Audio Nytt 1 & 2 2012 by mikael torneman

Nr 1-2 2012 Årgång 39

AudioNYTT

KOMMUNIKATION ÄR GRUNDEN

BETÄNKANDE OM FRITT VAL

RAPPORT KENYA Ystadskvinna blev Årets Audionom

Fritt vårdval av hjälpmedel - utredning på remiss Den statliga utredningen ”Hjälpmedel - ökad delaktighet och valfrihet” (SOU 2011:77) är för närvarande ute på remiss. Med anledning av alla synpunkter och reaktioner har

S I D A N T V Å

antalet remissinstanser utökats och remisstiden förlängts till den 25 april. Utredningen omfattar ett lagförslag som planeras träda i kraft januari 2013. Fritt val av hörapparater har dock redan införts i Region Skåne och i Stockholm inom ramarna för befintlig lagstiftning. Det innebär i korthet att den som vill ha en hörapparat som inte ingår i landstingets upphandlade sortiment istället erhåller en summa pengar av landstinget för att köpa sin hörapparat. Brukaren äger därmed sin hörapparat och får själv ta ansvar för eventuell förlust och reparationer. En mindre summa ingår som kan användas till service och tekniska hjälpmedel. Inte samma som fritt vårdval

Fritt val av hjälpmedel är inte detsamma som fritt vårdval. Det senare innebär att alla som uppfyller givna krav kan erhålla auktorisation att öppna en mottagning för hörapparatutprovning. Detta har medfört en kraftig ökning av antalet hörcentraler i främst Stockholm och Skåne vilket har ökat tillgängligheten. Några drivs och ägs av ett par audionomer men de flesta ingår i större företag. Landstinget lämnar ersättning för själva utprovningen samt hörapparater från landstingssortimentet som kostnadsfritt lån. Väljer brukaren en hörapparat utanför sortimentet sker betalning med ”hörselchecken” plus eventuellt överskjutande belopp ur egen ficka. Det kan bli stora belopp och kostnaderna skiljer sig mellan olika vårdgivare. Omöjligt jämföra

Det starkaste argumentet för fritt val är just valfriheten med tillgång till ett större urval och nyare teknik än vad som vanligen görs tillgänglig med dagens upphandlingar. Idag saknas dock öppna jämförelser där man har möjlighet att jämföra olika produkter. Det nya kvalitetsregister som beskrivs i detta nummer kan här fylla en viktig funktion.

Vinstkrav och ersättningsnivåer kan påverka brukarens val av hörapparat.

som berör detta och uppmuntrar alla som har en åsikt att skriva. Inger Uhlén

redaktionsmedlem, inger.uhlen@karolinska.se

Stora krav på brukaren

Fritt val ställer även stora krav på brukaren för att kunna fatta ett informerat beslut. Det är audionomens uppgift att ge saklig, opartisk information och bedöma om personen är lämplig för fritt val. Audionomernas möjlighet att ge opartisk och objektiv information kan dock påverkas av ett vinstkrav vare sig som anställd eller i egen verksamhet. Landstingens ersättningsnivåer för utprovning har i detta sammanhang också betydelse. Vilka rättigheter har brukaren?

När man köper sitt hjälpmedel kallas det egenvård och enligt utredaren lämpar sig hörhjälpmedel för egenvård. Dock är det osäkert var gränssnittet mellan egenvård och rehabiliteringsprocess kommer att ligga och det är oklart vilka rättigheter som brukaren avsäger sig genom att välja egenvård. Alltså, fokus hamnar helt på själva hjälpmedlet medan andra aspekter av hörselrehabilitering kommer i bakgrunden. Med ökad tillgänglighet till hörapparater kan dock efterfrågan även på annan hörselvård komma att öka. Detta nummer av Audionytt innehåller några artiklar som berör vissa aspekter av fritt val av hjälpmedel men långt ifrån alla. Redaktionen har för avsikt att ta in fler bidrag och inlägg-

Jonas Brännström

jonas.brannstrom@med.lu.se Stefan Stenfelt

redaktionsmedelem, stefan.stenfelt@liu.se

Konferenslista 2012:

3-5 maj: 12th International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies, Baltimore, Maryland, USA 13-18 maj: Acoustics 2012, Hong Kong 23-27 juli: 16th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON HEARING, St John’s College, Cambridge, UK 5-7 juni: 2012 International Conference on Newborn Hearing Screening (NHS 2012), (Cernobbio, Italy 8-12 augusti: International Hearing Aid Research Conference 2012 (ICON 2012), Lake Tahoe, California, USA 3-5 september: Barnas 2012 i Örebro 1-2 oktober: Nordisk konferens 2012, Barn med cochleaimplantat/ hörselnedsättning, Göteborg

Fantastiska hjälpmedel Traveltim

PowerTel 580 Combo Första gången på svenska marknaden: en fast och en trådlös telefon – en fenomenal kombination! Båda telefonerna har inbyggd hörselslinga och extra förstärkt lurvolym upp till +35 dB. Den fasta telefonen har en ”läs nummerfunktion” med talande knappar. Lättlästa skärmar och stora knappar gör detta till en vinnare. Bra för dem som:

• Har nedsatt hörsel • Har nedsatt syn • Vill ha flexibilitet

Art.nr 766849 Pris: 1895 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även NL100 halsslinga.

PowerTel 60 Plus Vill du ha något mer utöver det vanliga? Den här telefonen låter 1000 gånger högre än vanliga telefoner. Volym upp till +60 dB. Bra för dem som: • har kraftigt nedsatt hörsel • Bär hörapparat • Vill ha snabbvalsknappar

En modern, liten och pålitlig väckarklocka. TravelTim är en elektronisk klocka som visar tiden digitalt. Den väcker dig med en ljudsignal, med vibrator eller med blinkande ljus. Du kan skjuta upp väckningen 8 minuter med hjälp av Snoozefunktionen. En extern vibrationskudde går att ansluta till 3,5 mm-jacket på TravelTim. Bra för dem som:

• Har svårt att vakna • Vill ha en liten och smidig väckarklocka

Art.nr 764065 Pris: 540 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även DingDong.

Art.nr 766858 Pris: 1395 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även: PTV100 vibratorkudde, DingDong.

Läs regelbundet vår blogg på blogg.horsam.se

telefon kundtjänst 08-590 00 460  www.horsam.se

Fritt val - för alla? K O M M E N T A R E N

Fritt val är ett stort samtalsämne just nu, inte minst i AudioNytts spalter. Just nu är ett betänkande i ämnet ute på remiss, så slutresultatet låter vänta på sig ännu en tid. Att Fritt val i t. ex. Skåne har kortat väntetiderna är ostridigt. Samtidigt har landstingens upphandling inneburit att den som vill ha en nyare apparat än den erbjudna får betala ur egen Kommunikation ha ndlar inte bara om ord. FOTO: Börje Ohlsson. ficka. Runt om i det audiologiska Sverige diskuteras den här utvecklingen flitigt, liksom förstås också här i Audio-Nytt. REDAKTION

Text: Börje Ohlsson, Box 89, S-273 22 Tomelilla. Tel. 0708/626 176, fax 0417/312 61. Utgivningsplan/publishing schedule: Nr/issue no. 1-2 15 april materialdat/deadline Nr/issue no. 3 1 juni Nr/issue no. 4 25 nov Ansv. utgiv: Kjell Alenius, Hörsam. Redaktion och e-postadresser: Kjell Alenius, kjell.alenius@horsam.se Lena Pihl Frank, lena.pihl-frank@karolinska.se Helene Ljung, helene.ljung@audionomerna.se Börje Ohlsson, borje@audionytt.se Stefan Stenfelt, stefan.stenfelt@liu.se Inger Uhlén, inger.uhlen@karolinska.se

Kontaktpersoner utomlands: Danmark: Audiolog Ture Andersen, Odense. E-post ture.andersen@fyns-amt.dk Finland: Tapani Jauhianien, Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Helsingfors. E-post tapani.jauhianien@welho.com Norge: Einar Laukli, Höresentralen, Universitetssykehuset, Tromsö. E-post: einar.laukli@unn.no Prenumeration/adressändring: Laes-Magnus Jansson, Fjällskärs Gård, 611 97 Stigtomta, 0155-590 90. 070-897 96 60, e -post larsmagnus@tidochsmycken.se

innehåll vårdvalet – Ett faktaspäckat inlägg

fritt val – En mänsklig rättighet

förste brukaren – Landstingsrådet Stig

vetenskap – Språngbräda mot framtiden

spaf-spalten – Nu våras det

årets audionom – Det blev en skånska

nu är de sams igen – Debattörerna som enades

socionomer firar 40 – Ny bok om föreningen

arbetsplatshjälpmedel – Skilda världar i landet 24 arbetsförmedlingen – Så kan vi hjälpa

gammal apparat – Om du är fattig

vänta och se – Kommentar från HRF

rapport från Kenya – Dröm om cochleaimplantat

hörselbron – Ett kvalitetsregister

IPSH – Och kortikosteroider

För icke beställt material ansvaras ej. Redaktionen förbehåller sig rätten att ej införa annonser som strider mot tidningens syfte och etik. Distribution: Audio Nytt distribueras och ägs av Hörsam, Box 603, S-194 26 Upplands Väsby. Tel 08-590 00 450.Fax 08-590 00 490. Tryckeri/printer: AB Ystads Centraltryckeri, Ystad Telefon: 0046-(0)41173610 Telefax: 0046-(0)41117353

ISSN 0347-6308.

Annonskontakt/advertising contact, materialadress/adress for material: Mikael Törneman, mikael@audionytt.se, tel.+46 (0)73 22 93 222

Nr 1-2/12. Årgång 39. Upplaga: 3.500 ex. Tryckt på miljövänligt papper.

Vårdvalet i fokus

Fakta om Vårdval/Fritt val Korta fakta om Vårdval och Fritt Val i Stockholm och Skåne. I texten kallas såväl Skåne som Stockholm för landsting och de ställen där hörselrehabilitering sker för audionommottagning/mottagning

årdval innebär att personer kan söka hörselvård direkt hos de godkända (auktoriserade) audionommottagningarna utan remiss. En behovsbedömning av personen görs av en legitimerad audionom. Är klienten berättigad till hörselrehabilitering enligt landstingets regler, som varierar mellan Stockholm och Skåne, vidtar en rehabiliteringsprocess. Ersättningen av såväl behovsbedömning som hörselrehabilitering fastställs, precis som för alla andra vårdområden, lokalt i respektive landsting.

valt en billigare apparat få en sådan utan eget tillägg. Klienten skall alltid upplysas om såväl landstingets eget sortiment, samt att det finns ett valsystem. Om klienten väljer en hörapparat utanför landstingets sortiment äger och ansvarar klienten för hörapparaten. Om klienten väljer en hörapparat ur landstingets sortiment i Stockholm äger och ansvarar landstinget för hörapparaten, precis som i de flesta andra landsting. I Skåne äger och ansvarar klienten helt, även för hörapparater ur landstingets sortiment.

Omfattande regelverk

Skåne

Det är ett omfattande regelverk som styr Vårdvalet. Som exempel kan nämnas Stockholm där "regelboken" är på 84 sidor. Personer som omfattas av så kallad "utvidgad rehabilitering" ska hänvisas till andra specialiserade enheter. Fritt Val innebär att klienten kan välja andra hörapparater än de som landstinget upphandlat. Om klienten vill ha en hörapparat utanför det upphandlade sortimentet utgår ett av respektive landsting fastställt belopp per hörapparat. För detta kan klienten välja en hörapparat utanför landstingets upphandlade sortiment. Tillägg för dyrare apparat

Klienten kan, om han/hon valt en dyrare hörapparat få betala ett tillägg av varierande storlek eller om man AUDIO-NYTT 1-2/12

Ersättning inom Vårdvalet till audionommottagningen ser ut så här: Behovsbedömning 600 Hörselrehabilitering 1400 Patientavgift 900 Fritt Val Skåne, bidrag till klienten: Basbehov: per hörapparat 1200 kr Avancerat behov: per hörapparat 1800 kr Oavsett om klienten väljer Skånes upphandlade hörapparater eller hörapparater via Fritt Val äger klienten sina hörapparater och står själv för service och reparationer av hörapparaterna. Justeringar ingår i ersättningen för rehabiliteringen och gäller hela hörapparatens livslängd. Efter fyra (4) år kan klienten få nya hörapparater. Innan Skåne införde Vårdval

drevs motsvarande hörselvård av sex hörcentraler och 2007 som var sista året med den driftsformen gjordes ca 7000 hörselrehabiliteringar i Skåne, vilket hade varit konstant i flera år.

Fritt Val i Stockholm, bidrag till klienten: Oavsett behov per hörapparat inklusive insats 3040 kr Per insats (propp) 340 kr Reparationskonto per hörapparat 1340 kr

Fler rehabiliteringar och kortare köer

Klienten ansvarig för apparaten

År 2009 som var första hela året med Vårdval gjordes 14431 rehabiliteringar, 2010 blev det 9311 och 2011 slutade det på 9052. Skåne redovisar idag landets kortaste köer enligt den officiella statistiken, se vidare på http://www.vantetider.se/ se-vantetider/aktuellt-vaente tidslaege?questionary=a&su rvey=%2Fanalys%2Fjsonservices.

Om klienten väljer landstingets hörapparater lånar klienten hörapparaterna, men är ansvarig för dem om de kommer bort eller skadas av oaktsamhet. Kostnader för tjänsterna runt justeringar, service och reparationer ingår i listningsersättningen som klinikerna får. Om klienten väljer Fritt Val äger klienten hörapparaterna och ansvarar helt för dem, men har ett reparationskonto att tillgå. Justeringar av hörapparaterna ska ingå i den "listningsersättning" som mottagningen får.

Stockholm

Ersättning inom Vårdvalet till audionommottagningen Behovsbedömning 419 Hörselrehabilitering 622 Patientavgift 600 Till det kommer en "listningsersättning" som ger 204 kr per år och klient till den mottagning där klienten listat sig. Det är dit klienten ska gå för justeringar, service och reparationer. Klienten kan byta klinik - "lista om sig". Klienten måste lista sig

Redan när man startar sin hörselrehabilitering ska man bli listad. För att kunna få reparationer och justeringar utförda på "gamla hörapparater" som finns ute hos klienter måste klienten lista sig.

