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MARZO 2015
Un consultorio dental
Al odontólogo y al ser humano que hay en él… …dirigimos:
Universo Odontológico
Dr. Horacio Martínez Dr. Emilio Bruzzo
La superstición lleva a atreverse a arrancar con las manos los dientes de ahorcados para bebedizos o conjuros. Un aguafuerte de Goya titulado: "A caza de dientes" representa a una mujer que con ese objeto mutila a un ahorcado. 1
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También se puede resolver sin implantes El secreto es la honestidad y el trato justo. Quien logra simularlos, tiene éxito – Groucho Marx Sólo hay una forma de saber si un hombre es honesto: preguntárselo. Y si responde "sí", entonces sabes que es corrupto. - Groucho Marx El teorema del mono infinito En política, el honesto no puede decir una mentira, hay quien no puede decir una verdad, y está el que no puede decir la diferencia.. Honestidad: la mejor de todas las artes perdidas. Mark Twain Si todo vale en el amor y la guerra, ¿dónde queda la honestidad? Aunque no soy naturalmente honesto, a veces lo soy por azar William Shakespeare, Cuento de invierno “Inteligencia militar” es un oxímoron, una contradicción en sí misma. Groucho Marx 2
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Honor, honestidad, mediocridad… y odontología Y un poco de humor
“Necesito alguien que se ría de mis chistes: una honesta retroalimentación” Desigualdad socioeconómica y caries El éxito de lo simple: Hall Libro del Mes -- para la juventud Expandiendo la zona estética para el implante
Un criquet para senos (maxilares) Paladeando el paladar No se crea todo lo que lee sobre adhesión Trabalenguas: liquenoide imiquimódico Composites reforzados en nanoescala Reconstrucción con injerto óseo no vascularizado Composites reforzados
En pocas palabras y mucho contenido 3
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CORRESPONSALES HISPANOAMERICANOS Argentina
Dr. Nicolás Olmedo
Bolivia
Dr. Rafael Roca
Brasil
Dr. Antonio Inácio Ribeiro
Colombia
Dr. Alfonso Escobar Rojas
Ecuador
Dr. Roberto Chávez P.
España
Dr. “Coco” Vignolo
México
Dr. Heriberto Vera Hermosillo
México
Dr. Manuel Farill
Paraguay
Dra. Niní Monzón
Uruguay
Dr. Marcos Di Pascua
Siempre agotados por el esfuerzo, los Dires de U.O. recomiendan: Carillas cerámicas mínimas
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ÍNDICE Pensando con precisión en ataches..............................pag.7 EDITORIAL:………………….…………………...pag.10 I: El teorema del mono infinito (pag. ) II: (invitado) El culto a la mediocridad (pag. ) QUINTAESESNCIAS……………………………. pag.14 DIGRESIONES:………………………………….. pag.25 Sobre el teorema del mono infinito GREMIALES:………………….………….………pag.38 Honor , honestidad y odontología HISTÓRICAS …………………….………………pag.43 El consultorio dental LIBRO DEL MES:...….……………………….…...pag.51 El hombre mediocre MISCELÁNEAS………………………………..….pag.54 TEMA DEL MES:…………...….…….……………...pag.4 Honestidad estética, estética honestidad PARA LA ODONTÓLOGA:….. ………………...pag. 58 Honor y honestidad NOTICIAS DE HISPANOAMÉRICA………..….pag.75 5
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ÍNDICE QUINTAESENCIAS Caries………………………………………………………pag.14 Cirugía……………………………………………………..pag.15 Clínicas…………………………………………………….pag.19 Endodoncia……………………………………………….pag.27 Estética…………………………………………………....pag.30 Gerodontología ………………………………………….pag.43 Implantología………………………………………...….pag.47 Materiales………………………………………….….…pag.53 Odontopediatría………………………………………...pag.56 Operatoria……………………………………………….pag.57 Prevención………………………………………………pag.58 Prótesis……………………………………………….…pag.62 Radiología……………………………………………… pag71 Salud……….………………………………………….…pag.72 Terapéutica…………………………………………..…pag.74
Eficacia en blanqueamientos Deborah S. Ray et al (The Journal of the American Dental Association, nov 1, 2014) 145, 1159-1160) no encontraron evidencia suficiente que apoyara el uso de luz para activar el blanqueamiento vital.
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Pensando con precisión en ataches Nitin Bhaskar Shetty e al ( J Clin Diagn Res en 2014; 8(1): 268–270)
Una mujer de 38 años, con algunos dientes para conservar y para tratar, presenta altura facial reducida por pérdida de los dientes posteriores inferiores: Clase III superior y Clase I inferior 1. Se le pidió que usara interinamente una removible que tenía incrementada la dimensión vertical por 1 mes, destinada a ayudar en la determinación de la apropiada dimensión vertical. 2. Restauraciones y endodoncia. Pernos muñones para los muy mutilados dientes anteriores. 3. Se planean coronas ceramometálicas y una parcial colada en ambos arcos. 4. Se planea convencional la PPR inferior. Pero un gancho en el 11 hubiera sido muy antiestético. Se decidió hacer un atache de media precisión (CPA) en el 11. Técnica Impresiones preliminares; modelos; montado en articulador semiajustable con la DV preestablecida
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Encerado de diagnóstico y diseño de la PPR, con barra palatina la superior y barra lingual la inferior. Se toma matriz de masilla del encerado para evaluar el espacio existente para el atache extracoronario. Tallado de las coronas superiores y encerado. Separación con cuidado, donde irá el atache. Incorporación a la cera del macho (patrix) en distal del pilar anterior en el modelo maestro (11). Uso del paralelímetro para mantener el paralelismo con el colateral. Realización de las coronas con su frente. Impresión de arrastre de los componentes fijos y vaciado. Se posicionó el macho en el modelo y se buscó el paralelismo con la herramienta de tallado agregada al paralelímetro. Cementado de las coronas e impresión de todo el maxilar con elastómero; vaciado en yeso piedra. Encerado convencional de la PPR, con el cuidado de la cera al aplicarla al macho (Fig 2).
Fig 2. Encerado del esqueleto superior
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Evaluación del calce final de atache y esqueleto y verificación en boca [Figs 3 y 4].
Figs 3 y 4. Prueba del esqueleto y atache en modelo final Prueba en boca Tras la prueba, terminación en acrílico y entrega [Fig 5].
PPR con su acrílico Control periódico.
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EDITORIAL I
El teorema del mono infinito Un chimpancé que teclee al azar, durante tiempo suficiente -según el teorema del mono infinito -- podrá a la larga reescribir alguna obra de Shakespeare. Con un pequeño cambio, tendremos* el “teorema del mediocre infinito”. El mediocre infinito, a pura repetición y pertinaz malicia, aporreando teclas al azar, suele lograr abatir a los que sobresaldrían con un merecido triunfo, intolerable para la sempiterna colectividad de la ramplonería. Cuenta el mediocre con una astucia galáctica para usar herramientas contundentes como hipocresía, obsecuencia, sumisión, paciencia tras los más bajos objetivos y capacidad de aliarse con los innumerables anodinos que colman la abarrotada vía de la medianidad. De esa manera, unidos, sin más valores que la persistencia, suelen lapidar al ser superior. Un ejemplo palpable en odontología. Todos conocemos profesores mediocres, autores de mediocres trabajos, miles de artículos vulgares e insípidos que, sumados, terminan en currículos de improcedentes puntos evaluados por otros mediocres que le conceden una titularidad más merecida por otros docentes realmente capaces y lo bastante honestos como para no firmar cualquier bazofia para sumar puntos. 10
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Haciendo la salvedad de que los Dires nunca tuvimos vocación por la carrera docente, y que no nos ubicamos por sobre nadie, ésa
es nuestra opinión de los mediocres profesores y de los mediocres dirigentes que hoy pululan fatuos y faltos de las virtudes de los grandes maestros que otrora tuvimos. En fin, es lo que hay. Si usted, amigo lector, no es un mediocre irredimible, y es joven, y tiene esperanzas aún, le pedimos tesón para lograr un cambio. Aunque sea de a poquito. Horacio Martínez
Emilio Bruzzo
* Vea el EDITORIAL siguiente y DIGRESIONES)
EDITORIAL II (“invitado”) El culto a la mediocridad ¿Sabes cuál es el sello distintivo del mediocre? Es el resentimiento ante los logros de otro hombre. Esas delicadas mediocridades que se quedan temblando por temor a que el trabajo de otro demuestre ser mejor que el suyo. […] Envidian esos logros, y su sueño de grandeza es un mundo donde todos los hombres se hayan convertido en sus inferiores reconocidos. Ignoran que ese sueño es la prueba infalible de la mediocridad. Ayn Rand, Atlas Shrugged 11
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[En torno a una nota de Daniel Flichtentrei (resumida y poco traicionada)] “Supongo que ocurrirá en muchas partes, pero mi mundo es muy pequeño y se reduce a la medicina” [y el nuestro a la odontología]. A través de los años he conocido a cientos de jóvenes entusiastas y apasionados que ponen su esfuerzo al servicio de la superación profesional. Llegan a las aulas mal dormidos, agotados, con la ropa arrugada e intoxicados de café. Hacen sus residencias con regímenes de trabajo que muchas veces rondan la esclavitud, van durante largos años al hospital sin cobrar un sueldo, hacen guardias y guardias y más guardias para sobrevivir sin permitir que sus mejores sueños claudiquen. Pagan matrículas que exceden sus posibilidades sacrificando el cine, una cena con su pareja o un regalo para los chicos. Se quedan dormidos en cualquier parte, en el colectivo, en el baño. Pero también hay otra gente. Son seres irrelevantes. Cultivan el secreto, el murmullo y la penumbra. Tienen un poder minúsculo al que se aferran. Temen perder lo que nunca han tenido. Son unos pobres tipos. Conocen el esfuerzo y los logros de los demás pero jamás los mencionan. Nunca estimulan el crecimiento ni reconocen los méritos ajenos. Dicen que enseñan pero esconden lo que saben. … Necesitan una muralla infranqueable. Construyen obstáculos en lugar de derribarlos. Pisotean al que quiere subir, para que no les quite el lugarcito. [“En la república de la mediocridad, el genio es un peligro.” Robert G. Ingersoll]. 12
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En las pocas ocasiones en las que aparece una oportunidad: una beca, un cargo, un espacio para crecer, lo esconden celosamente. Recompensan a los pusilánimes, obsecuentes e hipócritas. Les abren la puerta de sus propias cuevas porque saben que no tienen nada qué temer. Desalientan a los que se esfuerzan, a los que se capacitan a costa de sus propias vidas personales. Los que se rebelan, se van. A veces tienen suerte. Entonces crecen, reciben el reconocimiento que creían imposible. Encuentran el aire que les faltaba y el espacio que se les negaba. Te niegan el espacio que necesitás. Querés ser mejor, pero eso es precisamente lo que ellos se encargan de impedir. Te quieren manso, domado y obediente. De a poco, hasta que un día ya no hay lugar para vos. Asesinar la esperanza es un crimen imperdonable. Los jóvenes que llegan a la medicina [o la odontología] saben que les espera un camino arduo. Los encienden el desafío y la dificultad. Pero a menudo se encuentran con una manada de idiotas que les hacen pagar un precio carísimo por su pasión. [A veces esos tipos me dan lástima. Pero me dura poco, muy poco. Se convierte en asco. No en odio, que sería conceder demasiado a la mediocridad aplastante, que reina, que sobrevive y triunfa a fuerza de su enorme número. Me dan asco.]
