Editör José Rodríguez, DVM, PhD İspanya Madrid Complutense Üniversitesi Veteriner Fakültesi’nden mezun oldu. İspanya, Zaragoza Üniversitesi Şrurjikal Patoloji ve Cerrahi Öğretmeni. İspanya Veteriner Hastanesi Valencia Sur, Valensiya’da Veteriner Hekim. Küçük Hayvan Klinik Hekimliğinde Cerrahi kolleksiyonun eş yazarı: Adım adım cerrahi görüntüler
Eleştirmen Steven C. Budsberg, DVM, MS, DACVS Washington Eyalet Üniversitesi’nden mezun, Küçük Hayvan Hekimliği ve Cerrahi Anabilim Dalı Profesörü ve Georgia Üniversitesi (UGA) Veteriner Hekimliği Koleji Klinik Araştırma Direktörü.
Yazarlar Jorge Llinás
Ángel Ortillés
Graduate in Veterinary from the University of Zaragoza, Spain.
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Za-
University specialist in Maxillofacial Surgery. Director and
ragoza, Spain. PhD student at the University of Zaragoza.
founder of the Valencia Sur Veterinary Hospital (Valencia, Spain). President of the Spanish Society for Veterinary Laser
Mª José Martínez
and Electrosurgery.
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Za-
Carolina Serrano Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University of Zaragoza, Spain. Assistant Tutor in Animal Medicine and
and Assistant Director at the Clinical Veterinary Hospital of the Zaragoza Faculty of Veterinary Medicine (HCVZ).
Surgery of the Department of Animal Pathology at the same
Manuel Alamán
university. Master in image-guided minimally invasive surgical
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Za-
techniques for biomedical science and Master in Small Animal vi
ragoza, Spain. Professor of Clinical Medicine and Surgery
Clinical Medicine from the University of Zaragoza.
ragoza, Spain. Veterinarian at the Valencia Sur Veterinary Hospital (Valencia, Spain).
Amaya de Torre
Jaime Graus
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Zara-
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Za-
goza, Spain. Director of the Hispanidad Veterinary Clinic (Zaragoza). Associate professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza.
ragoza, Spain. Associate professor of Veterinary Surgery and veterinarian at the Clinical Veterinary Hospital of the Zaragoza Faculty of Veterinary Medicine (HCVZ)
Cristina Bonastre
Rocío Fernández
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Zara-
Faculty of Veterinary Medicine University of Zaragoza,
goza, Spain. Doctor in Veterinary Medicine from the University of Cáceres. Associate professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza.
HCVZ (Zaragoza, Spain).
Rodolfo Brühl-Day
Beatriz Belda
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Buenos
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Valencia,
Aires, Argentina. Diplomate in Small Animal Surgery. Diplomate
Spain.
of the Latin-American College of Veterinary Ophthalmologists. Professor of Small Animal Surgery, Director of the Small Animal Medicine and Surgery Academic Program, and Staff Surgeon at the Small Animal Clinic in St. George´s University (School of Veterinary Medicine, Grenada, West Indies).
Roberto Bussadori Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University of Milan, Italy. European Doctorate in Veterinary Medicine. Director of the Gran Sasso Veterinary Clinic, Milan.
Vicente Cervera Graduate in Veterinary Medicine from Cardenal Herrera-CEU University (Valencia, Spain). Manager of the Image Diagnosis Department at Valencia Sur Veterinary Hospital, Valencia.
Luis García Graduate in Veterinary Medicine from the University of Zaragoza, Spain. Director of the Ejea Veterinary Clinic (Zaragoza). Vice-President of the Spanish Society for Veterinary Laser and
María Elena Martínez
Electrosurgery.
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Buenos
Javier Gómez-Arrue
Aires, Argentina. Surgeon of the Surgery Service at the Teaching Hospital Faculty of Veterinary Sciences HEMV-UBA (Bue-
Veterinarian Anesthesiologist at Instituto Aragonés de Ciencias
nos Aires, Argentina).
de la Salud, Zaragoza, Spain.
Pablo Meyer
Américo J. Viloria
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Buenos
Graduate in Veterinary Medicine. Professor of the Medicine and
Aires, Argentina. Diplomate in Small Animal Surgery. Surgeon
Surgery Department of Faculty of Veterinary Medicine of the
of the Surgery Service at the Teaching Hospital Faculty of Vete-
University of Zaragoza, Spain.
rinary Sciences (HEMV-UBA).
Patricio Torres
Silvia Repetto
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Lyon,
Graduate in Veterinary Medicine from the University of Milan,
Francia. Medical Institute Director and owner of Veterinary Sur-
Italy. Veterinarian at Gran Sasso Veterinary Clinic, Milan.
gical Dr. Patricio Torres.
vii
Çeviriye Kurulu
Çeviri Kurulu Dr. Başak Boztok Özgermen Aksaray Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Yusuf Şen Ankara Ünicversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Fahrettin Alkan Selçuk Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Ümit Kaya Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Gültekin Atalan Erciyes Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Zülfükar Kadir Sarıtaş Afyon Kocatepe Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
ix
Çeviri Editörü Önsözü Hekimlik mesleğinin icra edilmesinde her zaman sanatsal ve gizemli bir yeri olan Veteriner Cerrahiyi, Veteriner Hekim adaylarına sevdirmek açısından Küçük Hayvan Cerrahisi serisinin önemli bir yer tutacağı inancındayım. Bu seri kapsamında; “Cerrahi Atlas, Adım Adım Rehber, Cerrahi Teknikler” adlı cilt Veteriner Hekimlik mesleğine henüz başlayanlar için kısa sürede anlaşılacak teknik, resim ve videolar içermektedir. Kitapta, profesyonel cerrahlar için hatırlatma tarzında da olsa birçok operasyondan önce gözden geçirilecek pratik bilgiler yer almaktadır. Bu kitabın çeviri editörlüğünü kabul etmemin en önemli nedeni; meslektaşlarım için yardımcı olacak pratik, kolay anlaşılır ve yol gösterici bilgiler içermesi ve hastalarımıza daha kaliteli bir yaşam sunmada yararlı olacağına inancımdır. Bu baskının Türkçe çevirisi için önerimi kabul eden çeviri kurulunda yer alan tüm meslektaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Bölümler ve yazarlar arasında dil ve üslup birliğini sağlamak üzere yapılan redaksiyon çalışmalarında daha kolay anlaşılır bir Türkçe hedeflenmiştir. Buna karşın dikkatimizden kaçan veya Türkçe karşılığını bulmakta güçlük çektiğimiz kelime veya deyimler nedeniyle olan hataların meslektaşlarımız tarafından hoş görüleceğine inanıyorum. Küçük Hayvan Cerrahisi serisinin Cerrahi Teknikler cildini Türkçeye kazandırma konusundaki düşünceleri için Güneş Tıp Kitabevleri yöneticilerine ve dizgide emeği geçen tüm emekçilere şahsım ve hayvan dostlarımız adına müteşekkirim. Kitabın hazırlanma sürecinde sağladıkları destek ve anlayışları için öncelikle eşim Nuray ile oğullarım Fırat ve Murat’a şükranlarımı sunuyorum. Kitabın redaksiyonunda yardımcı olan, araştırma arkadaşlarım; Selahattin Halil Ergin, İlayda Pazarbaşılar, Eren Uslu, Dilara Acetler, Nilze Elif Sansar ve Ali Furkan Erdoğan’a teşekkür ederim. Bana akademik dünyanın kapılarını açan, olaylara yaklaşımı, eleştirileri ve sohbetlerinde her zaman ayrı bir derinlik, anlam ve haklılık gördüğüm Prof. Dr. Erdoğan SAMSAR’ a minnettar olduğumu belirtmek isterim. Bu kitabın Veteriner Hekim adaylarına, henüz kariyerinin başlangıcında olan Veteriner Hekimler ve profesyonel Veteriner Cerrahlar için yararlı olacağını umut ediyorum. Saygılarımla
Prof. Dr. Ömer BEŞALTI AÜ Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Nisan 2019
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Bu kitap nasıl kullanılır Küçük hayvanlarda cerrahi teknikler, önceki ciltlerde açıklanan ana cerrahi işlemlerin bir bölümüdür. Cerrahi teknikler; zorluk derecesi, temel ve ileri düzey olmasına göre sınıflandırılır. Farklı anatomik alanlara ayrılırlar: kardiyorespiratuar sistem, dolaşım sistemi, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, üreme sistemi ve endokrin sistem. Bu kitap kansız cerrahi-
nin bazı tekniklerini de kapsamaktadır. Kitap aynı zamanda en sık karşılaşılan hastalıkların çözümünde, adım adım, ayrıntılı tanımlanan cerrahi prosedürler sunmaktadır. Hiç şüphesiz, bu kitabın en büyük özelliği her bir cerrahi tekniğe eşlik eden yüksek kaliteli videolar sunmasıdır.
İçindekiler
İşlemler mükemmel fotograflar kullanılarak adım adım resmedilmiştir.
xiv
Temel Cerrahi Teknikleri / Anüste Tütün Kesesi Ağzı Dikişi
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Anüste Tütün Kesesi Ağzı Dikişi
Söz konusu bölümün adı, konusu veya patolojisi.
José Rodríguez Çeviren: Başak Boztok Özgermen Anüsün her iki yanında anal keselerin bulunduğunu unutmayın. Sekonder kontaminasyonu önlemek için keseleri perfore etmekten kaçının.
Yaygınlık Teknik zorluk
Tütün kesesi ağzı dikişi, perineal cerrahi sırasında fekal sızıntının önlenmesi için anüs etrafına yerleştirilen sürekli bir dikiştir. Böylece ameliyat alanının bakteriyel kontaminasyonu azaltılır.
Ameliyattan önce ■ Ameliyattan 3 veya 4 gün önce düşük kalorili diyet uygulayın.
■ Ameliyattan sonra hastanın normal şekilde dışkılayabilmesi için dikişleri uzaklaştırmayı unutmayın.
■ Ameliyattan 24 saat öncesinde lavman uygulamayın. ■ Rektumu elle boşaltın. ■ Anal bezleri elle boşaltın. ■ Anal keseleri kateterize edin, yıkayın ve aseptik solüsyon uygulayın.
Şekil 3. İplik 5 - 6 kez anüsün etrafından geçirildikten
sonra dikişin görünümü.
Yöntem ■ Perineal bölge, kuyruğun kökü de dahil olacak şekilde tıraş edilir ve bölgenin asepsisi yapılır.
32
■ İğnenin anüs çevresine birden fazla kez batırılmasıyla sürekli dikiş atılır. Her bir dikiş yaklaşık 6 veya 7 mm’lik deriyi bir araya getirir (Şekil 1-4). İplik üzerindeki gerginliğin desteklenmesi için dikişler yeterli miktarda doku içermelidir.
33
Şekil 1. Dikişe, anüsün üst tarafından başlanır. Kullanılan materyal 2/0 ya da 3/0 monofilament iplik olmalıdır.
Şekil 4. Dikiş atıldıktan sonra anal açıklık kapatılmış olur ve dışkı çıkışı engellenir. Şekil 2. Anüsün lateral ve ventraline dikiş atıldığı
zaman anal keselere zarar vermemeye özen gösterilmelidir.
Bu Kitap Nasıl Kullanılır?
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Torakoskopi Bu kutu prosedürün teknik zorluğu ve tanımlanan hastalığın rastlanma oranı hakkında bilgi sağlar (1’den 5’e kadar).
José Rodríguez, Javier Gómez-Arrue Çeviri: Ümit Kaya
Yaygınlık Teknik Zorluk
194
Küçük Hayvan Cerrahi koleksiyonunun diğer ciltlerinde görünen farklı teknik veya açıklamalara referanslar.
Torakoskopi, endoskopik cerrahi veya kapalı cerrahi ailesinin bir bölümünü oluşturan bir tekniktir; Belli hastalıklarda tanı veya tedavi amacıyla torasik boşluğa endoskopik erişim anlamına gelir (Şekil 1). Torakoskopik işlemler hemen laparoskopi veya artroskopi gibi diğer teknikleri akla getirmektedir. Ancak, göğüs kafesine ve göğüs kafesi yapılarına özgü bazı faktörler vardır. Torakoskopide, sıvı veya hava ile yeterli miktarda çalışma alanı yaratmaya gerek yoktur. Bir akciğerin seçilerek entübe edilmesi mümkün ise, “sorunlu taraftaki” akciğer, hava plevral boşluğa girdiğinde kollabe olacaktır; bu, kostalar ile viseral plevra arasında bir çalışma alanı oluşturacak ve böylece bölgeyi sıvı veya hava ile genişletme ihtiyacını ortadan kaldıracaktır. Akciğer kollapsını hızlandırmak için plevral boşluğa CO2 insüflasyonu yardımcı olabilir, ancak cerrah bunun neden olabileceği sorunların farkında olmalıdır. İnsüflasyon basıncı çok yüksekse, bu bir basınç pnömotoraksı ile aynı etkiye neden olabilir. Klinik bulgular, kardiyak debinin azalması ve kontralateral akciğerin sıkışması şeklindedir. Bu nedenle, çalışma alanı oluşturmak için gaz kullanılması çok az istisna dışında önerilmez. Eğer kullanılırsa, gazın akış hızı 1 L / dk’yı geçmemeli ve gaz basıncı asla 5 mm Hg’nin üzerine çıkmamalıdır, çünkü daha yüksek bir basınç yukarıda belirtilen semptomları tetikler. Torakoskopik müdahalelerde göz önünde bulundurulması gereken bir başka husus, monopolar koagülasyonun kullanılmasıdır. Bir diyatermi ünitesinin monopolar koagülasyon modu kullanılırsa, yüksek frekans akımı (510 kHz) aktif elektrottan doku yoluyla hastanın altındaki temas plakasına akar.
Kitapta keşif ve laparaskopik cerrahiye bakınız “Kraniyal Abdomen”
Koagülasyon etkisi sadece aktif elektrotta üretilir, ancak düşük frekanslı (50 - 60 kHz) serbest akımların üretilmesi mümkündür. Miyokard 30 ila 110 kHz arasındaki akımlara karşı özellikle hassastır ve bu başıboş akımlar bu aralıktadır. Bu frekans aralığında, sadece 10 mA’lık bir akım kalp ritmindeki değişiklikleri tetikleyebilir. Bu akım 30 W üzerinde çalışan enerji jeneratörleri tarafından aşılır.
Monopolar diyaterminin kullanımı ventriküler fibrilasyona ve hatta asistole neden olabilir.
Torakoskopik cerrahide kanamayı kontrol etmek için diyatermi, ultrason veya lazer önerilir.
Ayrıca, laparoskopik operasyonlarda cerrah, erişim portları için trokarları yerleştirebileceği homojen bir yüzeye sahipken, torakoskopik bir müdahale durumunda, kostalar problem oluşturacaktır. Endoskopun veya aletlerin kostalara dik bir yönde hareket ettirilmesi gerektiğinde, hareket alanları ciddi şekilde azalır. Bu nedenle trokarlar gerekli hareket alanı mümkün olduğu kadar kısa olacak şekilde yerleştirilmelidirler. Hayvan aynı zamanda torakotomi prosedürü için operasyona hazırlanmalıdır; herhangi bir sorun ortaya çıkarsa, operasyon hızlı bir şekilde açık cerrahi yaklaşımla değiştirilebilir.
Bu notlar işlemdeki riskler konusunda ikaz veya özel dikkat gerektirdiğine işaret etmektedir. Kutucuklar, ilgi çekici bilgi ve yararlı ipuçlarını vurgulamaktadır.
sayfa 321
Şekil 1. Bu hastada sol apikal akciğer lobunda izlenen fakat intermediyer lobunda görülmeyen lezyonlara sahip olduğu görülebilir.
xv
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler Olgu/CO2 lazer kullanılarak Hotz-Celsus blefaroplasti Bir yaşındaki kedi, sol gözde konjenital entropionun neden olduğu ağrı belirtileri ile oftalmik konsültasyon için getirildi. Gözün topikal anestezisinden sonra, yaklaşık 2-3 mm’lik fazla deri olduğu tespit edildi.
Cerrahi tekniğe giriş.
José Rodríguez, Carolina Serrano, José Rodríguez, Carolina Serrano, Amayade Torre, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés Çeviren: Başak Boztok Özgermen
Bunun dışında oftalmolojik muayene bulguları normaldi. Bu olguda kullanılması gereken cerrahi yöntem Hotz-Celsus blefaroplastisidir.
Ensizyon yapılması ve derinin yeniden pozisyonlandırılması için CO2 lazer kullanılarak kanama engellenebilir ve Hotz-Celsus blefaroplasti işlemi kolaylaştırılabilir. ■ İşlem aşağıdaki gibi gerçekleştirilir: ■ Serum fizyolojik emdirilmiş bir pamuk tabakası göze yerleştirilerek gözün yüzeyi korunur. ■ İkinci ensizyonun alt noktası referans noktası olarak işaretlenir (Şekil 1).
Fotoğraf başlıkları, her adımı kısa ve net olarak açıklamaktadır.
14
■ Göz kapağı derisi, bir göz kapağı spatulası yardımıyla gergin şekilde tutulur. Olası bir patlamada CO2 lazerin enerjisini emmek için, spatula serum fizyolojik emdirilmiş gazlı bezle örtülür. İlk ensizyon göz kapağı sınırından 1-2 mm uzakta yapılır (Şekil 2). Şekil 1. Kornea, serum fizyolojik emdirilmiş bir pamuk
tabakası ile korunmaktadır. İkinci ensizyon hattının alt sınırı, uzaklaştırılacak deri alanının belirlenmesi amacıyla işaretlenmiştir.
Bu olguda, CO2 lazer sürekli modda ve sürekli dalgada 5 W output ile kullanılmıştır
■ İkinci ensizyon, önceki ensizyonların uçları ile başlangıçta “V” şeklindeki ensizyonun alt noktası olarak belirlenen bölge arasında yapılır (Şekil 3).
Şekil 2. İlk deri ensizyonu, göz kapağı sınırından yaklaşık 1.5 mm uzakta yapılır.
Şekil 3. İkinci ensizyon, ilk ensizyonun iki ucu ile rezeksiyonun kapsamını oluşturan
Nemlendirilmiş gazlı bezle sarılı bir spatula kullanılarak deri gergin şekilde tutulur
başlangıçta belirlenmiş olan işareti birleştirir.
Renkli bant, klinik olgu çalışmasını açıklamaktadır.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
İndeks Temel Cerrahi Teknikleri 1 Ekskretuar Ürografi
.................................................................................................................................
2
uu Ekskretuar Ürografi............................................................................................................................ 5
Önleyici Hemostaz
....................................................................................................................................
6
Hidrodiseksiyon
..............................................................................................................................................................
7
uu Hidrodisseksiyon Enükleasyonu.............................. 7
Oftalmik Cerrahi. Entropion
......................................................................................
xvi
12
Anal Neoplazi
......................................................................................................................................................
40
uu Perianal neoplazi................................................... 40 Olgu/ Adenom (Küçük Boyutlu)............................................................................................................ 42
Anal Kese Uzaklaştırma Ameliyatı
......................................................
45
uu Bilateral anal kese uzaklaştırma ameliyatı............ 47
Vulvar ve Vaginal Neoplazi
..........................................................................................
49
uu Konjenital entropion (Hotz-Celsus blefaroplasti)... 13
Olgu/Vaginal Tümör............................................................................................................................................... 50
Olgu/CO2 Lazer Kullanılarak Hotz-Celsus Blefaroplasti.................................. 14
uu Vajinal neoplazi..................................................... 51
Lumbosakral Epidural Anestezi
....................................................................
17
uu Epidural anestezi................................................... 20
Üretranın Kateterizasyonu
............................................................................................
23
uu Üriner kateterizasyon............................................ 25
Sistosentez
.................................................................................................................................................................
26
uu Sistosentez ve idrar kesesinin perkutan
.............
28
................................................................
32
Anüste Tütün Kesesi Ağzı Dikişi
uu Tütün kesesi ağzı dikişi.............................................
Kastrasyon
...............................................................................
52
uu Rektal prolapsus: amputasyon.............................. 54
Laparotomi
...................................................................................................................................................................
55
uu Median laparatomi................................................. 57
Karaciğer Biyopsisi
.............................................................................................................................
62
uu Karaciğer Biyopsisi ............................................... 62
kateterizasyonu..................................................... 27
İdrar Mesanenin Peruktan Kateterizasyonu
Rektal Prolapsus - Kolopeksi
Böbrek Biyopsisi
.........................................................................................................................................
66
Böbrek Biyopsisi
......................................................................................................................................................
67
uu Böbrek biyopsisi.................................................... 67
Parsiyal Splenektomi
....................................................................................................................
68
34
uu Splenektomi............................................................70
uu Köpek orşidektomi ................................................ 34
uu Splenektomi (damar ligasyonları).......................... 70
Olgu/Köpekte Preskrotal Kastrasyon.......................................................................................... 35
uu Splenektomi (damar dolgu maddesi)..................... 70
...................................................................................................................................................................
İndeks
Ovariohisterektomi
...............................................................................................................................
Köpekte Ovariohisterektomi
..........................................................................................................
71 72
uu Ovariohisterektomi ve pyometra.............................78
Enterektomi
..........................................................................................................................................................
uu İntestinal lezyonlar (enterektomi)....................... 128
İntestinal İntususepsiyon
.............................................................................................
uu Laparoskopik ovariohisterektomi........................... 78
Pyometra / Kistik Endometrial Hipeplozi
............................
79
Sistotomi
............................................................................................................................................................................
84
Kolektomi
Mesane Taşları
...............................................................................................................................................
88
Torakosentez
Ektopik Testis
......................................................................................................................................................
95
uu Ektopik testis
(kriptoşizm/ monorşizm)........................................ 95 Olgu / Abdominal Monorşid........................................................................................................................ 96
Nefrektomi
....................................................................................................................................................................
99
uu Nefrektomi (Böbrek taşları)................................. 102
Gastrostomi. Median Laparatomi
.......................................................
103
uu Yabancı cisimler (gastrotomi).............................. 103
Gastrik Dilatasyon-Volvulus Sendromu (Gdv) 109 ...
uu Gastrik dilatasyon volvulus sendromu................. 118
Yabancı Cisme Bağlı İntestinal Obstrüksiyon119
uu Intestinal obstruction (enterotomy)...................... 121
Enterotomi
...............................................................................................................................................................
