Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017 by Termedia sp. z o.o.

Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

3/2017 issn 1897-3116 kwartalnik 2017; vol. 11

Aktualna punktacja: Index Copernicus: 6,37 (66,22) M N i S W: 6

Zespó³ stopy cukrzycowej niedokrwiennej – od epidemiologii do diagnostyki Model opieki pielêgniarskiej nad ciê¿ko oparzonym dzieckiem – studium przypadku wed³ug Miêdzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielêgniarskiej Opieka pielêgniarska nad pacjentem po amputacji koñczyny dolnej na podstawie Miêdzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielêgniarskiej (ICNP®) Opieka pielêgniarska nad chorym na cukrzycê w okresie oko³ooperacyjnym w aspekcie wystêpowania powik³añ pooperacyjnych Nietrzymanie moczu u kobiet a jakoœæ zwi¹zku z partnerem

Wydawnictwo Termedia

Wystêpowanie skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddanych radioterapii

Organ Polskiego Towarzystwa Pielêgniarstwa Angiologicznego

LOGO do materia³ów konferencyjnych

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

SOPOT, 11–12 maja 2018 r. BANNER do zamieszczenia w internecie MIEJSCE Centrum Konferencyjne – Sopot ul. Powstańców Warszawy 10

TERMIN 11–12 maja 2018 r.

KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI

SOPOT 11–12 maja 2018 r. ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE KONGRESU, OPŁATY I REJESTRACJA – ZAPRASZAMY NA WWW.KONGRESSTARZENIA.PL

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

MIEJSCE: Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

Więcej informacji na www.topmedicaltrends.pl

RADA NAUKOWA: PRZEWODNICZĄCY prof. dr hab. Jacek WYSOCKI prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE dr hab. Jaros³aw DROBNIK, prof. PMWSZ prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii dr hab. Anna POSADZY-MA£ACZYÑSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1.500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM: Hirudoid® 0,3 g/100 g maść, Hirudoid® 0,3 g/100 g żel. Skład jakościowy i ilościowy: 100 g maści/żelu zawiera: 0,3 g/100 g polisiarczanu mukopolisacharydowego co odpowiada 25 000 j. (jednostki ustalone na podstawie oznaczenia APTT). Pełen wykaz substancji pomocniczych patrz pkt. 6.1 ChPL. Wskazania do stosowania: do stosowania miejscowego na skórę w przypadku: tępych urazów z krwiakami lub bez krwiaków, zapalenia żył powierzchownych, których nie można leczyć opatrunkiem uciskowym. Dawkowanie i sposób podawania: nakładać 2 do 3 razy na dobę na miejsca zmienione chorobowo lub jeśli zachodzi potrzeba, częściej. W zależności od wielkości leczonej powierzchni zazwyczaj wystarcza nałożenie od 3 do 5 cm maści/żelu. Produkt leczniczy należy wmasować w miejsca zmienione chorobowo. W przypadku bolesnego zapalenia, maść/żel należy delikatnie rozprowadzić na miejscach chorobowo zmienionych. Hirudoid® maść może być używany jako opatrunek z maści. Leczeniem pierwszego rzutu w przypadku zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych jest zastosowanie opatrunku uciskowego. Nie należy stosować produktu leczniczego Hirudoid® żel pod opatrunek. Należy unikać kontaktu produktu leczniczego z oczami, błonami śluzowymi, otwartymi ranami a także uszkodzoną skórą. W przypadku tępych urazów leczenie zwykle trwa do 10 dni, a w przypadku zapalenia żył powierzchownych od 1 do 2 tygodni. Hirudoid® może być również stosowany do fono- i jonoforezy. Podczas jonoforezy podawany jest pod katodę. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na polisiarczan mukopolisacharydowy, 4-hydroksybenzoesan metylu (Hirudoid® maść), 4-hydroksybenzoesan propylu (Hirudoid® maść) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie należy nakładać maści/żelu na otwarte rany i uszkodzoną skórę. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: substancje pomocnicze: glikol polipropylenowy, alkohol cetostearylowy, alkohol mistrylowy mogą powodować podrażnienie skóry. Działania niepożądane: zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) miejscowe reakcje nadwrażliwości, takie jak zaczerwienienie skóry, które zazwyczaj przemijają szybko po zaprzestaniu stosowania produktu leczniczego. Dodatkowo Hirudoid® maść: zaburzenia układu immunologicznego: 4-hydroksybenzoesan metylu i propylu mogą powodować reakcje alergiczne. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. Podmiot odpowiedzialny: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: R/0977 (Hirudoid® maść); R/0978 (Hirudoid® żel) wydane przez Ministra Zdrowia. STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82

HIR/55/04.07.17

Te w n raz opa owym kow aniu !

Spis treści Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej – od epidemiologii do diagnostyki

Diabetic foot syndrome – from epidemiology to diagnostic Ewelina Drela, Grzegorz Mielcarz

Model opieki pielęgniarskiej nad ciężko oparzonym dzieckiem – studium przypadku według Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej

The model of nursing care of heavily burned child – a case study according to the International Classification for Nursing Practice Beata Brodzińska, Grażyna Czaja-Bulsa, Barbara Musiał, Agata Marasz

Opieka pielęgniarska nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®)

Nursing care of the patient after leg amputation based of the International Classification for Nursing Practice (ICNP®) Anna Kostka, Sylwia Durlej-Kot, Mariusz Chabowski, Dariusz Janczak

Opieka pielęgniarska nad chorym na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym w aspekcie występowania powikłań pooperacyjnych

Nursing care for perioperative diabetic patients in the aspect of postoperative complications Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Joanna Domańska

Nietrzymanie moczu u kobiet a jakość związku z partnerem

101

Urinary incontinence in women and the quality of a relationship with a partner Beata Pilarska, Roman Ossowski, Maria Szewczyk, Piotr Jarzemski

Występowanie skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddanych radioterapii The presence of cutaneous radiation-induced reactions in patients undergoing radiation therapy Katarzyna Juszczak, Marek Przybył, Violetta Cebulska, Violetta Koźlak

109

VI OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA 3,(/ö*1,$567:$ $1*,2/2*,&=1(*2 BYDGOSZCZ, 7–8 czerwca 2018 r.

PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO prof. dr hab. Maria T. SZEWCZYK kierownik Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM UMK w Bydgoszczy prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM UMK w Bydgoszczy Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CM UMK w Bydgoszczy Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej – od epidemiologii do diagnostyki

Diabetic foot syndrome – from epidemiology to diagnostic

Ewelina Drela, Grzegorz Mielcarz Katedra Dietetyki i Kosmetologii, Wydział Kultury Fizycznej i Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koninie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (3): 73–77 Praca wpłynęła: 13.06.2017; przyjęto do druku: 20.09.2017 Adres do korespondencji: Ewelina Drela, Katedra Dietetyki i Kosmetologii, Wydział Kultury Fizycznej i Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koninie, e-mail: ewelina.drela@up.pl

Streszczenie

Summary

Zespół stopy cukrzycowej zaliczany jest do naczyniowych powikłań cukrzycy. Rozwój zespołu stopy cukrzycowej u pacjentów z nieleczoną lub źle kontrolowaną cukrzycą jest częstą przyczyną ich hospitalizacji. Patogeneza tego powikłania jest złożona, niemniej jednak można wyróżnić dwa dominujące czynniki: czynnik metaboliczny i niedokrwienny. Zmiany naczyniowe prowadzą do ograniczenia przepływu krwi, w konsekwencji do niedokrwienia tkanek kończyny dolnej, co zwiększa ryzyko rozwoju owrzodzenia u pacjentów z cukrzycą.

The diabetic foot syndrome is a vascular complication of diabetes. The development of diabetic foot syndrome in patients with untreated or poorly controlled diabetes is a frequent cause of hospitalization for these patients. The diabetic foot syndrome pathogenesis is multifactorial, but two dominant factors can be distinguished: metabolic and ischemic component. Vascular changes lead to reduced blood flow, resulting in lower limb ischemia, which increases the risk of developing ulcers in patients with diabetes.

Słowa kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, powikłania cukrzycy, diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej.

Key words: diabetic foot syndrome, diabetes complications, diagnostic of diabetic foot syndrome.

Epidemiologia

Patogeneza

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) jest jednym z najbardziej destrukcyjnych powikłań cukrzycy o charakterze naczyniowym [1], które rozwija się u ok. 10% pacjentów chorych na cukrzycę [2]. Najbardziej tragicznym momentem u pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej jest konieczność amputacji w obrębie kończyny dolnej z powodu przewlekłych owrzodzeń [3]. Szacuje się, że na świecie co 30 sekund wykonuje się amputację części stopy bądź kończyny dolnej z powodu ZSC [4]. Wskaźnik śmiertelności jest większy niż dla większości nowotworów złośliwych: 39–80% pacjentów umiera w ciągu 5 lat od wykonania amputacji [5, 6]. Tylko 19% pacjentów, u których przeprowadzono amputację jednej kończyny dolnej, ma zdolność pokonania kilometra, a 49% pacjentów wymaga z czasem drugiej amputacji [4].

Zgodnie z wytycznymi International Working Group on the Diabetic Foot zespół stopy cukrzycowej to owrzodzenie, zakażenie i/lub destrukcja tkanek głębokich, zlokalizowane w obrębie kończyn dolnych, poniżej kostek, u pacjenta z cukrzycą, będące wynikiem neuropatii i/lub niedokrwienia [7]. Patomechanizm powstawania zmian w ZSC jest złożony, jednakże najistotniejsze wydają się zaburzenia w zakresie unerwienia (neuropatia cukrzycowa) i unaczynienia kończyn dolnych [8, 9]. Uwzględniając dominację czynnika etiologicznego, wyróżnia się zespół stopy cukrzycowej: • neuropatyczny (stopa neurogenna) – stanowi ok. 45–60% przypadków, • naczyniowy (stopa niedokrwienna) – stanowi ok. 15–20% przypadków,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

• mieszany (stopa neuropatyczno-niedokrwienna) – stanowi ok. 25–30% przypadków. Zdaniem niektórych autorów izolowana stopa niedokrwienna nie występuje, zawsze towarzyszą jej zmiany neuropatyczne [10–12]. W patogenezie stopy naczyniowej główną rolę odgrywa dysfunkcja naczyń odżywczych nerwów (vasa nervorum). Podczas przemiany glukozy w sorbitol maleje ilość NADPH. Niedobór NADPH upośledza działanie śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (eNOS). W konsekwencji dochodzi do niedostatecznej produkcji tlenku azotu (NO) w komórkach śródbłonka. Następuje zaburzenie autoregulacji przepływu krwi, co skutkuje zmniejszeniem przepływu i powstaniem ognisk niedokrwiennych. Niedokrwienie aktywuje proliferację śródbłonka, prowadząc do zmniejszenia lub zamknięcia naczynia odżywiającego nerwy [13]. Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej powstaje w wyniku miażdżycy tętnic, zmian stwardnieniowych w obrębie tętniczek oraz zmian zwyrodnieniowych we włośniczkach tkanek stopy [14]. Miażdżycę tętnic kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą wyróżniają następujące cechy: • lokalizacja – tętnice poniżej kolana i małe tętnice stopy, • charakter zmian – wieloodcinkowy, rozsiany, • szybki postęp choroby, nasilone powikłania niedokrwienne i martwicze, • obniżona zdolność tworzenia krążenia obocznego, • utajony przebieg ze względu na współwystępowanie neuropatii, • większe ryzyko konieczności amputacji, • brak zróżnicowania częstości ze względu na wiek, • pojawienie się zmian w młodym wieku, • współistnienie zmian miażdżycowych w innych odcinkach układu tętniczego (tętnice wieńcowe, szyjne, kręgowe, aorta) [4, 10, 14]. Zmiany naczyniowe w cukrzycy mogą być dwojakiego rodzaju. W pierwszym typie zmiany miażdżycowe są zlokalizowane po wewnętrznej stronie ściany naczyń krwionośnych (intima pokryta od strony światła naczynia warstwą komórek śródbłonka). Takie umiejscowienie zmian powoduje stopniowe zmniejszenie przepływu krwi. Również hemodynamika przepływu zostaje zaburzona na skutek powiększania blaszki miażdżycowej bądź jej pęknięcia. Niedobory ukrwienia poniżej zwężenia naczynia są wyrównywane przez tworzące się krążenie oboczne, jednakże nie jest ono efektywne [9, 10]. W drugim typie zmiany dotyczą błony środkowej tętnic (tunica media) – następuje pogrubienie błony środkowej, zwane stwardnieniem Mönckeberga [10, 14, 15]. Powstające zwapnienia prowadzą do usztywnienia ściany naczyniowej. Nie zaburzają bezpośrednio przepływu krwi, jednak wywołują wzrost ciśnienia tętniczego [10]. Zmiany miażdżycowe tętnic kończyn dolnych w cukrzycy mają różną nomenklaturę w piśmiennictwie polskim: „miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

w cukrzycy”, „miażdżyca tętnic obwodowych w cukrzycy”, „cukrzycowa choroba tętnic kończyn dolnych”, „miażdżyca tętnic obwodowych w cukrzycy”. W piśmiennictwie anglojęzycznym zmiany miażdżycowe określane są jako: PAD (peripheral artery disease), PVD (peripheral vascular disease) i PAOD (peripheral artery occlusive disease) bez względu na to, jakiej grupy chorych dotyczą [10]. Choroba niedokrwienna tętnic obwodowych (PAD) charakteryzuje się miażdżycowym zwężeniem naczyń, któremu towarzyszą objawy, cechy lub nieprawidłowe wyniki nieinwazyjnych badań oceniających ich drożność, a wskazujące na nieprawidłowości w budowie naczyń lub upośledzony przepływ naczyniowy w obrębie kończyn [7]. Szacuje się, że choroba niedokrwienna tętnic jest obecna u 50% przypadków pacjentów z owrzodzeniem kończyn dolnych. Dysfunkcja komórek śródbłonka oraz nieprawidłowości komórek mięśni gładkich naczyń w PAD są konsekwencją toksycznego działania hiperglikemii [8]. Ograniczenie przepływu krwi przez naczynia prowadzi do niedokrwienia tkanek kończyny dolnej, co zwiększa ryzyko owrzodzenia u pacjentów z cukrzycą. Neuropatia cukrzycowa jest skutkiem uszkodzenia włókien nerwowych przez zaburzenia metaboliczne wynikające z hiperglikemii i może mieć charakter neuropatii czuciowej, ruchowej i autonomicznej [8, 9, 15]. Patogeneza neuropatii w przebiegu cukrzycy jest złożona, można jednak wyróżnić dwa czynniki odgrywające szczególną rolę: czynnik metaboliczny i niedokrwienny [13]. Najważniejszym elementem składowej metabolicznej jest długotrwała hiperglikemia, która aktywuje wewnątrzkomórkowy szlak poliolowy. Na skutek nasilenia aktywności cyklu polioli dochodzi do kumulacji sorbitolu i fruktozy w komórce nerwowej, zmniejszenia ilości mioinozytolu i tauryny wewnątrz neuronów oraz zahamowania pompy sodowo-potasowej. Efektem tych procesów jest hiperosmolarny obrzęk komórki [10, 16]. Długotrwałe działanie czynnika sprawczego (w tym przypadku hiperglikemia) prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia włókien nerwowych – następuje demielinizacja, przerwanie połączeń aksonalno-glejowych i degeneracja komórki [16]. W składowej metabolicznej aktywacja szlaku poliolowego następuje przy udziale reduktazy aldozy, której podwyższoną aktywność stwierdzono w okolicach węzłów Ranviera, komórkach Schwanna i śródbłonku [13, 16]. Indukcja procesów w torze polioli wiąże się z nasileniem procesów oksydacyjnych i spadkiem syntezy tlenku azotu w komórkach śródbłonka [16]. Znaczącym metabolicznym skutkiem hiperglikemii jest proces nieenzymatycznej glikacji białek, który prowadzi do powstania końcowych produktów glikacji (advanced glycation end products – AGEs). Glikacja aktyny, neurofilamentów i tubuliny zaburza przewodnictwo aksonalne. Ważnym procesem biorącym udział w patogenezie neuropatii jest aktywacja szlaku kinazy białkowej C oraz szlaku heksozaminowego [10].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Objawy Chromanie przestankowe i ból spoczynkowy to najczęstsze objawy w zespole stopy niedokrwiennej, jednakże objawy te nie występują u wszystkich chorych [10]. Chromanie przestankowe oznacza ból w obrębie któregokolwiek piętra kończyny dolnej, który pojawia się podczas chodzenia i ustępuje w spoczynku. Ból spoczynkowy oznacza ostry lub przewlekły ból zlokalizowany w obrębie stopy, który ustępuje po ułożeniu kończyny w pozycji przynoszącej ulgę [12]. Wczesne i późne objawy stopy niedokrwiennej przedstawiono w tabeli 1. Do typowych objawów w zespole stopy neuropatycznej należą: • obecność tętna na tętnicach grzbietowych stopy i tętnicy piszczelowej tylnej, • zmniejszenie lub brak czucia dotyku, bólu, temperatury, wibracji; brak odruchów ścięgnowych w kończynach dolnych, • powstanie palców młoteczkowatych i wysokiego łuku sklepienia stóp, • modzele w punktach podparcia stóp, • zniekształcenia typu stawów Charcota. Skóra stóp dotkniętych neuropatią wykazuje oznaki pocenia, występuje też owłosienie. Mimo że stwierdza się obecność tętna tętnicy grzbietowej stopy, nie można wykluczyć zmian zwyrodnieniowych w obrębie tętniczek [13, 14]. U części chorych występują objawy wywołane zarówno neuropatią, jak i niedokrwieniem. Wynika to z faktu, że na powstawanie zmian w obrębie naczyń krwionośnych oraz rozwój neuropatii wpływają podobne czynniki: długotrwała hiperglikemia, podłoże genetyczne [12, 14].

Diagnostyka W Polsce zespół stopy cukrzycowej dotyka ok. 0,6% pacjentów z cukrzycą typu 1 i ok. 12–18% z cukrzycą typu 2. Jak wynika z opisu przypadków, powikłanie to rozwija się najczęściej u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą, których wiedza na temat samej cukrzycy i jej powikłań jest znikoma [17]. Wczesna i prawidłowa diagno-

styka lekarska może przyczynić się do znacznej poprawy jakości życia chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran najważniejszym elementem diagnostyki jest dobrze przeprowadzony wywiad z uwzględnieniem czynników ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. Co więcej, każdy diabetolog powinien kontrolować stopień nasilenia czynników etiologicznych [3]. U chorych na cukrzycę wykonuje się podstawowe badania biochemiczne, które służą do oceny glikemii (stężenie glukozy na czczo, hemoglobina glikowana) oraz gospodarki lipidowej (lipidogram). Ponadto zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego wykonuje się badania dodatkowe, np. oznaczenia markerów procesu zapalnego (odczyn Biernackiego, stężenie białka C-reaktywnego) czy pomiar ciśnienia tętniczego [15]. Ważnym elementem diagnostyki zespołu stopy cukrzycowej jest ustalenie czynnika etiologicznego, czyli określenie rodzaju stopy: niedokrwienna, neuropatyczna bądź mieszana. W tabeli 2. przedstawiono różnicowanie zespołu stopy cukrzycowej oraz krótko scharakteryzowano metody służące diagnostyce. W zespole stopy niedokrwiennej badanie kliniczne obejmuje ocenę objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz badanie tętna. Pomiaru tętna dokonuje się na tętnicach: grzbietowej stopy, piszczelowej, podkolanowej i udowej. Badanie to nie jest w pełni miarodajne, gdyż wyczuwalność tętna mogą utrudniać obrzęki. Ponadto istnieje odsetek osób z wrodzonym brakiem tętnicy grzbietowej stopy [10, 19]. Do badań czynnościowych i obrazowych zalicza się: • USG doppler – to nieinwazyjne badanie umożliwia lokalizację zmian w tętnicach oraz ocenę stopnia ich zwężenia; pozwala na dobrą ocenę zmian w tętnicach aortalno-biodrowych i udowo-podkolanowych, nieco trudniejsza jest diagnostyka tętnic piszczelowych i strzałkowych; w badaniu tym interpretuje się m.in. takie parametry, jak ciśnienie skurczowe oraz szczytową prędkość skurczową przepływu (peak systolic velocity – PSV); w miejscu zwężenia obserwuje się spadek ciśnienia i wzrost PSV, natomiast za zwężeniem PSV ulega obniżeniu, • angiografię tomografii komputerowej (angio-CT) – w badaniu tym możliwa jest ocena światła naczynia i jego ściany,

Tabela 1. Wczesne i późne objawy niedokrwienia w zespole stopy niedokrwiennej [12, 14] Wczesne objawy niedokrwienia

Późne objawy niedokrwienia

cienka, sucha skóra

sucha, spękana skóra o cechach zanikowych

zanik tkanek miękkich

szybkie zblednięcie skóry kończyny po jej uniesieniu

zanik owłosienia na skórze stopy, skłonność do powstania pęknięć na skórze stopy

zmniejszenie tętna bądź jego zanik nad tętnicą podkolanową i udową

zmniejszenie lub brak tętna na tętnicy grzbietowej

pogrubienie paznokci, grzybica

oziębienie kończyny zblednięcie skóry stóp, kończyny przy jej uniesieniu (próba Ratschowa) i zasinienie po opuszczeniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 2. Różnicowanie stopy cukrzycowej niedokrwiennej i neuropatycznej [2, 10, 19, 20] Stopa/cechy skóra

Neuropatyczna

Niedokrwienna

różowa/czerwona, ciepła, sucha

blada, sina, zimna

owłosienie

tętno

ból w spoczynku

+++

+/–

ból odczuwany podczas ruchu

+/–

ból podczas opracowywania owrzodzeń lokalizacja zmiany czucie bólu, temperatury charakter rany RTG stopy

+++

strona podeszwowa, miejsca stopy poddawane największemu uciskowi

dystalne części stopy, powierzchnia grzbietowa stopy

zaburzone/nieobecne

początkowo prawidłowe, z czasem nadmierna wrażliwość

modzel, owrzodzenie, martwica rozpływna

owrzodzenie/martwica sucha lub rozpływna

często osteoliza

rzadko osteoliza

RTG – badanie radiologiczne

• rezonans magnetyczny (angio-MR), który umożliwia dobrą wizualizację małych naczyń, • arteriografię – badanie inwazyjne, które wykonuje się wówczas, gdy istnieje szansa wykonania zabiegu rewaskularyzacji; zazwyczaj uprzednio wykonuje się angio-CT lub angio-MR [20]. Do oceny możliwości zagojenia rany w cukrzycy służą wskaźniki: kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI), paluch–ramię (toe-brachial index – TBI) oraz TcPO2 (ciśnienie parcjalne tlenu) [II]. Wskaźnik kostka–ramię jest ilorazem ciśnienia skurczowego na tętnicy grzbietowej stopy i kostki przyśrodkowej do ciśnienia skurczowego na ramieniu. Zakres wartości prawidłowych ABI wynosi 0,9–1,3. Wartości poniżej 0,9 świadczą o niedokrwieniu. Należy jednak pamiętać, że uzyskanie wyniku w zakresie wartości referencyjnych nie zawsze oznacza brak zaburzeń w ukrwieniu [3]. Wskaźnik paluch–ramię to iloraz ciśnienia skurczowego na paluchu i ciśnienia skurczowego na ramieniu. W warunkach fizjologicznych wartość ciśnienia na paluchu jest o 10–20% niższa od ciśnienia skurczowego na ramieniu. Możliwa jest również ocena utlenowania skóry tkanek stopy za pomocą pomiaru ciśnienia parcjalnego tlenu (TcPO2) [2]. W tej metodzie wykorzystuje się elektrody, które umieszcza się na powierzchni grzbietowej stopy i porównuje z oceną dokonaną w okolicy podobojczykowej. O krytycznym niedokrwieniu świadczy wartość TcPO2 poniżej 30–50 mm Hg [2, 20, 21]. Przezskórna ocena ciśnienia parcjalnego tlenu jest metodą nieinwazyjną. Wykazaną zależność między niskimi wartościami TcPO2 a prawdopodobieństwem zagojenia rany w obrębie kończyny dolnej [2]. Zespół stopy neuropatycznej może zostać rozpoznany już za pomocą badania klinicznego, jednakże wymaga to potwierdzenia badaniami dodatkowymi. W badaniu klinicznym ocenia się: • zabarwienie, wilgotność i ucieplenie skóry stopy (stopa różowa, ciepła, sucha),

• biomechanikę stopy (zaniki mięśniowe, palce młoteczkowate, obecność ognisk hiperkeratozy), • dobrze wyczuwalne tętno (niewyczuwalne, jeżeli towarzyszy obrzęk), • poszerzenie układu żylnego, • występowanie krwiaków, oparzeń, owrzodzeń, blizn po owrzodzeniach [10, 13]. Ponadto badanie kliniczne wymaga starannej oceny objawów pogorszenia funkcji czuciowej, ruchowej i autonomicznej. Czucie głębokie ocenia się za pomocą czucia wibracji, a czucie powierzchowne za pomocą czucia temperatury, bólu oraz lekkiego dotyku i nacisku [13, 15, 20]. Do oceny czucia wibracji używa się widełek stroikowych Rydel-Seiffera (128 Hz). Bada się okolice kostki bocznej i przyśrodkowej, wyprostnej powierzchni kości piszczelowej, grzbiet palucha i V palca. Pomiaru dokonuje się 3-krotnie i oblicza się średnią, która jest wartością progu czucia wibracji. Do oceny ilościowej służy tensjometr. Ocena czucia temperatury dotyczy odczuwania ciepła i zimna, co bada się za pomocą urządzenia Tip-therm, którego jeden koniec jest metalowy, a drugi plastikowy. Urządzenie przykłada się do skóry grzbietowej strony stopy. Dotyk zakończeniem metalowym wywołuje odczucie zimna. Badanie czucia bólu wykonuje się za pomocą sterylnej igły lub Pin-prick. Do oceny czucia lekkiego dotyku i nacisku wykorzystuje się monofilament o nacisku 10 gramów (Semes-Weinstein 5.07), który przykłada się prostopadle do skóry i naciska do momentu, aż monofilament przybierze kształt litery S [10, 13, 20, 21]. Aby ocenić stan aparatu mięśniowego, przeprowadza się następujące badania: • badanie siły mięśniowej: bada się ruch zgięcia i wyprostowania w stawie biodrowym, kolanowym, skokowym, stawach palców stóp,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

• badanie odruchów ścięgnistych: bada się odruch ze ścięgna mięśnia trójgłowego łydki oraz odruch kolanowy i ocenia w 3-stopniowej skali: 0 – prawidłowy odruch, 1 – osłabiony, 2 – zniesiony, • badanie pedobarograficzne: określa się stopień nacisku poszczególnych części stopy na podłoże; w miejscach, w których stwierdza się wzrost nacisku powyżej wartości krytycznych (> 40 N/cm2), wzrasta ryzyko wystąpienia owrzodzeń [20]. Badania dodatkowe obejmują: • ocenę funkcji autonomicznej: za pomocą testu Ewinga ocenia się funkcję układu przywspółczulnego (zmienność akcji serca w próbie Valsavy, przy głębokim oddychaniu i po pionizacji) oraz współczulnego (zmienność ciśnienia tętniczego po pionizacji i wysiłku fizycznym); zastosowanie testu Neuropad umożliwia ocenę potliwości, • badania elektrofizjologiczne służą diagnostyce i monitorowaniu progresji neuropatii cukrzycowej; metodą tą ocenia się włókna czuciowe i ruchowe poprzez rejestrację amplitudy odpowiedzi: czuciowy potencjał czynnościowy (sensory nerve action potential – SNAP) i złożony ruchowy potencjał czynnościowy (compound muscle action potential – CMAP), • biopsja skórna nerwu umożliwia ocenę uszkodzenia cienkich włókien [10, 14, 21]. Analiza piśmiennictwa wskazuje, że zespół stopy cukrzycowej rozwija się głównie u pacjentów z małym zasobem wiedzy na temat samokontroli, rozwoju powikłań i prawidłowej pielęgnacji stóp [22]. Nieoceniona staje się profilaktyka, która wiąże się przede wszystkim ze zmianą nieprawidłowych nawyków na prozdrowotny tryb życia [3].

