Fotkirurgisk Tidskrift 2/2010

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 2/2010 tema reumatiska foten

Den reumatiska fram- och bakfoten Spenshult – ett Mekka inte bara för reumatiker

SOF årsmöte i Göteborg

Perkutan fotledsartrodes

Stort möte i Genève

Efterfrågan på specialister bara ökar September och oktober har varit hektiska med möten, kurser, vårdgaranti och någon form av fritid. Nu börjar jultiden närma sig och det har börjat lugna ner sig på många fronter. Själv har jag efter en skön semester på Maldiverna nya krafter för både arbete och forskning.

SOF genomfördes sista veckan i augusti i Göteborg tillsammans med SICOT och det blev ett mycket bra möte ur fotkirurgiskt perspektiv. Vårt symposium var mycket välbesökt och jag tackar alla som var delaktiga i genomförande av såväl symposium som instruktionskurs. Ett referat från SOF kan ni läsa på annan plats i tidningen.

Under samma vecka som SOF var vi några svenska fotkirurgiska kollegor som deltog på EFAS internationella möte i Genève. Även från detta möte hittar du ett referat i tidningen.

Under året har man med stöd från de olika nationsstyrelserna jobbat med att modernisera sina stadgar, och vi fick under årsmötet rösta för eller emot deras förslag.

Det blev ett ja, vilket bland annat innebar att röstförfarandet ändrades. Gå in på deras hemsida så kan ni läsa mer om detta. Under årsmötet valdes jag in som ledamot i EFAS styrelse. Detta blir för mig en ny spännande uppgift. och under ledning av den nya ordföranden i EFAS Jan Louewerens tror jag det kommer att bli riktigt roligt. Vi är nu två representanter från Sverige med i styrelsen. Vill ni gå med i EFAS som nationsmedlem så hör av er till vår kassör Anders Eriksson (anders.eriks-

son@lg.se) så kan han hjälpa er. Ca 20 av oss SFS- medlemmar är nu även medlemmar i EFAS. Vi har nu kommit ett steg på vägen avseende en nordisk AO-kurs. Den är godkänd av AO och vår avsikt är att den kommer genomföras 15-18 november 2011 i Stockholm. Kursen kommer att omfatta såväl trauma som rekonstruktiv fotkirurgi och en första inbjudan kommer mot slutet av året. Denna kurs kommer att arrangeras i samarbete mellan de nordiska fotkirurgiska föreningarna och kommer förhoppningsvis leda till ökat samarbete framöver.

Planeringen inför nästa årsmöte på Kosta Art hotell är i full gång. Dan Linvik och Jonas Johansson Ljungby/Växjö kommer i samarbete med SFS att vara arrangörer. Achillesinsertalgi och osteochondrala skador är några av programpunkterna.

Glöm inte anmäla dig!

Vårt första riktiga styrelsemöte med den nya styrelsen blev tyvärr inställt pga ”askan”. Vi har under våren därför bara haft telefonstyrelsemöten, där vi har fått jobba mycket med frågor som uppkommit via EFAS. Fredrik Montgomery och Mats Billsten har på delegation från styrelsen under våren arbetat med ett förslag angående fotdelen i den nya SThandboken. Förslaget ska presenteras för styrelsen i oktober, och vi hoppas sedan kunna presentera ett färdigt förslag på årsmötet i februari. I Genève hade de av

oss i styrelsen som var där ett möte där huvudsakligen riktlinjerna för Växjömötet diskuterades. I oktober kommer vi ha ett styrelsemöte utanför Arlanda, som också kommer att vara ett arbetsmöte.

När jag under hösten vid två tillfällen besökt Schweiz och mött ett stort antal fotkirurger, har jag fått mycket ”positiva känslor” avseende fotkirurgins framtid.

Efterfrågan av vår specialkunskap ökar, indikationerna för kirurgi ökar, yngre läkares intresse ökar och forskningen inom området ökar. Vi ligger långt efter i Sverige, men jag upplever ändå samma trend hos oss. Tyvärr är det svårt för våra yngre fotintresserade kollegor, då det fortfarande finns för få erfarna kollegor på klinikerna runt om i landet som kan hjälpa till med den praktiska utbildningen. När jag lyssnar på ST-läkarna som går grundkursen i fotkirurgi förstår jag att det kan vara svårt för dem att kunna få den praktiska biten godkänd. Vi har ju inte heller några självklara ” center of excellence” där man kan få en heltäckande utbildning inom subspecialitéen. Fortsätt att utveckla er själva, entuasmiera och utbilda era yngre kollegor så kommer vi även i Sverige att kunna stärka vår subspecialité ännu mer så som de gjort i övriga Europa.

Maria Cöster, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, Kalmar maria.coster@ltkalmar. se

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

INNEHÅLL nr 2/10 Fotbladet.......................................................................4 Spenshult, ett Mekka, inte bara för reumatiker........6 Spenshult lär mig allt...................................................8 Den reumatiska bakfoten...........................................10 Den reumatiska framfoten..........................................16 Perkutan, fotledesartrodes hos reumatiker..............22 Protesregistrets grundare informerar........................24 SRKF 25 år...................................................................26 SOF/SICOT, Göteborg................................................29 EFAS årsmöte, Genève..............................................32 Lollo Gröndahls avhandling.......................................34 Bildgåtan.......................................................................40

Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla

Ansvarig utgivare: Maria Cöster, MariaCo@ltkalmar.se Redaktör: Martin Ålund. martin.alund@vgregion.se Redaktionsråd: Maria Cöster, MariaCo@ltkalmar.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Eva Evedius 0706 -46 81 43 Redaktionellt material: Skickas till Martin Ålund, martin.alund@vgregion.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Redaktionellt material senasOmslagsfoto: Börje Ohlsson Tryck: Danagårds Grafiska, Ödeshög, 2010

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader E-post: martin.alund@vgregion.se

Kurser och instruktionsdagar 2011 AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) anordnar kurser, finns på www3.aaos.org ACFAS (American College of Foot and Ankle Surgeons) anordnar surgical skills-kurser, finns på www.acfas.org AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) anordnar kurser, finns på www.AOFAS.org AO-kurser över hela världen finns på www.aofoundation.org DAF (Deutsche Assoziation für Fuss und Sprunggelenk), som är ett av två tyska fotsällskap, anordnar åtta tyskspråkiga kadaverkurser som är årligt återkommande, finns på www.fuss-chirurgie.de/zertifikat.htm

TREDJE KURSEN I FOTKIRURGISKA TEKNIKER SK-liknande kurs Göteborg 23-24 mars 2011 Information och anmälan: mailto:info@surgicaltrainingconcept.se info@surgicaltrainingconcept.se mailto:maral@telia.com maral@telia.com

Dissektionskurs i Amsterdam med inriktning på artroskopi, finns på www.ankleplatform.com/page.php?id=1117 EFAS (European Foot and Ankle Society) anordnar kurser och workshops i olika europeiska länder, finns på: www.efas.co.uk GFFC (Gesellschaft für Fusschirurgie) är det andra tyska fotsällskapet som anordnar årligt återkommande kurser i Tyskland och i Budapest, varav minst en kurs per år, Är på engelska, finns på www.gesellschaft-fuer-fusschirurgie.de/ OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) anordnar årligt återkommande workshop i Trauma and Rekonstruktion, finns på www.traumacareinstitute.org/ Podiatry Institute anordnar kadaverkurser för både fram- och bakfot, finns på www.podiatryinstitute.com The Royal College of Surgeons of England anordnar kurser i England, finns på www.rcseng.ac.uk/education/courses Svenska kurser Grundkurs i fotkirurgi (SK-liknande kurs) i Kalmar. Information: barbroj2@ltkalmar.se Kurs i fotkirurgiska tekniker (SK-liknande kurs) i Göteborg 23-24 mars, informationinfo@surgicaltrainingconcept.se Kurs i avancerad fotkirurgi, information: barbroj2@ltkalmar.se

4

Fotkirurgiskt möte i Kosta/Boda Svenska Fotkirurgiska Sällskapet håller sitt 7:e möte i Kosta/ Boda 3-4 februari 2011. Det blir två dagar av föredrag och diskussioner kring aktuella fotkirurgiska frågor i en trevlig, avkopplande miljö.

Anmälan sker via webbsidan: http://eventus.trippus.se/fotkirurgi där också program och annan information presenteras.

Fotsmärta - Fotkirurgi - Fotrehabilitering Kurs för sjukgymnaster Växjö 2-3 maj 2011 Anmälan senast 16 mars.

Kursledning: Överläkare, sjukgymnast Maria Cöster, Sjukgymnast, PhD Karin Grävare Silbernagel Överläkare Liliane Helger, Överläkare, PhD Katarina Nilsson-Helander För information och upplysningar, fotkurs@gmail.com

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Spenshults Sjukhus

Ett Mekka, inte bara för reumatiker

Spenshult är det lilla specialistsjukhuset några mil nordost om Halmstad.

Sjukhuset, som byggdes i början av 1900-talet, ligger i en lummig park på landet och var från början ett lungsanatorium.

Kring 1950 övergick verksamheten till reumatologi och den var under en lång period Sveriges största enhet för patienter med ledsjukdomar.

Med ett minskat behov av slutenvårdsplatser för dessa patienter, byggdes delar av sjukhuset om till ortopedi. Den reumakirurgiska enheten startade våren 2007.

Enhetens namn, reumakirurgiska enheten, avslöjar huvudinriktningen på verksamheten, men det är volymmässigt inte den största. Reumakirurgin utgör 35 procent och resterande verksamhet är all förekommande ortopedi förutom ryggkirurgi.

Urban Rydholm och Birgitta Lagerqvist

6

Verksamheten

blomstrar, inte

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

största enheter för fotkirurgi. Här görs hälften av de fotledsproteser och fotledsatrodeser, som utförs i som utförs i Sverige och en stor andel av övrig fot- och fotledsatrodeser.

