Noviembre 2013 by Emilio Bruzzo

NOVIEMBRE 2013

Big Brain atacado por little fishes

Del Big Bang al Big Brain: del punto inicial del Universo al cerebro de una mujer en 3D, destinado a entender las bases de la cognición, el lenguaje y las emociones, pensamientos y sentido de la existencia. Los pequeños peces del pantano procuran devorar el progreso del conocimiento. Saber al cual U. O. hace casi 11 años que aporta su granito de arena (donde cabe el Universo). Y caben este mes artículos prácticos extensos de estética, implantes, prótesis, etc. Y en China meten presos a los mercaderes de la salud 1

ÍNDICE EDITORIAL: ………………………………………...pag. 6 Temor o fervor del científico y Publicar o perecer GREMIALES: ………………………………………..pag.10 China pone cerco a la corrupción de multinacionales Farmacéuticas. Argentina multa a Glaxo por falsear los permisos para ensayos con niños. Por mi culpa, por mi culpa… [¿realmente?] DIGRESIVAS: ……………………………………….pag.23 Un dublinés que cepilló dientes con nuez de areca. HISTÓRICAS: ……………………………………….pag.25 La primera evidencia dentaria en una corte: LIBRO DEL MES: …………………………………..pag.27 “Dublineses”, por el dublinés que cepilló dientes con nuez de areca. TEATRO DEL MES:……………………………… pag. 33 Para los jóvenes: “Agite” Para los mayores: “Tiempo de partir” PARA LA ODONTÓLOGA: ……………………… pag. 36 2

La monogamia puesta en duda TEMA DEL MES- I: …….…………………….……….pag.39 Restauraciones indirectas de composite TEMA DEL MES – II: ……………………………….…pag.45 El hoy de las restauraciones directas de composite Posteriores. ESENCIAS: ……………………………………………..pag.53 Caries: Dentina cariada y adhesión de composite. Adhesivos bioactivos e inactivación de biofilmes. Efecto de una crema con CPP-ACP y fluor sobre esmalte joven grabado. Nanotecnología en materiales restauradores de caries Cirugía: Un implante en el seno etmoidal Clínicas: Ameloblastoma y tumor odontogénico adenomatoide Endodoncia: Sellador con MTA para las lesiones periapicales Los dientes que el dentista extrajo serán útiles. La endodoncia no debilita al diente Estética: Rehabilitación con combinación de implante y diente como soportes, a los 4 años Rehabilitación estética de dientes oscuros anteriores mediante veneers de porcelana. Resolución de una fractura complicada corono-radicular con un fragmento dentario autógeno. Hoy el remplazo del diente traumatizado. Blanqueamientos varios

Gerodontología: Sensibilidad pulpar en los ancianos Influencia de los diferentes sistemas de enmuflado sobre el desplazamiento de los dientes y de la infraestructura en dentaduras completas inferiores fijas implantosoportadas Implantología: Influencia de los diferentes sistemas de enmuflado sobre el desplazamiento de los dientes y de la infraestructura en dentaduras completas inferiores fijas implantosoportadas, Cuatro técnicas para asegurar los alojamientos de los emergentes de los implantes a las dentaduras completas Materiales: Base de ionómero vítreo para reducir la hipersensibilidad en restauraciones posteriores Misceláneas: Curar ratones es fácil; humanos, no Odontopediatría: Ionómero vítreo y ormocero como selladores de fisuras Adhesión de composite y eugenol del OZE temporario Operatoria: Efecto del MTA y del Portland sobre la resistencia a la fractura de la dentina Tratamiento de la superficie de composite indirecto para su reparación a 8 años de restauraciones posteriores con composite en permanentes en niños y adolescentes. Ortodoncia:Efecto de exaltadores de la adhesión sobre la aplicación indirecta de brackets Patología: Misterio en la pulpa dental Periodoncia: Evaluación clínica del injerto óseo poroso de hidroxiapatita (Periobone G) con membrana colágena y 4

sin ella (Periocol) en el tratamiento de los defectos bilaterales grado II de la furcación en los primeros molares permanentes mandibulares.... Colutorio previo a la tartrectomía ultrasónica Gel de flurbiprofeno en periodoncia... Geles de tetraciclina y de una mezcla de tetraciclina y ácido cítrico en terapia no quirúrgica Prevención: Dentífrico y erosión...Los inútiles dentífricos blanqueadores Prótesis: Clorhexidina y etanol en la resistencia y durabilidad de la adhesión de pernos de fibra ....Evaluación de pernos de fibra, más muñón de composite o ad hoc ... Incisivos tratados como pilares confiables de PPF de zirconio… Pernos rígidos versus flexible Infraestructura de Cr-Co para las PPF Radiología: Factibilidad y exactitud de la digitalización de maxilares edéntulos Salud: La enfermedad peiodontal puede causar embarazos prematuros Terapéutica: Evaluación de un gel de baja concentración de fluoruro con trimetafosfato de sodio en la remineralización del esmañlte...Combinación de ibuprofeno y acetaminofeno para el dolor agudo por extracción del tercer molar

EDITORIAL Temor o fervor del autor científico Publicar o perecer, decían en el Gran Espía del Norte. ¡Y tuvimos que ver publicada cada porquería! Hoy se cuidan más de no publicar cualquier cosa y los directores buscan con intención razonable un buen trabajo de investigación que haya sido revisado por sus pares. Por ello, muchas revistas ya no albergan los trabajos que ansía el OG, la técnica práctica minuciosamente descrita, la revisión exhaustiva de la literatura por alguien de buen concepto y bien conceptuado.

Y… no pudo publicar ni un artículo.

Los científicos de materias básicas están más entrenados para producir trabajos bien vestidos y, a veces, con un contenido útil… más allá de haber liquidado unas cuantas ratas. [A propósito de las ratas, si el lector se traslada a MISCELÁNEAS, hallará un artículo del diario EL PAÍS, muy ameno e instructivo titulado Curar ratones es fácil; humanos, no] El Odontólogo General – amplia mayoría – suele buscar el caso inusual o una investigación clínica organizada y relacionada con su especialidad con datos y técnicas detallados y conclusiones bien analizadas. 6

Con 50 años de redacción y dirección de revistas odontológicas, he visto de todo. Y procuré cumplir con la tarea de salir a buscar los trabajos, sin limitarme a publicar lo que al azar llegaba. Fue un privilegio cantidad de artículos provenientes de algunos de nuestros grandes maestros y de sus discípulos. Pero he debido rechazar casos clínicos de esos que todos vemos por docenas en el consultorio, que no aportan nada original. O revisiones de la literatura de apenas seis, siete u ocho artículos, que ni siquiera pasaron por un buen proceso de digestión. (Ni por el procesador de la PC.) También son raros el especialista y el OG que publican el caso raro, o los problemas que planteó y la solución aplicada… Muchos casos clínicos ignoran el entorno (caries, periodontitis, etc) del área afectada y su tratamiento previo o paralelo, y se concentran en publicar. Sea como sea. Usted, lector, queda desilusionado y, poco a poco, deja de leer o siquiera hojear la revista que recibe (y paga con la cuota social) y se vuelca cada vez más a Internet, donde hay de todo, pero mejor presentado, y no farragoso y con consideración por el OG, no especialista o científico, que se tragan lo que venga. Y a los autores que, con temor o fervor, se largan a publicar, plis, les pedimos que no olviden incluir la significación clínica. Si usted está al día con la cuota de la organización profesional a la que pertenece, creo que tiene derecho a dirigirse a las autoridades y plantearles la pregunta clave: ¿Por qué no piensan un poco en mí, si los OG somos mayoría amplia en la institución? ¿Por qué se alejan cada vez más de nuestros intereses? 7

Nuestros pacientes no son perros ni ratas (casi nunca), aunque agradecemos la buena voluntad con que se prestan a las sesudas investigaciones. Horacio Martínez Nota: fue fuente de inspiración el editorial de Ashok Utreja (Contemp Clin Dent. 2012 Oct-Dec; 3(4): 522) Otra nota: Aunque resumiendo y salteando, el artículo que sigue es un muy válido complkemento del editorial y la situación actual. Publicar o perecer, del blog de Briggs Quienquiera que haya pasado algún tiempo en la biblioteca de una universidad rodeado de trabajos de su especialidad sabe que lo ultimísimo que se necesita es más de lo mismo. Las revistas abundan y es probable que procreen — asexuadamente, por división — cuando el bibliotecario da vuelta la cabeza.

El diablo acecha al que no publica

La razón es obvia: los académicos deben publicar, quieran o no, tengan o no algo útil que decir, y haya o no alguien que lea lo que escriben. Ocurre en todas las áreas del conocimiento, pero los efectos son diferentes en las humanidades y las ciencia0s. En aquéllas, el mundo sería un lugar mucho mejor si muchos de los autores obedecieran el viejo dicho de que “el silencio es oro.” El exceso de aportes en las ciencias es menos problemático porque los trabajos pobres e insignificantes son ignorados. La presencia de tanta paja solo hace más difícil descubrir el trigo. En las ciencias duras se espera algún parecido con la verdad. Casi demasiado. De hecho,, directores, revisores y autores siguen una rígida filosofía positivista: ¡solo las buenas nuevas hallarán su camino a la imprenta! Pues los artículos con “estadísticas significativas” tienen muchísimas probabilidades de ser publicados. Recientes estudios han demostrado cómo las intensas presiones alientan a los científicos de la vida a embarcarse en una gama de prácticas cuestionables para generar publicaciones — conductas que reinventan los fines de un estudio después de terminarlo para “predecir” hallazgos inesperados y son incapaces de asegurar una fuerza estadística adecuada. No son actos raros, son comunes, resultantes del medio y de las estructuras que los incentivan. La solución real es juzgar a un colega por la calidad y lo promisorio de su trabajo, no por la cantidad y tampoco siquiera por un indicio de clasificación numérica.

GREMIALES

China pone cerco a la corrupción de multinacionales farmacéuticas

Publicado en el diario español EL PAÍS, el 5 de agosto, 2013. Aquí los mercaderes de la salud, como éstos, siguen impávidos haciendo exactísimamente lo mismo que los chinos no vacilan en combatir con la mayor fuerza posible. La R. Argentina multó a Glaxo por falsear los permisos para ensayos con niños. [Ver segunda nota gremial] Las ondas de choque de la campaña contra la corrupción puesta en marcha por el nuevo Gobierno chino, llegado al poder en marzo, han alcanzado de lleno a la industria farmacéutica y, en particular, a GlaxoSmithKline (GSK). Las autoridades del país asiático tienen en marcha una investigación sobre la compañía británica, que ha provocado la detención de cuatro altos ejecutivos de su filial china —entre ellos, un vicepresidente— y la prohibición a un quinto —el director financiero, Steve Nechelput— de salir del país. Otras 18 personas —empleados de la empresa y algún personal médico— han sido interrogadas. La policía los acusa de haber sobornado a funcionarios del Gobierno, grupos industriales farmacéuticos, hospitales y doctores para impulsar las ventas. También afirma que aceptaron sobornos de agencias de viajes a cambio de organizar conferencias, algunas de las cuales nunca tuvieron lugar. 10

La agencia oficial Xinhua asegura que algunos son “sospechosos de haber ofrecido sobornos a médicos, al tiempo que les pedían que prescribieran más fármacos con objeto de incrementar el volumen de ventas; y al mismo tiempo empujaban los precios de los medicamentos al alza”. Varias empresas internacionales del sector han sido investigadas y sancionadas, en los últimos tiempos, por las autoridades chinas. La última es la estadounidenses Johnson &Johnson, que ha sido acusada de malas prácticas y a la que un tribunal de Shangai ha obligado a pagar 64.000 euros a un distribuidor local por violar la legislación antimonopolio. GSK tiene cinco fábricas, un centro científico y 7.000 empleados en China y es una de las mayores compañías del sector en el mundo. Ante la investigación de las autoridades, la multinacional británica ha desplegado una operación de control de daños. En primer lugar, ha admitido que algunos directivos de su subsidiaria china parecen haber violado la ley, aunque ha dicho que la sede central no tenía conocimiento de ello. El director general de la compañía, Andrew Witty, ha calificado el supuesto comportamiento de “vergonzoso” y “muy decepcionante”. En segundo lugar, GSK se ha comprometido a investigar el incidente. “Estamos totalmente comprometidos a erradicar la corrupción y llegar al fondo de lo que ha ocurrido”, dijo Witty a la agencia France Presse. “Cooperamos plenamente con las autoridades y, obviamente, estamos mirando nosotros mismos lo que pasó”. En tercer lugar, la farmacéutica ha prometido bajar los precios de sus medicamentos. “Los ahorros logrados gracias a los cambios propuestos en nuestro modelo de operaciones serán trasladados en forma de reducción de precios. Eso garantizará que nuestras medicinas sean más asequibles a los pacientes chinos”, ha declarado Abbas Hussain, 11

presidente de la compañía para la región Asia-Pacífico y mercados emergentes. La policía asegura que personal de la división china de GSK canalizó 3.000 millones de yuanes (368 millones de euros) a través de agencias de viajes y consultores desde 2007. Al parecer, los empleados utilizaron este sistema para evadir los controles anticorrupción internos de la multinacional, según apunta Xinhua. Los investigadores no han aclarado cuánto dinero fue destinado a sobornos. La agencia oficial china ha dado amplia cobertura al caso. Ha relatado numerosos detalles de cómo se producía la corrupción, gracias a una entrevista con un director regional de ventas de GSK llamado Li —uno de los apellidos más comunes de China—, responsable de la comercialización de fármacos para enfermedades respiratorias en 10 hospitales de Zhengzhou (capital de la provincia de Henan). “Invitaban a los médicos a asistir a conferencias académicas de alto nivel para ayudarles a ganar influencia en sus campos. También establecían buenas relaciones personales con los sanitarios dando servicio a sus placeres y ofreciéndoles dinero para que prescribieran más fármacos”, explica Xinhua. “Una representante comercial llamada Wang (otro apellido muy común en el país), que trabajaba con Li, contó que entraba en los despachos de los médicos para actuar como su asistente y satisfacía todas sus necesidades; incluso sus deseos sexuales”, añade. “Wang dijo que los ejecutivos de GSK China sabían esto, y algunos dieron instrucciones claras a los departamentos de ventas de que ofrecieran a los doctores dinero u oportunidades para asistir a conferencias académicas, como soborno”. Muchos médicos recibieron dinero incluso cuando no se dieron las charlas, según Xinhua. Y continúa: “Según Li y Wang, la compañía farmacéutica fijó como objetivo elevar la venta de fármacos un 30% 12

anual los dos últimos años. Y eso, si no hay un incremento del número de pacientes, solo se puede lograr presionando a los médicos para que receten más”. Desde que estalló el escándalo en julio, GSK ha nombrado a un nuevo responsable de la filial china, el francés Hervé Gisserot, que ha sustituido a Mark Reilly. El cambio se ha producido después de que el grupo haya admitido que su cuenta de resultados en el país asiático se verá afectada por la investigación. China representa algo más del 3,5% de la facturación farmacéutica global de GSK. El Ministerio de Seguridad Pública dice que Reilly ha accedido a regresar a China desde el Reino Unido —un viaje ya previsto, según GSK, pero que coincidió con la detención de dos de sus colaboradores— para ayudar en las pesquisas policiales. El escrutinio a la industria no se ha limitado a GlaxoSmithKline. La farmacéutica sueco-británica AstraZeneca afirma que uno de sus representantes comerciales está detenido en Shanghái, pero cree que se trata de un caso individual. La francesa Sanofi y la estadounidense Eli Lilly aseguraron el jueves que han recibido visitas de las autoridades comerciales sin dar más detalles. Eli Lilly acordó pagar 22 millones de euros, en diciembre pasado, en EE UU para zanjar las alegaciones de que sus empleados daban dinero y regalos a funcionarios en China, Brasil, Rusia y Polonia para lograr negocio. Pfizer, la mayor empresa del sector del mundo, también estadounidense, aceptó pagar, hace un año, 45,3 millones de euros por motivos similares. El escándalo en GSK se produce en medio de la fuerte campaña contra la corrupción iniciada por Xi Jinping desde que asumió el poder. El Gobierno ha prometido mejorar el sistema sanitario y poner freno al alto coste de los tratamientos médicos y los fármacos, uno de los principales motivos de frustración de los chinos. Según la Asociación de 13

