Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018 by Termedia sp. z o.o.

23–24 LISTOPADA 2018 R. WARSZAWA KIEROWNICY NAUKOWI dr n. med. Aleksandra CIAŁKOWSKA - RYSZ dr n. med. Tomasz DZIERŻANOWSKI ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedra Onkologii UM w Łodzi Oddział Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej

WIĘCEJ INFORMACJI WKRÓTCE NA WWW.TERMEDIA.PL

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2019 r. (4 wydania)

50 zł Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 66.22 Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2019 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach

Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

» wiedza onkologiczna » doniesienia naukowe dotyczące sposobów diagnozowania i leczenia nowotworów » wywiady wideo z wybitnymi specjalistami » aktualności z polskiej i światowej onkologii, wydarzenia i książki dla onkologów » wyszukiwarka leków refundowanych, kalkulatory medyczne, badania kliniczne » szeroki zakres wiedzy o: raku gruczołu krokowego, nowotworach płuca i opłucnej, piersi, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, narządów głowy i szyi, gruczołów wydzielania wewnętrznego, czerniaku, mięsakach tkanek miękkich, kości i GIST » nowości z zakresu ginekologii onkologicznej i terapii wspomagającej » medycyna i technika

Spis treści Wskaźnik kostka–ramię w chorobach naczyń kończyn dolnych

Ankle-brachial index in vascular diseases of the lower limbs Sara Rossa, Mariola Głowacka, Maria T. Szewczyk, Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Anna Karpińska

Postępowanie rehabilitacyjne u chorych ze stabilną dusznicą bolesną po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych

Rehabilitation procedure in patients with stable angina pectoris after percutaneous angioplasty of the coronary arteries Bożena Kocik, Anna Spannbauer, Piotr Mika

Opieka pielęgniarska nad chorym po odtwórczej proktokolektomii w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

100

Nursery care of patients after restorative proctocolectomy in the course of ulcerates colitis Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Maria T. Szewczyk, Zbigniew Banaszkiewicz

Szacunkowy poziom zabezpieczenia chorych z ranami przewlekłymi przez uprawnione pielęgniarki w Polsce w 2016 r.

105

The estimated level of protection provided by qualified nurses for patients suffering from chronic wounds in Poland in 2016 Anna Szumska, Magdalena Chachurska, Maria J. Królak, Iwona Domańska

Zadania fizjoterapeuty w przywracaniu do zdrowia pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w percepcji studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa

111

The physiotherapist’s tasks in restoring patients to health after hip joint arthroplasty, in the assessment of students of physiotherapy and nursing Adrian Kleczkowski, Elżbieta Krajewska-Kułak, Bożena Okurowska-Zawada

Ocena stanu wiedzy studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku na temat przezskórnej wertebroplastyki

121

Percutaneous vertebroplasty in the perception of students of the Faculty of Health Sciences at the Medical University of Bialystok Kinga Paplińska, Piotr Kułak, Karolina Średzińska, Elżbieta Gościk

Sprawozdanie z VI Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa 129 Pielęgniarstwa Angiologicznego Paulina Mościcka

Wskaźnik kostka–ramię w chorobach naczyń kończyn dolnych

Ankle-brachial index in vascular diseases of the lower limbs

Sara Rossa1,2, Mariola Głowacka3,4, Maria T. Szewczyk1,2, Paulina Mościcka1,2, Justyna Cwajda-Białasik1,2, Anna Karpińska5 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki im. dra A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Pracownia Podstaw Umiejętności Klinicznych i Symulacji Medycznej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 Wydział Nauk o Zdrowiu, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku 5 Interdyscyplinarne Koło Naukowe Geriatrii, Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 3: 85–89 Praca wpłynęła: 18.04.2018; przyjęto do druku: 31.05.2018 Adres do korespondencji: Sara Rossa, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: sararossa18@onet.pl

Streszczenie

Summary

Zaburzenia w układzie naczyniowym są poważnym zagrożeniem cywilizacyjnym. Mogą one dotyczyć naczyń tętniczych, żylnych oraz limfatycznych. Badania przesiewowe, diagnostyka, redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka oraz odpowiednie leczenie zmniejszają ryzyko progresji choroby oraz związanych z nią powikłań, które często wiążą się z amputacją kończyny i prowadzą do inwalidztwa. Wskaźnik kostka–ramię (ankle-brachial index) jest prostym badaniem służącym do oceny stanu tętnic obwodowych. Jego wartość koreluje z ryzykiem występowania niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych. Wskaźnik ten odgrywa także istotną rolę w planowaniu kompresjoterapii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną i jest przydatnym narzędziem prognostycznym dla diabetyków. Celem niniejszej pracy jest omówienie podstaw teoretycznych badania wskaźnika kostka–ramię, jego istoty i przydatności w procesie diagnostyki zaburzeń naczyniowych oraz czynników mogących wpływać na jego wartość.

Vascular disorders constitute a civilisation threat, and they can affect the arterial, venous, and lymphatic vessels. Screening, diagnostics, reduction of modifiable risk factors, and appropriate treatment reduce the risk of progression and related complications, which are often associated with limb amputation and lead to disability. The ankle-brachial index is a simple test for assessing the state of peripheral arteries. Its value also correlates with the risk of unwanted cardiovascular events. It plays an important role in the planning of compression therapy for patients with chronic venous insufficiency and is a useful prognostic tool for diabetics. The aim of this paper is to discuss the theoretical basis for the ankle-brachial index measurement, its essence, and usefulness in the diagnosis of vascular disorders and factors that may affect its value. Key words: atherosclerosis of the lower limbs, diabetes, ankle-brachial index.

Słowa kluczowe: miażdżyca tętnic kończyn dolnych, cukrzyca, wskaźnik kostka–ramię.

Wstęp Choroby układu naczyniowego są obecnie poważnym zagrożeniem cywilizacyjnym. Dotyczą one układu naczyń tętniczych, żylnych oraz limfatycznych. Zbyt późna diagnostyka i leczenie mogą doprowadzić do

ciężkich powikłań, a w efekcie do inwalidztwa. Najczęściej pierwszym pracownikiem systemu opieki zdrowotnej, z którym chory ma kontakt, jest pielęgniarka, dlatego powinna ona posiadać szeroką i specjalistyczną wiedzę, odznaczać się dużymi umiejętnościami i profesjonalizmem.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Wartość wskaźnika kostka–ramię (WKR; ankle-brachial index – ABI) jest oznaczana przez pomiar skurczowego ciśnienia tętniczego na kończynach dolnych oraz kończynach górnych. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że WKR pozwala z 90-procentową skutecznością zdiagnozować istotne hemodynamicznie zwężenie naczyń tętniczych, jest więc niezwykle przydatnym oraz stosunkowo prostym do przeprowadzenia badaniem diagnostycznym przewleklego niedokrwienia kończyn dolnych. W badaniu Clopidogrel versus Aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) wykazano, że każde zmniejszenie WKR o 0,1 wiązało się z 10-procentowym wzrostem ryzyka zawału serca bądź udaru niedokrwiennego. Oznaczenie WKR jest przydatne w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) do wykluczenia lub potwierdzenia obecności niedokrwienia oraz doboru terapii kompresyjnej o prawidłowym stopniu ucisku. Celem niniejszej pracy jest omówienie podstaw teoretycznych badania WKR, jego istoty i przydatności w procesie diagnostyki zaburzeń naczyniowych oraz czynników mogących wpływać na jego wartość.

Zaburzenia naczyniowe w wybranych jednostkach chorobowych Przewlekła niewydolność żylna Przewlekła niewydolność żylna to zespół objawów pojawiających się w wyniku zastoju żylnego spowodowanego refluksem krwi w żyłach, zwężeniem światła naczyń żylnych bądź ich niedrożnością. Przewlekła niewydolność żylna dotyczy dużego odsetka populacji europejskiej. Szacuje się, że jest to ok. 40–60% kobiet oraz 15–30% mężczyzn. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Według badań przeprowadzonych przez Jawienia i wsp. w grupie 40 095 pacjentów leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej objawy PNŻ występowały u 47% kobiet i 37% mężczyzn [1]. W etiologii PNŻ dużą rolę odgrywa niewydolność zastawek żylnych. Kolejnym istotnym czynnikiem jest niedrożność żył [1]. W efekcie dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu. Aktywowane są mechanizmy powodujące uszkodzenie tkanek, a następnie zmiany troficzne na skórze kończyn dolnych [1]. Wśród czynników ryzyka PNŻ wyróżnia się m.in.: płeć (u kobiet częściej obserwuje się objawy choroby), wiek (ryzyko wzrasta po 50. roku życia), czynniki dziedziczne, charakter pracy – pozycja stojąca i siedząca, leczenie hormonalne, ciąża, nieprawidłowe działanie pompy mięśniowo-stawowej, zaparcia [1]. Do głównych objawów podmiotowych PNŻ zalicza się: uczucie ciężkich nóg, bóle w obrębie kończyn dolnych, zespół ciężkich nóg, kurcze nocne, mrowienie oraz świąd. Pacjenci zgłaszają, że objawy nasilają się po długim przebywaniu w pozycji stojącej lub siedzącej, a także pod wpływem wyższej temperatury, nato-

miast ustępują po zastosowaniu chłodnych okładów, w czasie elewacji kończyn, ćwiczeń fizycznych oraz pod wpływem działania ucisku [1]. Do objawów przedmiotowych należą m.in.: obrzęki kończyn, teleangiektazje i żyły siatkowate, żylaki, zmiany troficzne, usztywnienie w okolicy stawów skokowych będące efektem zmian destrukcyjnych w obrębie skóry, tkanki podskórnej, ścięgien, a także zaburzeń pompy mięśniowej [1]. W diagnostyce tzw. złotym standardem PNŻ jest ultrasonografia dopplerowska [2]. Leczenie opiera się na zniesieniu lub redukcji nadciśnienia żylnego. Metodą niefarmakologiczną i zachowawczą jest kompresjoterapia, czyli leczenie uciskiem. Stosuje się bandaże kompresyjne o różnym stopniu rozciągliwości oraz gotowe wyroby, np. podkolanówki, pończochy, rajstopy. W przypadku występowania zespołu pozakrzepowego oraz u niesprawnych chorych możliwe jest zastosowanie opatrunków adhezyjnych [2]. Leczenie farmakologiczne opiera się na stosowaniu leków flebotropowych, naturalnych i syntetycznych [2]. W wybranych przypadkach stosuje się leczenie inwazyjne, takie jak: podwiązanie żyły odpiszczelowej, stripping (usunięcie) żyły odpiszczelowej, usunięcie żyły z drobnych cięć, skleroterapia, podwiązanie niewydolnych perforatorów i inne [2].

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych Miażdżycę tętnic uznaje się za chorobę cywilizacyjną oraz najczęstszą przyczynę zachorowań i zgonów na świecie. Jej istotą jest powstawanie zmian zmniejszających światło naczynia, które zaopatruje w krew narządy ważne dla funkcjonowania całego organizmu [3]. Ogólnoustrojowa miażdżyca tętnic objawia się: • chorobą wieńcową, • chorobą naczyń mózgowych, • niedokrwieniem kończyn dolnych [3]. Zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD) występują u pacjentów po 55. roku życia; w siódmej dekadzie życia zachorowalność wzrasta o 15–20%. Zwężenie tętnic niedające objawów można stwierdzić u 20% osób [4]. Najczęściej z PAD współwystępuje nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, nietolerancja glukozy bądź cukrzyca oraz niewydolność krążenia mózgowego [4]. Stopień zaawansowania PAD określa się przy użyciu klasyfikacji Fontaine’a (tab. 1) [5]. Do czynników ryzyka PAD zalicza się m.in.: rasę – według badania National Health and Nutrition Examination Survey przeprowadzonego w USA wartość WKR wskazująca na niedokrwienie występowała częściej u osób rasy czarnej pochodzenia nielatynoskiego (7,8%) niż u osób rasy białej (4,4%) [6], płeć – częściej występuje u mężczyzn, wiek – dane epidemiologiczne mówią o wzroście zachorowalności wraz z wiekiem [6], palenie tytoniu [6], cukrzycę [6], nadciśnienie tętnicze [6].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

W procesie diagnostycznym PAD pacjentom wykonuje się głównie pomiar WKR oraz badanie USG Doppler-duplex [7]. Angio-TK i angio-MR – jako mało inwazyjne – służą do oceny wszystkich pięter układu naczyniowego oraz struktury zmian w obrębie naczyń. Pozwalają na zakwalifikowanie pacjenta do dalszego postępowania inwazyjnego [8]. U niektórych pacjentów WKR może być niemożliwy do oznaczenia bądź jego wartość może okazać się zawyżona i nie korelować ze stopniem niedokrwienia kończyny. Dzieje się tak w przypadku współistnienia cukrzycy lub krańcowej niewydolności nerek – wówczas ściany tętnic obwodowych są uwapnione i niepodatne na ucisk, a wartości WKR nieadekwatnie wysokie (> 1,4). Zgodnie z zaleceniami konsensusu dotyczącego postępowania w chorobie tętnic obwodowych (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease – TASC II) pomiaru ciśnienia powinno się dokonywać w takiej sytuacji na palcach stóp, co pozwoli na uzyskanie właściwej wartości dystalnego ciśnienia skurczowego. W warunkach fizjologicznych ciśnienie na paluchu jest bowiem o ok. 30 mm Hg niższe niż w okolicy kostek [6, 9]. W badaniu Aso i wsp. wykonywano pomiar WKR oraz wskaźnika paluch–ramię (toe-brachial index – TBI) u 103 chorych na cukrzycę typu 2 i badano związek wartości tych wskaźników z ryzykiem wystąpienia niedokrwienia kończyn dolnych. Zarówno WKR, jak i TBI miały niższe wartości u chorych z niedokrwieniem, przy czym TBI silniej korelował ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach kończyn dolnych wśród diabetyków. U 10% badanych zdiagnozowano nadmierne uwapnienie ścian tętnic i ich niepodatność na ucisk, co wiązało się z wysokimi i nieadekwatnymi wartościami WKR. Autorzy podkreślili, że w celu zdiagnozowania PAD u chorych z cukrzycą odpowiednim badaniem będzie TBI [10].

Tabela 1. Klasyfikacja Fontaine’a Stopień I

Objawy brak lub nieznaczne objawy kliniczne w postaci mrowienia, drętwienia, wrażliwości na zimno

II IIa IIb

chromanie przestankowe > 200 m chromanie przestankowe < 200 m

III

ból spoczynkowy

owrzodzenie, zgorzel, martwica

czyn dolnych, jak i PNŻ obiektywnym i podstawowym badaniem jest WKR [13]. Wartość WKR wyrażona jest jako stosunek ciśnienia skurczowego w tętnicach podudzia i tętnicy ramiennej. U pacjentów bez zaburzeń w naczyniach tętniczych kończyn dolnych ciśnienie skurczowe będzie nieznacznie wyższe na tętnicy ramiennej [13].

Doświadczenia w stosowaniu wskaźnika kostka–ramię W 1950 r. Travis Winsor zaobserwował korelację wartości ciśnienia na kostce ze stopniem zwężenia światła tętnicy w obrębie kończyn dolnych i jako pierwszy zaproponował pomiar WKR. Od jego nazwiska w wielu krajach nadal stosuje się zamiennie nazwę wskaźnik winsorski. Dopiero w 1970 r. wykazano, że stopień zaawansowania zmian miażdżycowych istotnie koreluje z wartością wskaźnika. Zawdzięcza się to Jamesowi S.T. Yao z St. Mary’s Hospital w Londynie. Dzięki temu WKR jest podstawowym badaniem wykonywanym w ostrym i przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Dwa konsensusy TASC – TASC II oraz The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease 2000 (TASC I) potwierdziły jego użyteczność kliniczną [9, 14].

Istota wskaźnika kostka–ramię Według zaleceń Zespołu Konsultanta Krajowego ds. Chirurgii Naczyniowej pomiar WKR stanowi podstawowe badanie przesiewowe w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych. Poprawnie wykonane badanie pozwala na bezpieczne stosowanie kompresjoterapii wśród pacjentów z PNŻ, ponieważ w przypadku jednoczesnego występowania obu patologii u chorych z niskimi wartościami WKR zalecane są niskie wartości kompresji bądź jest ona przeciwwskazana [11, 12]. Do zdiagnozowania oraz oceny niedokrwienia kończyn dolnych nie wystarczy samo badanie tętna. Z przeprowadzonych badań wynika, że mimo prawidłowych wartości tętna obwodowego wartość WKR była poniżej normy, ale także, że pomimo prawidłowej wartości WKR tętno na tętnicach obwodowych było niewyczuwalne. Zgodnie z powyższym zarówno w niedokrwieniu koń-

Sposoby pomiaru wskaźnika kostka–ramię Konsultant krajowy ds. chirurgii naczyniowej zaleca, aby u każdego chorego, u którego rozważana jest kompresjoterapia, oznaczać WKR. Wskaźnik kostka– ramię wyrażony jest jako stosunek ciśnienia skurczowego w tętnicach zlokalizowanych na podudziach, tj. tętnicy piszczelowej tylnej bądź tętnicy grzbietowej stopy, do ciśnienia panującego w tętnicy ramiennej [15]. U chorych ze zmianami w naczyniach tętniczych ciśnienie skurczowe na kończynach dolnych jest niższe niż na tętnicy ramiennej. Wskaźnik wyrażony jest ułamkiem, w którym licznik oznacza wyższe ciśnienie zmierzone na tętnicy piszczelowej tylnej lub grzbietowej stopy, natomiast mianownik stanowi wyższa wartość ciśnienia skurczowego zmierzonego na obu tętnicach ramiennych. W celu wykonania prawidłowego pomiaru

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Tabela 2. Interpretacja wskaźnika kostka–ramię Wartość wskaźnika kostka–ramię

Diagnoza/interpretacja

0,9–1,3

prawidłowe ukrwienie kończyny dolnej

0,6–0,89

łagodna choroba tętnic obwodowych

0,4–0,59

umiarkowana choroba tętnic obwodowych

≤ 0,39

ciężka choroba tętnic obwodowych

> 1,3

wartości nieadekwatne, brak podatności tętnic na ucisk – niezbędne dodatkowe badania w celu oceny ukrwienia kończyny

WKR konieczne jest zapewnienie odpowiednich warunków otoczenia. Temperatura w pomieszczeniu powinna być pokojowa, optymalnie powinna wynosić 21°C. Zbyt niska temperatura otoczenia wpływa na zwężenie światła naczyń i może obniżyć wartość WKR. Pomieszczenie, w którym przeprowadzane jest badanie, musi być wolne od hałasu i przeciągu. Niezbędny sprzęt do wykonania pomiaru to dopplerowski detektor przepływu krwi z głowicą 8 MHz używany u pacjentów z prawidłową budową kończyn lub 5 MHz używany u otyłych pacjentów bądź w przypadku dużego obrzęku kończyn dolnych. Głowica tzw. ślepego dopplera przetwarza fale tętna na fale ultradźwiękowe, dzięki czemu możliwy jest dokładny pomiar ciśnienia skurczowego w naczyniach kończyn dolnych. Kolejnym elementem koniecznym do wykonania badania jest sfigmomanometr z mankietem dostosowanym do obwodów kończyn badanego pacjenta. Mankiety o szerokości równej 40% obwodu ramienia chorego pozwalają na uzyskanie najdokładniejszego pomiaru. Zbyt wąski mankiet, niedostosowany do budowy anatomicznej pacjenta, może doprowadzić do zawyżenia wartości ciśnienia skurczowego. Niezbędne są także żel do badania ultrasonograficznego oraz lignina. Chory przed badaniem powinien mieć zapewniony 10–20-minutowy odpoczynek w pozycji leżącej, co eliminuje możliwość zaniżenia wartości wskaźnika przez wysiłkowe zwężenie tętnic oraz zmniejszenie przepływu. Do badania pacjent układa się na wznak, dzięki czemu wyeliminowany jest odruch żylno-tętniczy występujący w pozycji stojącej, prowadzący do skurczu tętniczek oraz zmniejszenia przepływu krwi przez naczynia. Kończyny górne i kończyny dolne powinny być odsłonięte [12, 15]. Sfigmomanometr zakłada się na kończynę dolną tuż nad kostką. Po znalezieniu sygnału przepływu w tętnicy piszczelowej tylnej należy wypełnić mankiet i dokonać pomiaru ciśnienia skurczowego. Działania te są powtarzane dla tętnicy grzbietowej stopy, dla obu kończyn dolnych. Do obliczenia wskaźnika wybiera się wyższą wartość ciśnienia skurczowego uzyskanego w badanych tętnicach. Następnie należy dokonać pomiaru ciśnienia skurczowego na obu tętnicach ramiennych i uwzględnić

Tabela 3. Wskazania i przeciwwskazania do kompresjoterapii w zależności od wartości wskaźnika kostka–ramię Wartość wskaźnika kostka–ramię

Kompresjoterapia

> 0,9

brak przeciwwskazań do kompresjotetrapii wysokimi wartościami ciśnienia

> 1,3

wskazana dalsza diagnostyka w celu wykrycia chorób powodujących nadmierne uwapnienie ścian tętnic (cukrzyca, niewydolność nerek)

0,6–0,9

wskazana kompresjoterapia o niższym stopniu ucisku

< 0,6

bezwzględne przeciwwskazanie do kompresjoterapii

wyższą wartość. Końcowym działaniem jest obliczenie WKR według wzoru [12, 15]. U ok. 3,5% zdrowej populacji występuje różnica ciśnień rzędu ok. 20 mm Hg w prawej i lewej tętnicy ramiennej, zaś u chorych z miażdżycą zarostową różnice te mogą wzrosnąć do ponad 20%, dlatego zaleca się dokonywanie pomiaru na obu tętnicach ramiennych [15]. Do pomiaru WKR można używać automatycznych oscylometrycznych urządzeń do pomiaru czterokończynowego [16]. Prawidłowa wartość WKR oscyluje w granicach 0,9– 1,3. Wartości poniżej 0,9 świadczą o występowaniu patologii w naczyniach tętniczych (tab. 2) [7, 9]. Wartość WKR istotnie koreluje ze stopniem ucisku, jaki może być zastosowany u chorego z PNŻ leczonego zachowawczo z zastosowaniem kompresjoterapii (tab. 3) [9]. Jeśli u chorego występuje uwapnienie ścian tętnic w przebiegu cukrzycy, chorób układowych lub krańcowej niewydolności nerek, WKR nie będzie możliwy do oznaczenia bądź wartość pomiaru nie będzie korelować ze stopniem zaawansowania procesów miażdżycowych ze względu na zawyżone wyniki. W takim przypadku tętnice nie są podatne na ucisk i uzyskiwane są wysokie wartości cienienia skurczowego (> 220 mm Hg). Nawet jeśli uda się ucisnąć tętnicę pomimo uwapnienia, pomiary będą znacznie zawyżone i nieadekwatne do rzeczywistego stanu naczyń tętniczych (> 1,4) [17]. Zmiany o charakterze zarostowym lub zwapnienia ścian są rzadziej obserwowane w tętnicach stóp. Wśród pacjentów z cukrzycą obiektywnym badaniem jest zatem zmierzenie TBI. Jest to stosunek ciśnienia skurczowego mierzonego na paluchu do ciśnienia skurczowego na tętnicy ramiennej [13]. Ciśnienie skurczowe na paluchu lub wartość wskaźnika poniżej 0,6 koreluje z istotnym niedokrwieniem [13]. W trakcie pomiaru WKR badający może popełnić błędy, które w istotny sposób wpłyną na otrzymaną wartość. Jednym z takich błędów jest nieprawidłowe obliczenie średniej ciśnień w tętnicach ramiennych bądź wzięcie pod uwagę ciśnienia zmierzonego tylko na jednej tętnicy ramiennej. Należy zwracać szczególną uwagę

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

na prawidłowe położenie mankietu do pomiaru ciśnienia. Ciśnienie kostkowe jest ciśnieniem mierzonym pod mankietem założonym na goleni, nieco ponad kostką, a nie w miejscu położenia sondy dopplerowskiej, dlatego – w zależności od miejsca, w którym założony jest mankiet (proksymalnie czy dystalnie w stosunku do mięśni goleni) – można uzyskać różne wartości pomiaru. Wysiłek fizyczny ma także istotny wpływ na wynik pomiaru WKR. Na skutek aktywności fizycznej dochodzi do miejscowego rozkurczenia naczyń. U pacjentów bez istotnych hemodynamicznie zwężeń zwiększa się całkowity przepływ krwi, natomiast ciśnienie tętnicze się nie zmienia. Zwiększony przepływ krwi wzmaga opór, który powstaje w miejscu zwężenia światła naczynia. Ciśnienie w łożysku naczyniowym, które jest położone dystalnie od miejsca zwężenia, zmniejsza się i utrzymuje na stałym poziomie przez cały czas wzmożonej aktywności fizycznej. Opisane zjawisko wyjaśnia, dlaczego nawet nieznaczne zwężenie światła tętnicy wpływa na obniżenie wartości WKR w czasie wysiłku fizycznego. W celu uzyskania obiektywnego wyniku spoczynkowego badania WKR chory przed badaniem powinien odpocząć 10–20 minut, najlepiej w pozycji leżącej [15]. Aby uniknąć wymienionych błędów, zaleca się, by ustalić standardową metodę pomiaru WKR, odpowiednio szkolić personel medyczny przeprowadzający badanie, odnotowywać uzyskane wyniki i poddawać je okresowej kontroli [15].

Wskazania i przeciwwskazania do pomiaru wskaźnika kostka–ramię, udział pielęgniarki w badaniu Pomiar WKR jest wskazany: jako badanie przesiewowe u chorych z grupy ryzyka, w celu potwierdzenia diagnozy PAD, w diagnostyce różnicowej dolegliwości bólowych kończyn dolnych, w celu oszacowania ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, w przypadku różnicowania etiologii owrzodzeń występujących w obrębie kończyn dolnych, do monitorowania leczenia zachowawczego przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, przed włączeniem kompresjoterapii oraz w trakcie jej stosowania [9, 12, 13]. Badanie WKR jest prostą w wykonaniu, nieinwazyjną metodą, jednak wymienić można kilka przeciwwskazań: • obecność rozległych i bolesnych owrzodzeń podudzi, co wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tkanek przez ucisk wywołany mankietem oraz wystąpienia silnych dolegliwości bólowych powodujących wzrost ciśnienia tętniczego [9, 16], • współistnienie cukrzycy, niewydolności nerek, chorób układowych mogących zafałszować wyniki pomiaru [9], • otyłość lub występowanie masywnych obrzęków kończyn dolnych o różnej etiologii, które mogą uniemożliwić

prawidłowe założenie mankietu i tym samym spowodować zawyżenie wyniku oraz błędy w pomiarach [12].

