Ortopediskt Magasin 2/2011 by mikael torneman

Ortopediskt Magasin 2/2011 1

Olika lösningar Fantastiska resultat Optipac, Optivac och Biomet® bencement Oavsett vilka behov du har eller vilka val du gör kan vi erbjuda anpassade lösningar som bygger på många års klinisk erfarenhet och dokumentation. Optipac – vårt förfyllda vakuumblandningssystem. Optivac – det marknadsledande vakuumblandningssystemet. Biomet® bencement – kliniskt beprövad bencement för alla applikationer.

Bekvämlighet, kvalitet och fantastiska resultat.

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

One Surgeon. One Patient.

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2011 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Anestesi är temat i det här numret. FOTO: Börje Ohlsson

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com

innehåll ledaren Ortopediska register

epiphysen 10 år i hetluften

anestesi Så är läget i dag

barnortopedi Landets första professur

ortopediveckan 2011 Kulturkrock på tapeten

spur Nu under IPULS-paraplyet

ortopediska kvalitetsregister Hur ser framtiden ut?

fortbildning Aldrig för sent

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

variation och selektion Vem och vad styr våra val?

sof-hörnan Med ny bildgåta

framtidsfrågor i centrum Ortopedteknik i Göteborg

protesförsörjning efter skalvet Rapport från Haiti

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

efort FORTE får stöd av EFORT

bästa avhandling 2010 De fem sista presenteras

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

ukraina Svenska ortopeder fortbildar

vinspalten Svarta Döden direkt

Redaktionsadress:

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2011. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 2/2011

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Bror Gårdelöf, bror.gardelov@lio.se Erica Domeij-Arverud, erica.domeij-arverud@karolinska.se Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se Ilka Kamrad, ilka. nussbaum@hotmail.com Johanna Elofsson, johanna.elofsson@ltblekinge.se Cecilia Rogmark, cecilia. rogmark@skane.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Åke Karlbom, ake.karlbom@gotland.se Per Aspenberg, per.aspenberg@inr.liu.se Boel Jonsson, boel.jonsson@aktivortopedteknik.se Bengt Sturesson, bengt. sturesson@skane.se Lars Lidgren, lars.lidgren@skane.se Anne Garland, anne.garland@gotland.se Anton Johannesson, anton@ortopedteknik.se Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se, Anders Stålman, anders.stalman@ki.se, Anna Stefansdóttir, anna.stefansdottir@med.lu.se Olof Wolf, olof. wolf@akademiska.se Olof Sköldenberg, olof.skoldenberg@ds.se Björn Rosengren, bjorn.rosengren@ skane.se Ortopediskt Magasin 2/2011 3

”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner” Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus Toul 300 är vårt instrumentbord med integrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument bord med inbyggt ultrarent luftflöde. Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan operationerna. Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är <10 cfu/m3 luft (cfu = colony forming units, dvs, bakte riebärande partiklar) *

4 Ortopediskt Magasin 2/2011 Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.toulmeditech.com

Låt oss slå samman de ortopediska registren! eller Once upon a time, a registrar had a register in a registry *)

e ortopediska kvalitetsregistren var först ut på banan och deras betydelse kan, som bekant, knappast överskattas. De drevs fram av eldsjälar som arbetat ideellt i decennier. I motvind och uppförsbacke. Men i längden kan man inte bygga på eldsjälars entusiasm: det blir för sårbart: Det är en sak att bygga system, en annan att underhålla och förvalta. Därför krävs organisationer. De enda som kan rigga kvalitetsregister är brinnande professionella organisationer, som SOF till exempel, inte centralbyråkrater; det finns flera internationella varnande exempel på hur myndighetsstyrda register havererar. Men för att återvända till pionjärtiden: de ortopediska registren bröt ny mark. De byggdes också under en tid då vi hade helt andra förutsättningar: det fanns inga datajournaler; kraven på dokumentation var mindre. Röntgenbilderna hängde i ordning på röntgenskåpen. Journalerna, om det nu fanns några, låg i en prydlig hög till höger på bordet, ibland bara ett oläsligt A5 kort från akuten. Det faktum att vi var först, störst och bäst, gör också att det har varit svårt att bygga nytt. Det finns flera andra som gått om oss. Det norska protesregistret1 har för länge sen gått om di svenske. Kardiologi och reumatologi för att nämna några inhemska exempel, ligger också långt före oss. Gynekologerna var tidigt ute med ett gemensamt register (2), kvinnorna till båtnad. För att kunna finansiera våra omistliga svenska ortopedregister måste man tänka om, annars spelar det ju ingen roll vilken väg vi tar. Om de ortopediska registren visar förändringsvilja kommer det att underlätta den centrala finansieringen, annars blir det magert. Det finns mycket tydliga tecken på vad som kommer hända med anslagen för de register som står stilla. Men de största kostnaderna för registren står sjukvården för: registrering i drygt ett 10-tal register, samma data som om och om igen förs in i de olika journalerna kostar. Vilket slöseri att patientuppgifter förs in gång på gång på gång i olika register. För att inte tala om redundansen i journalerna. En stor del av patienterna förekommer dessutom i flera ortopedregister och det som registreras överlappar. Eftersom registren har olika tekniska lösningar och talar olika språk, så blir det ofta en babylonisk förbistring. Man kan vända på kuttingen och fråga sig hur mycket resurser man skulle kunna frigöra med en mer rationell datafångst med moderna verktyg? Betydligt mer än bara arbetstiden som går åt till dubbeldokumentation, säg 10%, lågt räknat. Hälsoekonomer uppskattar för kvalitetsbristkostnaderna i sjukvården kring 30%. Om räknar försiktigt så är en tjugoprocentig produktivitetshöjning inte helt orealistiskt. Det dyraste som finns är komplikationer. Information om resultat och komplikationer i realtid skulle vara vara kraftfullt. Data som kommer två år senare är inte användbara. Ett annat exempel är streckkoder. Ibland skriver sköterskorna av streckkodssiffror manuellt; man ska vara tacksam att de inte behöver rita av strecken. Finns det någon annan industri än sjukvården som inte sedan decennier använt streckkoder, exempelvis för att hålla reda på implantat. Det skulle väl då möjligen vara någon kriminell verksamhet som av sekretesskäl ogärna vill göra integritetskränkningar mot sina anställda och kunder. Slå ihop de ortopediska kvalitetsregistren och länka dem till registren! Dagens journaler utnyttjar inte de möjligheter som tekniken erbjuder. Det tog många år att få ett gemensamt biljettsystem för flyget. Varje biljett har nu ett unikt nummer. I mitten av 50-talet satt anställda vid flygbolagen med särskilt prydlig piktur och skrev biljetterna för hand. Det gör vi fortfarande inom sjukvården, men vi för sedan över uppgifterna till olika digitala system som inte kan kommunicera med varandra. Man måste också göra klart för sig att kvalitén på det som registreras är omvänt proportionellt mot hur mycket man registrerar. Less is more. Det är en stor fara att överlasta formulären. Om jag nu inte lyckats provocera det konservativa ortopedsverige, så får jag väl ta till ett säkert kort, nämligen att citera en kollega: ordförande Mao sade i sitt med rätta berömda tal i Juichin, januari 1934: ”Sörj för massornas välfärd! Ägna uppmärksamhet åt arbetsmetoderna!” Maoismen i all ära, men det är kanske inte bara konformism som gäller. Det krävs utrymme för entusiasm och initiativ. (Ett av de viktigaste projekten är ett frakturregister. Är det möjligt? Varför inte använda ICD11 och föra in kolumner för höger och vänster, vilket kan vara nog så svårt att skilja på?) Problemet är att komma överens inom och mellan hälsoprofessionerna. Obsoleta lagar kan ändras. Tekniken finns. Kan vi enas om bra och bäriga förslag, så går det att finansiera. I bästa fall tar det fem år, men vad gör det under evighetens synvinkel? Förövrigt anser jag att ortopedregistren bör fusionera!

Olle Svensson *) För länge sedan hade en registerhållare ett register i ett registrarium 1. http://informahealthcare.com/toc/ort/81/1 2. http://www.gynop.org/

Ortopediskt Magasin 2/2011 5

Vad händer inom anestesin? Av Bror Gårdelöf

SFAI har inbjudits från Svensk Ortopedkirurgisk Förening att berätta om utvecklingen inom anestesi och intensivvård. Presentationen är av didaktiska skäl uppdelad i ”Anestesi” och ”Intensivvård”, men detta är delvis konstlat. Eftersom specialiteten innefattar båda områdena, och majoriteten av oss arbetar med båda uppgifterna, sker en ständig korsbefruktning. Specialiteten omfattar även avancerad lindring av kronisk smärta, men det faller utanför mitt kunskapsområde och tas inte upp här. 6 Ortopediskt Magasin 2/2011

Den lilla vinjettbilden föreställer världens första anestesiapparat, “Mortons klocka”. Morton var tandläkare i Boston. Inhalatorn skänktes 1911 till Smithsonian Institute av Mortons son. Det gjorde läkaren Crawford Long i Georgia milt sagt förbaskad, eftersom han hade använt eter på sina patienter flera år tidigare men inte publicerat sina resultat. När institutet i ett radioprogram 1930 nämnde Morton som anestesins upptäckare fick man ett skarpt brev från senator Richard Russell i Georgia, som påpekade att där var man stolta över doktor Longs upptäckt! Företagen som finns kvar

edan under 1980-talet vek marknaden för inhalationsmedlet halotan (Fluothane®) – det första icke-explosiva inhalationsmedlet, som dominerat sin nisch i ett par decennier. Isofluran (Forene®) hade generellt sett betydligt bättre egenskaper, och ingen behövde längre hysa oro för halotanhepatit – mycket låg risk men med potentiell dödlig utgång. En av få nackdelar hos isofluran är dess lite stickande lukt och viss luftvägsirritation, som gör det mindre lämpligt för inhalationsinduktion. Halotan behöll därför en nisch, framför allt för inhalationsinduktion av barn, ända tills sevofluran (Sevorane®) introducerades under 1990-talet. Sevofluran har betydligt snabbare effekt, samtidigt som det inte är luftvägsretande, och blev efter bara ett par år det dominerande inhalationsmedlet. Ungefär samtidigt introducerades även desfluran (Suprane®), som på papperet är ett ännu snabbare och mer tilltalande inhalations-

medel än sevofluran, men dess luftvägsirriterande egenskaper har begränsat användningen påtagligt.

preparat skulle ha mindre miljöeffekter än inhalationsmedel. Intravenösa anestesimedel

Inga miljöbovar Inhalationsmedlen har påståtts vara miljöbovar, eftersom de är freonliknande substanser, dvs växthusgaser. Detta saknar relevans av två skäl: 1. Sjukvårdens totala utsläpp av växthusgaser är helt försumbart i jämförelse med naturens egen produktion, jordbrukets och trafikens. 2. Efter att ha passerat patienten, hamnar intravenösa preparat och deras metaboliter i avloppsvattnet, och dagens reningsverk är inte konstruerade för att destruera läkemedelsrester. Om reningsverken har tillopp från sjukhus, kan redan idag mätbara halter av fentanyl detekteras i deras utsläppsvatten. Utifrån dagens kunskap kan därför inte påstås, att intravenösa

Tiopentalnatrium (Pentotal®) är känt sedan 1940-talet och används alltjämt dagligen som induktionsmedel inom rutinanestesin. Ketamin (Ketalar®) introducerades på 1960-talet och konstaterades tidigt å ena sidan ha mycket fördelaktiga effekter vid akut traumaanestesi, även om patienten var cirkulatoriskt instabil. Å andra sidan noterades lika tidigt preparatets potential för extremt obehagliga, psykosliknande drömmar under uppvaknandet. Studier har visat, att majoriteten av drömmarna är mycket behagliga, men sådant rapporteras ju inte som problem, utan de obehagliga tillstånden har gjort preparatet herostratiskt beryktat. Dessa obehagliga drömmar kan effektivt motverkas med bensodiazepiner, och ketamin

Ortopediskt Magasin 2/2011 7

Bild 1: Nytt för luftvägen 1: Larynxmasken – Laryngeal Mask Airway, LMA – introducerades under 1990-talet och erbjuder en medelväg mellan maskventilation och sätta d-sond. Larynxmasken sätts på plats blint, vilket i de flesta fall är mycket enkelt. Den stora lågtryckskuffen i kanten tätar mot svalget kring larynxingången. intubation – men ger inte lika gott skydd mot aspiration som en kuffad endotrakealtub. Den kan användas både för spontan och kontrollerad andning, men för kiru Vid svår intubation kan larynxmasken vara en utmärkt lösning i sig. Alternativt kan ett fiberbronkoskop enkelt föras ned genom den i trachea, varefter man, över s

är alltjämt ett mycket värdefullt preparat inom västvärldens anestesiologi. Det beredskapslagras i Sverige i mycket stora kvantiteter, och i utvecklingsländer och/eller katastrofområden används mycket ketamin, eftersom det inte kräver lika sofistikerad postoperativ övervakning som de flesta andra tekniker. Redan diazepam (Valium®, Stesolid®) gick att använda som induktionsmedel, men dess mycket långa halveringstid i kombination med aktiva metaboliter gör det föga lämpat för anestesibruk. Midazolam (Dormicum®, Midazolam) är ur den synpunkten betydligt bättre men har på sistone sett en vikande marknad. Orsaken heter propofol (Diprivan®, Propofol) – ett i fettemulsion löst fenolderivat, som

8 Ortopediskt Magasin 2/2011

närmast definierar den ena parten av modern totalintravenös anestesi, TIVA. Propofol har snabbt insättande effekt, är inte kumulativt och har kort halveringstid – dvs läkemedelskoncentrationen kan styras lika lätt och snabbt som med inhalationsmedel. Preparatet är också utmärkt för induktion före inhalationsanestesi och har snabbt fått en mycket stor användning. Propofol är dock på intet sätt problemfritt. Den interindividuella känsligheten varierar tiofalt, och håller man inte koll på luftväg och andning, kan en obevakad patient avlida av hypoxi. Detta har skapat en särskild problematik i samband med endoskopier i öppen vård, där anestesiologiskt skolad personal i regel saknas.

Tidigare sederades dessa patienter i regel med midazolam, som ur säkerhetssynpunkt är ett betydligt bättre preparat, men som också har längre duration. Efter propofolsedering kvicknar patienten till betydligt snabbare, och ”det går ju (nästan) alltid bra” – men när det går mindre bra kan konsekvenserna bli mycket allvarliga. Därför dog Michael Jackson Det gångna decenniets sannolikt mest uppmärksammade dödsfall – Michael Jacksons – orsakades sålunda av propofolanvändning. Det djupt tragiska i detta dödsfall är, att Jacksons läkare behandlade hans kroniska sömn-

tillslagstid och lika snabb eliminering. Den senare sker via plasmaesteraser och är således oberoende av lever- och njurfunktion. När infusionen av remifentanil upphört, tar det bara några minuter, tills ingen effekt alls återstår, varför postoperativ smärtlindring måste ges med andra preparat eller metoder. Remifentanil är således det andra preparatet, som snarast definierar modern TIVA. Med propofol i en sprutpump och remifentanil i en annan kan anestesören lätt styra både analgesi och anestesidjup. Preparaten är delvis synergistiska, och idag finns sofistikerade datoralgoritmer för, hur en TIVA styrs. Anestesi och smärtlindring

h endotrakeal intubation. Idag finns flera olika varianter, inklusive sådana med möjlighet att via separat kanal En välplacerad larynxmask bibehåller fri luftväg mycket bra och ger anestesören lika fria händer som efter urgi i thorax eller bukhåla/bäcken är endotrakeal intubation fortfarande the method of choice. särskilt utformad ledare, kan byta larynxmasken mot en endotrakealtub.

besvär med just propofol – medan anestesiologiskt skolade vet, att detta preparat inte alls ger någon sömn i ordets sunda och rekreerande betydelse. Tvärtom är en propofolsederad person efteråt om möjligt ännu tröttare än innan – en egenskap hos praktiskt taget alla anestesimedel. Anestesi är inte sömn! Opioider Morfin är alltjämt referenssubstansen och har sin givna plats i det postoperativa förloppet men har ringa användning inom rutinanestesin. Även där har utvecklingen gått mot potentare och allt mer kortverkande preparat.

Fentanyl (Leptanal®, Fentanyl) har varit rutinpreparat sedan 1970-talet och följdes efter cirka 20 år av alfentanil (Rapifen®), som har snabbare tillslag och betydligt kortare duration. Alfentanil blev snabbt omtyckt vid ingrepp, som var förenade med stor smärtstimulering, medan de pågick, men ringa postoperativ smärta – exempelvis arthroskopier. Ett intressant stickspår i denna utveckling är sufentanil (Sufenta®), som är mycket fettlösligt och har kort halveringstid. Det har tagits fram speciellt för epiduralt bruk och är idag – blandat med Marcain – rutinpreparatet för förlossningsepiduraler. Mer om detta nedan. Det senaste tillskottet i opioidarsenalen är remifentanil (Ultiva®), som har mycket snabb

Som övriga opioider har remifentanil också sederande effekt och börjar få användning även inom intensivvården. En sprutpump med remifentanil kan användas för att hålla respiratorpatienten väl smärtlindrad och lagom sederad. När man vill få kontakt, stängs pumpen av, varpå patienten kvicknar till inom ett par minuter. Därefter kan pumpen åter sättas igång – eventuellt efter en bolusdos, om snabbare effekt önskas. För förlossningsanalgesi är den moderna epiduralblockaden alltjämt Gold Standard, men det finns patienter, som av olika skäl inte kan få epidural. Även här kan remifentanil användas. Metoden är alltjämt under utprövning och kräver än så länge oavbruten närvaro av barnmorska på salen, men preliminära resultat är lovande. Trots relativt blygsam sänkning av sin egen smärtskattning anger sig mammorna mycket nöjda – möjligen utifrån en gammal, känd effekt av opioider; ändrad attityd till smärta. ”Det gör fortfarande lika ont, men det spelar ingen roll nu.” Relaxantia Pancuronium (Pavulon®) var rutinpreparat en bit in på 1980-talet. Det hade lång anslagstid, lång duration och kumulativ effekt. Med vecuronium (Norcuron®) erhölls kortare anslagstid och duration, och kumulationen försvann – men preparatet var en torrsubstans, som måste lösas i vätska före användning. Vidareutvecklingen rocuronium (”rapid-onsetcuronium”, Esmeron®) kom i vätskeform och var även i övrigt lite bättre än vecuronium, vars era inom rutinanestesin därför blev kort. Samtliga ovan nämnda preparat är steroider. En helt annan grupp – bensylisokinolinerna – introducerades för c:a 25 år sedan. Först ut var

Ortopediskt Magasin 2/2011 9

Bild 2 och ( till höger) 3: Nytt för luftvägen 2: Videolaryngskopet (blått) ger anestesören förmågan att se runt hörn! På bilden syns tydligt, att bladets kurvatur är betydligt skarpare än det klassiska Macintoshlaryngoskopet Heineblad (metallblankt). Vid markant avvikande luftvägsanatomi var anestesören till för några år sedan i regel hänvisad till fiberoptisk vakenintubation (alltjämt Gold Standard), där tuben träs upp på fiberbronkoskopet, som under lokalbedövning och sedering förs ned i trakea, varpå tuben skjuts på plats. Videolaryngoskopets objektiv i närheten av bladets spets gör, att anestesören kan visualisera larynx även vid avvikande anatomi. Med hjälp av en ledare, som krökts efter bladets kurvatur, kan endotrakealtuben under ögats överinseende föras på plats i trakea. Videolaryngoskopet är också ett ypperligt undervisningsredskap. Tack vare bildskärmen kan läraren visa adepten, hur larynxingången ser ut, och hur man tar sig dit. När adepten därefter skall intubera, ser läraren lika bra, vad adepten gör, och kan ge tips om rätt teknik. Detta är i praktiken inte möjligt med Macintoshlaryngoskopet – som dock sannolikt länge än förblir det helt dominerande hjälpmedlet vid endotrakeal intubation på patienter med ordinarie anatomi.

atracurium (Tracrium®). Senare kom cisatracurium (Nimbex®) och mivacurium (Mivacron®). Bensylisokinoliner är stora molekyler, som bryts ned av plasmakolinesteraser, s.k. Hoffmann-elimination, vilket ger en fördel vid nedsatt njur- och leverfunktion – även om ex-

10 Ortopediskt Magasin 4/2010

empelvis rocuronium i praktiken går utmärkt att använda också till dessa patienter. TIVA – TCI Total intravenös anestesi – TIVA – har prakti-

serats i decennier. Teknikens principiella fördel är, att luften i operationssalen inte riskerar att kontamineras av gasanestesimedel (även om Sverige sannolikt är världsledande på gasevakuering). Den givna nackdelen var länge, att läkemedlens metabolisering var så långsam, att

Ortopediskt Magasin 2/2011 11

Bild 4: Display mm. på modern narkosapparat – Datex ADU/5 (Anaesthesia Delivery Unit). Vänstra skärmen visar överst kurvan för luftvägstryck. Därunder ses inst nyss sövd och har därmed andats rent oxygen under några minuter. Detta kommer strax att ändras till antingen oxygen-lustgas eller oxygenberikad luft tillsammans gula triangeln nedtill.) Till höger om dessa värden ses ventilatorinställningen – med tidal- och minutvolym, ventilationsfrekvens, I:E-ratio (förhållandet mellan ins Högra skärmens gröna kurva är EKG, den gula är pulsoximeterns pletysmogram, och den vita är kapnogrammet, dvs utandad koldioxid. Nederst ses det noninvasiva automatmanschett på överarmen), temperaturen och graden av muskelrelaxation, mätt med TOF (inte inkopplade här) samt in- och utandade gaskoncentrationer i monitormoduler kan kurva för invasivt blodtryck (röd) och centralt ventryck, CVP, (blå) enkelt läggas upp på skärmen. Patientens peroperativa temperatur mäts i r

man lätt hamnade i problemet, att patienten sov länge efteråt. (Inhalationsmedel kan ju vid behov snabbt elimineras genom ventilation.)

12 Ortopediskt Magasin 2/2011

Problemet blev inte mindre av, att interindividuella variationer i känsligheten för dessa medel är stora. Ketamininfusion var länge den

enda teknik, som var lika lättstyrd som inhalationsanestesi, men ketamin har som bekant andra nackdelar.

si. Ytterligare ett utvecklingssteg är införandet av target controlled infusion – TCI. Sprutpumparna är då programmerade med en algoritm, baserad på tusentals anestesier och med justeringsmöjligheter för ålder, BMI etc. Man ställer in en önskad koncentration i blodet – target – och startar pumpen, som börjar med en bolusdos. Därefter stannar den en kort stund, medan medlet distribueras i patienten, och fortsätter sedan med en infusion, som pågår, tills anestesören ger nytt kommando. Vill man öka koncentrationen, ger pumpen automatiskt en ny bolus, tar ny paus och fortsätter sedan med högre flöde än tidigare. Vill man i stället sänka koncentrationen, stannar pumpen en stund och går sedan åter igång på ny, lägre infusionshastighet. TCI saknar dock inte problem. I en population varierar den individuella känsligheten för propofol med en tiopotens, varför algoritmen rimligen åstadkommer såväl för djupa som för ytliga anestesier, och anestesörkompetens krävs för att ha koll på patienten. (Som jämförelse är effekten av inhalationsmedel, sedd till populationer, märkligt konstant och därmed förutsägbar på ett helt annat sätt för den enskilda patienten.) Med sina svagheter är ändå modern TIVA ett utmärkt tillskott i den moderna anestesiologiska arsenalen – där dock den klassiska inhalationstekniken i modern tappning fortfarande försvarar sin ställning väl. Mätning av anestesidjup – för att undvika awareness

tällda gasflöden och -koncentrationer. (Aktuell patient är s med sevofluran, vars färskgaskoncentration anges i den spirations- och exspirationstid) och ev. PEEP (här noll). blodtrycket (rött, mätt med konventionell patientsystemet. Genom att koppla in ytterligare regel via prob i oesofagus eller i blåskatetern.

