Fotkirurgisk Tidskrift 1 2010

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2010 tema neurologiska foten

Var finns alla neurologiska fötter?

Neuromuskulär fotdeformitet

Nervsmärtor i foten

Sentransfering i foten

Möte i nordisk anda

Nu är vi medlemmar i EFAS En lång vinter börjar lämna oss, även om det när detta skrives inte varit särskilt varmt och skönt. Vårblommorna börjar i alla fall titta fram och rådjuren har redan varit framme och ätit upp mina tulpanknoppar. Inte heller i år fick jag ut nätet som ska hindra dessa tama rådjur i tid.

Alla har vi väl drabbats av ”taksnöskottningsolyckor”, som medfört en hel del operationer av fotfrakturer under vårvintern.

I februari genomförde vi vårt sjätte fotkirurgiska möte på Örebro slott.

Hela Sverige var då påverkat av snö och stark kyla, och de flesta av oss fick vara med om diverse förseningar med tåg och andra transportmedel. Jag tror dock, trots detta, att ingen ångrade sin vistelse i Örebro, som bjöd på sitt slott i vinterskrud och matupplevelser på Grythyttan. Örebrokliniken och Gunnar Ahlström var i samarbete med SFS arrangörer av mötet, som bjöd på ett varierande program.

Plattfot var huvudtemat, men självklart fanns barn och calcaneusfrakturer med på programmet, då Gunnar och Örebro var värdar. Vår gästföreläsare från Holland var J. Loewerens höll en mycket bra föreläsning om plattfötter och plattfotskirurgi.

Utställningen med fotrelaterade produkter var som vanligt av god kvalitet och deltagarna hade bra möjligheter att kunna se, höra om och känna på nya och gamla produkter. Under de senaste åren har det ju kommit ut mycket nyheter på marknaden, så det är en stor fördel att vi har möj-

lighet att möta de olika företagen på våra egna möten. En sammanfattning från mötet kan ni läsa om i tidningen.

Under årsmötet, som också hölls i Örebro avgick Krister Angel ur styrelsen efter flera år som sekreterare, och Håkan Magnusson avgick efter ett år som ledamot. Afshin Amouzandeh valdes in som ny sekreterare och Mats Billsten som ledamot.

Jag vill passa på och tacka Krister och Håkan för deras arbete och samtidigt hälsa våra nya medlemmar välkomna. Krister har under flera år lagt ner mycket tid och energi som sekreterare i föreningen, och under det senaste året arbetat med vårt inträde i EFAS som jag återkommer till nedan.

I samband med årsmötet i Örebro hade vi också ett första samnordiskt möte, där vår styrelse träffade ordförandena i respektive föreningar i Danmark, Norge och Finland. Mötet blev mycket lyckat och vi diskuterade olika typer av samarbetsformer framöver.

Detta, vårt första möte, var framför allt inriktat på att lära känna varandra, få veta lite om hur vi arbetar i de olika länderna och om visioner. Vi hoppas framgent kunna samarbeta i registerarbete och vi hoppas kunna ordna en del gemensamma kurser/möten. Genom att vi har kunskap om varandra kan vi lättare erbjuda möjligheter till auskultation på både ST- och specialistnivå.

Vårt första reella steg mot samarbete blir att ordna en nordisk AO-kurs innefattan-

de fottrauma och rekonstruktiv fotkirurgi. Mer information kommer att komma, vi har nu ansökt för att kunna genomföra denna under hösten 2011 alternativt våren 2012.

Sedan december 2009 är SFS nu nationsmedlem i EFAS, den europeiska fotföreningen. Hoppas alla skickat in till vår kassör Anders Eriksson huruvida man vill vara med i EFAS eller ej, då medlemsavgiften nu kommer att bli olika stor beroende om man endast vill vara medlem i den svenska föreningen eller i båda föreningarna.

Att vara medlem i EFAS innebär att man får deras tidning 4 nummer per år och att man får reducerade avgifter vid möten och kurser som de anordnar. Jag tror att vi alla kommer ha nytta av att vi har blivit medlemmar i EFAS, då de driver många olika projekt för att förbättra utbildningen för fotkirurger och att stärka oss i vår subspecialitet. Det är viktigt att så många av oss som möjligt kommer ut i Europa och får kontakt med våra kollegor där, och ett sätt är ju att åka på dessa möten. Jag kommer själv att närvara på deras nästa kongress i Genève i september.

Maria Cöster, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, Kalmar MariaCo@ltkalmar.se

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

INNEHÅLL nr 1/10 Fotbladet.......................................................................3 Var finns alla neurologiska fötter................................4 Bildgåta..........................................................................6 Svar på förra numrets bildgåta...................................9 Utredning och behandling av neuromuskulär fotdeformitet......................................10 Nervsmärtor i foten.....................................................12 Fotroser vid neuro.logiska fotproblem......................16 SEntransfereringar i foten..........................................18 Fötter att klättra med..................................................22 Örebromöte i nordisk anda........................................24 Andra preparatkursen i Göteborg.............................26 13th Surgical Skill Course Forefoot..........................28

Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla

Ansvarig utgivare: Maria Cöster, MariaCo@ltkalmar.se Redaktör: Martin Ålund. martin.alund@vgregion.se Redaktionsråd: Maria Cöster, MariaCo@ltkalmar.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Eva Evedius 0706 -46 81 43 Redaktionellt material: Skickas till Martin Ålund, martin.alund@vgregion.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Redaktionellt material senast två månader innan utgivning.

Annonsmaterial, tryckfärdiga PDF:er, skickas till Börje Ohlsson, Box 89, 273 22 Tomelilla senast tre veckor innan utgivning.

Omslagsfoto: Börje Ohlsson Tryck: Danagårds Grafiska, Ödeshög, 2010

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader E-post: martin.alund@vgregion.se

Kurser och instruktionsdagar 2010 AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) anordnar kurser, finns på: www3. aaos.org ACFAS (American College of Foot and Ankle Surgeons) anordnar surgical skills-kurser, finns på: www.acfas.org AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) anordnar kurser, finns på: www.

AOFAS.org AO-kurser över hela världen finns på www. aofoundation.org DAF (Deutsche Assoziation für Fuss und Sprunggelenk) som är ett av två tyska fotsällskap anordnar åtta tyskspråkiga kadaverkurser som är årligt återkommande, finns på: www.fuss-chirurgie.de/zertifikat.htm Dissektionskurs i Amsterdam med inriktning på artroskopi, finns på: www.ankleplatform.com/page.php?id=1117 EFAS (European Foot and Ankle Society) anordnar kurser och workshops i olika europeiska länder, finns på: www.efas.co.uk GFFC (Gesellschaft für Fusschirurgie) är det andra tyska fotsällskapet som anordnar årligt återkommande kurser i Tyskland och i Budapest varav minst en kurs per år är på engelska, finns på: www.gesellschaft-fuer-fusschirurgie.de/ OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) anordnar årligt återkommande workshop i Trauma and Rekonstruktion, finns på: www.traumacareinstitute.org/ Podiatry Institute anordnar kadaverkurser för både fram- och bakfot, finns på: www.podiatryinstitute.com The Royal College of Surgeons of England anordnar kurser i England, finns på: www.rcseng.ac.uk/education/courses Svenska kurser Grundkurs i fotkirurgi (SK-liknande kurs) 4-6/10 2010 i Kalmar, information: barbroj2@ ltkalmar.se

ANDRA KURSEN I FOTKIRURGISKA TEKNIKER

Göteborg 23-24 mars 2011 Instruktiva föreläsningar varvas med dissektionsövningar Information och anmälan:

www.surgicaltrainingconcept.se Observera att massmedia har uppmärksammat denna kurstyp som för närvarande är under utredning.

Fotkirurgiskt möte i Örebro Svenska Fotkirurgiska Sällskapet håller sitt 7:e möte på Kosta/Boda 3-4 februari 2011. Det blir två dagar av föredrag och diskussioner kring aktuella fotkirurgiska frågor i en trevlig, avkopplande miljö.

Anmälan sker via webbsidan: http://eventus.trippus.se/fotkirurgi där också program och annan information presenteras.

Hind foot osteotomie Ortopediveckan i Göteborg 2010 30 augusti - 3 september Hind foot osteotomies are common in the treatment of hindfoot varus and valgus deformities of different ethiologies. The purpose of this instructional course is to present the different indications, the operative planning and the effects of these osteotomies on foot biomechanics. http://www.ortopediveckan.se/index1.asp?siteid=2&pageid=65#l8

4

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Var finns alla neurologiska fötter?

Neurologiska skador och sjukdomar är en vanlig orsak till fysisk invaliditet.

Modern sjukvård för multipeltrauma och stroke har resulterat i ett större antal människor som lever med extremitetsdysfunktion.

Om man extrapolerar amerikanska data, överlever 9 000 patienter sin traumatiska skallskada. Många är unga män under 30 år. Ca 300 barn överlever drunkningstillbud som leder till anoxiska hjärnskador.

5 000 personer lever med CP skador.

Varje år drabbas i storleksordning 20 000 patienter i Sverige av stroke. Detta bäddar för att vi fotkirurger borde ha flera patienter med sådana problem på alla våra mottagningar.

Neurologiska fötter är ett begrepp 6

som alla fotkirurger väl känner till.

Vi associerar både till enkla felställningar och mycket komplexa problem. Gemensamt för de flesta är att kunskaperna upplevs som begränsade kanske för att de sprids inom flera discipliner, t ex pediatri, neurologi och rehabilitering, och att kirurgiska åtgärder kräver en hög grad av individualisering.

