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ABRIL 2014
En abril, además de la rara figura, recupere el tornillo que se partió y el acrílico que no se partió y los provisorios inmediatos y la utilidad de lo inútil y endodoncia con ingeniería textil y odontología estética a 6 manos y terapia moderna para los quistes y vea el sexo en el diente y el cepillo inteligente y un remedio para corazón y encías y otros para la obesidad y sepa que: Quien sólo en el sillón piensa mal ve la ciencia y su evidencia, sólo raros signos y esquemas que no hay quien los entienda (Lea el Editorial y se entera) 1
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CORRESPONSALES
HISPANOAMERICANOS
Argentina Dr. Nicolás Olmedo (Córdoba) Bolivia Dr. Rafael Roca Brasil Dr. Antonio Inácio Ribeiro Colombia Dr. Alfonso Escobar Rojas Ecuador Dr. Roberto Chávez P. España Dr- ―Coco‖ Vignolo Méjico
Hacemos llegar nuestra gratitud y reconocimiento a los colegas corresponsales hispanoamericanos, que colaboran con Universo Odontológico para que todos los colegas puedan acceder a las últimas novedades en odontología
Dr. Heriberto Vera Hermosillo Dr. Manuel Farill Paraguay Dra. Nimia Monzón
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ÍNDICE TEMA DEL MES:…………….…….………….....pag.5 ¡¡¡Se me partió un tornillo!!!
EDITORIAL:………………….……………….… pag 8 Apoyando la práctica en la evidencia GREMIALES:………….……………………….. pag 11 Tenemos los dirigentes que nos merecemos DIGRESIONES:…………..…………………….. pag.13 Dientes surrealistas LIBRO DEL MES:…….………………………...pag.15 Locus solus, por Raymond Roussel
HISTÓRICAS:………………….……………….. pag.19 La historia, ¿sirve para algo? Y La utilidad de lo inútil PARA LA ODONTÓLOGA……………………. pag.25 La diferencia entre ser odontóloga u odontólogo QUINTAESENCIAS:…………………………… pag.29 Resumen de TODAS LAS NOVEDADES en cada especialidad
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TEMA DEL MES
¡¡¡¡Se me partió un tornillo!!! ParthSatwalekar, K SubashChander, B Anantha Reddy, N Sandeep, N Sandeep y TanushreeSatwalekar(J Int Oral Health2013 oct; 5(5): 120–123)
A todo el mundo alguna vez se le partió el tornillo de un implante… salvo a los mentirosos. Esto es más común con implantes de butt-jointy hexágono externo, comparando con conicidad interna o uniones en cono con sistema antirrotación. La fractura del tornillo puede ser un serio problema, pues el fragmento remanente puede impedir que el implante funcione bien como anclaje. Aquí se propone un método sencillo, sin costosos equipos. Pese a la alta tasa de éxitos de los implantes no están libres de complicaciones. Por problemas técnicos hay 2 grupos: los relacionados con los componentes del implante los relacionados con la prótesis. La fuerza compresiva/tensil necesaria para mantener las partes bien ajustadas entre sí se denomina precarga, o preajuste. Esta fuerza es generada por un tornillo de oro cuando se le aplica una fuerza de torque en su cabeza. La cantidad de preajuste presente en las espiras del tornillo que retendrá la prótesis depende el torque aplicado .
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Quitar y reajustar el tornillo reduce las imperfecciones de la superficie, y el uso de lubricantes decrece la fricción; el resultado es un incremento en precarga. El método empleado para agarrar los fragmentos o el tornillo dependen de la ubicación de la fractura, por encima o por debajo de la cabeza del implante. Si el tornillo se fracturó por sobre la porción visible del implante, un explorador, una sonda recta o un hemostato pueden tener éxito. La punta del instrumento aprehensor debe moverse con cuidado en sentido contrario a las agujas del reloj, hasta destornillarlo. Si el tornillo se fracturó por debajo, se requieren otros métodos. Hay varios kits para reparar implantes, pero en el caso que presentamos se resolvió la fractura con una cucharilla modificada (Fig 2), más económica y sencilla. Caso: Hombre de 40 años con fractura de implante en región de 34 (fig 1), l que medía 4.5x 13mm, colocado 1 año antes. Se verificó la fractura en la R-x. La parte apical del tornillo quedó adentro; el implante estaba bien y sin signos de periimplantitis. Fig. 1: Región del Implante
Entre intentar la recuperación del tornillo, o remover el implante y remplazarlo, se optó por lo primero.
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Se usó la cucharilla modificada, de modo de modificar el extremo activo perpendicularmente para servir el propósito (Fig 2). El tornillo estaba fracturado al nivel de las primeras espiras, lo que hacía más dificultosa la remoción; se hizo un surco en la parte superior del elemento fracturado, mediante airotor con cuidado de no dañar la estructura interna del implante, para poder colocar uno nuevo. Fig. 2: Tornillo recuperado y la cucharilla modificada
El extremo cortante del excavador fue usado para encajarlo en el surco preparado en el tornillo fracturado; la ranura permitió girar y retirar el fragmento. Un tornillo que se afloja puede ser el primer paso para una fractura. Si está flojo, se crean estreses elevados. Por eso, se recomienda reemplazar siempre el elemento aflojado y ahora fatigado. Debiera ser rutina dejar pasar 10 minutos y volver a ajustar más el tornillo, después del torque inicial. Prevención 1. usar el tornillo que corresponde 2. remplazar los aflojados en vez de reajustarlos 3. Inmediata investigación del hecho y las causas,
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EDITORIAL
Apoyando la práctica en la evidencia Decíamos hace poco, quebuena parte de ese número tendría aportes de un maestro de la odontología cotidiana, Gordon H. Christense, dictante de cursos concurridísimos, capaz de poner la ciencia al alcance de la práctica, gracias a su sabiduría de profesión, de vida y de años. Un reciente artículo (Wynne E. Norton et al (TheJournal of the American Dental Association, enero 1; 145, 22-31) abrió 20l4 refiriéndose a la concordancia entre la práctica clínica y la evidencia publicada. La conclusión y las implicaciones prácticas fueron que los dentistas consultados (de una red de 591 profesionales: TheNationalDental Practice-BasedResearch Network) revelaban una concordancia mediana entre la práctica y la evidencia publicada. (Puede verse un resumen en CLÍNICAS) Y que era preciso hacer esfuerzos para satisfacer la necesidad existente de llevar los hallazgos de la ciencia al sillón dental. Había apenas un 62 % (SD = 18 %) de concordancia, que para procedimientos específicos variaba entre 8 y 100 %.
¿No me diga? 8
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Y ante el problema planteado, en Universo Odontológico comenzamos por la propia responsabilidad: nos renovamos para que sea más leída y más aprovechada, y solicitamos trabajos de ―traducción‖ de ciencia a práctica, como hace Gordon Christensen, y que mucho más útil para la salud bucal que las presentaciones de cuello duro y hightech que nos endosan los autodesignados defensores de la ciencia. Y mirando al vecino, podríamos ver la Asociación Argentina de Odontología (AAO) y su última contribución a los miles de asociados: limitar el contenido de la Revista de la Asoc Arg de Od (RAAO)a las ciencias duras para pavonearse ante los colegas eggheads del mundo y dejar estupefactos a los lectores de RAAO, que cada vez entienden menos, y menos pueden aplicarlo en la práctica. Quiera Dios que la nueva presidencia, ejercida por una persona sensata, culta y práctica, no cientificista, se dé cuenta de que la AAO es sus miles de socios y no un puñadito de prosapia que mira por sobre el hombro a la plebe. Y aunque los enemigos de César son gente honorable (o así lo proclaman), en llegado el momento no vacilan en trampear en elecciones, manipular para sí el personal de todos y todas o prestarse a indignas propagandas condonadas (sic) por sus pares. Pero, en fin, no es esa pobre gente la que nos preocupa, sino la verdadera pobre gente que acude a los consultorios y los atiende un profesional urgido por los mercaderes de la salud, que no gana lo suficiente para viajar como los capitostes y que va a tratar de 9
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salvarse con algún implante y no con la odontología más actualizada.
Desde U.O. queremos divulgar la ciencia y aspiramos a que nos lleguen artículos de puesta al día de temas prácticos sustentados por evidencia científica. De nuestros lectores y de sus críticas y pedidos depende que nos renovemos para mejorar. Así como contamos con la presencia efectiva con trabajos de esa suerte provenientes de los corresponsales de Iberoamérica. Señores colegas de todos los estamentos, sean egoístas con inteligencia: ayúdennos a elevar el nivel de U.O.para bien de todos, profesionales y público, y no para mal de nadie.
La situación descripta en la AAO y RAAO es muy similar a la que se observa en otras organizaciones profesionales; como es el caso de RAOA, de la AOA, que está muy bien hecha con la actual Dirección, pero que tiene un número cada vez más reducido de cultilectores. Confiamos en la inteligencia de la nueva Presidenta y en su sociabilidad y su sentido práctico. ¡Suerte, Dra Ana Pereira!
