Revista SRAIC Nr. 2 (aprilie – iunie 2014)

Vol. XI – Nr. 2 / aprilie – iunie 2014

Revista

Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică Journal

ISSN 1584-7330

www.pulsmedia.eu

ALB

SUMARUL REVISTEI

of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology

Editorial Editorial

Discuţii în Alergologie Allergology Debates

Lucrări originale Original Papers

Rubrica rezidentului In Training

A XXII-a Conferinţă a Societăţii Române de Alergologie şi Imunologie Clinică

The XXIInd Conference of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology

A XXII-a Conferinţă Naţională

a Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică

Copilul alergic Poiana Brașov, Hotel Alpin, 9 -11 mai 2014

Societatea Română de Alergologie şi Imunologie Clinică

VERSA PULS MEDIA S.R.L. Luca Bica Telefon: 0727 500 364 luca.bica@pulsmedia.ro

www.conferintasraic.ro

National Editorial Board Editor-in-Chief

Diana Deleanu, Cluj-Napoca

Coordinating Editor

Adela Marinescu, București

Adjunct Editor-in-Chief

Cuprins – Contents

Florin-Dan Popescu, București

Secretary

Adriana Bujor, Cluj-Napoca

Editorial Board

Roxana Silvia Bumbăcea, București Gabriel Samașca, Cluj-Napoca Ioana Agache, Brașov Victor Cristea, Cluj-Napoca Ioan Bradu Iamandescu, București Liliana Vereș, Iași Camelia Berghea, București Codruţ Sarafoleanu, București Poliana Leru, București Corina Ureche, Târgu-Mureș Ioana Corina Bocșan, Cluj-Napoca Florica Popescu, Craiova Cristian Gheonea, Craiova Mariana Vieru, București Stela Goţia, Iași Georgeta Siniţchi, Iași Ioana Gabriela Crișan, Cluj-Napoca Adriana Mihaela Tudose, București Roxana Sfrent-Cornăţeanu, București Celina Stafie, Iași

EDITORIAL pagina/page 36 Diana Deleanu

Discuţii în alergologie Allergology debates pagina/page 38 Andreea-Corina Ropoteanu

Approach of the psychological problems involved in the rehabilitation of the allergic (especially asthmatic) patients (2)

International Editorial Board

Lucrări originale Original Papers

Martin Church, UK Liviu Nicolae Ghilencea, UK Todor Popov, Bulgaria Nikolaos Papadopoulos, Greece Ludmila Baxan, Republic of Moldova Omer Kalayci, Turkey Michel Thibaudon, France Luminiţa Aurelia Stanciu, UK Diana Gârniţă, USA Caius Radu, USA Roxana Radu, USA

pagina/page 47 Diana Deleanu, Alina Mara

EFECTUL FEXOFENADINEI ȘI AL ALERIDULUI ASUPRA TESTĂRII CUTANATE PRICK RUBRICA REZIDENTULUI IN TRAINING

Redacţia și administraţia VERSA PULS MEDIA, S.R.L. Electromagnetica Business Park, Calea Rahovei, nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2, axele A-D, Sector 5, București Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41 E-mail: redactia@pulsmedia.ro abonamente@pulsmedia.ro www.pulsmedia.eu

pagina/page 52 Dana Claudia Jude

NIVELUL SERIC AL CXCL10 SE CORELEAZĂ CU IL-12, IL-17 ȘI CU ACTIVITATEA BOLII LA PACIENŢII CU LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC A XXII-a Conferinţă a Societăţii Române de Alergologie şi Imunologie Clinică The XXIInd Conference of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology pagina/page 58

ALB

CEO: Jan MAŠEK Manager Editorial: Cătălina CIOBANU Manager Evenimente & Marketing: Karolina KUPCOVÁ Manager Vânzări: George PAVEL Manager Financiar & Administrativ: Alexandra CHIRILESCU Art Director: Petr HONZATKO DTP și Prelucrare Foto: Radu LEONTE Corectură: Cristian FLORENTIN S.R.A.I.C. Clinica Medicală III, Str. Croitorilor 19-23, Cluj-Napoca Tel.: 0264-43 99 89; 0264-43 96 96 (int. 195; 141; 189) Fax: 0264-43 34 27

Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică este o publicaţie cu apariţie de 4 ori pe an. Revista se distribuie gratuit membrilor cotizanţi ai SRAIC. În afara abonamentelor, VERSA PULS MEDIA, S.R.L. și SRAIC își rezervă dreptul de a alege aria de distribuţie a revistei. Costul unui abonament pe anul 2014, pentru instituţii din ţară și străinătate și pentru persoanele fizice interesate, este de 180 euro.

Copyright © 2014 SRAIC. Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv SRAIC. Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al SRAIC. Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor.

Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

ISSN – 1584-7330

Editorial

Diana Deleanu Președinte SRAIC În acest al doilea număr al „Revistei Societăţii Române de Alergologie şi Imunologie Clinică“, vă prezentăm continuarea articolului „Approach of the psychological problems involved in the rehabilitation of the allergic (especially asthmatic) patients“, scrisă de psiholoaga clinician Andreea Ropoteanu, axată pe psihoterapia pacienţilor alergici (tehnici de relaxare, de autotraining etc.).

La rubrica „Discuţii în alergologie“ este prezentat un studiu original despre efectul a două antihistaminice de a doua generaţie, fexofenadina şi cetirizina, asupra testării cutanate. Deşi antihistaminicele H1 ar avea efecte similare la adminstrare, există unele diferenţe între ele, precum s-a constatat şi în studiul actual, diferenţă exprimată printr-o reducere a edemului, mai accentuată la fexofenadină.

La rubrica articolelor originale, doamna dr. Claudia Jude prezintă datele unui studiu al cărui obiectiv principal este acela de a stabili importanţa clinică a dozării CXCL10 în sângele pacienţilor cu LES în puseu şi în remisiune, precum şi corelarea cu o serie de markeri serologici şi imunologici (în special cu IL-12 si IL-17). Rezultatele la care a ajuns le puteţi afla citind respectivul articol.

Aşa cum procedăm în fiecare an, cea de-a doua parte a numărului doi al revistei este dedicată rezumatelor lucrărilor ştiinţifice ale celui mai important eveniment academic anual al SRAIC. Anul acesta, cea de-a XXII-a Conferinţă va avea loc la Poiana Braşov, în perioada 9-11 mai.

Sperăm ca acest număr să fie citit cu interes, considerând că oferă informaţii diverse şi originale asupra patologiilor ce îi privesc pe specialiştii alergologi, dar şi pe colegii de alte specialităţi.

Vă dorim lectură plăcută şi vă aşteptăm cu drag la Poiană!

36

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 1, 2014

Discuţii în alergologie

Approach of the psychological problems involved in the rehabilitation of the allergic (especially asthmatic) patients (2) Andreea-Corina Ropoteanu Psychologist, MD, PhD, National Academy of Intelligence „Mihai Viteazul“

B. Psychotherapy in allergic patients.

General considerations General terms Among the most frequent allergic diseases, we mention the respiratory ones (allergic rinitis, bronchial asthma) and the cutaneous ones (rashes), which can be specific, occuring constantly or seasonally, as a consequence of the contact with particular allergic factors. From a somatic perspective, the actions of these allergic factors on the organism can generate emotional and behavioural reactions of different intensities, which maintain and even intensify the patient’s symptoms, leading eventually to a chronic degree of the disease. People who suffer from bronchial asthma, for example, experience an excessive sensitivity both to certain irritating substances in the environment and to the stress or frustrations resulted from daily events, asthma crisis being amplified by physical efforts, allergies, bacterial or viral infections or even strong emotions. At the moment when the crisis begins, a muscular constriction of the bronchial walls is produced, together with a mucus secretion in their lumen, which accentuates the obstruction, preventing the normal circulation of the air. Usually, a slight discomfort in breathing for diagnosed patients launches their anxiety, which also intensifies the breathing disorder.

If you have urticaria, you may be told that it is caused by emotional stress, or that at least this is a possible explanation. The same claim is made for many physical illnesses for which we do not know the cause. Stress is very much a part of life. All of us will encounter stressful events, and quite a lot of us are so badly affected by stress that it makes us ill in a variety of ways. We may, for example, have difficulty sleeping, suffer from obvious depression or anxiety, or get gut symptoms which do relate in time to the severity of the stress.

Many people who have physical illnesses such as asthma or urticaria tell us that their symptoms become worse when they are stressed. Often there is no way of knowing whether someone who is stressed really does get more symptoms, or whether they just notice the symptoms more when stressed.

A group of researchers have studied the implication of personality type as a mediator of the response to stress.

Thus, a modification of the learned helplessness theory proposed by Abramson and his collaborators (1978) arguments that when people attribute negative events to certain internal causes (“it’s my fault”), steady in time (“it will last forever”) and which affect several aspects of their lives (“it

38

will impact my entire activity”), the probability to become depressed and helpless when facing negative events is stronger. Research have demonstrated that, in general, people with a pessimistic attributional style tend to feel that they have a reduced control over their lives and the perception of weak control is connected to the malfunctioning of the immune system. People with pessimistic attribution styles are also less likely to take care of themselves properly and the negative behaviour can contribute to the disease.

It has been noticed that in children suffering of asthma, the influence of certain wrong attitudes of the parents, such as hyperprotection, leads to anxiety, dependency, oversensitivity and become obsessive features in a greater measure than in healthy children.

The emotions and physiologic activation caused by stressful situations are perceived by the individual as incomfortable and this discomfort motivates them to take action in order to ease it. Thus, the individual resorts to psychotherapy or to other ways of dealing with these situations called coping mechanisms.

Psychotherapeutical techniques in allergic patients Allergic patients can be approached psychotherapeutically especially through cognitive - behavioral techniques, by teaching them strategies of emotional detachment from causes and problem solving techniques. Very good and quick results can be obtained through hypnotherapy and relaxing techniques, by administring positive suggestions of improving their self image and strengthening their ego.

I.1. Rela xing techniques In the specialty literature there have been described a series of relaxing techniques which will be mentioned and shortly described as follows. Relaxation supposes a general deconnection of the individuals from their daily activity, going from active rest to static forms of deconnection. In a more restricted sense, however, relaxation is a psychotherapeutical and self-formative technique, scientif ically founded, with the purpose of creating a muscular decontraction, which has the effect of saving the physical and psychical energ y, of increasing the organism’s resist ance to stress and diminishing the effects of the already installed stress. Relaxation is a selfadjusting method of psychical states, which can be used in the psychological training of sportsmen, austronauts, as well as in the treatment of certain neurotic or psychosomatic disorders.

In the specialty literature multiple clasifications of the

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Alergology Debates relaxation techniques are encountered. Robert Durant de Bousingen (1965), for example, divides the relaxation techniques in: analytical – starting with reduced muscular groups and continuing until the relaxation spreads gradually in the entire body (the most frequently used in this sense is Jacobson’s method); synthetical – the patient’s personality is globally approached, as a whole (Schultz autogenic training is the most frequent one) and relaxation techniques derived from rythm – oriented towards gesture and movement. Stokvis and Wiesenhuter (1963) distinguish between active relaxing methods, in which the subject plays an important role in obtaining this particular state (autogenic training) and passive relaxing methods, in which the effort is mainly performed by the therapist (hypnosis).

I.1.1.Rela xing techniques frequently used Jacobson’s muscular progressive relaxation Jacobson’s muscular progressive relaxation technique is largely used in psychotherapy, especially in case of anxious patients and is inspired by the author’s research in the physiology of the muscular system, which allowed him to define relaxation as the absence of any muscular contraction. Patients with urticaria suffer of anxiety too, as a supplementary symptom, for multiple reasons, as are: an esthetical reason, the fact that they feel uncomfortable with their itching, they do not rest enough at night because they wake up scratching themselves.

The technique comprises a series of successive phases, starting with muscular relaxation and reaching the psychical one. While sitting or laying down, the subject is suggested to contract and relax successively certain muscular groups, because being aware of the contracting sensations refines the muscular sense. This contracting-relaxing sequence of certain muscular groups leads gradually to the expansion of relaxation in the entire body. In a subsequent phase, the subject becomes aware of the residual muscular tensions caused by emotional states, being gradually directed towards psychical relaxation. The method is extremely useful, as the subjects learn in this way to control their muscular tensions which occur in situations that determine strong emotional feelings and to reduce them willingly, which eventually leads to a state of calm.

An extremely useful method in case of strong psychic tension inspired from the above-mentioned technique is that of contracting all muscular groups while the subject counts till 10 and the subsequent relaxation of the entire body.

Moreover, this technique can be useful in reducing severe pains, rashes, burns and sleeping disorders, due to the fact that the patient becomes aware of the discomfort caused by the prolonged tension of certain muscular groups and by the fact that any unpleaseant sensation, irrespective of its origin, has a component connected to muscular strains, because the natural tendency of the body in pain is to comprise and to strongly squeeze the painful spot. In order to reduce critical pains, one can also use the dissociate techniques (by establishing a distance between the patient and the pain), substitution techniques (by replacing the pain with other sensations easier to tollerate – heat, itches, or by substituting the time dedicated to feeling that pain), and pain image changing techniques.

Wilkinson (1993) considers that direct suggestions are to be avoided in case of patients suffering from asthma,

because suggesting to such patients that they don’t suffocate, at the point when this is absolutely obvious, can have an anti-therapeutical effect.

Schultz autogenic training Another relaxing method, considered to be the most frequently used at present is Schultz autogenic training.

This method can be easily learned and lasts relatively a short period, being at the same time scientifically founded and experimentally and clinically tested. Unlike Jacobson’s relaxing method, autogenic training is based on the general, global approach of the subject’s personality and had been developed in the 1920s in Germany by the psychiatrist I.H. Schultz, who defines it as an exercise generated by the interior ego of the patient. In developing the autogenic training, Schultz started from the fractioned hypnosis of Oscar Vogt, in which the subject would be repeteadly hypnotized, awakened, questioned about his state and then hypnotized again, increasing the intensity of the trance. The author noticed that, under hypnosis, the subjects repeatedly reported psychological and physiological reactions, such as heaviness and heat sensations in their limbs, alterations of their pulse and breathing tempo. Schultz started from the premise that since these reactions occur spontaneously in trance, they can also be induced the other way round, by concentrating on them. He also noticed that a relaxed and passive attitude of the subject is more useful for inducing a hypnotical state by using standard exercises; this state was called an autogenic (self-generated) state.

The purpose of this method resides in obtaining certain adequate psychophysiological reactions from the subjects, in removing inappropiate reactions and behaviour and in achieving in this way an increased personal and social efficiency by inducing a general decontraction of the body. The effects of this type of training can be felt by the subjects already from the first days of practice by obtaining several advantages such as: rest and relaxation after effort, self-rela xation, a nxiet y decrease, selfadjustement of the independent functions, pain reduction, ego strengthening, improvement of the cognitive functions, increase in voluntary self-control. The advantages of autogenic training are well known in the psychotherapy of certain neurotic and psychosomatic disorders.

It can be used to sustain the medicine treatment in any of the somatic disorders, contributing to pain reduction and ego strengthening. It should be mentioned, however, that the autogenic treatment has benefic effects, but it doesn’t replace the adequate treatment for that particular disease. An important observation is that the method has begun to be frequently used in preventive medicine for increasing the resistance to frustration and stress or in the psychological training of performance sportsmen.

Due to its contribution to the general tranquillity of the organism, to the reduction of negative emotional states, to the adjustment of the lower limb circulation, to the increase in the concentrating capacity and control of their own body, the inferior cycle can be successfully used in the therapy of psychosomatic patients. Furthermore, certain specific suggestive formulas can be used, which can lead to an improvement in their state (“pains disappear, a pleasant tranquillity sensation gets ahold of me”, “the right decisions occur to me immediately; I decide what’s good for me and what is the right thing to do”). For example, Picardi et al. (2000) specifically addressed the question how

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

39

Discuţii în alergologie f­ requently emotional alterations occur in dermatological patients. They showed that the prevalence of emotional disorders was 25.2% in about 2,500 outpatients of a dermatological hospital. A higher prevalence (more than 30%) was found especially in patients with skin diseases such as acne, pruritus, urticaria, alopecia, and herpes-virus infections and in subjects without objective signs of dermatological disease. In the study of Gieler U, Niemeier V, Kuper J, Brosig B, Schill WB: Psychosomatic dermatology in Germany (2001) in which they sent questionnaires to 69 dermatology clinics, the directors reported a subpopulation of dermatology patients with psychosomatic disorders of about 23%, which corresponds well with Picardi’s results.

In nearly all dermatoses except hyperhidrosis and seborrhoic eczema, they found that the extent of emotional influences is assumed to be higher than in a similar study performed 10 years before. Awareness of the influence of emotional disorders in skin patients appears to have made its way even into dermatological practice.

I.1.2. Less usual rela xing techniques In the following, we will shortly present other relaxing techniques, less usual, but which can be successfully used (Holdevici I. and Vasilescu I.P., Hypnosis and the unlimited forces of the human psychic): nn Ajuriaguerra’s psychophysiological training, based on the priciple according to which any emotion translates into modifications of the muscular tonus, launching a tonic-emotional dynamics which controls all the attitudes of a normal individual; nn active gradual hypnosis, proposed by K retchmer, supposes the investigation of the deep areas of the patient’s personality in order to discover the existent internal conf licts and their solution; nn active tonus adjustment (Stokvis), recommended in case of neurotic monosympthomatic disorders (balbism, twitches) in which the patient is required to make an organized and systematic self-educated effort, having good results in subjects with limited introspective possibilities; nn Gerda Alexander’s relaxing methodology, eliminating useless contractions which occur while developing certain activities; the basic principles of this method are: making the patients aware and conducting the optimal game of muscular strains and the dynamic analysis of movements in order to increase their efficiency and to re-educate the personality from a psychomotorial perspective; nn Atlas’s dynamic tension, having as purpose the increase of the energetic level and psychic strengthening using movement, diet, imaginary exercises of consciuousness-raising and decrease of muscular tensions; nn Gindler’s sensorial awareness training implies concentrating exercises on different areas of the body, awareness exercises of the sensations received from these areas, in order to obtain a better control over the functioning of psychosomatic structures and achieving a state of calm and selfcontrol; nn Fuchs’ functional relaxation comprises exercises of rythmical breathing in order to relax differently certain parts of the body; nn Michaux’s passive moves technique recommended for inducing relaxation in children – the subject

40

cooperates passively, completely relaxed while another person slowly moves certain segments of the body.

Gradually, the alert state diminishes and relaxation takes its place; nn Benson’s relaxed responses technique proposes the induction of a physical and psychical relaxing state by means of imaginary exercises, by auditive and visual calming stimulations. nn All these techniques have in common the result of installing a state of general physical and psychical relaxation consequent to the therapist’s suggestions.

Several general characteristics of the subjects’ relaxing state are to be mentioned: nn movement limitation; nn experiencing a sensation of heat, heaviness and limb trembling; nn modification of attention by its selective orientation towards the voice and suggestions of the therapist and a decrease in interest towards exterior stimulents; nn passivity regarding the environment; nn installation of an emotional state of calm, tranquillity, relaxation; nn activation of latent resources and openess; nn electroencefalographic alterations of the alpha rythm, until the occurance and generalization of the teta rythm, which led to believing that the relaxation state is associated with the concentration states rather than with sleeping ones; nn it can be considered as a method of self-adjustement of psychical states, of self-control, as it is not only a psychotherapeutical method, but also a self-education technique.

The intensity of the relaxation state is influenced by a series of factors, among which the most important are the availability and the implication of the subject and the responsiveness to suggestions. Suggestion is defined as a persuasion technique liable to launch spontaneous reactions, unlikely to be processed by the mind’s ref lexive instances. Suggestion and auto-suggestion represent one of the basic mechanisms of relaxation and constitute an important element in intensifying and consolidating the relaxing state. By listening to their own commands or to those of the therapist, the subject deepens itself in a state of relaxation.

The relaxed subject is deconnected from exterior distracting stimulents through selective concentration on images or formulas which they hear or repeat in their inner language. Besides, they have an equilibrated breathing rythm, which also leads to general relaxation of the body. Thus, the responsiveness to the therapist’s suggestion or to autosuggestions increases tremendously (Gheorghiu, 1977) describes several features that favour the responsiveness to suggestions: make-belief or the capacity to imagine and to grant these images as plausible, regardless of the fact that they are real or not; transposing or moving spontaneously from one role or situation to the other by using their imagination, their empathy, imitation or learning; compliance of personal attitudes and behaviour with that of the group to which the subject belongs; capturing or selective orienting towards a challenging source; subordination or uncritical submission and acceptance of their personal behaviour to be directed from the exterior/interior.

In order to be efficient, suggestions must comply with several conditions ( Jencks, 1977): to be accepted by the

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Alergology Debates subject and to comply with its own value system, to serve the proposed purpose, to be short, positive, plastic, simple, convincing, personalized and to be able to render the impression that they do not require a demanding effort from the subject.

I. 2. Hypnotherapy in allergic patients Clinical hypnosis has now become a legitimate and effective medical tool. The use of hypnotherapy for skin rashes, headaches and asthma is widely known as it is a particularly effective treatment for stress and past traumas. In these and many other medical conditions it is known that stress can be a trigger or, as some now believe, may be the root cause. There are many cases where the onset of such conditions has been linked to a specific traumatic event such as childbirth, bereavement, a car crash, or an assault (Locke, C.M., 2006). The medical treatments for such conditions tend to be mainly reactive to an attack or preventative by avoiding the antagonist. Unfortunately, little is done to establish a root cause other than eliminating organic illness. Psychotherapy is rarely considered.

It has been found that many allergic dermatological or breathing disorders can be successfully treated by using hypnotherapy, and the treatment is easier and with faster results in the advanced state of the disease, but before it has become chronic. Unfortunatelly, most patients who choose psychotherapy suffer from a chronic disorder.

