Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019 by Termedia sp. z o.o.

WARSZAWA, 17–18 listopada 2019 r.

VI KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA

LECZENIE ESTETYCZNE I MAŁOINWAZYJNE W FLEBOLOGII. LIPEDEMA – JAK POSTĘPOWAĆ? WARSZAWA, 17–18 listopada 2019 r.

MIEJSCE

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Airport Hotel Okęcie ul. 17 Stycznia 24 02-148 Warszawa

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Flebologiczne

KIEROWNICTWO NAUKOWE prof. dr hab. Tomasz URBANEK prof. dr hab. Zbigniew RYBAK prof. dr hab. Andrzej SZUBA

oraz Sekcja Limfologii Polskiego Towarzystwa Flebologicznego

PATRONAT HONOROWY Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo TERMEDIA Publishing House

Rana z martwicą rozpływną

ACTIVE ACTIVE DEFENSE DEFENSE

NIE

Rana głęboka z martwicą rozpływną

5 x 40 cm

6 x 6 cm 10 x 10 cm 15 x 15 cm 15 x 20 cm

ROZMIARY

PRODUKTY

8 x 8 cm 10 x 10 cm 13 x 13 cm 15 x 20 cm 20 x 20 cm (sacrum)

10 x 10 cm 15 x 20 cm 12 x 19 cm (heel)

10 x 12 cm 15 x 20 cm 20 x 30 cm

ROZMIARY

- super absorpcyjna pianka z silikonowym przylepcem wskazana na rany z dużym wysiękiem

- pianka wskazana na rany ze średnim lub dużym wysiękiem

- opatrunek kontaktowy wskazany na rany z małym wysiękiem

Zespół stopy cukrzycowej

- wodoodporny (przy krótkim kontakcie z wodą)

- można stosować w ranach głębokich

- hemostatyczny

- można ciąć

- na każdą ranę (bez względu na ilość wysięku)

- na rany ze średnim wysiękiem

- na rany z małym wysiękiem

lub

Po ustąpieniu objawów zakażenia miejscowego zalecane jest kontynuowanie leczenia za pomocą opatrunków UrgoTul

10 x 12 cm 15 x 20 cm

6 x 6 cm 10 x 10 cm 15 x 20 cm

ROZMIARY

Przy ranach z dużym wysiękiem zalecany jest opatrunek wtórny:

PRODUKTY

Oparzenie

- opatrunek kontaktowy zbudowany z macierzy gojącej TLC-Ag zwalczający szerokie spektrum zakażeń bakteryjnych w ranie

ZWALCZAJĄ MIEJSCOWĄ INFEKCJĘ

Odleżyna

- antybiofilmowy opatrunek ze srebrem z kompleksowym działaniem oczyszczającym zbudowany z macierzy gojącej TLC-Ag i włókien poliabsorbentu (poliakrylanu)

Owrzodzenie kończyn dolnych

TAK

Referencje: 1. Dowsett i Ayello, 2004. 2. Percival SL, Suleman L. Slough and biofilm: removal of barriers to wound healing by desloughing. Journal of Wound Care. 2015 Nov;24(11 ):498, 500-3, 506-10. 3.Desroche N., Dropet C., Janod R, Guzzo J., Antibacterial properties and reduction of MRSA biofilm with a dressing combining polyabsorbent fibres and a silver matrix. J Wound Care, Vol 25, No 10, October 2016. 4. Dalac S., Sigal L, Addala A., i wsp. Clinical evaluation of a dressing with poly absorbent fibres and a silver matrix for managing chronic wounds at risk of infection: a non comparative trial. J Wound Care, Vol 25, No 9, September 2016

Gdy rana zostanie oczyszczona zalecane jest kontynuowanie leczenia za pomocą opatrunków UrgoTul

PRODUKTY

Przy ranach z dużym wysiękiem zalecany jest opatrunek wtórny: lub

- taśma zbudowana z włókien poliabsorbentu (poliakrylanu)

- opatrunek zbudowany z włókien poliabsorbentu (poliakrylanu) i macierzy gojącej TLC

Rana w fazie naskórkowania

STYMULUJĄ PROCES LECZENIA RANY

TAK

RANA Z RYZYKIEM WYSTĄPIENIA LUB OBJAWAMI MIEJSCOWEJ INFEKCJI

Rana w fazie ziarninowania

RANA OCZYSZCZONA

NIE

OWRZODZENIA KOŃCZYN DOLNYCH, ODLEŻYNY, ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ, OPARZENIA

PROTOKÓŁ LECZENIA RAN URGO MEDICAL

KOMPLEKSOWE DZIAŁANIE OCZYSZCZAJĄCE (usuwa z rany martwicę rozpływną, wysięk i obumarłe tkanki)

RESTORE RESTORE & HEAL & HEAL

UrgoMedical/MIX/PL/2018/06

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach

Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Spis treści Skuteczność rehabilitacji kardiologicznej po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych

The efficiency of cardiac rehabilitation after percutaneous coronary angioplasty Bożena Kocik, Anna Spannbauer, Piotr Mika

Uraz zmiażdżeniowo-oparzeniowy kończyny górnej u młodego człowieka – opis przypadku

Crush-burn injury of the upper limb in a young person – case-study Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

Utrata krwi podczas transplantacji wątroby w zależności od stanu klinicznego pacjenta

Blood loss during liver transplantation in relation to the patient’s clinical state Anita Rybicka, Małgorzata Bessas, Arkadiusz Kazimierczak, Małgorzata Starczewska, Szymon Grochans, Elżbieta Grochans

Leki stosowane w sedacji pacjentów podczas terapii ECMO oraz czynniki predysponujące do wystąpienia delirium – rola pielęgniarki w profilaktyce

Drugs used in patient sedation during extracorporeal membrane oxygenation therapy and factors predisposing to the occurrence of delirium – the role of a nurse in prevention Sabina Krupa, Dorota Ozga, Kazimierz Widenka

Correlation of chronic venous insufficiency with the quality of gait among people aged 65-75 years

Korelacja przewlekłej niewydolności żylnej z jakością chodu wśród osób w wieku 65–75 lat Anna Karpińska, Maria T. Szewczyk, Ewa M. Karpińska

The effect of walnut oil consumption on blood sugar control in patients with type two diabetes Kamran Aghasadeghi, Mohammad Javad Zibaee Nezhad, Hossein Hakimi, Hajar Khazraei

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Skuteczność rehabilitacji kardiologicznej po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych

The efficiency of cardiac rehabilitation after percutaneous coronary angioplasty

Bożena Kocik1,2, Anna Spannbauer3,4, Piotr Mika5 Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie 3 Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 4 Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 5 Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 2: 53–57 Praca wpłynęła: 25.03.2019; przyjęto do druku: 3.04.2019 Adres do korespondencji: Bożena Kocik, Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie, os. Na Skarpie 66, 31-913 Kraków, e-mail: boz_ka@wp.pl

Streszczenie

Summary

Rehabilitacja jest wielokierunkowym, kompleksowym procesem mającym na celu ułatwienie zdrowienia oraz poprawę sprawności fizycznej i psychicznej. Postępy ostatnich lat związane z rozwojem kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii przyczyniły się do pozornego zdrowienia pacjentów kardiologicznych, ponieważ żadne interwencje naczyniowe nie są w stanie uchronić przed postępującą chorobą, jaką jest miażdżyca. W przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówi się raczej o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, której celem jest zatrzymanie postępu choroby i zapobieganie jej tragicznym skutkom. Rehabilitacja kardiologiczna wraz z prewencją wtórną są integralnymi strategiami postępowania po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych i opierają się na działaniach zmierzających do zmniejszenia przyszłej chorobowości oraz śmiertelności, a także dalszej poprawy w zakresie objawów. Kluczową rolę odgrywa modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy oraz wprowadzenie trwałych zmian stylu życia – ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia aktywności fizycznej.

Rehabilitation is a multidirectional and comprehensive process of action aimed at facilitating the course of recovery, and improving physical and mental fitness. Advances in recent years related to the development of invasive cardiology and cardiosurgery have contributed to the apparent recovery of cardiac patients, because vascular interventions cannot protect patients from progressive disease, i.e. atherosclerosis. In the case of people with cardiovascular disease, we are talking about comprehensive cardiac rehabilitation aimed at stopping the progression of the disease and preventing its tragic effects. Cardiac rehabilitation and secondary prevention are an integral strategy for the management of percutaneous coronary angioplasty based on the reduction of future morbidity and mortality, as well as further improvement in symptoms. The key role here is played by the modification of atherosclerosis risk factors and the introduction of permanent lifestyle changes related to the particular focus on increasing physical activity.

Słowa kluczowe: rehabilitacja kardiologiczna, przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych, skuteczność rehabilitacji kardiologicznej.

Wstęp „Rehabilitacja powinna być integralną częścią postępowania dla każdego chorego na serce” [1]. Interwencje rehabilitacyjne mają na celu ułatwienie osobie niepełnosprawnej powrotu do normalnego, aktywnego życia zawodowego, rodzinnego i społecznego. Proces ten wymaga połączenia wiedzy i umiejętności opieku-

Key words: cardiac rehabilitation, percutaneous coronary angioplasty, efficiency of cardiac rehabilitation.

nów – lekarzy, pielęgniarek, ekspertów w dziedzinie rehabilitacji kardiologicznej, żywienia, psychologii. Jedynie interdyscyplinarny zespół pracujący w odpowiednio przygotowanym ośrodku może realizować zadania związane z kompleksową rehabilitacją kardiologiczną [1, 2]. Działania w tym zakresie oraz wtórna prewencja kardiologiczna są rekomendowane w leczeniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (najwyższy poziom

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz amerykańskie towarzystwa: American Heart Association, American College of Cardiology i American College of Sports Medicine [2–7]. Programy kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji są obecnie uważane za standard w postępowaniu z pacjentami z chorobą niedokrwienną serca, w tym szczególnie z osobami po rewaskularyzacji mięśnia sercowego [4, 8]. Wartość kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej ma swoje odzwierciedlenie nie tylko w fizjologicznych, ale także psychicznych korzyściach zdrowotnych. Modyfikuje ona czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, poprawia wydolność układu krążeniowo-oddechowego, sprawność psychofizyczną oraz funkcję narządu ruchu, mobilizując pacjenta do leczenia. Dodatkowo redukuje częstość rehospitalizacji oraz wpływa na realizację zasadniczych celów, jakimi są poprawa jakości i wydłużenie życia pacjentów. Postępowanie łączące aktywność fizyczną z edukacją zdrowotną oraz oddziaływaniem behawioralnym zmniejsza ryzyko ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, opóźnia rozwój choroby oraz skraca czas rekonwalescencji [1, 4, 6]. Wzrost wydolności fizycznej pacjentów z chorobą niedokrwienną serca usprawnia krążenie wieńcowe oraz funkcję śródbłonka naczyniowego [9, 10]. Zasadniczy efekt rehabilitacji kardiologicznej to zahamowanie rozwoju, a nawet regresja miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji [1]. Miażdżyca tętnic jest procesem uogólnionym, a jej objawy kliniczne uzależnione są od lokalizacji w tętnicach wieńcowych. Sukcesywnie redukując światło naczynia i przyczyniając się do jego zwężenia, może ona doprowadzić do zawału mięśnia sercowego. Jedną z głównych metod rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową jest zabieg przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych (percutaneous coronary intervention – PCI). Rewaskularyzacja za pomocą PCI jest efektywniejszą metodą niż samo leczenie zachowawcze. W porównaniu z nim interwencje PCI skuteczniej zmniejszają dławicę, a w rezultacie wpływają korzystniej na poprawę tolerancji wysiłku fizycznego i jakości życia pacjentów. W dobie rozwoju i doskona-

lenia kardiologii interwencyjnej technika PCI jest jedną z najczęściej wykonywanych interwencji medycznych, mającą coraz lepsze wyniki u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych [11]. Udrożnienie naczyń metodą PCI nie oznacza jednak wyleczenia miażdżycy. Zatrzymanie postępu choroby i zapobieganie jej tragicznym powikłaniom należy do zadań kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej [12]. Istotną rolę odgrywa świadomość korzyści płynących z ćwiczeń oraz chęć podjęcia wysiłku mimo fizycznych ograniczeń [11].

Doniesienia naukowe Rehabilitacja kardiologiczna stanowi kluczowy element prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Zasady jej prowadzenia wśród pacjentów po planowych zabiegach PCI nie różnią się istotnie od zasad odnoszących się do pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. Poszczególne etapy rehabilitacji kardiologicznej powinny być realizowane na podstawie standardów i wytycznych, natomiast kwalifikacja pacjenta powinna uwzględniać stratyfikację ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz indywidualny program usprawniania. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna obejmuje skoordynowane działania prewencyjne, wśród których najważniejsze są aktywność fizyczna oraz prozdrowotny tryb życia [1, 11]. Do najczęściej stosowanych form treningu wytrzymałościowego zalicza się trening marszowy na bieżni, na ergometrze rowerowym, trening kombinowany kończyn górnych i dolnych na cykloergometrach, marsz na steperach, ćwiczenia na maszynach wioślarskich lub naśladujących jazdę na nartach biegowych [1]. Coraz większą popularność zyskuje również nordic walking, czyli marsz w terenie [13]. Aerobowy trening wytrzymałościowy może być prowadzony w formie ciągłej lub interwałowej, natomiast w poszczególnych okresach rehabilitacji należy zalecać dodatkowo zajęcia uzupełniające, np. ćwiczenia ogólnousprawniające [1, 11] (ryc. 1). Korzystne efekty rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów po zabiegu PCI zostały bardzo dobrze udo-

Stałe elementy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej: • ocena stanu klinicznego pacjenta • optymalizacja leczenia farmakologicznego • optymalizacja funkcji wszczepialnych elektronicznych urządzeń terapeutycznych (stymulator serca, kardiowerter-defibrylator, stymulator resynchronizujący, urządzenia wspomagające pracę komór serca itp.) • leczenie ruchem – stopniowe, kontrolowane dawkowanie wysiłku fizycznego, dostosowanego do indywidualnych możliwości chorego • rehabilitacja psychospołeczna – opanowanie stresowych sytuacji i stanów emocjonalnych, takich jak lęk lub depresja, akceptacja ograniczeń wynikających z choroby • diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca • modyfikacja stylu życia • edukacja pacjentów i ich rodzin • monitorowanie efektów rehabilitacji kardiologicznej

Ryc. 1. Elementy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej [1]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

kumentowane w piśmiennictwie medycznym. Liczne badania potwierdzają, że wpływa ona na zmniejszenie śmiertelności oraz częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych [14–18]. Jej zastosowanie u pacjentów poddanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego w opublikowanych badaniach skutkowało znaczącą poprawą rokowań spowodowaną zmniejszeniem liczby hospitalizacji oraz polepszeniem jakości życia [17, 19]. Dodatkowo wyniki potwierdzają, że interwencja PCI u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wiąże się z większą redukcją śmiertelności, zachorowalności oraz zmniejszeniem objawów choroby wieńcowej w porównaniu z leczeniem zachowawczym [20, 21]. Goel i wsp., stosując różne metody analiz statystycznych, odnotowali zmniejszenie wskaźnika śmiertelności o 45–47% wśród pacjentów po zabiegu PCI poddanych rehabilitacji kardiologicznej. Znaczne zmniejszenie liczby kolejnych rewaskularyzacji oraz częstości występowania poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawału mięśnia sercowego, kolejnej rewaskularyzacji, restenozy w stencie czy zgonu) odnotowano w badaniu Dendale i wsp. [16]. W grupie rehabilitowanych pacjentów wymienione incydenty wystąpiły u 24% badanych, natomiast znaczący wzrost tej wartości (do 42%) zaobserwowano wśród pacjentów, którzy nie zostali poddani treningowi. Obserwacje występowania powyższych incydentów potwierdzili w swoim badaniu Belardinelli i wsp. [17]. Wzrost aktywności fizycznej jest kluczowym elementem zaleceń mających na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego [22]. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona wśród pacjentów po rewaskularyzacji mięśnia sercowego usprawnia działanie układu krążeniowo-oddechowego. Mierzy się je przy użyciu parametru szczytowego pochłaniania tlenu – VO2 max [23]. Udowodniono pozytywny wpływ rehabilitacji kardiologicznej na poprawę spiroergometrycznych wskaźników wydolności fizycznej u chorych z niewydolnością serca oraz po przebytych ostrych incydentach wieńcowych [20, 24, 25], badanie spiroergometryczne jest więc użyteczną metodą oceny efektywności programów rehabilitacyjnych w tej grupie pacjentów [17, 25, 26]. Jak opisują autorzy, zwiększenie szczytowego poboru tlenu może wynosić od 11% do nawet 36%. Poprawa wydolności fizycznej, przejawiająca się w obniżeniu wartości tętna submaksymalnego oraz skurczowego ciśnienia krwi, wiąże się ze zmniejszonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego w tlen, m.in. podczas podejmowania aktywności życia codziennego [27]. Badania Jelinek i wsp. [28] potwierdzają, że sześciotygodniowy program rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów po zabiegu PCI przynosi korzyści w postaci poprawy wydolności fizycznej, funkcji układu krążeniowo-oddechowego oraz autonomicznego układu nerwowego warunkującego modulację pracy serca.