Köerna i Stockholm f ortsatt långa

Stockholm införde Vårdval och Fritt Val av hjälpmedel 1 december 2011, så systemet är nytt. Innan dess drevs den "basala hörselrehabiliteringen" i monopol av Avesina som vann det i en upphandling 2008. Köerna till hörselvården i Stockholm var innan 2008 långa och mellan 2008 och nya systemet har köerna fortsatt att vara långa. Kjell Alenius

VD Hörsam

Bo Svensson, 70, Helsingborg, pensionerad revisor, valde att betala extra för att få en modern apparat.

Fritt val en mänsklig rättighet enligt FN Den 8 december 2011 presenterade regeringen sitt betänkande av Utredningen om fritt val av hjälpmedel – d v s om hur personer med funktionsnedsättning fritt skall kunna välja sina hjälpmedel. Betänkandet är nu ute på remiss.

akgrunden är att Sverige förbundit sig att följa FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, vilket innebär att svenska staten skall se till att personer med funk-

tionsnedsättning får sina mänskliga rättigheter och friheter. När det gäller hörselhjälpmedel skriver man i betänkandet bl a: ”Möjligheten att välja de olika hörselhjälpmedel som tillsammans kan möta den enskildes

behov kan också öka inom ramen för ett valfrihetssystem för hjälpmedel eller en personlig budget för hjälpmedel” (se hela texten i separat ruta). Sedan 2008 har tre landsting, Kronoberg, Stockholm och Sörmland arbetat AUDIO-NYTT 1-2/12

Varför gå miste om en enda decibel?

Det gör du inte med fördelarna i BestSound Technology från Siemens. Du får nu helt nya möjligheter att förbättra dina klienters hörsel. Med det innovativa nytänkandet i BestSound-teknologin är vägen öppnad för mycket bättre anpassning med Pure- och Motion-hörapparater från Siemens. Vi ser fram emot att presentera dem för dig. Kontakta oss på tel. nr. 0771-233 300. Siemens Hörapparater c/o Siemens AB, Johanneslundsvägen 12-14, 194 61 Upplands Väsby

Answers for life.

Hörselundersökning.

med det som kallas Fritt val, och erfarenheterna från arbetet har legat till grund för betänkandet. Hörselhjälpmedel har dock inte ingått i Sörmlands landstings arbete. Många följer efter

Nu arbetar många landsting och kommuner runt om i Sverige för att införa liknande system kommande år. Syftet med Fritt val har varit att personer som använder hjälpmedel skall få större inflytande och makt över valet av sitt hjälpmedel. Fritt val av hjälpmedel är ett komplement till den vanliga försäkringen av hjälpmedel. Så här har det gått till

När det har kunnat fastställas att en person har rätt till hjälpmedel via sitt landsting eller kommun har förskrivaren gjort en bedömning om personen haft förutsättning att använda Fritt val av hjälpmedel. Det har då varit förskrivarens skyldighet att informera om möjligheten att använda Fritt val. Personen har även kunnat välja att få sitt hjälpmedel förskrivet på vanligt vis. Det har varit viktigt att förskrivaren och personen som skall använda hjälpmedlet varit överens om vilken modell som passat

Hörseltest.

honom eller henne. Om personen valt att utnyttja Fritt val

har han eller hon fått en rekvisition av sin förskrivare. Därefter har personen AUDIO-NYTT 1-2/12

kunnat köpa sitt hjälpmedel själv och betalat med rekvisitionen. Personen har därmed ägt sitt hjälpmedel. Rekvisionens belopp har bestämts av landstinget eller kommunen. Om hjälpmedlet kostat mer än vad rekvisionen varit utställd på har personen fått betala mellanskillnaden. Om hjälpmedlet kostat mindre har mellanskillnaden återgått till landstinget eller kommunen. När det gäller hörselvårdshjälpmedel har t. ex. Stockholms läns landsting bidragit med 3 040 kr för en hörapparat och det dubbla för två hörapparater. En förskrivningsavgift på 600 kronor har tillkommit. Ett servicekonto för reparationer och efterjusteringar av hörapparater har funnits på 2 500 kronor för en apparat och det dubbla för två. Även i fortsättningen är det upp till varje landsting eller kommun att bestämma bidragens storlek.

gor på ett företag. Evas bekymmer började 2005, då läkare konstaterade att hon hade tinnitus. Ett år senare fick hon problem med hörseln. Eva är i likhet med Bo mycket nöjd med ”sina” audionomer på Hörsam i Helsingborg. –Fantastiskt trevliga och hjälpsamma. Och kunniga! Mindre nöjd är hon med Region Skånes bassortiment: –Jag fick en apparat med flera år gammal teknik, eftersom jag inte ville betala extra. Min apparat funkar, men den är inte optimal. -Det går bra när jag sitter i möten, men telefonen är besvärlig. Nu funderar Eva på att begära bidrag för att få förstärkning till sin telefon. Landstingens eget val

Skåne i täten

Skåne var bland de första i landet att prova Fritt val. Ett 40-tal privata mottagningar startades. Resultaten kom snabbt. De tidigare långa köerna för att få hörapparat har i det närmaste försvunnit. Bo Svensson, 70 år, Helsingborg, är pensionerad revisor men jobbar fortfarande en hel del. För åtta år sedan fick han sin första hörapparat, men trivdes aldrig med den. –För fyra år sedan gjorde man så en ny avgjutning. Men det blev inte bra. Ljudet liksom fastnade i skallen. Trots att han hade problem tvingades han vänta i fyra år. Sådana är reglerna i Skåne. En ny hörapparat kan man bara få vart fjärde år. Men efter införande av Fritt Val fick han hjälp direkt hos Hörsam i Helsingborg. –Det tog en vecka och sedan ytterligare 14 dagar innan jag fick apparaten. Det bästa av allt; Bo fick den hörapparat han själv önskade. –Jag ville inte ha gammal teknik och jag kan ju enligt reglerna bara få en ny apparat vart fjärde år. Ur egen ficka

–Så jag betalade 14 600 kronor ur egen ficka och fick en fantastisk bakom-öratapparat. Men jag fick 5 000 från landstinget. Det får man i Skåne om man ratar bas sortimentet. Hade han valt en bas apparat hade han kommit undan med 800 kronor. Men Bo är ändå helnöjd. AUDIO-NYTT 1-2/12

Eva, nöjd med "sina" audionomer.

–Jag har en hörapparat som jag trivs med. Nu hör jag både bas- och diskantljuden perfekt. Missnöjd med sortimentet

Förslaget om ett valfrihetssystem säger att landstingen och kommunerna får välja själva om de vill låta sina medborgare använda det nya valfrihetssystemet Regeringen har föreslagit att 20 miljoner kronor skall gå till valfrihet av hjälpmedel varje år. Hjälpmedelsinstitutet skall få pengar för att göra en handbok om Fritt val. Hjälpmedelsinstitutet skall också informera om varför det är bra att personer med funktionsnedsättning själva kan välja hjälpmedel. Staten skall vidare ge mer pengar till landsting och kommuner så att de kan börja arbeta med Fritt val.

Eva Carlsson-Nagy i Ödåkra är 51 år gammal, och arbetar med personalfrå-

Lars-Magnus Jansson

frialnsjournalist

Faktaruta Så här skriver man i betänkandet om hörselhjälpmedel: Hörapparater och andra hörselhjälpmedel är ofta lämpliga för eget ägande. De är individuellt anpassade och är i liten utsträckning föremål för återanvändning. Tillgången till service och reparationer är dock av betydelse. Den som har behov av hörapparat har ofta också behov av andra hjälpmedel t.ex. för att se på tv, prata i telefon, klara sitt arbete m.m. där det underlättar om alla dessa hjälpmedel passar ihop. Möjligheten att välja de olika hörselhjälpmedel som tillsammans kan möta den enskildes behov kan också öka inom ramen för ett valfrihetssystem för hjälpmedel eller en personlig budget för hjälpmedel.

Fritt val i Stockholm:

Landstingsrådet Stig blev förste brukaren Den 1 december 2011 införde Stockholms läns landsting Fritt val av hjälpmedel. Då Stockholms landsting är landets största landsting har man följaktligen de flesta brukarna och det faktum att man tog Fritt val till sig kan få stor betydelse även inom andra landsting.

örsta potentiella brukaren i länet var ingen mindre än Stig Nyman (KDS), länets forsknings- och äldrelandstingsråd. Nyman hade länge haft besvär med sin hörsel. –Det var när jag inte längre kunde uppfatta vad mina kvinnliga kollegor, ofta med ljusa röster, sade på våra möten, som jag slutligen bestämde mig för att söka hjälp. Tillfrågad om att bli först

Att Stig Nyman blev den förste som kunde utnyttja Fritt val (om man undantar de brukare som utnyttjat möjligheten under testperioden, se separat artikel) var förstås inte bara en slump. –Jag blev faktiskt tillfrågad om jag ville den förste, säger han med skratt. Jag ser det som en symbolisk gest. Konsekvensen av Stig Nymans besök ledde till att han nu använder två hörapparater. Han har dessutom utom en trådlös sändare runt halsen, som gör att hörapparaterna tar upp samtalen från och till hans mobiltelefon. Valde att betala själv

Stig Nyman fick 3 040 kr i bidrag per hörapparat från landstinget. Nu valde han två mycket avancerade apparater, och tillsammans med den trådlösa sändaren fick han själv punga ut med en hel del extra. –Men det var värt varenda krona, säger han. Livet har tagit en mirakulös vänd-

Symbolen för Stockholm - Stadshuset. FOTO: Yalan Li.

ning till det bättre. Engagerad i hjälpmedelsproblematiken

Stig Nyman är djupt engagerad i hjälpmedelsproblematiken. Han har arbetat i 20 år med handikappomsorg och tandvård i länet och har lett arbetet med att utarbeta Stockholms läns landstings policy i hjälpmedelsfrågan. Det inkluderar hur mycket pengar en brukare skall få i bidrag av länet och vad som skall gälla beträffande inköp och att låna/hyra hjälpmedel.

Trots att vi försöker hålla oss till just hörhjälpmedel glider samtalet titt som tätt in på ett större perspektiv. Glasögon och syrgasmask hjälpmedel eller inte?

–Vad är egentligen hjälpmedel, frågar sig Stig Nyman. Ta en höftledsoperation eller någon som behöver en pacemaker. Det är också hjälpmedel. En höftledsoperation kostar landstinget mellan 5060 000 kronor. Patienten betalar 80 kr om dagen för den tid han eller hon vårdas på sjukhus. AUDIO-NYTT 1-2/12

–Hur ska vi se på glasögon som hjälpmedel? I dag bidrar inte Stockholms län längre till barnglasögon, vilket är vanligt i många län. Är det rätt eller fel? –Vi har börjat ta hyra för t ex CPAPapparater (andningsmask för att motverka andningsuppehåll, s k sömnapné). I det sista exemplet handlade det inte i första hand om att dra in pengar till landstinget. –Vi misstänkte att många tog emot en apparat och sedan inte använde den. När vi började ta ut en hundring i månaden fick vi mer än hundra apparater i retur, apparater som inte ens tagits upp ur sin förpackning. Revolution i hjälpmedelsfrågan

Stig Nyman menar att hela hjälpmedelsfrågan står inför en revolution. Han pekar på Fritt val och hörhjälpmedel som exempel. ¬–Före 1 december i fjol fanns det fem mottagningar i länet. Nu, några månader senare, finns det 20 stycken. Detta trots att vi ställt höga kompetenskrav på mottagningarna. Och vi har bara sett början. Jag är också övertygad om att de bidrag som nu gäller bara är ett första steg och att de kommer att justeras med tiden. –Just nu pågår en större upphandling av hörapparater, så vi får se vad det får för konsekvenser. Vår målsättning är att förenkla upphandlingsprocessen till brukarnas fördel. Nöjd med utredningen

Stig Nyman är nöjd med det betänkande av Utredningen om fritt val av hjälpmedel som presenterade i början av december förra året. –Jag tycker att den speciella utredaren gjort ett bra arbete. Och den testperiod som vi deltog i tillsammans med Kronobergs och Sörmlands län föll väl ut. Det var inte svårt att fatta ett beslut om att permanentera Fritt val. Hjälpmedel ger många chansen att arbeta igen

Stig Nyman understryker vikten av att hjälpmedelsfrågan får en framskjuten roll inom sjukvården. –Det är så många funktionshandikappade som bara blir sittande. –En utveckling på hjälpmedelssidan kan ge väldigt många en rättvis chans att komma in i, eller återvända till, arbetslivet. I dag är det t ill exempel möjligt för blinda att arbeta med datorer. Vi måste våga tänka i nya banor. Lars-Magnus Jansson Stig Nyman, landstingsråd i Stockholm, är glad för Fritt val. AUDIO-NYTT 1-2/12

frilansjournalist

Hörselvårdens vetenskapliga grund:

Språngbräda mot framtiden I AudioNytt nr 3 2011 fördes en diskussion om framtidens hörselvård och en av slutsatserna blev att det kanske var dags för en ny hörselvårdsutredning. En sådan utredning bör då ha både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv, grundade på vetenskapliga analyser.

denna artikel behandlas den vetenskapliga grunden till den del av hörselvården som främst har ett individperspektiv, dvs. varför och hur hörselproblem drabbar den enskilde, samt hur de skall hanteras ur individens perspektiv. Problemens samhälleliga orsaker, deras förekomst, och hur verksamhet och utbildningar skall organiseras får tas i annat sammanhang, liksom kostnadsaspekter och samhälleliga prioriteringar. Hörselvårdens framtida organisation måste dock bygga på den kunskap och de metoder vars vetenskapliga grund nu gradvis växer fram och kan benämnas Audiologiska vetenskaper, eller helt enkelt Hörselvetenskap. Denna artikel (två avsnitt) ger en översiktlig bild av det ”kunskapens träd” som kan symbolisera hörselvårdens allt mer vittförgrenade och stadiga vetenskapliga struktur. I senare artiklar kan de olika grenarna, frukterna och rotstammarna beskrivas mer utförligt. En bra teori är också p raktisk

En vetenskaplig grund för en praktisk verksamhet måste dels utgå från en rimlig avgränsning av verksamheten, och dels ha en till denna avgränsning väl anpassade och relevanta grundstenar. Det är inte meningsfullt att grunda ett område som hörselvård på partikelfysik och teorier om

