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NOVIEMBRE 2014
Las atrocidades no son menos atroces cuando ocurren en laboratorios y son llamadas investigación médica. George Bernard Shaw
Impresión a cubeta cerrada Las 2 imágenes de tapa reflejan el interés de U.O. por: el odontólogo que somos, el ser humano que debemos ser. Dos realidades. Dos intereses compartidos. 1
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El ADN del chimpancé coincide un 99% con el humano Los National Institutes of Health(USA) han anunciado que no usarán más ratas para experimentación, pues han encontrado un sustituto mejor. Tras exhaustiva investigación, hallaron que los abogados son mejores como objetos de experimentación. Las 4 mayores ventajas son: 1. En la actualidad hay más abogados que ratas. 2. Los investigadores no se apegan emocionalmente a los abogados, como a veces les ocurre con las ratas. 3. Los activistas por los "derechos animales" acordaron cesar en sus protestas si los laboratorios hacían el cambio. 4. No importa cuánto se esfuerce uno, hay algunas cosas que las ratas se niegan a hacer. Pero… Nos dicen que algunos laboratorios están volviendo a usar ratas, porque es mucho más fácil transferir los resultados con ratas a condiciones humanas que cuando se usan abogados. Otro: Los tests en animales no son una buena idea – se ponen nerviosos y dan respuestas incorrectas. 2
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[Pensá: si alguien te observara en el consultorio, ¿harías lo mismo que estás haciendo?] Editorial: Experimentos en animales Animales literarios Odontología con vista nano Microscopía fluorescente Consenso McGill acerca de sobredentaduras implantosoportadas y mucho mucho más en este número con muchas sobredentaduras La extrusión lenta mejora el terreno El eslabón perdido entre la ortodoncia y la odontología estética ¿Qué sabe de operatoria? Test No a la cara hinchada por el juicioso Aceite de perro (cuento, no para impresionables) Índice completo en pág. …… Pocas palabras, muchas imágenes
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CORRESPONSALES
HISPANOAMERICANOS
Argentina
Dr. Nicolás Olmedo
Bolivia
Dr. Rafael Roca
Brasil
Dr. Antonio Inácio Ribeiro
Colombia
Dr. Alfonso Escobar Rojas
Ecuador
Dr. Roberto Chávez P.
España
Dr. ―Coco‖ Vignolo
México
Dr. Heriberto Vera Hermosillo
México
Dr. Manuel Farill
Paraguay
Dra. Niní Monzón
Uruguay
Dr. Marcos Di Pascua
Artículo recomendado por la corresponsalía: Prótesis implantosoportada en periodontitis severa
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TEMA DE TAPA Impresión con ferulización seccionada para implantes múltiples sin cubeta abierta… Suryakant C. Deogade y Gunjan Dube (Contemp Clin Dent 2014: (2): 221- 226)
La técnica con cubeta abierta para reproducir implantes múltiples tiene algunos problemas: 1. Exige la modificación de la cubeta de serie, un proceso engorroso y prolongado 2. La perforación exacta de los orificios en la cubeta para los tornillos de transferencia es más tediosa en implantes múltiples 3. La fabricación en boca de la férula de acrílico para unir las cofias también es frustrante y larga. 4. Completada la ferulización, se requieren 24 h para que el acrílico cure por completo sin más contracción. 5. Alinear agujeros y transfers con la cubeta ya cargada es un procedimiento a ciegas. Además, hay que cuidar que los tornillos penetren a través del material cargado con facilidad. 6. Una vea fraguado el material, lo largos que son los tornillos hace que sea difícil aflojarlos en la zona posterior. 7. Si la impresión no saliera bien, entonces hay que repetir todo el proceso, desde las cofias. Todo esto hace algo engorroso y pesado para dentista y paciente. La ferulización tiene el inconveniente de la contracción del acrílico. Un ligero desajuste de la superestructura resultará en la acumulación de tensiones previas y posteriores.
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Caso Una mujer de 47 años se presenta con una dentadura inferior no retentiva e inestable para que le restauren función y aspecto. Rechaza una sobredentadura implantosoportada y pide que sea fija. Se decide insertarle seis implantes y una PPF cementada con impresiones de férula seccionada. Procedimientos 1. Realización de una complete removible correcta en sus dimensiones vertical y horizontal para planear las posiciones de los implantes. 2. Inserción de 6 implantes, sumergidos por 3 meses. 3. Fueron re-expuestos y se completaron las adecuaciones de los tejidos blandos, se quitaron los tornillos de cicatrización y se colocaron las cofias para la impresión [Fig 1].
4. R-x para confirmar el asentamiento correcto de las cofias 5. Impresión con silicona por adición. 6
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6. Retiro de cofias de impresión: reposición de tornillos. 7. Impresión de arrastre de las cofias y análogos [Fig 2] y modelo en piedra tipo IV [Fig 3].
Fig 2: Cofias y análogos
Fig 2: modelo en piedra
Fig 4: Acrílico para colado 8. Con acrílico para colados se arma un andamio en torno de las cofias [Fig 4]. 7
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Queda preparada una barra que curará por 24 hs. 9. Con fresa redonda se marcan unos hoyuelos en la barra ferulizante por bucal y lingual. 10. Se secciona la férula en seis piezas con disco de diamante y quedan 0.2 mm de espacio entre una y otra [Fig 5].
Fig 5: Férula seccionada
Fig 6: Secciones numeradas
11. Cada pieza cortada lleva su número [Fig 6] 12. La paciente fue citada para retirarle los tornillos y colocar las cofias en los respectivos implantes. 13. Verificación radiográfica del correcto asentamiento. 14. Con el mismo acrílico para colados se unen las piezas [Fig 7] y se deja fraguar 10 min justo antes de la impresión con técnica incremental para minimizar la contracción de polimerización.
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Fig 7: Barra en posición 15. Completada la polimerización se ajustaron los tornillos y se taparon los orificios de acceso en las cofias con elastómero. 16. Inserción de PVS en cubeta de serie y toma de la impresión. 17. La cubeta sale fácil; se inspecciona la impresión. Quedaron las cofias y la férula, a las cuales se añaden los análogos. (La paciente se retira con los tornillos repuestos y la prótesis) [Fig 8]
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18. Se reinsertan férula y análogos en la impresión [Fig 9].
Fig 8: Análogos en la férula
Fig 9: Férula en la impresión (Los hoyuelos retentivos hechos en la férula la hacen encajar bien en su lugar.)
19. El material blando gingival se inyecta en el intaglio y se vacía el modelo maestro en piedra. 10
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Los restantes procedimientos protĂŠticos son los usuales: relaciones interoclusales, colado infraestructura [Fig 10]; prueba del colado y cerĂĄmica [Fig 11]. Cementado [Fig 12]
Fig 10: Metal
Fig 11: PPF a cementar
Fig 12: PrĂłtesis cementada
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ÍNDICE TEMA DE TAPA:..…………….…….……….…......pag.5 Impresión para implantes con cubeta cerrada EDITORIAL:………………….…………………...pag. 15 Experimentos en animales / Nanoscopía LIBRO DEL MES:...….……………………….…...pag.22 Animales literarios TEATRO DEL MES……………………………… pag.24 “La fiesta de cumpleaños (pag 24) “Frankestein, la criatura sin nombre” (pag 27) DIGRESIONES:………………………………….. pag.30 Experimentación en animales GREMIALES:………………….………….………pag. 36 Las clínicas dentales invaden España -Coco Vignolo Trate de ser el dentista que le gustaría que lo atendiera a ud. – Dr-. Manuel Farrell- (pag 40) TEMA DEL MES:…………...….…….……………...pag.4 QUINTAESENCIAS:………………………….….. pag.51 Resumen de TODAS LAS NOVEDADES en cada Especialidad (pag 51 a pag 163) ver Índice Quintaesencias
PARA LA ODONTÓLOGA………………………. pag.99 Marie Curie y el amor fraternal (pg 99)
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HISTÓRICAS:..…………….…….……….…......pag.5 La historia, ¿para qué sirve? PARA LA ODONTÓLOGA:….. ……………...pag. 14 Las mascotas y las dentistas NOTICIAS DE HISPANOAMÉRICA…………….pag.129
Nanoscopía en la odontología brasileña Los brasileños PatríciaBolzanAgnelli das Neves, José Augusto Marcondes Agnelli, Cristina Kurachi y Clovis Wesley Oliveira de Souza ya utilizaron en un trabajo de su autoría (Addition of SilverNanoparticlestoCompositeResin: EffectonPhysical and BactericidalPropertiesIn Vitro Braz. Dent. J. vol.25 no.2 RibeirãoPreto 2014) el nanoscopio para investigación odontológica, del cual damos un brevísimo resumen más adelante y en un número futuro publicaremos más detalles. Los objetivos de su estudio fueron evaluar las propiedades físicas y la actividad antibacteriana de una resina compuesta fotopolimerizable modificada con nanopartículas. Fue posible concluir que las resinas modificadas inhibirán el crecimiento de los biofilmes, sin comprometer la resistencia a la compresión ni la textura superficial. 13
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ÍNDICE QUINTAESENCIAS Caries………………………………………………………pag.51 Cirugía……………………………………………………..pag.55 Clínicas…………………………………………………….pag.60 Endodoncia……………………………………………….pag.64 Estética…………………………………………………....pag.69 Gerodontología ………………………………………….pag.76 Implantología………………………………………...….pag.76 Materiales………………………………………….….…pag.102 Misceláneas……………………………………………..pag.103 Odontopediatría………………………………………..pag.108 Operatoria……………………………………………….pag.108 Ortodoncia……………………………………………...pag.117 Patología………………………………………………..pag.128 Periodoncia…………………………………………..…pag.135 Prevención……………………………………..……….pag.140 Prótesis……………………………………………….…pag.140 Terapéutica…………………………………………..…pag.156
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EDITORIAL Experimentos en animales Las mentes más profundas de todos los tiempos han sentido compasión por los animales… Friedrich Nietszche
Si un experimento con animales puede salvar vidas humanas, estamos en favor de que se haga. Nuestra compasión por los animales es superada por nuestra compasión por los seres humanos. ¿Queda claro, no? Ahora bien, nos preguntamos, ¿son todos los experimentos en animales que se hacen en odontología necesarios para salvar dientes, y con ello la salud y el bienestar? Por ejemplo, ¿son todos los tratamientos de conductos en ratas imprescindibles? ¿O son sólo una manera de alguna empresa de convencernos de que su cemento radicular es mejor que el de su competidor? Los animales no tienen alma, nos dicen. Bueno, verse no se les ve, como tampoco al hombre. Hasta no hace mucho los negros no tenían alma. Y hasta hubo quien negó que la tuvieran las mujeres. Pero sufrir, todos sufren. Leímos que aun las plantas sufren.
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En fin, dos cuestiones a tomar muy en cuenta cuando se encara un experimento: primero, ver si realmente es útil para nuestra especie y la calidad de vida; segundo, anular o reducir cualquier sufrimiento que pudiera padecer el pobre bicho. Como queremos suponer que sí se está haciendo. Es más, conocemos el caso de un investigador de la esquizofrenia que trabaja acá con medio millar de ratones y que siente afecto por ellos. Ama a los animales: Dios les ha dado los rudimentos del pensamiento y gozo sin problemas. No disturben su gozo, no los hostiguen, no los priven de su felicidad, no trabajen contra las intenciones de Dios! Hombre, no te vanaglories de tu superioridad ante los animales; ellos son sin pecado, y tú, con tu grandeza corrompes la tierra con tu aparición en ella, y dejas el rastro de tu estupidez tras de ti. Ah! Es la verdad de casi todos nosotros. Fyodor Dostoyevsky
De modo que no quitamos ratón ni ponemos ratón, sólo cuidamos la conciencia de los investigadores y de sus lectores. Por todo esto, noviembre está dedicado a esos seres a quienes debemos tanto en el campo de la salud humana. Y que nos disculpen los animalitos de Dios hasta que encontremos otra manera bien intencionada de cuidar a los seres humanos sin descuidar a las demás especies. H. M. y E. B. 16
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ODONTOLOGÍA CON VISTA NANO Microscopía fluorescente o nanoscopía, también conocida como microscopía óptica de superresolución.
Por haber ideado un microscopio de alta resolución que permite estudiar los tejidos moleculares, el premio Nobel de Química fue concedido el 8 de octubre a dos estadounidenses, Eric Betzig y William Moerner, y a un alemán, Stefan Hell,. Los galardonados recibirán su premio el 10 de diciembre en Estocolmo. Se repartirán unos 867.000 euros. Stefan Hell, uno de los tres galardonados, estuvo el año pasado de visita en nuestro país.
Stefan W. Hell dirige hoy el Instituto Max Planck de Química Biofísica, en Gotinga (Alemania), donde está al frente del departamento de Nano biofotónica que él mismo creó, Instituto que colabora en el Polo Científico de la 17
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República Argentina, único país de América Latina así privilegiado durante este gobierno. Los tres investigadores reciben el galardón por ―haber desarrollado la microscopía de fluorescencia de alta resolución‖, la llamada nanoscopía.
―Durante muchos años, la microscopía vivió con una presunta limitación: el hecho de que nunca se podría conseguir una mejor resolución que la mitad de la longitud de ondulación de la luz‖, explicó un miembro del jurado. Ese límite de 0,2 nanómetros fue definido por el alemán Ernst Abbe en 1873. Pero ―con la ayuda de las moléculas fluorescentes, los galardonados sortearon esta limitación con ingenio. Su trabajo pionero hizo entrar la microscopía óptica en la dimensión nanométrica‖, destacó. ―Los nanoscopios permiten ver estructuras muy pequeñas de células vivas. Y estos detalles permiten estudios que antes no se podían realizar‖. 18
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Stefan Hell, de 51 años, presentó en 2000 su técnica de la microscopía de alta resolución STED (StimulatedEmissionDepletion). ―Se emplean dos rayos láser: uno estimula las moléculas fluorescentes para que brillen, y el otro suprime toda fluorescencia salvo las de volumen nanométrico. Al escanear el objeto nanómetro a nanómetro se obtiene una imagen‖. Eric Betzig, de 54 años, y William Moerner, de 61 años, crearon, cada uno por su lado, la microscopía monomolecular (single-moleculemicroscopy). ―El método se basa en la posibilidad de encender y apagar la fluorescencia de las moléculas individuales. Se representa la misma zona en varias ocasiones, dejando que sólo brillen unas moléculas dispersas cada vez. La superposición de estas imágenes da una súper imagen densa cuya resolución alcanza el nivel nanométrico‖. Comentó Hell: ―la comunidad científica no ha sido muy receptiva‖, porque consideraba su investigación ―un poco loca‖. Este último visitó nuestro país en noviembre del año pasado. Pasó por el instituto Max Planck, donde se encuentra uno de los dos nanoscopios -aparato por el que fue premiadoque hay en el país. El otro instrumento de investigación se encuentra en la Universidad Católica Argentina (UCA). Ambos en Buenos Aires. 19
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Nanoscopía en la odontología brasileña
Los brasileños PatríciaBolzanAgnelli das Neves, José Augusto Marcondes Agnelli, Cristina Kurachi y Clovis Wesley Oliveira de Souza ya utilizaron en un trabajo de su autoría (Addition of SilverNanoparticlestoCompositeResin: EffectonPhysical and BactericidalPropertiesIn Vitro Braz. Dent. J. vol.25 no.2 RibeirãoPreto 2014) el nanoscopio para investigación odontológica, del cual damos un brevísimo resumen y ebubnbúmero futuro publicaremos más detalles. Los objetivos de su estudio fueron evaluar las propiedades físicas y la actividad antibacteriana de uma resina compuesta fotopolimerizable modificada comnanopartículas de plata en dos concentraciõnes 0,3 y 0,6% en masa. Biofilmes de Streptococcusmutans y Lactobacillusacidophilus fueron sometidos a ambas conmcentraciones sin que presentaran diferencias significativas. Fue posible concluir que las resinas modificadas inhibirán el crecimiento de los biofilmes, sin comprometer la resistencia a la compresuón ni la textura superficial. Ésta fue analizada con elNanoscope V Multimode (Bruker, Billerica, MA, USA). Los discos formados para el estudio no necesitaron ser cortados para este microscopio. El método usa el análisis NanoScopeanalysis© (Versión 1.40, BrukerCorporation, Billerica, MA, USA).
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LIBRO DEL MES Animales literarios [los libros]…amables compañeros en el viaje de la vida. Leonardo Padura Este mes, querido lector, después de esta frase joya de Padura que me encantó, le propongo más de un libro, y para seducirlo transcribo lo sustancial de un agudo artículo de la brillante estudiosa y crítica, Silvia Hopenhayn: Animales literarios. "Los animales son los sueños de la naturaleza", escribió Silvina Ocampo. Hoy hay mascotas por todas partes y de distintas especies. La soledad de las ciudades incita a una domesticada convivencia, señaló Poe en un cuento al que puso epígrafe de La Bruyere, "Ay, esa infelicidad del hombre de no poder estar solo". Hablar con un gato se ha vuelto una costumbre tan arraigada como el soliloquio con auriculares. Llevar a un perro de copiloto forma parte de este nuevo escenario. ¿El hombre se animaliza o los animales se están humanizando? ¿Es una cuestión de amor, de soledad o maltrato? 22
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Los animales son figuras recurrentes. Ya estaban en los mitos, la Biblia y las fábulas. La primera fábula proviene de los griegos, la del ruiseñor, contada por Hesíodo en Los trabajos y los días. Luego se difundieron las célebres fábulas de Esopo, y Horacio las viró a la sátira; [U.O. propuso ya la lectura de El asno de oro, de Apuleyo] en el Renacimiento, Da Vinci compuso todo un libro de fábulas que se volvieron relatos populares con La Fontaine en el siglo XVII, recobrando un tono inquietante en la intensa pluma de Ambrose Bierce a fines del siglo XIX.* En el siglo XX, Kafka se encargó de propagar los animales más rastreros: topos, ratas, escarabajos. Bichos privilegiados de las hendijas y las grietas, como si escabullirse fuera el único modo de andar en tiempos de guerra y opresión. En época de totalitarismos, George Orwell escribió Rebelión en la granja (1945), donde los cerdos de este autor se vuelven déspotas y corruptos, homologables a la dictadura estalinista. Más cerca del presente, Stephen King, siempre alerta a las incubaciones del miedo en todas sus formas y fantasmas, escribió Cementerio de animales, a pesar del repudio que manifestó su esposa Tabita, que trató de impedir su publicación por considerarla demasiado tremenda (objeción que obviamente el agente literario de King desatendió). Por su parte, Clarice Lispector hundió su garra de escritora en el dilema animal. En el cuento "El crimen del profesor de matemáticas", a la hora de ponerle un nombre al perro elige el humano y primordial nombre de "José". Y así lo justifica su personaje: "Te di el nombre de José por darte un nombre que te sirviera al mismo tiempo de alma. Nos entendíamos demasiado. Tú con el nombre humano que te di, yo con el nombre que me diste y que nunca pronunciaste sino con una insistente mirada".*Varios cuentos de Bierce están relacionados con animales. Aceite de perro figura entre los diez mejores. Puede leerlo al final de este número de U.O. Ojo, es terrible. Como buena parte de su obra. 23
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TEATRO DEL MES La Fiesta de Cumpleaños De Harold Pinter (Premio Nobel de Literatura), con traducción de Rafael Spregelburd y dirección de Marina Kryzczuk.