Horacio Martínez
Emilio Bruzzo
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GREMIALES
Tenemos los dirigentes que nos merecemos En un número anterior, pusimos una entrevista a Gordon H. Christensen, que incluyó esta pregunta: P: ¿Qué características debe poseer todo líder? R: He observado en biografías de los mayores líderes en todas las fases de la vida que son bastante similares: optimismo, pensamiento positivo, entusiasmo, pasión—todos casi sinónimos. Liderazgo: Dirección, jefatura o conducción de un partido político, de un grupo social o de otra colectividad (Diccionario de la Lengua Española, 1986).
ChiefExecutiveOfficer (capo)
Complementamos esta elemental definición: Buen liderazgo es el de quien entiende que en su grupo humano hay gente con diferentes actitudes y que debe sacar provecho de 11
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esas cualidades, que a tal fin sabe organizar su grupo, según las necesidades de cada momento, decide pero respeta las opiniones y necesidades de los miembros de su organización; sabe cohesionar el grupo, y es muy seguro se si mismo, como para tomar las decisiones pensando a la vez en el grupo y en cada miembro de él. Al hablar de organizaciones y personas es indispensable mencionar a los dirigentes, a los conductores, a los líderes, con sus defectos y virtudes; que toman conciencia del “conócete a ti mismo”y miran primero dentro de sí, para luego entender las necesidades y aptitudes ajenas y reflejarlas en lo logros. El líder sabe liderar; el que no, sólo sabe administrar. Lo que hace que una persona sea líder es la disposición de la gente a seguirla, porque les ven esas cualidades. Esa persona sabe motivar
En resumen: Un líder no es un enviado divino, es alguien que sabe ver y evaluar la realidad y evaluar en concordancia con ella. Cohesiona y recuerda los objetivos más grandes del grupo, no de un minúsculo grupejo.
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DIGRESIONES Dientes surrealistas …el suelo estaba cubierto del modo más extraño. Sobre una vasta extensión se esparcían, aquí y allá, dientes humanos, ofreciendo una gran variedad de formas y colores. Algunos, de una esplendente blancura, contrastaban con incisivos de fumadores que exhibían la gama entera de pardos y marrones. En el raro muestrario figuraban todos los amarillos, desde los más pálidos tonos pajizos hasta los peores matices leonados. Algunos dientes azules, ora pálidos, ora oscuros, aportaban su contingente a esa rica policromía, completada por infinidad de dientes negros y los rojos pálidos o chillones de muchas raíces sanguinolentas. Los contornos y proporciones eran increíblemente diversos: molares inmensos y monstruosos caninos al lado de dientes de leche casi imperceptibles. Aquí y allá destellaban innumerables reflejos metálicos, provenientes de empastes y orificaciones. En el lugar… los dientes, estrechamente agrupados, componían, por la sola alternancia de colores, un verdadero cuadro todavía inconcluso. …El amarillo y el pardo eran los colores dominantes en aquel singular mosaico dental. Los otros tonos, más escasos, despedían 13
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notas vivas y sugerentes. [… ] un ingenioso amontonamiento de orificaciones; una compleja amalgama de dientes azules componía unas calzas lapislázuli, que se hundía en unas anchas botas de dientes negros; las suelas, muy visibles, consistían en un agregado de dientes de color avellana, entre los cuales infinidad de empastes semejaban clavos regularmente espaciados.
…dentro del cuadro, había dientes, aquí y allá, diseminados de la forma más incoherente y sin ningún resultado pictórico. En torno al límite ficticio señalado a la redonda por los dientes más distantes de la región central, se extendía una zona vacía
… un diente de fumador ennegrecido por el tabaco. Canterel […] franqueó el límite … Nosotros fuimos tras sus pasos, atentos para no desplazar los dientes esparcidos, cuyo aparente desorden era sin duda alguna el laborioso resultado de estudios muy profundos. (Fragmento de Locus solus, de Raymond Roussel) Para informarse sobre esta curiosa novela y su técnica, vea LIBRO DEL MES.
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LIBRO DEL MES Locus solus, por Raymond Roussel (Sólo para jóvenes, o para mayores con mente joven)
Una de las obras que forman parte de la exposición sobre Raymond Roussel en el Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía www.museoreinasofia.es es Locus solus, obra de las más conocidas de Roussel, citada ―entre dientes‖ en DIGRESIONES,escrita en 1914,fue reeditada en 2013. Usa un método de escritura que el autor mantuvo en secreto y es poco recomendable para artículos científicos. Elige dos palabras similares; por ejemplo ―billiards‖ y ―piliards‖ (billares y asaltantes). Les añade palabras similares en dos direcciones diferentes y obtiene dos frases similares. Halladas las dos frases, el relato puede empezar con la primera y acabar con la segunda. Amplificando el proceso, se buscan palabras nuevas que llevan la palabra billiards, tomándolas siempre en una dirección diferente de la que se presentó al principio de todo, ―y esto me proporcionaba cada vez una creación.‖ El proceso evolucionaba, se movía y acababa con una dislocación de las imágenes, un poco como si fuera cuestión de extraer algo de un jeroglífico». Como ser, Les lettres du blanc sur les bandes du vieuxbillard/Las letras blancas escritas en las bandas de la vieja mesa de billar… debe terminar de alguna forma en …les 15
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lettres du blanc sur les bandes du vieuxpillard/ las cartas [escritas por] un [hombre] blanco acerca de las bandas del viejo asaltante. Es el resultado de una serie de transformaciones y retruécanos en los que la realidad aparece totalmente dislocada. En sus propias palabras: ...una obra literaria no tiene que contener nada real, ninguna observación acerca del mundo, nada salvo combinaciones de objetos totalmente imaginarios1 Resumen de Locus solus (= Lugar Solitario): Un científico e investigador importante, MartialCanterel, ha invitado a un grupo de colegas a un recorrido por su jardín-museo, situado cerca de París, y propio de un excéntrico millonario que, como el propio autor en la vida real, colecciona insólitos objetos frenética y psicodélicamente. Les muestra invenciones de una complejidad y rareza cada vez mayores. Uno por uno irá presentando, demostrando y exponiendo los descubrimientos e invenciones de su fértil y enciclopédica mente. A medida que los inventos se van tornando más elaborados, aumenta en paralelo la riqueza y brillantez de las historias. El flujo de su imaginación se convierte en un torrente de fantasía e hilaridad. Un pasaje central es el que describe ocho curiosos tableaux vivants que tienen lugar en una enorme galería acristalada. Aprendemos que los actores son en realidad gente muerta que Canterel ha resucitado con resurrectine, un fluido de su invención que si se inyecta a un cadáver reciente hace que represente el incidente más importante de su vida». Quede claro que ni una línea de sus historias salió de su imaginación, sino de su revolucionario laboratorio cibernético. 16
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En 2011 el Museo Reina Sofía organizó la exposición Locus Solus, Impresiones de Raymond Roussel (del 26 de octubre al 27 de febrero de 2012), con más de 300 obras, sobre la gran influencia de este autor en las artes plásticas.
Raymond Roussel / Reina Sofía (versión original) Enrique Vilas Matas, distinguido escritor español contemporáneo, publicó: Locus Solus… no sólo me pareció una propuesta literaria que se tomaba insólitas libertades sino que, además, estaba muy alejada de lo que hasta entonces en mi tierra me habían dicho que era una novela.
Raymond Roussel (París, 20 de enero de 1877 - Palermo, 14 de julio de 1933) fue un poeta, novelista, dramaturgo, músico y ajedrecista Roussel fue un diestro jugador y amigo del renombrado 17
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Gran MaestroXawierTartakower, e inventóun nuevo método de mate al rey solocon sólo rey, alfil y caballo.. Con sus novelas y obras influyó sobre algunos grupos del Siglo XX, como los surrealistas y los autores de la nouveauroman. Está enterrado en el cementerio Père-Lachaise de París. Con su obra a base de juegos de palabras, transliteraciones y retruécanos, más la «locura de lo inesperado» y el descubrimiento de una obra que parte únicamente de la imaginación, influyó fuertemente sobre el moderno y consagrado Marcel Duchamp.
Marcel Duchamp, ajedrecista como Roussel, realizó sus propios trebejos. Aquí, un caballo blanco
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HISTÓRICAS La historia, ¿sirve para algo? y La utilidad de lo inútil
El estudio de la historia es el mejor remedio para la mente enferma; pues en la historia hay un registro de la infinita variedad de la experiencia humana puesta con claridad ante la vista de todos; yen ese registro uno puede encontrar para íí mismo y para su país ejemplos y a la vez advertencias;hechos dignos como modelos, hechos ruines aevitar."Tito Livio (59 a. C. – ibídem, 17 d. C.), famoso historiador romano). Si dejamos que nos roben el legado de nuestros antepasados y que se mutile el conocimiento, avisaOrdine, no es que dejemos de ser personas cultivadas: es que las generaciones futuras dejarán de ser personas en sentido estricto. (La utilidad de lo inútil)
¿Para qué me sirve, junto al sillón, la sección HISTÓRICAS de U. O.? Es más, podemos volver a una pregunta más simple, nada pueril, que el niño le hizo a su padre historiador, ―¿Qué uso tiene la historia?‖ A contestarle a esa personita están dedicadas las líneas que siguen, escritas por alguien que solía odiar Historia en el colegio.
