Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019 by Termedia sp. z o.o.

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Rana z martwicą rozpływną

ACTIVE ACTIVE DEFENSE DEFENSE

NIE

Rana głęboka z martwicą rozpływną

5 x 40 cm

6 x 6 cm 10 x 10 cm 15 x 15 cm 15 x 20 cm

ROZMIARY

PRODUKTY

8 x 8 cm 10 x 10 cm 13 x 13 cm 15 x 20 cm 20 x 20 cm (sacrum)

10 x 10 cm 15 x 20 cm 12 x 19 cm (heel)

10 x 12 cm 15 x 20 cm 20 x 30 cm

ROZMIARY

- super absorpcyjna pianka z silikonowym przylepcem wskazana na rany z dużym wysiękiem

- pianka wskazana na rany ze średnim lub dużym wysiękiem

- opatrunek kontaktowy wskazany na rany z małym wysiękiem

Zespół stopy cukrzycowej

- wodoodporny (przy krótkim kontakcie z wodą)

- można stosować w ranach głębokich

- hemostatyczny

- można ciąć

- na każdą ranę (bez względu na ilość wysięku)

- na rany ze średnim wysiękiem

- na rany z małym wysiękiem

lub

Po ustąpieniu objawów zakażenia miejscowego zalecane jest kontynuowanie leczenia za pomocą opatrunków UrgoTul

10 x 12 cm 15 x 20 cm

6 x 6 cm 10 x 10 cm 15 x 20 cm

ROZMIARY

Przy ranach z dużym wysiękiem zalecany jest opatrunek wtórny:

PRODUKTY

Oparzenie

- opatrunek kontaktowy zbudowany z macierzy gojącej TLC-Ag zwalczający szerokie spektrum zakażeń bakteryjnych w ranie

ZWALCZAJĄ MIEJSCOWĄ INFEKCJĘ

Odleżyna

- antybiofilmowy opatrunek ze srebrem z kompleksowym działaniem oczyszczającym zbudowany z macierzy gojącej TLC-Ag i włókien poliabsorbentu (poliakrylanu)

Owrzodzenie kończyn dolnych

TAK

Referencje: 1. Dowsett i Ayello, 2004. 2. Percival SL, Suleman L. Slough and biofilm: removal of barriers to wound healing by desloughing. Journal of Wound Care. 2015 Nov;24(11 ):498, 500-3, 506-10. 3.Desroche N., Dropet C., Janod R, Guzzo J., Antibacterial properties and reduction of MRSA biofilm with a dressing combining polyabsorbent fibres and a silver matrix. J Wound Care, Vol 25, No 10, October 2016. 4. Dalac S., Sigal L, Addala A., i wsp. Clinical evaluation of a dressing with poly absorbent fibres and a silver matrix for managing chronic wounds at risk of infection: a non comparative trial. J Wound Care, Vol 25, No 9, September 2016

Gdy rana zostanie oczyszczona zalecane jest kontynuowanie leczenia za pomocą opatrunków UrgoTul

PRODUKTY

Przy ranach z dużym wysiękiem zalecany jest opatrunek wtórny: lub

- taśma zbudowana z włókien poliabsorbentu (poliakrylanu)

- opatrunek zbudowany z włókien poliabsorbentu (poliakrylanu) i macierzy gojącej TLC

Rana w fazie naskórkowania

STYMULUJĄ PROCES LECZENIA RANY

TAK

RANA Z RYZYKIEM WYSTĄPIENIA LUB OBJAWAMI MIEJSCOWEJ INFEKCJI

Rana w fazie ziarninowania

RANA OCZYSZCZONA

NIE

OWRZODZENIA KOŃCZYN DOLNYCH, ODLEŻYNY, ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ, OPARZENIA

PROTOKÓŁ LECZENIA RAN URGO MEDICAL

KOMPLEKSOWE DZIAŁANIE OCZYSZCZAJĄCE (usuwa z rany martwicę rozpływną, wysięk i obumarłe tkanki)

RESTORE RESTORE & HEAL & HEAL

UrgoMedical/MIX/PL/2018/06

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach

Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

™ Negative Pressure Wound Therapy System

Technologia ® Hydrofiber nas wyróżnia

Technologia Hydrofiber®, której ufasz, w połączeniu ze wspierającym gojenie NPWT nawet przez 30 dni. • Opatrunki w interaktywnej technologii Hydrofiber®, przekształcają się żel w kontakcie z wysiękiem, zamykają go wraz z bakteriami w strukturze opatrunku1,2, tworząc wilgotne środowisko dla gojenia rany.3 • Jednorazowa pompa Avelle™ przeznaczona dla jednego pacjenta, z czasem działania do 30 dni* wytwarza stałe podciśnienie o wartości 80mmHg (±20 mmHg) w obrębie łożyska rany. Doświadcz korzyści z połączenia NPWT z technologią Hydrofiber® i zobacz, w jaki sposób system do podciśnieniowej terapii AvelleTM może poprawić opiekę nad pacjentem.

www.convatec.pl, www.avelle.pl POWERED BY

Terapia podciśnieniowa *Podczas terapii może być niezbędna wymiana baterii. Assessment of the in-vitro properties Avelle™ Negative Pressure Wound Therapy Dressing. WHRI4520 MS128. Data on file. 2015. ConvaTec. 2. HFM-2015-017. Data on file. 2015. ConvaTec Inc 3. Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WYJ. Moisture balance: optimising the wound-dressing interface. J Wound Care. 2003; 12:125-128. Avelle is a trademark of ConvaTec Inc. ©2019 ConvaTec Inc. AP-019824-MM

Spis treści Wybrane metody leczenia ran przewlekłych

Selected methods of treatment of chronic wounds Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk

Zastosowanie skali C-HOBIC w ocenie gotowości do wypisu pacjentów kliniki chirurgii plastycznej – doniesienie wstępne

Using C-HOBIC data in the assessment of readiness for discharge of patients of the clinic of plastic surgery – a preliminary report Weronika Kiłoczko, Hanna Grabowska

Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat zasad żywienia dojelitowego przez gastrostomię 19 Knowledge of the percutaneous endoscopic gastrostomy among nurses Aneta M. Bronka

Rola wsparcia w zmaganiu się z syndromem wypalenia zawodowego w grupie pielęgniarek onkologicznych

The role of support in struggling with burnout syndrome in a group of oncology nurses Krystyna Kurowska, Aleksandra Klatt

Ocena poziomu przystosowania psychicznego do życia z rakiem tarczycy – część pierwsza 38 Assessment of the level of mental adjustment to life with thyroid cancer – part one Jolanta A. Glińska, Małgorzata Marchlewska, Łukasz Dziki, Beata Kunikowska, Adam Dziki

Poziom akceptacji choroby a jakość życia pacjentów z rakiem tarczycy – część druga

The level of acceptance of the disease and the quality of life of patients with thyroid cancer – part two Jolanta A. Glińska, Małgorzata Marchlewska, Łukasz Dziki, Adam Dziki, Beata Kunikowska

Indeks prac opublikowanych w 2018 r.

Indeks autorów prac opublikowanych w 2018 r.

Nowość!

Doskonałe dopasowanie. Za każdym razem.

Opatrunek piankowy z warstwą silikonową Biatain Silicone wykorzystuje technologię 3DFit. Innowacyjne rozwiązanie umożliwia wypełnienie łożyska rany, redukcję martwej przestrzeni i zapobiega gromadzeniu wysięku. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko leczenia ran.

Biatain Silicone rozmiar (cm)

numer katalogowy

17,5 x 17,5

334 383

12,5 x 12,5

334 363

10 x 10

334 353

7,5 x 7,5

334 343

Logo Coloplast jest zastrzeżonym znakiem towarowym stanowiącym własność Coloplast A/S. © 03/2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Coloplast Sp. z o.o., ul. Inﬂancka 4, 00-189 Warszawa

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wybrane metody leczenia ran przewlekłych Selected methods of treatment of chronic wounds

Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 1: 1–11 Praca wpłynęła: 29.11.2018; przyjęto do druku: 15.12.2018 Adres do korespondencji: Justyna Cwajda-Białasik, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: jcwajda@wp.pl

Streszczenie

Summary

Postępowanie miejscowe w przypadku ran przewlekłych powinno przebiegać zgodnie z wytycznymi ekspertów i opierac się na dowodach naukowych. Obecnie rekomenduje się stosowanie strategii TIME w celu optymalizacji procesu gojenia. Dostępnych jest coraz więcej możliwości i metod terapii wspomagających proces gojenia. Celem niniejszej pracy był przegląd wybranych sposobów leczenia ran. Omówiono m.in. biochirurgię z użyciem larw czerwi, terapię podciśnieniem, oczyszczanie ultradźwiękowe, terapię hiperbaryczną, ozonoterapię i elektrostymulację wysokonapięciową.

When it comes to chronic wounds, local treatment should proceed pursuant to experts’ guidelines and be based on scientific research. Currently, the recommendation is to proceed with a local treatment in accordance with the TIME strategy, making use of all possibilities, with the aim of optimising the healing process. New methods of healing have appeared on the market. The aim of this text is to review selected methods of wound healing. Among others discussed were: Lucilia sericata biosurgery, negative pressure wound therapy, ultrasonic-assisted wound debridement, hyperbaric oxygen therapy, ozone therapy, and high-voltage stimulation.

Słowa kluczowe: leczenie ran przewlekłych, strategia TIME, terapia podciśnieniowa, sonoterapia.

Wstęp Postępowanie miejscowe w przypadku ran przewlekłych powinno przebiegać zgodnie z wytycznymi ekspertów i opierać się na dowodach naukowych oraz danych pochodzących z wieloośrodkowych, randomizowanych badań i przeglądów. Polskie i Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (European Wound Management Association – EWMA) od lat rekomenduje stosowanie nowoczesnych strategii, w tym TIME, odwołujących się do specyficznej patofizjologii ran przewlekłych [1–7]. Podejście TIME polega na celowych i przemyślanych interwencjach, skupiających się na aktualnych potrzebach i warunkach mikrośrodowiska rany. Jego głównym założeniem jest optymalizacja zaburzonych warunków biochemicznych, fizycznych i mikrobiologicznych poprzez usuwanie barier i leczenie zaburzeń przyczyniających się do braku postępów gojenia. Interwencje zewnętrzne podejmowane w trakcie terapii

Key words: wound healing, strategy TIME, negative pressure wound therapy, ultrasonic-assisted wound debridement.

mają stymulować lub zastąpić naturalne mechanizmy gojenia rany w okresie ich niewydolności (wynikającej z przewlekłego charakteru) i ułatwiać proces zamykania rany. W praktyce strategia TIME obejmuje [1, 7]: • T – opracowanie tkanek (tissue debridement), • I – kontrolę infekcji i zapalenia (infection and inflammation control), • M – zapewnienie równowagi wilgoci (moisture balance), • E – uzdrowienie brzegów rany, pobudzenie naskórkowania (edge, epidermization stimulation). Podejście TIME jest zgodne z innymi rekomendowanymi schematami postępowania, m.in. WAR (wounds at risk) czy BBWC (biofilm based wound care), które pojawiły się w odpowiedzi na zagrożenia mikrobiologiczne związane z raną przewlekłą [1, 5, 6]. Wymienione strategie systematyzują sposoby oceny stanu rany i pomagają w doborze optymalnych metod postępowania. Uściślają one również ważne definicje i terminy, których

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

rozumienie jest kluczowe w podejmowaniu właściwych decyzji i efektywnym postępowaniu z raną. Strategia WAR kładzie nacisk na uzasadnione stosowanie preparatów przeciwdrobnoustrojowych, takich jak lawaseptyki, antyseptyki i opatrunki. Ułatwia ocenę ryzyka wystąpienia infekcji i podjęcie decyzji o wdrożeniu miejscowej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Jest to narzędzie oceny parametrycznej, w którym punkty przyznawane są za konkretne czynniki ryzyka. Jak pokazano w tabeli 1, ich suma określa poziom zagrożenia infekcją [5]. Z kolei strategia BBWC zwraca uwagę na występowanie bakterii w formie biofilmowej. Wykazano, że występują one we wszystkich typach ran przewlekłych: owrzodzeniach goleni, odleżynach, oparzeniach i owrzodzeniach stopy cukrzycowej [8]. Biofilm jest zorganizowaną strukturą drobnoustrojów przylegających do podłoża i otoczonych warstwą zewnątrzkomórkowego śluzu, który chroni je przed niesprzyjającymi warunkami środowiska, w tym: niekorzystnym pH, temperaturą, promieniowaniem, środkami przeciwdrobnoustrojowymi (także antybiotykami) oraz układem immunologicznym gospodarza. Biofilm jest nawet 1000 razy bardziej odporny na działanie antybiotyków niż bakterie w formie planktonicznej [5]. W celu przywrócenia równowagi mikrobiologicznej i biochemicznej w ranie przewlekłej opracowano algorytm postępowania uwzględniający ww. strategie. Obejmuje on kolejno: częste i agresywne opracowanie rany (tzw. debridement) odsłaniające żywe, krwawiące tkanki, lawaseptykę i hydroterapię w celu fizycznego wypłukania zanieczyszczeń z rany, uzasadnioną antyseptykę w celu zabicia drobnoustrojów oraz optymalny opatrunek kompatybilny z zastosowanym antyseptykiem (np. oczyszczający, sekwestrujący lub – jeśli rana tego wymaga – przeciwdrobnoustrojowy) [5, 6]. Ze względu na trudność, jaką sprawia leczenie ran przewlekłych, na rynku pojawia się coraz więcej możliwości i metod terapii wspomagających proces gojenia. Poniżej dokonano przeglądu wybranych sposobów leczenia ran. Należy je wdrażać po lub równolegle do terapii przyczynowej, która gwarantuje pełne i trwałe wyleczenie. Żadna z wymienionych metod nie może być stosowana w monoterapii, a jedynie jako uzupełnienie terapii podstawowej.

Terapia podciśnieniowa Terapia podciśnieniowa (negative pressure wound therapy – NPWT) wykorzystuje kontrolowane podciśnienie (tj. ciśnienie o wartości niższej niż ciśnienie atmosferyczne) wytwarzane na powierzchni rany w celu poprawy gojenia. Dno rany wypełnia się porowatym materiałem (opatrunkiem w postaci gąbki czy pianki) zabezpieczającym tkanki przed bezpośredniem działaniem siły ssącej i hermetycznie pokrywa szczelną, sa-

moprzylepną folią poliuretanową (stąd często używane w odniesieniu do terapii określenie vacuum sealing). Dzięki przemieszczaniu cząsteczek gazu przy użyciu siły ssącej, generowanej z centralnego szpitalnego systemu próżniowego lub przez urządzenie zewnętrzne, zostaje wytworzone podciśnienie. Źródło ssania jest połączone za pomocą portu z drenem wyprowadzonym z opatrunku. W ten sposób powstaje półokluzyjne środowisko sprzyjające gojeniu rany [9, 10].

Opis metody Przed zastosowaniem NPWT i założeniem opatrunku podciśnieniowego zaleca się oczyszczenie rany z martwicy, strupa i powierzchownych zanieczyszczeń. Optymalną metodą jest opracowanie chirurgiczne. Na oczyszczoną ranę nakłada się gąbkę (poliuretanową lub poliwinylową) lub opatrunek z pianki dopasowany do wielkości rany, tak aby w całości wypełniał jej łożysko. Należy dokładnie dociąć zewnętrzne krawędzie gąbki, aby nie zachodziła na skórę. Zbyt duży rozmiar gąbki może powodować macerację zdrowej skóry i ryzyko powstania obszarów wilgotnej martwicy. Rolą gąbki jest równomierne rozprowadzenie ujemnego ciśnienia i uniemożliwienie przyssania drenu do powierzchni rany. Całość okleja się przezroczystą, półprzepuszczalną folią izolującą ranę od środowiska zewnętrznego. Tym samym stwarza się warunki do powstania próżni i wytworzenia podciśnienia. Folia powinna obejmować margines ok. 3–5 cm zdrowej skóry wokół rany. Dren (lub w przypadku płukania rany – dreny) wyprowadzony z opatrunku za pomocą specjalnego portu łączy się z urządzeniem ssącym (lub ssąco-płuczącym) i pojemnikiem zbierającym płyny usuwane z rany w trakcie terapii. Ciśnienie terapeutyczne dostosowuje się indywidualnie, uwzględniając m.in. typ użytego wypełnienia, intensywność produkowanego wysięku, charakterystykę rany. W większości ran rekomenduje się ciśnienie w granicach 80–125 mm Hg. Według wielu autorów optymalne ciśnienie powinno przyjmować średnią wartość ok. 120 mm Hg. W badaniach na modelach zwierzęcych i ludzkich stosowano podciśnienie w zakresie 25–400 mm Hg, a nawet do 500 mm Hg, ale najlepsze efekty (poprawę mikrokrążenia i aż kilkukrotny wzrost perfuzji) uzyskiwano przy ciśnieniu rzędu 125 mm Hg [9–12]. Szczególnie wrażliwe i tym samym wymagające niższych wartości podciśnienia są rany eksponujące naczynia żylne lub tętnicze podatne na krwawienie podczas manipulacji oraz niosące ryzyko powstania przetoki. Zwykle zaczyna się od wartości ok. 40–60 mm Hg i – w zależności od tolerancji – stopniowo zwiększa siłę ssania. Należy uwzględnić również indywidualny próg bólowy pacjenta. Zbyt wysokie ciśnienie na początku terapii może nasilać dolegliwości i zniechęcać chorych do współpracy, a nawet stać się przyczyną zaprzestania terapii.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 1. Skala WAR (wounds at risk – rany zagrożone infekcją) [30] Stopień ryzyka

Przykłady

WAR

• nabyte choroby immunosupresyjne (np. cukrzyca) • upośledzenia immunologiczne nabyte na skutek terapii (np. cyklosporynami, metotreksatem, glikokortykoidami lub przeciwciałami) • nowotwór lity • uogólnione zaburzenia hematologiczne • zaburzenia w gojeniu rany pooperacyjnej skutkujące (nieplanowanym) gojeniem wtórnym • rany potencjalnie ciężko skontaminowane (odbytu, genitaliów) • problemy higieniczne związane ze środowiskiem zawodowo-bytowym • wiek powyżej 80 lat • wczesny wiek pacjenta (wcześniaki, niemowlęta, małe dzieci) • rana niegojąca się dłużej niż rok • rozmiar rany przekraczający 10 cm2 • rany przewlekłe (niezależnie od etiologii) o głębokości > 1,5 cm • przedłużenie hospitalizacji > 3 tygodni

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 1 punkt ryzyka (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż jeden)

• ciężkie nabyte upośledzenie odporności (np. infekcja wirusem hiv) • ciężko skontaminowane rany ostre • ukąszenia, rany kłute, postrzelenia o głębokości 1,5–3,5 cm

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 2 punkty ryzyka (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż jeden)

III

• oparzenia obejmujące > 15% powierzchni ciała • rany pozostające w bezpośrednim kontakcie z organami lub strukturami funkcyjnymi organizmu (np. stawami) oraz rany zawierające ciało obce • ciężkie wrodzone upośledzenia odporności (np. agammaglobulinemia), • ukąszenia, rany kłute oraz postrzałowe głębsze niż 3,5 cm

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 3 punkty ryzyka (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż jeden)

Jeśli suma czynników ryzyka wynosi lub przekracza 3, rana jest uznawana za zagrożoną infekcją i należy podjąć stosowne działania terapeutyczne [30].

Opatrunki zmienia się średnio co 2–3 dni, ale nie rzadziej niż 2 razy w tygodniu, zależnie od stanu rany. Rany wykazujące cechy zakażenia mogą wymagać częstszej zmiany i kontroli, w niektórych przypadkach nawet jednodniowej przerwy pomiędzy cyklami NPWT. W nielicznych przypadkach stwierdzono miejscowe odczyny alergiczne objawiające się świądem lub wypryskiem kontaktowym, wymagające przerwania terapii. Zbiornik z wydzieliną należy obserwować codziennie, oceniając zarówno objętość, jak i charakter płynu [10–13].

Odmiany terapii ujemnym ciśnieniem Poza klasycznym NPWT istnieją również dodatkowe możliwości leczenia podciśnieniem [9, 11], m.in.: • terapia podciśnieniowa z wkraplaniem (NPWT with instillation – NPWTi) umożliwiająca wykonanie drenażu płuczącego lub zakraplania rany płynem, np. roztworem środka antyseptycznego lub soli fizjologicznej; dozowanie płynu odbywa się cyklicznie, a wszystkie parametry (objętość płynu, częstotliwość podaży, wartość podciśnienia) sterowane są komputerowo, • metoda terapii podciśnieniem przeznaczona do zaopatrzenia cięć chirurgicznych zamkniętych szwem (closed incision negative pressure therapy – ciNPT), stosowana w profilaktyce zakażenia miejsca operowanego, • jednorazowe, przenośne minisystemy do podciśnieniowego leczenia ran w warunkach domowych i ambulatoryjnych, zwykle o mniejszej pojemności zbior-

nika niż klasyczne urządzenia, dlatego przeznaczone do ran o małym i średnim wydzielaniu; w przeciwieństwie do terapii stacjonarnej nie wymagają czasowego unieruchomienia chorych w łóżku, pozwalają im na pełną aktywność (zbiornik na wydzielinę chory może nosić np. w kieszeni lub przypięty dyskretnie pod ubraniem).

Wskazania Główne wskazania do NPWT obejmują: • większość trudno gojących się ran przewlekłych i owrzodzeniowych (m.in. owrzodzenia podudzi żylne i tętniczo-żylne, owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej, odleżyny, inne rany przewlekłe), • powikłane rany pourazowe oraz pooperacyjne, • rany powierzchowne, w których opatrunek próżniowy pełni funkcję pomocniczą (np. miejsca pokryte przeszczepem skórnym). Obecnie NPWT stosuje się coraz częściej, rozszerzając wskazania nawet na te stany kliniczne, które wcześniej stanowiły przeciwwskazanie [9, 14, 15]. Poza leczeniem ran przewlekłych NPWT często stosuje się po operacjach, np. w kardiochirurgii, gdy doszło do rozejścia brzegów rany po sternotomii, po złamaniach otwartych i w przypadku trudno gojących się ran w ortopedii, a także w chirurgii naczyniowej/urazowej po amputacji kończyny. Terapia podciśnieniowa może wspomagać gojenie rany po laparotomii, kiedy powłoki brzuszne

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

nie pozwalają na szybkie zamknięcie jamy brzusznej. Istnieje możliwość stosowania opatrunku podciśnieniowego w leczeniu metodą „otwartego brzucha” (open abdomen), nawet ze współistniejącą stomią i przetoką jelitową (co jeszcze niedawno było bezwzględnym przeciwskazaniem do NPWT). Zastosowanie NPWT znacząco zmniejsza ryzyko egzogennej kontaminacji i stwarza korzystne warunki do oczyszczania otwartych przestrzeni jamy brzusznej. Pojawiły się również pojedyncze doniesienia na temat zastosowania NPWT w leczeniu martwiczego zapalenia jelit (NEC) oraz wytrzewienia u noworodków. Terapia podciśnieniowa znajduje ponadto zastosowanie w leczeniu martwiczego zapalenia powięzi. W kilku badaniach wykazano korzystny wpływ podciśnienia na gojenie ran pokrytych przeszczepem (oparzenia, owrzodzenia), z powodzeniem stosowano je też w ranach po otwartych urazach ortopedycznych [14].

Przeciwwskazania Przeciwwskazaniami do zastosowania NPWT są: • nowotwór lub podejrzenie nowotworowego charakteru rany, • zapalenie kości i szpiku kostnego (istnieje ryzyko translokacji bakterii z łożyska rany do tkanki kostnej i rozwoju posocznicy; zaleca się wykluczenie zapalenia kości, usunięcie nekrotycznych fragmentów i antybiotykoterapię), • odsłonięte naczynia krwionośne lub organy (przed zastosowaniem NPWT należy się upewnić, że wszystkie naczynia i organy są chronione przez powięź, tkankę lub inną barierę), • przetoki lub nieznana przyczyna powstania rany, przetoka niejelitowa, niezbadana przetoka organów lub jamy ciała, • rozległa martwica lub strup, masywne zakażenie (zaleca się chirurgiczne opracowanie rany przed zastosowaniem NPWT, a w przypadku zakażenia wdrożenie antybiotykoterapii ogólnej), • aktywne krwawienie z rany lub wysokie ryzyko krwawienia u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (zaleca się optymalizację leczenia zaburzeń układu krzepnięcia), • znaczne niedokrwienie tkanek rany.

Wyniki badań Celem NPWT jest utrzymanie równowagi fizykobiochemicznej i wytworzenie optymalnego, wilgotnego środowiska stymulującego gojenie rany. Wykazano, że NPWT stosowana w leczeniu ran przewlekłych: • sprzyjała redukcji nadmiernego wysięku i ograniczała negatywny wpływ m.in.: cytokin prozapalnych i proteinaz, w tym metaloproteinaz degradujących macierz pozakomórkową, • powodowała wzrost poziomu czynników proangio-

gennych: VEGF, FGF, PDGF oraz TGF-β stymulujących angiogenezę i proces ziarninowania, • sprzyjała efektywnemu mechanicznemu oczyszczaniu rany z nadmiaru wydzieliny i drobnych pozostałości tkanek; zmniejszała również kolonizację drobnoustrojów stanowiących czynnik zapalny i infekcyjny, • przyczyniała się do zmniejszenia obrzęku śródmiąższowego i ucisku wywieranego na naczynia mikrokrążenia, poprawiała miejscową perfuzję i dopływ tlenu do tkanek rany, • dzięki działaniu podciśnienia na gąbkę/piankę powodowała efekt „ściągania” brzegów i zamykania się rany, • stymulowała ziarninowanie w optymalnie wilgotnym środowisku (w kilku badaniach obserwowano wzrost ziarniny nawet nad tkanką bradytroficzną, taką jak ścięgna i kości). W badaniach oceniających skuteczność NPWT wykazano większą liczbę wygojeń, krótszy całkowity czas terapii, mniejszą liczbę nawrotów owrzodzeń po zakończeniu terapii oraz znacząco niższy wskaźnik amputacji. Wpływ innych mechanizmów niż w przypadku klasycznej NPWT stosowanej na rany otwarte i owrzodzenia zanotowano w ciNPT. Podkreśla się, że zastosowanie ciNPT poprawia spójność krawędzi rany, sprzyja redukcji napięcia bocznego, a także zmniejsza krwawienie, ryzyko rozwoju krwiaka i nadmiaru wysięku. Jednocześnie stymuluje mikrokrążenie i nasycenie tlenem miejsca cięcia operacyjnego. Sam opatrunek zapewnia zewnętrzną ochronę rany przed zanieczyszczeniem i dlatego jest używany w profilaktyce zakażenia miejsca operowanego u chorych z grupy ryzyka [9, 12].

Biochirurgia, larwoterapia Biochirurgia jest metodą terapeutyczną oczyszczania i stymulacji procesu gojenia ran, w której wykorzystuje się zjawisko trawienia zewnętrznego występującego u larw muchy plujki – Lucilia (Phaenicia) sericata. Postembrionalne stadia muchówki Phaenicia sericata są obligatoryjnymi pasożytami ptaków i ssaków, żerującymi na ich żywych tkankach w procesie zwanym muszycą. Pełny cykl życiowy muchówki trwa ok. 25 dni, dlatego rany, w których składa jaja, muszą ulec szybkiemu wygojeniu. Pasożytom umożliwia to sukces reprodukcyjny, a terapeutom stymulację procesu gojenia dzięki naturalnym mechanizmom i substancjom biologicznie czynnym wykorzystywanym przez larwy w czasie żerowania [16–18]. Należą do nich m.in.: • enzymy trawienne – zidentyfikowano przynajmniej kilka klas enzymów, tj. proteolitycznych, glikolitycznych, lipolitycznych oraz endonukleaz obecnych w wydalinach i wydzielinach larw, które skutecznie degradują składniki macierzy pozakomórkowej (np. lamininę i fibronektynę) i oczyszczają ranę z martwi-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

cy. Degradują też DNA martwych komórek gospodarza i DNA drobnoustrojów. Proces oczyszczania jest wysoce selektywny. Jeden z ważniejszych enzymów białkowych – proteaza serynowa – rozkłada białka wyłącznie w martwej tkance, natomiast w żywej blokowana jest przez inhibitory białkowe obecne we krwi; • czynniki bakteriostatyczne – są aktywne wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, w tym lekoopornych, jak Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, i grzybów, również w formie biofilmu. Zapewniają ochronę przeciwbakteryjną i dekontaminację rany. Czynniki zidentyfikowane w badaniach były termostabilne i odporne na działanie proteaz; ponadto wykazano, że larwy wydalają amoniak, który podnosi pH środowiska rany i stwarza niekorzystne warunki dla rozwoju bakterii chorobotwórczych; • czynniki stymulujące gojenie (m.in. migrację fibroblastów, syntezę kolagenu i fibrynonektyny; ponadto cytokiny wytwarzane przez larwy prawdopodobnie stymulują proces ziarninowania); • mechanizmy fizyczne związane z ruchem larw (obecność „rzęsek”) i pełzaniem po powierzchni rany, które dodatkowo pobudzają oczyszczanie i proliferację komórek.

