Ortopediskt Magasin 4 2011 by mikael torneman

2 Ortopediskt Magasin 4/2011

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2011 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Cerebral pares och des s behandling är temat för detta årets sista nu mmer av Ortopediskt Magas in

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com

innehåll

st och nobel Välkommen till Kristianstad

tema cerebral pares 400 barn drabbas varje år

kongress i malmö Barnortopedi är framtiden

nationellt kvalitetsregister CP-behandling registreras

forskarmöte Spännande i San Diego

neuroortopediska tillstånd Behandlingsprinciper

patientsäkerhet Mycket sämre än flyget

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

ortosbehandling Av barn och ungdom med CP

i landminornas spår En resa i norra Namibia

spelar rörelsemönstret någon roll? Avhandling om CP

nof kongressar Den här gången i Tallinn

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

tankar om barn och cp Grannens yngste går på tå

sof-hörnan Många prisade

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

positionering vid cp 24-timmarsperspektiv nödvändigt

epiphysen Patientsäkerhet het fråga

spinal deformitetskirurgi Utveckling av instrumenteringen

rektorsmöte i karlskrona ST-utbildningen i fokus

i axlarnas tecken Lennart Hovelius ser tillbaka

avhandling Ryggrörelser i 3D

årets handledare Det blev en ortoped

läkarstämman Ont om ortopeder

Redaktionsadress:

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 4 2011. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 4/2011

ledaren Kund, klient eller patient?

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Gunnar Hägglund, gunnar.hagglund@med.lu.se Bertil Romanus, bromanus@yahoo.com Tina Andersson, tina.andersson@teamolmed.se Jacques Riad, jacques.riad@vigregion.se Per Åstrand, per.astrand@karolinska.se Elisabet Rodby Bosquet, elisabet.rodby.bosquet@med.lu.se Acke Ohlin, acke. ohlin@skane.se Lennart Hovelius, hovelius@tele2.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Mats Molt, mats. molt@skane.se Mattias Anderson, mattias.anderson@lio.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Pelle Gustafson, pelle.gustafson@skane.se Göran Magyar, goran.magyar@regionhalland.se Göran Modin, goran.modin@ akademiska.se Anton Johannesson, anton@ortopedteknik.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Ilka Kamrad, ilka.kamrad@skane.se Michael Ullman, michael.ullman@telia.com Anders Wykman, anders.wykman@skane. se Roger Skogman, roger.skogman@ltdalarna.se Per Svedmark, per.svedmark@spinecenter.se Lena Göthe, sofkansli@ ortopedi.se Ortopediskt Magasin 4/2011 3

”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner” Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus Toul 300 är vårt instrumentbord med integrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument bord med inbyggt ultrarent luftflöde. Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan operationerna. Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är <10 cfu/m3 luft (cfu = colony forming units, dvs, bakte riebärande partiklar) *

4 Ortopediskt Magasin 4/2011 Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.toulmeditech.com

Kund, klient eller patient? Spelar det någon roll om man är kund, klient eller patient? Klient för väl mer tankarna till brottslighet eller socialt arbete, och regleras av lagar. Ordet kund sticker av flera skäl lite i öronen när det används i sjukvården på individnivå: först och främst betalas sjukvårdskostnaderna mer sällan direkt ur egen ficka. Inte heller kan man garantera resultat. Konsumentverket kanske också skulle ha synpunkter på köptrygghet och bäst-före-datum. Patient betyder ju helt enkelt ”den lidande”; det betonar en humanitär och altruistisk aspekt på vård och omvårdnad. Den Hippokratiska eden är ingalunda obsolet, med undantag för avsnitten om abort och eutanasi. En stor del av vården av gamla och sjuka är ju inte lönsam. Syftet med vård och omvårdnad är i första hand humanitärt. Politiker av alla kulörer har sålt ut en del vård och undervisning. Rimligen eftersom man anser att den offentliga vården och undervisningen är oprofessionell och dålig, vilket verkligen kan diskuteras. Vad som dock är odiskutabelt är att upphandlingen har varit oprofessionell och dålig. Man har inte haft kontroll på kvalitén. Man har inte ens brytt sig om att reglera resultaten i avtalen; det är bara pengar och pinnar som räknas. Carema har blivit ett begrepp. Kanske lite orättvist, det finns förvisso brister i den offentliga vården också. Men att Carema fört sina vinster till skatteparadis och man haft ett stötande bonussystem har varit en smula svårt att svälja och smälta för många. Nåväl, pojkarna på Cayman Islands kan väl knappast klandras: de driver ju bara företaget på det sätt man fick lära sig på Handels. Skulden ligger mer hos politikerna som med skattebetalarnas pengar köpt sjukvård och utbildning mer utifrån en ideologisk än affärsmässig utgångspunkt. Vinsterna i den privata skol- och vårdsvängen har varit stötande stora. Vinsten i sig är väl inte problemet. Även offentlig verksamhet måste skötas rationellt. Men om vinsten blir den viktigaste drivkraften så blir det problem. De flesta tillstånd och sjukdomar är nämligen inte lönsamma. Lättare bedöma rödtjutet än ortopedisk kirurgi Som kund kan man bedöma om man tycker om rödtjutet och entrecôten, medan resultatet efter ortopedisk kirurgi ofta tar år/decennier att bedöma. För att inte tala om resultaten efter bl a psykiatri, primär- och äldrevård. Hur ska dessa stora och viktiga områden mätas och utvärderas. Genom hur nöjd kunden/patienten är? Kund/patient-nöjdhet är elastiska begrepp. Konsumtionsindustrin, inklusive läkemedelsindustrin, lägger ner mer pengar på marknadsföring än forskning och tillverkning, lite varierande efter vilken bransch det är: färgat sockervatten, flottig skivad/strimlad potatis eller lyckopiller. Det gäller i hög grad även den reklam som riktas mot hälsoprofessionerna. Man säljer skönhet, gott humör och välbefinnande, inte sjukdom och lidande: Bilder på unga, vackra människor av alla kulörer, i sjukhuskläder av ännu fler färger, och med det obligatoriska stetoskopet dekorativt virat runt halsen. Det betyder nog mer för affärerna än många kvalitetsindikatorer i de flesta branscher. Ortopedin måste marknadsföra sig bättre. SOF har inget att skämmas för. Tvärtom. Vi är i framkanten vad gäller patientsäkerhetsarbete och kvalitetsregister. Här är det inte främst lagar eller pengar som drivit utvecklingen. I projekten med Patientförsäkringen LÖF har man lyckats mobilisera de professionella föreningarna. Observera pluralformen! Just det faktum att man fått med hela arbetslaget ger en enorm kraft, en kraft som arbetsgivare, myndigheter och andra organisationer inte ens kan drömma om. Vilka mekanismer får saker och ting att hända? Yrkesstolthet, delaktighet, en önskan att göra ett bra jobb—man kan kalla det kall om man vill—för att göra livet lättare för våra patienter. Hur ska vi marknadsföra oss? Gärna bilder på tjusig vårdpersonal och glada, friska, nyktra och rökfria patienter. Men främst genom kalla fakta, siffror på våra resultat. Här är vi starka. Men vi kan bli ännu bättre. Patientsäkerhetsarbetet är vår pansarkryssare. Just inom ortopedin har vi stora möjligheter att på kort sikt göra saker som kan mätas. Det kommer att spara mer pengar än vad ens Excel kan räkna. Men än viktigare: Vi inte kan sätta siffror på det lidande som besparas våra patienter—inte kunder nota bene—den enorma vinsten är omätbar. Men det kommer att märkas i vår arbetsmiljö: I stället för att reparera misstag kan vi reparera fler patienter. Mediabilden ska förbättras. Det är inget självändamål, det är ett medel. Får vi sedan med patienterna i säkerhetsarbetet så är segern bärgad. Och hur får man med patienterna? Genom media. Lokalpress och radio/TV är otroligt effektiva, mer kraftfulla än broschyrer och utskick. Sofistikerat? Förövrigt anser jag att de ortopediska registren bör slås samman.

Olle Svensson

Ortopediskt Magasin 2/2011 5

Temanummer Cerebral Pares:

Tidig behandling av barn ger bättre liv som vuxen Cerebral pares (CP) drabbar ett av 400 barn och är därmed den vanligaste orsaken till motoriskt funktionshinder i barn- och ungdomsåren. Över 90% av personer med CP lever långt in i vuxenlivet, varför behandling av CP är en angelägenhet för både barnortopeder och ”vuxenortopeder”. Vid senaste SOF-mötet i Karlskrona ägnades ett symposium åt behandling av vuxna med neuroortopediska problem där slutsatsen blev att det finns ett stort behov av förbättrad utbildning och organisation kring detta i landet. CPUP, ett nationellt kvalitetsregister för CP, startade 1994 för att förhindra höftluxation och kontrakturer hos unga med CP. CPUP är nu utvidgat till att omfatta även vuxna med CP. Med standardiserad uppföljning och tidigt insatt behandling har vi i Sverige kraftigt förbättrat situationen för barn med CP. Under senare tid har nya behandlingsmetoder att behandla spasticitet, kontrakturer och ryggdeformiteter också bidragit till att allt fler barn med CP blir vuxna personer med CP, med förbättrad funktion, mindre smärtproblem och minskat behov av assistans och hjälpmedel. Det finns dock mycket kvar som kan utvecklas och förbättras. Behandlingen av CP är ett teamarbete mellan flera yrkesgrupper vilket återspeglas i detta temanummer. Bertil Romanus ger en övergripande personlig syn på utredning och behandling av neuroortopediska tillstånd. Jacques Riad refererar sin nyligen försvarade avhandling om olika aspekter på CP-hemiplegi. Teknikerna för operativ behandling av skolios vid CP har gjort stora framsteg. Acke Ohlin beskriver denna kirurgi. De vanligaste ortopediska och ortopedtekniska frågeställningarna kring CP handlar om fotproblem. Per Åstrand skriver om detta och Kristina Andersson ger en ortopedingenjörs syn på ortosbehandling vid CP. Barn med stor funktionsnedsättning behöver hjälp med positionering i sittande och liggande för att minska risken för kontrakturutveckling. Elisabet Rodby-Bousquet förklarar och ger exempel. Gunnar Hägglund

professor, ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

6 Ortopediskt Magasin 4/2011

Roma, the door keeper, levde någon gång under 18-20 Dynastin (1550-1080 före Kristus). Hans korta och tunna ben talar för sannolikt unilateral CP eller polio. Trots detta nådde han en hög status och på bilden ser vi hur han offrar till Farao tillsammans med sin fru och son. Med tillstånd från New Carlsberg Glyptotek, Köpenhamn. Bilden hämtad från Jacques Riads avhandling som återfinns längre fram i tidningen. Ortopediskt Magasin 4/2011 7

Nationellt kvalitetsregister för cerebral pares Det nationella kvalitetsregistret för cerebral pares - CPUP - startades 1994, ursprungligen främst för att förbättra behandlingen av unga CP-skadade. Numera innefattar det också vuxna med cerebral pares.

arn med CP har på grund av spasticitet och muskelsvaghet ofta en obalans av krafterna som verkar över rygg och leder. Detta ger dem en risk att utveckla kontrakturer, skolios och i höften luxation. Höftluxation hos barn med CP är ett mycket bekymmersamt tillstånd. Luxationen medför ofta en svårbehandlad smärta. Smärtan leder till ökad spasticitet som i sin tur leder till ökade kontrakturer och skoliosutveckling. Dessa komplikationer till CP-skadan medför att barnen får problem att hitta bra sittställning och liggställning och det försvårar starkt deras möjlighet att stå och gå. Förebyggande behandling mot höftluxation Risken att utveckla höftluxation hos barn med CP är 10-15%. Det är sedan mer än 50 år tillbaka känt att man i många fall kan förhindra uppkomsten av höftluxation med förebyggande behandling. I den förebyggande behandlingen ingår kontrakturprofylax med ortoser och bra positionering i liggande och sittande. Inte sällan krävs dessutom operation; adduktor-psoastenotomi, variserande proximal femurosteotomi och/eller bäckenosteotomi för att förhindra luxation (se Figur). Det enda sättet att kontrollera utvecklingen av höftleden för att kunna gripa in med förebyggande behandling är att följa den både med regelbundna kliniska och röntgenologiska kontroller. För mer än 50 år sedan infördes obligatorisk undersökning av alla nyfödda barn i Sverige för att förhindra höftluxaton. Risken för ett i övrigt friskt barn att drabbas av höftluxation

8 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Gunnar Hägglund Höfterna röntgenkontrolleras enligt framtaget vårdprogram, för barn i riskgrupper oftast en gång årligen. Allt är webbaserat och i realtid ser behandlande team barnets utveckling. Man kan på så vis tidigt upptäcka försämring och sätta in förebyggande behandling. Resultat

är 1 på 1000 födda. Dessa i övrigt friska barn med höftluxation har inga smärtor från höften, och luxationen kan oftast behandlas med gott resultat om den upptäcks inom rimlig tid. För barnen med CP har vi således lika länge vetat att vi kan förhindra höftluxation. Risken för dessa barn att drabbas av är etthundra gånger större. Vi vet att de flesta får svårbehandlade smärtor och andra komplikationer. Vi vet att när väl luxationen skett är resultaten av behandling dåliga. Uppföljningsprogram Mot bakgrund av denna kunskap - vi hade ett flertal barn med CP som utvecklade höftluxation och svåra kontrakturer och vi visste att vi troligen kunde förhindra åtminstone en del av dessa med ett annat arbetssätt - utarbetades i Skåne och Blekinge ett strukturerat uppföljningsprogram för barn med CP (CPUP) med start 1994 tillsammans med barnortopeder, habiliteringsläkare, sjukgymnaster och ortopedingenjörer, . I CPUP kontrolleras barnet av sin sjukgymnast och arbetsterapeut 1-2 gånger per år.

Efter 10 år med CPUP kunde vi 2005 visa att det gick att förhindra höftluxation vid CP i en totalpopulation barn med CP. Av de 2800 barn som är med i CPUP i Sverige idag har åtta (0.02%) höftluxation. De flesta av dessa åtta barn har bedömts vara för svårt sjuka för att klara en höftoperation. Vi har också visat att andelen barn med svåra kontrakturer och andelen barn med operationskrävande skolios minskat. Stor uppslutning CPUP blev 2005 nationellt kvalitetsregister och hela landet deltar sedan dess i CPUP. Norge kom med i samarbetet 2006 och sedan 2009 är CPUP nationellt kvalitetsregister även i Norge. Region Syddanmark anslöt sig 2010 och ytterligare två av Danmarks fem sjukvårdsregioner planeras bli anslutna inom de närmsta två åren. På Island, i Skottland, delar av Tyskland och Australien pågår planering för deltagande. Att så många följer barnen med CP på ett likartat standardiserat sätt medför att vi får unika möjligheter att jämföra olika behandlingsmetoder och bedriva forskning kring CP med stora totalpopulationer. CPUP-baserade undersökningar ingår för närvarande i fyra doktorandprojekt och sedan start har 18 ve-

tenskapliga artiklar baserade på CPUP publicerats. CPUP även för vuxna Även i vuxenlivet finns en risk för försämrad funktion, skoliosutveckling, muskeltrötthet och kontrakturer. CPUP finns därför nu också för vuxna. Innehåll och undersökningsintervall är modifierade till hur risker och behov ser ut för vuxna. I södra Sverige är de äldsta som varit med i CPUP från början nu 18-20 och där har uppföljningen fortsatt i CPUP-vuxen. Förhoppningen är att även vuxendelen skall få samma spridning som CPUP för barn. Vuxna med neuromuskulära sjukdomar är spridda på ett helt annat sätt än barn. Barn är knutna till barnhabilitering och barnortopeder ansvarar för den ortopediska uppföljningen. Vuxna kan vara knutna till vuxenhabiliteringen, primärvården eller till kommunerna. Det finns på få ställen en organisation för hur deras ortopediska uppföljnings skall skötas. Vid SOF-mötet i Karlskrona diskuterades detta i ett symposium. Utöver CPUP för vuxna finns ett behov av utbildning och förbättrad organisation för att även vuxna med cerebral pares, och andra neuromuskulära sjukdomar, skall få den hjälp de ofta behöver.

Figur 1. Antalet barn och ungdomar som följs i CPUP relaterat till födelseår. Perioden 1990-1997 repreesenterar Skåne och Blekinge. Från och med födelseår 2000 är hela Sverige representerat. Alla barn med CP födda 2008-2009 har ännu ej fått diagnos och anmälts till CPUP.

Sammanfattning Det är troligen de goda kliniska resultaten vi visat med CPUP som varit den främsta orsaken till den positiva utvecklingen. En hälsoekonomisk analys har visat att detta sätt att arbeta dessutom är billigare jämfört hur vi arbetade före CPUP. En annan grundläggande orsak till framgången med CPUP är att vi gemensamt i hela Skandinavien över flera yrkesgrupper lyckats skapa ett långvarit samarbete och att vi lyckats bli enade om hur vi skall följa personer med CP. Vi har sedan länge årligen organiserat CPUP-dagar där information och diskussion om CP och CPUP sker med alla deltagande länder och yrkesgrupper medverkande. Utöver det finns regionala CPUP-dagar på flera platser i landet. Stöd från patientorganisationerna När vi startade CPUP 1994 visste vi inte om familjerna skulle vara positiva till att delta i ett kvalitetsregister. Mycket få var tveksamma, efterhand har vi

Figur 2. 5-årig pojke med CP. A. Röntgen visar lateralisering av caput i hö höft. B. Efter operation med variserande femurosteotomi.

tvärtom fått stöd från patientorganisationerna. De olika skandinaviska patientorganisationerna har nyligen skapat en gemensam paraplyorganisation, CP-Norden. CP-Nordens första mål har varit att verka för att ”alla personer med CP i Skandinavien skall ha rätt att delta i CPUP”. Mer information om CPUP finns på hemsida www.cpup.se

Gunnar Hägglund

professor, ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Ortopediskt Magasin 4/2011 9

Behandlingsprinciper vid neuroortopediska tillstånd Neuroortopedi definieras som den subspecialitet av ortopedin som handlägger fall med muskulo-skeletala konsekvenser av neurologiska sjukdomar och skador.

ör att förstå möjliga terapival fordras kunskap om uppkomstmekanismerna vid meuroortopediska problem. Grunden är skada eller störning i nervsystemet (CNS, ryggmärg, perifera nerver). Skador är ej progressiva även om felställningarna kan vara det (CP, MMC, Stroke, polio). Neurologiska sjukdomar är dock ofta det (perifera neuropatier exempelvis Charcot-Marie-Tooth). Felställningarna uppkommer som en följd av neuromuskulär obalans och ses till en början som dynamisk förkortning av muskulatur som senare manifesterar sig som fixerad förkortning och slutligen fixerad felställning med eventuella sekundära skelett-leddeformiteter. Kontraktur innebär en förkortning av muskulatur som varit längre och uppstår på grund av att antagonisterna är försvagade eller att de korta musklerna är spastiska med ökad tonus. Hos växande individer beror ofta kontrakturerna på försämrad tillväxt i den muskulatur som bjuder störst motstånd mot töjning/tillväxt när skelettet växer. Åldern vid skadan/sjukdomens debut blir därför ofta en avgörande faktor. Ju yngre personen är, desto större är risken att sekundär skelettdeformitet uppkommer under fortsatt tillväxt. En så exakt neurologisk diagnos som möjligt är därför nödvändig. Tillstånd och utredning De vanligaste neurologiska tillstånden är: CP, Stroke, Polio MMC, Spinal dysrafism, ryggmärgs- och perifera nervskador som i allmänhet ej är progressiva Charcot-Marie-Toth, Friedrichs ataxi, andra perifera polyneuropatier är ofta progressiva. CNS och perifera nervskador som drabbar individen I vuxen ålder uppvisar nästan aldrig skelett-eller leddeformiteter, även vid svåra felställningar.