Podsumowanie Wskaźnik kostka–ramię jest jednym z prostszych badań przesiewowych w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych oraz oceny ryzyka występowania innych zaburzeń w układzie naczyniowym, mogących skutkować zawałem mięśnia sercowego czy udarem mózgu.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Liwień M. Przewlekła choroba żylna. Przew Lek 2006, 5: 70-79. 2. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Przewlekła choroba żylna – patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie. Chor Serca i Naczyń 2009; 6: 135145. 3. Micker M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przew Lek 2006; 5: 12-21. 4. Szewczyk MT, Sinkiewicz A, Jawień A i wsp. Mieszane, tętniczo-żylne owrzodzenie kończyny dolnej. Opis przypadku. Leczenie Ran 2011; 8: 29-33. 5. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Pomiar wskaźnika kostka-ramię i dystansu chromania u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych – zadanie nie tylko dla pielęgniarki chirurgicznej. Pielęg Chir Angiol 2016; 2: 38-45. 6. Norgen L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobach tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13; Supl. D. 7. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Kozłowska E i wsp. Wskaźnik kostka-ramię – efektywna diagnoza chorób tętnic obwodowych. Pielęg Chir Angiol 2016; 1: 26-33. 8. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012: 454-457. 9. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka-ramię. Pielęg Chir Angiol 2016; 1: 26-33. 10. Aso Y, Okumura K, Inoue T i wsp. Results of blood inflammatory markers are associated more strongly with toe-brachial index than with ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1381-1386. 11. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Szewczyk MT, Jawień A. Ocena wartości wskaźnika kostka-ramię u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej. Pielęg Chir Angiol 2016; 2: 38-45. 12. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Ocena obwodowego ukrwienia kończyny z owrzodzeniem i pomiar wskaźnika kostka-ramię (WK/R). Pielęg Chir Angiol 2007; 1: 95-138. 13. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 2: 43-51. 14. Krzesiński P, Niedolaz K, Piotrowicz K, Gielerek G. Przydatność oceny wskaźnika kostka-ramię w praktyce klinicznej. Forum Med Rodz 2014; 8: 117-126. 15. Jundziłł W. Chirurgiczne leczenie zespołu stopy cukrzycowej ze współistniejącym niedokrwieniem. Diabetol Prakt 2005; 6: 97-101. 16. Aboyans V, Michael H, Abraham P i wsp. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-2890. 17. Kornø M, Eldrup N, Sillesen H. Comparison of ankle-brachial index measured by an automated oscillometric apparatus with that by standard Doppler technique in vascular patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 610-615.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Postępowanie rehabilitacyjne u chorych ze stabilną dusznicą bolesną po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych

Rehabilitation procedure in patients with stable angina pectoris after percutaneous angioplasty of the coronary arteries

Bożena Kocik1,2, Anna Spannbauer3,4, Piotr Mika5 Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie 3 Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 4 Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifrtarów św. Jana Grandego w Krakowie 5 Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 3: 90–99 Praca wpłynęła: 16.06.2018; przyjęto do druku: 16.08.2018 Adres do korespondencji: Bożena Kocik, Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie, Osiedle na Skarpie 66, 31-913 Kraków, e-mail: boz_ka@wp.pl

Streszczenie

Summary

Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PCI) stanowi technikę inwazyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca i polega na poszerzeniu i przywróceniu prawidłowego krążenia w zwężonym świetle tętnicy wieńcowej spowodowanym toczącym się procesem chorobowym. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca, nazywanej stabilną dusznicą bolesną ze względu na objawy kliniczne, jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Leczenie chorych ze stabilną dusznicą bolesną po zabiegu PCI opiera się przede wszystkim na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Ich autorzy podkreślają istotną rolę strategii prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w modyfikacji czynników ryzyka oraz wprowadzenia trwałych zmian stylu życia, polegających m.in. na zwiększeniu aktywności fizycznej. Połączenie wiedzy i umiejętności opiekunów – lekarzy, pielęgniarek, ekspertów żywienia, ekspertów rehabilitacji kardiologicznej – oraz świadomy udział pacjenta w procesie leczenia są gwarantem osiągnięcia sukcesu terapeutycznego.

Percutaneous coronary angioplasty (PCI) is a technique of invasive treatment of coronary artery disease by expanding and restoring normal circulation in the narrowed coronary artery, caused by the ongoing disease process. The most common reason for coronary artery disease, called stable angina pectoris due to clinical symptoms, is coronary atherosclerosis. The treatment of patients with stable angina pectoris after percutaneous coronary angioplasty is based primarily on the guidelines of the European Society of Cardiology. The key message of the authors is the important role associated with the strategy of cardiovascular disease prevention in order to modify risk factors, and the introduction of permanent lifestyle changes based, among other things, on increased physical activity. The combination of knowledge and skills of caregivers such as doctors, nurses, nutrition experts, and experts in cardiological rehabilitation and conscious participation of the patient in the treatment process is a guarantee of therapeutic success.

Słowa kluczowe: rehabilitacja, prewencja, przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych.

Key words: rehabilitation, prevention, percutaneous coronary angioplasty.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Wstęp Choroby serca i naczyń, w tym choroba niedokrwienna serca, należą obecnie do głównych przyczyn zgonów na świecie [1–4]. Trwający przewlekle stan niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze prowadzi do niedotlenienia, czego najczęstszą konsekwencją jest dusznica bolesna. Głównym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych, która, redukując światło naczynia, przyczynia się do jego zwężenia. Miażdżyca tętnic jest procesem uogólnionym i ogólnoustrojowym, a jej objawy kliniczne uzależnione są od lokalizacji i umiejscowienia [5]. Stanowi również chorobę przewlekłą, charakteryzującą się występowaniem okresów stabilności i niestabilności klinicznej [6]. Stabilna dusznica bolesna wiąże się z pogorszeniem jakości i komfortu życia, zmniejszeniem wydolności fizycznej i koniecznością ograniczenia wysiłku fizycznego, często z depresją, a także hospitalizacjami i wizytami ambulatoryjnymi [3, 7]. W fazie niestabilnej, gdy pobudzeniu ulegają procesy zapalne w ścianie naczyniowej, może dojść do zawału serca, czasami przyjmującego postać mało znaczącego epizodu – niemego klinicznie, przez co pozostaje niezauważony [6]. Często jednak ma on formę katastrofalnego zdarzenia klinicznego, prowadząc w konsekwencji do nagłego zgonu lub ciężkiego upośledzenia wydolności układu krążenia [6]. Zawał mięśnia sercowego należy do głównych problemów zdrowotnych na świecie, jest też ustawicznie monitorowanym tematem badań klinicznych i obserwacyjnych [6]. Rozwój miażdżycy tętnic wieńcowych związany jest z wieloma mechanizmami i szlakami metabolicznymi. Jednym z takich mechanizmów jest zaburzenie krążenia wieńcowego i funkcji śródbłonka, czyli błony wewnętrznej tętnic. Poprawa czynności śródbłonka związana jest ze zdolnością rozkurczową naczyń wieńcowych i jest uwarunkowana modyfikacją równowagi substancji naczynioskurczowych i rozkurczowych tętnic wieńcowych, do których należą m.in. tlenek azotu oraz produkty rozpadu kwasu arachidonowego – prostacyklina i tromboksany [8]. Innymi modyfikowalnymi czynnikami wpływającymi na funkcję śródbłonka są cytokiny prozapalne. Wykazano, że zwiększone stężenie wskaźników prozapalnych w surowicy krwi u pacjentów z miażdżycą tętnic wiąże się z upośledzoną funkcją śródbłonka [9]. Na poprawę funkcji śródbłonka może też wpływać poprawa krążenia obocznego w przebiegu nasilenia angiogenezy związanej ze wzrostem napływu krwi po zabiegu przezskórnego poszerzania naczyń wieńcowych (PCI). Intensyfikacja angiogenezy jest uzależniona od zwiększonej produkcji i wydzielania substancji proliferacyjnych naczyń. Miażdżyca tętnic wieńcowych, zaliczana do chorób cywilizacyjnych, jest zwykle efektem działań kilku czynników ryzyka oraz stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zachorowań i zgonów we współczesnym świecie [2].

Zabiegi PCI są jedną z głównych metod rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową i są powszechnie stosowane na świecie. Pierwszy zabieg klasycznej balonowej angioplastyki został wykonany przez Andreasa Gruentziga w 1977 r. w Zurychu, natomiast w Polsce po raz pierwszy odbył się on w 1981 r. w Instytucie Kardiologii w Warszawie [10]. Od tamtego czasu metoda rewaskularyzacji była ciągle doskonalona, a kardiologia interwencyjna dalej się rozwijała, czego dowodem jest stały wyrost liczby koronarografii oraz angioplastyk wieńcowych [10]. Jednocześnie techniki PCI stały się jedną z najczęściej wykonywanych interwencji terapeutycznych w medycynie, co pozwoliło na uzyskiwanie coraz lepszych wyników stosowania tej metody rewaskularyzacji [10].

Leczenie inwazyjne i zachowawcze Planowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego jest uzasadniona, kiedy oczekiwane korzyści leczenia przeważają nad przewidywanymi niekorzystnymi konsekwencjami zabiegu. Liczne badania wskazują, że rewaskularyzacja jest skuteczniejszą metodą leczenia niedokrwienia mięśnia sercowego niż samo leczenie zachowawcze [11–14]. Przed wykonaniem zabiegu rewaskularyzacji u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową konieczne jest zastosowanie leczenia zachowawczego, które wpływa korzystnie na objawy kliniczne i dalsze rokowanie [15]. W porównaniu ze strategią samego leczenia zachowawczego rewaskularyzacja za pomocą PCI skuteczniej zmniejsza dławicę oraz poprawia tolerancję wysiłku fizycznego i jakość życia pacjentów [16–19]. Wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu są utrzymujące się objawy związane ze zwężeniem tętnic wieńcowych, które mimo leczenia zachowawczego powodują ograniczenie przepływu krwi, oraz chęć poprawy rokowania pacjentów [15, 20]. Zestawienie leczenia zachowawczego z zabiegiem PCI powinno uwzględniać niekorzystne czynniki ryzyka wynikające z powikłań w okresie okołozabiegowym, takie jak ryzyko zgonu, zawału serca i udaru mózgu, oraz oczekiwaną poprawę jakości życia. Istnieje znacząca różnica między okołozabiegowym zawałem serca a zawałem spontanicznym, wynikającym z mechanicznych działań na sercu, które są niezbędne podczas zabiegu PCI. Wielokrotne incydenty niedokrwienia mające miejsce w tej sytuacji często nakładają się na siebie i mogą doprowadzić do martwicy miokardium [3, 21–24]. Prawdopodobnie podczas zabiegu nie można całkiem uniknąć straty pewnej liczby kardiomiocytów, jednak minimalizacja uszkodzeń przynosi chorym większe korzyści i poprawia ich rokowanie [25]. Istotnym kryterium branym pod uwagę jest także zmniejszenie ryzyka zgonu, zawału serca i ponownej rewaskularyzacji w długoterminowej obserwacji; w związku z tym kwa-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

lifikacja do określonego typu leczenia, szczególnie leczenia interwencyjnego, musi być starannie wyważona. Celem wykonywanych zabiegów angioplastyki tętnic wieńcowych jest ograniczenie dolegliwości dławicowych wśród pacjentów odpowiadających tylko częściowo na leczenie farmakologiczne, czyli chorych, których jakość życia w trakcie leczenia zachowawczego jest zła [10]. Ważnym celem powinno być również wydłużenie życia pacjenta, przywrócenie prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego oraz związane z omawianymi czynnikami przywrócenie zdolności chorego do podejmowania wysiłku fizycznego [10]. Niedokrwienie występujące u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową ma znaczenie strategiczne, zwłaszcza jeśli objawia się podczas małego obciążenia [12, 26]. Wśród branych pod uwagę czynników prognostycznych należy wymienić: rozległość, umiejscowienie i zaawansowanie zwężeń tętnic wieńcowych oraz związany z tym stopień niedokrwienia i czynność lewej komory [17, 27–29]. Wymienione czynniki oceniane są najczęściej na podstawie koronarografii lub angiotomografii komputerowej [17, 27–29]. Stosowane zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i leczenie zachowawcze powinny być postrzegane jako uzupełniające się, a nie wzajemnie się wykluczające metody terapii. Leczenie zachowawcze u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną związane jest z interwencjami opartymi na modyfikacji stylu życia, które oddziałują na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i powinno się je rozpoczynać przed farmakoterapią lub podejmować w połączeniu z nią [2]. Znaczącą rolę przypisuje się również leczeniu psychospołecznych czynników ryzyka, które może przeciwdziałać skutkom stresu społecznego, depresji i lęku [30, 31]. Opieka psychospołeczna wspomaga zmiany behawioralne pacjentów oraz poprawia ich jakość życia i rokowanie [32, 33]. Jedną z metod terapii we wspomnianej grupie pacjentów – poza leczeniem farmakologicznym – jest przede wszystkim modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy. Interwencje w tym zakresie powinny obejmować zaprzestanie palenia tytoniu, zmianę niekorzystnych nawyków żywieniowych oraz zwiększenie aktywności fizycznej [34, 35]. W świetle badań palenie tytoniu odpowiada za 50% wszystkich, możliwych do uniknięcia zgonów u palaczy, z których połowę stanowią zgony z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego [2, 36]. Liczne dowody naukowe potwierdzają niemal natychmiastowe – bądź późniejsze – korzystne efekty zdrowotne związane z zaprzestaniem palenia, zwłaszcza u osób po przebytym zawale mięśnia sercowego, co stanowi najskuteczniejszy środek prewencji [2]. Wśród ważnych i modyfikowalnych czynników ryzyka szczególną rolę odgrywają nawyki żywieniowe [2, 37]. Uwzględniając składniki odżywcze i ich związek z chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy zwrócić uwagę na spożycie kwasów tłuszczowych wpływających

na stężenie lipoprotein, minerałów biorących udział w regulacji ciśnienia tętniczego oraz witamin i błonnika [2]. W jednej z metaanaliz oszacowano, że nawet niewielka redukcja spożycia soli kuchennej o 1 g/dobę powoduje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 3,1 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i o 1,6 mm Hg u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego [38]. Zmniejszanie przyjmowania sodu przyczynia się również do zwiększenia podaży potasu, co ma korzystny wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego. Wiele badań kliniczno-kontrolnych i obserwacyjnych dokumentuje związek między stężeniami witamin A, E, witamin z grupy B (B6, kwas foliowy i B12) oraz witamin C i D z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych [2, 39]. W tym kontekście zaobserwowano także korzystny wpływ spożywaniem większej o 10 g/dobę ilości błonnika [40]. W opublikowanych badaniach obejmujących analizę z 59 badań epidemiologicznych uznano za wątpliwy jakikolwiek korzystny efekt umiarkowanego spożycia alkoholu [2, 40]. Każda ilość wypijanego alkoholu wiąże się z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego i wskaźnikiem masy ciała, a najniższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych występuje u abstynentów [2, 40]. Znacznie podwyższony wskaźnik masy ciała determinuje występowanie cukrzycy typu 2 [41]. Zarówno nadwaga, jak i otyłość wiążą się z kolei z podwyższonym ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelnością ogólną, natomiast uzyskanie i utrzymanie prawidłowej masy ciała wpływa korzystnie na szereg metabolicznych czynników ryzyka, m.in. związanych z stężeniem lipidów we krwi [2]. Istnieją liczne i niepodważalne dowody, że dyslipidemia, a zwłaszcza hipercholesterolemia oraz – w mniejszym stopniu – hipertriglicerydemia, odgrywa kluczową rolę w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego [2, 42–44]. Podwyższone stężenie frakcji LDL-C w osoczu jest powodem rozwoju miażdżycy, natomiast obniżenie lipoproteiny zmniejsza częstość zdarzeń sercowych [2, 45, 46]. Wśród głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia kluczowe miejsce zajmuje wartość ciśnienia tętniczego. Wysokie ciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka nie tylko choroby wieńcowej, ale również choroby naczyniowo-mózgowej, niewydolności mięśnia sercowego, choroby tętnic obwodowych i innych [14]. Leczenie hipotensyjne powinno być uwarunkowane wartością ciśnienia tętniczego i uwzględniać przede wszystkim oszacowane całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe [2]. Badania wskazują, że pacjenci bardzo często nie przestrzegają zaleceń terapii lekowej, co generuje wyższe koszty związane z opieką zdrowotną [2, 47]. Interwencje polegające na modyfikacji stylu życia, kontroli masy ciała i regularnym wysiłku fizycznym oraz przestrzeganie zaleceń przez pacjentów wyznaczają strategię postępowania u chorych ze stabilną dusznicą bolesną.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Rehabilitacja po zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych u chorych ze stabilną dusznicą bolesną Działania w zakresie wtórnej prewencji i rehabilitacji kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (najwyższy poziom dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz amerykańskie towarzystwa: American Heart Association, American College of Cardiology i American College of Sports Medicine [48–52]. Kompleksowa rehabilitacja i wtórna prewencja należą do standardów postępowania u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego [35]. Niedostateczna aktywność fizyczna zaliczana jest do największych problemów zdrowotnych współczesnego społeczeństwa [53–55]. Uzyskanie psychologicznych i fizjologicznych korzyści zdrowotnych, które wpływają na redukcję czynników ryzyka wielu chorób, w tym choroby niedokrwiennej serca, wiąże się z regularną aktywnością fizyczną [56–58]. W grupie omawianych pacjentów regularna aktywność fizyczna prowadzi do zmniejszenia występowania ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, ryzyka hospitalizacji, ryzyka występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca i udar mózgu [35, 59, 60]. Istnieją liczne dowody pochodzące zarówno z obserwacji, jak i badań klinicznych, które potwierdzają, że umiarkowana aktywność fizyczna chroni przed rozwojem chorób sercowo-naczyniowych, miażdżycy, depresji i innych chorób przewlekłych [15, 61, 62]. Wzrost poziomu aktywności fizycznej jest kluczowym elementem zaleceń mających na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności [49, 63]. W grupie chorych z miażdżycą tętnic potwierdzono korzystne plejotropowe działanie rehabilitacji medycznej na wiele mechanizmów i szlaków metabolicznych. Jednym z mechanizmów wpływających na wzrost wydolności fizycznej u pacjentów z miażdżycą tętnic wieńcowych jest usprawnienie funkcji śródbłonka oraz krążenia wieńcowego [8, 64]. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna wpływa korzystnie na modyfikację czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca poprzez zwiększenie aktywności fizycznej, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie masy ciała, korektę profilu lipidowego, korektę metabolizmu węglowodanów oraz zmniejszenie insulinooporności [65]. Prowadzi do poprawy wydolności fizycznej, poprawy funkcjonowania układu krążeniowo-oddechowego, sprawności psychofizycznej oraz mobilizuje pacjenta do leczenia. Powyższe skutki określane są mianem plejotopowego efektu rehabilitacji kardiologicznej, który w połączeniu z edukacją pacjenta może przyczynić się do regrecji czy zahamowania rozwoju miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji [65].

Zasady prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów po planowych zabiegach PCI nie różnią się istotnie od zasad obejmujących pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną [65]. Przebieg rehabilitacji, której powinni zostać poddani chorzy po zabiegu PCI, składa się z trzech etapów. Poszczególne etapy rehabilitacji kardiologicznej powinny być realizowane na podstawie standardów i wytycznych, natomiast kwalifikacja pacjenta powinna uwzględnić stratyfikację ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz indywidualny program usprawniania pacjenta [2, 3, 65–67]. Czas trwania określonych etapów aktywizowania pacjentów po zabiegach rewaskularyzacji jest zróżnicowany i zależy od stanu klinicznego chorego oraz tolerancji stosowanych ćwiczeń [2, 66]. Etap I rehabilitacji obejmuje okres szpitalny i trwa do momentu osiągnięcia stanu klinicznego pozwalający na wypis pacjenta z oddziału [65]. Etap II najczęściej realizowany jest w formie szpitalnej, ambulatoryjnej lub hybrydowej i powinien trwać minimum 4 tygodnie. Integralną częścią prozdrowotnego trybu życia jest etap III, który trwa do końca życia [65]. Celem etapu I rehabilitacji kardiologicznej jest jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności w wykonywaniu czynności życia codziennego [65]. Przygotowanie pacjenta do podstawowej samoobsługi jest gwarantem maksymalnego ograniczenia spadku wydolności fizycznej [68]. Istotną rolę odgrywa tu uruchomienie mechanizmów prawidłowej wentylacji, zabezpieczenie chorego przed skutkami unieruchomienia oraz profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych [68]. Wczesny okres szpitalny powinien rozpocząć się 1–3 dni przed planowanym zabiegiem od nauki efektywnego oddychania i skutecznego kaszlu [68]. Zalecane ćwiczenia oddechowe obejmują oddychanie wszystkimi torami oddechowymi, spowalnianie oddechu, pogłębianie wdechu, wydłużanie wydechu. Ćwiczenia oddechowe mogą być traktowane jako element fazy odpoczynku lub treningu mięśni oddechowych [69]. Rehabilitacja po wykonanym zabiegu PCI powinna być rozpoczynana jak najwcześniej. Na tym etapie wdraża się opanowane przez pacjenta umiejętności efektywnego oddychania, a także prawidłowego wydechu. W tym celu chory może dmuchać do przygotowanej butelki z płynem. Ćwiczenia oddechowe można połączyć z ćwiczeniami przeciwzakrzepowymi obejmującymi dystalne części kończyn dolnych, mającymi na celu uruchomienie pompy mięśniowej łydki, czyli tzw. serce obwodowe [70]. Aby przeciwdziałać skutkom unieruchomienia pacjenta, zalecane są ćwiczenia czynne dynamiczne w pozycji leżącej i półleżącej obejmujące małe grupy mięśniowe oraz ćwiczenia dużych grup mięśniowych w pozycji siedzącej, a następnie stojącej [65, 69]. Ćwiczenia dużych grup mięśniowych w dalszym przebiegu rehabilitacji mogą być również rozgrzewką przed chodzeniem [69]. Stosowane ćwiczenia izometryczne w tym okresie powinny być skojarzone z prawidłowym oddychaniem [68].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Wpływ zabiegu przezskórnego poszerzania naczyń wieńcowych na przebieg rehabilitacji ruchowej zależy od: • sytuacji klinicznej, w jakiej wykonano zabieg, • stanu klinicznego pacjenta po wykonanym zabiegu, • osiągniętego stopnia rewaskularyzacji, • obecności lub nieobecności powikłań w miejscu wkłucia (krwawienie, krwiak, powikłania zakrzepowe i/lub zapalne, przetoki). Ryc. 1. Wpływ zabiegu przezskórnego poszerzania naczyń wieńcowych na przebieg rehabilitacji ruchowej [65]

Po niepowikłanych zabiegach PCI edukację na temat aktywności fizycznej można rozpocząć już następnego dnia. Pacjenci mogą chodzić po płaskim terenie, a po kilku dniach wchodzić po schodach [3]. Jeśli wykonany zabieg rewaskularyzacji tętnic wieńcowych związany był z istotnym uszkodzeniem mięśnia sercowego, rehabilitacja kardiologiczna powinna rozpocząć się po stabilizacji stanu klinicznego pacjenta (ryc. 1) [3]. Powikłania miejscowe lub ogólne po zabiegu PCI mogą utrudniać lub uniemożliwiać realizację etapu I i wymagają indywidualnego postępowania [65]. Usystematyzowany program szpitalnej rehabilitacji kardiologicznej powinien być prowadzony u osób z grupy dużego ryzyka, u których może utrzymywać się niestabilność kliniczna, hemodynamiczna lub arytmiczna bądź występują ciężkie powikłania lub choroby współistniejące [3]. Zadaniem etapu II rehabilitacji kardiologicznej jest przede wszystkim poprawa tolerancji chorego na wysiłek. Kwalifikacja pacjenta do kinezyterapii stosowanej na etapie II powinna być poprzedzona oceną czynnościową chorego oraz określeniem wskazań i przeciwwskazań do ćwiczeń fizycznych [69]. Decydującym kryterium zakwalifikowania pacjenta do proponowanego modelu ćwiczeń A, B, C lub D jest ocena tolerancji wysiłku i ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych [65, 66, 69]. Zakres badań powinien obejmować m.in. ocenę lekarską, fizjoterapeutyczną, a także ocenę innych specjalistów – psychologa, dietetyka. Zalecenie odpowiedniego treningu fizycznego jest poprzedzone ergometrycznymi kardiologicznymi pró-

bami wysiłkowymi lub użytecznymi metodami alternatywnymi, do których można zaliczyć submaksymalną próbę wysiłkową oraz 6-minutową próbę marszu [3, 69]. Chorzy po zabiegu PCI powinni rozpocząć rehabilitację po zagojeniu miejsca wkłucia, zwykle w 5.–7. dobie po zabiegu [68]. Najczęściej stosowanym treningiem fizycznym na etapie II rehabilitacji kardiologicznej jest trening aerobowy wytrzymałościowy [65, 69]. Może być prowadzony w formie treningu marszowego na bieżni, w formie treningu rowerowego na cykloergometrach lub treningu rowerowego połączonego z pracą kończyn górnych i dolnych [69]. Wskazany jest trening wytrzymałościowy aerobowy w postaci ciągłej lub interwałowej. W tym okresie można również stosować ćwiczenia zwiększające wytrzymałość siłową (oporowe) oraz ćwiczenia zwiększające gibkość i sprawność ogólną. Początkowe sesje treningowe obejmują ćwiczenia o intensywności mniejszej niż maksymalna dozwolona intensywność wysiłku. Progresja treningu oznacza stopniowe zwiększanie obciążeń treningowych i dotyczy głównie zwiększania intensywności i wydłużania czasu sesji treningowej (ryc. 2) [69]. Ważne w podejmowanym wysiłku fizycznym jest określenie indywidualnych obciążeń treningowych dla pacjenta. Intensywność ćwiczeń może być wyrażona jako wartość względna lub bezwzględna. Wartość bezwzględna odnosi się do pochłaniania tlenu (VO2) i jednostek metabolicznych (MET). Względne wielkości wysiłku określone są rezerwą częstotliwości rytmu serca (%HRR), odsetkiem oznaczonej największej

Ogólne zasady treningu Indywidualnego dostosowania wymaga: • dobór ćwiczeń, • dobór obciążeń treningowych, tj. intensywności, czasu trwania, częstotliwości wykonywanych ćwiczeń, • przebieg treningu, • kontrolowanie reakcji organizmu i stanu zdrowia ćwiczących. Ryc. 2. Ogólne zasady treningu [65]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Stany wskazujące na nieprawidłową reakcję organizmu na wysiłek fizyczny i zmuszające do podjęcia decyzji o przerwaniu sesji treningowej 1. Uczucie nadmiernego obciążenia wysiłkiem, zmęczenia (powyżej przyjętej wartości granicznej w skali Borga). 2. Wystąpienie duszności lub znaczne nasilenie wcześniej występującej duszności. 3. Pojawienie się uczucia zmęczenia lub duszności przy wysiłku wcześniej dobrze tolerowanym. 4. Dławica piersiowa i inne dolegliwości lub dyskomfort, które mogą być uznane za związane z niewydolnością wieńcową. 5. Zawroty głowy, ataksje, zamroczenie. 6. Znaczne zblednięcie, sinica, zimny pot. 7. Nudności, wymioty. 8. Przyspieszenie częstotliwości rytmu serca powyżej wyznaczonej wartości granicznej. 9. Po zakończeniu ćwiczenia wydłużony czas powrotu częstotliwości rytmu serca do wartości spoczynkowych. 10. Brak wzrostu lub zmniejszenie się częstotliwości rytmu serca pomimo rosnącego obciążenia. 11. Obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego o 10–15 mm Hg lub więcej przy utrzymywanej lub zwiększanej intensywności wysiłku. 12. Wzrost ciśnienia tętniczego powyżej przyjętych wartości granicznych określonych dla danego pacjenta. 13. Obniżenie lub podwyższenie odcinka ST więcej niż 0,1 mV w porównaniu z zapisem spoczynkowym. 14. Pojawienie się nowych lub nasilenie wcześniej występujących zaburzeń rytmu serca i przewodzenia. 15. Zmiany osłuchowe nad sercem i płucami świadczące o narastającej niewydolności serca. 16. Bóle mięśni nóg. 17. Inne niepokojące objawy (np. nagły ból głowy). Ryc. 3. Stany wskazujące na nieprawidłową reakcję organizmu na wysiłek fizyczny i konieczność jego przerwania [69]

u danej osoby wielkości pochłaniania tlenu (%VO2peak) oraz odsetkiem największej oznaczonej u danej osoby częstotliwości rytmu serca (%HRpeak) [66, 69]. Względną wielkością oceniającą intensywność ćwiczeń jest także subiektywna skala odczuwanego zmęczenia (RPE) wyrażona w 20-stopniowej skali Borga [66, 69]. W zależności od możliwości wysiłkowych pacjenta intensywność wysiłku można wyznaczyć na poziomie poniżej 20% HRR (< 35% HRmax) – wysiłek o bardzo małej intensywności, 20–39% HRR (35–54% HRmax) – wysiłek o małej intensywności, 40–59% HRR (55–69% HRmax) – wysiłek o średniej intensywności oraz 60–84% HRR (70–89% HRmax) – wysiłek o dużej intensywności [69]. Subiektywne odczucie obciążenia wysiłkiem w początkowym okresie treningu powinno mieścić się w przedziale od 11 do 13 stopni w skali Borga [66, 69]. Każdy trening powinien składać się z rozgrzewki (5–10 min), części głównej (20–60 min), oraz wyciszenia (5–15 min) [65]. Odpowiednia częstotliwość sesji treningowych to 3–5 razy w tygodniu, liczba sesji mniejsza niż 3 tygodniowo prawdopodobnie nie wpłynie znacząco na osiągnięcie zakładanych celów [69]. Postępowanie fizjoterapeutyczne w przebiegu etapu II rehabilitacji kardiologicznej powinno obejmować nadzór nad pacjentem, uwzględniający badanie częstotliwości i miarowości rytmu serca, badanie ciśnienia tętniczego, zastosowanie skali RPE, kontrolowanie zapisu