Esta creación de Harold Pinter es hoy un ―clásico‖ contemporáneo (que ninguna persona algo inquieta puede dejar de conocer), con la que se adelantó a un universo escénico que aún hoy domina el teatro del nuevo milenio: el de la amenaza y del absurdo. Todo está a la vista pero nada es revelado, como en un Kafka eb el que nos sumergimos, aunque no lo consigamos descifrar en una primera lectura. Un toque Hitchcock da el color inconfundible de la propuesta, la amenaza que se presiente tras una apariencia cotidiana a lo Ionesco. Con esas apariencias incongruentes, ilógicas parece que nos dijera: ―los seres humanos estamos perdidos, hemos renunciado a la religión, a las raíces metafísicas y transcendentes.‖ De dos personajes, un judío y un ex 24
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sacerdote, se pudo decir que "representan no solo las religiones más autocráticas de Occidente, sino además sus dos más perseguidas razas" El mensaje, tras una vulgaridad preñada de incomunicación, confusión y mentiras y de temor al cambio que mantiene en vilo al espectador, está expresado en las palabras casi finales de un cornudo complaciente: ―No dejes que te digan lo que tenés que hacer.‖ Está todo dicho con esa frase y pudo ser bandera de la rebelión que produjo la juventud en los años que siguieron al estreno, en 1958. Sinopsis.- Stanley es un pianista de vagos éxitos que vive, como único inquilino, en una casa de huéspedes. Los dueños, Meg y Petey, un matrimonio de unos 60 años, lo cuidan y atienden con esmero, especial por parte de Meg quien profesa por él un afecto maternal y a la vez erótico. Dos seres misteriosos llegan y alquilan la única habitación disponible. Buscan a alguien, quizá Stanley Cuando escuchan que la señora de la casa está empeñada en festejar su cumpleaños, no tardan en sumarse a la propuesta. Que Stanley diga que ese día no es el de su cumpleaños no impedirá que se lo festejen. El pasado de Stanley parece asoma, un crimen quizá, acorde con su naturaleza violenta que asoma ferozmente. "No hay distinciones absolutas entre lo que es real y lo que no lo es, ni entre lo que es verdadero y lo que es falso. Una cosa no es necesariamente o verdadera o falsa; puede ser a la vez verdadera y falsa. Creo que estas afirmaciones todavía tienen sentido y todavía son aplicables a la exploración de la realidad por medio del arte. Me atengo a lo que allí afirmé como escritor, pero como ciudadano no puedo. Como ciudadano tengo que preguntar ¿qué es cierto? ¿Qué es falso?" Harold Pinter- "Arte, verdad, y política" (Discurso en ocasión de recibir el Premio Nobel en 2005) 25
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La puesta en escena parte del principio básico, universal e inquietantemente humano de ‗querer saber‘‖, comenta Marina Kryzczuk, la joven y lanzada directora. Ficha Técnica Actúan: Anibal Brito, Marita Llorens, Alejandro Cardozo, Ariel Morosín, Julio Pallares y Rocío Ambrosoni. Asistente de Dirección: Mariano Basile Producción Ejecutiva: María Eugenia Lombardi. Diseño de Luces: Damian Monzón Diseño Sonoro: Matías Niebur y Nicolás Bari Diseño Gráfico y de Imagen: Eduardo Cazaubón Fotografía: Ignacio Salinas Vestuario: Anahí Ferrando Asistente de Vestuario: Cecilia Jazmín Realización Escenográfica: Antonio Regueiro Diseño de Maquillaje: Atina Del Valle Todos los domingos a las 20.30 hs. se presenta en Teatro Hasta Trilce, Maza 177 // Tel: 4862-1758 // Entrada $100 y $80 Prensa: Silvina Pizarro Tels.: 66983515 // 1550448132 // info@silvinapizarro.com 26
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¿Usted cree que conoce “Frankenstein”? No, ni por casualidad. Lo que usted conoce es la versión Hollywood. Nada que ver. Ni con la desopilante e inolvidable ―El joven Frankenstein‖, de Mel Brooks. Prepárese. Ahora tiene la oportunidad de acercarse al libro sin tener que leer en toda su extensión y disfrutando teatro y la alegría de estar frente al, digamos, palco escénico.
Alfredo Martín, en teatro Andamio, ha puesto una versión juvenil en el ímpetu, en el espíritu, y madura en la capacidad de síntesis que no omite detalles e incluye todo lo que olvidaron en yanquilandia. Si no es amante del teatro, vea la versión de Martín y aprenda a gozar detrás de la, digamos, cuarta pared.
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Si es amante del teatro, vea a un grupo de jóvenes actores divirtiéndose y divirtiéndolo a usted y logrando satisfacer al espíritu de Brecht que sobrevuela, digamos, el escenario y la sala entera. El distanciamiento brechtiano logra un acercamiento como jamás lo habrá vivido – como me pasó a mí. De paso, acérquese al misterio de la creación de los monstruos goyescos de la imaginación y las consecuencias para quienes traspasan las fronteras de la ciencia demasiado lejos. Pregúntese si el hombre, creado, digamos, por Dios, puede o debe convertirse en creador. La tierna recién casada supera el tema propuesto de escribir una novela de terror y, además de lograr una paradigmática, pone ante nuestros ojos la lucha del bien y el mal convivientes en este mundo, digamos, real. Quizá necesitándose mutuamente. ¿O está planteándose Mary Wollstonecraft Shelley (a los 18 años) la duda sobre la creación de tantos seres literarios como los que ella misma y sus amigos generan? La idea básica de esta puesta en escena de la obra clásica, realizada y dirigida por Alberto Martín es la de una compañía teatral independiente que decide montar ―Frankenstein‖, y nosotros asistimos al Work in Progress con indiscutible placer. El alma máter de Andamio, la singular e inolvidable Alejandra Boero, ha de estar más que complacida con lo bien que encarnan la idea de Martín los jóvenes actores (formados en la Escuela Andamio) ―Los Gascones‖ . El estreno de ―Frankenstein, la criatura sin nombre‖ fue el domingo 12 de octubre en el Teatro Andamio, Paraná 662, con funciones que seguirán, hasta finales de noviembre, todos los domingos a las 19 h. 28
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―Los Gascones‖: Facundo Buggiani, Emanuel Debeljakovic, Camila Del Río, Luciana Diaz, Juan Marcelo Duarte, Sebastián Ezquerra, Franco Luque, Mara Malamud, Lucas Marenco, Brenda Margaretic, Lucila Monauni, Alberto Rosatto, Martín Savo, Fernando Silvestri, Florencia Suarez Varady, Julieta Lucila Varela y Bianca Vilouta Rando). Entrada $70 (Descuentos a Estudiantes y Jubilados) // Tels. / Reservas: 4373-5670
Ficha Técnica: Dramaturgia: Alfredo Martín. Interpretes: Compañía ―Los Gascones‖ Asesoramiento Escenográfico: Alejandro Alonso; Diseño Escenográfico: Elisa Samoilovich; Música Original y Efectos Sonoros: Gustavo Twardy; Vestuario y Utilería: Ana Revello; Iluminación: Los Gascones; Maquillaje: Ana María Arias; Imágenes y Videos: Ignacio Verguilla; Diseño Gráfico: Gustavo Reverdito; Entrenamiento Corporal: Armando Schettini; Asistente de Dirección: Luciana Bava; Asesoramiento Artístico: Marcelo Bucossi; Dirección: Alfredo Martín Prensa: Silvina Pizarro // Tels.: 66983515 // 1550448132 // info@silvinapizarro.com
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DIGRESIONES
La higiene dental puede añadir 2-4 años a la vida de su mascota
El 70% de los gatos y el 80% de los perros padecen problemas dentales a los 3 años. Y todos los perros van al cielo… Si le creemos a Disney
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Sociedad protectora Las que siguen son frases de famosos que tuvieron palabras caritativas para los animales. Después, va una lista de pros y contras de la investigación en animales. Los animales son de Dios. La bestialidad es humana, Víctor Hugo Los franceses ya han descubierto que la negrura de la piel no es razón para abandonar a un ser humano al capricho de su torturador. Quizá llegue el día en que se reconozca que el número de patas, la pilosidad de la piel o la terminación del hueso sacro son razones igualmente insuficientes para abandonar a un ser sensitivo al mismo destino. Jeremy Bentham La conmiseración con los animales está íntimamente ligada con la bondad de carácter, de tal suerte que se puede afirmar seguro que quien es cruel con los animales, no puede ser buena persona. Una compasión por todos los seres vivos es la prueba más firme y segura de la conducta moral. Arthur Schopenhauer ¿Crees que los perros no irán al cielo? Te digo, que ellos estarán ahí mucho antes que cualquiera de nosotros. Robert Louis Stevenson El peor pecado que cometemos contra nuestros amigos las animales no es odiarlos, es ser indiferentes con ellos. Esa es la esencia de lo inhumano. George Bernard Shaw Cuando un hombre se apiade de todas las criaturas vivientes, sólo entonces será noble. Buda 31
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A los animales, a los que hemos hecho nuestros esclavos, no nos gusta considerarlos nuestros iguales. Charles Darwin Dos cosas me admiran: la inteligencia de las bestias y la bestialidad de los hombres. Flora Tristan(citada ya en U.O.) Es imperdonable que los científicos torturen a los animales; que hagan sus experimentos con los periodistas y los políticos. Henrik Ibsen Epitafio para un perroAquí reposan los restos de una criatura que fue bella sin vanidad, fuerte sin insolencia, valiente sin ferocidad y tuvo todas las virtudes del hombre sin ninguno de sus defectos. Lord Byron Si tienes hombres que excluyan alguna de las criaturas de Dios del refugio de la compasión y la pena, tendrás hombres que interaccionarán de igual modo con sus semejantes humanos. San Francisco de Asis Es una cuestión ganarse el afecto de un gato. Es un animal filosófico, tenaz en sus propios hábitos, aficionado del orden y la pulcritud, y desinclinado hacia el sentimentalismo extravagante. Será tu amigo, si te encuentra digno de amistad, pero no tu esclavo. Theophile Gautier Si recoges a un perro hambriento y lo haces prosperar, no te morderá; esa es la principal diferencia entre un perro y un hombre. Mark Twain Pero ¿qué placer puede causar a un hombre de cultura... el que una espléndida bestia sea atravesada con una lanza de caza? Marco Tulio Cicerón El alma es la misma en todas las criaturas, aunque el cuerpo de cada uno es diferente. Hipócrates 32
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Pros y contras de la experimentación en animales
PROS 1. Se ha afirmado que todo gran adelanto en las ciencias médicas en los últimos 100 años resultó directamente de usar animales de experimentación. 2. No hay una adecuada alternativa frente a las pruebas en seres vivos enteros. Los seres humanos y los animales son extremadamente complejos. No se captan interrelaciones en una cápsula de Petri para cultivo de células. Para peor, ni la más poderosa supercomputadora puede similar con precisión el funcionamiento de órganos tan complejos como el cerebro. 3. Losanimales son apropiados por su similitud con los seres humanos. Los chimpancés comparten un 99% de su ADN con el hombre, y los ratones un 98%. A causa de la biología similar, son susceptibles a muchas de las afecciones y enfermedades humanas, como cardiopatías, cáncer y diabetes. Los animales permiten trabajar logrando resultados en menos tiempo, a causa de su más corto ciclo de vida. 4. Los mismos animales se benefician de los resultados. Si no se probaran las vacunas en animales, millones morirían por rabia, leucemia felina, hepatitis infecciosa, tétano, ántrax y parvovirus canino, y muchas más. 5. La investigación en animales está muy regulada, con leyes que los protegen de abusos. No entramos en detalles de cómo deben ser cuidados pero son muchos y deben ser respetados. Los investigadores los cuidan en extremo porque así debe ser, 33
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pero además para asegurarse resultados confiables, no deformados por el descuido. La veterinaria y sus especialistas se ocupan de ello. 6. La vasta mayoría de los biólogos y las mayores organizaciones biomédicas y de salud endosan la experimentación. Más de 1000 científicos declararon en una encuesta de la revista Nature que ―el uso de animales en investigación es esencial." 7. La BBC difundió que las enseñanzas judías, cristianas e islámicas permiten la experimentación animal en tanto no se inflija dolor innecesario y haya una real posibilidad de beneficio para los seres humanos. En los EE.UU., se ingieren más de 1800 veces el número de cerdos que los usados para investigar y se consumen más de 340 pollos por cada animal de investigación. 8. La talidomida no hubiera causado desastres y hubiera sido debidamente testeada en animales preñadas.
CONTRAS Es cruel e inhumano. Los animales son sujetos de alimentación e inhalación forzadas, privación de comida y agua, prolongados períodos de restricción física, quemaduras y otras heridas para estudiar la cicatrización, etc. Existen métodos alternativos para su remplazo. In vitro (con Petri y células. Se pueden hacer reconstrucciones virtuales de estructuras moleculares que pueden predecir la toxicidad de las sustancias.
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Los animales son muy diferentes del ser humano. No somos ratas de 70 Kg dijo un profesor de John Hopkins. Fármacos que pasan la prueba en animales no necesariamente son seguros. La talidomida no resultó en defectos de parto. Vioxx, para la artritis, protegió los corazones de las ratas, pero causó más de 27000 ataques cardíacos y muertes súbitas. El 95% de los animales no están protegidos por las leyes, que no cubren ratas, ratones, peces y aves. Las pruebas en animales pueden engañar al ignorar el potencial curativo. Hay sustancias perjudiciales para animales que son valiosas en seres humanos: la aspirina, por ejemplo, es nociva para algunas especies. Y hay fármacos útiles en animales que no pasan en el hombre (94%). Las pruebas en animales son más costosas. Muchos experimentos en animales están mal diseñados y se desperdician sus vidas. Todo sufrimiento es indeseable, en seres humanos o animales. Las leyes no alcanzan para prevenir horribles casos de abuso a animales en los laboratorios. Las religiones enseñan a ser misericordiosos con los animales. Los progresos médicos podrían haberse logrado sin usar animales.
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GREMIALES Las clínicas dentales invaden España ¿Dónde está el secreto? Todos afirman que en los bajos salarios practicados aquí, a tal punto que el propio fundador de CareDent reconoce que "ya están por debajo de lo aconsejable". No extraña que en el Consejo General de Colegios de Dentistas de España, su presidente, Óscar Castro, denuncie "sueldos bajísimos, a veces de 800 euros, y lo que es peor, que en algunas empresas muchos médicos cobren a comisión, sin Seguridad Social, obligados a un mínimo de facturación para subsistir". Fernando Barciela 5 OCT 2014 - 00:00 CEST86
ClínicaVitaldent en Collado Villalba (Madrid). / SANTI BURGOS
Dentix es el último ejemplo en el sector de las clínicas dentales, que vive un auge inédito en los últimos años. Fundada en 2010 por Ángel Lorenzo, odontólogo e hijo de protésico dental, empezó con cuatro clínicas (50 empleados) pero ya va por las 80 (1.400 empleados) y llegará a 100 a finales de año. Su crecimiento está siendo tan rápido —este año creará 1.000 empleos— que espera facturar 200 millones de euros este año, casi el triple que en 2013. 36
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Desde que Vitaldent iniciara su camino como franquicia en 1997, han surgido decenas de cadenas similares. Y aun cuando Vitaldent sigue siendo la más grande, con 434 centros, otras como Unidental, fundada en 1998, tiene 160 centros, o CareDent, creada en 2004, suma ya 95. Este sector fue, según DBK, el único que creció en 2012. Las clínicas estéticas u oftalmológicas bajaron su facturación ese año, pero las dentales crecieron un 2,4%, hasta ingresar 595 millones de euros. Todo esto no hubiera ocurrido sin la franquicia, con 25 o 30 enseñas. Dadas las fuertes inversiones necesarias (un mínimo de 200.000 euros), para muchas empresas fue el único modelo posible. Pero la franquicia es solo parte de la historia. Lorenzo, de Dentix, quien ha optado por centros propios, cree que "el cambio desde el dentista privado a estas redes era inevitable". También Luis Cañadas, fundador de CareDent, apunta que ha "elegido el modelo de redes porque el tradicional se había quedado obsoleto". Cañadas opina que "la mayor complejidad de las especialidades dentales imposibilita que un dentista dé respuesta a todas las necesidades de sus pacientes. Hay que tener un equipo de especialistas, y eso exige un modelo empresarial". Y trabajar en red genera economías de escala. "Nos permite negociar con los proveedores", explica Lorenzo, "y centralizar servicios y así bajar costes y abaratar precios". Cañadas añade: "Esto nos permite desarrollar líneas comerciales y de publicidad y formar a nuestros médicos". Las tecnologías que "permiten prestaciones de más calidad, más rápidas y a menor precio", dice Lorenzo, no están al alcance del dentista particular. Es el caso del CAD-CAM (diseño de la prótesis por ordenador y su envío al laboratorio, donde se fabrica digitalmente), la radiografía 3D, la regeneración ósea o los sistemas de cirugía guiada. "Ahora estamos incorporando el escáner intraoral", cuenta el empresario, "que permite tomar las medidas dentales de modo tridimensional, sin utilizar las pastas que disgustan a los pacientes". 37
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Las nuevas cadenas permiten economías de escala, por lo que el precio es más bajo que en Bulgaria o Rumanía ¿Qué ha llevado a los pacientes a decantarse por el modelo? En primer lugar el precio, que ha generado, asegura Cañadas, "una
democratización de la odontología. España ya pone más implantes que Francia o Inglaterra. En este país hay gente con poder de compra a la que le faltan dientes". Las empresas tampoco han vacilado en utilizar cualquier herramienta de marketing que atraiga clientes. Y se han beneficiado de la ausencia de prestaciones dentales en el sistema público, algo que, explica Santiago Barbadillo, de Barbadillo y Asociados, una consultora de franquicias, "ocurre en toda Europa, donde estas coberturas son muy bajas". España lleva, además, la delantera en Europa en la proliferación de estos centros. "España es el país con más redes de clínicas, mayor penetración y crecimiento del modelo", afirma Cañadas, algo que se debe sin duda también al factor precio, ya que "son incluso inferiores a los de Colombia, Rumania o Bulgaria". ¿Dónde está el secreto? Todos afirman que en los bajos salarios practicados aquí, a tal punto que el propio fundador de CareDent reconoce que "ya están por debajo de lo aconsejable". No extraña que en el Consejo General de Colegios de Dentistas de España, su presidente, Óscar Castro, denuncie "sueldos bajísimos, a veces de 800 euros, y lo que es peor, que en algunas empresas muchos médicos cobren a comisión, sin Seguridad Social, obligados a un mínimo de facturación para subsistir". La clave está en la abundancia de dentistas, que "no tiene", según Cañadas, "parangón en Europa. Se forman más dentistas italianos en España que en Italia". Castro, del Consejo, dice que "hay más de 30.000 dentistas aquí, uno por cada 1.200 habitantes, cuando, según la OMS, debe haber uno por 3.500". [En la R. Argentina, la cantidad de odontólogos per cápita es muy superior.] 38
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Todo esto porque, dice, "han permitido abrir facultades y escuelas privadas de modo indiscriminado". Quizá esto explique que los intentos de exportar el modelo español no hayan sido exitosos. Vitaldent, con 80 centros en Italia, tuvo que retirarse de Portugal. Pese a eso, todas las grandes redes tienen proyectos para fuera de España. "Queremos abrir unas diez clínicas en el extranjero antes de fin de año", asegura Lorenzo, de Dentix. La primera estará en Bérgamo, Italia. Luego seguirán por Milán o Turín, donde Dentix tiene locales. También en México DF y en Colombia. CareDent, que tiene 25 clínicas en Italia, está desembarcando en Portugal. Barbadillo cree que, dada la competitividad de las empresas, tienen posibilidades en el exterior. "Todos esos países donde el servicio es caro o poco especializado son interesantes". Pero, para lograrlo, "hacen falta, además, cadenas más grandes. Las nuestras son pequeñas", opina Cañadas. La solución estaría en plantear fusiones en el sector, algo que ocurrirá en los próximos años. N o solo porque la tendencia al cierre de clínicas privadas es imparable, sino también porque algunas cadenas están al límite de la solvencia debido a las guerras de precios. El Consejo de Dentistas cree que el Gobierno respalda esta expansión para no tener que ampliar los servicios dentales en la Seguridad Social El sector ha vivido, de todos modos, en constante polémica con el Consejo General de Dentistas, que ha redoblado sus denuncias y solicitado la regulación de la publicidad. Este se muestra muy crítico con muchos mensajes, que considera "engañosos". "Esos anuncios en la tele, diciendo que colocan implantes a 250 euros son una falsedad", se queja Castro. "Es posible que el implante en sentido estricto pueda costar eso, pero hay que colocar la corona y al final, si no lees la letra pequeña, puedes acabar pagando 1.700 euros por pieza". 39
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Lorenzo, que ha fichado a la agencia Sra. Rushmore para sus campañas, afirma: "Cumplimos todas las normas", y subraya, "los Colegios, en las autonomías, pueden visar la publicidad, y la nuestra la visan". Y Cañadas, de CareDent, opina que el Consejo "trata de proteger un modelo en declive, olvidándose que todos somos odontólogos (yo soy profesor en la Complutense) y estamos colegiados". Al Consejo no le agrada el tono mercantilista del sector y culpa a la Administración por la expansión de las franquicias. "Le interesa estas clínicas de bajo costo porque así evita tener que dar prestaciones dentales en el sistema público (...). Lo que tienen que hacer es aumentar la cartera de servicios", dice Castro. Lorenzo contraataca: "El futuro es lo que estamos haciendo las cadenas. Bruselas va a liberalizar más el sector. ¿Por qué lo hace? Porque la liberalización permite más competencia y precios adecuados". Enviado por Coco Vignolo (corresponsal de España)
2 de octubre,2014
Trate de ser el dentista o el médico que le gustaría que lo atendiera a usted… (Tercera Colaboración del Dr. Manuel Farill) Esta es no solamente la Regla de Oro de las ciencias de la salud, sino que también tiene esta honrosa categoría en varias religiones. Y es que es fácil entender a una persona que tiene que ir al dentista por fuerza. Digamos que tiene un fuerte dolor, luego está muy angustiada y adolorida. Además, a causa del dolor no durmió 40
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adecuadamente ni dejó hacerlo a su pareja o hijos, y por eso está cansada, somnolienta, débil; además tal vez esté inflamada de la cara. No ha podido comer durante muchas horas (y eso la debilita y la hace aún más intolerante), tiene hipoglucemia: tal vez no pueda masticar porque le duele, y hasta ocluir, y no puede estar permanentemente con los dientes separados. Sus familiares también están desesperados: algunos de ellos no durmieron bien por acompañarla. Encima, tiene la angustia de no haber podido ir a trabajar o a la escuela esta mañana y eso le ha producido trastornos en esos sitios, o ha hecho que sus padres tengan que faltar a sus trabajos para poderla acompañar al consultorio. Sin saberlo, el paciente tiene, además. una baja es su sistema inmunológico. Trágico, ¿verdad? ¿Cómo nos sentiríamos nosotros estando en esa difícil situación? Y es precisamente entonces que tenemos que acudir con un dentista que sabemos (y él lo sabe también) que cualquier maniobra que nos haga, —desde las maniobras para anestesiar la zona hasta el efecto que nos va a hacer la anestesia o bloqueador (aquí le llamaremos anestesia de ahora en adelante)—, nos va a doler todavía más. Igual sucede con los médicos. La maldición es que muchas personas conocen a su dentista precisamente en ese estado negativo. La asociación de ideas (dolor=dentista) no es la mejor para el futuro de ese paciente… ni del dentista. Ya sabemos que lo peor que puede pasarle a un paciente es estar cambiando de dentista o 41
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médico, porque llega el momento en que no sabe quién le hizo qué cosa, quién le dijo que comiera así o asado, quién le recetó alguna medicina, quién le enseñó una mala técnica de cepillado o hilado… o de quién las ignoró. Ahora vamos a la otra situación: un paciente consciente y responsable que va a acudir a su cita periódica para que le revisemos su boca y dientes y a que se la limpiemos y fluoruremos. Tal vez le blanqueemos los dientes. Sigue habiendo cierta angustia, aunque es mucho menor, y tiene la esperanza de no tener grandes problemas y la certeza de salir con sus dientes más bonitos y limpios. La expectativa y los resultados son diferentes. Al presentarse ante un paciente la primera vez: Recuerde siempre que cuando vaya a conocer a un paciente de primera vez tiene de 7 a 10 segundos para agradarle o no. De igual manera, el paciente tiene ese mismo lapso para caerle bien o mal al doctor o doctora. Por ello, recuerde siempre lo siguiente; Un doctor debe parecer doctor: cuide su apariencia y vista profesionalmente. Esté impecable siempre Sonría genuinamente (practique frente a un espejo) Antes de salir al cubículo, revise su aspecto y cabello No tenga ojeras ni aspecto de cansada; si es varón, no parezca que requiere rasurarse 42
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Revise que su cara (frente y nariz) no brille, que su nariz esté limpia, que su aliento esté fresco Al presentarse ante el paciente, alargue el contacto visual un segundo más. Preséntese, sea sencillo, diga ―gracias‖ y ―por favor‖. Hable en lenguaje sencillo y ―lego‖. Sus manos deben estar tibias y secas. Tenga una buena postura Siéntese de frente al paciente y muestre seguridad en sí mismo Muestre interés en lo que dice el paciente. Para él todo es novedoso. No cruce brazos o piernas, incline levemente su cuerpo hacia el paciente Póngase en el lugar del otro No subestime en poder del contacto (una mano sobre el hombro o el antebrazo: ―tranquilícese; lo vamos a consentir mucho‖). Cuidado en el caso de hombres con mujeres. Zonas tocables ligeramente y brevemente: hombro, antebrazo, dorso de la mano. Saque un cuaderno una tableta y apunte lo que le dicen
Al escuchar a un paciente antes de hacer un diagnóstico: • Concentre su mirada en el rostro del paciente • Apunte lo que le dice • Evite mirar a los lados, al piso o, peor, al reloj 43
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• Mantenga inclinado su cuerpo hacia el paciente • Lleve el mismo ritmo en la conversación • Haga señales de que entiende, asienta, levante una ceja, etc. • No tarde en responder, comparta una de sus experiencias • Re-pregunte • Haga un resumen • Basado en lo que la he dicho, pregunte lo complementario para hacer un prediagnóstico Características de las personas que quiere la gente, Tomado de: Gee, Bobby. Ex- Coordinadora de Imagen y Apariencia de Disneylandia Creating a Million Dollar Image for Your Business: How to Build a Customer Base and Keep It Berkeley, CA: Pagemill Press, 1966 Es fácil aproximarse a ellos Sonríen con facilidad Tienen sentido del humor Estimulan la conversación acerca del otro Elogian fácil y frecuentemente Son capaces de reír de sí mismos Conocen el sentido común y lo usan 44
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Son buenos escuchas Muestran confianza en ellos y en sus habilidades Vamos a preguntarnos, en ambos casos, cómo nos gustaría que fuera nuestra (o) dentista y su consultorio y, lo más importante, cómo nos gustaría que nos trataran. ¿Querríamos…? ¿Un dentista con dientes feos, mal alineados, oscuros, despostillados, fracturados, con obturaciones antiestéticas, de diferentes colores y formas —como los de un colorímetro—, con grandes diastemas? ¿Piensa usted que presentar algunos de estos aspectos le ayudaría o le dificultaría vender sus servicios a un paciente? Hagamos un análisis veraz de nuestras sonrisas y pongamos en práctica lo que queremos hacer y vender. Y corrijamos, si es necesario, nuestras sonrisas: son nuestras cartas de presentación. ¿Un dentista con
dientes blancos,
parejos,
alineados,
inmaculados, con los labios bien cuidados, con la línea de la encía pareja, con una sonrisa muy buena y sincera? ¿Un dentista o un médico con mal aliento y los lentes llenos de huellas digitales o parchados con una curita o acrílico rápido? ¿Un dentista muy limpio o medianamente limpio?