Podsumowanie Zespół stopy cukrzycowej wymaga interdyscyplinarnego współdziałania lekarzy podiatrów, diabetologów, angiologów, ortopedów, fizjoterapeutów i przede wszystkim pielęgniarek. Wiedza z zakresu patogenezy, objawów klinicznych i diagnostyki zespołu stopy cukrzycowej połączona z doświadczeniem personelu medycznego może w znaczny sposób ograniczyć postęp tego powikłania.

4. Sękowska A, Gospodarek E. Zakażenie stopy cukrzycowej – analiza mikrobiologiczna. Pielęg Chir Angiol 2010; 4: 119-122. 5. Papanas NE, Maltezos E. Becaplermin gel in the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers. Clinical Interv Ag 2008; 3: 233-240. 6. Madanchi N, Tabatabaei-Malazy O, Pajouhi M i wsp. Who are diabetic foot patients? A descriptive study on 873 patients. J Diabetes Metab Disorders 2013; 1: 36-41. 7. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007. International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of the IDF. Amsterdam, Netherlands, on DVD. Dostępne na: www.idf.org/bookshop. 8. Clayton W, Elasy TA. A review of the pathophysiology, classification and treatment of foot ulcers in diabetic patients. Clin Diabet 2009; 2: 52-57. 9. Korzonek M, Markiel A, Czarnota-Chlewicka J. Zespół stopy cukrzycowej – problem wciąż aktualny. Pielęg Chir Angiol 2016; 10: 1-8. 10. Karnafel W, Mrozikiewicz-Rakowska B. Zespół stopy cukrzycowej. Termedia, Poznań 2010. 11. Edmonds ME, Foster AV. Managing the diabetic foot. Blackwell Science, Oxford 2010; 17-18. 12. Godyń G, Filipek B. Diabetic foot – pathophysiology, prevention and therapy. Farm Pol 2007; 5: 228-234. 13. Szczyrba S, Kozera G, Bieniaszewski L i wsp. Diabetic neuropathy – pathogenesis, diagnostic methods, prevention and treatments. Forum Medycyny Rodzinnej 2010; 4: 339-355. 14. Bernas M. Prevention of amputation of lower extremities in persons with diabetic foot syndrome. Med Metabol 2005; 4: 47-55. 15. Zalecenia kliniczne dotyczące postepowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Klin 2017; 3 supl. A 16. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003; 25: 1-6. 17. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Zespół stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku. Pielęg Chir Angiol 2016; 10: 47-51. 18. Rajewski P, Rajewski P. Etiology and pathogenesis of diabetic neuropathy in the light of present knowledge. Przegl Kardiodiabetol 2007; 2: 267-272. 19. Szewczyk M, Jawień A, Cierzniakowska K i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 6: 43-51. 20. Amin N, Doupis J. Diabetic foot disease: From the evaluation of the “foot at risk” to the novel diabetic ulcer treatment modalities. World J Diabetes 2016; 7: 153-164. 21. Volmer-Thole M, Lobmann R. Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome. Int J Mol Sci 2016; 17: pii: E917. 22. Michałek-Kowalczyk M, Szewczyk MT. Stan wiedzy chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Pielęg Chir Angiol 2007; 1: 28-34.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Waniczek D, Kozowicz A, Muc-Wierzgoń M i wsp. Adjunct methods of the standard diabetic foot ulceration therapy. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013: 243568. 2. Shaper NC, Prompers LM, Huijberts MS. Treatment of diabetic foot ulcers. Immun Endoc Metab Agents Med Chem 2007; 7: 95-104. 3. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M. Organizacja opieki nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Model opieki pielęgniarskiej nad ciężko oparzonym dzieckiem – studium przypadku według Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej The model of nursing care of heavily burned child – a case study according to the International Classification for Nursing Practice

Beata Brodzińska, Grażyna Czaja-Bulsa, Barbara Musiał, Agata Marasz Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (3): 78–83 Praca wpłynęła: 2.04.2017; przyjęto do druku: 11.05.2017 Adres do korespondencji: Beata Brodzińska, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: musialb@wp.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Oparzenia u dzieci w stopniu ciężkim są jednym z najgroźniejszych urazów bezpośrednio zagrażających ich życiu. Wymagają wdrożenia wysokospecjalistycznych procedur leczniczo-pielęgnacyjnych oraz skoordynowanej współpracy w zespole interdyscyplinarnym w ośrodkach do tego przeznaczonych. Cel: Omówienie aktualnych i potencjalnych problemów pielęgnacyjnych i interdyscyplinarnych, powstałych w trakcie hospitalizacji u ciężko oparzonego chłopca oraz próba ich rozwiązania z zastosowaniem diagnoz i interwencji Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®). Materiał i metody: W pracy przeanalizowano przypadek ciężko oparzonego 17-letniego chłopca. Do wyodrębnienia diagnoz pielęgniarskich wg ICNP zastosowano wywiad, pomiar parametrów życiowych, obserwację oraz analizę dokumentacji medycznej. Części składowe procesu pielęgnowania zaczerpnięto z internetowych materiałów zamieszczonych przez Centrum Badania i Rozwoju (ICNP®) przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi; wersja elektroniczna z 2015 r. Wnioski: 1. W stanie zagrożenia życia działania pielęgniarskie oparte na modelu opieki pielęgniarskiej wg Henderson, w ujęciu holistycznym zaspokoiły problemy ciężko oparzonego pacjenta. 2. W fazie współdziałania z pacjentem przydatnym był system wspomagająco-edukacyjny wg Orem. 3. Plan opieki z zastosowaniem ICNP pozwolił na ujednolicenie nazewnictwa poszczególnych diagnoz i zastosowanych interwencji pielęgniarskich, a także w przyszłości wpłynie na uporządkowanie obszarów związanych z dokumentowaniem pracy pielęgniarki.

Introduction: Severe burns of children are one of the most dangerous injuries directly threatening their lives. They require an implementation of highly specialized medical and nursing procedures and coordinated cooperation in an interdisciplinary team in centers specialized in it. Aim of the study: Discussion of current and potential, nursing and interdisciplinary problems occurring during hospitalization of heavily burned boy and a try to solve them with the use of diagnoses and the International Classification for Nursing Practice (ICNP®) interventions. Materials and methods: The study analyzed the case of heavily burned 17-year-old boy. To extract nursing diagnoses the ICNP interview, measurement of vital signs, observation and analysis of medical records have been used. The components of the nursing process have been taken from the online material posted by the Center for Research and Development (ICNP®) at the Medical University of Lodz; electronic version from 2015. Conclusions: 1. In life-threatening condition nursing activities based on the model of nursing care according to Henderson, in a holistic view – satisfied the problems of heavily burned patient. 2. The support and educational system by Orem have been very useful during interaction with the patient. 3. The plan of care using ICNP allowed to standardize the naming of individual diagnoses and interventions used in nursing, as well as in the future it will affect the arrangement of areas for documenting nurses’ work.

Słowa kluczowe: dziecko, oparzenie, ICNP.

Key words: child, burn, ICNP.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Wstęp Oparzenia u dzieci stanowią jeden z najcięższych urazów, sklasyfikowany na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów w populacji dziecięcej, za wypadkami komunikacyjnymi i utonięciami [1]. Najczęściej, bo w 80%, oparzenia u dzieci są oparzeniami stopnia lekkiego lub średniego, pozostałe 20% stanowią oparzenia ciężkie [2]. Ciężkość oparzenia u dzieci oceniana jest z uwzględnieniem wieku dziecka oraz analizą głębokości (I°–IV°) i rozległości uszkodzenia skóry (tablice Lunda i Browdera), zajęcia okolic wstrząsorodnych, występowania chorób współistniejących i/lub dodatkowych urazów w chwili wypadku. Standaryzowanej oceny ciężkości oparzenia dokonuje się na podstawie klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Oparzeniowego (American Burns Association – ABA) [3]. Do oparzeń ciężkich zalicza się oparzenia II stopnia, powyżej 20% powierzchni oparzonej w stosunku do całej powierzchni ciała (total body surface area –TBSA), oparzenia III stopnia, powyżej 10% TBSA, oparzenia III stopnia okolic wstrząsorodnych, oparzenia inhalacyjne, elektryczne, chemiczne oraz oparzenia, w przypadku których współistnieje dodatkowy ciężki uraz [4]. U małych dzieci ze względu na trudniejszy przebieg procesu leczenia zarówno miejscowego (cieńszy o większej przepuszczalności naskórek), jak i ogólnego (powierzchnia skóry nieproporcjonalnie większa w stosunku do masy ciała, większa powierzchnia głowy, niedojrzałość immunologiczna i niedojrzałość ośrodka termoregulacji, mała średnica dróg oddechowych), a przez to możliwość szybkiego rozwinięcia się pełnoobjawowej choroby oparzeniowej, hospitalizacja powinna odbywać się w wysokospecjalistycznych regionalnych ośrodkach oparzeniowych [5]. W metodach leczenia ciężkich oparzeń u dzieci można wyodrębnić terapię ogólną, nastawioną na leczenie choroby oparzeniowej oraz sposoby miejscowego leczenia rany oparzeniowej. Intensywne leczenie ogólne opiera się m.in., w zależności od fazy choroby oparzeniowej, na resuscytacji płynowej, terapii oddechowej, leczeniu nerkozastępczym, żywieniowym, przeciwbólowym i leczeniu krwią [6, 7]. Nadrzędnym celem leczenia miejscowego głębokich oparzeń, jest niedopuszczenie do rozwoju zakażenia miejscowego i ogólnego przez jak najszybsze wycięcie martwych tkanek i zamknięcie rany oparzeniowej autoprzeszczepami lub innymi materiałami z uzyskaniem zadowalającego efektu kosmetycznego [8].

Cel pracy Celem pracy było omówienie aktualnych i potencjalnych problemów pielęgnacyjnych i interdyscyplinarnych, powstałych w trakcie hospitalizacji u ciężko

oparzonego chłopca oraz próba ich rozwiązania z zastosowaniem diagnoz i interwencji ICNP.

Materiał i metoda W pracy opisano ciężko oparzonego 17-letniego chłopca, hospitalizowanego w Centrum Leczenia Oparzeń (CLO) Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Zdroje w Szczecinie. Do wyodrębnienia 9 diagnoz i planów opieki pielęgniarskiej wg ICNP odzwierciedlających ciężki stan zdrowia chłopca oraz trudności w opiece nad nim zastosowano analizę dokumentacji medycznej, obserwację, pomiar parametrów życiowych oraz wywiad. Części składowe procesu pielęgnowania zaczerpnięto z internetowych materiałów ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi; wersja elektroniczna z 2015 r.

Opis przypadku Chłopiec, lat 17, doznał w domu oparzenia termicznego płomieniem podczas dolewania biopaliwa do biokominka. Oparzenie dotyczyło 54% TBSA, miało głębokość IIB/III. Uszkodzona była twarz, szyja, klatka piersiowa, cała prawa kończyna górna, lewa dłoń oraz obie kończyny dolne, w nozdrzach stwierdzano spalone włosy. Początkowo, z powodu niewydolności oddechowej, stan ogólny chłopca był bardzo ciężki. W pierwszej dobie po urazie przekazano pacjenta transportem lotniczym ze szpitala w województwie kujawsko-pomorskim do Centrum Leczenia Oparzeń w Szczecinie. Hospitalizacja trwała 33 doby, pierwsze 13 dni przebywał na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. Ze względu na oparzenie dróg oddechowych, przez pierwsze 12 dób chłopiec był podłączony do respiratora i wentylowany w trybie SIMV. W trakcie intensywnego leczenia, aby zapobiec rozwijającemu się wstrząsowi hipowolemicznemu i pogłębianiu się choroby oparzeniowej, wdrożono intensywne nawadnianie mleczanem Ringera wg reguły Parkland, zgodnie z indywidualnymi wartościami hemodynamicznymi układu krążenia i diurezy. Od 2. doby wprowadzono żywienie pozajelitowe gotowymi emulsjami do infuzji dożylnej, a ze względu na hiperkatabolizm oraz zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne założono sondę żołądkową i tą drogą podawano dietę przemysłową z dobrą tolerancją. W celu zapewnienia choremu komfortu wprowadzono go w stan analgosedacji. Początkowo pacjent był nieprzytomny, areaktywny, w późniejszych dobach pobudzony. Monitorowano parametry układu sercowo-naczyniowego: inwazyjnie poprzez pomiar bezpośredni ciśnienia tętniczego krwi przez nakłutą tętnicę promieniową oraz nieinwazyjnie – za pomocą kardiomonitora. Zaobserwowano okresowo bradykardię

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Propozycje diagnoz i interwencji pielęgniarskich z wykorzystaniem ICNP Diagnoza zaburzona objętość płynów [10023391] zaburzona równowaga elektrolitowa [10033541]

Przedmiot

Interwencje

Wynik

wstrząs hipowolemiczny (wstrząs: nagła niewydolność krążenia obwodowego w reakcji na utratę krwi, poważne odwodnienie lub inne zjawisko wpływające na ilość krwi w krwiobiegu) [10009599]

ciągły nadzór [10005093] monitorowanie czynności życiowych [10032113] ocenianie statusu kardiologicznego za pomocą urządzenia monitorującego [10002706] ocenianie równowagi płynowej [10037881] monitorowanie wydalanych płynów [10035319] umieszczenie urządzenia do wykonywania dostępu naczyniowego [10034200] nakłuwanie żyły [10016168] pielęgnacja miejsca wprowadzenia urządzeń inwazyjnych [10031592] utrzymywanie dożylnego podawania leków [10036583] utrzymywanie drożności dostępu dożylnego [10036577] terapia elektrolitowa [10039324] terapia płynami [10039330] + terapia dożylna [10010808] + urządzenie do infuzji [10033352] z osi: środki i narzędzia

efektywna równowaga płynów [10033721] efektywna równowaga elektrolitowa [10033709] bez obrzęków obwodowych [10029020]

ocenianie statusu (wydolności) oddychania za pomocą urządzenia monitorującego [10002799] monitorowanie statusu (wydolności) oddychania [10012196] utrzymywanie drożności dróg oddechowych [10031674] terapia tlenem [10039369] terapia z wykorzystaniem urządzeń wspomagających [10039158] + respirator [10016927] z osi środki i narzędzia monitorowanie terapii oddechowej [10037092]

efektywna wymiana gazowa [10027993] bez duszności [10029264]

ocenianie bólu [10026119] monitorowanie bólu [10038929] administrowanie lekiem przeciwbólowym [10023084] identyfikowanie postawy wobec bólu [10009654] odwracanie uwagi [10039232] monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109]

zmniejszony ból [10027917]

ocenianie integralności skóry [10033922], ocenianie rany [10030799] ocenianie podatności na infekcje [10002821] asystowanie chirurgowi podczas zabiegu [10002866] opatrywanie pacjenta [10031164] pielęgnacja rany [10033347] (+ maść [10013670] + opatrunek na ranę [10021227] z osi: środki i narzędzia) pielęgnacja rany chirurgicznej [10032863] kąpanie [10003134]

poprawa integralność skóry [10028517]

zaburzona wymiana gazowa [10001177]

ból [10023130]

ból spowodowany raną (ból skórny: odczucie bólu wywołane raną lub zlokalizowane w tkance wokół rany, w zależności od charakteru rany ból określany jako ostry, tnący, rwący lub jako tępy, tlący, dokuczliwy, tkliwy uciskowo, nieobecny przy rozległych uszkodzeniach zakończeń nerwowych, które warunkują możliwość odczuwania bólu) [10021243]

zaburzona integralność skóry [10001290]

gorączka [10041539]

gorączka (zaburzona termoregulacja: nieprawidłowo wysoka temperatura ciała, związana z zaburzeniem wewnętrznego ośrodka termoregulacji, objawiająca się: przyspieszonym oddechem, zwiększona przemianą materii, tachykardią z całkowitym wypełnieniem lub słabo wyczuwalnym tętnem, niepokojem, bólem głowy lub splątaniem; nagłemu wzrostowi temperatury ciała towarzysza dreszcze, drżenie, blada i sucha skóra; kryzys lub spadek temperatury przy gorączce przebiega przy zaczerwienieniu skóry oraz poceniu się) [10007916]

monitorowanie temperatury ciała [10012165] + urządze- efektywna nie monitorujące [10012177] z osi środki i narzędzia temperatura ciała administrowanie lekiem przeciwgorączkowym [10037248] [10027652] monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] zastosowanie okładu chłodzącego [10036468] monitorowanie równowagi płynów [10040852]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Propozycje diagnoz i interwencji pielęgniarskich z wykorzystaniem ICNP – cd. Diagnoza bradykardia [10027274]

Przedmiot arytmia: wolna praca serca, tętno u dorosłego człowieka poniżej 60 uderzeń [10003613]

deficyt samoopieki [10023410]

zaniepokojenie wizerunkiem ciała [10001079]; negatywny wizerunek własny [10022724] deficyt wiedzy o ćwiczeniach [10022585]

negatywny wizerunek własny (wizerunek własny) [10023963]

Interwencje

Wynik

ocenianie statusu kardiologicznego za pomocą urządzenia efektywny proces monitorującego [10002706] mięśnia sercomonitorowanie statusu kardiologicznego [10034285] wego [10035077] nauczanie o gojeniu się rany [10034974] nauczanie o samopielęgnacji skóry [10033029] ocenianie samopielęgniacji skóry [10030747] promowanie higieny [10032477] ocenianie stopnia samodzielności [10002723] + pacjent [10014132] z osi klient ocenianie wiedzy opiekuna [10033876] ocenianie stopnia samodzielności rodziny [10026600]

gotowość do efektywnej samoopieki [10025250]

ocenianie nastroju [10038938] ocenianie natężenia smutku [10038940] ocenianie niepokoju [10041745] nauczanie o zarządzaniu stresem [10038681] nauczanie o efektywnej komunikacji [10036169] nauczanie o technikach adaptacyjnych [ 10023717] promowanie efektywnego radzenia sobie [10035936] promowanie poczucia własnej wartości [ 10024455]

gotowość do pozytywnego wizerunku własnego [10001532]

nauczanie o rehabilitacji [10033017] nauczanie o ćwiczeniach [10040125] promowanie przestrzegania reżimu ćwiczeń [10041628]

wiedza o ćwiczeniach fizycznych [10023786]; przestrzeganie reżimu ćwiczeń [10030163]; przestrzeganie reżimu rehabilitacji [10033671]

(41–43 uderzeń/min). W celu monitorowania diurezy do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya. Prowadzono bilans płynów. Okresowo ze względu na skąpomocz wymuszano diurezę farmakologicznie. Chłopiec gorączkował przez pierwsze 22 doby. Stosowano celowaną antybiotykoterapię o szerokim spektrum. Przeciwdziałając rozwojowi owrzodzenia Curlinga, stosowano dożylnie protekcję za pomocą inhibitorów pompy protonowej. Ze względu na anemizację i straty białka u pacjenta przetaczano 20-procentowy roztwór albumin, osocze oraz koncentrat krwinek czerwonych. Od pierwszej doby pobytu, codziennie w znieczuleniu ogólnym zmieniano opatrunki na ranach oparzeniowych w celu ochrony rany przed zakażeniem, jednocześnie przygotowując je do pokrycia przeszczepami. Pobrano posiewy: z rany oparzeniowej, gardła, odbytu i wydzieliny oskrzelowej. Z rany oparzeniowej wyhodowano Enterobactersakazakii, a z wydzieliny oskrzelowej Enterobactercloacae, w pozostałych miejscach nie stwierdzono chorobotwórczych patogenów. W aseptycznych warunkach, za pomocą środków antyseptycznych, powierzchnie oparzone oczyszczono z martwych tkanek. Ogolono oparzoną skórę głowy. Na głębokie oparzenia zastosowano opatrunki z soli srebrowej sulfadiazyny, a rany głębokie pośredniej grubości pokryto opatrunkami specjalistycznymi hydrofiber ze srebrem (o działaniu przeciwbakteryjnym i pochłaniającym wy-

sięk z rany), maściami enzymatycznymi i jałowymi siatkami tiulowymi. Oparzoną twarz miejscowo leczono za pomocą maści Scaldex. Przed zmianami opatrunków codziennie kąpano chłopca, wykorzystując preparaty antyseptyczne w wannie o regulowanej wysokości z mobilnym podnośnikiem. Dwukrotnie – w 5. i 17. dobie od urazu – wykonano autogenny przeszczep skóry. W 3. dobie, pierwszy raz po przeszczepie, w znieczuleniu ogólnym zmieniono opatrunki. W kolejnych dobach sukcesywnie pacjenta kąpano oraz natłuszczano powierzchnie po przeszczepach i miejsca dawcze. Uzyskano wgojenia się przeszczepów – obydwa zabiegi chirurgiczne zakończyły się powodzeniem. Niewielka część oparzeń IIB, na którą zastosowano nowoczesne opatrunki wygoiła się samoistnie, bez potrzeby dokonania nekrektomii. W późniejszej fazie leczenia koniecznym było tylko natłuszczanie tych powierzchni. U chłopca pod koniec hospitalizacji zaobserwowano przykurcz w obrębie szyi spowodowany rozrostem blizn pooparzeniowych oraz zmiany troficzne okolicy obu pach. W 13. dobie, po wyprowadzeniu ze stanu ciężkiego, pacjent został odłączony od respiratora i ekstubowany. Zakończono również żywienie pozajelitowe i karmienie przez sondę, wprowadzając – z dobrą tolerancją – doustną dietę bogatobiałkową. W następnej dobie chło-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

piec został przekazany z OIOM-u do części ogólnej CLO. Jego stan psychiczny stopniowo się poprawiał. Pacjent był spokojny, nawiązywał kontakt wzrokowy z otoczeniem, później porozumiewał się za pomocą tablic z alfabetem, cierpiał na bezsenność. Ze względu na obniżony nastrój związany ze stresem pourazowym wymagał konsultacji psychiatrycznej. Zalecono opiekę psychologa i zażywanie neuroleptyku. U pacjenta obserwowano zachwiane poczucie bezpieczeństwa objawiające się problemami z zaakceptowaniem rzeczywistości. Zamykał się w sobie, nie chcąc rozmawiać z personelem. Wstydził się swojego wyglądu. Nie chciał pomocy przy czynnościach samoobsługowych (higienicznych). Niska samoocena doprowadziła do wystąpienia u pacjenta objawów leku społecznego. Codziennie odwiedzali go rodzice, którzy mimo olbrzymiego stresu, byli dla niego dużym wsparciem. Chętnie uczyli się pielęgnacji ran oparzeniowych, wiedząc, że te czynności będą musieli wykonywać w domu. Od czasu wyprowadzenia ze stanu ciężkiego u chłopca rozpoczęto rehabilitację. Początkowo oddechową, wspomożoną inhalacjami, a następnie przyłóżkową (pionizacja i lokomocja) prowadzoną przez rehabilitanta. Kolejnym etapem było wykonywanie ćwiczeń czynnych (ćwiczenia ręki z piłeczką) i rozmasowywanie blizn, zapobiegające przykurczom i powstawaniu bliznowców. Pacjent okresowo odmawiał współpracy, co wymagało jeszcze większego zaangażowania i umiejętności mediacji całego zespołu terapeutycznego. Z powodu oparzenia dróg oddechowych oraz długotrwałej intubacji u chłopca doszło do przekrwienia nagłośni i strun głosowych, co skutkowało chrypką i trudnościami z artykulacją. Konsultacja laryngologiczna wykluczyła potrzebę jakiejkolwiek interwencji. Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym, z nieznacznie poprawionym nastrojem, z zagojonymi ranami oparzeniowymi oraz widocznymi bliznami. Zalecono krótkie kąpiele pod prysznicem, bez agresywnego wycierania ręcznikiem, aby nie uszkodzić delikatnego naskórka. Zakazano ekspozycji na promienie słoneczne. Skierowano pacjenta do Łodzi w celu uszycia ubrania uciskowego (presoterapia) oraz zalecono stosowanie żelu, spłycającego blizny oparzeniowe.