Som beskrivs ovan, har propofol och remifentanil ändrat detta radikalt, så att en TIVA idag är lika lättstyrd som en inhalationsaneste-

Trots modern monitorering enligt ovan förekommer ändå undantagsvis, att patienten varit vaken under någon del av förloppet, trots att vederbörande bedömts befinna sig i narkos. Awareness – varseblivning – är förmodligen vanligast i samband med svåra intubationer, som tar så lång tid, att induktionsdosen hunnit brytas ned, varpå patienten mer eller mindre återfått medvetandet men inte kunnat meddela sig pga total relaxation. (Metoden att undvika detta är självklar. Små, upprepade påspädningar av induktionsmedlet ges – men någon gång kan sådant klicka.) Även awareness under andra delar av anestesin förekommer men är inte lika vanlig. Psykiskt märkta för resten av livet Awareness behöver inte innebära någon smärtförnimmelse, men ett antal fall finns beskrivna, där patienterna varit vakna och upplevt extrem smärta under större eller mindre del av

ingreppet – vilket föga förvånande märkt dem psykiskt för resten av livet. Rapporterad awareness skall alltid tas på allvar, och berörd anestesiolog skall alltid kontaktas för uppföljning. Vid inhalationsanestesi är den utandade anestesigashalten en pålitlig – om än inte felfri – markör av anestesidjup. Som ovan påpekats, är den interindividuella variationen i känslighet för inhalationsmedel förvånansvärt liten, och vid definierade värden på utandade gashalter kan man i praktiken utgå från, att patienten är väl sövd (även om sällsynta bevis på motsatsen rapporterats). En självklar felkälla här är fel på monitorn, vilket såvitt känt är mycket sällsynt. Intravenösa tekniker har större spännvidd och ger därmed högre risk för awareness. Därför har man sökt hitta metoder att mäta anestesidjup med lätthanterlig apparatur. (EEG är mycket tillförlitligt men omständligt och kräver en tolkningskompetens, som få anestesörer – om någon – besitter.) Hittills har två tekniker fått spridning i klinisk praxis; Bispektralanalys – BIS – och Auditory Evoked Potentials – AEP. Bispektralanalys innebär, att ett förenklat EEG registreras via fyra elektroder över valfri sida av pannan och ena yttre ögonvrån. Signalen bearbetas i en dator, och resultatet presenteras som en procentsiffra, där 100% är fullt vaken, 70% är gränsen för awareness, 60 – 40% är optimalt anestesidjup och < 40% är onödigt djup anestesi – som i sig innebär viss ökad risk för komplikationer. Auditory Evoked Potentials bygger på, att hörselsinnets kapacitet kvarstår långt ner i anestesin. (Åtskilliga torde ha sett skylten ”Tystnad under narkosens inledning”, som åtminstone förr var vanlig på operationssalarna.) Patienten förses med hörsnäckor, i vilka monitorn utlöser knäppningar. Elektroder över hörselbarken registrerar ett ”lokalt EEG”, som förändras karaktäristiskt med ökande anestesidjup. Såväl BIS som AEP är i skrivande stund otillräckligt validerade, så framtiden får utvisa, om de kommer att bestå eller ersättas av andra tekniker. Den moderna narkosapparaten Ännu för ett kvartssekel sedan var narkosapparaten en tämligen enkel gasdistributionsanläggning – med ingångar för oxygen och lustgas (och möjligen, men inte alltid, luft), rotameterbox, förgasarkoppling och en utgång med färdigblandad anestesigas. Oftast inkluderades även ett fäste för cirkelsystemet, som

Ortopediskt Magasin 2/2011 13

En anestesiologisk dröm - eller mardröm? Artikelförfattaren vid Engabreen i Norge.

dock i strikt mening var ett påhäng. På dessa ”skelett” ställdes sedan de tillbehör, som behövdes. Kardioskopet kom först, stundtals kompletterat med någon form av ventilator. Under 80-90-talen kom så pulsoximetrarna och kapnograferna (de senare mäter koldioxidhalten i utandad gas, ETCO2) i rask följd – samt stundom utrustning för mätning av non-invasivt och/eller invasivt blodtryck och muskelrelaxation. Eftersom tilläggsutrustningen – som kunde väga åtskilliga kilo – ofta placerades högt, kunde dessa apparater bli påtagligt topptunga, och om man under transport av apparaten råkade köra på även en liten ojämnhet i golvet, kunde alltihop välta!

14 Ortopediskt Magasin 2/2011

I jämförelse är en modern anestesiapparat som en amerikansk pizza; ”with everything on it”. Ventilator och samtliga ovanstående mättekniker – plus mätning av anestesigashalter i in- och utandning – är inkluderade, varför apparaten är mer kompakt och har lägre tyngdpunkt än föregångarna. Detta är förstås inte gratis. När Universitetssjukhuset i Linköping senast köpte moderna narkosapparater, låg priset på 850 000:- styck. Lokalanestetika Preparatmässigt har inte särskilt mycket hänt – ett mycket gott betyg åt de läkemedel, som

varje läkare, som någon gång syr ett sår i lokalbedövning, använt i decennier. För intratekala anestesier – spinaler (en semantiskt felaktig, men vid det här laget milt uttryckt väl inarbetad term, precis som ”lokalanestetika”, som ju borde heta ”lokalanalgetika”) – är idag bupivacain (Marcain®) helt dominerande. Den isobara beredningen, som inte är styrbar men ger längre duration, 3 – 5 timmar, är standardpreparatet vid bl.a. proteskirurgi på nedre extremiteten. Den tunga beredningen kan i viss mån styras utbredningsmässigt men har också kortare duration, 2 – 3 timmar, och är rutinpreparat

Saturne Â Double Â Mobility Â Cup

Â HemiCAPâ&#x201E;˘ Â -Ââ&#x20AC;? Â &) ',& "

Saturne Â Double Â Mobility Â Cup Â in Â uncemented Â THA, Â endpoint Â & - ' #"'4 HF5B7HH5G :D 0 &'; #,& 4 " ' $ &( &#-Ââ&#x20AC;? $ '(0 '( & "", $#&( A??H5

! < ',& " 0'( ! & '(#& ' ( &) ',& #! (&0 # ( # "( " $& ' &- ' ," )#" '(&, (,& ' ,' " " ""#- )- B ! "' #" ! $$ " '0'( ! " #"(#,& &) , & & ',& " !$ "(5

& ( &# !,& 0! #' #'(,! !

7 7 # # #" &

&#- " ' " $ #'#$ 0 " #" " # #.7,$5

7 (#&< #" & ' ( #" 0 # # #" & ( ( ,) 1 ' '0"( ) '! $ $) : 7@D<; #," (# "#& " #" ! " & : ;5 ' ," %, 6 7@D #! " )#" (' ' " + ! "( (#& #& #'( # " ' . ')!, ( ' ( " (,& #" " $&# ''5

' & %, '( ,&( & $&# , ( " #&! )#"5

&(#( ' $& - ( 0 #!$ "0 #," " @HGF5 '(& ,( . & " # $&# , (' #& ( #&( #$ ' (#& " ( #& #,"(& ' 8 " /( "' - ''#&(! "( # !$ "(' " - & (0 # #'( #'0"( ' ' " # # '5 ( #,& $&# '' #" /$ &)' 3 #,('( " " ' &- " & , 0 ' ( $&# , ( & " . ! & " . ( " ( $#'' ) ' # $ ) "( (& (! "(5 #& ,&( & " #&! )#" $ ' ICE C? B? BH D? #& - ' ( #,& . ' ( ...5#&(#( 5 #! &(#( 9 # & H 9 7E??? # " 9 5 ICD FE BA @H ?? 9 ...5#&(#( 5 #!

Ortopediskt Magasin 2/2011 15

vid exempelvis transurethral och vissa typer av transrektal kirurgi. Spinalanestesi kan användas med utmärkt resultat för all kirurgi nedom naveln. Appendektomi i spinal är således inget problem, ifall försvårande omständigheter för narkos föreligger, och färska studier indikerar, att sett till hela vårdförloppet är spinal överlägsen generell anestesi vid benigna hysterektomier. (Fram till 1960-talet var galloperationer i spinalanestesi, lagt av kirurgen, ingen sällsynthet på mindre svenska sjukhus. Åtskilliga anestesiologer av idag har träffat patienter, som genomgått sådana ingrepp. Deras beskrivning av den upplevelsen är långt ifrån alltid positiv.) För epiduralt bruk har två nya preparat tillkommit; levobupivacain (Chirocaine®) och ropivacain (Narop®). Jämförda med det internationella använda standardmedlet Marcain uppvisar de lägre toxicitet i ekvipotenta doser. I Nordeuropa finns en halvsekellång tradition med adrenalinhaltigt mepivacain (Carbocain® adrenalin), som toxicitetsmässigt ligger i klass med de nyare preparaten och har använts vid hundratusentals – kanske miljontals – epiduralblockader utan kända problem. Av ”centrala europafarmakobyråkratiska” orsaker är detta preparat inte längre registrerat för epiduralt bruk pga sitt innehåll av konserveringsmedel! Spinala och epidurala opioider Under 1970-talet kom de första rapporterna om mycket god smärtlindrande effekt av epiduralt tillfört morfin. De bemöttes initialt med skepsis, men nytänkarna fick rätt. Epiduralt/ intratekalt tillförda opioider är idag standard som smärtlindring efter diverse större ingrepp och har varit revolutionerande. Teknikens stora fördelar är, att små doser ger mycket god – och ofta långvarig – analgesi utan att alls påverka motoriken. Nackdelen är, att sen, grav andningsdepression kan förekomma, varför postoperativa övervakningsrutiner måste utformas med detta i åtanke. Större ryggkirurgi nödvändiggjorde tidigare inte sällan ett par dygn i respirator, eftersom patienten behövde stora doser intravenösa opioder för att kupera smärtan. Idag läggs en dos morfin intratekalt mot slutet av ingreppet, varpå patienten i regel kan extuberas på operationsbordet. Vid de flesta typer av ingrepp för cancer i thorax- eller bukhåla är en perioperativ thorakal epiduralblockad en självklarhet på åtskil-

16 Ortopediskt Magasin 2/2011

liga sjukhus. Blockaden läggs före anestesiinduktion och ger en mycket god smärtlindrande och muskelrelaxerande effekt. Grovt räknat halveras behovet av anestesimedel för att erhålla adekvat narkosdjup, och oftast behövs relaxantia enbart för intubationen – dvs när sista suturen sätts, har patienten spontanreverserat relaxationsdosen, vilket innebär mindre risk för postoperativt illamående och kräkning – PONV – än efter reversering med RobinulNeostigmin. Breiviks blandning Postoperativt ges på många håll den blandning av bupivacain, adrenalin och fentanyl, som efter sin norske upphovsman blivit världskänd som ”Breiviks blandning”. Metoden ger i regel ingen märkbar påverkan på tvärstrimmig muskulatur, utan patienten kan mobiliseras mycket tidigt med god smärtlindring. Tyvärr påverkas blåsmotoriken närmast regelmässigt, varför KAD i regel är rutin under de 3 – 5 dagar, som den epidurala smärtlindringen pågår. Förlossningsepiduraler har lagts sedan 1960-talet och gradvis förfinats. Ändå kvarstod vissa problem med sämre tonus i buk- och bäckenbottenmuskulaturen, tills sufentanil (Sufenta®) för 15 – 20 år sedan infördes som rutinpreparat. Idag är en blandning av Marcain 0,6 mg/ml (som utan Sufentatillsatsen närmast vore att betrakta som homeopati!) och Sufenta 0,5 µg/ml rutin som underhållslösning för epidural smärtlindring vid förlossning. Mammorna kan som regel vara uppegående efter behov, och muskeltonus i buk och bäckenbotten är opåverkad, vilket eliminerar tidigare negativa effekter på krystningsskedet och påtagligt har sänkt incidensen av instrumentella förlossningar. SpEDA/spidural En spinal blockad är i regel enkel att lägga, har snabbt anslag – 5 minuter – och ger höggradig sensorisk och motorisk effekt. Med undantag för behandling av kroniska smärtpatienter läggs den dock i regel som enkeldos, då intratekala katetrar kan medföra högre risker för såväl neurologiska som infektionsmässiga komplikationer. Enkeldosen har naturligtvis begränsad duration. Durapunktionen ger också viss risk för postpunktionell huvudvärk, men med val av rätt nål är detta sällan ett problem idag. Epiduralblockaden är något av spinalens

motsats. Dess stora fördel är katetern, som medger lång tids smärtlindring – men den är tekniskt mer krävande att lära sig och anslaget kan dröja upp till 20 minuter för full effekt. Inte ens då är effekten lika god som vid en fullgod spinal – men den är god nog. Risken för misslyckande är större än vid spinal, och en accidentell duraperforation med den relativt grova nålen ger regelmässigt (mycket) besvärande postpunktionell huvudvärk. Har punktionen inte diagnosticerats korrekt, tillkommer risken, att anestesören oavsiktligt sprutar hela bedövningsdosen intratekalt, vilket resulterar i en ”total spinal”, när blockaden når ända upp i hjärnans ventriklar. De två teknikerna går utmärkt att kombinera – i engelsk litteratur benämnt combined spinal-epidural block, CSE, medan de träffande uttrycken SpEDA/spidural fått fotfäste i Sverige. Spinalens snabba och djupa anslag kombineras då med möjligheten till flera dygns smärtlindring via epiduralkatetern. SpEDA kan läggas på åtminstone tre olika sätt. Antingen identifieras epiduralrummet först, varefter en extra lång spinalnål förs genom epiduralnålen, duran punkteras, och spinalblockaden anläggs. Därefter dras spinalnålen ut, epiduralkatetern förs på plats och är klar att tas i bruk. Dubbelpipig epiduralnål Ett argument mot ovanstående teknik har varit, att det vinklade ögat på epiduralnålen skulle kunna skrapa av metallflagor från spinalnålen, och att dessa skulle kunna orsaka neurologiska problem. Idag finns dock inget stöd för, att denna risk existerar i praktiken – men för att eliminera den, togs en särskild, ”dubbelpipig” epiduralnål fram, så att spinalnålen kunde föras in via ett separat lumen, där avskrapningsrisken är minimal. Slutligen kan SpEDA naturligtvis läggas med traditionella nålar via två separata instick. Noteras bör, att om en epidural dos ges i omedelbar anslutning till en intratekal, måste den senare reduceras. Orsaken är, att durasäcken komprimeras av den epidurala dosen, så att den intradurala volymen minskar, vilket medför högre anslag av det intradurala preparatet. Ges däremot den epidurala dosen väl separerad i tid från den spinala, ses inte denna effekt.

Bror Gårdelöf

Anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping, tillika redaktör, SFAI-tidningen

Vad händer inom intensivvården? Av Bror Gårdelöf

Intensivvården är förmodligen Skandinaviens främsta bidrag till modern sjukvård. Den danske anestesiologen Björn Ibsen brukar ges äran av att ha skapat världens första intensivvårdsavdelning, när han under polioepidemin i Köpenhamn 1953 satte studenter att – dygnet runt, ibland veckor i sträck – handventilera trakeotomerade patienter och på så vis nedbringade dödligheten i bulbär poliomyelit från 90 till 25%. Den sammanlagda arbetsinsatsen lär ha varit 165 000 timmar – 100 manår!

å köpet kunde en hel del praktisk forskning kring ventilation genomföras och visa, hur blodets innehåll av syre och koldioxid samt dess pH-värde varierade utifrån andningsmi-

nutvolym och oxygenhalt i inandningsluften – kunskaper som idag ligger på basal nivå i alla medicinstudenters fysiologiutbildning. En av forskarna hette Astrup, ett välkänt namn för anestesiologer och fysiologer. Köpenhamnsfö-

retaget Radiometer började tillverka modern utrustning för blodgasanalys och förvandlades till en internationell storhet i branschen. Denna historieskrivning kan kritiseras. Redan under mitten av 1940-talet skapade Ibsens

Ortopediskt Magasin 2/2011 17

EPIPHYSEN landsman Carl Clemmensen en ”förgiftningscentral” på Bispebjergs Sjukhus, där man genom att ”strikt lita till vanliga anestesiologiska principer” (dvs att tillse, att patienten syresattes och ventilerades, samt att cirkulationen inte tilläts kollapsa, varefter man väntade, tills patienten brutit ned läkemedlet ifråga – på den tiden oftast ett barbiturat) kunde sänka dödligheten från 20 till 1 %! ”Den skandinaviska metoden” vann därmed världsrykte. Eric Nilsson – sedermera professor i anestesiologi i Lund – arbetade hos Clemmensen och tog med sig idéerna hem till Sverige, och Åke Bauer startade redan 1952 Sveriges första intensivvårdsavdelning i Borås. (Vid sitt första sammanträffande med sjukhusdirektionen konstaterade Bauer, att de lokaler, i vilka sammanträdet ägde rum, skulle bli utmärkta att bygga om till intensivvårdsavdelning. Den häpna direktionen tillstyrkte!) Från enbart ventilation till dagens intensivvård Intensivvård handlade alltså från början mycket om ventilation. Respiratorer hade hittills varit antingen ”järnlungor” (där hela patienten utom huvudet inneslöts i en tättslutande behållare, i vilken lufttrycket varierades, för att de skulle andas – vilket rimligen borde ha gjort omvårdnaden tämligen besvärlig), kyrassventilatorer (en ”sugfot” över bålens framsida, som höjdes och sänktes av ”sugfotens” rörelser) eller enkla, tryckstyrda ventilatorer, som kopplades till entotrakealtub eller trakeostomikanyl, men vars tidalvolymer varierade i takt med patientens luftvägsmotstånd. Detta ändrades radikalt av Carl Gunnar Engström, som i samband med ovan nämnda polioepidemi konstruerade en volymkontrollerad respirator, och snabbt nådde världsrykte. Som vanligt konstaterades snart nog, att gamla problem mer eller mindre fått sin lösning, medan nya kom i stället. Spontanandning är en komplex och fint reglerad aktivitet, medan maskinandning blir ”grövre” och ofta åstadkommer atelektaser. Ett första notabelt steg mot förbättring var upptäckten, att man genom att behålla ett positivt slutexspiratoriskt tryck bättre kunde behålla alveolerna öppna, och PEEP blev snabbt ett begrepp. Mekaniska kommoder Engströms tidiga respiratorer var stora, tunga, mekaniska ”kommoder” – legendariska för sin tillförlitlighet (i decennier!) och servicevänlighet men med mycket begränsad möjlighet att

18 Ortopediskt Magasin 2/2011

variera andningsmönstret. Under 1970-talet kom nästa steg i utvecklingen, då Siemens-Elema presenterade den lika snabbt världsberömda Servoventilatorn, vars elektronikstyrning gjorde den betydligt lättare och mindre utrymmeskrävande – som en stor skokartong – samtidigt som det blev allt enklare att utveckla mer sofistikerade sätt att ventilera patienten.

små puffar, som ventilerar en bröstkorg, som förefaller orörlig. Hela det traditionella resonemanget om dead space i varje andetag kastas här på sophögen, för metoden kan vara mycket effektiv. HFO brukar höras i omgivningen, och fler än en anhörig har undrat, ifall det finns ett diskotek nära IVA, eftersom HFO-frekvensen inte sällan är ungefär densamma som diskodunk!

Högre PEEP – mindre tidalvolymer ECMO Ännu en bra bit in på 1980-talet fanns en rädsla för höga PEEP-nivåer, som man fruktade skulle öka risken för pneumothorax. Senare forskning visade, att PEEP-nivån i sig inte är problemet utan snarare de skjuvkrafter, som uppstår mellan atelektatiska och öppna delar av lungan, när den rör sig i takt med in- och exsufflation. Kunde man bara hålla alveolerna öppna, försvann en stor del av problemet. Alveolens öppningstryck är relativt högt. (Jämför med, att det krävs ett högt tryck i början för att blåsa upp en ballong.) Därefter krävs inte särskilt stora tryckvariationer för effektiv ventilation (som med att fortsätta blåsa upp ballongen), men viktigast av allt; alveolens kollapstryck är mycket lägre än öppningstrycket; ”alveolär hysteres”. Efter att ha blåst upp alveolerna med en upp till 40 sekunder lång insufflation med upp till 40 cm H2O – ”alveolär rekrytering” – kan en PEEP-nivå, som ligger avsevärt lägre, titreras fram – i intensivvårdssammanhang ofta 10 – 20 cm H2O. Därefter kan patienten ventileras och syresättas med tämligen små variationer i luftvägstrycket och förvånansvärt små minutvolymer. När alveolerna hålls öppna, försvinner de tidigare skjuvkrafterna, och risken för lungskada/ pneumothorax minskar avsevärt. Släpps PEEP under kollapstrycket, återkommer atelektaserna, och patientens oxygensaturation sjunker. Detta kan åtgärdas med en ny lång insufflation, varpå PEEP ställs ett par cm H2O högre än det noterade kollapstrycket. Principen sammanfattas utmärkt i slagordet: ”Open upp the lungs – and keep them open.” Högfrekvensventilation – HFO Även ovanstående principer har en gräns, när patientens lungor är svårt sjuka. Då kan högfrekvent oscillationsventilation – HFO – vara lösningen. Den klassiska respiratorn ersätts då med ett högflödessystem med PEEP, till vilket man kopplar en mindre bashögtalare, som sätts att pulsera med frekvensen 2.8-15 Hz. De klassiska andetagen ersätts alltså med många

Sista utposten inom andningsvård är att lägga patienten i ”lungmaskin” – extrakorporeal membranoxygenering, ECMO. I början användes lungdelen av en konventionell hjärtlungmaskin, men idag finns särskild ECMOutrustning framtagen – som numera också kan ge cirkulationsstöd, så cirkeln har i viss mån ”slutits från andra hållet”. Tekniken är mycket kostsam – 75 000:-/dygn – och kräver i praktiken läkare på salen dygnet runt, men den har också räddat livet på ett antal personer, som rimligtvis skulle ha dött utan den, medan de nu i stället är vid full hälsa. Samtidigt har tekniken utvecklats så, att ECMO kan ges också under transport – på marken och i luften, även till spädbarn och prematurer. I Sverige är Karolinska Sjukhuset ledande, och man ingår i ett nätverk, som med kort varsel kan tillhandahålla ECMO på olika platser i Europa, eftersom resurserna på varje enskild plats är begränsade. Sepsis – cirkulationssvikt I intensivvårdens barndom fokuserades ”den cirkulatoriska uppmärksamheten” på puls och blodtryck. Chock behandlades regelmässigt med vasokonstriktorer, vilket i extremfallen kunde leda till bestående perifera ischemiskador! Vätsketillförsel betraktades däremot som riskfyllt, eftersom patienten inte sällan var anurisk(!). Dock fanns redan under 1950-talet klarsynta läkare, som vände sig mot detta synsätt och poängterade vikten av god vävnadsperfusion – dvs patienten behövde vara väl uppvätskad och kunde t.o.m. ges sympatikolytika. Synsättet vann insteg i kliniken under 1960-talet och fick ett så kraftigt genomslag, att vasokonstriktorer närmast bannlystes under de följande två decennierna. Detta pendelslag från den ena extremen till den andra modererades av insikten, att sepsis också leder till patologisk kapillärpermeabilitet, varvid övervätskning och perifera ödem

SOFHÖRNAN

Bild 5: En intensivvårdssal på Universitetssjukhuset i Linköping väntar på nästa patient. För att hålla golvytan så fri som möjligt är basutrustningen takhängd. Till vänster i bild ses ett rack med två infusionspumpar (överst) och fem sprutpumpar – med fria platser att koppla in ytterligare ett antal av vardera sorten. I en U-formad takskena (utanför bild) är två dropphängare monterade, var och en med fyra krokar. På bilden hänger den tryckmanschett, som behövs för invasiv artärtrycksmätning – idag standardteknik. Till höger i bild ses patientmonitorn och ventilatorn med diverse tillbehör för luftvägsskötsel – inklusive blåsa för handventilation, ifall den avbrottsfria elförsörjningen mot alla odds plötsligt skulle slås ut. Övrig utrustning – exempelvis dialysapparat och/eller HFO-ventilator – rullas in på salen vid behov.

hotar, om man ensidigt litar till riklig intravenös vätsketillförsel. Likaså kan sepsis innebära sänkt kardiell kontraktilitet. I tidigt 80-tal vann inotropa preparat – dopamin (Intropin®, Abbodop®, Giludop®), senare dobutamin (Dobutrex®) och dopexamin (Dopacard®) insteg för att stötta sepsispatientens cirkulation, och något decennium därefter togs vasokonstriktionen upp igen – idag inte sällan med väl avvägd dosering av noradrenalin. Idag verkar pendelslagen ha betydligt lägre amplitud. Målet är en välfylld patient med adekvat kardiell pumpförmåga och god perifer ge-

nomblödning – och att åstadkomma detta kan kräva komplex terapi. Cirkulationsövervakning Puls och blodtryck är enkla att mäta, men siffrorna är endast surrogat för det verkligen intressanta – vävnadsperfusionen, som är mera svårmätt. Viss hjälp fås av pulsoximetern (av förre Lundaprofessorn i anestesi och intensivvård Dag Lundberg beskriven som den mest betydelsefulla tekniska landvinningen inom vår specialitet efter respiratorn). Om fingrar eller tår är så väl genomblödda, att pulsoxime-

terkurvan gör goda utslag, finns skäl att anta, att resten av kroppen också är väl genomblödd – men tekniken saknar inte problem. Centrala venkatetrar infördes under 1960-talet och medgav dels infusion av stora mängder vätska – även hyperton sådan, som snabbt skulle ha orsakat en tromboflebit i ett perifert kärl – och dels mätning av centralt ventryck, som gav viss indikation på graden av kärlfyllnad. Dock mätte man även här alltså tryck, och tekniken sade inget om vare sig flöden eller kontraktiliteten i myokardiet. Under 1980-talet kom ett genombrott med pulmonalartärkatetern – ofta benämnd Swan-

Ortopediskt Magasin 2/2011 19

Bild 6: Ventilator för HFO – High Frequency Oscillation. I mitten syns den stora högtalare, som sätter gasblandningen i patientens luftvägar i snabb oscillation – o om dead space är långt ifrån hela sanningen, eftersom HFO kan vara lösningen, när patienten inte går att klara med konventionell ventilator.