10 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Bertil Romanus Utredning: Är diagnosen korrekt? Neurologkonsult, EMG och nervledningshatighet, förväntad förändring i framtiden är viktigt för diagnos och underlättar exempelvis val av lämpliga muskler att transferera. Adekvata röntgenbilder, dvs stående belastade frontal och sidobilder är ofta nödvändigt för att avgöra var felställningarna är lokaliserade. CT och MR kan ibland vara nödvändigt vid komplexa problem. Modern gånganalys med 3-D rekonstruktioner ger mer detaljerad information än statisk undersökning av funktion. (Har av vissa jämförts med arbets-EKG vid behandling av hjärtsjukdom.) Ålder och utveckling av felställning över tid Till anamnesen hör också beskrivning av ålder vid debut och hur felställningen har utvecklat sig över tiden. Föreligger andra neurologiska symptom såsom spasticitet, övriga pareser, epilepsi, sensibilitetsstörning etc? Individens allmänna funktionsnivå måste också beaktas. Det finns utmärkta status-funktionsprotokoll, men tyvärr för omfattande för att användas till vardags av ortopeder. Man behöver dock bilda sig en uppfattning om personens allmänna funktionsnivå. Det kan enkelt göras med att besvara vardagliga ADL-funktioner med Ja, Nej eller med svårighet. Sådana funktioner som går, står, sitter, hör, ser, talar, förstår osv ger en god grund för bedömning av vilka åtgärder som kan vara lämpliga. Många frågor behöver besvaras för att välja rätt behandling. Vad är problemet? Vad vill man uppnå? Vem vill det? Patienten, anhöriga, vårdare? Är önskemålen realistiska? Status: Ett noggrant funktionellt lokalstatus är avgörande för att kunna välja rätt behandling. Alla leder bör undersökas med avseende på aktiv och passiv rörlighet. Hur mycket volontär kontroll finns. Hur är sensibiliteten?

Ryggens balans i stående och sittande bör bedömas. Ofta föreligger flexions-och/eller adduktionskontraktur av höftlederna. Dålig dynamisk knäflexion under gången, s.k. stelknägång, är vanligt vid spastiska tillstånd. Viktiga muskler som styr foten skall undersökas (triceps, tibilais posterior, tibialis anterior, peroneer, flexor hallucis och dibitorum longus, extensor hallucis och digitorum longus), vad beträffar volontär kontroll, styrka, spasticitet, passiv och aktiv amplitud osv. Aktivt och passivt rörelseomfång i fotled, bakfot, mellanfot och tår. Volontär kontroll i övre extremiteterna icke att förglömma. Problemen kan vara mycket olika alltifrån svårigheter att sitta i rullstol eller förflytta sig från olika sittande till hälta och snabb uttröttbarhet vid gång. Vad fordras för att kunna gå? Central kontroll av balans och volontär muskelfunktion av höft och knäleder. Växelaktivitet höger-vänster. För foten fordras aktiva raka lyftare under svingfasen, hälisättning, hälen mitt emellan maleolerna, foten rak, cirka 10 grader utåt i förhållande till underbenet, häl och metatarsalhuvuden i samma plan, avsaknad av klotår, belastningsbar sensibel hud, fotledsrörlighet helst 5-10 grader kring ett normalplan, styrka och frånskjut under stödfasen. Styrka och stabilitet är därför viktigare än rörlighet i nedre extremiteterna. Behandling Definiera rimliga mål. Icke operativa alternativ bör först prövas, till exempel sjukgymnastik, ortoser, och andra gånghjälpmedel. Vid spasticitet eller generellt ökad tonus kan Baklofenmedicinering vara aktuell antingen i tablettform eller som baklofenpumt. Mer radikalt är Selektiva rizotomier som kan innebära

M.I.S. ROMEO ®2 MIS M.I.S. K WIRELESS

• K WIR RELE ESS OPTION • MICR RO-OP PEN & PERCUT TAN NEO OUS S • SPON NDYL LOLIS STHESIS S RE EDU UCT TION • M.I.S S. RET TRAC CTOR SY YSTEM by spin neart Exclusive distributor in Sweden Anatomica AB - Stora Åvägen 25 - 436 34 Askim Telefon 031-748 89 00 - Fax 031-28 72 76 Hemsida www.anatomica.se

GENEVA

NEW YORK

Ortopediskt Magasin 4/2011 11

18 årig yngling med resttillstånd efter polio i späd ålder, kan bara gå med två kryckor.

10 år efter korrigerande trippelartrodeser bilaterat. Går i vanliga skor.

ferering av tibilalis posterior genom membrana interossea till fotryggen ofta nödvändigt. Vid spasticitet av såväl tibialis anterior som posterior är semitransferering till peroneus brevis respective longus lämpligt (ofta bra vid stroke). Viktigt är att skapa muskulär balans mellan såväl främre och bakre muskler, som medial och laterala muskler. Vid kvarstående obalans är risken för recidiv av felställningen stor. Vid uttalad spetsfot som löses med mjukdelsförlängning uppstår inte sällan klotåfelställngar peroperativt som tecken på en relativ förkortning av de långa tåflexorerna. Då bör man komplettera med tenotomier av dessa på tårnas undersida. Inte sällan kan resultatet bli att man inte längre behöver yttre stödskenor för att kunna gå. För kortare förlyttninga av rullstolsburna blir knäts rörlighet och fotens position avgörande. En pantalär artrodes med retrograd spik kan då vara en enkel lösning. Raka fötter en mänsklig rättighet

stor vinst för den enskilde. Intramuskulär botoxinjektion används för att minska spasticitet i enskilda muskelgrupper och som test före eventuella operationer och kan underlätta sjukgymnastisk träning. Vad innebör eventuell operation? Tid för eventuell gipsbehandling, kan belastning accepteras, vad förlorar man på vägen? Tro inte att det går att skapa en normal funktion! Övergripande mål bör vara att förbättra individens funktionella nivå, dvs sitta eller gå bättre, slippa skenor osv. Detta bör innebära minskade behov av hjälp av: andra människor, olika hjälpmedel, ökat oberoende. Detta leder till ökad livskvalitet som är bra för individen och även för samhället. Muskel/senoperationer Många gånger kan enkla tenotomier av kontrakta/spastiska muskler göra stor nytta, exempelvis iliopsoas och adduktorer vid kontrakturer i höften, hamstringstenotomi vid raka stela knän eller förlängning av triceps-hälsenekomplexet. Transferering av muskel-senfunktion avser i allmänhet att skapa muskulär balans för

12 Ortopediskt Magasin 4/2011

att förhindra recidiv av felställningar. Ofta kan fungerande muskler transfereras att ersätta paretiska muskler för att åstadkomma bättre aktiv funktion exempelvis Rektusmuskel till hamsrtrings för bättre dynamisk flexion vid gång eller hamstrings till rektus vid slapp pares av quadricepsmuskeln. Så kan till exempel funtionen höjas och recidiv hindras vid förflyttning av tibialis posteriorsenan till fotryggen på framsidan ersätta normala fotlyftare såsom tibialis anterior och peroneer. En noggrann undersökning av muskelfunktion är därför uppenbarligen nödvändig.

På yngre barn räcker ofta mjukdelsingrepp typ senförlängningar och transfereringar. På äldre barn och tonåringar fordras inte sällan korrigerande osteotomier. På vuxna med resttillstånd av åkommor i barnaåren fordras ofta korrigerande artrodeser. Vid slappa pareser blir stabiliseringen viktig (polio, tväsnittsförlamningar). Hos vuxna med nervskador efter avslutad tillväxt (stroke och ryggmärgsskador) krävs nästan aldrig skelettingrepp om viss muskelfunktion finns kvar. I min värd hör följande till de mänskliga rättigheterna: Alla har rätt att ha: Raka plantigrada fötter, rakt under och vinkelräta mot underbenet med tårna pekande framåt. Detta går alltid att uppnå.

Börja bakifrån Fotinriktade ingrepp bör eftersträva att skapa hälisättning (dvs börja bakifrån), genom achillesseneförlängning eller Baker, Strayer etc, medial eller lateralförskjutningsosteotmier av calcaneus. Öka lyftkraften under svingfasen exempelvis genom att centrera tibialis anterior till cuneiforme laterale vid svaga peroneer, alternativt tenodes av extensor hallucis eller digotorum longus till fotryggen. Om alla främre lyftare är paretiska är trans-

Bertil Romanus

docent, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Teknologi för mobilitet • Harmonisk avrullning tack vare interaktivt fjädersystem • Sidspecifik framfotsform för förlängning av den verksamma fotlängden • Delad framfot för stabilitet och kontroll på olika underlag • Enkel anpassning till patienten med hälkilar • Val mellan smal eller normal fotkosmetik, båda med abducerad stortå

Max. 100 kg Storlek 21– 24 cm

Max. 150 kg Storlek 25 – 30 cm

Max. 125 kg Storlek 25 – 30 cm

Ett liv i rörelse 1 C 6 0 Tr i t o n p r o t e s f o t Nya 1C60 Triton utvecklades i samarbete mellan tekniker och amputerade patienter. Detta samarbete ledde till en protesfot som ger stöd både i vardagen och vid fritidsaktiviteter. Den enkla och snabba anpassningen efter brukarens individuella behov möjliggör aktiviteter på hög nivå – för ett aktivt och självständigt liv. www.yourlife-youradventure.com

Otto Bock Scandinavia AB Koppargatan 3 · Box 623 · S–60114 Norrköping · Tel. +46 11 280600 · Fax +46 11 312005 · info@ottobock.se · www.ottobock.se Ortopediskt Magasin 4/2011 13

Ortosbehandling för barn och ungdomar med CP Personer med cerebral pares (CP) visar stor variation i klinisk bild och även om varje individ måste betraktas och behandlas utefter sin unika situation är det ändå av stor vikt att vi har en gemensam grundläggande behandlingsprofil när vi förskriver ortoser. Av Tina Andersson

Stockholms läns landsting är det ortopedingenjören som är förskrivare av ortoser utefter remiss från specialistläkare. En adekvat ortosförskrivning är dock ett teamarbete och måste grundas på ett tydligt och gemensamt uppsatt mål utifrån den enskilda personens totala livssituation. Grundläggande behandlingsmål är ökad funktion och förhindra uppkomst av kontrakturer och ledfelställningar och omfattar ortoser för både övre och nedre extremiteter samt bål. Ortoser som används till personer med CP kan därmed delas in i ortoser som används för att uppnå eller förbättra en funktion och de som framför allt används för att positionera, stabilisera och/eller verka för att ledrörlighet förbättras eller bibehålls, sk viloortoser. Ortoser måste förutom att vara adekvata utifrån syfte även ha god passform, vara användarvänliga och estetiska, vilka alla

En pojke på två år med flexibla AFO.

14 Ortopediskt Magasin 4/2011

Bild 2. Oledad, ledad och flexibel AFO.

är viktiga faktorer för användning. Beroende på motorisk funktion, GMFCS nivå, används olika typer av ortoser. För personer med gångförmåga, med eller utan gånghjälpmedel, används ofta ortoser för att påverka gången. Det är en stor utmaning att med ortoser hjälpa barnet till en mer funktionell och effektiv gång samtidigt som ortoserna ska skydda fotleden och genom en optimal belastning verka för ett på sikt gynnsamt gångmönster. Det är alltid en balansgång och även om barnets aktuella funktion står i fokus har vi ett ansvar att tänka på barnets långsiktiga utveckling, vilket ibland kräver förändringar av barnets valda och mer effektiva gångstrategi. Teamarbete Detta är ett svårt och ansvarsfullt arbete som i allra högsta grad kräver ett teamarbete. Förskrivning av gångortoser görs därför i samråd med framför allt barnets sjukgymnast som genom mer frekventa möten med barnet har den helhetsbild av barnets situation vi inte tillgår. Det är viktig information när man beslutar om ortosens syfte, vilket direkt styr val av ortosmodel och dess utformning. Vi måste i detta arbete vara ödmjuka för hur barnen organiserar sin gång och ha förståelse för att det är en mycket heterogen grupp av individer där det utöver sekundära muskuloskeletära problem kan finnas svårigheter med perception, kommunikation och kognition såsom definitionen på CP tydligt beskriver. Ankel-fot-ortos (AFO) är en vanligt förekommande gångortos och vi jobbar uttifrån ett bassortiment med indelningen oledade, ledade och flexibla AFO där vi beroende

Bild 3. AFO-Skokombination.

på syfte detaljutformar de olika modellerna (bild 2).

Gång-AFO används alltid i kombination med skor och ses som en enhet då det är

Ortopediskt Magasin 4/2011 15

Bild 4. Golvreaktionskraftens verkan på knäoch höftled under stödfasen. Bild från: Owen. E. (2010). The importance of being earnest about shank and thigh kinematics especially when using ankle-foot orthoses. Prosthetics and Ortothotics International 34 (3), 254-269.

kombinationen som är den slutgiltiga ortoslösningen menad att påverka barnets gång (bild 3). AFO-skokombinationen och dess inställning har betydelse för golvreaktionskraftens (GRKs) verkan på proximala leder och påverkar därmed både kinematiska och kinetiska parametrar för de nedre extremiteternas leder (bild 4). Det är dock viktigt att komma ihåg att dessa biomekaniska förändringar inte behöver vara målet i sig utan snarare används som ett verktyg i arbetet med att uppnå en för barnet förbättrad gångfunktion. Det är därför av vikt att vid förskrivning av gångortoser ha förståelse för både typiskt utvecklad gång och kompenserande gångstrategier och förskrivningen måste utöver barnets kliniska status och situation grunda sig på en noggrann analys av barnets rörelsemönster. TeamOlmeds avdelning Barn & Ungdom har numera ett 2-d gånganalyssytem med kraftplatta vilket vi ser som ett välbehövligt arbetsredskap i denna mycket precisa uppgift där små skillnader kan ha stor betydelse för resultatet. Det ger oss förbättrade möjligheter i arbetet med gångortoser, både tillsammans med kollegor på den ortopedtekniska avdelningen och i teamet, men även möjlighet att visa föräldrar och barn hur och varför ortoserna är utformade som de är. I International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO) sammanfattning vad gäller konsensus inom ortosbehandling för personer med CP framgår vikten av att både kliniskt och inom forskning tydligt beskriva ortosutformningen och att använda den nomenklatur International Organization for Standardization (ISO) tagit fram för att på så sätt förbättra förutsättningarna för ökad kunskap inom ämnet. Som kvalitetssäkring använder vi tekniska arbetsdokument för varje gångortos där vi benämner ortoser utefter ISOs nomenklatur och

16 Ortopediskt Magasin 4/2011

Bild 5. Från avgjutning till Afo-skokombination med adekvat inlodning. Kompensation för plantarflekterad fotledsvinkel i ortos.

Bild 6. Ståskal med nackstöd och x-sele. Bild 7 (t.h.). Digital modellering inför tillverkning av ett ståskal med abducerade höftleder.

beskriver AFO-skokombination i mer detalj såsom vald fotledsvinkel i ortos, dess inlodning samt sulans utformning. Det är viktig information för att vi ska veta hur AFO-skokombinationen påverkar användaren i de olika gångfaserna men även för att vi skall kunna återskapa eller förändra vid nästa förskrivning (bild 5). För barn som saknar stå och gåfunktion är ståskal ett vanligt och ofta mycket konkret hjälpmedel (bild 6). Utöver förändrad kroppsposition och bättre förutsättningar för postural kontroll kan barnet med ett ståskal uppnå andra sociala och personliga vinster som att bli mer aktivt vid ett bord och underlätta till ögonkontakt med människor i sin närhet. Ståskal förskrivs även i kontrakturprofylaktiskt syfte och kan därför vara aktuellt även för barn med stå och gåfunktion. Det pågår idag en intressant diskussion om ståskal med abducerade höftleder kan vara en lämplig postoperativ behandling vid mjukdelskirurgi av

höftledsadduktorer/flexorer med anledning av risk för höftledsluxation (bild 7). Viloortoser används för att positionera en led och ofta med målet att förhindra ledfelställning och/eller bevara eller öka ledrörighet. Vanligast förekommande viloortoser för de nedre extremiteterna är AFO, knä-ortos (KO) och knä-ankel-fot-ortos (KAFO), där KAFO och KO kan kombineras med en höftabduktionsortos om syftet är att påverka höftledernas position (bild 8). Användarvänlighet viktig Denna typ av ortoser förskrivs både för dag ligt användande för att töja muskulatur över en viss tid, men även i samband med mer riktade behandlingsinsatser som vid kirurgi eller vid spasticitetsdämpande behandling. Utöver att ortoserna verkar över adekvat led på ett effektivt sätt är användarvänligheten viktig. Det är av förståeliga skäl ofta svårt för barnen och

Bild 8. Viloortoser: Oledad Afo, ledad Kafo och ställbar abduktionsortos.

familjerna att hitta tillfällen i vardagen där det passar att använda denna typ av ortoser. Ett av syftena med uppföljningsprogrammet för CP (CPUP) är att förhindra uppkomst av svåra kontrakturer och behandling med ortoser är idag en del i detta arbete. Det är en viktig aspekt som måste beaktas vid utformning av alla ortoser då det är den totala påverkan på mus-

kuloskelettära strukturer, både under gång och i vila, som är den samlade ortosbehandlingen för varje individ. Ortosbehandling grundar sig mycket på klinisk beprövad erfarenhet och baseras på varje individs unika situation. Resultaten från ISPOs konsensus konferens från 2008 visar att man med hjälp av AFO kan påverka både tid-

och distansparametrar samt kinematiska och kinetiska parametrar för de nedre extremiteternas leder. Ortosbehandlingens betydelse för användaren på lång sikt och vilken betydelse ortoser har för funktion och delaktighet i samhället är dock ett viktigt framtida forskningsområde.

Tina Andersson

ortopedingenjör, MSc, TeamOlmed, Barn & Ungdom, Stockholm Referenser från författaren på begäran.

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. • Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2012 till ca 600.000 kr. • Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Sonia Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, sonia.johansson@akademiska.se. • Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69. Ansökan i 5 exemplar ska senast den 3 mars 2012 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Ortopediskt Magasin 4/2011 17

EPIPHYSEN

En översikt av innehållet i avhandlingsarbetet: funktion, anatomi och välbefinnande.

Avhandling:

Spelar rörelsemönstret roll? Den nedsatta neurologiska kontrollen vid cerebral pares (CP) påverkar rörelsemönstret och gångförmågan med uttalad individuell variation. Identifieringen och tolkningen av olika rörelse- och gångmönster kan vara mycket svår.

ovement pattern, power generation and well-being in children and young adults with spastic unilateral cerebral palsy” är titeln på min avhandling som påvisar samband mellan rörelsemönster, muskelarbete, muskelvolym och välbefinnande hos denna klart

18 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Jacques Riad avvikande men relativt högfungerande, sällan undersökta patientgrupp. Den nedsatta neurologiska kontrollen vid cerebral pares (CP) påverkar rörelsemönstret och gångförmågan med uttalad individuell variation. Identifieringen och tolkningen av olika rörelse- och gångmönster kan vara

mycket svår. Vid ortopedisk kirurgisk behandling av rörelseapparaten hos gångare är målet att inrikta sig på de primära konsekvenserna av hjärnskadan. Den statiska hjärnskadan i sig, kan inte behandlas. I idealfallet undviks utvecklingen av sekundära felställningar, vilka i sig skulle kunna kräva behandling. Inte säl-

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedi sk Förening har sluta t atöver t årlig lanbehar det tidenutvecklats under trekompensationsårs tid utse Åretför mekanismer de bortfall har, och s Bästa Ortopeindividen diska dessa vill man naturligtvis inte behandla. Det Avhandling. Stip endiesumma senare skulle ju kunna innebära att man ”stjäluppgår till 100 00 0:-. TäKompensationsmekavlingen per” snarare än hjälper. pågår under åren 20 , 20del nismer försvinner till09viss efter 10 oc h framgångs2011.. Följande kr rik behandling avite deriprimära konsekvenserna er gäller för (felställningarna). beslut:

Vid spastisk unilateral CP (tidigare kal�• Stipendisökan den skall var lad hemiplegisk CP) har oftast en a medle m i patienterna SOF. • Stipendisökan den utses av sty relsen för god gångförmåga. Även om funktionsnedsättSOF och priset delas ut i samband me d årsmötet. •ningen Stipendisökan ärden relativt lindrig är oftast gångmönstväljs ut bla nd de kandidate som med börja r n kalenderå ret uppenbart avvikande och det föreligger en ret 2009 under året försvarat sin avh andling och anm ält den uttalad asymmetri. Under senare år har sotill tävlingen genom att skriva en kor t sam nfattn i Or ingobjektivt mäter topediskt magas mätmetodermasom fistikerade in för publikat ion senast i nummer 2 (vå ren) 2011. och muskelegenskaper utveckgångmönster • Stipendiet till delas den perso lats. Dessutom harn som intresset under året för att undersöka skrivit den avhandlin g som bedöm s komma att medfö livskvalitet ökat. ra störst nytta för ortopedin i framtide • Stipendiet är perso För att bättre förstå denn.komplexa funktion nligt. som utgör och för att kunna utveckla Skicka senastgåendet den 15 april 201 1 din avhandlin och en kort för g klaring varför behandlingsprogram mer kunskap. just den börbehövs årets bästa till bli : Docent Ander s Wykm an, av självkänsla och självbilden HelsinKartläggning Ort klin, gborgs lasare tt, 251 87 He lsingborg. e-post: anders .wykman@ska bidra till en ökad medvetenhet kan dessutom ne.se om vad dessa tonåringar och unga vuxna anser viktigt och vad för behandlingsmål de prioriterar.

