Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020 by Termedia sp. z o.o.

Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

10 LAT NA

na rynku medycznym w Polsce

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

E-KONFERENCJE TERMEDII

ZACZYNAMY! POZNAJ NASZE NAJBLIŻSZE WYDARZENIA ONLINE I SKORZYSTAJ Z PROFESJONALNEJ EDUKACJI NA INTERAKTYWNEJ PLATFORMIE

WEJDŹ NA WWW.TERMEDIA.PL LUB ZESKANUJ KOD I ZOBACZ PROPOZYCJE E-KONFERENCJI TERAZ

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach

Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Spis treści Rola wybranych diet i składników żywności w prewencji i leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej 1 The role of selected diets and nutrients in the prevention and treatment of lipid metabolism disorders Alicja Ratajczak, Michalina Mróz, Emilia Korek

Zdarzenia niepożądane – trudny problem w praktyce pielęgniarki chirurgicznej

Adverse events – a difficult problem in the practice of a surgical nurse Anna Leńczuk-Gruba, Beata Dziedzic, Aleksandra Żurawska

Ocena przygotowania pacjentów po zabiegu chirurgicznym do samoopieki

Evaluate the readiness of post-operative patients for self-care Dorota Derezulko, Hanna Grabowska

Ocena jakości życia pacjentów po zabiegu endoskopowym zatok przynosowych

Assessment of the quality of life of patients after endoscopic sinus surgery Sabina Krupa, Dorota Ozga, Edyta Cielec

Jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika

Quality of life for women treated for ovarian cancer Ewa Perkowska, Sławomir Terlikowski, Robert Terlikowski, Alicja Moczydłowska, Bożena Ziemczyk

Analiza świadczeń medycznych realizowanych na szpitalnym oddziale ratunkowym

Analysis of medical services provided in the Emergency Department Małgorzata E. Starczewska, Piotr Brosz

Ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie okołooperacyjnym u osób poddawanych alloplastyce stawu biodrowego

Risk of the development of pressure ulcers in the perioperative period in patients treated with hip joint alloplasty Dariusz Bazaliński, Ewelina Maliborska

Indeks prac opublikowanych w 2019 r.

Indeks autorów prac opublikowanych w 2019 r.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Rola wybranych diet i składników żywności w prewencji i leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej The role of selected diets and nutrients in the prevention and treatment of lipid metabolism disorders

Alicja Ratajczak1, Michalina Mróz2, Emilia Korek3 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Studentka Wydziału Medycznego, kierunek Dietetyka, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 1–6 Praca wpłynęła: 23.01.2020; przyjęto do druku: 18.03.2020 Adres do korespondencji: Michalina Mróz, Studentka Wydziału Medycznego, kierunek Dietetyka, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, e-mail: michalina.mroz@gmail.com

Streszczenie

Summary

Modyfikacja diety i nawyków żywieniowych jest jednym z elementów skutecznej terapii zaburzeń gospodarki lipidowej, które dotykają coraz większej liczby osób na świecie. Jedno z najczęstszych zaleceń mówi o zamianie tłuszczów będących źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych na nienasycone. Szczególną uwagę warto poświęcić kwasom tłuszczowym z rodziny n-3, które są bardzo pomocne w leczeniu hipertriglicerydemii. Do codziennych posiłków warto wprowadzić również elementy diety śródziemnomorskiej oraz DASH. Korzystna może okazać się także suplementacja odpowiednio dobranymi probiotykami.

Diet modification and change of eating habits are elements of effective therapy of lipid disorders, which affect more and more people on the world. One of the most popular guidelines is to change sources of saturated to unsaturated fatty acids. Particular attention should be paid to fatty acids from the n-3 family, which are helpful in the treatment of hypertriglyceridemia. Elements of the Mediterranean and DASH diet in everyday meals and probiotic supplements also can be beneficial. Key words: probiotics, hypercholesterolaemia, omega-3, Mediterranean diet.

Słowa kluczowe: probiotyki, hipercholesterolemia, kwasy tłuszczowe omega-3, dieta śródziemnomorska.

Wstęp Zaburzenia gospodarki lipidowej są problemem dotykającym sporej części dorosłych Polaków. Nieprawidłowe stężenia cholesterolu całkowitego (total cholesterol – TC), frakcji HDL (high lipoprotein density – HDL-C) i LDL (low density lipoprotein – LDL-C), a także triglicerydów (triglicerides – TG) w surowicy krwi mają wpływ na zwiększone ryzyko występowania chorób układu sercowo-naczyniowego (cardiovascular disease – CVD). Dodatkowo stężenie TC w surowicy krwi jest uwzględniane w ocenie 10-letniego ryzyka zgonu z powodu chorób wspomnianego układu [1]. W celu prewencji CVD stężenie TG w surowicy krwi nie powinno przekraczać 150 mg/dl (1,7 mmol/l). U osób z małym ryzykiem CVD LDL-C należy utrzymy-

wać na poziomie niższym niż 115 mg/dl (3,0 mmol/l), a z wysokim – poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Wartości referencyjne dla osób z grupy bardzo wysokiego ryzyka wynoszą < 75 mg/dl (1,8 mmol/l). Istotne jest również prawidłowe stężenie HDL-C, które u kobiet nie powinno być niższe niż 45 mg/dl (1,2 mmol/l), a u mężczyzn 40 mg/dl (1,0 mmol/l) [2]. W badaniach NATPOL 2011 nieprawidłowe stężenie cholesterolu w surowicy krwi obserwowane było u ponad połowy Polaków. Dane te nie uwzględniają jednak osób leczonych z powodu hipercholesterolemii (stężenie TC ≥ 190 mg/dl, ≥ 5 mmol/l, lub stężenie LDL-C przekraczające wartości zalecane w danej grupie ryzyka CVD). Poza tym 57,8% badanych miało podwyższone stężenie LDL-C, a u co piątego badanego stężenie TG było wyższe niż 150 mg/dl [3].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Z kolei badania WOBASZ II prowadzone w latach 2013–2014 pokazują, że ponad 70% mężczyzn i 64% kobiet powyżej 20. roku życia miało hipercholesterolemię [4]. Nieodłącznym elementem terapii hipercholesterolermii jest modyfikacja stylu życia, w tym zmiana nawyków żywieniowych, która powinna prowadzić do normalizacji masy ciała (jeśli pacjent zmaga się z nadwagą lub otyłością). Szczególnie ważne jest ograniczenie podaży nasyconych kwasów tłuszczowych (saturated fatty acids – SFA) na rzecz jedno- (monounsaturated fatty acids – MUFA) i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (poliunsaturated fatty acids – PUFA). Z diety należy wyeliminować źródła izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych. Zaleca się, by węglowodany pochodziły z pełnoziarnistych produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych, warzyw oraz owoców. Cukry proste nie powinny stanowić więcej niż 10% całkowitego zapotrzebowania energetycznego [1].

Probiotyki i prebiotyki Zwiększone zainteresowanie mikrobiotą przewodu pokarmowego człowieka spowodowało podjęcie kolejnych badań, których celem było znalezienie związku między występowaniem chorób a kolonizacją jelita grubego przez określone mikroorganizmy. Pokładano także nadzieję w hipolipemizującym działaniu niektórych szczepów bakterii, co mogłoby stać się dodatkowym wsparciem w leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej. Lee i wsp. badali związek między suplementacją Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 (BB-12) a stężeniem TC, TG, HDL-C oraz LDL-C. Okazało się jednak, że suplementacja BB-12 przez 4 tygodnie nie wpłynęła w sposób statystycznie istotny na poprawę mierzonych parametrów. Suplementacja BB-12 spowodowała zmniejszenie stężenia krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w kale (short chain fatty acids – SCFAs). Zauważono negatywną korelację między zawartością SCFAs w kale a stężeniem TC i LDL-C w surowicy krwi [5]. Badaniu poddano też wpływ suplementacji preparatem zawierającym szczepy Bifidobacterium, Lactobacillus i Lactococcus na zdrowie kobiet w okresie pomenopauzalnym w wieku 45–70 lat i z nadmierną masą ciała (BMI między 30 a 45 kg/m2). Wyłoniono 3 grupy pacjentek: z wysokim i niskim spożyciem probiotyku oraz grupę, której podawano placebo. Po 12-tygodniowej suplementacji stwierdzono istotne statystycznie niższe stężenie TC i LDL-C w grupach przyjmujących probiotyk (odpowiednio p = 0,0019 i p = 0,0149 dla grupy z wysokim spożyciem, p = 0,0124 i p = 0,0168 dla grupy z niskim spożyciem). Stężenie TG uległo istotnemu zmniejszeniu w grupie przyjmującej wyższą dawkę probiotyku (p = 0,0140). Różnic tych nie zauważono w grupie, której podawano placebo [6].

Czterotygodniowe przyjmowanie suplementu zawierającego szczepy Lactobacillus fermentum ME-3 (LFME-3) przyniosło pozytywny efekt u osób z granicznymi wartościami ryzyka CVD. Zauważono u nich znaczne zmniejszenie stężenia TC, LDL-C, TG oraz utlenionych cząsteczek LDL-oxyLDL [7]. Nie można jednak zapominać o prebiotykach, które – będąc pożywką dla licznych gatunków mikroorganizmów – odgrywają istotną rolę w rozwoju mikrobioty przewodu pokarmowego. Bays i wsp. udowodnili, że przyjmowanie 4,5 g glukanu chitynowego (błonnik pokarmowy nierozpuszczalny w wodzie) przez 6 tygodni spowodowało statystycznie istotne zmniejszenie stężenia oxyLDL w porównaniu z grupą placebo (p = 0,035) [8]. Jelito grube człowieka poza bakteriami zasiedlane jest również przez grzyby. Przyjmowanie przez 8 tygodni preparatu zawierającego Saccharomyses boulardii zmniejszyło stężenie resztkowych cząsteczek lipoprotein, które zawierają duże ilości silnie aterogennych TG. Prawdopodobnie jest to spowodowane asymilacją cholesterolu pokarmowego przez komórki drożdży. Działanie hipolipomizujące organizmów probiotycznych może wynikać z ich zdolności do wchłaniania cholesterolu ze światła jelita oraz aktywacji hydrolazy soli żółciowych [9]. Również w metaanalizie udowodniono, że suplementacja probiotyków w sposób znaczący zmniejsza stężenie TC w surowicy krwi (p < 0,05) [10].

Produkty sojowe Szczególną uwagę warto poświęcić produktom sojowym. Próbowano ocenić wpływ fermentowanych produktów sojowych i znajdujących się w soi izoflawonów na profil lipidowy mężczyzn w wieku 37–57 lat. Z eksperymentu wykluczono wegan oraz osoby, dla których soja jest głównym źródłem białka w diecie. Po 42 dniach zauważono, że u osób przyjmujących fermentowane produkty sojowe i izoflawony sojowe nastąpiło statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC oraz LDL-C [11]. Badano także wpływ wyizolowanych białek soi na parametry metaboliczne, w tym profilu lipidowego. Okazało się, że ośmiotygodniowa suplementacja białek soi spowodowała statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC w porównaniu z suplementacją białka kazeinowego (p < 0,01). Korzystne zmiany zauważono również w stężeniu TG, jednak nie były one znaczące (p < 0,1) [12]. W metaanalizie, do której włączono badania uwzględniające stosowanie produktów sojowych w okresie od 4 tygodni do 1 roku, udowodniono ich korzystny wpływ na parametry gospodarki lipidowej. Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC, LDL-C oraz TG, a także wzrost stężenia HDL-C w surowicy krwi [13].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Kwasy tłuszczowe z rodziny n-3 Eksperci zwracają uwagę, że zawartość kwasów tłuszczowych w diecie odgrywa ogromną rolę w patogenezie i leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej [1]. Szczególnie dużą uwagę skupia się na kwasach tłuszczowych z rodziny n-3, co znajduje odzwierciedlenie w rekomendacjach dotyczących spożywania odpowiedniej ilości tłustych ryb morskich [14]. PUFA omega-3 wykazują działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwzapalne oraz przeciwagregacyjne. Powodują zmniejszenie stężenia estrów cholesterolu w wątrobie oraz TG w surowicy krwi poprzez zwiększenie aktywności lipazy lipoproteinowej i hamowanie aktywności apolipoproteiny C-III, która jest inhibitorem lipazy lipoproteinowej [15]. W badaniach prowadzonych przez Lambert i wsp. badano wpływ suplementacji fitosteroli (PhyS grupa) i PUFA n-3 (grupa n-3) na parametry gospodarki lipidowej u osób z nadwagą lub otyłością pierwszego stopnia. Spożywanie przez 28 dni mleka z dodatkiem kwasu dokozaheksaenowego (DHA) i eikozapentaenowego (EPA) spowodowało statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TG, lipoprotein o bardzo małej gęstości (very low density lipoprotein – VLDL) oraz HDL-C. Nie zauważono jednak statystycznie istotnych różnic w stężeniu TC, LDL-C oraz cholesterolu nie-HDL (non-HDL-C). Z kolei w grupie przyjmującej mleko z dodatkiem fitosteroli zauważono statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC, LDL-C oraz non-HDL-C, a nie obserwowano różnic w stężeniu HDL-C, TG oraz VLDL. Okazało się więc, że suplementacja PUFA n-3 oraz fitosteroli przynosi korzystne efekty w walce z zaburzeniami gospodarki lipidowej [16]. W innym badaniu pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową przez 30 miesięcy przyjmowali PUFA n-3 (EPA + DHA) w postaci kapsułek. Suplementacja spowodowała statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TG (p < 0,001), czego nie zaobserwowano w grupie placebo (p = 0,7). Nie zauważono również statystycznie istotnych różnic w stężeniu TC, LDL-C i HDL-C [17]. Suplementacja PUFA n-3 okazała się korzystna również u pacjentów z cukrzycą typu 2 (diabetes mellitus type 2 – DMT2). W badanej grupie zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TG (p = 0,002). Suplementacja nie miała znaczącego wpływu na stężenie LDL-C, HDL-C non-HDL-C oraz TC (odpowiednio p = 0,869, p = 0,076, p = 0,152, p = 0,542). Z kolei w grupie otrzymującej placebo doszło do istotnego wzrostu stężenia TC oraz non-HDL-C (dla obu p = 0,000) bez istotnych zmian w stężeniu LDL-C, TG oraz HDL-C (odpowiednio p = 0,076, p = 0,503, p = 0,384) [18]. Podejrzewa się, że w prewencji CVD istotna może być nie tylko ilość poszczególnych kwasów tłuszczowych w diecie i ich udział w całkowitej kaloryczności diety, ale także wzajemny stosunek poszczególnych kwasów tłuszczowych. Wydaje się, że dużą rolę odgry-

wa zachowanie proporcji między kwasami tłuszczowymi n-3 oraz n-6. Young i wsp. prowadzili dziesięciotygodniowe randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, w którym 78 pacjentów w wieku 18–40 lat zostało podzielonych na 3 grupy. Pacjenci znajdujący się w poszczególnych grupach różnili się stosunkiem n-6/n-3 w diecie (najwyższy w grupie placebo, średni w grupie EXP-Mod i najniższy w grupie EXP-High). Jednak w żadnej z grup nie zauważono statystycznie istotnych różnic w parametrach profilu lipidowego [19].

Dieta DASH i dieta śródziemnomorska Dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension) jest sposobem odżywiania, który pierwotnie został zaproponowany osobom z nadciśnieniem tętniczym. Jednakże dzięki korzystnemu wpływowi na parametry metaboliczne, stan zapalny oraz stres oksydacyjny znalazł zastosowanie m.in. u osób z DMT2. Dietę DASH charakteryzuje zwiększone spożycie warzyw, owoców, niskotłuszczowych produktów mlecznych, produktów pełnoziarnistych, drobiu, ryb i orzechów, przy jednoczesnym ograniczeniu spożycia czerwonego mięsa i cukrów dodanych. Całkowita zawartość tłuszczu w diecie jest stosunkowo niska i wynosi 27–28% energii ogółem, SFA stanowią około 6% energii ogółem, a sód 2300 mg/dobę [20]. Razavi i wsp. badali, w jaki sposób dieta DASH wpłynie na stan zdrowia osób z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD). Przez 8 tygodni w jednej grupie pacjentów stosowano zasady diety DASH z ograniczeniem kalorycznym pozwalającym zmniejszyć masę ciała. W grupie kontrolnej zastosowano jedynie deficyt kaloryczny. Udział poszczególnych makroskładników w całkowitej kaloryczności diety był taki sam. Mimo braku statystycznie istotnych różnic w kaloryczności diet między grupami (p = 0,62) odnotowano statystycznie istotnie większe zmniejszenie BMI w grupie stosującej dietę DASH niż w grupie kontrolnej (p = 0,01). Mimo braku statystycznie istotnych różnic w zmianie stężenia TC, LDL-C oraz HDL-C między grupami, warto zwrócić uwagę na stężenie TG oraz stosunek TC/HDL-C. Parametry te w grupie badanej były statystycznie istotnie niższe niż w grupie kontrolnej (odpowiednio p = 0,04 i p = 0,03). Rozbieżności te wynikają prawdopodobnie z różnic poszczególnych kwasów tłuszczowych w diecie oraz ilości spożywanego błonnika pokarmowego. Pacjenci stosujący dietę DASH spożywali statystycznie istotnie więcej PUFA oraz błonnika pokarmowego, a mniej SFA [21]. Podobne badania prowadzono wśród kobiet z nadwagą lub otyłością ze zdiagnozowanym zespołem policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

– PCOS). Tutaj również dieta DASH spowodowała statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TG w grupie kobiet stosujących dietę DASH w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,005) [22]. Dieta śródziemnomorska (Mediterranean diet – MD) jest sposobem żywienia, który odgrywa istotną rolę w prewencji CVD. Dieta ta bazuje na żywności roślinnej (produktach pełnoziarnistych, świeżych warzywach i owocach, nierafinowej oliwie z oliwek tłoczonej na zimno jako głównym źródle tłuszczu) oraz umiarkowanych ilościach ryb morskich, chudego nabiału, drobiu, a także niewielkiej ilości wina do posiłków. MD charakteryzuje się niskim udziałem SFA (< 7–8% energii ogółem), a udział energii z tłuszczów ogółem wynosi 25–35% [23]. Jaacks i wsp. porównywali zmiany wybranych parametrów po stosowaniu MD (1), wysokotłuszczowej amerykańskiej diety z suplementacją olejów rybich, orzechów włoskich i soku grejpfrutowego (2) oraz wysokotłuszczowej diety amerykańskiej bez suplementacji (3; grupa kontrolna). W grupie pacjentów stosujących MD zauważono statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC (p = 0,003) oraz LDL-C (p = 0,003) w porównaniu z grupą 2. i 3. Prawdopodobnie jest to związane z mniejszym spożyciem SFA, a zwiększoną podażą MUFA i PUFA. Ponadto w grupie 2. statystycznie istotne zmiany zaobserwowano jedynie w stężeniu TG (p = 0,01). Nie wpłynęło to jednak na zmianę ryzyka wystąpienia CVD [24]. Stosowanie diety śródziemnomorskiej wzbogaconej o produkty mleczne (MEDDAIRY) powodowało zmniejszenie stężenia TG w surowicy krwi. Zmiany te były większe niż u pacjentów po zastosowaniu diety niskotłuszczowej (low fat diet – LFD) (p < 0,01). Nie zauważono statystycznie istotnych różnic między grupami w zmianie stężenia LDL-C oraz TG (odpowiednio p = 0,12 i p = 0,35). Warto zwrócić uwagę, że średnie stężenie HDL-C zwiększyło się w grupie LFD. Natomiast u pacjentów MEDDAIRY uległo zmniejszeniu (p < 0,001) [25]. W metaanalizie przeprowadzonej przez Kastorini i wsp. oceniano wpływ stosowania MD na parametry będące kryteriami rozpoznania zespołu metabolicznego. Wykazano, że stosowanie MD powoduje znaczny wzrost stężenia HDL-C i obniżenie stężenia TG w surowicy krwi [26]. Z kolei wyniki metaanalizy dotyczącej diety DASH udowodniły wpływ tej diety na stężenie TC oraz LDL-C – wykazano obniżenie ich stężenia we krwi w sposób istotny statystycznie (p < 0,001 i p = 0,03, odpowiednio) [27]. Jak pokazują badania, stosowanie diety DASH lub MD może przynieść korzystne efekty w leczeniu dyslipidemii (nieprawidłowego stężenia którejkolwiek z frakcji lipidów i/lub lipoprotein w osoczu). Warto stosować wspomniane sposoby żywienia w prewencji oraz leczeniu hipertriglicerydemii [stężenie TG > 150 mg/dl

(1,7 mmol/l) przy jednoczesnym prawidłowym stężeniu LDL-C], ponieważ zmiany w stężeniu tergo parametru są największe. Wynikać to może ze zwiększenia podaży PUFA n-3 oraz zmniejszenia spożycia cukrów prostych.

Orzechy Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (European Atherosclerosis Society – EAS) z 2016 r. dotyczących leczenia zaburzeń lipidowych niesolone orzechy i nasiona należą do produktów, które należy spożywać w umiarkowanych ilościach. Dzienna konsumpcja 30 g niesolonych orzechów powinna przynieść wymierne korzyści zdrowotne. Większość z nich charakteryzuje się niską zawartością SFA, a stosunkowo wysoką MUFA i PUFA. Jest to pożądane u pacjentów z dyslipidemią [1]. Nienasycone kwasy tłuszczowe odgrywają istotną rolę w transporcie lipidów i cholesterolu w surowicy krwi, a także w metabolizmie cholesterolu. Wpływają na zmniejszenie jego stężenia [28]. Wyjątkiem są orzechy kokosowe, których należy unikać ze względu na dużą zawartość SFA. Ponadto przez hamowanie aktywności receptora LDL powodują zwiększenie stężenia LDL-C oraz TC. Orzechy włoskie są nie tylko źródłem MUFA, ale także bioaktywnych składników żywności. Odgrywają one istotną rolę w prewencji CVD. W badaniu, w którym udział wzięli pacjenci z DMT2 i zaburzeniami gospodarki lipidowej, zauważono, że 90-dniowa suplementacja olejem z orzechów włoskich spowodowała statystycznie istotne zmniejszenie stężenia TC (p < 0,001), TG (p = 0,021), LDL-C (p < 0,001) oraz stosunku TC/HDL-C (p < 0,001) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (odpowiednio p = 0,34, p = 0,19, p = 0,18 oraz p = 0,9) [29]. W innych badaniach analizowano wpływ przyjmowania migdałów na wybrane parametry biochemiczne. Okazało się, że codzienne spożywanie migdałów, które pokrywały 20% dziennego zapotrzebowania energetycznego, przez 24 tygodnie spowodowało zmniejszenie stężenia LDL-C (p < 0,01) oraz TG (p < 0,004) [30]. Zastąpienie wysokowęglowodanowej przekąski migdałami również może przynieść korzystne zmiany w profilu lipidowym. Pacjenci w dwóch grupach przez 6 tygodni spożywali migdały w ilości 43 g (grupa badana) lub muffinki (grupa kontrolna). Diety obu grup były dietami izokalorycznymi o podobnym udziale makroskładników. W grupie badanej odnotowano większy wzrost stężenia HDL-C niż w grupie kontrolnej (p = 0,001) [31]. Z kolei czterotygodniowe spożywanie orzechów pekan, pokrywające 20% dziennego zapotrzebowania energetycznego, przez pacjentów z nadmierną masą

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

ciała spowodowało zmniejszenie stężenia TC, LDL-C oraz TG. Jednakże różnice te nie były istotne statystycznie. Nie zauważono też statystycznie istotnych różnic między grupą spożywającą orzechy pekan a grupą kontrolną stosującą dietę izokaloryczną [32]. Warto zwrócić uwagę na potencjalne korzyści płynące z konsumpcji orzechów nerkowca. W randomizowanym badaniu cross-over pacjenci przez 28 dni zamiast posiłku, w którego skład wchodziły frytki, jedli nerkowce (28–64 g). Spowodowało to zmniejszenie stężenia TC, LDL-C oraz nie-HDL. W porównaniu z grupą spożywającą frytki były to zmiany istotne statystycznie (odpowiednio p = 0,005, p = 0,008, p = 0,007) [33]. W metaanalizie, do której włączono badania dotyczące wpływu różnych orzechów (włoskich, makadamia, pekan, nerkowca, brazylijskich, laskowych, pistacjowych i migdałów), potwierdzono również korzystny wpływ tych produktów na parametry gospodarki lipidowej. Codzienne spożycie jednej porcji orzechów (28,4 g) spowodowało zmniejszenie stężenia TC, TG oraz LDL-C. Natomiast w przypadku TG nie były to zmiany istotne statystycznie [34].

Podsumowanie Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej wraz z odpowiednią farmakoterapią powinno opierać się na zmianie stylu życia, w tym modyfikacji nawyków żywieniowych. Okazuje się, że korzystny wpływ na stężenie TC, TG oraz lipoprotein może mieć nie tylko bardzo dobrze znana w prewencji CVD dieta śródziemnomorska, ale także dieta DASH, która pierwotnie wykorzystywana była w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ponadto, duży wpływ na leczenie i zapobieganie dyslipidemii ma udział poszczególnych kwasów tłuszczowych w diecie. Niezwykle ważne jest, aby dominowały w niej MUFA i PUFA nad SFA. Pomóc w tym może spożywanie odpowiedniej ilości orzechów, m.in. włoskich czy pekan. Ważne jest także, żeby nie zapominać o mikrobiomie przewodu pokarmowego. Nieprawidłowa mikrobiota jelit może sprzyjać rozwojowi zaburzeń lipidowych, a suplementacja probiotyków z określonymi szczepami bakterii stanowi dodatkowe remedium w walce z dyslipidemią.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Catapano A, Graham I, Backer GD i wsp. Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku. Kardiol Pol 2016; 74: 1234–1318. 2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practi-

ce (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381. 3. Zdrojewski T, Solnica B, Cybulska B, et al. Prevalence of lipid abnormalities in Poland. The NATPOL 2011 survey. Kardiol Pol 2016; 74: 213-223. 4. Pająk A, Szafraniec K, Polak M, et al. Changes in the prevalence, treatment, and control of hypercholesterolemia and other dyslipidemias over 10 years in Poland: the WOBASZ study. Pol Arch Med Wewn 2016; 126: 642-652. 5. Lee Y, Ba Z, Roberts RF, et al. Effects of Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12® on the lipid/lipoprotein profile and short chain fatty acids in healthy young adults: a randomized controlled trial. Nutr J 2017; 16: 39. 6. Szulińska M, Łoniewski I, van Hemert S, et al. Dose-Dependent Effects of Multispecies Probiotic Supplementation on the Lipopolysaccharide (LPS) Level and Cardiometabolic Profile in Obese Postmenopausal Women: A 12-Week Randomized Clinical Trial. Nutrients 2018; 10: 773. 7. Kullisaar T, Zilmer K, Salum T, et al. The use of probiotic L. fermentum ME-3 containing Reg’Activ Cholesterol supplement for 4 weeks has a positive influence on blood lipoprotein profiles and inflammatory cytokines: an open-label preliminary study. Nutr J 2016; 15: 93. 8. Bays HE, Evans JL, Maki KC, et al. Chitin-glucan fiber effects on oxidized low-density lipoprotein: a randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr 2013; 67: 2-7. 9. Ryan JJ, Hanes DA, Schafer MB, et al. Effect of the Probiotic Saccharomyces boulardii on Cholesterol and Lipoprotein Particles in Hypercholesterolemic Adults: A Single-Arm, Open-Label Pilot Study. J Altern Complement Med 2015; 21: 288–293. 10. Wang L, Guo MJ, Gao Q, et al. The effects of probiotics on total cholesterol: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e9679. 11. Cavallini DC, Manzoni MS, Bedani R, et al. Probiotic Soy Product Supplemented with Isoflavones Improves the Lipid Profile of Moderately Hypercholesterolemic Men: A Randomized Controlled Trial. Nutrients 2016; 8: 52. 12. Sathyapalan T, Javed Z, Rigby AS, et al. Soy Protein Improves Cardiovascular Risk in Subclinical Hypothyroidism: A Randomized Double-Blinded Crossover Study. J Endocr Soc 2017; 1: 423-430. 13. Tokede OA, Onabanjo TA, Yansane A, et al. Soya products and serum lipids: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2015; 114: 831-843. 14. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiol Pol 2016; 74: 821-936. 15. Wolańska D, Kłosiewicz-Latoszek L. Struktura spożycia kwasów tłuszczowych a profil lipidowy u osób z nadwagą i otyłością. Rocz Panstw Zakl Hig 2012; 63: 155-162. 16. Lambert C, Cubedo J, Padró T, et al. Phytosterols and Omega 3 Supplementation Exert Novel Regulatory Effects on Metabolic and Inflammatory Pathways: A Proteomic Study. Nutrients 2017; 9: 599. 17. Alfaddagh A, Elajami TK, Ashfaque H, et al. Effect of Eicosapentaenoic and Docosahexaenoic Acids Added to Statin Therapy on Coronary Artery Plaque in Patients With Coronary Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. J Am Heart Assoc 2017; 6: e006981. 18. Jacobo-Cejudo MG, Valdés-Ramos R, Guadarrama-López AL, et al. Effect of n-3 Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation on Metabolic and Inflammatory Biomarkers in Type 2 Diabetes Mellitus Patients. Nutr 2017; 9: 573. 19. Young AJ, Marriott BP, Champagne CM, et al. Blood fatty acid changes in healthy young Americans in response to a 10-week diet that increased n-3 and reduced n-6 fatty acid consumption: a randomised controlled trial. Br J Nutr 2017; 117: 1257-1269. 20. Richter C, Skulas-Ray A, Kris-Etherton P. The Role of Diet in the Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease. In: Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease (4th ed.). Coulston A, Boushey C, Ferruzzi M, et al. (eds). Academic Press, Cambridge, Massachusetts 2017; 595-623.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

21. Razavi Zade M, Telkabadi MH, Bahmani F, et al. The effects of DASH diet on weight loss and metabolic status in adults with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized clinical trial. Liver Int 2016; 36: 563-571. 22. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, et al. Effects of DASH diet on lipid profiles and biomarkers of oxidative stress in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized clinical trial. Nutrition 2014; 30: 1287-1293. 23. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr 1995; 61: 1402-1406. 24. Jaacks LM, Sher S, Staercke C, et al. Pilot randomized controlled trial of a Mediterranean diet or diet supplemented with fish oil, walnuts, and grape juice in overweight or obese US adults. BMC Nutr 2018; 4: 26. 25. Wade AT, Davis CR, Dyer KA, et al. A Mediterranean diet supplemented with dairy foods improves markers of cardiovascular risk: results from the MedDairy randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2018; 108: 1-17. 26. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, et al. The Effect of Mediterranean Diet on Metabolic Syndrome and its Components: A Meta-Analysis of 50 Studies and 534,906 Individuals. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1299-1313. 27. Siervo M, Lara J, Chowdhury S, et al. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2015; 113: 1-15. 28. Gawęcki J. Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. Tom 1. 3 ed. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010. 29. Zibaeenezhad MJ, Farhadi P, Attar A, et al. Effects of walnut oil on lipid profiles in hyperlipidemic type 2 diabetic patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Nutr Diabetes 2017; 7: e259. 30. Gulati S, Misra A, Pandey RM. Effect of Almond Supplementation on Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Asian Indians in North India with Type 2 Diabetes Mellitus: A 24-Week Study. Metab Syndr Relat Disord 2017; 15: 98-105. 31. Berryman CE, Fleming JA, Kris-Etherton PM. Inclusion of Almonds in a Cholesterol-Lowering Diet Improves Plasma HDL Subspecies and Cholesterol Efflux to Serum in Normal-Weight Individuals with Elevated LDL Cholesterol. J Nutr 2017; 147: 1517-1523. 32. McKay DL, Eliasziw M, Chen CYO, et al. A Pecan-Rich Diet Improves Cardiometabolic Risk Factors in Overweight and Obese Adults: A Randomized Controlled Trial. Nutrients 2018; 10: 339. 33. Mah E, Schulz JA, Kaden VN, et al. Cashew consumption reduces total and LDL cholesterol: a randomized, crossover, controlled-feeding trial. Am J Clin Nutr 2017; 105: 1070-1078. 34. Del Gobbo LC, Falk MC, Feldman R, et al. Effects of tree nuts on blood lipids, apolipoproteins, and blood pressure: systematic review, meta-analysis, and dose-response of 61 controlled intervention trials. Am J Clin Nutr 2015; 102: 1347-1356.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Zdarzenia niepożądane – trudny problem w praktyce pielęgniarki chirurgicznej

Adverse events – a difficult problem in the practice of a surgical nurse

Anna Leńczuk-Gruba1, Beata Dziedzic1, Aleksandra Żurawska2 Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlcach

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 7–11 Praca wpłynęła: 24.01.2020; przyjęto do druku: 1.03.2020 Adres do korespondencji: Anna Leńczuk-Gruba, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Erazma Ciołka 27, 01-445 Warszawa, e-mail: alenczuk@wum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Próba analizy najczęstszych zdarzeń niepożądanych występujących w pracy pielęgniarek chirurgicznych oraz działań wpływających na minimalizowanie błędów w praktyce pielęgniarskiej. Materiał i metody: Badanie zostało przeprowadzone od stycznia do marca 2019 r. w grupie 110 pielęgniarek/ pielęgniarzy zatrudnionych w oddziałach chirurgicznych, po wcześniejszym uzyskaniu zgody dyrekcji szpitali na przeprowadzenie ankiety. W badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego i wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety. W celu sprawdzenia, czy występuje istotna zależność pomiędzy poszczególnymi zmiennymi, zastosowano nieparametryczny test χ2. Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p ≤ 0,05. Wyniki: W opinii 77,3% respondentów główną przyczyną zdarzeń niepożądanych jest zbyt mała liczba personelu pielęgniarskiego oraz przeciążenie pracą. Najwięcej pielęgniarek (29,1%) przyznało się do przygotowania i podania leku bez zlecenia lekarza. Młody personel pielęgniarski częściej wskazywał na występowanie problemu zdarzeń niepożądanych w ochronie zdrowia (Tau-c Kendalla = 0,25, p < 0,001). Najważniejsze działanie prewencyjne zdarzeń niepożądanych w opinii badanych to większa obsada personelu przypadającego na pacjenta. Wnioski: Pielęgniarki rzadko deklarowały, że były sprawcą lub świadkiem zdarzenia niepożądanego, co może świadczyć, że personel pielęgniarski nadal obawia się konsekwencji zgłaszania takich incydentów w swoim miejscu pracy. Odpowiednia liczba personelu pielęgniarskiego to kluczowa kwestia w zakresie prewencji zdarzeń niepożądanych w placówkach ochrony zdrowia oraz zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom.

Aim of the study: To assess the most common adverse events in the practice of surgical nurses as well as the measures to minimise nursing care errors. Material and methods: The study was conducted from January to March 2019 on a group of 110 nurses/male nurses employed in surgical wards, after obtaining the consent of the hospital management to conduct the survey. We used a diagnostic survey based on a self-constructed questionnaire. In order to check whether there was a significant relationship between individual variables, the non-parametric chi-square test was used. A statistically significant level was set at p ≤ 0.05. Results: Insufficient nursing personnel and work overload are the main reasons for adverse effects, as confirmed by 77.3% of respondents. The majority of nurses (29.1%) admitted to preparing and administering medications without a doctor’s order. Young nurses were more likely to point to the problem of adverse events in healthcare (p < 0.001). As pointed out by respondents, an increased number of nursing personnel per patient is the most important measure to prevent adverse events. Conclusions: It was rarely declared by nurses that they were responsible for, or had witnessed, an adverse event, which may indicate that nursing staff are still afraid of the consequences of reporting such incidents at work. An appropriate number of nurses is of key importance for preventing adverse events in healthcare institutions and ensuring patient safety. Key words: adverse events, surgical nurse, patient’s safety.

Słowa kluczowe: zdarzenia niepożądane, pielęgniarka chirurgiczna, bezpieczeństwo pacjenta.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Wstęp Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom w placówkach ochrony zdrowia znajduje się na liście priorytetów Unii Europejskiej. W działaniach tych uczestniczą m.in. Światowa Organizacja Zdrowia oraz Światowy Sojusz na Rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów. Nadrzędnym zadaniem wymienionych organizacji jest dążenie do podniesienia poziomu bezpieczeństwa pacjentów także w aspekcie prewencji zdarzeń niepożądanych [1]. W Polsce nadal nie jest znana dokładna liczba zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły w systemie ochrony zdrowia. Przyczyną tego zjawiska jest rzadkie zgłaszanie przez personel medyczny występujących zdarzeń niepożądanych. Jako główny powód obaw personelu pielęgniarskiego przed zgłoszeniem zdarzenia niepożądanego w miejscu pracy wskazano lęk. Brak zaufania wśród personelu pielęgniarskiego sprzyja pogłębianiu problemu. Strach przed eskalacją trudności, konsekwencjami oraz kompromitacją zawodową prowadzi do tuszowania nieprawidłowości [2]. Niewątpliwie pielęgniarstwo jest zawodem szczególnie narażonym na występowanie zdarzeń niepożądanych [2]. W ocenie jakości świadczonych usług medycznych najważniejszym elementem jest jednak bezpieczeństwo pacjenta, zaś głównym wyznacznikiem jego opinia. Na wynik satysfakcji pacjenta składa się m.in. opieka personelu pielęgniarskiego [3, 4]. Nie należy zapominać, że w wyniku rosnącej świadomości społeczeństwa w kwestii przysługujących im praw, rosną także oczekiwania pacjentów [5]. Celem pracy była próba analizy najczęstszych zdarzeń niepożądanych występujących w pracy pielęgniarek chirurgicznych oraz działań wpływających na minimalizowanie błędów w praktyce pielęgniarskiej.

Materiał i metody W badaniu wzięło udział 110 pielęgniarek/pielęgniarzy aktywnych zawodowo pracujących na oddziałach chirurgicznych. Badania przeprowadzono od stycznia do marca 2019 r. Przed rozpoczęciem badań uzyskano zgodę dyrekcji szpitala na przeprowadzenie ankiety. Udział w badaniu był anonimowy i poprzedzony zgodą respondentów na udział w badaniu. Tabela 1. Główne przyczyny zdarzeń niepożądanych Przyczyna

Procent

Zbyt mała liczba personelu medycznego

77,3

Przeciążenie pracą

77,3

Brak kwalifikacji personelu medycznego

40,0

Zła organizacja pracy

47,3

Nieprzestrzeganie procedur przez personel medyczny

51,8

Brak sprawnej aparatury medycznej

46,4

Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Wartości analizowanych parametrów mierzalnych przedstawiono za pomocą wartości średniej oraz odchylenia standardowego i mediany, a niemierzalnych za pomocą liczności i odsetka. Do wykrycia różnic między analizowanymi grupami użyto testu Chi-kwadrat. Analizy statystyczne wykonano w programie SPSS 17.0, za istotne statystycznie przyjęto p ≤ 0,05.

Wyniki Większość badanych stanowiły kobiety – 92,7%. Najwięcej respondentów (34,5%), to osoby powyżej 60. roku życia; osoby w wieku 23–30 lat stanowiły 0,9% ogółu badanych. Zdecydowana większość badanej grupy (55,5%) to osoby z wykształceniem wyższym pierwszego stopnia, osoby z wykształceniem wyższym drugiego stopnia – 5,9%. Największą liczbę badanych respondentów stanowiły osoby pracujące w zawodzie powyżej 30 lat – 31,8%, najmniejsza grupa badanych to osoby pracujące w zawodzie do 5 lat – 8,2%. Najwięcej ankietowanych pracowało w szpitalach klinicznych – 43,6%. Jako główną przyczynę występowania zdarzeń niepożądanych wskazano małą liczbę personelu medycznego – 77,3%, oraz przeciążenie pracą – 77,3% (tab. 1). Do ukrycia popełnionego błędu medycznego przyznaje się 81,8% badanych, 58,2% nie brało udziału w szkoleniach dotyczących zdarzeń niepożądanym. Najwięcej badanych pielęgniarek – 29,1%, przyznało się do następujących błędów: przygotowanie i podanie leku bez zlecenia lekarza oraz do niewłaściwego czasu podania premedykacji przed zabiegiem (16,4%). Świadkiem powstawania odleżyny spowodowanej złą pielęgnacją pacjenta na oddziale było 53,6% badanych, a 52,7% ankietowanych było świadkami niewłaściwej zmiany opatrunku powodującej zakażenie rany operacyjnej. Szczegóły przedstawiono w tabeli 2. W pytaniu dotyczącym opinii respondentów odnośnie do działań wpływających na minimalizowanie błędów w praktyce pielęgniarskiej wykorzystano skalę wartościującą, gdzie wartość „1” oznaczała mało istotny wpływ działania, natomiast wartość „5” bardzo ważny wpływ wskazanego działania. Zdaniem respondentów działaniami mającymi największy wpływ na minimalizowanie błędów w praktyce pielęgniarskiej jest zwiększenie obsady personelu medycznego przypadającego na jednego pacjenta – średnia 4,68, oraz koncentracja podczas wykonywanej pracy – 4,55 (tab. 3). Statystycznie istotne różnice wykazano, analizując związek pomiędzy stażem respondentów a subiektywną oceną częstości występowania zdarzeń niepożądanych oraz respondenci z niższym stażem pracy wykazali się większą świadomością z zakresu występowania i zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Szczegóły przedstawiono w tabelach 4–6.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 2. Czy była/był Pani/Pan uczestnikiem bądź świadkiem zdarzenia niepożądanego Zdarzenie

Byłam/byłem Byłam/byłem sprawcą (%) świadkiem (%)

Nie byłam/byłem sprawcą/świadkiem zdarzenia (%)

Przygotowanie i podanie leku bez zlecenia lekarza

29,1

36,4

24,5

Błąd podczas przygotowania leku

11,8

50,0

32,7

Błąd podczas podawania leku

10,0

49,1

39,1

Podanie leku niewłaściwemu pacjentowi

9,1

42,5

42,7

Niewłaściwe przygotowanie pola operacyjnego przed zabiegiem

11,8

40,9

46,4

Niepoinformowanie pacjenta o czynnościach pielęgnacyjnych przed zabiegiem

4,5

44,5

46,4

Niewłaściwe prowadzenie profilaktyki przeciwzakrzepowej

7,3

35,5

57,3

Odleżyna spowodowana złą pielęgnacją pacjenta na oddziale

5,5

53,6

36,4

Komplikacje po usunięciu drenu odbarczającego

5,5

44,5

49,1

Zakażenie układu moczowego związane z przedwczesnym usunięciem cewnika Foleya z pęcherza moczowego

6,4

33,6

60,0

Nieodpowiednie postępowanie aseptyczne podczas próby założenia wkłucia obwodowego

3,6

42,7

50,0

Niewłaściwy czas podania premedykacji przed zabiegiem chirurgicznym

16,4

29,1

50,9

Niewłaściwa zmiana opatrunku powodująca zakażenia rany pooperacyjnej

6,4

52,7

40,0

Zbyt wczesne uruchomienie pacjenta powodujące rozejście rany i konieczność ponownego zabiegu

7,3

36,4

56,4

Podanie pacjentowi posiłku niedługo przed zabiegiem bez wiedzy i zlecenia lekarza

10,9

40,9

48,2

Dyskusja W pierwszych badaniach przeprowadzonych przez Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej wykazano, że nie można określić konkretnej liczby zdarzeń niepożądanych występujących w systemie ochrony zdrowia. Nie wynika to jednak z braku takich incydentów, lecz niepoprawnie działającego systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych [2]. W pracy podjęto próbę oceny częstości występowania zdarzeń niepożądanych w obszarze pielęgniarstwa chirurgicznego w aspekcie poszukiwania rozwiązań problemu. Zwrócono również uwagę na przyczyny występowania zdarzeń niepożądanych. W badaniu Aftyka i wsp. aż 84% pielęgniarek przyznało, że przynajmniej raz w swojej praktyce zawodowej popełniło błąd medyczny [6]. Jeszcze wyższy wynik uzyskano w badaniu przeprowadzonym w 2015 r. przez Polskie Towarzystwo Jakości Opieki Zdrowotnej, w którym ok. 90% lekarzy i pielęgniarek przyznało się do popełnienia błędu medycznego [7]. Odmienne wyniki otrzymali Kawalec-Kajstura i wsp. – 32,5% spośród 83 badanych deklarowało fakt wystąpienia zdarzenia niepożądanego, natomiast 47% było jego świadkiem [8]. Z przeprowadzonych badań wynika, że najczęściej wskazywane przez respondentów zdarzenia niepożądane były związane z błędami z przygotowaniem i podaniem leków. W badaniu Pietraszkiewicza i wsp. wykazano, że najczęściej wskazywanym błędem pielęgniarskim

było podanie nieprawidłowej dawki lub stężenia leku – dotyczył on 48% badanych osób [9]. W badaniu własnym znaczna część respondentów potwierdziła bycie świadkiem błędów w zakresie farmakoterapii. Natomiast nieliczni przyznali się do bycia sprawcą takich błędów, dlatego można odnieść wrażenie, że nie wszyscy ankietowani udzielali rzetelnych odpowiedzi odnośnie do własnych uchybień w pracy zawodowej. W badaniu Lisowskiej przeprowadzonym wśród personelu pielęgniarskiego i lekarskiego głównymi przyczynami powstania zdarzeń niepożądanych było przeciążenie pracą – 83%, brak motywacji – 55%, oraz przestarzałe i niekompletne procedury – 53% [9]. Podobne wyniki zostały przedstawione w Raporcie Polskich Badań na temat Bezpieczeństwa Opieki, z którego wynika, że główną przyczyną powstania zdarzeń niepożądanych było przeciążenie pracą – 87% [7]. W badaniu własnym 77% respondentów również wskazało przeciążenie pracą jako nadrzędną przyczynę występujących zdarzeń niepożądanych oraz niewystarczającą liczba personelu medycznego. Także w analizie przeprowadzonej przez Kawalec-Kajstura i wsp. ponad połowa badanych (59,1%) była zdania, że zatrudniony personel jest niewystarczający, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentom i pielęgniarkom. Według badań przeprowadzonych przez Pietraszkiewicz i wsp. najistotniejszym działaniem w celu uniknięcia błędu medycznego jest zwiększenie obsady pielęgniarskiej (66%) [10]. Warto podkreślić, że wyniki badań opublikowane w renomo-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 3. Opinia respondentów odnośnie do znaczenia działań wpływających na minimalizowanie zdarzeń niepożądanych w praktyce pielęgniarskiej wyrażone w wartościach średnich ocen Działania

Średnia

Mediana

Odchylenie standardowe

Minimum

Maksimum

Większa obsada personelu medycznego przypadająca na pacjenta

110

4,68

5,00

0,620

Skrupulatne prowadzenie dokumentacji

110

4,30

5,00

0,852

Dobra współpraca z lekarzami i innymi członkami zespołu terapeutycznego

110

4,37

5,00

0,740

Dobra organizacja pracy

110

4,31

5,00

0,875

Skrócenie czasu pracy – praca w systemie 3 zmianowym (8-godzinnym)

110

3,15

3,00

1,422

Doświadczenie/staż zawodowy w dziedzinie

110

4,00

0,919

Odpowiedzialność za stanowisko pracy

110

4,17

4,00

1,003

Koncentracja na wykonywanej pracy

110

4,55

5,00

0,599

Szkolenie na temat profilaktyki błędów medycznych i zdarzeń niepożądanych

110

3,95

4,00

1,048

Tabela 4. Ocena częstości występowania zdarzeń niepożądanych w odniesieniu do stażu pracy respondentów Pytanie Czy Pani/ Pana zdaniem zdarzenia niepożądane w placówkach medycznych zdarzają się często?

Staż pracy respondentów Zdecydowanie tak Raczej tak Nie wiem Raczej nie Zdecydowanie nie

Ogółem

do 5

6–10

11–20

21–30

Powyżej 30

34,3

9,1

33,3

6,9

19,1

31,4

31,8

26,7

24,1

33,3

29,1

28,6

22,7

33,3

27,6

55,6

30,0

2,9

36,4

6,7

37,9

11,1

20,0

2,9

3,4

1,8

110

100,0

Tau-b Kendalla = 0,24, p < 0,001

Tabela 5. Staż pracy respondentów a funkcjonowanie system zgłaszania zdarzeń niepożądanych w miejscu pracy Pytanie

Staż pracy respondentów do 5

Czy w Pani/Pana miejscu pracy istnieje system zgłaszania zdarzeń niepożądanych?

Tak Nie Nie wiem

Ogółem

6–10

11–20

Ogółem

21–30

Powyżej 30

40,0

50,0

73,3

72,4

33,3

54,5

22,9

18,2

13,3

13,8

16,4

37,1

31,8

13,3

13,8

66,7

29,1

110

100,0

χ2 = 16,29 (df = 8), p = 0,04 (a), V Kramera = 0,27

wanych czasopismach medycznych, dotyczących konsekwencji niedoboru personelu pielęgniarskiego dla jakości opieki udowodniły, że brak odpowiedniej ilości personelu

pielęgniarskiego przypadającego na jednego pacjenta ma istotny wpływ na występowanie zdarzeń niepożądanych [11, 12]. Aiken et al. w swoim badaniu udowodnili, że

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 6. Staż pracy badanych a opinia na temat organizacji spotkań analizujących zdarzenia niepożądane w miejscu pracy Pytanie

Staż pracy respondentów do 5

Czy w Pani/Pana miejscu pracy organizowane są spotkania analizujące zdarzenia niepożądane: Ogółem

Tak Nie

6–10

11–20

Ogółem

21–30

Powyżej 30

54,3

13,6

26,7

34,5

11,1

33,6

45,7

86,4

73,3

65,5

88,9

66,4

110

100,0

χ2 = 13,01 (df = 4), p = 0,01, V Kramera = 0,34

przestrzeganie norm zatrudnienia pielęgniarek wpłynęło na zmniejszenie liczby występowania zgonów wśród pacjentów [12]. Bezpieczeństwo pacjenta w szpitalu jest jednym z najważniejszych celów profesjonalnej opieki. Ciągłe poszerzanie wiedzy przez personel medyczny jest wpisane w specyfikę pracy zawodów medycznych [2]. W badaniu własnym w spotkaniach w miejscu pracy poświęconych problematyce zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych brało udział tylko 33,6% respondentów. W badaniach Szpakowskiego i wsp. większość pielęgniarek (65%) miało przeświadczenie, że informacje na temat zdarzeń niepożądanych zaistniałych w ich miejscu pracy są dla nich niedostępne [13]. Aby uświadomić pracodawcom, jak rozległy jest to problem, odpowiednim rozwiązaniem byłoby wprowadzenie rzetelnego systemu monitorowania i rejestrowania zdarzeń niepożądanych. Ze strony pracodawców niezbędna jest organizacja kursów i szkoleń poświęconych problematyce zdarzeń niepożądanych oraz zapewnienie wystarczającej ilości kardy medycznej przypadającej na jednego pacjenta. Takie rozwiązanie służy zapewnieniu bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego [14]. Podsumowując, aby doszło do pozytywnych zmian w zakresie zmniejszenia występowania zdarzeń niepożądanych personel pielęgniarski powinien zgłaszać wszystkie incydenty, których był sprawcą lub świadkiem. Natomiast do kadry zarządzającej należy tworzenie w placówkach medycznych warunków i atmosfery, w których osoby zgłaszające zaniedbania i błędy medyczne będą miały poczucie zrozumienia i osobistego bezpieczeństwa.

Wnioski Główną przyczyną zdarzeń niepożądanych w opinii respondentów jest zbyt mała liczba personelu medycznego oraz przeciążenie pracą. Niewielka liczba pielęgniarek pracujących na oddziałach chirurgicznych deklarowała bycie sprawcą zdarzeń niepożądanych, co może świadczyć, że personel nadal obawia się zgłaszania takich incydentów w miejscu pracy.

Profilaktyka zdarzeń niepożądanych w opinii respondentów powinna polegać na zapewnieniu większej obsady personelu przypadającego na jednego pacjenta oraz koncentracji na wykonywanej pracy.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Gwizdak T. Bezpieczeństwo pacjenta w szpitalu. Probl Piel 2008; 16: 180-185. 2. Głowacka M, Rezmerska L, Kochman D i wsp. Zdarzenia niepożądane w praktyce zawodowej pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki. JPHNMR 2012; 2: 22-29. 3. Sierpińska L, Dzirba A. Poziom satysfakcji pacjenta z opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2011; 1: 18-22. 4. Wasilewski TP. Subiektywna ocena wybranych aspektów satysfakcji z pobytu w szpitalu pacjentów oddziałów zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2008; 3: 81-86. 5. Kapała W, Chudziński S, Hyrcza S. Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych na oddziałach zabiegowych wobec personelu pielęgniarskiego. Pielęg Chir Angiol 2008; 1: 12-18. 6. Aftyka A i wsp. Opinie pielęgniarek na temat częstości występowania błędów medycznych w codziennej praktyce. Pielęg XXI w 2014; 4: 5-10. 7. Raporty z Polskich Badań na temat Bezpieczeństwa Opieki. Badanie opinii personelu lekarskiego i pielęgniarskiego na temat zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz wymogów, jakie winny spełniać systemy raportowania w opiece zdrowotnej, Kraków 2015, https://www.cmj. org.pl/raporty.php?&drukuj (dostęp: 05.04.2019): 137-181. 8. Kawalec-Kajstura E, Bagińska K, Reczek A i wsp. Zdarzenia niepożądane w praktyce zawodowej pielęgniarek pracujących na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Probl Piel 2018; 26: 15-23. 9. Lisowska B. Ujawnianie zdarzeń niepożądanych, Puls Med 2005; 22 (119). https://pulsmedycyny.pl/ujawnianie-zdarzen-niepozadanych-879421(dostęp: 01.05.2019). 10. Pietraszkiewicz G. Członkowie sekcji anestezjologicznej i intensywnej opieki Oddziału Zachodniopomorskiego PTPAiIO. Próba oceny występowania i charakteru błędu medycznego w obszarze pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w aspekcie poszukiwania rozwiązań problemu, 2011. 11. Needelman J, Buerhause P, Pankratz S. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. NEJM 2011; 11: 1037-1045. 12. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. Lancet 2014; 383: 1824-1830. 13. Szpakowski R, Zając P. Bezpieczeństwo pacjenta z perspektywy pielęgniarki. Piel Zdr Publ 2015; 5: 33-39. 14. Dykowska D, Sienkiewicz A, Leńczuk-Gruba A i wsp. Wybrane zagadnienia z bezpieczeństwa pacjenta. Część 2. Bezpieczeństwo pacjenta. Organizacja i zarządzanie w opiece stacjonarnej. WUM, Warszawa 2019; 3.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Ocena przygotowania pacjentów po zabiegu chirurgicznym do samoopieki

Evaluate the readiness of post-operative patients for self-care

Dorota Derezulko, Hanna Grabowska Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 12–17 Praca wpłynęła: 25.09.2019; przyjęto do druku: 3.11.2019 Adres do korespondencji: Hanna Grabowska, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7/15, 80-211 Gdańsk, e-mail: hanna.grabowska@gumed.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena przygotowania pacjentów po zabiegu chirurgicznym do samoopieki. Materiał i metody: Zbadano pacjentów Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, Kliniki Ortopedii, Traumatologii Narządu Ruchu i Chirurgii Ręki oraz Kliniki Urologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku – łącznie 92 osoby. Większość badanych stanowili mężczyźni, mieszkańcy miast oraz osoby z wyższym wykształceniem. Średnia wieku wynosiła 51 lat. Dominowali pacjenci przyjęci w trybie planowym i poddani znieczuleniu ogólnemu. W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego oraz technikę ankietową. Narzędzie badawcze stanowił anonimowy kwestionariusz ankiety składający się z wystandaryzowanej skali oceny zdolności do samoopieki/gotowości do wypisu C-HOBIC oraz autorskich pytań odnoszących się do pobytu pacjenta w szpitalu i tzw. metryczki. Analizy statystycznej dokonano przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zastosowano test t-Studenta, U Manna-Whitneya oraz nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa. Za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05. Wyniki: Ankietowani osiągnęli łącznie stałą zdolność do samoopieki. Ogólna gotowość do wypisu wyniosła 4,12. Najwyższy był poziom gotowości w zakresie rozumienia celu leczenia – 4,67 i zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem – 4,6. Stopień gotowości okazał się najniższy w zakresie wykonywania regularnych aktywności dnia codziennego – 3,65, dostosowania wcześniejszych zajęć do obecnego stanu zdrowia – 3,39 i wiedzy na temat przyczyn występowania objawów chorobowych – 3,64. Wnioski: Zarówno płeć, wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, jak i rodzaj znieczulenia, tryb przyjęcia do szpitala oraz czas i miejsce hospitalizacji nie wpłynęły istotnie na gotowość chorych do wypisu.

Aim of the study: To evaluate the readiness of post-operative patients for self-care. Material and methods: The study included patients of the Department of General, Endocrine, and Transplant Surgery, the Department of Orthopaedics, Kinetic Organ Traumatology, and Hand Surgery, as well as the Department of Urology – 92 people in total. The majority of the patients were men, city dwellers, and people with higher education. The average age was 51 years. The survey technique was used in the study. The research tool consisted of an anonymous questionnaire, including the C-HOBIC data set. Statistical analysis was performed using Student’s t-test, the Mann-Whitney U test, and the Kruskal-Wallis non-parametric significance test. The level of significance was assumed to be p ≤ 0.05. Results: In total, the respondents achieved a stable ability to care for themselves. The general readiness to be discharged amounted to 4.12. The highest level of readiness to be discharged was achieved in terms of understanding the purpose of treatment (4.67). The level of readiness was lowest in terms of performing daily activities (3.65), adapting former activities to the current state of health (3.39), and knowing the causes of disease symptoms (3.64). Conclusions: The gender, age, place of residence, education, type of anaesthesia, admission procedure, and the time and place of hospitalisation did not significantly affect the patients’ readiness to be discharged.

Słowa kluczowe: samoopieka, gotowość do wypisu, zabieg chirurgiczny, C-HOBIC.

Key words: self-care, the readiness to discharge, operation, C-HOBIC scale.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Wstęp Ocena przygotowania chorego po zabiegu chirurgicznym do sprawowania samoopieki po wypisie ze szpitala często jest postrzegana przez pryzmat doświadczenia i wyobrażeń personelu. W codziennej praktyce niezmiernie rzadko stosowane są wystandaryzowane, bazujące na dowodach naukowych narzędzia oceniające owo przygotowanie. Przykład narzędzia spełniającego oczekiwania wszystkich zainteresowanych stron, w tym pielęgniarek/pielęgniarzy – praktyków, badaczy pielęgniarstwa oraz pacjentów i ich bliskich stanowi skala gotowości do samoopieki terapeutycznej/wypisu, która powstała w ramach szerokiego projektu C-HOBIC (Canadian Health Outcomes for Better Information and Care) [1–3]. Autorzy licznych publikacji podkreślają znaczenie planowania dnia wypisu chorych, prowadzenia edukacji pacjenta w sposób zorganizowany oraz konieczność ewaluacji osiągniętych efektów, w tym m.in. ocenę zasobów samoopiekuńczych pacjentów. Zadaniem personelu pielęgniarskiego jest niwelowanie deficytów samoopieki na każdym etapie pobytu pacjenta w szpitalu. Można bowiem przyjąć, że pacjent gotowy do wypisu to pacjent zdolny do samoopieki [4–9]. Celem niniejszych badań była ocena przygotowania pacjentów po zabiegu chirurgicznym do samoopieki.

Materiał i metody Badania przeprowadzono w okresie od stycznia do marca 2019 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej (chirurgia ogólna), Klinice Ortopedii, Traumatologii Narządu Ruchu i Chirurgii Ręki (ortopedia) oraz Klinice Urologii (urologia) Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku (UCK). Na ich przeprowadzenie uzyskano zgodę dyrekcji UCK oraz Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym (NKBBN/24/2019). Kryteria włączenia do badania stanowiły: słowna zgoda pacjenta na badanie, wiek > 18 lat, zachowany kontakt słowno-logiczny, przebyty zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, otrzymanie wypisu ze szpitala do domu od pielęgniarki i lekarza. Każdy pacjent został poinformowany o celu badania oraz jego anonimowym charakterze. Badaniem objęto łącznie 100 pacjentów, którzy samodzielnie wypełnili kwestionariusze ankiety w dniu wypisu ze szpitala. Do analizy wyników zakwalifikowano 92 poprawnie uzupełnione arkusze. Badanymi byli pacjenci oddziałów zabiegowych: 32 osoby (34,8%) z oddziału chirurgii ogólnej, 30 osób z ortopedii (32,6%) i 30 osób z urologii (32,6%). Większość respondentów stanowili mężczyźni (n = 54; 58,7%), mieszkańcy miast (n = 72; 78,3%) oraz osoby

z wyższym wykształceniem (n = 36; 39,1%). Wykształcenie średnie deklarowały 32 osoby (34,8%), natomiast zasadnicze zawodowe i podstawowe odpowiednio 15 (16,3%) i 9 (9,8%) pacjentów. Średnia wieku wyniosła 51,35 lat (SD = 16,62). Najmłodszy uczestnik miał 18 lat, najstarszy 99, a najliczniej reprezentowaną grupę stanowili 60-latkowie. W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego i technikę ankietową. Narzędzie badawcze stanowił anonimowy kwestionariusz ankiety, składający się ze skali gotowości do wypisu projektu C-HOBIC, autorskich pytań odnoszących się do pobytu pacjenta w szpitalu (trybu przyjęcia do szpitala, liczby dni hospitalizacji, rodzaju znieczulenia podczas zabiegu, liczby wcześniejszych operacji oraz edukacji zdrowotnej pacjenta) oraz danych socjodemograficznych (wiek, płeć, wykształcenie i miejsce zamieszkania respondentów). Skala oceny gotowości do wypisu C-HOBIC składa się z 12 pytań dotyczących kompetencji samoopiekuńczych pacjenta: wiedzy o przyjmowanych lekach, rozumienia celu leczenia, zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, rozpoznawania zmian w ciele (objawów) związanych z chorobą, rozumienia, dlaczego występują objawy choroby, wiedzy o tym, co zrobić w celu kontrolowania objawów, przestrzegania zaleceń lekarskich i pielęgniarskich, zdolności podejmowania aktywności w celu dbania o siebie i utrzymania zdrowia, wiedzy, do kogo się zgłosić, by otrzymać pomoc w codziennych czynnościach, wiedzy, do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego, zdolności wykonywania regularnych aktywności, takich jak kąpiel, zakupy, oraz zdolności dostosowania regularnych aktywności do objawów choroby [1, 3, 10]. Do każdego pytania przyporządkowano 6 wariantów odpowiedzi, z których respondenci mogli wybrać jeden najbliższy prawdy (0 – zdecydowanie nie/brak zdolności; 1 – raczej nie/ograniczona zdolność; 2 – nie, ale wiem kogo się poradzić/zwiększona zdolność; 3 – tak, ale mam wątpliwości/umiarkowana zdolność; 4 – raczej tak/stała zdolność oraz 5 – zdecydowanie tak/bardzo duża zdolność) [1, 10]. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zmienne ilościowe scharakteryzowano za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego (SD). Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych. W celu sprawdzenia, czy zmienna ilościowa pochodziła z populacji o rozkładzie normalnym posłużono się testem Kołmogorowa-Smirnowa. Istotność różnic pomiędzy dwiema grupami sprawdzono testem t-Studenta i U Manna-Whitneya. Do sprawdzenia różnic między więcej niż dwiema grupami zastosowano nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa. Dla sprawdzenia związku

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

siły i kierunku zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05.

Wyniki Większość badanych (n = 72; 78,3%) została przyjęta do szpitala w trybie planowym i zastosowano u niej znieczulenie ogólne (n = 81; 88%). Długość hospitalizacji wahała się od 1 do 102 dni (średnia liczba dni hospitalizacji wyniosła 5,54; SD = 11,34). Prawie co trzeci badany (n = 29; 31,5%) zadeklarował pierwszy w życiu zabieg chirurgiczny, 10 osób przebyło więcej niż 5 zabiegów, a doświadczenia 1 pacjenta dotyczyły aż 12 zabiegów. Średnia liczba przebytych wcześniej operacji wyniosła 2,03 (SD = 2,52). Prawie wszyscy ankietowani uznali, że podczas wypisu z oddziału uczestniczyli w edukacji zdrowotnej (n = 86; 93,5%), tylko 2 pacjentów ją zanegowało, a 4 zaznaczyło, że otrzymali wskazówki wyłącznie na papierze (uznając, że nie jest to tożsame z edukacją zdrowotną). W opinii 75 respondentów (81,5%) edukacja prowadzona przez pielęgniarkę była w pełni wyczerpująca, natomiast zdaniem 13 osób (14,1%) osiągnęła umiarkowany poziom. Analogicznie edukację prowadzoną przez lekarza uznało za w pełni wyczerpującą 71 badanych (77,2%), jej umiarkowany poziom zadeklarowało 17 ankietowanych (18,5%), natomiast 2 osoby uznały ją za niedostateczną. Na pytanie, kto powinien prowadzić edukację zdrowotną pacjentów po zabiegu chirurgicznym, 38 osób (41,3%) wskazało zarówno pielęgniarkę, jak i lekarza, 39 (42,4%) wyłącznie lekarza, a 15 (16,3%) pielęgniarkę. Co ciekawe, we wszystkich pytaniach zawartych w skali gotowości do wypisu C-HOBIC pacjenci w większości wybierali odpowiedź „raczej tak” lub „zdecydowanie tak”. Cel leczenia był w pełni zrozumiały dla 73 pacjentów. Na pytanie o rodzaj leków i częstość ich przyjmowania 54 ankietowanych odpowiedziało, że zdecydowanie mają taką wiedzę, 5 – że ma wątpliwości, a 1 pacjent zadeklarował zupełny brak wiedzy. Nikt nie wybrał odpowiedzi „raczej nie”. W zakresie przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem 65 osób stwierdziło, że zdecydowanie posiada taką umiejętność. Umiejętność rozpoznawania niepokojących objawów związanych z chorobą oraz zabiegiem chirurgicznym w zdecydowanym stopniu zadeklarowało 33 pacjentów, 7 miało wątpliwości i tyle samo nie było w stanie samodzielnie tego dokonać. Przyczyn występowania objawów było pewnych 21 osób, 43 respondentów raczej pewnych, a 11 wyrażało wątpliwości w tym zakresie. Większość pacjentów (n = 78) oceniła własne możliwości dotyczące postępowania w sytuacji pojawienia się ewentualnych objawów/problemów związanych

z przebytym zabiegiem chirurgicznym jako bardzo wysokie i wysokie. Tylko 3 osoby zanegowały posiadane kompetencje. Zdecydowana większość pacjentów (n = 82) oświadczyła, że po wypisie ze szpitala będzie w stanie przestrzegać zaleceń pielęgniarskich i lekarskich (w tym dotyczących postępowania z raną i zmianą opatrunków), 7 osób wyrażało wątpliwości. Co ważne, większość pacjentów (n = 83) stwierdziła, że otrzymane od personelu wskazówki dotyczące postępowania po wypisie do domu, w tym związane z pielęgnacją miejsca operowanego, będzie w domu wykonywać samodzielnie. Dwie trzecie ankietowanych (n = 64) zadeklarowało możliwość samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego po wyjściu ze szpitala, zaś 8 pacjentów ją zanegowało. Zbliżona liczba respondentów (n = 60) zadeklarowała umiejętność dostosowania codziennej aktywności do aktualnego stanu zdrowia, 12 chorych wyraziło wątpliwości w tym zakresie, natomiast 17 zanegowało taką umiejętność. Wiedzę, do kogo zgłosić się po pomoc w razie pojawienia się deficytu samoopieki, miało 73 ankietowanych. Zbliżona grupa pacjentów (n = 77) wiedziała, do kogo należy się zgłosić w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia, natomiast 7 osób stwierdziło, że nie ma takiej wiedzy. Szczegółowe wskazania respondentów zawarto w tabeli 1. Następnie obliczono średnią gotowość pacjentów do samoopieki/wypisu dla każdego badanego obszaru (tab. 2). We wszystkich dziedzinach osiągnięto przynajmniej umiarkowaną zdolność do samoopieki. Najwyższą średnią (4,67) uzyskano dla pytania o cel leczenia, a w dalszej kolejności w zakresie przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem (4,6). Na granicy umiarkowanej i stałej zdolności znalazła się umiejętność szukania pomocy w razie nagłego zdarzenia medycznego (4,08). Umiarkowaną zdolność do dbania o siebie pacjenci wykazali w trzech obszarach: wykonywania czynności dnia codziennego (3,65), rozumienia przyczyn powstawania objawów choroby/zabiegu (3,64) oraz zdolności dostosowania aktywności do objawów choroby (3,39). Ogólny stopień gotowości pacjentów do samoopieki po wypisie ze szpitala wyniósł 4,12 (SD = 0,65; df = 92; p = 0,002). W wyniku analizy statystycznej nie stwierdzono zależności między przygotowaniem chorych do samoopieki a ich wiekiem (ρ = –0,06; p = 0,523), płcią (t = 0,05; df = 90; p = 0,956), miejscem zamieszkania (Z = –0,72; p = 0,474) oraz wykształceniem (H = 7,02; p = 0,056). Zaobserwowano jednak, że wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia respondentów zwiększa się ich gotowość do wypisu ze szpitala (tab. 3). Analiza nie potwierdziła istotnego wpływu trybu przyjęcia do szpitala (Z = –1,66; p = 0,096), rodzaju zastosowanego znieczulenia (Z = –0,45; p = 0,651), czasu hospitalizacji (ρ = –0,05; p = 0,622) oraz liczby przebytych zabiegów chirurgicznych (ρ = –0,06; p = 0,534)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 1. Gotowość do wypisu Elementy oceny

Elementy oceny

Czy wie Pani/Pan, jakie leki, o jakich porach, ile razy dziennie przyjmować po wyjściu ze szpitala? zdecydowanie nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

1 8 5 24 54

Czy rozumie Pani/Pan cel leczenia? zdecydowanie nie raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

Czy uważa Pani/Pan, że będzie w stanie samodzielnie wykonywać zalecenia personelu medycznego po wyjściu ze szpitala? raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

1 4 4 38 45

1 1 1 2 14 73

Czy uważa Pani/Pan, że jest w stanie przyjmować leki zgodnie z zaleceniami? nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

4 2 21 65

Czy wie Pani/Pan, do kogo trzeba się zgłosić/pod jaki numer zadzwonić w razie nagłej potrzeby (np. pogorszenia stanu zdrowia)? zdecydowanie nie raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

3 4 7 1 31 46

Czy wie Pani/Pan, do kogo można się zgłosić, gdy będzie potrzebna pomoc (np. podczas kąpieli, robienia zakupów, przygotowania posiłków)? zdecydowanie nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

1 12 6 26 47

Czy jest Pani/Pan w stanie sama/sam się wykąpać, zrobić zakupy, przygotować posiłek, odwiedzić przyjaciół? zdecydowanie nie raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

4 4 13 7 35 29

Czy jest Pani/Pan w stanie dostosować swoją pracę oraz inne aktywności do obecnego stanu zdrowia (m.in. przebytego zabiegu chirurgicznego)? zdecydowanie nie raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

8 9 3 12 39 21

Czy potrafi Pani/Pan rozpoznać niepokojące objawy związane z obecnym stanem zdrowia? zdecydowanie nie raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

1 1 5 7 45 33

Czy wie Pani/Pan, czym mogą być spowodowane ewentualne objawy/problemy związane z przebytym zabiegiem chirurgicznym? zdecydowanie nie raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

3 3 11 11 43 21

Czy wie Pani/Pan, co należy zrobić w sytuacji pojawienia się ewentualnych objawów/problemów związanych z przebytym zabiegiem chirurgicznym? raczej nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

3 7 4 36 42

Czy uważa Pani/Pan, że jest w stanie przestrzegać zaleceń lekarza i pielęgniarki (w tym dotyczących postępowania z raną i zmiany opatrunków)? zdecydowanie nie nie, ale wiem, kogo się poradzić tak, ale mam wątpliwości raczej tak zdecydowanie tak

1 2 7 33 49

i profilu oddziału (F = 1,48; df = 2,89; p = 0,233) na gotowość pacjentów do wypisu. Okazało się jednak, że pacjenci opuszczający oddział chirurgii ogólnej osiągnęli poziom gotowości równy 4,22, pacjenci ortopedyczni 4,18, natomiast chorzy po zabiegach urologicznych 3,95 (tab. 4).

n – liczebność

Pacjenci, którzy stopień edukacji zdrowotnej przeprowadzonej przez pielęgniarkę ocenili jako w pełni wyczerpujący, byli przygotowani do samoopieki na poziomie 4,14. Respondenci, którzy uznali edukację za umiarkowanie wyczerpującą, osiągnęli stopień 4,1. Nie uzyskano jednak znamiennej zależności pomiędzy zmiennymi (Z = –0,87; p = 0,387). Porównywalna analiza – odnosząca się do edukacji zdrowotnej przeprowadzonej przez lekarza – potwierdziła istotną zależność pomiędzy zmiennymi. Wyższy stopień gotowości do wypisu mieli pacjenci, którzy zadeklarowali wyczerpujący stopień edukacji, w porównaniu z chorymi, którzy określili poziom edukacji jako umiarkowanie wyczerpujący (tab. 5).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 2. Gotowość do wypisu – dane ilościowe Obszary oceny

Min

Max

Wiedza o aktualnie przyjmowanych lekach

4,32

1,04

Rozumienie celu leczenia

4,67

0,83

Zdolność przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem

4,60

0,74

Rozpoznawanie objawów związanych z chorobą/zabiegiem

4,10

0,96

Rozumienie przyczyn doświadczanych objawów

3,64

1,24

Wiedza, co robić, gdy wystąpią niepokojące objawy

4,16

1,04

Przestrzeganie zaleceń pielęgniarskich i lekarskich

4,37

0,86

Podejmowanie aktywności w celu dbania o siebie i utrzymania zdrowia

4,33

0,84

Wiedza, do kogo się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego

4,08

1,32

Wiedza, do kogo się zgłosić w celu otrzymania pomocy w codziennych czynnościach

4,14

1,12

Zdolność wykonywania regularnych aktywności

3,65

1,39

Zdolność dostosowania aktywności do stanu zdrowia

3,39

1,55

n – liczebność, Min – wartość minimalna, Max – wartość maksymalna, M – średnia, SD – odchylenie standardowe

Tabela 3. Wpływ zmiennych socjodemograficznych na gotowość do wypisu Zmienna

Wartość testu

Zmienna

Płeć kobieta mężczyzna

38 54

4,12 4,11

0,61 0,69

t = 0,05 df = 90

0,956

72 20

4,15 3,98

0,62 0,77

Z = –0,72

0,474

Wiek

9 15 32 36

3,43 4,01 4,15 4,32

1,06 0,76 0,47 0,52

0,056

H = 7,02 df = 3

ρ = –0,06

0,523

n – liczebność, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, t – test t-Studenta, Z – test U Manna-Whitneya, H – test Kruskala-Wallisa, ρ - test korelacji Spearmana, df – stopień swobody, p – poziom istotności

Wartość testu

Z = –1,66

0,096

Z = –0,45

0,651

0,233

planowy

4,17

0,65

nagły

3,93

0,64

miejscowe

4,25

ogólne

4,10

0,68

4,22

0,51

F = 1,48

ortopedia

4,18

0,47

df = 2,89

urologia

3,95

0,91

Stopień edukacji zdrowotnej

Profil oddziału chirurgia ogólna

Czas hospitalizacji

ρ = –0,05

0,622

Liczba przebytych zabiegów

ρ = –0,06

0,534

n – liczebność, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, Z – test U Manna-Whitneya, F – jednoczynnikowa analiza wariancji ANOVA, ρ – test korelacji Spearmana, df – stopień swobody, p – poziom istotności

Tabela 5. Stopień edukacji a gotowość do wypisu Z

Edukacja prowadzona przez pielęgniarkę w pełni wyczerpująca

4,14

0,67 –0,87 0,387

umiarkowanie wyczerpująca

4,10

0,49

Edukacja prowadzona przez lekarza w pełni wyczerpująca

4,21

0,60 –2,43 0,015

umiarkowanie wyczerpująca

3,79

0,73

n – liczebność, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, Z – test U Manna-Whitneya, p – poziom istotności

Dyskusja W codziennej praktyce zdolność pacjenta do samoopieki nie jest formalnie oceniania, mimo że umiejętność dbania o siebie i stosowania się do zaleceń

Rodzaj znieczulenia

Wykształcenie podstawowe zawodowe średnie wyższe

Tryb przyjęcia do szpitala

Miejsce zamieszkania miasto wieś

Tabela 4. Wpływ zmiennych związanych z hospitalizacją na gotowość do wypisu

personelu medycznego w dużej mierze wpływa na powodzenie terapii, czas rekonwalescencji oraz jakość życia chorych po zabiegu chirurgicznym. Autorzy licznych badań i opracowań podkreślają znaczenie i potrzebę prowadzenia edukacji zdrowotnej w grupie pacjentów poddawanych interwencjom chirurgicznym [4–9]. Najczęściej spotykaną formą, uregulowaną wewnętrznymi standardami na oddziałach, jest wręczanie pisemnych wskazówek pielęgniarskich, zwanych wypisem pielęgniarskim, któremu czasami towarzyszy krótkie omówienie zagadnień poruszanych we wskazówkach, np. dotyczących zmiany opatrunku, aktywności fizycznej, diety, wykonywania iniekcji podskórnych w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej, postępowania z gipsem czy cewnikiem urologicznym lub stomią.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Niestety nie zawsze proces edukacji zdrowotnej prowadzony jest według obowiązujących reguł i niekiedy nie uwzględnia ewaluacji osiągniętych efektów w stosunku do założonych celów (np. upewnienia się, czy pacjent zrozumiał przekaz i potrafi samodzielnie stosować zalecenia pielęgniarskie) [5, 9, 11–15]. W badaniach własnych zaobserwowano stałą zdolność pacjentów do samoopieki, ponieważ ogólna gotowość do wypisu osiągnęła wartość 4,12. Najwyższy poziom gotowości do samoopieki chorzy uzyskali w zakresie rozumienia celu leczenia i zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, co koresponduje z wynikami badań Kiłoczko i Grabowskiej w klinice chirurgii plastycznej [16]. Stopień gotowości do wypisu okazał się najniższy w zakresie możliwości podejmowania czynności dnia codziennego, a także dostosowania aktywności do aktualnej sytuacji związanej z chorobą i przeprowadzonym zabiegiem chirurgicznym. Pacjenci poddawani zabiegom chirurgii plastycznej byli natomiast najmniej przygotowani do poszukiwania pomocy w sytuacji wystąpienia niepokojących objawów oraz pozyskiwania wsparcia w zakresie wykonywania codziennych aktywności [16]. Można stwierdzić, że pacjenci chirurgiczni są lepiej przygotowani do stosowania leków zgodnie z zaleceniem lekarza w porównaniu z chorymi przewlekle, którzy z kolei deklarują wyższy poziom wiedzy na temat możliwości poszukiwania pomocy w sytuacjach zagrożenia [17]. Stopień gotowości do wypisu pacjentów uczestniczących w badaniach własnych nie zależał od ich wieku, płci, wykształcenia i miejsca zamieszkania, co pozostaje w opozycji do wyników badań Bączyk i wsp. [7] oraz Kiłoczko i Grabowskiej [16]. W tych ostatnich płeć żeńska oraz fakt mieszkania w mieście zwiększał zdolności samoopiekuńcze chorych [16]. Badania własne nie wykazały również istotnego wpływu trybu przyjęcia do szpitala, czasu hospitalizacji, liczby przebytych wcześniej zabiegów i rodzaju znieczulenia podczas operacji na stopień gotowości do wypisu – podobne wyniki uzyskano w grupie pacjentów kliniki chirurgii plastycznej [16]. Podsumowując, należy podkreślić silny związek zachodzący między edukacją terapeutyczną a stopniem przygotowywania pacjentów do wypisu ze szpitala. Proces ten jest jednak uwarunkowany kompetencjami personelu, znajomością i zakresem stosowania narzędzi oceny i ewaluacji zasobów samoopiekuńczych pacjentów oraz określeniem i uszczegółowieniem kryteriów gotowości do samoopieki chorego [8, 11, 18].

Piśmiennictwo 1. Canadian Health Outcomes for Better Information and Care Project. https://c-hobic.cna-aiic.ca/about/default_e.aspx (dostęp: 9.05.2019). 2. McGillis Hall L, Wodchis WP, Ma X, Johnson S. Changes in Patient Health Outcomes from Admission to Discharge in Acute Care. J Nurs Care Qual 2013; 28: 8-16. 3. Hannah K, White PA, Kennedy MA, N Hammell. C-HOBIC – Standardized Information to Support Clinical Practice and Quality Patient Care across Canada. Nurs Inform 2012; 2012: 142. 4. Galvin EC, Wills T, Coffey A. Readiness for hospital discharge: A concept analysis. J Adv Nurs 2017; 73: 2547-2557. 5. Patel H, Mourad M. Demystifying Discharge: Assessing Discharge Readiness to Predict Day of Discharge. J Hosp Med 2015; 10: 832-833. 6. Ubbink DT, Tump E, Koenders JA i wsp. Which reasons do doctors, nurses, and patients have for hospital discharge? A mixed-methods study. PLoS One 2014; 9: e91333. 7. Bączyk G, Głowacka A, Kozłowska KA i wsp. Ocena stopnia samodzielności chorych z przetoką jelitową. Pielęg Pol 2016; 3: 360-366. 8. Nurhayati N, Songwathana P, Vachprasit R. Surgical patients’ experiences of readiness for hospital discharge and perceived quality of discharge teaching in acute care hospitals. J Clin Nurs 2019; 28: 1728-1736. 9. Avşar G, Kaşikçi M. Evaluation of patient education provided by clinical nurses in Turkey. Int J Nurs Pract 2011; 17: 67-71. 10. Andruszkiewicz A. Studium przypadku HOBIC. W: E-zdrowie. Wprowadzenie do informatyki w pielęgniarstwie. Kilańska D, Grabowska H, Gaworska-Krzemińska A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018: 236-265. 11. Fiore JF Jr, Bialocerkowski A, Browning L i wsp. Criteria to Determine Readiness for Hospital Discharge Following Colorectal Surgery: An International Consensus Using the Delphi Technique. Dis Colon Rectum 2012; 55: 416-423. 12. Lithner M, Klefsgard R, Johansson J i wsp. The significance of information after discharge for colorectal cancer surgery – a qualitative study. BMC Nursing 2015; 14: 36. 13. Grochans E, Czekała I, Kuczyńska M i wsp. Ocena przygotowania pacjentów z drenażem klatki piersiowej do samoopieki. Pielęg Chir Angiol 2011; 2: 76-81. 14. Myszona-Tarnowska M, Gotlib J. Ocena wiedzy pacjentów po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych na temat samoopieki po operacji. Pielęg Chir Angiol 2013; 4: 148-154. 15. Walewska E, Nowak A, Ścisło L i wsp. Przygotowanie chorego do samoopieki po radykalnym usunięciu pęcherza moczowego. Probl Pielęg 2013; 21: 72-78. 16. Kiłoczko W, Grabowska H. Zastosowanie skali C-HOBIC w ocenie gotowości do wypisu pacjentów kliniki chirurgii plastycznej – doniesienie wstępne. Pielęg Chir Angiol 2019; 1: 12-18. 17. Andruszkiewicz A, Kubica A, Nowik M i wsp. Ocena gotowości do wypisu pacjentów z chorobami przewlekłymi. Zdr Publ Zarz 2016; 14: 44-52. 18. Changsuphan S, Kongvattananon P, Somprasert C. Patient readiness for discharge after total hip replacement: an integrative review. J Health Res 2018; 32: 164-171.

Wnioski Zarówno płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, jak i rodzaj znieczulenia, tryb przyjęcia do szpitala oraz czas i miejsce hospitalizacji nie wpłynęły istotnie na gotowość chorych do wypisu. Autorki deklarują brak konfliktu interesów. 17

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Ocena jakości życia pacjentów po zabiegu endoskopowym zatok przynosowych

Assessment of the quality of life of patients after endoscopic sinus surgery

Sabina Krupa1, Dorota Ozga1, Edyta Cielec2 Zakład Ratownictwa Medycznego, Wydział Medyczny, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski Koło Naukowe, Wydział Medyczny, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 18–24 Praca wpłynęła: 4.12.2019; przyjęto do druku: 24.01.2020 Adres do korespondencji: Sabina Krupa, Zakład Ratownictwa Medycznego, Wydział Medyczny, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski, ul. Warzywna 1A, 35-310 Rzeszów, e-mail: sabinakrupa@o2.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena jakości życia pacjentów po zabiegu endoskopowym zatok przynosowych. Materiał i metody: Badania trwały od 15 lutego do 31 marca 2019 r. Grupę badanych pacjentów stanowiły osoby dorosłe w wieku od 18. do 75. roku życia chorujące na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. W pracy posłużono się metodą sondażu diagnostycznego. Zastosowano technikę badawczą w postaci ankiety. Wyniki: Upośledzenie drożności nosa powoduje duże trudności w codziennym funkcjonowaniu, przyczynia się do zaburzeń snu, osłabienia koncentracji, częstych bólów głowy, rozdrażnienia i zmęczenia. Wnioski: Najczęstszym i najbardziej uciążliwym objawem przewlekłego zapalenia zatok przynosowych była niedrożność nosa, co skutkowało trudnościami w oddychaniu przez nos. Upośledzona drożność nosa miała duży wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjentów. Dolegliwości związane z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych miały decydujący wpływ na komfort i niską jakość życia. Była ona najbardziej zauważalna w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego, podczas pracy, nauki w szkole i aktywności życiowej. Stosowanie regularnej farmakoterapii z wykorzystaniem glikokortykosteroidów donosowych nie wpłynęło zadowalająco na jakość życia pacjentów. Z przeprowadzonych badań wynikało, że leczenie farmakologiczne tylko w niewielkim stopniu poprawia komfort życia. We wczesnych wynikach skuteczności wykonywania operacji endoskopowej zatok FESS stwierdzono wysoce zadowalający wynik. U prawie wszystkich badanych pacjentów ustąpiła blokada nosa, co skutkowało poprawą drożności i swobodnym oddychaniem przez nos. Po wykonanym zabiegu znacznie poprawiła się jakość życia pacjentów.

Aim of the study: Assessment of the quality of life of patients after endoscopic sinus surgery. Material and methods: The research period lasted from 15 February to 31 March 2019. The study group consisted of adults aged 18 to 75 years suffering from chronic sinusitis. The method of diagnostic survey was used in this research work. Results: Impaired nasal patency causes great difficulties in everyday functioning and contributes to sleep disorders, weakness in concentration, frequent headaches, irritability, and fatigue. Conclusions: The most common and troublesome symptom of chronic sinusitis was nasal congestion, which resulted in nasal breathing difficulties. Impaired nasal patency had a large impact on the daily functioning of patients. Ailments associated with chronic sinusitis have a decisive impact on comfort and poor quality of life. It was most noticeable in the area of everyday activities, while working, studying at school, and during activities of daily living. The use of regular pharmacotherapy using nasal glucocorticosteroids did not satisfactorily affect the quality of life of patients. The research showed that pharmacological treatment only slightly improved the quality of life. Early satisfactory results of functional endoscopic sinus surgery showed a highly satisfactory result. In almost all examined patients, nasal blockage resolved, which resulted in improved patency and nasal breathing. After the procedure, the patients’ quality of life improved significantly.

Słowa kluczowe: zatoki przynosowe, endoskopia, jakość życia.

Key words: paranasal sinuses, endoscopy, quality of life.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Wstęp Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ZNZP) jest najczęściej występującą jednostką chorobową górnych dróg oddechowych. Patologię choroby stanowi zmieniona zapalnie śluzówka jam nosa oraz upośledzenie drożności ujść kompleksów zatokowych. Zapalenie zatok przynosowych dotyczy coraz większej liczby pacjentów. Dzieci w wieku szkolnym chorują nawet 7–10 razy w roku, natomiast dorośli 2–5 razy w roku. Choroba najpierw przyjmuje postać ostrą, często niewłaściwie leczoną, co w konsekwencji prowadzi do przewlekłej postaci mającej tendencję do częstych nawrotów [1–3]. Upośledzenie drożności nosa powoduje duże trudności w codziennym funkcjonowaniu, przyczynia się do zaburzeń snu, osłabienia koncentracji, częstych bólów głowy, rozdrażnienia i zmęczenia. Występowanie tych dolegliwości powoduje subiektywne pogorszenie jakości życia pacjentów, prowadząc do konieczności zmiany stylu życia i podporządkowania się działaniom łagodzącym objawy choroby [4].

Materiał i metody W pracy posłużono się metodą sondażu diagnostycznego. Zastosowano technikę badawczą w postaci autorskiej ankiety zawierającej 37 pytań dotyczących subiektywnej oceny najbardziej uciążliwych dolegliwości związanych z jednostką chorobową. W ankiecie znalazły się pytania otwarte i zamknięte, jedno- lub wielokrotnego wyboru. Na wstępie ankiety przedstawiono instrukcję jej wypełniania. Pierwszą część kwestionariusza stanowiły pytania (metryczka) o płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, sytuację mieszkaniową. Kolejną częścią były pytania o stan zdrowia, okres choroby przed zabiegiem, a także stosowaną farmakoterapię. Końcowe pytania odnosiły się do poprawy komfortu życia po zabiegu. Grupę badanych stanowiły osoby dorosłe w wieku od 18 do 75 lat chorujące na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Pacjenci zgłaszali się do poradni otolaryngologicznej na wizytę kontrolną po zabiegu endoskopowym zatok, wówczas wypełniali ankiety. Analizie procentowej poddano kwestionariusze, w których udzielono odpowiedzi na wszystkie pytania.

Wyniki Badana grupa liczyła 60 osób – 30 kobiet i 30 mężczyzn. Średnia wieku badanych wynosiła 48,03 ±12,28 lat, a wiek wahał się od 18 do 75 lat. Tylko 6,7% osób miało 30 lat i poniżej. W wieku od 31 do 40 lat było 28,3% badanych, a od 41 do 50 lat 21,7% osób. W wieku 51–60 lat było 23,3% badanych, a 61–72 lata miało 20,0% osób. Wykształcenie wyłącznie podstawowe

miało 5,0% osób, wykształcenie zawodowe – 23,3% badanych, średnie 36,7%, a wyższe 35,0%. Większość badanych (73,3%) to osoby pracujące zawodowo. Nieliczni byli rencistami – 13,3%, emerytami – 8,3% i bezrobotnymi – 5,0%. Najczęściej występującymi dolegliwościami związanymi z przewlekłym zapaleniem zatok było uczucie zatkania nosa – 78,3%, trudności w oddychaniu – 60,0%, oraz bóle głowy – 58,3%. Mniej niż połowa badanych wskazała występowanie częstych infekcji – 46,7%, lub wydzieliny ściekającej po tylnej ścianie gardła – 43,3%, a mniej niż co trzeci badany wymienił występowanie alergicznego nieżytu nosa (31,7%) lub inne dolegliwości. Czas trwania choroby, jaką było przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, wyniósł 9,58 ±5,58 lat i wahał się od roku do 30 lat. Do 5 lat chorowało 26,7% badanych, od 6 do 10 lat 43,3% osób, a powyżej 10 lat 30,0% badanych. Najczęściej występującymi chorobami współistniejącymi były alergiczny nieżyt nosa – 41,7%, nadciśnienie tętnicze – 41,7%, cukrzyca – 20,0%, rzadziej astma lub inne. Alergię zdiagnozowano u 53,3% osób. Najczęściej niekorzystny wpływ stanu zdrowia na wykonywanie codziennych czynności występował u badanych czasami – 51,7%, a u badanych bardzo często – 36,7%. Ze swojego stanu zdrowia zadowolonych było tylko 3,3% osób. Najczęściej badani byli średnio usatysfakcjonowani ze swojego stanu zdrowia – 60,0%, a wcale – 36,7%. Najbardziej kłopotliwymi objawami przewlekłego zapalenia zatok były blokada nosa – 56,7%, oraz ciągła obecność wydzieliny w nosie i gardle – 46,7%. W mniejszym stopniu badani wskazywali dolegliwości bólowe – 35,0% lub zaburzenia węchu i smaku – 18,3%. Większość badanych (65,0%) przyznała, że leczenie farmakologiczne w minimalnym stopniu wpłynęło na poprawę ich komfortu życia. W dużym stopniu odczuło taki wpływ 28,3% osób, a w bardzo dużym – 1,7% badanych, zaś 5,0% osób w ogóle nie odczuło poprawy. Większość badanych – 63,3%, czekała na operację zatok przynosowych powyżej 12 miesięcy. Mniej niż 12 miesięcy oczekiwało 18,3% osób, podobnie jak powyżej 12 miesięcy (18,3%). Większość pacjentów – 85,0%, przyznała, że otrzymała od lekarza informacje dotyczące przebiegu i rodzaju zabiegu opisane w sposób przystępny. Znaczny odsetek badanych – 83,3%, została poinformowany przez lekarza prowadzącego o konieczności założenia po zabiegu tamponady do nosa i utrzymanie jej 2–3 doby. Na przekazanie przez lekarza prowadzącego informacji o ewentualnych powikłaniach po zabiegu wskazało 83,3% osób. U 56,7% badanych minął miesiąc od operacji. W przypadku 30,0% osób od zabiegu minęły 3 tygodnie, a u 11,7% badanych dwa tygodnie lub tydzień. Z wykonanego zabiegu było zadowolonych 13,3% osób. Badani pozytywnie ocenili przeprowadzony zabieg – 58,3%. Na średnie zadowolenie wskazywało 26,7% osób, a nieliczni (1,7%) byli zadowoleni z wykonanego zabiegu. 19

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Ustąpienie blokady nosa i możliwość oddychania przez nos po operacji wskazało 48,3% badanych. Częściową poprawę w tym zakresie odczuło 48,3% osób, a brak poprawy dotyczył 3,3% pacjentów. Najczęściej – 53,3%, u badanych po zabiegu występowały dolegliwości bólowe o charakterze rozpierania. W mniejszym stopniu ból miał charakter pieczenia – 26,7%, był kłujący – 15,0%, ciągły – 13,3%, krótkotrwały – 11,7%, inny – 1,7%. Zdecydowaną poprawę jakości życia po operacji odczuło 38,3% osób, a 53,3% badanych odczuło częściową poprawę. Nieliczne osoby nie odczuły poprawy jakości zdrowia – 6,7%, lub zdecydowanie jej nie odczuły – 1,7%. Najczęściej występującymi dolegliwościami po zabiegu były senność – 48,3%, bóle głowy – 46,7%, oraz zmęczenie – 43,3%. W mniejszym stopniu występowała blokada nosa lub trudności w oddychaniu – po 30,0%, ból nosa – 26,7%, lub inne dolegliwości. Ponad połowa badanych (60,0%) po zabiegu stosowała leczenie farmakologiczne zlecone przez lekarza. Z przerwami korzystało z tego leczenia 23,3% osób, a nieliczni zastosowali zalecone leczenie farmakologiczne sporadycznie – 8,3% lub uznali, że nie było takiej potrzeby – 8,3%. Krwawienie z nosa po zabiegu wystąpiło u 18,3% osób. Najczęściej źródłem informacji dotyczących postępowania po operacji zatok przynosowych był lekarz – 66,7%, lub pielęgniarka – 50,0%. Grupa 30,0% osób wskazała internet, a nieliczni – 1,7%, telewizję.

Dyskusja Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, ze względu na dużą częstotliwość występowania stało się poważnym wyzwaniem dla współczesnej medycyny oraz zdrowia publicznego. Choroba nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, ale w bardzo niekorzystny sposób wpływa na codzienne funkcjonowanie. Znacząco pogarsza się jakość życia pacjentów, a także ich ro80

dzin. Niekorzystny wpływ choroby przewlekłej rzutuje na relacje z otoczeniem, ogranicza zdolność do pracy i nauki, co przekłada się na rezygnację z uczestnictwa w życiu towarzyskim. Bardzo często zmusza chorego do zmiany trybu życia [5]. Badania, które przedstawiono w niniejszej pracy badawczej miały na celu poznanie problemów zdrowotnych pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych oraz porównanie jakości życia pacjentów przed i po zabiegu FESS. Badani pacjenci uskarżali się na różne dolegliwości górnych dróg oddechowych, zwłaszcza uczucie zatkania nosa, trudności w oddychaniu przez nos, bóle głowy. Brak efektu terapeutycznego u chorych na PZZP przy prawidłowym leczeniu farmakologicznym trwającym ponad 3 miesiące i potwierdzeniem zmian zapalnych w obrębie zatok przynosowych popartych badaniem tomografii komputerowej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego [6, 7]. Operacje jam nosa i zatok przynosowych techniką endoskopową są standardowym postępowaniem chirurgicznym w PZZP. Metoda ta jest uznawana za bezpieczną i niezwykle skuteczną w usuwaniu zmian zapalnych [8]. Celem leczenia chirurgicznego jest przede wszystkim przywrócenie drożności naturalnych ujść zatokowych i stworzenie możliwości swobodnego przepływu powietrza przez nos, co w konsekwencji prowadzi do lepszego upowietrzenia zatok przynosowych [9]. Poddani badaniu pacjenci cierpieli na opisane dolegliwości przez różny okres trwania choroby. Czas chorowania był bardzo długi i wynosił od 1 roku do 30 lat, średnio obejmował 10 lat. Wraz z wydłużaniem się czasu trwania choroby systematycznie malała jakość życia pacjentów. Być może miało to związek z uciążliwością występujących objawów, które narastają z wiekiem, oraz mniejszą odpornością organizmu na odczuwanie dolegliwości. Patrząc z innej perspektywy, w chorobach przewlekłych często obserwuje się przyzwyczajenie do występujących objawów i z czasem trwania choroby

78,3

70 60 Procent

60,0 58,3 46,7

43,3

40 30 20 10 0

31,7 25,0 18,3 13,3

11,7

uczucie zatkania nosa trudności w oddychaniu bóle głowy częste infekcje wydzielina ściekająca po tylnej ścianie gardła alergiczny nieżyt nosa brak węchu i smaku nieprzyjemny zapach z ust ból twarzy, zwłaszcza u nasady nosa ból nosa po obu stronach

Ryc. 1. Dolegliwości związane z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

41,7

Procent

40 30 20,0

15,0

5,0

3,3

alergiczny nieżyt nosa nadciśnienie tętnicze cukrzyca astma brak chorób inne

Ryc. 2. Choroby współistniejące

56,7 46,7

Procent

35,0

30 20

13,3

10 0

blokada nosa ciągła obecność wydzieliny w nosie i gardle dolegliwości bólowe zaburzenia węchu i smaku

Ryc. 3. Najbardziej kłopotliwe objawy przewlekłego zapalenia zatok 1,7%

1,7%

13,3% 28.3% 26,7%

28,3%

58,3% 65%

wcale w minimalnym stopniu

w dużym stopniu w bardzo dużym stopniu

tak, bardzo tak

średnio nie

Ryc. 4. Wpływ leczenia farmakologicznego na poprawę komfortu życia

Ryc. 5. Satysfakcja z wykonanego zabiegu

pacjenci wykazują tendencję do większej akceptacji. Także długi czas oczekiwania na zabieg – w przypadku badanych było to powyżej 12 miesięcy, skłania pacjentów do przyzwyczajenia i nauczenia się życia z uciążliwymi objawami choroby. Analizując wyniki pracy własnej, ze swojego stanu zdrowia niezadowolona była ponad połowa badanych pacjentów. Najbardziej uciążliwym objawem był zatkany nos, dotyczyło to 79% badanych. Dolegliwość ta jest zrozumiała zarówno z medycznego, jak i bio-

logicznego punktu widzenia. Funkcja oddychania jest jedną z najważniejszych w życiu człowieka. Niezależnie od tego, czy utrudnione oddychanie jest, czy nie jest niebezpieczne dla zdrowia i życia ludzkiego, może być odczuwane jako duży dyskomfort, a nawet lęk, co jest zjawiskiem naturalnym i ewolucyjnie uwarunkowanym, tak jak uczucie lęku przed uderzeniem jest naturalnym mechanizmem w różnych sytuacjach warunkujących przetrwanie [10]. Ponadto większość ankietowanych zgłaszała trudności w oddychaniu przez nos i bóle gło-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

53,3

40 Procent

30 26,7

13,3

117 3,3

1,7

0,0

rozpieranie pieczenie ból kłujący ból ciągły ból krótkotrwały ból ostry inny ból nie wystąpił

Ryc. 6. Charakter dolegliwości bólowych po zabiegu

Procent

50 40

48,3

46,7 43,3 30,3

30 20 10

30,3

26,7 16,7 8,3

5,0

Ryc. 7. Dolegliwości po zabiegu

wy, natomiast co trzeci badany wykazywał zbieżność alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej, zaburzenia smaku i węchu. W literaturze opisano podobne badania przeprowadzone na grupie 142 osób. Przed zabiegiem blokadę nosa zgłaszało 92% pacjentów, obecność alergicznego nieżytu nosa 71,8%, upośledzenie węchu 64,1%, ból głowy 31,7%. Porównując tę samą grupę pacjentów po przebytym zabiegu FESS, dobrą drożność nosa miało 93,7% badanych, obecność wodno-śluzowej wydzieliny w nosie zgłaszało tylko 2,8%, bóle głowy także 2,8%, upośledzenie węchu 17,6%. Badania przeprowadzono w Klinice Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii w Łodzi [11]. Jeszcze inne dostępne w literaturze badania donoszą, że w grupie 640 kobiet i 817 mężczyzn w wieku od 9 do 84 lat głównymi objawami, które skłaniały chorych do leczenia operacyjnego były: niedrożność nosa – 92%, zaburzenia węchu – 89%. Miejscem prowadzonych badań była Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu [12]. W odniesieniu do literatury podobne wyniki uzyskał też Levinae’a i wsp. [13]. Z aktualnych wytycznych wynika, że do powstania przewlekłego zapalenia zatok przynosowych często przyczyniają się choroby współistniejące, np. alergicznym nieżyt nosa, alergia oraz astma. Literatura opisuje, że częstość występowania alergicznego nieżytu nosa u dorosłych pacjentów z rozpoznanym PZZP wynosi od 40 do 80%. Natomiast 71% pacjentów było koja-

rzonych z występowaniem astmy oskrzelowej [14]. Według badań, które przeprowadził Perić i wsp., nie stwierdzono zależności występowania alergii bądź astmy, co miało by wpływ na nasilanie objawów chorobowych. Wyniki te zostały poparte badaniami endoskopowymi oraz badaniem TK [15]. Natomiast w badaniach, które opisał Alobiol i wsp., stwierdzono, że u 88% pacjentów utrata węchu była dużo bardziej nasilona w przypadku współistnienia astmy [16]. Podobne wyniki opisał Jarvis i wsp. [17]. Z opisanych w literaturze przedmiotu badań wynika, że endoskopowa operacja zatok przynosowych znacznie poprawia przebieg astmy, co przekłada się na mniejszą liczbę incydentów zaostrzeń i koniecznych hospitalizacji [18]. Kolejnym aspektem w chorobie PZZP jest stosowanie farmakoterapii. Polega ona głównie na podawaniu glikokortykosteroidów donosowych. Terapia ma na celu zmniejszenie dolegliwości oraz poprawę jakości życia pacjentów. Uważa się, że regularne stosowanie glikokortykosteroidów donosowych korzystnie wpływa na obkurczanie się błony śluzowej nosa, co poprawia upowietrzenie i drenaż zatok. Dzięki temu efektowi następuje przyśpieszenie eliminacji mikroorganizmów bytujących w zatokach [19]. Kontynuacja leczenia farmakologicznego stosowana po operacji zatok ma na celu złagodzenie obrzęku błony śluzowej nosa, profilaktykę zakażeń oraz ułatwia gojenie się rany. Stosowanie glikokortykosteroidów donosowych znacznie zmniejsza skłonność do bliznowacenia oraz nawrotu zmian chorobowych [20]. Odnosząc się do badań w pra-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

cy własnej, większość, czyli 65% pacjentów przyznała, że stosowała leczenie farmakologiczne przed i po operacji. Pomimo to w minimalnym stopniu wpływało na odczuwanie lepszego komfortu życia, a 5% osób twierdziło, że leczenie nie przyniosło poprawy. Po przebytym zabiegu endoskopowym zatok istotne jest płukanie jam zatok przynosowych roztworem soli fizjologicznej. Pacjenci często unikają tej czynności, ponieważ metoda ta jest nieprzyjemna i może powodować ból, zwłaszcza w pierwszych dniach po zabiegu. Jednak płukanie zatok, które ma na celu utrzymanie prawidłowej higieny jam nosa, korzystnie wpływa na proces gojenia. Ural i wsp. oceniali wpływ płukania jam nosa u pacjentów z PZZP. Zadowalający wynik uzyskało 132 badanych osób [21]. Miejsce zamieszkania badanych nie miało znaczącego przełożenia na ich ocenę jakości życia, a co za tym idzie – miejsce zamieszkania i wykształcenie nie miały istotnego wpływu na wyniki przeprowadzonych badań. Zatem możliwe okazałoby się uzyskanie innych wyników, gdyby badaniu poddano osoby z różnych rejonów kraju lub stref klimatycznych. Rodzaj klimatu lub jakość powietrza mają niebagatelny wpływ na stan zdrowotny górnych dróg oddechowych. Można by przypuszczać, że ludzie mieszkający na wsi powinni być zdrowsi od ludzi mieszkających w mieście, choćby ze względu na lepszą jakość powietrza. W opisanym badaniu nie stwierdzono takiej zależności. W badaniach, które przeprowadzono w Niemczech, uznano, że występuje jednak pewna różnica stanu zdrowia pomiędzy osobami z różnych regionów [22]. Większość badanych przyznała, że miała problemy z wykonywaniem codziennych czynności. Jest to wynik zrozumiały, ponieważ charakter dominujących objawów znacznie utrudnia codzienne funkcjonowanie. Należy zaznaczyć, że obecność osób chorujących na PZZP jest uciążliwa dla otoczenia i obie strony odczuwają dyskomfort. Konieczność częstego wycierania nosa bądź konieczność odksztuszania wydzieliny jest bardzo krępująca dla pacjentów, przez co staje się to powodem odsuwania się od otoczenia. Ogólnie można powiedzieć, że ocena jakości życia w zależności od występujących objawów jest w przypadku badanych bardzo zróżnicowana i trudna do jednoznacznej interpretacji. We współczesnej medycynie ocena jakości życia zyskuje coraz większe znaczenie [23]. Dla badanych w tej pracy pacjentów cierpiących z powodu PZZP jest to przykra choroba, ograniczająca znacznie jakość życia. Największą zaletą leczenia operacyjnego jest przywrócenie drożności nosa i zatok przynosowych, odzyskanie węchu i smaku oraz ustąpienie bólów głowy. Satysfakcję z wykonanego zabiegu odczuła ponad połowa badanych pacjentów. U 90% ankietowanych ustąpiła blokada nosa, co miało pozytywny wpływ na swobodne oddychanie przez nos.

Wnioski Najczęstszym i najbardziej uciążliwym objawem przewlekłego zapalenia zatok przynosowych była niedrożność nosa, co skutkowało trudnościami z oddychaniem przez nos. Upośledzona drożność nosa w dużym stopniu miała wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjentów. Dolegliwości związane z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych mają decydujący wpływ na komfort i niską jakość życia. Najbardziej zauważalna była ona w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego, podczas pracy, nauki w szkole i aktywności życiowej. Stosowanie regularnej farmakoterapii z zastosowaniem glikokortykosteroidów donosowych nie wpłynęło zadowalająco na jakość życia pacjentów. Z przeprowadzonych badań wynikało, że leczenie farmakologiczne tylko w niewielkim stopniu poprawia komfort życia. We wczesnych wynikach skuteczności wykonywania operacji endoskopowej zatok FESS stwierdzono wysoce zadowalający wynik. W prawie wszystkich badanych pacjentów ustąpiła blokada nosa, co skutkowało poprawą drożności i swobodnym oddychaniem przez nos. Po wykonanym zabiegu znacznie poprawiła się jakość życia pacjentów.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Miśkiewicz-Orczyk K, Kycia-Marków M, Grzanka A i wsp. Interdyscyplinarne postępowanie w diagnostyce i leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Probl Med Rodz 2011; 34: 35-39. 2. Hrynkiewicz W, Grzesiowski P, Kozielski J i wsp. Rekomendacje diagnostyki i leczenia zakażeń układu oddechowego wg EBM 2008; 68-70. 3. Sobolewska M, Wajdas A. EPOS 2012 – zaskakujące nowości czy utrwalone standardy? Nowa Klinika, Laryngologia 2013; 20: 307-308. 4. Paprocka M, Zielińska-Bliźniewska H, Olszewski J. Ocena zależności przepływu nosowego i jakości życia u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa. Alergoprofil 2015; 3: 34-39. 5. Chrobak M. Ocena jakości życia zależnej od stanu zdrowia. Probl Pielęg 2009; 2: 123-128. 6. Miłoński J, Pietkiewicz P, Olszewski J. Operacje endoskopowe nosa i zatok przynosowych. Otolar Pol 2011; 65: 14-19. 7. MiłońskiJ, Pietkiewicz P, Urbaniak J i wsp. Unilateral pathological usions of paranosal sinuses removed by Endoscopic surgery. Otolar Pol 2014; 68: 83-88. 8. Zielińska-Bliźniewska H, Repetowski M, Miłoński J i wsp. Porównawcza ocena wyników leczenia alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa za pomocą kriochirurgii. Otolar Pol 2011; 65: 276-280. 9. Poetkar DM, Mendolia-Loffzdo S, Smith Tl. Outcomes of endoscopic sinus sugery for chronic rhinusinusitis associated with sino nosal polyposis. Am J Rhinal 2008; 21: 84-88. 10. Cierpiałkowska L, Sęk H. Psychologia kliniczna. PWN, Warszawa 2016. 11. Milański J, Olszewski J. Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii w Łodzi, Otolar Pol 2008; LXII, 4. 12. Mielcarek-Kuchte D, Leszczyńska W, Szyfter W i wsp. Katedra Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Otolar Pol 2008; LXII, 6.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

13. Levine HL, Seriach AP, Hołsingoton DR i wsp. Multicenter registry of balloon Rather sinusotomy autocones for 1.036 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117: 263-270. 14. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Sujana S Chandrasekhar SS i wsp. Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152: 598-609. 15. Perić A, Vojvodic D, Vukomonović-Durdevit B. Influence of allergy on clinical ummonological and histological characteristics of nosal polyposis. B-ENT 2012; 8: 25-32. 16. Alobid J, Cardelus S, Benitez P i wsp. Persistent asthma patients with nosal polyposis. Rhinology 2011; 49: 519-524. 17. Jarvis D, Newson R, Lotvall J i wsp. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: The GA2LEN survery in Europe. Allergy 2012; 67: 91-98. 18. Zagor M. Klinika Otolaryngologii Uniwersytet Medyczny w Warszawie. Mag Otolar 2016; t. XV. 19. Postuła M, Krzeski A. Mag Otolar 2009; VIII. 20. Fokkens W, Lund V, Mullon J. European Position paper on rhinosinusitis and nosal Polyps 2008. Ryngology 2008; Suplement 20. 21. Stańska K, Tuszyńska A, Waniewska-Łączycka M i wsp. Mag Otolar 2017; XVI. 22. Geming S, Faber, Dresctmer D. Gesundheitszustand und wohlbefinden bei Patient it in: Rhinitis auf dem Wdmost abhangig. Uberlich uber Klinische Studien 2013; 211: 199-207. 23. Baiardini J, Pasquali M, Giardini A i wsp. Rhinasthma: a new specific QoL questionnaire for patients with rhinitis and asthma. Allergy 2008; 158: 289-294.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika Quality of life for women treated for ovarian cancer

Ewa Perkowska1, Sławomir Terlikowski2, Robert Terlikowski3, Alicja Moczydłowska4, Bożena Ziemczyk5 Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 4 Wyższa Szkoła Agrobiznesu w Łomży 5 Gabinet położnej POZ, Samodzielny Szpital Miejski im. PCK w Białymstoku 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 25–30 Praca wpłynęła: 26.10.2019; przyjęto do druku: 15.12.2019 Adres do korespondencji: Ewa Perkowska, Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Mieszka I 4B, 15-054 Białystok, e-mail: ewa.perkowska@umb.edu.pl

Streszczenie

Abstract

Cel pracy: Celem pracy była ocena jakości życia pacjentek leczonych z powodu raka jajnika w obszarze stanu psychicznego według skali depresji Becka oraz ocena wpływu na jakość życia chorych na raka jajnika wybranych czynników socjodemograficznych. Materiał i metody: Do badania zakwalifikowano 100 kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem raka jajnika oraz 100 zdrowych kobiet jako grupę kontrolną. W badaniach wykorzystano standaryzowany kwestionariusz EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer – Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka) QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire Core 30 – kwestionariusz jakości życia, rdzeń 30) i QLQ-OV28 (module for ovarian cancer – moduł dla raka jajnika). Do oceny obecności i nasilenia objawów depresji wykorzystano skalę depresji Becka. Ponadto wykorzystano autorską ankietę do zebrania danych socjodemograficznych. Wyniki: W badanej populacji brak objawów depresji wykazano u 56% chorych oraz 78% zdrowych kobiet. Cechy łagodnej depresji stwierdzono u 30% chorych i 15% zdrowych. Wyższą jakość życia deklarowały mieszkanki małych miast, osoby aktywne zawodowo, z wykształceniem wyższym. Kobiety na emeryturze, wdowy i pacjentki rozwiedzione prezentowały gorszą jakość życia. Wnioski: W obszarze stanu psychicznego kobiety leczone z powodu raka jajnika istotnie częściej narażone były na wystąpienie depresji. Wyższą jakość życia prezentowały kobiety leczone z powodu raka jajnika, u których nie wystąpiły objawy depresji. Uwarunkowania socjodemograficzne predysponowały do nasilonych objawów pogarszających jakość życia chorych leczonych z powodu raka jajnika, co skłania do indywidualnej oceny procesu terapeutycznego i wdrożenia opieki psychologicznej.

Aim of the study: To assess the quality of life of patients treated for ovarian cancer with regard to mental state, according to the Beck Depression Inventory, and to assess the impact of selected sociodemographic factors on the quality of life of ovarian cancer patients. Material and methods: As a control group, 100 women with confirmed diagnosis of ovarian cancer and 100 healthy women were qualified for the study. The study used the standardised questionnaires EORTC QLQ-C30 and QLQ-OV28. The Beck Depression Inventory was used to assess the presence and severity of depression symptoms. In addition, a self-created survey was used to collect sociodemographic data. Results: In the studied population, 56% of patients and 78% of healthy women showed no depressive symptoms. Features of mild depression were found in 30% of patients and in 15% of healthy controls. Higher quality of life was demonstrated by inhabitants of small towns, professionally active people, and with higher education. In contrast, retired women, widows, and divorced patients presented a worse quality of life. Conclusions: In the area of mental state, women treated for ovarian cancer were significantly more likely to experience depression. Higher quality of life was demonstrated in women treated for ovarian cancer, who did not experience depression. Sociodemographic conditions predisposed to intensified symptoms, worsening the quality of life of patients treated for ovarian cancer, which prompted individual assessment of the therapeutic process and the implementation of psychological care. Key words: ovarian cancer, quality of life, depression.

Słowa kluczowe: rak jajnika, jakość życia, depresja.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Wstęp i cel pracy Rak jajnika zajmuje wysoką pozycję wśród nowotworów ginekologicznych pod względem częstości zachorowań i zgonów. U większości kobiet choroba zostaje zdiagnozowana w zaawansowanym stadium [1]. Już samo rozpoznanie choroby nowotworowej wywołuje lęk, poczucie zagrożenia, niepewność dalszego losu. Uniemożliwia zaspokajanie wielu ważnych dla człowieka potrzeb, zaburza też poczucie stabilizacji. Zazwyczaj wiąże się to z depresją. [2, 3]. Z kolei chirurgiczne zabiegi cytoredukcyjne i uzupełniająca chemioterapia wywołują wiele objawów niepożądanych. Obciążająca również emocjonalnie choroba i jej leczenie znacząco wpływają na pogorszenie jakości życia [1]. Celem pracy była ocena jakości życia pacjentek leczonych z powodu raka jajnika w obszarze stanu psychicznego według skali depresji Becka oraz ocena wpływu wybranych czynników socjodemograficznych na jakość życia chorych na raka jajnika.

W przypadku braku odpowiedzi na pytania tworzące podskalę obliczano wartość podskali jako średnią dostępnych odpowiedzi na pytania, pod warunkiem że liczba braków była mniejsza niż połowa liczby pytań tworzących daną podskalę. Podobne kryterium zastosowano w przypadku obliczania wartości skali Becka.

Wyniki Porównanie jakości życia kobiet chorych i zdrowych przy użyciu skali depresji Becka W badanej populacji brak objawów depresji wykazano u 56% chorych oraz 78% zdrowych kobiet. Cechy łagodnej depresji stwierdzono u 30% chorych i tylko u 15% zdrowych. Wyniki różniły się istotnie od oczekiwanych. Nie stwierdzono istotnych różnic w parametrach oceniających umiarkowanie ciężką depresję oraz bardzo ciężką depresję (tab. 1).

Ocena jakości życia w kontekście wybranych czynników klinicznych i socjodemograficznych u chorych na raka jajnika

Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 100 kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem raka jajnika oraz 100 zdrowych kobiet stanowiących grupę kontrolną. Wszystkie pacjentki wyraziły świadomą zgodę na badanie. Respondentki wypełniały ankiety od grudnia 2013 r. do listopada 2014 r. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Uchwała nr. R-I-002/71/2015). W badaniach wykorzystano standaryzowane kwestionariusze EORTC QLQ−C30 i QLQ−OV28, które pozyskano drogą mailową za pośrednictwem strony internetowej European Organization for Research and Treatment. Do oceny występowania oraz nasilenia objawów depresji wykorzystano skalę depresji Becka. Kobiety wypełniały również ankietę zawierającą pytania dotyczące danych klinicznych i socjodemograficznych, takich jak: miejsce zamieszkania, stan cywilny, wykształcenie, aktywność zawodowa. W obliczeniach statystycznych zastosowano metodologię opisaną w EORTC QLQ-C30 Scoring Manual [4].

Wpływ miejsca zamieszkania na istotne statystycznie parametry jakości życia Najlepszą jakość życia w zakresie codziennych czynności, pracy zawodowej oraz hobby wykazywały kobiety z małych miast. Mieszkanki wsi miały największe trudności w wypełnianiu ról życiowych. Wyniki tej analizy zostały przedstawione w tabeli 2. W skalach objawowych wyższy wynik oznacza większe nasilenie objawów. Kobiety mieszkające w małych miastach i na wsi odczuwały większe natężenie bólu w porównaniu z mieszkankami dużych miast (tab. 3). Różnice te były istotne statystycznie (p < 0,05). Wpływ stanu cywilnego na istotne statystycznie parametry jakości życia Stan cywilny różnicował jakość życia pacjentek w zakresie funkcjonowania fizycznego. Dane zawarte w tabeli 4 potwierdzają lepszą jakość życia u panien. Wdowy oraz kobiety rozwiedzione wykazywały w tym

Tabela 1. Porównanie jakości życia kobiet chorych i zdrowych przy użyciu skali depresji Becka (BDI) Grupa

Skala depresji Becka Bez depresji

Chorzy Zdrowi Ogółem *

Łagodna depresja

Umiarkowanie ciężka depresja

0,013

Bardzo ciężka depresja

55,8**

30,5**

12,6

1,1

100

77,6**

15,3**

7,1

100

129

193

66,8

22,8

9,8

0,5

100

test niezależności χ2, ** reszty istotne statystycznie (różnice między wartościami oczekiwanymi i obserwowanymi)

Ogółem

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 2. Miejsce zamieszkania a pełnienie ról życiowych Miejsce zamieszkania

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maks.

Funkcjonowanie Miasto do 20 tys. w rolach mieszkańców życiowych Miasto powyżej 20 tys. mieszkańców

75,6

27,4

0,0

83,3

100,0

0,022

68,9

28,5

0,0

66,7

100,0

Wieś

50,0

34,1

0,0

50,0

100,0

Tabela 3. Miejsce zamieszkania a ból związany z rakiem jajnika Podskala

Miejsce zamieszkania

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maksimum

QLQ-C30 Ból

Miasto do 20 tys. mieszkańców

31,1

30,8

0,0

33,3

100,0

0,048

Miasto powyżej 20 tys. mieszkańców

23,9

26,1

0,0

16,7

100,0

Wieś

34,7

19,6

0,0

33,3

83,3

Tabela 4. Stan cywilny a funkcjonowanie fizyczne Podskala

Stan cywilny

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maksimum

QLQ-C30 Funkcjonowanie fizyczne

Mężatka

69,3

Panna

81,9

18,4

6,7

73,3

100,0

0,005

22,7

33,3

86,7

100,0

Rozwiedziona

Wdowa

52,5

18,9

26,7

58,3

66,7

53,9

23,5

13,3

56,7

100,0

Związek nieformalny

–

Tabela 5. Wykształcenie badanych a zakres odczuwanego zmęczenia Podskala

Wykształcenie

Średnia

QLQ-C30 Zmęczenie

Podstawowe

Zasadnicze zawodowe

Średnie

Wyższe

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maksimum

59,4

25,1

33,3

39,8

30,1

0,0

55,6

100,0

0,026

33,3

100,0

52,1

26,5

0,0

44,4

100,0

39,5

18,2

0,0

33,3

88,9

Tabela 6. Wykształcenie badanych a zakres odczuwania bólu Podskala

Wykształcenie

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

QLQ-C30 Ból

Podstawowe

41,7

21,2

16,7

Zasadnicze zawodowe

38,9

25,0

0,0

Średnie

31,3

27,0

Wyższe

17,8

23,1

zakresie zdecydowanie gorsze wyniki. Przedstawione różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Wpływ wykształcenia na istotne statystycznie parametry jakości życia Respondentki z wykształceniem podstawowym i średnim odczuwały większe zmęczenie w porównaniu z kobietami mającymi wykształcenie zawodowe i wyższe (tab. 5). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05).

Maksimum

33,3

83,3

0,001

33,3

100,0

0,0

33,3

100,0

0,0

16,7

100,0

Ból to istotna zmienna determinująca jakość życia. Nie odnotowano różnic w natężeniu bólu u pacjentek z podstawowym, zawodowym oraz średnim wykształceniem, natomiast chore z wykształceniem wyższym deklarowały zdecydowanie lepszą jakość życia (tab. 6). Wykazane różnice były istotne statystycznie (p < 0,001). Chore z niższym wykształceniem częściej zgłaszały występowanie biegunki. Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Wśród kobiet z wykształceniem

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 7. Wykształcenie badanych a dolegliwości związane z biegunką Podskala

Wykształcenie

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maksimum

QLQ-C30 Biegunka

Podstawowe

29,6

20,0

0,0

33,3

66,7

0,022

Zasadnicze zawodowe

23,3

27,4

0,0

16,7

66,7

Średnie

14,9

21,1

0,0

66,7

Wyższe

8,9

15,0

0,0

33,3

Minimum

Mediana

Maksimum

p 0,007

Tabela 8. Aktywność zawodowa a funkcjonowanie stan fizyczny Podskala

Aktywność zawodowa

Średnia

QLQ-C C30 Funkcjonowanie fizyczne

Praca zawodowa

72,6

19,5

6,7

73,3

100,0

Emerytura lub renta

62,7

20,4

13,3

60,0

100,0

Bezrobocie

80,8

9,3

66,7

81,7

93,3

Mediana

Maksimum

0,005

Odch. Stand.

Tabela 9. Aktywność zawodowa a problemy finansowe Podskala

QLQ-C30 Problemy finansowe

Aktywność zawodowa

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Praca zawodowa

17,9

27,4

0,0

100,0

Emerytura lub renta

41,5

35,6

0,0

33,3

100,0

Bezrobocie

27,8

25,1

0,0

33,3

66,7

Tabela 10. Aktywność zawodowa a występowanie neuropatii obwodowych Podskala

Aktywność zawodowa

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maksimum

QLQ-OV28 Neuropatie obwodowe

Praca zawodowa

24,0

28,4

0,0

16,7

100,0

0,014

Emerytura lub renta

40,4

31,2

0,0

33,3

100,0

Bezrobocie

16,7

18,3

0,0

16,7

33,3

średnim i wyższym nie odnotowano w tym zakresie zależności istotnej statystycznie (tab. 7). Wpływ aktywności zawodowej na istotne statystycznie parametry jakości życia Najniższą jakość życia w zakresie funkcjonowania fizycznego wykazały w badaniu emerytki i rencistki, najwyższą – osoby bezrobotne (tab. 8). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Znaczące problemy finansowe stwierdzono u kobiet bezrobotnych oraz będących na emeryturze. Respondentki pracujące zawodowo w większości nie zgłaszały takich problemów (tab. 9). Wykazane różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Najwięcej przypadków neuropatii obwodowych odnotowano w grupie emerytek i rencistek (tab. 10). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). U kobiet aktywnych zawodowo wykazano najmniejszy odsetek występowania skutków ubocznych chemioterapii, natomiast najniższą jakość życia w tym zakresie wykazano u chorych będących na emeryturze lub rencie (tab. 11). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05).

Dyskusja Tradycyjna ocena efektów terapeutycznych w raku jajnika opiera się na obiektywnych wskaźnikach, takich jak zmniejszenie śmiertelności, wydłużenie czasu przeżycia czy wpływ na poprawę standardowych parametrów klinicznych. Z punktu widzenia chorej efekty te nie zawsze są jednak zauważalne (np. obniżenie stężenia HE4, wzrost stężenia hemoglobiny, spadek stężenia surowiczego antygenu Ca125). Z jej punktu widzenia istotniejsze są niewątpliwie subiektywne odczucia stanu zdrowia, np. zmniejszenie poziomu bólu czy też poczucia wykluczenia ze społeczeństwa z powodu choroby. Bywa, że stosowane procedury, mające udowodnione z medycznego punktu widzenia pozytywne oddziaływanie na parametry kliniczne (np. farmakoterapia, chemioterapia, promieniolecznictwo), wpływają na chorą negatywnie. Po zastosowanej terapii ocenia ona gorzej swoje samopoczucie, zdolność społecznego funkcjonowania czy też źle ocenia swoją sytuację ekonomiczną, co ma niezwykle istotny wpływ na podejmowane przez nią decyzje zdrowotne, choćby stosowania się do zaleceń terapeutycznych. Dlatego też we współczesnej medycynie coraz częściej, obok obiektywnych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 11. Aktywność zawodowa a występowanie skutków ubocznych chemioterapii Podskala

Aktywność zawodowa

Średnia

Odch. Stand.

Minimum

Mediana

Maksimum

QLQ-OV28 Skutki uboczne chemioterapii

Praca zawodowa

26,0

20,4

0,0

20,0

93,3

0,002

Emerytura lub renta

41,1

22,2

0,0

40,0

86,7

Bezrobocie

26,6

13,3

8,3

33,3

40,0

parametrów klinicznych, ocenia się wpływ na jakość życia chorej zarówno terapii, jak i choroby, co pozwala uwzględnić w tej ocenie również punkt widzenia osoby zainteresowanej [5]. Ocena jakości życia wykazała obniżoną jakość w sferze psychicznej respondentek. W porównaniu z grupą kobiet zdrowych większe nasilenie objawów depresji odnotowano w grupie chorych. Afa-Zając i wsp. [6] podają, że dolegliwości z obszaru psychicznego u chorych z nowotworami narządu rodnego są częste i o znacznym nasileniu. Marcinkiewicz i wsp. [7] wykazali, że pojawiające się podczas chemioterapii objawy depresji są bardziej nasilone niż dolegliwości fizyczne. De Walden-Gałuszko [8] dowodzi, że objawy depresji częściej występują u młodszych niż u starszych pacjentek. Wrońska [9] w przeprowadzonej ocenie jakości życia kobiet po mastektomii uzyskała najniższe wyniki w analizie sfery emocjonalnej. Najczęstszymi stanami psychicznymi doświadczanymi przez pacjentki było zmartwienie, smutek, niepokój, lęk i depresja. Podobne wyniki badań przedstawił Smorąg i wsp. [10]. W ich analizie respondentki leczone z powodu raka jajnika, u których rozpoznano depresję, prezentowały niższą jakość życia. Nasilenie depresji w większości przypadków było łagodne. W badaniu przeprowadzonym przez tych autorów wśród chorych z rozpoznanym rakiem trzonu macicy, u których nie stwierdzono objawów depresji, wykazano wyższy poziom jakości życia [10]. W analizie przeprowadzonej przez Glińską dowiedziono, że wśród chorych leczonych długotrwale z powodu raka tarczycy odnotowano rosnącą niepewność co do dalszego losu, lęk przed śmiercią, chroniczny niepokój i wysoki poziom depresji. Autorka wykazała też, że wyższy poziom akceptacji choroby wśród badanych osób wpłynął na zwiększenie satysfakcji z życia [11]. Analiza miejsca zamieszkania respondentek uwidoczniła największe trudności w realizacji ról życiowych wśród kobiet wiejskich. Mieszkanki wsi i małych miast odczuwały ponadto większe nasilenie objawów bólowych w porównaniu z pacjentkami pochodzącymi z dużych miast. Respondentki lepiej wykształcone zgłaszały mniej nasilone dolegliwości bólowe i nie zgłaszały dolegliwości związanych z wystąpieniem biegunek. Kobiety posiadające wykształcenie średnie i podstawowe odczuwały bardziej nasilone objawy zmęczenia w porównaniu z kobietami z wykształceniem wyższym. Reasumując, chore zamieszkałe w większych miejscowościach i lepiej wykształcone wyżej oceniały swoją jakość życia mimo stosowania takiego samego stan-

dardowego postępowania terapeutycznego. Ma to niewątpliwie związek z ich statusem socjoekonomicznym. Zarówno kobiety wiejskie, jak też gorzej wykształcone są zwykle bardziej obciążone pracą fizyczną. Związane z leczeniem ograniczenia w zakresie aktywności ruchowej mogą być przez nie bardziej odczuwalne. Z kolei, te zamieszkałe w dużych miastach mają łatwiejszy dostęp do zakładów opieki zdrowotnej i z tego powodu mogą być skuteczniej leczone przeciwbólowo. Połocka-Molińska i Jurczyk [12] potwierdziły, że zmienne demograficzne, takie jak wiek czy wykształcenie, istotnie wpływają na poziom oceny jakości życia. W ich badaniach starsze pacjentki niżej oceniały swoją jakość życia. Im młodsze i lepiej wykształcone były respondentki, tym ocena ta była wyższa. Wykazały ponadto, że choroba nowotworowa, jak i zastosowany proces terapii bardzo często ograniczają działalność zawodową pacjentek. Ma to wpływ na pogorszenie warunków socjoekonomicznych. Natomiast ograniczenie życia towarzyskiego do kręgu najbliższej rodziny i przyjaciół, powoduje konieczność niesienia im pomocy przez inne osoby i zmienia relacje rodzinne. Miller i wsp. [13] dowiedli, że niektóre pacjentki leczone przez dłuższy czas, szczególnie młodsze i mniej wykształcone oraz te bez zapewnionej rodzinnej opieki domowej, potrzebują i oczekują wsparcia w ich osobistych trudnościach. Odmienne badania w tym zakresie prezentuje Dziedzic, oceniając jakość życia pacjentów ze stomią jelitową. Autorka wykazała, że im więcej czasu upłynęło od operacji, tym bardziej pacjenci przyzwyczaili się do życia ze stomią. Ponadto stomia, pomimo znacznego wpływu na zmianę stylu życia, nie wyklucza aktywności zawodowej [14]. Z kolei zdaniem Zhou aktywność fizyczna polegająca przede wszystkim na szybkim chodzeniu ma związek z poprawą jakości życia u kobiet z rakiem jajnika. Zaleca, aby onkolodzy i pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej propagowali i kierowali kobiety do programów ćwiczeń na poziomie klinicznym lub środowiskowym [15]. Roncolato i wsp. stwierdzają, że ocena jakości życia u pacjentek z nawracającym rakiem jajnika może pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych i zaleceń dotyczących dalszego leczenia kobiet chemioterapią [16]. W podsumowaniu należy stwierdzić, że jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika ulega znacznemu obniżeniu. Potwierdzają to wyniki badań, które dowodzą, że zmiany mało istotne z punktu widzenia personelu medycznego mają szczególne znaczenie dla

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

chorych lub ich rodzin, podczas gdy te, które wydają się ważne z medycznego punktu widzenia, nie są przez chore zauważane lub oceniane jako istotne. Badania własne wykazały obniżoną jakość życia chorych zarówno w obszarze fizycznym, jak i psychicznym. Wybrane czynniki, takie jak miejsce zamieszkania, stan cywilny, wykształcenie, aktywność zawodowa, mają w świetle przeprowadzonych badań istotny wpływ na jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika. Uzyskane wyniki stanowią źródło cennych informacji na temat doskonalenia sposobów postępowania z chorymi. Są też bodźcem do poszukiwania alternatywnych sposobów leczenia, wykorzystujących indywidualizację procesu terapeutycznego w oparciu o analizę sytuacji życiowej chorej, jej osobowość, stan psychiki, oczekiwania oraz dotychczasowy bilans życiowy.

Wnioski W obszarze stanu psychicznego kobiety leczone z powodu raka jajnika istotnie częściej narażone są na wystąpienie depresji. Wyższą jakość życia prezentują leczone z powodu raka jajnika kobiety, u których nie występują objawy depresji. Uwarunkowania socjodemoraficzne takie jak wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, predysponują do nasilonych objawów pogarszających jakość życia chorych leczonych z powodu raka jajnika. Liczne objawy towarzyszące zarówno dynamice przebiegu raka jajnika, jak i skutki uboczne stosowanej terapii skłaniają do wnikliwej oceny jakości życia tej grupy kobiet w celu wdrożenia maksymalnej indywidualizacji procesu terapeutycznego, poszerzonego o specjalistyczną opiekę psychologiczną.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kozaka J. Jakość życia chorych na raka jajnika. Quality of life in ovarian cancer patients. Psychoonkologia 2014, 2: 66-72. 2. Krikeli M, Ekonomopoulou MT, Tzitzikas I i wsp. Comparison of the impact of radiotherapy and radiochemotherapy on the quality of life of 1-year survivors with cervical cancer. Cancer Manag Res 2011; 3: 247-251. 3. Markman M. Maintenance chemotherapy in the management of epithelial ovarian cancer. Cancer Metastasis Rev 2015; 34: 11-17. 4. http://www.eortc.be/qol/files/SCManualQLQ-C30.pdf (dostęp: 17.03.2016). 5. Jaeschke R. Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Odcinek 8: Określanie i mierzenie jakości życia związanej ze zdrowiem. Med Prakt 1999; 4: 155-162. 6. Afa-Zając A, Mess E, Gryboś M i wsp. Jakość życia kobiet z chorobą nowotworową narządu rodnego. Adv Clin Med 2005; 14: 151-156. 7. Marcinkiewicz JT, Knihinicka-Mercik Z, Heimrath J i wsp. Jakość życia kobiet z nowotworami jajników poddanych chemioterapii. Onkol Pol 2006: 9: 149-153.

8. De Walden-Gałuszko K. Jakość życia – rozważania ogólne. W: Jakość życia w chorobie nowotworowej. de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M. (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 1994: 13-40. 9. Wrońska I. The quality of women’s life after mastectomy in Poland. Health Care Women Int 2003; 24: 900-909. 10. Smorąg L, Florkowski A, Zboralski K i wsp. Jakość życia i depresyjność u pacjentek z rozpoznaniem raka trzonu macicy. Pol Merkuriusz Lek 2014: 37: 227-230. 11. Glińska J, Marchlewska M, Dziki Ł i wsp. The level of acceptance of the disease and the quality of life of patients with thyroid cancer – part two. Pielęg Chir Angiol 2019; 1: 44-48. 12. Połocka-Molińska M, Jurczyk M. Jakość życia kobiet z rozpoznanym nieoperacyjnym nowotworem jajnika. Curr Gynecol Oncol 2011; 9: 82-94. 13. Miller BE, Pittman B, Case D i wsp. Quality of life after treatment for gynecologic malignancies: a pilot study in an outpatient clinic. Gynecol Oncol 2002; 87: 178-184. 14. Dziedzic B, Sienkiewicz Z, Leńczuk-Gruba A i wsp. The quality of life of patients with an intestinal stoma. Pielęg Chir Angiol 2019; 3: 100-106. 15. Zhou Y, Cartmel B, Gottlieb L i wsp. Randomized Trial of Exercise on Quality of Life in Women With Ovarian Cancer: Women’s Activity and Lifestyle Study in Connecticut (WALC). J Natl Cancer Inst 2017; 109: djx072. 16. Roncolato FT, O’Connell RL, Joly F i wsp. Predictors of progression free survival, overall survival and early cessation of chemotherapy in women with potentially platinum sensitive (PPS) recurrent ovarian cancer (ROC) starting third or subsequent line ( ≥ 3) chemotherapy – The GCIG symptom benefit study (SBS). Gynecol Oncol 2020; 156: 45-53.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Analiza świadczeń medycznych realizowanych na szpitalnym oddziale ratunkowym

Analysis of medical services provided in the Emergency Department

Małgorzata E. Starczewska1, Piotr Brosz2 Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 31–37 Praca wpłynęła: 30.09.2019; przyjęto do druku: 3.12.2019 Adres do korespondencji: Małgorzata E. Starczewska, Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: mlary@pum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem pracy była analiza świadczeń medycznych udzielanych pacjentom zgłaszającym się na szpitalny oddział ratunkowy. Materiał i metody: W badaniu o charakterze retrospektywnym posłużono się metodą analizy dokumentacji medycznej pacjentów przyjętych w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 30 czerwca 2016 r. na Szpitalny Oddział Ratunkowy im. Stanisława Staszica w Pile. Analizy dokonano na podstawie historii choroby pacjentów rejestrowanych do systemu elektronicznego Eskulap. Wyniki: Badania udowodniły, że płeć badanych pacjentów nie wpływała na tryb przyjmowania na SOR (p > 0,05). Analiza materiału badawczego wykazała istnienie istotnej statystycznie zależności między trybem przyjęcia a porą roku (p < 0,001), porą dnia (p < 0,001), trybem wypisu (p < 0,001) i wykonanymi badaniami laboratoryjnymi (p < 0,001). Wnioski: Pacjenci najczęściej zgłaszali się na SOR w ciągu dnia, w okresie wiosennym, w trybie przyjęcia nagłego – inne przypadki. Największą liczbę rozpoznań końcowych według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 stanowiły urazy głowy, obrażenia narządu ruchu, ciało obce w zewnętrznej części oka, nieurazowe bóle brzucha, nadciśnienie tętnicze oraz incydenty mózgowo-naczyniowe. Pacjenci zgłaszający się samodzielnie na SOR najczęściej podawali dolegliwości będące składowymi kodu S, natomiast u pacjentów przywożonych przez zespoły ratownictwa medycznego najczęściej rozpoznawano zaburzenia zawarte w kodach I oraz R. Wśród mężczyzn najczęstszym rozpoznaniem według klasyfikacji chorób ICD-10 były problemy zdrowotne z kodu S i T, a u kobiet z kodu R.

Aim of the study: To analyse medical services provided to patients reporting to the Hospital Emergency Department (ER). Material and methods: This retrospective study used the method of analysing medical records of patients admitted in the period from 1 January 2016 to 30 June 2016 at the Stanisław Staszic’s Hospital Emergency Department in Piła. The analysis was based on the medical history of patients registered in the Eskulap electronic system. Results: Studies have shown that the gender of the patients did not affect the mode of admission to ER (p > 0.05). Analysis of the research material showed the existence of a statistically significant relationship between the admission mode and the time of year (p < 0.001), time of day (p < 0.001), discharge mode (p < 0.001), and laboratory tests (p < 0.001). Conclusions: Patients usually reported to the ER during the day, in the springtime, in emergency mode: other cases. The largest number of final diagnoses according to the International Classification of Diseases and Health Problems ICD10 were head injuries, musculoskeletal injuries, foreign body in the outer part of the eye, non-traumatic abdominal pain, hypertension, and cerebrovascular incidents. Patients who reported themselves to the ER most often reported complaints that were components of the S code, while patients imported by an Emergency Medical Team (EMT) were most often diagnosed with disorders contained in codes I and R. Among men, the most common diagnosis according to the ICD-10 were health problems from the S and T codes, and in women from code R.

Słowa kluczowe: pacjent, szpitalny oddział ratunkowy, świadczenia medyczne.

Key words: patient, Hospital Emergency Department, medical services.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Wstęp

systemu elektronicznego Eskulap. Badanie przeprowadzono po uzyskaniu zgody dyrekcji szpitala. Analizę statystyczną wykonano za pomocą pakietu STATISTICA 13. Dla zebranego materiału wyliczono statystyki opisowe, dla zmiennych jakościowych wyliczono wartości procentowe, a powiązanie zmiennych jakościowych oceniono za pomocą testu χ2 Pearsona. Przy weryfikacji wszystkich analiz użyto współczynnika istotności na poziomie α = 0,05, co pozwoliło uznać istotne statystycznie zmienne przy p < 0,05. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) udzielają świadczeń zdrowotnych, do których należą wstępna diagnostyka i czynności konieczne do ustabilizowania funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia oraz w razie potrzeby szybkiego przygotowania chorego do niezbędnego leczenia specjalistycznego w szpitalu [1]. Wykonywanie czynności diagnostyczno-terapeutycznych wymaga zatrudnienia na SOR odpowiednio licznej wykwalifikowanej kadry medycznej, co ma szczególnie znaczenie w warunkach oddziałów ratunkowych cechujących się dynamicznym przepływem pacjentów oraz niestabilnością i zróżnicowaniem stanu klinicznego przyjmowanych osób. Oprócz pacjentów przywożonych przez zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) na SOR zgłaszają się chorzy ze skierowaniem lekarskim, a także osoby bez skierowania, które mogłyby być zaopatrywane i którym mogłaby zostać udzielona pomoc w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) [1, 2]. Celem pracy była analiza świadczeń medycznych udzielanych pacjentom zgłaszającym się na SOR.

Wyniki W analizowanym okresie na SOR zgłosiło się 11 209 pacjentów, z czego kobiety stanowiły 44,3%, a mężczyźni 55,7%. Za zimę uznano okres od 1 stycznia do 22 marca, natomiast za wiosnę od 22 marca do końca czerwca. W okresie wiosennym zarejestrowano 5 893 pacjentów (52,6%), a w okresie zimowym 5 316 chorych (47,4%). Częstość przyjęć na SOR ze względu na porę dnia kształtowała się następująco: w ciągu dnia zarejestrowano 7 941 pacjentów (70,8%), a w porze nocnej 3 268 osób (29,2%). Najczęstszym trybem przyjęcia na SOR było przyjęcie w trybie nagłym, tzw. inne przypadki (bez skierowania lub ze skierowaniem lekarskim) – 8 707 pacjentów (77,7%). Przyjęcie w trybie nagłymi, tzw. dostarczenie pacjenta przez ZRM, obejmowało 2 502 pacjentów (22,3%). Spośród 11 209 pacjentów badania laboratoryjne wykonano u 4 327 (38,6%). Zalecenie dalszego leczenia w trybie ambulatoryjnym dotyczyło 5 810 (51,8%) pacjentów. Na oddziały szpitala przyjęto 2 662 chorych (23,8%). Zakończenie procesu

Materiał i metody W badaniu o charakterze retrospektywnym posłużono się metodą analizy dokumentacji medycznej pacjentów przyjętych w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 30 czerwca 2016 r. na Szpitalny Oddział Ratunkowy im. Stanisława Staszica w Pile. Analizy dokonano na podstawie historii choroby pacjentów rejestrowanych do 36,9%

5000

0,01%

0,15%

0,06%

4,77%

13,15%

0,81%

0,70%

1000

6,57%

2000

12,64%

[N]

3000

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Mediana, rozstęp kwartylowy, zakres nieodstających Średnia, 95% przedział ufności Średnia, 95% przedział predykcji

Ryc. 1. Graficzne przedstawienie liczby wykonanych procedur medycznych

11,53 7,853

n ważnych

11209

24,23%

4000

Średnia Odch. std.

Minimum 0 Dolny kwartyl 6,000 Mediana 7,000 Górny kwartyl 18,00 Maksimum 56,00

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

diagnostycznego i terapeutycznego objęło 2 216 osób (19,8%). Samodzielnie SOR opuściło 125 pacjentów (1,1%), na własne żądanie wypisało się 191 (1,7%), a 192 (1,7%) skierowano do dalszego leczenia w innym szpitalu lub podmiocie leczniczym innym niż szpital. W 13 przypadkach nastąpił zgon pacjentów (0,1%). Średnia liczba procedur, jakie przeprowadzono u chorych, wynosiła 11,53. Najczęściej wykonywano od 6 do 10 procedur i dotyczyło to grupy stanowiącej 36,9% ogółu badanych. Od 1 do 5 procedur wykonano u 24,23% pacjentów. Najmniejsze procentowo grupy stanowili pacjenci, u których nie wykonano żadnych procedur lub przeprowadzono ponad 30 (ryc. 1). Analiza dokumentacji medycznej wykazała, że najczęściej przeprowadzanymi procedurami były: porada lekarska/konsultacja/asysta, opieka pielęgniarki lub położnej, pomiar temperatury ciała oraz ocena stanu pacjenta. Wykazano również, że blisko 4% osób przyjętych na SOR nie udzielono porady lekarskiej, 5% nie zapewniono opieki pielęgniarki lub położnej, tylko u 44,2% przyjętych osób dokonano pomiaru ciśnienia tętniczego, a 11,2% nie poddano ocenie „w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych”. Ze względu na dużą liczbę procedur w analizie uwzględniono tylko te świadczenia, które zostały wykonane u co najmniej 10% pacjentów (tab. 1). W tabeli 2 zestawiono najczęściej występujące schorzenia wraz z numerami Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Uzyskane wyniki wskazują na znaczne rozproszenie danych (w badanej grupie występowało 1 293 różnych kodów ICD-10). Spośród najczęściej występujących problemów zdrowotnych wyodrębniono 25 kodów, których częstość występowania mieściła się w przedziale od 0,98% do 4,85% (tab. 2). Analiza materiału badawczego wykazała istnienie istotnej statystycznie zależności między trybem przyjęcia a porą roku (p < 0,001), porą dnia (p < 0,001), wykonanymi badaniami laboratoryjnymi (p < 0,001) (tab. 3) oraz trybem wypisu (p < 0,001) (tab. 4). Badania wykazały, że płeć pacjentów nie wpływała na tryb przyjmowania na SOR (p > 0,05) (tab. 3). Analiza zależności wpływu sposobu przyjęcia na SOR na tryb wypisu pacjenta z oddziału wykazała istnienie istotnej statystycznie zależności (p < 0,001). Skierowanie do dalszego leczenia w POZ zalecano częściej osobom przyjętym na oddział w trybie „inne przypadki”, zaś na oddział szpitalny celem leczenia specjalistycznego częściej byli przyjmowani pacjenci przywiezieni przez ZRM (tab. 4.). Analiza porównawcza częstości występowania objawów i chorób według kodów ICD-10 pod względem płci wskazuje na występowanie istotnych statystycznie różnic jedynie dla 3 kodów (p < 0,001). Dolegliwości w ramach kodu R (objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych gdzie indziej niesklasyfikowane) częściej występowały u kobiet, a z kodów S i T (urazy,

Tabela 1. Procedury medyczne najczęściej wykonywane u pacjentów Wykonane procedury

n (% )

Porada lekarska, konsultacja, asysta

10788 (96,2)

Opieka pielęgniarki lub położnej

10671 (95,2)

Badanie temperatury ciała (temperatura powierzchniowa lub głęboka)

10315 (92,0)

Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych

9951 (88,8)

Pulsoksymetria

5290 (47,2)

Monitorowanie systemowego ciśnienia tętniczego

4959 (44,2)

Czas protrombinowy (PT)

4749 (42,4)

Porada lekarska, inne

4426 (39,5)

Morfologia krwi 8-parametrowa

4246 (37,9)

Potas (K)

4201 (37,5)

Sód (Na)

4201 (37,5)

Kreatynina

4075 (36,4)

Glukoza z krwi żylnej

3859 (34,4)

Białko C-reaktywne (CRP)

3555 (31,7)

Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem)

3201 (28,6)

Troponina T

3006 (26,8)

Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB)

2419 (21,6)

Mocznik

2263 (20,2)

Farmakoterapia dożylna

2244 (20,0)

Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)

2240 (20,0)

Założenie opatrunku na ranę – inne

1908 (17,0)

Aminotransferaza alaninowa (ALT)

1877 (16,8)

Aminotransferaza asparaginianowa (AST)

1871 (16,7)

RTG klatki piersiowej

1638 (14,6)

Cewnikowanie żył – inne

1279 (11,4)

Bilirubina całkowita

1140 (10,2)

zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych) częściej dotyczyły mężczyzn (tab. 5). Analiza materiału badawczego wykonana dla trybu przyjęcia pod względem schorzeń kodu ICD-10 wskazuje na występowanie istotnych statystycznie różnic. Wykazano, że w przypadku kodu I (choroby układu krążenia) i R (objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych gdzie indziej niesklasyfikowane) pacjenci znacznie częściej byli przywożeni przez ZRM (p < 0,001). Z kolei w przypadku dolegliwości i schorzeń zawartych w kodzie S (urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych) pacjenci istotnie częściej docierali na SOR samodzielnie (p < 0,001) (tab. 5). Analiza porównawcza częstości występowania dolegliwości objętych kodami ICD-10 w stosunku do pory

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 2. Rodzaje chorób występujących u badanych według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 Nazwa choroby

Kod ICD-10

n (%)

Powierzchowny uraz głowy

S00

544 (4,85)

Ciało obce zewnętrznej części oka

T15

503 (4,49)

Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł stawu skokowego i poziomu stopy

S93

384 (3,43)

Powierzchowny uraz stawu skokowego i stopy

S90

371 (3,31)

Ból w okolicy brzucha i miednicy

R10

351 (3,13)

Otwarta rana nadgarstka i ręki

S61

338 (3,02)

Powierzchowny uraz nadgarstka i ręki

S60

326 (2,91)

Otwarta rana głowy

S01

320 (2,85)

Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzanych o chorobę lub stany podobne

Z03

243 (2,17)

Złamanie przedramienia

S52

242 (2,16)

Samoistne (pierwotne) nadciśnienie

I10

214 (1,91)

Powierzchowny uraz podudzia

S80

194 (1,73)

Migotanie i trzepotanie przedsionków

I48

185 (1,65)

Ból w gardle i klatce piersiowej

R07

182 (1,62)

Omdlenie i zapaść

R55

170(1,52)

Inne objawy i oznaki ogólne

R68

167 (1,49)

Niewydolność serca

I50

164 (1,46)

Złamanie na poziomie nadgarstka i ręki

S62

145 (1,29)

Ból głowy

R51

143 (1,28)

Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł kolana

S83

139 (1,24)

Padaczka

G40

126 (1,12)

Udar, nie określony jako krwotoczny lub zawałowy

I64

123 (1,10)

Powierzchowny uraz przedramienia

S50

123 (1,10)

Złamanie barku i ramienia

S42

116 (1,03)

Złamanie podudzia łącznie ze stawem skokowym

S82

110 (0,98)

roku ukazała wystąpienie istotnych statystycznie różnic jedynie dla kodu S (urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych). Wykazano, że wiosną zdecydowanie częściej dochodzi do zdarzeń związanych z tym kodem niż zimą (p < 0,001). W przypadku analizy częstości odnotowanych schorzeń według ICD-10 w zależności od pory dnia nie wykazano istotnych statystycznie różnic (p > 0,05) (tab. 6).

Dyskusja Duża liczba pacjentów przyjmowanych na SOR w stanie niezagrażającym życiu i zdrowiu jest zjawiskiem dość powszechnym zarówno w Polsce, jak i na

świecie. W badaniach Szwamel i Kurpas [2] 80% stanowili pacjenci wypisani z SOR, a tylko nieznaczna część wymagała dalszej hospitalizacji. W badaniach Starczewskiej i wsp. analizujących urazy zaopatrywane na SOR wykazano, że blisko 92% pacjentów po zaopatrzeniu urazu zostało wypisanych do domu, a tylko ok. 8% wymagało hospitalizacji [3]. Podobnie przedstawiają się wyniki badań własnych – na dalsze leczenie w warunkach ambulatoryjnych skierowano 51,8% pacjentów, a proces diagnostyczno-terapeutyczny zakończono u 19,8% osób, co daje łączny wynik 71,6% wypisanych pacjentów. Po wykonaniu wielu badań laboratoryjnych i obrazowych oraz konsultacjach specjalistycznych pacjenci byli wypisywani do domu najczęściej z adnotacją dla lekarza rodzinnego. Raport Najwyższej Izby Kontroli opublikowany w 2012 r. ujawnił podobne zależności w Szpitalu Bielańskim w Warszawie oraz w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze. W latach 2009–2011 w Szpitalu Bielańskim udzielono świadczeń w trybie ambulatoryjnym i kształtowało się to adekwatnie na poziomie 84,2%, 78,7% i 79,7%, a w szpitalu w Zielonej Górze w tym samym okresie na poziomie 80% [4]. Z kolei Tsai i wsp. [5] wykazali w swoich badaniach, że ponad połowa, tj. 52%, przyjęć na SOR miała charakter niewymagający hospitalizacji. Natomiast w badaniach przeprowadzonych w Norwegii przez Bjørnsen i wsp. w 2012 r. potwierdzono, że aż 89% pacjentów SOR było przyjmowanych na oddział szpitalny, a 11% wypisywano po wstępnym zaopatrzeniu. Wynik badania autorzy tłumaczyli m.in. tym, że podstawowa opieka zdrowotna w tym kraju odgrywa istotną rolę i stoi na wysokim poziomie [6]. Niepokój budzi fakt, że w badaniach własnych część chorych nie miała udzielonej porady lekarskiej, zapewnionej opieki pielęgniarki lub położnej, dokonanego pomiaru ciśnienia tętniczego, a 11,2% nie zostało ocenionych „w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych”, co niewątpliwie stawia w złym świetle jakość świadczonych usług na SOR. Może to jednak wynikać z faktu, że część pacjentów SOR nie wymagała przeprowadzenia tych procedur, np. w przypadku drobnych urazów kończyn górnych i dolnych, samodzielnego opuszczenia SOR przez pacjenta oraz wypisania się na własne żądanie. W cytowanych w pracy doniesieniach nie znaleziono informacji umożliwiających porównanie wyników badań.` Jakość udzielanych świadczeń medycznych na SOR w kontekście diagnostyczno-terapeutycznym ma tendencję wzrostową, co wywołuje zjawisko stałej eskalacji przyjmowania i przepełniania tychże oddziałów. Badanie własne wykazało, że liczba pacjentów zgłaszających się na SOR przez pół roku wynosiła 11 209, natomiast badania Guły i wsp. [7] udowodniły, że wskaźnik obciążenia SOR w Polsce wynosi ok. 16 tys. pacjentów rocznie. Może to świadczyć o dużym prawdopodobień-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 3. Analiza zależności między trybem przyjęcia do szpitala a zmiennymi Zmienne

Tryb przyjęcia

Płeć Pora roku Pora dnia Badania laboratoryjne

Przekazanie przez ZRM

Inne przypadki (bez i ze skierowaniem)

n (%)

Kobieta

1140 (45,6)

3823 (43,9)

Mężczyzna

1362 (54,4)

4883 (56,1)

Zima

1275 (51,0)

4041 (46,4)

Wiosna

1227 (49,0)

4665 (53,6)

Dzień

1544 (61,7)

6396 (73,5)

Noc

958 (38,3)

2310 (26,5)

Tak

1902 (76,0)

2425 (27,9)

Nie

600 (24,0)

1902 (76,0)

Wynik testu

> 0,05

< 0,001

130

< 0,001

1902

< 0,001

Test χ2 Pearsona, p – poziom istotności statystycznej

Tabela 4. Analiza zależności między trybem wypisu ze szpitala a trybem przyjęcia Tryb przyjęcia

Tryb wypisu Samowolne Wypis na Zakończenie Skierowanie do Przyjęcie Skierowanie opuszczenie własne procesu tera- dalszego lecze- na oddział do dalszego podmiotu żądanie peutycznego lub nia w lecznicleczenia leczniczego diagnostycznego twie ambulatow innym ryjnym szpitalu

Przekazanie przez ZRM

n (%)

19 (0,8)

60 (2,4)

437 (17,6)

837 (33,7)

1056 (42,5)

78 (3,1)

Inne przypadki (bez n (%) i z skierowaniem)

102 (1,2)

131 (1,5)

1779(20,5)

4972 (57,2)

1606 (18,5)

110 (1,3)

> 0,05

< 0,001

> 0,05

Wartość p dla analiz struktury

Wynik testu

735

< 0,001

–

Test χ2 Pearsona, p – poziom istotności statystycznej

Tabela 5. Analiza zależności między typu kodu ICD-10 a płcią i trybem przyjęcia do szpitala Kod ICD

Płeć

Tryb przyjęcia

Mężczyźni

Kobiety

Przekazanie przez ZRM

Inne przypadki (bez i ze skierowaniem)

n (%)

14 (0,22)

10 (0,2)

> 0,05

6 (0,24)

18 (0,21)

> 0,05

9 (0,14)

4 (0,08)

> 0,05

4 (0,16)

9 (0,1)

> 0,05 > 0,05

55 (0,88)

47 (0,95)

> 0,05

31 (1,24)

71 (0,82)

50 (0,8)

65 (1,31)

> 0,05

26 (1,04)

89 (1,02)

> 0,05

55 (0,88)

47 (0,95)

> 0,05

45 (1,8)

57 (0,66)

> 0,05

65 (1,04)

45 (0,91)

> 0,05

78 (3,12)

32 (0,37)

> 0,05

213 (3,41)

242 (4,88)

> 0,05

137 (5,48)

318 (3,66)

> 0,05

147 (2,35)

110 (2,22)

> 0,05

5 (0,2)

252 (2,9)

> 0,05

670 (10,73) 639 (12,89)

> 0,05

572 (22,86)

736 (8,46)

< 0,001

186 (2,98)

174 (3,51)

> 0,05

142 (5,68)

218 (2,51)

> 0,05

183 (2,93)

198 (4,0)

> 0,05

95 (3,8)

286 (3,29)

> 0,05

53 (0,85)

55 (1,11)

> 0,05

10 (0,4)

98 (1,13)

> 0,05

83 (1,33)

76 (1,53)

> 0,05

14 (0,56)

145 (1,67)

> 0,05

204 (3,27)

127 (2,56)

> 0,05

60 (2,4)

271 (3,12)

> 0,05

662 (10,6) 829 (16,73)

< 0,001

481 (19,22)

1010 (11,61)

<0,001

2690 (43,08) 1842 (37,17)

<0,001

< 0,001

581 (23,22)

3951 (45,43)

718 (11,5)

282 (5,69)

< 0,001

143 (5,72)

857 (9,85)

> 0,05

187 (2,99)

164 (3,31)

> 0,05

72 (2,88)

927 (3,21)

> 0,05

Test χ2 Pearsona, p – poziom istotności statystycznej

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 6. Analiza zależności między typem kodu ICD-10 a porą roku i porą dnia Kod ICD

Pora roku Zima

Pora dnia

p Wiosna

Dzień

p Noc

n (%)

11 (0,21)

13 (0,22)

> 0,05

19 (0,24)

5 (0,15)

> 0,05

6 (0,11)

7 (0,12)

> 0,05

11 (0,14)

2 (0,06)

> 0,05

55 (1,04)

47 (0,8)

> 0,05

69 (0,87)

33 (1,01)

> 0,05

60 (1,13)

55 (0,93)

> 0,05

94 (1,18)

21 (0,64)

> 0,05

56 (1,05)

46 (0,78)

> 0,05

73 (0,92)

29 (0,89)

> 0,05

54 (1,02)

56 (0,95)

> 0,05

64 (0,81)

46 (1,41)

> 0,05

237 (4,46)

218 (3,7)

> 0,05

344 (4,34)

111 (3,4)

> 0,05

128 (2,41)

129 (2,19)

> 0,05

205 (2,58)

52 (1,59)

> 0,05

673 (12,67)

636 (10,8)

> 0,05

947 (11,94)

362 (11,08)

> 0,05

202 (3,80)

158 (2,68)

> 0,05

254 (3,2)

106 (3,25)

> 0,05

201 (3,78)

180 (3,06)

> 0,05

282 (3,5)

99 (3,03)

> 0,05

55 (1,04)

53 (0,9)

> 0,05

81 (1,02)

27 (0,83)

> 0,05

71 (1,34)

88 (1,49)

> 0,05

127 (1,6)

32 (0,98)

> 0,05

141 (2,65)

190 (3,23)

> 0,05

262 (3,3)

69 (2,11)

> 0,05

773 (14,55)

718 (12,2)

> 0,05

1074 (13,54)

417 (12,77)

> 0,05

1923 (36,19)

2609 (44,32)

< 0,001

3152 (39,73)

1380 (42,25)

> 0,05

467 (8,79)

533 (9,05)

> 0,05

639 (8,05)

361 (11,05)

> 0,05

200 (3,76)

151 (2,56)

> 0,05

237 (2,99)

114 (3,49)

> 0,05

Test χ2 Pearsona, p – poziom istotności statystycznej

stwie przekroczenia 16 tysięcy przyjmowanych pacjentów w ciągu roku na SOR w Pile. Badania Szwamel i wsp. [2] dały podobne wyniki: liczba przyjmowanych pacjentów na SOR w Kędzierzynie-Koźlu wynosiła 16,5–17,4 tys. rocznie. W badaniu własnym wykazano, że objawy z kodu S według ICD-10 stanowiły jedną z najczęstszych przyczyn samodzielnego zgłaszania się pacjentów na SOR, stanowiąc 45,43% wszystkich zgłoszeń, z czego przewagę stanowiły takie schorzenia jak: S00 – powierzchowne urazy głowy (4,85%), T15 – ciało obce oka (4,49%) oraz obrażenia narządu ruchu, tj. S93 – zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł stawu skokowego i poziomu stopy (3,43%), S90 – powierzchowny uraz stawu skokowego i stopy (3,31%). Badania Janczewskiej i wsp. [8] przeprowadzone w latach 2011–2012 na SOR Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku są zbieżne z wynikami badań własnych częstości przyjmowania osób z urazami układu kostno-stawowego. W szpitalu dziecięcym odnotowano 26,3% przypadków, natomiast w miejscu prowadzenia badań własnych – 25,6% pacjentów. Podobnie przedstawiają się wyniki analiz Szwamel i wsp. [9], w których uraz stawu skokowego i stopy stanowił 27,33% dolegliwości i był drugą zaraz po urazach nadgarstka (28,67%) przyczyną zgłaszania się na SOR. Baker i wsp. [10] dowiedli, że koszty udzielanych świadczeń medycznych u osób z małą urazowo-

ścią w gabinetach lekarza rodzinnego są od dwóch do trzech razy niższe niż na SOR. Według badania z 2012 r. przeprowadzonego przez GUS na terenie całego kraju na szpitalnych oddziałach ratunkowy i izbach przyjęć udzielono ambulatoryjnej pomocy medycznej ponad 4,2 mln ludziom, z czego największa liczba świadczeń dotyczyła chirurgii urazowo-ortopedycznej [2]. Z tego wniosek, że należałoby zwiększyć kompetencje i usługi medyczne w zakresie tzw. małej chirurgii w ramach NiŚOZ, odciążając tym samym SOR [10]. Z badań własnych wynika, że u pacjentów z kodem S według ICD-10 urazy częściej są zaopatrywane w trakcie dyżuru nocnego (42,25%) niż dziennego (39,73%). Natomiast badania Szwamel i wsp. [2] wykazały, że częściej na SOR zgłaszają się pacjenci w godzinach otwarcia poradni AOS i POZ. Autorzy [11] badania przeprowadzonego na szpitalnym oddziale ratunkowym w Lublinie również odnotowali przewagę udzielania świadczeń ambulatoryjnych w czasie, kiedy czynne są gabinety lekarza rodzinnego. Analizując częstość występowania kodu S według klasyfikacji chorób ICD-10 w badaniu własnym, wiosną odnotowano przewagę rozpoznań w tej kategorii. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych w Białymstoku przez Janczewską i wsp. [8] oraz innych autorów [3, 12]. Pytlak w swoich badaniach podkreśla znaczenie czynników zewnętrznych na urazowość pacjentów, np. pogody, która miała istotny wpływ na występowanie obrażeń w wypadkach komunikacyjnych,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

szczególnie w przypadku motocyklistów doznających urazów w dni słoneczne [13]. Wzrost liczby pacjentów urazowych w okresie wiosenno-letnim może sugerować konieczność zwiększenia liczby personelu na SOR. Narastająca liczba osób korzystających ze świadczeń medycznych SOR może wiązać się z brakiem świadomości społeczeństwa, do jakich celów taki oddział został utworzony. Dodatkowo często roszczeniowa postawa pacjentów sprawia, że trudno jest znaleźć złoty środek i sposób na ograniczenie napływu pacjentów na SOR. Na pewno należałoby upowszechniać wiedzę na temat roli SOR w systemie ochrony zdrowia oraz informować o możliwości korzystania z pomocy w placówkach POZ w godzinach wieczornych i nocnych oraz w czasie świątecznym.

Wnioski Pacjenci najczęściej zgłaszali się na SOR w ciągu dnia, w okresie wiosennym, w trybie przyjęcia nagłego – inne przypadki. W okresie zimowym byli zdecydowanie częściej przywożeni przez ZRM podczas dyżuru nocnego. Płeć pacjentów nie wpływała na tryb przyjmowania na SOR. Chorzy przywiezieni przez ZRM w większości przypadków byli przyjmowani na oddziały szpitalne, zaś pacjenci przyjęci w trybie nagłym – inne przypadki – byli najczęściej kierowani do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Porada lekarska, opieka pielęgniarska, pomiar temperatury ciała oraz wstępna ocena stanu pacjenta były najczęściej wykonywanymi procedurami medycznymi. Największą liczbę rozpoznań końcowych według ICD-10 stanowiły urazy głowy, obrażenia narządu ruchu, ciało obce w zewnętrznej części oka, nieurazowe bóle brzucha, nadciśnienie tętnicze oraz incydenty mózgowo-naczyniowe. Pacjenci zgłaszający się samodzielnie na SOR najczęściej podawali dolegliwości będące składowymi kodu S, natomiast u pacjentów przywożonych przez ZRM najczęściej rozpoznawane były zaburzenia zawarte w kodach I oraz R.Wśród mężczyzn najczęstszym rozpoznaniem według klasyfikacji chorób ICD-10 były problemy zdrowotne z kodu S i T, a u kobiet z kodu R. W okresie wiosennym najczęstszym rozpoznaniem według ICD-10 były choroby i problemy zdrowotne z kodu S, a zimą z kodu R, natomiast w nocy wyraźnie nasilały się dolegliwości w ramach kodu S i T.

Piśmiennictwo 1. Jakubaszko J. Szpitalny Oddział Ratunkowy – organizacja i zadania. Ogólnopol Prz Med 2013; 4: 40-45. 2. Szwamel K, Kurpas D. Analiza struktury świadczeń medycznych szpitalnego oddziału ratunkowego ze szczególnym uwzględnieniem świadczeń udzielanych pacjentom z niewielkimi urazami. Fam Med Primary Care Rev 2015; 17: 124-130. 3. Starczewska ME, Kordalska M, Augustyniuk K. i wsp. Analiza urazów zaopatrywanych na szpitalnym oddziale ratunkowym. Pieleg Chir Angiol 2018; 4: 159-165. 4. Najwyższa Izba Kontroli. Funkcjonowanie Systemu Ratownictwa Medycznego. Informacje o wynikach kontroli [online]. https://www.nik.gov.pl/kontrole/P/11/094/LZG/ pobierz file:///C:/Users/WNOZPU~1/AppData/Local/Temp/kzd~p_11_094_ 201110201339351319110775~01-1.pdf (dostęp: 29.04.2018). 5. Tsai JC, Liang YW, Pearson WS. Utilization of emergency department in patients with non-urgent medical problems: patient preference and emergency department convenience. J Formos Med Assoc 2010; 109: 533-542. 6. Bjørnsen LP, Uleberg O, Dale J. Patients visits to the emergency department at Norwegian University hospital: variations in patient genderage, timing visits, and patient acuity. Emerg Med J 2013; 30: 462-466. 7. Guła P, Kutaj-Wąsikowska H, Kalinowski M. A model of emergency department throughput in Poland. J Orthop Trauma 2012; 4: 31-37. 8. Janczewska E, Truszewski Z, Olański W. Urazy jako najczęstsza przyczyna zgłaszania się małoletnich pacjentów do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Pediatr Pol 2015; 90: 196-203. 9. Szwamel K, Kurpas D. Analiza zgłaszalności pacjentów z niewielkimi urazami do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Fam Med Primary Care Rev 2016; 18: 155-162. 10. Baker LC, Baker LS. Excess cost of emergency department visits for nonurgent care. Health Aff 1994; 13: 162-171. 11. Rudnicka-Drozdżak E, Wieczorski M, Rybojad B. Analiza struktury świadczeń zdrowotnych Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie. Zdr Publ 2009; 119: 243-246. 12. Bloch-Bogusławska E, Paradowska A, Grapatyn G. Niezachowanie należytej staranności w opiece a gwałtowne zgony dzieci. Arch Med Sąd Krym 2008; 58:160-166. 13. Pytlak M. Czynniki wpływające na urazowość narządu ruchu na podstawie danych zebranych od pacjentów zaopatrywanych ambulatoryjnie na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 i hospitalizowanych w Klinice Ortopedii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie – badanie prospektywne. Pomeranian J Life Sci 2018; 64: 92-98.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie okołooperacyjnym u osób poddawanych alloplastyce stawu biodrowego Risk of the development of pressure ulcers in the perioperative period in patients treated with hip joint alloplasty

Dariusz Bazaliński1,2, Ewelina Maliborska3 Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski Szpital Specjalistyczny – Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. ks. B. Markiewicza w Brzozowie 3 Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Rzeszowie 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 1: 38–45 Praca wpłynęła: 28.12.2019; przyjęto do druku: 28.02.2020 Adres do korespondencji: Dariusz Bazaliński, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, al. Kopisto 2A, 35-310 Rzeszów, e-mail: darek.bazalinski@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena wpływu wybranych czynników na ryzyko występowania odleżyn w okresie okołooperacyjnym u osób poddawanych alloplastyce stawu biodrowego. Materiał i metody: Do badań zakwalifikowano 105 pacjentów w wieku 42–90 lat, u których przeprowadzono operację alloplastyki stawu biodrowego. Do gromadzenia informacji o pacjencie i jego stanie pozyskanych z dokumentacji medycznej posłużono się metodą obserwacji i szacowania za pomocą autorskiego protokołu naukowo-badawczego. Wykorzystano skale kliniczne ASA, Capriniego, Waterlow, Torrance’a, NPUAP. Do weryfikacji różnic między zmiennymi użyto testu niezależności χ2, testu U Manna-Whitneya oraz Kruskala-Wallisa. Za poziom istotności przyjęto p < 0.05. Wyniki: Ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie przedoperacyjnym ocenione w skali Waterlow dotyczyło 41% pacjentów. Po operacji ryzyko wystąpienia odleżyn według skali Waterlow dotyczyło wszystkich pacjentów. W ocenie po zabiegu potwierdzono odleżyny I/II stopnia u 32,4% osób. Wnioski: Tryb zabiegu i czas oczekiwania na jego wykonanie warunkują ryzyko występowania odleżyn. Odleżyny częściej występowały u badanych operowanych w trybie nagłym z powodu urazu oraz u osób czekających na operację 2 doby lub dłużej w porównaniu z osobami operowanymi w trybie planowym, których czas oczekiwania na zabieg nie przekraczał doby. Zmienne, takie jak wiek powyżej 70 lat, płeć żeńska, niedokrwistość i ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, zwiększały ryzyko występowania odleżyn.

Aim of the study: To evaluate the impact of selected factors on the risk of the development of pressure ulcers and their incidence in the perioperative period in patients treated with hip joint alloplasty. Material and methods: A total of 105 patients aged 42-90 years were qualified for proper studies according to the selection criteria. The patients underwent hip joint alloplasty. The method employed in the study was observing and estimating with the use of our own research protocol designed for the purposes of gathering information about the patients and their health conditions. This data was obtained from the medical records. The following clinical scales were used: ASA, Carpini, Waterlow, Torrance, and NPUAP. The differences between the variables were estimated using the χ2 test of independence, Mann-Whitney test, and Kruskal-Wallis test. p < 0.05 was considered statistically significant. Results: The risk of pressure ulcers development, assessed by Waterlow score, concerned 41% of the entire grou The risk of pressure ulcer development in the postoperative period was determined according to the Waterlow scale and concerned all the patients. The postoperative examination confirmed stage I/II pressure ulcers in 32.4% of the patients. Conclusions: The surgery procedure and the waiting time determine the risk of development of pressure ulcers and their location. Pressure ulcers were more common in patients who had undergone urgent surgery due to injury and in patients operated two days or more following admission than in patients who had planned surgery and waited no longer than a day for the operation.

Słowa kluczowe: odleżyny, alloplastyka stawu biodrowego, ryzyko wystąpienia odleżyn.

Key words: pressure ulcers, hip joint alloplasty, risk of development of pressure ulcers.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Wstęp Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis) jest dominującą przyczyną dolegliwości ze strony narządu ruchu [1]. Ból i związane z nim ograniczenia determinują trudności w życiu codziennym oraz prowadzą do pogłębiającego się deficytu samoopieki i uzależnienia od innych osób, co rzutuje na funkcjonowanie emocjonalne, stan psychiczny oraz kontakty społeczne. Interwencja ortopedyczna pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych, przywrócenie funkcji stawu oraz prawidłowej ruchomości, co warunkuje wzrost samodzielności, powrót zdolności lokomocji i subiektywną poprawę jakości życia [2]. Znaczne ograniczenie ruchomości ciała w okresie przedoperacyjnym, wynikające ze złamania szyjki kości udowej, jest spowodowane głównie dolegliwościami bólowymi, zwłaszcza podczas poruszania kończyną i przy próbie zmiany pozycji ciała. W następstwie złamania i unieruchomienia dolegliwości bólowe oraz parestezje okolicy krzyżowej kręgosłupa są częstymi nieprzyjemnymi doznaniami [3]. W przypadku zabiegów chirurgicznych w obrębie kończyn dolnych wskazanym znieczuleniem są blokady centralne (głównie znieczulenie podpajęczynówkowe), które uniemożliwiają poruszanie się do momentu ustąpienia działania leków znieczulających [4]. W okresie pooperacyjnym pacjent utrzymuje wymuszoną pozycję ciała wynikającą z postępowania po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego, które ma na celu ochronę operowanego stawu. Operowana kończyna zostaje zabezpieczona przed rotacją zewnętrzną za pomocą klina ułożonego między nogami i łuski derotacyjnej. Pacjent pozostaje w łóżku w pozycji leżącej do momentu rozpoczęcia rehabilitacji (pionizacji oraz nauki chodzenia), która powinna być rozpoczęta możliwie najszybciej, aby zmniejszyć negatywne skutki unieruchomienia [5]. Ograniczenie ruchomości i aktywności prowadzące do redukcji bądź całkowitego przerwania mikrokrążenia skóry, uszkodzenia tkanek, naczyń chłonnych i naczyń włosowatych jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia odleżyn [6]. Istotne znaczenie ma również ogólny stan zdrowia (m.in. cukrzyca, zaawansowana choroba nowotworowa, zakażenia ogólnoustrojowe, stany chorobowe upośledzające utlenowanie tkankowe: niewydolność mięśnia sercowego, uszkodzenie naczyń obwodowych, przewlekłe stany zapalne układu oddechowego, niedowłady i porażenia, anemia), stosowana farmakoterapia (cytostatyki), niedobory żywieniowe (hipoproteinemia, hipoalbuminemia, niedobory witamin, mikroelementów i makroelementów) [7]. Chory zagrożony wystąpieniem odleżyn powinien jak najszybciej zostać poddany ocenie stopnia ryzyka oraz zostać objęty profilaktyką przeciwodleżynową zgodnie z procedurą obowiązującą na danym oddziale.

Ocena ryzyka powinna być prowadzona przynajmniej raz dziennie w trakcie wykonywania procedur opiekuńczo-terapeutycznych [8, 9]. Celem pracy była ocena wpływu wybranych czynników na ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie okołooperacyjnym u osób poddawanych alloplastyce stawu biodrowego.

Materiał i metody Badania przeprowadzono na oddziale chirurgii urazowo-ortopedycznej w wybranym szpitalu na terenie województwa podkarpackiego. Do badań zakwalifikowano 105 pacjentów w wieku 42–90 lat spełniających założone kryteria doboru (zaplanowanie i przeprowadzenie operacji alloplastyki stawu biodrowego). Wykluczono osoby, u których zabieg realloplastyki wynikał z powikłań wcześniej wykonanej alloplastyki oraz powikłań śródoperacyjnych ze strony operowanej kończyny (złamanie kości udowej podczas wbijania trzpienia endoprotezy). Każdy respondent został uprzednio zapoznany z celem badań i udzielił dobrowolnej zgody na udział w badaniach. Obserwacji i oceny dokonywano w dniu zabiegu i do 24 godzin po operacji. Do gromadzenia danych i informacji o stanie pacjenta, pomiarów i obserwacji pielęgniarskiej zastosowano metodę obserwacji i szacowania z wykorzystaniem autorskiego protokołu naukowo-badawczego. Ponadto użyto skali klinicznych: skali ryzyka operacyjnego American Society of Anaesthesiology (ASA) – dane pozyskane z dokumentacji medycznej, skali ryzyka wystąpienia odleżyn Waterlow, skali Capriniego służącej do oceny ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, indeksu BMI (body mass index), skalę oceniającą uszkodzenia tkanek według Torrance’a oraz National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Obliczeń dokonano za pomocą pakietu IBM SPSS Statistics 20. Weryfikacji różnic między zmiennymi dokonano testem niezależności χ2, testem U MannaWhitneya oraz testem Kruskala-Wallisa. Poziom istotności przyjęto przy p < 0.05.

Wyniki Badana grupa liczyła 105 osób, w tym 54,3% stanowiły kobiety (n = 57), a 45,7% mężczyźni (n = 48). Średnia wieku wyniosła 69,25 lat (SD = 12,00). Wiek badanych był zróżnicowany i wahał się od 42 lat do 90 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w przedziale wiekowym 61–70 lat: 35,2% (n = 37), 81–90 lat: 22,9% (n = 24) i 51–60 lat: 13,3 % (n = 14). Średni poziom natężenia dolegliwości bólowych w stanie spoczynku według skali NRS/VAS wynosił 3,84 punktów (SD =

Procent osób

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

41,9

złamania szyjki kości udowej spowodowanej osteoporozą oraz urazem. Większość badanych (n = 69, tj. 65,7%) została zoperowana w ciągu pierwszej doby od przyjęcia. Znieczulenie dokanałowe zastosowano u 92,4% pacjentów (n = 97). U nielicznych osób zastosowano znieczulenie ogólne wziewne (n = 9, tj. 8,6%) lub znieczulenie ogólne dożylne (n = 8, tj. 7,6%) – wyniki nie sumują się do 100%, ponieważ u pacjentów stosowano więcej niż jeden rodzaj znieczulenia. Dokonano analizy wybranych zmiennych (płeć, wiek, BMI, choroby współistniejące, poziom odczuwanego bólu, ryzyko operacyjne, ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, tryb operacji, rodzaj znieczulenia), które w świetle literatury mogą wpływać na powstanie odleżyn w okresie okołooperacyjnym. Ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie przedoperacyjnym, ocenione przy wykorzystaniu skali Waterlow, dotyczyło 41% osób (n = 43). W tej grupie najczęściej odnotowano bardzo wysokie ryzyko (n = 18, 41,9%), wysokie ryzyko (n = 10, 23,3%), niskie ryzyko (n = 15, 34,9%) (ryc. 1). Występowanie odleżyn w okresie przedoperacyjnym według skali Torrance’a dotyczyło 11,4% pacjentów (n = 12), według NPUAP 2,8% (n = 3). Według skali Torrance’a (n = 9, 75%) rozpoznano odleżyny I stopnia. Odleżyny II stopnia stwierdzono u 25% badanych (n = 3). Obszar zmian nie przekraczał 20 cm². W ocenie NPUAP I stopień dotyczył 2,6% (n = 3). Najczęstszą lokalizacją była okolica kości krzyżowej (n = 8, tj. 66,7%). W przypadku 33,3% osób (n = 4) odleżyny odnotowano na piętach (według oceny Torrance’a). Według oceny NPUAP było to nieblednące zaczerwienienie okolicy pięt. Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie przedoperacyjnym częściej dotyczyło kobiet (50,9%, n = 29) niż mężczyzn (29,2%, n = 14) – (χ2 = 5,08; df = 1; p = 0,0242), było 2,5 razy większe (OR = 2,52; 1,12–5,66) niż u mężczyzn. W tym okresie zwiększało się u badanych wraz z wiekiem (średnia wieku 77,23 ±11,14) (tab. 1). Nie stwierdzono, by wartość wskaźnika BMI wpływała na poziom ryzyka wystąpienia odleżyn w okresie okołooperacyjnym (p > 0,05). Możliwość wystąpienia odleżyn (duże ryzyko) w niewielkim stopniu zależała od chorób współistniejących. U pacjentów z niewydolnością serca – 14,6%, zaobserwowano wyższe wartości niż u pacjentów bez niewydolności serca – 0,0% (p =

40,0

34,9 23,3 18,1

Wysokie Bardzo wysoBardzo Ryzyko Wysokie Ryzyko kie ryzyko ryzyko wysokie wystąpienia ryzyko wystąpienia wystąpienia wystąpienia ryzyko odleżyn odleżyn wystąpienia odleżyn odleżyn wystąpienia odleżyn odleżyn Ryzyko wystąpienia odleżyn wg skali Ryzyko wystąpienia odleżyn wg skali Waterlow przed zabiegiem (n = 43) Waterlow po zabiegu (n = 105)

Ryc. 1. Ryzyko wystąpienia odleżyn w badanej grupie przed i po zabiegu w oparciu o ocenę według skali Waterlow

1,80). Wyniki wahały się od 1 (12,4%) do 10 punktów (1,0%). Badani najczęściej odczuwali ból na poziomie 3–4 punktów (22,9–27,6%). Dokonano oceny stosunku masy ciała do wzrostu badanych (wskaźnik BMI), rozpoznając nadwagę u 39,0% (n = 41), otyłość I stopnia u 18,1% (n = 19), otyłość II stopnia u 10,5% (n = 11). Rekomendowany wskaźnik BMI odnotowano u 30,5% osób (n = 32). Występowanie chorób współistniejących, opierając się na danych zawartych w dokumentacji medycznej, potwierdzono w grupie 86,7% badanych (n = 91). Praktycznie każdy badany był leczony na więcej niż jedno schorzenie przewlekłe. Najczęściej badani deklarowali choroby układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze (n = 67, tj. 73,6%), chorobę niedokrwienną serca (n = 24, tj. 26,4%), miażdżycę (n = 22, tj. 24,2%), oraz przewlekłe choroby układu oddechowego: astmę, POCHP (n = 13, tj. 14,3%), choroby metaboliczne: cukrzycę (n = 17, tj. 18,7%). Ryzyko operacyjne według ASA II (niewielkie schorzenie układowe) stwierdzono u 46,7% badanych (n = 49), ASA III (poważne schorzenie układowe) u 33,3% osób (n = 35), ASA IV (poważne schorzenie stanowiące zagrożenie życia) u 5,7% pacjentów (n = 6). W grupie 41,9% pacjentów (n = 44) występowało duże ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej wg skali Capriniego. Planową alloplastykę przeprowadzono w grupie 58,1% badanych (n = 61). W grupie 41,9% badanych (n = 44) wykonano zabieg w trybie nagłym z powodu Tabela 1. Wiek a ryzyko wystąpienia odleżyn według Waterlow Ryzyko

Wiek Średnia

Min.

Maks.

Ryzyko wystąpienia odleżyn

71,07

13,98

76,00

Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

79,10

9,02

79,50

Bardzo wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

81,33

7,00

83,50

Ogółem

77,23

11,14

79,00

4,223

0,0217

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Tabela 2. Tryb operacji a ryzyko wystąpienia odleżyn według Waterlow Ryzyko

Tryb operacji Planowa

–

96,9576

< 0,0001

Nagła/urazowa (złamanie szyjki kości udowej)

Możliwość wystąpienia odleżyn wg skali Waterlow

Ryzyko wystąpienia odleżyn

34,9

Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

23,3

Bardzo wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

41,9

Możliwość wystąpienia odleżyn wg skali Waterlow

Nie

100

2,3

Tak

97,7

z dużym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej (93,2%) niż u pacjentów z bardzo małym (50,0%), małym (3,4%) lub średnim (0,0%) ryzykiem wystąpienia choroby (p < 0,0001). Wraz ze wzrostem poziomu niedokrwistości (anemii) wzrastała możliwość wystąpienia odleżyn w okresie przedoperacyjnym. W najmniejszym stopniu możliwość wystąpienia odleżyn dotyczyła osób bez anemii (25,7%), w większym stopniu badanych z anemią łagodną (64,3%), a w najmniejszym osób z anemią umiarkowaną (100%). Stwierdzono, że ryzyko odleżyn u osób z łagodną anemią była pięcio krotnie wyższe niż u osób bez anemii (OR = 5,20; 2,03–13,32), a szansa wystąpienia odleżyn u osób z umiarkowaną anemią ponad 40-krotnie większa (OR = 42,57; 2,32–782,50) niż u osób bez niedokrwistości. Drugim etapem badań była ocena wybranych zmiennych w okresie pooperacyjnym. Ocenę stanu skóry dokonywano w czasie 24–48 godzin od zabiegu. W tym czasie ryzyko odleżyn oceniane według skali Waterlow dotyczyło wszystkich badanych (n = 105). Najmniej liczna grupa (18,1%) to osoby z niskim ryzykiem wystąpienia odleżyn. Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn dotyczyło 41,9% a bardzo wysokie 40,0% badanych (ryc. 1). Możliwość wystąpienia odleżyn (bardzo wysokie ry-

Wiek (średnia)

0,0067), pozostałe wartości dotyczące innych schorzeń nie były znamienne statystycznie. Ryzyko wystąpienia odleżyn dotyczyło 97,7% osób operowanych w trybie nagłym (z powodu złamania szyjki kości udowej). Natomiast u osób operowanych w trybie planowym nie odnotowano ryzyka (tab. 2). Zaobserwowano, że wzrost ryzyka odleżyn związany był z czasem przyjęcia do zabiegu – najwyższy u osób, które od przyjęcia do interwencji ortopedycznej oczekiwały 3 doby lub więcej (100%), nieco mniejsze u oczekujących 2 doby na operację (77,8%) a najniższe u oczekujących dobę na operację (15,9%). Ryzyko wystąpienia odleżyn było większe ponad 42 razy (OR = 42,18; 12,42–143,32) u osób czekających na operację 2 doby i dłużej (88,9%, n = 32) niż u osób czekających jedną dobę (15,9%, n = 11) (p < 0,0001). Występowanie dolegliwości bólowych przed zabiegiem oceniane w trakcie odpoczynku (czuwania), jak i przy wykonywaniu czynności higieniczno-terapeutycznych nie różnicowały ryzyka wystąpienia odleżyn (p = 0,1523). W grupie badanych (n = 43), u których potwierdzono ryzyko wystąpienia odleżyn w okresie przedoperacyjnym, potwierdzono zależność związaną z ryzykiem operacyjnym ocenianym według ASA. Badani z wysokim ryzykiem operacyjnym IV (100%, n = 6), mniejsza u badanych z III grupy (71,4%, n = 25), u osób z II grupy (22,4%, n = 11) a najmniejsza wśród badanych z I grupy według ASA (6,7%, n = 1). W porównaniu z I grupą według ASA szansa wystąpienia odleżyn u pacjentów z „wyższych” grup ocenianych według ASA była wielokrotnie większa – odpowiednio: OR = 4,05; 0,48–34,34 dla ASA II (p = 0,1993), OR = 35,00; 4,05–302,65 dla ASA III (p = 0,0012) i OR = 125,67; 4,49–3516,89 dla ASA IV (p = 0,0045). Wykazano, że poziom ryzyka wystąpienia odleżyn przed operacją nie był zależny od poziomu ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej ocenianej według skali Capriniego. Stwierdzono natomiast, że możliwość wystąpienia odleżyn (bardzo wysokie ryzyko) w okresie przedoperacyjnym była częstsza u osób

χ2

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

81,33

79,1

71,07

68,86

74,71

58,05

Ryzyko wystąpienia odleżyn

Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

Przed zabiegiem (n = 43), p = 0,0217

Bardzo wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

Po zabiegu (n = 105), p < 0,0001

Ryc. 2. Ryzyko wystąpienia odleżyn w ocenie Waterlow w okresie przed i po zabiegu a wiek badanych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

91,2

80 60

55,9

Liczba pacjentów

Procent osób

100

44,1

40 20 0

8,8 Stopień II

Stopień I

Stopień

20 14

15 9

10 5

5 1

Pięty

Okolice kości krzyżowej

III Skala ASA

Ryzyko wystąpienia odleżyn

Lokalizacja

0 1

0 0 0

Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

Bardzo wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

Ryc. 3. Ryzyko operacyjne według ASA a ryzyko wystąpienia odleżyn według Waterlow

Ryc. 4. Występowanie odleżyn I/II stopnia według skali Torrance’a (n = 34) w okresie pooperacyjnym

zyko) po operacji związana była z wiekiem pacjentów (p < 0,0001). Stwierdzono, że średnia wieku badanych w tej grupie po zabiegu była najwyższa – 74,71 lat). Niższa była średnia wieku osób z wysokim ryzykiem wystąpienia odleżyn – 68,86 lat, a najniższa u pacjentów z ryzykiem wystąpienia odleżyn – 58,05 (ryc. 2). Badani operowani w trybie nagłym częściej (56,8%) obarczeni byli większym ryzykiem wystąpienia odleżyn niż pacjenci operowani planowo – bardzo wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn dotyczyło tylko 27,9% badanych (p = 0,0013). Ryzyko wystąpienia odleżyn według skali Waterlow po operacji w większym stopniu (bardzo wysokie ryzyko odleżyn u 97,6% pacjentów) dotyczyło osób, u których występowała co najmniej jedna choroba współistniejąca, niż osób bez takich chorób (73,7%). Stwierdzone różnice w wartościach średnich wieku pacjentów z poszczególnych grup ryzyka były istotne statystycznie (p < 0,05). Ryzyko wystąpienia odleżyn po operacji związane było z oceną według ASA (p < 0,0001) – im wyższa kwalifikacja ryzyka operacyjnego według skali ASA, tym ryzyko odleżyn było wyższe (ryc. 3). Zaobserwowano również związek między wystąpieniem odleżyn ocenianym według skali Waterlow po operacji a czasem od przyjęcia do operacji (p = 0,0027). Odleżyny w okresie

pooperacyjnym wystąpiły głównie u osób zakwalifikowanych do ASA IV (17,6%) oraz ASA III (52,9%). Jednym z kluczowych potwierdzonych zmiennych warunkujących powstanie odleżyn w okresie pooperacyjnym była współistniejąca niedokrwistość, rozpoznawana na podstawie poziomu hemoglobiny w badanej żylnej krwi obwodowej w oparciu o wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO). Według danych WHO: niedokrwistość łagodna – u kobiet 10–12 g/dl, u mężczyzn 10–13,5 g/dl, niedokrwistość umiarkowana 9,9–8 g/dl, niedokrwistość ciężka 7,9–6,5 g/dl [10]). W grupie badanych z odleżynami częściej rozpoznano ciężką (8,8%) lub umiarkowaną (55,9%) anemię, natomiast wśród osób bez odleżyn dominowała łagodna anemia (63,4%). W grupie pacjentów z odleżynami było więcej osób, którym przetaczano po operacji preparaty krwiopochodne (38,2%) niż wśród pacjentów bez odleżyn pooperacyjnych (9,9%). W tej grupie odnotowano częstsze zaburzenia w zakresie parametrów życiowych z układu krążenia (91,2%) w porównaniu z pacjentami bez odleżyn (69,0%) oraz zaburzenia ze strony układu oddechowego (29,4%) u pacjentów bez odleżyn (8,5%). Występowanie odleżyn w opiece pooperacyjnej częściej dotyczyło osób starszych – średnia wieku

Tabela 3. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej a ryzyko wystąpienia odleżyn według Waterlow Ryzyko

Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej wg skali Capriniego Bardzo małe

Małe

Średnie

5,2439

0,2632

87,3791

< 0,0001

Duże

Możliwość wystąpienia odleżyn wg skali Waterlow

Ryzyko wystąpienia odleżyn

100

34,1

Wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

100

22,0

Bardzo wysokie ryzyko wystąpienia odleżyn

43,9

Możliwość wystąpienia odleżyn wg skali Waterlow

Nie

96,6

100

6,8

Tak

3,4

93,2

χ2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

76,56 lat, niż osób młodszych średnia wieku – 65,75 lat (p < 0,0001). Odleżyny wystąpiły częściej u badanych pacjentów, którzy czekali na operację 2 doby lub więcej (61,1%) niż u osób oczekujących jedną dobę. Potwierdzono wystąpienie odleżyn I/II stopnia w grupie 32,4% osób (n = 34). U większości badanych w tej grupie (n = 31, tj. 91,2%) odnotowano odleżyny I stopnia według skali Torrance’a – blednące zaczerwienienie). Odleżyny II stopnia odnotowano u 8,8% osób (n = 3) – nieblednące zaczerwienienie, pęcherz. Najczęstszą lokalizacją była okolica kości krzyżowej (n = 19, tj. 55,9%) i pięty (n = 15, tj. 44,1%), powierzchnia uszkodzenia nie przekraczała 20 cm² (ryc. 4). W ocenie NPUAP odleżyny II stopnia potwierdzono u 8,8% (n = 3) i dotyczyły okolicy pięt.

Dyskusja Częstość występowania odleżyn u osób z ograniczeniem samoopieki w świetle badań i doniesień naukowych stale wzrasta. W latach 1995–2008 odnotowano wzrost o 80% [11, 12]. Współczynnik występowania odleżyn u chorych leczonych z powodu stanu zagrożenia życia wynosi od 5,0% do 6,4% a według danych NPUAP częstość występowania waha się od 0% do 15,8% [13, 14]. Przewlekłe uszkodzenie skóry o etiologii związanej z unieruchomieniem i uciskiem jest częstym problemem zdrowotnym w opiece nad pacjentem wieku podeszłego. Większość uszkodzeń skóry występuje w okolicy krzyżowej – 32%, powodując szybką destrukcję kości i powikłania zagrażające życiu [15]. Wiele placówek opieki zdrowotnej sprawujących opiekę nad chorymi unieruchomionymi nawet krótkotrwale wdraża programy profilaktyczne i standardy, mające na celu minimalizacje powikłań wynikających z zaburzenia krążenia skórnego. Wstępna i wielokrotna ocena ryzyka pacjenta przez personel pielęgniarski, dostosowana opieka dla osób, u których stwierdzono zwiększone ryzyko i regularne badanie skóry zmniejsza potencjalne ryzyko uszkodzeń [9, 16]. Zastosowanie skal rokowniczych i oceniających głębokość uszkodzenia skóry nie jest bez znaczenia. Najpopularniejszymi metodami identyfikacji chorych znajdujących się w grupie ryzyka jest punktowa ocena ryzyka rozwoju odleżyn, dokonana w oparciu o skale oceniające obecność i/lub intensywność wpływu określonych czynników etiologicznych. W praktyce pielęgniarskiej wykorzystywane są narzędzia standaryzowane jak: Doren Norton, Waterlow, Braden, Douglas oraz skale według Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO) [17]. Wybór i zastosowanie właściwej skali zależy przede wszystkim od specyfiki oddziału, sytuacji i stanu pacjentów. W badaniach własnych wykorzystano skalę Waterlow, ponieważ uwzględnia 10 różnych czynników tj.: budowa i ciężar ciała, stan skóry, wiek i płeć pacjenta, czynność zwieraczy, ruchliwość, łaknienie, odżywianie

komórkowe, przebyte urazy i zabiegi, przyjmowane leki oraz obecność chorób neurologicznych, naczyniowych i zaburzeń metabolicznych. Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazują, iż po zabiegu alloplastyki diametralnie wzrasta ryzyko wystąpienia odleżyn. Wykazano, że ryzyko wystąpienia odleżyn zależy od czasu przyjęcia do operacji – najwyższe u osób, którzy czekali na operację 3 doby lub więcej (100%), nieco mniejsze u oczekujących 2 doby (77,8%) a najniższe u czekających dobę (15,9%). Do oceny uszkodzeń skóry zastosowano pięciostopniową skalę Torrance’a, potwierdzając, iż odleżyny naskórkowe dotyczą 11,4% badanych (n = 12) a w okresie pooperacyjnym 32,4% (n = 34). Uzyskane pomiary porównano do skali NPUAP, która jest rekomendowana przez światowe towarzystwa naukowe. Zaobserwowano znamienitą różnicę w kwalifikacji odleżyn w oparciu o dwie wymienione skale – Torrance’a i NPUAP. Mając na uwadze rekomendacje kliniczne do oceny głębokości uszkodzenia struktur tkankowych, należy stosować skalę NPUAP/EPUAP. Wykorzystanie tego narzędzia oceny pozwala na porównanie wyników z innymi autorami z całego świata, a co najważniejsze – zmniejsza ryzyko błędu technicznego związanego z oceną skóry [13, 14]. Ryzyko błędnej kwalifikacji dotyczy głównie odleżyn I i II stopnia. Wiąże się to z bardzo subiektywną oceną skóry według Torrance’a związaną z obecnością blednącego zaczerwienienia kwalifikowanego jako I stopień. Zaczerwienienie może mieć charakter fizjologiczny i ustąpić w ciągu kilku minut od odciążenia danego miejsca. Klasyfikacja NPUAP pozwala na mniejsze ryzyko popełnienia błędu pomiarowego, gdyż I stopień odpowiada nieblednącemu zaczerwienieniu, które świadczy o zaburzeniu ukrwienia miejsca uciśniętego. Nasuwa się zatem istotne pytanie kliniczne: kiedy blednące zaczerwienienie będzie spełniać kryterium odleżyny I stopnia. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano, iż najczęstszą lokalizacją występujących odleżyn o typie naskórkowym (I stopień) była okolica kości krzyżowej – 55,9%, i pięty – 44,1%. Wyniki znajdują potwierdzenie w badaniach Haleem i wsp., w których odleżyny wystąpiły odpowiednio u 55% badanych w okolicy kości krzyżowej i u 33% badanych na pięcie, u 11% w obu wymienionych miejscach [18]. Ponadto zaobserowowano związek pomiędzy częstszym występowaniem odleżyn u osób z anemią umiarkowaną bądź ciężką niż u osób z anemią łagodną. Podobne twierdzenie przedstawiają Cierzniakowska i wsp. – chorzy wymagający przetoczenia Koncentratu Krwinek Czerwonych z powodu niedokrwistości są bardziej narażeni na rozwój odleżyn [19]. Popow i wsp. również potwierdzają koncepcję dotyczącą niskich wartości parametrów laboratoryjnych (stężenie białka i hemoglobiny), które predysponują do rozwoju odleżyn [20]. Opierając się na uzyskanych danych, potwierdzono, że płeć pacjenta była jednym z głównych czynników ryzyka występowania odleżyn, stanowiąc 2,5 razy większą możliwość ich wystąpienia u kobiet niż u mężczyzn.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Według badań przeprowadzonych przez Cierzniakowską i wsp. nie występowały różnice istotne statystycznie pomiędzy płcią badanych a ryzykiem wystąpienia odleżyn. Dopiero u badanych po 70. roku życia wykazano o połowę większe ryzyko wystąpienia odleżyn u kobiet niż u mężczyzn [19]. Lindgren i wsp. również wskazują, że płeć może być czynnikiem narażenia: co trzecia badana kobieta i co siódmy badany mężczyzna, którzy zostali poddani zabiegowi, wykazują zwiększone ryzyko powstania odleżyn [22]. Dokonując analizy danych wykazaliśmy wzrost ryzyka wystąpienia odleżyn wraz z wiekiem chorych. W dwóch publikacjach Cierzniakowskiej i wsp. takiej zależności nie wykazano [19, 23]. Również badania Tschannen i wsp. takiej zależności nie wykazują [24]. Uzyskane dane mogą sugerować, że z wiekiem spadają możliwości samoopiekuńcze i aktywność fizyczna, zanika tkanka podskórna, co jest silnym czynnikiem usposabiającym do uszkodzeń skóry, jednakże tych zależności w przeprowadzonym badaniu nie analizowano. Nie wykazano również, by wartość wskaźnika BMI wpływała na poziom ryzyka wystąpienia odleżyn. Jednak w badaniach Tschannen i wsp. oraz Kottner i wsp. taka zależność występuje – u osób o niskim BMI, wskazującym niedowagę, ryzyko powstania odleżyn jest wyższe w porównaniu z osobami z BMI w normie bądź powyżej normy [24, 25]. U osób operowanych z powodu złamania szyjki kości udowej, u których odraczano zabieg wzrastało ryzyko wystąpienia odleżyny w porównaniu z osobami operowanymi kolejnego dnia po przyjęciu. Wyniki te potwierdzają badania przeprowadzone przez Haleem i wsp. na niespełna 5 tysiącach pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej, wykazując, iż osoby operowane w drugiej dobie są dwukrotnie, a w trzeciej nawet trzykrotnie częściej narażone na wystąpienie odleżyn niż osoby operowane w pierwszej dobie po przyjęciu na oddział. Te same badania potwierdzają również wzrost ryzyka wystąpienia odleżyn wraz ze wzrostem zakwalifikowania pacjenta w skali ASA [18]. Uzyskane wyniki badań wskazują iż osoby starsze ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi, u których w wyniku doznanego urazu nastąpiło ograniczenie samoopieki, są szczególnie narażone na wystąpienie odleżyn. Dokonywane działania pielęgniarskie diagnostyczno-terapeutyczne w trakcie opieki specjalistycznej powinny być wykonywane regularnie w oparciu o standaryzowane narzędzia oceny.

Wnioski Tryb zabiegu oraz czas oczekiwania na zabieg warunkują ryzyko wystąpienia odleżyn. Odleżyny występowały częściej u badanych operowanych w trybie nagłym z powodu urazu i u osób ocze-

kujących 2 doby i więcej od momentu przyjęcia do operacji w porównaniu z osobami operowanymi w trybie planowym, gdy czas oczekiwania na zabieg nie przekraczał jednej doby. Takie zmienne, jak wiek powyżej 70. roku życia, płeć żeńska, wystąpienie anemii i ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększało ryzyko wystąpienia odleżyn. Ocena głębokości uszkodzenia tkanek powinna być dokonywana w oparciu o rekomendowane narzędzia oceny.

Ograniczenie badania Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku klinicznym na małej grupie badanych. Ponadto ocena uszkodzenia struktur tkankowych skalą Torrance’a jest mało precyzyjna, zwłaszcza do identyfikacji odleżyn I i II stopnia.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Harris EC, Coggon D. Hip osteoarthritis and work. Best Pract Research Clin Rheumatol 2015; 29: 462-482. 2. Bernad-Pineda M, de las Heras-Sotos J, Garcés-Puentes MV. Quality of life in patients with knee and hip osteoarthritis. Rev Esp Cir Ortopéd Traumatol 2014; 58: 283-289. 3. Tosounidis T.H, Sheikh H, Stone M.H, et al. Pain relief management following proximal femoral fractures: Options, issues and controversies. Injury 2015; 46: S52-S58. 4. Fields AC, Dieterich JD, Buterbaugh K, et al. Short-term complications in hip fracture surgery using spinal versus general anaesthesia. Injury 2015; 46: 719-723. 5. Ridan T, Ogrodzka K, Kliś A. Postępowanie rehabilitacyjne po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Prakt Fizjoter Rehabil 2013; 10: 6-22. 6. Liao F, Burns S, Jan Y. Skin blood flow dynamics and its role in pressure ulcers. Journal of Tissue Viability 2013; 22: 25-36. 7. Coleman S, Gorecki C, Nelson EA, et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. Int J Nurs Stud 2013; 50: 974-1003. 8. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. Ann Intern Med 2013; 159: 28-38. 9. Niederhauser A, VanDeusen Lukas C, Parker V, et al. Comprehensive programs for preventing pressure ulcers: a review of the literature. Adv Skin Wound Care 2012; 25: 167-188. 10. Chełstowska M., Warzocha K. Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości. Onkol Prakt Klin 2006, 2(3): 105-116. 11. Lyder CH, Ayello EA. Annual checkup: the CMS pressure ulcer present-onadmission indicator. Adv Skin Wound Care 2009; 22: 476484. 12. VanGilder C, Amlung S, Harrison P, et al. Results of the 2008–2009 International Pressure Ulcer Prevalence Survey and a 3-year, acute care, unit-specific analysis. Ostomy Wound Manage 2009; 1: 3945. 13. National Pressure Ulcer Advisory Panel European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guidelines ed. Emily Haesler. Perth: Cambridge Media, 2014. 14. Linton P, Kim I, Ayello EA i wsp. Prone Airway Management in Patients with Pressure Ulcers. J Anesth Pati Care 2016: 1: 201. 15. Schiffman J, Golinko MS, Yan A, et al. Operative debridement of

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

pressure ulcers. World J Surg 2009; 33: 1396-1402. 16. Sullivan N, Schoelles KM. Preventing In-Facility Pressure Ulcers as a Patient Safety Strategy A Systematic Review. Ann Intern Med 2013; 158: 410-416. 17. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, i wsp. Narzędzia oceny ryzyka rozwoju. Przew Lek 2005; 1: 92-97. 18. Haleem S, Heinert G, Parker MJ. Pressure sores and hip fractures. Injury 2008; 2: 219-223. 19. Cierzniakowska K, Łabuńska A, Szewczyk MT i wsp. Analiza wybranych czynników wpływających na rozwój odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 71-77. 20. Popow A, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn u chorych podczas hospitalizacji. Pielęg Chir Angiol 2018; 4: 152-158. 21. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, et al. Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery. J Adv Nurs 2005; 50: 605-612. 22. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Łabuńska A i wsp. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn na podstawie skali Doreen Norton. Leczenie Ran 2011; 8: 7-13. 23. Tschannen D, Bates O, Talsma A, et al. Patient-specific and Surgical Characteristics in the Development of Pressure Ulcers. Am J Crit Care 2012; 21: 116-125. 24. Kottner J, Gefen A, Lahmann N. Weight and pressure ulcer occurrence: A secondary data analysis. Int J Nurs Stud 2011; 48: 13391348.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Indeks prac opublikowanych w 2019 r. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; vol. 13, 1 1 Wybrane metody leczenia ran przewlekłych Selected methods of treatment of chronic wounds Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk 12 Zastosowanie skali C-HOBIC w ocenie gotowości do wypisu pacjentów kliniki chirurgii plastycznej – doniesienie wstępne Using C-HOBIC data in the assessment of readiness for discharge of patients of the clinic of plastic surgery – a preliminary report Weronika Kiłoczko, Hanna Grabowska 19 Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat zasad żywienia dojelitowego przez gastrostomię Knowledge of the percutaneous endoscopic gastrostomy among nurses Aneta M. Bronka 32 Rola wsparcia w zmaganiu się z syndromem wypalenia zawodowego w grupie pielęgniarek onkologicznych The role of support in struggling with burnout syndrome in a group of oncology nurses Krystyna Kurowska, Aleksandra Klatt 38 Ocena poziomu przystosowania psychicznego do życia z rakiem tarczycy – część pierwsza Assessment of the level of mental adjustment to life with thyroid cancer – part one Jolanta A. Glińska, Małgorzata Marchlewska, Łukasz Dziki, Beata Kunikowska, Adam Dziki 44 Poziom akceptacji choroby a jakość życia pacjentów z rakiem tarczycy – część druga The level of acceptance of the disease and the quality of life of patients with thyroid cancer – part two Jolanta A. Glińska, Małgorzata Marchlewska, Łukasz Dziki, Adam Dziki, Beata Kunikowska

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; vol. 13, 2 53 Skuteczność rehabilitacji kardiologicznej po zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych The efficiency of cardiac rehabilitation after percutaneous coronary angioplasty Bożena Kocik, Anna Spannbauer, Piotr Mika

58 Uraz zmiażdżeniowo-oparzeniowy kończyny górnej u młodego człowieka – opis przypadku Crush-burn injury of the upper limb in a young person – case-study Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk 62 Utrata krwi podczas transplantacji wątroby w zależności od stanu klinicznego pacjenta Blood loss during liver transplantation in relation to the patient’s clinical state Anita Rybicka, Małgorzata Bessas, Arkadiusz Kazimierczak, Małgorzata Starczewska, Szymon Grochans, Elżbieta Grochans 68 Leki stosowane w sedacji pacjentów podczas terapii ECMO oraz czynniki predysponujące do wystąpienia delirium – rola pielęgniarki w profilaktyce Drugs used in patient sedation during extracorporeal membrane oxygenation therapy and factors predisposing to the occurrence of delirium – the role of a nurse in prevention Sabina Krupa, Dorota Ozga, Kazimierz Widenka 73 Correlation of chronic venous insufficiency with the quality of gait among people aged 65-75 years Korelacja przewlekłej niewydolności żylnej z jakością chodu wśród osób w wieku 65–75 lat Anna Karpińska, Maria T. Szewczyk, Ewa M. Karpińska 78 The effect of walnut oil consumption on blood sugar control in patients with type two diabetes Kamran Aghasadeghi, Mohammad Javad Zibaee Nezhad, Hossein Hakimi, Hajar Khazraei

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; vol. 13, 3 83 Pedobarografia jako badanie profilaktyczne w cukrzycy typu 2 Pedobarography as a prophylactic test in type 2 diabetes Anna Karpińska, Maria T. Szewczyk 89 Strategia TIME w leczeniu wrastającego paznokcia TIME strategy for treatment of ingrown nail Łukasz Banasiak, Paulina Smyk, Krzysztof Lang, Mikołaj Pernak, Kinga Ryba, Elżbieta Piskorska

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

95 Opieka pielęgniarska nad pacjentem po operacji usunięcia nowotworu dna jamy ustnej – opis przypadku Nursing care for a patient after surgical removal of floor of mouth cancer – a case study Ewa Franke, Krzysztof Dowgierd 100 Jakość życia pacjentów z wyłonioną stomią jelitową The quality of life of patients with an intestinal stoma Beata Dziedzic, Zofia Sienkiewicz, Anna Leńczuk-Gruba, Anna Idzik, Wiesław Fidecki, Mariusz Wysokiński 107 Funkcjonowanie pacjentów z drenażem jamy opłucnej po operacjach torakochirurgicznych Patients’ daily life with pleural cavity drainage after chest surgery Sylwia Terech-Skóra, Agnieszka Kruk, Dorota Wołosiuk, Piotr Jarzynkowski, Renata Piotrkowska, Janina Książek 113 Oczekiwania personelu pielęgniarskiego w zakresie organizacji edukacji zdrowotnej dla pacjentów po przeszczepieniu nerki Expectations of nursing staff regarding the organisation of health education in patients after kidney transplantation Natalia Balicka, Ewa Kobos, Beata Dziedzic, Tomasz Kryczka

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; vol. 13, 4 121 Edukacyjna rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej Educational role of nurse over a patient after limb amputation Katarzyna Juszczak, Ewelina Peruga, Anita Balcerzak, Maciej Leki

136 Determining the relationship between postoperative pain and the risk of falls in older adults Aylin Aydın Sayılan, Nurşen Kulakaç, Asuman Saltan 142 Wiedza pielęgniarek na temat stosowania opioidów u pacjentów po zabiegach chirurgicznych Nurses’ knowledge on the use of opioids in postoperative patients Magdalena Meyer, Hanna Grabowska 147 Natężenie lęku i depresji u pacjentów poddawanych zabiegowi wymiany zastawki aortalnej Severity of anxiety and depression in patients undergoing aortic valve replacement surgery Jagoda Misiewicz, Ewa Kobos, Zofia Sienkiewicz, Tomasz Kryczka 154 Wiedza absolwentów studiów licencjackich na kierunku pielęgniarstwo na temat bólu i metod jego zwalczania u pacjentów po amputacjach kończyn dolnych Knowledge of bachelor’s graduates in nursing in the field of pain and methods of its eradication in patients after amputations in the lower limbs Marta K. Hreńczuk, Anna Russek, Piotr Małkowski 159 Analiza dysfunkcji w codziennych czynnościach wśród pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych Analysis of dysfunctions in everyday activities in patients with chronic ischaemia of the lower extremities Monika Kadłubowska, Katarzyna Zielińska

130 Postępowanie z bólem pooperacyjnym w samoocenie działań pielęgniarskich Postoperative pain management in self-assessment of nursing actions Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Anna Burak, Renata Jabłońska, Maria T. Szewczyk

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2020

Indeks autorów prac opublikowanych w 2019 r. Aghasadeghi K 78 Balcerzak A 121 Balicka N 113 Banasiak Ł 89 Bessas M 62, Bronka AM 19 Burak A 130 Cierzniakowska K 130 Cwajda-Białasik J 1, 58 Dowgierd K 95 Dziedzic B 100, 113 Dziki A 38, 44 Dziki Ł 38, 44, Fidecki W 100 Franke E 95 Glińska JA 38, 44 Grabowska H 12, 142 Grochans E 62 Grochans S 62 Hakimi H 78 Hreńczuk MK 154 Idzik A 100 Jabłońska R 130 Jarzynkowski P 107 Jawień A 58 Juszczak K 121 Kadłubowska M 159 Karpińska A 73, 83 Karpińska EM 73 Kazimierczak A 62 Khazraei 78 Kiłoczko W 12 Klatt A 32 Kobos E 113, 147 Kocik B 53 Kozłowska E 130 Kruk A 107

Krupa S 68 Kryczka T 113, 147 Książek J 107 Kulakaç N 136 Kunikowska B 38, 44 Kurowska K 32 Lang K 89 Leki M 121 Leńczuk-Gruba A 100 Małkowski P 154 Marchlewska M 38, 44, Meyer M 142 Mika P 53 Misiewicz J 147 Mościcka P 1, 58 Nezhad MJZ 78 Ozga D 68 Pernak M 89 Peruga E 121 Piotrkowska R 107 Piskorska E 89 Popow A 130 Russek A 154 Ryba K 89 Rybicka A 62 Saltan A 136 Sayılan AA 136 Sienkiewicz Z 100, 147 Smyk P 89 Spannbauer A 53 Starczewska M 62 Szewczyk MT 1, 58, 73, 83, 130 Terech-Skóra S 107 Widenka K 68 Wołosiuk D 107 Wysokiński M 100 Zielińska K 159

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2019

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

SERWIS

e-Praktyka

Leczenia Ran A R T Y K U ŁY | WA R S Z TAT Y | K O N F E R E N C J E

serwis dla specjalistów zajmujących się leczeniem ran www.termedia.pl/eplr • darmowe materiały edukacyjne • zobacz nagrania z trzydniowych Warsztatów Dobrej Praktyki Leczenia Ran

Nasi Eksperci już 23 lipca o godzinie 19:00 odpowiedzą na najczęściej zadawane pytania dotyczące leczenia ran.

Zarejestruj się już dziś!

Letnia promocja -20% na wszystkie

książki i e-booki z kodem rabatowym LATO2020 od 1 do 31 lipca

WEJDŹ NA www.ksiazkimedyczne.com.pl

VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN GDAŃSK

3–5 września 2020 r.

VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO ODBĘDZIETOWARZYSTWA SIĘ W FORMIE LECZENIA RAN E-KONGRESU WIRTUALNEGO GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

22–25 WRZEŚNIA 2020 R. KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY Wydawnictwo Termedia