Ganz-katetern efter de två amerikaner, som kom på och förfinade idén. Dess ursprung sägs ha varit, att en av dem såg segelbåtar med spinnakers och kom på, att man borde kunna sätta ett segel på en kateter för att få den att flyta med blodströmmen till önskad position. ”Seglet” blev i praktiken snart en liten ballong nära spetsen på en flerlumenkateter, med vars hjälp man kunde mäta tryck vid kateterspetsen – ute i lungartären – samt i höger kammare, förmak och vena cava. Blåstes ballongen upp, så att den kilade in sig i lungartären,

20 Ortopediskt Magasin 2/2011

erhölls ett tryck – Pulmonary Artery Wedge Pressure, PCWP, wedgetryck – som motsvarade ventrycket i vänster förmak, vilket gav indikation på vänsterkammarens funktion. Nästa steg i utvecklingen kom strax därpå och innebar, att en termistor sattes i kateterspetsen. Om en vätskebolus med lägre temperatur än patientens injicerades i någon av de proximala portarna, erhölls en temperatursänkning, när denna bolus passerade termistorn. Formen på temperatursänkningskurvan berodde av flödet, och en datoralgoritm kunde

utifrån detta beräkna hjärtminutvolymen. Därmed hade man en kliniskt användbar metod att mäta centralt blodflöde bedside – så ofta man ville. P-A-katetern gav också möjlighet att i viss mån mäta kardiell kontraktilitet samt – via Ohms lag – beräkna patientens perifera vaskulära resistans och med ledning av dessa siffror styra tillförsel av inotropa preparat, vasokonstriktorer, vätska etc. för att optimera den svårt sjuka patienten. P-A-katetern har idag ersatts av andra tek-

oxygenering. Bristfällig oxygenering ger laktatstegring, som tidigare inte var helt lätt att mäta. Idag finns dock avancerad biokemisk mätutrustning tillgänglig för ”near bedside”undersökning, som idag är rutin på svenska intensivvårdsavdelningar, dvs laktatstegring hittas snabbt, och effekten av insatta åtgärder kan mätas lika enkelt. Nutrition Tack vare Arvid Wretlind var Sverige först med att presentera en kliniskt användbar fettemulsion för intravenöst bruk, Intralipid®, vilket troddes lösa det gamla problemet med att tillföra tillräckliga mängder kalorier parenteralt. Samtidigt togs aminosyrelösningar fram, så att total parenteral nutrition, TPN, blev praktiskt möjlig och flitigt i bruk under 1980-talet – delvis beroende på att dåvarande produkter för sondtillförsel ofta gav tarmfunktionsstörningar. TPN visade sig dock inte problemfri utan kunde leda till hypertriglyceridemi – om patienten inte hann metabolisera givet fett – och hyperglykemi, trots insulininfusion. Till detta kom förstås infektionsrisken. Tillverkarna av sondnäring låg inte på latsidan, och idag nutrieras åtskilliga intensivvårdspatienter – helt eller delvis – enteralt enligt devisen ”Bättre i tarmen än i armen”. Idag fokuseras mycket kring nutritionens immunmodulerande egenskaper, där man tänker sig olika sammansättning på nutritionen (t. ex. halt omega-3-fettsyror) beroende på, om patienten befinner sig i SIRS-fas (Systemic Inflammatory Response Syndrome) eller CARS-fas (Compensatory Anti-Inflammatory syndrome) av sin sepsis.

och praktiskt bevisar, att klassiska fysiologiska resonemang

niker, bland vilka PiCCO är en utveckling av principerna för P-A-katetern, medan ultraljudsledd flödesövervakning i aorta – via en prob i oesofagus – är en semikvantitativ, men också handhavandemässigt betydligt enklare metod. Andra tekniker finns – exempelvis mätning av thorakal impedans, som varierar med luft- och vätskefyllnaden i bröstkorgen – men vad som kommer att dominera i framtiden är svårt att sia om. Även flödet är en surrogatvariabel för det verkligt intressanta – vävnadsperfusion och

Dialys In på 1990-talet hämodialyserades behövande patienter i regel med hjälp av dialysavdelningarnas personal. Alternativet peritonealdialys fanns, men då åtskilliga intensivvårdspatienter led av akut bukåkomma, var den tekniken inte tillämpbar på dem. Idag finns en uppsjö av dialystekniker tillgänglig – exempelvis arterio-venös resp. venovenös dialys och hämofiltration, AVDH resp. VVDH – och dessa kan hanteras av intensivisterna själva, vilket ger dialysavdelningarnas personal mer tid för deras ordinarie patienter. Här sker nu en snabb utveckling av olika specialfilter, som – förutom att åstadkomma

traditionell hemodialys och ultrafiltration – även skall kunna adsorbera olika proinflammatoriska ämnen. Sedering och smärtlindring Att en intensivvårdspatient kan behöva avancerad analgesi och sedering är en truism – som dock inte innebär, att en hela tiden utslagen, ”lugn” patient är optimal. Tvärtom har visats, att intensivvårdspatienter, som regelbundet väcks ur sederingen, får kortare vårdtider på IVA och bättre prognos. Som inom anestesiologin har utvecklingen här gått mot alltmer kortverkande – och därmed lättstyrda – preparat. Från morfin och diazepam i intermittenta doser gick farmakavalet via midazolam och fentanyl – i pump eller upprepade bolusdoser – till idag tidvis propofol- och remifentanilinfusioner. En allvarlig hake i detta är, att anestesimedel inte ger sömn i egentlig mening, dvs patienter, som sederats med propofol, är lika trötta, när sederingen sätts ut, som de var, innan den sattes in – eller tröttare. Långvariga sömnrubbningar hos patienter, som genomgått avancerad intensivvård under längre tid än några dygn, är närmast att räkna med som följdtillstånd. Ett fortfarande nytt preparat, som kan komma att mildra dessa problem, är dexmedetomidin, ”dex” (Precedex®), som kan beskrivas som ”Supercatapresan”. (Catapresan används sedan länge för premedicinering av barn – och kan komma att ersättas av dexmedetomidin.) Patienten blir lugn och kooperabel utan att stressas av sådant, som annars skulle vara gravt störande, samtidigt som sömnstörningarna efter avslutad intensivvård förefaller kunna nedbringas. Dexmedetomidin har med utmärkt resultat använts som alternativ till konventionella sederande preparat vid exempelvis fiberbronkoskopisk intubation och kan komma att erbjuda en säkrare metod vid ett flertal tillfällen i vården – såväl inom som utanför anestesiologins och intensivvårdens domäner. Tack till överläkare Nicholas Wyon, intensivvårdsavdelningen, Universitetssjukhuset i Linköping, för kritisk manusgranskning och värdefulla kompletteringar av avsnittet om intensivvård.

Bror Gårdelöf

Anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping, tillika redaktör, SFAI-tidningen

Ortopediskt Magasin 2/2011 21

Regionalanestesi:

Rätt drog på rätt plats Av Christian Bergek

”Regional anaesthesia always works..” Som ett komplement till min kollega Bror Gårdelöfs tidigare artiklar om allmän anestesi och intensivvård har jag blivit ombedd att skriva något även om regionalanestesin. Citatet säger väl ungefär vad det är frågan om... eller?

itatet är ur en ledare i British Journal of Anaesthesia 2005 och har ärligt talat en fortsättning: ”...provi-

22 Ortopediskt Magasin 2/2011

ded you put the right dose of the right drug in the right place.” Det är nu det börjar brännas. Allt sedan regionalanestesins begynnelse är

det nämligen det där med right drug och right place som man kämpat med. Right dose är lite enklare men ändå viktigt.

De flesta medicinskt belästa har väl någon gång hört talas om Karl Koller, som började använda kokain i sin ögonläkarpraktik. Idén härstammade från sydamerikanska indianer. De hade länge brukat tugga på kokablad och använt saliven att droppa i sår, vilket hade en smärtlindrande effekt. Några pionjärer hade framställt kokain ur kokabladen för en del andra indikationer, men Koller var först med att pröva det som lokalanestetikum. Året var 1884, och se – det fungerade. Plötsligt kunde man göra mindre ögonkirurgi smärtfritt. Idén spred sig snabbt. Bland annat sprutade man det spinalt och spinalanestesin var uppfunnen. Man injicerade förstås också medlet lokalt, och via sådan infiltrationsanestesi kunde man faktiskt dissekera sig fram till brachialplexus och under ögats insyn lägga dit kokain runt plexat. Så var även plexusbedövningen uppfunnen! Priset för detta experimenterande var en utveckling av kokainberoende bland patienter och även läkare. Man behövde ett nytt och bättre medel. Det gjordes några mindre lyckade försök, men så presenterades Procain 1905 och regionalanestesin kunde ta fart på allvar. Senare följde lidokain, bubivakain med flera. Senast i raden är ropivakain som kom ut på marknaden 1996. Anmärkningsvärt är att både lidokain och ropivakain är svenska produkter. Förgiftningsrisk inte bara med kokain Ett problem med kokain var förstås beroendet man riskerade att utveckla, men det hade precis som alla efterföljare också neurotoxicitet och kardiotoxicitet på sin biverkningslista. Det är egentligen inget konstigt. Alla lokalbedövningsmedel fungerar ju genom att blockera natriumkanaler i de perifera nerverna, men eftersom liknande kanaler också finns i CNS och i hjärtats retledningssystem så får vi nog leva med den toxicitetsrisken. Många är emellertid de preparat som har

sorterats bort genom åren på grund av alltför besvärlig biverkningsprofil. De som är kvar är lite snällare ur toxicitetssynpunkt men det skiljer en del. Bland annat har man sett på bupivakain som består av två isomerer, en högersvängd och en vänstersvängd kan man väl säga. Den ena står för den mesta av bedövningseffekten, men båda bidrar till toxiciteten. Genom att då renframställa levobupivakain har man kunnat renodla effekten och minskat risken för biverkningar. Hörselfenomen Vad gäller toxicitet så finns det många tabeller över maxdoser för olika preparat, och det kan vara uppdelat per dos, eller per dygn. Det finns dock även många studier som visar att det systemiska upptaget av lokalanestetika är väldigt olika beroende på var man har deponerat det. Lägger man det som en intercostalbedövning tas det upp till systemcirkulationen mycket fortare än om man lägger det som en infiltrationsanestesi perifert. Dessutom är farmakokinetiken varierande mellan olika individer och påverkas av diverse läkemedelsinteraktioner. Det de flesta verkar vara överens om är i alla fall att bupivakain hör till de mest toxiska lokalanestetika vi har. Det är dessutom så att ett cirkulationsstillestånd utlöst av bupivakain är mer svårbehandlat än ett dito utlöst av något annat lokalanestetikum. Så hur skall man ställa sig till detta krångliga kunskapsläge? Ja, det viktigaste är väl att känna till att toxicitet finns och vilka symtom det medför. Hur är det då med det? Oftast börjar en toxisk reaktion med någon slags hörselfenomen eller smaksensationer. Patienten kan nämna metallsmak eller tinnitus. Det kan också uppstå domningar och stickningar i tunga och läppar. Till slut uppstår generella kramper. Parallellt med detta fås en kardiell påverkan i form av breddökade komplex, extraslag, nedsatt systolisk funktion m.m. Även kramperna kan ju genom hypoxi ge ett cirkulationsstillestånd. Behandlingen är sed-

vanlig HLR, men med tillägget att vanlig Intralipid (fettemulsion för TPN) bör ges. Det binder upp fritt lokalanestestikum i blodet och är således en kausalterapi i tillägg till vanlig HLR. Uppenbart är att prevention av toxicitet är bättre än en aldrig så bra behandling av densamma, och därför är nog en tabell inte helt fel att ha ändå: Att hitta nerverna Från allra första början dissekerade man sig alltså fram till rätt ställe, men man växlade snart över till att injicera bedövningsmedlet. För att hitta rätt baserade man sig på anatomikunskaper och ytanatomiska landmärken. Många skrifter går i detalj igenom hur man skall dra linjer mellan landmärken och dela upp avstånd i delar för att hitta rätt ställe att sticka. Ibland skall man även mäta si eller så många centimetrar eller tvärfingrar hit eller dit, och vad gäller barn kan man behöva göra en justering för vikten. När man väl hittat stället att sticka på så kan man behöva göra någon ny beräkning för att veta hur djupt man kan förvänta sig att hitta nerven – man vill ju inte sticka för djupt. Lite diffust En metod där man kommer förbi detta lokaliseringsbekymmer är den som August Bier presenterade redan 1908 och som sedan kom att heta just Bier-blockad, även om man numer oftare använder termer som IVRA (IntraVenös RegionalAnestesi) eller IV-reg. Den bygger på att man sätter en venkateter i den aktuella extremiteten och sedan lindar armen i proximal riktning för att på så sätt få bort så mycket blod som möjligt. Därefter pumpar man upp en manschett proximalt till ett tryck som med marginal överstiger det systoliska trycket. När man sedan injicerar bedövningsmedel i venkatetern så sprider det sig bara inom extremiteten och till slut är hela extremiteten bedövad. När man inte står ut med manschett-smärtan

Ortopediskt Magasin 2/2011 23

Ultraljudsledd nervblockad.

längre pumpar man upp en ny manschett strax distalt om den första där det alltså vid det här laget är bedövat. Sedan kan man släppa den första manschetten. Även den andra manschetten gör dock ont till slut, så maxtiden för en IVRA är ca 90 minuter. Det finns problem med IVRA som gjort att den inte är så populär. För det första så försvinner effekten väldigt snabbt när man väl släpper på blodflödet igen så till ingrepp som är smärtsamma även postoperativt är det därför mindre lämpligt. Ett annat problem är toxicitetsrisken. Man sprutar ju en stor volym lokalanestetikum intravenöst och om inte manschetten håller tätt så kommer systembiverkningarna snabbt. Av samma anledning måste man förstås hålla kvar manschetten uppblåst ca 30 min även om själva ingreppet skulle bli klart snabbare än så. En specifik blockad som länge varit populär är axillär plexusbedövning och för denna finns

24 Ortopediskt Magasin 2/2011

ett alldeles eget sätt att hitta nerverna. Man vet helt enkelt att n. radialis, n. medianus, och n. ulnaris går intill artären i axillen. Det kan man utnyttja genom att palpera fram artären och sedan sticka rakt in i artären. Genom att aspirera medan man sticker djupare och djupare märker man när man precis kommit igenom artären och ut på andra sidan. Där lägger man så ena halvan av dosen. När man sedan försiktigt backar ut nålen igen kan man åter aspirera artärblod, och när det precis slutar ligger förstås nålspetsen just ytligt om artären. Där ger man andra halvan av dosen. Därigenom är en stor del av armen bedövad, även om n. musculocutaneus ofta missas och måste kommas åt på annat sätt. Övriga metoder Till viss del kan man lita till det man känner med nålen när man sticker. Med lite vana, och

med en trubbig nål kan man faktiskt känna ganska mycket. (I princip alla blockad-nålar är trubbiga, vilket också bör ge färre nervskador om man råkar träffa nerven. Nålen glider helt enkelt av nerven istället för att gå rakt igenom, tänker man sig.) Det enklaste är förstås att känna benkontakt, men den trubbiga nålen gör att även fascior känns tydligt. Nålen trycker fascian framför sig en bit, och sedan känns ett tydligt plopp när den går igenom fascian. Det är lätt att inse att detta är en teknik med stor osäkerhet, och sannolikt har alla anestesiologer som prövat en dylik blind teknik, liksom jag, tvivlat på nålens läge någon gång. ’Har jag passerat en fascia nu, eller var det där enda ’ploppet’ egentligen två ’plopp’ på en gång? Skall jag sticka lite djupare ändå...? Var och en som slagit i armbågen vet ju att det kan stråla ut i nervens utbredningsområde om man stöter till en nerv. Genom att aktivt leta efter parestesier med nålen kan man då ta

hjälp av patienten att hitta till rätt ställe. Man börjar sticka utifrån anatomiska landmärken och strävar efter att utlösa parestesier som patienten kan rapportera om. Det kräver dock en duktig patient som vet att skilja på nerv och nerv och förmedla var parestesin känns. Man kan ju vilja omdirigera nålen om det var fel nerv man kom åt först. Alla patienter är nog inte heller så sugna på idén att behöva stå ut med parestesierna. Även om man har en samarbetsvillig patient så är inte parestesitekniken felfri. Det är nämligen inte alltid som det uppstår en parestesi ens om man träffar nerven rakt på. Det kan också vara så att det inte är nålspetsen utan nålskaftet som orsakar parestesin. En annan möjlighet är att nålen töjer på strukturer som i sin tur drar i nerven och att det orskar parestesin. Därför är parestesitekniken inte så träffsäker som det kan verka. I vilket fall som helst var parestesitekniken tillsammans med de anatomiska landmärkena länge den bästa metod man hade, och många äldre kollegor var riktigt framgångsrika med den metoden även om inlärningssträckan nog var lång.

Med bara nervstimulator hade man då riktat om nålen lite och inte sett vad man stuckit mot istället. Risken att träffa något man inte vill träffa är uppenbar. Ultraljud Detta är den senaste trenden inom regionalanestesin. Vi behöver inte längre veta exakt hur många centimeter hit eller dit nerven borde ligga. Vi ser var den ligger istället! Och skulle den inte ligga där anatomiboken säger att den skall ligga så ser vi det också. Vissa små nerver ser man inte alltid men då får man veta att det gäller att lägga sin bedövning i det eller det skiktet, eller runt den eller den artären. Man kan ju också se de saker man inte skall sticka i, och det är förstås tilltalande, även om värdet av det inte är så tydligt visat i studier ännu. Det finns bland annat data som talar för att bedövningarna slår till snabbare, att det behövs färre justeringar av nålläget, och att patienterna är nöjdare med ultraljud än med nervstimulator, men någon övertygande skillnad i andel lyckade blockader eller risk för komplikationer har man inte kunnat visa hittills.

Nervstimulering Övre extremiteten Det riktiga lyftet för perifera nervblockader var när nervstimulatorn började användas under 80-talet. Idén bygger på att man sänder små strömstötar mellan nålen och en referenselektrod. Nålen skall helst vara isolerad utom just framme vid nålspetsen, och i bakänden har den en den sladd som man kopplar till nervstimulatorn. Vanligen ställer man in stimulatorn på att ge en till två stötar per sekund med en strömstyrka upp till ca 2 mA. Strömfältet blir som mest koncentrerat alledeles intill nålspetsen och minskar snabbt i styrka däromkring. Ligger det en nerv tillräckligt nära så depolariseras den och man får en muskelryckning om det är en motorisk nerv. Om man sedan kan trimma ner strömstyrkan till 0,2 – 0,5 mA innan muskelsvaret försvinner så bör nålen ligga bra nära nerven. Behövs det högre strömstyrka än så är nålen sannolikt för långt bort och behöver justeras lite. Detta har varit en mycket framgångsrik metod, men även denna har sina nackdelar. Det finns beskrivet att man använt både ultraljud och nervstimulator, och när man tyckte nålen låg bra enligt ultraljudsbilden så hade man ingen motorrespons trots stimulering med 3 mA. När man sedan sprutade in sitt bedövningsmedel så fick man ändå fullgod effekt.

Den övre extremitetens anatomi är tilltalande för nervblockader. Brachialplexus ligger ju nämligen ganska ytligt och är därför lättåtkomligt. Det finns i huvudsak fyra ställen att komma åt det: Interskalenärt, det vill säga mellan m. scalenus anterior och m. scalenus medius. Här täcker man in axelområdet bra, men ofta får man inte med n. ulnaris i sin blockad. Angreppspunkten ligger också nära n. phrenicus så en ensidig diafragmapares är inte ovanlig som biverkan. Även Horner-syndrom är vanligt, men det för ju inte med sig så allvarliga komplikationer som en diafragmapares kan göra. Båda går förstås tillbaka när bedövningen släpper. Supraklavikulärt, har tidigare ansetts vara riskabelt på grund av närheten till pleura. Numera, med ultraljudsvägledning, så är pneumothoraxrisken klart begränsad. Fortfarande finns en risk för diafragmapares och Hornersyndrom. Det är en tilltalande blockad eftersom den täcker i princip hela armen. Infraklavikulärt har länge varit en favorit med nervstimulator på grund av en mindre pneumothoraxrisk och ändå en god täckning från armbågen och neråt. Axillärt har varit mångas favorit tack vare den enkla men väl-

fungerande transarteriella tekniken. Ett problem är att nerverna redan har börjat separera sig på den här nivån. Framförallt är det n. musculocutaneus som ligger lite avsides men behöver täckas för att patienten skall stå ut med manschettsmärtan. Riskerna här är egentligen bara artärpunktion, samt den minimala risk för infektioner och nervskada som alltid finns. Mer distalt kan man bedöva n. radialis, n. medianus, och n. ulnaris separat, på några ställen utifrån endast landmärken. Med en modern ultraljudsapparat kan man komma åt nerverna i princip hela vägen från axillen till handlesdsnivå. Nedre extremiteten Här är det lite krångligare. Lumbosakralplexat är mer utsträckt och det ligger djupare än brachialplexat. Därför är det lite krångligare att komma åt. Det görs dock på många ställen även om inte undertecknad har någon personlig erfarenhet av det. På nedre extremiteten dominerar de lite mer perifera blockaderna: Femoralisnerven ligger ytligt och lättåtkomligt i ljumsken, strax lateralt om artären. Även utan speciella hjälpmedel finns det en bra chans att bedöva den, och med en stor dos tror en del att bedövningen också sprider sig mer proximalt längs nerven. Åtminstone var det så man gjorde med landmärkesteknik förr. Ett modernare sätt är att leta upp n. obturatorius och n. cutaneus femoris lateralis direkt, med ultraljud. Saphenusnerven är en rent sensorisk gren från n. femoralis. Det gör att den inte så lätt låter sig hittas med nervstimulator. Den kan dock ses med en bra ultraljudsapparat, men kan också bedövas blint där den går subcutant medialt om tuberositas tibiae strax nedom knäleden. Ischiadicusblockad kan läggas på diverse nivåer. Den klassiska metoden som beskrevs av Labat för många, många år sedan bygger på landmärken och ett stick djupt ner genom gluéerna. Det görs lättare med ultraljud, med vilket man också kan se nerven på fler ställen längs lårets baksida. Enklast åtkomlig är nerven vid delningsstället strax proximalt om knävecket och där kallar man oftast blockaden för popliteablockad. Tillsammans med en saphenusblockad ger detta i princip en fullständig blockad av underbenet.