Det finns förstås några standardingrepp, men varje enskild fotkirurg möter inte så många av dessa patienter med svårartade neurologiska fötter för att det ska bli rutin. Ändå kan man ibland tycka att det finns rätt många som passar in i kategorin ”neurologiska fötter”.

Det är min erfarenhet att en hel del s.k. neurologiska deformiteter når fot-

kirurgen i skarven mellan barndomen och vuxenlivet.

Barnortopedi är välutvecklad, likaså barnhabilitering. Desto större chock blir det för den enskilde patienten när man plötsligt som vuxen blir utkastad från detta system.

Det finns inte längre någon som tar ansvar för hela bilden, utan man hänvisas till diverse subspecialister för att åtgärda kvarstående eller nytillkomna problem.

Många patienter med CP-skador som är förtjänstfullt åtgärdade kirurgiskt av barnortopederna har kvarstående problem i fötterna eller utvecklar nya.

Systemiska neurologiska sjukdomar som ger fotproblem

Det kan vara värt att komma ihåg att lepra är den neurologiska sjukdom som ger flest fotskador i ett internationellt perspektiv.

Inte mindre än 15 miljoner människor i världen har lepra.

Skadorna påminner om det vi ser vid diabetesneuropati: fotsår p g a felaktig tryckdistribution i fotsulan och Charcotliknande kollaps av fotskelettet.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Cavovarusfot vänster efter skottskada i låret.

Neuropati-fötter har vi diskuterat i Fotkirurgiska Tidskriftens specialnummer om Charcotfot (Nr 1, 2008).

När vi diskuterar ”neurologiska fötter” tänker vi i allmänhet på CP och muskeldystrofierna. Det finns dock fler anledningar till fotdeformitet.

Cerebral pares: oftast opererad i barndomen. Unga vuxna förfaller dock ibland behöva nya åtgärder mot kvarstående deformitet i fötterna.

Polio: oftast opererad i barndomen.

Postpoliosyndromet, ett tillstånd som uppkommer 20 år efter initialinsjuknandet, innebär tilltagande trötthet och ibland smärtor. Det förefaller inte leda till nytillkomna felställningar.

Notera att polioepidemin drabbade länder i Sydamerika och Asien senare än här i Sverige. Personer från dessa länder kan vara yngre än man förväntar sig.

Medfödda tillstånd som visar sig senare i livet: myelomeningocele är en komplex lesion som kan ge olika typer av felställningar. Spina bifida occulta täcker ett stort antal felställningar av olika grad.

Vanligast är dock en cavovarusfelställning, även om equinovarus också förekomFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

mer.

Friedreichs ataxi, Charcot-Marie-Tooth och andra muskeldystrofier upptäcks ofta senare i livet, när de börjar påverka foten.

Många av dessa tillstånd är ärftliga, och patienterna kan känna igen sina fötter i föräldrarnas.

Den vanligaste gruppen verkar vara hereditär motorisk och sensorisk neuropati.

Cerebrovaskulära lesioner – stroke är sannolikt den största gruppen vad gäller vuxna med kraftigt felställda fötter.

Varje år drabbas i storleksordning 20 000 patienter i Sverige av stroke.

I äldre läroböcker anges att ca hälften av stroke-patienterna får en fotdeformitet i efterförloppet.

Neurologin har gjort stora framsteg under senaste decenniet i strokebehandlingen. Ändå kan man misstänka att det finns många patienter som skulle ha nytta av fotkirurgi.

Varför hittar så få till oss? Är det för att andra funktionshinder gör fotrekonstruktion onödig eller är det för att våra möjligheter inte är så väl kända?

Hemiplegi pga stroke eller sjukdom ger stereotypa felställningar. Flexorsynergi ger ett mönster med höft- och knäflexion samt

dorsalflexion i foten. Extensorsynergi leder till höft- och knäextension, plantarflexion i foten med hälinversion och flexordrag i tårna.

Den senare, som ofta är förenad med en extrem equinovarus-felställning, är det tillstånd man kan komma åt med fotkirurgi.

Kirurgiska åtgärder måste individualiseras men omfattar oftast achillesenförlängning, flexortenotomier vid tåbaserna, STATT, eventuellt tibialis posteriorsenförlängning.

Traumatisk paraplegi och traumatiska skallskador

Traumatiska skallskador ger ett liknande mönster som vid stroke. Dock tar det längre tid att nå ett definitivt slutresultat i läkningsförloppet. Det innebär att man kan förvänta sig förbättringar upp till 18 månader efter skadan.

Det kan jämföras med att konsekvenserna av stroke är stabila efter ca 6 månader.

Det gäller att ha is i magen innan man föreslår kirurgiska åtgärder för foten.

Det kan påpekas att en ofta missad diagnos hos paraplegiker är nageltrång, som p g a avsaknad av känsla i fötterna inte ger sym7

Neurologiska fötter...forts/

tom innan man får en svår infektion som spär på spasticiteten. Även små enkla åtgärder kan vara värdefulla!

Asensibla fötter med equinovarus felställningar kan utveckla sårproblem när foten inte kan vila på rullstolens fotplatta.

Cavusfoten, neurologins toppkandidat

Jag har ovan gått igenom en del orsaker till det vi kallar neurologiska fötter.

Gemensamt för alla är att det ofta är ganska komplexa felställningar som kan variera mellan individerna. Dock är det slående att många resulterar i en cavusfot.

Studier har visat att man kan hitta en neurologisk abnormalitet i 66-75 procent av cavusfötterna vid noggrann undersökning.

Det finns två typer av cavusfötter: en som är resultatet av muskelförsvagning, t ex polio, som leder till en nästan vertikal calcaneus och kraftiga klotåfelställningar.

Den andra typen, som sannolikt är den vanligaste eftersom den är resultatet av en hereditär motorisk och sensorisk neuropati, leder i första hand till en pronation och equinus-ställning i framfoten, som sedan kompenseras av en varushäl. Då förblir de subtalära lederna rörliga.

Självklart blir då också åtgärderna i första hand riktade mot framfotsfelställningen, endast vid fixerade felställningar föreslås osteotomi (Dwyer) av hälen eller artrodes.

Oftast är dock felställningarna mindre och stor kirurgi behövs långt ifrån alltid.

8

Intraoperativ bild efter genomförd tibialis posterior-transfer.

Historiska aspekter på behandling av cavusfot

I McGlamerys text ges en intressant historisk översikt över behandlingsalternativen för cavusfot.

Felställningen har varit känd som en invalidiserande felställning sedan mitten på 1800-talet. Den har även associerats till högre stånd, kanske pga den hereditära aspekten.

Kring förra sekelskiftet började man med mjukdelsreleaser och osteoclasis – man bände helt enkelt upp foten.

Sentransfereringar började användas kring 1920 talet, strax därefter kom artrodeser och sedan osteotomier. Sedan dess har man kombinerat olika typer av ingrepp. Det är i regel nödvändigt att individualisera den kirurgiska behandlingen.

Målet med behandling

Målet med behandlingen är alltid att förbättra funktionen för patienten.

Man måste ta hänsyn till hela patienten och hans/hennes funktion.

Foten är kroppens stabila plattform. För att kunna stå, antingen i samband med gång, eller på en platta, behövs en stabil plantigrad fot. Det kan innebära skillnaden mellan att kunna vara självständig och helt beroende av hjälp.

Det är första målet. Även för att kunna sitta i rullstolen utan tryck mot foten, är en plantigrad fot värdefull.

Ett ytterligare mål är att kunna försörjas med skor. Det kan innebära korrektion av viss deformitet, ibland med artrodeser, ibland med exostosavmejslingar.

Hos vuxna är det sällan fråga om att förebygga deformitet som hos barn.

Ett annat mål är att kunna gå. Vid svår spasticitet kan det vara svårt eller omöjligt att ortosförsörja. Att gå blir omöjligt.

Där kan rätt kirurgiskt ingrepp trots spasticiteten ge en plantigrad fot och möjliggöra gång.

Sylvia Resch Överläkare Ortopedkliniken Universitetssjukhuset i Lund Sylvia.Resch@skane.se

REFERENSER Keenan MA, Kozin SH, Berlet AC; Manual of Orthopaedic Surgery for Spasticity, Raven Press 1993 Myerson MS; Foot and Ankle Disorders, WB Saunders 2000 Klenerman L; The Foot and its Disorders, Blackwell Scientific Publications, 1991 Jahss MH, Disorders of the Foot and Ankle Medical and Surgical Management, 1982 McGlamery ED; Comprehensive Textbook of Foot Surgery, Williams and Wilkins, 1987

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

bildgåtan

22-årig frisk kvinna som arbetar på café, men också är professionell latinodansare.

Söker med ett års anamnes på smärtor i höger framfot. Både belastningssmärta och vilovärk.

Provat cortison samt inlägg utan förbättring.

Kvinnan har tvingats sluta med dansen och haräven haft problem att klara av sitt arbete.

Beskriver en utstrålande smärta i första interstitiet mellan dig 1 och 2. Även utstrålande smärta upp mot knäet. Vid palpation och perkussion i första interstitiet huggande smärta ut i tår. Något nedsatt sensibilitet dig 1-3. CT och MR normala. Vad ser man på bilderna?.

Diagnosförslag?