Favourable results of hypnotherapy in allergic breathing diseases are obtained as a result of relaxing and adjusting the breathing rythm which becomes calm and equilibrated and of the subject’s learning of complete, abdominal breathing. In case of dermatologic allergic disorders, the benefic results of hypnotherapy could be explained by the relation between the skin and the neurotic system, due to the fetus’common ectodermic origin. Rash, for example, is an allergic reaction of the body expressed at the skin level and accompanied by a state of anxiety, nervousness, sleeping disorders, skin burning sensations.

Besides, skin makes contact both with the interior and with the exterior environment of the body (Holdevici, I., 2004). As a general rule, however, the deeper the trance is, the quicker and longer the results are.

Hypnotherapy is applied in association with the specific treatment, having as primary objective the support therapy – the therapist gives direct suggestions during the trance and post-hypnotic suggestions of reducing the anxiety and the tension connected to the symptom, strengthening of the ego, increasing trust in personal abilities to face the symptom, together with the symptom’s substitution and, when necessary, hypnoanalysis. These suggestions are meant to reduce the symptom. Thus, in practice, patients are not suggested that they will no longer feel the pain and rash, but they are transmited messages such as: “Irrespective of your present pain, you will notice that it will bother you less and less”. “Although you will still feel a slight rash, you will realize that the tendency to scratch will gradually and completely disappear”.

The therapist should not, however, diminish the global and deep approach. Thus, the therapist has to keep in mind as well the secondary benefit of the symptom and should not deprive the subject of his own defense mechanism, suggesting that the symptom is gradually reduced.

Scott talks about the method of anihilating the rash on a limited area of the skin, proceeding afterwards to a grad-

ual expansion of the area. It is extremely important that the treatment offers the subject a logical explanation for the improvement or disappearance of the symptom, explanation which can be built by the therapist in collaboration with the specialist physician and we will describe in the following a model of therapeutical suggestion that may be used for patients with urticaria (Hartland, 1971): “As a result of this treatment, you will become more powerful and more efficient. The blood circulation at skin level will improve more and more, especially the activity of the capillaries in the area that irrigates your skin (rash localization). Your heart-beat will increase and will pump more blood which will reach the capillaries that nourish the skin. That’s why your skin becomes healthier, normal, so that the eruption will gradually reduce until it will completely disappear, leaving the skin clean, perfectly healthy under all aspects. As soon as circulation improves, nerves become stronger and less sensitive. Consequently, the rash is gradually reduced until it completely disappears. Rush and irritation become smaller, so that you will no longer feel the need to scratch. If you will ever have the tendency to scratch again, you will realize what you are doing and you will be able to have enough self-control to put an end to it. You will feel less irritation and discomfort and the rash will disappear sooner. Although you will tend to scratch during your sleep, at the point when your fingers touch the skin, you will immediately awake, you will realize what you were about to do and you will immediately stop. Due to the treatment, you will be able to have enough control to stop scratching before you hurt your skin.”

Symptom substitution technique has as objective the re-education of the patient’s subconscious in trance, by replacing a negative behaviour model with a desirable one. The suggested new behaviour model has to be logically motivated in order to destroy the old pattern and to have the same symbolic meaning that the symptom has and to be the expression of the same tendencies of the subject. The therapist can question the patient’s subconsciuos if he is willing to accept a certain type of physical exercise or another type of activity that would determine his tension release and to use the physical responses as a feedback from the patient’s subconscious (e.g. for “Yes” he will raise the right pointing finger, and for “No” the left pointing finger).

One basic psychotherapeutical approach of the psychosomatic symptoms is to clearly and undoubtfully demonstrate how they can be kept under control by means of psychologic processes. Such a demonstration destroys the prejudice regarding the organic nature of the matter and usually puts the patient in contact with the psychodynamics of the problem. Consequent to a research conducted on a large number of asthmatic subjects, Rees (1956) had found the following ethiologic factors: psychologic factors are important in a rate of 70%, infections 68% and allergic factors stand for 36%. Cohen (1971) highlights as well the importance of anxiety, of suggestion and conditioning of launching the asthma crisis, which had also been demonstrated by lab research where there have been launched artificial asthma attacks. The case of a patient allergic to roses which had an asthma crisis at seeing a vase with artificial f lowers, has already become famous.

After having discovered the causes of the crisis, the therapist can administer the follow ing suggest ions (Hartland, 1979): “From one day to the other, your chest

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

41

Discuţii în alergologie will become even stronger, your breathing easier, more relaxed. Your chest muscles will remain relaxed, so that the air will easily penetrate your lungs. The tension in your chest will gradually disappear and your breathing will become easier and easier. If you still feel a slight sensation of suffocation or you will fall short of your breath, you shall not get scared or worried because I will help you stop it. Although a suffocating sensation occurs, you will sit down and let the muscles of your arms and legs as slump as possible. You will close your eyes and imagine you are in my office and you listen to me. You will slightly press your palms against your lower side of the chest and you will feel that the muscles relax and allow air to circulate freely, so that in a couple of minutes, your breathing will become easier and easier.”

Due to the fact that psychologic factors have such a big inf luence on the ethiology of asthma crisis, the therapist must investigate a series of aspects connected to the patient’s life history, before building up the therapeutical approach, which will give him a clear idea about the patient’s lifestyle and problems that he has to cope with: n n family: relations with the origin family and among its members; n n grades in studying and the patient’s status in the social group he belongs to; n n marital situation: relationship with the members of the present family; n n death situations, recent losses; n n social-professional relationships: with colleagues, bosses; n n clinical record, illnesses, infections, breathing disorders, psychiatric diagnoses.

If it is correct that psychosomatic symptoms are more closely associated with right hemispheric functioning (Galin, 1974), a hypnotic demonstration of the psychogenic control of the problem may be making contact with the actual hemispheric sources of the symptom, since trance itself is considered to be a right hemispheric activity (Bakan, 1969; Hilgard and Hilgard, 1975). This helps us understand why it is that spontaneous insight into the sources and psychodynamics of the problem frequently follows closely upon a demonstration of the psychological control of the symptom. The trance experience opens up common pathways between the psychodynamics and the sources of control of the symptom. The following case, written by the senior author, is a typical example of how this approach can be used. We will present in the following a relevant case study for the analysis of psychogenic bronchial asthma, described by Milton Erickson, which is a typical example regarding the way this approach can be used (Erickson, Rossi, 1979).

Case study: Mrs. G., aged thirty-five, married ten years, with one child aged nine, sought a psychiatric consultation. This was in protest to the repeated diagnosis she had received from a half-dozen different allergists to the effect that her chronic asthma, lasting from November through April, of ten years duration, was largely psychological. The pertinent history obtained was that the excitement of her wedding had been followed within two days by the longexpected death of her bedridden mother. The mother had left no will but, as a wedding present for her daughter, had extracted from the father a solemn sworn promise that, when she died, he would dispose of the farm, give the daughter half of the proceeds, and then, if he wished,

42

he could retire on his half. After the funeral the father told her that his promise to the mother was meaningless and that she would receive only half the yearly income until he died, when she would inherit everything. She and her husband angrily took their departure to live in another section of the country. Within two months the couple became reconciled to the father’s actions and initiated a friendly correspondence in late October, thing which was discovered lately by Erickson to be the real reason of her asthma. The psychotherapist suggested her that she is able to develop an asthma crisis in the middle of the summer.

Than he told her that at a specified cue she will remember the content of her father’s letters, as if she was reading it in that moment. As a consequence, a violent asthmatic attack started which convinced the patient about the psychogenic character of her asthma.

Generally, in case of psychosomatic patients there is a period when they consult a large number of doctors because they cannot find an organic cause of their suffering, while the specialists identify the psychogenic nature of their disorders. At the point when they reach the psychotherapist, the psychosomatic patients are generally tense and confused, convinced that their symptoms are of somatic nature. By presenting the psychogenic alternative, the patient has to deal with confusion, caused by the introduction of a new reference frame which leads to the partial diminishing of their initial idea regarding the organic nature of their problem. By means of hypnotic trance, the therapist determines the disappearance of the resistance induced by the conscious frame and demonstrates the patient how her subconscious can control her behaviour, through the launch of her asthma crisis, although the patient was in a warm season, by the simple reminding of her emotional reactions she used to have when reading the letters from her father. The therapist created in the patient the expectation of experiencing an asthma crisis in aproximately 20 minutes and subsequently gave the subconscious time to realize it, but also settled a security measure, instructing the patient to sleep – to enter the trance – on the therapist’s sign, in order to understate any symptomatic behaviour or process which tends to get out of control, in this case asthma crisis.

After the patient’s presentation of the case history, the therapist had identified the psychogenic character of her crisis and contradicted with real arguments the patient’s conviction of having an organic disorder. Besides the patient’s life context, any physician specialist in allergies could have diagnosed a seasonal chronic bronchial asthma. Once the patient had become conscious of the unleashing point of the crisis – an emotional reaction at the receival of her father’s letters and not an allergic factor - crisis have disappeared. Ericksonian hypnosis can have good results in case of psychogenic allergic diseases, the therapeutical change is performed at the subconscious level, there where the symptom is generated and consequently the patient becomes released from the resistance and criticism of the conscious part.

It has been commented that hypnosis accentuates the dependency of the subject on the therapist, which means that every time patients face a problem, they must address the specialist to help them avoid it. In order to encourage the patient’s independence and autonomy, modern hypnotherapy emphasizes more on autohypnosis – hypnosis induced by the subject itself (Holdevici, I., Vasilescu, I.P.,

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Hipnoza și forţele nelimitate ale psihismului). Bircher (1999) concluded a study on 52 patients allergic to polen, over 2 seasons of polen emergence, applying this method to notice improvements of the symptoms or reducing of the medical treatment. The results have not been significantly different, but there have been a number of slight improvements. From a methodological perspective, the conclusions of this study suggest the fact that in clinical research a comparison between experimental groups can hide certain significant therapeutical effects that occur at the individual level.

I.3. Cognitive – behavioural psychotherapies in allergic diseases Psychotherapeutical Approach I. Holdevici presents in “Positive Thinking” (Bucharest, 1990) a list of problems that need to be evaluated in the preliminary interview with patients suffering from psychosomatic and somatoform disorders: n n the patient’s attitude towards his problem and towards the recommendation to use psychotherapy; n n the problem’s history and the cognitive, emotional, behavioural and physiological details connected to it; n n history of the investigations performed and of the administered treatments; n n the factors that make the patient feel worse or better, as well as the moments or situations when the symptoms are felt stronger or are slightly noticeable; n n the level of the handicap in the patient’s social, professional life; n n the patient’s convictions about the origin, the cause and the evolution of the disease, about the nature and meaning of the symptoms.

The psychotherapist must establish with the patient what his problem is and agree on defining the problem in psychologic terms, establish clear objectives formulated in behavioural concrete terms and adopt a collaborative attitude and not a contradictory one (“you don’t suffer from that disease”). At the beginning, the therapist should pretend to entirely accept the patient’s convictions based on clear observations, but at the same time he must show the patient that there can be an alternative explanation of his observations and that there will be specific tasks involved to test that particular explanation. The objective is to demonstrate patients that their symptoms can be influenced and even produced by other factors than those believed by them. For example, there is a greater probability that a patient diagnosed with allergic bronchial asthma has an attack in case he thinks that the room contains the allergic factor and has not taken his medicine, than if he forgets about the presence of that allergen.

Grover, N., Kumaraiah, V., Prasadrao, P.S., D’Souza, G., in Cognitive Behavioural Intervention in Bronchial Asthma (India, 2002) have tried to identify the efficiency of cognitive – behavioral psychotherapy as a helping factor in the treatment of bronchial asthma. The researchers organized 15 sessions in which they used behavioural techniques, Jacobson progressive relaxation method, cognitive restructuring, coping strategies and behavioural counselling of the significant members of the patient’s family and noticed a significant improvement of the symptoms, anxiety and depression decrease and a significant evolution in the quality of life for the patients suffering from bronchial asthma.

In another research performed on 50 couples in which one of the partners was diagnosed with bronchial asthma (slight to medium), Afari N. and Schmaling K.B.(Seattle, USA, 2000) noticed that women patients suffering from bronchial asthma are affected negatively by the psychic discomfort of their partners. A s a consequence, the authors suggest that the treatment also includes their partners, especially in case of women, as their partners can play a major support in the cure.

Behavioural techniques frequently used Modifications in medication, diet, lifestyle. Patients consume the prescribed medicine in order to improve their state, but in time, their medicine does not have benefic effects as they can generate harmful side effects at the level of other systems of the organism or can create dependency. Taking medicine for unexisting somatic disorders directs the patients’ attention towards the disease and strengthens their conviction that the disorder really exists, which leads to increased anxiety, thus creating a vicious circle. Regarding the diet, food or substances that can produce disorders (e.g. sleeping disorders caused by caffeine) or allergic reactions (urticaria, bronchial asthma, angioedema) have to be removed, as well as excesses that the patients are not aware of or are embarassed to admit (alcohol excess, tobbaco, coffee) should be avoided.

Some people with chronic or recurring urticaria (or angioedema) get complete relief if they avoid food and drink (and medicines) containing substances called salicylates, which are present in some plant foods, and if they also avoid foods containing some artificial coloring (azo dyes).

The effect is dramatic and makes antihistamines unnecessary in these people.

The patient should be prescribed a controlled program of physical exercises, as it is well-known that sedentarism constitutes one of the risk factors for health, which can lead, together with other risk behaviour, to cardiovascular diseases and obesity (Belloc, Breslow, 1972, “Alameda longitudinal study” according to which seven health risk behaviours have been identified 7 risk behaviours for health).

An extremely recent report obtained from a reasearch conducted on the relationship between the immune system and dust had been published in “The New England Journal of Medicine”. The researchers have carefully removed the dust in the beds of 821 children from the rural areas of Austria, Germany and Switzerland. Dust is a component of dirt – a kind of membrane of a common bacterium, known as Endotoxine. The researchers have also studied the medical records of those children. After a while, the results of the study appeared: children who had slept in the cleanest beds developed hay allergies, allergic bronchial asthma and other kinds of allergies. Children who had slept in less clean sheets developed no allergy whatsoever because, according to the specialists, the bacterium secreted by cattles or other farm animals are the most encountered source of Endotoxine.

This theory sustains the researchers’ previous conclusion that children raised in homes where cats and dogs exist, are less likely to develop allergies and asthma. In order for the immune system to develop normally, it needs environmental stimulents, says paeditrician Andrew H. Liu, director of a special program within the Research Center in Denver.

“Allergies are a kind of disorder of the immunity’s memory”, says Liu. “The immune system of non-allergic persons reacts

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

43

Discuţii în alergologie to the same stimulents as that of allergic persons. The difference is that the organism of the non-allergic persons remembers to react”. Specialists declare that, during the development of the children’s immune system, each time the body fights something, it learns how to react to it. At least they learn to fight that particular virus and how to avoid developing allergic reactions. Parents do not have to cease taking care of their children’s hygene, but they don’t need to exaggerate in protecting them from dirt, because they risk that the children’s immune system never learns how to protect the organism from diseases.

Self-monitoring and experiments in the behavioural sphere are useful for patients suffering from asthma, frequently panick-struck, even when the breathing channels are not obstructed. Panick attacks are usually followed by a severe asthma crisis. In this case it is necessary that the doctor treats the panick attack and convinces the patient to make the difference between a panick attack and an asthma crisis. Also, self-monitoring, in case of a subject

suffering from rash, increases the awareness degree of the subject’s tendency to scratch and the therapist can propose alternative solutions, such as the slight tapping of the a f fected area (R i sch a nd Ferg u son, 19 81; Mel i n, Friedericksen, Noren and Swebelius, 1986). For example, a 41-year-old obese female presented with a complex 7-year history of intractable, non-productive, chronic cough. She had been avoiding social activities because of embarrassment by her repeated episodes of coughing. Extensive diagnostic work-up failed to find an organic etiology. Numerous medical and surgical treatments had failed. The patient was treated with a combination of biofeedback-assisted relaxation training, psychotherapy, and physical therapy.

Review of the literature revealed only one report on adults, in which three of four patients were successfully treated with a combination of speech therapy, relaxation techniques, breathing exercises, and psychotherapy. This success suggests a possible future use of this treatment protocol for cases of psychogenic cough. n

References Medical Practice, Ed. Infomedica, Bucharest, 2002.

18. Lazarus, A.A.; Fay, A., Brief Psychotherapy: Tautology or Oxymaron?, in Zeig, J.K .; S.G. (eds). Brief Therapy; Myths, Methods and Metaphors, Bruner/Mazel Publishers, New York, 1990.

19. Lindemann, E., Symptomatology and Management of Acute Grief, American Journal Psychiatry, 1944.

20. Locke, C .M. BMHEB D.Hy p, A llergies, food intolerance and psychotherapy, 2006. http://w w w.foodsmatter.com/Therapies/ Hypnosis/Allergies%20Psychotherapy.html 21. Nezu, A.M., Nezu, C.M., Perri, M.G., Problem- solving therapy for depression: theory, research and clinical guidelines, New York, 1989.

22. Nolen-Hoeksema, S., Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes, Journal of abnormal psychology, 1991.

23. Oancea, C., Counselling and Advising Techniques, Vavila Edinf SRL, Bucharest, 2002.

24. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P: Psychiatric morbidity in dermatological outpatients:An issue to be recognized.

Brit J Dermatol 2000;143:983–991.

25. Riegel B, Warmoth JE, Middaugh SJ, Kee WG, Nicholson LC, Melton DM, Parikh DK, Rosenberg JC, Psychogenic cough treated with biofeedback and psychotherapy. A review and case report, 1995. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus &db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=7710731 26. Sandberg, S., McCann, D.C ., A hola, S., Oja, H., Paton, J.Y., McGuinness, D., Positive Experiences and the Relationship Between Stress and A sthma in Children, Department of Child Health, Universitz of Glasgow, Scotland, 2002. http://eprints.soton.ac. uk/40390/ 27. Schwartz, G.F, Biofeedback, Self-regulation and the Patterning of Psychological Processes, American Scientist, 1975.

28. Seracin, M., INCDPM, Actions of Making Self Regulation to Stres. http://stres.protect iamuncii.ro/act iuni _ for mare_ strateg iilor_ adaptare_stres.html 29. Viney, L.L.; Benjamin, Y.N.; Clarke, A.M.; Bunn, T.A., Differences in the Psychological Reactions of Medical and Surgical Patients to Crisis Intervention Counselling, Social Science and Medicine, 1985.

Reclamă AIC11(2)0102 

1. Abr amson, L .Y., Garber, J., Edwards, N., Selig man, M.E .P., Expentancy change in depression and schizophrenia, Journal of abnormal psychology, 1978.

2. Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E.E., Bem, D.J., Psychology Introduction, Technical Publishing House, Bucharest, 2002.

3. Bancroft, J.; Graham, C., Crisis Intervention in An Introduction to the Psychotherapies; Bloch, S., Ed. Oxford Universitz Press, third edition, 1998.

4. Bircher A., Effect of Self-Hypnosis in Patients with Pollinosis, Germanz, 1999. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?c md=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10077719&dopt=Abstract 5. Dabija, T., Children Who Sleep in Clean Bed-Clothes Suffer of More Many Allergic Disorders. http://www.desprecopii.com/NewsItem.asp?id=642 6. Dewal, P.A., The Suportive and Active Psychotherapies: A Dynamic Approach, Jason Aronson Inc, Northvale, New York, London, 1994.

7. Er ick son, M.H., Rossi, E .L ., Hy pnot her apy. A n Explor ator y Casebook, U.S.A., 1979.

8. Gieler U, Niemeier V, Kuper J, Brosig B, Schill WB: Psychosomatic dermatology in Germany – a survey of 69 dermatological clinics.

Hautarzt 2001; 52:104 –110.

9. Grover, N., Kumaraiah, V., Prasadrao, P.S., D’Souza, G., Cognitive Behavioural Intervention in Bronchial Asthma, India, 2002. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubm ed&dopt=Abstract&list_uids=12126343 10. Hart land, J., Medical and Dent al Hy pnosis and it s Clinical Applications, London, 1979.

11. Holdevici, I., Hypnotherapy. Theory and Practice, Ed. Dual Tech, Bucharest, 2004.

12. Holdev ic i, I ., Nea c ș u, V., Ps ycholog ic a l C ou n s el l i ng a nd Psychotherapy in Crisis Situations, Dual Tech, Bucharest, 2006.

13. Holdevici, I., Positive Thinking. Practical Guide of Rational Emotive and Cognitive Behavioral Psychotherapy, Bucharest, 2000.

14. Holdevici, I., Short-Term Psychotherapy, Dual Tech, Bucharest, 2004.

15. Holdevici, I., Vasilescu, I.P., Hypnosis and the Unlimited Forces of Mind, Aldomar extrasensitive, Bucharest.

16. http://www.users.globalnet.co.uk/~aair/urticaria.htm#ContactUrt 17. Iamandescu, I.B., Luban – Plozza, B., Psychosocial Dimmention of

44

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Alergology Debates

46

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Original Papers

EFECTUL FEXOFENADINEI ȘI AL cetirizinei ASUPRA TESTĂRII CUTANATE PRICK Diana Deleanu1, Alina Mara 2 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“, Compartimentul de Alergologie, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie, Cluj-Napoca, România 2. Medic rezident Alergologie și Imunologie clinică, IRGH „O. Fodor“, Cluj-Napoca

Rezumat Date generale: Antihistaminicele H1 (AH1) au structuri chimice diferite și oferă, astfel, proprietăţi clinice variate, ce se pot răsfrânge în variaţii terapeutice.

Scopul studiului actual a fost evaluarea efectului fexofenadine (F) în comparaţie cu cetirizina (C) sau placebo (P) asupra testării cutanate prick (SPT).