”Big bang”, gravitation eller rumtidens krökning. Det gäller att utgå från rätt nivå. Den nivån definieras praktiskt i det dagliga arbetet: Inget är så praktiskt som en bra teori. Det betyder att man måste få hjälp i det vardagliga arbetet av den teoretiska och vetenskapliga grunden. Får man inte det så ligger basen på fel nivå. Det betyder också att den ”rätta” vetenskapliga och teoretiska nivån också beror på det aktuella vårdproblemets natur. Teori och vetenskap

Vad är då relationen mellan teori och vetenskap? Inget av begreppen har någon entydig betydelse, båda kan ges flera olika innebörder. Här kan de enklast ges följande relation: Vetenskap = teori + empiri. Det betyder att teorin är en tankemässig konstruktion som förklarar givna fakta och tillsammans med observationer (fakta, empiri) ger en hållbar och användbar bild av (en del av) världen. Fakta är grundade på metodiska observationer och skall kunna upprepas och verifieras/ falsifieras av oberoende forskare. Hörselvården har dock inte enbart en positivistisk, reduktionistisk bas. Den hermeneutiska traditionen är också tydlig, med inriktning på tolkning och förståelse av personer, och skeenden i världen, snarare än förklaring av fenomen baserade på underliggande fakta och antaganden. ”Världen” är då

den verklighet vi möter i hörselvården. I det följande kommer ”teoretisk” att användas när tankekonstruktionen är det centrala, ”vetenskaplig” när empirin är en tydligare komponent. Huvudfokus i artikeln ligger på teori. Den empiriska delen kräver mycket större utrymme och därmed fler specialinriktade artiklar. Från kaos till kokbok

Processen att hitta och avgränsa den teoretiska och vetenskapliga grunden är att likna vid att skapa ordning i kaos, att röra sig från ”kaos” till ”kosmos”, eller mer vardaglig: från osäkerhet till vårdplaner, metodböcker och beprövad erfarenhet (ngt vanvördigt= kokbok). Med kokbok menas då de praktiska handlingsprinciper som finns i hörselvården, inklusive de förordningar som styr vissa specifika delar. En ”kokbok” kan dock aldrig bli ett datorprogram. Det behövs fortfarande personlig skicklighet och fingertoppskänsla. Det första steget blir alltså att beskriva det vardagliga ”kaos”, den ofta mångfacetterade bild av personens hela livssituation, som möter hörselvårdens personal. Att hantera detta ”kaos” betyder att man skall möta patienten med ett öppet sinne utan förutfattade meningar, allt är möjligt. Det andra steget blir att finna de vetenskapliga områden, principer, begrepp och fakta som styr bedömningar och

vardagligt handlande, och att avgränsa vad som är beprövad erfarenhet och tyst kunskap från det som är grundat på vetenskap. Det tredje steget blir att söka den teoretiska bas som synligt eller osynligt ligger bakom den vetenskapliga grunden. Det fjärde, svåraste och viktigaste steget blir att testa, bedöma och avgöra om den teoretiska basen är tillräckligt praktiskt användbar för att motivera sin existens i tänkande och undervisning inom hörselvårdens olika yrkesdiscipliner. Vardaglig verksamhet inom hörselvården

Det går självklart inte att fullständigt beskriva ett ”kaos”, men ett sätt att synliggöra den komplicerade värld som den vetenskapliga och teoretiska grunden skall strukturera och spegla är att presentera några ”typsituationer”, ”typfall”. En överblick får man också via Socialstyrelsens diagnosregister och ICF:s klassifikationssystem för funktionshinder och dess konsekvenser (International Classification of Functioning, Disability and Health). Typfall 1: Personer som inte drabbats av hörsel / kommunikationsproblem tack vare preventiva åtgärder, miljösanering, antibiotikabehandling eller vaccination. Typfall 2: Opererbar sjukdom/missbildning/skada i ledningsapparaten, t. ex. resttillstånd efter otiter, otoscleAUDIO-NYTT 1-2/12

Två av artikelförfattarna i glatt samspråk, Erik Borg och Pia Uhlin.

ros. Hörseln återställs helt eller delvis av kirurgiska åtgärder. Typfall 3: Behandlingsbar sjukdom i det perifera hörselsystemet eller det centrala nervsystemets hörsel- och språkområden. Godartade tumörer, vissa autoimmuna och infektiösa tillstånd. Hörseln återställs helt eller delvis av medicinska och kirurgiska åtgärder. Typfall 4: Medicinskt icke behandlingsbar skada/sjukdom/missbildning i perifera hörselsystemet, inkl innerörat, som kan lindras med tekniska hjälpmedel, språkliga och psykosociala insatser. T. ex. ärftliga hörselskador och bullerskada, men även medfödd dövhet som behandlas med Cochlea- implantat, talspråkträning och / eller teckenspråkträning. Typfall 5: Medicinskt icke behandlingsbar sjukdom/ skada/missbildning, som också omfattar centrala nervsystemet, som kan lindras av tekniska, språkliga och/eller psykosociala åtgärder. T. ex. åldersbetingad hörselnedAUDIO-NYTT 1-2/12

sättning. Typfall 6: Funktionsförändringar, som inte kan medicinskt eller tekniskt botas eller lindras, och som kräver andra språkliga och/eller psykosociala åtgärder, t. ex. medfödd dövhet där Cochleaimplantat ej används eller där det föreligger betydande andra funktionshinder (låg kognitiv kapacitet), eller dövblindhet. Typfall 7: Tillstånd där problem är projicerade på hörselsfären utan att vara förenade med biomedicinskt påvisbara skador, t.ex. aggravation/simulering och vissa aspekter av tinnitus och ljudöverkänslighet. Typfall 8: Tinnitus och ljudöverkänslighet är oftast orsakade av icke medicinskt botbar störning i örat/hörselsystemet. Vårdproblemet kan beskrivas som att hjälpa personen att hitta sätt att få kontroll över sin tinnitus eller ljudöverkänslighet. Avgränsning av teoretisk och vetenskaplig grund

Den vetenskapliga grunden

byggs upp av relevanta delar av ett flertal etablerade vetenskaper, där vissa blir mer betydande än andra. Tillsammans bildar de då en ny ”body”, Hörselvårdens Teoretiska och Vetenskapliga Grund. Det är inte rimligt att inkludera allmän genetik, morfologiska undersökningsmetoder (Röntgen, CT, MRI…), och neurologi och pediatrik. Inte heller kan hela akustiken, datortekniken, språkutvecklingen, psykologin, kognitionsvetenskapen eller socialvetenskapen tas med i hörselvårdens specifika vetenskapliga grund, även om delar är högst relevanta. Det måste finnas en kärna och öppna kanaler till stöd- och gränsvetenskaper. Ordningen i vilken de inkluderade kärnvetenskaperna tas upp i de audiologiska handböckerna markerar implicit deras inbördes betydelse, och vilket huvudperspektiv man väljer. I de vanliga handböckerna i Audiologi brukar man börja med ljud och akustik för att gå

över till örats och hörselhjärnans anatomi, fysiologi och patologi. Sedan kommer psykoakustik och de grundläggande audiologiska testmetoderna. Så småningom kommer olika medicinska botoch lindringsmetoder, tekniska metoder och till sist psykosociala rehabiliteringsmetoder. Kommunikation finns lite knapphändigt. Denna ordning kan möjligen vara historiskt motiverad, men ger en dålig grund för en djupare förståelse och ett framtidsinriktat tänkande. Identifiera huvudproblemet

Det viktigaste är att identifiera huvudproblemet, det område som är gemensamt för hela eller i varje fall den helt dominerande delen av hörselvården. Det kan man göra genom att begrunda ”typfallen” och de ovan nämnda registren. En möjlighet är att se dem brett socialpsykologiskt och t. ex. utgå från Maslows behovstrappa (de fem stegen: Mat och värme; trygghet; social samvaro; respekt; självförverkli13

Människan som kommunicerande varelse.

gande). Då kan man också lätt anknyta till ICF:s grundbegrepp Aktivitet och Delaktighet. Båda finns tydligt på alla fem behovsnivåerna och en hörselskada kan allvarligt påverka både aktivitet och delaktighet på samtliga nivåer. Hur ser hörselvården på sin uppgift?

Frågan blir då om hörselvården idag ser som sin uppgift att i någon större utsträckning direkt ingripa i människornas/patienternas liv på dessa nivåer. Det gör den knappast. Mer verklighetsnära är att hörselvården i bästa fall kan ge verktyg med vilka människorna själva kan utveckla sin aktivitet och delaktighet för att kunna orientera sig på de olika behovsnivåerna. En mer realistisk utgångsnivå för den praktiska vården är två mer basala områden: 1)hörandet/hörselskadan och 2)den språkliga kommunikationen. De är gemensamma nämnare för alla typfall. Frågan blir då: vilket område är mest centralt, hörsel eller kommunikation? Tidigare har hörsel varit mest cen-

tral, vilket avspeglar sig i handböckernas uppläggning. En orsak har säkert varit att området utvecklats från å ena sida ett biomedicinskt och å andra sidan ett tekniskt – akustiskt – teletekniskt perspektiv. De huvudsakliga behandlingsmetoderna har varit medicin – operation – och hörselteknik. Under detta ligger tanken/förhoppningen att dessa åtgärder helt återställer hörseln och att personens problem blir helt lösta. Kommunikationen ett kärnområde

I takt med att vardagen och arbetslivet blivit allt mer hörselkrävande och att många miljöer blir allt mer svårlyssnade (=bullriga) har det blivit allt tydligare att problemen inte enbart kan lösas med dagens medicinska och/eller tekniska åtgärder. För de flesta återstår en hel del problem att klara sin samvaro med anhöriga och vänner och sitt arbete, alltså sitt språkliga kommunicerande, sina relationer, sin identitet och slutligen hela livet. Denna realitet lyfter allt mer fram kom-

munikation som det övergripande och mest fundamentala kärnområdet, och hörsel som ett viktigt delområde. Om man accepterar detta blir den övergripande vetenskapliga basen 1: kommunikation, 2: hörsel inklusive hörselskador och deras biomedicinska och tekniskt – akustisk utredning och behandling. Det kan också noteras att utbildningsplanen för Hörselvetar-/audionomprogrammet vid Örebro Universitet länge hade som första tema Människan som kommunicerande varelse, för att senare ta upp hörsel och ljud. En alternativ, men inte motsägande, terminologi kan man hämta från ICF, där kommunikation delas upp i beståndsdelar, orsaker och konsekvenser. Ett problem med detta system är dock att det är normativt, det är en vårdgivare som klassificerar, och personens egna preferenser finns inte med, dvs. självbestämmandet och ”empowerment” saknas. Det är därför oklart om, och hur, detta begreppssystem skall omsättas i modern AUDIO-NYTT 1-2/12

vardaglig hörselvård. Anpassning enligt Sokrates

Några filosofiska tankar kan man ändå ha med sig i sökande efter den vetenskapliga grunden. Vår ofrånkomliga litenhet och beroende av omgivningen har elegant uttryckts av Sokrates (469 – 399 f. Kr. Här i engelsk översättning): ”You cannot change the wind, but you can adjust your sails”. Det betyder, att när du inte kan påverka omgivningen, anpassa dig. Men vi har också en strävan att öka vårt självbestämmande. I modern tappning skulle man då kunna lägga till: “..and you can start the engine” för att markera våra vetenskapliga och tekniska framsteg. Strävan efter balans

Fig. 1 Den ekologiska kommunikationsmodellen utgår från den allmänna ekologiska teorin. Ekologi är läran om samspelet mellan en individ (ursprungligen mellan en djureller växtart) och dess miljö. Den språkliga kommunikationen är bara ett specialfall av detta allmänna samspel och anknyter därmed audiologin till ett större vetenskapligt sammanhang. Bilden visar samspel mellan två personer, men gäller också samspel i grupper och med den omgivande miljön. Varje person levererar och tar emot signaler (ljud, ljus, beröring), som formas till meddelanden. I interaktionen ingår beteenden som kan utväxlas genom medveten eller omedveten imitation. Till dessa externa processer (mellan individerna) kommer interna processer: signalerna tas emot (A, afferent). De bearbetas eller formas (C, centralt) och sänds (E, efferent). Samtidigt sker en utvärdering (nedre delen): Budskapet, beteendet och hela situationen jämförs med den interna referensen, preferendum. Preferendum kan sägas vara våra mål i livet, de uppfattningar och bilder vi har av oss själva, av den andre, världen omkring oss, etc. Om det upplevda inte stämmer med förväntningarna skapas incitament till förändring. Det kan ske genom att påverka omgivningen, sitt eget beteende, eller genom att justera förväntningarna själva.

Dock har allt och alla sin gräns, som man behöver söka sig fram till, helst utan att överskrida, även om det egna området gärna får vidgas. Skall gränsen överskridas, måste det ske efter moget övervägande, så man inte helt tappar balansen. Betydelsen av strävan efter balans i den personliga livsupplevelsen har framhävts otaliga gånger, kanske först av den grekiske filosofen Demokritos (460 – 370 f.Kr). Demokritos, atomlärans fader, kallades den leende filosofen och hävdade att lycka består i själens jämvikt. Begreppet balans i denna betydelse kan idag få en djupare förankring och även kopplas till de grundläggande biologiska systemens balansakter. Det gäller t. ex. för jonströmmarna genom cellmembranen, som balanseras så att membranpotentialen hålls konstant. Det gäller också vår kroppsbalans. För att vidmakthålla vår upprätta kroppsställning (balansera) utnyttjar hjärnan signaler från örat, ögat, huden och Fig. 2. Balansen i kommunikationen lyder samma lagar som annan balans. Den kan störas och återställas av yttre och inre krafter, samt av förändringar i balanspunkten (understödspunkten eller upphängningspunkten för en gunga eller balansvåg). Om man drabbas av en hörselnedsättning/dövhet uppstår en svaghet. Den kan kompenseras av att man lär sig teckenspråk och flyttar till en plats med teckenspråkskultur. En hörapparat kan också ses som en ökad personlig styrka. Möjligheterna kan ökas genom att tekniska hjälpmedel (slinga m.m.) installeras i miljön. Kraven kan minska genom att man byter till ett mindre talberoende yrke. Detta kan då kräva att man får ompröva sina livsmål. Allt detta tar tid och kraft, vilket beskrivs av Livsomställningsteorin.