Maria Cöster Ortopedkliniken Länssjukhuset Kalmar mariaco@ltkalmar.se

Svaret på förra numrets bildgåta:

I vissa fall kan fotdeformitet vara det första tecknet på en neurologisk rubbning eller muskelsjukdom. Detta gäller särskilt om deformiteten är ensidig och/eller progressiv. Att tänka på vid undersökningen: normal FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

gångfunktion? normal muskeltonus? normala senreflexer? Babinskis tecken? I detta fall är det fråga om en neurologisk plattfot av lindrig karaktär.

Martin Ålund, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi /Mölndal martin.alund @vgregion.se

Utredning och behandling av

Neuromuskulär fotdeformitet För att förstå möjliga terapival fordras kunskap om uppkomstmekanismerna vid neuromuskulära fotdeformiteter.

Grunden är skada/störning i nervsystemet (CNS, ryggmärg, perifera nerver). Skadorna är ej progressiva även om felställningarna kan vara det (CP, MMC, Stroke, polio).

Neurologiska sjukdomar kan dock vara det (perifera neuropatier såsom CharcotMarie-Tooth).

Felställningarna uppkommer som en följd av neuromuskulär obalans och ses till en början som dynamisk förkortning av muskulatur, senare en fixerad förkortning och slutligen en fixerad felställning med eventuella sekundära skelett- och leddeformiteter. Åldern vid skadan/sjukdomens debut är ofta en avgörande faktor. Ju yngre personen är, desto större är risken att sekundär skelettdeformitet uppkommer under fortsatt tillväxt. En så exakt neurologisk diagnos som möjligt är därför nödvändig. De vanligaste orsakerna är: Progressiva: Charcot-Marie-Tooth, Friedrichs ataxi, andra polyneuropatier.

Ej progressiva: CP, Stroke, Polio MMC, Spinal dysrafism, ryggmärgs- och perifera nervskador.

CNS-skador och perifera nervskador som drabbar individen i vuxen ålder uppvisar nästan aldrig skelett-eller leddeformiteter, även vid svåra felställningar.

Utredning Är diagnosen korrekt? Neurologkonsult, EMG och nervledningshatighet kan vara av värde för diagnos och val av lämpliga muskler att transferera. Adekvata röntgenbilder, dvs stående belastade frontal och sidobilder är ofta nödvändiga för att avgöra var felställningarna är lokaliserade.

CT och MR kan ibland vara nödvändiga vid komplexa problem.

Till anamnesen hör också beskrivning av hur felställningen har utvecklat sig över tiden. Föreligger andra neurologiska symptom såsom spasticitet, övriga pareser, epilepsi, sensibilitetsstörning etc? Individens allmänna funktionsnivå måste också beaktas (går, står, sitter, ADL, hör, ser, talar, förstår osv).

Många frågor behöver besvaras för att man ska kunna välja rätt behandling. Vad 10

är problemet? Vad vill man uppnå? Vem vill det? Patienten, anhöriga, vårdare? Är önskemålen realistiska?

Status: Ett noggrant funktionellt lokalstatus är avgörande för att välja rätt behandling. Alla viktiga muskler som styr foten skall undersökas (triceps, tibilais posterior, tibialis anterior, peroneer, flexor hallucis och digitorum longus, extensor hallucis och digitorum longus) vad beträffar volontär kontroll, styrka, spasticitet, passiv och aktiv amplitud. Aktivt och passivt rörelseomfång i fotled, bakfot, mellanfot och tår ska mätas.

Funktionen i övre extremiteterna och i höft och knä bör också bedömmas. Ofta är problemet störd gångfunktion.

Vad fordras för att man ska kunna gå?

Central kontroll av balans och volontär muskelfunktion av höft och knäleder. Växelaktivitet höger-vänster. För foten fordras aktiva raka lyftare under svingfasen, hälisättning, hälen mitt mellan maleolerna, foten rak, ca 10 grader utåt i förhållande till underbenet, häl och metatarsalhuvuden i samma plan, avsaknad av klotår, belastningsbar sensibel hud, fotledsrörlighet helst 5-10 grader kring ett normalplan, styrka och frånskjut under stödfasen. Styrka och stabilitet är därför viktigare än rörlighet.

Behandling Definiera rimliga mål. Prova icke operativa alternativ, exempelvis sjukgymnastik, ortoser, andra gånghjälpmedel och botox vid spasticitet.

Vad innebär eventuell operation? Tid för eventuell gipsbehandling? Kan belastning accepteras? Vad förlorar man på vägen? Tro inte att det går att skapa en normal fot! Övergripande mål bör vara att förbättra individens funktionella nivå, exempelvis med bättre gångförmåga och minskat beroende av skenor. Därigenom bör behovet av hjälp från andra människor minska, patienten blir mer oberoende. Detta leder i sin tur till ökad livskvalitet som är bra för individen och även samhället.

Fotinriktade ingrepp bör eftersträva att skapa hälisättning, dvs börja bakifrån med achillesseneförlängning (eller Baker, Strayer etc) och medial eller lateral förskjutningsosteotomi i kalcaneus.

Före kalkaneus och mellanfotsosteotomi och sentransferering.

Öka lyftkraften under svingfasen exempelvis genom att centrera tibialis anterior till kuneiforme laterale vid svaga peroneer, alternativt tenodes av extensor hallucis eller digitorum longus till fotryggen. Om avsaknad av alla främre lyftare är transferering av tibilalis posterior genom membrana interossea till fotryggen ofta nödvändigt.

Vid spasticitet av såväl tibialis anterior som posterior är semitransferering till peroneus brevis respektive longus lämpligt (ofta bra vid stroke).

Viktigt är att skapa muskulär balans både mellan främre och bakre muskler och mellan mediala och laterala muskler. Vid kvarstående obalans är risken för recidiv av felställningen stor. Vid uttalad spetsfot som löses med mjukdelsförlängning uppstår inte sällan klotåfelställngar peroperativt som tecken på en relativ förkortning av de långa tåflexorerna. Då bör man komplettera med tenotomier av dessa på tårnas undersida.

På yngre barn räcker ofta mjukdelsingrepp typ senförlängningar och transfereringar. På äldre barn och tonåringar fordras inte sällan korrigerande osteotomier.

På vuxna med resttillstånd av åkommor i barnaåren fordras ofta korrigerande artrodeser.

Vid slappa pareser blir stabiliseringen viktig (polio, tväsnittsförlamningar). Hos vuxna med nervskador efter avslutad tillväxt (stroke och ryggmärgsskador) krävs nästan aldrig skelettingrepp om viss muskelfunktion finns kvar.

I min värld hör följande till de mänskliga rättigheterna: Alla har rätt att ha raka plantigrada fötter, rakt under och vilkeräta mot underbenet med tårna pekande framåt. Detta går alltid att uppnå.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

20 årig yngling med poliosequele före och ett år efter korrigerande trippelartrodes.

Ett år postoperation.

TID&SMYCKEN 1/06

Bertil Romanus, överläkare, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi, Mölndal bromanus@yahoo.com

11

Nervsmärtor i foten

Den vanligaste diagnosticerade nervsmärtan i foten är Mortons neurom.

Den drabbar oftast spatiet mellan tredje och fjärde tån, neurom i andra spatiet förekommer i vissa studier lika ofta som i tredje, i andra studier hälften så ofta jämfört med tredje spatiet. Neurom i första respektive fjärde spatiet existerar troligen inte.

Efter operation blir ca 70 procent bra.

Man kan anta att recidivfrekvensen är något större vid dorsalt snitt jämfört med plantart snitt, någon signifikant skillnad har inte observerats i något annat avseende.

Man kan anta att två tredjedelar av recidiven beror på felaktig diagnos.

Symptomen kvarstår då oförändrat eller är tillbaka inom ett år. En tredjedel av recidiven kan antas bero på ett smärtsamt stumpneurom, i dessa fall är symptomen tillbaka efter ett till fyra år.

En inte sällan diagnosticerad nervsmärta är tarsaltunnelsyndrom (tibialisnervkompression).

12

Andelen patienter hos vilka man kunnat identifiera en specifik orsak till tarsaltunnelsyndrom varierar i olika studier, mellan 60 och 80 procent har rapporterats (tabell, sid 15).

Vanligast är en brännande och stickande belastningssmärta med diffus utbredning i fotsulan.

Ett positivt Tinells tecken över tarsaltunneln är obligat.

EMG-undersökning är oftast inte till någon större hjälp. Om kliniken är tydlig och en rumsinskränkande process i tarsaltunneln kan verifieras med MRT eller CT har man stor chans att lyckas med en klyvning av tarsaltunneln.

Entrapment av laterala plantarnervens första gren (Baxters nerv), förekommer inte sällan hos idrottare och kan uppträda ihop med plantar fasciit.

Vid renodlat entrapment tilltar parestesierna och smärtan under aktivitet, nå-

gon igångsättningssmärta som vid plantar fasciit har man då inte. Smärtan strålar oftast från plantart medialt på hälen upp mot fotledens medialsida, men kan också stråla tvärs över hälen mot lateralsidan.

Ett patognomoniskt tecken är en lokal ömhet lokaliserad till en punkt medialt på hälen, en riktad medial smärtblockad kan stärka diagnosen som ofta är svår att ställa.

Vid utebliven effekt av konservativ behandling kan man dekomprimera nerven genom att öppna upp en lucka i djupa fascian till m abductor hallucis, där nerven lig ger an mot m quadratus plantae. Op-tekniskt inte svårt om man öppnar tillräckligt för att kunna följa nerven från proximalt.

Den stora svårigheten ligger utan tvekan i att ställa diagnosen.