Sedan sjukhusets start har infektionsregistrering skett och vi kan visa upp siffror med en infektionsfrekvens lägre än riket i genomsnitt. Det skall beaktas att reumatiker över lag har en klart ökad infektionsrisk och trots att de utgör en stor del av vårt patientmaterial så ligger infektionsfrekvensen alltså lågt. Vid SKL´s punktprevalensmätning har vi två år i rad varit helt utan infektioner vid mättillfällena.

Självklart registrerar vi också våra operationer i andra förekommande kirurgiska register. Reumakirurgiska registret (RAKIR) är sedan årsskiftet kopplat till Svenska RA-registret, detta gör att man på sikt kommer att kunna få ut mycket intressanta resultat av kirurgi kopplat till den medicinska behandlingen. Senare i höst kommer också Spenshults första resultat ur RAKIR att kunna publiceras.

Vad är då nackdelarna med den lilla enheten på landet? Det geografiska läget är ju inte optimalt, sett ur transportsyfte, och allmänna kommunikationer saknas vissa tider.

Detta avskräcker patienterna ibland, i huvudsak innan man besökt oss första gången. Sedan brukar man tycka att det är mödan värt att resa lite längre och ibland med större besvär för att få vård på Spenshult.

Patientenkäterna visar mycket höga siffror på patienttillfredsställelse.

Som verksamhetschef är jag oerhört glad och stolt över att få arbeta tillsammans med så välrenommerade och kunniga kollegor som Krister Angel och Urban Rydholm.

Var och en som är intresserad av vår verksamhet hälsas varmt välkommen hit!

Birgitta Lagerqvist verksamhetschef ortopedi Spenshult Sjukhus, Oskarström Birgitta.Lagerqvist@spenshult.se

minst vad gäller fotkirurgi vars patienter utgör den allra största gruppen.

För Fotkirurgisk Tidskrifts läsare är naturligtvis vår eminente fotkirurg, Krister Angel, välbekant. Tidigare var Krister också verksamhetschef men arbetar nu kliniskt absolut mer än 100 procent!

Professor Urban Rydholm, Lund, och nuvarande verksamhetschef Birgitta Lagerqvist utför huvuddelen av de reumakirurgiska ingreppen på fötter och fotleder. Vid speciella tillfällen har vi även fått hjälp av professor Bertil Romanus, Göteborg.

Operationsenheten har tre salar och en pre/postoperativ enhet. För närvarande är det högtryck, vilket gör att vi opererar sju dagar/vecka. Platserna på vårdavdelningen har utökats under hösten från 17 stycken till nu nästan det dubbla.

Spenshult är med sina ca 800 fotkirurgiska ingrepp i år en av landets enskilt FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

7

Helena Adolfsson med nöjd patient Pia Lämber, som nu lämnat sjukhuset och slipper leva med den ”eviga värken”.

Helena Adolfsson, ortopedspecialist i Nyköping:

Här på Spenshult kan jag lära mig allt!

Helena Adolfsson, ortopedspecialist från Nyköping, genomgår just nu en halvårslång ”randning” på Spenshults sjukhus utanför Halmstad.

Det före detta sanatoriet från förra seklet är numera ett av landets främsta specialsjukhus med inriktning på reumatologi, avancerad ortopedkirurgi och rehabilitering.

Hit kommer patienter från i första hand Skåne, Halland och Västra Götaland.

8

Unik kompetens

Men sjuhusets goda rykte och har spridit sig, och det är inte ovanligt att det kommer vårdgarantipatienter långväga ifrån.

–Spenshult har unik kompetens på flera områden, bland annat inom fotkirurgi, det är därför jag har sökt mej hit, säger Helena Adolfsson.

Vi träffar patienten Pia Lämber från Uddevalla, som haft problem med sina fötter sedan födelsen och själv såg till att bli remitterad hit för att de var ”så duktiga”,

som hon säger.

Två dagar innan FKT:s besök blev hon stelopererad i mellanfoten av reumakirurgen Urban Rydholm, Lund, och nu väntar hon bara på att få åka hem.

Hon är glad och upprymd över att allt känns så bra.

–Det ska bli jätteskönt att slippa den eviga värken. Nu kommer jag att kunna leva som vanligt. Det ska bli så roligt att få börja träna spinning. Det längtar jag efter.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Helena Alfredsson och Krister Angel genomför en tre timmar lång och lyckosam operation. Fotkirurgisk Tidskrift dokumenterade hela operationen.

Lyser höströda

Spenshults sjukhus ligger intagande vackert i utkanten av det lilla samhället längs riksväg 26, Halmstad-Jönköping. Och alldeles särskilt denna dag när träden i parken runt byggnaderna står höströda och himlen lyser klarblå.

–Jag trivs jättebra, bor i en lägenhet här på sjukhuset och pendlar hem till Nyköping under veckosluten. Här är det inget som distraherar, så man kan koncentrera sig på jobbet, säger Helena Adolfsson och skrattar.

Hon har en lite annorlunda bakgrund än de flesta av dagens ortopeder.

Innan hon blev klar med sin grundutbildning på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm år 2001 hade hon arbetat som operationssköterska i många år .

– Jag hade hunnit bli trettiofyra år när jag kom på att jag ville bli läkare, och det har jag aldrig ångrat, säger hon.

Hon berättar att hon blev klar med STutbildningen i ortopedi 2008, och det var då hon blev intresserad av fotkirurgi och reumatologi i synnerhet.

Perfekta utbildningen

–I Nyköping hade vi tidigare ingen fotkirurg, så vi skickade patienterna till andra FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

sjukhus vid större och svårare ingrepp. Det tyckte jag var onödigt, så jag tryckte på klinikledningen att få komma hit och ”randa” och vidareutbilda mig.

–Fyra månader ska jag vara här, från 1 september.

Hon beskriver Spenshult som det perfekta utbildningssjukhuset för en fotkirurg som vill specialisera sig ytterligare.

–Här har man utomordentliga experter på bakfots- och mellanfotskirurgi, plattfotsoperationer, och man gör mycket fotproteser, säger Helena Adolfsson .

Hon nämner Urban Rydholm, ortopedprofessor i reumakirurgi i Lund, en av de toppspecialister som finns på Spenshult.

Var tredje vecka sedan tidigt 90-tal har han jobbat här.

–Vi handplockar våra läkare och utan att skryta kan vi erbjuda våra patienter spetskompetens.

–Vi har till exempel Christer Sollerman, från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, handkirurg med väldsrykte, som jobbar hos oss. Krister Angel är en annan av våra ”superspecialister”.

Rutin och erfarenhet är viktigt och Helena Adolfsson säger att på ett landsortssjukhus som Nyköping ser man aldrig så många fotpatienter och så många olika fall som man har på Spenshult.

–Här ställs heller aldrig planerade operationer in på grund av att man får in akutpatienter. Det är också en skillnad mot min vardag i Nyköping.

Praktisk illustration

Vi har ”total care”

Urban Rydholm talar med entusiasm om sjukhuset och vilka rehabiliteringsmöjligheter man har.

–Vi har patienter från hela Sverige och verksamheten har ”total care”. Våra patienter kan få all hjälp de behöver – hela vårdkedjan, säger han.

Birgitta Lagerqvist, ortoped och reumakirurg, tidigare i Jönköping, är sedan ett år verksamhetschef för Spenshult fyller:

Eftermiddagen blir en praktisk illustration av vårt samtal. Jag får följa Helena Adolfsson när hon tillsammans med fotspecialisten Krister Angel, genomför en tre timmar lång och lyckosam operation. Några av de hundratalet bilder som Fotkirurgisk Tidskrifts utsände reporter och fotograf tog kan du se här.

Börje Ohlsson reportage och foto

Urban Rydholm

Den reumatiska bakfoten 25 % 40 %

20 %

40 % Figur 1. Ungefärlig distribution av reumatiskt fotengagemang.

Fotleden och foten är en vanligare orsak till begränsad gångförmåga än höft och knäartrit hos reumatiker.

Erosioner i MTP-leder är det vanligaste röntgenologiska debutfyndet.

Efter 10 års sjukdom har så gott som alla reumatiker såväl röntgenförändringar som symtom från fotled och/eller fot. En ungefärlig uppskattning av fördelningen av fotengagemang i ett oselekterat RA-patientmaterial ses i Figur 1, ovan.

De subtalära lederna betecknas nedan med TC för talo-calcaneara leden, TN för talonavicularleden, CC för calcaneo-cuboidalleden, NC för naviculo-cuneiformeleden och TMT för tarso-metatarsallederna.

10

Symtom

Smärta vid gång på ojämnt underlag och metatarsalgi är de vanligaste symtomen som för patienten till ortoped. Det förra beroende på subtalära artriter och det senare på sjuka MTP-leder.

Symtom från TN-leden lokaliserar patienten oftast antero-medialt över fotleden, men förrädiskt nog ibland också lateralt. Denna led är den i särklass vanligaste debutleden i reumatikerns mellanfot (Figur 2).

TC-artrit ger oftast symtom lateralt över sinus tarsi och i hälen. NC-ledsartrit ger symtom omöjliga att skilja från TN-leden.

TMT-lederna ger oftast symtom från fotryggen.

Många patienter med invändningsfri fotledsröntgen klagar över ”fotleds”smärta, utlöst av subtalära artriter.

Patienter med domningar och känselnedsättning längs mediala fotranden och svaga tåflexorer kan ha ett tarsaltunnelsyndrom.

Detta är speciellt viktigt att ha i åtanke om patienten också är diabetiker.

Utvecklingen av bakfotsdeformitet

Planovalgusdeformitet är 25 ggr vanligare än cavo-varusdeformitet, som nästan bara ses hos patienter med JIA. Divergensen mellan talus och calcaneus längsaxlar och ledytornas lutning bäddar för den typiska glidningen med åtföljande dislokation i TN-leden och kollaps av mediala längsvalvet (Figur 3).