Omówienie Modele opieki pielęgniarskiej mają za zadanie znalezienie wspólnej płaszczyzny pomiędzy teoretycznymi rozważaniami a praktyczną częścią zawodu, na rzecz optymalnego rozwiązywania potencjalnych problemów pacjenta [15]. W celu zapewnienia jak najlepszej opieki nad ciężko oparzonym pacjentem skupiono się na zaspokojeniu jego zaburzonych podstawowych potrzeb w sferze biopsychospołecznej, opierając się na modelu pielę-

gnowania wg Henderson [16]. Prezentowane diagnozy i interwencje pielęgniarskie uzależnione były od stanu zdrowia chłopca. W pierwszej fazie choroby, fazie wstrząsowej, główny nacisk położono na zapobieganie rozwojowi choroby oparzeniowej. Starano się zminimalizować zaburzenia związane z narastającą niewydolnością oddechową, utratą płynów oraz wyeliminować odczucia bólowe. Takie same interwencje podejmowane były w pracach opisywanych przez innych autorów [17, 18]. W pracy pielęgniarki z ciężko oparzonym pacjentem, oprócz zadań instrumentalnych, zabiegowych, istotne wydają się działania związane z monitorowaniem stanu pacjenta. Wnikliwa, ukierunkowana obserwacja pozwala na ewaluację i dostosowanie postępowania do zmieniającej się dynamicznie sytuacji zdrowotnej pacjenta, przede wszystkim w okresie wstrząsu hipowolemicznego. Zasadniczą rolę odgrywa tu pielęgniarka sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem. Nakład pracy pielęgniarskiej z ciężko oparzonymi pacjentami obrazują badania Camuci i wsp., których wyniki wskazują na duże obciążenie obowiązkami zawodowymi w tych oddziałach [19]. Po wyprowadzeniu pacjenta z fazy wstrząsowej skupiono się na działaniach zapobiegających rozwojowi uogólnionego zakażenia, związanego z zaburzoną integralnością skóry, zaburzeniami immunologicznymi oraz z zastosowaniem inwazyjnych metod leczenia. Z epidemiologicznego punktu widzenia, najważniejszym było zastosowanie procedur aseptycznych, eliminujących ryzyko infekcji [20]. W ostatnim etapie hospitalizacji u pacjenta wystąpiły problemy z zaakceptowaniem własnego wyglądu, odmawiał początkowo współpracy, wykazywał niechęć do podjęcia rehabilitacji. Do pracy z chłopcem wprowadzono założenia modelu opieki wg Orem, zawarte w systemie wspomagająco-edukacyjnym, z naciskiem na wywołanie u niego chęci współpracy [21]. Tak ważna wczesna rehabilitacja ciężko oparzonych pacjentów, mająca na celu zapobieganie powikłaniom naczyniowym, oddechowym i funkcjonalnym wpływa korzystnie na końcowy efekt leczenia [22]. U opisywanego pacjenta oraz w przypadku doświadczeń innych autorów nowoczesne formy usprawniania przyniosły pozytywny rezultat [23]. Barierą w komunikacji z pacjentem były problemy psychologiczne związane z lękiem społecznym. Brak zaufania utrudniał jego edukację. Na ten problem wskazują też inni autorzy, którzy także podkreślają występowanie długofalowych problemów w dalszym funkcjonowaniu chorych w środowisku społecznym. Wynikają one z występujących u chorych deformacji fizycznych, jak i niedostosowaniem społecznym oraz depresją na skutek braku akceptacji swojego wyglądu przez samego pacjenta, jak i jego środowisko rówieśnicze [24, 25]. Istotną rolę odgrywa tu wczesna interwen-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

cja psychologiczna, świadczona przez profesjonalistów, nastawiona na dostarczenie wsparcia psychologicznego, psychoedukację oraz trening radzenia sobie w życiu codziennym, w zależności od wieku, przez same dziecko, jak i jego opiekunów [26]. Podsumowując – dobór metod pielęgnowania został dostosowany do stanu zdrowia ciężko oparzonego pacjenta, co skutkowało indywidualnym podejściem do rozwiązania poszczególnych problemów pacjenta. Skorzystanie w powyższym opracowaniu z ICNP było próbą stworzenia katalogu podstawowych diagnoz pielęgniarskich, przydatnych w opiece nad ciężko oparzonym pacjentem. W przyszłości tak powstały katalog w wersji elektronicznej skróci czas pracy pielęgniarki przeznaczony na prowadzenie dokumentacji medycznej [27].

Wnioski 1. W stanie zagrożenia życia działania pielęgniarskie oparte na modelu opieki pielęgniarskiej wg Virginii Henderson, w ujęciu holistycznym zaspokoiły problemy ciężko oparzonego pacjenta. 2. W fazie współdziałania z pacjentem przydatnym był system wspomagająco-edukacyjny wg Orem. 3. Plan opieki z zastosowaniem ICNP pozwolił na ujednolicenie nazewnictwa poszczególnych diagnoz i zastosowanych interwencji pielęgniarskich, a w przyszłości wpłynie także na uporządkowanie obszarów związanych z dokumentowaniem pracy pielęgniarki.

10. Henderson V. Excellence in nursing. Am J Nurs 1990; 90: 76-77. 11. Greenfield E. The pivotal role of nursing personnel in burn care. Indian J Plast Surg 2010; 43: 94-100 12. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym. Pielęg Chir Angiol 2013; 1: 28-35. 13. Camuci MB, Martins JT, Cardeli AA, Robazzi ML. Nursing Activities Score: nursing work load in a burns. Intensive Care Unit Rev Lat Am Enfermagem 2014; 22: 325-331. 14. 20. Rafla K, Tredget EE. Infection control in the burn unit. Burns 2011; 37: 5-15 15. Orem DE. Vardiman EM. Orem’s nursing theory and positive mental health: practical considerations. Nurs Sci Q 1995; 8: 165-173. 16. Clark DE, Lowman JD, Griffin RL i wsp. Effectiveness of an early mobilization protocol in a trauma and burns intensive care unit: a retrospective cohort study. Phys Ther 2013; 93: 186-196. 17. Suder A, Jaśkiewicz J, Dorożyńska L. Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne po urazie oparzeniowym u dzieci. Pielęg Chir Angiol 2013; 4: 118-124. 18. Landolt MA, Buehlmann C, Maag T, Schiestl C. Brief Report: Quality of Life Is Impaired in Pediatric Burn Survivors with Posttraumatic Stress Disorder. J Pediatr Psychol 2009; 34: 14-21 19. Stoddard FJ, Ronfeldt H, Kagan J i wsp. Young burned children: The course of acute stress and physiological and behavioral responses. Am J Psychiatr 2006; 163: 1084-1090. 20. Kramer DN, Landolt MA. Early psychological intervention in accidentally injured children ages 2-16: a randomized controlled trial. Eur J Psychotraumatol 2014; 27: 5. 21. Habel A, Cierzniakowska K, Grabowska H i wsp. Propozycja realizacji diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej. Pielęg Chirur Angiol 2011; 4: 187-202.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Toon M, Maybauer D, Arceneaux L i wsp. Children with burn injuries-assessment of trauma, neglect, violence and abuse. J Inj Violence Res 2011; 3: 98–110. 2. Chrapusta-Klimeczek A, Puchała J. Farmakoekonomika leczenia oparzeń u dzieci w aspekcie stosowania nowoczesnych opatrunków specjalistycznych; Leczenie Ran 2007; 4: 39. 3. American Burn Association. Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J. Burn Care Rehabil 1990; 11: 98-104. 4. Puchała J. Ocena ciężkości oparzenia. Oparzenia u dzieci od urazu do wyleczenia. 1998; 3: 29-39. 5. Committee on trauma American College of Surgeons. Guidelines for Trauma Centers Caring for Burn Patients. Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2014; 106-107. 6. Drozdz Ł, Mądry R, Strużyna J. Wstrząs oparzeniowy, diagnostyka, monitorowanie i leczenie płynowe ciężkich oparzeń – nowe spojrzenie. Wiadomości Lekarskie 2011; 14: 288-293. 7. Spodaryk M. Skrajnie ciężkie urazy termiczne u dzieci – model leczenia żywieniowego. Post Żyw Klin 2007; 2: 19-21. 8. Schiestl C. Treatment of scald injuries in infants and toddlers: the Zurich concept. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39: 356-359 9. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Ślusarz R i wsp. Modele opieki pielęgniarskiej. Przewodnik Lekarza 2005; 2: 82-86

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Opieka pielęgniarska nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) Nursing care of the patient after leg amputation based of the International Classification for Nursing Practice (ICNP®)

Anna Kostka, Sylwia Durlej-Kot, Mariusz Chabowski, Dariusz Janczak Zakład Specjalności Zabiegowych, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (3): 84–93 Praca wpłynęła: 6.03.2017; przyjęto do druku: 31.07.2017 Adres do korespondencji: Anna Kostka, Zakład Specjalności Zabiegowych, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, e-mail: annakostka9009@gmail.com

Streszczenie

Summary

Choroby naczyniowe występują u osób w różnym wieku. Amputacja kończyny jest zabiegiem ostatecznym, przeprowadzanym w sytuacji, gdy rekonstrukcja naczyniowa jest metodą niewłaściwą lub niemożliwą do wykonania. W pracy przedstawiono przypadek 70-letniej kobiety, u której doszło do niedokrwienia lewej kończyny dolnej. Pacjentka została przyjęta do szpitala w stanie ciężkim, z silnymi dolegliwościami bólowymi. Wykonano zabieg trombektomii, jednak ostatecznie konieczne było przeprowadzenie amputacji. Po zabiegu u pacjentki doszło do pogłębienia objawów depresji, powikłania procesu gojenia rany pooperacyjnej oraz wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Po wdrożeniu właściwego postępowania w procesie leczenia, pielęgnacji rany pooperacyjnej oraz kompleksowej opieki stan chorej stopniowo się poprawiał. Po 20-dniowym pobycie w szpitalu pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym stabilnym. Na podstawie przeprowadzonej analizy dokumentacji medycznej pacjentki oraz obserwacji własnych w publikacji przedstawiono model procesu pielęgnowania chorej oparty na Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej ICNP®.

Amputation surgery is a last resort, carried out when the vascular reconstruction is inappropriate or impossible to perform. We present a case of a 70-year-old woman who suffered from left lower limb ischemia. The patient was admitted to hospital in a serious condition with strong leg pain. At first the woman underwent thrombectomia. However, the leg amputation was necessary. In the postoperative period the patient manifested the depression symptoms, the complications of the healing of the wound and the metabolic disorders. Thanks to the implementation of good practice in the healing, the proper wound care and the comprehensive care of the patient, the condition of the patient gradually improved. After twenty days of hospitalization the patient was discharged home in good general status. The paper presents a model of the nursing process of patient, based on the International Classification for Nursing Practice ICNP®. Key words: ICNP®, lower limb amputation, medical care.

Słowa kluczowe: pielęgnacja, ICNP®, amputacja kończyny dolnej.

Wprowadzenie Amputacje z przyczyn naczyniowych stanowią aż 90% wszystkich amputacji kończyn dolnych, a najczęstszym ich powodem są powikłania cukrzycowe. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest chorobą powszechną, a liczba chorych stale rośnie. W Polsce rejestruje się corocznie ok. 30 tys. nowych zachorowań na tę choro-

bę, a u ok. 10% pacjentów z tej grupy ostatecznie konieczne jest przeprowadzenie amputacji kończyny [1]. Odjęcie kończyny dolnej jest jednym z najstarszych zabiegów chirurgicznych, który wykonywano już w starożytności [2]. Jest to zabieg okaleczający, który w konsekwencji prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia pacjentów. W celu osiągnięcia szybkiego efektu gojenia oraz satysfakcjonujących wyników rehabilitacji należy

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

spełnić wiele warunków. Istotną rolę w zapewnieniu odpowiednio silnego wsparcia i właściwego poziomu opieki odgrywa zespół terapeutyczny składający się z chirurga, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa, duchownego, protetyka oraz pracownika socjalnego [3]. Celem pracy było przedstawienie modelu opieki pielęgniarskiej nad chorym na cukrzycę typu 2 po zabiegu amputacji kończyny dolnej z powikłaniem infekcyjnym rany. Model opieki został oparty na analizie wybranych diagnoz pielęgniarskich i podejmowanych interwencji na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice – ICNP®).

Materiał i metody Metodą zastosowaną w pracy był opis przypadku pacjentki z nieleczoną miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Na podstawie wywiadu z pacjentką, własnych obserwacji oraz dostępnej dokumentacji określono problemy chorej i postawiono diagnozy pielęgniarskie. Model opieki pielęgniarskiej stworzono na podstawie ICNP®. Proces pielęgnowania chorej, tworzony na podstawie ICNP®, sformułowano, opierajac się na skali oceny podstawowych czynności dnia codziennego (activities of daily living – ADL), wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS) do oceny dolegliwości bólowych, skali Norton do oceny ryzyka rozwoju odleżyn, skali Tinetti do oceny ryzyka upadków, skali MNA (Mini Nuritional Assessment) oraz wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) do oceny stanu odżywienia, koncepcja TIME do oceny ewaluacji procesu gojenia się rany.

Opis przypadku Kobieta, lat 70, została przyjęta do szpitala na oddział chirurgii naczyniowej w trybie ostrodyżurowym 20 maja 2016 r. z powodu ostrego niedokrwienia lewej kończyny dolnej w przebiegu nieleczonej miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Przy przyjęciu pacjentka była w pełnym kontakcie słowno-logicznym. W wywiadzie ustalono, że w 2013 r. chora przebyła lewostronny udar niedokrwienny i z tego powodu utrzymuje się u niej niewielki niedowład kończyny górnej. Pacjentka leczy się z powodu depresji, a kilka lat wcześniej zdiagnozowano u niej również nadciśnienie tętnicze, napadowe migotanie przedsionków oraz cukrzycę typu 2. Przy przyjęciu na oddział poziom glikemii wynosił 191 mg%. Chora z otyłością (BMI = 39) przyznała, że nie stosuje diety zalecanej w leczeniu cukrzycy. W 2014 r. z powodu raka jajnika u pacjentki wykonano histerektomię oraz obustronną owariektomię. Na stałe chora przyjmuje leki nasercowe (Bisocard 5 mg, Enarenal 5 mg, Nitrendypina 10 mg, Parogen 20 mg,

Hydroxyzyna 25 mg), przeciwcukrzycowe (Metformax 850 mg), a także insulinę (dawki insuliny zależne są od poziomu glikemii; Novorapid 6–10 jednostek rano oraz w porze obiadowej, a także Insulatard o godzinie 22.00). Chora 3 razy dziennie przyjmuje także Nootropil 1200 mg. Pacjentka przy przyjęciu nie zgłaszała problemów z oddychaniem, oddawaniem moczu ani stolca. Ze względu na bardzo silne dolegliwości bólowe kończyny, chora nie poruszała się samodzielnie i wymagała pomocy przy niektórych codziennych czynnościach (kąpiel, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych). Kończyna dolna lewa była zimna, zasiniona ze zmianami martwiczymi. Odnotowano także słabo wyczuwalne tętno na tętnicy udowej oraz brak tętna na tętnicy podkolanowej i zaburzenia czucia w kierunku dystalnym (ryc. 1.). Pacjentka została w trybie pilnym zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego – trombektomii tętnicy udowej. Po zabiegu chorej włączono wlew ciągły heparyny (5000 j. heparyny/20 ml 0,9% NaCl). Parametry życiowe po przywiezieniu chorej na oddział pozostawały w normie, odnotowano podwyższoną wartość glikemii (165 mg%). Około 2 godzin po zabiegu pacjentka zgłosiła bardzo silne dolegliwości bólowe (8 pkt w skali VAS) kończyny operowanej mimo podaży silnie działających leków przeciwbólowych (Oxynorm). Operowana kończyna dolna była zasiniona, marmurkowa, obrzęknięta, bez czucia. Pacjentkę ponownie przewieziono na blok operacyjny. Mimo próby ponownej rekonstrukcji tętnicy, ze względu na zaawansowany proces chorobowy, konieczne było wykonanie amputacji kończyny celem ratowania życia chorej. Po lewostronnej amputacji udowej pacjentka została przywieziona na oddział w „0” dobie po ok. 5 godzinach spędzonych na bloku operacyjnym. Po zabiegu stan ogólny chorej pozostawał stabilny. Pacjentka po przywiezieniu na salę pooperacyjną była podsypiająca, w utrudnionym kontakcie słowno-logicznym. Powłoki skórne były blade, pokryte lepkim potem. Parametry życiowe wynosiły RR: 147/89 mm Hg, tętno miarowe, 68 uderzeń/min, 18 oddechów/min, SpO2 = 98%, OCŻ = + 9 cm H20) i były regularnie odnotowywane w karcie obserwacyjnej (2 godziny po zabiegu pomiary przeprowadzano co 15 min, przez kolejne 2 godziny co 30 min, a następnie co godzinę). U chorej oznaczono profil glikemii – zarejestrowano zróżnicowane wartości poziomu cukru we krwi

Ryc. 1. Zmiany niedokrwienne w obrębie kończyny dolnej lewej

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Ryc. 2. Zasinienie brzegów rany

Ryc. 3. Rozejście się brzegów (ok. 8. doba pooperacyjna)

(190–250 mg%). Opatrunek na kikucie był mocno przesiąknięty krwią. O wzmożonym krwawieniu z rany pooperacyjnej poinformowano lekarza dyżurnego, który zalecił zmianę opatrunku i wzmożoną obserwację opatrunku i kikuta. W ranie pozostawiono sączki, zastosowano Octenisept oraz wykonano opatrunek stożkowy za pomocą bandaża elastycznego. Kikut był ciepły, zaróżowiony. Pacjentka zgłaszała bóle fantomowe amputowanej kończyny (7 pkt w skali VAS). Leki przeciwbólowe (Pyralgin, Tramal) podawano godzinowo zgodnie z kartą zleceń. Po zabiegu chorej przetoczono płyny infuzyjne, kontrolując ośrodkowe ciśnienie żylne (1000 ml PWE oraz 1000 ml roztworu 5% glukozy z 8 jednostkami insuliny). Według zlecenia chorej pobrano krew na kontrolne badania. Ze względu na niskie wartości hemoglobiny (7,3 g/dl) chorej przetoczono 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych zgodne grupowo. Krew wchłonęła się bez objawów ubocznych ze strony organizmu. Po transfuzji krwi powłoki skórne się zaróżowiły. Po pewnym czasie u pacjentki zaobserwowano nieprawidłowy wygląd moczu. Mocz był mętny, ze złogami, pobrano próbkę do badania ogólnego (badanie nie wykazało nieprawidłowości). Stosowano profilaktykę przeciwodleżynową (chora uzyskała 11 pkt w skali Nortona). Zastosowano materac zmiennociśnieniowy, skórę regularnie natłuszczano i masowano specjalistycznym urządzeniem. W pierwszej dobie po zabiegu parametry kardiologiczne (ciśnienie tętnicze krwi, tętno) pozostały w normie, jednak zaobserwowano znaczne wzrosty glikemii

na czczo i po posiłkach (192 mg% na czczo, 268 mg% po niewielkim posiłku). W wyniku przeprowadzonej konsultacji diabetologicznej zmodyfikowano dawki insuliny. Chora przyznała również, że w domu omijała dawki insuliny i nie stosowała się do wcześniejszych zaleceń diabetologa. Dodatkowo po operacji u pacjentki zaobserwowano obniżony nastrój, chora nie stosowała się do zaleceń pielęgniarskich, rozdrapywała okolicę rany pooperacyjnej, samodzielnie usuwała opatrunki, tłumacząc „że i tak jej nie zależy”. Pacjentkę regularnie odwiedział psycholog szpitalny, jednak stan psychiczny chorej poprawił się dopiero pod wpływem przyjazdu córki na stałe mieszkającej za granicą. W drugiej dobie po zabiegu u chorej zaobserwowano zasinienie brzegów rany pooperacyjnej (ryc. 2.), a w czwartej dobie pojawił się mętny wyciek z rany. Mimo stosowania specjalistycznych opatrunków i naświetlania lampą Bioptron doszło do rozejścia się brzegów rany pooperacyjnej (ryc. 3.). Ze względu na wystąpienie objawów zakażenia (mętna wydzielina w ranie, miejscowy obrzęk i ocieplenie, a także gorączka) pobrano materiał do badań mikrobiologicznych, z którego wyizolowano Acinetobacter baumannii. Pacjentkę poddano izolacji oraz wprowadzono antybiotykoterapię celowaną. Po zastosowaniu antybiotykoterapii, leczenia żywieniowego obejmującego właściwą dietę cukrzycową, dodatkowej suplementacji witaminami i białkiem w postaci zbilansowanych napojów przeznaczonych dla osób chorych na cukrzycę, a także dzięki odpowiedniej pielęgnacji rany pooperacyjnej (zastosowanie opatrunku typu VAC, a następnie opatrunków specjalistycznych, m.in. AquacelAg, przemywanie rany płynem Microdacyn, naświetlanie lampą Bioptron, prawidłowe bandażowanie kikuta) i intensywnej rehabilitacji, ogólny stan pacjentki się poprawił, a rana się wygoiła. Dodatkowo dzięki wsparciu psychicznemu zarówno ze strony rodziny, jak i ze strony całego zespołu terapeutycznego, stan psychiczny chorej stale się polepszał, a pacjentka chętnie uczestniczyła w rehabilitacji i przygotowaniu do samoopieki w warunkach domowych. Pacjentka po 20 dniach została wypisana ze szpitala w stanie ogólnym dobrym z zapewnioną opieką ze strony rodziny. Proces pielęgnowania na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Opieki Pielęgniarskiej przestawiono w tabeli 1 [4].