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QUINTAESENCIAS CARIES Caries y su relación con maloclusión en la dentición permanente Gaikwad SS et al (J Int Oral Health. 2014 Sep;6(5):27-30) Un estudio en corte transversal que incluyó 880 estudiantes de 12 a 15 años (488 varones) partió del examen de caries y evaluación estética. Hubo 644 (73.2%) sin anomalías o maloclusión menor, mientras 115 (13.0%), 100 (11.4%) y 21 (2.4%) tenían definida maloclusión, severa, muy severa o incapacitante, respectivamente. Dadas las cantidades de dientes cariados, ausentes u obturados, se pudo concluir que la severidad de caries daba una relación positiva con el índice estético y la edad.
Desigualdad socioeconómica y caries Schwendicke F et al (J Dent Res 2014 nov 13) Los AA hicieron una revisión sistemática de la evidencia de asociación entre posición socioeconómica (SEP) y caries. SEP determinada por educación paterna o ocupación o ingresos frente a prevalencia de caries, experiencia o incidencia. De 5539 registros, 155 estudios con calidad más bien baja o moderada y evaluación de un total de 329798 individuos, DMFT]/dmft > 0 fue 14
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significativamente mayor en los de bajo SEP. Es decir, su riesgo de caries es mayor. CIRUGÍA Levantamiento hidrodinámico ultrasónico del seno maxilar Rocío Velázquez-Cayón et al (Med Oral Patol Oral Cir Bucal mar 2012; 17(2): e271–e275)
Cuando hay pérdida de hueso maxilar que impide insertar un implante, se requiere alguna de las muchas técnicas propuestas para lograrlo mediante levantamiento del piso del seno maxilar. Una es la del balón (Antral Membrane Balloon Elevation, AMBE), que consiste en una suave separación de la membrana sinusal mediante un balón de látex inflado con solución fisiológica (SF). Reduce el dolor postoperatorio, la hemorragia y las infecciones. Para la osteotomía lateral de acceso, se propuso cirugía piezoeléctrica. Se utiliza una incisión preservadora de hueso, con menos trauma y menos riesgo de perforar la membrana de Schneider, con buena visión intraoperatoria. Intralif™ La técnica es de mínima invasión: usa cirugía piezoeléctrica con varias puntas para la aplicación de ultrasonido. 15
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La preparación del oridicio de acceso al piso del seno se realiza en la cresta, en la secuencia del sistema Intralift™ de puntas (Fig. 1))
Fig 1. (A) Punta TKW1, (b) TKW2, (c) TKW3, (d) TKW4, (e) TKW5, llamada 'Trompeta'. El Piezotome – Implant Center 2™ controla la vibración de las puntas y la irrigación. Hay 4 potencias (D-1 a D-4), que corresponden al tipo de hueso, más o menos denso. Es necesario seguir las instrucciones precisas del fabricante, con la secuencia con las 4 primeras puntas y la Trompeta‟ punta no adiamantada no cortante, con rociado estéril logra elevar la membrana por microcavitación. Se cuidará que no entre en contacto con esta membrana, mediante el uso de esponjas colágenas hemostáticas para protección. Las primeras preparan el acceso, la quinta realmente eleva la membrana de Schneider. Caso
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Fig 2. (A) R-x preoperatoria, (b) Mecla de la sangre recolectada de los bordes de la incisión con material de aumento (Biogen™, Bioteck, Italia) (c) TKW5, 'Trompeta', (d) Asujero creado en la cresta, (e) Sutura 4/0 poliéster recubierto de silicona, (f) Con el material insertado , (g) Con el material de aumento e implante. Es el caso de una mujer de 48 años, con indicación de implante en región de 2.6. El hueso tenía 3-4 mm de espesor en esta área (Fig 2) Local, en vestíbulo y paladar. 1. Incisión intrasulcular sin incisiones de descarga 2. Recolección de sangre de los bordes de la incisión mediante una jeringa. 3. Mezcla inmediata con el material de relleno antes que coagule (Fig. 2). También se puede usar solución fisiológica. 4. Elevación de colgajos mucoperiósticos. 5. Inicio de preparación con el primer trépano de la caja quirúrgica para implantes, para hacer más rápido, hasta llegar 1 mm del seno 6. Se pasa a puntas de ultrasonido (TKW1 - TKW4), para alcanzar el seno y ensanchar la preparación (si el hueso subantral midiera menos de 4 mm, se va directamente al ultrasonido). 7. Despegamiento de la membrana de Schneider 8. Aplicación de la primera porción de material de aumento (Fig. 2) con la punta “trompeta” sin activarla. Pero si la progresiva introducción del material causara su condensación en la entrada, se 17
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debe activar esa punta con la menor potencia y la mínima irrigación posible (10 ml/min), apenas por 1 seg. Se repite 2-3 veces. 9. Colocado todo el material de relleno, se usa membrana colágena para cubrir el orificio, y se repone y sutura el colgajo (Fig. 2). 10. A los 5-8 meses, se pone el implante (Fig. (Fig 2). Resección de un segmento mandibular y reconstrucción con injerto óseo no vascularizado Young CW, Pogrel MA, Schmidt BL (J Oral Maxillofac Surg 2007 abr;65(4):706-12) Pacientes (26) a quienes se efectuó resección mandibular e inmediata inserción de una placa de reconstrucción y reconstrucción posterior fueron seguidos 6 años (University of California at San Francisco, 1999-2005). Las etapas: injerto óseo, remoción de la placa de reconstrucción, vestibuloplastía, inserción de implante y construcción de prótesis implantosoportada. Cada paciente completó sobre calidad de vida (CDV) a continuación. De esos pacientes 8 no progresaron más allá de la eliminación de la placa de reconstrucción; 7 llegaron hasta la prótesis. La CDV fue superior cuanto más tiempo transcurrió entre la resección y cuantas más etapas completadas. La resección de gonion tenía un efecto negativo sobre el aspecto. Las resecciones que comprendían parasínfisis y sínfisis aportaron la peor CDV, es posible que fuera por dificultad para masticar y mantenimiento del labio. 18
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Los hombres manifestaron mejor CDV. Aunque todos parecían satisfechos, un73% tenían alguna preocupación por el aspecto, 42% por la masticación, 42% con el estado de ánimo, 35% se sintió más ansioso desde la cirugía, 23% tuvieron dolor y malestar residuales, 19% problemas de deglución y 15% con el gusto.