EKG oraz zmian stanu chorego, a przede wszystkim kontrolowanie przebiegu treningu (ryc. 3) [69]. W zakresie samodzielnej aktywności fizycznej pacjentom zaleca się 30–60 min aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanym stopniu intensywności przez minimum 5 dni w tygodniu, a najlepiej codziennie [65, 66, 68]. Głównym celem etapu III rehabilitacji kardiologicznej po zabiegu PCI jest zwiększenie wydolności fizycznej pacjentów oraz modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy wpływająca na zdarzenia sercowo-naczyniowe [68]. Istotną rolę odgrywa utrzymanie i pogłębienie efektów aktywności ruchowej z etapu II rehabilitacji, a także wprowadzenie korzystnych i trwałych zmian stylu życia. Programy zajęć ruchowych realizowane na etapie III uzależnione są od globalnej oceny ryzyka, uwzględniającej wydolność fizyczną pacjenta i stopień ryzyka wystąpienia powikłań [66]. Na tym etapie dodatkowo zaleca się pacjentom zajęcia uzupełniające dwa razy dziennie po 10–15 min, np. ćwiczenia ogólnousprawniające [66]. W tym okresie ćwiczenia powinny stać się integralną częścią życia pacjenta. Trening fizyczny ma istotne znaczenie w kontekście psychospołecznych czynników ryzyka oraz radzenia sobie z chorobą [2]. Wartość rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną ma także swoje odzwierciedlenie w poprawie jakości ich życia [2, 71].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Dużą uwagę poświęca się rehabilitacji hybrydowej i telerehabilitacji, która może być realizowana w warunkach oddziału szpitalnego lub dziennego oraz w miejscu zamieszkania [65]. Model łączący dwie odmienne formy realizacji (dwuetapowość) uwzględnia kompleksowość rehabilitacji, nadzór nad pacjentem przez wielodyscyplinarny zespół oraz wykorzystanie systemu transmisji danych (telerehabilitacji). Pozwala to pacjentom na nadzorowaną, łatwiejszą aktywność ruchową. Rehabilitacja hybrydowa w zależności od miejsca realizacji składa się z okresu wstępnego oraz zasadniczego. Po zakwalifikowaniu pacjenta do telerehabilitacji hybrydowej okres wstępny powinien trwać 1–2 tygodnie. W czasie stabilizowania stanu klinicznego pacjent powinien być stopniowo uruchamiany według programu opartego na ćwiczeniach oddechowych, ogólnousprawniających oraz lekkich ćwiczeniach oporowych drobnych grup mięśniowych [65]. Istotną rolę w tym okresie odgrywa opracowanie indywidualnego programu treningu uwzględniającego czas trwania i częstotliwość wysiłku, intensywność oraz typ i metodę treningu [65]. Okres wstępny rehabilitacji hybrydowej obejmuje także naukę obsługi aparatury sterująco-telemonitorującej używanej przez pacjenta oraz ostateczną kwalifikację do telerehabilitacji w miejscu zamieszkania. Okres zasadniczy rehabilitacji hybrydowej powinien być zgodny z indywidualnie przygotowanym programem i trwać co najmniej 8 tygodni [65]. Miejsce realizacji treningu uzależnione jest od posiadanego przez pacjenta sprzętu rehabilitacyjnego oraz zasięgu sieci telefonii komórkowej. Zdalnie sterowana telerehabilitacja koordynowana przez centrum nadzorcze powinna pozwalać na kontakt z pacjentem w razie wystąpienia u niego niepokojących objawów. Proponowaną formą treningu dla pacjentów nieposiadających cykloergometru czy bieżni jest trening marszowy, szczególnie nordic walking. Intensywność treningu określa się indywidualnie na podstawie tętna treningowego pacjenta i stopnia zmęczenia wg skali Borga. Aktywność fizyczna powinna być przede wszystkim bezpieczna dla pacjenta, ale i atrakcyjna, tak aby pozostała nawykiem po zakończonym cyklu rehabilitacji [65]. Rehabilitacja hybrydowa zyskała powszechne uznanie i została zaakceptowana przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne [65].

Prewencja i edukacja terapeutyczna pacjentów Pacjenci po zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wymagają poradnictwa, które ułatwi im wprowadzenie zdrowego stylu życia. Edukacja powinna dotyczyć zaprzestania palenia tytoniu, zalet systematycznej aktywności fizycznej, zdrowego sposobu odżywiania pozwalającego łatwiej kontrolować masę ciała

oraz konieczności przyjmowania przepisanych leków [52, 72]. Interwencje behawioralne u chorych poddanych rewaskularyzacji należy rozpoczynać jeszcze podczas hospitalizacji, gdy pacjenci są bardzo zmotywowani, ponieważ osoby obciążone najwyższym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych czerpią największe korzyści z działań prewencyjnych [2, 3]. Istotną rolę w edukacji pacjenta odgrywają programy zachęcające do zaprzestania palenia, które ma ogromny wpływ na rozwój miażdżycy. Osoby palące należy poinformować o ryzyku zwiększenia masy ciała, ale przede wszystkim o korzyściach zdrowotnych wynikających z zaprzestania palenia, które znacznie przewyższają ryzyko wynikające ze wzrostu masy ciała [2]. Odpowiednia dieta zapobiega otyłości, dyslipidemii, cukrzycy i wielu innym chorobom, natomiast wraz z wprowadzeniem korzystnych zmian w nawykach żywieniowych obserwuje się gwałtowny spadek częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych [73, 74]. Osoby z nadciśnieniem tętniczym powinny ograniczyć spożycie soli, zalecane jest natomiast spożywanie większej ilości owoców i warzyw oraz ograniczenie spożywania nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu [2, 75]. Jedną z rekomendowanych diet wpływających na obniżenie ciśnienia tętniczego przy zwiększonym spożyciu potasu jest dieta DASH bogata w owoce, warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczne ze zredukowaną zawartością cholesterolu i tłuszczu [2, 75]. Dieta śródziemnomorska, w której źródłem tłuszczu są w pierwszej kolejności jednonienasycone oleje, obfitująca w surowe i gotowane warzywa, ryby i owoce morza, także jest akceptowalna [2]. W modelach dietetycznych należy uwzględnić pełnoziarniste płatki, niskotłuszczowe źródła białka, dzienne zwiększenie spożycia błonnika oraz monitorować spożycie węglowodanów, natomiast ograniczyć tłuszcze nasycone i spożycie alkoholu. Kluczową rolę w edukacji wspierającej kontrolę masy ciała pacjentów z cukrzycą odgrywają zrównoważone zmiany dietetyczne i zwiększenie aktywności fizycznej. Intensywne leczenie hiperglikemii w cukrzycy zmniejsza ryzyko powikłań makroangiopatycznych i – w mniejszym stopniu – ryzyko choroby wieńcowej [2]. W ramach poradnictwa należy skupić się na psychospołecznych czynnikach ryzyka związanych ze stresem, niepokojem, izolacją społeczną oraz negatywnymi emocjami, takimi jak zaburzenia depresyjne i lękowe, ponieważ mogą one stanowić barierę dla zmian behawioralnych [52, 72, 76].

Podsumowanie Miażdżyca tętnic wieńcowych jest chorobą cywilizacyjną i stanowi istotny procent zachorowań oraz zgonów we współczesnym świecie. Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną jest bardzo często stosowanym

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

zabiegiem ratującym życie. Rewaskularyzacji mięśnia sercowego musi towarzyszyć prewencja wtórna i edukacja terapeutyczna chorych, mająca na celu modyfikację czynników ryzyka i wprowadzenie trwałych zmian stylu życia. Integralną częścią strategii postępowania u pacjentów po zabiegu PCI jest również rehabilitacja kardiologiczna. Pomimo znacznej liczby badań wskazujących korzystny wpływ regularnej aktywności fizycznej w pierwotnej i wtórnej profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych bardzo często nie jest ona podejmowana [77]. Niewiele jest informacji na temat przestrzegania przez chorych zaleceń zmiany stylu życia oraz zwiększenia aktywności fizycznej, natomiast interwencja w tej sferze może istotnie wpłynąć na poprawę ich rokowania [77]. Wyniki badań potwierdzają, że pacjenci często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację [35]. Główną przyczyną są różnice w systemach opieki zdrowotnej oraz koszty [35]. Tymczasem czynnik ryzyka, jakim jest brak aktywności fizycznej – lub zbyt mała aktywność – podlega modyfikacji [77]. Wiele zależy jednak od świadomością korzyści płynących z ćwiczeń i chęci podjęcia wysiłku mimo pewnych fizycznych ograniczeń [77]. Edukacja i wymienione działania prewencyjne pozwalają pacjentom na lepsze radzenie sobie z chorobą oraz wpływają na przestrzeganie zaleceń i poprawę wyników sercowo-naczyniowych [2, 78, 79]. Zmniejszają także przyszłą chorobowość i śmiertelność wśród pacjentów, a ponadto mogą spowodować dalszą poprawę stanu zdrowia i rokowania [78].

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Task Force Members: Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S i wsp. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003. 2. Task Force Members: Piepoli M, Hoes A, Agewall S i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381. 3. Task Force Members: Windecker S, Kolh P, Alfonso F i wsp. European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Kardiol Pol 2014; 72: 1253-1379. 4. WHO Cardiovascular disease 2017. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/. 5. Spannbauer A, Berwecki A, Ridan T i wsp. Miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych – o czym powinni wiedzieć fizjoterapeuta i pielęgniarka. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 117-127. 6. Thygesen K, Joseph S, Alpert D i wsp. Harvey D. Uniwersalna definicja zawału serca. Kardiol Pol 2008; 66: 47-62. 7. Nallamothu B, Krumholz H. Putting ad hoc PCI on pause. JAMA 2010; 304: 2059-2060. 8. Charakida M, Masi S, Lüscher T i wsp. Assessment of atherosclerosis: the role of flow-mediated dilatation. Eur Heart J 2010; 31: 2854-2861. 9. Jialal I, Devaraj S, Venugopal S. C-reactive protein: risk marker or mediator in atherothrombosis? Hypertension 2004; 44: 6-11.

10. Witkowski A, Poloński L. Przezskórna angioplastyka wieńcowa w leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Kardiol Pol 2005; 63: 509-542. 11. Erne P, Schoenenberger A, Burckhardt D i wsp. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA 2007; 297: 1985-1991. 12. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw L i wsp. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011; 32: 1012-1024. 13. Shaw L, Berman D, Maron D i wsp. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008; 117: 1283-1291. 14. Stergiopoulos K, Boden W, Hartigan P i wsp. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: acollaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2014; 174: 232-240. 15. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S i wsp. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 29493003. 16. Boden W, O’Rourke R, Teo K i wsp. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516. 17. Califf R, Armstrong P, Carver J i wsp. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1007-1019. 18. Coronary angioplasty vs. medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA2 trial participants. Lancet 1997; 350: 461-468. 19. De Bruyne B, Pijls N, Kalesan B i wsp. Fractional flow reserve-guided PCI vs. medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367: 991-1001. 20. Knuuti J, Bengel F, Bax J i wsp. Risks and benefits of cardiac imaging: an analysis of risks related to imaging for coronary artery disease. Eur Heart J 2014; 35: 633-638. 21. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG i wsp. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1724-1732. 22. Miller J, Rochitte C, Dewey M i wsp. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008; 359: 2324-2336. 23. Sarno G, Decraemer I, Vanhoenacker P i wsp. On the inappropriateness of noninvasive multidetector computed tomography coronary angiography to trigger coronary revascularization: a comparison with invasive angiography. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 550-557. 24. Schuijf J, Wijns W, Jukema J i wsp. A comparative regional analysis of coronary atherosclerosis and calcium score on multislice CT vs. myocardial perfusion on SPECT. J Nucl Med 2006; 47: 1749-1755. 25. Neglia D, Rovai D, Caselli C i wsp. Detection of obstructive coronary artery disease by non invasive anatomical and functional imaging. Results of the multicenter European EVINCI study. Circulation 2013; 128 (Supl. 22): abstract 17818. 26. Sajadieh A, Nielsen O, Rasmussen V i wsp. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease. Eur Heart J 2005; 26: 1402-1409.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

27. Bateman T, Heller G, McGhie A i wsp. Diagnostic accuracy of rest/ stress ECG-gated Rb-82 myocardial perfusion PET: comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT. J Nucl Cardiol 2006; 13: 24-33. 28. Mc Ardle B, Dowsley T, deKemp R i wsp. Does rubidium-82 PET have superior accuracy to SPECT perfusion imaging for the diagnosis of obstructive coronary disease?: A systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1828-1837. 29. Min J, Dunning A, Lin F i wsp. Age- and sex-related differences in all-cause mortality risk based on coronary computed tomography angiography findings results from the International Multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854 patients without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-860. 30. Lie I, Arnesen H, Sandvik L i wsp. Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. J Psychosom Res 2007; 62: 411-418. 31. Page T, Lockwood C, Conroy-Hiller T. Effectiveness of nurse-led cardiac clinics in adult patients with a diagnosis of coronary heart disease. Int J Evid Based Healthc 2005; 3: 2-26. 32. Huffman JC, Niazi S, Rundell J i wsp. Essential articles on collaborative care models for the treatment of psychiatric disorders in medical settings: a publication by the academy of psychosomatic medicine research and evidence-based practice committee. Psychosomatics 2014; 55: 109-122. 33. Katon W, Lin E, Von Korff M i wsp. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010; 363: 2611-2620. 34. Garber C, Blissmer B, Deschenes M i wsp. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011; 43: 1334-1359. 35. Jankowski P, Niewada M, Bochenek A i wsp. Optimal model of comprehensive rehabilitation and secondary prevention. Kardiol Pol 2013; 71: 995-1003. 36. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519. 37. European Heart Network. Diet, Physical Activity and Cardiovascular Disease Prevention in Europe. Brussels, Belgium: European Heart Network 2011. 38. He F, MacGregor G. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 2002; 16: 761-770. 39. Schottker B, Jorde R, Peasey A i wsp. Vitamin D and mortality: meta-analysis of individual participant data from a large consortium of cohort studies from Europe and the United States. BMJ 2014; 348: g3656. 40. Threapleton D, Greenwood D, Evans C i wsp. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 347:f6879. 41. Emerging Risk Factors Collaboration, Wormser D, Kaptoge S i wsp. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011; 377: 1085-1095. 42. Chapman M, Ginsberg H, Amarenco P i wsp. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32: 1345-1361. 43. Fruchart J, Sacks F, Hermans M i wsp. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol 2008; 102: 1-34. 44. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G i wsp. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation 2007; 115: 450-458.

45. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL i wsp. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818. 46. Neaton J, Blackburn H, Jacobs D i wsp. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992; 152: 1490-1500. 47. Ho P, Bryson C, Rumsfeld J. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028-3035. 48. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease. Circulation 2011; 124: 2458-2473. 49. Haskell W, Lee M, Pate R i wsp. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1081-1093. 50. Nelson M, Rejeski J, Blair S wsp. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1094-1105. 51. Perk J, De Backer G, Gohlke H i wsp. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701. 52. Piepoli M, Corra U, Benzer W i wsp. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 1-17. 53. Biernat E. Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej – polska długa wersja. Med Sport 2013; 1: 1-15. 54. De Cocer K, Cardon E, Do Bourdeaudhui I. Pedometer-Determined Physical activity and Its Comparison with International Physical activity Questionnaire in a Sample of Belgian adults. RQES 2007; 78: 429-437. 55. Lee I-M, Shiroma E, Lobelo F i wsp. Impact of Physical Inactivity on the World’s Major Non-Communicable Diseases. Lancet 2012; 380: 219-229. 56. Lee I-M. Physical activity and cancer prevention: data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: 1823-1827. 57. Tschentscher M, Niederseer D, Niebauer J. Health Benefits of Nordic Walking A Systematic Review. Am J Prev Med 2013; 44: 76-84. 58. World Health Organization (WHO). http://www.who.int/topics/ physical_activity/en/ 59. Dendale P, Berger J, Hansen D i wsp. Cardiac Rehabilitation Reduces the Rate of Major Adverse Cardiac Events after Percutaneous Coronary Intervention. Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: 113-116. 60. Heran B, Chen J, Ebrahim S i wsp. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 7: CD001800 61. Ignarro L, Balestrieri M. Napoli C. Nutrition, physical activity, and cardiovascular disease: an update. Cardio Res 2007; 73: 326-340. 62. Thompson P, Buchner D, Pina I i wsp. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention). Circulation 2003; 107: 3109-3116. 63. Warren J, Ekelund U, Besson H i wsp. Assessment of physical activity – a review of methodologies with reference to epidemiological research: a report of the exercise physiology section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 127-139.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

64. Rauramaa R, Salonen J, Kukkonen-Harjula K i wsp. Effects of mild physical exercise on serum lipoproteins and metabolites of arachidonic acid: a controlled randomised trial in middle aged men. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 603-606. 65. Piotrowicz R, Jegier A, Szalewska D i wsp. Rekomendacje w zakresie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiol Pol 2016; 74: 821-936. 66. Dylewicz P, Jegier A, Piotrowicz R i wsp. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK 2001. http://www.rehabilitacjakardiologicznaptk.pl/wp 67. Gloc D, Mikołajczyk R. Zastosowanie Nordic Walking w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej – przegląd aktualnych doniesień. Hygeia Public Health 2015; 50: 253-259. 68. Dziduszko-Fedorko E, Zawadzka-Byśko M. Rehabilitacja kardiologiczna część V. Rehabilitacja po zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Przew Lek 2004; 7: 118-126. 69. Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna – stosowanie ćwiczeń fizycznych. Elipsa-Jaim, Kraków 2009. 70. Spannbauer A, Berwecki A, Chwała M i wsp. Rehabilitacja chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, poddawanych zabiegom przęsłowania aortalno-dwuudowego. Pielęg Chir Angiol 2014; 1: 8-14. 71. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G i wsp. A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: The ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1891-900. 72. Balady G, Williams M, Ades P i wsp. Core components of cardiacrehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007; 115: 2675-2682. 73. Capewell S, O’Flaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet 2011; 378: 752-753. 74. National Institute for Health and Care Excellence. Prevention of cardiovascular disease at the population level. National Institute for Health and Care Excellence, London 2010. 75. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013; 31: 1925-1938. 76. Whalley B, Thompson D, Taylor R. Psychological interventions for coronary heart disease: cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Behav Med 2014; 21: 109-121. 77. Acar B, Yayla C, Ipek E i wsp. Parameters influencing the physical activity of patients with a history of coronary revascularization. Rev Port Cardiol 2017; 36: 729-730. 78. Auer R, Gaume J, Rodondi N i wsp. Efficacy of in-hospital multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2008; 117: 3109-3117. 79. Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, Maes S. Lifestyle modification programmes for patients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2013; 20: 620-640.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Opieka pielęgniarska nad chorym po odtwórczej proktokolektomii w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Nursery care of patients after restorative proctocolectomy in the course of ulcerates colitis

Elżbieta Kozłowska1, Katarzyna Cierzniakowska1, Aleksandra Popow1, Maria T. Szewczyk1, Zbigniew Banaszkiewicz2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Wydział Lekarski, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 3: 100–104 Praca wpłynęła: 6.05.2018; przyjęto do druku: 31.05.2018 Adres do korespondencji: Elżbieta Kozłowska, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: ekozlowska25@wp.pl

Streszczenie

Summary

Proktokolektomia odtwórcza stała się metodą z wyboru w chirurgicznym leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego – przede wszystkim dlatego, że pozwala ona na zachowanie naturalnej drogi oddawania stolca. Wytworzony zbiornik jelitowy może jednak przysparzać chorym wielu problemów metabolicznych i czynnościowych. Skrócenie czasu pasażu przewodu pokarmowego oraz zmiany w mikroflorze jelita krętego wiążą się z koniecznością zażywania leków zapierających i stosowania restrykcji dietetycznych. Ważnym elementem opieki nad chorymi po proktokolektomii odtwórczej jest edukacja na temat regulacji wypróżnień, profilaktyki i konieczności leczenia powikłań, a szczególnie stanów zapalnych zbiornika jelitowego.

Thanks to the possibility of maintaining natural bowel movement, restorative proctocolectomy has become the chosen method in surgical treatment of ulcerative colitis. However, an intestinal pouch created in this way may cause numerous metabolic and activity problems for patients. Shortening the passage of the digestive tract and changes in ileum microflora make taking antidiarrhoeal agents and keeping a strict diet necessary. A very important element of taking care of patients after restorative proctocolectomy is education in terms of regulating bowel movements, prophylaxis, and the necessity to treat complications, especially inflammation states of the intestinal pouch.

Słowa kluczowe: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, proktokolektomia odtwórcza, zbiornik jelitowy, opieka pielęgniarska.

Wstęp Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest schorzeniem zaliczanym do grupy nieswoistych zapaleń jelit. Charakteryzuje się występowaniem zmian w obrębie błony śluzowej całego jelita grubego. Podstawowym sposobem leczenia jest leczenie zachowawcze, jednak na pewnym etapie choroby wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem leczenia operacyjnego. Postępowaniem chirurgicznym z wyboru jest proktokolektomia

100

Key words: ulcerative colitis, restorative proctocolectomy, intestinal pouch, nursery care.

odtwórcza. Zabieg polega na usunięciu całego jelita grubego, wytworzeniu zbiornika z jelita krętego i odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego przez zespolenie tego zbiornika z kikutem odbytnicy [1–4]. W zależności od stanu chorego – zarówno miejscowego, jak i ogólnego – procedura może być wykonana jedno-, dwu- lub trzyetapowo. Zwykle jedno- i dwuetapowo przeprowadza się ją ze wskazań wybiórczych, zaś trzyetapowo ze wskazań pilnych i nagłych [3]. Do wskazań pilnych zalicza się ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy i ciężki

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

rzut choroby, nieodpowiadający na leczenie zachowawcze. Wskazania nagłe to intensywne krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego i perforacja okrężnicy. Ze wskazań wybiórczych wymienić należy oporną na leczenie zachowawcze postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zmiany dysplastyczne dużego stopnia lub nowotwory okrężnicy oraz obecność powikłań pozajelitowych o ciężkim przebiegu [5]. Zbiornik jelitowy powinien przejąć funkcję odbytnicy, umożliwić naturalną drogę wypróżnienia i zapewnić lepszą jakość życia. Wytworzenie zbiornika jelitowego prowadzi niekiedy do powikłań w postaci zmian zapalnych, czynnościowych i metabolicznych [6].

Opis przypadku Trzydziestoletnia chora została przyjęta na oddział chirurgiczny z powodu zaostrzenia objawów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W chwili przyjęcia do szpitala zgłaszała bóle podbrzusza, stan podgorączkowy, bolesne parcie na stolec i krwisto-śluzowe biegunki. Pacjentka była osłabiona, wyniszczona, odwodniona, z tachykardią (AS 130/min). W wywiadzie wrzodziejące zapalenie jelita grubego, od pięciu lat leczone zachowawczo mesalazyną w dawce 3 g/dobę. Dwa miesiące wcześniej włączono do leczenia prednizolon w dawce 32 mg/dobę. Kilka dni przed hospitalizacją liczba wypróżnień wzrosła do 15/dobę. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wykładniki stanu zapalnego (CRP = 62 mg/l, leukocytoza > 12 000/µl), zaburzenia elektrolitowe, nadpłytkowość i niedokrwistość (Hb = 8,7 g%). Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawniło poszerzenie pętli jelitowych do 7 cm, bez cech perforacji jelita. Badaniem endoskopowym uwidoczniono obrzękniętą, zaczerwienioną, kruchą błonę śluzową jelita grubego, z licznymi owrzodzeniami i polipami rzekomymi. W wykonanych posiewach kału nie wykryto toksyn Clostridium difficile, nie wyhodowano też szczepów patogennych. Rozpoznano ciężki rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego niepoddający się leczeniu zachowawczemu i zakwalifikowano chorą do dwuetapowego zabiegu chirurgicznego ze wskazań pilnych – proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika jelitowego i czasowej ileostomii protekcyjnej.

podanie do wypicia bogato węglowodanowego napoju na 2 godziny przed znieczuleniem, kąpiel ciała pod prysznicem, przygotowanie pola operacyjnego, wyznaczenie miejsca przyszłej stomii i okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa. Po zabiegu monitorowano stan ogólny chorej. Nie obserwowano odchyleń w parametrach życiowych. Chora dobrze reagowała na leczenie przeciwbólowe. W drugiej dobie po operacji była w pełni uruchomiona, wymagała niewielkiej pomocy w wykonywaniu czynności higienicznych. Włączono płyny do picia, a w trzeciej dobie żywienie doustne. Codziennie zmieniano opatrunek na ranie pooperacyjnej. Od drugiej doby po zabiegu zbiornik jelitowy raz dziennie płukano roztworem soli fizjologicznej z metronidazolem. W okresie pooperacyjnym przeprowadzono proces edukacji chorej w zakresie: pielęgnacji stomii, oceny jej funkcjonowania, refundacji sprzętu stomijnego, zalecanej diety, systematycznego ćwiczenia zwieraczy odbytu oraz możliwości skorzystania z pomocy grup wsparcia. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Chora wykazywała pełną samodzielność w zaopatrywaniu stomii. W szóstej dobie pacjentkę wypisano do domu, zalecając kontrolę w poradni stomijnej. Podczas okresowych wizyt w poradni kontynuowano płukanie zbiornika jelitowego. W ramach przygotowania do operacji odtwórczej wykonano obrazowe badanie radiologiczne

Leczenie operacyjne – pierwszy etap Chora wyraziła zgodę na proponowane leczenie chirurgiczne. Przed zabiegiem podjęto działania mające na celu staranne przygotowanie pacjentki. W związku z tym m.in. uzupełniono niedobory energetyczne, wyrównano zaburzenia wodno-elektrolitowe i przetoczono koncentrat krwinek czerwonych. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami [7–9] wdrożono pozostałe elementy przygotowania przedoperacyjnego, takie jak:

Ryc. 1. Kontrastowe badanie radiologiczne zbiornika jelitowego

101

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

przy użyciu środka kontrastowego, obejmujące dystalny odcinek jelita krętego, zbiornik i jego połączenie z odbytem (ryc. 1). Chorą zakwalifikowano do następnego etapu leczenia operacyjnego – odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.

Leczenie operacyjne – drugi etap Przygotowanie chorej do ponownej interwencji chirurgicznej w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym przebiegało analogicznie jak podczas pierwszego etapu, ale z pominięciem wyrównywania niedoborów, gdyż pacjentka była w bardzo dobrym stanie klinicznym, bez odchyleń w parametrach stanu odżywienia. Zabieg polegał na likwidacji stomii z cięcia wokół stomii. Chora została uruchomiona w pierwszej dobie po zabiegu, uzyskując pełną samodzielność. Rana goiła się prawidłowo. Brzuch był miękki, miernie bolesny, bez objawu otrzewnowego. Perystaltyka była prawidłowa, stopniowo rozszerzano dietę doustną. Od trzeciej doby po zabiegu obserwowano 6–7 wypróżnień/dobę. W piątej dobie pacjentka została w stanie dobrym wypisana do domu z zaleceniami kontroli ambulatoryjnej.