Opis metody Larwy wykorzystywane w praktyce klinicznej są dokładnie wyselekcjonowane i pochodzą z kontrolowanych hodowli laboratoryjnych. Przed wykluciem jaja poddaje się sterylizacji chemicznej. Larwy wielkości ok. 1–2 mm wykluwają się w ciągu 12 do 24 godz. i muszą być jak najszybciej przetransportowane i zaaplikowane na ranę. Zaleca się zużyć je w ciągu ok. 8 godz. lub przechowywać w lodówce w temperaturze 8º–10ºC, aby spowolnić ich metabolizm. W takich warunkach larwy mogą być transportowane do czasu aplikacji na ranę (maks. do 48 godz. od wyklucia). W wilgotnym i ciepłym środowisku zaczynają żerować, trawić i usuwać martwą tkankę. W korzystnych warunkach szybko rosną i dojrzewają w ciągu 4 do 5 dni, osiągając nawet 10 mm długości. Następnie przepoczwarzają się w dorosłą postać muchy. Larwy w stanie wolnym usuwa się z rany przed rozpoczęciem procesu przepoczwarzania, wypłukując je solą fizjologiczną, tj. zwykle po ok. 72 godz. od aplikacji. Inaktywuje się je alkoholem izopropylowym lub zamraża ciekłym azotem, a następnie utylizuje jak odpady skażone. Efektywne opracowanie rany metodą biochirurgii wymaga zapewnienia larwom korzystnych warunków żerowania, m.in. utrzymania w ranie optymalnej wilgoci, temperatury i dopływu tlenu. Podkreśla się, że rana przed aplikacją powinna być wilgotna, należy ją przemyć solą fizjologiczną. Nie może być w całości pokryta suchym strupem lub czarną martwicą, ponieważ larwy żerują w wilgotnym środowisku. Z kolei nadmiar wilgoci, której objętość wzrasta w trakcie trawienia martwicy

przez enzymy larw, może je zabić. Konieczne jest stosowanie opatrunków chłonnych i ich wymiana w przypadku przesiąkania. Należy unikać stosowania opatrunków okluzyjnych, nieprzepuszczalnych dla tlenu, ponieważ larwy potrzebują go, aby przeżyć. Glikol propylenowy w opatrunkach hydrożelowych również może ograniczać wzrost i żywotność larw. Ich ucieczka zdarza się rzadko (częściej w przypadku ran powierzchownych) i może być spowodowana niezachowaniem proporcji między liczbą żerujących larw a objętością martwicy. Rekomenduje się ok. 5–10 larw na 1 cm2 rany, jednak zawsze należy brać pod uwagę ilość martwicy i zwiększyć liczbę larw w przypadku bardzo zanieczyszczonej rany. Czerwie konkurujące o pokarm szybciej i efektywniej usuną martwicę niż larwy syte, mające go w nadmiarze. Rana w trakcie larwoterapii wymaga ochrony przed maceracją. Brzegi można zabezpieczyć opatrunkiem hydrokoloidowym (z otworem wyciętym na ranę), pastą cynkową lub pastą uszczelniającą (np. stomijną) [17, 18]. W Polsce dostępne są dwie formy larwoterapii: • metoda otwarta (wolne larwy pod opatrunkiem hydrokoloidowym, siateczką i plastrem lub pod jałową gazą i bawełnianym bandażem) – uważa się, że larwy aplikowane w tej formie są bardziej skuteczne i efektywnie docierają do wszystkich miejsc rany wymagających opracowania. Niektórzy autorzy podają, że larwy w takiej formie mogą powodować dyskomfort i – bardzo rzadko – łagodne dolegliwości bólowe; • metoda zamknięta (larwy w saszetce, tzw. biobag – torebka z miękkiej siateczki z przepuszczalnej membrany zawierająca w środku sterylne larwy i gąbkę) – chroni przed ucieczką larw i jest łatwiej akceptowana przez chorych obawiających się pełzających robaków. Może być stosowana u osób bardzo wrażliwych na ból, ponieważ larwy nie pełzają bezpośrednio po powierzchni tkanek. W niektórych pracach podawano, że ta metoda może być mniej efektywna w oczyszczaniu trudno dostępnych miejsc i wymagać większej liczby aplikacji.

Wskazania Biochirurgia jest wskazana jako metoda oczyszczania, dekontaminacji i wspierania procesu gojenia większości ran przewlekłych, pokrytych znaczną ilością martwicy, zakażonych i niepoddających się standardowym terapiom.

Przeciwwskazania Przeciwwskazaniami do stosowania terapii są: • rany suche, pokryte strupem i czarną martwicą (larwy żerują w środowisku wilgotnym, natomiast suche stwarza niekorzystne warunki do żerowania i uniemożliwia uzyskanie zadowalającego efektu), • rany bardzo głębokie, drążące do jam ciała (z których trudno byłoby usunąć larwy po zakończonej terapii),

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

• aktywne krwawienie z rany, ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia, koagulopatie, • rany z zapaleniem szpiku kostnego, • reakcje alergiczne na chitynę owadów, jaja, soję lub larwy much, • opór psychiczny i brak akceptacji metody przez chorego.

Wyniki badań Wollina i wsp. [19] wykazali, że larwoterapia może szybko zmniejszyć średni wynik postępu gojenia rany i znacząco poprawić dynamikę zmniejszania powierzchni z 13,5 ±1,8 cm2 do 6,3 ±2,7 cm2 (p < 0,001) już po pojedynczej aplikacji larw na 1 do 4 dni. Obserwowano również zmniejszenie wydzielania nieprzyjemnego zapachu i stanu zapalnego otaczającej skóry oraz wzrost ziarniny. Larwy skutecznie usuwały nekrotyczną tkankę i wysięk bez uszkadzania przyległych zdrowych tkanek. To działanie stymulowało ziarninowanie i zmniejszało fetor powodowany przez infekcję. W wielu badaniach wykazano, że zabieg opracowania rany z pomocą larw nie jest szkodliwy i nie powoduje poważnych powikłań. Odnotowano wyłącznie niewielki dyskomfort, umiarkowany ból i nieprzyjemny zapach, zwłaszcza przy pierwszej zmianie opatrunku (okres największej aktywności larw wynosi ok. 24 godz.). Brak ochrony skóry wokół rany wiązał się z ryzykiem maceracji, stanu zapalnego i dyskomfortu. Wykazano, że larwy Lucilia sericata produkują i wydzielają do łożyska rany liczne łańcuchy peptydowe (antimicrobal peptides – AMP) zwalczające większość bakterii chorobotwórczych Gram-dodatnich i Gram-ujemnych oraz grzybów. Synteza odpowiednich substancji jest spowodowana obecnością drobnoustrojów w ranie. Pozostałe zostają wchłonięte wraz z wydzieliną do przewodu pokarmowego larwy i tam zinaktywowane. W ten sposób larwoterapia jest skuteczna w leczeniu zakażeń bakteryjnych nawet w przypadku gatunków lekoopornych. Rekomenduje się jednak wyłącznie kontrolowaną terapię sterylnymi czerwiami. W jednym z badań zgłoszono występowanie infekcji krwi przypisywanych zakażonym larwom muchy niebieskiej (Protophormia terraenovae). Przypadkowe złożenie larw przez owady z otoczenia chorego, mające dostęp do odsłoniętej rany, jest dość kontrowersyjne. Zapewnienie pacjentowi bezpiecznej terapii wymaga stosowania larw hodowanych w warunkach laboratoryjnych [17, 19].

Sonoterapia, oczyszczanie ultradźwiękowe Sonoterapia jest wybiórczą, ale jednocześnie bardzo skuteczną metodą oczyszczania ran ostrych i przewlekłych (ultrasonic-assisted wound debridement – UAW). Ultradźwięki o niskiej częstotliwości wywołują

w tkankach efekty nietermiczne – kawitację i strumień akustyczny. Zjawisko kawitacji polega na tworzeniu niewielkich pęcherzyków gazu w płynie tkankowym oraz ich pulsowaniu (rozszerzanie i kurczenie się z towarzyszącą różnicą ciśnień). Występująca amplituda fal sprawia, że pęcherzyki pękają i powodują powstawanie niewielkich fal uderzeniowych, skutkujących m.in. degranulacją komórek tucznych. Tkanka nekrotyczna ma mniejszą wytrzymałość na rozciąganie niż tkanka żywa, dlatego ulega upłynnieniu i łatwiej ją usunąć z łożyska rany. Sonoterapia narusza również strukturę biofilmu bakteryjnego na powierzchni rany. Zdrowa tkanka pozostaje nienaruszona, ponieważ ma wyższą zawartość elastyny i dzięki temu większą wytrzymałość na fizyczne efekty kawitacji. Strumień akustyczny z kolei inicjuje jednokierunkowy ruch płynu w polu ultradźwiękowym. Stymuluje aktywność i migrację komórek żernych, wspomagając naturalne mechanizmy oczyszczania rany i proliferacji.

Opis metody Zaleca się, aby osoba wykonująca zabieg miała na sobie pełną i wodoodporną odzież ochronną (fartuch, rękawice, czepek, maskę twarzową i gogle). Należy odsłonić okolicę rany, a ciało i twarz chorego zabezpieczyć przed bezpośrednim kontaktem i wdychaniem „mgiełki” powstającej podczas zabiegu. Rozproszony w powietrzu płyn irygacyjny może zawierać drobnoustroje z rany, dlatego chory powinien założyć maseczkę twarzową. Zabieg wykonuje się w zamkniętym pomieszczeniu (najlepiej w gabinecie zabiegowym), które po zakończeniu oczyszczania należy niezwłocznie umyć i poddać dezynfekcji. Przed zabiegiem trzeba przygotować urządzenie, wybrać optymalną końcówkę sonotrody i roztwór irygacyjny. Dostępne są różne rodzaje końcówek przeznaczone do oczyszczania różnych typów ran, m.in. końcówka z podwójną kulką do oczyszczania ran głębokich, jamistych i z kieszeniami (np. odleżyn), końcówka w kształcie kopytka do ran powierzchownych (np. owrzodzeń żylnych) oraz „łopatka” do trudno dostępnych miejsc (np. między palcami). Do irygacji najczęściej używa się soli fizjologicznej, ale w szczególnych przypadkach można również zastosować roztwór z antyseptykiem, środkiem znieczulającym lub innym lekiem. Zabieg zwykle zaczyna się od niższych ustawień amplitudy i stopniowo zwiększa jej wartość, adekwatnie do tolerancji chorego. Zgodnie z instrukcją sonotrodę należy przez cały czas utrzymywać w ruchu (przesuwając ją pulsacyjnie w przód i w tył). Aby osiągnąć najlepszy efekt, każdy centymetr kwadratowy powierzchni rany powinien być oczyszczany min. 20 sekund. Czas trwania zabiegu zależy od powierzchni całkowitej rany. Mimo że zabieg może wydawać się czasochłonny, czas przygotowania, wykonania procedury, a następnie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

czyszczenia i przygotowania instrumentów do sterylizacji zajmuje ok. godziny. Do uzyskania zadowalającego efektu konieczna jest seria kilku–kilkunastu zabiegów. Jeśli istnieją przeciwwskazania do agresywnego opracowania chirurgicznego, UAW jest idealne do oczyszczenia delikatnych tkanek, pozwala też uzyskać czyste, żywe łożysko rany. Ponadto ułatwia jej dekontaminację i pobudza ziarninowanie. Po zabiegu ranę należy zabezpieczyć dowolnym opatrunkiem specjalistycznym, najlepiej oczyszczającym lub chłonnym, a w przypadku zakażenia – antybakteryjnym.

Wskazania Wskazaniem do UAW są rany przewlekłe i trudno gojące się, zwłaszcza zanieczyszczone oraz o wysuszonej powierzchni, wymagające nawodnienia. Sonoterapię można stosować również do oczyszczania powikłanych ran pooperacyjnych, ran powierzchownie zakażonych, w przebiegu niedokrwienia, w oparzeniach i ranach pourazowych. Oczyszczanie ultradźwiękowe rekomenduje się jako przygotowanie miejsc do położenia przeszczepu, przed aplikacją opatrunków biologicznych i czynników wzrostu.

Przeciwwskazania Przeciwwskazaniami do zabiegu są: • nieleczone zapalenie tkanki łącznej, zakażenia głębokie oraz ogólnoustrojowe, • rany w przebiegu niedokrwienia obarczone ryzykiem sepsy, zgorzel, • rany z elementami metalowymi, jak endoprotezy, płytki i wkręty lub wszczepione urządzenia elektroniczne w obszarze leczenia, • rany odkrywające duże naczynia krwionośne i nerwy, • rany nowotworowe.

Wyniki badań Badania wykazały, że system ultradźwiękowy jest bezpieczny i łatwy w obsłudze [20]. W randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo stwierdzono, że sonoterapia jest skuteczna w oczyszczaniu i stymulowaniu gojenia przewlekłych owrzodzeń żylnych. Poza niewielkim krwawieniem w okolicy brzegów rany nie obserwowano innych powikłań. W badaniach próbujących wyjaśnić mechanizmy działania sonoterapii wykazano, że daje ona pozytywne efekty zarówno w fazie zapalnej, jak i podczas proliferacji. W fazie zapalnej nietermiczne efekty ultradźwięków powodują degranulację komórek tucznych. Histamina i inne mediatory chemiczne są uwalniane z komórki tucznej i odgrywają rolę w przyciąganiu neutrofilów i monocytów w miejsce uszkodzenia. Zwiększa to efektywność i skraca czas trwania ostrej fazy zapalnej. W fazie proliferacyjnej

obserwowano migrację komórek, w tym fibroblastów syntetyzujących kolagen. Ultradźwięki o wyższych częstotliwościach wywoływały również miejscowe efekty cieplne, wpływające na większą rozciągliwość kolagenu (i zwiększoną wytrzymałość), poszerzenie naczyń i wzrost perfuzji oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych [20, 21].

Hydrochirurgiczne opracowanie ran (system VERSAJET) Hydrochirurgiczne oczyszczanie ran jest metodą łączącą agresywne, a zarazem wysoce selektywne opracowanie rany z płukaniem pulsacyjnym. Wykorzystuje się w niej niewielki strumień płynu pod wysokim ciśnieniem i o ogromnej prędkości (tzw. nóż wodny), który tnie, wycina i usuwa tkanki. Jest to możliwe dzięki próżni wytwarzanej jednocześnie w głowicy końcówki, która zasysa i usuwa wycięte tkanki oraz zanieczyszczenia.

Opis metody Metoda jest przeznaczona do stosowania w warunkach sali operacyjnej lub w gabinecie zabiegowym (wybrane modele). System pozwala na dobór optymalnej techniki i dostosowanie końcówki aparatu do rodzaju zabiegu.

Wskazania Nóż wodny jest przeznaczony do precyzyjnego oczyszczania ran (ostrych, przewlekłych, oparzeniowych), opracowania martwicy i delikatnych tkanek miękkich, a także pola operacyjnego w sytuacjach wymagających głębokiego oczyszczenia i płukania pulsacyjnego. Nadaje się do przygotowania łożyska rany do położenia przeszczepu. Podczas zabiegów chirurgicznych może być wykorzystywany do opracowywania rany, usuwania zanieczyszczeń i płynów z pola działania chirurga.

Przeciwwskazania Metodę hydrochirurgii należy ostrożnie stosować u chorych z zaburzeniami układu krzepnięcia, hemofilią lub przyjmujących leki wpływające na parametry krzepnięcia. W przypadku suchej martwicy i rozległego strupa zaleca się najpierw ich usunięcie innymi technikami, a następnie całkowite i precyzyjne opracowanie za pomocą noża wodnego [22].

Wyniki badań Wykazano, że hydrochirurgiczne oczyszczanie ran trwakrócej niż inne metody, np. opracowanie ran za pomocą samych opatrunków. Średni czas zabiegu u cho-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

rych z owrzodzeniem żylnym wynosił ok. 5 minut. Podkreślono, że zabieg wykonany przez doświadczonego chirurga: • oszczędza żywe tkanki i zmniejsza liczbę zabiegów potrzebnych do opracowania rany, • oczyszcza łożysko rany, co sprzyja przyjmowaniu się przeszczepów oraz procesowi gojenia, • usuwa bakterie, zmniejsza ryzyko zakażenia, • przyspiesza proces gojenia rany, skraca czas hospitalizacji, zmniejsza koszty całkowite terapii.

Terapie tlenem Terapia tlenem hiperbarycznym Terapia tlenem hiperbarycznym (hyperbaric oxygen therapy – HBOT) polega na zastosowaniu 100% O2 o ciśnieniu wyższym niż otaczające ciśnienie atmosferyczne (min. 1,4 atmosfery). Najczęściej wykorzystuje się wartości ciśnienia rzędu 2–3 ata. Wykazano, że tlen w warunkach hiperbarycznych jest dostarczany do komórek organizmu nie tylko poprzez utlenowanie hemoglobiny, ale również w postaci rozpuszczonej w osoczu. W normalnych warunkach w jednym litrze surowicy krwi znajdują się 3 ml rozpuszczonego fizycznie tlenu. Oddychanie 100 procentowym tlenem w warunkach normobarii zwiększa tę ilość do 20 ml/l (wysycenie hemoglobiny tlenem 97%), a oddychanie 100 procentowym tlenem w warunkach hiperbarii prowadzi do wzrostu stężenia tlenu rozpuszczonego w surowicy do 50 ml/l [23–25]. Ponadto hiperoksygenacji towarzyszy tzw. efekt Robin Hooda. Polega on na dostosowaniu stopnia dyfuzji tlenu w tkankach do zapotrzebowania i wzroście przepływu krwi w tkankach niedotlenionych kosztem tkanek dobrze natlenionych. Zamknięte lub zwężone naczynia ulegają rozszerzeniu, natomiast rozszerzone – zwężają się. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zaburzeń ukrwienia i w innych zaburzeniach wymagających tlenu do wyzdrowienia [25, 26]. Opis metody W HBOT stacjonarnej stosuje się komory jedno- lub wielomiejscowe. W komorze jednomiejscowej chory oddycha tlenem pod ciśnieniem i nie zakłada maski twarzowej. Pozycja w trakcie zabiegu zależy od rodzaju komory – może być horyzontalna (w komorze cylindrycznej) lub siedząca (w komorze kulistej). Komory wielomiejscowe wymagają podaży tlenu przez maskę (wnętrze komory wypełnia powietrze pod zwiększonym ciśnieniem). W komorach wielomiejscowych istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu jednocześnie u kilku chorych [26].

Typowy zabieg składa się z trzech 20-minutowych cykli oddychania tlenem hiperbarycznym rozdzielonych 5-minutowymi przerwami, podczas których chory oddycha powietrzem. Zabieg obejmuje także dwa 10-minutowe okresy kompresji i dekompresji – odpowiednio na początku i na końcu zabiegu – podczas których pacjenci oddychają powietrzem. Łączny czas trwania jednej sesji wynosi ok. 90 minut (w tym czas oddychania tlenem hiperbarycznym: 60 minut/ekspozycję). Liczba zabiegów gwarantująca efekt terapeutyczny jest dobierana indywidualnie i zależy od zaawansowania zaburzeń. Może się wahać od 3–5 sprzężeń w łagodnych stanach chorobowych do nawet 60 sesji w przypadku rozległych uszkodzeń tkanek, np. po radioterapii [23, 26]. Wskazania Zastosowanie tlenu hiperbarycznego jest powszechnie znane w zatruciach tlenkiem węgla, chorobie dekompensacyjnej i zatorze powietrznym. Od niedawna HBOT jest również szeroko stosowana w leczeniu powikłanych ran ostrych i przewlekłych o różnej etiologii, m.in.: w zespole stopy cukrzycowej, owrzodzeniach żylnych, tętniczych i mieszanych, ranach odleżynowych, a także w zakażonych ranach pooperacyjnych i pourazowych. W 2013 r. European Committee of Hyperbaric Medicine opracowało listę wskazań do HBOT. W odniesieniu do ran obejmują one leczenie [23–28]: • ran zakażonych florą beztlenową i mieszaną, • zgorzeli gazowej wywołanej beztlenowymi laseczkami Clostridium, • stanu po przeszczepie skórnym lub płatowym (w przypadku ryzyka odrzucenia przeszczepu) oraz po reinplantacji, • przebiegu ran urazowych (powikłanych), • martwiczego, infekcyjnego zakażenia tkanek miękkich, • zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych, • urazów termicznych (oparzeń, odmrożeń), chemicznych i elektrycznych, • uszkodzeń skóry i narządów po radioterapii, • opornego zapalenia kości oraz szpiku (HBOT wspomaga proces odbudowy kości po ciężkich urazach, stymuluje aktywność osteoklastów i osteoblastów). Przeciwwskazania Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do HBOT są [26]: • nieleczona odma opłucnowa, • chemioterapia (doksorubicyna, bleomycyna, adramycyna, cisplatyna, disulfiram). Przeciwwskazania względne obejmują [23, 26]: • zaburzenia układu oddechowego (ostra infekcja dróg oddechowych, rozedma płuc, przebyte zabiegi chirurgiczne płuc), • przebyte operacje kości skroniowej, • ciąża, • klaustrofobia,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

• podwyższona temperatura ciała, • drgawki.

Wyniki badań W badaniach wykazano, że hiperbaria tlenowa reguluje procesy gojenia ran za pomocą różnych mechanizmów [23–28], m.in. przy udziale osoczowej odpowiedzi antyoksydacyjnej, indukcji odpowiedzi naczyniowej oraz regulacji napięcia naczyniowego. W badaniu Suredy i wsp. po każdej sesji tlenem hiperbarycznym wzrastał poziom czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Jest on ważnym czynnikiem angiogenezy powodującym wzrost komórek śródbłonka oraz modulatorem jego przepuszczalności. Jednocześnie zmniejszał się poziom endoteliny-1 – peptydu odpowiedzialnego za kurczenie naczyń krwionośnych. Zmniejszenie stężenia endoteliny-1 jest konieczne do zwiększenia przepływu naczyniowego i ułatwienia dostępu tlenu do uszkodzonych tkanek. W innym badaniu obserwowano ograniczenie stanu zapalnego, zmniejszenie obrzęku i wysięku z rany, a także mobilizację granulocytów obojętnochłonnych i aktywację neoangiogenezy. Zwiększona podaż tlenu stymulowała też fibroblasty i syntezę kolagenu. Wykazano synergistyczne działanie HBOT z antybiotykoterapią ogólnoustrojową. Hiperbaria działała destrukcyjnie na bakterie beztlenowe oraz na Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa. Wykazano, że usprawnia ona mechanizm działania wielu leków przeciwbakteryjnych, takich jak: fluorochinolony, aminoglikozydy oraz amfoterycyna B. W badaniach oceniających zastosowanie HBOT w zespole stopy cukrzycowej odnotowano mniejszą liczbę interwencji chirurgicznych, znaczącą redukcję odsetka dużych amputacji kończyn dolnych (powyżej granicy stawu skokowego), a także skrócenie czasu gojenia owrzodzeń. W jednym z badań udowodniono, że HBOT zwiększa przeżycie chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych i cukrzycą powikłaną zespołem stopy cukrzycowej i owrzodzeniem [23–29].

Dostępne są różne metody, m.in. [25]: • bezpośrednia dożylna podaż ozonu, • ozonoterapia NaCl – dożylny wlew naozonowanej soli fizjologicznej, ze względu na dużą niestabilność ozonu dokonywany bezpośrednio po przygotowaniu preparatu, • autohemotransfuzja – jest zabiegiem inwazyjnym, wymagającym kaniulacji żył obwodowych w celu pobrania krwi, a następnie jej pozaustrojowego wzbogacenia w ozon i tlen oraz transfuzji; zabieg odbywa się w obiegu zamkniętym, z wykorzystaniem specjalistycznej aparatury, • miejscowa podaż ozonu, np. w postaci tzw. suchych kąpieli ozonowych (okrycie chorej kończyny szczelnym rękawem foliowym, do którego wprowadza się mieszaninę tlenowo-ozonową), irygacji ran świeżo naozonowanymi płynami infuzyjnymi oraz za pomocą opatrunków lub preparatów z naozonowanymi preparatami oleistymi lub maściami. Wskazania W Polsce OT została zastosowana po raz pierwszy w 1986 r. przez prof. Zygmunta Antoszewskiego w Klinice Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach-Ochojcu. Obecnie jest wykorzystywana coraz szerzej, zwłaszcza w terapii schorzeń niereagujących na standardowe leczenie. Stanowi jedną z możliwości leczenia wszystkich trudno gojących się ran i owrzodzeń, m.in. w przebiegu niedokrwienia, zespołu stopy cukrzycowej, pourazowego zapalenia kości i tkanek miękkich, infekcji beztlenowcowych, oparzeń czy egzemy. Przeciwwskazania Przeciwwskazaniami są: • nadczynność tarczycy, • niewyrównane nadciśnienie tętnicze, • niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, • ciąża, • zatrucie alkoholowe. Wyniki badań

Ozonoterapia Ozonoterapia (ozone therapy – OT) wykorzystuje ozon – trzyatomową cząsteczkę tlenu (O3), która w normalnych warunkach jest mało stabilna i szybko ulega rozpadowi na tlen dwuatomowy i tlen atomowy. Ozon do celów medycznych wytwarza się z czystego tlenu w wyniku wyładowań elektrycznych i stosuje w postaci mieszaniny tlenowo-ozonowej, w maksymalnym stężeniu 5% ozonu i 95% tlenu. Opis metody Dotychczas nie opracowano wytycznych regulujących stosowanie OT w praktyce klinicznej i leczeniu ran.

Ozon wykazuje silne właściwości bakteriobójcze, wirusobójcze oraz grzybobójcze. Wpływa na poprawę miejscowego ukrwienia tkanek, pobudza ziarninowanie i epitelizację oraz przyspiesza gojenie się ran. Zastosowanie OT w postaci iniekcji podskórnych u chorych po powikłanym zabiegu amputacji kończyny dolnej wpływało korzystnie na proces gojenia i miało działanie przeciwbólowe. Autorzy twierdzą, że uzyskany efekt jest wynikiem aktywacji ekspresji czynników antyoksydacyjnych, VEGF, PDGF oraz TGF-β. W badaniach na modelach zwierzęcych wykazano zmniejszenie infiltracji tkanek komórkami odczynu zapalnego oraz obniżenie ekspresji czynników prozapalnych. Obserwowano też pobudzenie angiogenezy, produkcji kolagenu i keratynizacji warstwy rogowej naskórka [25, 26, 29].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Elektrostymulacja wysokonapięciowa

Wyniki badań

Elektrostymulacja wysokonapięciowa (high voltage stimulation – HVS) jest – obok galwanizacji i jonoforezy – formą elektroterapii stosowaną m.in. w leczeniu trudno gojących się ran. Polega na użyciu prądu wysokonapięciowego w postaci podwójnych monofazowych bodźców o napięciu 80–100 V, 100–150 V lub 150–200 V, częstotliwości ok. 100 Hz i czasie trwania impulsu leczniczego ok. 100 µs. Jest to prąd, który nie wywołuje efektów ruchowych, a jedynie odczucie lekkiego mrowienia [30–32].

Mechanizm biologicznego oddziaływania prądów wysokonapięciowych na tkanki jest złożony i nie został do końca poznany. Wpływ elektroterapii na proces gojenia ran wyjaśnia się kilkoma mechanizmami. Teoria tzw. baterii skórnej odwołuje się do występującej naturalnie różnicy potencjałów pomiędzy naskórkiem a skórą (przy zachowanej ciągłości tkanek ładunek ma potencjał ujemny). W momencie uszkodzenia powierzchnia naskórka staje się elektrododatnia, a występująca różnica potencjałów powoduje powstanie tzw. prądu uszkodzenia (prądu endogennego) stymulującego gojenie. Wysuszenie skóry w ranach przewlekłych oraz środki stosowane miejscowo mogą zaburzać przepływ prądu i tym samym hamować gojenie. Stymulacja prądem monofazowym przywraca różnicę potencjałów i pobudza proces gojenia [33–35]. Zaobserwowano również występowanie zjawiska galwanotaksji komórkowej polegającej na przemieszczaniu się komórek dodatnio lub ujemnie naładowanych w obrębie pola elektrycznego. Ruch makrofagów odbywa się od katody, a neutrofilów do anody [30, 31]. Wykazano działanie bakteriostatyczne elektrostymulacji (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli), zwiększoną syntezę ATP i DNA komórkowego, a wskutek stymulacji fibroblastów – także wzrost syntezy kolagenu [35, 36]. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa i badań stwierdzono, że elektrostymulacja wysokonapięciowa stosowana 2,25–7 godz. tygodniowo skutecznie pobudza i wspomaga gojenie ran przewlekłych, takich jak owrzodzenia żylne, odleżyny II–IV stopnia czy rany w zespole stopy cukrzycowej [36].

Opis metody W HVS wykorzystuje się płaskie elektrody z gumy węglowej lub płytki aluminiowe, które umieszcza się na powierzchni rany przykrytej gazą nasączoną roztworem soli fizjologicznej. W przypadku ułożenia jednobiegunowego elektrodę czynną umieszcza się na ranie, a bierną w odległości ok. kilkunastu do kilkudziesięciu centymetrów. W ułożeniu dwubiegunowym elektrody układa się na przeciwległych biegunach rany. W początkowym stadium leczenia rekomenduje się stymulację katodową, a po oczyszczeniu rany – anodową [30, 31]. Stymulacja katodowa sprzyja oczyszczaniu rany, zmniejsza odczyn zapalny i wykazuje działanie bakteriostatyczne. Rozpuszcza skrzepy, zwiększa napięcie ścian naczyń krwionośnych i poprawia mikrokrążenie. Sprzyja też proliferacji fibroblastów i zwiększeniu syntezy kolagenu. W fazie ziarninowania aż do wygojenia stosuje się stymulację anodową, która poprawia ukrwienie i wysycenie tkanek tlenem, pobudza ziarninowanie. Ważnym efektem tej fazy jest działanie przeciwbólowe i zwiększenie wytrzymałości tkanek na rozciąganie. Terapię kończy stymulacja naprzemienna katodowo-anodowa, stosowana w końcowym okresie naskórkowania i zamykania rany. Schemat leczenia metodą HVS obejmuje: • stymulację katodową: zabiegi po ok. 50 min. przez 1–3 tygodni (5–6 razy w tygodniu), • stymulację anodową: zabiegi po ok. 50 min przez 4–6 tygodni (5–6 razy w tygodniu), • stymulację naprzemienną: zabiegi po ok. 60 min. (w tym 20 min katoda, 40 min. anoda) z okresowym zwiększaniem natężenia prądu, do zabliźnienia rany.

Wskazania Główne wskazania obejmują: • rany przewlekłe i trudno gojące, odleżyny, • rany w fazie oczyszczania i ziarninowania.