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O pensar en el libro de un filósofo italiano: La utilidad de lo inútil. Una autora escribió que es frecuente que a los historiadores se les pregunte para qué sirve conocer la Historia. ¿A quién le importa lo que pasó hace largo tiempo? (Penelope J. Corfield) Su respuesta es que somos historia. Nacemos como variante personal de una matriz genética heredada, llamada ―genoma,‖ que es producto de la evolución todo a lo largo de la vida entera de la especie humana. Usamos tecnología que no inventamos.
[A Herodoto, conocido como Padre de la Historia, también le han dicho Padre de las Mentiras, porque registraba todo cuanto oía sin criterio selectivo]
La Historia de la Odontología se inicia en tiempos muy anteriores al primer torno, la primera obturación, o cualquier otra técnica o dispositivo registrados en papeles con letras. La arqueología odontológica está desenterrando la información no escrita ¿Acaso alguien consignó el instante en que, con una espina, una púa o algún otro recurso, un remoto antecesor nuestro se quitó el contenido de una cavidad de caries? ¿O un trozo de carne cruda de entre los dientes? ¿Hasta dónde se puede retroceder en la Historia? ¿Y para qué perseguir la elusiva Historia? Alguien dijo alguna vez que los seres humanos no aprenden del pasado. ¡Curioso! Por cierto, nadie aprende del futuro. Y el presente 20
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es tan fugaz que todo cuanto se aprende en él, ya es pasado, donde se consolidará. Tan somos historia que James Joyce escribió: La historia es una pesadilla de la que estoy procurando despertarme. "Sólo un ―bueno para nada‖ no está interesado en el pasado." Sigmund Freud Los científicos – y los buenos historiadores – buscan el conocimiento por la fruición, el placer de descubrir, de entender, de comprender (Ricardo de Costa). El científico de raza no se pregunta para qué sirve ese punto de ciencias básicas de apariencia inútil, con aspecto de mero juego, pero lo hace, disfruta, se divierte, y se gana un Premio Nobel. ―Mi objetivo es la Historia como un placer, como un medio agradable y útil de usar el tiempo libre… uno de los fundamentos de la actividad intelectual consiste en el placer derivado del conocimiento (Pedro Paulo A. Funari, 2003: 13) (Para ese tiempo libre escribimos esta sección, esperando divertir, no aburrir.)
¿Cuál es el significado y para qué sirve la Historia? Sirve para confirmar – por si hiciera falta – que las verdades médicas de hoy serán la charlatanería de mañana. El Historiador es responsable de generar un placer, de no servir a ideologías, de no pronosticar
futuros, de no quedarse en las pequeñeces, rencores y otras miserias de la vida humana. (Jacques Maritain: Filosofìa de la historia)
Todo tiene un precedente histórico, aun el Big Bang. 21
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Nada surge de la nada. Si se rasca la capa superficial de los hechos develados, se encuentran mantos inferiores, y se puede seguir profundizando hasta llegar al convencimiento ineluctable de que se está ahondando en un aljibe sin fondo. Porque la Historia, si tiene un comienzo, está mucho más allá no sólo de los documentos escritos, sino más allá de la Prehistoria. La historia nos descubre la escondida senda por donde se han ido los muchos acontecimientos que en el mundo han sido, para tenerlos siempre ante los ojos como espejo de su propio rostro, para pasear el saber hallado como espejo en que mirarse, y, no menos, para disfrutar y para que otros disfruten el placer que acompaña y corona la búsqueda y los hallazgos. En una sociedad de gente que se hunde en lo fácil, la lectura trivial, la televisión, los pasatiempos atragantes y degradantes de la computación y anexos, el papel del historiador ha de ser atraerlos contándoles la Historia como relatos de piratas, ladrones, criminales, amenos galos o lo que sea necesario para que el estudiante se divierta y se interese en el conocimiento de la verdad del pasado. La historia no es vieja basura.No, señor. La formula de ―utilidad inmediata‖ es absolutamente errada. Los seres humanos no son meros depósitos de información para una tarea inmediata. La gente aprende astronomía, biología marina, genética o economía no porque viaje al espacio exterior o al mar profundo ni porque esté por clonas un ser o entrar en un banco.
Más serio es cuando acusan a la Historia de básica y aburrida, y yo agregaría llena de cifras y datos que no interesan a quien no es 22
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historiador. Quizá quienes eso dicen tuvieron la mala surte de un profesor pesado o de un libro más pesado aún. Confiamos en que tengan más suerte con nosotros, acá.
La utilidad de lo inútil Juan Peces 8 ENE 2014 Para EL PAÍS (resumen)
El profesor italiano Nuccio Ordine avisa: si dejamos que nos roben el legado de nuestros antepasados y que se mutile el conocimiento, no es que dejemos de ser personas cultivadas: es que las generaciones futuras dejarán de ser personas en sentido estricto. ―La barbarie de lo útil ha corrompido nuestras relaciones y afectos íntimos,‖ dice Ordine, director de varias colecciones de clásicos en la editorial Les BellesLettresde París ‗Decidí estudiar Filosofía y Paleografía contra la voluntad de mi padre, que me preguntaba para qué servía eso‖, recuerda. ―El hecho de ser inmunes [la literatura, la filosofía y otros saberes humanísticos y científicos] a toda aspiración al beneficio‖ constituye, según Ordine, ―una forma de resistencia a los egoísmos del presente, un antídoto contra la barbarie de lo útil, que ha llegado incluso a corromper, con sus ideas materialistas imbuidas por el sistema capitalista, nuestras relaciones sociales y nuestros afectos más íntimos‖.
―Llevo 24 años como profesor intentando convencer a mis alumnos de que no se viene a la universidad a obtener un diploma, 23
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sino a intentar ser mejores, esto es, a aprender a razonar de forma autónoma,‖ agrega Ordine. ―El utilitarismo ha invadido espacios en los que no debería haber penetrado nunca, como las instituciones educativas‖, denuncia el profesor calabrés. Y advierte: ―Cuando se recorta el presupuesto para las universidades, las escuelas, los teatros, las investigaciones arqueológicas, las bibliotecas [como está ocurriendo en España]… se está cercenando la excelencia de un país y eliminando cualquier posibilidad de formar a toda una generación‖. En La utilidad de lo inútil, su último ensayo, el autor se apoya en un discurso ¡de 1848! de Víctor Hugo ante la Asamblea constituyente de Francia, con estas palabras: ―Las reducciones propuestas en el presupuesto especial de las ciencias, las letras y las artes son doblemente perversas. Son insignificantes desde el punto de vista financiero y nocivas desde todos los demás puntos de vista‖. Incluye un escrito premonitorio de Abraham Flexner, 1939, sobre la importancia de la ciencia. ―Quería que quedara claro que la defensa de lo inútil [lo no ligado al afán de lucro] no atañe solo a escritores y humanistas, sino que es una lucha que concierne también a los científicos.‖ La utilidad de lo inútil no es sólo un argumento contra la deriva del utilitarismo o el ―satánico comercio‖ (Baudelaire): es también un manual para superar lo que el autor del libro llama ―el invierno de la conciencia‖ y para recordar, con Montaigne, que ―es el gozar, no el poseer, lo que nos hace felices‖.
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PARA LA ODONTÓLOGA
La diferencia entre ser odontóloga u odontólogo De: The Washington Post
Según se vio en la sección ―clínicas‖, tiende a haber mayor concordancia (además de por año de graduación y por grupo de pertenencia) entre la evidencia científica y la práctica odontológica por ser mujer el profesional y llega a ≥ 75%. Pero hubo una vez, un medico de Harvard que puso la biología como razón para negar a la mujer la educación universitaria: la sangre que se abalanza al cerebro drena sus vientres y les impide tener hijos. ¡Guau! En la última década del sXX, hubo varios libros que proclamaron la diferencia, el sexo en el cerebro, el género del cerebro, etc., corriente a la que se sumó la neuropsiquiatra Louann Brizendine con The Female Brain (El cerebro femenino), donde no niega la influencia por genética, además, de por cultura." La biología más la educación según el género, colaboran para hacernos lo que somos." No obstante, sostiene que "el cerebro femenino está 25
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tan profundamente afectado por las hormonas que se puede decir que su influencia crea la realidad femenina." Esto respondería a la pregunta que se formuló el colega Lynn D. Carlisle [varón pese al nombre], de si existe una diferencia en la manera en que ejercen la odontología las mujeres y los hombres. Su indagación se refiere a EE.UU., que no tiene el rico plantel de mujeres que tenemos en la odontología argentina; pero procuraré resumirlo por los aspectos que sí atañen a la mujer de América Latina. Cita a Brizendine que acepta las diferencias de género y neurobioquímicas como validando una predilección femenina social y biológica a construir relaciones que los hombres tienen que aprender. De sus investigaciones, surge que la mayoría de las mujeres no tienen un ego que les exija ser Número Uno y no se esmeran por la educación avanzada para satisfacer esa necesidad. Hasta afirma que el papel primordial que la charla tiene en las relaciones cercanas de las mujeres se explica por diferencias en el cerebro. Se justifica haberse preguntado si hay una diferencia entre mujeres y hombres – que no sea la famosa y pequeña – para alguna carrera. Se puede hacer un gran trabajo con un cerebro pequeño. Los hombres tienen un cerebro más grande; pero está científicamente comprobado que las mujeres tienen más o menos el mismo número de células –sólo que más densamente condensadas."
