Kitap Tanıtımı ve Örnek Sayfalar: KEDİ VE KÖPEK GÖZ HASTALIKLARI Prof.Dr. Murat Şaroğlu by Ugurer Tarim Kitaplari

iii

Önsöz

Değerli meslektaşlarım, sevgili öğrencilerim… Veteriner göz hastalıkları ile ilgili yaklaşık 20 senelik bilgi birikim ve deneyimimi özetlediğim bu kitabı ilginize sunmanın mutluluğunu yaşıyorum. Kedi ve köpeklerde göz hastalıklarının algılanması, tanınması ve tedavi edilmesinde özlü bir rehber olacağına inandığım bu eser ile mesleki gelişim sürecinize katkıda bulunmayı umuyorum. Hakkın rahmetine kavuşmuş değerli hocam Prof. Dr. Faruk AKIN, içimde oftalmoloji sevgisini yeşerten, sürekli minnetle andığım ilk ve ebedi hocamdır. Mesleki ve akademik gelişimimde Prof.Dr. Rauf YÜCEL, Prof. Dr. Nuri ARIKAN, Prof. Dr. S. Erdem ACAR, Prof. Dr Ulrice Matiss ve Prof. Dr. Roberto Koestlin’in çok önemli katkıları olmuştur. Prof. Dr. Metin KAYA, Prof. Dr. Perran GÖKÇE ve Prof. Dr. Eser ÖZGENCİL gibi oftalmolojiye gönül vermiş değerli hocalarım, her zaman örnek aldığım değerli akademisyenlerdir. Bu açıdan saygıdeğer hocalarıma teşekkürü bir borç bilirim. Göz, görme işlevini yerine getiren önemli bir organ olmanın yanı sıra, sistemik birçok hastalığın ilk etkilediği dokuları içermektedir. Bu yönüyle bazı sistemik hastalıkların erken belirtilerinin oluştuğu bir ortamdır. Ayrıntılı göz muayenesi bu açıdan da önem kazanmaktadır. Ayrıca unutulmamalıdır ki, göz yoğun sinir dokusu içermektedir. Bu yüzden birçok hastalıkta, hastalarımızda ciddi ağrılar oluşmakta ve yaşam kaliteleri bozulmaktadır. Elbette hekimliğin her alanında erken tanı ve doğru girişimler ile daha etkili sonuçlar alınmaktadır. Ancak söz konusu göz gibi hassas bir organ olunca, hekimin şüpheci, bilgili ve donanımlı olması hastalıkların erken tanınmasında en önemli faktördür. Meslektaşlarımızın ve öğrencilerimizin veteriner oftalmoloji alanındaki bilgi birikimlerini arttırırken görsel hafıza gelişiminin çok önemli olduğuna inanmaktayım. Bu yüzden kendi hastalarımdan oluşan 400 ün üzerinde renkli fotografı kullanmayı gerekli gördüm. Umarım gözle ilgili hastalıkların anlaşılmasında yararlı olur. Doğduğum günden beri fedakarca emeklerini üzerimden esirgemeyen annem Selma ŞAROĞLU ve babam Aslan ŞAROĞLU’nun yanı sıra ŞAROĞLU VE BAL aile fertlerinin tümüne şükranlarımı sunarım. Bu eseri ömrünün son 20 yılını görme engelli geçirmiş rahmetli dedem HAKKI ŞAROĞLU, doğruluk ve dürüstlük abidesi babam ASLAN ŞAROĞLU ve biricik oğlum ATA ŞAROĞLU’ na ithaf ediyorum. Sevgi ve bilgi paylaştıkça büyür… Sevgi ve Saygılarımla… Prof. Dr. Murat ŞAROĞLU

İçindekiler

Sistematik Göz Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Gözkapaklarının Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Konjunktiva ve 3. Gözkapağı Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Lakrimal Sistem ve Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Kornea Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Uvea Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

Lens Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

Göz İçi Basıncı ve Glaukoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243

10.

Korpus Vitreus Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

11.

Retina Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261

Oftalmolojik Terimler Sözlüğü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285

ORBİTA VE GÖZKÜRESİNİN HASTALIKLARI

Orbita gözküresini (bulbus okuli) kısmen çevre-

sık gözlenen, maksillar molar dişlerin ileri dereceli

leyen kemiksel bir çukurluktur. Bu yapı gözküresini

periodontal hastalıkları, orbital sellülitis gelişimine

kraniumdan ayırır ve dış etkilere karşı korur. Da-

yol açabilir. Göz çevresine denk gelen sivri cisim ya-

mar ve sinirlerin bir kısmı orbirta duvarı üzerinde

raları ya da travmatik etkiler de seyrek olarak orbi-

yer alan deliklerden geçerek bulbus okuliye ulaşır.

tal sellülitis gelişimine neden olur.

Gözküresi ile ortiba arasında yağ dokusu bulunmak-

Orbital sellülitisli hastalarda genellikle anaerobik

tadır. Bu dokunun travmatik etkilerle, göz küresinin

bakteriyal enfeksiyon sözkonusudur. Ender olarak

kemiksel orbita üzerinde ezilmesini engelleyen süs-

Cryptococcus, Aspergillus ve Penicillium gibi mantar

pansiyon görevi vardır.

etkenleri de üreyebilir. Köpeklerde nazal boşluk ve

Kedi ve köpeklerde orbitanın dorsolateral duvarı

sinüslere yerleşim gösteren mikotik etkenlerin orbi-

kemik dokudan yoksundur. Bu alanda kollajenden

tal sellülitise sebep olması mümkündür.

zengin orbital ligament (arkus zigomatikus) yer almaktadır. Bu özellik diğer türlerle kıyaslandığında

Klinik belirtiler

kedi ve köpekleri orbita bölgesine lateral doğrultudan gelen travmatik etkilere karşı duyarlı kılmaktadır.

Orbital sellülitisli hastalarda ilk dikkati çeken belirtiler, üçüncü gözkapağının protrüzyonu, konjunk-

Orbitanın hastalıkları

tival şişlik, hiperemi ve eksoftalmustur. Bu semptomlar unilateral ve akut gelişir. Başlangıçta seröz

Orbital sellülitis

karakterli olan gözyaşı akıntısı, kısa sürede mukoid hatta mukopurulent hale gelir. Perioküler şişlik iler-

Orbital sellülitis, orbita içerisinde ve çevresinde

leyerek, üstgözkapağının tepesine ya da alt gözka-

gelişen yangısal süreci tanımlar. Bu patolojik du-

pağına doğru yayılabilir (resim 2.1).

rum; gözküresi arkasında ve periferinde akut, şid-

Orbital sellülitisli hastalarda, belirgin olan semp-

detli, yangısal değişimlere neden olur. Bu süreçten

tomlardan biri de ağrıdır. Özellikle bölgeye palpas-

gözküresi ile eklenti organları az ya da çok etkilenir.

yon yapıldığında ve ağız açıldığında hasta şiddetli ağrı duyar. İlerlemiş olaylarda, hastanın genel du-

Etiyoloji

rumu bozulur. Ateş, halsizlik, depresyon, iştahsızlık

Yangı oluşturan etkiler; maksillar son molar diş-

ve kanda lökositoz belirlenebilir. Yangı ve enfeksiyon

lerin köklerinden, nazal sinüslerden, zigomatik salya

apseleşme ile sonuçlanabilir. Kimi zaman fluktuas-

bezlerinden, farenks ve yumşak damak bölgesinden

yon gösteren apse gelişimi mümkündür.

orbital alana penetre olabilir. Bu durum yabancı ci-

Klinik belirtiler hastalığın tanısında yönlendiri-

simlerin (pisi pisi otu gibi), yumşak damak ve fa-

cidir. Akut seyirli ve ağrılı lezyon bulunması birer

renks bölgesine batıp ilerlemesi ve peşi sıra mik-

ipucudur. Hastalığın başlangıç aşaması, zigomatik

roorganizmaları orbital alana taşıması sonucu, yaz

siyalosel, mastikatör miyositis, perioküler neoplazi,

aylarında daha çok gelişir. Yaşlı kedi ve köpeklerde

orbital kırık ve hemoraji, panoftalmitis ile karışabilir. 27

2. Bölüm

Resim 2-3. Aynı hastanın ultrasonografik görünümü. Gözküresi gerisinde anekoik birikim içerisinde ekoik alanlar dikkati çekmektedir. Resim 2-1. Orbital sellülitisli 12 yaşında bir Pincher’ın klinik görünümü.

salya bezi kanalının papillası şiş ve yangılı olabilir. Kan tahlili (lökositoz), radyografik kontroller (kitle

Zigomatik siyalosel kronik seyirlidir, şişkinlik yavaş

ya da kırıkların belirlemesi için) ayırıcı tanıda önem-

gelişir ve ağrıya sebep olmaz. Mastikatör miyositis-

lidir. Ultrasonogafi ile mukoselde anekoik birikim,

de de ağrı (özellikle ağız açıldığında) vardır. Ancak

apsede anekoik akkumulasyon içinde ekoik yapı-

pirimer sorun çiğneme kaslarındaki periyodik yan-

lar (resim 2.3), yangısal oluşumlarda dağınık artan

gıdır. Bu hastalıkta oküler belirtiler sekonder gelişir.