Christian Bergek

specialist anestesi och intensivvård, US Linköping

Ortopediskt Magasin 2/2011 25

Lyfter inför Ortopediveckan, kärntruppen på ortopedkliniken på Blekingesjukhuset. Foto Ingmar Elofsson

Ortopediveckan 2011 i Karlskrona:

Med barkbåt i skärgården Av Johanna Elofsson

Vintern var en evighet lång, våren passerade snabbt som en vårvind och nu har sommaren kommit till Blekinge! Arbetet med Ortopediveckan är i sitt slutskede och om du inte har anmält dig till årets möte så är det hög tid.

u som inte tidigare besökt Blekinge, ta chansen i samband med Ortopediveckan i slutet av augusti. Karlskrona är staden på vattnet och dess skärgård består av drygt 90 öar. Stadens hotell ligger i centrum på ön Trossö. På tisdagskvällen får du möjlighet att uppleva en annan ö, Stumholmen där invigningsfesten tar sin plats på vårt vackra Marinmuseum.

26 Ortopediskt Magasin 2/2011

För segelentusiaster erbjuds segling med flottans gamla barkar på onsdagseftermiddagen. Senare på onsdagen blir det en kväll ”pau Staun” med rabatterad mat och dryck på Karlskronas krogar. Glöm inte boka bord för att vara säker på en sittplats! Dagtid håller vi till på fastlandet på Telenor Arena vid infarten till Karlskrona. Funderar du över hur man tar sig mellan centrum och

arenan så finns svaret att finna på vår hemsida. Där finns även information om hur man tar sig till och från Karlskrona. Vetenskapligt program Utöver trivsamma kvällsaktiviteter utlovar vi spännande föreläsningar från tisdag lunch till fredag lunch. Tisdagen går i krigskirurgins

I Karlskrona är det nära till allting. Hav och vatten har du ständigt kring dig. Foto Ingmar Elofsson

krigszoner och naturkatastrofer. Under Ortopediveckan kommer även Svenska Försvaret att demonstrera sitt fältsjukhus utanför arenan. Idrottsskador På onsdagen plockar vi fram mentometerknapparna och röstar fram bästa behandlingsalternativ vid knepiga idrottsskador. Det blir ett interaktivt seminarium för idrottsintresserade ortopeder och sjukgymnaster. Medverkar gör en rad kunniga ortopeder med stor kännedom om idrottsskador, där en föreläsae är Leif Swärd, med erfarenhet från Engelska fotbollslandsslaget. Föreläsningar tecken och vi får bl. a. lära oss hur man handlägger skottskador och minskador ur ortopedisk synvinkel av Finn Warburg, erfaren krigskirurg från Danska försvaret som till vardags är verksam på Rigshospitalet i Köpenhamn.

Nikolaj Wolfson är boxaren från Vitryssland som är utbildad i Israel och Kanada och som jobbar med trauma och rekonstruktiv ortopedisk kirurgi i San Fransisco, USA. Han kommer att föreläsa kring sina erfarenheter från

Epifysen tar plats på arenan under torsdagseftermiddagen med sitt numera berömda inslag ”För och Emot” där man i år bl. a. diskuterar de volara plattornas varande eller icke varande. Volara plattor vid distal radiusfraktur - platt fall eller spännande framtid? Carl Ekholm, överläkare/docent från Sahlgrenska går en rond mot Philippe Kopylov, överläkare handkirurgiska kliniken Lund/Malmö. På fredag förmiddag föreläser professor John P Dormans som är chef för ortopedkliniken på ”The Children´s Hospital” i Philadelphia, USA. Vi får lära oss mer om femurfrakturer hos barn samt mekanismerna bakom den spontana remodelleringen av felställningar vid barnfrakturer och vilka felställningar som är acceptabla. Det går bra att anmäla sig ända fram tills mötet tar sin början men det blir billigare ju tidigare du anmäler dig. Anmälan görs via hemsidan www.ortopediveckan.se. Med gott hopp om en härlig och givande vecka i vackra Blekinge så hälsar vi er varmt välkomna till Ortopediveckan i Karlskrona!

Johanna Elofsson

Under Ortopediveckan erbjuds boende i centrala Karlkrona, alltid nära till vattnet. Foto Ingmar Elofsson.

specialistläkare, ortopedkliniken, Blekinge sjukhuset, Karlskrona

Ortopediskt Magasin 2/2011 27

Hela släkten samlad på akuten? Av Cecilia Rogmark

Het kulturdebatt under Ortopediveckan i Karlskrona. ”Måste hela släkten vara med på akuten? Jag skall väl inte behöva fråga maken om hustrun skall opereras eller ej? Varför är de så krångliga?”. Att möta andra kulturer och religioner i vården kan ge ibland upphov till frustration och ta vårt fokus från det som egentligen är viktigt. Sannolikt kan ökad kunskap om varför olika människor agerar olika minska risken för att kontroverser och missförstånd uppstår. Så kan det se ut på akuten - ibland...

Kulturell kompetens viktig fråga På AAOS amerikanska ortopedmöten har man vid flera tillfällen anordnat symposier om ”kulturell kompetens” som ett medel att förbättra omhändertagandet i sjukvården (se Olle Svenssons referat i förra OM). Nu ordnar vi ett sådant symposium på årets Ortopedivecka. Geriatrikern Hani Hattar, verksam i Västervik och med rötterna i Libanon, föreläser om kulturerna i Mellanöstern ur ett sjukvårdsperspektiv. Från Malmös Romska Informationscentrum kommer en representant för romerna och belyser deras situation avseende hälsa och bemötande i sjukvården. Symposiet avslutas med en förhoppningsvis livfull debatt där auditoriet kan bidraga med sina erfarenheter. Symposiet äger rum på tisdagen 30/8 kl. 13.00-14.15 och vänder sig till alla personalkategorier. Målet är att vi skall få kunskaper och tips med oss för att undvika kulturkrockar på sjukhusgolvet framöver.

Cecilia Rogmark

Varför inte ta en kvälpromenad i Karlskrona efter en dag med föreläsningar. Vattnet finns alltid närvarande. Foto Ingmar Elofsson.

28 Ortopediskt Magasin 2/2011

överläkare, ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

r du h och sc

t i h al k s u l a

ss a

r F li p - F

Aqualine – protessystemet för vatten Otto Bock Scandinavia AB Box 623 · 601 14 Norrköping · Telefon 011-280600 · info@ottobock.se · www.ottobock.se

Ortopediskt Magasin 2/2011 29

Ortopediska kvalitetsregister och framtiden Av Karin Bernhoff och Ola Rolfson

Hur ska vi utveckla och samordna våra register? Och vem ska betala? Kring de frågorna samlades ortopeder och metodutvecklare i maj. Resultatet blev en arbetsgrupp som nu går vidare med frågorna.

Göran Garellick (t.v.) och KG Thorngren, båda medlemmar i den nybildade arbetsgruppen.

n mycket varm och vacker dag i maj samlades registerhållarna för de ortopediska kvalitetsregistren i Läkaresällskapets lokaler i Stock-

holm. Svensk Ortopedisk Förening bjöd in till föredrag, lunch och diskussion kring registrens framtid och möjliga samordning.

30 Ortopediskt Magasin 1/2011

Dagen inleddes med Måns Rosén, direktör för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, professor i medicinsk metodutvärdering vid Karolinska Institutet Han presenterade översynen “Guldgruvan i hälso och sjukvården - förslag till gemensam satsning 2011-2015”. “Unika personnummer och register över

hela befolkningen är en guldgruva”, berättade Måns Rosén. “De nordiska länderna producerar mer än dubbelt så många vetenskapliga artiklar i epidemiologi per invånare som något annat land i världen”. Men han menade också att det kunde vara betydligt mer. Måns Rosén beskrev dagens

kvalitetsregisters för- och nackdelar. Genom registren har vården förbättrats och patientens delaktighet i vården stärkts. Idag kostar dock hanteringen av registren huvudmännen ca 500 miljoner, varav 200 miljoner är registreringskostnader. Dessutom bygger många register på eldsjälar på gott och ont. I översynen föreslås en central samordning av registren för att säkra långsiktighet och finansiering och undvika kostsam dubbelregistrering. Man vill också ställa tydliga och gemensamma krav på alla register, till exempel när det gäller hur information lämnas ut. Dessutom föreslår man en behandlingsforskningsfond och inrättande av doktorandtjänster.

Under presentationen kom olika frågor upp kring registrens autonomi, professionens styrning, finansiering och sekretess. Dessa funderingar behandlades ytterligare av nästa talare, Mona Boström, socialdepartementet, av regeringen utsedd samordnare för utvecklingen och finansiering av de nationella kvalitetsregistren. Kort sagt, hennes uppgift är att konkret sjösätta översynen från SBU ovan. Mona Boström poängterade att registren förvisso har flera syften, men att det främst handlar om vårdutveckling och kvalitetsförbättring. Detta väckte reaktioner från delar av auditoriet som tyckte sig ana en viss forskningsfientlighet. Hon förtydligade dock att det inte förelig-

ger något motsatsförhållande mellan kvalitet och forskning men att när det gäller forskning är registerdata ofta för grovhuggna och kräver djupare analyser. Onödigt rigida sekretessregler Hon berättade vidare att i remisskorrespondensen dominerade två frågor. Dels kring sekretess/integritet, dels kring industrins medverkan och eventuella medfinansiering av registren. Vad gäller det senare jobbar man på ett ramverk med riktlinjer för interaktion med industrin som beräknas vara klart till hösten, frågan kom att behandlas ytterligare under eftermiddagens diskussioner.

Ortopediskt Magasin 2/2011 31

Vad beträffar integritet och sekretess påpekades från Lund att socialstyrelsens sekretessregler ofta är onödigt rigida. Mona Boström menade att man vid en centralisering av kvalitetsregistren måste förhålla sig till lagstiftningen och att om det finns en oro i befolkningen kring integritetsfrågan så är det av största vikt att den hanteras och tas på allvar. Johan Kärrholm väckte frågan kring kvalitetsregistrens syfte och påpekade att syftet har ju ändrats över tid och gått från att från början mäta implantatöverlevnad till att idag registrera patientnöjdhet, något som måste beaktas vid utformningen av ett register. Innovativt om finansieringen Vad gäller finansieringen föreslog KG Thorngren inovativt att landstingen liksom industrin borde ha en kvalitets- och utvecklingsbudget på “höftat” 10%. Det man föreslagit i översynen är 300 miljoner kronor per år i fem år. Efter trevlig lunch fick registerhållarna ge en kort presentation av respektive register. Här kan man särskilt nämna nykomlingen Frakturregistret som presenterades av Michael Möller. Det gavs också utrymme för alla mötesdeltagare att uttrycka potentiella hinder och fördelar med ökad integration av registren. Ett lyckat exempel på hur flera register kunnat samordnas inom ett och samma är Swedeheart, där alla kardiologiska register nu finns samlade. En positiv effekt av ökad integration av registren är att det underlättar samkörning av data ur de olika registren. I dagsläget måste en sådan samkörning ansökas om hos etikprövningsnämnd. Det är både dyrt och tidskrävande. Det här kan bland annat underlätta att följa sjukdomsförlopp och inte bara interventioner, något som Leif Dahlberg, som företräder BOA-registret, förespråkar. Industrins medverkan Hur skall man hantera industrins medverkan i finansiering av kvalitetsregisterarbete? Ett av de viktigaste argumenten emot sådan finansiering är att branschorganisationerna faktiskt själva är mycket tveksamma till deltagande. När det gäller finansiering av kvalitetsregister är det praktiskt så att de som har nytta av registrens arbete – SKL, politiker, professionen, industrin, men framförallt patienterna – är de som får bekosta registerverksamheten. En principiell fråga för registren är huruvida man måste samla in data från hela populationen eller om det går bra att göra stickprov.

32 Ortopediskt Magasin 2/2011

Många menar att registrens verkliga styrka ligger i att kunna upptäcka och analysera ovanliga komplikationer vilket därför kräver fullskalig mätning. Det viktigaste argumentet för att mäta över hela populationen är ändå att kunna bedriva lokalt förbättringsarbete och verksamhetsanalys. I detta avseende går det inte att överföra sjukvården till ett industriellt tänkande.

ortopediska registren. Det finns starka krav från professionen och från beslutsfattare att de ortopediska kvalitetsregistren börjar samordna sin verksamhet, även om frågan om hur översynens förslag skall implementeras inte är färdigberedd ännu. Som ett första steg i den riktningen skall SOF se till att samla registren under en gemensam hemsida från vilken användarna enkelt kan nå alla de ortopediska kvalitetsregistren.

Säker inloggning Arbetsgruppen Ett aktuellt problem för många register är hur man skall kunna erbjuda inloggning via personliga identitetskort. Här brister det inom många landsting eftersom system saknas eller inte tagits i bruk. En gemensam inloggning där man får tillgång till inmatnings- eller rapportfunktion för de register man är behörig till, är ju en uppenbar fördel med att integrera register. Läkaresällskapets VD Mats Bauer poängterade att integritetsfrågan är en av de frågor som kvalitetsregistren verkligen måste värna om. Peter Fritzell, registerhållare för Ryggregistret, argumenterade för att ”skrota begreppet eldsjälar”. Han menade att man idag måste fokusera på registrens funktion och bygga en struktur för att säkra att respektive register fyller sin funktion. Då går det inte att förlita sig på att nya ”eldsjälar” tar vid när de gamla slocknar. Däremot, poängterade Fritzell, är det av yttersta vikt att registerarbetare är professionella och hängivna i sitt arbete, vilket kräver en struktur med definierade positioner. Gemensam hemsida Inte helt oväntat resulterade mötet i att en arbetsgrupp bildades i syfte att bereda frågan om former för större integration mellan de

Olle Svensson (SOF), Martin Sundberg (SKPR), Göran Garellick (SHPR), Magnus Karlsson (SOF), Karl-Göran Thorngren (Rikshöft), Michael Möller (Frakturregistret).

Karin Bernhoff

specialistläkare, Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala

Ola Rolfson

specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

BOA Registret www.boaregistret.se Nationella Fotledsregistret www.swedankle.se Nationella Ryggregistret www.4s.nu Svenska Armbågs Artroplastik Registret www. ssas.se Svenska Axel Artroplastik Registret www.ssas. se Svenska Frakturregistret www.frakturregistret. se Svenska Höftprotesregistret www.shpr.se Svenska Knäprotesregistret www.knee.se Svenska Korsbandsregistret www.aclregister. nu Rikshöft www.rikshoft.se Uppföljningsprogram för Cerebral Pares www. cpup.se

P1 ..... PRIORITY........

94..... 14.... PATIENT NO....

ism, anamnesis, and other

Type of accident, accident mechan

AN 3 CM KULAN GICK IN I BUKHÅL ANTERIOR MEDIALT OM SPINA ILIACA SUPERIOR SIN.

bäckenskovel. Stötvåg Splittrades mot hö sidas adkom 6 perforationsoch splitterfragment åst på levern och kraftig skador på tunntarm, 2 sår g. Ambulanstransport retroperitoneal blödnin m. Livräddande kirurgi till Forward Surgical Tea skadan. Cirkulationen påbörjades 34 min efter 6 e-konc och 4 plasma. stabiliserades med R-Ac, ades, skadade tarmar Leverblödningarna pack ts med nät. Efter 6 h staplades och buken slö pat i stabilt skick intensivvård skickades t Perssons tillstånd till fältsjukhus. Löjtnan chanser att överleva var allvarligt men hans . bedömdes som mycket goda

VAR MED OM SÅNT DU BARA LÄST OM Nu söker vi läkare och sjuksköterskor som vill uppgradera sin kompetens och göra en insats. Läs mer om våra internationella uppdrag på försvarsmakten.se eller mejla oss på medrekus@mil.se Ortopediskt Magasin 2/2011 33

Variation och selektion inom ortopedin Av Per Aspenberg

Implantatindustrin kommer regelbundet med förändringar av sina proteser och implantat, som ibland innebär förbättringar. Dessa möts av de svenska ortopederna med en blandning av entusiasm och skepsis. Man vill gärna utnyttja den senaste tekniken, men har å andra sidan lärt sig från protesregistren att förändringar inte alltid är förbättringar.

ementlösa implantat, minimalinvasiv kirurgi eller ytersättningsproteser används på flera håll med varierande framgång. Denna del av den ortopediska utvecklingen påminner om Darwins utvecklingsteori: Närmast slumpartade förändringar av våra operationstekniker uppstår, och de som klarar konkurrensen i protesregistren överlever. Liksom

34 Ortopediskt Magasin 2/2011

Artikelförfattaren själv.

i naturen överlever ibland även lite aparta varianter mot all förmodan. Vi har alltså utveckling genom variation och selektion. Vi har förträffliga selektionsmekanismer: Registren, RSA-metoderna och hela vår avancerade metodik för randomiserade studier. Men hur är det med variationen? Utan förändringar sker ingen utveckling, hur bra våra selek-

tionsmekanismer än är. Men för att förändra och börja pröva en ny teknik, måste man tro på att den kan vara av värde. En ny teknik kan uppstå i huvudet på en person. Ytterst sällan har denna person makt att se till att den prövas. Först måste ett stort antal personer övertygas om idéns värde. Den måste marknadsföras; helst av en kompetent och resursrik marknadsföringsavdelning. Där-

för styrs den ortopediska utvecklingen i så stor utsträckning av industrin, eller rättare sagt deras marknadsföringsavdelningar: Ortopederna prövar inte sina egna idéer, utan främst industrins. Jag har personlig erfarenhet av detta. I slutet av 1990-talet blev jag övertygad om att bisfosfonater kunde förbättra protesfixation. Övertygelsen grundades på en kombination av RSA-studier,

djurförsök och biologisk teori. För att övertyga andra fordrades en klinisk, randomiserad dubbelblind läkemedelsstudie. Maria Hilding i Västerås genomförde en sådan med cementerade knäproteser, klodronattabletter och RSA. Hon visade en tydlig minskning av protesmigrationen. Resultaten publicerades år 2000. Senare upprepade hon studien, fast med lokalbehandling av benytan under operationen, med samma positiva resultat. Vad hände sedan? ...Ingenting, inte ett dyft. Höftprotesregistret ville inte registrera peroperativ användning av bisfosfonat. Tänk om det hade gått att tjäna pengar på idén...! Tänk om detta sätt att använda bisfosfonater hade kunnat patenteras och säljas dyrt! Då skulle världen vara full av försäljare som såg till att alla protespatien-

ter behandlades med just deras preparat. Vid det här laget skulle det finnas mängder av studier av varierande kvalitet om dosering och duration, och förmodligen satellitsymposier vid de större ortopedmötena om peroperativ läkemedelsbehandling för att förbättra fixationen. Kanske hade bisfosfonatbehandlingen vid denna granskning visat sig kliniskt värdefull, kanske inte…. Selektionen skulle äga rum. Lossningsproblemet är ju numera ganska litet, och peroperativa bisfosfonater kanske inte behövs, men i så fall är nya protesmodifikationer ganska onödiga, de med. För att återkomma till parallellen med Darwin: Det intressanta är hur vi skapar variation innan vi selekterar; alltså vilka hypoteser vi väljer att pröva. Om någon.

Per Aspenberg

professor, Universitetssjuk huset i Linköping

Alla bör få en rökfri operation! En Rökfri Operation är en patientsäkerhetsfråga. Ett tillfälligt rökuppehåll 4–8 veckor före och 6 veckor efter en operation minskar risken för vårdskada med cirka 50 procent.En rökfri patient är minst lika viktigt som att blodsockret eller blodtrycket är under kontroll inför en operation. En säker operation är En Rökfri Operation. Vi har länge vetat om att rökare har en ökad risk för komplikationer i samband med operativa ingrepp. Sverige är nu först i världen med att genom en gemensam nationell kampanj arbeta med denna viktiga patientsäkerhetsfråga. Enkel rådgivning har inget vetenskapligt stöd. Enligt den evidens som finns behöver patienten kvalificerad rådgivning och behandling, en behandling som utförs av en speciellt utbildad person. Rådgivningen bör vara teoribaserad, strukturerad och patientcentrerad. Du kan vara en förebild genom att exempelvis inte använda tobak på arbetstid, inte använda tobak på sjukhusområdet eller i dina arbetskläder, uppmana patienter att efterfråga kvalificerad rökavvänjning. Läs mer på www.enrokfrioperation.se En rökfri operation Kampanjen En Rökfri Operation arbetar vidare för att alla rökande patienter ska få samma möjligheter till en säker operation. Antalet sjukhus som erbjuder rökavvänjning inför operation ökar hela tiden. Idag kan ett 30-tal sjukhus erbjuda sina patienter en rökfri operation. Vilka dessa är kan du se markerade på kartan på www.enrokfrioperation.se.

Ett färgstarkt alternativ när du gipsar!

• Helt ofarligt! Innehåller inga isocyanter eller glasfiber • Finns i 5 olika färger • Varje färg finns i 8 olika bredder • Låg vikt • Kan justeras i efterhand o

• Värmes i vattenbad 65 C • Inga utsug är nödvändiga • Inget spill, kladd eller damm • Tål väta • Röntgengenomsläppligt

Vill du veta mer om C-Lite Kontakta kundsupport, 042-25 27 01 kundsupport@camp.se

www.camp.se Ortopediskt Magasin 2/2011 35

Ortopedteknik i Göteborg:

Stor debatt om framtiden för ortopedtekniken Av Boel Jonsson

Sista helgen i mars anordnades för tredje gången en konferens som samlade hela den ortopedtekniska branschen. Det hela gick av stapeln på svenska mässan i Göteborg. Konferensen var välbesökt av utställare och besökare och det bjöds ett gediget program med intressanta föreläsningar. Traditionsenligt smygstartade konferensdagarna på torsdagskvällen med att årsmöten hölls för de tre arrangerande intresseföreningarna. Det efterföljande ”get-together-partyt” gick i spanskt tema med mat och underhållning och bjöd på många glada återseenden.

en fjärde disputerade ortopedingenjören i ordningen fick i år äran att inleda föreläsningsprogrammet. Roy Tranberg, verksam vid Lundbergs laboratorium för ortopedisk forskning i Göteborg, bjöd på en summering av sin avhandling som han framgångsrikt försvarade november 2010. Som avhandlingens titel, ”Analysis of body motions based on optical markers” anger, handlade föredraget om möjligheter och begränsningar vid rörelseanalys med hudmarkörer. Ur föreläsningsprogrammet med tre parallella sessioner kan jag förstås bara referera till en del. Här följer ett axplock.

hjälpmedel kan ortosfunktionen utvärderas. Detta har visat sig vara ett valitt instrument för resttillstånd efter stroke och finns även i en utökad variant där samma test utförs men med varierande underlag såsom mattor, trappor och hinder. Claudia Giacomozzi, gav oss i olika sessioner föreläsningar kring tryckmätningar i våra hjälpmedel. Vad kan vi förvänta oss av dessa mätningar? Vilka metoder skall vi använda vid olika tillfällen? Som alltid är det av största vikt att de mätningar som görs är pålitliga och adekvata. Claudia arbetar för det italienska hälsodepartementet och har en doktorsgrad i ”bioengineering”.