Szczególnie w chorobach układu sercowo-naczyniowego istotne znaczenie przypisuje się zmienności rytmu serca (heart rate variability – HRV) jako wartości rokowniczej. Zmienność rytmu zatokowego jest wskaźnikiem czynności autonomicznego układu nerwowego, który dzieli się na dwie przeciwstawne składowe: pobudzający pracę serca układ współczulny i układ przywspółczulny, który ją hamuje [29]. Obniżenie parametrów HRV jest czynnikiem rokowniczym związanym z niekorzystnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi w postaci nagłego zgonu czy arytmii komorowych [30]. Wskaźnik HRV może być wykorzystany w ocenie restenozy u pacjentów po zabiegu PCI, analiza publikacji na ten temat jest jednak znikoma i zagadnienie to wymaga dalszych badań [31]. Na uwagę zasługuje fakt, że wysiłek fizyczny przywraca równowagę w układzie autonomicznym i tym samym normalizuje wskaźniki HRV [32, 33]. Aktywność fizyczna poprzez zmniejszenie napięcia układu współczulnego korzystnie modyfikuje częstotliwość rytmu, jego zmienność, zmniejsza częstość występowania arytmii i chroni serce przed niedokrwieniem [29]. Poprawa parametrów HRV jest szczególnie istotna wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, zaś sugerowane podłoże mechanizmów tych zmian ma związek z angiogenezą i rolą tlenku azotu [29, 34, 35]. Tlenek azotu oraz produkty rozpadu kwasu arachidonowego – m.in. prostacyklina i tromboksan – warunkują modyfikację równowagi substancji naczynioskurczowych i rozkurczowych tętnic wieńcowych. Poprawa zdolności rozkurczowej naczyń wieńcowych przyczynia się do usprawnienia funkcji śródbłonka. Jedną ze stosowanych metod badania jego funkcji jest ultrasonograficzna ocena dylatacji tętnicy ramiennej w odpowiedzi na niedokrwienie (flow mediated dilatation – FMD). Uznaje się, że ocena funkcji śródbłonka przy użyciu metody FMD ma wartość rokowniczą w odniesieniu do występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych [9, 10, 36]. Badania Januszka i wsp. [37] potwierdzają, że programy treningowe prowadzone wśród pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych nie tylko wpływają na poprawę funkcji śródbłonka, ale także wydłużają dystans marszu. Obserwowalny w badaniu spadek markerów prozapalnych zmniejsza ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Na uwagę zasługuje fakt, że program treningowy wywołuje trwałe zmiany w unaczynieniu obwodowym oraz poprawia wartość wskaźnika FMD i dystans chodu nawet po zaprzestaniu regularnych ćwiczeń. Dyfunkcja śródbłonka wiąże się z zaburzeniem biologii naczyń występującym w uogólnionej miażdżycy tętnic. Dowody wskazują, że dysfunkcja śródbłonka koreluje zarówno z rozwojem choroby, jak i destabilizacją blaszek miażdżycowych, dlatego badanie jego funkcji jest czynnikiem predykcyjnym ryzyka sercowo-naczyniowego [9]. Ćwiczenia fizyczne, które usprawniają przepływ w tętnicach wieńcowych poprawiający funkcję śródbłonka, mogą osłabić progresję wcześniej-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

szych stenoz i zwężeń tętnic wieńcowych, zapobiegając nowym zmianom miażdżycowym. Usprawnienie funkcji śródbłonka ma kluczowe znaczenie w zmniejszeniu niedokrwienia mięśnia sercowego [15, 17]. Innymi modyfikowalnymi wysiłkiem fizycznym czynnikami wpływającymi na funkcję śródbłonka są cytokiny prozapalne [38]. Wykazano, że ich zwiększone stężenie w surowicy u pacjentów z miażdżycą tętnic wiąże się z upośledzoną funkcją śródbłonka [38]. Zapalenie ma istotne znaczenie we wszystkich fazach miażdżycy i w konsekwencji prowadzi do ostrych zespołów wieńcowych. Ważnym markerem stanu zapalnego jest białko C-reaktywne (CRP). Badania wykazały, że podwyższony poziom CRP stanowi wyraźny wskaźnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego [38]. Istotne jest, że rehabilitacja kardiologiczna prowadzona u pacjentów po zabiegu PCI przyczynia się do znacznej redukcji hs-CRP oraz cytokin prozapalnych, w tym TNF-α oraz IL-6 [27]. Pozytywny efekt rehabilitacji kardiologicznej wśród pacjentów po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego polega również na poprawie jakości życia [17, 39–41]. Cele współczesnej medycyny nie skupiają się wyłącznie na przedłużaniu życia, lecz także na poprawie jego jakości oraz zbliżeniu jej do stanu przed chorobą. Ważne jest też samopoczucie chorego umożliwiające sprawne funkcjonowanie psychiczne i społeczne [40]. Jednym ze sposobów oceny jakości życia jest badanie przy użyciu kwestionariuszy, które znalazły zastosowanie jako narzędzie badawcze wśród osób z chorobami kardiologicznymi [42]. Wyniki badania, które przeprowadzili Belardinelli i wsp., potwierdzają, że wysiłek fizyczny wpływa na poprawę jakości życia pacjentów poddanych PCI oraz wszczepieniu stentów. Główne korzyści to mniejsza liczba ponownych hospitalizacji i mniejsza potrzeba dalszych procedur rewaskularyzacji. Dodatkowo autorzy sugerują, że rozwój nowych zwężeń w obrębie tętnic wieńcowych jest mniejszy wśród trenujących pacjentów, częściowo z powodu poprawy profilu czynników ryzyka wieńcowego związanej z poprawą kondycji fizycznej. Skuteczność pod względem poprawy jakości życia i zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u pacjentów po zabiegu PCI poddanych rehabilitacji kardiologicznej potwierdzają również badania Andersona i wsp. [39]. Zakres współczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej obejmuje nie tylko interwencje związane z wysiłkiem fizycznym, lecz także programy profilaktyki wtórnej, w tym edukację na temat czynników ryzyka choroby, oraz wsparcie psychologiczne.

Podsumowanie Programy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej dają pozytywne efekty wśród pacjentów po zabiegach PCI. Interwencje te bardzo często ratują choremu życie, jednak na dalszym etapie leczenia musi im towarzyszyć prewencja wtórna i edukacja terapeutyczna

pacjentów. Wielokierunkowe interwencje rehabilitacji kardiologicznej pomimo swojej skuteczności będą niedostatecznie wykorzystywane w rzeczywistości, jeżeli barierę stanowić będzie poziom edukacji uczestników [43]. Wysoki wskaźnik zachorowalności na choroby układu sercowo-naczyniowego jest w dużej mierze spowodowany współczesnym trybem życia związanym z brakiem aktywności fizycznej, niezdrowymi nawykami żywieniowymi oraz wysokim poziomem stresu. Zintegrowane działania przeciwko czynnikom ryzyka realizowane w kontekście społecznym mogą prowadzić do redukcji poważnych zdarzeń związanych z chorobami układu sercowo-naczyniowego [44]. Modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy, wprowadzenie trwałych zmian stylu życia, edukacja oraz działania prewencyjne pozwalają na lepsze radzenie sobie z chorobą, wpływają na przestrzeganie zaleceń oraz poprawę wyników sercowo-naczyniowych. Działania oparte przede wszystkim na aktywności fizycznej zmniejszają przyszłą chorobowość i śmiertelność wśród pacjentów i mogą spowodować dalszą poprawę stanu zdrowia i rokowań [11]. Znaczącą rolę odgrywa fakt, że zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych połączony z rehabilitacją sprzyja zwiększeniu częstości podejmowania regularnej aktywności fizycznej i polepszeniu jakości życia pacjentów [45]. Badania, które przeprowadzili Hambrecht i wsp., [46] stanowią kluczowy dowód ukazujący korzyści z aktywności fizycznej wśród pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. W porównaniu z interwencją PCI program regularnych ćwiczeń fizycznych skutkował zwiększeniem wydolności fizycznej pacjentów oraz zmniejszeniem występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, przy jednoczesnym obniżeniu kosztów w związku z ograniczeniem rehospitalizacji i powtórnych rewaskularyzacji. Istotny jest fakt, który powinien tkwić w świadomości każdego z nas, że brak aktywności fizycznej lub zbyt mała aktywność należy do modyfikowalnych czynników ryzyka [11] – „Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu” (Wojciech Oczko). Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Piotrowicz R, Jegier A, Szalewska D i wsp. Rekomendacje w zakresie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiol Pol 2016; 74: 821-936. 2. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO i wsp. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011; 124: 2458-2473. 3. Haskell W, Lee I-M, Pate R i wsp. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1081-1093.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

4. Jankowski P, Niewada M, Bochenek A i wsp. Optimal model of comprehensive rehabilitation and secondary prevention. Kardiol Pol 2013; 71: 995-1003. 5. Nelson M, Rejeski J, Blair S i wsp. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1094-1105. 6. Perk J, De Backer G, Gohlke H i wsp. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701. 7. Piepoli M, Corra U, Benzer W i wsp. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 1-17. 8. Balady G, Ades P, Bittner V i wsp. Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and Beyond: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation 2011; 124: 2951-2960. 9. Charakida M, Masi S, Lüscher T i wsp. Assessment of atherosclerosis: the role of flow-mediated dilatation. Eur Heart J 2010; 31: 2854-2861. 10. Rauramaa R, Salonen J, Kukkonen-Harjula K i wsp. Effects of mild physical exercise on serum lipoproteins and metabolites of arachidonic acid: a controlled randomised trial in middle aged men. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 603-606. 11. Kocik B, Spannbauer A, Mika P. Rehabilitation procedure in patients with stable anginapectoris after percutaneous angioplasty of the coronary arteries. Pielęg Chir Angiol 2018; 3: 90-99. 12. Dylewicz P, Jegier A, Piotrowicz R i wsp. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK 2001. http://www.rehabilitacjakardiologicznaptk.pl/wp (dostęp: 2019). 13. Kocik B, Spannbauer A, Mika P. Nordic walking training in patients with stable angina pectoris after percutaneous angioplasty of the coronary arteries. Pielęg Chir Angiol 2018; 4: 131-135. 14. Balsam P, Szmit S. Rehabilitacja kardiologiczna a śmiertelność wśród pacjentów po angioplastyce naczyń wieńcowych. Kardiol Dypl 2011; 10: 84-86. 15. Goel K, Lennon R, Tilbury R i wsp. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation 2011; 123: 2344-2352. 16. Dendale P, Berger J, Hansen D i wsp. Cardiac Rehabilitation Reduces the Rate of Major Adverse Cardiac Events after Percutaneous Coronary Intervention. Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: 113-116. 17. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G i wsp. Exercise training intervention after coronary angioplasty: The ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1891-900. 18. Hansen D, Dendale P, Leenders M i wsp. Reduction of cardiovascular event rate: different effects of cardiac rehabilitation in CABG and PCI patients. Acta Cardiol 2009; 64: 639-644. 19. Lindsey A, Taylor R. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014: CD011273. 20. Yang X, Li Y, Ren X i wsp. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation in patients after percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep 2017; 7: 1-9. 21. Schömig A, Mehilli J, Waha A i wsp. A meta-analysis of 17 randomized trials of a precutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 894-904. 22. Warren J, Ekelund U, Besson H i wsp. Assessment of physical activity – a review of methodologies with reference to epidemiological research: a report of the exercise physiology section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 127-139. 23. Lan Ch, Chen S, Hsu Ch i wsp. Improvement of cardiorespiratory function after percutaneous transluminal coronary angioplasty or coronary artery bypass grafting. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 336-341.

24. Dziduszko-Fedorko E, Zawadzka-Byśko M. Rehabilitacja po zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Rehabilitacja kardiologiczna, część V. Przewodnik Lekarza 2004; 7: 118-126. 25. Guazzi M, Adams V, Conraads V i wsp. EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations. Circulation 2012; 126: 2261-2274. 26. Balady G, Arena R, Sietsema K i wsp. Clinician’s Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 122: 191-225. 27. Kim Y, Shin Y, Bae J i wsp. Beneficial effects of cardiac rehabilitation and exercise after percutaneous coronary Intervention on hsCRP and inflammatory cytokines in CAD patients. Pflugers Arch – Eur J Physiol 2008; 455: 1081. 28. Jelinek H, Huang Z, Khandoker A i wsp. Cardiac rehabilitation outcomes following a 6-week program of PCI and CABG Patients. Front Physiol 2013; 302: 1-7. 29. Bogusławski W, Solarz-Bogusławska J. Zmienność rytmu zatokowego (HRV). Med Rodz 2017; 20: 265-272. 30. Krauze T, Guzik P, Wysocki H. Zmienność rytmu serca: aspekty techniczne. Nowiny Lekarskie 2001; 70: 973-984. 31. Grygier M, Mitkowski P, Ochotny M i wsp. Znaczenie badania EKG metodą Holtera wraz z oceną zmienności rytmu zatokowego w identyfikacji chorych z restenozą po skutecznej angioplastyce balonowej izolowanego zwężenia w tętnicy zstępującej przedniej. Folia Cardiologia Excerpta 2006; 1: 151-160. 32. Furlan R, Piazza D, Dell’Orto S. Early and late effects of exercise and athletic training on neural mechanisms controlling heart rate. Cardiovasc Res 1993; 27: 482-488. 33. Pawlak-Buś K, Kołodziejczyk-Feliksik M, Czerwiński-Mazur P i wsp. Zmienność rytmu zatokowego – interpretacja patofizjologiczna i metodologia pomiarów. Folia Cardiol 2003; 10: 719-726. 34. Lanfranchi P, Somers V. Arterial baroreflex function and cardiovascular variability: interactions and implications. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: 815-826. 35. Routledge F, Campbell T, McFetridge-Durdle J, Bacon S. Improvements in heart rate variability with exercise therapy. Can J Cardiol 2010; 26: 303-312. 36. Żarski T, Gorący A. Physical activity in the prevention of cardiovascular diseases (CVD). Phys Act Health 2017; 12: 1-9. 37. Januszek R, Mika P, Konik A i wsp. Effect of treadmill training on endothelial function and walking abilities in patients with peripheral arterial disease. J Cardiol 2014; 64: 145-151. 38. Jialal I, Devaraj S, Venugopal S. C-reactive protein: risk marker or mediator in atherothrombosis? Hypertension 2004; 44: 6-11. 39. Anderson L, Taylor R. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014: 12. 40. Cieślik B, Podbielska H. A survey of the quality of life questionnaires. Acta Bio-Optica et Informatica Medica. Inżynieria Biomedyczna 2015; 2: 102-135. 41. Piepoli M, Hoes A, Agewall S i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381. 42. Cieślik B. Physical and psychological effects of cardiac rehabilitation – literature review. Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna 2016; 22: 71-97. 43. Jankowski P, Pajak A, Lysek R i wsp. Cardiac Rehabilitation in Real Life. Medicine (Baltimore) 2015; 94: 1257. 44. Ignarro L, Balestrieri M, Napoli C. Nutrion, physical activity, and cardiovascular disease: An update. Cardiovasc Res 2007; 73: 326-340. 45. Chlebus M, Cybulski M, Snarska K i wsp. Assessment of the quality of life of patients after myocardial revascularization and after of cardiac rehabilitation. Pielęg Chir Angiol 2016; 4: 182-188. 46. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease a randomized trial. Circulation 2004; 109: 1371-1378.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Uraz zmiażdżeniowo-oparzeniowy kończyny górnej u młodego człowieka – opis przypadku Crush-burn injury of the upper limb in a young person – case-study

Paulina Mościcka1,2, Justyna Cwajda-Białasik1,2, Arkadiusz Jawień3, Maria T. Szewczyk1,2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 2: 58–61 Praca wpłynęła: 27.03.2019; przyjęto do druku: 24.04.2019 Adres do korespondencji: Paulina Mościcka, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: moscicka76@op.p

Streszczenie

Summary

Wśród wielu rodzajów ran przewlekłych szczególne miejsce zajmują rany urazowe kończyn górnych powstałe wskutek zmiażdżenia i oparzenia. Niejednokrotnie są one bardzo głębokie i walka o uratowanie kończyny wymaga podejmowania wielokierunkowych, zespołowych działań. Postępowanie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami gwarantuje sukces w postaci odtworzenia ciągłości skóry. W pracy zaprezentowano opis przypadku 26-letniego mężczyzny, u którego w wyniku wypadku doszło do powstania rany zmiażdżeniowooparzeniowej lewej kończyny górnej. Interdyscyplinarne, zespołowe działania i doświadczenie personelu oraz postępowanie miejscowe oparte na najnowszych rekomendacjach, w tym strategii TIME, pozwoliło na uzyskanie poprawy stanu klinicznego rany i doprowadziło do wygojenia ubytku.

Among the many types of chronic wounds, upper limb injuries caused by crushing and burns are of particular importance. Often they are very deep, and the „struggle” to save the limb requires multidirectional, cooperative action. Adhering to current recommendations guarantees success in the form of restoring the continuity of the skin. The study describes the case of a 26-year-old man in whom a crush-burn wound of the upper left limb was caused as a result of an accident. Interdisciplinary teamwork and experience as well as local management based on the latest recommendations, including the TIME strategy, contributed to the improvement of the clinical condition of the wound and led to the healing of the defect. Key words: crush-burn injury, TIME strategy, local management.

Słowa kluczowe: uraz zmiażdżeniowo-oparzeniowy, strategia TIME, postępowanie miejscowe.

Wstęp Rany przewlekłe towarzyszą ludzkości od zarania dziejów. Pomimo rozwoju medycyny nadal stanowią one poważny problem zdrowotny, epidemiologiczny, społeczny i ekonomiczny. Większość z nich powstaje w przebiegu chorób przewlekłych, takich jak przewlekła niewydolność żylna (70–80%), miażdżyca tętnic kończyn dolnych (20%) czy cukrzyca [1, 2]. Etiologia rany przewlekłej, a także złożony proces jej gojenia, często obciążony wpływem innych czynników zewnętrznych i/lub wewnętrznych (np. wiek, choroby współistniejące, 58

nikotynizm), utrudnia i wydłuża gojenie się ubytku. W związku z tym problem zdecydowanie częściej dotyczy osób starszych. Przyczyną występowania rany przewlekłej może być również uraz i w takiej sytuacji problem ten może dotyczyć młodych osób. Urazy dłoni są powszechne, ponieważ ręka jest najczęściej używana, a ponadto służy do ochrony twarzy podczas wypadku. Rany powstałe wskutek zmiażdżenia w połączeniu z oparzeniem są najgorszym scenariuszem, szczególnie w takich obszarach anatomicznych, jak kończyny górne. Bez względu na czynnik sprawczy, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami [3] pierwszoplanowym zadaniem

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

w opiece nad chorym z raną przewlekłą jest wdrożenie działań diagnostycznych, ustalenie przyczyny powstania rany, włączenie leczenia ogólnego, a następnie miejscowe postępowanie lecznicze zgodne ze standardami.

Opis przypadku Dwudziestosześcioletni mężczyzna został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu rany zlokalizowanej na lewej kończynie górnej. Skierowano go z Oddziału Ortopedii i Traumatologii, na który został przyjęty z rozpoznaniem: otwarta rana zmiażdżeniowa ręki lewej z licznymi złamaniami oraz towarzyszącymi oparzeniami.

Badanie podmiotowe Rana powstała w pracy w wyniku urazu zmiażdżeniowego, do którego doszło w zamykarce do tacek. Zgodnie ze słowami pacjenta kończyna górna przez 5 minut znajdowała się w urządzeniu o temperaturze 190°C. Opis stanu klinicznego rany, który sporządzono na szpitalnym oddziale ratunkowym: rana penetrowała od strony grzbietowej do tkanki podskórnej strony dłoniowej w okolicy II–IV promienia (w ranie obecny był fragment folii plastikowej), palec II zwichnięty, zdenaturyzowany, bez czucia dotyku, bez ruchomości, palec III przemieszczony, zdenaturyzowany, bez czucia dotyku, bez ruchomości, palec IV zdenaturyzowany od poziomu paliczka środkowego dystalnie, czucie dotyku zachowane powyżej, ograniczona ruchomość, kciuk fizjologiczny, palec V z zachowaną ruchomością, ograniczenie bólowe, unerwienie, unaczynienie fizjologiczne. Badanie radiologiczne wykazało zwichnięcie w stawie drugiego palca, złamanie trzonu trzeciej i piątej kości śródręcza, złamanie głowy czwartej kości śródręcza oraz paliczka czwartego palca. Mężczyzna był hospitalizowany w Klinice Ortopedii i Traumatologii, gdzie wykonano zabieg amputacji drugiej, trzeciej i czwartej bliższej kości śródręcza. Dolegliwości bólowe oceniono na 4 punkty w skali VAS. Badanie przedmiotowe: stan po amputacji drugiego, trzeciego i czwartego palca lewej kończyny górnej, ubytek skóry pełnej grubości.

Opis rany i otaczającej skóry Rana była zlokalizowana na przedniej i wewnętrznej stronie dłoni. Powierzchnia owrzodzenia pokryta była pozostałościami żelu, zaschniętej wydzieliny i resztkami opatrunku. Po dokładnym oczyszczeniu łożyska rany przeprowadzono miejscową diagnostykę. Powierzchnia ubytku wynosiła 23,9 cm2, głębokość w możliwie najgłębszym do pomiaru miejscu – 0,4 mm. Łożysko rany w 65% pokryte było żółtą, wysuszoną martwicą, która mocno przywarła

do podłoża. Około 25% powierzchni ubytku stanowiła czarna martwica zlokalizowana brzeżnie po wewnętrznej stronie dłoni i nad kciukiem. Pozostałe 10% powierzchni rany pokryte było ziarniną zlokalizowaną w górnym i prawym biegunie rany. Brzeg rany był nieznacznie zarysowany. W miejscu pokrytym czarną martwicą krawędź owrzodzenia była zrolowana i wydęta na zewnątrz po prawej stronie, brzeg był zasłonięty resztkami zrogowaciałego naskórka. Skóra wokół owrzodzenia, zwłaszcza na dystalnej i wewnętrznej stronie dłoni, była znacznie zmacerowana.