Bäckenhöjd, femuroch tibialängd liksom talus- och calcaneushöjd mäts på magnetkamerabilder.

SOFHÖRNAN

Gångcykel med först stöd och därefter svängfasen, där de olika händelserna (events) är angivna. Muskler som arbetar koncentriskt är höftextensorer, plantarflexorer och höftflexorer.

Självkänsla och gångmönster Med tredimensionell gånganalys registreras rörelsemönstret, och den kraftutveckling som de olika muskelgrupperna genererar under gångcykeln beräknas i tre plan (sidoplan, frontalplan och rotationsplan). Muskler som arbetar med förkortning (koncentriskt) bidrar till att vi rör oss framåt verkar framförallt i sidoplanet. Magnetkameraundersökning används för att mäta muskelvolym och benlängd. Självkänsla mäts med det validerade självrapporterande frågeformuläret ”Jag tycker jag är”. Känsla av sammanhang (KASAM) mäter självbilden och EQ-5D är en kort enkät som värderar livskvalitet. Vid undersökning av gångmönstret fann vi att 23% av de 112 undersökta barnen inte kunde klassificeras med den allmänt använda Winters klassifikation. Alla hade mindre påverkan på rörelsemönstret i sidoplanet men var ändå inte normala. Vi föreslår att Winters klassifikation modifieras med tillägga av denna nya grupp, typ 0, vilket gör det möjligt att klassificera alla patienter med unilateral CP.

Sidoskillnader i tvärsnittsarea på lårnivå med magnetkameraundersökning.

Vadmuskulaturen på den involverade sidan hade inte förvånande en mindre kraftutveckling jämfört med den friska sidan och kontrollgruppen. Däremot hade höftsträckarna ökat muskelarbete på både den involverade och den icke-involverade sidan, jämfört med kontrollgruppen, vilket tolkas som en kompensationsmekanism. Avvikelser i armrörelser Benlängdsskillnaden var i 14 av 44 fall större än 15mm och låg framförallt på tibianivå, vilket kan vara av vikt att veta inför eventuell behandling (fyseodes). Musklerna på den involverade sidan är signifikant mindre, i synnerhet distalt, jämfört med den icke-involverade sidan. Samband finns mellan muskelvolym och kraftutveckling men är inte uttalad vid gående. Därför övervä-

ger sannolikt fördelarna med bättre positionering av extremiteten vid gående efter sen- och muskelförlängningar över risken med försvagning vid operation. Tonåringar och unga vuxna med unilateral CP har en lägre självkänsla än kontrollgruppen och det finns ett samband med avvikelser i armrörelser vid gång. Det behandlande teamet bör vara medvetet och uppmärksamt på detta inför bedömning.

Jacques Riad

överläkare, Kärnsjukhuset, Skövde

Ortopediskt Magasin 4/2011 19

Grannens yngste går på tå - tankar om barnfot och CP Så gott som alla ortopeder har väl fått frågor om avvikande gångmönster hos barn i den nära omgivningen, ofta från anhöriga eller grannar. Många gånger rör det sig om gång med fötterna pekande inåt (intåing på svengelska) eller flexibel plattfot och allt som behövs är information och lugnande besked.

ågång är vanligen habituell, men det händer ändå någon gång att det kan röra sig om ett neurologiskt tillstånd som t.ex. Duchennes muskeldystrofi (med typisk vadhypertrofi och muskelsvaghet) eller Cerebral Pares (med spasticitet i plantarflexorerna i ena eller båda benen). Man kan då behöva titta lite noggrannare på grannens telning. Undersökning Det är inte alltid lätt att uppfatta en gångrubbning vid normal gånghastighet, utan ibland behöver man också se när barnet går snabbt eller springer. En sidoskillnad, som vid unilateral spastisk cerebral pares (tidigare benämnd spastisk hemiplegi), kan då ibland uppfattas tydligare i armarnas rörelser. Att be barnet gå på fötternas utsida är ett annat sätt att tydliggöra en asymmetri då sidoskillnader i händernas medrörelser (handflatan vrids uppåt) ofta blir lättare att se. Att vicka på tårna (i sittande) brukar också tydliggöra en eventuell sidoskillnad eftersom den finmotoriska kontrollen (selektiva motoriken) vanligen är mer nedsatt distalt vid cerebral pares (CP). Om man finner en tydlig sidoskillnad kan det vara klokt att föreslå grannbarnets föräldrar att en barnneurolog också får undersöka barnet, eftersom diagnosen CP fortfarande är ytterligt laddad för de flesta föräldrar. Man kan räkna med att minst en tredjedel av alla barn med CP-diagnos har så god gångfunktion att de kan gå utan gånghjälpmedel på alla typer av underlag. Träffar man ofta barn som nyligen

20 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Per Åstrand

kommit till Sverige (från länder utan utvecklad barnsjukvård), kan det vara ide att titta lite extra på den selektiva motoriken i fötterna, eftersom det är vanligare att barnen kan ha uttalade fotfelställningar (framför allt spetsfot) trots en relativt god finmotorisk förmåga. Detta förekommer även hos svenskfödda barn, men betydligt mer sällan. Ofta är det bland dessa barn man finner de som svarar påfallande bra på konservativ behandling (seriegipsning med eller utan botulinumtoxininjektioner, ortoser eller sjukgymnastik). Patienter med god selektiv motorik verkar ha särskilt goda förutsättningar att utnyttja den spasticitetsreduktion som botulinumtoxinbehandling (BTX-behandling) innebär.

mål och noggrann utvärdering av BTX-behandling (se t. ex. riktlinjer för BTX-behandling av nedre extremiteten på www.cpup.se). I och med införandet av ett nationellt uppföljningsprogram för barn med cerebral pares eller liknande tillstånd (CPUP, se Gunnar Hägglunds artikel på annan plats i detta nummer) följs barnens rörelseomfång regelbundet av sjukgymnast. Ett minskande rörelseomfång över en led kan då tidigt upptäckas och behandlas, ofta med ökade sjukgymnastiska insatser eller ortoser. Det förefaller som om CPUP bidrar till att behovet av mjukdelskirurgi i fötter/fotleder senareläggs och möjligen även minskar. Kirurgi vid fotfelställningar hos barn med Cerebral Pares

BTX och seriegipsning BTX-behandling för spastisk spetsfot hos barn med CP har annars kanske inte gett de resultat på sikt, som man tidigare hoppades. Flerårig BTX-behandling verkar inte förebygga kontrakturutveckling i fotledens plantarflexorer, även om rörelseomfånget temporärt förbättras i samband med injektionerna. Seriegipsning kan vara ett utmärkt komplement till BTX-behandling av fotledens plantarflexorer, och utgör ofta ett attraktivt alternativ för föräldrar som av olika skäl inte accepterar BTX-behandling. Grovt sammanfattat verkar det som BTXbehandling ger barnet möjlighet att snabbare nå sin ”motoriska toppnivå”, men att toppnivån inte nödvändigtvis kommer att ligga hög re än utan BTX-behandling. Mot bakgrund av detta är det viktigt med konkreta behandlings-

De vanligaste kirurgiska ingreppen på underben och fötter hos barn med CP är olika operationer på gastroknemius-soleuskomplexet med syfte att minska spetsfotsställningen. När man opererar på underbensnivå på barn med CP slås man av hur tjockt det subcutana fettlagret är och hur tunna muskelbukarna ter sig. Även om det föreligger ett ökat motstånd mot passiv sträckning (spasticitet) är muskelmassan i vaden således vanligen betydligt mindre än normal (se Riads artikel). Det är därför man alltid bör tänka sig för innan man gör ett hälseneingrepp på barn med spastisk spetsfot. Risken finns att man uppnår en ”överförlängning” av hälsenan så att den svaga vadmuskulaturen inte orkar hålla emot underbenets rörelse fram över foten vid normal gång, och barnet får då istället knäande gång, s.k. ”crouch gait”. Vadmuskulaturens frånskjut

Figur 1a-d. Belastade fotbilder hos patient med bilateral spastisk cerebral pares med tydlig abduktion av framfoten på höger sida(fig 1a), där man på sidobilden (fig 1b) ser ett tydligt ”midfoot break” Patienten går med tåisättning på båda fötter och uppvisar tydlig hallux valgus bilateralt. Fig 1c visar peroperativa röntgenbilder, där laterala delen av foten förlängts genom insättning av strukturellt bengraft någon centimeter från leden mot cuboideum. Fig 1 d visar MTP I artrodes med stiftfixation på samma fot.

blir då väldigt ineffektivt och gången mycket energikrävande. Det är därför som man hos barn med bilateral spastisk CP (tidigare spastisk diplegi) brukar rekommendera att i första hand endast förlänga gastrocnemiusaponeurosen (t.ex operation enl Stryer). Vid unilateral CP är risken för knäande gång efter hälseneingrepp mindre, eftersom det icke opererade benet har mer normal muskelstyrka. Obalans och överaktivitet Ofta är spetsfotsställningen kombinerad med en adduktion eller abduktion av framfoten vilket vanligen brukar förklaras med muskulär ”obalans” eller ”överaktivitet”. Den muskulära obalansen ändras ofta med tiden, och en varus-adductusfot hos ett 4-5 årigt barn kan ett par år senare ha blivit en valgusfot, där framfoten istället kommit att svänga ut i abduktion (fig1a, 2a). Generellt tenderar valgusställning (eller snarare ökande framfotsabduktion) att tillta med ökande ålder under uppväxten och det är därför som en alltför tidig och ambitiös förflyttning av hela tibialis anteriorsenan lateralt lätt kan åstadkomma en överkorrektion. Det är inte heller alltid helt enkelt att avgöra om en varusställning av foten huvudsakligen orsakas av överaktivitet av m tibialis posterior, m tibialis anterior eller båda. Ibland ger gånganalys med EMG-avledning hjälp, men ändå inte alltid entydiga svar. För att kirurgiskt korrigera en spastisk varus-adduktusfot hos barn, når man i många fall ett tillfredsställande resultat med transfer av halva tibialis anterior, vid behov kompletterat med förlängning av tibialis posterior och/eller hälsena. När det gäller valgusfötter vid CP är huvudbekymret den ökade spasticiteten i plantarflexorerna, som förhindrar normal dorsalflektion i fotleden vid gång. I stället sker ofta ett ökat rörlighetsuttag i mellanfoten där naviculare

Figur 2a och b. Patient med valgusbelastad fot och hallux valgus interfalangeus Postoperativ bild där calcaneus förlängts så att framfotsabduktionen försvåras. Stortån har åtgärdats genom en kilosteotomi på grundfalangen.

och övriga framfoten glider på det rundade talushuvudet varvid mediala ligamentapparaten successivt blir alltmer uttänjd (fig 1) samtidigt som peroneusmuskulaturen bidrar till abduktionsställningen. Vanligen står inte hälarna inte så kraftigt i valgus inledningsvis, men detta kommer ofta med tiden. I och med att framfoten vid belastning pekar mer lateralt minskar plantarflexorernas möjlighet att hålla emot underbenets strävan framåt över foten, och risken för knäande gång ökar därvid ytterligare. Speciellt hos barn med sämre gångförmåga tillkommer med tiden också ofta en utåttorsion av underbenen och ibland även en valgusställning i själva talocruralleden. En idag vanlig operationsmetod, för att på barn med måttlig framfotsabduktion motverka naviculares lateralglidning på talus, är en förlängningsosteotomi på calcaneus 1-2 cm bakom calcaneocuboidleden. Efter att osteotomispalten bänts isär införes en kil av trikortikalt cristaben eller annat strukturellt bengraft (fig 1c, 2b). Är detta otillräckligt (som t.ex. vid samtidig ledlaxitet) kan foten stabiliseras ytterligare genom talonaviculär artrodes. För de mest felställda och rigida fötterna kan trippelartrodes bli aktuell.

Stortåproblem är vanliga hos de lite äldre barn som fortsätter att gå med tåisättning av foten. Vanligen är felställningen störst på MTP-nivå (fig 1a), men ibland består den huvudsakliga prolemet av en hallux valgus interfalangeus med clavusbildning motsvarande IP-leden (fig 2a). För att nå bestående resultat av hallux valgusingrepp kan det vara klokt att överväga MTP I artrodes (fig 1d) eftersom felställningen annars tenderar att återkomma om barnet fortsätter att gå med tåisättning. Fokus inte bara på rörelseapparaten De ovan beskrivna operationsmetoderna utgör endast ett litet urval av de ingrepp som kan övervägas vid kirurgisk behandling av fotfelställningar hos barn med CP. Den stora utmaningen när det gäller fotkirurgi på barn med CP (och även många andra neurologiska tillstånd) är att avpassa sin behandling så, att barnet kan tillgodogöra sig avsedd funktionell vinst och att familj och omgivning förmår att genomföra de (postoperativa) åtgärder som krävs för ett gott resultat. Det gäller också att komma ihåg att vi i vår yrkesroll ofta är helt fokuserade endast på barnets rörelseapparat och att våra behandlingsåtgärder måste sättas i relation till såväl barnets som övriga familjens resurser och behov. Genom att fortsätta följa barn och vuxna via CPUP skapar vi idag en möjlighet att i framtiden bättre kunna utvärdera och ytterligare förbättra dagens behandlingsformer vid cerebral pares.

Per Åstrand

överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

Ortopediskt Magasin 4/2011 21

Skolioskirurgi vid cerebral pares Neuromuskulära skolioser är ofta komplicerade och svåra att behandla. I allmänhet uppträder dessa ryggradsdeformiteter ganska tidigt, de blir snabbt stela och är progressiva. Ofta resulterar de i ett snedställt bäcken och kan också innefatta en svår sagittal inbalans som gör att de utgör ett stort hinder för normal funktion. Av Acke Ohlin

en icke operativa behandlingen vid CP har generellt förbättrats med preparatet Baklofen, korsettering kan egentligen inte stoppa progressen av ryggradskrökningen men kan förbättra sittförmågan och funktionen. Den kirurgiska behandlingen vid neuromuskulär skolios är den hittills enda kända metoden för att stoppa progress. Skolios uppträder i ungefär hos var fjärde patient med CP. Ju mer spastisk patienten är, desto större är risken för svår deformitetsutveckling. Hos patienter med kvarstående gångfunktion är behandlingen ofta helt likartad den vid idiopatisk skolios. Patienter med CP har ofta längre tid för skoliosutveckling då deras skelettala mognad äger rum något senare än normalt. Vid skelettal mognad är risken för fortsatt progress 0,8 grader per år vid krökar som är mindre än 50 grader enligt Cobb och 1,4 grader när kröken överstiger 50 grader. Den goda effekten av Baklofen är observerad framför allt vid spasticitet i extremiteterna men det finns inte något säkert vetenskapligt stöd för dess effekt på utvecklingen av ryggradsdeformiteten även om det allmänna välbefinnandet blir bättre. Korsettbehandlingen har inte något stöd i litteraturen för att kunna stoppa skoliosen men den kan fungera som ett temporärt behandlingssätt hos dem med tidigt debuterande och flexibel skolios; eller hos dem som har kontraindikationer för kirurgi. Spastiskt belastade individer klarar sällan korsettbehandling

24 Ortopediskt Magasin 4/2011

på grund av problem med andningen och huden. Sittstöd i rullstolen kan prövas för att ge möjlighet till större aktivitet. Preoperativ bedömning Patientens ålder, deformitetens storlek och rigiditet samt patienten neurologiska, lungfunktionsmässiga, gastrointestinala, kardiovaskulära och hematologiska status måste beaktas. Många av dessa patienter har epilepsibehand-

ling som kan leda till osteopeni, vidare är preparatet Valproat förknippat med minskning av von Willebrands faktor och kan ge ökad risk för perioperativ blodförlust. Nutritionsstatus bör optimeras för att minska risken för komplikationer. Operativ behandling Vid operation för neuromuskulär skolios har man i allmänhet större blodförlust än vid idio-

11-årig flicka med CP och spastisk tetrapares. Hon hade en extremt snabb skoliosutveckling från Cobb 45 grader till drygt 70 grader på tre månader. Detta föranledde en snar op från Th2 till L5 med transpedikulära skruvar enl. Suk. Blödningen uppgick till 1500 ml. Postoperativt har vi inga restriktioner avseende mobiliseringen då så många fixationspunkter användes. Patienten hade postoperativt lunginflammation som dock snabbt svarade på antibiotikabehandling.

patisk skolios varför preoperativ tappning för autolog transfusion bör övervägas. Korrektion och fusion är ofta indicerade då

Cobbvinkeln är 40 – 60 grader. Vid CP är en bakre operationsmetod idag den vanligaste. Traditionellt har man använt sublaminär stag-

fixation med cerclage, en utveckling som Luque i Mexico utvecklade i slutet av 1970-talet. Idag används allt oftare transpedikulära skruvar enligt Suk från Sydkorea. Ett ständigt debattämne är när man ska inkludera bäckenet i instrumenteringen. Ett snedställt bäcken över 20 grader brukar ofta anges som indikation för denna åtgärd. Bäckenet och dess ställning kan betraktas som en del av deformiteten som helhet och är linjen rak från L4 och ner till bäckenet kan man enligt egen erfarenhet ofta stanna vid L5 och förlita sig på den ofta utomordentligt väl utvecklade iliolumbala ligamentapparaten. Vid operationen brukar instrumenteringen sträcka sig från övre bröstryggen (Th 1 – Th 2) till L5 eller bäckenet. I de mest krökta delarna av ryggen gör man ofta multipla bakre lösningar. Det går till så att man gör fenestreringar intill epiduralrummet och resecerar intervertebrallederna. Vanligtvis sätter vi skruvar i samtliga tillgängliga pediklar för att fördela lasterna under själva korrektionen så man inte riskerar en tidig skruvlossning (pull out). I rigida fall använder vi oss av reduktionsskruvar som har en förlängning av skruvarnas gängor, man fördelar då krafterna till många skruvar under korrektionsfasen. När korrektionen är färdig biter man av skruvhuvudsförlängningarna. Stagtjockleken ska vara så stor som patientens konstitution tillåter, framförallt för att få en bättre korrektion men också för att minska risken för stagbrott. Ibland använder vi ett grövre stag på korrektionssidan, den konkava och djupare belägna sidan och ett med mindre diameter på den konvexa sidan där implantaten ligger mer ytligt. Bäckenfixationen kan utföras på olika sätt. Den äldsta rapporterade är Galvestonetekniken, en tämligen komplicerad procedur där man för in nedersta delen av stagen i bäckenvingarna. Detta kräver en bockning av stagen i flera plan i den iliolumbala övergången. Utvecklingen har gått vidare och från de långa stagen använder man idag konnektorer till ilium-skruvar som tämligen enkelt kan införas bäckenet vid processus iliacus posterior superior. En ny utvecklingslinje är att man för in mycket långa skruvar med grov diameter från S2-pedikeln i lateral riktning över sacroilikaleden och in iliumbenet. Fördelen är att det polyaxiala skruvhuvudet då kan placeras i stagets längstriktning och man undviker extra kopplingar. Det är idag oklart hur mycket energi man ska lägga på själva fusionen, måste man ta ben från crista iliaca? Mycket talar för att den rigida fixation man med modern instrumentering kan åstadkom-

Ortopediskt Magasin 4/2011 25

12 årig flicka med CP. Hon hade fått en starkt försämrad sittställning på grund av progressiv lumbal skolios. Vid opererationen användes bakre teknik för att först få korrektion av den lumbala skoliosen. Operationen extenderades ovan Th12 med tunnare stag som är längre än nödvändigt vid operationstillfället. Syftet var att man med denna konstruktion (Shilla-teknik) har stag som ska kunna glida i skruvhuvudena i bröstryggen, allt för att kunna få thorax att växa ytterligare. I thorakalryggen infördes skruvarna transmuskulärt med hjälp av navigationsutrustning för att inte stimulera till bakre fusion. Preop PA sittande visar en 65-gradig skolios enligt Cobb. Postop PA av ländrygg och nedre bröstrygg visande en god korrektion av skoliosen. CT-lågdos med axialt snitt L3 preop visande 18 graders rotation enl. Aaro. CT-lågdos med axialt i L3, postop visande reduktion av rotatione till 8 grader. Man ser också att kotkroppen ligger mer centralt i torson. Lateral bild av övre delen av konstruktionen där de ”för långa” stagen syns väl. Blodförlust under ingreppet var c:a 500 ml.

ma räcker och att naturen sköter fusionering själv när en rigid fixation väl uppnåtts. Respiratoriska komplikationer vanliga Respiratoriska komplikationer är vanliga i det postoperativa förloppet och incidenser är rapporterade från 10 till 20 procent. Tidiga och sena implantatassocierade infektioner är vanligare än vid operationer för idiopatisk skolios. Vidare ökar infektionsrisken då man engagerar bäckenet i fixationen.