Liliane Helger, överläkare och fotkirurg, pratade om klinisk undersökning av fötter och frågor att ta ställning till innan fotkirurgi. Utöver belastade röntgenbilder behövs en noggrann utvärdering av patientens behov av kirurgi och förmågan att klara av en lång rehabiliteringsperiod. Om patienten fortfarande har smärt- och/eller funktionsproblem efter konservativ behandling såsom sjukgymnastik, ortopediska skor och fotbäddar kan kirurgi vara aktuellt. Liliane betonade också träning av intrinsicmuskulaturen och daglig skötsel av fötterna.

Enkelt utvärdera ortosfunktionen

Multidisciplinära team

AFOs till patienter med hemiplegi efter stroke var Stefania Fatones huvudsakliga tema under tre föreläsningar. Dr Fatone är ortopedingenjör som forskar och undervisar vid North Western University i Chicago. Tillsammans med Kjell-Åke Nilsson höll hon ett intressant föredrag om hur vi på ett enkelt och tidseffektivt sätt kan använda oss av utvärderingsinstrument för AFOs i vår kliniska vardag. Genom ett enkelt gånghastighetstest på en sträcka av 10 meter med och utan ortos och/eller gång-

Vikten av multidisciplinära team har prioritet 1 enligt Socialstyrelsens nationella handlingsprogram för diabetes från 2010. Jan Apelqvist, docent och överläkare föreläste om detta evidensbaserade handlingsprogram. Preventiv fotvård klassas som prioritet 2. Detta inkluderar även ortopedteknisk prevention och behandling av ”högrisk fötter” med bl.a. skoförsörjning. En fråga som väcks är om den senare klassificeringen varit högre om mera vetenskapligt underlag hade funnits i ämnet?

Ett av föreläsningsblocken behandlade ämnet materialkunskap. Anna Heintz, ortopedingenjör på OTA i Borås, redogjorde för tester man låtit utföra på den s.k. springortosen. Testerna har omfattat bl.a. gånganalys och FE-metoden. Därutöver har en kvalitetssäkring av den egna tillverkningen gjorts då man låtit undersöka olika ortopedteknikers tillverkning av en given kolfiberfjäder. Koncentrationen av epoxi i prepregen skilde sig mellan de olika teknikernas tillverkning vilket efter analys gav nyttig kunskap om materialets egenskaper. Resultaten har sammantaget bidragit till en utveckling av

36 Ortopediskt Magasin 2/2011

Materialkunskap och kvalitetssäkring

Den spännande paneldebatten om ortopedteknikens framtid väckte stort intresse hos publiken. Göran Andersson var moderator med den äran.

ortosernas design och konstruktion som varit till gagn för brukarnas specifika behov. Belgiska Veerle Creylman gav oss en möjlig framtidsbild av hur individanpassad ortostillverkning kan gå till. I ett av hennes exempel beskrivs hur en avläsning av berörd kroppsdel görs med scanner som ett första steg. Ortosen designas därefter i ett datorprogram och testas sedan i datamiljö med finita element metoden. En gånganalys av patienten simuleras med tänkt ortosdesign och anpassningar görs tills önskade ortosegenskaper ses. Tillverkningen sker sedan i formsprutad termoplast (SLS- selective laser sintering) för att i detalj kunna styra materialets egenskaper till de olika delarna av ortosen. På detta sätt kan man på förhand göra beräkningar av belastningar och förväntade materialdeformationer i den specifika ortosen och den kontrollerade miljön gör det lätt att återskapa en ortostillverkning.

På den ortopedtekniska avdelningen i Göteborg utvärderas behandling av idiopatiska scolioser med Providence nattkorsett mot den ofta använda Bostonkorsetten. Per Wessberg, överläkare i ortopedi och Håkan Molin leg. ortopedingenjör redovisade jämförbara resultat med korsettbehandling endast under natten kontra en korsettanvändning på mer än 20 timmar/dygn. Båda behandlingsalternativen visar sig ha en lyckandefrekvens på omkring 75%. Underhållande free paper Mycket underhållande att lyssna på var de korta freepaperföredragen som avslutade fredagens program. Lättsamma och mycket kärnfulla föredrag . Ur dessa utmärkte sig särskilt det sista i raden som hölls av Sten-Åke Wallin ortopedingenjör på TeamOlmed i Växjö. Han

visade i sin presentation att ”Kristianstadsmodellen” av protesrehabilitering kan fungera även utanför nordöstra Skåne… Genom att arbeta efter modellen med ett väl sammansvetsat gåskoleteam har man kunnat visa både kortare ledtider under rehabiliteringen och kunnat minska antalet reamputationer från 2005års 25% till 2008års 4%. Musiktest under konferensfesten Den trevliga konferensmiddagen med underhållning av det galna gänget från SVT:s ”Amigo” testade våra sångröster och musikkunskaper. ”Världens snabbaste allsång” hjälpte till att förhöja kvällens glada stämning rejält. Under middagen delades även årets branschstipendier ut. Både SOIF och Otto Bock hade i år beslutat att dela sina stipendier på hälften för att komma flera sökande till gagn. Stefan Anders-

Ortopediskt Magasin 2/2011 37

Stämningen var hög under konferensmiddagen.

son och Jan Drakander från OT-Center fick del av Otto Bocks resestipendium för att kunna åka till USA och besöka ett ”Veteran Medical Center”. Detta för att utveckla sin kunskap om proteser för nedre extremiteten och samtidigt träffa unga aktiva brukare som ställer mycket höga krav på sina proteser. Examensarbeten i Gambia Den andra delen av stipendiet gick till Emelie Johansson och Anna Axelsson, båda studerande på hälsohögskolan. De kommer för sin del av stipendiet att åka till Gambia för att skriva sina examensarbeten. Ortopedingenjörerna Per-Åke Öhrling, Aktiv Ortopedteknik i Malmö och Jan Karlsson, Ortopedteknik i Umeå delade på SOIF:s stipendium. Jan fick stipendiet för att kunna göra en uppföljning av sin påbörjade studie kring ortosbehandling av artrosförändringar. Per-Åke kommer att åka till ett rehabiliteringscenter i Peru för att utbilda personalen på plats i ortopedteknik. Tre dussin företag ställde ut Hela 37 företag såg till att vi hade möjlighet att uppdatera oss på det senaste i komponentoch teknikväg i utställningen. Extra roligt med en sådan här tillställning är chansen att träffa

38 Ortopediskt Magasin 2/2011

brukare med olika hjälpmedel i utställarnas montrar. Många av de nyare högteknologiska komponenterna känns viktiga att få se ”in action” och att få höra personliga berättelser kring, för att sätta dem i perspektiv till den ansenliga kostnad de ofta har. Fortfarande dominerar benprotesbrukarna stort, här finns utvecklingspotential..! Nya grepp för årets konferens var att workshops anordnades i en del av utställningshallen och att det fanns chans att efter föreläsningarna få en pratsund med föreläsarna i ”speakers corner”. Varför inga ingenjörer som teamledare? En intressant paneldebatt hölls på lördagen kring den ortopedtekniska branschens framtid. Hur utvecklar vi branschen till att vara en viktig och attraktiv del av framtidens rehabilitering? Varför leder inte ortopedingenjörer flera rehabiliteringsteam? Hur kan vi som yrkeskår vara med och påverka att det inte skall behöva vara ett ”postkodlotteri” som avgör vem som får ta del av de nyare högteknologiska komponenterna på marknaden? Hur ser arbetsgivarna till att forskningsarbete kan bedrivas av kliniskt verksam personal? Många tänkvärda frågor lyftes och en fortsatt debatt i ämnet känns viktig över företagsgränserna.

Sist ut i föreläsningsprogrammet fanns Sarah Reinertsen. Sarah genomförde 2005 ett av sporthistoriens tuffaste race - the Hawaii Ironman - som första lårbensamputerade kvinna någonsin. Hon bjöd på en inspirationsföreläsning som berörde publiken till både skratt och tårar. Sarah belyste särskilt vikten av att ge amputerade chansen att möta andra amputerade i samma situation. Vikten av att vi som yrkeskår fungerar som förmedlande länk till förebilder och brukarevenemang underströks. Med Sarahs budskap; ”Fear less - Live more” lämnade vi konferensen berörda och inspirerade att gå hem och fortsätta vårt arbete. Kanske var det inte bara jag som även fick en tankeställare kring de ursäkter jag alltför ofta använder mig av för att inte ge mig ut i motionsspåret. När Sarah anmälde sig till sitt första triathlon hade hon aldrig suttit på en cykel och kunde inte simma. Med en imponerande organisation av SOIF, SOTF och SOS skapades lärorika och trevliga dagar i Göteborg. Ett mycket lyckat evenemang som gör att beslut redan nu fattats om att en konferens i samma slag kommer att anordnas 2014. Det ser vi fram emot!

Boel Jonsson

leg. ortopedingenjör, Uppsala

COPAL

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning. COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 2/2011 39

Fakta om EFORT EFORT - European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFORT bildades 1991 och är en ideell paraplyorganisation som förenar nationella ortopediska föreningar i Europa. Det finns för närvarande 42 medlemsorganisationer och EFORT arbetar på uppdrag av dessa med att säkra rörlighet, muskuloskeletal hälsa och livskvalitet. www.efort.org

Berömda Nyhavn i Köpenhamn.

6500 ortopeder på EFORT Av Ola Rolfson, Åke Karlbom, Cecilia Rogmark

EFORT firar i år sina första 20 år och har vuxit ur tonårsstadiet. Den tolfte kongressen anordnades i Köpenhamn av Prof Per KjaersgaardAndersen och medarbetare på ett förtjänstfullt sätt, till och med vädret medverkade till ett fantastiskt möte i den moderna konferensanläggningen Bella Center Strålande sol och mycket folk i rörelse i den danska huvudstaden, även danskarna hade långhelgsledigt.

irka 6500 ortopeder från större delen av världen lyssnade till drygt 600 föredrag som vaskats fram ur 3500 inskickade abstracts, ett flertal instruktionskurser, symposier och sessioner från specialitetsföreningarna lockade många till de ovanligt välfyllda salarna. EFORT, liksom Europa, utvidgas ständigt, vid General Assembly invaldes nu Montenegro Orthopaedic and Trauma Society (AOTM) som medlem i federationen, Vitryssland som observatör. Ytterligare en sammanslutning av ortopeder från Kroatien ansökte om medlem-

40 Ortopediskt Magasin 2/2011

skap, men med tanke på att kroaterna redan har två föreningar med uppstod en diskussion om antalet föreningar per land. Hur frågan om representation i sådana fall skulle lösas, bordlades tills vidare. Vidare diskuterades hur de olika nationella föreningarna mer kan bidra till arbetet i EFORT och hur man ska försöka sammanfoga de olika ortopedutbildningarna till en gemensam bas, eventuellt med en paneuropeisk examen för alla blivande specialister. Inte minst viktigt för den ökande del av icke europeiskt utbildade läkare som vill jobba inom EU! Här

finns dock stora svårigheter i skillnaden i språk och behandlingstraditioner att överbrygga. Representanter från övriga världen var också på plats. Vid en morgondiskussion var samarbetet mellan ortopedi och politik på agendan. Där fick vi höra den kinesiske ortopedordföranden, med 130 000 ortopeder bakom sig, berätta hur han diskuterade med den politiska ledningen om vikten av att få rätt kvalitet på metallen till fabrikerna som tillverkade proteser! AAOS ordförande upplyste oss om lobbying i Washington medan den indiske ordföranden

mer passade på att påverka politikerna när de kom som patienter för att få sina knän protesförsörjda! Wolfart Puhl från Tyskland redogjorde för EFORT:s arbete i Brüssel och Strasbourg där man tar hjälp av de starka patientorganisationerna på samma sätt som reumatologerna gjort med framgång. Det finns många sätt att arbeta för sina patienter i de olika politiska systemen! Större förståelse för fragilitetsfrakturer Generellt blir kvaliteten på det vetenskapliga innehållet bara bättre och bättre. Man kunde skönja vissa trender under mötet. En sådan trend var en större förståelse för att behandling av fragilitetsfrakturer och omhändertagandet av dessa patienter kräver särskilda överväganden. Från bland annat Storbritannien, Finland och Danmark presenterades material som utvärderade närvaron av en geriatriker på ortopedisk vårdavdelning, alternativt vård av äldre ortopedpatienter på geriatrisk avdelning. Några klara fördelar i form av minskad dödlighet etc. kunde dock sällan redovisas, möjligen pga. underdimensionerade studier. Uppmuntrande från Norge Små studiepopulationer är tyvärr snarast regel än undantag när fria papper från världens olika hörn presenteras, och många slutsatser som avfyrades från talarstolen vilade på mycket bräcklig grund. Att höra det norska höftfrakturregistrets resultat var därför vederkvickande. Med 15-20 000 patienter som underlag rätade de nu ut ett par sega frågetecken. Jo, det är en viss ökning av mortaliteten efter höftplastik jämfört med osteosyntes för cervikala frakturer, vilket ju tidigare kliniska studier inte kunnat visa. En riskökning på 1,3 vid 30 dagar, men ingen skillnad efter ett år. Samma mönster sågs för jämförelsen mellan cementerad och ocementerad stam med en lätt riskökning avseende död vid tio dagar, men ingen skillnad därefter. I båda jämförelserna måste ju inte bara eventuella vunna dagar i överlevnad, utan dessa dagars ”innehåll”, värderas, vilket de norska kollegorna gjorde. Ökad livskvalitet efter höftplastik samt färre komplikationer för plastik, med cementerad stam i synnerhet, gör sannolikt att en begränsad mortalitetsrisk kan vara acceptabel. Diskussionen lär gå vidare, men norrmän-

Pierre Hoffmeyer och Miklós Szendroi, vicepresident och president för EFORT. Ovan bl. a. Cecilia Rogmark, Ola Rolfson och Göran Garellick.

nen visade med elegans hur ett frakturregister kan svara på viktiga kliniska frågor. En likaledes norsk, randomiserad studie à 684 patienter jämförande glidskruv och platta (ofta med trochanterstöd) och kort märgspik för subtrochantära och instabila pertrochantära frakturer visade ingen skillnad mellan implantaten. Vilket borde väcka viss uppmärksamhet i ett Europa där man menar att redan de stabila odislocerade pertrochantära fraktur skall behandlas med märgspik. Diskussionerna om evidensen (läs bristen på) för detta blev livfulla! Ytersättningsproteser Inom ämnen som tidigare varit heta rapporteras nu en del mindre lyckade resultat. Ytersättningsproteser i höften handlade framförallt om metallos, pseudocystor, frakturer och besvärliga revisioner. Från norska registret rapporterar Öystein Göthesen och medarbetare om högre revisionsrisk efter två år för datornavigerade knäplastiker jämfört konven-

tionellt opererade. Orsaken oklar men en viss övervikt för vissa designer noterades. Fortsatt uppföljning och större underlag krävs. De tidigare så vanligt förekommande presentationerna om diskproteser lyste nu med sin frånvaro förutom någon enstaka presentation. Däremot fokuserade ryggsidan mycket på trauma. Chitranjan Ranawat från New York höll ”the Mike Freeman Honorary Lecture” och rapporterade tio års resultat av rotating platform vid total knäplastik och framhöll utmärkta resultat med 97.8% protesöverlevnad. Enligt honom ”the implant of choice” för yngre, aktiva patienter med gonartros. The Erwin Morscher Honorary Lecture hölls elegant av Michael Benson U.K. om den kongenitala höftluxationens historia och behandling. Snabba ryck i Hvidovre En annan tydlig trend var intresset för ”fasttrack”-modeller för olika vårdprogram. Det mest extrema exemplet på detta var resul-

Ortopediskt Magasin 2/2011 41

tat från Hvidovre sjukhus i Köpenhamn där medelvårdtiden för höftplastiker var mindre än två dygn, utan ökad komplikations- och återinläggningsfrekvens. Vad gäller överarmsfrakturer proklamerades en mer aktiv behandling med vidgade indikationer för kirurgi vad gäller såväl diafysärasom proximala frakturer. Tidningen Orthopaedics Today’s utkom i vanlig ordning med en kongressutgåva. Här visades stort intresse för patient-rapporterat utfall för olika ortopediska interventioner och tillstånd. Det avspeglades även till viss del i kongressinnehållet, där de nordiska länderna och England är föregångare i att inkludera PROM i utfallsanalyserna. Utställningen bjöd som vanligt på välputsade montrar och snyggt exponerade produkter. I åtminstone två montrar visades instruktionsfilmer i 3D. Smått komiskt med ortopeder i 3D-glasögon. Det var så verklighetstroget att det riktigt kliade i fingrarna. Man kan också nämna Sectras digitala dissektionsbord. I nuläget mest en dyr leksak men man fascineras av hur man kan vrida och vända på tredimensionell bilddiagnostik. Som kontrast till all högteknologi lanserades även ett biodegraderbart stödförband i trä från Finland. Förbandet är gjort av granspånsplattor som värms upp och kan klippas till och formas på önskvärt sätt. Galakväll på operan På torsdagskvällen erbjöds galatillställning på Köpenhamns vackra, relativt nybyggda opera. I den ljuva sommarkvällen fördes deltagarna med båt till Operan. En fin – och lagom lång – kavalkad av opera och balett framfördes innan det serverades middag. Danskr gemyt och skicklig organisation gjorde att maten räckte till alla, de långa talen uteblev och mötesdeltagarna kunde umgås under lättsamma former. Tyvärr var det svenska deltagandet magert, ett knappt 30-tal vetenskapliga bidrag och drygt hundra delegater. Man kan tycka att vi borde komma mangrant när grannarna ordnar Europas största ortopedmöte. Nästa EFORT kongress kommer att hållas i Berlin 23-25 maj 2012. Missa inte att anmäla vetenskapliga bidrag, sista dag är redan 15 september. Det kan man ju tycka är väl i tidigaste laget.

Åke Karlbom

överläkare, ortopedkliniken, Visby lasarett

Cecilia Rogmark

överläkare, ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Ola Rolfson

specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

42 Ortopediskt Magasin 2/2011

FORTE får stöd av EFORT Av Erica Arverud

Äntligen, kände många av oss som är aktiva medlemmar i Federation for Orthopaedic Trainees in Europe, FORTE. Äntligen kan vi börja åstadkomma något! Sedan FORTE bildades 2005 av unga ortopeder från Storbritannien, Nederländerna, Belgien och Sverige har arbetet för att utveckla samarbete kring ortopediutbildning och främja utbyte europeiska länder emellan gått långsamt. Trots stor entusiasm har det faktum att styrelsen för FORTE endast har träffats en gång per år i samband med EFORT konferensen medfört att lite har hänt. Men på årets möte i Köpenhamn 1-4 juni lyckades vi äntligen enas om samarbetsformerna med EFORT. I praktiken innebär det att föreningen får en representant i EFORT:s utbildningssektion med möjlighet att påverka kursutbud, fellowships och examina, administrativ och ekonomisk hjälp från EFORT för att styrelsen ska kunna träffas två gånger per år och möjlighet att anordna programpunkter för ortopeder

Erica Arverud.

under utbildning på EFORT-konferensen. Detta tror jag ger en ordentlig skjuts framåt. FORTE har förvisso lyckats rekrytera 12 (!) nya medlemsländer under det senaste året, och har nu ca 3 500 medlemmar runt om i Europa. Vi har även fått representation i UEMS och startat upp ett månatligt nyhetsbrev. Nyhetsbrevet är elektroniskt och skickas ut till alla medlemmar men hittas också på www.purepages.com/FORTE . Under konferensen höll FORTE i ett seminarium som var mer välbesökt än någonsin med ca 40 deltagare från 16 länder. Många länder saknar egna föreningar för ortopeder under utbildning, likt Epiphysen, och fann det värdefullt och inspirerande att höra om hur Portugal har organiserat sin förening och utbildning. ST-läkare från Norges och Danmarks nybildade ST-föreningar, YODA och LIS-föreningen, deltog entusiastiskt och erfarenheter utbyttes. En annan kollega från Italien lät meddela att han skulle återvända hem för att starta en förening för italienska ST-läkare. Efter val av ny styrelse fortsatte ett mer informellt utbyte av erfarenheter under den efterföljande middagen.

Erica domeij-Arverud

specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, kassör, FORTE

Ortopediskt Magasin 2/2011 43

Tre knäplastiker tillsammans med doktor Vasjuk.

Svensk fortbildning av ortopeder i Ukraina Av Bengt Sturesson

Den 22 april arrangerades det andra ortopediska vårmötet av Kievs ledande protesklinik under ledning av Alexander Kosyakov. Mötet berörde huvudsakligen höft- och knärevision.