Samtidigt går calcaneus i valgus och vid

stor benförlust sker också en lateral translation av calcaneus. Extrem valgusdeformitet kan uppstå trots normal fotled och så småningom uppstår konflikt mellan fibulaspets och calcaneus vilket kan bidraga till uppkomsten av stressfraktur i distala fibula.

(Figur 4).

Inte helt sällan feltolkas akut fotledssmärta hos reumatiker som beroende på exacerbation av fotledsartrit istället för på stressfraktur på distala fibula. TN-luxation kan möjligen fördröjas något av skotekniska modifikationer, men sällan stoppas. Tidig kirurgi är att rekommendera.

Fotdeformitet uppstår som ett resultat av inflammation med åtföljande ligamentär töjning av mjukdelar, dvs ligament och ledkapslar. Att inflammation leder till destruktion av ledkapslar och ligament är ju välbekant i reumatikerns halsrygg.

Deformiteten beror inte på muskulär inbalans. Ruptur av tibialis posteriorsenan är inte orsak till plattfothet hos reumatiker. I själva verket kan denna muskel vara överaktiv i ett försök att stödja det kollapsande valvet.

Så lite som 5 graders eversion i TC-leden resulterar i signifikant ökad belastning av mediala längsvalvet och en ungefär 50-procentig ökad belastning av TN och NC-lederna, vilket förklarar den progredierande kollapsen även om endast TC-leden är primärt engagerad med brosk-benförlust.

Långvarigt stående bakfotsvalgus resulterar i pronation av framfoten för att bibehålla fotsulans kontakt med underlaget.

Sådan icke redressibel pronation måste beFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

aktas vid korrigerande bakfotskirurgi, och man får ibland acceptera underkorrigering för att inte riskera att mediala fotsulan blir obelastad. Om MTP-led 1 inte har kontakt med underlaget (kan testas peroperativt med plexiglasskiva) måste en deroterande mellanfotsosteotomi övervägas.

Kliniska fynd

Tidiga besvär betingas av aktiva synoviter, tenosynoviter och bursiter.

Tenosynoviter kan ses i såväl peroneus som tibialis posteriorsenorna, men mycket sällan i tibialis anterior senan.

Med tiden ebbar aktiv inflammation ut och besvären förklaras då av destruerade ledytor, benförluster och felställningar med åtföljande felbelastning. Så fort TN-leden börjat dissociera är progredierande felställning oundviklig (Figur 5).

Patienter med svår valgusdeformitet ses allt oftare i takt med att THR och TKR har återgett patienten god gångförmåga. Luxation i TN-leden förklarar den mediala knöl som patienten, och ibland också doktorn, tror representeras av ”benutväxt”. Avmejsling av den medialt protruderande delen av talus är naturligtvis en meningslös isolerad åtgärd och direkt kontraindicerad (Figur 6).

Interaktion mellan bakfot och framfot

Figur 2. Tidig isolerad TN-artrit med så gott som total broskförlust.

Figur 3. Utvecklingen av talo-naviculär dislokation.

Det finns en relation mellan plano-valgusdeformitet och hallux valgusvinkel, liksom mellan bakfotsvalgus och felbelastning av metatarsalhuvudena. Uttalad bakfotsvalgus innebär tryckavlastning av de laterala metatarsalhuvudena och ökad belastning av de mediala. Uträtning av mediala fotvalvet är som regel kombinerad med abduktion och pronation av framfoten. Lateralisering av extensorsenorna bidrar också aktivt till lateraldeviation av småtårna.

Diagnostiska metoder

Användning av intraartikulär ledblockad med lokalanestesi är en ibland värdefull metod att lokalisera ursprunget för bakfotssmärta, men man måste komma ihåg att deposition av LA i sinus tarsi ger en spridning av effekten till alla 3 subtalära lederna.

Röntgen med adekvata projektioner är den viktigaste undersökningsmetoden. De röntgenologiska debutfynden med erosioner finner man oftast i 4:e och 5:e MTP-leden och i TN-leden. Röntgenologisk ledspringereduktion ses ofta i TC och CC-lederna, men de kan under lång tid förbli kliniskt tysta. Fotleden är mycket oftare kliniskt (möjligen referred pain från TN-leden!) än röntgenologiskt drabbad.

CT är överlägset bäst för detaljerad kartläggning av fotled och subtalära leder. Som regel är subchondral cystbildning, erosioner och intraossösa cystor mer omfattande på CT än vad som ses på konventionell röntgen, medan röntgenologiskt iakttagbara broskförluster överraskande nog ofta är mindre uppenbara på CT. Scintigrafi är sällan eller aldrig indicerad.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Figur 5. Begynnande talo-naviculär dislokation ses bäst vid inspektion bakifrån och valgusvinkeln uppskattas lättast genom inspektion av hälsenan.

Figur 4. Stressfraktur i distala fibula med typisk lokalisation ca 5 cm ovan fibulaspetsen.

Figur 6. Patient som genomgått 2 ”exostos” avmejslingar med följande kronisk staph aureus infektion och bibehållen valgusdeformitet.

11

Figur 7. TN-artrodes fixerad med en märla, resp. skruvar. TV-genomlysning användes vid operationen.

Upptagsförhöjning är ett tecken på lokalt ökad cirkulation eller benmetabolism. Den korrelerar inte med säkerhet vare sig till kliniska besvär eller röntgenologiska fynd.

Någon indikation för MR av reumafoten är svår att komma på. Remiss till MR användes huvudsakligen för att skjuta problem framför sig och mängder av helt onödiga och som regel endast till förvirring skapande MR-undersökningar av fötter görs dagligen i vårt land.

Indikationer för kirurgi och prioritering

I en välalignerad fot är kirurgi sällan indicerad. Tidig ordination av rullsula är viktig och kan förutom symtomlindring möjligen fördröja kollaps och uppskjuta behovet av kirurgi.

Korrektion av bakfotsdeformiteter bör göras före TKR och THR för att optimera vinsten i patientens gångförmåga, och för att minska risken för septisk spridning från infekterade fotsår till ffa knäproteser.

Talus-naviculare-cuneiforme och de tre mediala metatarsalbenen formar en medial kolumn och calcaneus-cuboideum och de två laterala metatarsalerna en lateral kolumn. När en kolumn låses kan endast små rörelser ske i den andra. På sikt uppstår dock hypermobilitet i icke-låsta leder och något ökad rörlighet.

Som grundregel bör bakfoten korrigeras före framfoten. Isolerad TN- (Figur 7) eller TC-artrodes är indicerad då de kliniska och röntgenologiska fynden är begränsade till en led. Valet står ofta mellan isolerad TN-artrodes, TC + TN-artrodes och trippelartrodes. Vid redressibla felställningar kan isolerade subtalära artrodeser vara tillfyllest, medan fixerade felställningar kräver trippelartrodes för att möjliggöra korrektion (Figur 8, 9).

Kliniskt signifikant tarso-metatarsalledsartrit är ovanlig, men kan någon gång indicera artrodes i dessa leder.

Kombinerad bakfots- och framfotskirurgi är möjlig men kräver lång operationstid och riskerar uttröttbarhet hos operatören.

Bilateral bakfotskirurgi bör undvikas (rullstol).

12

Figur 8. Trippelartrodes. En märla och en skruv fixerar TN-leden, en märla CC-leden och en försänkt kompressionsskruv (Charlotte-skruv, Orthotec) TC-leden.

Operationsmetoder

Synovektomi i fotleden är tekniskt omöjlig att få radikal och indikation för detta ingrepp är mycket sällsynt (PVNS).

TN-leden råder förutom kompressionskrafter vertikala skjuvkrafter vilket gör att jag tror att märlan med fördel sättes dorsalt ifrån (i sagittalplanet) med friläggning mellan tibialis anterior och extensor hallucis senorna följd av begränsad avbroskning och fixation med märlor eller skruvar. Förutsätter att hälen är rimligt neutral och mobil. Leden bör identifieras i TV-genomlysning! Den ligger oftast mera proximalt än man tror och kan vara svåridentifierad pga osteofyter (Figur 10). Skammen på röntgenronden när märlor eller skruvar visar sig fixera en frisk NC-led kan lätt undvikas med denna regel. En ossöst läkt TN-artrodes blockerar effektivt hela subtalära systemet. Många patienter läker endast fibröst men får ändå god symtomlindring och detsamma gäller för övriga mellanfotsleder (liksom stortåns grundled!)

TC-artrodes kan någon gång göras perkutant i fot med röntgenologisk broskförlust men utan benförlust. Annars friläggning av sinus tarsi och rågörning av bakre ledfasetten. Vid uttalad benförlust kan strukturellt crista transplantat interponeras för att bibehålla korrektionen men jag före-

Figur 9. Trippelartrodes med märlor över TN och CC-lederna och två skruvar över TC-leden satta med hjälp av korsbandsrikt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2(10

drar användandet av ett trabekulärt metallblock (Figur 11,12,13).

En rektangulär defekt skapas från sinus tarsi och upp i bakre ledfasetten och fylls med ett block, som emellertid inte får spännas in så hårt att ledytorna hålles isär.

Vid behov kan ben från urfräsningen packas i eventuell defekt i leden.

En skruv räcker om man använder interponat annars är två skruvar att rekommendera för att säkra rotationsstabiliteten. Användande av riktinstrument rekommenderas för säker placering och för att minimera genomlysningstiderna.

En gammal korsbandsrikt (Figur 14) fungerar utmärkt. Placering av skruv från hälen och upp i collum tali minskar risken för konflikt mellan skruvhuvud och fotled i maximal dorsalflexion. Skruvhuvuden måste alltid försänkas för att inte ge lokala obehag.

NC-leden blir som regel aktuell för artrodes i kombination med TN-leden. Kan skruvas eller märlfixeras.