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¿Un personal auxiliar —desde la encargada de la limpieza hasta la recepcionista— con dientes similares a los del punto anterior? ¿Un lenguaje inentendible, sacerdotal, presuntamente científico, en clave, críptico en boca de un personaje excesivamente serio, lejano, pedante y pesado? ¿Un lenguaje grueso, grosero, seco? ¿Qué sólo hable con gestos y ruidos? ¿Un dentista que sólo hablara en gerundios? (―Abriendo, escupiendo, cerrando, pagando‖) ¿Un dentista o médico sencillo y agradable o uno pesado o ―de sangre pesada‖? ¿Que se notara que ―sabe‖, que muestre seguridad en lo que dice y hace? ¿Que impostara la voz y fingiera un acento más ―culto‖ o, peor, extranjero? ¿Con barba o gran bigote (pelo facial) o sin ella? ¿Con tatuajes o piercings o sin ellos? ¿Con la filipina abierta y mostrando vello del pecho, o los tirantes del sujetador? ¿Con el cabello largo, sucio, enmarañado sobre la cara? ¿Qué se note la falta de cuidado capilar? Si es mujer: ¿con el pelo largo, sexy, suelto, tal vez obviamente teñido o alaciado y sobre la cara? 46
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¿Con el cabello manifiestamente teñido en casa y de un color inaguantable o con caspa? ¿Con las uñas un poco más largas de lo normal? ¿Cómo de guitarrista? ¿Con las uñas pintadas de rojo vampiro, negro, verde, o decoradas con animalitos y colores? ¿Con lagañas y la nariz sucia? ¿Con los ojos rojos? ¿Con una filipina o bata viejos, ajados, manchados, ligeramente arrugados? ¿Que se nota que estaba ―echando una siesta‖ cuando llegamos? ¿Con ―almohadazo‖ en el cabello? ¿Que no tiene aparato de rayos X? ¿Oliendo a alcohol o, peor, a restos del alcohol de ayer? ¿Con olor a tabaco en los dedos… o a comida? ¿Con los labios pintados de negro o excesivamente maquillada? ¿Co maquillaje de hace años? ¿y este señor, o esta señora nos quieren VENDER buena odontología de avanzada?
¿Y usted cómo recibe a sus pacientes?
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Odontología veterinaria
La odontología dentro del campo de la veterinaria es relativamente nueva, aunque en ella se apliquen todas las técnicas e incluso se utilizan animales para la experimentación de materiales y procedimientos antes de introducirlos en la clínica humana. Hace muy largos años, dos colegas mellizos y rugbiers pusieron prótesis fijas a centenares de vacas lecheras con gran beneficio para la vaquita que tenía los dientes gastados por pastos duros, y para ambos dentistas, que prosperaron adecuadamente. Como muestra de todo lo que puede hacer quien se interese por el bienestar de los animales, va uno de los muchos casos que se pueden ver en Internet. 48
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Caso Clínico: Fractura Dental
Perro Sexo: Macho Raza: Schnauzer gigante Edad: 3 años
1.- Pieza fracturada y endodoncia.
2.- Retoque superficies para mejorar adhesión de material reconstrucción.
3.- Retoque superficies para mejorar adhesión de material reconstrucción.
4.- Grabado del reborde con ácido ortofosfórico.
5.- Reconstrucción con composite.
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6.- Reconstrucci贸n con composite. 7.- Conformaci贸n.
8.- Final sin ajustes.
9.- Pulido y forma final.
10.- Pulido y forma final. 50
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QUINTAESENCIAS CARIES Federación Dental Internacional Matriz de Caries de la FDI Julián Fisher y Michael Glick (JADA 143(6) junio 2012) Creemos que el lector curioso y estudioso debiera conocer esta Matriz La FDI en la Conferencia de Caries de Río en 2009 se propuso implementar un nuevo paradigma para el manejo y prevención de caries y promoción de la salud. Un sistema de puntuación supervisado e internacionalmente reconocido destinado a guiar hacia información de mejor calidad y proveer una estructura de soporte y a facultar un manejo personalizado total de la caries para mejores resultados en salud a largo plazo.
Los 7 criterios principales de clasificaciones Criterio Clasificación Tratamiento Ubicación Estado previo de caries (recidiva) Gravedad, rapidez de progreso Profundidad Grupo etario Tejidos afectados
DMF (o CAO) Caries oclusal, superficie lisa, radicular Caries primaria o secundaria Aguda, crónica, activa,. Detenida Incipiente, avanzada Infantil, prematura, adolescente, adulto Esmalte, dentina, cemento
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Bondades, faltas y deficiencias de siete sistemas referidos a la clínica en el manejo de los pacientes 1. Sistema
Clasificación de Black Bondades Aceptado en el mundo como base para la atención dental; simple y práctico; con una larga historia de uso Faltas No registra lesiones sin cavidad; se basa en el tratamiento Deficiencias Lleva a una subestimación del estado total de caries 2. Sistema Índice de la OMS que considera la superficie afectada Bondades Simple, aceptado a nivel global, de larga historia, permite comparaciones Faltas No registra lesiones sin cavidad Deficiencias Subestima el estado total de caries; de poco uso en la clínica 3. Sistema Internacional de detección y evaluación de caries (ICDAS) Bondades Incluye profundidad de lesión en esmalte; evaluación visual; evaluación convalidada; útil en la práctica, permanentes y primarios Faltas Algunos le reprochan que en niños muy pequeños haya que usar aire para secar la superficie Deficiencias En algunos ámbitos requiere preparación para que no se traten caries sin cavidad 4. Sistema De la Am D Assn Bondades Para uso en la práctica cotidiana Faltas No ha sido convalidado ni integrado en un sistema a la fecha 52
www.universodontologico.com.ar Deficiencias Poco datos disponibles 5. Sistema Mount-Hume Bondades Simple, práctico, orienta hacia el material a usar; similar al siguiente Faltas No evalúa la actividad de caries Deficiencias Pocos datos disponibles 6. Sistema Sistema sitio-etapa Bondades Simple, práctico, orienta hacia el material a usar; similar al previo Faltas No evalúa la actividad de caries Deficiencias Pocos datos disponibles 7. Sistema El índice CASTO Bondades Sistema de codificación de un dígito jerárquico, visual, táctil; incluye todas las etapas del progreso de caries, abscesos y fístulas; selladores y obturaciones; fácil de comunicar; incluye lo bueno del ICDAS; DMF y otros Faltas De uso sólo en epidemiología Deficiencias Pocos datos disponibles
La Matriz propuesta no pretende establecer un Nuevo sistema, sino integrar los existentes en una estructura que sirva a clínicos, investigadores, educadores, profesionales de la salud pública y tomadores de decisiones. [U.O. la incluye para información de sus lectores, sin preferencias.] 53
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La propuesta Matriz de Caries de la FDI consiste de tres niveles, superpuestos. No incluye superficie afectada. A lo largo del eje horizontal, va la extensión de la lesión y la patología. A lo largo del eje vertical, va el nivel de información El piso superior (nivel 1) representa el sistema básico de la OMS de cariados, ausentes y obturados. I = sano; II = caries obvia; PUFA, A, O El piso medio (nivel 2) describe el umbral D1MFT, el CCS de la American Dental Association (ADA) y la detección colapsada ICDAS, y otros sistemas. Va 0, a, b, c, d, e, PUFA, A, O; queriendo señalar, sano, esmalte sin cavidad, con cavidad, dentina sin cavidad, cavidad franca, pulpa-fístula-absceso; c/u con +/- según el grado de actividad de caries. Diferencia entre esmalte cavitado y no cavitado que se corresponde con el ICDAS pero no con todos los sistemas nombrados. El piso inferior (nivel 3) es el pleno Sistema Internacional de Detección de Caries y Evaluación (ICDAS),que da la información más minuciosa y permite el detalle. Va de 0 = sano a 6, PUFA, A y O.
http://www.jada.info/content/143/6/546/F1.large.jpg para leerlo bien (en inglés) 54
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CIRUGÍA Buprenorfina sumada alignocaína con adrenalina 1:80000 como analgesia postoperatoria… S. Praveen Kumar, R. K. Suryavanshi y S. M. Kotrashetti (J Maxillofac Oral Surg mar 2013; 12(1): 30–34) sostienen que el agregado de pequeñas cantidades de buprenorfina a 30 ml de lignocaína con adrenalina 1:80000 para cirugía menor resulta en un significativo mejoramiento en la analgesia postoperatoria hasta 36 h y reduce mucho la necesidad excesiva de analgésicos. Así se reducen los efectos adversos asociados al uso excesivo de AINE. Estudios recientes demostraron que la analgesia opioide no debe ser atribuida exclusivamente a sus efectos en el sistema nervioso central. Existen receptores opioides periféricos que pueden ser activados por la aplicación local de agonistas opioides que median efectos analgésicos en particular prominentes en estados inflamatorios dolorosos. Método de preparación de la solución:Se inyecta 1 ml de clorhidrato de buprenorfina (equivalente 0.3 mg de buprenorfina en un frasquito de 30 ml de lignocaína de con adrenalina 1:80000. Es decir, cada ml de anestesia local contiene 0.01 mg de buprenorfina. Usos de la piezocirugía: invasiónmínima Mansur Rahnama et al (Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne dic 2013; 8(4): 321–326) Pierre Curie descubrió en 1881 la piezoelectricidad, como adelantamos en OCTUBRE. Aquí presentamos 6 diferentes cirugías en las que puede ser usada la piezocirugía. La unidad ultrasónica utilizada consiste de una central con panel de control digital, pedal de control y una pieza de mano con una variedad de puntas para diferentes propósitos.
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Extracciones
Fig 1. Extracción atraumática de tercero
Este sistema permite preparar una ventana ósea en la cortical externa y obtener acceso fácil al diente o raíz retenido con una limitada pérdida de hueso. Hasta permite devolver el trozo cortado a su lugar para una mejor cicatrización y pronta regeneración (Figs 1 a 3).
Fig 2. Ventana ósea
Fig 3. Se puede reubicar el fragmento óseo 56
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Levantamiento de seno El riesgo de perforar la membrana de Schneider, complicación común, al preparar la ventana y hacer la ostectomía se evita usando la punta quirúrgica redonda de la pieza de baja velocidad (Fig 4)
Fig 4. A–C. Elevación de seno e injerto
Cistectomía Permite realizar la cistectomía sin riesgo de injuria los nervios o vasos adyacentes (Figs 5 y 6).
Fig 5.Panorámica con quiste en seno derecho
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Fig 6. Cistectomía mínima atraumática
Seccionamiento del hueso En implantología, si es insuficiente el espesor del hueso alveolar, se puede dividir el hueso con la piezocirugía y sus puntas para osteotomía. La separación iniciada puede ser completada con osteótomos manuales. (Figs 7 a 9).
Figs 7 a 9
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Osteotomía o corticotomía La corticotomía con distracción ósea permite dislocar dientes retenidos o semirretenidos en menos tiempo. Uno o varios, durante la ortodoncia (Fig 10)
Fig 10 Recolección e injerto de fragmentos óseos La unidad de ultrasonido da la posibilidad de recolectar hueso autólogo para injertos como bloques monocorticales o como espículas, que pueden medir 500 µm y ser la base de una regeneración osteoconductiva. La punta piezo permite frotar con suavidad la superficie ósea en la cantidad justa necesaria para el injerto. El sitio donante de un bloque puede estar situado en el mentón, ´línea oblicua mandibular o cresta iliaca (Fig 11).
Fig 11. Bloque tomado del mentón
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CLÍNICAS Bacteriemia detectada tras la cirugía bucal… A Heimdahl et al (J Clin Microbiol. Oct 1990; 28(10): 2205–2209) estudiaron muestras de sangre (lisis-filtración) antes, durante y 10 min después de intervenciones bucales menores. Hallaron bacteriemia en 100% de pacientes de extracciones; 55% después de cirugía de terceros, 70% tras tartrectomías, 20% tras endodoncia y 55% tras tonsilectomía bilateral. Aislaron anaerobios más frecuentemente que aerobios, y los streptococcus viridans fueron los más comunes. A los 10 minutos, la frecuencia y la magnitud de la bacteriemia mostró una pronunciada reducción. Fractura mandibular iatrogénica en extracciones de terceros… Abdulkadir Burak Cankaya et al (Int J Med Sci 2011; 8(7): 547–553) revisaron la literatura y aportaron su experiencia a los riesgos y predisposiciones de fracturas mandibulares en extracciones de terceros molares, con dos casos propios. Caso 1 Una mujer de 35 años fue admitida con leve dolor en el ángulo derecho, sin tumefacción. Una panorámica reveló la presencia de un 48 retenido, mesioangular y profundo. rodeado por una ligera radiolucidez. Extracción (Fig.1). Fig 1. Se ve la retención profunda y la leve radiolucidez circundante. 60
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1. Local 2. Colgajo para exponer hueso hasta zona apical. 3. Bajo refrigeración con sol fis continua, con fresa redonda se penetró la cortical. Se incluyó parte de la línea oblicua para una suficiente visibilidad. 4. Aplicación de elevador entre 47 y 48para luxar el diente con una aplicación de fuerza normal, y se oyó un crac. 5. Toma de panorámica inmediata; reveló una fractura en tallo verde, sin desplazamiento, extendida desde el borde alveolar hasta el inferior de la mandíbula (Fig.2). 6. No se notó movilidad del fragmento, ni limitación o restricción del movimiento con apertura normal de la boca. 7. Explicamos opciones de tratamiento (reducción cerrada con fijación intermaxilar [IMF], reducción abierta). 8. Dada la buena oclusión y falta de dislocación entre fragmentos, la tratamos con 4 semanas de fijación semirrígida con brackets y bandas elásticas en molares y premolares.
Fig 2. R-x intraoperatoria; flechas rojas en la fina fractura.
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9. Antibióticos por 5 d, AINEs y colutorio antimicrobiano. Dieta blanda. Postoperatorio sin problemas y, al mes, unión radiológica(Fig.3).
Fig 3. Postoperatoria al mes Caso 2 Un hombre de 33 años, sano, llega a la semana de un intento fallido de extracción del 38. Una panorámica y una TC muestran una fractura oblicua y no favorable extendida desde las raíces hasta el gonion (Figs. (Figs.4 y 5)
Fig 4. 62
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Fig 5 Abría bien la boca, la oclusión era buena y no había ganglios palpables. Ante la falta de otros síntomas, se planeó no ejercer ninguna acción. Se le indicó dieta blanda y se lo vigiló. No presentó ningún síntoma. El hueso al mes había soldado (Fig. 6).
Fig 6 63
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ENDODONCIA Un silicato de calcio como sustituto y reparador dentinario Tras considerar unos cuantos estudios en ratones y cerdos [que prestaron su cuerpo tras firmar un convenio gratuito], Malkondu O, Kazandağ MK y Kazazoğlu E (Biomed Res Int 2014;jun 16) nos cuentan que Biodentine is a material de silicato de calcio con varias aplicaciones clínicas, como perforaciones radiculares, apexificación, reabsorciones, obturaciones retrógradas, protección pulpar y sustituo dentinario. En general, las conclusiones están en favor de este producto en cuanto a sus aspectos físicos y clínicos. Es biocompatible y de fácil manipulación con tiempo de fraguado corto, una interesante alternativa al MTA, con formación de puente dentinario completo y sin respuesta inflamatoria, con excelente sellado marginal, gracias a la formación de cristales de hidroxiapatita en su superficie. Sus propiedades bioactivas estimulan la regeneración, sin signos de inflamación. Biodentine es un substituto dentinario bioactivo que posee propiedades mecánicas similares a la dentina sana y puede remplazarla tanto a nivel coronario como a nivel radicular, sin tratamiento previo de la superficie de los tejidos calcificados. Según el fabricante (Septodont, Francia) está indicado para:
restauración no definitiva del esmalte. restauración dentinaria definitiva. restauración de lesiones cariosas coronarias profundas y/o voluminosas (técnica sándwich). 64
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restauración de lesiones cervicales y/o radiculares profundas. recubrimiento pulpar, pulpotomía. reparación de perforaciones radiculares. reparación de reabsorciones internas perforantes. reparación de reabsorciones externas .apexificación. obturación apical en endodoncia quirúrgica (retroobturación). Perla con pinta de raíz Mao XQ (J Med Case Rep 2014 jul 9;8(1):248
Efecto del hidróxido de calcio sobre la adhesión de los selladores… Guiotti FA et al (Braz Oral Res 2014 feb;28(1) Las curaciones de hidróxido de calcio solo tienen efecto negativo sobre la adhesión del AH Plus, en los tercios cervical y apical. Los valores para MTA Fillapex y Sealapex fueron aun inferiores a los del AH Plus.