Compañías Farmacéuticas de China, los sobornos suponen el 20% del precio de un medicamento típico chino. Algunos expertos creen que Pekín está utilizando el caso GSK como advertencia para el resto. A la vez, la agencia de planificación económica está investigando los costes de producción y los sistemas de fijación de precios de 60 fabricantes nacionales y extranjeros. La firma de análisis de inversión Edison Investment Research prevé que China sea el mayor mercado farmacéutico del mundo en 2020. La campaña para limpiar la industria ha alcanzado también a los hospitales. Un total de 1.088 profesionales del sector médico de 73 hospitales en la provincia de Fujian han sido acusados de corrupción tras una investigación de seis meses. La Administración de Alimentos y Fármacos asegura que va a “tomar medidas enérgicas” contra los sobornos y la falsificación de medicamentos y documentación, un problema que viene de lejos. Zheng Xiaoyu, director del organismo, fue condenado a muerte y ejecutado en 2007 por aceptar dinero a cambio de aprobar productos falsos.

martes, 3 de enero de 2012 Argentina multa a Glaxo por falsear los permisos para ensayos con niños La muerte de 14 bebés destapó un fraude en la obtención del consentimiento Por Alejandro Rebossio Buenos Aires 3 en 2012 Entre los años 2007 y 2008, 14 bebés de familias pobres murieron en Argentina después de participar en los ensayos de una vacuna del laboratorio británico GlaxoSmithKline contra la neumonía y la otitis aguda. No se han encontrado pruebas de que los decesos tuvieran que ver con la aplicación de las inyecciones, pero tras la publicidad de los casos se descubrió que la empresa farmacéutica y los profesionales que administraban los estudios clínicos habían cometido irregularidades a la hora de conseguir el consentimiento de los padres para que sus hijos recibieran la vacuna en experimentación. El juez argentino Marcelo Aguinsky falló a finales del año pasado en contra de GlaxoSmithKline y dos médicos responsables del ensayo y ratificó las multas que les había impuesto en abril pasado el Ministerio de Salud por 179.000 euros, según informó el periódico Página 12."Una médica me pidió que firmara y no me dejó leerlo", afirma una madre El juez confirmó que algunos consentimientos fueron dados por padres menores de edad, abuelos que no estaban autorizados a hacerlo, parientes analfabetos o, en un caso, por una madre psicótica a la que no se había evaluado la capacidad de discernimiento. También se detectó que se proporcionó la vacuna sin que se conocieran los necesarios antecedentes clínicos de los niños. Los inspectores del Ministerio de Salud también advirtieron la "falta de seguimiento y registro adecuado" de las reacciones adversas a la vacuna. 15

Esta inyección estaba siendo probada en Colombia, Panamá y Argentina cuando ocurrieron las 14 muertes. Siete bebés fallecieron en la provincia de Santiago del Estero, dos en la de San Juan y cinco en la de Mendoza. GlaxoSmithKline, la tercera mayor farmacéutica del mundo por facturación (33.998 millones de euros en 2010), deberá pagar una sanción de 71.600 euros al Ministerio de Salud, mientras que el resto tendrá que desembolsarlo a partes iguales el investigador principal del ensayo en Mendoza, Héctor Abate, y el coordinador de los estudios en Argentina, Miguel Tregnaghi. El Gobierno había multado al laboratorio "por incumplir sus deberes de monitoreo, ya que dicha obligación consiste en verificar que los derechos y el bienestar de los seres humanos estén protegidos; que los datos reportados del estudio estén completos, sean precisos y se puedan verificar; que la conducción del estudio esté en conformidad con el protocolo aprobado y el requerimiento regulatorio aplicable". Hace cuatro años, cuando se conocieron los decesos de los bebés, Lorena Sequeira, madre de una niña fallecida, explicó a EL PAÍS: "Un día fuimos a ver al agente sanitario de Campo Contreras (su barrio) y al siguiente vino a mi casa diciendo que le tocaba vacunar a Yamila (su hija) contra la neumonía y la otitis, y nos llevó en coche". "Una médica me dijo -continuó- que yo tenía que firmar un papel y me dio 13 hojas explicativas, pero en ese momento no me las dejó leer porque había muchas madres esperando también para la vacuna. No me explicó que era una prueba, que la vacuna no estaba aprobada o si tenía riesgos". Unos 400 médicos y otros profesionales cobraban 380 euros por cada niño vacunado. En toda Argentina 14.000 bebés recibieron la prueba. 16

Por mi culpa, por mi culpa… [¿realmente?] Por la Dra. Zulma Ortiz

Por mi culpa, por mi culpa… Una actitud y una práctica que no ayudan a la seguridad del paciente. La aparición de la culpa es una de las barreras, tal vez más importante, para lograr la seguridad del paciente. El error en medicina sirvió tradicionalmente para aprender lo que no había que hacer hasta que se sumó la reacción de castigar al responsable del error, suponiendo que el error era producto de la incapacidad o irresponsabilidad individual, y era necesaria la culpa. El error pasó así a constituir una problemática ética y legal de responsabilidad y castigo que, cuando era considerado como producto de mala práctica, determinó que se ocultara, disimulara con falsedades, o transfiriera la propia responsabilidad a otro. En última instancia todo esto determinó que se dejara de aprender del error, olvidamos que los seres humanos somos seres falibles, más aún cuando actuamos en un sistema complejo y dimos lugar a que en nuestra cultura, prevalezca la culpabilización de la/s persona/s que se ven involucradas en una situación que ocurre por error y que podría haberse evitado. 17

La culpabilización ha promovido y promueve mayor temor en los profesionales del equipo de salud y genera una creciente tendencia a ocultar los errores. No permite que el error sea entendido con una visión integral como “fallas en el sistema y no en las personas”. En la búsqueda del culpable hemos dejado de lado la discusión sobre lo que se sabe y lo que se hace, entre lo que académicamente podría hacerse y lo que prácticamente puede hacerse, y entre lo que se hace y lo que debe hacerse. Una manera propositiva para abordar el error podría ser hablar de seguridad del paciente. Transformar la gran culpa por el error en un “conjunto de actitudes, valores, normativas y prácticas de las organizaciones sanitarias, que en los procesos de atención en salud asumen la probabilidad de equivocarse; notifican y analizan los procesos que pudieran explicar y prevenir los errores, favoreciendo una cultura no punitiva sobre el error que los considera como parte del aprendizaje y busca evitarlos”. En nuestro medio, si bien se desconoce en general la magnitud, gravedad y vulnerabilidad de los eventos adversos, errores o posibles errores, hay evidencias que señalan que la situación no es diferente a la del resto del mundo. La mayoría de los problemas ocurren en los hospitales, porque los riesgos asociados con la atención hospitalaria son altos. Cada etapa del proceso de atención médica tiene cierto grado de inseguridad intrínseca, por ejemplo los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia en el 18

servicio de salud de productos no acordes a las normas o defectuosos, los fallos humanos o las deficiencias (latentes) del sistema. En consecuencia, los eventos adversos (que son aquellos daños relacionados con los procesos de atención médica y/o sanitaria) pueden pensarse como deficiencias del diseño de la organización y del funcionamiento del sistema, en vez de prácticas aisladas de los proveedores de servicios. En ese sistema de atención, también uno como usuario de servicios de salud (a veces paciente) debe verse y entenderse en la cadena de responsabilidades o factores que pueden contribuir a que aparezca o se prevenga un evento adverso. Si uno asiste a una consulta da por entendido que se cumplirán todas las normas de procedimiento que garanticen mi cuidado y que no debo que pre-ocuparme de chequear su cumplimiento. Por ejemplo, ¿a quién se le ocurre asegurarse que el equipo de salud que me asiste se higienizó las manos antes de revisarme? A muy pocos, porque la mayoría suponemos que la formación, compromiso y hábito del profesional, sumado a un sistema preparado con todos elementos necesarios determinan que cada vez que se asiste a un paciente por una condición refleja el individuo entrenado procede a lavarse las manos para evitar, entre otros problemas, las infecciones intrahospitalarias. Sin embargo, la evidencia indica que esto no es así. Según una publicación de la Iniciativa Mundial en pro de la Seguridad del Paciente, entre el 5% y el 10% de los pacientes que son ingresados en hospitales en los países desarrollados contraen estas infecciones. En algunos países en desarrollo, el porcentaje de pacientes afectados puede superar el 25%. 19

Lavarse las manos, una acción muy sencilla, sigue siendo la medida principal para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria y la propagación de la resistencia a los antimicrobianos, y aumentar así la seguridad de la atención en todos los centros, desde los complejos hospitales modernos hasta los puestos de salud más sencillos. Todos somos responsables si el problema persiste. Pensar en términos de sistema es el mejor modo de adoptar soluciones definitivas para reducir riesgos, que hagan hincapié correctamente en cada componente de la seguridaddel paciente, por oposición a las soluciones elaboradas a partir de aspectos más limitados y más específicos del problema, que tienden a subestimar la importancia de las demás perspectivas. Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender tres acciones complementarias: • Prevenir los eventos adversos • Darlos a conocer • Mitigar sus efectos cuando se producen. Ello requiere volver a aprender de los errores, mejorar los sistemas de notificación de los mismos y tener más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades del sistema que pueden dar lugar a un evento adverso. Es necesario destacar la seguridad de los pacientes como una cuestión primordial en el funcionamiento del desempeño de los sistemas de salud y de la gestión de la calidad. Uno debería comenzar por aceptar que la medicina es proclive al error y es comprensible la inevitabilidad del error por la incertidumbre inherente a toda actividad humana, la predictibilidad incompleta y sólo 20

probabilística que ofrecen los conocimientos médicos, y los inevitables límites impuestos por el tiempo. Es muy difícil para la sociedad aceptar esto y mucho más para un individuo enfermo cuando el error afecta a su persona; sin embargo no es imposible que lo entienda y ya existen voces de pacientes que aceptan esta condición si y sólo si, se les dice la verdad. La racionalidad indica que si se conocen las causas de los errores se podrán tomar las medidas correctivas. Para conocer las causas deberán comunicarse los errores y sus consecuencias, así como las situaciones o circunstancias que se cree determinaron su aparición. Esta transparencia sólo será posible si se sustituye una concepción moral punitiva por una concepción de perfeccionamiento humano en el que el error no es equivocarse sino no aprender a no cometer el mismo error uno mismo y a enseñar para que no lo cometa toda la corporación médica. La gente no actúa sola, su conducta está modelada por las circunstancias y la cultura organizacional. El ´rpfesiomal que se ha sentido seducido por el reconocimiento, el afecto, el respeto y la retribución, sufre hoy el acoso de las exigencias de sus pacientes, las organizaciones donde trabaja, y las instancias legales que se movilizan por los reclamos por sus actos. Esto último ha generado una “litigiosidad indebida”, y una medicina defensiva que trata de no exponerse retaceando asistencia en situaciones en las que se prevén conflictos, prefiriendo la inacción a actitudes eventualmente salvadoras. Toda esta situación es indeseable y, si bien no es fácil revertirla, combatir la desinformación a través de los comités de seguridad podría ser un camino. Las actividades de los comités deberían ser preventiva y anticipativa, la existencia de un comité de seguridad supone la colaboración con el equipo de salud en el desarrollo de programas de 21

prevenci贸n de riesgos, eventos adversos, errores, todo lo necesario para garantizar la seguridad del paciente. Desde la Academia Nacional de Medicina, el Instituto de Investigaciones Epidemiol贸gicas ha elaborado un programa para el mejoramiento de la seguridad de los pacientes. Este programa disponible para todas las instituciones que quieran implementarlo, ha logrado resultados que hacen pensar que se pueden evitar errores y mejorar la seguridad. Si usted tiene inter茅s en compartir con nuestro equipo alguna experiencia puede visitar nuestra p谩gina www.errorenmedicina.anm.edu.ar y escribirnos.

DIGRESIONES Un dublinés que cepilló dientes con nuez de areca El uso de la pasta de nuez de areca para limpiarse los dientes aparece mencionada en la singular obra de ficción de un excelso dublinés: Ulysses, de James Joyce, que transcurre el 16 de junio de 1904. Allí, el Padre Conmee … volvió a sonreír antes de irse. Se había limpiado los dientes, recordó, con pasta de fruto de areca (…smiled yet again in going. He had clean his teeth, he knew, with arecanut paste. Modern Library, NY, Random House, p. 216; trad. de J. Salas Subirat, una de las primeras, y la primera en castellano.) [Más referencias a Joyce y la odontología, en el capítulo dedicado a este dublinés en El diente secreto, de Horacio Martínez.]

Aviso de un pote de la época Victoriana pasta dental de nuez de areca pote (1885 - S. Maw, hijo, y Thompson ~ Londres)

“Éste es un pote que contuvo la pasta dental de nuez de areca o betel mezclada con agentes cáusticos limpiadores. La higiene dental se hizo estándar en el siglo XVIII en Inglaterra, primero en las clases altas, con una variedad de extraños instrumentos. Esta pasta apareció y se comercializó en hermosos potes hacia 1880, cuando casi todos los químicos y farmacéuticos tenían su fórmula propia y hacían, imprimían 23

y vendían sus potes. Esta receta popular como para que Joyce la citara usaba nuez o extracto de palma para mejorar el gusto.” Nuez de areca o betel.- Es la semilla de la palma de areca (Areca catechu), que abunda en Pacífico tropical, Asia, y partes orientales de África. Es popular mascarla en todas esas regiones; pero la International Agency for Research on Cancer publicó su conclusión de que masticar areca es carcinogénico para los seres humanos. Con hoja de betel viene siendo masticada desde hace unos 4000 años. Esta combinación tradicional dio origen a la frase “cuestión de areca y betel” para referirse a amor y matrimonio.

Una sesión de masticación incluye las hojas de betel plegadas, con algo de hidróxido de calcio en su interior. Arriba se ven trozos de nuez dura a la izquierda y de la tierna a la derecha. La bolsita abajo contiene tabaco, de reciente introducción. No es una verdadera nuez, sino una fruta con carozo, que endurece de tal manera que, por su consistencia de madera, debe ser cortada con pinzas especiales. Es un estimulante suave que genera sensación de calor en el cuerpo y un estado algo mayor de alerta. La nuez de areca se usa en polvo en dentífricos. Otro uso médico es contra los parásitos intestinales. El uso continuado genera un riesgo mayor de lesiones gingivales y aun de cáncer de boca, faringe, esófago y estómago.