Omówienie Po operacji proktokolektomii odtwórczej dochodzi do wielu zmian anatomicznych i czynnościowych związanych z funkcjonowaniem zbiornika jelitowego. Skróceniu ulega czas pasażu przewodu pokarmowego, zmiany zachodzą też w mikroflorze jelita krętego. W konsekwencji pojawia się ryzyko występowania takich problemów, jak: • zwiększona liczba wypróżnień, • obecność nocnych wypróżnień, • nietrzymanie stolca, • brudzenie bielizny, • brak możliwości odróżniania gazów od stolca, • dolegliwości bólowe okolicy odbytu [10–12]. Zmiany zapalne w okolicy odbytu są częstym problemem pielęgnacyjnym u chorych z brakiem jelita grubego. Spowodowane są oddawaniem częstych, luźnych stolców zawierających w swoim składzie drażniące kwasy trawienne i enzymy. Pacjenci uskarżają się na świąd odbytu lub uczucie palenia w tej okolicy. Aby zapobiec tym powikłaniom, obszar okołoodbytowy należy utrzymywać w czystości i suchości, unikać tarcia, stosowania kremów nawilżających, perfumowanych mydeł i noszenia obcisłej, syntetycznej bielizny. Powinno się także wykluczyć z diety produkty zwiększające objawy swędzenia i pieczenia, tj. owoce cytrusowe i orzechy kokosowe [11].

102

O dobrym wyniku czynnościowym u chorych po proktokolektomii odtwórczej decyduje zdolność do pełnego trzymania stolca i dobowa liczba wypróżnień. Z czasem liczba wypróżnień powinna ulegać stopniowej redukcji i przy prawidłowo funkcjonującym zbiorniku oscylować w granicach 6 w dzień i 2–3 w nocy. Na liczbę wypróżnień zdecydowany wpływ ma pojemność zbiornika, jego czynność motoryczna i podatność na rozciąganie oraz zwiększona objętość stolca, która powinna wynosić 600–800 ml/dobę. Trzymanie stolca uzależnione jest przede wszystkim od wydolności aparatu zwieraczowego odbytu [3, 7, 12, 13]. Pełna adaptacja jelita krętego trwa ok. roku. Niesie to ze sobą konieczność zażywania leków zapierających i stosowania restrykcji dietetycznych [6]. Odpowiednio zmodyfikowana dieta może wpływać zarówno na częstotliwość oddawania stolca, jak i jego konsystencję. Podstawowym zaleceniem żywieniowym jest zachowanie określonej liczby posiłków. Wskazane jest spożywanie pięciu posiłków dziennie z zachowaniem trzygodzinnych przerw pomiędzy nimi i jednej dłuższej przerwy nocnej. Zwiększona objętość i kaloryczność posiłku skutkuje częstszymi defekacjami. Aby wyeliminować nocne wypróżnienia, ostatni posiłek powinno się jeść nie później niż 2 godziny przed snem. Posiłki powinny być spożywane wolno, a każdy kęs dokładnie przeżuwany. Jedzenie ziemniaków, ryżu, pieczywa jasnego i bananów pozytywnie wpływa na poprawę konsystencji stolca i zmniejszenie liczby wypróżnień. Należy unikać produktów wzdymających, mleka, dań smażonych i ostro przyprawionych, produktów wieloziarnistych i słodyczy. Ograniczeniu powinno ulec spożycie surowych owoców i warzyw oraz ilość wypijanych soków owocowo-warzywnych. Po usunięciu jelita grubego możne dochodzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, wskazane jest więc wypijanie dużej ilości wody (1,5–2 l/dobę) i dodatkowe zwiększanie podaży płynów w okresie upałów. W przypadku częstszego oddawania luźniejszych stolców należy zwiększyć dzienne spożycie soli oraz pokarmów bogatych w potas, takich jak pomidory, banany, morele ziemniaki i mięso [14]. Już we wcześniejszych doniesieniach wskazywano konieczność przyjmowania leków przeciwbiegunkowych. Do najczęściej stosowanych zalicza się chlorowodorek loperamidu. Powoduje on redukcję liczby wypróżnień i zmianę ich tekstury [15]. Częstotliwość przyjmowania leków zapierających uzależniona jest od czasu, jaki upłynął od odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. W swoich badaniach Tekkis i wsp. wykazali, że po 25 latach liczba chorych przyjmujących leki przeciwbiegunkowe wzrasta o ok. 10%, co może świadczyć o nieznacznym pogarszaniu się funkcji zbiornika jelitowego j-pouch [16]. Podobne wyniki uzyskali Hahnloser i wsp. po 20-letniej obserwacji chorych po proktokolektomii odtwórczej. Zaobserwowali u nich niewielki wzrost liczby wypróżnień – zarówno dziennych, jak

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

i nocnych – oraz problemy z trzymaniem stolca, szczególnie w nocy, co nie miało jednak wpływu na jakość życia tej grupy pacjentów [17]. Ważnym elementem opieki nad chorymi po proktokolektomii jest profilaktyka i odpowiednie leczenie stanów zapalnych zbiornika jelitowego. Do potencjalnych problemów związanych z zapaleniem zbiornika należą: • zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego (pouchitis), • zapalenie błony śluzowej mankietu kanału odbytu (cuffitis), • zapalenie końcowego odcinka jelita krętego (backwash ileitis), • zespół nadwrażliwego zbiornika jelitowego (irritable pouch syndrome), • zwężenie zespolenia, • miejscowe zmiany zapalne okolicy odbytu [18, 19]. Najczęstsze objawy kliniczne świadczące o zapaleniu zbiornika jelitowego to: • bóle brzucha związane z wypróżnieniem, • luźne, śluzowo-krwiste stolce, • bolesne parcie na stolec, • podwyższona temperatura ciała, • odwodnienie, • występowanie objawów spoza przewodu pokarmowego (zmiany skórne, zmiany zapalne stawów) [20–23]. Niektóre zalecenia dietetyczne mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka zapalenia zbiornika [24]. Do zalecanych produktów działających korzystnie na błonę śluzową zbiornika należą ryż i banany, nasilać zmiany zapalne mogą natomiast dania ostro przyprawione, smażone i wzdymające [25]. W przypadku zapalenia zbiornika konieczne jest zastosowanie intensywnego leczenia, najczęściej z użyciem antybiotyków (cyprofloksacyna, rifaksymina) i metronidazolu. W cięższych przypadkach należy rozważyć sterydoterapię lub leczenie biologiczne [26–29]. W kompleksowej terapii zapaleń zbiornika jelitowego mogą być również stosowane wybrane suplementy diety oraz prebiotyki, probiotyki i preparaty kwasu masłowego [30]. W wyniku wytworzenia zbiornika jelitowego dochodzi do zaburzenia dotychczasowej funkcji końcowego odcinka jelita krętego i zaburzeń metabolicznych, takich jak: • niedobory witamin A, E, D i B12, • niedokrwistość z niedoboru żelaza, • osteoporoza i osteopenia, • zaburzenia wchłaniania soli żółciowych, trójglicerydów i cholesterolu, • kamica nerkowa [6]. Zaburzenia metaboliczne mają ścisły związek z zanikiem kosmków jelitowych. W częstych manifestacjach zapalenia zbiornika lub jego pętli doprowadzającej bezwzględnie zachodzi konieczność monitorowania zagrożonych parametrów i bieżącego ich uzupełniania [6].

Podsumowanie Na jakość życia chorych po proktokolektomii odtwórczej wpływają przede wszystkim wyniki czynnościowe. Możliwość powrotu do pracy zawodowej, życia społecznego i wsparcie rodziny są nieodłącznymi elementami tej jakości, porównywalnymi do wykładników klinicznych funkcji zbiornika jelitowego [20, 31]. Kompleksowe przygotowanie psychofizyczne chorego do zabiegu proktokolektomii odtwórczej jest zatem bardzo potrzebne. Należy poinformować pacjenta o ryzyku i korzyściach płynących z zabiegu oraz o tym, czego powinien oczekiwać po operacji [32]. Coraz młodszy wiek chorych operowanych z powodu powikłań wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wymaga od personelu medycznego zintegrowanych, wielospecjalistycznych działań, a właściwa pielęgnacja i edukacja chorego są kluczem do jego późniejszego właściwego funkcjonowania w życiu codziennym.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Krokowicz P. Zbiorniki jelitowe w chirurgicznym leczeniu chorób jelita grubego. Praca habilitacyjna. Poznań 1996. 2. Pawełka D, Bednarz W, Krawczyk Z. Problemy związane ze zbiornikiem jelitowym u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego po proktokolektomii odtwórczej. Gastroenterol Pol 2009; 16: 470-474. 3. Drews M, Hermann J. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – aspekty chirurgiczne. Gastroenterol Pol 2009; 16: 149-154. 4. Bączyk G, Karoń J, Krokowicz P. Obiektywny i subiektywny wymiar jakości życia osób z nieswoistym zapaleniem jelit leczonych na oddziale chirurgicznym. Prz Gastroenterol 2011; 6: 170-175. 5. Hermann J. Wskazania do proktokolektomii odtwórczej. W: Zbiorniki jelitowe od podstaw naukowych do praktyki klinicznej. Marciniak R, Banasiewicz T, Drews M (red.). Termedia, Poznań 2013: 29-34. 6. Borycka-Kiciak K, Białas A, Basista P, Tarnowski W. Praktyczne zalecenia u chorych ze zbiornikiem jelitowym J po operacjach z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit. Gastroenterol Klin 2016; 8: 17-26. 7. Zygoń J, Gołąbek-Dropiewska K, Sowa M i wsp. Technika Fast Track – zastosowanie u pacjentów poddawanych elektywnym operacjom jelita grubego. Nowotwory 2011; 61: 150-158. 8. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 39-55. 9. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Cwajda J. Inflammatory bowel disease – nursing care during the surgery treatment period. Adv Med Sci 2007; 52 (Supl. 1): 64-67. 10. Berndtsson I, Lindholm E, Oresland T, Borjesson L. Long-term outcome after ileal pouch‐anal anastomosis: function and health‐related quality of life. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1545-1552. 11. Massinha P, Portela F, Campos S i wsp. Ulcerative Colitis: Are We Neglecting Its Progressive Character? GE Port J Gastroenterol 2018; 25: 74-79. 12. Delaney CP, Fazio VW, Remzi FH i wsp. Prospective, age-related analysis of surgical results, functional outcome, and quality of life after ileal pouchanal anastomosis. Ann Surg 2003; 238: 221-228. 13. Bruewer M, Stern J, Herrmann S, Senninger N. Changes in intestinal transit time after proctocolectomy assessed by the lactulose breath test. World J Surg 2000; 24: 119-124.

103

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

14. Steenhagen E, de Roos NM, Bouwman CA i wsp. Sources and severity of self-reported food intolerance after ileal pouch-anal anastomosis. J Am Diet Assoc 2006; 106: 1459-1462. 15. Williams NS, Johnston D. The current status of mucosal proctectomy and ileo-anal anastomosis in the surgical treatment of ulcerative colitis and adenomatous polyposis. Br J Surg 1985; 72: 159-168. 16. Tekkis PP, Lovegrove RE, Tilney HS i wsp. Long-term failure and fufunction after restorative proctocolectomy – a multi – centre study of patients from the UK National Ileal Pouch Registry. Colorectal Dis 2010; 12: 433-441. 17. Hahnloser D, Pemberton JH, Wolff BG i wsp. Results at up 20 years after ileal pouch-anal anastomosis for chronić ulcerative colitis. Br J Surg 2007; 94: 333-340. 18. Tekkis PP, Lovegrove RE, Tilney HS i wsp. Restorative proctocolectomy in the United Kingdom: a multi-centre study of 2491 patients. Colorectal Dis 2007; 9: 1. 19. Scoglio D, Ahmed Ali U, Fichera A. Surgical treatment of ulcerative colitis: Ileorectal vs ileal pouch-anal anastomosis, World J Gastroenterol 2014; 20: 13211-13218. 20. Metcalf AM. Elective and emergent operative management of ulcerative colitis. Surg Clin N Am 2007; 87: 633-641. 21. Yu ED, Shao Z, Shen B. Pouchitis. World J Gastroenterol 2007; 13: 5598-5604. 22. Hoda KM, Collins JF, Knigge KL, Deveney KE. Predictors of Pouchitis after Ileal Pouch Anal Anastomosis: A Retrospective Review. Dis Colon Rectum 2008; 51: 554-560. 23. Ourô S, Thava B, Shaikh I, Clark SK. Management of pouch dysfunction in a tertiary centre. Colorectal Dis 2016; 18: 1167-1171. 24. Coffey JC, Rowan F, Burke J i wsp. Pathogenesis of and unifying hypothesis for idiopathic pouchitis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1013-1023. 25. Ballesteros Pomar MD, Vidal Casariego A, Calleja Fernández A i wsp. Impact of nutritional treatment in the evolution of inflammatory bowel disease. Nutr Hosp 2010; 25: 181-192. 26. Buckman SA, Heise CP. Nutrition considerations surrounding restorative proctocolectomy. Nutr Clin Pract 2010; 25: 250-256. 27. Rubin DT, Kornblunth A. Role of antibiotics in the management of inflammatory bowel disease: a review. Rev Gastroenterol Disord 2005; 5 (Supl.) 3: S10-15. 28. Shen B, Remzi FH, Lopez AR, Queener E. Rifaximin for maintenance therapy in antibiotic-dependent pouchitis. BMC Gastroenterol 2008; 8: 26. 29. Calabrese C, Campieri M. Oral budesonide in the treatment of chronic refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 12311236. 30. Grochowalski M, Banasiewicz T, Marcinika R i wsp. Probiotics in the prophylaxis of pouchitis. Acta Biochim Pol 2011; 58: 381-384. 31. Fleshner P, Ippoliti A, Dubinsky M i wsp. A prospective multivariate analysis of clinical factors associated with pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 952-958; quiz 887. 32. Amplo K, Nelson D. Care of patients with inflammatory bowel disease. AORN J 2009; 90: 909-918.

104

Szacunkowy poziom zabezpieczenia chorych z ranami przewlekłymi przez uprawnione pielęgniarki w Polsce w 2016 r. The estimated level of protection provided by qualified nurses for patients suffering from chronic wounds in Poland in 2016

Anna Szumska, Magdalena Chachurska, Maria J. Królak, Iwona Domańska Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 3: 105–110 Praca wpłynęła: 2.07.2018; przyjęto do druku: 11.07.2018 Adres do korespondencji: Anna Szumska, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, ul. A. Pawińskiego 5A, 02-106 Warszawa, e-mail: aszumska6@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Określenie szacunkowego poziomu zapewnienia opieki nad chorymi z ranami przewlekłymi przez pielęgniarki z ukończonym kursem specjalistycznym „Leczenie ran” w latach 2001–2016. Materiał i metody: Analizie poddano dane (stan na koniec 2016 r.) pochodzące z Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, zawarte z Raporcie Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz dane z Narodowego Funduszu Zdrowia, Głównego Urzędu Statystycznego i Krajowego Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Materiał i metody: Z uwagi na brak rzetelnych danych statystycznych dotyczących rejestracji chorych z ranami i faktycznego zatrudnienia pielęgniarek analiza ma charakter szacunkowo-poglądowy. Wyniki: W latach 2001–2016 kurs specjalistyczny „Leczenie ran” ukończyło 21 078 pielęgniarek. Średni wskaźnik liczby chorych z raną przypadających na pielęgniarkę z ukończonym kursem „Leczenie ran” wyniósł 30. Wnioski: Zakładając, że wszystkie pielęgniarki udzielały świadczeń zgodnie z posiadanymi kompetencjami, można przyjąć, że w 2016 r. poziom zabezpieczenia osób z ranami przewlekłymi przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską w Polsce był zadowalający.

Aim of the study: The main purpose of the article was a definition of the estimated level of healthcare, for those who suffered from chronic wounds, provided by nurses who completed a specialised course “wound healing” in the years 2001-2016. Material and methods: The analysed data came from the CKPPiP, Supreme NRPiP, NFZ, GUS, and RWPL. In the absence of any reliable statistical information about the registration of patients with chronic wounds and the employment of nurses, the analysis has illustrative and estimated function. Results: In the years 2001-2006, 21,078 nurses completed the specialised course “wound healing”. The average number of nurses providing services for people suffering from chronic wounds was determined as 30 patients for one nurse. Conclusions: Assuming that every nurse provided services in accordance with their professional skills, it can be presumed that the level of nurse’s care of people suffering from chronic wounds in 2016 was satisfactory. Key words: chronic wounds, professional competence, nurses, health needs.

Słowa kluczowe: rany przewlekłe, kompetencje zawodowe, pielęgniarki, potrzeby zdrowotne.

Wstęp Zakres kompetencji pielęgniarek w leczeniu ran od 1997 r. jest regulowany rozporządzeniem w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia le-

karskiego [1–3]. Pierwsze rozporządzenie w tej sprawie zostało wydane 2 września 1997 r. jako akt wykonawczy do ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r., której zapisy po raz pierwszy w Polsce dały pielęgniarce i położnej samodzielność zawodową [4, 5]. W 2007 r. nastąpiła nowelizacja rozporządzenia. Jej tekst został ogłoszony 7 listopada i wszedł w życie po

105

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

upływie 14 dni [2]. Po 10 latach prawodawca dokonał kolejnej nowelizacji, która obowiązuje od 23 marca 2017 r. [3]. W związku z powyższym zakres uprawnień pielęgniarki uległ zmianom. Treść zapisu dotyczącego samodzielnego leczenia ran przez pielęgniarki od 1997 r. mówiła o tym, że pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń leczniczych obejmujących m.in.: dobór sposobów i opatrywanie oparzeń, ran, odleżyn (do III stopnia włącznie), przetok oraz zdejmowanie szwów, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego. Przepis ten nie uległ zmianie podczas nowelizacji rozporządzenia w 2007 r. [1, 2]. Jego treść została zmieniona dopiero w 2017 r. i obecnie mówi on, że pielęgniarka jest uprawniona do samodzielnego doboru sposobów leczenia ran, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny bądź posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa [3]. Równolegle do rozporządzenia zmianom podlegał program kursu specjalistycznego „Leczenie ran dla pielęgniarek”. W 1999 r. w Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych (CKPPiP) powstał pierwszy ramowy program kursu. Do 2015 r. obowiązywał program zawierający treści z zakresu leczenia odleżyn, owrzodzeń, oparzeń i przetok [6, 7]. Ich weryfikacja nastąpiła w 2015 r. z powodu wprowadzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 r. świadczeń zdrowotnych kontraktowanych osobno oraz osobnego załącznika „Kompleksowe leczenie ran przewlekłych” (KLPR-1) [8]. Moduły modyfikowanego na bieżąco programu szczegółowego rozszerzono o treści dotyczące ran nowotworowych i ran w zespole stopy cukrzycowej, zrezygnowano natomiast z modułu oparzeń [9]. Obecnie trwają prace nad kolejną ewaluacją programu kursu w celu dostosowania jego treści do obowiązującego od 2017 r. rozporządzenia. Do ran przewlekłych, z którymi najczęściej spotykają się pielęgniarki w swojej praktyce zawodowej, należą odleżyny, owrzodzenia, oparzenia, rany w zespole stopy cukrzycowej oraz rany nowotworowe. Częstość występowania ran wśród społeczeństw uprzemysłowionych wynosi ok. 1,5% (1–2%) [10]. Oznacza to, że w Polsce na koniec 2016 r. było ok. 576,4 tys. osób dotkniętych tym problemem zdrowotnym [11]. W ostatnich latach powstało wiele opracowanych przez ekspertów wytycznych leczenia ran, co pozwoliło na wystandaryzowanie metod profilaktyki, diagnostyki i leczenia zgodnie z medycyną opartą na faktach. Pielęgniarka stała się członkiem zespołu interdyscyplinarnego, czyli grupy osób o różnym przygotowaniu zawodowym, posiadających różne wykształcenie i zobowiązania do świadczenia usług o różnym charakterze na rzecz tej samej osoby lub grupy osób [12]. Jej przygotowanie zawodowe i profesjonalizm w leczeniu

106

ran powinny wynikać z praktyki opartej na dowodach naukowych (evidence-based practice – EBP) [13]. Jednym z elementów takiej praktyki jest zdobycie kompetencji zawodowych, co w latach 1997–2017 wiązało się z ukończeniem kursu specjalistycznego „Leczenie ran dla pielęgniarek”. Kompetencje definiowane są jako zdolność do wykonywania określonych zadań zawodowych i uprawniają do działania, decydowania, wypowiadania osądów oraz ocen potrzebnych pracownikowi do wypełniania jego funkcji oraz odgrywania ról zawodowych zgodnie z przyjętymi kryteriami lub standardami wykonania. Są cechą charakterystyczną rzeczywistych kwalifikacji zawodowych, jakie posiada i rozwija pracownik mający określony zakres obowiązków i odpowiedzialności [14]. Kompetencje zawodowe pielęgniarki to poziom wykonawstwa pracy, w której wykazuje się ona skutecznym stosowaniem wiedzy i umiejętności. Kompetencje pozwalają pielęgniarce na autonomię i profesjonalizm oraz umożliwiają budowanie ścieżki kariery. Gwarantują one także odpowiedzialne i bezpieczne wykonywanie zawodu [13, 15, 16].

Cel pracy Celem pracy było określenie szacunkowego poziomu zapewnienia opieki nad chorymi z ranami przewlekłymi przez pielęgniarki z ukończonym kursem specjalistycznym „Leczenie ran” w latach 2001–2016.

Materiał i metody Analizie poddano dane CKPPiP o liczbie pielęgniarek, które ukończyły kurs specjalistyczny „Leczenie ran” w okresie od 2001 r. do końca 2016 r. Przyjęto kryteria podziału na poszczególne lata i województwa. Na podstawie raportu Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych „Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych” oraz danych Narodowego Funduszu Zdrowia określono liczbę pielęgniarek w 2016 r., bez wskazania rodzajów podmiotów leczniczych, w których były zatrudnione [17]. Do określenia częstości występowania ran przewlekłych w Polsce zastosowano wskaźnik na poziomie 1,5% liczby ludności. Częstość występowania ran przewlekłych dla wszystkich województw oszacowano na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego (stan na 31 grudnia 2016 r.) [11]. Następnie utworzono ilościowe zestawienie liczby (1,5%) mieszkańców województwa przypadających na liczbę pielęgniarek z ukończonym kursem. Na podstawie danych uzyskanych z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą dokonano analizy liczby pielęgniarek z ukończonym kursem przypadających na liczbę podmiotów leczniczych świadczących

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

usługi w zakresie terapii pacjentów z poszczególnymi rodzajami ran, tj. odleżynami, owrzodzeniami, oparzeniami, zespołem stopy cukrzycowej i ranami nowotworowymi (rodzaj filtrów dostępny u autorów) [18]. Z uwagi na brak rzetelnych danych statystycznych dotyczących rejestracji chorych z ranami i faktycznego zatrudnienia pielęgniarek analiza ma charakter szacunkowo-poglądowy.

Wyniki W okresie od 2001 r. do końca 2016 r. kurs specjalistyczny „Leczenie ran” ukończyło 21 078 pielęgniarek. Liczba pielęgniarek realizujących umowy w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia w 2016 r. wynosiła 217 228, co oznacza, że blisko 10% zatrudnionych pielęgniarek mogło ukończyć ten kurs. Najwięcej pielęgniarek w rozpatrywanym przedziale czasowym ukończyło kurs w 2015 r. (18%) (ryc. 1). Częstość udziału w kursie na przestrzeni rozpatrywanych lat do 2015 r. miała tendencję wzrostową. Ponowny wzrost zainteresowania kursem zauważalny był w 2017 r., o czym świadczy ukończenie kursu przez 4008 pielęgniarek. Największa liczba osób ukończyła ten rodzaj kształcenia podyplomowego w województwie mazowieckim, a najmniejsza – w województwie podlaskim (ryc. 2). Średnia wyniosła 1317 (10%) pielęgniarek na każde województwo. Najwyższy odsetek pielęgniarek z ukończonym kursem w stosunku do pielęgniarek zarejestrowanych na terenie danego województwa w podmiotach leczniczych wyniósł 16% (województwo pomorskie), a najniższy 4% (województwo wielkopolskie) (ryc. 3). W dziesięciu województwach był on ≥ 10%; wartości tej nie osiągnięto w województwach: wielkopolskim, łódzkim, śląskim, kujawsko-pomorskim, podlaskim i zachodniopomorskim. Szacunkowe dane wskazują, że najwięcej chorych z ranami przewlekłymi w 2016 r. było w województwie mazowieckim, a najmniej w województwie opolskim

(ryc. 4). Średni wskaźnik liczby chorych z raną przypadających na pielęgniarkę z ukończonym kursem „Leczenie ran” wyniósł 30 i mieścił się w granicach od 20 (województwo dolnośląskie) do 67 (województwo wielkopolskie) potencjalnych pacjentów (ryc. 5). Według danych na 14 grudnia 2016 r. w całym kraju zarejestrowanych było 35 poradni specjalistycznych: ran przewlekłych (9 ośrodków), leczenia zespołu stopy cukrzycowej (10 ośrodków), leczenia oparzeń (14 ośrodków) i leczenia oparzeń dzieci (2 ośrodki). Na terenie województw: lubuskiego, opolskiego, podkarpackiego i świętokrzyskiego brak było takich ośrodków. Najwięcej poradni znajdowało się w województwie mazowieckim, w tym 1 poradnia leczenia ran, 3 leczenia zespołu stopy cukrzycowej i 4 leczenia oparzeń. Mieściły się one w Płocku i Warszawie. Podjęto próbę oszacowania liczby pielęgniarek przypadających na liczbę placówek, w których najczęściej udzielane były świadczenia zdrowotne chorym z poszczególnymi rodzajami ran. Uzyskano następujące wyniki: dla odleżyn – ok. 8 wykwalifikowanych pielęgniarek w placówce, dla owrzodzeń – ok. 7, dla oparzeń – ok. 7, dla ran nowotworowych – ok. 7 i ok. 6 dla zespołu stopy cukrzycowej.