Omówienie Cukrzyca jest schorzeniem, które wymaga od pacjenta regularnej samokontroli i przestrzegania zaleceń dietetycznych oraz leczniczych. Brak kontroli poziomu cukru skutkuje powikłaniami mikronaczyniowymi

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Przykładowy proces pielęgnowania pacjentki po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Opieki Pielęgniarskiej (ICNP®) 1. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: RYZYKO ODLEŻYNY [10030710] 2. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: DEFICYT SAMOOPIEKI [10023410] Klient: pacjent [10014132] Klient: pacjent [10014132] Osąd: sucha skóra [100006367], potencjalne ryzyko [10017252] Osąd: negatywny wizerunek własny [10022724], dyskomfort INTERWENCJE: [10023066], niepokój ruchowy [10025722] Ocenianie integralności skóry [10033922] INTERWENCJE: Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [1000283], usługi pielęEwaluacja planu opieki [10031252] gniarskie [10013380] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: ciało [10003388], oddział szpitalny [10009133] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Czas: teraźniejszość [10015581] Zapobieganie odleżynom [10032431] Ubieranie lub rozbieranie [10008425] Środki/Narzędzia: prewencja odleżyn [10040194], technika Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], ubranie pozycjonowania [10014774], środki pomocnicze [10019157], [10002589] maść [10013670], płyn do nacierania [10011365] usługi pielęLokalizacja: oddział szpitalny [10009133] gniarskie [10013380] Czas: rano [10012226] Lokalizacja: obszar ciała [10003451], oddział szpitalny Asystowanie przy czynnościach higienicznych [10023531] [10009133] Środki/Narzędzia: urządzenie do higieny osobistej [10008537], Czas: teraźniejszość [10015581] pielucha [10005914], urządzenie do kąpieli [10003147], urządzenie Pozycjonowanie [10014757] zabezpieczające [10017425] Środki/Narzędzia: technika pozycjonowania [10014774], Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] technika przemieszczania [10020048], usługi pielęgniarskie Czas: rano [10012226] [10013380] Koordynowanie planem opieki [10031027] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] Czas: teraźniejszość [10015581] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Ocenianie statusu odżywiania [10030660] Czas: teraźniejszość [10015581] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi Wzmacnianie samodzielności [10022537] pielęgniarskie [10013380] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], urządzenie zabezLokalizacja: oddział szpitalny [10009133] pieczające [10017425], środki pomocnicze [10019157] Czas: teraźniejszość [10015581] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Zastosowanie bezpiecznego urządzenia Czas: teraźniejszość [10015581] Środki/Narzędzia: materac przeciwodleżynowy [10041560], Ocenianie samodzielności [10024280] usługi pielęgniarskie [10013380] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pielęgniarLokalizacja: oddział szpitalny [10009133] skie [10013380] Czas: teraźniejszość [10015581] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Poradnictwo dla pacjenta Czas: rano [10012226] Środki/Narzędzia: usługa edukacji zdrowotnej [10039459], Ewaluacja stanu domu przed rozpoczęciem opieki domowej materiał dydaktyczny [10011251], usługi pielęgniarskie [10007084] [10013380] Środki/Narzędzia: usługa pracownika socjalnego [10018475] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Lokalizacja: dom [1000903] Czas: przyszłość [10008299] Czas: przyszłość [10008299] Doglądanie [10002911] Wynik: prawidłowe ubieranie się i dbanie o własny wygląd Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] [10028207], postęp [10015789] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: stan prawidłowy [10013305], bez odleżyny [10029065] 4. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: RYZYKO ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH 3. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: ZABURZONA AKCEPTACJA [10027509] STATUSU ZDROWOTNEGO [10029480], NIEPOKÓJ [10000477] Klient: pacjent [10014132] Klient: pacjent [10014132] Osąd: duży [10011116] Osąd: potencjalne ryzyko [10017252] INTERWENCJE: INTERWENCJE: Nawiązywanie relacji [10016678] Administrowanie lekiem [10025444] Środki/Narzędzia: lek [10006314], usługi pielęgniarskie [10013380], Nawiązywanie współpracy [10013118] lekarz [10014522] Środki/Narzędzia: technika uspokajania [10003839], usługi Lokalizacja: droga doustna [10013749], droga podskórna [10018963], pielęgniarskie [10013380] oddział szpitalny [10009133] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Czas: teraźniejszość [10015581] Pozycjonowanie [10014757] Rozmowa [10019436] Środki/Narzędzia: technika pozycjonowania [10014774], usługi pielę Środki/Narzędzia: technika uspokajania [10003839], usługi gniarskie [10013380] pielęgniarskie [10013380] technika odwracania uwagi Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] [10006102] Czas: teraźniejszość [10015581] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Doglądanie [10002911] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Przykładowy proces pielęgnowania pacjentki po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Opieki Pielęgniarskiej (ICNP®) – cd. Dodawanie otuchy [10016480] Środki/Narzędzia: technika uspokajania [10003839], zarządzanie stresem [10038675], usługi pielęgniarskie [10013380], technika odwracania uwagi [10006102] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Nauczanie o chorobie [10024116] Wyjaśnianie [10007370] Towarzyszenie [10015575] Środki/Narzędzia: technika uspokajania [10003839], technika odwracania uwagi [10006102], usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Administrowanie lekiem [10025444] Środki/Narzędzia: lek [10006314], usługi pielęgniarskie [10013380], lekarz [10014522] Lokalizacja: droga doustna [10013749], Oddział szpitalny [10009133], Czas: teraźniejszość [10015581] Ocenianie akceptacji statusu zdrowia [10026249] Ocenianie depresji [10026055] Ocenianie niepokoju [10041745] Środki/Narzędzia: pielęgniarka [10013333], kwestionariusz [10016433], narzędzie do oceny [10002832] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: poprawa [10026692], zmniejszony niepokój [10027858]

Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Masowanie [10011768] Środki/Narzędzia: terapia masażem [10041766], usługi pielęgniarskie [10013380], usługi fizjoterapeuty [10014567] Lokalizacja: ciało [10003388] Czas: teraźniejszość [10015581] Uruchamianie [10012120] Środki/Narzędzia: technika przemieszczania się [10002222], urządzenie uruchamiające [10012131], usługi pielęgniarskie [10013380], usługa fizjoterapeuty [10014567] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Rehabilitowanie [10016645] Środki/Narzędzia: technika ćwiczenia mięśni lub stawów [10012300], usługa fizjoterapeuty [10014567] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Edukacja [10006564] Środki/Narzędzia: usługa edukacji zdrowotnej [10039459], materiał dydaktyczny [10011251], usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: stan prawidłowy [10013305]

5. D IAGNOZA PIELĘGNIARSKA: RYZYKO ZABURZONEGO PROCESU UKŁADU ODDECHOWEGO [10037346] Klient: pacjent [10014132] Osąd: ryzyko [10015007] INTERWENCJE: Ewaluacja wydolności oddechowej po zabiegu chirurgicznym [10007169] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], środki pomocnicze [10019157], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Administrowanie lekiem [10025444] Środki/Narzędzia: lek [10006314], maska tlenowa [10013909], usługi pielęgniarskie [10013380], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: droga inhalacji [10031585], oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Edukacja [10006564] Środki/Narzędzia: materiał dydaktyczny [10011251], usługa edukacji zdrowotnej [10039459], usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Udzielanie wskazówek na przyszłość [10002401] Środki/Narzędzia: materiał dydaktyczny [10011251], usługa edukacji zdrowotnej [10039459], usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Doglądanie [10002911] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: niski [10011438], efektywny proces układu oddechowego [10028160], bez duszności [10029264]

6. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: RANA CHIRURGICZNA [10019265] Klient: pacjent [10014132] Osąd: ryzyko infekcji [10015133] INTERWENCJE: Ewaluacja gojenia się rany [10007218] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], pielęgniarka [10013333], chirurg [10019190], plan opieki klinicznej [10004463], narzędzie do oceny [10002832], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Identyfikowanie ryzyka krwotoku [10009696] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], środki pomocnicze [10019157], narzędzie do oceny [10002832], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Opatrunek [10006253] Środki/Narzędzia: opatrunek na ranę [10021227], lek [10006314], usługi pielęgniarskie [10013380], dezynfekowanie [10006044], środki pomocnicze [10019157] Lokalizacja: oddział szpitalny[10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Prewencja przed kontaminacją [10005055] Środki/Narzędzia: dezynfekowanie [10006044], opatrunek [10006253], usługi pielęgniarskie [10013380], technika aseptyczna [10002639], opatrunek na ranę [10021227], rękawica [10008487] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Administrowanie lekiem i roztworem [10001804] Środki/Narzędzia: lek [10006314], roztwór [10018499], usługi pielęgniarskie [10013380], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Przykładowy proces pielęgnowania pacjentki po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Opieki Pielęgniarskiej (ICNP®) – cd. 7. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: ZABURZONY PROCES UKŁADU MOCZOWEGO [10001359], POTENCJALNE RYZYKO [10017252] Klient: pacjent [10014132] Osąd: ryzyko infekcji [10015133] INTERWENCJE: Ewaluacja reakcji na terapię płynami [100007176] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], środki pomocnicze [10019157], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Podawanie płynów [10039330] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], współdziałanie z lekarzem [10023565] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Monitorowanie wyników laboratoryjnych [10032099] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], współdziałanie z lekarzem [10023565] dokumentowanie [10006173], Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Kontrola [10005135] Oddawanie moczu [10020450] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: prawidłowy proces układu moczowego [10028615]

Zastosowanie technik aseptycznych [10041784] Środki/Narzędzia: technika aseptyczna [10002639], usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Oczyszczanie [10016181] Środki/Narzędzia: opatrunek na ranę [10021227], lek [10006314], usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Ocenianie podatności na infekcje [10002821] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pielęgniarskie [10013380], chirurg [10019190], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133], rana chirurgiczna [10019265] Czas: teraźniejszość [10015581] Ocenianie przestrzegania zaleceń [10024185] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pielęgniarskie [10013380], usługa promocji zdrowia [10008776] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Monitorowanie temperatury ciała [10012165] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], urządzenie monitorujące [10012177], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: stan prawidłowy [10013305]

9. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: CUKRZYCA [10005876] 8. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: BÓL SPOWODOWANY RANĄ Klient: pacjent [10014132] [10021243] Osąd: ryzyko infekcji [10015133] Klient: pacjent [10014132] INTERWENCJE: Osąd: dotkliwy [10025877] Pomiar stężenia glukozy we krwi [10041212] INTERWENCJE: Środki/Narzędzia: pielęgniarka [10013333], urządzenie do oceny Ocenianie bólu [10026119] [10002734], narzędzie do oceny [10002832], dokumentowanie [10006173] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pieLokalizacja: oddział szpitalny [10009133] lęgniarskie [10013380] Czas: teraźniejszość [10015581] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Administrowanie insuliną [10030417] Czas: teraźniejszość [10015581] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], technika podaAdministrowanie lekiem przeciwbólowym [10023084] wania leku [10006322], technika iniekcji podskórnej [10024090], lek Środki/Narzędzia: lek [10006314], usługi pielęgniarskie [10006314], dokumentowanie [10006173] [10013380], lekarz [10014522], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Czas: teraźniejszość [10015581] Ewaluacja odpowiedzi na lek [10007182] Nauczanie radzenia sobie z bólem [10019489] Środki/Narzędzia: pielęgniarka [10013333], urządzenie do oceny Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], materiał [10002734], narzędzie do oceny [10002832], dokumentowanie [10006173] instruktażowy [10010395] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Czas: przyszłość [10008299] Promowanie samoopieki [10026347] Sprawowanie opieki [10004002] Środki/Narzędzia: pielęgniarka [10013333], materiał instruktażowy Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] [10010395], materiał do czytania [10016433] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Czas: teraźniejszość [10015581] Identyfikowanie postawy wobec bólu [10009654] Nauczanie o reżimie terapii [10024625] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] Doskonalenie reżimu diety [10036447] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Środki/Narzędzia: pielęgniarka [10013333], materiał instruktażowy Czas: teraźniejszość [10015581] [10010395], materiał do czytania [10016433] Ocenianie bólu [10026119] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pieCzas: teraźniejszość [10015581] lęgniarskie [10013380], dokumentowanie [10006173] Ocenianie postawy wobec reżimu terapii [10024205] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Środki/Narzędzia: pielęgniarka [10013333] Czas: przyszłość [10008299] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Wynik: ból spowodowany raną [10021243] łagodny Czas: teraźniejszość [10015581] [10025854] Ocenianie przestrzegania zaleceń [10024185] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pielęgniarskie [10013380], usługa promocji zdrowia [10008776] Lokalizacja: Oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: efektywny poziom glukozy we krwi [10033685] – Przestrzeganie reżimu diety [10030159] – Przestrzeganie reżimu przyjmowania leku [10030192] w

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Przykładowy proces pielęgnowania pacjentki po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Opieki Pielęgniarskiej (ICNP®) – cd. 10. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: ZABURZONA ZDOLNOŚĆ DO PRZEMIESZCZANIA SIĘ [10001005] Klient: pacjent [10014132] Osąd: dotkliwy [10025877] INTERWENCJE: Oceniania wzorca mobilności [10030641] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pielęgniarskie [10013380], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Aranżowanie przemieszczania lub urządzenia [10030493] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Asystowanie [10002850] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], technika przemieszczania się [10002222] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Pozycjonowanie [10014757] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], technika pozycjonowania [10014774], technika przemieszczania [10020048] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Uruchamianie [10012120] Środki/Narzędzia: technika przemieszczania się [10002222], urządzenie uruchamiające [10012131], usługi pielęgniarskie [10013380], usługa fizjoterapeuty [10014567] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Rehabilitowanie [10016645] Środki/Narzędzia: technika przemieszczania się [10002222], technika ćwiczenia mięśni lub stawów [10012300], usługa fizjoterapeuty [10014567] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: brak urazu spowodowanego przemieszczaniem [10033659]

prowadzącymi do niewydolności nerek, utraty wzroku, rozwinięcia się zespołu stopy cukrzycowej i w konsekwencji do nieurazowej amputacji kończyn. Amputacja kończyny jest zabiegiem podejmowanym w ostateczności, kiedy inne metody leczenia nie dają rezultatu. Mimo że zabieg ten wykonywany jest w celu ratowania życia, wiąże się dla pacjenta z poważnym okaleczeniem, zmienia całe jego życie, w wielu przypadkach całkowicie przekreśla jego życiowe plany i nadzieje. Brak kończyny jest ogromnym problemem zarówno fizycznym, jak i psychologicznym bez względu na przyczynę amputacji. Z tego też powodu pacjenci poddawani amputacji kończyn wymagają wyjątkowo starannej kompleksowej opieki medycznej zarówno przed zabiegiem, jak i po nim. Od sprawnej opieki pielęgniarskiej w znacznym stopniu zależy stan fizyczny chorego i jego samopoczucie [5–7]. Autorzy z Danii ukazują w swojej pracy, jak dużą rolę odgrywa odpowiednie przygotowanie osób po amputacji do funkcjonowania i do życia oraz zwiększanie świadomości ludzi w zakresie psycho-

11. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: RYZYKO UPADKU [10015122] Klient: pacjent [10014132] Osąd: wysoki [10009007] INTERWENCJE: Ocenianie ryzyka upadków [10023520] Środki/Narzędzia: narzędzie do oceny [10002832], usługi pielęgniarskie [10013380], dokumentowanie [10006173] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Zapobieganie upadkowi [10040211] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], usługa edukacyjna [10006572] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Aranżowanie przemieszczania lub urządzenia [10030493] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], usługa edukacyjna [10006572] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Nauczanie profilaktyki upadków [10040253] Środki/Narzędzia: usługi pielęgniarskie [10013380], usługa edukacyjna [10006572], materiał instruktażowy [10010395], materiał do czytania [10016433], materiał do uczenia się [10011251] Lokalizacja: oddział szpitalny [10009133] Czas: teraźniejszość [10015581] Wynik: ryzyko upadku [10015122]

logicznych i funkcjonalnych konsekwencji utraty kończyny [8]. Dilingham i wsp. wskazują, że opieka i rehabilitacja szpitalna pozytywnie oddziałuje na chorych po odjęciu kończyny. Właściwe postępowanie, czyli leczenie, rehabilitacja i opieka w specjalistycznej placówce przyczyniają się do mniejszej śmiertelności wśród osób po amputacji oraz mniejszej liczby reamputacji, a tym samym pozwala chorym uzyskać większą stabilność i szybszy powrót do samodzielności [9]. Przedstawiony opis przypadku obrazuje mnogość problemów obserwowanych u chorych po amputacji. Silne bóle pooperacyjne i fantomowe, brak możliwości samodzielnego zadbania o higienę, trudności w poruszaniu i zmianie pozycji, ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, ryzyko rozwoju odleżyn, zakażenie, obniżony nastrój i depresja to problemy, z którymi pacjent nie poradzi sobie sam. Personel medyczny przez podjęcie właściwych interwencji jest w stanie zaspokoić podstawowe potrzeby chorych, a także zapewnić im poczucie bezpieczeństwa.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Prawidłowe przygotowanie do zabiegu oraz ścisła opieka po operacji (ocena stanu ogólnego pacjenta, monitorowanie parametrów życiowych, obserwacja cech krwawienia) przyczyniają się do szybszego powrotu do zdrowia i zapobiega zakażeniom [10, 11]. Acinetobacter baumanii należy do drobnoustrojów o dużej zjadliwości. Izoluje się go głównie u pacjentów oddziałów intensywnej terapii i chirurgii. Zastosowanie opracowanego schematu przy użyciu celowanej antybiotykoterapii u chorych w stanie ciężkim jest leczeniem pierwszego rzutu. Patogen ten jest oporny na wysychanie i może przetrwać w postaci biofilmu nawet do 27 dni. Leczenie zakażonych, trudno gojących się ran za pomocą miejscowego podciśnienia (topical negative pressure – TNP) stało się w ostatnich latach bardzo popularne. Dzięki mechanizmowi podciśnienia dochodzi do ewakuacji bakterii oraz ich toksyn, zmniejsza się powstały obrzęk, wzrasta przepływ naczyniowy i poprawia się ukrwienie tkanek, pobudzone zostaje także ziarninowanie. Podczas wyboru opatrunku należy wziąć pod uwagę wszystkie jego parametry (zdolność do absorpcji, technikę zakładania, czas, przez który może być używany i poziom bólu towarzyszący zakładaniu). Należy pamiętać, że dobór odpowiedniego opatrunku i szybkie uruchamianie chorych wpływa pozytywnie na poprawę jakości codziennego życia pacjentów po amputacji kończyny dolnej [12, 13]. Dominującym problemem dla chorych po odjęciu kończyny jest ból rany pooperacyjnej, kikuta oraz bóle fantomowe. W literaturze możemy odnaleźć wiele publikacji dotyczących dolegliwości bólowych dotykających pacjentów po amputacji kończyn. Van der Schans i wsp. porównali jakość życia pacjentów odczuwających bóle fantomowe oraz chorych, którzy takich dolegliwości nie odczuwają. Oczywiście zdecydowanie gorszą jakość życia wykazywali chorzy z bólami fantomowymi [14]. Inni autorzy podają, że istnieje ścisła zależność między bólami fantomowymi a problemami emocjonalnymi i stresem. Bardzo ważnym determinantem są bóle kikuta i rany pooperacyjnej. Niektórzy twierdzą, że bóle kikuta mogą być bardziej istotne w ocenie jakości życia niż bóle fantomowe [15]. Bardzo często z dolegliwościami bólowymi łączy się bezsenność, która również wpływa na samopoczucie chorych [16]. Eliminacja dolegliwości bólowych jest bardzo ważnym, o ile nie najważniejszym elementem leczenia chorych po amputacji, dlatego też leczenie przeciwbólowe rozpoczyna się zazwyczaj jeszcze przed zabiegiem (24–48 godzin), gdy jest ono związane z występowaniem silnych dolegliwości bólowych towarzyszącymi niedokrwieniu kończyny. Kontynuacja analgezji może odbywać się przez zastosowanie m.in. paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy opioidów. Stosowane może być także znieczulenie zewnątrzoponowe, polegające na ciągłym wlewie leków przeciwbólowych (np. bupiwakaina w dawce 1 mg/ml i fentanyl w dawce 2 µg/ml) do przestrzeni epidural-

nej. Kluczowym zaleceniem jest analgezja multimodalna, czyli kojarzenie leków i technik znieczulenia o różnych mechanizmach działania w zakresie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie niefarmakologiczne obejmujące fizykoterapię, masaże czy ćwiczenia bierne wykazuje dużą skuteczność, ponieważ zapobiega powstawaniu przykurczy, zmian troficznych, zastoju naczyniowego w kikucie, zmniejsza obrzęk, poprawia przepływ krwi i zmniejsza napięcie mięśniowe. Bardzo ważne jest, aby do każdego pacjenta podchodzić indywidualnie zarówno w zakresie leków, jak i technik analgetycznych [17, 18]. Bardzo ważne w opiece nad chorym po amputacji jest zapewnienie wsparcia psychicznego i bezpieczeństwa, ponieważ odjęcie kończyny wiąże się z pojawieniem się wielu problemów, w tym lęku i bezsilności. Dodatkowo emocje chorych potęguje dysfunkcja zarówno ruchowa, jak i społeczna, a także ból [19]. Niekiedy, zazwyczaj u kobiet, pojawia się także problem z akceptacją swojego wyglądu, co dodatkowo prowadzi do obniżenia jakości życia [20]. Według autorów z Holandii obecność bólu fantomowego ma zdecydowanie bardziej niekorzystny wpływ na komponent fizyczny niż psychiczny, a obecność chorób współistniejących jest czynnikiem działającym negatywnie na stan fizyczny, jak również psychiczny chorego [21]. Havkins i wsp. pokazują, że duży wpływ na ogólną jakość życia ma więź społeczna. Im silniejsza jest więź ze społeczeństwem, tym wyższa jakość życia chorych [22]. Wsparcie najbliższych ma ogromne znaczenie i tak jak w przypadku opisanej pacjentki przyczynia się do zwiększenia zaangażowania chorych do współpracy z zespołem terapeutycznym, a tym samym do szybszego powrotu do zdrowia. Dzięki odpowiedniej dokumentacji ciągłości opieki możliwa jest ocena postępu w leczeniu i pielęgnacji oraz diagnozowanie kolejno pojawiających się problemów hamujących powrót do pełnej sprawności fizycznej i psychicznej pacjenta. Rozwój komunikacji i informatyzacji przyczynił się do powstania nowych metod leczenia i pielęgnacji chorych. Wykonywane usługi medyczne, w tym pielęgniarskie, wymagają profesjonalnej dokumentacji z kategoryzacją stanu zdrowia, odnotowaniem podejmowanych decyzji i działań w określonym czasie z oceną efektów dla każdego pacjenta [23, 24]. W 2005 r. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (International Council of Nurses – ICN) określiła standard procesu pielęgnowania, rekomendując stosowanie 5 jego etapów: ocena, diagnoza, interwencja, implementacja i ewaluacja [A]. Wdrażając proces pielęgnowania do elektronicznej dokumentacji medycznej, można zastosować różnorodne klasyfikacje pielęgniarskie [25]. W dzisiejszych czasach należy wykazać, że świadczona opieka pielęgniarska wiąże się z wysokim poziomem jakości i bezpieczeństwa. Odpowiednio dobrane słownictwo stosowane jest na całym świecie zarówno

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

w zakresie badań, opieki nad pacjentem, jak i do nauczania akademickiego. Użycie określonej, spójnej terminologii i systemów klasyfikacji przyczynia się do prowadzenia dokumentacji, którą można wykorzystać również do generowania dowodów naukowych, a także do ułatwienia komunikacji międzynarodowej [26, 27]. Zastosowanie standardu, jakim jest ICNP®, pozwala na prowadzenie procesu pielęgnowania z wykorzystaniem tzw. podstawowego zestawu danych o pielęgniarstwie International Nursing Minimum Data Set (INMS). Kryteria INMDS przyjęło w 1993 r. Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie (American Nurses Association – ANA). Według ANA należą do niego: diagnozy, interwencje i wyniki. Standard ten rekomenduje również Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (ICN) [27]. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej zawiera terminy i koncepcje diagnoz, a także wyniki diagnoz i interwencji pielęgniarskich [28], dlatego też jest odpowiednim narzędziem, jednoznacznym, uniwersalnym i wystandaryzowanym, które można zastosować w elektronicznej dokumentacji medycznej. Kształtowanie terminologii pielęgniarskiej trwa już od ok. 20 lat. Wiele pielęgniarek z całej Europy potwierdza, że używanie ICNP® w codziennej pracy umożliwia poprawę jakości opieki, zapewnia pacjentowi poczucie bezpieczeństwa oraz usprawnia prowadzenie dokumentacji [29]. Opracowany katalog powszechnie używanych określeń stanowi fundament do tworzenia planów opieki pielęgniarskiej. Tworzenie modeli opieki opartych na ICNP® poprzez opracowanie katalogów zawierających zestaw wybranych diagnoz, pojawiających się najczęściej w przypadku poszczególnych schorzeń czy zabiegów operacyjnych ułatwiłoby pracę, skróciłoby czas prowadzenia dokumentacji i pozwoliłoby na bardziej precyzyjną opiekę nad chorym [30–32]. Dzięki wcześniejszemu opracowaniu modelu można również oprzeć się na medycynie opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM) i w trakcie podejmowania decyzji w opiece nad pacjentem korzystać z wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących bezpiecznego, a także najkorzystniejszego dla chorego postępowania. Należy jednak pamiętać, że do opieki nad każdym pacjentem należy podchodzić indywidualnie, ponieważ każdy chory jest inny, może przedstawiać odrębny obraz kliniczny i niekiedy może zaistnieć konieczność podjęcia innych interwencji niż te ujęte w założonym modelu.

Podsumowanie W pracy ukazano, jak ważnym elementem opieki nad pacjentem poddanym zabiegowi amputacji kończyny dolnej jest właściwe przygotowanie chorego do dalszego funkcjonowania w społeczeństwie oraz w środowisku domowym. Odpowiednio zaplanowane i zrealizowane interwencje przyczyniają się do szyb-

szego powrotu do samodzielności, zmniejszenia częstotliwości ponownych hospitalizacji, reamputacji oraz w konsekwencji obniżenia śmiertelności. Cukrzyca jest schorzeniem wymagającym samokontroli, natomiast u pacjentki stwierdzono zaburzoną akceptację statusu zdrowotnego, niepokój, w związku z czym podjęto odpowiednie interwencje związane z edukacją, podniesieniem nastroju, jednak ostateczny sukces w tych działaniach osiągnięto poprzez kontakt z rodziną. Poważnym problemem u pacjentów poddawanych zabiegowi amputacji kończyny dolnej są również dolegliwości bólowe związane z okresem przedoperacyjnym, pooperacyjnym oraz bóle fantomowe, których doświadczała pacjentka. Właściwa ocena bólu, udział w farmakoterapii oraz działania obniżające próg bólowy oraz odwracające uwagę pacjentki pomogły jej przetrwać najtrudniejszy okres. Cukrzyca jako choroba współtowarzysząca oraz jednocześnie stanowiąca główną przyczynę powikłań prowadzących ostatecznie do amputacji, stanowi również wysoki czynnik ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej. Właściwa profilaktyka i pielęgnacja rany pooperacyjnej w ścisłej współpracy z pacjentem może uchronić chorego przed poważnymi konsekwencjami, jednak już w przypadku wystąpienia zakażenia miejsca operowanego konieczne jest podjęcie kompleksowych interwencji związanych z leczeniem rany.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Gumułka WS, Rawerski W. Encyklopedia Zdrowia; Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011. 2. Król J. Amputacje kończyn. W: Ortopedia i rehabilitacja. Tom II. Dega W, Marciniak W, Szulc A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003; 505-520. 3. Popiela T. Chirurgia. Podręcznik dla studentów.; Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009. 4. Tabela procesu pielęgnowania na podstawie ICNP® Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP® przy UM w Łodzi, opracowanie Dorota Kilańska 2013. 5. Idzior-Waluś B. Zastosowanie preparatu złożonego sitagliptyny i metforminy w leczeniu cukrzycy typu 2 – praktyczne wskazówki; Świat Medycyny 2015; 7: 106-110. 6. Korżyk B, Korżyk P. Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych. Polski Przegląd Chirurgiczny 2003; 75: 134-143. 7. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wyd. II. Czelej, Lublin 2006; 17-23. 8. Norlyk A, Martinsen B, Kjaer-Petersen K. Living with clipped wings-patients’ experience of losing a leg. Int J Qual Stud Health Well-being 2013; 8: 21891. 9. Dillingham TR, Pezzin LE. Rehabilitation Setting and Associated Mortality and Medical Stability Among Persons With Amputations. Arch Phys Med Rehab 2008; 89: 1038-1045. 10. Szewczyk M, Jawień A. Proces pielęgnowania chorego z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Valetudinaria – Post Med Klin Wojsk 1999; 4: 70-75. 11. Walewska E. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 208-2017. 12. Łukaszuk M, Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich leczenie. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2014; 4: 9-20.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

13. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes in controlled and comparative studies on no-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. J Wound Care 2010; 19: 239-268. 14. van der Schands CP, Geertzen JHB, Schoppen T i wsp. Phantom pain and health-related quality of life in lower limb amputees. J Pain Symptom Manag 2002; 24: 429-436 15. Muraczyńska B, Cieslak T. Aktywność funkcjonalna i społeczna pacjentów po amputacji kończyn dolnych jako mierniki jakości życia. Model zdrowego stylu życia jako zadanie interdyscyplinarne. Tom II. Lublin 2003; 338-343 16. Fiodorenko-Dumas Ż, Paprocka-Borowicz M, Kołcz-Trzęsicka A. Wpływ amputacji na zaburzenia snu. W: Problemy opieki nad chorym przewlekle. Uchmanowicz I, Rosińczuk-Tonderys J (red.). MedPharm Polska, Wrocław 2012; 29-37. 17. Kruszyna T. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego. Nowe zalecenia American Pain Society (2016). Medycyna Praktyczna Chirurgia 2016; 2 (126): 65-68. 18. Garstka J. Ból fantomowy – jak skutecznie leczyć. Medycyna po Dyplomie 2011; 12: 46-47. 19. Whyte AS, Niven CA. Psychological distress in amputees with phantom limb pain. J Pain Symptom Manag 2001; 22: 938-946. 20. Zidarov D, Swaine B, Gauthier-Gagnon C. Quality of life of persons with lower-limb amputation during rehabilitation and at 3-month follow-up. Arch Phys Med Rehab 2009; 90: 634-645. 21. Sinha R, WJA van den Heuvel, Arokiasamy P. Factors affecting quality of life in lower limb amputees. Prothetics Orthotics International 2011; 35910: 90-96. 22. Hawkins AT, Pallangyo AJ, Herman AM i wsp. The effect of social integration on outcomes after major lower extremity amputation. J Vasc Surg 2016; 63: 154-162. 23. Kilańska D. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) – aktualny stan na świecie i etap prac przygotowawczych do wdrożenia w Polsce. Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 235245. 24. Kilańska D, Gaworska-Krzemińska A, Grabowska H i wsp. A case study of the introduction of the International Classification for Nursing Practice® in Poland. Int Nursing Rev 2016; 63: 361-371. 25. ICN Announces the Release of Version 2 of the International Classification for Nursing Practice (ICNP®); http://www.icn.ch/images/stories/ documents/news/press_releases/2009_PR_17_ICN_Announces_the_ Release_of_ICNP_V2.pdf; data pobrania: 29.07.2017. 26. Strudwick G, Hardiker NR. Understanding the use of standardized nursing terminology and classification systems in published research: A case study using the International Classification for Nursing Practice®. Int J Med Inf 2016; 94: 215-221. 27. Werley HH, Lang NM. Identification of the Nursing Minimum Data Set. Springer, New York 1988. 28. Rabelo-Silva ER, Dantas Cavalcanti AC, Ramos Goulart Caldas MC i wsp. Advanced Nursing Process quality: Comparing the International Classification for Nursing Practice (ICNP) with the NANDA-International (NANDA-I) and Nursing Interventions Classification (NIC). J Clin Nurs 2017; 26: 379-387. 29. Bezerra Clares JW, Cavalcante Guedes MV, Lúcia de Fátima da Silva, Lima de Nóbrega MM, Célia de Freitas M; Subset of nursing diagnoses for the elderly in Primary Health Care; http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342016000200272&lng=en&nrm=iso&tlng=en; data dostępu: 14.02.2017. 30. Sansoni J, Giustini M. More than terminology: using ICNP to enhance nursing’s visibility in Italy. International Nursing Review 2006; 53: 21-27 31. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym. Pielęg Chir Angiol 2013; 1: 28-35 32. Habel A, Cierzniakowska K, Grabowska H i wsp. Propozycje realizacji diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej. Pielęg Chir Angiol 2011; 4: 187202.