HISTÓRICAS La primera evidencia dentaria en una corte En Edinburgo, en 1814 se sustanció un juicio contra los ladrones de cadáveres ante la Suprema Corte de Justicia, donde se revelaron las actividades nocturnas de los llamados Resurreccionistas de Glasgow. “El Gobierno de Su Majestad versus Pattison et al.” podría ser el primer caso en el Reino Unido en que dentistas aparecieron como testigos profesionales. Granville Sharp Pattison (1791-1851), hijo de un rico mercader de Glasgow, se encopntró en 1806, con la quiebra del negocio familiar y la necesidad de pensar en su futuro, y ya a los 15 años por las necesidades militares de ersos tiempos napoleónicos se encontró enrolado en la Facultad de Medicina de Glasgow. Allí estudió anatomía con el brillante Profesor James Jeffray. Completados sus estudios en 1813, se asoció al cirujano Andrew Russel en un curso de anatomía. En ese entonces, los cuerpos no reclamados podían ser usados para disección en casi toda Europa; pero no en Escocia, donde sólo podían ser especímenes los cadáveres de los asesinos ejecutados en el patíbulo.. Esto resultó en una escasez de cuerpos para los anatomistas públicos y privados. Así estaban dispuestos a pagar de £2 a 20 por un cadáver fresco ilegal. Robarlos fue un negocio lucrativo. Los resurreccionistas eran conocidos por ser atentos vigilantes de la muerte de indigentes en talleres. Se hacían pasar por parientes del 25

infortunado, mostraban dolor y pena por ellos y procuraban que los responsables les entregaran el cadáver para darle sepultura, decían, y el pastor se evitaba el costo del entierro del que ya no se haría cargo la parroquia. Si el cuerpo tenía dientes blancos y sanos, le eran brutalmente extraídos y se los vendían a los dentistas por separado y llegaban a valer hasta una guinea por juego. En el crimen de mala fama de un joven italiano, en Londresm en 1830, después de vender el cuerpo, los acusasdos pocuraron vender al dentista Thomas Mills un juego de 12 dientes que tenían encías pegadas y partes de hueso maxilar. El acusado, James May declaró: “ Admito todo eso, ¿y qué? Usé pinzas y punzones para extraer los dientes del muchacho, tal xomo es corriente en el negocio.” Los ladrones de cad+averes de Glasgow no eran, en general, criminales endurecidos, sino bandas de escandalosos estudiantes, que buscaban unos dinerillos y emociones. De uno de esos grupos fue líder, cuando estudiante, Pattison. En Escocia no era criminal apropiarse del cuerpo de una persona, pues no pertenecía a nadie, no era robo. El crimen era la “profanación de una tumba.” Se hablaba de robo sólo cuando la mortaja y otros objetos personales del féretro eran incluidos o dañados. El proceso por el apoderamiento del cadáver de MacAllister, con la angustia natural de su familia, afectó “notablemente poco al propio Pattison o a su carrera profesional y su posición en la sociedad.” Continuó enseñando anatomía y ejerciendo como cirujao en Escocia y en USA, donde fue un fundador de la escuela médica de la Universidad de Maryland. De: Jo Cummins, historiador, dentista, Glasgow

LIBRO DEL MES “Dublineses”, del dublinés que cepilló dientes con nuez de areca

En los quince cuentos de Dublineses se refleja la sociedad del Dublín y la Irlanda de su autor, James Joyce. Narran historias que se encuadran en un marco temporal y espacial muy similar y detalles sutiles remiten de unos a otros. Joyce presenta escenas varias, calles y lugares cerrados (bares, casas y hoteles), que en conjunto dan a la ciudad de Dublín tanta presencia y tanta fuerza que podrían ser consideradas el personaje principal. Escasean las descripciones psicológicas explícitas de los personajes, pero se captan del texto. Abundan las descripciones físicas, en los más de los casos para referirse a rasgos feos o desagradables. Sin ser personajes arquetípicos, que no fue la intención de Joyce, representan a personas en situaciones y problemas muy presentes en aquella época. Tienen la finalidad de generalizar, de hacer ver que eran muy habituales para los habitantes de Dublín. Todos y cada uno de los protagonistas de los cuentos viven una epifanía, una situación de revelación, que en prácticamente en todos los casos está teñida de desencanto, frustración, desesperanza. Joyce, con sus 23 años, quiere transmitir cómo era la sociedad dublinesa: el estilo es objetivo, cuenta lo que pasa, como una cámara. Sus cuentos, sin remate, por sus finales abiertos, ambiguos, parecen tener cierres un poco abruptos. Sin embargo, nadie podría imaginar un 27

final mejor para The dead, uno de los mejores cuentos de la literatura inglesa y mundial. Son instantes de la vida dublinesa y sus protagonistas experimentan un punto de inflexión en sus vidas. De fondo, casi en toda la obra, está la religión católica, a la que se alude continuamente. Pinta su ciudad y pinta el mundo de temas comunes en nuestras vidas: la religión católica, el sexo, el amor, el alcohol, el dinero (por codicia y por carencia), el exilio (desde donde Joyce escribió casi todo) y la muerte, entre muchos más. Joyce veía en Dublín “el centro de la parálisis” de su país. Sin embargo, en la esencia de los cuentos, surge que tales historias podían vivirse en muchas otras ciudades o pueblos del mundo. En estos cuentos, que los Lectores leerán con gusto, sumergidos en las mil y una sutilezas del autor, se pueden percibir dos hilos conductores. Por un lado, un esquema de búsqueda y aventura. Por otro, una línea de infancia-adolescencia-vida pública. Los primeros relatos están protagonizados por niños, luego por jóvenes, más tarde por adultos con presencia de ancianos y, finalmente, la muerte en al cuento que cierra el libro, Los muertos, que habla de la muerte y resalta la influencia de los muertos en los vivos. Los tres primeros cuentos son los protagonizados por niños, contados en primera persona. En ellos está muy presente la sensación de incomprensión ante un mundo turbio y decepcionante. Son los siguientes: Las hermanas, (The sisters), donde un niño cuenta la muerte del padre Flynn, del que era amigo. Se le presenta como incomprensible y no es capaz de estar triste por la pérdida. 28

Un encuentro (An encounter), donde dos niños se hacen la rabona una mañana y se van de excursión a la costa. Allí ven a un hombre que se puede interpretar como un pervertido sexual por la visión que da el niño de él. Arabia (Araby) cuenta la desilusión del protagonista por llegar tarde a una feria de objetos exóticos por culpa de su tío. Ya están cerrando, y el niño quería comprarle un regalo a la hermana de un amigo, de la que se había enamorado. En los cuatro relatos siguientes, con protagonistas jóvenes, está presente, en mayor o menor medida, el tema del amor. En Eveline, Eveline está a punto de fugarse con su novio, un marinero, a Buenos Aires, pero en el último momento decide quedarse en Dublín. A pesar de que concebía esta escapada como una liberación, al final prefiere la cotidianeidad segura al amor y a la aventura. Después de la carrera (After the race) trata sobre la tarde y la noche de esparcimiento que pasan unos jóvenes. Carrera de coches, cena y cartas. El personaje quizá protagónico pierde mucho dinero, pero “aunque sabe que al día siguiente se arrepentirá de ello, no le importa”. Los dos galanes (Two gallants) son dos jóvenes que llevan una vida de conquistadores y que viven a expensas del dinero que les sacan a las mujeres. En esta historia, uno de ellos consigue que una joven le dé una guinea. En La casa de huéspedes (The boarding hause) la hija de la regente de la casa de huéspedes mantiene relaciones con uno de los hombres allí 29

alojados. La madre de la chica busca la manera de conseguir que ellos dos se casen. Luego, el mundo adulto, en cuatro cuentos. En Una nubecilla (A little cloud), su protagonista –un escritor frustrado-, se encuentra con un antiguo amigo que ha vuelto a Irlanda. Al ver el éxito de su amigo, tiene la sensación de que su vida ha sido un fracaso a pesar de tener más talento. En Contrapartes (Counterparts) un oficinista hastiado se va de su puesto de trabajo sin haber cumplido con lo que tenía que hacer para ese día y se va a emborrachar con sus amigos. Cuando llega a casa, le pega a su hijo para desahogar sus frustraciones. La protagonista de Polvo y ceniza (Clay) va a comprar unos pasteles para celebrar la víspera de Todos los Santos con la familia de un hombre al que ha cuidado y que considera su hijo. Un hombre que se encuentra en el tranvía se los roba. En Un triste caso (A painful case) un hombre y una mujer se conocen en un concierto y entablan una amistad íntima. Ella se enamora de él, quien la rechaza por considerar ridícula la relación. Años después, ella se ha vuelto alcohólica y se suicida, y él se arrepiente de haberla rechazado. En las tres historias siguientes, el tema es la vida política y pública. Efemérides en el comité (Ivy Day in the Committee Room) donde en la política de Irlanda se deja ver lo vacío de la conmemoración de Charles Stewart Parnell, que resulta un fracaso.

En Una madre (A mother) la mujer organiza un recital de piano de su hija para su lucimiento, con la pretensión de que triunfe. Al final, los conciertos son un desastre y la hija no llega a cantar porque no le van a pagar. En La gracia [de Dios] (The grace) se capta un cierto proselitismo católico, con los amigos del protagonista, que borracho tuvo un accidente, que intentan reconducirle a la senda católica. Por último, Los muertos (The dead), el más extenso, llevado al cine magníficamente por John Huston, con su hija Angélica.

En este relato, con el que culmina Dublineses, considerado el mejor relato de toda la obra y uno los mejores de toda la historia del cuento.

No podía este relato que remata Dublineses ser menos que las otras historias de amor, frustradas o ensombrecidas de alguna manera. Joyce presenta a una pareja al parecer feliz. Él representa a la sociedad dublinesa, de ciudad, con delirios de grandeza. Sabe comportarse en las reuniones sociales. Greta, su mujer, proviene del mundo del campo y representa la ingenuidad, la humildad original. Finalizada la fiesta, la pareja vuelve de la casa de las tías de Gabriel hacia el hotel en el que se aloja. Por el camino, en los pensamientos de Gabriel, hay una alusión al sexo, la primera en toda la obra sobre el único que la sociedad del momento consideraba lícito, el sexo conyugal.

Pero cuando llegan al hotel, todas las expectativas de Gabriel se ven truncadas cuando, poseída por una melancolía, ella le revela el secreto de un joven del que estuvo enamorada y su muerte. En Las hermanas y en este último cuento, la muerte está presente. En aquél, la muerte es algo de escasa importancia vista por un niño que realmente no entiende nada. En el final, toma mucha importancia, está presente en todo momento, y concluye con la imposibilidad de librarse de su presencia. Desde el principio la nieve no para de caer, está de fondo en todo momento, como una amenaza, hasta el dramático desenlace. Lágrimas generosas colmaron los ojos de Gabriel. Nunca había sentido aquello por ninguna mujer, pero supo que ese sentimiento tenía que ser amor. Joyce empezó a elaborar Dublineses en 1904, estando todavía en Dublín. El escritor irlandés George William Russell leyó Stephen Hero y se quedó admirado. Consiguió un cierto éxito con Las hermanas, el primero que escribió y publicó bajo el seudónimo de Stephen Daedalus. El editor T. G. Keller le pagó para que escribiera dos historias más, que fueron Eveline y Después de la carrera. Richard Ellmann, en su biografía de James Joyce, cuenta que en 1912 Joyce presentó Dublineses a un editor aconsejado por William Butler Yeats, pero no logró que lo publicaran hasta 1914. Dublineses, de James Joyce, ha sido preesentado sobre la base del trabajo de este tema de Rebeca Luque Cuesta, Licenciada en Historia. Estudiante de Teoría de la Literatura y Literatura Comparada, Universidad Complutense de Madrid,. España. En diciembre, incluiremos un cuento de regalo de Navidad. 32

TEATRO DEL MES Para viejos y jóvenes Para nuestros lectores, que abarcan desde los 25 hasta los 90. Para esos jóvenes amantes del teatro como diversión. Dos propuestas con vigorosa recomendación. Para los jóvenes de edad y de alma: Agite es una nueva y desopilante lectura de la comedia “Sueño de una noche de verano”, de William Shakespeare. El amor, a través de sus diversas manifestaciones, es el verdadero protagonista. Amor que enloquece, arrastra, condena y engaña. Los personajes, movidos por el susurro del deseo, se encuentran en un bosque mágico, un espacio donde lo fantástico convive con el secreto de la naturaleza. Hadas, elfos, reyes, reinas y jóvenes enamorados. Un agite de personajes, de sensaciones, de sentimientos y de sueños. Un homenaje al teatro shakespereano. El humor es el hilo conductor de la historia. Un humor que nace a partir del amor no correspondido. Una sucesión de eventos disparatados que solo podrán restablecerse cuando el hechizo vuelva a caer en los ojos de los amantes para remediar el error del conjuro. El humor crece en la unión entre distintos universos: la reina enamorada de un pobre burro y un grupo de actores muy poco talentosos ensayando una representación para el casamiento del duque. Principio del formulario. Todos los viernes a las 20.30 hs. se presenta

Agite Adaptada y dirigida por Diego Badaracco, Protagonizada por Majo Mastromarino, Gustavo Martinez Faraldo, Norma Espina, Juan Cei Levinton, Iñaki Vergara, Florencia Luna, Pamela Flores, Facundo Herrera, Diego Badaracco, Giovana Calero, Luciana Vazquez Mena y Eugenia Arrebillaga. 33

En el teatro Código Montesco, Gorritti 3956. Entrada $70.- (Estudiantes y Jubilados $50.-) Prensa: Silvina Pizarro

Para los mayores amantes del teatro, y punto: Pongan el ojo en EL OJO , el teatro del muy justamente celebrado Luis Agustoni. Todo lo que he visto en El Ojo con mis propios ojos, me pareció recomendable. Pero por sobre todo, nadie debiera perderse Claveles Rojos y Tiempo de partir. Los claveles ya los hemos puesto en el ojal y en U. O. Esto decimos del que fue tiempo de partir para Leopoldo Lugones, pues esta segunda obra comentada trata de las últimas horas del poeta, previas a su suicidio (Oops, les conté el final.) Ésta es la gacetilla crrespondiente:

Tiempo de Partir Nueva propuesta, escrita por Luis Agustoni, con dirección de Sebastián Bauza, inspirada en la historia real de Leopoldo Lugones.

Todos los viernes a las 21 hs. se presenta “Tiempo de Partir”, nueva propuesta interpretada por Luis Agustoni, Any Messore, Esteban Astorga, Ivana Cur y Segundo Pinto, escrita por Luis Agustoni, con dirección de Sebastián Bauzá. En el Teatro El Ojo, Tte. Gral. Juan D. Perón 2115. Tel. / Informes: 4953-1181. Entrada $60.Tiempo de Partir nació a partir de la lectura de distintos relatos históricos acerca de la muerte Leopoldo Lugones. Los hechos sucedieron en una hostería en el Tigre, donde tomó una habitación y se enveneno con cianuro. 34

Tenía 65 años. Los motivos, se conjetura, fueron dos. El primero, su ruptura definitiva con Emilia Cadelago, una mujer joven con quien vivió un intenso vínculo amoroso, al margen de su matrimonio. El segundo, la amarga decepción ante los resultados de su apoyo al Golpe de Estado de 1930, que desembocó en la llamada Década Infame. Un personaje oscuro liga ambos hechos: Polo Lugones, hijo del escritor y Jefe de Orden Político del Gobierno Militar, torturador y represor. Un drama testimonial que si bien no reconstruye los hechos históricos, se inspira en las trágicas circunstancias que se sucedieron durante la etapa final del escritor; la pasión amorosa entre personas de edades dispersas, el enfrentamiento áspero entre generaciones, los odios dolorosos entre padres e hijo, los desencuentros de una época política signada por la división, la arbitrariedad y el enfrentamiento destructivo. La historia y los personajes son de ficción, pero desenvuelven sus acciones en el mismo ambiente y recrean, desde la imaginación, las pasiones y sentimientos de la misma tragedia. “Concebí la obra como una unidad de espacio, tiempo y acción; estamos en la última hora de su vida. Creo que todos los seres humanos estamos empeñados en esa lucha y enfrentados a esa decisión: la de construir, sobrevivir y avanzar, o la de destruir, abandonarse y caer” comenta Luis Agustoni Ficha Técnica: Interpretes: Luis Agustoni, Any Messore, Esteban Astorga, Ivana Cur y Segundo Pinto; Asistencia de Dirección: Yamila Prieto; Escenografía y Vestuario: Nadia Casaux; Iluminación: Ramiro Galmes; Sonido: Lucas González Prensa: Silvina Pizarro pizarrosilvina@gmail.com

Tels.:

66983515

1550448132

PARA LA ODONTÓLOGA La monogamia puesta en duda La cultura occidental ha subrayado con tal fuerza en discursos y con castigos el paradigma de la monogamia que hasta los científicos (de Darwin a Stephen Jay Gould [The Joy of Sex]) que debieran haber brindado un mejor reflejo de la sexualidad humana, a menudo mal interpretaron, mal representaron o mal nos guiaron en lo histórico y en lo fisiológico. El médico y antropólogo Paolo Mantegazza (1831–1910) fue uno de los pioneros del estudio científico del sexo. Sin embargo, “resulta singular que siendo uno de los padres de la medicina sexual moderna, nunca utilizara el término ‘sexualidad’, sino amore, para referirse a las relaciones sexuales”. Y todo por la mojigatería de la época. Marie Bonaparte, sobrina nieta de Napoleón, era incapaz de alcanzar el orgasmo cuando se acostaba con su marido, el príncipe de Grecia, pero acababa sin problemas al masturbarse. Intrigada, llegó a la conclusión de que su problema tenía relación con la distancia que había entre su vagina y su clítoris, que dificultaba el roce. Se decidió a investigar seriamente el asunto y en 1924 publicó sus resultados. Pero los tuvo que firmar con seudónimo para evitar escándalos. Sólo en 2011, el investigador Kim Wallen revisó los resultados de Bonaparte para tratar de averiguar si eran correctos, porque todavía hoy no existen estudios concluyentes sobre esa materia. “Este es uno de los muchos ejemplos que demuestran que el sexo es un tema tabú incluso para la investigación científica.” 36

