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FEBRERO 2015
'Goya atendido por el doctor Arrieta' (1820) “Indoloro” Parker y su collar de dientes El bien común y el egoísmo Un gigante solitario que vuelve apenas la cabeza es perfecta imagen del egoísmo y el individualismo. Oscar Wilde escribió “El gigante egoísta” U. O. se lo ofrece en el CUENTO DEL MES.
Hagamos el humor, no el terror Al dentista y al hombre Dedicamos Universo Odontológico 1
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Hagamos el humor, no el terror Ni el más corto de vista terrorista puede querer que sus acciones no sirvan para un carajo (carajo = ínfima plataforma a la que mandaban a los grumetes de vigías). ¿Qué loco de la vida puede aspirar a que lo hecho por él no sirva ni para esa mínima plataforma, para nada, zilch? Soy agnóstico y me importan un pepino todas las religiones, pero reconozco que, sin la moral que ellas imponen bajo eternas amenazas, este mundo sería peor aún de lo que es, que es bastante decir. Yo, de puro estúpido, me pregunto, ¿qué ganaron los fundamentalistas de Charlie? Los tiros les salieron por la culata: hay más humoristas dispuestos a morir por la libertad de expresión y a seguir mofándose de quien se les cante en el mismísimo forro de los libros que editen. ¿Y si hubieran disparado humor? Si yo tuviera la pila de verdes que tienen los fundamentalistas, estaría editando una revista de humor para tomarle el pelo a todos los dioses y profetas de la contra. Lástima que no sé dibujar. Si supiera pondría, por ejemplo, al papa Francisco dándole un puñetazo con guantes de box al tipo que osó insultar a mi sagrada madre (por más puta que hubiera sido). O pintaría un judío ortodoxo, con sombrero de cowboy (negro, claro, como prueba de su poco humor – ni negro) lanzando misiles para todos lados y proclamando la paz a palos y palostinos (sic) y quizá esgrimiendo una pata de jamón en una de las manos.
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Te juro, cuando veo tanto desperdicio, cuando observo tanta incapacidad por parte de los fanáticos de todas las religiones no me digo que es una suerte ser agnóstico, no, más bien me río de todos ellos y piense cuánto mejor andaríamos si tuvieran algún sentido del humor y dispararan burlas en vez de balas, chistes en vez de chispas, y en vez de salir retratados como asesinos escupidos por multitudes apareciera su caricatura riendo de Dios, Alá, Jehová, Zeus, Zaratustra y Magoya. ¡Gasten sus riquezas en contratar los mejores caricaturistas y maten a la gente de la risa! Más hizo Marx (Groucho) que Marx (Karl). Más me hacen reír las imágenes serias de sacerdotes disfrazados de obispos, locutores de Al-Quaeda (sin necesidad de disfrazarse), ortodoxos con rulitos y siempre de luto, Buda con su prominente panza y hasta mi venerado Dr Mahatma con sus andrajos y huesos. Se imaginan en un diván gigante a la orquesta de Barenboim, todos mezclados, judíos y cristianos, negros y blancos, Vargas Llosa y García Márquez, musulmanes y coristas. ¡Vamos muchachos, tómenle el pelo a la Madre Teresa, y van a tener mejor prensa que liquidando dibujantes!
Horacio Martínez
Emilio Bruzzo
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implante egoísta quiso estar solo con la sobredentadura (ENERO)
Una consciencia inflada es siempre egocéntrica y consciente de nada más que de su propia existencia. Es incapaz de aprender del pasado, incapaz de comprender los hechos contemporáneos e incapaz de alcanzar conclusiones correctas sobre el futuro. Hipnotizada consigo misma no se puede discutir con ella. Carl Jung
Egoísmo es sentirse el dueño de la pelota Quizás Onán fue el primer egoísta. Pero desde entonces abundan los chistes sobre un acto muy, muy egoísta y, para muchos/as, muy placentero. Me recuerda al tipo que organizó un affaire à trois, faltaron dos, y dijo que se divirtió mucho. O al otro que compró un DVD de Shakira, un pote de vaselina y una caja grande de pañuelos de papel, y se divirtió con la cara que puso la cajera del súper al ver la compra. 4
www.universodontologico.com.ar “Todos los intereses egoístas se acaban con la muerte. Un sentimiento solidario mantiene su esplendor.”
John Stuart Mill Cuando en la pareja uno pone sus intereses, antes que los del otro, eso es egoísmo. Como en la pareja dentista-paciente
Evento: ¡¡¡Cómo arrestar las caries lesionadas ! ! ! Estética: la “prueba de la hija” ¿Sabe por qué le importan la hipótesis nula, el valor P, la significación estadística y los falsos positivos? ¿Interfaz o interfase?
¿Cementado provisorio o definitivo? Implante a medida, de polieteretercetona Dos diferentes cavidades apicales Antidepresivos e implantes fracasados Implantes sobre injertos “de la cabeza Ancho biológico en anteriores y posteriores Uso del nuevo zirconio de alta translucidez Prótesis en molar hemiseccionado 5
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CORRESPONSALES
HISPANOAMERICANOS
Argentina
Dr. Nicolás Olmedo
Bolivia
Dr. Rafael Roca
Brasil
Dr. Antonio Inácio Ribeiro
Colombia
Dr. Alfonso Escobar Rojas
Ecuador
Dr. Roberto Chávez P.
España
Dr. ―Coco‖ Vignolo
México
Dr. Heriberto Vera Hermosillo
México
Dr. Manuel Farill
Paraguay
Dra. Niní Monzón
Uruguay
Dr. Marcos Di Pascua
Los agotados Dires de U.O.recomiendan: Calidad de vida recuperada con implante plástico
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ÍNDICE Implantes: ¿cemento o tornillo?...............................pag.10 EDITORIAL:………………….…………………...pag.13 I.El bien común y el egoísmo corriente - II.“¿Para qué sirve la ética?” III: Qué hay de evidente en la evidencia GREMIALES:………………….………….………pag.24 Por qué los resultados de la investigación suelen estar errados CUENTO DEL MES:...….………………………...pag.46 El gigante egoísta (O. Wilde) DIGRESIONES:………………………………….. pag.54 "Oración de Maimónides" contra egoísmo HISTÓRICAS (“Indoloro Parker”)………………pag.70 LIBRO DEL MES:...….……………………….…...pag.87 El perro amarillo TEATRO DEL MES…“Fábrica de Chicas”…… pag.89 MISCELÁNEAS………………………………..….pag.90 TEMA DEL MES:…………...….…….……………...pag.4 Goya atendido por el doctor Arrieta PARA LA ODONTÓLOGA:….. ………………...pag. 96 Las mujeres atractivas son más egoístas NOTICIAS DE HISPANOAMÉRICA…………….pag.124 7
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ÍNDICE QUINTAESENCIAS Caries………………………………………………………pag.36 ¡¡¡Cómo arrestar las caries lesionadas de la dentina non cavitada!!! - Decisión terapéutica en caries oclusal incipiente vista con bajo aumento - Caries oculta o reabsorción intracoronaria preeruptiva - Tratamiento de caries según el riesgo de caries evaluado
Cirugía……………………………………………………..pag.41 Reconstrucción mandibular con implante, de polieteretercetona
Clínicas…………………………………………………….pag.46 Estudios médicos previos a la atención dental
Endodoncia……………………………………………….pag.56 La resección apical ¿arriesga el éxito protético?Evaluación con SEM de dos diferentes cavidades apicales
Estética…………………………………………………....pag.58 La “prueba de la hija” en estética - Mercadeo y ética en estética o „cosmética‟
Gerodontología ………………………………………….pag.69 Supervivencia de pacientes con carcinoma espinocelular del labio inferior - Mantenimiento periodontal en pacientes con PPR
Implantología………………………………………...….pag.72 Antidepresivos: ligados a implantes fracasados - Inmediata colocación del implante con inmediata provisionalización con técnica simplificada 8
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Implantes sobre injertos “de la cabeza.”- La papila entre un diente y un implante con pilar CAD/CAM - Carga temprana de un implante solo posterior - Periimplantitis reparada tras ajuste oclusal
Materiales………………………………………….….…pag.90 Eevaluación de un giómero con relleno de ionómero vítreo
Odontopediatría………………………………………..pag.92 MTA o FC en pulpotomías de primarios
Operatoria……………………………………………….pag.93 El grosor de las cerámicas en restauraciones posteriores Parciales - Estrategias adhesivas y sensibilidad postoperatoria en composites -
Patología………………………………………………..pag.96 Melanoma metastásico o trastorno temporomandibular
Periodoncia…………………………………………..…pag.99 Ancho biológico en anteriores y posteriores -
Prótesis……………………………………………….…pag.105 Uso del nuevo zirconio de alta translucidez - Prótesis en molar hemiseccionado - Perno muñón con fines estéticos
Terapéutica…………………………………………..…pag.119 Procedimiento efectivo poco usado para la neuralgia del trigémino. 9
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Implantes: ¿cemento o tornillo? Mirella Aguiar de Freitas y Paulo Vicente Rocha (Dental Press Implantol 2012 sept;6(3):82-90) encaran una de tantas decisiones que se deben tomar: tornillo o cemento. Veamos sus ventajas y desventajas
Cementada.
Atornillada
El tornillo, en completas beneficia por su reversibilidad y adecuación para el mantenimiento y es más cómodo; por tanto es la primera opción cuando lo permite la posición del implante, o la presencia de voladizo y espacios protéticos limitados, entre otras situaciones. En parciales es discutible. Permite reparar coronas de cerámica fracturada, cambiar componentes si se afloja o fractura el tornillo, evaluar la higiene y sondar el periimplante. Cuando el espacio intermaxilar es pobre y resultan pilares cortos, está indicado pues no requiere que tengan gran altura.
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Pueden ser menos que los 5 mm necesarios para la retención y resistencia de las prótesis cementadas. En ausencia de la requerida pasividad, hay una gran concentración de fuerzas alrededor de los implantes.
El cemento es la primera opción cuando se prioriza la estética, cuando es pobre la posición de los implantes y en casos de asentamiento pasivo y de carga uniforme. Su estética es superior y lo mismo con la oclusión; pero es dificultosa la reversibilidad y también la eliminación de los excesos de cemento.
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Los contactos oclusales son más estables por ausencia del conducto de acceso del tornillo. Éste toma una porción significativa de la tabla oclusal. La eficacia de los composites que cierran el orificio es por lo menos dudosa. En premolares y molares inferiores la cuestión estética exige usar composites opacos cuando hay que minimizar el gris del metal.
Filtek Supreme XT
Un mínimo mal alineamiento puede ser compensado al cementar y las fuerzas se transfieren a lo largo del conjunto prótesis / implante / hueso. Confeccionar una prótesis cementada es más simple y menos costoso. La técnica es similar a la tradicional sobre dientes, sin necesidad de técnicos especializados, o componentes, costosos agregados. Cierta reversibilidad – algunos autores sugieren – la daría el uso de cementos temporarios en las restauraciones definitivas.
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EDITORIAL I Un buen editorial invita a la meditación y al cambio, y lo logra a la enésima potencia la nota Las raíces nacionales del egoísmo, por Alberto Dalla Vía* (LA NACIÓN, 2/10/14). Además, el muy vinculado artículo – también ajeno – que es la segunda parte; ajeno, pero muy apropiado al previo y a nuestro sentir El bien común que promueve este jurista puede ser tanto el de la Nación como el de una asociación odontológica. Aquí va, con algunos recortes; lectura completa en Internet.
El bien común y el egoísmo corriente En la búsqueda del ser nacional, lo notable es que existan ciertas características entre las que se destaca, como patrimonio común de los argentinos, una particular y marcada inclinación hacia el egoísmo y la autovaloración. Alberto Dalla Vía En la política [nacional y odontológica] la sociedad no se siente representada por los dirigentes, que en muchos casos -hay excepciones- privilegian sus carreras individuales, en las que ponen toda su energía y atención. A los ciudadanos, cualquiera sea el lugar que ocupemos en la estructura institucional o en las diferentes ocupaciones que tengamos en nuestra vida personal o profesional, se nos presenta una disyuntiva de hierro: seguir justificando y disimulando las consecuencias negativas de muchas conductas egoístas en todos los
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ámbitos, o bien, y de una vez por todas, subordinar nuestras posiciones individuales al proyecto común de nación [o institución, o lo profesional – véase “estética y ética”]. Parecería que una fuerza ermitaña y desconocida, que parte en buena medida de una desconfianza, en vez de procurar acercarse para comprender las razones del otro, prefiere manifestar rechazo como acto reflejo. Incluso en muchos casos acompaña el rechazo fundado y preventivo con una extraña y llamativa carga de resentimiento que lleva a no ceder ninguna posición individual en aras del bien común. La viveza criolla contribuye a explicar el egoísmo, como así también el talento individual de muchos argentinos que se han destacado en las más variadas disciplinas culturales, científicas y deportivas, casi siempre como consecuencia de grandes sacrificios y esfuerzos individuales. El personalismo sobrepasa los niveles bajos y medios de la población para evidenciarse particularmente en los sectores más altos de la escala social. Es allí donde produce verdaderas hogueras de vanidades. Cuántas personas hay que, si bien pueden tener algún mérito, suelen exhibir más bien una elevada y desmesurada opinión sobre ellas mismas y que en poco o nada contribuyen a nuestra realización colectiva y cuyo punto de vista y atención se encuentra puesto, exclusivamente, en su provecho, su éxito individual y -sobre todoen el reconocimiento que alcancen.
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[¡No se puede agregar nada a tan sabias palabras! O sí, quizá leer el editorial siguiente y leer alguno de los libros citados.] *El autor es juez de la Cámara Nacional Electoral y miembro de número de la Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas
EDITORIAL II “¿Para qué sirve la ética?” Por Salvador Giner* (EL PAÍS, 23-10-2014)
[¿Para qué sirve realmente la ética?(Paidós), obtuvo el Premio Nacional de Ensayo 2014 que otorga el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. Dijo su premiada autora (20.000 euros): “Sirve para que no pasen cosas como están pasando en este país porque la ética no está en los corazones; sirve sobre todo para crear ejemplaridad, para explicar a la gente que es mejor colaborar y cooperar. La ética es de primera necesidad. “Porque es más inteligente cooperar y colaborar porque así todos salimos ganado. Si sumas en positivo todo el mundo sale ganando. Si ganan unos pocos, otros muchos salen perdiendo”, argumenta la filósofa, Adela Cortina. He intentado hacer ver que hay algo muy claro en este momento: si nos hubiéramos comportado éticamente, no tendríamos una crisis como la actual”, aseguraba esta filósofa española.]
La imagen de los filósofos que enseñan ética es la de unos profesores especialistas en abstracciones, es decir, en principios, nociones generales de cómo deberíamos comportarnos, e ideas libres de toda concreción sobre lo que debería ser, pero nunca es. 15
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De lo que nunca hay en este valle de lágrimas, o en este mundo de goces triviales y encandilados consumidores de cualquier cosa que les entretenga. La aportación singular de Adela Cortina en ese campo de la filosofía moral, ha consistido en negar estas erróneas nociones, y en combatirlas en su propio terreno, puesto que ella no es ajena a la abstracción necesaria, al rigor lógico y ni mucho menos, a la indignación moral guía de su pensamiento. (Una indignación moral que tanto su Ética mínima, de 1986, hasta su Ética sin moral —―ética sin sermones moralizantes‖, diría yo— de 1990, culminaba con su estupenda Ética de la razón cordial, de 2007. Éste último es el texto que hasta ahora más claramente ha sacado a la luz los entresijos de lo que inspira uno de los más escasos bienes con los que uno se topa en la comunidad pensante, la pasión intelectual. Es esta, amén de la ética, la que guía la mano de Adela Cortina. Impaciente y nerviosa como es, la profesora Cortina, en su afán por mejorar el mundo —a sabiendas de que su mudanza moral radical es imposible— se encuentra entre quienes, sin circunloquios ideológicos, se pone a enmendar entuertos dentro de lo que hay, y no siempre contra lo que hay, o aboliendo lo que hay. Me explico. Sin tener que aceptar el mundo empresarial tal cual, ni su infraestructura esencial —el capitalismo y su más o menos sólido mercado— Adela Cortina, desde la Fundación ETNOR, milita para coadyuvar a imponer una ética de los negocios, tanto interna como externa. Es un posibilismo de nuevo cuño que no sé hasta qué punto será bien recibido por los numerosos absolutistas de la ética, lleno de malandrines. (Los absolutistas exigen mudanzas radicales generales, aunque no sabemos cuales son.) Que la menuda, impaciente, sabia y siempre lúcida profesora Adela Cortina nos siga dando ánimos para seguir conviviendo y haciendo más decente nuestra casa común. No podemos 16
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dejar en manos de los magistrados y los jueces tanta miseria nacional. * Salvador Giner es sociólogo y jurista. Es autor de libros como El destino de la libertad y Ciudadanía, desigualdad social y Estado de Bienestar.