Omówienie Współczesny system ochrony zdrowia wymaga wykwalifikowanych i wykształconych pracowników, których umiejętności i wiedza wpływają na świadczenie efektywnej opieki nad pacjentami. Poziom ten można osiągnąć dzięki różnym formom kształcenia ustawicznego [15]. Na podstawie przeprowadzonych badań nad świadomością odpowiedzialności zawodowej wśród pielęgniarek Gaweł i wsp. wywnioskowali, że ponad 2/3 ankietowanych osób posiada świadomość ponoszenia odpowiedzialności zawodowej [19]. Jednocześnie rozwój zawodowy pielęgniarek jest uwarunkowany m.in. gotowością tej grupy zawodowej do stałego podnoszenia

4500 4000

4008

3892

3500 3014

3000 2440

2500 2000 1522 1547

1500 1000 500

500

532

780

2684

1691

973 609

257 269 356 12 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ryc. 1. Liczba pielęgniarek, które ukończyły kurs specjalistyczny „Leczenie ran” w okresie od 2001 do 2017 r. (opracowanie własne na podstawie danych CKPPiP)

107

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Ryc. 2. Liczba pielęgniarek z ukończonym kursem „Leczenie ran” z podziałem na województwa – stan na koniec 2016 r. (opracowanie własne na podstawie danych CKPPiP)

Ryc. 3. Odsetek pielęgniarek z ukończonym kursem „Leczenie ran” przypadających na liczbę pielęgniarek zarejestrowanych w podmiotach leczniczych na terenie województwa – stan na koniec 2016 r. (opracowanie własne na podstawie danych NRPiP, NFZ i CKPPiP)

Ryc. 4. Potencjalna liczba osób z raną na terenie województwa – stan na koniec 2016 r. (opracowanie własne na podstawie danych GUS)

Ryc. 5. Liczba osób z raną przypadająca na pielęgniarkę z kursem „Leczenie ran” zajejestrowaną na terenie województwa – stan na koniec 2016 r. (opracowanie własne na podstawie danych GUS, NRPiP, NFZ, CKPPiP)

poziomu wiedzy teoretycznej i praktycznej. Belowska i wsp. na podstawie badań własnych uznali, że bez względu na poziom wykształcenia pielęgniarek istnieje konieczność, aby ustawicznie aktualizowały swoją wiedzę z zakresu EBP, m.in. przez uczestnictwo w różnych formach kształcenia podyplomowego [20]. Rosnącą liczbę pielęgniarek biorących udział w kursie specjalistycznym „Leczenie ran” obserwowano w analizie własnej, gdzie od 2001 r. do 2015 r. miała ona tendencję wzrostową. Natomiast badania Nowickiego i wsp. wykazały, że najczęściej podawanym przez pie-

lęgniarki powodem uczestnictwa w kształceniu podyplomowym jest chęć poszerzenia swojej wiedzy i umiejętności [15]. Inne badania przeprowadzone w 2014 r. przez Głowacką i wsp. wykazały, że czynnikiem decydującym o podjęciu kształcenia podyplomowego dla przeważającej większości ankietowanych pielęgniarek byłoby podwyższenie ich zarobków. Dla 61% badanych sam staż pracy nie wpłynął na zdobycie wystarczających kwalifikacji zawodowych [21]. Potwierdzają to badania Bazalińskiego i wsp., w których wykazano, że pielęgniarki, które ukończyły kurs specjalistyczny

108

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

„Leczenie ran”, prezentują wyższy poziom wiedzy na temat profilaktyki i leczenia odleżyn w porównaniu z grupą ogólną. Natomiast rodzaj ukończonego kształcenia przeddyplomowego i staż pracy badanych nie zwiększa ich poziomu wiedzy w tym zakresie [22]. W badaniach opublikowanych w 2017 r. przez Walewską i wsp. autorzy wykazali, że wiedza personelu pielęgniarskiego na temat leczenia i gojenia ran jest wystarczająca oraz że ukończenie różnych form kształcenia podyplomowego nie wskazuje jednoznacznie na wyższy poziom wiedzy. Na takie wyniki mógł mieć wpływ dobór grupy badanej, w której tylko 16,1% ankietowanych ukończyło kurs specjalistyczny „Leczenie ran dla pielęgniarek” [23]. Bazaliński i wsp. na podstawie przeglądu piśmiennictwa sformułowali wniosek, że dobrze wyszkolona pielęgniarka może i powinna pełnić funkcję lidera w opiece nad pacjentem z raną nowotworową [24]. Z kolei opublikowany w 2007 r. przez Szewczyk standard opieki nad chorym z owrzodzeniem goleni zawiera w oświadczeniu zapis mówiący m.in. o tym, że chory z owrzodzeniem żylnym goleni będzie objęty specjalistyczną opieką pielęgniarską. Doprecyzowanie autorka ujęła w ramy struktury: pielęgniarka posiada wiedzę ogólną i specjalistyczną, w tym m.in. ma ukończony kurs specjalistyczny w zakresie kompleksowego leczenia i pielęgnowania chorych z owrzodzeniem żylnym goleni [25]. Pielęgniarki są także głównym adresatem zaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn [26]. Są również wymieniane jako członkowie zespołu interdyscyplinarnego opiekującego się chorym z zespołem stopy cukrzycowej, w którym poza pielęgniarką diabetologiczną powinna znaleźć się pielęgniarka specjalista pielęgniarstwa w zakresie leczenia ran. Autorzy zaleceń uznali, że specjalizacja i specjalistyczne szkolenia dla pielęgniarek podnoszą ich kompetencje i uprawnienia w zakresie holistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem. Jednocześnie podkreślają, że rola pielęgniarki specjalistki w zakresie leczenia ran jest nie do przecenienia [27]. W stanie prawnym obowiązującym od 1997 r. do 2017 r. pielęgniarki zyskiwały te uprawnienia dzięki ukończeniu kursu specjalistycznego „Leczenie ran”. Badania własne wykazały, że w 2016 r. ok. 10% pielęgniarek w toku 15-letniego okresu kształcenia podyplomowego zdobyło kompetencje w leczeniu ran, a średnia liczba chorych przypadających na jedną pielęgniarkę w Polsce wynosiła ok. 30.

Wnioski Pielęgniarki reagują na potrzeby zdrowotne w Polsce oraz zmiany w ustawodawstwie poprzez uczestnictwo w kształceniu podyplomowym. Systematycznie wzrastająca liczba uczestników kursu „Leczenie ran dla pielęgniarek” świadczy o ro-

snącym zapotrzebowaniu na wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską w tej dziedzinie. Przy założeniu, że wszystkie pielęgniarki udzielały świadczeń zgodnie z posiadanymi kompetencjami, można przyjąć, że w 2016 r. poziom zabezpieczenia osób z ranami przewlekłymi przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską w Polsce był zadowalający.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie (Dz.U. z 1997 r. Nr 116 poz. 750). 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U z 2007 r. Nr 210 poz. 1540). 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. (Dz.U. z 2017 r. poz. 497). 4. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 1996 r. Nr 91 poz. 410). 5. Dalkowska A, Dalkowski P, Gaworska-Krzemińska A i wsp. Historyczno-prawne regulacje zawodu pielęgniarki. Probl Pielęg 2007; 15: 115-119. 6. Kózka M. Ramowy program kursu specjalistycznego Leczenie ran – program przeznaczony dla pielęgniarek. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 1999: 10. 7. Kózka M, Szewczyk MT. Ramowy program kursu specjalistycznego Leczenie ran (nr 11/07) – program przeznaczony dla pielęgniarek. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2007: 6. 8. Zarządzenie nr 51/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2014 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Załącznik nr 3. nfz.gov.pl/zarządzenia-prezesa-nfz 9. Kózka M. Program kursu specjalistycznego Leczenie ran dla pielęgniarek. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2017: 6. 10. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 11. Szałys D, Znajewska A, Stańczak J i wsp. Ludność. Stan i struktura oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym w 2016 r. Stan w dniu 31 XII. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2017: 32. 12. Bielawska J. Interdyscyplinarny charakter pielęgniarstwa. Zesz Nauk PWSZ im. Witelona w Legnicy 2014; 11: 9-20. 13. Kilańska D. Nowe role i zadania pielęgniarki w XXI wieku. Gab Pryw 2012; 224: 48-56. 14. Brodowicz M, Zarzycka D. Adaptacja kulturowa Skali Rozwoju Kompetencji Pielęgniarskich i rzetelność pomiaru. Prob Pielęg 2015; 23: 171-176. 15. Nowicki G, Chilimoniu B, Goniewicz M i wsp. Możliwości i bariery rozwoju zawodowego pielęgniarek w opinii uczestników specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego. Probl Pielęg 2012; 20: 473-479.

109

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

16. Koralewicz D, Kurita-Kościelniak EI, Mróz S. Opinia studentów pielęgniarstwa na temat wizerunku zawodowego pielęgniarek w Polsce. Piel Zdr Publ 2017; 7: 285-292. 17. Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych 2017: 39. 18. Krajowy Rejestr Podmiotów Leczniczych. rpwdl.csioz.gov.pl/RPM 19. Gaweł G, Pater B, Potok H i wsp. Świadomość odpowiedzialności zawodowej wśród pielęgniarek. Probl Pielęg 2010; 18: 105-110. 20. Belowska J, Panczyk M, Zarzeka A i wsp. Evidence-Based Practice (EBP) w praktyce zawodowej pielęgniarek – analiza wiedzy, postaw i umiejętności w zależności od wykształcenia. Probl Pielęg 2016; 24: 98-105. 21. Głowacka M, Haor B, Ślusarz R i wsp. Zainteresowanie pielęgniarek kształceniem ustawicznym. Probl Pielęg 2014; 22: 271-275. 22. Bazaliński D, Zmora M, Przybek-Mita J i wsp. Przygotowanie pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych. Pielęg Chir Angiol 2017; 1: 13-19. 23. Walewska E, Ścisło L, Caputa A i wsp. Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat gojenia i leczenia ran. Leczenie Ran 2017; 14: 129-134. 24. Bazaliński D, Więch P, Chmiel Z i wsp. Metody oceny i postępowania z raną nowotworową – przegląd piśmiennictwa. Leczenie Ran 2011; 8: 103-115. 25. Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w specjalistycznej opiece nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2007; 1: 35-38. 26. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106. 27. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Organizacja opieki nad chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112.

110

Zadania fizjoterapeuty w przywracaniu do zdrowia pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w percepcji studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa

The physiotherapist’s tasks in restoring patients to health after hip joint arthroplasty, in the assessment of students of physiotherapy and nursing

Adrian Kleczkowski1, Elżbieta Krajewska-Kułak2, Bożena Okurowska-Zawada3 Absolwent kierunku fizjoterapia Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Klinika Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym „Dać Szansę” 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 3: 111–120 Praca wpłynęła: 21.07.2018; przyjęto do druku: 27.08.2018 Adres do korespondencji: Elżbieta Krajewska-Kułak, Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 7A, 15-096 Białystok, e-mail: zzom@umb.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem pracy była ocena poziomu wiedzy studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa na temat zadań fizjoterapeuty w przywracaniu do zdrowia pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Materiał i metody: Badania przeprowadzono w grupie 100 studentów fizjoterapii i 100 studentów pielęgniarstwa. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza ankietowego. Wyniki: Posiadanie wiedzy na badany temat zadeklarowało 91% studentów fizjoterapii i 64% studentów pielęgniarstwa, przy czym 100% studentów fizjoterapii i 79% pielęgniarstwa uznało wagę usprawniania chorego po zabiegu. Przekonanych o tym, że w pierwszej dobie po zabiegu pacjent nie może łączyć nóg, było 83% studentów fizjoterapii i 49% studentów pielęgniarstwa; że nie może skręcać nogi operowanej do wewnątrz ani na zewnątrz – 90% studentów fizjoterapii i 49% pielęgniarstwa; że nie może zakładać nogi na nogę – 90% studentów fizjoterapii i 60% studentów pielęgniarstwa; że przy siadaniu kolana powinny znajdować się „poniżej bioder” – 73% studentów fizjoterapii i 46% pielęgniarstwa; że pacjent nie może siadać na niskiej, miękkiej, zapadającej się kanapie – 90% studentów fizjoterapii i 56% studentów pielęgniarstwa; że w trakcie chodzenia pacjent nie będzie mógł wykonywać zbyt dużych kroków – 43% studentów fizjoterapii i 30% studentów pielęgniarstwa, natomiast 29% przyszłych fizjoterapeutów i 17% przyszłych pielęgniarek stwierdziło, że nie będzie mógł wykonywać zbyt małych kroków. Wnioski: W porównaniu ze studentami pielęgniarstwa studenci fizjoterapii posiadali większą wiedzę w zakresie postępowania terapeutycznego po zabiegu endoprotezoplastyki stawu

Aim of the study: To assess the knowledge level of physiotherapy and nursing students on the physiotherapist’s tasks in the recovery of patients after hip arthroplasty. Material and methods: The research was carried out in a group of 100 students of physiotherapy and 100 students of nursing, by a diagnostic survey, using an original questionnaire. Results: 91% of physiotherapy students and 64% of nursing students declared their knowledge on the subject. 100% of physiotherapy students and 79% of nursing students recognised the importance of improving the patient after the procedure. 83% of physiotherapy students and 49% of nursing students were convinced that on the first day after surgery the patients cannot join their legs. 90% of physiotherapy students and 49% of nursing students thought that patients cannot twist an inward or outward leg. 90% of physiotherapy students and 60% of nursing students thought that patients cannot put their foot on their leg. 73% of physiotherapy students and 46% of nursing students thought that when the patient is sitting down, the knees should be “below the hip”. 90% of physiotherapy students and 56% of nursing students thought that the patient cannot sit on a low, soft, collapsible couch. 43% of physiotherapy students and 30% of nursing students said that patients would not be able to walk much, and 29% of future physiotherapists and 17% of future nurses thought that the patient would take too small steps. Conclusions: Physiotherapy students, compared to nursing students, had greater knowledge in the field of treatment after hip arthroplasty. The students thought that the physiotherapist plays a crucial role in the restoration of patients’ health after the hip arthroplasty procedure.

111

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

biodrowego. Studenci obu kierunków w większości uważali, że fizjoterapeuta odgrywa bardzo ważną rolę w przywracaniu sprawności pacjentów po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego.

Key words: knowledge, students, hip arthroplasty.

Słowa kluczowe: wiedza, studenci, endoprotezoplastyka stawu biodrowego.

Wstęp W literaturze przedmiotu [1–3] podkreśla się, że do niedawna za najlepszą metodę leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego uważano jego usztywnienie. Postęp w medycynie, w tym rozwój metod leczniczych i diagnostycznych, sprawił jednak, że do leczenia operacyjnego została wprowadzona metoda endoprotezoplastyki (alloplastyki), która polega na częściowej lub całkowitej wymianie uszkodzonego stawu [1]. Uznawana jest ona za najważniejszy sposób operacyjnego leczenia choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej stawów biodrowych, który daje chorym szansę na uwolnienie się od dolegliwości bólowych, przywrócenie rozległego zakresu ruchów w stawach biodrowych oraz poprawę wydajności chodu [2, 4]. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest zabiegiem polegającym na wycięciu chorobowo zajętej części stawu i zastąpieniu jej sztucznym implantem. Metoda ta jest obecnie często stosowana w schorzeniach stawu biodrowego. Celem zabiegu jest poprawienie funkcji stawu i jakości życia pacjenta, zniesienie bólu oraz zwiększenie aktywności społecznej, sportowej i zawodowej chorego. W zależności od przyczyny i rodzaju dysfunkcji rozróżnia się dwa rodzaje alloplastyki biodra: pierwotną – chory staw zastępuje się sztucznym – oraz rewizyjną (powtórną) – zużyte lub obluzowane elementy wymienia się na nowe [4]. Przygotowanie chorego do zabiegu jest długotrwałe i wymaga zaangażowania ze strony personelu lekarskiego i pacjenta, ale – jeśli to możliwe – powinno odbywać się w warunkach ambulatoryjnych. Proces ten rozpoczyna się w chwili ustalenia rozpoznania u chorego kwalifikowanego do operacji. Prawidłowe przygotowanie pacjenta do wczesnego uruchamiania i rehabilitacji może zmniejszyć czas jego hospitalizacji i ryzyko powikłań [5]. Proces usprawniania i rehabilitacji pacjenta po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego rozpoczyna się już w pierwszym dniu po operacji, a jego celem jest przyspieszenie gojenia się rany pooperacyjnej, przygotowanie chorego do życia z nowo wstawionym stawem biodrowym i zapobieganie występowaniu różnych zaburzeń funkcjonalnych organizmu. W postępowaniu z pacjentem po endoprotezoplastyce stawu biodrowego bardzo ważna jest edukacja. Choremu powinno się uświadomić jego ograniczenia i celowość stopniowego wprowadzania aktywności fizycznej. Edukacja stanowi nieodzowny element późniejszego funkcjonowania

112

i usprawniania chorego, pozwalając mu na zaakceptowanie zmian, które zachodzą w jego organizmie i łączą się ze zmianą stylu życia w środowisku społecznym, zawodowym oraz domowym. Istotne jest, by rodzina operowanego również posiadała wiedzę na temat zasad postępowania po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego [6, 7]. Głównym celem badań była ocena poziomu wiedzy studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa na temat zadań fizjoterapeuty w przywracaniu do zdrowia pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Za cel szczegółowy uznano sprawdzenie, czy istnieją różnice w wiedzy studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa dotyczącej tego zagadnienia.

Materiał i metody Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (nr R-I-002/213/2017) oraz dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Badania przeprowadzono w grupie 200 studentów, w tym 100 studentów fizjoterapii i 100 pielęgniarstwa, metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza ankietowego. Kwestionariusz ankietowy składał się z 36 pytań dotyczących płci, wieku, miejsca zamieszkania, kierunku studiów oraz o opinii o tym, jak pacjent powinien radzić sobie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego: czy ważne jest usprawnianie chorego po zabiegu; czy sprawność fizyczna pacjenta ulegnie zmianie po operacji; jak powinien poruszać się pacjent w okresie pooperacyjnym, aby uniknąć zwichnięcia stawu biodrowego; czy po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego pacjent może wykonywać czynności dnia codziennego; czy ćwiczenia oddechowe przed i po zabiegu pomagają osobie poddającej się operacji; czy w pierwszej dobie po zabiegu pacjent w pozycji leżącej może skręcać nogę operowaną na zewnątrz lub do wewnątrz bądź łączyć nogi (dotykać nogą drugiej nogi); czy badani znają sposoby zabezpieczania ułożenia nóg w pozycji leżącej, aby nie stykały się kostkami i nie rotowały na zewnątrz i do wewnątrz; czy zdaniem badanych po zabiegu można stawać na nodze operowanej; którą nogą chory powinien wstawać z łóżka po operacji; czy w pierwszej dobie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego pacjent może spać na boku operowanym i zakładać nogę na nogę; jakie może być maksymalne

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

zgięcie stawu biodrowego w trzeciej dobie po operacji; jaką zasadę powinien zastosować pacjent wchodzący po schodach przy użyciu kul inwalidzkich; czy przy siadaniu ważne jest, aby krzesło było ustawione wysoko; gdzie powinny znajdować się kolana przy siadaniu na krześle, łóżku czy kanapie; czy pacjent może usiąść na niskim krześle, miękkiej i zapadającej się kanapie; co należy zrobić w sytuacji, gdy chory nie ma wyboru i musi siedzieć na niskim krześle; jak osoba zoperowana powinna poprawnie i bezpiecznie wstawać z łóżka; czy w okresie pooperacyjnym po endoprotezoplastyce stawu biodrowego pacjent może chodzić bez żadnej pomocy (kuli, balkonika); którą nogą chory powinien zawracać, chodząc za pomocą balkonika; czy po operacji stawu biodrowego chory podczas siadania lub zakładania obuwia może przechylać tułów do przodu; czy w trakcie wstawania pacjent może oprzeć ręce na nodze operowanej; jakie będą ograniczenia chorego podczas chodzenia po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego; czy zdaniem badanych osoba zoperowana po miesiącu od zabiegu będzie mogła dźwigać ciężkie przedmioty; czy kiedy pacjentowi upadnie na podłogę przedmiot, będzie mógł się schylić i go podnieść; czy po zabiegu potrzebne będzie wyposażenie toalety w specjalne podwyższenie zapobiegające nadmiernemu zgięciu w stawie biodrowym; którą nogę chory powinien stawiać jako pierwszą przy wchodzeniu po schodach, a którą podczas schodzenia; czy fizjoterapeuta odgrywa istotną rolę w przywracaniu sprawności pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. W analizie statystycznej użyto także testu χ2. Za różnicę istotnie statystyczną przyjęto p < 0,05. Do analizy wykorzystano program Statistica 13.0 (StatSoft, Kraków, Polska).

Wyniki W badaniu wzięło udział 200 osób, w tym 100 studentów pielęgniarstwa (III rok studiów licencjackich i I rok studiów magisterskich) i 100 studentów fizjoterapii (III rok studiów licencjackich i I rok studiów magisterskich). Grupa liczyła 159 kobiet i 41 mężczyzn (p < 0,001) w wieku od 18. do powyżej 35. roku życia (średnia wieku 19 ±26 lat). W mieście mieszkało 153 respondentów, a na wsi 47 (p < 0,001). Na wstępie zapytano studentów, czy wiedzą, jak powinien radzić sobie pacjent po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Okazało się, że 91% studentów fizjoterapii jest przekonanych, iż posiada wiedzę na ten temat, natomiast wśród studentów pielęgniarstwa taką opinię wyraziło 64%. Pozostałe osoby (9% z fizjoterapii i 36% z pielegniarstwa) uważały, że nie posiadają takiej wiedzy (p < 0,001). W kolejnym pytaniu zapytano badanych, czy według nich ważne jest usprawnianie chorego po zabiegu

endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Sto procent studentów fizjoterapii i 79% pielęgniarstwa uważało usprawnianie chorego za ważne. Pozostałe 13% studentów pielęgniarstwa miało odmienne zdanie, a 8% problem z deklaracją. Wykazano różnice istotne statystycznie pomiędzy grupami (p < 0,001). Następnie zapytano, czy sprawność fizyczna chorego ulegnie zmianie po zabiegu endoprotezy stawu biodrowego. Spośród wszystkich badanych 81% studentów fizjoterapii i 64% pielęgniarstwa uważało, że sprawność fizyczna pacjenta się poprawi (p = 0,025), natomiast 10% ankietowanych studentów fizjoterapii i 17% studentów pielęgniarstwa sądziło, że jego sprawność nie ulegnie zmianie (p = 0,14). Niezdecydowanych było 9% studentów fizjoterapii i 19% studentów pielęgniarstwa (p = 0,04). W kolejnej części badania spytano studentów, czy wiedzą, jak powinien poruszać się pacjent po zabiegu w okresie pooperacyjnym, aby uniknąć zwichnięcia stawu biodrowego. Wśród ankietowanych 89% studentów fizjoterapii i 47% studentów pielęgniarstwa uważało, że posiada wiedzę w tym zakresie (p < 0,001); 11% osób studiujących fizjoterapię i 31% studiujących pielęgniarstwo stwierdziło, że takiej wiedzy nie ma (p < 0,001), a 22% studentów pielęgniarstwa miało problem z deklaracją (p < 0,001). Zapytani o to, czy po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego pacjent może wykonywać czynności dnia codziennego, badani w większości (82% studentów fizjoterapii i 63% pielęgniarstwa) stwierdzili, że tak (p = 0,003). Brak wiedzy na ten temat deklarowało 10% studentów fizjoterapii i 13% studentów pielęgniarstwa (p = 0,51), natomiast 8% studentów fizjoterapii i 24% pielęgniarstwa miało problem z jednoznaczną odpowiedzią (p < 0,001). Na pytanie „Czy ćwiczenia oddechowe przed, jak i po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego pomagają osobie poddającej się operacji?” 90% studentów fizjoterapii i 58% studentów pielęgniarstwa odpowiedziało twierdząco (p < 0,001). Negatywną opinię wyraziło 18% studentów z pielęgniarstwa (p < 0,001), zaś 10% studentów fizjoterapii i 24% studentów pielęgniarstwa nie udzieliło jednoznacznej odpowiedzi (p = 0,009). W odpowiedzi na pytanie o to, czy w pierwszej dobie po zabiegu stawu biodrowego pacjent w pozycji leżącej może skręcać operowaną nogę na zewnątrz lub do wewnątrz, 90% studentów fizjoterapii i 49% studentów pielęgniarstwa uznało, że chory nie może tego robić (p < 0,001). Brak wiedzy na ten temat zadeklarowało 34% studentów pielęgniarstwa i 10% studentów fizjoterapii (p < 0,001), a 17% osób studiujących pielęgniarstwo uważało, że pacjent może skręcać operowaną kończynę (p < 0,001). Okazało się, że 83% studentów fizjoterapii i 49% studentów pielęgniarstwa sądził, iż pacjent nie może

113

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

łączyć nóg w pierwszej dobie po operacji (p < 0,001). Problem z deklaracją miało 8% studentów fizjoterapii i 32% pielęgniarstwa (p < 0,001). Z kolei 9% studentów fizjoterapii i 19% studentów pielęgniarstwa (p = 0,04) nie widziało przeciwwskazań. Na pytanie o znajomość sposobów zabezpieczenia ułożenia nóg w pozycji leżącej, aby nie stykały się kostkami oraz nie rotowały na zewnątrz i do wewnątrz, 90% studentów fizjoterapii i 46% studentów pielęgniarstwa odpowiedziało, że wie, jak zabezpieczać ułożenie kończyn dolnych (p < 0,001). Odmienną opinię wyraziło 10% osób studiujących fizjoterapię i 54% studiujących pielęgniarstwo (p < 0,001). Zapytani o to, czy po zabiegu pacjent może stawać na nodze operowanej, 60% studentów fizjoterapii i 55% pielęgniarstwa odpowiedziało, że nie może tego robić (p = 0,48). Odmienną opinię wyraziło 32% studiujących fizjoterapię i 14% studiujących pielęgniarstwo (p = 0,003). Problem z deklaracją miało 8% przyszłych fizjoterapeutów i 31% przyszłych pielęgniarek (p < 0,001). Ankietowani na pytanie o to, którą nogą – ich zdaniem – powinien prawidłowo wstawać z łóżka chory po operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego, w większości (77% osób studiujących fizjoterapię i 61% pielęgniarstwo) odpowiedzieli, że powinien wstawać z łóżka nogą zdrową. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami (p = 0,02). Nogę operowaną preferowało 15% studentów fizjoterapii i 16% studentów pielęgniarstwa (p = 0,84). Trudności z deklaracją miało 8% studentów fizjoterapii i 23% osób studiujących pielęgniarstwo (p = 0,003). Na pytanie o to, czy w pierwszej dobie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego chory może spać na boku operowanym, twierdząco odpowiedziało 8% studentów fizjoterapii i 9% pielęgniarstwa (p = 0,8). Opinię przeciwną wyraziło 84% przyszłych fizjoterapeutów i 66% przyszłych pielęgniarek (p = 0,003). Niezdecydowanych było 8% osób studiujących fizjoterapię i 25% pielęgniarstwo (p = 0,001). W kolejnym pytaniu sprawdzano wiedzę ankietowanych na temat tego, czy w pierwszej dobie po zabiegu endoprotezy stawu biodrowego można zakładać nogę na nogę. Spośród wszystkich badanych 90% osób z fizjoterapii i 60% z pielęgniarstwa odpowiedziało „nie” (p < 0,001). Przeciwną opinię wyraziło 14% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). Problem z deklaracją miało 10% studentów fizjoterapii i 26% pielęgniarstwa (p = 0,003). Kąt 90° wskazało 42% przyszłych fizjoterapeutów i 21% przyszłych pielęgniarek zapytanych o maksymalne zgięcie stawu biodrowego w trzeciej dobie po operacji. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami (p = 0,001). Kąt 60° wskazało 26% osób z fizjoterapii i 23% z pielęgniarstwa (p = 0,91), kąt 30° – 21% studentów fizjoterapii i 14% pielęgniarstwa (p = 0,190), a kąt powyżej 90° – 10% przyszłych pielę-

114

gniarek (p < 0,001). Trudności z odpowiedzią miało 11% studentów fizjoterapii i 32% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). W odpowiedzi na pytanie „Jaką zasadę powinien zastosować pacjent, wchodząc po schodach przy użyciu kul inwalidzkich?” 67% osób studiujących fizjoterapię i 44% studentów pielęgniarstwa zaznaczyło schemat: „noga zdrowa – noga operowana – kule” (p = 0,001). Odpowiedź „kule – noga operowana – noga zdrowa” wybrało 14% studentów fizjoterapii i 13% studentów pielęgniarstwa (p = 0,84), a „noga operowana – kule – noga zdrowa” – 10% studentów fizjoterapii i 11% pielęgniarstwa (p = 0,81). Problem z odpowiedzią miało 9% przyszłych fizjoterapeutów i 32% przyszłych pielęgniarek (p < 0,001). Na pytanie „Jaką zasadę powinien zastosować pacjent, schodząc ze schodów z pomocą kul inwalidzkich” 70% studentów fizjoterapii i 27% studentów pielęgniarstwa udzieliło poprawnej odpowiedzi, że jest to zasada „kule – noga operowana – noga zdrowa” (p < 0,001). Zasadę „noga zdrowa – noga operowana – kule” za poprawną uznało 10% osób studiujących fizjoterapię i 16% studiujących pielęgniarstwo (p = 0,011), a zasadę „kule – noga zdrowa – noga operowana” – 12% przyszłych fizjoterapeutów i 26% pielęgniarek (p < 0,001). Jednoznacznie nie wypowiedziało się w tej kwestii 8% studentów fizjoterapii i 31% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). Zdaniem 82% studentów fizjoterapii i 50% pielęgniarstwa pacjent siadający po zabiegu powinien mieć wysoko ustawione krzesło (p < 0,001). Odmiennie twierdziło 10% studentów fizjoterapii i 20% studentów pielęgniarstwa (p = 0,048), a jednoznacznie nie wypowiedziało się 8% przyszłych fizjoterapeutów i 30% pielęgniarek (p < 0,001). Na pytanie o to, na jakim poziomie przy siadaniu na krześle, łóżku czy kanapie powinny znajdować się kolana, 73% studentów fizjoterapii i 46% studentów pielęgniarstwa odpowiedziało „poniżej bioder” (p < 0,001). Odpowiedź „powyżej bioder” wybrało 9% przyszłych fizjoterapeutów i 16% pielęgniarek (p = 0,13), a 9% osób studiujących fizjoterapię i 8% studentów pielęgniarstwa było przekonanych, że nie ma to żadnego znaczenia (p = 0,8). Trudności z odpowiedzią miało po 9% studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa (p = 1,00). Na pytanie „Czy według Państwa pacjent może usiąść na niskim krześle, miękkiej i zapadającej się kanapie?” 90% studentów fizjoterapii i 56% pielęgniarstwa odpowiedziało, że pacjent nie powinien tego robić (p < 0,001). Przeciwną opinię wyraziło 15% przyszłych pielęgniarek (p < 0,001), a 10% fizjoterapeutów i 29% pielęgniarek nie wypowiedziało się jednoznacznie (p < 0,001). Zapytani o to, jak według nich osoba zoperowana powinna poprawnie i bezpiecznie wstawać z łóżka, 66% studentów fizjoterapii i 33% studentów pielęgniarstwa zaznaczyło poprawną odpowiedź: najpierw