Przeciwwskazania Przeciwwskazaniami do zastosowania terapii są: • stymulator serca, • zaburzenia rytmu serca.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 2. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 3. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106. 4. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M. Organizacja opieki nad chorymi z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112. 5. Bartoszewicz M, Junka A. Leczenie miejscowe rany przewlekłej objętej procesem infekcyjnym w świetle obowiązujących wytycznych. Leczenie Ran 2012; 9: 93-97. 6. Bartoszewicz M, Junka A. Biofilm Based Wound Care: strategia leczenia ran przewlekłych objętych procesem infekcyjnym wywołanym przez drobnoustroje w formie biofilmowej. Leczenie Ran 2012; 9: 1-6. 7. Harding KG, Morris HL, Patel KG. Healing chronic wounds. BMJ 2002; 324: 160-163. 8. Wolcott R, Dowd S, Kennedy J, Jones C. Biofilm-Based Wound Care. Adv Wound Care 2010; 1: 311-318.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

9. Apelqvist J, Willy C, Fagerdahl AM i wsp. EWMA Document: Negative Pressure Wound Therapy – overview, challenges and perspectives. J Wound Care 2017; 26 (Suppl 3): S1-S113. 10. Mrozikiewicz-Rakowska B, Kania J, Bucior E i wsp. Rola czynników angiopoetycznych w procesie gojenia ran u pacjentów z cukrzycą typu 2 i ZSC o etiologii neuropatycznej przy zastosowaniu terapii podciśnieniowej. Leczenie Ran 2015; 12: 171-178. 11. Pleger SP, Fuhrmann L, Elzien M i wsp. Closed Incision Negative Pressure Therapy for Prevention of Groin Wound Complications after Vascular Surgery. Biomed J Sci &Tech Res 2018; 5: BJSTR. MS.ID.001203. 12. Baniak I. Negative pressure wound therapy (NPWT) and its role in the treatment of infected wounds in orthopedic practice. Leczenie Ran 2014; 11: 21-30. 13. Mrozikiewicz-Rakowska B, Nowak A, Bucior E i wsp. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Leczenie Ran 2014; 11: 5-9. 14. Burkacka A, Smyczek D, Koszutski T. Nowoczesne zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu ran. XIII Konferencja Naukowa Majówka Młodych Biomechaników im. prof. Dagmary Tejszerskiej. 15. Banasiewicz T, Zieliński M. Terapia podciśnieniowa ran. Termedia, Poznań 2015. 16. Orkiszewski M. Maggots of Lucilia sericata in treatment of intractable wounds. Wiad Lek 2007; 60: 381-385. 17. Gupta A. A review of the use of maggots in wound therapy. Ann Plast Surg 2008; 60: 224-227. 18. Choudhary V, Choudhary M, Pandey S i wsp. Maggot debridement therapy as primary tool to treat chronic wound of animals. Vet World 2016; 9: 403-409. 19. Wollina U, Karte K, Herold C, Looks A. Biosurgery in wound healingthe renaissance of maggot therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 285-289. 20. Dissemond J, Fitz G, Goos M. Wound bed preparation of chronic wounds with ultrasound. Hautarzt 2003; 54: 524-529. 21. Butcher G, Pinnuck L. Wound bed preparation: ultrasonic-assisted debridement. Br J Nurs 2013; 22: S36, S38-43. 22. Mosti G, Labichella ML, Picerni P. The debridement of hard to heal leg ulcers by means of a new device based on Fluidjet technology. Int Wound J 2005; 2: 307-314. 23. Cybułka B. Zastosowanie hiperbarycznego tlenu w powikłanych, opornych na leczenie owrzodzeniach pięty. Opis przypadków. Leczenie Ran 2017; 14: 25-32. 24. Walewska E, Ścisło L, Puto G i wsp. Zastosowanie tlenu hiperbarycznego w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej – doświadczenia własne. Leczenie Ran 2016; 13: 45-49. 25. Klimek M, Szaraniec W, Rojczyk E i wsp. Rola tlenu w procesie gojenia ran. Leczenie Ran 2017; 14: 103-108. 26. Paprocki J, Gackowska M, Pawłowska M, Woźniak A. Aktualne zastosowanie hiperbarii tlenowej. Med Rodz 2016; 19: 217-222. 27. Sahni T, Hukku S, Jain M i wsp. Recent advances in hyperbaric oxygen therapy. Medicine update. Assoc Physicians India 2004; 14: 632-639. 28. Indications for hyperbaric oxygen therapy. Definition of hyperbaric oxygen therapy. Undersea & Hyperbaric Medical Society (online). https://www.uhms.org/resources/hbo-indications.html 29. Wilkinson D, Doolette D. Hyperbaric oxygen treatment and survival from necrotizing soft tissue infection. Arch Surg 2004; 139: 13391345. 30. Materniak K, Nowak-Wróżyna A, Kawecki M, Nowak M. Elektrostymulacja wysokonapięciowa w leczeniu trudno gojących się ran i obrzęków. Leczenie Ran 2012; 9: 11-14. 31. Radzimińska A, Stettler D, Weber-Rajek M i wsp. Metody fizykalne w terapii odleżyn. J Educ Health Sport 2015; 5: 405-414. 32. Taradaj J, Kucharzewski M, Halski T i wsp. Wpływ ciśnienia i długości trwania pojedynczego zabiegu pneumatycznego drenażu limfatycznego na redukcję pierwotnego obrzęku chłonnego kończyn dolnych u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Leczenie Ran 2013; 10: 7-11. 33. Taradaj J, Kostur R. Profilaktyka i leczenie fizykalne odleżyn. Fizykoterapia. Rehabil Prakt 2006; 2: 31-32.

34. Polak A, Walczak A, Taradaj J i wsp. Elektrostymulacja wysokonapięciowa we wspomaganiu leczenia odleżyn: wyniki randomizowanego, kontrolowanego eksperymentu klinicznego – wyniki wstępne. Leczenie Ran 2013; 10: 13-22. 35. Franek A, Kostur R, Polak A i wsp. Using high-voltage electrical stimulation in the treatment of recalcitrant pressure ulcers: results of a randomized, controlled clinical study. Ostomy Wound Manage 2012; 58: 30-44. 36. Polak A, Franek A, Taradaj J. High-Voltage Pulsed Current Electrical Stimulation in Wound Treatment. Adv Wound Care 2014; 3: 104117.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Zastosowanie skali C-HOBIC w ocenie gotowości do wypisu pacjentów kliniki chirurgii plastycznej – doniesienie wstępne

Using C-HOBIC data in the assessment of readiness for discharge of patients of the clinic of plastic surgery – a preliminary report

Weronika Kiłoczko, Hanna Grabowska Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 1: 12–18 Praca wpłynęła: 15.02.2019; przyjęto do druku: 11.03.2019 Adres do korespondencji: Hanna Grabowska, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7/15, 80-211 Gdańsk, e-mail: hanna.grabowska@gumed.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem badań była ocena gotowości do wypisu pacjentów kliniki chirurgii plastycznej. Materiał i metody: Badania, którymi objęto 65 pacjentów, przeprowadzono w Klinice Chirurgii Plastycznej w Gdańsku w 2018 r. W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, technikę ankietową, w której wykorzystano kwestionariusz ankiety składający się ze skali „Ocena gotowości do wypisu C-HOBIC” oraz pytań konstrukcji własnej. Do analizy statystycznej użyto pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Wyniki: Większość uczestników badania potwierdziła otrzymanie świadczeń związanych z edukacją zdrowotną (n = 59; 90,8%). Zdaniem połowy respondentów (n = 32; 49,2%) przekazana im wiedza była wyczerpująca, natomiast w opinii 27 osób (41,5%) – umiarkowana. Uczestnicy badań byli najlepiej przygotowani do podjęcia samoopieki w zakresie przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, wiedzy o aktualnie przyjmowanych lekach oraz celu ich stosowania. Respondenci wykazali ograniczoną i częściową zdolność rozumienia istoty i powodów zmian zachodzących w ciele, a także wiedzę, do kogo chory powinien się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego i potrzeby pomocy w codziennych czynnościach. Wnioski: Przygotowanie do wypisu pacjentów hospitalizowanych z powodu zabiegu jest niewystarczające. Znaczący wpływ na zasoby samoopiekuńcze badanych miały płeć oraz miejsce zamieszkania. Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu C-HOBIC okazał się przydatnym narzędziem umożliwiającym zdiagnozowanie deficytów wiedzy pacjentów oraz zaplanowanie działań z zakresu edukacji zdrowotnej.

Aim of the study: The aim of the research was to assess the readiness for discharge of patients of the Clinic of Plastic Surgery. Material and methods: The research, which included 65 patients, was carried out in the Clinic of Plastic Surgery in Gdansk in 2018. A diagnostic survey was carried out using a questionnaire, consisting of the ”C-HOBIC discharge assessments” and the author’s questions. In the statistical analysis IBM SPSS 23 statistical package and Excel 2013 spreadsheet were used. Results: The majority of the survey participants confirmed they had been provided with services related to health education (n = 59, 90.8%). Half of the respondents (n = 32, 49.2%) believe that the education was comprehensive, while 27 survey participants (41.5%) rated it as moderate. The patients demonstrated the highest level of readiness for self-care in terms of their ability to take medications as recommended, their knowledge about the medications they are currently taking, and the purpose of their use. The respondents demonstrated a limited and partial ability to understand the nature and causes of changes in the body, as well knowing to whom the patient should turn in case of a medical emergency or when they need assistance in everyday activities. Conclusions: The preparation for the discharge of patients hospitalised due to surgery is insufficient. Gender and place of residence had a significant influence on the self-care resources of the patients. The C-HOBIC readiness assessment questionnaire proved to be a useful tool for diagnosing knowledge deficits among patients and planning health education activities.

Słowa kluczowe: gotowość do wypisu, samoopieka, edukacja zdrowotna, skala C-HOBIC.

Key words: the readiness to discharge, self-care, health education, C-HOBIC scale.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wstęp Edukacja zdrowotna i przygotowanie pacjentów do sprawowania samokontroli i samoopieki należą do kluczowych świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, co znajduje odzwierciedlenie zarówno w międzynarodowych wytycznych [1], jak i w rodzimych dokumentach [2]. W piśmiennictwie dostępne są liczne doniesienia podkreślające konieczność włączania pacjentów oddziałów chirurgicznych w proces planowania wypisu ze szpitala. Otrzymywanie informacji od personelu medycznego stanowi niezbędny czynnik warunkujący odzyskanie przez pacjentów kontroli nad własnym życiem po zabiegu i możliwości zarządzania codziennymi czynnościami w domu. Ponadto wykazano, że deficyt wiedzy i niezbędnych umiejętności zwiększa cierpienie i niepokój pacjentów w obliczu nieznanej przyszłości [3, 4]. Samoopieka oznacza samodzielne podejmowanie przez człowieka codziennych aktywności oraz decyzji dotyczących jego zdrowia i życia. Zakres przygotowania do niej chorych jest zwykle zróżnicowany i ściśle związany z czynnikami socjodemograficznymi oraz stanem klinicznym. Na zasoby samoopiekuńcze chorych i ich zdolność do podejmowania aktywnej, efektywnej i odpowiedzialnej współpracy w szeroko rozumianym procesie terapeutycznym niebagatelny wpływ ma przygotowanie merytoryczne i metodologiczne oraz zaangażowanie personelu medycznego w edukację pacjentów i ich bliskich [4–6]. Realizowana w czasie hospitalizacji pacjentów edukacja zdrowotna powinna być zaplanowana, monitorowana i prowadzona przez wszystkich członków zespołu terapeutycznego zgodnie z ich umiejętnościami [5]. Warto zatem podkreślić znaczenie i konieczność dokonywania w praktyce pielęgniarskiej oceny posiadanych przez chorych kompetencji, w tym ich gotowości do wypisu ze szpitala oraz możliwości implementacji otrzymanych porad i zaleceń [7, 8]. W tym celu stosuje się różne narzędzia, przy czym stosunkowo często (zwłaszcza w polskim pielęgniarstwie) wykorzystuje się narzędzia autorskie, które nie zostały poddane walidacji [9–14]. W Kanadzie powstał interesujący projekt C-HOBIC (Health Outcomes for Better Information and Care), którego założeniem jest poprawa jakości opieki pielęgniarskiej. System C-HOBIC zawiera liczne wskaźniki projakościowe i narzędzia oceny statusu funkcjonalnego (skale ADL i IADL), samoopieki terapeutycznej/gotowości do wypisu, oceny symptomów (bólu, nudności, zmęczenia, duszności, kontynencji moczu) oraz bezpieczeństwa (ryzyka upadku, ryzyka rozwoju odleżyn). Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu został zaprojektowany przez Sidani i Doran w celu umożliwienia pacjentowi i/lub pielęgniarce określenia poziomu samowystarczalności chorego w zakresie dbania o siebie i zarządzania zdrowiem [15, 16].

Celem badań była ocena gotowości pacjentów Kliniki Chirurgii Plastycznej w Gdańsku do wypisu, za pomocą skali C-HOBIC.

Materiał i metody Badaniem objęto 65 pacjentów, w tym 32 (49,2%) kobiety i 33 (50,8%) mężczyzn. Wiek chorych mieścił się w przedziale od 19 do 84 lat (M = 55,14 lat; SD = 17,82). Ponad połowę pacjentów (n = 42; 64,6%) stanowili mieszkańcy miast. Blisko co trzeci badany miał przeprowadzony zabieg w znieczuleniu miejscowym (n = 44; 67,7%), pozostali (n = 21; 32,3%) – w znieczuleniu ogólnym. W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego – technikę ankietową. Posłużono się kwestionariuszem ankiety składającym się z dwóch części: skali C-HOBIC „Ocena gotowości do wypisu” zawierającej 12 pytań („Czy wie Pani/Pan, jakie leki, o jakich porach, ile razy dziennie będzie musiała/musiał Pani/ Pan przyjmować?”, „Czy wie Pani/Pan, dlaczego należy przyjmować te leki?”, „Czy uważa Pani/Pan, że jest w stanie przyjmować zlecone leki?”, „Czy potrafi Pani/ Pan zauważyć niepokojące objawy związane ze zdrowiem/przeprowadzonym zabiegiem chirurgicznym?”, „Czy posiada Pani/Pan wiedzę, jakie czynności należy wykonać w celu kontrolowania swojego stanu zdrowia po zabiegu?”, „Czy uważa Pani/Pan, że jest w stanie przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego/pielęgniarki wręczającej wskazówki pielęgniarskie – w tym dotyczących postępowania z raną i zmianą opatrunków?”, „Czy potrafi Pani/Pani wykonywać samodzielnie zalecenie lekarza prowadzącego/pielęgniarki wręczającej wskazówki pielęgniarskie?”, „Czy wie Pani/Pan, jakie objawy są normą po zabiegu, który Panią/Pana dotyczy, i czy wie Pani/Pan, dlaczego tak się dzieje?”, „Czy wie Pani/Pan, do kogo może się zgłosić, gdy będzie potrzebna pomoc, np. podczas kąpania, robienia zakupów, przygotowania posiłków?”, „Czy wie Pani/Pan, do kogo trzeba się zgłosić/pod jaki numer zadzwonić w razie nagłej potrzeby?”, „Czy jest Pani/Pan w stanie dostosować swoją pracę lub inne aktywności do obecnego stanu zdrowia?”, „Czy jest Pani/Pan w stanie sama/sam się wykąpać, zrobić zakupy, przygotować posiłek, odwiedzić przyjaciół?”) z określoną kafeterią odpowiedzi, do których respondenci ustosunkowywali się, wybierając jedną z sześciu możliwych opcji (0 – brak zdolności, 1 – ograniczona zdolność, 2 – słaba zdolność, 3 – umiarkowana zdolność, 4 – duża zdolność, 5 – bardzo duża zdolność), oraz pytań uzupełniających obejmujących dane socjodemograficzne i informacje dotyczące sytuacji zdrowotnej respondentów i ich doświadczeń związanych z edukacją zdrowotną. W analizie statystycznej zastosowano pakiet IBM SPSS 23 oraz arkusz kalkulacyjny Excel 2013. Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

klarowało 14 osób, tylko przez pielęgniarkę – 12 osób, a 8 pacjentów otrzymało wyłącznie broszurę. Zdaniem połowy respondentów (n = 32; 49,2%) przekazana im wiedza była wyczerpująca, natomiast według 27 osób (41,5%) – umiarkowana. Tylko 3 osoby (4,6%) uznały jej poziom za niedostateczny i tyle samo wstrzymało się od odpowiedzi. Poddając analizie odpowiedzi w kategoriach zawartych w „Kwestionariuszu oceny gotowości do wypisu C-HOBIC”, stwierdzono, że uczestnicy badań wykazali najwyższy poziom przygotowania do podjęcia samoopieki (tj. dużą i bardzo dużą zdolność) w zakresie zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem (n = 52; 80,0%), wiedzy o aktualnie przyjmowanych lekach (n = 50; 76,9%) oraz celu przyjmowania leków (n = 49; 75,4%). Na dalszych pozycjach znalazły się kompetencje związane z podejmowaniem codziennych aktywności (n = 46; 70,8%), przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (n = 45; 69,2%), dostrzeganiem objawów związanych ze stanem zdrowia i wykonywaniem zaleceń terapeutycznych lub aktywności (w obu przypadkach n = 44; 67,7%), a także wiedza o tym, co zrobić w celu kontrolowania zmian (n = 43; 66,1%). Ograniczona i częściowa zdolność dotyczyła rozumienia istoty i powodów zmian zachodzących w ciele (odpowiednio 11 vs 3 osoby), a także wiedzy, do kogo chory powinien się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego

liczności oraz wartości procentowych, a zmienne ilościowe zostały scharakteryzowane za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami sprawdzono, stosując nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa, a istotność różnic pomiędzy dwiema grupami testem U Manna-Whitneya i t-Studenta. W celu sprawdzenia powiązania, siły i kierunku pomiędzy zmiennymi zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05. Badania zostały przeprowadzone w drugim półroczu 2018 r. w Klinice Chirurgii Plastycznej w Centrum Medycyny Inwazyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Na ich przeprowadzenie uzyskano zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych GUMed nr NKBBN/427/2018. Wszyscy respondenci zostali poinformowani o celu badań oraz uzyskali zapewnienie o ich anonimowym i dobrowolnym charakterze.

Wyniki Większość uczestników badania potwierdziła otrzymanie świadczeń związanych z edukacją zdrowotną (n = 59; 90,8%), przy czym wiedzę najczęściej przekazywali zarówno pielęgniarka, jak i lekarz (n = 25). Udział w edukacji prowadzonej wyłącznie przez lekarza zadeTabela 1. Gotowość chorych do wypisu ze szpitala Kategoria oceny

Brak zdolności

Ograniczona zdolność

Częściowa zdolność

Umiarkowana zdolność

Duża zdolność

Bardzo duża zdolność

Wiedza o aktualnie przyjmowanych lekach

3,1

4,6

15,4

41,5

35,4

Wiedza dotycząca celu przyjmowania leków

1,5

7,7

15,4

35,4

Zdolność przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem

1,5

18,5

Zdolność dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia

3,1

1,5

27,7

41,5

26,2

Wiedza o tym, co zrobić, aby kontrolować zmiany

7,7

4,6

21,5

36,9

29,2

Zdolność przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia

1,5

3,1

26,2

35,4

33,8

Zdolność wykonywania zaleceń dotyczących leczenia lub aktywności

3,1

1,5

27,7

36,9

30,8

Rozumienie zmian zachodzących w ciele

16,9

4,6

30,8

24,6

23,1

Wiedza na temat tego, do kogo się zgłosić po pomoc, jeśli jest potrzebna w codziennych czynnościach

3,1

13,8

4,6

21,5

24,6

32,3

Wiedza na temat tego, do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego

4,6

10,8

9,2

18,5

23,1

33,8

Zdolność dostosowania regularnych aktywności do zmian w ciele

10,8

1,5

29,2

35,4

23,1

Zdolność podejmowania codziennych aktywności

1,5

3,1

24,6

35,4

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

(7 vs 6 osób) oraz w sytuacji, gdy wymaga pomocy w codziennych czynnościach (9 vs 3 osoby). W nieco mniejszym stopniu odnosiła się też do dostosowania regularnych aktywności do zmian zachodzących w organizmie (7 vs 1 osoba). Tylko nieliczni uczestnicy badań zadeklarowali brak wiedzy o tym, do kogo należy się zgłosić po pomoc w codziennych czynnościach (n = 2) oraz w razie nagłego zdarzenia medycznego (n = 3). Szczegółowe odpowiedzi respondentów przedstawiono w tabeli 1. W wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej nie stwierdzono korelacji między wiekiem respondentów a udzielonymi przez nich odpowiedziami, co obrazuje tabela 2. Uzyskane wyniki potwierdziły, że w większości ocenianych kategorii, (tj. 8 z 12) z wyjątkiem wiedzy o sposobach kontrolowania zmian, o tym, do kogo należy się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego, oraz umiejętności dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia i podejmowania codziennych aktywności (p > 0,05) (tab. 3), kobiety miały większą zdolność do samoopieki. W dalszej kolejności przeanalizowano wpływ miejsca zamieszkania badanych na ocenę zdolności do samoopieki. Mieszkańcy miast w porównaniu z mieszkańcami wsi uzyskali istotnie wyższą ocenę w kategoriach: zdolność dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia, zdolność podejmowania codziennych aktywności oraz wiedza, do kogo się zgłosić po pomoc w codziennych czynnościach. Wykonywanie zaleceń terapeutycznych lub aktywności przyjęło natomiast wartość graniczną istotności statystycznej. Wyniki analizy zawiera tabela 4.

Dyskusja Zaangażowanie pielęgniarek w edukację zdrowotną powinno odpowiadać potrzebom pacjentów, którzy oczekują od personelu umiejętności przekazywania

informacji medycznych [17]. Pielęgniarki najczęściej stanowią dla chorych i ich bliskich podstawowe źródło wiedzy, co znalazło częściowe potwierdzenie zarówno w badaniach własnych, jak i innych autorów [4, 13]. Konieczność zintensyfikowania działań mających na celu ocenę zapotrzebowania na ukierunkowaną edukację zdrowotną wskazali również Andruszkiewicz i wsp., którzy zastosowali „Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu C-HOBIC” w grupie przewlekle chorych. Stwierdzili oni niewystarczające przygotowanie pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób przewlekłych do wypisu, w tym przede wszystkim w zakresie wiedzy na temat leków, jakie powinni przyjmować. Badani wiedzieli najwięcej na temat osób czy instytucji, do których należy dzwonić w razie nagłego wypadku [5]. Analiza wyników uzyskanych w toku badań własnych wykazała brak zdolności pacjentów do podjęcia działań związanych ze zgłaszaniem się po pomoc w razie nagłego wypadku oraz poszukiwaniem pomocy w codziennych czynnościach. Respondenci posiadali jednak dużą wiedzę na temat aktualnie przyjmowanych leków, celu ich przyjmowania oraz stosowania ich zgodnie z zaleceniem. Stwierdzone różnice prawdopodobnie są spowodowane odmiennym charakterem i specyfiką postępowania terapeutycznego w przebiegu chorób przewlekłych w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. W badaniach własnych stwierdzono, że kobiety w porównaniu z mężczyznami oraz mieszkańcy miast w porównaniu z pacjentami mieszkającymi na wsi dysponują istotnie wyższym potencjałem samoopiekuńczym. Stwierdzone zależności różnią się od wyników badań Cierzniakowskiej i wsp. przeprowadzonych w grupie pacjentów ze stomią. Autorki stwierdziły bowiem, że odsetek kobiet gorzej przygotowanych do samoopieki jest wprawdzie nieco wyższy niż mężczyzn, ale różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej – podobnie jak w przypadku analizy wpływu miejsca zamiesz-

Tabela 2. Wpływ wieku badanych na ocenę zdolności do samoopieki Kategoria oceny

Wiedza o aktualnie przyjmowanych lekach

0,01

0,971

Wiedza dotycząca celu przyjmowania leków

0,03

0,796

Zdolność przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem

–0,06

0,647

Zdolność dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia

0,01

0,947

Wiedza o tym, co zrobić, aby kontrolować zmiany

–0,06

0,629

Zdolność przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia

–0,10

0,447

Zdolność wykonywania zaleceń dotyczących leczenia lub aktywności

–0,19

0,129

Rozumienie zmian zachodzących w ciele

–0,03

0,797

Wiedza na temat tego, do kogo się zgłosić po pomoc, jeśli jest potrzebna w codziennych czynnościach

–0,04

0,758

Wiedza na temat tego, do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego

–0,02

0,864

Zdolność dostosowania regularnych aktywności do zmian w ciele

0,17

0,182

Zdolność podejmowania codziennych aktywności

–0,06

0,639

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 3. Ocena gotowości do wypisu a płeć respondentów Kategoria oceny

32 33

4,28 3,76

0,85 1,06

2,19

0,032

32 33

4,25 3,76

0,88 1,03

2,07

0,043

32 33

4,44 3,94

0,67 0,83

2,67

0,010

32 33

4,00 3,73

0,94 0,94

1,18

0,242

32 33

3,94 3,58

1,13 1,17

1,26

0,211

32 33

4,31 3,64

0,64 1,06

3,11

0,003

32 33

4,41 3,42

0,61 1,00

4,75

0,000

32 33

3,69 2,94

1,18 1,42

2,21

0,031

32 33

3,88 3,09

1,39 1,51

2,18

0,033

32 33

3,66 3,27

1,68 1,38

1,01

0,317

32 33

3,88 3,30

1,18 1,13

1,99

0,050

32 33

4,16 3,85

0,95 0,91

1,33

0,187

Wiedza o aktualnie przyjmowanych lekach Kobieta Mężczyzna Wiedza dotycząca celu przyjmowania leków Kobieta Mężczyzna Zdolność przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem Kobieta Mężczyzna Zdolność dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia Kobieta Mężczyzna Wiedza o tym, co zrobić w celu kontrolowania zmian Kobieta Mężczyzna Zdolność przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia Kobieta Mężczyzna Zdolność wykonywania zaleceń dotyczących leczenia lub aktywności Kobieta Mężczyzna Rozumienie zmian zachodzących w ciele Kobieta Mężczyzna

Wiedza, do kogo się zgłosić po pomoc, gdy jest potrzebna w codziennych czynnościach Kobieta Mężczyzna Wiedza, do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego Kobieta Mężczyzna Zdolność dostosowania regularnych aktywności do zmian w ciele Kobieta Mężczyzna Zdolność podejmowania codziennych aktywności Kobieta Mężczyzna

kania na zakres samoopieki badanych. W odniesieniu do analizy wpływu wieku respondentów na ich zdolność do samoopieki zarówno w badaniach Cierzniakowskiej i wsp., jak i własnych nie stwierdzono natomiast takiej zależności [10]. Analiza odpowiedzi pacjentów oddziałów chirurgicznych pozwala na sformułowanie wniosku dotyczącego niepełnego przygotowania chorych do podejmowania aktywności samoopiekuńczych po zabiegu [10–14]. Wprawdzie w badaniach Cierzniakowskiej oraz Myszona-Tarnowskiej odsetek zadowolonych z edukacji pacjentów wahał się między 70% a 80% [10, 13], ale w badaniach własnych niespełna połowa uczestników zgodziła się z opinią, że otrzymane informacje były wy-

czerpujące. Postuluje się zatem, aby proces edukacji rozpoczynał się w okresie przedoperacyjnym, co zwiększy szansę chorych na efektywne funkcjonowanie po zabiegu i po wypisie ze szpitala oraz przyczyni się do obniżenia kosztów leczenia i ryzyka powikłań [10–12, 14, 18]. Wydaje się zasadne zachęcanie pielęgniarek do stosowania dostępnych narzędzi oceniających gotowość do wypisu wśród pacjentów oddziałów chirurgicznych. Pozwoliłoby to zidentyfikować obszary, w których pacjenci odczuwają największy deficyt, i w konsekwencji umożliwiłoby zaplanowanie ukierunkowanej i zindywidualizowanej edukacji zdrowotnej [7, 8, 19]. Uniwersalny charakter wykorzystanego w niniejszym opracowaniu kwestionariusza jest w tym kontekście ogromną zaletą.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 4. Wpływ miejsca zamieszkania na zdolność do samoopieki Kategoria oceny

42 23

4,12 3,83

0,94 1,07

1,10

0,273

42 23

4,07 3,87

1,00 0,97

0,93

0,351

42 23

4,29 4,00

0,77 0,80

1,40

0,161

42 23

3,98 3,65

1,05 0,65

1,96

0,050

42 23

3,86 3,57

1,26 0,95

1,61

0,108

42 23

4,10 3,74

0,93 0,92

1,58

0,113

42 23

4,02 3,70

1,09 0,63

1,93

0,053

42 23

3,48 3,04

1,31 1,40

1,23

0,218

42 23

3,76 2,96

1,49 1,36

2,52

0,012

42 23

3,64 3,13

1,57 1,42

1,63

0,104

42 23

3,71 3,35

1,25 1,03

1,63

0,102

42 23

4,14 3,74

0,95 0,86

1,96

0,050

Wiedza o aktualnie przyjmowanych lekach Miasto Wieś Wiedza dotycząca celu przyjmowania leków Miasto Wieś Zdolność przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem Miasto Wieś Zdolność dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia Miasto Wieś Wiedza o tym, co zrobić w celu kontrolowania zmian Miasto Wieś Zdolność przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia Miasto Wieś Zdolność wykonywania zaleceń leczenia lub aktywności Miasto Wieś Rozumienie dlaczego doświadczasz zmian w ciele Miasto Wieś

Wiedza do kogo się zgłosić po pomoc gdy jest potrzebna w codziennych czynnościach Miasto Wieś Wiedza do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego Miasto Wieś Zdolność dostosowania regularnych aktywności do zmian w ciele Miasto Wieś Zdolność podejmowania codziennych aktywności Miasto Wieś

Wnioski Ogólne przygotowanie do wypisu pacjentów hospitalizowanych z powodu zabiegu okazało się niewystarczające. Uczestnicy badań wykazali najwyższy poziom przygotowania do podjęcia samoopieki w zakresie zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, wiedzy o aktualnie przyjmowanych lekach oraz celu przyjmowania leków. Kobiety i mieszkańcy miast byli w większym stopniu gotowi do wypisu. Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu C-HOBIC okazał się przydatnym narzędziem umożliwiającym

zdiagnozowanie deficytów wiedzy pacjentów oraz zaplanowanie działań z zakresu edukacji zdrowotnej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Wytyczne Europejskiej Federacji Stowarzyszeń Pielęgniarek dotyczące wdrożenia Artykułu 31 Dyrektywy w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych 2005/36/EC, z poprawkami wprowadzonymi przez Dyrektywę 2013/55/EU [http://www.efnweb.be/ wp-content/uploads/EFN-Competency-Framework-19-05-2015. pdf?fbclid=IwAR07muZvTDKSpXf2ojkABhIaVJRazZgIgClu2OqZA AtKYUkz3KGtr5w_gBI (dostęp: 16.01.2019).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

2. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 210 poz. 1540). 3. Lithner M, Klefsgard R, Johansson J, Andersson E. The significance of information after discharge for colorectal cancer surgery – a qualitative study. BMC Nursing 2015; 14: 36. 4. Grochans E, Czekała I, Kuczyńska M i wsp. Ocena przygotowania pacjentów z drenażem klatki piersiowej do samoopieki. Piel Chir Angiol 2011; 2: 76-81. 5. Andruszkiewicz A, Kubica A, Nowik M i wsp. Ocena gotowości do wypisu z chorobami przewlekłymi. Zdr Publ Zarz 2016; 14: 44-52. 6. Grabowska H, Nowakowska H, Grabowski W, Gaworska-Krzemińska A. Funkcja wychowawcza pielęgniarki w aspekcie ICNP. Pielęg Pol 2017; 65: 552-557. 7. Kaya S, Sain Guven G, Teleş M i wsp. Validity and reliability of the Turkish version of the readiness for hospital discharge scale/short form. J Nurs Manag 2018; 26: 295-301. 8. Nurhayati N, Songwathana P, Vachprasit R. Surgical patients’ experiences of readiness for hospital discharge and perceived quality of discharge teaching in acute care hospitals. J Clin Nurs 2018. doi: 10.1111/jocn.14764. [Epub ahead of print] 9. Galvin EC, Wills T, Coffey A. Readiness for hospital discharge: A concept analysis. J Adv Nurs 2017; 73: 2547-2557. 10. Cierzniakowska K, Kozłowska E, Szewczyk MT. Analiza deficytu samoopieki u chorych ze stomią w oparciu o teorię pielęgniarstwa Dorothy Orem. Piel Chir Angiol 2007; 1: 16-22. 11. Kózka M, Bazaliński D, Cipora E. Przygotowanie chorego z przetoką jelitową do samoopieki z uwzględnieniem powikłań dermatologicznych i chirurgicznych. Piel Chir Angiol 2010; 2: 57-62. 12. Ponczek D, Rozwora A. Ocena przystosowania się do życia chorych z kolostomią. Piel Chir Angiol 2011; 3: 140-148. 13. Myszona-Tarnowska M, Gotlib J. Ocena wiedzy pacjentów po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych na temat samoopieki po operacji. Piel Chir Angiol 2013; 4: 148-154. 14. Walewska E, Nowak A, Ścisło L i wsp. Przygotowanie chorego do samoopieki po radykalnym usunięciu pęcherza moczowego. Probl Pielęg 2013; 21: 72-78. 15. Hannah K, White PA, Kennedy MA. C-HOBIC – Standardized Information to Support Clinical Practice and Quality Patient Care across Canada. Nurs Inform 2012; 2012: 142. 16. Andruszkiewicz A. Studium przypadku HOBIC. W: E-zdrowie. Wprowadzenie do informatyki w pielęgniarstwie. Kilańska D, Grabowska H, Gaworska-Krzemińska A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018; 236-265. 17. Kapała W, Skrobisz J. Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybem planowym względem zespołu lekarskiego, pielęgniarskiego i warunków lokalowych. Now Lek 2006; 75: 351-358. 18. Changsuphan S, Kongvattananon P, Somprasert C. Patient readiness for discharge after total hip replacement: an integrative review. J Health Research 2018; 32: 164-171. 19. Ubbink DT, Tump E, Koenders JA i wsp. Which Reasons Do Doctors, Nurses, and Patients Have for Hospital Discharge? A Mixed-Methods Study. PLoS ONE 2014: 9: 91333.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat zasad żywienia dojelitowego przez gastrostomię

Knowledge of the percutaneous endoscopic gastrostomy among nurses

Aneta M. Bronka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Pirogowa w Łodzi

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 1: 19–31 Praca wpłynęła: 9.02.2019; przyjęto do druku: 17.03.2019 Adres do korespondencji: Aneta M. Bronka, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Pirogowa w Łodzi, ul. Wólczańska 191/195, 90-541 Łódź, e-mail: aneta.bronka@gmail.com

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem pracy była próba oceny wiedzy personelu pielęgniarskiego na temat zasad żywienia dojelitowego przez gastrostomię (PEG). Materiał i metody: Badania ankietowe przeprowadzono w 2017 r. w grupie 115 członków personelu pielęgniarskiego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Łodzi. Wśród ankietowanych 97,4% stanowiły kobiety, a 2,6% mężczyźni. Respondenci reprezentowali następujące grupy wiekowe: 20– 30 lat (20,8%), 31–40 lat (33,9%), 41–50 lat (34,8%), 51–60 lat (7%) i powyżej 60 lat (3,5%). Średnia wieku wynosiła 42 lata. Badani pracowali na oddziałach: chirurgii (23,5%), chorób wewnętrznych (24,3%), urologii (18,3%), intensywnej opieki medycznej (23,5%) i na izbie przyjęć (10,4%). Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego. Wyniki poddano analizie statystycznej (p < 0,005). Wyniki: Mediana ogólnego poziomu wiedzy wyrażona w odsetku poprawnych odpowiedzi wynosiła 45,2%. Zdaniem 95,7% ankietowanych niezbędne są szkolenia z zakresu żywienia i postępowania z PEG. Wnioski: Znajomość zasad żywienia dojelitowego przez PEG wśród personelu pielęgniarskiego jest niewystarczająca. Średni poziom wiedzy ankietowanych wyrażony w odsetku poprawnych odpowiedzi wynosił 45%, co świadczy o konieczności uzupełniania i aktualizowania wiedzy i umiejętności personelu pielęgniarskiego. Wiedza i umiejętności praktyczne dotyczące żywienia pacjentów są niezbędne w każdej dziedzinie pielęgniarstwa z uwagi na coraz większą powszechność PEG. W badanej grupie 96% personelu pielęgniarskiego deklaruje potrzebę uczestnictwa w szkoleniach, dlatego warto rozważyć rozszerzenie programu nauczania na studiach licencjackich o zagadnienia związane z żywieniem i postępowaniem z PEG.

