Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017 by Termedia sp. z o.o.

Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

2/2017 issn 1897-3116 kwartalnik 2017; vol. 11

Aktualna punktacja: Index Copernicus: 6,37 (62,41) M N i S W: 6

Wybrane aspekty profilaktyki ran odle¿ynowych Oko³ooperacyjna opieka nad chorym z nowotworem jelita grubego z uwzglêdnieniem Miêdzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielêgniarskiej (ICNP) Sytuacja zdrowotna chorych z lejkowat¹ klatk¹ piersiow¹ w okresie oko³ooperacyjnym Ocena stanu od¿ywienia chorych w podesz³ym wieku hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym

Wydawnictwo Termedia

Czy nadzór pielêgniarski ma wp³yw na ryzyko miejscowych powik³añ krwotocznych, odczuwanie bólu i komfort chorego po chirurgicznym udro¿nieniu têtnic szyjnych?

Organ Polskiego Towarzystwa Pielêgniarstwa Angiologicznego

STOMIA

PRAWIDŁOWE POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE I PIELĘGNACJA pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego

W YDANIE II UAKTUALNIONE Format: B5 Liczba stron: 448 Oprawa: miękka ISBN: 978-83-7988-049-2 Rok wydania: 2017

CENA: 99

zł

(w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

Książka pt. „Stomia – prawidłowe postępowanie chirurgiczne i pielęgnacja” pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego to wyjątkowe, interdyscyplinarne dzieło poświęcone problemom stomii. Autorzy – lekarze chirurdzy, urolodzy, gastroenterolodzy, lekarze rodzinni, psycholodzy kliniczni, pielęgniarki stomijne oraz pacjenci zorganizowani w POL-ILKO – tworzą zespół o najwyższych kompetencjach, upoważniających do pisania na tematy związane ze stomią. Informacje zawarte w książce obejmują wiedzę i wieloletnie doświadczenia własne Autorów, co stanowi o jej szczególnej wartości. Kompleksowa opieka nad pacjentem ze stomią to temat niezwykle ważny i wciąż aktualny. Obecnie przetoki stanowią jeden z etapów leczenia lub są wytwarzane celowo dla ratowania życia. W książce Czytelnik znajdzie m.in. zagadnienia dotyczące: wskazań do wyłonienia stomii, technik chirurgicznych i wykonywania stomii, zaopatrzenia sprzętowego, opieki pooperacyjnej i pielęgnacji, powikłań wczesnych i późnych. Mamy wielką nadzieję, że opracowanie to będzie kolejnym krokiem, by „oswoić” stomię i przybliżyć najważniejsze kwestie medyczne z nią związane – mówią Autorzy książki.

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 zł – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 zł – kurier: 15,00 zł

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 zł – Poczta Polska, priorytet: 20,00 zł – kurier: 26,00 zł

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo TERMEDIA Publishing House

IV KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA TERMIN:

MIEJSCE:

Airport Hotel Okęcie ul. 17 stycznia 24 Warszawa

23 września 2017 r.

KIEROWNICTWO NAUKOWE:

ORGANIZATOR:

prof. dr hab. Zbigniew Rybak dr hab. Tomasz Urbanek

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Flebologiczne

PATRONAT:

Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz Zubilewicz, prof. UM w Lublinie

PATRONAT HONOROWY:

Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian Simka

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1.500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Opa

SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM: Hirudoid® 0,3 g/100 g maść, Hirudoid® 0,3 g/100 g żel. Skład jakościowy i ilościowy: 100 g maści/żelu zawiera: 0,3 g/100 g polisiarczanu mukopolisacharydowego co odpowiada 25 000 j. (jednostki ustalone na podstawie oznaczenia APTT). Pełen wykaz substancji pomocniczych patrz pkt. 6.1 ChPL. Wskazania do stosowania: do stosowania miejscowego na skórę w przypadku: tępych urazów z krwiakami lub bez krwiaków, zapalenia żył powierzchownych, których nie można leczyć opatrunkiem uciskowym. Dawkowanie i sposób podawania: nakładać 2 do 3 razy na dobę na miejsca zmienione chorobowo lub jeśli zachodzi potrzeba, częściej. W zależności od wielkości leczonej powierzchni zazwyczaj wystarcza nałożenie od 3 do 5 cm maści/żelu. Produkt leczniczy należy wmasować w miejsca zmienione chorobowo. W przypadku bolesnego zapalenia, maść/żel należy delikatnie rozprowadzić na miejscach chorobowo zmienionych. Hirudoid® maść może być używany jako opatrunek z maści. Leczeniem pierwszego rzutu w przypadku zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych jest zastosowanie opatrunku uciskowego. Nie należy stosować produktu leczniczego Hirudoid® żel pod opatrunek. Należy unikać kontaktu produktu leczniczego z oczami, błonami śluzowymi, otwartymi ranami a także uszkodzoną skórą. W przypadku tępych urazów leczenie zwykle trwa do 10 dni, a w przypadku zapalenia żył powierzchownych od 1 do 2 tygodni. Hirudoid® może być również stosowany do fono- i jonoforezy. Podczas jonoforezy podawany jest pod katodę. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na polisiarczan mukopolisacharydowy, 4-hydroksybenzoesan metylu (Hirudoid® maść), 4-hydroksybenzoesan propylu (Hirudoid® maść) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie należy nakładać maści/żelu na otwarte rany i uszkodzoną skórę. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: substancje pomocnicze: glikol polipropylenowy, alkohol cetostearylowy, alkohol mistrylowy mogą powodować podrażnienie skóry. Działania niepożądane: zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) miejscowe reakcje nadwrażliwości, takie jak zaczerwienienie skóry, które zazwyczaj przemijają szybko po zaprzestaniu stosowania produktu leczniczego. Dodatkowo Hirudoid® maść: zaburzenia układu immunologicznego: 4-hydroksybenzoesan metylu i propylu mogą powodować reakcje alergiczne. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. Podmiot odpowiedzialny: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: R/0977 (Hirudoid® maść); R/0978 (Hirudoid® żel) wydane przez Ministra Zdrowia. STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82

HIR/46/27.01.17

k 40 g owania i 10 0g

Spis treści Wybrane aspekty profilaktyki ran odleżynowych

Selected aspects of prevention of pressure ulcers Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk

Okołooperacyjna opieka nad chorym z nowotworem jelita grubego z uwzględnieniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP)

Perioperative care of a patient suffering from colon cancer in consideration of International Classification for Nursing Practice (ICNP) Aleksandra Pytel, Izabela Kuberka, Aleksandra Kołtuniuk, Joanna Rosińczuk

Sytuacja zdrowotna chorych z lejkowatą klatką piersiową w okresie okołooperacyjnym

Health situation of patients with pectus excavatum in the perioperative period Dorota Rogala, Krystian Pawlak, Dorota Formanowicz

Ocena stanu odżywienia chorych w podeszłym wieku hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym

Nutrition state assessment of elder patients hospitalised in a surgical ward Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Zbigniew Banaszkiewicz, Aleksandra Popow Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Renata Jabłońska, Anna Burak, Krzysztof Tojek

Czy nadzór pielęgniarski ma wpływ na ryzyko miejscowych powikłań krwotocznych, odczuwanie bólu i komfort chorego po chirurgicznym udrożnieniu tętnic szyjnych? Does nursing supervision influence the pain, comfort, and risk of local hemorrhage-related complications in patients after surgical restoration of carotid patency? Anita Rybicka

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2017 r. (4 wydania)

]ğ Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 6,37 (62,41) Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z 42 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2017 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

Wybrane aspekty profilaktyki ran odleżynowych Selected aspects of prevention of pressure ulcers

Justyna Cwajda-Białasik1,2, Paulina Mościcka1,2, Maria T. Szewczyk1,2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (2): 41–48 Praca wpłynęła: 6.11.2016; przyjęto do druku: 14.03.2017 Adres do korespondencji: dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, ul. Techników 3, 85-201 Bydgoszcz, e-mail: jcwajda@wp.pl

Streszczenie

Summary

W ciągu ostatnich dwóch dekad częstość występowania odleżyn gwałtownie wzrosła, a pracownicy opieki medycznej mają trudności z zapewnieniem skutecznych działań profilaktycznych i leczniczych, szczególnie u osób starszych, chorych przewlekle i w stanie terminalnym. Obecnie w opiece medycznej kładzie się nacisk na stosowanie „praktyki opartej na dowodach”. Zarówno w Polsce, jak i na świecie opracowuje się wytyczne opieki. Wszystkie podkreślają znaczenie identyfikacji chorych zagrożonych ryzykiem rozwoju odleżyn i objęcie ich kompleksową profilaktyką. W piśmiennictwie wyszczególniono ponad 100 różnych czynników ryzyka rozwoju odleżyn. Diagnostyka chorego zagrożonego odleżyną powinna opierać sią przede wszystkim na niezależnych predyktorach określonych na podstawie przeglądów piśmiennictwa i metaanalizach. W niniejszej pracy omówiono wybrane czynniki ryzyka i rekomendacje dotyczące kompleksowej opieki nad chorym z ryzykiem rozwoju odleżyn.

In the past two decades, the incidence of pressure ulcers has dramatically increased, and health care workers have difficulties in providing effective preventive and curative measures, especially in the case of elderly, chronically and terminally ill patients. Currently, medical care emphasises the use of “evidence-based practice.” Both in Poland and throughout the world, care guidelines are being elaborated. All of them emphasise the importance of identifying patients who are at risk of development of pressure ulcers and placing them under comprehensive prevention. The literature lists over 100 different risk factors for developing pressure sores. Diagnosis of a patient who is at risk of pressure ulcers should be based primarily on the SIA independent predictors specified on the basis of surveys of the literature and meta-analyses. In this paper, selected risk factors and recommendations for comprehensive care of patients at risk and with bedsores have been discussed.

Słowa kluczowe: odleżyny, ryzyko rozwoju odleżyn, profilaktyka.

Key words: pressure ulcer, pressure ulcer risk factors, prevention.

Odleżyny od lat są ogólnoświatowym problemem dotyczącym zarówno chorych hospitalizowanych, jak i pacjentów objętych opieką domową. W piśmiennictwie podkreśla się, że w ciągu ostatnich dwóch dekad częstość występowania odleżyn gwałtownie wzrosła, a pracownicy opieki medycznej mają trudności z zapewnieniem skutecznych działań profilaktycznych i leczniczych [1–3]. Szczególne wyzwanie stanowi opieka nad osobami starszymi, chorymi przewlekle i unieruchomionymi oraz w stanie terminalnym, które cierpią nie tylko z powodu trudno gojącej się rany, lecz także z powodu licznych i często poważnych schorzeń towarzyszących [4]. Szacuje się, że 60–70% wszystkich odleżyn rozwija się u osób > 65. roku życia. Zapadalność w tej grupie

wiekowej wynosi 8–20%, a u chorych w stanie terminalnym 14–21% [5, 6]. Pewna grupa chorych ma odleżyny już w chwili przyjęcia do szpitala (1,1–6,6%). U pacjentów oddziałów chirurgicznych występowanie odleżyn szacuje się w granicach od 1,1% aż do 19% [7, 8]. Eksperci podkreślają, że istnieje niewiele danych wysokiej jakości mówiących o czynnikach warunkujących sukces terapeutyczny i wynikach leczenia owrzodzeń odleżynowych, szczególnie w populacji osób starszych [4]. W wielu krajach do praktyki klinicznej wprowadza się wytyczne (guidelines) oparte na dowodach naukowych i standardy [4, 9–11]. Ich opracowaniem i promocją zajmują się zwykle organizacje naukowe i grupy ekspertów, np. Royal College of Nursing (Oxford) [12, 13] Agency

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

for Health Policy and Research (UK), Canadian Association of Wound Care (Canada) [14, 15], grupa National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) oraz European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [3]. Aktywność towarzystw naukowych obejmuje upowszechnianie badań naukowych, wspieranie środowisk medycznych i opiekuńczych poprzez szeroko rozumianą edukację i prezentację zaleceń. Chcąc zwrócić uwagę społeczeństwa na występowanie i zasięg problemu, ustanowiono nawet Światowy Dzień Zapobiegania Odleżynom, który przypada 20 listopada i ma zachęcać do refleksji, a także poszerzania wiedzy w temacie odleżyn. W Polsce zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn zostały opraco-

wane w 2010 r. przez grupę ekspertów pod patronatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) [16] (tab. 1.).

Identyfikacja chorych z grupy ryzyka Wszystkie dotychczas opracowane i opublikowane zalecenia dotyczące odleżyn podkreślają znaczenie kompleksowej profilaktyki i działań przyczynowych. Warto zauważyć, że eksperci poświęcają im równie dużo uwagi co leczeniu samej rany [3, 12–15]. Wielokrotnie wykazano, że trafna identyfikacja pacjentów zagrożonych i wdrożenie odpowiednich działań zapo-

Tabela 1. Charakterystyka Zaleceń w sprawie profilaktyki i leczenia ran odleżynowych opracowanych przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

diagnostyki

Kategoria zaleceń dotyczących

Zakres zalecenia

Zal. 1. Ocena stanu biopsychospołecznego chorego i ustalenie indywidualnego planu opieki pielęgniarskiej adekwatnie do poziomu ryzyka lub fazy rozwoju odleżyny Rozpoznanie stanu pacjenta i środowiska Ustalenie indywidualnego planu pielęgnowania

Treść

O poziomie jakości świadczonej opieki w dużej mierze decyduje trafne rozpoznanie. Dobra diagnoza problemu pozwala precyzyjnie określić rodzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel oraz zakres Założeniem modelu procesu pielęgnowania jest też aktywny udział chorego w procesie leczenia i pielęgnowania oraz podejmowanie przez niego (w miarę możliwości) współodpowiedzialności za zdrowie

Realizowanie planu opieki pielęgniarskiej Ocena realizacji planu opieki przez pielęgniarkę Zal. 2. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn z wykorzystaniem standaryzowanego narzędzia predykcyjnego – punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn

Należy wybrać i konsekwentnie stosować jedno ze standaryzowanych narzędzi, dobranych do specyfiki oddziału/placówki medycznej, np. skala Norton, Douglas, Braden, Waterlow, CBO

Zal. 3. Kompleksowa ocena czynników ryzyka rozwoju odleżyn

Ocenę kliniczną z oszacowaniem czynników i poziomu ryzyka rozwoju odleżyn należy przeprowadzić jak najwcześniej po przyjęciu chorego do szpitala (do 8 godzin) Weryfikacja RRO systematycznie co 24–48 godzin

Zal. 4. Wdrożenie wielokierunkowej profilaktyki przeciwodleżynowej:

Ręczna zmiana pozycji ułożenia wg schematu (w miarę możliwości na plecach, boku prawym i lewym oraz na brzuchu) nie rzadziej niż co dwie godziny

Indywidualne ustalenie miejsc najbardziej narażonych na ucisk u chorego unieruchomionego

Bezpieczne przemieszczanie chorego z zastosowaniem optymalnych technik ograniczających ryzyko tarcia i sił ścinających lub z zastosowaniem sprzętu pomocniczego (łatwoślizgi, podnośniki, pasy stabilizujące i transmisyjne oraz zintegrowane systemy do przenoszenia chorych)

profilaktyki

Ograniczenie wpływu sił mechanicznych na tkanki Szczególna ocena stanu skóry całego ciała pacjenta – pielęgnacja skóry

Stabilizacja uzyskanej pozycji ciała, zabezpieczająca przed zsuwaniem i działaniem bocznych sił ścinających (użycie wałków, klinów i poduszek stabilizujących); Stosowanie materiałów i sprzętu pomocniczego ułatwiającego rozproszenie ucisku (podkładki z plastycznego żelu, futro lub owcza skóra, podpórki poliuretanowe pod pięty i łokcie) Stosowanie materaców przeciwodleżynowych różnych klas, dostosowanych do stopnia zagrożenia (zalecane przede wszystkim materace dynamiczne zmiennociśnieniowe, łóżka fluidalne) Pielęgnacja skóry zapewniająca utrzymanie jej w suchości i czystości, ochrona przed uszkodzeniem, wzmacnianie zewnętrznej bariery ochronnej (codzienna toaleta ciała i po każdym zanieczyszczeniu, stosowanie delikatnych środków myjących i emolientów, ochrona przed wpływem moczu i kału, stosowanie podkładów membranowych ułatwiających utrzymanie czystości i higieny w łóżku)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 1. Cd. Kategoria zaleceń dotyczących

Zakres zalecenia

4.4. Ocena stanu odżywienia

Treść

Ocena ryzyka niedożywienia u wszystkich chorych hospitalizowanych w oparciu o skalę NRS 2002 Systematyczna ocena stanu odżywienia (oparta na pomiarach antropometrycznych i behawioralnych) Zwiększenie podaży białka maksymalnie do 1,5 g/kg m.c./dobę i kalorii do 25–30 kcal/kg m.c./dobę Stosowanie diety adekwatnej do stanu klinicznego, ale zbilansowanej pod względem podstawowych składników odżywczych, bogatej w witaminy i składniki mineralne (w miarę możliwości doustna podaż pokarmów) Optymalne nawodnienie (w miarę możliwości doustna podaż ok. 2 l płynów na dobę)

leczenia

Suplementacja witaminowa i mineralna wyłącznie przy występowaniu wyraźnych objawów niedoborów Zal. 5. Ocena miejscowych cech rany odleżynowej i postępowanie według strategii TIME

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran Przewlekłych oraz Wytycznych postępowania w ranie zagrożonej infekcją i objętą procesem infekcji [30]

Zal. 6. Analiza i modyfikacja czynników miejscowych wpływających na proces gojenia się rany

Ocena stanu klinicznego odleżyny wg klasyfikacji międzynarodowej NPUAP/ EPUAP

Podejmowanie działań zapewniających utrzymanie optymalnych warunków gojenia się rany Zal. 7. Optymalny dobór opatrunków nowej generacji

Ocena stanu rany wg klasyfikacji kolorowej ułatwia określenie, jaki rodzaj tkanki obecnie występuje (dominuje) w łożysku rany, wskazuje też na aktualną fazę procesu gojenia (czarny – martwica, strup, żółty – infekcja/martwica rozpływna, czerwony – ziarninowanie, różowy – naskórkowanie). Faza procesu gojenia i typowe dla niej cechy wysięku są najważniejszym kryterium doboru opatrunku i miejscowych metod leczenia rany

pozostałych

Zal. 8. Kryteria doboru opatrunku w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych Zal. 9. Edukacja rodziny w zakresie stosowania profilaktyki przeciwodleżynowej

Rodzinę należy zapoznać z zasadami profilaktyki, nauczyć opiekunów jak skutecznie ją prowadzić w warunkach domowych. Należy przeprowadzić instruktaż zmiany pozycji ułożeniowej, zapoznać z rodzajami i zasadami stosowania udogodnień

Zal. 10. Refundacja sprzętu rehabilitacyjnego w oparciu o Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

Zgodnie z aktualnymi regulacjami prawnymi: Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2003 r. nr 45 poz. 391 ze zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (Dz.U. 2009 r. nr 139 poz. 1141) Zarządzenie Nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r.