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Odontología veterinaria
La odontología dentro del campo de la veterinaria es relativamente nueva, aunque en ella se apliquen todas las técnicas e incluso se utilizan animales para la experimentación de materiales y procedimientos antes de introducirlos en la clínica humana. Hace muy largos años, dos colegas mellizos y rugbiers pusieron prótesis fijas a centenares de vacas lecheras con gran beneficio para la vaquita que tenía los dientes gastados por pastos duros, y para ambos dentistas, que prosperaron adecuadamente. Como muestra de todo lo que puede hacer quien se interese por el bienestar de los animales, va uno de los muchos casos que se pueden ver en Internet. 66
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Caso Clínico: Fractura Dental
Perro Sexo: Macho Raza: Schnauzer gigante Edad: 3 años
1.- Pieza fracturada y endodoncia.
2.- Retoque superficies para mejorar adhesión de material reconstrucción.
3.- Retoque superficies para mejorar adhesión de material reconstrucción.
4.- Grabado del reborde con ácido ortofosfórico.
5.- Reconstrucción con composite.
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6.- Reconstrucci贸n con composite. 7.- Conformaci贸n.
8.- Final sin ajustes.
9.- Pulido y forma final.
10.- Pulido y forma final. 68
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ESTÉTICA La proporción anterior El eslabón perdido entre la ortodoncia y la odontología estética…Raman Aulakh (Case Rep Dent 2013) Se define como discrepancia a la desproporción entre los tamaños de los dientes de ambos maxilares. Si es anterior (DTA) y se corrige a la proporción anterior (PA) ideal, la estética de la sonrisa habrá mejorado significativamente. [Lo que sigue es el método de Bolton (1958) para estimar la DTA. El lector apurado puede pasar por alto este paréntesis. Se miden los anchos mesiodistales de los dientes superiores e inferiores de canino a canino para calcular la proporción anterior (PA). Su valor ideal es 0,772 o 77,2%.
Fig 1. Letras asignadas a superiores (u, v, w, x, y, z) y a los inferiores (a, b, c, d, e, f) Se calcula según esta ecuación: PA = ISx100 = 77,2% ± 1,65 I = suma de ancho MD de los 6 inferiores I =∑(a+b+c+d+e+f) S = suma de ancho MD de los 6 superiores S=∑(u+v+w+x+y+z) ] Como regla general, según Bolton, una PA superior a el valor óptimo se debe a superiores pequeños o inferiores grandes o a una combinación de ambos. Y una PA disminuida se debe a superiores grandes o inferiores pequeños o a una combinación de ambos. 69
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Se corrige en el arco superior, en el inferior o en ambos, agregando composite o reduciendo y remodelando proximal. En la clínica el valor de la PA se expresa en milímetros requeridos para la corrección de la discrepancia. Se recomienda un umbral de 2 mm para que sea de significancia clínica. El A recomienda el aparato ortodóncico Invisalign operado con un sofisticado modelo de estudio digital y software planificador ClinCheck. Caso Así se hizo en un joven de 38 años con una discrepancia. Sus incisivos inferiores eran pequeños y con el borde incisal gastado; había diastema acentuado central en ambos maxilares, y una relación intermaxilar de mordida profunda, clase II. (Figs 2(a) y 2(b)). La proporción anterior fue corregida en los inferiores aumentando sus anchos mesiodistales con ortodoncia y restauraciones.
Fig 2 70
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La propuesta fue (Figs 3(a) y 3(b)) mover los superiores hasta cerrar el diastema. Y los inferiores para dejar espacios parejos entre ellos de 1 mm.
Fig 3 De este modo, el operador puede agregar el composite como se ve en la foto final (Fig 4(a)) y la digital (Fig 4(b)), en amarillo.
Fig 4 Las alternativas hubieran sido cerrar los espacios superiores y agregar composite en los inferiores. O cerrar todos los espacios en ambos maxilares y aceptar la discrepancia. El A muestra sus cálculos y estudios con el software, de los que excusamos al lector en aras de su comodidad. La PA estaba reducida a 67.0%. Al agregar un total de 5 mm a los inferiores, se remedia el déficit. Cerrando todo, aumenta el overjet por la reducción del arco inferior, pérdida de coordinación transversal en zona canina y premolar por la constricción del arco inferior 71
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Consideración final La duración de la ortodoncia fue de casi 10 meses, total. Ya completo, se puede comparar (Figs 5(a) antes y 5(b) después). Se pudo reconstruir los inferiores por el adecuado espacio sin aumentar la dimensión vertical.
Fig 5 Los triángulos negros y la Pantera (pintura) Rosa… M.A. Wahbi et al (Saudi Dent J abr 2013; 25(2): 83–89) La recesión gingival con pérdida de la papila interdental deja ―triángulos negros‖ que desmejoran cualquier sonrisa si se dan en los dientes anteriores. El uso de materiales actuales, como el composite rosa puede ser una manera simple y a un costo razonable de manejar pacientes afectados por una periodontitis agresiva generalizada. El uso de composite rosa como tejido artificial gingival fue descrito por Zalkind y Hochman (1997) en un defecto cervical.
Fig 1
Fig 2
Se presenta la técnica aplicada al caso de una joven de 25 años con recesión gingival generalizada, con triángulos negros en los 72
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dientes anteriores de ambos maxilares. Se acompañaba de ligeras malposiciones en los anterosuperiores. De las opciones enunciadas, ella eligió la del composite rosa. Además de adecuar la línea media con carillas de composite. La primera fase involucró colocar composite gingival rosa para restaurar el aspecto de la papila interdental eb 16 dientes anteriores. La segunda fase fue aplicar carillas directas de composite en 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, y 24) para alterar la línea media y obtener el color deseado. La tercera fase mejorar el nivel incisal de los inferiores 31, 32, 41 y 42) mediante ameloplastía para producir una sonrisa más juvenil y atractiva. La joven (Figs. 1 y 2), recién tratada por su periodontitis agresiva,fue monitoreada durante 7 meses antes, y cada 2 meses por 18 meses tras la restauración. Tenía la línea media corrida a la derecha y desniveles incisales de 12, 11, 21 y 22 causantes de una sonrisa revertida y falta de dominancia central (Fig. 2). Los laterales inferiores estaban rotados y algo extruidos, en superposición parcial al central; 11, 12, 13, 21, 22 y 23, con bandas de leve color marrón. Técnica 1. Aislamiento 2. Grabado ácido con fosfórico al 35.0% por 15 s. 3. Secado con papel 4. Adhesivo Single Bond: aplicación y fotopolimerización 5. Uso de composite gingival rosa, sin tallado previo, por capas, bordeando, con cuidado para no dejar rebabas 73
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Figs 3 y 4. La ―pintura‖ rosa gingival (composite) completada primero en #16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24)y después en # 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44
6. Fotocurado 40 s en 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24 (Fig. 3); después, en 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44 (Fig. 4). 7. Modelado final y pulido con sistema para composite Enhance. 8. Ferulización por palatino con composite de canino a canino para estabilizar los dientes y reducir su movilidad. 9. A los 2 meses, se despegó la estructura de composite palatina. 10. Se hicieron las carillas a mano alzada en los dientes 16, 15, 14, 13, 11, 12, 21, 22, 23 y 24, con corrección de la línea media y con el color deseado, según arte, con reducción de sólo 0,3 a 0,5 mm, terminación en chanfle. 11. Preparación incisal mínima y ameloplastia incisal inferior en 31, 32, 41 y 42), con producción de una sonrisa agradable (Fig. 57).
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Figs 5 y 6. Etapa superior y etapa final de la reconstrucción rosa
A los 18 meses Influencia del color dentario sobre el diseño de la preparación para carillas con mínima invasión… Coachman C et al (Int J Periodontics Restorative Dent 2014 ag;34(4):453-9) Este artículo describe el uso de un encerado de diagnóstico aditivo transferido a la boca por medio de una simulación intraoral (o temporaria estética preevaluora) con parámetros matemáticos asociados para guía de las preparacione0s. Esta técnica, llamada Do the Math (haga las matemáticas) procura evitar un tallado excesivo o incorrecto al indicar la cantidad exacta y localización de las reducciones necesarias para lograr el color y la forma deseados. 75
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GERODONTOLOGÍA Oseointegración con implantes cortos de titanio… Botzenhart U1 et al (Ann Anat 2014 mar 27), tras obtener el consentimiento informado de los chanchos (con perdón de la palabra [referida a los animalitos de 4 patas]), estimaron que una modificación de la superficie de los implantes cortos influye positivamente en la oseointegración, así como contribuye a superar los efectos adversos de la reducción del largo. Con los implantes cortos se evita tener que aumentar la altura ósea previa a la implantación. Como no habría datos precisos sobre la longitud óptima ni sobre la textura de los implantes. Llegaron a su conclusión tras comparar tras probar en cerditas con superficies grabadas y arenadas con cerámica y con 5 y 9 mm de largo. Sin diferencias, la neoformación ósea se produjo sin signos de inflamación detectables.
Efecto anti-Candida del PMMA reforzado con nanopartículas de plata… Suganya S1, Ahila SC, Kumar BM, Kumar MV (Indian J Dent Res. 2014 Mar-Apr;25(2):204-7) consideran que el efecto antimicrobiano de la plata como podría ser usado como nanopartículas en las bases de dentaduras de polimetilmetacrilato en pacientes inmunocomprometidos y geriátricos. IMPLANTOLOGÍA Consenso en sobredentaduras implantosoportadas SDIS De un simposio realizado en la Universidad McGill (Montreal, Canada), en 2002, surgió un consenso fruto de un panel de relevantes expertos: La evidencia hoy disponible sugiere que la restauración de la mandíbula desdentada con una dentadura convencional ya no es la primera opción más apropiada para un tratamiento protético. 76
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Existe ahora evidencia abrumadora de que una sobredentadura SD sobre dos implantes debe constituir la primera elección en esos casos. La Conferencia anual de la BSSPD (British Society for the Study of Prosthetic Dentistry), sostenida en York, en abril de 2009, como simposio de SD Mandibulares, se reconoció que seguía la lucha de muchas personas por poder usar sus completas, en especial la inferior, por su movilidad e incomodidad, que generan discapacidad social, psicológica y funcional, que empeora con el tiempo por la reducción del tamaño de los rebordes. Allí se reafirmó que ―hay un cuerpo sustancial de evidencia actual que demuestra que la satisfacción y calidad de vida de los pacientes con SDIS mandibulares es significativamente mayor que con prótesis convencionales. ― Thomason et al señalan que si bien se acepta que la SD con 2 implantes no es la norma de oro de la implantología, es la norma mínima que sería suficiente para la mayoría, teniendo en cuenta su desempeño, la satisfacción, el costo y el tiempo clínico. Esto convenció a Universo Odontológico para dedicar un buen segmento a este tema La literatura revisada en busca del protocolo ideal para una sobredentadura, mucosoportada, sobre implantes Domenica Laurito, Luca Lamazza, Michael J. Spink y Alberto De Bias (Ann Stomatol (Roma) 2012 mar; 3(1): 2–10) PERO ANTES, un caso de hace ya 8 años podrá servir para abrir el apetito por artículos sobre sobredentaduras. Lo publicaron Timothy Kosinski y J. Michael Owen, en Dentistry Today. Caso La paciente, de 67 años, se presenta con una complete superior convencional mal adaptada y una mandibular removible parcial sobre hueso atrófico posterior. Se quejó de que sus prótesis no calzaran bien y por la deficiente estética con demasiada encía 77
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visible y necesidad de usar adhesivos. Pidió dientes más naturales y que no le bailaran. Por la severa atrofia posterior de la mandíbula y la limitada altura y ancho en la sínfisis, se decidió restaurar el arco mandibular con un determinado Sistema de Implante Dental.
Figs 1 a 4.
En las figuras 1 a 4 aparece la antiestética completa maxilar opuesta a coronas anteriores, pilares de una removible parcial convencional. La disminuida altura vertical crea una línea labial fina y una estética desbalanceada. Ilustran la cerrada dimensión vertical, mal soporte para el labio y un pobre aspecto frontal y de perfil lateral. La disminución funcional se debería a la posición 78
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dentaria y del plano de oclusión. Sin soporte posterior, su calidad de vida estaba dramáticamente reducida. La figura 5 muestra los dientes pilares remanentes, con tremendas caries: las coronas ferulizadas se desprendieron con facilidad, y dejaron las raíces a la vista (Fig 6) con pésimo pronóstico.
Figs 5 y 6 Para asegurar los resultados funcional y estético así como la estabilidad, se optó simplemente por extraer los dientes remanentes y raíces y colocar de inmediato implantes en # 33, 31 y 43. Con una plantilla confeccionada a partir del modelo realizado con las viejas prótesis, se procedió a los procedimientos quirúrgicos para introducir implantes de 3.3-mm x 10-mm. Como prótesis temporaria, se usó la vieja parcial rebasada con rebasador resiliente y con las coronas ferulizadas añadidas a la PPR, que tendría poco contacto con los tejidos blandos anteriores. Se cuidó mucho el paralelismo con pins de guía. A los 3 meses de integración y un periódico cambio de resiliente, se tomó la impresión para iniciar la etapa protética.
Figs 7 y 8. Tres implantes paralelos.
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Figs 9 y 10. Se usaron emergentes apropiados para retención de las sobredentaduras. Son fáciles de usar para los pacientes. Pero es importante que los implantes estén paralelos para simplificar la construcción de la prótesis (Figs 7 y 8). Tienen solo 3.17 mm totales de altura y es fácil cambiar el macho sin inconvenientes para el paciente, junto al sillón (Figs 9 y 10).
Fig 11 Radiografías anuales (Fig 11). La paciente apreció lo logrado con la nueva prótesis superior convencional y la sobredentadura inferior (Figs 12 a 15). Su masticación es más eficiente, habla con claridad y no necesitó más adhesivos.
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Literatura revisada para elegir el mejor implante para sobredentaduras; teoría con un par de ejemplos prácticos De vuelta al trabajo de los Dres Domenica Laurito, Luca Lamazza, Michael J. Spink y Alberto De Bias Indicaciones de las sobredentaduras • atrofia avanzada que elimina el potencial de una prótesis implantosoportada; • existen razones para no aumentar el hueso; • hay dientes naturales en el arco opuesto, o PPF o removible implanto- o dentosoportada; • pacientes ancianos que perdieron su habilidad motora y ya no pueden usar completas; • la dentadura convencional ve su retención comprometida, e.g. resecciones, xerostomía o parafunciones. Serie de factores concurrentes (1) Diámetro y largo El diámetro se adecua al ancho alveolar (o se corrige éste), mientras que el largo depende del hueso disponible (o se corrige éste). 81
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El largo debe ser ≥ 10 mm y el diámetro mínimo 3.3 – 4.1mm (mandibular anterior) o 4.1mm maxilar. A los cortos se les atribuye tasa incrementada de fracasos De los angostos (2.5 a 3 mm) faltan trabajos a largo plazo En ambos maxilares, los anchos aportarían soporte adicional para PPR. (2) Cantidad de implantes La sobredentadura de 2 implantes es muy confiable en mandíbulas desdentadas. Una barra supondría alentar la rotación libre durante la carga dorsal sin trasmisión a los implantes. Estaría indicado el uso de 2 implantes interconectados paralelos eje de bisagra y una sobredentadura resiliente sobre una barra ovoide o redonda. En la mandíbula, dos o cuatro. Comparando su duración, serían equivalentes en satisfacción del paciente. Las inferiores de dos implantes y barran tendrían menos complicaciones. Para las superiores, no hay una cantidad establecida; ser suele recomendar un mínimo de cuatro; sobre todo, si la SD no tendrá paladar. El más posterior debe ser insertado lo mas distal posible para reducir la extensión del voladizo. Pero el uso de solo dos implantes puede dar satisfacción al paciente. (3) Posición del implante Aunque no estándar, los estudios recomiendan cuatro interforaminales para atrofia avanzada o crestas mandibulares delgadas; equidistantes. Los tramos de barra pueden ir de 15 a 25 mm. Si los tramos de barra resultan cortos, las hembras que toman las barras con frecuencia se aflojan o pierden. 82
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Influye la forma de la cresta, si es en V, tres o cuatro implantes permitirán un diseño más favorable de la barra y la prótesis.
Forma en V Si la forma es en U, dos implantes anteriores proveerán una barra de adecuado largo.
Pero se pueden poner cuatro. No conviene que estén en línea recta, si son para PPF. En zona anterior maxilar, por mesial de los primeros premolares da mayor estabilidad a la SD. Si son cuatro, equidistantes. También se han recomendado seis implantes; sobre todo, con hueso pobre. (4) Prótesis Una barra rígida que conecte varios implantes y una infraestructura colada que refuerce la base aseguran estabilidad y rigidez. Si la barra interfiere con la lengua, las bolas son mejores. Es mejor la retención de las SD con barra con un ERA® distal a cada lado que Hader con clips (Fig)
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Barra Hader con clips. (B) Dos ERA añadidos en distal. o
o
Es más aconsejable extenderse con implantes hacia las tuberosidades que concentrarlos en la zona anterior. Las barras con voladizos distales tienden a incrementar las cargas sobre los implantes terminales 3 veces más en el maxilar.
Si se puede paralelizar los ejes de los implantes, emergentes de bola para la SD pueden ser una restauración provisional a largo plazo . Pero, si se genera un movimiento de bisagra, podría ser incómodo.
Los imanes son el recurso menos retentivo. Hablando de rehabilitación protética (práctico intermezzo) Toma de la impresión en un caso con ataches de bola 1. Se conectan los emergentes de bola a los implantes y se los ajusta a 20 Ncm. 2. Se perfora la CU existente (en caso de rebasado) o el duplicado (en caso de fabricar una nueva) donde irán los ataches.
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Se registra la mordida en Duralay. Se realizan perforaciones frente a los ataches 3. Se cierran las perforaciones con silicona para tomar una impresión del reborde en condiciones similares a una completa.
Con silicona se taponan las perforaciones Se realiza un cuidadoso registro del sellado periférico con Permadyne orange primero en oclusión y manual después. 4. Se hace un registro usando una compuesto de modelar (Kerr) o acrílico autocurado (Duralay). 5. Se realiza un sellado perimetral con poliéter de gran viscosidad (Permadyne orange). 6. Se aplica capa adhesiva y se pone Permlastic light o Impregum a la superficie mucosa de la cubeta, a la CI o al duplicado, excepto donde irán los emergentes. 85
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Se retiró el material de la cubeta o prótesis Impresión con material liviano. 7. Se toma la impresión con pasta ligera en oclusión, seguida de recorte funcional muscular a boca abierta y lengua adelantada. 8. Se recortan los excedentes de y se quita la silicona a donde corresponden los implantes. 9. Se reubica la cubeta de impresión en el reborde para registrar la exacta posición de los implantes. 10. Con poliéter de baja o mediana viscosidad se inyecta en las perforaciones y se pide al paciente que muerda en máxima intercuspidación hasta que fragüe.
Se retiran los tapones para acceder a los ataches Inyección de polieter de media viscosidad sobre los ataches de bola. Se prefiere poliéter de viscosidad mediana (Impregum) o baja (Permadyne blue) por su rigidez ya fraguado, requerida para una conexión correcta y precisa con los análogos de los pilares. 86
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Impresión terminada; en la SD terminada se ven las hembras de los ataches. 11. A la impresión con los análogos se los trata en la forma convencional y el modelo obtenido se monta en articulador con los registros correspondientes. (5) Sistemas de ataches 1) ataches resilientes sobre emergentes sueltos; 2) ataches resilientes unen la SD a una barra rígida que interconecta implantes oseointegrados; 3) imanes. La retención decrece de barra, a independiente, a imán. Las barras, además, dan más rápida liberación y se las elige para casos de extremada reabsorción mandibular. No habría diferencias en cuanto a periimplantitis. El maxilar es más propenso a hiperplasia y mucositis. La acumulación de placa es mayor con los imanes. Hay menos sangrado gingival con los de bola, más fáciles de limpiar. No influye el número de implantes. Dos ataches de bola (O-ring) transfieren menos estrés que barra y clips ante fuerzas verticales. Pero, en general, la literatura muestra desacuerdos, aunque no hay diferencias en tasa de supervivencia, periimplantitis o pérdida ósea marginal entre los dos diferentes sistemas de anclaje con dos implantes para retener una sobredentadura.
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Intermezzo en barra y con cargada inmediata Ha-Young Kim et al (J Adv Prosthodont. Mar 2011; 3(1): 47– 50) describen el uso de una barra, la SFI-Bar® (Cendres et Métaux, Biel/Bienne, Switzerland) en una mujer de 65 años con gran reabsorción mandibular. Tan pronto como se le colocaron 2 implantes, se conectó una barra tubo y 2 adaptadores conectados a cada implante. Se ajustó el largo del tubo considerando la distancia interimplantaria y se reconectó a los adaptadores. Por fin, se introdujo la hembra en la dentadura.
Adaptadores para barra SFI-bar® ( Cendres et Métaux, Biel/Bienne, Suiza) conectados a cada implante con torque 35 Ncm.
El extremo del calibre fue adaptado al adaptador del implante. Así, el calibre de barra pudo ser introducido en el otro adaptador
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La barra tubo con el calibre de la barra tubo son retirados de la boca y cortados con disco Premium ( Cendres et Métaux)
Asentados los adaptadores y la barra tubo ajustada quedaron reconectados por trabazón mecánica.