EDITORIAL III Qué hay de evidente en la evidencia Hubo, en los buenos tiempos* de la Asociación Odontológica Argentina, cursos destinados en lo esencial a enseñar a leer la literatura científica, a evaluar la calidad y credibilidad de los trabajos. En 1959, la Universidad de Michigan publicó (RepórtWriting in Dentistry; A Teaching Outllne, por Kennet A Easlick et al) un material educativo que, en 70 páginas, condensó la ciencia de escribir bien y leer bien – que no es cuestión de leer bien a gatas el alfabeto.
Cabeza llena de libros Un capítulo de ese manual se llama ―evaluación de la información‖ y explica cómo valorar el material publicado a partir del autor, revista de publicación, referatos, hasta la bibliografía, cantidad adecuada de sujetos, etc. 17
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Algunos pocos, disfrazados de gurúes, publican sólo ―ciencia‖ y nos advierten sobre la necesidad de leer artículos ―científicos‖, no practiquitos, y nos hacen jurar sobre los santos evangelios de la evidencia, como si ellos les fueran fieles; mientras que nos endosan trabajos con insuficientes ratas o ―sujetos‖. Los odontólogos que deseen actuar sobre la base de serias evidencias hallarán cómo en el informe tras este Editorial y en http://w3.tue.nl/nl/diensten/bib/over/dienstverlening/bibliotheek onderwijs/modules/introduction/ En GREMIALES, hay un trabajo que enciende nuestra lamparita y nos abre los ojos para que captemos que cierta ciencia es de oropel, pese a que los apóstatas pretenden hacernos creer en su falsa intangibilidad e infalibilidad. De John Hardie [“audaz” este canadiense],se incluye ―Por qué los resultados de la investigación suelen estar errados‖, que aclara la vista y la mente y despeja un mundo nuevo más feliz, el de la verdad y la búsqueda de la verdadera evidencia base de nuestra labor. Ésta es nuestra indeclinable función: tener opinión, o adoptarla, y transmitírsela a los lectores. [Más en MARZO.]
Horacio Martínez *En ENERO salió qué opina Mafalda sobre “¿cualquier tiempo pasado fue mejor?”
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Características de las publicaciones científicas y una guía para su evaluación
I. Características de las publicaciones científicas Las publicaciones científicas deben satisfacer criterios de calidad científica, pero además el lector necesita mirarlos con ojos críticos. Porque lo publicado no es necesariamente cierto, pero pudo haberse ―probado‖ que era cierto.[Ver MARZO] El autor de una publicación científica debe dar respuesta exacta al requerimiento de información sobre las bases de su escrito. Lo puede hacer de dos maneras: • por las citas • por una detallada descripción de su investigación. Otra importante característica es: • revisión a cargo de otros científicos (la llamada ―revisión por pares‖) Estos acuerdos y criterios han sido desarrollados en cuanto a publicaciones impresas, pero se aplican a la información electrónica. El rasgo de más impacto son las citas. Permiten distinguir entre los resultados de esta publicación y los datos de otros autores. Si están correctamente especificados el artículo o libro es esencial. Con esas referencias, el lector que lo desee puede cotejar con la publicación original.
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II. Evaluación de resultados Si su búsqueda en la literatura produce una lista preliminar, ¿cómo puede usted tomar una rápida decisión sobre qué documentos serían útiles para su artículo? Debe evaluar la relevancia y la confiabilidad de los elementos de esas lista con el fin de seleccionar lo mejor y más conveniente para leer y usar: La relevancia depende del tópico suyo. Un documento científicamente válido de un muy buen autor, puede no ser exactamente lo que usted necesita. La confiabilidad depende en gran parte de la fuente de esa información. Una cosa es base de datos seria [tipo PubMed] o abreva en Fuentes inseguras de la Red. Relevancia.- Ve la comunicación como una actividad inferencial que ajusta, en paralelo, el contenido explícito de las afirmaciones, las premisas implicadas y las conclusiones que pueden derivar, y la cantidad correcta de información contextual necesaria para llegar a obtenerlas.
Cómo juzgar relevancia y confiabilidad Puntos a apreciar: Título: ¿es relevante para su proyecto? Puede no ser el punto preciso o puede ser colateral y usted necesita un panorama más amplio para formar su base de conocimientos (background information). 20
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Año de publicación: depende de si le interesa solo lo más reciente o quiere contar con el historial sobre el tema. Autor / autores / editor: el autor/es es una autoridad reconocida en ese campo o pertenece a una organización científica respetada. El editor del libro o revista también ha de ser respetable o reconocido. Si un documento mencionado en una revista o anales de una conferencia, parece muy relevante por el título, tendrá que ir a ver los artículos [o el resumen en PubMed, por ejemplo] Código de clasificación: el código da un indicio sobre el tema. Base de datos bibliográfica Si un documento mencionado en la base de datos parece relevante, observe titulo, año de publicación, autor y fuente. Si el trabajo no es demasiado reciente, fíjese cuántas veces ha sido citado. Vea si la revista que lo publicó es respetada, si usa revisores científicos, si está entre la lista respaldada por su cátedra. Los resúmenes, términos clave y código de clasificación permiten dares una buena idea del contenido. Sitios de la Red (websites) La información no siempre está seleccionada o regulada por una organización confiable. Hay que asegurarse la confiabilidad de las fuentes. Tome como criterios la objetividad; quién es responsable del sitio, una universidad, un gobierno o ministerio, una empresa, un grupo de presión, y cuál es el propósito del sitio y si tiene latrocinantes interesados. 21
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Procure información del autor, quién es, a dónde pertenece, si es un experto conocido o un lego. Tiene bibliografía, es integral o es una selección sesgada, y cuál es su actualización. Otros criterios de evaluación de la búsqueda Ya tiene el documento. Verifique: Revisión inter pares.- Si el documento ha pasado una supervisión por homólogos o especialistas en su campo, habrán acordado sobre la calidad y novedad de la información. Aumenta la confiabilidad, evita la subjetividad. [Teóricamente] los árbitros son anónimos y no cuentan con el nombre del autor. Eurekalert es un buen punto de partida para conocer los órganos confiables. Si no queda claro, consulte p ej al Director. Citas analizadas Las citas analizadas consideran cuántas veces un documento o autor ha sido citado en un cierto período: cuantas veces, mejor hace presumir que un autor tiene una buena posición en el campo científico considerado; sobre todo si el número de citaciones aumenta con el tiempo. ¡Atención!: un artículo puede estar muy citado por estar errado. Las bases de datos y motores de búsqueda que incluyen información sobre las citas son: Web of Science - Scopus - Google Scholar - Impact factor (IF) Journal Citation Reports – Information screen Factor de Impacto: se estima que es IF = 1 si las citas promedio son una por cada artículo publicado. A mayor número de citas por artículos de la revista, mayor el IF. 22
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Además: Aunque nuestro cerebro es extraordinario, también es muy susceptible de verse influido por sesgos e ideas preconcebidas. De hecho, podría decirse que incluso dispone de algo parecido a un ―mecanismo de defensa” cuyo fin es mantener ideas previas. La evidencia y los datos objetivos deberían ser una poderosa herramienta a la hora de tomar decisiones. Probablemente el área en la que con más intensidad se están implementando la toma de decisiones basada en la evidencia es la medicina, [y la odontología] relegando a un segundo plano las opiniones de expertos, que en el pasado fueron la base del desarrollo del conocimiento médico. Se incluyen ―cinco principios generales de la actuación basada en la evidencia‖: 1. Abordar los hechos concretos, y construir una cultura en la que las personas se animen a decir la verdad, aunque sea desagradable. 2. Estar comprometido con la toma de decisiones ―basada en evidencias‖- que significa estar comprometido a conseguir la mejor evidencia y usarla para guiar las acciones. 3. Trate a su organización como un prototipo inacabado – fomente la experimentación y el aprendizaje mediante la práctica. 4. Busque los riesgos y desventajas en lo que la gente recomienda – incluso la mejor medicina tiene efectos secundarios. 5. Evite basar las decisiones en creencias no probadas pero muy arraigadas, lo que se ha hecho en el pasado, o en comparaciones poco críticas observadas en ganadores o líderes. 23
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GREMIALES Sobre la base de que el ejercicio gremial implica buen ejercicio profesional, que nos haga merecedores de los buenos honorarios o buenos salarios a los cuales aspiramos, sigue un artículo dedicado a poner en evidencia la verdad tras la supuesta evidencia. ¡Evidente! Por qué los resultados de la investigación suelen estar errados Por John Hardie (2012) El 90% de la información médica publicada en la que confían los médicos es falsa Es bien posible que observaciones totalmente falsas; pero “estadísticamente significativas” entren en la literatura con un nivel de credibilidad que es muy difícil negar o disputar El artículo, publicado en la revista canadiense Oral Health, llega a estas conclusiones; Parece haber suficiente justificación para dudar o, por lo menos, cuestionar el acierto de la mayoría de los resultados de la investigación en las ciencias médicas. Es muy probable que la investigación dental esté plagada de las mismas faltas. De acuerdo con ello, es importante aplicar un ojo crítico a todos los estudios, en especial los que proponen o apoyan ideas preconcebidas o sesgadas de sus autores, porque lo más probable es que estén erradas. ―Con estadísticas se puede probar casi cualquier cosa,‖ fue el titular del National Post (21/11/ 2011). Se refería a un nuevo estudio aparecido en Psychological Science que demostraba 24
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qué fácil es manipular datos para publicar evidencia estadísticamente significativa que apoye cualquier hipótesis. ―Sería por lo tanto lógico hacer todo el esfuerzo posible para reducir las probabilidades de publicar datos falsos o no confiables en la literatura científica‖, editorializó el Journal of the Canadian Dental Association, en octubre de 2011 ―Mentiras, malditas mentiras en medicina‖ escribió el Dr. John Ioannidis, de la EscuelaTufts de Medicina, en noviembre de 2010, en el Atlantic. En lenguaje sencillo explica cómo llegó a la conclusión de que el 90% de la información médica publicada en la que confían los médicos es falsa, y que los consejos que nos dan los expertos en salud, nutrición y farmacología es engañosa, falsa o, a menudo, simplemente equivocada. El artículo se apoya en dos trabajos significativos del Dr. Ioannidis. El primero apareció en PLoS Medicine en 2005. En él, valiéndose de razonamiento matemático podía correctamente predecir que el 80% de los estudios no aleatorizados (―randomizados‖), el 25% de los ensayos aleatorizados pequeños a medianos, y el 10% de los aleatorizados grandes hallarían sus resultados refutados de manera muy convincente en estudios posteriores. El segundo trabajo (Journal of the American Medical Association, 2005) se concentró en 49 de los hallazgos más significativos de la medicina en los 13 años previos y marcados por dos factores. Uno, haber sido publicados en una de las revistas más 25
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a menudo citadas por la comunidad de investigadores; dos, los 49 mismos habían sido los más citados de esas revistas. De los 49 artículos, 45 proveían métodos para verificar la eficacia de sus respectivas propuestas. Cuando 34 de ellas fueron retesteadas, 14 (41%) mostraron de modo muy convincente su error o grosera exageración. Ioannidis eligió esos 49 artículos de entre estas tres revistas “top”: New England Journal of Medicine, Lancet y Journal of the American Medical Association. (En odontología, para Faggion esas revistas serían: Journal of Clinical Periodontology, Journal of Dental Research y Oral Oncology) Si entre un tercio y una mitad de las investigaciones médicas en las revistas más prestigiosas, y muy aceptadas no son de fiar, imaginemos en las publicaciones menores. El impacto y la influencia de las tres más prestigiosas revistas médicas es unas 10 veces mayor que de tres de las publicaciones odontológicas citadas con más frecuencia. La relevancia en odontología será comprensible al remitirse a un reciente artículo de Faggion quien cuantificó la influencia e impacto de las revistas científicas. Puesto que Ioannidis mostró las fallas de 30-50% de las revistas médicas más respetadas en investigación, es una segura suposición que por lo menos el 50% de las observaciones serán muy cuestionables. La rata dice a la ratita; “Piensa que estarás haciendo una contribución a la ciencia”. Se refiere a un trabajo para mejorar el contenido en las plantas de vit C con genes de ratas. 26
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Resultados estadísticamente significativos Faggion sugiere que pese a la revisión por asesores el fraude y la falta de ética profesional son, desgraciadamente, realidades de la investigación médica.2 Sería ingenuo creer que la investigación dental es inmune a abusos similares. Pero aun cuando eso genera resultados falsos, hay formas menos maliciosas de la metodología de la investigación que cabe suponer son responsables de resultados inexactos y desconfiables.
” Bueno, maldita sea si voy a defender tu derecho a decir tu supuesta verdad si no es estadísticamente significativa.” The New Yorker
Lo “estadísticamente significativo” representa para Simmons et al1 y Ioannidis4 una denominación relevante para resultados incorrectos. Para entenderlo, se requiere la comprensión de lo que significan (1) la hipótesis nula, (2) los valores P, (3) los falsos positivos, y (4) el sesgo de la publicación. [Aquel a quien se le haya olvidado un poco debiera releerlo con atención para 27
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trabajar sobre auténtica evidencia y no “chivos” U. O.] (null hypothesis, p-values, false positives and publication bias) (1) La hipótesis nula es la proposición que implica que no hay efecto o relación entre los fenómenos o datos siendo investigados. Se suele expresar en negativo. Ejemplo: ―la hiperactividad no está relacionada con la ingesta de azúcar.‖ Si se la pone a prueba y se la encuentra probablemente falsa, entonces la hipótesis nula debe ser rechazada o nulificada y el resultado es que ―puede haber una conexión entre hiperactividad e ingesta de azúcar‖. La significación estadística dirá si se rechaza la hipótesis nula o no. En realidad, esta construcción estadística nunca puede ser probada, pues en verdad podría haber o no una relación entre hiperactividad e ingestión de azúcar. (2) Valores P Esta denominación estadística se refiere a la probabilidad de que el resultado de un test se deba a variaciones normales aleatorias; en sencillo, al azar. Un valor-p de 0 (el más bajo posible) significa que hay 0% de posibilidad de que los resultados se deban al azar y que esos resultados son significativos. Un valor-p de 1 (el más alto posible) significa que hay 100% de posibilidad de que los resultados se deban al azar, que son 100% coherentes con variaciones aleatorias y que los resultados no son significativos. Por una convención se adopta el valor P= 0.05 como el valor P crítico o significativo con el cual es posible rechazar la hipótesis nula: porque traduce un 95% de probabilidad de que los resultados no se deban al azar y solo un 5% de que sí sea azar.
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Se dice que el e resultado es estadísticamente significativo implicando que es probable que sea cierto. A mayor P, mayor probabilidad de acción del azar. (3) Falsos positivos Un falso positivo es la incorrecta negación de la hipótesis nula. Su presencia frecuente está entre los más serios errores en las investigaciones publicadas. Si se sabe por la clínica que un tratamiento es ineficaz y el test y su estadística lo hallan de un valor P 0.05 apuntaría a que sea eficaz, la hipótesis nula ―es clínicamente ineficaz‖ será rechazada y se habrá creado un falso positivo, y, en consecuencia, por eso, la terapia será aceptada a causa de ese engañoso 95% de probabilidad de que sea útil.
