%) spożywała słodycze 3 razy w ciągu tygodnia, a 14% dwukrotnie częściej. Większość ankietowanych wskazała, że warzywa i owoce spożywa raz dziennie (46,0%), prawidłową liczbę porcji warzyw i owoców, czyli 5, podało tylko 6 osób (12,0%). Znaczna większość badanych (78,0%) na pytanie o sposób przygotowywania posiłków odpowiadała, że są gotowane, 22,0% – że smażone. Nikt z badanych nie wskazał na pieczenie w piekarniku, kupowanie gotowych potraw czy na inny sposób przyrządzania. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic dotyczących zagadnień odżywiania w związku z BMI, płcią, wiekiem i miejscem zamieszkania. Stan cywilny natomiast miał wpływ na częstość spożywania warzyw i owoców w ciągu dnia. Badani samotni spożywali owoce i warzywa w większości raz dziennie (60,0%). Z kolei pozostający w związkach 3 razy dziennie (42,9%) i raz dziennie (40,0%). Ogólnie częściej w ciągu dnia owoce i warzywa spożywali badani pozostający w związkach. Liczba rozpoznanych chorób pozostawała w istotnej statystycznie, niskiej korelacji z częstością kontrolowania masy ciała (p = 0,044). Wraz ze wzrostem ilości rozpoznanych chorób wzrastała też częstość kontrolowania własnej masy ciała. Badani niemający żadnej choroby lub mający jedną chorobę w większości nie kontrolowali masy ciała wcale (62,5%), dwiema chorobami – wcale lub 2 razy w roku (po 34,8%), a mający 3 i więcej chorób – 2 razy w roku (36,4%). Niespełna połowa badanych wskazała, że pali papierosy (46,0%). Średnia liczba papierosów wypalanych w ciągu dnia wyniosła prawie 17 sztuk. Więcej średnio wypalali mężczyźni – ponad 17 sztuk, przy średniej kobiet – niespełna 16 sztuk. Wartość minimalna była zbliżona, niższa wśród mężczyzn (2 sztuki). Wartość mak-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

symalna była zróżnicowana, wyższa wśród mężczyzn (40 sztuk). Większość osób palących podejmowała próby rzucenia palenia (73,9%) poprzez stopniowe zmniejszanie liczby wypalanych papierosów, ale tylko u jednej osoby próba ta okazała się udana. Nie stosowano tabletek nikotynowych, papierosów elektronicznych czy też innych sposobów. Powodem nieudanego zerwania z nałogiem był brak motywacji (20,0%), uleganie innym palaczom (8%), najmniej badanycg wskazało na stres w życiu codziennym lub zawodowym (4,0%). Ponownie tylko stan cywilny miał istotny statystycznie wpływ na zagadnienia związane z paleniem papierosów. Badani samotni nie rzucili palenia ze względu na brak motywacji (88,9%), z kolei pozostający w związkach przede wszystkim ulegając wpływowi innych palaczy (42,9%). Liczba rozpoznanych chorób również pozostawała w istotnej statystycznie, średniej korelacji z wynikami obecnego palenia papierosów (p = 0,028). Wraz ze wzrostem liczby rozpoznanych chorób wzrastała liczba osób niepalących papierosów. Badani niemający żadnej choroby lub mający jedną chorobę w większości palili papierosy (62,5%). Respondenci z dwiema chorobami w ponad połowie przypadków nie palili papierosów (52,2%), a mający 3 i więcej chorób w większości nie palili papierosów (81,8%). Zdecydowana większość badanych miała rodzinę lub partnera życiowego (92,0%). Najwięcej ankietowanych oceniło swoje relacje rodzinne w skali od 1 (bardzo źle) do 5 (bardzo dobrze) 4 (dobrze) – 30 osób (65,2%). Najmniej wystawiło „3” (średnio) (8,7%), nikt nie wskazał oceny „1” (bardzo źle) lub „2” (źle). Średnia ocena relacji rodzinnych wyniosła 4,17 ±0,570. Mężczyźni wystawili wyższą średnią ocenę – 4,21 ±0,641, niż kobiety – 4,08 ±0,289. Ponad połowa badanych (56,5%) mających rodziny odpowiedziała, że choroba nie wpłynęła na relacje rodzinne. Większość badanych, którzy stwierdzili, że choroba wpłynęła na relacje, ocenili, że był to wpływ pozytywny (41,3%). Jedna (2,2%) osoba oceniła wpływ choroby na relacje rodzinne w sposób negatywny. Tylko 70% badanych osób zadeklarowało, że są aktywni fizycznie. Połowa przyznała, że wykonywała ćwiczenia codziennie. Prawie co trzeci ankietowany (30%) nie ćwiczył wcale. Kolejna grupa badanych poświęcała dziennie na ćwiczenia więcej niż 45 minut (28,0%), dalej ok. 15 minut (22%) i 30–45 minut (20,0%). Ankietowani przede wszystkim spacerowali (36,0%) lub jeździli rowerem (30,0%). Gimnastykę lub chodzenie po schodach wykonywało po 2,0% osób. Nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu opisywanych w pracy danych demograficznych na aktywność fizyczną tych osób. Pośród respondentów 70,0% zadeklarowało, że zdecydowanie stosuje się do zaleceń lekarskich, „raczej tak” – 22,0%, „raczej nie” i „zdecydowanie nie” po 4,0%. Wśród badanych samotnych najwięcej zdecydo-