Como descubrió en su día Alfred Kinsey, el padre de la sexología moderna, es más fácil estudiar el sexo de los monos que el de las personas. “Incluso hoy, los científicos que se dedican al sexo tienen miedo de que se les malinterprete”. “A la medicina sexual todavía le queda un largo camino para establecerse como ciencia sólida, y en muchos aspectos las ideas preconcebidas y amiguismo todavía tienen más peso que datos experimentales.” (Según un libro de Jack Ryan y Cacilda Jetha, En el principio era el sexo. Los orígenes de la sexualidad moderna. Cómo nos emparejamos y por qué nos separamos) Ryan y Jethe (son pareja) afirman que las mujeres buscan copular con muchos hombres y la sexualidad no tiene por qué parecerse a lo que se ha vivido en los últimos 10.000 años. Los primeros humanos civilizados tenían una vida sexual más monótona que sus predecesores. Esto se debe a la aparición de la agricultura y la ganadería, lo que supuso la aparición de la monogamia institucionalizada. R y J consideran que determinados comportamientos sexuales y sociales que aparecieron a partir del Neolítico no representan la verdadera naturaleza humana. En su opinión, la perspectiva de la ciencia evolutiva más aceptada, esa que dice que somos violentos, machistas y monógamos, está profundamente errada y politizada. Según ellos, este punto de vista “oculta la verdad sobre la sexualidad humana tras una hoja de higo de anacrónica discreción victoriana presentada como ciencia”. R y J tratan de desmontar la idea de que los hombres son la única parte de la humanidad interesada por el sexo y que las mujeres solo utilizan sus encantos de forma reticente, sin disfrute erótico y para 37

conseguir seguridad y dinero. Ellos recuerdan cómo, durante muchos años, la excitación sexual femenina no satisfecha se consideró una enfermedad, la histeria. Cuentan que el tratamiento prescrito por los médicos de la época era la masturbación regular a dedos del galeno que cobraba por cada uno de los servicios. En el s XV, el Pistón de Taccola, dildo, en inglés, fue un predecesor mecánico, no casero, del vibrador, uno de los primeros electrodomésticos que recibió autorización para su comercialización en EEUU y uno de los más vendidos. “En 1917, había más vibradores que tostadoras en los hogares norteamericanos” Ryan y Jetha ponen, como hipótesis, que las mujeres estarían preparadas para tener relaciones sexuales con varios hombres a la vez. Después, en el interior de su aparato reproductivo, se llevaría a cabo la selección del espermatozoide más adecuado para la fecundación. Esto explicaría, por ejemplo, por qué la eyaculación masculina es única y relativamente rápida y las mujeres están preparadas para sesiones de sexo más prolongadas y con varios orgasmos, o el motivo de los excitantes gritos femeninos, que cumplirían la función de atraer a nuevos La visión dominante sobre la sexualidad es destructiva y mantiene un sentido falso de lo que significa ser humano, además de llenar de miseria la vida de aquellos que aceptan el mito de la monogamia, pero se ven superados por su incapacidad para cumplir las expectativas femeninas. No promueven convertirse al poliamor; arguementan que así ha sido y que a él se volverá dado el fracaso de la monogamia. Daniel Mediavilla, Darryl Whetter y Javier Salas aportaron la parte sustantiva de esta nota 38

TEMA DEL MES I Restauraciones indirectas de composite

Ventajas de las restauraciones indirectas de composite.- Una restauración indirecta de composite (RIC) bien realizada es resistente al desgaste, estética y menos inclinada a dar sensibilidad postoperatoria. Como la única polimerización que ocurre es la asociada al fino forro cementante, el potencial para generar estreses a las prolongaciones odontoblásticas es mucho menor, lo que se traduce en menos potencial de sensibilidad postoperatoria. Estas restauraciones además aportan un refuerzo a las estructuras dentarias, no sólo proveen estética intracoronaria posterior. Las RIC ofrecen el beneficio sobre las directas, de una mejor performance mecánica y una significativa reducción en la contracción de polimerización pues se limita ak cemento dual. Además, incluye integridad marginal, contactos proximales ideales, excelente anatomía y óptima estética. Los composites han mostrado una mayor capacidad para absorber las cargas compresivas y reducen el impacto en un 57% respecto de la porcelana. Por ello, se lo toma en cuenta para aplicar sobre implantes, sin tener menor resistencia (belleGlass®), por sí solos o con refuerzo de fibra. Así mantiene la integridad marginal bajo la carga oclusal. Tienen una menor tendencia a que se salten los bordes que la cerámica. Por la composición similar del cemento y los composites, la adaptación marginal de los composites es mejor que la cerámica 39

Necesidad de las RIC [Véase el TEMA DEL MES, sobre composites directos] Los RIC fueron introducidos para mejorar las cualidades del material directo. Además, en casos de pobres tejidos periodontales que requieran cubrimiento oclusal, estos materiales están indicados por absorber las fuerzas mejor. Tipos de IRCS La primera generación de RIC dio mejores propiedades solo en el laboratorio y fallaba en la clínica. Se usan con la técnica directa– indirecta /semi-indirecta o en indirecta. En ellas, se adiciona una cura secundaria extraoral, que mejora elgrado de conversión y reduce la contracción de polimerización. Solo es inevitable la del cemento. En la fotopolimerización, la canforoquinona se descompone para formar radicales libres e iniciar proceso, con formación de un polímero de fuertes cadenas cruzadas. Se observó que un 25%–50% del grupo metacrilato permanece sin polimerizar. Técnica directa-indirecta/semi-indirecta 1. Se aplica separador a la cavidad 40

2. Se condensa el composite en la cavidad. 3. Se pone la restauración en horno de luz y calor -- DI-500® Oven (Coltene Whaledent) o Cerinate® Oven (Den-Mat Corp) a 110°C por 7 min. Esto elimina las impresiones cavitarias y el procedimiento se completa en una sesión. Brilliant DI® (Coltene Whaledent) y True Vitality® (Den-Mat Corp) son ejemplos de materiales que usan luz y calor. Indirecta 1.Se aplica separador a la cavidad. 2. El composite es condensado en la cavidad en incrementos 3. Se cura con luz por 40 seg para cada superficie. 4. Se retira la incrustación. 4. Se la cura en un horno a 100°C por 15 min (CRC-100 Curing Oven®, Kuraray). La ventaja de esta técnica es que permite realizar la cara proximal con comodidad. Ivoclar con SR-Isosit® fue de los primeros sistemas en usar xalor hdroneumático. Polimeriza en agua a 120°C y una presión de 6 bares, 10 min. Otro ejemplo de material indirecto que usa luz y calor es Clearfil CR Inlay® (Kuraray). Conquest® (Jeneric/Pentron), EOS® (Vivadent), y Dentacolor® (Kulzer) usan calor como cura adicional, y Visio-Gem® (ESPE-Premiere) usa calor y vacío. Es posible usar cualquier composite posterior para las técnicas indirectas con curado adicional. Desventajas de la primera generación de composites

Deficiente unión entre la matriz orgánica y el relleno inorgánico (problema principal); insatisfactoria resistencia al desgaste, alta incidencia de fractura a bulto, brechas marginales, microfiltración y halla adhesiva en los primeros intentos de restaurar posteriores. Segunda generación RIC

Hubo mejoras sobre todo en tres áreas: estructura y composición, técnica de polimerización, y refuerzo con fibras. Estructura y composición.- Se adoptó un relleno ‘microhíbrido’ de un diámetro de 0,04–1 µ, que contrasta con la primera generación de composites microrrellenados. El relleno significó duplicar la matriz orgánica ; lo cual mejoró las propiedades mecánicas y la resistencia al desgaste, y reducida la matriz orgánica, la contracción de polimerización se reduce. Los nuevos composites (Artglass® y belleGlass HP®) contienen grandes cantidades de relleno, por lo que son más adecuaos para restaurar posteriores. Polmerización Por calor

La temperatura usual para RiC va de 120–140°C. Más, causa degradación. El calor proviene de esterilizadoras, hornos para colar uy hornops especiales. El calentamiento postcurado con luz reduce los niveles de monómero sin reaccionar. La combinación de luz y calor inplica mejor conversión, conceptempleado en Charisma®. La resistania al desgaste aumenta un 35% respecto de la luz sola. En atmósfera de nitrógeno El oxígeno del aire tiende a inhibir la polimerización y también desempeña un importante papel en la traslucidez u opacidad de la restauración curada. También afecta cómo se refleja la luz de la superficie. Y hay más; pero con atmmósfera de nitrógeno a presión se elimina el oxígeno interno antes que comience la cura. BelleGlass® y Sculpture Plus® emplean este método. Comienzo suave o curado lento El concepto es que la menor velocidad de curado permite un mayor nivel de polimerización. Este concepto está incorporado en el curado de belleGlass® y de Cristobal®. Irradiación con rayo de electrones La metodología de irradiación con rayo de electrones se usa con polímeros como polietileno, policarbonato o polisulfona. Se rompe la cadenay las uniones, es más densa la condensación, es m,ayor la unión entre relleno y matriz, mejoran las propiedades mecánicas y aumentan los éxitos. Posible desventaja, degradación y decoloración de la resina. Por razones económicas es imposible irradiat una sola corona o PPF. 43

Fibras de refuerzo Las fibras para refuerzo de composites son de polietileno, carbono/grafito, Kevlar® y vidrio. Polietileno y vidrio son las de uso común. Las fibras detienen las rajaduras y la matriz actúa para proteger las fibras y su orientation geométrica. Las fibras pueden arreglarse en una dirección, de in extremoo al otro en paralelo. Así pueden debilitar la matriz. Como alternativa, pueden seguir distintas direcciones y formar un tejido o red. La orientación del eje mayor de la fibra es perpendicular a las fuerzas aplicadas, lo que refuerza la resistencia. Al ser multidireccional el refuerzo va acompañado por reducción de la resistencia en una determinada dirección, comparando con las unidireccionales. En áreas de alta c arga de fuerzas, se requiere un material con elevada resistencia a la flexión, alto módulo elástico, baja deformación y gran resistencia al impacto y a la fatiga. Las fibras van del lado donde actúan las tensiones. Marginal adaptation and microleakage Las incrustaciones con tratamiento térmico generan menos microfiltración que las restauraciones directas. Pero, algunos pocos no encontraron que esa diferencia fuera significativa. La adaptación marginal y la adhesión de las indirectas es mejor que en las directas.Las RIC dan mejor adaptación marginal que la cerámica a causa de la menor contracción de polimerización. En camb io, la adherencia de placa microbiana es facilitada por la mayor irregularidad de la supoerficie por el tamaño de los rellenos, que en las directas es menor. 44

Tratamiento de las RIC para cementar El tratamiento de las RIC para cementar las indirectas determina la fuerza adhesiva. No es conveniente el ácido hidrofluórico para la superficie pues causa alteraciones del composite al disolver las partículas inorgánicas. La mejor alternativa es el arenado, 10 segs.

TEMA DEL MES – II El hoy de las restauraciones directas de composite posteriores … Bohaty BS et al (Clin Cosmet Investig Dent 2013 may 15;5:33-42) Las restauraciones de resina posteriores han sido indicadas para varios tipos fr preparaciones cavitarias. En particular, las resinassre utilizan para maximizar la estética y minimizar la pérdida de tejido dentario. Dada la necesidad de restaurar proximal bien en clase II, ha habido in sinnúmero de sugerencias de preparaciones. La técnica del “tunel” que remueve la caries proximal y feja la cresta marginal intacta es promisoria, pero sin estudios a largo plazo. La posibilidad de acceder directamene a lesiones proximales suele ser limitada. Las minicajas o “ranuras” han sido descritas como de mínima invasión y con éxitos del 70% a un promedio de 7 años.

Fig 1. Proximal con acceso directo.

Fig 2 P reparación proximal con acceso directo. No siempre es practicable y se requiere un diseño tradicional, que involucra acceso a través de la cresta marginal y remocxión de esmalte y dentina infectados de oclusal. Están indicadas preparaciones más invasivas (Fig 3), las que a mayor cantidad de caras incluidas significan más riesgo de fracaso.

Fig 3 Para minimizar la falla de la restauración, la mayoría de las estrategies se enfocaron en métodos para reduicir la razón entre la superficie adherida total y el área no adherida, o configuración cavitaria o factor C. A más factor C, menos chance de relajación de la contracción de

polimerización. Quizá no ocurra así con los recientes composites de baja contracción.. Hay etudios que sugieren que las restauraciones en premolares fallan menos que similares en molares. Tendría sentido si se considera que las fuerzas y tensiones en los molares son superiores. Donde sea, los clínicios debieran utiliza composites posteriores sólo en áreas donde la estética es esencial y conservar diente. Las Figs 4 y 5 ilustran el tema

Fig 4 Preoperatoria

Fig 5 Postoperatoria Polimerización y matrices Aín se debate la cura en masa versus la incremental. La incremental (Figure 6) viene siendo recomendada contra la contracción de polimerización asociada a los composites. Al reducir el volumen de 47

composite polimerizado en cada etapa incremental minimiza la contracción y maximiza la conversion de monómeros a polímeros. Pero no faltan estudios que indican que la obtutación incremental produce mayor estrés de contracción. Otros dicen lo contrario, comparando con la restauración en masa. Los fabricantes hoy se esmeran por producir resinas compuestas que sufran menos contracción de polimerización (<2%) y que reduzcan el estrés por esa contracción. Las etrategias para mejorar la contracción incluyen utilizar nuevos monómeros de baja contracción o los de incrementado peso molecular. Con esta mejoría, la técnica incremental para composites posteriores ya podría no ser la recomendada. Pero no se confirme esto, la incremental sigue siendo la recomendada.

Fig 6 Representación de Es importante reproducir de manera apropiada, funcional, el contacto en una clase II con composite, para llevar al mínimo la impactación alimentaria y maintener sanos los tejidos periodontales. Además, una restauración proximal mal adaptada y terminada puede dejar “márgenes abiertos” los líquidos bucales y bacterias.

Matrices: dos tipos básicos: (1) metálicas, que son planas o circunferenciales / precontorneadas y (2) transparentes que son planas o circunferenciales / precontorneadas. Pese a la teoría de que las transparentes reforzarán la polimerización en el margen gingival, la literatura más reciente sugiere que la matriz elegida no influye sobre el éxito clínico de la clase II en resina. Fuera de la matriz, hay numerosos productos y técnicas de separación (cuñas). Incluyen cuñas de madera y anillos de separación. Hay literatura sugerente de que el tipo de matriz o material y cuñas no influyen sobre la performance de los composite de clase II. Nos señalan que no hay combinación que reproduzca con exactitud la cara proximal intacta en contacto en el preciso punto del diente natural intacto. Composites y sus fracasos La mayoría de los composites actuales son aptos para todas las áreas de la boca. Pero aún no dan tranquilidad en los puntos de mayor estrés, donde sufren más desgaste y quizá fractura del margen. Habrá que evitar estas restauraciones sobre todo en bruxómanos. Sin embargo, el factor primario en el fallo de composites moderadas a grandes es la caries secundaria de los márgenes. Un estudio las reveló en un 43% comparado al 8% de las amalgamas. La falla de composites de moderados a grandes ha sido vinculada a la degradación de la adhesión en la interfaz diente–composite y a un incremento en la concentración de Streptococci. Dicha degradación a su vez ha sido asociada que los adhesivos no logran formar un sellado impermeable con la dentina. Se forman poros en la interfaz y enzmas bacterianas, fluidos y aun bacterias logran penetrar por esos poros.