26 Ortopediskt Magasin 4/2011

Watanabe och medarbetare rapporterade 2009 i en retrospektiv serie av 84 patienter med spastisk CP att 92% av patienterna / föräldrarna överlag var positiva till utfallet av operationen; 93% fick en förbättrad sittfunktion och 94% rapporterade bättre kosmetik. I 79% av fallen skulle man rekommendera operationen till andra med neuromuskulär skolios.

Skolios vid CP är ett komplicerat tillstånd som fordrar en multidisciplinär behandling. En mycket noggrann preoperativ genomgång och information till familjen är nödvändig och vi bedömer regelmässigt dessa patienter på en teammottagning inför ställningstagande till och beslut om operation. Som deformitetskirurg är behandlingen av

Välkommen till Nordiskt Fotmöte i Stockholm 2-3 februari 2012

denna grupp handikappade barn nog det mest positiva man kan ha i yrkeslivet då man oftast kan få patienterna i en väsentligen bättre livssituation.

Acke Ohlin

docent, överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

De Nordiska fotsällskapen anordnar för första gången ett gemensamt möte. Språk: engelska Plats: Clarion Hotel, Norra Bantorget, Stockholm www.clarionsign.se Anmälan öppen: deltagare http://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012 utställare http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012

Ortopediskt Magasin 4/2011 27

Stig Salming i sin glans dagar - inte lätt att möta för motståndarna som synes. Foto Scanpix.

Lennart Hovelius:

Ett liv i axlarnas tecken 1970 vikarierade jag som Brynäs matchläkare. Stig Salming, en av svensk hockeys genom tiderna tuffaste backar fick axeln ur led. Jag tog mig snabbt ut på isen för att reponera. Hur vet jag inte riktigt, men på plats kom den. Vad gör jag nu? Jag ställde mig i båset bakom Stigge och funderade, han grimaserade lite, men innan jag hunnit fatta beslut var han ute och spelade igen.

agen efter fick jag ordentligt med skäll av ordinarie lagläkaren för att jag tillåtit fortsatt spel. Ett år senare blev jag själv klubbläkare och började grubbla på axelledsluxationer efter-

28 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Lennart Hovelius som hockeyspelare gärna luxerar axlarna. Inte mindre än 8% hade haft sin axel ur led (1978). Hur var prevalensen i befolkningen? 1979 fick jag, via en hygglig landstingsdirektör, SIFO att lägga till frågan ”Har du någonsin haft axeln ur

led?” till en valundersökning. Svaret blev 1,7%. Obruten mark Kunskaperna om luxationer var rudimentära.

anammat och kört med 2, 5, 10, 15 eller 25 årsuppföljningar. Jag hade också turen att bli den första ortopeden i Linköping som fick utnyttja den nya ordbehandlingsmaskinen som upptog ett helt rum. Jag kunde posta mitt redigerade manus till avhandlingen på fredag och hade sedan en korrigerad version tillbaks redan på tisdag. Resultatet blev ”Anterior dislocation of the shoulder. A clinical study on incidence, prognosis and operative treatment with the Bristow-Latarjet procedure”. (1982). Det var så bra flyt i ordbehandlaren så jag blev docent året därpå. 1987 blev jag som förste svensk invald i American Association of Shoulder and Elbow Surgeons. Efterlyst av Interpol År 2003 drog jag igång med 25-årsuppföljningen av den studie med immobilisering av förstagångsluxationer som startade 1978. Att lyckas få tag i varenda levande patient och dessutom få 223/229 till röntgen kräver en förklaring då det i mångas ögon egentligen vore omöjligt! Jag skall inte besvära er med hur jag fick tag på den patient som var efterlyst av interpol eller den som bodde i Spanien och inte släppte in vetenskapliga expeditioner, först mina goda vänner och sedan mina AT-läkare som jag skickade för att rekognosera. Anastasia mitt svåraste fall

Fig. 1. Bristowoperation med alltför medialt placerat transplantat.

Här fanns obruten mark. Ingen visste t. ex. hur förstagångsluxation skulle behandlas, men immobilisering 3-4 veckor var gängse. Min gamle chef Bosse Lundberg, som hade disputerat på frusen skuldra, blev mitt bollplank. Han var smart och hade han varit lika intresserad av att publicera sig som att segla hade han lätt blivit professor. På Academymötet i San Francisco (1976) hade han hört om Bristow-metoden (Fig 1). Några av våra

Putti-Platt-patienter fortsatte att luxera. Varför inte prova med något nytt? Vi gjorde den första Bristow-operationen i Gävle 1977 och samtidigt togs metoden upp på andra sjukhus: vi fick ihop 112 axlar som följdes upp efter 2-5 år med analys av resultat och operationsteknik (1982,1983). På en NLV-kurs lärde jag känna Jan Thorling, en framåt faluortoped. På kvällarna över ett eller tre glas öl gick diskussionerna. Falun och Gävle hade liknande patientunderlag. En uppmärksammad studie där vi - enligt den tidens metodologi - jämförde Putti-Platt i Gävle med Bankart i Falun (1979). Falun vann klart. Den vetenskapliga aktiviteten var hög vid Gävleortopeden. Göran Josefsson disputerade 1980. Då måste ju jag också göra det. Professor Gurk-Olle Lindahl i Linköping var en bra handledare. Han läste igenom mina manus en gång, gjorde sina ändringar och sedan, om man skrev som han ville, blev det inga fler ändringar. Han hade bara en ständig invändning och det var mot olika långa uppföljningstider exempelvis i samma material. Det har jag

Men Anastasia var nog ändå svårast att få tag på. Vid 5-årsuppföljningen bodde hon kvar i Sverige och hade då haft flera reluxationer. Efter 10 år hade hon flyttat till Grekland, adress okänd. Till sist lyckades jag lokalisera Dimitris, hennes ex-make, till Söder i Stockholm. Han var dock också omöjlig att nå, trots att jag brevledes (hemligt telefonnummer) vid flera tillfällen erbjöd biljetter till Tre Kronors matcher. Vid tio år var Anastasia mitt enda bortfall (1996). 25 år efter förstagångsluxationen började jag igen med Anastasia. Den gode Dimitris hade flyttat till Rinkeby. Jag åker ut dit en lördagseftermiddag. I en loftgång på 6:e våningen hittar jag en brevlåda med sex grekiska namn, Dimitris längst ned. Ingen öppnar. Jag lägger en kopia av mitt tidigare brev med tillägget att jag ånyo är på jakt efter hans ex-fru, bifogar mitt mobilnummer och åker hem, belåten efter denna forskningsinsats! Då ringer mobilen, det är Petros! Han var lite förvånad för han kände inte till att Dimitris, som nu är gift med hans syster, varit gift tidigare. Tre dagar senare

Ortopediskt Magasin 4/2011 29

har jag telefonnumret och ringde Anastasia. Hon hade spontant slutat luxera sin axel och skickade efter några veckor utlovade röntgenbilder. En prästson ljuger inte Då jag vid ett tillfälle höll föredrag om Bristowaxlarna på ett Academy-möte uppstod osökt frågan hur jag efter 15 år kunde få tag på 118/118 levande; frågeställaren antydde att jag ljög, vilket inte känns bra för en prästson. Min hjärna reagerade som den gör ibland lite för rakt på och jag svarade (utan tanke på någon etisk prövningsnämnd): ”Jo jag skrev till dom som inte ville komma att de hade en skruv i axeln och den kunde vandra till hjärtat”. Skrattsalvorna tog resten av föredragstiden (och slog decibelrekord för det mötet!). 25-årsstudien, inklusive Anastasia, blev sedan belönad med Neer Award (Fig 2)

Fig. 2. Neer Award.

I höst publiceras våra 2 senaste alster om Bristow-Latarjet metoden. Vi analyserar här operationstekniska faktorer och kan också jämföra Bristowmetoden med Bankartmetoden utförd med ankare. Fig. 3. Numera springer Hovstallets kallblod in litet pengar till ålderns höst åt ägarna. Benkvarnen Howex hjälper också till.

Limedic AB, box3035, 18303 Täby Tel:08-7567110 Fax:08-7326938 E-mail: info@limedic.se, sivert.lodesjo@telia.com

30 Ortopediskt Magasin 4/2011

Vad har jag lärt mig? Något kanske, bl.a. att det kan vara svårt att argumentera med vissa amerikanska redaktörer. Nu kommer jag att dra ned på den egna aktiva forskningen i väntan på 50-årsuppföljningen. Förhoppningsvis kan jag hjälpa yngre proselyter som har den sanna nyfikenheten att ta reda på hur det går för de patienter vi behandlar. Hovstallets kallblod ger pengar - och benkvarnen Howex Jag ägnar mig åt trav. Hovstallets kallblod (Fig 3) springer in pengar. Jag har också mina gamla hockeyspelare. Dessutom måste tid läggas på försäljning och tillverkning av benkvarnen Howex 100. Här hyser jag också en förhoppning om att nu via OM få kontakt med den ortoped som vid SOF:s årsmöte i Visby för 15 år sedan åt av benspåna i en skål på utställningen i

tron att det var malen mandel! Den provsmakningen gav nämligen Howex en smakstart som gjorde att ekonomin initialt var räddad. Viktigaste referenser Övriga kan fås på begäran från författaren, hovelius@swipnet.se. Artikeln är för övrigt skriven på begäran av redaktionen, framhåller författaren. 1. Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, Hagberg G, Hussenius Å, Lind B, Thorling J, Weckström J. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. JBJS 65A:343-349:1983 2. www.howex.com. Här kan man lära sig allt om benkvarnen Howex, och se den i arbete. 3. Hovelius L, Anders Olofsson, Björn Sandström, Bengt-Göran Augustini, Lars Krantz, Hans Fredin, Bo Tillander, Ulf Skoglund, Björn

Salomonsson, Jan Nowak, and Ulf Sennerby, MD. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age or younger. A prospective twenty-five year follow-up. JBJS-Am. 2008;90:945-952. 4. Hovelius L, Saeboe M. Neer Award 2008: Arthropathy after primary anterior shoulder dislocation. 223 shoulders prospectively followed up for 25 years. J Shoulder Elbow Surg 2009, 1-9. 5. Hovelius L, Sandström B, Olofsson A, Svensson O, Rahme H. The effect of capsular repair, bone block healing, and position on the results of the Bristow-Latarjet procedure (study III): long-term follow-up in 319 shoulders. J Shoulder Elbow Surg 1-14, 2011. In press.

Lennart Hovelius senior medlem i SOF

Limedic AB, box3035, 18303 Täby Tel:08-7567110 Fax:08-7326938 E-mail: info@limedic.se, sivert.lodesjo@telia.com

Ortopediskt Magasin 4/2011 31

Årets handledare:

Barnortoped i Lund bara bäst MSF:s och Läkarförbundets gemensamma pris till handledare av läkarstudenter gick till Marie Enekvist, barnortoped i Lund. Marie Enekvist får priset för sina insatser som handledare i både det vardagliga och organisatoriska perspektivet. Av Karin Bernhoff

ra handledare är naturligtvis otroligt viktiga för den personliga utvecklingen under tiden fram till färdig specialist. Med våra handledarpriser vill vi uppmärksamma alla våra duktiga handledare runt om i landet, säger Marie Wedin, ordförande för Sveriges läkarförbund. Ortopediskt Magasin har intervjuat pristagaren. Grundutbildningens tid på ortopeden känns som den blir kortare och kortare. Hur hinner man med att delge kandidaterna allt de måste kunna i ämnet? –Vi har bara 4 veckor på oss vilket egentligen är alldeles för kort tid. Vi planerar studenternas tid så att de går en vecka på vår utbildningsavdelning där de tränar sig i rondarbete och får ansvar för egna ortopedpatienter (Många studenter utvecklas fantastiskt på dessa få dagar!). De övriga tre veckorna får studenten en KAL (=kandidatansvarig läkare) som de följer på operation, under mottagningsarbete osv. Intresserade kollegor en förutsättning –Detta förutsätter intresserade läkarkollegor vilket jag som tur är har på ortopeden, SUS Lund! Vi varvar också med föreläsningar och placering på akuten vissa kvällar och helger. Det är alltså en ganska arbetsintensiv period för studenterna, som också förväntas plugga in fakta parallellt. I praktisk hektisk vardag, vad har du för tips att ge oss andra som handleder? Hur sysselsätter man kandidater en hel dag? Ibland har vi ju möten, administration, telefontid, vad gör kandisarna då?

32 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Karin Bernhoff

att utvecklas, både under utbildningen och senare i arbetet på kliniken. Hur hade du det som kandidat? Har dina egna erfarenheter gett dig inspiration? –Det var ju mycket länge sedan men jag minns väl det positiva mötet med klinisk verksamhet på ortopeden i Malmö. Jag upplevde att det var mycket roligare att lära sig nytt om man blev väl mottagen. Det varierade stort mellan klinikerna. Inga läxförhör

Marie Enekvist.

–Jag börjar varje måndag med att gå igenom vårt schema för hela veckan; om jag har telefontid eller administration ber jag studenten att aktivera sig själv genom att gå ner på akuten, läsa på eller följa med på en annan mottagning t.ex. Behöver man formell handledarutbildning eller kan man köra på naturlig talang? –Jag får tyvärr erkänna att jag inte har någon formell handledarutbildning, men det är givetvis att föredra. Jag tror att det är viktigt att se varje student som en blivande kollega och visa engagemang. De flesta studenter är väl motiverade och intresserade och det är roligt att diskutera och få dem att komma fram till egna beslut och lösningar. Kan dina kandidat-handedningsknep direkt användas på ex. AT/ST? (Alla våra läsare har ju inte turen att få undervisa blivande kolleger på grundutbildningen). –Givetvis! Alla behöver ett ”bollplank” för

Vad ställer du för krav på kandidaterna? Förhör? Läxor? Annat? –Man får inte vara helt kravlös i diskussioner givetvis men det går inte att tvinga fram ett lärande; man måste se studenterna som de vuxna personer de är med ett eget ansvar för att inhämta faktakunskaper. Föreläsningar och klinisk verksamhet kan aldrig vara heltäckande utan studenterna måste läsa hemma, gå igenom målbeskrivningar m.m. Alla studenter är fullt medvetna om slut-tentamen med både skriftlig och praktisk del. Används de som resurs i ditt vardagsjobb? Hur mycket kan/får man använda kandidater i arbetet innan det räknas som gratisarbete? –Nej, nej, inte alls!! Även om studenterna rondar så står amanuensen bredvid och rättar eventuella fel, hjälper till och stöttar. Studentens KAL eller amanuens är alltid helt ansvarig för de medicinska besluten. Studenten utför inget ”obevakat” arbete och allt kontrolleras och signeras av ansvarig läkare.

Karin Bernhoff

specialistläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2011 33

Överläggning på hög nivå inför Ortopediveckan i Kristianstad. T.h. Trefaldighetskyrkan, Ivösjön och Kristianstads centrum.

Ortopediveckan 2012:

Från ST till Nobel... Upprepning är all kunskaps moder. Välkommen till Kristianstad, till Ortopediveckan 2012 i Kristianstad, med start den 3 september 2012 (vecka 36)!

rtopediska kliniken HässleholmKristianstad-Ystad servar större delen av östra Skånes befolkning med ortopedi. Vi har organiserat oss så att vi i Hässleholm bedriver större delen av vår planerade kirurgiska verksamhet inom såväl sluten- som öppenvård. Akutverksamheten är förlagd till Kristianstad och Ystad, men vi bedriver viss poliklinisk kirurgisk verksamhet även där. Vi genomför gemensamt cirka 4600 operationer per år fördelat på ungefär en lika tredjedel ledplastiker, planerad öppen-

34 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Mats Molt vårdskirurgi och akutkirurgi vardera. Kliniken innefattar Skandinaviens största enhet för höft- och knäledsplastikoperationer med ledplastik, och arbetar parallellt intensivt med att bygga ut forskningsverksamheten.

trappning av arbete som bör komma nu under vintern. Det skall förstås bli oerhört spännande att se om vi ror iland de idéer och tankar som vi har om hur “vår” Ortopedivecka skall gestalta sig.

Aldrig i fas

Specialist-torsdag

Förberedelserna inför Ortopediveckan ligger aldrig i fas om vi förstått konceptet rätt. Nervositeten har inte fullt ut infunnit sig ännu, utan vi ser med tillförsikt fram emot den upp-

Vi satsar på att kunna erbjuda ett så intressant och omfattande vetenskapligt program som möjligt, samt på att hålla mötesdeltagarnas intresse uppe under hela veckan. Programmet

garnas rätt till att göra sin stämma hörd. Faller detta väl ut blir vissa av debatterna både högljudda, stimulerande och roande, såsom traditionen bjuder. För spontana träffar eller andra arrangemang har vi också, mitt på stora torg, vår egen SOF-pub, som kommer att hållas öppen eftermiddagar och kvällar. Vi jobbar också med att försöka ta till oss den nya tekniken med läsplattor och framförallt hur dessa kan användas i dialogen med patienter, men också för presentationer av olika slag. Når vi målet så kommer vi att kunna använda tekniken på flera olika sätt under mötet. När får en ortoped Nobelpriset? Vi avslutar mötesveckan med att försöka få svaret på frågan; När får en ortoped nobelpriset? Nobelbanketten kvällen innan får annars ge oss en försmak av “vad vore väl en underbar bal på...” Det övergripande målet är förstås ändå, att när ni åker hem den 7 september så skall ni ha med er ny kunskap och erfarenheter från Ortopediveckan. Vi kommer att jobba för att det skall ha erbjudits många tillfälle för intressanta föreläsningar och symposier, samt många heta debatter. är omfattande och vi har fått mycket positiv respons från specialistföreningarna knutna till Svensk Ortopedisk Förening och från fristående specialistföreningar. Målet är att arrangera en specialitetseftermiddag på torsdagen som även intresserar övriga yrkeskategorier och om möjligt förlänger deras deltagande med en halv dag.

Om vi får till det logistiskt kommer vi också att sammanföra konstnärerna inom skrået med delar av forskarna i att lägga Art Ort och posterpresentationerna bredvid varandra, för att få till en riktig happening timmen innan invigningen. Vi ser samarbetet med industrin som en viktig del för mötets, och kommande mötes, framgång.

Satsning på ST Speakers Corner höjer tempen Den nya ST-utbildningen innehåller flera nya krav på både presentation och återkoppling. Vi har skapat ett stort utrymme för fria föredrag, där ett av målen är att kunna erbjuda våra STläkare just konstruktiv kritik av både föredragets innehåll och presentationsteknik såsom den nya utbildningen kräver. Vi planerar också för föreläsningar och symposier i hur man skriver en vetenskaplig artikel, statistik, klinisk forskning och evidensbaserad ortopedi.

Vi förbereder för att kunna erbjuda instruktionskurser till så många mötesdeltagare som möjligt, och bland annat genom att införa Speakers Corner och cirkulerande barista i mässhallen räknar vi med att hålla intresset uppe för de innovationer och nyheter som presenteras i montrarna. Speakers Corner blir ett helt nytt inslag under veckan och är tänkt att säkra mötesdelta-

Ett måste för konstintresserade Förutom att förkovra dig i den ortopediska vetenskapens värld hoppas vi att ni tar tillfället i akt och lär känna vår del av Skåne. Grunden till Kristianstad anlades 1614 och Christian IV emblem ingår fortfarande i stadsvapnet. Bygden omkring är gammal snapphanebygd och minnet av svensken är fortfarande till viss del fast rotad. Trots det hoppas vi på många deltagare från övriga landet och att ni skall hinna insupa delar av den natur och kultur som präglar norra och östra Skåne. Wanås slott är kanske ett måste för den konstintresserade. Vi återkommer med mer information om det sociala programmet på hemsidan. Väl mött i september 2012!