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

pacjent wysuwa się z łóżka na pół długości uda i prostuje nogę operowaną, następnie pochyla się lekko do przodu, jedną ręką opiera się na balkoniku, drugą na łóżku, a następnie wstaje, wspierając się wyłącznie na rękach i nodze zdrowej (p < 0,001). O tym, że nie ma znaczenia, którą nogą jako pierwszą wstanie pacjent, przekonanych było 11% przyszłych fizjoterapeutów i 13% pielęgniarek (p = 0,66), zaś zdaniem 10% przyszłych fizjoterapeutów i 15% pielęgniarek (p = 0,4) pacjent powinien wysuwać się z łóżka na pół długości uda i zginać nogę operowaną. Problem z odpowiedzią miało 13% osób studiujących fizjoterapię i 39% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). W opinii 81,8% studentów fizjoterapii i 58% pielęgniarstwa w okresie pooperacyjnym po endoprotezoplastyce stawu biodrowego pacjent nie powinien chodzić bez żadnego wsparcia (kuli, balkonika) (p < 0,001). Odmienne zdanie wyraziło 9,1% przyszłych fizjoterapeutów i 14% pielęgniarek (p = 0,27), a niezdecydowanych było 9,1% studentów fizjoterapii i 28% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). Na pytanie o chodzenie z pomocą balkonika i o to, którą nogą chory będzie zawracał, 69% osób studiujących fizjoterapię i 52% osób studiujących pielęgniarstwo odpowiedziało, że prawidłowo powinien zawracać nogą zdrową (p = 0,01). O tym, że powinien to robić nogą operowaną, przekonanych było 13% studentów fizjoterapii i 11% pielęgniarstwa (p = 0,66), a po 9% osób z fizjoterapii i pielęgniarstwa (p < 0,001) uważało, że nie ma to znaczenia. Problem z deklaracją miało 9% studentów fizjoterapii i 28% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). O tym, że podczas siadania lub zakładania obuwia po operacji stawu biodrowego można przechylać tułów do przodu, było przekonanych 51% studentów fizjoterapii i 42% studentów pielęgniarstwa. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami (p = 0,2). Odmienną opinię wyraziło 41% przyszłych fizjoterapeutów i 22% pielegniarek (p = 0,004), a problem z odpowiedzią miało 8% studentów fizjoterapii i 36% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). Na pytanie o prawidłowe siadanie i wstawanie z krzesła 81% studentów fizjoterapii i 47% studentów pielęgniarstwa odpowiedziało poprawnie, że pacjent powinien najpierw wysunąć operowaną nogę do przodu, a ciężar całego ciała oprzeć na rękach. Między grupami stwierdzono różnice istotne statystycznie (p < 0,001). O tym, że pacjent powinien najpierw wysunąć zdrową nogę do przodu, przekonanych było 10% przyszłych fizjoterapeutów i 8% pielęgniarek (p = 0,62), o tym, że nie ma to znaczenia – 12% studentów pielegniarstwa (p < 0,001), a problem z odpowiedzią miało 9% studentów fizjoterapii i 33% studentów pielegniarstwa (p < 0,001). Zdaniem 88% studentów fizjoterapii i 56% osób studiujących pielęgniarstwo (p < 0,001) pacjent w trak-

cie wstawania nie powinien opierać rąk na operowanej nodze. Przeciwną opinię wyraziło 18% przyszłych pielęgniarek (p < 0,001), zaś 12% studentów fizjoterapii i 26% studentów pielęgniarstwa miało trudności z odpowiedzią (p = 0,012). Wymieniając ograniczenia podczas chodzenia po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego, 43% studentów fizjoterapii i 30% studentów pielęgniarstwa wskazało, że chory nie będzie mógł wykonywać zbyt dużych kroków (p = 0,057). O tym, że nie będzie mógł stawiać zbyt małych kroków, przekonane było 29% przyszłych fizjoterapeutów i 17% pielęgniarek (p = 0,04), 7% studentów fizjoterapii i 13% pielęgniarstwa (p = 0,16) uważało, że nie będzie mógł szurać nogami, a 14% przyszłych fizjoterapeutów i 10% pielęgniarek stwierdziło, że nic się nie zmieni. Niezdecydowanych było 7% studentów fizjoterapii i 30% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001). Na pytanie, czy po miesiącu od zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego osoba zoperowana będzie mogła dźwigać ciężkie przedmioty, 79% studentów fizjoterapii i 54% pielęgniarstwa odpowiedziało „nie” (p < 0,001). Odmienną opinię wyraziło 12% przyszłych fizjoterapeutów i 10% pielęgniarek (p = 0,65), a 9% osób studiujących fizjoterapię i 36% studentów pielęgniarstwa miało problem z odpowiedzią (p < 0,001). Spośród wszystkich ankietowanych 55% studentów fizjoterapii i 37% studentów pielęgniarstwa odpowiedziało twierdząco na pytanie o to, czy pacjent będzie mógł się schylić i podnieść z podłogi przedmiot, który mu upadł. Stwierdzono różnice istotne statystycznie pomiędzy grupami (p = 0,011). Inaczej sądziło 35% badanych studiujących fizjoterapię i 18% studentów pielęgniarstwa (p = 0,007), a trudności z odpowiedzią miało 10% przyszłych fizjoterapeutów i 45% pielęgniarek (p < 0,001). Zdaniem 82% studentów fizjoterapii i 52% studentów pielęgniarstwa (p < 0,001) po zabiegu stawu biodrowego pacjent będzie musiał korzystać z toalety wyposażonej w specjalne podwyższenie zapobiegające nadmiernemu zgięciu w stawie biodrowym. Na pytanie przecząco odpowiedziało 9% studentów fizjoterapii i 15% pielęgniarstwa (p = 0,25), a niezdecydowanych było 9% przyszłych fizjoterapeutów i 33% pielęgniarek (p < 0,001). W pytaniu o wchodzenie po schodach 74% studentów fizjoterapii i 59% studentów pielęgniarstwa wskazało odpowiedź, że chory jako pierwszą powinien postawić nogę zdrową. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami (p < 0,001). O tym, że powinna to być noga operowana, przekonanych było po 8% przyszłych fizjoterapeutów i pielegniarek (p < 0,001), a że nie ma to znaczenia – 9% studentów fizjoterapii i 10% studentów pielęgniarstwa (p = 0,81). Problem z deklaracją miało 9% przyszłych fizjoterapeutów i 23% pielegniarek (p < 0,001).

115

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

W odpowiedzi na pytanie o schodzenie ze schodów 68% osób studiujących fizjoterapię i 31% osób studiujących pielęgniarstwo wskazało poprawnie, że pacjent jako pierwszą powinien postawić nogę operowaną i dostawić do niej nogę zdrową (p < 0,001). O tym, że jako pierwszą powinien postawić nogę zdrową i dostawić nogę operowaną, przekonanych było 13% przyszłych fizjoterapeutów i 26% pielęgniarek (p = 0,015), zaś 10% studentów fizjoterapii i 16% pielęgniarstwa (p = 0,035) stwierdziło, że nie ma to znaczenia. Niezdecydowanych było 9% przyszłych fizjoterapeutów i 27% pielęgniarek (p < 0,001). W sytuacji, gdy chory nie ma wyboru i musi siedzieć na niskim krześle, 75% studentów fizjoterapii i 44% studentów pielęgniarstwa zaleciłoby pacjentowi, by wyprostował w kolanie operowaną nogę (p < 0,001). Opinię, że pacjent powinien zgiąć i prostować w kolanie operowaną nogę, wyraziło 8% przyszłych fizjoterapeutów i 7% pielegniarek (p = 0,79), a 9% studentów fizjoterapii i 14% studentów pielęgniarstwa (p = 0,27) stwierdziło, że powinien zgiąć operowaną kończynę. Niezdecydowanych było 8% przyszłych fizjoterapeutów i 35% pielęgniarek (p < 0,001). O tym, że fizjoterapeuta odgrywa istotną rolę w przywracaniu sprawności pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego, przekonanych było 90% przyszłych fizjoterapeutów i 65% pielęgniarek (p < 0,001), a 10% studentów fizjoterapii i 35% studentów pielęgniarstwa miało dylemat, jak odpowiedzieć (p < 0,001).

Dyskusja Z każdym rokiem wzrasta liczba implantowanych endoprotez. Szacuje się, że np. w USA do 2030 r. wzrośnie ona o blisko 85% [8]. Według danych Centralnej Bazy Endoprotezoplastyk Narodowego Funduszu Zdrowia (CBE), która działa od marca 2005 r., w 2016 w porównaniu z rokiem 2005 wykonano o ok. 134% więcej świadczeń endoprotezoplastyki stawowej [9]. Na przestrzeni lat 2005–2016 największą dynamikę wzrostu zaobserwowano w dziedzinie endoprotezoplastyk stawów: łokciowego, ramiennego i kolanowego, w tym największy wzrost (w wartościach bezwzględnych) liczby endoprotezoplastyk stawu biodrowego, a następnie stawu kolanowego. W ciągu ostatnich 12 lat liczba wykonanych endoprotezoplastyk stawu biodrowego wzrosła z 26 091 do 48 782 w 2016 r. Świadczenia endoprotezoplastyki stawowej realizowano na podstawie umów zawartych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z łącznie 318 świadczeniodawcami, w tym 312 świadczeniodawców wszczepiało endoprotezy stawu biodrowego, 274 stawu kolanowego, 100 stawu ramiennego, 61 stawu łokciowego, a 58 innego stawu [9]. Największa liczba ośrodków realizujących powyższe świadczenia zlokali-

116

zowana była w województwach mazowieckim (39) oraz śląskim (37), a najmniejsza w lubuskim (7) i opolskim (9) [9]. W 2016 r. w całym kraju wykonano 71 122 endoprotezoplastyki stawowe, z czego: 48 782 endoprotezoplastyki stawu biodrowego (38 964 endoprotez całkowitych, 9088 endoprotez częściowych, 730 zabiegów rewizyjnych bez wymiany elementów wszczepu), 21 240 endoprotezoplastyk stawu kolanowego (19 555 endoprotezoplastyk całkowitych, 1495 częściowych, 190 zabiegów rewizyjnych bez wymiany elementów wszczepu), 635 endoprotezoplastyk stawu ramiennego, 201 endoprotezoplastyk stawu łokciowego oraz 264 endoprotezoplastyki innego stawu [9]. Endoprotezoplastyki stawu biodrowego wykonywano u osób w wieku od 7 do 105 lat, przy średnim wieku 71 lat u kobiet i 65 lat u mężczyzn. W przypadku 50% osób wiek nie przekraczał 69 lat. Wśród pacjentów, u których wykonano endoprotezoplastykę stawu biodrowego, dominowały osoby w wieku 60–69 lat, a następnie w przedziale wiekowym 70–79 lat [9]. W literaturze przedmiotu [7, 10] podkreśla się, że po zabiegu całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego zalecana jest aktywność fizyczna, której celem jest utrzymanie sprawności operowanego stawu oraz ogólnej kondycji pacjenta. Warto także pamiętać, że coraz większe upowszechnienie zabiegu całkowitej endoprotezoplastyki stawów z jednej strony i rozszerzanie wskazań do operacji z drugiej (np. o osoby młodsze, sprawne fizycznie, których codzienne funkcjonowanie dopiero zaczyna być ograniczone w wyniku rozwoju zmian zwyrodnieniowych) wymaga systematycznego podnoszenia wiedzy przez pracowników ochrony zdrowia, w tym fizjoterapeutów i pielęgniarki [7, 10]. Ważna jest również edukacja chorego dotycząca jego funkcjonowania po przeprowadzonej operacji, co niewątpliwie wymaga od personelu szpitali wiedzy na temat stanu funkcjonalnego i oceny stopnia niepełnosprawności. Potwierdzają to badania Kokoszki i wsp. [11], które udowodniły, jak istotny jest wpływ poziomu wiedzy na temat operowanego stawu i występujących po zabiegu ograniczeń – zarówno tych w życiu codziennym, jak i w aktywności zawodowej – na stan funkcjonalny chorego po alloplastyce. W tym kontekście podkreśla się rolę edukacji prowadzonej przez pielęgniarkę przed i po zabiegu, mającej na celu m.in. przekazanie pacjentowi zasad, jakich musi przestrzegać, aby podtrzymać efekty leczenia i usprawniania [7, 10–12]. Dziekońska i wsp. [12] także zwracają na to uwagę, zwłaszcza w kontekście wyznaczania pielęgniarkom – jako członkom zespołu terapeutycznego w procesie diagnostyczno-leczniczym – zakresu kompetencji, obowiązków oraz funkcji. Dzięki swojej 24-godzinnej obecności przy pacjencie personel pielęgniarski może w największym stopniu przyczynić się do poprawy jego stanu po operacji. W opinii pacjentów z badania Kozłowskiej i Wojciechowskiej [13] pielęgniarki biorą

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

udział w rehabilitacji osób niepełnosprawnych ruchowo i realizują zadania zawodowej funkcji rehabilitacyjnej. Mają kompetencje do wykonywania czynności usprawniających podczas pielęgnowania osób niepełnosprawnych ruchowo na oddziałach rehabilitacji leczniczej i chirurgii urazowo-ortopedycznej. Z kolei z badań Śliwińskiego i wsp. [14] płynie wniosek o niezastąpionej roli fizjoterapeuty, który spełnia ważne zadania w procesie usprawniania pacjenta. Badania własne wykazały natomiast, że spośród wszystkich ankietowanych 91% studentów fizjoterapii i 64% studentów pielęgniarstwa wie, jak powinien radzić sobie pacjent po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Kunikowska i wsp. [15] objęli badaniem grupę 60 pacjentów po endoprotezoplastyce, w tym 41 mężczyzn (63,9 ±10,8 lat) i 19 kobiet (65,4 ±11,5 lat). Stwierdzili, że informację o tym, jak sobie radzić po alloplastyce stawu biodrowego, otrzymało jedynie 31,7% pacjentów. Takie informacje za niezbędne uznało 57,9% chorych, a za wyedukowanych w zakresie radzenia sobie po zabiegu uważało się 33,6% pacjentów [15]. Z kolei badania Koniecznego i wsp. oraz Wrzoska i Koniecznego [10, 16] wykazały, że ważne jest wprowadzenie nowoczesnego standardu usprawniania pacjentów i opieki pielęgniarskiej po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Według Cypryńskiej i wsp. [17] jedynie systematyczna i kompleksowa rehabilitacja po alloplastyce stawu biodrowego jest w stanie poprawić stan fizyczny i funkcjonalny pacjentów, polepszyć ich możliwości samoobsługi, skrócić czas powrotu do zdrowia i codziennego życia oraz przyspieszyć powrót do pracy. Podobnie uważają Pozowski i Skolimowski [18] oraz Czabański i wsp. [19], podkreślając ogromny wpływ prawidłowo prowadzonego postępowania usprawniającego na końcowy wynik leczenia operacyjnego. Według Dziekońskiej i wsp. [12] znaczenie w powyższym zakresie ma także opieka pielęgniarska. Opiekując się pacjentem, pielęgniarka powinna zwrócić szczególną uwagę na jego aktywizację ruchową i już we wczesnym okresie pooperacyjnym dążyć do przywrócenia mu możliwości sprawnego i samodzielnego funkcjonowania [12]. Za podstawową formę rehabilitacji pielęgniarskiej uważa się ułożenie lecznicze, zapobieganie odleżynom, przykurczom, zastojowi żylnemu, zapaleniu płuc, prowadzenie ćwiczeń biernych, bierno-czynnych, obracanie pacjenta w łóżku, pomaganie mu przy siadaniu, wstawaniu, przechodzeniu z pozycji siedzącej do stojącej [20, 21]. W badaniach w grupie 70 pacjentów po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego 30% oczekiwało pomocy przy zmianie pozycji ciała w łóżku [12]. Z badań własnych wynika, że 100% studentów fizjoterapii i 79% studentów pielęgniarstwa uważa usprawnianie chorego po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego za ważne. Demczyszak i wsp. [22] także zgadzają się, że istotne jest usprawnianie pacjentów. Prusinowska i wsp.

[23] zwracają uwagę, że usprawnianie chorego po operacji stawu biodrowego powinno zaczynać się już w pierwszej dobie po zabiegu i uwzględniać ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Powyższe zauważyli również Golec i wsp. [24] w kontekście konieczności podjęcia wczesnego usprawniania operowanych pacjentów po całkowitych endoprotezach stawu biodrowego. Szopińska i wsp. [25] podkreślają z kolei, że wczesne i kompleksowe usprawnianie po alloplastyce stawu biodrowego poprawia stan fizyczny i funkcjonalny oraz pomaga pacjentowi w życiu i samoobsłudze. Badania własne wykazały, że 81% studentów fizjoterapii i 64% studentów pielęgniarstwa było zdania, iż sprawność fizyczna pacjenta ulegnie zmianie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, 17% studentów pielęgniarstwa i 10% studentów fizjoterapii uważało, że nie ulegnie ona zmianie, a 19% studentów pielęgniarstwa i 9% studentów fizjoterapii nie znało odpowiedzi. Według badań Piekoszewskiej i Kwiatkowskiego [26] 56,3% pacjentów poddanych operacji pierwotnej protezoplastyki stawu biodrowego spodziewa się dużego zadowolenia z bycia aktywnym fizycznie po operacji, 25% myśli, że zabieg zmniejszy ich zadowolenie, a 18,8% uważa, że nic się nie zmieni. W badaniach Fortiny i wsp. [27] 43,3% badanych we wczesnym okresie pooperacyjnym uznało, że zabieg nie wpłynie na aktywność dnia codziennego. Korzystny wpływ operacji dostrzegło 41,6% chorych. O tym, że wpłynie ona znacząco na ich aktywność, przekonanych było 5,5% pacjentów, a 9,6% wyraziło opinię, że operacja nie wpłynie w żadnym stopniu na ich aktywność dnia codziennego. Po trzech miesiącach okazało się, że opinie badanych uległy istotnym zmianom, ponieważ po tym czasie 87,9% chorych uważało, że zabieg bardzo korzystnie wpłynął na wykonywanie codziennych czynności i poprawę ich funkcjonowania, a jedynie 12,1%, stwierdziło, że uzyskany efekt jest wystarczający i zadowalający. Żaden chory nie wypowiedział się negatywnie w tej kwestii [27]. Z badań Koniecznego [10] wynika, że ważne jest, by wprowadzić ćwiczenia oddechowe w pierwszej dobie. Jak podaje Schier, przed operacją należy przeprowadzić gimnastykę oddechową, która będzie potrzebna po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego [cyt. za 10]. Badania własne wykazały, że 90% studentów fizjoterapii i 58% studentów pielęgniarstwa twierdzi, że ćwiczenia oddechowe przed i po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego pomagają operowanej osobie. Tylko 18% studentów fizjoterapii i 24% studentów pielęgniarstwa wyraziło negatywną opinię na ten temat. W literaturze przedmiotu [28, 29] zwraca się uwagę na to, że czas oraz program usprawniania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego mogą nieznacznie różnić się w poszczególnych ośrodkach leczniczo-rehabilitacyjnych, jednak ich cele są zawsze ta-

117

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

kie same: wczesna pionizacja, szybki powrót funkcji statycznych oraz dynamicznych operowanej kończyny dolnej i skrócenie czasu pobytu chorych na oddziałach szpitalnych. Należy także pamiętać, że optymalną wydolność operowanego stawu można uzyskać najczęściej po roku od momentu wszczepienia endoprotezy [28, 29]. W badaniu własnym wykazano, że zdaniem 83% studentów fizjoterapii i 49% studentów pielęgniarstwa pacjent w pierwszej dobie po zabiegu nie może łączyć nóg, w opinii 90% studentów fizjoterapii i 49% studentów pielęgniarstwa nie może skręcać do wewnątrz ani na zewnątrz nogi operowanej, a zdaniem 90% studentów fizjoterapii i 60% studentów pielęgniarstwa nie może zakładać nogi na nogę. Według badań Hawrylak i wsp. [30] pacjent ma zakaz zakładania nogi na nogę, musi uważać na operowaną kończynę, by jej nie rotować na zewnątrz i do wewnątrz ani przywodzić. Analizując wyniki otrzymane w grupie 20 osób zakwalifikowanych do wszczepienia bezcementowej endoprotezy stawu biodrowego, Ossowska i wsp. [28] zaobserwowali systematyczny wzrost zakresów ruchu w operowanym stawie w okresie pooperacyjnym, w tym największy w 14. dobie. Podobne obserwacje poczynili Wilk i Frańczuk [31]. W ich badaniach znaczny wzrost zakresu ruchu w stawie biodrowym nastąpił w 10. dobie po zabiegu [31]. W opinii Kozłowskiej i Wojciechowskiej [13] osoby niepełnosprawne ruchowo, które pozostają pod opieką pielęgniarek, powinny być przez nie przygotowywane do systematycznego udziału w rehabilitacji pozwalającej im na radzenie sobie z niesprawnością ruchową. Pielęgniarki nie tylko czuwają nad pacjentami w czasie wykonywania przez nich w łóżku ćwiczeń zaproponowanych przez fizjoterapeutę, ale także podczas przemieszczania się z pomocą kul lub sprzętu pomocniczego. Pokazują i pouczają, jak efektywnie i bezpiecznie wykonywać ćwiczenia, uczą siadania na niskich siedziskach z wyprostowanymi kończynami w sytuacjach awaryjnych (zmęczenia, potrzeby odpoczynku lub wystąpienia nagłego bólu) [13]. W opinii pacjentów z badania autorek sprawność ruchowa i samodzielność osób niepełnosprawnych ruchowo zwiększa się z jednej strony w wyniku oddziaływania pielęgniarek w ramach zawodowej funkcji rehabilitacyjnej, z drugiej zaś w efekcie ich współudziału w rehabilitacji kompleksowej. Istotne jest przy tym, aby pielęgniarki egzekwowały przestrzeganie zaleceń fizjoterapeutów i nadzorowały wykonywanie ćwiczeń przez chorych [13]. Pielęgniarki powinny uczyć chorych zasad chodzenia za pomocą kul, a wcześniej ze sprzętem pomocniczym (utrzymywanie wyprostowanej postawy ciała, prosto ustawionej głowy, patrzenie przed siebie) [13]. Ważną wskazówką dla osób przemieszczających się za pomocą kul jest noszenie swoich rzeczy w plecaku lub torebce przewieszonej przez ramię, co gwarantuje

118

bezpieczne przemieszczanie się w dowolne miejsce. Nie powinno się przy tym zapominać także o estetyce chodu z pomocą kul [13]. W opinii 81,8% ankietowanych studiujących fizjoterapię i 58% osób studiujących pielęgniarstwo pacjent nie może chodzić bez żadnej pomocy ortopedycznej w okresie pooperacyjnym po endoprotezoplastyce. Z kolei 9,1% przyszłych fizjoterapeutów i 14% przyszłych pielęgniarek uważa, że chory może chodzić bez kul czy balkonika po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego. Z badań wynika, że próby chodzenia bez pomocy kul łokciowych powinny rozpoczynać się wcześnie, natomiast chodzenie o kulach po zabiegu skraca czas powrotu do zdrowia, poprawia symetrię obciążenia operowanej kończyny i zwiększa długość kroku [cyt. za 32]. Badania własne wykazały, że w opinii 73% studentów fizjoterapii i 46% studentów pielęgniarstwa podczas siadania na łóżku, krześle czy kanapie kolana powinny znajdować się „poniżej bioder”; 90% przyszłych fizjoterapeutów i 56% przyszłych pielęgniarek uważało, że pacjent nie może siadać na niskiej, miękkiej, zapadającej się kanapie czy krześle; 43% studentów fizjoterapii i 30% studentów pielęgniarstwa stwierdziło, że chory nie będzie mógł w trakcie chodzenia wykonywać zbyt dużych kroków, natomiast 29% przyszłych fizjoterapeutów i 17% przyszłych pielęgniarek odpowiedziało, że nie będzie mógł wykonywać zbyt małych kroków. Według Hawrylak i wsp. [30] ważne jest, by unikać siedzenia na głębokich siedziskach. Początkowo chodzenie powinno odbywać się na krótkich dystansach i z czasem można je zwiększać. Wielu autorów [26, 28] uważa, że systematyczna i kompleksowa rehabilitacja poprawia w dużej mierze stan funkcjonalny oraz fizyczny chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, usamodzielnia pacjenta, a także przyspiesza jego powrót do zdrowia i pracy oraz skraca czas powrotu do codziennego życia. W związku z tym chorzy poddawani operacji wszczepienia sztucznego stawu biodrowego powinni być szczegółowo informowani – zarówno przez lekarza i fizjoterapeutę, jak i pielęgniarkę – o wszystkich zmianach zachodzących w organizmie po operacji [26]. W tym celu można posłużyć się specjalnymi folderami i broszurami informującymi pacjentów, czego powinni unikać po operacji, aby ułatwić sobie powrót do sprawnego funkcjonowania [26]. Przykład takiego kompendium wiedzy zaproponowali Fortina i wsp. [27] i aż 91,8% chorych wyraziło zadowolenie z zawartych w nim informacji. W podsumowaniu warto ponownie podkreślić, że właściwie przeprowadzona edukacja zdrowotna to jeden z ważniejszych czynników mających wpływ na ocenę jakości życia pacjentów i pozwala im na lepszą adaptację do nowej sytuacji życiowej oraz zrozumienie i prawidłowe radzenie sobie z ograniczeniami wynikającymi z zabiegu. Jest również niezbędnym warunkiem

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

samodzielnej rehabilitacji pacjenta w warunkach domowych. Istotny jest jednak prawidłowy dobór tematów, uświadomienie pacjentowi ograniczeń wynikających z aktualnego stanu zdrowia oraz przekazanie informacji na temat zmian, jakie zajdą od operacji w miarę upływu czasu. Konieczny i wsp. [10] zwrócili uwagę na potrzebę wprowadzenia nowoczesnego standardu opieki pielęgniarskiej i usprawniania pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego, w którym znalazłyby się nie tylko zasady rehabilitacji operowanej kończyny, ale również nauka samoopieki i życia w nowej sytuacji. Według autorów na ocenę jakości świadczonej opieki medycznej ewidentny wpływ ma zwiększenie wiedzy i uwrażliwienie personelu pielęgniarskiego na problem usprawniania i samoopieki. Właściwie prowadzona edukacja wykształci z kolei w pacjencie odpowiedzialność za aktywne i systematyczne uczestniczenie w procesie rehabilitacji i z pewnością podwyższy jego ocenę jakości życia oraz stanu funkcjonalnego. Jest to niezbędny proces, ponieważ np. w badaniach Fortiny i wsp. [27] aż 75% pacjentów oceniło poziom swojej wiedzy jako niski. Właściwy dobór treści edukacji zdrowotnej pacjentów i ich rodzin, uwzględniający ocenę zmieniającego się w czasie stanu funkcjonalnego pacjenta oraz zakresu wsparcia ze strony najbliższych, może mieć istotny wpływ na przebieg i wyniki rehabilitacji. Wsparcia choremu w jego codziennym funkcjonowaniu w szeroko pojętym środowisku powinni udzielać wszyscy członkowie zespołu rehabilitacyjnego [33]. Szybkie osiągnięcie jak najwyższego stopnia sprawności i aktywnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, zawodowym oraz społecznym daje bowiem możliwość obniżenia kosztów ekonomicznych i społecznych skutków choroby zwyrodnieniowej stawów.