Sólo para inteligentes En la teoría de la probabilidad, el teorema de Bayes fue enunciado por Thomas Bayes en 1763 y expresa la probabilidad condicional de un evento aleatorio A dado B en términos de la distribución de probabilidad condicional del evento B dado A. Es decir, vincula la probabilidad de A dado B con la probabilidad de B dado A. O, sabiendo la probabilidad de tener un dolor de cabeza si se tiene gripe, se podría saber la probabilidad de tener gripe si se tiene un dolor de cabeza.
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Desafío para inteligentes (con premio) Suponga que una rara enfermedad infecta a una de cada 1000 personas de una población. Suponga también que existe un test bueno, pero no perfecto para esa enfermedad. Si una ´persona la padece, el test viene positivo 99%. Pero el test produce algunos falsos positivos: alrededor del 2% de los no infectados da positivo (falso); si a usted le dio positivo, ¿cuáles son sus probabilidades de tener la enfermedad?
-----------------------------------------------------------------(4) Sesgo de la publicación El sesgo (bias) es tendencia a publicar resultados positivos estadísticamente significativos (p-<0.05) con más frecuencia (hasta 10 veces) que resultados negativos (i.e. que apoyan la hipótesis nula) o no son concluyentes.6 Dado este sesgo de las publicaciones, Berlin et al creen que para producir resultados positivos está muy difundida la manipulación 30
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de los datos conducentes a una preponderancia de falsos positivos en la literatura.7 El peligro de los falsos positivos Un ejemplo extremo: hay que investigar la aptitud de 100 colutorios para reprimir o prevenir la gingivitis; pero no saben que ninguno de ellos resultó eficaz en la práctica. Es muy probable que uno de cada 20 tests produzca un valor P de 0.05 o menor por puro azar. Por lo tanto, unos 5 tests (100/20) darán resultados ―estadísticamente significativos‖ que sugerirían que son eficaces, una tasa de falsos positivos de 5%. Entonces, aun cuando todos los buches son inútiles para el fin estudiado, los hipotéticos investigadores ignorarán los 95 tests negativos y se enfocarán en los 5 positivos publicados conscientes de que los directores de publicaciones sesgados favorecerán los resultados positivos (aunque falsos). Este exagerado cuadro pinta cómo es posible que hallazgos por complete falsos, ―estadísticamente significativos‖ entren en la literatura con un nivel de credibilidad difícil de disputar.1 La verdad de lo escrito por Ioannidis y otros muchos queda revelada al saber que entre los hallazgos más citados en la mayoría de las revistas prestigiosas investigadas por Ioannidis, un 32% con ―significativos‖ resultados era incorrecto o exageraba los resultados, y que un increíble 74% que usó los valores P convencionalmente aceptados de 0.05 resultaron equivocados aun cuando sus tests fueran aceptados como ―estadísticamente significativos‖. Esto incluye los estudios controlados aleatorizados ―norma de oro‖ de la evidencia. 31
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Por qué puede ser defectuosa una investigación Los ―grados de libertad del investigador‖ son la principal razón de las investigaciones defectuosas (Simmons et al1) Los ―grados de libertad‖ son un paraguas para toda el procesamiento de datos y opciones de análisis que toman los investigadores después de reunir los datos. Este concepto se centra en dos aspectos de la conducta de un investigador. A) en la recolección de datos y observaciones, por ejemplo, decide de antemano qué datos específicos recolectar o rechazar, qué observaciones incluir o excluir y qué variables controlar o ignorar que pudieran confundir. B) cuando debe tomar decisiones específicas en el curso de un estudio, los investigadores padecen un deseo inherente de establecer un resultado estadísticamente significativo.1 Así, cuando enfrentan decisiones analíticas en cuanto a datos, observaciones y variables tienden, von una convincente propia justificación, a elegir los que crearán resultados con significación estadística de p<0.05. No es por malicia, sino por innata convicción de cualesquiera que sean las decisiones, las más favorables (publicables) serán por entero apropiadas. Por lo tanto, resulta que los ―grados de libertad‖ y el ―sesgo‖ concedidos a los investigadores al diseñar sus estudios y al interpretar lis resultados son factores significativos en la producción de investigaciones defectuosas.
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El mundo al revés: las ratas estudian nuestra adicción al azúcar
Para Ioannidis hay otros seis factores que incrementan la probabilidad de hallazgos no ciertos. 1. Tamaño de la muestra. Cuanto menor, menor la certeza. Debiera cooperar un estadístico experto para decidirlo. Salvo en epidemiología mayor, difícil que una muestra alcance miles. 2. Magnitud del efecto. Con un producto que reduce las caries en 60-80% es más probable que sea cierto que uno que sólo las disminuye un 5-10%. 3. Estudios previos. Trabajos bien diseñados aleatorizados y controlados (RCT) y meta-análisis en general producen resultados más exactos que uno solo que intente controvertir una hipótesis de nulidad.4 A veces, la suma de RCT ) y meta-análisis no es mejor que cada una de sus partes si padecieron las fallas ya enumeradas. Los RCT son falibles. 4. Flexibilidad de diseño. Cuanto mayor la flexibilidad y demás consideraciones previas o en los resultados y métodos analíticos de un estudio, menos probable que sea cierto.4
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Cuanto más inequívocos los resultados observables (muerte, p ej) que en los que involucren escalas de dolor postoperatorio. 5. Financiamiento y prejuicios. Hay un peligro cierto cuando existe un conflicto de interés (aun el solo aportar los materiales para el estudio) o cuando puede rendir grandes beneficios (patentes, etc.) 6. Popularidad del tópico. Cuando un tema puede acarrear prestigio si produce un resultado ―positivo‖, surge el compromiso más o menos consciente y el sesgo para obtener un final favorable, aunque probablemente falso. While the degree to which these factors operate in dentistry is unknown, their very existence is reason enough to question the validity of most, if not all, dental research. Presumably it was this concern that caused Faggion to conduct his study.2 How the imperfections in research methodology might apply to dentistry is illustrated by the following. Para mejorar la situación Hay métodos propuestos por Faggion, Simmons y Ioannidis1-4 para mejorar la probabilidad de certeza. Hay que mejorar la factibilidad de repetir los resultados. Para Faggion está en sus ―datos crudos‖2, sin elaborar aún. Si el trabajo los incluyera, o si acompañaran la presentación, los directores y evaluadores contarían con un elementos básico para juzgar la propiedad de la investigación y sus resultados. [El detalle no interesa al lector de Universo Odontológico, y los investigadores debieran ya conocerlos.] 34
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El Dr. Hardie estuvo profundamente involucrado con la Asociaci贸n Dental Canadiense en la generaci贸n de los lineamientos en los cuales basar los trabajos de evidencia. REFERENCIAS 1. Simmons, JP et al. False-Positive Psychology: Undisclosed Flexibility in Data Collection and Analysis Allows Presenting Anything as Significant. Psychological Science 2011; 22(11): 13591366. 2. Faggion CM. Improving Transparency in Dental Research by Making the Raw Data Available. J Can Dent Assoc 2011; 77: b122. 4. Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PloS Med 2005; 2(8):e124. 5. Ioannidis JPA. Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research. JAMA 2005; 294(2); 218-228. 7. Begg CB, Berlin JA. Publication Bias and Dissemination of Clinical Research.J Natl Cancer Inst 1989; 81(2): 107-115.
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QUINTAESENCIAS CARIES Cómo arrestar las caries lesionadas de la dentina non cavitada, por de Assunção IV, da Costa Gde F, Borges BCJ (traicionados x Angli Sismo Jr) con la sistemática revisión de la literatura en eficacia de no invasivos métodos de arrestar la progresión de las non cavitadas lesiones oclusales cariosas en dentina, sin ponerles postes (ni de luz ni de nada). (Y sin duplicarlos, que con uno basta, y si quieren reproducirse que se busquen compañera para el poste.) Escrinaron data con calidad asesada conducida en independiente y duplicada. Escrinaron 9 artículos y 5 incluyeron de papeles reporteados sobre sellados de oclusales fisuras con glaso ionómero autocurado (n = 1) o sellador resin-baseado (n = 4). Sólo el resinbaseado obliteró las oclusales fisuras y arrestó la progresión. ¡Perdón! Perdón por este atentado al idioma patrio (¿castellano o inglés?), pero algo así suele verse en artículos originales (+ o -) o traducidos (+ o .) de revistas de habla española (+ o -), por autores que desde su “altura” repudian a quienes les señalan faltas como poner “férula” donde decía ferrule, “cantiléver” donde debía decir “voladizo” o escribir “poste” por post y debieran poner perno o espiga, como los maestros nos enseñaron y nada cambió .. los anglófonos siempre dijeron post y y nuestros profesores fueron a los diccionarios y optaron por zunchos y voladizos y pernos.
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Diagnóstico y decisión terapéutica en la caries oclusal incipiente vista con bajo aumento
El JADA de NOVIEMBRE destacó el tema de las caries oclusales cuestionables. No es un tema pequeño en la odontología cotidiana
Criterios de Ekstrand
Puntaje
Rasgos
0 Sin desmineralización
1 Desmineralización del esmalte limitada a su 50% externo
2 Desmineralización que involucra un 1/3 de la dentina
3 Desmineralización que involucra el 1/3 medio de la dentina
4 Desmineralización que involucra el 1/3 profundo de la dentina 37
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Caras oclusales con caries incipientes, con el sitio de examen marcado y la correspondiente imagen histopatológica, en orden ascendente de los criterios de Ekstrand
Sisodia N y Manjunath MK (J Clin Diagn Res 2014 ag;8(8):ZC32-5) examinaron 60 dientes posteriores, ya en forma visual y táctil, ya con bajo aumento con lupas, ya con microscopio quirúrgico (MQ), y complementaron con histopatología para verificar los datos La posibilidad del mismo observador de reproducir su detección de caries con MQ varió entre media y buena (0.4-0.63). De uno a otro observador, los valores reproducidos para tomar una decisión de tratamiento fueron similares sin ayuda tecnológica (0.40), con lupas (0.51) y con MQ (0.63).
Caries oculta o reabsorción intracoronaria preeruptiva Wong L Khan S (Pediatr Dent. 2014;36(5):429-32), ambos de Oxford, R.U., describen un raro caso de reabsorción coronaria idiopática de un segundo molar mandibular no erupcionado permanente, captado en una ortopantomografía tomada a un pacientito antes de la ortodoncia. Extracción. Histopatología. Los AA plantean una discusión de las posibles etiologías. Su identificación evitaría que esas lesiones se potencien. La investigación de la etiología y patología está limitada por la rareza de estas lesiones. 38
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Un artículo de Timucin Ari (Management of “Hidden Caries”: A Case of Severe Pre-eruptive Intracoronal Resorption, JCDA, sept 2014) señala que la reabsorción preeruptiva intracoronaria (PEIR) aparece radiolúcida, adyacente al límite amelodentinario de dientes no erupcionados. Aunque asemeja la caries no hay evidencia que respalde esa hipótesis. Su prevalencia: de 1.55% a 6%. Presenta un caso en un niño de 12 años con inusual extensa destrucción dentinaria, hasta la pulpa, con dolor y tumefacción. Es importante el diagnóstico temprano para minimizar la destrucción. El niño tenía, incluso, los ganglios afectados. Presentaba ligero cambio de color y gran sensibilidad del lado inferior izquierdo (Fig. 2). En bite-wing de una previa visita 4 años antes (Fig. 3) más panorámica (Fig. 4) y periapicales se respaldó el diagnóstico y el tratamiento.
Fig 1Tumefacción lateral inferior izquierda.
Fig 2:Vista del cuadrante afectado sin caries visible.
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Fig 3:Aleta mordible de 4 años antes, donde apenas se ve la punta del 35.
Fig 4: Panorámica con radiolucidez intracoronaria y lesión periapical El examen radiográfico reveló una gran zona radiolúcida en el límite amelodentinario del 35 (Fig. 5).
Fig 5: Postoperatoria inmediata con dique puesto. Análisis retrospectivo del tratamiento y evolución de caries en relación con el riesgo de caries evaluado Söderström U, Johansson I y Sunnegårdh-Grönberg K (BMC Oral Health. 2014 oct 17;14(1):126) El Servicio Dental Público Vasterbotten (Suecia) recomienda usar estrategias preventivas para la población combinadas con una individual para pacientes de alto riesgo. Para hacer más fácil la estrategia, todos los pacientes (76320; 25-65 a) fueron evaluados por 40
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su riesgo de caries en el siguiente año, con criterios bien definidos en un período de siete años. En este plazo, los sujetos con alto riesgo de caries tuvieron una incidencia significativa mayor de caries pese a tener intervalos entre revisaciones más breves, más sesiones dentales y mayores costos de atención que los de bajo o nulo riesgo. La fluoración adicional y el asesoramiento dietético inicial (2005)fueron mayores en los de alto riesgo, mientras la información sobre profilaxis e higiene bucal no tuvieron mayores diferencias. La frecuencia de esto fue considerada extremadamente baja y la mejora en una reclasificación de alto riesgo a nulo o bajo de 2005 a 2011, se dio en solo 13% de los participantes. Se podría reducir el riesgo de caries si se lograra una mayor adhesión a los lineamientos preventivos.
CIRUGÍA Reconstrucción mandibular con implante a medida, de polieteretercetona Juan Francisco Oré-Acevedo et al (Acta méd. peruana vol.31 no.1 ene. 2014) Se describe el caso de un varón de 21 años, que ingresa a emergencia por sufrir un traumatismo, por arma de fuego de alta velocidad. El área comprometida es el tercio inferior facial, con extensión a las regiones submentoniana y submandibulares. El paciente presentó una fractura conminuta en la mitad inferior mandibular y dos fracturas con desplazamiento en la mitad superior mandibular, sin pérdida ni compromiso de piezas dentarias. Posterior a la reducción cruenta y osteosíntesis con alambre 41
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quirúrgico realizada en emergencia, en la reconstrucción se utilizó un implante hecho a medida basado en imágenes tomográficas. El implante de polieteretercetona (PEEK) fue seleccionado para reemplazar la pérdida ósea y para restaurar la anatomía facial. Los implantes de PEEK son actualmente una nueva opción biocompatible, simple y versátil para reconstrucciones mandibulares complejas Se presentan las imágenes tomográficas antes y después del implante, imágenes del paciente antes y después del implante y el proceso quirúrgico de implante Figura 1.
Se procedió en la cirugía de emergencia a un control del sangrado y limpieza quirúrgica con desbridamiento de tejido desvitalizado y al retiro de cuerpos extraños y de los segmentos óseos conminutados. También se realizó una reducción cruenta y fijación con alambre quirúrgico, a nivel del segmento dentoalveolar y subapical, con alambrado bicortical. El paciente quedó sin fijación intermaxilar, debido al restablecimiento anatómico de la arcada dentaria inferior, para restaurar la oclusión. Durante las dos primeras semanas del postoperatorio, se le administró dieta blanda, cobertura antibiótica amplia y analgésicos respectivos. Figura 2. 42
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En el postoperatorio, el paciente presenta la oclusión restaurada, pero se evidencia el defecto mandibular a nivel de ambos cuerpos y del mentón, así como anestesia en el territorio de ambos nervios mentonianos. En ningún momento fue necesaria la realización de una traqueostomía. Con los datos de la tomografía, se solicitó la confección de un implante de PEEK. En la cirugía reconstructiva, se realizó una incisión cervical, a través de la cicatriz, previa profilaxis, con 1 g de cefazolina. Después del levantamiento de los colgajos superior e inferior, se realizó el retiro del alambrado bicortical previo y el fresado y la remoción del callo óseo a nivel de los bordes mandibulares, para el colocado del implante (Fig 3).