CC-leden är den lättaste att komma åt och också att avbroska. Fixeras enklast med någon typ av märla.

Svår TN-dislokation (Figur 15,16) kan kräva partiell eller komplett talectomi. Detta ingrepp kräver fixation med retrograd spik genom calcaneus, eventuell rest av talus och upp i tibia (Figur 17).

Vid långvarigt stående svår bakfotsvalgus har man att räkna med kontrakta mjukdelar inklusive hud på lateralsidan. För att inte riskera cirkulationstörning och för att minska motståndet vid reposition kan resektion av talus med åtföljande förkortning i systemet vara att föredra. Som regel är även fotleden sjuk i dessa fall men även om så inte skulle vara fallet måste den offras. Man kan uppnå god klinisk korrektion (Figur 18).

Förlusten av fotledsrörlighet kan kompenseras med rullsula och dessa patienter betalar gärna det priset för att få hälen i belastningslinjen.

Calcaneusosteotomi (Figur 19) kan göras ensamt eller i kombination med mellanfotskirurgi och bör alltid övervägas före beslut om fotledsprotes hos patienter med valgus eller varusdeformitet överstigande 10 grader.

Den kan göras såväl variserande som valagiserande och translaterande (sned eller Z-formad) och kan ibland vara ett alternativ till mera tekniskt krävande distala korrigeringar.

Fixeras med en eller två skruvar och til�låter snabb belastning.

Allmänt gäller för bakfotskirurgi att ju större korrigering som skall göras ju mera vertikal snittföring skall användas på konkava sidan. Risken att inte ha tillräckligt med mjukdelar och hud för att kunna försluta såret är annars överhängande.

Gips- och avlastningstider varierar med benkvalitet och storlek av korrektionen.

Som allmän regel har vi 6-10 veckors immobilisering för subtalära artrodeser, med belastning tillåten senast efter halva tiden.

14

Figur 10. Avancerad TN-artrit med dorsala osteofyter (pil). Lägg märke till samtidig brosksänkning i TC-leden samt den friska fotleden.

Figur 11. TC-artrodes med TM-block. Blocket ersätter hela leden.

Figur 12. TC-artrodes med TM-block (Zimmer) infällt i sinus tarsi. Blockets valguspreventiva funktion är uppenbar.

Figur 13.Isolerad TC-artrit. Artrodes med BioFoam-block (Orthotec) låst med s.k. clawmärla (Orthotec).

Figur 14 Användning av korsbandsrikt för optimal central placering av av skruv(ar) över TC-leden.

Figur 16. Preoperativa röngenbilder på patienten i Figur 14. Hela fotskelettet är kraftigt valgusvinklat och lateralt translaterat.

Figur 17. Röntgenbild efter total talectomi och reposition av foten.

CCI EVOLUTION

Figur 15. Patient med väsidig total TN-dislokation.

Patienten belastar på distala talus (pil).

Figur 18. Kliniskt resultat. Notera återskapat medialt längsvalv.

Figur 19. Calcaneusosteotomi. Kan göras snedgående eller Z-formad för bättre stabilitetet (rtgbild). En förskjutning på endast 1 cm ger förvånande god korrektion av bakfotsdeformitet.

www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Urban Rydholm

Den reumatiska framfoten

Rekonstruktion av den reumatiska framfoten med Stainsby-metoden Trots att bakfotsartriter är så vanliga, riktas som regel såväl patientens som ortopedens intresse primärt mot den mera uppenbart drabbade framfoten.

Behovet av skor som inte klämmer förklarar kanske att framfotsbesvären till en början dominerar.

Den klassiska kombinationen av hallux valgus, MTP-ledsdislokationer och fixerade PIP- och DIP-ledskontrakturer (klotår) är känd av alla (Figur 1).

Hallux varus förekommer också men är sällan kombinerad med svårare deformitet av småtårna.

Det är metatarsalalgi och trycksår över PIP-lederna som för patienten till ortopeden för ställningstagande till åtgärd,snarare än deformiteterna i sig.

Konservativ behandling har som regel lite att erbjuda reumatikern med fullt utvecklad framfotsdeformitet.

Den rejält reumatiska framfoten är ibland så smärtsam att det nästan är omöjligt att undvika kirurgi.

Isolerade åtgärder mot MTP-lederna 2-5 leder så gott som alltid till senare behov av åtgärd mot stortån som bör åtgärdas i samma seans, med artrodes eller resektionsartroplastik (Figur 2).

Enda undantaget är en röntgenologiskt och kliniskt normal led.

MTP-lederna kan någon gång vara sprängfylla av synovit och samtidigt kan intermetatarsala bursor vara kraftigt utspända. Om röntgenfynden är diskreta kan man i sådana fall överväga synovektomi/bursektomi i kombination med dorsal kapsulotomi.

Den mest använda kirurgiska metoden har i vårt land varit resektion av metatarsalhuvudena. Samtidig resektion av proximala grundfalangerna har också använts.

Nackdelen med metatarsalhuvudresektioner är bristen på postoperativ volontär kontroll av småtårna, förkortningen av foten och risken för senare osteofytutveckling från periost och recidiv av dorsal subluxation. Korta och sladdriga småtår utgör inte heller någon broms för progressiv hallux valgus.

Ingreppet som traditionellt utförts av yngre kolleger är tekniskt svårt. Det bör göras via plantart snitt (Figur 3) då transversella dorsala snitt ofta ger hudkontraktur (Figur 4) som ökar recidivrisken och försvårar revisionskirurgi. Det är också

Fig 1 Den typiska reumatiska framfoten med korsningsfenomen och kompletta MTP-ledsluxationer.

viktigt att osteotomin lägges parallellt med fotsulan (Figur 5). Slarvig kirurgi (Figur 6) med kvarlämnande av en ojämn resektionslinje försätter såväl patient som doktor i ett mycket svårt läge.

Stainsby-metoden (introducerad av Newcastle-kollegan David Stainsby) syftar till reposition av plantara fettkudden och den luxerade plantaraponeurosen och därmed återställd biomekanik medgivande fortsatt belastning på skyddade metatarsalhuvuden.

Det är ologiskt att attackera korrekt be-

lägna metatarsalhuvud. Det är grundfalangen med fettkudde och aponeuros som är fellokaliserad (Figur 7)!

Den dorsalt luxerade grundfalangen reponeras och fixeras tills mjukdelsläkning skett. Ingreppet kräver rimligt välbevarade metatarsalhuvuden, men vi har använt metoden också på patienter med utbredda usurer och subchondrala cystor med gott kliniskt resultat.

Det biomekaniskt viktigaste momentet i operationen är repositionen av den dorsalt och intermetatarsalt luxerade plantaraponeurosen.

Se presentation av Urban Rydholm, författaren till artiklarna om den reumatiska fram- och bakfoten på sid 21.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Steg för steg enligt Stainsby 1. Dorsala mot stortån vinklade snitt över varje MTF-led. Distala skänkeln läggs snett över grundfalangen (Figur 8). Hudbryggorna mellan snitten blir ibland kusligt smala, men nekrosrisken är mycket liten.

2..Delning av extensorsenan 3-4 cm proximalt om leden (Figur 9).

Distala senändan fixera lämpligen med en peang och fälles temporärt undan intermetatarsalt.

3. Fridissektion av grundfalangen och delning av dorsala ledkapseln.

4. Resektion av minst proximala häften av grundfalangen (Figur 9).

Använd små osteotomihakar och var rädd om flexorsenorna. Flexionskontraktur i PIP-leden behöver inte åtgärdas.

5. Fridissektion och reposition av plantaraponeurosen med hjälp av skålformad (McGlamry) rasp. Var noga med att fria hela metatarsalhuvudet plantart (Figur 10). Detta är det viktigaste momentet.

6. Stift (1.2 eller 1.6 mm) genom grundfalangen, mellanfalang och ändfalang ut genom proc unguicularis på tåspetsen. Flexionskontraktur i DIP-leden kan lämnas eller osteoclaseras om den är uttalad.

7. Extensorsena skall enligt originalmetoden sys ned mot flexorsenorna (Figur 9). Detta är ganska mödosamt och har i min praxis ersatts av ljustring av senan på stiftet.

8. Stiftet borras upp i metatarsaldiafysen, helst med corticalt fäste. Överskottet av extensorsenan packas ned plantart och stiftet nyps av och förseglas med valfri metod. Korrekt placering av stiften är en förutsättning för lyckat resultat (Figur 11).

9. Kontrollpalpation att metatarsalhuvudena är väl polstrade av fettkudden och callositeterna proximalförflyttade och obelastade (Figur 12). De kommer att mjukna spontant och kräver aldrig någon separat åtgärd vare sig av ortoped eller fotvårdare.

10. Noggrann hudsutur (enstaka eller fortlöpande madrassutur).

Salvkompress på såren, torra kompresser mellan tårna. Fluffiga kompresser på fotryggen och elastisk binda upp över fotleden. Fri belastning i behandlingssko eller hälsko beroende på vilken åtgärd som gjorts i stortån.

11. Förbandsminskning efter 2-3 dagar.

12. Suturtagning och stiftextraktion tidigast efter 4 veckor. Förbud mot skor som kräver aktiv flexion av tårna för att inte tappas.

13. Slutresultat (Figur 13) kan bedömas tidigast efter 6 månader.

Fig 2

Efter Stainsby-operation och stortåartrodes fixerad med 2 (onödigt klena!) korsade skruvar. Samtliga stift har gott tag i metarsalerna.

Fig 3

Rekommenderat plantart snitt för metatarsalhuvudresektion.

Fig 5

Fig 6

Fig 4

Ärrkontraktur efter dorsalt tvärsnitt.

Rekommenderad osteotomiriktning vid resektion av metatarsalhuvud.