123
uu Intestinal obstruksiyon (enterotomi).................... 127
142
uu Thorasik punksiyon............................................. 143
Torakotomi
...............................................................................................................................................................
uu Mesane taşı (cerrahi tedavi).................................. 91
139
uu Megakolon (kolektomi)........................................ 139 ...................................................................................................................................................
uu Sistotomi (mesane taşları)..................................... 87
134
uu Intestinal intususeption........................................ 138 ....................................................................................................................................................................
uu Ovariohisterektomi ve pyometra............................ 81
128
144
uu Interkostal torakotomi.......................................... 145
Peritono-Perikardiyal Diyafram Fıtığı
.......................................
149
uu Diaframatik herni................................................. 151
xvii
Küçük Hayvan Cerrahisi
İleri Cerrahi Teknikler Kulak Cerrahisi: Dış Kulak Kanalının Ablasyonu
154
Olgu 1 / Ekstrahepatik Şant. Selofan
156
................................................................
uu Dış kulak kanalının ablasyonu............................. 157 Olgu / Dış Kulak Kanalının Ablasyonu................................................................................. 158
Bant Uygulaması (Sağ Taraftan Yaklaşım).................................................................... 213
uu Portosistemik şantın selofant
bant ile daraltılması............................................. 215 Olgu 2 / Ekstrahepatik Şant.
Brahisefalik Sendrom
.............................................................................................................
164
uu Brahisefalik sendrom........................................... 168 xviii
216
uu Portosistemik şant: ameroid
halkanın yerleştirilmesi........................................ 217
Trakeal Kollaps
..........................................................................................................................................
169
Trakeal Kollaps. Ekstralüminal Servikal Trakeoplasti 174 .......
uu Ekstraluminal trakeoplasti................................... 174
Trakeal Kollaps. Intralüminal Trakeoplasti
.................................................
180
uu İntraluminal trakeoplasti...................................... 182
Üretral Stenozlar
...................................................................................................................................
Olgu / Skrotal Uretrostomi
............................................................................................................
184 185
uu Skrotal uretrostomi.............................................. 185
Üretral Mukozanın Prolapsusu
..................................................................
188
..........................................................................................................................................................
194
uu Thorakoscopi....................................................... 200
Deneysel Laparoskopi Ve Laparoskopik Cerrahi
Karaciğer Cerrahisi: Hepatik Lobektomi
........................
uu Hepatik lobektomi................................................ 221
Intramural Üreteral Ektopi. Üreterosistostomi
................................................................................................................................
201
uu Üreterosistomi..................................................... 227
Olgu / Intramural Ektopik Üreter
228
Ekstramural Ektopik Üreter. Neo-Üreterosistotomi
231
.....................................................................................
uu Neo-üreterosistotomi........................................... 231 Olgu / Ekstramural Ektopik Üreter.............................................................................................. 236
Özefagial Hiyatal Fıtık
...........................................................................................................
Megaözefagus
.............................................................................................................................................
uu Laparaskopik Cerrahi.......................................... 206 ..........................................................................................................................
222
240
uu Hiyatal fıtık........................................................... 247
.............................................................................................................
Portosistemik Şant
218
Olgu / Hepatik Lobektomi......................................................................................................................... 219
..............................................................................................................
uu Uretral prolapsus................................................. 190
Torakoskopi
Ameroid Kıskaç (Sol Taraftan Yaklaşım).........................................................................
208
248
uu Idiyopatik megaözefagus
(Özefagus – diaframatik cardiyoplasti)................ 251 Olgu / Megaözfagus......................................................................................................................................... 252
Adrenal Gland Surgery. Adrenalectomy
..........................
257
uu Adrenalektomi..................................................... 257 Olgu / Adrenelektomi...................................................................................................................................... 258
Feokromasitoma
...................................................................................................................................
261
uu Feokromasitoma.................................................. 261
Kardiyak Tamponad Perikardiyektomi
..................................
264
uu Perikardiyektomi.................................................. 267
PDA
..............................................................................................................................................................................................
PDA Konvensiyonel Cerrahi Tedavi
..............................................................
269 273
uu PDA..................................................................... 279
Perineal Herni
................................................................................................................................................
Olgu 1 / Basit Herniorafi
..........................................................................................................
280 283
uu Basit herniorafi.................................................... 285
Olgu 2 / Meş İmplant
......................................................................................................................
286
uu Mes implant......................................................... 287
Olgu 3 / Meş İmplant
.......................................................................................................................
289
uu Deferensopeksi................................................... 295
Perineal Fistüller
....................................................................................................................................
296
uu Perianal fistüller................................................... 301
xix
Cerrahi Teknikler
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Önleyici Hemostazis Yaygınlık Teknik Zorluk
Önleyici hemostazis, cerrahi işlemler sırasında diseke edilen ve etkilenen dokulardaki kanamaları azaltır. Tamamen kanamasız bir çalışma alanı elde etmek amacıyla geçici olarak yapılabileceği gibi (örneğin, bir parmağın ampütasyonu sırasında), kesilen ve tekrar işlem yapılmayacak bir damarın kanamasını önlemek için kalıcı olarak da yapılabilir (ovariektomi yapılırken bağlanan over damarları gibi).
José Rodríguez, Jorge Llinás Çeviren: Başak Boztok Özgermen
Doku ve organlarda önleyici hemostazis teknikleri, damarların diseksiyonu öncesinde kanamayı engellemek için çeşitli alet ve materyallerin kullanılması esasına dayanır (Şekil 2 ve 3). Bu teknikler arasında, klemp ve vasküler klempler, ligatür ve sütürler, vazokonstrüktif ilaçlar ve dokunun diseksiyonu yapılmadan önce kanın pıhtılaşmasını indüklemek için kullanılan yüksek enerji teknikleri yer alır.
Önleyici hemostazis, kan damarlarına zarar verebilir. İşlem tamamlanmadan önce dokunun hasar görmediğinden ve sekonder kanama olasılığının az olduğundan emin olunmalıdır.
Önleyici hemostazis, cerrahi işlemin süresini kısaltır.
6
Bu hemostazis, ilerleyen bölümlerde açıklanacağı üzere, kimyasal, termal ve mekanik yöntemler kullanılarak sağlanabilir. Ekstremitelerde dokunun geri dönüşümsüz iskemisini önlemek için belirli bir süre boyunca şişirilebilir bantlar veya Esmarch bandajı harici olarak kullanılabilir. Vücut içinde, kan akımını geçici olarak durdurmak için kuvvetli basınç uygulanabilir veya atravmatik klempler (vasküler klempler) ile birlikte Rummel turnikesi kullanılabilir (Şekil 1)
Şekil 1. Cerrahi sırasında kanamayı önlemek için kaudal vena kavaya Satinsky vas-
küler klemp’in uygulanması.
Şekil 2. Lateral torakotomi sırasında bipolar makas kullanımı, diseksiyondan önce
Şekil 3. Cerrahi zımbalar, diseksiyon öncesinde kan damarlarını güvenli ve kalıcı
ilgili damarlardaki kanın pıhtılaşmasına yardımcı olur ve böylece işlem sırasında kan kaybını en aza indirir.
olarak kapatır. Bu olguda nefrektomi tamamlanmadan önce, renal damarlar zımbalanarak önleyici hemostazis sağlanmıştır.
Temel Cerrahi Teknikleri / Önleyici Hemostazis Hidrodiseksiyon
José Rodríguez, Carolina Serrano, Amayade Torre, Cristina Bonastre, ÁngelOrtillés Çeviren: Başak Boztok Özgermen
Yazarlar tarafından kullanılan bu teknik, cerrahi işlem yapılması planlanan dokuya serum fizyolojik enjekte edilmesine dayanır. Bu teknik, diseksiyonu kolaylaştırır, cerrahi travmayı azaltır ve kan damarlarının görünürlüğünü artırarak selektif hemostazis uygulanmasına izin verir (Şekil 1).
Hidrodiseksiyon, farklı elastikiyet ve yoğunluğa sahip dokuları ayırmak ve kan kaybını en aza indirgemek için kullanılır.
A
7
Video izleyiniz: Hidrodisseksiyon enükleasyonu
B
Şekil 1. Nefrektomi yapılan bir olgu. Renal hilusun
diseksiyonunu kolaylaştırmak ve böbrek damarlarını daha kolay görebilmek için, hilusun yağ dokusuna serum fizyolojik enjekte edilir. Şekilde görüldüğü üzere serum fizyolojik hızlı ve hassas bir şekilde kan damarlarının görünür hale gelmesine yardımcı olur (ok işareti: renal ven).
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler Olgu/Co2 Lazer Kullanılarak Hotz-Celsus Blefaroplasti Bir yaşındaki kedi, sol gözde konjenital entropionun neden olduğu ağrı belirtileri ile oftalmik konsültasyon için getirildi. Gözün topikal anestezisinden sonra, yaklaşık 2-3 mm’lik fazla deri olduğu tespit edildi.
José Rodríguez, Carolina Serrano, José Rodríguez, Carolina Serrano, Amayade Torre, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés Çeviren: Başak Boztok Özgermen
Bunun dışında oftalmolojik muayene bulguları normaldi. Bu olguda kullanılması gereken cerrahi yöntem Hotz-Celsus blefaroplastisidir.
Ensizyon yapılması ve derinin yeniden pozisyonlandırılması için CO2 lazer kullanılarak kanama engellenebilir ve Hotz-Celsus blefaroplasti işlemi kolaylaştırılabilir. nn İşlem aşağıdaki gibi gerçekleştirilir: nn Serum fizyolojik emdirilmiş bir pamuk tabakası göze yerleştirilerek gözün yüzeyi korunur. nn İkinci ensizyonun alt noktası referans noktası olarak işaretlenir (Şekil 1).
14
nn Göz kapağı derisi, bir göz kapağı spatulası yardımıyla gergin şekilde tutulur. Olası bir patlamada CO2 lazerin enerjisini emmek için, spatula serum fizyolojik emdirilmiş gazlı bezle örtülür. İlk ensizyon göz kapağı sınırından 1-2 mm uzakta yapılır (Şekil 2). Şekil 1. Kornea, serum fizyolojik emdirilmiş bir pamuk
tabakası ile korunmaktadır. İkinci ensizyon hattının alt sınırı, uzaklaştırılacak deri alanının belirlenmesi amacıyla işaretlenmiştir.
Bu olguda, CO2 lazer sürekli modda ve sürekli dalgada 5 W output ile kullanılmıştır
nn İkinci ensizyon, önceki ensizyonların uçları ile başlangıçta “V” şeklindeki ensizyonun alt noktası olarak belirlenen bölge arasında yapılır (Şekil 3).
Şekil 2. İlk deri ensizyonu, göz kapağı sınırından yaklaşık 1.5 mm uzakta yapılır.
Şekil 3. İkinci ensizyon, ilk ensizyonun iki ucu ile rezeksiyonun kapsamını oluşturan
Nemlendirilmiş gazlı bezle sarılı bir spatula kullanılarak deri gergin şekilde tutulur
başlangıçta belirlenmiş olan işareti birleştirir.
Temel Cerrahi Teknikleri / Üretranın Kateterizasyonu
Üretranın Kateterizasyonu
ManuelAlamán Çeviren: Başak Boztok Özgermen
Yaygınlık Teknik Zorluk
Üretranın kateterizasyonu, yaygın uygulanan veteriner klinik girişimlerden biridir. Sebebi ne olursa olsun idrar retensiyonu olan hastalar, üretral açıklığın korunmasını sağlamak için kateterize edilmelidir. Ayrıca, idrar analizi için örnek toplamak amacıyla mesanenin kateterizasyonu gerekli olabilir.
23
Şekil 1. Üretral kateterizasyon öncesinde, bir enjektör
yardımı ile seyreltilmiş povidon-iyot çözeltisi prepusyum içine sıkılmalı ve bölge mümkün olduğunca aseptik olarak hazırlanmalıdır.
Şekil 2. Antiseptik solüsyon prepusyum içine uygulan-
dıktan sonra enjektör uzaklaştırılır ve prepusyal açıklık başparmak ile işaret parmağı arasında sıkıştırılır.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Anal Neoplazi
José Rodríguez Çeviren: Başak Boztok Özgermen
Yaygınlık Teknik Zorluk
Anüs çevresinde bulunan tümörler, ya perianal bezlerin adenomları ve karsinomları ya da anal keselerdeki apokrin bezlerinin adenokarsinomu olarak meydana gelir. Bu bölgede en sık karşılaşılan neoplazmlar; perianal adenomlardır (% 80). Ayrıca prepisyum, kuyruk veya lumbosakral bölge gibi başka yerlerde de bulunabilirler.
Video izleyiniz: Perianal neoplazi
Perianal adenomlar, cinsiyet hormonlarındaki düzensizlik nedeniyle uyarılır. Bu nedenle, etkil-nen erkek köpeklerin kastre edilmesi tavsiye edilir. 40
Şekil 1. Testiküler Leydig hücre tümörü tanısı
konulan 8 yaşındaki bir köpekte anüs çevresindeki tümörler.
Şekil 2. Anüs ile kuyruk tabanı arasında yer alan
büyük perianal adenom.
Bunlar hormon ilişkili neoplazmlar olup, birçok hastada testiküler interstisyel hücre tümörleri ile birlikte görülür (Leydig hücre tümörü). Genellikle küçük, düzgün, fazla sayıda, iyi tanımlanmış ve ülserleşmiş tümörlerdir (Şekil 1). Ancak tek ve büyük de olabilirler (Şekil 2). Yavaş gelişim gösterirler.
Temel Cerrahi Teknikleri / Vulvar ve Vajinal Neoplazi
Şekil 3. Vaginadaki cerrahi işlemler sırasında, her
zaman üretranın kateterize edilmesi; konumunun belirlenmesi ve istenmeyen hasarlardan kaçınmak açısından önemlidir. Bu olguda, tümör pedinkülü üretra deliğini de içerdiği için kateterizasyon özellikle önem kazandı. Kitlenin rezeksiyonundan önce, 2/0 monofilament emilebilir dikiş materyali kullanılarak pedinkül tabanının çevresine transfiksasyon ligatürü yerleştirilir.
Video izleyiniz: Vajinal neoplazi 51
Şekil 4. Pedinkül, ligatürün distalinden kesilir. Doku,
forseps ile tutularak kontrol edilir.
Vaginada yapılacak her türlü cerrahi işlem sırasında üretranın kateterize edilmesi gerekir.
Şekil 5. Ameliyat bölgesinin son görünümü.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Patolojik ya da fizyolojik olarak abdominal organları büyümüş veya yer değiştirmiş olan hastalarda, linea albadan abdominal boşluğa girerken yaşanabilecek hasarlardan kaçının.
Şekil 13. Linea alba makasla kesilir. Parmaklar, iç
organların zarar görmemesi için organlar ve karın duvarı arasına yerleştirilir. Laparotomi sırasında kesilmiş olabilecek abdominal damarların hemostazı sağlanmalıdır. Söz konusu kanama kontrol edilmezse, ameliyat sırasın da kanamanın kaynağına dair şüpheler oluşabilir.
60
Planlanan cerrahi gerçekleştirildikten sonra, abdominal boşluğun ılık steril tuzlu su ile yıkanması önerilir. Bu işlemde amaç, özellikle enterotomi veya pyometra gibi içi boşluklu yapıların operasyonlarında içerikten gelen mikroorganizmalar ile temas durumunda, operasyon sonrası oluşabilecek enfeksiyon riskini azaltmaktır (Şekil 14).
İlk önce sürekli dikiş tekniği uygulanır; dikişin bütünlüğü cerrahlara bağlı olduğundan, hem ilk hem de son düğüm çok önemlidir. Bu düğümlerin enzisyon hattının kranial ve kaudalinde, kesi yapılmamış dokuda kalması önerilir (Şekil 15). Düğümleri fazla sıkmaya gerek yoktur; her 4 veya 5 dikişten sonra kademeli olarak sıkılması önerilir. Bu dikiş tekniğinde abdominal organların ve dikişin ilerleyişinin daha iyi görünmesi amacıyla, ensizyonun her iki tarafındaki rektus abdominis kaslarının aponevrozları da dikişe dahil edilmelidir (16).
Operasyon süresini mümkün olduğunca kısa tut: Hasta kısa sürede iyileşir ve komplikasyon riski azalır. Bunu takiben, ensizyon hattı kapatılır. Dikiş materyalinin seçimi cerrahın tercihine bağlıdır. Genel olarak, hastanın büyüklüğüne göre değişen numaralarda sentetik emilebilir mono veya multifilament malzeme ile (poliglikonat veya poliglikolik asit) iyi sonuçlar alınır. Bu işlemin başarısı, kullanılan iplik tipinden ziyade doğru dikiş tekniğinin kullanılması ve postoperatif bakımın iyi olmasına bağlıdır.
Kasın tüm katmanlarını dikişin içerisine almak zorunlu değildir, bu durum dikişin direncini arttırmaz, aynı şekilde parietal peritonu içine alması yangınsal reaksiyon ve adhezyon riskini arttırır.
Şekil 14. Cerrahi müdehale bittikten sonra postoperatif enfeksiyonun önüne geç-
Şekil 15. Ensizyonun kapatılma işlemi abdomenin görünürlüğünün korunması açı-
mek için abdominal boşluk ılık izotonik solüsyon ile yıkanır.
sından kaudalden başlanır ve ilk düğüm güvenlik açısından sağlam dokuya atılır.
Temel cerrahi teknikleri / Ovariohisterektomi
Ovariohisterektomi
José Rodríguez, María José Martínez Çeviri: Yusuf Şen
Teknik Zorluk
Ovariohisterektomi (OH) veya kısırlaştırma, tüm uterus ve ovaryumların operasyonla çıkarılması olarak tanımlanır. Evcil hayvanlarda, bu müdahaleye yönelik hayvan sahibinin talebi, esas olarak populasyonu kontrol etmek ve östrus sırasında cinsel davranışları elemine etmeye yöneliktir. Pyometra, metritis, uterus ve meme neoplazisi, uterus torsiyonu veya prolapsusu gibi uterus ve meme hastalıklarının önlenmesi ile tedavisinde de başvurulur (Şekil 1 ve 2). Daha sonraki yıllarda meme neoplazi gelişiminde hormonal etki önemli olduğundan dolayı ilk östrustan önce erken kısırlaştırmanın, meme tümörleri riskini azalttığı düşünülmektedir.
Veteriner Hekimlik uygulamaları arasında dişi genital kanalın çıkarılması, muhtemelen en sık yapılan cerrahi girişimdir.
71
Şekil 1. Pyometranın neden olduğu belirgin bir uterus
genişlemesi.
Şekil 2. Suni tohumlama sırasında iatrojenik uterus
perforasyonu.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Mesane Taşları
Jaime Graus, María José Martínez Çeviri: Yusuf Şen
Yaygınlık Teknik Zorluk
Köpekdeki çoğu idrar taşları, mesanede veya üretrada bulunur. Strüvit taşı (amonyum magnezyum fosfat) en yaygın olanıdır, bunu kalsiyum oksalat takip eder. Ürat, sistin, silikat ve diğer taşlar daha az yaygındır. Tanı konulan tüm idrar taşlarının yaklaşık %50’si strüvittir. Bu taş bir yaşın altındaki köpeklerde, %60’ın üzerindedir. Köpeklerde, üreaz üreten bakterilerden (örn., Staphylococcus, Proteus) kaynaklı idrar yolu enfeksiyonu şekillenmişse, bu enzim üreyi amonyum ve karbondioksite dönüştürdüğü için strüvit taşlarının oluşumunda temel bir rol oynar. Amonyum iyonları idrarı daha alkali yapar, bu da strüvitin çözünürlüğünü azaltır. Bu idrar taşları, dişilerde, idrar yolu enfeksiyonları daha sık geliştiği için, daha yaygındır (Şekil 1, 2 ve 3).
Bununla birlikte, daha dar bir üretra yapısına sahip oldukları için, idrar taşlarına bağlı üretral obstrüksiyon daha sık görülür (Şekil 4). Kedilerde ise, strüvit taşlarının oluşumu, üriner enfeksiyonla ilişkili değildir, bunun yerine, idrarın yemek sonrası alkalileşmesi ile ilgilidir. Kalsiyum oksalat taşları strüvitden sonra görülen en yaygın ikinci idrar taşlarıdır ve toplamın yaklaşık %35’ ini oluşturur. Bunlar özellikle Yorkshire Terrier, Minyatür Schnauzer, Lhasa Apso ve Shih Tzu ırklarında ve genellikle orta yaşlı erkek köpeklerde görülür. Belirli ırklarda yaygınlığı açıklayan önemli bir kalıtsal komponentten şüphe edilmektedir. Bu idrar taşları, hiperkalsiüri, yetersiz tübüler kalsiyum reabsorpsiyonu, yüksek oksalatlı diyetler ve düşük üriner sitrat seviyeleri olan köpeklerde görülür. Genellikle, öncesinde herhangi bir idrar yolu enfeksiyonu yoktur, şayet varsa, genellikle taşların bir sonucu olarak şekillenmiştir.
88
Şekil 1. Dişi bir Minyatür Schnauzer ırkı köpeğin radyografik görüntüsünde mesanesini kaplayan iki büyük idrar taşı görülmektedir.
1 cm
Şekil 3. Çıkarılan idrar taşları. Strüvit taşlarının karak-
teristik görünümüne dikkat edin.
Şekil 4. Mesane ve üretraya sıralanmış çoklu idrar
taşı olan, üretral obstruksiyon şekillenmiş erkek bir köpeğin radyografisi.
Şekil 2. Aynı hastaya ait idrar taşları çıkarıldıktan sonraki görüntüsü. Oldukça büyük
taşlar olmasına rağmen, klinik bulgu olarak sadece mesane lümeninin daralmasına bağlı olarak üriner inkontinens görüldü.
Temel Cerrahi Teknikleri / Ektopik Testis
97
Şekil 4. Kitlenin kaudal konumu göz önüne alına-
rak, infraumbilikal median hat laparotomi yapıldı. Şüphelenildiği gibi, mesanenin yanında büyük bir kriptorşidik testis bulundu.
Şekil 5. İntraabdominal testis, spermatik kordun yapı-
larının kesilmesi ve bağlanması yoluyla geleneksel şekilde uzaklaştırıldı.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler Mide dekomprese edililip, kardiadaki basınç azaltıldığında, mide tüpünü yerleştirmek çok daha kolay olur. mideye yerleştirdikten sonra, mide içeriğini boşaltmak için mide ılık su ile birkaç kez yıkanır (Şekil 10 ve 11).
Midenin boşaltılması ve yıkanması her zaman yapılmalıdır, Çünkü operasyondan sonra hastada paralitik ileus şekillenir ve mide peristaltik kontraksiyonlarını kaybeder. Buna bağlı olarak da içerik kolayca fermente olur ve tekrar dilatasyona neden olur.