wanie stosowało się do zaleceń lekarskich (46,7%) lub „raczej tak” (40,0%). W grupie pozostających w związku większość zdecydowanie stosowała się do zaleceń lekarskich (80,0%). Regularnie na badania okresowe zgłaszało się 84,0% osób. Zawsze zażywało leki przepisane przez lekarza, nawet jeśli były drogie, 70,0% badanych, pozostali nie zawsze z powodu wysokiej ceny leków.

Omówienie wyników Miażdżyca jest chorobą przewlekłą i uogólnioną naczyń tętniczych. Dotyczy głównie mężczyzn w średnim wieku oraz kobiet po okresie przekwitania. Występuje głównie w krajach wysoko uprzemysłowionych. Ból kończyny dolnej jest jednym z głównych objawów niedokrwienia. W początkowym stadium choroby przejawia się jako mrowienie, drętwienie kończyn, następnie występuje podczas chodzenia, w ostateczności zmienia się w ból spoczynkowy. Postępujący proces chorobowy sprawia, że ból ogranicza funkcjonowanie w życiu codziennym i obniża jakość życia chorych. Do oceny natężenia bólu stosuje się gotowe narzędzia pomagające choremu określić intensywność bólu. Do najbardziej znanych skal należą skale numeryczne (od 0 do 10) oraz skale wizualno-analogowe, na których chory zaznacza stopień odczuwanego bólu [4]. Wiśniewska i wsp. [5] analizowali przekonania pacjentów na temat kontroli bólu. Chorzy najczęściej oceniali ból jako silny, prawie 26% określiło ból w kategoriach 8 pkt. Ból maksymalny (9 i 10 pkt) odczuwało 11,1%. W naszym badaniu niemal połowa ankietowanych oceniła ból kończyny dolnej na 10 pkt (46,0%), kolejnych 16% na 8 pkt. Średnia wartość odczuwanego bólu przez badanych wyniosła 8,32 pkt, z czego wyższy wynik osiągnęły kobiety. Ponad 2/3 respondentów na pytanie dotyczące wpływu bólu na życie codzienne odpowiedziało, że ból kończyny dolnej bardzo mocno ogranicza im funkcjonowanie. Tylko jedna osoba odpowiedziała, że ból wcale nie ogranicza jej funkcjonowania w życiu codziennym. Wyżej wymienieni autorzy nie odnotowali zależności pomiędzy poziomem natężenia bólu a zmiennymi, takimi jak wiek, płeć, miejsce zamieszkania, stan cywilny i aktywność zawodowa. Tutaj wystąpiła zależność między natężeniem bólu a stanem cywilnym ankietowanych. Znacznie większy ból odczuwali badani pozostający w związkach – 8,69 pkt, przy średniej osób samotnych – 7,47 pkt. Palenie tytoniu jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych oraz przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Nikotyna uszkadza śródbłonek ściany tętnicy, do której łatwiej przenika „zły cholesterol”. Istnieją różne metody walki z nałogiem, jednak żadna z nich nie będzie skuteczna, jeżeli pacjent nie uświadomi sobie, jak bar-