Fig 6 (t v) Slarvigt utförda metatarsalhuvudresektioner. Alldeles för extensiva resektioner och andra metatarsalen lämnad. Olidliga belastningssmärtor för patienten och tekniska bekymmer för revisionsoperatören.

Fig 7

Plantaraponeurosen kryper upp mellan metatarsalhuvudena och plantara fettkudden luxerar med tilltagande dorsal luxation av grundfalangen.

18

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Fig 8

Ökad rörlighet.

Större livsglädje.

Hudincisioner för Stainsbyoperation.

Barn & Ungdom, Solna, Tfn: 08-619 28 00 Södersjukhuset, Stockholm, Tfn: 08-658 79 50 KUS, Huddinge, Tfn: 08-58 58 02 22 S:t Göransg. 18, Visby, Tfn: 0498-27 99 42 Dag Hammarskjöldsväg 14 B, Uppsala Science Park, Tfn: 018-56 70 50

www.olmed.se

Fig 11

Slarvig stiftning och överdriven valgus i stortåartrodesen ruinerar resultatet.

Fig 9

Efter resektion av proximala grundfalangen reponeras fettkudden. Flexionskontraktur i PIPleden behöver inte åtgärda. Stiftet går närmaste vägen från tån till metatarsaldiafysen.

Fig 10

Fullständig lossning av alla mjukdelar plantart om metatarsalhuvudet är det viktigaste momentet.

Fig 12

Fettkudden är reponerad och samtliga tår stiftade. På stortån gjordes i detta fall ledresektion för att få balans i den distala metatarsalbågen.

20

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Fig 13

FOOT & ANKLE

Kliniskt resultat efter Stainsby-operation vä fot. Pat på väntelista för samma åtgärd i högerfoten (röntgenbild).

Artiklarna om den reumatiska fram- och bakfoten är skrivna av

HemiCAP®

Urban Rydholm professor, överläkare Ortopedkliniken Universitetssjukhuset, Lund och Spenshults Sjukhus Oskarström

Talus www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Toe

Perkutan fotledsartrodes hos reumatiker

Klinisk och teoretisk bakgrund

Fotledsartrodes är sannolikt fortfarande det säkraste sättet att behandla en smärtsam fotled med destruktion hos patienter med reumatoid artrit.

Ett antal olika tekniker är beskrivna i litteraturen.

Det har varit allmänt accepterat att kvarvarande ledbrosk och en del av det subkondrala benet skall recesseras för att uppnå benig fusion.

Normalt görs plana osteotomier som enkelt anpassas till varandra. Öppen artrodes är därför vanligast. Perkutana tekniker, där man helt eller delvis bevarar fotledens form som kärnhus-artrodes (Ottolenghi et al 1970, Baciu 1986) och artroskopisk assisterad fotledsartrodes, är också beskrivet (Jerosch et al 1996, Cameron et al 2000).

De sistnämnda metoderna kan bara användas på fotleder med neutral eller åtminstone funktionell position.

Chansen för att uppnå fusion i en reumatoid led avviker möjligtvis från en artrotisk led på grund av infektionsrisk och annan benkvalitet. Interna fixationstekni22

Fig 1A

Fig 1B

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

ker verkar ha högre läkningsfrekvens, färre komplikationer och bättre kliniska resultat än externa fixationstekniker.

Betydelsen av stabilitet och kompression.

Stabiliteten i fotledsartrodesen har stor betydelse för läkningen (Lauge-Pedersen et al 1998). Olika metoder har studerats biomekaniskt.

Sammanfattningsvis är interna fixationstekniker överlägsna externa fixationstekniker. Korsade skruvar erbjuder bättre stabilitet än parallella skruvar och fixering med tre skruvar stabiliserar bättre än fixering med två skruvar.

Dessutom ger bevarad ledkontur bättre stabilitet än plana osteotomier (Miller et al 2000, Lauge-Pedersen et al 2002).

Dessa fynd konfirmerades i en teoretisk finit element modell, och vi konkluderade ytterligare att i en artrodes med två skruvar skall skruvarna optimalt korsa varandra ovan ledplanet samt insättas i en vinkel på ca 30 grader i förhållande till tibias längsaxel (Vázquez et al 2003).

Det är väl accepterat att god benadaptation, kompression och rigid fixation är väsentliga för läkning. Dessa tre fenomen är relaterade till varandra, men på ett komplicerat sätt.

Resultatet av kompression är ökad benkontakt och ökat stabilitet. Å andra sidan kan hög (för hög) kompression över artrodesen resultera i benresorption och sekundär instabilitet.

Den optimala nivån av kompression är ännu inte känd, och sannolikt är den kompression man uppnår med skruvfixation övergående och har kanske fram för allt till uppgift att öka benkontakten i artrodesen.

die visade vi att om man berövar brosket sin nutrition och samtidigt borrar hål genom brosket och det subkondrala benet så ökar resorptionen av broskmatrix (LaugePedersen et al 2003).

Indikation för perkutan fotledsartrodes

Den skruv som insätts först bör vara den som säkrar den bästa kongruensen i fotleden.

Hos patienter med subtalär ankylos bör skruvarna ha fäste i kalkaneus för att öka den initiala stabiliteten över artrodesen (Figur 4A-B).

Indikationen för perkutan fotledsartrodes är smärta och/eller instabilitet som inte kan behandlas konservativt. Röntgen bör visa en ganska koncentrisk leddestruktion (Figur 1A-B). Fotleden ska kunna redresseras till neutral position utan att man ökar inkongruensen i leden. Preoperativ rörlighet har ingen betydelse.

De första tio patienterna opererade med denna teknik läkte alla (Lauge-Pedersen et al 1998). Minst 40 patienter är opererade med denna teknik sedan dess. Två läkte inte, båda opererade med två-skruv konfiguration.

Operationsteknik

Operationen utförs i genomlysning med patienten liggande på rygg. Två små incisioner görs medialt och lateralt ca tio cm ovan fotledsnivå. Den laterala incisionen skall vara mera anterior än den mediala för att undvika konflikt med fibula. Två Ktrådar införs med fotleden i neutral position korsande leden i en medio-lateral och latero-medial riktning. K–trådarna skall införas i ca 30 graders vinkel i förhållande till tibias längsriktning och korsa varandra ovan lednivån. Två kanylerade 7.0mm skruvar med partiell gänga insätts sedan efter borrning (Figur 2A-B).

Betydelsen av kvarvarande brosk.

Gallie (1948) observerade att ledbrosket långsamt tunnades ut och försvann efter en fotledsartrodes opererad utan borttagning av brosket!

Nutritionen av ledbrosket sker uteslutande från ledvätskan och det subkondrala benet är inte permeabelt (Maroudas et al 1968, Hodge et al 1969, Ogata et al 1978).

Den deletära effekten av immobilisation för ledbrosk är demonstrerad i otaliga studier (Hong et al 1996, Salter 1996, Jortikka et al 1997, Fu et al 1998, Vanwanseele et al 2002). Den histologiska lesionen som kompression orsakar liknar den vid artros (Gritzka et al 1973).

I en perkutant utförd skruvartrodes med kvarvarande ledbrosk är brosket under kompression och berövad sin nutrition från ledvätskan i områden med kontakt.

Leden är dessutom immobiliserad. Hos en patient med reumatoid artrit är brosket redan degenererat. Chansen för att kvarvarande brosk ska överleva är naturligtvis begränsad. I en djurstudie visade vi att patellofemoral artrodes (i en normal led) kan läka utan att man tar bort brosk (LaugePedersen et al 2002). I en annan djurstuFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Om man bedömmer att ytterligare stabilitet behövs insätts en tredje skruv ifrån anteriort eller posteriort (Figur 3A-B).

Efter skruvinsertion skall ytterligare perforationer av leden utföras med k-tråd alternativt 2mm borr. Vi har tillåtit belastning efter sex veckor med en sammanlagd gipstid på 10-12 veckor. Sannolikt kan man tillåta belastning tidigare vid stabil artrodes och även gipstiden kan sannolikt kortas i dessa fall.

Referenser fås av författaren på begäran.

Henrik Lauge-Pedersen, överläkare, docent Ortopedkliniken Lunds Universitetssjukhus Henrik.Lauge-Pedersen@med.lu.se

Protesregistrets grundare rapporterar Den första fotledsprotesen i Sverige insattes 1974 i Malmö.

Fotledsproteser av denna första generation (cementerat, två komponenter) fungerade dock dåligt och övergavs.

Den första fotledsprotesen i Sverige av tredje generationen (ocementerat, tre komponenter), insattes av Åke Carlsson i Malmö 1993.

Det svenska fotledsregisteret startades 1997 och är hittills världens största. 2008 inkluderades även fotledsartrodeser och supramalleolära osteotomier.

Rapportering till registret sker idag till Ortopedkliniken i Malmö och den centrala databasen finns hos NKO i Lund.

Den årliga produktionen av fotledsproteser i Sverige är ca 70 stycken. Verksamheten är huvudsakligen koncentrerad till ett fåtal centra, de senaste åren till Malmö, Spenshult, Nacka och Falun. Fotledsproteser opereras även i Lund, Sundsvall, Uppsala, på KS och på Sophiahemmet.

I oktober 2010 fanns nästan 800 proteser och 400 artrodeser inrapporterade.

Rapporteringen av primära protesoperationer och protesrevisioner är 100 procent, medan artrodeser fortfarande endast rapporteras till ungefär en tredjedel av landets produktion.

Förutom vanliga patient- och operationsdata, registreras även patienternas svar på de generella hälsoscorerna EQ-5D och SF- 36.

Som specifik kvalitetscore används den fotledscore som baseras på Oxford-12 systemet och som introducerats av det Nya Zeeländska artroplastikregistret.

Valideringen av denna svenska version är som gott som avslutad och resultaten ser mycket lovande ut.