Material și metodă: 60 de persoane atopice au fost divizate în trei grupe și au fost introduse în studiu după completarea consimţământului informat. SPT au fost efectuate de aceeași persoană, înainte și după 24 de ore de la administrarea fie a 180 mg F sau a 10 mg cetirizină (C) și placebo (P) în sistemul dublu-orb. Aria edemului a fost măsurată la 20 de minute după efectuarea SPT și exprimată ca mm 2 . Procentul din inhibarea edemului produs de histamină sau de alergene, după administrarea de AH1, a fost calculat din valorile estimate ca pornire.

Rezultate: O reducere semnificativă a edemului produs de histamină s-a obţinut la 12 persoane ce au primit F (61%) versus 6 persoane ce au primit A (30%) sau 5 persoane ce au primit P (25%). Edemul produs de alergene a fost, de asemenea, redus semnificativ la toate persoanele ce au primit F (100%), în comparaţie cu doar 13 persoane la care aria edemului s-a redus după administrarea de A (66%) sau 5 persoane ce au primit P (25%).

Concluzii: Fexofenadine a scăzut edemul produs de alergen într-o proporţie mai mare ca edemul produs de histamină. Fexofenadina a fost mai eficientă în reducerea edemului în comparaţie cu cetirizina la 24 ore de la administrare.

Abstract Background: The antihistamine H1 drugs (AH1) have very different chemical structure and consequently show variations in therapeutic profiles.

The aim of our study was to compare the effect of fexofenadine (F) versus cetirizine (C) on skin prick test (SPT).

Material and method: 60 atopic patients divided in three groups were enrolled. SPT were performed before and after 24 hours from the administration either of 180 mg F or 10 mg C, and placebo (P) in a double-blind placebocontrolled study. The area of edema was measured 20 minutes after SPT and expressed as square mm. Percent of the inhibition of histamine and allergens induced effect, after treatment, was calculated from the values estimated at baseline.

Results: A significant reduction of histamine edema area was obtained in 12 patients who received F (61%) versus patients who received C (6 patients, 30%) or P (5 patients, 25%). Allergens edema area were also significantly reduced in all patients who received F (20 patients, 100%) versus 13 patients (66%) who received A or 5 patients with P (25%).

Conclusions: Fexofenadine was more efficient in reducing the edema induced by allergen than the edema induced by histamine. Fexofenadine is more efficient than cetirizine in reducing the edema and flare of SPT to histamine and allergens after 24 hours from administration.

Reclamă AIC11(2)0103 

Prescurtări: AH1 - antihistaminice H1; SPT - teste cutanate prick; F - fexofenadină; C - cetirizină; P - placebo.

Introducere Histamina este un mediator important în bolile alergice, în care produce creșterea permeabilităţii vasculare ce duce la edem, eritem, contracţia mușchiului neted, creșterea secreţiei de mucus, stimularea sistemului nervos parasimpatic prin stimularea receptorilor H11, 2. Eliberarea histaminei din mastocitele cutanate este utilizată ca o metodă curentă de diagnostic alergologic: testarea cutanată cu extracte alergenice. În această metodă se produc prurit, eritem, edem (triada Lewis)3.

Uneori, utilizarea de AH1 (declarată sau nu) poate influenţa nefavorabil interpretarea testării cutanate (teste fals-negative).

AH1 de generaţia a doua (AH1) au structuri chimice diferite și consecutiv pot avea variaţii în ceea ce privește profilul clinic (efecte terapeutice, efecte secundare adverse, absorbţia, metabolizarea, timpul de înjumătăţire etc.)4.

AH1 modifică reactivitatea cutanată prin reducerea eritemului, a edemului la SPT. Antagoniștii receptorilor H1 sunt utilizaţi în tratamentul bolilor alergice.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

47

Lucrări originale

120%

120%

100%

100%

80%

80% 60%

60%

40%

40% 20% 0%

12

pacienți

fexofenadina

6

pacienți

cetirizina

Pacienți cu TCP la histamină neinfluențate

5

pacienți

placebo Pacienți cu TCP reduse la histamină

20% 0%

20

pacienți

fexofenadina

13

5

pacienți

pacienți

cetirizina

Pacienți cu TCP Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae neinfluențate

placebo Pacienți cu TCP la Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae neinfluențate

Figura 1. Efectele antihistaminicelor asupra TCP cu histamină

Figura 2. Inf luenţa medicaţiei antialergice asupra TCP efectuate cu extracte alergenice din Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farina

Fexofenadina (F) (TelfastR) este metabolitul activ al terfenadinei (scoasă la ora actuală din uzul uman, pentru efectele secundare cardiace de tip torsada vârfurilor). F este înalt specifică pentru receptorii H1 ai histaminei și este rapid absorbită după administrarea pe cale orală, cu un vârf al concentraţiei plasmatice la 1-3 ore și cu un timp de înjumătăţire de 11-15 ore5, 6 .

Cetirizina (C) este unul dintre primele AH1 de generaţie a doua, cu o structură chimică diferită de F, cu absorbţie rapidă (peak-ul concentraţiei serice la o oră de la administrare) și cu eliminare întârziată (timpul de înjumătăţire: 8 ore)7.

Scopul acestui studiu a fost compararea efectului a 180 mg fexofenadine versus 10 mg cetirizină asupra testării cutanate prick SPT, după 24 de ore de la administrarea medicaţiei în sitemul dublu-orb controlat cu placebo (P).

clorhidrat 10 mg/mL) furnizate de Halcis S.A., Timișoara.

După aplicarea pe antebraţul drept a picăturilor de extracte alergenice, pielea se înţeapă, fără a produce sângerare, cu lantete sterile de unică folosinţă (speciale pentru testarea prick) furnizate tot de Halcis S.A., Timișoara.

SPT au fost efectuate, iniţial, în prima zi de studiu, aria edemului și a eritemului a fost marcată cu un marker cu vârf subţire și citită după 20 de minute, apoi aceasta a fost măsurată și prin planimetrie computerizată și exprimată în mm 2 . Persoanele au fost împărţite în 3 grupe: 20 de persoane au primit 180 mg de F, 20 de persoane au primit 10 mg C și 20 de persone au primit P. După 24 de ore, SPT au fost refăcute, iar aria edemului și a eritemului a fost măsurată în același mod ca și în prima zi a studiului.

Procentul de inhibare, a ariei edemului și eritemului indus de histamină, dar și de celelalte extracte alergenice după administrarea de F, C sau P, a fost calculat prin raportarea la valorile iniţiale (anterior administrării de AH1 sau P), folosindu-se următoarea formulă de calcul:

Material și metodă Subiecţi 60 de persoane atopice au fost informate și rugate să participe la studiu, 26 de bărbaţi, cu vârsta medie de 27 de ani, și 34 de femei, cu vârsta medie de 25 de ani (limite: 18-35 ani).

Toate persoanele au semnat consimţământul informat anterior studiului (studiul a fost aprobat de Comitetul etic al Universităţii de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“).

Protocolul studiului Studiul a fost unul dublu-orb, controlat cu placebo (DBPC), efectuat în perioada martie - iulie 2010. SPT au fost efectuate la toţi participanţii, de către o singură persoană, pe antebraţul drept, conform normelor Academiei Europene de Alergie și Imunologie Clinică (EAACI)8. Aria edemului și a eritemului a fost măsurată la 20 de minute după efectuarea SPT, înainte și după 24 de ore de la administrarea fie a F, C, P (într-un mod randomizat).

Pentru efectuarea SPT, au fost folosite extracte alergenice, de acar ieni din pra f ul de ca să, din familia P y r o g l y p h i d a e : D e r m a t o p h a g o i d e s p t e r o n y s s i nu s ș i Dermatophagoides farinae, soluţii de control negativ (soluţie salină glicerinată fenolată) și control pozitiv (histamină

48

It =

(S0-St) x 100 S0

unde S 0 și S t reprezintă aria edemului și a eritemului în prima zi (bazală)și la 24 de ore de la administrarea tratamentului.

Rezultate Histamina a declanșat reacţii de tip edem și eritem la toate persoanele incluse în studiu, obţinându-se, astfel, o valoare bazală măsurată în prima zi de 35 ± 4 mm 2 și de 42± 3 mm 2 . După 24 de ore de la administrarea terapiei se poate observa reducerea semnificativă a ariei edemului și eritemului de către fexofenadină: 16 ± 2 mm 2 (p <0.001), comparativ cu 24 ± 6 mm 2 la cei cărora li s-a administrat o doză de cetirizină, și de 29 ± 3 mm 2 puncte faţă de cei care au luat placebo (tabelul 1).

Mai mult, în ceea ce privește grupul nostru de studiu, se poate observa că 12 persoane din 20 (61%) au prezentat

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Original Papers Pacienţi

Aria de edem și eritem indusă de histamină (medie ± SD)

Baseline

35 ± 4 mm2

Fexofenadină

16 ± 2 mm2

Cetirizină

24 ± 6 mm2

Placebo

29 ± 3 mm2 Tabelul 1. Aria de edem și eritem indusă de histamină

Fexofenadină

Cetirizină

Placebo

Număr de pacienţi la care s-a constatat inhibiţia edemului și a eritemului indus de histamină

12

6

5

Procentul pacienţilor la care s-a constatat inhibiţia edemului și a eritemului indus de histamină

60%

30%

25%

Numărul de pacienţi la care s-a constatat inhibiţia TCP la alergenele testate

20

13

5

Procentul pacienţilor la care s-a constatat inhibiţia edemului și a eritemului indus de alergenele testate

100%

66%

25%

Tabelul 2. Procentul de pacienţi la care s-a constatat reducerea ariei edemului și a eritemului la 24 de ore de la administrarea medicaţiei antihistaminice utilizate în studiu

reducerea zonei edemului și a eritemului indusă de histamină în urma administrării de fexofenadină, doar 6 persoane (30%) în grupul celor cărora li s-a administrat cetirizină și 5 persoane (25%)în grupul placebo. În ceea ce privește extractele alergenice testate, Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae, aria edemului și a eritemului a fost, de asemenea, redusă la toți pacienţii care au primit fexofenadină (F): 20 de pacienţi (100%) versus 13 pacienţi (66%) care au primit cetirizină (C) sau placebo 5 pacienţi (25%)(tabelul 2 și figura 2).

Discuţii Reducerea ariei eritemului și a edemului produs de histamină, dar și reducerea sau inhibarea totală a reacţiilor obţinute la TCP utilizând alte extracte alergenice, datorită medicaţiei antihistaminice, ne întărește încă o dată ideea că aceste medicamente pot afecta într-adevăr valoarea TCP și este întotdeauna necesar să avem un istoric complet al pacienţilor noștri.

Numeroase studii9,10 în ceea ce privește legătura dintre administrarea de medicaţie antihistaminică și apoi măsurarea capacităţii pe care aceasta o are de a inhiba apariţia edemului și eritemului la histamină au fost efectuate de-a lungul timpului. Toate au evidenţiat un singur lucru, și anume că, indiferent de clasa din care face parte sau de potenţa pe care o are sau de durata de timp necesară pentru instalarea efectului, în general întreruperea medicaţiei antihistaminice înainte de efectuarea TCP este necesară11.

Studiul actual relevă faptul că medicaţia antihistaminică poate inhiba reacţia martorului pozitiv - histamina chiar și după o administrare singulară cu 24 de ore anterior efectuării testării cutanate, dar valorile ariilor reacţionate ale histaminei rămân în intervalul permis (peste 6 mm) pentru efectuarea testării cutanate în condiţii de reactivitate cutanată bună a antebraţului. În practica zilnică există pacienţi care nu pot recunoaște un tratament anterior, chiar și singular cu un antihistaminic în ultimele 24 de ore din diferite motive (afecţiuni psihice sau pur și simplu uitare, tratament anterior administrat de către persoane avizate care nu sunt prezente în momentul efectuării testării). În aceste cazuri, histamina era considerată un bun evaluator al reactivităţii cutanate, dacă era prezentă cu un diametru de cel puţin 6 mm. Cu atât mai mult, cu cât constatăm ca s-a observat mai pregnant inhibiţia reacţiei la pneumoalergene. În cazul fexofenadinei, s-a constatat inhibiţia testării la pneumoalergeni la 20 de pacienți (adică 100% dintre pacienţii cu fexofenadine) și doar la 12 pacienţi (60%) s-a putut constata o reducere a diametrului histaminei. Deci chiar și în aceste condiţii rămân 8 (40%) pacienţi în rândul cărora reacţia la pneumoalergeni a fost inhibată, dar la care s-au menţinut aproape neinfluenţate edemul și eritemul induse de histamină. În ceea ce privește pacienţii cărora li s-a administrat cu 24 de ore anterior cetirizină, aceștia au prezentat doar în proporţie de 30% (6 pacienţi) reducerea edemului și

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

49

Lucrări originale eritemului la histamină, dar o inhibiţie de 66% (13 pacienţi) a reacţiei la pneumoalergenele testate. Totuși, sunt 7 pacienţi (35%) la care nu s-a constatat inhibiţia reacţiei la histamină, dar la care s-a constatat o inhibiţie a testării la pneumoalergene.

Grupul placebo a prezentat în procent de 25% inhibiţia edemului și a eritemului atât la histamină, cât și la pneumoalergene. Toţi pacienţii înrolaţi în studiu sunt persoane cu vârste cuprinse între 25 și 34 de ani, sănătoși, fără comorbidităţi sau tratamente medicamentoase continue sau intermitente, ce ar putea modifica testarea cutanată în acest inter val de 24 de ore. Există și ipoteza variaţiei individuale a rezultatelor testarii în funcţie de alţi factori. În concluzie, administrarea singulară a unei doze de 10 mg de cetirizină sau a 180 g de fexofenadină, cu 24 de ore anterior efectuarii testării cutanate, influenţează atât testarea cutană, cât și edemul și eritemul provocate de histamină, dar nu exclude testarea din criteriile care cuprind condiţiile optime pentru existenţa unei reactivităţi cutanate bune la nivelul antebraţului testat, din moment ce valoarea histaminei s-a menţinut în intervalul permis (>6 mm) și deci nu ne-ar putea avertiza de posibilitatea unei interferenţe ale unei terapii recente antihistaminice, chiar și accidentale. Dar a determinat o inhibiţie a edemului și eritemului produs de pneumoalergene. Astfel încât la persoanele care nu pot preciza cu exactitate tratamentele anterioare chiar și singular în urmă cu 24 de ore, în cazul unei reacţii negative sau posibil pozitive la alergenele de mediu, se recomandă retestare sau verificare IgE specific serologic în cazul unei suspiciuni clinice importante a unei condiţii atopice.

Bibliografie

1. Bousquet J, Godard P, Michel FB. Antihistamine in the treatment of asthma. Eur Respir J 1992; 5: 1137-1142.

2. Howarth PH. Histamine and asthma: an appraisal based on specific H1-receptor antagonism. Clin Exp Allergy 1990; 20S: 31-41.

3. Ormerod AD. Urticaria-pathophysiology. In Holgate St, Church MK, editors. Allergy. London. Mosby Wolfe 1995: 21.1-21.12.

4. White MV. Kaliner MA. Histamine in allergic diseases. In Simmons FER, ed. Histamine and H1-receptor antagonists in allergic diseases.

Marcel Dekker, Inc. New York1996: 61-90.

5. Markham A, Wagstaff AJ. Fexofenadine. Drugs 1998; 55: 269-276.

6. Casale TB, Andrade C, Qu R. Safety and efficacy of once-daily fexofenadine HCl in the treatment of autumn seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1999; 20: 193-198.

7. Anderson, Philip; Knoben, James E.; Troutman, William G. (2002).

Handbook of clinical drug data. New York: McGraw-Hill. p. 807 8. Dreborg S. The skin prick test: an update. Allergol Immunopathol 1988: 35: 3-11.

9. Grant JA, Riethuisen JM, Moulaert B, DeVos C. A doubleblind,randomized, single-dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression of

50

S-au publicat și studii cum sunt cele efectuate de Briscoe et al. în 2005 și 200412, 13 în care s-a evaluat efectul comparativ al cetirizinei (10 mg) și fexofenadinei (180 mg) asupra scorului simptomelor rinitei sezoniere (ragweed, ambrosia). În acest caz s-a constatat că cetirizina reduce cu 26% scorul simptomelor rinitei sezoniere la 12 ore comparativ cu fexofenadina și cu 14% peste acest interval de 12 ore comparativ cu fexofenadina, care intră în acţiune mai tardiv și are efect pe o perioadă mai redusă, necesitând, astfel, două administrări în interval de 24 de ore.

Acest studiu a aratat că administrarea atât a unei singure doze de 10 mg cetirizine, cât și a unei doze de 180 mg fexofenadină au redus semnificativ, după o perioadă de 24 de ore, aria de eritem și edem produsă atât de histamină, dar și răspunsul la TCP la aeroalergenele testate, în cazul nostr u la Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae. În toți parametrii măsurați, fexofenadina a fost mai eficientă, în timp ce cetirizina a avut o influenţă mai redusă.

Limita studiului constă în faptul că grupul de pacienţi selectaţi cuprinde doar pacienţi sănătoși, fără alte comorbidităţi care ar putea influenţa biodisponibilitatea medicamentelor, de exemplu pacienţii cu afecţiuni hepatice sau tulburări de absorbţie intestinală, la care absorbţia fexofenadinei ar putea fi afectată, sau pacienţii cu boli renale, la care este influenţată eliminarea cetirizinei. În concluzie, fexofenadina reduce în mod semnificativ edemul și eritemul provocat de histamină la TCP după 24 de ore de la administrare. Fexofenadina este mai eficientă decât cetirizina la 24 de ore de la administrare, în ceea ce privește inhibiţia TCP. n

histamine-induced wheal-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 190–197.

10. Schoepke N, Church MK, Maurer M. The inhibition by levocetirizine and fexofenadine of the histamine-induced wheal and flare response in healthy Caucasian and Japanese volunteers. Acta Derm Venereol.

2013 May; 93(3):286 -93.

11. Demoly P, Piette V, Bousquet J (2003) In vivo methods for study of allergy: skin tests, techniques and interpretation. In: Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER (eds). Allergy, Principles and Practice, 6th Edition. Mosby, New York, pp. 631–655 12. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E, Ratz JD, Ellis AK, Frankish CW, Chapman D, deGuia EC, Kramer B, Warner C. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine for seasonal allergic rhinitis, 5 -12 hours postdose , in the environmental exposure unit. A llerg y Asthma Proc. 2005 Jul-Aug; 26(4):275-82.

13. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E, Hewlett D Jr, Chapman D, Kramer B. R a ndomi zed double - blind compa r ison of cet ir izine a nd fexofenadine after pollen challenge in the Environmental Exposure Unit: duration of effect in subjects with seasonal allergic rhinitis.

Allergy Asthma Proc. 2004 Jan-Feb; 25(1):59-68.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Rubrica rezidentului

NIVELUL SERIC AL CXCL10 SE CORELEAZĂ CU IL-12, IL-17 ȘI CU ACTIVITATEA BOLII LA PACIENŢII CU LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC Dana Claudia Jude medic rezident Medicină internă, IRGH „O. FODOR“

Rezumat Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală cronică inflamatoare autoimună. Studiile recente au încercat să definească o corelaţie între nivelul chemokinei CXCL10 și bolile inflamatorii cronice autoimune. Scopul acestui studiu este de a stabili importanţa clinică a dozării CXCL10 în sângele pacienţilor cu LES în puseu și în remisiune, precum și corelarea cu o serie de markeri serologici și imunologici (în special cu IL-12 si IL-17). Determinarea CXCL10 s-a efectuat cu tehnica ELISA Sandwich. Rezultatele cercetării efectuate pe serul a 20 de pacienţi cunoscuţi cu LES, comparativ cu un lot martor de indivizi sănătoși, demonstrează că nivelul seric al CXCL10 este semnificativ mai ridicat la pacienţii cu LES faţă de lotul martor (cu semnificaţie statistică importantă, p<0,0001). Media concentraţiei CXCL10 la pacienţii cu LES activ este mult deasupra celor aflaţi în remisiune. S-a constatat o corelaţie și între valorile CXCL10 și scorul SLEDAI, precum și între CXCL10 și severitatea bolii. Există, de asemenea, o corelaţie înalt semnificativă între nivelurile IL-17, IL-12 și CXCL10. O serie de studii sugerează un posibil rol predictiv al concentraţiei CXCL10, cu apariţia unui puseu la pacienţii af laţi în remisie, la care s-a constatat valori crescute ale CXCL10. Sunt necesare studii suplimentare pentru stabilirea rolului chemokinei CXCL10 ca indicator și predictor al activităţii în patogeneza LES. Cuvinte-cheie: LES, lupus, activitate, remisiune, CXCL10, IL-12, IL-17, boală cronică inflamatorie autoimună, scor SLEDAI Abstract: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. The latest studies tried to define a correlation between the level of CXCL10 and the chronic inflammatory autoimmune diseases. The object of this study is to establish the clincal significance of dosing CXCL10 in serum of patientes diagnosed with SLE in activity and in remission as well as the correlation between CXCL10 and a number of serologic and immunological markers (in particular IL-12 and IL-17). The dosing of CXCL10 was carried out by the technique of ELISA Sandwich.

The results investigating 20 patients known with SLE compared with a control group of healthy individuals demonstrate that serum CXCL10 is significantly higher in SLE pacients compared to the control group (with important statistical significance, p<0,0001). The average concentration value of CXCL10 in patients with active SLE is far above those in remision. It has been found a correlation between values of CCL10 and SLEDAI scoring as well as between CXCL10 and disease severity. There is also a highly significant correlation between levels of IL-17, IL-12 and CXCL10. A series of studies suggest a possible predictive role of concentration CXCL10 in flare onset in pacients in remision who have been found with elevated serum of CXCL10. Further studies are needed to establish the role of the chemokine CXCL10 as a marker and predictor of activity in SLE pathogenesis.