CLÍNICAS Paladeando el paladar Ashish R. Jain, M. K. Venkat Prasad y Padma Ariga (Journal royal society of medicine evans, goodman, dic 1999) [Poco antes de comenzar la edición de Universo, leí este trabajo que me recordó que son algo más que rugas lo que tenemos en el paladar, y ahora invito a los lectores a paladear su resumen y a entender por ´qué algunos pacientes de completas se quejan de que no pueden hablar bien.] Hablar es una actividad muy sofisticada, autónoma e inconsciente. Sigue una pauta aprendida habitual neuromuscular que utiliza las estructuras anatómicas destinadas primariamente a la respiración y la deglución. Palatograma El palatograma es una representación gráfica del área del paladar contactada por la lengua durante una actividad específica, como hablar. Obtención del palatograma para trazar palatino de una dentadura 19
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Entre las varias técnicas, ésta solo requiere talco no perfumado, un pincel económico para empolvar con talco el paladar y un marcador para vidrio que trace el área de contacto. Paso 1 Verificar la correcta dimensión vertical Verificar la correcta posición de los dientes Verificar el correcto plano oclusal de una prueba o de la dentadura procesada. Paso 2: Aplicación del medio de registro Secar bien la superficie palatina de la prótesis superior antes de poner el talco y sacudir el exceso de polvo. Paso 3: Inserción de la dentadura entalcada Empolvado el paladar evite tocarlo con sus dedos durante la colocación y asegúrese de que la prótesis está bien asentada antes de solicitarle el sonido deseado. Hay que adiestrar al paciente para que pronuncie el sonido solicitado y enseguida que abra la boca sin volver a contactar el paladar
Fig 1 Paso 4: Pronunciación de las consonantes palatolinguales 20
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Instruya al paciente a articular varias consonantes palatolinguales, como s, sh, ch, n, k Acompañe con la vocal “O” el sonido consonante, aunque no formen palabra (i. e., ko; cho). Ésta es la única vocal que no hace contacto con el paladar. Al paciente se le pide que repita el sonido deseado solo dos veces consecutivas, haciendo un definido contacto. Después, retire con cuidado la dentadura. No toque el paladar con sus dedos.
Fig 2 Paso 5: Evaluación de los registros Delinee el área de contacto: con espátula de cera cuando se trata de una prueba en cera y con el marcador de vidrio cuando sea una prótesis procesada. Nota: Cada individuo producirá un palatograma similar para un determinado sonido; pero habrá ciertas características únicas para cada persona porque hay variaciones de forma y tamaño de la lengua y de la bóveda palatina. 21
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Un caso de dentadura de paladar deficiente Se presenta un hombre de 45 años porque no puede hablar con fluidez. Se hace palatograma con “S” y “SO” [Fig 1] Luego, “Sh” con “SHO” [Fig 2] Con “Ch” y“CHO” [Fig 3]
Fig 3 “N” con No [Fig 4]
Fig 4 Usando “ch” y “Cha” [Fig 4] “G y K” con “GO y KO” [Fig 5]. 22
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Fig 5 .Se delinea la forma de la superficie palatina con una fresa de acrílico para obtener el contorno deseado de las áreas de contacto. Se prepara una mezcla espesa de acondicionador de tejidos mediante el agregado de 25% más de polvo que el recomendado por el fabricante y se extiende una cantidad adecuada solo sobre la superficie delineada. Se inserta la dentadura así cargada y se hace leer al paciente todas las sílabas mencionadas, sin repetir la misma dos veces seguidas; esto durante unos 5 min a un ritmo más rápido que el normal al hablar. Se evalúa la claridad del habla del paciente
Final E l procesamiento de este agregado para aumentar el espesor de acrílico en los puntos con acondicionador sigue los pasos habituales
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de enmuflado, remoción de ese material e incorporación del acrílico complementario y cocción.
Liquenoide imiquimódico Ronald S. Brown y Andre A. Farquharson (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2014) 145, 1141-1145) El imiquimod es una amina imidazoquinolina sintética inmunomoduladora (modificadora de la respuesta inmunitaria) eficaz para el tratamiento tópico de los condilomas acuminados y otros padecimientos dermatológicos, éstos de nuestro interés: queratosis y queilitis actínicas. La queilitis es una lesión potencialmente premaligna que requiere intervención terapéutica. El INI produce efectos adversos cutáneos y mucosos. Se presenta el cao de una mujer de 88 años tratada por queilitis actínica del labio superior con IMI y en consecuencia experimentó una reacción liquenoide mucosa del labio inferior y del vestíbulo derecho.
Reacción liquenoide Nota: marcas comunes usadas en U.S.A.: Aldara – Zyclara. El imiquimod tópico es usa además para tratar verrugas externas alrededor de las áreas genital y rectal (condiloma acuminado) 24
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DIGRESIONES Sobre el teorema del mono infinito
De acuerdo con un teorema de Émile Borel (1913), dado suficiente tiempo, un chimpancé que tecleara al azar podría escribir una obra de Shakespeare (o un texto de odontología). Se lo conoce como “el teorema del mono infinito”; afirma que un mono pulsando teclas al azar sobre una máquina durante un periodo de tiempo infinito casi seguramente podrá escribir finalmente algún libro. [Uno se pregunta si algunos artículos de odontología no habrán sido escritos así por un solo mono mediocre.] Un argumento similar se halla en La biblioteca de Babel, de Jorge Luis Borges, que describe una biblioteca que contiene todos los libros posibles generados de la permutación de 25 signos en 410 páginas. Entre todos los volúmenes tiene que estar el definitivo, el que contenga la verdad sobre el universo. Borges hace referencia explícita a la idea de un mono infinito en su ensayo La biblioteca total, que de alguna manera es precursor de La biblioteca de Babel. Lo textual de Borel fue que si un millón de monos mecanografiaran diez horas al día era extremadamente improbable que pudiesen producir algo que fuese igual a lo contenido en los libros de las bibliotecas más ricas del mundo y aun así, en comparación, sería aún más inverosímil que las leyes de la estadística fuesen violadas, siquiera someramente. Ilustra la magnitud de un acontecimiento extraordinariamente improbable. 25
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Cualquier proceso físico menos probable que el éxito de los monos es en efecto imposible. Se dijo sobre la mediocridad La mediocridad no reconoce nada por sobre ella; el talento al instante reconoce al genio. Arturo Conan Doyle El ocio es fatal… solo para el mediocre. Alberto Camus El nivel más elevado que puede alcanzar una mente mediocre, pero experimentada, es el talento de descubrir las debilidades de aquellos más grandes que él. Georg Christoph Lichtenberg Algunos hombres nacen mediocres, algunos hombres llegan a la mediocridad, y aun hay otros a quienes la mediocridad les es arrojada. Con él se dieron las tres. […] La gente que lo conocía quedaba impresionada por la pobre impresión que causaba. Joseph Heller Admito que estoy muy lejos de un amplio dominio de cualquier tópico que aborde, pero mi conocimiento del tema es siempre mayor que el interés por comprenderlo de mi auditorio. Sabe, hay algo muy bueno en la humanidad: las masas mediocres tienen muy pocas exigencias con las mediocridades de un orden algo mayor, y se someten estúpida y alegremente a su conducción. Alfred de Vigny 26
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¿Destruida la poesía? ¿Desterrado el genio? ¡No! Mediocridad, no: no dejes que la envidia te empuje a pensar así. No; no solo existen, reinan y redimen: y sin su divina influencia extendida a todo, te encontrarías en el infierno — el infierno de tu propia mezquindad. Charlotte Brontë Los grandes espíritus han encontrado siempre una violenta oposición por parte de las mentes mediocres. La mente mediocre es incapaz de comprender al hombre que se rehúsa a hacer una reverencia ciega antes los prejuicios convencionales y elige en vez expresar sus opiniones con coraje y honestidad. Albert Einstein Escapé de los tigres / sobreviví a las chinches / fui comido vivo / por las mediocridades. Bertolt Brecht Nada es bueno, salvo la mediocridad. Así lo estableció la mayoría, y considera en falta a aquel que escapa por cualquiera de los dos extremos. Blas Pascal
ENDODONCIA Lima apical maestra, ¿gorda o flaca? Aminoshariae A y Kulild J (Int Endod J 2014 nov 11) 27
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Los AA se preguntaron si el ensanchamiento apical de los conductos afecta reduce la masa microbiama, y tras revisar la bibliografía y seleccionarla, concluyeron que la evidencia limitada apunta a que la limpieza contemporánea quimiomecánica con ensanchamiento de cualquier grosor no elimina las bacterias. Innovación en microscopía endodóncica Sunandan Mittal et al (Conserv Dent 2014 jun; 17(3): 297–298)
Los afortunados que pueden adquirir un microscopio operatorio entran en un terreno donde aun ligeros movimientos o leves temblores de la mano son un problema. La presente propuesta permite minimizarlos y evitar un repetido reenfoque y genera una visión estable, cómoda, sin vibraciones ni problemas. Se pueden usar espejos de distintos tamaños.
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Al dorso, se les suelda una bolita [Fig 1].
Fid 1.Bolitas que se sueldan al espejo En el clamp para el dique se suelda una hembra en la que quepa la bolita [Figure 2].