Vi har åtagit oss att skicka ut dessa enkäter till opererade patienter centralt från Malmö, men det är vår förhoppning att flera operatörer/kliniker än vad nu är fallet, laddar ned enkätformulären från registrets hemsida www.swedankle.se och låter patienterna fylla i enkäterna preoperativt. Detta skulle göra registret ännu mer attraktivt ur forskningssyfte.

Att ersätta fotleden med en protes anses vara mer tekniskt krävande och fordra mer erfarenhet jämfört med andra ledproteser. Färska data från fotledsregistret visar att protesöverlevnaden – med revision som ”end-point” – vid 5 år är drygt 80 procent. Vid 10 år ligger överlevnaden mellan 85 peocwnt och 68 procent.

Statistiskt visar ingen skillnad i överlevnad mellan de olika proteserna som används idag och inte heller någon skillnad 24

Anders Henricson, Protesregistrets upphovsman.

mellan olika diagnoser, även om RA-patienters proteser har en numeriskt bättre överlevnad än artrospatienters proteser.

Valet mellan protes eller artrodes är inte alltid lätt och som ett hjälpmedel föreslås följande indikationer för fotledsprotesoperation: Absolut indikation: RA-patient med s k solid fot, dvs. ankylos/artrodes i bakfot och/ eller mellanfot.

Relativ indikation: Fotled med ingen eller måttlig felställning och hygglig rörlighet.

Relativ kontraindikation: Fotled med uttalad felställning och/eller dålig rörlighet. Påtaglig överrörlighet i fotleden.

Kontraindikation: Charcotfot, talusnekros, grav osteopeni, ej korrigerbar malalignment, hudproblem kring fotleden. Grav övervikt?

Anders Henricson, överläkare Ortopedkliniken Falu Lasarett anders.henricson@ltdalarna.se

25

Årsmötet 15-16 April 2010 ägde rum på Spenshults Sjukhus utanför Halmstad.

De cirka 50 deltagarna hälsades välkomna av ständige ordföranden Urban Rydholm och nye ortopedichefen på Spenshult, Birgitta Lagerqvist. Till mötet var både norska och finska kollegor inbjudna som föreläsare och gäster.

Mötet hade lockat inte mindre än 18 utställare som under de två dagarna blev väl besökta.

Spenshults Sjukhus, som årligen gör ca 1 100 ortopediska ingrepp, presenterades i korthet. Förutom två heltidsanställda ortopeder finns tre ortopeder och en handkirurg på halvtid samt två narkosläkare.

Nästan alltid finns också randande underläkare (se reportage från Spenshult, sid 6-9) Ett besök kan rekommenderas. Omgivningen är för svenska förhållanden smått unik.

Fotleden – stelt och rörligt

SRKF 25 år:

Finns det hopp för protes i fotleden?

Pirjo Honkanen, ortoped från Finland.

Mötet var fotkirurgiskt intressant, eftersom första dagen ägnades åt fotled och bakfot. Den outtröttliga frågan om vad som är bäst för patienten – stel eller rörlig fotled – belystes ur svensk, norsk och finländsk synvinkel.

Krister Angel, Varberg och Spenshult, konstaterade att de få jämförande studier som finns mellan protes och artrodes är studier med evidensgrad 3-4, och att de visar likartade resultat (Haddad et al 2007).

En meta-analys visar att det ännu inte finns några bevis för att protes ökar utbudet av fritidsaktiviteter jämfört med artrodes (Guyer & Richardsson 2008).

Anders Henricson, protesregistrets grundare, Falun, redovisade en rapporteringsfrekvens på närmare 100 procent.

Under 2009 har man satt in ca 70 fotledsproteser i Sverige. Även han tog upp den referens som i en litteraturgenomgång med granskning av sex olika scoresystem visar likartade intermediära resultat efter protes och artrodes (Haddad et al 2007).

På kort sikt får man bättre funktion med protes men samtidigt har man en ökad reoperationsfrekvens jämfört med artrodes (Saltzman et al 2009).

I det svenska protesregistret ligger 5-årsöverlevnaden för närvarande på 82 procent.

Se även rapporten från registret.

När det gäller revisionskirurgin presenterade Anders numera allmänt accepterade kriterier för olika åtgärder efter insättning av fotledsprotes. Tillsammans med Åke Carlsson och Urban Rydholm har han i mars 2010 publicerat dessa på Foot Ankle Surg (Se tabell).

26

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/10

Tabell

Numera allmänt accepterade definitioner av åtgärder efter insättning av fotledsprotes

Definition av åtgärd

Kriterium

Revision

Borttagning eller byte av en eller flera komponenter undantaget bytet av plastkomponenten i samband med debridering och spolning vid infektion

Re-operation

Sekundär operation engagerande leden utan borttagning eller byte av komponent

Övrig operation

Sekundär operation utanför leden (t ex en kalkaneusosteotomi)

Muntra miner även i seriösa sammanhang.

SRF...forts/ Fler muntra miner – denna gång i Utställningslokalen.

Kari Eikvar, Diakonhjemmets Sykehus i Oslo, rapporterade att man i Norge under åren 1999–2007 har satt in 334 proteser och totalt reopererat 66.

Revisionsfrekvensen under åren 19942008 låg på 16,8 procent.

Ola Aarseth, Betanienhospitalet i Skien, meddelade att inlärningskurvan vid proteskirurgi är lång och flack.

I likhet med Sverige har norska operatörer i början betydligt fler misslyckanden jämfört med de mer erfarna operatörerna.

Trots detta utförs proteskirurgi på åtta olika sjukhus i Norge.

Hannu Tiusanen, Turku, rapporterade en revisionsfrekvens på 26 procent, på grund av osteolys, framförallt under tibiakomponenten, men även i hög grad under taluskomponenten. Den senare ser man enkelt på CT numera.

På grund av problem med benförlust och cirkulation är det svårare att lyckas med revision av taluskomponenten.

I Turku rekommenderas inte längre protes till patienter som inte kan acceptera tanken på en reoperation med artrodes inom fem år.

28

Urban Rydholm, Lund och Spenshult, poängterade vikten av att man får en tät förslutning mellan proteskomponent och benvävnad så att inga partiklar kan leta sig in under metallen och påbörja osteolysen.

Han visade med en video hur man tar bort en lös protes och ersätter den med en trabekulär metall-cylinder (Regenerex Biomet), bengraft från proximala tibia och en märgspik. Bibehållen benlängd och stabil artrodes.

Dessa något dystra inblickar i proteskirurgin kan bara tolkas som ytterligare ett tecken på att protesverksamheten bör centraliseras, något som för övrigt konstaterades i Svensk Reumakirurgisk Förening för mer än 15 år sedan.

Tekniker vid bakfotsartrodeser

Jan Egil Henriksen, Diakonhjemmets Sykehus i Oslo, redovisade hög pseudartrosfrekvens efter trippelartrodes med konventionella märlor via en lateral Ollier-incision. Två incisioner och kompressionsmärlor bättre.

Ordningsföljden när man fixerar artrodeserna bör vara 1) subtalusleden, 2) talonavikularleden, 3) kalkaneokubiodleden.

Urban Rydholm talade om isolerad TN-artrodes, som även hos reumatiker kan ge bra resultat. Numera använder han kompressionsmärlor (vinkelstabil miniplatta, vars två skänklar vidgas för att ge kompression).

Han visade också bilder på den trabekulära metall-spacer som är framtagen för ländryggen och som han använder som benersättning i subtalusleden.

Viktigt att man har full benkontakt runt om, placeringen inte avgörande. Leden skruvfixeras när spacern är på plats.

På kvällen intogs en god middag på Svarta Örnshuset i Halmstad där det också bjöds på underhållning.

Andra dagen ägnades åt övre extremiteten.

Referenser finns att få på begäran Martin Ålund, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal martin.alund@vgregion.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/100

SOF/SICOT, Göteborg:

Inför 60 länder!

I september hölls Seventh SICOT/ SIROT Annual International Conference combined with the Annual Meeting of the Swedish Orthopaedic Association (SOF) i Svenska Mässan i Göteborg.

Kongressen lockade över 2 500 delegater från mer än 60 länder, och från alla världsdelar.

Själv var jag inbjuden av moderator Jan Lidström att tillsammans med Jón Karlsson och Katarina Nilsson-Helander delta i ett symposium om hälseneskador.

Titeln på symposiet var ”The Achilles tendon: Update on treatment of ruptures, late ruptures and tendinosis”.

Jón Karlsson har varit handledare till tre avhandlingar angående behandling av hälseneskador vid avdelningen för ortopedi vid Göteborgs Universitet och en fjärde pågår. Dessa inkluderar totalt fem randomiserade behandlingsstudier och studier angående utveckling av nya metoder som utvärderats för reliabilitet och validitet.

Båda Katarina och jag har haft Jón som handledare, där min avhandling handlade om behandling och utvärdering av patienter med Akilles tendinopati, och Katarinas handlade om utvärdering och behandling av hälseneruptur.

Naturligtvis var det en stor ära att tillsammans med dessa två delta i ett symposium på hemmaplan.

Initialt hade Jan Lidström planerat för 90 min men på grund av den stora mängden abstrakt valde vi istället 45 minuter.

Att deltagarna var intresserade av ämnet kunde man märka eftersom föreläsningssalen var helt fullsatt.

Med noggrann planering hann vi med att gå igenom en uppdatering av behandling för Akilles tendinopatier, akuta och kroniska hälsenerupturer. Det blev också en hel del informella diskussioner utanför föreläsningssalen, vilket för mig var ett fantastiskt tillfälle att diskutera mitt favoritämne hälsenor.

Jag tror vi alla blev inspirerade till att fortsätta vår forskning. Katarina Nilsson Helander, var också en av de som, fick ta emot “SICOT Oral Presentation Awards” för sitt föredrag ”Acute Achilles Tendon Rupture: A Randomized Controlled Study Comparing Surgical and Non-Surgical Treatments Using Validated Outcome Measures”.