Wdrożone postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne Po mechanicznym oczyszczeniu łożyska rany z jej powierzchni pobrano materiał do badania mikrobiologicznego. W badanym materiale nie wyhodowano drobnoustrojów chorobotwórczych, ale ze względu na dużą ilość martwych tkanek ranę potraktowano jako zagrożoną rozwojem zakażenia. Powierzchnię owrzodzenia systematycznie oczyszczano w sposób mechaniczny, stopniowo usuwając z niej żółtą i czarną martwicę. Łożysko rany przemywano antyseptykiem o szerokim spektrum działania. Zwrócono też uwagę na skórę wokół ubytku oraz na palce – te okolice przemywano lawaseptykiem. Po mechanicznym oczyszczeniu łożyska rany na tkanki pokryte czarną i żółtą martwicą aplikowano Octenilin w żelu, który oprócz właściwości przeciwdrobnoustrojowych ma też wpływ na upłynnienie przywartego włóknika. Całą powierzchnię rany zabezpieczono opatrunkiem UrgoClean. W celu zminimalizowania blizny i uelastycznienia tkanek na brzegi owrzodzenia stosowano Granuflex Extra Thin pocięty na wąskie paski. Zmiany opatrunku w pierwszym tygodniu terapii odbywały się co dwa dni. Po siedmiu dniach terapii, po częściowym oddzieleniu się tkanek martwych, zmodyfikowano postępowanie miejscowe i zamiast UrgoCleanu zastosowano opatrunek piankowy UrgoTul Absorb Border. Zrezygnowano też z aplikowania żelu Octenilin. Pozostałe elementy, czyli m.in. antyseptyka i oczyszczanie łożyska rany, nie uległy zmianie, ale częstotliwość zmian opatrunków ograniczono do dwóch razy w tygodniu. Przez ostatnie dwa tygodnie leczenia na powierzchnię rany – pokrytą w większości naskórkiem – aplikowano opatrunek Bactigras, który zbudowany jest z luźno utkanej gazy nasączonej miękką parafiną. Brzegi owrzodzenia w dalszym ciągu były zabezpieczane cienkim hydrokoloidem. Przez cały okres terapii edukowano chorego na temat ćwiczeń zwiększających ruchomość palców i dłoni oraz zalecano ułożenie kończyny na temblaku. Przebieg i postępy procesu gojenia rany przedstawiono w tabeli 1. Na pierwszym etapie łożysko rany uległo oczyszczeniu z tkanek martwych, co zainicjowało kolejne etapy procesu leczenia. Po siedmiu tygodniach intensywnej terapii uzyskano efekt w postaci wygojenia owrzodzenia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Tabela 1. Przebieg procesu gojenia

Rany przewlekłe najczęściej są kojarzone z osobami starszymi, niepełnosprawnymi, u których współwystępują choroby przewlekłe. Rany u osób w podeszłym wieku najczęściej rozwijają się w okolicach kończyn dolnych i mają związek z chorobami naczyniowymi, np. miażdżycą tętnic kończyn dolnych, przewlekłą niewydolnością żylną czy cukrzycą, natomiast u osób niepełnosprawnych, unieruchomionych czy z ograniczoną ruchomością najczęściej powstają odleżyny. Problem ten nie dotyczy jednak wyłącznie wymienionych grup chorych, ponieważ zdarza się również, że rana przewlekła rozwija się u osób młodych, u których nie występują choroby zaburzające proces gojenia. Rany pourazowe stanowią poważny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Mogą one być wyni-

kiem przypadkowego lub celowego (samookaleczenia) urazu lub powikłaniem po zabiegu, np. chirurgicznym. Nie wiadomo, jak często występują – wymienia się je jako „inne” wraz z owrzodzeniami powstałymi w wyniku np. choroby zakaźnej czy metabolicznej. W wywiadzie wielu chorych podaje uraz jako czynnik sprawczy owrzodzenia [4–6]. Wśród przyczyn urazów przypadkowych wyróżnia się m.in. wypadki w czasie pracy przy różnego rodzaju maszynach [7]. Wykazano, że urazy zmiażdżeniowo-oparzeniowe są jedną z najczęstszych przyczyn amputacji kończyn górnych [8]. Problem ten częściej dotyczy mężczyzn w młodym wieku [9]. Przerwanie ciągłości skóry połączone z naruszeniem tkanek może być przyczyną uszkodzenia naczynia krwionośnego i dużej utraty krwi. W zależności od rozległości i głębokości ubytku oraz stanu ogólnego chorego podejmowane są odpowiednie działania zarówno ogólne, jak i miejscowe. Owrzodzenia niejednokrotnie wymagają oczyszczenia chirurgicznego w warunkach sali operacyjnej, a następnie zabezpieczenia ubytku przeszczepem [11]. W pracy zaprezentowano opis przypadku młodego pacjenta, którego kończyna górna została wciągnięta przez rolki prasy zgrzewającej plastik. Oprócz urazu zmiażdżeniowego ręka została poddana działaniu wysokiej tempe-

Ryc. 1. Pierwszy tydzień terapii

Ryc. 2. Czwarty tydzień terapii

Ryc. 3. Szósty tydzień terapii (po nałożeniu żelu hydrokoloidowego)

Ryc. 4. Siódmy tydzień terapii – rana wygojona

Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia w cm2

Pierwszy

15,2 (ryc. 1)

Czwarty

7,9 (ryc. 2)

Szósty

3,25 (ryc. 3)

Siódmy

0,125 (ryc. 4)

Omówienie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

ratury (190°C). Oparzenia wywołane przez gorące walce, takie jak maszyny do zgrzewania plastiku, są szczególnie traumatyczne, ponieważ oprócz „prostego” spalania termicznego wywierają ogromny nacisk i zgniatają rękę wciągniętą między rolki. W przedstawionym przypadku niestety nie udało się uratować całej kończyny i wykonano zabieg amputacji drugiego, trzeciego i czwartego palca. Funkcje ruchowe i czuciowe kciuka oraz piątego palca były zachowane. W dniu przyjęcia pacjenta do poradni łożysko rany w większości było pokryte czarną i żółtą martwicą, mocno przywartą do podłoża. Pierwszorzędnym celem leczenia było oczyszczenie powierzchni rany i stworzenie warunków do gojenia się ubytku. Ranę systematycznie opracowywano zgodnie z rekomendowaną przez towarzystwa naukowe strategią TIME (T – tissue debridement, opracowanie tkanek, I – infection and inflammation control, kontrola infekcji i zapalenia, M – moisture balance, równowaga wilgoci, E – epidermization stimulation, pobudzenie naskórkowania) [10]. Postępowanie oparte na założeniach TIME obejmuje wszystkie zabiegi wykonywane w obrębie rany, związane z jej oczyszczaniem i eliminacją wysięku oraz znajdujących się w jej łożysku uszkodzeń i zanieczyszczeń (np. ciał obcych, ziemi, piasku, drzazg), bakterii i innych drobnoustrojów, obumarłych i pozbawionych ukrwienia tkanek oraz ropy [12]. W celu opracowania rany wykorzystuje się różne metody, np. chirurgiczną, enzymatyczną, autolityczną, mechaniczną, z zastosowaniem metod biochirurgii, podciśnienia, ultradźwięków [13, 14]. W opisywanym przypadku ranę oczyszczano w sposób mechaniczny i przy użyciu preparatów i opatrunków specjalistycznych. W terapii stosowano różne rodzaje opatrunków w zależności od stanu klinicznego rany, m.in. UrgoClean, Octenilin żel, UrgoTul Absorb Border oraz preparaty antyseptyczne. Po dwumiesięcznej terapii uzyskano efekt w postaci wygojenia owrzodzenia. Podobny opis przypadku [15] zaprezentowali autorzy z ośrodka oparzeniowo-plastycznego w Krakowie. Opisali młodego, 19-letniego mężczyznę, który doznał urazu prawej kończyny górnej w trakcie pracy przy prasie zgrzewającej plastik. Zmiażdżeniu i oparzeniu uległy cztery palce z wyjątkiem kciuka oraz wewnętrzna i zewnętrzna strona dłoni. Wdrożone postępowanie poszerzono o działanie w zakresie chirurgii plastycznej, ale leczenie miejscowe było też oparte na najnowszych wytycznych. Opisywanemu pacjentowi udało się zachować drugi i trzeci palec, a częściowo stracił czwarty i piąty. Autorzy innej pracy [16] przedstawili opis przypadku 36-letniej kobiety, która doznała urazu prawej kończyny górnej na skutek działania wysokiej temperatury i sił miażdżących. Chora trafiła do specjalistycznego centrum leczenia oparzeń. Kończyna górna aż do stawu łokciowego została wciągnięta przez prasę zgrzewającą. Nadrzędnym celem było uratowanie kończyny, następnie przygotowanie łożyska rany do aplikacji przeszczepu. Powierzchnię rany dwukrotnie oczyszczano w warunkach sali operacyjnej, następnie przez 14 dni stosowano

terapię podciśnieniową. Postępowanie miejscowe oparte było na założeniach strategii TIME. Kolejnym krokiem była aplikacja przeszczepu skórnego, stałe monitorowanie procesu gojenia i minimalizowanie blizny, połączone z ćwiczeniami zapobiegającymi przykurczom.

Podsumowanie Złożony proces gojenia rany przewlekłej wymaga specjalistycznych działań. Pierwszorzędnym celem opieki nad pacjentem z raną urazową kończyny górnej jest uratowanie kończyny przed amputacją. Kolejnym krokiem jest dążenie do zamknięcia ubytku – najczęściej poprzez przeszczep i odpowiednie działania miejscowe. Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Coleridge Smith PD. Diagnostyka anatomiczna – ultrasonografia duplex Doppler. W: Owrzodzenia podudzi. Diagnostyka i leczenie. Negus D, Coleridge Smith PD, Bergan JJ (red.). Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006; 117-125. 2. Mościcka P, Szewczyk MT, Fórmankiewicz B i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych o etiologii tętniczej, mieszanej i innej. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 64-77. 3. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 4. Negus D, Coleridge Smith PD. Diagnostyka różnicowa owrzodzeń podudzi. W: Owrzodzenia podudzi. Diagnostyka i leczenie. Negus D, Coleridge Smith PD, Bergan JJ (red.). Alfa Medica Press, BielskoBiała 2006; 90-105. 5. Chalmers RTA, Cleveland TJ, Bradbury AW. Chirurgia naczyniowa i endowaskularna. W: Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Garden OJ, Bradbury AW, Forsythe JLR i wsp. (red.). Urban & Partner, Wrocław 2007. 6. Steuden S, Janowski K. Schorzenia psychodermatologiczne. Przegl Dermatol 2002; 89: 175-183. 7. Szewczyk MT, Mościcka P, Jedwabiński M i wsp. Chronic traumatic wound. A case report. Med Biol Sci 2013; 27: 43-46. 8. Davas Aksan A, Durusoy R, Bal E i wsp. Risk factors for occupational hand injuries: relationship between agency and finger. Am J Ind Med 2012; 55: 465-473. 9. Ozçelik B, Ertürer E, Mersa B i wsp. An alternative classification of occupational hand injuries based on etiologic mechanisms: the ECOHI classification. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012; 18: 49-54. 10. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii TIME w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenia żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-89. 11. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J. Komplikacje w procesie gojenia rany po aplikacji przeszczepu skórnego – opis przypadków. Leczenie Ran 2017; 14: 159-165. 12. Strohal R, Dissemond J, Jordan O’Brien J i wsp. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 2013; 22 (Suppl. 1): S1-S52. 13. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Metody oczyszczania ran przewlekłych. Zakażenia 2011; 5: 79-85. 14. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Rany przewlekłe, leczenie i opieka pielęgniarska. Zakażenia 2009; 5: 81-90. 15. Chrapusta A. Oparzenie IV stopnia ręki ze zmiażdżeniem – prezentacja przypadku. Forum Zakażeń 2012; 3: 225-229. 16. Di Castri A, Quarta L, Mataro I i wsp. The entity of thermal-crush-avulsion hand injury (hot-press roller burns) treated with fast acting debriding enzymes (nexobrid): literature review and report of first case. Ann Burns Fire Disasters 2018; 31: 31.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Utrata krwi podczas transplantacji wątroby w zależności od stanu klinicznego pacjenta Blood loss during liver transplantation in relation to the patient’s clinical state

Anita Rybicka1, Małgorzata Bessas1, Arkadiusz Kazimierczak2, Małgorzata Starczewska1, Szymon Grochans3, Elżbieta Grochans1 Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 3 Studenckie Koło Naukowe w Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologii, Chirurgii Klatki Piersiowej i Zaburzeń Metabolicznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 2: 62–67 Praca wpłynęła: 14.04.2019; przyjęto do druku: 08.05.2019 Adres do korespondencji: Anita Rybicka, Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: anitarybicka@onet.eu

Streszczenie

Summary

Wstęp: Przeszczep wątroby jest ostateczną formą leczenia schyłkowej niewydolności wątroby. Stan kliniczny i niektóre parametry biochemiczne brane pod uwagę w stopniowaniu niewydolności wątroby mogą mieć wpływ na funkcjonowanie układu krzepnięcia i wielkość śródoperacyjnej utraty krwi. Przewidzenie masywnego krwawienia i zabezpieczenie odpowiedniej ilości preparatów krwi jest trudne na etapie przygotowania do operacji. Cel pracy: Celem pracy była ocena wpływu stanu klinicznego oraz stopnia niewydolności wątroby na utratę krwi podczas transplantacji tego narządu. Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 88 pacjentów w wieku 19–67 lat poddanych transplantacji wątroby w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie. Przeprowadzono retrospektywną analizę danych pozyskanych z protokołów kwalifikacyjnych do transplantacji wątroby. Wyniki: Wszyscy chorzy przeżyli zabieg. Średnia utrata krwi podczas przeszczepu wątroby wyniosła 3082 ±2708 ml (zakres: 400–16000 ml). Całkowity czas operacji wyniósł średnio 371,21 min (zakres: 255–405 min). Z wielkością utraty krwi korelowały wartości uzyskane w skali oceny stopnia niewydolności wątroby (model for end stage liver disease – MELD) i skali Childa-Turcotte’a-Pugha (Child-Turcotte-Pugh score – CTP). Niezależny związek z wielkością śródoperacyjnej utraty krwi potwierdzono jednak w analizie dyskryminacyjnej jedynie dla trzech parametrów, tj. encefalopatii (p = 0,0032), złego stanu odżywienia (p = 0,00107) i czasu operacji (p = 0,00178). Wnioski: Kacheksja i encefalopatia stanowią niezależne czynniki kliniczne podwyższonego ryzyka krwawienia śródoperacyjnego. Czas operacji jest niezależnym czynnikiem warunkującym wielkość śródoperacyjnej utraty krwi.

Introduction: Liver transplant is a definitive treatment of end-stage liver insufficiency. The clinical state and biochemical parameters used for grading liver insufficiency can influence the functioning of the coagulation system and the amount of intraoperative blood loss. Aim of the study: The aim of the study was to assess the influence of the clinical state and stage of liver insufficiency on blood loss during liver transplantation. Material and methods: The study included 88 patients aged 19-67 years after liver transplantation at the Independent Public Regional Integrated Hospital in Szczecin, Poland. A retrospective analysis was carried out of data collected from liver transplantation qualification protocols, which contained social-demographic and epidemiological information. Results: Average blood loss during liver transplantation amounted to 3082 ±2708 ml (range 400-16,000 ml). The average total surgery time was 371.21 min (range 255-405 min). Blood loss correlated with the model for end stage liver disease (MELD) and Child-Turcotte-Pugh score (CTP) values. However, an independent relationship with the amount of intraoperative blood loss was confirmed in the discriminant analysis only for three parameters, namely encephalopathy (p = 0.0032), poor dietary habits (p = 0.00107), and surgery duration (p = 0.00178). Conclusions: Cachexia and encephalopathy constitute independent clinical factors of the increased risk of intraoperative bleeding. Surgery duration is an independent factor conditioning the amount of intraoperative blood loss.

Słowa kluczowe: niedożywienie, utrata krwi, encefalopatia, przeszczep wątroby.

Key words: malnutrition, blood loss, encephalopathy, liver transplant.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Wstęp

Materiał i metody

Wątroba jest największym narządem miąższowym człowieka. Zachodzą w niej najważniejsze ustrojowe przemiany metaboliczne: metabolizm lipidów, bilirubiny, witamin, synteza białek, także tych decydujących o homeostazie ustrojowej, w tym układu krzepnięcia. Wątroba uczestniczy w insulinozależnych przemianach węglowodanów. Bierze udział w przemianie hormonów, degradacji alkoholu oraz w procesach zachodzących w układzie odpornościowym. Jest jednym z nielicznych narządów posiadających zdolność regeneracji [1]. Długotrwałe narażenie wątroby na działanie szkodliwego czynnika, np. substancji hepatotoksycznych, wirusów hepatotropowych, alkoholu, prowadzi jednak do zaburzeń w regeneracji, zaburzenia czynności i utraty jej funkcji – marskości wątroby. Dysfunkcja tego narządu stymuluje wytwarzanie licznych swoistych i nieswoistych przeciwciał. Niewydolność wątroby w schyłkowym stadium kończy się encefalopatią, nadciśnieniem wrotnym, zaburzeniami krzepnięcia i kacheksją [2–5]. Jedynym skutecznym sposobem leczenia na tym etapie choroby pozostaje transplantacja. Opracowano nawet specyficzne skale stopniowania klinicznego stadium niewydolności wątroby, przydatne w ustalaniu wskazań i regulowaniu kolejki oczekujących na przeszczep [6, 7]. Transplantacja wątroby (liver transplantation – LT) to operacja obarczona dużym ryzykiem wystąpienia krwawienia śródoperacyjnego. Na krwawienie podczas operacji wpływa wiele różnych czynników, które mogą je nasilać i prowadzić do konieczności transfuzji. Chorzy kwalifikowani do LT stanowią zatem grupę pacjentów, u których występuje większe ryzyko intensywnego krwawienia śródoperacyjnego. Masywne krwawienie w trakcie operacji przeszczepienia wątroby wymagające zastosowania preparatów krwi, szczególnie na etapie hepatektomii i reperfuzji, jest często nieuniknione. Może wpływać zarówno na krótko-, jak i długoterminowe przeżycie chorych po LT i nadal stanowi poważny czynnik ryzyka dla powodzenia samego zabiegu. Wiąże się również ze wzrostem ryzyka wystąpienia pooperacyjnej zachorowalności i śmiertelności [8–12]. Olbrzymi rozwój technik chirurgicznych oraz anestezjologicznych, a także lepsze zrozumienie czynników ryzyka, tworzenie uproszczonych schematów przewidywania utraty krwi w czasie LT i planowania jej optymalnych rezerw w zależności od stopnia zaawansowania marskości wątroby ograniczyły straty krwi podczas przeszczepu z kilkudziesięciu do średnio 2–3 jednostek. Zmniejszyły też ilość produktów krwiopochodnych stosowanych w trakcie zabiegu [13–17]. Celem pracy była ocena wpływu czynników klinicznych, biochemicznych, epidemiologicznych, operacyjnych oraz specyficznych skal klinicznych służących stopniowaniu niewydolności wątroby na utratę krwi podczas LT.