ekoik, neoplastik oluşumlarda hiperekoik nodüler

Perioküler neoplastik oluşumlar yavaş büyür, ağrı

görünüm belirlenir. Fluktuasyon saptandığında, deri

bulunabilir, ancak yangısal değişimler sınırlıdır. Or-

üzerinden ya da ağız içerisinden punksiyon yapılarak

bital kırık ve kanamaların anemnezinde travma hi-

içeriğin karakteri belirlenebilir.

kayesi vardır ve radyografi ayırıcı tanıda önemlidir. Panoftalmitisde ise gözküresindeki değişimler belir-

Sağaltım

gindir, intraoküler yapılar genellikle gözlenemez ve görüş ortadan kalkmıştır. Ayırıcı tanıda sedasyon ya da anestezi altında

Hastalığın tanısı konulduktan sonra anaerob bakterilere etkili antibiyotikler sistemik olarak kul-

ağız boşluğu ayrıntılı incelenmelidir. Maksillar molar

lanılmalıdır. Penisillin, metronidazol, amoksisillin-

ve son premolar dişler muayene edilir. Hatta kimi

klavulanat, klindamisin ve kloramfenikol sağaltım

zaman bu alanda, diş kaybı ve fistül ağzı belirlenebi-

amacıyla kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Bu hasta-

lir (resim 2.2). Ağız boşluğu incelenirken zigomatik

larda ilaç uygulamaları enjeksiyon şeklinde yapılırsa daha yerinde bir davranış olur. Çünkü orbital sellülitisli hastalarda ağızın açılması ağrılıdır ve hastanın iştahı azalmıştır. Eğer hastalığın nedeni diş ya da bir yabancı cisim ise, bu yapıların uzaklaştırılması sağaltıma alınacak yanıt açısından önemlidir. Sekonder klinik etkiler nedeniyle (eksoftalmus gibi), korneanın korunmasında yarar vardır. Bu amaçla antibiyotikli pomatlar ya da visköz suni gözyaşı korneaya günde 3-4 kez uygulanmalıdır. Yangı apseleşme ile sonuçlandığında, ya ağız içerisinden ya da gözkapaklarının gerisinden (fluktuasyonun belirgin olduğu alandan) açılır ve drenajı

Resim 2-2. Bir önceki orbital sellülitisli hastanın, ağız içinin görüntüsü. Maksillar molar dişlerde kayıp olduğu görülmekte.

sağlanır. Apse açma işlemi sırasında yüzeysel dokular (deri) bistüri ile yeteri genişlikte kesilir, ardından

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

hemostatik pensle küt perforasyon yapılır. Bunun

Göze ilişkin değişimler ise, konjunktival hipere-

nedeni infraorbital arter gibi, bölgede yer alan önemli

mi, üçüncü gözkapağı protrüzyonu, eksoftalmus,

damarlara zarar vermemektir.

keratitis, hatta kronik olgularda göz korunmazsa

Erken tanı ve ideal sağaltımla göz ve görüş korunacak şekilde yüz güldürecek sonuçlar alınabilir.

kornea ülserinden ibarettir. İleri aşamalarda optik sinir nöropatisinden dolayı görüş kaybolabilir. Eksoftalmik hastalarda kornea yeterince gözyaşıyla su-

Eosinofilik miyositis (Mastikatör miyositis)

lanamadığı için, kuru göze bağlı değişimler (yangı, pigmentasyon, ülserasyon) gelişebilir.

Bu hastalık aslında gözün pirimer bir hastalığı

Hastalığın iri ırk, genç köpeklerde gelişmesi ve

değildir. Mastikatör ve temporal kaslara lokalizedir

yangının mastikatör kaslarda lokalize olması dikkat

ve yangı ataklarında göz ile eklenti organlarında se-

çekicidir. Periyodik atakların bulunması ve hastada

konder anormal değişimlere neden olur. Bu ataklar

trismus (çene kitlenmesi) gözlenmesi şüpheyi arttı-

sırasında göz korunmalıdır. Aksi taktirde gözde ek-

rır. Kan tahlilinde akut dönemde serum kreatin fos-

softalmus, keratitis, pigmentasyon, ülser ve perfo-

fokinazın yükselmesi önemli bir bulgudur. Ancak kas

rasyon gibi komplikasyonlara yol açar.

içi enjeksiyonların ve travmatik etkilerin de kreatini

Eosinofilik miyositis, daha ziyade orta ve iri ırk

yükseltebileceği dikkate alınmalıdır. Akut dönemde

köpeklerde gelişir. Bu hastalığa dört yaşın altındaki

formül lökosit bakıldığında eosinofil artışı dikkati

Alman Çoban Köpekleri, Doberman Pincher ve Sa-

çekebilir. Kesin tanı kas biyopsisi ile yapılır. Buna

moyedler yatkındır. Eosinofilik infiltrasyon ve yangı

göre etkilenmiş kaslarda mononükleer ve eosinofilik

ile karakterize olan bu hastalık, bazı olgularda sa-

infiltrasyon belirgindir. Ayrıca kas liflerinde nekroz

dece mastikatör kaslarda lokalize olmaz, temporal

dikkati çekebilir.

kaslar da dahil olmak üzere, yüz bölgesindeki kaslara yayılım gösterebilir. Bu klinik tabloda polimiyositis

Sağaltım

terimini kullanmak daha doğrudur. Hastalığın kontrol altına alınmasında, yangı giderici Etiyoloji

hatta immun supressif dozlarda başlanan prednizolon, kimi zaman tek başına, kimi zaman azothioprin gibi

Mastikatör kaslar 2M tip kas fibrilleri içerir (eks-

immunsupresif ilaçlarla kombine halde kullanılabilir.

tremite kaslarında ise tip 1, 2 A ve 2 C fibrilleri yo-

Yangı ve ataklar kontrol altına alındıktan sonra, uy-

ğunluktadır). Bu hastalığın 2 M kas liflerine karşı

gulanan doz azaltılarak hasta kontrol altında tutulur.

gelişen bir immun yanıttan kaynaklandığı düşünül-

Göze ilişkin değişimlerin takip edilmesi ve gözün

mektedir. Yangı ve ataklar sırasında multifokal, dif-

korunması önemlidir. Bu amaçla, özellikle kornea

fuz, plazmositik, lenfositik, makrofajik ve eosinofilik

antibiyotikli pomatlar ya da suni gözyaşıyla korun-

infiltrasyon ile nekroz gelişir. Hastalığın karakteri pe-

malıdır. Korneanın nemliliğinin sürdürülmesi kuru

riyodik nöbetler şeklindedir. Olguya göre değişmek-

göz ve ülser oluşumunun önüne geçilmesinde kri-

le birlikte 2-3 hafta aralıklı ataklar, ileriki dönemde

tik bir değer taşımaktadır. Şiddetli olgularda geçici

etkilenen kas demetlerinde atrofiye yol açmaktadır.

tarsorafi yapılarak oküler yüzey korunmaya çalışılır.

Klinik belirtiler

Ekstraoküler miyositis

Mastikatör kaslarda belirgin olmak üzere akut,

Bu hastalık genelde bir yaşın altındaki Golden Retre-

şişkin, bilateral yangı dikkati çeker. Şişkinlik baş-

iver, Alman Çoban Köpeği ve Doberman Pincher’larda

langıçta simetrik olmayabilir. Çevre bölgelerdeki

gözlenir. Yangı ekstraoküler kaslarda sınırlıdır.

lenf nodülleri şiş ve yangılıdır. Hasta ağzını açmakta zorlanır, yeme ve içme ataklar sırasında azalmıştır.

Etiyoloji

Çene açılmak istendiğinde şiddetli ağrıya yol açar. Olgu kronikleştikçe etkilenen kaslarda atrofi belir-

Hastalığın neden geliştiği tam olarak aydınlatıla-

ginleşir ve bu yüzden hastanın başı tilki kafası görü-

mamıştır. Ancak stres altındaki hayvanlarda gözlen-

nümünü andırır.

diği dikkat çekicidir.

2. Bölüm

Resim 2-4. Ekstraoküler miyositisli 10 aylık bir Golden Retreiver’in görünümü.

Klinik görünüm İlk belirtiler konjunktival hiperemiden ibarettir.

Resim 2-5. Orbital bölgesinden travma almış yavru bir köpeğin görünümü.

Nedenler

Ancak kısa sürede gözkürelerinde eksoftalmik görünüm ve gözkapaklarının retrakte olması dikkati çeker

Orbitayı etkileyen travmalar, baş bölgesini etki-

(resim 2.4). Gözküresi üzerine palpasyon yapıldığın-

leyen trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve büyük

da ağrı belirtisi izlenmez. İlk bakıda hastada glau-

köpeklerin küçük hayvanları ısırması sonucu geliş-

koma varmış izlenimi edinilebilir. Ancak intraoküler

mektedir. Bunun sonucunda yangı, ödem, kanama

basınç ölçüldüğünde kayda değer bir yükselmenin

ve kırıklar gelişebilir.

olmadığı, kimi olgularda hafif bir yükselme geliştiği izlenir.