Fig 2. Alveolo que se suelda al clamp
Colocado el dique con su clamp, se encaja el espejo en la hembra [Fig 3]. El espejo puede ser rotado a 0 a 120° [Fig 4]. Se puede usar un spray contra el empaùamiento.
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Fig 3.
Fig 4. Espejo rotable y microscopio
ESTÉTICA Carillas cerámicas mínimas Leonardo Fernandes da Cunha et al (Eur J Dent 2013 dic; 7(4): 492–496) presentan la posibilidad de lograr estética con cerámica de escaso espesor. En pacientes con desgaste y decoloración leves o moderados. Las veneers estarían indicadas cuando queda bastante esmalte remanente. 30
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Caso Una mujer de 34 años, con hipoplasia adamantina anterior superior fue radiografiada y examinada (Fig 1).
Fig 1 (a) Preoperatoria, hipoplasia. (b) Vista cercana. Además de la hipoplasia, discrepancias de forma y color. Se hicieron modelos y encerrado de diagnostico previos para la planificación para modificar los 4 incisivos maxilares. La preparación consistió en un ligero desgaste del borde incisal de los laterales y 21 con piedra #2135 de diamante [Fig 2].
Fig 2 El esmalte fue luego pulido con una secuencia de discos de óxido de aluminio de gruesos a ultrafinos. En la misma sesión, blanqueamiento con peróxido de hidrógeno al 35% [Fig 3]. Tres veces en ambos maxilares.
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Fig 3 No se requirieron provisionales dado el mínimo tallado, sin exposición de dentina. A las 2 semanas, selección de color e impresión con PVS e hilos de retracción, sin soluciones astringentes o hemostáticas [Fig 4].
Fig 4 Las cubetas fueron cargadas con la masilla, mientras se aplicaba a los dientes el material liviano con jeringa.
Las carillas fueron confeccionadas con cerámica vítrea reforzada con disilicato de litio, de presión en caliente. Tras ello, se aplicó capa de cerámica para mejorar las características ópticas del borde incisal [Fig 5a].
Fig 5a Sus caras internas fueron grabadas con ácido fluorhídrico por 20 segs, lavadas con abundante agua, secadas con aire, e imprimadas. 32
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Se las probó con pasta a tal efecto para seleccionar el color apropiado de cemento. Lavado para quitar la pasta de prueba, silano y secado con aire
Fig 5b Aplicación de una capa del adhesivo y fotocurado [Figure 5b]. Se cementó una por una previo acondicionamiento con ácido fosfórico y con la misma resina aplicada al diente. Se las asentó delicadamente con presión digital. Se eliminó el exceso de cemento con explorador y microcepillo. Fotopolimerización 30 s desde bucal, incisal, mesial y distal. Control de interferencias.
Pulido marginal con puntas de silicona. Las figuras Figures6a6a–d y 7 muestran el resultado inmediato y a los 10 meses.
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Figs 6 y 7
Eficacia y sensibilidad en blanqueamientos Deborah S. Ray et al (The Journal of the American Dental Association, nov 1, 2014) 145, 1159-1160) no encontraron evidencia suficiente que apoyara el uso de luz para activar el blanqueamiento vital. Su uso con concentraciones elevadas de peróxido de hidrógeno (HP) (25–30%) no sería tan eficaz como las concentraciones menos e incrementa la sensibilidad dentaria inmediata.
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Reconstrucción de la sonrisa con ortodoncia, blanqueamiento y operatoria Renato Herman Sundfeld et al (Eur J Dent en 2012; 6(1): 105– 109) La presencia de diastemas desmejora la estética. Se puede apelar a blanqueamientos y restauraciones de composite. Caso En este caso, de 23 años hay espacios generalizados anterosuperiores tras un tratamiento ortodóncico, que hasta ahí pudo llegar; el perímetro del arco era mayor que la suma de los anchos mesiodistales de los dientes. Por eso, esos espacios debían ser cerrados con composite (Figs 1).
Blanqueo profesional en ambos arcos maxilares con peróxido de hidrógeno al 10% (Fig 2), 8 veces consecutivas, una por día. Más 7 aplicaciones tópicas de gel de fluoruro de sodio al 2% pH neutro, por 4 min, una por día. Obtenido el color deseado, se esperó siete días para retirar los aparatos (Figure 3)
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Después de blanquear y retirar los btackets Se aplicó composite después de una apropiada profilaxis. Se eligió el composite apropiado con dique de goma. Ácido fosfórico a toda la corona clínica por 30 segs. Lavado y secado. Aplicación de dos capas del adhesivo Fotopolimerizado por 10 segs Dentina de los colores A1 y A2 y esmalte EN con una espátula de metal, tiras de poliéster y cuñas de madera proximales. Fotopolimerizado por 20 segs en cada capa insertada (Figs 4 y 5).
Figs 4 y 5. Inserción del composite, retiro de excesos y ajuste del nivel incisal con diamante 1190 F Ajuste incisal en todas las excursiones.
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En la siguiente sesi贸n, se controlaron los m谩rgenes, forma y color e inmediatamente terminaci贸n y pulido con Sof-Lex Pop-On. (Figs 6, ,7,8). Las igs 9 y 10 muestran el resultado final.
Composites realizados
Pulido de las restauraciones
Figs 9 y 10. Composites terminados. 37
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GREMIALES Honor, honestidad y odontología Lo que las leyes no prohíben, puede prohibirlo la honestidad. Lucio Anneo Séneca
No estoy muy seguro de qué quiere decir la palabra honor. ¿Usted sí? Me pregunto, y le pregunto, además de si existe eso, en qué difiere el honor de un hombre del honor de una mujer; pues, según el mataburros: 1.m. Cualidad que lleva a una persona a comportarse de acuerdo con las normas sociales y morales que se consideran apropiadas: un hombre de honor. ”] [Bastante abstracto, ¿no? ¿Es un hombre de honor el que, dentro de lo legal, y fuera de lo moral, consigue dólares oficiales y los vende en negras cuevas, o azules?] 2. Buena reputación: aquello le reportó más honor que dinero. [Reputación es la opinión de los demás, del latín puto = considerar. Piense a cuánta gente de reputación usted en verdad los “reputaría 3. Según la moral tradicional, honestidad y recato en las mujeres: en el teatro del Siglo de Oro, el honor de la mujer era su principal virtud .[¡] [Qué deshonroso, ¿no? amar fuera del lecho conyugal y quedarse sin la única virtud.] Dicen que el honor es una cualidad moral que lleva a cumplir con los deberes propios respecto al prójimo y a uno mismo. Le pregunto si tesos deberes tienen validez universal, acá y, digamos, en el Congo.
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Dicen que el honor está vinculado a la dignidad. Si un hombre insulta a la mujer de otro, éste debe, de alguna forma, defenderla y salvar su buen nombre. En caso contrario, vería afectado su honor. Digamos que un enclenque recibe el insulto de un hercúleo guarango.
Es decir, el honor de la esposa y el del alfeñique dependen del vigor físico, o de una espada o de un revólver. ¿Raro, no? Hay reglas, como el juramento hipocrático del odontólogo, que marcan lo que sería una conducta honorable dentro de una comunidad. Por ejemplo, estafar y mentir y “vender tratamientos onerosos” a los pacientes no son comportamientos honorables. La honestidad
Es curioso que a conceptos abstractos como honor y honestidad se los aplique de manera que difiere del hombre a la mujer, como en no todos los rasgos siguientes: decir la verdad, ser decente, ser recatada, razonable, justo u honrado, no acostarse con cualquiera. La filosofía (alguna) dice que es una cualidad humana que consiste en actuar de acuerdo con como se piensa y se siente. ¿Difícil de precisar, eh? ¿Vale para criminales seriales? ¿Para responsables 39
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de genocidios? Porque Hitler, Stalin y Videla actuaron como sentían y pensaban. [Como habrá observado, amigo/a lector/a, usamos palabras de tanta magnitud sin detenernos a pensarlas. ¿Le gusta, le parece bien, que una mujer se deje matar en defensa de su honor? ¿Y si fuera su esposa, su hija, la preferiría muerta pero intacta?
Alguna otra filosofía afirma que honestidad es la cualidad de la persona que se muestra, como justa, recta e íntegra, tanto al pensar como en su manera de obrar. Es vivir con congruencia entre lo que se piensa y lo que se hace, y que la conducta hacia los demás -- nuestro quehacer odontológico cotidiano -- sea así coherente. Un poco más sobre la tierra, se dice que honestidad es la virtud que caracteriza a las personas por su respeto a las buenas costumbres [locales], a los principios morales [locales] y a los bienes ajenos [casi universal – hay quienes no aceptan la propiedad privada y la consideran deshonesta]. Es la acción constante de evitar apropiarse de lo que nos pertenece. Va mucho más allá de las normas concebidas por los parlamentos y establecidas en los códigos institucionales [que los mandamás violan impunemente]. Cuando alguien miente, roba, engaña o hace trampa, su espíritu entra en conflicto, la paz interior desaparece y esto es algo que los demás perciben porque no es fácil de ocultar. Los odontólogos deshonestos se reconocen porque engañan a los pacientes para conseguir de manera abusiva un beneficio, generando así 40
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desconfianza. Esta falta de confianza se extiende – como ocurre hoy – a todos los dentistas. Queda esto para que lo medite. Algo de lo que U.O. piensa se trasluce en lo recién dicho, pero siga leyendo para iluminar aún más sus ideas (espero).