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En la adolescencia, el flujo de estrógeno al cerebro de las jóvenes activa la oxitocina y los circuitos cerebrales específicos del sexo, en especial los destinados a la conversación, el flirteo y la socialización. Para Carlisle (EE.UU.) el problema comienza cuando la selección para el ingreso en odontología es igual para hombres que para mujeres. El sistema favorece las aptitudes analíticas, y deductivas en ciencia, ingeniería, tácticas y técnicas sin incluir una orientación humana.
Se demostró que la educación dental y la médica reducen en los estudiantes su compasión, cuidado y aptitud para conectarse con los pacientes. Si se suma este proceso deshumanizante, la ventaja femenina de relacionarse se reduce. Al graduarse, las intenciones para la practica odontológica son similares, pero en algún momento se mete el ―cerebro mami‖ (Brezendine) y las mujeres dentistas paren hijos, y se enfocan en querer una vida balanceada que no perjudique la familia ni la profesión.
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Ahí puede surgir el estrés. Si no, la diferencia puede ser poca. El prejuicio contra las primeras dentistas se está esfumando y hoy la gente puede buscar una dentista, precisamente porque es mujer. La ven como más atenta y amable, sea esto cierto o no. Otra razón en las mujeres es que quieren apoyar a las mujeres. Y otra podría ser el temor de alguna paciente al hombre. Las dentistas debieran seguir esmerándose para dejar el adoptado paradigma masculino en el ejercicio profesional. Faltaría que adopten un ejercicio más basado en las relaciones, que sería lo más acorde con su cerebro femenino. Tras afirmar esto, Carlisle cita a Jeanne Achterberg ("Woman as Healer)" quien sostiene en su libro que lo "femenino" puede balancear lo que hasta ahora ha sido un sistema de atención de la salud dominado por los hombres: "Cuando finalmente se alcance el equilibrio y se escuche la voz femenina, mucho de lo que hoy se practica en el nombre de las ciencias médicas será claramente considerado antiético." Se llegará a un sistema sanador más centrado en lo humano, lo que estará asegurado si se incluye la nutricia voz femenina."
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QUINTAESENCIAS CARIES
El nanofuturo de las caries… Mary A.S. Melo, Sarah F.F. Guedes, Hockin H.K. Xu y Lidiany K.A. Rodrigues (TrendsBiotechnol 2013 Ag; 31(8)
Los nanomateriales poseen un gran potencial para disminuirla acumulación de biofilme, inhibirla desmineralización, ser usadospara remineralizarlos tejidos dentarios y combatirlas bacterias relacionadas con las caries. De ahí que las nanopartículas incorporadas en materiales restauradores brinden útiles estrategias para la lucha contra las caries. Los materiales o estructuras funcionales a escala nanométrica (0.1–100.0 nm) pueden ser usados para controlarla formación de biofilmes cariogénicos: las nano partículas pueden aportar antibióticos y compuestos bioactivos. Las nanopartículas son potencialmente útiles a causa de su carga superficial, grado de hidrofobicidad, la razón entre área de la superficie y la masa del biofilme, y pueden modificar la capacidad de las partículas de adsorber o de acumularse en la superficie del biofilme. Los composites que incorporan nanopartículas y nanoracimos (o aglomerados)con una amplia distribución de partículas aportan una 29
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mayor carga de relleno, manipulación conveniente, y mejores propiedades ópticas y/o físicasque los híbridos. Permiten mejor pulimento porque el nano tamaño de las partículas no deja defectos notorios en la superficie pulida. Nanopartículas de metales El excelente efecto de estos nanostructurados agentes (p ej plata y zinc) es atribuible a la elevada proporción de superficie a volumen que permite mayor presencia deátomos en la superficie.
Nanopartículas de plata (NAg)
Los iones de Ag previenenla reproducción del AND bacteriano. Han sido incorporados a los materiales dentales para combatir la colonización cariogénica en las brechas marginales y en la superficie. Un composite con 2.7 nmNAg bien dispersos en la matrizreveló una gran eficacia antibacteriana (pueden penetrar en los túbulos) sin comprometer gran cosa el color o las propiedades mecánicas. Las concentraciones al 0.5–1.0% presentan la acción antibacterianade la plata y tienen efecto menos perjudicial sobre el color del composite.
Nanopartículas de ZnO
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Las partículas nano-ZnO (NZn) serían más eficacesque las convencionales contra las bacterias Gram negativas y Gram positivas. Los composites con 10% de NZn reducen moderadamente el conteo bacterianoy el desarrollo de biofilme. La eficacia antibacteriana es menor que con Nag.
Nanopartículas de amoniopolietilenimina cuaternario(QAS-PEI)
QAS-PEI tiene la ventaja de que copolimeriza con la resina y de tal modo queda inmovilizado en el composite y no se libera o pierde con el tiempo. Esto imparteuna capacidad antibacteriana durable y permanente al material sin afectar gran cosa el balance en la cavidad bucal. Las propiedades de los sistemas adhesivos conQAS-PEI se mantienen a los 6 meses de almacenamiento en agua.
Nanopartículas de QAS-PEI fueron incorporadasa materiales de restauración y mejoraron la actividad antibacterianay redujeron aún más los efectos adversos sobre las propiedades mecánicas. La incorporación al 1% de nanopartículas QAS-PEI al composite mostró un inmediatoe intenso efecto antibacteriano mantenidomás de 1 mes sin percollar y sin alterar las propiedades originales del composite e igual sucedió con el ionómero vítreo. Nanofuturo preventivo en un próximo número
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CIRUGÍA
Una nueva manera de tratar quistes radiculares Veena A. Patil et al (Case RepDent. 2013) presentan un caso de tratamiento exitoso de un quiste radicular en una joven de 17 años con uso de hueso autólogo y fibrina rica en plaquetas (PRF) y aloinjerto de hueso demineralizado secado por congelación (DFDBA), en la India. Mostraba dolor, tumefacción, pus, e historia de golpe en la región hacía 5 años. La lesión fue observada en la región de 41, 42 y 43; se ve una fístula en labial del 41 (Fig 1).
FIgs 1 y2. Foto y R-x preoperatorias Había movilidad del 42, grado I. no en 31, 41 y 43. Sin vitalidad 41, 42 y 43. Dos zonas radiolúcidas 41, 42, and 43 (Figure 2). Sin reabsorción.
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Procedimiento 1. Endodoncia de los dientes no vitales 2. Medicación en conductos, renovada en las siguientes visitas, 3. obturación. 4. A los 3 meses persistía el pus 5. Se decidió una enucleación 6. Anestesia local 7. Colgajo mucoperióstico de espesor total de 41 a 43 en 31, 32. 8. Eliminación del tejido de granulación, que dejó a la vista dos perforaciones en cortical de 41 a 43d e 1 × 1 × 1 mm. 9. Se removió el resto de la cortical con instrumentos rotatorios y de mano 10. Se cureteó a fondo la cavidad unificada (Fig 3).
Cavidad desbridada 11. Irrigaciónprofusa: 12. Con tetraciclina y DFDBA más sol fisio estéril, se intentó un injerto vía osteoconducción (Fig).
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Aplicación del injerto. 13. Se recogió periósteo sano autólogo de 31-32 14. Se preparó PRF con sangre de la paciente, técnica de Choukroun et al. 15. Se cubrió la lesión con periósteo, y sobre él PRF como segunda capa de barrera membranosa del injerto (Figs).
Periósteo como barrera membranosa.
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PRF como barrera membranosa.
16. Se avanzó el colgajo hacia coronario y se cerró con suturas interrumpidas de hilo 3-0 negrok de seda (Fig). 17. Apósito periodontal. 18. Se prescribió amoxicilina, 500 mg, y diclofenac sódico 50 mg por 5 días y buches de clorhexidina por 7 días. 19. Se citó a la paciente en 1 semana para quitar las suturas 20.