Klinik görünüm

Funduskobik muayenede retina damarlarında kıvrımlanma, lokal retinitis ve papillar ödem gözle-

Travmanın şiddeti ve etkilenen dokuya göre çok

nebilir. Kimi hastalarda bu yüzden görüş de etkile-

farklı klinik görünümlerle karşılaşılabilir. İlk bakıda

nir. Hastalık uzun süre kontrol altına alınamazsa ya

travma almayan tarafa göre bir asimetri tipiktir (re-

da tekrarlanan ataklar yaşanırsa, strabismus ya da

sim 2.5). Buna göre göz etrafında ödem, şişlik, ağrı

enoftalmus kalıcı olabilir.

ile karakterize değişimler en hafif klinik görünümü

Sağaltım Hastalığın erken tanınması ve akut dönemde yangı giderici dozda kortikosteroidlerin uygulanması, ekstraoküler kaslardaki yangının kontrol altına alınmasında yararlıdır. Yangının tekrarlaması mümkündür. O yüzden hastalıktan etkilenen hayvanlar takip altında tutulmalıdır. Etiyolojide stres faktörünün etkili olabildiği düşünülecek olursa, hastanın ortamının değiştirilmesi ve ilgi gösterilmesi, nüksleri azaltabilir. Orbital travma Orbita bölgesini etkileyen travmalar kedi ve köpeklerde, kırık, kanama ve ödem gibi patoloik değişimlere yol açabilir.

Resim 2-6. Orbital bölgesinden travma almış bir köpekte gelişen subkonjunktival ekimoz ve deride morarma.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

oluşturur. Konjunktivada ekimoz, kanama, deride morarma gibi belirtiler izlenebilir (resim 2.6). Orbitada kırık geliştiği zaman bazı olgularda palpasyonda krepitasyon belirlenebilir. Bu gibi durumlarda radyografik muayene önem taşımaktadır (resim 2.7). Göz küresi de değişik derecelerde etkilenir. Şiddetli travmalarda göz eksoftalmik olabilir, hatta gözküresi tam olarak orbital alandan protrüze olabilir (resim 2.8). Aradan zaman geçtiğinde kornea yeterince ıslanmadığı ve gözkapakları tarafından korunamadığı için mat, ödemli bir görünüme bürünür. Kuruma ve ülserleşme izlenebilir. İntraoküler kanama da varsa, gözküresinin kırmızı olduğu dikkati çeker (resim 2.9).

Resim 2-7. Baş bölgesinin radyografisiyle belirlenen, orbital bölgenin kırığı.

Gözküresi travmadan şiddetli etkilendiyse, prognoz şüphelidir. Özellikle göz dibinde retina ve optik sinirin şiddetli hasarı varsa görüş tam olarak ortadan kalkabilir. Bu gibi durumlarda prognoz kötüdür. Sağaltım Sağaltımda temel amaç, travmanın diğer dokularda oluşturduğu patolojik değişimlerin sağaltılması (mandibula kırıklarının operatif sağaltımı gibi) sırasında göze ilişkin patolojilerin de giderilmesidir. Bölgedeki şiddetli yangının kontrol altına alınabilmesi için ilk 24 saat soğuk kompres, ardından ılık kompres uygulamaları yapılır. Yangı giderici dozda kortikosteroidler kullanılmalıdır. Eğer gözde protrüzyon varsa, operasyonla gözküresi yerine yerleştiri-

Resim 2-8. Altı yaşında erkek bir Pekinezde travmatik gözküresi protrüzyonu.

linceye kadar, kornea kuruma ve irritasyona karşı lokal ilaçlarla (antibiyotikli pomat, damla ve suni gözyaşı gibi) korunmalıdır. Orbitada kırık varsa ve dislokasyon belirginse, osteosentez yapılabilir. Bazı olaylarda gözküresi bütünlüğünü kaybetmiştir ve operasyonla alınması gerekebilir (2.10). Özellikle kedilerde gözde post travmatik sarkoma uzun dönemde gelişebilir. Bu yüzden kedilerde görüş ortadan kalktıysa gözün operatif olarak uzaklaştırılması daha büyük bir önem taşımaktadır. Orbital mukosel Orbital mukosel köpeklerde ender olarak gelişebilir. Kedilerde bugüne kadar bildirilmiş sadece bir olgu bulunmaktadır. Hastalık zigomatik salya bezinin akıtıcı kanallarının tıkanması ve salyanın orbita içerisinde birikmesi şeklinde tanımlanabilir.

Resim 2-9. Bir köpekte travmaya bağlı olarak gelişen şiddetli subkonjunktival ekimozun yanı sıra, intraoküler kanamanın görünümü.

2. Bölüm

Resim 2-10. Gözküresi perforasyonu olan bu köpekte göz ekstirpe edilmelidir.

Resim 2-12. Aynı hastanın korneasının yakından görünümünde şiddetli pigmentasyon belirgin.

Resim 2-13. Aspirasyon tekniğinin uygulanışı ve kist içeriğinin görünümü. Resim 2-11. Kronik orbital mukoseli bulunan 9 yaşlı bir Bokser’ın görünümü.

ancak ağrı yoktur. Bazı köpeklerde ağız içerisinin muayenesinde, kanal çıkışında da ranulaya benzer Etiyoloji

bir akumulasyon izlenebilir. Kronik olgularda, kornea gözkapakları tarafın-

Bu patolojik oluşumun nedenlerinden biri trav-

dan yeterince korunamıyorsa ve kuruyorsa, yangı,

madır. Post travmatik, unilateral gelişebileceği gibi

pigmentasyon hatta ülser gelişebilir (resim 2.12).

idiopatik olarak da şekillenebilir.

Eğer orbita ve gözküresi arasındaki şişlik optik sinire uzun süre baskı yaparsa, optik nöropati ve buna

Klinik görünüm

bağlı olarak görüş kaybı gelişebilir. Hastanın klinik görünümü (orbital mukosel) zi-

Hastalığın klinik görünümünde, eğer bulbus oku-

gomatik siyaloseli düşündürmelidir. Kistik lezyon-

linin gerisinde birikim varsa, eksoftalmik görünüm

dan yapılan aspirasyonda, içeriğin koyu yapışkan

belirgindir (resim 2.11). Bazı köpeklerde mukosel

ve sarı renkli oluşu tanıyı kolaylaştırır (resim 2.13).

gözkapakları ile gözküresi arasında birikir. Bu gibi

Ağız içinin muayenesinde son molar dişin üzerindeki

olgularda gözküresi orbitaya doğru yöneleceği için

papillanın da şiş olduğu dikkati çekebilir. Tereddüt

enoftalmik görünüm dikkati çeker. Şişliğin üzerine

edilen olgularda zigomatik salya bezinin siyalografisi

palpasyon yapıldığında fluktuasyon hissedilebilir

kesin tanın konulmasında yararlıdır.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Sağaltım

şişkinliklerle karakterizedir (resim 2.14). Hastaların büyük çoğunluğunda ağrı yoktur. Ancak yangı geli-

Hastalığın sağaltımında, eğer ağız içindeki kanal açılımı da şiş ise, marsupializasyon yapılabilir. Orbitotomi yoluyla hem kistik yapının hem de zigomatik besin ekstirpe edilmesi daha kalıcı sonuçlar elde edilmesi için tercih edilir. Bu süreçte eğer eksoftalmos varsa kornea antibiyotikli pomat ya da suni gözyaşı ile korunmalıdır. Orbital neoplaziler Kedi ve köpeklerde çok sık olmasa da orbita ve çevre dokularından köken alan neoplastik gelişimlere rastlanabilir. Çoğunlukla yaşlı hayvanlarda gözlense de 2-3 yaş gibi genç hayvanlarda da (köpeklerde lenfosarkoma) gelişebilir. Köpeklerde orbital kemik, kas, lakrimal bez, nöral doku, yağ, bağ doku ve damarsal dokulardan köken alan pirimer neoplaziler şekillenebilir. Buna göre osteosarkoma, fibrosarkoma, multilobüler osteosarkoma, meningiyoma, gliyoma, rabdomiyosarkoma, skuamoz hücre karsinomu ve adenokarsinoma ile karşılaşılaşılabilir. Yaşlı kedilerde köpeklerdeki gibi seyrek olarak neoplastik oluşumlar gelişebilir. Ancak kedilerde köpeklerden farklı olarak genelde sekonder neoplaziler ve mezenşimal kökenli olanlar yoğunluktadır. Klinik belirtiler

şimi varsa ağrı da belirlenebilir. Neoplastik oluşum gözküresinin gerisinde lokalize olursa, değişik derecelerde eksoftalmus gözlenir. Buna bağlı konjunktival hiperemi, üçüncü gözkapağı protrüzyonu, kornea irritasyonu, pigmentasyonu, yangısı ve ülseri gelişir (resim 2.15). Nöral dokulardan köken alan tümörlerde optik sinir başında patolojik değişimler izlenebilir. Ender olarak gözküresinde enoftalmus gelişimi de mümkündür. Eğer orbita neoplazisi şüphesi belirlenirse, radyografi,

ultrasonografi,

kompitürize

tomografi,

manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri tanı yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Bu sayede neoplastik oluşumun etkilediği dokular ve sekonder değişimler belirlenebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ya da küçük doku eksizyonu ile elde edilen materyalin histopatolojik muayenesi, hem tümör olup olmadığının anlaşılmasında hem de neoplazinin tipinin belirlenmesinde önemlidir. Sağaltım Orbital bölgeden köken alan tümörler genelde malign karakterli olduğu için, tanı kesinleşince göz küresi ile birlikte tüm neoplastik dokuların uzaklaştırılmasında yarar vardır. Ekstirpasyonun ardından, tümör tipine göre bazı neoplazilerde kemoterapi de

Orbita ve çevresinde, yavaş gelişen unilateral

Resim 2-14. Sekiz yaşlı erkek bir Sibirya Huskyde, nörofibrosarkoma bağlı olarak gelişen orbital deformasyon.

yapılabilir.