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Para la osteosíntesis a nivel de ambos cuerpos mandibulares, se utilizó una placa con sistema de bloqueo 2.0. La fijación fue realizada con un tornillo de bloqueo y uno sin sistema de bloqueo en posiciones distal y proximal, respectivamente, al borde de unión de la mandíbula con el implante. Además, se colocó una placa subapical, de bajo perfil, a nivel de los incisivos centrales, para evitar la rotación horaria del implante. No se utilizaron sistemas de drenaje para evitar la contaminación, se aplicó un apósito compresivo con vendaje a nivel submentoniano. El paciente quedó con una apertura bucal sin alteraciones y con capacidad de comer una dieta completa.
Hemisección oportuna Mukesh Hasija et al (Natl J Maxillofac Surg 2013 dic; 4(2): 260–261) Aun joven de 26 años se lo vio por un dolor y sensibilidad en el 36 desde hacía 3 meses. Un año atrás, se le había hecho endodoncia, sin síntomas posteriores. El diente estaba sensible a la percusión, sin movilidad. Una bolsa de 13 mm afectaba la bifurcación. La R-x preoperatoria mostró la perforación interradicular y el cemento extruido. La sonda pasaba de lado a lado. Se decidió retratar el molar y quitarle la raíz distal. Se procedió según arte a ambas intervenciones. En cámara, IV.
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Pasos Local Colgajo de primer premolar a segundo molar. Exposición del defecto. Cureteado de tejido inflamatorio crónico. Corte vertical de la corona; con fresa troncocónica de tallo largo, de carburo. Con sonda o explorador, se verificó la separación de las raíces. Extracción de la raíz distal e irrigación adecuada del alveolo (limpieza de la herida – ver fig). Repaso del área seccionada para tener certeza de que no quedaran espículas. Raspaje y pulido radicular. Reposicionamiento del colgajo y sutura con seda negra 3/0. Se realizó una reducción de la tabla oclusal para orientar las fuerzas según el eje largo de la raíz mesial. A los 8 meses se hizo una PPF con el 37 y la raíz mesial del 36 com,o pilares (ver fig).
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CLÍNICAS Estudios médicos previos a la atención dental Craig S. Miller et al (The Journal of the American Dental Association - oct 1, 2014; 145, 1027-1035) Los AA recolectaron sangre, orina e historias médicas de 171 pacientes (116 mujeres; edad, 43,4 años) que concurrieron para su tratamiento. Se les realizaron: sangre y orina completas. Los AA hallaron 414 resultados anormales (un promedio de 2,42 por paciente). Un 83% de los participantes tenían 1 o más tests anormales, y no se indicaba una enfermedad relevante en sus historias médicas; un 18% con resultados por fuera del 99% del rango de referencia (i.e., > tres desviaciones estándar de la media). Los resultados anormales estaban asociados significativamente al sexo, edad, raza e historia médica (P< .05). Los resultados anormales estaban asociados con renopatías relacionadas con pacientes con cardiovasculopatías y diabetes, así como con quienes tendían en promedio a ser mayores de 50 años.
CUENTO DEL MES El gigante egoísta (The selfish giant) Por Oscar Wilde [Se estrenó en agosto, 2014, en México, un filme inglés basado en el cuento de Oscar Wilde. Al final de una de las críticas leí: “El gigante egoísta es una cinta de reflexión que es difícil de recomendar, es como recomendar a un dentista.” U. O. reproduce el cuento, breve, que vale la pena leer.] 46
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Cada tarde, a la salida de la escuela, los niños se iban a jugar al jardín del Gigante. Era un jardín amplio y hermoso, con arbustos de flores y cubierto de césped verde y suave. Por aquí y por allá, entre la hierba, se abrían flores luminosas como estrellas, y había doce albaricoqueros que durante la primavera se cubrían con delicadas flores color rosa y nácar, y al llegar el otoño se cargaban de ricos frutos aterciopelados. Los pájaros se demoraban en el ramaje de los árboles, y cantaban con tanta dulzura que los niños dejaban de jugar para escuchar sus trinos. -¡Qué felices somos aquí! -se decían unos a otros. Pero un día el Gigante regresó. Había ido de visita donde su amigo el Ogro de Cornish, y se había quedado con él durante los últimos siete años. Durante ese tiempo ya se habían dicho todo lo que se tenían que decir, pues su conversación era limitada, y el Gigante sintió el deseo de volver a su mansión. Al llegar, lo primero que vio fue a los niños jugando en el jardín. -¿Qué hacen aquí? -surgió con su voz retumbante. Los niños escaparon corriendo en desbandada. -Este jardín es mío. Es mi jardín propio -dijo el Gigante-; todo el mundo debe entender eso y no dejaré que nadie se meta a jugar aquí. Y, de inmediato, alzó una pared muy alta, y en la puerta puso un cartel que decía: Entrada estrictamente prohibida bajo las penas consiguientes
Era un Gigante egoísta... 47
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Los pobres niños se quedaron sin tener dónde jugar. Hicieron la prueba de ir a jugar en la carretera, pero estaba llena de polvo, estaba plagada de pedruscos, y no les gustó. A menudo rondaban alrededor del muro que ocultaba el jardín del Gigante y recordaban nostálgicamente lo que había detrás. -¡Qué dichosos éramos allí! -se decían unos a otros. Cuando la primavera volvió, toda la comarca se pobló de pájaros y flores. Sin embargo, en el jardín del Gigante Egoísta permanecía el invierno todavía. Como no había niños, los pájaros no cantaban y los árboles se olvidaron de florecer. Solo una vez una lindísima flor se asomó entre la hierba, pero apenas vio el cartel, se sintió tan triste por los niños que volvió a meterse bajo tierra y volvió a quedarse dormida. Los únicos que ahí se sentían a gusto eran la Nieve y la Escarcha. -La primavera se olvidó de este jardín -se dijeron-, así que nos quedaremos aquí todo el resto del año. La Nieve cubrió la tierra con su gran manto blanco y la Escarcha cubrió de plata los árboles. Y en seguida invitaron a su triste amigo el Viento del Norte para que pasara con ellos el resto de la temporada. Y llegó el Viento del Norte. Venía envuelto en pieles y anduvo rugiendo por el jardín durante todo el día, desganchando las plantas y derribando las chimeneas. -¡Qué lugar más agradable! -dijo-. Tenemos que decirle al Granizo que venga a estar con nosotros también. Y vino el Granizo también. Todos los días se pasaba tres horas tamborileando en los tejados de la mansión, hasta que rompió la mayor parte de las tejas. Después se ponía a dar vueltas alrededor, corriendo lo más rápido que podía. Se vestía de gris y su aliento era como el hielo. 48
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-No entiendo por qué la primavera se demora tanto en llegar aquí -decía el Gigante Egoísta cuando se asomaba a la ventana y veía su jardín cubierto de gris y blanco-, espero que pronto cambie el tiempo. Pero la primavera no llegó nunca, ni tampoco el verano. El otoño dio frutos dorados en todos los jardines, pero al jardín del Gigante no le dio ninguno. -Es un gigante demasiado egoísta -decían los frutales. De esta manera, el jardín del Gigante quedó para siempre sumido en el invierno, y el Viento del Norte y el Granizo y la Escarcha y la Nieve bailoteaban lúgubremente entre los árboles. Una mañana, el Gigante estaba en la cama todavía cuando oyó que una música muy hermosa llegaba desde afuera. Sonaba tan dulce en sus oídos, que pensó que tenía que ser el rey de los elfos que pasaba por allí. En realidad, era solo un jilguerito que estaba cantando frente a su ventana, pero hacía tanto tiempo que el Gigante no escuchaba cantar ni un pájaro en su jardín, que le pareció escuchar la música más bella del mundo. Entonces el Granizo detuvo su danza, y el Viento del Norte dejó de rugir y un perfume delicioso penetró por entre las persianas abiertas.
-¡Qué bueno! Parece que al fin llegó la primavera -dijo el Gigante, y saltó de la cama para correr a la ventana. ¿Y qué es lo que vio? 49
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Ante sus ojos había un espectáculo maravilloso. A través de una brecha del muro habían entrado los niños, y se habían trepado a los árboles. En cada árbol había un niño, y los árboles estaban tan felices de tenerlos nuevamente con ellos, que se habían cubierto de flores y balanceaban suavemente sus ramas sobre sus cabecitas infantiles. Los pájaros revoloteaban cantando alrededor de ellos, y los pequeños reían. Era realmente un espectáculo muy bello. Solo en un rincón el invierno reinaba. Era el rincón más apartado del jardín y en él se encontraba un niñito. Pero era tan pequeñín que no lograba alcanzar a las ramas del árbol, y el niño daba vueltas alrededor del viejo tronco llorando amargamente. El pobre árbol estaba todavía completamente cubierto de escarcha y nieve, y el Viento del Norte soplaba y rugía sobre él, sacudiéndole las ramas que parecían a punto de quebrarse. -¡Sube a mí, niñito! -decía el árbol, inclinando sus ramas todo lo que podía. Pero el niño era demasiado pequeño. El Gigante sintió que el corazón se le derretía. -¡Cuán egoísta he sido! -exclamó-. Ahora sé por qué la primavera no quería venir hasta aquí. Subiré a ese pobre niñito al árbol y después voy a botar el muro. Desde hoy mi jardín será para siempre un lugar de juegos para los niños. Estaba de veras arrepentido por lo que había hecho. Bajó entonces la escalera, abrió cautelosamente la puerta de la casa y entró en el jardín. Pero en cuanto lo vieron los niños se aterrorizaron, salieron a escape y el jardín quedó en invierno otra vez. Solo aquel pequeñín del rincón más alejado no escapó, porque tenía los ojos tan llenos de lágrimas que no vio venir al Gigante. Entonces el Gigante se le acercó por detrás, lo tomó gentilmente 50
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entre sus manos y lo subió al árbol. Y el árbol floreció de repente, y los pájaros vinieron a cantar en sus ramas, y el niño abrazó el cuello del Gigante y lo besó. Y los otros niños, cuando vieron que el Gigante ya no era malo, volvieron corriendo alegremente. Con ellos la primavera regresó al jardín. -Desde ahora el jardín será para ustedes, hijos míos -dijo el Gigante, y tomando un hacha enorme, echó abajo el muro. Al mediodía, cuando la gente se dirigía al mercado, todos pudieron ver al Gigante jugando con los niños en el jardín más hermoso que habían visto jamás. Estuvieron allí jugando todo el día, y al llegar la noche los niños fueron a despedirse del Gigante. -Pero, ¿dónde está el más pequeñito? -preguntó el Gigante-, ¿ese niño que subí al árbol del rincón? El Gigante lo quería más que a los otros, porque el pequeño le había dado un beso. -No lo sabemos -respondieron los niños-, se marchó solito. -Díganle que vuelva mañana -dijo el Gigante. Pero los niños contestaron que no sabían dónde vivía y que nunca lo habían visto antes. Y el Gigante se quedó muy triste. Todas las tardes al salir de la escuela los niños iban a jugar con el Gigante. Pero al más chiquito, a ese que el Gigante más quería, no lo volvieron a ver nunca más. El Gigante era muy bueno con todos los niños pero echaba de menos a su primer amiguito y muy a menudo se acordaba de él. 51
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-¡Cómo me gustaría volverlo a ver! -repetía. Fueron pasando los años, y el Gigante se puso viejo y sus fuerzas se debilitaron. Ya no podía jugar; pero, sentado en un enorme sillón, miraba jugar a los niños y admiraba su jardín. ,
-Tengo muchas flores hermosas -se decíapero los niños son las flores más hermosas de todas.
Una mañana de invierno, miró por la ventana mientras se vestía. Ya no odiaba el invierno pues sabía que el invierno era simplemente la primavera dormida, y que las flores estaban descansando. Sin embargo, de pronto se restregó los ojos, maravillado, y miró, miró… Era realmente maravilloso lo que estaba viendo. En el rincón más lejano del jardín había un árbol cubierto por completo de flores blancas. Todas sus ramas eran doradas, y de ellas colgaban frutos de plata. Debajo del árbol estaba parado el pequeñito a quien tanto había echado de menos. Lleno de alegría el Gigante bajó corriendo las escaleras y entró en el jardín. Pero cuando llegó junto al niño su rostro enrojeció de ira y dijo: -¿Quién se ha atrevido a hacerte daño? Porque en la palma de las manos del niño había huellas de clavos, y también había huellas de clavos en sus pies. -¿Pero, quién se atrevió a herirte? -gritó el Gigante-. Dímelo, para tomar la espada y matarlo. 52
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-¡No! -respondió el niño-. Estas son las heridas del Amor. -¿Quién eres tú, mi pequeño niñito? -preguntó el Gigante, y un extraño temor lo invadió, y cayó de rodillas ante el pequeño.
Entonces el niño sonrió al Gigante, y le dijo: -Una vez tú me dejaste jugar en tu jardín; hoy jugarás conmigo en el jardín mío, que es el Paraíso. Y cuando los niños llegaron esa tarde encontraron al Gigante muerto debajo del árbol. Parecía dormir, y estaba entero cubierto de flores blancas. Cine: El gigante egoísta En Ciudad de México, 14 de agosto, se estrenó El gigante egoísta, película de Clio Barnard, que fue proyectada durante la 56 Muestra Internacional de Cine de la Cineteca. El filme , situado en el contexto de la clase trabajadora del Reino Unido, retrata con un profundo dolor y crudeza para la fracción más necesitada de West Yorkshire al norte de Inglaterra, donde dos adolescentes de trece años se involucran con un criminal. La directora, con experiencia como documentalista, retoma la idea principal del cuento y propone una visión cercana al cine social. En el Festival de Cine de Sevilla de 2013 Barnard fue premiada por el guión de la película. La historia atrapa desde el inicio al espectador llevándolo por este viaje de terror para el público inglés, pero algo común en suelo mexicano. 53
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DIGRESIONES "Oración de Maimónides" contra egoísmo
Señor... "Haz que sea modesto en todo excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me engañe el pensamiento de que ya sé bastante. Por el contrario, concédeme la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer." (Fragmento de la "Oración de Maimónides"). El egoísmo es el anestésico que se aplica quien quiere aliviarse el dolor de ser un reverendo idiota. (Autor desconocido) En ingles, el egoísmo es un alfabeto de una sola letra, la I (=yo). (Proverbio escocés) No puede creer el hombre en la muerte de su cuerpo, pero el débil se apoya en pensamientos contrarios por miedo o por ridículo egoísmo. (Albert Einstein) No hablaría tanto de mí mismo si no fuera porque no hay nadie más que conozca yo tan bien. (Henry David Thoreau) P. ¿Cómo hace un egoísta para cambiar una lamparita? R. La agarra fuerte y deja que el mundo gire en torno de él. El egoísta tiene una cosa buena: nunca habla de los demás, ni mal ni bien.
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Interface – Interphase - Interfaz - Interfase En odontología existe mucha confusión respecto al término interfaz. Quizá habría menos si habláramos de faz y de fase, pues todos concordaríamos en que un proceso, p ej, puede tener una fase, o etapa, y una faz, o rostro, o cara. Es decir, que interfazes lo que está entre una cara y otra. Entre la cara del emergente que se une a la plataforma del implante, está la ―intercara‖, la interfaz = entre dos faces, que en este caso debe ser nula, nada entre las dos faces. Entre una fase y otra fase de un protocolo hay una ―interetapa‖, interfase = entre fases. En inglés, face es cara; cuando ellos dicen interface nosotros debemos escribir interfaz. Para ellos, el equivalente de interfase (o espacio temporal entre fases) sería interphase. En fin, hay que distinguir una faz o rostro y una fase o etapa. El espacio que media entre una persona y otra es la interfaz, espacio amplio para el rock, espacio nulo para el bolero. Hay varias interfaces en la pista de baile; entre implante y emergente, hay una sola, entre las dos faces o caras. Un uso de Listerine que usted desconocía De: Hannah Keyser yHaley Sweetland Edwards. En: MentalFloss
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El Listerine fue inventado hace 135 años, como antiséptico quirúrgico, y además como cura para la gonorrea. Un artículo de 1888 lo recomendaba "para pies sudados y callos blandos, surgidos entre los dedos de los pies." En el curso del siglo siguiente, se lo promocionó como aditivo refrescante para los cigarrillos, como cura para el resfrío común y como tratamiento para la caspa. Pero fue sólo en la década de 1920 que el poderoso, líquido germicida alemán por fin aterrizó en su uso más lucrativo: cura mágica para el mal aliento. MentalFloss.com.- Es una revista norteamericana de humor hecha de datos y datitos, que edita 160.000 ejemplares sobre papel y tiene 5 millones de lectores en su blog. Para muestra, baste esta. Pero si quiere más búsquelo en la dirección del título o suscríbase. It‟s fun!