Las fallas han sido captadas en el margen gingival de las clase II de composite a modo de separación entre el composite y el diente. Suele quedart poco esmalte disponible a nivel gingival; por lo tanto, la adhesión depende de la integración con la dentina. Comparando la fuerza de la adhesión entre las paredes gingival y proximal de composites de clase II, la de gingival wall fue significativamente inferior, y el doble de desmineralización, quizá ya menos mineralizada la dentina gingival. Esto es parte de la razón de que sea más rápido y profundo el grabado ee gingival. Sin embargo, es considerablemente menor la infiltration adhesiva en la matriz dentinaria demineralizada gingival. Mayor profundidad de grabado y nebor infiltración, Igual a mayor área de colágeno expuesot. El contenido de agua se incrementa rn gingibal a causa del agua presente dentro de la desmineralizada matriz dentinaria y los túbulos abiertos que contienen una gran cantidad de fluido dentinario que contribuye a la contaminación de la superficie tallada. Los adhesivos y el colágeno no protegido en gingival del composite clase II sufren una degradación hidrolítica a 90 días de estar en agua. Para contrarrestar este efecto, surgió hacia 1990 la técnica de adhesión con humedad, evitando el colapso del colágeno consecutivo al secado de la desmineralizada matriz dentinaria. Esta matriz está hidratada durante todo el rotocolo de adhesión. Las vías entre las fibrillas desmineralizadas de colágeno se llemam de agua, solvente, acondicionador, y/o fluidos bucales. El adhesivo debe difundirse enttre los espacios llenos de líquido del sustrato y a lo largo de las fibrillas colágenas. Lo ideal sería que el solvente en combinación con los monomeros hdrofílcos, eg, hiroxitetil metacrilato (HEMA) acondiciona el colágeno para permanecer expandido durante la infiltración adhesiva. Pero 50

HEMA, componente primario en muchos adhesivos, comerciales para dentina, pueden reducir muchísimo la evaporación de agua. Los monómeros hidrofóbicos, como el 2,2-bis[4(2-hidroxi-3-metacriloxipropiloxi)-fenil] propano (BisGMA), se resistirían a la difusión dentro de los sitios con agua residual. En vivo, escasea el control de la cantidad de ahua remanente: puede quedar la dentina tan túmeda que el adhesivo se separa físicamente en dos fases, hidrofóbica e hidrofílica. En condiciones clínicas, los dentists deben por rutina intentar la adhesión a sustratos de humedad natural, eg, dentin cariada o caries profunda. El contenido de agua de la caries es 2.7 veces mayorr que en dentina normal. Los túbulos expuestos son un 22% de la superficie dentinaria profunda. En contraste, son el 1% de la superficie dentinaria que contacta con el esmalte. Ergo, más fluido pulpar adicionará humedad a la ya presente en la matriz desmineralizada. Las ampollas de agua que se forman en los adhesivos emplazados en superficies de obviua humedad y la separación de la fase adhesiva ue lleva a una infiltración muy limitada y crítica; pero con el componente hidrofóbico dimetacrilato son 2 ejemplos de lae sensibilidad de los adhesivos al exceso de humedad. La cantidad óptima de humectación varía en función del sistema adhesivo. Es imposible el logro simultáneo de humedad uniforme en todas las paredes de la preparation. En breve, la adhesión hpumeda es una t+ecnica muy sensitible. Estas dificultades marcan las limitaciones potenciales ie utiliz composites para restaurar lesiones cariosas grandes y profundas.

Las estrategias para promover la adhesión de las resinas a dentina intrínsecamente húmeda incluyen la incorporación de monómeros iónicos e hidrofílicos al adhesivo. Estos adhesivos graban e impriman en simultáneo, apuntando así al problema del colapso del colágeno y simplifican la técnica adhesiva. La hidrofilicidad de estos adhesivos refuerza la sorción de agua, lo cual puede llevar a la degradación hydrolpitica en la boca. Con estos sistemas, la interfazcarece de una cubierta no solvada de resina hidrofóbica. Las capas híbridas formadas son membranas permeables; se transfiere agua a través de la interfaz adhesiva aun después de la polimerización. El incremento en la concentración de monómeros hidrofílicos ha sido asociado con disminución de la integridad estructural en la interfaz. El deterioro de la adhesión formada con estos sistemas se notó al año in vivo. Resultaría así que la estabilidad hidrofílica y la hidrolítica de los monómeros son en general antagónicas. Los dos mayores mecanismos del deterioro son la fatiga y la hidrólisis. La fatiga ha sido vinculada a los estreses transmitidos por las fuerzas oclusales, por la expansión y la contracción térmicas y por la contracción de polimerización del composite. También tiene relación con la hidrólisis y el percolado del adhesivo infiltrado en la estructura dentaria. Más en OPERATORIA

ESENCIAS. CARIES Dentina cariada y adhesión de composite… Suzuki TY et al (J Prosthet Dent 2013 jul;110(1):47-55) hallaron que la caries dentinaria no influye sobre la fuerza de la adhesión de los cementos de resina a la dentina. Lo probaron en 18 molares humanos cariados y eb 18 sanos, con 3 diferentes cementos: RelyX ARC, Panavia F y RelyX Unicem y midieron la adhesión a las 24 horas y a los 6 meses de adherirlos. Los valores mayores los dio RelyX ARC en los 36 (P<.001). No hubo diferencias entre RelyX Unicem y Panavia F (P>.05). No hubo diferencias entre dentina cariada y sana (P=.89). Adhesivos bioactivos e inactivación de biofilmes… Cai Y et al (J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2013 jul 11) señalan que los microbios de los biofilmes son más resistentes a los antibióticos que las bacterias no organizadas. El desarrollo persistente del biofilme en el margen de una restauración suele generar caries secundaria. Los AA presentan un novel adhesivo con TiO2 en nanopartículas.Sobre su superficie cultivaron Streptococcus mutans en biofilme por 16 h antes de aplicarle un tratamiento fotocatalítico con luz ultravioleta-A (UV-A). Dosis de 3 a 43 J/cm2 fueron aplicadas a esa superficie. La irradiación UV-A en dosis de 8.4 J/cm2 el número de bacterias del biofilme se redujo, pero fue 5-6 veces la magnitud de reducción con una dosis de 43 J/cm2 . El material mantuvo sus propiedades funcionales como adhesivo, con el agregado de una posibilidad preventiva.

Efecto de una crema con CPP-ACP y flúor sobre esmalte joven grabado… Baroni C et al (Scanning 2013 jul 10) evaluaron in vivo de una crema con CPP-ACP al 10% y 900 ppm de fluor sobre pacientes ortodóncicos con gran riesgo de caries. Hicieron réplicas exactas de los laterales antes y después de grabar. Los incisivos laterales derechos sin grabar fueron los controles para medir el potencial remineralizante de la saliva. La superficie de los izquierdos fue cubierta con la cremam tamaño de una arveja. Las réplicas fueron obtenidas a las 3 semanas y 6 meses y analizadas. En los dientes tratados la aspereza profilométrica a las 3 semanas fueron menor es (estadísticamente significativo) que en los controles (p < 0.05). A las 3 semanas la superficie del esmalte mostraba menos irregularidades. A los 6 meses, las diferencias no estaban presentes. Pero habían sido significativas a las 3 semanas de uso de la crema. Nanotecnología en materiales restauradores de caries… Melo MA et al (Trends Biotechnol 2013 jun 27) Los nanomateriales tienen un gran potencial para reducir la acumulación de biofilme, inhibir la desmineralización, servir para remunerar los tejidos y combatir bacterias de las caries ---- mecanismos antimicrobianos y remineralizantes que permiten confiar en los logros del futuro.

CIRUGÍA Un implante en el seno etmoidal

Figs 1 y 2.- Tomografía computada de haz cónico Bakhshalian N et al (Clin Implant Dent Relat Res 2013 jun 13) afirman que la migración de un implante a los senos paranasales puede deberse a la perforación de la membrana sinusal, a pérdida de oseointegración, y a falta de estabilidad inicial. En su mayoría, migran al seno maxilar, causan sinusitis. Por eso es raro este caso de migración de un implante al seno etmoidal desde la cresta en un maxilar posterior reabsorbido. Le pasó a un coreano de 60 años con el migrado implante del seno etmoidal y sinusitis leve, a los 6 meses del caso. Fue abordado por vía transalveolar. A la ventana lateral hecha se accedió con endoscopia. Curó sin problemas. Para estas situaciones, Pietro Fusari, Matteo Doto y Matteo Chiapasco (Case Rep Dent 2013; 2013) emplearon el método de la tapita ósea (Removal of a Dental Implant Displaced into the Maxillary Sinus by Means of the Bone Lid Technique) Insisten en que la migración de implantes a los senos puede o no dar signos relevantes y síntomas de infección. Estos cuerpos extraños deben

ser removidos cuanto antes. Una sinusitis puede crear serios problemas: pansinusitis, panoftalmitis y celulitis orbitaria. Las opciones son: abordaje intraoral con creación de una ventana en la pared anterior lateral del seno maxilar, y otro transnasal Caso Un hombre de 47 años que en el escaneo con CBCT mostró el implante en el techo del seno maxilar sin sinusitis (Figs 1 y 2).

Procedimiento Un abordaje intraoral consiste en la elevación de un colgajo mucoperióstico y creación de una tapa para la ventana ósea con pedículo en la membrana de Schneider.

1.- Anestesia local. Antibiótico (amoxicilina + clavulánico, 2 g) una hora antes. 2.- Elevación de un colgajo trapezoidal mucoperióstico de espesor total . 3.- Retracción vestibular del colgajo con retractor de Langenbeck para mejorar el acceso y la visibilidad de la pared del seno. 4.- Instrumento tradicional rotatorio (pieza de mano recta y fresa de fisura) para perforar 4 agujeros (Fig 3).

Fig 3.- Perforación de 4 agujeros con el colgajo blando elevado 5.- Osteotomía rectangular con instrumentos piezoeléctricos (Fig 4). Se mantiene la integridad de la mucosa en el borde superior de la tapa para crear una ventana pediculada (Fig 5).

Fig 4.- Osteotomía piezoeléctrica

Fig 5.- La ventana bascula por el pedículo. 6.- La tapa ósea rota hacia arriba y el implante es identificado. 7.- Se lo remueve con aspirador quirúrgico (Figs 6 y 7).

Figs 6 y 7.- Implante visib le y su aspiración.

8.- Reubicación del segmento óseo. 9.- Sutura reabsorbible (Fig 8), tras irrigar el campo con sol fis, para después comprimir con gasa estéril unos minutos. 10.- Se reduce la tumefacción postoperatoria con dexametasona (8 mg) perioperatorios vía IM.

Fig 8.- Reposición de la ventana ósea y sutura Se complementa con terapia antibiótica con amoxicilina y clavulanato (1 g) en asociación con AINE, buches de clorhexidina y mantenimiento de la higiene bucal por siete días. Remoción de suturas. Evolución buena. CLÍNICAS Ameloblastoma y tumor odontogénico adenomatoide… Lee SK, Kim YS (Korean J Pathol 2013 jun;47(3):191-202) Los ameloblastomas y los tumores odontogénicos adenomatoideas (AOT) son tumores epiteliales comunes de origen odontogénico. El ameloblastoma puede ser sólido/multiquístico, uniquístico, 59

desmoplástico o periféralo; también folicular, plexiforme, acantomatoso, granular, etc., según su histología. La transformación maligna de un ameloblastoma resulta en carcinoma ameloblástico y en ameloblastoma maligno dependiendo de la displasia citológica y metástasis, respectivamente. Los AOT se clasifican en foliculares, extrafoliculares y periféricos. Los ameloblastomas son comunes, agresivos y recidivantes, y rara vez metastasicos, en tanto que los AOT son lesiones hamartomatosas benignas derivadas del complejo sistema de la lámina dental o sus remanentes. Observaciones patológicas integrales que incluyen información genética proveen un mejor diagnóstico diferencial.

Fig. 1

Fotomicrografías de los diferentes tipos de ameloblastomas. (A, E) Folicular (B, F) Plexiforme. (C, G) Acantomatoso. (D, H) Desmoplástico.E, F, G, y H son magnificaciones de (A), (B), (C), (D) Fig. 2

Ameloblastoma monoquístico (A, B) y carcinoma ameloblástico (C). (A, B) El ameloblastoma ocurre desde el epitelio del queratoquiste odontogénico. (C) carcinoma ameloblástico con severa atipia de células tumorales.

ENDODONCIA Sellador con MTA para las lesiones periapicales... Gomes-Filho JE et al (J Appl Oral Sci 2013;21(3) A los caninos de perros de 1 año, tras la cirugía endodóncica, les sellaron los conductos con gutapercha y diferentes selladores: MTA Fillapex® (3) comparado con Sealapex® (1) o Endo-CPM-Sealer® (2) Todos con lesiones periapicales y algunos sin tratar como controles. Los 3 materiales produjeron curaciones similares (p>0.05); En particular, observaron persistente inflamación y ausencia de reparación del 61

periápice. En conclusión, estos materiales fueron insuficientes para una completa reparación periapical.

Los dientes que el dentista extrajo serán útiles… Maitin N, Maitin S, Rastogi K y Bhushan R (BMJ Case Rep 2013 jul 10;2013) dicen que entre las varias opciones de tratamiento de un incisivo fracturado, la reaadhesión de un fragmento obtenido de un diente extraído previamente es una opción conservadora por considerar. Acompañan con el caso de lateral superior fracturado en un hombre de 38 años. La endodoncia no debilita al diente… Dou L, Ye L, Tan H y Chen Q (Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2013 jun;31(3):232-4.) sostienen que la obturación radicular por sí no influye sobre la resistencia de la raíz significativamente. No hubo diferencias entre 40 dientes con las tres técnicas: compactación lateral, compactación vertical y cono único.

ESTÉTICA

Rehabilitación con combinación de implante y diente como soportes, a los 4 años… Pramod Kumar AV, Vinni TK, Mahesh MR. (J Indian Prosthodont Soc. 2012 jun;12(2):113-9.) Prótesis de combinación es la que se sostiene con dientes naturales e implantes. El problema sería que el ligamento periodontal y la interfaz osteointegrada distribuyen se diferente manera las fuerzas al hueso de 62

soporte. Se puede recurrir para paliarlo al uso de componentes no rígidos que igualen los estreses aplicados. Caso Una mujer de 52 años se prfesenbta para la corrección de su proclinación y espaciamiento de los dientes anteriores en ambos arcos. Se observa generalizada recesión gingival. La situación periodontal en el maxilar era buena excepto en 16, 22, y 26–28. El 22 había migrado a distal y 26 y 27 estaban supraerupcionados. Había movilidad de grado 1 en 16, 22 y 26–28. El 13 estaba hacia labial por fuera del arco. El arco mandibular tenía un pobre estado periodontal excepto los dientes 43–45 con un aceptable soporte periodontal (Figs 1 y 2). La proclinación la tuvo desde niña; pero el espaciamento se incrementó en los últimos años. Se había sometido a profilaxis regular, anualmente.

Fig. 1. Preoperatoria: proclinación y espacios auperiores e inferiores

Fig. 2. R-x preoperatoria panoramic pobre soporte óseo en 16, 22, 26–28, 31–35, 38, 41, 42, 47, y 48 Diagnóstico: migración pahólogica por enfermedad periodontal. No activa en el momento y sin bolsas. La paciente fue informada de la necesidad de algunas extracciones y de la reposición de esos dientes. De las varias opciones eligió la prótesis removible. En el maxilar, extracción de 16, 13, 22, y 26–28, y luego corrección estética de los remanentes con coronas y PPF incluido el remplazo de 26 y 27, con removible con atache. En la mandíbula, extracción de dientes móvilea y fabricación de sobredentadura dento- e implanto-soportada (6 implantes). Fueron extraídos 31, 32, 34, 35, 38, 41, 42, 47 y 48 e inmediata colocación de los implantes (UniTi, Equinox, Holland) en zona de 32, 35, 37, 41, 42 y 46 regions. El 33 fue retenido temporariamente para provisionales. Endodoncia en 12, 11, 21, 23 y 43–45, a las 2 semanas de los implantes. Los dientes maxilares fueron preparados para coronas de porcelana sobre metal (PFM) y PPF (Fig. 3). 64

Fig. 3. Foto de los dientes preparados Durante el encerado, se incorporaron ataches colables (OT cap, Rhein 83 srl, Italy) paralelos en 16 y 25 con ayuda de paralel铆metro (S3 Junior, Schick, Germany) (Fig. 4). Una remopvible con ataches remplaz贸 26 y 27 (Figs. 5, ,6,6, ,77).