Zal. 11. Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u pacjentów hospitalizowanych

biegających może ograniczyć częstość występowania odleżyn nawet o 50% zarówno u chorych przebywających w placówkach medycznych, jak i w domach [1–3, 17]. Zgodnie z definicją przyjętą przez NPUAP/EPUAP odleżyna dotyczy miejscowego uszkodzenia skóry i/lub głębszych tkanek, najczęściej nad wyniosłością kostną, w wyniku ucisku lub ucisku i sił ścinających [3, 18]. W zależności od zaawansowania może mieć charakter zmian powierzchownych lub głębokich, z rozległym ubytkiem tkanek. W praktyce powstanie martwi-

cy i owrzodzenia nie jest prostą wypadkową wartości i czasu działania ciśnienia międzypowierzchniowego, a efektem wielu nakładających się czynników. Działanie sił mechanicznych jest konieczne, ale niewystarczające. W piśmiennictwie wyszczególniono ponad 100 różnych czynników ryzyka. Trudno oczekiwać, by jakiekolwiek narzędzie predykcyjne (z założenia mające ułatwiać, a nie komplikować obiektywną ocenę) zawierało choćby połowę z nich. Autorzy są zgodni, że diagnostyka chorego zagrożonego odleżyną powinna opierać się

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

na niezależnych predyktorach określonych na podstawie przeglądów piśmiennictwa i metaanalizach [3, 19]. Do takich czynników zaliczono [7, 9, 19–21]: 1. Ograniczenie aktywności i mobilności. Unieruchomienie chorego w łóżku lub na wózku z różnych przyczyn odpowiada za nadmierne obciążenie naciskiem powierzchniowym określonych okolic ciała. Przekroczenie wartości krytycznych ciśnienia międzypowierzchniowego powoduje okluzję naczyń mikrokrążenia skóry i zmniejsza lub całkowicie przerywa przepływ skórny. Odpowiada również za miejscowe zaburzenia poreperfuzyjne (kumulacja czynników odpowiedzi zapalnej), uszkodzenie lokalnych naczyń chłonnych i włosowatych oraz struktur tkankowych. Brak dostatecznej stabilizacji ciała chorego, zwłaszcza przebywającego w pozycji siedzącej, powoduje jego zsuwanie, tarcie i wpływ sił ścinania. Ograniczenie aktywności i mobilności należy zatem uznać za warunek konieczny dla rozwoju odleżyny. W przypadku braku tych okoliczności inne czynniki ryzyka nie powinny prowadzić do jej powstania, a występujące zmiany skórne należy różnicować np. z zapaleniem skóry związanym z inkontynencją lub chorobami obwodowego układu naczyniowego. 2. Zaburzenia perfuzji. W badaniach zwolnienie metabolizmu i uszkodzenie tkanek było wtórne m.in. do niedostatecznego ukrwienia oraz zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze. Przepływ skórny jest zmienny i zależy m.in. od warunków otoczenia (np. wpływ ciepła i zimna) oraz funkcji termoregulacyjnej skóry. Niemniej jednak znamienny spadek perfuzji tkankowej może być następstwem chorób naczyń obwodowych (w tym cukrzycy i miażdżycy), chorób i niewydolności serca, spadku ciśnienia systemowego i wstrząsu, niedokrwistości i innych. 3. Stan skóry i kondycja powłok ciała. Istotną rolę w rozwoju odleżyn odgrywa zmniejszona wytrzymałość i ograniczona tolerancja skóry na działanie czynników zewnętrznych, zwłaszcza sił mechanicznych (dynamicznych/statycznych). Jest ona indywidualnie zmienna i zależy od czynników endoi egzogennych, np. wieku i stanu odżywienia, jakości opieki i sposobów pielęgnacji skóry. Do innych ważnych czynników ryzyka rozwoju odleżyn (RRO) zaliczyć można działanie wilgoci na skórę, wiek, zaburzenia hematologiczne, stan odżywienia i ogólny stan zdrowia, choć w analizie zbiorczej nie pojawiały się one z taką częstością jak trzy główne domeny [19]. Znaczenie może mieć temperatura ciała i odporność, ale te wymagają dalszych badań potwierdzających [9, 19]. Nie znaleziono natomiast dowodów na znamienny wpływ płci i rasy na ryzyko rozwoju odleżyn. Wnioski wyciągnięte z pojedynczych badań są obarczone ryzykiem nadinterpretacji i należy je wyciągać ostrożnie [19].

Rola czasu w ocenie ryzyka Zaleca się, aby pierwszą ocenę czynników i poziomu RRO przeprowadzić jak najwcześniej po przyjęciu chorego do szpitala [15], zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi nie później niż 6–8 godzin od objęcia chorego opieką [3]. Wyzwaniem jest wdrożenie opartej na dowodach profilaktyki odleżyn na początkowym etapie łańcucha opieki medycznej, tj. podczas transportu chorego w karetce lub pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym. Zwiększone ryzyko dotyczy pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, chorych nieprzytomnych, po urazach, po urazie kręgosłupa, podczas przemieszczania i długiego transportu na noszach [22]. Najnowsze badania biomedyczne ujawniły, że działanie w takich warunkach sił mechanicznych (także dynamicznych) może prowadzić do nieodwracalnej deformacji komórek, stłuczenia i zgniecenia tkanek już po kilku, kilkunastu minutach unieruchomienia [23]. Jest to jedna z przyczyn postaci odleżyn określanych jako „uszkodzenie tkanek głębokich” (deep tissue pressure injury – DTPI) [3, 22, 23], którym można zapobiegać, włączając odpowiednio dostosowane elementy profilaktyki przeciwodleżynowej w trakcie transportu, pobytu chorego na SOR i bezpośrednio po przekazaniu na oddział szpitalny. Ocenę należy ponawiać tak często, jak jest to konieczne, ale nie rzadziej niż co 24–48 godzin i zawsze w przypadku znacznej zmiany stanu chorego. Wynik powinien być czytelny, zrozumiały i dostępny w dokumentacji dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Niektórzy autorzy zachęcają do korzystania z prostych metod wizualizacji lub spójnego systemu oznaczania chorych z RRO (np. poprzez stosowanie naklejek z symbolami na karcie gorączkowej/łóżku chorego). Wchodząc na salę chorych, każda osoba sprawująca opiekę otrzymuje jednoznaczny przekaz i zobowiązanie do podejmowania właściwych działań profilaktycznych [21]. Dotychczas nie określono jednoznacznie, która z metod oceny RRO jest najskuteczniejsza. Stosunkowo prosta, łatwa w interpretacji jest ocena punktowa ryzyka z zastosowaniem standaryzowanych narzędzi predykcyjnych, np. skali Norton, Braden, CBO. Eksperci podkreślają jednak, że pełni ona funkcję pomocniczą w kategoryzacji chorych i nie powinna zastępować ustrukturyzowanej oceny klinicznej, wykonywanej przez wykwalifikowanych specjalistów [3, 19, 24–28]. Stosowana skala powinna być prosta, ale też dostosowana do specyfiki oddziału i charakteru leczonych w nim jednostek chorobowych (ostre, przewlekłe). Dobre narzędzie charakteryzuje się wysoką czułością (odsetek rozpoznań prawdziwie dodatnich) i swoistością (odsetek rozpoznań prawdziwie ujemnych). Oba te parametry należy monitorować i systematycznie weryfikować przydatność narzędzia na danym oddziale [16, 25].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Skóra Systematyczna ocena stanu skóry całego ciała jest integralnym elementem diagnostyki przesiewowej chorych z RRO. Funkcja ochronna powłok ciała zależy od zachowania ciągłości bariery zewnętrznej, a w sytuacji choroby jej stan może zmieniać się bardzo dynamicznie i w ciągu kilku godzin ulec pogorszeniu. Skórę należy oceniać równolegle z oceną RRO, nie rzadziej niż dwa razy dziennie podczas toalety ciała, a lepiej podczas każdej zmiany pozycji ułożeniowej [3, 13, 15–17, 21]. Ocena powinna obejmować skórę „od stóp do głów”, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc o zmniejszonej tolerancji ucisku, m.in. kości krzyżowej i ogonowej, guzów kulszowych, krętarzy większych, kostek bocznych, pięt, łopatek, potylicy i innych w zależności od przyjmowanej pozycji. Celem diagnostyki nie jest wyłącznie rozpoznanie objawów niepokojących w postaci zaczerwieniania skóry nad wyniosłościami kostnymi, ale także ogólna ocena jej kondycji, reakcji na zaburzenia ogólnoustrojowe (np. niedożywienie lub odwodnienie) oraz różnicowanie uszkodzeń związanych z wpływem innych czynników przyczynowych, w tym nietrzymania moczu i stolca. Skóra sucha, cienka, bibułkowata, zmacerowana, obrzęknięta, z przebarwieniami i pęknięciami jest narażona na uszkodzenia o różnej etiologii [3, 17, 21]. Stąd w piśmiennictwie podkreśla się znaczenie systematycznych szkoleń personelu w zakresie różnicowania zmian skórnych. Wykazano, że nie wszystkie są poprawnie diagnozowane, a tylko w 30% oceniane w identyczny sposób przez lekarzy i pielęgniarki. Duży problem stanowi diagnostyka zapalenia i uszkodzenia skóry związanego z inkontynencją (incontinence associated dermatitis – IAD) oraz odleżyn pierwszego i drugiego stopnia [3, 17, 29, 30]. Problem w tym, że oba rodzaje zaburzeń wyglądają bardzo podobnie i rozwijają się w tych samych okolicach, ale wymagają odmiennych działań pielęgnacyjnych i leczenia. Zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu i stolca powstaje wskutek długotrwałego kontaktu skóry z moczem i kałem. Czynnikiem przyczynowym jest tu działanie wilgoci i maceracja naskórka, podrażnienie chemiczne (działanie mocznika, amoniaku oraz enzymów lipo- i proteolitycznych) i niekiedy tarcie, a w przypadku odleżyn ucisk i siły ścinające [17, 30]. Dlatego IAD, w przeciwieństwie do odleżyn, zawsze ma charakter zmian powierzchownych, przybiera formę zapalenia lub rumienia, bez nadżerki lub z nadżerką, niekiedy odsłania skórę właściwą, ale nie przekracza jej grubości. Lokalizuje się w okolicy krocza. Zapalenie spowodowane nietrzymaniem moczu u kobiet najczęściej ogranicza się do warg sromowych, a u mężczyzn dotyczy okolicy moszny i pachwin. Zmiany związane z nietrzymaniem kału rozprzestrzeniają się również w okolicę okołoodbytniczą i krzyżowo-guziczną, obejmują pośladki i uda. Towarzyszą im również objawy dyskomfortu, inne niż

ból z ucisku, m.in. pieczenie, świąd, uczucie mrowienia i ból. W ocenie różnicującej uwzględniono kilka cech klinicznych charakteryzujących poszczególne zaburzenia. Przedstawiono je w tabeli 2. [30].

Ból – pierwszy objaw patologii W analizie wieloczynnikowej wykazano, że ból zgłaszany przez chorych z ograniczoną aktywnością i mobilnością jest niezależnym czynnikiem rokowniczym rozwoju odleżyn. W kilku pracach wspominano, że chorzy z odleżynami odczuwali dolegliwości bólowe w miejscach zwiększonego ucisku jeszcze przed wystąpieniem klinicznych objawów zaczerwienienia i martwicy, ale były one ignorowane. Brak reakcji na ból i adekwatnej interwencji medycznej doprowadził do powstania odleżyn i stał się powodem uzasadnionych spraw sądowych i roszczeń ze strony pacjentów. Badania wieloośrodkowe potwierdziły, że nawet 68–95% chorych z zachowaną percepcją odczuwa dolegliwości w postaci dyskomfortu, bolesności i bólu w miejscach narażonych na ucisk [31]. Są one przejawem narastającego niedokrwienia i niedotlenienia tkanek. W badaniach na zwierzętach wykazano, że ciśnienie międzypowierzchniowe rzędu 58 mm Hg zmniejsza przepływ skórny do zera i już po 2 godzinach (a w przypadku osłabienia funkcji ochronnej skóry szybciej) może prowadzić do nieodwracalnych zmian histopatologicznych. Ciśnienie międzypowierzchniowe u leżącej osoby dorosłej może być nawet wyższe, w zależności od pozycji ułożenia. W tzw. najniższych punktach ciała wynosi – w ułożeniu na plecach (np. okolica krzyżowa, łopatki, pięty, potylica) ok. 40–60 mm Hg, w ułożeniu na brzuchu (m.in. okolica mostka, kolana, genitalia) ok. 50 mm Hg i powyżej 60 mm Hg w ułożeniu na boku (m.in. uszy, ramiona, biodra, kostki). Najwyższe ciśnienie powstaje w pozycji siedzącej, w której ciężar ciała kumuluje się na małej powierzchni, obciążając zwłaszcza guzy kulszowe (wartość rzędu 100 mm Hg). Należy mieć świadomość, że podane wartości ciśnienia międzypowierzchniowego dotyczą pomiarów zewnętrznych (tj. pomiędzy skórą a podłożem) i mogą wzrastać w głąb ciała, osiągają nawet 5-krotnie wyższą wartość w okolicy kośćca, zależnie od masy ciała chorego. Wykazano, że przy takich wartościach po 2–6 godzinach nieprzerwanego ucisku rozwija się martwica [32]. Ocenie bólu zawsze powinna towarzyszyć ocena stanu skóry. Nieuszkodzona, ale zaczerwieniona stanowi sygnał alarmowy i wymaga natychmiastowej interwencji w postaci odciążenia. Blednące pod palcem zaczerwienienie nad wyniosłością kostną wskazuje na nieuszkodzone jeszcze mikrokrążenie i ma charakter odwracalny. Obserwowano, że po ok. 15–30 minutach od zniesienia ucisku następuje poszerzenie naczyń i reaktywne przekrwienie. Mogą temu towarzyszyć zaburzenia poreper-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 2. Charakterystyka porównawcza zapalenia skóry związanego z inkontynencją i odleżyn [3, 10, 17] Cechy kliniczne

Odleżyna

Zapalenie lub uszkodzenie skóry związane z nietrzymaniem moczu lub stolca

etiologia

uszkodzenie i martwica, a następnie ubytek skóry i tkanek podskórnych w następstwie niedokrwienia wywołanego uciskiem i działaniem sił ścinających

zapalenie lub uszkodzenie skóry w wyniku kontaktu z moczem i kałem (działanie wilgoci, maceracja, drażniący wpływ mocznika, amoniaku i enzymów trawiennych)

najczęstsze czynniki ryzyka

zmniejszona aktywność, długotrwałe unieruchomienie w łóżku

zaburzona funkcja zwieraczy odbytu i cewki moczowej,

ograniczona mobilność i zdolność samodzielnej kontroli lub zmiany pozycji ciała

nietrzymanie kału, szczególnie nieuformowanego, luźnego

zaburzenia czucia i choroby neurologiczne (porażenia, niedowłady), sedacja, analgezja

biegunka

choroby ogólnoustrojowe, przewlekłe i wyniszczające

umiejscowienie

nietrzymanie moczu

zaburzenia świadomości

zaburzenia stanu odżywienia i nawodnienia

brak możliwości samodzielnego zgłaszania potrzeby oddawania moczu i stolca

niedostateczna opieka, brak możliwości częstej zmiany pozycji ciała i odciążenia okolic narażonych na ucisk

brak możliwości lub niedostateczna higiena ciała, zwłaszcza okolicy krocza

okolice wyniosłości kostnych narażone na ucisk, m.in.:

genitalia – wargi sromowe lub moszna

kość krzyżowa i ogonowa

pachwiny, podbrzusze, okolica nadłonowa

krętarze większe

przyśrodkowa i tylna powierzchnia ud

guzy kulszowe

szpara pośladkowa, pośladki, okolica krzyżowo-guziczna

boczna powierzchnia kości udowej

okolica okołoodbytnicza

boczny brzeg stopy, kostka, pięta, palce stopy nasada kości strzałkowej żebra, mostek kręgosłup ucho, potylica w okolicy krocza – moszna charakterystyka miejscowa

uszkodzenie tkanek o różnym zasięgu, powierzchowne lub głębokie, w zależności od zaawansowania (nieblednące zaczerwienienie lub owrzodzenie z ubytkiem tkanek) brzegi wyraźne (niekiedy podminowane), kształt jednolity, zwarty

maceracja, rumień, pęcherzyki, krostki, drobne otarcia, miejscowe objawy stanu zapalnego (zaczerwienienie, ucieplenie, obrzęk) bez lub z nadżerką, niekiedy z odsłonięciem skóry właściwej (zmiany mają jednak charakter powierzchowny).

dno najczęściej pokryte martwicą (skrzepową lub rozpływną), mogą występować tzw. kieszenie, tunele, głęboko drążące zmiany

brzegi nieregularne, rozmyte

objawy podmiotowe

ból

uczucie pieczenia, mrowienia, świąd, ból

postępowanie przyczynowe

odciążenie tkanek – zniesienie ucisku, stabilizacja pozycji ciała i ochrona przed zsuwaniem (działaniem sił ścinających)

ochrona skóry przed działaniem wilgoci – higiena ciała – stosowanie preparatów barierowych na skórę, systemów zewnętrznej zbiórki stolca, jednorazowych pieluchomajtek (częsta zmiana!)

fuzyjne, ale niezwłoczne odciążenie daje szansę na zahamowanie postępu zmian komórkowych i uniknięcie odleżyny. Jeśli zaczerwienienie nie blednie po uciśnięciu palcem, mikrokrążenie najczęściej jest uszkodzone i wymaga dłuższego okresu naprawy – od 36 godzin do kilkunastu dni. W klasyfikacji międzynarodowej jest to pierwszy stopień odleżyny [3, 20]. Trzeba podkreślić, że system opracowany przez NPUAP/EPUAP nie obejmuje wcześniejszego stadium zaburzeń, tj. „nieblednącego zaczerwienienia”, które w innych klasyfikacjach klinicznych może być traktowane jako pierwszy stopień odleżyn, np. w powszechnie stosowanej w Polsce 5-stopniowej klasyfikacji Torrence’a. Zgodnie z przyjętą definicją,

dno bez obecności martwicy, nierównomiernie zaczerwienione

blednące zaczerwienienie należy traktować raczej jako stan podwyższonego ryzyka, a nie dokonane uszkodzenie. Stosując różne systemy klasyfikacji, tę samą zmianę sięgającą np. do tkanki podskórnej można ocenić zarówno jako odleżynę III, jak i IV stopnia. Dlatego klasyfikując zaburzenia, trzeba jasno zaznaczyć, jakim narzędziem się posługiwano. Korzystne byłoby ujednolicenie oceny i stosowanie tych samych kryteriów międzynarodowych we wszystkich ośrodkach. Klasyfikacja NPUAP daje dodatkowe możliwości oceny obejmujące odleżyny niesklasyfikowane, niemożliwe do oceny i przebiegające z głębokim uszkodzeniem tkanek bez przerwania ciągłości powłok ciała (tab. 3).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 3. Międzynarodowy system klasyfikacji odleżyn wg wytycznych NPUAP/EPUAP [17] Kategoria

Opis

stopień I Nieuszkodzona skóra z nieblednącym zaczerwienieniem, zwykle w okolicy wyniosłości kostnych. Miejsce to może nieblednące być bolesne, twarde lub miękkie, cieplejsze lub chłodniejsze w odniesieniu do sąsiadujących tkanek. U osób zaczerwienienie o ciemnej karnacji objaw „blednięcia” może być trudny do oceny. Należy wówczas obserwować zmiany koloru skóry nad wyniosłością w odniesieniu do skóry otaczającej. Zmiana koloru skóry w miejscach narażonych na ucisk pozwala kwalifikować chorych do grupy ryzyka stopień II niepełne uszkodzenie skóry