AUDIO-NYTT 1-2/12

musklerna och balanserar dem mot varandra. En störd kommunikation, där en hörselskada är inblandad, behöver analyseras med verktyg baserade på en bred vetenskaplig och teoretisk bas för att balansen skall kunna återställas. Det pragmatiska kriteriet för relevans kan uttryckas så här: Relevant är den kunskap som a) ger underlag för val av åtgärd (vidare utredning eller behandlings- och rehabiliteringsplan); b) visar på vad som, och hur situationen kan påverkas, prevention, bot, lindring eller rehabilitering; c) skapar förklaring, förståelse och insikt hos vårdgivare och/ eller patient. Teoretisk grund

För att lägga upp behandlings- och rehabiliteringsstrategier behövs således en grund av relevanta teorier: kommunikationsteori, biomedicinsk, teknisk, psykologisk, pedagogisk och socialvetenskaplig teori tillämpas i varierande grad. De olika teorierna har också olika fokus. Den biomedicinska fokuserar på örat, hjärnan och individen; den tekniska på signalen och miljön; den psykologiska på individen och kommunikationspartnern eller kollektivet, på beteendet, språket, identiteten och känslolivet; den pedagogiska på interaktion, kunskaper, färdigheter och ömsesidig påverkan; den sociologiska på samspel och individens position i samhället. ICF-terminologin kan beskriva hörselvetenskapens olika kunskapsområden och interaktionen dem emellan. Kommunikation är ett exempel på Aktivitet som interagerar med (kan påverkas av) ICF komponenterna Kroppsfunktion/Anatomisk struktur (t.ex. hårcellsbortfall). Hälsobetingelse, störning/sjukdom (hörselskada), Omgivningsfaktorer (t.ex. krav, stöd, attityder, regler, teknik) och Personliga faktorer (preferendum). Kanske kan man säga att nivån av Delaktighet då är resultatet av de enskilda ICF-komponenterna och interaktionen dem emellan. Kommunikationsteori

Det saknas idag i den audiologiska litteraturen teorier som på ett övergripande och kvantitativt sätt beskriver de kommunikativa processerna. Många delfenomen finns i klassiska teorier, till exempel Shannons informationsteorem. De fysikaliska processerna i örat och vissa aspekter av ljudkodningen i nerv-

celler finns som matematiska modeller. De dominerande teorierna är dock kvalitativa, begreppsmässiga system, som visar principerna för relationer mellan olika delprocesser, utan att vara matematiskt exakta. Kommunikation (communicare betyder att göra något gemensamt) är en ömsesidig process. Att göra sig förstådd kanske är viktigare än att själv förstå. Detta märks inte minst hos barn. En 2-åring är sällan så frustrerad och arg som när hans/hennes språkförmåga inte räcker till för att få föräldrarna att förstå vad han/hon vill. I många parrelationer är det också tydligt att det är den icke hörselskadade parten som söker hjälp. Den andras nedsatta hörsel är vad man söker för, men i själva verket är problemet; jag blir inte förstådd/lyssnad till. Ett drastiskt exempel är också den belysande kommentaren efter ett föredrag för äldre om hörselskador och hörapparater. ”Se doktorn, det där med hörsel är inte så viktigt för oss pensionärer. Vi är mest intresserade av att prata”. Den ekologiska kommunikationsmodellen (Fig. 1 och Fig. 2) är utvecklad för att understryka ömsesidigheten i den språkliga kommunikationen, att parterna både vill förstå och göra sig förstådda. Den visas för två personer, men gäller oberoende av antal – dialog eller multilog. Empowerment

Kärnan i den ekologiska modellen (Fig. 1) är individens självbild och behov samt individens bild av den andre, kommunikationspartnern (eller flera parter). Denna ”bild” är i själva verket en hel matris av olika individparametrar och kallas i modellen ”preferendum”. Empowerment blir därmed ett centralt fenomen. Begreppet avspeglar personens egna val och preferenser, och bilden av den andres preferenser. Det sker en ständig mer eller mindre automatisk utvärdering av hur det upplevda skeendet stämmer med preferendum. Diskrepanser t.ex. att man inte kan följa med eller blir nedlåtande behandlad, eller inte känner sig delaktig, leder till en känsloreaktion. Det blir ett incitament och kraftkälla till någon åtgärd. Denna kan rikta sig mot omgivningen, mot det egna beteendet eller mot preferendum själv. Det senare kan leda till att man omprövar sin situation och sina värderingar. Denna process ansluter till den i rehabilitering vanliga livsomställningsmodellen

Själva kommunikationen försiggår på tre nivåer: signal (ljud, ljus, beröring), meddelande (språk) och beteende (hur man uttrycker sig och beter sig i kommunikationssituationen). De interna processer som genererar och mottar/ tolkar budskap och beteenden delas upp i afferenta, centrala och efferenta. Dessa nivåer innefattar de fysiologiska/psykologiska processer som vi kallar hörsel, tal, kognition mm. Denna A-C-E modul vidareutvecklas i den auditiva perceptions och produktionsmodellen (Fig. 4), och den språkligt kognitiva modellen (Fig. 5). Den kommunikativa massan

I analogi med den biologiska ekologin kan man definiera en substans i kommunikationen: den kommunikativa massan (analogt med den i vanliga ekosystem producerade biomassan). Denna variabel är ett uttryck på hur kommunikationen fungerar, och tillståndet i de livssituationer som man är mer eller mindre delaktig i. Den består av mått på hur den intellektuella, den känslomässiga och den viljemässiga dimensionen har förändrats (t.ex. efter en rehabiliteringsinsats), samt eventuellt också hur antalet personer i den sociala kretsen, och antalet kretsar, har ändrats. Den kommunikativa massan kan också ses som ett mått både på graden av aktivitet och delaktighet, men dessutom på delaktighetens känslomässiga och intellektuella kvalité. Viljedimensionen är i sin tur drivkraften till den aktivitet som kan leda till ökad delaktighet. Den kraft som styr hela kommunikationsbeteendet är strävan efter balans. Balansen (Fig. 2) har tre komponenter: den egna styrkan/svagheten, omgivningens krav och stöd, samt den egna preferendum. Balansen störs om man får en hörselnedsättning. Den kan återställas genom åtgärder för att förbättra den egna hörsel- (kommunikations-) förmågan, genom att minska omgivningens krav eller öka dess stöd. Slutligen kan man också ompröva sina preferenser, kanske byta arbete, eller göra andra livsval. Här kan vi tydligt återknyta till Sokrates och Demokritos, samt se en länk till Livsomställningsteorin (se nedan och Audio-Nytt 3/2012). Balansbegreppet är svårare att knyta till ICF-systemet, eftersom detta inte har det subjektiva perspektivet. Man utgår inte från vad personen bedömer som ”lagom” grad av ”Aktivitet” och ”Delaktighet”, utan bedömer efter AUDIO-NYTT 1-2/12

Interacoustics

leading diagnostic solutions

CE-Chirp® Effektivare metod för ABR

Med Klick-stimuli

Med CE-Chirp®

Den första januari 2012 tog Oticon AB över distribution, service och försäljning för Interacoustics sortiment i Sverige. Vi erbjuder ett brett utbud inom följande områden: Audiometrar, Tympanometrar, Hörapparatsanpassning, ABR - OAE - ASSR - REM samt Vestibulär diagnostik (VNG).

Fördelar med CE-Chirp®-stimuli • Förtydligar amplituden med upp till dubbla storleken jämfört med traditionella stimuli

Kontakta Stefan Pettersson på Oticon om du vill veta mer, tel. 08-545 227 76 eller sp@oticon.se.

• Avsevärt förkortad testtid

• Underlättar tolkning av resultat och korrekt fastställd diagnos

Allt inom hörsel

Oticon AB - Box 2103 - 103 13 Stockholm - Telefon: 08-545 227 50 - mail@oticon.se - www.oticon.se

en övergripande norm. Exempel på ekologisk analys

En person (P1), 56 år, kommer till hörselmottagningen med sin partner (P2). P2 har tagit initiativet till besöket, eftersom P2 tycker att P1 inte hör vad P2 eller andra säger och att P1 har TV:n på för högt. P1 tycker sig inte ha några större problem med hörseln. Av anamnesen framgår att P1 arbetar i sin egen skog och inte är särskilt noga med hörselskydd. Tonaudiogrammet visar en måttlig diskantnedsättning. Med hjälp av Fig. 1 kan man säga att P2:s bild av P1 inte stämmer med P1:s egen. P1 ser inga avvikelser mellan sina preferenser (självbild) och sin upplevelse av sin situation. P2:s prefererade bild av P1 stämmer inte med den upplevda verkligheten. Diskrepansen (Fig. 1. Återkopplingar) ger upphov till en motivation att göra något. P2 nöjer sig inte med att acceptera situationen som den är, utan gör en extern, problemfokuserad copingåtgärd: söker vård. (Förmodligen har P2 redan under en tid försökt acceptera situationen och ställt om sitt preferendum rörande P1:s brist på kommunikation och höga TV ljud. Denna begynnande livsomställning kändes dock fel eftersom P2 var så starkt övertygad om att det gick att åtgärda problemet genom att P1 började använda hörapparat). Av audiogrammet framgår att det finns en skada i innerörat (en förändring av A i Fig. 1) och att taluppfattningen är nedsatt. Det senare är ett resultat av skadan på A, men också att de språkliga och kognitiva funktionerna (C) inte förmår kompensera bortfallet av information från örat. Eftersom hörselskadan uppstått i vuxen ålder och är måttlig har P1:s eget tal inte förändrats (E i Fig.1 är inte påverkat), och självvärderingen (Mentala resurser – preferendum – utvärdering, och Fig. 1, nedre delen, ”Återkopplingar”) ger ingen obalans. Ingen motivation att förändra något. Vid närmare eftertanke anger dock P1 att P2 talar otydligare nu för tiden och att det nog händer att P1 inte uppfattar därför att P2 talar trots att P2 är bortvänd eller i ett annat rum. Här framkommer att signalen från P2 till P1 är för svag och att beteendet kan vara mindre lämpat. P1 får rådet att själv inte tala från andra rum och att inte svara om P2 talar från fel plats eller från fel rum. P1:s egen beteendeförändring har stor chans att påverka P2:s talbeteende (beteendeöverföring mellan parterna). Samtalet leder fram till att P1 inser att P2 har ett

Arne Leijon, en av medförfattarna till artikeln, under en föreläsning. Han är en av landets främsta experter på audiologisk teknik.

problem som främst beror på hörselfel hos P1 själv. P1:s bild av P2 som svagpratare börjar modifieras och P1 går med på att prova hörapparat (förbättrar signalen så budskapet, pilen, stärks). Samtidigt inser båda att beteendeförändringar behövs. Motivation till förändring Balansen hos P1 var initialt inte påverkad, men samtalet ledde fram till viss obalans och därmed till motivation för förändring. P2:s balans var störd och en förflyttning av understödspunkten hade inte fungerat. Genom att utnyttja de yttre möjligheterna (hörselvård för P1) återskapas balansen för P2 och för P1 skapar insikten en omställning av självbilden. Den då åstadkomna obalansen återställs sedan med både yttre åtgärder (hörselrehabilitering) och inre åtgärd (beteendeförändring, gäller också P1). Hanteringen av balansen har sin direkta fortsättning i teorin för Livsomställning (se nedan). Den ekologiska kommunikationsteorin och Livsomställningsteorin blir därmed direkt ihopkopplade. Den kommunikativa massan Den biologiska ekologin har som en av sina centrala effektvariabler den” biologiska massan”. (Hur biomassan förändras är ett bra övergripande mått på hur det ekologiska systemet mår). Det kommunikativa systemet har en liknande effektvariabel: den ”kommunikativa massan”. Den har fyra dimensioner på liknande sätt som biomassan (som har längd, bredd, höjd och täthet): 1)information/intellekt;2) känsla; 3) vilja/aktivitet/initiativ, samt 4)antalet

situationer man är engagerad i. Härmed skapas en länk till ICF:systemets Aktivitet och Delaktighet, men också en utvidgning av detsamma. Hur mycket mer informerad, gladare och mer initiativrik blir personen av att vara med (delaktig) i ett visst sammanhang? ICF får därmed en tydligare koppling till hörsel och kommunikationsteorier samtidigt som det behåller sin generella koppling till många andra funktionsområden än hörsel. I exemplet ovan framgår tydligt att den känslomässiga delen av den kommunikativa massan ökar, troligen blir informationsutbytet också bättre. Huruvida paret tar ytterligare initiativ och utvidgar sina aktiviteter och delaktighet kan man bara gissa. Det finns andra ”modeller” än den ekologiska, men ingen som ger underlag för en så bred syn på kommunikationsproblemet och dess hantering ur ett hörselvårdsperspektiv. Biomedicinsk teori

Örat och hörselsystemet Öronen innehåller de receptorer (hårceller) som hjärnan använder sig av för att kunna utnyttja luftburna (och i vissa fall vävnadsburna) vibrationer i sin styrning av individens samspel med omgivningen. Denna process är i hög grad aktiv: Vi vrider reflexmässigt huvudet mot ljudkällan, musklerna i mellanörat aktiveras när vi talar så att örat inte överbelastas av våra egna ljud. De yttre hårcellerna har muskelegenskaper och kan styra örats mottagaregenskaper. I hjärnan bearbetas informationen från de båda öronen och ger upphov till reflexmässiga reaktioner, känsloreaktioner och känsloupplevelser, samt medveten AUDIO-NYTT 1-2/12

uppfattning av händelser i omgivningen och språklig information. Vågor i vätskor De yttre delarna av örat (ytter- och mellanörat) anpassar det luftburna ljudet till att bli vågor i innerörats vätskor, i önskat frekvensområde och med minimala förluster. Omvandlingen av ljudenergin från fysikaliska vibrationer till bioelektriska signaler sker i innerörat. Där sker samtidigt en avancerad frekvensanalys, men med bibehållande av ljudets tidsvariationer. Samtidigt trycks det stora ljudintensitetsområdet ihop så att vi kan uppfatta långt över 100 dB skillnad i ljudtrycksnivå, dvs. det allra mesta som dagligen omger oss. I hjärnas hörselbanor sker en separation så att olika typer av information leds i olika nervtrådar, för att kunna identifieras och kopplas till tidigare erfarenheter, t.ex. vårt inlärda språk. Hörselskador Alla delar av hörselsystemet kan drabbas av skador, sjukdomar eller andra funktionsstörningar (funktionsnedsättning enligt ICF). Konsekvenserna för hörandet, kommunikationen och språket kan bli mycket olika. Naturligtvis blir ingående diagnostiska undersökningar och differentierade vårdplaner av största vikt. De medicinska och kirurgiska åtgärderna har ofta den stora fördelen att de helt korrigerar felet eller förhindrar konsekvenserna. Personen försvinner då ur hörselvårdens verksamhet, och man kan glömma bort dessa åtgärders stora betydelse. Detsamma gäller de preventiva åtgärderna, bullerbekämpning och framför allt vaccinationer. Om skadorna drabbar de högre delarna av nervsystemet ger de ofta språkstörningar i kombination med andra neurologiska skador och handhas sällan inom hörselvården. Däremot kommer vi nog att mer uppmärksamma mindre funktionsstörningars betydelse och de centrala hörselskadorna hos äldre, som ger tilltagande uppfattningssvårigheter. Man kan nu skilja på tre typer av förändringar i signalbearbetning och ljudupplevelse vid hörselskador av olika typ. Ljuden blir svagare inom vissa frekvensområden, i vissa fall (ledningshinder) blir både svaga och starka ljud dämpade. I andra fall (vissa inneröreskador) blir bara de svaga ljuden ohörbara, medan de starka behåller sin styrka eller upplevs abnormt starka. I andra fall blir ljuden otydliga, med bibehållen eller oftast minskad styrka. Det AUDIO-NYTT 1-2/12