127

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

dzo szkodliwy jest ten nałóg. Pająk i wsp. [6] podają, że czynnikiem wpływającym na przymus palenia jest często brak poczucia kontroli własnej sytuacji życiowej oraz brak wsparcia ze strony najbliższych. Ponczek i wsp. [7] wskazują, że osoby mogące liczyć na wsparcie ze strony rodziny miały większą motywację do rzucenia nałogu. W badaniach własnych prawie połowa (46%) ankietowanych odpowiedziała, że pali papierosy, z czego ok. 74% podejmowało próby rzucenia nałogu, ale tylko u jednej osoby próba była udana. Większość chorych rzucających palenie odpowiedziała, że nie udało im się zerwać z nałogiem z powodu braku motywacji, najmniej osób wskazało jako przyczynę na stres w życiu codziennym. W 2011 r. papierosy paliło 27,2% dorosłych Polaków, średnia liczba wypalanych dziennie papierosów wynosiła 15,43 sztuki [8]. Sztuczka i wsp. [9] potwierdzili, że chorzy palący nałogowo wypalają dużą liczbę papierosów. Większość z nich ponad 20 sztuk dziennie. W przedstawionych badaniach średnia wartość wypalanych papierosów w ciągu dnia wyniosła tylko 3 sztuki mniej. W badaniach Golec i wsp. [10] 5 pacjentów wypalało dziennie 30 papierosów. Choć w pracy nie analizowano wszystkich czynników sprzyjających paleniu papierosów, odnotowano zależność między takimi zmiennymi, jak stan cywilny oraz liczba chorób współistniejących, a problemem rzucenia nałogu. Badani samotni nie rzucili palenia ze względu na brak motywacji. Chorzy pozostający w związkach przede wszystkim ulegali wpływom innych palaczy. U ankietowanych, u których rozpoznano więcej niż jedną chorobę współistniejącą, odnotowano mniejsze natężenie nałogu nikotynowego. Badani niemający żadnej choroby lub mający jedną chorobę w większości palili papierosy. Mający 3 i więcej chorób w większości nie palili papierosów. Wysiłek fizyczny działa dobroczynnie na układ krążenia, narząd ruchu, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz gospodarkę lipidową. Housley i wsp. [11] podają, że ryzyko zapadalności na choroby tętnic obwodowych zmniejsza się wraz ze wzrostem aktywności fizycznej, zwłaszcza w średnim wieku, co świadczy o ochronnym działaniu ćwiczeń. Badania wykazały, że u mężczyzn aktywnych fizycznie w wieku 35–45 lat wykrywalność chorób tętnic obwodowych jest znacznie mniejsza. Nie odnotowano tej zależności wśród kobiet. W badaniach własnych 70% osób deklarowało, że są aktywnie fizycznie, z czego połowa wykonywała ćwiczenia fizyczne codziennie. Niepokojące jest, że pozostałe 30% nie poświęcało na aktywność fizyczną żadnego czasu. Najczęstszą formą aktywności fizycznej były spacery i jazda rowerem. Zdrowe odżywianie polega na przyjmowaniu produktów umożliwiających zachowanie zdrowia lub jego poprawę. Zapobiega powstawaniu takich chorób, jak otyłość, cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego oraz nowotwory. W badaniu Golec i wsp. [10]

128

prawie połowa pacjentów (42%) nie przestrzegała diety przeciwmiażdżycowej, dietę stosowało 18% ankietowanych. Wiśniewska i wsp. [5] potwierdzili, że ponad połowa pacjentów miała złe nawyki żywieniowe, a otyłość dotyczyła ok. 34% pacjentów. W przeprowadzonych badaniach najwięcej było pacjentów z wagą prawidłową (48%), otyłość miało łącznie tylko 6 osób (na podstawie BMI). Wśród ankietowanych znalazły się osoby z niedowagą i jedna osoba na poziomie niedożywienia. Minimalnie wyższy średni BMI osiągnęli mężczyźni. Określono również liczbę spożywanych posiłków. Najwięcej badanych spożywało 3 posiłki dziennie (66%), a zgodnie z zaleceniami powinno ich być 5 lub 6. Ilość przyjmowanych warzyw i owoców w ciągu dnia była także niewystarczająca. Najczęstszym sposobem przygotowywania posiłków wśród chorych było gotowanie. Miażdżyca kończyn dolnych jest chorobą złożoną, wieloogniskową o długotrwałym przebiegu. Osoby nią dotknięte muszą stawić czoła wielu problemom, których może jednak być mniej, o ile przestrzega się wszystkich zaleceń zdrowego stylu życia i leczenia.

Wnioski Chorzy w zdecydowanej większości radzili sobie z bólem kończyn dolnych za pomocą leków przeciwbólowych. Najrzadszym sposobem radzenia sobie z bólem były spacery, masowanie nogi oraz chodzenie na siłę. Nie można jednoznacznie stwierdzić, że pacjenci z miażdżycą kończyn dolnych mieli złe nawyki żywieniowe. Wskaźnik masy ciała u większości respondentów był prawidłowy. Ankietowani spożywali jednak zbyt mało warzyw i owoców w ciągu dnia oraz często tylko 3 posiłki dziennie. U większości ankietowanych rzucających palenie brak motywacji był najczęstszą przyczyną niepowodzenia. Najrzadszą przyczyną niepowodzenia był stres w życiu codziennym. Nieco ponad połowa ankietowanych deklarowała, że choroba nie wpłynęła na relacje rodzinne. Ponad połowa respondentów wskazała, że są aktywni fizycznie codziennie. Najczęstszą formą aktywności były spacery i jazda rowerem. Jednak co trzeci ankietowany przyznał się do braku aktywności fizycznej. Chorzy w znacznej większości stosowali się do zaleceń lekarskich. Zmienne, takie jak stan cywilny, choroby współistniejące oraz BMI, w różnym stopniu wpływały na przystosowanie się ankietowanych do życia. Osoby będące w związkach odczuwały znacznie większe natężenie bólowe, częściej brały leki przeciwbólowe, częściej spożywały warzywa i owoce, powracały do nałogu pod wpływem innych palaczy oraz w znacznej większości stosowały się do zaleceń lekarskich. Ankietowani ma-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