Ett entrapment av mediala plantarnerven (joggarfot) förekommer vid Henrys knuta, det ställe där flexor digitorum ...forts nästa uppslag/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1(10

Morton-neurom. Wessel-loopen markerar en kommunicerande gren mellan laterala och mediala plantarnerven (intraop bild hĂśger fot).

Tibialisnerv som delar upp sig i mediala och laterala plantarnerven. Den mediala plantarnerven korsar FHL- och FDL-senorna vid Henrys knuta. Saxen pekar mot Baxters nerv (dissektionsbild vänster fot).

13

Nervsmärtor...forts/

Anestesiutbredning efter blockad mot mediala plantarnerven plantart om talonavikularleden.

Klyvning av fascian vid utträdet för ytliga peroneusnerven. Pincetten pekar på entrapmentstället (intraop bild lateralt vänster underben).

14

longus-senan korsar flexor hallucis longussenan. Detta sker speciellt hos joggare som hyperpronerar. De inlägg som ska höja fotvalvet kan trycka på nerven, och inte sällan uppstår symptom vid just utprovning av nya inlägg. Smärta i hålfoten, vanligen vid löpning på plant underlag, kan stråla ut både distalt och proximalt.

Dekompression av nerven vid Henrys knuta sker via ett längsgående snitt strax plantart om talonavikularleden där också en positiv Tinell kan förekomma.

Den ytliga peroneusnerven kan knickas vid det ställe där den bryter igenom fascian, 10-13 cm proximalt om spetsen på laterala malleolen. Tension av nerven p g a upprepade fotledsdistorsioner, liksom en tidigare gjord fasciotomi på underbenet, tros kunna bidra till impingement.

Många patienter är idrottare, ofta löpare med smärtor på utsidan av underbenet och fotleden och på fotryggen, en tredjedel har domningar och stickningar i området. I regel hittar man en öm punkt vid nervens utträde genom fascian. Vid operativ behandling dekomprimeras nerven genom att man öppnar upp fascialuckan.

Den djupa peroneusnerven kan komma i kläm på flera ställen: 1) proximalt under det superiora extensorretinaklet där nerven korsas av extensor hallucis longus-senan, 2) under det inferi-

ora extensor-retinaklet (även kallat främre tarsaltunnel syndrom), 3) mellan retinaklet och ovankanten på talonavikularleden, speciellt om här finns osteofyter, 4) mellan retinaklet och ett os intermetatarseum (mellan baserna på MT I och II), 5) under det ställe på fotryggen där nerven korsas av extensor hallucis brevis-senan.

Dessa nervkompressioner är vanligast hos löpare men förekommer också hos andra idrottare. Även här spelar trauma en viktig roll, speciellt recidiverande supinationsvåld som sträcker nerven och pressar den mot talonavikularleden. Operativ behandling syftar till att dekomprimera nerven genom att klyva de strukturer som komprimerar den ovan- och underifrån.

Suralis-nerven löper subkutant bakom v saphena parva och fortsätter plantart om peroneussenskidorna.

Ett ganglion i peroneussenskidorna eller i kalkaneokuboidleden kan komprimera nerven och ge svidande och brännande smärta på fotens utsida.

Symptom kan också utlösas hos löpare som ådragit sig en proximal MT V-fraktur, eller som har en fibros efter upprepade distorsioner. Ömhet och positiv Tinell förekommer utmed nervens förlopp, oftast måste patienten provocera fram besvären innan undersökningen, t ex springa. Symptomfrihet

vid en riktad blockad kan bekräfta diagnosen.

Vid operativ behandling friläggs nerven och en eventuell underliggande orsak, som t ex en benig prominens, elimineras. I vissa fall får man dela nerven proximalt om laterala malleolen.

Martin Ålund, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi/Mölndal martin.alund@vgregion.se

Specifika orsaker till tarsaltunnelsyn Ganglion Lipom Varicos Hypertrofiska eller accessoriska muskler Tenosynovit (t ex RA) Bakre koalitio Exostos (idiopatisk) Frakturfragment Lokal posttraumatisk fibros Neurom/Neurilemom

Vad gör du med komplicerade achilles rupturer?

Artelon® Tissue Reinforcement - enkel och genialt!

Artelon® Tissue Reinforcement förstärker senan samtidigt som det skapar förutsättning för att bilda ny vävnad.

Stram fascia som ligger över djupa peroneusnerven på fotryggen.

Pincetten pekar på entrapmentstället (intraop bild höger fot).

Kan också användas vid Rotatorcuffoperationer

Anestesiutbredning efter delning av suralisnerven proximalt om laterala malleolen.

www.nmsmedico.se  Telefon 031 337 90 30 Din samarbetspartner i en värld av leverantörer

Peroneuspares-skena, ortos som bärs i sko med hälkappa/rem. Brukar hjälpa de flesta och är en väldigt smidig, diskret och enkel ortos.

Fotortoser vid neurologiska fotproblem

Toe-off, en styvare variant på Peroneuspares-skenan. Patienten måste ha ett aktivt frånskjut för att få nytta av den. Har fler inskränkningar än pp-skenan: man får inte sitta på huk i den och då den går sönder gör den det med besked medan pp-skenans material bara mattas med tiden.

Dictusbandage, en variant som inte tar någon plats i skon. Kräver dock att man har god handfunktion samt skor med snörning/kardborreknäppning. Ger ingen som helst sidostabilitet, vilket både pp-skenan, toe-offskenan samt bygelskon ger.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Bygelsko, styr upp supinerade fötter. Bygeln är begränsad till den sko man monterat den på.

T-remmen runt vristen styr även den upp supinationen. I övrigt samma dorsalflekterande funktion som de övriga.

DAFO med bakre vaddel för att hindra spetsfot och tågång (i övrigt som en vanlig DAFO).

DAFO (dynamisk ankel fot ortos) används till tonusväxlare/CP-patienter. Görs efter individuell gipsavgjutning. Kräver att man kan korrigera foten passivt.

Hanna Berander leg ortopedingenjör Ortopedteknik Sahlgrenska Universitetssjukhuset hanna.berander@vgregion.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

17

Sentransfereringar i foten Grundläggande principer och några råd Den här artikeln handlar om grundläggande principer, egna erfarenheter och en del kirurgiska ingrepp.

Artikeln är inte heltäckande, det finns många sätt att resonera runt sentransfereringar och hur man ska kombinera dessa med eventuella skelettingrepp. Det viktiga är att ha en realistisk plan och ett uppnåeligt mål med sin behandling.

I princip kan man flytta de flesta senor åt vilket håll som helst, bara längden räcker till, man kan fästa dem i skelettet, mot någon antagonist eller agonist beroende på vad man vill uppnå.

Man måste dock vara medveten om att en sentransferering innebär en försvagning av muskeln. Kanske bara tillfälligt av tenotomin och immobiliseringen, men den kan också vara bestående. Det är stora fördelar om senan fortsätter vara aktiv under samma del av gångcykeln efter sentransfereringen som den var aktiv i före.

Ju äldre patient, desto svårare att få en muskel att fungera under en annan fas av gångcykeln.

Jag har dock flyttat tibilais posterior bilateralt till fotryggen på en medelålders man med Udds sjukdom (ärftlig sjukdom som slår ut extensormuskulaturen selektivt med sen debutålder), vilket gjorde att han kunde sluta med skenor. Volontärt kan han endast lyfta fötterna om han tänker att han supinerar men när han går lyfter han med tibialis posterior under svingfasen, så reflexmässigt fungerar det bra.

Jag tycker att anamnesen är viktigast vid bedömning av patienten: -vilken sjukdom ligger till grund för fotproblemen.

-när har förändringarna uppstått, sent eller tidigt i livet?

-är det en progredierande sjukdom, eller en skada?

-vilken funktionsnivå har patienten?

-gångare, hjälpmedel?

-hur fungerar knä och höft?

-styrka i armar och axlar, klarar patienten avlastning och kryckor en period?

-hur ser foten ut belastad och obelastad?

-är felställningen flexibel eller rigid?

-valgus eller varusknän.

-om felställningen är rigid sitter den i leder eller sen och ligamentapparat?

-vad är patientens största problem?

-tryckpunkter, obalans, felställningar, gångsvårigheter?

-vilka hjälpmedel och skoanpassningar har prövats?

I status är det viktigt att kontrolle18

Senornas lägen i förhållande till fotledens och subtalära rörelseaxeln

ra vilka muskelgrupper som fungerar och vilka är tillräckligt starka för att flyttas. Titta hur patienten går med och utan hjälpmedel. Se till att ha gott om tid vid mottagningsbesöket Är man osäker kan man ha nytta av att göra EMG som undersöker neuromuskulär transmission och muskelfunktion.

EMG kan ge svar på om skadan sitter i nerv eller muskel, vilken nivå skadan är på och hur uttalad skadan är. Man kan även identifiera funktionella bortfall, samt avgöra hur väl den för transferering tilltänkta muskeln fungerar.

Neurografi undersöker nervlednings-

hastigheten, och kan särskilja demyeliniserande eller axonala neuropatier. Exempelvis nervkompression som kan förväntas vara temporär eller komplett kontinuitetbrott.

Andra hjälpmedel är förstås rtg bra då att ta både belastade och obelastade fotbilder. Ta gärna även fotledsbilder.

Gånganalyserna utvecklas men används i praktiken väldigt begränsat ännu. Är man osäker på vad flytt eller borttagning av spasticitet kommer att innebära för patienten kan man ha god nytta av botoxinjektion, som slår ut muskeln i ca tre månader men sedan återfår den sin funktion.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

När man bedömer styrkan kan man ange den i en 5-gradig skala.