Şekil 10. Mide içeriğinin boşaltılması için mide tüpüne ılık su dökülür. Ilık su yük-
Şekil 11. Hastaya iki veya üç litre su verildikten sonra, tüp ucu aşağıya yönlendirilir
sek bir yerden verilirse daha kolay mideye gider.
ve böylece mide içeriğinin sifonlanması ve dışarı doğru akması sağlanır.
n Tüp
112
Gastrik Dilatasyon ve GDV Arasındaki Fark Basit bir gastrik dilatasyondan gastrik dilatasyon-volvulus sendromunu ayırmak için abdominal radyografiler çekilebilir (Şekil 12 ve 13).
Şekil 12. Pilorus ve duodenumun yer değiştirmesin-
den dolayı tipik, ters-C-harfi şekli, gastrik torsiyonu tanımlar.
Temel Cerrahi Teknikleri / (GDV) Mide Fikzasyonu Tekrarlama riskini azaltmak için, pilorik antrumun sağ abdominal duvara gastropeksisi yapılmalıdır.
Gastropeksi midenin yeniden rotasyonunu önler ancak tekrar dilatasyonunu önleyemez.
Ensizyonel gastropeksi en kolay ve en iyi sonuç veren tekniktir. Bir tanesi pilorik antrumda serosa ve kas tabakasına, diğeri sağ abdominal duvarda abdominal fasya ve peritona olmak üzere iki ensizyon yapılır (Şekil 22). Daha sonra, yaranın dorsal kısmının kenarlarını birleştiren sürekli basit bir dikiş yerleştirilir (Şekil 22’deki mavi oklar ve Şekil 23). Bundan sonra, yaranın ventral kenarı dikilir (Şekil 22’deki sarı oklar ve Şekil 24).
Şekil 23. İki dorsal gastropeksi hattının dikiş ile birleştirilmesi.
117
Şekil 22. Midenin abdominal duvara uygun bir şekilde sabitlenmesi için, biri pilorik antruma diğeri lateral kasa olmak üzere bistüri ile iki adet ensizyon yapılır.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
İntestinal İntususepsiyon
José Rodríguez Çeviri: Fahrettin Alkan
Yaygınlık
Tanı Bir bağırsak segmentinin diğer bir bağırsak segmenti içine genellikle de distal segmente invaginasonu-teleskopik geçimi, intususepsiyon olarak adlandırılır. Bu durum bağırsağın obstrüksiyonuna veya strangulasyonu ile boğulmasına neden olur. Genellikle, intususepsiyon önceki bir irritasyon veya yangı ile ilişkilidir, örneğin: ■ İntestinal
değişiklikleri
■ Yabancı
Bu hastaların abdomen ultrasonografisi, intestinal intususepsiyon için patognomonik olan görüntüler verir (Şekil 3).
parazitler
■ Parvovirus ■ Diyet
Abdominal palpasyonda intususeptik bağırsak segmentine karşılık gelen sert sosis kordonu şeklinde bir kitle tespit edilir. Kitle abdominal radyografilerde görülebilir, ancak her zaman kolayca tanımlanamaz (Şekil 1-2).
cisimler
Ultrasonografi, intestinal intususepsiyonda iyi bir teşhis aracıdır.
■ Laparatomiler
Bağırsak invagine olmaya başlarsa, damarları yıkımlanır ve bağırsak boğumlarında perfüzyon bozukluğu ortaya çıkar. Duvar ödemli ve yangılıdır. Problem çözülmezse, doku nekrozu ve sekonder peritonitis gelişir.
134
Hastalar, sindirim bozukluğu olan veya son zamanlarda abdomende bir cerrahi müdahale geçirmiş genç hayvanlardır. Klinik belirtiler çok spesifik değildir ve lezyonların şiddetine bağlı olarak değişir. ■ Abdominal
ağrı
■ Melena ■ Kusma,
iştahsızlık
■ Depresyon ■ Kilo
kaybı
Şekil 1. Bağırsak invaginasyonuna karşılık gelen abdomen merkezinde yer alan ters
C harfi şeklinde radyodans kitle.
Şekil 2. İntususepsiyon olan bu olguda, radyografi tipik sosis şeklinde görülme-
Şekil 3. Bir bağırsak segmentinin soğan şeklinde transversal enine görünüşü. Bu
mektedir.
ultrason görüntüsü intestinal intususepsiyon için tipiktir.
Temel Cerrahi Teknikleri / Peritono-Perikardiyal Diyafram Fıtığı
Peritono-Perikardiyal Diyafram Fıtığı Yaygınlık
José Rodríguez, Rocío Fernández, Amaya de Torre, Carolina Serrano Çeviri: Fahrettin Alkan
Peritono-perikardiyal diyaframa fıtığı (PPDH), petlerde en sık görülen konjenital perikardiyal anomalilerden bir tanesidir.
Sternumun kaynaşmaması, pektus ekskavatum veya kardiyovasküler malformasyonlar gibi diğer anormallikler olabilir.
Peritono-perikardiyal diyaframa fıtığı septum transversumun anormal gelişmesine bağlıdır. Bu diyaframın ventral median hattında bir defekt oluşturur. Böylece abdominal organlar perikardiyal boşluğa doğru yer değiştirebilir. Defektin ölçüsüne bağlı olarak, yer değiştiren abdominal organlar serbestçe hareket edebilir veya perikardiyal boşlukta sıkışabilir (Şekil 1).
Hasta sahibinin büyük bir göbek fıtığı olduğuna inanması daha büyük bir defek olabilir: Örneğin peritono-perikardiyal fıtık.
Diyaframın bu kapanma kusuru, göbek skatriksinin önünde ventral hernia ile bir arada olabilir, bu durum umbilikal fıtık ile karıştırılmamalıdır (Şekil 2 ve 3).
Peritono-perikardiyal fıtıklarda kalıtsal bir etkenin olup olmadığı bilinmemektedir.
149
Şekil 1. Anoreksi, egzersiz intoleransı ve sporadik öksürük ile kliniğe getirilen bir
hastanın lateral radyografisi; kalp siluetinde artış gözlemlenmektedir.
Şekil 2. Kraniyal ventral fıtık: Lezyon göbek sikatriksinin kraniyelindedir.
Şekil 3. Hasta sırtüstü pozisyonda muayene masasına alınır. Bu pozisyon ventral
fıtıkların diagnostik palpasyonunu kolaylaştırır.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler José Rodríguez
Olgu / İntramural Ektopik Üreter
Çeviri: Gültekin Atalan
Sara altı aylık dişi bir Bulldog. Sahipleri tarafından satın alındığından bu yana idrar kaçırdığı bu nedenle hastaneye getirildiği bildirildi. Daha önce tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları nedeni ile farklı antibiyotikler ile tedavi edilmiş. Sara yürürken normal olarak idrar yapıyor fakat perineal bölgesi idrardan dolayı devamlı ıslak (Şekil 1).
Şekil 1. Hastanın hastaneye ilk geldiği hali.
Fiziksel muayene ve kan testleri herhangi bir anormal durumu göstermedi. Perineal bölgenin muayenesinde damla damla idrar geldiği ve bölgenin ıslak olduğu görüldü (Şekil 2).
228
Şekil 2. Bu şekilde hastadan idrar çıkışı görülmek-
tedir. Perineal bölgenin idrar nedeni ile sarardığı görüldü. Hasta sahipleri koku yüzünden devamlı bölgeyi temizlemek zorunda kalmaktaydı. Bulgular hayvan yatarken ve gece uyurken daha kötü idi (Şekil 3).
Şekil 3. İdrar kaçağı hayvan yatarken abdominal
basıncın artışına bağlı olarak daha kötü idi. Hastane bekleme odasında hayvan yatarken meydana gelen idrar kaçağının görüntüsü.
İleri Cerrahi Teknikler / Neo-Üreterosistotomi Operasyonun bir sonraki aşamasında sistosentez ile mesane boşaltılır ve kaudoventral sistotomi yapılır. Yara dudaklarının açık kalması için tespit dikişleri atılır. Trigon bölgesinde üreterovesikal bağlantı yapılacak yerin planlandığı kısımda iki küçük dairesel alan idrar kesesi mukozasından rezeke edilir. (Şekil 6 ve 7).
Sistotomi damarlaşmanın en az olduğu kısımdan yapılmalıdır. Şekil 6. İki tespit dikişi ile sistotomi alanının açık kalması sağlanır. Anastomoz
yapılacak kısımdan küçük parçalar rezeke edilir.
233
Şekil 7. Mesanenin sol tarafından rezeke edilen kısım
çıkarıldıktan sonraki görünüm. Mukozada oluşturulan defekte doğru, kranial yönden mesane duvarında kanlanmanın iyi olduğu kısma oblik bir kanal açılır (Şekil 8).
Şekil 8. Mesane mukozası defektine doğru ince bir
forsepsin oblik olarak sokulması, kese apeksine doğru yönlendirilmesi.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler İyi bir kontrast radyografide, muhtemel tanısal hatadan sakınmak için kontrast ajanın özefagusun tüm uzunluğu boyunca dağılımı gösterilmelidir (Şekil 5). Bu durum baryum uygulamasından sonra hayvanı yukarı kaldırmakla sağlanabilir.
Şekil 5. Özefagusun belirgin prekardiak genişlemesi
varsa, kontrast ajanlar bu alanda sabitlemeye eğilim gösterir ve bu olgu vakada alt seviyeye hareket etmez, bu tablo daha çok kalıcı sağ aortik kemerden dolayı olan özefagial dilatasyona benzer.
Kongenital Megaözefagus
250
Konjenital megaözefagusun orijini bilinmiyor ve insanlarda görülen akalasya ile karşılatırmamak gerekir. Köpeklerde yutma sonrası oluşan uyarıların kontraksiyon genişliği azalır yada kontraksiyonlar tamamen yok olur. Bu gastroözefagal sfinkterin tonusu normal olduğu halde parezis yada özefagusun tam paralizi anlamına gelir. Muhtemel bir hipotez sindirim sistemi nükleuslarının olgunlaşmaması ve merkezi sinir özefagial motor fonksiyonlarındaki kontrol mekanizmasındaki tanımlanamayan nükleuslar olabilir. Bu hipotezi yavru köpeklerin özefagial fonksiyonlarının yaşamın ilk altı ayından sonra normalleşmesi desteklemektedir. Fakat asıl neden olarak özefagial duvardaki pleksus miyenteriklerin dejenerasyonu yada olgunlaşmaması olarak söylenebilir.
Konjentinal megaözefagusun etiyolojisi bilinmemektedir.
Medikal ve Diyet Tedavisi Bu tedavi esas olarak bazı hastaların spontan olarak yaşla birlikte iyileşmesine dayanmaktadır. Diyet tedavisi köpeklerin yarı sulu gıdalar ile günde 6 - 8 defa beslenmesinden oluşur. Beslenmede hastalar gıda alımından sonra 15-20 dakika dik pozisyonda tutulur (Şekil6). Bethanechol yada neositigmin gibi parasempatomimetik ilaçlar ile tedavi ösefagal kontraksiyonların genişlemesini arttırır, buda kısmi bir klinik iyileşme sağlar. Geniş spektrumlu antibiyotikler aspirasyon pnöymonisinin tedavisi için kullanılır. Şekil 6A. Hastalar ayakta dik pozisyonda tutulur. Baily Chair masa beslenmede
gıdaların aşağı gitmesi için hastayı ayakta tutmak için iyi bir sistemdir.
İleri Cerrahi Teknikler / Feokromasitoma
1 cm Şekil 8. Tüm damarların koagülasyonu ve bağlanmasından sonra tümör çıkarıldı.
Şekil 9. Tümörün büyüklüğü. Histopatoloji feokromasitoma tanısını doğruladı.
Girişim bittiğinde, abdomeni kapatmadan önce operasyon bölgesi, kanama açısından kontrol edilir (şekil 10). Bu hastada adrenal arterlerden diseksiyona başlanmasına karar verildi, çünkü yeterli alan yoktu ve phrenikoabdominal vene erişmek için bezin mobilize edilmesi gerekiyordu.
263
Şekil 10. Operasyon sonunda, postoperatif kompli-
kasyonları önlemek için, küçük olsa bile, kanama kontrolü dikkatlice yapıldı. Damar ligasyonu (mavi ok) ve koagüle edilen adrenal arterler (gri oklar) gösterilmiştir.
Operasyon sonrası Hasta cerrahiden sonra iyileşti, herhangi bir kardiyak anomali, hipertansiyon veya postoperatif hipoadrenokortisizmin en küçük bir bulgusu bile gelişmedi. Antibiyotik tedavisi cerrahiden önce başladı ve 5 gün devam ettirildi. Hastanın takibini kardiyoloji ünitesi devraldı ve hasta postoperatif 16. haftada hala stabildi.
Feokromositomalar, büyük miktarlarda katekolaminler ve diğer vazoaktif peptidleri salgılayan ve kardiyovasküler, solunum veya nörolojik değişikliklere yol açan adrenal medulla tümörleridir.
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Tedavi edilmemiş hastaların çoğu ilerleyici kalp yetmezliği nedeniyle hayatın ilk yılında ölür.
Tanı Torasik grafiler sol atrium ve ventrikül genişlemesi ve ventrodorsal görüntü ve aortanın genişlemesi (Şekil 2-3).
Şekil 2. Kalbin dilatasyonuna ve bronşlara (oklar)
eşlik eden arteriyel dalların yanı sıra pulmoner hilumda ödem varlığına dikkat ediniz.
R
270
Şekil 3. Ventrodorsal görünümde kranial aortun dila-
tasyonu ve şişmesi görülebilir (ok).
İleri Cerrahi Teknikler / PDA
Ligatürler sıkıca bağlanmıştır; genellikle aorta en yakın olan bağ ilk olarak bağlanır ve iki bağ mümkün olduğu kadar ayrılır (Şekil 15).
Şekil 15. Ligatürler bağladıktan sonra sonuç. Çok az
alan var ve ligatürler çok yakın, ancak bunlar olabildiğince ayırılmaya çalışılmalıdır. Ok, rekürren laringeal siniri gösterir. Damarlar ve PDA herhangi bir problem açısından görsel olarak kortrol edilmeli türbülans yokluğunu belirlemek icin palpe edilmelidir. Cerrah her iki tekniği de bilmeli ve uygun olanı seçmelidir. Kalıcı akım tam olmayan kapatılmayla ilişkili olup kliniğe yansıması genellikle anlamlı değildir.
Tablo I. İki Tekniğin Muhtemel Komplikasyonları1 Standart teknik
Cerrah deneyimli ise diseksiyon dikkatlice yapıldıysa ve dokular hassasiyetle elden geçirildiyse intraoperatif komplikasyonlar azalır.
Yaşlı büyük köpeklerde özel dikkat gerekmektedir. Çünkü damarlar genç ve küçük köpeklerden daha esnek ve PDA daha frajildir.
Cerrahi olguların %1-2’sinde PDA rekanalize olur. Bu risk komplike vakalarda ya da cerrahın deneyimsiz olduğu durumlarda artar.
Torakotomi standart biçimde kapatılır. Hava, sıvı ya da kan kaçağı gibi bir cerrahi komplikasyon yoksa göğüs dreni rutin olarak konulmaz. Bu olguda göğüs dreni normal olarak 12- 24 saat sonra çekilir.
JacksonHenderson tekniği
İntraoperatif kanama
++
++
Torasik kanalın rüptürü ve sekonder şilotoraks
-
++
Rekürren laringeal sinirin iatrojenik hasarına bağlı disfoni
+
+
PDA’da rezidüel akım
++
+++2
Cerrahın deneyiminin artması ile komplikasyonlarda önemli bir azalma vardır. 2 Bu, aortun medial tarafının çok fazla mediastinal dokunun ligatürüne dahil edilmesinden veya kötü şekilde bağlanmış ligatürlerden kaynaklanabilir. 1
Cerrahi sonuçlar Genç köpeklerde kalbin boyutları cerrahi sonrası 2 ayda normale döner. Pulmoner damarlar normal büyüklüklerine 7 gün sonra ulaşır ancak anevrizmatik dilatasyonlar damar duvarı gevşekliği geri dönüşsüz olduğu için kaybolmazlar. İntraoperatif komplikasyonların yokluğunda prognoz oldukça iyidir. Hasta kalp defektinden tamamen kurtulur.
Video izleyiniz: PDA
279
Küçük Hayvanlarda Cerrahi Teknikler
Şekil 3. Laparotomi, penisin lateralizasyonundan
sonra bilinen şekilde yapılır: linea alba yoluyla ve abdominal organların korunmasına özen gösterilir.
290
Şekil 4. Karın açıldığında idrar kesesi görülebilir. Bağırsakları kranial olarak hareket ettirdikten sonra, kolon tanımlanabilir.
Şekil 5. Mesane, prostatın ilerleyen ve üreterleri
geçen vasa deferentinin yerini saptamak için kaudal olarak hareket ettirilir.
Küçük Hayvan Cerrahisi Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Teşekkür Mesleğim olan Küçük Hayvan Cerrahisi’nde tutku duyduğum şeyi yaparken, hem yaşamımda hem de işimde her zaman bir ilham kaynağı ve yol gösterici olduğu için eşim Sandra’ya teşekkür ediyorum. Her sabah hayatıma neşe katan oğlum Tadeo ve kızım Lara’ya, Takım çalışması kavramını anlayan ve aktaran meslektaşlarım ve eş yazarlara, Hocalarım, Dr. R. Leighton, Dr. E. Bresnock’a ve bana aseptik tekniği öğreten Dr G. Gourley’a. Cerrahinin; hastaları izlemenin en tatmin edici ödül olduğu ve en korkunç koşullarda bile fırtınanın ortasında net görüş sağlayacak deniz fenerine benzeyen bir disiplin olduğu anlayışına sahip öğrencilerime teşekkür ediyorum.
Rodolfo Brühl Day iv
Rodolfo Brühl’in sürekli destek ve cesaretlendirmesine ne kadar şükran duyduğumu tarif edemem. Bana sunduğu bu harika fırsatı gerçekten takdir ediyorum. Bu projeye katkım, cerrahi ekibimin desteği olmadan mümkün olamazdı. Sevecen, sevgi dolu ve destekleyici Danom’a teşekkürler, ona minnettarım. Zorlandığımda verdiğiniz cesaret gerçekten takdire şayandı. Gönülden teşekkürler. Son olarak sevgili hastalarıma teşekkür ediyorum. Onların refahı hayatımın nedenidir. Veteriner hekim olmanın mutluluğuna şükretmeden asla geçemeyeceğim.
María Elena Martínez
Teşekkür
Etrafımdaki pek çok iyi ve ilham veren insanlara teşekkür etmek benim için çok zor görünüyor. Bunların bazıları hala hayatta, bazıları ise aramızdan ayrıldılar. Tıbbi ve akademik formasyonum için bugün hala özlediğim Dr Victor ‘Mussy’ Cairoli’ye ve öğrenciliğimden beri insani ve bilimsel rehberliği için Dr. Rodolfo Brühl Day’e teşekkür etmekle başlamak istiyorum. Örnek olmasalardı, veteriner cerrahinin bu tutkulu yolunu hiç izlemezdim. Kız kardeşim gibi olan Dr. María Elena Martínez’e, birlikte küçük hayvanlarda ameliyat yapma sanatını öğrendik, sürdürdük ve geliştik. Fantastik dörtlü; Circe, Geronimo ve aramızdan ayrılan Pampa ve emektar Mimm adlı hayvan dostlarım bana iyi ve kötü günde sadece bir okşama karşılığında eşlik ettiler. İki Veronica’m, kızım ve eşime; Koşulsuz sevgileri olmadan hiçbir şey olamazdı. Ailem, Magda ve Pedro’ya; sadece beni bu dünyaya getirmediler, aynı zamanda bu gezegende yürüyen, uçan veya yüzen her canlıya saygılı olmamı sağladılar.
v
Pablo Meyer Yeteneğimize, profesyonelliğimize ve çalışma ahlakımıza güvenen tüm veteriner hekimlere ve hasta sahiplerine, resimlerde gösterilen birçok hastayı sevk ya da emanet ettikleri için teşekkür ediyoruz. Minnettarlık ile teşekkürlerimiz elbette okuyucuyu da içermeli, onlar olmasaydı bu eserin anlamı olmazdı. Son olarak, dışarıdan (Güney Amerika) 3 cerrah davet ettikleri için Servet basım evi Grupo As’ın Biomedia’ya, Dr. Nathalie Fernández ve kurgu ekibinin sabrı ve yardımları için teşekkür ediyoruz.Kitabın son halini aldığındaki göz kamaştırıcı özelliği onun profesyonelliğini yansıtmaktadır.
Yazarlar
Küçük Hayvan Cerrahisi Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Editörler Rodolfo Brühl Day (Koordinatör) Dr Brühl Day (DVM), 1977 yılında Veteriner Fakültesi’nden (Buenos Aires Üniversitesi, Arjantin) en iyi not ortalaması ile Onur Madalyası (Magna cum Laude) ve Altın Madalya ile mezun oldu. 1984 yılında Veteriner Hekimliği Eğitim Hastanesinde Küçük Hayvan Cerrahisinde kaldıktan sonra (California Davis Üniversitesi), 1998’de Küçük Hayvan Cerrahisinde Buenos Aires Üniversitesi’nden Charter Diplomatı oldu, 2000 yılında Veteriner ve Biyolojik Bilimlerde üniversite eğitim ve oriyentasyon uzmanı ve 2002 yılında Latin Amerika Veteriner Oftalmologlar Koleji Diplomatı oldu. Kapsamlı kariyeri boyunca çeşitli üniversitelerde ders verdi (Buenos Aires Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Buenos Aires; Kaliforniya Davis Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Ross Üniversitesi, Veteriner Fakültesi). 2008’den beri Küçük Hayvan Cerrahisi vi
Profesörü, Küçük Hayvan Hekimliği ve Cerrahisi Akademik Programı Direktörü ve Cerrahi personeli olarak St. George Üniversitesi (Grenada, Batı Hint Adaları Veteriner Fakültesi) Küçük Hayvan Kliniği’nde çalışmaktadır. Dr. Brühl Day birçok burs ve ödül kazandı. Kitaplarda, dergilerde ve bildirilerde bir çok yayına katkıda bulundu. Ayrıca kurslara, seminerlere katıldı ve kariyeri boyunca birçok sürekli eğitim kursu aldı. 1995’ten beri InterMedica, Buenos Aires, Arjantin’in Selecciones Veterinarias bölümünün editör kurulu üyesidir.