Resim 2-15. Orbita ile gözküresi arasında gelişen neoplazik oluşum nedeniyle, eksoftalmik görünüm, konjunktival hiperemi, üçüncü gözkapağı protrüzyonu ve kornea yangısı.

2. Bölüm

Gözküresinin hastalıkları Gözküresinin konjenital hastalıkları Mikroftalmus Bu hastalık konjenital bir anomali şeklinde gelişir ve gözküresinin normalden çok daha küçük gelişimini tanımlar. Kedi ve köpek yavrularında zaman zaman rastlanmaktadır. Anoftalmi gözküresinin hiç gelişmemesidir. Ancak çoğu olguda az çok göze ilişkin anomalili dokular bulunduğu için pratikte mikroftalmi teriminin kullanımı daha doğrudur. Anomalinin şiddeti değişim gösterebilmektedir. Buna göre görüş kaybı olsa da hala günlük ihtiyaç-

Resim 2-17. Beş aylık erkek Amerikan Cocker ırkı bu köpekte mikroftalminin yanı sıra, konjenital katarakt da sözkonusu.

larını karşılayabilecek derecede görüş olması mümkündür. Bu anomali genellikle diğer intraoküler anomalilerle birlikte gelişir. Uvea koloboması, konjenital katarakt, persistent pupillar membran, retina ayrılması ve displazisi ile goniodisgenezi, mikroftalmi ile birlikte gelişen diğer anormalilerden bazılarıdır. Bazı köpek ırklarında bu ve benzeri anomaliler resesif genetik bir özellik göstermektedir. Teratojenik ilaçların, intrauterin dönemde yaşanan viral enfeksiyonların da anomalinin gelişiminde etkisi olabilir. Klinik belirtiler Bu anomali unilateral ya da bilateral gelişebilir. Unilateral hastalarda farklılık hemen hasta sahiplerinin dikkatini çekebilir. Ancak bilateral hafif olgularda hastanın gözküresi büyüklüğü kardeşleriyle ya da aynı ırk akranlarıyla karşılaştırılmalıdır. Bazı kö-

kedi ve köpek yavruları takibe alınmalı ve özellikle hafif formlarda, diğer intraoküler gelişim anormaliteleri olup olmadığı incelenmelidir (resim 2.17). Sağaltım Hastalığın etkili bir sağaltımı yoktur. Mikroftalmik kedi ve köpeklerden yavru alınmamasında yarar vardır. Mikroftalmus bulunan bazı hayvanlarda gözkapakları içeriye doğru dönüp, oküler yüzeyde sürekli irritasyon oluşturuyorsa, hastanın yaşam kalitesini arttırmak için entropiyum operasyonu yapılabilir (resim 2.18).

pek yavrularında mikroftalmi ile birlikte strabismus (şaşılık) da izlenebilir (resim 2.16). Mikroftalmik

Resim 2-16. Dört aylık dişi bir Terrierde, anomalik gelişime bağlı bilateral mikroftalmi ve strabismus.

Resim 2-18. Mikroftalmili doğan bir kedide, gözkapaklarının oküler yüzeyde oluşturduğu irritasyonun engellenmesi için yapılan entropiyum operasyonu.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Strabismus (şaşılık) Normal görüş ekseninin bozulmasına yol açacak şekilde, gözküresinin anormal doğrultularda deviyasyonu strabismustur. Kalıtsal olabileceği gibi edinsel olarak da gelişebilir. Uni ve bilateral gelişebilen hastalık özellikle oyuncak ve minyatür Poodle, brahisefalik köpekler ve Siyam kedilerinde gelişir. Etiyoloji Strabismus genetik olarak anomali şeklinde gelişebilir. Özellikle albino geni taşıyan hastalarda (Siyam kedileri gibi) gelişme oranı daha fazladır. Bu hastalarda ekstraoküler kasların bir kısmı hiç gelişmemiş ya da yetersiz şekillenmiştir. Bazı köpeklerde hidrosefalusla birlikte gözlenir. Gözküresinin protrüzyonu sırasında bazı ekstraoküler kaslar bütünlüğünü kaybeder. Protrüzyonun tedavisi için gözküresi yerine yerleştirilir ve 1 hafta 10 gün gözkapakları kapatılacak şekilde blefarorafi yapılır. Dikişler alındıktan sonra genellikle gözküresinin az ya da çok deviye olduğu gözlenir. Bu durum genellikle brahisefalik köpeklerde daha belirgin biçimde gelişir. Ancak tüm köpek ve kedilerde gözküresinin protrüzyonunun ardından şekillenebilir. Klinik görünüm İnspeksiyonda tek (resim 2.19) ya da çift taraflı (resim 2.20) gözküresi deviyasyonu dikkati çeker. Burada önemli olan yavru hayvanlarda başka bir

Resim 2-20. Bir siyam kedisinde gözlenen bilateral mediyal strabismus.

anormalitenin (mikroftalmi, intraoküler anomali ve hidrosefalus gibi) olup olmadığıdır. Edinsel olgular, kraniyal travma ve gözküresi protrüzyonunun ardından gelişir. Sağaltım Konjenital anomali şeklinde gelişen ileri dereceli formlar operatif sağaltıma yanıt vermez. Bu yüzden Siyam kedilerinde yapılacak şirurjikal girişimler genellikle yanıtsız kalır. Eğer travmatik etkilerle geliştiyse, hasarlı kasların desteklenmesi amacıyla deviyasyonun aksi istikametinde kalıcı dikişlerle, gözküresi normal pozisyona getirilebilir. Yanı sıra görev yapmayan kasların antagonisti olan kaslarda, kısmi miyotomi uygulanarak, gözküresinin nispeten normal pozisyona yaklaşması sağlanabilir. Gözküresinin edinsel hastalıkları Fitizis bulbi

Resim 2-19. İki buçuk aylık bir İngiliz Setterde gözlenen unilateral lateral strabismus.

Fitizis bulbi, gözküresinin şiddetli intraoküler patolojik değişimler sonucunda, organize yapısını

2. Bölüm

Resim 2-21. On dört yaşında bir Pincherda gelişen fitisis bulbi ve buna bağlı olarak gözküresinin küçülmesi.

kaybedip büzüşmesidir. Sonuçta gözküresi normal yapısını kaybetmiştir, hacim olarak küçülmüştür ve fonksiyonel değildir. Etiyoloji Fitizis bulbi, panuveitis, kronik glaukoma, gözküresi perforasyonu gibi ileri dereceli oküler patolojik değişimler sonucu gelişir. İntraoküler yangısal süreçte gelişen fibroplazi ve fibroblastik membranlar, korpus siliyarelere yapışarak, distraksiyon oluşturur. Bunun sonucunda siliyer yapı normal lokalizasyonunu kayber, adeta siliyer luksasyon şekillenir. Böyle bir durumda, siliyer yapıdan humor akuz sentezi çok azalır ve gözküresi ufalır. Klinik görünüm Fitizis bulbili hastalarda ilk dikkati çeken belirti, gözküresinin belirgin biçimde ufalmasıdır (resim 2.21). İnspeksiyonda korneanın saydam yapısını kaybetti-

Resim 2-23. Bir önceki hastanın gözküresinin ultrasonografik görünümü. Vitreus dejenerasyonunun yanı sıra, lens kapsülleri kalınlaşmış ve iris bazı alanlarda lensin ön kapsülüne yapışmış.

Eğer göz içi kısmen de olsa gözlenebiliyorsa, lensin kataraktlı olduğu ve retinanın yerinden ayrıldığı belirlenebilir. Çoğu olguda göziçi yapıları oftalmoskopla izlenemez. Bu gibi hastalarda oküler ultrasonografi, intraoküler patolojik değişimleri belirlemede kullanılabilir (resim 2.23). Gözküresi ufaldığı için, gözkapaklarının kenar yapılarıyla olan uyumu bozulmuştur. Bu yüzden gözkapaklarında entropiyum vardır (resim 2.24). Böyle gözlerde kronik mukoid, hatta purulent bir akıntı da sözkonusudur. Hastanın fitizis bulbili gözünde görüş fonksiyonu ortadan kalkmıştır. Hastalığın klinik görünümü tipiktir. Alınan anemnezde, daha önce şiddetli bir göz hastalığı geçirdiği ya da intraoküler operatif bir süreçten geçtiği öğrenilir. Ancak eğer hastanın geçmişi ile ilgili bilgi yoksa, klinik görünüm mikroftalmi ile karıştırılabilir.