jący więcej niż jedną chorobę współistniejącą mocniej odczuwali ból, częściej kontrolowali swoją masę ciała oraz nie palili papierosów. Chorzy z prawidłowym BMI radzili sobie z bólem za pomocą leków przeciwbólowych, natomiast z otyłością robili kilkuminutowy odpoczynek lub brali leki.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Ostrzyżek A. Jakość życia w chorobach przewlekłych. Probl Hig Epidemiol 2008; 89: 467-470. 2. Topór-Madry R. Choroby przewlekłe. Obciążenie, jakość życia i konsekwencje ekonomiczne. W: Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2011; 9: 25-27. 3. Niedzielski A, Humeniuk E, Błaziak P, Fedoruk D. Stopień akceptacji choroby w wybranych chorobach przewlekłych. Wiad Lek 2007; 60: 224-226. 4. Białasik B, Muszalik M, Szewczyk MT. Ocena dolegliwości bólowych u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej. Piel Chir Angiol 2007; 4: 150-157. 5. Wiśniewska A, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Przekonania na temat kontroli bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Piel Chir Angiol 2009; 3: 113-121. 6. Pająk A, Kawalec E. Psychospołeczne determinanty nałogu palenia papierosów. Przeg Lek 2003; 60: 557-561. 7. Ponczek D, Zamiar K. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu. Piel Chir Angiol 2012; 3: 123-128. 8. Czapiński J. Nikotynizm w Polsce. Raport dla World Health Organization. Warszawa 2011: 2-4. 9. Sztuczka E, Szewczyk MT. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu na podstawie testu Niny Schneider. Piel Chir Angiol 2008; 1: 5-11. 10. Golec K, Szewczyk MT, Stodolska A, Górka A. Ocena stopnia realizacji standardu w opiece okołooperacyjnej nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Piel Chir Angiol 2007; 2: 69-76. 11. Housley E, Leng GC, Donnan PT, Fowkes FG. Physical activity and risk of peripheral arterial disease in the general population: Edinburgh Artery Study. Epidemiol Community Health 1993; 47: 475480.

129

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Wpływ współistniejącej cukrzycy na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych

The influence of coexisting diabetes mellitus on the frequency of perioperative complications

Regina Sierżantowicz1, Katarzyna Łagoda2, Katarzyna Panasiuk3, Lech Trochimowicz1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Oddział Chorób Wewnętrznych, Diabetologii, Endokrynologii i Reumatologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 2: 130–133

Praca wpłynęła: 20.11.2014, przyjęto do druku: 26.01.2015. Adres do korespondencji Regina Sierżantowicz, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Waszyngtona 15 A, 15-269 Białystok, e-mail: renatasierz@wp.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Zabieg chirurgiczny jest poważną ingerencją w homeostazę organizmu. Współwystępowanie cukrzycy powoduje dodatkowo wiele niekorzystnych zmian, które mogą być nasilone przez uraz chirurgiczny. Organizm pacjenta z cukrzycą gorzej radzi sobie ze zmianami w ustroju spowodowanymi operacją. Najczęstszą formą powikłań pooperacyjnych są ostre infekcje. Zgony dotyczą zazwyczaj chorych z późnymi naczyniowymi powikłaniami cukrzycy, z chorobami towarzyszącymi lub operowanych ze wskazań nagłych. Cel pracy: Ocena częstości występowania i rodzaju powikłań u pacjentów z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym. Materiał i metody: Badaniem objęto 40 pacjentów z cukrzycą, którzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z rozpoznaną cukrzycą (90%). Indywidualną dokumentację medyczną analizowano od 1. do 12. doby w zależności od rodzaju leczenia chirurgicznego. Wyniki: W badaniu wzięło udział 40 pacjentów (60% kobiet i 40% mężczyzn), w wieku od 28 do 83 lat, średnia wieku 56 lat ±13,9 roku. Wartość glikemii w grupie badanej przed operacyją wyniosła od 79 mg/dl do 248 mg/dl. Wartość glikemii po zabiegu chirurgicznym wyniosła od 78 mg/dl do 246 mg/dl. U połowy pacjentów stwierdzono glikemię powyżej 151 mg/dl. Wnioski: W okresie okołooperacyjnym u badanych pacjentów nie odnotowano przypadków hipoglikemii. Hiperglikemię, która wystąpiła u 35% chorych, leczono za pomocą dożylnego podawania insuliny krótko działającej. Dawkę insuliny ustalano na podstawie wartości glikemii zgodnie z zaleceniami PTD.