ENDODONCIA La resección apical ¿arriesga el éxito protético? Sin-Yeon Cho y Euiseong Kim (Restor Dent Endod mayo 2013; 38(2): 59 En general, las raíces son cónicas y su superficie en el nivel coronario es más amplia que en el nivel más apical. Por tanto, la 56
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pérdida de sostén desde el hueso alveolar por quitar parte del ápice es mucho menor en relación con la longitud del trozo apical.
El estrés máximo de masticación se concentra en el área cervical y el mínimo en el 1/3 apical. Por ello la resección apical no es tan dañosa como la pérdida de hueso por enfermedad periodontal. La microcirugía endodóncica puede realizar un corte de 0 grado o un ligero bisel con precisión en el largo y minimizando la amplitud longitudinal de la osteotomía. Ésta, si se reduce, aumenta el riesgo de comunicación endo-perio. La razón corona-raíz no influye en la estimación del pronóstico protético.
Evaluación con SEM de dos diferentes cavidades apicales Seda Aydemir et al (Eur J Dent 2013 jun; 7(2): 186–190) Se prepararon 50 dientes unirradiculares con Protaper NiTi (sistema rotatorio) y fueron obturadas mediante condensación lateral. Se eliminaron 3 mm apicales. Se prepararon 20 dientes con retropunta de ultrasonido (US) (Grupo 1), 20 con láser Er: YAG (Grupo 2) y 10 sin retropreparación (control)
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. Se usaron retropuntas recubiertas con zirconio en dispositivo US en potencia media, refrigerando. Cada punta fue usada para cada 10 dientes en todos los grupos. [Fig 1]. No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos experimentales por grietas completas, incompletas, intradentinarias, y número total (P = 0.47, P = 0.80, P = 0.69, P = 0.869). No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos experimentales en la formación de grietas apicales (P > 0.05).
Fig 1. Los tipos de grietas de la raíz resecada (SEM, ×50)
ESTÉTICA La “prueba de la hija” en estética Kelleher MG1, Djemal S y Lewis N DentalUpdate feb 2010 “¿Dónde está la ira profesional y del publico ante las perturbadoras tendencias del marketing y venta de odontología cosmética que hoy asedian nuestra profesión?”.Declaración reciente de Richard Simonsen:
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Es conveniente haber acuñado el término ‗hiperenamelosis‘ para una imaginaria afección dental, como si el paciente tuviera demasiado esmalte y si no se lo corta pudiera crecer fuera de control. En realidad, tal enfermedad no existe, y tampoco la ‗deficiencia de porcelana‘. A los dentistas que quieren tratar esas supuestas afecciones a fuerza de torno, en un tipo de tratamiento destructivo que no harían a su propia hija. Como justificación dicen que lo hacen porque los pacientes lo piden. En otras palabras, se limitan a responder al mercado. Olvidan aquel ―primero, no dañar‖. Es simple, es cuestionarse ‗¿Sabiendo lo que sé de este procedimiento se lo haría a mi propia hija? Los fabricantes de productos dentales Los fabricantes no tardaron en reconocer el interés del público y las ganancias potenciales en el mercado ―estético‖. Así surgieron las nuevas cerámicas con entusiasmo y superficialidad.
Coronas Procera a los 2 años.De los 8 coronados, 4 requirieron endodoncia. Se observan coronas saltadas.
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Dientes coronados, con lesiones periapicales. Es mucho mayor el desgaste que se requiere para las nuevas cerámicas, o por lo menos igual. Un ataque quirúrgico a dientes impolutos. Gran parte del daño se origina en el intervalo entre la colocación de coronas provisorias y las definitivas. Salvo que se tomen extremos cuidados. Que los hay.
Veneers en una persona de 19 años con recaída ortodóncica y raíces acortadas.
El 'Enamelator' (terminator de esmalte)
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Puentes de porcelana y necrosis subyacentes Hay sectores de la odontología cosmética en los que parecería existir una combinación del deseo de dar al paciente lo que él ansía, con desalentadora superficialidad de pensamiento y un casi intencional descuido de la salud a largo plazo. Se colocan carillas y hasta coronas donde pudo mejorarse el aspecto con un blanqueamiento nocturno y, quizá, frentes de composite.
Veneers innecesarias a los 19 años, con recaída ortodóncica y raíces acortadas Mark Friedman, al revisar 25 años de las carillas de porcelana, afirmó ‗es lamentable que algunos miembros de nuestra profesión malentienden la carilla de porcelana y la creen completamente inocua para la dentadura. Las carillas de composite, hechas sin casi desgaste previo pueden dar una solución menos traumática para el diente. Obvio que depende de cada caso.
Subluxado 21, oscurecido 61
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21 tratado y aclarado, acortado y corregido con composite
Los fracasos con las nuevas cerámicas son más difíciles de resolver que los de composite, que hasta puede ser retirado sin mayor problema (Figs).
Pérdidas en la superficie de los dientes anterosuperiores Dientes inferiores Imbricados y erosionados
Dientes corregidos por la adición de composite directo; a dimensión vertical incrementada. Sea alargarán 11 y 12.
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Composite incisal sin dañar el esmalte. La duda es si este destructivo procedimiento lo realizarían a la propia hija. Puede quedar hermoso, sin dejar de estar errado. ¿Se lo haría a los hijos de su socio? ¿Él dejaría que se lo hiciera? Universo Odontológico no puede dejart de aclarar su sentimiento al respecto. Bastaría quizá con decir “ni tanto. Ni tan poco”. Veamos qué dice Kelleher, en otro -- muy recortado -- artículo del tema: Mercadeo y ética en estética o „cosmética‟ Lo dicho al comienzo de un tratamiento se llama “ diagnóstico” Lo dicho al terminar un tratamiento se llama “excusa‟” La ética en marketing de odontología estética o de la cosmética es un tema complejo, difícil y potencialmente peligroso. Es complejo porque se presenta una amplia gama de problemas. Es difícil a causa de las percepciones de los pacientes de esos problemas.
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Es peligroso dado que, en este terreno particular, las opiniones son abundantes y los hechos son raros. A veces, queda pronto a la vista que el paciente tiene un obvio problema físico. Menos obvio es por qué quiere ese paciente un tratamiento, por lo físico, por lo psicológico o, es un simple misterio. No es el ―paciente medio‖. Sus esperanzas, aspiraciones y expectativas pueden ser difíciles de discernir. Pueden creer que les va a cambiar la vida, y a veces lo hace, o que van a conseguir un trabajo mejor, o que les dará el éxito y la felicidad. No es ético brindarles tratamiento sin haber desalentado esas expectativas y sin mostrarles el lado riesgoso de la odontología involucrada. Y no es cuestión de ―consentimiento informado‖ como mero formulario en vez de auténtico asesoramiento con todos los pros y contras. Cosmética: qué quiere decir Aun el mundo anglosajón que usa esta palabra está equivocado cuando la usa como un casi sinónimo de estética La palabra griega ‗cosmetikos‘, sinifica ―adorno‖ y, en sentido estricto, debiera reservarse para lo que es temporario, superficial y fácil de revertir. Como la cosmética femenina cotidianamente renovada. Es evidente que no debe dañar lo que cubre. Aplicada la cosmética, si no agrada, es sustituible o descartable sin que quede daño alguno. Así debiera ser en odontología, como
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cuando se aplica una carilla de composite con una adhesión temporaria, solamente. La palabra griega ‗aisthetikos‘ concierne a la percepción, e involucre toda una filosofía, un estudio específico de lo bello. Moda y „estética dental‟ Pero en odontología, como en tantas áreas de la vida, hay ―modas‖, modas que vienen y se van. En odontología, la moda vino de Estados Unidos, con la necesidad de una gran sonrisa, blanca y resplandeciente. Universo Odontológico ha mostrado en ENERO y antes que no es tal la idea en, por ejemplo, el Reino Unido. Se ha convertido a la sonrisa llena de dientes en una parte dominante de la cara. Opciones y tratamientos En un extremo del espectro estético está el blanqueamiento nocturno. En el otro extremo, las coronas de porcelana o circonio o, peor, implantes y restauraciones. Hasta los blanqueamientos caseros pueden tener problemas, por ejemplo, por la presencia de restauraciones del color previo del diente.
Fig 1. Oscurecimiento por fluorosis.
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Fig 2.El blanqueamiento quita las manchas pardas sin afectar las estructuras dentarias. Consentimiento informado Es responsabilidad profesional proveer información amplia para el consentimiento informado aun para un simple blanqueamiento (Figs 1 y 2). Incluye la necesidad de cambiar restauraciones previas. O aun coronas en el arco opuesto de porcelana que también deberán ser renovadas. El cambio de color podría ser aceptable, si las coronas y puentes preexistentes hubieran sido más claros que los dientes naturales a blanquear , como en las Figs 3–7.
Fig 3. Puente en 23, 24, 25 e incisivos oscuros con composites.
Fig 4.El puente existente es más claro y hay gingivitis por mala higiene interdental. No hay radiolucideces periapicales
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Fig 5. Blanqueamiento, remplazo de composites sin necesidad de remplazar el Puente, con un final aceptable.
Fig 6. Vista palatina previa
Fig 7. Vista palatina posteriormente. Si el paciente no considera aceptable para él ese resultado, tras el asesoramiento sin reservas se podrá proceder más a fondo y con más destrucción de tejido dentario (Figs 8–11).
Fig 8.Preparaciones para carillas.
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Fig 9. Destrucción de tejido dentario de la que el paciente debe estar avisado.
Fig 10. Preparación para perno.
Fig 11. Lo ético es avisar al paciente de la diferencia que puede quedar con los dientes inferiors.
Fig 13. Las preparaciones para las coronas de las nuevas cerámicas’ sigue requiriendo masivas destrucciones dentarias. Al considerar los problemas estéticos con los pacientes sería ético preguntarles cuál es su actitud: ‗Conservadora‘ (de conservar sus tejidos dentarios actuales pensando en el futuro); o ‗Contemporizadora‘ (de hacer algo que mejore el aspecto con prudencia; o ‗Destructiva‘ (de realizar cualquier procedimiento con tal de lograr la mejora deseada para su rostro y su sonrisa. 68
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Normalmente, los pacientes con problemas de estética dental son ‗contemporizadores, con preferencia ‗conservadora‘. Obrarían así, si los medios, las publicidades y las falencias éticas no los condujeran al criterio ―destructivo‖.
GERODONTOLOGÍA Supervivencia de pacientes con carcinoma espinocelular del labio inferior Salihu S, Güven O, Gllareva E, Prekazi M1, Salihu L (J Craniomaxillofac Surg 2014 jun 24) hallaron que la supervivencia a10 años para las etapas I, II, III y IV del carcinoma de células escamosas (CEC) era de 91.7%, 83.7%, 28% y 11.4% respectivamente. El éxito de la cirugía estuvo estrechamente relacionado con la etapa del tumor y el diagnóstico temprano. Vieron 789 pacientes, en Kosovo, en 20 años (1993 a 2013). 614 (77.82%) fueron tratados y controlados cada 3 meses, durante 10 años Los más susceptibles fueron los de 50 a 70 años. El más joven tenía 8 años; el mayor, 92. La proporción varón-mujer fue 5:1. El 57% trabajaban en exteriores y habían estado expuestos al sol.
Mantenimiento periodontal en pacientes con PPR Tada S1, Allen PF, Ikebe K, Matsuda KI, Maeda Y (J Clin Periodontol 2014 oct 7) hallaron que el mantenimiento periodontal por lo menos cada 6 meses rinde el resultado más favorable. 69
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Los AA consideraron si el mantenimiento periodontal podía evitar la pérdida de los dientes pilares por el uso de prótesis parciales removibles. Vieron 192 pacientes provistos de 304 PPR con ganchos, en Japón. Divididos en 3 grupos; 1. Vistos cada 3 a 6 meses, cada año y nunca. Duración de los dientes en 7 años: 83.7% (3-6m), 75.5% (1 a) y 71.9% (nunca). La permanencia de los pilares fue superior en el 3-6Mm significativa por sobre 1 a (p = 0.005) y nunca (p < 0.001).
HISTÓRICAS "Indoloro Parker" Collar y balde de dientes
El balde de dientes e “inodoro” (sic) El Museo Histórico Dental de la Temple University exhibe a ―Indoloro Parker‖ con su collar de 357 dientes junto a un gran balde de madera lleno hasta el borde con miles de dientes extraídos por este showman dentista, Edgar R.R. Parker. Tenía el balde a sus pies cuando daba conferencias públicas sobre la importancia de la higiene dental, en Filadelfia. Murió a los 80 años (1872–1952), tras haber quitado 357 dientes por día. 70
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La American Dental Association lo tildó de "amenaza a la dignidad de la profesión." A pesar de ello, Temple lo incluye por ser graduado de su Escuela de odontología. Creó el Parker Dental Circus, show viajero con sillón dental carro de caballos y una banda que tapaba los gritos de los pacientes sedados con whiskey o cocaína en solución. Cuestionado por poner avisos de ―indoloro‖ incluyó eso legalmente como su primer nombre. [Ahí les queda la idea, mercaderes de la salud, clínicas, 24 hs, etc] Prosperó tanto que estableció una cadena de clínicas con dentistas contratados. ¿No le suena conocido, lector? Empleó más de 70 dentistas, con ingresos brutos por $3 milllones anuales. ¡Cómo los quisimos antes! Ahora los gastamos rapidito a diestra y siniestra para coronarlos
Suelen mencionar el torno de arco, similar al usado para encender fuego, como de uso iniciado alrededor de 7000 aC, Los más jocosos dicen que las primeras asistentes dentales estaban dedicadas a retener brazos y piernas del paciente. No hace demasiados años aún cumplían esa función para algún “odontopediatra”. 71
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IMPLANTOLOGÍA Antidepresivos: ligados a implantes fracasados (The Journal of the American Dental Association (oct 1, 2014; 145, 1015-1016) Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) — los fármacos antidepresivos más usados — podrían estar asociados a un incremento en el riesgo de fracasos de implantes oseointegrados, de acuerdo a un estudio de sept del Journal of Dental Research.
Investigadores de la McGill University de Montreal, Canadá examinaron las historias de 490 pacientes con un total de 916 implantes de enero 2007 a enero 2013. Fueron colocados 822 en 440 pacientes que no usaban SSRI, y 94 implantes en 50 pacientes usaban SSRI. Al seguirlos 3 a 67 meses, hallaron que 38 de los 822 de los no usuarios habían fallado (4.6%), y 10 de 94 de usuarios (10.6%). También fueron factores de riesgo de fracasos el menor diámetro de los implantes, los aumentos de hueso y fumar. Una limitación fue la falta de información sobre el cumplimiento con la dosis y demás puntos del tratamiento. Inmediata colocación del implante con inmediata provisionalización con una técnica simplificada Rudy Scala et al (Open Dent J 2012; 6: 164–169)
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Las principales indicaciones para colocar implantes de modo inmediato tras una extracción son fractura, falta de soporte
periodontal, caries radicular, fracaso endodóncico y coronas irreparables. Esto incluye una reducción del tiempo de tratamiento, reducción de los procedimientos quirúrgicos y reducción del tiempo para la rehabilitación estética. La discrepancia entre el alveolo y el implante, con frecuencia requiere acomodarse con implantes más gruesos, y combinar con regeneración ósea guiada. Se puede usar hueso del obtenido al preparar el alveolo, y así reducir la brecha entre implantes y paredes alveolares. Los implantes cónicos con hexágono interno presenta ventajas: el hexágono interno es una solución estética a causa de que permite insertar emergentes menores en implantes mayores, y así aceptar una capa cerámica más gruesa y relleno del alveolo. Un implante grueso reduce el espacio hasta el alveolo y es más fácil condensar el hueso injertado interpuesto. Caso Un hombre de 68 años fumador (>10 cigarrillos/día)y con periodontitis crónica, se fracturó el 23 (Fig. 1).