ği, beyaz-sarı bir görünüm aldığı izlenir (resim 2.22).

Resim 2-22. Dört aylık bir Pitt Bulda, alkali yanığına bağlı olarak gelişen fitizis bulbi. Korneanın tam opasite ile beyaz bir görünüm aldığı dikkati çekmekte.

Resim 2-24. Bir kedide fitisis bulbiye bağlı olarak gelişen gözkapağı deformasyonu ve lateral göz açısı entropiyumu. Bu hastada, irinli akıntı, konjunktival hiperemi ve blefaritis de dikkati çekiyor.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Mikroftalmili hastalarda genellikle kornea kısmen

yatkındır. Çünkü bu hayvanlarda orbita sığdır ve bu-

saydamlığını sürdürmektedir. Oysa fitizis bulbide

run kısa olduğu için travmalardan daha çok etkilenir.

diffuz kornea opasitesi vardır.

Bu yüzden hafif travmalar bile brahisefalik hastalarda, meso ve dolisefalik hayvanlara göre daha yük-

Sağaltım

sek olasılıkla prolaps oluşturur. Bu hastalık genellikle genç ve erkek hayvanlarda

Görüşün düzeltilmesi için yapılabilecek birşey

şekillenir. Bu durum genç kedi-köpeklerin meraklı

yoktur. Sağaltım için en iyi girişim göz küresinin

mizaçları (trafik kazalarına daha çok maruz kalma-

operatif olarak uzaklaştırılmasıdır. Çoğu hasta sa-

larına yol açar) ve erkek köpeklerin kavga etme eği-

hipleri bu işleme yanaşmaz. Ancak özellikle kediler-

limi ile açıklanır.

de ileride travmatik sarkoma gelişimi mümkündür. Eğer hasta sahibi bu doğrultuda ikna edilemiyorsa,

Klinik görünüm

entropiyumun sebep olduğu sürekli akıntıyı azaltmak için korneaya düzenli olarak oküler lubrikantlar (visköz suni gözyaşı gibi) uygulanabilir.

Gözküresinde prolaps olan hastalarda, gözküresi orjinal lokalizasyonunu kaybetmiştir. Öne doğru çıkan gözküresi değişik derecelerde gözkapaklarının

Gözküresinin prolapsı

önünde yer alır (resim 2.26). Dikkatli bakıldığında gözkapaklarının geriye doğru kıvrıldığı izlenir. Şid-

Bu terim gözküresinin orbital boşluktan öne doğru

detli travmatik etki ile gözküresi kırmızı görünüm-

yer değiştirmesi ve büyük oranda gözkapaklarının

dedir. Konjunktivada laserasyon, kanama ya da

önünde yer almasını tanımlar. Eksoftalmustan daha

ekimozlar gözlenebilir (resim 2.27). Oküler yüzey

ileri bir klinik durumdur.

üzerinde mukus, kan, tüyler ya da toz toprak bulunabilir (resim 2.28). Korneaya bakıldığında yüzeyin

Etiyoloji

kuru görünümlü olduğu, üzerinde erozyonların, hatta ülserasyonun bulunduğu gözlenir.

Gözküresinin prolapsı, genellikle şiddetli trav-

Prolapslı kedi ve köpeklerde ekstraoküler kaslar

matik etkilerle gelişir. Trafik kazaları ve köpeklerin

da hasar görür. En çok etkilenen kas mediyal rektus

birbiriyle kavga etmesi en yaygın olarak gözlenen

kasıdır ve buna bağlı olarak gözküresi laterale de-

nedenlerdendir. Köpeklerde orbitanın lateralini oluş-

viye olur (resim 2.29). Çok sayıda kasın yırtılması

turan zigomatik kemer, tam olarak kemikleşmez ve

prognozu kötüleştirir. Ancak her zaman yıkımlanan

kıkırdaksı bir yapı şeklindedir (resim 2.25). Bu yüz-

kasları belirleyebilmek mümkün değildir.

den lateral doğrultudan gelen travmalarla gözküresi orjinal lokalizasyonunu kaybederek öne doğru prolobe olur. Brahisefalik hayvanlar hastalığa daha da

Resim 2-25. Köpek kafatası incelendiğinde orbital kemerin lateral kenarının kemikten yoksun olduğu dikkati çeker. Bu alan yaşayan bir köpekte kıkırdak dokusu ile kuşatılmıştır.

Resim 2-26. Pekinez ırkı bir köpekte, travmatik gözküresi prolapsının klinik görünümü. Gözkapakları geriye doğru kıvrılmış ve gözküresi orbitadan dışarı çıkmış durumda.

2. Bölüm

Pupillar ışık refleksi ve pupillanın pozisyonu değişiklik gösterebilmektedir. Pupillar ışık refleksinin bulunması iyi bir belirtidir. Ancak hastanın görüş prognozunu belirlemede yeterli değildir. Eğer okulomotor sinir paralizi ya da hasarı varsa, pupillar dilotasyon gözlenebilir. Beşinci kraniyal sinirin oftalmik kolunun aksonal refleksi varsa, pupillada ileri dereceli daralma vardır. Bu refleksi çalıştıran kornea ağrısı ya da travmatik uveitistir. Prognozu değerlendirmede önemli bir test, prolebe olan göze ışık tutulduğunda diğer pupillanın gösterdiği reaksiyondur. Buna göre diğer pupillada miyozis gelişmiyorsa ya da çok zayıfsa, hasarlı gözün retina ya da optik siniResim 2-27. Pekinez ırkı bir köpekte travmatik gözküresi prolapsı ile birlikte gelişen şiddetli bulbar konjunktival ekimoz ve mediyal alanda gelişen konjunktival laserasyon. Bu hastada korneanın kuruduğu da dikkati çekiyor.

rinde ciddi bir hasarı belirler. Böyle gözlerde prognoz kötüdür. Prolebe olan gözlerde intraoküler kan varsa, bu durum şiddetli intraoküler hasarı, hatta gözküresinin bütünlüğünü kaybettiğini düşündürmelidir. Eğer dibi gözlenebiliyorsa, retina damarlarında yer yer kalınlaşma, bazı alanlarda işemi, papilla nervi optiside (optik disk) ödem, belirlenebilir. İntraoküler basıncın değerlendirilmesi, prognoz belirlenmesinde önemlidir. Buna göre eğer gözküresi çok yumşaksa ve intraoküler basınç çok düşükse, gözküresi rupturu düşünülmelidir. Genellikle böyle bir durumda ruptur gözküresinin gerinde yer alır ve görülemez. Bazı hastalarda göz çevresinde korpus vitreusun varlığı belirlenebilir ve rupturu gösterir. Hastalığı tanımak kolaydır. Anemnez ve klinik görünüm tanıyı koymakta yeterlidir. Zor olan prognozu belirlemektir. Bu amaçla klinik görünümün dikkate alınması gerektiğinde ultrasonografiden yararlanıl-

Resim 2-28. Bir Terrierde travmatik kısmi gözküresi prolapsı. Kornea üzerinde tüylerin bulunduğu ve kanlı bir görünümde olduğu dikkati çekiyor.

Resim 2-29. Bir günlük bir gecikme ile kliniğe ulaştırılan bu Pekinezde, mediyal rektus kasının kopmasına bağlı olarak gelişen lateral strabismus çok belirgin.

ması gerekir (resim 2.30).

Resim 2-30. Gözküresi prolapsı bulunan bu hastanın ultrasonografik görünümünde, nervus optikusun bütünlüğünü koruduğu ancak retroorbital dokularda yangı gelişimine bağlı bir ekojenite artışı şekillendiği dikkati çekiyor.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Sağaltım

geriye doğru kıvrılan gözkapakları da, gözküresinin tersi yönde (öne doğru) çekilir. Göz küresi orbitaya

Gözküresi prolapsı bulunan vakalar şok, kardio-

yerleştirildikten sonra tarsorafi (resim 2.32) (üçüncü

vasküler, solunum ve sinir sistemi ile ilgili muhtemel

gözkapağının üst gözkapağına dikilmesi) ya da ble-

komplikasyonlar yönünden dikkatli bir şekilde mua-

farorafi (resim 2.33) (alt ve üst gözkapağının birbiri-

yene edilmelidir. Göz orbitaya yerleştirilmeden önce

ne dikilmesi) uygulanır. Göz kapağı kenarlarına non-

üst solunum yollarının açıklığı, kanamanın kontrolü

penetre 3-4 basit ayrı dikiş ya da matress dikişi atılır.

ve varsa şok sağaltımı yapılmalıdır.