Aim of the study: The objective of the thesis is an attempt to evaluate the knowledge of gastrostomy rules among nurses (PEG). Material and methods: In 2017, a survey was performed in a group of 115 nurses from the Voivodeship Specialist Hospital in Łódź. Among the respondents 97.4% were women and 2.6% were men. The respondents were divided into the following age groups: 20-30 years (20.8%), 31-40 years (33.9%), 41-50 years (34.8%), 51-60 years (7%), and over 60 years (3.5%). Respondents worked in the following departments: surgery (23.5%), internal diseases (24.3%), urology (18.3%), ICU (23.5%), and emergency room (10.4%). The research was performed by the diagnostic survey method. The average age of the respondents was 42 years. The results were processed with statistical analysis (p < 0.005). Results: The median of the general level of knowledge expressed as the percentage of correct responses was 45.2%. In the opinion of 95.7% of the respondents, training in gastrostomy nutrition and procedures is necessary. Conclusions: Knowledge of PEG among nurses is insufficient. The average level of knowledge of respondents expressed in the percentage of correct answers was 45%, which indicates the need to supplement and update the knowledge and skills of nursing staff. Knowledge and practical skills regarding patient nutrition are essential in every area of nursing due to the increasing prevalence of PEG. In the study group, 96% of nursing staff declared the need to participate in training, so it is worth considering expanding the curriculum of undergraduate studies on the scope of nutrition and the treatment of PEG. Key words: PEG, nutrition, gastrostomy.

Słowa kluczowe: PEG, żywienie, gastrostomia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wstęp

Metoda

Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest fizjologicznym i optymalnym sposobem żywienia pacjentów, którzy z przyczyn czynnościowych lub z powodu organicznych zaburzeń procesu gryzienia lub połykania nie mogą bądź nie chcą spożywać pokarmu w ilości wystarczającej do pokrycia zapotrzebowania organizmu. Przezskórna endoskopowa gastrostomia (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG) jest złotym standardem w dostępie do przewodu pokarmowego, jeśli żywienie dożołądkowe ma być stosowane ponad 30 dni [1, 2]. Prowadzenie żywienia dojelitowego wymaga od personelu medycznego znajomości obowiązujących zasad, przestrzegania procedur oraz starannej pielęgnacji i zwracania uwagi na objawy nietolerancji podawanej diety oraz stosowania terapii lekowej przez dostęp odżywczy zgodnie z wytycznymi. Połączenie tych wszystkich elementów gwarantuje powodzenie leczenia żywieniowego.

W badaniu wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Technikę badawczą stanowiła ankieta własnego autorstwa, a narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety. Poprawność odpowiedzi weryfikowano na podstawie wytycznych i piśmiennictwa: dla pytań nr 9, 15, 16, 17, 19, 21 – pozycje 1, 3–5 piśmiennictwa, dla pytań nr 7, 11, 14, 18 – pozycje 3, 6–7, dla pytania nr 8 – pozycja 8, dla pytań nr 12 i 13 – pozycja 9, dla pytania nr 10 – pozycja 10, a dla pytania nr 20 – pozycje 2 i 11.

Cel badań Celem badań była próba oceny wiedzy personelu pielęgniarskiego na temat znajomości zasad żywienia dojelitowego przez PEG.

Materiał i metody Badania zostały przeprowadzone w grupie 115 pielęgniarek od września do listopada 2017 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Łodzi. Badania były anonimowe, dobór personelu losowy, a udział dobrowolny.

Charakterystyka grupy badanej Wśród ankietowanych 97,4% stanowiły kobiety, a 2,6% mężczyźni. Badani dzielili się na następujące grupy wiekowe: 20–30 lat (20,8%), 31–40 lat (33,9%), 41–50 lat (34,8%), 51–60 lat (7%) i powyżej 60 lat (3,5%). Wśród nich 52,2% stanowiły osoby z wykształceniem licencjackim. Wykształcenie magisterskie posiadało 27,8%, a wykształcenie średnie – 20% ankietowanych. Specjalizacją z pielęgniarstwa legitymowało się 12,2% ankietowanych. Wieś jako miejsce zamieszkania wskazało 7,8% ankietowanych. Pozostali mieszkali w miastach o liczbie mieszkańców: do 50 tys. (17,4%), 51–100 tys. (17,4%), powyżej 100 tys. (61,8%). Respondenci pracowali na oddziałach: chirurgii (23,5%), chorób wewnętrznych (24,3%), urologii (18,3%), intensywnej opieki medycznej (OIOM) (23,5%) i na izbie przyjęć (10,4%). Ich staż pracy w zawodzie wynosił: do 5 lat (18,3%), 6–10 lat (18,3%), 11–20 lat (25,2%), 21–30 lat (27%), powyżej 30 lat (11,2%).

Analiza statystyczna Do analizy zależności pytań użyto testu χ2 Pearsona wykorzystującego liczebności oczekiwane, obliczone dla tabeli dwudzielczej. W przypadku braku jakiejkolwiek zależności pomiędzy zmiennymi należy spodziewać się mniej więcej takich samych liczebności oczekiwanych i obserwowanych. W miarę jak liczebności oczekiwane zaczynają wyraźnie różnić się od liczebności obserwowanych, rośnie wartość testu χ2. Test został zastosowany po przeanalizowaniu liczebności. Dla ankiety badawczej n jest większe niż 40 (liczebności), wszystkie liczebności oczekiwane są większe niż 10. Do badania siły zależności użyto współczynnika V-Cramera. Współczynnik ten przyjmuje wartości od 0 (brak relacji między zmiennymi) do 1, a im bliższe są jedynki, tym silniejsze powiązanie pomiędzy analizowanymi zmiennymi. Dla współczynnika V-Cramera przyjęto siły związku: V < 0,3 – słaby związek; 0,3 < V < 0,5 – umiarkowany związek; V > 0,5 – silny związek. Za istotne statystycznie uznawano wyniki, gdy wyliczone prawdopodobieństwo testowe p spełniało nierówność p < 0,05.

Wyniki Wyniki przedstawiono w formie odpowiedzi na pytania problemowe ankiety (tabele 1–16) i analiz statystycznych pomiędzy zmiennymi metryczki a wybranymi zagadnieniami dotyczącymi PEG (tabele 17–22). Poprawne odpowiedzi zaznaczono pogrubioną czcionką. Według 66,1% ankietowanych z podaniem pożywienia przez PEG należy odczekać 3–6 godzin od jej wytworzenia. Pozostali stwierdzili, że podawanie pożywienia przez PEG można rozpocząć: po 48 godzinach od jego wytworzenia (26,1%), po zagojeniu miejsca wykonania dostępu do żołądka (6,1%), po kilku dniach od wytworzenia PEG (1,7%) (tab. 1). Jako pewną metodę sprawdzenia położenia PEG 93% ankietowanych wskazało RTG jamy brzusznej. Pozostałe odpowiedzi obejmowały: metodę osłuchową (6,1%) i metodę oznaczenia pH treści żołądka (0,9%) (tab. 2).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 1. Czas od wytworzenia gastrostomii do podania pożywienia 7. Podawanie pożywienia przez gastrostomię (niepowikłaną) można rozpocząć:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Po kilku dniach od wytworzenia gastrostomii

1,7

Po zagojeniu miejsca wykonania dostępu do żołądka

6,1

Po 3–6 godzinach od wytworzenia gastrostomii

66,1

Po 48 godzinach od wytworzenia gastrostomii

26,1

Razem

115

100

Tabela 2. Metoda sprawdzenia położenia gastrostomii 8. Wskaż pewną metodę potwierdzenia położenia gastrostomii:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Metoda osłuchowa (podanie powietrza do żołądka)

6,1

Metoda optycznej identyfikacji treści żołądka

Metoda oznaczenia pH treści żołądka

0,9

RTG jamy brzusznej

107

Razem

115

100

Tabela 3. Metody podawania diety przez gastrostomię 9. Jakimi metodami można podawać dietę przez gastrostomię?

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Metodą bolusów

6,1

Metodą wlewu ciągłego (pompa enteralna)

14,8

Metodą wlewu ciągłego (wlew grawitacyjny)

12,2

Wszystkimi wymienionymi

74,8

Ankietowani mieli możliwość wyboru wielu odpowiedzi

Tabela 4. Maksymalny czas podania diety w zależności od jej postaci 10. Zaznacz prawidłową odpowiedź:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Jedno opakowanie diety w tzw. worku (pack) może być podawane maksymalnie przez 8 godzin, w butelkach przez 8 godzin, przygotowane z proszku lub miksowane przez 4 godziny

24,4

Jedno opakowanie diety w tzw. worku (pack) może być podawane maksymalnie przez 24 godziny, w butelkach przez 8 godzin, przygotowane z proszku lub miksowane przez 4 godziny

45,2

Jedno opakowanie diety w tzw. worku (pack) może być podawane maksymalnie przez 24 godziny, w butelkach przez 24 godziny, przygotowane z proszku lub miksowane przez 4 godziny

Jedno opakowanie diety w tzw. worku (pack) może być podawane przez maksymalnie 12 godzin, w butelkach przez 12 godzin, przygotowane z proszku lub miksowane przez 2 godziny

10,4

Razem

115

100

W pytaniu o metody podawania diety przez PEG 74,8% ankietowanych wskazało wszystkie wymienione odpowiedzi. Pozostali wybrali: metodę wlewu ciągłego (pompa enteralna) (14,8%), metodę wlewu ciągłego (wlew grawitacyjny) (12,2%) i metodę bolusów (6,1%) (tab. 3).

Poprawną odpowiedzią na pytanie o czas podawania diety było stwierdzenie, że tzw. worek (pack) może być podawany maksymalnie przez 24 godziny, pożywienie w butelkach – przez 8 godzin, przygotowane z proszku lub miksowane – przez 4 godziny. Wskazało je 45,2% ankietowanych (tab. 4).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 5. Temperatura podania diety przemysłowej 11. Dietę przemysłową należy podać w temperaturze: Pokojowej

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

112

97,4

15°C Po podgrzaniu w kuchence mikrofalowej do 38°C

1,7

Zaraz po wyjęciu z lodówki

0,9

115

100

Razem

Tabela 6. Maksymalna objętość bolusa do żołądka 12. Maksymalna objętość bolusa do żołądka wynosi:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

200 ml

35,6

300 ml

34,8

700 ml

0,9

500 ml

28,7

Razem

115

100

Tabela 7. Maksymalna szybkość podawania diety za pomocą pompy enteralnej 13. Maksymalna szybkość podawania diety przez gastrostomię do żołądka za pomocą pompy enteralnej wynosi: 200 ml/h

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

80 ml/h

150 ml/h

350 ml/h Razem

115

100

Tabela 8. Pojemność strzykawki do przepłukiwania gastrostomii 14. Przepłukiwanie gastrostomii należy wykonywać strzykawką o pojemności co najmniej:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

30 ml

11,3

20 ml

80,9

10 ml

50 ml

7,8

Razem

115

100

Według 97,4% respondentów dieta przemysłowa powinna być podawana w temperaturze pokojowej. Pojedyncze osoby wskazały podgrzanie jedzenia w kuchence mikrofalowej do 38°C (1,7%) oraz temperaturę zaraz po wyjęciu z lodówki (0,9%) (tab. 5). W pytaniu o maksymalną objętość bolusa do żołądka rozkład odpowiedzi był bardzo wyrównany: 200 ml (35,6%), 300 ml (34,8%) i 500 ml (28,7%) (tab. 6). Za maksymalną szybkość podawania diety za pomocą pompy enteralnej ankietowani uznali: 80 ml/h (60%), 150 ml/h (33%) oraz 200 ml/h (7%) (tab. 7).

Według badanych właściwa pojemność strzykawki do przepłukiwania PEG to: 20 ml (80,9%), 30 ml (11,3%), 50 ml (7,8%) (tab. 8). Ich zdaniem PEG należy przepłukiwać: przed i po podaniu leku (87,8%), przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety (71,3%), przy wlewie ciągłym 4 razy dziennie (34,8%), nie rzadziej niż co 8 godzin (26,1%) oraz raz na dobę (18,3%) (tab. 9). Wśród ankietowanych 91,3% odpowiedziało poprawnie, że do przepłukiwania PEG nie należy stosować soków owocowych. Pozostali wskazali wodę destylowaną (7,8%) i letnią przegotowaną wodę (0,9%) (tab. 10).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 9. Częstotliwość przepłukiwania gastrostomii 15. Przepłukiwanie gastrostomii należy wykonywać:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Raz na dobę

18,3

Nie rzadziej niż co 8 godzin

26,1

Przed i po podaniu leku

101

87,8

Przy wlewie ciągłym 4 × dziennie

34,8

Przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety

71,3

Ankietowani mieli możliwość wyboru wielu odpowiedzi

Tabela 10. Środki niewskazane do przepłukiwania gastrostomii 16. Do przepłukiwania gastrostomii nie należy stosować:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Letniej, przegotowanej wody

0,9

Wody destylowanej

7,8

Soków owocowych

105

91,3

Niegazowanej wody mineralnej Razem

115

100

Tabela 11. Częstotliwość wymiany aparatu do żywienia 17. Aparaty do żywienia powinny być wymieniane co: 12 godzin 24 godziny 48 godzin 72 godziny Razem

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

6,1

104

90,4

2,6

0,9

115

100

Tabela 12. Pozycja pacjenta podczas podawania diety 18. Pozycja pacjenta podczas podawania diety:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

U pacjenta z gastrostomią pozycja nie ma znaczenia

Pozycja płaska

4,4

Górna część ciała uniesiona pod kątem 30–45 stopni podczas podawania diety i co najmniej godzinę po jego zakończeniu

69,6

Górna część ciała uniesiona pod kątem 15 stopni

Razem

115

100

Poprawnej odpowiedzi na pytanie o częstotliwość wymiany aparatu do żywienia udzieliło 90,4% ankietowanych. Pozostali wskazali 12 godzin (6,1%), 48 godzin (2,6%) oraz 72 godziny (0,9%) (tab. 11). Zdaniem 69,6% badanych odpowiednia pozycja podczas podawania diety polega na uniesieniu górnej części ciała pacjenta pod kątem 30–45 stopni w trakcie przyjmowania pożywienia i co najmniej godzinę po jego zakończeniu. Według pozostałych pozycja pacjenta nie ma znaczenia (13%), wymagane jest uniesienie górnej części ciała pod kątem 15 stopni (13%) lub pozycja płaska (4,4%) (tab. 12).

Ankietowani wskazali leki, których nie wolno kruszyć i podawać przez PEG: podjęzykowe (80,9%), o przedłużonym uwalnianiu (44,3%), hormonalne (44,3%), doustne systemy terapeutyczne (35,7%), dojelitowe (33%), musujące (27%), powlekane (27%), dożołądkowe (3%) (tab. 13). W pytaniu o lek wymuszający zatrzymanie podawania diety rozkład odpowiedzi był wyrównany. Wskazano: pantoprazol (30,4%), fenytoinę (26,1%), acetylocysteinę (25,2%) oraz imipraminę (18,3%) (tab. 14). Wśród badanych 80,9% uważało, że wszystkich zleconych leków doustnych nie można rozkruszyć i podać

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 13. Zalecenia co do sposobu podawania leków przez gastrostomię 19. Nie wolno kruszyć/dzielić podawanych przez dostęp do żołądka:

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Leków podjęzykowych

80,9

Leków o przedłużonym uwalnianiu

44,3

Leków dojelitowych

Leków hormonalnych

44,3

Tabletek musujących

Tabletek powlekanych

Doustnych systemów terapeutycznych

35,7

Leków dożołądkowych

3,5

Ankietowani mieli możliwość wyboru wielu odpowiedzi

Tabela 14. Lek wymuszający zatrzymanie podawania diety 20. Który lek wymaga zatrzymania podawania diety 2 godziny przed i 2 godziny po podaniu go przez gastrostomię?

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Enalapril

Acetylocysteina

25,2

Fenytoina

26,1

Imipramina

18,3

Pantoprazol

30,4

Razem

115

100

Tabela 15. Możliwość podania leków doustnych przez gastrostomię 21. Czy zlecone leki doustne można rozkruszyć wszystkie razem i podać przez gastrostomię rozpuszczone w porcji diety?

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Tak

15,6

Nie

80,9

Nie wiem

3,5

115

100

Razem

Tabela 16. Chęć uczestnictwa w szkoleniach dotyczących gastrostomii 22. Czy jest Pani/Pan zainteresowana/zainteresowany uczestniczeniem w szkoleniach z zakresu postępowania z gastrostomią (opieka nad dostępem, zasady prowadzenia żywienia)?

Statystyki Liczba ważnych obserwacji

Procent ogółu przypadków

Tak

110

95,7

Nie

4,3

115

100

Razem

W pytaniach sprawdzających poziom wiedzy ankietowanych mediana poprawnych odpowiedzi wynosiła 45,2%

razem przez PEG rozpuszczonych w porcji diety. Na pytanie nie umiało odpowiedzieć 3,5% grupy (tab. 15). Niemal wszyscy respondenci (95,7%) byli zainteresowani szkoleniami na temat postępowania z PEG (tab. 16). W tabelach zaprezentowano analizę korelacji między przyjętymi zmiennymi a poziomem wiedzy ankietowanych (tab. 17–22).

Dyskusja Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest metodą żywienia z wyboru służącą do prowadzenia długoterminowego żywienia dojelitowego pacjentów z upośledzeniem lub brakiem możliwości połykania przy zachowanej funkcji układu pokarmowego. Charakteryzuje się niską śmiertelnością (< 1%) oraz niewielką

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 17. Analiza zależności między wynikami testu wiedzy a płcią Test wiedzy

Płeć

21. Czy zlecone leki doustne można rozkruszyć wszystkie razem i podać przez gastrostomię rozpuszczone w porcji diety?

V-Cramera

Tendencja

9,369573

0,00923

0,2854375

Umiarkowana zależność, mężczyźni mają mniejszą wiedzę

Tabela 18. Analiza zależności między wynikami testu wiedzy a wiekiem Test wiedzy

Wiek χ

V-Cramera

Tendencja

7. Podanie pożywienia przez gastrostomię (niepowikłaną) można rozpocząć:

31,92228

0,00142

0,3041847

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

8. Wskaż pewną metodę potwierdzenia położenia gastrostomii

43,74555

0,00000

0,4361170

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

9. Jakimi metodami można podawać dietę przez gastrostomię (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)? metodą bolusów 11. Dietę przemysłową należy podać w temperaturze

15,15313

0,00439

0,3629964

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

17,84896

0,02239

0,2785752

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Słaba zależność

15. Przepłukiwanie gastrostomii należy wykonywać (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) raz na dobę

13,34653

0,00970

0,3406711

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

przy wlewie ciągłym 4 × dziennie

20,63341

0,00037

0,4235811

Im młodszy wiek, tym większa wiedza. Umiarkowana zależność

18,71921

0,01644

0,2852856

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Słaba zależność

16. Do przepłukiwania gastrostomii nie należy stosować

19. Nie wolno kruszyć/dzielić podawanych przez dostęp do żołądka produktów leczniczych (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): o przedłużonym uwalnianiu 21. Czy zlecone leki doustne można rozkruszyć wszystkie razem i podać przez gastrostomię rozpuszczone w porcji diety?

11,01478

0,02640

0,3094846

Wraz ze wzrostem wieku wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

20,79170

0,00772

0,3006637

Im młodszy wiek, tym większa wiedza

częstością powikłań, którym w większości przypadków można zapobiec dzięki profesjonalnej opiece. Personel pielęgniarski jest odpowiedzialny za pielęgnację, utrzymanie drożności i zapobieganie powikłaniom [12, 13]. Warunkiem koniecznym do sprawowania opieki jest postępowanie i wykonywanie procedur zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach naukowych, co oznacza konieczność stałego aktualizowania swojej wiedzy. Celem przeprowadzonych badań była ocena wiedzy personelu pielęgniarskiego pracującego na oddziałach szpitalnych na temat żywienia przez PEG. W materiale własnym 66,1% ankietowanych pielęgniarek wskazało prawidłową odpowiedź na pytanie o rozpoczęcie podawania pożywienia przez PEG (3–6 godzin od wytworzenia dostępu). Badania kliniczne dowodzą, że żywienie przez PEG już po 3–6 godzinach od zabiegu jest bezpieczne [3, 14, 15]. Stein i wsp. przedstawili badania dowodzące bezpiecznego rozpoczęcia żywienia przez PEG u pacjentów poddawanych intensywnej terapii już w pierwszej godzinie po wyłonieniu dostępu [16].

Za pewną metodę potwierdzenia położenia PEG 93% ankietowanych pielęgniarek uznało RTG jamy brzusznej. Za metodą osłuchową i metodą oznaczenia pH treści żołądka opowiedziało się odpowiednio 6,1% i 0,9% badanych. Rzeczywiście wykonanie RTG jamy brzusznej jest złotym standardem potwierdzenia położenia cewnika żywieniowego [8] w przeciwieństwie do metody osłuchowej, którą uznaje się za przestarzałą oraz nieskuteczną i z tego powodu wycofano ją z praktyki pielęgniarskiej [17]. Pomimo braku rekomendacji metoda ta jest jednak nadal stosowana. W badaniach opublikowanych przez Fulbrook i wsp. odsetek ankietowanych stosujących metodę osłuchową wynosił 72,6% [18]. Podobne wyniki przedstawili Gupta i wsp. (63,3% badanych) [17] oraz Mula – ocenę położenia zgłębnika do żywienia za pomocą tej metody stosowało 92,2% badanych pielęgniarek [19]. Właściwy czas podawania diety to maksymalnie 24 godziny dla tzw. worka (pack), 8 godzin dla pożywienia w butelkach, 4 godziny dla jedzenia przygotowa-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 19. Analiza zależności między wynikami testu wiedzy a wykształceniem Test wiedzy

Wykształcenie

8. Wskaż pewną metodę potwierdzenia położenia gastrostomii

χ2

V-Cramera

Tendencja

13,60036

0,00869

0,2431707

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

9. Jakimi metodami można podawać dietę przez gastrostomię (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)? wszystkimi wymienionymi 14. Przepłukiwanie gastrostomii (PEG) należy wykonywać strzykawką o pojemności co najmniej

5,741258

0,04666

0,2234368

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

10,29449

0,03575

0,2115624

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

15. Przepłukiwanie gastrostomii (PEG) należy wykonywać (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) raz na dobę

9,906177

0,00706

0,2934973

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

nie rzadziej niż co 8 godzin

10,35423

0,00564

0,3000613

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy

przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety

14,54543

0,00069

0,3556432

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

14,20347

0,02744

0,2485040

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

18. Pozycja pacjenta podczas podawania diety

19. Nie wolno kruszyć/dzielić podawanych przez dostęp do żołądka produktów leczniczych (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): doustnych systemów terapeutycznych

8,694175

0,01294

0,2749573

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

20. Który lek wymaga zatrzymania podawania diety 2 godziny przed i 2 godziny po podaniu go przez gastrostomię?

13,13860

0,04089

0,2390070

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Słaba zależność

21. Czy zlecone leki doustne można rozkruszyć wszystkie razem i podać przez gastrostomię rozpuszczone w porcji diety?

23,98003

0,00008

0,3228948

Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrost wiedzy. Umiarkowana zależność

Brak wpływu specjalizacji pielęgniarskiej na poziom wiedzy

Tabela 20. Analiza zależności między wynikami testu wiedzy a miejscem zamieszkania Test wiedzy

Miejsce zamieszkania χ

V-Cramera

Tendencja

20,50504

0,01504

0,2532107

Wzrost wiedzy wraz ze wzrostem wielkości miasta. Słaba zależność

12. Maksymalna objętość bolusa do żołądka wynosi:

15. Przepłukiwanie gastrostomii należy wykonywać (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) raz na dobę 16. Do przepłukiwania gastrostomii nie należy stosować

8,231630

0,04146

0,2675433

Wzrost wiedzy wraz ze wzrostem wielkości miasta. Słaba zależność

17,69452

0,00704

0,2773675

Wzrost wiedzy wraz ze wzrostem wielkości miasta. Słaba zależność

19. Nie wolno kruszyć/dzielić podawanych przez dostęp do żołądka produktów leczniczych (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): dojelitowych

9,954450

0,01896

0,3142115

Wzrost wiedzy wraz ze wzrostem wielkości miasta. Umiarkowana zależność

tabletek musujących

12,45069

0,00599

0,3290393

Wzrost wiedzy wraz ze wzrostem wielkości miasta

26,16131

0,00192

0,3253722

Wzrost wiedzy wraz ze wzrostem wielkości miasta. Umiarkowana zależność

20. Który lek wymaga zatrzymania podawania diety 2 godziny przed i 2 godziny po podaniu go przez gastrostomię?

nego z proszku lub miksowanego. Takiej odpowiedzi udzieliło 45,2% ankietowanych. Zbyt długie podawanie diety z jednego pojemnika może być przyczyną zanieczyszczeń bakteryjnych. Badania wskazują, że czas żywienia nie powinien przekraczać 24 godzin ze

względu na ryzyko kontaminacji diety oraz sprzętu [20]. Na powierzchni sprzętu używanego podczas podawania diety może rozwinąć się biofilm bakteryjny powodujący ostre lub przewlekłe zakażenia u pacjentów [21]. Dautle i wsp. zidentyfikowali 24 gatunki bakterii

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 21. Analiza zależności między wynikami testu wiedzy a oddziałem Test wiedzy 7. Podanie pożywienia przez gastrostomię (niepowikłaną) można rozpocząć

Odział χ2

V-Cramer

Tendencja

72,95155

0,00000

0,4598410

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego oraz chorób wewnętrznych. Umiarkowana zależność

9. Jakimi metodami można podawać dietę przez gastrostomię (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)? etodą wlewu ciągłego m (wlew grawitacyjny)

20,92665

0,00033

0,4265805

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

wszystkimi wymienionymi

20,97480

0,00032

0,4270709

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

10. Zaznacz prawidłową odpowiedź

35,57965

0,00038

0,3211377

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

11. Dietę przemysłową należy podać w temperaturze

20,72586

0,00791

0,3001873

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego, wewnętrznego i OIOM. Umiarkowana zależność

12. Maksymalna objętość bolusa do żołądka wynosi

27,27559

0,00705

0,3111755

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego, wewnętrznego. Umiarkowana zależność

13. Maksymalna szybkość podawania diety przez gastrostomię do żołądka za pomocą pompy enteralnej wynosi

39,32139

0,00000

0,4134762

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego, wewnętrznego. Umiarkowana zależność

15. Przepłukiwanie gastrostomii należy wykonywać (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): raz na dobę

25,30873

0,00004

0,4691225

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, chorób wewnętrznych i OIOM. Umiarkowana zależność

nie rzadziej niż co 8 godzin

12,86607

0,01195

0,3344829

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego i chorób wewnętrznych. Umiarkowana zależność

przy wlewie ciągłym 4 × dziennie

44,09348

0,00000

0,6192104

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego i chorób wewnętrznych. Silna zależność

przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety

17,82314

0,00134

0,3936799

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

16. Do przepłukiwania gastrostomii nie należy stosować

21,05098

0,00701

0,3025326

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego, wewnętrznego i OIOM. Umiarkowana zależność

18. Pozycja pacjenta podczas podawania diety

50,26750

0,00000

0,3817105

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego, urologicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

19. Nie wolno kruszyć/dzielić podawanych przez dostęp do żołądka produktów leczniczych (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): podjęzykowych

10,56979

0,03185

0,3031686

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

o przedłużonym uwalnianiu

19,35448

0,00067

0,4102436

Większa wiedza dla oddziału chorób wewnętrznych. Umiarkowana zależność

dojelitowych

21,29739

0,00028

0,4303425

Większa wiedza dla OIOM. Umiarkowana zależność

leków hormonalnych

13,87172

0,00772

0,3473092

Większa wiedza dla OIOM. Umiarkowana zależność

tabletek musujących

15,89096

0,00317

0,3717288

Większa wiedza dla OIOM. Umiarkowana zależność

tabletek powlekanych

21,07718

0,00031

0,4281119

Większa wiedza dla oddziału chirurgicznego. Umiarkowana zależność

doustnych systemów terapeutycznych

26,35685

0,00003

0,4787379

Większa wiedza dla oddziału urologicznego. Umiarkowana zależność

20. Który lek wymaga zatrzymania podawania diety 2 godziny przed i 2 godziny po podaniu go przez gastrostomię?

41,59764

0,00004

0,3472360

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego i OIOM. Umiarkowana zależność

21. Czy zlecone leki doustne można rozkruszyć wszystkie razem i podać przez gastrostomię rozpuszczone w porcji diety?

19,13614

0,01415

0,2884451

Większa wiedza dla oddziałów chirurgicznego i chorób wewnętrznych. Słaba zależność

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 22. Analiza zależności między wynikami testu wiedzy i stażem pracy w zawodzie Test wiedzy

Staż χ2

V-Cramera

Tendencja

8. Wskaż pewną metodę potwierdzenia położenia gastrostomii

30,57589

0,00017

0,3646075

Osoby o najdłuższym stażu pracy najczęściej wskazały odpowiedzi błędne. Umiarkowana zależność

13. Maksymalna szybkość podawania diety przez gastrostomię do żołądka za pomocą pompy enteralnej wynosi

16,17267

0,03997

0,3151716

Wraz ze stażem pracy wzrasta wiedza. Umiarkowana zależność

15. Przepłukiwanie gastrostomii należy wykonywać (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): przy wlewie ciągłym 4 × dziennie

13,24516

0,01014

0,3393749

Wiedza maleje wraz ze wzrostem stażu pracy. Umiarkowana zależność

19. Nie wolno kruszyć/dzielić podawanych przez dostęp do żołądka produktów leczniczych (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): leków hormonalnych 21. Czy zlecone leki doustne można rozkruszyć wszystkie razem i podać przez gastrostomię rozpuszczone w porcji diety?