La vieja dentadura fue perforada hasta poder colocarla en boca sin ningún contacto indebido
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Se incorporó la asimétrica hembra a la dentadura mediante acrílico autocurado en boca. Buen estado radiológico a los 3 meses. (6) Carga inmediata Son insuficientes los datos sobre carga inmediata maxilar en SD. La inmediata carga de las SD mandibulares no amenaza la duración en diseños de 4 implantes. No se sabe por cierto si hay diferencias entre implantes ferulizados y no ferulizados. El éxito está en función de la calidad del hueso y de la estabilidad primaria. Habría más apoyo por la carga temprana que por la inmediata. Pero hay estudios que no encontraron grandes diferencias entre inmediata, temprana y diferida. Oseointegración con implantes cortos de titanio Efecto antiCandida del PMMA reforzado con nanopartículas de plata Consenso en sobredentaduras implantosoportadas SDIS Completa implantosoportada con rebasado blando con levante de velo palatino… Omid Savabi,Ebrahim Ataei,y Niloufar Khodaeian (Case Rep Dent 2012; # 203547) En 1958, Gibbons y Bloomer fueron los primeros en describir la prótesis con levante del velo palatino (LVP) para tratar el cierre rinofaríngeo insuficiente. El propósito de la LVP (PLP) es obtener el cierre desplazando el paladar blando al nivel de cierre normal palatino, en el plano del paladar. Se describe una técnica para 90
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fabricar una sobredentadura implantosoportada con LVP en una persona que tuvo un traumatismo craneal por accidente automovilístico y que padece cuadriplejia. Se trata de un joven de 30 años al que le fueron extraídos todos los dientes por caries severas tras 10 meses en coma. Su problema, no poder masticar. Apertura bucal, normal. Le fueron insertados 8 implantes (4.1 × 12 mm en los dos maxilares con plantilla quirúrgica (Fig 1).
Fig 1 Se confeccionaron sobredentaduras según el procedimiento habitual, con barra en el maxilar superior, con retención con bolas en el inferior. El estado general del paciente mejoró después de un año, y su terapeuta del habla pidió una prótesis con LVP para corregir su hipernasalidad; enfatizó que podrían corregirse las actividades del músculo palatino después de un tiempo de usar el dispositivo. Para construir una nueva prótesis maxilar con LVP 1. Se tomó una impresión preliminar con hidrocoloide irreversible 91
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2. Se fabricó una cubeta individual fotocurada. 3. Se recortaron los bordes vestibulares con compuesto marrón, y se completó con compuesto funcional (GC Dental Corp) en el paladar blando. 4. Impresión final con poliéter (Fig 2).
Fig 2 5. Se tomó una sobreimpresión de la completa inferior con hidrocoloide irreversible. 6. Vaciado de ambas impresiones en piedra tipo III. 7. Registros maxilomandibulares 8. Transferencia a articulador semiajustable con arco facial 9. Se tomó un registro protrusivo para ajustar los elementos condíleos del articulador, y se logró un esquema oclusal lingualizado. 10. Los dientes fueron enfilados sobre la base de registro con ayuda de un índice para reproducir la misma posición de los dientes de la completa previa. 92
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11. Prueba en boca. 12. Adaptación por presión y vacío de 1 mm de espesor de polietileno envolviendo la porción de la barra del modelo maxilar como espaciador 13. Procesamiento de la prótesis en acrílico termocurado. 14. Retiro del espaciador del intaglio de la dentadura 15. Relleno de esa zona con material resiliente autopolimerizante. 16. Reposición de la dentadura en el modelo hasta que el material resiliente polimerice por completo (Fig 3).
Figs 3 a y b, sin resiliente; con él. 17. Instrucciones para el cuidado: limpiar la cara interna con tela suave; concurrir a las citas programadas a 1 día, 1 semana, 1 mes, cada 6 meses. El material resiliente fue remplazado cada 2 años (Fig 4). La hipernasalidad mejoró.
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Fig 4. (a) Vista oclusal con la barra superior (b) Vista oclusal con las bolas mandibulares (c) y (d) Con las prótesis puestas.
Tramos largos superiores desdentados tratados con PPF-R (sobredentadura parcial)… Mahilan I. Jeyavalan et al (Contemp Clin Dent 2012 sept; 3(3): 314–316) Han sido descriptas varias opciones para remediar el tramo largo superior parcialmente desdentado. Las opciones protéticas han incluido PPF, PPF implanto soportada y PPR. Hay otra opción, que tiene todas las ventajas de una sobredentadura, además de soporte, estabilidad y retención similares a la PPF: es la prótesis híbrida o fija-removible (PPF-R).
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Caso
Fig 1 Un hombre de 55 años presenta un problema estético por sus dientes anterosuperiores [Fig 1]. Le faltan 13, 31, 41 y 42, muy cariado 27, torcido a mesial 21 y 43, recesión gingival con furcación con lesión en 36, placa generalizada, sarro y movilidad.
Fig 2 La R-x [Fig 2] revela radiolucidez del 15 al 24, incluido un 13 retenido, pérdida ósea interdental generalizada, gran caries en 27 y radiolucidez periapical en 36.
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Problemas.
13 retenido con queratoquiste odontogénico
Caries y pulpitis crónica y gran destrucción en 27
Gingivitis crónica generalizada con periodontitis crónica localizada en 32, 36.
Desdentado parcial inferior
Se extrajeron 13, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, y 27, más el quiste. Se hizo una PPF dentosoportada para remplazar los dientes mandibulares anteriores ausentes con 33, 44 y 45 como pilares tras extraer el 32. Técnica 1. Impresión diagnóstica de ambos arcos con hidrocoloide irreversible, 2. Vaciado en yeso para modelos 3. Montados en articulador. 4. Enfilado en cera con dientes de acrílico, prueba en boca y aprobación del paciente. 5. Índice con masilla de silicona por adición de ese enfilado. 6. Preparación de 16 y 23 para pilares de metal 7. Impresión. 8. Preparación de cofias metálicas – cera y colado -- en 16 yd 23 con barra intermedia, valiéndose del índice tomado.
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9. Incorporación de ataches en bola a la barra en la posición de 15, 13 y 33 [Fig 3].
Fig 3 10. Colado de ese patrón de cera en Ni-Cr. 11. Prueba en boca del esqueleto terminado. 12. Cerámica en 16 y 23 y evaluación en boca [Fig 4].
Fig 4.- Prueba 13. Arrastre de la infraestructura con masilla de silicona por adición y obtención de modelo en piedra. 14. Patrón en cera para las cofias de metal de 15 a 22 en la barra de la subestructura y colado en Ni–Cr. 15. Evaluación en boca 97
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16. Realización de la cerámica para 15 a 22 17. Incorporación de las hembras de silicona a la prótesis. 18. Cementado del la infraestructura con IV. 19. Ya se puede insertar la PPF-R en la subestructura fija en los ataches de bola [Fig 5].
Prótesis final
Sobredentaduras de uno o dos implantes con rompefuerzas… Kono K, Kurihara D, Suzuki Y y Ohkubo C (Implant Dent 2014 jul 16) hallaron que los ataches rompefuerzas previenen las tensiones generadas en rededor de los implantes al cagarlos con la sobredentadura y aportan una distribución óptima del estrés. Cómo reparar una barra fracturada… Fahim Vohra yAmani Al Fawaz (Eur J Dent 2013 sep; 7(3): 382–386) Esta breve comunicación presenta los pasos clínicos y de laboratorio para reparar en forma eficiente y precisa la fractura de la barra de una SDIS maxilar sin tener que rehacer la prótesis y la subestructura de metal. Una mujer de 59 años se presentó con una emergencia: desde hacía 4 semanas, se le había aflojado su SDIS superior, con movilidad incrementada en especial no poder masticas del lado izquierdo hacía 72 h. Había funcionado por 50 meses; en las visitas de servicio de la prótesis, la paciente se había quejado de repetidos aflojamientos de 98
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tornillos e inflamación de los tejidos blandos y de un crecimiento en torno del implante distal izquierdo. La SDIS floja asentaba sobre una barra de oro que ferulizaba 4 implantes, y no tenía extensiones en voladizo. Los implantes estaban en posiciones de 15, 13, 21, 24, conectados por 3 barras Dolder de oro en U, soldadas a cofias de oro, de calce pasivo. La SD con refuerzo de esqueleto metálico tenía 3 clips retentivos [Fig 1].
Fig 1 Interior de la prótesis implantosoportada de recubrimiento reducido y tres clips retenedores de metal Estaba claro que la barra de oro se había fracturado en mesial de la cofia de oro del implante en 24, pero sin desplazarse [Fig 2].
Fig 2. Fractura mesial al implante en 24, cerca de la soldadura 99
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Como el resto estaba bien, se decidió retener la prótesis y reparar la barra con soldadura de oro. Procedimiento 1. Se verificó con R-x periapicales el asentamiento completo de las cofias en la plataforma del implante después de dar a los tornillos torque de 30 Ncm. La fractura de la Dolder no estaba desplazada [Fig 2]. 2. La fractura fue primero estabilizada usando cera pegajosa y se la fijó con Duralay. 3. Empleando el método de la gota, los extremos de la línea de fractura y unos pocos milímetros más fueron cubiertos con resina para patrón [Fig 3].
Fig 3. Extremos de la fractura ferulizados en boca con Duralay 4. Polimerizada la resina (5-7 minutos), se destornilló el retenedor de la barra Dolder y se retiró el conjunto [Figs4 y 5]. 5. Tornillos de cicatrización.
Fig 4 Así unida pasa la barra al laboratorio 100
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Fig 5 Así se dejó el maxilar 6. Se colocaron 4 análogos dentro de las cofias [Fig 6] de la Dolder y todo junto en yeso piedra [Fig 7].
Figs y 7. Con los análogos atornillados; montado en yeso. 7. Luego, se incluyó el conjunto en revestimiento para soldar, excluyendo la porción con la resina [Fig 8].
Fig 8 El conjunto revestido, menos el área con resina 8. Retiro de la resina y limpieza minuciosa. 9. Aplicación de fundente para soldar previo al tratamiento térmico. 101
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10. Soldadura a la llama (gas/oxígeno) con tira para soldar de metal precioso a 850-950°C. 11. Tras dejar enfriar, se retiró el revestimiento [Fig 9], se renó y se remodeló la soldadura con disco de goma y se pulió por completo [Fig 10]. Limpio el conjunto, sin los análogos, fue probado en boca. Calzaba pasivamente. Lo mismo con la SD. La paciente, encantada. Problema resuelto en 4 horas.
Figs 9 y 10. Revestimiento retirado; pulido final Un nuevo sistema… Yoshiki Oshida et al proponen en un extenso trabajo un nuevo sistema de implantes al que dicen haber incorporado los más nuevos aportes tecnológicos (Int J Mol Sci. 2010; 11(4): 1580–1678) [Pasamos el dato, pues supera nuestras posibilidades y hábitos editoriales] MATERIALES Diferentes materiales restauradores y caries secundaria… van de Sande FH et al (J Dent 2014 jul 8) comprobaron que un composite microhíbrido adherido con sistema antibacteriano (Clearfil-SE-Protect) y un composite nanohíbrido perdieron una cantidad significativamente menor de mineral al compararlos con amalgama.
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Mordientes experimentales de silano con hidroxietil metacrilato … Mustafa AA1, Matinlinna JP, Saidin S y Abdul Kadir MR (J Prosthet Dent 2014 jun 30) investigaron los efectos en cavidades de Clase I sobre la formación de una capa híbrida con un agente acoplante silánico experimental con soluciones mordientes compuestas por diferentes porcentajes (0%, 5%, 25%, y 50%) de 2-hidroxietil metacrilato (HEMA). La mayor resistencia a la fuerza de cizalla se produjo con el 25%. Los resultados, además, sugieren que los mordientes no ácidos con base de silan y agregado de HEMA podrían ser una alternativa para el uso como promotores de la adhesión. MISCELÁNEAS Los humanos de Atapuerca ya tenían rasgos neandertales Por Alicia Rivera La identificación por intermedio de la dentadura se remonta al inicio de la era cristiana. De acuerdo al relato de Dion Casio, escritor romano (cónsul de Roma en el 229), tenemos lo que quizás fue la primera identificación (no científica) de un cadáver por medio de su dentadura. Vea. amigo lector, algo de la importancia de nuestro medio de vida (aparato masticatorio) desde hace largos milenios. U. O. Ningún yacimiento paleontológico en el mundo se acerca siquiera a la riqueza de la Sima de los Huesos, en Atapuerca, Burgos. La Sima de los Huesos es una pequeña cámara en el fondo de un sistema de cuevas en la sierra de Atapuerca. Si un diente de un homínido supone todo un descubrimiento en cualquier sitio, en esa 103
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cueva se han recuperado ya 17 cráneos, algunos de ellos completos, y un total de casi 6.500 fósiles con unos 430.000 años de antigüedad. Un festín para los científicos que aporta conocimientos profundos. ―Los hombres de la Sima de los Huesos son el comienzo de la evolución neandertal, son los más antiguos de ese linaje‖, explica Ignacio Martínez, profesor de la Universidad de Alcalá y científico de Atapuerca. ―Los rasgos de la cara y los dientes de los individuos de la sima son típicos neandertales, mientras que la forma de su cráneo sigue siendo arcaica‖, continúa. ―Todo apunta a que la primera evolución hacia el linaje neandertal está relacionada con la masticación, y son modificaciones que tenían que ver con el uso intensivo de los incisivos, como si utilizaran los dientes como tercera mano para ayudarse en múltiples tareas‖,
asevera. Cráneo número 17 de la Sima de los Huesos (Atapuerca). El ‗Homo antecessor’ de Atapuerca medía 173 centímetros En líneas generales, el escenario que emerge a la vista tras los últimos descubrimientos es que los humanos que salieron de África, por Oriente Medio, se extendieron por Eurasia. 104
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Hace unos 500.000 años se sitúa en el norte de la Península Ibérica la población de la Sima de los Huesos, ―que serían como una tía materna de los posteriores neandertales, no necesariamente la madre‖, añade un científico. ―Lo que está claro es que no había entonces una única especie humana, sino varias conviviendo en el territorio‖, remata. Los neandertales viven en el continente europeo desde hace 200.000 años hasta que, hace unos 30.000 o 40.000, desaparecieron. Los humanos actuales, nuestra especie, entraron también desde África como una nueva oleada, hace en torno a 50.000 años. Estos se cruzaron ―ocasionalmente con los neandertales, pero los dos grupos tenían ya algunos rasgos de incompatibilidad‖, comenta en Science Jean Jaques Hublin, experto del Instituto Max Planck de Antropología Evolutiva (Alemania).
Visión Google Glass Anahad O ´ Connor (The New York Times 14-6-2014) Una práctica que podría extenderse Un par de elegantes anteojos de color negro son ni más ni menos que unos Google Glass, la computadora "portátil" con monitor y cámara incorporados. Basta con darles una orden de voz a los anteojos conectados a Internet para que el dispositivo 105
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empiece a grabar.
Google Glass empezó a vender versiones de prueba por 1500 dólares. Pronto se usarían para transmitir las operaciones en vivo, una nueva manera de entrenar y formar a cirujanos. En el Centro Duke y en otros hospitales los cirujanos usan Google Glass para transmitir en vivo sus operaciones, traer imágenes médicas a su campo de visión y realizar interconsultas con video con otros colegas mientras están operando. Los desarrolladores de software también han creado programas que convierten el proyector del Google Glass en un tablero de control médico que despliega las funciones vitales del paciente, los resultados urgentes de laboratorio y la lista de tareas quirúrgicas por realizar. "Estoy seguro de que esto tendrá usos médicos", declaró el doctor Oliver J. Muensterer. "No la versión actual, pero sí una versión futura y especialmente pensada para usos médicos, cuando se hayan resuelto todas las cuestiones de privacidad, hardware y software", explicó. 106
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El doctor Muensterer (The International Journal of Surgery) halló que filmar agota rápidamente la batería y que la cámara, que está montada enfocando al frente, no apunta directamente a lo que ve el médico cuando está inclinado sobre un paciente y con los ojos mirando hacia abajo. Google todavía no ha anunciado la fecha de lanzamiento de "Glass", y la empresa no ha querido revelar cuántos de sus usuarios de prueba son médicos o trabajan en hospitales. El proyector de "Glass" está ubicado en la parte superior del lente derecho, levemente arriba del ojo, lo que permite que el cirujano lea la información médica sin tener que despegar los ojos del paciente. Pero ese monitor también puede ser usado para leer mails y navegar por la Web, lo que potencialmente podría llevar a los médicos a una multitarea peligrosa. De hecho, tecnología similar no siempre ha arrojado los mejores resultados. Hay estudios que demuestran que los monitores de exploración pueden ayudar a los cirujanos a encontrar tumores, pero también pueden producir una especie de "visión de túnel", o pérdida de visión periférica, que los hace más lábiles a pasar por alto lesiones no relacionadas o problemas en los tejidos circundantes. El doctor Matthew S. Katz, director radiación oncológica del Hospital General Lowell, de Massachusetts, dijo que lo preocupan sobre todo la seguridad y las distracciones. Un médico que use Google Glass podría subir accidentalmente información médica confidencial a la Web Bakul Patel, asesor de alto rango del Centro de Dispositivos de la FDA. Administración de Alimentos y Drogas, dijo que la agencia regularía sólo el software de "Glass" que tenga funciones médicas, el mismo criterio que usan con las aplicaciones para celulares que conciernen a la salud. 107
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Pero… …desde el diario El País, Rosa Jiménez Cano, San Francisco, escribió en El cerebro de las Google Glass ficha por Amazon (15 julio, 2014), lo siguiente. Las gafas de Google podrían convertirse en una promesa fallida. Desde su presentación hace más de dos años, este dispositivo ha generado e incertidumbre sobre su comercialización. Se suma ahora la salida de la persona que hasta ahora había liderado el proyecto: Babak Parviz, uno de los visionarios de Google. Parviz está considerado el cerebro detrás de Google X, el laboratorio dedicado a pensar los aparatos que se usarán en el futuro. De ahí no solo salieron las gafas, también los coches sin conductor o las lentillas que miden el nivel de glucosa en sangre. ODONTOPEDIATRÍA Anestesia tópica y/o hielo antes de las inyecciones…Faezeh Ghaderi, Shahin Banakar y Shima Rostami (Dent Res J (Isfahan) 2013 dic; 10(6): 790–794) observaron que enfriar 1 min el punto de inyección con hielo antes de la anestesia local reduce el dolor percibido por los niños. Compararon benzocaína de un lado con hielo del otro. OPERATORIA ¿Lo sabe? Tómese un test. Contéstese sí o no a 20 preguntas. Respuestas al final. Tomadas de Summitt y de Sturdevant. 1. La técnica de reconstrucción sucesiva de cúspides permite curar los incrementos 5 segundos 108
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2. El material restaurador debe ser aplicado a la vez sobre la pared lingual y la vestibular de la caja proximal. 3. La matriz se aplica antes de poner el adhesivo. 4. Al restaurar una clase II con composite, el primer incremento debe ir en una pared, la lingual o la vestibular 5. La extensión gingival de una clase II con composite debe preparse a 90° 7. La retención mecánica en clase II con composite es necesaria además del bonding 8. El ángulo oclusal cavosuperficial, clase II, composite, debe estar biselado a 45° 9. Una clase II de composite debe extenderse como para romper el contacto gingival, por bucal y lingual. 10. El diente debe ser grabado antes de aplicarle un sellador 11. Lo correcto con un sellador es Llenar con leve exceso sólo las fosas y fisuras, sin extenderse 12. Los selladores aplicados a pequeñas lesiones cavitadas no permiten el progreso de la caries. 13. Es igual que las paredes de una oclusal clase II de composite sean convergentes o paralelas. 15. Una cavidad de clase V que se extiende hasta la superficie radicular debe tener un surco retentivo en gingival 109
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16. Una cavidad de clase V que se extiende hasta la superficie radicular debe tener una profundidad axial de no más de 0,75mm 17. Las matrices seccionales son preferibles en clase II de composites 18. Los ángulos diedros formados por la unión de paredes de esmalte nunca deben ser redondeados, ¿cierto? 19. Los ángulos diedros externos e internos deben ser todos algo redondeados ¿cierto? 20.El espesor mínimo oclusal para amalgama para resistencia a la fractura es 1,5 mm; para composite depende de la oclusión Respuestas: 1. Sí. 2. No. 3. Sí. 4. Sí. 5. Sí. 6. No. 7. No. 8. No. 9. No. 10. Sí. 11. Sí. 12. No. 13. Sí. 14. Sí. 15. Sí. 16. Sí. 17. Sí. 18. No. 19. Sí. 20. Sí. Operatoria con nanotecnología contra caries… Mary A.S. Melo, Sarah F.F. Guedes, Hockin H.K. Xu y Lidiany K.A. Rodrigues (Trends Biotechnol ag 2013; 31(8): 10)[Resumidísimo resumen para dar una resumida idea de lo que se vendrá.] Materiales o estructuras funcionales a escala nanométrica (0.1–100.0 nm) permitirán reprimir la formación de biofilmes cariogénicos. Las nanopartículas (NP) pueden liberar antibióticos y compuestos bioactivos. Los dominantes composites experimentan, por varias razones la necesidad de ser renovados por recidivas de caries y fracturas. Su superficie, aun pulida, es áspera como para permitir la acumulación de placa; pero los que poseen NP de relleno tienen mejores características de pulido. 110
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No obstante, la mayor parte del desarrollo de la placa ocurre por división celular dentro de la biopelícula, lo cual restringe los efectos anticaries de las NP no bioactivas. Que sepamos, no existen estudios que muestren incrementada la inhibición de caries alrededor de restauraciones con NP sin partículas bioactivas. La nanotecnología y los nanomateriales proveen una actividad superior antimicrobiana y propiedades físicas comparables comparando con materiales convencionales
Estrategias nanotecnológicas contra caries 1. Estrategia antibacteriana Las nanopartículas de ciertos metales Y polímeros han ido ganando interés por sus notables propiedades antimicrobianas. Es atribuida a la elevada razón superficie-volumen que permite una mayor presencia de átomos en la superficie, que significa máximo contacto con el medio. Además, el reducido tamaño de las NP facilita la penetración a través de las membranas celulares > reactividad y actividad antimicrobiana. Nanopartículas de plata (NAg) Los iones Ag evitan la copia del ADN bacteriano porque interactúan con los grupos sulfhidrilo expuestos de las proteínas bacterianas, en especial las enzimas involucradas en los procesos vitales celulares (Fig 1). La NAg exhibe efectos antibacterianos contra un gran número de especies bacterianas, incluidos S. mutans y 111
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Lactobacillus spp., si añadidos a adhesivos para brackets y a composite. Nanopartículas de óxido de zinc También el óxido de zinc (ZnO) ha demostrado efectos contra un gran número de especies bacterianas, incluido el S. mutans. Sus NP (NZn) han mostrado ´se más efectivas que las convencionales contra Gram negativos y Gram positivos. Composites con 10% de NZn reducen moderadamente los recuentos bacterianos y el desarrollo del biofilme. Pero, su eficacia es inferior a la del composite con NAg(Fig 1). Polietilenimin amonio cuaternario en nanopartículas Las nanopartículas de polietilenimin amonio cuaternario (QAS-PEI) incorporadas a materiales de restauración exhibieron un efecto inmediato e intenso contra el S. mutans mantenido por 1 mes sin filtrtar y sin alterar las propiedades mecánicas originales del composite(Fig 1).