Introduction: Objectives: A surgical procedure is a serious interference in the homeostasis of the body. The coexistence of diabetes mellitus additionally causes many adverse changes, which may be intensified by the surgical trauma. The organism of a patient with diabetes does not cope as well with changes resulting from surgery as that of a patient without the disease. The most common postoperative complications are acute infections. Deaths usually occur in patients with late vascular complications of diabetes mellitus, patients with comorbidities, or patients undergoing emergency surgeries. The aim of the study was to evaluate the prevalence and kind of perioperative complications in patients with diabetes mellitus. Material and methods: The study involved 40 patients with diabetes mellitus, who had been subjected to surgical treatment. The most numerous group was patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus (90%). Patients’ individual medical documentation from the 1st to the 12th day was analysed depending on the kind of surgical treatment. Results: 40 patients (60% females and 40% males) aged from 28 to 83 years (M = 56; SD = 13.9) took part in the study. The value of glycaemia in the study sample before the surgery was between 79 mg/dl and 248 mg/dl. After the surgery, the value of glycaemia was between 78 mg/dl and 246 mg/dl. Glycaemia exceeding 151 mg/dl was found in half of the patients. Conclusions: Hyperglycaemia, which occurred in 35% of the patients, was treated with intravenous administration of short-acting insulin. The doses of insulin were determined on the basis of glycaemia values in accordance with the recommendations of the PDA.

Słowa kluczowe: cukrzyca, operacja, powikłania okołooperacyjne.

130

Key words: diabetes mellitus, operation, perioperative complications.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Cukrzyca dotyczy szerokiej grupy społeczeństwa. Chorobę rozpoznaje się u 3–6% osób dorosłych w krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych. W Polsce chorzy na cukrzycę to ponad 1,5 miliona osób [1]. Pacjenci z cukrzycą są poddawani leczeniu chirurgicznemu z podobnych powodów jak pozostała część społeczeństwa. Jstnieją jednak przyczyny operacji, które wyznacza cukrzyca i jej powikłania [2]. Zabieg chirurgiczny jest poważną ingerencją w homeostazę organizmu. Współwystępowanie cukrzycy powoduje dodatkowo wiele niekorzystnych zmian, które mogą być nasilone przez uraz chirurgiczny. Organizm pacjenta z cukrzycą gorzej radzi sobie ze zmianami w ustroju spowodowanymi operacją [3]. Optymalne przygotowanie do operacji zapewnia w okresie okołooperacyjnym stały poziom glikemii w granicach 6–10 mmol/l (110–180 mg%). Znaczne obniżenie glikemii, np. poniżej 110 mg%, zwiększa ryzyko wystąpienia hipoglikemii [4–6]. Planowany zabieg chirurgiczny należy odroczyć u pacjenta, u którego stwierdza się niedostateczną kontrolę metaboliczną, tj. utrzymującą się hiperglikemię > 250 mg% (13,9 mmol/l), poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1C) > 9, oraz w przypadku glikozurii z towarzyszącą acetonurią [7]. Najczęstszą formą powikłań pooperacyjnych są ostre infekcje. Zgony dotyczą zazwyczaj chorych z późnymi naczyniowymi powikłaniami cukrzycy, z chorobami towarzyszącymi lub operowanych ze wskazań nagłych [7, 8].

Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania i rodzaju powikłań u pacjentów z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym.

Materiał i metody Badaniem objęto 40 pacjentów z cukrzycą, którzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu z różnych przyczyn w okresie od 1 kwietnia 2013 r. do 30 kwietnia 2014 r. Zdecydowana większość osób została przyjęta do szpitala na zabieg chirurgiczny w trybie planowym (90%) z powodu otyłości, nadczynności tarczycy, amputacji i zapalenia pęcherzyka żółciowego, chorób jelita grubego, trzustki, wątroby. W trybie nagłym przyjęto pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i powikłanym zakażeniem kończyn dolnych. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z rozpoznaną cukrzycą typu 2 (90%), pozostałe 10% chorych miało cukrzycę typu 1 i 3. Do analizy danych włączono pacjentów z cukrzycą typu 2 operowanych w trybie planowym. Wszyscy badani wyrazili zgodę na uczestnictwo w badaniach, a procedura badawcza uzyskała zgodę komisji bioetycznej.

Indywidualną dokumentację medyczną analizowano od 1. do 12. doby w zależności od rodzaju leczenia chirurgicznego (ryc. 1.). Wartości pomiarów ciśnienia tętniczego i parametry glikemii uzyskano z Kart Obserwacji Pacjenta. Do oceny rodzaju występujących powikłań wykorzystano dane z Historii Pielęgnowania oraz Indywidualnych Kart Zleceń Lekarskich. Informacje dotyczące stosowanych leków i chorób współistniejących uzyskano z Karty Anestezjologicznej, Karty Zleceń Lekarskich, a także na podstawie wywiadu z pacjentem. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 10.0 PL.