Falstaff y el honor Falstaff inclina su cabeza ante el rey
Quizá soy hombre de poca fe sobre todo en esto del honor, y por ello me resulta comprensible la posición de Falstaff, uno de los más ricos personajes creados por William Shakespeare, y su monólogo sobre el “honor”.
En Enrique IV, el príncipe Henry dice a Falstaff que debe a Dios una muerte, y se retira; Falstaff monologa así: “Esa pagaré no ha vencido aún; me repugnaría pagarlo antes de término, ¿Qué necesidad tengo de ir al frente con quien aún no me requiere? Bueno, no importa; el honor me empuja con su aguijón. ¿Sí, pero si el honor, empujándome hacia adelante, me empuja al otro mundo? ¿Y luego? ¿Puede el honor reponerme una pierna? No. ¿O un brazo? No. ¿O 41
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suprimir el dolor de una herida? No. Entonces, ¿el honor no es diestro en cirugía? No. ¿Qué es el honor? Una palabra. ¿Qué hay en esa palabra honor? ¿Qué es ese honor? Aire. ¡Bonita compensación! ¿Quién lo obtiene? ¿El que se murió el miércoles pasado, lo capta? No. ¿Lo oye? Tampoco. ¿Es entonces una cosa que no se siente? Sí, para los muertos.”
“¿Pero puede vivir con los vivos? No. ¿Por qué? La maledicencia no lo soporta. Por tanto, no quiero saber nada con él; el honor es un mero escudo y así concluye mi catecismo.” (Enrique IV, Parte I, Acto 5, escena 1) En este famoso monólogo, Falstaff rechaza el honor como puro aire, mera palabra usada por la nobleza en un intento por hacer ver a la horrenda guerra como algo elevado. Es un discurso asombroso, sobre todo para su época. Y proviene de la boca de un hombre que reconoce que no es honesto. Es una burla y un ataque directo a todo cuanto podría ser considerado heroico o honorable, un monólogo contra todo belicista, terrorista y mártir, contra cualquiera dispuesto a matar y a morir por el honor. Falstaff rechaza el “honor” a cambio de la vida y del goce. Me pregunto si los parientes de muertos de ambos sexos pueden estar contentos porque su ser querido murió “defendiendo su honor”. ¡Bonito consuelo! Cuélguele a Sir John cualquier adjetivo, el que prefiera, aunque por cierto hay uno que no le cabe, el de mediocre. 42
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GERODONTOLOGÍA Pérdida de dientes y caries en adultos mayores internados Mary E. Northridge et al (Gerodontology jun 2012; 29(2): e464–e473)
examinaron y encuestaron adultos mayors en asilos (65 o +) particpantes de ElderSmile [programa del College of Dental
Medicine, Columbia University] y recogieron su información sobre características sociodemográficas y de salud y de su atención. Habían participado en actividades de educación para la salud en esas comunidades de Harlem y Washington Heights en el norte de Manhattan, New York]. Conclusión: La edad avanzada pertenecer a una etnia negra, hispánica o no, y una historia de fumar – presente o pasada – fueron factores importantes en la predicción de edentulismo.
HISTÓRICAS El consultorio dental
Tomado del doctor Ruel-Kellermann, secretario general de la Sociédad Francesa de Historia del Arte Dental Desde el s XVII, aparece el sedentarismo odontológico. Numerosas pinturas y grabados ilustran el ejercicio en estas condiciones. 43
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También aparece la empatía. El dolor esta omnipresente y se expresa en las miradas y las manos de los pacientes, se lee la angustia en los rostros; los ya sentados y los que esperan turno. Pero todo llega, ya el operador toma en cuenta el sufrimiento; lo que se ve en las imágenes de aquellos tiempos, como dijo el doctor Ruel-Kellermann en una conferencia en la que subrayó en la historia el comienzo de la empatía. Al término de la conferencia, tuvimos ocasión de visitar el Muséo Dental más importante de Francia, el Hôtel-Dieu, Musée d’histoire de la médecine, de Lyon. François Devars y François Brunner, cofundadores, se esmeran para que se comparta su pasión por los equipos e instrumentos exhibidos, piezas de gran rareza y excepcionales.
Más cerquita, le sugerimos que visite y se asombre del gran Museo de la FOUBA, creado y dirigido durante largos años por el Dr. Orestes WQalter Siutti.
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Consultorio dental de 1895 (información condensada del Rose Melnick Medical Museum, en Ohio, USA)
Hacia fines del siglo XIX, en los dentistas era típico que se instalaran en el salón de sus hogares del suburbio, como se ve. Al multiplicarse su número, hubo un desplazamiento a las ciudades y allí al primer piso de edificios céntricos.
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Fue típico encontrar un sillón, salivadera, palangana para lavarse (o pileta si había agua corriente), y un torno de pedal (ver ABRIL). Aunque el primer torno eléctrico apareció en 1872, la mayoría de los dentistas continuó con el de pie hasta bien entrado el siglo XX, porque pocos consultorios del país estaban electrificados. Por eso, se instalaban frente a una ventana, tradición que continúa hoy… pese a haber luz eléctrica. No habiendo cañerías, los pacientes escupían en una salivadera más o menos disimulada, que debía ser cuidada a mano. La primera en ser más higiénica fue la Whitcomb Fountain Spittoon, introducida en 1867. El sillón reclinable que se ve, de W. D. Allison Company, fue uno de los primeros metálicos. En cuanto a los rayos X, generados por el alemán William Conrad Reontgen en 1895, y desarrollado para uso dental por el Dr. C. Edmund Kells poco después, los dentistas tardaron mucho en adoptar la nueva herramienta. En 1909, solo doce dentistas en USA tenían estos aparatos. Consultorio dental de 1935
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Más coquetos, elegían colores como el amarillo para las paredes y molduras en busca de efectos tranquilizantes y alegres. El equipo progresó: el sillón dental que se ve, de S. S. White Dental Manufacturing Company, es hidráulico. La unidad dental (producida por Ritter Dental Manufacturing Company), combinaba muchos elementos en un equipo: torno, luz y salivadera, un gran paso en eficiencia0. Avanzada la década de 1920, ya casi todos contaban con rayos X, como éste patentado en 1921 y 1925, de Ritter Company of Rochester, New York. Nótese la banqueta para el dentista. Desde la década de 1930, los dentistas se sentaron. Un cuarto de siglo después, yo trabajaba en Buenos Aires con un equipo muy similar Ritter. H.M.
IMPLANTOLOGÍA Expandiendo el hueso para el implante Jumshad B Mohamed et al (J Clin Diagn Res feb 2014; 8(2): 237–238) Caso 1 A un joven de 24 años, desdentado le falta el 12 [Fig-1].
Fig 1. Ausencia de 12 47
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Entre implante y PPF, eligió el primero. Con local, se hizo una incisión paracrestal con Bard Parker #15 y se elevó un colgajo de espesor completo. Se inició una osteotomía con el expansor piloto en D . Condensación en la osteotomía con condensadores [Fig 2].
Fig 2. Condensación en la osteotomía
Fig 3. Inserción del implante En facial, xenograft* [Fig 4] para aumentar la región deficiente y sutura con 3-0 de seda.
Fig 4. Xenograft y fibrinla rica en plaquetas La prótesis final fue colocada y controlada [Figs 5 y 6]. 48
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Fig 5. Prótesis
ig 6 Radiografía
Caso 2 Un hombre de 37 años, con ausencia del 12. Entre implante y PPF, eligió el primero. Con local, se hizo una incisión paracrestal con Bard Parker #15 y se elevó un colgajo de espesor completo. Se inició una osteotomía con el expansor piloto en D y condensación en la osteotomía con condensadores [Fig 7].
Fig 7. Condensación en la osteotomía
Fig 8. Implante 49
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Colocación de implante 3.5x 11.5 mm [Fig 8], xenograft* . Perfecta osteointegración en 3 meses y segunda cirugía y tornillo de cicatrización. [Fig 9].
Fig 9. R-x Caso 3 A un joven de26 le faltaba el 11. Se le propuso y aceptó un implante. Se le colocó uno de 3.5x13 mm [Figs 10 y 11]
Fig 10. Condensación en la osteotomía
Fig 11 Implante
Fue seguido por xenograft*. Perfecta osteointegración en 3 meses y segunda cirugía y tornillo de cicatrización. Final y radiografías [Fig 12] cada 3 meses por 1 año.
Fig 12. 50
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Hemoglobina A1c elevada más diabetes mellitus tipo 2 e implantes Thomas W. Oates Jr. et al (The Journal of the American Dental Association dic 1, 2014; 145, 1218-1226) A 117 pacientes, se les insertaron implantes mandibulares. 2 a c/u. para sostener sobredentaduras cargadas tras 4 meses de curación. Los resultados indicaron que las alteraciones observadas en la cicatrización inicial y en la estabilidad del implante estaban asociadas a la hiperglucemia con niveles HbA1c elevados en pacientes con diabetes tipo 2. Pero no estaban asociadas con alterar la duración de los implantes al año de haberlos cargado. Los diabéticos sin buen control de la glucemia también tuvieron implantes exitosos.