María Elena Martínez Dr. Martínez (DVM) 1991’de Veteriner Fakültesi’nden (Buenos Aires Üniversitesi, Arjantin) mezun oldu. 1998 – 2006 tarihleri asında Küçük Hayvan Cerrahisi ve Anesteziyolojisi uzmanı olarak Buenos Aires Üniversitesi’nde ders vermiştir. 2002 yılında Küçük Hayvan Cerrahisinde Diplomat oldu ve halen Veteriner Nöroloji biriminde Cerrahi Servisi Başkanıdır. Amerika Birleşik Devletleri (Missouri Üniversitesi), Brezilya (Estado de Santa Catarina Üniversitesi) ve Kolombiya (San Martin Üniversitesi Vakfı) gibi birçok ülkede tecrübe kazanmıştır. Neurolatinvet üyesi ve Neurovet (Arjantin Veteriner Nörologlar Birliği) kurucu üyesidir.
Yazarlar / Katkıda Bulunanlar
Pablo Meyer Pablo Meyer (DVM) 1986 yılında Veteriner Fakültesi’nden (Buenos Aires Üniversitesi, Arjantin) mezun oldu. 2003’ten beri Küçük Hayvan Cerrahisi Diplomatı ve Deri Cerrahisi ve Rekonstrüksiyonu öğretim görevlisidir. Ayrıca Buenos Aires Üniversitesi (HEMV-UBA) Veteriner Fakültesi Eğitim Hastanesinin Cerrahi Servisinde Cerrah ve Onkoloji Servisi’nde Öğretim Görevlisidir. Bir yazar olarak kendi alanındaki birçok çalışmaları ile çok sayıda konferansa, Cerrahi ve Onkoloji konusunda yayınlanan dergilere katkıda bulunmuştur.
Yazarlar José Rodríguez, DVM, PhD İspanya Madrid Complutense Üniversitesi Veteriner Fakültesi’nden mezun oldu. İspanya, Zaragoza Üniversitesi Hayvan Patolojisi Anabilim Dalı Başkanıdır. İspanya Veteriner Hastanesi Valencia Sur, Valensiya’da Veteriner Hekim
Sandra Mattoni, DVM Acil ve Kritik Bakımda Rezident Sınırlı Statu, UC-Davis, California, ABD. Yardımcı Doçenttir. Küçük Hayvan Hekimliği, St. George Üniversitesi - Veteriner Fakültesinde Yardımcı Doçenttir. Arjantin, Buenos Aires, Grenada, Batı Hint Adaları Acil ve Kritik Bakım merkezi direktörüdür.
Eduardo Durante, BVSc, BVSc(Hons), MedVet, DVSc Arjantin., La Plata Ulusal Üniversitesi, Buenos Aires Eyaletinde Küçük Hayvan Cerrahisi Profesörü, Granada, Hind Adaları, St. George’s Üniversitesi - Veteriner Fakültesi Dekan yardımcısıdır.
Francesca Ivaldi, DVM, MSc St. George’s Üniversitesi - Veteriner Fakültesi, Grenada, West Indies da Küçük Hayvan Cerrahisi Doçenti.
vii
Çeviri Kurulu
Çeviri Kurulu Dr. Murat Çalışkan Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Deniz Seyrek İntaş Yakın Doğu Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Nuh Kılıç Adnan Menderes Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Zihni Mutlu İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
ix
Küçük Hayvan Cerrahisi Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Önsöz Gastrointestinal sistemin bu ilk baskısına önsöz yazmak benim en büyük ayrıcalığımdır. Küçük hayvan cerrahisi serisinden klinik olgular Dr Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer ve José Rodríguez Gómez tarafından yazılmıştır. Dr. Brühl Day ile birlikte çalışmaktan onur ve zevk duyuyorum. Bu kitabın sayfalarında kolayca görülebileceği gibi o bir mükemmelliyetçidir. İnanılmaz kaliteli görüntüler ile işlemlerin kısa ve net olan açıklamaları hem öğretim hem de yumuşak doku cerrahisi alanlarındaki uzmanlığını göstermektedir. Gastrointestinal Cerrahi rutin olarak yapılan işlemleri kapsamaktadır. Çoğu kez, bu alanda yeterli tecrübeye sahip olmayan klinisyenler bu ameliyatları gerçekleştirirler. Bu kitap, kılavuzluğu ve sunduğu resimlerle, cerrahi kariyerine yeni başlayan meslektaşlar için yararlı bir araçtır. Tabi ki, tecrübeli cerrahlar bilgilerini arttırmada veya cerrahi becerilerini geliştirmede kullanabilecekleri gibi, hastalarının refahını arttırmada da kullanabilirler. x
Bu cerrahi atlası iyi seçilmiş ve tanımlanmış klinik olguları ile her veteriner hekimin kütüphanesinde bulunması gereken bir kitaptır. Serideki diğer kitapların prensiplerini izler; açık, özlü ve pratiktir. Cerrahi işlemler, adım adım resimlerle açıklanarak gösterilmekte ve böylece cerrahların operasyon sırasında ne ile karşılaşacaklarını anlama ve öngörmelerini sağlamaktadır. Yazarların hem engin tecrübesi hem de profesyonelliği bu kitabın kalitesine yansımıştır. Umarız bilimsel merakınız bu yeni çalışma ile tatmin olur ve bunu okuyarak mesleğimizin bu şaşırtıcı alanında bilginizi arttırır ve ilerlersiniz. Tomás Guerrero PD, Dr. Med. Vet., Dip. ECVS Professor, Small Animal Surgery St. George’s University - School of Veterinary Medicine Grenada, West Indies
Önsöz
Önsöz Bu kitabın takdir edilmeye değer iki temel yönü vardır: Birincisi bir yandan uzun yıllar pratisyenler, uzman adayları, stajyerler ve öğrencilerle yapılan çalışmalar sonucu biriktirilen cerrahi deneyimler paylaşılırken, diğer yandan dünyaca bilinen cerrahlardan bilgi ve kılavuzluk paylaşılmaktadır. İkincisi, üretken yazarların anatomi, patoloji ve cerrahi ile ilgili diğer makalelerini de içeren yeni bir bilgi kaynağı sunulmaktadır. Mütevazı katkımız, uzman adayları, gastrointestinal cerrahi ile ilgilenen pratisyenleri ve cerrahların rutin olarak karşılaşabilecekleri bazı temel ve ileri düzey hastalıkları çözmeye çalışan bir dizi iyi tanımlanmış olgu sunumlarıdır. Veriler gerek duyulduğunda rasyonel bir yaklaşımla, kavramlar ve anatominin gözden geçirilmesi ile sunulmuştur. “Bir görüntü bin kelime” atasözünden hareketle kelime yerine görüntülerle cerrahi işlemler anlatılmış ve cerrahi teknikler mümkün olduğu kadar detaylı sunulmuştur. Bu çalışma sadece yeni başlayan cerrahlar için değil, aynı zamanda cerrahi sanatında tecrübe edinmiş cerrahlar veya ileri bilgi ve deneyim sahibi pratisyenler için de ilgi çekici olacaktır. Küçük Hayvan Cerrahisi’nin bu geniş alanında uzun yıllar çalıştıktan sonra kazanılan becerileri, püf noktaları ve ipuçlarını sunmaya çalıştık ve bunun cerrahlara pratikte yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ekonomilerimiz ve toplumlarımız birçok yönden farklı olduğu için her zaman bir monitör cihazı, yeni dikiş malzemesi veya en yeni elektrokoagülatör cihazına sahip olmayabiliriz ancak pet bakımı söz konusu olduğu zaman her şey birbirine benzer. Bu, tüm dünyadaki veteriner hekimler tarafından gün be gün yapıldığı için hastalarımıza bilgi ve becerilerimizin en iyisini verebileceğimiz anlamına geliyor. Okuyucu, sonuçta tüm olguların başarılı bir sonucu olmadığını anlayacaktır. Bu gibi durumlarda, hastalığın izin verdiği süre boyunca hastaya iyi bir yaşam kalitesi sunmaya çalışacağız. Amacımız, ameliyat yapma endişesini kısmen ortadan kaldırmak, aynı zamanda bu sanata ve hastalara duyulan saygıyı arttırmaktır. Bu, konsültasyon ve cerrahi yardım için bir profesyonelin kütüphanesinde bulunması gereken bir kitaptır. Bu kitap bir cerrah olarak becerilerinizi geliştirmenin bir yolunu sunmaktadır ve aynı zamanda hastalarınızla ilgili genel performansınızı arttırırsa, bilgiyi paylaşma hedefimiz yerine getirilmiş olacaktır. Yazarlar
xi
Çeviri Editörü Önsözü Hekimlik mesleğinin icra edilmesinde her zaman sanatsal ve gizemli bir yeri olan Veteriner Cerrahiyi, Veteriner Hekim adaylarına sevdirmek açısından Küçük Hayvan Cerrahisi serisinin önemli bir yer tutacağı inancındayım. Bu seri kapsamında; “Cerrahi Atlas, Adım Adım Rehber, Gastrointestinal Kanal Klinik Olgular” adlı cilt Veteriner Hekimlik mesleğine henüz başlayanlar için kısa sürede anlaşılacak teknik, resim ve videolar içermektedir. Kitapta, profesyonel cerrahlar için hatırlatma tarzında da olsa birçok operasyondan önce gözden geçirilecek pratik bilgiler yer almaktadır. Bu kitabın çeviri editörlüğünü kabul etmemin en önemli nedeni; meslektaşlarım için yardımcı olacak pratik, kolay anlaşılır ve yol gösterici bilgiler içermesi ve hastalarımıza daha kaliteli bir yaşam sunmada yararlı olacağına inancımdır. Bu baskının Türkçe çevirisi için önerimi kabul eden çeviri kurulunda yer alan tüm meslektaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Bölümler ve yazarlar arasında dil ve üslup birliğini sağlamak üzere yapılan redaksiyon çalışmalarında daha kolay anlaşılır bir Türkçe hedeflenmiştir. Buna karşın dikkatimizden kaçan veya Türkçe karşılığını bulmakta güçlük çektiğimiz kelime veya deyimler nedeniyle olan hataların meslektaşlarımız tarafından hoş görüleceğine inanıyorum. Küçük Hayvan Cerrahisi serisinin Gastrointestinal Kanal Klinik Olgular cildini Türkçeye kazandırma konusundaki düşünceleri için Güneş Tıp Kitabevleri yöneticilerine ve dizgide emeği geçen tüm emekçilere şahsım ve hayvan dostlarımız adına müteşekkirim. Kitabın hazırlanma sürecinde sağladıkları destek ve anlayışları için öncelikle eşim Nuray ile oğullarım Fırat ve Murat’a şükranlarımı sunuyorum. Kitabın redaksiyonunda yardımcı olan, araştırma arkadaşlarım; Selahattin Halil Ergin, İlayda Pazarbaşılar, Eren Uslu, Dilara Acetler, Nilze Elif Sansar ve Ali Furkan Erdoğan’a teşekkür ederim. Bana akademik dünyanın kapılarını açan, olaylara yaklaşımı, eleştirileri ve sohbetlerinde her zaman ayrı bir derinlik, anlam ve haklılık gördüğüm Prof. Dr. Erdoğan SAMSAR’ a minnettar olduğumu belirtmek isterim. Bu kitabın Veteriner Hekim adaylarına, henüz kariyerinin başlangıcında olan Veteriner Hekimler ve profesyonel Veteriner Cerrahlar için yararlı olacağını umut ediyorum. Saygılarımla. Prof. Dr. Ömer BEŞALTI AÜ Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Nisan 2019
xiii
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Bu kitap nasıl kullanılır? “Gastrointestinal Kanal Klinik Olgular” köpek ve kedilerde sindirim sisteminin aksesuar organlarını kapsayan gastrointestinal kanala odaklıdır. Kitap; ağızdan anüse kadar, tüm sindirim sistemini kapsayan bir dizi klinik olguyu bir araya getiren dört bölüme ayrılmıştır. Bu şekilde olgular etkilenen bölüme göre gruplandırılmıştır; ağız boşluğu ve farinks, özefagusun torasik kısmı ve karın boşluğunda yer alan sindirim organları. Son bölümde, gastrointestinal bozukluğu olan hastalarda sık yapılan işlemler gözden geçirilmektedir.
Bu kitabın eğitimsel yaklaşımı, okuyucunun uygulamada gastrointestinal cerrahi ile nasıl başa çıkılacağını daha iyi anlamasını sağlar. Veteriner hekimin rutin uygulamalarda karşılaşabileceği hem basit hem de karmaşık çok değişik olgular ele alınmaktadır. Yazarlar her olgu için hastanın öyküsünü, fizikselmuayenesini, tanıyı, operasyon hazırlığı ve tekniği, ayrıca gerektiğinde postoperatif ek düşünceleri ve ipuçlarını dahil etmişlerdir. Her olgunun başlangıcında okuyucuların hangi tekniklerin temel olduğunu ve hangilerinin daha özel eğitim gerektirdiğini bilmelerine yardımcı olmak amacıyla yaygınlık ve teknik zorluk dahil edilmiştir.
İçindekiler
xiv
Bu kutu işlemin teknik zorluğu ve açıklanan bozukluğun yaygınlığı hakkında bilgi sağlar (1-5 arası).
Klinik belirtiler farklı bir kutucukta vurgulanmıştır.
Her olgunun başlangıcında ayrıntılı olgu geçmişi
Ağız Boşluğu ve Farinks / Glossektomi
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Glossektomi
Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer Çeviren: Nuh Kılıç
Yaygınlık Teknik zorluk
■ ■
Dilin parsiyel veya total rezeksiyonu. Yaralar, neoplazi ve/veya nekroz için endikedir.
Klinik belirtiler: Yeme güçlüğü, zaman zaman ağızdan kanama
Helga
Tür
Köpek
Tür
Samoyed
Cinsiyet Yaş
Fiziksel Muayene Kısa süreli bir anestezi ile lezyonun görünümü, boyutu, diğer hastalık belirtilerinin varlığı ve lenf yumrularının tutulumu da dahil olmak üzere hastanın kapsamlı bir değerlendirmesi yapıldı (Şekil 1).
Operasyona hazırlık
Hikaye İsim
Kısırlaştırılmış dişi
Operatif müdahale ağız boşluğunda gerçekleştiği için bu temiz-kontamine bir girişimdir.
Transversal Glossektomi için Tablo 1 ‘e bakınız.
sayfa 41
Operasyon bölgesi 1:10 povidon iyot veya 1:30 oranında serum fizyolojik ile sulandırılmış klorheksidin ile temizlenir. Tüm ağız boşluğu birkaç kez temizlendi (Şekil 4), sıvı inspirasyonunu engellemek için farinksin gazlı bezlerle iyice kapatılarak gerekli özen gösterimelidir. (Şekil 1).
8 yaş
Cerrahi öncesi preoperatif fiziksel muayene son derece önemlidir.
34
35
Şekil 1. Bu tür olgularda kapsamlı bir muayene için
genel anestezi gerekir.
Şekil 3. Tümörün boyutu, neredeyse dilin %30’ unu
kaplamış.
Tümör dilin (sol taraf) uzunluğunun yaklaşık %30’ unu etkilerken %70’ inde tümörden etkilenme olmamıştı (Şekil 2 ve 3).
Şekil 2. Tümörü içeren dilin detaylı görüntüsü.
Şekil 4. Operasyona hazırlık amacıyla ağız dilüe edil-
miş antiseptik solüsyon ile temizlenir.
Bu kitap nasıl kullanılır?
Renkli bantlar cerrahi tekniğin bir tanımını göstermektedir.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular Bu hastalarda sıklıkla karışık safra enfeksiyonları vardır. Safra kesesinden en sık izole edilen bakteriler Escherichia coli + Enterobacteria spp. ve Enterococcus spp. + Clostridium spp. türleridir.
Safra kesesinin diseksiyonundan hemen önce, ortak safra kanalı (ductus choledochus) açıklık açısından test edilmelidir. Bunu yapmak için, kesilen alandan safra kesesine bir kateter sokuldu ve kistik kanala yönlendirildi. Kanalı parmakla hafifçe bastırarak, serum fizyolojik enjekte edildi ve ince bağırsak içine geçişi izlendi (Şekil. 6). Kolesistektomiye safra kesesi ve karaciğer arasında bulunan periton katına yapılan küçük bir ensizyon ile başlandı. Safra içeriğinin dökülmesini önlemek için safra kesesi fundusundaki ilk ensizyonu kapatmak için küçük hassas forseps kullanıldı (Şekil 7).
Küçük hayvanlar için cerrahi koleksiyonunun diğer ciltlerinde görünen teknik veya açıklamalara referanslar.
Bu küçük pencereden yapılan künt diseksiyon ile safra kesesi karaciğer parankiminden ayırt edildi. Diseksiyon sırasında karaciğerden safra kesesine giden küçük kan damarları bipolar koagülatör koter ile pıhtılaştırıldı (Şekil 8).
Bakınız.Electrothermal bipolar coagulation. In the book Bloodless surgery
sayfa 167-169
144
Safra kesesinin künt diseksiyonu, steril pamuk uçlu aplikatörler kullanılarak da yapılabilir, ayrıca safra kesesi ile karaciğer parankimi arasında bir sınır düzlemi oluşturmak için hidrodiseksiyon kullanılabilir Şekil 6. Duktus koledokusun açıklık testi. Enjekte edilen sıvı, duodenuma herhangi bir zorluk olmadan geçmelidir.
Şekil 7. En ventral açıdan periton kıvrımı gösteren klemplenmiş safra kesesi.
Bknz Şekil 4 safra kesesi taşı olgusu
Kitaptaki diğer tekniklere veya açıklamalara yardımcı olmak için açıkça işaretlenmiştir.
sayfa 155
xv
Şekil 8. Safra kesesi karaciğerin kuadrat lob içine gömülüdür. Karaciğerden gelen küçük damarlar kesilirken hemostaz düzgün bir şekilde sağlanmazsa diseksiyon kanlı olabilir.
Söz konusu bölüm, konu veya patolojinin adı
Abdomen / Sekum Tümörleri
Bu notlar prosedürdeki risk uyarısı veya özel dikkat gerektiren bir adım konusunda uyarmaktadır.
Sekum inversiyonu tam ileokolik obstrüksiyona neden olduğu zaman klinik belirtiler akuttur: şiddetli karın ağrısı, depresyon, anoreksi, kusma ve dehidrasyon.
Operasyon öncesi hazırlıklar bittikten ve sonuçlar alındıktan sonra, hasta protokole göre stabilize edildi ve deneysel için hazırlandı. Geniş spektrumlu bakterisidal antibiyotikler uygulandı.
Operasyona Hazılık Abdomenin geniş traşı ve % 4 kloheksidin sabun ile fırçalanması yapıldı. Prepusyal kavite, 1:10 oranında seyreltilmiş% 2,5 klorheksidin ile yıkandı. Hasta daha sonra ameliyat için sırt üstü masaya yerleştirildi ve % 4 klorheksidin çözeltisi ile püskürtüldü.
Cerrahi Teknik Deneysel laparotomi için ventral orta hattan ksifoid çıkıntıdan pubis girişine kadar ensizyon yapıldı. Karın boşluğu açıldıktan sonra ileokolik invaginasyon ve genişlemiş kolik lenf nodu görüldü (Şekil 2 ve 3). Lenf düğümünden bir örnek alındı ve patolojik analiz için gönderildi. Hızlı sitolojik tanı, önceden alınmış mast hücreli tümörden olası bir metastazı düşündürttü.
İşlemler, mükemmel fotoğraflar kullanılarak adım adım gösterilmektedir.
161
Şekil 2. Bağırsak intususepsiyonu.
Normal koşullar altında, sekum’un uzunluğu boyunca dağılmış önemli sayıda lenf düğümü vardır. Bu lenf düğümleri ileal ostium, örneğin ileumun sekum veya kolon içine açılışı çevresinde özellikle çoktur.
Şekil 3. Genişlemiş kolik lenf düğümü (ok).
Kutucuk; ilgi çekici bilgileri ve faydalı ipuçlarını vurgulamaktadır.
Fotoğraf başlıkları, her adımı kısa ama net olarak açıklar.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
İndeks Ağız Boşlugu Ve Farinksi İçeren Olgular 1 Dudak Tümörleri
.................................................................................................................................
Zigomatik Mukosel
.......................................................................................................................
2 8
Bir Kedide Dil Altına Takılan Linear Yabancı Cisim
............................................................................................................................................
14
Şiddetli Fasiyal Travma
..................................................................................................
20
Krikofaringeal Akalazya
................................................................................................
30
.....................................................................................................................................................
34
Glossektomi
Transversal Glossektomi Kama Glossektomi
...........................................................................................
40
......................................................................................................................
46
Torasik Özefagusu Kapsayan Olgular 51 Bir Köpekte Özefageal Yabancı Cisim Bir Kedide Linear Yabancı Cisim
52
........................................
60
..................................................................
Yabancı Cismin Çıkarılmasında Kombine Teknik
64
Megaözefagus
68
...................................................................................................................................................
Hiatal Herni
........................................................................................................................................................
76
........................................................................................................................................................................
İndeks
Abdominal Sindirim Sistemi Organlarını İçeren Olgular
83
Mide Yabancı Cisim
Gastrointestinal Hastalıklarda Uygulanan Teknikler
84
Ağzın Fiziksel Muayenesi
Kanin Gastrik Dilatasyon Volvulus (Gdv/Akut Mide Dilatasyonu-Dönmesi)
.........................
88
Besleme İçin Özofagostomi Tüpü Yerleştirilmesi (E-Tüpü)
Y-U Piloroplasti
......................................................................................................................................
96
................................................................................................................
167
...................................................................................
.............................................................................................
168
176
Besleme İçin Jejunostomi Tüpü Yerleştirilmesi (J-Tüpü) 188 ....................................................................................................................................................................
Pankreasın Travmatik Yırtılmasına Bağlı Kimyasal Peritonit
102
Mezenterik Torsiyon
108
..........................................................................................................................
xvii ................................................................................................................
Duodenal Yabancı Cisim
..........................................................................................
114
Ekstrahepatik Şant
.....................................................................................................................
121
Çoklu Ekstrahepatik Şantlar Ve İntrahepatik Şant
128
Ekstrahepatik Safra Kesesi Rupturu Kaynaklı Biliyer Peritonit
.........................................................................................
136
Biliyer Mukosel
....................................................................................................................................
142
...........................................................................................................................
Safra Kesesi Rupturu
......................................................................................................
147
............................................................................................................
152
..........................................................................................................................
160
Safra Kesesi Taşları Sekum Tümörleri Dalak Torsiyonu
...................................................................................................................................