Wyniki W badaniu wzięło udział 40 pacjentów (60% kobiet i 40% mężczyzn) w wieku 28–83 lat (średnia wieku 56 lat ±13,9 roku). Ponad połowa osób ankietowanych (66%) utrzymywała się ze świadczeń socjalnych. Z powodu cukrzycy leczyli się od roku do 15 lat ±5,8 roku. Wśród chorób współistniejących najczęściej występowały nadciśnienie tętnicze (85%), choroby serca (28%) oraz choroby tarczycy (28%). W dniach poprzedzających operację zamiast posiłku stosowano dożylny wlew 5–10-procentowej glukozy z insuliną krótko działającą i 10–20 mmol chlorku potasu. Kontrolę glikemii przed zabiegiem, w czasie zabiegu i po jego zakończeniu prowadzono co 2–3 godziny. Częstość pomiarów zależała od wartości glikemii [8]. Wartość glikemii w grupie badanej przed zabiegiem chirurgicznym wyniosła 79–248 mg/dl (ryc. 2., 3.). W badaniach stwierdzono powikłania pooperacyjne spowodowane obecnością cukrzycy, ale też wynikające z leczenia chirurgicznego. Najczęściej obserwowano hiperglikemię (35%), wzrost ciśnienia tętniczego (10%) oraz infekcję rany pooperacyjnej (11%). Niewydolność oddechowa i/lub krążeniowa wystąpiła u 3% chorych po operacjach bariatrycznych (ryc. 4.). Postępowanie uzależniono od rodzaju powikłania. W przypadku hiperglikemii zwiększano dawki insuliny, 50

45,0

40 30 [%]

Wstęp

17,5

15,0 7,5

10 2,5

2,5

5,0 0

2,5

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 czas pobytu w szpitalu [dni]

Ryc. 1. Czas pobytu pacjentów na oddziale chirurgii

131

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

18 Shapiro-Wilk

W = 0,88448

12 10 8 6 4

8 6 4 2 0

50 100 150 200 250 mg/dl

Ryc. 2. Poziom glikemii przed zabiegiem chirurgicznym w grupie badanych

Ryc. 3. Poziom glikemii po zabiegu chirurgicznym w grupie badanych

35 30 25 20 15

5 3

zr os

i tę śnie tn n icz ia hi eg pe o rg lik em za bu ia rz en ia ry nu tm dn u oś ci, w ym io ty in fe k po c op ja er ran ac y ni ew yjne j y i/l od doln ub de o kr ch ść ąż ow en a io w a

50 100 150 200 250 x ≤ granica klasy oczekiwana normalna

oczekiwana normalna

[%]

Ryc. 4. Powikłania pooperacyjne w grupie badanych pacjentów

wzrost ciśnienia tętniczego regulowano poprzez zastosowanie leku hipotensyjnego. Kompleksowe leczenie wdrożono u chorych z zakażeniem rany pooperacyjnej polegające na zmianie opatrunków oraz antybiotykoterapii. Pacjenci z niewydolnością oddechową i/lub krążenia (operacje bariatryczne) zostali przekazani na OIT celem dalszego leczenia.

Omówienie Cukrzyca typu 2 stanowi jeden z najważniejszych problemów epidemiologicznych ostatnich kilkudziesięciu lat. Oszacowano, że liczba chorych podwaja się co 30 lat. Ocenia się, że ponad 50% chorych na cukrzycę wymaga przynajmniej raz w życiu interwencji chirurgicznej, a 5–8% wszystkich operacji wykonuje się u chorych na cukrzycę [9]. W postępowaniu okołooperacyjnym u pacjentów z cukrzycą potwierdza się pozytywny wpływ współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny (chirurga, anestezjologa, diabetologa)

132

p = 0,01124

W = 0,92517

p = 0,00070

Liczba obs.