Mats Molt

Mötesgeneral och verksamhetschef

Ortopediskt Magasin 4/2011 35

Kongress i Malmö:

Barnortopedi är framtiden Svensk barnortopedisk förening har drygt 100 medlemmar och årsmötesträffen är en miniatyr av ortopediveckan med instruktionskurser, föreläsningar, fallpresentationer, utställare och mycket social interaktion. Under tre vackra höstdagar träffades nyligen två tredjedelar av Sveriges barnortopeder i Malmö. Av Mattias Anderson

nstruktionskurserna inleddes av Henrik Düppe som berättade om neonatal höftledsinstabilitet. Det råder fortfarande en viss olikhet i behandlingstraditioner över nationen. Oavsett val av behandling är tidig diagnos en framgångsfaktor. Vi har sannolikt ett av världens bästa system för tidig upptäckt av höftluxationer med duktiga barnläkare i första ledet. Utan väl genomförda BBundersökningar skulle antalet sent upptäckta luxationer vara tio gånger större än de 10-12 som upptäcks per år i Sverige. Henrik Wehtje hade tagit på sig uppgiften att berätta om etiologi, diagnostik behandling och sena komplikationer av Mb Perthes. Vi fick en välavvägd genomgång inkluderande falldiskussioner och exempel på vårdprogram som används i sydöstra sjukvårdsregionen. Ingen tvekan råder att Perthes är en sjukdom som fortfarande är lite av ett mysterium vars prognos och behandling framförallt är avhängigt åldern vid symtomdebut. Instruktionskurser Instruktionskurserna avslutades av Carl-Johan Tiderius som gav oss en inblick i lite nymodigheter. Femuro Acetabulär Impingement (FAI) är en diagnos som sannolikt är vanligare än vi anar. Antalet ungdomar med besvär av s.k. CAM impingement dominerar och vissa av dessa kan man hjälpa via höftartroskopi men exempelvis Pertheshöfter med impingement är oftast enklare att hjälpa via Safe Surgical Dislocation (SSD). Operationsmetoden är inte helt ny men har tidigare inte haft så stor spridning i Sverige. Tekniken har flera användningsområden bl. a. öppen reposition av höftfyseolyser med stor

36 Ortopediskt Magasin 4/2011

Nyblivne hedersmedlemmen Göran Hansson har just emottagit sin utmärkelse av Hanne Hedin och Lennart Landin.

glidning. MR med kontast s.k. dGEMRIC är en metod som kan ge möjligheter att värdera kvalitet på ledbrosk långt innan förändringar kan ses via artroskop eller på vanlig röntgen. Huvudmötet bevistades av nästan 75 barn ortopediskt intresserade kollegor. Vi välkomnades av SBOF:s ordförande Lennart Landin och klinikchef Magnus Eneroth på ortopedkliniken, SUS. Sveriges första professor i barnortopedi Gunnar Hägglund gav en inspirerande start på mötet med budskapet att Sverige har ett ”sällsynt gynnsamt klimat för barnortopedisk forskning”. Vår nation har världsunik möjlig-

het till forskning med stora material och långa uppföljningstider. Under flera mötespunkter diskuterades också de goda forskningsmöjligheter som våra nationella kvalitetsregister ger. Tips om klumpfot Arne Johansson från Skövde gav en spännande inblick i hur vanlig och atypisk klumpfot kan bedömas med ultraljudet. Han delade med sig av egna behandlingstips och en kongressrapport från ett PEVA möte i samband med SICOT i Prag tidigare i år. Moderator Göran Hansson hade lagt ner

Hedersmedlemmarna Erland Lysell och Georg Hirsch.

stort jobb på sin presentation av symposiet ”Kärlpåverkan vid suprakondylär humerusfraktur”. Inledningen gav både historiska kopplingar, litteraturgenomgång och personliga anekdoter. Under paneldiskussionen deltog barnortopediska profiler från flera delar av landet tillsammans med kärlkirurg Jan Holst från SUS. Många kände sig nog såsom moderatorn sammanfattade ”confused on a higher level”. Mitt take home message avseende hantering av en suprakondylär humerusfraktur med en hand som är ”pink and pulsless” är att: reponera och fixera stabilt. Om handen förblir utan radialispuls men rosa och varm är rekommendationen generellt att avstå kärlexploration. Dessa patienter bör första dygnet observeras med högläge avseende eventuellt uppseglande compartmentsyndrom.

läggning av bröstkorgsmissbildningar. Pectum excavatum eller carinatum är resultatet av onormal längdtillväxt på revbensbrosken. Bakgrunden är oklar men symtomen accentueras i samband med pubertetstillväxten. Förutom kosmetiken som ofta påverkar självbilden negativt kan förändringarna i vissa fall ge retrosternal värk, palpitationer, arrytmier och klaffpåverkan. Det finns korrektionsmöjligheter bland annat med s.k. NUSS-procedur där man opererar in en kurverad metallskena, vars funktion för tanken till hur de flesta tandställningar fungerar. Remiss för samtal kring korrektion bör skickas till thoraxkirurg, helst kring 10-12 års ålder men korrektionen kan genomföras i nästan alla åldrar.

Plastikkirurgi

Maria Elfving och Henrik Lauge Hansen föreläste på temat om de allra längsta barnen. Längder över + 3 S.D. i tillväxtkurvan betraktas som extrem långvuxenhet och kan i vissa fall föranleda åtgärd. Slutlängdsbedömning bör inte göras innan pubertetsstart. Intervention kan bli aktuell hos pojkar och flickor med förväntad slutlängd >200 cm respektive >186 cm. Hormonell behandlig liksom förkortningsosteotomier används mycket sällan. Epifyseodeser betraktas ge en rimlig längdkorrektion med få komplikationer och rekommenderas som förstahandsmetod. Hur många vet vad CTX-II är? Johan Stubendorff gav en inblick i brosk- och tillväxt-

Dag två inleddes av plastikkirurg Carolin Freccero som är del av Kärlteamet SUS i Malmö. Hon gav en spännande genomgång av vaskulära lesioner och de ortopediska aspekter som de kan ge upphov till. Olika former av hemangiom, venösa eller arteriella missbildningar ger ett rikt panorama av symtom beroende på lokalisation. Behandlingen är därför verkligen mulitprofessionell . För oss ortopeder är det kanske främst aktuellt i samband med behandling av extremitetsassymetri eller deformitet. Thoraxkirurg Erik Gyllstedt från SUS Lund gav en uppskattad sammanfattning av hand-

Hur lång får man bli?

metabolism. Om jag begrep alla detaljer rätt så kan man mäta CTX-II i urin, CTX-II deltar i nedbrytning av kollagen typ II vilket är ett av slutstegen i fyslinjens tillväxt och därmed skulle det i framtiden kunna bli en biokemisk markör för längdtillväxt? En hel del forskning kvarstår men visst är det spännande? Under eftermiddagen framfördes ytterligare ett flertal presentationer och givande falldiskussioner. Dagen avslutades med en uppskattad skånsk variant av oktoberfest på Malmö Brygghus. Avslutningsdagen började med presentation från registret för sent upptäckta höftluxationer och höftfyseolysregistret. Även diskussion kring ett pågående arbete med registersamarbete tillsammans med normännen togs upp. Sannolikt kommer detta samarbete inledningsvis inkludera DDH och fyseolys men ej Mb Perthes. Vi fick även ta del av ett webbaserat förslag till frakturregister. Under årsmötet redovisade resestipendiaterna Henrik Wallander och Henrik Düppe sina upplevelser från besök hos kollegor i Libanon respektive Skottland. Johan von Heideken tilldelades detta års resestipendium. En riktig höjdpunkt var diplomutdelning till hedersmedlemmarna Erland Lysell, Bertil Romanus och Lars Gösta Danielsson(frånvarande) samt tillkännagivandet av de nya hedersmedlemmarna Georg Hirsch och Göran Hansson som båda under lång tid och med stor framgång bidragit till forskning och utveckling av svensk barnortopedi. Sammanfattningen av dessa tre dagar blir att Sveriges barnortopediska förening är en av de äldsta delföreningarna inom SOF men vitalare än någonsin. Deltagande rekommenderas varmt! Välkomna.

Mattias Anderson

Ortopedkliniken, Linköping I vår artikel i 2/2011 om Sveriges första professor i barnortopedi, Gunnar Hägglund, saknades följande två meningar: ”Barnhöftens speciella cirkulation och tryckförhållande vid utvecklingen av Perthes, bakteriell och inflammatorisk coxit har studerats med ultraljud, MRI och isotopmätning av Hans Wingstrand och medarbetare i Lund i en rad epokgörande arbeten. Framlidne professor Bo Nilsson och Lennart Landin har i internationellt citerade barnfrakturstudier visat på styrkan i Malmöepidemiologin.” Vilket nu är korrigerat.

Ortopediskt Magasin 4/2011 37

Björn Rosengren svarade i talarstolen på frågor om varför den åldersspecifika höftfrakturincidensen i Sverige minskar medan motsvarande incidens av proximala humerusfrakturer ökar.

San Diego - mötesplats för nya kunskaper American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) höll i september sitt årliga forskningsmöte i en för soltörstande svenskar mycket tilltalande stad. San Diego med högsommarväder, uteserveringar och Stilla Havet runt hörnet invaderades under fem dagar av ”benforskare” från jordens alla hörn som bytte idéer, presenterade nya data och skaffade sig värdefulla kontakter inför framtiden.

rots återkommande röster att Sverige senaste decennierna har tappat sin position inom den kliniska forskningen, visade mötet att framtiden för svensk ortopedi är hoppfull, då flera yngre kollegor visade framfötterna. Än en gång vann våra populationsbaserade och registerbaserade studier berättigad beundran. Efter fem intensiva dagar måste man än en gång reflektera över det värde våra yngre kollegor

38 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Magnus Karlsson åtnjuter av att får se och träffa andra forskare, något som skapar kontakter inför framtida samarbeten och en erfarenhet som enbart artikelläsning inte kan ersätta. I en krympande ekonomi måste därför en av SOF:s viktigaste uppgifter vara att bevaka kollegornas rättigheter till att även i framtiden få vidga sina vyer på detta sätt. Nedan följer ett axplock av vad mötet gav med inriktning mot kliniska studier.

Har man bevistat ASBMR årsmöten under mer än två decennier undgår man inte trenderna som kommit och gått. Är något ämne ”hett” så är det mer regel än undantag att forskargrupper snabbt ställer in siktet i samma riktning. I början på 90-talet var dual energy X-ray absorbtiometry (DXA) tekniken ny och som ”hetast”. Då återupprepades en mängd studier man tidigare gjort med singelfotontekniken (SPA) eller som Malmömentorn profes-

COPAL

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning. COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 4/2011 39

ASBMR årsmöte är det största mötet för benforskare. Detta möte hålls årligen i olika städer i USA och Canada.

sor Bo Nilsson skarpsynt uttryckte sig om mitt avhandlingsarbete – ”det blir säkert bra - du gör om min avhandling men med en ny apparat”. Med tiden har vi dock insett att även DXA-tekniken har sina brister. Kristina Åkesson och Max Tenne från Malmö utökade denna kunskap på årets möte i en ”plenary poster”, där de redovisade data hur DXA apparaturen bör användas i den kliniska vardagen. I en rapport från OPRA-studien, en observationsstudie av 1000 äldre kvinnor, visade man att mätning av nedre delen av ländryggen har en tendens att visa falskt för höga benmassevärden pga den höga prevalensen av spondylos med stigande ålder. Detta styrker att man bör använda höften eller möjligen övre delen av längryggen som ”golden standard”

40 Ortopediskt Magasin 1/2011

när benmassan skall bedömas hos äldre individer. Trender i tiden – slutet av 90-talet Mot slutet av 90-talet fokuserades mycket av intresset mot ny profylaktisk bisfosfonatbehandling, inte minst då FIT studien (”fracture intervention trial”) som första kontrollerade randomiserade studie (RCT) presenterade alendronat som en möjlig lösning till att minska antalet benskörhetsfrakturer. Under kommande möten framfördes sedan en rad RCT som påvisade möjligheter till att medikamentellt förebygga fragilitetsfrakturer, behandling som i dag måste anses vara bland de behandlingar med bäst evidens inom medicinen. Det

intressanta med alla de läkemedel som påverkar benmassan är även att frakturrisken minskas mer än vad som motsvarar benmasseökningen. Orsaken till detta är fortfarande oklar. Under denna tidsperiod med introduktion av profylaxläkemedel inom fältet var läkemedelbolagens intresse på topp för att sponsra läkarnas utbildningsresor. Med införandet av generika har tyvärr detta intresse svalnat. Bisfosfonater på tapeten De refererade studierna har nu lett fram till att vi har en rad dokumenterade läkemedel som inte bara ökar benmassan utan dessutom minskar frakturförekomsten. I dag kan man såväl påverka osteoclasterna med minskad

bennedbrytning som följd samt osteoblasterna med ökad benuppbyggnad som följd. Ett symposium på årets möte gick igenom om inte den teoretiskt intressanta modellen med att ge kombinationsbehandling skulle ge ännu bättre effekt. Slutsatserna blev att evidensen för detta är mycket låg då vi inte vinner i frakturreduktion med dubbelterapi. Rådet som gavs var att man endast skall använda dubbelbehandling i undantagsfall. De senaste åren har även stort intresse fokuserats på bisfosfonaternas biverkningar. För några år sedan hölls symposier om risken för uppkomst av ”osteonecrosis of the jaw” medan man de senaste åren diskuterat den nu dokumenterade riskökningen för patologiska subtrochantära femurfrakturer. Fortfarande anses dessa biverkningar så ovanliga så även om man bör vara uppmärksam på dem bör de inte föranleda någon större oro. Med vissa mediciner råder dock fortfarande oklarheter. Den frakturreducerande effekten av medikamentellt tillskott i from av calcium och vitamin D är fortfarande omtvistad. Minskar dessa tillskott frakturerna och i så fall hur stor dos skall ges? Och vad har kosten och solexpositionen för betydelse? Dessa frågor närmade sig Greta Snellman, Uppsala, när hon på mötet visade att kostintaget av vitamin D inte verkar påverka uppkomsten av osteoporos och fragilitetsfrakturer, i alla fall inte hos medelålders och äldre svenska kvinnor. Trender i tiden – början av 2000-talet Skelettets motståndskraft mot frakturer vid fall beror inte bara på mängden mineral inom skelettet (benmassan eller BMD), en enhet som DXA metoden uppskattar. Hållfastheten beror även på skelettets arkitektur. Under början och mitten av 2000-talets första decennium initierades ett stort intresse för skelettets arkitektur. Problemet var då att den förhärskande DXA-tekniken bara gav en tvådimensionell bild av skelettet. Men med Dr Tom Becks utvecklade ”hip strength analyses” (HSA) mjukvara, en algoritm där man från den tvådimensionella DXA röntgenbilden skaffade sig en hypotetisk uppfattning av den tredimensionella strukturen, möjliggjordes studier av höftstrukturen. Plötsligt översvämmades mötena av HSA abstracts där metoden applicerades på befintligt följda cohorter. Becks namn syntes på var och vartannat abstract. Gradvis har dock denna analys ifrågasatts

American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) höll 2011 sitt återkommande forskningsmöte i San Diego vid randen av Stilla Havet.

och successivt har datortomografi samt i mindre omfattning magnetisk resonanstomografi (MRI) övertagit rollen vid bedömning av den tredimensionella skelettstrukturen. Problemet med perifer datortomografi (pQCT), som omkring 2000 började spridas som en teknik inom skelettforskningen, är att endast övre eller nedre extremiteten kan mätas. Skall höft eller kota inkorporeras i bedömningen kan inte denna budgetvariant användas, utan då krävs helkropps-QCT. Eftersom tillgängligheten är låg och kostnaden hög för stora CT-maskiner gör detta att arkitekturstudier av skelettet med kota eller höft som bedömningsvariabler är ganska få. I dag används därför oftast pQCT och, då inte minst bland de ekonomiskt mer gynnade forskargrupperna, den allra senaste tekniken, ”high resolution pQCT”, där tom enstaka benbalkar kan värderas. Trender i tiden – de senaste åren Att i kliniken initiera utredning och frakturförebyggande medicinering till högriskpatienter har visat sig svårare än förväntat. Över 80% av de äldre frakturpatienterna erbjuds aldrig någon osteoporosutredning. Även Sverige uppvisar dystra siffror. Under de senaste åren har därför stort intresse på mötet fokuserat på hur man skapar modeller för att öka patientflödet mot utredning, så även i år. Ett sådant försök som under senaste åren fått stor genomslagskraft är att är inlemma ett frakturindex (”Fracture Index” eller FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) i utredningen. Detta är ett webbaserat instrument där 10-årsrisken för fraktur beräknas landsspecifikt genom att ett antal kända riskfaktorer för fraktur inlemmas i bedömningsalgoritmen. Grunden

till beräkningen kommer från en mängd landsspecifika studier med incident frakturregistrering. Varje månad tillkommer nya cohorter, något som gör att slutsatserna blir allt säkrare och att allt fler länder tillkommer med FRAX algoritm beräknad. Liisa Byberg från Karl Michaëlssons forskargrupp i Uppsala höll på detta möte ett mycket intressegivande föredrag där man i ULSAM cohorten, en prospektivt följd grupp av äldre män från Uppsala, till FRAX-modellens traditionella riskfaktorer lagt till ytterligare ett antal riskfaktorer med mål att utvärdera om detta kunde öka frakturprediktionen. Data visade att så var fallet, och studien kommer säkert att initiera en diskussion om ytterligare riskfaktorer skall inkorporeras i FRAX. Denna rapport är ett ypperligt exempel på hur klinisk epidemiologisk forskning snabbt kan omsättas till nytta i den enskilda patientkonsultationen. Samhällskostnaden för frakturer En annan trend som varit framträdande sista åren är hur fragilitetsfrakturerna kommer att utvecklas samt vilken samhällskostnad frakturerna ger. Kommer benskörhetsfrakturerna att öka i all oändlighet? Hur mycket resurser skall vi avsätta för vården av frakturpatienter? Kan vi förbättra riskbedömningen så vi kostnadseffektivt kan starta förebyggande intervention bland högriskindivider? Christian Buttazzoni, Malmö, lyfte i sin ”plenary poster” fram nyttig ny kunskap när han i den hittills första prospektiva studien kunde visa att barn med fraktur inte bara har lägre benmassa och framtida högre risk för nya barnfrakturer än förväntat utan även när de når ”peak bone mass”. Med dagens kunskap måste därför en barnfraktur ses som en riskfaktor för såväl låg ”peak bone mass” som fler barnfrakturer. Björn Rosengren, Malmö, utvecklade sina studier från förra året där han visade att den åldersstandardiserade incidensen av höftfrakturer i Sverige minskat sedan mitten av 90-talet. Detta följer trenden som skett i en rad andra västländer. Rosengren visade med landsomfattande höftfrakturdata att förändringen beror på såväl period (påverkar alla individerna oavsett ålder bara de levt under en viss tidsperiod), som cohorteffekt (påverkar alla individerna som fötts under en specifik tidsperiod). Trots den minskade åldersstandardiserade inciden-

Ortopediskt Magasin 4/2011 41

Christian Buttazzoni visade i sin ”pleanary poster”, att en fraktur i barnaåren bör ses som en riskfaktor för att ådra sig såväl låg ”peak bone mass” som ytterligare barnfrakturer.

sen får vi dock beroende på förskjutningar i demografin i absoluta antal fler höftfrakturer. På årets möte visade Rosengren att incidensminskning inte omfattar alla osteoporosrelaterade frakturer. I motsats till minskningen av höftfrakturincidensen ökar nämligen incidensen av proximala humerus frakturer. Kanske är totalantalet osteoporosrelaterade frakturer därför oförändrat och kanske skall vi framöver utbilda fler axelkirurger på bekostnad av höftfrakturkirurger. Dessa studier är ett utmärkt exempel på hur epidemiologisk forskning snabbt kan ge värdefullt underlag till våra beslutsfattare när resurser skall fördelas inom sjukvården. Årets trend Det som jag uppfattar som det nya intresseområdet på årets möte var att man inte som tidigare mest fokuserar på skelettet. I mycket större grad än tidigare diskuteras nu samspelet mellan skelett, muskler, fetma, sarkopeni och fall samt frakturrisk. För att lyfta fram betydelsen av detta inleddes hela mötet med ett förmiddagssymposium där man tog upp begreppen ”sarkopeni” och ”fraility”, viktiga begrepp när frakturrisk skall beaktas, men allmänt använda begrepp utan enhetlig definition. Det visades tydliga data att det sker ett intensivt samspel och att regleringen av muskel-

42 Ortopediskt Magasin 4/2011

styrka i större grad än vad det görs i dag tas med i den förebyggande behandlingsalgoritmen. Slutsummering av årets möte

Kongressbyggnaden låg centralt belägen vid hamnpromenaden..

funktion, utveckling av fetma och mineraliseringen av skelettet, såväl under ungdomsåren som i seniet. Processerna som styr är väl kopplade och samma regulatorer är centrala vid såväl utvecklingen av benmassan, muskulatur som graden av fetma. Min gissning är att man kommande åren i mycket högre grad än tidigare kommer att ta in dessa aspekter i bedömningen av varför vissa individer drabbas av frakturer samt att man letar regulatorer som styr metabolismen mot benbildning på bekostnad av fettutveckling. Om några år kanske vi har en medicin som såväl minskar benskörhets- som fetmaförekomsten. Dessutom kommer förmodligen det fokuserade frakturprofylaktiska arbetet för att öka benmassan ersättas av en bredare attityd där även fallrisk, koordination och muskel-

Mycket av det som redovisats på mötet är extremt smalt och av störst intresse för de få som sysslar med just dessa frågeställningar. Men de senaste åren har även mer allmänt hållna symposier och föreläsningar gjort att mötet även röner stort intresse för icke forskande kollegor. Jag kan därför bara rekommendera kollegor med intresse för osteoporosproblematiken att nästa år boka in 12-16 oktober i Minneapolis, Minnesota, USA för 2012 års ASBMR möte.