Badania przeprowadzono w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie na podstawie danych dotyczących 88 pacjentów (59 mężczyzn i 29 kobiet) zakwalifikowanych i poddanych LT w ciągu 26 miesięcy. Operację przeszczepienia wątroby w ośrodku wykonywało trzech chirurgów. Posłużono się retrospektywną analizą danych pozyskanych z protokołów kwalifikacyjnych do LT, w których zawarte były: • informacje socjodemograficzne i epidemiologiczne, w tym: wiek, płeć, masa ciała, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), pochodzenie, wykształcenie, sytuacja rodzinna pacjentów, stan cywilny i aktywność zawodowa, • czynniki okołozabiegowe, w tym: przebyte reoperacje, czasy operacyjne i doświadczenie chirurga, • stan kliniczny, w tym: obecność encefalopatii, nadciśnienia wrotnego wymagającego zespolenia wrotno-systemowego, przebyte krwawienie z żylaków przełyku i stan odżywienia, • czynniki biochemiczne, w tym: morfologia, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (international normalized ratio – INR), • specyficzne skale kliniczne: skala oceny stopnia niewydolności wątroby (model for end stage liver disease – MELD) i skala Childa-Turcotte’a-Pugha (Child-Turcotte-Pugh score – CTP) (tab. 1 i 2). Z badań wykluczono pacjentów poddawanych retransplantacji oraz te przypadki, w których udostępniona dokumentacja medyczna nie zawierała wszystkich potrzebnych informacji.

Metody statystyczne Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu Statistica.pl wersja 10.0. na licencji StatSoft, Inc. USA. Normalność rozkładu badano testem Shapiro-Wilka. Zależności dotyczące cech niezależnych mierzalnych badano testami nieparametrycznymi Kołmogorowa-Smirnowa ze względu na jego inny niż normalny rozkład. Cechy policzalne badano dokładnym testem Fishera. Porównanie wartości mierzalnych przy liczbie grup większej niż dwa wykonywano przy użyciu testu Kruskala-Wallisa (odpowiednim ANOVA). Porównanie wzajemnego związku dwóch zmiennych mierzalnych przeprowadzano, wykonując analizę regresji i określając współczynniki korelacji r oraz wartości p. W celu sprawdzenia zdolności predykcyjnych zmiennych mierzalnych na wystąpienie określonej cechy zastosowano metodę ROC (receiver operating curve) z oceną AUC (area under curve). W analizie tej określono również punkty odcięcia (criterion) wraz z ich czułością i specyficznością. Wykonując porównanie wpływu wielu zmiennych (analiza wieloczynnikowa) na badany parametr, stosowano

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

analizę dyskryminacyjną (test λ Wilka) w celu usunięcia autokorelacji. Wyniki wszystkich analiz uznawano za istotne statystycznie przy p niższym niż 0,05.

Wyniki Najczęstszą przyczyną LT była marskość wątroby w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu Tabela 1. Objętość utraconej krwi w zależności od analizowanych zmiennych policzalnych (kategorycznych) Zmienna

Średnia

Płeć męska

3318

±3016

0,2465

Płeć żeńska

2603

±1895

W związku

3208

±2878

Wolny

2361

±1194

Bez operacji brzucha

2760

±2122

Przebyta laparotomia

3941

±3789

Encefalopatia

3832

±3237

Bez encefalopatii

2224

±1578

Krwawienie z żylaków przełyku

3600

±2477

Bez krwawienia

2920

±2774

Zespolenie wrotno-systemowe

5166

±3061

Bez zespolenia

2845

±2581

Bezrobotny

2714

±1149

Pracuje

3085

±2453

Renta

3337

±3465

Emeryt

2747

±1828

Wykształcenie zawodowe

2891

±3139

Wykształcenie podstawowe

3450

±2899

Wykształcenie średnie

3327

±2766

Student

3333

±1527

Wykształcenie wyższe

2731

±2283

Wieś

3511

±2104

Miasto < 100 tys.

2405

±2026

Miasto > 100 tys.

3691

±3870

HCV

2987

±3274

Alkohol

3669

±2571

Inne przyczyny

2696

±1617

CTP (A)

1914

±1984

CTP (B)

2900

±2781

CTP (C)

4168

±2732

Odżywienie złe

6236

±4813

Odżywienie średnie

3036

±1804

Odżywienie dobre

2329

±1976

Chirurg A

3190

±2705

Chirurg B

2764

±3100

Chirurg C

3245

±2300

0,3009 0,068 0,0048 0,319 0,0139 0,8704

0,938

0,1195

0,4456

0,0111

0,00004

0,7865

SD – odchylenie standardowe, CTP – skala Childa-Turcotte’a-Pugha, HCV – wirusowe zapalenie wątroby typu C

C – 45,45% przypadków. Średnia wieku wszystkich pacjentów wyniosła 54,5 roku (zakres: 19–67 lat). We wszystkich przypadkach procedurę LT przeprowadzano według identycznego schematu. Istotnym parametrem oceny zabiegu był pomiar czasu fazy bezwątrobowej, który wynosił średnio 49,31 min (zakres: 30–125 min). Całkowity czas operacji wyniósł średnio 371,21 min (zakres: 255–405 min). Średnia utrata krwi u chorych podczas przeszczepu wątroby wyniosła 3082 ±2708 ml (zakres: 400–16000 ml). U pacjentów ze znaczną utratą (plasujących się w górnym kwantylu) odnotowano utratę ponad 3750 ml krwi. Analizie poddano szereg czynników środowiskowych i klinicznych, w tym policzalnych (kategorycznych) oraz mierzalnych, w celu wyodrębnienia parametrów związanych ze zwiększoną utratą krwi.

Analiza jednoczynnikowa Chorzy z większym uszkodzeniem wątroby, objawiającym się encefalopatią, nadciśnieniem wrotnym wymagającym zespolenia wrotno-systemowego i zaawansowaną kategorią w CTP (B i C) oraz wyniszczeni (prawdopodobnie także chorobą podstawową), byli narażeni na istotnie większą utratę krwi podczas LT (tab. 1). Spośród zmiennych mierzalnych słabą, dodatnią korelację z objętością utraconej krwi wykazały również parametry odzwierciedlające bezpośrednio lub pośrednio funkcje wątroby, w tym INR, bilirubina, punkty CTP i MELD. Ponadto z objętością utraconej krwi korelował pozytywnie wydłużony czas operacji (tab. 2). Dla części z wyodrębnionych czynników możliwe jest określenie punktu odcięcia, tj. wartości badanej cechy, powyżej której spodziewane jest większe krwawienie (plasujące chorego w górnym kwantylu utraty krwi) (tab. 3). W przypadku przekroczenia specyficznego punktu odcięcia (kolumna 4. w tab. 3) można się spodziewać istotnie większej utraty krwi.

Analiza regresji wielokrotnej Na podstawie analizy jednoczynnikowej nie udało się ustalić, które z mierzalnych parametrów związanych z wydolnością wątroby niezależnie od innych wpływają na zwiększenie utraty krwi. Przeprowadzono zatem analizę regresji wielokrotnej, projektując wielowymiarowy model matematyczny (R2 = 0,36840203, p < 0,00002, błąd standardowy estymacji: 2288,5), według którego tylko dwa parametry korelowały z utratą krwi: wartość MELD i czas operacji (tab. 4).

Wielowymiarowa analiza dyskryminacyjna Wielowymiarowa regresja wielokrotna zmniejszyła liczbę parametrów potencjalnie związanych z ryzykiem większej utraty krwi, nie wyeliminowała jednak

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

możliwości wzajemnej korelacji (autokorelacji) pozostałych zmiennych policzalnych (kategorycznych). Przeprowadzono więc wielowymiarową analizę dyskryminacyjną, tworząc matematycznie prawidłowy model (λ Wilka: 0,63076; przybl. F (11,74) = 3,9381, p < 0,0002) ze wszystkich czynników podejrzanych w uprzednio wykonanych analizach (tab. 5). Stwierdzono, że niezależnie od innych zmiennych jedynie trzy parametry (encefalopatia, niedożywienie i czas operacji) korelują z utratą krwi. Potwierdzono to w zweryfikowanym modelu analizy dyskryminacyjnej (przygotowanym tylko dla trzech wymienionych parametrów). Model okazał się prawidłowy przy λ Wilka: 0,74669; przybl. F (3,84) = 9,4990, p < 0,00001 (tab. 6). Potwierdzono, że encefalopatia i złe odżywienie (brak anabolizmu zależnego od funkcji wątroby) są pierwotnymi czynnikami świadczącymi o funkcji wątroby. W takim przypadku należy spodziewać się również głębokich zaburzeń krzepnięcia. Wszystkie inne zmienne, w tym INR, bilirubina oraz wartość CTP i MELD, są wielkościami wtórnymi. Z logicznego punktu widzenia (niezależnie od funkcji wątroby) na wielkość utraty krwi musi mieć wpływ czas trwania zabiegu.

Dyskusja Przeprowadzona analiza, zarówno jedno- jak i wieloczynnikowa, nie potwierdziła wpływu żadnego z czyn-

Tabela 2. Analiza wzajemnego wpływu zmiennych mierzalnych (analiza regresji) Zmienna

Wiek

0,045

0,6769

Czas oczekiwania na przeszczep

0,084

0,6159

BMI

0,43

0,1658

Suma pkt CTP

0,256

0,0158

INR

0,22

0,037

Bilirubina

0,29

0,0058

W/ml

0,346

0,001

Albumina

0,176

0,100

Płytki krwi

0,133

0,2138

MELD

0,396

0,000146

Hematokryt

0,386

0,00021

Czas WIT

0,158

0,1408

Czas CIT

0,07

0,514

Czas bezwątrobowy

0,367

0,00045

Czas operacji

0,327

0,0018

BMI – wskaźnik masy ciała (body mass index), CTP – skala Childa-Turcotte’a-Pugha, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany (international normalized ratio), MELD – skala oceny stopnia niewydolności wątroby (model for end stage liver disease), czas WIT – czas ciepłego niedokrwienia (warm ischaemic time), czas CIT – czas zimnego niedokrwienia (cold ischaemic time)

ników socjoekonomicznych czy epidemiologicznych na wielkość utraty krwi. W przeciwieństwie do danych zawartych w doniesieniach innych autorów również wiek nie był czynnikiem ryzyka [18–20]. Istnieją co prawda

Tabela 3. Analiza ROC dla zmiennych mierzalnych Zmienna

AUC

95% CI

Punkt odcięcia

MELD (pkt)

0,666

0,545–0,788

> 12

0,0073

Czas operacji (min)

0,695

0,574–0,815

> 355

0,0016

CTP (pkt)

0,645

0,517–0,773

> 10

0,0266

W/ml

0,684

0,547–0,820

> 3800

0,0084

Hematokryt (%)

0,72

0,159–0,400

< 0,34

0,0003

Czas bezwątrobowy (min)

0,729

0,594–0,864

> 55

0,0009

AUC – area under curve, MELD – skala oceny stopnia niewydolności wątroby (model for end stage liver disease), CTP – skala Childa-Turcotte’a-Pugha

Tabela 4. Regresja wielokrotna dla zmiennych mierzalnych korelujących z utratą krwi podczas operacji Zmienna

Bł. std. z b*

W. wolny

Bł. std. z b

t (76)

328,187

2666,815

0,123

0,902

CTP (suma pkt)

–0,145

0,136

–167,767

157,336

–1,066

0,289

INR

–0,105

0,141

–441,436

593,005

–0,744

0,458 0,049

MELD (pkt)

0,378

0,189

144,298

72,248

1,997

Hematokryt (%)

–0,209

0,109

–89,695

46,517

–1,928

0,057

0,182

0,101

33,639

18,737

1,795

0,076

Czas bezwątrobowy (min) Czas operacji (min) Bilirubina W/ml

0,234

0,099

10,940

4,647

2,354

0,021

–0,0735

0,136

–31,899

58,864

–0,542

0,589

0,206

0,106

0,2117

0,108

1,951

0,055

INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany (international normalized ratio), bł. std. – błąd standardowy

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Tabela 5. Analiza dyskryminacyjna wszystkich czynników związanych ze zwiększoną utratą krwi λ Wilka

Cząstk. Wilka

Klasa CTP

0,631114

Punkty CTP

0,630861

INR

0,643346

0,980435

1,476691

0,228156

0,507081

0,492919

Encefalopatia

0,676864

0,931884

5,409010

0,022776*

0,752306

0,247694

Bilirubina

0,630807

0,999925

0,005558

0,940775

0,549916

0,450084

W/ml

0,644015

0,979418

1,555114

0,216315

0,665586

0,334414

Zesp. wrotno-systemowe

0,630804

0,999929

0,005275

0,942296

0,714942

0,285058

Niedożywienie

0,680313

0,927160

5,813607

0,018385*

0,816380

0,183620

Hematokryt

0,659557

0,956337

3,378550

0,070064

0,703246

0,296754

Czas bezwątrobowy

0,655778

0,961849

2,935121

0,090859

0,806260

0,193740

Czas operacji

0,667918

0,944367

4,359385

0,040247*

0,808524

0,191476

Czynnik

F usun. (1,74)

Toler.

0,999438

0,041611

0,838923

0,801155

0,198845

0,999838

0,011962

0,913205

0,507499

0,492501

1-Toler. (R2)

CTP – skala Childa-Turcotte’a-Pugha, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany (international normalized ratio), *p < 0,05

Tabela 6. Zweryfikowany model analizy dyskryminacyjnej dla czynników wpływających niezależnie na utratę krwi podczas operacji przeszczepu wątroby Czynnik

λ Wilka

Cząstk. Wilka

F usun. (1,84)

Toler.

1-Toler. (R2)

Encefalopatia

0,828503

0,901248

9,20410

0,003213

0,959174

0,040826

Złe odżywianie

0,848679

0,879822

11,47386

0,001076

0,921553

0,078447

Czas operacji

0,839247

0,889711

10,41272

0,001785

0,958844

0,041156

doniesienia sugerujące wpływ BMI na utratę krwi, ale nie potwierdzają tego nasze obserwacje [23]. Według Mangusa i wsp. pacjenci, których BMI było równe lub wyższe niż 35, wymagali prawie dwa razy więcej świeżo mrożonego osocza (FFP) niż chorzy, których wartość BMI mieściła się poniżej 25 [23]. Zauważyliśmy natomiast silną ujemną korelację pomiędzy stanem odżywienia a liczbą jednostek koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) podanych podczas i po operacji. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy [21]. Możliwe, że zły stan odżywienia jest związany z zespołem złego wchłaniania, katabolizmem i żylakami przełyku w schyłkowej niewydolności wątroby, w których zarówno niewydolność układu krzepnięcia, jak i nadciśnienie wrotne nasilają utratę krwi w czasie operacji [21]. Uważa się, że doświadczenie chirurga jest niezależnym czynnikiem mającym wpływ na przebieg i czas trwania operacji [20, 24–26]. W naszym przypadku chirurdzy wykonywali podobną liczbę LT rocznie (> 20), dlatego ich wyniki nie różniły się od siebie. Według niektórych doniesień z literatury niezależnym czynnikiem wpływającym na utratę krwi są przebyte zabiegi chirurgiczne w nadbrzuszu [25, 27]. Nie potwierdziło się to w naszej obserwacji, podobnie jak w doniesieniu Findlaya i Rettke [18]. Istotnym i niezależnym czynnikiem warunkującym utratę krwi okazał się w naszej analizie całkowity czas operacji. Potwierdzają to doniesienia innych autorów [23, 26]. Operacje trwające mniej niż 6 godzin skutkowały o połowę mniejszym zapotrzebowaniem na KKCz

niż zabiegi trwające 6 i więcej godzin (2,5 vs 9,5 jednostek). Transplantacje trwające poniżej 4 godzin wymagały prawie cztery razy mniej KKCz i dwukrotnie mniej FFP [23]. Operacje trwające średnio 227 min (135– 320 min) miały zerowe zużycie KKCz, natomiast średnio 2 jednostki KKCz zużywano, gdy operacje trwały ok. 240 min (150–420 min) [26]. Czas trwania transplantacji, a szczególnie czas fazy bezwątrobowej, wpływa na ryzyko krwawienia. Nasze wyniki potwierdzają badania Donohue i wsp. [15], aczkolwiek w analizie dyskryminacyjnej istotniejszy okazał się całkowity czas trwania operacji. Ponadto w piśmiennictwie podkreśla się, że na wielkość krwawienia mają też wpływ INR i poziom płytek krwi, co w naszej obserwacji nie okazało się niezależnym czynnikiem determinującym utratę krwi [8]. Według doniesień z ośrodków wykonujących dużo operacji średnie krwawienie podczas LT wyniosło 1000 ml. Wartość ta rosła u chorych z wyższym wynikiem MELD i w przypadku reoperacji [23, 29]. W naszym badaniu CTP i MELD miały jednak wtórne znaczenie. Podobne spostrzeżenia dotyczące MELD odnotowali także inni autorzy [30]. O ile w analizie jednoczynnikowej skale te istotnie nadają się do przewidywania wielkości utraty krwi, o tyle w ocenie wieloczynnikowej schodzą na dalszy plan. Nie ma w tym nic dziwnego, zważywszy na fakt, że wykazywane w nich wartości są miarą stanu klinicznego, w tym encefalopatii. Ta zaś okazała się niezależnym i silnym czynnikiem związanym z ryzykiem nasilonego krwawienia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Nasze spostrzeżenia potwierdzają badania Findlaya i Rettke [18]. Wśród osób bez encefalopatii średnia utrata krwi była mniejsza o ponad 1,5 l w porównaniu z pacjentami, u których występowała encefalopatia. Ma to decydujące znacznie przy zabezpieczaniu preparatów krwiopochodnych, ponieważ encefalopatia wątrobowa wystąpiła u ponad połowy naszych chorych. Encefalopatia w 3. i 4. stadium odzwierciedla głęboką dysfunkcję wątroby objawiającą się utratą zdolności anabolicznych i detoksykacyjnych tego narządu, niezależnie od wydolności pozostałych układów. Dlatego też w naszym badaniu – obok stanu odżywienia i czasu operacji – okazała się ona niezależnym czynnikiem wpływającym na wielkość utraty krwi.

Ograniczenia Podstawowymi ograniczeniami badania były stosunkowo mała grupa badana oraz fakt, że zabiegi wykonywało trzech różnych chirurgów. Nawet niewielkie różnice w technice operacyjnej mogły bowiem mieć wpływ na wielkość utraty krwi.

Wnioski Kacheksja i encefalopatia stanowią niezależne czynniki kliniczne podwyższonego ryzyka krwawienia śródoperacyjnego. Czas operacji jest niezależnym czynnikiem warunkującym wielkość utraty krwi podczas LT.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L. Transplantologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 2. Atluri DK, Asgeri M, Mullen KD. Reversibility of hepatic encephalopathy after liver transplantation. Metab Brain Dis 2010; 25: 111-113. 3. Bajaj JS. Review article: The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 537-547. 4. Hartleb M. Hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis. Gastroenterol Klin 2013; 2: 106-122. 5. Suk KT, Kim DJ. Staging of liver fibrosis or cirrhosis: The role of hepatic venous pressure gradient measurement. World J Hepatol 2015; 7: 607-615. 6. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M i wsp. Systematic review: The model for end-stage liver disease – Should it replace Child-Pugh’s classification for assessing prognosis in cirrhosis? Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1079-1089. 7. Lee DH, Son JH, Kim TW. New scoring systems for severity outcome of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma: current issues concerning the Child-Turcotte-Pugh score and the Model of End-Stage Liver Disease (MELD) score. Taehan Kan Hakhoe Chi 2003; 9: 167-179. 8. Massicotte L, Sassine MP, Lenis S i wsp. Transfusion Predictors in Liver Transplant. Anesth Analg 2004; 98: 1245-1251. 9. Feltracco P, Brezzi M, Barbieri S. Blood loss, predictors of bleeding, transfusion practice and strategies of blood cell salvaging during liver transplantation. World J Hepatol 2013; 5: 1-15.