10,57487

0,03178

0,3032415

Wraz ze stażem pracy wzrasta wiedza. Umiarkowana zależność

19,13874

0,01414

0,3184647

Wraz ze stażem pracy wzrasta wiedza. Umiarkowana zależność

na silikonowym sprzęcie gastrostomijnym [22], dlatego tak istotna jest wymiana systemu do podawania żywienia co 24 godziny, zachowanie higieny rąk i przestrzeganie zasad aseptyki podczas działań w obrębie PEG [21]. Dowody wskazują, że nadmierna manipulacja systemem dostarczania diety przyczynia się do skażenia bakteryjnego [23]. W badaniach własnych ankietowani na pytanie dotyczące częstotliwości wymiany aparatów do żywienia w 90,4% przypadków udzielili poprawnej odpowiedzi – co 24 godziny. Kolejnym istotnym elementem pielęgnacji dostępu żywieniowego jest utrzymanie drożności systemu, co ma szczególne znaczenie, jeśli pacjent otrzymuje przez zgłębnik leki przeznaczone do stosowania doustnego. Od 20% do nawet 45% dostępów zostaje zablokowanych przez niewłaściwą pielęgnację [24]. Podstawową czynnością warunkującą sprawne działanie PEG jest przepłukiwanie go odpowiednimi płynami w określonych odstępach czasu i w określonych sytuacjach przy użyciu strzykawki o odpowiedniej pojemności. Odpowiednio pielęgnowany PEG powinien być przepłukiwany przed i po podaniu leku, przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety, nie rzadziej niż co 8 godzin, a przy wlewie ciągłym 4 razy dziennie [3, 10]. W badaniach własnych 87,8% ankietowanych wiedziało o konieczności przepłukiwania PEG przed i po podaniu leku, a 71,3% o tym, że należy to robić przed i po podaniu diety. Płukanie minimum co 8 godzin przeprowadziłoby 26,1% badanych, a podczas wlewu ciągłego 34,8% wykonałoby tę czynność 4 razy dziennie. Podobny wynik uzyskano w pracy Mula – 74,5% badanych deklarowała, że zawsze przepłukuje PEG przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety [19]. Phillips i Endacott w swoich badaniach stwierdzili, że niemal wszyscy (96%) ankietowani przepłukiwali dostęp po podaniu leku, 28% – przed podaniem leku, a 12% robiło to za-

wsze pomiędzy podawanymi lekami [25]. Z tymi danymi korelują też wyniki, jakie uzyskali Guenter i Boullata – 89% badanych przez nich pielęgniarek deklarowała przepłukiwanie dostępu żywieniowego przed podaniem leku, a 98% wykonywało tę czynność po jego podaniu [24], oraz Seifert i Johnston – w ich badaniach było to odpowiednio 95,7% i 99,7% [26]. Zgodnie z wytycznymi pojemność strzykawki do przepłukiwania PEG powinna wynosić co najmniej 30 ml [3], aby zapobiec uszkodzeniu ciśnieniowemu ścian żołądka zaleca się jednak użycie sprzętu o pojemności 50 ml [27], a nawet 60 ml [13]. W badaniach własnych 11,3% respondentów wskazało pojemność 30 ml, natomiast 50 ml pojawiło się tylko w 7,8% odpowiedzi. Największa liczba odpowiedzi dotyczyła pojemności 20 ml (80,9%). Niewystarczająca świadomość pracowników opieki zdrowotnej wynika prawdopodobnie z braku szkoleń. Pozycja Fowlera lub semi-Fowlera, czyli uniesienie głowy i górnej części ciała pacjenta o 30–45 stopni podczas podawania diety i co najmniej godzinę po jego zakończeniu zmniejsza ryzyko wystąpienia refluksu i aspiracji treści do dróg oddechowych oraz przyspiesza opróżnianie żołądka [3]. W badaniach własnych znaczna liczba ankietowanych (69,6%) znała prawidłową pozycję pacjenta podczas podawania diety. Wyniki te korelują z pracami innych autorów. W publikacji Mula 60,8% ankietowanych deklarowało, że stosuje pozycję siedzącą lub semi-Fowlera podczas żywienia przez zgłębnik [19], a w badaniach Gupta i wsp. ten współczynnik wynosił 100% [17]. Podczas podawania leków przez PEG personel pielęgniarski powinien nie tylko mieć świadomość zagrożenia wystąpieniem okluzji związanej z podawaniem pokruszonych leków, co może zdarzać się u ok. 15% pacjentów żywionych dojelitowo [28], lecz także zda-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

wać sobie sprawę z możliwych interakcji. Ich przyczyną mogą być zarówno fizyczne, chemiczne, fizjologiczne lub patofizjologiczne związki między lekiem a pożywieniem, jak i pomiędzy lekiem a wieloma substancjami odżywczymi, konkretną żywnością lub składnikiem bądź stanem odżywienia pacjenta [29]. Niektóre z preparatów leczniczych podawanych pacjentom przez zgłębnik nie powinny być dzielone lub kruszone, m.in. ze względu na ryzyko utraty lub zmiany ich działania. W toku analizy badań własnych wiedzę ankietowanych na temat dopuszczalności kruszenia leków uznano za fragmentaryczną i niewystarczającą do bezpiecznego podawania leków przez PEG. Odpowiedź: „nie wolno kruszyć/dzielić tabletek podawanych podjęzykowo” zaznaczyło 80,9% respondentów, 44,3% nie zastosowałoby tej metody w przypadku tabletek o przedłużonym uwalnianiu, 33% w przypadku tabletek dojelitowych, a jedynie 3,5% w przypadku tabletek dożołądkowych. Problem kruszenia leków poruszyli również Mota i wsp. – w ich badaniach 28,6% pielęgniarek poprawnie wskazało zakaz kruszenia przy formie podjęzykowej i o przedłużonym uwalnianiu [30]. De Amuriza Chicharro i wsp. zwrócili uwagę na kwestię nieprawidłowej administracji leków: 69,7% ankietowanych rozdrabniało tabletki dojelitowe przed podaniem, a 66,2% – tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu [31]. Dla porównania w badaniu Guenter i Boullata tabletki o przedłużonym uwalnianiu były kruszone przez 21% respondentów, a tabletki dojelitowe – przez 11% [24]. W opinii 80,9% pielęgniarek nie wolno podawać kilku leków rozpuszczonych w porcji diety w jednej strzykawce. Podobne wnioski zaprezentowali Guenter i Boullata – jedynie 13% pielęgniarek zawsze podawało leki razem, chociaż 47% uzależniała takie działanie od ich rodzaju. Natomiast 38% badanych zawsze stosowało zasadę oddzielnego podawania leków [24]. Odmienne wyniki opublikowali Mota i wsp. Odsetek ankietowanych podających kilka leków w jednej strzykawce wynosił 51% [30]. Interakcje pomiędzy lekiem a podawaną dietą w niektórych przypadkach wymagają zatrzymania żywienia na godzinę lub dwie (np. fenytoina) przed i po podaniu leku. W badaniach własnych wiedzą niezbędną do poprawnego podania fenytoiny wykazało się 26,1% ankietowanych. W opracowaniu Guenter i Boullata ten odsetek wyniósł 50% [24]. Analiza korelacji pomiędzy poziomem wiedzy ankietowanych a przyjętymi zmiennymi wykazała istotną statystycznie zależność. Im starsi byli badani, tym częściej udzielali poprawnych odpowiedzi na siedem pytań. Odmienne wyniki uzyskali Shahin i wsp., którzy wykazali statystycznie istotną ujemną korelację pomiędzy wiekiem badanych a poziomem ich wiedzy, sprawdzonej za pomocą testu ewaluacyjnego oraz testów wykonywanych miesiąc i dwa miesiące po programie szkoleniowo-instruktażowym [32]. W pracy Mula nie znaleziono znaczącej korelacji pomiędzy wiekiem a poziomem wiedzy badanych [19].

W badaniach własnych wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia pielęgniarek obserwowano znamiennie więcej prawidłowych odpowiedzi. Shahin i wsp. także stwierdzili, że wiedza na temat żywienia enteralnego jest wyższa u pielęgniarek z wykształceniem magisterskim w porównaniu z pielęgniarkami o niższym poziomie wykształcenia, co potwierdziły testy przed i po wprowadzonym programie szkoleniowo-instruktażowym [32]. Jeśli chodzi o korelację między wiedzą a miejscem pracy, lepszą znajomością zasad żywienia przez PEG wykazały się pielęgniarki zatrudnione na oddziale chirurgicznym i OIOM w porównaniu z pielęgniarkami pracującymi na oddziałach wewnętrznym i urologicznym. Shahin i wsp. nie stwierdzili statystycznie istotnej korelacji pomiędzy poziomem wiedzy a oddziałem, na jakim pracował badany personel [32]. W przypadku stażu pracy trzy pytania wskazały na istotną statystycznie zależność – większy staż pracy wiązał się z większym poziomem wiedzy, wzrost długości stażu pracy korelował ze spadkiem wiedzy, a osoby o najdłuższym stażu pracy najczęściej udzielały błędnych odpowiedzi. Analiza korelacji pomiędzy poziomem wiedzy i płcią badanych wykazała jedynie umiarkowaną zależność w przypadku jednego pytania – okazało się, że mężczyźni posiadają mniejszą wiedzę. Podobny wniosek wysnuli Shahin i wsp., stwierdzając brak istotnej statystycznie korelacji pomiędzy wiedzą (pre-test) i praktyką kobiet i mężczyzn, choć mężczyźni osiągnęli lepsze wyniki w badaniach wiedzy miesiąc i dwa miesiące po programach instruktażowych (post-test) [32]. W badaniach Das i wsp. wykazano korelację pomiędzy poziomem wiedzy pielęgniarek a ich wiekiem, dochodem, płcią i stanem cywilnym, natomiast nie znaleziono istotnych statystycznie powiązań pomiędzy poziomem wiedzy a wyznawaną religią, poziomem edukacji, doskonaleniem zawodowym i doświadczeniem zawodowym [33]. W pytaniach sprawdzających poziom wiedzy ankietowanych mediana prawidłowych odpowiedzi wynosiła 45,2%. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy analizowali Uysal i wsp. Zwrócili uwagę na fakt, że 64,1% pielęgniarek nigdy nie przeszła szkolenia z żywienia dojelitowego, a 81,0% pracuje bez dostępu do pisemnych procedur i wytycznych [34] lub, jak w badaniu Fulbrook i wsp., korzysta z przestarzałych procedur niezgodnych z międzynarodowymi wytycznymi [18]. Wyniki badań własnych oraz przytoczone prace innych badaczy potwierdzają, jak ważne jest wprowadzenie szkoleń, aktualizacja wiedzy zdobytej na studiach oraz jej ponowna ocena, aby zapobiec problemom związanym z prowadzeniem żywienia oraz podawaniem leków przez PEG. Opracowanie standardów postępowania może ułatwić zapobieganie kontaminacji sprzętu i diety, utrzymanie PEG w dobrym stanie, zmi-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

nimalizować powikłania żywienia dojelitowego i umożliwić dobór odpowiedniej postaci i dawkowania leku, technik jego podawania oraz ocenę ewentualnych niezgodności i interakcji leku z pożywieniem [30, 35]. W licznych publikacjach podkreśla się znaczenie szkoleń w kontekście bezpieczeństwa żywienia dojelitowego, konieczność aktualizacji wiedzy pielęgniarek zgodnie z najnowszymi wytycznymi towarzystw naukowych oraz istotną rolę multidyscyplinarnego zespołu żywieniowego, który stanowi podstawę prawidłowego leczenia żywieniowego i polepszania jakości życia pacjentów [12, 34–38]. Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę we wdrażaniu odpowiednich standardów opieki, której głównym celem jest wsparcie pacjenta w trudnym okresie adaptacji do nowego sposobu odżywiania. Wyniki badań Glińskiej i wsp. wskazują najwyższy poziom satysfakcji życiowej u chorych, którzy otrzymali pełne wsparcie ze strony personelu pielęgniarskiego [39]. Podsumowując wyniki badań własnych, można stwierdzić, że ankietowane pielęgniarki mają niewystarczającą wiedzę na temat bezpiecznego prowadzenia żywienia dojelitowego przez PEG i w niektórych przypadkach wykonują czynności, które nie mają pokrycia w medycynie opartej na faktach. Pozytywny jest natomiast fakt, że 95,7% ankietowanych wyraża chęć uzupełnienia wiedzy. Podobne wyniki uzyskali Gupta i wsp. – w ich badaniu wszystkie pielęgniarki wyraziły chęć aktualizowania swojej wiedzy na temat żywienia dojelitowego [17].

Wnioski Znajomość zasad żywienia dojelitowego przez PEG wśród personelu pielęgniarskiego jest niewystarczająca. Średni poziom wiedzy ankietowanych wyrażony w odsetku poprawnych odpowiedzi wynosił 45%, co świadczy o konieczności uzupełniania i aktualizowania wiedzy i umiejętności. Zmienne takie jak: wiek, płeć, miejsce zamieszkania, staż pracy, nie wpływają znamiennie na większość poprawnych odpowiedzi udzielanych przez personel pielęgniarski dotyczących żywienia przez PEG. Wiedza i umiejętności praktyczne dotyczące żywienia pacjentów są niezbędne w każdej dziedzinie pielęgniarstwa z uwagi na coraz większą powszechność PEG. W badanej grupie 96% personelu pielęgniarskiego deklaruje potrzebę uczestnictwa w szkoleniach, dlatego warto rozważyć rozszerzenie programu nauczania na studiach licencjackich o zakres żywienia i postępowania z PEG.

Podziękowanie Składam serdeczne podziękowanie dr n. med. Monice Mazurek za ogromną życzliwość i wsparcie okazane podczas realizacji niniejszej pracy.

Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu. Scientifica, Kraków 2014; 37. 2. Matysiak-Luśnia K, Łysenko L. Drug administration via enteral feeding tubes in intensive therapy – terra incognita? Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 307-311. 3. Lucendo AJ, Friginal-Ruiz AB. Percutaneous endoscopic gastrostomy: An update on its indications, management, complications, and care. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106: 529-539. 4. Sobocki J. Najczęstsze błędy w leczeniu żywieniowym chorego na oddziale chirurgii. Chir Dypl 2015; 3: 27-31. 5. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J i wsp. Development of evidence-based guidelines and critical care nurses‘ knowledge of enteral feeding. Crit Care Nurs 2007; 27: 17-22, 25-29. 6. Sobotka L (red.). Podstawy żywienia klinicznego. Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2013. 7. Löser C, Aschl G, Hébuterne X i wsp. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-861. 8. Majewska K. Pielęgnacja dostępu do żywienia dojelitowego. W: Domowe żywienie dojelitowe pacjentów dorosłych. Karwowska K, Kunecki M, Zmarzły A (red.). Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2016; 32-42. 9. Majewska K, Pertkiewicz M, Sobocki J. Praktyczny poradnik żywienia dojelitowego. Sobocki J (red.). Nutricia Polska, Warszawa 2015. 10. Walewska E, Ścisło L. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w warunkach domowych. W: Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa specjalistycznego. Czupryna A, Wilczek-Różyczka E (red.). Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010; 149-165. 11. Houston A, Fuldauer P. Enteral feeding: Indications, complications, and nursing care. American Nurse Today 2017; 12. www.americannursetoday.com/enteral-feeding-indications-complications-andnursing-care/. 12. Gostyńska A, Dettlaff K, Szczepanek K. Żywienie kliniczne w intensywnej terapii. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2017; 3: 7-13. 13. Simons S, Remington R. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube: a nurse’s guide to PEG tubes. Medsurg Nurs 2013; 22: 77-83. 14. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R i wsp. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol 2014; 20: 7739-7751. 15. Cobell WJ, Hinds AM, Nayani R i wsp. Feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy: Experience of early versus delayed feeding. South Med J 2014; 107: 308-311. 16. Stein J, Schulte-Bockholt A, Sabin M i wsp. A randomized prospective trial of immediate vs. next-day feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy in intensive care patients. Intensive Care Med 2002; 28: 1656-1660. 17. Gupta B, Agrawal P, Soni KD i wsp. Enteral nutrition practices in the intensive care unit: Understanding of nursing practices and perspectives J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012; 28: 41-44. 18. Fulbrook P, Bongers A, Albarran JW. A European survey of enteral nutrition practices and procedures in adult intensive care units. J Clin Nurs 2007; 16: 2132-2141. 19. Mula C. Nurses’ Competency and Challenges in Enteral feeding in the Intensive Care Unit (ICU) and High Dependency Units (HDU) of a referral hospital, Malawi. Malawi Med J 2014; 26: 55-59. 20. Arévalo M. Enteral feeding set replacement as a key factor in preventing infectious complications. Rev Enferm 2011; 34: 16-22. 21. Zmarzły A. Zakażenia w żywieniu dojelitowym. Zakażenia 2012; 12: 64, 66-70. 22. Dautle MP, Wilkinson TR, Gauderer MW. Isolation and identification of biofilm microorganisms from silicone gastrostomy devices. J Pediatr Surg 2003; 38: 216-220.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

23. Lyman B, Gebhards S, Hensley C i wsp. Safety of decanted enteral formula hung for 12 hours in a pediatric setting. Nutr Clin Pract 2011; 26: 451-456. 24. Guenter P, Boullata J. Drug administration by enteral feeding tube. Nursing 2013; 43: 26-33. 25. Phillips NM, Endacott R. Medication administration via enteral tubes: a survey of nurses’ practices. J Adv Nurs 2011; 67: 2586-2592. 26. Seifert Ch, Johnston B. A nationwide survey of long-term care facilities to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Nutr Clin Pract 2005; 20: 354-362. 27. Hua F, Xie H, Worthington HV i wsp. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD008367. 28. Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG i wsp. A Guide to Drug Therapy in Patients with Enteral Feeding Tubes: Dosage Form Selection and Administration Methods. Hosp Pharm 2004; 39: 225-237. 29. Boullata JI. Drug and nutrition interactions: not just food for thought. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 269-271. 30. Mota M, Barbosa I, Studart R i wsp. Evaluation of Intensivist-Nurses’ Knowledge Concerning Medication Administration Through Nasogastric and Enteral Tubes. Rev Lat Am Enfermagem 2010; 18: 888-894. 31. de Amuriza Chicharro N, Romero J, Valero Z i wsp. Evaluation of drug administration through enteral feeding tubes in hospitalized patients. Nutr Hosp 2012; 27: 879-888. 32. Shahin, MA, Mohamed YW, Sayed M. Nurses’ Knowledge and Practices regarding Enteral Nutrition at the Critical Care Department of Al-Manial University Hospital in Egypt: Impact of a Designed Instructional Program. J Am Sci 2012; 8: 397-405. 33. Das S, Patra D, Pradhan P. Critical care nurses knowledge and skill regarding enteral nutrition in critically ill patients at a glance. J Nurs Sci Pract 2014; 4: 1-8. 34. Uysal N, Yildirim H, Demir D i wsp. Evaluation Nurses’ Practices for Medication Administration Via Enteral Feeding Tube. Int J Caring Sci 2016; 9: 1058-1065. 35. Ferreira Silva R, Carvalho R, Garbi Novaes M. Interactions between drugs and drug-nutrient in enteral nutrition: a review based on evidences. Nutr Hosp 2014; 30: 514-518. 36. Kostka A, Pracuk K, Czerniawski S i wsp. Zadania pielęgniarki w żywieniu pacjentów w stanie zagrożenia życia. J Educ Health Sport 2017; 7: 129-142. 37. Al Kalaldeh M, Watson R, Hayter M. Jordanian nurses’ knowledge and responsibility for enteral nutrition in the critically ill. Nurs Crit Care 2015; 20: 229-241. 38. Malhi H. Enteral tube feeding: using good practice to prevent infection. Br J Nurs 2017; 26: 8-14. 39. Glińska J, Dziki Ł, Dziki A i wsp. Satysfakcja z życia pacjentów leczonych żywieniowo drogą dojelitową i pozajelitową. Pielęg Chir Angiol 2018; 1: 14-19.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Rola wsparcia w zmaganiu się z syndromem wypalenia zawodowego w grupie pielęgniarek onkologicznych The role of support in struggling with burnout syndrome in a group of oncology nurses

Krystyna Kurowska, Aleksandra Klatt Zakład Teorii Pielęgniarstwa, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 1: 32–37 Praca wpłynęła: 22.11.2013; przyjęto do druku: 7.02.2019 Adres do korespondencji: Krystyna Kurowska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz, e-mail: krystynakurowska2@gmail.com

Streszczenie

Summary

Wstęp: Osoby pracujące w bezpośrednim kontakcie z drugim człowiekiem są narażone na wypalenie zawodowe. Przebywanie z cierpiącymi i chorymi często wymaga dużego zaangażowania ze strony pielęgniarek. Okazują one zrozumienie, troskę i współczucie, ale same również mają potrzebę uzyskania wsparcia ze strony innych, odgrywa ono bowiem niezwykle ważną rolę w radzeniu sobie z sytuacjami stresowymi. Cel pracy: Celem pracy było określenie znaczenia wsparcia społecznego w radzeniu sobie z syndromem wypalenia zawodowego wśród pielęgniarek onkologicznych. Materiał i metody: Badania zostały przeprowadzone w grupie pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Syndrom wypalenia zawodowego zbadano za pomocą kwestionariusza wypalenia zawodowego MBI Maslach, a pomiaru otrzymywanego wsparcia dokonano za pomocą skali wsparcia społecznego Kmiecik-Baran. Wyniki: Poziom wsparcia społecznego w grupie badanej jest wysoki. Najwięcej wsparcia respondenci otrzymują od współmałżonka i rodziny, a najmniej od koleżanek z pracy. Na wysokim poziomie znajduje się wsparcie emocjonalne, instrumentalne i informacyjne. Mężczyźni, osoby w przedziale wiekowym 21–30 lat, mieszkające na wsi oraz posiadające potomstwo doświadczają większego wsparcia. Wyższego poziomu wsparcia oczekują pracownicy, którzy nie wybraliby ponownie zawodu pielęgniarki lub pielęgniarza oraz nie odczuwają satysfakcji zawodowej. Wśród tych osób występuje również najwyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Badana grupa w umiarkowanym stopniu doświadcza tego syndromu. Wnioski: Otrzymane wyniki mogą pomóc w lepszym zrozumieniu, jak ważne jest wsparcie społeczne, aby skutecznie zapobiegać syndromowi wypalenia zawodowego. Wdrożenie odpowiedniej profilaktyki pozwoli skutecznie przeciwdziałać poważnym konsekwencjom wypalenia.

Introduction: People working closely with other people are subjected to burnout syndrome. Dealing with suffering and ill people requires commitment from nurses. They show their understanding, care, and sympathy, but sometimes they also need support from others. Social support plays an essential role in dealing with stressful situations. Aim of the study: To define the meaning of social support in dealing with burnout syndrome among oncology nurses as a determinant in maintaining optimal health. Material and methods: The research was conducted among the group of nurse practitioners working in the Oncology Centre in Bydgoszcz. Burnout syndrome was tested using the MBI burnout questionnaire by Maslach, and the received social support was assessed using the social support scale by Kmiecik-Baran. Results: The level of the social support in the tested group was on a high level. Nurses receive most of the support from their spouses and families and least from their colleagues. Emotional, instrumental, and informative support was on a high level. Males, between 21 and 30 years of age, living in the countryside, and having children received higher levels of support. People who would not have picked the nursing profession if they were to decide again and those who were not satisfied with their job expected more support; additionally, those nurses present the highest rate of burnout syndrome. The examined group experienced burnout syndrome at an average level. Conclusions: The results may be helpful in better understanding the importance of social support in order to prevent burnout syndrome. The introduction of prevention will allow the consequences of burnout to be counteracted effectively.

Słowa kluczowe: pielęgniarki onkologiczne, wsparcie społeczne, syndrom wypalenia zawodowego, satysfakcja zawodowa.

Key words: oncology nurses, social support, burnout syndrome, professional satisfaction.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wstęp Praca zawodowa odgrywa istotną rolę w życiu człowieka. Pielęgniarki stanowią grupę szczególnie narażoną na wypalenie zawodowe. Wpływa ono na jakość świadczonej przez nie opieki zdrowotnej, a w konsekwencji na poczucie zadowolenia pacjentów oraz pracowników ochrony zdrowia [1]. Zjawisko wypalenia zawodowego niesie więc ze sobą poważne konsekwencje zarówno dla pracownika, jak i pracodawców i stanowi jedną z głównych przyczyn odejścia pielęgniarek z zawodu. Jedynie profilaktyka i wczesne rozpoznanie problemu może złagodzić jego skutki. Zawód wymagający zaangażowania emocjonalnego w sprawy innych ludzi wiąże się z ryzykiem braku dystansu wobec problemów pacjentów, co może prowadzić do bardzo głębokiego przeżywania ich trosk, a nawet traktowania jako własnych. Burzy to wyraźnie obraz i porządek świata pracowników, przyczynia się do zachwiania jego stabilności, prowadzi do stopniowej utraty energii i w konsekwencji do wypalenia zawodowego [2]. Celem pracy było określenie znaczenia wsparcia społecznego w radzeniu sobie z syndromem wypalenia zawodowego wśród pielęgniarek onkologicznych jako wykładnika utrzymania optymalnego stanu zdrowia.

Materiał i metody Zaprezentowane wyniki stanowią wycinek szerszego projektu polegającego na analizie jakości życia pracowników ochrony zdrowia. Badanie przeprowadzono w okresie od kwietnia do grudnia 2011 r. w grupie 72 pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących na oddziałach zabiegowych i zachowawczych w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, za zgodą Komisji Bioetycznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (KB/326/2011). Zostały nim objęte osoby z przynajmniej rocznym stażem pracy. W przeprowadzonych badaniach wykorzystano: skalę wsparcia społecznego Kmiecik-Baran [3], kwestionariusz wypalenia zawodowego MBI Maslach (polska wersja według adaptacji Pasikowskiego) [4] oraz ankietę konstrukcji własnej odnoszacą się do różnych

dziedzin życia. Przy opisie zmiennych posłużono się statystykami opisowymi (średnia arytmetyczna, minimum, maksimum, odchylenie standardowe) oraz rozkładami zmiennych. Badanie związków przeprowadzono za pomocą współczynnika korelacji Spearmana, zaś oceny różnic pomiędzy dwiema grupami dokonano za pomocą testu U Manna-Whitneya. Za istotne statystycznie przyjęto wartości spełniające warunek, że p < 0,05. Przy analizie wykorzystano pakiet statystyczny STATISTICA 10.

Wyniki Przeważającą grupę badanych stanowiły kobiety (86,1%). Średnia wieku respondentów wynosiła niewiele ponad 36 lat. Większość z nich miała wykształcenie wyższe (75,0%) i średnie (25,0%), pozostawała w związkach małżeńskich (72,2%), mieszkała w mieście (79,2%), z rodziną (77,3%) i posiadała potomstwo (75,0%). Staż pracy prawie połowy badanych wynosił 11–20 lat (47,2%) oraz dużej grupy do 10 lat (33,3%). Niespełna co piąta osoba nie wybrałaby ponownie zawodu pielęgniarki (18,1%) i nie odczuwała satysfakcji z wykonywanej pracy (18,1%). Skala wsparcia społecznego Kmiecik-Baran, którą się posłużono, zawiera twierdzenia odnoszące się do czterech rodzajów wparcia (informacyjnego, instrumentalnego, wartościującego i emocjonalnego). Zadaniem respondentów było określenie, w jakim stopniu dane twierdzenie odnosi się do ich grupy społecznej. Łącznie można było uzyskać od 24 do 120 pkt. Wynik 24 pkt świadczył o dużym wsparciu społecznym, natomiast wynik maksymalny oznaczał całkowity brak wsparcia. Wyniki w podskalach mieściły się w granicach 6–30 pkt i ich interpretacja była analogiczna [3]. Najwyżej oceniono wsparcie od współmałżonka zaliczane do wsparcia emocjonalnego (7,75), natomiast 2,8% respondentów określiło otrzymywane wsparcie emocjonalne jako przeciętne. Na drugiej pozycji znalazło się wsparcie informacyjne (8,76), które zdaniem 5,6% badanych było przeciętne. Najniżej oceniono wsparcie instrumentalne (10,19). Generalnie poziom wsparcia ze strony współmałżonka określano jako wysoki.