Fig 1. Preoperatoria con canino no restaurable 73
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Deseaba satisfacción estética a bajo costo. Y reducir el tiempo, por lo que se decidió insertar un implante tras la extracción e inmediata provisionalización pues se contaba con buenos tejidos duros y blandos. Impresión preliminar maxilar con alginato. Modelo y encerado diagnóstico Corona provisional. Para permitir el ulterior crecimiento del tejido blando sobre la raíz, se lo abrasionó y a la corona residual se la alisó y recortó con fresa roseta. Esto proveyó más volumen de tejido gingival, para crear un perfil correcto gingival. Una hora antes de la cirugía, 2 g de amoxicilina, clorhexidina y 1 g de amoxicilina 6 horas después. Anestésico local Extracción atraumática sin colgajo, preservando la integridad de las papilas interproximales y de las láminas óseas remanentes bucal y lingual. Con todo cuidado, con luxación y pinzas con movimientos rotatorios, sin romper los bordes óseos. Limpieza suave del alveolo e irrigación. Quedó entre implante y paredes una brecha ≤ 2 mm. Procedimiento estándar de inserción de un implante cónico de superficie con HA (Fig. 2).
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Fig 2.Implante montado.
El implante fue guiado por la restauración provisional mediante una plantilla quirúrgica al punto de óptima posición protética. El hombro fue posicionado 1,5-2 mm del diente adyacente, 3 mm apical al margen gingival previsto, y 1 mm apical del borde más a coronario del alveolo. El defecto circundante al implante medía 1,5 mm en bucal y 1,2 mm en palatino. Para obtener regeneración e integración ósea en el defecto circunferencial, se usa el hueso autólogo obtenido durante la preparación del sitio, se lo condensa suavemente en el alveolo y se termina de comprimir y condensar con el implante mismo al insertarlo; si queda brecha residual, se llena con esponja de gelatina. Se inserta el implante con torque de 35 Ncm para obtener óptima estabilidad primaria. Después de la inserción se destornilla y se vuelve a atornillar con torque entre 35 y 50 Ncm buscando la pasividad apropiada del implante (Figs. 2 y 3). 75
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Fig. 3. Implante con tornillo de cicatrización y sutura. Se creó un emergente para la provisoria de composite y se lo colocó en el implante. Se toma como referencia los dientes adyacentes y se la fija en la posición correcta; el espacio entre la corona y el pilar se llena con composite fluido (Fig. 4).
Fig 4. Prótesis provisoria con tope oclusal La corona y el pilar quedan unidos en una sola estructura, que se retira para eliminar los topes oclusales y refinar y modelar el perfil y lograr una buena adaptación a los tejidos gingivales. Ajuste de la oclusión que elimine todo contacto en máxima intercuspidación, y en excursiones laterales y protrusivas: todo contacto en movimientos céntricos y excéntricos fueron eliminados. La estructura retenida por tornillo fue conectada al implante para alcanzar la maduración e integración de los tejidos blandos periimplantarios y facilitar la oseointegración (Fig. 55).
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Fig. 5. Prótesis provisoria cementada con composite fluido Se le aconsejó dieta blanda y nada de comida en la zona implantada por 6 semanas más buiches con CHX al 0.2% y no cepillarse por 2 semanas. El aspecto a las 5 semanas era satisfactorio (Figs. 6 y 7).
Fig. 6 y 7. Una y cinco semanas-Pilar definitivo. Se retiró la estructura atornillada y se incorporó otro elemento conectado al implante para que funcionara como emergente de transferencia para las impresiones definitivas, tomadas con poliéter para el modelo de trabajo (Fig. 8).
Fig. 8. Modelo maestro y el aditamento (oclusal y lateral).
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Se crearon un pilar definitivo, refinado, y una corona definitiva ceramometálica. Se atornilló el emergente definitivo al implante. Se cementó la corona al pilar (Fig 9.), al cumplirse 7 semanas de la implantación.
Fig 9. Postoperatoria A los meses 1, 3, 6, 12, 18 y 24.
Implantes sobre injertos “de la cabeza.” En inglés, calvarium, en latín forma del genitivo que significa ― del cráneo‖ y de donde deriva ―calavera‖ y ―calvo‖ es de donde Bastos A.S. et al (J Oral Implantol 2014 ag;40(4):469-78) sugieren tomar hueso ´para injertos auótogenos cuando la cantidad requerida es grande y la boca es insuficiente para cosecharlo. Para una mujer de 48 años, con atrofia crítica de los rebordes maxilares, lo tomaron, bajo anestesia general, del parietal; de la cortical recogieron bloques y material del esponjoso para levantar el seno maxilar. A los 6 meses del aumento del hueso, colocaron 8 implantes en la zona injertada.
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Dos años de evaluación radiográfica mostraron el éxito de los injertos e implantes para soporte de una prótesis estética y funcional. En otro trabajo, de Díaz-Romeral-Bautista M1, ManchónMiralles A, Asenjo-Cabezón J, Cebrián-Carretero JL, TorresGarcía-Denche J y Linares-García-Valdecasas (Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010 mar 1;15 (2):e361-5) hay detalles del injerto calvario. Subrayan la gran presencia de proteínas morfogenéticas (BMP) como ventaja de los huesos membranosos. Además, es más fácil fijarlos con tornillos y es menor la morbilidad en el área donante. La cicatriz queda oculta por el pelo. Las desventajas son evidentes, como la necesidad de anestesia general y dos salas operatorias vecinas. A una mujer de 45 años, edéntula con ―discapacidad bucal‖ ´por la severa atrofia presente y por la anodoncia parcial inferior (clase I, Kennedy), con 6 dientes y mal pronóstico periodontal (ver TC).
Fig. 2. TC tras los injertos Paso preimplantológico Cosecha del injerto y reconstrucción maxilar. Anestesia general e intubación nasal, lado derecho (no dominante) parietal Incisión fría para la piel y con escalpelo eléctrico para el pericráneo. Obtención de seis bloques (de 1x2cm). 79
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Omitimos detalles y sólo consignamos la idea y la posibilidad de solución para tales atrofias severas (fig. 1). La segunda etapa es la de colocación de los implantes a los 7 meses y la tercera de realización de la prótesis implantosoportada (Fig 2).
Fig. 1. Reborde alveolar con con injerto del hueso craneano cosechado.
aumentado
Fig. 2. Fina:l
La papila entre un diente y un implante con pilar CAD/CAM Tiago Borges et al (J Oral Maxillofac Res 2012 sep; 3(3): e4) A 19 pacientes, edad de 26 a 63 años, se los trató mediante 21 implantes únicos y 21 pilares anterosuperiores (CAD/CAM) (Computer-Assisted Design/Computer-Assisted Manufacturing). Los pacientes portarían: (1) un solo implante anterior, (2) pilar CAD/CAM, (3) un diente contralateral natural, (4) por lo menos hasta 6 meses - 2 años. 80
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Por los resultados, afirman que la restauración con emergentes CAD/CAM es un tratamiento predecible de buena estética. Pues este tipo de pilares parecen ayudar a mantener una papila que rellene normalmente esa tronera. Tratamiento, cirugía reconstructiva Los implantes fueron colocados en sitios de extracciones, después de 7 a 8 semanas, o de inmediato de no estar comprometida la cortical bucal. Los implantes fueron colocados en el maxilar entre #14 y #- 24 ay se los dejó por 6 a 10 semanas, según protocolo en 2 etapas (Fig 1).
Fig 1. A y B = estado clínico y R-xdel 23; C = alveolo; D = implante colocado. Confirmación de la oseointegración. Todos los implantes fueron restaurados con provisorios retenidos por tornillos, durante un período de 2 meses. Sobre los implantes se aplicó el sistema de emergentes CAD/CAM de zirconioy oro titanio (Fig 2).
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Fig 2. Protocolo protético: A = corona provisoria atornillada; B = perfil de emergencia a las 10 semanas de provisionales; C = impresión a nivel delimplante; D = pilar CAD/CAM de oro titanio; E y F = cerámica. La anatomía periimplantaria fue copiada con uso de composite fotocurado para llenar el espacio entre tejido blando y cofia de impresión para prevenir el colapso al vaciar la impresión (Fig 2C). Se escanean los modelos de diagnóstico y de trabajo para iniciar el fresado del pilar (Fig 3).
Fig 3. Diseño por PC de los emergentes. Protocolo del seguimiento y evaluación Restauración con coronas cerámicas, que cubren (disilicato de litio- LS2) los pilares de CAD/CAM.
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A los 2 años, s observó la presencia /ausencia de la papila interproximal según los parámetros estéticos establecidos por mesial y distal. Había papila completa rellenando del espacio en 72,5% de los sitios yen un 100% la papila estaba completa o presente por la mitad.
Fig 4
Carga temprana de un implante solo posterior Amol Beldar et al (Case Rep Dent 2013 abr 8) El requisito fundamental para una carga inmediata y temprana es el logro de estabilidad inicial muy buena: mínimos movimientos (50-100 micrones) para que no interfieran con la oseointegración, aun con la función oclusal. Pueden bastar 6 semanas de integración. Caso Una joven de 20años pidió opciones para reponer # 34 extraído 6 meses antes. Con #38 en retención mesioangular se le aconsejó la extracción (Figs1y2).
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Figs 1y 2. Preoperatorias de molar 36, y R-x; buena altura hueso alveolar Buches con CHX 0.2% un minuto. Asepsia Implante: troncocónico, ranurado, grabado, de un diámetro de 4.5 × 13 mm. Anestesia local Incisión a lo largo de la cresta con Bard-Parker # 12, bisecando la mucosa queratinizada existente (Fig 3).
Fig 3. Incisión a lo largo de la cresta. Separación de colgajo pleno mucoperiostal por bucal y lingual, hasta el nivel del límite mucogingival, con exposición del sitio, Alveoloplastia con fresa redonda para tener una superficie plana ósea de suficiente ancho (Fig 4).
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Fig 4. Buen ancho bucolingual de reborde óseo
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Fig 5.Trépano piloto Inserción del implante: torque de 35 N cm que permite evaluar estabilidad primaria (Fig 6).
ajustar el
Fig 6. Llave usada para implante
Se evita la rotación del implante con vaina que permite detectar una rotación. Se busca el perfecto posicionamiento del cuello del implante, vertical y horizontal, a nivel con la cresta ósea o algo sumergido (Fig 7).
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Inmediata sutura con hilo no reabsorbible (4-0) en una combinación de colchonero invertido (evita que sangre) y de interrumpida (sella los bordes). Periapical (Figure 8).
Figs 7 y 8. Implante emplazado con R-x.
Prótesis Ajuste de la corona provisoria prefabricada con acrílico; recorte, pulido y cementado a las 24 horas de la cirugía. Con tabla oclusal reducida y fuera de contactos en oclusión funcional. En máxima intercuspidación, solo quedaron contactos oclusales puntuales. Amplias áreas de contacto para distribuirlas fuerzas masticatorias y proveer soporte. Según el grosor gingival, el margen coronario se localizó 0.5 a 1 mm infragingival. A las 6 semanas, corona definitiva ceramometálica (Figure 9).
Figs 9 y 10. Inmediata, a los 12 meses. 86
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Periimplantitis reparada tras ajuste oclusal Robert L. Merin (The Journal of the American Dental Associationoct 1, 2014; 145, 1058-1062) La periimplantitis es. en general, atribuida a un ataque bacteriano, con la oclusión como factor modificador. A una mujer de 63años, bruxómana, se la vio a los 38 meses de restaurarle con implante el diente, un primer molar inferior. La radiografía indicó una significativa periimplantitis con pérdida ósea. Se vio que la oclusión estaba sobrecargada en esa área. Por lo tanto, se hizo el adecuado ajuste oclusal. La R-x a los 5 meses mostró una significativa reparación del hueso perdido.
LIBRO DEL MES El perro amarillo ―El perro amarillo‖ (Le chien jaune) es una novela del escritor belga.radicado en Francia, Georges Simenon escrita en 1931. Su principal protagonista el comisario Jules Maigret. Trata un grupo de personalidades como un estudio sociológico y con la profundidad psicológica habitual de este prolífico y meritorio escritor de novelas, entre las cuales se destacan las policiales a cargo del comisario Maigret. En la localidad costera francesa de Concarneau, transcurre ésta. Allí están amenazados por una serie de atentados que se están produciendo en las que un perro vagabundo parece ser el testigo final.
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Merece la recomendación de Universo Odontológico por sus méritos y para poner fin (casi) al tema del color amarillo iniciado en ENERO. The Yellow Book (1894) Inspirado en la famosa colección francesa de novelas jaunes e ilustrado por Aubrey Bearsley. Incluido aquí sólo por el gusto de ofrecer a los lectores dos de sus singulares tapas y tres ilustraciones. El refinamiento, el erotismo y la curva como latigazo que marca sus dibujos a la tinta en un rasgo casi irrepetible, caracterizan la obra de Beardsley.
Dos de sus tapas para la revista. La primera, a la derecha. Beardsley y su amigo Henry Harland tuvieron la idea de crear una publicación, abierta a la avant-garde. Harland fue el director literario y Beardsley el artístico. La revista tuvo un distintivo carácter subversivo, y adquirió reputación decadente. La primera tapa muestra un veneciano par carnavalesco enmascarado, donde a pesar de la risa de la mujer se siente algo siniestro, sugerente quizá de lujuria con la expresión furtiva en él y de depravación sensual en ella. Cuando The Yellow Book apareció, en abril de 1894, el Times se refirió a la 'repulsión e insolencia' de su primera tapa. 88
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Tres ilustraciones de Beardsley
TEATRO DEL MES “Fábrica de Chicas” Se trata de una nueva propuesta con dramaturgia y dirección de Osvaldo Peluffo que aborda la temática de la violencia de género. Sinceramente, la recomiendo con estudiasmo y pocas palabras. No se la pierdan. Van a deleitarse no solo por el texto, que es duro y creado con genio para decir la lamentable actualidad y sin poner truculencias a la vista, sino también por el trabajo artístico, con dos actices geniales, Anabel Ferreyra y Verónika Ayanz Peluffo. Son dos compañeras de trabajo que comparten sus días en el oscuro sótano de una fábrica, empaquetando y ordenando cajas. Ellas comparten sus anécdotas, sus días, sus pasiones, sus amores y sus fantasías, todo puesto en increíble carnadura por estas dos genias diestramente dirigidas por el autor, el conocido y valioso Osvaldo Peluffo. La recomiendo, doy mi palabra (H.M)―Fábrica de Chicas‖ se estrenó el sábado 7 de febrero a las 21 hs. en El Teatro El Damero, Deán Funes 506, y sigue en los mismos días y horarios. 89
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MATERIALES Eevaluación de un giómero con relleno prereaccionado de ionómero vítreo El incansable investigador emérito Ivar A. Mjör y sus colaboradores (The Journal of the American Dental Association oct 1, 2014; 145, 1036-1043) concluyeron que de las 61 restauraciones realizadas en dientes posteriores con composite Beautifil e imprimador autograbador FL-Bond y observadas a los 13 años una mayoría conservaba cualidades clínicas aceptables. [La realidad de los números aparece en los “resultados” – ver GREMIALES] Usaron dique de goma y controlaron los factores definitorios establecidos al final y a 1, 2, 4, 8 y 13 años. Resultados. Al año examinaron, 58 (95 %); a los 13, 41 (67%). De estas 41, 25 (14 Clase I y 11 Clase II) estaban intactas y aceptables; 14 o no estaban o habían fallado.