Keywords: SLE, lupus, activity, remision, CXCL10, IL-12, IL-17, chronic inf lammatory autoimmune disease

Lupus eritematos sistemic (LES) este o boală cronică inflamatorie, autoimună, definită prin autoanticorpi faţă de componenţi nucleari, depunerea complexelor imune și vasculită sistemică, manifestată clinic prin afectare multisistemică îndeosebi cutanată, articulară, renală predominantă la femei (9/1), evoluţia fiind în pusee alternând cu remisiuni1.

Cauzele apariţiei și persistenţei LES sunt puţin cunoscute, patogeneza este insuficient clasificată, boala fiind caracterizată prin multiple perturbări imunologice celulare și umorale. S-a sugerat că în LES există o polarizare a LTh2, deoarece este caracteristică producţia cutanată a autoanticorpilor faţă de constituenţii nucleari, îndeosebi anti-ADN‑ds și creșterea concentraţiei plasmatice a citokinelor aparţinând acestui set limfocitar, îndeosebi IL-10, în puseurile bolii 2 . Studiile ulterioare au demonstrat că participarea LTh1 este și ea prezentă, concentraţia serică

52

a citokinelor produse de acestea (IL -12, TNFα, IL -18, IFNγ, IL-17) fiind semnificativ mărită 3, 4 , cu rol important în inducerea reacţiilor inflamatorii, infiltrarea celor două seturi de LTh, alături de alte leucocite, fiind esenţială pentru apariţia leziunilor viscerale 5. Această aglomerare de celule se realizează cu participarea chemokinelor, molecule răspunzătoare de migrarea leucocitară, graţie interacţiunii cu receptorii specifici 6 .

Cercetările din ultima decadă au semnalat creșterea nivelului circulant al chemokinei iniţial cunoscută ca IP-10, acronim derivat de la „interferon inducible protein“, actualmente CXCL10 în clasificarea modernă a chemokinelor. Există date sugestive, susţinute de observaţii clinicomorfologice și experimentale, că CXCL10 și celulele care exprimă receptorul său (CXCR3) din infiltratul inflamator pot participa la o varietate de manifestări cutanate, renale etc. din LES.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

In Training LES total (n=20)

LES activ (n=10)

LES inactiv (n=10)

Sex (Nr.) Feminin Masculin

19 1

10 -

9 1

Vârsta (decade)

2 (21-30)

10 (31-40)

8 (41-50)

Durata bolii (ani) Media Limite

7,8 0-20

9,6 0-11

11,8 7-20

Nefrită

8 (40)

7 (62,5)

1 (37,5)

Vasculită

3 (15)

3 (100)

-

Pleurezie

3 (15)

3 (100)

-

Pericardită

4 (20)

4 (20)

-

Anti-ADNds

47 (85)

14 (87,4)

3 (17,6)

C3 scăzut

7 (35)

7 (100)

-

C4 scăzut

15 (75)

14 (93,3)

1 (6,7)

ACL (>4 UI/ml)

9 (45)

7 (77,4)

2 (22,2)

CRP >0,1 mg%

7 (35)

6 (85,7)

1 (14,3)

VSH (mm/h) (medie)

29,3

43,1

14,5

Scor SLEDAI

4,9

2,4

3,8

Medie

6,6

9,6

2,7

Limite

1-15

7-15

1-3

Caracteristici

Manifestări clinice de organ - Nr. (%)

Examinări de laborator - Nr. (%)

Tabelul 1. Date demografice, clinice și de laborator ale pacienţilor cu LES

Scopul cercetării noastre a fost investigarea importanţei clinice a dozării CXCL10 în serul pacienţilor cu LES, în puseu și remisiune, să evaluăm corelaţia concentraţiei sale în contextul diferitelor manifestări clinice și al manifestărilor markerilor serologici și imunologici folosiţi în această boală. Totodată, am considerat util atât din punct de vedere teoretic, cât și practic să investigăm relaţia chemokinei cu unele citokine circulante proinf lamatoare, implicate în patogeneza LES ca IL-12 și IL-17.

Pacienţi și metode Au fost investigaţi 20 de pacienţi cu LES, 19 femei și un bărbat, cu vârste cuprinse între 21 și 50 de ani. Diagnosticul s-a stabilit conform criteriilor stabilite de American Rheumatism Association revăzute în 19827. Pacienţii au fost divizaţi în două grupe: 10 cu boală activă și 10 în remisie; activitatea bolii a fost evaluată cu „Sistemic Lupus Erythematosus Score“ (SLEDAI)8, pacienţii cu scor ≥ 6 fiind încadraţi ca activi. Caracteristicile demografice, clinice și de laborator ale pacienţilor sunt detaliate în tabelul 1. Majoritatea

pacienţilor (75%) luaţi în studiu erau sub tratament medicamentos, cei în puseu de activitatea foloseau prednison/prednisolon ± azatioprină, o scurtă perioadă de timp (până la o săptămână), iar la pacienţii în remisie se administra asocierea antimalaricelor de sinteză (200-400 mg/zi) ± doze reduse de prednison (10-15 mg/zi). Grupul de control a fost constituit din 20 de subiecţi sănătoși, majoritatea femei cu vârsta apropiată pacienţilor (23-49 de ani).

Determinarea CXCL sereice s-a efectuat cu ELISA sandwich, descrisă de producător. Anticorpii monoclonali specifici pentru CXCL10 au fost în prealabil imobolizaţi pe pereţii celor 96 de godeuri ale microplăcii. Probele standard furnizate de producător și probele de cercetat s-au pipetat în godeuri și CXCL10 existent s-a cuplat cu anticorpii imobilizaţi. După spălarea cu soluţia tampon, s-au adăgat autoanticorpi policlonali anti-CXCL10 conjugaţi cu peroxidază. După o nouă spălare s-a introdus soluţ ia subst r at cromogen, cu loa rea developat ă f iind proporţională cu cantitatea de CXCL10 existentă în ser.

După stoparea reacţiei cromogenului, s-a determinat den-

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

53

Rubrica rezidentului sitatea optică a conţinutului fiecărui godeu în decurs de 30 de minute, cu un reader setat la 450 nm. Cantitatea minimă de CXCL10 detectabilă era cuprinsă între 0,414,46 pg/ml.

Determinarea IL-12 și IL-17 s-a realizat cu kituri furnizate de la același producător, respectiv particularităţile tehnice ale metodei semnalate în protocolul de lucru, sensibilitatea metodei, cantitatea minimă detectabilă a fost <5 pg/ml pentru IL-12 și <15 pg/ml pentru IL-17.

Analiza statistică Valorile au fost date ca medie ± derivaţia standard pentru variabilele distribuite normal. S -a folosit testul U Mann-Whitney pentru compararea a două grupuri și coeficientul de corelaţie r al lui Spearman, pentru exprimarea relaţiei dintre două variabile continue. Valoarea p<0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

Rezultate Concentraţia serică a CXCL10. Nivelul mediu a fost mult mai ridicat la pacienţii cu LES (281,29 ± 221,58 pg/ml) faţă de grupul de control (47,24 ± 41,44 pg/ml) cu o diferenţă înalt semnificativă (p< 0,0001) (figura 1).

Este de remarcat că 75% din totalul pacienţilor cu LES aveau niveluri individuale peste cut-off de la normal, deci crescute patologic. În figura 2 este ilustrată distribuţia concentraţiei individuale a CXCL10 serică la pacienţii în stare activă și în remisie, faţă de grupul de control. Media nivelului CXCL10 la pacienţii în puseu (LES activ) era înalt semnificativ mai mare decât la normal (p = 0,0001), dar și la cei cu boală inactivă era semnificativ mai mare faţă de lotul martor (p=0,003), la 5 pacienţi din 10 valorile fiind crescute peste maxima (cut-off) de la normal.

Modificările serologice cvasispecifice, cum sunt anticorpii anti-ADN-ds, au fost prezente la 85% din pacienţi, predominant la cei cu boală activă (87,4%), C3 și C4 aveau un nivel scăzut, îndeosebi C4 (75%) ambii componenţi ai componentului fiind scăzuţi la pacienţii cu LES activ, semnificativ mai frecvente decât la cei în remisie (p<0,01).

Anticorpii anti-cardiolipinici s-au evidenţiat la 45% din totalul pacienţilor, pragul pozitivităţii fiind 4 UI/ml.

Niveluri crescute ale CRP (>0,1 mg%) au fost prezente la 35% din totalul pacienţilor, aproape numai la cei cu boală activă (85,7% vs. 14,3%) la cei în remisie. Media valorilor VSH a fost 29,3 mm/h, f iind semnif icativ mai mare (p<0,05) decât la cei cu inactivitate (43,1 mm/h).

Manifestările clinice ale bolii sunt redate în tabelul 1.

Nefrita a fost însoţită de vasculită în două cazuri.

Corelaţia CXCL10 serică cu activitatea LES. În figura 3 și tabelul 2 este ilustrată corelaţia concentraţiei serice a CXCL10, cu scorul SLEDAI. Se remarcă o înaltă semnificaţie statistică a corelaţiei celor doi parametri (r = 0,876; p <0,0001).

Corelaţia CXCL10 serică cu manifestările clinice de organ este prezentată în tabelul 3. Am confruntat valorile normale (<130,12 pg/ml) și crescute (>130,12 pg/ml) ale CXCL10 serice cu prezenţa manifestărilor viscerale.

Majoritatea pacienţilor cu organopatii aveau un nivelul crescut al CXCL10.

Corelaţia CXCL10 serică cu markerii serologici. În tabelul 3 este arătată frecvenţa manifestărilor patologice ale markerilor serologici imunologici la pacienţii cu concentraţii normale și crescute ale CXCL10. Se remarcă ponderea evidentă a concentraţiei CXCL10 serică crescută la paci-

54

enţii lupici cu anticorpi anti-ADN-ds, C3, C4, VSH și anticardiolipină. Deși frecvenţa anticoprilor anti-ADN dublu catenar a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu concentraţii serice crescute ale CXCL10, calcularea coeficientului „r“ folosind titr ul acestor anticorpi a relevat prezenţa unei corelaţii semnificative la limită (r = 0,109; p <0,05). Singura corelaţia semnificativă s-a evidenţiat între nivelul seric al CXCL10 și VSH (r = 0,341 și p< 0,01).

Corelaţia CXCL10 serică cu IL-12 și IL-17 s-a dovedit înalt semnificativă: r=0,906 și p=0,0001, respectiv r=0,968 și p<0,0001 (figura 4, tabelul 4; respectiv figura 5, tabelul 5).

Discuţii Rezultatele cercetării demonstrează că nivelul seric mediu al CXCL10 este semnificativ mai ridicat la pacienţii cu LES faţă de grupul de sănătoși de vârstă și sex adecvată celor investigaţi. Relevanţa clinică a cercetărilor se poate rezuma în următoarele: 1) la 75% din pacienţi valorile citokinei au depășit-o pe cea mai înaltă de la sănătoși; 2) media concentraţiei CXCL10 la pacienţii cu lupus activ s-a situat mult peste media de la cei în remisie, iar nivelul mediu al celor din urmă îl depășea semnificativ pe acela de la grupul de control; 3) între valorile serice ale CXCL10 ale pacienţilor și scorul SLEDAI s-a înregistrat o corelaţie semnificativă; 4) se remarcă ponderea creșterii CXCL10 serice la pacienţii cu manifestări severe ale LES (nefrită, vasculită, serozită)5 . Am găsit o corelaţie semnificativ slabă între titrul markerilor imunologici cvasispecifici (anti-ADN-ds) și nivelul seric al CXCL10, deși prezenţa acestor anticorpi a fost de 3 ori mai mare la pacienţii cu CXCL10 crescut 6 .

Nivelul seric al IL-12 și IL-17 s-a corelat înalt semnificativ cu concentraţia CXCL10.

Prima cercetare a nivelului circulator al CXCL10 la pacienţii cu LES a fost efectuată în 2000 9. Autorii au evidenţiat creșterea concentraţiei la 16 din 28 de pacienţi investigaţi, existând o corelaţie semnificativă cu activitatea bolii și anticorpii anti-ADN-ds și semnificativă și negativă cu C3. După 3 ani s-a confirmat studiul japonez privind creșterea semnificativă a CXCL10 în serul a 23 de pacienţi cu LES comparativ cu sănătoși și pacienţi cu artrită reumatoidă10. Curios, nivelul chemokinei era semnificativ mai redus la cei cu nefrită lupică, comparativ cu lupicii fără această coafectare, expresia CXCRR fiind accentuată pe suprafaţa LTh. Două studii ulterioare nu au confirmat creșterea nivelului CXCL10 seric la pacienţii cu LES. O cercetare efectuată la 22 de pacienţi cu LES a semnalat că CXCL10 a fost detectată cu aspect identic cu grupul de control, în timp ce la pacienţii cu scleroză sistemică și dermatomiozită, chemokina a fost prezentă la 44%, respectiv 53% din pacienţi, la sănătoși fiind absentă11. Din 11 pacienţi cu LES, numai la unul s-a găsit un nivel seric crescut moderat al CXCL1012. Ambele cercetări nu aduc explicaţii sau supoziţii privind aceste constatări. Prezenţa frecventă a CXCL10 serice la pacienţii cu scleroză sistemică și dermatomiozită11 sugerează că o eroare tehnică este improbabilă. Cronologic mai recent, următoarea lucrare publicată referitor la CXCL10 plasmatic în LES a utilizat o metodă diferită de cele precedente, folosind celule sanguine periferice supuse tehnicii PCR în timp real, cu scopul aprecierii nivelului de transcripţie a 7 chemokine induse de IFNα și 3 citokine (IL-8, IL-10, IL-18) la pacienţii cu LES paralel cu supernatantul culturii de celule ex vivo 13. Atât grupul cu nefrită lupică, cât și cel fără această organopatie aveau concentraţii mult mai mari ale CXCL10, comparativ

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

In Training cu subiecţii sănătoși (p<0,001) mult mai ridicate la cei fără nefrită, la care nivelul mediu era de 3 ori peste acela de la grupul de control. Totuși, la ambele grupuri de LES coeficientul de corelaţie „r“ Spearman cu SLEDAI a relevat o semnificaţie statistică moderată (p<0,05). Concentraţia plasmatică mai redusă a CXCL10 circulante la pacienţii cu nefrită lupică faţă de cei fără această organopatie s-a datorat, la primii, pierderii urinare a chemokinei datorită greutăţii moleculare de numai 10 kDa10, 14 . Este interesant de semnalat că, la scurt timp, o altă cercetare a înregistrat creșterea semnificativă a concentraţiei CXCL10 serică la pacienţii cu nefrită lupică proliferativă severă (clasa IIIIV)15. Este posibil ca pierderea urinară a micromoleculei CXCL10 să fie apanajul altor forme morfologice, mai rare, de nefrită lupică, tipul proliferativ fiind cel mai comun și important. Cercetarea a găsit o corelaţie semnificativă între nivelul plasmatic al CXCL10 și IL-18, citokină proinflamatoare stimulatoare a răspunsului imun și costimulatoare puternică a eliberării CXCL10. Studiul nostru a semnalat o corelaţie semnificativă a CXCL10 cu alte două citokine proinf lamatorii, IL -12 și IL -17, cea de-a doua având un rol critic în patogeneza LES. Această constatare confirmă un studiu precedent care a găsit o corelaţie între CXCL10 și IL-23, cu care IL-17 formează o axă puternică de activare autoimună16 . Un studiu mai elevat a cercetat comprehensiv proteonul serologic pentru 30 de citokine, chemokine, factor de creștere și receptori solubili la pacienţii cu LES17. Această abordare s-a bazat pe utilizarea metodei de expresie genică pentru a descoperi un grup de transcripţii ARNm reglate de IFNα și exprimate de celulele sanguine obţinute de la 67 de pacienţi cu LES, comparativ cu donatorii sănătoși și pacienţi cu artrită reumatoidă. Nivelul chemokinic leucocitar, între care era și CXCL10, a fost semnificativ mai ridicat în sângele pacienţilor lupici, constatându-se o corelaţie pozitivă apropiată cu activitatea bolii și negativă cu concentraţia C3, cu importanţă practică. S-a dovedit scorul chemokinic semnificativ mai mare la pacienţii cu puseu moderat-sever faţă de cei în remisie. Totodată, valorile medii ale scorului chemokinic erau semnificativ mai mari la pacienţii cu nefrită, decât la cei fără această nefropatie. O corelaţie pozitivă semnificativă a fost observată între scorul chemokinic și IFN, titrul anticorpilor anti-Sm și anti-RNP, dar nu cu titrul anticorpilor IgG anti-ADN-ds, anti-Ro și VSH. În concluzie, autorii au sugerat că scorul elevat al chemokinelor leucocitare poate fi util pentru identificarea pacienţilor cu LES activ sau sever, urmărirea progresiunii bolii și monitorizarea terapiei.

Kong et al.18 au determinat CXCL10 cu ELISA la 464 de pacienţi lupici din Singapore și au evaluat activitatea bolii cu indicele SLAM-R (Revised SLE Activity Measure), având un scor de la 0-81. Media concentraţiei serice a fost semnificativ mai mare faţă de normali la fiecare subgrup cules: inactiv, slab activ, moderat activ și sever; existând diferenţe semnificative între primele 3 subgrupe, dar nu între ultimele două, dar toate subgrupele aveau valori medii semnificativ mai mari decât la sănătoși. Ca la cazurile noastre, s-a semnalat o diferenţă semnificativă între pacienţii în remisie și normali. Corelaţia dintre nivelurile CXCL10 și scorul SLAM-R a fost înalt semnificativă. După 4-21 luni de urmărire, analizarea corelaţiei celor doi parametri a demonstrat păstrarea semnificaţiei statistice în această perioadă când unii pacienţi au trecut dintr-un subgrup în altul, mai activ sau mai puţin activ sau din activitate în

remisie și invers. Corelaţia a rămas neschimbată independent de tratamentul aplicat. În privinţa manifestărilor clinice, s -a remarcat o corelaţie CXCL10 cu SL A M-R semnificativă în cazul anemiei, limfopeniei și leziunilor active muco-cutanate și absenţa acesteia în cazul nefritei lupice și simptomelor neuropsihice. Un studiu longitudinal din 200919, orientat pentru validarea unor constatări anterioare, susţine utilitatea dozării chemokinelor CXCL10, CCL2 și CCL19 biomarkerilor ai activităţii LES la 267 de pacienţi, invocându-se dificultatea monitorizării acesteia și a puseurilor imprevizibile ca apariţie, debut, recurenţă, durată, frecvenţă și severitate. Autorii au urmărit pacienţii timp de un an, folosind imunodozarea prin chemoluminiscenţă bazată pe sandwich, cei mai mulţi fiind sub terapie cu hidroxiclorochin, imunosupresive și prednison. S -a observat că nivelurile serice ale CXCL10 și CCL19 erau semnificativ mai mari la pacienţii cu LES activ (SLEDAI ≥6), comparativ cu cei în remisie (SLEDAI ≤2), dar și la cei activi faţă de cei cu activitate intermediară (SLEDAI între 2 și 6) și redusă, dar nu între cei cu activitate intermediară și joasă. Subgrupul cu nivel înalt al CXCL10 avea o proporţie mai mare de cazuri cu SLEDAI >6 decât cei cu nivel redus, aspect confirmat în studiul nostru. La subgrupul cu nivel înalt al CXCL10 era o proporţie mai mare de pacienţi cu VSH și titrul anticorpi anti-ADN-ds înalte, iar C3 și numărul leucocitar mai joase faţă de pacienţii cu scor CXCL10 redus. Abordarea inversă a demonstrat că scorul SLEDAI a fost semnificativ crescut la pacienţii cu nivel ridicat al CXCL10, comparativ cu cei care aveau valori intermediare sau scăzute. Analiza similară efectuată cu SLEDAI modificat (M-SLEDAI), adică cu excluderea anticorpilor antiA DN dublu l c atena r și complement u l, a relev at similitudinea corelaţiilor amintite. În ce privește asocierea cu manifestările clinice, singurul organ care era afectat mai mult la subgrupul cu nivel înalt al chemokinei era pielea. Un interes deosebit pentru aprecierea veridicităţii rezultatelor dozării CXCL10 este cunoașterea inf luenţei terapiei asupra chemokinei. Autorii cercetării detaliate mai sus au constatat că 10 mg prednison și imunosupresive la pacienţii cu LES activ nu modifică semnificativ nivelul CXCL10, dar la cei cu LES inactiv scade semnificativ; la pacienţii noștri comportamentul a fost concordant în privinţa primei aserţiuni, dar nu s-a probat la pacienţii consideraţi în remisie, care foloseau 10-15 mg prednison/zi ± hidroclorochină 200-400 mg/zi, la care valorile serice ale CXCL10 erau semnificativ mai mari decât la sănătoși.

Ultima corelaţie rezultată din studiul longitudinal amintit este predictibilitatea activării bolii. S-a remarcat că pacienţii cu scor SLEDAI redus, dar cu nivel ridicat sau intermediar al CXCL10, sunt mai susceptibili să aibă un puseu în decursul unui an, decât cei cu concentraţii joase.

Importanţa constatării credem că este mai mare pentru pacienţii cu LES inactiv și nivel seric ridicat al CXCL10, ca la pacienţii noștri, la care riscul unui puseu viitor mai apropiat sau nu este crescut, deoarece se află, de obicei, în afara unei terapii. Cu privire la predicţia puseului la pacienţii cu LES, cei cu valori înalte ale CXCL10 au un risc semnificativ mai mare comparativ cu cei care au nivel scăzut sau intermediar19.