Jag vill med detta tacka alla som kom ochJan Lidström och SOF för att vi fick delta.

Katarina Nilsson-Helander och artikelförfattren Karin Grävare Silbemagel.

Karin Grävare Silbernagel

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

29

Intressant för oss fotkirurger Årets SOF-möte i Göteborg 30/8 – 3/9 var ett samarrangemang med SIROT och SICOT. Göteborg visade upp sig i sin bästa sommarskrud med varmt och soligt väder, och på programmet fanns flera punkter som var av fotkirurgiskt intresse.

På tisdagen anordnades en kurs i bakfotsosteotomiermed Bertil Romanus och Martin Ålund som kursarrangörer (se nästa sida).

Jón Karlsson och Chadwick Smith (USA) ledde på onsdagen en sportmedicinsession med fria föredrag som belyste olika aspekter på skador i fotled och hälsena.

Samma dag presenterades diabetesfotens sårproblematik och Charcotfotens uppkomstmekanismer samt behandling i ett gemensamt föredrag som hölls av Martin Ålund och sårsköterska Susanne Asteberg (Mölndal).

På torsdagen var det dags för ett hälse-

30

ne-symposium med Jón Karlson, Karin Gävare Silbernagel, Katarina Nilsson-Helander och Jan Lidström (se sid 29).

I direkt anslutning till symposiet ledde Jan Lidström och James Waddell (Canada) en session med fria föredrag som bl a tog upp olika osteotomitekniker i mellan- och framfot, behandling av plantar fasciit och öppna fotledsfrakturer.

Denna dag presenterades också den förvärvade vuxenplattfotens uppkomstmekanismer och behandling – såväl operativ som konservativ – i ett gemensamt föredrag som hölls av Martin Ålund och sjukgymnast Lena Jensen (Mölndal).

Den välbesökta utställningen innehöll enrad fotkirurgiska produkter som rönte stort intresse och säkert en livlig efterfrågan bland besökarna.

Martin Ålund

Många ville lära om bakfotsosteotomier

På årets gemensamma SOF/SIROT/SICOT-möte i Göteborg anordnades en kurs i bakfotsosteotomier. Kursarrangörer var Bertil Romanus och Martin Ålund.

Först gick man igenom den basala fotbiomekaniken, varvid man bland annat talade om de olika rörelseplanen och rörelseaxlarna. Refererande till David Stainsby belystes de principer som ligger till grund för balanshållningen.

Därefter gick man igenom indikationer och preoperativ planering vid medial tuberförflyttning (Koutsogiannis-osteotomi) och talade om biomekaniska konsekvenser för plantarfascia, tibialis posterior, flexorer och peroneer. På samma sätt presenterades den laterala pelarförlängningen (Evans-osteotomi).

Cavovarus-fotens problematik gicks igenom noggrant. Därefter presenterades tekniken vid korrigering av mellanfoten genom Choparts led och tekniken vid korrigerande trippelartrodes.

De praktiska övningarna utfördes på Sawbone-modeller som NMS hade ställt till förfogande. Deltagarna fick såga och stifta

fast tuber vid simulerad medial förskjutningsosteotomi, samt såga för lateral pelarförlängning. Man fick också en genomgång av Vosteotomi vid korrigering av valgusrecidiv efter tidigare subtalär artrodes eller trippelartrodes.

Kursen avslutades med en fallpresentation som belyste den biomekaniska komplexiteten vid medfödd cavusfot. Deltagarna uttryckte överlag stor belåtenhet med kursen.

Sponsor för kursen var NMS. Bertil Romanus, överläkare, docent Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi, Mölndal bromanus@yahoo.com Martin Ålund överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi, Mölndal martin.alund@vgregion.se

Sensommar i Genève

Maria Cöster invald i EFAS styrelse EFAS – European Foot and Ankle Society höll sitt åttonde årsmöte i Genève den 4 - 6 september, med mer än 300 deltagare.

Den svenska delegationen representerades av P-H Åhgren, Zewar Aldabbagh, Mats Billsten, Maria Cöster, Liliane Helger och Lars-Erik Lindahl.

Ytterligare 37 länder deltog, däribland våra nordiska grannländer.

Vi anlände på kvällen innan mötet.

Genève visade sig i sin vackraste sensommarskrud.

Vid inregistreringen försågs vi med ett transportkort som gällde för den lokala buss- och tåg trafiken, ett bekvämt och snabbt sätt att transportera sig till kongress-centret på CMU (Medicinska fakulteten på Universitet i Genève).

Första kvällen serverades tapas på Restaurant Hôtel du Parc des Eaux-Vives med magnifik utsikt över Genève-sjön och den imponerande ”Fontänen”.

Dag två var det dags för årsmötet. Nya stadgar, som i princip innebär en röst per närvarande medlem, röstades igenom. De fyra största förbunden är fortsatt garanterade en plats i styrelsen. Tidigare ordföranden Hakon Kofoed avtackades och nye ordföranden Jan Willem Louwerens tillträdde.

Därefter presenterades de nominerade 32

till de åtta nya medlemmarna i Council, och genom en snabb och ganska förvirrad personlig röstning av deltagarna, valdes till allas vår glädje bl a vår egen ordförande Maria Cöster in i EFAS styrelse.

PROGRAMMET var mycket ambitiöst med många föreläsare och intressanta ämnen.

Kvalitén var dock mycket varierande, både avseende innehållet och förmågan att hålla sig till det engelska språket. Snäva tidsramar gjorde att möjligheterna till diskussioner blev begränsade då det som vanligt var flera föreläsare som överskred sina givna tidsramar.

Kongressmiddagen avåts på restaurang Four seasons Hotel des Bergues. Historiens vingslag fanns i väggarna. Här hade balsalen inretts för möten med League of Nations, föregångaren till UN/FN, efter första världskriget. Strax före andra världskriget var som mest 58 medlemsländer representerade. God mat med internationella kollegor och underhållning av en duktig trollkarl som imponerade med kortkonster.

Program med symposier, poster sessions samt ”Live surgery” på kadaverfötter som inbegrep MTP-I artrodes, chevronosteotomi samt FHL-transfer till hälbenet för Achillessenesubstitution, följde. Vid denna op delades dock FHL-senan något långt

distalt, varför den snöpligt brast när man försökte dra upp den bakom fotleden.

Ett axplock ur symposierna

Första sessionen inleddes med biomekanik, där laboratorie-ingenjörer presenterade ett 4-segment rörelseprotokoll som validerats genom en modell för repetibilitet av kinematiska protokoll. Ett välkommet ämne, där det klart framgår att vi behöver samarbeta mer multidisciplinärt för att i framtiden få rörelse- och belastningsanalyser applicerbara i den kliniska verkligheten.

En del märkliga kadaverstudier, som tillförde föga, redovisades. Till exempel en fotmodell med avskalade underbensmuskler för att påvisa påverkan av musklernas fördelningskraft på talocruralleden ”influence of muscle force distribution on contact stress in the talocrural joint from in vitro measurements”.

M. Sultan (UK) visade att 23 procent av alla fotledsfrakturer får DVT. J. Vega (Spanien) gjorde peroneussenescopier och hade bl.a. skapat djupare fåra i fibula med hjälp av borr för att bota peroneusseneluxationer. Dock bara fyra fall, och dessa med kort uppföljningstid.

Ett undersökningstips vid instabil första stråle: utför omvänd Colemans blocktest FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

där man bygger upp under första strålen tills den valgiserade hälen står rakt.

En del nya idéer om gånganalys: M. Richter hade en metod för att utföra intraoperativ pedografi i syfte att på bordet utvärdera kirurgiska åtgärder.

Xavier Crevoisier (Schweiz) föreläsning om ankel-artrodeser visade bättre läkningsfrekvens med skruvfixation än med plattfixering. Dock konstaterades att artroskopisk fusionering resulterade i en lägre morbiditet och kortare vårdtid med upp till 97 procent läkningsfrekvens. Metoden är tekniskt krävande och rekommenderas inte vid större fekställningar.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

MeUtvärdering där även gånganalys ingick.

Skoförsörjning med rullsula förbättrade gångförmågan. Man visade även i färskare studier 10 procent pseudartroser, denna siffra fyrdubblades hos rökare!

Hakon Kofoed (Danmark) höll en lysande föreläsning om protesförsörjning av ankeln, där han konstaterade att ingreppet var kontraindicerat vid felställning, dålig muskulär funktion, talusnekros eller hos diabetiker (dessa uppvisade i högre grad taluskollaps inom sju år).

Niels Chr B Jensen (Danmark) uppvisade en TAR-studie på 117 osteoartrit pa-

tienter, där man kunde visa att preoperativ varusfelställning inte verkar påverka slutresultatet jämfört med preoperativt normalställda fotleder.

26 utställare tävlade med upp till fyra parallella lunch-workshops.

Mycket ställ- och tänktid hann vi inte med, men vi som gick upp i ottan fick ett par underbara raska morgonpromenader utefter strandpromenaden. Vi fick även med vår finske kollega O Michelssen vid en av dessa arla begivenheter.

Lars-Erik Lindahl och Liliane Helger

33

Lollo Gröndahls avhandling ger klart besked:

Foten är den extremitet som mest hindrar gångförmågan Lollo Gröndahl

34

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

FIG 1

FIG 3 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

35

The Foot – still the most important reason for walking incapacity in Rheumatoid Arthritis Så löd titeln på det sista delarbetet1 i min avhandling om den reumatiska framfoten2.

Av de 1000 RA-patienter tillfrågade i den studien, uppgav 71 procent gångsvårigheter p g a sina fötter. Mer än dubbelt så ofta som knä- eller höftleder, upplevdes foten som den del av nedre extremiteten som mest hindrade gångförmågan (41 procent jämfört med 16 procent knä och 9 procent höft).