Remineralización Se procura inducir y modular la actividad biológica como funciones para los materiales restauradores anticaries con agentes que afecten el equilibrio de-/re-mineralización.
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Fig 1. Representación esquemática de una célula bacteriana donde se muestran los componentes blando de diferentes antibacterianos incorporados a materiales. (A) Nanopartículas de plata (NAg): se incorporan a los materiales de restauración para combatir la colonización bacterianacariogénica en las brechas marginales y en las superficies. (B) Nanopartículas de óxido de zinc (NZn): la causa primaria de su acción es atribuida a la disrupción de la membrana celular. (C) Nanopartículas de polietilenimina de amonio cuaternario (QAS-PEI):su mecanismo de acción estaría relacionado a la absorción de polímeros positivamente cargados a superficies bacterianas negativamente cargadas. Este proceso sería responsable del incremento de la permeabilidad celular.
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NP de fosfato de calcio Las NP de las fases más solubles de fosfato de calcio fueron destinadas a liberar iones calcio (Ca) y fosfato (PO4), que incrementaran el contenido mineral de las lesiones de caries. El enriquecimiento del nanocomposite con NP de CaPO4 puede promover la remineralización sin pérdida de las características mecánicas. Un composite con NACP y partículas de vidrio puede aumentar 4 veces la capacidad del esmalte de remineralización con respecto a composite con flúor. NP de fluoruro de calcio Los composites con NP de fluoruro de calcio (CaF2) generan una gran cantidad de flúor, sin perder sus propiedades. Esto aumenta con el contenido de NPFC, y los composites con 20– 30% de NP de CaF2 rinden como los materiales tradicionales y el IV modificado. A este proceso se le atribuye una superficie 20 veces mayor comparada con el CaF2 tradicional.
Nanohidroxiapatita (NHA) y nanofluorohidroxiapatita (NFHA) La hidroxiapatita sintética (HA) es un material biológico compatible, un lógico sustituto del componente mineral natural de la dentina. Aplicable a materiales de restauración para remineralización y para mejorar las propiedades mecánicas. Excelente biocompatibilidad y bioactividad. La adición de 10% de NHA (60–100 nm) al IV dio una resistencia incrementada a la desmineralización y una aceptable resistencia adhesiva comparada con IV con micro-HA. Pero, el tiempo de fraguado no era conveniente. 114
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Fig 2. Ilustración esquemática de los procedimientos anticaries propuestos para la vía restauradora, antibacterianos y remineralizantes. (A) El abordaje antibacteriano involucra liberar agentes nanoestructurados. Estas ínfimas partículas penetran con facilidad a través de las membranas celulares y afecta los procesos intracelulares, de lo que resulta mayor reactividad y mayor actividad antimicrobiana. (B) El abordaje remineralizante con los materiales libera iones calcio y fosfato en la placa presente en microbrechas entre diente y restauración. Se depositan en el diente con ganancia neta de mineral. (C) Aplicabilidad clínica de materiales con base nanotecnológica para la caries al restaurar dientes cavitados. (D) Ilustración esquemática de una sección longitudinal de un diente restaurado: muestra el estrecho contacto del material con los tejidos dentarios. (E) Racimo representativo de nanorrellenos (NACP) de fosfato de calcio amorfo (ACP) con detalle de los componentes moleculares.
Nano-HA y nano-FHA en IV dio buenas propiedades y el potencial de incrementar el F liberado. Varios estudios proponen NP de vidrio bioactivo para remineralización de la dentina y relleno de materiales restauradores. Las tasas de remineralización fueron superiores a las de vidrio micro bioactivo, con lo cual se resalta la importancia de la nanotecnología para futuras aplicaciones clínicas.
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Nanoscopía en la odontología brasileña
Los brasileños PatríciaBolzanAgnelli das Neves, José Augusto Marcondes Agnelli, Cristina Kurachi y Clovis Wesley Oliveira de Souza ya utilizaron en un trabajo de su autoría (Addition of SilverNanoparticlestoCompositeResin: EffectonPhysical and BactericidalPropertiesIn Vitro Braz. Dent. J. vol.25 no.2 RibeirãoPreto 2014) el nanoscopio para investigación odontológica, del cual damos un brevísimo resumen y ebubnbúmero futuro publicaremos más detalles. Los objetivos de su estudio fueron evaluar las propiedades físicas y la actividad antibacteriana de uma resina compuesta fotopolimerizable modificada comnanopartículas de plata en dos concentraciõnes 0,3 y 0,6% en masa. Biofilmes de Streptococcusmutans y Lactobacillusacidophilus fueron sometidos a ambas conmcentraciones sin que presentaran diferencias significativas. Fue posible concluir que las resinas modificadas inhibirán el crecimiento de los biofilmes, sin comprometer la resistencia a la compresuón ni la textura superficial. Ésta fue analizada con elNanoscope V Multimode (Bruker, Billerica, MA, USA). Los discos formados para el estudio no necesitaron ser cortados para este microscopio. El método usa el análisis NanoScopeanalysis© (Versión 1.40, BrukerCorporation, Billerica, MA, USA).
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ORTODONCIA Extrusión ortodóncica lenta para reforzar la calidad de los tejidos duros y blandos periodontales antes de implantar C Maiorana, S Speroni, A S Herford y M Cicciù ( Open Dent J 2012; 6: 137–142) Al evaluar una paciente de 42 añors preocupada por sus 2 incisivos centrales, la clínica y las R-x revelaron enfermedad periodontal con severa movilidad (Figs. 1, 2).
Figs 1 y2 El implante inmediato no fue considerado por la pérdida ósea vertical y horizontal. Se prefirió la extrusión ortodóncica, que en unas 5 semanas permite extruir unos 2-3 mm of, a seguir con un período de 8-10 semanas de consolidación. Esto, previo tratamiento conservador para poder aplicar los brackets (Figs. 33--55). Transcurrido el lapso de fijación, la paciente inició terapia antimicrobiana, que continuó 3 días postoperatorios.
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Fig. (3) Brackets en posici贸n apical para conseguir extrusi贸n.
Fig 4. Comienzo de la ortodoncia extrusiva
Fig. (5) Extrusi贸n realizada tras tres meses
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Anestesia local, colgajo mucoperióstico e incisión en medio de la cresta entre los dos caninos. Hechas las extracciones, se preservó el alveolo mediante injerto libre (tomado del paladar e insertado en un túnel creado bajo las papilas).guía protética, se insertaron dos implantes (Figs. 6--9).
Fig. (6) Se eleva colgajo mucoperióstico y se hará la extracción de los dos incisivos
Fig. 7. Dos implantes para remplazar 11 y 21
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Fig 8.Injerto de hueso bovino para lograr regeneración ósea horizontal
Se irrigó el área con solución fisiológica y se aplicó hueso bovino desproteinizado para la reconstrucción. Sobre esto, dos membranas reabsorbibles y sutura, más dos coronas provisorias conectadas al alambre ortodóncico por estética.
Fig. (9)Dos membranas colágenas protegen el injerto de hueso
Se usaron suturas simples 4-0 reabsorbible y 5-0 no reabsorbible para estabilizar el injerto. A la segunda semana, se retiraron las suturas. Con controles clínicos se vio progresar la curación (Figs. 10, 11). 120
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Fig. (10)Al retirar las suturas.
Fig. (11)Provisorias a los 3 meses para mejorar los tejidos blandos La cantidad de mucosa bucal queratinizada era insuficiente. Se elev贸 colgajo peri贸stico conectivo del paladar y se lo posicion贸 bucalmente; se colocaron transfers en los implantes para lograr un correcto posicionamiento. Cuatro semanas despu茅s, se colocaron provisorias para acondicionar mejor los tejidos blandos para los emergentes definitivos (Fig. 12).
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Fig. (12) Pilares de zirconio
Fig. (13)Coronas cerámicas a los 4 meses.
Fig 14. A los 24 meses buena estética y función La misma técnica no da resultados tan predecibles en la zona posterior como en la anterior.
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HISTÓRICAS El porvenir es de Dios, pero el pasado es de la historia. Dios ya no puede influir en la historia; en cambio, el hombre aún puede escribirla y transfigurarla. Juste Dion (citado por Leonardo Padura)
La Historia, ¿para qué sirve? Dr. Horacio Martínez
… aprenda a reflexionar largamente sobre algo antes de juzgarlo, no quiera parecer docto, mas séalo, ame las enseñanzas de los sabios y procure tenerlos siempre ante los ojos como espejo de su propio rostro. Hugo de San Víctor, Didascálicon, L III, c. 13
La Historia de la Odontología se inicia muy lejos del primer torno, la primera obturación, o cualquier otra técnica o dispositivo registrados en papeles con letras. La arqueología odontológica está exhumando información no escrita. El instante en que, con una espina, una púa o algún otro recurso, un remoto antecesor nuestro vació una cavidad de caries, ¿fue consignado por escrito? ¿O cuando quitó un trozo de carne cruda de entre los dientes? Transcurridos crones, hoy usamos tecnología que no inventamos, pero indagar sus orígenes debiera ser curioso, divertido 123
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e instructivo. El conocimiento del pasado abre una perspectiva, que tiene que ser amena, hacia el futuro. La historia no es desechable como basura en los cestos del olvido. La utilidad inmediata que pretende el niño, y más de un odontólogo, es un falso concepto. No asimilamos toda junta la información necesaria para una tarea inmediata. Sumamos los datos pasados, agregamos nuestro propio aporte y ahí sí estamos listos para actuar. Sin la historia en general, sin la historia de nuestra ciencia, estaríamos sin cesar reinventando la rueda o descubriendo el gusano de las caries (el de Hammurabi - 1700 aC). El filósofo George Santayana lo dijo: ―Quienes no conocen la historia están condenados a repetirla.‖
(Y ni hablar de la importancia de la historia clínica y familiar para el diagnóstico.) La Historia sirve para recordarnos – por si hiciera falta – que ―las verdades médicas de hoy serán la charlatanería de mañana.‖ Jacques Maritain, Filosofía de la historia. La Historia no es sólo ―útil‖, es esencial. Vale la pena adentrarse en ella, aun reconociendo que no existe historia no ideológica, libre de todo mensaje. Como dijo Rebecca West: ―cuando la política entra por la puerta, la verdad vuela por la ventana.” 124
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Conociendo la historia de la astronomía, de Copérnico o Galileo en adelante, consignada en libros, no necesitamos un telescopio ni viajar nosotros mismos al espacio (exceptuados los escépticos de siempre). Sin necesidad de nuestro propio desplazamiento físico, la historia de cada ciencia nos evita trasladarnos al infinito espacio, a las profundidades marinas o a las pequeñeces del invisible átomo que nos permite tomar una tomografía computada. Sólo un “bueno para nada” no está interesado en el pasado. Sigmund Freud Se ha dicho que el hombre no aprende de su pasado y que es el único animal que tropieza dos veces en el mismo obstáculo. Santayana discrepaba: las personas sabias pueden aprender de los errores ajenos y no repetirlos. Somos historia, escribió P. J. Corfield, nacemos como variante de una matriz genética, llamada “genoma,” que es producto de la evolución todo a lo largo de la vida entera de la especie humana. James Joyce: ―La historia es una pesadilla de la que estoy procurando despertarme.” Pesadilla, sueño o vida pasados construyen nuestra historia. Porque me place ―Los científicos – y los buenos historiadores – buscan el conocimiento por la fruición, el placer de descubrir, de entender, de comprender,‖ señaló Ricardo de Costa. No se pregunta el científico de raza para qué sirve su inmersión en ciencias básicas de apariencia inútil, con aspecto de mero juego, pero lo hace, disfruta, se divierte, y se gana un Premio Nobel.
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La historia no es una ciencia, por cierto, aun cuando aplique métodos científicos; pero cumple la función social de educar, o, por lo menos, debiera cumplirla. Si no nos educa, el estudio de la Historia es inútil, escribió G. M. Trevelyan. La perspectiva que otorgan el conocimiento nuevo y la experiencia ayuda a ver y comprender el pasado, y viceversa Mucha gente desdeña la historia porque se da cuenta de que puede llegar manchada por intenciones o prejuicios ideológicos o tachada por la errada manera de enseñarla. El anticuado método de memorizar reyes, batallas y cantidad de muertos era mortal e inútil para los pobres estudiantes. Porque no me place La Historia es aburrida. Así piensan muchos. Así pensaba yo. Todas las materias son aburridas para el estudiante secundario, cuando se le pide apenas que las repita de memoria. Y lo son, realmente… Hasta que llega el profesor que dicta su especialidad con amor por lo que enseña y por los que estudian. La Historia tiene más sentido que la mera enumeración de reyes, la Historia es una disciplina con vocación científica. Pero si viene cargada de largas listas de nombres y fechas sin la aventura de la historia, o el color de la vida cotidiana, termina anulando cualquier chispa que podría haberse encendido en el alma. El carácter lúdico del conocimiento es uno de los fundamentos más sólidos y permanentes de la actividad intelectual. Mi objetivo es la Historia como un placer, como un medio agradable y útil de usar el tiempo libre… Uno de los fundamentos de la actividad intelectual consiste en el placer derivado del conocimiento, dijo bien Pedro Paulo A. Funari. 126
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Una Historia que plazca Todo tiene un precedente histórico, aun el Big Bang, seguramente. Nada surge de la nada. Si se rasca la capa superficial de los hechos develados, se encuentran mantos inferiores, y se puede seguir profundizando hasta llegar al convencimiento ineluctable de que se está ahondando en un aljibe sin fondo. Porque la historia, si tiene un comienzo, está mucho más allá no sólo de los documentos escritos, sino más allá de la misma prehistoria.
Herodoto de Halicarnaso, Padre de la Historia, es el autor de la primera descripción del mundo antiguo En una sociedad de seres que se hunden en lo fácil, la lectura trivial, la televisión, los pasatiempos avasallantes y degradantes de la computación y anexos, el papel del historiador ha de ser atraerlos dándoles Historia con formato de relatos de piratas, ladrones, criminales, amenos galos o lo que sea necesario para que el estudiante se divierta y se interese en el conocimiento de la verdad del pasado -- ¿por qué no? El conocimiento de la historia no es ni más ni menos que una memoria colectiva construida crítica y cuidadosamente. Como tal, puede hacernos a la vez más sabios en nuestras elecciones públicas 127
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y con mayor riqueza humana en nuestras vidas privadas. William H. McNeill Una Historia que plazca, que eduque, que prepare para el futuro, que permita conocer mejor la vida, al ser humano, y que aporte alegría y la felicidad de aprender por el mero gusto de conocer siempre más, será útil, servirá. La historia nos abre la escondida senda por donde se han ido los muchos acontecimientos que en el mundo han sido, para tenerlos siempre ante los ojos como espejo del propio rostro, para pasear el saber hallado como espejo en que mirarse, y, no menos, para disfrutar y para que otros disfruten el placer que acompaña y corona la búsqueda y los hallazgos. [Éste es un adelanto de la publicación del trabajo que se hará, sobre papel, en la Revista del Museo de la FOUBA, dirigida superlativamente por el memorioso y diestro Prof. Dr. Orestes Walter Siutti]
PATOLOGÍA Síndrome de Gardner y la boca Abdulkadir Burak Cankaya et al (Int J Med Sci 2012; 9(2): 137–141) Se presenta un caso de SG porque los dentistas deben tener conciencia de que las anomalías bucales y faciales pueden tener un papel importante en el diagnóstico temprano. El síndrome de Gardner (SG) tiene causa genética, quien lo describió en 1950 y descubrió las anomalías dentarias y óseas. 128
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Se observan en pacientes afectados, y con pólipos intestinales de causa maligna. Caso
Fig 1 Un paciente (Fig 1) de 21 años llegó por las manifestaciones craneofaciales de SG. Su queja primaria estética era por el ángulo mandibular derecho. Tenía una formación palpable hacia mesial del gonion derecho (Fig 1, flecha). Mucosa, normal, sin ganglios regionales palpables. Una panorámica y una radiografía anteroposterior dieron presencia de lesiones múltiples redondas radiopacas en ambos the maxilares, múltiples dientes retenidos (14, 15, 18, 23, 24, 25, 28; 33, 34, 35, 43, 44 y 45, y múltiples odontomas, cada uno más o menos de 0.5 a 2 cm de diámetro (Fig 2).
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www.universodontologico.com.ar Fig 2. Panorámica con múltiples osteomas. En particula, uno grande lobulado en el cóndilo derecho y coronoides con permanentes y deciduos retenidos.
Las lesiones eran duras, bien limitadas, y no adherentes a la piel. Presentaba una difusa esclerosis bilateral en el cuerpo mandibular. No había crepitación ni cliqueo al abrir la boca, que tenía apertura normal (42 mm). Tampoco desviación de la mandíbula ni dolor al abrir. No había parestesia trigémina ni estaba afectado el facial.
Figs 3 y 4. Osteomas múltiples
Fig 5. Un gran osteoma lobulado en el cóndilo derecho 130
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Fig 6 Cefalometría: leve retrusión maxilar y normal la mandíbula en dirección anterioposterior. (Fig 6). El examen histopatológico reveló hueso normal, denso, compacto con mínimos espacios medulares y escasos Havers irregulares sin osteoclastos ni osteoblastos (H&E X100)(Fig 7).
Fig 7 Con estos datos, se diagnosticó SG. Tras la resección de los osteomas se pasó a la rehabilitación protética.
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Un caso de osteocondromatosis hereditaria múltiple… Çi dem Küçükesmen, Bu ra Özen y Mustafa Akçam (Eur J Dent jul 2007; 1(3): 183–187)
Fig 1 Un niño de 11 años se presentó con caries severas y dificultades para alimentarse. Se le había diagnosticado osteocondromatosis hereditaria múltiple OHM a muy temprana edad. No se observaron anomalías hasta sus 2 años. Se inició tratamiento médico de inmediato: vitamina D, calcio y etidronato disódico para prevenir osteoporosis. Mostraba abundantes caries, dificultades masticatorias y la consiguiente nutrición inadecuada. Desarrollo negativo. Debilidad general. Altura, 124 cm; peso, 21 kg.
Mala higiene bucal. Severas caries en 11, 21, 12, 22, 31, 41, 32, 42, 73, 83 y raíces de 74, 75, 36, 46. 16 y 26 no estaban 132
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presentes. Previas extracciones por caries severas y grandes dolores. Estaban 23, 24 y 25 rotados en la panorámica y no estaban en la cavidad bucal aún. Abundante placa (Figs 1 y 2). Tratamiento.- Instrucción de higiene bucal y régimen. Recomendaciones para ña dieta; se aplicó flúor tópico en gel. Se indicaron buches de CHX antes de las intervenciones odontológicas. Extraídos: 74, 75, 36 y 46. Caries en 11,21,12,22,31,41,32,42 ,73,83 restauradas con composite. Consulta con Ortodoncia. Removibles parciales (Fig 3).