Sutura con seda 3-0 35
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A los 9 meses, se observa curación radiográfica y clínixca
A los 9 meses
CLÍNICAS
Concordancia entre la práctica y la evidencia, ¿se da?... Wynne E. Norton, Ellen Funkhouser, Sonia K. Makhija, Valeria V. Gordan, James D. Bader, D. Brad Rindal, Daniel J. Pihlstrom, Thomas J. Hilton, Julie Frantsve-Hawley, y Gregg H. Gilbert (The National Dental Practice-Based Research Network Collaborative Group) (The Journal of the American Dental Association (enero 1, 2014) 145, 22-31) Documentar la brecha entre lo que ocurre en la práctica clínica y la investigación publicada genera el concepto de que este paso importante hacia una mejora de la atención debiera ser difundido para lograr ese objetivo. Los autores condujeron un estudio para cuantificar la concordancia entrambos aspectos mencionados en acciones preventivas, diagnósticas y de tratamiento en una muestra 36
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de dentistas de la Red Nacional De Investigación Basada en la Practica (―la red‖). La Red completó un cuestionario sobre sus características demográficas y otros sobre como tratan a sus pacientes en 12 escenarios/práctica clínica. Clasificaron la relación como congruente (―1‖) o inconsistente (―0‖) con la evidencia publicada, sumaron los puntos y dividieron la suma por el número total de respuestas para crea valor de concordancia global, que fue calculado como porcentaje medio de respuestas congruentes con la evidencia. Los participantes en EE.UU. (N = 591) presentaron una concordancia media del 62 (SD = 18%); la concordancia por procedimiento específico osciló de 8 a 100%. Tiende a haber mayor concordancia por año de graduación y por grupo de pertenencia y por ser mujer entre la evidencia científica y la práctica odontológica y llega a ≥ 75%.
ENDODONCIA
Revolución en ingeniería de tejidos en endodoncia… I.B. Geeta et al (J ClinDiagn Res2013 noviembre; 7(11): 2644–2646) presentan algunas de las varias aplicaciones clínicas del plasma enriquecido en endodoncia; p ej, cirugía periapical, revascularización, pulpotomía regenerativa, reparación de perforaciones. Dan casos prácticos, después de comentar que la fibrina rica en plaquetas (PRF) fue descrita en 2001 y se la conoce como segunda generación de concentrado de plaquetas, con varias ventajas sobre la tradicional en plasma. La PRF tiene una arquitectura fisiológica que es muy favorable para la cicatrización.
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Caso 1 PRF para revascularizar dientes inmaduros no vitales Un hombre de 26 años fracturados y oscurecidos los centrales superiores (Fig 1). Fig 1
Centrales fracturados, oscurecidos con su radiografía Causa, un trauma 15 años atrás. Sin vitalidad, con lesión difusa sin pared quística; diagnóstico, absceso periapical crónico, inmaduro. 1. anestesia con lidocaína 2% epinefrina y 1:100,000 2. Aislados con dique 3. Cavidad de acceso preparada en 11 y 21. 4. Conductos irrigados con NaOCl 3% y sol fis. 5. Secado e inserción de triple antibiótico: metronidazol, ciprofloxacina y minociclina en concentración de 20mg de c/u por ml. 6. Pasta temporaria de OZE. 7. Control a las 3 semanas. 8. Anestesia, retiro del triple antibiótico y secado. 9. Con explorador endodóntico y lima, se indujo sangrado en el conducto y se formó coágulo. 10. Se introdujo PRF con un instrumento romo (Fig 2). Fig 2 38
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Aplicación de PRF
11. Aplicación de MTA sobre la PRF. 12. Cierre de acceso con ionómero. 13. Se citó al paciente cada 3 meses. 14. Al año, el tamaño de la lesión se redujo y se engrosó la dentina apical (Fig 3)
Fig 3. Al año Caso 2 La PRF barrera apical para apexificación de dientes inmaduros no vitales Un hombre de 29 años presentaba fracturado y oscuro el 21. Trauma 15 años atrás. Sin vitalidad. Diagnóstico: absceso periapical crónico, inmaduro. (Fig 4) 39
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Fig 4.Centrales fracturados y R-x El protocolo para este tratamiento fue como en el caso 1. Pero en vez de aplicar la PRF en el conducto, se usó como barrera apical (Fig 5).
Fig-5. PRF como barrera apical
Se insertó MTA para la apexificación y se obturó con la técnica de gutapercha termoplastificada (Fig 6).
Fig 6. 40
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Es una buena alternativa para crear barreras apicales artificiales o inducir curación periapical más rápida en casos de grandes lesiones periapicales. Caso 3 Pulpotomía regenerativa con PRF Un joven de 19 años con pulpitis en 46 con exposición pulpar por caries y dolor agudo intermitente (Fig 7).
Fig7. Diente con caries profunda y R-x preoperatoria 1. Anestesia: Lidocaína 2% con adrenalina 2. Aislamiento. 3. Limpieza de caries con fresa redondaa baja velocidad. 4. Pulpotomía con cucharilla filosa, a nivel del piso de cámara (Fig 8).
Fig 8. Pulpotomía hasta piso de cámara 41
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4. Hemostasia con sol fisiol y bolitas de algodón. 5. Herida pulpar recubierta con PRF (Fig-9).
Fig 9. Herida pulpar recubierta con PRF 10. Capa de 2 mm de MTA sobre la PRF y restauración provioria de IV (Fig 10)
Fig 10. MTA placed over the pulpal wound Al 1er día no manifestó dolor postoperatorio. A los 6 meses, el diente respondía positivamente a tests de sensibilidad y la radiografía se veía normal (Figs 11 y 12).
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Fig. 11.Temporaria con IV
Fig 12. Postoperatorias, 1 mes, 6 meses Las células pulpares presentes en la pulpa con pulpitis podrían albergar células madre con potencial similar a la pulpa sana y, por tanto, podrían ser fuente de regeneración pulpar autóloga. Caso 4 PRF en cirugía periapical Una joven de 29 años llega con dolor en 31,41 (Fig 13) .
Fig 13. Preoperatoria La radiografía reveló lesión periapical. Se indicó cirugía periapical. 1. Se comenzó por colgajo rectangular (Fig 14)
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Fig 14.Cirugía 2. Se quitó el granuloma periapical 3. Se cureteó el tejido de granulación. 4. Se colocó PRF en la cavidad ósea. 5. Se suturó (Fig 15)
Fig 15. Suturas aplicadas
ESTÉTICA Rehabilitation bucal total para una severa fluorosis (a 6 manos)… KoppoluPradeep et al (J ClinDiagn Res2013 oct; 7(10): 2387–2389) La atrición – por bruxismo habitualmente – se acelera en la amelogénesis y dentinogénesis imperfectas y en dientes con fluorosis (con esmalte hipomineralizado) como en este caso. Este desgaste conduce a una reducción de la dimensión vertical (DV). Un alargamiento coronario (AC) puede proveer suficiente estructura dentaria por sobre la cresta alveolar. Luego, se buscará 44
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restaurar la dimensión vertical con el ancho biológico (AB) como máxima prioridad con su promedio de 2,04 mm.
Fig 1. Preoperatoriaa de frente: graves fluorosis y atrición avanzada
Fig 2. Preoperatoria lateral izquierda Un hombre de 35 años presenta severa atrición y gran pérdida de DV, que le acortó la mitad inferior de la cara. Goza de buena salud y no está medicado. No fuma ni masca tabaco. Afirma que se le saltan trozos de esmalte durante las comidas, lo que podría ser 45
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atribuido a la acentuada fluorosis (en su región el F está en 1,5-5 partes por millón). Se le hicieron modelos de estudio. Se observó que era insuficiente el largo de sus coronas clínicas en toda la boca (Figs 1, 2 y 3).
Fig 3. Se aprecia la situación y la incisión para el alargamiento Plan de tratamiento El plan interdisciplinario requiere un minucioso preparativo. Fase inicial: Tartrectomía y alisado radicular. Endodoncia Fase quirúrgica: alargamiento coronario por cuadrantes (AC). Fase final: restauración con coronas de porcelana sobre metal (PFM) en todos los dientes con endodoncia y AC. Procedimiento 1. Impresiones y modelos de diagnóstico 2. Protectores de la mordida y matrices preparados en Departmento de Prostodoncia. 46
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3. Terminada la fase I, a la semana, se controla la higiene dental. 4. Medición del ancho biológico, altura de la cresta ´ósea, profundidad de surco gingival y se comienza por cuadrantes el AC 5. Bajo asepsia, anestesia troncular y por infiltración. 6. Con la matriz ubicada para referencia, se marcaron puntos sangrantes para la incisión. 7. Se comenzó por la incisión de bisel invertido en labial/bucal y en lingual/palatino 8. El colgajo de espesor total fue festoneado con respeto por el contorno óseo subyacente (Figs 4 y 5). (La creación del exacto AB requiere un preciso recorte óseo, que fue realizado con Ochsenbein Nos. 1 y 2, Hu-Friedy y fresas de carburo/diamante y muy buena irrigación. Fue muy importante ese modelado en el hueso interdental para el buen cierre de la herida y para el logro del propósito. Se hizo por pasos: surcos verticales y osteotomías del hueso interdental y marginal. Todos los cuadrantes. 9. Aproximación del colgajo a la cresta del hueso alveolar, y sutura vertical de colchonero (interrumpida), más apósito periodontal.