Niepełny ubytek skóry obejmujący naskórek i skórę właściwą. Zmiana jest powierzchowna, płytka, z czerwono-różowym dnem, bez tkanki martwiczej. Może mieć charakter otarcia lub pęcherza wypełnionego surowiczą lub surowiczo-krwistą treścią (otwarty lub nieuszkodzony), bez obecności siniaka. Ten stopień odleżyny należy różnicować m.in. z maceracją, mechanicznym otarciem naskórka, podrażnieniem przez plaster lub przylepiec oraz zapaleniem lub uszkodzeniem skóry związanym z nietrzymaniem moczu i stolca (IAD). Obecność siniaka świadczy o uszkodzeniu tkanek głębokich

stopień III uszkodzenie skóry pełnej grubości

Ubytek pełnej grubości skóry, z odsłonięciem tkanki podskórnej, nie przekracza powięzi i głębszych struktur. Obecna tkanka martwicza, ale niewypełniająca lub niezasłaniająca w całości ubytku. Mogą występować tzw. kieszenie lub tunele. Głębokość uszkodzenia zależy od lokalizacji i budowy anatomicznej objętych struktur. Grzbiet nosa, ucho, potylica i kostki kończyn dolnych nie mają podskórnej tkanki tłuszczowej, dlatego mogą wydawać się płytkie. Natomiast w obszarach z grubszą warstwą tkanki tłuszczowej odleżyny III stopnia mogą być głębokie

stopień IV utrata pełnej grubości tkanki podskórnej, głębokie owrzodzenie

Ubytek pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej z odsłonięciem kości, ścięgien lub mięśni. Dno owrzodzenia może pokrywać martwica rozpływna lub czarna w postaci strupa. Często występują zagłębienia w postaci kieszeni podskórnych, tuneli, kraterów drążących do mięśni lub struktur podtrzymujących (powięzi, ścięgien, torebki stawowej). Istnieje duże ryzyko wystąpienia zapalenia lub zakażenia szpiku i kości. W okolicy grzbietu nosa, ucha, potylicy i kostek kończyn dolnych owrzodzenia mogą wydawać się płytkie

odleżyny niesklasyfikowane

Uszkodzenie pełnej grubości skóry z ubytkiem tkanek. Głębokość uszkodzenia jest nieokreślona ze względu na obecność w łożysku rany strupa lub martwicy (skrzepowej lub rozpływnej). Pełną ocenę umożliwia oczyszczenie rany i odsłonięcie żywych struktur (najczęściej wyłania się stopień III lub IV). Nie zaleca się jednak usuwać i zmiękczać czarnej martwicy skrzepowej (jeśli jest sucha, nienaruszona i dobrze przylega do podłoża, bez zaczerwieniania i chełbotania), np. w okolicy pięty i przy współistniejącym niedokrwieniu kończyny dolnej

uszkodzenie tkanek głębokich (deep tissue pressure injury – DTPI)

Podejrzenie uszkodzenia tkanek głębokich bez przerwanej ciągłości powłok skórnych. Prześwituje obszar o zmienionej barwie (trwały nieblednący rumień, głęboko czerwone, bordowe lub fioletowe przebarwienia), czasem obecny jest krwisty pęcherz lub siniak. Zmiany może wyprzedzać ból lub im towarzyszyć. Przyczyną jest uraz głębokich tkanek w wyniku kumulacji ucisku na granicy kości lub efekt długotrwałego działania sił ścinających. Może rozwinąć się rana z ubytkiem odsłaniająca rzeczywistą głębokość uszkodzenia (III lub IV stopień) lub goić bez ubytku. Termin DTPI zarezerwowany jest dla odleżyn i nie należy go stosować dla zaburzeń naczyniowych, neuropatycznych lub dermatologicznych

Podsumowanie Leczenie ran odleżynowych jest trudne i długotrwałe, wymaga podejmowania wielu złożonych i często kosztownych działań pielęgnacyjno-leczniczych całego interdyscyplinarnego zespołu. Odleżyny są źródłem cierpienia chorego, bólu oraz wielu przykrych dolegliwości fizycznych (np. wysięku, brzydkiego zapachu). Mogą być przyczyną poważnych powikłań, m.in. w postaci zakażeń miejscowych i ogólnoustrojowych, zapalenia kości i szpiku, hipoalbuminemii i innych, wpływających na wydłużenie czasu i wzrost kosztów terapii. Rozwój odleżyn wiąże się również z poważnymi konsekwencjami psychospołecznymi, poczuciem uzależnienia chorych, obniżeniem samooceny, niekiedy z inwalidztwem. Złożoność problemów związanych z obecnością odleżyn ukierunkowuje opiekę medyczną przede wszystkim na profilaktykę, obejmującą identyfikację chorych z grupy ryzyka i objęcie ich adekwatną opieką. Rozwój tych obszarów powinien być priorytetowym celem organów nadzorujących i odpowiedzialnych za jakość opieki nad osobami starszymi, unieruchomionymi, chorymi

terminalnie i obciążonymi ryzykiem rozwoju odleżyn [33, 34]. Wielokierunkowa profilaktyka jest tańsza, pozwala zachować dobrą jakość życia chorym przewlekle, a w przypadku rozwoju odleżyn stanowi podstawową formę terapii przyczynowej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kim J, Ahn H, Lyon DE, Strchmiller J. Building a Biopsychosocial Conceptual Framework to Explore Pressure Ulcer Pain for Hospitalized Patients. Healthcare 2016, 4: 7. 2. da Rosa Silva CF, Santana RF, de Oliweira BG, do Carmo TG. High prevalence of skin and wound care of hospitalized elderly in Brazil: a prospective observational study. BMC Res Notes 2017; 10: 81. 3. National Pressure Ulcer Advisory Panel European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guidelines ed. Emily Haesler. Perth: Cambridge Media, 2014. 4. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. J Wound Care 2010; 19: 239-268.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

5. Neloska L, Damevska K, Nikolchev A, et al. The influence of comorbidity on the prevalence of pressure ulcers in geriatric patients. Glob Dermatol 2016; 3: 319-322. 6. Horn SD, Bender SA, Ferguson ML, et al. The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: pressure ulcer development in long-term care residents. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 359-367. 7. Shafipour V, Ramezanpour E, Gorji MA, Moosazadeh M. Prevalence of postoperative pressure ulcer: A systematic review and meta-analysis. Electron Physician 2016; 8: 3170-3176. 8. Cierzniakowska K, Łabuńska A, Szewczyk MT i wsp. Analiza wybranych czynników wpływających na rozwój odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 71-77. 9. Sternal D, Wilczyński K, Szewieczek J. Pressure ulcers in palliative ward patients: hyponatremia and low blood pressure as indicators of risk. Clinical Interventions in Aging 2017: 12; 37-44. 10. Kempa S, Klich D, Zaporowska-Stachowiak I, Sopata M. Odleżyny u pacjentów w terminalnej fazie choroby. Leczenia Ran 2017; 13: 147-155. 11. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka. Piel Chir Angiol 2007; 4: 165-169. 12. Richens Y, Stephnes F, Bick D, Loftus-Hills A, Duff. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Royal College of Nursing. Oxford 2003. 13. Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines: Pressure Ulcer Risk Assessement and Prevention: Recomendations 2001. Royal College of Nursing, London 2001. 14. MacLeod FE, Harrison MB, Graham ID. The proces of developing best practice guidelines for nurses in Ontario: risk assessment and prevention of pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 2002; 48: 30-38. 15. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynach. Wiadomości Lekarskie 2006; 59: 842-847. 16. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106. 17. Kiełbasa L. Procedura profilaktyki odleżyn jako narzędzie do oceny jakości opieki pielęgniarskiej. Piel Chir Angiol 2010; 3: 85-89. 18. http://www.npuap.org. 19. Coleman S, Gorecki C, Nelson EA, et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. Int J Nursing Stud 2013; 50: 974-1003. 20. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P, Jawień A. Leczenie ran odleżynowych. W: Szewczyk MT, Jawień A (red.) Leczenie ran przewlekłych. Wyd. Nauk. PZWL, Warszawa 2012: 97-109. 21. Duncan KD. Preventing Pressure Ulcers: The Goal Is Zero. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2007; 33: 605-610. 22. Sving E, Högman M, Mamhidir AG, Gunningberg L. Getting evidence-based pressure ulcer prevention into practice: a multi-faceted unit-tailored intervention in a hospital setting. Int Wound J 2016; 13: 645-654. 23. Oomens CW, Bader DL, Loerakker S, Baaijens F. Pressure induced deep tissue injury explained. Ann Biomed Eng 2015; 43: 297-305. 24. Szewczyk MT, Młynarczyk K, Cwajda J i wsp. Analiza czynników determinujących ryzyko rozwoju odleżyn u chorych długotrwale leżących – ocena na podstawie skal Douglas i Waterlow. Leczenie Ran 2006; 3: 9-16. 25. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Use pressure ulcer risk scales in clinical practice. Pol J Environ Stud 2007; 16: 9-15. 26. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Jawień A, Cwajda-Białasik J, Popow A. Risk factors of pressure ulcer development among patients after lower limb amputation. EWMA J 2011; 11 (2suppl): 213. 27. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Pressure ulcer in 17 years old boy with lower limbs paralysis in the course of myelomenigocele – case report. Pol J Environ Stud 2007; 16: 365-368. 28. Dopierała L, Szewczyk MT, Cierzniakowska K, et al. Level of preparation for preventive procedures and pressure ulcer treatment in health care units from the Kujawsko-Pomorski region. Adv Med Sci 2007; 52 (suppl. 1): 81-84. 29. Hall KD, Clark RC. A Prospective, Descriptive, Quality Improvement Study to Decrease Incontinence-Associated Dermatitis and Hospi-

tal-Acquired Pressure Ulcers. Ostomy Wound Manage 2015; 61: 26-30. 30. Kempa S, Klich D, Zaporowska-Stachowiak I, Sopata M. Jeśli nie odleżyna to co? Jak odróżnić zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu i stolca od odleżyn? Leczenie Ran 2016; 13: 157-163. 31. Smith IL, Brown S, McGinnis E, et al. Exploring the role of pain as an early predictor of category 2 pressure ulcers: a prospective cohort study. BMJ Open 2017; 7: e013623. 32. Herrman EC, Knapp CF, Donofrio JC, Salcido R. Skin perfusion responses to surface pressure-induced ischemia: implication for the developing pressure ulcer. J Rehabil Res Dev 1999; 36: 109-120. 33. Malinowska K, Mikołajewska E. Odleżyny – wspólna płaszczyzna działań pielęgniarskich i rehabilitacyjnych u pacjenta leżącego. Piel Chir Angiol 2009; 2: 60-64. 34. Stafiej JM, Szewczyk MT. Gdy zawiedzie profilaktyka… Odleżyny – problem nie tylko szpitalny. Piel Chir Angiol 2011; 3: 171-174.

Okołooperacyjna opieka nad chorym z nowotworem jelita grubego z uwzględnieniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP) Perioperative care of a patient suffering from colon cancer in consideration of International Classification for Nursing Practice (ICNP)

Aleksandra Pytel, Izabela Kuberka, Aleksandra Kołtuniuk, Joanna Rosińczuk Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (2): 49–54 Praca wpłynęła: 24.03.2016; przyjęto do druku: 15.01.2017 Adres do korespondencji: Izabela Kuberka, Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, e-mail: izakuberka@onet.eu

Streszczenie

Summary

W pracy przedstawiono propozycję planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z rozpoznanym nowotworem jelita grubego w okresie okołooperacyjnym na podstawie studium przypadku. Do szczegółowego opisu przypadku wykorzystano schemat wywiadu opracowany przez Radę ds. e-zdrowia w Pielęgniarstwie oraz wskaźniki wyników opieki C-Hobic. Opracowanie planu opieki powstało na bazie terminologii referencyjnej ICNP®, która obecnie odgrywa istotną rolę w rozwoju pielęgniarstwa.

The paper presents a proposal of a nursing perioperative care plan devoted to the patients diagnosed with colon cancer, based on a case study. The schema of a medical interview prepared by the Nursing Board of Health and C-Hobic rate of care results were used in a detailed description of a case. The preparation of the care plan was based on ICNP® reference terminology, which nowadays plays an important part in the development of nursing.

Słowa kluczowe: nowotwór jelita grubego, opieka okołooperacyjna, Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP).

Wstęp Zachodzące w Polsce przemiany demograficzne, związane z przyrostem osób w wieku podeszłym oraz utrzymującym się wzrostem przeciętnej długości życia, a także przemiany epidemiologiczne obejmujące utrzymywanie się wysokiej zapadalności na raka jelita grubego stanowią podstawę prognozy dalszego wzrostu zachorowań na ten nowotwór [1]. Przewidywana wartość współczynnika zachorowalności u obu płci w 2025 r. będzie wynosić 38 na 100 tys. populacji u mężczyzn (w porównaniu z 29 w 2006 r.) i 19 na 100 tys. populacji u kobiet (w porównaniu z 17 w 2006 r.). Oszacowana liczba zachorowań u mężczyzn będzie prawdopodobnie dwukrotnie wyższa w 2025 r. (15 tys.) niż w 2006 r. (7,6 tys.). W populacji kobiet wzrost liczby zachorowań na raka jelita grubego wynosiłby ok. 50% (6 tys. w 2006 r. wobec 9 tys. w 2025 r.) [2].

Key words: colon cancer, perioperative care, International Classification for Nursing Practice (ICNP).

Według Dziubak i wsp. [3] wiedza na temat czynników ryzyka rozwoju raka jelita grubego nie jest czynnikiem wystarczającym do podjęcia zachowań prozdrowotnych ważnych w profilaktyce nowotworu. W obszarze promocji edukacji zdrowotnej należy zatem poszukiwać skutecznych metod rozwijania umiejętności oraz wzmacniania motywacji do zmiany stylu życia zmniejszającego ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Z kolei działania w zakresie polityki i ochrony zdrowia powinny się koncentrować na ograniczaniu środowiskowych czynników ryzyka zdrowotnego oraz zapewnieniu populacji zagrożonej rakiem jelita grubego większej dostępności do kolonoskopii jako badania skriningowego. Wśród najczęściej występujących czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego wymienia się determinanty o charakterze genetycznym, chorobowym

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

oraz środowiskowym, a w szczególności styl życia. Nowotwór występujący rodzinnie stanowi przyczynę 10– 30% zachorowań, a sporadyczny (powstający spontanicznie) aż 65–85%. Duże znaczenie w etiopatogenezie raka jelita grubego ma wiek, zwłaszcza po przekroczeniu 50. roku życia, oraz czynniki modyfikowalne, takie jak: dieta bogata w tłuszcze oraz uboga w błonnik, niska aktywność fizyczna oraz palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu [4–6]. Opieka nad pacjentami onkologicznymi charakteryzuje się specyficznymi wymogami. Rozpoznanie choroby nowotworowej zazwyczaj nie wiąże się z optymistycznym rokowaniem. Leczenie chorych na nowotwór jelita grubego jest często długotrwałe i związane z pogorszeniem jakości życia pacjentów. Dlatego dużo uwagi powinno się poświęcić jakości opieki pielęgniarskiej oferowanej pacjentom [7, 8]. Pielęgniarka jest osobą, która ma najczęstszy kontakt z chorym, ponieważ sprawuje nad nim opiekę przez cały czas pobytu w szpitalu. W związku z tym powinna nie tylko wykonywać podstawowe czynności pielęgnacyjne, lecz także służyć radą i informacją dotyczącą problemów niepokojących pacjenta [9, 10].

Cel pracy Celem pracy było przedstawienie propozycji planu opieki nad pacjentem z rozpoznanym nowotworem jelita grubego w okresie okołooperacyjnym w oparciu o studium przypadku.

Materiał i metody Dla potrzeb niniejszego opracowania wykorzystano metodę badania fizykalnego, tj. wywiad, pomiar oznak życia, a także technikę analizy dokumentacji medycznej i obserwację. Proces pielęgnowania prowadzono na Oddziale Chirurgii Onkologicznej w Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu. Do opisu przypadku wykorzystano schemat wywiadu opracowany przez Radę ds. e-zdrowia w Pielęgniarstwie przy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) [11] oraz wskaźniki wyników opieki C-Hobic (Health Outcomes for Better Information and Care) [12]. Do opracowania planów opieki korzystano z terminologii referencyjnej Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP). Tworząc plan opieki, wykorzystano terminologię referencyjną, formułując diagnozy i interwencje zgodnie ze standardem ISO 18104:2004 [13]. Opracowano plany opieki na postawie internetowego narzędzia, dostępnego na stronie Międzynarodowej Rady Pielęgnia-

rek (ICN) [14] oraz materiałów przygotowanych przez Akredytowane przez ICN Centrum Badania i Rozwoju przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi [15] oraz słownika ICNP w języku polskim [7]. W opracowaniu została wykorzystana wersja ICNP 2013, która została poddana ewaluacji przez CSIOZ w 2014 r.

Studium przypadku Hospitalizowany W.K., lat 66. Rozpoznanie: Rak jelita grubego. Pacjent został zakwalifikowany i przyjęty w trybie planowym na Oddział Chirurgii Onkologicznej celem wykonania zabiegu operacyjnego. Rozpoznanie ostateczne – guz jelita grubego, uzyskano po badaniu kolonoskopowym oraz pobraniu wycinka do badania histopatologicznego. W wywiadzie: ból przy oddawaniu stolca, okresowe krwawienia z odbytnicy, pacjent schudł 15 kilogramów w ciągu 1 miesiąca. Dziesięć lat wcześniej pacjenta operowano z powodu kamicy dróg moczowych, 6 lat temu operowano go z powodu przetoki odbytniczej; od 56. roku życia chory jest leczony z powodu nadciśnienia tętniczego krwi i z powodu przerostu gruczołu krokowego. Hospitalizowany przyjmuje statyny z powodu hipercholesterolemii. Przed zabiegiem chirurgicznym wykonano badania dodatkowe, stwierdzono obniżony poziom hemoglobiny, podwyższoną leukocytozę oraz obniżony poziom potasu. Stwierdzono także podwyższony poziom carcino-embryonic antigen (CEA). Badanie EKG wykazało zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego. Pacjent podaje, że prowadził bardzo nieregularny, stresujący tryb życia ze względu na zawód, jaki wykonywał (inżynier budownictwa) i częstych pobytów poza domem. W diecie pacjenta przeważały posiłki typu fast food i tłuszcze zwierzęce. Przez 25 lat wypalał ok. 30 papierosów dziennie, alkohol spożywał okazjonalnie. Pacjentem opiekuje się rodzina – żona i dwoje dzieci. Obserwacja: Obecnie pacjent w 2. dobie po zabiegu chirurgicznym (usunięcie guza jelita). Rana pooperacyjna bez oznak zakażenia, zaopatrzona jałowym opatrunkiem. Z okolicy rany pooperacyjnej wyprowadzony jest dren grawitacyjny drenujący treść surowiczo-krwistą w małej ilości. Z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych, złego samopoczucia, nudności i okresowych wymiotów pacjent przez większość czasu przebywa w łóżku. W pęcherzu moczowym utrzymany cewnik Foleya, wydziela mocz barwy fizjologicznej, okolica cewki moczowej bez oznak zakażenia. Pacjent odczuwa lęk spowodowany konicznością pozostania w szpitalu i dalszym procesem leczenia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Zastosowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP) w opiece okołooperacyjnej nad pacjentem z nowotworem jelita grubego PRZEDMIOT OPIEKI: Pacjent [0014132], Członek rodziny [10007596] DIAGNOZA 1. Ból [10021243], OSĄD: Dotkliwy [10025877]

DIAGNOZA 3. Rana chirurgiczna [10019265], Ryzyko infekcji [10015133] OSĄD: Wysokie [10009007] Interwencje

Środki/narzędzia

Zapobieganie zakażeniu krzyżowemu [10033853], Obserwacja [10013474]

Technika aseptyczna [10002639], Usługi pielęgniarskie [10013380]

Pielęgniarka [10013333]

Pielęgnowanie rany chirurgicznej [10032863]

Gaza [10008378], Opatrunek [10021227]

Zapisywanie [10016498], Dokumentowanie [10006173]

Rekord pacjenta [10014178]

Ewakuacja dróg i drenów [10034076]

Nauczanie radzenia sobie z bólem [10019489], Pozycjonowanie [10014754]

Pielęgniarka [10013333], Technika pozycjonowania [10014774]

Dren do rany [10021204], Worek do drenażu rany [10021215], Technika aseptyczna [10002639]

Ocenianie rany [1003079]