0=ingen muskelaktivitet alls 1=muskelkontraktion ses men ingen rörelse 2=man kan röra extremiteten men kraften överbryggar inte gravitationen 3=kraften överstiger gravitationen 4=god kraft mot motstånd 5=full kraft Vid en sentransferering får man räkna med att man flyttar sig ett steg ned på skalan, så skall man uppnå funktionell effekt av sin transferering bör muskeln ha god kraft innan operation. Man bör också eftersträva att man försöker behålla samma längd/tonus i muskeln efter transferering som den arbetade vid före.

Muskelns kraft och kontraktionssnabbhet är beroende av sarcomererna. Dels antal sarcomerer, vilolängden i sarcomeren, pennationsvinkeln dvs. hur vinkeln på muskelfibern förhåller sig till muskelns längdaxel.

Denna vinkel kan förändras med träning.

Drar man ut sarcomeren för mycket tappar den kraft, och är den för slapp tappar den också kraft.

Tib post sena framdragen medialt ovan fotled.

Man kan även flytta svagare muskler, men då skall man inte räkna med något annat än en tenodeseffekt, såvida inte svagheten beror på ett åtgärdbart problem.

Lika viktigt är förstås att bedöma vilka senor och muskler som inte fungerar.

-kan patienten kontrollera sina muskler eller är de spastiska utan volontär kontroll?

-är musklerna konstant spastiska eller har de tonusväxlingar.

Tänk på att smärta och stimuli ökar spasticiteten.

Vid tonusväxlingssyndrom blir det mycket svårt att förutsäga effekten av en sentranferering, man kan då stabilisera foten antingen med artrodeser eller med att transferera halva antagonisten till sin agonist och på så sätt låta spasticiteten verka över flera rörelseaxlar samtidigt. Exempelvis halva tibialis anteriorsenan till peroneus brevis, samtidigt som man tranfererar halva tibialis posteriorsenan till peroneus longus.

Mycket viktigt är också att bedöma vadmuskulaturen. Stram? Spastisk? Vid svaga extensorer med stort tryck på framfoten kan det vara av värde att förlänga hälsenan och försvaga vadmuskulaturen.

Detta kan räcka för en patient att få ned hälen i golvet, efter svingfasen och då förbättra gången.

Man skall dock inte glömma knä och lårmuskulatur. Om patienten är mycket svag i quadriceps och är beroende av knälockingen vid översträckning av knät för sin gång bör man vara mycket försiktig med att ta bort spetsfoten då denna är förutsättningen för patientens gångförmåga.

Ofta blir det kombinerade ingrepp med både skelett, ledingrepp och någon form av sentranferering. ...forts/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Tib post framdragen genom slitts i membrana interossea.

Halva tib post till peroneus longus och STATT före operation.

19

Halva tib post till peroneus longus och STATT efter op

Tänk på att det är svårt och ofta ej möjligt att korrigera fixerade felställningar med enbart mjukdelsingrepp. Särskilt om felställningarna stått länge eller uppkommit före avslutad tillväxt.

Felställningar vid stroke går ofta att korrigera med endast mjukdelsingrepp då lederna aldrig varit engagerade.

Jag skall ta några exempel på ingrepp som jag tycker fungerar bra.

Ett ingrepp som är trevligt och föga riskfyllt är Jones operationen. Ofta är det en patient med Charcot-Marie-Tooth sjukdom. Har patienten en första stråle cavus med flexibel bakfots varus så räcker det med att åtgärda första strålen.

Till hjälp i bedömningen har man Colemans block test där hälen skall bli rak då man tar bort effekten av första strålen.

Operationen går ut på att lyfta första strålen och flytta stortåextensorn till metatarsale 1, man kombinerar detta med en IP-artrodes i stortån. Viktigt är att inte skada extensor brevis då denna blir stortålyftare. Man kan även kombinera detta med en flytt av peroneus longus till peroneus brevis, det ger patienten en lateral lyftare.

(Windlassmekanismen kompenserar bra för peroneus longus bortfallet.) Det är också bra för fotledsinstabiliteten som många av dessa patienter ådragit sig efter upprepade stukningar då de saknar everterare.

Har man en patient med mycket dålig peroneus brevisfunktion eller svaga extensorer men ändock hygglig tibilais anterior funktion är STATT (splitt tibialis anterior tendon) ett tänkbart ingrepp. Då flyttar man halva tibialis anterior senan late20

ralt på fotryggen, man bör sträva efter att hamna lateralt om subtalära ledens rörelseaxel, ungefär vid cuneiforme laterale.

En annan sentransferering som jag använder mycket vid den förvärvade planovalgusfoten är att flytta flexor digitorum longus (FDL) senan till naviculare. Tibialis posterior senan har ofta blivit svag eller helt förlorat sin funktion, FDL muskeln är mycket svagare än tibialis posterior varför ingreppet oftast kombineras med en variserande hälosteotomi för att dels korrigera valgusfelställningen i hälen samt minska belastningen medialt.

Hos dessa patienter är ofta hälsenan stram och kort, vilket driver på felställningen. Då är det bra att göra en hälseneförlängning, oftast räcker det fint att göra den i gastrocnemius musculotendinösa övergång. Är hälsenan för stram inleder jag operationen med hälseneförlängningen.

Vid dålig funktion av peroneus brevis kan man få en stabilare fot med transferering av halva eller hela tibialis anterior senan till laterala fotryggen eller till brevissenan. Har man i detta fall en fotledsinstabilitet med varusställning i hälen bör man kombinera ingreppet med en valgiserande hälosteotomi exempelvis Dvyer, osteotomin kan kombineras med lateralförsjkutning av tuber för att öka effekten. Ett annat alternativ är Scarf osteotomi på hälen med uttag av benkil i horisontalplanet samt en rotation av tuber. Detta är en kraftfullare osteotomi än Dvyer och kan rekommenderas vid större felställningar.

Vid avsaknad av triceps musku-

latur kan man transferera flexor hallucis longus (FHL)-senan till calcaneus, detta är en bra transferering då FHL är aktiv vid frånskjutet. FHL är lätt tillgänglig då den ligger alldeles under Akillessenan. I och med att det finns förbindelser mellan FHL och FDL senorna tappar man inte speciellt mycket funktion vid transfereringar av dessa.

En trevlig sentransferering vid spasticitet i tibialis posterior muskeln och tåflexorerna är att flytta tibialis posterior till fotryggen. Man delar då senan i sitt naviculära fäste drar den genom en slitts i membrana interossea och fäster den på fotryggen. Man bör eftersträva en väl tilltagen slitts och ev resesera en del av membrana interossea över ca 5 cm längd för att minska risken för sammanväxningar, och undvika knickbildning. Skada ej heller periostet då detta lätt låser muskeln. Man kan dra senan under eller över extensorretinaklet.

Drar man den över retinaklet får man bågsträngsfenomen vilket dock inte besvärar patienterna så mycket samtidigt som det ger bättre kraft. Om det inte är en cavusfot kan man samtidigt transferera FDL till naviculare för att minska risken för plattfotsutveckling. Risken för plattfotsutveckling tycks inte vara något problem om det är en cavusfot. Detta kan kombineras med trippelartrodes särskilt om man börjat få fixerade felställningar.

Jag har någon gång endast gjort trippelartrodes på spastisk cavovarusfot, men då tyvärr upplevt att fotleden gett efter med lateralinstabilitet och artrosutveckling på grund av att foten då inte blev muskulärt balanserad.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

FHL sena för förstärkning av hälsenan.

Om man har en fixerad spetsfot och cavovarusfotfelställning får man vara beredd på att tårna pekar rakt ned när man rätat upp foten. Då kan tenotomier och även delning av plantarisfascian vara en bra lösning för att patienten inte skall få tryck på tåspetsarna.

Sentranfereringar i framfoten

FDL framdragen för transferering dorsalt till basphalang.

GT efter transferering.

RA preop framfotsrekonstruktion artrodes mtp-1 och stainsby 2-5.

Här handlar det oftast om instabila snedpekande tår, eller luxerade mtp-leder som hos reumatiker.

Här har jag mest använt mig av är Girdlestone-Taylor transferering på flexibel hammartå, där FDL-senan delas på dipledsnivå dras runt basphalngen och sutureras mot sig själv dorsalt på tåns basphalang.

Jag tycker att tån ofta blir väldigt lång och funktionellt skiljer sig inte denna ifrån pipleds artrodes med mtp-lösning. Jag tycker dessutom att pip-leds artrodesen är trevlig då den gör att man själv bestämmer tålängden.

Det har även utvecklats nya tekniker för den instabila flexibla tån. Något jag börjat göra på instabil andra och ibland tredje tå med långa metatarsaler är kombinationen Weilosteotomi med rekonstruktion av den plantara plattan till basphalangen. Pillig operation som dock ger bra stabilitet till tårna.

En annan operation är Stainsbys osteotomi- och sentransferering som jag i huvudsak använder på reumatiker med luxerade småtår och ofta artritomvandlade leder. Operationen går ut på att reponera och ge tillräcklig stabilitet i tårna så att trampdynan ligger kvar under metatarsalhuvudena. Vid ingreppet reseserar man en bit av basplalangen samtidigt som man transferera extensor digitorum longussenan ned till tåflexorerna och fixerar tån med stift ner mot metattarsalerna. I början brukade jag sy senstumpen ned till flexorerna, men nu låter jag stiftet gå igenom senan och håller den på så sätt på plats i spatiet, det går snabbare och fungerar fint.