Fig 4. Vista intraoperatoria tras la osteotomía
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Fig 5. Vista de la boca tras preparación coronaria 10. AINE y aplicaciones de hielo solo el día de la cirugía. Y el resto de los cuidados postoperatorios habituales (Fig 6).
Fig 6. Alargamiento finalizado en todos los cuadrantes Obtenida la cicatrización del AC total, pasa a prótesis para rehabilitarlo con coronas que le devuelvan la DV. Con el AC se podrá logra el efecto zuncho. 48
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Procedimiento 1. Montaje de los modelos en articulador semiajustable (Hanau Articulator) con uso de arco facial y trgitrointeroclusal con polivinilsiloxano. 2, Encerado de diagn贸stico 3. Preparaciones (Figs 7 y 8)
Fig 7. Modelo maxilar donde se ven los troqueles y coronas
Fig 8. Modelo mandibular con troqueles individuales 49
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4. RetracciĂłn con hilo e impresiones con polivinilsiloxano. 5. Coronas provisionales 6. Prueba de metal (Fig 9)
Fig 9.Prueba del metal 7. Cementado final de las coronas despuĂŠs del bizcochado y vitrificado (Figs 10-13). 8. Caso seguido por un aĂąo. Exitoso.
Fig-10.Frente
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Fig 11. Lado derecho
Fig 12. Lado izquierdo
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Fig 13. El paciente con la rehabilitación terminada
IMPLANTOLOGÍA Implantes y provisorios inmediatos… Konstantinos X. Michalakis et al (Case Rep Dent2013) La región maxilar anterior es un desafío para el protesista y el periodoncista por las dificultades encontradas en la provisionalización e incorporación armónica de la prótesis definitiva al complejo dentogingival. La provisorización de un solo diente extraído puede ser un problema, especialmente en la estética área anterior. El uso de removibles tenía efectos negativos psicológicos y por el gran riesgo de transmisión de fuerzas a los tejidos blandos sobre el implante. Otras alternativas incluyeron la fabricación de una prótesis fija grabada (Rochette, Maryland o Virginia), cuya ventaja es que requiere mínimo o nulo desgaste de los pilares. Pero, el índice de despegamientos es grande, con frustración para el paciente. 52
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Otras desventajas de ambas soluciones es que con su uso se pierden las papilas interdentales y se pone en peligro el resultado estético final. La ―carga inmediata‖ se hizo posible merced a los cambios en la microtopografía de los implantes, lograda por medios mecánicos y/o químicos, que condujeron a una inducción más rápida de formación ósea. Este concepto fue aplicado a la provisionalización inmediata aun de un solo diente. Es esencial una muy cuidadosa selección del caso para que sea predecible rl resultado biológico, funcional y estético. Caso
Una joven de 25 años se presentó con una restauración de metal y cerámica en 1.1, antiestética y con dolor. La radiografía mostró perno muñón muy largo (Fig2).
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Fig. 2. R-x inicial de 1.1
Se vio en la clínica que la corona estaba fracturada en el área bucal marginal, su textura no concordaba con el diente adyacente natural, era opaca y sus márgenes descansaban sobre el perno en vez de hacerlo sobre estructura dentaria sana (Figura inicial). Inflamación evidente alrededor del margen, con bolsa de 8 mm en distal. Además discrepaban los arcos gingivales de los dos centrales. Se le presentaron opciones a la paciente bien asesorada y pidió una restauración implantosoportada. Primero, se tomaron impresiones con hidrocoloide irreversible. Se hicieron modelos de diagnóstico de ambos arcos en yeso piedra tipo III y se los montó en máxima intercuspidación en articulador semiadjustable. Se hizo encerado diagnóstico Se duplicó el modelo maxilar. Se fabricó una matriz quirúrgica en polimetil-metacrilato autopolimerizable. 54
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Se marcó el cíngulo y se perforó allí un acceso con fresa de carburo de laboratorio 261E-023 (Brasseler, USA). Se hizo una corona provisoria con acrílico autopolimerizable (GC Unifast III, GC. Para mejor orientación durante la cirugía se le agregaron dos retenedores de acrílico apoyados en palatino de los dientes adyacentes. Finalmente, se ahuecó la provisoria y se le hizo un acceso por palatino. Procedimiento quirúrgico 1.Anestesia local con articaína 4% (epinefrina 1 : 100,000) 2. Colgajo de espesor total. 3. Extracción atraumática con sindesmótomo, con cuidado extra para preservar la cortical vestibular (Fig 3).
Fig 3. Extracción atraumática del 1.1 4. La osteotomía comenzó con fresa redonda a través del oprificio creado en la matriz quirúrgica y prosiguió con el trépano de 2.3 mm, piloto, y el trépano conformador de 3.25 × 13 mm a 500 55
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rpm, con el torque probador a 50 Ncm. Se puso atención de incluir la pared palatina del alveolo. Todo bajo copiosa sol fisiol. 5. Se usó un implante de 4 × 13 de hexágono externo, con 20 rpm a un torque de 40 Ncm. 6. Se unicó la plataforma del implante a 2 mm hacia apical del límite cementoadamantino del 2.1 (Fig 4).
Fig 4. Colocación del implante en el alveolo. La plataforma a 2 mm apicales del límite cementoadamantino del 2.1. 7. Se ajustó un cilindro temporario de metal con un tornillo de titanio, y se lo marcó para reducirlo al largo apropiado. 8. Se lo retiró y ahora se lo ajustó a la réplica del implante, y se lo cortó con disco de separar. La reducción y modelado fueron terminados con piedras de diamante. 9. Prueba en boca, con la corona provisional. Se verificó ahí que hubiera espacio entre el cilindro y la corona provisional.
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10. El espacio entre el cilindro y la corona provisional fue llenado con polimetil-metacrilato acrílico, añadido en boca con la técnica del pincel. 11. Completada la polimerización, el conjunto cilindro-corona fue ajustado a la réplica. 12. Se agregó acrílico para sostén de los tejidos blandos adyacentes y se introdujo la restauración en olla a presión con agua (caliente). 13. Se le dio forma, luego, con fresas de carburo de laboratorio y se la pulió con puntas de goma y pómez. 14. La corona provisoria fue ajustada al implante con llave de torque a 20 Ncm. 15. El orificio palatino fue cerrado con gutapercha y acrílico. 16. Se verificó la oclusión y se eliminó todo contacto céntrico y excéntrico. 17. Se terminó de pulir el acrílico con puntas abrasivas. 18. Como quedaba una deficiencia ósea vestibular se la llenó con mineral óseo bovino (Fig 5).
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Fig. 5. Escasez de hueso bucal resuelta con mineral óseo bovino. 21.
Sutura del colgajo en posición.
20. Cuidados postoperatorios: 1 g de amoxicilina/clavulanato de potasio por día por 6 días y AINE nimesulida (100 mg, dos veces x día por 6 días). Colutorio (0.2% clorhexidina) para usarlo tres veces por día por 14 días. Dieta blanda por 6 semanas. Las suturas fueron removidas a los 10 días (Figure 6).
Fig. 6. Provisional instalada. A los 2 meses de la implantación, la provisional fue retirada. Se colocó la cofia de transferencia para la impresión en el implante. Una resina fotopolimerizante fue aplicada alrededor de la cofia y fue de inmediato polimerizada, para prevenir el colapso de los tejidos blandos antes de la impresión (Fig 7). 58
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Fig. 7. Cofia de impresión modificada por el agregado de resina fotopolimerizable para registrar los tejidos blandos periimplantarios
Con cubeta plástica de stock y poliéter, se impresiona (Fig 8).
Fig. 8. Cofia de transferencia dentro del poliéter Para sostener los tejidos blandos, se confeccionó una corona nueva atornillada, con el cilindro temporario y resina 59
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fotopolimerizable (Figs 9 y 10). No se permitieron contactos céntricos o excéntricos.
Fig 9. Corona provisoria nueva fotopolimerizada, para sostener mejor los tejidos blandos.
Fig 10. Se ve más estética la corona provisoria nueva. Exámenes cada 3 semanas, para evaluar higiene y oclusión. 60
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A los 6 meses, una periapical, que no da áreas de radiolucidez periimplantarias. Se retiró la provisional y se tomó la impresión definitiva con el método descrito. Modelo definitivo con piedra tipo IV. Montado en máxima intercuspidación en semiajustable. Pilar UCLA con cuello con hexágono de oro, ajustado a la réplica y encerado. Llave de silicona y revestido de esa cera y colado en aleación noble. Agregado de la porcelana y cocción tradicional (Fig 11).