Două studii longitudinale au fost efectuate la pacienţii cu LES, un grup în acalmie clinică, dar cu teste de activitate serologică 20 și altul cu semne clinice de activitate, dar cu probe de laborator normale21. Pacienţii din primul grup sunt semnificativ mai susceptibili să facă un puseu al bolii

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

55

Rubrica rezidentului în primul an de urmărire, fără să aibă factori predictivi în timpul perioadei de acalmie clinică și în proximitatea puseului. În ce privește al doilea grup urmărit prospectiv, această discordanţă clinico-serologică este mult mai rară, dar necesită monitorizarea de laborator, care este stabilită recent de acest colectiv (de la Lupus Clinic Toronto) să fie trimestrială 22 . Această strategie se impune deoarece 59% din pacienţii în remisie cu persistenţa anticorpilor antiADN-ds și a scăderii C3 au făcut puseuri, în medie, la 155 de săptămâni 20. Autorii au constatat că fluctuaţiile celor doi markeri imunologici menţionaţi nu au avut valoare de biomarkeri predictivi ai puseului. CXCL10 ar putea deveni un marker predictiv al puseului, așa cum s-a demonstrat recent19: pacienţii cu LES inactiv clinic și niveluri serice crescute ale chemokinei (printre care și CXCL10) au un risc crescut pentru un viitor puseu. Altă cercetare detaliată anterior17 susţine că scorul chemokinic poate fi utilizat

Bibliografie

1. Wallace DJ, Hahn BH (eds). Dubois’ lupus erythematosus. 7th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

2. Houssiau FA, Lefebvre C, Van Den Berghe M, Lambert M, Devogelaer JP, Renauld JC. Serum interleukin 10 titers in systemic lupus erythematosus effect disease activity. Lupus 1995; 4: 393-395.

3. Tokano Y, Morimoto S, Kaneko H, et al. Levels of IL-12 in the sera of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) – relation to Th1 and Th2 derived cytokines. Clin Exp Immunol 1999; 116: 169173.

4. Wong CK, Ho CY, Li EK, Lam CW. Elevation of proinf lammatory cytokine (IL-18, IL-17, IL-12) and Th2 cytokine (IL-4) concentration in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2000; 9: 589-593.

5. Hoffman RW. T cells in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Front Biosci 2001; 6: 1369-1378.

6. Sallusto F. The role of chemoxines and chemokine receptor in T cell priming and Th1/Th2 mediated response. Haematologica 1989; 84(suppl EHA-4): 28-31.

7. Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 serised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277.

8. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH, the Committee on progresis studies in SLE. Derivation of the SLEDAI: a disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640.

9. Narumi S, Takeuchi T, Kobayashi Y, Konishi K. Serum levels of IFNinducible protein 10 relating to the activ ity of systemic lupus erythematosus. Citokine 2000; 12:1561-1565.

10. Eriksson C, Eneslätt K, Ivanoff J, Rantapää-Dahloqvist S, Sundqvist KG. Abnormal expression of chemokine receptor son T-cells from patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2003; 12: 766-774.

11. Fujii H, Shimada Y, Hasegawa M, Takehara K, Sato S. Serum levels of a Th1 chemoattractant IP-10 and Th2 chemoattractants TARC and MDC, are elevated in patients with systemic sclerosis. J Dermatol Sci 2004; 35:43-51.

12. Henneken M, Dörner T, Burmester G -R, Berek C. Differential expression of chemokine receptors on peripheal blood B cells from patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus.

Arthritis Res Ther 2005; 7: R1001-R1013.

13. Lit LCW, Wong CK, Tam LS, Li EK M, Lam CWK. Raised plasma

56

pentru monitorizarea evoluţiei LES și ghidarea terapiei.

Corelaţia semnificativă pozitivă a CXCL10 cu IL-12 și IL-17 în studiul nostru confirmă constatarea anterioară a lui Wong et al.16 , care au găsit, totodată, ca și noi, o corelaţie semnificativă și pozitivă a celor două citokine cu SLEDAI 23.

Recent, s-a afirmat că sunt necesare investigaţii viitoare aprofundate ale interacţiunilor dintre chemokine și citokine în patogeneza bolilor autoimune, pentru a evalua dacă CXCL10 este potenţială ţintă terapeutică, deoarece rolul exact al citokinei în patogeneza LES ca „inductor“ „amplificator“ sau doar „indicator“ nu este încă precizat satisfăcător24. Deocamdată, monitorizarea frecventă a nivelului chemokinelor CXCL10, CCL2 și CCL19 poate fi utilă pentru identificarea pacienţilor cu LES susceptibil să dezvolte un puseu, fiind mai ales un important mijloc pentru estimarea probabilităţii unui puseu la cei cu boală clinic inactivă19. n

concentration and ex vivo production of inf lammatory chemokines in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2006; 65:209-215.

14. Rovin BH, Song H, Birmingham DJ, Hebert LA, Yu C Y, Nagaraja HN. Urine chemokines as biomarkers of human systemic lupus erythematosus activity. J Am Soc Nephrol 2005; 16:467-473.

15. Moritmoto S, Tokano Y, Nakano S, et al. Chemoattractant mechanism of Th1 cells in class III and IV lupus nephritis. Autoimmunity 2009; 42: 143-149.

16. Wong CK , Lit LCW, Tam LS, Li EK M, Wong PT Y, Lam CW K .

Hyperproduction of IL-23 and IL-17 in patients with systemic lupus erythematosus: Implications for Th17 – mediated inf lammation in auto-immunity. Clin Immunol 2008; 127: 385-393.

17. Fu Q, Chen X, Cui H et al. Association of elevated transcript levels interferon-inducible chemokines with disease activity and organ damage in systemic lupus erythematosus patients. Arthritis Res Ther 2008; 10: R112-121.

18. Kong KO, Tan AW, Thong BY N et al. Enhanced expression of interferon-inducible protein-10 correlated with disease activity and clinical manifestations in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Immunol 2009; 156: 134 -140.

19. Bauer J W, Petri M, Batliwalla FM et al. Inter feron-regulated chemokines as biomarkers of systemic lupus erythematosus disease activity. A validation study. Arthritis Rheum 2009; 60: 3107.

20. Steiman AJ, Gladman DD, Ibanez D, Urow itz MB. Prolonged serologically active clinical quiescent systemic lupus erythematosus.

J Rhematol 2010; 37: 1822-1827.

21. Gladman DD, Hirani N, Ibanez D, Urowitz MB. Clinically active serologically quiescent systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30: 1960-1962.

22. Ibanez D, Gladman DD, Touma Z, Nikpour M, Urowitz MB. Optimal frequency of visits for patients with systemic lupus erythematosus to measure disease activity over time. J Rheumatol 2011; 38: 60-63.

23. Jude DC. Interleukina 12 și IL-17 la pacienţii cu lupus eritematos sistemic. În: Teza de doctorat: Molecule reglatoare în boli autoimune.

Teză pentru obţinerea titlului de doctor în medicină, UMF «Iuliu Haţieganu», Cluj-Napoca, 2009: 120-135.

24. Lee EY, Lee Z -H, Song Y W. CXCL10 and autoimmune disease.

Autoimmunity Revs 2009; 8: 379-383.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

A XXII-a Conferinţă a Societăţii Române de Alergologie şi Imunologie Clinică The XXIInd Conference of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology

Rezumate Abstracts

Comunicări știinţifice

Sesiune știinţifică: CALITATEA VIEŢII COPILULUI ALERGIC Moderator: Ioan Bradu IamaNdescu

COPILUL ALERGIC – PARTICULARITĂŢI PSIHOLOGICE ȘI DE INTERACŢIUNI SOCIALE ALLERGIC CHILD – PSYCHOLOGICAL BACKGROUND AND SOCIAL INTERACTIONS Ioan Bradu Iamandescu, UMF „Carol Davila“, București

Privit prin prisma modelului bio-psihosocial al sănătăţii şi bolii (Engel), copilul alergic (CA) posedă o vulnerabilitate triplă: în plan biologic (terenul genetic atopic), psihologic (fragilitate emoțională) şi social (interacţiuni sociale prejudiciate de restricţiile impuse de boală).

Boala alergică este favorizată de „întâlnirea“ cu alergenul „predestinat“ şi de vulnerabilitatea la stres care predispune CA la recepţionarea amplificată a distresului, ca trigger al manifestărilor clinice şi element agravant al reacţiei inflamatorii alergice (predominant în dermatită atopică şi astm), iar efectele somato-psihice ale bolii alergice afectează calitatea vieţii la CA. Există, astfel, o relaţie de cerc vicios‑condiţionare reciprocă - între latura biologică şi cea psiho-socială, pe care autorul a studiat-o pe o perioadă de 3 decenii (1979-2010), la copii între 3 şi 10 ani, utilizând ca metode de investigaţie, inter v iul şi obser vaţia clinică, precum şi Testul Rorschach şi Chestionarele Juniper pentru calitatea vieţii în astm şi rinită (varianta pentru copii, în limba română).

Analiza rezultatelor a evidenţiat următoarele: nn la nivel cognitiv, răspunsurile de tip „Ganzantwort“ la planşele Rorschach au relevat un nivel de inteligenţă cu mult peste medie (în special la cei cu polinoze), confirmat de rezultatele şcolare; nn la nivel afectiv, a fost evidenţiată o vulnerabilitate generală faţă de distres, generată de trăsături variate precum: impulsivitate, anxietate, plâns facil (frecvente) şi tendinţe depresive (mai rare); nn la nivel comportamental: cu exprimarea unor trăsături de personalitate – au fost mai frecvent întâlnite personalităţile (cf. clasific. Leonhard), hiperexacte (scrupuloase, obsesive, anxioase, perfecţioniste), hiperperseverente (paranoide, susceptibile, interpretative) şi demonstrative (histrionice, hiperemotive). nn sociabilitatea (normală, în afara puseurilor alergice!) este afectată de evoluţia pe termen lung a bolii şi datorată restricţiilor numeroase faţă de frecventarea unor locuri bogate în alergene: parcuri (polen), grădiniţe (acarieni), casele colegilor care au animale de companie.

Mamele hiperprotectoare, anxiogene, amplifică aceste restricţii şi induc acestor CA o autostimă scăzută.

Tratamentul CA cu o vulnerabilitate psiho-socială necesită o psihoterapie simplă, de încurajare din partea medicului şi preocuparea sporită a acestuia pentru asigurarea unei bune complianţe terapeutice a CA şi, în cazuri mai dificile (cam 30%, în observaţiile autorului), apelul la psiholog.

58

From the perspective of Engel`s bio-psycho-social model, allergic children (AC) have a triple vulnerability: biological (genetic atopic terrain), psychological (emotional fragility) and social (social interactions reduced by multiple restrictions imposed by allergy and clinical symptoms).

Allergic diseases are favored by the encounterance with the predisposed allergens and by the distress vulnerability which facilitates in AC the distress action either as trigger of clinical manifestations or as amplifying factor of allergic inflammation (especially in atopic dermatitis and asthma).

In addition, somato-psychic effects of allergic illness influence negatively the quality of life in AC. There is an intercorrelation between the biological and psycho-social sides of allergy – viewed as vicious circle type – by the author who has studied it between 1979-2010, in allergic children aged between 3 and 10 years old. He used clinical interviews and observations, the Rorschach test and Juniper quality of life questionnaires for asthmatic and children with rhinitis (Romanian language forms).

The analysis of the results has permitted to evidentiate the following results: nn at cognitive level, the answers of Ganzantwort type reviled a high intelligence level, confirmed by the excellent school performances; nn at affective level, a general distress vulnerability was registered, consisting in impulsivity, easy crying, anxiety-primary and secondarily induced by paroxysmal allergy symptoms (very often) and depressive tendencies (rarely); nn at behavioral level – usually expressing personality traits – were encountered frequently (apud. Leonhard classification) the following personality types (among other else personalities): hyper exact obsessional), hyperpersevering (paranoid, suspicious, interpretative) and demonstrative (histrionic, hyperemotional); nn sociability/social insertion would be normal excepting the prolonged evolution in severe chronic cases of atopic dermatitis and frequent asthma attacks with school absences. The severe restrictions against the allergenic environments: parks (pollens), kindergarten (dust mites), colleagues houses with pets.

Hyperprotective, anxyiogenic mothers amplify all these restrictions and induced in their AC a low self-esteem.

Management of an AC having a psychosocial vulnerability imposes both a simple supportive psychotherapy (accessible to physician and consisting in understanding and encouragement) and a high attention paid to therapeutic compliance of AC, because here it is very often possible to obtain poor results.

Many times it is necessary to appeal to the psychologist.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates SENSIBILIZAREA ALERGICĂ ÎN VIAŢA INTRAUTERINĂ ALLERGIC SENSItizATION DURING INTRAUTERINE LIFE Georgeta Sinitchi1, Laura Florescu 2 1. Universitatea „Apollonia“ Iaşi, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iaşi 2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa“ Iaşi, Clinica de Puericultură, Spitalul de Pediatrie

Studiul etiopatogeniei bolii alergice în perioada prenatală este necesar pentru posibilităţile de predicţie şi prevenţie.

Două elemente pot fi luate în considerare: transmiterea ereditară şi expunerea alergenică prenatală prin sensibilizarea din viaţă intrauterină.

Ipotezele pot fi următoarele: sensibilizarea din viaţă intrauterină, modul de răspuns imunitar matern pe durata gravidităţii şi evenimentele din timpul vieţii intrauterine care au influenţat sau corelaţia acestora cu boală alergică. În timpul duratei vieţii intrauterine celulele sistemului imunitar fetal pot veni în contact cu alergene şi pot da răspuns imunitar specific, conducând la creşterea LTh2.

Sensibilizarea alergică în perioada fetală este posibilă la laptele de vacă şi la pulberile domestice.

Dozarea IgE din sângele cordonului ombilical şi creşterea LTh2 sunt markeri atopici folosiţi.

Ethiopathogenic study of allergic disease during prenatal period is necessary for the prediction and prevention possibilities.

Two factors may be considered: hereditary transmission and prenatal allergenic exposure in utero through sensitization.

Assumptions can be: sensitization during intrauterine life, the maternal immune response during pregnancy and events that influenced the womb, or their correlation with allergic disease.

During intrauterine life, fetal immune cells may come into contact with allergens and can give specific immune response, leading to increased LTh2.

The allergic sensitization to cow’s milk and household dust is possible during intrauterine life.

Cord blood IgE dosage and increasing LTh2 are the atopic markers used.

LAPTELE SACRU SACRED MILK Georgeta Sinitchi, Universitatea „Apollonia“ Iaşi, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iaşi

Copilul este sănătos dacă este alimentat corect. Cum „darul sacru al vieţii“ este copilul, se impune această alimentaţie naturală. Primul factor sensibilizant al copilului este laptele de vacă. Alergia la laptele de vacă include numeroase manifestări: generale, cardiovasculare, respiratorii, digestive, renale şi cutanate. Imunologic, reacţiile imunoalergice sunt de tip I, II şi IV, după clasificarea lui Gell şi Coombs. Incidenţa şi prevalenţa sunt de 10%. Încă Hipocrate organizează reacţiile la laptele de vacă în dezordini gastrointestinale şi cutanate. Galen raportează reacţii alergice la copil după ingestia laptelui de capră, în 1902, R ichet descr ie ana f ila xia aliment ar ă, iar Schlosmann şi Finkelstein propun imunoterapia orală, în 1912.

Alăptarea la sânul mamei este „modelul de referinţă“ în ceea ce priveşte creşterea, dezvoltarea, sănătatea pe termen scurt şi lung asupra copilului (Academia Americană de Pediatrie). „Nimic nu este mai bun decât laptele mamei“ este dictonul din Antichitate şi Evul Mediu, Renaştere şi până astăzi.

Pe pereţii templelor egiptene apare zeiţa Isis alăptându‑şi fiul, pe Horus, cu lapte divin. Laptele de sân, „laptele sacru“, în aceste puncte cruciale ale vieţii îi confereau nemurire.

Conceptul de lapte sacru s-a răspândit şi în lumea greco-romană, unde unele morminte conţineau şi statuiete ale zeiţelor Demetra, Gaia şi Hera alăptându-şi pruncii. În catacombele Romei, pe pereţi, Fecioara Maria este înfăţişat ă hr ănindu- L pe pr uncul Iisus. O icoană rar ă, „Galaktotrophousa“, este o reprezentare a Maicii Domnului cu pruncul Iisus la sân (în Grecia, Serbia, Rusia şi Israel). În Renaştere, meseria de doică s-a impus pentru că mamele nu alăptau (aristocratele, burghezele, dar şi muncitoa-

A child is healthy if he gets the right nourishment. As the “sacred gift of life” it’s the child, natural alimentation is a must. Cow’s milk is the first sensitization factor. This allergy includes a large number of manifestations, such as: general symptoms, cardiovascular, respiratory, digestive, renal and cutaneous. Immunologically, the immunoallergic reactions are type I, II and IV, after Gell and Coombs classification. The incidence and prevalence are 10%.

Hippocrates organizes the reactions due to cow’s milk into gastro-intestinal and cutaneous disorders. Galen reports allergic-like reactions in infants after ingestion of goat milk, Richet in 1902 describes the food anaphylaxis and Schlosmann and Finkelstein suggest oral immunotherapy in 1912.

Breast feeding is the “corner stone” regarding growth, development, short and long term health of the child (American Pediatrics Academy). “Nothing is better than a mother’s milk” is the Antiquity, the Middle Ages, the Renaissance and even today’s quote.

On the walls of the Egyptian temples, we find the goddess Isis while breast-feeding her son, Horus, with the divine milk which gave him immortality.

The concept of “sacred milk” is found also in GrecoRoman culture, where some of the tombs contained statues of Demetra, Gaia and Hera goddesses breast-feeding their infants. On the walls of Rome’s catacombs, there is shown Virgin Mar y breast-feeding baby Jesus. A rare image, “Galaktotrophousa”, is a representation of Virgin Mary breastfeeding Jesus (in Greece, Serbia, Russia and Israel).

During the Renaissance, being a nurse was imposed as an important job because mothers were not breastfeeding (aristocrats, bourgeois and women workers). The nurses’ regime was described by Galen, Avicenna and Averrois.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

59

Comunicări știinţifice rele). Regimul doicelor este descris de Galenus, Avicenna şi Averrois. Profetul Mohamed, orfan de la naştere, a supravieţuit pentru că a fost alăptat de o doică. Coranul subliniază importanţa alăptatului în primii 2 ani de viaţă, ceea ce susţinea şi Avicenna şi Maimonides. Erasmus laudă mamele care alăptau. Maria Antoaneta, Regina Franţei, sfidează regulile şi îşi alăptează singură cei patru copii. În era actuală, a medicinei nano-moleculare, a existenţei laptelui hipoalergenic şi a celui artificial, s-a demonstrat că nimic nu este mai bun pentru copil decât laptele mamei, care constituie primul factor preventiv în sensibilizarea acestuia.

Prophet Muhammad, an orphan from birth, has survived because he was breastfed by a nurse. The Qur’an emphasizes the importance of breastfeeding in the first 2 years of life, an idea supported also by Avicenna and Maimonides.

Erasmus praises nursing mothers. Marie Antoinette, Queen of France, was defying rules and breastfed her four children alone.

In the present age, of nano-molecular medicine, of the existence of hypoallergenic milk and the artificial milk has been shown that there is nothing better for the child than the mother’s milk, which is the first factor in prevention and sensitization.

Sesiune ştiinţifică: ALERGIA ALIMENTARĂ Moderator: Diana Deleanu INDUCEREA TOLERANŢEI ORALE LA ALERGIA LA GRÂU ORAL TOLERANCE FOR WHEAT Adriana Bujor, Diana Deleanu, U.M.F. Cluj-Napoca, Imunologie-Alergologie

Introducere: Alergia alimentară la copil constituie cea mai frecventă cauză de anafilxie, cu o prevalenţă de aproximativ 4% în SUA şi neconoscută în ţară noastră. Peste 15% din pacienţi au ingestii accidentale ale alimentului.

Cerealele (grâu, orz, secară) sunt larg folosite ca alimente, prevalenţa reacţiilor alergice este mică, de aproximativ 0,21%. Frecvent, reacţiile clinice implică cross-reactivitate între proteine structurale omoloage, uneori, de asemenea, şi cu orezul. Manifestările clinice ale alergiei IgE-mediate la cerele pot fi variate: urticarie cu sau fără angioedem, dermatită atopică, anafilaxie indusă de efort, astm bronşic, rinită alergică.

Cazul 1: Pacientă de 50 de ani, cunoscută cu rinită alergică la polen de 15 ani, fără simptome de 5 ani, prezintă urticarie cu angioedem, recurenţe zilnice. Testele paraclinice au evidenţiat sensibilizare la făină de grâu şi secară. Simptomele au fost ameliorate de dieta fără cereale. După 1 an, pacienta este internată pentru inducere de toleranţă orală la cereale, ajungând să tolereze 64 g (2 felii) de pâine pe zi.

Cazul 2: Pacientă de 48 de ani, cunoscută cu astm bronşic necontrolat, treapta 4, şi rinită alergică la făină de grâu.

Pacienta prezintă crize de astm şi rinoree zilnic, dacă pregăteşte masa în familie. Calitatea vieţii este extrem de afectată, episoade depresive frecvente, pentru că pacienta nu poate să ia masa împreună cu familia. Nu a mai consumat pâine de 5 ani. Este internată în vederea inducerii toleranţei orale la cereale. Tolerează 4 g de pâine pe zi. La 3 luni nu mai are crize de astm şi rinoree atunci când găteşte sau stă la masă cu familia.

Concluzie: Inducerea toleranţei orale la aliment se face în bolile IgE-mediate şi este singurul tratament activ al alergiilor alimentare, aducând beneficii importante pacienţilor.

60

Background: Food allergy in children is the most frequent cause of anaphylaxis with a prevalence of approximately 4% in US, and unknown in our country. Over 15% of patients had accidental ingestion of incriminated food products. Cereals (wheat, barley, rye) are extensively used in nutrition; the prevalence of allergic reactions is approximately 0.21%. Clinical reactions often involve cross-reactivity between homologous structural proteins and also with rice. Clinical manifestations of IgE mediated to cereals may vary: urticaria with or without angioedema, atopic dermatitis, exercise induce anaphylaxis, asthma and/or allergic rhinitis.

Case 1: 50-year-old female patient with pollen induced allergic rhinitis for 15 years, withouth any symptoms in the last 5 years, came with daily recurrent urticaria and angio­ edema. Laboratory test showed wheat and rye sensitization.