164
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Cerrahi Teknik Larinksten aşağı gidebilecek drenaj sıvılarının önüne geçebilmek için, hasta entübe edildi. Bu sayede, hastaya hava yolu oluşturularak, hastanın güvenliği sağlandı. Farinks gazlı bezlerle kapatılarak sıvıların orafarinkse geçişi engellenir.
10
Zigomatik mukoseller orafaringeal bölgedeki mukosellerin (örneğin faringeal mukosel) aksine hayati tehlike taşımazlar. (Şekil 4).
Faringeal mukosel Bir faringeal mukosel solunum güçlüğü oluşturacak büyüklüğe dönüşerek hayatı tehdit edebilen bir durum oluşturur. (Şekil 4). Daha az komplike olgularda yutma güçlüğü şekillenebilir. Faringeal mukoseli olan hastada klinik belirti olarak üst solunum yolu tıkanıklığı ile ilgili semptomlar gözlenebilir. Zigomatik mukoselindekine benzer teknikle drenajı yapılır. (iğne aspirasyonu ile ya da bistüri ile ensize edilerek yapılır).
Ağız Boşluğu ve Farinks / Zigomatik Mukosel
11
Şekil 4. Faringeal mukosel. Bulunduğu
bölge solunum obstrüksiyonuna neden olabilir.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular a
b
22
Şekil 5a. Mandibula kırığı.
Preoperatif Hazırlık Şiddetli yangısal reaksiyon nedeniyle cerrahi müdaheleye girişmeden önce yangının kademeli olarak azaltılması için hasta yakın takibe alındı. Bu süreçte hastayı beslemek için özofagustan beslenme sondası yerleştirildi. Sol servikal bölge traş edilip %4 klorheksidin ile fırçalanarak temizlendi. Serviyet örtüleriyle bölge sınırlandırılmadan önce antiseptik solusyonla yeterli temas sağlanması için bölgeye %4 klorheksidin sprey uygulandı.
Şekil 6. Thoraksın laterolateral görüntüsü.
Şekil 5b. Os nasale, os palatinum ve mandibulada çoklu kırıklar.
Ağız Boşluğu ve Farinks / Şiddetli Fasiyal Travma
Operasyon için hazırlıklar yapıldı ve hasta anesteziye alındı (Şekil. 12 ve 13). Hasta operasyon masasına yerleştirildikten sonra yaranın debridmanı yapıldı (Şekil 14).
Şekil 12. Anestezi indüksiyonu.
25
Şekil 13. Hastaya tedavi amaçlı pozisyon verilmesi.
Şekil 14. Debridasyon safhası.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Asistan Miller-Senn Retraktörü gibi bir retraktör yerleştirerek ve dikişleri laterale hafifçe çekerek rotasyona uğramış larenksin bu pozisyonda kalmasını sağlar ve operatöre krikofaringeal kasın diseksiyonu için alan açar (Şekil 5).
Şekil 5. Ok krikofaringeal kası göstermektedir.
Döndürülmüş krikofaringeal, tirofaringeal kaslar ve özofagus Şekil 6’ da rahatlıkla görülebilmektedir.
32
Şekil 6. Tirofaringeal kaslar ve özofagus.
Krikofaringeal kas ve tirofaringeal kasın kaudal kısmının diseksiyonu sırasında bunların hemen altında bulunan özofagusun delinmesinden korunmak için özenli davranılmalıdır (Şekil 7).
Şekil 7. Krikofaringeal kas ile ve tirofaringeal kasın
kaudal kısmının künt diseksiyonu.
Torasik Özefagus / Bir Köpekte Özefageal Yabancı Cisim d
Torakostomi ve torakotomi genellikle karıştırılır. Torakostomi drenaj için göğüs duvarına yapılan küçük bir ensizyon iken, torakotomi göğüs içerisindeki organlara ulaşabilmeyi sağlayan büyük bir ensizyondur. Aynı farklılık gastrostomi ve gastrotomi için de geçerlidir.
Şekil 10d. Kateterin etrafında tütün kesesi ağzı dikişi-
nin bağlanması. Laparotomi her zamanki teknik kullanılarak kapatıldı ve torakostomi ile gastrostomi tüpleri deriye parmak kapanı dikişleri atılarak sabitlendi (Şekil 11).
59
Şekil 11. Laparotominin kapatılması ve gastrostomi-
tüpünün sabitlenmesi.
Toraks/abdomen üzerine, kateterin pozisyonunu kontrol edebilmek ve torakotomi ensizyonunu koruyabilmek amacıyla, ventilasyon bozukluğunu önlemek adına gevşek sarılmış bir bandaj uygulandı. Anesteziden çıkış esnasında hastanın yakından monitorizasyonu ve hospitalizasyonu sağlandı. Sternal pozisyona geçiş sağlanana kadar pulmoner konjesyonu önlemek amacıyla hastayı her 2-3 saatte bir çevirmek çok önemlidir.
Gastrostomi tüpü her kullanıldığında, tüpün tıkanmasını önlemek için hastayı beslemeden önce ve sonra musluk suyuyla tüpün içerisi yıkanmalıdır. Eğer tıkanırsa kola gibi bazı asitli içecekler içeride kalan gıdaları çözdürmek amacıyla kullanılabilir.
Gelişme Postoperatif gelişmeler iyiydi; operasyondan 36 saat sonra, aspirasyon negatif ve sıvı üretimi minimal olunca (günde 2 ml/ kg’dan az), torakotomi tüpü çıkarıldı. İntratorasik boşluk her 1-2 saatte bir aspire edilmelidir ve sonra, aspire edilen hava ve/veya serohemorajik sıvının hacmine bağlı olarak, tüp çıkarılana kadar her 4-6 saatte bir aspirasyona devam edilmelidir. Gastrotomi tüpü aracılığıyla hasta önce beslendi ve sonrasında ilaçla tedavisi yapıldı. Altı gün sonra hastaya per os olarak sıvı verildi. Hasta sıvıya yeterli toleransı gösterebildiğinden, yumuşak bir diyete geçildi ve sonrasında bir problem gözlemlenmedi. Hospitalizasyonun sekizinci gününde, gastrotomi tüpü çıkarıldı. Operasyondan iki hafta sonra, deri dikişleri alındı. Hastanın genel durumu o zamandan beri iyi.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Anderson Tekniği
62
1
2
3
4
Anderson tekniği multipl enterotomilerden kaçınmak için başka bir seçenektir. Bu teknikte kırmızı plastik bir kateter kullanılır.
1. LYC’nin sonu takıldığı noktadan kurtarılır (örneğin; dilin frenulumu). 2. Küçük bir enterotominin içinden, aboral olarak intestinal lümenin içerisine kırmızı besleme tüpü yerleştirilir. Kırmızı kateterin ucu LYC’nin sonuna bağlıdır.
3. Kateter tamamen bağırsakları doldurunca, LYC tüple beraber aynı yönde (aboral) dışarı çekilir, böylece plikasyon (katlanma) rahatlatılır.
4. Kateter ve LYC, bir asistan ikisini birden anüsten çıkarana kadar bağırsaklar boyunca aboral olarak hareket ettirilir.
Torasik Özefagus / Megaözefagus b
Şekil 1b. Kontrastlı röntgen. Torasik megaözefagus
doğrulandı.
c
69
Şekil 1c. Kontrastlı röntgen: kardia ve distal özefagus-
ta kontrast madde dolumu yok. Kontrast maddenin bir kısmının mideye geçtiği görülüyor.
d
Şekil 1d. Kontrastlı röntgen: kardia ve distal özefagus-
ta kontrast madde dolumu yok. Kontrast maddenin bir kısmı midede ve jejunumda görülüyor.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Önceden yapılan işaretlemeden sonra periton ve transversus abdominis kasına ensizyon yapıldı. Bu şekilde bir ensizyon yapılmasının nedeni yaraların iyileşmesi, gerilmesi ve yenilenmesi neticesinde yapışan kısmın azalmasıdır (Şekil 20). Bir sonraki aşamada ensizyonlar 2/0 emilemeyen dikiş materyalleri ile dikilir. Distal ve proksimal kısımları içine alacak şekilde basit sürekli dikiş uygulanır (Şekil. 21-23). Distal kısımların dikilmesi bittiğinde dikişin sabitlenmesi için son kısma düğüm atılır. Şekil 20. Periton ve transversus abdominis kasındaki kesinin eşleştirilmesi
94
Şekil 21. Ensizyonların distaline basit sürekli dikiş uygulanması.
a
Şekil 23a. Ensizyonların proksimaline basit sürekli dikiş uygulaması.
Şekil 22. Ensizyonların proksimaline basit sürekli dikiş uygulaması.
b
Şekil 23b. Dikişlerin sağlamlığının kontrolü.
Abdomen / Pankreasın Travmatik Yırtılmasına Bağlı Kimyasal Peritonit b
Pankreatik enzim sızıntısına bağlı kimyasal peritonit 3. dereceden yanığa benzer lezyonlar üretir.
Şekil 5b. Çok miktarda yapışma. En çok pankreasrın
sol tarafındaki bölge etkilenmiş.
Pankreatik kanal ve damarları monofilament emilebilen iplikle bağlamak için dik açılı forsepsler kullanıldı (Şekil. 6-8).
Şekil 6. Pankreasın sol kolunun diseksiyonu. Bu
işlem için kullanılan dik açılı forsepsin detaylı görünümü. Parsiyel pankreatektomiye karar verildi. Karın boşluğuna enzim sızıntısının asıl kaynağı olan pankreasın sol kolu diseke edilerek serbestleştirildi ve uzaklaştırıldı.
Şekil 7. Pankreas sol kolunun çevresel ligasyonunda
kullanılacak olan dikiş malzemesini almak için hazırlanan dik açılı forseps.
105
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Cerrahi Teknik Sternumun ksifoid ucundan pubis girişine kadar ventral orta hattan ensizyon yapıldıktan sonra karın boşluğu incelendi. Karın boşluğuna girilirken önemli miktarda gaz çıkışı oldu. Karın boşluğunda orta seviyede serohemorajik sıvı bulunmaktaydı. Duodenal-jejunal fleksuranın 20 cm kaudali, ileum bitişinin 2 cm kranialinde mezenterik torsiyon gözlendi. (Şekil 4).
110
Şekil 4. Mezenterik torsiyon. Bağırsaklardaki şiddetli
hasar görülüyor.
Şekil 5. Torsiyona uğrayan ince bağırsak etrafına
ligatür yerleştirilmesi.
İnce bağırsağın hala iyi durumda olmasına karşın, konservatif enterektomiye karar verildi. Torsiyona uğrayan mezenter çözülmeye çalışılmadı, pedikülünün çevresinden geçirilip ligatur konuldu (Şekil 5 ve 6).
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Normal bir CVP 0 ila 6 cm su basıncı civarındadır. Şantın daraltılması esnasında, CVP hastanın bazal değerine kıyasla 1 cm su bacıncından daha az değer almamalıdır. Bununla birlikte, bant gevşek bir şekilde yerleştirildiği ve kapanma zaman içinde yavaş yavaş gerçekleştiği için bu daraltma metodunda portal basıncının izlenme zorunluluğu yoktur.
Şekil 13. Banttaki fazlalığın kesilerek düzeltilmesi.
Karın boşluğu kapatılmadan önce karaciğer biyopsisi alındı (Şekil. 14) ve lavaj yapılıp standart teknikle kapatıldı.
a
126
b
Şekil 14. Karaciğer biyopsisi almak için giyotin yön-
temi kullanıldı.
Gastrointestinal Kanal - Klinik Olgular
Karaciğer yüzeyindeki diseksiyon alanının kanama kontrolü yapıldıktan sonra (Şekil 11) diğer major abdomen cerrahilerinde belirtildiği gibi, karın boşluğunun kapsamlı bir lavajı ve aspirasyonu yapıldı. Böylece abdomende safra kalıntısı kalma ihtimali azaltıldı.Bu prosedür kimyasal peritonite yol açabilecek karın boşluğunda safra kalması olasılığını azaltır (Şekil 12). Şekil 11. Kolesistektomi tamamlandıktan sonra
hemostaz mutlaka kontrol edilmelidir. Herhangi bir kanama durumunda bipolar koagulasyon forsepsleriyle kanama kontrol edilebilir. Laparotomi hattı standart yöntemlerle kapatıldı. Hastanın iyileşmesini izlemek için hospitalize edildi. Sıvı sağaltımı ile birlikte geniş spektrumlu antibiyotikler ve analjezikler uygulandı.
146
Şekil 12. Abdomen kapatılmadan önce lavaj
yapıldı ve aspire edildi. Hastanın normal vücut ısısına kavuşması için karın boşluğu kapatılırken ılık serum fizyolojik kullanıldı.
Tanı Histopatolojik analizlerde biliyer mukosel ile birlikte epitelyumun kistik hiperplazisi ve lamina propria inflamasyonu tespit edildi (Şekil 13). Herhangi bir bakteriyel enfeksiyona rastlanmadı. Prognoz olumluydu.
Önemli Noktalar Kolesistektomi, safra rezervuarının bulunmaması anlamına gelir, bu nedenle hastanın beslenmesinin yaşamı boyunca değiştirilmesi gerekir. Gıdası, lif bakımından zengin ve yağ bakımından fakir olmalıdır. Şekil 13. Biliyer mukosel.
Abdomen / Safra Kesesi Taşları
Cerrahi Teknik Ventral orta hattan ensizyon yapıldı ve karın boşluğu açıldıktan sonra ıslak havlular yara kenarlarını nemli tutmak için yerleştirildi. Sonrasında Balfour abdominal retraktörü yerleştirildi (Şekil 1).
Kolesistektomi, nüks ve/veya ruptur ihtimali olmayacağı için avantajlıdır.
Bu olguda, zamanla şekillenebilecek başka sorunların olup olmadığını kontrol etmek için deneysel laparotomi önerildi. Hastalıklı safra kesesi için kolesistektomi prosedürü seçildi. Bu amaçla, safra kesesini manipüle etmek için asıcı dikişler yerleştirildi ve safra kesesinden karın boşluğuna safra dökülmemesi için bölgeye nemlendirilmiş laparotomi havluları yerleştirildi (Şekil 2).
Kolesistotomi safra kesesi içeriğinin boşaltılmasına yardımcı olabilir, ancak organı bir enfeksiyona yatkın bırakabilir ve potansiyel olarak parçalanabilen savunmasız bir duvar sorununa yol açabilir.
153
Şekil 1. Operasyon sonrası erken dönem
Şekil 2. Safra kesesinin atravmatik manipülasyonuna yardımcı olmak için asıcı
dikişler konulmuş.
Teknikler / Ağzın Fiziksel Muayenesi
Dil Nekrozu Dil ucu nekrozu, kronik böbrek yetmezliği olan köpeklerde nispeten benzersiz bir lezyondur. Üremik vaskulitis ve tromboz, dilin kenarları da dahil olmak üzere ağız boşluğunda (stomatitis, erozyonlar ve ülserler, kötü koku) nekroz ve mukozada kabuklanmalara yol açar. Şiddetli durumlarda, dilin ucunun kabuklanmasına neden olarak geniş subepitelyal fibrinoid nekroz ve fokal iskemi gözlenebilir. Lezyonlar ağrılı olabilir ve bu tür hastalarda sık görülen anoreksiye neden bulunabilir.
vücut kondisyonunun daha uzun süreli yönetimi, özofagostomi (Ö tüpü) veya gastrostomi tüpü (G tüpü) kullanarak bazı köpeklerde başarı sağlanabilir. Şekil 7, dekompanze böbrek yetmezliği nedeniyle dilin kısmi nekrozu ile sunulan bir hastayı göstermektedir. Kanda BUN ve kreatinin değerleri çok yüksekti. Dil nekrozunun hastalığın erken döneminde gelişmesi, bu olguda söz edilmeye değerdir. Lezyonun klinik açıdan şüpheli tanısı, böbrek yetmezliği ile ilişkili vaskülopatiye (üremik vaskulitis) bağlı dil ucu nekrozu idi.
Nazogastrik sonda ile besleme, ilk hastane içi stabilizasyon sırasında üremik köpeklerde faydalı olabilir. Anoreksi ve kötü
a
b
171
Şekil 7a. Nekrotik kısım, dille bağlantısını sağlayan çok küçük bir pediküle sahipti.
c
Şekil 7c. Ölü dokunun rezeke edilmiş kısmı ve sağlıklı dilin kalan kenarı.
Şekil 7b. Metzenbaum makası kullanarak nekrotik doku rezeke edilmektedir.
d
Şekil 7d. Ağız boşluğunda daha kısa bir dil bulunmaktadır. Cerrahi yara sekon-
der olarak iyileşecektir. Gerekirse, kenarlar debride edilmeli ve dikilmelidir. Bakınız. Glossektomi, Transversal glossektomi, kama glossektomi
sayfa 34-49
Teknikler / Besleme İçin Özofagostomi Tüpü Yerleştirilmesi (E-Tüpü)
Şekil 17. İki adet 4 × 4 in (10 × 10 cm) gaz bezi gösterildiği şekilde kesilir.
Şekil 18. Deri ensizyonuna antibiyotikli merhem uygulanır.
185
Şekil 19. Gaz bezleri tüpün etrafına ters yönlerde yerleştirilir.
Şekil 20. Tüpü korumaya devam etmek ve herhangi bir kontaminasyona meydan
vermeden lokal yara iyileşmesini desteklemek için boyun bandajlanır.
Şekil 21. Bandaj gevşek bir şekilde uygulanmalıdır.
Küçük Hayvan Cerrahisi Kansız Cerrahi
Teşekkür Bir kitabın tamamlanması üzerinden geriye dönüp baktığınız zaman, ne kadar yol aldığınızı görüyorsunuz ve bulunduğunuz noktaya gelmeniz için size yardım eden ve size destek olan tüm insanları hatırlıyorsunuz. İlk teşekkür bize katlanan, bizi anlayan ve her zaman destek olan ailemize iv
olmalıdır. Bizi eğiten ve Cerrahi eğitiminde bize rehberlik eden herkese teşekkür ederiz. Çok sayıda isim var ve liste sonsuz olacak, ancak bu projeyi destekleyen ve sürdürenler için özel teşekkürlerimizi sunarız: Ricardo Viana’ya, Veteriner Hekimlikte elektroşirurjikal gelişmeler için zorunlu olan yatırım ve tedarik için, Daniel Farrés’e, Kansız Cerrahi kavramına inanması, profesyonel ve kişisel destekleri için, Robert Bussadori ve Ana Whyte, bilgilerini paylaşmaları ve zaman ayırdıkları için. Pablo Llinás, Fernando Gómez, Nacho Yarza ve Javier Beut ve Fundación Cirujanos Plastikos Mundi; Onlarla öğrenmem, plastik ve maksillofasiyal cerrahi konusunda eğitimime katkıları için, En büyük teşekkür ve adamam ise bu kitabı yazarken hayatının son aylarını paylaşabildiğim babama, Dieter Brandau ve Jaime Arias; Bana cerrahiyi tanıtması ve bu alanda ilk birkaç yıl boyunca rehberlik ettikleri için, Ve elbette, her zaman biz cerrahların en iyi sonuçları alması için büyük stres altında olan tüm Veteriner Hekimler, stajyerler, yardımcı personel, idari personel, bakım ve temizlik personeli için en içten teşekkürlerimizi sunuyoruz. Bize güvenen ve hastalarını tedavi etmemiz için bize başvuran tüm meslektaşlarımıza çok teşekkür ederiz. Onları hayal kırıklığına uğratmadığımızı umuyoruz. Sonuncusu ama en önemlisi, Servet Basımevinin tüm ekibine, mükemmel çalışmaları ve profesyonellikleri için yürekten teşekkürler. Gördüğünüz gibi, bu kitabı çekici ve danışılmasını kolay hale getirmeyi başardılar.
Editörler
Editörler Basım ve koordinasyon: José Rodríguez
v
José Rodríguez, DVM, PhD Madrid Complutense Üniversitesi Veteriner Hekimliği mezunu, Zaragoza Üniversitesi Hayvan Patolojisi Bölüm Başkanı
Guillermo Couto, DVM, dipl. ACVIM Buenos Aires Üniversitesi Veteriner Hekimliği mezunu, ACVIM İç Hastalıkları ve Onkoloji diplomatı. Ohio State Universitesi (Ohio, ABD) Veteriner Fakültesi Klinik Bilimleri Bölümü - Onkoloji / Hematoloji
Jorge Llinás, DVM Zaragoza Üniversitesi Veteriner Hekimliği mezunu, Maksillofasiyal Cerrahide üniversite uzmanı Valencia sur Veterinary Hospital Direktörü ve kurucusu (Valencia, İspanya) Veteriner lazer ve Elektroşirürji İspanyol Derneği Başkanı.