är oftast fallet vid inneröreskador som främst drabbar de yttre hårcellerna. Den tredje typen drabbar själva ljudanalysen och förståelsen. Kognitiva funktioner, språk, medvetande och uppmärksamhet samt koncentrationsförmåga kan då också påverkas. Genetik och cellbiologi

Arvsanlagen samspelar med varandra och med miljön på ett sätt som nu snabbt kartläggs. Redan idag kan vi identifiera minst 60 olika anlag/gener som ger isolerad sensorineural hörselnedsättning, 40 av dem är recessiva. De övriga är dominanta eller könsbundna. Relationen mellan genotyp och fenotyp (t.ex. uppmätt hörselnedsättning) är dock komplex, vilket visar att de faktiska egenskaperna styrs av en interaktion mellan flera genetiska komponenter, och miljön. Man räknar idag med att minst 50% av medfödda hörselnedsättningar har genetisk bakgrund. Även vid presbyacusis är ärftligheten hög, c:a 50%. Genetiken ger en fördjupad, etiologisk diagnos. Den kan också ge information om prognos samt om huruvida andra organskador kommer att uppenbara sig senare i personens liv, d.v.s. om förekomst av syndrom. Risken att skadas av buller eller kemiska substanser kan moduleras av vissa gener. Genetisk kartläggning kan snart användas för att identifiera riskmiljöer för individen. Upprepningsrisken är statistiskt definierad vid de olika typerna av arvsgång. Vid autosomalt recessiv arvsgång är den 25%, vid dominant är den 50%, liksom vid könsbunden arvsgång. I det senare fallet blir vanligen hörselnedsättningen mindre hos flickor än pojkar. Stora förhoppningar på genteknik

Det finns stora förhoppningar att gentekniken skall möjliggöra bot av de ärftliga hörselsjukdomarna. Det pågår försök, men ännu har inga praktiskt användbara metoder tagits fram för denna sjukdomsgrupp. Genetiken och kunskaperna om individens arvsanlag skapar också etiska problem. Gagnar det individen att ha kunskap om sin genetiska profil och förekomst av sjukdomsgener? Om det finns effektiv behandling eller förebyggande åtgärder är svaret vanligtvis ja. Om det innebär att man får veta att ens barn med stor sannolikhet kommer att förlora synen innan barnet nått vuxen ålder, och att det inte går att förhindra är det klart tveksamt. Kunskapen kan förbereda och ge bättre

omhändertagande när blindheten uppenbarar sig. Alternativt kan den utlösa en sorgeprocess som är övervägande skadlig och kanske förlamande. Fosterdiagnostik är oftast inte indicerad vid misstanke om isolerad hörselnedsättning, eftersom den neonatala screeningen är så effektiv. Däremot kan den vara motiverad vid syndrom. Idag bör dessa frågor handläggas i nära samarbete med kliniska genetiker. Stamcellsforskningen

Teorier för den cellulära differentieringen (stamcellsforskningen) och korrigeringen av genetiska fel kommer att bli betydelsefulla inom en snar framtid. lmplantation av specialkodade elektroder och ”chips” på olika nivåer i hörselsystemet är kanske science fiction, men troligen inte så avlägsen. Redan finns implanterbara hörapparater. Specifika farmaka har redan prövats, som minskar hörselskadan efter buller. En snabb ökning av läkemedelsbehandlingarna är att vänta. Det medicinska omhändertagandet innefattar diagnostik, terapi och stödjande samtal och utförs av flera olika yrkeskategorier i olika konstellationer. Teknisk teori

Den tekniska teoribildningen utgår från ljudet, dels som fysikalisk vågrörelse, dels som informationsbärande signal. Den tekniska audiologin har vidare en diagnostisk gren och en kommunikativ gren, inkluderande ljudmiljön. I den förra har samspelet med psykoakustiken stor roll och psykoakustiken kan lika väl ses som en teknisk som en psykologisk verksamhet med ”en kamp” mellan vad man kan mäta och vad man bör mäta. I den diagnostiska verksamheten ingår metoder för registrering och teorier för tolkning av elektriska signaler från hörselsystemets olika delar (hjärnstamsaudiometri, cortikala svar etc.), och av akustiska reaktioner från hörselorganet på ljudstimuli (impedansaudiometri, otoakustiska emissioner). Nya teorier växer fram I den kommunikativa aspekten av tekniken kommer å ena sidan teorier för talljudens akustik och å andra sida teorier för hur ljudens betydelsebärande egenskaper kodas i det friska och framför allt i det skadade hörselsystemet. Nya teorier håller nu på att växa fram, som kombinerar biologisk och traditionell matematisk signalanalys. Hela det komplexa mönstret av nervsignaler utnyttjas för att kunna uppfatta tal i stör-

ningsbrus. Dessa aspekter har blivit speciellt viktiga vid konstruktion av processorenheter för digitala hörapparater och cochlea-implantat. För att kunna tillämpa nya ljudkodningsmetoder fordras också nya, kliniskt användbara metoder för att mäta upp den försämrade ljudkodningen hos det enskilda örat. Det kan handla om bestämning av den differentiella känsligheten för frekvens och intensitet. En förutsättning för framgång är att den enskilda individens hörselskada kan beskrivas tillräckligt exakt. Nya psykoakustiska och elektrofysiologiska metoder behövs här. En spännande utveckling pågår både avseende signalbearbetningen i hörapparaterna och modellerna för utprovning. Att konstruera nya metoder för hörapparatens ljudbehandling och att anpassa denna ljudbehandling till brukarens behov är teoretiskt sett två sidor av ett och samma optimeringsproblem: Målet är att förmedla så mycket som möjligt av talsignalens (eller musikens) informationsinnehåll till brukarens hjärna, i en sådan form att lyssnandet alltid blir njutbart, i alla ljudmiljöer. Här finns fortfarande många olösta problem. De flesta brukare finner att hörapparater underlättar talkommunikation även i buller, men inte tillräckligt. Men många upplever fortfarande i vissa situationer att det är mer störande och mindre behagligt att lyssna med hörapparater än utan. Utprovningen

Utprovningen av hörapparater sker i två huvudsakliga steg. Först en modellbaserad inställning av hörapparatens förstärkning vid olika intensitet och frekvens på det inkommande ljudet. Sedan en individuell justering efter praktisk testning i mer eller mindre standardiserade och för personen relevanta ljudmiljöer. Flera inställningsprogram kan lagras och automatiskt eller manuellt kopplas in beroende på lyssningssituation. Kunskap om det skadade hörselsystemets ökade sårbarhet överförs till utformning och användning av teknik för bullerreducering, riktningskaraktäristik hos mikrofoner och samspel med andra tekniska system, t.ex. mobiltelefoner. De implanterbara hjälpmedlen har ställt nya utmaningar: biokompatibla material. Detta innebär att de gamla kraven på icke hudirriterande hörselgångsinsatser vidgats till titanskruvar m.m., och därmed att en helt ny vetenskapsgren inkorporeras i hörselvården. Ljudomgivningen har två viktiga di-

mensioner, dels som informationskälla, dels som källa till störningar och skaderisker. Den förstnämnda har gett upphov till en rik flora av hjälpmedel. Den senare har initierat åtgärder, som förhindrar många hörselskador och underlättar språkkommunikation. Nya möjligheter med internet

Internet öppnar nya möjligheter både för diagnostik och terapi. Kunskaper från datorspel och därtill hörande både pedagogisk och psykologisk teori kommer att kunna skapa helt nya arbetsmetoder i hörselvården (t.ex. kognitiv beteendeterapi). Utveckling av internetbaserat stöd till och kommunikation med hörselskadade klienter är redan igång. Diagnostisk utvärdering och konsultation över internet är exempel på en annan tillämpning av modern teknik inom audiologin. Den biomedicinska och tekniska audiologin innehåller ett rikt och spännande nätverk av teorier och till dessa knuten empirisk kunskap. Till denna bas kommer praktisk och beprövad erfarenhet, samt därutöver spännande, kanske vilda, och ännu oprövade idéer, som kan leda till en helt överraskande framtid. I nästa nummer kommer beteendevetenskaperna, psykologi, pedagogik och socialvetenskap att vara i centrum. Erik Borg

borg.skrekarhyttan@gmail.com Arne Risberg

arne.087659179@telia.com Ann-Christine Gullacksen

ann-christine.gullacksen@mah.se Pia Uhlin

pia.uhlin@arbetsformedlingen.se Carina Frykholm

carina.frykholm@akademiska.se Stig Arlinger

stig.arlinger@liu.se Inger Tillberg

inger.tillberg@telia.com Jerker Rönnberg

jerker.ronnberg@liu.se Arne Leijon

leijon@kth.se FOTNOT: I författarlistan ingår personer som aktivt bearbetat texten, samt de som ser sig som ”iprinciphållermed”författare. Dessutom avtackas följande personer för att de har kommit med kommentarer och bidrag: Björn Hagerman, Björn Lyxell, Berth Danermark, Claes Möller, Robert McAllister, Elina Mäki-Torkko.

SPAFspalten I vårt avlånga land har vårens intåg kommit olika långt, några njuter av solen och ljuset i många plusgrader med spröda vårblommor framför ögonen. Andra har skottat in sig i en snödriva och njuter av några minusgrader och tycker att det är värme. Härligt med stora variationer och att SPAF kan samla medlemmar från hela landet och att vi kan mötas på konferenser för att fortbilda oss och skapa erfarenhetsutbyten som utvecklar vårt professionella arbete. När Ni nu läser tidningen har SPAF:s Rikskonferens med titeln ”Det goda exemplet” redan varit. Ni kan gå in på SPAF:s hemsida www.spaf.nu för att bättre ta del av konferensen. Kvällen innan konferensen hölls årsmöte. Styrelsen har fått två nya medlemmar, när detta skrivs vet vi inte vilka, men vi kan tacka våra ledamöter som har slutat. Ett speciellt stort tack till ordförande Eva Andåker som varit engagerad i styrelsen sedan den bildades för tio år sedan. Vem som blir ny ordförande är oklart i skrivande stund men beslutades vid årsmötet. Vi önskar den nya ordförande lycka till! Även ett stort tack till Barbro Sundelin som har representerat västra delen av vårt land och nu lämnar styrelsen. Efter årsmötet var det dags för föreningen att fira sitt 10-årsjubileum! På anrika Nalen bjöds det på jubileumsmiddag och underhållning. Det var den kritikerrosade pjäsen ”Kärlek, drömmar och fjärilar” med Gunilla Vestin Wallin från Tyst teater. Tänk vad mycket som har hänt inom det pedagogiska audiologiska området. Svårt att sia om vad de kommande 10-åren kan bjuda på. En sak vi vet är att ju fler medlemmar vi blir desto större möjlighet har vi att bevaka intresseområdet och anordna intressanta konferenser. Vi från styrelsen vill uppmana alla att sprida information om föreningen och dess arbete. Be gärna dina kollegor att bli medlemmar! Du som inte har betalat in medlemskapet för 2012 kom ihåg och gör det! Till hösten närmare bestämt den 3 - 5 september anordnas BARNAS 2012 i Örebro. Missa inte den möjligheten till intressant fortbildning. www.barnas2012.se Glad påsk önskar styrelsen

AUDIO-NYTT 1-2/12

Anna i Ystad blev Årets Audionom

Kommunikation är grunden till all förståelse.

Årets audionom 2011 heter Anna Kennryd, på Hörselsnäckan i Ystad. Det vill säga när patienterna eller kunderna får välja.

den landsomfattande tävlingen som arrangeras av batteriföretaget Rayovac och tidningen Audiology Infos fick patienterna rösta på den audionom man fått bäst hjälp av. Det var många rörande historier som juryn fick ta del av. Det handlade om att göra något utöver det vanliga. I vissa fall innebar mötet med audionomen en vändpunkt i livet för patienten i fråga. Tårta och champagne

Det var vad som hände för Anns patient, berättade hon i sin motivering till juryn. – Jag hade ingen aning om att jag var nominerad, än mindre att jag skulle vinna. Jag blev jätteglad förstås, säger Anna. AUDIONYTT 1-2/12

– Jag firade till och med med tårta och champagne på kvällen . Det är ju inte var dag man får sådan här uppskattning. – Patienten ringde och berättade att hon skrivit att våra samtal hade förändrat hennes liv. – I det här fallet handlade det mycket om att patienten måste acceptera sin hörselskada istället för att förtränga den. Hörsel och Dövenheten jobbade mycket med avslappningsövningar, och skickade henne sedan till mig. Hon fick hjälp med sin hörsel och hon lärde sig leva på ett nytt sätt. 20 år i landstinget

Förutom äran fick Ann en graverad silverpokal och ett tjusigt diplom. Båda står på väl synlig plats i receptionen.

Anna berättar att hon jobbat som audionom i tjugo år inom landstinget och inom det privata. För tre år sedan bestämde hon sig för att starta det egna företaget Hörselsnäckan. – Jag har hjälp av en receptionist med bokningar, annars är jag ensam. Det är skönt att vara sin egen och styra sig själv. Men visst kan det bli långa dagar, kvällar och helger också ibland. – Det är fullt upp, men jag trivs! Börje Ohlsson redaktör Audio-Nytt FOTNOT: Tävlingen Årets Audionom fortsätter och arrangeras nu för andra året. För de som nominerar finns fina priser att vinna.