Shapiro-Wilk

[10, 11]. Przebieg okresu okołooperacyjnego u chorych na cukrzycę zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju rozpoznanej cukrzycy, czasu jej trwania, stopnia wyrównania metabolicznego oraz obecności przewlekłych powikłań schorzenia. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się wiek pacjenta, rodzaj operacji, ocenę wskaźnika masy ciała (BMI), obecność chorób współistniejących oraz sposób przygotowania do operacji [12]. Zabieg chirurgiczny u chorego na cukrzycę powoduje zwiększone ryzyko powikłań m.in. zakrzepowo-zatorowych, metabolicznych: śpiączkę hiperglikemiczną lub hipoglikemiczną, trudno gojące się rany i infekcje [7, 9]. Fibak [13] przekonuje, że pacjent poddany operacji jest szczególnie narażony na zakażenie. Zabieg chirurgiczny przyczynia się do przejściowej supresji immunologicznej sprzyjającej zakażeniu, a rana operacyjna stanowi możliwe wrota zakażenia. Następuje zakłócenie wielu mechanizmów odpornościowych, organizm jest często osłabiony chorobą lub urazem. W efekcie zakażenia okołooperacyjne są częste, pomimo podjętej profilaktyki. Duże znaczenie w ograniczeniu ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej ma właściwy sposób przygotowania miejsca operowanego. Stosowana osłona antybiotykowa również ma za zadanie ochronę przed infekcją [14]. W badaniu własnym najczęściej występowała hiperglikemia (35%) oraz zaburzenia w gojeniu się ran (u 7,5%). Marchant i wsp. [15] dokonali analizy retrospektywnej około miliona pacjentów operowanych z przyczyn ortopedycznych. Stwierdzili, że nieprawidłowa kontrola glikemii okołooperacyjnej zwiększa ryzyko zgonu, powikłań chirurgicznych i wydłuża czas pobytu pacjentów w szpitalu. Do podobnych wniosków doszli Fulciglia i wsp. [16] na podstawie analizy przypadków w Stanach Zjednoczonych. Przytoczone prace dowodzą, że pacjenci, u których obserwowano zbyt duże lub zbyt małe stężenia glukozy we krwi, mają zwiększoną śmiertelność i ryzyko powikłań.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Dwa niezależnie przeprowadzone badania wykazały, że istnieje zależność pomiędzy cukrzycą i otyłością a infekcjami pooperacyjnymi. W badaniu przeprowadzonym przez Richardsa i wsp. [17] wykazano, że hiperglikemia oraz otyłość zwiększa ryzyko występowania infekcji po leczeniu operacyjnym, a hiperglikemia u pacjentów urazowych jest niezależnym czynnikiem ryzyka w ciągu 30 dni od wykonania zabiegu. W badaniu przeprowadzonym przez Jämsena i wsp. [18] wykazano, że u pacjentów z cukrzycą występuje większe ryzyko infekcji, jeżeli stężenie glukozy przed urazem wynosiło ponad 124 mg%. Ponadto stwierdzono, że cukrzyca i otyłość zwiększają ryzyko infekcji u pacjentów po operacji protezoplastyki biodra i kolana. Dowiedziono również, że cukrzyca zwiększa dwukrotnie ryzyko pooperacyjnej infekcji, niezależnie od otyłości, w porównaniu z operowanymi pacjentami bez cukrzycy. Laurent i wsp. [19] ocenili częstość występowania i rodzaj powikłań w grupie 985 pacjentów po 7 dniach i 5 latach od wykonania operacji. Stwierdzili, że kontrola stężenia glukozy we krwi w okresie okołooperacyjnym nie miała wpływu w perspektywie krótko- i długoterminowej na wystąpienie powikłań kardiologicznych. Objawy zakażeń pooperacyjnych zaobserwowano u 117 chorych. Badania Ramosa i wsp. [20] przeprowadzone u 995 pacjentów oceniały ryzyko wystąpienia zakażeń po 30 dniach i po 18 miesiącach od operacji. Wykazano, że pacjenci po zabiegach chirurgicznych ogólnych i naczyniowych z pooperacyjną hiperglikemią mają większe ryzyko pooperacyjnych zakażeń i dłużej przebywają w szpitalu niezależnie od przedoperacyjnego stężenia glukozy i rozpoznania cukrzycy przed operacją.

Wnioski W okresie okołooperacyjnym u badanych pacjentów nie odnotowano przypadków hipoglikemii. Hiperglikemię, która wystąpiła u 35% chorych, leczono za pomocą dożylnego podawania insuliny krótko działającej. Dawkę insuliny ustalano na podstawie wartości glikemii zgodnie z zaleceniami PTD. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano, że w grupie operowanych pacjentów z cukrzycą typu 2 wśród powikłań pooperacyjnych występowały: nudności i wymioty, zaburzenia rytmu serca, niestabilne ciśnienie tętnicze oraz infekcje rany pooperacyjnej.