Detta kan inte helt förklaras av den goda effekten av knä- och höftkirurgi, då endast 12 procent svarade att de genomgått kirurgi i dessa leder – en siffra i linje med andras3 – utan understryker med emfas hur viktig fotkirurgisk kompetens kan vara för dessa patienter, något som också stöds av van der Leeden (2010). Han visade förekomst av MTP leds-symptom hos upp till 40 procent av RA-patienter som i övrigt bedömdes vara i remission4.

Min avhandling var framför allt inriktad på att, i en prospektiv randomiserad studie och så vitt bekant den enda av detta slag inom området, försöka utröna om artrodes i MTP I är överlägsen resektion i samma led, som en del av framfotsrekonstruktion hos RA-patienter.

Patienterna lottades till endera tekniken i MTP I, medan övriga MT-huvudresektioner utfördes likadant. De undersöktes avseende subjektiva besvär med Foot Function Index5 och objektivt med återkomst av clavi (oberoende undersökare), gånghastighet på 20 m, tryckfördelning på Fscan mat6, samt gånganalys med ett 6-kamera 3D rörelseanalys-system7.

Sammantaget resulterade båda ingreppen i utmärkt patienttillfredsställelse med signifikant minskad smärta, handikapp och deformitet samt ökad gånghastighet utan någon statistisk signifikant skillnad mellan grupperna efter både 3 och 6 års uppföljning, utom en något högre kadens (steg/min) och något kortare ståfas (belastad del av gångcykeln) hos artrodespatienterna (Figur 1).

Detta kan vara både en fördel – kortare duration av belastningen, men 36

också en nackdel – ett tecken på hindrad avveckling av steget till följd av stelheten i MTP I.

nen. Nedsatt rörlighet i MTP I har också visats påverka gångparametrar negativt 30,31.

Artrodes i MTP I uppvisade i vår studie alltså inte någon statistisk signifikant fördel jämfört med resektion i de parametrar vi undersökte. Men, det ska då understrykas att resektionerna i MTP I var av typen Mayo och inte Keller.

En Mayo-resektion innebär en liten resektion av caput MT I (inte ens halva), som täcks så gott möjligt med en mjukdelsflap i avsikt att skapa en slinkled.

En Keller är som bekant en resektion av basen av dig 1, vilket medför en avlösning av plantara kapseln och korta flexorn och därmed en defunktionalisering av hela stortån (Figur 2).

Följden blir nedsatt flexions- och viktbärande förmåga med trycköverföring till centrala MT-huvuden och risk för ökad metatarsalgi 8-14.

Mayo förkortar visserligen första strålen något men förflyttar snarare trycket åt caput MTP I 15,16, mer likt tryckfördelningen efter artrodes.

Goda resultat efter Mayo har tidigare rapporterats i 11-12 års-uppföljningar 17,18 och även senare i 5-års-uppföljningar av Thomas 200519 och Reize 200620.

Allt detta understryker vikten av att undvika Keller-resektioner, allra helst på RA-patienter.

Kanhända att valet av Mayo var orsaken till att vi inte kunde visa samma överlägsenhet för artrodes i MTP I som framhålls från andra håll, och som av många betraktas som gold standard 21-27.

För övriga framfoten gjordes enligt den då förhärskande operationstekniken MT-huvud-resektioner, via dorsala snitt, för att genom dorsal kapsel- och extensorseneavlösning eliminera de krafter som underhåller den nedtryckande pistongeffekten av de retraherade småtårna. Liten såg (inte avbitartång) användes för att skapa jämna resektionsytor utan kvarlämnade ”taggar”, sågytorna gjordes med 45 graders plantar vinkling för att skapa en slags inre ”rullsula” (Figur 3). En 90 graders avsågning ger en skarp kant att avveckla steget över, vilket torde kunna medföra en ökad risk för ny metatarsalgi.

En artrodes är också en mer icke-förlåtande operationsteknik, som kräver noggrann positionering och fixering, vilket diskuteras ingående i avhandlingen.

En lyckad artrodes kan också på sikt vara stabil, pålitlig och snygg, men en misslyckad (för lång eller felvinklad) däremot en ovän för livet 28,29.

En semi-stel Mayo blir kanske inte lika kosmetiskt tilltalande men en viss bevarad rörlighet kan gynna funktio-

Den dorsala mjukdelsavlösningen är med största sannolikhet principiellt mycket viktig och ingår på samma sätt i den numera vanligare Stainsby-tekniken, där den dorsalt dislocerade plantara plattan också repositioneras tillsammans med resektion av småtårnas baser32-34. En retrospektiv studie publicerad 2009 på 13 RA-patienter med retraherade småtår som opererats enligt Stainsby visade efter 16 månaders genomsnittlig uppföljning mycket god effekt på antalet plantara clavi, patienttillfredsställelse och AOFAS forefoot score35.

Nyligen redovisade van der Heide (2010)36 goda resultat med caput-bevarande MTP-leds ingrepp på 39 RA-patienter, särskilt om artrodes i MTP I hade utförts samtidigt. Förutom David Stainsbys och medarbetare Peter Briggs egna resultat32,34 och en retrospektiv studie av Mangaleshkar (2001) 37 finns i övrigt ännu inte så mycket material.

Prospektiva, randomiserade studier saknas.

Röntgenologiska data avseende usurer och destruktioner i MTP lederna saknas oftast.

Jag har själv ännu ingen personlig erfarenhet av Stainsby-metoden, bara

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

en personlig reflexion: det är ingen tvekan om att total dorsal avlösning är essentiell för den reumatiska framfoten, och även reposition av plantara plattan om caput lämnas kvar, men intellektuellt känns det obekvämt att avlägsna intakta baser och lämna destruerade capiti, om så är fallet.

Emellertid kommer patienterna allt tidigare till behandling och utvecklar med dagens biologiska mediciner alltmer sällan svåra deformiteter och destruktioner innan kirurgisk bedömning görs.

I dessa lägen, med mjukdelsdeformitet och capiti fortfarande någorlunda intakta, kan denna teknik säkert vara

”the method of choice”.

Förhoppningsvis kommer jämförande studier med längre uppföljning framöver.

Som alltid är ett ingrepp dock sällan allena saliggörande, man måste tänka varje gång!

Studier har också visat en tydlig trend mot tidigare men mindre radikal kirurgi38,39. Att avlägsna så lite som möjligt och bevara så mycket som möjligt måste rimligen vara vårt mål.

Men, vad händer egentligen biologiskt med artriten när vi opererar? Avstannar den av själva öppnandet av leden och i så fall varför?

Det är mycket vi inte vet, men, som avhandlingens slutord: Luckily, knowledge is not a steady-state business. As long as man’s curiosity remains and research continues, the future will certainly bring new developments about.

Siffrorna i texten refererar till referenslista som kan rekvireras från författaren.

Lollo Gröndal Danderyds Sjukhus, Stockholm lollo.grondal@sll.se

FIG 2 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

37

bildgåtan

Svar på bild bildgåtan

Entrapment av nervus peroneus profundus/partiellt anteriort tarsaltunnelsyndrom 22-årig frisk kvinna som arbetar på café, men också är professionell latinodansare/tränare.

Söker med 1 års anamnes på smärtor i höger framfot. Både belastningssmärta och vilovärk.

Provat cortison och inlägg utan förbättring. Har fått sluta med dansen och även haft problem att klara av arbetet.

Beskriver en utstrålande smärta i första interstitiet mellan dig 1 och 2. Även utstrålande smärta upp mot knäet. Vid palpation och perkussion i första interstitiet huggande smärta ut i dig I och II. Något nedsatt sensibilitet dig 1-3.

I området kring TMT I och II korsar extensor hallucis brevis den sensoriska grenen av nervus peroneus profundus. I detta område kan man få en entrapment av denna sensoriska gren av nerven.

38

Ovanligt, oftast förekommande posttraumatiskt, men inte sällan kan man i anamnesen få fram att patienterna använt skor med slejf över fotryggen.

Typiska symtom är djup smärta medialt/dorsalt i foten, smärta i stortån, i området kring TMT I och II, samt stickningar och domningar dorsalt medialt över foten.

Smärtorna ökar vid aktivitet och minskar i vila.

Vid undersökning har dessa patienter i princip obligat positiv Tinells tecken vid perkussion i området, och palpation/tryck medför förvärrade smärtor.

Ingen påvisbar muskelatrofi av extensor digitorum brevis.

Med lokalanestesi i området som blockerar nerven kan man få en övergående smärtlindring, vilket är ett bra diagnostiskt test.

Konservativ behandling består av ändrade aktiviteter, skor, NSAID samt möjligen cortisoninjektion.

I de fall där kirurgisk behandling blir nödvändig frias nerven i området och re-

kommendationerna är att man samtidigt exciderar senan till extensor hallucis brevis.

Entrapment av nervus peroneus profundus förekommer även mera proximalt på fotryggen i höjd med extensorretinaklet (anteriort tarsaltunnelsyndrom).

Symtomatologin skiljer sig då lite grann, med smärtor som är mer uttalade i samband med vila och här ingår också en motorisk komponent med påverkan på extensor digitorum brevis som kan verifieras med EMG eller/och atrofi av muskeln.

Patienten opererades och hon upplevde direkt en förbättring avseende smärtorna. Efter ca ett halvårs rehabilitering började hon åter med latinodans professionellt och är åter tillbaka som tränare.

Maria Cöster, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, Kalmar MariaCo@ltkalmar.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Innovative solutions

for foot surgery

www.strykerfoot.com

VariAx Foot - Polyaxial Locking Plate System Free to Create Polyaxial locking technology

Asnis - Cannulated Screw System Fast & Precise 2.0mm - 8.0mm self-cutting cannulated screws T2 Ankle Arthrodesis Nail Proven system with features providing the best possible stability

Variax Foot Asnis Stryker Kundservice

T2 Ankle Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90

www.osteosynthesis.stryker.com

A surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. Copyright Š 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Asnis, T2, Variax.