Fig 11. Corona definitiva ceramometálica a los 6 meses de colocar el implante. Se probó la corona y se ajustaron los contactos y la oclusión. 61
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Con la aprobación de la paciente, la restauración volvió al laboratorio para el vitrificado. Entrega de la restauración (Figs12, 13 y 14) Control cada 4 meses por 1 año. Después, cada 6 meses
Fig 12. R-x a los 6 meses
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Fig 13.FotoclĂnica
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Fig 14. Para facilitar la higiene, se modificó la silla del provisorio (abajo) en la definitiva (arriba)
MATERIALES
Comparación acrílico para bases de prótesis de alto impacto y tradicional Según Nour M. Ajaj-ALKordy y Mohannad H. Alsaadi publicaron online el 20 de diciembre de 2013, son comunes las fracturas de las dentaduras de acrílico, en caídas accidentales o en servicio en la boca por fatiga a la flexión. Para conocer las cualidades que las previenen evaluaron el módulo de elasticidad y la resistencia a la flexión de dos acrílicos para prótesis termocurados: uno de alto impacto (Lucitone 199) y uno tradicional (Rodex). Comprobaron la resina de alto impacto es adecuada para dentaduras por mejor desempeño en las pruebas para esas dos características físicas. Tiene menor rigidez, más resistencia flexural y la mayor deformación soporta mejor el impacto.
Clorhexidina y adhesión a dentina normal versus cariada… Paula C. P. Komori, David H. Pashley, Leo Tjäderhane, Lorenzo Breschi, AnnalisaMazzoni, Mario Fernando de Goes, Linda Wang, Marcela R. Carrilho (OperDent 2009 abr; 34(2): 10.2341/08-55)
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Dados los intentos de usar digluconato de clorhexidina al 2% (CHX) en los adhesivos convencionales con grabado ácido, que puede tener un papel clínicamente relevante en la preservación de las uniones resina-dentina, investigaron el efecto en los casos de este tejido normal (ND) y cariado (CAD). Obtuvieron superficies planas de dentina, las rehidrataron con agua destilada, las secaron y las adhirieron con adhesivos de 3 etapas (ScotchbondMulti-Purpose-MP) o de dos (Single Bond 2SB) con grabado ácido. La dentina fue rehidratada con CHX (60 s), con los adhesivos. Reconstruyeron con composite. La CHX no afectó de inmediato ni la adhesión a ND o CAD (p>0.05). La CHX bajó significativamente su resistencia adhesiva tras 6 meses en los controles en ND (p<0.05), pero no la alteró en CAD (p>0.05). Conclusión. La aplicación de MP en ND o CAD tratada con CHX produjo adhesiones que no cambiaron en 6 meses de almacenado. MISCELÁNEAS
Con el sexo en el diente
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Sara C. Zapico (PhD) y Douglas H. Ubelaker,¿ (PhD), del SmithsonianInstitution, NationalMuseum of Natural History, Department of Anthropology, Washington (TheJournal of the American Dental Association Dic 1, 2013) 144, 1379-1385) exponent que las técnicas usadas para determinar el sexo de los esqueletos tienen limitaciones. Analizaron la exactitud en la identificación del sexo por aislamiento del ADN de la dentina y la pulpa. Extrajeron el ADN de dentina y pulpa de 14 dientes y usaron el gen de la amelogenina para determinar el sexo mediante una reacción aceptada.. El rinde de ADN dependió del tipo de diente y fue menor en los dientes más pequeños (incisivos). En todos los casos, los autores pudieron identificar el sexo. Implicaciones prácticas. Estos resultados son aplicables en odontología forense, en particular en situaciones de restos muy fragmentados y mezclados. Consejo: No pretenda aplicarlo en el consultorio, con pacientes aún vivos. Y lea bien, por favor, en el título dice ―diente‖ no ―mente‖
Dime qué bacterias tienes, te diré el color de tu piel (JADA 2014;145(1):20-2) Investigadores del Colegio de odontología de la Universidad de Ohio Estatal, Columbus, bajo la dirección del Dr. Purnima Kumar, profesor asociado de periodontología, investigaron si las 66
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variaciones en la composición, compatible con la salud, en los biofilmes de la cavidad bucal podrían estar conectadas con la etnia personal. Recolectaron muestras de bacterias de la saliva y las superficies dentarias y surcos gingivales de 192 personas de 4 grupos étnicos: negros, blancos, chinos y latinos. Ninguno tenía enfermedades sistémicas, caries activas o periodontitis. Analizaron las muestras (por el ADN) y hallaron racimos de comunidades microbianas específicas de cada etnia en la saliva y en subgingival. Programaron una máquina para clasificar cada conjunto de microbios subgingivales, y vieron que era capaz de identificar la etnia de los participantes por los rasgos microbianas subgingivales. La máquina identificó los negros con 100% de sensibilidad y 74% de especificidad, latinos (67% y 80%) y blancos (50% y 91%). ―Ésta es la primera vez que se ha demostrado que la etnia es un componente importante para determinar qué microorganismos tendrá su boca,‖ dijo el Dr. Kumar.
Dime qué mano usas, te diré con qué masticas (JADA 2011;142(1):25) La preferencia masticatoria por un lado de las mandíbulas se manifiesta por una distinta activación de la corteza cerebral.
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Además de la relación con el hemisferio cerebral dominante con la preferencia de lado masticatorio (CSP), investigadores del PLA Hospital General en Beijing realizaron un estudio publicado en diciembre, destinado a indagar los efectos del CSP sobre la respuesta de la corteza cerebral al apretamiento bilateral de los dientes. Usaron imágenes de resonancia magnética funcional para escanear 16 participantes derechos que tenían CSP derecha o izquierda durante niveles moderados de apretamiento voluntario de los dientes. La secuencia de escaneo fue de 30 secs de apretar (on) y 30 secs de reposo (off) con un total de 5 veces. Hallaron que las señales dependientes del nivel de oxígeno en sangre en la corteza sensorimotora primaria que era contralateral al CSP se incrementaban más que las de la corteza sensorimotora primaria ipsilateral en participantes (ambidextros en CSP - P ≤ .001). Hallaron asimismo que el área suplementaria motora era activada en participantes con CPS izquierda (P ≤ .001), pero no en derechos. De éstas y otras observaciones, concluyeron que sugieren una relación entre el hemisferio cerebral dominante y el CSP en la corteza primaria sensorimotora responsable por el apretamiento 68
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bilateral dentario. (Reopilado por Amy E. Lund, editora.InsideDentistry, sept 2011, Vol 7, # 8=. ODONTOPEDIATRÍA Frenectomía sin anestesia en niños…PanagiotisKafas et al (Cases J.2009; 2: 7138)
Diodo láser. Atrás, una moneda de uncentavo estadounidense como referencia de escala. El uso del diodo láser, usado entre otras cosas para depilación corporal, está siendo investigado para frenectomía sin anestesia infiltrativa. La dificultad reside en poder hacer en cirugía un estudio controlado, aleatorizado, doble ceguera, prerrequisito imprescindible para evaluar una técnica nueva. Un niño de 9 años fue enviado a cirugía por ortodoncistas del frenillo labial superior Fig 1).
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Fig 1. Frentllo alto extendido a palatino entre los incisivos centrales. Erupción patológica de los centrales Se decidió realizar cirugía láser para la frenectomía y no usar anestesia (Fig 2).
Fig 2. La fibra óptica del diodo láser es aplicada por labial. según parámetros indoloros. Técnica 70
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[El equipo fue definido así por el fabricante: aparato clase-II B, 1400 mW a 808 nm con salida continua. Fibra óptica de 300 μm de diámetropara lograr un corte muy fino. Anteojos protectores con Densidad óptica > 5 en la longitud de onda de la emisión del diodo. De acuerdo con la norma EN 60825 CEI 76-2 II, la mínima densidad óptica ha sido estimada en 4.96 a 0.05 m.]
Imagen de un chip del diodo láser, en el ojo de una aguja que sirve de referencia de escala. El frenillo labial fue rociado con lidocaína dos veces. La fibra láser fue aplicada vertical y lateralmente al frentllo inicialmente para causar disrupción de la continuidad de la mucosa. Así fue fácil permitir un corte más profundo horizontal. El diseño de ña frenectomía fue romboidal; esro facilitó el paso de la fibra óptica entre los centrales hacia palatino. Todo el proceso tomó unos 5 minutos, sin dolor. No requirió suturas. Hemostasia óptima inmediata (Fig 3).
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Figure 3. Paciente cómodo sin dolor intra-operatorio o postoperatorio.
Fig 4. A los 10 días, situación clínica excelente PATOLOGÍA Transformación maligna del liquen plano bucal y lesiones liquenoideas… Sarah G. Fitzpatrick, Stanley A. Hirsch y Sara C. Gordon (The Journal of the American Dental Association (en 1, 2014) 145, 4556) 72
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Un reducido grupo de pacientes con diagnóstico de liquen bucal plano (OLP) o lesiones liquenoideas (OLL) llegaron a desarrollar carcinoma espinocelular (SCC). Las características demográficas más comunes de estas personas eran similares a las mismas en pacientes con OLP en general (es, ser mujer, ser mayor y estar afectado en áreas comunes a esta afección). Es prudente una observación continuada, aun en en quienes no calzan en la categoría tradicional de alto riesgo de SCC.