Narzędzie do oceny [10002832]

Ewaluacja na zarządzanie bólem [10034053]

Terapia dożylna [10010808]

Pielęgniarka [10013333]

Administrowanie lekami przeciwbólowymi [10023084]

Analgetyki [10002279]

Ewaluacja oznak i objawów infekcji po operacji [10034069]

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109]

Obserwacja [10013474]

Ocenianie podatności na infekcje [10002821]

Narzędzie do oceny [10002832]

Przynoszenie ulgi [10016716]

Pielęgniarka [10013333]

Nauczanie o pielęgnowaniu rany [10034961]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Ocenianie przestrzegania zaleceń [10024185]

Narzędzie do oceny [10002832]

Interwencje

Środki/narzędzia

Ocenianie bólu [10026119]

Pielęgniarka [10013333], Narzędzie do oceny [10002832]

Identyfikowanie postawy wobec bólu [10009654]

Diagnoza/wynik: Ból ustępujący [10027917], Brak bólu [10029008] DIAGNOZA 2. Niepokój [10000477], Zaburzony proces radzenia sobie ze stresem [10012647] OSĄD: Dotkliwy [10025877] Interwencje

Środki/narzędzia

Ocenianie postaw wobec choroby [10024192]

Pielęgniarka [10013333]

Ocenianie strachu [1002467]

Narzędzie do oceny [10002832]

Nawiązanie kontaktu [10016678]

Rozmawianie [10019436]

Obserwacja [10013474], Pocieszanie [100004664], Promowanie nadziei [1002440]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Ocenianie radzenia sobie [10002723], Towarzyszenie [10015575]

Pielęgniarka [10013333], Narzędzia do oceny [10002832], Obserwacja [10013474]

Ustalanie zaufania [10024396], Słuchanie [10011383]

Pielęgniarka [10013333], Obserwacja [10013474]

Ocenianie wsparcia emocjonalnego [10030589]

Pielęgniarka [10013333]

Diagnoza/wynik: Zmniejszający się niepokój [10027858], Odzyskiwanie stanu emocjonalnego [10006777], Stan rzeczywisty [10000420]

Diagnoza/wynik: Brak powikłań [10028823], Wiedza o pielęgnowaniu rany [10033784] DIAGNOZA 4. Dyskomfort [10023066], Skutek uboczny leku [10022626], Dreszcze [10018045], Wymioty [10020864] OSĄD: Dotkliwy [10025877] Interwencje

Środki/narzędzia

Ewaluacja odpowiedzi na znieczulenie po zabiegu [10036554], Monitorowanie [10012154]

Pielęgniarka [10013333], Plan opieki [1003970]

Dostarczenie intymności [10026399]

Pielęgniarka [10013333]

Obserwacja [10013474]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Monitorowanie temperatury [10012165]

Koc [10003293]

Dostarczenie urządzeń zabezpieczających [10024527]

Podkład [10006248], Ręcznik toaletowy [10017487], Pościel [10003175], Dostęp do naczynia [10032184]

Pielęgnacja jamy ustnej [10032184]

Woda [10020957], Szczoteczka do zębów [10019853]

Współdziałanie w terapii z płynami [10030948], Prawidłowy bilans płynów [10033721]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Dokumentowanie [10006173]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Diagnoza/wynik: Brak wymiotów [10029181], Prawidłowa termoregulacja [10033848]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

DIAGNOZA 5. Deficyt samoopieki [10023410], Położenie [10014788], Mycie się [10017846], Przyjmowanie pokarmów [10008101] OSĄD: Częściowy [10014081] Interwencje

Środki/narzędzia

Ocenianie samodzielności [10024280]

Narzędzie do oceny [10002832]

Asystowanie w samoopiece [10035763]

Plan opieki [10003970], Usługi pielęgniarskie [10013380]

Pielęgnacja skóry [10032757]

Krem [10005352]

Ubieranie lub rozbieranie [10008425]

Pielęgniarka [10013333]

Promowanie samoopieki [10026347]

Pielęgniarka [10013333], Materiał instruktażowy [10010395], Materiał do czytania [10016433]

Diagnoza/wynik: Pozytywna zdolność do samoopieki [10025311], Gotowość do prawidłowej samoopieki [10025250] DIAGNOZA 6. Zaburzona adaptacja [10022027] OSĄD: Stan rzeczywisty [10000420] Interwencje

Środki/narzędzia

Ocenianie reakcji na nauczanie [10024279]

Pielęgniarka [10013333]

Informowanie o hospitalizacji [10037141]

Pielęgniarka [10013333], Lekarz [10014522], Materiał do czytania [10016433]

Wsparcie statusu psychicznego [10019161]

Wsparcie duchowe [10027033], Technika uspakajania [10003839]

Skierowanie na terapię w grupie wsparcia [10024558]

Materiał instruktażowy [10010395]

DIAGNOZA 8. Proces układu oddechowego [1001699] OSĄD: Ryzyko [10015007] Interwencje

Środki/narzędzia

Monitorowanie statusu oddechowego [10012196]

Pielęgniarka [10013333], Urządzenie do oceny [10002734]

Nauczanie o ćwiczeniach [10040125]

Pielęgniarka [10013333], Fizjoterapeuta [10024003]

Ćwiczenia oddechowe [10004221]

Usługa fizjoterapeuty [10014567], Usługa edukacyjna [10006572]

Zachęcanie do stosowania techniki oddychania lub odkasływania [10006834]

Usługa fizjoterapeuty [10014567], Technika oddychania lub kasłania [1003666]

Osłuchiwanie [10003012]

Lekarz [10014522], Pielęgniarka [10013333]

Monitorowanie saturacji tlenu za pomocą pulsoksymetru [10032047]

Urządzenie monitorujące [10012177], Pulsoksymetr [10032551], Usługi pielęgniarskie [10013380]

Dokumentowanie [10006173]

Pielęgniarka [10013333],

Diagnoza/wynik: Prawidłowy proces układu oddechowego [10028160] DIAGNOZA 9. Ryzyko głębokiego zapalenia żył [10027509] OSĄD: Stan rzeczywisty [10000420] Interwencje

Środki/narzędzia

Ocenianie zdolności do uruchomiania [10035147]

Pielęgniarka [10013333], Narzędzie do oceny [10002832]

Pozycjonowanie pacjenta [10014761]

Urządzenie uruchamiające [10012131], Łóżko [10003168], Poręcz [1008657], Technika przemieszczania [10020048], Usługi pielęgniarskie [10013380]

Zastosowanie kompresu z bandaży skarpetek elastycznych [10030486]

Pielęgniarka [10013333], Bandaż elastyczny [10030976]

Administrowanie lekami w celach profilaktycznych [10001827]

Lekarz [10014522], Pielęgniarka [10013333], Technika podawania leku [10006322]

Przestrzeganie reżimu rehabilitacji [10033671]

Usługa fizjoterapeuty [10014567], Technika ćwiczenia mięśni i stawów [10000393]

Diagnoza/wynik: Prawidłowe radzenie sobie [10022378] DIAGNOZA 7. Monitorowanie statusu kardiologicznego [10034285] OSĄD: Ryzyko nieprawidłowej perfuzji tkanek [10017281] Interwencje

Środki/narzędzia

Ocenianie statusu kardiologicznego za pomocą urządzenia monitorującego [10002706]

Pielęgniarka [10013333], Lekarz [10014522], Narzędzie do oceny [10002832], Monitorowanie oznak życia [10033692]

Monitorowanie ciśnienia krwi [10032052]

Pielęgniarka [10013333], Urządzenie do oceny [10002832]

Pomiar tętna [10036826]

Pielęgniarka [10013333], Narzędzie do oceny [10002832]

Monitorowanie wyników laboratoryjnych [10032099]

Pielęgniarka [10013333], Lekarz [10014522]

Diagnoza/wynik: Efektywny status sercowo-naczyniowy [10033692]

Diagnoza/wynik: Prawidłowy proces naczyń obwodowych [10028139], Brak powikłań [10028823]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

DIAGNOZA 10. Status układu moczowego [10026766], OSĄD: Ryzyko infekcji [10015133], Stan rzeczywisty [10000420]

DIAGNOZA 12. Zaburzone niewystarczające przyjmowanie pożywienia [10025519], Niedowaga [10027316] OSĄD: Stan rzeczywisty [10000420]

Interwencje

Środki/narzędzia

Interwencje

Środki/narzędzia

Pielęgnowanie cewnika moczowego [10033277]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Usługi dietetyczne [10013435]

Pielęgnacja miejsca wprowadzenia urządzeń inwazyjnych [10031592]

Technika aseptyczna [10002639]

Nauczanie o prawidłowej masie ciała [10033001], Nauczanie o przyjmowaniu jedzenia [10032939], Nauczanie o reżimie diety [10026525]

Dezynfekowanie [10006044]

Specyfik [10006314]

Ewaluacja ryzyka infekcji po operacji [10034048]

Narzędzia do oceny [10002832]

Ewaluacja psychospołecznej reakcji na instruowanie dotyczące żywienia [10007111]

Informowanie [10010162], Nauczanie o wzorcach jedzenia [10032918], Terapia żywieniowa [10013442]

Monitorowanie oznak i objawów infekcji [100122039]

Usługi pielęgniarskie [10013380]

Ocenianie zdolności do przygotowania jedzenia [10030536]

Wskazówki na przyszłość [10002401], Promowanie zachowań poszukiwania zdrowia [10032465], Ewaluacja statusu przewodu pokarmowego [10034007], Ocenianie przyjmowania [10030687]

Obserwacja [10013474]

Mocz [10020478]

Zmienianie [10002185]

Cewnik urologiczny [10020373], Worek na mocz [10020484]

Diagnoza/wynik: Prawidłowy status układu moczowo-płciowego [10033745] DIAGNOZA 11. Problem ciągłości opieki [10029759] OSĄD: Ryzyko zaniedbania [10033436] Interwencje

Środki/narzędzia

Planowanie wypisu [10006016]

Lekarz [10014522], Pielęgniarka [10013333], Wskazówki na przyszłość [10002401]

Ocenianie wiedzy o chorobie [10030639]

Pielęgniarka [10013333], Narzędzie do oceny [10002832]

Ocenianie postawy wobec choroby [10024192]

Pielęgniarka [10013333], Narzędzie do oceny [10002832]

Ocenianie stanu psychologicznego [10030734]

Terapia śmiechem [10009244], Terapia zabawą [10014676], Terapia zajęciowa [10000412], Terapia w grupie wsparcia [10019135]

Instruowanie pacjenta [10010382]

Usługa edukacyjna [10006572], Nauczenie o pielęgnowaniu rany [10034961], Nauczanie o rehabilitacji [10033017]

Ocenianie wiedzy rodziny o chorobie [100305911]

Usługi pielęgniarskie [10013380], Promocja zdrowia [10008776], Narzędzie do oceny [10002832]

Nauczanie rodziny o chorobie [10021719]

Pielęgniarka [10013333], Materiał instruktażowy [10010395], Materiał do czytania [10016433], Usługa edukacyjna [10006572], Dostarczenie urządzeń wspomagających terapię [10024486]

Współdziałanie z pracownikiem społecznym [10023577]

Pracownik socjalny [10024088]

Diagnoza/wynik: Ciągłość opieki [10005072], Stan prawidłowy [10013305]

Diagnoza/wynik: Gotowość do właściwego statusu odżywienia [10001513]

Podsumowanie Warunkiem koniecznym do zapewnienia profesjonalnej opieki pielęgniarskiej jest wiedza oraz wymiana doświadczeń pomiędzy pielęgniarkami pracującymi z pacjentami z rozpoznanym nowotworem jelita grubego w okresie okołooperacyjnym. Postępowanie pielęgniarskie powinno zapewniać realizację podstawowych potrzeb chorego, jak i komfort w sferze biologicznej, psychicznej i społecznej pacjenta. Dzięki wdrożeniu do praktyki klasyfikacji ICNP będzie w przyszłości możliwe dokonywanie naukowej analizy efektów pracy pielęgniarek oraz ujednolicenie opieki prowadzącej do istotnego rozwoju pielęgniarstwa. Wprowadzenie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej stwarza możliwość łączenia w przyszłości praktyki pielęgniarskiej z gwarancją ciągłości opieki w każdym miejscu na świecie. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek stale się rozwija i aktualizuje klasyfikacje, korzystając z doświadczenia pielęgniarek na całym świecie. Można mieć nadzieję, że dzięki zaangażowaniu środowiska pielęgniarskiego i ogromnemu wkładowi Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego w Polsce będzie możliwa kontynuacja opieki o oczekiwanym standardzie. Jest to możliwe tylko dzięki spójnej i zrozumiałej terminologii [8, 9]. Dzięki Klasyfikacji ICNP możliwe będzie gromadzenie danych o wrażliwych wskaźnikach opieki pielęgniarskiej, które umożliwią rzetelną ocenę jakości opieki pielęgniarskiej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Piśmiennictwo 1. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Prognozy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce do 2025 roku. Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2009. 2. Didkowska J. Prognozy rozwoju chorób nowotworowych w Polsce. W: Zachorowalność i umieralność na nowotwory a sytuacja demograficzna Polski. Potrykowska A, Strzelecki Z, Szymborski J, Witkowski J (red.). Rządowa Rada Ludnościowa, Warszawa 2014. 3. Dziubak M, Motyka H, Prażmowska B, Sumacka J. Ocena poziomu wiedzy o wpływie stylu życia na zachorowalność na raka jelita grubego i jej związku z wyborem zachowań zdrowotnych. Pol Prz Nauk Zdr 2012; 1: 51-61. 4. Kot M, Głuszek S. Choroby żołądka i dwunastnicy. W: Chirurgia. Głuszek S (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008; 263-318. 5. Nowacki MP. Rak jelita grubego. W: Onkologia w praktyce klinicznej. Krzakowski M, Herman K, Jassem J i wsp. (red.). Via Medica, Gdańsk 2007; 149-154. 6. Kubiak A, Kycler W, Trojanowski M. Epidemiologia i profilaktyka raka jelita grubego w Polsce. Probl Hig Epidemiol 2014; 3: 636642. 7. Międzynarodowa klasyfikacja praktyki pielęgniarskiej. Kilańska D (red.). Wyd. Nauk. PZWL, Warszawa 2014. 8. Kilańska D. Praca pielęgniarki w oparciu o metodę procesu pielęgnowania. W: Pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej. Kilańska D. (red.). Tom I. Wyd. II. Wydawnictwo Makmed, Lublin 2010; 163-195. 9. Pielęgniarstwo Środowiskowe. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej, katalog. ICN 201, ACBiR ICNP przy UM w Łodzi 2014: 8–10, dokument elektroniczny http://www. telenrscare.umed.pl/pliki/Katalog-ICNP-Piel%C4%99gniarstwo-%C5%9Arodowiskowe1.pdf (dostęp: 10.02.2016). 10. International Classification for Nursing Practice. Browser dokument elektroniczny http://icnp.stemos.com/index.php/en/2013 (dostęp: 4.02.2016). 11. Andruszkiewicz A., Biercewicz M., Felsmann M., Marzec A. Skale oceny stanu według HOBIC i ich wykorzystanie w podstawowej ocenie stanu klienta/pacjenta. W: Kilańska D (red.). Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej ICNP w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014. 12. Health informatics – Integration of a reference terminology model for nursing. ISO/FDIS 18104:2003(E). 13. International Classification for Nursing Practice, http://icnp.stemos.com/index.php/en/2013 (dostęp: 2.02.2016). 14. Materiały dydaktyczne „Planowanie opieki według międzynarodowego standardu ICNP®”, dokument elektroniczny, http://www. umed.pl/pl/index1.php?dir=icnp&mn=tresc-icnp&txt=3245 (dostęp: 2.02.2016). 15. ICNP® — polski, dokument elektroniczny http://www.icn.ch/images/stories/documents/pillars/Practice/icnp/translations/icnp-Polski%20translation.pdf (dostęp: 3.02.2016).

Sytuacja zdrowotna chorych z lejkowatą klatką piersiową w okresie okołooperacyjnym Health situation of patients with pectus excavatum in the perioperative period

Dorota Rogala1, Krystian Pawlak2, Dorota Formanowicz3 Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Oddział Torakochirurgii, Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu 3 Katedra Chemii i Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (2): 55–60 Praca wpłynęła: 12.03.2017; przyjęto do druku: 13.03.2017 Adres do korespondencji: Dorota Rogala, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Szamarzewskiego 62, 60-803 Poznań, e-mail: dorota-dora925@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Analiza sytuacji zdrowotnej pacjentów z klatką piersiową lejkowatą i ocena wpływu choroby na funkcjonowanie chorych przed zabiegiem i po nim. Materiał i metody: Przebadano 60 pacjentów ze schorzeniem szewskiej klatki piersiowej, których poddano korekcji chirurgicznej metodą Nussa lub metodą Ravitcha. Ogół badanych podzielono na dwie grupy wiekowe: grupę I – 27 pacjentów w wieku 10–17 lat i grupę II – 33 pacjentów w wieku 18–40 lat. Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety. Za pomocą kwestionariusza (poza metryczką i ogólnymi danymi socjodemograficznymi) zbierano dane dotyczące wpływu deformacji na funkcjonowanie chorych w okresie przedoperacyjnym oraz aktualnej sytuacji zdrowotnej. Każdy pacjent w ciągu 1–4 dni po zabiegu otrzymywał ankietę do wypełnienia. Wyniki: Objawy, dolegliwości oraz zaburzenia psychospołeczne zgłaszane przez ankietowanych częściej dotyczyły chorych z grupy II. Głównie odnosiło się to do częstych infekcji dróg oddechowych i skoliozy piersiowej kręgosłupa (p = 0,0473). Wśród 15 ankietowanych wystąpiły komplikacje we wczesnym okresie pooperacyjnym. U starszych respondentów (grupa II) występowało większe nasilenie bólu pooperacyjnego (p = 0,0024). Zabieg chirurgiczny w 81% wykonany został metodą Nussa. Po przeprowadzonej operacji u większości pacjentów z obu badanych przedziałów wiekowych wcześniejsze dolegliwości i objawy ustąpiły dzięki wykonanemu zabiegowi. Samoocena pacjentów wzrosła. Wnioski: Deformacja klatki piersiowej lejkowatej jest przyczyną istotnych dolegliwości i zaburzeń utrudniających funkcjonowanie w społeczeństwie. Przeprowadzenie operacji klatki szewskiej znacząco wpływa na poprawę sytuacji zdrowotnej pacjentów oraz wzrost samopoczucia. Ból w klatce piersiowej i powikłania w okresie pooperacyjnym nie wpływa na ocenę skuteczności leczenia chirurgicznego klatki piersiowej lejkowatej.

The aim of the study was to analyse the health status of patients with pectus excavatum, and assess the impact of the disease on the functioning of the patients before and after surgery. Material and methods: Sixty patients with pectus excavatum underwent surgical correction by Nuss or by Ravitch procedure. The respondents were divided into two age groups: group I – 27 patients aged 10 to 17 yerars and group II – 33 patients aged 18 to 40 years. The study was performed by diagnostic survey using a questionnaire. The questionnaire collected data on the effect of deformation on the functioning of patients in the preoperative period as well as their current health situation. Results: Symptoms, conditions, and psychosocial disorders reported by the respondents concerned the patients from group II more often. In particular, this referred to recurrent respiratory infections and scoliosis (p = 0.0473). Early postoperative complications developed among 15 (25%) of the surveyed. Postoperative chest pain was significantly more severe among the older patients from group II (p = 0.0024). Among the majority of patients from both studied groups, their self-esteem improved and most of the preoperative symptoms and conditions disappeared after the corrective surgery. Conclusions: Pectus excavatum is the cause of significant ailments and disorders hindering the social functions. Corrective surgery of pectus excavatum significantly improves the clinical status and comfort of the patients and decreases preoperative symptoms and conditions. Early postoperative chest pain and complications do not affect the final assessment of the effectiveness of surgical treatment of funnel chest. Key words: quality of life, thoracic surgery, pectus excavatum, post operation conclusions.