Ancak bunlar çok gergin olmamalıdır. Küçük plastik

İlk muayene sırasında orbitadan çıkan göz kü-

tüp ya da sünger parçacıkları kullanılarak dikişlerle

resi, kurumaya ve aşırı ışığa karşı korunmalıdır.

deriye gelecek basınç ve işemiye bağlı nekroz olu-

Serum fizyolojik ile göz ve çevresi yıkandıktan son-

şumu engellenir (resim 2.34). Bu işlemler yapılırken

ra korneaya suni gözyaşı uygulanabilir. Hipertonik

retroorbital boşluğa kanül batırılmamalı, intraoküler

solüsyon (%10‘luk dekstroz) emdirilmiş süngerle-

basıncı azaltma amacıyla parasentez yapılmamalıdır.

rin kullanımıyla da koruma sağlanabilir. Bu sayede

Göz küresi orbitaya yerleştirdikten sonra, yan-

oküler ödem ve kornea kuruması önlenmiş olur. Bu

gıyı azaltmak için 2-4 mg metil prednisolon ya da

maddeler yoksa serum fizyolojikle sık sık kornea

10-20 mg triamsinalon, retrobulbar enjekte edile-

ıslatılmalıdır.

bilir. Aynı amaçla birkaç gün prednisolon 1 mg/kg

Gözküresini yerine yerleştirme işlemi, genel

dozda i.m, i.v ya da peros kullanılabilir. Sistemik

anestezi altında yapılmalıdır. Operasyonun her aşamasında ölçüsüz sert hareketlerden kaçınılmalıdır. Travmaya maruz kalmış hassas intraoküler yapıların daha fazla zarar görmemesi ya da tekrarlanan intraoküler kanamaları engellemek için, dikkatli ve hassas davranılmalıdır. Bölgedeki tüylerin traşı sırasında gözküresine zarar verilmemeli ve baskı yapılmamalıdır. Gözküresinin orbitaya yerleştirilmesi aşamasına geçilmeden önce, palpebral aralıktan lateral kantatomi yapılması yerinde bir davranış olur (resim 2.31). Ardından sık sık ıslatılan ve temizlenen göz küresi ölçülü basınçlarla orbitaya doğru itilir. Bu aşamada

Resim 2-32. Tarsorafi uygulanmış Pug ırkı bir köpeğin görünümü.

Resim 2-31. Gözküresi genel anestezi altında orbitaya yerleştirilmeden önce, bu işlemi kolaylaştırmak ve bu sırada göz içi dokularda fazla baskı oluşturmamak amacıyla lateral kantatomi yapılmasında yarar vardır. Ensizyonda gelişebilecek kanamayı azaltmak için 2-3 dakika hemostatik pens ile resimde görülen bölge sıkılır.

Resim 2-33. Blefarorafinin yanısıra, lateral kantatomi ensizyonu da dikilmiş bir Terrierin görüntüsü. Bu hastada mediyal alandan lokal ilaç uygulamasına olanak tanımak amacıyla açıklık bırakılmıştır.

2. Bölüm

Resim 2-34. Tarsorafi ya da blefarorafi yapılırken, dikiş düğümü ve deri arasına, sünger ya da plastik hortum parçacıklarının yerleştirilmesi postoperatif ödem nedeniyle dikişlerin deriyi kesmesi ya da lokal işemi oluşturmasını engeller. Resimde bu amaçla kullanılabilecek materyaller görülmektedir.

Resim 2-35. Yavru bir köpekte dikişler alındıktan sonraki görünüm.

Etiyoloji Panoftalmitisin en yaygın nedeni bakteriyel en-

geniş spektrumlu antibiyotikler 5-7 gün uygulan-

feksiyonlardır. Bakteriler gözküresine hematojen

malıdır. Postoperatif sağaltımda, eksoftalmus ve

yolla ulaşabileceği gibi dışarıdan ekzojen olarak da

keratitisten kaynaklanan, travmatik iritis ve şid-

bulaşır. Gözküresini etkileyen perfore yaralanmalar

detli kornea hasarının kontrolü yapılır. Lokal an-

(yabancı cisim batmaları, tırmık darbeleri, trafik ka-

tibiyotikli damla ya da pomatlar gözkapaklarının

zaları gibi) panofalmitis ya da endoftalmitis oluşumu

arasından oküler yüzeye uygulanmalıdır. Siklople-

için, hem bir travma yaratır hem de bakterilerin int-

jinin sağlanması ve olası şinesilerin engellenmesi

raoküler yapıları kontamine etmesine yol açar. Bak-

amacıyla midriyatikler ve korneada epiteliyal kayıp

terilerin enoftalmitis oluşturmasına yol açan önemli

yoksa, yangı giderici amaçla %1’lik prednizolon

bir etki de intraoküler operatif girişimlerdir. Operas-

asetat damlaları dikişlerin arasından damlatılabilir.

yon aletlerinin kontamine olması, oküler yüzeyin

Hastaya plastik yakalık takılarak kendi kendine zarar

operasyona yeterince hazırlanamaması (preopera-

vermesi engellenir.

tif antibiyotikli damla uygulanmaması ya da oküler

Dikişler, intraorbital şişkinlik belirgin olarak ge-

yüzeyin preoperatif irrigasyonundaki eksiklik), ha-

rileyene kadar 10 gün ile 3 hafta yerinde bırakılır.

talı ya da eksik operatif teknik, operasyon süresinin

Bu süre sonunda dikişler alınır ve göz kontrol edi-

çok uzaması, bakteriyel enoftalmitis (panoftalmitis)

lir (resim 2.35). Eksoftalmusda nüks varsa dikişler

oluşumuna yol açabilir. Kontaminasyonun ardından

tekrarlanır ve 2 hafta beklenir. Operasyon sonrası

göz içerisinde yangısal gelişime yol açan bakteriler,

iyileşme sağlanıncaya kadar, özellikle orbitanın sığ

genellikle hastanın kendi oküler yüzeyinde, nazo-

olduğu brahisefalik ırklarda, boyun bölgesine gele-

lakrimal kanallarında ya da üst solunum yollarında

bilecek aşırı baskılar ortadan kaldırılmalıdır.

lokalize olan mikroorganizmalardır. Mikotik etkenlerin panoftalmitis oluşturma olasılı-

Panoftalmitis (endoftalmitis)

ğı vardır. Ancak bakteriyel mikroorganizmalara göre oldukça seyrektir. Hematojenöz saprofitik mantar

Panoftalmitis, gözküresinin tüm katlarının yangısı-

enfeksiyonları mümkün olduğu gibi penetre travma-

nı tanımlayan bir terimdir. Buna göre tunika fibroza

lara bağlı olarak da mikotik panoftalmitis şekillene-

bulbi, tunika vasküloza bulbi ve tunika interna bulbi

bilir. Panoftalmitis nedenlerinden bir diğeri de viral

yangılanır. Bu yangıdan etkilenen bir diğer yapı korpus

enfeksiyonlardır. Felin enfeksiyöz peritonitisin seyri

vitreusdur.

sırasında panoftalmitis (endoftalmitis) gelişebilir.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Klinik görünüm Gözküresinin tüm katları yangılandığı için, panoftalmitis de pek çok belirti aynı anda izlenebilir. Ağrı ve görüş kaybı, hatta körlük tüm hastalarda gelişebilir. Kornea ödemi ve kornea vaskülerizasyonu, konjunktival ve episkleral hiperemi, hipopiyon, hipohema, pupillar daralma, intraoküler fibrin gelişimi ve buna bağlı yapışmalar (ön ya da arka şinesi) ilk dikkati çeken belirtilerdir. Gözküresi büyüyebilir ve palpasyon yapıldığında orbitaya doğru gerilemediği izlenir. Hasta bu sırada ağrı belirtileri verebilir. Kedilerde gözküresinin fibröz katında, köpeklere göre daha fazla elastik fibril bulunduğundan, gözküresi

Resim 2-37. Bir kedi yavrusunda şiddetli kronik panoftalmitis nedeniyle, çevre dokular da yangılı ve enfekte durumda.

büyümeleri daha çok gelişir (resim 2.36). Kedi ve köpeklerde panoftalmitis gelişimi genellikle perakut ya da akut seyreder. Kimi olgularda gözküresi 1-2 günde büyür ve hastalığın klinik belirtileri izlenebilir. Erken dönemde yapılan muayenelerde, eğer gözküresinin ön kısmı saydamlığını sürdürüyorsa, vitreusda opasiteler, retina damarlarında kanama, yangı ya da retina ayrılması izlenebilir. Hastalık göz küresinin çevresindeki dokuları da etkileyebilir (resim 2.37). Örneğin gözkapakları sıcak ve yangılı olabilir. Panoftalmitis kronikleştiğinde korneada

ülseratif

değişimler

gelişebilir

(resim

2.38). Korneada ödem, vaskülerizasyon, hipohema, hipopiyon, şinesi, katarakt gibi gözün ön segmentinde

Resim 2-38. Kronik panoftalmitisi bulunan bir köpeğin klinik görünümü. Korneada ülserasyon belirgin.

gelişen opasiteler gözdibinin oftalmoskobik muayenesine izin vermiyorsa ultrasonografiden yararlanılabilir. Bu amaçla B mod 7-10 MgH mikrokonveks

lenebilir. Muayene sırasında kimi hastalarda vitreal

proplu ultrason ile gözküresinin arka segmenti ince-

fibroblastik aktiviteler, retinada yangısal ürünler ve retina ayrılması belirlenebilir (resim 2.39). Klinik görünümü nedeniyle panoftalmitis (endoftalmitis) kolay tanınır. Ancak etkenin erken dönemde belirlenmesi, sağaltımdan alınacak sonucu etkiler. Bu yüzden erken dönemde yapılan parasentez ya da vitreosentez ile laboratuvar koşullarında etken belirlenebilir. Sağaltım Panoftalmitis ya da endoftalmitisin nedeni genellikle, bakteriyel mikroorganizmalar olduğu için, antibiyotik kullanımı sağaltımın temelini oluşturur.