33. Grabowska H, Grabowski W. Problemy pielęgnacyjne chorych w okresie pooperacyjnym w ujęciu Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej; Problemy Pielęgniarstwa 2014; 22: 379384.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Opieka pielęgniarska nad chorym na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym w aspekcie występowania powikłań pooperacyjnych

Nursing care for perioperative diabetic patients in the aspect of postoperative complications

Katarzyna Cierzniakowska1, Maria T. Szewczyk1, Elżbieta Kozłowska1, Aleksandra Popow1, Joanna Domańska2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Studenckie Koło Naukowe Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (3): 94–100 Praca wpłynęła: 7.08.2017; przyjęto do druku: 1.10.2017 Adres do korespondencji: Katarzyna Cierzniakowska, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Streszczenie

Abstract

Cel pracy: Ocena częstości występowania i rodzaju powikłań u chorych na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym, w porównaniu z chorymi bez cukrzycy. Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 61 chorych na cukrzycę oraz 44 chorych bez cukrzycy po przebytym leczeniu operacyjnym. Do przeprowadzenia badań zostały wykorzystane dwa narzędzia badawcze: arkusz służący do gromadzenia danych z wywiadu i przeglądu dokumentacji medycznej oraz Inwentarz zachowań zdrowotnych (IZZ). Wyniki: W odniesieniu do IZZ oraz jego dwóch parametrów: prawidłowe nawyki żywieniowe i praktyki zdrowotne, chorzy na cukrzycę osiągali znamiennie wyższe wyniki w porównaniu z badanymi, u których cukrzyca nie występowała (p < 0,05). W przebiegu pooperacyjnym oceniano występowanie takich powikłań pooperacyjnych, jak: nudności, wymioty, zakażenie miejsca operowanego (ZMO), zakażenie układu moczowego (ZUM), wzrost wartości ciśnienia tętniczego, obecność przetok przewodu pokarmowego i wzrost temperatury ciała. Z porównania obydwu grup badanych nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie w występowaniu poszczególnych powikłań (p > 0,05). W grupie chorych na cukrzycę, nudności i wymioty występowały u 18,03%, ZMO u 21,31%, ZUM u 6,56%, wzrost wartości ciśnienia tętniczego u 14,75%, obecność przetok przewodu pokarmowego u 1,64%, a wzrost temperatury ciała u 4,92%. Wnioski: 1. Chorzy na cukrzycę wykazują wyższy poziom zachowań zdrowotnych w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. 2. Liczba występujących powikłań pooperacyjnych nie różniła się istotnie w obydwu porównywanych grupach: u chorych na cukrzycę i u chorych bez współistniejącej cukrzycy. 3. Powikłania infekcyjne w postaci zakażenia miejsca opero-

Aim of the study was to evaluate the prevalence and type of complications in perioperative diabetic patients compared with non-diabetic patients. Material and methods: The study involved 61 patients with diabetes and 44 non-diabetic patients after surgery. Two research tools were used for the study: a sheet for collecting medical records and a review of medical records and a Health Behavior Inventory. Results: With respect to the Health Behavior Inventory and its two parameters: correct eating habits and health practices, diabetes was significantly higher in comparison to those without diabetes (p < 0.05). Postoperative complications such as nausea, vomiting, surgical site infection (SSI), urinary tract infection, elevated blood pressure, gastrointestinal fistula and body temperature increase were assessed in the postoperative course. There were no statistically significant differences in the occurrence of individual complications (p > 0.05) between the two groups. In the group of patients with diabetes, postoperative nausea and vomiting occurred in 18.03%, SSI in 21.31%, urinary tract infection in 6.56%, increase in blood pressure in 14.75%, presence of gastroesophageal fistula in 1, 64%, and body temperature increase in 4.92%. Conclusions: 1. The number of postoperative complications was not significantly different in the two groups compared: in diabetic patients and in non-diabetic patients. 2. Diabetes patients have a higher level of health behaviors compared to non-diabetic patients. 3. Infections in the form of infection of the surgical site occurred in diabetic patients more frequently compared to other postoperative complications.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

wanego występowały u chorych na cukrzycę częściej w porównaniu z innymi powikłaniami pooperacyjnymi.

Key words: surgery, diabetes, postoperative complications.

Słowa kluczowe: cukrzyca, powikłania operacyjne, zabieg operacyjny.

Wstęp Współcześnie cukrzyca stanowi duży i wciąż narastający problem zdrowotny na całym świecie. Szacuje się, że w 2030 r. na cukrzycę będzie chorowało 552 mln osób, czyli 6,8% populacji światowej [1, 2]. Chorzy na cukrzycę żyją krócej średnio o 6–10 lat w zestawieniu z osobami zdrowymi. Cukrzyca typu 2 stanowi aż 85–90% przypadków [1–3]. Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą są poddawani leczeniu chirurgicznemu z podobnych powodów jak pozostała część społeczeństwa. Stanowią oni ok. 5–8% ogółu operowanych na większości oddziałów chirurgicznych [4]. Obecność cukrzycy powoduje wiele niekorzystnych zmian, które mogą być nasilone przez uraz chirurgiczny, szczególnie w przypadku operacji ze wskazań pilnych i nagłych. Dlatego też pacjent z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym powinien być otoczony szczególną opieką przez cały zespół terapeutyczny [1, 2, 4, 5]. Do planowego zabiegu chirurgicznego może zostać zakwalifikowany pacjent z dobrze wyrównaną metabolicznie cukrzycą, w przeciwnym razie operację należy odroczyć. Za bezpieczne wartości glikemii w okresie okołooperacyjnym uznaje się 100–180 mg/dl [1, 6]. Zasady postępowania okołooperacyjnego u chorych na cukrzycę określają zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [7]. Grupę chorych ze współwystępującą cukrzycą charakteryzuje wyższa śmiertelność w okresie okołooperacyjnym w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy [5, 8]. Do powikłań zagrażających życiu operowanego należą: powikłania zakrzepowo-zatorowe, infekcyjne, naczyniowe oraz metaboliczne [4, 6]. Rozpoznanie przez pielęgniarkę u chorych na cukrzycę niewłaściwych zachowań zdrowotnych i deficytów opieki jest równoważne ze wzmożoną opieką pielęgniarską nad tymi chorymi w okresie okołooperacyjnym. Podejmowane przez nie działania są niezwykle istotne, ponieważ redukują negatywne następstwa cukrzycy w tym specyficznym czasie. Interwencje pielęgniarskie powinny obejmować: wywiad i badanie fizykalne, obserwację chorych, wykonywanie badań diagnostycznych, zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, profilaktykę powikłań i szeroko zakrojoną edukację. Celem badania była ocena częstości występowania i rodzaju powikłań u chorych na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym w porównaniu z chorymi, u których cukrzyca nie występowała.

badaną tworzyli chorzy, u których współwystępowała cukrzyca (61 osób). Grupa kontrolna liczyła 44 chorych bez cukrzycy. Wszyscy chorzy wyrazili dobrowolny udział w badaniu. Badania zostały przeprowadzone na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Bizela w Bydgoszczy w okresie od października 2016 r. do marca 2017 r. Badanie miało charakter retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej oraz sondażu diagnostycznego przeprowadzonego z chorym w okresie poprzedzającym jego wypis ze szpitala (w przeddzień lub w dniu wypisu). Do przeprowadzenia badań zostały wykorzystane dwa narzędzia badawcze: 1. Arkusz służący do gromadzenia danych z wywiadu i przeglądu dokumentacji medycznej skonstruowany, tak aby zawierał pytania ogólne dotyczące danych demograficznych i pytania szczegółowe związane z cukrzycą, okresem hospitalizacji i występowaniem powikłań pooperacyjnych. 2. Inwentarz zachowań zdrowotnych (IZZ) zawierający 24 stwierdzenia opisujące zachowania związane ze zdrowiem. Każde stwierdzenie oceniane jest w pięciostopniowej skali od 1 (prawie nigdy) do 5 (prawie zawsze). Na wskaźnik ogólny nasilenia zachowań zdrowotnych (ZZ), składają się cztery kategorie: prawidłowe nawyki żywieniowe (PNŻ), zachowania profilaktyczne (ZP), praktyki zdrowotne (PZ) i pozytywne nastawienie psychiczne (PNP). Im wyższy wynik, tym większe nasilenie deklarowanych zachowań zdrowotnych. Wszystkie uzyskane wyniki wprowadzono do bazy danych programu STATISTICA 13, a następnie poddano je analizie statystycznej, stosując statystykę opisową, oraz z wykorzystaniem testów istotności statystycznej. Przy weryfikacji wszystkich analiz użyto współczynnika istotności na poziomie α = 0,05, co pozwoliło uznać za zmienne istotne statystycznie przy p < 0,05. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy (KB 455/2016).

Wyniki Charakterystyka grupy badanej

Materiał i metody W badaniu wzięło udział łącznie 105 chorych dorosłych po przebytym leczeniu operacyjnym. Grupę

Cała badana grupa liczyła 105 osób, w tym 61 chorych ze współistniejącą cukrzycą (58%) i 44 chorych bez cukrzycy (42%). Średnia wieku dla całej badanej grupy wynosiła 59,56 roku (mediana 63 lata). Chorzy na cukrzy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 1. Analiza opisowa i statystyczna wieku między grupą z cukrzycą i bez cukrzycy Parametr

Grupa badana

wiek

x–

Min.

Maks.

Wynik testu

Wartość p

4,940

< 0,0001

brak cukrzycy

51,0

14,2

cukrzyca obecna

65,7

11,6

Test U Manna-Whitneya

Tab.ela 2. Analiza opisowa oraz statystyczna rozkładu aktywności zawodowej, stanu cywilnego, palenia tytoniu, trybu hospitalizacji i rodzaju zabiegu względem grup badanych Parametr

aktywność zawodowa

stan cywilny

Grupa badana N (%) brak cukrzycy

cukrzyca obecna

aktywny zawodowo

19 (43,18)

9 (14,75)

renta/emerytura

19 (43,18)

48 (78,69)

inne

6 (13,64)

4 (6,56)

panna/kawaler

10 (22,73)

5 (8,20)

mężatka/żonaty

28 (63,64)

38 (62,30)

rozwiedziona/y

5 (11,36)

3 (4,92)

wdowa/wdowiec palenie tytoniu

1 (2,27)

15 (24,59)

nie

29 (65,91)

54 (88,52)

tak

15 (34,09)

7 (11,48)

rozpoznanie uwzględniające chorobę nowotworową

nie

35 (79,55)

51 (83,61)

tak

9 (20,45)

10 (16,39)

tryb przyjęcia

pilny

19 (43,18)

37 (60,66)

planowy

25 (56,82)

24 (39,34)

otwarty

28 (63,64)

49 (80,33)

laparoskopowy

15 (34,09)

7 (11,48)

endoskopowy

1 (2,27)

5 (8,20)

rodzaj zabiegu

Wynik testu

Wartość p

14,142

0,001

13,534

0,004

7,894

0,005

0,284

0,594

3,136

0,077

8,781

0,012

Test χ2 Pearsona

cę byli starsi w porównaniu z osobami z grupy niechorujących na cukrzycę średnio o 14,7 roku. Uzyskane wyniki wskazują występowanie istotnych statystycznie różnic dla porównywanych grup względem wieku (tab. 1.). Prawdopodobnie rozbieżności w wieku badanych rzutowały na takie parametry, jak: aktywność zawodowa i stan cywilny, przez co dane te również różniły się istotnie statystycznie. Najliczniejszą grupę wśród diabetyków stanowili renciści i emeryci. Liczebność osób pozostających w związku małżeńskim była podobna w obydwu badanych grupach, ale niemal 1/4 chorych na cukrzycę stanowili wdowcy i wdowy. W odniesieniu do wybranych parametrów zdrowotnych stwierdzono, że chorzy na cukrzycę w znamiennie mniejszym stopniu byli uzależnieni od palenia tytoniu. Grupy nie różniły się pod względem liczby chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową. Osoby chore na cukrzycę w większości przyjmowane były w trybie pilnym (60,66%), a w mniejszej części planowo (39,34%). W grupie osób niechorujących na cukrzycę stosunek był odwrotny i więcej osób przyjmowanych było planowo (56,82%) niż w trybie pilnym (43,18%). Wśród grupy pacjentów bez cukrzycy można

zauważyć, że zabieg otwarty był wykonywany o prawie 17% rzadziej niż w drugiej grupie, dominowały za to zabiegi laparoskopowe, które występowały częściej o 13%. Uzyskane różnice były istotne statystycznie (tab. 2.). Porównując wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) w zakresie statystyki opisowej można zauważyć, że średnia dla tego parametru jest nieco wyższa w przypadku osób z obecną cukrzycą (28,3 ±5,7 kg/m2) w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy (26,2 ±4,7 kg/m2). Wyniki przeanalizowano testem t Studenta ze względu na parametryczny rozkład danych. Uzyskana wartość p wyniosła 0,086, co w tym przypadku oznacza wystąpienie tendencji statystycznej, która wskazuje, że dla analizy przeprowadzonej na większej grupie osób mogą wystąpić różnice istotne statystycznie (tab. 3). Okres hospitalizacji był nieznacznie wydłużony u osób z cukrzycą, jednak w obu grupach występowała znaczna zmienność wyników. Wartości średnie hospitalizacji wyniosły w grupie z obecną cukrzycą 12,2 dnia przy medianie na poziomie 8 dni, w przypadku pacjentów bez obecnej cukrzycy hospitalizacja była krótsza i wyniosła 8,8 dnia, z medianą równą 8 dni. Minimalny okres hospi-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 3. Analiza opisowa i statystyczna wskaźnika BMI i czasu hospitalizacji między grupą z cukrzycą i bez cukrzycy Parametr

Grupa badana

wartość BMI

długość hospitalizacji [dni]

x–

Min.

Maks.

Wynik testu

Wartość p

1,715*

0,086

1,484**

0,138

brak cukrzycy

26,2

4,7

18,4

22,6

26,0

28,7

42,1

cukrzyca obecna

28,3

5,7

17,7

24,2

27,1

32,0

44,1

brak cukrzycy

8,8

5,9

2,0

3,5

8,0

12,0

25,0

cukrzyca obecna

12,2

9,5

1,0

5,0

8,0

18,0

40,0

Test t Studenta; test U Manna-Whitneya

talizacji był w obu grupach zbliżony, a największe różnice występowały dla kwartyla 3 oraz wartości maksymalnych (różnica wynosiła odpowiednio 6 dni oraz 15 dni, gdzie osoby z obecną cukrzycą miały wyższe wyniki) (tab. 3).

100 90 80

88,5%

83,6%

70 60 50

Cukrzyca U wszystkich chorych na cukrzycę występowała cukrzyca typu 2. U 11 pacjentów cukrzyca została rozpoznana podczas obecnej hospitalizacji. W przypadku 50 badanych pacjentów średni czas trwania choroby wynosił blisko 10 lat. Maksymalny okres od rozpoznania do chwili badania wyniósł 30 lat. W przypadku 50% badanych (rozstęp kwartylowy) czas trwania choroby mieścił się w przedziale 4–12 lat. Hipoglikemia (< 60 mg/dl) w okresie pooperacyjnym występowała u 16,4% chorych na cukrzycę. Hiperglikemia (> 200 mg/dl) w okresie pooperacyjnym występowała u 88,5% chorych na cukrzycę. Graficzne przedstawienie typu występujących zaburzeń po zabiegu dla analizowanej grupy pacjentów z obecną cukrzycą zawarto na rycinie 1.

40 30 16,4%

11,5%

10 0

Hipoglikemia

Hiperglikemia nie

tak

Ryc. 1. Rodzaj i częstość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej w badanej grupie osób z cukrzycą

wartości w granicach 5. i 6. stena traktuje się jako przeciętne dla wyników pośrednich). W tabeli 5. przedstawiono podział ankietowanych dla zinterpretowanych przedziałów stenowych dla kwestionariusza IZZ.

Powikłania pooperacyjne Inwentarz zachowań zdrowotnych Dla porównywanych czterech parametrów Inwentarza zachowań zdrowotnych: prawidłowe nawyki żywieniowe (PNŻ), zachowania profilaktyczne (ZP), pozytywne nastawienie psychiczne (PNP) oraz praktyki zdrowotne (PZ), osoby chorujące na cukrzycę, uzyskiwały zawsze wyższą średnią ocenę punktową dla tych kategorii. Ocena była wyliczona dla 6 analizowanych pytań dla każdego z wymienionych parametrów. Podobnie wyglądały wyniki dla całej skali. Dla dwóch z wymienionych parametrów: prawidłowe nawyki żywieniowe (PNŻ) i praktyki zdrowotne (PZ) wykazano różnice istotne statystycznie (tab. 4.). Interpretacja wskaźnika zachowań zdrowotnych opiera się na skali stenowej. Dane zgromadzone w arkuszu IZZ zostały przekształcone na jednostki standaryzowane (wartości stenowe od 1. do 4. stena traktuje się jako niskie, dla kobiet, które uzyskały 24–77 pkt, i mężczyzn, którzy osiągnęli 24–71 pkt; a w granicach 7.–10. stena jako wysokie, dla kobiet, które uzyskały 92–120 pkt, i mężczyzn, którzy osiągnęli 87–120 pkt.; natomiast

W grupie badanej analizowano występowanie wybranych powikłań pooperacyjnych. W odniesieniu do nudności i wymiotów pooperacyjnych, zakażenia miejsca operowanego (ZMO), zakażenia układu moczowego (ZUM), wzrostu wartości ciśnienia tętniczego, wzrostu temperatury ciała i występowania przetok zewnętrznych przewodu pokarmowego nie zaobserwowano pomiędzy grupami różnic istotnych statystycznie w zakresie ich występowania (tab. 6.). Analiza wyników nie wskazuje, aby takie powikłania, jak zapalenie płuc, powikłania zatorowo-zakrzepowe lub odleżyna występowały u jakiegokolwiek pacjenta.

Omówienie Zdrowie stanowi wielowymiarowe zjawisko, na które składają się korelujące ze sobą komponenty – psychiczne, fizyczne oraz społeczne. Głównymi czynnikami warunkującymi zdrowie są styl życia oraz zachowania zdrowotne (53%). W mniejszym stopniu determinują je czynniki środowiskowe (21%) i genetyczne (16%). Naj-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 4. Analiza opisowa i statystyczna wskaźników z kwestionariusza IZZ między grupą z cukrzycą i bez cukrzycy Parametr PNŻ

PNP

x–

Grupa badana

Min.

Maks.

Wynik testu

Wartość p

2,780

0,005

1,718

0,086

1,555

0,120

2,958

0,003

2,748

0,005

brak cukrzycy

3,5

0,9

1,2

3,0

3,5

4,1

5,0

cukrzyca obecna

3,9

0,6

2,2

3,7

4,0

4,5

4,8

brak cukrzycy

3,8

0,8

2,0

3,3

3,8

4,3

5,0

cukrzyca obecna

4,1

0,7

2,7

3,5

4,2

4,5

5,0

brak cukrzycy

4,0

0,7

2,7

3,5

4,0

4,7

5,0

cukrzyca obecna

4,2

0,7

2,5

3,8

4,5

4,7

5,0

brak cukrzycy

3,7

1,0

1,3

2,8

3,8

4,5

5,0

cukrzyca obecna

4,2

0,8

2,0

4,0

4,5

4,8

5,0

brak cukrzycy

89,61

17,39

78,5

101,5

116

cukrzyca obecna

98,69

12,03

101

107

118

Test U Manna-Whitneya

Tabela 5. Podział ankietowanych na podstawie interpretacji wyników stenowych IZZ

Cukrzyca obecna

Brak cukrzycy

Razem

niskie (1.–4. stena)

4,92

20,45

11,43

przeciętne (5.–6. stena)

11,48

22,73

16,19

wysokie (7.–10. stena)

83,61

56,82

72,38

suma

100

105

100

mniejszy wpływ mają działania pracowników ochrony zdrowia, które wynoszą jedynie 10% [9]. Zachowania zdrowotne rozumiane są jako działania osób zdrowych oraz chorych podejmowane na rzecz osiągnięcia celów zdrowotnych, które w przypadku tych drugich stanowią poprawę zdrowia [10]. Z przeprowadzonych badań wynika, że chorzy na cukrzycę prezentują wysoki poziom zachowań zdrowotnych. Z kolei osoby niechorujące na cukrzycę prezentowały niższe średnie wartości w każdej z kategorii IZZ, co wiąże się ze stosunkowo niskim poziomem zachowań zdrowotnych w zestawieniu z diabetykami. Dwie z kategorii zachowań zdrowotnych, tj. prawidłowe nawyki żywieniowe oraz praktyki zdrowot-

Tabela 6. Analiza częstości występowania wybranych powikłań pooperacyjnych względem grupy pacjentów z obecną cukrzycą i bez cukrzycy Parametr

nudności wymioty zakażenie miejsca operowanego zakażenie układu moczowego wzrost wartości ciśnienia tętniczego

Grupa badana N (%) brak cukrzycy

cukrzyca obecna

32 (72,73)

50 (81,97)

tak

12 (27,27)

11 (18,03)

nie

36 (81,82)

50 (81,97)

tak

8 (18,18)

11 (18,03)

nie

36 (81,82)

48 (78,69)

tak

8 (18,18)

13 (21,31)

nie

43 (97,73)

57 (93,44)

tak

1 (2,27)

4 (6,56)

nie

40 (90,91)

4 (9,09)

tak

52 (85,25)

9 (14,75)

nie

42 (95,45)

60 (98,36)

nie

przetoka zewnętrzna przewodu pokarmowego

tak

2 (4,55)

1 (1,64)

wzrost temperatury ciała

nie

41 (93,18)

58 (95,08)

tak

3 (6,82)

3 (4,92)