Skin symptoms disappeared after cereals free diet. After one year patient was admitted in the hospital for induction of oral tolerance for wheat, reaching the dose of 64 g of bread daily, well tolerated.

Case 2: 48-year-old patient with uncontrolled asthma step 4 of treatment and allergic rhinitis to wheat f lour.

Patient had daily asthma attack and rhinoreea if she prepares meal for her family. Her quality of life is decreased, frequent depression episodes because she cannot stay at the table with her family. She did not consume bread in the last 5 years. She is admitted in the hospital for induction of oral tolerance for wheat. She reached the dose of 4 g of bread daily. After 3 months she had no asthma attacks and rhinoreea when she cooks or when she sits at the table during meals.

Conclusion: Oral tolerance induction for food is indicated in IgE-mediated diseases, and is the only active treatment of food allergies with important benefits for patients.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates ESOFAGITA EOZINOFILICĂ – ROLUL ALERGOLOGULUI ÎN DIAGNOSTIC ŞI TERAPIE EOZINOFILIC ESOPHAGITIS – THE ALLERGOLOGIST INVOLVMENT IN DIAGNOSIS AND THERAPY Corina Bocșan, Adriana Bujor, Diana Deleanu, U.M.F. Cluj-Napoca, Imunologie-Alergologie

Rezumat Esofagita eozinofilică este o afecțiune eozinofilică primară a esofagului, consecința unui răspuns imun aberant de tip Th2.

Pacienții cu esofagită eozinofilică necesită o evaluare complexă implicând consult alergologic, în vederea stabilirii diagnosticului pozitiv, a identificării alergenului incriminat și a terapiei optime. Diagnosticul se bazează pe simptome și aspecte endoscopice sugestive, însă nespecifice, diagnosticul de certitudine fiind dat de examenul histopatologic al mucoasei esofagiene.

Dieta de restricție cu evitarea alergenelor implicate, alături de un tratament antiinflamator administrat topic reprezintă standardul de terapie la pacienții cu esofagită eozinofilică.

Abstract Eosiniphilic esophagitis is a primary eosinophilic disease of esophagus, a consequence of an aberrant immune response Th2 type. Patients with eosinophilic esophagitis need a complex evaluation, thus a specialist in allergology must establish a diagnosis, to identify the possible involved allergens and to recommend the optimal therapy. Diagnose is based on suggestive, but non-specific symptoms and endoscopic findings, for positive diagnose the histological exam of esophagial biopsies represent the gold standard. A restrictive diet avoiding the involved allergens associated to an anti-inflammatory medication represents the standard therapy in patients with eosinophilic esophagitis.

Sesiune ştiinţifică: Imunoterapia specifică – când, cum, de ce?

Specific immunotherapy – when, how, and why?

Carmen Panaitescu, Laura Marusciac, Tudor-Paul Tămaş, Milena Opran, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara

Introducere: Rinoconunctivita alergică afectează între 10 şi 25% din populaţie, până la 40% din cazuri fiind asociate cu astmul bronşic. Polenul de ambrosia (Ambrosia artemisiifolia) determină marea majoritate a cazurilor din vară-toamnă, iar imunoterapia specifică la diferite alergene poate fi utilă.

Obiective: Studiul a evaluat in vitro şi in vivo impactul polenului de ambrosia şi al alergenului său major, Amb a 1, asupra pacienţilor alergici, cu scopul de a selecta imunoterapia specifică potrivită.

Material şi metode: 97 de subiecţi (84 de pacienţi cu test cutanat prick pozitiv la extractul de polen de ambrozia şi 13 subiecţi control negativ) au fost recrutaţi în perioada augustnoiembrie 2103, în studiul observaţional cross-secţional.

Evaluarea pacienţilor s-a realizat prin test cutanat la 18 alergene inhalatorii standard. IgE seric specific a fost determinat prin microarray ImmunoCAP ISAC la 176 de alergene.

Rezultate: 90% dintre pacienţii sensibilizaţi la extract de polen de ambrosia au prezentat şi IgE seric specific la alergenul major din ambrozia, Amb a 1 (5% clasa 1, 37% clasa 2, 48% clasa 3). Clasa IgE nu s-a corelat semnificativ cu testul cutanat prick.

10% din pacienţii cu test cutanat prick pozitiv la extract de polen de ambrosia nu au prezentat IgE seric specific la Amb a 1. 35% dintre pacienţii cu IgE seric specific la Amb a 1 au prezentat cross-reactivitate la alte alergene polinice. Toţi pacienţii cu istoric al bolii de peste 15 ani au dezvoltat astm alergic.

Concluzie: Diagnosticul component-based care utilizează microarray-uri pentru determinarea IgE seric specific la alergene majore şi minore este necesar pentru alegerea sursei potrivite de allergen pentru imunoterapie specifică, datorită unei mici fracţiuni a pacienţilor care nu sunt sensibilizaţi la alergenul major (Amb a 1). Măsurile terapeutice sunt necesare pentru prevenirea progresiei inflamaţiei alergice de la rinoconjunctivită la astm bronşic.

Background: Allergic rhinoconjunctivitis affects between 10 and 25% of the population and up to 40% of the cases are associated with allergic asthma. Ragweed (Ambrosia artemisiifolia) pollen causes the vast majority of cases in late-summer and autumn and specific immunotherapy for different ragweed allergens can be helpful.

Aim: Our study evaluated in vitro and in vivo the impact of ragweed pollen and of its major allergen, Amb a 1, on allergic patients, in order to select appropriate specific immunotherapy.

Methods: 97 subjects (84 patients with positive skin prick test to ragweed pollen extract and 13 negative controls) were recruited in August-November 2013, in an observational crosssectional study. Patients’ evaluation was performed by skin prick test to 18 standard allergens. Specific serum IgE in all patients was determined by ImmunoCAP ISAC microarray to a panel of 176 allergens.

Results: 90% of patients sensitized to ragweed pollen extract also had increased specific serum IgE to the major ragweed allergen, Amb a 1 (5% class 1, 37% class 2, 48% class 3). IgE class did not correlate significantly with the skin prick test. 10% of the patients with positive results for the skin prick test to ragweed pollen extract had no specific serum IgE to Amb a 1. 35% of the patients with increased specific serum IgE level to Amb a 1 showed cross-reactivity to several other pollen allergens. All patients with a disease history longer than 15 years developed allergic asthma.

Conclusion: Component-based diagnosis using microarrays that determine specific serum IgE to major and minor allergens is required for selection of appropriate allergen source for immunotherapy, due to the small fraction of patients who are not sensitized to the major ragweed allergen (Amb a 1), but are probably sensitized to minor allergens. Therapeutic measures should be taken to prevent progression of allergic inflammation from rhinoconjunctivitis to asthma.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

61

Comunicări știinţifice

Sesiune ştiinţifică: Alergologia românească în contextul european Romanian Allergology in actual European context Poliana Leru, Spitalul Clinic Colentina, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureşti

Dinamica epidemiologică a bolilor alergice şi atenţia crescută pe care o acordă autorităţile europene acestei patologii determină revizuirea alergologiei ca specialitate în ţările europene, poziţia faţă de celelalte specialităţi medicale, dar şi statutul şi obligaţiile medicilor alergologi.

Prevalenţa bolilor alergice este în creştere, estimându-se că va ajunge la 40 -50% din populaţie, şi este raportată creşterea tuturor formelor de alergii: respiratorii, cutanate, alimentare, medicamentoase. Se estimează că alergiile sunt subdiagnosticate şi subtratate, iar o mare parte dintre pacienţi nu sunt mulţumiţi de modul în care li se rezolvă problemele de sănătate. Statutul alergologiei nu este uniform în Europa, aceasta fiind specialitate în 12 ţări europene şi subspecialitate în alte 6 ţări, iar în unele ţări este rec u no s c ut ă ş i a ler golo g i a p e d i at r ic ă . Un iu nea Specialităţilor Medicale din Europa (UEMS) şi EA ACI recomandă acordarea unei atenţii crescute alergologiei şi pledează pentru recunoaşterea acesteia ca specialitate în toate ţările.

De asemenea, se propune o durată de cinci ani pentru pregătirea specialităţii, dintre care doi ani trunchiul comun de medicină internă sau pediatrie şi uniformizarea denumirii specialităţii – alergologie sau alergologie şi imunologie clinică. Alte recomandări vizează dezvoltarea centrelor de alergologie, în special în centrele universitare şi standardizarea colaborării interdisciplinare, cu o definire mai precisă a competenţelor f iecărei specialităţi. În România, alergologia şi imunologia clinică există ca specialitate de peste un deceniu, dar cu un număr mai mic de specialişti raportat la media europeană şi cu foarte puţini alergologi pediatri. Se impun eforturi pentru îmbunătăţirea statutului specialităţii, dezvoltarea alergologiei pediatrice, consolidarea centrelor universitare de alergologie şi o mai bună recunoaştere din partea autorităţilor din domeniul sănăt ăţ ii. Reînf iinţ area Comisiei de Alergologie şi Imunologie Clinică creează premisele unei mai bune comunicări cu autorităţile şi cu alte specialităţi medicale şi pentru o implicare crescută a alergologilor în proiecte de cercetare naţionale şi internaţionale.

62

Increased prevalence of allergic diseases and attention from European authorities enable the revision of the allergology speciality, its position towards other specialities and the education and training requirements for allergists. It is estimated that prevalence of allergic diseases will soon reach 40-50% of population, with increased frequency of all forms of allergies, mainly respiratory, skin, food and drugs allergies. Many studies show that allergies are generally underdiagnosed and undertreated and most of the patients are not satisfied with currently available medical assistance in this field. The UEMS (Union of European Medical Specialists) Section and Board on Allergology has defined the focus of the speciality and requirements for training and education. Allergology or Allergology and Clinical Immunology is recognized as a full speciality in 12 European countries and is sub-speciality in six other countries. Some countries also recognize pediatric allergology as full speciality or sub-speciality. UEMS and EAACI advocate for allergology to be recognized as full speciality in all European countries, with the same name, preferably Allergology and Clinical Immunology. Education recommendations point out the need for more consistent training of future specialists, having the duration of minimum five years, with a Common Trunk of two years Internal Medicine or Pediatry. Other aspects refer to development of Allergy Centers, mainly connected to university centers and standardization of interdisciplinary collaboration, with a better definition of competences and tasks of all specialities involved in medical assistance of allergic and immunologic diseases. In Romania, Allergology and Clinical Immunology is a full speciality since 2000, but the number of specialists is smaller compared to other countries and very few are pediatric allergists. There is a clear need for common efforts towards improvement of the status of allergology, development of pediatric allergology, consolidation of Allergy centers and better recognition from health authorities. The new Allergology and Clinical Immunology Comission of Health Ministry creates auspices for better communication with health authorities as well as with other specialists and for increased participation of allergists to national and international research projects.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates

Sesiune ştiinţifică: INTERRELAŢIA BOLILOR ALERGICE CU ALTE SUFERINŢE ORGANICE ALE COPILULUI Moderator: Camelia Berghea Interrelaţia atopie – sindrom nefrotic la copil Interrelation atopy – nephrotic syndrome in children asist. univ. dr. Camelia Berghea 1,2 , prof. dr. Mihaela Bălgrădean1,3 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“; 2. Spitalul Clinic „Al Obregia“ 3. Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Maria Sklodowska Curie“, București

Sindromul nefrotic idiopatic (NS) este un sindrom clinic complex caracterizat de edeme generalizate, proteinuria marcată, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, asociate unor grade variate de leziuni glomerulare. Deși etiologia NS idiopatic este necunoscută, au fost identificați câțiva factori candidați. Numeroase date din literatură corelează NS cu bolile atopice. NS idiopatic poate fi precipitat de reacții alergice și a fost asociat cu alergiile induse de aeroalergene (polenuri, mucegaiuri, acarieni din praful de casă) sau alergene alimentare. Copiii cu NS idiopatic pot avea niveluri serice crescute ale imunoglobulinelor E (IgE) totale. Implicarea sistemului imunitar în fiziopatologia NS este sugerată de eficiența tratamentului cu glucocorticosteroizi sau imunosupresoare ce au efecte importante asupra celulelor imune. Asocierea cu boli alergice sugerează că ar putea exista o perturbare imună comună care să predispună pacientul la ambele tulburări.

Cuvinte-cheie: sindrom nefrotic, atopie, IgE totale, copii

Idiopathic nephrotic syndrome (NS) is a complex clinical syndrome characterized by generalized edema, heavy proteinuria, hypoalbuminemia, and hyperlipidemia, associated with a variety of glomerular lesions. Although the etiology of idiopathic NS is unknown, several candidate factors have been identified. Numerous reports link NS with atopic disorders. Idiopathic NS can be precipitated by allergic reactions and has been associated with both aeroallergens (pollens, mold, and dust mites) and food allergies.

Children with idiopathic NS also may show increased serum immunoglobulin E (IgE) levels. Involvement of the immune system in the physiopathology of NS is highly sugested by the efficiency of treatment with glucocorticoids and immunosuppressants which have a profound effect on immune cells. The association with allergic diseases suggests that may be a common underlying immune disorder to predispose patients to both conditions.

Keywords: nephrotic syndrome, atopy, total IgE, children

Aspergiloza bronhopulmonară alergică la copilul cu fibroză chistică Allergic Bronchopulmonary Alspergillosis in Children with cystic fibrosis asist. univ. dr. Camelia Berghea 1,2 , prof. dr. Mihaela Bălgrădean1,3 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“; 2. Spitalul Clinic „Al Obregia“ 3. Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Maria Sklodowska Curie“, București

Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) este rar întâlnită în copilărie, cel mai adesea fiind o complicație a fibrozei chistice. Se mai asociază cu: astmul bronșic, boala granulomatoasă cronică, tuberculoza pulmonară.

ABPA is a response to the antigen of Aspergillus fumigatus. Following inhalation of spores in the airways, they are retained in the excesive, viscous mucus, here they germinate, release allergens that will stimulate the lymphoid t issue. There is a t y pe I hy persensit iv it y react ion (IgE‑mediated), type III (IgG -mediated) and sometimes

type IV (cell-mediated). It produces an immunological response of T-helper 2 cells which involve release of cytokines associated with allergy: IL-4, IL-5, IL-10, IL-13.

Clinical diagnosis in the context of cystic fibrosis is difficult considering the overlap with signs of pulmonary exacerbations of disease. Sputum cultures may be positive in patients with cystic fibrosis without ABPA and serum level of total IgE could be very high in atopic patients, in absence of ABPA. Major and minor diagnostic criteria are used with a high degree of suspicion in order to establish the diagnosis.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

63

Comunicări știinţifice

ATELIER EDUCATIV: COMUNICAREA MEDIC ALERGOLOG – PACIENŢI Celina Stafie1, Manuela Apostol 2 1. medic primar medicină internă, specialist Alergologie şi imunologie clinică, U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iaşi 2. Psihoconsult Iaşi

ATELIER EDUCATIV PENTRU PACIENŢI – COPILUL ALERGIC Introducere Copiii sunt o categorie specială de pacienţi. Modalitatea lor de abordare trebuie să fie diferită de cea a adulţilor.

Rezumat Atelierul îşi propune o abordare centrată pe caracteristicile psihologice ale fiecărei categorii de vârstă ale copiilor, pe necesităţile şi particularităţile activităţilor lor – jocuri, aniversări, şcoală, sport.

Scopul este de a „traduce“ informaţiile medicale copiilor, la un nivel adaptat nivelului lor de înţelegere şi realităţii lor, creând un context lingvistico-simbolistic simptomelor şi instrumentelor terapeutice.

Cum mobilizăm copiii? Cum îi motivăm? Este diferit mecanismul motivării faţă de cel al adulţilor?

Rezumat Scopul atelierului este de a vă ajuta să identificaţi câteva dintre comportamentele şi atitudinile pe care le adoptaţi dumneavoastră şi interlocutorii dumneavoastră în diverse situaţii de comunicare. Obiectivul său nu este, în nici un caz, emiterea unor judecăţi, caricaturizarea sau controlul, ci acela de a vă ajuta să recunoaşteţi un comportament pentru a putea reacţiona în mod pozitiv şi adecvat. Observarea atitudinilor noastre ne permite explorarea lumii interioare, este o cale de acces către aceasta. „Dacă admitem că într-o interacţiune orice comportament are valoarea unui mesaj – altfel spus, că este o comuncare, urmează, în mod firesc, faptul că nu putem să nu comunicăm, fie că vrem, fie că nu vrem. Activitate sau inactivitate, vorbire sau tăcere, orice are valoare de mesaj. Astfel, comportamentele noastre îi influenţează pe alţii, iar aceştia, la rândul lor, nu pot să nu reacţioneze la aceste comunicări şi, prin însuşi acest fapt, ei comunică“.

Concluzii:

Prin metoda de autocunoaştere, medicul poate aprecia ATITUDINILE DE RELAŢIONARE ŞI COMUNICAREA INTERPERSONALĂ – atelier de mai bine cum trebuie să se poziţioneze faţă de diferitele tipologii de pacienţi cu care interacţionează şi cum trebuie adăautocunoaştere pentru medici „Cel mai bun mijloc de a învăţa să ne cunoaştem pe noi înşine este încercarea de a ne înţelege aproapele“. Andre Gide

64

ugat diagnosticului medical diagnosticul de educaţie terapeutică, cel care stabileşte nevoile educaţionale ale pacientului, dar şi resursele sale în autogestionarea bolii.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates SIMPOZION EDUCAŢIONAL AL DISCIPLINEI DE ALERGOLOGIE U.M.F. „CAROL DAVILA“, SPITALUL CLINIC „N. MALAXA“

ALERGENE DE CONTACT PENTRU TESTAREA CUTANATĂ PATCH LA ADOLESCENŢI EDUCATIONAL SYMPOSIUM OF ALLERGOLOGY DISCIPLINE „CAROL DAVILA“ U.M.Ph. CLINICAL HOSPITAL „N. MALAXA“

CONTACT ALLERGENS FOR SKIN PATCH TESTING IN TEENAGERS Chair person: Florin-Dan Popescu (Bucharest) ALERGENE DE CONTACT DIN SERIA PATCH PEDIATRICĂ ŞI SERIA DE REFERINţĂ EUROPEANĂ CONTACT ALLERGENS IN PEDIATRIC PATCH SERIES AND EUROPEAN STANDARD SERIES Conf. univ. dr. Florin-Dan Popescu, U.M.F. „Carol Davila“, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“

Sensibilizarea alergică de contact are prevalenţă semnificativă la adolescenţii europeni, nichelul şi parfumurile fiind haptenele cel mai frecvent implicate. Schimbările în stilul de viaţă, hobby-urile şi activităţile recreative au importanţă în expunerea la diverse alergene de contact.

Testarea cutanată patch se efectuează la adolescenţi (12-18 ani) la fel ca la adulţi, iar seria de referinţă europeană (European Baseline Series) revizuită utilizată este cea propusă de European Society of Contact Dermatitis (ESCD). Seria de refer inț ă internaţ ională extinsă (International Comprehensive Baseline Series) revizuită este cea propusă de North American Contact Dermatitis Group (NACDG).

Testarea alergologică patch poate fi efectuată la copii de 6-12 ani, conform recomandărilor Deutsche Kontact AllergieGruppe (DKG), utilizând o serie de referință pediatrică abreviată (Abbreviated Baseline Series for Children).

Seria de referinţă europeană (European Baseline Series), folosită pentru testarea cutanată patch la adolescenţi, cuprinde anumite metale nepreţioase de tranziţie, aditivi din cauciuc, rășini sintetice, monomeri şi răşini naturale, excipienţi şi ingrediente din cosmetice, parfumuri, conservanți sau biocide, medicamente pentru uz topic cutanat, alergene de contact din plante Asteraceae şi Primulaceae. Fotoalergenele din seria de referinţă fotopatch europeană (European Photopatch Baseline Series) includ anumite antiinflamatoare nesteroidiene, hipocolesterolemiante, fenotiazine, agenţi antimicrobieni de suprafaţă şi fotoalergene din filtre chimice sau organice pentru ultraviolete, de tipul PABA şi esteri PABA, cinamaţi, salicilaţi, benzofenone, octocrilen şi agenţi chimici cu alte structuri.

Utilizarea seriilor de referinţă actualizate pentru testarea cutanată patch în evaluarea de specialitate a dermatitelor de contact la adolescenţi este importantă pentru depistarea factorilor etiologici, esenţială pentru educaţia referitoare la măsurile de profilaxie a contactului cutanat cu alergenele sensibilizante. În acest context, se impune informarea medicilor specialişti despre alergenele existente în seriile de referinţă pentru testarea patch şi a actualizării acestora de către grupurile de lucru ale societăţilor profesionale.

Allergic contact sensitization has significant prevalence in European teenagers, nickel and fragrances being the haptens most commonly involved. Changes in li fest yle, hobbies and recreat iona l act iv it ies are important in exposure to various contact allergens.

Skin patch testing is performed in adolescents (12-18 years) a s in adult s, and t he used rev ised European Standard Series is proposed by the European Society of Contact Dermatitis (ESCD). The revised International C omprehensive Ba seline S er ies is proposed by t he North American Contact Dermatitis Group (NACDG).

Allerg y patch testing can be performed in children of 6 -12 years of age as recommended by the Deut sche Kontact Allergie- Gruppe (DKG) using an Abbreviated Baseline Series for Children.

European Baseline Series used for skin patch testing in adolescents include some non-noble transition ­metals, rubber additives, synthetic resins monomers, natural resins, excipients and ingredients in cosmetics, perfumes, preser vatives or biocides, topical skin medications, and A steraceae and Primulaceae plant contact allergens. Photoallergens from the European Photopatch Baseline Series include certain nonsteroidal anti-inf lammator y drugs, cholesterol lowering drugs, phenothiazines, surface antimicrobial agents, and photoallergens from chemical/organic U V f ilters, such as PA BA and PA BA esters, cinnamates, salicylates, benzophenones, octocrylene, and chemical agents with other chemical structures.