Küçük Hayvan Cerrahisi Kansız Cerrahi
Yazarlar Sheila Aznar, DVM
Vicente Cervera, DVM, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI
Graduate in Veterinary Medicine from the University of
Graduate in Veterinary Medicine from the Cardenal Herrera-
Zaragoza
CEU University of Valencia
Huellas Veterinary Centre (Jaca, Spain)
American and European diploma in Diagnostic Imaging
Beatriz Belda, DVM Graduate in Veterinary Medicine from the University of Valencia
Veterinary Hospital
Miguel Ángel de Gregorio, DVM, PhD
María Borobia, DVM
Graduate and Doctor of Medicine from the University of
Graduate in Veterinary Medicine from the University of
Zaragoza
Zaragoza Associate professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza vi
Head of the Diagnostic Imaging Area at the Valencia Sur
Cristina Bonastre, DVM, PhD Graduate in Veterinary Medicine from the University of Zaragoza Doctor in Veterinary Medicine from the University of Cáceres Associate professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
Fausto Brandão, DVM, MSc., Cert. Spec. EaMIS Graduate in Veterinary Medicine from the Technical University of Lisbon MSc. University Masters in CO2 laser Specialist International Veterinary Consultant for Karl Storz GmbH & Co. KG (Tuttlingen, Germany)
Roberto Bussadori, DVM, PhD Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University of Milan European Doctorate in Veterinary Medicine Director of the Gran Sasso Veterinary Clinic (Milan, Italy)
Gabriel Carbonell, DVM Graduate in Veterinary Medicine from the Cardenal HerreraCEU University of Valencia
Professor of Radiology and Physical Medicine at the University of Zaragoza Head of the Image-guided minimally invasive surgery unit at the Clinical University Hospital of Zaragoza
Amaya de Torre, DVM Graduate in Veterinary Medicine from the University of Zaragoza Director of the Hispanidad Veterinary Clinic (Zaragoza, Spain) Associate professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
Gabriele Di Salvo, DVM Graduate in Veterinary Medicine from the University of Messina Gran Sasso Veterinary Clinica (Milan, Italy)
Azucena Gálvez, DVM, PhD Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University of Zaragoza Director of the Torrero Veterinary Clinic (Zaragoza, Spain) Associate professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
Yazarlar
Luis García, DVM
Clara Lonjedo, DVM
Graduate in Veterinary Medicine from the University of
Graduate in Veterinary Medicine from the University of
Zaragoza
Zaragoza
Director of the Ejea Veterinary Clinic (Zaragoza, Spain)
Silla Veterinary Clinica (Valencia, Spain)
Vice-President of the Spanish Society for Veterinary Laser and Electrosurgery
Olivia Gironés, DVM PhD Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University of Zaragoza
Ángel Ortillés, DVM Graduate in Veterinary Medicine from the University of Zaragoza PhD student at the University of Zaragoza
Professor of the Department of Animal Pathology, University of
David Osuna, DVM
Zaragoza
Graduate in Veterinary Medicine from the Complutense
Mª Cristina Iazbik, DVM Graduate in Veterinary Medicine from the University of Buenos
University of Madrid Director of the Mobile Veterinary Surgery Department
Aires
Carolina Serrano, DVM, PhD
Director of Operations for the Blood Bank, Veterinary Medical
Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University
Centre, The Ohio State University (Ohio, USA)
Manuel Jiménez, DVM, Dipl. MRCVS Graduate in Veterinary Medicine from the University of
of Zaragoza Asst Professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
Cordoba
Pedro Suay, DVM
European diploma from the College of Veterinary Surgery
Graduate in Veterinary Medicine from the University of
Valencia Sur Veterinary Hospital (Valencia, Spain)
Alicia Laborda, DVM, PhD
Zaragoza Silla Veterinary Clinica (Valencia, Spain)
Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University
Ana Whyte, DVM, PhD
of Zaragoza
Graduate and Doctor of Veterinary Medicine from the University
Asst Professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
of Zaragoza Professor of the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
vii
Çeviri Kurulu Prof. Dr. Hakan Salcı Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Zülfükar Kadir Sarıtaş Afyon Kocatepe Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Zeynep Pekcan Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Özlem Şengöz Şirin Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Sinan Şirin Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Dr. Pınar Can Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
ix
Küçük Hayvan Cerrahisi Kansız Cerrahi
Giriş Uçurtma sörfü, insanların uçurtma ve rüzgarın gücü ile çekilen bir sörf tahtası ile su üzerinde kaymayı esas alan insanların zevk aldıkları yeni bir spordur. Birçok insan, yüksek hız, büyük atlamalar ve internette yayınlanan kaza videoları nedeniyle sıradışı bir spor olduğunu düşünür. Buna karşın son zamanlarda hızla büyüyen ve gelişen su sporlarından biridir. Bugün çocuk, genç ve “belirli bir yaş” grubundaki insanların her yerde plaj ve göllerde uçurtma sörfü yaptığı görülmektedir. Sörf ve uçurtma sörfü, başka bir şekilde deneyimlenemeyen ve hayatınızı değiştirebilecek benzersiz ve istisnai hislere neden olur. Uçurtma sörfünde hentbol, basketbol, futbol veya hokey gibi diğer sporlardan daha az oranda yaralanma olur, ancak bunun gerçek olması ve riskinin mümkün olduğu kadar azaltılması için iyi bir teorik ve pratik eğitim şarttır. Suya çarpmadan önce saatlerce uçurtma kullanımı ve kontrolü gerekir; kişinin kilosu için doğru ekipman ve rüzgârın gücü kullanılmalıdır; koruma ve bölge hakkında iyi bilgi gereklidir (rüzgar türü ve yönü, akımlar, kayalar veya diğer tehlikeler ...). Tüm dış yönler değerlendirildikten sonra ve kit sahilde hazır olduğunda, yola koyulmak için acele etseniz bile xiv
işleri sakince yapmanızın zamanı gelmiştir. Uçurtma güvenli bir yerde uygun şekilde gözlenmeli ve kurulmalıdır. “Tavuk halkasını” kablo demetine bağlamadan önce hatlar doğru şekilde bağlanmalı ve her şey tamamen kontrol edilmelidir. Sonra en önemli anlardan biri geliyor. Uçurtmayı kaldırmak ve indirmek, deneyimli bir yardımcı tarafından yapılması gereken hassas manevralardır. İlgili iki kişiden biri bir hata yaparsa, uçurtma yere düşer ve uçurtma sörfünün üzerindekiler kum üstünde sürüklenerek işlem sona erebilir. Günün planlanması ve ekipmanın sakince hazırlanması sadece birkaç dakika sürer ancak sonra yapılacak olanlar sporun saatlerce güvenli ve keyifli olmasını sağlar. Bu süreçte sporcu kazalarını önlemek, yüzücülere dikkat etmek, diğer kişilerin pozisyonlarını ve çarpışmayı önlemek, yol haklarını gözlemlemek, meteorolojik değişiklikleri izlemek ve ihtiyaç durumunda hızlı bir şekilde kıyıya geri dönmek gerekir. Açıkçası denizde, insanlara bağlı olmayan olumsuzluklar ortaya çıkabilir ve iyi olmak, aynı zamanda bu şeyleri bilmek, onları anlamak ve üstesinden gelmek anlamına gelir, tıpkı iyi bir cerrahın ortaya çıkan tıbbi komplikasyonları kontrol edebilmesi ve düzeltebilmesi gibi. Cerrah, düşünmek için fazla zamanı olmadan kararlar vermek ve sorunları çözmek zorunda kalabilir. Tıpkı denizde olduğu gibi, yanlış kararlar ciddi sorunlara neden olabilir. Bu kabiliyet; cerrahi ekibin eğitimi, pratiği ve deneyimine ayrıca kullanılan tekniğin doğru planlanması ve hazırlanmasına dayanır. Amaca ulaşıldı. Her şeyin planlandığı gibi, olaysız geçtiği, herkesin eğlendiği harika bir gündü ve herkes bir sonraki gün için yeni bir cerrahi macerayı dört gözle beklemeye koyuldu.
“Farklı sonuçlar istiyorsan aynı şeyleri yapmaya devam etme ” Albert Einstein (1879-1955). Cerrahi bir işlem sırasında, beslenme ve oksijeni sağlamak için dokuya uygun kan temini sağlanmalıdır, ancak aynı zamanda cerrahi ekip, dokuların kesilmesi ve diseksiyonu sırasında kaçınılmaz olarak ortaya çıkan aşırı intraoperatif kanamayı önlemelidir. Operasyonu komplikasyon olmadan tamamlamak ve hem dokunun hem de hastanın olumlu ve hızlı bir şekilde iyileşmesini sağlamak için vaskülarizasyon ve hemostazis arasında bir denge kurulmalıdır. Herhangi bir cerrahi işlemin başarısı, cerrahın ve ekibinin kanamayı işlem öncesi, sırası ve sonrasında tam, etkin ve etkili bir şekilde belirleme ile yönetme beceri ve yeteneklerine bağlıdır. Bir cerrah normal pıhtılaşma olgularına aşina olmalıdır. Operasyon sırası ve sonrasında pıhtılaşmanın nelerden etkilenebileceğinin yanı sıra hemostazisi sağlamak ve sürdürmek için kullanılan yöntem ve teknikleri bilmelidir. Cerrah pıhtılaşmayı kolaylaştıran ilaçlar, kanamayı kontrol altına almak için kullanılabilecek mekanik, kimyasal, termal ve cerrahi yöntemleri bilmelidir. Ayrıca cerrahın pıhtılaşma problemlerini nasıl belirleyeceğini ve ameliyat sonrası kanama durumunda nasıl müdahale edeceğini de bilmesi gerekir.
xv
Bu kitapta, mümkün olan en az kanama veya bu komplikasyonun kontrol altına alınmasını ve minimum düzeye indirgenmesi ile herhangi bir cerrahi işleme yaklaşmak ve gerçekleştirmek için gerekli tüm bilgiler bir araya getirildi. Normal pıhtılaşma süreci gözden geçirilerek bu sürecin değiştirilmesinin klinik etkileri, sorunun nasıl tespit edileceği ve nasıl yönetileceği belirlendi. Anestezistin rolü ve ilaçların hemostazis ile kanamanın kontrolünü nasıl değiştirdiği tayin edildi. Cerrahi kanamanın kontrolüne yönelik yaygın, etkili, güncel ve yeni yöntemlerle teknikler sunuldu. Kitaptaki konuların çoğunun zaten okuyucular tarafından bilindiğini biliyoruz, ancak başka bir bakış açısı edinmenin ve hafıza tazelemenin kesinlikle kötü bir şey olmadığını düşünüyoruz. Bununla birlikte, yeni ve faydalı bilgiler ile hemorajinin kontrolü ve yönetimi konusundaki deneyimimizi de sunduğumuzu umuyoruz. Amaç, ameliyatı daha basit ve daha az karmaşık hale getirmek, hem cerrah hem de hasta üzerindeki stresi azaltmak ve mümkün olan en hızlı ve en iyi iyileşmeyi sağlamaktır. Umarız sonraki bölümler sizi ilgilendirir ve cerrahi tutkunuzu arttırmada size yardımcı olabilirler. José Rodríguez Guillermo Couto Jorge Llinás
Küçük Hayvan Cerrahisi
Kitabın Kullanımı Kansız cerrahi; normal pıhtılaşma süreci, komplikasyonları ve nasıl müdahale edileceği; anestezinin kanama üzerine etkileri ve bunun nasıl önleneceği; kanamayı kontrol altına almak için kullanılan ve ayrıntılı olarak tarif edilen ve harika görüntülerle desteklenen farklı klinik teknikler, nasıl tanı konacağı ve postoperatif hemoraji durumunda doğru eylem planının nasıl seçileceğini sunmaktadır.
Kitabın sonunda, prosedürlerin pratik yönününü gösteren ve teknikleri açıklayan çok sayıda klinik olgu çalışması bulunmaktadır. Bir yandan içeriğin grafik görüntüleri teoriyi öne çıkarırken, diğer yandan pratik prosedürleri (teknikleri) ve klinik olguları tanımlamaya yardımcı olur. Bu kitap aynı zamanda tekniklerin ve klinik olguların dijital videolarını görüntüleme yeniliğini de içermektedir.
İçindekiler Küçük hayvanlar için cerrahi koleksiyonun diğer ciltlerinde görünen tekniklere veya açıklamalara referans xvi
Uygulamalar ve Cerrahi Olgu Çalışmaları / Lokal ve Regional Anestezi
Kansız Cerrahi
Lokal anesteziklerin klinikte kullanılan dozlarının homeostaz üzerine belirgin etkileri yoktur. Önerilen dozların üzerine çıkıldığında trombosit fonksiyonlarını inhibe edici etkileri görülebilir.
Şekil 2. Tuohy iğnesinin lumbosakral enjeksiyon ile
Cristina Bonastre
Lokal ve Regional Anestezi
epidural boşluğa yerleştirilmesi ve ilaç enjeksiyonundan önce iğnenin pozisyonunun kontrolü.
Çeviri: Zeynep Pekcan
Epidural Anestezi Lokal anestezik ve/veya opiat analjeziklerin epidural uygulamaları günümüzde gittikçe yaygınlaşan bir anestezik tekniktir. Bu uygulama ile kaudal ve kranial abdomenin, vücudun arka üçte birlik bölgesinin ve fibulanın anestezisi yapılabilir. (Şekil 2).
Lidokain önerilen dozlarda uygulandığında, hem topikal hem de intravenöz uygulamalardan sonra, antitrombotik etkisi olduğu kanıtlanmıştır.
Lokal anestezik ve/veya adrenalinin lokal infiltrasyonu Adrenalin vazokonstrüksiyona neden olan sempatomimetik bir ilaçtır. Lokal anesteziklerle birlikte ya da tek başına ensizyon hattına infiltrasyon şeklinde uygulandığı takdirde, lokal vazokonstrüksiyona neden olarak kanamanın az olmasını sağlar ve operasyon alanı temiz kalır. (Res 1).
58
Kullanılan adrenalinin konsantrasyonu vazokonstrüksiyon sağlayacak kadar olmalıdır, eğer çok yoğun olursa vazospazma neden olur ve doku nekrozu gelişebilir. 1:200,000 ile 1:400,000’lik oran bu amaç için uygundur. Bu oran lokal anesteziklerle veya sadece adrenalin olarak uygulanabilir. Çok düşük konsantrasyonlarda kullanılmasına rağmen uygulamadan önce damar içi uygulamadan kaçınmak için mutlaka aspire edilmelidir. Adrenalin solüsyonlarının lokal anesteziklerle veya tek başına kullanılacağı zaman, 1:200,000 ile 1:400,000 konsantrasyonunda hazırlanması uygundur.
Bkz Hidrodiseksiyon
Koagülopatisi olan hastalarda epidural ve spinal anestezi uygulamaları kesinlikle kontraendikedir.
Bkz Lumbosakral epidural anestezi Kitapta: Genel teknikler: Pelvik bölge sayfa 242-247
Uygulanan doza, lokal anesteziğin konsantrasyonuna ve enjekte edilen hacme bağlı olarak, spinal blokaj kraniale gidebilir ya da kaudalde kalabilir; yine uygulanan hacme ve konsantrasyona bağlı olarak blokajın yoğunluğu çok ya da az olabillir.
A
B
Buna bağlı olarak, etkilenen bölüme göre sempatik trunkus blokajı olabilir; sonuçta arteriolar vazodilatasyon meydana gelir, venöz tonus kaybolur, venöz geri dönüş azalır, kardiak hacim azalır ve hipotansiyon meydana gelir. Venöz tonusun kaybolması- özellikle de pelvik venöz pleksuslarda- intraoperatif kanamanın azaltılmasında çok etkilidir (Şekil 3).
59
Diğer taraftan, koagülasyon problemi olan hastalarda, medullar kanaldaki damar perforasyonuna bağlı hematom gelişmesi riskinden dolayı epidural ve spinal anestezi yapılması kesinlikle önerilmemektedir. Yine bu tip hastalarda, periferal sinirlerin lokal ve regional anestezi teknikleri ile blokajı bazı ekstra riskler taşımaktadır, blokaj istenilenden daha derin olabilir.
sayfa 81
Şekil 1. Ensizyondan önce median hatta %2’lik
lidokain ve 1:200,000 adrenalin lokal infiltrasyonu yapılan derinin görüntüsü.
Kitaptaki diğer tekniklere veya açıklamalara yapılan atıflar, çapraz referanslamaya yardımcı olmak için açıkça işaretlenmiştir.
Şekil 2. Bu kediye epidural anestezi yapılmıştır. Şekilden de anlaşılabileceği gibi, penisin diseksiyonu ve üretranın ensizyonundan sonra kanama minimum düzeyde
görülmektedir.
İşlemler, mükemmel fotoğraflar kullanılarak adım adım gösterilmektedir.
Kitabın Kullanımı
Kansız Cerrahi
Eğer ligatür üzerinde hiçbir gerginlik yoksa bir kare düğüm bağlamak hızlı ve kolay olur.
Kare düğümü bağlamak için gereken adımlar
Kare düğüm güvenli ve sabit bir ligatürdür ve az gerginlikteki bir dokuya düzgün bağlanırsa iyi sonuçlar verir.
İlk ilmek, bitiş çizgisindeki iç gerilme nedeniyle gevşerse, asistandan klemp ile tutmasını istemeniz önerilmez. Dikiş klemp uzaklaştırılırken zarar görebilir ve hemen veya postoperatif dönemde kırılabilir.
Şekil 4A. Sağdaki iplik (yeşil) sola taşınır ve soldaki iplik (kırmızı) ilk ilmeği oluşturmak için yeşil ipin etrafından geçirilir. 88
Kayan Düğüm
İzlenecek proseürlerin adım adım açıklamaları vardır.
Kayan düğümler, cerrahların ulaşılması zor olan derin cerrahi alanlarda ligatür yapmalarına izin verir ve düğüm çok sağlam olması ve sıkıldığında kaymaması ve ligatür üzerinde baskı olduğunda kare düğümlere mükemmel bir alternatiftir.
Şekil 4B. Yeşil iplik, sağdaki orjinal konumuna geri döner ve kırmızı iplik,
ikinci ilmeği oluşturmak için yeşil olanın üzerinden geçirilir.
Kayan düğümü bağlamak için, iki atışı sıkmadan önce ilk olarak kare düğümü yapmak gerekir (Şekil.5). Daha sonra, ipin uzun ucu çekilir ve atışların nasıl döndüğünü gözlemlenir, Böylece ipin içinden kaydığı iki ilmek oluşturulur (Şekil.6). Ligatür yerinde istenilen gerilime ulaşıldığında, düğümü sıkmak için ipin kısa ucu çekilir (Şekil.7). Son olarak, stabilitesini sağlamak için kayan düğüm üzerine ek olarak bir kare düğüm yapılır.
Bu notlar prosedürdeki risk uyarısı veya özel dikkat gerektiren bir adım konusunda uyarmaktadır.
Bu tip bir ligatürü yapmada bağlanan dokuyu kesmemesi için monofilament dikiş materyali kullanılmalıdır.
Şekil 4C. İkinci ilmeği tamamlamak için kırmızı iplik yeşil ipliğin altından
geçirilir. İpleri zıt yönlerde çekerken, kare düğüm, Şekil 3A’da gözlendiği gibi doğru şekilde oluşturulur.
Bu düğümü doğru bir şekilde bağlamak için, ipliğin kısa ucu dik tutulmalı ve ligatür yerine oturuncaya kadar çekilirken uzun uca göre hiçbir gerginlik olmamalıdır.
xvii
Renkli bantlar cerrahi bir tekniğin tanımını veya klinik bir olgu çalışmasını belirtir. Klinik olgu veya patolojiye giriş.
Uygulamalar ve Cerrahi Olgu Çalışmaları / Diğer Cerrahi
Brahisefalik Sendrom
Çeviri: Pınar Can
Brahisefalik sendrom, her bir hastanın klinik bulgularını ve solunum bozukluğunun derecesini belirleyen çok faktörlü bir bozukluktur. Burun deliklerinde darlık, trakeal hipoplazi, laringeal keselerin eversiyonu,
faringeal mukoza ve aritenoid kıkırdakta ödem, tonsillerin genişlemesi ve değişen derecelerde larenks kollapsı gibi durumları içerebilir.
Klinik yansıma olarak, öğürme, kusma, horlama ve ara sıra dispne görülür. Durum genellikle laringeal kollaps ve bayılma ile komplike olur.
Yumuşak damağın uzayan kısmının kalınlığı ne kadar fazlaysa klinik belirtiler de o kadar kötü olur (Şekil 2).
Brahisefalik köpeklerde, yumuşak damağın uç kısmı inspirasyon sırasında larinks içerisine girerek havanın trakeaya geçişini engeller. Burun deliklerinde darlık olması durumunda, havanın geçişine karşı artan direnç nedeniyle solunum yoğunluğu artar ve yumuşak damak ucunun daha derinlere doğru girmesine neden olur, buna bağlı olarak tıkanma derecesi artar, damak ve larinks etrafındaki dokularda ödem ve yangı şekillenir (Şekil 1). Şiddetli trakeal hipoplazi, yumuşak damağın aritenoid kıkırdağın boynuzumsu çıkıntıları arasına çekilmesine neden olarak nefes alırken daha fazla güç harcanmasına neden olur. Yutkunma sırasında hava yolu tıkandığından solunum deprese olabileceği gibi, yutkunmada da güçlük olabilir. Bu hastalarda heyecanla artan hırıltıyı fark etmek kolaydır; nefes alma çabaları, ağız komisuralarının geri çekilmesi, yüzeysel, hızlı ve açık ağız solunumla birlikte kaburgaların abdominal kasların kasılmasıyla aşırı hareket ettiği görülebilir.
Bölümün adı, konusu veya patolojinin adı.
Jorge Llinás, Gabriel Carbonell, Manuel Jiménez
Kutular, ilgi çekici bilgileri ve faydalı ipuçlarını vurgulamaktadır.
Hastada tam bir muayene yapılması ve diğer hastalıklardan ayrımın yapılması oldukça önemlidir. Çünkü laringeal paraliz, glottis larinks ve trakeadaki kitleler, laringeal mukus ve üst solunum yollarındaki herhangi bir travma da üst solunum yolunda obstruksiyona neden olabilir.
Anti-enflamatuar dozda kortikosteroid kullanımı akut fazda ya da akut solunum krizi durumunda yararlı olabilir ancak dejeneratif değişikliklerin ilerlemesini önleyemez. Trakeal hipoplazi olan köpeklerde solunum yolundaki sekresyonların mukolitik kullanılarak en aza indirgenmesi hayati öneme sahiptir. Bütün olgularda bronkodilatör kullanılmalıdır.
251
Hastaya bağlı olarak çeşitli değişiklikleri düzeltmek için cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Hayvanlarda konjesyon, hipertermi ve siyanoz belirtileri görülebilir.
Yumuşak damağın muayene edilebilmesi için hayvanın sedasyona veya anesteziye alınması gerekir. Normalde, damağın epiglottisi nasıl kapattığı (birkaç milimetre hatta santimetre) ve yumuşak damağın uzayan kısmının kalınlığı değerlendirilir.
Şekil 1. Damağın uç kısmının uzaması farinks ve larinkste değişikliklere neden olur. Bölge yangılanır ve ödem oluşur, tonsillerin boyutu artar, larinks fonksiyonunu kaybeder ve en sonunda kollabe olur.
Yazarların deneyimlerine göre uygun tedavi yapılırsa, laringeal keselerin eksizyonunu tamamladıktan sonra, hatta kuneiform çıkıntının fotovaporizasyonuyla larinksin yeniden şekillendirilmesinde bile trakeotomiye nadiren başvurulur.
Şekil 2. Damak ucunun uzunluğunun ve kalınlığının değerlendirilmesi ve neden olduğu laringeal disfonksiyonla ilişkisinin belirlenmesi.
Şekil başlıkları, her adımı kısaca ama net olarak açıklar.
Küçük Hayvan Cerrahisi
İndeks Giriş 3
Antiplatelet İlaçlar, Antikoagülanlar ve Fibrinolitikler
32
Antiplatelet İlaçlar
.............................................................................................................................................
33
......................................................................................................................................................
34
..................................................................................................................................................................
36
.......................................................................................................................................................
Hemostaz ve Hemostatik Bozukluklar 6 Klinisyenler İçin Hemostazisin Fizyolojisi
.....................
Hemorajik Sendromlarında Klinik Bulgular
Trombosit Sayımı
Fibrinolitikler 9
..............
10
...................................