Test χ2 Pearsona

Wynik testu

Wartość p

1,276

0,259

0,000

0,984

0,156

0,692

1,035

0,309

0,756

0,385

0,778

0,378

0,171

0,679

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

ne, pozostają w statystycznym związku z obecnością cukrzycy bądź jej brakiem. Do głównych zasad leczenia cukrzycy typu 2 należy modyfikacja stylu życia. Cukrzyca typu 2 rozwija się zazwyczaj w konsekwencji otyłości powstałej w wyniku niewłaściwych nawyków, tj. spożywania nadmiernej liczby kalorii i braku aktywności [3]. W badanej grupie chorzy na cukrzycę cechowali się wyższymi wskaźnikami masy ciała. Jednak zauważalne jest, że diabetycy bardziej dbają o swoje zdrowie niż grupa pacjentów bez współistniejącej cukrzycy. Wyższe wyniki mogą być efektem prowadzonej edukacji zdrowotnej, która stanowi niezbędny element leczenia tej przewlekłej choroby. Terapia cukrzycy obejmuje również dążenie do kontroli wszelkich czynników uszkadzających naczynia krwionośne. Dlatego też nieodzowna jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego, kontrola gospodarki lipidowej i zachęcanie do zaprzestania palenia tytoniu [3]. O ile nie obserwowano w grupach chorych różnic statystycznych w zakresie wzrostu ciśnienia tętniczego w okresie pooperacyjnym, to palaczy tytoniu było znamiennie więcej w grupie wolnej od cukrzycy. Smoleń i wsp. twierdzą, że osoby starsze przejawiają wysoki poziom zachowań zdrowotnych, który wraz z wiekiem stale wzrasta. Ponadto autorzy stawiają seniorów za przykład do naśladowania w kwestii prozdrowotnego stylu życia [10]. Z przeprowadzonych badań wynika, że chorzy na cukrzycę byli istotnie starsi i w większości przypadków byli na rencie lub emeryturze. Należy przypuszczać, że z tego względu wiodą mniej stresujący tryb życia, co umożliwia im praktykowanie prawidłowych nawyków zdrowotnych. Wśród badań prowadzonych z wykorzystaniem kwestionariusza IZZ w różnorodnych grupach respondentów, diabetycy rzeczywiście wyróżniają się uzyskiwanymi wysokimi wartościami punktowymi, tj. 92,44 pkt w badaniach Juczyńskiego [11] czy 98,68 pkt – w prezentowanym badaniu. Jednoznacznie świadczy to o dominującym poziomie zachowań zdrowotnych w porównaniu z kobietami w ciąży powikłanej (90,18 pkt), kobietami w okresie menopauzy (85,98 pkt), mężczyznami po zawale serca (84,00 pkt), pacjentami dializowanymi (83,45 pkt), dorosłymi osobami zdrowymi (81,82 pkt), zdrowymi studentkami (80,62 pkt.), zdrowymi nauczycielkami (79,93 pkt) [11], chorymi ze zwężeniem tętnic szyjnych (84,76 pkt) [12] czy chorymi z miażdżycą tętnic kończyn dolnych (87,69 pkt) [13]. Podobne wyniki uzyskali również Kurpas i wsp. Autorzy przebadali 150 pacjentów chorujących na jedną z przewlekłych chorób, tj. na cukrzycę, schorzenia układu krążenia bądź układu nerwowego. Diabetycy prezentowali najwyższe wyniki w każdej z kategorii kwestionariusza IZZ w zestawieniu z pozostałymi grupami chorych. Autorzy uznali, że tak wysoki poziom zachowań zdrowotnych w porównaniu z chorymi na inne przewlekłe schorzenia jest efektem edukacji zdrowot-

nej prowadzonej na rzecz osób z cukrzycą. Tym samym podkreślają konieczność intensyfikacji działań w tym zakresie wobec dwóch pozostałych grup chorych [14]. Coraz większa liczba zabiegów operacyjnych jest przeprowadzana w starszej populacji, w której częstość występowania cukrzycy jest większa. Osoby z cukrzycą po operacji są narażone na zwiększone ryzyko powikłań po zabiegu. Gorsze wyniki leczenia operacyjnego wiążą się zarówno z hipoglikemią, jak i hiperglikemią [15]. W okresie pooperacyjnym, hipoglikemia z wartościami < 60 mg/dl występowała u 16,4%, a hiperglikemia (> 200 mg/dl) u 88,5% chorych na cukrzycę. W badaniach Sierżantowicz i wsp. w grupie 40 pacjentów z cukrzycą, w okresie pooperacyjnym, najczęściej występowały takie powikłania, jak: hiperglikemia (35%), zakażenie miejsca operowanego (11%), a także wzrost ciśnienia tętniczego (10%) [16]. Wiele wyników badań klinicznych potwierdza, że cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla ZMO w przypadku różnych zabiegów chirurgicznych [17–19]. Z tego powodu należy z całą starannością przygotować chorego na cukrzycę do zabiegu chirurgicznego i monitorować jego stan przez cały okres pooperacyjny. Zalecenia dotyczące profilaktyki zakażenia miejsca operowanego uwzględniają zarówno czynności higieniczne, jak i konieczność wyrównania zaburzeń ogólnoustrojowych wynikających z chorób współistniejących, w tym cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, utrzymywanie rekomendowanego stężenia glukozy w surowicy oraz racjonalną antybiotykoterapię [20, 21]. Hiperglikemia okołooperacyjna jest ważnym markerem powikłań u wszystkich operowanych chorych. Uważa się, że stres okołooperacyjny również znacząco wpływa na wahania stężenia glukozy w surowicy, co nie wyklucza pooperacyjnych zdarzeń niepożądanych nawet u osób bez wcześniejszej diagnozy cukrzycy [15, 22, 23]. Leczenie operacyjne u chorych na cukrzycę jest związane z dłuższym pobytem w szpitalu, zwiększoną zachorowalnością i umieralnością oraz występowaniem zakażeń pooperacyjnych. Jednakże Kwon i wsp. dowiedli, że u pacjentów z hiperglikemią, którzy otrzymywali insulinę, ryzyko powikłań wcale nie było wyższe niż u osób z prawidłowymi stężeniami glukozy we krwi. Dlatego też ważnym celem jakości leczenia jest ocena glikemii i podawanie insuliny u pacjentów z hiperglikemią [23]. Również Worley i wsp. podkreślają znaczenie monitorowania okołooperacyjnego stężenia glukozy w surowicy, ponieważ zapobieganie hiperglikemii okołooperacyjnej wiązało się z poprawą wyników pooperacyjnych [24]. Zgromadzone dane wskazują na nieco dłuższy czas hospitalizacji chorych na cukrzycę oraz bardzo zbliżony odsetek powikłań stwierdzonych w okresie pooperacyjnym w obydwu grupach badanych. Nie wykazano różnic istotnych statystycznie. Na podstawie przytoczonych wyników można wywnioskować, że obecność cu-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

krzycy nie zwiększała jednoznacznie wśród badanych liczby powikłań pooperacyjnych. Właściwe przygotowanie do zabiegu chirurgicznego oraz profesjonalna opieka pooperacyjna decydują o pomyślnym przebiegu okresu okołooperacyjnego u chorych na cukrzycę. Regularna kontrola glikemii pozwala na wczesne wykrycie odchyleń i odpowiednią interwencję terapeutyczną.

Wnioski Chorzy na cukrzycę wykazują wyższy poziom zachowań zdrowotnych w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. Liczba występujących powikłań pooperacyjnych nie różniła się istotnie w obydwu porównywanych grupach: u chorych na cukrzycę i bez współistniejącej cukrzycy. Powikłania infekcyjne w postaci zakażenia miejsca operowanego występowały u chorych na cukrzycę częściej w porównaniu z innymi powikłaniami pooperacyjnymi.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Szewczyk A. (red.). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2013. 2. Milarczyk A, Franek E. Chory na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym. Chirurgia po Dyplomie 2013; 8: 26-30. 3. Czupryniak L, Strojek K. Diabetologia 2016. ViaMedica, Gdańsk 2016. 4. Górska – Ciebiada M, Ciebiada M, Barylski M, Loba J. Przygotowanie chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 479 – 484 5. Gilewska M, Pawłowski M. Cukrzyca w okresie okołooperacyjnym. Chirurgia po Dyplomie 2015; 10: 43-48. 6. Naskręt D, Wierusz-Wysocka B. Zabieg chirurgiczny u chorego na cukrzycę – najczęstsze problemy, błędy, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę. Kardiologia na co Dzień 2010; 5: 175-180. 7. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2016. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2016; 5: supl. A. 8. Chuah LL, Papamargaritis D, Pillai D i wsp. Morbidity and mortality of diabetes with surgery. Nutr Hosp 2013; 28 Suppl 2: 47-52. 9. Derkacz M, Chmiel-Perzyńska I, Grywalska E, Nowakowski A. Zdrowie jako wartość dla pacjentów z cukrzycą. Curr Probl Psychiatry 2011; 12: 575-579 10. Smoleń E, Gazdowicz L, Żyłka-Reut A. Zachowania zdrowotne osób starszych. Pielęgniarstwo XXI Wieku 2011; 3: 5-9. 11. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001; 116-122. 12. Cierzniakowska K, Westphal B, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Popow A. Zachowania zdrowotne chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych. Pielęg Chir Angiol 2011; 4: 211-217. 13. Kurowska K. Zachowania zdrowotne a jakość życia pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2013; 3: 107114. 14. Kurpas D, Kusz J, Jedynak T, Mroczek B. Ocena częstości podejmowania zachowań zdrowotnych w grupie pacjentów chorych przewlekle. Fam Med. Prim Care Rev 2012; 14: 183-185.

100

15. Akiboye F, Rayman G. Management of hyperglycemia and diabetes in orthopedic surgery. Curr Diab Rep 2017; 17: 13. 16. Sierżantowicz R, Łagoda K, Panasiuk K, Trochimowicz L. Wpływ współistniejącej cukrzycy na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 130-133. 17. Martin ET, Kaye KS, Knott C i wsp. Diabetes and risk of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37: 88-99. 18. Sehgal R, Berg A, Figueroa R i wsp. Risk factors for surgical site infections after colorectal resection in diabetic patients. J Am Coll Surg 2011; 212: 29-34. 19. Fisichella L, Fenga D, Rosa MA. Surgical site infection in orthopaedic surgery: correlation between age, diabetes, smoke and surgical risk. Folia Med (Plovdiv) 2014; 56: 259-263. 20. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 39-55. 21. Szewczyk MT, Mościcka P, Cwajda-Białasik J i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 73-91. 22. Kotagal M, Symons RG, Hirsch IB i wsp. Perioperative hyperglycemia and risk of adverse events among patients with and without diabetes. Ann Surg 2015; 261: 97-103. 23. Kwon S, Thompson R, Dellinger P i wsp. Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the surgical careand outcomes assessment program. Ann Surg 2013; 257: 8-14. 24. Worley N, Buza J, Jalai CM i wsp. Diabetes as an independent predictor for extended length of hospital stay and increased adverse post-operative events in patients treated surgically for cervical spondylotic myelopathy. Int J Spine Surg 2017; 10: 70-78.

Nietrzymanie moczu u kobiet a jakość związku z partnerem Urinary incontinence in women and the quality of a relationship with a partner

Beata Pilarska1, Roman Ossowski2, Maria Szewczyk3, Piotr Jarzemski4 Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy Zakład Psychologii Rehabilitacyjnej, Katedra Fizjoterapii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, 4 Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (3): 101–108 Praca wpłynęła: 5.05.2017; przyjęto do druku: 15.08.2017 Adres do korespondencji: Beata Pilarska, Oddział Urologii Laparoskopowej, Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, e-mail: bepilarska@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena związku nietrzymania moczu (NM) u kobiet z jakością związku z partnerem. Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 63 kobiet w wieku średnio 55,7 ±8,7 roku z nietrzymaniem moczu, które były w związku z partnerem i deklarowały aktywność seksualną. W skład grupy kontrolnej weszło 31 kobiet w wieku średnio 55,2 ±8,6 roku będących w związku i aktywnych seksualnie. Badanie przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego z zastosowaniem kwestionariusza ankiety własnego autorstwa. Wyniki: Jako miarę jakości związku przyjęto potrzebę wsparcia ze strony partnera, więź emocjonalną, ocenę związku, poczucie bliskość z partnerem, zadowolenie ze współżycia i poczucie atrakcyjności. Kobiety z NM słabiej oceniły swój związek z partnerem i odczuwanie więzi emocjonalnej. Dla 67% kobiet badanych popuszczanie moczu podczas współżycia było poważnym problemem i dyskomfortem, 34% rezygnowało z tego powodu ze stosunków płciowych, a u 50% wpłynęło to na zadowolenie ze zbliżeń. Brak kontroli nad własnym pęcherzem powodował, że 81% kobiet nie czuło się z tego powodu atrakcyjnych. Nasilenie objawów i czas trwania dolegliwości utrwalały i potęgowały przekonanie o nieatrakcyjności. Wnioski: Uzyskane wyniki potwierdzają, że gubienie moczu powoduje obniżenie poczucie atrakcyjności, co rzutuje na jakość związku z partnerem. Nietrzymanie moczu utrudnia kontakty seksualne i odczuwanie satysfakcji. Stopień nasilenia i czas trwania dolegliwości przekładają się na jakość związku pary. Słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, jakość związku pary, współżycie seksualne.

Aim of the study: An evaluation of the connection between incontinence of urine in women and the quality of a relationship with a partner. Material and methods: The study comprised a group of 63 women with an average age of 55.7 ±8.7 years who were suffering from urinary incontinence, were in a relationship with a partner and declared being sexually active. The control group comprised 31 women with an average age of 55.2 ±8.6 years who were in a relationship and sexually active. The study was carried out via a diagnostic survey encompassing a questionnaire drawn up by the author of the study. Results: The need for support from a partner, an emotional bond, an evaluation of a relationship, a sense of closeness with a partner, satisfaction from sexual intercourse and a sense of attractiveness were adopted as a relationship quality measure. Women suffering from urinary incontinence assessed their relationship quality and emotional bond lower. 67% of women stated that incontinence of urine during a sexual intercourse was a reason for discomfort. Consequently, 34% of women abstained from sexual relations and the sexual satisfaction of 50% of women was influenced. A lack of control over one’s own bladder made 51% of women feel unattractive. Aggravation and duration of symptoms intensified the sense of unattractiveness. Conclusions: The obtained results confirm that urinary incontinence lowers the sense of attractiveness and, consequently, influences the relationship with a partner. Incontinence of urine hinders sexual intercourse and sexual satisfaction. The intensity and duration of symptoms influences a couple’s relationship quality. Key words: sexual activity, incontinence of urine, quality of a relationship.

101

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Wstęp Nietrzymanie moczu (NM) jest jedną z najczęściej występujących przewlekłych dolegliwości u kobiet. Jest to poważny problem zdrowotny nie tylko z powodu powszechności zjawiska (17–60% populacji skarży się na dolegliwości związane z popuszczaniem moczu), ale także z powodu charakteru objawów i ich uciążliwości. Problemy z kontynencją dotykają intymnej sfery kobiecości, są sekretem wywołującym wstyd i zażenowanie, a w konsekwencji wyraźnie obniżającym jakość życia. Brak kontroli nad własnym pęcherzem wywołuje frustrację, niepokój i depresję [1–4]. Prowadzi do wycofania się z aktywnego życia, reorganizacji pełnionych ról społecznych, zmiany planów zawodowych, czasami rezygnacji z pracy lub konieczności przejścia na rentę [5]. Kobiety nierzadko czują się bezsilne, skrępowane i tracą szacunek dla samych siebie. Nietrzymanie moczu sprzyja nawracającym infekcjom dolnych dróg moczowych, podrażnieniom skóry i odparzeniom [3, 4]. Popuszczanie moczu i związane z tym trudności z utrzymaniem higieny rzutują także na życie intymne. Spośród pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu ok. 10–60% zgłasza bezwiedną utratę moczu podczas stosunku płciowego [1, 6]. Wpływa to na poczucie niespełnienia, nieatrakcyjności i niezadowolenia. Kobiet stosują rozmaite sposoby radzenia sobie z tym problemem – mikcja przed współżyciem, ograniczenie aktywnego współżycia, częste udawanie orgazmu, rezygnacja z seksu oralnego przez partnera, całkowita rezygnacja ze współżycia, ograniczenie czasu trwania stosunku do czasu niezbędnego dla spełnienia partnera. Sposoby te uwarunkowane są typem nietrzymania moczu, stopniem nasilenia objawów, jakością relacji z partnerem, wiekiem i biografią psychoseksualną [1, 6, 7]. Jednym z czynników wpływających na jakość życia kobiet z nietrzymaniem moczu jest niewątpliwie jakość związku małżeńskiego, która kształtowana jest przez relacje rodzinne, partnerskie i seksualność. Na uwagę zasługuje sfera seksualna, która wpływa na przeżywanie dobrostanu człowieka [1, 8]. Lew-Starowicz na podstawie przeprowadzonych badań wskazał, że [9]: • jeśli jakość życia jest dobra, to życie seksualne jest udane, • jeśli jakość życia zostanie obniżona np. przez czynnik ekonomiczny (bezrobocie), to odbije się to niekorzystnie na życiu seksualnym, • jeśli życie seksualnie nie daje satysfakcji, to prowadzi do obniżenia jakości życia, • jeśli zaburzenia seksualne u partnerów są skutecznie leczone, podnosi to jakość ich życia, • jednym z elementów wpływających na jakość życia jest udane życie seksualne. Kontakt seksualny należy rozumieć nie tylko jako aspekt cielesny, ale przede wszystkim jako całokształt

102

odczuć i zachowań, które do niego doprowadziły, to także wszelkie doznania w trakcie oraz uczucia i postawy, które są konsekwencją zbliżenia cielesnego [8]. Podczas stosunku płciowego, a szczególnie podczas orgazmu wzrasta ciśnienie śródbrzuszne, co może prowadzić u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu do niekontrolowanego wycieku. Zapach moczu w okolicy intymnej może wpływać na obniżenie poczucia atrakcyjności seksualnej, spowodować poczucie zakłopotania lub zażenowania, obawę przed brakiem zrozumienia i akceptacji ze strony partnera. Te wszystkie doznania mogą wpłynąć na zaburzenia libido, podniecenia seksualnego czy odczuwania orgazmu, mogą spowodować niechęć do kontaktów cielesnych, zaburzenia lubrykacji, dyskomfort i ból związany ze współżyciem, a także brak fantazji seksualnych [10].

Materiały i metody W badaniu wzięły udział 63 pacjentki spośród 70, które zgłosiły się do Pracowni Urodynamicznej w NZOZ Uromedic w Bydgoszczy w celu diagnostyki dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu. Z badania wykluczono 7 kobiet, 6 z nich nie było w związku i nie utrzymywało kontaktów seksualnych, 1 nie utrzymywała kontaktów seksualnych ze względu na współistniejące choroby partnera (stan po udarze mózgu), swoje liczne choroby i niepełnosprawność ruchową. Do grupy kontrolnej zaliczono 31 kobiet, spośród 32, które były osobami odwiedzającymi na Oddziale Urologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy, były w związku, a ich partnerzy nie mieli istotnych obciążeń zdrowotnych. Z badania wykluczono 1 kobietę, która była w separacji z partnerem. W celu zapoznania się z opinią badanej próby na temat jakości związku z partnerem wykorzystano, jako metodę badań kwestionariusz ankiety własnego autorstwa. Kobiety wyraziły dobrowolną zgodę na udział w anonimowym badaniu. Ankieta dla pacjentek z nietrzymaniem moczu składała się z 25 pytań. Pierwszych 8 pytań charakteryzowało badaną grupę i zawierało pytania o: wiek, liczbę lat nauki, sytuację zawodową, miejsce zamieszkania, długość stażu związku z partnerem, czas trwania NM i częstość epizodów popuszczania moczu. Kolejne pytania odnosiły się do relacji i jakości związku z partnerem (pytania 9.–20. i 25), wpływu nietrzymania moczu na poczucie atrakcyjności jako kobiety i na współżycie seksualne (pytania 21.–24.). Ankieta dla grupy kontrolnej składała się natomiast z 13 pytań. Pierwszych 6 pytań służyło do scharakteryzowania grupy, a kolejne do oceny jakości związku z partnerem, którą modeluje współżycie seksualne i poczucie atrakcyjności. W celu określenia nasilenia inkontynencji w grupie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

badanej pytano o liczbę epizodów popuszczania moczu w ciągu dnia. Jako miarę jakości związku przyjęto potrzebę wsparcia ze strony partnera, więź emocjonalną, ocenę związku, bliskość z partnerem, zadowolenie z kontaktów cielesnych i poczucie atrakcyjności. Analizę statystyczną oceny istotności różnic między grupami przeprowadzono dla zmiennych ilościowych za pomocą testu t Studenta dla dwóch prób niezależnych, a testowanie normalności rozkładu za pomocą testu Shapiro-Wilka. Oceny liczności i opisu procentowego dokonano w przypadku zmiennych jakościowych, a statystyczną analizę istotności różnic liczności za pomocą testu χ2 Pearsona. Siłę związku parametrów mierzalnych wyznaczono, wykorzystując współczynnik korelacji r Pearsona. Do analizy użyto pakietu STATISTIC 8.1 Poziom istotności przyjęty przy weryfikacji wszystkich hipotez p ≤ 0,05.

Charakterystyka grup pacjentek poddanych badaniu Wiek pacjentek w grupie z NM wahał się od 33 do 71 lat (średnio 55,7 ±8,7 roku). Wykształcenie badanych kobiet zostało przedstawione jako liczba lat nauki szkolnej i wynosiło 8–18 lat. Większość kobiet była w związku formalnym z partnerem – 55 małżeństw,

a 8 pozostawało w związku nieformalnym. Przewagę stanowiły respondentki, które były aktywne zawodowo – 45 pracujących, 18 było na emeryturze, 3 miało przyznaną rentę, a 1 była bezrobotna. W grupie kontrolnej znajdowały się kobiety w wieku 35–75 lat (średnio 52,2 ±8,6 roku). Lata nauki szkolnej mieściły się w przedziale 8–18 lat. Związek formalny z partnerem zadeklarowało 28 kobiet, 3 pozostawały w związku nieformalnym. Większość kobiet była czynna zawodowo: 20 pracujących, 3 na emeryturze, 3 na rencie, 5 bezrobotnych. Porównując obie grupy pod względem wieku, wykształcenia, sytuacji rodzinnej (około 90% w obu grupach deklarowało związek formalny), sytuacji zawodowej (ponad 60% w obu grupach była czynna zawodowo), miejsca zamieszkania (nieco połowa z obu grup zamieszkiwała duże miasto) i długości stażu związku z partnerem nie wykazano istotnych różnic statystycznych, można wiec uznać, że obie grupy były homogeniczne pod tym względem (tab. 1.). W grupie pacjentek z NM określono czas trwania nietrzymania moczu, który wynosił średnio 6,9 roku (odchylenie standardowe = 6,3). Najkrócej dolegliwości utrzymywały się przez rok, najdłużej– 40 lat. Liczności w grupie dotyczące długości trwania NM przedstawiono na rycinie 1. Przeanalizowano także nasilenie inkontynencji, czyli częstość epizodów popuszczania moczu w ciągu dnia. Średnia liczba wycieków moczu w ciągu dnia wynosiła 3,4 (odchylenie standardowe 1,8). Najmniejsza deklarowana częstość wycieków moczu

Tabela 1. Charakterystyka badanych grup Parametr

Grupa z NM (n = 63)

t(92) *

Poziom istotności p

kontrolna (n = 31)

średnia ±SD wiek

55,7 ±8,7

52,2 ±8,6

1,32

0,19

wykształcenie – lata nauki

12,7 ±2,3

13,4 ±2,5

-1,32

0,19

długość stażu związku

29,6 ±12,1

26,4 ±10,9

1,22

0,22

z NM (n = 63)

kontrolna (n = 31)

istotność różnic χ2

poziom istotności p

0,18

0,67

6,96

0,06

0,32

0,85

n (%) sytuacja osobista związek formalny

55 (87%)

28 (90%)

związek nieformalny

8 (13%)

3 (10%)

41 (65%)

20 (64%)

1 (2%)

5 (16%)

sytuacja zawodowa pracująca bezrobotna renta

3 (5%)

3 (10%)

18 (28%)

3 (10%)

duże miasto

34 (54%)

16 (52%)

małe miasto

15 (24%)

9 (29%)

wieś

14 (22%)

6 (19%)

emerytura miejsce zamieszkania

* test t dla dwóch prób niezależnych

103

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 2. Ocena wpływu nietrzymania moczu na relacje z partnerem Grupa

Wpływ na relacje z partnerem n = 63 (%) Tak

Raczej tak

Trudno powiedzieć

Raczej nie

Nie

1 (1%)

27 (43%)

10 (16%)

15 (24%)

10 (16%)

Liczba obserwowanych

badana

30 25 20 15 10 5 0

–5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Liczności w grupie w zakresie trwania nietrzymania moczu

Ryc. 1. Liczności w grupie dotyczące długości trwania zaburzenia nietrzymania moczu

25 20 15 10 5 0

0 2 4 6 8 10 Liczba wycieków moczu w ciągu dnia

Ryc. 2. Częstość wycieków moczu w ciągu dnia

Tabela 3. Wpływ nietrzymania moczu na relacje z partnerem Parametr

Grupa z NM n (%) Tak

Raczej tak

Trudno powiedzieć

Raczej nie

Nie

potrzeba wsparcia ze strony partnera

16 (25%)

25 (40%)

3 (5%)

17 (27%)

2 (3%)

otrzymywanie wsparcia

9 (14%)

14 (22%)

7 (11%)

25 (40%)

8 (13%)

ocena radzenia sobie partnera z NM u partnerki

9 (14%)

11 (17%)

17 (27%)

9 (14%)

NM jako przyczyna nieporozumień z partnerem

0 (0%)

11 (17%)

17 (27%)

18 (29%)

NM jako przyczyna utrudnienia we współżyciu

12 (19%)

30 (48%)

1 (2%)

20 (17%)

9 (14%)

rezygnacja ze współżycia z powodu NM

6 (10%)

15 (24%)

4 (6%)

24 (38%)

14 (22%)

wpływ NM na satysfakcję ze współżycia

11 (17%)

21 (33%)

14 (22%)

11 (18%)

6 (10%)

raczej negatywny 32%

negatywny 0% pozytywny 5%

trudno powiedzieć 47%

Ryc. 3. Charakter zmian w relacjach z partnerem

104

raczej pozytywny 16%

to 1 raz, największa – 10 razy w ciągu dnia. Częstość wycieków moczu w ciągu dnia zilustrowano na rycinie 2. Respondentki w 92% podkreśliły, że brak kontroli nad pęcherzem moczowym sprawia im trudności w normalnym funkcjonowaniu w życiu codziennym, ogranicza ich aktywność na różnych płaszczyznach, wydaje się więc słuszne i potrzebne zainteresowanie tym zagadnieniem.