öreläsare var inhemska pionjärer som Alexander Loskutov från Dneprpetrovsk och professor Oleg Vyrva från Charkiv. Bland de internationella föreläsarna märktes främst Evald Ornstein som redogjorde för benpackning vid höftrevision och rapporterade från den svenska multicenterstudien. Herbert Franzén redogjorde för hur men bygger upp en benbank samt om ”Rapid recovery” vid knäplastik. Nu frågar sig den intresserade läsaren varför var vi där och hur började det? Tjernobylolyckan skedde 1986. Ukraina blev

44 Ortopediskt Magasin 2/2011

självständigt och fritt från Sovjetunionen 1991. Ortopedin i Sovjetunionen under 1900-talet levde ett parallellt liv med ortopedin i Västeuropa. Man hämtade intryck från andra sidan järnridån och utvecklade likartade tekniker och tillverkade liknande implantat men kvaliteten på osteosyntesmaterial och proteser var emellertid undermålig. Scouter som föredöme Sommaren 1991 fick scoutkåren där Bengt Sturesson var verksam ta emot ukrainska barn

från Chernivtsy, en stad med 250 000 invånare vid Karpaternas fot. Barnen hade farit illa i samband med en miljökatastrof. Relationer byggdes och året därpå gjorde scoutkåren en strapatsrik resa till Chernivtsy. Vi gjorde besök på barnsjukhuset och traumasjukhuset vilket naturligtvis resulterade i nya kontakter. Ett år senare fick vi en förfrågan om att starta ett biståndsarbete i Ukraina. Behoven i den ukrainska sjukvården liksom i övriga Östeuropa var då oändliga. Vi, några idealister, bildade en förening ”Riverside”och återvände till Chernivtsy. Efter möten med professorer, fack-

förening och universitetet blev Medicinska fakulteten – Bucovinian Medical Academy – vår samarbetspartner. Hur skall man då gå in med bistånd? Vi formulerade en ide som byggde dels på scoutingens learning by doing, dels på det traditionella lärlings-eller mentorsystemet som vi tillämpar i läkarutbildningen. Vi utvecklade ett system med intervjuer varje år i Ukraina. Förutsättningen för att bli accepterad var god kunskap i engelska, stabil social situation samt möjlighet att sprida den förvärvade kunskapen på hemkliniken. Vi valde bara ut läkare inom specialiteter som fanns vid sjukhuset i Ängelholm. Sjukhusdirektören i Ängelholm och läkarkåren informerades och stöttade projektet. Vid denna tid bildade Gunnar Wennström ”Östeuropakommitteen” i Socialstyrelsen och ekonomiskt bistånd beviljades. Mellan 1994 och 2004 utbildade vi 30 läkare i treveckorsperioder. 10 av dem i kirurgiska discipliner återvände till oss för ytterligare en period på mellan 4 och 12 veckor, beroende på behov. Alla läkare fick en mentor vid sjukhuset. Vissa läkare utbildades även på sjukhusen i Helsingborg, Lund och Malmö. Utvärdering av projektet utfördes i form av intervjuer med deltagarna flera år efteråt. Så gott som samtliga beskrev att värdet av utbildning hade varit väldigt stort och i de flesta fall inneburit ett stort steg framåt i deras medicinska färdigheter. Ett spännande äventyr Samtidigt som programmet innebar att ukrainska läkare åkte till Ängelholm och Sverige var det nödvändigt för oss att besöka Chernivtsy en till två gånger per år. Det handlade dels om trovärdighet och uthållighet, dels var det nödvändigt för att göra intervjuer och upprätthålla de kollegiala och sociala kontakterna. Under dessa år har vi dessutom deltagit i tre vetenskapliga möten där vi också varit delarrangörer i två. Utöver kunskapsöverföringsprogrammet kände vi också ett stort behov av att dela med oss av en mentalitet av öppenhet och ärlig omtanke. Överläkarna vid sjukhusen i Chernivtsy ville inte dela med sig av kunskap med risken att de yngre läkarna skulle ”stjäla” deras patienter och inkomstkälla. En av våra ”elever”, Yaroslav Vasilchyshyn, en utpräglad entreprenör, anställde sin gamle professor och fyra anestesiologer. Han hyrde en operationssal, en vårdavdelning och en mottagning. Där öppnade han en privat ortopedisk enhet som blev den första att operera höftplastiker i hela regionen(ca 1,5 milj. inv.). I

denna miljö har vi kunnat assistera och utbilda i operationssalen. Idag arbetar fyra specialiserade ortopeder vid enheten och flera läkare under utbildning. Två radiologer tjänstgör vid en 20 år gammal mobil MR-kamera som inköpts i USA för fem år sen. Man gör nu ca 500 ledproteser per år. Det aktuella utvecklingsarbetet omfattar protesrevisioner, ryggkirurgi och artroskopisk kirurgi. Kostnaden för en höftplastik motsvarar ca 20.000 kr. Patienten blir då opererad med en cementerad Exeter eller CPT-protes. För den icke bemedlade har i Sverige utgångna proteser kunnat erbjudas. Kostnaden har då kraftigt kunnat reduceras och i vissa fall har patienten kunnat bli opererad helt gratis. Samarbetet med ”Angelholm”, som det privata sjukhuset heter har fortsatt efter det att kunskapsöverföringsprojektet avslutats. Idag deltar förutom artikelförfattaren både Herbert Franzén och Lars Wahlström från ortopedkliniken i Ängelholm med utbildningsveckor i Chernivtsy. Improvisation och fantasi Vi har fått vara med om en banbrytande utveckling. När höftproteskirurgin precis börjat skulle artikelförfattaren utföra en höftplastik. Vi hade studerat bilder kvällen innan men när operationen skulle inledas låg en helt annan patient på operationsbordet. På en 40årig kvinna som två år tidigare haft en central luxation av höftleden, fick jag göra min första och hittills enda acetabularbottenrevision med benpackning enligt Sloof. Tur att jag gått på allmänortopediska möten och förstått tekniken. Året därpå fick jag göra klinikens första knäprotes med tillhörande TV-intervju. Min största utmaning var nog när jag gjorde en knäplastik på en blödarsjuk ung man. Han var ingenjör och drygt 30 år gammal och klarade sig inte längre på egen hand då han inte kunde gå i trappor eller ens upp eller nerför en ukrainsk trottoarkant (20 cm). Pappan som var pensionerad kirurg hade köpt ”faktorer” för sina sista sparslantar. Koagulationsläkare hade rest 25 mil och var på klinken före operationen och två veckor efteråt för att styra tillförseln av faktorer. Det är nu tre år sedan och med en knäflexion på 45 grader kan patienten nu leva ett oberoende liv. Vi har fått vara med att utveckla modern höftkirurgi, artroskopisk kirurgi både i knä och axel. Ryggkirurgin fanns tidigare i form av dekompressioner men teknikerna har kunnat förfinas med modern diagnostik med MR

och blockader. Fusionskirurgi med skruvfixation finns nu att tillgå om än fortfarande i liten skala. Målet för vårt deltagande i Chernivtsy nu är att vara med och bygga upp ett sjukhus med västeuropeisk standard. Vi tror att engagemang i någon form utanför landet kan vara en del av en fredlig utveckling i världen Offentligt kontra privat Det finns inget offentligt sjukvårdssystem i Ukraina som fungerar i vår bemärkelse. I Kiev finns möjlighet för några tusen människor per år att få själva protesen från staten men väntetiden för detta är ca 2-3 år, vilket innebär att de flesta betalar allt själv; vare sig de blir opererade offentligt eller privat. Skillnaden är att på det privata sjukhuset är allt transparent och klart från början. På det offentliga sjukhuset är mycket kostnadsfritt för patienten men man måste själv betala för all engångsmateriel t ex sterilklädsel, knivblad, proteser och osteosyntesmaterial, suturmaterial, bandage och mediciner – inklusive narkosmedel. Dessutom får anhöriga förse en med mat under sjukhusvistelsen och överlämna en dusör till läkaren och sjuksköterskan för att dessa skall överleva. Den offentliga lönen på ca 2000 kr i månaden för en specialistläkare räcker inte längre än en vecka för en familj i Ukraina. Vem betalar då för vården? Det finns nu en långsamt ökande grupp av människor med sjukförsäkring men de flesta har ordnat det hela annorlunda genom försäkringsbolaget S.L.Ä.K.T.E.N. Man hjälps inom familjen åt när någon behöver opereras eller behöver kostsam medicinsk vård. Problem uppstår egentligen endast i släkter med översjuklighet. I allmänhet blir det billigare att operera sig privat än offentligt och för samhället är det bättre eftersom det privata sjukhuset betalar både skatt till staten och bättre löner. Jag sitter och avslutar artikeln på flygplatsen i Warszawa. Jag har precis ringt Alexander Kosyakov och gratulerat honom till att man startar ett höftregister. Alexander som också deltagit i kunskapsöverföringsprogrammet (deltog bl. a i SOF-mötet i Skövde) tackar i gengäld oss i Riverside att vi prackat på honom idén liksom den utbildning han fick i höftrevisionskirurgi i Ängelholm av Herbert Franzen och Torsten Havdrup.

Bengt Sturesson

överläkare, ortopedkliniken, Ängelholm

Ortopediskt Magasin 2/2011 45

EPIPHYSEN

Epihysen 10 år!

Styrelsen 2010-2011 från vänster: Erik Vestberg, Kalmar, Erica Arverud, Stockholm, Camilla M Bergh, Göteborg, Ilka Kamrad, Lund, Anna MacDowall och Kim Stranger, Stockholm. Saknas på bilden gör Gustav Trehn, Östersund.

Sedan det konstituerande mötet 2001 har Epiphysen hunnit bli en stabil delförening till SOF som utbyter erfarenheter med våra europeiska kollegor.

piphysen firar i år 10-årsjubileum! Finns det någonting vi har åstadkommit under de 10 åren? Vad var egentligen grundidén med bildandet av en delförening till SOF? Epiphysens huvudsakliga engagemang handlar om att tillvarata unga ortopeders intressen och behov gällande utbildning, utveckling och jämställdhet, samt att vara en samlingspunkt. Epiphysens grundare, Brisby, Axelsson, Gantelius et al hade bilden klar för sig, och med stöd från SOF:s styrelse lades grunden för föreningens verksamhet. Men var och hur har Epiphysen satt sina spår? Få minns nog soffan under Epiphysenparasollet vid SOF-mötet 2004. Nej, mest uppskattning har vi sannolikt fått för våra uppskattade programpunkter under den årliga Ortopediveckan. De sedan några år återkommande programpunkterna ”Hot Topics”, där unga forskare har möjlighet att presentera sin forskning, och ”För och emot”, den hetsiga debatten med glimten i ögat mellan experter inom ett område, har kommit att attrahera en stor publik. De senaste två åren har föreläsningssalarna varit i stort sett fullsatta, vilket har glatt oss oerhört mycket. Det har också varit en ära för Epiphysen att delta i olika symposier, till exempel med Seniorerna och Kvinnliga 46 Ortopediskt Magasin 2/2011

Ortopeders Sällskap/BGOS. Epiphysen ser som sin uppgift att stå upp för ST-läkarna. Ibland har vi via kritiska artiklar i OM försökt belysa olika aktuella frågor och problem som berör yngre ortopeder. Magasinet är också ett sätt för oss att synas, vilket är viktigt för att nå ut till våra medlemmar och för att de ska nå oss. Att stå i en monter under Ortopediveckan är inte rätt sätt, det har tidigare styrelser bittert fått erfara. Men med en ambulerande, uppsökande verksamhet sedan Umeå-mötet 2007 har vi fått ett bättre utbyte med våra kollegor, och iklädda hattar i Halmstad 2008 fick vi än mer uppmärksamhet. Vi har också .föreningssveriges snyggaste pins, signerade dr Gunnar Sandersjöö. Vid samma årsmöte fick även föreningen en efterlängtad logotyp! Den spirande grodden som, trots tighta band, lyckas finna sin väg upp mot ljuset syns nu på allt som föreningen gör. Och när hattarna röstats ut bär vi i stället föreningssveriges snyggaste pins. Epiphysen försöker också underlätta nätverkande ST-läkare emellan. Forumet på nätet var tyvärr ingen succé. Kanske bör vi göra ett nytt försök på Facebook eller Twitter? Oftast har vi dock kommit till slutsatsen att det är de personliga mötena som ger mest. Därför har vi under 2010 satsat på att bygga broar mellan

våra nordiska granländer Norge och Danmark. Detta har bland annat resulterat i att dessa länder startat egna föreningar för blivande ortopeder. Epiphysen är även representerade i Federation for Orthopaedic Trainees in Europe (FORTE) genom Erica. Genom de internationella kontakterna hoppas vi kunna förmedla utbyten och bidra till en kvalitetshöjning av vår svenska ortopedutbildning. En av de stora utmaningarna för oss är att säkra fortsatt rekrytering av duktiga kollegor till ortopedin. Idag är c:a 60% av läkarstudenterna kvinnor, varför ortopedi måste vara en attraktiv specialitet både för män och kvinnor. Vid AT-läkarstämma gör Epiphysen reklam för vår specialitet, men vi måste hitta fler vägar. Vi ser fram emot många nya möten under den kommande Ortopedivecka i Karlskrona. Vi vill passa på att bjuda in alla Epiphysens medlemmar till årsmötet på onsdag kväll den 31 augusti. Vi börjar med mingel kl 18.30 på Restaurang Utkiken och efter årsmötet avslutar vi om vanligt med en god middag!

Erica domeij-Arverud

specialistläkare, Karloinska Universitetssjukhuset, Solna, ordförande Epiphysen

Ilka Kamrad

specialistläkare Skånes Universitetssjukhus, Malmö, sekreterare Epiphysen

www.djoglobal.se

VenaFlow Elite prioriterar förebyggande av DVT! VenaFlow Elite är det enda system för DVT profylax som kombinerar vanlig uppblåsning med en graderad, sekventiell kompression. Denna unika kombination av teknologier gör VenaFlow Elite till den enda enhet som bevisat kan efterlikna det fysiologiska blodflöde som uppstår genom rörelse. VenaFlow Elites förmåga att efterlikna blodflödet vid rörelse gör den mycket effektiv när det gäller att förebygga DVT. Dopplermätning har visat att plantar/dorsalflexion ökar det venösa blodflödet med 111 %, Venaflow Elite med 112 % medan enheter med långsam uppblåsning ökade med 50 % respektive 33 %. VenaFlow har visat sig minska DVT med 50 % jämfört med de produkter för långsam uppblåsning som finns på marknaden.

å ss p io d sök Be pe n

tO a Or eck v

9 F -2/ 8 / O 30

Skrona

rls ka

«Den totala förekomsten av DVT diagnostiserad med ultraljud var 6,9 % med [VenaFlow] enheten och 15 % med [SCD enheten] ... Detta kan vara resultatet av minskad venstas, ökad lokal fibrinolys, hämning av koagulationskaskaden, eller förbättring av den högsta venösa hastigheten mätt i det proximala djupa vensystemet eller en kombination av flera mekanismer.» (Lachiewicz).

Mer information om VenaFlow Elite För mer information kontakta vår produktspecialist Therese Stenlund 0703-35 13 41 therese.stenlund@djoglobal.com

HOUSE OF QUALITY BRANDS

Ortopediskt Magasin 2/2011 47

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post info.nordic@DJOglobal.com – www.DJOglobal.se

Gunnar ny professor i barnortopedi i Lund Av Lars Lidgren

Gunnar Hägglund har utnämnts till professor i barnortopedi i Lund. Professuren är landets första i ämnet. Barnortopedi har haft en stark tradition i Lund och Malmö sedan början av 1900-talet.

unnar Hägglund disputerade 1986 och blev docent 1988. Han var verksamhetschef 1999-2004. Han leder sedan 2000 barnortopedsek-

tionen. Gunnar Frising, ortopedklinikens förste chef, disputerade 1926 på en avhandling om höftfysiolys. Han efterundersökte samtliga barn behandlade sedan 1910. Han fann att höftfysiolys oftast skedde utan trauma. Näste chef och klinikens förste professor Gunnar Wiberg, mest känd för CE-vinkeln, såg till att samtliga i Skåne behandlade för fysiolys fortsatt registrerades. Han handledde Torsten Jerre som i sin avhandling 1950 bland annat visade att sluten reposition gav sämre resultat jämfört om man inte behandlade alls. Gunnar Wiberg analyserade korttidsresultat efter collumosteotomi och spikning, och visade att den senare metoden gav bättre resultat. Lars-Ingvar Hansson såg till att uppföljningen i Skåne av höftfysiolys fortsatte. Under hans handledning disputerade 1986 Gunnar Ordeberg och Gunnar Hägglund på det samlade materialet, 532 patienter, där bland annat patienter behandlade 30-60 år tidigare i Lund efterundersöktes. Gunnar Ordeberg visade att långtidsresultaten efter sluten reposition var sämre än för de obehandlade. Gunnar Hägglund visade att spikning utan reposition av lätt och måttlig fysiolys gav bäst resultat, bättre än collumosteotomi, och bättre än sluten reposition och spikning av måttlig glidning. I barnortopedin behövs ofta dessa mycket långa uppföljningar för att utvärdera olika behandlingsmetoder. Tillväxtanalys av barnskelett med röntgenstereofotogrammetri (RSA), en i Lund av professor Göran Selvik framtagen metod som möjliggör mycket exakt analys av tillväxt och tillväxtstörningar av enskilda skelettdelar, är ett annat forskningsområde. Bland annat Jo-

48 Ortopediskt Magasin 2/2011

Gunnar Hägglund.

han Kärrholm, Birger Bylander och Stefan Aronsson har använt RSA för att studera skelettillväxt hos barn. Henrik Lauge-Pedersen tillsammans med medarbetare studerar för närvarande tillväxten efter borrfysiodes och hemifysiodes. Sjukgymnast Hanneke Andriesse har de senaste 20 åren följt och utvärderat samtliga barn behandlade för klumpfot (PEVA) i Lund med ett eget framtaget utvärderingsinstrument. Den s.k. Ponsetimetoden är den nu helt dominerande behandlingsmetoden vid PEVA. Det saknas dock standardiserad långtidsuppföljning och jämförelse med tidigare behandlingsmetoder. Precis som vid höftfysiolys är det inte självklart att den metod som visar bäst korttidsresultat också är den som visar bäst långtidsresultat. Lundamaterialet ger förutsättningar att studera detta. Ett annat profilområde i Lund är barnreumakirurgi där Brynjulfur Mogensen och Urban Rydholm båda skrivit avhandling om kirurgiska behandlingsmetoder. Sophus von Rosen i Malmö har tillsammans med Kurt Palmén och Erik Severin i Göteborg gjort ett pionjärarbete för att utveckla screening av höftluxation hos nyfödda, ett arbete

som satt Sverige på världskartan. Flera efterföljare, Bertil Romanus, Göran Hansson och Lars Gösta Danielsson, har fortsatt att hålla Sverige i framkanten. Behandlingen av myelomeningcele och scolios fick under Göran Sundens och Stig Willners ledning ett uppsving som fortsatt med framförallt utveckling av kirurgin ledd av Acke Ohlin. Gunnar Hägglund var 1994 en av initiativtagarna till CPUP, ett uppföljningsprogram för barn med cerebral pares, som 2005 blev Nationellt kvalitetsregister med Hägglund som registerhållare. Samtliga barn i Sverige, Norge och delar av Danmark erbjuds nu deltagande i detta program som medfört en dramatiskt förbättrad situation för barn med CP samtidigt som registerforskningen i CPUP resulterat i ett flertal vetenskapliga publikationer. Materialet omfattar nu 3000 barn och ungdomar som följs på ett standardiserat sätt genom hela uppväxten, och är nu världsunikt i sin storlek. Det mest dramatiska resultatet är att man genom CPUP kunnat för-hindra uppkomsten av höftluxation vid CP. Före CPUP utvecklade 10% detta ofta mycket smärtsamma tillstånd. I det svenska CPUP-materialet har endast 4 barn drabbats. Resultaten medför att CPUP är internationellt uppmärksammat och programmet införs nu i ett flertal länder. Det är med andra ord både prevention av höftluxation hos nyfödda och hos barn med CP som gjort barnortopedin i Sverige internationellt ledande. I CPUP kombineras två svenska styrkor i klinisk forskning: förmågan till långtidsstudier och registerforskning. Med den första professuren i barnortopedi får nu ett av de stora profilområdena i Svensk ortopedi ett akademiskt kvitto på sin styrka, både historiskt och i nutid.

Lars Lidgren

professor, överläkare, Ortopeden, Lund

Samordningsvinster när SPUR flyttar in hos IPULS Av Anne Garland

SPUR flyttar in under IPULS-paraplyet - tanken är att det ska stärka organisationen och också ge samordningsvinster på litet sikt. Verksamheten fortsätter naturligtvis som vanligt.

samband med att läkarutbildningen i Sverige blev målstyrd 1992 initierade Sveriges Läkarförbunds specialistutbildningsråd, SPUR, SPUR-inspektio-

ner. Efter ett lyckat pilotprojekt permanentades verksamheten 1993 och det beslöts då att bilda en stiftelse att sköta verksamheten: Sveriges Läkarförbunds och Svenska Läkaresällskapets stiftelse för utbildningskvalitet, i dagligt tal kallad SPUR-stiftelsen. Ansvaret för utförandet och utformningen av inspektionerna har varit förankrat i de olika specialitetsföreningarna. Allt om utbildning och kvalitet under samma paraply

From årsskiftet ligger SPUR-organisationen under IPULS´ paraply. Varför man har valt att flytta på en väl fungerande verksamhet är bland annat förväntade samordningsvinster. Det har känts logiskt att ha all verksamhet inom utbildningskvalitet under en och samma hatt. Att samgåendet har skett nu är med anledning av den nya ST-författningen från 2008 samt önskemål från SKL att synliggöra inspektionskostnaden inför eventuell konkurrensutsättning. Det är därför det har blivit markant dyrare att bli inspekterad och vi har fler priskorrigeringar att vänta de närmaste åren. Fr.o.m. nu ska kostnaden inte bara täcka kostnaden för inspektörerna utan även ut- och fortbildning av desamma. Syftet oförändrat Syftet med inspektionerna är oförändrat att granska, stärka och höja kvaliteten i utbild-

Anne Garland.

ningen. De ska ses som ett incitament för och ett hjälpmedel i ett kontinuerligt förbättringsarbete av utbildningskvaliteten. I och med den nya författningen är de dessutom obligatoriska då alternativ utvärderingsform idag saknas. Ortopedin redan i förarsätet Medan IPULS kämpar i gungande vagga med att finna en beställar/leverantörkultur som skall kunna fungera för samtliga specialiteter och AT så har vi inom ortopedin det väl förspänt. Dels ligger vi väl till med inspektionerna och dels har vi en plan för hur vi ska kunna upprätthålla ett inspektionstempo som tillgodoser behovet. Tack vare detta har vi fått möjlighet att helt behålla vår organisationsstruktur i väntan på att IPULS har ett lika bra eller bättre

alternativ att erbjuda. Business as usual med andra ord! En förutsättning för att vårt inspektionsarbete ska kunna hålla steady state är att inspektörsgruppen har möjlighet att själva styra när vi kommer. Det har vi nu, vilket är sanktionerat av verksamhetschefsmötet 2010. Tack! Bli inspektör du också! Vi behöver fler inspektörer både på junior- och seniornivå. Det förpliktigar till två inspektioner om året. Ersättning utgår. Är du intresserad är du mycket välkommen att höra av dig.

Anne Garland

specialistläkare, ortopedkliniken, Visby lasarett, SPUR-ansvarig, SOF

Ortopediskt Magasin 2/2011 49

FORTBILDNING

Fortbildningskurser För aktuell förteckning över SK-, SK-liknande samt IPULS-kurser relevanta för specialistutbildningen i ortopedi, se www.ipuls.se. På Ipuls kan man också prenumerera på kursinfo så att man får aktuell heltäckande info. Dessa kurser publiceras med andra ord inte längre i Ortopediskt Magasin. Nedanstående kurser söks direkt hos kursgivaren efter principen “först till kvarn...” och så länge platser finns kvar. För ytterligare information om kurserna se www.ortopedi.se. 31 augusti, 22 och 23 september 2011 (preliminära datum) Kurs i att söka forskningsanslag (för disputerade forskare som vill lära sig mer om hur man söker forskningsanslag) Plats: Biomedicinskt Centrum, Lund Anmälan: lotte.hojgard@morse.nu Sista anmälningsdag: 1 juli 2011

20 – 23 september 2011 Avancerad höftkirurgi – nytt och handgripligt Plats: Visby Anmälan: www.traveko.se

Vill Du som kursgivare ha hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse i linje med den nya specialistutbildningen i ortopedi?