Resim 2-36. Beş aylık bir kedide panoftalmitise bağlı olarak gelişen buftalmus.

Parasentez ya da vitreosentez ile etken identifikasyonu ve antibiyogram yapıldıysa antibiyotik seçimi

2. Bölüm

lebilir. Bu yüzden panoftalmitisli hastalarda plastik yakalık kullanılmasında yarar vardır. Hastalığın prognozu daima şüpheli, hatta kötüdür. Klinik semptomların şiddeti, mikroorganizmaların virulansı, aradan geçen süre ve sağaltıma başlama zamanı prognozu etkiler. Eğer tüm girişimlere rağmen sonuç alınamıyorsa, hastanın yaşam kalitesini arttırmak için göz ekstirpe edilmelidir. Göz ekstirpasyonu Resim 2-39. Panoftalmitisli bir köpeğin ultrasonografik görüntüsü. Retinada gelişen yangı vitreus dibinde ekojenite artışına sebep olmuş. Yanı sıra lokal retina ayrılması gelişen alanlar dikkati çekiyor.

Görüş dönüşümsüz olarak ortadan kalktığında, ağrılı olgularda, şiddetli travma ile gözküresi bütünlüğünü kaybettiğinde, panoftalmitis, kronik glaukoma olgularında ya da gözküresi ve çevre dokularda

bu doğrultuda olur. Ancak bu uygulama yapılmadıysa hem gram pozitif hem de negatiflere etkili antiyotikler lokal ve sistemik olarak kullanılmalıdır. Hem lokal hem de sistemik uygulanan antibiyotikler vitreusda yeterli konsantrasyon oluşturamadığı için, intravitreal antibiyotik uygulamalarından daha iyi sonuç alınır. Bugüne kadar pek çok antibiyotik kombinasyonları denenmiştir. Ancak son yıllarda oldukça iyi sonuçlar alınan ve göz dokularına fazla toksik etki göstermeyen kombinasyon vankomisin ile üçüncü kuşak sefalosporin enjeksiyonlarıdır. Bu amaçla % 0,4’lük vankomisin (0,1 ml) ve seftazidim 2,25 mg (0,1 ml) intravitreal olarak enjekte edilebilir. Ancak iki ilaç birbiri ile karıştırılmamalı ve ayrı enjektörler kullanılmalıdır. Bu uygulamalar sistemik antibiyotik uygulamaları ile mutlaka desteklenmelidir. Panoftalmitisin sağaltımında vitrektomi de oldukça yararlıdır. Bu sayede yangısal ürünler de vitreusdan uzaklaştırılmış olur. Ancak yöntem oldukça komplikedir ve donanımlı hastanelerde gerçekleştirilebilir. Panoftalmitis ya da endoftalmitis sağaltımında hastanın ağrısını azaltmak için lokal sikloplejikler (atropin gibi) kullanılmalıdır. Özellikle bakteriyel panoftalmitislerde kortikosteroid uygulamalarından kaçınılmalıdır. Ancak yangıyı geriletmek amacıyla sistemik nonsteroid antienflamatuvar ilaçlardan yararlanılabilir. Göziçerisinde gelişen fibroblastik oluşumları geriletmek amacıyla doku plazminojen aktivatörleri intraoküler olarak enjekte edilebilir (bakınız: uveitis ya da hipohema sağaltımı). Özellikle gözküresinde büyüme olan hastalarda, kaşıntı sonucunda gözküresi hasta tarafından perfore edi-

tedavi edilemeyecek bir neoplastik durum varsa, gözküresi operatif olarak uzaklaştırılır. Bu duruma hasta sahibini ikna etmek, her zaman kolay olmaz. Ancak aksi taktirde olguya göre, göz sürekli bir enfeksiyon odağı durumunda kalabilir ya da hasta ağrılı lezyon nedeniyle yaşam kalitesini kaybedebilir. Özellikle gözküresi travma almış kedilerde, yaşamın ileri aşamalarında travmatik sarkoma gelişme ihtimali de vardır. Bu faktörler dikkate alındığında bazı olgularda gözküresinin operatif olarak uzaklaştırılması da bir sağaltım seçeneğidir. Temelde bu amaçla uygulanan 3 farklı yöntem bulunmaktadır. Uygulanan tekniklerdeki farklılık uzaklaştırılan dokulardan kaynaklanmaktadır. Eviserasyon tekniğinde, gözkapakları, eklenti organları ve tunika fibroza bulbi (kornea-sklera) yerinde bırakılır. Bu teknikte limbal bölgeden gözküresi içerisine girilerek fibröz yapı dışındaki göze ilişkin tüm yapılar uzaklaştırılır (çizim 2.1). Eksizyon işlemi tamamlandıktan sonra gözküresi içerisine dolgunluk sağlamak üzere silikon, metil metakrilat gibi bir takım implantlar yerleştirilir. Uygulanan operasyon sonucunda diğer tekniklere göre daha estetik sonuçlar elde edilse de, komplikasyon oranı yüksektir. Ayrıca eğer kalan dokuda enfeksiyon ya da neoplastik oluşum varsa, ileri aşamalarda hastanın yaşamı riske atılmış olur. Bu sebeplerle gözküresi ekstirpasyonunda rutin yer bulmamıştır. Enüklasyon

tekniğinde

ise,

gözkapaklarının

kenarı, üçüncü gözkapağı ve gözküresinin tamamı uzaklaştırılır. Ancak bulbar konjunktiva uzaklaştırı-

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Çizim 2-1. Eviserasyon tekniğinin şematik görünümü.

Çizim 2-2. Ekzenterasyon tekniğinin şematik görünümü.

lan dokudan diseke edilerek yerinde bırakılır. Bunun

et pensleri, alis pensi gibi aletlerden de yararlanılır

amacı gözkapakları derisinin, boşalan orbitaya doğ-

(çizim 2.3). Gözkapaklarının kenarına paralel olacak

ru çökmemesi için bir perdeleme görevi görmesidir.

ve tarsal yapıları da içerecek şekilde sirküler bir deri

Bu durumu gerçekleştirmek için, uzaklaştırma işle-

ensizyonu yapılır. Ardından deri ile konjunktiva ara-

minin ardından deri kapatılmadan önce alt ve üst

sından, gözküresi serbest kalacak şekilde küt disek-

bulbar konjunktiva emilen bir iplikle, basit ayrı ya da

siyon yapılır (resim 2.41), (çizim 2.4). Ulaşıldığında

sürekli dikişlerle karşı karşıya getirilir. Hekim gerekli

ekstraoküler kaslar kesilir. Üst ve alt kısımlarda di-

görüyorsa konjunktiva dokusunu da uzaklaştırabilir.

seksiyon yapıldıktan sonra, mediyal ve lateral kan-

Ekzenterasyon tekniği ise, klinik pratikte en

gözküresi 360 derece dönebilecek hale getirilir (re-

çok uygulanan yöntemdir. Bu teknikte gözkapakları-

sim 2.42), (çizim 2.5). Diseksiyon tamamlandık-

nın kenarı, gözküresinin tamamı ve tüm eklenti or-

tan sonra gözküresini tutan, bir tek nervus optikus

tal ligamentler de kesilerek ve diseksiyon yapılarak,

ganları uzaklaştırılır. Palpebral ve bulbar konjunktivalar, üçüncü gözkapağı, retroorbital yağ doku, ekstraoküler kaslar ve nervus optikusun orbital boşluk içerisindeki kısmı eksize edilip çıkartılır (çizim 2.2). Hangi teknik uygulanırsa uygulansın, hasta genel anestezide olmalıdır. Operasyon bölgesi, traş ve dezenfekte edilir. Oküler yüzey %1’lik povidon iodin solüsyonu ile irrige edilir, ardından serum fizyolojikle yıkanır. Operasyon alanı steril örtülerle kapatılır. Preoperatif dönemde profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik başlanılmasında yarar vardır. bu amaçla amoksisilin ve klavunik asit kombinasyonu tercih edilebilir. Yapılacak diseksiyon işlemini kolaylaştırmak için gözkapakları birbirine birkaç dikişle ya da sürekli dikişle tutturulur (resim 2.40). Aynı amaçla servi-

Resim 2-40. Ekstirpasyo bulbi yapılacak bir hastada ensizyon öncesi gözkapaklarının dikilmesi.

2. Bölüm

Çizim 2-3. Serviet pensleri ile gözkapaklarının biraraya getirilmesi pratik bir yöntemdir.

Çizim 2-4. Ekzenterasyon tekniğinde uygulanan küt diseksiyonun şematik görünümü.