10. Massicotte L, Denault A, Beaulieu D i wsp. Transfusion rate for 500 consecutive liver transplantations: experience of one liver transplantation center. Transplantation 2012; 93: 1276-1281. 11. Solves P, Carpio N, Moscardo F i wsp. Transfusion Management and Immunohematologic Complications in Liver Transplantation: Experience of a Single Institution. Transfus Med Hemother 2015; 42: 8-14. 12. Starczewska MH, Giercuszkiewicz D, Niewiński G i wsp. Perioperative bleeding in patients undergoing liver transplantation. Anaesthesiol Intensive Ther 2016; 48: 34-40. 13. Chidananda Swamy MN. Blood transfusion practices in liver transplantation. Indian J Anaesth 2014; 58: 647-651. 14. Clevenger B, Mallett S. Transfusion and coagulation management in liver transplantation. World J Gastroenterol 2014; 20: 6146-6158. 15. Donohue CI, Mallett SV. Reducing transfusion requirements in liver transplantation. World J Transplant 2015; 4: 165-182. 16. Findlay JY, Long TR, Joyner MJ i wsp. Changes in transfusion practice over time in adult patients undergoing liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: 41-45. 17. Rybicka A, Bessas M, Gałek J i wsp. Przewidywanie śródoperacyjnej utraty krwi na podstawie skal oceny stopnia niewydolności wątroby. Piel Chir Angiol 2017; 11: 147-152. 18. Findlay JY, Rettke SR. Poor prediction of blood transfusion requirements in adult liver transplantations from preoperative variables. J Clin Anesth 2000; 12: 319-323. 19. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera DN i wsp. Derivation of a risk index for the prediction of massive blood transfusion in liver transplantation. Liver Transplant 2006; 12: 1584-1593. 20. Cywinski JB, Alster JM, Miller C i wsp. Prediction of intraoperative transfusion requirements during orthotopic liver transplantation and the influence on postoperative patient survival. Anesth Analg 2014; 118: 428-437. 21. Makroo R, Walia R, Aneja S i wsp. Preoperative predictors of blood component transfusion in living donor liver transplantation. Asian J Transfus Sci 2013; 7: 140-146. 22. Nair S, Cohen DB, Cohen C i wsp. Postoperative morbidity, mortality, costs, and long-term survival in severely obese patients undergoing orthotopic liver transplantation. Am J Gastroenterol 2001; 96: 842-845. 23. Mangus RS, Kinsella SB, Nobari MM i wsp. Predictors of Blood Product Use in Orthotopic Liver Transplantation Using the Piggyback Hepatectomy Technique. Transplant Proc 2007; 39: 3207-3213. 24. Hendriks HGD, Van Der Meer J, Klompmaker IJ i wsp. Blood loss in orthotopic liver transplantation: A retrospective analysis of transfusion requirements and the effects of autotransfusion of cell saver blood in 164 consecutive patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11: 87-93. 25. Steib A, Freys G, Lehmann C i wsp. Intraoperative blood losses and transfusion requirements during adult liver transplantation remain difficult to predict. Can J Anesth 2001; 48: 1075-1079. 26. Ozier Y, Pessione F, Samain E i wsp. Institutional Variability in Transfusion Practice for Liver Transplantation. Anesth Analg 2003; 97: 671-679. 27. Palomo JC, Jimenez C, Moreno E i wsp. Effects of intraoperative blood transfusion on rejection and survival after orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1026-1033. 28. Goldaracena N, Méndez P, Quiñonez E i wsp. Liver Transplantation without Perioperative Transfusions Single-Center Experience Showing Better Early Outcome and Shorter Hospital Stay. J Transplant 2013; 2013: 649209. 29. Sobreira Fernandes D, Real CCP, Sá Couto Romão PA i wsp. Pre-operative predictors of red blood cell transfusion in liver transplantation. Blood Transfus 2017; 15: 53-56. 30. De Santis GC, Brunetta DM, Nardo M i wsp. Preoperative variables associated with transfusion requirements in orthotopic liver transplantation. Transfus Apher Sci 2014; 50: 99-105.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Leki stosowane w sedacji pacjentów podczas terapii ECMO oraz czynniki predysponujące do wystąpienia delirium – rola pielęgniarki w profilaktyce Drugs used in patient sedation during extracorporeal membrane oxygenation therapy and factors predisposing to the occurrence of delirium – the role of a nurse in prevention

Sabina Krupa1, Dorota Ozga1, Kazimierz Widenka2 1

Katedra Ratownictwa Medycznego, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski Klinika Kardiochirurgii i Intensywnej Terapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Świętej Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 2: 68–72 Praca wpłynęła: 12.12.2018; przyjęto do druku: 24.04.2019 Adres do korespondencji: Sabina Krupa, Katedra Ratownictwa Medycznego, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski, ul. Pigonia 6, 35-310 Rzeszów, e-mail: sabinakrupa@o2.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Z analizy literatury z ostatnich lat wynika, że delirium w intensywnej terapii (IT) jest coraz częściej badane i diagnozowane oraz uznawane za wskaźnik ciężkości stanu pacjentów. Delirium zwiększa ryzyko zgonu, wydłuża czas leczenia na oddziale IT oraz czas hospitalizacji. Podstawowe zasady miareczkowania i stosowania środków uspokajających i przeciwbólowych muszą być dostosowane bezpośrednio do stanu pacjenta poddawanego terapii extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). System ECMO ma unikalny wpływ na farmakokinetykę każdego leku. Głębokość sedacji powinna być również dobierana indywidualnie do stanu pacjenta i we współpracy całego zespołu medycznego. Ważnym zadaniem pielęgniarki podczas terapii ECMO jest ocena stanu pacjenta. Cel pracy: Celem pracy była identyfikacja leków stosowanych w sedacji pacjentów podczas terapii ECMO i czynników, które wpływają na możliwość wystąpienia delirium u tej grupy chorych, oraz omówienie roli pielęgniarki w zapobieganiu delirium. Materiał i metody: Praca ma charakter poglądowy; została przygotowana na podstawie analizy wyników badań naukowych opublikowanych w czasopismach recenzowanych w latach 1995–2018 oraz doświadczeń własnych. Wnioski: Farmakoterapia stosowana podczas terapii ECMO powinna być dobierana indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy podkreślić kluczową rolę pielęgniarek w monitorowaniu bólu i sedacji za pomocą zwalidowanych metodologicznie skal oraz opiekę nad pacjentem zgodnie z evidence based medicine (EBM).

Introduction: From analysis of literature from recent years, it can be seen that delirium in intensive care (IC) is increasingly being examined and diagnosed, and is considered as an indicator of the severity of a patient’s condition. Delirium increases the risk of death, extends the time of IC treatment, and increases the length of hospitalisation. The basic principles of titration and the use of sedatives and analgesics must be adjusted directly to the condition of the patient undergoing extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy. The ECMO system has its own unique effect on the pharmacokinetics of each drug. The depth of sedation should also be individually adjusted to the patient’s condition and in cooperation with the entire medical team. An important task of the nurse during ECMO therapy is to assess the patient’s condition. Aim of the study: The aim of the study is to identify drugs used in patient sedation during ECMO therapy, factors that influence the possibility of delirium in this group of patients, and the role of a nurse in its prevention. Material and methods: The article is of an illustrative nature; it was developed on the basis of the analysis of the results of scientific research published in peer-reviewed journals in the years 1995-2018 and the authors’ own experience. Conclusions: Pharmacotherapy applied during ECMO therapy should be selected individually for each patient. The key role of nurses in pain monitoring and sedation should be emphasised using methodologically validated scales and patient care founded on evidence-based medicine.

Słowa kluczowe: delirium, intensywna terapia, ECMO – extracorporeal membrane oxygenation, pielęgniarka.

Key words: delirium, intensive therapy, ECMO – extracorporeal membrane oxygenation, nurse.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Wstęp W ostatnich latach zespół badaczy z American College of Critical Care Medicine opracował wytyczne dotyczące opieki klinicznej w leczeniu bólu, pobudzenia oraz majaczenia u pacjentów w stanach krytycznych [1]. Dzięki lekom uspokajającym zmniejsza się reakcja stresowa i zużycie tlenu w tkankach, co w przypadku terapii extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) jest działaniem pożądanym [2]. Jeżeli dojdzie do wystąpienia bólu przewlekłego, to w późniejszym czasie w tej grupie pacjentów może rozwinąć się zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder – PTSD) [3, 4]. Istnieje wiele elementów wspólnych w leczeniu pacjentów krytycznie chorych i pacjentów poddanych ECMO, jednak niektóre z nich wymagają indywidualnego podejścia i rozważenia korzyści i zagrożeń dla chorego. Wybór leku do sedacji i analgezji w przypadku ECMO musi uwzględniać wiele czynników farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, zmiennych pacjenta i cel, jaki chcemy osiągnąć podczas opieki nad chorym [5, 6]. Wątpliwości wzbudza również droga podania leków pacjentom w stanie krytycznym podczas terapii ECMO. Podaż dojelitowa może powodować utrudnione wchłanianie leków, ale jest korzystna finansowo [6]. Podaż domięśniowa niesie za sobą duże ryzyko i jest całkowicie przeciwwskazana w przypadku ECMO, gdyż wiąże się ze zmianą pozycji czy krwawieniem. Najlepszym wyjściem jest podawanie leku drogą dożylną (i.v.), gdyż zapewnia ona najszybszy początek działania [7]. Badania z 2013 r. prowadzone przez Towarzystwo Medycyny Krytycznej wskazują, że najlepszym wyjściem w leczeniu bólu neuropatycznego w terapii ECMO jest stosowanie dożylnych opioidowych leków przeciwbólowych [2]. W miarę poprawy stanu pacjenta konieczne jest zmniejszenie poziomu sedacji. Z czasem można zrezygnować z wlewów ciągłych i sedacji, a leczenie przeciwbólowe może okazać się wystarczające [8]. W terapii ECMO farmakokinetyka wielu leków uspokajających i przeciwbólowych zostaje zmieniona. Poziom sedacji pacjenta zależy od jego stanu ogólnego. Na początkowym etapie terapii ECMO konieczny może być wyższy poziom sedacji i wprowadzenie chorego w stan śpiączki farmakologicznej. Pacjenci znajdujący się w stanie wstrząsu, w trakcie kaniulacji oraz poddawani bolesnym procedurom wymagają większego uspokojenia. Sedacja zapobiega m.in. dekaniulacji. Należy również brać pod uwagę możliwe interakcje między ECMO a lekami stosowanymi w terapii [9, 10]. Preferowanym lekiem przeciwbólowym w trakcie terapii ECMO jest morfina. Lek ten był wymieniany jako główny środek przeciwbólowy w najstarszych wytycznych z 1995 r., przedstawionych przez Society of Critical Care Medicine [11–13], może jednak wywoływać niepożądane skutki, takie jak skurcz oskrzeli czy niedociśnienie [6].

Innym lekiem możliwym do stosowania podczas terapii jest oksykodon. Jest to opioidowy lek przeciwbólowy, który może być podawany dojelitowo jedynie pacjentom bez zaburzeń wchłaniania z przewodu pokarmowego. W przypadku zaburzeń czynności wątroby należy zmniejszyć dawkę oksykodonu. Dodatkowo lek nie wchodzi w reakcję z obwodem ECMO [6]. Udowodniono zmniejszenie uzależnienia od opioidowych leków przeciwbólowych i zminimalizowanie skutków ubocznych farmakoterapii za pomocą gabapentyny czy ketaminy. W literaturze odnajdujemy niewiele informacji na temat podawania tych leków na oddziale intensywnej terapii (OIT) podczas procedury ECMO, a badania nad ich stosowaniem są bardzo ograniczone [14, 15]. Przyjmowanie benzodiazepin może prowadzić do amnezji, sedacji oraz drgawek [7]. Najnowsze badania naukowe wykazały, że benzodiazepiny są głównymi środkami przyczyniającymi się do powstania delirium u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej. W przypadku stosowania propofolu wykazano skrócenie czasu pobytu pacjentów na OIT [16–19]. Spośród benzodiazepin lekiem najczęściej stosowanym we wlewie jest midazolam służący do krótkotrwałej sedacji pacjentów na OIT [7]. Lek ten jest wysoce lipofilowy i w znacznym stopniu absorbowany do obwodu ECMO. W badaniach Shekar i wsp. wykazano, że 50% dawki midazolamu pozostaje w obwodzie ECMO po 30 minutach od podania, a 13% – po 24 godzinach [19]. W innym badaniu, które prowadzili Bhatt-Mehta i wsp., opisano, że lorazepam jest mniej lipofilowy niż midazolam [20]. Wyniki wykazały, że 70% lorazepamu pozostaje w obwodzie ECMO po 24 godzinach od podania. Stałe monitorowanie poziomu sedacji i analgezji ma zasadnicze znaczenie dla niwelowania niepożądanych skutków [2]. Chanques i wsp. wykazali, że dzięki systematycznej ocenie stopnia natężenia bólu i delirium u pacjentów w stanie krytycznym nie tylko doszło do zmniejszenia bólu, lecz także skróceniu uległ czas trwania wentylacji mechanicznej. Spadła również częstość zakażeń szpitalnych [21]. Sedation Agitation Scale (SAS) oraz skala Richmonda (RASS) są uważane za najskuteczniejsze i najbardziej wiarygodne narzędzia do oceny głębokości sedacji [2]. U pacjentów poddawanych kaniulacji oraz zakwalifikowanych do terapii ECMO wskazane jest prowadzenie pomiarów za pomocą Bispectral Index (BIS). U chorych, u których podejrzewamy wystąpienie napadów drgawkowych, należy rozważyć wykonanie elektroencefalogramu [2].

Delirium w ECMO Badania prowadzone na całym świecie wykazały, że delirium, określane jako ostra dysfunkcja mózgu, jest niezależnym czynnikiem wpływającym negatyw-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

nie na wyniki pacjentów w stanie krytycznym. Delirium zwiększa śmiertelność wśród chorych wentylowanych mechanicznie, których czas pobytu na OIT ulega wydłużeniu [22, 23]. Wiąże się również z upośledzeniem poznawczym u ciężko chorych pacjentów [24]. Delirium stanowi ostrą zmianę zachowania i rozwija się w krótkim czasie. Pacjenci często miewają dodatkowe zaburzenia funkcji poznawczych, takie jak deficyt pamięci, dezorientacja, zaburzona zdolność widzenia i percepcji [25–27]. Wyróżniamy trzy podtypy delirium: nadpobudliwy, hipoaktywny i mieszany. Majaczenie hipoaktywne często nie jest rozpoznawane i wiąże się z pogorszeniem wyników pacjenta [28]. Pacjenci poddawani procedurze ECMO są w szczególny sposób narażeni na rozwój majaczenia. Udowodniono, że istnieją cztery niezależne czynniki ryzyka wystąpienia delirium: demencja, alkoholizm, nadciśnienie oraz zaostrzenie choroby podczas przyjęcia na OIT [6, 29]. Opieka nad chorym, u którego występuje delirium, powinna skupiać się na monitorowaniu, zapobieganiu oraz leczeniu majaczenia. Obecne badania dotyczące występowania majaczenia u chorych poddanych terapii ECMO są bardzo ograniczone. Konieczne jest prowadzenie dalszych badań, niezbędnych do ustalenia algorytmu leczenia delirium u pacjentów poddawanych terapii ECMO. Istota tych badań wynika ze specyfiki chorego oraz specyficzności czynników związanych z konkretnym pacjentem i sprzętem stosowanym w jego terapii [30]. Pierwszym elementem profilaktyki jest zmniejszenie czynników ryzyka i zminimalizowanie przyczyn jatrogennych wpływających na rozwój delirium. Należą do nich m.in. hałas, brak reakcji personelu na prośby pacjenta czy złe leczenie bólu. Nie ma dowodów na to, że zapobieganie majaczeniu poprzez farmakoterapię może zmniejszyć prawdopodobieństwo jego wystąpienia [6]. W wielu badaniach z zastosowaniem skali Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) udowodniono, że benzodiazepiny zwiększają ryzyko wystąpienia delirium [31, 32]. W miarę upływu czasu i pojawiania się kolejnych dowodów leczenie delirium stanie się bardziej wystandaryzowane. Wczesna rehabilitacja (zależna od stanu chorego) oraz zaprzestanie wentylacji mechanicznej powinny łagodzić objawy majaczenia u pacjenta poddawanego terapii ECMO [33].

Rola pielęgniarki w identyfikacji czynników, które wpływają na ryzyko wystąpienia delirium Zapobieganie delirium rozpoczyna się od oceny procesów poznawczych pacjenta przez pielęgniarkę. Ważnym elementem pracy pielęgniarek na OIT jest ocena stanu chorych, którzy w przeszłości przeszli epizod deli-

rium. Według innych autorów ocena orientacji pacjenta co do miejsca i czasu powinna odbywać się co sześć godzin [34]. Marshall i Soucy podają, że oprócz obserwacji pielęgniarka powinna wdrożyć również następujące interwencje: • wyjaśnienie pacjentowi każdej procedury w celu uniknięcia zaostrzenia delirium, • współpraca z rodziną pacjenta, wyjaśnienie objawów delirium, poinformowanie, że jest to stan przejściowy, który ma tendencję do nawrotu, • rozmowa z pacjentem i podtrzymywanie komunikacji budującej zaufanie, • określenie poziomu lęku pacjenta, • zmniejszenie poziomu hałasu, zapewnienie spokojnych warunków, które pomogą pacjentowi w zasypianiu i odpoczynku, • spokojna rozmowa, • monitorowanie natlenienia pacjenta (analiza wyników gazometrycznych) i niedopuszczenie do duszności, która może nasilić objawy delirium, • monitorowanie bólu, • zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi, u którego zdiagnozowano delirium, • stosowanie przymusu bezpośredniego wyłącznie w sytuacji ostatecznej (np. przemoc wobec personelu, samookaleczanie) [35]. Podobne interwencje opisali w swoich badaniach Truman i Wesley. Według tych autorów należy pamiętać o: • ocenie orientacji pacjenta co najmniej raz w ciągu zmiany, • wyjaśnieniu konieczności stosowania cewników i zgłębników, • zapewnieniu okularów i aparatów słuchowych pacjentom, którzy ich potrzebują [34]. Poza zastosowaniem pozaustrojowego utlenowania krwi czynnikiem wpływającym w dużym stopniu na wystąpienie bądź zaostrzenie delirium jest wentylacja mechaniczna [36]. W przypadku chorych ze zdiagnozowanym majaczeniem należy indywidualnie dostosować interwencje, ponieważ delirium może przybierać różne formy [37]. Dzięki skali CAM-ICU pielęgniarka ma możliwość oceny zdolności poznawczych pacjenta od momentu jego przyjęcia do czasu wypisu z OIT. Dodatkowo możliwa jest identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia delirium. Konieczna jest również ocena czynników stresogennych, które mogą wywoływać lub zaostrzać delirium u chorych. Należą do nich: odwiedziny osób, których pacjent nie toleruje, słaba jakość snu, unieruchomienie pacjenta, stosowanie przymusu bezpośredniego, hałas [38–40]. Konieczne jest prowadzenie ciągłej edukacji pielęgniarek, a także informowanie ich o ewentualnych czynnikach ryzyka. Wdrożenie strategii mających na celu zapobieganie, kontrolowanie majaczenia i jego monitorowanie musi być priorytetem działań pielęgniarskich na OIT. Autorzy podkreślają w swo-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

jej pracy, że zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej w zakresie zarządzania bólem, pobudzeniem i delirium u dorosłych chorych leczonych na OIT można stwierdzić, iż przebywający tam pacjenci doświadczają bólu podczas czynności pielęgnacyjnych, a także w spoczynku. Dodatkowo w pracy wspomniano o zaleceniach dotyczących zarządzania bólem, pobudzeniem i delirium u dorosłych. Zgodnie z nimi u pacjentów przebywających na OIT ból należy monitorować rutynowo. Dolegliwości bólowe można ocenić za pomocą takich narzędzi, jak Behavioral Pain Scale (BPS) czy Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) [41].