2. Górska-Ciebiada M, Ciebiada M, Barylski M, Loba J. Przygotowanie chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 479-484. 3. Naskręt D, Wierusz-Wysocka B. Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę – najczęstsze problemy, błędy, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę. Kardiologia na co Dzień 2010; 4: 175-180. 4. Gumprecht J. Insulinoterapia i postępowanie okołooperacyjne u chorych na cukrzycę. Lekarz 2002; 6, 7, 10. 5. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-589. 6. Bernas M, Szczeklik-Kumala Z. Sojusz chirurga i diabetologa w okresie okołooperacyjnym polepsza rokowanie w cukrzycy. Medycyna Metaboliczna 2006; 10: 78-87. 7. Aragon D, Ring CA, Covelli M. The influence of diabetes mellitus on postoperative infections. Crit Care Nurs Clin North Am 2003; 15: 125-135. 8. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Diabetologia Kliniczna 2014; 3, supl. A. 9. Pacjent z cukrzycą. Chirurgia jednego dnia. Krasowski G (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 10. Rehman HU, Mohammed K. Perioperative management of diabetic patients. Curr Surg 2003; 60: 607-611. 11. Wierusz-Wysocka B, Zozulińska D. Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę. W: Cukrzyca, Tom 2. Sieradzki J (red.). Via Medica, Gdańsk 2006; 617-622. 12. Marks JB. Preoperative management of diabetes. Am Fam Physician 2003; 67: 93-100. 13. Fibak J. Zakażenia okołooperacyjne. W: Fibak J. Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 91-98. 14. Bielawska A, Bączyk G, Pieścikowska J i wsp. Przygotowanie pola operacyjnego jako niezbędny element przygotowania chorego do operacji. Pielęg Chir Angiol 2010; 4: 111-113. 15. Marchant MH Jr, Viens NA, Cook C i wsp. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1621-1629. 16. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL i wsp. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med 2009; 37: 1-9. 17. Richards JE, Kauffmann RM, Zuckerman SL i wsp. Relationship of hyperglikemia and surgical-site infection in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1181-1186. 18. Jämsen E, Nevalainen P, Eskelinen A i wsp. Obesity, diabetes and preoperative hyperglikemia as predictors of periprosthetic joint infection single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: e101. 19. Tao LS, Mackenzie CR, Charlson ME. Predictors of postoperative complications in the patient with diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22: 24-28. 20. Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S i wsp. Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patents who undergo general and vascular surgery. Ann Surg 2008; 248: 585-591.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Wild S, Roglic G, Green A. Global prevalence of diabetic: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.

133

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2015

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

ZBIORNIKI JELITOWE - OD PODSTAW NAUKOWYCH DO PRAKTYKI KLINICZNEJ POD REDAKCJĄ RYSZARDA MARCINIAKA, TOMASZA BANASIEWICZA, MICHAŁA DREWSA CENA:

80 ZŁ

(w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

[…] Monografia stanowi wieloczynnikowe opracowanie zagadnień związanych z chirurgią zbiorników jelitowych w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym. Dodatkową wartością publikacji są rozdziały przygotowane przez przedstawicieli wielu specjalności, z którymi chirurdzy poznańscy współpracują na co dzień. Aspekty kliniczne są udokumentowane badaniami podstawowymi. Nie zabrakło także praktycznych uwag pielęgniarskich i spojrzenia pacjenta. Przedstawiony materiał naukowy oraz informacje praktyczne oparte na wieloletnim doświadczeniu to ogromne źródło wiedzy dla specjalistów chirurgów, jak również lekarzy innych specjalności zainteresowanych powyższym zagadnieniem. Myślę, że monografia ta będzie też przydatna dla studentów medycyny oraz lekarzy rozpoczynających szkolenie w chirurgii. – prof. Marek Krawczyk, były Prezes Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 zł – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 zł – kurier: 15,00 zł

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 zł – Poczta Polska, priorytet: 20,00 zł – kurier: 26,00 zł

Przyspiesza gojenie się ran i odleżyn1

Cubitan to specjalistyczny preparat odżywczy:

z argininą aby przyspieszyć gojenie się ran2 z witaminami i składnikami mineralnymi stymulującymi odbudowę tkanek3,4

na 2

wysokobiałkowy wysokoenergetyczny

kcal

Białko g

256 20

Arginina Witaminy g i minerały

Dostępny tylko w aptekach.

1 2

van Anholt, et al. Nutricion 26 (2010) 867-872 M.B. Witte i A. Barbul. Arginine physiology and its implication for wound healing. Wound Repair Regen. 2003; 11: 419–23

A.B. Lansdown i wsp. Zinc in wound healing: theoretical, experimental, and clinical aspects. Wound Repair Regen. 2007; 15: 2–16 4 H. Ciborowska i A. Rudnicka, Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydanie III, PZWL, Warszawa 2007 3

NUTRICIA Polska Sp. z.o.o. ul. Bobrowiecka 6, 00-728 Warszawa tel. 22 55 00 000 www.nutriciamedyczna.pl

Cubitan – dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego. Materiał przeznaczony dla osób posiadających kwalifikacje z zakresu medycyny, farmacji lub żywienia. CUB/2/08/2012

otacza opieką

(rekomendowany do skóry noworodków i wcześniaków)