Wnioski Studenci fizjoterapii w porównaniu ze studentami pielęgniarstwa posiadali większą wiedzę w zakresie postępowania terapeutycznego po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Większość studentów obu kierunków uważała, że fizjoterapeuta odgrywa bardzo ważną rolę w przywracaniu sprawności pacjentów po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego. Należy pamiętać, że po operacji protezoplastyki biodra niezbędna jest fachowa i rzetelna opieka pielęgniarska. Konieczna jest też praca fizjoterapeuty – zarówno przed, jak i po zabiegu – oraz edukacja pacjenta i jego rodziny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Wojciechowski P, Kusz D, Iwaniak A, Cieliński Ł. Analiza wyników całkowitych endoprotezoplastyk stawu kolanowego operowanych w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatologia Sportowa 2006; 3: 19-26. 2. Żuk T, Dziak A, Gusta A. Podstawy ortopedii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 3. Buczek N, Dzierżanowski M, Hagner W i wsp. Wiek pacjenta jako czynnik wpływający na usprawnianie wczesnoszpitalne po alloplastyce totalnej stawu biodrowego. Kwart Ortop 2008; 1: 80-89. 4. Ridan T, Ogrodzka K, Kliś A. Postępowanie rehabilitacyjne po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Prakt Fizjoter Rehabil 2013; 43: 6-22. 5. Czernicki K, Jaworski JM. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Program edukacyjny pacjentów Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii realizowany w ramach systemu jakości pod kierunkiem dr n. med. Jerzego Mirosława Jaworskiego, Krakowskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, Kraków 2015. http://v14393. vhost.ceti.pl/download/promocja_zdrowia/endoprotezoplastyka_stawu_biodrowego.pdf (dostęp: 15.01.2018). 6. Gołba A, Burzyński B, Sołtysiak Z i wsp. Postępowanie fizjoterapeutyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W: Współczesne problemy fizjoterapii. Olszówka M, Zdunek B (red.). Wyd. Naukowe TYGIEL, Lublin 2016: 117-126. 7. Małecka W. Pielęgnowanie chorego w ortopedii i rehabilitacji. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Kruczyński J, Szulc A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004: 115-121. 8. Mamlin LA, Melfi CA, Parchman ML i wsp. Management of osteoarthritis of the knee by primary care physicians. Arch Fam Med 1998; 6: 563-567. 9. Realizacja świadczeń endoprotezoplastyki stawowej w 2016 r. http://www.nfz.gov.pl/o-nfz/publikacje (dostęp: 23.02.2018). 10. Konieczny P, Piechowicz J, Kotela I. Standard opieki pielęgniarskiej u chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Prz Lek 2010; 67: 389-393. 11. Kokoszka P, Staszczuk P, Redman M i wsp. Ocena odległych wyników endoprotezoplastyki stawu biodrowego protezą bezcementową typu Zweymuller. Chir Narz Ruchu 2008; 73: 94-100. 12. Dziekońska M, Latosiewicz R, Kulikowska A. Pielęgnowanie pacjenta po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Hygeia 2013; 48: 355-359. 13. Kozłowska D, Wojciechowska M. Realizowanie zadań funkcji rehabilitacyjnej przez pielęgniarki w opinii pacjentów niepełnosprawnych ruchowo. Probl Pielęg 2007; 15: 162-163. 14. Śliwiński Z, Frączek E, Starczyńska M. Rola fizjoterapeuty w oddziale ortopedyczno-urazowym w aspekcie finansowania procedur medycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ortop Traumatol Rehabil 2013; 6: 629-639. 15. Kunikowska B, Pieszyński I, Olędzki T i wsp. Analiza problemów codziennego funkcjonowania osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Ortop Traumatol Rehabil 2014; 16: 139-151. 16. Wrzosek Z, Konieczny G. Analiza zmian w postępowaniu usprawniającym pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego leczonych metodą alloplastyki na przestrzeni ostatnich 25 lat. Kwart Ortop 2010; 2: 279-286. 17. Cypryńska B, Woldańska-Okońska M, Zubrzycki J i wsp. Rehabilitacja po całkowitych – cementowych i bezcementowych – endoprotezoplastykach stawów biodrowych w aspekcie balneologicznym. Fizjoterapia 1999; 7: 25-31. 18. Pozowski A, Skolimowski T. Fizjoterapia szpitalna chorych po totalnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Fizjoterapia 1999; 7: 32-36. 19. Czabański P, Widawski A, Golec J i wsp. Bezcementowa endoprotezo plastyka stawów biodrowych endoprotezą typu ABG – indywidualizacja pooperacyjnego procesu rehabilitacji. Fizjoterapia 1997; 5: 29-31. 20. Rosławski A, Skolimowski T. Technika wykonywania ćwiczeń leczniczych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1987: 7-9, 13-22.

119

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

21. Hrycaj PZ, Łącki JK. Od zwyrodnienia do zapalenia – współczesne poglądy na patogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów. Nowa Med 2002; 2: 7-15. 22. Demczyszak I, Wrzosek Z, Żukowska U i wsp. Ocena efektów usprawniania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Kwart Ortop 2012; 2: 75-169. 23. Prusinowska A, Turski P, Małdyk P i wsp. Alloplastyka stawu biodrowego u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa – rehabilitacja. Reumatologia 2009; 47: 182-187. 24. Golec J, Szczygieł E, Ciszek E i wsp. Fizjoterapia w alloplastykach totalnych stawów biodrowych endoprotezami bezcementowymi. Kwart Ortop 2009; 1: 22-28. 25. Radzimińska A, Szopińska K, Hagner W i wsp. Analiza porównawcza wyników rehabilitacji po endoprotezoplastyce cementowej i bezcementowej stawu biodrowego. Kwart Ortop 2004; 1: 56-59. 26. Piekoszewska A, Kwiatkowski K. Oczekiwania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego dotyczące ich aktywności fizycznej. Post Rehab 2013; 4: 5-11. 27. Fortina M, Carta S, Gambera D i wsp. Recovery of physical function and patient’s satisfaction after Total Hip Replacement (THR) surgery supported by a tailored guide-book. Acta Biomed 2005; 76: 152-156. 28. Ossowska M, Bednarczyk-Rosolak B, Sterkowicz T. Wczesne wyniki usprawniania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia 2016; 5: 75-79. 29. Różańska M, Żołyński K, Pawlik Z i wsp. Ocena wydolności czynnościowej stawu biodrowego po alloplastykach bezcementowych. Kwart Ortop 2002; 1: 39-50. 30. Hawrylak A, Weigel D, Barczyk K i wsp. Wpływ zastosowanego leczenia na zachowanie się wybranych parametrów czynnościowych pacjentów po endoprotezoplastyce stawów biodrowych – doniesienie wstępne. Fizjoter Pol 2010; 3: 222-233. 31. Wilk M, Frańczuk B. Ocena zmian zakresów ruchów w stawie biodrowym u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi przed i po artroplastyce przy użyciu endoprotezy totalnej. Ortop Traumatol Rehabil 2004; 6: 342-349. 32. Pop T, Zajkiewicz K, Drużbicki M i wsp. Możliwości reedukacji chodu u chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Post Rehab 2007; 2: 29-33. 33. Tilburt J.C.: Evidence-based medicine beyond the bedside: keeping an eye on context. J Eval Clin Pract 2008; 14: 721-725.

120

Ocena stanu wiedzy studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku na temat przezskórnej wertebroplastyki

Percutaneous vertebroplasty in the perception of students of the Faculty of Health Sciences at the Medical University of Bialystok

Kinga Paplińska1, Piotr Kułak2, Karolina Średzińska3, Elżbieta Gościk2 Absolwentka kierunku elektroradiologia Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Klinika Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym „Dać Szansę” 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018;3: 121–128 Praca wpłynęła: 9.07.2018; przyjęto do druku: 6.09.2018 Adres do korespondencji: Piotr Kułak, Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok, e-mail: kulak1@tlen.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: W leczeniu złamań osteoporotycznych kręgosłupa wykorzystuje się przede wszystkim wertebroplastykę oraz kyfoplastykę. Cel pracy: Celem pracy była ocena poziomu wiedzy studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku na temat przezskórnej wertebroplastyki. Materiał i metody: Badanie przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza ankietowego wśród 200 studentów. Wyniki: O wertebroplastyce słyszało jedynie 27% studentów, a o kyfoplastyce – 17% z nich. Aż 66% ankietowanych nie potrafiło wskazać pomiędzy nimi różnic. Za istotę zabiegu uważano wstrzyknięcie cementu kostnego do trzonu kręgu (53,5%), a za cel – poprawę jakości życia pacjenta (49,5%). W opinii badanych niezbędnym sprzętem do przeprowadzenia zabiegu jest przede wszystkim cement kostny (55%) i zestaw specjalnych igieł (54%). Jako główną przyczynę złamania trzonów kręgowych wskazali oni wypadki komunikacyjne (77%) i upadki z wysokości (67,5%); odcinek kręgosłupa najczęściej poddawany zabiegowi wertebroplastyki to ich zdaniem odcinek lędźwiowy (55%), a główne przeciwwskazanie do zabiegu – ciąża (49%). Za zalety zabiegu uznano poprawę sprawności fizycznej pacjenta (53,5%) oraz redukcję bólu (52,5%). Jako badanie kwalifikujące do zabiegu najczęściej wymieniano zdjęcia rentgenowskie (45,5%), jako główne powikłanie – wyciek cementu kostnego poza trzon kręgu (49%). Głównym źródłem wiedzy ankietowanych były studia (41,5%). Wnioski: Większość ankietowanych w ogóle nie słyszała o zabiegu przezskórnej wertebroplastyki oraz o balonowej kyfoplastyce. Respondenci w większości oceniali swój poziom

Aim of the study: To assess the level of knowledge of students of the Faculty of Health Sciences at the Medical University of Bialystok on percutaneous vertebroplasty. Material and methods: 200 students were examined. The study was conducted by a diagnostic survey, using the original questionnaire. Results: Only 27% heard about vertebroplasty and 17% of students in kyphoplasty. 66% of the questionnaires could not indicate differences between vertebroplasty and kyphoplasty. The essence of the procedure was the injection of bone cement to the vertebral body (53.5%), and the goal – to improve the quality of life of the patient (49.5%). In the opinion of the respondents, the most necessary equipment for the procedure is bone cement (55%) and a set of special needles (54%); the main cause of vertebral fracture is transport accidents (77%) and falls from height (67.5%); the spinal segment most frequently subjected to vertebroplasty is the lumbar section (55%), and the main counteraction to surgery – pregnancy (49%). The improvement of the patient’s physical fitness (53.5%) and pain reduction (52.5%) were considered the advantages of the procedure. X-rays (45.5%) were most often considered as qualifying for the procedure, the main complication being the leakage of bone cement beyond the vertebral body (49%). The main source of knowledge of students were studies (41.5%). Conclusions: Most of the respondents did not hear about percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty. Most respondents rated their level of low knowledge as medium. Respondents would like to expand their knowledge in the field of percutaneous vertebroplasty procedure.

121

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

wiedzy jako niski, a ci, którzy udzielali w większości poprawnych odpowiedzi – uznawali go za średni. Większość chciałaby pogłębić swoją wiedzę na temat zabiegu przezskórnej wertebroplastyki, głównie w ramach zajęć na studiach oraz szkoleń prowadzonych przez lekarza radiologa lub magistra elektroradiologii.

Key words: students, vertebroplasty, knowledge.

Słowa kluczowe: studenci, wertebroplastyka, wiedza.

Wstęp W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat liczba zachorowań na osteoporozę systematycznie wzrasta. Zjawisko to jest związane ze starzeniem się społeczeństw (z wiekiem masa kostna ulega zmniejszeniu, kości stają się słabsze, bardziej kruche i podatne na złamania) [1]. Szacuje się, że ponad 2 mln osób w polskiej populacji po 50. roku życia, czyli co trzecia kobieta i co piąty mężczyzna, choruje na osteoporozę, która w większości przypadków jest powikłana złamaniami [2]. U kobiety 50-letniej ryzyko złamania osteoporotycznego wynosi 40%, w tym 17,5% dotyczy złamania bliższego końca kości udowej, a 16% – kręgosłupa i kości promieniowej, zaś u mężczyzn ryzyko to ocenia się na 13%, w tym 6% – ryzyko złamania bliższego końca kości udowej, 5% – kręgosłupa oraz 2,5% – kości promieniowej [3]. Szacuje się, że w 2050 r. zachorowalność z powodu złamania bliższego końca kości udowej wyniesie 4,5 mln, podczas gdy w 2000 r. było to 1,6 mln [4]. Grupa robocza przy Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) opracowała kalkulator do oceny 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania (fracture risk-assessment calculator – FRAX) dla różnych populacji [5]. Niestety narzędzie to nie zawiera danych na temat populacji polskiej (są dane np. populacji angielskiej i niemieckiej), ale można je wykorzystać – także u kobiet otyłych z osteoporozą [5]. W leczeniu złamań osteoporotycznych kręgosłupa wykorzystuje się wertebroplastykę oraz kyfoplastykę; czasem stosuje się też operacyjną metodę stabilizacji kręgosłupa za pomocą specjalnych śrub przeznasadowych i cementu podawanego do trzonów kręgów przez kanał w śrubie [6–9]. Przezskórna wertebroplastyka (PW) to jeden z najczęściej stosowanych sposobów leczenia pacjentów ze złamaniami trzonów kręgów, zabieg mało inwazyjny i dający szybki efekt kliniczny [6–9]. Zabieg PW w placówkach medycznych przeprowadzany jest od lat 80. XX w. [6–9]. W Polsce wertebroplastykę zapoczątkował Tomasz Trojanowski i od tego momentu była ona regularnie przeprowadzana przez zespoły z Zakładu Radiologii i Kliniki Neurochirurgii z Akademii Medycznej w Lublinie, a następnie z Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi [9, 10]. Jeden z pierwszych w Polsce zabiegów wertebroplastyki z powodu złamania osteoporotycznego został przeprowadzony w Akademii Medycznej w Białymstoku [8].

122

Głównym celem PW jest redukcja bólu odczuwanego przez pacjenta i poprawa jego sprawności fizycznej oraz jakości życia [6–17]. Najczęściej przeprowadza się ją w przypadkach kompresyjnych (osteoporotycznych) złamań trzonów kręgowych będących skutkiem postępującej choroby szkieletu – osteoporozy [6–17]. Innymi wskazaniami do wykonania zabiegu są naczyniaki trzonów kręgów, osteolityczne przerzuty nowotworowe, ogniska szpiczaka mnogiego, złamania trzonów będące skutkiem przebytej chemio- i/lub radioterapii, złamania kręgosłupa, którym towarzyszy ból związany z martwicą kości charakterystyczny dla choroby Kummela, złamania trzonów kręgowych podczas ciężkich wypadków komunikacyjnych lub innych groźnych zdarzeń, np. upadków z wysokości lub ze schodów [6–17]. Celem badań była ocena poziomu wiedzy studentów różnych kierunków Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku na temat PW. Liczba osteoporetycznych złamań kości nieustannie rośnie, a jeszcze do niedawna nie istniały skuteczne metody leczenia osteoporotycznych złamań kręgów. Od czasu, gdy w latach 90. zaczęto w leczeniu złamań kompresyjnych trzonów kręgowych stosować wertebroplastykę, stała się ona standardem postępowania. Posiadanie przez przyszłych pracowników ochrony zdrowia rzetelnej wiedzy na jej temat wydaje się więc jak najbardziej celowe.

Materiał i metody Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (nr R-I-002/253/2017) oraz dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Badanie przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza ankietowego wśród 200 studentów różnych kierunków Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Wzięło w nim udział: • 27 studentów dietetyki – II rok, studia I stopnia (15,5%), • 13 studentów położnictwa – II rok, studia II stopnia (6,5%), • 30 studentów fizjoterapii – II rok, studia II stopnia (15%), • 23 studentów logopedii z fonoaudiologią – I rok, studia II stopnia (11,55%),

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

43,5

30,5

m wie nie

e inn

zat

rzy m

pa cje ia

życ

ib ólo wy po pra wa

jak ośc i

liw ośc

nta ie de krę form sta go acj słu i bil iza pa cja krę go słu pa prz zmn yjm iej ow szen an ie ych ilo lek ści ów

0,5

procent ankietowanych (%)

49,5

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

do leg ie

Spośród wszystkich ankietowanych 56,5% stanowili studenci studiów licencjackich (I stopnia) – 113 badanych, z których 15,5% było studentami I roku, 25% – II roku, a 16% III roku. Natomiast 43,5% respondentów było studentami studiów magisterskich, czyli studiów II stopnia, w tym 11,5% stanowili studenci I roku, a 32% – studenci II roku. W grupie badanej było 83% kobiet i 17% mężczyzn. Ponad połowa respondentów (62%) jako miejsce zamieszkania wskazała miasto, a 38% – wieś. Wśród ankietowanych najliczniejszą grupę (47%) stanowiły osoby w wieku 20–22 lata, a następnie studenci w przedziale wiekowym 23–25 lat (36%). Osoby poniżej 19. roku życia reprezentowały 13,5% ankietowanych, zaś najmniejszą grupę tworzyli respondenci powyżej 26. roku życia – 3,5% badanych. Ze względu na małe liczebności grup z poszczególnych kierunków studiów w dalszej części analizowano odpowiedzi wszystkich studentów łącznie jako grupy 200-osobowej. Badanych zapytano, czy kiedykolwiek słyszeli o zabiegu PW, co potwierdziło 27% ankietowanych, wskazując, że dowiedziało się o nim głównie w trakcie zajęć lub samokształcenia. O metodzie tej nie słyszało 60,5% studentów, a 12,5% nie pamiętało, czy takie informacje kiedykolwiek do nich dotarły. Następnie studenci dokonywali samooceny poziomu wiedzy na temat PW. Najwięcej badanych (63,5%) oceniło go jako niski (p < 0,001). Za średni uznało go 15,5%, za wysoki – 8,5%, zaś 12,5% miało problem z jednoznaczną deklaracją.

Wyniki

Za istotę zabiegu najczęściej uważano wstrzyknięcie cementu kostnego do trzonu kręgu (53,5%), a następnie wprowadzenie igły do trzonu kręgu (37%). Respondenci często wskazywali też odpowiedź o lokalizacji uszkodzonego kręgu za pomocą zdjęcia rentgenowskiego (RTG) (31,5%, p < 0,001). Ułożenie pacjenta na brzuchu na stole radiologicznym zaznaczyło 29,5% studentów (p < 0,001). O podaniu środka kontrastującego pamiętało zaledwie 17,5% ankietowanych (p < 0,001). Aż 35,5% badanych nie posiadało żadnej wiedzy o zabiegu PW (p < 0,001). Wszystkie prawidłowe warianty odpowiedzi zaznaczyło 28 respondentów, co stanowiło 14% ankietowanych (p < 0,001), natomiast 19 respondentów (9,5%) wybrało cztery z pięciu prawidłowych odpowiedzi. Następnie studenci mieli wskazać kilka – według nich prawidłowych – odpowiedzi na pytanie o preferowany cel zabiegu PW. Blisko połowa badanych (49,5%) wybrała wariant mówiący o poprawie jakości życia pacjenta. Bardzo częstą odpowiedzią było również zatrzymanie procesu deformacji kręgosłupa (46%, p > 0,05); 43,5% ankietowanych zaznaczyło stabilizację kręgosłupa (p > 0,05), a 42% zniesienie dolegliwości bólowych (p < 0,001). Dodatkową informacją dopisaną przez jednego studenta (0,5%) było całkowite wyleczenie chorego. Aż 30,5% studentów miało problem z jednoznaczną odpowiedzią na to pytanie (p < 0,001). Wyniki przedstawia rycina 1. Wszystkich prawidłowych odpowiedzi udzieliło 19,5% badanych, 8% ankietowanych wybrało cztery z pięciu dobrych wariantów, zaś 11% wskazało po trzy właściwe odpowiedzi. Niewielkim poziomem wiedzy wykazało się łącznie 31% respondentów (p < 0,001), wybierając jeden (12%) lub dwa (19%) prawidłowe warianty odpowiedzi. Respondentów zapytano także o sprzęt potrzebny do przeprowadzenia PW. Pytanie było wielokrotnego

zni esi

• 32 studentów ratownictwa medycznego – III rok, studia I stopnia (16%), • 31 studentów elektroradiologii – I rok, studia I stopnia (15,5%), • 21 studentów elektroradiologii – II rok, studia II stopnia (10,5%), • 23 studentów pielęgniarstwa – II rok, studia I stopnia (11,5%). Kierunki, z których rekrutowali się studenci biorący udział w badaniu, zostały wybrane w sposób losowy, podobnie jak liczba ankietowanych, stopień i rok studiów. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy. Wszystkie uzyskane w nim dane zostały uogólnione i wykorzystane w naukowym opracowaniu zbiorowym. Przystąpienie do badania było równoznaczne z wyrażeniem zgody na wypełnienie ankiety. W każdej chwili, bez względu na etap badania, respondent miał prawo zrezygnować z udziału. Badani zostali o tym poinformowani na początku ankiety. Jej kwestionariusz składał się z dwóch części: metryczkowej, zawierającej 6 pytań, oraz zasadniczej – zawierającej 19 pytań.

Ryc. 1. Preferowane cele zabiegu przezskórnej wertebroplastyki

123

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

W kolejnym pytaniu wielokrotnego wyboru, tym razem dotyczącym wskazań do PW, studenci najczęściej zaznaczali odpowiedź dotyczącą złamań trzonów kręgów powstałych w wyniku wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości (58,5%). Często wybieranym wariantem były też złamania trzonów kręgowych powstałe w wyniku osteoporozy (54%). Naczyniaki trzonów i osteolityczne przerzuty nowotworowe stanowiły po 28,5% wszystkich odpowiedzi. Ogniska szpiczaka mnogiego wskazało 25,5% badanych. Problem z odpowiedzią miało 31,5% studentów (p < 0,001). Wyniki ilustruje rycina 3. Wszystkich prawidłowych odpowiedzi udzieliło 17,5% ankietowanych. Cztery dobre warianty zaznaczyło 3% badanych, a trzy warianty – 10,5%. Dokładnie jedna czwarta studentów wskazała dwie właściwe odpowiedzi, zaś jedną dobrą odpowiedź – 12,5%. W kolejnym pytaniu z możliwością wielokrotnego wyboru ankietowani mieli za zadanie podać przeciwwskazania do PW. Pytanie miało 11 wariantów odpowiedzi, w tym 5 przeciwwskazań bezwzględnych, 4 względne oraz wariant „inne” i „nie wiem”. Niespełna połowa ankietowanych (49%) wskazała ciążę jako przeciwwskazanie do przeprowadzenia zabiegu (p > 0,05). Bardzo porównywalne wyniki uzyskały warianty odpowiedzi dotyczące braku dostępu do trzonu kręgu (34,5%), ucisku fragmentów kostnych na rdzeń kręgowy (32,5%), uogólnionej lub częściowej infekcji (32%) oraz niemal zupełnej utraty wysokości trzonu (30,5%). Uczulenie na środek kontrastujący wybrało 28,5% respondentów, a 25,5% zaznaczyło uszkodzenie tylnej ściany trzonu kręgowego. Natomiast 35,5% badanych miało trudności z odpowiedzią na to pytanie (ryc. 4). Wszystkie prawidłowe odpowiedzi, tj. wszystkie przeciwwskazania względne i bezwzględne (łącznie 9 wariantów), zaznaczyło 6,5% badanych, zaś wszystkie przeciwwskazania bezwzględne – 13%. Ankietowani udzielali najczęściej trzech dobrych odpowiedzi

wyboru, a wszystkie warianty odpowiedzi prawidłowe. Najczęściej wskazywany był cement kostny (55%) i zestaw specjalnych igieł (54%, p > 0,05). Ponadto 43% badanych zaznaczyło stół radiologiczny, a 42% – aparat rentgenowski z ramieniem typu C (p > 0,05). O środku kontrastującym pamiętała mniej niż jedna czwarta ankietowanych (22%, p < 0,001). Żaden z respondentów nie dopisał dodatkowych informacji w przeznaczonym do tego miejscu. Problem z odpowiedzią miało 34,5% studentów. Niecała jedna piąta (17%) ankietowanych znaczyła wszystkie właściwe odpowiedzi (p < 0,001), 12,5% badanych wybrało cztery z pięciu prawidłowych wariantów, natomiast trzech dobrych odpowiedzi udzieliło 16,5% ankietowanych. Łącznie 19,5% respondentów wybrało jedną lub dwie dobre odpowiedzi, co świadczy o niskim poziomie wiedzy studentów o sprzęcie potrzebnym do zabiegu, natomiast 34,5% odpowiedziało błędnie. Kolejne pytanie było również pytaniem wielokrotnego wyboru i dotyczyło przyczyn złamania trzonów kręgowych. Sześć odpowiedzi było prawidłowych. Wśród nich najczęściej wskazywane były wypadki komunikacyjne (77%, p = 0,001) i upadki z wysokości (67,5%, p < 0,001). Przebieg osteoporozy zaznaczyło 65,5% studentów, przerzuty nowotworowe wybrało 46,5% badanych, 31% – naczyniaki trzonów kręgowych, a 25,5% – uogólnioną chorobę nowotworową. Nikt nie dopisał dodatkowych wariantów odpowiedzi w miejscu „inne”, a 11% miała problem z odpowiedzią (ryc. 2). Studenci zapytani o to, który odcinek kręgosłupa jest według nich najczęściej poddawany zabiegowi PW, w 55% wskazali prawidłową odpowiedź, czyli odcinek lędźwiowy kręgosłupa (p > 0,05). Inne odcinki, które również poddawane są zabiegowi, wskazywane były zdecydowanie rzadziej – piersiowy (9%) i szyjny (10%). Nieprawidłową odpowiedź, tzn. odcinek krzyżowy, zaznaczyło 5% respondentów. Brak wiedzy w tej kwestii zadeklarowało 21% studentów (p < 0,001).

nie wiem

inne 0 przerzuty nowotworowe

46,5

uogólniona choroba nowotworowa

25,5

upadki z wysokości/schodów

67,5

wypadki komunikacyjne

naczyniaki trzonów

przebieg osteoporozy

65,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 procent ankietowanych (%)

Ryc. 2. Przyczyny złamania trzonów kręgowych według badanych

124

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

nie wiem

31,5

inne 0 ogniska szpiczaka mnogiego

25,5

osteolityczne przerzuty nowotworowe

28,5

naczyniaki trzonów

28,5

złamania trzonów w wyniku wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości

58,5

złamania trzonów w przebiegu osteoporozy

0 10 20 30 40 50 60 procent ankietowanych (%)

Ryc. 3. Wskazania do przezskórnej wertebroplastyki

uszkodzenie tylnej ściany trzonu kręgu

21,5

ucisk fragmentów kostnych na rdzeń

32,5

złamanie uniemożliwiające dostęp do trzonu

34,5

prawie całkowita utrata wysokości trzonu

30,5

brak dolegliwości bólowych przy złamaniu

uczulenie na środek kontrastujący

28,5

ciąża

uogólnione lub miejscowe infekcje

młody wiek pacjenta

inne 0,5 nie wiem

35,5 0 10 20 30 40 50 60 procent ankietowanych (%)

Ryc. 4. Przeciwwskazania do zabiegu wertebroplastyki w opinii studentów

(17%). Osiem prawidłowych wariantów wskazało 5% studentów, siedem – 3%, sześć – 3,5%, pięć – 2,5%, cztery – 7%, dwa – 11%, a jeden – 9%. Następne pytanie wielokrotnego wyboru odnosiło się do zalet zabiegu PW. Równie często studenci wskazywali poprawę sprawności fizycznej pacjenta (53,5%, p > 0,05) oraz redukcję bólu (52,5%, p > 0,05), zaś 30% respondentów wskazało, że wertebroplastyka jest zabiegiem mało inwazyjnym. Spośród wszystkich ankietowanych 26% wybrało odpowiedź mówiącą o krótkim czasie zabiegu, a 23% pamiętało o braku konieczności tymczasowego zewnętrznego unieruchomienia gorsetem/ortezą. Problem z odpowiedzią miało 34% badanych (p < 0,001). Najczęściej ankietowani udzielali dwóch prawidłowych odpowiedzi (25,5%). Wszystkie pięć właściwych wariantów wskazało 13% respondentów, a 4% wybrało cztery prawidłowe odpowiedzi. Trzy dobre odpowiedzi zaznaczyło 13,5% badanych, zaś tylko jedną – 10%.