Fig. 4. Pr贸tesis superior con ataches en 16 y 25

Fig. 5. Modelo refractario con encerado de prótesis parcial

Fig. 6 y 7. Removible superior por ambas caras. A 4 meses, se ejecutó la segunda etapa quirúrgica: implantes inferiores con formadores de encía. A las 2 semanas, sección de 43–45, dejando remanente de 1 mm; endodoncia y preparación de la superficie para recibir cofias de sobredentadura (Fig. 8).

Fig. 8 Se remplazan los formadores gingivales con pernos para las impresiones. Se inyecta poliéter en y alredor del conducto jeringa mediante. Se insertan pernos plásticos en los conductos (Rhein 83 srl, Italy) (Fig. 9), recubiartos con adhesivo para cubetas.

Fig. 9, Foto de los pernos plástios, fresa, ataches para colar Se toma una impresión completa con poliéter (Impregum, 3M ESPE), en cubeta individual de acrílico, mediante la técnica de la cubeta cerrada. Se coloca el análogo en el implante, y se hace vaciado en yeso tipo IV. En el modelo, se quitan los pernos de impresión y se los remplaza por los emergentes (abutments). Se afirma el modelo en la mesa de paralelización (S3 Junior, Schick, Germany), se elige un paso apropiado de inserción y se traba todo en esa posición. Se reduce la altura de los pilares con disco de diamante acoplado a la máquina paralelizante, para lograr igualar niveles. Se remplaza el disco con una fresa y se desgastan los pilares a una conicidad de 3°. Se tapan los agujeros de los emergentes con cera ad hoc y se aplican 2 capas de espaciador a los pilares. 67

Se hacen cofias individuales de cera en los abutments y dientes preparados naturales. Se unen las cofias de cera de los implantes con cera paralelizante para formar una barra a la que se da una conicidad de 6Â° con fresa adecuada. Se aĂąaden a la barra ataches de bola (rhein 83 srl, Italy) paralelos y a las cofias de los dientes naturales, con la ayuda del paralelĂmetro (Figs. 10 y 11).

Fig. 10. Atache colable y mandril paralelizante

Fig. 11. Posicionamiento del atache con el paralizadormilling machine

Se colocan ataches normales (Rhein83 srl.) en 36, 34, 44, 45 y micros (Rhein83 srl.) en 31 y 43.

Se colaron barra y cofias en Cromo–Cobalto (Wironium plus, Bego, Germany) y posicionados en el parañelímetro para darles 6° con la fresa. Se los pulió a alto brillo (Fig. 12).

Fig. 12. Barra y cofias con ataches S colocó un atache de bola individual (UniTi, Equinox) en 46. Se verificó el calce en boca (Fig. 13)

Fig. 13. Cofias mandibulares primarias con ataches

Se tomó una impresión de arrastre con silicona por adición masila y liviana a un tiempo con cubeta estándar Se confeccionó el modelo en yeso tipo IV. Se confeccionó un esqueleto secundario con hembras y conectores colados (Rhein83 srl, Italy) (Fig. 14).

Fig. 14. Hembras colables, anillos de posición y conectores Se bloquearon las retenciones en el modelo maestro y se pusieron aros posicionales en los ataches de bola (Fig. 15).

Fig. 15. Anillos en posición en los ataches 70

Se aseguraron las hembras colables a los anillos posicionales y se ubicaron los conectores plásticos con una resina para patrones (GC, Japan) (Fig. 16).

Fig. 16. Hembras y conectores colables listos Se removió el conjunto, se revistió y se coló en cromo–cobalto. Se probó el esqueleto secundario en el modelo Se fabricó una base en acrílico autopolimerizable sobre el esqueleto. Se registró la mordida y se realizó la dentadura con oclusión en función de grupo Se probó (Fig. 17).

Fig. 17. Esqueleto secundario incorporado Al tiempo de insertar la dentadura, se colocaron tapitas amarillas de nylon para retenci贸n (medium) en el alojamiento correspondiente a la bola en los dientes naturales y verde de nylon (blandas) en el alojamiento correspondiente a la bola en los implantes poara igualar la resiliencia en dientes e implantes (Figs. 18, 19, 20, 21).

Fig. 18. Pr贸tesis inferior

Fig. 19. Tapitas de nylon en la dentadura

Fig. 20. Postoperatoria inmediata

Fig. 21. Postoperatoria panorรกmica

El paciente recibió instrucciones de higiene y de volver en 1 semana. Y después en 1 y 2 meses, luego cada 6. Hasta 4 años (Fig. 22).

Fig 22. Postoperatoria a 4 años Rehabilitación estética de dientes oscuros anteriores mediante veneers de porcelana… Vaibhav D. Kamble y Rambhau Parkhedkar (Contemp Clin Dent 2013 mar; 4(1): 124–126) Caso Una joven de 21 años presenta su problema de tener los dientes oscuros. El examen reveló que todos los dientes anterosuperiores tenían bandas parduzcas prominentes en el tercio medio y el cervical sin fosas ni fisuras [Fig 1], ocasionadas por fluorosis.

Fig 1 Preparación dentaria Tras considerar los modelos de estudio realizados, los dientes fueron preparados. Se usaron piedras para marcar la profundidad en la cara labial del diedro mesioproximal al distoproximal, en tercio cervical, medio e incisal a 0.3, 0.5 y 0.7 mm, respectivamente. Se establecieron los límites con piedra larga, troncocónica, de punta roma hasta marcar unos bordes definidos en chanfle (0.3-0.4 mm de prof); se comenzó en el margen gingival y se extendió hacia las papilas distal y mesial. Se prolongó el chanfle desde la punta de la papila distal hasta el punto de contacto, hacia lingual de modo de que no resultara visible el borde del frente, visto desde labial. Siempre sin romper el contacto se prosiguió hasta la tronera incisal, lo justo (0.2 mm) para llegar al contacto. De modo similar se prepara en mesial. Terminados los márgenes, se remueven los espacios no desgastados. 75

Se preparan los bordes incisales para proveer bulto a la porcelana (0.75-1.5 mm). Se terminan las preparaciones en el diedro linguoincisal [Fig 2].

Fig 2. Dientes preparados

Completada la preparaci贸n, se toman las impresiones con polivinylsiloxano (Examix; GC America Inc.) con la t茅cnica simult谩nea masilla-liviana [Fig 3]

Fig 3. Impresi贸n con polivinil siloxano 76

Se hace el vaciado en yeso Tipo IV (Ultrarock; Kalbhai Karson Pvt. Ltd.) Se separan los troqueles de yeso piedra y se les aplcan dos capas de espaciador (Spacer-Tray, Kerr) hasta 0.5 mm de la línea de terminación de las preparaciones. Se enceran las veneers Se las fabrica de material cerámico reforzado con disilicato de litio (IPS Empress 2). Prueba de las veneers Se prueban las carillas en el modelo. Se limpian las superficies con pasta de pómez. Se termina proximal con tiras de composite para terminar. Se prueba una por una, desde distal. Se usa glicerina como medio de adhesión para la prueba. Se verifica la íntima adaptación, márgenes y color de cada una Se eliminan las posibles interferencias excéntricas. Se terminan las carillas y se vitrifican.

Cementado Se trata la superficie interna de las veneers aire con partículas abrasivas de 50 μm de Al2O (Korox, Bego, Germany), desde una distancia de 10 mm a presión de 250 kPa bar, 10 s. Se graba cada superficie con ácido fluorhídrico al 9% (Pulpdent Corporation, USA). Se silana con el producto de Pulpdent Corporation aplicado por 60 s y secado con aire. Se aplica hilo de retracción gingival para disminuir el flujo de líquido crevicular. Se graba cada diente con 15 s de ácido fosfórico al 37% en gel (Alpha-Etch 37). Se lava muy bien la superficie dentaria y se seca con aire suave. Se aplican imprimador de dentina y adhesivo s la preparación llegó a dentina (Clearfil, Kuraray). Se aplica una fina capa de cemento composite fotopolimerizante en la cara interna de las veneers Se las coloca en los dientes preparados y aplica la luz por 40 s (Elipar Free Light, 3M ESPE) desde palatino, labia e incisal. Se remueve el exceso de cemento y se termina el área marginal y se pule con discos abrasivos. Se vuelve a verificar si hay interferencias oclusales. Paciente satisfecha [Fig 4]. 78

Fig 4. Cementadas las veneers: Resolución de una fractura complicada corono-radicular con u fragmento dentario autógeno… Kulkarni VnK et al (Contemp Clin Den. 2013 en;4(1):84-7) Una fractura coronaria, debe ser bien evaluada y se tomará muy en cuenta el ancho biológico. Readhesión del propio fragmento sigue siendo el tratamiento de elección. Pero al usar composite se debe considerar si se podrá exponer la fractura subgingival para la correcta aislación. A una niña de 10 años se le fracturó el central superior izquierdo.

Endodoncia.

Extrusi贸n ortod贸ncica para acceder a subgingival y gingivectom铆a. Adhesi贸n del fragmento con sistema adhesivo y composite apropiados.

Hoy el remplazo del diente traumatizado… Aws Alani, Rupert Austin y Serpil Djemal (Dent Traumatol 2012 jun; 28(3): 183–192) La opción de moda de los implantes pudiera no ser factible (sorry, boys!) para reponer dientes traumatizados cuando aún no se haya completado el crecimiento. La opinión ortodóncica temprana podrá ser útil para determinar los futuros desarrollos y espacios. Las dimensiones alveolares y la madurez gingival podrían cambiar en la adolescencia, por lo que el tratamiento dberá enfocarse en lo definitivo, cuando cese el crecimiento. Hasta podría resultar que no se requiera una franca reposición protética. Pues con técnicas de cierre de espacios con ortodoncia y reconstrucción con composite se puede proveer resultados aceptables sin necesidad de eliminar tejido dentario (Fig. 1).

Fig. 1(a) Joven de 21 años que perdió el 21 por trauma. Ortodoncia y composite en 22 para imitar el 21 (b). Cuando las posiciones dentarias son favorables al igual que el desarrollo radicular, el autotransplante del premolarha dado excelentes resultados a largo plazo (Fig. 2). Se completó después con composite para la reconstrucción tras la endodoncia. Fig. 2(a) Periapical de cono largo del 11, al que un trauma le produjo fractura a media raíz (b) Se extrajo el diente y se autotransplantó un premolar 81

para remplazarlo. Alcanzada la estabilización, viene una evaluación objetiva. Si dientes no vitales fueran cuestionables para restaurarlos, pero susceptibles de endodoncia, el fin primario de prevenir una lesión apical y posponer la extracción se considera una astuta manera de preservar la forma alveolar. Esto de mantener los dientes así, puede ayudar al implante, en especial cuando se piensa en extracción e inmediata colocación para cuando se complete el crecimiento. Puentes tipo Maryland o similar Conceptos contemporáneos piden que la reposición del diente ausente se realice idealmente independiente de posibles pilares vecinos, con técnica de mínima invasión sin comprometer la cantidad y calidad de las estructuras dentarias. Los puentes convencionales pueden resultar enpérdida de vitalidad de los pilares, mienras las removibles pueden resultar en una significativa acumulación de placa y menor aceptación social. El trabajo original de Rochette con su técnica de adhesión de férula de metal a dientes periodontalmente comprometidos derivó a modernos conceptos e indicaciones Esto rd muy importante en traumatología, en especial ante pulpa inmadura. Sobre todo con el desarrollo pendiente en los jóvenes (Fig. 3).

Fig. 3(a) Patcente de 14 años con pérdida de corona en 21 y subluxación en 11.

Ambos fueron tratados y están asintomáticcos. (b) Puente adherido, a extensión de 22 a 21. Los puentes adheridos podrán realizarse cuando los dientes hayan erupcionado a un nivel que provea superficie suficiente para la adhesión. Pueden ser considerados definitivos con volumen y calidad favorables de hueso (Fig. 4). Solución más rápida que los implantes, en este caso necesitado de injerto óseo..

Fig. 4. Puente adherido, a extensión, de 13 a 12. ¿Preparación o consolidación?. La duración media de los puentes adheridos estaría por debajo de los 10 años. A los 5, dan 87.7% de supervivencia. La duración es mayor a mayor superficie para los retenedores, mayor experiencia del operador y mejor diseño. A veces, noi requieren ni una mínima preparación; si bien se ha mostrado que una retención mayor favorece la durabilidad, tipo apoyos y planos de guía. Ayuda más el arenado de los dientes previo al grabado (Fig. 5).

Fig. 5. Arenado intraoral. Cuando gingival se encima a palatino del pilar potencial, limita el área para adherir y la altura del conector (Fig. 6). Estos problemas podrían encararse con electrocirugía y además mejoraría la emergencia. Se puede mantener los tejidos blandos después con rebasados de una removible acrílica (Fig. 6c).

Fig. 6(a) El trauma expulsó el 11. Nótese el exceso tisural que dificultará que el póntico empareje su margen gingival con el de los dientes adyacentes. (b) Con electrocirugía se crea el espacio ideal (c) Para mantener las dimensiones tisulares, se rebasó el acrílico. (d) Puente definitivo adherido del 21 al 11

Si faltara espacio interoclusal, el cementado del puente Maryland con aumento de la dimensión oclusal vertical crearía ese espacio. Y podría ser obviable la preparación dentaria (Fig. 7).

Fig. 7(a) Paciente de 15 años con avulsión, más fracturas alveolar y radicular. Cirugía. Evidente falta de espacio interoclusal (b) Se crea éste con el método de Dahl, puente adherido de 13 a 22 con ina incrementada dimensión oclusal vertical. (c) A los 6 meses se restablecieron los contactos posteriores y hay adecuado espacio para una prótesis definitiva sobre implantes Nuevas modalidades. El desarrollo tecnológico en adhesión permitió utilizar las coronas de los dientes despedidos como pónticos para una solución inmediata (Fig. 8)

Fig. 8. Puente Inmediato en 21 con refuerzo de fibra de carbono.

Otra posibilidad tecnológica es usar materiales de resina con fibras de refuerzo de sus propiedades. Siendo todo del color dentario, no hay problemas de translucidezEl dentista tiene la opción de fabricar la prótesis directa (si dispone del diente o la corona avulsionados) o indirecta (Fig. 8). Requieren mayor espacio oclusal para los retenedores, y no se pueden hacer a extensión. Como ventaja tienen además el ser recuperables si fuera necesario para otros planes (Fig. 9).

Fig. 9. Puente tipo Rochette utilizado en un plan multifásico. Le fue adherido de inmediato tras la extracción. Fue modificado para dar lugar a un pilar de cicatrización y recementado después de colocar el implante. El cementado inicial aporta una medida interina hasta el fin del crecimiento. El retiro es bastante simple mediante un golpeteo extractor. Se puede usar ionómero vítreo si la sustitución no está muy distante. Utilización en tratamiento multfásico. Dos fases: 1. inmediata a la extracción; 2. en el momento de ñla cirugía del implante y recementado. En las dos, puede necesitarse un recementado. La supervivencia fue similar en ambas fases: en 200 días 80% y 78%. 86

Limitaciones Los puentes Rochette o Maryland tienen desventajas, una es la necesidad de recementado. Pero el grado de satisfacción del paciente es alto y no se ve influido por la necesidad de recementado. Otras es la posibilidad de que se transluzca metal quizá no aceptable para algunos pacientes. Se puede minimizar con cemento opaco. Tercera, es diíicil la prueba en boca en ausencia de retención antes de cementar. Se puede remediar cementando con un cemento para base de hidróxido de calcio. Por fin, el manejo oclusal se hace difícil a causa de la superposición a trayectorias de guía anterior marcadas. En casos de politrauma, los pilares potenciales pueden estar comprometidos excluyéndolos como sostenes. En casos de múltiples pérdidas, el panorama queda más que limitado. Osteointegración

Fig. 10 (a) El trauma del 21 tratado con endodoncia cirugía apical dejó una persistente infección, que requirió extracción. (b) TCHC: reveló un obvio defecto óseo no compatible con implante. Tampoco era factible un injerto óseo por falta de hjueso receptor.