Det finns många fler transfereringar som säkert förtjänar att nämnas här, men artikeln är mest tänkt som introduktion med lite praktiska tips och råd.

Kom ihåg.

1) Fixerade felställningar korrigeras inte alltid med en sentranferering eller mjukdelslösning.

2) Muskeln försvagas av operation och immobilisering så den bör vara i gott skick inför en transferering 3) En muskel fungerar bäst om den flyttas för att verka inom samma del av gångcykeln som den fungerar i normalt.

Lars-Erik Lindahl Proxima AB Nacka sjukhus l-e.lindahl@telia.com

RA fot postop stainsby och mtp-1 artrodes.

Med tack till Anne Skoog och Bertil Romanus för värdefulla synpunkter.

Fötter att klättra med Alla människor är olika, var och en är unik, brukar man säga. Men, om man bortser från hudfärg, skulle du kunna säga varifrån en individ härstammade endast genom att studera en hand eller fot?

Här följer skildringen av en folkgrupp som levde isolerade från omvärlden under århundraden, och där kampen för överlevnad selekterade individer med fötter, som var så byggda, att de gav gott grepp vid klättring på klippväggar.

I Atlanten, omkring 100 kilometer väster om ön Harris i Yttre Hebriderna, ligger några små öar, likt gigantiska klippblock utkastade från Skottland. Ögruppen heter Saint Kilda.

Den största ön, Hirta, mäter endast tre gånger tre km och har en högsta punkt på knappt 500 meter över havet. Ögruppen utgör resterna av en sedan länge utslocknad vulkan.

Här ute, isolerade från omvärlden levde människor sannolikt ända sedan bronsåldern fram till den 29 augusti 1930. Då evakuerades de sista 36 öborna och fördes till nya hem och arbeten i Skottland, och för första gången på årtusenden var St Kilda obebott.

En gång om året kom en fogde utseglandes för att kassera in skatt. Fogden kunde i sitt sällskap ha 40 till 60 personer, varav en eller flera präster. Detta sällskap kunde stanna under flera månader vilket naturligtvis blev betungande för öborna.

Skatten erlades i form av fågeldun, smör, ost, fågelolja, ull, vävt tyg, får, kor eller hästar. Fogden hade en lokal ställföreträdare St Kilda ligger utan lä utsatt för Atlantens på St Kilda, en Ground Officer som utsågs väder och vind. Snö är ovanligt; desto ofta- av öborna. Denne ställföreträdare var den re piskar regn och storm öarna och inte säl- högste styrande då fogden inte var där och lan höljs de i dimma. Vegetationen utgörs han var ordförande i bystämman. Vissa fogav ljung och gräs – några träd finns inte. dar krävde orimligt mycket av öborna, vilUnder den tid då St Kilda beboddes odla- ket vid några tillfällen ledde till att dessa des säd och potatis. De husdjur som fanns sände en egen båt över till Skottland för att utgjordes av får, några kor och enstaka hun- klaga. Få varor importerades; huvudsaklidar och katter. Under en tid lär även hästar gen salt, tobak, järn och timmer samt någon ha funnits på Hirta. liten mängd whisky.

På St Kilda existerade varken pengar eller kriminalitet Hur många människor bodde då på St Kilda? Den högsta siffra man har finner St Kilda stod under beskydd av olika man i Martins redogörelse från 1697, då 27 skotska klaner och markägare fram till slu- familjer, eller omkring 180 individer, var tet av 1400-talet då öarna tillföll det skot- bofasta. ska kungahuset. Där rådde ett i högsta grad Livet på St Kilda var hårt och värre blev demokratiskt självstyre. Viktiga beslut fat- det av importerade sjukdomar; smittkoptades av byastämman, The Parliament, som por och kolera decimerade befolkningen till för övrigt samlades varje morgon för att omkring 20 individer på 1720-talet. fördela dagens sysslor.

Långsamt steg befolkningstalet, delvis För de fysiskt kapabla öborna gick dagar- tack vare inflyttning, till omkring 100 perna åt för att samla föda och bränsle. Man soner, ett antal som höll sig konstant under samlade in fågelägg från klipporna på vå- ca 100 år. 1852 emigrerade ett 40-tal perren, fångade fåglar på sommaren då man soner till Australien, varefter befolkningen också lade upp torv, och under hösten skör- höll sig på 60-70 individer fram till 1920-tadade man från sina odlingar. let då sjukdom och utflyttning decimerade Pengar och brott existerade inte. De som skaran till de 36 som evakuerades 1930. var friska och som lyckades samla mera föda gav åt de mindre lyckligt lottade; allt Till mitten av 1800-talet hade mänefter ett fördelningssytem.

22

niskorna på St Kilda levt för sig själva, opåverkade av omgivningen och till största delen självförsörjande – sedan kanske 2 000 år! Omkring 1850 bestämde kyrkan och de styrande i Skottland att livet på St Kilda inte passade i en modern stat. Man lät bygga en skola och en lärare sändes ut. Den fria, praktiska livsformen förbyttes till en viktoriansk värld av dogmer och regler.

På grund av sitt läge ute i Atlanten, har St Kilda alltid varit ett omtyckt tillhåll för sjöfågel. Här häckar t ex Europaes största koloni av havssula. Den vanligaste fågeln är lunnefågel men det finns också otroligt mycket stormfågel, stormsvala, tobisgrissla och tretåig mås.

Det fanns också rikligt med fisk i havet runt öarna, men fiske förekom inte i någon större utsträckning. En orsak kan vara de klippiga stränderna. Sjön gick ofta så grov, att det var omöjligt att sätta ut en båt.

Fåglarna och deras ägg utgjorde den huvudsakliga födan för öborna. Äggen togs framförallt under april och maj månad.

Fångsten uppgick goda år till omkring sjutusen ägg. Man åt helst inte färska ägg, utan föredrog 10-12 dagar gamla.

Fåglar togs från februari till september.

Vissa år kunde över hundratusen fåglar tas till vara. Hela befolkningen deltog; medan männen rekognoscerade klippbranterna, gjorde kvinnorna i ordning mat för en längre tids arbete.

Vid fångsten arbetade man i grupper på två till fem man. Från stranden klättrade man upp till de lägst belägna häckningsplatserna. De högre platserna nåddes med hjälp av rep med vilka fångstmännen sänk-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

M. Martin skriver 1753 om öbornas formidabla klättringsförmåga: I myself have seen some of them climb up the corner of a rock with their backs to it, making use only of their heels and elbows, without any other assistance; and they have this way acquired a dexterity in climbing beyond any I ever yet saw; necessity has made them apply themselves to this, and custom has perfected them in it; so that it is become familiar to them almost from their cradles, the young boys at three years old begin to climb the walls of houses. Their frequent discourses of climbing, together with the fatal end of several in the exercise of it, is the same to them, as that of fighting and killing is with soldiers, and is become as familiar and less formidable to them, than otherwise certainly it would be.

Behovet att kunna klättra säkert och kvickt på klippväggarna bidrog till att muskulaturen stärktes överlag, men kanske framför allt i benen och fötterna. Fötterna fick ett speciellt utseende – som en muskulös, bred framfot med mellanrum mellan tårna – motsvarande tyskans Spreissfuss eller det engelska begreppet Spray-foot. Kan det ha varit så att en särskild fottyp utvecklades genom århundradens selektion?

I boken The life and death of St Kilda, skriver Tom Steel att The St Kildans grew up to be short, stocky, agile men, natural climbers. The bone structure of their ankles differed from that of people born elsewhere. The ankle of a St Kildan male was practically half as thick again as that of a mainland person, and the toes were set further apart and almost prehensile. (prehensile=gripande, ha gripförmåga).

Francis Thompson skriver att The physiology of the St Kildans was evolved through centuries of rock-climbing, och ...their toes had a wide set and were almost prehensile.

En författare, Charles Maclean, berättar att ...the St Kildan fowler, like the wren, had learnt to grip the rock with his bare feet, his toes had aquired almost prehensile capacity and were set wider apart than on a normal foot. The instep too was thicker and the ankle more muscular with a heavier bone structure better suited to climbing.

På St Kilda hade under sommaren 1930 två unga kvinnor avlidit, varav den ena i tuberkulos. Nu bestod befolkningen av 36 individer, många i hög ålder. När i augusti samma år, en familj med åtta barn bestämde sig för att flytta från ön, stod det klart att det skulle bli för få kvarvarande öbor för att livet skulle kunna fortsätta som förut. Uppmuntrade av såväl öns sjuksköterska som pastor, enades man om att emigrera.

Ett upprop skrevs under i vilket man begärde att myndigheterna skulle organisera evakueringen och hjälpa till med bostäder och arbeten på det skotska fastlandet. Detta beviljades och man skred raskt till handling.

Fredagen den 30 augusti lastade de sista St Kildaborna sina husdjur och sitt bohag på HMS Harebell och klev ombord för en sista resa från sina öar.

De flesta bosatte sig i Argyll i Skottland. Många av de arbetsföra männen kom att arbeta inom skogsbruk – lite förvånande med tanke på att St Kilda saknade trädvegetation.

CCI EVOLUTION

tes ned längs klipporna som på sina ställen var hundratals meter höga.

De unga fåglarna togs ur sina bon. Man vred nacken av dem med ett enkelt handgrepp och fäste dem i snaror så att inte det feta maginnehållet, ”oljan”, skulle rinna ur fåglarna. När man hade samlat så många man orkade bära, sändes de i knippen upp med ett rep. Kvinnor och barn tog emot fåglarna och tappade dem på olja. När kvällen kom, bars fåglarna hem och man satt under natten och plockade dem och förberedde dem för insaltning eller torkning. Vuxna fåglar togs på nätterna och man fortsatta då jakten ända till gryningen.