MISCELÁNEAS
Goya atendido por el doctor Arrieta La exposición reciente en Boston de obras de D. Francisco de Goya y Lucientes (1746-1828) y el tema de este autorretrato en el que se pintó en las manos de su medico y amigo Eugenio García Arrieta, que es una de las valiosas 90
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muestras que el arte pictórico dio de su aprecio por el arte de las ciencias médicas. A éste pertenecemos y hay abundantes muestras de odontología en acción. Este Autorretrato con el doctor Arrieta (1820) es un óleo sobre lienzo, de 114,62 x 76,52 cm, que se exhibe en el Minneapolis Institute of Arts. Minnesota. Al pie de su obra, el pintor escribió: "Goya agradecido á su amigo Arrieta por el acierto y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa enfermedad, padecida á fines del año 1819 a los setenta y tres años de su edad. Lo pintó en 1820". A finales de 1819, don Francisco de Goya y Lucientes sufrió una grave enfermedad de la que nada sabríamos de no ser por esta pintura en agradecimiento al doctor don Eugenio García Arrieta. Se ha dicho: Goya debió sufrir entonces, como en épocas posteriores, crisis de insuficiencia cerebro-vascular transitoria como fondo de una ateromatosis generalizada. Otros afirman una etiología infecciosa. En fin, nada se sabe por seguro.
'Gigante sentado' (1818), de Goya. Boston se iluminó con el Goya más moderno.- Hasta el mes pasado, el Museo de Bellas Artes de Boston acogió a un artista cuya modernidad fue exaltada, Francisco de Goya y Lucientes, y se apreció su espíritu contestatario 91
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en esa otra época sangrienta. ―Muchos de sus trabajos no parecen para sus contemporáneos, sino para generaciones futuras‖, dijo uno de los curadores, Frederick Ilchman. Sus Desastres de la guerra o el miedo, la locura y el desconcierto presentes en su trabajo remiten, al ser contempladas, a tristes iconos de nuestro tiempo, como las decapitaciones de periodistas o soldados por terroristas islamistas. ―La violencia de estos días está en sus creaciones‖, indica el curador. ODONTOPEDIATRÍA MTA o FC en pulpotomías de primarios Brinda Godhi, P. B. Sood y Arun Sharma (Contemp Clin Dent 2011dic; 2(4): 296–301) A 50 molares primarios se les realizó una pulpotomía convencional, completada con la aplicación de agregado de trióxidos minerales o de formocresol. Mostraron todos éxitos a 1, 3, 6 y 12 meses. A los 3 meses, las R-x para FC y MTA fueron de 92% y 96%, respectivamente, y a 6 y 12 meses, con FC y MTA fueron 88% y 96%, respectivamente. Conclusión: El MTA dio mejor tasa de éxitos que el FC.
R-x preoperatoria y postoperatoria de segundo molar primario tratado con FC reveló reabsorción 92
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interna y radiolucidez de la furcación. (a) Pre; (b) 3 meses post (muestras de fracaso); (c) a 6 meses; (d) a 12 meses
R-x pre y post de segundo molar tratado con FC. (a) Pre; (b) post inmediat y corona de acero; (c) a 6 meses, fracaso, (d) a 12 meses
R-x pre y post de segundo molar tratado con MTA: reabsorción interna. (a) Pre; (b) post inmediata con corona de acero; (c) a 3 meses; (d) a 6 meses
OPERATORIA El grosor de las cerámicas y la resistencia a la fractura en restauraciones posteriores parciales… Bakeman E, Rego N, Chaiyabutr Y y Kois J (Oper Dent 2014 oct 20)
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Los autores probaron dos variables en espesor de cerámicas en restauraciones parciales posteriores: 1) el espesor de la cerámica (1 o 2 mm) y 2) el tipo (vítrea de disilicato de litio [IPS e.max] y vítrea reforzada con leucita [IPS Empress]). Todas las restauraciones fueron cementadas con Variolink II. Conclusión: 1) el espesor de la cerámica NO fue significativo (p=0.074),, como tampoco la interacción entre el espesor y los materiales (p=0.406).. 2) El uso del disilicato mejoró en forma significativa la resistencia a la fractura comparada con la leucita.
Efecto del largo del perno y la altura de la corona sobre la distribución de estreses en esyas restauraciones. Kainose K1, Nakajima M, Foxton R, Wakabayashi N y Tgami J (Int Endod J 2014 oct 14) Con un modelo matemático 3D de un premolar inferior tratado, remplazaron partes de tejidos dentarios con coronas cerámicas de 3 largos, ya sobre perno muñón colado, ya de fibra, en 4 largos.
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Para el muñón de resina con perno de fibra y de metal, la fuerza de cizalla en la interfaz fue mayor en el área cervical que en la del perno, dependiente de la altura de la corona Con el perno y muñón de resina y el perno metálico fue menor la fuerza de cizalla en la interfaz en cervical que con el modelo de perno de fibra. Sin embargo, el modelo de perno metálico produjo una gran concentración de estrés de cizalla en la interfaz ente perno y composite. Por otra parte, para el perno muñón colado, esa fuerza en la interfaz se produjo sobre todo en el área de la punta del perno, y aumentó o disminuyó con el largo del perno. Conclusión: En el perno muñón de resina, la integridad de la adhesión en el área cervical desempeñaría un papel crítico en la duración del diente restaurado, mientras que para los colados, la adhesión del perno sería esencial. [Traducción literal del resumen]
Estrategias adhesivas y sensibilidad postoperatoria en la clase I de composites Hande Sar Sancakli, Esra Yildiz, Isil Bayrak y Sevda Ozel (Eur J Dent. 2014 Jan-Mar; 8(1): 15–22) hallaron que la habilidad y la experiencia del profesional influyen sobre el resultado de la sensibilidad postoperatoria con sistemas adhesivos de varios pasos, aunque esa sensibilidad fue baja. Sugieren que los operadores de menos experiencia sería mejor que usaran sistemas adhesivos de 95
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autograbado pues la reducción de pasos minimiza el riesgo potencial de sensibilidad postoperatoria de los adhesivos. PATOLOGÍA Melanoma metastásico confundido con trastorno temporomandibular Samir Singh, Bhavik Desai y Daniel Laskin (The Journal of the American Dental Association oct 1, 2014; 145, 1052-1057) Una mujer de 75años experimenta dolor del maxilar derecho, malestar temporal y parestesia. Se le había realizado tratamiento conservador de la ATM, sin éxito. Una resonancia magnética de la cara media reveló una masa en la base de la lengua más posibles lesiones metastásicas del cerebro. Se confirmó un melanoma metastásico. Es decir, la imagenología debiera contribuir a investigar síntomas atípicos de dolor facial, que pudieran incluir signos neurológicos.
PARA LA ODONTÓLOGA Las mujeres atractivas son más egoístas ABC, Madrid (16/06/2014) Las mujeres atractivas se pueden permitir ser menos cooperadoras, pero ¿la belleza está en el interior? Si es interior, colega, y usted es agradable, gana por la belleza interior del altruismo; si es exterior, gana por hermosa. Estimada colega, las mujeres ganan siempre, aun así, le van a interesar una investigación publicada en «Evolución y 96
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Comportamiento Humano», por científicos de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Ellos han concluido que las mujeres que más atractivas se sienten y que tienen una cara más simétrica se comportan de forma más egoísta a la hora de decidir si ayudan al otro. «La gente atrayente es menos altruista. En la vida diaria se ve que, en general, a la gente seductora se la considera con mejores capacidades que al resto y se les trata mejor», dijo Enrique Turiégano, director del estudio. «Las más simétricas tienen menos necesidad de ser prosociales, pues, en cierto modo, necesitan menos a los demás para satisfacer sus necesidades materiales». La adaptación a las circunstancias Según explica Turiégano, hay multitud de beneficios sociales que obtienen las sugestivas: desde las propinas que reciben las camareras a la probabilidad de ser declaradas inocentes en un juicio. El atractivo físico parece estar relacionado positivamente con la fertilidad, el éxito reproductivo y la resistencia a enfermedades, un conjunto de ventajas que incrementan la capacidad de adaptación de los individuos al entorno natural. [Véase en ENERO lo publicado sobre ―dientes y pavo real‖.] Esto es normal y comprensible desde lo biológico. Supone dificultades estudiar algo tan complejo como el comportamiento humano, la capacidad y voluntad de «cooperación», que constituye un «comportamiento individual cuyo objetivo es maximizar el interés colectivo antes que el propio». A modo de aproximación y estudio se propuso el dilema del prisionero. 97
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El juego del dilema del prisionero consiste en plantear una situación en la que dos personas que habrían cometido un crimen se puedan culpar mutuamente o guardar silencio. Para averiguar si el nivel de atractivo influye, los científicos invitaron a 176 universitarias a participar en este juego. Si las dos guardan silencio tienen ambas dos años de condena, si las dos se culpan, cinco, y si una acusa y la otra guarda silencio, la pena es de uno y diez años, respectivamente. Las respuestas dieron a los investigadores pistas para analizar la tendencia de las chicas a ser más o menos cooperadoras en esa situación según fueran más o menos atractivas. A las respuestas, el equipo de Enrique Turiégano las cotejó con algo tan abstracto como el atractivo físico, como la simetría facial, el grado de feminidad del rostro, el índice de masa corporal, el índice cintura/cadera y la percepción del propio atractivo. Según los resultados que obtuvieron, la simetría de la cara y la percepción del atractivo propio llevan a las mujeres a ser menos cooperadoras en el juego del dilema del prisionero. Esto podría deberse a que algunas personas se sienten más seguras y que necesitan cooperar menos, al tiempo que acumulan experiencias que muestran que otras personas «toleran» un comportamiento menos altruista en las personas atractivas. La conclusión que sacó este equipo de investigadores es que las mujeres con los rostros más simétricos (y por ello, más atractivos) tendían a ser menos cooperadoras. [Una canción popular hace tiempo .. el mío, claro – decía algo así: Yo no soy buena moza, ni lo quiero ser, porque las buenas mozas se echan a perder, se echan a perder.”] 98
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PERIODONCIA Ancho biológico en anteriores y posteriores Rasouli Ghahroudi AA, Khorsand A, Yaghobee S y Haghighati F (Acta Med Iran 2014 sep;52(9):697-702) A 30 pacientes enviados para alargamiento coronario y sin historia ortodóncica, prostodóncica o periodontal, aleatoriamente elegidos, se les midió profundidad de surco (SD) y distancia entre margen gingival libre y cresta ósea (FB) de los dientes anteriores y posteriores mediante sonda UNC-15
Se compararon los datos así como el grosor del periodoncio. Los datos del BW medio en 43 anteriores y 47 posteriores no difirió significativamente (1.4651±0.39 mm vs. 1.6312±0.49 mm); pero, resultó significativo su mayor con periodoncio grueso que con el fino (1.703±0.5 vs. 1.408±0.35; P=0.002). Difirió no solo entre individuos sino también en diferentes dientesy debiera ser calculado independientemente antes de la restauración.
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Izq: Profundidad del surco Ancho biológico Der: Margen gingival libre Tejido conectivo Cresta ósea
Alargamiento coronario, encía y márgenes de restauraciones Allan Padbury, Jr, Robert Eber y Hom-Lay Wang (J Clin Periodontol 2003; 30: 379–385) Continuamos el reciente trabajo iraní con una anterior descripción de alargamiento. Los puntos que enumeramos a continuación de ello son del conocimiento del odontólogo. Los AA presentan diferentes opiniones publicadas sobre cada tema en una extensa revisión. No deseamos cansar y dejamos a los anglófonos curiosos el ir a la fuente y nos limitaremos a subrayar algún punto y a incluir lo más práctico de las técnicas propuestas.
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Alargamiento coronario Son candidatos a este procedimiento los dientes con caries subgingival o acortados por caries extensas, fracturas, coronas clínicas cortas con defecto estético o no, y los suberupcionados. Se puede hacer mediante cirugía y también ortodoncia-erupción forzada – o su combinación. Si la caries o la falta de tejido suficiente exigen eliminar hueso al punto de quedar comprometido el sostén periodontal, una furcación queda expuesta o es inadecuada la proporción raíz-corona habrá que revaluar el valor estratégico del diente. Entra la consideración estética, en particular en anteriores.
Cirugías: (a) gingivectomía, (b) colgajo apicalmente posicionado (AP), (c) AP con recorte óseo. Ésta tercera es la técnica de uso más corriente.
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La AP con cirugía ósea consiste en una incisión de bisel inverso, rechazo del colgajo y eliminación de hueso expuesto En la AP, se suelen hacer incisiones verticales (dentro de la hendedura o festoneadas) que permiten mejor acceso y buen levantamiento hacia apical. En general, se incluye un diente adyacentea cada ladoparadar apropiadaformaa encía y hueso. El recorte inicial óseosecompleta con pieza de mano, cinceles y curetas para que quede el dibujo óseo festoneado deseado. Hay fresas de extremo cortante para no lastimar el tejido dentario. Los AA aconsejan dejar 5mm del hueso a la restauración. Esos 5mm permitirán variaciones individuales en el ancho biológicoy evitan quedarse corto recortando. Cirujano y protesista deben comunicarse previo al tratamiento para consensuar dimensiones. Si no, algunos principios básicos serían: I. Si se planea una amalgama o composite, el cirujanodebe dejar unos 4mm de distancia entre la cresta alveolar y la extensión apicalde la restauración.
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II Si se hará perno muñón, se proveerán por lo menos 5– 6mm de diente expuesto. Esto da los 4 mm desde la cresta alveolar al margen e incluirá asimismo 1.5mm para el zuncho. III Si se harán coronas, la altura coronaria resultante deberpa ser suficiente para una adecuada retención además de los 4mm de distanciadesde el margen ala cresta. Los AA mostraron que la cresta alveolar se reduce 1–2mm después de la cirugía en el 53% de los casos. O mas. Algunos puntos a comentar 1. La salud de los tejidos periodontales depende de un buen diseño de los materiales restauradores. 2 En la terapia perioidontal, se deben incluir las restauraciones desbordantes y los contactos interproximales abiertos para remediarlos. 3. Cuando se pueda, es preferible que los márgenes queden hacia coronario del borde gingival libre. 4.Es obvio que a menudo es inevitable el margen protético subgingival. Se evitará introiducirse demasiado en el surco así sea posible. 5. La más mínima invasión sobre los tejidos subgingivales puede causar efectos deletéreos en el periodoncio. 6 Un margen que invadiera la inserción de la encía en el diente, conduciría a una más pronunciada respuesta inflamatoria inducida por placa. 7. Si los márgenes necesitan estar más cerca de la cresta, se impone el alargamiento coronario. 103
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Izq: Profundidad del surco Ancho biológico Der:Margen gingival libre Tejido conectivo Cresta ósea Ciertas situaciones necesitan ubicación subgingival de los márgenes: A) estáticas, B) retentivas C) refinamiento de márgenes preexistentes, D) caries radicular, E) abrasión cervical, F) hipersensibilidad radicular. Si no, mejor la ubicación supragingival. Con el paso del tiempo, los márgenes quedan supragingivales.
Las restauraciones desbordantes, como se sabe, contribuyen a gingivitis y posible pérdida de adherencia periodontal. Su prevalencia alcanza a 25–76% de las superficies restauradas.