La patofisiología con la posibilidad de superposición de infección endodóntica fogonea la reabsorción, más agresiva y más rápida con 87

deformación de los tejidos blandos (Fig. 10). Se complica más con anquilosis. Por ello, se han descrito técnicas de decoronación con el fin de prevenir la infraoclusión y dejar que prosiga el desarrollo alveolar (Fig. 11).

Fig. 11. (a) La R-x de 11 y 12 muestra reabsorción externa e interna inflamatoria. (b) Fueron accedidos y vaciados de guta, luego decoronados y cerrados con cirugía. En fracturas horizontales, hay que considerar la extracción de uno o de ambos fragmentos (Fig. 12).

Fig. 12. (a) Presentación tardía de fractura y lesión periapical. (b) Reposición del 21 con implante.

La recuperación de un fragmento apical puede significar más pérdida de hueso. Dejar el fragmento para retirarlo al colocar el implante puede 88

resultar no muy fácil. Es algo que deberá decidir el odontólogo en cada caso. Las recientes innovaciones en exodoncia atraumática incluyen el uso de los trépanos de implantes para adelgazar las paredes hasta colocar el implante y el uso de elevadores especiales y puntas modificadas piezoeléctricas para disecar el periodoncio (Fig. 13).

Fig 13. Cirugía piezoeléctrica para disecar periodonto y hueso Pérdidas dentarias múltiples o hueso alveolar reabsorbido exigirá injertos. Aunque la clínica no revele la magnitud real del déficit a causa de la hipertrofia mucosa (Fig. 10, 14). (a) Caso de avulsión: déficit alveolar para implante en 22; requirió un implante óseo superpuesto. (b) Implante interino en 22. Nótese la falta de emergencia. (c) Modificación con composite fluido para crear una forma de emergencia gradual. (d) Restauración definitiva con forma de emergencia lograda. 89

Blanqueamientos varios… Deepika Thosre y Sanjyot Mulay (J Conserv Dent 2009 dic; 12(4): 164–168) Indicaciones de blanqueamiento no vital:   

Oscurecimiento originado en cámara pulpar. Oscurecimientos dentinarios.[ Oscurecimiento no blanqueables exteriormente.

Contraindicaciones:     

Oscurecimiento superficial del esmalte Defectuosa formacin´del esmalte. Severa pérdida de dentina. Presencia de caries. Oscurecimiento de composites.

Blanqueamiento profesional.El más común permite continuar o terminar el proceso a gusto. Suele ser rápido, con resultados a la vista en una visita o poco más. Los pacientes pueden preferir no asumir la responsabilidad del resultado.

Indicaciones:  

Pigmentación congénitya o adquirida Pigmentación en esmalte y dentina 90

91    

Pigmentación pardo amarillenta Oscurecdimiento por la edad Para equilibrar colores claros Manchas de tetraciclina leves o moderadas

Contraindicaciones:         

Pigmentación por tetraciclina Punteado de hipoplasia Grietas, superficiales o profundas, y líneas de fractura Dientes anteriores con grandes restauraciones Patología periapical Dientes extremadamente sensibles al calor, frío y dulces Fumadores Pacientes con expectativas sobre el resultado no realistas Dientes extremadamente por atrición, abrasión y erosión

Irritaciones, gingival y/o mucosa Las concentraciones fuertes (35%) de peróxido de hidrógeno pueden causare lesiones de los tejidos blandos, encía, mucosa y aun piel facial. Suele verse una lesión blanca, seguida por un festón rojo. Desaparecen en pocos minutos, curan rápido y no causan daño permanente. El paciente debe ser avisado y tranquilizado. Es imperativa una barrera gingival. Sensación gustativa alterada El gusto metálico que sienten algunos pacientes de inmediato desaparece en pocas horas. Sensibilidad dentaria 91

Si ocurre, hay que asegurar al paciente que es algo común y que desaparecerá. Todos los efectos secundarios se disipan en poco tiempo. Ayudan a lograr un buen resultado el complemento con microabrasión de las manchas blancas y los frentes de composite Dada la exigencia estética de los pacientes, casos como los que siguen resultan sencillos y conservadores. Casos Caso 1 Un hombre de 38 años se presenta con el 41 oscurecido [Figure 1a] y muy consciente de su aspecto desfavorecido.

Figure 1. (a) Vista preoperatoria, (b) Vista posoperatoria

Se había golpeado ese incisivo 15 años antes. Se optó por endodoncia y blanqueamiento ambulatorio con peróxido de hidrógeno al 35% Endodoncia en 41. 92

Sesión siguiente, remoción de exceso de gutapercha, hasta 2 mm más allá del nivel gingival. Limpieza de la cámara. Aplicación de ionómero vítreo fotocurable como barrera sobre la guta. Fotopolimerización von luz LED. Colocación en cámara de peróxido de hidrógeno al 35% Sellado exterior con IRM (intermediate restorative material). Seguimiento: 1 semana. Después de 3 sesiones de blanqueo no vital, fue evidente una completa metamorfosis del diente oscuro: el color era comparable al de los adyacentes [Fig 1b]. Restauración con composite. Case 2 Una joven de 28 años consulta por sus dientes desagradables y cortos [Fig 2a]. Padeció trauma superoanterior 4 años antes.

Fig 2. (a) Preoperatorio (b) Postoperatorio, (c) Postoperatorio tras la gingivectomía Tenía oscuro el 11 y era asimétrico el festoneo gingival. Tratamiento endodóncico en 11. Sesión siguiente: aplicación con lentulo de IV fotocurable, como barrera 2 mm por debajo del límite cemento-adamantino, en pendiente. Colocación en cámara de peróxido de hidrógeno al 35% en gel Sellado con IRM [Fig 2b]. Seguimiento: 1 semana. Renovación del blanqueador, tras la limpieza. Diente aclarado tras esa segunda vez. Gingivectomía de canino a canino. Mango BP y hoja no. 12. A las 4 semanas, restauración con composite. Se redujo el diastema de la línea media[Fig 2c]. Case 3

Un joven de 25 años presenta fluorosis generalizada [Fig 3a]. Profilaxisminuciosa. Blanqueamiento profesional en ambos arcos para aligerar el color. 94

Barrera gingival fotocurada. Colocación de peróxido de hidrógeno al 35% en gel, parejo sobre las caras vestibulares [Fig 3b], 30 min, luz como refuerzo. Limpieza del agente con una gasa; el paciente se enjuaga. Aplicación de gel de flúor a los dientes blanqueados. Carillas de composite en todos esos dientes [Fig 3c].

Fig 3. (a) Preoperatorio (b) Postoperatorio, (c) Carillas de composite Case 4 Un joven de 23 años cuestiona sus dientes pardo-amarillentos [Fig 4a] y pide una sonrisa blanca y brillante. Prolija profilaxis, con eliminación de las manchas superficiales con pómez en tacita de goma. Blanqueamientos profesional en ambos arcos.

Fig 4. (a) Preoperatorio (b) Aplicación del blanqueador y activación con arco de plasma, (c) Postoperatorio, Blanqueamiento profesional en ambos arcos. Refuertzo con cuatro ciclos de arco de plasma [Fig 4b], a 6-7 mm de los dientes, por un período de 10-15 min, aspiración y gasa húmeda. Lavado, enjuague y repetición de 10 min. El proceso fue repetido durante 45 min a 1 hora. Pulido con pasta de diamante [Fig 4c]. Gel fluorado. GERODONTOLOGÍA

Sensibilidad pulpar en los ancianos… (Gerodontology. 2012 j;29(2):135-9)

Farac RV et al

Con spray refrigerante se efectuó un test de sensibilidad a 50 personas mayores y a 50 jóvenes, en diversos dientes. Se detectó una correlación positiva entre edad y respuesta pulpar en dientes maxilares (incisivos, premolares) y mandibulares (incisivos) (p < 0.05). Por el contrario, fue negativa la correlación entre edad y la intensidad del dolor en incisivos inferiores (p < 0.05). En conclusión, el tiempo de 96

respuesta pulpar se alarga con los años, mientras la intensidad del dolor decrece. IMPLANTOLOGÍA Influencia de los diferentes sistemas de enmuflado sobre el desplazamiento de los dientes y de la infraestructura en dentaduras completas inferiores fijas implantosoportadas,,, Caetano CR et al (J Prosthodont Res. 2013 Jun 14) Dentaduras completas inferiores fijas implanto-soportadas estándar sobre 5 implantes fueron enceradas y al azar asignadas a tres grupos: G1 – mufla convencional, G2 – mufla doble, y G3 – mufla de oclusión. Con microscopio óptico se efectuaron las diversas mediciones previas y posteriores al colado. En todos los casos hubo cambios en las mediciones elegidas Los diferentes sistemas not causaron cambios significativos en el desplazamiento dentario; pero sí en las infraestructuras. La mufla convencional presentó un incremento en el mal calce, mientras las experimentales causaron una disminución.

Cuatro técnicas para asegurar los alojamientos de los emergentes de los implantes a las dentaduras completas… Domingo KB, Burgess JO, Litaker MS y McCracken MS (J Prosthet Dent. 2013 Jul;110(1):813)

Las sobredentaduras sobre implantes se adelgazan y debilitan tras la transferencia directa de los alojamientos para los ataches de los implantes. La reparación de la dentadura no es igual en presencia de estos puntos debilitantes, en particular en la situación de rebasado en el consultorio. Los AA probaron diferentes materiales: acrílico autopolimerizado (APAR), acrílico fotopolimerizado (LPAR), acrílico autopolimerizado con alojamientos para los ataches silannizados (APSAH), acrílico fotopolimerizado con alojamientos para los ataches silannizados (LPSAH). APSAH dio la mayor resiostencia a la fractura (863.1 ±87 MPa); APAR (678.4 ±72.4 MPa), LPAR (550.9 ±119.3 MPa), y LPSAH (543.2 ±100.8 MPa). Hallaron significativas diferencias (P<.001). Mejor los auto- que los foto-, y mejor silanados que no. MATERIALES Base de ionómero vítreo para reducir la hipersensibilidad en restauraciones posteriores… Brad Strober et al (JADA 2013; 144:886897) Los AA se poreguntaron si el uso de un ionómero vítreo modificado (RMGI) como base reduce la hipersensibilidad postoperatoria (POH) en Clase I y Clase II restauradas con composite adherido (RBC). De modo aleatorio, lo probaron en 341 participantes con hipersensibilidad en lesiones posteriores.Usaron agente adhesivo de un paso, autograbador. A las 4 semanas, el grupo tratado fye con frío y calor y la opinión de los pacientes. Conclusión; el uso de RMGI no redujo clínicamente la POH 98

en cavidades de profundidad de poca a moderada. Las reacciones a los estímulos fueron similares. En la práctica, el tiempo, esfuerzo y costo involucrados en colocar la base de RMGI en cavidades de profundidad de poca a moderada serían innecesarios, pues no mejora la hipersensibilidad. MISCELÁNEAS

Curar ratones es fácil; humanos, no Solo el 5% de los descubrimientos en roedores llegan a aplicarse en personas.- E. de B., Diario El País, Madrid - 25/07/2013 Si fuéramos ratones de laboratorio, seríamos casi inmortales.La cantidad de avances, descubrimientos y puertas que se abren a tratamientos para toda clase de enfermedades en los ensayos en roedores y que se publican en las revistas científicas es tal que parecería que en 10 años los humanos solo fuéramos a morir de aburrimiento. No es que esos trabajos preclínicos no sean necesarios, pero algo falla cuando, según un metanálisis que publica PLOS, solo un 5% de los “grandes descubrimientos” se ha materializado en algo práctico para las personas 10 años después. Bajando las expectativas, solo el 11% de los “agentes” (moléculas, posibles fármacos) que entran en el proceso son comercializados. La primera causa de este desequilibrio es biológica: los humanos no son ratones. Aunque por nuestro origen evolutivo común compartimos el 99

100

trazo grueso en la mayoría de las funciones biológicas; el trazo fino evolutivo varía. Sobre todo en cuestiones neurológicas e inmunológicas, hay grandes diferencias. Pero el sesgo tiene otras causas. Y la primera es el lógico interés del científico que ha dedicado años a un trabajo en ofrecer algún resultado. En otra revisión publicada en la misma revista se calcula que de 4.000 ensayos para enfermedades neurológicas, el 40% dieron resultados estadísticamente significativos. “Unos datos demasiado buenos para ser verdad”, dice en Nature John Ioannidis, profesor de la Universidad Stanford de California. El asunto no deja de tener consecuencias: animados por unos resultados inflados se pueden invertir millones y años en tratamientos que un análisis detallado del trabajo podría frenar. Y ello sin contar con la necesaria participación inútil de voluntarios y las expectativas creadas a los enfermos. La solución sería publicar todos los resultados negativos, lo que podría convertir las revistas científicas en una sucesión de fracasos. Mientras se encuentra una solución, no viene mal recordar lo que se dice cada vez que se publica un trabajo de un avance científico en animales: se trata de algo preliminar que tardará unos 10 años en llegar a los hospitales. Si es que llega. ODONTOPEDIATRÍA

Ionómero vítreo y ormocero como selladores de fisuras… Guler C y Yilmaz Y (J Clin Pediatr Dent 2013 prim 37(3):263-7) evaluaron 2 selladore:s un ionómero, GC Fuji VII en niños, en un ensayo clínico aleatorio de ceguera simple. Los emplearon en el primer molar permanente de 50 niños, 7-13 años a boca dividida. Los evaluaron a los 6, 12, 18 y 24 meses . A Los 2 años, la retención y la integridad 100

101

marginal fueron similares (p > 0.05). Pero la presencia de caries fue 16% para Fuji VII y 32% para AS (p < 0.05). Ergo, con fines preventivos, es preferible el Fuji. Adhesión de composite y eugenol del OZE temporario… Koch T et al (Eur J Oral Sci. 2013 ag;121(4):363-9) afirman que la incoporación de eugenol de materiales temporarios que lo contienen puede reducir la adhesion posterior de las restauraciones de composite. OZE debiera ser evitado en cavidades que habrán de ser restauradas con composites. Para evaluar las posibilidades, diseñaron una investigación con el cemento temporario (IRM Caps) aplicado a la dentina de molares humanos (21 por grupo) por 1, 7, o 28 d. Esa dentina recibió OptiBond FL tras el grabado con ácido fosfórico (H3 PO4 ) o con Gluma Classic (EDTA) como acondicionante. La cantidad de eugenol incorporado fue de 0.33 y 2.9 nmol mg(-1). No hallaron efectos por la duración de la exposición al OZE. El acondicionamiento con ácido o EDTA redujo significativamente la cantidad de eugenol en dentina. No obstante, se redujo significativamente en OptiBond FL la fuerza adhesiva, por la exposición al OZE al margen del tiempo. OptiBond FL rindió una μTBS mayor significativa que Gluma Classic. OPERATORIA

Efecto del MTA y del Portland sobre la resistencia a la fractura de la dentina

101

102

Ingredientes del cemento Portland Forghani M et al (J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2013;7(2):81-5) hallaron que el agregado de trióxidos minerales (MTA) incrementa la resistencia a la fractura de la dentina de la raíz, mientras el cemento Portland (PC) no tiene un significativo efecto sobre ella. Lo estudiaron en 36 premolares unirradiculares recién extraídos. Les quitaron las coronas y los dividieron en 2 grupos, al azar, más 1 de control. Los dos primeros fueron expuestos a MTA o PC; el control, a solución salina. Tratamiento de la superficie de composite indirecto para su reparación… Kimyai S et al (Lasers Med Sci 2013 jul 20) buscaron mejorar la resistencia adhesiva de reparaciones hecha a composites indirectos valiéndose de distintos tratamientos de la superficie: aire abrasivo y láser, y 2 sistemas adhesivos, de autograbado y de grabado ácido. No hubo mayores diferencias por el sistema adhesivo. Pero sí entre aire abrasivo y Nd:YAG, significativamente mayor la resistencia con aquél (P < 0.0005).