Magnus Karlsson

vetenskaplig sekreterare, SOF

RE R KA KO LÄ S VI ER R ÖT KE SK SÖ JUK NU H S OC

1076 PATIENT NO.............

P1 PRIORITY.............

Type of accident, accident mechanism, anamnesis, and other

GRANATEN BRISERADE UNDER FORDONET KL: 0410 Skador av tryckvåg och splitter. Hö fot avsliten. Multipla frakturer tibia och fibula, stora mjukdelsskador i underbenet. Kraftig blödning från arteria och vena femoralis. Den skadade drogs i skydd. Livshotande blödning från låret stoppades med tourniquet. Kroppsskydd hade skyddat buk och bröst från splitter. Främre traumagruppen säkrade luftvägar med intubation, dränerade högersidig pneumothorax och påbörjade försiktig transfusion. Transport till Forward Surgical Team. Livräddande kirurgi påbörjad kl 0517, pågick i 58 min. Underbenet amputerades. Sergeant Lundberg räddades till livet av den snabba insatsen.

VAR MED OM SÅNT DU BARA LÄST OM Nu söker vi läkare och sjuksköterskor som vill uppgradera sin kompetens och göra en insats. Läs mer om våra internationella uppdrag på försvarsmakten.se/jobba eller mejla oss på medrekus@mil.se

Ortopediskt Magasin 4/2011 43

Här inne sitter man säkert som ”pat

ient”...

Patientsäkerhet:

Bättre när vi är som bäst, eller bättre när vi är sämst? 2010 inträffade ett totalhaveri per 1 600 000 trafikflygningar med flygbolag anslutna till IATA, den lägsta siffran någonsin, och en halvering på 10 år. Hur många av 1 600 000 påbörjade elektiva ortopediska operationer slutade i totalhaveri och med dödsfall som följd? Ingen vet, men vi vågar sätta varsin månadslön på att det var fler än en.

Av Pelle Gustafson, Göran Magyar och Göran Modin

et finns många förklaringar till flygets häpnadsväckande goda resultat. En av de viktigaste är att anställda i flygbranschen sedan länge insett vikten av att följa överenskomna och fastställda rutiner var-

44 Ortopediskt Magasin 4/2011

je gång, och inte bara då och då. Vi kan sucka lite förstrött över ”flygvärdinnornas lilla parad med flytvästar och syrgasmasker inför start” och undra varför de fortsätter med detta, eller undra om det verkligen behövs checklistor för

att få upp ett flygplan i luften, men demonstrationerna hålls och checklistorna följs. Frasen ”Cabin crew, close doors, arm slides, crosscheck and report” (”stäng dörrarna, aktivera glidbanorna, dubbelkolla, och meddela kapten

...men här för man en inte fullt lika säker tillvaro.

när ni gjort det”) är resultatet av en rutin som förmodligen införts på förekommen anledning... Hur många av 1 600 000 påbörjade elektiva ortopediska operationer slutade i totalhaveri och med dödsfall som följd? Ingen vet, men vi vågar sätta varsin månadslön på att det var fler än en. Vad vi däremot vet är att följsamheten till överenskomna och fastställda rutiner är betydligt lägre i västerländsk sjukvård än inom trafikflyget. Även inom svensk ortopedi finns självrapporterade brister i följsamheten till överenskomna rutiner (Figur 1). Få enheter kan sanningsenligt rapportera 100% användning av WHO:s checklista inför operation. Säkerhetskultur behövs ”SÄKERHET” kan uttolkas ”SÄKERställande av verksamHET”. Ett säkert system kan definieras av att det som är avsett att göras blir gjort, och det som inte ska göras eller hända inte blir gjort eller händer. För att detta ska uppnås krävs flera saker; bland annat en säkerhetskultur, en insikt om att vi arbetar i en miljö med höga risker, men

också system för att säkra att det som ska göras också blir gjort. Sveriges kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram ett åtgärdspaket med 8 punkter för att öka patientsäkerheten (Figur 2). Paketet är baserat på ett ursprungligt arbete från Institute for Healthcare Improvement (IHI), och är bevisat effektivt för att reducera förekomsten av komplikationer inom de 8 områdena. De är: 1) vårdrelaterade urinvägsinfektioner, 2) infektioner vid (centrala) venösa infarter, 3) postoperativa sårinfektioner, 4) läkemedelsfel i vårdens övergångar, 5) läkemedelsrelaterade problem, 6) fall och fallskador, 7) trycksår, samt 8) undernäring. Och, givetvis, om inte dessa åtgärder regeloch rutinmässigt utförs, minskas inte förekomsten av komplikationer. Detta kan sägas vara självklart, men är tyvärr ett ganska vanligt scenario. SOF:s patientsäkerhetskommitté har sedan 2008 arbetat med olika ingångar för att öka patientsäkerheten inom svensk ortopedi. På många kliniker har man kommit långt med att arbeta strukturerat med frågan, medan andra

kliniker står i början av en sådan satsning. En ofta återkommande fråga är: ” -Ok, det verkar vettigt att jobba med detta, men hur kommer vi på vår klinik enklast igång?” Vår övertygelse är att man skall börja med det som är enkelt, evidensbaserat, och som har störst kvalitetshöjande effekt. Vi har därför under 2011 tagit fram ett verktyg som ska kunna påvisa om brister finns i efterlevanden till SKL:s åtgärdspaket och hur bristerna i så fall ser ut och kan åtgärdas. Målet är att efter genomgång kunna ge ett konkret förslag till hur enheten kan arbeta med att bli bättre; ett recept för att bli bättre. Beskrivning Verktyget utgår från åtgärdspaketet. Rökstopp i samband med operation följs upp separat, trots att det ingår som en av fyra punkter i delen Postoperativa sårinfektioner. Under en ”patientsäkerhetsrond” gås samtliga patienters journaler igenom. Patienterna kan vara för stunden inneliggande, eller vara vårdade ett tag bakåt i tiden och nu hemskrivna. Följsamheten graderas och poängsätts. En förutsättning är att ”inte dokumenterat = inte gjort”.

Ortopediskt Magasin 4/2011 45

0 poäng ges om ingen dokumentation finns, 1 erhålls om någon form av dokumentation finns, men inga åtgärder är vidtagna, 2 om dokumentation finns och åtgärder är vidtagna, och 3 poäng erhålls om dokumentation finns, åtgärder är vidtagna och dessutom uppföljda eller planering för detta finns. Detta resonemang kan jämföras med 0 poäng för en pilot som inför en start inte har kontrollerat hur mycket bränsle som finns ombord, 1 om piloten har kontrollerat bränslemängden och noterat att planet behöver tankas, 2 om tankning dessutom är beställd, och 3 poäng om tankning är beställd, utförd och kontrollerad. En enkel Excel-applikation har tagits fram. Data matas in fortlöpande under granskningen, och resulterar i två diagram. Det första visar kvoten uppnådda poäng per patient, det andra visar kvoten uppnådda poäng per punkt i åtgärdsprogrammet inklusive rökning. Diagrammen tolkas och värderas tillsammans. En tolkningsmall (Figur 3) ger indikationer på hur avdelningen kan/ska arbeta för att komma tillrätta med bristerna i efterlevnad.

Figur 1. Sammanfattat resultat från Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetskommittés enkät 2010. Enkäten utskickad till 79 kliniker, svar erhölls från 47. Maximalt antal svar = 16. Maximal poäng 48. Respektive färg i en stapel motsvarar en klinik.

Framtid Verktyget ska nu valideras, och även praktiskt testas så att manual, definitioner och liknande fungerar i verkligheten. Detta görs som ett examensarbete vid Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet av Malin Kollind och Kristin Anveden. Om det faller väl ut, kommer verktyget att finnas allmänt tillgängligt under våren 2012. Det kan tyckas lite överdrivet att SOF:s patientsäkerhetskommitté ska syssla med att ta fram ett verktyg som ska påvisa brister i ”sånt som bara ska fungera”. Och självklart handlar patientsäkerhet om mer än SKL:s åtgärdspaket. Men den som tittar efter i vilken grad de åtta delarna i åtgärdspaketet följs på sin egen avdelning eller klinik, kommer att upptäcka att det inte är så bra som vi tror; ”sånt som bara ska fungera” fungerar inte alltid! Den dagen vi fått ordning på detta, kommer våra patienter att märka det i form av minskade komplikationer. We owe them that!

Figur 2. Material om patientsäkerhet från SKL.

Pelle Gustafson

stf/bitr klinikchef, Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus

Göran Magyar

chefläkare Region Halland

Göran Modin

affärsområdeschef, Sirona Health Solutions, Stockholm, f.d. chefläkare Akademiska Sjukhuset, Uppsala samtliga i SOF:s patientsäkerhetskommitté

46 Ortopediskt Magasin 4/2011

Figur 3. Tolkningsmall.

Ortopediskt Magasin 4/2011 47

Ofta kommer patienterna gående med en axelkrycka.

Reseberättelse från norra Namibia:

I landminornas fotspår... FN uppskattar att i världen så finns det 110 miljoner landminor fördelade på 90 länder. Av dessa finns omkring 44.8 miljoner i 11 Afrikanska länder och av dessa länder är Angola, Egypten och Moçambique hårdast drabbade.

staden Rundu (72 000 inv.) i norra Namibia vid gränsen till Angola sjuder vardagslivet av olika aktiviteter. Okavongofloden som skiljer länderna i detta område åt rinner vid denna årstid i långsam takt och utmynnar så småningom i Okavongodeltat i Botswana. Vid sidan av ån går all vägtrafik

48 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Anton Johannesson

vidare till hamnen i Walvis Bay från Angola, Botswana, Zambia och Zimbabwe. Nya affärer öppnar och framtidstron blomstrar i Rundu. Annat var det under inbördeskriget som pågick fram till 1988 och där Angola stödde den kommunistiska gerilla SWAPO som i sin tur krigade mot Sydafrika som hade annekterat

landet under många år. Större delen av kriget pågick vid gränsen till Angola och Rundu var en viktig utpost för den sydafrikanska armén. Området på båda sidor om floden och framför allt i Angola är hårt drabbat av landminor från kriget. Att landminor fick en sådan enorm spridning beror främst på att det är ett rela-

tivt billigt och ”kostnadseffektivt” vapen. Fattiga länders regeringar och gerillagrupper med dålig ekonomi fann i de små minorna ett billigt vapen som var lätt att sprida och enkelt att komma över. Minorna användes som ett ”strategiskt” vapen som kom att riktas mot civilbefolkningen genom minering av risfält, åkrar, betesmarker, vägar och stigar. För 14 år sedan skrevs det s.k. Ottawa-avtalet som förbjöd all tillverkning av antipersonella-landminor. Bofors bakom många minor Sveriges roll: Sverige har via Bofors tillverkat och exporterat antipersonella minor samt komponenter till sådana alltsedan 1950-talet. Men Bofors såg sig under 1993 tvingad att göra något åt denna uppenbara badwill man riskerade att råka ut för om företaget skulle bli ordentligt förknippat med tillverkning och export av antipersonella minor. Företaget lät meddela att man då skulle upphöra med all tillverkning av antipersonella minor. Men företaget fortsätter att tillverka sprängämnen till minor för export, och dessutom hade man samarbete med andra tillverkare utomlands på minområdet långt fram på 90-talet. FN beräknade att under 90-talet dödades cirka 10 000 människor av minor varje år. Antalet amputationer som förorsakats av minor är förfärande många. Enbart i Angola var amputationsfrekvensen under denna period; 1 per 470 invånare, jämfört med cirka 20 per 100 000 i Sverige. Än i dag utgör landminorna stor fara för befolkningen på landsbygden och företagen som låg bakom försäljningen låtsas som inget har hänt och att någon annan får ta ansvaret. Hjälp från Island Fakta: OK Prosthetics är ett isländskt ickevinstdrivande företag som hjälper amputerade i låginkomstländer runt om i världen. I Rundu har företaget, under tre besök, protesförsörjt 70 amputerade och utbildat tekniker samt lämnat material för ytterligare 30 amputerade. Finansieringen av projekten kommer från välgörenhet och privata donationer. Ortopedingenjörerna på den senaste resan som genomfördes i slutet av september var Johan Snyders från Sydafrika och undertecknad. OK Prosthetics använder en revolutionerande metod som ger den amputerade möjlighet att bli protesförsörjd och gående vid ett och samma besök. Detta uppnås genom att tillverka

Egentillverkad protes.

protesen direkt på patienten i stället för att använda en traditionell handavgjutning. Mer än häften av de amputerade som protesförsörjdes hade mist benet p.g.a. landminor. Antalet dödade av minor i Angola har ökat de senaste åren p.g.a. minskade anslag för minröjning. Område som var farliga innan har glömts bort som riskabla och den fattiga befolkningen tar chansen att trafikera dessa områden eller beta sina djur där. Sedan 2008 har anslagen minskat med 50%. Under 2010 har 80 personer skadats av minor jämfört med 28 året innan. Samarbete med centralsjukhus På denna resa till Rundu samarbetade vi med ett centralsjukhus och den ortopedteknisk verkstad som fanns där. Den kubanske kirurgen Mario Marin Luque och sjukgymnasten

Frans Namboga var kontaktpersonerna i början och initierade att vi fick gå vidare med projektet. Vid tidigare besök protesförsörjdes cirka 20 patienter på fyra dagar och nästan lika många vid nästa besök plus ytterligare sex patienter som fick proteser på den angolanska sidan av gränsen. Mellan dessa besök har personalen på den ortopedtekniska verkstaden provat att använda tekniken själva. Gammal ”svenskmark” Vid detta tredje besök i området ligger fokus på svårare fall och hur man kan lösa dessa. 13 patienter var inbokade och tillverkningen skede under fyra dagar. Annonser hade tidigare gått ut via radio om att vi skulle komma och det administrativa arbetet utfördes av det lokala sjukhusets ortopedtekniska avdelning. Intressant i sammanhanget är att under

Ortopediskt Magasin 4/2011 49

Från verkstaden i Rundu.

90-talet ansvarade ortopedingenjören Tommy Persson från Jönköping för utformningen och uppbyggnade av den ortopediska verkstaden i både Rundu och i huvudstaden Windhoek. Han bidrog också till att flera Namibier fick utbildning till ortopedtekniker i Tanzania. En av de amputerade som vi träffar på i vänterummet var Johannes Mjamba, 50, som kommer haltande med stöd av en krycka. Han svettas i och med att temperaturen utanför har passerat 30 grader och han har rest långt. Protes av avloppsrör När vi ber honom om att ta av sig protesen sätter han sig inte på britsen utan direkt på golvet och plockar av sig protesen. Sanden rinner ur skon och vi märker att protesen är egentillverkad. Vid närmare granskning ser vi att hylsan är gjord av en bit avloppsrör i plast som i sin tur är sammanbunden med övre delen av en

50 Ortopediskt Magasin 4/2011

metallstång med flera vajrar. Där emellan har han tryckt in träpinnar som haft funktionen att ställa in längden och vinklarna på hylsan! Metalldelen är därefter kopplad till en träkil i skon som i sin tur har en bit av ett bildäck som slityta. Sprang av glädje Johannes berättar att han för några år sedan skulle gå ut och hämta halm till taket på sin familjs hytta. Då trampade han på en mina och miste foten. Han fördes till ett lokalt sjukhus och fick så småningom en protes där och kunde återvända hem till sin familj. Lyckan varade inte länge då hyttan brann ned och med den hans protes. Det enda som fanns kvar av protesen var metalldelen som vi hittade i den egentillverkade protesen. När Johannes Mjamba har fått sin nya pro-

Ortopediskt Magasin 4/2011 51

Sjugkymnasten Frans Namboga instruerar Johannes Mjamba.

tes går det inte att ta miste på den energi och glädje som han känner. Han börjar gå obehindrat och t.o.m. springa. Förlorade benet efter ormbett Övriga patienter har förlorat benet av olika anledningar, som den äldre gentleman som vi träffade iklädd en tjock jacka, med en fin hatt. Han talade nio olika språk bl.a. afrikaans, engelska och tyska. Han presenterar sig som Sikerete Dikwi, 75, och berättar att hans protes skaver och är totalt utsliten. Han berättar vidare att han i en bilolycka för 25 år sedan förlorade foten och att han nu var pensionär och bodde ute på landsbygden ca 200 km från Rundu och lever där på sitt lilla jordbruk. Tidigare arbetade han som guldgrävare i Johannesburg.

52 Ortopediskt Magasin 4/2011

En annan patient är Andreas Moremi från Namibia som miste benet p.g.a. ormbett. Stumpen hade en bra längd och var väl skött. Ortopedingenjören från Rundu mr Festus får i uppdrag att ansvara för tillverkningen av protesen och utföra den tillsammans med sin tekniker mr Hosea. Resultatet var fullt godkänt. Fyra ortopedtekniker från huvudstaden Windhoek deltog i resan till Rundu för att bekanta sig med denna nya teknik. Resultatet blev att liknande projekt ska genomföras där under början av nästa år. Fortsättning av projektet Projektet väckte stort intresse utanför Rundu och bl. a. kom Namibias hälsovårdsminister dit

tillsammans med sin kollega från Kenya på ett officiellt besök till sjukhuset. Där fick de också vid ett tillfälle se och uppleva resultatet av denna nya teknik. Det samma gällde Angolas generalkonsult i Rundu som visade ett stort intresse och gjorde en formell beställning på 500 proteser. Trots fortsatta problem på många håll i världen med minor har Sverige de senaste åren gradvis minskat sitt anslag till minröjning, och vi har heller inga riktade medel för protesförsörjning till alla dem som redan har drabbats av minorna.

Anton Johannesson

leg. ortopedingenjör, med dr, Kristianstad

Herman Verwey foto

Allt du behöver för knärehabilitering Oavsett om det handlar om skador eller förslitning har DJO allt du behöver för att genomföra en framgångsrik rehabilitering. Med våra elektro-stimulatorer från CefarCompex kan du träna specifika muskelgrupper få effektiv träning och optimal knäsymmetri. Med vårt breda sortiment av hårda och mjuka knäortoser från DonJoy kan du hantera alla typer av instabilitet i knäleden, både under rehabilitering och preventivt. Med mer än 100 års erfarenhet av produktutveckling har DJO den kompetens som krävs. Så om du har indikationsspecifika frågor när det gäller knärehabilitering är du alltid välkommen att höra av dig. CefarCompex – CC Family CefarCompex Rehab 400, Theta 500 och Mitheta 600 är 4-kanaliga stimulatorer speciellt framtagna för den professionella terapeuten inom ortopedi, neurologi och idrottsmedicin.

DonJoy - Defiance Custom Defiance är DonJoy´s mest kända knäskydd. Denna lättviktsskena kombinerar det främsta inom teknologi, material och design. Den ger hållbart stöd vid måttlig till svår ACL, PCL, MCL och LCL-instabilitet, bland annat tack vare det patenterade 4-punktsystemet för avlastning. DonJoy - OA Assist Ett stöd speciellt utformat för ensidig knäförslitning. Den upprättstående enkelskenan gör OA Assist lätt och smidig, samtidigt som det unika 3DF-gångjärnet förhindrar rotation.