Tabela 1. Statystyki wsparcia społecznego Pozycja

Społeczne

Informacyjne

Instrumentalne

Wartościujące

Emocjonalne

Średnia

39,77

9,42

11,41

10,38

8,57

8,665

2,505

3,313

2,769

2,639

Ufność –95%

37,74

8,83

10,63

9,73

7,95

Ufność +95%

41,81

10,01

12,18

11,03

9,19

Mediana

38,6

9,0

11,1

10,0

7,6

Minimum

28,0

6,0

Maksimum

78,8

16,3

21,0

21,8

20,5

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wszystkie elementy wsparcia społecznego otrzymywanego od rodziny również osiągały poziom wysoki, przy czym najwyżej oceniono wsparcie emocjonalne rodziny (7,47). Zaledwie 2,8% badanych otrzymywało wsparcie na poziomie przeciętnym, a 1,4% na poziomie niskim. Na drugim miejscu znalazło się wsparcie informacyjne (8,51). Wysoki poziom wskazało 97,2% respondentów, nie zanotowano natomiast wyników niskich. Najniżej w tym przypadku ocenione zostało wsparcie instrumentalne – 75,0% ankietowanych określiło je jako wysokie, a 22,2% – przeciętne. Najwyżej ocenione wsparcie otrzymywane od oddziałowej także miało charakter wsparcia emocjonalnego (9,28) i zastało uznane za wysokie. Tylko 2,8% pracowników otrzymywało wsparcie emocjonalne na poziomie niskim, a 9,7% na poziomie przeciętnym. Na drugim miejscu znalazło się wsparcie informacyjne (9,53) – 81,9% badanych doświadczało go na poziomie wysokim, 18,1% – przeciętnym, nie zanotowano natomiast wyników niskich. Najniżej zostało ocenione wsparcie instrumentalne (12,47). Wyniki niskie uzyskało 4,2% ankietowanych, a 51,4% – przeciętne, poziom wparcia instrumentalnego określono zatem jako przeciętny. Ogólny poziom wsparcia ze strony oddziałowej był wysoki. Najwyżej ocenionym rodzajem wsparcia od koleżanek było wsparcie emocjonalne (9,76) i było to wsparcie wysokie. Zaledwie 2,8% ankietowanych otrzymywało wsparcie emocjonalne na poziomie niskim, a 16,7% na poziomie przeciętnym. Na drugim miejscu znalazło się wsparcie informacyjne (10,69) uznane przez 75,0% badanych za wysokie, a przez 20,8% za przeciętne. Także w tym przypadku najniżej zostało ocenione wsparcie instrumentalne (12,56). Zaledwie 51,4% określiło je jako wysokie, a kolejne 44,4% jako przeciętne, ten rodzaj wsparcia plasował się więc na poziomie przeciętnym. Generalnie poziom wsparcia otrzymywanego od koleżanek był wysoki. Podsumowując – najwyżej oceniono wsparcie społeczne ze strony współmałżonka, następnie wsparcie otrzymywane od rodziny, oddziałowej, a najniżej od koleżanek. Wsparcie informacyjne, instrumentalne i wartościujące oceniono najwyżej w przypadku współmałżonka i rodziny, najniżej zaś otrzymywane od koleżanek. Największe wsparcie emocjonalne respondenci otrzymywali od rodziny, a następnie od współmałżonka, z kolei najmniejsze – ze strony koleżanek. Tabela 1 pokazuje, że najwyżej oceniono wsparcie emocjonalne (8,57). Wyniki wysokie uzyskało 94,4% badanych, 4,2% – przeciętne i tylko 1,4% niskie. W dalszej kolejności znalazło się wsparcie informacyjne (9,42), z 86,1% wyników wysokich, 13,9% wyników przeciętnych i brakiem niskich. Najniżej oceniono wsparcie instrumentalne (11,41). Wyniki wysokie osiągnęło w jego przypadku 63,9% badanych, wyniki przeciętne – 31,9%, a 4,2% – niskie. Poziom wszystkich rodzajów wsparcia określono jako wysoki, co miało przełożenie na wynik ogólnego wsparcia społecznego, ocenionego jako wysokie.

Analizując zarówno ogólne wsparcie społeczne, jak i w poszczególnych podskalach, dokonano weryfikacji porównawczej ze względu na zmienne socjodemograficzne, takie jak: płeć, wiek, posiadanie dzieci, miejsce zamieszkania, wykształcenie, staż pracy i ponowny wybór zawodu. Większe wsparcie we wszystkich podskalach oraz ogólne wsparcie społeczne uzyskiwali mężczyźni oraz osoby w wieku 21–30 lat. Wyjątek stanowiło wsparcie wartościujące, w przypadku którego osiągali oni najniższy wynik, natomiast najwyższy dotyczył badanych w wieku 31–40 lat. Większe wsparcie informacyjne, wartościujące i emocjonalne otrzymywali badani posiadający dzieci oraz mieszkańcy wsi. Największego wsparcia informacyjnego i instrumentalnego doświadczali badani po studium medycznym, z kolei najmniejszego – po studiach licencjackich pielęgniarstwa. Najwyższe wsparcie wartościujące deklarowali badani po studiach magisterskich pielęgniarstwa, a najniższe po studium medycznym. Osoby po liceum medycznym otrzymywały najwyższe wsparcie emocjonalne, a najmniejsze po licencjacie z pielęgniarstwa. Z analizy wynika też, że większego wsparcia informacyjnego, instrumentalnego i emocjonalnego doświadczali respondenci z 10-letnim i krótszym stażem pracy, a najmniejszego – pielęgniarki i pielęgniarze pracujący w zawodzie 11–20 lat. Największe wsparcie wartościujące otrzymywali badani pracujący w zawodzie 11–20 lat, natomiast osoby zatrudnione 10 lat i krócej – najmniejsze. Wyższy poziom wsparcia społecznego odnotowano wśród badanych, którzy nie zadeklarowali chęci ponownego wyboru zawodu, oraz osób nieodczuwających satysfakcji z wykonywanej pracy. Kwestionariusz wypalenia zawodowego Christiny Maslach (Maslach Burnout Inventory – MBI) składa się z 22 elementów (podzielonych na trzy nierówne grupy) pozwalających oszacować trzy aspekty zespołu wypalenia: wyczerpanie emocjonalne, depersonalizację oraz obniżone poczucie osobistych dokonań. Wyniki oblicza się oddzielnie dla każdej podskali. Wysoka satysfakcja zawodowa świadczy o niskiej wartości wypalenia, co oznacza, że wysoka satysfakcja jest odwrotnością syndromu wypalenia [4]. Stwierdzenia w podskalach wyczerpania emocjonalnego i depersonalizacji są sformułowane negatywnie, a w podskali obniżonego poczucia dokonań osobistych – pozytywnie. Z danych zebranych w tabeli 2 wynika, że badana grupa składała się z osób o niewielkim stopniu wyczerpania emocjonalnego. Jeszcze niższy wynik ankietowani osiągnęli w podskali depersonalizacji. Z kolei wysoki wynik satysfakcji zawodowej wskazuje na niski poziom wypalenia zawodowego, którego ogólny wskaźnik wyniósł 42,23%. O znacznym poziomie wypalenia zawodowego świadczą natomiast wysokie wyniki w podskalach wyczerpania emocjonalnego i depersonalizacji oraz niskie wyniki w podskali obniżonego poczucia dokonań osobistych, których w badaniu nie odnotowano.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 2. Statystyki wypalenia zawodowego Pozycja

Wyczerpanie emocjonalne

Depersonalizacja

Satysfakcja zawodowa

Wskaźnik wypalenia zawodowego

Średnia (%)

22,22

18,33

79,69

42,23

22,300

18,914

23,683

11,631

Ufność –95%

16,98

13,89

74,12

39,50

Ufność +95%

27,46

22,78

85,25

44,97

Mediana

16,7

20,0

87,5

40,9

Minimum

0,0

12,5

4,5

Maksimum

88,9

60,0

100,0

68,2

Podjęto próbę sprawdzenia, czy wytypowane wcześniej zmienne socjodemograficzne mają wpływ na wypalenie zawodowe. Stwierdzono, że wyczerpanie emocjonalne w większym stopniu dotyka kobiet, natomiast depersonalizacja – mężczyzn. Mężczyźni odczuwają również większą satysfakcję zawodową, przy czym to oni osiągnęli wyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Wyczerpania emocjonalnego w największym stopniu doświadczają badani w wieku 41–50 lat, zaś w najmniejszym – w wieku 21–30 lat. Depersonalizacja dotyczy przede wszystkim osób w wieku 21–30 lat, najrzadziej zdarza się natomiast u pracowników w wieku 31–40 lat. Największą satysfakcję zawodową deklarują badani w wieku 31–40 lat, a najmniejszą – 21–30 lat. Generalnie najwyższy wskaźnik wypalenia zawodowego uzyskali badani w wieku 41–50 lat, natomiast najniższy przedstawiciele grupy wiekowej 21–30 lat. Wyczerpanie emocjonalne w nieznacznie większym stopniu przejawiają badani niemający dzieci, podobnie jest z depersonalizacją. Większą satysfakcję zawodową odczuwają pracownicy posiadający dzieci, ale jednocześnie to oni osiągnęli wyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Wyczerpanie emocjonalne w większym stopniu dotyczy mieszkańców miasta, a depersonalizacja – mieszkańców wsi. Ci drudzy wyżej oceniają też swoją satysfakcję zawodową, aczkolwiek osiągnęli oni wyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Z badań wynika, że osoby po liceum medycznym odczuwają większe wyczerpanie emocjonalne, a absolwenci studiów licencjackich pielęgniarstwa – najmniejsza. Depersonalizacja w największym stopniu dotyczy respondentów po studium medycznym, natomiast w najmniejszym – osób z tytułem magistra pielęgniarstwa. Największą satysfakcję zawodową odczuwają badani, którzy ukończyli studia licencjackie pielęgniarstwa, przeciwnie niż magistrzy pielęgniarstwa, których satysfakcja z wykonywanej pracy jest najniższa. Generalnie najwyższy wskaźnik wypalenia zawodowego osiągnęli badani po studium medycznym, zaś najniższy po studiach magisterskich pielęgniarstwa.

Wyczerpanie emocjonalne i depersonalizację deklarują przede wszystkim badani, którzy nie wybraliby ponownie zawodu pielęgniarki lub pielęgniarza. Osoby, które ponownie zdecydowałyby się na tę ścieżkę zawodową, odczuwają większą satysfakcję z wykonywanej pracy. Ankietowani, którzy nie wybraliby ponownie zawodu, osiągnęli wyższy ogólny wskaźnik wypalenia zawodowego. Wyniki wskazują, że osoby nieodczuwające satysfakcji zawodowej przejawiają większe wyczerpanie emocjonalne, deklarują też wyższy poziom depersonalizacji. Stwierdzono również, że większą satysfakcję zawodową przejawiają badani deklarujący jej odczuwanie. Osoby, które nie odczuwają satysfakcji z wykonywanej pracy, osiągnęły wyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Zdecydowana większość respondentów była zdania, że praca powinna być odpowiednio wynagradzana (56,9%). Badani wyrazili też przekonanie, że ich wynagrodzenie nie jest adekwatne do wykonywanej pracy (jest zbyt niskie) (88,9%). Sprawdzono ponadto, czy istnieje istotny związek pomiędzy wsparciem społecznym i wypaleniem zawodowym. Wsparcie to pozostawało w istotnej statystycznie, niskiej korelacji z wynikami wyczerpania emocjonalnego (tab. 3). Badani doświadczający przeciętnego wsparcia społecznego odczuwali największe wyczerpanie emocjonalne. Wsparcie informacyjne nie pozostawało w istotnej statystycznie korelacji z wynikami wypalenia zawodowego, ankietowani z wysokimi wynikami wsparcia informacyjnego deklarowali jednak mniejsze wyczerpanie emocjonalne, większą depersonalizację i większą satysfakcję zawodową. Mimo to Tabela 3. Korelacja między wsparciem społecznym i wypaleniem zawodowym Pozycja

Wyczerpanie emocjonalne

0,290

2,531

0,014

Depersonalizacja

–0,033

–0,277

0,783

Satysfakcja zawodowa

–0,172

–1,462

0,148

Wypalenie zawodowe

0,112

0,944

0,348

t(n-2)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

prezentowali nieznacznie wyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Wsparcie instrumentalne pozostawało w istotnej statystycznie, średniej korelacji z wynikami wyczerpania emocjonalnego (r = 0,41; p < 0,0001). Badani z wysokimi wynikami w podskali wsparcia instrumentalnego odczuwali najmniejsze wyczerpanie emocjonalne, a osoby osiągające przeciętne wyniki – największe. Ogólnie największego wypalenia zawodowego doświadczali respondenci, którzy uzyskali niskie wyniki w podskali wsparcia instrumentalnego, a najmniejszego – badani z wysokimi wynikami. Wsparcie wartościujące nie pozostawało w istotnej statystycznie korelacji z wynikami wypalenia zawodowego. Ankietowani osiągający wysokie wyniki w podskali wsparcia wartościującego deklarowali najmniejsze wyczerpanie emocjonalne i depersonalizację oraz największą satysfakcję zawodową, a co za tym idzie – najmniejsze wypalenie zawodowe. Wsparcie emocjonalne nie pozostawało w istotnej statystycznie korelacji z wynikami wypalenia zawodowego. Badani z wysokimi wynikami wsparcia emocjonalnego odczuwali najmniejsze wyczerpanie emocjonalne oraz największą depersonalizację, a ponadto największą satysfakcję zawodową i w konsekwencji niski poziom wypalenia.

Dyskusja Pracownicy ochrony zdrowia są nieustannie narażeni na stres emocjonalny, którego źródłem jest bezpośredni kontakt z pacjentem. Grupą szczególnie zagrożoną syndromem wypalenia zawodowego są pielęgniarki, które ciągle towarzyszą chorym i opiekują się osobami doświadczającymi bólu, osamotnienia czy stojącymi w obliczu śmierci. W ostatnich latach coraz powszechniejszy staje się problem wypalenia zawodowego. Badania prowadzone w Polsce i na świecie dowodzą, że w dużym stopniu dotyka ono pracowników medycznych [5]. W badaniach własnych, które przeprowadzono w grupie czynnych zawodowo pielęgniarek i pielęgniarzy w wieku 21 – 60 lat zatrudnionych na oddziałach zachowawczych i zabiegowych w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, poddano ocenie płeć, wiek, stan cywilny, posiadane potomstwo, miejsce zamieszkania, wykształcenie, staż pracy, zajmowane stanowisko, ponowny wybór zawodu, satysfakcję zawodową, rodzaj otrzymywanego wsparcia oraz wypalenie zawodowe. Uzyskane dane pokazują, że respondenci nie różnili się między sobą pod względem otrzymywanego wsparcia społecznego, a poziom wypalenia zawodowego w badanej grupie nie był znaczący. W badaniach wykazano, że 3/4 pielęgniarek posiada wykształcenie wyższe. Ten fakt znajduje odzwierciedlenie w odczuwanej satysfakcji zawodowej, gdyż podnoszenie kwalifikacji zwiększa poczucie pewności siebie, ułatwia wykonywanie zadań oraz skutecznie przeciwdziała wypaleniu zawodowemu [6]. Ponad połowa re-

spondentów deklarowała satysfakcję z wykonywanej pracy oraz ponowny wybór zawodu, co potwierdza, że zjawisko wypalenia zawodowego dotyczy badanej grupy tylko w niewielkim stopniu. Wyniki wskazują, że ankietowani otrzymują wsparcie emocjonalne, informacyjne, instrumentalne i wartościujące na wysokim poziomie od najbliższego otoczenia, co może świadczyć o dobrych relacjach i współpracy z rodziną oraz koleżankami z pracy i ułatwiać radzenie sobie z przeciwnościami losu. Nie można odnieść się do innych badań dotyczących wparcia społecznego wśród pracowników medycznych, ponieważ nie znaleziono takich w literaturze. Zjawisko wypalenia zawodowego wśród pielęgniarek onkologicznych nie jest szczególnie nasilone, czego dowodem jest wysokie poczucie satysfakcji z wykonywanej pracy. Niski wynik depersonalizacji może świadczyć o prawidłowych kontaktach interpersonalnych. Umiarkowany poziom wypalenia zawodowego może wynikać z łatwiejszego dostępu do różnych form pomocy oraz lepszej współpracy z zespołem interdyscyplinarnym. W badaniach przeprowadzonych przez Wilczek-Różyczkę w grupie pielęgniarek zabiegowych i podstawowej opieki zdrowotnej 1/4 ankietowanych deklarowała wyczerpanie emocjonalne, 1/10 depersonalizację, a 1/4 brak satysfakcji z wykonywanej pracy. Wyniki te są zbliżone do badań własnych, z wyjątkiem wyników podskali depersonalizacji, które u pielęgniarek onkologicznych były dwukrotnie wyższe [7]. Podobne wyniki w swoich badaniach przeprowadzonych wśród pielęgniarek pracujących na oddziałach psychiatrycznych uzyskała Grzywna. Ponad połowa ankietowanych zadeklarowała satysfakcję z wykonywanej pracy [8]. Do zbliżonych wniosków doszła też Dębska, prowadząc badania w grupie pielęgniarek zatrudnionych w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej. Respondentki określały swój poziom depersonalizacji jako niski, poziom wyczerpania emocjonalnego oceniały jako średni i doświadczały nieznacznego wypalenia zawodowego. Autorka uważa, że pomimo licznych trudności, z jakimi muszą się zmagać pielęgniarki, wpływ na taki wynik miała ogromna satysfakcja zawodowa [9]. Z kolei z badań Hoffmana wynika, że czynniki sprzyjające pojawieniu się syndromu wypalenia zawodowego u pielęgniarek to: nieregularny czas pracy, zbyt mała liczba pielęgniarek na dyżurze i niskie płace [10]. Na niską płacę zwraca również uwagę Bartkowiak. Blisko połowa osób, które wzięły udział w jego badaniu, uważa, że za mało zarabia. W badaniach własnych przeprowadzonych w grupie pielęgniarek onkologicznych także poruszono problem niskiej płacy, nieadekwatnej do liczby obowiązków. Aż 88,9% ankietowanych było niezadowolonych ze swojej pensji [11]. Stwierdzono, że zmienne socjodemograficzne mają wpływ na wypalenie zawodowe. Najwyższy wskaźnik wypalenia zawodowego osiągnęły osoby pracujące

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

21–30 lat, a najniższy – mniej niż 10 lat. Fakt ten może świadczyć o tym, że osoby pracujące ponad 20 lat odczuwają większe zmęczenie, a w ich pracę wkrada się rutyna, która sprawia, że nie potrafią się cieszyć z wykonywanych zadań [12]. Podobne rezultaty w swoich badaniach odnoszących się do stażu pracy uzyskała Lewandowska. Wynika z nich, że wypalenie zawodowe najbardziej odczuwały pielęgniarki pracujące 16–25 lat, a najmniej osoby, które dopiero rozpoczynały swoją drogę zawodową [13]. Z badań własnych wynika, że wyczerpanie emocjonalne w większym stopniu dotyczy kobiet, co może wynikać z większego zaangażowania emocjonalnego w opiekę nad pacjentami. Pielęgniarki, które nie odczuwają satysfakcji z wykonywanej pracy i twierdzą, że nie wybrałyby ponownie tego zawodu, charakteryzują się większym wyczerpaniem emocjonalnym. Z kolei mężczyźni osiągają wyższe wyniki w podskali depersonalizacji oraz satysfakcji zawodowej. Osoby ze średnim wykształceniem cechowały się wyższym wskaźnikiem wypalenia zawodowego. Wyższe wykształcenie zapewnia pielęgniarce niezależność i daje jej więcej pewności w sytuacjach nieprzewidywalnych [6]. Wyniki badań własnych oraz innych autorów wskazują na potrzebę podejmowania działań profilaktycznych zapobiegających wypaleniu zawodowemu. Pozytywne relacje interpersonalne i wsparcie ze strony współpracowników oraz rodziny są najważniejszymi czynnikami, które mogą redukować napięcie zawodowe.

Piśmiennictwo 1. Sęk H. Poznawcze i kompetencyjne uwarunkowania wypalenia w pracy z chorymi. Post Psychiatr Neurol 2005; 14: 93-98. 2. Płotka A, Golec D, Czernikiewicz A. Syndrom wypalenia zawodowego u pielęgniarek psychiatrycznych. Ann UMCS Sect D 2000; 55 (Supl. 7): 229-237. 3. Kmiecik-Baran K. Skala wsparcia społecznego. Teoria i właściwości psychometryczne. Prz Psychol 1995; 38: 201-214. 4. Pasikowski T. Polska adaptacja kwestionariusza Maslach Burnout Inventory. W: Wypalenie zawodowe: przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Sęk H (red.). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000: 135-148. 5. Kiszczak S. Zespół wypalenia zawodowego wśród pracowników medycznych. Elementy profilaktyki. Zdr Publ 2002; 112: 106-111. 6. Felcenloben M. Aktywność edukacyjna i zawodowa pielęgniarek i położnych. Mag Pielęg Położ 2007; 1: 23. 7. Wilczek-Rużyczka E. Empatia a wypalenie zawodowe u pracowników ochrony zdrowia. Szt Leczenia 2006; 13: 39-49. 8. Grzywna T, Cieślik A. Praca pielęgniarki w oddziale psychiatrycznym zamkniętym a zespół wypalenia zawodowego. Ann UMCS Sect D 2003; 58 (Supl. 13): 465-469. 9. Dębska G, Cepuch G. Wypalenie zawodowe u pielęgniarek pracujących w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej. Probl Pielęg 2008; 16: 273-279. 10. Hoffman AJ, Scott LD. Role stress and career satisfaction among registered nurses by work shift patterns. J Nurs Adm 2003; 33: 337-342. 11. Bartkowiak G. Stres i wypalenie zawodowe pracowników ochrony zdrowia w świetle wyników badań. Przew Menedż Zdr 2002; 4: 15-19. 12. Kwaśna-Kania J, Łoza B, Kwaśna A i wsp. Zespół wypalenia zawodowego. Neuropsychiatr Prz Klin 2011; 3: 105-108. 13. Lewandowska A, Litwin B. Wypalenie zawodowe jako zagrożenie w pracy pielęgniarki. Rocz PAM 2009; 55: 86-89.

Wnioski Poziom wsparcia społecznego w grupie badanej był wysoki. Najwięcej wsparcia respondenci otrzymywali od współmałżonków i rodziny, a najmniej od koleżanek z pracy. Wysoki poziom cechował wsparcie emocjonalne, instrumentalne i informacyjne. Mężczyźni, osoby w przedziale wiekowym 21–30 lat, mieszkańcy wsi oraz osoby posiadające potomstwo otrzymują więcej wsparcia. Większego wsparcia oczekują pracownicy, którzy nie wybraliby ponownie zawodu pielęgniarki lub pielęgniarza oraz nie odczuwają satysfakcji z wykonywanej pracy. Wśród tych osób występuje również najwyższy wskaźnik wypalenia zawodowego. Badana grupa doświadczała syndromu wypalenia zawodowego w umiarkowanym stopniu. Otrzymane wyniki mogą pomóc w lepszym zrozumieniu znaczenia wsparcia społecznego w zapobieganiu syndromowi wypalenia zawodowego. Wdrożenie odpowiedniej profilaktyki pozwoli skutecznie przeciwdziałać poważnym konsekwencjom wypalenia zawodowego.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Ocena poziomu przystosowania psychicznego do życia z rakiem tarczycy – część pierwsza Assessment of the level of mental adjustment to life with thyroid cancer – part one

Jolanta A. Glińska1, Małgorzata Marchlewska2, Łukasz Dziki3, Beata Kunikowska1, Adam Dziki4 Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Studentka Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Rehabilitacji Oddechowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 1: 38–43 Praca wpłynęła: 26.11.2018; przyjęto do druku: 18.02.2019 Adres do korespondencji: Jolanta A. Glińska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. S. Jaracza 63, 90-251 Łódź, e-mail: jolanta.glinska@umed.lodz.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Pojawienie się choroby nowotworowej zmienia całkowicie życie i funkcjonowanie osoby chorej. Jak każda choroba przewlekła rak niesie ze sobą długofalowe konsekwencje obniżające jakość życia. Wpływa na wszystkie wymiary funkcjonowania chorego, w tym również na wymiar psychiczny. Cel pracy: Określenie poziomu przystosowania psychicznego do życia osób z rakiem tarczycy. Materiał i metody: Badania przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Łodzi wśród 100 pacjentów, w tym 50 z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i 50 ze wznową raka. Wykorzystano w nich ankietę własną, standaryzowany kwestionariusz Mini-MAC (skalę przystosowania psychicznego do choroby) oraz skalę satysfakcji z życia. Wyniki: Wśród ankietowanych było więcej kobiet – 64%, w tym 35% z nowo rozpoznanym rakiem, a 29% ze wznową. Największą grupę ankietowanych (39%) stanowiły osoby w wieku od 36 do 50 lat – 21% ze wznową choroby i 18% z nowo rozpoznanym rakiem. Najczęściej wybieraną przez respondentów reakcją na chorobę – zarówno nowo rozpoznaną, jak i wznowę – były strach i obawa. Wnioski: Osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy miały pozytywną postawę wobec choroby i charakteryzowały się chęcią poszukiwania informacji, natomiast osoby ze wznową reprezentowały głównie postawy negatywne. Wyższy poziom przystosowania konstruktywnego zaobserwowano u osób z nowo rozpoznaną chorobą. Wyższy poziom przystosowania do choroby wpływa na zwiększenie oceny satysfakcji z życia osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową.

Introduction: The diagnosis of cancer completely changes the life and functioning of a sick person. Like any chronic disease, it has long-term consequences that reduce the quality of life. Aim of the study: To determine the level of psychological adaptation to the life of people with thyroid cancer. Material and methods: The study was conducted in the General and Endocrinological Surgery Clinic of the Provincial Specialist Hospital in Łódź, among 100 patients, including 50 with newly diagnosed thyroid cancer and 50 with recurrent thyroid cancer. The self-conducted questionnaire, a standardised Mini-MAC questionnaire (Scale of Psychic Adjustment to Disease) and the Satisfaction with Life Scale (SWLS) were used to conduct the research. Results: Among the respondents there were more women – 64%, including 35% with newly diagnosed cancer, and 29% were women who had become ill once again. The largest group of respondents were people aged 36 to 50 years, comprising 39%, including 21% with recurring cancer, and 18% with newly diagnosed cancer. Among all respondents, both the newly diagnosed and the recurrent, the most frequently chosen reaction to the disease was „fear and fear”. Conclusions: People with newly diagnosed thyroid cancer respond to the disease with a positive attitude and a desire to seek information, whereas people with recurrent thyroid cancer react with negative attitudes. A higher level of constructive adaptation was observed in people with newly diagnosed disease. A higher level of adaptation to the disease increases the assessment of life satisfaction of people with newly diagnosed thyroid cancer and its recurrence.

Słowa kluczowe: rak tarczycy, przystosowanie psychiczne, jakość życia.

Key words: thyroid cancer, psychological adaptation, quality of life.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wstęp Diagnoza choroby nowotworowej zmienia całkowicie życie i funkcjonowanie nie tylko osoby chorej, lecz także całej jej rodziny i bliskich. Zagadnieniem dość często poruszanym w onkologii jest więc aspekt psychologiczny. Niestety diagnoza nowotworu często jest odbierana przez pacjenta jako wyrok, na który nie ma on wpływu. Efektem tego może być wycofanie się z procesu leczenia lub zaprzeczanie chorobie, co z pewnością ma negatywny wpływ na ostateczny wynik zastosowanego leczenia. Niezależnie od rozważań na temat powiązań między stanem psychicznym a rozwojem i przebiegiem chorób nowotworowych na podstawie zbiorczych badań i danych udowodniono, że u ponad 40% cierpiących na nowotwory stwierdza się zaburzenia afektywne. Równolegle do badań i obserwacji klinicznych zajmujących się wpływem psyche na rozwój nowotworu tworzone były różne modele teoretyczne, mające na celu całościowe opisanie sytuacji życiowej pacjentów z chorobą nowotworową. Zwracano w nich uwagę nie tylko na procesy adaptacji i sposoby radzenia sobie z chorobą, lecz także na wpływ diagnostyki i kolejnych etapów leczenia na funkcjonowanie i stan psychiczny danego pacjenta [1]. Pierwszą teorią uwzględniającą fazy behawioralnego i emocjonalnego przystosowania się do perspektywy śmierci stworzyła w 1969 r. Kubler-Ross. Autorka podzieliła proces adaptacji do choroby nowotworowej na pięć etapów: zaprzeczenie, gniew, targowanie się, depresję, akceptację. Niestety wyniki badań prowadzonych przez kolejne lata nie do końca potwierdziły słuszność powyższej teorii. Ich wyniki wskazywały na fakt, że wielu pacjentów z chorobą nowotworową nie przechodziło wszystkich pięciu etapów. Dodatkowo zachowania i procesy emocjonalne uznane przez Kubler-Ross za charakterystyczne dla konkretnych etapów adaptacji pojawiały się także w dowolnej konfiguracji na innych etapach [1]. W 1983 r. Taylor zaproponowała teorię adaptacji poznawczej. W odróżnieniu od pozostałych zwraca ona szczególną uwagę na zachodzące procesy poznawcze, a nie na zachowania i emocje chorego. Pomimo powstawania licznych teorii i wielu modeli hipotetycznych na temat związku psyche z chorobą nowotworową niestety nadal nie stworzono jednolitego, spójnego modelu [1]. Należy również zaznaczyć, że w przebiegu choroby znaczenie mają nie tylko kolejne etapy procesu adaptacji, lecz także sposób jej postrzegania. Dlatego wg koncepcji Lazarusa zmiana sytuacji życiowej danej osoby ze względu na chorobę może być przez nią oceniana jako: strata/krzywda, zagrożenie lub wyzwanie [2]. Zdaniem Obuchowskiej istnieją trzy uniwersalne czynniki, które obciążają psychicznie pacjentów z chorobą nowotworową: poczucie zagrożenia związane z utratą bezpieczeństwa, ból oraz ograniczenie aktywności. U pacjentów chorych na raka tarczycy poczucie zagrożenia i lęku mogą być wywołane zarówno przez

sam fakt zdiagnozowania choroby nowotworowej, jak i przez procedury medyczne [3].