Using updated reference series for skin patch testing in the specialist evaluation of contact dermatitis in adolescents is important for the detection of etiologic factors, essential for education on preventive measures for skin contact with sensitizing allergens. In this context, it is necessar y to inform medical professionals about the existing allergens in reference series for patch testing and their updating by the working groups of professional societies.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

65

Comunicări știinţifice ALERGENE DE CONTACT DIN ÎMBRĂCĂMINTE ŞI ÎNCĂLŢĂMINTE CONTACT ALLERGENS IN CLOTHING AND FOOTWEAR Asist. univ. dr. Adriana Mihaela Tudose, dr. Nicolae Viorel Dumitrescu U.M.F. „Carol Davila“ București, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“

Studii recente au arătat o prevalenţă în creştere a dermatitei de contact alergice (DCA) în perioada adolescenţei.

Dermatita de contact la îmbrăcăminte și încălțăminte este semnificativă ca urmare a noilor tendinţe din modă, sport şi hobby-uri, datorită materialelor folosite, precum şi diferitelor tehnologii de prelucrare a acestora.

Alergenele frecvente din pantofi sunt: răşini din adezivi (în special colofoniu și rășina de para-terţ butilfenol formaldehidă, PTBP), produse chimice utilizate în industria pielăriei (în special dicromatul de potasiu), produse chimice/ acceleratori din cauciuc (în special mercaptobenzotiazol, MBT și tiurami) și unele componente metalice/decoraţiuni din pantofi (sulfatul de nichel și clorura de cobalt).

Reacțiile alergice la îmbrăcăminte şi articole sportive sunt cel mai adesea determinate de materialele din cauciuc, rășini de formaldehidă utilizate ca agenţi de finisare, aditivi, coloranți, adezivi și agenți de tăbăcire utilizaţi în prelucrarea materialului, dar şi de obiecte metalice de accesorizare. Cele mai multe reacții alergice s-au raportat la vopselele de dispersie cu structuri azo- și antrachinonice. Acești coloranți se leagă slab de țesătură fiind ușor eliberate prin frecarea de piele. Datele disponibile privind screening-ul pacienţilor cu dermatită dovedesc o rată de prevalenţă a reacției pozitive la testarea patch mai importantă pentru cel puțin trei coloranți (albastru de dispersie 106 și 124 și portocaliu de dispersie 3). Prin urmare, în conformitate cu cele mai recente studii, aceşti coloranţi sunt incluşi în unele serii de referinţă. În cazul copiilor mai mari de 12 ani, testarea cutanată patch poate fi efectuată în același mod ca și la adulți.

Recent studies have shown an increasing prevalence of allergic contact dermatitis (ACD) through adolescence.

Contact dermatitis from clothing and shoes is significant because of new trends in fashion and sports/hobbies due to materials and all the different techonologies of processing during manufacture.

Common allergens in shoes include: resins in glues (particularly colophony and para-tertiary butylphenol formaldehyde resin, PTBP), leather chemicals (particularly potassium dichromate), rubber accelerators (particularly mercaptobenzothiazole, MBT, and thiurams) and metal components on shoes (particularly nickel sulfate and cobalt chloride).

Allergic reactions to clothing and sportswear is more often a result of the rubber materials, formaldehyde finishing resins, chemical additives, dyes, glues and tanning agents used in processing the fabric or clothing or metallic fasteners. Most reported allergic reactions have been to dispersal dyes with azo and anthraquinone structures.

These dyes are loosely held on the fabric structure and easily rubbed off on the skin. The available data indicate that positive patch test reaction prevalence rates for at least three dyes (Disperse Blue106 and 124 and Disperse Orange 3) were more important in screening of contact dermatitis patients. Therefore, according to the latest studies, they are included in some baseline series. In case of children older than 12 years patch skin test can be performed in the same manner as in adults.

ALERGENE DE CONTACT DIN TATUAJE ŞI OBIECTE DE PODOABĂ CONTACT ALLERGENS IN TATTOOS AND BODY ORNAMENTS Asist. univ. dr. Mariana Vieru, conf. univ. dr. Florin-Dan Popescu U.M.F. „Carol Davila“ București, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“

Oamenii au fost preocupați de schimbarea aspectului lor fizic de secole, prin căutarea unor metode de personalizare trupească (tatuaje, piercing) și de diferențiere vizuală (obiecte de podoabă și cosmetice decorative) a unei persoane sau a unui grup de restul populației. Adolescenții, aflându-se în perioada de tranziție biologică, psihologică și socială de la pubertate la maturitate, sunt preocupați de propria imagine și de poziția lor în raport cu ceilalți. Tatuajele temporare cu henna/pseudotatuajele sunt în vogă printre copii, adolescenți și adulți tineri în Europa și America, în special în vacanțe. Ingredientul activ din henna este lawsona (2 hidroxi-1,4 naftochinona) sau acidul henotanic, care colorează pielea în portocaliu sau brun și induce foarte rar reacții alergice. Aditivii pentru henna, utilizați ca intensificatori de culoare și pentru reducerea timpului de aplicare, pot sensibiliza cutanat. Henna neagră conține PPD (parafenilendiamina), intermediar primar din vopsele oxidative cu potențial alergenic crescut, care poate induce nu numai dermatita de contact alergică (DCA), dar și hiper-/hipopigmentare, cicatrice cheloide și rareori urticarie și angioedem. Tatuajele permanente utilizează pigmenți organici industriali, compuși azoici și policiclici, săruri de metale, cum ar fi cobalt, crom, mercur, care pot induce dermatită de contact. Metalele sunt

66

People were concerned about changing their physical appearance for centuries, by seeking bodily personalization methods (tattoos, piercings) and visual differentiation (decorative body ornaments and cosmetics) of a person or a group from the rest of the population. Teenagers, being in biological, psychological and social transition from puberty to adulthood, are concerned about their own image and their position relative to others. Temporary tattoos with henna/pseudo-tattoos are in vogue among children, adolescents and young adults in Europe and America, especially during the holidays. The active ingredient in henna is lawson (2-hydroxy-1,4-naphthoquinone) or hennotannic acid, which stains the skin in orange or brown, and rarely induce allergic reactions. Henna additives, used as color enhancers and for reducing the application time, may skin sensitize. Black henna contains PPD (para-phenylenediamine), a primary intermediate of oxidative dyes with increased allergenic potential, which can induce not only allergic contact dermatitis (ACD), but also hyper/hypopigmentation, keloid scars and rarely urticaria and angioedema. Permanent tattoos are using industrial organic pigments, azo and polycyclic compounds, metal salts, such as cobalt, chromium, mercury,

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates principala cauză de DCA la tatuajele permanente, dar și la obiectele de piercing. Alergenele de contact din obiectele de podoabă sunt: metale (din aliaje metalice, porțelan, piele naturală tăbăcită), acrilați din mase plastice, rășini epoxidice și formaldehidice din adezivi, aditivi din cauciuc natural sau sintetic (benzotiazoli și tiurami). În ciuda reglementărilor legislative privind conținutul de nichel în aliajelele din bijuterii, nichelul, alături de crom și cobalt, continuă să fie principala cauză de DCA la adolescenții din Europa. În concluzie, tatuajele, dacă sunt temporare, nu sunt lipsite de riscuri, iar persistența leziunilor contrazice termenul „temporar“. Pentru obiectele de podoabă, sintagma „ieftin și bun“ nu este nici ea potrivită.

Evaluarea alergologică este importantă la pacienții care apelează la astfel de metode de modificare a aspectului estetic.

which can induce contact dermatitis. Metals are the main cause of ACD to permanent tattoos, but also to piercing ornaments. Contact allergens from body ornaments are: metals (metal alloys, porcelain, tanned natural leather), acrylate plastics, epoxy and formaldehyde resins from adhesives, natural or synthetic rubber additives (benzothiazoles and thiurams). Despite legal regulations on nickel content of jewelry alloys, nickel, together with chromium and cobalt, continues to be the main cause of ACD in adolescents in Europe. In conclusion, if temporary, tattoos are not without risks, and persistence of lesions contradicts the term “temporary”. For ornaments, the phrase “cheap and good” is also not appropriate. Allergy assessment is important in patients who use such methods for modifying aesthetic aspect.

Sesiune ştiinţifică: PEDIATRIE Moderatori: Sorin Man, Cristian Gheonea VITAMINA D ÎN PROFILAXIA ASTMULUI VITAMIN D IN THE PRIMARY PREVENTION OF ASTHMA IN CHILDREN Paraschiva Cherecheș-Panța, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“, Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca

Astmul și rinita alergică ocupă primul loc în afecțiunile cronice la copil. Patogenia astmului este complexă, iar manifestările clinice sunt multiple, realizând fenotipuri variate. Numeroase gene sunt implicate în patogenia inflamației și în imunoreglarea din astm. Cercetări recente au evidențiat rolul Vitaminei D în modularea răspunsului imun. Receptorii vitaminei D de la nivelul căilor aeriene au rol în reglarea unui număr mare de gene și pot inhiba citokinele proinflamatorii. Vitamina D modulează răspunsul macrofagic, prevenind eliberarea excesivă a citokinelor și chemokinelor cu rol în inflamație. Vitamina D intervine și în dezvoltarea funcției pulmonare. Deficitul de vitamina D, atât prenatal, cât și la nou-născut și sugar, se corelează cu o incidență mai mare a wheezing‑ului, a astmului și a rinitei alergice.

Asthma and allergic rhinitis are the most common chronic diseases in children. The pathogenesis of asthma is complex and it has many clinical manifestations, generating various phenotypes. Several genes are involved in the pathogenesis of inflammation and immunoregulation of asthma.

Recent research has highlighted the role of vitamin D in modulating the immune response. Vitamin D receptors in the airway play a role in the regulation of a large number of genes, and can inhibit pro-inflammatory cytokines. Vitamin D modulates the macrophage response, prevents excessive release of cytokines and chemokines which play a role in inflammation. Vitamin D interferes with the development of lung function. Vitamin D deficiency both for prenatal cases and in the newborn and infancy correlates with a higher incidence of wheezing, asthma and allergic rhinitis.

WORKSHOP INTERACTIV: „De la leacul vraciului la Farmacopeea europeană“ Jean Lumovici (Germania) Câteva teme care se doresc a fi dezbătute în cadrul acestei sesiuni deschise: 1. De ce se reduc în toată Europa numărul de extracte alergenice disponibile ? Care este situaţia în România?

2. Care este situaţia produselor înregistrate ca medicament în ţările europene? Şi în România?

3. Cum s-au produs până acum 10 ani şi cum se produc azi alergenele? Ce va fi peste 5 ani? Recombinante?

4. Diferenţele dintre producţie pentru diagnostic şi terapie, pentru diagnostic in vivo şi in vitro.

5. Alergene native sau alergoizi ? Subcutan sau sublingual?

6. Cum se măsoară „puterea unui produs alergenic“ (allergenic activity)? De ce un produs bun să aibă 5-20 µg alergen major/doză?

7. Unde ne ajută „molecular component allergy diagnostic“?

8. Cum şi de ce se standardizează extracte alegenice?

9. Putem face teste de provocare nazale cu o soluţie prick test?

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

67

Comunicări știinţifice

Sesiune ştiinţifică: DERMATITA ATOPICĂ Simpozion educaţional organizat cu sprijinul companiei farmaceutice A&D Pharma

Moderator: Roxana Bumbacea CE ESTE NOU ÎN DERMATITA ATOPICĂ?

WHAT’S NEW IN ATOPIC DERMATITIS? Roxana Silvia Bumbacea, Sandra Olariu, Călin Giurcaneanu Clinica de Dermatologie şi Alergologie a Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias“, București Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“

Prevalenţa dermatitei atopice (DA) a crescut în ultimii ani, atingând niveluri alarmante: 15-20% dintre copiii preşcolari sunt afectaţi. Are o evoluţie imprevizibilă şi un profund impact asupra stării fizice şi psihice a celor suferinzi. Afectarea calităţii vieţii a fost comparată cu cea datorată altor afecţiuni cronice cum sunt diabetul sau bolile neurologice.

Deşi este apreciată drept o afecţiune consumatoare de timp şi resurse medicale, în 83% dintre consultaţiile la medicii de familie şi în 74% dintre consultaţiile la specialişti dermatologi/alergologi nu au fost îndeplinite expectaţiile părinţilor privind înţelegerea acestei boli. De aceea, măsurile educaţionale sunt acum considerate parte esenţială a managementului DA. Studiile anterioare au indicat un procent de 50% de vindecări înainte de adolescenţă. Totuşi, există încă puţine date referitoare la determinanţii remisiunilor.

Vom prezenta rezultatele unor studii recente privind factorii asociaţi cu remisiunea eczemei la copii, precum şi implicaţiile unor programe educaţionale multifaţetate.

The prevalence of atopic dermatitis (AD) has increased to a level of public health concern: it affects 15-20% of pre-school children. It is unpredictable in course and may have a profound impact on physiological and psychological wellbeing.

The impact of quality of life has been estimated to be comparable to that of chronic illnesses such as diabetes or neurological disorders. It is time-consuming for health care professionals to manage. However, in 83% of consultations with general practitioners and 74% of first consultations with a dermatologist/allergist, the expectations of parents had been only partially met. This is why education of parents and children with atopic eczema is now recognized as one of the most important interventions in the management of atopic eczema.

Previous studies have shown that approximately 50% of childhood AD heals before adolescence. However, there is little knowledge regarding determinants of remission.

We will present the results of some recent studies on factors associated with remission of eczema in children and on multifaceted educational support programme.

INFECTIOUS COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS Prof. dr. Andreas Wollenberg, Germany

Children suffering from atopic dermatitis (AD) usually have a genetic predisposition for skin barrier dysfunction, a dysfunctional innate and a distorted adaptive immune system.

This leads to a higher frequency of bacterial and viral skin infections. On a daily basis, numerous infectious complications of AD such as bacterial, fungal and viral infections must be handled by the treating physician.

Bacterial skin infection is frequent and as relevant to AD as the staphylococcal colonization of AD skin. The presentation of antigens to T cells results in clonal T cell activation, a process augmented by the presentation of superantigens, for example from S. aureus, which gives rise to polyclonal T cell activation. Antigen presentation may be facilitated by IgE. The resulting antigen-driven clonal T cell activation and superantigen-driven polyclonal T cell activation subsequently interact in two vicious cycles that exacerbate the immune response in AD patients. Reduction of the staphylococcal load is therefore most relevant for the long-term course of AD. A short term course of oral antibiotics in case of open infection, followed by a long term topical antiseptic treatment or use of antibacterial coated textiles will lead to a sustained improvement of the underlying AD. The lipophilic yeast Malassezia furfur contains the protein allergen superoxide dismutase, which is highly conserved between species and shows cross reactivity to the human

68

superoxide dismutase. It is a relevant allergen especially for AD patients with head-and-neck dermatitis, as well as a starting point for a patient career towards an autoimmune stage of AD. The probably most feared complication of AD is eczema herpeticum (EH), a disseminated infection with herpes simplex virus (HSV). It was exclusively a disease of children in the first decades after its initial description by Moritz Kaposi.

A monomorphic eruption of dome shaped blisters, pustules and erosions in the eczematous skin lesions along with severe systemic illness leads to the diagnosis. The clinical diagnosis may be confirmed by polymerase chain reaction, viral culture, negative staining for electron microscopy, Tzanck test, immunofluorescence tests or serology. EH patients show a significantly earlier onset of their underlying AD and a significantly higher serum-IgE level than AD control patients. The clinical risk factors for EH are those associated with severe AD, and the majority of EH occurs in patients with untreated AD. Plasmacytoid dendritic cells (PDC) are known to produce large amounts of type-I-IFN upon recognition of viral infection. These cells are virtually absent from chronic AD lesions, which may predispose AD patients for EH. Intravenous acyclovir is regarded as standard treatment of EH in children and adults, but must be accompanied with proper antibiotic, antiseptic and anti-inflammatory treatment.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates REleVANŢA TESTELOR DE PROVOCARE ORALĂ ÎN DERMATITA ATOPICĂ THE RElevANCE OF ORAL PROVOCATION TESTING IN ATOPIC DERMATITIS Florentina Alina Dumitru Allergy and Asthma Department, Guy’s and St. Thomas NHS Trust, King’s College London

Dermatita atopică reprezintă una din primele manifestări ale marşului atopic, cu debut chiar în primele luni de viaţă. Istoria naturală a bolii este caracterizată prin exacerbări ale inflamaţiei, care sunt induse de o multitudine de factori, în mod particular predispoziţia atopică, factorii de mediu, stresul sau infecţiile asociate.

Alimentele sunt considerate de către cei mai mulţi pacienţi triggeri importanţi ai exacerbărilor dermatitei atopice, mai ales la copii. Atfel, într-un număr mare de cazuri sunt indicate diete de excludere care nu sunt justificate de către simptomatologie sau rezultatele testelor disponibile în clinicile non-profil. Până în prezent s-au demonstrat valori predictive pozitive ale testele cutanate şi IgEspecifice numai pentru anumite alimente (ex: alune, peşte, fructe de mare, ouă şi lapte) pentru care valorile cut-off sunt suficiente pentru diagnosticul de alergie IgE-mediată. În alte cazuri, rezultatul pozitiv al acestor teste indică doar sensibilizare care nu este corelată sau explicată prin prezenţa unei simptomatologii relevante pentru diagnostic. În situaţii incerte în care istoricul reacţiilor, rezultatele testelor cutanate sau IgE specifice nu sunt concludente pentru diagnosticul alergiilor alimentare, metoda „gold standard“ pentru diagnosticul de certitudine este reprezentată de provocarea orală placebo-controlată cu alimentele incriminate. Un studiu recent la copiii cu dermatită atopică, ce urmau diete alimentare, a demonstrat că 89% din provocările cu alimente au fost negative, permiţând astfel o extindere semnificativă a dietei.

Testele de provocare orală sunt astfel extrem de relevante, deoarece permit demonstrarea absenţei alergiilor alimentare şi pot inf luenţa major decizia de tratament.

Astfel, se evită adoptarea unor diete alimentare de excludere care ar putea avea ca rezultat atât malnutriţie sau dezvoltare fizică precară, cât şi un impact emoţional şi social semnificativ asupra copilului afectat.

Atopic dermatitis is one of the first manifestations of the atopic march, with onset from the first months of life.

Natural history of atopic dermatitis includes exacerbations of inf lammation that are triggered by a combination of factors, in particular genetic predisposition, environmental factors, stress and infections.

Most patients assume that allergic reactions to foods are responsible for triggering or worsening their eczema, particularly in children. Hence, unnecessary elimination diets are recommended in these patients, even when the clinical reactivity does not correlate with medical history and available tests. Predictive values for serum food-specific IgE levels and prick skin testing have been published only for several of the major food allergens (cow’s milk, egg, peanut, fish and seafood) for which cut-off values represent a very high (>95%) likelihood of an IgE-mediated reaction. For other foods, both prick skin testing and serum-specific-IgE may detect only sensitization that is not associated with symptoms on ingestion and cannot thus confirm the diagnosis of food allergy.

When the medical history and results of specific test are not conclusive for the diagnosis of food allergies, the gold standard test to prove the diagnosis is the doubleblind, placebo-controlled oral food challenge (DBPC OFC). A recent study in children with atopic dermatitis and food elimination diets showed that 89% of OFC performed with foods which were avoided at admission were negative, allowing a significant dietary expansion in most of the children.

Thus, OFCs demonstrate that the majority of foods are unnecessarily eliminated from the diet, and contributes to the correct management of complex cases. This is particularly relevant because it helps avoiding elimination diets that may lead to malnutrition, failure to thrive and additional emotional stress for the patients.

ROLUL EMOLIENTELOR ÎN TRATAMENTUL DERMATITEI ATOPICE THE PLACE AND ROLE OF EMOLLIENTS IN THE TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS Liliana Gabriela Popa, Olguţa Orzan, Calin Giurcăneanu Clinica de Dermatologie şi Alergologie a Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias“, București Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“

Dermatita atopică este o afecţiune inflamatorie cronică, ce poate perturba desfăşurarea activităţilor zilnice şi poate induce tulburări de somn cu impact major asupra calităţii vieţii pacienţilor şi a familiilor acestora. În managementul acestei afecţiuni, emolientele reprezintă o componentă importantă a tratamentului local, utilizarea regulată a acestora permiţând reducerea administrării celorlalte terapii topice şi sistemice. În lucrarea de faţă ne propunem să dezbatem aspecte teoretice şi practice referitoare la acţiunea emolientelor în dermatita atopică şi să discutăm importanţa menţinerii unei hidratări normale a tegumentului şi a restaurării funcţiei sale de barieră.

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory condition that can perturb the patients’ daily activities and can induce sleep disorders, having a major impact on the quality of life of both patients and their families. In the management of atopic dermatitis, an important component of the local treatment is represented by emollients. Their regular application can lead to the reduction of the use of other potentially harmful topical and systemic treatments.

We wish to present theoretical and practical aspects of the action of emollients in atopic dermatitis and to discuss the importance of maintaining a normal skin hydration and of restoring the barrier function of the epidermis.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

69

Comunicări știinţifice

Sesiune ştiinţifică: VARIA Moderator: Corina Ureche SUPRAVEGHEREA IMUNOLOGICĂ ÎN CANCER IMMUNOLOGICAL FOLLOW IN CANCER C. Ursu1, R. Ghiuru 2 , A.M. Grozdan 3 , L. Vereș 4 1. Assoc. Prof., ENT Department, Appolonia University, Iaşi, 2. Prof. Dr. at “Gr. T. Popa” University, Chief 5 th Medical Department, CFR Hospital Iaşi, 3. Asist. Dr. Appolonia University, Iaşi, 4. Assoc. Professor “Gr. T. Popa” University, Chief Allergology and Immunology Department, “St. Spiridon” Emergency Hospital Iaşi

Rezumat Una dintre întrebările fundamentale ale imunologiei – „Dacă tumorile sunt imunogenice, de ce sistemul imun nu iniţiază spontan răspunsuri imune terapeutice?“ – rămâne în actualitate. Interesul în imunologia cancerului rezidă din percepţia activităţii potenţiale a sistemului imunitar ca o armă împotriva celulelor canceroase. În ultima decadă atenţia specialiştilor s-a orientat cu precădere spre tumorile maligne cu localizări multiple independente, pentru identificarea unor strategii de diagnostic şi tratament optime, având în vedere poziţia în morbiditatea generală deţinută de această patologie.