A 8 años de restauraciones posteriores con composite en permanentes en niños y adolescentes... Pallesen U et al (Clin Oral Investig 2013 jul 20) 102

103

Coimposites posteriores colocados en niños y adolescentes consecutivamente por 115 dentistas en un período de 4 años fueron evaluados al momento y a los 8 años tuvieron una duración adecuada. Con una falla anual del 2 % Fueron 4355 restauraciones con 406 remplazos y 125 reparaciones. Supervivencia acumulativ del 84 %. a los 8 años Fallas por caries secundaria (57 %), sensibilidad postoperatoria (POS) (10 %, mayor en las niñas, y mayor con bases) y fracturas (6 %). Una elevada proporción de reemplazos/reparaciones fue causada por caries primaria en áreas no obturadas.

ORTODONCIA

Efecto de exaltadores de la adhesión sobre la aplicación indirecta de brackets… anashiro LK et al (Angle Orthod 2013 jul 8) in vitro formaron un grupo (control), donde adhirieron brackets indirectamente usando Sondhi como único adhesivo; mientras que los grupos 2 y 3, recibieron además exaltadores de la adhesión (Enhance Adhesion Booster y Assure Universal Bonding Resin), La fuerza adhesiva contra el corte de cizalla fue aceptable en todos los grupos. El uso de Assure aumento significativamente la resistencia y además la cantidad de adhesivo que permanecía en el esmalte fras despegar los brackets.

PATOLOGÍA

103

104

Misterio en la pulpa dental… Masthan KM, Sankari SL, Babu NA y Gopalakrishnan T (J Clin Diagn Res 2013 mayo;7(5):945-7)

Las células madre se distinguen por su capacidad para diferenciarse en diferentes tipos de células y de autorreproducirse. Su conocimiento está avanzando con rapidez, e incluye su empleo en odontología reparadora. Un paidodoncista, el Dr. Songtao Shi, desccubrió las células madre cuando usó los dientes primarios de su hija de seis años en 2003 y las nombró Stem Cells Human Exfoliated Deciduous (SHED) [Célilas madre de dientes deciduos humanos exfoliados]. Se puede encontrar Dental Pulp Stem Cells (DPSC) [células madre de pulpa dental] en la “zona rica en células’’ de la pulpa. Su origen embronario en las crestas neurales, explica su multipotencialidad. Son las más potenciales con amplias aplicaciones terapéuticas. Se las encuentra en adultos y niños, deciduos y permanentes. Las de origen dentario pueden por cierto generar tejidos dentarios. Las SHED y DPSC son capaces de generar un tejido que tiene características morfológicas y funcionales muy semejamtes a las de la pulpa dental humana. 104

105

Su recolección es simple, no es controversial y no hay temas estéticos, y sin problemas de mortalidad o morbilidad Colocadas las células madre en andamios biodegradables, se han generado tejidos dentarios. Pero por el momento la regeneración tiene una tasa de éxitos en correcta disposición de un diente natural de sólo el 15-20%. PERIODONCIA Evaluación clínica del injerto óseo poroso de hidroxiapatita (Periobone G) con membrana colágena y sin ella (Periocol) en el tratamiento de los defectos bilaterale grado II de la furcación en los primeros molares permanentes mandibulares… Prathap S et al (J Indian Soc Periodontol 2013 mar;17(2):228-34) Uno de los desafíos mayores en periodoncia es la lesión de la furcación.

Defect filled with hydroxyapatite granules

105

106

A 10 pacientes con defectos comparables bilaterales de la furcación en primeros molares inferiores se los trató a boca dividida. Tras la fase de higiene, al azar se formaron grupos para tratarlos con hidroxiapatita como injerto óseo (Periobone G) solo o con una combinación de injerto y membrana para regeneración tisular guiada (GTR) (Periocol). A los 6 meses, ambos procedimientos resultaron en una reducción estadísticamente significativa en profundidad de sondeo vertical y horizontal y ganancia de nivel de inserción clínica. Hay alguna ventaja con la membrana, pero no es significativa. Colutorio previo a la tartrectomía ultrasónica… Gupta DG et al (J Periodontol. 2013 Jul 15) hallaron que un colutorio previo al uso del ultrasonido puede eliminar la mayoría de los aerosoles bacterianos generados por el uso en la tartrectomía. Vieron que el gluconato de clorhexidina al 0.2% es más efitcaz que buches de hierbas. Lo estudiaron mediante doble ceguera, al azar, y con placebo (agua), por un período de 45 días, en 24 pacientes con periodontitis crónica. Recogieron el aerosol en placas de Petri de agar sangre a la altura del pecho del paciente, del dentista y de la asistente. El recuento se redujo claramente en los buches medicados, y significativamente más con la CHX. Colutorio previo a la tartrectomía ultrasónica con gel de flurbiprofeno en periodoncia… Deshpande NC, Bhat KM, Bhat GS y Deshpande AN (Contemp Clin Dent 2013 en;4(1):32-6) El gel de flurbiprofen fue preparado en concentración de 0.3%. Y aplicado a 30 pacientes con bolsas localizadas de ≥5 mm solo o tras la profilaxis, más otros con placebo.

106

107

Los datos demostraron que la adición de flurbiprofeno exaltó los efectos positivos del raspado y pulido. Con más rápida resolución de la inflamación. Geles de tetraciclina y de ona mezcla de tetraciclina y ácido cítrico en terapia no quirúrgica… George RP et al (Indian J Dent Res 2013 feb;24(1):52-9) A 4 dientes anteriores de 4 cuadrantes con bolsas de 4-6 mm, en 20 sujetos con periodontitis crónica, realizaron 4 diferentes modalidades de tratamiento (total, 80 dientes; 20 en c/grupo de 4): (1) tratamiento mecánico solo en uno (RP); (2) tetraciclina en gel (TCG); (3) tratamiento mecánico más tetraciclina en gel (RP + TCG); (4) tetraciclina en gel y gel de ácido cítrico (RP + TC-CAG). Y evaluaron parámetros pertinentes a los 0 días, 8a semana y 12 s. Los mejores valores los dio RP + TC-CAG. El RP refujo el sangrado. Sus resultados indican que el uso de la mezcla TC+AC es eficaz para mejorar la salud periodontal y reducir la microflora subgingival. PREVENCIÓN Dentífrico y erosión… Ganss C, Schulze K y Schlueter N (Monogr Oral Sci 2013;23:88-99) La erosión dental se gebnera por la exposición crónica a ácidos no bacterianos con el resultado de pérdida mineral masiva y una superficie parcialmente desmineralizada de microdureza reducida. Desde la clínica, hay pérdidas superficiales con lesiones poco profundas de las caras lisas y ahuecamiento y aplanamiento de las cúspides; ya en las etapas iniciales, a menudo la dentina coronaria resulta expuesta. Por lo tanto, no solo el esmalte, sino también la dentina es importante como objetivo de las estrategias antierosivas. The 107

108

El fin principal de los ingredientes activos contra la erosión es incrementar la resistencia ácida de las superficies o películas. El desafío que plantean los dentífricos es que los abrasivos, beneficiosos en sus propiedades de limpieza, pueden contrarrestar el efecto de los ingredientes activos. Las pastas fluoradas ofrecen algún grado de protección, pero para diseñar fórmulas más efectivas, se han propuesto ingredientes activos además, o en lugar de, los fluoruros: cationes metálicos polivalentes, sales Ca/P en nanoformato, fosfatos, proteínas, y varios biopolímeros, e.g. chitosan. Los inútiles dentífricos blanqueadores… van Loveren C, Duckworth RM (Monogr Oral Sci 2013;23:61-74) No se ha demostrado un beneficio terapéutico (en términos de menos gingivitis o caries) ni un beneficio social (en términos de menos demanda de tratamiento) que haya resultado de los dentífricos anticálculo y blamqueadores. En cuanto a las nuevas formulaciones, parece haber habido un desplazamiento del énfasis de anti-caries/antigingivitis a anti-cálculos/blanqueadores. Las pastas anti-cálculos y blanqueadoras en cierta medida están basadas sobre los mismos ingredientes activos: compuestos de alta afinidad por los minerales dentarios, que por esa afinidad, rechazan la formación de cristales (anticálculos) y desplazan los cromatóforos (blanqueadoras). Otras pastas contienen agentes específicamente dirigidos a cada problema. Si bien los ingredientes formulados en pastas fluoradas aportan una significativa reducción dn tártaro supragingival y de pigmentaciones y facilitan la remoción, se les adicionaron otros contra placa y gingivitis. Stos dentífricos (más los fluoruros) serían multifuncionales. Pero hay que considerar bien las interacciones entre componentes y que el beneficio debe mantenerse durante la permanencia en stock de la pasta. PRÓTESIS 108

109

Clorhexidina y etanol en la resistencia y durabilidad de la adhesión de pernos de fibra … Bitter K et al (Clin Oral Investig 2013 jul 20) usaron 120 dientes humanos anteriores tratados. Irrigados con hipoclorito de sodio (NaOCl) más agua destilada (sólo esto para los controles). Como pretratamiento (PT), irrigados con clorhexidina (CHX) al 2 % y etanol 99 % antes de aplicar el cemento. Usaron 2 sistemas grabado y lavado (CX) (n = 60) y autoadhesivo (RX; n = 60) para insertar los pernos en los conductos. El etanol aumentó significativamente la resistencia adhesivam al margen del cemento empleado, comparando con el control y CHX (p < 0.05). En suma, el tratamiento previo con etanol facilitaría la adhesión de los pernos de fibra con ambos sistemas adhesivos. Evaluación de pernos de fibra, más muñón de composite o ad hoc… Sterzenbach G, Karajouli G, Naumann M, Peroz I y Bitter K (Acta Odontol Scand 2012 sep;70(5):368-76) decoronaron y trataron 40 centrales superiores, que fueron divididos en 5 grupos iguales, y todos con pernos de fibra (DentinPost, Komet), insertados con 5 diferentes materiales: sistemas de grabado y enjuague, grupo1 (DentinBond/DentinBuild, Komet) y G2 (XP Bond + SCA/Core-X flow, Densply); autoadhesivo el cement en grupo 3 (RelyX Unicem, 3M Espe) y 4 (SmartCem 2, Dentsply) y un adhesivo autograbador en g 5 (EDPrimer II/Panavia F 2.0, Kuraray). La fuerza adhesiva [MPa] de G 3 (12.35/3.60-32.44), 4 (13.52/4.48-30.69) y G 2 (11.15/5.23-35.58) fue mayor significativamente (p < 0.001) comparando con g 1 (6.66/2.3424.89) y g 5 (7.41/0.28-34.18). El fracaso adhesivo entre dentina y agente cementante fue el fracaso más frecuente.

109

110

Evaluación de pernos de fibra, más muñón de composite ad hoc en iincisivos tratados como pilares confiables de PPF de zirconio… Tunjan R et al (J Endod. 2012 abr;38(4):519-22) siguieron por 10 años incisivos cntrales con endodoncia y soportes de PPF de 2 unidades en zirconio sobrfe pernos de fibra. Todas las prótesis fueron cementadas con cemento dual. No hallaron diferencias significativas al comparar con simples rellenos cavitarios con composite en cámara y en cavidades Clase III, igual en cavidades pero con perno y descoronados y con perno. Los rellenados sólo en la cavidad de acceso, fracasaron catastróficamente un 25% Los demás grupos no difirieron significativamente en duración (P = .603) y pautas de fractura (P = .633), sí en la carga de fractura (P = .017). Pernos rígidos versus flexibles… Sterzenbach G, Franke A y Naumann M (J Endod 2012 dic;38(12):1557-63) compararon pernos biomiméticos, tipo dentina, flexibles de fibra de vidrio reforzada con resina epoxi (GFREP) frente a pernos de titanio, más bien rígidos, todos prefabricados. A 91 sujetos necesitados de restauraciones postendodónticas en dientes con 2 o menos paredes cavitarias asignádoeles al azar una u otra clase de pernos (TP; n = 46) o troncocónicos (GFREP; n = 45), adheridos con cemento autoadhesivo. Los muñones fueron reconstruidos habiéndose asegurado un zuncho circunferencial de 2-mm. Después de 8 meses de observación, 7 restauraciones fallaron (ie, 4 GFREP y 3 TP). Fue por: GFREP: fractura radicular (n = 3), fracture del muñón (n = 1) y TP: endodóncica (n = 3). No hubo diferencia estadística en supervivencia (GFREP = 90.2%, TP = 93.5%, P = .642). La probabilidad de fracaso fue similar. Pernos rígidos versus flexiblesInfraestructura de Cr-Co para las PPF… Svanborg P, Längström L, Lundh RM, Bjerkstig G y Ortorp A (Int J Prosthodont 2013 Ag;26(4):343-9) revisaron PPF de cerámica 110

111

fundida sobre cobalto-cromo. De un total de 149 pacientes con 201 PPF, 1135 unidades y 743 pilares, seguidos 5 años 122 (82%), hubo complicaciones en 34 (23%) y en 38 PPF(19%). Las más frecuentes: caries (6.7% de los pacientes, 5% de las PPF, 2.2% de los pilares) y fracasos del cemento (6.7% de los pacientes, 5% de las PPF, 3.1% de los pilares). Fracturas cohesivas de la cerámica ocurrieron en 7 PPF (3.5%). No hubo adhesivas. Éxitos a los 5 años acumulativos: 83.8% y 92.8%.

RADIOLOGÍA Factibilidad y exactitud de la digitalización de maxilares edéntulos… Sebastian B.M. Patzelt et al (The Journal of the American Dental Association (Ag 1, 2013) 144, 914-920) La digitalización de mandíbulas edéntulas en modelos mediante el uso de escáneres intraorales sería factible, aunque la exactotidde los varios escáneres difieres bastante. Solo uno de los probados demostró suficiente exactitud como para garantizar nuevas investigaciones en boca. Losautores no pueden recomendar los IOS (CEREC AC Bluecam y Zfx IntraScan, MHT Optic Research) para digitizar mandíbulas edéntulas in vivo. SALUD La enfermedad peiodontal puede causar embarazos prematuros… Tarannum F et al (Indian J Public Health 2013 jun;57(2):92-5) En las últimas décadas, la enfermedad periodontal ha sido identificada como factor de riesgo de embarazos prematuros, por lo cual ie importante evaluar el grado de conciencia de ello entre proveedores de salud [es un decir, claro]. Se distribuyó un cuestionario al azar entre 111

112

Médicos Generales (MG), Odontólogos Generales (OG) y Ginecólogos, destinado a calcular su grado de conocimiento de ac uerdo co0n 11 preguntas relacionadas con la salud bucal, efectos durante el embarazo y se compararon los tres grupos. Lo completaron 133 médicos, 135 dentistas y 100 G. Señalaron la asociación 67.4% de OG, 56.4%de MG y un 63% de G. TERAPÉUTICA Evaluación de un gel de baja concentración de fluoruro con trimetafosfato de sodio en la remineralización deñ esmalte... Danelon M, Takeshita EM, Sassaki KT y Delbem AC (Am J Dent 2013 feb;26(1):15-20) concluyeron quwe puede ser un remineralizante útil (el del título). Combinación de ibuprofeno y acetaminofeno para el dolor agudo por extracción del tercer molar… Paul A. Moore et al (The Journal of the American Dental Association ag 1, 2013; 144, 898-908) hallaron que la combinación ibuprofeno-APAP (N-acetil-p-aminofenol) puede ser más eficaz y analgésica, con menos efectos indeseados, que por separado y que muchos de los medicamentos con opioides para tratar el dolor agudo postoperatorio tras la extracción del tercer molar inferior.

112