Cel pracy Celem pracy było ustalenie, czy czynniki demograficzne, takie jak płeć i wiek, mają wpływ na poziom przystosowania do choroby. Zbadano również reakcje na chorobę oraz podjęto próbę określenia, czy poziom przystosowania psychicznego do choroby wpływa istotnie na ocenę satysfakcji z życia pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową.

Materiał i metody Badania przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Łodzi wśród 100 pacjentów, w tym 50 z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i 50 ze wznową. Głównymi kryteriami kwalifikującymi do badania były wiek powyżej 1. roku życia oraz zdiagnozowany rak tarczycy. Do przeprowadzenia badań wykorzystano ankietę własną składającą się z 10 pytań odnoszących się do danych demograficznych oraz standaryzowany kwestionariusz Mini-MAC (skala przystosowania psychicznego do choroby) opracowany przez Watsona i wsp. Polska adaptacja autorstwa Juczyńskiego mierzy cztery sposoby radzenia sobie z nowotworem: zaabsorbowanie lękowe, ducha walki, bezradność-beznadziejność i pozytywne przewartościowanie. Zakres możliwych wyników każdej z czterech strategii mieści się w granicach od 7 do 28 pkt. Im wyższy wynik, tym większe jest nasilenie zachowań charakterystycznych dla danego sposobu zmagania się z chorobą. Wyniki w granicach 1–4 stena traktuje się jako niskie, 5–6 przeciętne, a 7–10 wysokie [4]. Do oceny satysfakcji życiowej zastosowano skalę satysfakcji z życia (SWLS) w adaptacji Juczyńskiego. Zakres wyników mieści się w granicach 5–35 pkt. Im wyższy wynik, tym wyższy stopień satysfakcji z życia [4]. Ocenę wyników oparto na analizie statystycznej. Potwierdzono zgodność rozkładu zmiennych z rozkładem normalnym z zastosowaniem testu Kołomogorowa-Smirnowa. Pozwoliło to na wykorzystanie w pracy procedur parametrycznych, tj. testu t dla dwóch prób niezależnych, analizy wariancji ANOVA, testu χ2 oraz analizy regresji. W analizach statystycznych przyjęto poziom istotności p = 0,05. Projekt badawczy uzyskał zgodę Komisji Bioetyki (nr RNN/574/14/KB).

Wyniki Wśród ankietowanych większą grupę stanowiły kobiety – 64%, w tym 35% z nowo rozpoznanym ra-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

kiem, a 29% kobiety, które zachorowały po raz kolejny. Respondentów płci męskiej ze wznową raka było 21%, natomiast z rakiem rozpoznanym po raz pierwszy 14%. Największą grupą spośród wszystkich ankietowanych były osoby w wieku od 36 do 50 lat (39%), zaś najmniejszą – osoby powyżej 65. roku życia (12%). Osób młodych w przedziale do 35. roku życia również było niewiele – łącznie 22%. Na pierwszym etapie badań analizowano wpływ płci i wieku na poziom przystosowania się do choroby. Analiza danych nie wykazała istotnej różnicy statystycznej pomiędzy płciami dotyczącej strategii radzenia sobie z chorobą, tj. zaabsorbowania lękowego, t(98) = –1,63; ni.; ducha walki, t(98) = –0,63; ni.; bezradności-beznadziejności, t(98) = –0,68; ni. oraz pozytywnego przewartościowania, t(98) = –0,07; ni. W badanej grupie styl konstruktywny (reprezentowany przez strategie ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania) oraz destrukcyjny (obejmujący strategię bezradności-beznadziejności i zaabsorbowania lękowego) osiągnęły zbliżone wyniki. U kobiet styl konstruktywny kształtował się na poziomie 41,1 pkt, co odpowiada 6 stenom, czyli wartości przeciętnej. Styl destruktywny w wartości surowej osiągnął 37,53 pkt, co jest równe 5 stenom i także odpowiada wartości przeciętnej. U mężczyzn było to odpowiednio 41,5 pkt oraz 40,05 pkt (tab. 1). Tabela 1. Strategie radzenia sobie kobiet i mężczyzn z rakiem tarczycy Zmienna Zaabsorbowanie lękowe Duch walki Bezradność-beznadziejność Pozytywne przewartościowanie

Płeć

Kobieta

20,89

5,59

Mężczyzna

22,58

3,67

Kobieta

21,08

3,00

Mężczyzna

21,44

2,36

Kobieta

16,64

5,88

Mężczyzna

17,47

5,80

Kobieta

20,02

2,84

Mężczyzna

20,06

2,83

M – średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe

Kolejnym celem szczegółowym było określenie strategii radzenia sobie z chorobą przez osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i ze wznową. Osoby z nowo rozpoznanym rakiem w porównaniu z chorymi ze wznową częściej wybierały ducha walki oraz pozytywne przewartościowanie (styl konstruktywny), rzadziej zaś zaabsorbowanie lękowe i bezradność-beznadziejność (styl destrukcyjny). U osób z nowo rozpoznaną chorobą strategia destruktywna była na poziomie niskim (wynik surowy 31,62 pkt; 4 steny), a konstruktywna mieściła się w dolnym pułapie wyniku wysokiego (44,6 pkt; 7 stenów). U chorych ze wznową strategia destruktywna przeważała nad konstruktywną (odpowiednio: wynik surowy 45,26 pkt, 7 stenów i wynik surowy 39,88 pkt, 6 stenów). Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami w poziomie strategii radzenia sobie z chorobą, tj. zaabsorbowania lękowego, t(98) = –7,81; p < 0,05; ducha walki, t(98) = 1,86; p < 0,05; bezradności-beznadziejności, t(98) = –8,26; p < 0,05 oraz pozytywnego przewartościowania, t(98) = 3,14; p < 0,05 (tab. 2). Wśród wszystkich respondentów najczęściej wybieraną reakcją na chorobę były strach i obawa, zarówno u osób ze wznową raka (56%), jak i z nowo rozpoznaną chorobą (48%). Połowa ankietowanych, u których rozpoznano raka po raz pierwszy, wierzyła, że musi być dobrze i wyzdrowieją. Osoby te częściej szukały informacji o swojej chorobie. Wśród wszystkich badanych tylko 1 osoba nie przejmowała się i lekceważyła ustalone rozpoznanie – należała ona do grupy ze wznową raka tarczycy. Zaobserwowano także, że załamanie częściej występowało u pacjentów, którzy usłyszeli diagnozę raka po raz kolejny. Podobną sytuację odnotowano przy strategii zaprzeczania chorobie. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami pod względem sposobów reakcji na chorobę, χ2(7) = 53,89; p < 0,001 (tab. 3). Stwierdzono ponadto istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami w zakresie sposobów traktowania choroby, χ2(7) = 35,29; p < 0,001. Osoby

Tabela 2. Strategie radzenia sobie osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i ze wznową raka Zmienna

Grupa

Zaabsorbowanie lękowe

Osoby z nowo rozpoznanym rakiem

18,40

4,73

Osoby ze wznową raka

24,60

3,03

Osoby z nowo rozpoznanym rakiem

22,72

2,71

Osoby ze wznową raka

20,70

2,78

Osoby z nowo rozpoznanym rakiem

13,22

4,00

Osoby ze wznową raka

20,66

4,96

Osoby z nowo rozpoznanym rakiem

21,88

2,61

Osoby ze wznową raka

19,18

2,80

Duch walki Bezradność-beznadziejność Pozytywne przewartościowanie

M – średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 3. Rozkład liczbowo-procentowy sposobu reakcji na chorobę u osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową Reakcja na wiadomość o chorobie

Osoby z nowo rozpoznanym rakiem

Strach i obawa

Osoby ze wznową raka

Złość i gniew

Załamanie

Musi być dobrze, wyzdrowieję

Szukanie informacji o chorobie

Zaprzeczanie chorobie

Nieprzejmowanie się, lekceważenie

Pytanie wielokrotnego wyboru, wyniki nie zliczają się do 100%

z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy częściej traktowały go jako wyzwanie (66%), natomiast pacjenci ze wznową częściej uważali chorobę za stratę (30%) lub najgorszą rzecz w życiu (24%). Ostatnim celem było określenie, czy poziom przystosowania do choroby wpływa na ocenę satysfakcji z życia osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową. W grupie osób z nowo rozpoznanym nowotworem stwierdzono, że istotnym statystycznie, silnym predyktorem poziomu satysfakcji z życia była strategia bezradności-beznadziejności (β = –0,66; p < 0,001). Na poziomie tendencji statystycznej słabym predyktorem była natomiast strategia pozytywnego przewartościowania (β = 0,21; p < 0,10). Oznacza to, że wyższy poziom pozytywnego przewartościowania oraz niższy poziom bezradności-beznadziejności wpłynęły na wyższą ocenę satysfakcji z życia u osób z nowo rozpoznanym rakiem. Strategie zaabsorbowania lękowego, ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania nie były istotnymi predyktorami satysfakcji z życia u osób z nowo rozpoznanym rakiem. W grupie osób ze wznową raka tarczycy zaobserwowano, że istotnymi statystycznie, umiarkowanymi predyktorami poziomu satysfakcji z życia były strategie zaabsorbowania lękowego (β = –0,33; p < 0,001) oraz bezradności-beznadziejności (β = –0,47; p < 0,05). Oznacza to, że u osób ze wznową raka niższy poziom stylu destruktywnego wpłynął na wyższą ocenę satysfakcji z życia. Strategie ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania nie stanowiły istotnych predyktorów satysfakcji z życia osób ze wznową raka.

Dyskusja Według opublikowanego piśmiennictwa do najczęstszych nowotworów tarczycy należą pierwotne zróżnicowane raki tarczycy [5]. Rak tarczycy obejmuje zaledwie ok. 1–1,5% wszystkich nowotworów złośliwych, ale jednocześnie jest najczęstszym procesem złośliwym gruczołów endokrynologicznych [6]. Jest również jednym z nielicznych nowotworów, w których

często uzyskuje się całkowite wyleczenie, a nawroty choroby zdarzają się stosunkowo rzadko. Mimo dobrego rokowania zarówno choroba, jak i leczenie stwarzają jednak wiele sytuacji stresogennych [3]. Według Obuchowskiej istnieją trzy uniwersalne czynniki, które determinują obciążenie psychiczne osób z chorobami nowotworowymi. Autorka zaliczyła do nich ból, ograniczenie aktywności oraz utratę poczucia bezpieczeństwa [3]. Zmiany organiczne powstałe w wyniku choroby determinują psychiczne funkcjonowanie chorego [7]. Już sam proces diagnostyczny raka tarczycy, a później leczenia wyzwala negatywne emocje wynikające z poczucia zagrożenia. Pacjenci – zarówno ci najmłodsi, jak i ci starsi – odczuwają lęk przed operacją, bólem, terapią izotopową wymagającą czasowej izolacji [3]. Zaburzenia w sferze psychicznej wynikają również z ostatniego supresyjnego etapu leczenia wiążącego się ze względną nadczynnością tarczycy oraz objawami niedoczynności, które mogą wystąpić podczas niezbędnych do przeprowadzenia procedur diagnostycznych przerw w leczeniu [8]. W literaturze omówiono wiele badań mających na celu ocenę przystosowania psychicznego pacjentów do najczęściej występujących chorób nowotworowych, takich jak: rak płuc, rak prostaty, rak jelita grubego czy rak piersi [7, 9]. Znacznie rzadziej autorzy analizują wpływ tych zmiennych w chorobach nowotworowych występujących niezbyt często, a więc m.in. w raku tarczycy. Dostępne prace oceniają przede wszystkim aspekty kliniczne. Przystosowanie psychiczne służy przede wszystkim poprawie komfortu emocjonalnego w nowych okolicznościach poprzez przywrócenie pacjentowi stanu równowagi. Wyraża się on w różnych rodzajach procesów poznawczych oraz zachowań, które mają wpływ na poziom emocji oraz stresu. W literaturze przedmiotu znajduje się wiele informacji na temat negatywnego wpływu choroby nowotworowej na stan psychiczny. Najczęściej wymienianymi emocjami są: gniew, złość, strach, rozczarowanie i smutek [4]. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdziły obecność powyższych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

reakcji w obydwu badanych grupach, zaobserwowano jednak znaczące różnice w częstości ich występowania. O ile strach i obawa o własne życie pojawiały się równie często we wszystkich grupach, o tyle podejście, że „musi być dobrze”, i „szukanie informacji na temat choroby” znacznie częściej występowały w grupie osób z nowo rozpoznanym rakiem. Natomiast załamanie, złość i gniew wystąpiły czterokrotnie częściej wśród badanych ze wznową raka tarczycy. Jeziorski podkreśla wpływ całego procesu leczenia choroby nowotworowej na życie danej jednostki. Twierdzi, że wszystkie czynności oraz efekty uboczne radioi chemioterapii wpływają nie tylko na samopoczucie pacjenta, lecz także na sposób, w jaki postrzega chorobę [10]. Wyniki badań własnych jednoznacznie wskazały różnice między osobami z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy, które dopiero zaczynają swoje zmagania z chorobą, a tymi, które po trudnym i męczącym procesie leczenia muszą znowu podjąć walkę. W grupie osób z nowo rozpoznanym rakiem znacząca większość (66%) traktuje swoją chorobę jako wyzwanie, któremu chce i musi sprostać. W grupie osób ze wznową jest to zaledwie 14%, a pacjenci najczęściej uznają swoją chorobę za stratę (30%) i najgorszą rzecz, jaka ich spotkała (24%). Podobne wnioski wysnuwa Jeziorski, analizując wpływ stadium zaawansowania choroby na poziom jakości życia pacjentów. Twierdzi on, że okres wznowy raka jest szczególnie dramatyczny. Z jednej strony wiąże się to z nasilającymi się dolegliwościami fizycznymi, takimi jak ból i osłabienie, z drugiej zaś z załamaniem równowagi psychicznej wypracowanej podczas procesu leczenia. Wykrycie wznowy raka rujnuje przekonanie o pokonaniu choroby nowotworowej i możliwości wyzdrowienia [10]. W obliczu każdej choroby nowotworowej pacjenci przyjmują dwa skrajne style radzenia sobie z rakiem [7]. Pierwszy z nich – destrukcyjny – obejmuje strategie zaabsorbowania lękowego i bezradności-beznadziejności. Osoby reprezentujące ten styl postrzegają chorobę jako zjawisko niepokojące, zagrażające i niekontrolowane. Często wycofują się z aktywnego życia osobistego i zawodowego. Drugi styl – konstruktywny, aktywny – dotyczy strategii pozytywnego przewartościowania i ducha walki. Chorzy postrzegają chorobę jako wyzwanie. Akceptują zaistniałą sytuację, doceniają jej wartość i pozytywnie przewartościowują swoje życie [7]. W badaniach Bussela i wsp. podkreślono zależności pomiędzy pozytywnym nastawieniem, chęcią walki, poziomem obaw i lęku pacjenta a przebiegiem choroby i skuteczności jej leczenia [11]. Wyniki własne wskazują, że w nowotworach tarczycy częstość wybierania strategii aktywnych i biernych jest na zbliżonym poziomie. Ich wartości odpowiadają poziomowi umiarkowanemu i są porównywalne z wynikami najczęściej występujących nowotworów. W badaniach prowadzonych przez Religioni i wsp. [7] wśród chorych na raka

piersi średni wymiar zaabsorbowania lękowego wynosił 15,91, ducha walki – 23,43, bezradności-beznadziejności – 11,89, a pozytywnego przewartościowania – 22,05. U chorych z rakiem jelita grubego średni wymiar zaabsorbowania lękowego wyniósł 15,98, ducha walki – 23,42, bezradności-beznadziejności – 12,39, a pozytywnego przewartościowania – 22,31 [6]. W badaniu własnym wyniki były nieco zbliżone i wynosiły odpowiednio 21,74, 21,26, 17.06 i 20,04. Podobne wyniki w swoim badaniu uzyskał również Juczyński [4]. U kobiet z rakiem piersi średni wynik konstruktywnego stylu radzenia sobie osiągnął wartosć 40,3, a destrukcyjnego 35,8. W raku jelita grubego było to, odpowiednio, 36,56 i 39,94 [4], natomiast w badaniu własnym, odpowiednio, 41,45 i 38,79. W pracach wielu autorów można spotkać się z opinią, że przyjęte strategie radzenia sobie z chorobą różnią się w zależności od jej okresu i etapu leczenia [12, 13]. Wyniki badań Greera i wsp. wskazują na fakt, że lepsze rokowanie, charakteryzujące się dłuższym czasem przeżycia i brakiem nawrotów choroby, skutkuje bardziej konstruktywnymi stylami zmagania się z chorobą, natomiast ze złym rokowaniem często koreluje bezradność [3]. W badaniach Szczepańskiej-Gierachy i wsp. oraz Religioni i wsp. udowodniono, że w miarę upływu czasu od postawienia diagnozy strategia pozytywnego przewartościowania przyjmuje coraz niższe wartości [7, 14]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych. Z analizy danych wynika, że poziom przystosowania do choroby różni się u chorych z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową. W porównaniu z osobami ze wznową osoby z nowo rozpoznanym nowotworem wykazały większego ducha walki oraz większe pozytywne przewartościowanie, a jednocześnie mniejsze zaabsorbowanie lękowe i bezradność-beznadziejność. Dlatego śmiało można stwierdzić, że osoby z nowo rozpoznaną chorobą częściej posługują się aktywnymi strategiami zmagania się z problemami niż osoby ze wznową choroby. Burish i Lyles twierdzą, że poziom przystosowania do sytuacji odgrywa istotną rolę w przebiegu chorób nowotworowych. O lepszej jakości życia decyduje mniejsza liczba zachowań dysfunkcjonalnych [3]. Do podobnych wniosków doszli Van Laarhoven i wsp. [15]. Prezentowane przez nas badania wskazują na bezpośredni związek pomiędzy strategami radzenia sobie z chorobą a funkcjonowaniem w życiu codziennym. Pacjenci rzadziej posługujący się destruktywnymi strategiami radzenia sobie z chorobą nowotworową zadeklarowali wyższą satysfakcję z życia. Biorąc pod uwagę badania własne oraz Religioni i wsp. [7], można stwierdzić, że bez względu na okres choroby osoby leczone na oddziałach onkologicznych powinny mieć dostęp do wsparcia emocjonalnego, które kształtuje strategie pozytywne.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wnioski Nie stwierdzono istotnej zależności statystycznej pomiędzy płcią badanych a strategią radzenia sobie z chorobą. Bez względu na płeć strategie konstruktywna i destrukcyjna osiągnęły wynik przeciętny. Wyższe konstruktywne przystosowanie do choroby wykazały osoby z nowo rozpoznanym rakiem. Osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy reagowały na chorobę postawą pozytywną i chęcią poszukiwania informacji, natomiast osoby ze wznową przyjęły postawy negatywne. Niższy poziom destruktywnego przystosowania się do choroby wpływa na zwiększenie oceny satysfakcji z życia osób z rakiem tarczycy.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jabłoński M, Furgał M, Dudek D, Zięba A. Miejsce psychoonkologii we współczesnej psychiatrii. Psychiatr Pol 2008; 5: 749-765. 2. Strelau J, Doliński D. Psychologia akademicka. Tom 2. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne GWP. Gdańsk 2010; 681-733. 3. Syska-Bielak A, Jarząb M, Kropińska M i wsp. Review paper. Positive resources: feeling of hope and life satisfaction in a group of patients treated in childhood because of differentiated thyroid gland cancer. Współcz Onkol 2010; 14: 316-320. 4. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych. Warszawa 2012; 128-133: 162-179. 5. Asik M, Binnetoglu E, Sen H i wsp. Less aggressive disease in patients with primary squamous cell carcinomas of the thyroid gland and coexisting lymphocytic thyroiditis. Contemp Oncol (Pozn) 2015; 19: 458-461. 6. Gut P, Matysiak-Grześ M, Fischbach J i wsp. Lack of TSH stimulation in patients with differentiated thyroid cancer – possible causes. Wspolcz Onkol 2012; 16: 273-275. 7. Religioni U, Czerw A, Deptała A. Przystosowanie psychiczne pacjentów do wybranych chorób nowotworowych. Patient mental adjustment to selected types of cancer. Psychiatr Pol 2018; 52: 129-141. 8. Jarząb B, Handkiewicz-Junak D, Wloch J i wsp. Multivariate analysis of prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma in children. Eur J Nucl Med 2000; 27: 833-841. 9. Kulpa M, Owczarek K, Stypuła-Ciuba B. Przystosowanie psychiczne do choroby nowotworowej a jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia u chorych onkologicznych. Med Paliat 2013; 5: 106-113. 10. Jeziorski A, Szawłowski A, Towpik E. Chirurgia onkologiczna. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2009; 501-503; 531-537. 11. Bussel V, Naus M. A longitudinal investigation of coping and posttraumatic growth in breast cancer survivors. J Psychosoc Oncol 2010; 28: 61-78. 12. Bussel V, Naus M. A longitudinal investigation of coping and posttraumatic growth in breast cancer survivors. J Psychosoc Oncol 2010; 28: 61-78. 13. Malicka I, Szczepańska J, Anioł K i wsp. Zaburzenia nastroju i strategie przystosowania do choroby u kobiet leczonych operacyjnie z powodu nowotworu piersi i narządów rodnych. Współcz Onkol 2009; 13: 41-46. 14. Szczepańska-Gieracha J, Malicka I, Rymaszewska J, Woźniewski M. Przystosowanie psychologiczne kobiet bezpośrednio po operacji onkologicznej i po zakończeniu leczenia. Współcz Onkol 2010; 14: 403-410. 15. Van Laarhoven HW, Schilderman J, Bleijenberg G i wsp. Coping, quality of life, depression, and hopelessness in cancer patients in a curative and palliative, end-of-life care setting. Cancer Nurs 2011; 34: 302-314.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Poziom akceptacji choroby a jakość życia pacjentów z rakiem tarczycy – część druga The level of acceptance of the disease and the quality of life of patients with thyroid cancer – part two

Jolanta A. Glińska1, Małgorzata Marchlewska2, Łukasz Dziki3, Adam Dziki4, Beata Kunikowska1 Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Studentka Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Rehabilitacji Oddechowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 1: 44–48 Praca wpłynęła: 24.02.2019; przyjęto do druku: 17.03.2019 Adres do korespondencji: Jolanta A. Glińska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. S. Jaracza 63, 90-251 Łódź, e-mail: jolanta.glinska@umed.lodz.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Choroby nowotworowe stanowią w dzisiejszych czasach ogromny problem natury medycznej, społecznej i psychologicznej. Pacjenci stają przed koniecznością przewartościowania dotychczasowego życia, podjęcia próby zaakceptowania choroby i nauczenia się życia z nią. Cel pracy: Celem badania była ocena wpływu wybranych zmiennych na poziom akceptacji choroby oraz wpływu akceptacji na poziom satysfakcji z życia pacjentów z rakiem tarczycy. Materiał i metody: Badania przeprowadzono wśród 100 pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy oraz ze wznową choroby w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej w Łodzi. Metodę badawczą stanowił autorski kwestionariusz dotyczący ogólnych danych pacjenta oraz trzy standaryzowane kwestionariusze: skala satysfakcji z życia, skala akceptacji choroby oraz skala przystosowania psychicznego do choroby. Wyniki: Badanych podzielono na dwie grupy liczące po 50 osób. Pierwszą z nich stanowiły osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy, drugą natomiast osoby, u których po zakończonym leczeniu nastąpiła wznowa. Najliczniejszą grupą byli pacjenci w wieku 36–50 lat stanowiący 39% ogółu badanych. Żadna z badanych grup nie osiągnęła wysokiego poziomu akceptacji choroby. Wnioski: Poziom akceptacji choroby wśród kobiet był wyższy niż u mężczyzn. Pacjenci w wieku 51–65 lat wykazywali najniższy stopień akceptacji choroby. Stwierdzono relację pomiędzy wysokim poziomem akceptacji choroby a wysoką oceną satysfakcji z życia (p < 0,001). W obu grupach wyższy poziom akceptacji choroby wpłynął na wyższą ocenę satysfakcji z życia.

Introduction: Cancer today is a huge medical, social and psychological problem. Therefore, it is necessary for patients to re-evaluate their current life, attempt to accept the disease, and learn to live with it. Aim of the study: Evaluation of the influence of selected variables on the level of disease acceptance and the impact of acceptance on the level of life satisfaction of patients with thyroid cancer Material and methods: The research was conducted among 100 patients with newly diagnosed thyroid cancer and with recurrent thyroid cancer in the Department of General and Endocrinological Surgery in Łódź. The research method consisted of an original questionnaire on general patient data and two standardised questionnaires: the Life Satisfaction Scale, Scale of Acceptance of Illness, and the Psychic Adjustment to Disease scale. Results: The subjects were divided into two main groups with 50 people each. The first group comprised people with newly diagnosed thyroid cancer. The other group comprised people in whom thyroid cancer resumed after thyroid cancer treatment had been completed. The most numerous group was formed by patients aged 36-50 years, who constituted 39% of all respondents. None of the studied groups reached a level of acceptance at a high level. Conclusions: Women showed higher acceptance of the disease than men. Patients aged 51-65 years showed the lowest level of acceptance of the disease. There is a relationship between a high level of acceptance of the disease and a high assessment of life satisfaction (p < 0.001). In both groups, a higher level of acceptance of the disease affects a higher assessment of life satisfaction.

Słowa kluczowe: rak tarczycy, jakość życia, akceptacja.

Key words: thyroid cancer, quality of life, acceptance.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wstęp Choroby nowotworowe stanowią ogromny problem nie tylko natury medycznej, lecz także społecznej i psychologicznej. Zaburzają równowagę psychosomatyczną pacjenta, utrudniają mu rozwój zawodowy, a ponadto powodują negatywne zmiany w systemie rodzinnym [1]. Chorzy stają przed koniecznością modyfikacji lub rezygnacji z niektórych celów życiowych. Niezbędne staje się też podjęcie nowej aktywności związanej z procesem leczenia nowotworu, która wymaga dodatkowego podporządkowania się systemowi opieki zdrowotnej. Dotychczasowe życie staje się „życiem z chorobą”, w którym znaczną część energii i czasu trzeba poświęcić na walkę z nią. Z uwagi na fakt, że taka sytuacja sama w sobie jest „niefizjologiczna”, a przeszkody, jaką jest nowotwór, nie da się łatwo „usunąć”, konieczne staje się nie tylko przewartościowanie dotychczasowego życia, lecz także podjęcie próby zaakceptowania choroby i nauczenia się życia z nią [2]. Wszystkie te zmiany wymuszają spojrzenie na pacjenta w sposób holistyczny. Systemowe rozpatrywanie człowieka to myślenie o nim w kategoriach procesów, jakim jest m.in. proces adaptacji. Jak podaje się w literaturze przedmiotu, najistotniejszym problemem pacjentów z chorobą nowotworową jest umiejętność jej zaakceptowania. Już sam moment rozpoznania stawia chorego w nowej sytuacji, w której dominuje strach przed dalszym życiem i przyszłością. Pojawia się stres związany z objawami choroby, umiejętnością radzenia sobie z nimi, malejącą niezależnością, zmianą ról w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. Powstający uraz emocjonalny determinuje sposób myślenia o chorobie [3]. Radzenie sobie z nią jest uwarunkowane wieloma czynnikami. W literaturze wymienia się m.in. cechy osobowości, posiadane zasoby osobiste, wsparcie społeczne oraz stopień zagrożenia zdrowia i życia, poczucie własnej wartości i optymizm życiowy. Determinują one proces przystosowania się do choroby wyrażający się w jej akceptacji [4]. Głównym celem niniejszych badań była ocena poziomu akceptacji oraz jej wpływu na poziom satysfakcji z życia pacjentów z rakiem tarczycy.

Materiał i metody Badania przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi. Jako główne kryterium kwalifikujące osoby do badania przyjęto wiek powyżej 18 lat oraz zdiagnozowanego raka tarczycy. Chorych podzielono na dwie grupy liczące po 50 osób. Kryterium różnicującym był etap choroby (rozpoznanie de novo i nawrót). Badanie stanowiło kolejny element analizy wpływu choroby na życie pacjenta i było konty-

nuacją pierwszej części, w której analizowano stopień przystosowania do choroby oraz satysfakcji z życia przy użyciu standaryzowanych kwestionariuszy: skali przystosowania psychicznego do choroby (Mini-MAC) oraz skali satysfakcji z życia (SWLS). W drugiej części analizę uzupełniono o ocenę akceptacji choroby za pomocą dodatkowego narzędzia – skali akceptacji choroby (AIS) w adaptacji Juczyńskiego. Skala zawierała osiem stwierdzeń określających konsekwencje złego stanu zdrowia, za które uznano ograniczenia i trudności spowodowane przez chorobę, takie jak: poczucie zależności od innych osób, brak samowystarczalności oraz obniżone poczucie własnej wartości. Suma wszystkich uzyskanych punktów mieściła się w granicach 8–40 i wyrażała ogólną miarę poziomu akceptacji własnej choroby. Wysokie wyniki świadczyły o jej akceptacji i braku negatywnych emocji z nią związanych. Niskie oznaczały brak przystosowania i akceptacji, który wiązał się z silnym poczuciem dyskomfortu psychicznego [5]. Do analizy statystycznej wykorzystano procedury parametryczne: test t dla dwóch prób niezależnych, analizy wariancji ANOVA i regresji oraz test χ2. Wszystkie korelacje obliczono na poziomie p = 0,05. Projekt badawczy uzyskał zgodę Komisji Bioetyki (nr RNN/574/14/KB).