Fig 3. Después del tratamiento protésico PATOLOGÍA El inusual fibroma gigantocelular de lengua Wanjari Ghate Sonalika et al (Case Reports in Dentistry Vol 2014, artic # 864512) El fibroma gigantocelular (FGC) es una rara lesión, descrita por Weathers y Callihan en 1974, que se da en las 3 primeras décadas de vida, y posee una singular histopatología. Pertenece a la amplia categoría de las hiperplasias fibrosas de la cavidad bucal. 133
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El FGC no parece estar asociado a irritaciones crónicas. Es una típica masa que se manifiesta en forma sésil o pedunculada asintomática. Caso Un joven de 19 años presenta un pequeño tumor (1 mm × 0.5 mm) en la punta de la lengua. Tiene aspecto redondeado, liso. color normal de mucosa, firme y sésil. No duele y no tiene historia de trauma. Diagnóstico presuntivo: fibroma. Procedimiento: biopsia excisión. Histopatología: masa de tejido más bien conectivo avascular fibrocelular .Epitelio hiperplásico estratificado escamoso con crestas alargadas finas en red (Fig).
Como característica, el estroma consistía de numerosas células gigantes sobre todo cerca del epitelio. Diagnóstico final: fibroma gigantocelular. Controles periódicos, sin recidiva a los 11 meses.
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PERIODONCIA
Prevalencia de periodontitis las comunidades hispánica o latina… Monik C. Jiménez, Anne E. Sanders, Sally M. Mauriello, Linda M. Kaste y James D. Beck (The Journal of the American Dental Association (ag 1, 2014) 145, 805-816) Hispánicos y latinos constituyen una población étnica heterogénea con perfiles de riesgo de salud bucal nítidos. Poco se lo investigó con respecto de periodontitis. Los autores usaron un estudio multicéntrico longitudinal en una cohorte con base poblacional para el escaneo de la salud periodontal (2008–2011) de 14006 adultos hispánicos y latinos, de 18 a 74 años, de 4 comunidades de USA autoidentificadas como de cubanos, dominicanos, mexicanos, ´portorriqueños, centroamericanos o sudamericanos. [¡Ah, los hispánicos no son de España!] Un 51% de los participantes padecían periodontitis (EP) (leve, moderada o severa). Los cubanos y centroamericanos tenían la más alta prevalencia de EP moderada (39,9% y 37,2%, respectivamente). Los mexicanos, cualquier edad, tenían la más alta prevalencia de EP pasando los umbrales de severidad. Entre 18 y 44 años, los dominicanos tenían la menor prevalencia de pérdida de inserción.
Otro sistema ultrasónico en Periodoncia
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El Vector system introducido hace años en Europa sería menos agresivo y doloroso que los convencionales, pues las vibracioneshorizontales se evitan con una oscilación específica. Tiene, además, puntas especiales para restauraciones de invasión mínima.
Dice el fabricante que con el Vector se trabaja ergonómicamente y con un toque sensible hasta bolsas de más de 5, 9 o 11 mm. El anillo activamente oscilante del Vector funciona de manera similar a la hula- hula. Se lo presiona en posición horizontal y se mueve con exactamente 90° de deflexión verticalmente.
Es cuestión de dejar que los instrumentos oscilen linealmente, paralelos a la superficie dentaria, sin ningún movimiento simultáneo.
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Un experto señaló que es: 1. Más preciso en el contacto con la raíz; 2. Trabaja derecho en la bolsa profunda; 3. Pone más poder para remover los depósitos; 4. De insertos demasiado largos para alcanzar los dientes posteriores; 5. El líquido irrigador es caro.
PARA LA ODONTÓLOGA
Las mascotas y las dentistas ¿Puede una relación con una animal ser más estrecha que con un ser humano? ¿Son la incondicionalidad y la lealtad animal factores tan influyentes para consolidar una amistad sincera con una mujer?
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Las investigaciones sobre el comportamiento animal son interesantes. Entre ellas se destaca la realizada por el centro de caridad y bienestar animal Brooke, en Reino Unido, que concluyó que una de cada 10 mujeres siente mayor afecto por su mascota que por su pareja (Para leer: ―Las mujeres quieren más a los perros que a sus parejas‖). Así también lo confirmó la médica veterinaria, Juliana Parada, quien explicó que los vínculos que las mujeres crean con sus mascotas se deben, en parte, a que saben expresar mejor sus emociones que los hombres: "son las mujeres quienes, desde la antigüedad, han logrado detectar sentimientos probablemente ocultos en los perros, como la protección, la incondicionalidad y la lealtad, en especial con los miembros más pequeños de la familia: los niños". ¿Por qué las mascotas pueden ser los mejores amigos de las mujeres? Parada expuso características que convierten a estos amigos peludos en aliados incondicionales del género femenino. Estas son: • Las mascotas - más específicamente, los perros- adoran ser amados, y las mujeres llegamos a considerarlos igual que a un hijo. • Son los mejores compañeros de juego para los niños y su relación fundamenta aspectos sociales, que le serán de gran utilidad al niño durante toda su vida. ―Lo que me encanta de los perros es su capacidad para entender cuando no estamos bien emocionalmente. Encuentro totalmente 138
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gratificante cuando mi mascota insiste en acompañarme y no abandonarme, a pesar de que me paralice la tristeza. Eso lo hace mi mejor y verdadero amigo‖, agrega la especialista. Los perros pueden detectar el cáncer de ovario De hecho, otro estudio, publicado en el portal Fox News, asegura que los animales, en este caso los perros, no solo son excelentes mascotas de compañía sino también pueden ayudar en la prevención de enfermedades tan importantes como el cáncer de ovarios, que causa, anualmente, la muerte a cerca de 14.000 mujeres en Estados Unidos. Se ha comprobado que así como los perros pueden detectar ciertos tipos de cáncer así también pueden alertar a una persona que está por sufrir una apoplejía, una embolia o incluso un ataque cardíaco. Con semejantes habilidades, no debería sorprenderse si su mascota percibiera que usted está esperando un bebé aún antes de que usted haya considerado el hecho de realizarse una prueba de embarazo para estar segura de que realmente está embarazada. La mujer como mascota Al tratarse en el senado chileno el matrimonio igualitario, el senador José Manuel Bóveda señaló que dos personas del mismo sexo no podían llevar una relación conyugal ya que -según él- los hombres y las mujeres tienen papeles complementarios. “La mujer es como una mascota, como una perrita fiel, que debe cocinar y atender sólo al hombre‖, argumentó.
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PREVENCIÓN El barniz de CHX como preventivo de caries, ¿funciona? Priyanshi Ritwik (The Journal of the American Dental Association ag 1, 2014; 145, 856-858) Una sistematizada revisión de la literatura no halló evidencia concluyente de prevención de caries con la aplicación de barniz de clorhexidina en niños y adolescentes.
PRÓTESIS Prótesis implantosoportada en periodontitis severa Sompop Bencharit et al (Open Dent J. 2010; 4: 165–171) Es todo un desafío restaurar función y estética en pacientes con una seria pérdida de hueso alveolar y tejidos blandos resultante de una severa periodontitis. Exige importantes injertos óseos o encía artificial. Pero estos procedimientos de aumento óseo horizontal suelen ser difíciles e impredecibles. Las lesiones endoperiodontales pueden prevenir que sea simultánea la extracción y un injerto o la inmediata inserción de implantes. Presentamos un caso así al que se propuso hacer extracciones con injertos óseos mínimos y pronta inserción de implantes.
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Fig 1 Un hombre de 49 se presenta quejándose de que se le aflojan todos los dientes y pidiendo PPF. Ha fumado uno o dos paquetes diarios por más de 30 años. Tenía movilidad dos o tres en casi todos sus dientes (Fig. 1a,b,c,d). Sus dientes anterosuperiores tenían menos del 10% de su soporte óseo, estaban flojos y padecían oclusión traumática secundaria por su avanzada periodontitis y se estaban abriendo de sus posiciones originales. La mayoría de sus molares padecían severa pérdida ósea y en la lesiones pasaba de lado a lado. Había comunicaciones de las lesiones periodontales con apicales (Fig. 2a,b).
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Fig 2 Diagn贸stico: PDI clase IV. Pla0n: extracciones totales, completas inmediatas, implantes y DC fija implantosoportada. Primer paso Extracci贸n de todos los dientes naturales y dentadura completa (DC) inmediata. Las extracciones, atraum谩ticas, fueron seguidas por hemostasia con esponja de gelatina (Gelfoam, Pfizer) y sutura. 142
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Para reducir las fuerzas oclusales y favorecer la cicatriuzación, la DC tenían acondicionador de tejidos (Coe Comfort, GC) (Fig. 3).
Fig 3 Segundo paso A las tres semanas pusimos once implantes Astratech ST; 3 en mandíbula (4.5 x 15 mm para #43, 44, 46, 33 y de 4.5 x 9 mm for #34) y seis en el maxilar (3.5 x 11 mm para #14, 3.5 x13 mm para #25, 3.5 x15 mm para # 11, 21 y 4.5 x 15 mm para #13,23 (Fig. 3). La segunda fase quirúrgica se cumplió a las 10 semanas de colocar los implantes. Se los descubrió con una pequeña incisión en la cresta y se colocaron los tornillos de cicatrización. Nuevamente, se rebasaron las DC provisorias con Coe Comfort. 143
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Tercer paso: Prótesis Final A las 3 semanas de la segunda fase quirúrgica, comenzamos la prótesis final. Se instalaron 5 emergentes de 20° en el arco mandibular. Dos de 20° y 4 Angulados en el superior (Fig 4) Impresiones.
Fig. (4) Emergentes prefabricados e impresiones finales La impresión final de ambos maxilares fue realñizada con lka técnica de la cubeta abierta con cofias de transferencia. El resto de la técnica de prótesis no difiere de lo habitual (Fig. (5). a-c). Se terminó y entregó la rehabilitación final (Fig. 6).
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Fig. 6. Prótesis. finales La diferencia es que se usó composite gingival en vez de porcelana rosa, porque ésta requeriría más metal y ello contribuiría a aumentar el peso de las prótesis. Se usó férula de descanso, para uso nocturno. Después de 3 años, no se observaron signos ni síntomas desfavorables periodontales.
Rehabilitación bucal total con prótesis superior dentosoportada e inferior dentoimplantosoportada… A. V. Pramod Kumar, T. K. Vinni y Mehul R. Mahesh (J Indian Prosthodont Soc jun 2012; 12(2): 113–119 Los problemas que pueden surgir de combinar dientes e implantes en una prótesis podrían ser contrarrestados aplicando principios biomecánicos que eviten los deletéreos apalancamientos ejercidos por la PPF usando componentes no rígidos y equiparando las cargas aplicadas por la prótesis a implantes y dientes. Caso Una mujer de 52 años solicita la corrección de su proclinación y espacios de todos sus dientes anteriores. El examen reveló una 145
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recesión gingival generalizada y diastemas. Había un buen estado periodontal maxilar y dientes bien excepto por 16, 22, 26–28. El 22 estaba migrado a distal y 26 y 27 estaban sobreerupcionados. Tenían grado 1 de movilidad 16, 22 y 26–28. El 13 estaba labializado por fuera del arco. El estado mandibular era pobre excepto en 43–45 que contaban con un soporte periodontal aceptable (Figs. 1y 2).
Fig 1
Fig 2 Se diagnosticó migración patológica por enfermedad periodontal no activa y sin bolsas. No se propuso otro tratamiento que extracciones y remplazo de algunos dientes, y removibles o PPF con implantes. Optó la paciente por la removible. En el arco maxilar, extracción de 16, 13, 22, y 26–28, más corrección estética de los remanentes con coronas y PPF incluido el remplazo de 26 y 27, con parcial removible sobre ataches. 146
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En el arco mandibular, extracción de los dientes móviles y fabricación de SD implantosoportada combinada. Seis implantes fueron planeados, colocados de inmediato tras la extracción de 31, 32, 34, 35, 38, 41, 42, 47 y 48 en área de 32, 35, 37, 41, 42 y 46. El 33 fue retenido temporariamente para las provisionales. Endodoncia en 12, 11, 21, 23 y 43–45, a las 2 semanas de los implantes. Los dientes superiores fueron preparados para coronas y PPF de PFM (Fig. 3).
Fig 3 Fabricación: 1. Al elaborar el patrón de cera, se ubicaron ataches colables (OT cap) paralelos en 16 y 25 con paralelímetro (Fig. 4). 2. Se hizo una PPR sobre los ataches para remplazar 26 y 27 (Figs. 5,6, 7).
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Fig. 4
Fig. 5
Figs 6 y 7. Ambas caras de la PPR 3. A los 4 meses, se realizó la segunda etapa quirúrgica para los implantes mandibulares y se les colocaron formadores gingivales. Dos semanas después, a 43–45 se los seccionó 1 mm sobre la gíngiva 148
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4. Se prepararon los conductos hasta 5–8-mm con trépano Mooser 5. Se los preparó para recibir cofias para sobredentaduras (Fig. 8).
Figs 8 y 9. Dientes preparados; instrumentos utilizados. 6. Los formadores gingivales fueron remplazados con pernos para impresión. 7. Impresión inyectando el poliéter en y alrededor del conducto con jeringa. 8. Pernos plásticos (Fig. 9), recubiertos con adhesivo para cubetas fueron insertados en los conductos 9. Impresión de mandíbula completa con el mismo material, en cubeta cerrada individual. 10. Inserción de análogos y vaciado de la impresión con piedra tipo IV. 11. En el modelo, remplazo de los pernos por los pilares. 12. En el máquina fresadora o paralelímetro, se escoge una apropiada vía de inserción. 13. Ajuste de la altura de los pilares con disco de diamante. 149
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14. Recorte de los pilares a 3°. 15. Bloqueo con cera de los orificios de los pilares y aplicación a ellos de 2 capas de espaciador. 16. Cofias individuales de cera para los pilares y los dientes naturales. 17. Las cofias de los pilares fueron unidas con cera para formar una barra a la que dio 6° de pendiente en la máquina fresadora. 18. Se colocaron ataches de bola paralelos en la barra y en las cofias de los dientes naturales (Figs. 10 y 11).
Figs 10 y 11 19. Barras y cofias fueron coladas en cromo–cobalto 20. Se las posicionó nuevamente en la máquina fresadora a 6°. 21. Pulido a pleno (Fig. 12). 22. Atache individual de bola en 46. 23. Prueba en boca (Fig. 13) 24. Impresión de arrastre con silicona por adición, masilla, en cubeta de serie 25. Vaciado en piedra tipo IV.
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26. Se fabric贸 una infraestructura con cofias y conectores colables (Fig. 14). 27. Bloqueo de las retenciones del modelo y ubicaci贸n de anillos en los ataches de bola (Fig. 15). 28. Hembras colables fueron aseguradas sobre los anillos, unidas a los conectores pl谩sticos con cera para patrones (Fig. 16).
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Figs 14, 15, 16. Patrones plásticos para colar. Ubicación de los anillos en los ataches de bola. Elementos en posición listos para unir. 29. Se retira el conjunto, se reviste y se cuela en cromo–cobalto. 30. Se ubica en el modelo y se fabrica una base para registro de acrílico autopolimerizante en ese esqueleto. 31. Registro de la mordida 32. Prueba y fabricación de la dentadura (Fig. 17). 33. Tapitas retentivas de nylon amarillo en las hembras de metal para las bolas de los dientes naturales y verdes para las bolas de los implantes (más blandas) para equilibrar la resiliencia de dientes e implantes (Figs. 18, 19, 20 y 21).
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Figs 17-20
Fig 21 Instrucciones de higiene, controles periódicos y nueva R-x a los 4 años (Fig 21). SALUD Antibióticos, pescados y otras yerbas Resumido de: Nora Bär, LA NACIÓN, 2014. La Organización Mundial de la Salud acaba de dar a conocer el primer informe global sobre resistencia a los antibióticos, realizado en 114 países. Advierte que el fenómeno se registra en todas las regiones, y que las consecuencias de esta situación podrían ser "devastadoras". Entre otros datos inquietantes, menciona que en ciertos países dos antibióticos ya no funcionan en más de la mitad de las personas tratadas. Uno de ellos es el 153
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carbapenem, considerado el último recurso en infecciones graves. En Europa, el sistema de vigilancia de la resistencia a los antibióticos comprobó que la Escherichia coli (causante de infecciones urinarias, meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia y otras) presenta niveles de resistencia de entre el 32 y el 78%. "A fines del siglo XX, toda la comunidad médica se dio cuenta de que a menos de que se descubrieran nuevas familias de antibióticos, se podría producir una crisis sanitaria -declaró Pablo Goldschmidt, investigador argentino en el Hôpital Nacional des Quinze Vingts en Paris-. Se pensaba que el problema era el diagnóstico incorrecto [se dan antibióticos para cuadros virales, por ejemplo] y la falta de antibiogramas [para identificar exactamente qué bacteria está presente en una muestra y a qué antibiótico es sensible]. Pero hoy se identificó un nuevo factor: el uso de antibióticos en la cría de bovinos, gallinas y pescados, como prevención y para que desarrollen más masa muscular. Encontramos bacterias no sensibles en las cloacas que salen de los criaderos. En 2003, la Unión Europea invitó a los criadores a considerar que los antibióticos no son factores de crecimiento." Desde este punto de vista, el contacto con animales o la manipulación de alimentos en los que pueden estar presentes microorganismos resistentes puede ser una fuente de contaminación para los manipuladores y a través de éstos para otras personas. Según la doctora Zulma Cannet, veterinaria del INTA Pergamino y especialista en avicultura, en la Argentina los antibióticos ya no deberían utilizarse en la cría de pollos y se están reemplazando por otro tipo de enzimas, prebióticos o probióticos. "Lo importante es que [los antibióticos] se retiren a 154
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tiempo, entre 7 y 14 días antes de faenar -comenta-. De hecho, hay algunos que ya están prohibidos. Todo está regulado por el Senasa. De modo que si el productor trabaja como corresponde, no deberían estar incluidos en la alimentación del animal." En Francia, la mitad de las bacterias es resistente a la penicilina y el 28%, a la meticilina En la Argentina, la resistencia a la penicilina, históricamente ubicada en torno a 10%, es ahora de entre 35 y 40% También en nuestro país, entre 8 y 9% de las nuevas infecciones con VIH son resistentes a drogas en el tratamiento El antibiótico que se utiliza para el tratamiento del gonococo, causante de enfermedades de transmisión sexual, pasó de tener una resistencia de 2% a 35% en sólo diez años. Biomarcadores salivales de diabetes… Max Goodson et al Journal, American Dental Association (ag 1, 2014; 145, 802) El Forsyth Institute evaluó las diferencias metabólicas de 744 niños de 11 años de bajo peso, peso normal y sobrepeso u obesos. De las muestras de saliva en ayunas resultó que 4 biomarcadores — insulina, proteína C-reactiva, adiponectina y leptina — sufrían una variación significativa con el incremento de obesidad. De donde se suigiere que la obesidad podría ser caracterizada y clasificada según la concentración salival del biomarcador
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TERAPÉUTICA Estrategias contra la cara hinchada por extraer un tercero Francesco Sortino y Marco Cicciù (Dent Res J (Isfahan) 2011 dic; 8(4): 162–171) Cuando se extraen terceros molares retenidos, el postoperatorio ss caracteriza por limitación de la apertura de la boca, dolor, reducida masticación y tumefacción variable. Son factores la dificultad del procedimiento, edad y sexo, y experiencia del cirujano. Si bien el uso de corticosteroides parece lograr el control de la tumefacción postoperatoria, incluimos un resumen bastante abreviado de lo recogido por los AA en 20 años de bibliografía. Se menciona el uso antes, durante y/o después de la cirugía. Farmacología Antibióticos Hay una gran variabilidad en la administración de estos fármacos en relación con la vía de administración, posología y composición. Los cirujanos recurren al uso como profilaxis, pero es controversial. Para algunos, la eficacia del antibiótico depende de que sea administrado en el preoperatorio. La administración de amoxicilina (2 g per os), 1 h antes no resultó beneficiosa. Con amoxicilina/clavulánico (1 g, 2 x día, desde 5 días antes), no significó diferencia alguna con lo mismo por 5 días después.
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La mayoría usa los antibióticos en el postoperatorio. Si hubiera infección e inflamación en el área, la terapia antibiótica antes y/o después parece generar un mejor comportamiento de los tejidos. El uso tópico endoalveolar de minociclina [10 mg en esponja biorreabsorbible fue significativo para reducer el riesgo de infección. La aplicación de covomicina D dio un buen control de la tumefacción. Corticosteroides La mayoría de los cirujanos utiliza corticosteroides basados en su reconocida eficacia para controlar los resultados y tener un confortable postoperatorio. Pero no hay protocolos precisos relativos a la droga o su régimen de uso, momento y fía de administración. Incluyen dexametasona (por boca), fosfato de sodio dexametasona (IV o IM), acetato de dexametasona (IM), metilprednisolona (oral), metilprednisolona (como acetato y como succinato de sodio: IV o IM). Antes, también la betametasona. Se obtuvieron buenos resultados con metilprednisolona (16 mg, oral, 12 h antes; y 20 mg, IV, justo antes). Se sugiere continuar la administración 3 días por lo menos. El uso preoperatorio de corticosteroides IV da mejor resultado, aun en ausencia de antibioticoterapia. Algunos AA observaron una significativa reducción de problemas con 125 mg de metilprednisolona IV, y 500 mg penicilina oral preoperatorias, por 5 días tras la cirugía. 157
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Se recomienda no exceder la dosis de 125 mg y evitar tratamientos prolongados. Entre los corticosteroides de larga acción, el de más frecuente uso es la dexametasona, que es unas 25–30 veces más potente que el cortisol (oral, parenteral y tópica pre- o postoperatoria. La administración submucosa de 4 mg de dexametasona 1 h antes de operar ha sido comparada con 8 mg de dexametasona más 2 g amoxicilina/clavulánico 2 veces por día: no hubo diferencias. Varios AA usan los corticosteroides solo en el postoperatorio; p ej, un solo tratamiento con metilprednisolona, 40 mg IM, en el masetero con amoxicilina 750 mg, c/8 h por 7 días, y 575 mg de metronidazol, oral, c/6 h por 3 días. Buen control de edema con 4 mg de dexametasona endoalveolar. Diferentes colgajos No dieron los distintos colgajos probados una significativa diferencia en la entidad de la tumefacción. Cicatrización ´por primera o segunda Varios autores concuerdan que una estrecha sutura favorece la penetración de fragmentos de alimentos , pero no los deja salir con facilidad. Se origina infección, inflamación, edema y potencial de osteítis alveolar y dolor por dificultad de drenaje. El uso de un tubo drenante podría reducir el edema. Las osteotomía con piezocirugía ha dado positivos resultados. 158
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Crioterapia Los efectos terapéuticos del hielo se deben al menor flujo de sangre y consiguiente vasoconstricción y metabolismo reducido. Pero el efecto se reduce en la profundidad. Afirma van der Westhuijzen que no hay evidencia científica que respalde el uso del hielo en cirugía maxilofacial y que no hay una significativa diferencia.