Ett fångstrep, upp till 60 meter långt, gjort av fårhud eller hästtagel, var det värdefullaste man kunde äga - det motsvarade värdet av mer än två kor - och det gick i arv till äldsta sonen eller dottern. Men man hade också enklare rep som ägdes av alla gemensamt och vilka kunde bindas samman.

Ett fåtal av de personer som evakuerades 1930 är fortfarande i livet och dessa, liksom deras ättlingar, bor och verkar i Skottland. Kanske borde man närmare studera deras fötter, och varför inte då passa på att göra en avstickare till St Kilda? Där finns nu en militär postering som ingår i NATO:s Atlantövervakning. Några organiserade resor arrangeras inte, så ”join the Army” eller hyr en båt!

Författarna: Anders Wykman, överläkare, Ortopedkliniken Helsingborg, och Heitti Teder, överläkare, Kirurgkliniken, Hässleholms lasarett.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Nordiska fotsällskapsordföranden (fr v): Oliver Michelsson, Finland, Andreas Hahn, Norge, Maria Cöster, Sverige, och Johnny Frokjaer, Danmark.

Möte i nordisk anda Det sjätte årliga mötet i Svenska Fotkirurgiska Sällskapet avhölls i Örebro 4-5 februari. Ett 80-tal fotkirurgiintresserade ortopeder hade mött upp tillsammans med ett stort antal utställare.

Den lokale arrangören Gunnar Ahlström hade gjort ett mycket gott arbete med arrangemanget, som hölls i ståndsmässiga lokaler på Örebro Slott.

Föreningens ordförande Maria Cöster hälsade mötesdeltagarna välkomna. För första gången var dessutom samtliga fyra nordiska länders fotkirurgföreningar representerade med respektive lands ordförande på plats.

Temat för årets möte var plattfot, och först ut var speciellt inbjudne dr Jan Louwerens från Nijmegen, Holland, som pratade om plattfot hos vuxna.

Han började dock med att hoppas på en ökad aktivitet mellan de nordiska fotföreningarna och EFAS (European Foot and Ankle Society). Därefter gav han en fyllig beskrivning av den förvärvade plattfoten

hos vuxna med sänkning av det mediala fotvalvet och ökad bakfotsvalgus som ibland är en normalvariant men som också kan ha många bakomliggande orsaker såsom koalitio, RA, dysfunktion av m tibialis posterior och trauma. S Symptomen börjar ofta med obehagskänsla och smärta utmed senan, efter hand igångsättningssvårigheter och belastningssmärtor, vilovärk och svullnad. Senare kommer lateral smärta och förlorad senfunktion.

Klinisk undersökning och belastade bilder ger underlaget till beslut om operation eller ej.

De flesta patienter är kvinnor över 50, och man finner ingen direkt relation mellan stadium och klagomål från patienten.

Till en början med kan man behandla konservativt med NSAID, vadmuskelstretching och sjukgymnastik.

Ett nära och bra samarbete med ortopedtekniker är av stor vikt, bra inlägg och skor kan räcka långt i början. Operationsmetoder väljs beroende på stadium och grad av

Matlagning på Grythyttan, ett överraskande och uppskattat inslag. På bilden förbereder (närmast kameran) Aloan Iman, Jonas Weidow och Liliane Helger avslutningskvällens måltid.

24

deformitet. Tenosynovektomi (i tidigt stadium), uppstramning av tibialis posteriorsenan, FDL-transfer, eventuell sutur eller rekonstruktion av springligamentet samt realignment av fotens deformitet är grundingrepp.

Oftast gör man en hälosteotomi enligt Koutsogiannis, ibland förlänger man laterala pelaren (Evans-osteotomi) och ibland gör man artrodes i någon av lederna i mediala pelaren (oftast NC-1 eller TMT-1).

Vid rigida plattfötter görs ofta subtalara artrodeser, enskilda eller i kombination.

Liliane Helger, Frölunda Specialist Sjukhus, och Lars-Erik Lindahl, Nacka Närsjukhus, presenterade var sitt patientfall.

Lars-Erik hade med sig sin patient för en live-demonstration, vilket fångade auditoriets intresse i hög grad. Sällan har väl en patient blivit så väl undersökt!

Ett av deras budskap var vikten av belastade röntgenbilder. Gå gärna själv till röntgenavdelningen och titta på hur bilderna tas.

Belastar patienterna en fot i taget eller står de på båda fötterna vid bildtagningen?

I så fall avlastar de gärna den sjuka foten och bilden kan bli missvisande.

Man utfärdade också en liten varning vad gäller os tibiale externum. Detta är beläget nära springligamentet och vid extirpation kan man åstadkomma en skada som kan bidra till utvecklingen av en förvärvad plattfot.

Utställningen gav mötesdeltagarna möjlighet att se och känna på alla nya och intressanta instrument.

Sjukgymnast Lena Jensen berättade om konservativ behandling av plattfötter och om postoperativ rehabilitering

Jacques Riad från Skövde pratade om plattfothet hos barn, och han framhöll Bertil Romanus bestämda uppfattning att det är en mänsklig rättighet att ha en rak fot som pekar framåt. Man får fråga sig om barnet har besvär och om de i så fall kommer ifrån foten.

Klinisk undersökning och ställningstagande till differentialdiagnoser såsom aseptisk bennekros (Mb Köhler), vertikal talus, os tibiale externum och koalitio är basalt.

Ibland krävs kirurgi men i många fall kan man avvakta.

Fredagen började med en intressant och översiktlig föreläsning om hur det är att vara barnortoped i öppenvård.

Lennart Sandberg är privat sådan med mottagning i Rinkeby i Stockholm, där han ser ca 100 patienter i veckan. Det är ett brett spektrum av patienter med tillhörande oroliga föräldrar i många fall.

En hel del handlar om onormal gång och fotbekymmer, men i de flesta fall rör det sig om normalvarianter. Lugnande besked och avvaktan räcker långt och svårigheten är förstås att hitta de fall som kräver behandling.

Vi fick också en mycket matnyttig föreläsning av Lena Jensen, sjukgymnast från Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, som pratade både om konservativ be ...forts nästa uppslag FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Jan Jacobsson talade om blockader.

25

ÖREBRO...forts/

Kände fotprofilen Bertil Romanus in action.

handling av förvärvad plattfot och om postoperativ rehabilitering.

Ett behandlingsprogram som syftar till att stärka tibialis posterior, peroneer, tibialis anterior, gastrocnemius/soleus och flexor digitorum brevis sträcker sig över 16 veckor (se FKT nr 2/2009).

Den postoperativa rehabiliteringen är lång, man startar direkt från dag ett med ett allmänt program för underbensgipsade patienter. I samband med avgipsning efter 6-12 veckor ordnas för inlägg med medialt stöd som patienten ska ha i 6-12 månader.

Patienten instrueras om ett hemträningsprogram som gradvis ökar i svårighetsgrad.

Samtidig rehabilitering sker hos sjukgymnasten som anpassar träningen efter patientens individuella förutsättningar.

Träningen pågår i upp till ett år och målsättningen är en besvärsfri vardag för patienten, som i möjligaste mån ska återfå muskelfunktionen och därmed kontrollen över sin fot.

Ingemar Allvin, som har sin dagliga gärning i Örebro, är också en av våra mest erfarna ortopeder vad gäller operativ behandling av kalcaneusfrakturer.

Detta är svåra frakturer bla då det centralt i kalcaneus är ”tomt” på ben, och man har inget helt att bygga emot. Det är dess26

utom tunn mjukdelstäckning, risken för hudnekros och infektion är stor.

Stor erfarenhet krävs och inlärningskurvan är lång. Klarar man sig undan komplikationer blir de flesta som opereras bra, få blir riktigt bra och man får ofta svårt att gå på ojämt underlag. Sekundär artrosutveckling är inte ovanlig.

Jan Jakobsson berättade om regional anestesi vid fotkirurgi som fungerar väl i de flesta fall.

Avslutningsvis hölls årsmöte där Maria Cöster slog ett slag för kommande kurser, som den populära SK-kursen i fotkirurgi som hålls i Kalmar en gång årligen.

En fortsättningskurs för intresserade fotkirurger äger rum på Öland i maj i år.

Hon informerade om att den nya SThandboken numera har fotkurs som ett obligatorium i ortoped-utbildningen.

Martin Ålund informerade om kadaverkursen som hålls i Göteborg sista veckan i mars varje år (se rapport från årets kurs i detta nummer). Han uppmanade också alla medlemmar att sända bidrag till Fotkirurgisk tidskrift i form av artiklar, reserapporter samt egna tips, erfarenheter, idéer och bilder som kan berika vårt sällskap och göra tidningen levande. Den finns för övrigt nu också som webtidning på nätet vil-

ket gör den tillgänglig för en större publik.

Den stora och innehållsrika utställningen erbjöd deltagarna att se och känna på alla nya och roliga instrument och hjälpmedel som vi så väl behöver i vår verksamhet, det gäller bara att få våra chefer att förstå detta och lätta på plånboken!

Förutom det fullmatade och intressanta föreläsningsprogrammet fanns också tid för social samvaro.

På torsdagskvällen blev alla deltagare forslade med buss på vindlande mörka skogsvägar, och målet visade sig vara Grythyttan och Carl-Jan Grankvists Måltidens Hus och Restauranghögskolan. Där fick vi själva delta i tillagningen av kvällens middag som trots detta (!) blev delikat med flera smårätter och dessert.