Wyniki Czy nietrzymanie moczu wpływa na relacje z partnerem? Analiza wyników wykazała, że wiele kobiet traktuje inkontynencję wciąż jako temat tabu. Stara się ukryć tę przykrą dolegliwość przed najbliższymi, w tym także przed partnerem.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Fakt popuszczania moczu w tajemnicy przed partnerem utrzymywało 27% spośród ankietowanych. Powodem nieinformowania był wstyd (65%), skrępowanie (23%), kłopotliwa rozmowa na ten temat (12%). Spośród badanych 44% zaobserwowało wpływ inkontynencji na relacje z partnerem. Dane dotyczące wpływu NM na relacje z partnerem przedstawiono w tabeli 2. Tylko 21% badanych kobiet opisało charakter zmian w relacjach jako pozytywny, przy 32% opisujących go jako raczej negatywny (ryc. 3., tab. 3.). Większa cześć badanych kobiet (65%) oczekiwała wsparcia psychicznego ze strony partnera w problemach związanych z popuszczaniem moczu, jednak tylko 36% pacjentek otrzymywało takie wsparcie. W opinii 41% kobiet ich partnerzy nie rozumieją problemu nietrzymania moczu, nie są w stanie zaakceptować, że popuszczają one mocz. Na inkontynencję jako przyczynę nieporozumień z partnerem wskazywało 17% kobiet. Dyskomfortem, a nawet problemem dla 67% badanych kobiet było gubienie moczu podczas współżycia – 34% pacjentek przyznało, że z powodu inkontynencji rezygnuje ze zbliżeń seksualnych. Połowa badanych kobiet deklarowała, że NM wpływa na satysfakcję ze stosunku płciowego, na zadowolenie i spełnienie podczas współżycia.

Czy istnieją różnice w poziomie jakości związku z partnerem w grupie kobiet z nietrzymaniem moczu i w grupie kobiet bez takich dolegliwości? Jakość związku określono przez zapotrzebowanie na wsparcie ze strony partnera, więź emocjonalną, ocenę związku, bliskość z partnerem, zadowolenie z kontaktów cielesnych, poczucie atrakcyjności. Dane uzyskane w badaniu przedstawiono w tabeli 4. Zaobserwowano, że kobiety z obu grup podobnie odczuwały zapotrzebowanie na wsparcia ze strony partnera oraz poczucie bliskości ze swoim partnerem, podobnie też deklarowały zadowolenie ze współżycia seksualnego (aktywność seksualna u kobiet z NM to 71%, a w grupie kontrolnej 87%). Nie wykazano w tych zakresach istotnych

różnic statystycznych. Na uwagę natomiast zasługuje fakt, że kobiety w grupie kontrolnej nieco lepiej oceniły swoją więź emocjonalną z partnerem (p < 0,05) – w ich przypadku odpowiedzi, że więź emocjonalna jest dobra i bardzo dobra stanowiły 77%, w grupie badanej – 54% (ryc. 4.). Kobiety z grupy kontrolnej lepiej oceniły także związek z partnerem – 68% deklarowało, że związek jest udany i raczej udany, w grupie badanej – 52% (ryc. 5.). Analizy wykazały istotną różnicę statystyczną w odczuwaniu atrakcyjności przez kobiety z obu grup. Pacjentki z NM czuły się dużo mniej atrakcyjne i aż 81% spośród nich stwierdziło, że nie czują się atrakcyjne. Dane dotyczące atrakcyjności ilustrują ryciny 6 i 7.

Czy istnieje korelacja między nasileniem objawów nietrzymania moczu a różnymi wymiarami jakości związku z partnerem w grupie kobiet z nietrzymaniem moczu? Wśród kobiet z NM zaobserwowano istotny związek między nasileniem objawów związanych z popuszczaniem moczu a jakością związku, która określana jest jako wymiar poczucia atrakcyjności kobiety (p < 0,05). Uzyskane dane przedstawiono w tabeli 5. Im mniejsze nasilenie nietrzymania moczu, tym większe poczucie atrakcyjności.

Dyskusja Ocena korelacji nietrzymania moczu u kobiet z jakością związku z partnerem nie jest zadaniem łatwym, z jednej strony dotyka bowiem bardzo wstydliwego problemu, czyli popuszczania moczu, z drugiej zaś porusza intymne elementy relacji z parterem. Pomijając medyczne definicje i kliniczne podziały należy zaznaczyć, że dla kobiety brak kontroli nad własnym pęcherzem jest poważnym kalectwem, sytuacją silnie stresującą, która zgodnie z poglądem Lazarusa i Folkman może być traktowana jako [11]: 1) zagrożenie, które uniemożliwia realizowanie wcześniej wyznaczonych celów,

Tabela 4. Jakość związku w badanych grupach Parametr

Grupa z NM (n = 63)

t(92) *

Poziom istotności p

3,38 ±1,22

0,68

0,49

kontrolna (n = 31) średnia ±SD

potrzeba wsparcia przez partnera

3,57 ±1,23

ocena więzi emocjonalnej

3,26 ±1,26

3,84 ±1,1

–2,21

0,03

ocena związku z partnerem

3,26 ±1,26

3,84 ±1,16

–2,23

0,04

poczucie bliskości z partnerem

3,95 ±0,97

3,93 ±0,77

0,09

0,93

zadowolenie ze współżycia seksualnego

3,38 ±1,31

3,61 ±1,2

–0,83

0,41

poczucie atrakcyjności kobiety

1,73 ±1,31

3,45 ±1,2

–6,76

0,000001

* test t dla dwóch prób niezależnych

105

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

[%] 50

[%] 45

48%

45%

40 40

37%

29%

23%

26%

23%

17%

15 10%

29%

23%

38%

37%

bardzo dobra

dobra

trudno powiedzieć z NM

słaba

brak

udany

kontrolna

Ryc. 4. Rozkład zmiennej: jakość więzi emocjonalnej z partnerem w badanych grupach kobiet

raczej udany

związek raczej nieudany przeciętny nieudany z NM

kontrolna

Ryc. 5. Rozkład zmiennej: ocena związku dokonana przez kobiety z obu grup

4,0 3,8 3,6 3,4

atrakcyjność

3,2 3,0

[%] 70

2,8

2,6

2,4

2,2 2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

63%

z nietrzymaniem moczu

kontrolna grupa

średnia

średnia ± błąd std.

średnia ± 1,96 błąd std.

35% 27% 19%

18% 19% 11%

zdecydowa- raczej tak nie tak

trudno powiedzieć z NM

raczej nie

zdecydowanie nie

kontrolna

Ryc. 6. Poczucie atrakcyjności w badanych grupach kobiet

Ryc. 7. Rozkład zmiennej: deklaracja atrakcyjności w obu grupach

2) krzywda i strata na różnych płaszczyznach, które upośledzają funkcjonowanie na gruncie zawodowym i rodzinnym; kobieta z nietrzymaniem moczu już nie jest tak aktywna i pewna siebie, jak przed pojawieniem się objawów, 3) wyzwanie, które zmusza do zmiany priorytetów i wartości w życiu, do zmiany swojego funkcjonowania. Aby przetrwać stresujące sytuacje związane z gubieniem moczu pacjentki wykorzystują różne mechanizmy obronne, np. metodę racjonalizacji – tłumaczą sobie, że pojawienie się nietrzymania moczu jest naturalnym procesem starzenia się organizmu, lub metodę wyparcia czy zaprzeczenia, które pomagają im utrzymać lękowe wyobrażenia poza świadomością. W ten sposób minimalizują strach przed kompromitacją w oczach in-

nych, zachowują poczucie własnej godności i pozytywną samoocenę [12]. Czy więc popuszczanie moczu u kobiet ma związek z jakością związku z partnerem? Zdecydowanie tak [13–15]. Mimo że w prezentowanym badaniu obie grupy kobiet określiły swoje związki przeważnie jako udane, w których panuje dobra i bardzo dobra więź, uwagę zwracają poszczególne składowe określające tę jakość. Można zaobserwować, że pacjentki z NM znacznie niżej oceniły swoją więź emocjonalną z partnerem i związek z partnerem. Blisko dwa razy częściej niż w grupie kontrolnej deklarowały, że więź z partnerem jest słaba lub jej brak (41%), a związek częściej określały jako przeciętny lub nieudany (48%). Zdecydowana większość kobiet z NM miała poważnie zniekształcony wizerunek

106

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 5. Związek nasilenia objawów NM z różnymi wymiarami jakości związku w grupie pacjentek z nietrzymaniem moczu Jakość związku a nasilenie NM

Grupa z NM (n = 63) Współczynnik korelacji r

Poziom istotności p

potrzeba wsparcia a nasilenie NM

0,07

0,57

więź emocjonalna a nasilenie NM

–0,11

0,40

ocena związku z partnerem a nasilenie NM

–0,05

0,72

poczucie bliskości z partnerem a nasilenie NM

0,09

0,50

zadowolenie ze współżycia seksualnego a nasilenie NM

–0,03

0,86

poczucie atrakcyjności kobiety a nasilenie NM

–0,29

0,02

r współczynnik korelacji Pearsona

siebie, jako kobiety, aż 81% nie czuła się atrakcyjna. Na atrakcyjność seksualną składają się nie tylko wygląd zewnętrzny, tembr głosu, ale także zapach. Słuszne więc wydaje się przekonanie, że zapach moczu nie przyciąga innych, a wręcz przeciwnie działa odpychająco. Atrakcyjność fizyczna jest ważnym elementem w każdym związku, kształtuje sympatię i bliskość, buduje pozytywne relacje. Lęk i silne napięcie emocjonalne związane z niekontrolowanym wyciekiem moczu niekorzystnie wpływają na identyfikację z rolą płciową, zniekształcają obraz własnego ciała, powodują doznanie kompleksu niesprawności seksualnej [16]. To z kolei modeluje następny ważny element jakości związku pary, czyli zadowolenie z kontaktów seksualnych. Kobiety w obu prezentowanych grupach podały, że są znacząco usatysfakcjonowane ze współżycia seksualnego. Analizując jednak dokładniej składowe zauważyć można, że ok. 34% kobiet rezygnowało z powodu inkontynencji ze współżycia, że 67% kobiet NM zdecydowanie utrudniało współżycie, że u 50% wpływało to na satysfakcję ze zbliżenia. Podobne wyniki uzyskali w swoich badaniach Mota, Starowicz czy Bidzan, którzy zaprezentowali, że wśród kobiet cierpiących z powodu różnych postaci nietrzymania moczu ok. 39% kobiet podawało, że to właśnie inkontynencja negatywnie wpływa na ich relacje z partnerem, 47% spośród nich unikało z tego powodu współżycia seksualnego [1, 17, 18]. Bidzan i wsp. przeprowadzili analizę sfery seksualnej u kobiet leczonych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu z wykorzystaniem testu plam atramentowych Rorschacha. Autorzy wykazali, że badane bardzo dużą uwagę przywiązują do sfery seksualnej, która często jest zaburzona, co manifestuje się lękiem przed współżyciem i brakiem spełnienia z bycia kobietą. U ok. 60% pacjentek zaobserwowano cechy nerwicowe, a 75% spośród nich zmniejszało swoją aktywność w sferze wywołującej lęk w celu poradzenia sobie z problemem [16]. W prezentowanej pracy kobiety z obu grup w podobny sposób deklarowały zapotrzebowanie na wsparcie psychiczne ze strony partnera w różnych sytuacjach życiowych, w tym także w chorobie. W niniejszej pracy pacjentki z NM podawały, że w 53% przypadkach partnerzy nie są dla nich podporą psychiczną. Może być to spowo-

dowane faktem, że zbyt mało mówi się o nietrzymaniu moczu, o czynnikach ryzyka, o profilaktyce i możliwościach zapobiegania, a także o skutecznych metodach leczenia. Nadal jest to zagadnienie bardzo wstydliwe. Partnerzy nie znają specyfiki choroby, nie rozumieją jej, nie potrafią więc wspierać się wzajemnie. Wywołuje to frustracje i nieporozumienia (17%). Mężczyźni nie mogą wykazać się empatią, bo nie wiedzą, z jakiego powodu cierpi ich najbliższa osoba. W pracy autora 27% kobiet utrzymywało w tajemnicy swój wstydliwy sekret i nie informowało o tym swojego partnera, nie obdarzało go zaufaniem, nie oczekiwało zrozumienia i akceptacji z jego strony, nie chciało, aby ją wspierał (30%). Podsumowując, należy zaznaczyć, że istnieje korelacja między nietrzymaniem moczu u kobiet a jakością związku z partnerem. Obniżone poczucie atrakcyjności i zniekształcone poczucie własnej wartości rzutują na satysfakcję w związku. Przeprowadzone badania potwierdzają także, że popuszczanie moczu jest dolegliwością bardzo wstydliwa. Próbując obiektywnie określić, jaki wpływ ma gubienie moczu na jakość związku, należy pytać o poszczególne składowe, które na tę wartość wpływają. W niniejszych badaniach wykazano bowiem, że pacjentki przejawiają tendencję do deklarowania udanego związku, zgodnie ze zmienną aprobaty społecznej, czyli mają skłonność do wypadania zgodnie z oczekiwaniami.

Wnioski Pacjentki z NM odczuwają obniżone poczucie atrakcyjności, co wpływa na poczucie spełnienia i zadowolenia w związku z partnerem. Istnieje związek między nasileniem objawów a poczuciem atrakcyjności. Im dłuższy czas trwania dolegliwości i większa częstotliwość gubienia moczu, tym mniejsze poczucie atrakcyjności, co przekłada się na jakość związku pary, mimo że pacjentki nie deklarowały tego jednoznacznie. Popuszczanie moczu utrudnia współżycie i wpływa na jego satysfakcję, ale nie wszystkie kobiety unikają z tego powodu kontaktów cielesnych.

107

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Bidzan M. Jakość życia pacjentek z różnym stopniem nasilenie wysiłkowego nietrzymania moczu. Wydawnictwo Impuls, Kraków 2008; 25-28, 45-49. 2. Rechberger T, Skorupski P. Nietrzymanie moczu – problem medyczny, socjalny i społeczny. W: Nietrzymanie moczu u kobiet – patologia, diagnostyka, leczenie. Rechberger T, Jakowicki JA (red.). Wydawnictwo Bifolium, Lublin 2005; 29-30. 3. Adamczuk J, Kraczkowski JJ, Robak JM i wsp. Czy nietrzymanie moczu to choroba cywilizacyjna? Probl Hig Epidemiol 2011; 92: 382-386. 4. Becher KF. Pharmakotherapie der Harninkontinenz im Alter. Internist (Berl) 2016; 57: 390-398. 5. Bedretdinova D, Fritel X, Panjo H i wsp. Prevalence of female urinary incontinence in the general population according to different definitions and study designs. Eur Urol 2016; 69: 256-264. 6. Lim R, Liong ML, Leong WS i wsp. Effect of Stress Urinary Incontinence on the Sexual Function of Couples and the Quality of Life of Patients. J Urol 2016; 196: 153-158. 7. Smutek J, Bidzan M, Grzybowska M i wsp. Nietrzymanie moczu u kobiet. Znaczenie jakości związku partnerskiego w wyborze strategii radzenia sobie z problemem gubienia moczu w trakcie współżycia. Ann UMCS Sect D 2004; LIX, Supl. XIV, 515: 194-200. 8. Glavind K, Larsen T, Lindquist AS. Sexual function in women before and after tension free vaginal tape operation for stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 986-990. 9. Lew-Starowicz Z. Seksualność a jakość życia człowieka. Prz Seksuol 2006; 5: 21-26. 10. Miedziejko A, Jarząbek-Bielecka G, Król A i wsp. Ocena potrzeb i reakcji seksualnych kobiet ze stwierdzonym w wywiadzie problemem zaburzeń statyki narządów płciowych i nietrzymania moczu. Pol Prz Nauk Zdr 2014; 1: 9-12. 11. Sęk H. Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Scholar, Warszawa 2007. 12. Antonowsky A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Wydawnictwo Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005. 13. Skrzypulec V, Piela B, Drosdzol A. Życie seksualne kobiet po operacjach uroginekologicznych. Seksuol Pol 2006; 4: 16-20. 14. Tannenbaum C. Associations Between urinary symptoms and sexual health in older adults. Clin Geriatr Med 2015; 31: 581-590. 15. Visser E, de Bock GH, Berger MY I wsp. Impact of urinary incontinence on sexual functioning in community-dwelling older women. J Sex Med 2014; 11: 1757-1765. 16. Bidzan M, Groszyk A, Smutek J i wsp. Sfera seksualna kobiet leczonych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu w świetle badania testem projekcyjnym Roschacha Medicina Ann UMCS Sect D 2004; LIX, Suppl. XIV, 28: 139-143. 17. Mota RL. Female urinary incontinence and sexuality. Int Braz J Urol 2017; 43: 20-28. 18. Lew-Starowicz Z. Zaburzenia seksualne u kobiet z problemami urologicznymi. Nowa Med 2000; 101: 35-37.

108

Występowanie skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddanych radioterapii The presence of cutaneous radiation-induced reactions in patients undergoing radiation therapy

Katarzyna Juszczak1, Marek Przybył2, Violetta Cebulska1, Violetta Koźlak1 1 2

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu Zakład Radioterapii III w Kaliszu, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (3): 109–115 Praca wpłynęła: 7.08.2017; przyjęto do druku: 1.10.2017 Adres do korespondencji: Katarzyna Juszczak, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu, ul. Kaszubska 13, 62-800 Kalisz, e-mail: kjuszczak@poczta.onet.eu

Streszczenie

Summary

Wstęp: Radioterapia, z wyjątkiem chirurgii pozostaje jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia chorób nowotworowych. Szacuje się, że ponad połowa pacjentów onkologicznych na różnym etapie leczenia zostanie poddana radioterapii [1]. Pomimo rozwoju techniki i radiobiologii nadal dużym problemem pozostają odczyny popromienne, które wpływają na obniżenie jakości życia pacjentów i niejednokrotnie są przyczyną przerwania leczenia. Skuteczne leczenie radioterapią w celu odpowiedniego stopnia leczenia nowotworów jest nieuchronnie związane z przyjętym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych. Cel pracy: Celem pracy była próba ustalenia powtarzalności ocen skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddawanych radioterapii. Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 23 osób personelu pielęgniarskiego, która dokonała oceny 22 pacjentów poddawanych radioterapii, u których występowały zmiany w okolicy napromienianej. Łącznie przeprowadzono 216 ocen, co pozwoliło na uzyskanie 72 prób poddanych analizie. Do pomiaru stopnia zaawansowania skórnego odczynu popromiennego użyto skali RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) jako stosowanej zgodnie ze standardem dotyczącym obserwacji i pielęgnowania zmian popromiennych w codziennej praktyce klinicznej u pacjentów poddanych radioterapii. Dla porównania zastosowano zmodyfikowaną na potrzeby badania skalę RISRAS (Radiation-Induced Skin Rection Assesment Scale). Wyniki: Badania wykazały powtarzalność oceny skórnych odczynów popromiennych z zastosowaniem skali RTOG i RISARS. Wnioski: Istnieje powtarzalność oceny skórnego odczynu popromiennego dokonywanego przez tę samą pielęgniarkę. Zastosowanie skali RTOG daje większą powtarzalność ocen niż skala RISRAS. Powtarzalność oceny zmian skórnych jest porównywalna do oceny odczuć subiektywnych pacjenta. Jedynie osoby z mniejszym stażem ogólnym pracy mają większą powtarzalność ocen w zakresie obserwacji skali RISRAS. Wykształcenie pielęgniarki nie koreluje z powtarzalnością ocen.

Introduction: Radiotherapy, with the exception of surgery, remains one of the most effective treatments for cancer. It is estimated that more than half of the oncological patients will undergo radiotherapy at various stages of treatment [1]. Despite the development of technology and radiobiology, radiation remains a major problem, which affects patients’ quality of life and often leads to discontinuation of treatment. Effective radiotherapy for the proper treatment of cancer is inevitably associated with the accepted risk of side effects. Aim of the study: The aim of the study was an attempt to establish the repeatability of skin radicular reactions in patients undergoing radiotherapy. Material and methods: The study included 23 nursing staff who evaluated 22 patients undergoing radiotherapy who experienced lesions in the irradiated area. A total of 216 evaluations were made, which allowed for 72 samples to be analyzed. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) is used to measure the severity of radiation skin reactions as used in accordance with the standard for the observation and care of radiation changes in daily clinical practice in patients undergoing radiotherapy. For comparison, the modified RISRAS (Radiation-Induced Skin Rection Assay Scale) scale was used. Results: Studies have demonstrated reproducibility of skin reactions with RTOG and RISARS. Conclusions: There is a reproducibility of the evaluation of the skin reaction of the radiation by the same nurse. The use of the RTOG scale gives more repeatability than RISRAS. Reproducibility of skin lesions is comparable to subjective subjective assessment. Only those with less general work experience have greater repeatability of RISRAS scale observations. Nurse education does not correlate with repetition of grades. There is a need for further research into the reproducibility of skin radicular reactions in patients undergoing radiotherapy.

109

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań w zakresie powtarzalności ocen występowania skórnych odczynów popromiennych wśród pacjentów poddawanych radioterapii.

Key words: radiotherapy, cutaneous radiation syndrome, RTOG scale, RISARAS scale.

Słowa kluczowe: radioterapia, skórny zespół popromienny, skala RTOG, skala RISARAS.

Wstęp Skórne odczyny popromienne są częstym zjawiskiem występującym u pacjentów poddawanych radioterapii. Stanowią one istotny problem w codziennej praktyce pielęgniarskiej. Poza dolegliwościami subiektywnymi, jakie odczuwa pacjent w postaci bólu, pieczenia czy swędzenia, mogą być przyczyną konieczności przerwania leczenia, co niesie za sobą poważne konsekwencje w zakresie leczenia choroby nowotworowej. Trudno gojące się zmiany skórne mogą prowadzić do późnych powikłań i powodować stałe defekty w zakresie zmian funkcjonalnych i kosmetycznych. Zadaniem pielęgniarek onkologicznych jest edukacja pacjenta, nauka pielęgnowania skóry poddawanej napromienianiu oraz leczenie i pielęgnowanie w przypadku wystąpienia odczynów popromiennych. Ważnym elementem pracy personelu pielęgniarskiego jest dokumentowanie wystąpienia i przebiegu zmian skórnych w przebiegu radioterapii. Warto podkreślić, że z problemami skórnymi u pacjentów pielęgniarki stykają się w codziennej praktyce, na co zwracają uwagę badacze w licznych publikacjach [7, 8]. W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień naukowych na temat występowania odczynów popromiennych, leczenia i pielęgnacji skóry narażonej na promieniowanie. Aby zjawisko odczynów popromiennych można było opisać, badać i porównywać, niezbędne są narzędzia służące ocenie zmian. Ośrodki i autorzy badań stosują różne skale ocen. Brak jednolitej skali, której powtarzalność oceny byłaby zweryfikowana w sposób praktyczny, nastręcza wielu trudności.

Cel pracy Celem pracy było ustalenie powtarzalności ocen skórnych odczynów popromiennych dokonywanych przez pielęgniarki u pacjentów poddawanych radioterapii.

Materiał i metody Badaniem objęto grupę 23 członków personelu pielęgniarskiego, która dokonała oceny 22 pacjentów poddawanych radioterapii, u których występowały zmiany w okolicy napromienianej. Dobór pacjentów determinowany był występowaniem zmian popromiennych skóry w okolicy napromienianej. Nie stosowano dodatkowych

110

kryteriów i podziału grupy, uwaga osób oceniających skupiała się jedynie na zmianach skórnych. Łącznie przeprowadzono 216 ocen, co pozwoliło na uzyskanie 72 prób poddanych analizie. W pracy wykorzystano metodę obserwacji zmian skórnych, standaryzowaną technikę przy użyciu opisowego arkusza oceny zawierającego skalę punktową. W zakresie odczuć pacjenta zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z techniką wywiadu jawnego, posłużono się opisowym arkuszem oceny zawierającym skalę punktową. Jako podstawę teoretyczną doboru metod badawczych skoncentrowano się na skórnych odczynach popromiennych występujących u pacjentów poddawanych radioterapii. Do pomiaru stopnia zaawansowania skórnego odczynu popromiennego użyto skali RTOG, jako stosowanej zgodnie ze standardem dotyczącym obserwacji i pielęgnowania zmian popromiennych w codziennej praktyce klinicznej u pacjentów poddanych radioterapii. Do porównania zastosowano zmodyfikowaną na potrzeby badania skalę RISRAS. Pięciostopniowa skala RTOG pozwala określić skalę zaawansowania zmian skórnych w przebiegu odczynu popromiennego, w zależności od zmian skórnych występujących u pacjenta. Osoba oceniająca dokonuje jedynie oceny rodzaju zmian występujących w obszarze napromienianym i dokonuje na tej podstawie oceny stopnia zaawansowania. Powyższe oceny połączono w grupę opisującą objawy [2, 5]. Drugą zastosowaną skalą była RISRAS, która zawiera bardziej szczegółowe kryteria oceny i poza występowaniem poszczególnych objawów obejmuje określenie rozległości poszczególnych zmian [2, 5], a także kryteria subiektywnych odczuć pacjenta, takie jak: ból, swędzenie czy pieczenie. Dla potrzeb badania podzielono kryteria oceny na dwie części. Pierwsza nich – obserwacje – zawiera rodzaj zmian skórnych oraz ich rozległości ocenianych według 5-stopniowej skali przez pielęgniarkę. Drugą część określono dla potrzeb badania jako subiektywne odczucia zgłaszane przez pacjenta osobie oceniającej. Każdy z oceniających zmiany skórne dokonywał trzykrotnej oceny zmian w odstępie ok. 30 minut, bez możliwości wglądu w poprzednio dokonaną ocenę. Dla potrzeb wyliczenia zależności statystycznych przyjęto, że ocena w danym zakresie powtarzająca się w trzech kolejnych ocenach otrzymywała 3 punkty, podczas gdy dwie identyczne oceny otrzymywały 2 punkty, a w przypadku trzech różnych odpowiedzi przyznawano 1 punkt

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

70 Liczba osób (%)

W celu opisania zmiennych zastosowano średnie, frakcje procentowe, odchylenia standardowe oraz wartości minimalne i maksymalne. W analizie statystycznej wykorzystano test U Manna-Withneya, test Kruskala-Wallisa oraz test Wilcoxona. Przyjęto graniczny poziom istotności p ≤ 0,05. Obliczenia wykonano za pomocą programu JMP v. 12 Pro.