13
..............................................................................................................................................
13
Hemostazis Değerlendirme Teknikleri xviii
Antikoagülanlar
Yanak Mukozası Kanama Zamanı
Kan Transfüzyonunun İlkeleri Giriş
.............................................................................................................................................................................................
Endikasyonlar
42
......................................................................................................................................................
43
14
........................................................................................................................................
14
Kan Grupları
16
Kan Grubu Belirleme
Koagülopatili veya Preoperatif Kanaması Olan Hastaların Bakımı 17
Kan Transfüzyonu
Hemostazisin Preoperatif Değerlendirilmesi
.......................................
.............................................................................................................................
Veteriner Pratikte Yaygın Koagülopatiler Primer Hemostatik Bozukluklar
.....................
..................................................................
18
İmmun Aracılı Trombositopeni (IAT) ..................................................................................................... 19 ....................................................
19
Vitamin K Yetmezliği .................................................................................................................................................... 20
Karışık Hemostatik Bozukluklar
................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Transfüzyon Tedavisinin Komplikasyonları
Çapraz Eşleşme İşlemi
20
Dissemine İntravasküler Koagülasyon (Dik) ............................................................................ 20
Giriş
26
..........................................................................................................................................................................................
Tromboembolik Hastalıklar
.................................................................................
45
.............................................
45
.....................................................................................................
46
Anestezi ve Perioperatif Kanama Giriş
28 30
48
.............................................................................................................................................................................................
Etkileyen Faktörler Hasta Pozisyonu
51
.................................................................................................................................................
51
Mekanik Ventilasyon
..................................................................................................................................
52
.........................................................................................
53
............................................................................................................................................................
53
Benzodiazepinler α2 Agonistler
52
.......................................................................
Anestezik İlaçların Etkileri Fenotiyazinler
50
...........................................................................................................................
Hasta Ventilasyonunda Değişiklikler
Antikoagülasyon ve Fibrinolizis
44
18
Trombositopeni ..................................................................................................................................................................... 18
Sekonder Hemostatik Bozukluklar
40
................................................................................................................................................
.............................................................................
Laboratuar Testleri
38
...............................................................................................................................................
53
.................................................................................................................................................................
53
İndeks
Opiatlar
.....................................................................................................................................................................................
54
Ketamin
...................................................................................................................................................................................
54
Propofol
...................................................................................................................................................................................
54
Sistemik Prohemostatik İlaçlar
54
Lizin Analogları
.......................................................................................................................................
54
Ethamsilat
.................................................................................................................................................................................
54
Diğer Tedaviler
Alfaksalon
...........................................................................................................................................................................
Sodyum Tiyopental Etomidat
İnhalasyon Anestezikleri Antikolinerjikler
...................................................................................................................
54
........................................................................................................................................................
55
Non-Depolarize Nöromuskular Blokan İlaçlar Steroid Olmayan Anti-İnflamatuvar İlaçlar
Sıvı Tedavisi
55
................................................
55
66
...................................................................
68
.......................................................................................................................................................
68
..........................................................................................................................................................................
69
........................................................................................................................................................
Destekleyici Hemostatik Tedaviler Akupunktur
69
...................................................
70
.......................................................................................................................................................................
70
Akupunktur, Hemoraji ve Cerrahi ............................................................................................................. 70 Akupunktur, Analjezi ve Operasyon ..................................................................................................... 72
.......................................................................................................................................................
57
.....................................................................................................................................................................
57
...............................................................................................................................................................................
57
Kristaloidler Kolloidler
...................................
Preoperatif Hemostatik Teknikler
Lokal ve Regional Anestezi
..................................................................................
Materyal Seçimi ................................................................................................................................................................. 73 Teknikler ........................................................................................................................................................................................ 74
Homeopati
.........................................................................................................................................................................
75
58
Lokal Anestezik ve/veya Adrenalinin Lokal İnfiltrasyonu
............................................................................................................................................
58
Epidural Anestezi
..............................................................................................................................................
58
Intravenöz Regional Anestezi (Bier Blokajı)
Hipotermi
..........................................
.....................................................................................................................................................................
Hipotermi Durumunda Anestezik İlaçların Etkileri
Asidoz
...................
61 62
76
Operasyon Sırasında Kan Kaybını En Aza İndirme Teknikleri
..........................................................................................
78
Önleyici Hemostazis
..................................................................................................................
80
.....................................................................................................................................................
81
Hidrodiseksiyon
63
Soğuk Hidrovazokonstriktif Diseksiyon ........................................................................................... 83
...............................
64
Basınçlı Hidrodiseksiyon ...................................................................................................................................... 85
...............................................................................................................................
64
Eksternal Hidrodiseksiyon .................................................................................................................................. 85
...................................................................................................................................................................................
Kanamayı Azaltan Anestezi Teknikleri Kontrollü Hipotansion
60
İntraoperatif Hemostaz Teknikleri
Permisif Hipotansiyon veya Hipotansif Resusitasyon 65
Ligatürler
Akut Normovolemik Hemodilüsyon
......
Akut Hipervolemik Hemodilüsyon
...............................................................................................................................................................................
86
...........................................................................
65
Giriş ...................................................................................................................................................................................................... 86
................................................................................
65
Önerilen Düğüm Tipleri ........................................................................................................................................... 87
xix
Küçük Hayvan Cerrahisi Kansız Cerrahi
Vasküler Klempler ve Rummel Turnikesi
..................................................
96
Vasküler Klempler ....................................................................................................................................................... 96 Rummel Turnikesi ....................................................................................................................................................... 99
Hemostatik Klipsler. Cerrahi Zımbalar
............................................................
102
Hemostatik Klipsler ................................................................................................................................................... 102 Cerrahi Zımbalar ........................................................................................................................................................... 105
Yüksek Enerjili Cerrahi Ekipmanlar 132 Giriş
.........................................................................................................................................................................................
Elektrocerrahi
.............................................................................................................................................
Elektiriğin Anahtar Kavramları
.........................................................................................
134 136 136
Elektrocerrahi Ünitesi Tarafından
Hepatik, Splenik ve Pulmoner Cerrahide Klinik Uygulamalar
Oluşturulan Akımların Özellikleri ....................................................................
107
Hepatik Lobektomi ..................................................................................................................................................... 107 Parsiyel Splenektomi .............................................................................................................................................. 108
................................................................................
Doku Elektrik Geçişine Nasıl Tepki Verir? Elektrocerrahide Güvenlik
138
.............................................
139
.........................................................................................................
143
Elektrocerrahi Ekipmanları Ve Elektrotlar
...............................................
143
......................................................................................................................................
156
.............................................................................................................................................
156
Pulmoner Lobektomi ............................................................................................................................................... 108
Kesin Hemostazis
xx
.........................................................................................................................
109
Kompresyonla Hemostazis
.....................................................................................................
111
Topikal Hemostatik Ajanlar
......................................................................................................
113
Lazer Cerrahisi Temel Prensipler
Veteriner Cerrahide Lazer
....................................................................................
Giriş .................................................................................................................................................................................................. 113
Lazer Sistemlerinin Temel Elemanları
Topikal Hemostatik Ajanlar ............................................................................................................................ 114
Geçici Çıkış Modu
Hemostatik Cerrahi Teknikler
.....................................................................
122
.............................................................................................................................
122
...........................................................................................................................................................................
123
......................................................................................................................................................................................
124
Hemostatik Klempler Ligatürler Teknik
Dikişler
...................................................................................................................................................................................
İntraoperatif Kan Kaybının Tahmini Subjektif Metod
127
Lazer Seçimi
...........................................................
158
.......................................................................................................................................
158
............................................................................................................................................................
159
Lazerin Doku İle Etkileşimi
.......................................................................................................
Etmek İçin İpuçları
......................................................................................................................................
165
Diğer Sistemler
......................................................................................................................................
166
Elektrotermal Bipolar Koagülasyon
......................................................................
167
......................................................................................................................
170
...................................................................................................................................................................................
170
128
..................................................................................................................................................
128
Personel Güvenliği
.................................................................................................................................
130
Duman
...............................................................................................................................................
131
Lazer Cerrahisinde Riskler ve Alınacak Önlemler
Diğer Yöntemler
163
Cerrahide Lazer Kullanımını Optimize
..........................................
Gravimetrik Yöntem
158
..............
172
İndeks
Kriyoterapi ve Kriyoşirurji Lokal Hipotermi. Kriyoterapi Kriyoşirurji
178
...........................................................................
180
.............................................................................................................................................................
181
Maksillofasiyal Cerrahi
Cerrahi Olgu Çalışması / Premaksillektomi
209
..............................................................................................................................................
214
Göz Cerrahisi
............................................................................................................................
183
Cerrahi Olgu Çalışması/Co2 Lazerle
............................................................................................................................................................................
183
Azot Oksit
.........................................................................................................
216
......................................................................................................................................
219
Kulak Cerrahisi
183
Eksternal Kulak Kanalının Ablasyonu
.....................................
184
Penis Cerrahisi
......................................................................................................
184
Cerrahi Olgu Çalışması / Parsiyel
....................................................................................
187
Penis Amputasyonu
..............................................................................................................................
188
Dimetil Eter ve Propan
......................................................................................................................
Kriyojenik Ajan Uygulama Teknikleri Pulverizasyonla Uygulama
Tüp ile Uygulama (Temas Ucu) Swaplarla Uygulama
Hotz-Celsus Blefaroplasti
183
.......................................................................................................................................................................
Uyarılar ve Postoperatif Bakım
..............................................................
189
.............................................................
221
.......................................................................................................................................
227
...................................................................................................................................
Karaciğer Cerrahisi
...................................................................................................................
Cerrahi Olgu Çalışması / Hepatik Lobektomi
Adrenal Bez Cerrahisi
Postoperatif Kanama Giriş
190
.........................................................................................................................................................................................
Kanamanın Nedenleri
.......................................................................................................
Kanama Şiddetinin Değerlendirilmesi Tedavi
192 194
...............................
195
................................................................................................................................................................................
197
Başlangıç Tedavisi
.....................................................................................................................................
Postoperatif Kanamanın Gelişimi Postoperatif Kanamanın Tanısı ve Ultrason ile İzlenmesi
.......................................................................................................
237
Kardiovasküler Cerrahi
..................................................
238
................................................................................................
241
..................................................................................................
242
Torakoskopik Perikardiyektomi
.............................................................................................................
Cerrahi Olgu Çalışması / Fallot Tetralojisi
242
.............................................
245
............................................................................................................................................
248
Cerrahi Olgu Çalışması / Perianal Fistül Rezeksiyonu.... 249
197 198
200
.........................................................................................................
Burun Deliklerinin Genişletilmesi Palatoplasti
...........................................................
232 233
Gelinciklerde Adrenalektomi
Brahisefalik Sendrom ...................................................
229
.................................
Cerrahi Olgu Çalışması / Adrenalektomi
Perianal Fistül
208
.......................................
182
Kriyojenik Ajanlar
206
....................................................................................................
...................................................
Kriyoşirurjinin Avantaj ve Dezavantajları
Sıvı Azot
Uygulamalar ve Cerrahi Olgu Çalışmaları
251
...............................................................................
252
..................................................................................................................................................................
252
Laringeal Keselerin Eksizyonu
........................................................................................
254
Kaynakça 256
xxi
Bloodless KansÄąz Cerrahi surgery
Antikoagülasyon ve Fibrinolizis / Tromboembolik Hastalıklar
Köpeklerde, klinik tablo genellikle durumun başlamasından sonra iki saat ila altı ay arasında topallık ve ağrı ile daha kronik seyreder. Köpekler, iskemiyi telafi etmek için daha fazla kollateral dolaşım geliştirebilir. Bazı durumlarda, aralıklı yürüyüş topallığı görülebilir (istirahatte ağrı yok, ancak yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle egzersiz sırasında ortaya çıkabilir).
Arteriyel tromboembolizm kedilerde daha sık görülür ve genellikle hipertrofik kardiyomiyopatiden kaynaklanır. Klinik tablo kedilerde ve köpeklerde farklıdır.
Arteriyel ve venöz trombozun yarısı pulmoner tromboembolizmdir (PTE). En sık nedenleri, tümörler, sepsis ve köpeklerde otoimmün hemolitik anemi ve kedilerde kalp hastalığı ve tümörlerdir. İnsan hekimliğinde olduğu gibi, kan analizlerinde veya torasik radyografilerde herhangi bir değişiklik olmayacağından, tanı konulması zor olan çok ağır bir hastalıktır. Kedi ve köpeklerde yapılan bazı çalışmalar, insan hekimliğinde pulmoner emboli teşhisini yönlendirmek için kullanılan D-dimer’in veteriner hekimlikte eşit derecede faydalı olduğunu göstermiştir. Kedilerde ve köpeklerde normal D-dimer değeri 250 μg / ml’den düşük olmalıdır. Normal bir D-dimer değeri PTE’yi ayırt eder. Bununla birlikte, daha yüksek değerler PTE için patognomonik değildir. Ancak fizyolojik (örn. Cerrahi bir yaranın iyileşmesi) veya patolojik (örn. Dissemine intravasküler koagülasyon, PTE, vb. varlığı) olabilen daha yüksek bir fibrinolitik sistemin aktivitesi ile ilgilidir. Bu nedenle D-dimer’in tanı değeri her zaman klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.
D-dimer seviyeleri, PTE tanısı için çok değerli analitik bir parametredir. D-dimerin yüksek negatif prediktif değeri vardır. Bu, normal D-dimer seviyelerinin PTE’nin ayırt edilmesi anlamına gelir. Bununla birlikte, pozitif tahmin değeri çok düşüktür, çünkü artışı sadece fibrinolitik sistemin daha yüksek aktivitesini gösterir ve bu nedenle klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Endemik bölgeler için, köpek dirofilariazis değinilmeye değer bir konudur. Dirofilariazis’te olgun parazitler pulmoner arterlerde ve kalbin sağ boşluklarında bulunur, ancak ciddi enfeksiyonlarda vena kavayı bile istila edebilirler. Bu damarlarda parazitlerin varlığının neden olduğu endoarterit, bu damarların daralmasıyla birlikte, kalp içindeki intrakaviter parazitler nedeniyle oluşan türbülanslı kan akışı ve hastalıkla ilişkili hiperkoagulabilite durumu, PTE ve vena kava trombozuna neden olabilir. Bu fenomen kendiliğinden ortaya çıkabilse de, ölü parazitlerin parçaları emboli kaynağı olarak hareket ettiğinden, olgun parazitler için antiparaziter uygulandığında PTE riski en yüksek düzeydedir. D-dimerin köpeklerde, dirofilariazis’in olgun antiparaziter ile tedavisini izlemek için faydalı olduğu gösterilmiştir.
31
Dirofilariazisde erişkin parazitleri öldürücü tedavi pulmoner tromboembolizm için yüksek risk taşır.
Şekil 1. İliak ve femoral arterlerdeki tromboz, arka
bacakların distal bölgesinde parezise ve perfüzyon yetersizliğine neden olur.
Kansız Cerrahi
Giriş
Guillermo Couto, M. Cristina Iazbik Çeviri: Zülfükar Kadir Sarıtaş
Veteriner hekimlikte transfüzyon alanında son birkaç yılda önemli ilerleme kaydedilmiştir. Evcil hayvanlar için ticari kan bankaları oluşturulmuştur ve çoğunda, tam kan birimlerinden hazırlanan veya aferez yoluyla elde edilen kan ürünleri üretilir ve depolanır (Şekil 1).
A
Kan genellikle, hem köpeklerde hem de kedilerde juguler venden alınır. Köpeklerde genellikle sadece manuel kısıtlama, kedilerde sevofluran anestezisi ile gerçekleştirilir. (Şekil 2 ve 3).
B
C
40
D
E
Şekil 1. Kan bankaları tarafından
veteriner klinik uygulamalarında kullanılmak üzere hazırlanan farklı ürünler: A. Köpek taze donmuş plazması. B. Kedi taze donmuş plazması. C. Köpek kriyopresipitatı. D. Köpek paketlenmiş kırmızı kan hücreleri (PRBC’ler). E. Kedi kırmızı kan hücreleri.
Anestezi ve Perioperatif Kanama / Anestezik İlaçların Etkileri
Anestezik İlaçların Etkileri Genel olarak, anestezi protokollerinde kullanılan ilaçların, NSAI ilaçlar dışında, hemostazis üzerine etkileri azdır. Etkileri çoğunlukla arteriyel tansiyon üzerine olmakla birlikte genelde uygulanan doza bağlıdır. Bu ilaçların arteriyel tansiyon ve hemostazis üzerine olan etkileri aşağıda belirtilmiştir.
Cristina Bonastre Çeviri: Zeynep Pekcan
Benzodiazepinler Küçük hayvanlarda en çok kullanılan benzodiazepinler diazepam ve midazolamdır. Uygun dozlarda uygulandıklarında hemostazis ve arteriyel kan basıncı üzerine etkileri görülmez.
Fenotiyazinler
α2 agonistler
Asepromazin maleat, kedi ve köpeklerde çoğunlukla premedikasyon veya sedasyon amacı ile kullanılan fenotiyazin türevi bir ilaçtır. Trankilizan ve anti-anksiyete etkisinin yanında hafif düzeyde antihistaminik, antispazmodik ve antiemetik etkisi de vardır.
α 2 agonistler küçük hayvan kliniklerinde sıklıkla kullanılan güçlü sedatif etkileri olan ilaçlardır. Analjezik etkileri olduğu gibi aynı zamanda iyi bir kas gevşemesi de sağlarlar.
Uygulanan doza bağlı olarak görülen hipotansiyon tamamen α1 reseptörlerinin blokajı sonucunda gelişen vazodilatasyon kaynaklıdır. Aynı zamanda splenomegaliye de neden olarak hastanın hematokrit düzeyinde %30’a varan azalmalara neden olabilir
Asepromazinin hemorajik şoktaki hastalarda, hipovolemi, hipotansiyon veya hipotermi olan hayvanlarda kullanımı kontraendikedir.
Ayrıca, asepromazinin sağlıklı hastalarda hemostatik değişikliklere neden olmadan trombositlerin yapışmasını engellediği de gözlenmiştir.
En çok tercih edilenleri medetomidin ve deksmedetomidindir. Ksilazinin α2 reseptör seçiciliği daha az olduğu için günümüzde pek tercih edilmemektedir. Bu ilaçların yan etkileri uygulanan doza bağlıdır. Kardiyovasküler sistemde periferal vazokonstrüksiyona neden olarak (Şekil 1) arteriyel tansiyonun artmasına ve kompenzatorik bradikardik refleksin uyarılmasına neden olurlar; bu etkinin kuvveti uygulanan doza ve uygulama yoluna bağlıdır. Atrioventriküler blokaj da gelişebilir. Pıhtılaşma üzerine doğrudan etkisi ile ilgili olarak, α2 adrenerjik reseptörlerin uyarılması, trombosit yapışmasını uyardığı için prokoagulant etki gösterebilirler. Aynı zamanda vasküler endotelyumdan nitrik oksit (NO) salınmasına neden olarak katekolaminlerin azalmasına ve antikoagülan etki oluşmasına neden olurlar. Tüm bu, anti- ve prokoagülan etkileri bir arada düşünüldüğünde, normal aralıkta kalan hafif bir hipokoagülasyona neden olabilecekleri söylenebilir.
Şekil 2. Köpekte α2 agonistleri ile yapılan preme-
dikasyondan sonra görülen periferal vazokonstrüksiyon.
53
Anestezi ve Perioperatif Kanama / Lokal ve Regional Anestezi Şekil 2. Tuohy iğnesinin lumbosakral enjeksiyon ile
epidural boşluğa yerleştirilmesi ve ilaç enjeksiyonundan önce iğnenin pozisyonunun kontrolü.
Koagülopatisi olan hastalarda epidural ve spinal anestezi uygulamaları kesinlikle kontraendikedir.
A
B
59
Şekil 2. Bu kediye epidural anestezi yapılmıştır. Şekilden de anlaşılabileceği gibi, penisin diseksiyonu ve üretranın ensizyonundan sonra kanama minimum düzeyde
görülmektedir.
Preoperatif Hemostatik Teknikler / Destekleyici Tedaviler
İğnelerin Yerleri Akupunktur noktalarını belirlemek için belirli kemik ve kas referans noktaları kullanılır. Bazen, hayvanlarda iki nokta arasındaki nispi mesafeyle ilgili bir ölçüm olan ve cun adı verilen bir ölçüm birimi kullanılır. Örneğin, diz ekleminin interartiküler çizgisi ile tibianın dış malleolusunun distal ucu arasında 16 cun (16 mesafe) varsa, bu hattan 8 cun mesafede bir nokta tibia boyunca yarıya kadar olacaktır.
17V
20V
Ameliyatta kanamayı azaltmaya yardımcı olabilecek akupunktur noktaları şunlardır: ■
17V (Ge Shu). 7. interkostal boşlukta, longissimus thoracis kasının lateralinde. T7’nin Processus Spinozus’un kaudal kenarına lateral olarak ya da longissimus thorasis kasının lateral kenarı boyunca arayarak T7-T8 boşluğunu tespit ederek bulunabilir (Şekil 2).
Şekil 2. 17V ve 20V noktalarının yerleri.
Vertebraları konumlandırırken arkadan saymak daha kolaydır. İliak çıkıntılar, obez veya çok kaslı hayvanlarda bile kolayca palpasyon yapılabilen iki kemik çıkıntısıdır; iki çıkıntıyı kranial olarak bağlayan çizgiyi takip ederek ulaşılan processus spinosuzun arkası L7’dir, bu nedenle bu noktadan omurgaya ya da söz konusu alana ulaşana kadar ileri doğru saymaya (L6, L5, L4, vb.) başlamak mümkündür.
■
20V (Pi Shu): 12. interkostal boşlukta, longissimus thorasis ve lumbar kasların lateralindedir (Şekil 2). T12 ve T13 arasındaki alanı bularak 20C noktasını bulmak genellikle daha kolaydır. Bu, prosessus spinozuslar arkadan ileri doğru sayılmasıyla yapılır. Bu nokta T12’nin kaudal kenarında, longissimus thoracis ve lumbar kasların lateralinde yer alır.
■
10B (Xue Hai). Uyluğun medial tarafında, femurun medial epikondilinin proksimali ve femurun kranialinde yer alır. Uyluk kası üzerinde, simfizis pubisin üst kenarı ile femurun medial epikondili arasındaki mesafenin 18 cun olduğunu akılda tutulursa, bu nokta patellanın dorsal kenarına kranio-medial olarak 2 cun quadriceps kasının çıkıntısının üzerindedir. (Şekil 3). Bulmak için, dizi esnetin ve patellanın dorsal kenarını bulun. Quadriceps tendosunu dorsal olarak takip edin ve medial bölgede patelladan 2 cun uzaklıkta bir çöküntü bulun.