Słowa kluczowe: jakość życia, powikłania pooperacyjne, torakochirurgia, klatka piersiowa lejkowata.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Wstęp Klatka piersiowa lejkowata (łac. pectus excavatum) jest najczęstszą deformacją przedniej ściany klatki piersiowej, której występowanie szacuje się na 1–3,8 przypadków na 1000 urodzeń. W większości dotyczy ona płci męskiej, a jej występowanie jest uwarunkowane genetycznie [1]. Po raz pierwszy klatkę lejkowatą opisano w XVI wieku [1]. Deformacja ta polega na symetrycznym lub asymetrycznym zagłębieniu mostka, co powoduje zmniejszenie wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej, przez co może wpływać na wystąpienie zaburzeń oddechowych [częste infekcje dróg oddechowych, zespół objawów astmatycznych, zmniejszenie parametrów czynności oddechowej (RV, VC, FEV1), zaburzenia wentylacji spowodowane restrykcją klatki piersiowej) lub kardiologicznych (kołatanie serca, tachykardie, przemieszczenie serca, niedomykalność zastawki mitralnej, omdlenia) [1–3]. W wielu przypadkach klatka piersiowa lejkowata jest przyczyną obniżenia jakości życia z powodu ograniczeń psychospołecznych związanych z brakiem akceptacji własnego wyglądu: obniżoną samooceną, trudnościami w relacjach interpersonalnych, pogorszeniem wyników w nauce lub pracy, unikaniem miejsc publicznych, a nawet wystąpieniu zachowań depresyjnych lub prób samobójczych [3, 4]. Zabieg chirurgiczny jest jedynym skutecznym sposobem leczenia tej deformacji. W opinii większości autorów optymalne wyniki korekcji uzyskiwane są u osób od 12. do 18. roku życia, ze względu na dużą elastyczność klatki piersiowej i jej dużą podatność na modyfikacje [5, 6], jakkolwiek inni wskazują na dobre wyniki leczenia uzyskiwane również u dorosłych pacjentów, co jednak często związane jest z wyższym ryzykiem powikłań pooperacyjnych [3, 7, 8]. Satysfakcja pacjentów z efektu korekcji i poprawa ich samopoczucia wydają się kluczowe w ocenie wyników leczenia klatki piersiowej lejkowatej.

Cel pracy Celem pracy była analiza sytuacji zdrowotnej pacjentów z klatką piersiową lejkowatą i ocena wpływu choroby na funkcjonowanie chorych w okresie przedoperacyjnym oraz wybranych problemów pielęgnacyjnych po korekcji torakochirurgicznej.

Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 60 pacjentów z klatką piersiową lejkowatą, 10 (17%) kobiet oraz 50 (83%) mężczyzn w wieku od 10 do 40 lat, którzy od października 2015 r. do końca maja 2016 r. w Klinice Torakochirurgii

Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zostali poddani operacyjnej korekcji deformacji klatki piersiowej. Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety. Kwestionariusz (poza metryczką i ogólnymi danymi socjodemograficznymi) zbierał dane dotyczące wpływu deformacji na funkcjonowanie chorych w okresie przedoperacyjnym oraz aktualnej sytuacji zdrowotnej. Każdy pacjent w ciągu 1–4 dni od zabiegu otrzymywał ankietę do wypełnienia. W operacji metodą Nussa przez dwa niewielkie symetryczne nacięcia, w linii pachowej środkowej wprowadzano odpowiednio domodelowaną i uwypukloną metalową płytkę korekcyjną pod kontrolą wideotorakoskopii z lewej na prawą stronę klatki piersiowej. Płytka ta obrócona następnie o 180˚ unosiła mostek i przednią ścianę klatki piersiowej, eliminując deformację. Implanty usuwane były rutynowo po 2–4 latach [9, 10]. Z kolei operacja wykonana metodą Ravitcha polegała na obustronnym pochrzęstowym wycięciu przymostkowych fragmentów chrząstek żebrowych na długości zagłębienia z cięcia w linii pośrodkowej przedniej klatki piersiowej i następnie, po ich skróceniu, ponownym zespoleniu z wyłamanym i ustawionym w prawidłowej korekcji mostkiem [11]. W operacji złożonej natomiast łączono elementy obu sposobów korekcyjnych. Tam płytki korekcyjne Nussa stanowiły rusztowanie dla wykonanej klasycznej korekcji metodą Ravitcha. Spośród ogółu badanych wyróżniono dwie grupy wiekowe. Do grupy I zaliczono 27 (45%) pacjentów w wieku 10–17 lat, natomiast do grupy II zakwalifikowano 33 (55%) pacjentów, których wiek wahał się od 18 do 40 lat. Jako metodę badawczą zastosowano metodę ankietową, natomiast narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety. Ankieta składała się z 26 pytań otwartych oraz zamkniętych. Dotyczyły one płci, wieku, dolegliwości związanych z obecnością deformacji, przebiegu pooperacyjnego i jakości życia po operacji wykonanej metodą Nussa i Ravitcha. Ból w klatce piersiowej w trakcie hospitalizacji badano za pomocą skali wzrokowo-analogowej (Visual Analogue Scale – VAS). Wszyscy badani zostali poinformowani o celowości przeprowadzonych badań i wyrazili na nie zgodę. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej nr 979/15. Analizę statystyczną zebranego materiału badawczego przeprowadzono za pomocą programu Statistica 12.0. Do obliczenia różnicy pomiędzy wyróżnionymi grupami wiekowymi badanych pacjentów użyto testu χ2 w tabelach dwudzielczych w przypadku zmiennych w skali nominalnej oraz testu U Manna-Whitneya dla zmiennych w skali przedziałowej. Za znamienne statystycznie uznano wyniki przy poziomie ufności p ≤ 0,05.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Wyniki Głównym powodem, dla którego pacjenci decydowali się na zabieg, był nieestetyczny wygląd. Nawracające infekcje dróg oddechowych oraz skolioza piersiowa kręgosłupa znamiennie częściej występowały u pacjentów w wieku 18–40 lat, co istotnie różnicowało badane grupy (grupa I vs grupa II, p = 0,0473). Pozostałe objawy kliniczne przedstawione w tabeli 1. nieznamiennie częściej również dotyczyły starszych pacjentów z grupy II. Obecność deformacji klatki piersiowej powodowała istotne zaburzenia funkcjonowania w społeczeństwie. Najczęściej pacjenci (z obu badanych przedziałów) podawali obniżone poczucie własnej wartości, unikali miejsc publicznych oraz maskowali wadę luźną odzieżą. Chociaż zaburzenia psychospołeczne częściej dotyczyły pacjentów z grupy II, nie wykazano istotnej różnicy statystycznej pomiędzy badanymi grupami pacjentów (tab. 2). U większości badanych zarówno z grupy I, jak i grupy II w leczeniu operacyjnym zastosowano metodę Nussa (odpowiednio 77,8%, 84,3%). Najczęściej implantowano 2 płytki korekcyjne, co dotyczyło 77,8% pacjentów z grupy I i 66,6% z grupy II. U większości pacjentów z obu badanych grup czas hospitalizacji wynosił do 7 dni po przebytym zabiegu chirurgicznym. Badane grupy pacjentów nie różniły się statystycznie w odniesieniu do czynników oceny operacyjnej przedstawionych w tabeli 3. Tabela 1. Wpływ deformacji na występowanie objawów i dolegliwości przed zabiegiem chirurgicznym Objawy

Grupa I (n = 27)

Grupa II (n = 33)

48,1% (13)

54,5% (18)

0,4076

ból w klatce piersiowej

11,1% (3)

27,3% (9)

0,1078

częste infekcje dróg oddechowych

7,4% (2)

27,3% (9)

0,0473

zespół objawów astmatycznych

3,7% (1)

15,1 (5)

0,1501

ucisk na serce

14,8% (4)

24,2% (8)

0,2819

przemieszczenie serca

0,0% (0)

6,1% (2)

0,2983

niedomykalność zastawki mitralnej

0,0% (0)

3,0% (1)

0,5500

dysrytmie

0,0% (0)

3,0% (1)

0,5500

nieprawidłowe parametry spirometryczne

7,4% (2)

12,1 (4)

0,4370

skolioza

7,4% (2)

27,3% (9)

0,0473

88,9% (24)

90,9% (30)

0,5629

refluks żołądkowo-przełykowy

3,7% (1)

0,0% (0)

0,4500

ucisk na przeponę

3,7% (1)

0,0% (0)

0,4500

zmniejszona tolerancja wysiłku

nieestetyczny wygląd

* test χ – tabele dwudzielcze 2

U 15 (25,0%) ankietowanych wystąpiły powikłania we wczesnym, 30-dniowym okresie pooperacyjnym. W tym czasie nie obserwowano poważnych, zagrażających życiu komplikacji. Wśród ogółu powikłań pooperacyjnych przedstawionych w tabeli 4. najczęściej obserwowano odmę opłucnej, która niezamiennie częściej dotyczyła respondentów z grupy I (18,5%) niż z grupy II (9,1%). Wśród pozostałych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym również nie wykazano znamiennej różnicy statystycznej w odniesieniu do wszystkich grup pacjentów. Ból w klatce piersiowej we wczesnym okresie pooperacyjnym oceniany wg skali VAS był znamiennie statystycznie bardziej nasilony u starszych pacjentów z grupy II w porównaniu z młodszymi pacjentami (grupa I vs grupa II, p = 0,0024). W obu badanych grupach uzyskano wysoką ocenę skuteczności przeprowadzonej korekcji operacyjnej deformacji i zadowolenie z wyników leczenia. Nie stwierdzono zróżnicowania statystycznego pomiędzy badanymi grupami wiekowymi (tab. 5.). Ustąpienie przedoperacyjnych dolegliwości i objawów podawało 96,3% badanych z grupy I i 87,6% z grupy II. Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego spowodowało natomiast wzrost samooceny i poprawę samopoczucia u 96,3% pacjentów z grupy I oraz u wszystkich pacjentów z grupy II.

Omówienie Klatka piersiowa lejkowata jest najczęściej występującą spośród wrodzonych deformacji przedniej ściany klatki piersiowej. Jakkolwiek wada ta nie stanowi istotnego problemu społecznego, to dla osób nią dotkniętych może być przyczyną dolegliwości klinicznych oraz znaczących problemów utrudniających prawidłowe funkcjonowanie. Niekorzystna sytuacja zdrowotna tych pacjentów może wynikać zarówno z ucisku zapadniętego mostka i żeber na narządy śródpiersia Tabela 2. Wpływ deformacji na funkcjonowanie w społeczeństwie przed zabiegiem chirurgicznym Grupa I (n = 27)

Grupa II (n = 33)

obniżenie poczucia własnej wartości

48,1% (13)

60,6% (20)

0,2407

objawy depresji

25,9% (7)

27,3% (9)

0,5714

pogorszenie wyników w nauce

0,0% (0)

3,0% (1)

0,5500

unikanie kontaktów z rówieśnikami

11,1% (3)

12,1% (4)

0,5971

unikanie miejsc publicznych

62,9% (17)

60,6% (20)

0,5327

maskowanie wady

48,1% (13)

54,5% (18)

0,4076

* test χ – tabele dwudzielcze 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 3. Ocena czynników okołooperacyjnych Parametr

Grupa I (n = 27)

Grupa II (n = 33)

Tabela 4. Ocena wczesnych powikłań pooperacyjnych p*

Rodzaj zabiegu chirurgicznego Nuss

Powikłanie

Grupa I (n = 27)

Grupa II (n = 33)

uszkodzenie serca

0,0% (0)

–

77,8% (21)

84,8% (28)

0,3544

tamponada serca

0,0% (0)

–

Ravitch

3,7% (1)

9,1 (3)

0,3860

krwawienie

0,0% (0)

–

Nuss i Ravitch

18,5% (5)

6,1 (2)

0,1379

odma opłucnej

18,5% (5)

9,1% (3)

0,2455*

wysięk w jamie opłucnej wymagający nakłucia lub drenażu jamy opłucnej

3,7% (1)

12,1% (4)

0,2457*

przeciek powietrza

0,0% (0)

3,0% (1)

0,5500*

przemieszczenie płytki korekcyjnej

0,0% (0)

–

nawrót deformacji

0,0% (0)

–

alergia na składniki płytki korekcyjnej

0,0% (0)

–

zakażenie rany pooperacyjnej

3,7% (1)

0,0% (0)

0,4500*

ból w klatce piersiowej (skala VAS)

7,0 ±1,5 (4–10)

8,3 ±1,9 (3–10)

0,0024**

Liczba implantowanych płytek korekcyjnych bez płytki

3,7% (1)

3,0% (1)

0,7016

1 płytka

18,5% (5)

36,3% (12)

0,1071

2 płytki

77,8% (22)

66,6% (20)

0,1260

Czas hospitalizacji do 7 dni

74,1% (20)

75,7% (25)

powyżej 7 dni

25,9% (7)

24,2% (8)

0,5573

* test chi–kwadrat – tabele dwudzielcze

Tabela 5. Ocena skuteczności wykonanego zabiegu korekcyjnego Grupa I (n = 27)

Grupa II (n = 33)

0,2458

* test χ2 – tabele dwudzielcze ** test U Manna-Whitneya

Obecność wcześniejszych dolegliwości tak

3,7% (1)

12,1% (4)

nie

96,3% (26)

87,9% (29)

96,3% (26)

100% (33)

Wzrost samooceny tak

0,4500

i płuca oraz następowego zmniejszenia objętości klatki piersiowej oraz widocznego z zewnątrz zniekształcenia przedniej ściany klatki piersiowej. Implikuje to wystąpienie zaburzeń związanych z postrzeganiem własnego wyglądu. Niezależnie od wieku pacjentów obecność klatki piersiowej lejkowatej może utrudniać funkcjonowanie w społeczeństwie, w szczególnych przypadkach jest przyczyną izolacji społecznej, a nawet skłonności samobójczych. W prezentowanym materiale zaburzenia psychospołeczne (unikanie miejsc publicznych, maskowanie deformacji luźną odzieżą) dotyczyły większości pacjentów z obu badanych grup i wynikały z obniżonego poczucia własnej wartości. O istotnym wpływie aspektów życia społecznego u pacjentów z klatką piersiową lejkowatą świadczy fakt, że niezależnie od możliwych dolegliwości i zaburzeń krążeniowo-oddechowych spowodowanych obecnością deformacji, nieestetyczny wygląd był główną przyczyną decyzji o leczeniu operacyjnym zarówno u nastolatków (grupa I), jak i dorosłych pacjentów (grupa II) i dotyczył odpowiednio 96% i 84% pacjentów. Dolegliwości kliniczne u chorych z deformacją klatki zależą od charakteru i zaawansowania wady oraz stop-

nia elastyczności klatki piersiowej. W prezentowanym badaniu objawy kliniczne częściej występowały u starszych pacjentów, u których sztywna klatka piersiowa po zakończeniu okresu wzrostu dodatkowo implikowała wystąpienie dalszych zaburzeń. W szczególności dotyczy to współistnienia skoliozy kręgosłupa piersiowego, która dodatkowo mogła nasilać zaburzenia oddychania lub sprzyjać wystąpieniu nawracających infekcji dróg oddechowych. Pojedynczy badani wskazywali na inne objawy kliniczne wynikające z ucisku zapadniętego mostka na narządy wewnętrzne klatki piersiowej. Obecnie leczenie chirurgiczne klatki piersiowej lejkowatej zdominowała opisana w 1998 r. przez Donalda Nussa małoinwazyjna procedura, którą cechuje niski odsetek powikłań, małe, estetyczne blizny pooperacyjne oraz szybszy powrót do normalnej aktywności fizycznej przy wysokim odsetku dobrych i bardzo dobrych wyników oraz trwałych i stabilnych korekcji deformacji [10]. W prezentowanym w niniejszej pracy materiale najczęściej wśród pacjentów z obu badanych grup stosowano zabieg małoinwazyjny metodą Nussa. Wprowadzenie małoinwazyjnej techniki wideotorakoskopowej, niemal zastąpiło powszechną w drugiej połowie XX wieku technikę operacyjną, opisaną w 1949 r. przez Marka Ravitcha zwaną również „OPEN REPAIR” albo „Metoda T”. Technikę cechuje znaczna ekstensywność chirurgiczna oraz wyższy odsetek powikłań i nawrotów w porównaniu z techniką małoinwazyjną. W połączeniu z elementami techniki Nussa nadal znaj-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

duje zastosowanie w leczeniu deformacji złożonych bądź znacznie asymetrycznych [11]. Wśród naszych pacjentów technikę tę zastosowano u pojedynczych pacjentów z obu badanych grup. Satysfakcja z zabiegu chirurgicznego będąca najważniejszym czynnikiem oceny leczenia zależy nie tylko od uzyskanego efektu korekcyjnego, lecz również od częstości występowania i charakteru powikłań w okresie pooperacyjnym. Obecność poważnych komplikacji pooperacyjnych może podważyć zasadność wykonywania zabiegów korekcyjnych. Jakkolwiek w literaturze opisano poważne i zagrażające życiu uszkodzenia osierdzia, serca czy płuc, to powikłania te są obserwowane niezwykle rzadko [12–14]. W prezentowanym materiale powikłania we wczesnym okresie pooperacyjnym dotyczyły niegroźnych dla życia i przemijających komplikacji, jak odma opłucnej, wysięk w jamie opłucnej, który wymagał zastosowania dodatkowego leczenia (nakłucie lub drenaż jamy opłucnej). Częstość ich występowania nie różnicowała znamiennie obu grup wiekowych i nie miały one wpływu na ostateczną ocenę wyników leczenia. Występowanie tych powikłań w piśmiennictwie dotyczy odpowiednio od 0,3 do 64% oraz od 1 do 28,1% [13, 15–17]. Ból w klatce piersiowej jest istotnym czynnikiem oceny przebiegu pooperacyjnego u pacjentów po korekcji klatki piersiowej. Wynika on z implantacji płytek korekcyjnych i ich nacisku na przednią ścianę klatki piersiowej. Ból w klatce piersiowej jest więc immanentnie związany z wczesnym przebiegiem pooperacyjnym i odczuwany indywidualnie. Jakkolwiek stopniowo ustępuje w ciągu kilku tygodni, to u większości pacjentów wiąże się, niezależnie od powikłań pooperacyjnych, z istotnym dyskomfortem we wczesnym okresie pooperacyjnym. Pomimo rutynowo stosowanego dodatkowego znieczulenia zewnątrzoponowego oraz frakcjonowanych leków analgetycznych znaczne nasilenie dolegliwości bólowych po operacjach korekcyjnych dla większości pacjentów w obu badanych grupach było istotnym problemem. Jego znamiennie częstsze występowanie u starszych pacjentów z grupy II należy tłumaczyć sztywnością oraz zmniejszoną podatnością na modyfikację klatki piersiowej u pacjentów w tej grupie wiekowej. Wyniki chirurgicznego leczenia korekcyjnego klatki piersiowej lejkowatej uzależnione jest przede wszystkim od stopnia oraz trwałości i stabilności uzyskanej korekcji. Częstość nawrotów lub odsetek niepełnej korekcji deformacji jest niższy po operacjach metodą Nussa w porównaniu z metodą Ravitcha [18]. W naszym materiale u zdecydowanej większości badanych pacjentów w obu badanych grupach wiekowych, zarówno w grupie I, jak i w grupie II uzyskano zadowalający efekt korekcji deformacji, ustąpienie dolegliwości występujących przed operacją i wyraźny wzrost samooceny. Niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej, wyniki leczenia chirurgicznego klatki piersiowej lejko-

watej cechowała wysoka skuteczność i dobra ocena pacjentów. Uzyskane przez autorów niniejszej pracy wyniki odpowiadają spostrzeżeniom Kuru i wsp., którzy u swoich pacjentów również uzyskali znaczącą poprawę kliniczną i psychiczną pacjentów po operacjach korekcyjnych klatki piersiowej lejkowatej [19].