Podsumowanie Rozwój zespołu majaczenia jest częsty wśród pacjentów na OIT i wiąże się z wieloma czynnikami [42]. Shekar i wsp. oraz Lemaitre i wsp. stwierdzili, że pacjenci poddani terapii ECMO są podatni na wystąpienie delirium głównie ze względu na długie unieruchomienie i ryzyko depresji [19, 43]. Celis-Rodríguez i wsp. opisali badanie, w którym zastosowano ciągły wlew midazolamu, aby uzyskać odpowiedni poziom sedacji. W ten sposób udowodniono, że midazolam wpływa na powstanie delirium [44]. Papazian i wsp. wykazali w badaniach własnych, że to właśnie midazolam jest najczęściej używanym środkiem uspokajającym u pacjentów poddawanych terapii ECMO [45]. Celis-Rodriguez i wsp. opisali badanie, w którym zastosowano propofol. W żaden sposób nie wpłynął on na wystąpienie zespołu majaczenia, musiał jednak zostać odstawiony ze względu na wystąpienie hipertriglicerydemii [44]. Ponadto z powodu eozynofilowego zapalenia płuc u pacjentów, którym podawano propofol, konieczne było rozpoczęcie leczenia dużymi dawkami kortykosteroidów. W związku z powyższym Schereiber i wsp. zauważyli objawy charakterystyczne dla delirium i opisali kortykosteroidy jako czynniki wywołujące majaczenie [46]. Zgodnie z opisem Buschera i wsp. codzienna opieka nad ciężko chorymi pacjentami poddawanymi terapii ECMO jest trudna i niebezpieczna. Ryzyko rozwoju takich powikłań, jak infekcja, zaniki mięśniowe czy odleżyny, zwiększa się w przypadku długotrwałego stosowania środków uspokajających i przedłużonej wentylacji mechanicznej [47]. Multimodalne i multidyscyplinarne podejście do chorego, łączące w sobie interwencje pielęgniarskie, ścisłe monitorowanie oraz podaż środków farmakologicznych, w krótkim czasie może prowadzić do polepszenia wyników pacjenta [48]. Rola pielęgniarki w rozpoznawaniu delirium jest równie ważna jak w uśmierzaniu bólu u chorych na OIT. W Polsce pielęgniarki mają wiedzę na temat znaczenia evidence based medicine (EBM), co przekłada się na ich umiejętność radzenia sobie z pacjentem z delirium bądź cierpiącym z powodu bólu.

Wnioski Farmakoterapia stosowana podczas procedury ECMO powinna być dobierana indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy podkreślić kluczową rolę pielęgniarek w monitorowaniu bólu i pobudzenia/sedacji za pomocą zwalidowanych metodologicznie skal oraz w opiece nad pacjentem zgodnie z EBM.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Satyapriya SV, Lyaker ML, Rozycki AJ i wsp. Sedation, Analgesia Delirium in the ECMO Patient. W: Extracorporeal Membrane Oxygenation, Firstenberg MS (red.) IntechOpen: September 14th 2016. DOI: 10.5772/64249 2. Barr J, Fraser G, Puntillo K. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. 3. Molina P. Opioids and opiates: analgesia with cardiovascular, haemodynamic and immune implications in critical illness. J Intern Med 2006; 259: 138-154. 4. Wade D, Hardy R, Howell D. Identifying clinical and acute psychological risk factors for PTSD after critical care: a systematic review. Minerva Anestesiol 2013; 79: 944-963. 5. Kohler M, Chiu F, Gelber KM i wsp. Pain management in critically ill patients: a review of multimodal treatment options. Pain Manag 2016; 6: 591-602. 6. Erstad B, Puntillo K, Gilbert H. Pain management principles in the critically ill. Chest 2009; 135: 1075-1086. 7. Devlin J, Roberts R. Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU: benzodiazepines, propofol, and opioids. Anesthesiol Clin 2011; 29: 567-585. 8. Extracorporeal Life Support Organization. ELSO Guidelines for cardiopulmonary extracorporeal life support. Version 1.3 November 2013; Ann Arbor, MI, USA. 9. Shekar K, Roberts J, Mullany D. Increased sedation requirements in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for respiratory and cardiorespiratory failure. Anaesth Intensive Care 2012; 40: 648-655. 10. Shekar K, Frasier J, Smith M. Pharmacokinetic changes in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. J Critical Care 2012; 27: 741.e9-e18. 11. Shekar K, Roberts JA, Mcdonald CL i wsp. Sequestration of drugs in the circuit may lead to therapeutic failure during extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 2012; 16: R194. 12. Wildschut E, Ahsman M, Allegaert K. Determinants of drug absorption in different ECMO circuits. Intensive Care Med 2010; 36: 21092116. 13. Shapiro B, Warren J, Egol A. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1995; 23: 1596-1600. 14. Memis D, Inal M, Kavalci G. Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioid-related adverse effects after major surgery in intensive care unit. J Crit Care 2010; 25: 458-462. 15. Pettersson P, Jakobsson J, Owall A. Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral acetaminophen after coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19: 306-309. 16. Carson S, Rodgers J, Vinayak A. A randomized trial of intermittent lorazepam versus Propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2006; 34: 1326-1332. 17. Hall R, Sandham D, Cardinal P. Propofol vs midazolam for ICU sedation: a Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001; 119: 1151-1159.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

18. Pandharipande P, Sanders R, Girard T. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MEDDS randomized controlled trial. Crit Care 2010; 14: R38. 19. Shekar K, Roberts J, Welch S. ASAP ECMO: antibiotic, sedative and analgesic pharmacokinetics during extracorporeal membrane oxygenation: a multi-centre study to optimize drug therapy during ECMO. BMC Anesthesiol 2012; 12: 29. 20. Bhatt-Mehta V, Annich G. Sedative clearance during extracorporeal membranę oxygenation. Perfusion 2005; 20: 309-315. 21. Chanques G, Jaber S, Barbotte E. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 1691-1699. 22. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. 23. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007; 33: 66-73. 24. Pandharipande PP, Girard TD, Jacksoni JC wsp. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013; 369: 13061316. 25. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). 26. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). 27. Pandharipande PP, Cotton BA, Shintani A i wsp. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007; 33: 1726-1731. 28. Hipp DM, Ely EW. Pharmacological and nonpharmacological management of delirium in critically ill patients. Neurotherapeutics 2012; 9: 158-175. 29. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR i wsp. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). J Am Geriatr Soc 2001; 28621: 2703-2710. 30. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J i wsp. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 1041: 21-26. 31. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A i wsp. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. J Trauma 2008; 651: 34-41. 32. Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Sedation, delirium and mechanical ventilation: the ‘ABCDE’ approach. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 43-49. 33. Reade MC, Finfer S. Sedation and delirium in the intensive care unit. N Engl J Med 2014; 370: 444-454. 34. Truman B, Wesley E. Monitoring delirium in critically ill patients. Crit Care Nurse 2003; 23: 25-37. 35. Marshall M, Soucy M. Delirium in the intensive care unit. Crit Care Nurs Quat 2003; 26: 172-178. 36. Suhonen R, Valimaki M, Leino H. A review of outcomes of indidualised nursing interventions on adult patients. J Clin Nurs 2008; 17: 843-860. 37. Samuelson K, Lundeber D, Fridlun B. Stressful experiencies in relation to depth of sedation in mechanically ventilated patients. Nurs Crit Care 2007; 12: 93-104. 38. Hine K. The use of physical restraint in critical care. Nurs Crit Care 2007; 12: 6-10. 39. Calvete Vázquez R, García Arufe MB, Uriel Latorre P i wsp. El sueño de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos y los factores que los alteran. Enferm Intensiva 2000; 11: 10-16. 40. Gutysz-Wojnicka A, Ozga D, Onichimowski D i wsp. Pain assessment using a Polish version of the Behavioral Pain Assessment Scale in sedated and mechanically ventilated patients. Ból 2016; 17: 27-35. 41. Mędrzycka-Dąbrowska W, Gutysz-Wojnicka A, Basiński A. Obecna praktyka i postrzeganie barier stosowania Praktyki Opartej na Dowodach (Evidence-Based Practice, EBP) przez pielęgniarkę w optymalnym leczeniu bólu u osób w wieku podeszłym – badania wstępne. Ból 2016; 17: 11-19.

42. Jackson P, Khan A. Delirium in critically ill patients. Crit Care Clin 2015; 31: 589-603. 43. Lemaitre F, Hasni N, Leprince P i wsp. Propofol, midazolam, vancomycin and cyclosporine therapeutic drug monitoring in extracorporeal membrane oxygenation circuits primes with whole human blood. Crit Care 2015; 19: 40. 44. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MA i wsp. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Med Intensiva 2013; 37: 519-574. 45. Papazian L, Forel JM, Gacouin A i wsp. ACURASYS study investigators. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116. 46. Schereiber MP, Colantuoni E, Bienvenu OJ i wsp. Corticosteroids and transition to delirium in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2014; 42: 1480-1486. 47. Buscher H, Vaidiyanathan S, Al-Soufi S i wsp. Sedation practice in venous–venous extracorporeal membrane oxygenation: an international survey ASAIO J 2013; 59: 636-641. 48. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison OL, Elu WE. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Correlation of chronic venous insufficiency with the quality of gait among people aged 65-75 years Korelacja przewlekłej niewydolności żylnej z jakością chodu wśród osób w wieku 65–75 lat

Anna Karpińska1, Maria T. Szewczyk1, Ewa M. Karpińska2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 2: 73–77 Praca wpłynęła: 2.04.2019; przyjęto do druku: 1.05.2019 Adres do korespondencji: Anna Karpińska, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: ania9422@gmail.com

Summary

Streszczenie

Introduction: Common venous leg ulcers (VLUs) are often associated with chronic pain and permanent reduction of activity, which means that it is useful to analyse gait disturbances to determine the effect of venous ulcers on the quality of this ability. Aim of the study: The aim of the study was to evaluate gait disturbances in patients with VLU aged 65-75 years. Material and methods: The study was conducted in a group of 45 patients with chronic venous insufficiency (CVI) aged 65-75 years. The inclusion criteria were the presence of VLU and clinical stage of chronic venous insufficiency CEAP-C6. The control group was recruited from among geriatric patients. The gait evaluation test was carried out using the Tinetti scale. The analysis of locomotion is in the second part of this questionnaire, in which particular aspects of gait are assessed. Results: The results showed that the biggest problem of patients with venous ulcers is a broad walk, no symmetry of steps, and abnormal trunk work. The average results from the gait test in the case of the study group were significantly lower than in the control group. Conclusions: 1. VLU results in deterioration of gait quality, in particular its aspects such as: trunk motion, step symmetry, position during gait. 2. Due to the decreased quality of gait in the case of people with VLU, the risk of falling increases. 3. Most people with VLU adopt an abnormal position while walking, moving with widely spaced heels.

Wstęp: Powszechnie występujące owrzodzenia żylne goleni (VLU) niejednokrotnie wiążą się z chronicznymi, uporczywymi dolegliwościami bólowymi oraz stałym obniżeniem aktywności. W takim przypadku przydatne jest dokonanie analizy zaburzeń chodu w celu określenia wpływu owrzodzeń na jego jakość. Cel pracy: Celem badań była ocena zaburzeń chodu u chorych w wieku 65–75 lat z VLU. Materiał i metody: Badanie prowadzono w grupie 45 chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI) w wieku 65–75 lat. Kryteriami włączenia do badania były obecność owrzodzenia żylnego oraz stadium kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej CEAP-C6. Grupę kontrolną równolatków rekrutowano spośród pacjentów oddziału geriatrycznego. Badanie oceniające chód przeprowadzono za pomocą skali Tinetti. Druga część tego kwestionariusza obejmuje analizę lokomocji, w ramach której oceniane są poszczególne aspekty chodu. Wyniki: Badanie wykazało, że największymi problemami pacjentów z owrzodzeniami żylnymi są: chód na szerokiej podstawie, brak symetrii kroków oraz nieprawidłowa praca tułowia. Średnie wyniki z testu chodu w grupie badanej były istotnie statystycznie niższe niż w grupie kontrolnej. Wnioski: 1. Owrzodzenie żylne podudzi skutkuje pogorszeniem jakości chodu, a w szczególności takich jego aspektów, jak ruch tułowia, symetria kroku i pozycja podczas chodu. 2. W związku z obniżeniem jakości chodu u osób z VLU wzrasta ryzyko niekontrolowanego upadku. 3. Większość osób z VLU przyjmuje nieprawidłową pozycję podczas chodu, poruszając się z szeroko rozstawionymi piętami.

Key words: geriatrics, venous leg ulcers, Tinetti test, chronic venous insufficiency.

Słowa kluczowe: geriatria, owrzodzenia żylne podudzi, test Tinetti, przewlekła niewydolność żylna.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Introduction Chronic venous system disorders mainly affect developed countries, and their increase is noticeable with increasing age. The genetic basis of the disease is also suspected. The incidence of venous disorders increases in the case of people who have at least one parent diagnosed with chronic venous disorders. An important factor predisposing to the development of pathology within the venous system is lifestyle and the nature of their performed work [1]. For reaching the stage of late adulthood, the age of 65 years is assumed to be convention. This is the time in which the effects of involutional changes taking place in the body are most often revealed. During this period, a high percentage of the population is diagnosed with chronic venous insufficiency, which in the case of most of the patients begins in the period between 50 and 80 years old [2]. Improper functioning of the venous system and ignoring symptoms of the disease can result in venous ulcers in the lower leg. The trophic changes that occur, in particular those located in the area of the ankle joint, are associated with chronic perception of persistent pain and often lead to abandonment and limitation of physical activity [3, 4]. Complications resulting from abnormal treatment of chronic venous insufficiency and loss of physical fitness contribute to the increase of involutional processes in the body. Both pain and joint mobility, as well as low activity level, affect gait quality and efficiency [5, 6]. The clinical picture of chronic venous insufficiency includes a wide spectrum of symptoms, which depend largely on the severity of the disease [7]. The first disturbing symptoms of the disease are mainly the feeling of heaviness and swelling of the lower limbs, most felt in the evening hours. These types of symptoms are more clearly marked in the case of people with low levels of physical activity, which is related to the reduction of the so-called muscle pump [8, 9]. An effective solution to reduce the intensity of these symptoms are systematic walks and rest, during which it is recommended to lie down with legs arranged at a higher level. Over time, the disease develops, and other symptoms appear such as: telangiectasia, varicose veins, painful cramps, and swelling of the calves [10]. The occurrence of chronic hypertension in the venous system with coexisting active ulceration of the leg region is a picture of disease with a high degree of advancement. Downplaying disease symptoms, abnormal lifestyle can contribute to the formation of ulcers at a rapid pace, even after two years of disease. A venous ulcer takes a characteristic clinical picture; namely, it is located within the medial part of the shin, shallowly positioned and oval shaped [11]. In most cases, skin hemosiderosis is also visible in the form of brown discolorations caused by the accumulation of hemosiderin in the dermis layers. The extent of ulceration may concern either the whole

or both shins, or it can occur in the form of a single small change. The long-term course of the disease consequently leads to the reduction of active and passive ranges of motion in the joints of the lower limbs, and in particular the ankles [12, 13].

Aim of the study Common venous leg ulcers (VLUs), which are often associated with chronic pain and permanent reduction of activity, mean it is useful to analyse gait disturbances to determine the effect of venous ulcers on the quality of this ability. The aim of the conducted research was to obtain knowledge to assess gait in geriatric patients with diagnosed vascular diseases, and to assess which aspects of gait are most disturbed. The research problems concerned the determination of major gait disturbances among people diagnosed with leg ulcers. The aim of the study was to evaluate gait disturbances in patients aged 65-75 years with VLUs.

Material and methods The study included 90 people (45 women and 45 men) aged 65-75 years. The average age of all subjects was 70.7 years. Patients qualified to the study group were treated at the Outpatient Chronic Wound Treatment Clinic at Antoni Jurasz University Hospital No. 1 in Bydgoszcz. The inclusion criteria was VLU and clinical stage of chronic venous insufficiency CEAP-C6. The study was conducted in a group of 45 patients with chronic venous insufficiency (CVI) aged 65-75 years. The control group was recruited from among geriatric patients. Patients included in the control group were examined in the Department of Geriatrics at Antoni Jurasz University Hospital No. 1 in Bydgoszcz. The study group consisted of patients diagnosed with chronic venous insufficiency complicated by leg ulcers. Patients diagnosed with comorbidities such as: neurological disorders, orthopaedic and rheumatic problems, and past lower limb amputations were excluded from the study. All patients examined declared the city as their place of residence. Prior to the research, the approval of the Bioethical Commission at the Collegium Medicum in Bydgoszcz was obtained. Before each examination, the patient was informed about its course and gave written consent to carry it out. The initial questionnaire study allowed for inclusion in the study and placement of the patient in the correct group. The gait evaluation test was carried out using the Tinetti scale. The analysis of locomotion is in the second part of this questionnaire, in which particular aspects of gait are assessed [14]. During the examination,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

The highest percentage gait test rates were recorded in the following items: initiation of gait (10) – index 100%, gait continuity (13) – index 95.0%, and step length and height – right rate (11a) – index 89.2%. The lowest percentage indicators were recorded in the following positions: torso (15) – index 78.3%, step symmetry (12) – indicator 70.0%, and position while walking (16) – indicator 50.0% (Fig. 1). In the study group, the highest rates of gait test were recorded in the following items: initiation of gait (10) – index 100%, gait continuity (13) – index 90.0%, and step length and height – right foot (11a) – index 78.3%. The lowest value was recorded in: torso (15) – index 58.3%, step symmetry (12) – indicator 40.0%, and position while walking (16) – indicator 3.3%. In the control group, the highest rates of gait test were recorded in the following positions: walking initiation (10), step length and height – right foot (11a), step length and height – left foot (11b), step symmetry (12), gait continuity (13), and walking path (14) – indicators 100% each. The lowest indicator was recorded in the position while walking (16) – indicator 96.7%. A comparison of the results of the test group test with the control group and the assessment of the statistical significance level are presented in Table 3. Due to the significance level (p < 0.05), there were statistically significant differences between the test group and the control group regarding the results of the gait test and its aspects: length and height of the step – right lower limb, length and height of the step – left lower limb, step symmetry, gait path, torso, and position during gait.

the patient moved at a natural, free pace. The physiotherapist’s evaluation covered the following activities: ability to initiate gait without a moment of hesitation, height and length of both lower limbs, step symmetry, continuity and walking path, determining whether the patient does not deviate more in one direction, assessment of torso movements, and position during gait. The maximum value that the examined person could receive in the test was 12 points. The lower the test result, the worse the quality of walking and therefore the greater the risk of falling [15, 16]. For descriptive analysis of the obtained results, tables were used in which the number and percentage were presented. In addition, the mean and standard deviation were calculated. The graphical interpretation of the received data was placed in the form of vertical bar charts and/or categorised frame – moustache charts. The relationship between the two variables was calculated using Spearman’s correlation coefficient.