■
■
3R
3R (Tai Xi). Bu nokta, kaudal olarak tibianın medial malleolusuna ve süperfisial dijital fleksor tendonuna kranialine yerleşmiştir (Şekil. 3). Öncelikle tibia’nın medial malleolusunun ucunu ve kalkaneusun dorsal kenarının yerini bulmak önerilir. Bu iki referans noktası arasında bir çizgi çizilirse, bu hattın merkezinde 3R noktası bulunur. 1B (Yin Bai). İkinci falanksın tabanının medialinde yer alır (Şekil 3).
71
10B
1B
Şekil 3. 10B, 3R ve 1B noktalarının yeri.
İntraoperatif Hemostazis / Giriş
79
Şekil 1. Bir arterin kazara kesilmesi, bu resimde gösterildiği gibi olağanüstü bir kanamaya neden olabilir. Bu gibi durumlarda aceleyle hareket etmemek önemlidir. Sakin kalın ve güvenli bir şekilde kan akışını sağlayın. Uygun bir şekilde lokalize edilmesi ve baskılanması için damardan bir süre kan akması bazen tercih edilir.
İntraoperatif kanamayı kontrol altına almak için altın kural: Panik yapmayın. Operasyon sırasında hemostazisin birçok yönü vardır, ancak her zaman iyi bir anestezi protokolü ve iyi bir cerrahi tekniğe dayanmalıdır.
Şekil 2. Çok fazla intraoperatif kanama olduğunda, alınacak ilk önlem, kan damarını
kapatmak ve kan kaybını önlemek için ilgili alan üzerinde elle basınç uygulamaktır. Daha sonra, mümkün olan en iyi görüşe sahip olmak için cerrahi alanı olabildiğince sakin bir şekilde temizleyin ve kanayan damarın yerini tespit etmek ve kapatmak için gerekli adımları atın (kesiği genişletmek, doku diseksiyonu vb.).
İntraoperatif Hemostazis / Önleyici Hemostazis Basınçlı Hidrodiseksiyon Fibröz ve daha yoğun dokularda hidrodiseksiyon kullanılacaksa, dokuları ayırmak için fizyolojik tuzlu su daha yüksek basınçta enjekte edilmelidir. Bu durumlarda, daha büyük olanlardan daha güçlü bir enjeksiyon sağladığını kanıtlamış küçük 2 ml’lik enjektörlere ihtiyaç vardır. Doku direncinin üstesinden gelmek için daha ciddi bir bası gerektiğinde ise, mükemmel ve ucuz bir alternatif olarak enjektör basınç tabancası kullanılabilir (Şekil 8). Bu sistem, diş eti dokusunun diseksiyonunu kolaylaştırmak için Hintli bir çene cerrahı tarafından tasarlanmıştır. Büyük miktarlarda sıvı kullanımdayken bir başka seçenek ise ılık fizyolojik tuzlu su torbası etrafına yerleştirilmiş hızlı sıvı infüzyonu için bir basınç manşonu kullanmaktır (Şekil 9). Bu sistem dokuyu travmadan veya kan damarlarına zarar vermeden ayırmak için yeterli 33, 330, 6-39, 996, 7 Pa (250 ve 300 mmHg veya 0,34-0,40 bar) basınç oluşturabilir.
Şekil 8. 10-50 ml’lik bir enjektör tutacak şekilde adapte edilmiş profesyonel silikon
uygulama tabancası. Bu uygulama tabancası ile kuvvetli bir şekilde yapışmış fibröz dokunun hidrodisseksiyonu için 5,880,000 Pa (60 bar) basınç elde edilebilir.
Hidrodiseksiyon, dezavantajları olmasına rağmen güvenli bir diseksiyon yöntemidir: ■
Yüksek frekanslı ekipman kullanılıyorsa, doku fizyolojik tuzlu su çözeltisine doygun hale geldiğinde hemostazın elektrokoagülasyon veya lazer yoluyla etkinliği azalır.
■
Çok miktarda fizyolojik tuzlu su kullanılırsa, hasta bu sulamanın soğutma etkisinden dolayı hipotermiye maruz kalabilir. Fizyolojik tuzlu su ısıtılmazsa bu daha şiddetli olabilir.
■
Adrenalin çözeltisi kullanılarak hidrodiseksiyon yapılıp dolaşımın içine girerse ve yoğun çözeltiler kullanılıyorsa kardiyovasküler değişiklikler meydana gelebilir ve yoğun vazokonstrüksiyon nedeniyle iskeminin neden olduğu çevre dokularda bile nekroz oluşabilir.
Eksternal Hidrodiseksiyon Yüksek basınçta bir fizyolojik tuzlu su akımı kullanılarak yapılan hidrodiseksiyon, farklı elastikiyet ve tutarlılıktaki dokuların atravmatik diseksiyonunu gerçekleştirme aracı olarak yaygınlaşmakta, böylece dokuların minimum kan kaybıyla seçici olarak diseksiyonuna izin vermektedir. 294.000 ila 5.880.000 Pa (30 ve 60 bar) arasındaki bir basınçta fizyolojik tuzlu su akıntıları üretmek için özel ekipmanlar mevcuttur, ancak bunlar veteriner hekimler için çok pahalıdır. Bu tip diseksiyon ile doku yüzeyleri daha kolay tanımlanabilir ve anatomik yapılar daha kesin olarak ayırt edilebilir.
Şekil 9. Basınç altında dokuya fizyolojik tuzlu su
çözeltisi enjekte etmek için pnömatik perfüzyon sistemi. Bu, birkaç ay önce yapılan bir overektomi sonucu pankreas çevresinde oluşan yapışıklıkları ayırmak ve diseke etmek için kullanılmıştır.
85
Kansız Cerrahi
Şekil 10D. İki uç sıkıca çekilir ve ligatür kapatılır.
1
2
92
3
Şekil 10E. Son olarak, ligatürü daha güvenli hale getirmek için kare düğüm
Modifiye Miller düğümü
uygulanır.
Bakınız. DVD
A
B
Ovarian pedinkül ligasyonu için modifiye Miller düğümünün yapılışı
Modifiye Miller düğümü Şekil 11’de gösterilmektedir. Miller’in düğümü büyük pedinküllerde ve ovarium veya pulmoner damarlar gibi yüksek basınçlı damarlarda çok güvenli ligatürler yapılmasına müsaade eder.
Şekil 11. Dikiş vasküler pedinkülün etrafına iki kez geçirilir (A). Sonra, kısa uç iki halkanın altına getirilir (B).
İntraoperatif Hemostazis / Önleyici Hemostazis
Cerrahların parmaklarının alette sıkışmasını önlemek için, sadece parmaklarının ucunu veya ilk parmak eklemlerini kullanmaları gerekir.
Kardiyovasküler ve torasik cerrahide damar klemplerinin kavisli yatık uçları ile kullanılması oldukça kullanışlıdır. Aşağıda bypass ameliyatında damar klemplerinin kullanımına ilişkin bazı pratik örnekler verilmiştir (Şekil 2-8).
Klempin içbükey tarafı, bitişik yapıları sıkıştırmamaya ve hasara neden olmamasına dikkat ederek yukarı doğru tutulmalıdır.
Şekil 2. Bir hemanjiyosarkomun (sarı ok) giderilmesi için sağ atriyuma klemp uygulaması.
97
Şekil 3. Atriyum uzaklaştırılmadan önce klempin konumu.
Şekil 4. Klemp, neoplazmı çıkardıktan sonra dikişleri sabitlemek için kullanılır.
Şekil 5. Bir Potts vasküler klempinin kullanılması
ile aort kısmen sıkıştırılır (mavi ok). Bu, Fallot tetralojisine sahip bir köpekte aortopulmoner bypass gerçekleştirirken, damar içinde kan akışının korunmasını sağlar.
İntraoperatif Hemostazis / Kesin Hemostazis
Kesin Hemostazis Bir hastanın beklenenden daha fazla kanaması her cerrah için endişe vericidir. Cerrah bu komplikasyonlar için hazırlıklı değilse, ameliyat ve muhtemelen de hastanın iyileşmesi üzerine hemen bir etkisi olabileceği için endişelerinden dolayı hata yapabilir.
A
José Rodríguez, Jorge Llinás Çeviri: Özlem Şengöz Şirin
Beklenmeyen intraoperatif kanama uygun şekilde kontrol edilmezse, aşağıdaki komplikasyonların bazılarına neden olabilir: ■ İyileşmede gecikme. ■ Artmış enfeksiyon riski, dikişlerin gevşemesi ve doku nekrozu. ■ Ameliyat sonrası ağrıda artış. ■ Hasta sahiplerinin şikayetleri.
Kesin bir hemostazis, kanayan damarların kalıcı olarak kapatılması veya damar duvarlarının yeniden yapılandırılmasıyla sağlanır.
109
Bir prosedür sırasında herhangi bir kanama meydana gelirse ve kanamayı kesmek için aceleyle bir girişimde bulunulursa, kanayan damar yırtılma eğilimi gösterir, bu da kanamayı ve perivasküler doku hasarını kontrol etmeyi daha da zorlaştırır. Bu durum sakince ve hassas bir şekilde ele alınmalı ve sonra önlenip önlenemeyeceği düşünülmelidir (Şekil 1).
B
Şekil 4. Bir arterin istemsiz kesilmesi olağanüstü bir
kanamaya neden olur (A). Cerrah, bipolar koagülasyonu kullanırken olduğu gibi, kanayan damarı tam olarak belirlemek ve kanamayı durdurmak için sakince hareket etmelidir. (B)
İntraoperatif Hemostazis / Kesin Hemostazis
121
Şekil 15. Nazal türbinlerin bir türbinektomisini gerçekleştirmek için frontal kemiğin trepanasyonu kanamaya neden olur.
Şekil 16. Kanamayı kontrol altına almak için kemik mumu uygulaması
Siyanoakrilat uygulamasından sonra tutkalın polimerleşmesi ve stabil hale gelmesi için en az iki dakika beklemek esastır.
Polimerizasyon üzerine, N-bütil siyanoakrilat, karın boşluğu içinde kullanıldığında granülomlara ve epiplonda veya diğer karın organlarında granülomlara ve adhezyonlara neden olabilen, dokuda ve yabancı cisim iltihabında hafif termal hasara neden olan bir ekzotermal reaksiyonu tetikler.
Şekil 17. Hemostazis ve hepatik bir yaranın kapanması için siyanoakrilat doku yapıştırıcısının uygulanması.
Yüksek Enerjili Cerrahi Ekipmanlar / Elektrocerrahi Ensizyon sırasında kanama varsa, aktif uç daha geniş bir uç (spatula veya bıçak) ile değiştirilebilir, ensizyonun kenarları boyunca veya daha fazla miktarda elektriğin akması için hareket hızı düşürülebilir, karışık veya karışımlı bir dalga oluşturmak için ayarlanabilir ya da hatta koagülasyon seçilebilir.
Koagülasyon modunda bir ensizyon yapılırsa daha az titizlikte olur, fakat hemostazis oluşur.
Bu teknik için, daha büyük bir yüzey alanı sağlamak amacıyla top şeklindeki bir uç seçilmelidir (Şekil. 11), ancak spatula tipi bir elektrot kullanılarak da gerçekleştirilebilir. Küçük kan damarlarının hemostazisi ve yerleri kolay bulunamayan yüzeysel kanamaların kontrolünde fulgurasyon gereklidir. Bazı cerrahlar ayrıca, tümörün çıkarılmasından sonra, olası nüksü azaltmak veya bakterilerin yayılmasını önlemek için bir enfeksiyon kaynağının yeniden taşınması durumunda dokunun
Koagülasyon modu, aşağıda görüldüğü gibi, elektriğe son derece dirençli dokularda ensizyonlar yapmak için de endikedir.
üst katmanlarını yok etmek için de fulgurasyon kullanmaktadır. Fulgurasyonda, bir kesme işlemi yerine pıhtılaşmaya neden olacak kıvılcımlar oluşturmak için yüksek voltaj gerekir.
Fulgurasyon Sprey fulgurasyon veya koagülasyon, aktif elektrot dokudan belli bir mesafede tutularak gerçekleştirilir. Koagülasyon modunda, voltaj artar, elektrot ve doku arasına yerleştirilmiş küçük hava katmanında yüksek enerji yayılır ve minimum penetrasyon ile yüzeysel hemostazis olur.
Doku karbonizasyonunu önlemenin püf noktası elektrodu sürekli hareket halinde tutmaktır. Genellikle, yeterli bir süre boyunca yara yüzeyini kurutmak, düzgün ve esnek bir yara oluşturmak için söz konusu alanın üzerinde kaydırılır. İdeal olarak, pıhtılaşma kararmış bir yara oluşumu olmadan sağlanır.
Elektrot doku ile temasta kalmadıkça, ortaya çıkan hasar çok yüzeyseldir.
141
Şekil 11. Yüzey pıhtılaşmasını sağlamak için, dokudan küçük bir mesafede tutulan, top şeklindeki bir aktif elektrod kullanılır ve jeneratör üzerinde koagülasyon modu seçilir.
Yüksek Enerjili Cerrahi Ekipmanlar / Diğer Sistemler
169
Şekil 4 Bu olguda damarların ve omentumun termofüzyonu kullanılarak bir splenektomi yapılmıştır.
Prostat cerrahisinde, kısmi prostatektomilerde, apse ve kistlerin çıkarılmasından sonra, genellikle üretraya hasar vermemeye dikkat etmek ve kanamayı azaltmak için çok yararlı olabilir. Ayrıca kanama ve işlem sürelerini azaltmak için penis amputasyonları ve mastektomilerde de kullanılabilir. Sindirim kanalı cerrahisinde bu sistem gastrektomi, enterektomi ve kolorektal tümörlerin çıkarılması için çok pratiktir. Enterektomide, dokuların kaynaması durumunda bağırsak mezenterinin dikilmesi daha zor olacağından damarların kapanmasına özellikle dikkat edilmelidir; ince uçlu aksesuarlar bu nedenle tavsiye edilir. Bu sistemler splenoktomide splenik ve omental damarlarının kapatılmasında güvenle kullanılabilir (Şekil 4). Hepatik cerrahide parsiyel rezeksiyonlar ve tam lobektomi yapılabilir. Bununla birlikte, bazı kanamalar meydana gelebilir, bu nedenle kanama durumunda kullanım için mekanik dikişlerin hazırlanması tavsiye edilir. Çok az oranda görülmesine rağmen, bu tip damar kapatılması kullanılırken bazı hepatik apseler bildirilmiştir.
Adrenalektomilerde kanama ve işlem süresini azaltmada yararlıdır ve ayrıca küçük aksesuarların mevcudiyeti nedeniyle pratikte termal dağılma yoktur, yani küçük periglandüler damarların güvenli bir şekilde kapatılabileceği anlamına gelir. Bir miktar termal dağılım olmasına rağmen yumuşak damak rezeksiyonunda da kullanılabilir. CO2 veya kavitasyon sistemleri bu cerrahi prosedür için daha uygundur. Akciğer lobektomileri sırasında damarların kapatılmasında torasik cerrahide de faydalıdır. Özet olarak, bu sistemlerin giderine rağmen faydalarının daha az kanama, daha kısa işlem süreleri, kullanım kolaylığı, ligatürlerin olmaması ve güvenlik seviyelerinde olduğu söylenebilir.
Bakınız. DVD Bipolar elektrotermal koagülasyon kullanarak şplenektomi performansı.
Kriyoterapi ve Kriyoşirurji / Kriyoşirurji José Rodríguez, Carolina Serrano, Amaya de Torre, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés
Kriyoşirurji
Çeviri: Sinan Şirin
Kriyoşirurji, hasarlı dokuda sınırlı ve seçilmiş bir nekroz oluşturmak için dokunun kontrollü dondurulmasını kullanan cerrahi bir işlemdir.
Kriyoşirurjinin etkinliğini belirleyen faktörler
Primer olarak yalama yaraları gibi yüzeysel yaraların, perianal fistüllerin ve palpebral tümörler gibi lokalize tümörlerin uzaklaştırılması için kullanılır (Şekil 1 ve 2). Kemirgenlerde sağ taraflı bir adrenalektomi, hepatik nodüller veya küçük renal lezyonlar gibi örneklerde olduğu gibi, geleneksel cerrahi teknikler kullanılarak uzaklaştırılması zor olan tümörler ve internal lezyonların sağaltımı için de kullanılabilir.
■
Kriyoşirurjinin etkinliği aşağıdaki tabloda gösterilen parametrelere bağlıdır.
■
■ ■ ■ ■ ■
Kullanılan sıvılaştırılmış gazın sıcaklığı. Uygulandığı dokunun türü (bezler çok duyarlı, fasialar ve büyük kan damarlarının duvarları ise daha dirençlidir). Hücre içi ve dışı sıvı yoğunluğu. Doku vaskülarizasyonu. Dondurma hızı. Çözme hızı. Dondurma-çözme döngülerinin tekrarı.
Dondurma hızlı ve çözme yavaş yapıldığında kriyoşirurji daha iyi sonuçlar sağlar.
181
Şekil 1. Kriyoşiruji ile alınmak üzere palpebral kenarda tümör. Kriyojenik ajan olarak azot oksit kullanılarak,
üç döngü dondurma (15 saniye)-çözme uygulanır
Şekil 2. Dondurmadan 16 gün sonraki muayene. Tedavi edilen alanın depigmente olacağı, fakat bu pigmentasyonun zamanla düzeleceği unutulmamalı ve sahibi bilgilendirilmelidir.
Postoperatif Kanama / Giriş
Kanama yaklaşık 1-2 saatte 5 -6 ml/ kg kan kaybı olduğunda önemli kabul edilir.
Şekil 3. Kompresyon bandajı kanamayı azaltmak için uygulandığında, çok sık aralıklarla kontrol edilip hastada lezyonlara sebep olmadığından ve kanamanın kontrol altına alındığından emin olunmalıdır.
Şayet kanama şiddetliyse; yapılan operasyon tekrar gözden geçirilir ve kanamanın en olası nedeninin genellikle teknik bir hata olduğu düşünülmelidir. Bunun üzerine hasta tekrar ameliyata alınır (Şekil 4). 193
Şekil 4. Bu hastada radikal mastektomi yapıldı.
Postoperatif dönemin başında şiddetli kanama tespit edildi. Kanama, doğru yapılmayan kaudal süperfisial epigastrik damarların ligatüründen kaynaklandığı belirlendi. Kanama normalden fazla ise ve büyük bir cerrahi işlem uygulanmışsa, kullanılan teknik, durumu açıklayabilecek olası hataları veya intraoperatif komplikasyonları saptamak için gözden geçirilmelidir. Ek olarak, sürecin ciddiyetini ve alınacak tedavinin aciliyetini değerlendirmek için tamamlayıcı tanısal testler göz önünde bulundurulmalıdır (Şekil 5).
Şekil 5. Bu hastaya nefrektomi yapıldı. Ensizyonun kaudal bölgesinde postoperatif erken dönemde, kanama görüldü. Bu, subkutan dokulardan kan kaybına neden olan postoperatif hipertansiyona (180 mmHg) bağlıydı.
Kansız Cerrahi
212
A
B
C
D
Şekil 9. Ağız boşluğu ve dudağın rekonstrüksiyonu basit emilebilir dikişler kullanılarak tamamlandı. Daha derindeki ilk düzlem dikişler hepsi tam yerine oturmadan düğümlenmez, böylece tam olarak nereye bağlandıkları görülebilir.
A
B
C
D
Şekil 10. Burun boşluğu, emilebilir sentetik bir iplik kullanarak tütün-kesesi dikiş tekniğiyle kısmen kapatılır.
Kansız Cerrahi
Perianal Fistül
Jorge Llinás, Clara Lonjedo, Adolfo Castells Çeviri: Pınar Can
Perianal fistüller, dokunun lokal yıkımı ve sekonder enfeksiyonuna bağlı olarak ülseratif, ağrılı ve kötü kokulu bir lezyonun geliştiği kronik, progresif ve zayıflatıcı bir durum oluşturur. (Şekil 1).
Tek bir kanal veya birkaç fistül kanalı şeklinde gelişebilir, ya da perianal bölgedeki hasarlı dokunun tamamı etkilenebilir (Şekil 2). Fistül kanallarının çapı, derinliği ve bağlantıları değişiklik gösterebilir. Medikal tedavi (siklosporin, ketokonazol, kortikosteroidler, yüksek lifli diyet, takrolimus, vb.) bazen yetersiz olur ve cerrahi tedavi gerekir. Perianal fistüller normalde 4-7 yaşları arasındaki köpekleri etkileyen karmaşık ve çok faktörlü bir durumdur. Yazarların deneyimine göre en çok etkilenenler erkek Alman Çoban köpekleri olmasına rağmen belirli bir ırk predispozisyonu yoktur.
248
Genellikle genetik tabanlı hastalıklar (DLA-DRB1*00101 alleline sahip Alman çoban köpeklerde anal fistül görülme oranı bu allele sahip olmayanlara göre 5 kat daha fazladır) ve immün sistemle ilişkili olup, yangısal barsak hastalığı süreçleriyle birlikte seyreder. Geçmişte medikal tedavide, siklosporin gibi immünosupresörler tek başlarına ya da ketokonazol, metronidazol gibi antibiyotikler ile takrolimuslu, kortikosteroidli ve antibiyotikli kremlerle birlikte kullanılmış olup, bunlara ek olarak diyet ve hijyen yönetimiyle kombine tedavi uygulanmıştır.
Şekil 1. Perianal fistüller anüs etrafında yer alan ağrılı enfekte yaralardır.
CO2 lazer tekniğinin başarısı, nekrotik dokunun etkili bir şekilde çıkarılmasına ve sekonder iyileşmeyi teşvik etmek için yara yatağının fotovaporize edilebilmesine bağlıdır.
Şekil 2. Bu olgularda görülebileceği gibi birkaç küçük fistül kanalı olabileceği gibi çok geniş kanallar da olabilir.
Satışını yaptığımız tüm kitapları, adresinizde veya kargo şubesinde teslim alırken nakit olarak veya tek çekim kredi kartı ile kargo kuryesine ödeyerek alabilirsiniz; Bunun için Bizi arayabilirsiniz, WhatsApp üzerinden mesaj gönderebilirsiniz, veya webden sipariş formu doldurabilirsiniz
www.ugurer.com Gsm & WhatsApp: 0505 674 79 97 Kitabevi: 0352 222 01 02