LIBRO DEL MES
Leer es una opción. La voluntad de hacerlo depende del lector. Podemos leer o no leer, pero cuando matamos la lectura, damos muerte a una mente con sentido. Leer una página de un libro dotado de sentido por día no solo es una gran medicina para la mente, sino además un poderoso antídoto contra la ignorancia y la mediocridad. E. A. Yeboah El Hombre Mediocre 51
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Por José ingenieros Tras la aparición de este libro, destinado a los jóvenes, el autor cambió: apartó su rigor habitual y puso pasión en su prosa para narrar con los colores de la emoción; combinó método intelectual con prosa inflamada, por lo que fue comparado con el pensador norteamericano Ralph W. Emerson. Este libro está destinado a la juventud, con una voz que le habla de tomar conciencia de su singular existencia y vivir la vida de acuerdo a los propios ideales. Solo los jóvenes pueden comprender el mensaje y a aplicarlo de una manera íntegra y certera.
Al rodearse la sociedad (peor aún, plagarse) de gente mediocre, incapaz de perfeccionarse, de pensar con mente propia, ésta corre un gravísimo peligro para su superación y evolución, tanto individual como colectiva. La sociedad no necesita de personas ignorantes, miedosas o ciegas a la realidad, al contrario, necesita de genios, mentes propias con pensamientos ricos en evolución y progreso, y en el momento que un mediocre se arrebañe a los idealistas, sin que éste sedé cuenta, el peligro será aún más grave, porque el mediocre no crea, no piensa, noevoluciona, éste sí sabe pensar, lo hace para robar ideas, pero ideas que no son suyas, creando así un “Un mundo de valores ficticios”.
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El capital espiritual de la juventud se acrecienta con el saber y con una conducta moral que desdeñe toda materialidad para adoptar ideales. Ingenieros, en El hombre Mediocre, compara el ideal juvenil con la contrapartida que es la MEDIOCRIDAD y analiza los momentos históricos donde ella imperó. El Hombre Mediocre presenta normas de conducta, en contraposición con el espíritu conservador, la vulgaridad, la mediocridad intelectual, la ausencia de valores morales, la vanidad, la dignidad, la envidia, la psicología de los envidiosos, la impotencia de la mediocridad, que conducen a la ruina de los ideales y a una vejez indigna. Este gran libro argentino vale para los jóvenes y también para los mayores que aún no se hayan embrutecido en la aridez de la mediocridad. Una frase final: La vejez innegable es la que pone más arrugas en el espíritu que en la frente; la juventud es un don de vida intensa, expresiva y optimista. Muchos adolescentes no lo tienen y algunos viejos desbordan de él MATERIALES Composites reforzados con fibras o tubos en nanoescala Xiaoming Li et al (Biomed Res Int 2014 mayo 27) comentan que a los rellenos en forma de nanofibras o nanotubos se los mira como ideales para incrementar la performance mecánica de los composites 53
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con bajo contenido de rellenos. Incluye nanofibras o nanotubos poliméricos y metálicos y nanofibras o nanotubos inorgánicos. Un propósito de los AA es dar una descripción general del mecanismo de ese refuerzo; en especial, el impacto de la formación en la interfaz e la unión y la interacción y de las nanofibras mismas sobre el comportamiento mecánico de los composites. Por medio de la formación de una interacción interfácica y nanofibras postestiradas, se obtuvo con éxito el efecto de refuerzo de los composites con nanofibras o nanotubos. La implicación práctica es que debemos estar atentos a su aparición en el mercado.
MISCELÁNEAS Honestidad estética, estética honestidad Completa ESTÉTICA de febrero, presentada por Kelleher MG1, Djemal S y Lewis N y plantea la HONESTIDAD del profesional que “vende” “cosmética” (ver EDITORIAL II) La increíble y desconsiderada destrucción de dientes perpetrada por „dentistas cosméticos‟ es Mirada por ellos como de relativa importancia… “pues siempre el diente podrá ser remplazado por un implante”. Hacia esta catastrófica arena generada por el dentista “cosmético” se lanza el optimista implantólogo que mira lo que queda de diente apenas como ocupante del lugar que deberá albergar un implante (Figura).
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Hay mayor „valor añadido‟ (ie, más beneficio) para el dentista embarcado en la destrucción que para quien prefiere prevenir o construir. El agregado de una cúspide o borde de composite o carilla después de un blanqueamiento no es mirado en general como digno de recompense tan lucrativa como la asociada a poner, por ejemplo, una corona cerámica de algún tipo. El juramento hipocrático expresa con claridad „primero no dañar‟. Ningún dentista sano piensa realmente que el fresado o tallado de un diente impoluto hasta convertirlo en un muñón es no hacer daño.
Y de los fabricantes, ¿qué me contás?
Es muy pertinente señalar que muchos fabricantes que previamente se mostraban tan entusiasmados con sus productos o máquinas, ahora apuestan a materiales nuevos, como 'Empress 2' o 'Cerec 3'. La experiencia del dentist escéptico le dice que eso implica que la tecnología entonces alabada por los “dentalistas” no era más que 55
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un proyecto en marcha y con probabilidades de redundar ante las mejoras “definitivas”. ‘Publitoriales’ Los “chivos” del saber popular pretenden que los compremos como artículos científicos, cuando en verdad son avisos apenas disimulados. Y muchos avisos manifiestos, incluidos en otras páginas, o aun frente al producto “científico”, aparecen en posición próxima, paga, claro. A veces, los AA se dan por satisfechos con que les donen material para investigar, al que dan buen uso en el consultorio y declaran “no tener conflicto de intereses”.
ODONTOPEDIATRÍA El éxito de lo simple: Hall Kevin H. Ludwig et al (The Journal of the American Dental Association (December 1, 2014) 145, 1248-1253) Los autores hallaron que 110 (94%) de 117 SSC con la técnica tradicional (eliminación total de caries y reducción del diente) y 65 (97%) de 67 SSC con la de Hall tuvieron un éxito similar.
Estudio comparativo de varios métodos de eliminación de caries en niños. Soni HK1, Sharma A, Sood PB (Eur Arch Paediatr Dent 2014 nov 13) A 120 pacientitos de entre 4 y 14 años se les eliminaron las caries con turbina de aire, instrumentos de mano, Carisolv y fresas 56
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de polímero. Los resultados indican que la mayor eficacia la dio la turbina y la menor los instrumentos de mano; el Carisolv® fue el menos doloroso y el que tomó más tiempo. Caries precoz y jugo puro de frutas Clemencia M. Vargas et al (The Journal of the American Dental Association (dic 1, 2014) 145, 1254-1261)
Los resultados de varios estudios norteamericanos dieron que no hay asociación entre ingesta de jugo de fritas 100% puro (sin azúcar) y caries precoz fue confirmado por los AA, que lo asociaron además a pobreza y raza en preescolares. Coincidieron en la falta de asociación con la caries precoz.
OPERATORIA Agentes hemostáticos en dentina y esmalte y adhesión Karina de Oliveira Bernades et al (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2014) 145, 1120-1128) Agentes hemostáticos han sido usados por años para controlar el sangrado. Los autores revisaron las publicaciones científicas que investigaron sus efectos sobre la adhesión a dentina y esmalte. 57
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La adhesión puede verse afectada para peor cuando realizada en dentina y esmalte contaminados por hemostáticos. Más negativamente en sistemas autograbadores que en los de etapas. La aplicación por 60 segs de ácido etilenediaminotetraacético más rociado de agua restauró la resistencia del adhesivo autograbador a dentina; el uso de ácido fosfórico por 15 segs más rociado de agua resultó un efectivo método de limpieza.
PARA LA ODONTÓLOGA Honor y honestidad Un par de diferencias entre hombres y mujeres, como honor y honestidad, aparecen en GREMIALES.
PREVENCIÓN Caries oclusales cuestionables seguidas por veinte meses Sonia K. Makhija et al (The Journal of the American Dental Association (November 1, 2014) 145, 1112-1118) Caries oclusal cuestionable (COC) es la superficie oclusal sin evidencia radiográfica de caries, pero sospechada por su aspecto clínico. Los AA hallaron que 1033 de 1341 presuntas lesiones que al inicio se decidió monitorear se volvió a planear seguir el monitoreo pasados 20 meses. Esto sugiere que el enfoque no invasivo es apropiado para estas situaciones. Se las siguió con flúor, barnices, instrucción de higiene. A las 308 restantes se las selló (n = 192) o trató (n = 116). 58
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A los 20 meses, se optó por continuar monitoreando 927 (90 %), sellar 61 (6% ) y tratar 45 (4%).