Wnioski Klatka piersiowa lejkowata była przyczyną istotnych dolegliwości i zaburzeń utrudniających funkcjonowanie w społeczeństwie. Przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego klatki piersiowej lejkowatej znacząco wpływało na poprawę sytuacji zdrowotnej pacjentów z klatką piersiową lejkowatą, ustąpienie wcześniejszych dolegliwości i objawów oraz wzrostu samopoczucia. Ból w klatce piersiowej i powikłania w okresie pooperacyjnym nie wpływają na ocenę skuteczności leczenia chirurgicznego klatki piersiowej lejkowatej.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Goretsky MJ, Kelly RE, Croitoru D, et al. Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolesc Med 2004; 15: 455471. 2. Jaroszewski D, Notrica D, McMahon L, et al. Current management of pectus excavatum: A Review and Update of Therapy and Treatment Recommendations. JABFM 2010; 23: 230-239. 3. Steinamann C, Krille S, Mueller A, et al. Pectus excavatum and pectus carinatum patients suffer from lower quality of life and impaired body image: a control group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2011; 40: 1138-1145. 4. Korlacki W, Grabowski A, Dzielicki J. Metoda Nussa w leczeniu deformacji asymetrycznych i mieszanych klatki piersiowej. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2011; 8: 354-360. 5. Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, Kuhn, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients. Ann Surg 2010; 252: 1072-1081. 6. Frantz FW. Indications and guidelines for pectus excavatum repair. Curr Opin Pediatr 2011; 23: 486-491. 7. Pilegaard HK. Extending the use of Nuss procedure in patients older than 30 years. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 334-337. 8. Aronson DC, Bosgraaf RP, van der Horst C, et al. Nuss procedure: pediatric surgical solution for adults with pectus excavatum. World J Surg 2007; 31: 26-29. 9. Książek J, Raczkowska A. Zadania pielęgniarki operacyjnej na przykładzie operacji metodą Nussa u dziecka z klatką piersiową lejkowatą. Pielęg Chir Angiol 2014; 4: 157-216. 10. Bohosiewicz J, Kudela G, Izwaryn U. The Nuss procedure for the correction of pectus excavatum. Pol Przegl Chir 2009; 2: 103-112. 11. Fonkalsrud EW, Mendoza J. Open repair of pectus excavatum and carinatum deformities with minimal cartilage resection. Am J Surg 2006; 191: 779-784. 12. Gips H, Zaitsev K, Hiss J. Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum: case report and review of the literature. Pediatr Surg Int 2008; 24: 617-620. 13. Zhang DK, Tang JM, Ben XS, et al. Surgical correction of 639 pectus excavatum cases via the Nuss procedure. J Thorac Dis 2015; 7: 1595-605.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

14. Schaarschmidt K, Lempe M, Schlesinger F, et al. Lessons learned from lethal cardiac injury by nuss repair of pectus excavatum in a 16-year-old. Ann Thorac Surg 2013; 95: 1793-1795. 15. Pilegaard HK. Nuss technique in pectus excavatum: a mono-institutional experience. J Thorac Dis 2015; 7: 172-176. 16. Kabbaj R, Burnier M, Kohler R, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum using the Nuss technique in children and adolescents: indications, outcomes, and limitations. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100: 625-630. 17. Cheng YL, Lin CT, Wang HB, et al. Pleural effusion complicating after Nuss procedure for pectus excavatum. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2014; 20: 6-11. 18. Kang H.Ch, Park S, Park KI, et al. Long-term Surveillance Comparing Satisfaction between the Early Experience of Nuss Procedure vs. Ravitch Procedure. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 45: 308-315. 19. Kuru P, Bostanci K, Ermerak O, et al. Quality of life improves after minimalny invasive repair of pectus excavatum. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2015; 23: 302-307.

Ocena stanu odżywienia chorych w podeszłym wieku hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym

Nutrition state assessment of elder patients hospitalised in a surgical ward

Katarzyna Cierzniakowska1, Maria T. Szewczyk1, Elżbieta Kozłowska1, Zbigniew Banaszkiewicz2, Aleksandra Popow1, Paulina Mościcka1, Justyna Cwajda-Białasik1, Renata Jabłońska3, Anna Burak4, Krzysztof Tojek2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 Oddział Kliniczny Medycyny Ratunkowej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (2): 61–67 Praca wpłynęła: 22.03.2017; przyjęto do druku: 1.05.2017 Adres do korespondencji: Katarzyna Cierzniakowska, Collegium Medium w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Niedożywienie, które rozwija się lub pogłębia w trakcie hospitalizacji u chorych leczonych chirurgicznie stanowi niekorzystny czynnik predykcyjny powikłań pooperacyjnych. W czasie pobytu pacjenta w szpitalu ocena stanu odżywienia ze względu na jej znaczenie dla procesu terapeutycznego, powinna stanowić rutynowe postępowanie. Jednym z opracowanych i zatwierdzonych narzędzi służących do szybkiej oceny stanu odżywienia u pacjentów w podeszłym wieku jest MNA (Mini-Nutritional Assessment). Celem badań była ocena stanu odżywienia chorych po 65. roku życia hospitalizowanych na oddziałach o profilu zabiegowym. Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 788 chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych regionu kujawsko-pomorskiego. Do badań wykorzystano arkusz MNA oraz krótki kwestionariusz zawierający dane demograficzne respondentów. Poza pomiarami niezbędnymi do uzupełnienia skali MNA (wzrost, waga, obwód łydki, ramienia) wykonywano również pomiary obwodu talii i bioder, w celu wyliczenia wskaźnika talia/biodra (waist-hip ratio – WHR). Wyniki: Chorzy w wieku 70 lat i powyżej osiągają znamiennie niższe wartości w skali MNA (p < 0,001) oraz wartości BMI – Body Mass Index (p < 0,05) i WHR (p < 0,05) niż chorzy w przedziale wieku 65–69 lat. Pacjenci z rozpoznaniem choroby nowotworowej mają znamiennie niższe wartości w skali MNA i wartości BMI (p < 0,001) niż pozostali respondenci. Wnioski: Z przeprowadzonych badań wynika, że wraz z wiekiem istotnie malały wartości MNA, BMI i WHR. Chorzy z rozpo-

Aim of the study: Undernourishment, which develops or deepens during hospitalisation among patients treated surgically, is an unfavourable predictive factor of postoperative complications. During the patient’s stay in hospital the assessment of nutrition state, for its significance in therapeutic process, should be a routine action. One of the developed and accepted tools for fast assessment of older patients’ nutrition state is MNA (Mini-Nutritional Assessment). The aim of this work was the nutrition state assessment of patients over 65 years old hospitalised in surgical wards. Material and methods: The tests included 788 patients from surgical wards in Cuiavia-Pomerania voivodship. The tests were carried out using an MNA paper and short questionnaire including demographic data of patients. Besides the measurements needed to complete the MNA scale (height, weight, calf circumference, shoulder), measurements of waist and hips were also performed, to calculate the index waist/hip ratio (WHR). Results: Patients aged 70 years and older have significantly lower values in the MNA scale (p < 0.001) and BMI values (p < 0.05) as well as WHR (p < 0.05) than patients aged 65-69 years. Patients with diagnosed cancer have significantly lower MNA and BMI values (p < 0.001) than the rest of the respondents. Conclusions: From the results of the carried out tests it can be seen that with age MNA, BMI, and WHR values are lowered. Patients with diagnosed cancer had results that indicated high levels of undernourishment.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

znaną chorobą nowotworową uzyskiwali wyniki wskazujące na znaczący stopień niedożywienia.

Key words: mini nutritional assessment, nutritional status, geriatric assessment.

Słowa kluczowe: minimalna ocena stanu odżywienia (MNA), stan odżywienia, ocena geriatryczna.

Wstęp Stan odżywienia chorych w istotny sposób wpływa na wyniki leczenia chirurgicznego. Właściwa ocena stanu odżywienia oraz wdrażanie odpowiedniego sposobu żywienia, zwiększa skuteczność leczenia i rekonwalescencji, zmniejsza ryzyko powikłań i oddziałuje pozytywnie na proces gojenia się ran pooperacyjnych. W efekcie czego, znacząco skraca się czas hospitalizacji, a całkowite koszty leczenia obniżają się nawet o 30–50% [1]. Na szczególnie wysokie ryzyko niedożywienia narażeni są ludzie starsi. Jak wynika z badań, w zależności od stanu zdrowia, ryzyko niedożywienia osób w podeszłym wieku sięga średnio: 45% w opiece domowej i 46% w opiece instytucjonalnej. Częstość występowania niedożywienia w szpitalach wynosi średnio 23% (zakres 1–74%) [2]. Problem niedożywienia może narastać z uwagi na prognozy starzenia się społeczeństwa. Za metrykalny próg starości przyjmuje się najczęściej 60 (Światowa Organizacja Zdrowia; WHO) lub 65 lat (Organizacja Narodów Zjednoczonych, Eurostat). Z informacji Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w Polsce, do 2050 r. odsetek ludności w wieku 65 lat i więcej wzrośnie ok. dwukrotnie tj. z 15,8% w 2013 r. do 31,3–35,7%. Wzrost liczby osób sędziwych (w wieku 85 lat i więcej) będzie, w tym samym okresie, blisko pięciokrotny [3]. Niedożywienie u osób starszych najczęściej jest związane ze zmianami funkcjonalnymi, zaburzeniami poznawczymi oraz trudnościami w przygotowywaniu i spożywaniu posiłków. Do bezpośrednich czynników ryzyka niedożywienia należy zaliczyć m.in. zmiany patofizjologiczne, które zachodzą w procesie starzenia, niedostateczną podaż pożywienia niepokrywającą zapotrzebowania w wystarczającym wymiarze, oraz nadmierne straty. Zaburzenia odżywienia są powiązane z problemami żucia, gryzienia i połykania pokarmu, obniżeniem zdolności odczuwania smaków czy upośledzeniem łaknienia. Znaczące jest również obciążenie licznymi chorobami przewlekłymi, w tym podwyższona zachorowalność na nowotwory złośliwe oraz pojawiające się stany ostre prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych. Kolejną przyczynę zaburzeń odżywienia stanowią uboczne skutki leczenia farmakologicznego. Ponadto ryzyko niedożywienia ma swój wymiar społeczno-ekonomiczny. Samotność powoduje zanik naturalnej potrzeby jedzenia wynikającej ze względów towarzyskich, a niskie dochody, nierzadko uniemożliwiają zakup wartościowej żywności w wystarczających ilościach [4–6]. Niedożywienie, które rozwija się lub pogłębia w trakcie hospitalizacji u chorych leczonych chirurgicznie, sta-

nowi niekorzystny czynnik predykcyjny powikłań pooperacyjnych. Dlatego w czasie pobytu pacjenta w szpitalu ocena stanu odżywienia, ze względu na jej znaczenie dla procesu terapeutycznego, powinna stanowić rutynowe postępowanie w praktyce szpitalnej [1, 7]. Jednym z opracowanych i zatwierdzonych narzędzi służących do szybkiej oceny stanu odżywienia u pacjentów w podeszłym wieku jest MNA. Skala ta charakteryzuje się wysoką czułością (96%) i swoistością (98%) w identyfikacji chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem [2, 8]. Test składa się z prostych pomiarów i odpowiedzi na krótkie pytania. Jego realizacja zazwyczaj zajmuje ok. 10 minut. MNA uwzględnia ocenę czterech podstawowych parametrów: • pomiary antropometryczne (waga, wzrost, obwód łydki, obwód ramienia), • przyjmowanie posiłków i płynów (ocena apetytu, spożycie produktów białkowych, owoców i warzyw, ilość i sposób spożywania posiłków, ilość przyjmowanych płynów), • ocena ogólna (miejsce zamieszkania, aktywność ruchowa, sytuacje stresowe lub choroba, przyjmowane leki, stan skóry, zaburzenia neuropsychiczne), • ocena subiektywna (samoocena stanu zdrowia i stanu odżywienia). Suma punktów skali MNA wyróżnia grupy osób w starszym wieku: • w dobrym stanie odżywienia (24–30 pkt), • zagrożonych niedożywieniem białkowo-kalorycznym (17–23,5 pkt), • osób niedożywionych (< 17 pkt) [8–10]. W warunkach szpitalnych niski wynik MNA wiąże się z przedłużeniem czasu pobytu i wzrostem śmiertelności [2]. Celem badań była ocena stanu odżywienia chorych po 65. roku życia hospitalizowanych na oddziałach o profilu zabiegowym.

Materiał i metody W badaniu łącznie wzięło udział 788 chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych regionu kujawsko-pomorskiego. Kryterium włączenia stanowił wiek ≥ 65 lat. Do badań wykorzystano arkusz MNA oraz krótki kwestionariusz zawierający dane demograficzne respondentów. Poza pomiarami niezbędnymi do uzupełnienia skali MNA (wzrost, waga, obwód łydki, ramienia), wykonywano również pomiary obwodu talii i bioder, w celu wyliczenia wskaźnika talia/biodra. Sala MNA służy do oceny stanu odżywienia osób starszych. Zawiera 18 pytań, do których przypisane są

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej pod względem płci i wieku Płeć i wiek kobieta mężczyzna razem

N (%)

Średnia wieku

Mediana

Minimum

Maksimum

367 (47%)

70,5

68,0

65,0

96,0

5,6

421 (53%)

70,8

69,0

65,0

88,0

5,3

788 (100%)

70,6

69,0

65,0

96,0

5,4

odpowiednie wartości punktowe. Formularz został skonstruowany w sposób umożliwiający dwustopniową ocenę chorych. W pierwszej, krótkiej ocenie (Mini Nutritional Assessment Short Form – MNA-SF) badany może uzyskać maksymalnie 14 pkt. Wynik ≥ 12 pkt oznacza prawidłowy stan odżywienia; ≤ 11 pkt wskazuje na możliwe niedożywienie i konieczność kontynuacji oceny. Punktacja dla pełnej wersji skali (MNA) oznacza: • 24–30 pkt – badany nie jest zagrożony niedożywieniem, • 17–23,5 pkt – ryzyko niedożywienia, • < 17 pkt – bardzo duże ryzyko niedożywienia lub niedożywienie. Za wartości normy dla BMI przyjęto 18,5–24,99 kg/ m², natomiast dla WHR – odpowiednio < 0,80 (kobiety) i < 0,95 (mężczyźni). Dane opracowano za pomocą metod statystycznych przy użyciu programu Excel i pakietu Statistica 12. Jako poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy nr KB 128/2012.

Charakterystyka grupy badanej W badaniu wzięło udział 367 kobiet i 421 mężczyzn, co stanowiło odpowiednio 47 i 53% grupy. Wszyscy badani osiągnęli 65. rok życia (tab. 1.). Chorzy z rozpoznaniem choroby nowotworowej stanowili 22,19% całej grupy badanej (N = 174).

Wyniki Wartości parametrów względem zmiennych Analiza statystyczna (współczynnik korelacji Pearsona) wartości uzyskanych w obydwu formach skali MNA (krótkiej oceny przesiewowej MNA-SF i pełnej

oceny MNA) w odniesieniu do wieku badanych wskazuje na znamienne zależności. Wraz z wiekiem istotnie maleją wartości MNA-SF, MNA, BMI i WHR (tab. 2.). Na podstawie wartości średniej wieku, badanych podzielono na dwie kategorie wiekowe. Wartości średnie uzyskanych parametrów, zarówno w krótkiej formie skali MNA-SF, jak i w pełnej wersji MNA oraz w zakresie BMI i WHR, wskazują na to, że osoby w wieku 70 lat i powyżej osiągały zawsze znamiennie niższe wartości (tab. 3.). Wartości średnie skali MNA w obydwu ocenach nie różnią się statystycznie. U kobiet zaobserwowano znamiennie wyższe wskaźniki BMI, natomiast u mężczyzn – znamiennie wyższe wskaźniki WHR (tab. 4.). Badani z rozpoznaną chorobą nowotworową mają znamiennie niższe wartości MNA-SF, MNA i BMI (tab. 5.).

Ocena grupy badanej według skali MNA Szczegółowa analiza danych uzyskanych w pierwszej ocenie przesiewowej stanu odżywienia (krótka forma skali MNA-SF) dowodzi, że w starszej grupie wiekowej oraz w grupie chorych z rozpoznaniem onkologicznym było znamiennie więcej chorych niedożywionych (p < 0,001) (tab. 6.). Wartości zmiennych uzyskanych w pełnej ocenie MNA są zbieżne z pierwszą oceną krótkiej wersji skali.

Tabela 2. Współczynnik korelacji Pearsona dla wartości MNA oraz wskaźników BMI i WHR względem wieku badanych MNA-SF

r = –0,224

p < 0,001

MNA

r = –0,234

p < 0,001

BMI

r = –0,111

p = 0,002

WHR

r = –0,094

p = 0,008

MNA – Mini-Nutritional Assessment, BMI – Body Mass Index, WHR – waist-hip ratio, MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form

Tabela 3. Średnie wartości punktowe MNA oraz wskaźników BMI i WHR dla kategorii wiekowych badanych Parametr

≥ 70 lat

< 70 lat średnia

średnia

Wartość p SD

MNA-SF

10,55

2,97

9,14

3,30

< 0,0001

MNA

22,49

4,68

20,08

5,69

< 0,0001

BMI

26,31

5,55

25,39

5,60

0,022

WHR

0,92

0,11

0,90

0,11

0,048

MNA – Mini-Nutritional Assessment, BMI – Body Mass Index, WHR – waist-hip ratio, MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 4. Średnie wartości punktowe MNA oraz wskaźników BMI i WHR względem płci badanych Parametr

Mężczyźni

Kobiety

Wartość p

średnia

9,96

3,26

9,87

3,13

MNA-SF

0,691

MNA

21,45

5,48

21,34

5,09

0,762

BMI

25,32

4,75

26,57

6,35

0,002

WHR

0,95

0,1

0,86

0,1

< 0,001

MNA – Mini-Nutritional Assessment, BMI – Body Mass Index, WHR – waist-hip ratio, MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form

Tabela 5. Średnie wartości punktowe MNA oraz wskaźników BMI i WHR względem rozpoznania onkologicznego Parametr

Nowotwór (–)

Nowotwór (+)

średnia

Wartość p

średnia

MNA-SF

10,49

7,89

3,08

< 0,001

MNA

22,24

4,94

18,42

5,5

< 0,001

BMI

26,41

5,53

24,12

5,48

< 0,001

WHR

0,91

0,11

0,90

0,11

0,210

MNA – Mini-Nutritional Assessment, BMI – Body Mass Index, WHR – waist-hip ratio, MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form

Tabela 6. Ocena stanu odżywienia w skali MNA-SF według zmiennych MNA-SF – zmienna wiek płeć nowotwór

Niedożywienie (–) n

< 70 lat

196

≥ 70 lat

Niedożywienie (+)

Razem

Wartość p < 0,001

45,8

232

54,2

428

27,2

262

72,8

360

kobiety

136

37,1

231

62,9

367

mężczyźni

159

37,8

262

62,2

421

nie

268

43,9

342

56,1

610

tak

14,4

149

85,6

174

0,799 < 0,001

MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form

Tabela 7. Ocena stanu odżywienia w skali MNA według zmiennych MNA – zmienna wiek płeć nowotwór

Niedożywienie (–) n

< 70 lat

210

≥ 70 lat

113

kobiety

146

mężczyźni

178

nie tak

Ryzyko

Niedożywienie (+)

Razem

Wartość p < 0,001

49,1

162

37,9

13,1

428

31,4

149

41,4

27,2

360

39,8

155

42,2

18,0

367

42,3

156

37,1

20,7

421

293

48,0

228

37,4

14,6

610

16,7

46,6

36,8

174

0,297 < 0,001

MNA – Mini-Nutritional Assessment

Znamiennie większą grupę osób niedożywionych stanowili badani w wieku 75 lat i powyżej. Również chorzy onkologiczni znacznie częściej byli niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem. Różnice były istotne statystycznie (p < 0,001). Nie obserwowano zależności w ocenie stanu odżywienia względem płci badanych (tab. 7.).