Results The average results from the gait assessment test in the test and control groups are presented in Table 1, while a detailed analysis of individual aspects of locomotion is presented in Table 2. The average point value in both groups for the gait test was 9.87 points. The higher mean score was obtained in the control group, at 11.93 points, with the mean in the study group being 7.8 points. Minimal differential score was lower in the group with venous ulcer, at 2 points, and the maximum result was identical for both groups, at 12 points.

Table 1. Average point scores for the gait assessment test in the analysed groups Group

Average

T –95.0%

T +95.0%

Value min

Value max

Q25

Median

Q75

Study

7.8

2.37

6.92

8.68

Control

11.93

0.25

11.84

12.03

Together

9.87

2.67

9.18

10.56

Table 2. Average point results of individual aspects of gait Group

Study

Contents

Initiation of gait

Control

Together

Average

Ind. %

Average

Ind. %

Average

Ind. %

100

11a

Length and step height – right lower limb

1.57

0.82

78.3

100

1.78

0.61

89.2

11b

Length and step height – left lower limb

1.5

0.82

100

1.75

0.63

87.5

Step symmetry

0.4

0.5

100

0.7

0.46

Continuity of gait

0.9

0.31

100

0.95

0.22

Walk path

1.23

0.5

61.7

100

1.62

0.52

80.8

Work torso

1.17

0.75

58.3

1.97

0.18

98.3

1.57

0.67

78.3

Position while walking

0.03

0.18

3.3

0.97

0.18

96.7

0.5

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

100

100.0 89.2

95.0

87.5

80.8

78.3

70.0

50.0

40 20 0 Initiation of gait Length and step height – left lower limb Continuity of gait Work torso Length and step height – right lower limb Step symmetry Walk path Position while walking Fig. 1. Distribution of the percentages of gait test position index in the study group

Discussion There are many studies in which the authors prove the correlation between VLU and the quality of gait. Results prepared by Evans et al. [17] describe data based on conducted questionnaires and clinical examination. In their research, they note that more numerous lesions associated with VLUs affect men more than women. The results of research carried out to date indicate that the presence of limited mobility of the ankle joint affects the deterioration of gait quality. This was described in the studies of Mecagni et al. [18] regarding the evaluation of the correlation between the range of ankle motion and the quality of balance among women in geriatric age. Limiting even one of the four basic movements in the ankle joint may be the cause of disturbances in balance and gait. Studies conducted by Shiman et al. [19] also support the

fact that there is a relationship between the mobility of the ankle and the quality of gait. It was noticed that in the case of people diagnosed with VLUs, there is a limitation of motion range in the ankle joint, which may be caused by severe pain or disorder of muscle function, in particular the gastrocnemius muscle, which plays an important role in the cushioning phase (loading response) while walking. Uden’s [20] studies on calf muscle strength during walking in patients with chronic venous insufficiency and complications in the form of leg ulcers consisted of the analysis of walking speed carried out in 16 measurements during which gait parameters were recorded. In addition, the triceps of the calf muscle were assessed using the heel lift test. The results showed that, compared to the control group, the rate of gait was significantly reduced in people with chronic venous insufficiency. In addition, most patients had a broad support base during the walk, extended stride time, and the result of the test of muscle endurance in their case was much worse. Studies by Jawień et al. [21, 22] on functional limitations among patients with VLUs included analysis using the Tinetti scale. They demonstrated that chronic venous insufficiency and its complications significantly increase the risk of falling. People in the study group obtained statistically significantly lower values in the Tinetti test. Salcido [23] in his research reviewed the literature in terms of assessing the risk of falls among people with VLUs. He noted that people with chronic venous insufficiency had significantly worse results in the measurement of physical fitness and gait assessment tests. In addition, he concluded that patients with venous ulcers are at risk of falling, which is caused by the limitation of the mobility of the ankle [24-26]. Also, Szewczyk et al. [27] in their research proved that chronic venous insufficiency and its final stage in the form of ulceration significantly reduces activity functionality of patients in the field of basic activities in everyday life. In studies on the effectiveness of exercise in increasing the range

Table 3. Differences in gait test results between the studied groups Aspects of gait

Sum. rang study

Sum. rang control

Level p

Z correct.

Level p

p-value

Initiation of gait

915

450

–1.74

0.08

0.51

Length and step height – right lower limb

810

1020

345

–1.545

0.122

–2.776

0.006

0.123

Length and step height – left lower limb

780

1050

315

–1.989

0.047

–3.205

0.001

0.046

Step symmetry

645

1185

180

–3.984

–5.019

Continuity of gait

870

960

405

–0.658

0.511

–1.743

0.081

0.513

Walk path

585

1245

120

–4.871

–5.809

Work torso

642

1188

177

–4.029

–4.849

Position while walking

495

1335

–6.202

–7.161

Total gait test

482

1348

–6.394

–6.804

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

of motion in ankle joints, Szewczyk et al. [28] proved that physical exercises should be an integral part of the care of patients with venous ulcers. The results of the study clearly show that gait disturbances occur in both groups, due to age, but significantly more often in patients with VLU. This was also confirmed in the research by Szewczyk et al. [22] and Jawień and Grzela [4]. Białasik et al. [13] and Szewczyk et al. [27, 29] showed a negative effect of venous ulcers on various aspects of life, not only gait disturbances and ankle mobility, but also reduced functional capacity, mood depression, and risk of depression, as well as nutrition disorders. In many recommendations for the care of patients with VLU, there is a postulate of multi-directional, holistic care, taking into account physical as well as psychosocial aspects [30, 31].

Results 1. Venous leg ulcer results in deterioration of gait quality, in particular its aspects such as: trunk motion, step symmetry, and position during gait. 2. Due to the decreased quality of gait in the case of people with VLUs, the risk of falling increases. 3. Most people with VLUs adopt an abnormal position while walking, moving with widely spaced heels.

Acknowledgements Many thanks to all those who supported and helped in the research. The authors declare no conflict of interest. References 1. Agarwal V, Agarwal S, Singh A, et al. Prevalence and risk factors of varicose veins, skin trophic changes, and venous symptoms among northern Indian population. Int J Res Med Sci 2016; 4: 1678-1682. 2. Jawień A. Przewlekłe zaburzenia żylne. Termedia, Poznań 2006; 15-35. 3. Sudoł-Szopińska I, Błachowiak K, Koziński P. Wpływ czynników środowiskowych na rozwój przewlekłej niewydolności żylnej. Med Pracy 2006; 57: 365-373. 4. Jawień A, Grzela T. Epidemiologia przewlekłej niewydolności żylnej. Przew Lek 2004; 7: 29-32. 5. Jawień A, Ciecierski M. Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przew Lek 2004; 7: 36-48. 6. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J. Nawrotowy charakter owrzodzeń żylnych kończyn dolnych – wciąż aktualny problem. Opis przypadku. Piel Chir Ang 2018; 4: 187-192. 7. Barański K, Chudek J. Samoleczenie w przewlekłej chorobie żylnej. Fam Med Primary Care Rev 2012; 14: 577-581. 8. Nicolaides AN. The investigation of chronic venous disorders: a consensus statement. Circ 2000; 102: 26-63. 9. Rubenstein LZ, Robbins AS, Schulman BL, et al. Falls and instability in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 266-278. 10. Studenski S, Duncan PW, Chandler J. Postural responses and effector factors in persons with unexplained falls: results and methodologic issues. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 229-234.

11. Marone EM, Volante M, Limoni C, et al. Therapeutic options and patterns of prescription in chronic venous disorders: results of a 3-year survey in Italy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 511-517. 12. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Przewlekła choroba żylna – patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie. Ch Serc Nacz 2009; 6: 135-141. 13. Białasik B, Muszalik M, Szewczyk MT. Evaluation of pain among patients with leg ulcers. Piel Chir Ang 2007; 4: 150-157. 14. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Angiology 2002; 53: 245-256. 15. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2005; 111: 2398-2409. 16. Friedman SM, Munoz B, West SK, et al. Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1329-1335. 17. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Commun H 1999; 53: 149-153. 18. Mecagni C, Smith JP, Roberts KE, et al. Balance and Ankle Range of Motion in Community-Dwelling Women Aged 64 to 87 Years: a Correlational Study. Phys Ther 2000; 80: 1004-1011. 19. Shiman MI, Pieper B, Templin TN, et al. Venous ulcers: a reappraisal analyzing the effects of neuropathy, muscle involvement, and range of motion upon gait and calf muscle function. Wound Repair Regen 2009; 17: 147-152. 20. Uden CJ, Vleuten CJ, Kooloos JG, et al. Gait and calf muscle endurance in patients with chronic venous insufficiency. Clin Rehabil 2005; 19: 339-344. 21. Jawień A, Szewczyk MT, Kędziora-Kornatowska K, et al. Functional and biopsychosocial restrictions among patients with a venous ulcer. Arch Med Sci 2006; 2: 36-41. 22. Szewczyk MT, Jawień A, Kędziora-Kornatowska K, et al. Elderly patients suffering with chronic venous ulceration I. Physical efficiency, balance and walking factors. Przegl Flebol 2006; 14: 11-17. 23. Salcido R. Venous Ulcers, Falls, Balance Confidence, and Strength: Cause and Effect. Adv Skin Wound Care 2016; 29; 52-53. 24. Jawień A, Szewczyk MT, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przew Lek 2004; 7: 66-71. 25. Dymarek R, Ptaszkowski K, Słupska L, et al. Physiotherapy potentials in improve the calf muscle pump function in chronic venous insufficiency. Wiad Lek 2014; 65: 43-49. 26. Chilińska E, Zalewska A, Kopcych BE, et al. Rehailitation in therapy of persons with chronic venous insufficiency. Piel Chir Ang 2014; 4:151-156. 27. Szewczyk MT, Jawień A, Cierzniakowska K, et al. Ocena sprawności funkcjonalnej chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem goleni. Postepy Dermatol Alergol 2005; 6: 265-270. 28. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda-Białasik, J, et al. Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations. Arch Med Sci 2010; 6: 956-963. 29. Szewczyk MT, Jawien A, Kedziora-Kornatowska K, et al. The nutritional status of older adults with and without venous ulcers: a comparative, descriptive study. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 34-36. 30. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A, et al. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 1-80. 31. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Szewczyk MT. Wybrane metody leczenia ran przewlekłych. Piel Chir Ang 2019; 1: 1-11.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

The effect of walnut oil consumption on blood sugar control in patients with type two diabetes

Kamran Aghasadeghi, Mohammad Javad Zibaee Nezhad, Hossein Hakimi, Hajar Khazraei Cardiovascular Research Centre, Faculty of Medicine, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 2: 78–82 Praca wpłynęła: 5.01.2019; przyjęto do druku: 6.05.2019 Adres do korespondencji: Mohammad Javad Zibaee Nezhad, Cardiovascular Research Centre, Faculty of Medicine, Shiraz University of Medical Sciences, Zand St., 71348-44119 Shiraz, Iran, e-mail: yasaman_kh1981@yahoo.co.in

Summary Introduction: Various epidemiological studies have shown the relationship between increased risk of atherosclerosis and cardiovascular diseases (CAD) on the one hand and poor control of blood sugar and lipid profile on the other hand. Furthermore, it has been shown that substitution of saturated fatty acids with polyunsaturated fatty acids (PUFAs) and α linolenic acid (ALA) would improve glucose homeostasis. Material and methods: One hundred diabetic patients were assigned to the experiment and control groups randomly. For the experiment group, walnut oil (15 g/day for three months) was added to the diet, while the control group did not undergo any interventions. Before initiation of the experiment and after the end of the experiment, the systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP) levels of the patients were measured and recorded. Also, weight and height of the patients were recorded, and a blood sample was taken for measurement of fasting blood sugar (FBS) and HbA1c and using paired t-test and t-test for analysis. Results: The results demonstrated that HbA1c and FBS levels decreased significantly in the experiment group (p = 0.032 and p = 0.029, respectively). However, the two groups were not significantly different in terms of SBP (p = 0.103), DBP (p = 0.687), body weight (p = 0.202), and BMI (p = 0.416). Conclusions: Consumption of walnut oil (15 g/day for three months) improved blood glucose homeostasis in type 2 diabetic patients. Because no changes in the bodyweight and blood pressure of the patients were seen, it could be used in hypertensive or obese patients. Key words: type 2 diabetes, FBS, glycosylated haemoglobin.

Introduction Prevalence of type 2 diabetes mellitus (DM) is increasing globally and in the USA. The health and economic burden of the disease is very large and will increase in future. It is estimated that in western countries, the prevalence of DM will increase by 40-45%, and the number of patients will grow from 51 million cases in 1995 to 72 million in 2025 [1]. Diabetes is one of the major causes of blindness and kidney transplantation. The disease increases the risk of cardiovascular diseases (CAD), especially in women (by 2-5 fold) [2, 3]. Researchers believe that the disease prevalence has rapid growth in India, China, Central and South America, Africa, and the Middle East [4]. Hyperglycaemia caused by impaired insulin secretion or insulin resistance or both are known as the characteristics of type 2 DM [5]. A higher share of fats and proteins of plant origin in the diet is associated with reduced risk of CAD and DM [6]. Studies have demonstrated that increased intake of mono- and polyunsaturated fatty acids (MUFAs and PU-

FAs) and lower intake of saturated and trans-fatty acids are associated with lower risk of type 2 DM [7]. Furthermore, replacement of carbohydrates with MUFAs and PUFAs in the daily diet is known as a therapeutic strategy in DM [8]. In this regard, MUFA intake in the daily diet of diabetic patients restores HDL levels and improves blood sugar control [9]. Among foods that contain a desirable fatty acid composition, nuts have received attention because of the epidemiological relationship found between their regular intake and a protective role against CAD [10, 11]. Accordingly, in prospective studies, reduced risk for CAD development and the mortality caused by CAD has been reported with increased consumption of the nuts [12, 13]. The risk of progression of type 2 DM is reduced by consuming nuts such as walnuts. In this regard, because of the lower mortality caused by CAD and cancers in the Mediterranean population, the Mediterranean diet is considered favourable [14]. A diet rich in walnuts has a positive effect on the endothelial function and endothelium-dependent vasodilation in type 2 DM. This consequently reduces the overall risk of CAD [15].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

According to the reports of the US Department of Agriculture (USDA), 100 g of walnut contains 15.2 g of protein, 65 g of fat, and 6.7 g of fibre. Moreover, it contains higher amounts of PUFA (47%) when compared with other nuts, of which 38% is n6 PUFA (linoleic acid) and 9% is n3 PUFA (α linolenic acid – ALA) [16]. Considering the high prevalence of diabetes and the complications caused by the disease, diet modification by adding oils such as walnut oil containing PUFAs and ALA would improve glucose homeostasis and prevent cardiovascular complications of diabetes. Considering the potential role of PUFAs in the prevention of DM and lipid profile improvement, some studies have been carried out on walnut. However, there are no studies on the control of blood sugar in DM patients using a diet containing walnut. Thus, the current study was carried out to evaluate the effect of walnut oil on blood sugar control in type 2 DM patients.

Material and methods This controlled clinical trial (without placebo medication) was performed on type 2 DM patients referred to the Shiraz Healthy Heart Home, affiliated with the Shiraz Cardiovascular Research Centre. The project was approved by the Ethics Committee of Shiraz University of Medical Sciences in advance by the number CT.P.92.5670. The study was registered in the Iranian Registry of Clinical Trials (IRCT) with the code IRCT2014022216682N1. The sample size for the experiment group was determined to be 45 patients with regard to 5% level of significance, power level of 95%, and the results obtained from similar studies. Moreover, 45 patients were considered as the control group. The research methodology was firstly explained to the participants, and then all the participants signed a written consent form. Moreover, they were assured of the confidentiality of their data and their right to withdraw from the study if they were not willing to continue. The study was carried out on 100 male and female type 2 DM patients, who were regularly monitored in the Shiraz Healthy Heart Home for at least two years. The inclusion criteria were having type 2 DM according to the definition of the American Diabetes Association (ADA), taking a maximum of two oral hypoglycaemic agents, having diabetes diagnosis for at least two years, being in the age range of 20-80 years, and lacking other chronic metabolic diseases. These patients had received nutritional education about a low-fat diabetic diet and were familiar with appropriate administration of hypoglycaemic medications. The participants did not have chronic metabolic disorders, including liver, kidney, and thyroid diseases. All the patients received oral hypoglycaemic agents and did not have a history of receiving insulin. They took

a maximum of two oral hypoglycaemic agents, and during the previous three months their medications had been kept unchanged and they had eaten a low-fat diet. The patients were randomly assigned to the experiment and control groups. Before initiation of the experiment, the systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP) levels of the patients were measured by a standard sphygmomanometer (ALPK2, Japan) and recorded. Blood pressure was measured when the patient had at least 10 min rest and did not drink coffee or tea, had or smoked in the past 30 minutes. Also, the weight and height of the patients were measured by a digital measure (Sahand, Iran). A blood sample was taken for measurement of fasting blood sugar (FBS) and HbA1c, and the values were determined using enzymatic assay kits (Pars Azmoon, Iran). The control group did not receive any intervention. The experiment group received walnut oil (15 g/day for three months). Before initiation of the experiment, the walnut oil used (prepared according to the cold-press method) was analysed in the Faculty of Pharmacy, Shiraz University of Medical Sciences. According to the results obtained, the oil contained 72.5% PUFAs (64% linoleic acid, 8.5% ALA), 13.1% MUFA (oleic acid), 13.1% palmitic acid, and 1.3% stearic acid. All the participants were examined by a physician and a nutritionist at the beginning of the study and then on a monthly basis. Moreover, the patients had weekly follow-up telephone calls. Nutritional recommendations, evaluation of adherence to the food and medication regimen, and check for maintaining unchanged diet, medications, and physical activity were done for all the patients. At the end of a threemonth period, blood sampling was performed to measure the FBS and HbA1c levels. Moreover, weight, SBP, and DBP were measured and recorded. The patients in the control group did not undergo any intervention. The data obtained were analysed using SPSS version 16. Normal distribution of the data was measured using the Kolmogorov-Smirnov test. Comparison of pre- and post-test means of the variables was carried out using paired t-test, and the mean comparison between the groups was performed by the t-test; p values < 0.05 were considered statistically significant.