Menos azúcar, ¡oh!, menos caries (JADA 2014;145(11):1110)
Para reducir las caries, los azúcares de ka dieta no debieran componer más del 3% de la ingesta total de energía (BMC Public Health Sept. 16). Un 10% induce una pesada carga de caries. Lo ideal es <3%E con <5%E como objerivo pragmático. Es robusta la relación lineal de caries a ingesta de azúcar, de 0%E to 10%E. Con 10%E habrá caries aun con la protección del flúor. Los investigadores de Londres usaron datos de países donde se modificó la ingesta de azúcar por tiempos de guerra. Al llegar al 5%E, se duplicaba la prevalencia de caries en los niños. Es decir que 50 gramos de azúcares por día es el máximo, y 25 g es el objetivo. Mejor, menos del 3%. Caries oclusales según la etapa de erupción
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Alves LS et al (J Dent Res 2014 may 29;93(7 suppl):114S119S) estimaron la asociación entre etapa de la erupción de los segundos molares permanentes y actividad de caries oclusal en escolares de 12 años de Porto Alegre. Hallaron, tras ajustar variables socioeconómicas y de conducta, que los molares parcialmente erupcionados mostraban una significativa probabilidad mayor de caries activas que los molares bien asomados. La mayoría de esas caries tendía a detenerse/revertirse al llegar los dientes al plano oclusal; pero, una importante porción permanece activa y en necesidad de tratamiento.
Diaminfluoruro de plata para detener las caries irrestrictas en un adolescente Chu CH et al (BMC Res Notes. 2014 en 3;7:3) En un jovencito chino de 14 años que sufría de β-talasemia mayor con caries irrestricta (“rampante”), por uso de inmunosupresores vio seriamente agravada su condición, y se extendieron rápidamente las caries, con hipersensibilidad y halitosis apreciables.
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Vistas previas mรกs panorรกmica y periapicales
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Restauraciones provisorias y sonrisa con ellas
PRÓTESIS El uso durante el sueño de dentaduras puede ser causa de pulmonía (The Journal of the American Dental Association (dic 1, 2014; 145, 1215), según lo publicado en octubre en el Journal of Dental Research. Eñ Dr. Toshimitsu Iinuma, de la Nihon University School of Dentistry, Japón, y colegas, examinaron la boca y la salud general de 524 adultos mayores (228 hombres; de 87,8 años). Seguidos durante tres años, se produjeron (20 muertes y 28 hospitalizaciones por neumonía. Determinaron que de 453 usuarios 62
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de dentaduras, 186 (41%) las usaban para dormir y eran los de mayor riesgo de neumonía. El uso nocturno de dentaduras estuvo asociado a unas 2,3 veces mayor riesgo de incidencia de pulmonía, comparable a la discapacidad cognitiva, ACV y enfermedad respiratoria. Además, los usuarios era más probable que presentaran placa en lengua y en la prótesis, inflamación gingival, cultivo positivo de Candida albicans y niveles circulantes mayores de interleukina 6. Rehabilitación oclusal total del paciente con caries por radiación Zishan Rashid Dangra y Mahesh Arvind Gandhewar (J Clin Diagn Res sep 2014; 8(9): ZD34–ZD36)
Fig 1a. Lengua después de la irradiación El paciente con xerostomía inducida por radioterapia plantea un desafío al protesista y para el control de la particular caries por radiación. Tal el caso que se presenta de un hombre con dificultades para masticar, producto de su lesión lingual y de la irradiación por carcinoma. El abordaje para la reconstrucción bucal consiste de 63
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cuatro fases: (1) evaluación (2) planificación integral (3) reconstrucción sistematizada, (4) mantenimiento postoperatorio. 1. Evaluación: Esta primera fase puede ser subdividida en toma de historia y examen clínico. Este hombre presenta una úlcera lingual desde hace tres meses y tumefacción en el cuello desde hace dos. Se observa una lesión de 3×3 cm en el borde lateral derecho de la lengua con anquiloglosia. La histopatología confirmó un carcinoma espinocelular, que fue tratado con hemiglosectomía ya y después irradiación IRN por 8 años [Fig 1a]. Se hicieron profilaxis y extracciones de 16-18, antes de la radioterapia. Llegado para la rehabilitación dental, se observó una cicatriz quirúrgica de lado derecho del cuello con asimetría facial [Fig 1b].
Fig 1b. Asimetría facial Se aconsejó una serie de extracciones de dientes no reparables y sólo quedaronlos anterosuperiores menos el 11. Había clase II mandibular y dentición cariada sw 37 a 45. La saliva era escasa y mucosa .Diagnóstico: caries por irradiación y severa xerostomía más pérdida de dimensión vertical (DV) [Fig 2a, b].
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Figs 2 a, b. Preoperatorias Se tomaron impresiones para dos juegos de modelos de estudio. Un juego fue para registro del estado previo. Se tomaron las relaciones intermaxilares en las distintas posiciones y se montaron los modelos en articulados semiajustable mediante arco facial. La pérdida de DV fue estimada en unos 5mm guiada por el perfil del paciente en máxima intercuspidación y por evaluación del espacio libre en posición de descanso fisiológico. Se estimó la posición del central superior en relación con el labio superior, con éste en reposo. El nivel ideal gingival fue establecido según una correcta razón ancho-largo de los dientes anterosuperiores, por determinación de la cantidad deseada de visibilidad gingival y estableciendo simetría entre ambos lados del arco maxilar. Se elevó el perno incisal del articulador para utilizar el espacio disponible en el encerado de estudio. 2. Planificación integral: La correcta posición obtenida de los bordes incisales y la porción cervical de los dientes anterosuperiores durante el encerado, más la modificación previa de los dientes anteroinferiores permitió establecer una morfología ideal. Se
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procuró con todo esto establecer la estética superior. Para el plano oclusal posterior, la determinación se hizo en el analizador [Fig 3]
Fig 3. Analizador de Broadrick Y se la modificó de acuerdo con la guía anterior hasta tener una oclusión balanceada en excursiones. Unos dientes de acrílico preformados fueron enfilados en ambos maxilares, zona posterior edéntula. Se le explicaron al paciente las varias opciones protésicas. Por razones económicas, la rehabilitación propuesta fue restauraciones ceramometálicas para soportar PPR coladas. 3. Reconstrucción sistematizada: La reconstrucción puede ser subdividida en 4 fases: (1) preparación de la boca previa a la preparación dentaria definitiva (2) preparación dentaria y fabricación de restauraciones provisionales (3) fabricación de restauraciones definitivas y cementado provisional; y (4) cementado final. Endodoncia de toda la dentición remanente. Pernos muñones colados en anteroinferiores. Prefabricado en el 12 [Fig 4a,b]. 66
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Figs 4a, b. pernos colados directos; prefabricado en 12; pernos inferiores cementados
Se usaron quĂas formadas al vacĂo para la preparaciĂłn dentaria, mediante los modelos y encerados de estudio [Fig-5a,b]
Fig 5a. Prep. inferiores
Fig 5b. Preparaciones superiores 67
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Con moldes de masilla de silicona se fabricaron restauraciones de acrílico provisionales que reproducían el esquema oclusal del encerado. Cementado de las provisionales con cemento sin eugenol. Fueron acompañadas por las PPR, durante 8 semanas. Impresiones finales de silicona por adición. Una guía de Lucia, construida a la DV establecida en el encerado. Nuevo registros con rodetes y las provisionales anteriores en posición. Se usó un índice tomado del modelo corregido y aprobado de las restauraciones mandibulares para comunica detalles exactos al técnico. La guía anterior determinada y probada fue replicada con el uso de la tabla guía anterior. Se siguieron los pasos usuales para llegar a las coronas ceramometálicas [Fig 6]
Se las cementó con cemento temporario. Cuando se las consideró satisfactorias, se pasó al cementado definitivo [Fig 7].
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Fig 7. Coronas cementadas Impresiones de ambos arcos para las PPR. Se usó la técnica del modelo alterado para compensar la compresibilidad de los tejidos blandos [Figs 8a,b].
Fig 8a, b. Imprfesión funcional, y modelo alterado Terminación habitual de las PPR [Fig 9ª, b].
Figs 9a, b
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4. Postoperatorio habitual [Table/Fig-10a,,b],b], más precauciones especiales para la prevención de caries: clorhexidina 1.2%, colutorios, 2 diarios; fluoruro de sodio 1.1% gel al cepillarse y al acostarse para acción prolongada. Vaselina para los labios; spray sustituto salival 4-5 veces por día.
Precisión de modelos generados vía CAD-CAM con escáner intrabucal Sebastian B.M. Patzelt et al (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2014) 145, 1133-1140)
se propusieron determinar la exactitud de los modelos obtenidos de un escáner intrabucal en 3D y torneados mediante estereolitografía (SLA). Methods. Para ello, digitalizaron un modelo de poliuretano con escáner de laboratorio y con 3 EIB. Los enviaron para generar 5 modelos reales y escanearon éstos con el de referencia. Con software de evaluación 3D, superpusieron los datos y los compararon.
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Todos los modelos mostraron un nivel aceptable de exactitud clínicamente aceptable; las desviaciones aparecerían en las áreas distales; pero, los obtenidos por SLA serían algo más precisos que los torneados.