DonJoy - Lateral ”J” Det mjuka rörformade laterala ”J”-stödet är idealiskt vid lateral patellasubluxation, dislokation eller lateral patellofemoral felställning.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Johan Ström Mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Helene Garpefors Mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort), Uppsala

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro

Kim Forsell Mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping

Eric Florin Mobil 0702-20 24 64 Blekinge, Kalmar, Skåne

NOF-kongress:

Väl mött i Tallinn! Estlands sköna huvudstad Tallinn är platsen för Nordic Orthopaedic Federations 56:e vetenskapliga kongress den 1-4 maj 2012.

rots namnet omfamnar Nordic Orthopaedic Federation ortopeder från både Estland och Holland. 2008 stod Amsterdam värd för den 54:e kongressen, som blev ett succébetonat möte. Nu hoppas värdlandet Estland kunna upprepa de holländska framgångarna.

54 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Börje Ohlsson 2012 års kongress äger rum i Radisson Blu hotel, centralt i staden, och på gångavstånd från övriga kongresshotell. NOF har en bred inriktning vilket också framgår av det vetenskapliga programmet. Här kan du till exempel välja mellan: ortopedi i vardagen - från diagnos till behandling,

register - varför behöver dem? behandling av broskskador, artros, frakturer vid osteoporos, idrottskador, ryggskador - från barn till vuxen. Och mycket mer. På NOF:s pedagogiska hemsida www. nof2012.ee kan du få svar på det mesta du vill veta om Talllinnmötet 2012.

erimed Barnskor Graffiti

Star

MT, DV, LO Stl. 20-38

MT, DV, LO Stl. 20-35

Alfa

MT, DV Stl. 18-38 LK, LO Stl. 23-42

Mickey NS, AV Stl. 18-35

Hobbit

NS, AV, TN4, TN8 Stl. 18-38

Teckenfรถrklaring: MT/NS = Normal DV/AV = Antivarus LK/TN4 = Korsett LO/TN8 = Ortos

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Ortopediskt Magasin 4/2011 55

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Ortopediskt på läkarstämman

Kan du lösa bildgåtan?

Läkarstämman blev en klang- och jubelföreställning ur ortopedisk synvinkel. Priset till årets bästa handledare gick nämligen till en ortoped. Vem det var kan du läsa mer om på sid. 32, där den glada pristagaren också intervjuas, som sig bör. Det fanns mycket matnyttigt att bita i för en ortoped på stämman, och SOF:s vetenskaplige sekreterare Magnus Karlsson var givetvis på plats. Hans utförliga rapport återfinns på sid. 64 i det här numret.

Även Björn prisad Vid Eurospines möte i Milano erhöll Björn Strömqvist tillsammans med Fredrik Strömqvist och Bo Jönsson Eurospine Best Full Paper Award för 2011 för ett arbete om ”Dural lesions in decompression for lumbar spinal stenosis – incidence, risk factors and effect on outcome” baserat på material från Swespine, svenska ryggregistret. Artikeln kommer att publiceras i European Spine Journal.

På första sidan Margareta Berg har fått den äran att vara omslagsflicka i senaste numret av Orthopaedics Today, EFORT:s officiella tidning. Numret handlar om hur vi ska säkra återväxten av ortopeder. Margareta menar att unga läkare inte vill arbeta i så krävande specialiteter som ortopedi. Ett av skälen är, menar Margareta, att det tar oerhört lång tid att bli färdig ortoped.

Bilderna visar en typ av amputation/rotationsplastik som kan användas vid tumörresektioner. Vad kallas tekniken? Svar skickas/mailas till redaktionen senast 30 januari. Bland de som svarat rätt, dras fem vinnare som får varsin armbandsklocka. Bildgåtan i OM 3/2011. Rätt svar: Tuberkulos i distala femur med typiskt genombrott av fysen ned i epifysen. Lokal destruktion med demineralisering och diskret periosteal bennybildning. Rätt svar inskickades av överläkare Torbjörn Persson, Värnamo. Han är en flitig gåtlösare och får därför ett par tjusiga manschettknappar med SOF:s emblem. GRATTIS önskar redaktionen!

Kommentar: Tbc ökar långsamt i vårt land. Enligt Smittskyddsinstitutet rapporterades 643 fall av tbc under år 2009. De flesta av dessa beror på invandring från länder med hög incidens av sjukdomen. Det kan jämföras med ca 9 miljoner nya fall totalt i världen!

Anders Wykman

56 Ortopediskt Magasin 4/2011

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Rebecka Bjerhagen rebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@its.jnj.com www.depuy.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Pehr Abrahamsson pehr.abrahamsson@stryker.com www.stryker.com Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya medlemmar i SOF Joel Beck, Mölndal, Eythór Jónsson, Mölndal, Daniel Stam, Halmstad, Johan D’Aubigné, Mölndal, Kristoffer Domanski, Värnamo, Lukas Berglund, Stockholm, Magnus Allard, Jönköping, Sebastian Mukka, Sundsvall, Åsa Thelaus, Stockholm, Håkan Bonevik, Kungsbacka och Magnus Wadstein, Stockholm

Ortopediskt Magasin 4/2011 57

EPIPHYSEN

Erik Vestberg, glad över uppskattningen av patientsäkerhetsarbetet.

Patientsäkerhetsarbete Hot Topic även för Epiphysen Sakta men säkert har patientsäkerhetsarbete blivit en respekterad del i den svenska sjukvården. Det tog lite tid att övertyga framförallt de lite äldre läkarkollegorna att det kommer att bli allt viktigare att tänka ”patientsäkert”.

Av Ilka Kamrad tt det har blivit ett hett ämne kunde visas på årets Ortopedivecka i Karlskrona där patiensäkerhetssymposium hölls i största föreläs-

58 Ortopediskt Magasin 4/2011

ningssalen. Glädjande nog var det också väldigt många som lyssnade! Epiphysen har tidigare skrivit olika artiklar till Ortopedisk Magasin som handlat direkt

eller indirekt om patientsäkerhet. Ämnet har varit en återkommande punkt på styrelsemötenas agenda. Styrelsen har även en representant i SOF:s patientsäkerhetskommitté.

Förslagens gång.

Hösten 2010 fick Erik Vestberg, Epiphysenstyrelsemedlem och ST-läkare i ortopedi i Kalmar, utmärkelsen ”Säkerhetsnålen” av SYLF (Sveriges yngre läkares förening) för sitt arbete med säkrare vård för patienter med misstänkt höftfraktur. Ett lysande exempel för ortopedins ST-läkare! En rolig överraskning Grattis i efterhand, Erik! Hur kändes det att få utmärkelsen? –Det var en överraskning och jätteroligt att arbetet uppmärksammades särskilt på konferensen Framtidens specialistläkare. Hur började du att få intresse i patientsäkerhetsarbete? –Det började som ett projekt inom satsningen ”Varje dag lite bättre”. Projektet att förbättra höftfrakturkedjan har dock med tiden blivit allt större med många inblandade, efter snabbspåret infördes 2008. Vilken konsekvens hade det lyckade höftfrakturprojektet för Kalmar? –Man kan säga att projektet utvecklades alltmer till ett strukturerat systematiskt förbättringsarbete, som är baserat på LEAN. Alla

medarbetare kan komma med förslag på förbättringar, förslaget kommer sedan att granskas och därefter beslutas om åtgärd. Det ska vara enkelt och utförbart av medarbetarna. Jag har själv utbildat all personal i våran modell till förbättringsarbete och det fungerar även om jag själv inte är på plats. Som betyder att projektet har blivit så viktigt och stort att alla har intresse att det drivs framåt! Som är mycket glädjande. Det finns säkert många bra förslag. Men hamnar de inte ändå någonstans i cyberspace? –Faktiskt inte! Just för att undvika en massa halvgjorda projekt, finns det en förhållandevis stram tidsram inom vilken processen ska vara avslutad. Medarbetarna ska vara informerade och uppmuntrade att komma med synpunkter och projektplanen som arbetsgruppen själv skrivit ska vara enkel och tydlig och revideras vid till exempel förseningar, så att alla vet vad som händer och åtgärder kan vidtas. Har du något mer på gång? –Jag har utformat en databas för förbättringsarbete som nu finns med i landstingsplanens mål och vår IT-enhet arbetar på den. Jag håller också på att samla material om mo-

dellen för förbättringsarbete till sidan ”www. forbattringsarbete.se” som dock fortfarande är under uppbyggnad. Som vi ser i Kalmar och på andra ställen finns det många goda exempel där patientsäkerhetsfrågor drivs. Men fortfarande ser vi i vår vardagliga ortopedtillvaron mycket som inte alls är tillräckligt patientsäkert. Jag själv arbetar med strukturerad journalgranskning som kan visa hur många vårdskador (speciella definitioner och mallar) uppstår på våra enheter. Klassiker på en ortopedavdelning är t ex UVI, trycksår och fallolyckor. Vissa går självklart inte att undvika, dock genom striktare kateterrutiner och trycksårkontroller kan en hel del av dessa kända problem undvikas. Och tänk hur många extra vårddagar man skulle kunna spara, inte snacka om pengar! Förhoppningsvis är Erik inte bara ett udda undantag utan representerar den yngre ortopedgenerationen som driver patientsäkerhetsarbete som en självklar och viktig del i det dagliga arbetet!

Ilka Kamrad

specialistläkare, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Ortopediskt Magasin 4/2011 59

Tore Dalén till vänster och Richard Wallensten, två av deltagarna i mötet i Karlskrona.

Studierektorsmöte i Karlskrona Konsekvenserna av den nya ST-läkarutbildningen diskuterades av studierektorerna vid Ostrixmötet under Ortopediveckan. Av Roger Skogman, Anders Wykman och Michael Ullman

är de ortopediska studierektorerna i Sverige samlades i Karlskrona i samband med Ortopediveckan deltog även Anne Garland som representant för IPULS och Anders Wykman, som tredubblade sin representation genom att vara såväl studierektor som representant för SOF:s styrelse och för Ortopediskt Magasin. Hampus Mörner invaldes som ny ledamot i Ostrix styrgrupp. Li Tsai har ersatts av Hans

60 Ortopediskt Magasin 4/2011

Malmin som utbildningsansvarig, och representerar SOF:s styrelse. Margareta Hedström har avgått från sin studierektorstjänst vid KS och ersatts av Richard Wallensten. Henrik Bodin och Eva Samnegård kvarstår i styrgruppen. Ordförande Michael Ullman presenterade Ostrix och dess placering inom SOF:s organisation. Därefter rekapitulerades de viktigare punkterna från Stockholmsmötet i januari, bland annat Eva Samnegårds genomgång av det tillgängliga kursutbudet versus det reella

behovet av kurser samt Anders Printz redogörelse för SoS syn på ST-utbildningen. Ostrix framtida roll Ostrix består ju av ett nätverk av studierektorer i ortopedi. Ostrix bör fungera som ett stöd och bollplank för dessa, och redan nu får styrelsen frågor om flera detaljer inom den nya studieordningen. Ostrix har kompetens att bedöma kvaliteten i den blivande specialistens

kunskapsportfölj. Ostrix bör övervaka det ortopediska kursutbudet, och ev hjälpa till med kvalitetsgranskning av detta. Samtliga kurser bör annonseras på SOF:s hemsida. Ostrix bör rekommendera vilket utbildningsmateriel som skall finnas på varje klinik för den basala kirurgiska träningen. Enligt Rickard Wallensten bör det individuella ST-kontraktet innehålla en detaljerad planering av det första året med placeringar, kurser och möten m.m. Därefter kan programmet ha en mera översiktlig planering. Det är viktigt att studierektorn har mandat från verksamhetschefen för sitt uppdrag. Anders Gustafsson från Skövde beskrev svårigheterna att fullt implementera en ideal ST-utbildning gentemot de förväntningar som arbetsgivaren har med produktionsmål och kostnader. Anders Wykman betonade att det är såväl den lokala studierektorn som verksamhetschefens ansvar att tillse att en fullgod utbildningsmiljö kan erbjudas. Jourarbetet bör utgöra maximalt 20-25% av arbetstiden. Det är viktigt att handlaren har både reell och formell kompetens att handleda. Undervisning och kunskapskontroll skall ske kontinuerligt genom s.k. micro-teaching. BOA (British Orthopaedic Association) har ett protokoll för standardoperationer. Richard Wallensten översätter det till svenska förhållanden. Lokala skillnader i verksamhet Tore Dalén påpekade det viktiga att alla STläkarna får en bred utbildning. Detta kan vara ett problem på universitetskliniker med hög subspecialisering, men även på kliniker som fått sin verksamhet beskuren p.g.a. diverse organisationsförändringar. Dessa ST-läkare måste få möjlighet att arbeta med den ”vanliga” ortopedin och inte enbart den högspecialiserade. Anne Garland betonade vikten av att man från början klargör för ST-läkaren att denne under en period kan bli tvungen att göra en del av sin placering på annan ort för att tillgodogöra sig en komplett utbildning. Hampus Mörner anmärkte att det måste ligga i ST-läkarens intresse själv medverka till att utbildningen får tillräcklig bredd. Rickard Wallensten framhöll att Ostrix har en viktig funktion för att harmonisera ST-utbildningen över hela landet. Roger Skogman hävdade att Ostrix ska försöka påverka SKL att ta fram ett adekvat kursutbud. Flera viktiga kurser saknas idag, och ingen organisation, tycks ha något formellt ansvar för att producera kurser.

Avtalet mellan landstingen och industrin har minskat kursutbudet generellt, och incitamenten för enskilda kursentreprenörer har kringskurits. Rickard Wallensten menade att den administration som åligger en kursgivare i kombination med avsaknad av incitament är en viktig orsak till att flera kurser försvunnit. En ”loggbok” för ST-läkaren kanske skulle kunna vara något att ta fram? Anne Garland påpekade att Kompetens portföljen fortfarande är ett fungerande alternativ för detta. Arkan Sayeed-Noor beklagade att det saknas kurser såväl inom i ortopediska tumörsjukdomar som ortopediska infektioner, och Helena Edebo påpekade att det saknas en grundläggande kurs i ”Basal ortopedisk/kirurgisk teknik ”motsvarande kirurgernas BKT. Även lokala och regionala kurser kan utannonseras via SOF:s hemsida www.ortopedi.se om de är öppna för andra än enbart lokala STläkare. Michael Ullman påpekade att kraven för att ett utbildningstillfälle skall vara en kvalificerande kurs, enligt SoS definition, är att det rör sig om en schemalagd undervisning med ett program, kunskapskontroll samt en tidsmässig omfattning om minst tre timmar. Av den anledningen är de regionala utbildningar som hålls månatligen lämpliga att kvala in som fullvärdiga medlemmar i kurslandslaget. Anders Wykman: SOF:s utbildningsutskott har en reell om än inte formaliserad funktion för bedömning och auktorisering av kurser. Kvalitetskontroll och feed-back Hampus Mörner efterlyste en mer strukturerad utvärdering av ST-läkarens kompetens med en fortlöpande kunskapskontroll; hur lösa detta lokalt? Varje klinik eller sektion skall tydligt definiera vad som förväntas av den nytillträdde ST-läkaren. Vilka ingångskunskaperna och färdigheterna bör vara, och vad denne förväntas fullgöra och lära sig under sin placering. När placeringen sedan avslutas skall man genomföra ett avslutningssamtal och ge ömsesidig (konstruktiv) feed-back. Tore Dalén påpekade att exempelvis inom området Ryggkirurgi bör ST-läkaren (under handledning) kunna operera ett diskbråck, han framhöll Danderyds sjukhus som ett gott exempel. Rickard Wallensten beskrev Royal College of Surgeons utbildningsprogram med kunskapskontroll online. Två årliga ”UEMS interim ex-

ams” med möjlighet att få CME poäng (något som inte är aktuellt i Sverige). Vetenskapligt arbete Ostrix föreslår, i enlighet med rekommendation från Svenska Läkarförbundet, Svenska Läkaresällskapet och SOF, att man anslår 10 veckor arbetstid för det vetenskapliga arbetet inklusive delmål 19 och 20. Respektive klinik står för lönemedel under denna tid. Handledare för det vetenskapliga arbetet ska vara disputerad, men inte nödvändigtvis ortoped. Det vetenskapliga arbetet ska publiceras eller presenteras som föredrag under Ortopediveckan eller delförenings möte eller som poster. SPUR och Ipuls Spurinspektionerna kommer i fortsättningen att adminstreras genom Ipuls. Anne Garland beskrev bakgrunden till detta. Det görs dels för att kunna konkurrensutsätta verksamheten, men även för att kunna göra samordningsvinster genom att inspektera flera specialiteter samtidigt. Man avser även att göra en revision av poängsystemet. Man har noterat problem med den allt mer drivna subspecialiseringen inom flera specialiteter. Vissa sjukhus genomför inte alla ingrepp som en ST-läkare bör ha kännedom om vilket i sig tvingar fram en ökad rörlighet och beredskap för ST-läkarna att komplettera sin tjänst på flera sjukhus. Konsensus förelåg avseende lämplig tidsmässig omfattning av en ryggplacering var cirka tre månader, frågan berördes på begäran av Mattias Anderson, studierektor i Östergötland. Avseende årets ortopedexamen har man återigen noterat samma problem som tidigare nämligen bristande undersökningsteknik. Länkar till bra instruktionsfilmer på Youtube finns på SOF:s hemsida. Revision av Den Nya Målbeskrivningen berördes; skall Ostrix åta sig detta? Eventuellt i samarbete med Epiphysen? Officiellt mandat (samt ersättning) för detta saknas dock och bör bedömas av SOF:s styrelse.

Roger Skogman

överläkare, Falu lasarett

Anders Wykman

docent, överläkare, Helsingborgs lasarett

Michael Ullman

med dr, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ortopediskt Magasin 4/2011 61

Årets avhandling:

CT-scanning avslöjar ryggrörelser i 3D Ryggen har en komplex mekanisk struktur. Vid en översiktlig sökning på Pub Med finner man över 1200 artiklar om segmentell rörlighet i ryggen, där merparten är in-vitro studier. Nästan alla invivoundersökningar är baserade på röntgen och vanligast är tvådimensionella system som t. ex. provokationsröntgen vid flexion/extension med en radiologisk sidobild. Mätnoggrannheten på dessa sidobilder är förhållandevis låg. En rörelse/lägesförändring måste överstiga 4 mm eller 4 grader för att man med säkerhet ska kunna säga att det verkligen förekommit en rörelse. Genom datorbearbetning, t. ex. DCRA kan mätnoggrannheten öka, men det är fortfarande en tvådimensionell metod.

ör att kunna analysera tredimensionella (3D) rörelser in vivo radiologiskt kan man skapa stelkroppar och jämföra dessa stelkroppars förhållande i rymden. Radiostereometri (RSA) är en sådan metod och är den noggrannaste metoden för att mäta 3D-segmentell rörlighet. Den kräver dock att man inplanterar tantalkulor i patient och implantat i samband med operation och är därför lämplig för forskning där man studerar små patientserier, men inte som klinisk rutinmetod. Det finns således behov av att utveckla en rutinmetod som kan detektera kotornas tredimensionella rörelser med hög precision. Vårt syfte med denna avhandling var att utveckla en icke-inva-

62 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Per Swedmark siv analysmetod där man kunde analysera tredimensionell rörlighet i kotsegmentet såväl i ländrygg som nacke med hög mätnoggrannhet. Vi använde oss av låg dos datortomografi (CT) undersökningar (0.68 mSv jmf med ”vanlig” rtg ca 0.4 mSv), utvecklade ett analys verktyg med s.k. merging teknik, d.v.s. fiktiv sammansmältning av två olika undersökningar för att kunna analysera 3D-rörelsen mellan kotorna. Ryggmodell Vi studerade segmentell kotrörelse i en specialtillverkad ryggmodell, på friska försökspersoner samt på två mindre grupper av patienter.

Accuracy för metoden i ländrygg och nacke i de olika kardinal planen.