Los autores hicieron una sistemática revisión de la literatura (16 estudios, 7806 pacientes, con 85 casos de SCC evaluando la evidencia de transformación maligna del OLP y las lesione OLP derivadas en SCC y el tiempo de la transformación. De 125 pacientes con OLL, 4 desarrollaron SCC (0 a 3.5%). Fue 1.09% en OLP. Promedio de edad con SCC, 60,8 años; ligero predominio femenino; ubicación más común lengua. Tiempo promedio desde el diagnóstico de OLP o OLL a la transformación, 51,4 meses. 73
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ORTODONCIA ¿Están asociados el apiñamiento dentario y las caries? Anthony Jackson (The Journal of the American Dental Association (en 1, 2014) 145, 78-79) Por falta de estudios bien diseñados y de alta calidad, la posible asociación entre apiñamiento y caries sigue sin resolver.
¿Tiene la gente con dientes apiñados más probabilidad de desarrollar caries que quienes no padecen la falta de alineamiento? Una búsqueda bien diseñada en la literatura digital y escrita no permite justificar esa opinión. A causa de que los dientes amontonados atrapan más fácilmente residuos y placa, se podría suponer que existe una relación con caries. Pero ningún estudio a la fecha avala esa lógica conclusión. PERIODONCIA Para cuidar el corazón y la inflamación gingival ―Las estatinas tienen otros efectos beneficiosos más allá de la reducción de lípidos,‖ dice Ahmed Tawakol, MD, codirector del Programa de Imágenes Cardiacas del Hospital General de Massachusetts y la Escuela Médica de Harvard. Y agregó: ―los medicos debieran tomar esto en cuenta al proponer opciones de tratamiento antihiperlipidémico a sus pacientes.‖ De acuerdo con un estudio publicado en sept en el Journal of the American College of Cardiology las estatinas pueden reducir la inflamación asociada a la enfermedad periodontal. 74
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Investigadores de Estados Unidos, Canadá e Inglaterra administraron al azar estatina a 83 pacientes con cardiopatías o en riesgo de tenerla, ora 80 miligramos (dosis alta) o 10 mg diarios por 12 semanas. Mediante imagines de TC y positrones al comienzo, a las 4 y 12 semanas para evaluar la actividad arterial y periodontal. De la comparación en 59 pacientes, los que tomaron 80 mg de estatina diarios y mostraron una significativa reducción de la inflamación gingival ya a las cuatro semanas. Esto fue parejo con la mejora en la aterosclerosis. Implantes para pacientes periodontales… Luis A. Aguirre-Zorzano, Francisco J. Vallejo-Aisa y Ruth Estefanía-Fresco (Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013 sept; 18(5): e786–e792) trabajaron con 49 pacientes voluntarios con historia de periodontitis crónica, tratada. Después del tratamiento activo, 27 concurrieron para terapia de mantenimiento periodontal (SPT) y el resto no (No SPT). Anotaron los índices de placa y biotipo periodontal de todos y colocaron 246 implantes radiografiados (123 en SPT y 123 en No SPT), al cargarlos y al año: midieron la pérdida ósea marginal y efectuaron el análisis estadístico. Resultados: Seis pacientes tenían periimplantitis y 16 mucositis. Tasa de supervivencia: 99.59% (100% SPT y 99.18% No SPT). La pérdida ósea media fue 0.39 mm (rango [-0.71 - 8.05]). De los SPT, 95% de los implantes habían igualado o superado la pérdida media (0.16 mm) comparable con el 53.7% de los No SPT (media, 0.62 mm).
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Conclusiones: Dentro de las limitaciones, tamaño de la muestra y duración del estudio, los resultados muestran el buen comportamiento de los implantes usados en pacientes con patología periodontal tratada. Es más, indica que es esencial establecer un protocolo de mantenimiento reglado tras la fase activa del tratamiento periodontal para minimizar el riesgo marginal de pérdida ósea marginal en pacientes periodontales. Queda subrayada la importancia del mantenimiento en pacientes del biotipo delgado con respecto de los puestos en biotipos gruesos.
Para no ser invasivo al medir la papila interdental… Rajashri A. Kolte, Abhay P. Kolte y Pallavi S. Ghodpage (SaudiDent J. 2013 oct 25(4): 153–157) compararon en 68 pacientes métodos para medir la longitud de la papilla (250) con respecto de la cresta alveolar: clínicol, quirúrgico y radiográfico. Clínico (la real longitud, APL), quirúrgico (por sondaje hasta la cresta, BPL) yradiográfico (con R-x, RBL,. estandarizado con trabas de acrílico, XCP rinn, paralelizando y/o con una malla radiográfica. Resulados; La media (±desviación estándar) para RBL fue 4.9 ± 0.8 mm; BPL, 5.1 ± 0.6 mm, y APL, 5.1 ± 0.6 mm. Las correlaciones entre RBL y APL y entre BPL y APL fueron 0.918 y 0.943, respectivamente (ambos P < 0.01). Conclusiones: Si los registros clínicos están bien estandarizados, el método no invasivo radiográfico puede ser usado para evaluar la longitud de la papila con gran exactitud. Colocaron material radiopaco (2:1 mezcla de sellador endodóntico [Harvard Cement] y sulfato de bario) en la punta de la papila. Con una sonda periodontal minimizaron la cantidad de material usado 76
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Fue ínfima la presión sobre los tejidos blandos durante la colocación del material radiopaco (Figs. A y B). Figs A y B
Ubicación del material radiopaco en la punta de la papíla y dispositivo para R-x paralelas La matriz de acrílico fue fabricada con el modelo de estudio y recortada la base plana. Marcaron la cara vestibular con surcos para orientar la sonda y las R-x.. Local. La sonda fue introducida hasta encontrar una firme resistencia (Fig. C). Fig C
Sonda para el largo El largo papilar rea l fue realizado mediante levantamiento de colgajo y uso de la sonda en visión directa (Fig. D). Fig D 77
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Largo real de la papila PREVENCIÓN A paciente inconsciente, cepillo inteligente
Este dispositivo, dado a conocer en elConsumerElectronics Show, CES, de enero, recoge información acerca de los hábitos de higiene dental del usuario y la transmite por Bluetooth a una aplicación de smartphones para poder así consultarla y mejorar los cuidados higiénicos. 78
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El dispositivo de la compañía emergente con sede en Francia Kolibree trata de "reinventar el cuidado bucal", según su cofundador LoicCessot, junto con el ex ejecutivo de Microsoft y Google, Thomas Serval, y lo presentan como el primer cepillo de dientes conectado a internet del mundo. ―La idea no es cepillar más fuerte sino más inteligentemente", afirma Cessot. Obvio, diríamos los dentistas. Para ello, el cepillo incorpora un sensor que detecta cuánta placa se está eliminando, lo que también se graba para que la persona pueda alcanzar una rutina sana. El dispositivo envía la información de forma inalámbrica (Bluetooth 3.0) a una aplicación para teléfonos inteligentes, algo particularmente útil para los padres que quieran vigilar los esfuerzos en la limpieza de dientes de sus pequeños. La app estará disponible para Android y iOS. "Cuando utilizas un cepillo de dientes corriente nunca sabes realmente cuánto has limpiado. Puede ser un 30 ", observa. Cessot Ahora los usuarios pueden saber si dejaron áreas difíciles sin limpiar o si no fue exhaustivo el cepillado. La app puede almacenar los datos de hasta cinco cepillos (o usuarios) diferentes.
La aplicación permitirá añadir más programas, para aumentar la motivación y hacer la experiencia más divertida, afirma Cessot. Así, puede calificar y dar puntajes a los usuarios según cuan bien limpian sus dientes. Sacarían el cepillo a la venta en el próximo trimestre, al precio de 99 a 200 dólares, según el modelo, e incluirán la aplicación para el teléfono celular. 79
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[Es un pequeño (?) gasto que permitiría ahorrar en consultas y ganar en salud bucal. Sólo es cuestión de cada miembro de la familia tenga el suyo, claro, y, me pregunto, ¿se podrá cambiar la cabeza sola, o habrá que renovar todo cada tres meses?]
TERAPÉUTICA
Medicaciónpara la obesidad Mark Donaldson, Jason H. Goodchild y Jane Ziegler (The Journal of the American Dental Association (enero 1, 2014) 145, 70-74) El tratamiento odontológico con los fármacos habituales en el consultorio puede ser llevado a cabo coincidiendo con medicaciones de uso común en dietas para la obesidad, como orlistat, inhibidor de la absorción de grasas. [Puede usted complementar con la lectura de PERIODONCIA y las estatinas] Pero hay otras medicaciones para la obesidad que modifican en el sistema nervioso central la neurotransmisión de norepinefrina, dopamina o serotonina. Hay riesgos potenciales teóreticos y farmacoquinéticos de hipertensión y cardiotoxicdad. Esto implica en la práctica que se deben reconocer y evitar las interacciones potenciales con los fármacos para la obesidad, en especialcon los comunes en odontología.
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