Ocena grupy badanej według BMI W grupie chorych poniżej 70. roku życia było istotnie statystycznie więcej osób z nadwagą i otyłością (p = 0,019). Chorzy z rozpoznaniem onkologicznym znamiennie częściej mieli niedowagę (p < 0,001) (tab. 8.).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Tabela 8. Charakterystyka wskaźników masy ciała względem zmiennych BMI – zmienna wiek

Niedowaga

Norma

Nadwaga/otyłość

< 70 lat

5,4

167

39,0

Razem

Wartość p

55,6

428

0,019

238

≥ 70 lat

7,8

167

46,4

165

45,8

360

płeć

kobiety

6,8

142

38,7

200

54,5

367

mężczyźni

5,9

193

45,8

203

48,2

421

nowotwór

nie

5,1

238

39,0

341

55,9

610

tak

11,5

53,4

35,1

174

0,117 < 0,001

BMI – Body Mass Index

Tabela 9. Występowanie otyłości brzusznej względem zmiennych WHR – zmienna

Otyłość brzuszna (–)

Otyłość brzuszna (+)

Razem

Wartość p 0,053

wiek

< 70 lat

253

59,1

175

40,9

428

≥ 70 lat

237

65,8

123

34,2

360

płeć

kobiety

179

48,8

188

51,2

367

mężczyźni

312

74,1

109

25,9

421

nie

361

59,2

249

40,8

610

tak

127

73,0

27,0

174

nowotwór

< 0,001 0,001

WHR – waist-hip ratio

Ocena grupy badanej według WHR W grupie chorych poniżej 70. roku życia było nieznacznie więcej osób z otyłością brzuszną (p = 0,053). Istotnie częściej otyłość brzuszna była stwierdzona u kobiet (p < 0,001), natomiast znamiennie rzadziej u chorych onkologicznych (p = 0,001) (tab. 9.).

Współczynniki korelacji pomiędzy badanymi parametrami Znamienne silne korelacje pomiędzy wartościami MNA a BMI i WHR oznaczają wysoką zgodność ocenianych parametrów (tab. 10.).

Omówienie Ryzyko niedożywienia i niedożywienie identyfikowane wśród chorych hospitalizowanych to znaczące czynniki prowadzące do wielu negatywnych stanów klinicznych, wśród których wyróżnia się: zaburzenia immunologiczne, niedokrwistość, osłabienie siły mięśniowej, łamliwość kości, utrudnione gojenie się ran, zaburzenia funkcji poznawczych, brak postępu leczenia choroby głównej i wzrost częstości występowania chorób współistniejących [11]. Według Sheean i wsp. niedożywienie u chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki wiązało się w znamienny sposób z dłuższym pobytem w szpitalu, zwiększoną potrzebą opieki instytu-

Tabela 10. Korelacje zachodzące pomiędzy badanymi parametrami Parametr

BMI

WHR

MNA-SF

0,496

< 0,001

0,275

< 0,001

MNA

0,498

< 0,001

0,289

< 0,001

MNA – Mini-Nutritional Assessment, BMI – Body Mass Index, WHR – waist-hip ratio, MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form

cjonalnej, w tym hospicyjnej lub śmiercią chorego [12]. Wobec tak wyjątkowo dużego zagrożenia życia związanego z niedożywieniem u osób w podeszłym wieku, naturalnym sposobem poprawy ich sytuacji zdrowotnej jest wczesne rozpoznanie niedożywienia i niezwłoczne wdrożenie interwencji żywieniowej [10, 13]. Wykonywanie badań przesiewowych stanu odżywienia osób po 65. roku życia nie jest zadaniem skomplikowanym. Może być przeprowadzone przez pielęgniarki, lekarzy, dietetyków, ratowników medycznych, opiekunów medycznych, a nawet pracowników socjalnych. Do tego celu służy opracowana specjalnie dla osób w podeszłym wieku minimalna ocena stanu odżywienia (Mini-Nutritional Assessment – MNA). Narzędzie to pozwala na szybką, wszechstronną ocenę odżywiania się chorego oraz identyfikację czynników wpływających na stan odżywienia [10]. Indeks MNA jest efektywnym narzędziem wykrywania ryzyka niedożywienia u niehospitalizowanych osób po 85. roku życia [14].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Skala MNA wykazuje wysoką korelację z innymi przesiewowymi metodami oceny stanu odżywienia osób dorosłych (Nutritional Risk Screening – NRS-2002 i Subiektywna Globalna Ocena – SGA) [15], a w odniesieniu do MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), zdecydowanie dokładniej oszacowuje ryzyko niedożywienia u chorych w podeszłym wieku [16]. Krótka wersja skali MNA-SF jest dobrym wskaźnikiem readmisji i śmiertelności chorych w złym stanie odżywienia w porównaniu z NRS-2002, gdzie stwierdzono mniejszy związek między statusem odżywienia i umieralnością oraz do MUST, który w ogóle nie wskazywał na taką zależność [17]. Również van Wissen i wsp. dowodzą, że niedożywienie ocenione w skali MNA, wiąże się ze wzmożoną śmiertelnością u pacjentów w starszym wieku leczonych z powodu złamań kości udowej [18]. Wyższy odsetek chorych niedożywionych zaobserwowano wśród hospitalizowanych chorych w podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji poznawczych [19]. Cohendy i wsp. sugerują, aby przesiewowa ocena stanu odżywienia z wykorzystaniem skali MNA była przeprowadzana rutynowo u wszystkich chorych po 60. roku życia podczas kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, gdyż zarówno wiek, jak i zły stan odżywienia stanowią czynniki ryzyka groźnych powikłań pooperacyjnych [20]. W ocenie stanu odżywienia ponad 22 000 osób w podeszłym wieku, przeprowadzonej w Hiszpanii uzyskano znamienne różnice pomiędzy średnimi wartościami punktacji skali MNA w odniesieniu do płci badanych, odpowiednio: 25,4 ± 3,7 dla mężczyzn i 24,9 ± 3,9 dla kobiet (p = 0,001). Na stan odżywienia miał wpływ wiek badanych i wskaźnik BMI. Obserwowano również istotne różnice pomiędzy trzema wyróżnionymi według klasyfikacji MNA grupami osób w dobrym stanie odżywienia ze stwierdzonym ryzykiem niedożywienia i niedożywionych. Szczegółowa analiza komponentów MNA wskazywała, że na łączny wynik skali największy wpływ miała utrata apetytu i sposób odżywiania [21]. Ulatowska i Bączyk, w badaniu małej grupy chorych (48 chorych) stwierdziły występowanie niedożywienia lub ryzyko niedożywienia u ponad połowy badanych. W ich ocenie, na wynik stanu odżywienia nie miały wpływu płeć ani wiek badanych, przy czym wszyscy badani osiągnęli min. 70. rok życia [6]. W odniesieniu do prezentowanych w pracy wyników, znamiennie niższe wartości MNA osiągali badani w grupie wiekowej ≥ 70 lat. Nie obserwowano natomiast zależności w ocenie stanu odżywienia względem płci badanych. MNA-SF i MNA jest również dobrze oceniana jako wskaźnik identyfikujący niedożywienie i ryzyko niedożywienia u pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznaną chorobą nowotworową [22, 23]. Aczkolwiek, niektórzy autorzy w ocenie odżywienia chorych na raka, wskazują na lepsze parametry skali SGA [24, 25]. Przeprowadzone badanie wskazuje, że chorzy z rozpoznaną chorobą nowotworową byli w znacznym stop-

niu niedożywieni. Jako przyczynę takiego stanu można rozpatrywać zaniedbania w zakresie żywienia tej grupy chorych, jak również prawdopodobieństwo, że są oni hospitalizowani w stanie kacheksji. Z analizy literatury wynika, że szybkie i monitorowane wdrożenie wsparcia żywieniowego u chorych onkologicznych, utrzymuje lub poprawia stan odżywienia, wpływając jednocześnie na poprawę jakości ich życia [22]. Niedożywienie i zagrożenie niedożywieniem istotnie zwiększa ryzyko zgonu tych chorych w pierwszym roku [26].

Wnioski Z przeprowadzonych badań wynika, że wraz z wiekiem istotnie malały wartości MNA, BMI i WHR. Chorzy z rozpoznaną chorobą nowotworową uzyskiwali wyniki wskazujące na znaczący stopień niedożywienia.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jarosz M (red.). Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2011. 2. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature-What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466485. 3. Główny Urząd Statystyczny: Prognoza ludności na lata 2014–2015. Publikacja dostępna na http://www.stat.gov.pl/. 4. Biercewicz M, Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Pielęgniarstwo w geriatrii. Wybrane zagadnienia z zakresu pielęgniarstw specjalistycznych. Borgis, Warszawa 2006; 95-102. 5. Babiarczyk B. Monitorowanie stanu odżywienia osób starszych hospitalizowanych na oddziałach oraz w zakładach opieki krótkoi długoterminowej. Gerontol Pol 2008; 16: 18-24. 6. Ulatowska A, Bączyk G. Ocena stanu odżywienia pacjentów w podeszłym wieku, umieszczonych w oddziale geriatrycznym, dokonana za pomocą skali MNA. Pielęgniarstwo Polskie 2016; 1: 30-36. 7. Sokołowska B, Dyk D, Miechowicz I. Ocena stanu odżywienia u chorych w wieku podeszłym leczonych operacyjnie. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 2: 60-64. 8. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and Its Use in Grading the Nutritional State of Elderly Patients Nutrition 1999; 15: 116-122. 9. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment Clin Geriatr Med 2002; 18: 737-757. 10. Szczygieł B (red.). Niedożywienie związane z chorobą. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 93-120. 11. Budzyński J, Tojek K, Czerniak B, Banaszkiewicz Z. Scores of nutritional risk and parameters of nutritional status assessment as predictors of in-hospital mortality and readmissions in the general hospital population. Clinical Nutrition 2016; 35: 1464-1471. 12. Sheean PM, Peterson SJ, Chen Y, et al. Utilizing multiple methods to classify malnutrition among elderly patients admitted to the medical and surgical intensive care units (ICU). Clin Nutr 2013; 32: 752-757. 13. Söderström L, Rosenblad A, Adolfsson ET, et al. Nutritional status predicts preterm death in older people: a prospective cohort study. Clin Nutr 2014; 33: 354-359. 14. Formiga F, Ferrer A, de Ulíbarri Pérez JI, et al. Detecting malnutrition and predicting mortality in the Spanish oldest old: Utility of the Controlling Nutritional Status (CONUT) score compared with

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

the Mini Nutritional Assessment (MNA) score. European Geriatric Medicine 2016; 7: 566-570. 15. Goost H, Vidakovic E, Deborre C, et al. Malnutrition in geriatric trauma patients: Screening methods in comparison. Technol Health Care 2016; 24: 225-239. 16. Slee A, Birch D, Stokoe D. A comparison of the malnutrition screening tools, MUST, MNA and bioelectrical impedance assessment in frail older hospital patients. Clinical Nutrition 2015; 34: 296-301. 17. Koren-Hakim T, Weiss A, Hershkovitz A, et al. Comparing the adequacy of the MNA-SF, NRS-2002 and MUST nutritional tools in assessing malnutrition in hip fracture operated elderly patients. Clin Nutr 2016; 35: 1053-1058. 18. van Wissen J, van Stijn MF, Doodeman HJ, Houdijk AP. Mini Nutritional Assessment and Mortality after Hip Fracture Surgery in the Elderly. J Nutr Health Aging 2016; 20: 964-968. 19. Eschbach D, Kirchbichler T, Wiesmann T, et al. Nutritional intervention in cognitively impaired geriatric trauma patients: a feasibility study. Clin Interv Aging 2016; 11: 1239-1246. 20. Cohendy R, Gros T, Arnaud-Battandier F, et al. Preoperative nutritional evaluation of elderly patients: the Mini Nutritional Assessment as a practical tool. Clin Nutr 1999; 18: 345-348. 21. Cuervo M, Ansorena D, García A, et al. Food Consumption Analysis in Spanish Elderly Based upon the Mini Nutritional Assessment Test. Ann Nutr Metab 2008; 52: 299-307. 22. Isenring E, Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for malnutrition? Nutrition 2015; 31: 594-597. 23. Paillaud E, Liuu E, Laurent M, et al. Geriatric syndromes increased the nutritional risk in elderly cancer patients independently from tumoursite and metastatic status. The ELCAPA-05 cohort study. Clinical Nutrition 2014; 33: 330-335. 24. Read JA, Crockett N, Volker DH, et al. Nutritional Assessment in Cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) With the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) Nutrition & Cancer 2005; 53: 51-56. 25. Dubhashi SP, Kayal A. Preoperative Nutritional Assessment in Elderly Cancer Patients Undergoing Elective Surgery: MNA or PG-SGA? Indian J Surg 2015; 77 (Suppl 2): S232-S235. 26. Martucci RB, Barbosa MV, D’Almeida CA, et al. Undernutrition as independent predictor of early mortality in elderly cancer patients. Nutrition 2017; 34: 65-70.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Anita Rybicka Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (2): 68–72 Praca wpłynęła: 13.01.2017; przyjęto do druku: 21.02.2017 Adres do korespondencji: Anita Rybicka, Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: anitarybicka@onet.eu

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ból pooperacyjny wywiera niekorzystny wpływ na stan psychiczny pacjenta oraz funkcję wielu układów. Komfort u pacjentów po operacji tętnic szyjnych zależy głównie od nasilenia miejscowych powikłań krwotocznych. Zaburzenia dementywne w tej grupie chorych stwarzają podwyższone ryzyko niewłaściwego przyjmowania leków. Nadzór i odpowiednia kontrola pielęgniarska tej czynności może zmniejszyć odsetek miejscowych powikłań krwotocznych. Celem pracy była ocena wpływu ścisłej kontroli pielęgniarskiej nad przyjmowaniem leków na ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych (siniaki i podbiegnięcia krwawe) i komfort chorego po operacjach tętnic szyjnych. Materiał i metody: Badaniem objęto 115 osób operowanych z powodu zwężenia tętnicy szyjnej. Jako metodę badawczą zastosowano sondaż diagnostyczny oraz bezpośrednią ocenę kliniczną. Wyniki: Ścisły nadzór pielęgniarski nad przyjmowaniem leków dotyczył 21% chorych. Obecność podbiegnięć krwawych istotnie zwiększała występowanie klinicznie istotnego obrzęku miejscowego, odpowiednio w grupie bez podbiegnięć vs z podbiegnięciami: 22,77% (23) vs 77,23% (78); (p = 0,023). Odsetek powikłań krwotocznych był istotnie większy w grupie pacjentów stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową [kwas acetylosalicylowy vs DAT (double antiplatelet therapy): 21% vs 67% (p = 0,046)]. Potwierdzono, że na wzrost odczuwania bólu mają wpływ: obrzęk rany, płeć żeńska i terapia pomostowa heparyną drobnoczasteczkową przed operacją u chorych stosujących przewlekłą antykoagulację. Nie stwierdzono większego odsetka powikłań krwotocznych w grupie chorych z demencją, którzy byli objęci ścisłą opieką pielęgniarską.

Aim of the study: Postoperative pain has adverse effects on patients’ psychological state and functioning of numerous organs. Comfort of patients after carotid surgery depends mostly on the severity of local haemorrhage-related complications. Dementia disorders in these patients increase the risk of improper drug administration. The aim of this study was to assess the impact of nursing supervision of drug administration on the risk of haemorrhage-related complications (bruises and ecchymosis) and the comfort of patients after carotid surgery. Material and methods: 115 patients operated for carotid stenosis. Diagnostic survey and direct clinical assessment. Results: Nursing supervision of drug administration was exercised in 21% of the patients. Ecchymosis considerably contributed to the incidence of clinically substantial local oedema – 22.77% (23) of the group without ecchymosis vs. 77.23% (78) of the group with ecchymosis (p = 0.023). The proportion of haemorrhage-related complications therapy was significantly higher in patients receiving double antiplatelet (DAT) than in those taking acetylsalicylic acid (ASA) – 67% vs. 21% (p = 0.046). The increased pain has been confirmed to be caused by such factors as oedema of the wound, female sex, and in patients receiving chronic anticoagulation – bridge therapy with low-molecular heparin (LMH) before surgery. The proportion of haemorrhage-related complications was not higher in the group of patients with dementia being under close nursing supervision. Conclusions: Local haemorrhage-related complications enhance the pain and influence the comfort of patients after surgery. Patients who are particularly predisposed to such problems but are under close nursing care are not at higher risk of local haemorrhage-related complications.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Wnioski: Miejscowe powikłania krwotoczne nasilają ból i wpływają na komfort chorego po operacji. Chorzy szczególnie obciążeni, ale objęci ścisłą opieką pielęgniarską nie są narażeni na zwiększony odsetek miejscowych powikłań krwotocznych.

Key words: nursing care, postoperative pain, haemorrhage-related complications, restoration of carotid patency.

Słowa kluczowe: opieka pielęgniarska, powikłania krwotoczne, ból pooperacyjny, udrożnienie tętnic szyjnych.

Wstęp Zabieg udrożnienia tętnic szyjnych – endarterektomia (carotid endarterectomy artery – CEA) to operacja profilaktyczna (zapobiegająca udarom), skutkująca w wymiarze populacyjnym mniejszą liczbą niepełnosprawnych osób po udarze [1–3]. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS – European Society of Vascular Surgery) przed zabiegiem, w czasie jego trwania i po nim należy podawać kwas acetylosalicylowy w dawce 75–150 mg na dobę wraz ze statyną [1, 4]. Chociaż leki przeciwpłytkowe zmniejszają ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, to jednak podwyższają ryzyko rozwoju wielu innych powikłań. Podrażniają przewód pokarmowy, powodując niestrawność, bóle brzucha, a nawet krwawienia z przewodu pokarmowego w okresie okołooperacyjnym [5, 6]. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy w wywiadzie występowała choroba wrzodowa, funkcja nerek jest upośledzona lub stosuje się podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) [1, 2, 5, 6]. U chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych występuje wiele objawów chorobowych stanowiących ważne problemy pielęgnacyjne. Zaliczyć do nich można zaburzenia pamięci, widzenia, słuchu, niedowłady, zaburzenia ruchowe [7]. To właśnie ze względu na wysoki odsetek zaburzeń dementywnych w grupie pacjentów operowanych z powodu zwężenia tętnic szyjnych istnieje podwyższone ryzyko niewłaściwej farmakoterapii (w wyniku zwielokrotniania dawki lub łączenia niedozwolonych leków). Zagraża to w znacznym stopniu bezpieczeństwu chorych. Z tego powodu ważna jest odpowiednia kontrola pielęgniarska nad przyjmowaniem leków. Dodatkowo komfort chorego po operacji zależy od nasilenia miejscowych powikłań krwotocznych, takich jak siniaki, podbiegnięcia krwawe, krwiaki skutkujące obrzękiem i bólem. Ból pooperacyjny jest złożoną reakcją organizmu na chirurgiczny uraz tkanek powierzchownych i głębokich. Interpretowany jako nieprzyjemne odczucie, powoduje dyskomfort somatyczny i psychiczny pacjenta. Wywiera niekorzystny wpływ na funkcję układu krążenia i oddechowego, opóźnia gojenie się ran, uruchomienie chorego i jego powrót do zdrowia, zwiększa ryzyko powikłań [7–11]. Po zabiegu konieczne jest więc monitorowanie nasilenia bólu i stosowanie protokołów jego leczenia według drabiny analgetycznej [8–10, 12]. Jest to ważny element pracy pielę-

gniarki w opiece nad chorym, wpływa na zadowolenie pacjentów z opieki pielęgniarskiej i jakość opieki [13]. Rozważając powyższe fakty, można przypuszczać, że nadzór pielęgniarski nad przyjmowaniem leków może zmniejszyć odsetek miejscowych powikłań krwotocznych, od których zależy komfort i odczuwanie bólu po operacji.