Vi undersökte de friska försökspersonerna och patienterna i framåtböjning respektive bakåtböjning av ryggen. En patientgrupp hade opererats i nacken med diskproteser och en annan grupp studerade vi före och efter diskproteskirurgi i ländryggen. Vi kunde dels analysera rotationerna i kotsegmentet, dels de individuella facettledernas rörelser såväl innan som efter operation

i de opererade nivåerna samt angränsande nivåer. Visuellt kunde vi detektera rörelser som överstiger 1 mm i samtliga riktningar. Accuracy (mätnoggrannhet) är hög och presenteras i tabell 1 för ländrygg och nacke. Repeatability (upprepbarheten) CI 95% i ländryggen var 2.8 grader och 1.8 mm i translation och i nacken 2.3 grader och 1.4 mm. Detta innebar att

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedi sk Förening har beslutat att årlig en under tre års tid utse Årets Bä sta Ortopediska mätnoggrannheten Av handling. Stipen med vår mediesumma tod så hög som med uppgårvar till dubbelt 100 000:-. Tävlin gen slätröntgen pågår under åren 2009,en20icke-invasiv Vi har utvecklat 10 och 2011.. Följande kr in-vivo CT-baserad metod iterier gä ller föför r att studera 3D-segmentell rörelse i beslut:

ryggraden. Den har testats i en • Stipendisökan den skall vara på friska försöksmodellstudie, medlem i SOF. • Stipendisökan den utses av sty relsen för SOF och Den personer och på patienter. priset delas ut i samband me d årsmötet. • Stipend isökanden väl kräver ingen extra utrustning js ut bland de kandidater som med börja n kalend eråret 2009 för förutom kuddar provokation under året försvarat sin avh andling och anm ält den till gör att undersökningar i tävlingenvilket genom att skr iva en kort sam manfattning i Ortopedi princip kan göras på vilken CTskt magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 201som 1. maskin helst. Denna metod • Stipendiet till delas den perso n som sig väl förunder attåretutvärdera skrivit denlämpar avhandling som bedöms komma att medföra stö den segmentella rörligheten i rst nytta för ort opedin i framt iden. • Stipendiet är personligt. Såvitt vi vet finns det ryggraden. Skicka senast ingen annan icke-invasiv metod den 15 apr il 2011 din avh andling och en kort för kla3D-rörelser ring varför jus där ryggen som kan t denibö årets bästa till r bli : Docent Ander s Wykman, Or Helsingborgs detektera de individuella facett klin, lasarett, 251 87 Helsingbo rg. e-post: anders .wykman@ska lederna. Vine.tror att denna metod se kommer att vinna terräng eftersom datortomograferna utvecklas och förbättras. Användbar metod både kliniskt och för forskning Vår metod är användbar både kliniskt och för forskning i syfte att undersöka patienter med kvarstående besvär efter steloperation och för att undersöka den biomekaniska funktionen efter olika implantat i ryggen. Om intresse för att undersöka patient med denna metod ta gärna kontakt med mig per@svedmark.se. Avhandlingen heter Assesment of 3D movements in the Lumbar and Cervical spine with a new CT based method.

Per Svedmark

Guldchans!

100 000:-

…till årets bästa avhandling Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumma uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011. Följande kriterier gäller för beslut: • Stipendietagaren skall vara medlem i SOF. • Stipendietagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet. • Stipendietagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2011 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2012. 2011. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden. • Stipendiet är personligt. 2012din avhandling och en kort Skicka senast den 15 april 2011 förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders

Wykman, Ort klin, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. e-post: anders.wykman@skane.se

överläkare, Spine Center, Stockholm

Ortopediskt Magasin 4/2011 63

llband stämman Peter Pronovost tro

. Foto Bildbyrån,

med sitt föredrag

Hässleholm.

n e r å k r a k ä l r ö f s t a l p s Möte :

Riksstämman

Den medicinska Riksstämman hölls i år i Stockholmsmässans lokaler i Älvsjö, där den ska ligga i fortsättningen. Tyvärr var uppslutningen av ortopeder inte fler än att de lätt kunde räknas. 64 Ortopediskt Magasin 4/2011

åhörare på övriga ortopedsymposier ledde knappast till applåder. Med detta svala intresse kan det bli svårt att locka intressanta föreläsare till framtida stämmor. Hur når vi en säkrare vård? Temat för årets stämma var ”patientsäkerhet” och ”säkrare vård”. Efter invigningen, där fyra slagverkare i två spektakulära nummer hyllade jazzlegenden Gene Krupa som med sin ekvilibrism transfererade trummisens roll från undanskymd rytmhållare till superstjärna, inledde anestesiologen Peter Pronovost från Baltimore mötet med en sammanfattning av sitt arbete med patientsäkerhet. Pronovost föredrag gav upphov till många funderingar. Rent framförandemässigt var det ett lysande exempel på hur man fångar en publik. Trots sparsamt med PowerPoint bilder och sparsamt med redovisade data trollband föredragshållaren åhörarna. Min egen reflektion var att Pronovost lyckades med att förmedla ett genuint intresse och att han meddelade oss viktig kunskap. Trots att man anade att han dragit sin historia hundratals gånger lyckades han ändå få oss vakna. Kunde vi alla lyfta fram detta engagemang när vi presenterar våra data, skulle säkert även vi lyfta oss som föreläsare. Pronovost visade att man kan förbättra sjukvården med strukturerat arbete utan att kräva mer resurser. Som modell pratade han om hur man minskat antalet kateterinfektioner. Checklistor minskade infektionerna till nära noll

! r e d e p o t r - minus o

fter att ett antal år ha turnerat mellan Stockholm och Göteborg hölls årets medicinska riksstämma på Stockholmsmässan i Älvsjö där den nu skall permanentas. Från att under flera år ha fört en undanskymd plats, fyllde årets ortopedprogram en och en halv dag, ett program som innefattade ett antal intressanta symposier och fria föredrag, där svenska läkarsällskapets diplom för god vetenskaplig och pedago-

Av Magnus Karlsson

gisk presentation tilldelades Martin Eriksson, Stockholm, för presentationen ”Direkt i säng för patienter med höftfraktur. En jämförelse mellan två snabbspår för 418 patienter med höftfraktur”. Tyvärr var dock antalet ortopeder som besökte stämman och symposierna lätt räknade. Fredagens symposium om vertebro- och kyfoplastik samlade endast sju åhörare, något fler än de fyra föreläsarna på podiet. Och antalet

Genom att införa checklistor så att man följde evidensbaserade rutiner, kunde infektionsfrekvensen minskas från 11% till i det närmaste noll. När denna metodik sedermera förflyttades till andra kliniker skedde samma utveckling där. Pronovost menade att metodiken mycket väl kan överföras till i princip alla medicinska problem. Först går man igenom vad det finns för evidens i frågan. Sen bryter man ner befintlig evidens till enkla handfasta regler som man kan följa i det praktiska arbetet genom att följa en enkel checklista. I checklistan skall stå vem som gör vad, hur det skall göras och när det skall göras. Att skriva en metodhandbok på 200 sidor med massor av referenser fungerar inte. Sen förankrar man checklistan hos alla som arbetar i teamet. Tror medarbetarna inte på arbetssättet kommer man inte att följa listan. Men vi måste även ha robusta utvärderingsvariabler. Vi måste se

Ortopediskt Magasin 4/2011 65

En av tyvärr alltför få närvarande ortopeder var förstås Läkareförbundets ordförande Marie Wedin. Foto Göran Segeholm.

att vårt förändrade arbetssätt ger resultat. Som exempel gavs att registrera antalet uppkomna infektioner före och efter förändringar i arbetssättet. Uppmaningen blev att vi borde gå hem och identifiera viktiga kliniska problem. Därefter borde vi sätta samman lokala grupper för att identifiera och arbeta med problemet enligt beskriven modell, eftersom varje checklista måste ha en lokal förankring för att fungera. Generellt skrivna listor har oftast en tendens att bli liggande Men, det kanske viktigaste är att få doktorer och personal att tro på modellen. Först då kan vi göra ”underverk” Missar vi för lite på akuten? På onsdagen hölls en intressant debatt ”om vi missar för lite på akuten”. Man lyfte fram begreppet ”defensive medicine” från

66 Ortopediskt Magasin 4/2011

USA, ett begrepp som lanserades när man tvingats göra undersökningar av legala skäl, mer än rent medicinska. Efter ett tag sker sedan en glidning där den enskilda doktorn uppfattar att just denna undersökning ingår som en medicinsk standardundersökning, mer än en undersökning för att fria sig juridiskt. Frågan lyftes nu om vi även har infört defensive medicine i Sverige. Har vi blivit så rädda att göra fel så att vi initierar extensiva utredningar av diffusa kortvariga symptom? Gör vi undersökningarna för att ha ryggen fri? Startar vi reflexmässigt stora utredningar utan att tänka på vad detta ger för konsekvens för den enskilda patienten? Skall vi ha akutläkare på akuten med ett helhetsperspektiv eller specialister som kanske är mer benägna att introducera specialundersökningar då de kanske mer ser vad detta kan vara än vad

som är troligt? Är triagering med exempelvis CT undersökning bra? Hittar denna undersökning kanske en mängd irrelevanta fynd, som kräver (onödig?) utredning? Är det en överkonsumtion av undersökningar som ger upphov till ökade köer på akuten? Har vi lät�tare att beställa en avancerad undersökning med ett arbetssätt där man ser en patient en kort stund på akuten, ordinerar prov eller undersökningar, för att sedan låta någon annan ta över fallet? Ingen av deltagarna kunde förstås svara på dessa frågor och socialstyrelsens representant framförde, när begreppet defensive medicine kom upp, att de som myndighet inte var ute efter att straffa enskilda doktorer utan önskade finna systemfel som inadekvat bemanning, för få sängplatser etc. Även vid detta symposium lyfte flera av deltagarna fram vikten av

att ha checklistor att följa för att kunna förenkla och snabba på handläggandet på akutmottagningen. Smärta hos barn utan underliggande patologi Vid symposiet om smärtproblematik hos barn, när man inte finner något underliggande patologiskt, ledde moderator Anna Apelqvist, Kristianstad, ett symposium där man lyfte fram att stressrelaterad smärta hos barn är ett tillstånd som blivit allt vanligare. Dessa patienter hamnar också ofta snett inom vården. Ofta har de sänts runt till olika specialister som var och en tar ansvar för sin lilla bit. Med de exklusiva undersökningarna som tenderar att dra ut i tiden fixeras ofta ungdomarna i sin smärtproblematik. I stället var rådet att snarast föra över dessa patienter till speciellt

utbildade team för att inte stigmatisera patienten. Efter grundlig somatisk genomgång bör vidare utredningar hos specialister stoppas. I stället bör man få föräldrarna (och barnen) att förstå att det inte finns någon underliggande sjuklig förändring som förklarar smärtan. Först då kan man mer aktiv börja bearbeta problematiken och symptomatologin. Vertebro- och kyfoplastik – finns det evidens för dessa behandlingar? Ralph Hasserius, Malmö, ledde ett symposium som värderade evi-

densgraden av behandling med vertebro- och kyfoplastik. Metoderna har senaste decenniet väckt stort intresse och fallrapporter och okontrollerade observationsstudier har i många fall redovisat underverk rörande smärtlindring och mobiliseringsförmåga. Senaste åren har det dock publicerats flera randomiserade kontrollerade studier (RCT) som lagt viss sordin på våra förhoppningar. I dagens läge konkluderar man att metoderna är lovande men att det behövs mer RCT innan man kan ta slutgiltig ställning till metodernas effektivitet. Dessutom lyfter man fram vikten av att efter en kotfraktur utre-

Ett brett sortiment av barnskor och sandaler speciellt avsedda för ortosanvändning!

FastPass ScorpionTM The Ultimate Suture Passing Device for Cuff Repair

• Multi-functional instrument grasps tissue, passes and retrieves FiberWire® • Ideal for all arthroscopic or mini-open passes of #2 FiberWire through soft tissue • Simplistic and ergonomic design allows for one-handed operation • Low profile designs fit down a 6 mm cannula • Ratcheting jaw design grasps up to 16 mm of thick tissue • Available in both single pass and MultiFire versions • MultiFire version passes and retrieves one or two strands of #2 FiberWire

MultiFire FastPass Scorpion AR-13997MF Compatible Needle MultiFire Needle AR-13995N

För mer information kontakta kundsupport 042-25 27 01 For further information please contact Arthrex Sverige | Tel: 08 566 744 40 | info@arthrex.se U.S. PATENT NO. 6,716,234 and PATENT PENDING. ©2011, Arthrex Inc. All rights reserved.

_Scorpion_A6_simplified.indd 1

www.camp.se 30.11.2011 13:32:56

Ortopediskt Magasin 4/2011 67 OM_KP.indd 1

2011-11-29 15:55:00

Ralph Hasserius, Malmö, ledde ett symposium om vertebro- och kyfoplastik, här med Johan Sjöwie-Hasserius, framtidens ortoped?

da och ta ställning till profylaktisk behandling för att förhindra framtida frakturer. Mattias Lorentzon från Göteborg tog i sitt anförande upp möjligheten att använda FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) i riskkalkylen. Detta webbaserade instrument ger landspecifikt 10-årsrisken för att drabbas av ytterligare frakturer och med ledning av dessa siffror kan man lättare få patienten att fatta beslutet om de önskar behandling eller ej. Årets handledare i Sverige är en ortoped

Anna Apelqvist, Kristianstad, ledde ett multidisciplinärt symposium om icke organisk smärta hos barn.

68 Ortopediskt Magasin 4/2011

Till sist måste även nämnas att Svenska Läkarsällskapet i år lyfte fram en svensk ortoped som ett föredöme när det gäller utbildning, detta när Marie Enekvist, barnortoped på Ortopediska kliniken i Lund utsågs till Årets handledare 2011 (det nationella priset). I motiveringen framförs att ”Maries engagemang och intresse för klinisk handledning gör att man som kandidat redan dag ett på sin ortopedplacering känner sig som en kollega och en i gänget. Marie har alltid en glad och positiv

attityd som smittar av sig. Hon är mån om att kandidaterna får god handledning, genom att se till att varje student får en egen läkare att auskultera med varje vecka. Detta är enormt utvecklande och för första gången känner vi oss mer som läkare än som kandidater.” Trots stor belastning inom sjukvården och nedskuren ekonomi kan man alltså skapa en uppskattad utbildningssituation. Från SOF:s styrelse gratulerar vi Marie och sänder en förhoppning att detta blir en sporre för alla inom föreningen att uppnå samma utbildningsmiljö som den Marie har skapat.

Magnus Karlsson

Vetenskaplig sekreterare, SOF

N Y H

ELIQUIS®: EN PERORAL DIREKT FAKTOR XA-HÄMMARE

E T

SOM FUNGERAR BRA PÅ BÅDA NIVÅERNA

BÄTTRE TROMBOSPROFYLAX

UTAN ÖKAD BLÖDNINGSRISK jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

För prevention av venösa tromboemboliska händelser (VTE) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik3 Bättre effekt jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2 Ingen ökad blödningsrisk jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2 Enkel peroral administrering3 Behandlingen kan påbörjas 12-24 timmar postoperativt* Inget behov av dosjustering till äldre† eller patienter med måttligt nedsatt njurfunktion ELIQUIS® ensamt eller i kombination med acetylsalicylsyra ska användas med försiktighet till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (CrCl 15–29 ml/min) på grund av en potentiellt förhöjd blödningsrisk; ELIQUIS® rekommenderas inte för användning till patienter med CrCl <15 ml/min * När behandlande läkare beslutar om tidpunkten för administrering inom detta tidsfönster bör han/hon ta hänsyn både till den potentiella nyttan av en tidigare antikoagulationsbehandling för trombosprofylax och till riskerna för postoperativ blödning. † Det fi nns begränsad klinisk erfarenhet från äldre patienter som behandlats samtidigt med ELIQUIS® och acetylsalicylsyra. Denna kombination ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt förhöjd blödningsrisk.

Eliquis® (apixaban) Rx, Farmakoterapeutisk grupp: ännu ej tilldelad, ATC-kod: ännu ej tilldelad. Indikation: Eliquis är indicerat som profylax av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik. Kontraindikationer: Kliniskt signifikant pågående blödning. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. Varningar och försiktighet: Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eftersom det inte finns någon klinisk erfarenhet hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller hos patienter som genomgår dialys, rekommenderas inte Eliquis till dessa patienter. Eliquis ensamt eller i kombination med acetylsalicylsyra bör användas med försiktighet

till patienter med allvarlig nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min) på grund av en potentiellt högre blödningsrisk. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Det finns begränsad klinisk erfarenhet från äldre patienter vid samtidig behandling med Eliquis och acetylsalicylsyra. Eliquis rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Beredningsform, styrka och förpackningar: 2,5 mg: 20, 60, filmdragerade tabletter/förp. Övrig information: Eliquis ® är receptbelagt. Pris och förmånsberättigande är ännu ej fastställt. För fullständig information se www. fass.se. Texten är baserad på produktresumé 18 maj 2011. Bristol-Myers Squibb, Box 15200, 167 15 Bromma, tel. 08-704 71 00, www.bms.se Pfizer

AB, Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna, tel. 08-550 52 000 www.pfizer.se Referenser: 1. Lassen MR et al. N Engl J Med 2010; 363:2487-2498. 2. Lassen MR et al. Lancet 2010; 375:807-815. 3. Produktresumé för ELIQUIS® (apixaban). February 2011. Publiceringsdatum: augusti 2011

Jobbkod: EUAPI069a

Peroral antikoagulation som fungerar bra på båda nivåerna Ortopediskt Magasin 4/2011 69

i n -

spalten

Dags dricka jul ...på gammalt vikingavis

i har medeltidens klosterliv att tacka för det breda utbud av ölsorter som serveras kring jul. Munkarna bryggde under senhösten mörk öl på större mängder kraftigt rostad malt som innehåller mycket jäsbart socker – vilket hänger ihop med det kryptiska begreppet ”stamvörtstyrka”: Mera malt ger mera socker, alltså ger hög stamvörtstyrka efter avslutad jäsning en högre alkoholhalt. Om man dessutom avbryter jäsningsprocessen innan den är helt avslutad, alltså när jästen fortfarande flyter på ytan, så får man en ”överjäst” öl med mera sötma. En gemensam nämnare för många julöl är därför än idag den mörka färgen, de kraftiga malttonerna, en mera påtaglig sötma samt den högre alkoholhalten. Julgille med 30-litersfat Nästan kolsvarta, mörkt skummande ”Ayinger Winter-Bock” bryggs av familjen Inselkammer i bayerska Aying. Som så många bocköl grundmuras dess relativt höga alkoholhalt i en stamvörtstyrka på höga 18,5 vilket resulterar i en alkoholhalt på 6,7%. Associationerna till gamla dagars klosteröl är tydliga: Malttonerna dominerar och ger en behaglig sötma och fyllighet. Den som vill kan beställa hem ett 30-litersfat för ett riktigt julgille … Englands äldsta bryggeri som grundades1654 köptes senare av en John Fuller och är fortfarande ett familjeföretag. Deras ”Old Winter Ale” är överjäst och gjord på mycket

70 Ortopediskt Magasin 4/2011

malt som ger en mörkbrun färg. Trots alla rostade malttoner överväger inte sötman utan en mera uttalad beska känns i eftersmaken, och brygdens alkoholhalt ligger på överskådliga 5,3%. Tunga varor från Nils Oscar Nils Oscars Bryggerier i Nyköping uppvaktar med hela två sorters julöl: ”Kalasjulöl” är bryggd på mörk malt och fyra humlesorter och har en mycket mustig och påtagligt ”rostad” smak. Med 5,2% alkoholhalt ligger den i traditionella starkölskategorin. Nils Oscars ”Julöl 2011” däremot är en tyngre överjäst öl som uppvisar hela 7,7% alkohol. Den är framställd på sex olika sorters kornmalt och fyra humlesorter som tillsammans ger ”Julölen” en mycket fyllig framtoning. Båda Nils Oscars julölsorter behåller trots den varma och maltiga karaktären en viss angenäm beska i bakgrunden.

lika, och detta ger en mycket aromatisk och smakrik karaktär. Så ställ härskna druvsafter åt sidan när det gäller att släcka törsten efter sill och skinka – och ”drick jul” enligt Harald Hårfagres rekommendationer!

Nils Hailer

Nejlika ger julkaraktär Nynäshamns Ångbryggeri kallar sin 6-procentiga Midvinterbrygd 2011 ”Mysingen” – låter behagligt men syftar faktiskt till en så här års vindpinad fjärd mellan Muskö och Utö! Ölen bryggs på sex olika maltsorter, bland annat Indian Pale, vete, råg och korn, samt fem humlesorter. Denna julöl är speciell genom att den kryddas lite extra med apelsinskal, vanilj och nej-

docent, överläkare, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2011 71

72 Ortopediskt Magasin 4/2011