Efter tuff debatt i Audio-Nytt:

Nu är de helt överens! För alla som följt vår debatt i Audionytt är det lätt att förstå att vi har olika åsikter i flera frågor, men vi ser också att vi har flera gemensamma åsikter, så vi tror att det är mer konstruktivt att för ett tag fokusera på dem.

i kommer med olika utgångspunkter in i hörselvärlden. Stig har sin tyngdpunkt i vården och forskningen inom hörselområdet och Bertil har sin tyngdpunkt i att driva business med nöjda kunder. Vi har båda till syvende och sist målsättningen att

klienterna inom hörselvården skall få bästa tänkbara lösningar inom de regler och ramar som samhället sätter upp. Sju viktiga punkter

Nedanstående lista tar upp väsentliga punkter men gör inte anspråk på att

vara fullständig. Vi vill därför att: 1) Ett hörapparatregister skapas i Sverige och omfattar såväl offentliga som privata aktörer inom hörselrehabilitering. Vi tycker att det vore bra om den uppgiften skrevs in i villkoren för dem AUDIO-NYTT 1-2/12

som auktoriseras som privata audionommottagningar inom vårdvalssystem. Om samhället ställer medel till förfogande, kan man även ställa krav på dem som medverkar till hur medlen används. Det är givetvis önskvärt, att även de klienter som utan bidrag från samhället skaffar hörapparat finns med i registret och vi hoppas och tror, att de privata audionommottagningarna ställer upp på det. 2) De krav som ställs på privata audionommottagningar vad avser exempelvis utrustning och annat inom vårdvalsystem ges en likartad och tydlig utformning oavsett var i landet de etableras. Grundkraven finns i standarden SS-EN 15927:2010 Tjänster vid utprovning av hörapparater. 3) Den primära hörselrehabiliteringen skall, oavsett om den bedrivs privat eller offentligt, kvalitetssäkras inom samma system. Vi anser att uppföljningen bör vara oberoende och kontinuerlig. 4) Tillgången på bra och modern teknik inom hörselrehabiliteringen görs tillgänglig för alla klienter på rättvisa villkor och den utveckling på det hörseltekniska området som finns inom landet stimuleras. Opartiska audionomer och samhällsstöd

5) Våra klienter skall med stöd av kunniga och opartiska audionomer kunna göra bra val av hjälpmedel som ökar deras möjligheter i samhället. Den enskilda klienten skall vara den som med stöd av audionomens kunskap helt avgör vilket hörhjälpmedel som passar bäst för det egna behovet. 6) Om inte samhället anser sig ha råd att fullt ut betala för den bästa tekniken, skall samhället lämna maximalt stöd till detta. Det är olyckligt och orättvist om det skapas en helt privat marknad, helt utan samhällsinsyn och kvalitetssäkring, med modern teknologi som bara de resursstarka, som helt kan finansiera sina egna hjälpmedel, får tillgång till. 7) Förutsättningar för fortsatt stöd till svensk forskning och utveckling inom hörselrehabilitering säkras och förutsätter ett system med såväl offentliga som privata aktörer inom primär hörselrehabilitering. Stig Arlinger

stig.arlinger@liu.se Bertil Allard

bertil@allardusa.com AUDIO-NYTT 1-2/12

40 års socionomhistoria Lagom till socionomföreningens 40-årsfirande kom boken ”Nätverk för spetskompetens” ut. Fyra kuratorer som länge arbetat med hörselskadade och döva har samlat ihop yrkesföreningens handlingar. Gruppen kom att kallas ”historiegruppen”. De kände varandra väl eftersom de i olika former hade samarbetat professionellt. För att inte låta Stockholmsperspektivet dominera har de samlat minnen från olika delar av landet och i varierande verksamheter. Det har skett genom en enkät till medlemmarna, intervjuer och kontakter. Innehållet är väl strukturerat. Det börjar med förhistorien till bildandet av föreningen 1971 av 16 energiska kuratorer på en NAS-konferens i Kiljava i Finland. Då hade inte alla som kallade sig för hörselvårdskurator socionomexamen och därför blev namnet ”Hörselkuratorernas förening”, vilket ändrades 1993 till ”Yrkesföreningen Socionomer för döva och hörselskadade”. En av frontfigurerna vid bildandet var Sonja Uppman som redan 1957 började som rikskurator vid Hörselfrämjandet och därefter som socialpolitisk sekreterare 1963. Sonja Uppman var föreningens ordförande under 12 år. Föreningens årliga fortbildningsdagar har haft en central plats och har för många varit det enda forum där de specifika yrkesfrågorna diskuterades. Det är fortbildningsdagarna som har hållit föreningen vid liv genom åren. Skribenterna drar den slutsatsen eftersom de löper som en röd tråd genom alla kontakter och samtal. Det som gör boken så intressant inte bara för socionomer utan för alla som är engagerade inom hörsel- och dövområdet är att man valt ett årtionde i taget för att beskriva utvecklingen i ett omvärldsperspektiv: viktiga händelser i världen, i Sverige och förändringarna inom döv/hörselområdet. Varje kapitel avslutas med en sammanfattning av årtiondet, namn på ordförandena och översikt av fortbildningarna samt en uppräkning av nyckelbegrepp och värdeord. Bara genom att studera dessa nyckelbegrepp och värdeord kan man följa utvecklingen och förändringar från 70-talet med helhetssyn, kristeori, teamarbete och

psykosocialt arbete, till 2010-talet med privatisering, kostnadseffektivitet, Författarna. evidens, KBT, stresshantering, mindfulness och etik. Boken tar också upp hur yrkesrollen har förändrats. Många diskussioner har förts kring ämnet kuratorn i vårdeller rehabiliteringsteamen. Det fanns en konsensus kring det faktum att just socionomen hade det extra svårt att profilera sig och bli respekterad. Forskning var ingen självklarhet när föreningen bildades, men från 80-talet återspeglas forskningen i föreningens fortbildningar. Några socionomer beskriver sin forskning i boken. Boken ger många exempel på hur före ningen och enskilda kuratorer varit engagerade genom remissvar, skrivelser, föredrag och artiklar och därmed bidragit till samhällsutvecklingen. Silverörat har delats ut till två socionomer, Inga-Greta Lysell 1982 och Sonja Uppman 1987. Faktorer som bl. a. har påverkat utvecklingen är datoriseringen, samhällets stöd åt döva, när teckenspråket erkändes och den explosionsartade utvecklingen av cochlea-implantat. Engagemanget för uppgiften och det proffsiga utförandet imponerar. Gruppen skriver i slutordet att de har känt en stolthet över det de gemensamt med andra har åstadkommit i föreningen under åren och att de lämnar över stafettpinnen till nya kullar av kuratorer. Jag kan varmt rekommendera boken och förhoppningen är att den också kan stimulera andra föreningar. Boken kostar 175 kr + porto = 38kr och kan beställas genom Charlotte Blomberg, charlotte.blomberg@karolinska.se. Boken kan även hämtas på Habiliteringen, Rosenlund där Charlotte arbetar. Inger Tillberg

hörselpedagog

Skåne har dubbelt så många innevånare som Östergötland - men 20 gånger fler beslut om arbetshjälpmedel.

Arbetsplatshjälpmedel:

Stora skillnader mellan landstingen Bland yrkesaktiva personer är en sjukskrivning på grund av hörselproblem den diagnos som innebär störst risk för förtidspensionering, något som belagts i forskning från Karolinska Institutet.

amtidigt finns det god hjälp att få för nästan alla med hörsel diagnos. Audionomer kan utforma arbetshjälpmedel som hjälper personer med hörseldiagnos att komma

tillbaka i arbete, och för detta kan arbetsgivarna söka bidrag från Försäkringskassan. Under 2010 fattade Försäkringskassan drygt 3000 beslut om bidrag till arbetshjälpmedel och hälften

gällde hörselhjälpmedel. Men skillnaderna är mycket stora mellan landstingen. Sjukskrivning på grund av en hörseldiagnos ökar i omfattning och kryper AUDIO-NYTT 1-2/12

nedåt i åldrarna - och är samtidigt en av de farligaste diagnoser som finns om man ser till risken att permanent lämna arbetsmarknaden genom förtidspension. Större risk för förtidspension

En studie genomförd av forskare vid Karolinska Institutet som publicerades i Scandinavian Journal of Public Health visar att sjukskrivna med hörseldiagnos löpte 40% större risk att hamna i förtidspension än de som var sjukfrånvarande med annan diagnos. Undersökningen baserades på en studie av 40 000 personer under 12 år i Östergötland. Idag finns det cirka 1,4 miljoner personer i Sverige som lider av nedsatt hörsel och av dem är det över 600 000 personer som borde ha hörapparat eller annat hörselhjälpmedel, eller både och. Arbetsplatsanpassade lösningar

För personer med hörseldiagnos finns dock mycket hjälp att tillgå. Teknikutvecklingen har gått snabbt de senaste åren och det finns avancerade hjälpmedel att tillgå för att anpassa hemmamiljön och arbetsplatsen utifrån ett hörselproblem. Många audionomer arbetar med att utforma arbetsplatsanpassade lösningar. För arbetshjälpmedel kan drabbade med hjälp av arbetsgivaren ansöka om bidrag från Försäkringskassan. Svensk Hörsel har granskat statistiken över alla beviljade bidrag till arbetshjälpmedel under 2010, och omkring hälften av 3350 positiva beslut avsåg hörselhjälpmedel till arbetsplatsen. Statistiken pekar på stora skillnader mellan landstingen. Skåne och Stockholm ligger överlägset i topp bland inkomna – och beviljade – ansökningar. Fritt val = bättre tillgång = mer hjälp

Skåne och Stockholm är de två län som infört Fritt Val av hjälpmedel och därmed en friare etablering av audionomer. Fritt Val innebär att patienten själv kan uppsöka en audionom utan att gå via vårdcentral eller annan instans i primärvården. Den fria etableringsmöjligheten innebär också att det finns fler audionomer som arbetar med arbetsrelaterade problem. -Statistiken talar sitt tydliga språk. Bättre tillgång till privata audionomer leder till snabbare och mer aktiv hjälp med hörapparater och mer avancerade hjälpmedel. Man kan säga att Fritt Val är ett direkt stöd till arbetslinjen, säger Kjell Alenius på Svensk Hörsel, branschorganisationen för producenterna för hörAUDIO-NYTT 1-2/12

hjälpmedel i Sverige. -Skåne län har lite drygt dubbelt så många invånare som Östergötlands län, men de har 20 gånger så många beslut om arbetsplatshjälpmedel. En slutsats är att människor med hörseldiagnos i Östergötland inte får den hjälp som skulle behövas för att komma tillbaka i arbete. Flera av landstingen på listan har skäl att begrunda statistiken och lära av Skåne, där köerna till hörselmottagningarna helt försvunnit sedan man införde Fritt Val, säger Kjell Alenius.

LÄNSLISTAN:

Antal bifall per län 2010 (käl la: Försäkringskassan). Enligt Försäkringskassans handläggare avser ca hälften av alla beslut om arbetshjälp medel hörhjälpmedel. Mer om detta i artikeln. 899

Skåne län

882

Stockholms län

292

Västra Götaland

186

Uppsala län

152

Hallands län

104

Dalarnas län

91 80 78 70 67

Västerbottens län Västmanlands län Norrbottens län Västernorrlands län Jönköpings län

57 57 57 52 51

Södermanlands län Kronobergs län Jämtlands län Gävleborgs län Örebro län

39 38 28 24 18

Kalmar län Östergötlands län Värmlands län Blekinge län Gotlands län

Arbetsförmedlingen: Vilket stöd kan vi ge till personer med hörselnedsättning? Den som har en funktionsnedsättning kan få olika typer av stöd från Arbetsförmedlingen.Det finns till exempel specialister inom syn-, hörseloch dövområdena. I hörselteamen arbetar audionomer, hörselpedagoger, psykologer, socialkonsulenter och tekniker. Specialisterna är interna konsulter, vilket innebär att de får uppdragen genom arbetsförmedlare runt om i landet. Kontakten tas alltså via de lokala arbetsförmedlingskontoren. Om man har en hörselnedsättning kan man behöva stöd i att klargöra hur det påverkar arbetsförutsättningarna och Arbetsförmedlingen kan då erbjuda en hörselfunktionsutredning. Utredningen innefattar olika moment beroende på personens situation. Det kan till exempel handla om att bedöma kommunikationsförmågan eller vilket behov av hjälpmedel/akustikanpassning som kan finnas. Syftet med hörselfunktionsutredningen är att den arbetssökande och arbetsförmedlaren ska få ett fördjupat underlag som stöd när de ska planera vidare till arbete. Ett annat exempel på insats är anpassning av arbetssituationen. Det kan röra sig om utprovning av arbetshjälpmedel, anpassning av arbetsmiljön eller ändrade arbetstider/arbetsuppgifter. Information och stöd till den person det gäller, arbetskamraterna och chefen i syfte att öka kunskapen är också vanligt. Stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen kan ges till en person som har en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga och lämnas under anställningens första 12 månader. Arbetssökande som har en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga kan också få Särskilt introduktions- och uppföljningsstöd – SIUS. En SIUS-konsulent kan ge mycket tid ute på arbetsplatsen till både arbetsgivaren och den arbetssökande. Arbetsförmedlingen har SIUS-konsulenter för personer som har en hörselnedsättning. Pia Uhlin

pia.uhlin@arbetsformedlingen.se

Upphandlin g g e r patienterna g a m la apparater

Landstingens upphandlingar av hörapparat begränsar patienternas tillgång till ny teknik. En genomgång av snittåldern på landstingens utbud av hörapparater visar att patienter i snitt får en hörapparat som introducerades på marknaden 2008. I många fall är de äldre än så. 26

AUDIO-NYTT 1-2/12

tre av upphandlingsregionerna förekommer hörapparater som introducerades redan 2005. Bara i Skåne och Stockholm har patienterna garanterad tillgång till den senaste tekniken. En genomgång som Svensk Hörsel gjort av alla valbara hörapparater i landstingens upphandlade utbud som patienter erbjuds på landets hörcentraler visar på två problem med upphandlingarna; dels att utbudet ofta är starkt begränsat, dels att apparaterna i snitt är tre år gamla, ibland upp till sex år gamla. Sämst är läget i upphandlingsregion Norr (Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland, Jämtland, Gävleborg) där det bara finns 12 valbara modeller, varav två introducerades 2005 respektive 2006, två 2007, tre 2008, tre 2009 och två 2010. -För att förstå problemet kan man dra en parallell till mobiltelefonmarknaden. Om man som kund var hänvisad till en butik som bara erbjöd 12 modeller att välja på, varav två var av typen små och vikbara som var populära 2005 och 2006 så skulle man bli rätt missnöjd. -Även hörapparater har utvecklats snabbt de senaste fem åren och framför allt följer hörapparaterna med annan teknik, som TV och mobiltelefoner, säger Kjell Alenius på Svensk Hörsel, branschorganisationen för producenterna för hörapparater i Sverige Skåne och Stockholms läns landsting har lämnat den upphandlingsstyrda modellen och gått över till Fritt Val, en kundvalsmodell som innebär att varje patient i dialog med en audionom kan välja hörapparat fritt, med en hjälpmedelspeng som följer med patienten. -Det finns mycket kritik mot upphandlingarna just nu i debatten, men jag saknar det viktigaste, nämligen hur det drabbar patienterna. -På hörselområdet är konsekvenserna väldigt tydliga – det leder till bristande valfrihet och teknikeftersläpning. -Det är oacceptabelt att så många med nedsatt hörsel är hänvisade till ett undermåligt utbud, säger Kjell Alenius på Svensk Hörsel, branschorganisationen för producenterna för hörapparater i Sverige.