Resim 2-41. Ekstirpasyo bulbi operasyonunda diseksiyon aşaması.

kalmıştır. Gözküresi dışarı doğru çekilirken olanak varsa fazla kanama olmasını engellemek için, yapının dibine emilen bir iplikle ligatür atılır. Özellikle orbita yapısı derin olan bazı hayvanlarda bu işlem

Resim 2-42. Ekstirpasyo bulbi operasyonunda diseksiyonun tamamlanması.

hiç de kolay değildir. Yapılamıyorsa nervus optikus kesilerek retroorbital yağları ve tüm eklenti organlarını içerecek şekilde gözküresi serbest hale getirilir

sellüloz toz ve kollajen süngerlerden yararlanılabilir.

ve uzaklaştırılır (çizim 2.6). Bu işlemin ardından

Tamponların uzaklaştırılması ve kanama kontrolü-

genellikle orbita içerisi kısa sürede kanla dolar. Bu

nün ardından, emilmeyen 4/0-2/0 iplikle basit ayrı

yüzden steril bir gazlı bez ile bölge tamponlanır ve

dikiş atılarak deri kapatılır (çizim 2.7).

bir süre beklenir. Kanama alanları belirlenebiliyor-

Enfekte panoftalmitis durumunda ve kanama

sa hiçdeğilse bir kısmı elektrokoterle koagule edilir.

eğilimi olan hastalarda, steril gazlı bezden hazırla-

Kimi zaman, kanama kontrolü amacıyla 1:10.000’lik

nan ince uzun bir dren orbita içerisine yerleştirilir ve

adrenalinden ya da kanama durdurucu özelliği olan

ucu operasyon yarasının mediyalinden dışarı çıka-

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Çizim 2-7. Kanama kontrolünün ardından üst ve alt gözkapakları basit ayrı dikişlerle bir araya getirilir.

Çizim 2-5. Yumşak dokular küt diseksiyonla ayrılarak, gözküresi serbest ve orbita içerisinde döndürülebilecek pozisyona getirilir.

Resim 2-43. Mediyal açıdan dreni yerleştirilmiş ve ensizyonu basit ayrı dikişlerle kapatılarak operasyonu tamamlanmış hastanın görüntüsü.

rılır (resim 2.43). Gerektiğinde bu dren de, deriye bir dikişle tutturulur. Amaç içeride birikebilecek ve dikişlerin atmasına sebep olabilecek akıntıların orbita içerisinden drenajını sağlamaktır. Bu dren iki gün sonra çıkarılabilir. Gerekli görülürse 2 gün aralıklarla 1-2 kez daha yeni ve daha kısa drenler konulabilir. Postoperatif bakımda hastaya 4-5 gün daha antibiyotik uygulanır. Operasyon sonrası hastaya plastik yakalık takılmasında yarar vardır. Aksi taktirde özellikle kediler tırnaklarıyla yaraya ve drene zarar vereÇizim 2-6. Gözküresinin orbitaya olan son bağlanıtısının (nervus optikus) kesilme aşaması.

bilir ya da uzaklaştırabilir. Operasyondan 10-12 gün sonra dikişler alınarak uzaklaştırılır.

2. Bölüm Giller B.C., Hamilton, H. L., Wilkie, D. A., Woerdt, A., McLaughlin, S. A.,Whitley, R. D.: Traumatic ocular proptoses in dogs and cats: 84 cases (1980- 1993). J.A.V.M.A. 1995, 206 (8): 1186- 1190. Guinan J., Willis M.A., Cullen C.L., Walshaw R.: Postenuclation orbital sialocele in a dog associated with prior parotid duct transposition. Journal of Veterinary Ophthalmology, 2007, 10 (6): 386-389. Headrick J.F., Bentley E., Dubielzig R.R.: Canine lobular orbital adenoma: a report of 15 cases with distinctive features. Veterinary Ophthalmology, 2004, 7 (1): 47-51. Jones R.G., Bedford P.: Abnormal appearance, in: Small animal ophthalmology: A problem-orriented approach. Ed. Peiffer R.L., Peterson-Jones S.M. W.B.Saunders Company London, United Kingdom. 1997: 43-84. Lassaline M.E., Gelatt K.N., Brooks D.E., Ellison G.W.: Orbitotomy for retrobulbar malignant fibrous histiocytoma in a dog. Veterinary Ophthalmology, 2005, 8 (1): 1-6.

Resim 2-44. Ekstirpasyo bulbi operasyonu uygulanmış bir hastada estetik olmayan görünüm.

Laus J.L., Canola J.C., Mamede F.V., Almeida D.E., Godoy G.S., Oliveira C.J.B., Pontin K., Albuquerque S., Alessi A.C.: Orbital cellulitis associated Toxocara Canis in a dog. Veterinary Ophthalmology, 2003, 6 (4): 333-336. Martin C. L.: Orbit and globe, in: Ophthalmic diseases in veterinary medicine. Manson Publishing Ltd. London, United Kingdom. 2005: 113-141.

Operasyonun ardından, enfeksiyonun sürmesi, fistülleşme, dren için bırakılan aralığın epitelize olup kapanmaması, dikişlerin komple açılması gibi komplikasyonlar yaşanabilir. Bu yüzden prosüdürü küçümsemeden titiz çalışılmalı, postoperatif kontrollerle hasta takip edilmelidir. Bazı hastalarda orbita içi dolmayarak deri içeri doru çökebilir (resim 2.44). Hastanın estetik görünümünü bozan bu durumun giderilmesi için temporal kas transpozisyonu ile orbital boşluk doldurulabilir. Kaynaklar Akın, F., Samsar, E.: Orbita bozukluk ve hastalıkları. in. Göz Hastalıkları, Medipres, Ankara, 2005: 65-70. Andrew S.E.: Orbital neurofibrosarcoma in a dog. Veterinary Ophthalmology, 1999, 2: 141-145. Bartoe J.T., Brightman A.H., Davidson H.J.: Modified lateral orbitotomy for vision-sparing excision of a zygomatic mucocele in a dog. Veterinary Ophthalmology, 2007, 10 (2): 127-131. Bedford P.G.C.: Ocular emergencies in the dog and cat. British Veterinary Journal. 1987, 143: 489-497. Billson F.M., Michau T.M., Mould J.R.B., Davidson M.G.: Idiopathic sclerosing orbital pseudotumor in seven cats. Veterinary Ophthalmology, 2006, 9 (1): 45-51. Bistner S.I., Aguirre G.D.: Ophthalmic Emergencies.Vet. Cli. North. Amer. 1972, 2 (2): 359-378. Boscos C.M., Ververidis H.N., Tondis D.K., Stamou A.J., Samartzi F.C.: Ocular involvement of transmissible venereal tumor in a dog. Veterinary Ophthalmology, 1998, 1: 167-170.

Mould J.R.B.: Conditions of the orbit and globe., in: Manual of small animal ophthalmology. ed. Jones S.M.P., Caspin S.M. British small animal veterinary association. 1993: 45- 64. Peruccio C.: Clinical interpretation of ocular hemorrhages. 4 th European FECAVA SCICAC Congress. 321- 323. Powell C.C.: Ophthalmic emergencies in: Veterinary Emergency Medicine Secrets (ed) Wingfield F. Hanley& Belfus,inc./ Philadelphia. 1997; 126- 149. Rampazzo A.,Eule C., Speier S., Grest P., Spiess B.: Scleral rupture in dogs, cats, and horses. Veterinary Ophthalmology, 2006, 9 (3): 149-155. Richter M., Stankeova S., Hauser B., Scharf G., Spiess B.M.: Myxosarcoma in the eye and brain in a dog. Veterinary Ophthalmology, 2003, 6 (3): 183-189. Roberts S.M.:Assessment and management of the ophthalmic emergency. The Compendium on Continuing Education. 1985, 7 (9): 739- 752. Şaroğlu M.: Oküler travmalarda acil girişimler. Küçük hayvan veteriner hekimliği dergisi, 2003, 1 (1): 9-14. Soussay K.A., Jegou J.P., Clerc B.: Retrobulbar tumors in dogs and cats: 25 cases. Veterinary Ophthalmology, 2001,4:19-27. Spiess B.M.: Diseases and surgery of the canine orbit, In. Veterinary Ophthalmology, ed: Gelatt K.N., dördüncü baskı, Saunders Company. Philadelphia, U.S.A. 2007: 1095-1164. Stades F.C., Wyman M., Boeve M.H., Neuman W.: Orbital and periorbital structures, In: Ophthalmology for the veterinary practitioner. Schlütersche GmbH&Company. Hannover, Germany. 1998: 44-53. Stiles J., Townsend W., Willis M., Moore P.A., Smith E.: Use of a caudal auricular axial pattern flap in three cats and one dog following orbital exenteration. Veterinary Ophthalmology, 2003, 6 (2): 121-126.

Orbita ve Gözküresinin Hastalıkları

Stiles J., Townsend W.: Feline ophthalmology, In. Veterinary Ophthalmology, ed: Gelatt K.N., dördüncü baskı, Saunders Company. Philadelphia, U.S.A. 2007: 1095-1164.

Whitley R.D.: Canine and feline primary ocular bacterial infections. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2000, 30(5): 1151-1167.

Tovar M.C., Huguet E., Gomezi M.A.: Orbital cellulitis and intraocular abscess caused by migrating grass in a cat. Veterinary Ophthalmology, 2005, 8 (5): 353-356.

Yücel, R.: Göz hastalıkları In. Veteriner Özel Cerrahi. Pethask Veteriner Hekimliği Yayınları. 2. baskı. İstanbul, 1998: 96-152.