Cel pracy Ocena wpływu ścisłej kontroli pielęgniarskiej nad przyjmowaniem leków na ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych (siniaki i podbiegnięcia krwawe) i komfort chorego po operacjach tętnic szyjnych.

Materiał i metody Badaniem objęto pacjentów zakwalifikowanych i przyjętych do planowego zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej. Grupę badaną stanowiło 115 losowo wybranych osób w wieku od 51 do 92 lat, z czego 98 było powyżej 60. roku życia, a 17 poniżej 60. roku życia. Średnia wieku wyniosła 69,03 roku. W grupie było 60 mężczyzn i 55 kobiet. Dwadzieścia cztery oosoby z tej grupy były objęte szczególną opieką pielęgniarską (kontrola nad przyjmowaniem leków własnych, zwiększony nadzór nad podawaniem leków przeciwbólowych) ze względu na znaczne zaburzenia poznawcze. Chorzy przebywali średnio 2 doby po operacji w szpitalu. W tym czasie byli pielęgnowani wg jednolitego standardu obowiązującego w Klinice Chirurgii Naczyniowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Wyniki oceny klinicznej odnotowywano w ankiecie. Do badań wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego oraz bezpośredniej oceny klinicznej. Narzędzie badawcze stanowiła ankieta własnego autorstwa, która składała się z dwóch części. Część pierwszą stanowiły dane przedoperacyjne: leki stosowane w ciągu 7 dni przed zabiegiem (przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe), sposób ich przyjmowania (samodzielnie lub podawane przez pielęgniarki), dane biochemiczne w postaci wyników badań krwi przy przyjęciu na oddział [kreatynina, współczynnik filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR), leukocytoza, poziom płytek krwi, czas częściowej tromboplastyny po akty-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

wacji (activated partial thromboplastin time – APTT), międzynarodowy współczynnik znormalizowany (International Normalized Ratio – INR)], dane dotyczące dawki heparyny podanej w czasie i po zabiegu, które uzyskano za zgodą kierownika Kliniki z bazy danych szpitala (Infomedica). Operacje przeprowadzano w znieczuleniu przewodowym. Przed klemowaniem naczyń podawano heparynę niefrakcjonowaną (unfractionated heparin – UFH) w dawce zależnej od masy ciała (m.c.), to jest: 30 mg (< 75 kg m.c.) lub 50 mg (> 75 kg m.c.). Udrożnienie samej tętnicy przeprowadzano metodą preferowaną przez chirurga (ewertowaną, klasyczną z łatą lub bez). Dren zakładano na 12 godzin. Po operacji wdrażano leki własne i stosowano standardową profilaktykę DVT (deep vein thrombosis) z użyciem LMH wg zaleceń AmeTabela 1. Zestawienie powikłań miejscowych i ogólnych stwierdzonych w badanej grupie Parametr

istotny klinicznie krwiak w ranie

12,17

rewizja z powodu krwawienia

0,87

drenaż pooperacyjny przekraczający 50 ml

7,83

podbiegnięcia krwawe < 1% całkowitej powierzchni ciała > 1% całkowitej powierzchni ciała 0% całkowitej powierzchni ciała

72 28 15

62,61 24,35 13,04

obrzęk w okolicy rany

73,91

uszkodzenie nerwów obwodowych

5,21

istotny stan zapalny z leukocytozą > 10 tys.

4,33

Tabela 2. Czynniki różnicujące odczuwanie bólu Zmienna

Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu Statistica Pl. na licencji StatSoft, Inc. USA. Normalność rozkładu badano testem Shapiro-Wilka. Zależności dotyczące cech niezależnych mierzalnych badano testem Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne policzalne badano testem Fishera. W celu wyeliminowania wzajemnego wpływu kilku czynników w badaniu ich wpływu na zmienną badaną zastosowano analizę funkcji dyskryminacyjnej (test λ Wilka). We wszystkich przypadkach za istotne statystycznie uznawano różnice przy p < 0,05.

NRS (1–10) Średnio ± SD

płeć męska

3,5 ±2,4

0,005

płeć żeńska

5,1 ±2,3

terapia pomostowa z LMH

6,4 ±1,4

tylko leki przeciwpłytkowe

4,1 ±2,4

UHF 30 mg i.v. – śródoperacyjnie

4,0 ±2,3

UHF 50 mg i.v. – śródoperacyjnie

5,3 ±2,4

bez podbiegnięć krwawych

3,0 ±2,2

obecne podbiegnięcia krwawe

4,5 ±2,4

bez obrzęku

2,8 ±2,2

obrzęk

4,8 ±2,3

leukocytoza > 10 tys. po operacji

6,6 ±1,5

leukocytoza < 10 tys. po operacji

4,2 ±2,4

0,016

0,01

0,036

0,0001

0,03

NRS – numeryczna skala oceny bólu (Numerical Rating Scale); LMH – heparyna drobnocząsteczkowa (low molecular heparin); UFH – heparyna niefrakcjonowana (unfractioned heparin)

rican College of Chest Physicians (ACCP) [14–17]. Druga część ankiety składała się z 9 elementów: obecność krwiaka w ranie, konieczność rewizji, wielkość drenażu, wielkość podbiegnięć krwawych w stosunku do powierzchni ciała chorego (1% powierzchni ciała równała się powierzchni dłoni chorego), obecność siniaków odległych, nasilenie bólu i obecność obrzęku w okolicy rany pooperacyjnej. Ponadto dokonano oceny stopnia nasilenia bólu określanego przez chorego na podstawie skali NRS (Numerical Rating Scale) – od 0 do 10. Kryteria ujęte w narzędziu badawczym zostały opracowane na bazie uproszczonego formularza POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) [18]. W ocenie uwzględniono także inne powikłania pooperacyjne (ostry zespół wieńcowy – OZW, chrypkę, zaburzenia w połykaniu, deficyty neurologiczne). Prezentowane wyniki są częścią większego badania, na które uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej nr 12/ KB/V/2014 przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Szczecinie.

Wyniki Wszyscy chorzy przeżyli zabieg. Nie wystąpiły duże powikłania w postaci udaru lub zawału serca. Ścisły nadzór pielęgniarski nad przyjmowanymi przez chorych lekami dotyczył 24 chorych (21%). Wszystkim chorym regularnie kontrolowano poziom bólu za pomocą NRS, a leki podawano według drabiny analgetycznej, zgodnie z protokołem stosowanym na oddziale. Powikłania miejscowe dotyczyły znaczącego odsetka chorych (tab. 1). Średni poziom odczuwanego bólu w skali NRS wynosił 4,27 pkt (SD – odchylenie standardowe – 2,44). Obecność podbiegnięć krwawych istotnie zwiększała występowanie klinicznie istotnego obrzęku miejscowego, odpowiednio w grupie bez podbiegnięć vs z podbiegnięciami: 22,77% (23) vs 77,23% (78); (p = 0,023). Nasilenie bólu zależało od czynników przedstawionych w tabeli 2. Silniejszy ból odczuwały kobiety, chorzy, którzy przed operacją przyjmowali heparyny drobnocząstecz-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

kowe oraz otrzymywali większą dawkę heparyny niefrakcjonowanej śródoperacyjnie, chorzy z podbiegnięciami krwawymi, obrzękiem i stanem zapalnym. Nadzór pielęgniarski nad przyjmowanymi lekami nie różnicował stopnia odczuwania bólu (tab. 2.). Odsetek powikłań krwotocznych (podbiegnięcia krwawe przekraczające 1% powierzchni ciała) różnicowało z kolei tylko to, czy chory przyjmował przed operacją wyłącznie kwas acetylosalicylowy (ASA; n = 106), czy podwójną terapię przeciwpłytkową (DAT; n = 9), odpowiednio w grupach ASA vs DAT: 21% vs 67% (p = 0,046). Ponownie nadzór pielęgniarski nad przyjmowanymi lekami nie wpływał na odsetek powikłań krwotocznych. W celu weryfikacji i wykluczenia wzajemnego wpływu parametrów (szczególnie obecności obrzęku i podbiegnięć krwawych oraz nadzoru pielęgniarskiego) na odczuwany przez chorego ból przeprowadzono analizę dyskryminacyjną (tab. 3.). Tabela podsumowuje ostateczny model analizy dyskryminacyjnej. Model jest prawidłowy przy λ Wilka: 0,72022 przybl. F (3,111) = 14,373; p < 0,00001. Ostatecznie potwierdzono, że na wzrost odczuwania bólu niezależny wpływ mają tylko: obecność obrzęku rany, płeć żeńska i terapia pomostowa z użyciem heparyn drobnocząsteczkowych przed operacją u chorych przyjmujących przewlekle leki przeciwkrzepliwe.

Dyskusja Wydawać by się mogło, że nadzór pielęgniarski nad przyjmowanymi przez pacjentów lekami nie miał żadnego znaczenia dla komfortu chorego w przeprowadzonym badaniu. W żadnej z analiz nie wykazano, bowiem, że jego brak zwiększał ryzyko powikłań krwotocznych lub obrzęku i wtórnie pogarszał komfort chorego. Tymczasem może być zupełnie inaczej. Pamiętać trzeba, że kompletny nadzór nad farmakoterapią doustną był przejmowany przez personel pielęgniarski jedynie w grupie chorych niezdolnych do autokontroli (z demencją i zależni od pomocy osób trzecich). Gdyby tego nadzoru nie było, prawdopodobnie wyniki byłyby zgoła inne. Jedynym sposobem żeby to sprawdzić jest przeprowadzenie badań klinicznych z randomizacją (randomized control trial – RCT), porównując tylko pacjentów niezdolnych do autokontroli, ale podzielonych na dwie grupy. W jednej, pielęgniarka nadzoruje farmakoterapię, w drugiej, pacjent jest pozostawiony sam sobie. Oczywiście z przyczyn etycznych nie można takiego badania przeprowadzić. Pozostaje zatem pośrednie wnioskowanie. Skoro w obu grupach (zdolni oraz niezdolni do autokontroli) uzyskano identyczną skuteczność unikania powikłań dzięki nadzorowi pielęgniarskiemu, można przypuszczać, że jest to opieka konieczna. Pozostałe czynniki różnicujące ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych jest już znacznie łatwiej ocenić.

Tabela 3. Ostateczny model odsłaniający czynniki korelujące z nasileniem bólu Czynnik

λ Wilka

obrzęk

0,849231

0,000020

płeć żeńska

0,826815

0,000094

terapia pomostowa z użyciem LMH

0,746921

0,044893

LMH – heparyna drobnocząsteczkowa (low molecular heparin)

Przykładem może być śródoperacyjna dawka heparyny. Choć nie udowodniono ostatecznie, że heparyny nasilają powstawanie siniaków, to jednak muszą mieć w tej kwestii znaczenie, ponieważ chorzy bardziej cierpieli (tab. 2.). Pozostaje to w rozbieżności z obserwacją Michauda i wsp., którzy w badaniu z randomizacją stwierdzili, że heparynizacja może powodować nawet 17% odsetek krwiaków w badanej grupie [19]. Obrzęk i stan zapalny stanowią w tym kontekście klasyczną triadę zapalenia (ból, obrzęk, zaczerwienienie lub stan zapalny), zatem ich wpływ na dyskomfort chorego nie ulega wątpliwości. Ciekawą obserwacją było również stwierdzenie, że kobiety silniej odczuwają nasilenie bólu. Być może są one bardziej wrażliwe. Według Wiesenfelda kobiety są bardziej odporne na ból, ale słabiej odpowiadają na zadane leczenie przeciwbólowe [20]. Statystycznie potwierdzono analizą dyskryminacyjną, że w badanej grupie na wzrost odczuwania bólu mają niezależny wpływ: płeć żeńska, stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych przed operacją oraz obecność obrzęku rany. Wobec tego można by zadać pytanie, dlaczego ze stosowaniem heparyn przed operacją wiążą się obrzęk i ból. Wyjaśnić to może fakt, że przed zabiegiem heparyny drobnocząsteczkowe otrzymywali chorzy, którzy uprzednio przyjmowali antykoagulanty (takie jak warfaryna i acenokumarol) i w związku z planowanym zabiegiem musieli je odstawić (terapia pomostowa). Zatem nie wiadomo do końca, czy to fakt stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, czy to, że przyjmowali wcześniej leki z grupy antagonistów witaminy K wiąże się z obrzękiem i bólem. Wiadomo, że antagoniści witaminy K nie tylko wyłączają czynniki II, V, IX i X, ale też białka C i S oraz szereg innych białek produkowanych w wątrobie, w efekcie czego gojenie przebiega u takich chorych wolniej i wikła się częściej. Możliwe, że to właśnie niedostateczna regeneracja produkcji tych białek była odpowiedzialna za upośledzenie gojenia, obrzęk i w efekcie ból. Zależności takie zaobserwowano w dużym badaniu klinicznym prowadzonym przez Hansena i wsp. [21]. Nie wykazano również związku pomiędzy ryzykiem wystąpienia miejscowych powikłań krwotocznych a zastosowaniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Podobne obserwacje potwierdzają też doniesienia z innych ośrodków [21]. Podsumowując – należy przypuszczać, że dobra segregacja chorych i wybranie pacjentów, u których

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

podaż leków będzie sprawowana całkowicie przez zespół pielęgniarski, może uchronić przed powikłaniami krwotocznymi i poprawić komfort (kontrola bólu). Jednak wymaga to jeszcze dalszych badań z randomizacją. Potwierdzono natomiast ponad wszelką wątpliwość, że nasilenie bólu wiąże się z obecnością obrzęku i związane może być z konstrukcją psychiczną człowieka, np. zależną od płci. Szersze stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w leczeniu pooperacyjnym może więc mieć duże znaczenie, co ponownie podkreśla istotną rolę personelu pielęgniarskiego w utrzymaniu dobrostanu chorego, zwłaszcza że jest on odpowiedzialny za bezpośrednią ocenę i kontrolę bólu.

Wnioski 1. Miejscowe powikłania krwotoczne nasilają ból i wpływają na komfort chorego po operacji. 2. Chorzy szczególnie obciążeni, ale objęci ścisłą opieką pielęgniarską nie są narażeni na zwiększony odsetek miejscowych powikłań krwotocznych.

Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, et al. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS). Leczenie inwazyjne zwężenia tętnicy szyjnej: wskazania, metody postępowania. European Society of Vascular Surgery (ESVS) guidelines. Invasivetreatment for carotidstenosis: indications, techniques. Acta Angiol 2010; 16; 4: 190-215. 2. Wiszniewska M, Kobayashi A, Członkowska A. Postępowanie w udarze mózgu. Skrót Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku. Pol Prz Neurol 2012; 8: 161-175. 3. Nowacki P, Bajer-Czajkowska A. Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach. Pol Prz Neurol 2008; 4: 147-152. 4. Lewszuk A, Staszkiewicz W, Madycki G i wsp. Ocena aktywności płytek krwi i częstości występowania oporności na przeciwpłytkowe działanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji zakrzepowej chorych po endarterektomii tętnic szyjnych. Acta Angiol 2012; 18: 68-78. 5. Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Neurol Neuroch Pol 2012; 46, supl. 1. 6. Stadnicki A, Bilnik K, Kurek J. Problemy jednoczesnego leczenia klopidogrelem i inhibitorami pompy protonowej. Anest Ratow 2011; 5: 109-117. 7. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Westphal B i wsp. Zwężenie tętnic szyjnych – problemy pielęgnacyjne występujące u chorych. Piel Chir Angiol 2013; 7: 12-20. 8. Nowakowski P, Jurszewicz P. Medycyna okołooperacyjna – strategie redukcji ryzyka. Fam Med Prim Care Rev 2014; 16: 313-316. 9. Juszczak K. Pielęgniarska ocena stanu chorego z bólem pooperacyjnym. Piel Chir Angiol 2012; 4: 138-141. 10. Juszczak K. Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Pielęg Chir Angiol 2009; 4: 131-134. 11. Ulatowska A, Bączyk G, Lewandowska H. Przegląd piśmiennictwa na temat bólu pooperacyjnego oraz jakości opieki pielęgniarskiej. Piel Chir Angiol 2012; 1: 7-12. 12. Wainwright T, Middleton R. An orthopaedic enhanced recovery pathway. Curr Anaesth Crit Care 2010; 21: 114-120.

13. Juszczak K. Czynniki wpływające na zadowolenie pacjenta z opieki pielęgniarskiej w świetle badań. Piel Chir Angiol 2013; 47: 115117. 14. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (supl. 3): 338S-400S. 15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 381S-453S. 16. Zawilska K, Jaeschke R, Tomkowski W i wsp. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Med Prakt 2009; supl. 4. 17. Tomkowski W, Zawilska K, Chęciński P i wsp. Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: „Konsensus Polski” – aktualizacja styczeń 2009. Zalecenia oparte na dowodach z badań naukowych oraz opiniach polskich ekspertów. Acta Angiol 2009; 15 supl. A. 18. Draaijers L, Tempelman F, Botman Y, et al. The patient and observed scar assessment scale: reliable and fasionable tool For scar evaluation. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 1960-1965. 19. Michaud GF, Pelosi F, Noble MD, et al. A randomized trial comparing heparin initiation 6 h or 24 h after pacemaker or defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1915-1918. 20. Wiesenfeld-Hallin Z. Sex differences in pain perception. Gend Med 2005; 2: 137-145. 21. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433-1441.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

VII KONFERENCJA

OPIEKA PALIATYWNA W POLSCE 2018

WARSZAWA, 9–10 marca 2018 r.

MIEJSCE: Warszawa, Centrum Konferencyjne Hotelu Airport Okęcie, ul. 17 Stycznia 24 KONFERENCJA POD PATRONATEM: redakcji czasopism „Medycyna Paliatywna” i „Menedżer Zdrowia” oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej KIEROWNIK NAUKOWY: dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY: Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Oddział Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA RAN POD REDAKCJĄ TOMASZA BANASIEWICZA I MACIEJA ZIELIŃSKIEGO Format: A4 Liczba stron: 242 Oprawa twarda Wydawnictwo Termedia ISBN: 978-83-7988-000-3

99 ZŁ PROMOCJA: 69 ZŁ CENA:

(w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

„Terapia podciśnieniowa ran” jest pierwszym w Polsce dziełem wnikliwie omawiającym problemy związane z zastosowaniem terapii podciśnieniowej i jednym z nielicznych na świecie. Autorzy, pracujący zarówno w Polsce, jak i za granicą, należą do pionierów wdrażania tej metody, a w książce dzielą się swoim osobistym doświadczeniem, co stanowi największy atut tej pozycji. Podręcznik polecamy szczególnie lekarzom wszystkich specjalności zabiegowych, którzy po zapoznaniu się z jego treścią przekonają się o celowości stosowania terapii podciśnieniowej, a być może znajdą dla niej nowe zastosowania.

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 zł – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 zł – kurier: 15,00 zł

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 zł – Poczta Polska, priorytet: 20,00 zł – kurier: 26,00 zł

MIEJSCE: Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

Więcej informacji na www.topmedicaltrends.pl

RADA NAUKOWA: PRZEWODNICZĄCY prof. dr hab. Jacek WYSOCKI prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE dr hab. Jarosław DROBNIK prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu