Ministère de la Sante, de la Population et de la Reforme Hospitalière CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTAT DE DECES Commune de décès……………………….…………………………………………..Wilaya de Guelma Nom ……………………………………..Prénom ………………………..Sexe…………………………. Date de naissance /……/……/……/……/……/……/ Lieu de naissance……………………………… Lieu de résidence ………………………………………………………………………………………….. Fils de…………………………et de……………………………………………………………………….. Lieu de décès ………………………………………………………………………………………………. Domicile Ι—Ι Structure de santé publique Ι—Ι Structure de santé privée Ι—Ι Voie publique Ι—Ι Autre (à préciser) …………………………...............................................Ι—Ι
Réservé à la commune
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N° Ι------------------------------Ι
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N° d’ordre d’acte de décès inscrit sur le registre des actes de l’état civil Ce numéro doit être reproduit sur le certificat de la cause de décès Partie à adresser à l’APC ou aux parents du défunt.
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Partie à découper par l’APC et à adresser à la Direction de la santé et de la Population de la wilaya
A remplir et à clore par le médecin (confidentiel) Commune de décès…………………………………………………………..Wilaya de………………… Date de naissance /……/……/……/……/……/……/Date de décès/……/……/……/……/……/……/ Sexe ………………………………….. Lieu de décès ……………………………………………………. (préciser l’un des lieux sus cités)
Fait à…………………….. Le………………………… Signature et cachet du médecin
Causes du décès Partie 1 : Maladie(s) ou affection(s) morbide(s) ayant directement provoqué le décès** (La dernière ligne remplie doit correspondre à la cause initiale) Due à ou consécutive à Due à ou consécutive à Due à ou consécutive à Due à ou consécutive à
Le docteur en médecine soussigné, certifié que la mort de la personne désignée ci-contre survenue le….…….............. à…….. heures est réelle et constante : -cause naturelle Ι—Ι -cause violente Ι—Ι -cause indéterminée Ι—Ι
a)………………………………………………………………………...................
……………………………
b)………………………………………………………………………................... c)……………………………………………………………………………………... d)………………………………………………………………………....................
** Il ne s’agit pas ici du mode de décès. Par exemple: défaillance cardiaque, syncope mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Partie 2: Autres états morbides, facteurs ou états physiologiques (grossesse, etc.) ayant contribué au décès mais non mentionnés en partie Ι. ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Partie réservée à la codification de la cause du décès (ne rien inscrire)
Si décès maternel : femme décédée durant une grossesse, un avortement, un accouchement. Dans ce cas, remplir correctement la partie Ι.
Exemples pour : La partie 1 : a) septicémie a)hémorragie cérébrale a)accident vasculaire cérébrale a) détresse respiratoire a) coma b) péritonite b) hypertension b) artérioscléroses b) embolie pulmonaire b) œdème cérébral c) perforation d’ulcère c) hypertensive c) phlébite c) traumatisme crânien d) ulcère duodénal d) accouchement d) accident de la route
La parie 2 : II. Alcoolisme
ΙΙ. Cancer du sein récidive
ΙΙ. Varices
Fait à ……………………………….,…………le /……/……/……/……/……/……/
Signature et cachet du médecin