RADIOLOGÍA Seguridad con los aparatos de rayos X manuales BUY OR SCHEDULE A DEMO
Mina Mahdian et al (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2014) 145, 1130-1132) señalan que, desde la aparición de aparatos manuales de R-x, aparecieron algunos baratos sin la necesaria seguridad, que no satisfacen las normas de la FDA norteamericana, pero tienen activa salida online. Son importados a USA. 71
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Esto fue verificado por los AA comparando con aprobados por la FDA. Los mayores riesgos están en la dosis aumentada para el paciente, la falta de escudo para el operador nivel demasiado bajo de kilovoltaje, colimación inadecuada y falta de señal audible.
SALUD Posible vinculación entre cáncer de glándulas salivales y una mutación genética… Theodoros Teknos et al (The Journal of the American Dental Association (dic 1, 2014) 145, 1215). Este otorrinolaringólogo y colaboradores señalaron en el JAMA Otolaryngology—Head & Neck Surgery, que en 5754 personas con mutaciones genéticas en el BRCA1 o el BRCA2, identificaron 3 casos (0.052%) de cáncer de las glándulas salivales. Esto es significativamente superior (P < .001) que la tasa de 3 en 100,000 (0.003 %) por año. Quien sea BRCA positivo y tenga un bulto en una glándula debiera ser evaluado de inmediato. Los familiares debieran ser vigilados en el tiempo. Relevancia para la ateroesclerosis de los mecanismos de inmunidad periodontal innata Amar S y Engelke M (Mol Oral Microbiol 2014 nov 11) La ateroesclerosis es la más común de las causas de ataques cardíacos y cerebrales. Hay casos sin ningún factor de riesgo (diabetes, genética, presión alta, dieta grasa, obesidad, colesterol elevado, cigarrillo) que sufren ateroesclerosis sin tener ninguno de ellos. La enfermedad periodontal es quizá la forma más común de infección crónica en adultos. La última década arrojó luz, además de 72
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los gérmenes iniciadores, sobre las respuestas inmunológicas en enfermedad periodontal. Hasta un 46% de la población alberga los microorganismos, aunque muchos son capaces de limitar el progreso de esa afección. Varios estudios epidemiológicos hallaron una asociación entre la infección periodontal y la ateroesclerosis. Los AA exploran las consecuencias moleculares de que la infección (estudiado el Porphyromonas gingivalis, por ejemplo exacerbe la ateroesclerosis.
El ejercicio extremo puede afectar la salud bucal (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2014) 145, 1110-1111). Según un artículo publicado online en junio 11, en Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, la participación en deportes extremos puede afectar la salud bucal con erosión, prevalencia de caries y tasa de flujo salival. Hizo el estudio la Universidad de Heidelberg, con 35 triatletas (carrera, bicicleta, natación) y 35 controles que se ejercitaron menos de 5 horas por semana. Efectuaron mediciones ad hoc en reposo, registraron los hábitos de comida, bebida e higiene bucal, además de las rutinas de entrenamiento y las bebidas y nutrición a tal efecto. La Dra. Cornelia Frese, del Departmento de odontología Conservadora del Hospital de Heidelberg, halló en los deportistas un riesgo incrementado de erosión. Junto con sus colegas, no observaron diferencias entre atletas y controles en prevalencia de caries y salivación en inactividad; pero, fue significativa la correlación en prevalencia de caries y cantidad acumulada de horas 73
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de entrenamiento semanales; más reducción de la tasa de saliva y aumento del pH. Resultó evidente la necesidad de extremar los cuidados preventivos.
TERAPÉUTICA Conveniencia, o no, de suplementos vitamínicos y minerales Mark Donaldson et al (The Journal of the American Dental Association (nov 1, 2014) 145, 1153-1158) La literatura sobre interacciones entre los populares suplementos de vitaminas y minerales con las medicaciones de uso común en odontología permitió sacar estas conclusiones: la mayoría de estas medicaciones pueden ser prescriptas sin problemas con las interacciones. Pero, quienes estén tomando anticoagulantes o citocromos P450 3A4 (como claritromicina, eritromicina, ketoconazol, itraconazol, midazolam y triazolam) además de suplementos específicos de vitaminas o minerales (vitaminas D, E, K, calcio, flúor, hierro, magnesio, selenio o zinc) pueden enfrentar desafíos adicionales.
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Noticias de Iberoamérica R. Argentina Importante curso internacional 2015 A través de un convenio de la Facultad de Odontología de la UNLP, la Escuela Complutense Latinoamericana y la Universidad de Tres de Febrero, la Facultad dictará el Curso "La estomatología actual en el contexto de la medicina oral, periodoncia, implantología, cirugía y prótesis". Se lleva a cabo entre el 23 de febrero y el 6 de marzo de 2015, de 9 a 13 hs. con una carga horaria total de 60 h. Dirigido por el Prof. Dr. Antonio Bascones Martínez (UCM) y codirigido por el Prof. Dr. Emanuel Ricardo Tomaghelli (UNLP). Además, cuenta con el Prof. Dr. Rafael Gómez Font (UCM) y el Prof. Dr. Carlos A. Tomaghelli (UNLP), como docentes invitados. Curso acreditable para la carrera de Doctorado de la FOLP Informes e inscripción: www.ucm.es Lugar de realización: Galerías Pacífico- Av. Córdoba y Florida. Buenos Aires
Chile Chile será sede ALOPE en el 2015 Nuestro país fue escogido como sede del Congreso Alope, 2015. La destacada participación de la Dra. Andrea Veliz, Dra. Susanne Krämer, Dra. Gisela Zillmann, Dr. Marcelo Valle, y la Dra. Daniela 75
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Vergara, en representación de la Clínica de Cuidados Especiales de la Clínica Odontológica Universidad de Chile, fundamentó el logro. El Dr. Efraín González, Presidente de Alope-Chile, en el evento pasado tan exitoso en México, se manifestó muy contento con la participación de Chile y en especial del ánimo del equipo de la Facultad de Odontología presente, e invitó a toda la comunidad odontológica universitaria y a los odontólogos en general, a integrarse al trabajo dirigido a estos pacientes que requieren cuidados especiales y a preparar el próximo Congreso. Los integrantes de la Clínica Cuidados Especiales ampliaron la convocatoria de participación en el Congreso, a todas las disciplinas odontológicas impartidas en la Facultad, "pues los pacientes requieren atención de las diversas especialidades del ámbito odontológico; y, hacerlo, no sólo es dar la atención de calidad que ellos no han logrado tener por las barreras que presentan en su vida, sino un compromiso con el rol social propio de la Universidad de Chile", enfatizó la Dra. Gisela Zillmann. Trabajos orales y autores del pasado Congreso de México "Comparación del tiempo requerido para la atención odontológica de pacientes con epidermoliais bullosa y pacientes sanos". Autores: Susanne Krämer, Gisela Zillmann, Cristian Vergara, Cristián Gonzalez, Maricela Sepúlveda. "Aplicación de un cariostático en tratamiento odontológico con enfoque de riesgo en pacientes con epidermolisis bullosa. 3 casos clínicos, 7 años de seguimiento". Autores: Gisela Zillmann, Susanne Krämer, Marcelo Valle, Susanne Krämer, Andrea Veliz, Silvia Monsalves.
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"Atención Odontológica bajo sedación de pacientes atendidos en la clínica odontólogica de cuidados especiales de la Universidad de Chile". Autores: Andrea Veliz, Susanne Krämer, Marcelo Valle, Gisela Zillmann, Silvia Monsalves. "Novedosa técnica de rehabilitación oral con prótesis removibles adaptadas especialmente para una pacieten adulta con epidermolisis bullosa distrófica". Autores: Susanne Krämer, Cristian Vergara, Noemí Leiva, Daavid Moraga, Andrea Veliz. "Rehabilitación integral de un paciente con epidermolisis bullosa de la unión y amelogénesis imperfecta utilizando Pedo natural Crown ®" Autores: Marcelo Valle, Andrea veliz, Silvia Monsalves, Julie Soto, Gisela Zillmann.
20th Congreso Internacional de Radiología Maxilofacial IADMFR 2015. del 26 al 29 de agosto de 2015 | Santiago de Chile (Chile) Centro de Eventos & Convenciones Centro Parque ubicado en Parque Araucano Calle Londres 17 – 1 Santiago de Chile México 12° Congreso Mexicano Científico de Medicina Estética del 06 al 07 de marzo de 2015 Distrito Federal, México
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Brasil 5th World Congress of the International Academy of Oral Oncology del 08 al 11 de julio de 2015 Sao Paolo, Brasil Colombia Expomedical Care 2015 del 15 al 17 de julio de 2015 Cali, Colombia
Madrid V Congreso Internacional de Salud, Bienestar y Sociedad del 03 al 04 de septiembre de 2015 Alcalá de Henares. Madrid, España
A nuestros corresponsales iberoamericanos les estaremos muy agradecidos si mantienen una sólida y nutrida corriente de información y ciencia. La remuneración seguirá siendo nuestro sentido reconocimiento
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Marzo 2015
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