Snittålder hörapparater Region Sortiment medel år 2008 Norra Mitt 2007 Stockholm 2008 Västra Götaland 2009 Sydöstra regionen 2008,7 Södra regionen 2008,7 Skåne 2008 Medel i Sverige 2008

AUDIO-NYTT 1-2/12

Kommentar från HRF:

Bra med statistik - men för tidigt att dra slutsatser Arbetslivet för hörselskadade är ett mycket viktigt och angeläget område där det finns stora behov av förbättringar och utveckling. Vi i HRF vet att med bra arbetsrehabiliterande åtgärder med bra och rätt hjälpmedel fungerar hörselskadade lika bra som alla andra i arbetslivet. Vi vet samtidigt att exempelvis unga hörselskadade har svårt att komma in i arbetslivet precis som många andra unga med funktionshinder.

n annan utsatt grupp är de där hörselnedsättningen kommer under den tid man är yrkesverksam. Det är alltför vanligt att lösningen blir en förtida del- eller heltidspensionering. Dessa och andra verkligheter för hörselskadade i arbetslivet har HRF redovisat i våra årsrapporter de senaste 10 åren där vi också redovisat statistik för olika områden. HRF har också länge önskat statistik om hörselskadade sammanställd av bland annat ansvariga myndigheter och därför är det glädjande att Försäkringskassan 2010 för första gången presenterar statistik för hela landet när det gäller arbetstekniska hjälpmedel. Vi ska dock vara försiktiga med att dra snabba slutsatser utifrån denna första sammanställning. Beträffande forskning inom området är det bra att den också har kommit igång men även här gäller det att vara försiktig med snabba analyser. Det som nu framkommit bekräftar dock resultat som HRF visat tidigare i våra årsrapporter. Bra att villkoren uppmärksammas

Sammanfattningsvis, villkoren för hörselskadade i arbetslivet är ett angeläget område som det är bra att Svensk Hörsel och andra uppmärksammar. Som jag redan sagt

Jan-Peter Strömgren. FOTO: Jenny Gaultz.

vet vi i HRF att med bra arbetsrehabiliterande åtgärder som då inkluderar bra och rätt hjälpmedel att hörselskadade fungerar lika bra som alla andra i arbetslivet. Jan Peter Strömgren ordförande HRF

OAE-screening i Nyeri.

Kenya:

Hur kan min dotter få cochleaimplantat? I dag finns ingen som opererar CI i Kenya. Enda möjligheten är att åka till Sydafrika, en ekonomisk omöjlighet för de flesta.

ur kan mitt barn få cochlea implantat?, frågar den unga mamman. Jag tittar på hennes lilla dotter i volangklänning, rosa skor och

rosetter i håret. Hon är cirka tre år, döv och språklös. Inom ett par år kommer hon med största sannolikhet att skickas till en dövskola för att lära sig tecken-

språk, läsa och skriva. Idag finns ingen som opererar CI i Kenya. Enda möjligheten är att för egna medel åka till Sydafrika eller något anAUDIO-NYTT 1-2/12

Vi packar upp medhavd utrustning och hörapparater. Stefan sätter igång att kalibrera och reparera mätutrustning. Birgitta utför hörselmätningar och tillsammans bistår vi med bedömning av patienterna. Språkstörning eller autism?

Sedan ett par år finns en OAE-utrustning som kommer till god nytta. En språklös treårig flicka lyckas Joseph genomföra OAE på med normalt resultat. Sannolikt föreligger en språkstörning eller autismliknande tillstånd. Nästa dag börjar med OAE-screening av fyra nyfödda, samtliga med normalt resultat trots att de knappt är ett dygn gamla. Detta görs regelbundet av Vionna eller Prisca. I samband med detta får vi en rundvandring på hela sjukhuset, och vi kan konstatera att hörcentralen är den bäst utrustade och mest välfungerande delen. På besök i dövskolan

Birgitta och Stefan anpassar digital HA.

nat land för operation och sedan inprogrammering och uppföljande kontroller. För de flesta lika ouppnåeligt som att åka till månen. Under tre veckor i oktober 2011 besökte vi två hörcentra och några mindre öronmottagningar i Kenya. Väl inlåsta

Den lilla minibussen skumpar fram på den gropiga vägen medan mörkret faller. Längs vägen går människor och djur som tillfälligt får vägen upplyst av våra strålkastare. Det går inte fort och det är sent när vi äntligen kör in genom grindarna till Consolata Hospital, i utkanten av staden Nyeri, 16 mil norr om Nairobi. Vi inkvarteras i gästhuset där vi noga ska låsa om oss trots att vi passerat ännu en grind med vakt inne på sjukhusområdet. Varm mat väntar och en varm dusch kan man få om man sätter på en elsladd som är kopplad till duschmunstycket. Jag kryper in under moskitnätet och somnar ovaggad. AUDIO-NYTT 1-2/12

Många byggnader

Första dagen tar vi på oss våra medhavda sjukhuskläder och går ner till Hörselcentrat. Landskapet är mycket kuperat och själva sjukhuset består av en mängd byggnader på en kulle, själva sjukhusbyggnaden med olika kliniker, vårdcentral, sjuksköterskeskola bostäder m.m. Hörselcentrat ligger i en byggnad som även inrymmer en ögonmottagning och en öronläkarmottagning. Hörcentralen består av ett mottagningsrum, en mätbox, ett propplab och ett litet kontor. I mottagningsrummet finns utrustning för barnmättning. Verksamheten leds av Joseph Ayeko med hjälp av sköterskorna Vionna och Prisca. Prisca är föräldraledig så Joseph och Vionna har fullt upp med att ta emot patienter, hörselmätningar och propptillverkning. Joseph är mycket pedagogisk och tar sig tid att förklara undersökningsresultat och hörapparatfunktion för sina patienter. Dessutom ska han ta hand om oss.

Den tredje dagen åker vi till dövskolan Tumutumu med ca 150 elever. Utanför grindarna står en devis målad på muren ”Inability to hear is not inability to perform”. Barnen är från fem till 18 år gamla, de sista åren får de flesta en yrkesinriktad utbildning. Vår uppgift är att hitta alla barn med hörselrester som kan ha nytta av hörapparater, företrädesvis de nya eleverna. Efter 135 hörseltester har vi bara hittat ett fåtal med användbar hörsel, bl a en 12-årig flicka med normala OAE och normala hörtrösklar men helt utan tal. Många dövskolor i Kenya

Orsaken kan vara ett psykiskt trauma som liten. Hon kommuniserar dock bra med teckenspråk. I Kenya finns flera dövskolor, dels för att andelen döva barn är större än hos oss p.g.a. bristfällig mödra- och barnhälsovård, dels då även en måttlig hörselnedsättning utan hörapparater kan innebära avsaknad av talutveckling. Föreläsning om barnaudiologi

I sjuksköterskeskolans samlingssal hade man samlat föräldrar för en föreläsning i barnaudiologi. I 2,5 timme satt de tålmodigt och lyssnade, även flera barn. Föräldrarna var engagerade och hade flera bra frågor. Syftet var att ge föräldrarna bättre förutsättningar att stödja sina barn. Dagen efter var salen fylld av 145 studenter, män och kvinnor. Hörselkunskap saknas oftast helt inom basutbildning för sköterskor och läkare och syf-

tet var att öka medvetenheten om problemet och hur man kan både förebygga och åtgärda hörselskador. Presentationen fick anpassas till afrikanska förhållanden. Kongenitala infektioner (Rubella, CMV, HIV), bristfällig mödravård och droger ger 6/1000 medfödda hörselskador. Sedan tillkommer neonatala komplikationer, ototoxisk medicinering och kroniska otiter. Malaria och dess behandling är en vanlig orsak, all feber betraktas som malaria och utreds inte alltid före behandling. Gentamicin är effektivt och billigt och därför vanligt förekommande. Joseph talade även engagerat om risken för bullerskador av musikspelare. Prästen verkställande direktör

Efter en vecka for vi vidare runt Mount Kenya till två andra sjukhus i Maua och Nkubu, där det finns ÖNH-mottagning och dit det brukar komma svenska öronkirurger.

Vi stannade ett par dagar på varje ställe och undersökte patienter för senare operation eller till Nyeri för hörapparater. Efter en helg i Nairobi tog vi flyget västerut till Kisumu vid Viktoriasjön. Därifrån transport till Kaplong, en liten by mitt i den del av Kenya som domineras av teodlingar. Sjukhuset här liknade i mycket Consolata hospital i Nyeri. Båda drivs av katolska kyrkan med en präst som verkställande. När det regnar kommer inga patienter...

Här finns också en sjuksköterskeskola där vår audiolog föreläste. Hörcentralen drivs av Grace Onsinyo som gör hörselmätningar och anpassar analoga hörapparater. Hon får hjälp av Joseph som kommer dit regelbundet. Patienter var inbokade till vår ankomst men p.g.a. den pågående ”lilla regnperioden” uteblev patienterna tills det blev uppehåll.

Det finns en stor okunskap där man tror att hörselnedsättningen kan växa bort eller behandlas med medicin. Flera växer upp utan tal i tron att de är döva när det i själva verket finns hörsel om man får en hörapparat. Befolkningen i det här området är mycket fattig och många som behöver har inte råd att betala en hörapparat. Informationen till dessa patienter är att de ska får återkomma med när de har lyckats få ihop lite pengar, så får de apparater på avbetalning eller subventionerat av KEF. Inställningen är att alla som kan ska betala, men det finns även möjlighet att få begagnade apparater kostnadsfritt om det inte går på annat sätt. Hörselskaderisk på tefabriken

Vi fick även tillfälle att besöka en tefab rik. Ljudnivån var klart hörselskadlig på flera ställen. Det påstods att arbetarna hade tillgång till hörselskydd men det kunde vi inte se.

Det moderna samhället kräver nya lösningar Att kunna samspela med andra och ha förutsättningar att delta aktivt är viktigt i vår tid. I dagens samhälle finns många ljudmiljöer som är krävande för människor med nedsatt hörsel. Comfort Digisystem förtydligar tal och rensar bort störande bakgrundsljud innan det når hörapparaten eller hörselimplantatet. Det renare ljudet gör det lättare att höra, förstå och vara delaktig – vilket frigör energi till både jobb och fritid. Tusentals nöjda användare kan berätta vad Comfort Digisystem betyder för dem och vi arbetar ständigt för att många fler ska få uppleva detsamma.

www.comfortaudio.se | Tel 035 - 260 16 00

AUDIO-NYTT 1-2/12

Otoskopi i en dövskola.

Verklig storlek

Ljudår före andra hörapparater

Nya Starkey Xino - drar allas öron åt sig

Våra ingenjörer har kämpat hårt för att ge dig mer av allt - på ännu mindre yta. Nya Xino har en inbyggd telespole och finns i 12 olika färger. Volym och program justerar du med hörapparatens touchkontroll. Under det nanobehandlade höljet ryms sofistikerad mikroteknologi som tar hörupplevelsen till nya höjder. Xino klarar nästan alla typer av hörselnedsättningar, från lätt till grav. Läs mer på www.starkey.se eller ring oss på 08-442 48 90. E-post: info@starkey.se

AUDIO-NYTT 1-2/12

FAKTARUTA

Föräldraföreläsning i Nyeri.

När mörkret föll blev det helt kolsvart, men inte folktomt, ute på bygatan. Då var det säkrast att stanna innanför grindarna, så kvällarna ägnades åt läsning, filmkväll på datorn, skype och varandras sällskap. Vi hade även lite helgledigt då vi hann med en kort safari samt ett besök i Nairobi. I Nairobi träffade vi dr Manuel d´Cruz som startade KEF men nu är gammal och behöver lämna över till någon. Det kan dock bli svårt att hitta någon som han med samma engagemang och kontaktnät av personer som har kunnat stötta verksamheten. Bistånd och frivilliga insatser

Sammantaget finns hörselvård tillgänglig för endast en liten del av landets befolkning och det saknas stöd från myndigheterna att driva någon kostnadsfri hörselvård för barn och de som inte kan betala. Det finns inte ens stöd för den verksamhet som finns utan den bygger på bistånd och frivilliga insatser. Behovet av hörselvård är större och konsekvenserna av en hörselskada mer långtgående i ett utvecklingsland. Hörselvård är positivt för den enskilde men även för landets utveckling. Viktigaste insatsen att uppmuntra personalen

Vi gjorde mycket praktiska åtgärder med reparation och kalibrering av utrustning, hörselmätningar, öronundersökningar etc, men vi kände att vår viktigaste insats var att uppmuntra och vidareutbilda de personer som finns där och som arbetar utan mycket stöd eller förståelse från sjukhusledningen.