21 - 23 september 2011 Grundläggande proteskirurgi Plats: Skåvsjöholm Anmälan: annika.kling-osterlund@ karolinska.se Sista anmälningsdag: 30 juni (betalning skall då vara inbetald)

8 - 9 december 2011 Kurs i ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi Plats: Johannesbergs Slott, Rimbo Anmälan: sofkansli@ortopedi.se Sista anmälningsdag: 30 september 2011 50 Ortopediskt Magasin 3/2010

Den nya specialistutbildningen bygger på tydliga mål som skall uppfyllas. Detta ställer högre krav på hela utbildningssystemet. Både kursgivare, studierektorer och ST-läkare arbetar därför enligt helt nya förutsättningar. SOF´s utbildningskommitté erbjuder nu hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse av den nya specialistutbildningen. Även erfarenheter från specialistexamen i ortopedi vägs in. Kontakt: sofkansli@ortopedi.se

Li Felländer-Tsai

professor, överläkare, Karolinska Universitetssjuukhuset, Solna, utbildningsansvarig SOF

erimed Barnskor Graffiti

Star

MT, DV, LO Stl. 20-38

MT, DV, LO Stl. 20-35

Alfa

MT, DV Stl. 18-38 LK, LO Stl. 23-42

Mickey NS, AV Stl. 18-35

Hobbit

NS, AV, TN4, TN8 Stl. 18-38

Teckenfรถrklaring: MT/NS = Normal DV/AV = Antivarus LK/TN4 = Korsett LO/TN8 = Ortos

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Ortopediskt Magasin 2/2011 51

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Nio avhandlingar tävlar om SOF:s stora stipendium Nio avhandlingar har lämnats in för vetenskaplig granskning av juryn. Vem som får SOF:s stora stipendium på 100 000 kronor för 2010 års värdefullaste avhandling avslöjas först vid det kommande årsmötet i Karlskrona.

e nio som är med i konkurrensen är följande:

Ola Wolf. Osteoarthritis of the hip and uncemented total hip arthroplasty. Uppsala 2010. Anders Stålman. Synovial metabolism after different degrees of trauma. KI 2010 Anna Stéfansdóttir. The infected knee arthroplasty. Lund 2010. Olof Sköldenberg UNCEMENTED FEMORAL STEMS; STUDIES ON PERIPROSTHETIC BONE REMODELLING AND PREVENTION OF BONE LOSS IN TOTAL HIP ARTHROPLASTY. DS 2010. Björn Rosengren ”Hip Fracture incidence and prevalence of osteoporosis in Sweden in recent decades MLUS april 10. Ola Rolfson Patient-reported Outcome Measures and Health-economic Aspects of Total Hip Arthroplasty – a study of the Swedish Hip Arthroplasty Register”. 2010. OM 1/11. My v Friesendorff Hip fracture. Mortality and residual lifetime risk of fractures. 2010. OM 4/10.

Kan du lösa bildgåtan? Bilden visar en fot med kongenitalt kort metatarsale II. En fot där andra tån är längst kallas en ”grekisk” fottyp. Vad kallas den fottyp där stortån är längst? Svar skickas/mailas till redaktionen senast 25 juli. Bland de som svarat rätt dras fem vinnare som får varsin tjusig OM-armbandsklocka.

Bildgåtan i OM nr 1/2011 5-årig pojke. Ont vänster lår en månad. Diagnos? Rätt svar: Mb Perthes.

Två vinnare får varsin armbandsklocka med SOF:s logotyp: överläkare, docent Göran Hansson, Särö och överläkare Torbjörn Persson, Värnamo. GRATTIS önskar redaktionen!

Svante Berg. ON TOTAL DISC REPLACEMENT 2010 OM 3/10. Ioannis Kostogiannis Is it possible to predict the outcome of an anterior cruciate ligament injury? Lund University, 2010. OM 1/11. Det blir alltså först vid årsmötet som namnet på mottagaren av stipendiet på 100 000 kronor avslöjas. Årsmötet äger rum under Ortopediveckan i Karlskrona.

52 Ortopediskt Magasin 2/2011

Kommentar: Röntgen höftleder i Lauensteinprojektion visar tydliga tecken på avaskulär nekros anterolateralt i caput femoris vänster höft. Dessutom föreligger en månskäreformig radiolucent zon, s.k. ”crescent sign” som är patognomont för diagnosen, som är Mb Perthes. Hade de kolleger som bedömde bilden primärt haft den kunskap som pristagarna besitter, hade pojken och föräldrarna besparats ett flertal mottagnings- och akutbesök, ängslan och oro under de fyra månader som det tog innan diagnosen sedermera fastställdes.

Lennart Landin,

docent, överläkare, Barnortopediska sektionen, Ort.klin. SUS, Malmö.

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Pehr Abrahamsson pehr.abrahamsson@stryker.com www.stryker.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Rebecka Bjerhagen rebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@its.jnj.com www.depuy.com Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Nya medlemmar i SOF Joanna Bojan Alicja, Mölndal, Vojtech Capek, Mölndal, Maria Eriksson, Halmstad, Sardar Ismael, Kungsbacka, Gustav Leoj, Helsingborg, Karolin Lundén, Lund, Irshad Mangal, Göteborg, Marc Maschauer, Hudiksvall, Åse Nilsson, Östersund, Caroline Nyqvist, Stockholm, Eric Rydman, Stockholm, Kerstin Skog Tigerström, Linköping, David Yuran, Södertälje

Ortopediskt Magasin 2/2011 53

Tillverkning och utbildning hos Healing Hands of Haiti. Flera fotbollslag fanns, där amputerade med kryckor spelade fotboll. Tjejen till höger på bilden var kapten i ett av dessa fotbollslag.

Protesförsörjning i Haiti efter skalvet Av Anton Johannesson

Följderna av jordskalvet i Haiti i början av 2010 har knappats undgått någon. Ett av problemen som uppstod var klämskador med infektion som följd orsakade av raserade hus.

essa skador behandlades ofta genom amputation för att hindra blodförgiftning. Flera hundra människor miste armar och/eller

54 Ortopediskt Magasin 2/2011

ben på grund av att att hjälpen inte kom fram i tid. Undertecknad och Pétur Helgason, ortopedingenjör från Island, fick förfrågan om att

arbeta voluntärt där under två veckor och vi landade vid lunchtid i Port Au Prince, Haiti, söndagen den 2 april. Då hade vi, dagen innan, träffat Oskar Lárusson och Anthony Just från

Utbildning av lokala tekniker i staden Léogáne där epicentrum för jordskalvet var. Denna utbildning gjordes i samråd med Johanniterhjälpen från Tyskland som var en av de första som kom på plats.

OK Prosthetics i New York. OK Prosthetics är ett icke vinstdrivande företag som tidigare har drivit hjälparbete i bl.a. Moçambique, Pakistan och Botswana (se http://www.okprosthetics. com).

Cem. Den ena ursprungligen från England och den andra från Turkiet, båda numera boende på British Virgin Islands. Vi åkte därefter med gummibåt till den väntande båten, som visade sig vara en 28 meter lång motorbåt som man ser i filmer som Miami Vice.

Speciell teknik Service som på ett bättre hotell Oskar som hade ansvaret för logistiken av materialet till resan och Anthony som var samordnare för projektet, journalist och fotograf. OK Prosthetics har uppfunnit en speciell teknik som kräver mycket lite maskinell utrustning för tillverkning av underbensproteser samt förkortar tillverkningstiden från flera dagar till 1 ½ timme. På flygplatsen väntade tolken och chauffören Emanuel. Vi åkte därefter till hamnen och mötte kapten Mike och styrman

På båten fanns Hugh som också var emigrerande engelsman som numera bor i Dominikanska Republiken och Caroline som numera bor på British Virgin Islands. Deras uppgift var att laga mat och se till oss när vi befann oss på båten. Ungefär som på ett hotell, vilket gjorde att vi kunde koncentrera all energi på uppgiften att tillverka och utbilda i protesteknik. Under tiden som vi sov förflyttades båten oss

mellan olika ställen där vi gick i land. Att köra bil samma sträcka hade både varit farligare och tagit flera timmar. Dagen efter att vi kom till Haiti åkte vi båten i land för möte med Al Ingersoll som är ortopedingenjör från USA och arbetar för Healing Hands for Haiti. Jag har känt och träffat Al tidigare och han gav information om situationen på Haiti. Al är utsedd av regeringen på Haiti att samordna kontakterna mellan olika hjälporganisationer inom området proteser och ortoser (http://www.healinghandsforhaiti.org/). Han ansvarar också för den enda officiella utbildningen av ortopedingenjörer på Haiti. Under första dagarna fick vi inblick i hur nuvarande situationen är på Haiti. Den andra dagen slutade alla att jobba tidigare för att på

Ortopediskt Magasin 2/2011 55

valet med närmare 70% av rösterna. Att beskriva i övrigt den situation som landet befinner sig i är inte lätt om man inte har varit på plats. Haiti var före jordskalvet ett av Americas fattigaste länder. Kåkstäderna i huvudstaden bestod tidigare av mer eller mindre cementerade hus och vid jordskalvet raserade alla dessa hus mer eller mindre. Presidentpalatset och katedralen raserades också och blev en symbol för det slutgiltiga sönderfallet av en 2,1 miljoners stor stad. Vår resa genomförs 12 månader senare och två saker slås man av direkt. De flesta människor går i fina och rena kläder mitt in i tältkvarteren trots att omgivningen består av dåliga vägar med mängder av trafik (där bilparken består av importerade, modell äldre begagnade bilar från USA) och en otrolig mängd av plastförpackningar som finns över allt. Till och med den upptorkade ån som går igenom huvudstaden är full med plast! Farligt efter mörkrets inbrott Barnen kallar oss ”blu” som betyder vit på kreolska och med all rätt för vi känner oss gans ka utpekade för att vi är inte många vita här och då är de flesta hjälparbetare. Haitier verkar var ett folk som är vana vid att vänta. Över allt ser man folk stå och vänta i värmen. Vad man väntar på är en helt annan fråga. Trafiken är ett evigt muller och lukten av avgaser är olidlig. Handel pågår längst med hela vägen oavsett var man kör. I denna handel ingår allt ifrån mangofrukt till enstaka lastbilsdäck, möbler, kläder eller laddare till mobiler. Inget våld är synligt, men man får höra både ett och annat och att efter mörkret ska man inte vara ute. Cité du Soleil eller Sun City är området som polisen fortfarande inte har kontroll över och där inne finns de lokala gangsternas fristad. Att föreställa sig paniken och chocken efter jordskalvet kan man göra när man betraktar husen som man inte har rensat bort. Hus på 2-3 våningar som ligger i en platt hög och man kan bara föreställa sig vad som finns inuti. Förutom alla döda som jordskalvet orsakade var det flera tusen som skadades. Detta beskriver Jojo, den arm- och benlöse målaren, på ett mycket belysande sätt i sina bilder. Många hjälper med protesförsörjningen

kvällen skulle det slutliga presidentvalets vinnare utses. Många fruktade att valets resultat skulle riggats till förmån för den mer USA-

56 Ortopediskt Magasin 2/2011

vänliga kandidaten och med upplopp som följd. Så blev inte fallet (som tur var) och Michael Marcelly utsågs till odiskutabelt vinnare i

I dag finns det mer än 19 organisationer som hjälper till med att protesförsörja dessa patienter. Flera containrar av protesdelar har kommit in i landet, ofta rent skräp som bara slängs. Befolkningen som behöver protes är ofta yngre

att utse grupper av personer med ex. ansvara för skolan eller ta hand om föräldralösa barn. Utbildade två haitier På resan dit hade vi med oss två haitier som vi utbildade samtidigt. Dessa två kom från St Vincent skolan i Port Au Prince (http://www. friendsofstvincents.org/) som tar hand om handikappade barn. Innan resan till ön besökte vi resterna av den verkstad som St Vincentskolan inhyste och protesförsörjde två kvinnor. Största delen av skolan klarade sig mirakulöst och inga barn dog. Byggnaden vid sidan om kollapsade totalt. Skolan startades av utvandrande nunnor från Boston omkring 1945. Jojo målaren som nämndes tidigare är uppvuxen där och arbetar som receptionist och tolk där men är samtidigt än fantastisk målare som håller penseln med munnen när han målar. En annan uppgift var att kontrollera patienter som fick protes vid ett tidigare besök av OK Prosthetics, fyra veckor tidigare. Vi träffade fem patienter som alla fungerade bra, däribland en dubbel amputerad kvinna. Undervisning och protesförsörjning Munmålning av Jojo (Joseph John Paul) som beskriver situationen i huvudstaden under första dygnet efter jordskalvet.

och kräver därför mer av protesen än vad vi är generellt vana vid i den rikare världen. Där är majoriteten av amputerade äldre och då är kärlsjukdomar orsak till amputationen. Båda kräver bra passform men haitierna måste kunna använda sin protes i flera år och det kräver därför stark och lätt material. Röda korset, som förser många av dessa hjälporganisationer med protesdelar, använder mycket plast av typen polypropylen i sina proteser. Detta system har funnits i flera år trots att rapporter har visat att materialetet hållbarhet är mycket dåligt och olämpligt så erbjuds oftast inget annat system. Tillverkningen är också långsam och kräver flera besök av den amputerade. Hylsan lamineras direkt på patienten Den teknik som vi använde bygger på tillverkning och leverans vid samma tillfälle. Tekniken är beprövad och har används bl.a. i Kristianstad som standard teknik senaste 15 åren. Tekniken bygger på att man laminerar hylsan direkt på patienten med hjälp av tryckavgjutning och att man sedan sätter ihop rör och foten.

Silikonhylsa med distal låsandordning används mellan stumpen och den hårda hylsan. Tekniken är CE märkt och ska hålla för 160 kg. En annan fördel är att med detta koncept kan man nå ut till landsbygden som ofta glöms i sammanhanget. Som i det här fallet på Haiti där all hjälp koncentreras till huvudstaden. Flera av de amputerade har inte råd att ta sig dit utan har fullt upp med att klara av sin vardag. Vi koncentrerade oss därför på områden utanför huvudstaden där vi bl. a. hittade folk som aldrig hade fått protes trots att amputationen gjordes flera år före jordskalvet. Ett bevis på detta var när vi gick i land på ön Íle de la Gonäve som ligger mitt i bukten som Haiti omgärdar och protesförsörjde två patienter, där den ena miste foten för 14 år sedan och den andra för 4 år sedan. Före skalvet fanns det på ön 100 000 invånare som ökade till 150 000 efter skalvet. Trots det gick ingen hjälp dit av den anledningen att ön klarade sig bra ifrån skalvet. Men trycket på de redan så fattiga invånarna gjorde situationen desperat, men ingen hjälp kom från den redan kollapsade regeringen. Kyrkan på ön fick en huvudroll att organisera situationen med

Vi protesförsörjde på åtta dagar på sex olika platser, 24 patienter i olika åldrar från 16 och uppåt och utbildade fem ortopedingenjör i tekniken samt undervisade på skolan. Amputationsorsaken var inte enbart efterföljd av jordskalvet utan även trauma före och efter jordskalvet, medfödd missbildning, diabetes eller infektion. I det totala har OK Prosthetic under en månad levererade proteser till ca 100 patienter och lämnad över material för tillverkning av ytterligare ca. 250 proteser. Uppföljning sker näst om två månader av Anthony och grundaren av OK Prosthetics Össur Kristinsson. Allt material och kostnad vi logistiken samt resekostnad är gåva från olika personer och företag inklusive allt arbete ifrån alla inblandade. Stort behov av mera hjälp till Haiti Sammanfattningsvis tycker jag att resan var en riktig utmaning och att man fick utnyttja all sin erfarenhet och kunskap till att kunna göra ett bra jobb. Jag hoppas att stödet till Haitierna fortsätter för behovet är fortfarande mycket stort.

Anton Johannesson

leg. ortopedingenjör, med dr, Ortopedteknik AB, Kristianstad

Ortopediskt Magasin 2/2011 57

Årets avhandling:

Bra belasta på ocementerad höftled? Av Olof Wolf

Tidigare var patienterna tvungna att stegmarkera 6-12 veckor om de fått en ocementerad höftprotes. Den initiala stabiliteten hos komponenterna ansågs inte tillräcklig för att man säkert skulle kunna belasta fullt efter operation, utan osseointegrationen under icke belastning skulle stabilisera komponenterna. Avhandlingens titel: Osteo arthritis of the hip and uncemented total hip arthroplasty.

ed tiden har dock patienter som struntat i postoperativa belastningsinstruktioner visat sig ha lika bra kliniska utfall som de som lyssnat på operatören. Vidare finns det rapporter om lika bra kliniska score för både belastning och icke-belastning efter ocementerad THA. En del studier har visat fördelar som kortare vårdtid och snabbare mobilisering vid direkt full belastning. Dock har det funnits få randomiserade studier som undersökt belastningens effekt efter ocementerad höftplastik, och då har oftast enbart protesstammens stabilitet undersökts. De flesta kliniker använder idag

58 Ortopediskt Magasin 2/2011

full belastning efter ocementerad THA, men vilka är evidensen för att det är bra? I denna avhandling har effekten av postoperativ belastning på protesstammen och ledskålens stabilitet undersökts med radiostereometrisk analys i en prospektiv randomiserad design med 5 års uppföljning. Vidare har belastningens påverkan på bentäthet och kroppssammansättning undersökts. Belastningsgruppen fick belasta fullt från start kombinerat med intensiv sjukgymnastik, bassängträning och cykelträning. Icke belastningsgruppen instuderades att stegmarkera 15-20 kg under 3 månader och fick ett

sjukgymnastprogram baserat på rörlighetsövningar. Efterlevnad till instruktionerna kontrollerades hos sjukgymnast med tryckavkännande sulor. Stabiliteten hos proteskomponenterna Vi fann ingen skillnad i stabilitet för protesstam eller ledskål upp till 5 år efter den ocementerade höftplastiken mellan belastningsgrupperna. En viss rörlighet noterades hos ledskålarna under den första veckan efter operationen och för att kunna bedöma ledskålens totala rörlighet efter operation bör man göra den första undersökningen (baseline) redan

dag 1 eller 2 efter operationen. Lägre sänkning i bentäthet vid belastning? Det har tidigare visats att bentätheten sjunker framför allt proximalt (osteolys) runt stammen. Direkt belastning efter operation skulle ju kanske kunna minska sänkningen i bentäthet? Vi fann att belastning inte påverkade förlusten av ben runt protesen. Den proximala mediala (calcar) regionen förlorade 20 % av bentätheten till 5 år efter operationen. I de andra regionerna skedde en förlust på upp till 10-15 % efter 3 månader, varefter det skedde en återgång i bentäthet till utgångs-

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedi sk Förening har beslutat att årlig en under tre års tid utse Årets Bä sta Ortopediska värdet efter år. Av handlin g. St5ip endiesumma Genom helkropps DXA-unuppgår till 100 00 0:kan -. Tävi vlinmäta gen fettdersökningar så pågår under åren 09, 2010 oci hdelar , muskel- och20benmassa 2011.. Följande kr av kroppen. ite Belastningsregimen rier gäller för påverkadebeslu inte t: förändringarna i

kroppssammansättning. skall en vara ocementerad 5 ården efter THA medlem i SOF. • Stipendisökan den utses av sty relsen minskat för så har benmassan SOF och med priset delas ut i samband me d årsmötet. • Stipend isökan 5% men vi fann ingen förändring den väljs ut bla nd de kandidate som med börja r n kalenderå i muskeleller fettmassa. Bentätret 2009 under året försvarat sin avh andling och anm ält den heten minskade också mätt för till tävlingen genom att skriva en kor t sammanfattn i Ortopedi ing helkropp eller i den friska höften. skt magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 201 1. Således verkar själva höftproteso• Stipendiet till delas den perso n som under åre motverka det väntade skrivit denperationen avhandling som bedöms komma att medföra stö åldersförändringarna i kroppsrst nytta för ort opedin i framt iden. • Stipendiet är personligt. sammansättning, men inte i benSkicka senast täthet. den 15 apr • Stipendisökan

il 2011 din avh andling och en kort för klaring varför just den bör bli årets bästa till : Do

cent Anders Wykman, Or Helsingborgs t klin, lasarett, 251 87 Helsingbo rg. e-post: anders .wykman@ska ne.se

Bättre livskvalitet?

Det förelåg ingen skillnad i SF36-score (livskvalitet och hälsa) preoperativt, efter 3, 12 eller 24 månader mellan belastningsgrupperna. Höftprotespatienterna har lägre score för smärta, fysisk och social funktion preoperativt än åldersmatchade svenskar. Skillnaderna kvarstår 3 månader efter operationen, men efter 1 år så skattas alla delskalor i SF-36 lika. Den på många håll redan praktiserade direkta postoperativa belastningen på ocementerade THA är säker avseende implantatrörelse, bentäthet, kroppssammansättning och skattad livskvalitet. Avhandlingen kan ses i sin fulla längd på http://uu.diva-portal. org/smash/recordjsf?searchId=4& pid=diva2:352878 . Olof Wolf försvarade sin avhandling den 5 november 2010 i Uppsala.

Guldchans!

100 000:-

…till årets bästa avhandling Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumman uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011. Följande kriterier gäller för beslut: • Stipendietagaren skall vara medlem i SOF. • Stipendietagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet. • Stipendietagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2012. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden. • Stipendiet är personligt. Skicka senast den 15 april 2012 din avhandling, en kort sammanfattning samt en förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. e-post: anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 2/2011 59

Olof Sköldenberg gratuleras av sonen Elliott.

Årets avhandling:

Bisfosfonat mot benförluster Av Olof Sköldenberg

Avhandlingens titel: ”Uncemented femoral stems. Studies on periprosthetic bone remodelleing and prevention of bone loss”. Avhandlingen rör benremodellering runt kilformade ocementerade stammar vid höftledsplastik och innehåller kliniska, DXA och RSA-data från 323 höfter (321 patienter).

delstudie I som är publicerad i ACTA besrkiver jag i en retrospektiv studie på 138 höfter hur bentätheten i de övre delen av lårbenet runt protesen remodelleras upp till 3 år efter operation och hur denna avlastningsorsakade benförlust (stress shielding) är relaterad till storleken på det insatta implantatet. I delstudie II (publicerad i ACTA) visar jag hur en ocementerad kilformad stam framgångsrikt kan användas vid revisionskirurgi.

60 Ortopediskt Magasin 2/2011

I delstudie III (snart publicerad i amerikanska JBJS) visar jag i en dubbel-blind randomiserad klinisk prövning hur man med hjälp av en bisfosfonat, risedronate, framgångsrikt kan behandla benförluster runt en ocementerad stam med ett läkemedel. Denna studie är, trots sin relativt lilla storlek (73 patienter) den största studie som gjorts på området och visar att detta är möjligt, i framtiden krävs än större studier för att visa på att man även kan påverka ffa risken för periprostetiska frak-

turer med bisfosfonater. Studien är gjod enlig alla konstens regler med intention-to-treat etc vilket nog är anledning till att den accepterades i den högst rankade ortopediska tidskriften, den amerikanska JBJS. Prospektiv pilotstudie I delstudie IV (snart publicerad i brittiska JBJS) visar jag i en prospektiv pilotstudie hur en ny ocementerad, helt hydroxyapatitbeklädd, kilformad och kragför-

sedd stam fixeras snabbt även hos patienter med benskörhet (dessa patienter har lårbenshalsfraktur) samt beskriver de benförluster soim uppstår efter operation. Studien visar att man KAN använda ett ocementerat implantat för höftfrakturer men det krävs direkt jämförande studier (på gång från vår forskargrupp) för att se om man verkligen SKA. Olof Sköldenberg försvarade sin avhandling den 17 december 2010 på Danderyds sjukhus.

Ny medlem i

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedis k Förening har beslutat att årlig en under tre års tid utse Årets Bä sta Ortopediska Avhandling. Stip endiesumma uppgår till 100 00 0:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011.. Följande kr iterier gäller för beslut:

Årets avhandling:

Höftfrakturer i Sverige • Stipendisöka nden skall vara medlem i SOF. • Stipendisöka nden utses av styrelsen för SO F och priset delas ut i samband me d årsmötet. • Stipendisöka nden väljs ut bla nd de kandida ter som med börja n kalenderåret 2009 under åre t försvarat sin av handling och anmält den till tävlingen geno m att skriva en kort sammanfa ttning i Ortopediskt magasin för pu blikation senast i nummer 2 (vå ren) 2011. • Stipendiet till delas den perso n som under åre skrivit den avha t ndling som be döms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n. • Stipendiet är personligt.

Av Björn Rosengren

Björn Rosengren försvarade sin avhandling ”Hip fracture incidence and prevalence of osteoporosis in Sweden in recent decades” 9 april 2010 i Malmö.