Wyniki Biorąc pod uwagę wiek badanych, najliczniejszą grupą byli chorzy w wieku 36–50 lat (39%). Osoby do 35. roku życia stanowiły 22%, natomiast 12% respondentów miało powyżej 65 lat. Z analizy danych wynika, że u 66% badanych choroba została rozpoznana niespełna sześć miesięcy wcześniej – przy czym 50% stanowiły osoby z nową diagnozą raka, a 16% – z jego wznową. Na pierwszym etapie badań analizowano wpływ wieku oraz płci na poziom akceptacji choroby. Uzyskane dane pozwoliły wyciągnąć wniosek, że niezależnie od płci poziom akceptacji osiągnął wartości średnie. Różnice w poziomie akceptacji choroby pomiędzy badanymi grupami były na granicy istotności statystycznej, t(98) = 1,74; p = 0,09. Kobiety wykazały nieco wyższą akceptację choroby niż mężczyźni (tab. 1). Z analizy wieku respondentów wynika, że najniższy poziom akceptacji miały osoby w wieku 51–65 lat. Młodsi pacjenci nieco lepiej akceptowali swoją sytuację, chociaż była ona równie niezadowalająca, co znalazło odzwierciedlenie w jedynie przeciętnym wyniku. Żadna z badanych grup nie osiągnęła wysokiego poziomu akceptacji. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami, F(3, 96) = 3,63; p < 0,05. Pacjenci w wieku 51–65 lat mieli niższą akceptację choroby niż chorzy w wieku 18–35 lat oraz 36–50 lat (tab. 2).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Tabela 1. Poziom akceptacji choroby u kobiet i mężczyzn z rakiem tarczycy Zmienna Akceptacja choroby

Płeć

kobieta

25,02

9,43

mężczyzna

21,69

8,73

Tabela 2. Poziom akceptacji choroby u osób z rakiem tarczycy w zależności od wieku Zmienna

Przedział wiekowy

Akceptacja choroby

18–35 lat

27,41

8,76

36–50 lat

25,26

9,44

51–65 lat

19,70

8,21

> 65 lat

21,83

9,07

Tabela 3. Poziom akceptacji choroby u osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i osób ze wznową raka Zmienna

Grupa

Akceptacja choroby

osoby z nowo rozpoznanym rakiem

30,58

6,45

osoby ze wznową raka

17,06

6,26

Kolejnym celem szczegółowym było określenie poziomu akceptacji choroby wśród osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy oraz ze wznową raka. Stwierdzono istotne statystycznie różnice między badanymi grupami, t(98) = 10,64; p < 0,001. Osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy wykazały większą akceptację choroby niż osoby ze wznową (tab. 3). Badając wpływ poziomu akceptacji choroby na poziom satysfakcji z życia, stwierdzono, że akceptacja choroby stanowiła istotny statystycznie, silny predyktor poziomu satysfakcji z życia zarówno u osób z nowo rozpoznanym rakiem (β = 0,84; p < 0,001), jak i u pacjentów ze wznową (β = 0,82; p < 0,001). Oznacza to, że w obu grupach wyższy poziom akceptacji choroby wpłynął na wyższą ocenę satysfakcji z życia. Aby ocenić relację pomiędzy poziomem akceptacji i przystosowania psychicznego do choroby a oceną satysfakcji z życia, zastosowano hierarchiczną analizę regresji. Krok pierwszy stanowił poziom akceptacji choroby, natomiast w drugim kroku dodano poziom przystosowania. Wyjaśnianą zmienną była ocena satysfakcji z życia osób z rakiem tarczycy. Poziom akceptacji choroby stanowił istotny statystycznie, silny predyktor satysfakcji z życia (β = 0,74; p < 0,001). Istotnymi statystycznie, słabymi predyktorami satysfakcji z życia były bezradność-beznadziejność (β = –0,29; p < 0,05) oraz pozytywne przewartościowanie (β = 0,17; p < 0,05). Oznacza to, że satysfakcja z życia osób z rakiem tarczycy była istotnie kształtowana przez relację pomiędzy

wysokim poziomem akceptacji choroby a wysokim pozytywnym przewartościowaniem i niską bezradnością-beznadziejnością. Strategie zaabsorbowania lękowego oraz ducha walki nie miały istotnego wpływu na badaną relację.

Dyskusja Obraz chorób nowotworowych we współczesnym świecie ulega dynamicznym zmianom. Do niedawna działania terapeutyczne skupiały się jedynie na leczeniu dolegliwości i – w miarę możliwości – przedłużaniu życia chorego. Postęp medycyny oraz zaakceptowanie w niej modelu holistycznego sprawiły, że diagnoza choroby nowotworowej przestała być wyrokiem, dając perspektywę dalszego życia z chorobą przewlekłą. Biorąc pod uwagę rozmaite przewlekłe schorzenia, można śmiało stwierdzić, że choroby nowotworowe należą do najbardziej stresujących i stanowią duże wyzwanie adaptacyjne [6]. U pacjentów onkologicznych systematycznie obserwuje się spadek jakości życia w wymiarze psychicznym, emocjonalnym, społecznym i poznawczym [7]. Niepomyślna diagnoza jest ogromnym wyzwaniem. Pacjent musi poznać swoją chorobę i nauczyć się, jak sobie z nią radzić [8]. Ceną za przedłużenie życia jest konieczność całkowitego podporządkowania się terapii, diagnostyce i życiu w strachu przed postępem i wznową raka. Jedną z istotnych zmiennych oceniających stopień przystosowania do życia z chorobą jest jej akceptacja [9, 10]. Dotyczy ona zarówno wymiaru poznawczo-behawioralnego, jak i emocjonalnego [8]. Jak podkreśla wielu autorów, w procesie adaptacji do choroby nowotworowej, która zmienia dotychczasowe podejście do życia, ważną rolę odgrywa umiejętność tzw. znajdowania korzyści, która wiąże się z przeorientowaniem swoich celów i wartości. Dzięki temu chory odzyskuje poczucie kontroli, uznaje chorobę i dostosowuje się do nowej sytuacji [11–13]. Z uwagi na to, że rak tarczycy występuje rzadko, zagadnienia odnoszące się do psychospołecznej sfery funkcjonowania nie pojawiają się w badaniach naukowych. Dlatego w dyskusji podjęto próbę ustalenia relacji pomiędzy różnymi nowotworami. Zgodnie z literaturą przedmiotu reakcje chorego ulegają zmianom i w dużym stopniu zależą od zaawansowania nowotworu [3]. W badaniach własnych, mających na celu sprawdzenie wpływu okresu choroby na poziom akceptacji, dowiedziono, że osobom z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy towarzyszył wyższy poziom akceptacji (M = 30,58; SD = 6,45). U osób ze wznową był on niemal o połowę niższy (M = 17,06; SD = 6,26). Ten fakt może świadczyć o obniżeniu poziomu funkcjonowania pacjentów onkologicznych wraz ze wzrostem poczucia zagrożenia. Wśród chorych z długotrwałymi

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

przeżyciami związanymi z leczeniem odnotowano również rosnącą niepewność co do dalszego losu, lęk przed śmiercią, chroniczny niepokój i wysoki poziom depresji. Zdaniem niektórych badaczy objawy te towarzyszą większości osób z nowotworem, nawet 80%, znacznie obciążając ich sferę psychiczną i stanowiąc duże wyzwanie adaptacyjne [5, 7, 14]. Inne opisane w literaturze czynniki wpływające na akceptację choroby przewlekłej to wiek i płeć chorego. Zgodnie z doniesieniami osoby w młodszym wieku szybciej i lepiej adaptują się do nieoczekiwanych zmian, także tych dotyczących stanu zdrowia [15]. Wyniki badań własnych potwierdziły tę prawidłowość. Wykazały, że osoby do 50. roku życia osiągają wyższy poziom akceptacji choroby i większą satysfakcję z życia. Później poziom akceptacji maleje. Andruszkiewicz i wsp., badając grupę 373 osób przewlekle chorych, również stwierdzili, że im młodszy wiek, tym większa akceptacja choroby [15]. Zbieżne wyniki uzyskano, analizując kwestię płci. Zarówno w badaniach własnych, jak i przeprowadzonych przez innych autorów nie odnotowano istotnych statystycznie różnic między kobietami i mężczyznami. W obu badanych grupach akceptacja kształtowała się na poziomie średnim, podobnie jak w przypadku innych chorób nowotworowych [3, 16]. Mimo braku zależności stwierdzono jednak, że poziom akceptacji u kobiet jest nieco wyższy niż u mężczyzn, odpowiednio M = 25,02; SD = 9,43 i M = 21,69; SD = 8,73. Ponadto kluczowymi elementami wyznaczającymi poziom akceptacji, co potwierdzają badania Andruszkiewicz i wsp., jest poczucie koherencji oraz własnej skuteczności. Autorzy stwierdzili, że nie tylko młodszy wiek, lecz także wysokie poczucie własnej skuteczności oraz rozumienia sytuacji zwiększają akceptację choroby [15]. W badaniach przeprowadzonych przez Ogińską-Bulik oraz Ruszkiewicz i Kreft dowiedziono, że poziom akceptacji koreluje także ze strategami radzenia sobie z nowotworem. Odnotowano pozytywną korelację z duchem walki (p < 0,01) i negatywnym zaabsorbowaniem lękowym (p < 0,001) oraz bezradnością-beznadziejnością (p < 0,001) [4, 8]. Wojtas i wsp. wykazali podobną zależność. Na podstawie badań przeprowadzonych w grupie 53 osób z chorobą nowotworową wykazali istotny związek pomiędzy jej akceptacją a konstruktywnym stylem radzenia sobie [17]. Zdaniem wielu badaczy wzrost poziomu akceptacji choroby wpływa na poprawę jakości życia we wszystkich wymiarach [1, 8, 18]. W licznych badaniach odnoszących się do różnych chorób nowotworowych podkreślono, że wraz ze wzrostem poziomu akceptacji wzrasta jakość wszystkich aspektów życia [15]. Biorąc pod uwagę powyższe, w pracy własnej oceniono także relację pomiędzy poziomem akceptacji, poziomem przystosowania psychicznego do choroby a oceną satysfakcji z życia. Analiza statystyczna pozwoliła stwierdzić, że

istnieje relacja pomiędzy wysokim poziomem akceptacji i wysokim poziomem przystosowania psychicznego do choroby (p < 0,05) a wysoką oceną satysfakcji z życia (p < 0,001). Dostępne badania potwierdzają, że konieczne jest skuteczniejsze działanie ze strony personelu medycznego mające na celu rozpoznawanie zaburzeń u pacjentów onkologicznych przed podjęciem terapii. Pozwoli to na zmniejszenie ich negatywnego wpływu na proces akceptacji choroby, a tym samym umożliwi poprawę jakości życia. Szczególne znaczenie w przystosowaniu się do choroby ma wsparcie społeczne, dzięki któremu osoba po diagnozie raka może otrzymać praktyczną pomoc [4, 8, 19].

Wnioski Kobiety i osoby do 50. roku życia w większym stopniu akceptowały chorobę. Poziom akceptacji choroby różnił się u osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i ze wznową. Osoby z nowo rozpoznaną chorobą w większym stopniu ją akceptowały. Wyższy poziom akceptacji choroby wpłynął na zwiększenie satysfakcji z życia zarówno wśród osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy, jak i z jego wznową.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kaptacz I. Ocena jakości życia, akceptacji choroby, potrzeb i oczekiwań pacjentów objętych domową opieką paliatywną – wstępne badanie pilotażowe. Med Paliat 2018; 10: 137-144. 2. Strelau J, Doliński D. Psychologia akademicka. Tom 2. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne GWP, Gdańsk 2010; 681-733. 3. Czerw AI, Bilińska M, Deptała A. The assessment of the impact of socio-economic factors in accepting cancer using the Acceptance of Illness Scale (AIS). Contemp Oncol (Pozn) 2016; 20: 261-265. 4. Ogińska-Bulik N. Rola prężności psychicznej w przystosowaniu się kobiet do choroby nowotworowej. Psychoonkologia 2011; 1: 16-24. 5. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2012; 128-133, 162-179. 6. Roland KB, Rodriguez JL, Patterson JR, Trivers KF. A literature review of the social and psychological needs of ovarian cancer survivors. Psychooncology 2013; 22: 2408-2418. 7. Pękała M, Kozaka J. Jakość życia chorych na raka płuca. Psychoonkologia 2016; 20: 90-97. 8. Ruszkiewicz M, Kreft K. Korelaty akceptacji choroby w grupie pacjentów onkologicznych. Psychoonkologia 2017; 21: 37-44. 9. Religioni U, Czerw A, Deptała A. Acceptance of Cancer in Patients Diagnosed with Lung, Breast, Colorectal and Prostate Carcinoma. Iran J Public Health 2015; 44: 1135-1142. 10. Czerw A, Marek E, Deptała A. Use of the mini-MAC scale in the evaluation of mental adjustment to cancer. Contemp Oncol (Pozn) 2015; 19: 414-419. 11. Wiśniewska LA, Karolska M. Doświadczenie choroby nowotworowej w relacjach kobiet po mastektomii. Psychoonkologia 2017; 21: 75-85.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

12. Rocławska RA. Ocena jakości życia kobiet po mastektomii. Psychoonkologia 2015; 3: 116-124. 13. Kulpa M, Owczarek K, Stypuła-Ciuba B. Przystosowanie psychiczne do choroby nowotworowej a jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia u chorych onkologicznych. Med Paliat 2013; 5: 106-113. 14. Mangone L, Mandato VD, Gandolfi R i wsp. The impact of epithelial ovarian cancer diagnosis on women’s life: a qualitative study. Eur J Gynaecol Oncol 2014; 35: 32-38. 15. Andruszkiewicz A, Kubica A, Nowik M i wsp. Poczucie koherencji i poczucie własnej skuteczności jako wyznaczniki akceptacji choroby w grupie pacjentów przewlekle chorych. Probl Pielęg 2014; 22: 239-245. 16. Kurowska K, Spierewka B. Rola przystosowania się do optymalnej jakości życia kobiet po mastektomii. Pielęg Chir Angiol 2012; 3: 114-122. 17. Wojtas K, Pietrasik A, Oskędra I. Akceptacja choroby nowotworowej przez młodych dorosłych a strategie radzenia sobie – doniesienie wstępne. Probl Pielęg 2017; 25: 252-256. 18. Zielińska-Więczkowska H, Żychlińska E. Akceptacja choroby nowotworowej i jej związek z jakością życia osób starszych objętych opieką paliatywną stacjonarną i domową. Med Rodz 2015; 4: 151156. 19. Sowa M, Głowacka-Mrotek I, Monastyrska E i wsp. Assessment of quality of life in women five years after breast cancer surgery, members of Breast Cancer Self-Help Groups – non-randomized, cross-sectional study. Contemp Oncol (Pozn) 2018; 22: 20-26.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Indeks prac opublikowanych w 2018 r. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; vol. 12, 1 1 Klasyfikacja WIfI jako metoda prognozowania rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych i korzyści wynikających z wdrażanych terapii The WIfI classification as a prognostication of lower extremity artery sclerosis development and benefits resulting from therapy implementation Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień 8 Tętniaki – powstawanie, objawy oraz rozpoznawanie Aneurysms – origination, symptoms, and diagnosis Izabella Machaj, Piotr Abramczyk, Izabela Nawrocka 14 Satysfakcja z życia pacjentów leczonych żywieniowo drogą dojelitową i pozajelitową Life satisfaction of patients receiving nutrition enterally and parenterally Jolanta A. Glińska, Łukasz Dziki, Adam Dziki, Dorota Szymczyk 20 Czynniki determinujące poziom zachowań zdrowotnych wśród pacjentów i ludzi zdrowych Factors determining the level of health behaviours amongst patients and healthy individuals Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow 27 Ocena zachowań zdrowotnych pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych Evaluation of health-related behaviours of patients with lower extremity arterial disease Katarzyna Łagoda, Regina Sierżantowicz, Paulina Dobrenko, Hanna Bachórzewska-Gajewska

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; vol. 12, 2 35 Opieka pielęgniarska nad pacjentem z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) Nursing care for a patient with granulomatosis with polyangiitis using the International Classification for Nursing Practice (ICNP®) Milena Radziewicz, Hanna Grabowska

39 Znaczenie fizjoterapii w prewencji i leczeniu cukrzycy typu 2, z uwzględnieniem zespołu stopy cukrzycowej The importance of physiotherapy in the prevention and treatment of type 2 diabetes, including diabetic foot syndrome Anna Karpińska, Patrycja A. Łopatka, Sara Rossa, Justyna Cwajda-Białasik, Maria T. Szewczyk 44 Czynniki determinujące umiejscowienie kontroli zdrowia u osób chorych i zdrowych Factors determining the health locus of control in patients and healthy individuals Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik 51 Bezpieczeństwo stosowania długich wlewów 5-fluorouracylu w warunkach domowych przy użyciu portów naczyniowych oraz infuzorów do podawania chemioterapii The safety of long infusions of 5-fluorouracil at home using venous ports and infusers Bożena J. Cybulska-Stopa, Katarzyna Dyląg-Trojanowska, Małgorzata Mazur, Marek Jasiówka 56 Czynniki stresogenne w grupie pielęgniarek operacyjnych Stress-inducing factors among a group of operational nurses Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Ewa Domeracka 64 Przydatność kwestionariusza Skindex-29 do oceny jakości życia chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej Usefulness of the Skindex-29 questionnaire for quality of life assessment in patients with lower-limb ulcers of vascular aetiology Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska 71 Streszczenia z VI Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; vol. 12, 3 85 Wskaźnik kostka–ramię w chorobach naczyń kończyn dolnych Ankle-brachial index in vascular diseases of the lower limbs Sara Rossa, Mariola Głowacka, Maria T. Szewczyk, Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Anna Karpińska 90 Postępowanie rehabilitacyjne u chorych ze stabilną dusznicą bolesną po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych Rehabilitation procedure in patients with stable angina pectoris after percutaneous angioplasty of the coronary arteries Bożena Kocik, Anna Spannbauer, Piotr Mika 100 Opieka pielęgniarska nad chorym po odtwórczej proktokolektomii w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego Nursery care of patients after restorative proctocolectomy in the course of ulcerates colitis Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Maria T. Szewczyk, Zbigniew Banaszkiewicz 105 Szacunkowy poziom zabezpieczenia chorych z ranami przewlekłymi przez uprawnione pielęgniarki w Polsce w 2016 r. The estimated level of protection provided by qualified nurses for patients suffering from chronic wounds in Poland in 2016 Anna Szumska, Magdalena Chachurska, Maria J. Królak, Iwona Domańska 111 Zadania fizjoterapeuty w przywracaniu do zdrowia pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w percepcji studentów fizjoterapii i pielęgniarstwa The physiotherapist’s tasks in restoring patients to health after hip joint arthroplasty, in the assessment of students of physiotherapy and nursing Adrian Kleczkowski, Elżbieta Krajewska-Kułak, Bożena Okurowska-Zawada 121 Ocena stanu wiedzy studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku na temat przezskórnej wertebroplastyki Percutaneous vertebroplasty in the perception of students of the Faculty of Health Sciences at the Medical University of Bialystok Kinga Paplińska, Piotr Kułak, Karolina Średzińska, Elżbieta Gościk

129 Sprawozdanie z VI Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Paulina Mościcka

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; vol. 12, 4 131 Zastosowanie treningu nordic walking u chorych ze stabilną dusznicą bolesną po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych Nordic walking training in patients with stable angina pectoris after percutaneous angioplasty of the coronary arteries Bożena Kocik, Anna Spannbauer, Piotr Mika 136 Opieka pielęgniarska nad pacjentami po zabiegach chirurgicznych w obrębie krtani Nursing care of patients after laryngeal surgical procedures Malwina Wamka, Hanna Mackiewicz-Nartowicz, Anna Sinkiewicz 141 Wybrane problemy pielęgnacyjne okresu okołooperacyjnego u pacjentki z nawracającym zwichnięciem rzepki – opis przypadku Selected nursing problems of a patient with recurrent luxation of the patella in the perioperative period – a case study Natalia Jelonek, Joanna Zmarzlak, Anna Maria Turska, Maria Budnik-Szymoniuk, Justyna Cwajda-Białasik 148 Zagrożenia dla zdrowia wynikające z połknięcia okrągłej baterii na przykładzie 22-miesięcznego dziecka Health hazards due to ingestion of button batteries – a case study of a 22-month-old child Anna Stodolak, Sylwester Gerus, Agata Dzielendziak, Monika M. Markiewicz, Izabela Kuberka, Dariusz Patkowski 152 Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn u chorych podczas hospitalizacji Risk factors for bedsore development among hospitalised patients Aleksandra Popow, Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik 159 Analiza urazów zaopatrywanych na szpitalnym oddziale ratunkowym Analysis of injuries treated in the emergency department Małgorzata E. Starczewska, Marta Kordalska, Katarzyna Augustyniuk, Marzanna Stanisławska, Anita Rybicka

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Indeks autorów prac opublikowanych w 2018 r. Abramczyk P 8 Augustyniuk K 159 Bachórzewska-Gajewska H 27 Banaszkiewicz Z 100 Budnik-Szymoniuk M 141 Chachurska M 105 Cierzniakowska K 20, 44, 56, 64, 100, 152 Cwajda-Białasik J 1, 39, 44, 64, 85, 141, 152 Cybulska-Stopa BJ 51 Dobrenko P 27 Domańska I 105 Domeracka E 56 Dzielendziak A 148 Dziki A 14 Dziki Ł 14 Gerus S 148 Glińska JA 14 Głowacka M 85 Gościk E 121 Grabowska H 35 Jasiówka M 51 Jawień A 1 Jelonek N 141 Karpińska A 39, 85 Kleczkowski A 111 Kocik B 90, 131 Kordalska M 159 Kozłowska E 20, 44, 56, 100, 152 Krajewska-Kułak E 111 Królak MJ 105 Kuberka I 148 Kułak P 121 Łagoda K 27 Łopatka PA 39 Machaj I 8 Mackiewicz-Nartowicz H 136 Markiewicz MM 148 Mazur M 51 Mika P 90, 131 Mościcka P 1, 44, 64, 85, 129, 152 Nawrocka I 8 Okurowska-Zawada B 111 Paplińska K 121 Patkowski D 148 Popow A 20, 44, 56, 100, 152 Radziewicz M 35 Rossa S 39, 85 Rybicka A 159 Sierżantowicz R 27 Sinkiewicz A 136 Spannbauer A 90, 131 Stanisławska M 159 Starczewska ME 159 Stodolak A 148

Szewczyk MT 1, 20, 39, 44, 64, 85, 100, 152 Szumska A 105 Szymczyk D 14 Średzińska K 121 Trojanowska K 51 Turska AM 141 Wamka M 136 Zmarzlak J 141

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2019

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

LOGO do materiałów konferencyjnych

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA

ROZSZERZAMY FORMUŁĘ POZNAŃ, 17–18 maja 2019 r.

BANNER do zamieszczenia w internecie

TERMIN 17–18 maja 2019 r.

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA

MIEJSCE ROZSZERZAMY FORMUŁĘ

Poznań, Hotel Novotel Centrum

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO POZNAŃ 17–18 maja 2019 r.

prof. dr hab. Tomasz BANASIEWICZ | dr n. med. Bartosz MAŃKOWSKI | dr n. med. Maciej ZIELIŃSKI

LOGO

HONOROWI PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO prof. dr hab. Michał DREWS | prof. Wim FLEISCHMANN | prof. Joon Pio HONG

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

JAK NOWOCZEŚNIE LECZYĆ CUKRZYCĘ

PODEJŚCIE INTERDYSCYPLINARNE WARSZAWA, 8–9 listopada 2019 r. TERMIN 8–9 listopada 2019 r.

MIEJSCE Warszawa Sound Garden Hotel ul. Żwirki i Wigury 18

KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Leszek CZUPRYNIAK

KIEROWNIK ORGANIZACYJNY dr n. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

VI KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA WARSZAWA, 17–18 listopada 2019 r.

VI KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA

WARSZAWA, 17–18 listopada 2019 r.

TERMIN

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

17–18 listopad 2019 r.

Wydawnictwo Termedia

MIEJSCE

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Airport Hotel Okęcie ul. 17 Stycznia 24 02-148 Warszawa

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

KIEROWNICTWO NAUKOWE prof. dr hab. Tomasz URBANEK prof. dr hab. Zbigniew RYBAK

PATRONAT HONOROWY Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2019 r. (4 wydania)

50 zł Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 66.32 Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2019 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

octenisept® Skład jakościowy i ilościowy: 100 g płynu zawiera substancje czynne: Octenidinum dihydrochloridum (Oktenidyny dichlorowodorek) 0,10 g, Phenoxyethanolum (Fenoksyetanol) 2,00 g. Wykaz substancji pomocniczych: Kokamidopropylobetaina - roztwór 30% lub 38% (octan dimetyloamoniowy kwasu amidopropylokokosowego, sodu chlorek, woda), Sodu D-glukonian, Glicerol 85%, Sodu wodorotlenek, Woda oczyszczona. Postać farmaceutyczna: Płyn. Przejrzysty, bezbarwny, prawie bezwonny. Wskazania do stosowania: Produkt leczniczy octenisept® przeznaczony jest do krótkich zabiegów antyseptycznych związanych z raną, błoną śluzową i graniczącą z nią skórą, przed, w trakcie i po zabiegach diagnostycznych i operacyjnych w ginekologii, urologii, proktologii, dermatologii, geriatrii, wenerologii, położnictwie, stomatologii itd.: przy opracowywaniu czystych i płukaniu zakażonych ran chirurgicznych; przy opracowywaniu zakażonych ran oparzeniowych i owrzodzeń żylnych; przy płukaniu otwartych ropni około odbytniczych, zakażonych krwiaków itp.; przy pielęgnacji ran i szwów pooperacyjnych; w obrębie narządów rodnych kobiety, np. zapalenie pochwy i żołędzi prącia mężczyzny; przed zabiegami diagnostycznymi w układzie moczowym; przy cewnikowaniu; przed badaniami dopochwowymi i pozapochwowymi; przy czynnościach przed, w trakcie i po porodzie; do pooperacyjnych i poporodowych irygacji pochwy przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej; przed czynnościami związanymi ze sztucznym zapłodnieniem; przed badaniami andrologicznymi; w pediatrii; do dezynfekcji jamy ustnej, np. afty, resekcja zęba. Dawkowanie i sposób stosowania: Produkt leczniczy octenisept® zalecany jest do stosowania w postaci nierozcieńczonej. Podanie na skórę, doogniskowo. Odkażanie ran chirurgicznych: Skuteczność produktu leczniczego octenisept® potwierdzono podczas opracowywania czystych i zakażonych ran chirurgicznych. Produkt leczniczy octenisept® działa odkażająco i znieczulająco oraz oczyszcza zakażone rany z martwych tkanek i wydzieliny, przez co wpływa korzystnie na proces gojenia. Odkażenie otoczenia rany należy przeprowadzać za pomocą jałowych gazików nasączonych nierozcieńczonym produktem leczniczym octenisept®, promieniście od środka na zewnątrz rany. Płukanie zakażonych ran chirurgicznych: Uwaga: W celu uniknięcia możliwości uszkodzenia tkanek, obrzęku miejscowego nie wolno wstrzykiwać lub wprowadzać produktu leczniczego do tkanki pod ciśnieniem. W każdym przypadku należy zapewnić odpowiedni odpływ z jam rany ( np. drenaż, odsysacz ). Pozostawienie gazików, setonów nasyconych produktem leczniczym octenisept® w obrębie zakażonej rany sprzyja oddzielaniu się martwiczych tkanek i pozwala na szybsze zagojenie się rany poprzez założenie wtórnych szwów. Opracowywanie zakażonych ran oparzeniowych, owrzodzeń żylnych podudzi, owrzodzeń troficznych w przebiegu chorób układowych (cukrzycy, miażdżycy itp.): W przypadkach zakażonych ran oparzeniowych, owrzodzeń żylnych itp. produkt leczniczy octenisept® stosujemy w postaci przymoczek (gaziki nasycone produktem leczniczym). Gaziki należy zmieniać raz, a w przypadku bardzo dużej ilości martwiejących tkanek i wydzieliny dwa razy na dobę umocowując opatrunek za pomocą siatki gazowej lub bandaży dzianych. Dezynfekcja skóry i błony śluzowej: Partie skóry i błon śluzowych, które mają być poddane zabiegowi muszą być dokładnie zwilżone jałowym gazikiem nasączonym produktem leczniczym octenisept®. Należy przestrzegać wymaganego czasu oddziaływania- minimum 1 minuta, wskazane przedłużenie czasu do 5 minut. W sporadycznych przypadkach, po podjęciu takiej decyzji przez lekarza, można użyć produktu leczniczego octenisept® z opakowania z pompką rozpylającą, rozpylając go bezpośrednio na dostępne partie skóry i błon śluzowych. Należy zwrócić uwagę na równomierne zwilżenie całej powierzchni. Pozostawić na co najmniej 1 minutę. Wspomagająco w leczeniu grzybic skóry, miedzy palcami stóp produkt leczniczy rozpylać na chore powierzchnie rano i wieczorem przez okres 14 dni. Irygacje: octenisept® może być z powodzeniem stosowany do irygacji pochwy. Wymagany czas oddziaływania 60 sekund. Skuteczność osiągana jest często przy rozcieńczeniu 1:1 z wodą jałową. W licznych badaniach klinicznych wykazano, że produkt leczniczy octenisept® skutecznie działa bakteriobójczo na różne bakterie m.in. Gram dodatnie i Gram ujemne. Dezynfekcja jamy ustnej: Jamę ustna należy płukać intensywnie ilością 20 ml produktu leczniczego octenisept® przez 20 sekund. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na oktenidyny dichlorowodorek, fenoksyetanol lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Nie należy stosować produktu leczniczego octenisept® do płukania jamy brzusznej. Oktenidyny dichlorowodorek jest bardziej toksyczny przy stosowaniu dożylnym niż doustnym, dlatego należy unikać przedostawania się produktu leczniczego w większych ilościach do krwiobiegu, np. na skutek pomyłkowej iniekcji. Z uwagi na to, że oktenidyny dichlorowodorek w produkcie leczniczym octenisept® występuje tylko w ilości 0,1%, zagrożenie tą substancją jest mało prawdopodobne. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Produkt leczniczy do stosowania na ranę, błonę śluzowa lub skórę. Uwaga: w celu uniknięcia możliwości uszkodzenia tkanek, obrzęku miejscowego nie wolno wstrzykiwać lub wprowadzać produktu leczniczego do tkanki pod ciśnieniem. W każdym przypadku należy zapewnić odpowiedni odpływ z jam rany (np. drenaż, odsysacz). Stosowanie roztworu wodnego oktenidyny (0,1%, z fenoksyetanolem lub bez) do odkażania skóry przez zabiegami inwazyjnymi wiązało się z ciężkimi reakcjami skórnymi u wcześniaków z małą masą urodzeniową. Przed rozpoczęciem dalszych etapów interwencji należy usunąć wszelkie nasączone roztworem materiały, osłony lub fartuchy. Nie należy stosować nadmiernych ilości ani nie należy dopuszczać do gromadzenia się roztworu w fałdach skóry lub pod pacjentem oraz do kapania na podkłady lub inne materiały, które stykają się bezpośrednio z pacjentem. Przed nałożeniem opatrunku okluzyjnego na miejsca, które były wcześniej poddane działaniu octeniseptu, należy upewnić się, że nie pozostał nadmiar produktu. Nie należy stosować do oka produktu octenisept®. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego octenisept® do wnętrza ucha oraz nie należy dopuszczać do jego połykania. Działania niepożądane: Po irygacjach pochwy rzadko może być odczuwane wrażenie ciepła lub pieczenia. Po płukaniu jamy ustnej gorzki smak utrzymuje się około 1 godzinę, ma to związek z działaniem produktu leczniczego. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel. (22) 49 21 301 i fax (22) 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Schülke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22851 Norderstedt, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Pozwolenie nr 13036 wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.