Ny HUSK-utbildning 23-24 maj 2012 Kursen vänder sig till hörselpedagoger, audionomer, kuratorer, psykologer och andra som arbetar med habilitering /rehabilitering inom hörselområdet. Kursen omfattar totalt tre dagar. De två första dagarna är internatsförlagda till Dalkarlsbergs Herrgård (www. dalkarlsberg.com) Den tredje dagen äger rum under hösten och förläggs till Örebro. Antalet deltagare är begränsat till 14 personer. Vi ser gärna att man är fler från varje arbetsplats så att man efteråt kan samverka runt programmet. I kursen presenterar vi HUSK som en studiecirkel, i första hand tänkt att användas i ungdomsgrupper, men det finns många sätt att använda materialet på. Idag används det både i skolan och i habilitering för unga liksom i rehabiliteringsarbete för vuxna. Kostnad per person: Kursavgift: 2.500 kronor exkl. moms Boende inklusive måltider: Enkelrum(begränsad tillgång) 1 750 kronor exkl. moms, Dubbelrum 1 550 kronor exkl. moms.

Birgitta Johansson

Välkommen med din anmälan eller frågor till Birgitta och Erik Borg borg.skrekarhyttan@telia.com

Stefan Pettersson

Du kan också nå oss på telefon 0703720068

Inger Uhlén

audiolog, Stockholm audionom, Karlstad ingenjör, Oticon

1988 startade Lars Braw, tidningsman och eldsjäl, Rotarys Läkarbank. En bank av frivilliga läkare som skulle åka ut och hjälpa den fattiga och sjuka befolkningen i Kenya där det inte fanns någon annan läkarvård att finna. För att få ekonomin att gå ihop vände sig Lars Braw till Erikshjälpen och så bildades Skandinaviska Läkarbanken. Dessa båda ”banker” är i dagligt tal Läkarbanken. I Kenya samarbetar Rotarys Läkarbank med Kenya Ear Foundation och skickar ut öron-näsa-hals-team till olika sjukhus, även hörselvårdsteam. Kenya Ear foundation (KEF) startades på 1990-talet med syfte att bedriva öronkirurgi i hela landet. Det fanns bara några öronkirurger i Nairobi och köerna var långa. En av dem var dr Manuel d´Cruz, initiativtagare och eldsjäl.Tillsammans med sin hustru Clara (barnläkare) åkte han ut till byarna varje helg som han inte hade jour. I början kom öronläkare från flera länder men de sista åren har det varit svenska team som åkt ner ett par gånger per år. Nu är dr d´Cruz gammal och det är osäkert om KEF kommer att fortsätta. Sjukhusen får då själva ansvara för att rekrytera öronkirurger. Hörselcentrat i Nyeri öppnades 2003 genom ett samarbete mellan KEF, Umeå Universitet, samt Falu lasarett. Audionomen Lisbeth Olsson och teknikern Sture Högosta från Falu Lasarett, liksom initiativtagaren docent Claude Laurent från Umeå Lasarett har varit på plats flera gånger för att få allt att fungera. Verksamheten leds av Joseph Kweya Ayieko, f.d. lärare på en dövskola som har varit i Falun och lärt sig audiologi. Ekonomiskt stöds verksamheten av KEF och Reseindustrins barnfond. Alla patienter som kan betalar dock för både undersökning och hörapparater.

AUDIO-NYTT 1-2/12

Hörselbron:

Kvalitetsregister inom hörselrehabilitering Forskningsinstitutet Hörselbron har funnits sen 2008. Efter tre år i projektform ombildades Hörselbron till ett aktiebolag 2011 med Hörselskadades riksförbund som ägare. Institutets styrelse består av hörselforskare från Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Högskolan, Karolinska Universitetssjukhuset samt representanter för Hörselskadades Riksförbund. Den dagliga verksamheten bedrivs vid Kungl. Tekniska Högskolan i Stockholm.

örselbrons kärnverksamhet är forskning, metod- och teknikutveckling, analyser och studier. Forskningsinstitutet Hörselbron genomför forsknings- och utvecklingsprojekt inom området hörsel, på uppdrag av forskargrupper, bolag, användarorganisationer och landsting. Ett av projekten är ett kvalitetsregister inom hörselrehabilitering med flera landsting och privata vårdgivare som deltagare. Registret omfattar delmängden av hörselrehabiliteringar där hörapparatutprovning ingår. Att vårdgivaren ska genomföra uppföljning finns beskrivet i Svensk Standard ”Tjänster vid utprovning av hörapparater”. Kvalitetsregistret fungerar som en uppföljningsresurs, både för den privata och den offentliga hörselvården. En hörselrehabilitering består av flera moment. Vilka moment som ingår och hur de genomförs skiljer sig mellan vårdgivarna. Varje moment påverkar i varierande grad nyttan för patienten. Hur patienten blir informerad och vilka förväntningar patienten har på en hörselrehabilitering påverkar slutresultatet. Tekniken kommer in vid val av hörapparat och vid val av hjälpmedel. Hur mycket påverkar valet av teknik den totala nyttan för patienten? När det gäller möjligheten att kommunicera med andra människor är signalbrusförhållandet helt avgörande. Där har lösningar funnits några år på marknaden vilka tillåter hörapparaten att via AUDIO-NYTT 1-2/12

trådlösteknik koppla upp sig mot andra enheter, till exempel tv, telefon och extern mikrofon. Den trådlösa tekniken förbättrar signal-brusförhållandet markant vilket ger bättre möjligheter till kommunikation. I registret kommer nyare modeller av hörapparater finnas tillsammans med äldre modeller. Viktiga moment är validering och verifiering. Valideringen mäter hur väl rehabiliteringsplanen relaterar till patientens behov. Verifieringen används för att säkerställa att varje moment i rehabiliteringen blir så väl genomfört som möjligt. Viktiga verifieringsmetoder inom hörapparatutprovning är talaudiometri- och hörselgångsmätningar. Användning av validering och verifiering ökar möjligheterna till en hörselrehabilitering av hög kvalitet. Insamling av data

Ett viktigt mål med projektet är att det så långt som möjligt ska ske per automatik för att uppnå uthållighet. Personalen på den enskilda kliniken påverkas inte av momenten som ingår i kvalitetsregistret då överföringen av information sker på central nivå. Varje år inkluderar fyra utskick av postala enkäter, ett utskick per kvartal. Undersökningen baseras på en internationell enkät, ”The International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOIHA)”. Enkäten består av sju slutna frågor och mäter den upplevda nyttan av hörapparaten i följande dimensioner:

användning, nytta, kvarvarande begränsningar i att vara aktiv, tillfredsställelse, kvarvarande begränsningar i att delta, påverkan på andra och livskvalitet. Enkäten är kompletterad med ytterligare sju frågor som mäter information, bemötande och delaktighet i kontakten med kliniken. Svarsalternativen är graderade på en femgradig skala där mer positivt alltid är till höger. Analys av resultat

Den subjektiva informationen från patienten kompletteras därefter med andra uppgifter från rehabiliteringen. Den kompletterande informationen ger möjlighet till gruppering av resultaten och fokusering inom vissa områden. Grupperingen blir särskilt viktig vid jämförelser. Hur kvalitetsregistret ska utvecklas samt vilka urvalskriterier som ska användas vid jämförelser regleras av en referensgrupp. Kvalitetsregistret blir ett värdefullt internt verktyg vid uppföljning av verksamheten. Vårdgivaren kan se spridning mellan ingående kliniker men även variationer över tid där vårdgivaren kan följa upp effekter av det interna förändrings- och utvecklingsarbetet.

Peter Nordqvist

peter@horselbron.se 33

IPSH-behandling med kortikosteroider inte självklar Idiopatisk Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning; Kortikosteroidbehandling och diagnostiskt protokoll i relation till resultat.

maj 2011 försvarade jag avhandlingen” Idiopatisk Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning – Kortikosteroidbehandling och diagnostiskt protokoll i relation till resultat” vid Hälsouniversitetet i Linköping. Opponent var professor emeritus Ulf Rosenhall, Karolinska Institutet, Stockholm. Min huvudhandledare har varit professor emerita Elisabeth Hultcrantz. Idiopatisk Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning (IPSH) är en av de gåtfulla sjukdomar som drabbar innerörat och nerverna som passerar den inre hörselkanalen. Sjukdomen har beräknats drabba 5 – 20 per 100 000 invånare/år men incidensen är osäker p.g.a. högt spontant tillfrisknande innan något läkarbesök har skett. Effekten av behandling av IPSH alltid svår att bedöma på en enskild klinik där man endast ser ett mindre antal patienter per år. Avhandlingen består av fyra delarbeten där det huvudsakliga syftet har varit att på olika sätt analysera data från ett stort antal patienter med IPSH för att se om terapi påverkar sjukdomen och vilka prognostiska tecken som finns.

tagna, och 24% av dessa hade en eller flera patologiska fynd. Det fanns inget samband mellan någon av laboratorietesterna med vare sig hörselförbättring eller kvarvarande hörselnedsättning. 61% med IPSH hade behandlats medi cinskt. Av dessa hade de flesta fått kortikosteroider antingen som enda behandling eller i kombination med antiviral behandling, antibiotika eller acetylsalicylsyra. Den medicinska behandlingen hade ingen signifikant korrelation med vare sig hörselförbättring eller kvarvarande hörselnedsättning. Patienter som hade ordinerats vila under den första perioden av sjukdomen hade högre odds för hörselförbättring, oberoende av annan behandling. Hörselförlust i mellanregistret hade signifikant bättre chans till hörselförbättring jämfört med basregister och diskant. Tre faktorer var negativt relaterade till hörselförbättring oavsett medicinsk behandling eller ingen behandling, nämligen ålder och ”ärftlighet för hörselnedsättning" samt förekomst av yrsel vid insjuknandet.

Kartläggning av utredning och behandling

Prospektiv randomiserad studie

De två första publikationerna (I, II) är data från en nationell databas i Sverige för plötslig sensorineural hörselnedsättning (PSH) stationerad i Linköping. 40% av 400 med PSH hade undersökts med MRT/CT, 22 hade patologiska fynd. Inget signifikant samband påvisades mellan patologiska MRT-fynd med vare sig hörselförbättring eller kvarvarande hörselnedsättning för patienter med IPSH. Hematologiska test togs i 65% av fallen. Av de 300 patienter som ansågs ha IPSH, hade 196 en eller flera tester

En prospektiv randomiserad trippelblind, placebokontrollerad multicenterstudie (Studie III) om effekten av kortikosteroid på IPSH genomfördes mellan januari 2006 och september 2010. 14 ÖNH kliniker i Sverige deltog i studien. 60 mg Prednisolon (kortison) eller placebo gavs dagligen i tre dagar, sedan minskades dosen med 10 mg per dag, med en total behandlingsperiod på åtta dagar. Om total hörselåterhämtning hade skett avslutade man behandlingen, annars fortsatte medicinering med 10 mg dagligen i sammanlagt 30 dagar.

Uppföljningsbesök var planerade för dag åtta ± en dag, en månad och tre månader efter randomisering. Om återhämtningen var fullständig på dag åtta, skedde nästa uppföljning vid tre månader. Resultat

Nittiotre patienter analyserades med modifierad ITT, 47 fick Prednisolon och 46 placebo. Ingen signifikant skillnad av hörselförbättring observerades varken på dag åtta eller dag 90 mellan Prednisolongruppen och placebogruppen. Den beräknade behandlingseffekten av Prednisolon vid första uppföljningen var -3,1 dB (p=0,563) och -0,83 dB (p=0,887) vid dag 90. Total hörselförbättring hade uppnåtts för 20 patienter efter åtta dagar av medicinering, elva av dem hade fått Prednisolon (ns). Vid den slutliga uppföljningen hade total återhämtning uppnåtts för 36 patienter, 18 av dem hade fått Prednisolon (ns). De faktorer som hade negativt samband med hörselförbättring oavsett behandling, var yrsel vid insjuknandet och onormala fynd av MRT, medan däremot onormala blodprov tydande på infektion märkligt nog hade en positiv effekt med hörselförbättring oavsett behandling. Metaanalys (studie IV)

För att höja tillförlitligheten av de resultat som framkommit i studie III, ökades patientmaterialet med motsvarande data från patienter i den svenska databasen för IPSH. Med totalt 192 patienter där hälften behandlats med Prednisolon och hälften med placebo eller ingen medicin blev resultatet detsamma som i delarbete III, d.v.s. ingen effekt av Prednisolon och AUDIO-NYTT 1-2/12

Författaren med sin avhandling.

samma prognostiska faktorer, yrsel, ålder, patologiska inflammationsprover. Sammanfattning och generella slutsatser

Följande generella slutsatser kan dras från denna avhandling: • Behandlingen av IPSH i Sverige är huvudsakligen begränsad till kortikosteroider (50%) eller ingen medicinsk behandling. • Förekomsten av yrsel vid insjuknandet av PSH har en negativ effekt på hörselförbättringen oavsett om patienten beAUDIO-NYTT 1-2/12

handlas eller inte. • Ålder har en negativ effekt på hörselförbättringen oavsett behandling eller inte. • Ingen positiv effekt av Prednisolon på IPSH kunde påvisas i en randomiserad placebokontrollerad klinisk studie. • En metaanalys av patientdata från den svenska nationella databasen för PSH och den randomiserade kliniska studien för IPSH visade i ett större patientmaterial ingen effekt av Prednisolon på IPSH. Dessa slutsatser torde medföra att kor-

tikosteroidbehandling vid IPSH inte självklart bör fortsätta. Arbetena i avhandlingen genomfördes med finansiellt stöd från FORSS (Forskningsrådet i Sydöstra Sverige), Stingerfonden, Linköpings universitet (ALFmedel för klinisk forskning), Landstinget i Östergötland, Gunnar Arnbrinks stiftelse och Stiftelsen Tysta Skolan. Ramesh Zarenoe

medicine doktor, leg. audionom, Hälsouniversitetet, Linköping, ramesh.zarenoe@liu.se

Nyhet!

Allt för den moderna kliniken En audiometer för alla behov

GN Otometrics har ett fullständigt produktutbud inom allt som rör klinisk audiologi! Vi kan supporta din klinik, oavsett storlek, med audiometri, anpassning, immitans och balanstester.

Nyhet! Diagnostisk säkerhet och effektivitet vid balanstester

GN ReSound AB - Göteborg - Stockholm Tel: 031 - 80 01 50 - info@gnresound.se www.gnresound.se

Vi ses på Tema Hörsel i Linköping!