Vi fick en rundvisning i det speciella huset som ursprungligen byggdes till världsutställningen i Sevilla 1992 och fick se Tore Wretmans kokbokssamling.

Det blev en mycket trevlig kväll med god mat och trevligt umgänge. Vi ser fram emot årsmötet 2011!

Helena Adolfsson ortopedkirurg, Ortopediska kliniken Nyköpings lasarett

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Ingemar Allwin erfaren operatör av kalcaneusfrakturer Temat för årets möte var plattfot, och först ut var speciellt inbjudne dr Jan Louwerens från Nijmegen, Holland, som pratade om plattfot hos vuxna.

Precision och Prestanda i Ergonomisk Design MicroPower!

Nästa generations Såg och Borrsystem för mindre ben från HALL®

Patientdemonstration – ett inslag som uppskattades.

www.nmsmedico.se  Telefon 031 337 90 30 Din samarbetspartner i en värld av leverantörer

Andra kursen i fotkirurgisk tekniker Den 24-25 mars anordnades i Göteborg den andra kadaverkursen i fotkirurgiska tekniker.

Denna gång pågick kursen i två intensiva dagar, under vilka deltagarna fick möjlighet att göra nervfriläggningar och noggrant gå igenom fotens anatomi, samt träna på standardtekniker vid både fram- och bakfots-kirurgi.

Tonvikt lades på den anatomiska präparationen och på samma sätt som vid förra årets kurs gavs rikliga möjligheter till fria dissektioner. Även detta år lockade kursen till sig deltagare utanför Sverige.

Kursen arrangerades av Surgical Training Concept i samarbete med NMS, Ortotech, Erimed och Zimmer. Fakulteten var densamma som förra året: Kai Olms (Tyskland), Martin Ålund, Jan Lidström, Michael Möller och Per Wiger.

Deltagarnas omdömen var även denna gång mycket positiva, och flera deltagare skulle uppskatta att få gå kursen mer än en gång. Den är numera IPULSgodkänd och räknas därmed som SK-liknande kurs. Den kan sökas via SOF´s hemsida, via www.ipuls.se och på STC´s hemsida www.surgicaltrainingconcept.se.

Martin Ålund Kursledare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopedi, Mölndal

28

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

FOOT & ANKLE HemiCAP速

Talus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Toe 29

13th Surgical Skill Course Forefoot:

En kurs som ger perspektiv Beat Hintermanns välkända fotkurs har tidigare ägt rum i Oberdorf, nära Basel men hade i år flyttats till Kantonssjukhuset i Lucerne, en stad i centrala Schweiz med lång historia och en vacker medeltida stadskärna. Den nya kursorten erbjuder nya lokaler som bättre motsvarar tidens krav när det gäller hantering av dissektionsmaterial.

Undertecknad hade möjlighet att delta då jag tilldelats SFS och Synthes årliga Fotstipendium.

Kursens uppläggning

Kursen ges årligen och ägnas omväxlande åt fram- eller bakfotsproblem. Årets kurs fokuserade på kirurgisk teknik vid olika tillstånd i mellan och framfot med tonvikt på deformiteter, arthros och posttraumatiska förändringar.

Efter en översiktlig genomgång av anatomi och radiologi gör man en systematisk inventering av de kirurgiska metoder som står till buds.

Det speciella med denna kurs är växlingen mellan formella föreläsningar och dissektionsövningar på lik. De senare är mycket instruktiva och välplanerade.

Efter en demonstration via intern-TV, får deltagarna själva i små grupper utföra ett flertal av de friläggningar och ingrepp som beskrivs i den teoretiska genomgången.

Varje dag avslutas med en expertpanel som i dialog med kursdeltagarna diskuterar dagens ämnen med utgångspunkt från ett antal fallbeskrivningar. Dessa belyser på ett utmärkt sätt indikationer, kirurgisk teknik och hantering av komplikationer.

Kursen samlar ett stort antal deltagare från hela Europa. Kollegiet är mycket välmeriterat och inkluderar några av de mest namnkunniga fotkirurgerna på ömse sidor av Atlanten såsom Mike Coughlin, James Nunley och Pascal Rippstein.

Axplock från kursen

Den teoretiska genomgången började vid Lisfrancs led. Framfoten kan uppdelas i tre pelare: en medial (mt I); en rigid mellersta (mt II-III) och en mobil lateral (mt IV-V).

Posttraumatiska skador ger ofta en extensions-abduktionsfelställning med förlust av longitudinella valvet och tarsometatarsala arthrosförändringar.

30

Man kan överväga öppen reposition och intern fixation (TMT I-III) upp till ett år efter skadan som alternativ till arthrodes.

I regel prepareras leden öppet med mejslar.

Det är viktigt att bevara det subchondrala benet i synnerhet dorsalt så att man undviker att öka extensionsfelställningen.

Pluggteknik som jag själv funnit användbar vid in situ arthrodes nämndes dock inte.

Fixation sker med skruv, platta eller en kombination av båda.

Pseudarthros förekommer i upp till 16 procent. För den mobila laterala pelaren föreslogs interpositionsarthroplastik (rul�lad senstump) eller keramiska ledimplantat eftersom rörligheten i dessa stålar behövs för normal stegavveckling.

Mike Coughlin beskrev den radiologiska bilden av hallux valgus och de tolkningsproblem som finns.

Svårigheten ligger främst i att avgränsa ledytan på caput mtI vilket avgör om leden är kongruent eller ej. Hallux valgus med en kongruent mp-led (ökad DMAAvinkel) progredierar sällan till skillnad från en med inkongruent led. Det förra ser man oftast vid juvenil eller manlig hallux valgus och det senare hos flertalet kvinnor.

Om man gör en korrekt mittdiafysär mätning av IM-vinkeln finner man att distala osteotomier (Chevron) egentligen inte påverkar IM-vinkeln särskilt mycket (pseudokorrektion). Chevron passar bäst för kongruent hallux valgus medan inkongruenta fall bäst korrigeras med basosteotomi eller Lapidus i förening med distal mjukdelslösning (McBride). Bredden på mt I avgör hur mycket korrektion som kan uppnås med en translaterande osteotomi typ chevron eller scarf. Osteotomi på grundfalangen (Akin) är i huvudsak ett komplement till annan kirurgi och kan med fördel göras med diagonalt snitt och skruvfixation.

Weilosteotomin är fortfarande mycket populär och lite av en universalkur.

Den utförs antingen med ett horisontellt intraartikulärt snitt eller ett mer snedgående extraartikulärt snitt. Skruvfixationen är densamma i båda fallen.

Cheilectomi är mycket användbart som första ingrepp vid hallux rigidus, i synnerhet när det gäller symtom som relaterar till dorsal impingement. Effekten kan ökas med Mobergs dorsalextensionsosteotomi på grundfalangen ev. i kombination med en Akin om det finns ett inslag av hallux valgus (”Akinberg”).

Arthrodes är dock fortfarande ”gold standard”. Detta ingrepp är mycket effektivt även vid revision i många andra sammanhang och minskar IM-vinkeln genom ökad tension i adductor hallucis. Denna mekanism sätts dock ur spel efter tidigare kirurgi i detta område (ex resektionsarthroplastik enl Keller).

Frågan ställdes om vi överhuvudtaget behöver någon annan metod än arthrodes vid behandling av stortådeformiteter.

Sammanfattning

En kurs av detta slag är ett effektivt sätt att snabbt överblicka den aktuella utvecklingen inom ett avgränsat område.

Man får en mycket god uppfattning om vad som är kontroversiellt och vad som är allmänt accepterat.

Det finns naturligtvis många praktiska tips och tekniska detaljer som man kan ta med sig hem, men efter många år som fotkirurg uppskattar jag framförallt det perspektiv som kursen ger på min egen verksamhet.

Många av de problem som jag själv stött på och de lösningar jag valt är förvånansvärt universella.

Jag har tidigare deltagit i kurserna i Oberdorf och kan konstatera att efterföljaren i Lucerne håller samma höga klass.

Med enstaka undantag är föreläsarna genomgående kunniga och har god pedagogisk förmåga. Presentationen är lagom avvägd och belyser ämnet på ett utmärkt sätt.

De praktiska arrangemangen flyter smidigt och lokalerna är mycket ändamålsenliga om än inte riktigt lika ”hemtrevliga” som i Oberdorf.

Avslutningsvis vill jag framföra mitt tack för stipendiet som möjliggjort denna trevliga och givande resa.

Mats Åström, ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, UMAS, Malmö.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Innovative solutions

for foot surgery

www.strykerfoot.com

VariAx Foot - Polyaxial Locking Plate System Free to Create Polyaxial locking technology

Asnis - Cannulated Screw System Fast & Precise 2.0mm - 8.0mm self-cutting cannulated screws T2 Ankle Arthrodesis Nail Proven system with features providing the best possible stability

Variax Foot Asnis Stryker Kundservice

T2 Ankle Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90

www.osteosynthesis.stryker.com

A surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. Copyright Š 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Asnis, T2, Variax.

Posttidning A Avs: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 TOMELILLA

erimed Post Op .

WPS post op 512100 Stl. 35-47. (styck) Berlin 551002 Stl. 36-51.

(S-XL styck) “Tåskydd”

München 552121 Stl. 35-46.

(S-XL styck)

Bordeaux 551001 Stl. 35-46.

“Hälskydd” “Tåskydd”

www.erimed.se