Studentów zapytano także o wady PW. Pytanie posiadało sześć wariantów odpowiedzi, z czego cztery pierwsze były prawidłowe i zawierały przykłady niedoskonałości zabiegu. Kolejny wariant dawał ankietowanemu możliwość dopisania dodatkowych informacji, a ostatni oznaczał zupełny brak wiedzy badanego na temat omawianego zagadnienia. Niespełna połowa (47%) respondentów odpowiedziała, że nie posiada na ten temat żadnej wiedzy. Wzrost częstości złamań kręgów znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie wcześniej zacementowanych trzonów oraz dawkę promieniowania jonizującego wskazało, odpowiednio, 28% i 27,5% studentów (p < 0,001). Jedna czwarta badanych wskazała spadek skuteczności zabiegu w zastarzałych złamaniach trzonów, a 22,5% zaznaczyło, że stosowanie danej metody jest kontrowersyjne u młodych osób ze względu na brak ustalonego bezpiecznego przedziału wiekowego. Łącznie 6,5% ankietowanych udzieliło wszystkich prawidłowych odpowiedzi. Tyle samo wskazało trzy z czterech

125

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

właściwych wariantów. Najwięcej, bo 22,5% badanych, wybrało jedną dobrą odpowiedź, zaś dwie zaznaczyło 17,5% respondentów. Studenci udzielający trzech prawidłowych odpowiedzi wybierali poszczególne warianty równomiernie (1–2%), identycznie było przy wyborze tylko jednej dobrej odpowiedzi (5–6%). Inaczej wyglądał rozkład wybieranych wariantów przy dwóch dobrych odpowiedziach – i wahał się od 0,5% do 5,5%. Zbadano również wiedzę studentów na temat badań kwalifikujących pacjenta do zabiegu. Pytanie było wielokrotnego wyboru. Najwięcej badanych (45,5%) wskazało zdjęcia RTG (p > 0,05). Drugą najczęściej udzielaną odpowiedzią był rezonans magnetyczny (28%), zaś tomografia komputerowa (TK) znalazła się na trzecim miejscu z wynikiem 26%. Densytometrię wskazało 23,5% respondentów, natomiast scyntygrafię zaznaczyło 7,5% ankietowanych. Blisko 40% badanych wykazało całkowity brak wiedzy dotyczącej poruszanego zagadnienia. Najtrafniejszej odpowiedzi udzieliło 41 studentów (20,5%), którzy wskazali dwa podstawowe badania kwalifikujące chorego do PW, czyli zdjęcia RTG i TK uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Odpowiedzi respondentów, którzy zaznaczyli tylko jeden wariat, w stosunku do wszystkich ankietowanych przedstawiają się następująco: 10% wybrało tylko RTG, 2,5% zaznaczyło jedynie TK, 3% wskazało wyłącznie rezonans magnetyczny, a 3% wybrało densytometrię. W kolejnym pytaniu z możliwością wielokrotnego wyboru zapytano o powikłania, które mogą wystąpić po przeprowadzonym zabiegu PW. Wszystkie podane warianty odpowiedzi były prawidłowe. Blisko połowa ankietowanych (49%) wskazała wyciek cementu kostnego poza trzon kręgu. Kolejnymi pod względem częstości wybierania wariantami były: podrażnienie korzeni nerwowych (45,5%) oraz infekcje i krwiaki w miejscu wkłucia (43%, p > 0,05). Złamanie wyrostków kręgowych zaznaczyło 18,5% respondentów, a 3% wskazało złamanie żeber. Żaden z badanych nie dopisał dodatkowych uwag w przewidzianym do tego miejscu. Problem z odpowiedzią miało 37,5% badanych (p < 0,01). Najczęściej ankietowani udzielali trzech prawidłowych odpowiedzi (26%), przy czym 1,5% zaznaczyło wszystkie pięć dobrych wariantów, 6,5% cztery z pięciu. Dwóch właściwych odpowiedzi udzieliło 19% respondentów, a jednej – 9,5%. W kolejnym pytaniu studenci musieli określić, czy kiedykolwiek słyszeli o modyfikacji wertebroplastyki, zwanej balonową kyfoplastyką. Słyszało o niej 17% badanych, a 83% nigdy nie spotkało się z tym pojęciem. Respondentów zapytano także o różnice pomiędzy klasyczną wertebroplastyką a balonową kyfoplastykę. Pytanie wielokrotnego wyboru posiadało siedem wariantów odpowiedzi, z czego pierwsze pięć było prawidłowych i zawierały one przykłady elementów różniących omawiane zabiegi. Kolejny wariant dawał ankietowanemu możliwość dopisania dodatkowych informacji, a ostatni oznaczał całkowity brak wiedzy na temat tego zagadnienia. Brak wiedzy na temat różnic pomiędzy wertebroplastyką

126

a kyfoplastyką wykazało 66% ankietowanych (p < 0,001), 20,5% za różnicę uznało stabilizowanie i przywrócenie wysokości kręgu, 16,5% – zastosowany sprzęt medyczny, 15% – czas trwania zabiegu, 11% – sposób wstrzyknięcia cementu, a 6% różne właściwości cementu. Jedną lub dwie prawidłowe odpowiedzi zaznaczyło po 12% respondentów. Trzy właściwe warianty wybrało 8% badanych, zaś wszystkie dobre odpowiedzi wskazał 1% studentów, tak samo jak cztery z pięciu prawidłowych wariantów. Nikt spośród studentów biorących udział w badaniu nie dopisał dodatkowej odpowiedzi. W dalszej części badania sprawdzano źródła wiedzy studentów na temat PW. Zdecydowana większość (41,5%) wskazała studia (p > 0,05), a 21% – Internet. Informacje o zabiegu od rodziny i znajomych uzyskało 5% badanych, a 1% respondentów jako źródło posiadanej wiedzy podało czasopisma naukowe. Wariant „inne” wybrało 39,5% studentów, w tym 88,6% z nich dopisało, że nie posiada żadnej wiedzy na ten temat, 2,5% – że kierowało się w odpowiedzi na swoją intuicją, 1,3% przyznało, że udzielało odpowiedzi drogą dedukcji, zaś 7,6% respondentów stwierdziło, że wypełniana ankieta także była dla nich źródłem informacji o PW (p < 0,05). Studenci mieli ponadto zdecydować, czy chcieliby pogłębić swoją wiedzę na temat zabiegu PW. Za uzupełnieniem wiedzy opowiedziało się 53% (p > 0,05), 18% nie czuło takiej potrzeby, a 29% miało dylemat, jakiej odpowiedzi udzielić. Następne pytanie dawało ankietowanym możliwość wskazania zajęć, w ramach których chcieliby pogłębić swoją wiedzę na temat PW. W ramach zajęć na studiach takie informacje chciałoby zdobyć 48% respondentów, 12% chciałoby uczestniczyć w szkoleniach lub kursach o danej tematyce, a 7% – w warsztatach. Spośród 1,5% badanych, którzy wybrali wariant „inne”, część wskazała np. formę praktyk. Aż 31,5% ankietowanych miała problem z jednoznaczną odpowiedzią na to pytanie. Ostatnie pytanie kwestionariusza ankiety dotyczyło tego, z kim powinny odbywać się doszkalające zajęcia, o których mowa w poprzednim pytaniu. Najczęściej wskazywana osobą był lekarz radiolog (38%, p < 0,01). Magistra elektroradiologii widziało w tej roli 21,5% studentów, a 5% ankietowanych zaznaczyło, że takie zajęcia może prowadzić każdy lekarz. Odpowiedź „nie wiem” została wybrana przez 30% badanych, a 5,5% respondentów zaznaczyło wariant „inne”, w ramach którego wskazali na takie specjalizacje lekarskie, jak neurochirurg, neurolog lub ortopeda.

Omówienie Przezskórna wertebroplastyka jest zabiegiem bezpiecznym i mało inwazyjnym, o czym świadczą doniesienia wielu autorów [6–17]. W przeprowadzonym badaniu słyszało o niej jednak zaledwie 27% studentów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Zabieg PW najczęściej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, co jest dużą zaletą, ponieważ większość pacjentów to osoby starsze, często z obciążeniami zdrowotnymi, w tym z osteoporozą, która u osób po 50. roku życia dotyka 30% kobiet i 8% mężczyzn [6–18]. Choroba rozpoznawana jest u obu płci, ale prawie dwukrotnie częściej dotyczy kobiet, stąd najczęstszymi jej formami (ok. 90% przypadków) jest osteoporoza starcza oraz postmenopauzalna [17]. Życiowe ryzyko wystąpienia złamania kompresyjnego szacuje się u kobiet na ok. 40%, zaś u mężczyzn na 20% [17]. W konsekwencji urazów kręgosłupa, osteoporozy oraz w przebiegu nowotworów osteolitycznych często dochodzi do kompresyjnych złamań trzonów kręgosłupa [17]. Uważa się, że złamania pochodzenia osteoporotycznego są jedną z najczęściej występujących przyczyn przewlekłego bólu kręgosłupa u osób w podeszłym wieku, szczególnie gdy dołączają do już istniejącej choroby zwyrodnieniowej. Szacuje się, że stanowią one ok. 40–70% przyczyn miejscowego bólu kręgosłupa [19]. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 3000 nowych złamań kręgosłupa, w tym na 1000 osób ze złamaniem kręgosłupa doznaje go 1,45 kobiet i 0,70 mężczyzn. Dotyczą one ok. 23% kobiet po 50. roku życia i ok. 80% po 70. roku życia [19]. Kolejną przyczyną złamań kompresyjnych kręgosłupa są urazy spotykane znacznie rzadziej niż urazy kończyn lub czaszki. Stwierdzono m.in., że liczba urazów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego wynosi ok. 1000 rocznie, w tym połowa dotyczy szyjnego odcinka kręgosłupa. Najrzadszą przyczyną złamań kompresyjnych trzonów są procesy osteolityczne i naczyniaki [17]. W opinii badanych studentów główną przyczyną złamania trzonów kręgowych są wypadki komunikacyjne (77%), upadki z wysokości (67,5%) i osteoporoza (65,5%). W celu redukcji bólu odczuwanego przez pacjenta i poprawy jego sprawności fizycznej oraz jakości życia w powyższych przypadkach w stosuje się zabieg PW [6–18]. W przeprowadzonym badaniu studenci za główny cel PW uznawali najczęściej chęć poprawy jakości życia pacjenta (49,5%), zatrzymanie procesu deformacji kręgosłupa (46%), jego stabilizację (43,5%) oraz zniesienie dolegliwości bólowych (42%). Zabieg PW pozwala na uniknięcie otwartej operacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa [6–18]. Stosowany jest w leczeniu złamań patologicznych trzonów kręgowych (np. w wyniku osteoporozy), w przypadku przepuklin kręgosłupa, naczyniaków i przerzutów nowotworów z innych narządów do kręgosłupa [6–19]. Respondenci za wskazania do PW uznali przede wszystkim złamania trzonów kręgów powstałe w wyniku wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości (58,5%) oraz złamania trzonów kręgowych będące konsekwencją osteoporozy (54%). Wszystkich prawidłowych odpowiedzi udzieliło 17,5% ankietowanych. Niespełna połowa badanych za przeciwwskazanie do przeprowadzenia zabiegu (49%) uznała ciążę, a od 30,5% do 34,5% – zupełną utratę

wysokości trzonu, infekcje, ucisk na rdzeń kręgowy oraz brak dostępu do trzonu kręgu. Odpowiedzi „nie wiem” udzieliło 35,5% ankietowanych. Przezskórna wertebroplastyka jest przeprowadzana na sali operacyjnej, w warunkach aseptycznych. Polega na wypełnieniu uszkodzonego trzonu kręgowego cementem kostnym zmieszanym z niewielką ilością środka kontrastującego za pomocą specjalnej igły wprowadzonej przeznasadowo do trzonu, po uprzednim znieczuleniu i nacięciu skóry pacjenta [6–19]. Do przeprowadzenia zabiegu niezbędny jest udział anestezjologa [6–19]. W opinii największej grupy badanych (53,5%) zabieg PW polega na wstrzyknięciu cementu kostnego do trzonu kręgu, a następnie wprowadzeniu igły do trzonu kręgu (37%). Do niewiedzy przyznało się 35,5% badanych. Zdaniem studentów do wykonania zabiegu niezbędny jest cement kostny (55%), zestaw odpowiednich igieł (54%), stół radiologiczny (43%) i aparat rentgenowski z ramieniem typu C (42%). Jeżeli nie wystąpiły powikłania pozabiegowe, hospitalizacja pacjenta po PW jest dość krótka, ponieważ specyfika zabiegu gwarantuje brak potrzeby korzystania z długotrwałej i intensywnej opieki medycznej [6–19]. Bezpieczeństwo PW potwierdzają bardzo nieliczne udokumentowane przypadki wystąpienia wczesnych powikłań (1–4%) oraz powikłań infekcyjnych (0,5%) [6–19]. W literaturze przedmiotu częstość wypływu cementu oceniana jest od co najmniej 5% do nawet 70% wypływów przy zmianach metastatycznych [6]. W opinii 30% respondentów PW jest zabiegiem mało inwazyjnym. Za jej zalety respondenci uznali poprawę sprawności fizycznej pacjenta (53,5%) oraz redukcję bólu (52,5%). Brak wiedzy na ten temat wykazało 34% studentów. Z kolei za główne wady zabiegu badani uznali wzrost częstości złamań kręgów znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie wcześniej zacementowanych trzonów oraz dawkę promieniowania jonizującego (odpowiednio 28% i 27,5%). Wymieniając powikłania zabiegu, blisko połowa studentów wskazała wyciek cementu kostnego poza trzon kręgu, podrażnienie korzeni nerwowych (45,5%) oraz infekcje i krwiaki w miejscu wkłucia (43%); 37,5% nie znało odpowiedzi na to pytanie. Odmianą PW jest balonowa kyfoplastyka [20–23]. Obie techniki są do siebie bardzo podobne, mało inwazyjne, dobrze tolerowane i bardzo skuteczne [20–23]. Wielką zaletą kyfoplastyki jest odtwarzanie anatomicznego kształtu złamanego trzonu kręgu. Dopiero później do jego wnętrza wstrzykiwany jest cement kostny [13, 14, 17, 20–24]. O kyfoplastyce słyszało 17% badanych, a 66% przyznało, że nie zna różnic między tymi dwoma zabiegami. Ci, którzy posiadają wiedzę na ten temat, za najważniejszą różnicę pomiędzy PW a balonową kyfoplastyką uznali fakt, że podczas zabiegu kyfoplastyki lekarz najpierw częściowo przywraca wysokość kręgu, a dopiero potem wstrzykuje cement i stabilizuje trzon.

127

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Swój poziom wiedzy na temat PW większość (63,5%) badanych oceniła jako niski, a jako źródło informacji na ten temat wskazała studia (41,5%). Jednocześnie swoją wiedzę chciałoby poszerzyć 53% badanych, głównie w ramach zajęć na studiach (48%), szkoleń, kursów i warsztatów (19%), prowadzonych przede wszystkim przez lekarza radiologa (38%) lub magistra elektroradiologii (21,5%). Ponieważ brak jest publikacji innych autorów dotyczących wiedzy na temat PW, porównanie wyników uzyskanych w naszym badaniu z innymi wynikami było niemożliwe. Analiza zebranych danych wskazuje, że zdecydowana większość studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku nie posiada szerszej wiedzy na temat zabiegu PW. Większość badanych zadeklarowała chęć jej pogłębienia w ramach zajęć na studiach lub szkoleń prowadzonych przez lekarza ze specjalizacją z radiologii lub przez magistra elektroradiologii.

Wnioski Większość ankietowanych w ogóle nie słyszała o zabiegu PW oraz o balonowej kyfoplastyce. Respondenci w większości oceniali swój poziom wiedzy jako niski, a ci, którzy udzielali poprawnych odpowiedzi, uznawali go za średni. Większość chciałaby pogłębić swoją wiedzę na temat PW, głównie w ramach zajęć na studiach oraz szkoleń prowadzonych przez lekarza radiologa lub magistra elektroradiologii.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Lorenc R, Głuszko P, Franek E i wsp. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2017. Endokrynol Pol 2009; 68 (Supl. A): A1-A18. 2. Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M i wsp. EU Review Panel of IOF. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos 2013; 8: 137, 3. Czerwiński E, Boczoń K, Kumorek A. Epidemiologia złamań osteoporotycznych. Post Nauk Med 2012; 3: 206-212. 4. Ström O, Borgström F, Kanis J i wsp. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU. Arch Osteoporos 2011; 6: 59-155. 5. Drozdowska B. Złamania osteoporotyczne. Endokrynol Pol 2009; 60: 498-502. 6. Wądek T, Nobis A, Paściak M, Olszewski T. Powikłania przezskórnej wertebroplastyki cementowej. JOTR 2011; 1: 32-36. 7. Przybyłko N, Kocur D, Sordyl R i wsp. Wertebroplastyka w złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów – przegląd piśmiennictwa. Ann Acad Med Siles 2014; 68: 375-379. 8. Zawadzki M, Walecki J, Kordecki K i wsp. Radiologia interwencyjna: wertebroplastyka i kyfoplastyka. Acta Bio-Opt Inform Med 2009; 15: 70-72. 9. Sulewski A, Nowakowski A. Skuteczność wertebroplastyki w leczeniu złamań kręgów osteoporotycznych. Chir Narz Ruchu 2010; 75: 271-276. 10. Chantsoulis M, Patrzyk R, Skrzek A i wsp. Kompleksowe postępowanie terapeutyczne w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych – metodą dotrzonowych iniekcji cementu akrylowego (PMMA) – z odbar-

128

czeniem elementów nerwowych kanału kręgowego. Fizjoterapia 2009; 17: 26-35. 11. Derenda M. Możliwości zaopatrzenia chirurgicznego osteoporotycznych złamań kręgosłupa. Forum Med Rodz 2016; 10: 129-134. 12. Radek A, Radek M. Postępy w neurochirurgii. Post Nauk Med 2012; 1: 49-52. 13. Grabarek E, Gwizdała W, Łaganowski P. i wsp. Złamania kompresyjne trzonów kręgów u chorych w podeszłym wieku jako przyczyna zespołów bólowych – taktyka postępowania diagnostycznego i leczniczego. Kwart Ortop 2009; 4: 386-399. 14. Ząbek M, Dzierzęcki SM, Zaczyński A. Zastosowanie przezskórnej kyfoplastyki balonowej w leczeniu złamań kompresyjnych trzonów kręgowych w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa. Fam Med Primary Care Rev 2010; 12: 873-875. 15. Zapałowicz K, Wojdan M, Zieliński KW, Snopkowska-Wiaderna D. The use of calcium phosphate cement in vertebroplasty of the base of odontoid process. Neurol Neuroch Pol 2013; 47: 590-594. 16. Gasik R, Kubaszewski Ł, Mihułka S. Leczenie złamań kości krzyżowej za pomocą cementu kostnego u pacjentów z osteoporozą. Reumatologia 2013; 51: 293-297. 17. Kotwica Z, Saracen A (red.). Wertebroplastyka. Zachodniopomorski Szpital Specjalistyczny „MEDICAM”, Gryfice 2009. 18. Czerwiński E. Osteoporoza – choroba milionów złamań. Krakowskie Centrum Medyczne, Kraków 2011. 19. Siedlecki Z, Główczewska J, Śniegocki M i wsp. Ocena leczenia neurochirurgicznego chorych geriatrycznych z powodu silnych zespołów bólowych kręgosłupa na tle choroby zwyrodnieniowej i złamań kompresyjnych kręgów. Gerontol Pol 2015; 3: 101-106. 20. Maciejczuk A. Osteoporoza. Program edukacyjny pod patronatem Wielodyscyplinowego Forum Osteoporotycznego. Med Prakt 2010; 12: 125129. 21. Jurczyszyn A, Czepko R, Banach M i wsp. Percutaneous Vertebroplasty of Pathological Vertebral Compression Fractures Secondary to Multiple Myeloma – Medium-Term and Long-Term Assessment of Pain Relief and Quality of Life. Adv Clin Exp Med 2015; 24: 651-656. 22. Jurczyszyn A, Grosicki S, Czerniuk MR i wsp. Postępowanie w chorobie kostnej związanej ze szpiczakiem mnogim. Przegl Lek 2013; 70: 1-8. 23. Terlikiewicz J, Makarewicz R. Ból kostny u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Med Pal Prakt 2008; 2: 1-8. 24. Nowak R, Barczyński A, Miecznikowski W i wsp. Transpedicular short-segment stabilization of thoracic and lumbag spine fractures with transepiphyseal reposition and vertebroplasty using lyophilized bone or bone substitute. Preliminary report. JOTR 2010; 1: 78-86.

Sprawozdanie z VI Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Paulina Mościcka Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 3: 129–130

W dniach 7 i 8 czerwca 2018 r. wybitni polscy specjaliści w dziedzinie opieki nad chorym chirurgicznym i angiologicznym zebrali się w Hotelu City na VI Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego. Organizatorem spotkania było Wydawnictwo Termedia, zaś partnerstwo merytoryczne i nadzór naukowy nad wydarzeniem objęły Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy i oczywiście Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego (PTPA). Patronat honorowy nad konferencją objęli Jego Magnificencja Rektor Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu prof. dr hab. Andrzej Tretyn oraz Jej Magnificencja Prorektor ds. Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu prof. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-Sypniewska, Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska i Jego Ekscelencja Ksiądz Biskup Jan Tyrawa. Choć od pierwszej konferencji zorganizowanej przez PTPA upłynęło już 10 lat, spotkania odbywają się cyklicznie co dwa lata i nadal cieszą się ogromnym zainteresowaniem środowiska medycznego. W salach konferencyjnych hotelu zgromadziło się ok. 300 gości z całej Polski, wśród których znalazły się wielkie osobistości ze świata nauki, a także pielęgniarki, lekarze, fizjoterapeuci, dietetycy i studenci. Uroczystego otwarcia konferencji dokonały prof. dr hab. n. med. Maria Szewczyk, Przewodnicząca Komitetu Naukowego, Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego, Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Operacyjnego, oraz Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik. Pani profesor z ogromną radością przywitała licznie przybyłych gości, członków Komitetu Honorowego i Komitetu Naukowego, członków i sympatyków Towarzystwa oraz wszystkich zebranych.

Wśród gości honorowych znaleźli się m.in. przedstawiciele władz Collegium Medicum: prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska, Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Onkologicznego dr n. med. Anna Koper, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Maria Jolanta Królak wraz z wicedyrektor mgr Beatą Szlendak oraz dyrektorzy szpitali uniwersyteckich i dyrektorzy ds. pielęgniarstwa szpitali uniwersyteckich. Wykład inauguracyjny na temat stresu okołooperacyjnego przedstawiła prof. dr hab. n. med. Alina Borkowska. Uroczyste otwarcie konferencji zakończyło się przepięknym koncertem Państwowego Zespołu Szkół Muzycznych im. Artura Rubinsteina w Bydgoszczy, któremu przewodniczył prof. Wojciech Pospiech. Podczas pięciu sesji przedstawionych zostało 35 prac, z czego większość miała charakter oryginalny. Pierwszej sesji, zatytułowanej „Zaawansowana praktyka pielęgniarska na oddziałach zabiegowych”, przewodniczyli prof. Alina Borkowska, dr hab. n. o zdr. Dorota Kozieł, dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik oraz mgr Sara Rossa. W sesji zaprezentowanych zostało pięć prac. Następnie, podczas tradycyjnej przerwy na kawę, uczestnicy mieli możliwość przywitania się, a także wymiany doświadczeń. Druga sesja nosiła tytuł „Żywienie chorych w chirurgii”, a za stołem prezydialnym zasiedli prof. dr hab. n. hum. Roman Ossowski, dr hab. n. med. Zbigniew Banaszkiewicz, dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska oraz dr n. o zdr. Paulina Mościcka. W czasie sesji przedstawiono cztery bardzo interesujące prace. Kolejnym punktem programu były warsztaty zatytułowane „Opieka nad pacjentem chirurgicznym. Jak? Co? I dlaczego?”, w ramach których zaprezentowano nowoczesne rozwiązania dla gojących się ran. Po zakończeniu wszyscy uczestnicy zostali zaproszeni na uroczystą kolację. Drugi dzień konferencji rozpoczął się warsztatami, podczas których zwrócono uwagę na istotne znaczenie włączenia do terapii leczenia ran preparatów odżywczych. Zaprezentowano też nowy rodzaj opatrunków wspomagających proces gojenia trudno gojących się ran.

129

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Fot. 1. Profesor Maria Szewczyk wita przybyłych gości

Fot. 2. Profesor Maria Szewczyk oraz dr Justyna Cwajda-Białasik podczas uroczystego otwarcia konferencji

Trzeciej sesji, zatytułowanej „Interdyscyplinarna opieka w chirurgii ogólnej, onkologicznej i naczyniowej. Część I”, przewodniczyli prof. Maria Szewczyk, prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień oraz dr n. med. Anna Spannbauer. Prelegenci przedstawili w jej ramach osiem interesujących prac. Doniesienia dotyczyły m.in.: najnowszych metod leczenia tętniaków aorty brzusznej i piersiowej, a także występowania zakażeń w chirurgii oraz jakości życia chorych po zabiegach z powodu raka jelita grubego. Po przerwie na kawę i burzliwych dyskusjach w kuluarach rozpoczęto czwartą sesję, zatytułowaną „Rany przewlekłe”, której przewodniczyli prof. Maria Szewczyk, prof. dr hab. n. med. Leszek Kubisz, dr Paulina Mościcka i mgr Izabela Kuberka. Podczas sesji zaprezentowanych zostało sześć prac, które dotyczyły m.in.: najnowszych doniesień w postępowaniu miejscowym z raną przewlekłą i nowych możliwości diagnostycznych w leczeniu ran przewlekłych.

Ostatnia, piąta sesja rozpoczęła się po obiedzie i mimo późnej pory oraz wysokiej temperatury powietrza na zewnątrz cieszyła się dużym zainteresowaniem. Tym razem za stołem prezydialnym zasiedli: dr n. o zdr. Aleksandra Popow, dr n. o zdr. Elżbieta Kozłowska, dr n. o kult. fiz. Tomasz Ridan i dr n. med. Paweł Wasilewski. Ostatnie godziny poświęcone były drugiej części tematu: „Interdyscyplinarna opieka w chirurgii ogólnej, onkologicznej i naczyniowej”. Przedstawiono dziewięć prac, które dotyczyły m.in.: profilaktyki zakażeń szpitalnych i znaczenia higieny rąk, utrzymania normotermii u chorych poddawanych operacjom, a także czynników stresogennych u pielęgniarek. Na zakończenie prof. Maria Szewczyk podsumowała konferencję, dziękując wszystkim przybyłym gościom za obecność, prelegentom za wysoki poziom merytoryczny wykładów, a partnerom za wsparcie i pomoc w organizacji wydarzenia.

130

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2018

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

131

pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego Wydanie II uaktualnione

Format: B5 | Liczba stron: 448 | Oprawa miękka | ISBN: 978-83-7988-049-2 | Rok wydania: 2017 Książka wydawnictwa Termedia to wyjątkowe, interdyscyplinarne dzieło poświęcone problemom stomii. Autorzy – lekarze chirurdzy, urolodzy, gastroenterolodzy, lekarze rodzinni, psycholodzy kliniczni, pielęgniarki stomijne oraz pacjenci zorganizowani w POL-ILKO – tworzą zespół o najwyższych kompetencjach, upoważniających do pisania na tematy związane ze stomią. Kompleksowa opieka nad pacjentem ze stomią to temat niezwykle ważny i wciąż aktualny. Obecnie przetoki stanowią jeden z etapów leczenia lub są wytwarzane celowo dla ratowania życia. W książce Czytelnik znajdzie m.in. zagadnienia dotyczące: wskazań do wyłonienia stomii, technik chirurgicznych i wykonywania stomii, zaopatrzenia sprzętowego, opieki pooperacyjnej i pielęgnacji, powikłań wczesnych i późnych.

W W W. T E R M E D I A . P L