60 50 40 30 20 10 0

Rumień

45 40 Liczba osób (%)

35 30 25 20 15 10 5 0

1,67 2 2,33 2,67 2,92 3 Średnia ocena

Ryc. 2. Procentowy rozkład powtarzalności ocen rumienia w zakresie skali RISRAS Suche złuszczenie

35 30 Liczba osób (%)

W badaniu wzięły udział 23 pielęgniarki, w tym 22 kobiety (95,65%) oraz 1 mężczyzna (4,35%). Ze względu na niskie zróżnicowanie wieku osób oceniających dokonano podziału na dwie kategorie wiekowe: do 40. roku i powyżej 40. roku życia. Osoby do 40. roku życia stanowiły 34,78% badanych (8 osób), a powyżej tej cezury wiekowej 65,22% (15 osób). Spośród badanych pielęgniarek wykształceniem średnim legitymowało się 21,7%, wyższym zawodowym 17,4% oraz wyższym magisterskim 60,9%. Analizując staż pracy osób dokonujących oceny zmian popromiennych, zastosowano przedział ogólnego stażu pracy do 20 lat i powyżej 20 lat pracy. Stażem do 20 lat legitymowało się 43,5%, natomiast staż powyżej 20 lat pracy miało 56,5% personelu. Kolejną zmienną badanej grupy oceniającej zmiany skórne był staż pracy w zakresie onkologii. Dla potrzeb badania dokonano podziału badanych o stażu pracy zawodowej w zakresie onkologii do 15 lat i powyżej 15 lat. Grupa pracowników ze stażem krótszym lub równym 15 lat stanowiła 56,5%, natomiast staż powyżej 15 lat miało 43,5% badanych. Średnia powtarzalności ocen dla całej skali RTOG przy n = 23, wyniosła 2,81 przy odchyleniu standardowym równym 0,36 i błędzie standardowym wynoszącym 0,07 z zachowaniem współczynnika zmienności na poziomie 12,72. Wartość minimalna określona została jako 2 przy maksymalnej równej 3. Rozkład procentowy powtarzalności ocen w zakresie skali RTOG przedstawiono na rycinie 1. Powtarzalność ocen zakresu rumienia skórnego w ramach skali RISRAS przy n = 23 wynosiła 2,66 przy odchyleniu standardowym 0,4 i błędzie standardowym 0,08 z zachowaniem współczynnika zmienności na poziomie 14,9. Minimalna wartość wynosiła 1,66, natomiast maksymalna 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny rumienia w zakresie skali RISRAS zaprezentowano na rycinie 2. Suche złuszczanie (n = 23) w zakresie powtarzalności oceny skali RISRAS występowało ze średnią częstością 2,42 przy odchyleniu standardowym 0,58 i błędzie standardowym 0,12. Z kolei współczynnik zmienności 24,2 przy minimalnej ocenie 1 i maksymalnej 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny suchego złuszczania w zakresie skali RISRAS zawiera rycina 3.

2 2,33 2,67 2,83 3 Średnia ocena

Ryc. 1. Procentowy rozkład powtarzalności ocen w zakresie skali RTOG

25 20 15 10 5 0

2 2,33 2,50 2,67 3 Średnia ocena

Ryc. 3. Procentowy rozkład powtarzalności ocen suchego złuszczania w zakresie skali RISRAS 60

Wilgotne złuszczenie

50 Liczba osób (%)

Wyniki

Objawy

Metody statystyczne

40 30 20 10 0

2 2,33 2,50 2,67 2,92 3 Średnia ocena

Ryc. 4. Procentowy rozkład powtarzalności ocen wilgotnego złuszczania w zakresie skali RISRAS

111

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Martwica

Liczba osób (%)

70 60 50 40 30 20 10 0

1,67 2 2,33 2,5 2,67 3 Średnia ocena

Ryc. 5. Procentowy rozkład powtarzalności oceny martwicy w zakresie skali RISRAS 30

Obserwacje

Liczba osób (%)

25 20 15 10 5 0

1,92 2,13 2,25 2,33 2,38 2,42 2,50 2,58 2,75 2,88 2,92 2,96 2,98 3

Średnia ocena

Ryc. 6. Zestawienie procentowe powtarzalności ocen w zakresie obserwacji skali RISRAS 30

Ból

Liczba osób (%)

25 20 15 10 5 0

2 2,33 2,5 2,67 2,92 3 Średnia ocena

Ryc. 7. Procentowy rozkład powtarzalności oceny bólu jako składnika skali RISRAS 30

Swędzenie

Liczba osób (%)

25 20 15 10 5 0

1 1,15 1,67 2 2,33 2,5 2,67 2,92 3 Średnia ocena

Ryc. 8. Procentowy rozkład powtarzalności oceny swędzenia jako kryterium oceny skali RISRAS.

112

Powtarzalność w zakresie oceny wilgotnego złuszczania wyniosła średnio 2,7 przy n = 23, gdzie odchylenie standardowe równe 0,36, a błąd standardowy wynosi 0,07. Powtarzalność na poziomie 13,32 przy wartości minimalnej 2 i maksymalnej 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny wilgotnego złuszczania w zakresie skali RISRAS zaprezentowano na rycinie 4. W przypadku martwicy jako jednego z kryteriów skali RISRAS, przy n = 23, powtarzalność oceny wynosiła średnio 2,7 przy odchyleniu standardowym 0,36 oraz błędzie standardowym 0,07. Z kolei współczynnik zmienności wyniósł 13,0 przy minimalnej wartości 1,66 i maksymalnej 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny martwicy w zakresie skali RISRAS przedstawiono na rycinie 5. Ogólna powtarzalność obserwacji w zakresie skali RISRAS, a więc obiektywna obserwacja osoby oceniającej w zakresie zmian skórnych wraz z oceną ich rozległości w grupie, gdzie n = 23, wyniosła 2,65 przy odchyleniu standardowym 0,36 i błędzie standardowym 0,06. Współczynnik zmienności wyniósł 11,36. Wartość minimalna 1,9 przy wartości maksymalnej 3. Na rycinie 6. przedstawiono zestawienie procentowe powtarzalności ocen w zakresie obserwacji skali RISRAS. W przypadku oceny bólu jako odczucia subiektywnego pacjenta – podlegającego zmianie – w grupie kontrolnej (n = 23), średnia powtarzalność wynosiła 2,64 przy odchyleniu standardowym 0,4 i błędzie standardowym 0,08. Współczynnik zmienności 15,26. Wartość minimalna wynosiła 2, podczas gdy maksymalna 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny bólu jako składnika skali RISRAS przedstawiono na rycinie 7. W przypadku swędzenia jako odczucia subiektywnego, zgłaszanego przez pacjenta, w badanej grupie (n = 23), powtarzalność wynosiła średnio 2,4 przy odchyleniu standardowym 0,57 i błędzie standardowym 0,11. Współczynnik zmienności 23,53, wartość minimalna wynosiła 1 przy maksymalnej 3. Na rycinie 8. zawarto procentowy rozkład powtarzalności oceny swędzenia. Kolejnym odczuciem subiektywnym pacjenta jako kryterium oceny w skali RISRAS jest pieczenie w miejscu napromieniania. W grupie kontrolnej (n = 23) średnia powtarzalność wynosiła 2,47 przy odchyleniu standardowym 0,47 i błędzie standardowym 0,1. Współczynnik zmienności wynosił 19,01 przy minimalnej wartości 1,66 i maksymalnej 3. Procentowy rozdział powtarzalności oceny z zakresu odczucia w postaci pieczenia przedstawiono na rycinie 9. Ogólnie ujęte odczucia subiektywne pacjenta, takie jak ból, swędzenie i pieczenie, które zgłasza osobie oceniającej, w badanej grupie (n = 23) powtarzały się średnio na poziomie 2,5 przy odchyleniu standardowym 0,39 i błędzie standardowym 0,08. Współczynnik zmienności wynosił 15,65 przy wartości minimalnej 1,83 i maksymalnej 3. Rozkład procentowy powtarzalności ocen z za-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Pieczenie

30 25 Liczba osób (%)

kresu odczuć subiektywnych pacjenta wg zastosowanej skali RISRAS zaprezentowano na rycinie 10. Próba korelacji powtarzalności ocen ze zmiennymi demograficznymi oceniających wykazała statystycznie istotną zależność tylko w przypadku osób z mniejszym stażem. Osoby z mniejszym ogólnym stażem pracy mają większą powtarzalność ocen w zakresie kryteriów obserwacji zawartych w skali RISRAS (Wilcoxon S = 152,5; p = 0,04). Zestawienie korelacji zmiennych niezależnych z powtarzalnością ocen zamieszczono w tabeli 1.

20 15 10 5 0

1,67 2

2,33 2,5 2,67 2,92 Średnia ocena

Dyskusja Popromienne zapalenie skóry jest istotnym objawem spowodowanym radioterapią w przebiegu leczenia chorób nowotworowych. Odczyny popromienne wpływają negatywnie na funkcjonowanie fizyczne i jakość życia pacjentów. Feight i wsp. [4] zwracają uwagę na szczególnie ważną rolę pielęgniarek onkologicznych w edukacji, ocenie i monitorowaniu odczynów popromiennych u pacjentów poddawanych radioterapii. Wiele zabiegów pielęgniarskich z zakresu zapobiegania i pielęgnowania skóry poddawanej radioterapii opartych jest na tradycji i działaniach intuicyjnych. Autorki, powołując się na Towarzystwo Pielęgniarek Onkologicznych (Nursing Society Oncology), zwracają uwagę na braki w praktyce pielęgniarskiej interwencji opartych na dowodach naukowych. Badania naukowe, edukacja i praktyka kliniczna wymagają jednolitych narzędzi do pomiaru i monitorowania przebiegu odczynu popromiennego. Obecnie coraz częściej stosuje się leczenie skojarzone radioterapii z chemioterapią lub z leczeniem molekularnym, co wg Topaczewskiej-Bruns i Filipowskiego [3] może sprawić, że popromienne zapalenie skóry będzie coraz większym problemem klinicznym. Poza tym autorzy zwracają uwagę, że nie ma wielu opracowań dotyczących stosowania środków farmakologicznych w zakresie zapobiegania i leczenia zmian popromiennych. Niektóre preparaty w świetle prezentowanych doniesień naukowych mogą mieć negatywny wpływ, inne natomiast nie wykazują pożądanych efektów. Według

Liczba osób (%)

Ryc. 9. Procentowy rozdział powtarzalności oceny pieczenia miejsca napromienianego jako kryterium oceny w skali RISRAS

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Odczucia

1,83 1,89 2 2,11 2,17 2,22 2,44 2,5 2,67 2,67 2,75 2,78 2,83 2,92 3

Średnia ocena

Ryc. 10. Rozkład procentowy powtarzalności ocen z zakresu odczuć subiektywnych pacjenta według zastosowanej skali RISRAS

autorów istotnym problemem przy interpretacji wyników badań jest brak jednolitej i powszechnie stosowanej skali oceny zmian skórnych w przebiegu odczynów popromiennych. Kolejnym argumentem przemawiającym za ujednoliconą skalą oceny zmian popromiennych w obrębie skóry jest obowiązek dokumentowania działań podejmowanych przez pielęgniarki oraz dokumentowania stanu zdrowia pacjenta. Zastosowanie jednolitej skali pozwala na wdrożenie i realizację procedury dotyczącej pielęgnacji skóry poddawanej napromienianiu. Procedura zawiera skalę RTOG do oceny stopnia zaawansowania zmian skórnych oraz w zależności od

Tabela 1. Zestawienie korelacji zmiennych niezależnych z powtarzalnością ocen i zastosowanym testem Objawy/skala RTOG

Obserwacje/skala RISRAS

Odczucia/skala RISRAS

Wiek (Test Wilcoxona)

p ≥ 0,05

Wykształcenie (Test Kruskala-Wallisa)

p ≥ 0,05

Staż pracy ogółem (Test Wilcoxona)

p ≥ 0,05

(S = 152,5; p = 0,04)

p ≥ 0,05

Staż pracy na onkologii (Test Wilcoxona)

p ≥ 0,05

113

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Tabela 2. Zestawienie wartości dla poszczególnych kryteriów oceny w skali RTOG i RISRAS. Wartość minimalna

Wartość maksymalna

12,72

11,36

1,92

14,90

1,66

0,12

24,20

0,36

0,07

13,32

2,80

0,36

0,08

13,00

1,66

2,50

0,39

0,08

15,56

1,83

ból

2,64

0,40

0,08

15,26

swędzenie

2,41

0,57

0,12

23,52

pieczenie

2,47

0,47

0,10

19,01

1,66

Kryterium oceny

Wartość średnia

Odchylenie standardowe

Błąd standardowy

Liczebność badanej grupy

Współczynnik zmienności

objawy skali RTOG

2,81

0,36

0,07

obserwacje skali RISRAS

2,65

0,30

0,06

rumień

2,66

0,40

0,08

suche złuszczanie

2,42

0,58

wilgotne złuszczanie

2,71

martwica odczucia skali RISRAS

stopnia zaawansowania zmian do zastosowania metody pielęgnacyjno-leczniczej, zgodnie z procedurą. W niniejszej pracy podjęto próbę ustalenia powtarzalności ocen skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddawanych radioterapii w praktyce pielęgniarskiej. Na podstawie uzyskanych wyników badań można stwierdzić, że oceny dokonywane są w sposób powtarzalny. Wykorzystując skalę ERTOG, 17 osób (74%) dokonało takiej samej oceny za każdym razem. Minimalny wynik 2 przy n = 3 świadczy o tym, że tylko 3 osoby (13%) z badanej grupy miało jedną z ocen inną od pozostałych dwóch. Nikt z oceniających nie miał rozbieżności w kolejnych trzech ocenach. Należy przypuszczać, że duża powtarzalność ocen może wynikać z jasno określonych kryteriów oceny. Poszczególne kryteria różnią się znacznie zaawansowaniem zmian skórnych i są na tyle obiektywne, że łatwo można dokonać oceny. Skala RISRAS zastosowana w badaniu poddana została analizie w zakresie oceny przez personel pielęgniarski zmian skórnych i ich rozległości (obserwacja) oraz odczuć subiektywnych, zgłaszanych przez pacjentów (odczucia). Tutaj w zakresie obserwacji jedynie 3 osoby oceniające (13%) dokonały trzykrotnie takiej samej oceny. Najwięcej osób (n = 20) uzyskało średnią ocenę pomiędzy 2,12 a 2,97, co świadczy o tym, że najwięcej osób dwukrotnie dokonało takiej samej oceny. Na uwagę zasługuje fakt, że 2 osoby (8,7%) w zakresie suchego złuszczania uzyskały wartość minimalną 1, co świadczy o dokonaniu trzykrotnie różnej oceny. Wilgotne złuszczanie osiągnęło wartość minimalną 2, podczas gdy rumień i martwica osiągnęły średnią wartość minimalną 1,66 przy n = 1. Gorsza powtarzalność wyników kolejnej oceny przez personel pielęgniarski może wynikać z małej znajomości skali RISRAS oraz braku doświadczenia w jej stosowaniu. Niemniej jednak skala ta jest bardziej rozbudowana i na powtarzalność może

114

mieć wpływ ocena rozległości zmian skórnych, określana procentowo. Skala dokładniej opisuje zmianę, określa rozległość i pozwala na dokładniejsze dokumentowanie i opisywanie przebiegu zmian popromiennych. W codziennej praktyce klinicznej skala jest trudniejsza w zastosowaniu ze względu na rozbudowane opisy kryteriów oceny. Na uwagę zasługuje fakt, że osoby z mniejszym ogólnym stażem zawodowym mają większą powtarzalność oceny w zakresie obserwacji skali RISRAS (Wilcoxon S = 152,5; p = 0,04), natomiast inne zmienne nie miały wpływu na powtarzalność dokonywanych ocen. Drugą część skali RISRAS stanowi ocena odczuć pacjenta w zakresie subiektywnych dolegliwości bólowych, swędzenia i pieczenia w obszarze napromienianej skóry. Największa powtarzalność, n = 10 przy średniej 3, występowała w zakresie oceny dolegliwości bólowych. Ogólnie powtarzalność odczuć pacjenta kształtowała się powyżej średniej 1,83, przy czym poniżej średniej 2 oceny dokonało tylko dwoje oceniających. Odczucia pacjenta zawarte w skali RISRAS przemawiają na jej korzyść w praktyce klinicznej ze względu na czułość i przewidywalność wystąpienia skórnych odczynów popromiennych. Demska i wsp. [5] zwracają uwagę, że większość powszechnie stosowanych skal do oceny zmian popromiennych, pomimo dokładnego opisu stanu klinicznego zmian w obrębie skóry, nie zawiera odczuć pacjenta. Bardzo często zmianom popromiennym towarzyszy ból, pieczenie, świąd skóry, który znacząco obniża komfort i jakość życia. Wiśniewski i wsp. [2] podkreślają, że świąd jest bardzo dokuczliwym objawem towarzyszącym suchemu złuszczaniu naskórka. Zastosowanie skali RISRAS pozwala na kompleksową ocenę zmian popromiennych i problemów pacjenta poddawanego radioterapii. Często doznania subiektywne pacjenta poprzedzają wystąpienie zmian skórnych.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2017

Topaczewska-Bruns i Filipowski [3] podkreślają konieczność dalszych badań naukowych nad metodami leczenia popromiennego zapalenia skóry, aby pacjenci mogli otrzymać jak najlepsze metody terapeutyczne. Aby badania takie mogły być prowadzone, należy zastosować te same skale oceny i monitorowania przebiegu zmian skórnych. Ważne wydaje się też monitorowanie odczuć subiektywnych pacjenta, jak w przypadku skali RISRAS, ponieważ w komplementarnej opiece pielęgniarskiej w onkologii nie można pomijać aspektów bólowych i należy dążyć do jak najwyższej jakości życia pacjenta. W dostępnej literaturze naukowej brakuje doniesień na temat badań nad powtarzalnością ocen skórnych odczynów popromiennych z wykorzystaniem ogólnodostępnych skal. Ważnym aspektem byłoby również przebadanie korelacji pomiędzy ocenami kilku oceniających osób, aby sprawdzić, jaka jest powtarzalność oceny pomiędzy różnymi osobami oceniającymi ten sam odczyn. Niestety ze względu na ograniczenia organizacyjne oraz czas, nie udało się uzyskać wyniku statystycznie istotnego dla tego porównania. Temat powtarzalności oceny odczynów popromiennych jest ważny z wielu przyczyn naukowych i praktycznych i należałoby przeprowadzić szersze badania. Istotne byłoby przeprowadzenie badań wieloośrodkowych i określenie powtarzalności tego samego odczynu w ocenie kilku oceniających. Pozwoliłoby to na opracowanie standaryzowanego narzędzia do wymiany doświadczeń naukowych oraz dokumentowania stanu pacjenta w codziennej praktyce pielęgniarskiej i opracowania standardów postępowania przy poszczególnych zmianach skórnych, mając pewność swoich działań popartą badaniami naukowymi.

Piśmiennictwo 1. Dörr W. Pathogenesis of normal-tissue side-effects. W: Basic Clinical Radiobiology. Joiner M, Kogel A (red.). Hodder Arnold, London 2009; 169-190. 2. Wiśniewski M, Graczyk M, Szpinda M i wsp. Popromienne zapalenie skóry – zasady postępowania. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2013; 7: 41-45. 3. Topaczewska-Bruns J, Filipowski T. Leczenie popromiennego zapalenia skóry w świetle medycyny opartej na faktach. Współczesna Onkologia 2010; 14: 223-226. 4. Feight D, Baney T, Bruce S i wsp. Evidence-Based Interventions for Radiation Dermatitis. Clin J Oncol Nurs 2011; 15: 481-492. 5. Demska M, Topczewska-Bruns J, Maćkowiak-Matejczyk B i wsp. Pielęgnacja skóry podczas i po zakończeniu radioterapii. Curr Gynecol Oncol 2011; 9: 272-275. 6. Ziółkowska E, Wiśniewski T, Króliczewska D i wsp. Ocena przebiegu odczynu popromiennego ze strony skóry z wykorzystaniem skali RISRAS. Problemy Pielęgniarstwa 2012; 20: 233-239. 7. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Zespól stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku. Piel Chir Ang 2016; 2: 47-51. 8. Ejdys M, Bielan O. Problemy pielęgnacyjne pacjentki z toksyczną nekrolizą naskórka – opis przypadku. Piel Chir i Ang 2016; 1: 16-20.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Wnioski 1. Istnieje powtarzalność oceny skórnego odczynu popromiennego dokonywanego przez tę samą pielęgniarkę. 2. Zastosowanie skali RTOG daje większą powtarzalność ocen niż skala RISRAS. 3. Powtarzalność oceny zmian skórnych jest porównywalna z oceną odczuć subiektywnych pacjenta. 4. Jedynie osoby z mniejszym stażem ogólnym pracy mają większą powtarzalność ocen w zakresie obserwacji skali RISRAS. 5. Wykształcenie pielęgniarki nie koreluje z powtarzalnością ocen. 6. Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań w zakresie powtarzalności ocen występowania skórnych odczynów popromiennych wśród pacjentów poddawanych radioterapii.

115

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2017

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

116

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

VII KONFERENCJA

OPIEKA PALIATYWNA W POLSCE 2018

WARSZAWA, 9–10 marca 2018 r.

MIEJSCE: Warszawa, Centrum Konferencyjne Hotelu Airport Okęcie, ul. 17 Stycznia 24 KONFERENCJA POD PATRONATEM: redakcji czasopism „Medycyna Paliatywna” i „Menedżer Zdrowia” oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej KIEROWNIK NAUKOWY: dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY: Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Oddział Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2018 r. (4 wydania)

Cena promocyjna

]ğ

Promocja trwa do 31 stycznia 2018 r. Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 6,37 (62,41) Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2018 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

PRAKTYKA LECZENIA WSPOMAGAJĄCEGO W ONKOLOGII POD REDAKCJĄ ANDRZEJA W. SZAWŁOWSKIEGO I RAFAŁA STECA Format: B5 Oprawa miękka Wydawnictwo Termedia

Poznanie molekularnych podstaw powstawania i progresji nowotworów oraz postępy w ich diagnostyce i leczeniu spowodowały, że obecnie coraz więcej chorych udaje się uratować, a u wielu nowotwór staje się chorobą przewlekłą, trwającą wiele lat. Chorobie nowotworowej oraz jej leczeniu nieuchronnie towarzyszą jednak różne dolegliwości i objawy niepożądane. Zapobieganie tym stanom oraz właściwa interwencja w momencie ich wystąpienia łagodzą dolegliwości i poprawiają jakość życia, zwiększają bezpieczeństwo i skuteczność leczenia oraz obniżają jego koszty. Przez wiele lat działania medyczne w onkologii skupiały się na osiągnięciu najlepszego efektu terapeutycznego, natomiast mniej uwagi poświęcano towarzyszącym chorobie problemom. Z czasem jednak leczenie wspomagające stało się nieodłączną częścią opieki onkologicznej – od momentu rozpoznania nowotworu poprzez fazę aktywnego leczenia, okres rehabilitacji i zdrowienia aż po „życie po raku”. Książka pt. „Praktyka leczenia wspomagającego w onkologii” pod redakcją prof. Andrzeja W. Szawłowskiego (chirurga onkologa) i prof. Rafała Steca (onkologa klinicznego) kompleksowo przedstawia te zagadnienia, opierając się na najlepszych standardach i aktualnych dowodach naukowych. Pozycja ta z pewnością okaże się przydatna w codziennej praktyce klinicznej i przyczyni się do podniesienia jej jakości. Może być także lekturą uzupełniającą dla młodych lekarzy szkolących się w chirurgii onkologicznej. Autorami poszczególnych rozdziałów są specjaliści w dyscyplinach onkologicznych i pokrewnych związanych z leczeniem nowotworów.

SZCZEGÓŁY NA WWW.TERMEDIA.PL

LOGO do materiałów konferencyjnych

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA

CIĄG DALSZY NASTĄPIŁ Poznań, 2–3 marca 2018 r.

BANNER do zamieszczenia w internecie

TERMIN:

2–3 marca 2018 r.

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA

MIEJSCE:

CIĄG DALSZY NASTĄPIŁ

Centrum Kongresowo-Dydaktyczne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego ul. Przybyszewskiego 37a, Poznań

POZNAŃ

2–3 marca 2018 r.

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO: prof. dr hab. Tomasz BANASIEWICZ dr n. med. Bartosz MAŃKOWSKI dr n. med. Maciej ZIELIŃSKI

HONOROWI PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO: prof. dr hab. Michał DREWS prof. Wim FLEISCHMANN

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY:

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

ORGANIZATOR:

Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

LOGO