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La mayoría de las restauraciones desbordantes pueden ser remodeladas sin remplazar lo hecho; debiera ser el estándar para tratar sin cirugía. Se puede usar un diamante. Si se tratara de una corona artificial, también habrá que cuidar que respite el perfil natural del diente para que permita la estimulación funcional y se mantenga la salud gingival. Otros aconsejan que el perfil sea menor que el funcional natural. Los AA opinan que el perfil bucal y el lingual deben ser más bien ‗‗planos‘‘, no ‗‗gordos‘‘, usualmente 0.5mm más amplios que el LCE, y que la furcación debe ‗‗afinada‘‘ no ‗‗abarrilada‘‘ para una cómoda higiene. PRÓTESIS Uso del nuevo zirconio de alta translucidez Zishan Dangray Mahesh Gandhewar (Case Rep Dent 2014; 432714) El más reciente material de zirconio (Lava plus) posee una individualización estética sin paralelo, con óptima propiedades físicas. Aunque inferior a la cerámica vítrea. Permite espesores menores y conserva estructura dentaria. Permite la formación a mano de capa por capa, uso a presión o monolítico y se puede usar color con el sistema VITA 3DMASTER. Fue utilizado en un hombre de 52años con ausencia de los incisivos centrales superior e inferior derechos (Figure 1).
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Fig 1.Vista frontal previa. De los varios tratamientos protéticos sugeridos; el paciente se inclinó por una PPF cerámica (circonio) adherida. Esta opción está limitada a casos de pilares sano sintactos y una oclusión estable. Antes de proceder a la preparación, se hizo un encerado diagnóstico en modelos de estudio y se lo presentó al paciente. Preparación: con diamantes fusiformes y de extremo redondeado para los hombros. Las caras lingual y palatina fueron reducidas 0.5 mm. La línea de terminación interna del hombro, redondeada y de 5′ de grados de divergencia horizontal, es supragingival. Por proximal, la reducción debe terminar justo por lingual del dioedro labioproximal del lado edéntulo,y del dentado, tanlejos como el acceso permita. Se preparan surcos proximales con diamante troncocónico de extremo plano como incremento de la retención de la prótesis final (Figs 2 y 3).
Figs 2 y 3. Preparación de los pilares maxilar y mandibular 106
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No se requiere retracción gingival por ser los márgenes supragingivales. Impresión con vinil polisiloxano pesado y liviano. Toma de color final. Restauraciones provisionales según el encerado previo, con composite. En la sesión siguiente, retiro de las PPF provisorias, con cuidado. Se confecciona en zirconio y con CAD/CAM la infraestructura, evaluada en boca. Luego se aplicaron capas a mano hasta lograr la imitación deseada de los dientes naturales (Fig 4).
Fig 4. Prótesis definitivas. Arenado interno de las PPF adhesivas con grano <50 μm de óxido de aluminio más mordiente. Aislamiento de los dientes preparados, limpieza con pasta para profilaxis, lavado con agua, secado con aire y grabado con fosfórico al 37% por 20 segundos. Cemento dual como adhesivo. Eliminación de excesos, después de un breve toque curado por 1 segundo. 107
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Fotocurado por 20 segundos desde todos los aspectos posibles (Figs5 y 6).
Figs 5 y 6. Vistas lingual y frontal de las restauraciones cementadas.
Prótesis con molar hemiseccionado Preeti Yadav et al (J Indian Prosthodont Soc sSep 2013; 13(3): 373–377) La conservación de dientes con lesiones avanzadas de las furcaciones (Clase II y III) suele requerir cirugía, p ej, resección radicular, que puede ser una hemisección que es rara en molares superiores, como el caso siguiente. Una joven de 26 años llegó con dolor, desde hacía 6 meses, del lado superior derecho. 108
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Presentaba grado III de recesión y grado III de furcación en el
26 (Fig. 1). Vistas preoperatorias
Fig 1,2.
Bolsas de 4 mm en 24 y 25 y ausencia de 36 y 46. Caries en 17 y algo rotado el 24. Extensa pérdida ósea y destrucción periapical en raíces distales del 26 (Fig. 2), con 4 raíces cortas. Algo volcado a mesial el 27. Se decidió resecar las distales y retener mesiobucal y mesiopalatina En la visita inicial, tratamiento periodontal mecánico, y endodóncico y restauración temporaria (Fig. 3).
Fig 3. Endodoncia Hemisección (Figs 4 y 5)
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Figs 4 y 5. Hemisection Sutura del colgajo (Fig. 6) Cita a las 2 semanas para reevaluación y prótesis.
Fig 6. Colgajo suturado Teniendo en cuenta la inclinación mesial del segundo molar y la amplia tabla oclusal del primero seccionador, se consideró imperativa una prótesis híbrida para distribuir la carga. Se planearon puentes de 3 unidades y se talló el 26 para una corona convencional y el 27 para un retenedor adherido (Fig. 7).
Fig 7. Tallado de 26 y 27 Restitución provisoria para evaluarla oclusión (Figs. 8, 9 y 10) durante 8semanas antes de las impresiones finales. 110
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Figs 8, 9 y 10. Protesis provisoria hĂbrida Impresiones de arco completo con silicona por adiciĂłn. Encerado final y restauraciones ceramometĂĄlicas (Figs. 11, 12, 13 y 14).
Fig 11. Encerado
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Perno muñón con fines estéticos Hansen et al (Operative dentistry, 2014) señalan que no es necesario el corte total de la corona ni excesivo desgaste para acomodar un perno colado. Con laboratorio al lado, se puede terminar en ¾ de hora. Más tejido conservado, más duración y efecto de zuncho. Cuando un diente está fuera de posición y el desgaste puede dañar la pulpa, una endodoncia profiláctica y perno son la solución para acomodar en forma estética la nueva corona. Permite alterar el ángulo del muñón. Como en el caso siguiente. Un hombre de 56 años requiere dentaduras para corregir una sonrisa irregular (Figures 1 and 2).
Ejemplos similares El diente 12, por caries, y el 22 por fractura radicular vertical no eran recuperables. Caries presente en 21. Su mayor deseo, por 112
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razones laborales, era mejorar la apariencia. Le faltan sólo # 18, 28, 38 y 48. Rechaza la ortodoncia por falta de tiempo. Modelos diagnósticos. Articulador semiajustable. Encerado anterior de diagnostico para determinar la posición óptima de pilares y pónticos de las PPF. Se vio que el desgaste necesario dañaría la pulpa. SAe sugirió al paciente endodoncia profiláctica, para poner perno muñón y corona de circonio. Se copió el encerado y se hizo modelo de yeso piedra Se realiza al vacío una matriz para reproducir la posición deseada (Fig).
Ejemplo Preparación de 13, 11, 21 y 23 para perno muñón, conservando todo el tejido dentario posible. Se usó Duralay para fabricar el perno por técnica directa. La visión a través de la matriz transparente permite realizar los muñones ideales. Cementados los pernos, impresión del arco maxilar. Modelo. Corte de los dientes # 12 y 22 PPF indirecta provisional 113
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Ejemplo Seis meses con la provisional. Control de oclusión y correcciones, si necesarias. Guía anterior. Posición para la S y sostén del labio. Impresión para orientar al laboratorio. Se toma guía incisal para reproducir la cara lingual provisoria. Lograda la cicatrización, se modifican las preparaciones de acuerdo con la posición gingival. Impresiones finales. Se enmascaró el gris del muñón con una capa cerámica sobre la infraestructura de circonio. Implantes zigomáticos ayudan en la displasia ectodérmica Fernandes KLB, Duarte LR, Francischone CE, Maior BS (Dental Press Implantol 2012 sept;6(3):44-51) Displasia ectodérmica (ED) enuncia un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por el desarrollo defectuoso de tejidos de origen ectodermal durante la embriogénesis, glándulas y dientes (ausencia congénita de deciduos y permanentes e hipoplasia del hueso alveolar. La anodoncia afecta el desarrollo mandibular y maxilar, y con ello la dimensión vertical y la estética. Por lo tanto, la vida 114
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socioeconómica y la calidad. En fin, requieren rehabilitación protética. Caso Una mujer de 55 años sufrió una fractura radicular en el #33. Nunca tuvo dientes superiores: hipodoncia múltiple; solo tiene 12 y 13 malformados (conoides). Usaba completa (Fig 1A)-B. Severa
hipoplasia y atrofia. Fig 1 – Vista intraoral; presencia de caninos inferiores; panorámica. Se dividió el tratamiento en dos fases. En la primera, se le devolvió altura al tercio inferior de la cara mediante remplazo de la vieja complete por una nueva, que dio soporte a los labios. Se tomó TC para evaluar y planificar la cirugía, extracción de caninos e inmediata colocación de tres implantes oseointegratedos con la ayuda de una guía multifuncional, y distribuidos de acuerdo al polígono de Roy (Fig 2) y con torque mayor de 40 N/cm2.
Fig 2 – Foto inmediata con los 3 implantes 115
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Cera interoclusal entre guía multifuncional y completa con acrílico (Fig 3).
Fig 3 – Impresión en oclusión con la guía multifuncional. El conjunto inferior fue usado como una cubeta individual para la impresión de implante-cilindro-gíngiva mediante silicona por condensación; realización del modelo de trabajo. Confección de barra de metal colada sobre el modelo y dientes sobre ella en el modelo obtenido reproduciendo la completa superior como referencia. Prueba de los dientes enfilados sobre la barra colada. Evaluación del ajuste de la barra a los implantes y de la posición y oclusión entre arcos, activación del acrílico y carga de la dentadura sobre los implantes con torque 20 N/cm2 para el tornillo protético y ajuste oclusal, que respete los principios de la oclusión mutuamente protegida (Fig 4).
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Segunda fase Colocación de 4 implantes zigomáticos de carga inmediata (Fig 5).Seguimiento 12 meses, TC superior y modelo.
Modelos de estudio del maxilar y de la prótesis inferior implantosoportada, con alginato Montados en articulador semiajustable. Los implantes fueron colocados en un hospital dada la complejidad del procedimiento y la severa reabsorción.
Fig 4. – Vista oclusal de la dentadura a los 3 días, con voladizo de ambos lados..
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Fig 5 - TC3D maxilar
Fig 6 – Dentadura fija superior a los 3 días; final en ambos arcos.
Fig 7 – Aspecto actual de la prótesis fija (5 años), con plena satisfacción; control panorámico Uno de cada lado, de manera de emerger a la altura de los primeros molares. La prótesis superior fue realizada con técnica similar a la inferior. 118
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Barra metálica que une los 4 implantes, y acrílico de triple compresión, montado en cera, prueba estética0 y de la barra. Polimerización, unión de la dentadura mediante tornillos a los implantes con torque de 20 N/cm y oclusión de mutua protección (Fig 6) Controles inmediato y periódicos hasta 5 años (Fig 7). TERAPÉUTICA Procedimiento efectivo poco usado para la neuralgia del trigémino (The Journal of the American Dental Association oct 1, 2014; 145, 1016) El procedimiento con mejor relación costo eficacia sería uno poco usado, según un estudio de septiembre Neurosurgery. El médico Siviero Agazzi et al de la Universidad del Sur de Florida, que apreciaron ese beneficio , siguieron el tratamiento quirúrgico del 94% de 1582 pacientes con NT, 94 (6 percent). De ellos, el 48% recibió descompresión microvascular (MVD), 39% radiocirugía estereotáctica (SRS) y 7 rizotomía estereotáxica percutánea (PSR). Los costos promedios fueron: $40,000 por MVD, $38,000 por SRS y $3,900 por PSR En 10 años, ajustando por calidad de vida — reflejada por el tiempo sin dolor sin medicación — fue 8.2 años por pacientes de MVD, 4.9 por los de SRS y 6.5 por los de PSR. ¿Qué es la PSR? La rizotomía estereotáxica percutánea (PSR) es de mínima invasión realizada en paciente externo en radiología o sala de operaciones, en 1 a 2 h.
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El cirujano pasa un electrodo por la mejilla hacia el nervio en la base del cráneo. Una corriente pasada por el electrodo destruye fibras nerviosas, no todo el nervio.
El cirujano inserta el dedo para guiar el electrodo desde la mejilla hacia el agujero oval Utilidad de los índices de erosión índice(Clin Oral Investig mar 2008; 12(Supl 1): 59–63) informan sobre un Congreso del tema, en Basilea, a partir del concepto de que se trata de un problema multifactorial y aun normal, según plantearon los antropólogos. De ahí la dificultad de una clasificación etiológica. Han de considerarse factores químicos, biológicos y de conducta Ningún índice describe la erosión como para ser la ‗norma de oro‘ de las mediciones. Un índice simple y estandarizado ideal debe ser (1) fácil de aplicar por el OG, (2) adaptable a estudios de prevalencia epidemiológicos, (3) apto para monitorear las actividades erosivas el progreso o detención de las lesiones, (4) reproducible fácil bajo variadas condiciones, (5) capaz de reflejar la exposición neta del afectado al ataque erosivo, (6) capaz de indicar la necesidad de tratamiento, y (7) apto para niños y adultos, dientes permanentes y primarios.
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Así surgió el nuevo sistema calificador: el Basic Erosive Wear Examination (BEWE- Examen básico del desgaste erosivo ¿EBDE?), aplicado por sextantes, basado en el modelo del BPE (Basic Periodontal Examination). Se examinan todos los dientes en un sextante, pero se registra solo la superficie con el mayor valor en cada sextante. Evaluados todos los sextantes, se realiza la suma de todos los valores .
Criterios para grados erosivos
Puntaje
0
No hay desgaste erosivo
1
Pérdida inicial de textura superficial
2*
Clara pérdida de tejidos duros <50%
3*
Pérdida de tejidos duros ≥50%
*En 2 y 3 la dentina a menudo está afectada 121
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Niveles de riesgo como guía para la actitud clínica
Nivel
Acumulativo de todos los sextantes
Actitud
Rutina de mantenimiento y observación Ninguno
Menor o igual a 2a Repetir cada 3 años
Bajo
Entre 3 y 8a
Instrucción de higiene y dieta. Rutina de mantenimiento y observación
Repetir cada 2 años
Instrucción de higiene y dieta. Identificar factor(es) etiológicos y generar estrategias para eliminarlos Medio
Entre 9 y 13a Considerar la fluoración u otras estrategias para incrementar la resistencia 122
www.universodontologico.com.ar Evitar en lo posible las restauraciones y monitorear la erosión con modelos, fotos, o impresiones de silicona
Repetir cada 1/2 a 1 año
Instrucción de higiene y dieta. Identificar factor(es) etiológicos y generar estrategias para eliminarlos
Considerar la fluoración u otras estrategias para incrementar la resistencia
Alto
a
14r y más
Evitar en lo posible las restauraciones y monitorear la erosión con modelos, fotos, o impresiones de silicona En casos de avance muy severo, considerar restauraciones
Repetir cada 1/2 a 1 año
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Noticias de Iberoamérica México XV Congreso Nacional e Internacional de Odontopediatría y Ortopedia 25, 26 y 27 de septiembre. SEDE: Auditorio Alfonso Caso. Informes e inscripciones: www.odonto.unam.mx / educon@fo.odonto.unam.mx Brasil Del 22/01/2015 al 25/01/2015 se llevó a cabo uno de los congresos odontológicos más grandes de Iberoamérica, el Congreso Internacional de Odontología de São Paulo( 33º CIOSP), a cuya realización hay que estar atentos
Cuba
Celebrarán en Cuba Bienal del Humor contra el terrorismo Casi 500 obras de 25 países han sido enviadas a la XIII Bienal Internacional del Humor, que se celebrará en Cuba del 17 al 20 de marzo, cuyos organizadores instan al mundo a "luchar contra el terrorismo, por la paz y contra la guerra".
La cita, que tiene como sede la localidad de San Antonio de los Baños, situada a 35 kilómetros al oeste de La Habana, convoca 124
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todas las categorías, desde el humor general hasta la sátira política, la historieta, caricaturas y la fotografía humorística. Esta Bienal "será un motivo más para alzar nuestras voces llamando al mundo a luchar contra el terrorismo, por la paz y contra la guerra", según Tubal Páez, presidente de la Unión de Periodistas de Cuba (UPEC), que organiza el encuentro. Páez dijo que la actividad estará dedicada a Gerardo Hernández, uno de los cinco cubanos que cumplen condenas por espionaje, en EE.UU, porque "es un humorista, un caricaturista, un periodista, un miembro de la UPEC, castigado a largas penas y otras sanciones", de quien se presentará una exposición de caricaturas y su libro "El amor y el humor todo lo pueden".
Febrero de 2015
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