Skickaen senast samhällsförhär avhandlingen den 15 april 2011 din avhandling och en kort för klarinden g varfödramavisar att r just den bör ändringar som årets bästa till bli : Docent Ande

rs Wykman, skett under de i höftfrakHelsingtiska Ort klin, borgs ökning lasarett, 251 87 Helsingbo e-post: turincidens som rap- rg.senaste hundra anders.wykm an@skane.se

porterats de senaste decennierna nu har planat ut också i Sverige och efter mitten på 1990-talet till och med ersatts av en sjunkande årlig incidens. Då vi inte funnit några skillnader i benmassa eller osteoporosprevalens under denna tid borde förändringarna förklaras av förändringar i andra faktorer. Hos kvinnor verkar minskningen i höftfrakturincidens förklaras av cohort- och periodeffekter så att de som är födda senare på 1900-talet har en betydligt lägre incidens än de som föddes tidigare. Som exempel kan nämnas att kvinnor födda 194552 har en halverad relativ incidens för jämfört kvinnor som är födda 1889-96. Skillnaderna är förmodligen länkande till de omvälvande

åren. Vad som kommer att Björn Rosengren. hända framöver med antalet höftfrakturer kan vi bara spekulera i, men det vi vet är att andelen äldre kommer att öka när de stora kullarna som föddes på 1940-talet blir äldre. De resultat som presenteras i avhandlingen måste beaktas och kommer att få stor vikt när sjukvården och politikerna skall beräkna framtida behov av sjukvårdsresurser och kostnader för omhändertagandet av höftfrakturpatienter de kommande 30 åren. Resultaten ger dessutom nya infallsvinklar på samhällsbaserade faktorer som kan påverka risken för höftfraktur.

steoporos ®(benskörhet) är en folksjukdom ToeOFF -Familjen! som innebär att skelettets hållfasthet minskar, vilket leder till ökad risk att få frakturer. Osteoporosfrakturer är i första hand de som drabbar höft, bäcken, axel, handled och kota. Av dessa frakturer är höftfrakturen den som ger störst konsekvenser och medför stora kostnader såväl för individ som för samhälle. Trots att det idag finns behandling mot osteoporos som effektivt kan minska risken för fraktur, är det få frakturpatienter som får förskrivet dessa mediciner. Syftet med avhandlingen ”Hip fracture – Mortality and residual lifetime risk of fractures” var att identifiera skillnader i förhållande till ålder och kön avseende överlevnad på kortoch lång sikt efter en höftfraktur samt risken för nya frakturer. I de fyra studierna analyserades totalt 766 kvinnor och 263 män, som drabbades av en höftfraktur 1984-85 i Malmö p.g.a. en lågenergiskada. De följdes i 22 år, vilket innebar resterande livstid för 95%. Nästan alla fick ny fraktur Av de kvinnliga höftfrakturpatienterna (medelålder 80 år) hade redan inom ett år 1 av 5

NAVIGAIT™ • Lämplig vid mild droppfot • Lyftet justeras enkelt med gummiband • Fästs i patientens vanliga sko • Bekväm och smidig • Syns inte under kläder • Tvättbar polstring

För mer information kundsupport@camp.se 042 - 25 27 01

www.camp.se Ortopediskt Magasin 2/2011 61

Årets avhandling:

Synovial metabolism efter artroskopisk knäkirurgi Av Anders Stålman

Knäartroskopi är ett av våra vanligaste ortopediska ingrepp. Smärta och svullnad efter operation är vanligt. Syftet med denna avhandling var att kartlägga synoviala effekter av artroskopiska ingrepp under olika betingelser vilket kan ge förutsättningar för bättre peroperativ handläggning och nöjdare patienter som kan mobiliseras snabbare.

vhandlingens titel: Synovial metabolism after different degrees of trauma. Effects of phanrmalogical and physiological intervention. A microdialysis study of the knee joint synovium. I Sverige görs ungefär 40 000 artroskopiska ingrepp i knäleden årligen. Smärta och svullnad efter operation är vanligt och innebär konsumption av värkmedicin och frånvaro ifrån arbete (Rockborn 2000). Hur ingreppet påverkar ledens lokala metabolism och hur detta kan kopplas till nedsatt funktion och förnimmelse av smärta är ofullständigt känt. Synovialmembranet är ledens metabola gränssnitt som producerar synovialvätskan vilken ger leden nödvändig smörjning och näring. Trauma eller patologi såsom inflammatorisk eller degenerativ ledsjukdom påverkar synovial metabolism vilket kan vara deletärt för ledbrosket och försämra ledfunktionen ytterligare (Felländer-Tsai 2002). Det är vanligt att i samband med artroskopisk kirurgi administrera läkemedel intraartikulärt, såsom lokalanestetika, opioider och NSAID, i syfte att uppnå smärtlindring efter operationen. Det finns ingen konsensus huruvida detta ger kliniskt relevant smärtlindring eller kunskap kring hur det påverkar synovial metabolism. Det är också vanligt att man efter operationen kyler ner knäet med ett kombinerat kyl- och kompressionsbandage. Det är väl känt att temperaturen i leden minskar men ingen

62 Ortopediskt Magasin 2/2011

Insättning av mikrodialyskateter i ledkapseln nära i anslutning till synovialmembranet.

har studerat lokala effekter på metabolism och inflammation. Mål och syfte Arbetet avsåg att studera lokal metabolism och inflammation efter knäledsartroskopi och hur

detta varierar med grad av kirurgiskt trauma och upplevelse av smärta. Vidare avsåg jag att studera lokala effekter av intraartikulärt givet morfin och ketorolac samt effekter av ett postoperativt bandage med kyla och compression (cryo/cuff). Totalt 130 patienter där knäartroskopi var

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedis k Förening har be slutat at årligen un indicerat påtmisstanke om demeniskskada r tre års (arbetited1-4) eller främre korsbandsskada (arbete 2) utse Årets Bästa O1rtstuderades opediska två grupinkluderades. I arbete Avhandling. Stip endi per; EJ behov av post opessmärtlindring (n=8), umma up pgåravtillpost behov op smärtlindring (n=6). I arbete 100 000:-. Tävlin gen 2 studerades 20 knäartroskopipatienter och 10 pågår under åren 2009, 20 10 rekonstruktion och patienter som opererades med 2011.. Följande kr iterier gälle av det främre korsbandet. I arbete r för 3 randomiserades 60 patienter till en av tre lika stora beslut:

grupper; intraartikulärt morfin, ketorolac eller • Stiplacebo. arbete 4 randomiserades 40 patienpendisökandIen skall vara medle m i SOF. • Stipe terndtill två lika grupper; kyl-och kompressionisökanden uts es av styrelsen för SOF och priset delas ut bandagei sam eller EJ kyl-och kompressionsbanband med årsmö tet. • Stipendisöka nden väljs ut dage. Synovial metabolism bland de kand och inflammation idater som med börja n kalenderårmed monitorerades avt mikrodialys avet 2009hjälp under åre försvarat sin av handling och anmält glycerol, seende glukos, laktat, PGE2 och gluden till tävlinge n genom att sk riva en kort sam tamat (arbete 1-4). Som referens studerades manfattning i Ortopediskt magasin för pu blikation senast kontralateralt fett. I arbete 4 monitorerades loi nummer 2 (vå ren) 2011. • Stipend kal temperatur intraartikulärt, kapselnära och iet tilldelas de n person som under året skrivit de n avhand lokalt pålinhuden. g som bedö

ms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n. • Stipendiet är personligt. Resultat och diskussion Skicka senast den 15 april 20 11 din avhand och en koKnäartroskopi ling stressar den rt förklaring va rför just den bö årets bästa till r bli : Docent An bolismen postoperativt – en de

synoviala metaanledning till att rs Wykman, Helsingborg Ort klin, s lasarett, 25 1 87 med vara restriktiv knäartroskopier? Helsingborg e-post: anders. . wykman@ska ne.se I samtliga arbeten reproduceras ett liknande post operativt förlopp med stigande nivåer av laktat och sjunkande nivåer av glukos som ett tecken på postoperativ hypermetabolism eller förlängd post operativ ischemi. Effekterna av det kirurgiska traumat på synovial vävnad hade i synovialmembranet en kraftigare metabol reaktion med längre duration än vid motsvarande trauma på muskeleller fettvävnad (Östman 2004). Då synovial metabolism har en avgörande betydelse för brosk kan detta vara deletärt för ledens funktion. En ytterligare metabol påfrestning på synovialmembranet i en redan degenererad eller skadad led som vid t ex artros skulle kunna påverka ledhomeostasen negativt och försämra de metabola förutsättningarna för regeneration. Dessa fynd utgör en viktig patofysiologisk grund i debatten kring evidens för knäartroskopi på vissa patientgrupper.

Objektiva förändringar i postoperativ synovial metabolism efter knäartroskopi korrelerar med subjektivt upplevd smärta. I arbete 2 studerades metabola och inflammatoriska förändringar i korrelation med subjektiv upplevelse av smärta. Smärta efter artroskopi korrelerade med PGE2 produktion och ökad glukos nedbrytning, lokal hypoglykemi. Patienter som upplever smärta efter ingreppet hade ökad hypermetabolism på grund av lokal stressreaktion och ökat uttryck av inflammation (PGE2). Ett knäartroskopiskt ingrepp bör utföras med så atraumatisk teknik som möjligt och det peroperativa omhändertagandet individualiseras för att minska stresspåslaget vilket kan ha en negativ verkan på en ofta redan utsatt led. Intraartikulär injektion av morfin i samband med knäartroskopi har ingen effekt på synovial metabolism eller smärta. Intraartikulär injektion av morfin i samband med knäartroskopi har fått stor spridning sedan man fann opioidreceptorer i perifera nervändar i början av 90-talet (Stein 1993). Evidensen för att det skulle finnas en signifikant klinisk effekt är dock svag (Rosseland 2005). Endogena opioider har en viktig roll vid perifer anlagesi och det främsta källan till produktion av endogena opioider är leukocyter (Hermanussen 2004). Vi kunde inte finna några signifikanta effekter på metabolism, inflammation eller subjektiv smärta med intraartikulär injektion av 10 mg morfin i en prospektiv randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie (arbete 3). Opioid receptorer uppregleras vid inflammation och en inflammatorisk process är nog en förutsättning för att tillförsel av exogena opioider skulle spela en analgetisk roll (Zollner 2003). Avsaknaden av uttalad inflammatorisk reaktion kan vara en förklaring till att morfin inte har någon effekt på synovial metabolism eller smärta vid knäartroskopi i vår studie. Intraartikulär injektion av ketorolac (NSAID) har en kraftig anti-inflammatoriskt effekt som skulle kunna vara en systemeffekt. Ketorolac kan ha negativa trofiska effekter på leden. Ketorolac är likaså populärt som intraartikulär smärtlindring vid artroskopisk kirurgi (Calmet 2004). Prostaglandin E2 (PGE2) är viktig vid perifer och central smärtsensitisering och koncentrationen av PGE2 korrelerar med uttryck av smärta (arbete 1, Trumble 2004). Ketorolac verkar bl a genom att hämma prostaglandin syntesen (Zhang 1997). I vår studie sänkte ketorolac effektivt PGE2 nivåerna i synovia men också i vår referens, kon-

tralateralt fett (arbete 3). Effekten på subjektiv smärta var gränssignifikant. Det är viktigt att beakta att intraartikulärt givet ketorolac har en betydande systemeffekt. I arbete 3 och ketorolac-gruppen kunde vi se en ökning av glycerol över tid vilket vi inte såg i placebo- eller morfingruppen och inte heller i våra övriga arbeten (arbete 1,2,4). Glycerol anses vara en markör för vävnadsskada och celldöd (Marklund 1997). Terapeutiska koncentrationer av icke-selektiva NSAID såsom ketorolac har in vitro negativa trofiska effekter på chondrocyter (Irwin 1998). Vår studie indikerar att man bör vara restriktiv med att använda ketorolac. Kombinerad behandling med kyla och kompression (Cryo/Cuff) sänker intraartikulär temperatur och vävnadens energibehov. Uttryck av inflammation (PGE2) är temperaturberoende. Kyla och kompression Kylbehandling används ofta efter artroskopiska ingrepp, särskilt vid rekonstruktion av det främre korsbandet, i syfte att ge smärtlindring och förbättrad återhämtning (Raynor 2005). Försöken visade att kombinerad behandling med kyla och kompression (Cryo/Cuff) sänker temperaturen runt knäleden signifikant med störst effekt på huden och minskande effekt i djupare i vävnaden, knäkapsel och intraartikulärt (arbete 4). Uttrycket av PGE2 var temperaturkänsligt och således fanns en anti-inflammatorisk effekt av kylbehandling. Fynden med ökat laktat och minskat glukos i tidigare studier var inte lika uttalat efter kylning tydande på att kylning minskar lokal metabolism och cellernas energibehov. En cell med högt energibehov i en omgivning med dålig energitillgång dukar förr eller senare under. Kylning kan därför anses minska skadliga effekter vid ischemi och reperfusion (Mowlavi 2003). För första gången studerades lokal synovial metabolism och inflammation efter knäartroskopi samt lokala effekter av intraartikulär medicinering med morfin respektive ketorolac och effekter av lokal kylbehandling. Resultaten visade en bristande mätbar effekt på smärta samt en negativ effekt på synovialmembranet postoperativt. Vi har därför i vår kliniska rutin uteslutit rutinmässig användning av morfin och ketorolac intraartikulärt. Kyl- och kompressionsbehandling används rutinmässigt vid rekonstruktion av främre- , bakre korsband och multiligamentskador. Anders Stålman försvarade sin avhandling i Stockholm 12 maj 2010.

Ortopediskt Magasin 2/2011 63

Guldchans!

Årets avhandling:

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Infekterad knäprotes - proteskirurgins följeslagare Av Anna Stefánsdóttir

Svensk Ortopedi sk Förening har beslutat att årlig en under tre års tid utse Årets Bä sta Ortopediska Avhandling. Stip endiesumma uppgår till 100 00 0:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011.. Följande kr iterier gäller för beslut:

Infektion är ett problem som har följt proteskirurgin från början och tyvärr finns inga tecken till annat än att det kommer att bli så även framöver säger Anna Stefansdóttir i sin avhandling ”The infected knee arthroplasty”. Bidraget är det sista vi presenterar av de som söker SOF:s stora stipendium för 2010.

• Stipendisökan den skall vara medlem i SOF. • Stipendisökan den utses av sty relsen för SOF priset delas ut och i samband me d årsmötet. • Stipendisökan den väljs ut bla nd de kandidate som med början r kalenderåret 200 9 under året försvarat sin avh andling och anm ält den till tävlingen genom att skriva en kor t sammanfattn i Ortopediskt ing magasin för pu blikation senast i nummer 2 (vå ren) 2011. • Stipendiet tilld elas den person som under åre skrivit den avh t andling som bed öms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtiden. • Stipendiet är personligt.

ftersom antalet primära knäprotesoperationer ständigt ökar kommer allt fler patienter att drabbas av denna svåra komplikation och med ökande prevalens ökar antalet individer som riskerar få en hematogen protesinfektion. Med hjälp av knäprotesregistret kunde 472 patienter som genomgick 478 förstagångsrevisioner av en infekterad primär knäprotes under åren 1986 till 2000 identifieras. Målsättningen med arbetet var att beskriva epidemiologin samt vilka kirurgiska metoder som användes vid revisionerna och att ta reda på resultatet av behandlingen. Sårkomplikation efter primär knäprotesoperation 30% hade fått diagnosen djup infektion inom tre månader från primär operation (tidiga protesinfektioner) och två tredjedelar fick diagnosen inom två år från primär operation (tidiga och fördröjda protesinfektioner). Sårkomplikation efter primär knäprotesoperation var mycket vanligt förekommande bland dessa patienter. Tidigare studier har visat att resolut intervention med mjukdelsrensning och antibiotika ger goda möjligheter till att bevara protesen och genom att organisera den post-operativa vården på ett sätt som möjliggör tidig korrekt diagnos borde behovet av protesbyte på grund av infektion kunna minskas.

65 år gammal kvinna med rheumatoid artrit som fyra veckor efter en primär knäprotesoperation diagnostiserades med en stafylokockus aureus infektion.

tidiga protesinfektioner. Infektioner orsakade av KNS kan vara subtila och medvetenhet om hur vanliga dessa infektioner är borde leda till större vaksamhet. Stafylokockus aurues var som förväntat den dominerande patogenen vid akuta hematogena infektioner. I endast 1 fall orsakades infektionen av en meticillinresistent stafylokockus arueus (MRSA) medan 62% av testade KNS var resistenta mot methicillin. 66% av testade KNS var resistenta mot gentamicin, viktigt att ta hänsyn till vid val av bencement vid revision av infekterad protes.

Oväntade stafylokocker Tvåstegsrevision vanligaste metoden Något oväntat var koagulas-negativa stafylokocker (KNS) de vanligaste patogenerna vid

64 Ortopediskt Magasin 2/2011

Tvåstegsrevision var den vanligaste metoden

och under den studerade perioden ökade anSkicka senast den 15 april 201 delen medan andelen artrodeser 1 din avhandminskade. och en kor ling t förklaring var för just den bör bli av kirurts bästa till: Do skillnader Det fannsåreregionala i val cent Anders Wy kman, Ort klin Helsingborgs , lasarett, 251 87 Helsin gisk metod och revisionerna utfördes på ett gborg. e-post : anders .wykman@ska ne.se stort antal sjukhus. Efter en två-stegs revision befanns den kumulativa revisionsfrekvensen på grund av infektion vara 9.4% efter 2 år och 12.7% efter 5 år. Ungefär dubbelt så många hade en kvarvarande infektion utan att ha genomgått ytterligare revisioner. Dessa resultat motsvarar de sämsta resultaten som tidigare rapporterats och för att uppnå förbättring föreslåss centralisering till kliniker med vana att behandla protesinfektioner i nära samarbete mellan ortoped och infektionsläkare. I den sista studien som ingår i avhandlingen granskades vid vilken tidpunkt den första dosen profylaktisk antibiotika gavs i relation till operationsstart och anläggande av blodtomt fält. På ortopediska kliniken i Lund befanns tidpunkten för administration vara suboptimal i 55% av de granskade fallen och i ett slumpmässigt urval från knäregistret var tidpunkten suboptimal i 47% av fallen. Glädjande uppmärksamhet från många kliniker Resultaten från denna studie har glädjande nog fått bred uppmärksamhet och stimulerat många ortopedkliniker till att göra egen granskning och uppstramning av rutiner och i knäprotesregistret finns nu data som visar att fler patienter nu får den första antibiotikadosen vid optimal tidpunkt. Avhandlingen försvarades i Lund den 9 december 2010.

Zimmer Sweden AB Tel. 031-337 56 00 www.zimmer.com

Ortopediskt Magasin 2/2011 65

i n -

spalten

Det glöder ...om våra nordiska bröder

Finland är det mest kända brännvinet Koskenkorva som introducerades 1953. Det är uppkallat efter en liten by i Österbotten där destillationen skedde och avsågs drickas dels fickljummet från plunta, dels mer sofistikerat som kyld snaps. Etiketten avbildar elva lador och sädesfält i det österbottniska landskapet.

utbrott 1939 och förärades på sin 75-årsdag hederstiteln marskalk av Finland 1942. Han blev även Finlands president 1944-1946. Mannerheims modersmål var svenska, men han talade också flytande ryska och tyska. Finska talade han rätt dåligt, liksom franska, engelska, polska, portugisiska och hade visst förstående i mandarin. Marskens snaps kan inhandlas på det finska ALKO.

En sup i högkvarteret

sprungsversionen heter Aalborg Taffel Akvavit. Den har tillverkats sedan 1846 och kallas ofta för ”röd Aalborg” efter sin etikett. Denna akvavit är huvudsakligen kryddad med kummin. Aalborg Jubilæums Akvavit skapades till taffelakvavitens 100-årsjubileum och är kryddad med koriander och dill. Aalborg julakvavit utkommer varje år lagom till jul och är av ny kryddning varje år. Aalborg Akvavit tillverkas numera av svenska Vin & Sprit.

I begagnade sherryfat över ekvatorn Ett mer spännande finskt brännvin är Marskens snaps. Det var det brännvin som marskalk Mannerheim drack i det finska krigshögkvarteret under krigsåren på 1940-talet. Mannerheim var missnöjd med det brännvin som tillhandahölls av alkoholmonopolet och föredrog en blandning av en liter Rajamäki akvavit till vilken satts två cl torr fransk vermouth och en cl gin. Carl Gustaf Emil Mannerheim, föddes 1867 och dog 1951i Lausanne. Han utbildades till officer i tsarens Ryssland och deltog i det ryskjapanska kriget 1904-1905, där han blev befordrad till överste. Senare deltog han i första världskriget som kommendör och erhöll Rysslands mest eftertraktade tapperhetsmedalj, S:t Georgskorset, 1914. År 1917 befordrades han till generallöjtnant. Under Oktoberrevolutionen 1917, sökte sig Mannerheim tillbaka till Finland och ledde sedan den finländska armen under befrielsekriget mot Ryssland 1918. Mannerheim blev finländsk överbefälhavare vid vinterkrigets

66 Ortopediskt Magasin 2/2011

Þorrablót da´n före da´n Det mest kända norska brännvinet är kanske Løitens Linie Akvavit, smaksatt bland annat med kummin. Som ett led i tillverkningen lagrades brännvinet ursprungligen i begagnade sherryfat, som fraktades med norska handelsflottan över ”linjen”, det vill säga ekvatorn; till och från Australien. På etikettens insida kan man läsa exakt datum och på vilket fartyg akvaviten har passerat ekvatorn. Runt 1990 slutade Vinmonopolet att producera Løitens Linie för export, och den kan numera alltså endast inhandlas i Norge. Vinmonopolet har istället utvecklat Løitens Export, för att det skall bli mindre förvirring med två linjeakvaviter. Det finns ytterligare ett norskt märke, Lysholms, som saluförs som linjeakvavit. Röda och gula Det i Sverige mest kända danska brännvinet torde vara Aalborgs Jubileums Akvavit. Ur-

På Island finns brennivín framställt av potatis. Det kallas ibland för svarti dauði (Svarta Döden) och kryddas med kummin. Vid den isländska högtiden Þorrablót den 23 december äts jäst och lufttorkad rocka eller haj med kokt eller mosad potatis och nersköljt med Svarta Döden.

Richard Wallensten

docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Nightingale

Nu kan du förebygga tromboser effektivare

med tablett istället för spruta

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifikant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1 Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1 Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

L.SE.02.2010.0028 (11.02.07)

www.thrombosisadviser.com

Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44. Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ℞, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg filmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén januari 2011. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Ortopediskt Magasin 2/2011 67

Ny teknologi ger reducerad blodförlust Hemostatisk försegling med Aquamantys®

Aquamantys® ger en effektiv hemostatisk försegling av mjukvävnad, ben och kärl, vilket resulterar i mindre transfusionsfrekvens och en minskning av användningen av andra blodhanteringsprodukter såsom postoperativ ortopedisk dränering. Detta medger förbättrade kliniska resultat för patienter och därmed minskade vårdkostnader.

Med Aquamantys System ges: Markant reducerad blodförlust • Förbättrad visualisering under operationen • Minskad smärta • Minskad svullnad • Förkortad operationstid Kortare sjukhusvistelse • Minskade vårdkostnader • Ökat postoperativt rörelseomfång

Your partner in a world of suppliers NMS är den ledande distributören av medicinteknisk utrustning i Nordeuropa. NMS är representerat i Danmark, Sverige, Norge, Finland, England, Irland, Skottland, Baltikum och Island.

68 Ortopediskt Magasin 2/2011

NMS Medico AB

Telefon 031 337 90 30

info@nmsmedico.se