Results In the study, 100 diabetic patients were evaluated – 50 in the experiment group and 50 in the control group. Among the participants in the experiment group, two patients had GI intolerance of the oil and three of them did not cooperate in following the diet and medication regimen, so they were excluded from the study (24 women and 21 men). In the control group, one was excluded because of lack of cooperation in the diet control and four were

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Table 1. Comparison of distribution of the variables studied for the experiment and control groups before the experiment Variable

Experiment group

Control group

p-value

Age (year)

55.5 ±10.75

54 ±11.37

0.507

Body weight (kg)

75.9 ±8.56

73.81 ±7.15

0.212

BMI (m2/kg)

27.60 ±2.47

27.21 ±2.27

0.435

SBP (mm Hg)

137.75 ±14.5

132.57 ±17.01

0.124

DBP (mm Hg)

81.62 ±7.65

81.13 ±7.01

0.753

FBS (mg/dl)

158.37 ±48.1

153.88 ±54.76

0.681

HbA1c (%)

7.003 ±1.08

6.97 ±1.208

0.894

BMI – body mass index, SBP – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure, FBS – fasting blood sugar, ± indicates standard deviation

Table 2. Comparison of the mean values of the variables before and after the experiment for the experiment group using t-test Variables

Before intervention

After intervention

p-value

Body weight (kg)

75.90 ±8.56

75.75 ±8.25

0.225

BMI (m2/kg)

27.60 ±2.47

27.55 ±2.34

0.233

SBP (mm Hg)

137.75 ±14.5

137.51 ±12.27

0.688

DBP (mm Hg)

81.62 ±7.65

81.42 ±7.21

0.692

FBS (mg/dl)

158.37 ±48.16

137.91 ±23.24

0.005

HbA1c (%)

7.00 ±1.08

6.37 ±1.29

0.001

BMI – body mass index, SBP – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure, FBS – fasting blood sugar, ± indicates standard deviation

Table 3. Comparison of the mean values of the variables before and after the experiment for the control group using t-test Variables

Before intervention

After intervention

Body weight (kg)

73.81 ±7.15

73.65 ±7.22

0.504

BMI (m2/kg)

27.21 ±2.27

27.15 ±2.30

0.500

SBP (mm Hg)

132.57 ±17.01

132.42 ±16.70

0.707

DBP (mm Hg)

81.73 ±7.01

80.84 ±6.83

0.605

153.88 ±54.76

153.93 ±42.06

0.995

6.97 ±1.21

6.98 ±1.33

0.941

FBS (mg/dl) HbA1c (%)

p-value

BMI – body mass index, SBP – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure, FBS – fasting blood sugar, ± indicates standard deviation

excluded because of lack of final evaluation of the experiment (23 women and 22 men). Normal distribution of all variables was confirmed by the Kolmogorov-Smirnov test. According to the results obtained, the two groups were not significantly different with regard to distribution of age, height, weight, BMI, SBP, DBP, FBS level, and HbA1c (Table 1). Three months after the beginning of the experiment, the patients were re-evaluated for the variables evaluat-

ed at the beginning of the study. According to the analysis, the two groups were not significantly different with regard to the weight, BMI, SBP, and DBP. A statistically significant decrease was observed in the FBS level of the experiment group. Such finding was not observed for the control group, and the FBS level remained relatively unchanged. Comparing the two groups after the experiment indicated that the FBS level decreased significantly in the experiment group (p < 0.05). This was true for the HbA1c level, so that a statistically significant decrease was observed in the experiment group, while the value did not change significantly in the control group. Comparison of the two groups after the intervention indicated that the HbA1c level significantly decreased in the experiment group (p < 0.05). The values related to the variables before and after the experiment were compared using the t-test. The results are shown in Table 2. Considering the data provided in Table 2 and Table 3, and comparison of the values obtained for each parameter before and after the experiment in each group, it can be observed that none of the variables changed significantly in the control group. However, this is not the case with the experiment group; weight, BMI, SBP, and DBP did not change significantly when compared with the values obtained before the experiment, while FBS (p < 0.05) and HbA1c (p < 0.05) decreased significantly after the intervention.

Discussion The prevalence of DM is increasing around the world, and the health and economic burden caused by the disease is very large and is set to increase in the future [1]. Several epidemiological studies have confirmed the relationship between increased risk of atherosclerosis and CAD on the one hand and poor control of blood sugar and lipid profile, on the other hand. The studies performed on the role of diet in blood sugar control in DM patients emphasise the replacement of conventional oils with the oils containing PUFAs. In the current study, the effect of consumption of walnut oil (which contains high levels of PUFAs [72.5%] and ALA [8.5%]) on blood sugar control in type 2 DM patients was investigated. According to the results obtained, consumption of walnut oil for three months (15 g daily) could significantly reduce the FBS and HbA1c levels. However, no obvious changes were observed in the weight, BMI, and blood pressure levels. This is in agreement with the results of some previous studies. In human and animal physiological studies, it has been demonstrated that the oils containing PUFAs could exert their antidiabetic effect by reducing the resistance and enhancement of sensitivity to insulin via the mechanism of overexpression of glucose trans-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

porter GLUT4 and insulin receptors on the adipocyte membrane while also reducing the inflammatory effect on the adipose tissue by decreasing the inflammatory markers in this tissue [17]. In the study performed by Moloney et al. in 2007, on mice receiving a cis 9, trans 11-conjugated linoleic acid (CLA)-enriched diet for six weeks, it was demonstrated that this CLA isomer can reduce insulin resistance and decrease FBS and serum insulin levels by increasing the adipose tissue plasma membrane GLUT4. Moreover, this type of CLA can reduce inflammation in the adipose tissue via a 50% decrease in the TNF-α level. Therefore, it was suggested that this CLA isomer attenuates insulin resistance by having anti-inflammatory effects in the adipose tissue [17]. Previous studies have shown that diabetes is potentially associated with increased oxidative stress [18]. Furthermore, oxidative stress could be associated with activation of stress-sensitive signalling pathways or insulin resistance [19]. Thus, based on the idea that oxidative stress can act as an activator in the initiation and progression of DM, antioxidants have been suggested as a part of DM treatment [20]. Moreover, it has been shown that the high level of antioxidants in nuts could be a protective mechanism against oxidative injury [21]. It has been reported that walnut has a higher antioxidant capacity when compared with other nuts [22]. These antioxidants are possibly of the phenolic compounds [23] including hydrolysed tannins, tocopherol [24], and melatonin, all of which have a high antioxidant capacity [25]. In the study by Ansar et al. performed in Shiraz in 2011, the effect of daily consumption of α lipoic acid, as an antioxidant, for two months was compared with a placebo in type 2 DM patients. It was observed that in the group receiving α lipoic acid, the FBS and insulin resistance homeostasis model assessment (IR-HOMA) decreased significantly but body weight remained unchanged. In this regard, it was concluded that α lipoic acid could be employed as an antioxidant in the treatment and improvement of glucose homeostasis in diabetic patients [26]. In the current study, the FBS level significantly decreased in the group receiving walnut oil (p < 0.05), while no significant change was observed in weight, SBP, and DBP. Lack of change in blood pressure was also reported by Jenkins et al. [9]. In the study conducted by Rahimi et al. it was reported that diabetic rats receiving walnut oil had a statistically significant decrease in the HbA1c level, similar to receiving glibenclamide. Thus, it was suggested that walnut oil can have an antidiabetic effect [27]. In a study performed by Tapsell et al., the effects of walnut oil on PUFAs were evaluated on the metabolic parameters of the DM patients. They reported that dietary fat change in DM patients (increase in the PUFA/

saturated fatty acid ratio) could effectively decrease the FBS, HbA1c, and serum insulin levels during the six months of intervention [28]. In general, the results obtained indicate that a change in the dietary oil composition consumed by type 2 DM patients, and shifting from oils containing saturated fatty acids to oils containing PUFAs and ALA, such walnut oil (15 g/day for three months) led to statistically significant decreases in the FBS and HbA1c levels. This eventually improved blood glucose homeostasis without changing the weight or blood pressure.

Acknowledgements The authors would like to thank the kind cooperation of the staff of Shiraz Cardiovascular Research Centre and Shiraz Healthy Heart House. This paper was extracted from the thesis of Dr. Hossein Hakimi (No. 5670) carried out in Shiraz University of Medical Sciences.

The authors declare no conflict of interest. References 1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431. 2. Pan WH, Cedres LB, Liu K, et al. Relationship of clinical diabetes and asymptomatic hyperglycemia to risk of coronary heart disease mortality in men and women. Am J Epidemiol 1986; 123: 504-516. 3. Barrett-Connor E, Wingard DL. Sex differential in ischemic heart disease mortality in diabetics: a prospective population-based study. Am J Epidemiol 1983; 118: 489-496. 4. Adeghate E, Schattner P, Dunn E. An update on the etiology and epidemiology of diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci 2006; 1084: 1-29. 5. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S5-S10. 6. Sabaté J, Oda K, Ros E. Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials. Arch Intern Med 2010; 170: 821-827. 7. Risérus U, Willett WC, Hu FB. Dietary fats and prevention of type 2 diabetes. Prog Lipid Res 2009; 48: 44-51. 8. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002; 25: 148198. 9. Jenkins DJ, Kendall CW, Banach MS, et al. Nuts as a Replacement for Carbohydrates in the Diabetic Diet. Diabetes Care 2011; 34: 1706-1711. 10. Fraser GE, Sabate J, Beeson WL, et al. A possible protective effect of nut consumption on risk of coronary heart disease: the Adventist Health Study. Arch Intern Med 1992; 152: 1416-1424. 11. Kushi LH, Folsom AR, Prineas RJ, et al. Dietary antioxidant vitamins and death from coronary heart disease in postmenopausal women. N Engl J Med 1996; 334: 1156-1162. 12. Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, et al. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev 2001; 59: 103-111. 13. Hu FB, Stampfer MJ. Nut consumption and risk of coronary heart disease: a review of epidemiologic evidence. Curr Atheroscler Rep 1999; 1: 204-209. 14. Yochum LA, Folsom AR, Kushi LH. Intake of antioxidant vitamins and risk of death from stroke in post-menopausal women. Am J Clin Nutr 2000; 72: 476-483.

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

15. Ma Y, Njike VY, Millet J, et al. Effects of Walnut Consumption on Endothelial Function in Type 2 Diabetic Subjects. Diabetes Care 2010; 33: 227-232. 16. Pan A, Sun Q, Manson JE, et al. Walnut Consumption Is Associated with Lower Risk of Type 2 Diabetes in Women. J Nutr 2013; 143: 512-518. 17. Moloney FI, Toomey SI, Noone EN, et al. Anti-diabetic Effects of cis-9, trans-11-Conjugated Linoleic Acid May Be Mediated via Anti-inflammatory Effects in White Adipose Tissue. Diabetes J 2007; 56: 574-582. 18. Hannon-Fletcher MP, Oâ&#x20AC;&#x2122;Kane MJ, Moles KW, et al. Levels of peripheral blood cell DNA damage in insulin dependent diabetes mellitus human subjects. Mutat Res 2000; 460: 53-60. 19. Evans JL, Maddux B, Goldfine ID. Antioxidant in diabetic complications and insulin resistance. In: From Research to Diagnosis and Treatment, Raz I, Skyler J, Shafrir E (eds.). Informa Healthcare, London (UK) 2003; 479-496. 20. Rosen P, Tritschler HJ. Vascular complications in diabetes Mechanisms and the influence of antioxidants. In: Handbook of antioxidants (2nd ed.), Packer L, Cadenas E (eds.). CRC, California 2000; 511-533. 21. Dreher ML, Maher CV, Kearney P. The traditional and emerging role of nuts in healthful diets. Nutr Rev 1996; 54: 241-245. 22. Wu X, Beecher GR, Holden JM, et al. Lipophilic and hydrophilic antioxidant capacities of common foods in the United States. J Agric Food Chem 2004; 52: 4026-4037. 23. Fukuda T, Ito H, Yoshida T. Antioxidative polyphenols from walnuts (Juglans regia L.). Phytochemistry 2003; 63: 795-801. 24. Anderson KJ, Teuber SS, Gobeille A, et al. Walnut polyphenolics inhibit in vitro human plasma and LDL oxidation. J Nutr 2001; 131: 2837-2842. 25. Reiter RJ, Manchester LC, Tan DX. Melatonin in walnuts: influence on levels of melatonin and total antioxidant capacity of blood. Nutrition 2005; 21: 920-924. 26. Ansar HA, Mazloom ZO, Kazemi FA, et al. Effect of alpha-lipoic acid on blood glucose, insulin resistance, and glutathione peroxidase of type 2 diabetic patients. Saudi Med J 2011; 32: 584-588. 27. Rahimi P, Kabiri N, Asgary S, et al. Anti-diabetic effects of walnut oil on alloxan-induced diabetic rats. J Pharm Pharmacol 2011; 5: 2655-2661. 28. Tapsell LC, Batterham MJ, Teuss G, et al. Long-term effects of increased dietary polyunsaturated fat from walnuts on metabolic parameters in type II diabetes. Eur J Clin Nutr 2009; 63: 1008-1015.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2019

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

VII

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2019 r. (4 wydania)

50 zł Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 66.32 Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2019 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

octenisept® Skład jakościowy i ilościowy: 100 g płynu zawiera substancje czynne: Octenidinum dihydrochloridum (Oktenidyny dichlorowodorek) 0,10 g, Phenoxyethanolum (Fenoksyetanol) 2,00 g. Wykaz substancji pomocniczych: Kokamidopropylobetaina - roztwór 30% lub 38% (octan dimetyloamoniowy kwasu amidopropylokokosowego, sodu chlorek, woda), Sodu D-glukonian, Glicerol 85%, Sodu wodorotlenek, Woda oczyszczona. Postać farmaceutyczna: Płyn. Przejrzysty, bezbarwny, prawie bezwonny. Wskazania do stosowania: Produkt leczniczy octenisept® przeznaczony jest do krótkich zabiegów antyseptycznych związanych z raną, błoną śluzową i graniczącą z nią skórą, przed, w trakcie i po zabiegach diagnostycznych i operacyjnych w ginekologii, urologii, proktologii, dermatologii, geriatrii, wenerologii, położnictwie, stomatologii itd.: przy opracowywaniu czystych i płukaniu zakażonych ran chirurgicznych; przy opracowywaniu zakażonych ran oparzeniowych i owrzodzeń żylnych; przy płukaniu otwartych ropni około odbytniczych, zakażonych krwiaków itp.; przy pielęgnacji ran i szwów pooperacyjnych; w obrębie narządów rodnych kobiety, np. zapalenie pochwy i żołędzi prącia mężczyzny; przed zabiegami diagnostycznymi w układzie moczowym; przy cewnikowaniu; przed badaniami dopochwowymi i pozapochwowymi; przy czynnościach przed, w trakcie i po porodzie; do pooperacyjnych i poporodowych irygacji pochwy przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej; przed czynnościami związanymi ze sztucznym zapłodnieniem; przed badaniami andrologicznymi; w pediatrii; do dezynfekcji jamy ustnej, np. afty, resekcja zęba. Dawkowanie i sposób stosowania: Produkt leczniczy octenisept® zalecany jest do stosowania w postaci nierozcieńczonej. Podanie na skórę, doogniskowo. Odkażanie ran chirurgicznych: Skuteczność produktu leczniczego octenisept® potwierdzono podczas opracowywania czystych i zakażonych ran chirurgicznych. Produkt leczniczy octenisept® działa odkażająco i znieczulająco oraz oczyszcza zakażone rany z martwych tkanek i wydzieliny, przez co wpływa korzystnie na proces gojenia. Odkażenie otoczenia rany należy przeprowadzać za pomocą jałowych gazików nasączonych nierozcieńczonym produktem leczniczym octenisept®, promieniście od środka na zewnątrz rany. Płukanie zakażonych ran chirurgicznych: Uwaga: W celu uniknięcia możliwości uszkodzenia tkanek, obrzęku miejscowego nie wolno wstrzykiwać lub wprowadzać produktu leczniczego do tkanki pod ciśnieniem. W każdym przypadku należy zapewnić odpowiedni odpływ z jam rany ( np. drenaż, odsysacz ). Pozostawienie gazików, setonów nasyconych produktem leczniczym octenisept® w obrębie zakażonej rany sprzyja oddzielaniu się martwiczych tkanek i pozwala na szybsze zagojenie się rany poprzez założenie wtórnych szwów. Opracowywanie zakażonych ran oparzeniowych, owrzodzeń żylnych podudzi, owrzodzeń troficznych w przebiegu chorób układowych (cukrzycy, miażdżycy itp.): W przypadkach zakażonych ran oparzeniowych, owrzodzeń żylnych itp. produkt leczniczy octenisept® stosujemy w postaci przymoczek (gaziki nasycone produktem leczniczym). Gaziki należy zmieniać raz, a w przypadku bardzo dużej ilości martwiejących tkanek i wydzieliny dwa razy na dobę umocowując opatrunek za pomocą siatki gazowej lub bandaży dzianych. Dezynfekcja skóry i błony śluzowej: Partie skóry i błon śluzowych, które mają być poddane zabiegowi muszą być dokładnie zwilżone jałowym gazikiem nasączonym produktem leczniczym octenisept®. Należy przestrzegać wymaganego czasu oddziaływania- minimum 1 minuta, wskazane przedłużenie czasu do 5 minut. W sporadycznych przypadkach, po podjęciu takiej decyzji przez lekarza, można użyć produktu leczniczego octenisept® z opakowania z pompką rozpylającą, rozpylając go bezpośrednio na dostępne partie skóry i błon śluzowych. Należy zwrócić uwagę na równomierne zwilżenie całej powierzchni. Pozostawić na co najmniej 1 minutę. Wspomagająco w leczeniu grzybic skóry, miedzy palcami stóp produkt leczniczy rozpylać na chore powierzchnie rano i wieczorem przez okres 14 dni. Irygacje: octenisept® może być z powodzeniem stosowany do irygacji pochwy. Wymagany czas oddziaływania 60 sekund. Skuteczność osiągana jest często przy rozcieńczeniu 1:1 z wodą jałową. W licznych badaniach klinicznych wykazano, że produkt leczniczy octenisept® skutecznie działa bakteriobójczo na różne bakterie m.in. Gram dodatnie i Gram ujemne. Dezynfekcja jamy ustnej: Jamę ustna należy płukać intensywnie ilością 20 ml produktu leczniczego octenisept® przez 20 sekund. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na oktenidyny dichlorowodorek, fenoksyetanol lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Nie należy stosować produktu leczniczego octenisept® do płukania jamy brzusznej. Oktenidyny dichlorowodorek jest bardziej toksyczny przy stosowaniu dożylnym niż doustnym, dlatego należy unikać przedostawania się produktu leczniczego w większych ilościach do krwiobiegu, np. na skutek pomyłkowej iniekcji. Z uwagi na to, że oktenidyny dichlorowodorek w produkcie leczniczym octenisept® występuje tylko w ilości 0,1%, zagrożenie tą substancją jest mało prawdopodobne. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Produkt leczniczy do stosowania na ranę, błonę śluzowa lub skórę. Uwaga: w celu uniknięcia możliwości uszkodzenia tkanek, obrzęku miejscowego nie wolno wstrzykiwać lub wprowadzać produktu leczniczego do tkanki pod ciśnieniem. W każdym przypadku należy zapewnić odpowiedni odpływ z jam rany (np. drenaż, odsysacz). Stosowanie roztworu wodnego oktenidyny (0,1%, z fenoksyetanolem lub bez) do odkażania skóry przez zabiegami inwazyjnymi wiązało się z ciężkimi reakcjami skórnymi u wcześniaków z małą masą urodzeniową. Przed rozpoczęciem dalszych etapów interwencji należy usunąć wszelkie nasączone roztworem materiały, osłony lub fartuchy. Nie należy stosować nadmiernych ilości ani nie należy dopuszczać do gromadzenia się roztworu w fałdach skóry lub pod pacjentem oraz do kapania na podkłady lub inne materiały, które stykają się bezpośrednio z pacjentem. Przed nałożeniem opatrunku okluzyjnego na miejsca, które były wcześniej poddane działaniu octeniseptu, należy upewnić się, że nie pozostał nadmiar produktu. Nie należy stosować do oka produktu octenisept®. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego octenisept® do wnętrza ucha oraz nie należy dopuszczać do jego połykania. Działania niepożądane: Po irygacjach pochwy rzadko może być odczuwane wrażenie ciepła lub pieczenia. Po płukaniu jamy ustnej gorzki smak utrzymuje się około 1 godzinę, ma to związek z działaniem produktu leczniczego. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel. (22) 49 21 301 i fax (22) 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Schülke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22851 Norderstedt, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Pozwolenie nr 13036 wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.