Aceite de perro Ambrose Bierce Me llamo Boffer Bings. Nací de padres honestos en uno de los más humildes caminos de la vida: mi padre era fabricante de aceite de perro y mí madre poseía un pequeño estudio, a la sombra de la iglesia del pueblo, donde se ocupaba de los no deseados. En la infancia me inculcaron hábitos industriosos; no solamente ayudaba a mi padre a procurar perros para sus cubas, sino que frecuencia era empleado por mi madre para eliminar los restos de su trabajo en el estudio. Para cumplir este deber necesitaba a veces toda mi natural inteligencia, porque todos los agentes de ley de los alrededores se oponían al negocio de mi madre. No eran elegidos con el mandato de oposición, ni el asunto había sido debatido nunca políticamente: simplemente era así. La ocupación de mi padre -hacer aceite de perro- era naturalmente menos impopular, aunque los dueños de perros desaparecidos lo miraban a veces con 159
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sospechas que se reflejaban, hasta cierto punto, en mí. Mi padre tenía, como socios silenciosos, a dos de los médicos del pueblo, que rara vez escribían una receta sin agregar lo que les gustaba designar Oil Can. Es realmente la medicina más valiosa que se conoce; pero la mayoría de las personas es reacia a realizar sacrificios personales para los que sufren, y era evidente que muchos de los perros más gordos del pueblo tenían prohibido jugar conmigo, hecho que afligió mi joven sensibilidad y en una ocasión estuvo a punto de hacer de mí un pirata. A veces, al evocar aquellos días, no puedo sino lamentar que, al conducir indirectamente a mis queridos padres a su muerte, fui el autor de desgracias que afectaron profundamente mi futuro. Una noche, al pasar por la fábrica de aceite de mi padre con el cuerpo de un niño rumbo al estudio de mi madre, vi a un policía que parecía vigilar atentamente mis movimientos. Joven como era, yo había aprendido que los actos de un policía, cualquiera sea su carácter aparente, son provocados por los motivos más reprensibles, y lo eludí metiéndome en la aceitería por una puerta lateral casualmente entreabierta. Cerré en seguida y quedé a solas con mi muerto. Mi padre ya se había retirado. La única luz del lugar venía de la hornalla, que ardía con un rojo rico y profundo bajo uno de los calderos, arrojando rubicundos reflejos sobre las paredes. Dentro del caldero el aceite giraba todavía en indolente ebullición y empujaba ocasionalmente a la superficie un trozo de perro. Me senté a esperar que el policía se fuera, el cuerpo desnudo del niño en mis rodillas, y le acaricié tiernamente el pelo corto y sedoso. ¡Ah, qué guapo era! Ya a esa temprana edad me gustaban apasionadamente los niños, y mientras miraba al querubín, casi deseaba en mi corazón de que la 160
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pequeña herida roja de su pecho -la obra de mi querida madre- no hubiese sido mortal.Era mi costumbre arrojar los niños al río que la naturaleza había provisto sabiamente para ese fin, pero esa noche no me atreví a salir de la aceitería por temor al agente. "Después de todo", me dije, "no puede importar mucho que lo ponga en el caldero. Mi padre nunca distinguiría los huesos de los de un cachorro, y las pocas muertes que pudiera causar el reemplazo del incomparable Oil Can por otra especie de aceite no tendrán mayor incidencia en una población que crece tan rápidamente". En resumen, di el primer paso en el crimen y atraje sobre mí indecibles penurias arrojando el niño al caldero. Al día siguiente, un poco para mi sorpresa, mí padre, frotándose las manos con satisfacción, nos informó a mí y a mi madre que había obtenido un aceite de una calidad nunca vista por los médicos a quienes había llevado muestras. Agregó que no tenía conocimiento de cómo se había logrado ese resultado: los perros habían sido tratados en forma absolutamente usual, y eran de razas ordinarias. Consideré mi obligación explicarlo, y lo hice, aunque mi lengua se habría paralizado si hubiera previsto las consecuencias. Lamentando su antigua ignorancia sobre las ventajas de una fusión de sus industrias, mis padres tomaron de inmediato medidas para reparar el error. Mi madre trasladó su estudio a un ala del edificio de la fábrica y cesaron mis deberes en relación con sus negocios: ya no me necesitaban para eliminar los cuerpos de los pequeños superfluos, ni había por qué conducir perros a su destino: mi padre los desechó por completo, aunque conservaron un lugar destacado en el nombre del aceite. Tan bruscamente impulsado al ocio, se podría haber esperado naturalmente que me volviera ocioso y disoluto, pero no fue así. La sagrada influencia de mi querida madre siempre me protegió de las 161
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tentaciones que acechan a la juventud, y mi padre era diácono de la iglesia. ¡Ay, que personas tan estimables llegaran por mi culpa a tan desgraciado fin! Al encontrar un doble provecho para su negocio, mi madre se dedicó a él con renovada asiduidad. No se limitó a suprimir a pedido niños inoportunos: salía a las calles y a los caminos a recoger niños más crecidos y hasta aquellos adultos que podía atraer a la aceitería. Mi padre, enamorado también de la calidad superior del producto, llenaba sus cubas con celo y diligencia. En pocas palabras, la conversión de sus vecinos en aceite de perro llegó a convertirse en la única pasión de sus vidas. Una ambición absorbente y arrolladora se apoderó de sus almas y reemplazó en parte la esperanza en el Cielo que también los inspiraba.Tan emprendedores eran ahora, que se realizó una asamblea pública en la que se aprobaron resoluciones que los censuraban severamente. Su presidente manifestó que todo nuevo ataque contra la población sería enfrentado con espíritu hostil. Mis pobres padres salieron de la reunión desanimados, con el corazón destrozado y creo que no del todo cuerdos. De cualquier manera, consideré prudente no ir con ellos a la aceitería esa noche y me fui a dormir al establo.A eso de la medianoche, algún impulso misterioso me hizo levantar y atisbar por una ventana de la habitación del horno, donde sabía que mi padre pasaba la noche. El fuego ardía tan vivamente como si se esperara una abundante cosecha para mañana. Uno de los enormes calderos burbujeaba lentamente, con un misterioso aire contenido, como tomándose su tiempo para dejar suelta toda su energía. Mi padre no estaba acostado: se había levantado en ropas de dormir y estaba haciendo un nudo en una fuerte soga. Por las miradas que echaba a la puerta del dormitorio de mi madre, deduje con sobrado acierto sus 162
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propósitos. Inmóvil y sin habla por el terror, nada pude hacer para evitar o advertir. De pronto se abrió la puerta del cuarto de mi madre, silenciosamente, y los dos, aparentemente sorprendidos, se enfrentaron. También ella estaba en ropas de noche, y tenía en la mano derecha la herramienta de su oficio, una aguja de hoja alargada. Tampoco ella había sido capaz de negarse el último lucro que le permitía la poco amistosa actitud de los vecinos y mi ausencia. Por un instante se miraron con furia a los ojos y luego saltaron juntos con ira indescriptible. Luchaban alrededor de la habitación, maldiciendo el hombre, la mujer chillando, ambos peleando como demonios, ella para herirlo con la aguja, él para ahorcarla con sus grandes manos desnudas. No sé cuánto tiempo tuve la desgracia de observar ese desagradable ejemplo de infelicidad doméstica, pero por fin, después de un forcejeo particularmente vigoroso, los combatientes se separaron repentinamente.El pecho de mi padre y el arma de mi madre mostraban pruebas de contacto. Por un momento se contemplaron con hostilidad, luego, mi pobre padre, malherido, sintiendo la mano de la muerte, avanzó, tomó a mi querida madre en los brazos desdeñando su resistencia, la arrastró junto al caldero hirviente, reunió todas sus últimas energías ¡y saltó adentro con ella! En un instante ambos desaparecieron, sumando su aceite al de la comisión de ciudadanos que había traído el día anterior la invitación para la asamblea pública. Convencido de que estos infortunados acontecimientos me cerraban todas las vías hacia una carrera honorable en ese pueblo, me trasladé a la famosa ciudad de Otumwee, donde se han escrito estas memorias, con el corazón lleno de remordimiento por el acto de insensatez que provocó un desastre comercial tan terrible. 163
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Noticias de Hispanoamérica España El Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña (COEC) realizó revisiones bucodentales gratuitas a embarazadas durante los meses de junio y julio en su sede. Se les recordó, además, que debían visitar al dentista al menos una vez y preferiblemente durante el segundo trimestre del embarazo, lo que debe formar parte de los cuidados que necesariamente debería seguir toda embarazada para tener una buena salud integral. Una buena salud bucodental durante el embarazo también tiene un impacto positivo no sólo en la salud de la madre, sino también en la del bebé. Formó parte de la campaña a nivel estatal ―Salud oral y embarazo‖, organizada por la Fundación Dental Española, que cuenta con la colaboración del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos de España, la Federación de Asociaciones de Matronas de España, la Asociación Española de Matronas, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Asociación Española de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, así como el Consejo General de Dietistas-Nutricionistas y la Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas. Este tipo de noticias dan cuenta de que hay países y organizaciones profesionales varias que se preocupan y ocupan de la salud bucal y general del pueblo y quizá inspiren a los ―remolones‖ locales. Gracias señor corresponsal.
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Séptimo módulo de Certificación enImplantología: “Prótesis sobreimplantes II” Los días 30 y 31 de mayo se desarrolló el séptimo módulo de la Certificación en Implantología Oral de la SEI: ―Prótesis sobre implantes II‖ El Dr. Armando Badet expuso conceptos de oclusión. Los Dres. Pablo Garrido y Raquel Alonso abordaron los aspectos fundamentales de la rehabilitación del paciente edéntulo y de odontología digital. Se realizaron impresiones digitales con el escáner intraoral Trios de Avinent, y se profundizó en oclusión con el TCSCAN.
XIV Congreso de la SociedadEspañola de Gerodontología(SEGER) Del 5 al 7 de junio se celebró este congreso en la Universidad Internacional de Catalunya, con gran éxito. Un acontecimiento en el campo de la Gerodontología.
Las clínicas dentales invaden España ¿Dónde está el secreto? Todos afirman que en los bajos salarios practicados aquí, a tal punto que el propio fundador de CareDent reconoce que "ya están por debajo de lo aconsejable". No extraña que en el Consejo General de Colegios de Dentistas de España, su presidente, Óscar Castro, denuncie "sueldos bajísimos, a veces de 800 euros, y lo que es peor, que en algunas empresas muchos médicos cobren a comisión, sin Seguridad Social, obligados a un mínimo de facturación para subsistir". 165
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Fernando Barciela 5 OCT 2014 - 00:00 CEST86
Clínica Vitaldent en Collado Villalba (Madrid). / SANTI BURGOS
Dentix es el último ejemplo en el sector de las clínicas dentales, que vive un auge inédito en los últimos años. Fundada en 2010 por Ángel Lorenzo, odontólogo e hijo de protésico dental, empezó con cuatro clínicas (50 empleados) pero ya va por las 80 (1.400 empleados) y llegará a 100 a finales de año. Su crecimiento está siendo tan rápido —este año creará 1.000 empleos— que espera facturar 200 millones de euros este año casi el triple que en 2013. Desde que Vitaldent iniciara su camino como franquicia en 1997, han surgido decenas de cadenas similares. Y aun cuando Vitaldent sigue siendo la más grande, con 434 centros, otras como Unidental, fundada en 1998, tiene 160 centros, o CareDent, creada en 2004, suma ya 95. Este sector fue, según DBK, el único que creció en 2012. Las clínicas estéticas u oftalmológicas bajaron su facturación ese año, pero las dentales crecieron un 2,4%, hasta ingresar 595 millones de euros. Todo esto no hubiera ocurrido sin la franquicia, con 25 o 30 enseñas. Dadas las fuertes inversiones necesarias (un mínimo de 200.000 euros), para muchas empresas fue el único modelo posible. Pero la franquicia es solo parte de la historia. Lorenzo, 166
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de Dentix, quien ha optado por centros propios, cree que "el cambio desde el dentista privado a estas redes era inevitable". También Luis Cañadas, fundador de CareDent, apunta que ha "elegido el modelo de redes porque el tradicional se había quedado obsoleto". Cañadas opina que "la mayor complejidad de las especialidades dentales imposibilita que un dentista dé respuesta a todas las necesidades de sus pacientes. Hay que tener un equipo de especialistas, y eso exige un modelo empresarial". Y trabajar en red genera economías de escala. "Nos permite negociar con los proveedores", explica Lorenzo, "y centralizar servicios y así bajar costes y abaratar precios". Cañadas añade: "Esto nos permite desarrollar líneas comerciales y de publicidad y formar a nuestros médicos". Las tecnologías que "permiten prestaciones de más calidad, más rápidas y a menor precio", dice Lorenzo, no están al alcance del dentista particular. Es el caso del CAD-CAM (diseño de la prótesis por ordenador y su envío al laboratorio, donde se fabrica digitalmente), la radiografía 3D, la regeneración ósea o los sistemas de cirugía guiada. "Ahora estamos incorporando el escáner intraoral", cuenta el empresario, "que permite tomar las medidas dentales de modo tridimensional, sin utilizar las pastas que disgustan a los pacientes". Las nuevas cadenas permiten economías de escala, por lo que el precio es más bajo que en Bulgaria o Rumanía ¿Qué ha llevado a los pacientes a decantarse por el modelo? En primer lugar el precio, que ha generado, asegura Cañadas, "una democratización de la odontología. España ya pone más implantes que Francia o Inglaterra. En este país hay gente con poder de compra a la que le faltan dientes". Las empresas tampoco han vacilado en utilizar cualquier herramienta de marketing que atraiga clientes. Y se han beneficiado de la 167
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ausencia de prestaciones dentales en el sistema público, algo que, explica Santiago Barbadillo, de Barbadillo y Asociados, una consultora de franquicias, "ocurre en toda Europa, donde estas coberturas son muy bajas". España lleva, además, la delantera en Europa en la proliferación de estos centros. "España es el país con más redes de clínicas, mayor penetración y crecimiento del modelo", afirma Cañadas, algo que se debe sin duda también al factor precio, ya que "son incluso inferiores a los de Colombia, Rumania o Bulgaria". ¿Dónde está el secreto? Todos afirman que en los bajos salarios practicados aquí, a tal punto que el propio fundador de CareDent reconoce que "ya están por debajo de lo aconsejable". No extraña que en el Consejo General de Colegios de Dentistas de España, su presidente, Óscar Castro, denuncie "sueldos bajísimos, a veces de 800 euros, y lo que es peor, que en algunas empresas muchos médicos cobren a comisión, sin Seguridad Social, obligados a un mínimo de facturación para subsistir". La clave está en la abundancia de dentistas, que "no tiene", según Cañadas, "parangón en Europa. Se forman más dentistas italianos en España que en Italia". Castro, del Consejo, dice que "hay más de 30.000 dentistas aquí, uno por cada 1.200 habitantes, cuando, según la OMS, debe haber uno por 3.500". [En la R. Argentina, la cantidad de odontólogos per cápita es muy superior.] Todo esto porque, dice, "han permitido abrir facultades y escuelas privadas de modo indiscriminado". Quizá esto explique que los intentos de exportar el modelo español no hayan sido exitosos. Vitaldent, con 80 centros en Italia, tuvo que retirarse de Portugal. Pese a eso, todas las grandes redes tienen proyectos para fuera de España. "Queremos abrir unas diez clínicas en el extranjero antes de fin de año", asegura Lorenzo, de Dentix. La primera estará en Bérgamo, Italia. Luego seguirán 168
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por Milán o Turín, donde Dentix tiene locales. También en México DF y en Colombia. CareDent, que tiene 25 clínicas en Italia, está desembarcando en Portugal. Barbadillo cree que, dada la competitividad de las empresas, tienen posibilidades en el exterior. "Todos esos países donde el servicio es caro o poco especializado son interesantes". Pero, para lograrlo, "hacen falta, además, cadenas más grandes. Las nuestras son pequeñas", opina Cañadas. La solución estaría en plantear fusiones en el sector, algo que ocurrirá en los próximos años. No solo porque la tendencia al cierre de clínicas privadas es imparable, sino también porque algunas cadenas están al límite de la solvencia debido a las guerras de precios. El Consejo de Dentistas cree que el Gobierno respalda esta expansión para no tener que ampliar los servicios dentales en la Seguridad Social El sector ha vivido, de todos modos, en constante polémica con el Consejo General de Dentistas, que ha redoblado sus denuncias y solicitado la regulación de la publicidad. Este se muestra muy crítico con muchos mensajes, que considera "engañosos". "Esos anuncios en la tele, diciendo que colocan implantes a 250 euros son una falsedad", se queja Castro. "Es posible que el implante en sentido estricto pueda costar eso, pero hay que colocar la corona y al final, si no lees la letra pequeña, puedes acabar pagando 1.700 euros por pieza". Lorenzo, que ha fichado a la agencia Sra. Rushmore para sus campañas, afirma: "Cumplimos todas las normas", y subraya, "los Colegios, en las autonomías, pueden visar la publicidad, y la nuestra la visan". Y Cañadas, de CareDent, opina que el Consejo "trata de proteger un modelo en declive, olvidándose que todos somos odontólogos (yo soy profesor en la Complutense) y estamos colegiados". 169
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Al Consejo no le agrada el tono mercantilista del sector y culpa a la Administración por la expansión de las franquicias. "Le interesa estas clínicas de bajo costo porque así evita tener que dar prestaciones dentales en el sistema público (...). Lo que tienen que hacer es aumentar la cartera de servicios", dice Castro. Lorenzo contraataca: "El futuro es lo que estamos haciendo las cadenas. Bruselas va a liberalizar más el sector. ¿Por qué lo hace? Porque la liberalización permite más competencia y precios adecuados". Enviado por Coco Vignolo, de España
Chile XII Iberoamericano de Patología y Medicina Bucal, del 13 al 15 de noviembre de 2014, Santiago.
Chile es el anfitrión de la XII Reunión de la Academia Iberoamericana de Patología y Medicina Oral, que se realizará los días 13, 14 y 15 de noviembre del presente año.
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La generación, el desarrollo, la integración y la comunicación del conocimiento de la patología y la medicina oral, constituyen la misión y el fundamento de las actividades de la Sociedad de Patología Bucomaxilofacial de Chile, la que junto a la Academia Iberoamericana de Patología y Medicina oral anuncian un programa científico atractivo y de avanzada. Links para mayor información:
Día 13 de Noviembre 2014
Día 14 de Noviembre 2014
Día 15 de Noviembre 2014
Ficha de Inscripción Extranjeros
Centro de convenciones Brasil
Nanoscopía en la odontología brasileña Los brasileños PatríciaBolzanAgnelli das Neves, José Augusto Marcondes Agnelli, Cristina Kurachi y Clovis Wesley Oliveira de Souza ya utilizaron en un trabajo de su autoría (Addition of SilverNanoparticlestoCompositeResin: EffectonPhysical and BactericidalPropertiesIn Vitro Braz. Dent. J. vol.25 no.2 RibeirãoPreto 2014) el nanoscopio para investigación odontológica, del cual damos un brevísimo resumen y en un número futuro publicaremos más detalles.
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Los objetivos de su estudio fueron evaluar las propiedades físicas y la actividad antibacteriana de uma resina compuesta fotopolimerizable modificada comnanopartículas de plata en dos concentraciones 0,3 y 0,6% en masa. Biofilmes de Streptococcusmutans y Lactobacillus acidophilus fueron sometidos a ambas concentraciones sin que presentaran diferencias significativas. Fue posible concluir que las resinas modificadas inhibirán el crecimiento de los biofilmes, sin comprometer la resistencia a la compresuón ni la textura superficial. Ésta fue analizada con el Nanoscope V Multimode (Bruker, Billerica, MA, USA). Los discos formados para el estudio no necesitaron ser cortados para este microscopio. El método usa el análisis NanoScopeanalysis© (Versión 1.40, Bruker Corporation, Billerica, MA, USA).
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