Tumorile maligne primitive multiple au constituit subiectul mai multor metaanalize şi evaluări statistice în vederea identificării riscului de apariţie a acestui tip de cancer în cursul vieţii unui individ.

Autorii prezintă un caz de cancer primitiv multiplu (o asociere de tumoră stromală gastrointestinală şi un carcinom rinofaringian) diagnosticat într-un interval de timp relativ scurt, de doi ani, subliniind modalităţile de debut ale fiecărei tumori în parte, algoritmul diagnosticului pozitiv, diversitatea diagnosticului diferenţial, resursele terapeutice şi particularităţile sale evolutive şi de prognostic vital.

Cuvinte-cheie: supraveghere imunologică, cancer multiplu, tumoră stromală gastrointestinală, cancer rinofaringian

Abstract The following questions still remains unanswered: „If tumours are immunogenic, why the immune system doesn’t initialize spontaneously therapeutical immune responses?“. The interest in cancer immunology is evidently connected to the activity of immune system as a weapon agains cancer cellls.

In the last years the focus was mainly on malignant tumours with multiple independent setting, in order to identify aquarate strategies for diagnosis and treatment, considering the percentage of population affected by this severe pathology. Primitive malignant tumours were the subject of several metaanalises and statistical evaluations in order to establish the risk of occurence during the life of each and single person.

We present a case of multiple primitive malignant tumours in one patient (an association of GI stromal tumour with rhinopharingeal cancer) diagnosed in a relatively short period of time, two years, emphasizing the mecanism of triggering each tumour, the algorhytm of diagnosis, the variety of diferential diagnosis, therapeutical approaches, as well as its particularities in development and vital prognosis.

Keywords: immunological follow up, multiple cancer, gastrointestinal stromal tumour, rhinopharingeal cancer

MASTOCYTOSIS VERSUS DRUG HYPERSENSITIVITY SYNDROME TO A HYPERTHYROIDIAN MALE PATIENT Celina Stafie, Elena Cătălina Lupuşoru U.M.F. „Gr. T. Popa“ Iaşi

Rezumat: Sindromul de hipersensibilitate medicamentoasă este un sindrom rar, cu manifestări pluriorganice severe, incluzând febră, limfadenopatii, afectare respiratorie, digestivă şi cardiacă.

Introducere: Studiul de caz se referă la un pacient tânăr, în vârstă de 50 de ani, care, în urmă cu 14 ani, a început să dezvolte reacţii alergice clinice severe, la un număr de peste 10 medicamente făcând parte din clase variate. Pacientul a suferit în copilărie o intoxicaţie severă cu Tetraciclină, a fost ulterior diagnosticat cu psoriasis şi hipertiroidie, pentru primul diagnostic neexistând confirmare hispatologică.

Metode: Reacţiile clinice au variat de la erupţii urticariene clasice, edeme Quincke - la Arcoxia, Rocephin (Sodium Ceftriaxona) şi Quamatel, la şocuri anafilactice - la Thiopental şi grupul vitaminic B. Unele medicamente induc afectarea stării generale a pacientului, asociind reacţii inter-

70

ne ca palpitaţii, lipotimie, colici abdominale cu usturimi micţionale şi emisii de urină decolorate, greaţă şi senzaţie de vomă iminentă, durere toracică şi senzaţie de dispnee.

Rezultate: Explorarea pacientului efectuată în 4 centre de alergologie a inclus determinarea IgE totale, specifice pe diferite grupe medicamentoase la care pacientul a dezvoltat reacţii clinice, BDT, LTT, explorare endoscopică şi a funcţiei tiroidiene.

Concluzii: Pacientul trebuie investigat pentru mastocitoză, dar în acelaşi timp trebuie menţinută opţiunea diag no st ic ă a u nu i si nd rom de h ip er s en sibi l i z a re medicamentoasă, la clase complet diferite ca structură şi farmacodinamică, ţinând cont de rezultatele BDT şi de varietatea reacţiilor clinice manifestate. În plus, scopul rămâne cel de a găsi câte un reper din fiecare clasă absolut necesară în tratamentul afecţiunilor curente ale acestuia.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates EXISTĂ O RELAŢIE CAUZALĂ ÎNTRE HIPERURICEMIE ŞI URTICARIA CRONICĂ? – PREZENTARE DE CAZ IS THERE A CAUSATIVE RELATION BETWEEN HYPERURICEMIA AND CHRONIC URTICARIA? – CASE REPORT Corina Ureche1, Cristiana Burdun 2 , Andreea Rab2 , Nicoleta Sala 1, Ligia Bancu1 1. U.M.F. Tg.Mureş, Clinica Medicală 2, 2. SCJU Tg. Mureş, Clinica Medicală 2

Introducere: Urticaria apare cu elementele caracteristice de edem, eritem și papulă, de obicei bine delimitate, interesând dermul și epidermul, caracteristic aceste leziuni fiind pruriginoase. Agentul etiologic este identificat mai frecvent în urticaria acută (40-60%) decât în cea cronică (10-20%). Urticaria cronică poate fi legată de o multitudine de factori cauzali.

Material și metodă: Prezentăm cazul unui bărbat de 56 de ani, cu un istoric de pancreatită acută edematoasă (iunie 2013) care s-a prezentat în serviciul nostru cu multiple episoade de urticarie generalizată cu debut cu mai mult de 3 luni în urmă, urticarie anterior tratată cu diferite antihistaminice, corticosteroizi orali. Deşi sub tratament cu Doxepin și Levocetirizină, se prezintă în serviciul nostru cu leziuni urticariene și angioedem facial datând de aproximativ 3 zile. Paraclinic: glicemie 95 mg%, VSH 1h=5mm/h (NV=3-9mm/h), fibrinogen = 327mg% (NV=150-400), Ac anti-HCV=neg, Ag HBs=neg, V DR L=neg, CIC=8.72ug Equiv/ml, pozitiv Ig G antitoxoplasma gondii, seric Ig E, ANA screening negative, TSH/FT4 normal. Ecografia abdominală și CT-ul abdominal nu au descris modificări patologice. În timpul spitalizării a fost tratat cu desloratadină şi rovamicină, fără semne de ameliorare, ușoară ameliorare la CS IV. Mai mult, în timpul spitalizării a prezentat un prim episod de inflamație de tip gutos la articulațiile metatarsofalangiene cu acid uric de 9,9 mg%. După 8 zile de tratament asociat AINS și Allopurinol 3x100mg, acidul uric a ajuns la 6,4 mg%, leziunile inflamatoare articulare și urticariene au dispărut. Pacientul a rămas pe tratament cronic cu 100 mg Allopurinol/zi, cu evoluție bună.

Discuții și concluzii: Deși în literatură nu am găsit studii despre o corelație între hiperuricemie și urticarie, înclinăm să credem că leziunile urticariene ale pacientului par a fi legate și de hiperuricemia acestuia.

Background: Urticaria appears as raised, well-circumscribed areas of erythema and edema involving the dermis and epidermis that are very pruritic. The etiologic agent is more likely to be identified in acute urticaria (40-60%) than in chronic urticaria (10-20%). Chronic urticaria may be caused by many factors.

Material and methods: We describe the case of a 56-year‑old man, with a history of acute pancreatitis ( June 2013). He presented to our department for multiple episodes of generalized urticarial lesions which started 3 months before the presentation, urticaria previous treated with several antiH2, oral corticosteroids. Despite the treatment with Doxepin and Levocetirizin, he presented 3 days before the hospitalization facial angioedema. His lab values showed: VSH 1h=5mm/h (NV=3 -9mm/h), fibrinogen=327mg% (NV=150-400), Ac anti-HCV=neg, Ag HBs=neg, VDRL=neg, CIC=8.72 ug Equiv/ml, positive Ig G antitoxoplasma gondii, seric Ig E, ANA screening negative, TSH/FT4 normal.

Dur ing hospit alizat ion he ha s been t reated w it h Desloratadine and Rovamycine, without any signs of amelioration, a mild amelioration after CS IV. Abdominal echography and CT scan didn’t describe modifications. Moreover, he also presented a gout flare (swelling, redness, heat and pain of metatarsophalangeal joints) with uric acid=9.9 mg% (N V<5.7). A fter 8 days of treatment with AINS and Allopurinol 3x100 mg the uric acid value decreased to 6.4 mg%, while the urticarial lesions disappeared. Patient remained on chronic treatment with 100 mg Allopurinol/ day with a good evolution.

Discussion and conclusions: Although we have not found studies underlying the relation between hyperuricemia and urticaria, we tend to think that urticarial lesions appeared to be linked with increased serum uric acid levels.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

71

Comunicări știinţifice

Sesiune ştiinţifică: POSTERE ALERGIE LA OXACILINĂ ALLERGY TO OXACICLIN Corina Porr, Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, Clinica Medicală 1, Compartimentul Alergologie

Prezint o pacientă de 23 ani care a urmat tratament cu Oxacilină, timp de 3 zile, pentru un abces dentar, iar în ziua a treia, la 15 minute după administrare, a acuzat cefalee, greaţă, ameţeli şi a fost îndrumată la cabinetul medical al întreprinderii.

A ajuns după 10 minute în stare generală alterată, ameţeli, cefalee intense, greţuri, frison sever, cianoză marcată a extremităţilor până la coate, fără puls periferic, iar TA a fost 60 mmHg. După terapia de urgenţă administrată, s-a solicitat Salvarea şi a fost internată în spital. În ziua următoare, pacienta a prezentat amnezie totală a episodului şi acuza slăbiciune în membre, ameţeli, greţuri. În a treia zi, pacienta prezintă amnezie anterogradă, mers şchiopătat, cu tulburări de echilibru şi imposibilitate de ortostatism prelungit. În ziua a cincea a prezentat tumefacţia importantă a hemifeţei stângi cu dureri dentare intense. Pacienta a urmat terapie intensivă şi evoluţia a fost favorabilă.

I present the case of a 23-year-old patient who received treatment with Oxacillin for 3 days for a dental abscess, and who, on day 3, 15 minutes after administration, complained about headache, nausea, dizziness and was referred to the medical ward of the company. She went there 10 minutes later with malaise, dizziness, intense headache, nausea, severe chills, marked cyanosis of the extremities to the elbows, no peripheral pulse, while BP was 60 mmHg. After emergency treatment she was hospitalized. The next day the patient had total amnesia of the episode and accused weakness in the limbs, dizziness, nausea. On the 3rd day, the patient showed anterograde amnesia, limping with impaired balance and inability of prolonged standing. On day 5, she presented important left hemifacial swelling with intense toothache. The patient followed intensive therapy and the evolution was favorable.

HIPERACTIVITATEA DE CĂI AERIENE – REVERSIBILITATE DUPĂ MONTELUKAST AIRWAY HYPER-RESPONSIVENESS – REVERSIBILITY AFTER MONTELUKAST Nicolae Ovidiu Berghi, Centrul Medical Anima, Bucureşti

Introducere: Rinita alergică reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea astmului alergic. Hiperreactivitatea bronşică, substratul fiziopatologic al astmului, este depistată frecvent la pacienţii cu rinită alergică, chiar dacă simptomele de astm pot lipsi la început.

Obiective: Demonstrarea eficienţei montelukastului administrat pe perioadă lungă în reversibilitatea acestui proces.

Material şi metode: Pacientul, în vârstă de 16 ani, se prezintă la consult alergologic cu simptome de prurit nazal şi ocular, obstrucţie nazală, strănut, rinoree apoasă de aproximativ 1 an, în special în spaţii interioare. Testarea cutanată alergologică prick efectuată la trusa standard de aeroalergene recomandată de EAACI a fost pozitivă la acarieni. Spirometria cu test bronhodilatator (Salbutamol 400 mcg) a decelat o diferenţă de 220 ml a FEV1 între cele două administrări (FEV1 – presalbutamol 3,19L şi FEV1 postsalbutamol 3,41L). Pacientului i s-a iniţiat imunoterapie orală la acarieni pentru o perioadă de 3 ani şi tratament cu montelukast 1 cp 10 mg/zi 6 luni. După un interval de 6 luni, pacientul a început să prezinte o scădere a simptomelor nazale, iar spirometria cu test bronhodilatator a arătat următoarele rezultate: FEV1 presalbutamol 3,30L şi FEV1 postsalbutamol 3,44L – diferenţă 140 ml.

Probele exploratorii funcţionale au fost efectuate cu acelaşi spirometru (Spirobank) şi în aceleaşi condiţii ambientale.

Rezultate: Administrarea zilnică de montelukast cp 10 mg pentru o perioadă de 6 luni a condus la o reducere a hiperreactivităţii bronşice de la 220 ml la 140 ml.

Concluzii: Tratamentul profilactic cu montelukast poate scădea probabilitatea de apariţie a astmului la pacienţii cu rinită alergică, prin reducerea gradului de inflamaţie la nivel pulmonar. Tratamentul combinat imunoterapie orală şi montelukast p.o. la pacienţii cu rinită alergică şi hiperreactivitate bronşică constituie terapia de elecţie pentru vindecarea alergiei respiratorii şi prevenţia dezvoltării astmului.

72

Introduction: Allergic rhinitis represents a risk factor for developing asthma. Airway hyperresponsiveness, characteristic feature of asthma, is found frequent at patients with allergic rhinitis, although asthma’s symptomes can not be present.

Objectives: To demonstrate that montelukast on a long term treatment can reverse this process.

Matherial and methods: Patient, age 16, presents to allergological examination with simptomes consisting of itching of nose and eyes, nasal blockage, sneezing, runny nose for aproximatly 1 year, especially in interior spaces. Skin prick tests using standard allergens recomended for Europe by EAACI were positive for dust mites. Spirometry with wiyh bronchodilation (Salbutamol 400 mcg) indicated a difference of 220 ml from FEV1 between the 2 administrations (FEV1 – presalbutamol 3,19 L and FEV1 postsalbutamol 3,41L). The patient received oral immunotherapy for dust mites for 3 years and montelukast 10 mg/day for 6 months. After the period of 6 months, the patient started to experience fewer symptomes for allergic rhinitis and the spirometry indicated a decline in hyperresponsiveness 140 ml (FEV1 presalbutamol 3,30L and FEV1 postsalbutamol 3,44L). The functional respiratory explorations were made with the same spirometer (Spirobank) in the same climateric conditions.

Results: Daily administration of montelukast 10 mg for a period of 6 months has conducted to a decrease in bronchic hyperreactivity from 220 ml to 140 ml.

Conclusions: Profilactic treatment with montelukast can decrease the probability of inception of asthma at patients with allergic rhinitis by reducing the degree of inflamation in the lungs. Combined treatment with orale immunotherapy and montelukast in patients with allergic rhinitis and airway hyperreactivity represents the ideal treatment for respiratory allergy and preventing asthma.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates NEUROBORELIOZA – ABORDARE INTERDISCIPLINARĂ – PREZENTARE DE CAZ NEUROBORRELIOSIS – AN INTERDISCIPLINARY APROACH – CASE REPORT Irina Alexandru1, Delia Rotaru1, Raluca Sandu1, Laura Sirrieh1, Liliana Vereş 2 1. Dr. rez. Clinica de Alergologie şi Imunologie Clinică, Sp. Universitar de Urgenţă „Sf. Spiridon“, Iaşi 2. Dr. spec. Clinica de Alergologie şi Imunologie Clinică, Sp. Universitar de Urgenţă „Sf. Spiridon“, Iaşi

Introducere: Boala Lyme – sau borelioza Lyme – este cea mai frecventă boală cu transmitere prin vectori de origine bacteriană în Europa. Aceasta este cauzată de Borrelia burgdorferi sensu lato – un complex de geno-specii, dintre care cel mai frecvent întâlnite în Europa sunt următoarele trei: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii. O consecinţă clinică importantă a infecţiei cu B. burgdoferi este neuroborelioza, care are un mare potenţial de a produce sechele pe termen lung. Chiar şi după tratamentul cu antibiotic, sunt raportate simptome persistente, iar tabloul clinic poate fi extrem de variat.

Obiective: O prezentare completă a bolii Lyme, de la tablou clinic până la terapie, ce împleteşte abordarea a trei specialităţi – alergologie, boli infecţioase, neurologie.

Material și metodă: Raportăm cazul unei paciente, I.V., în vârstă de 49 de ani, cu antecedente personale de muşcătură de căpuşă, tratată iniţial cu Doxicilină în Secţia de Boli Infecţioase (2010). După un interval de 3 ani, pacienta se prezintă în Clinica de Alergologie pentru o dermatită de contact alergică. În plus, aceasta declară o simptomatologie ce constă în astenie fizică, vertij, parestezii intermitente la nivelul extremităţilor, poliartralgii, cefalee frontală şi parietală, insomnii şi tulburări de memorie. În urma tabloului clinic descris, pacienta este trimisă către un consult neurologic, care concluzionează borelioză în stadiul III. Rezultate: În baza istoricului, a datelor clinice şi paraclinice, s-a stabilit diagnosticul de neuroborelioză. Investigaţiile paraclinice complexe au evidenţiat: titru crescut al anticorpilor anti B. burgdoferi IgM și IgG (ELISA); Western Blot; puncţie lombară – pleiocitoză limfocitară, benzi oligoclonale, fără izolarea B. burgdoferi; explorare IRM – arii micronodulare cu aspect de tip demielinizant cronic, formaţiune expansivă frontală. Datele obţinute în urma investigaţiilor au condus la iniţierea terapiei cu Ceftriaxonă.

Concluzii: În ciuda tratamentului, evoluţia pacientei a fost nefavorabilă. Întârzierea unui tratament adecvat creşte frecvenţa sechelelor pe termen lung. Tratamentul antibiotic este benefic în toate etapele bolii, dar de success în stadiile precoce.

Cuvinte-cheie: neuroborelioză, abordare interdisciplinară, tratament precoce

Introduction: Lyme disease, or Lyme borreliosis, is the most frequent disease in Europe transmitted through bacterial carriers; it is caused by Borrelia burgdorferi sensu lato – a complex of geno-species, of which the 3 most encountered are: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii. An important clinical consequence of the infection with B. burgdoferi is neuroborreliosis that can cause severe complications, even after long term antibiotherapy; symptoms are also extremely intriguing.

Objectives: We would like to present a case that reflects a triple approach: allergology, infectious diseases and neurology trying to give a full picture of this borreliosis.

Material and method: A 49-year-old female patient, with a personal history of ticks stinging, initially treated with Doxiciline in Infectious Disease Clinic, presents after 3 years with contact dermatitis in the Allergology Clinic.

She also describes fatigue, dizziness, intermittent peripheral paresthesis, generalized joint pain, frontal and pariet a l head ache, insomnia a nd memor y los s. A s a consequence, she is addressed for a neurological exam that leads to the diagnosis of stage III borreliosis.

Results: Based on the history, clinical and lab data a diagnosis of neuroborreliosis was established. The following tests were performed: Ig M and Ig G anti B. Burgdoferi ELISA and Western Blot; lumbar puncture and exam of liquid with specificity for B. burgdoferi; MRI of the CNS. The results lead to immediate therapy with Ceftriaxone.

Conclusions: An important clinical consequence of infection with Borrelia burgdorferi is neuroborreliosis, which have potential long-term consequences if not treated. Even after antibiotic therapy persistent symptoms are reported.

The clinical impact of delay in treatment, however, is not well described and we consider early diagnosis and treatment as extremely important.

Keywords: neurroboreliosis, interdisciplinary approach, early treatment

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

73

Comunicări știinţifice DERMATITĂ ALERGICĂ DE CONTACT LA NICHEL – ZONĂ NEOBIŞNUITĂ DE EXPUNERE ALLERGIC CONTACT DERMATITIS TO NICKEL – UNUSUAL EXPOSURE AREA Denisa Creţu, Nicolae Viorel Dumitrescu Secţia de Alergologie şi Imunologie Clinică, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“, Bucureşti

Alergia la nichel constituie una dintre cele mai comune cauze de dermatită alergică de contact. La copii apare în mod clasic la nivelul lobului urechii, gâtului, la încheietura mâinii şi în zona subombilicală, însă obiceiurile acestora pot modifica zona de expunere, astfel încât analogia cu simptomatologia clinică poate fi afectată.

Prezentăm un caz de dermatită alergică de contact la nichel la o adolescentă în vârstă de 16 ani. Adolescenta se adresează clinicii pentru rash tegumentar localizat la nivelul toracelui posterior, prurit intens şi rare vezicule, simptomatologie debutată cu 3 săptămâni anterior prezentării. A urmat la domiciliu tratamente locale, însă fără ameliorare. Din anamneză reţinem achiziţionarea unei haine cu aplicaţii metalice pe umeri şi spate. Se suspectează o dermatită alergică de contact, se efectuează testare cutanată patch care evidenţiază reacţie pozitivă pentru nichel. Ca şi conduită terapeutică este obligatorie evitarea contactului direct cu metale şi alte produse care conţin nichel. Evoluţia a fost favorabilă o dată cu îndepărtarea alergenului, rash-ul dispărând în 2 săptămâni, fără a necesita alte terapii complementare. Se ia în discuţie importanţa unei amanneze riguroase, pacienta fiind iniţial tratată corespunzător unei dermatite iritative de contact. Pe de altă parte, trebuie ţinut cont de noile tendinţe ale copiilor/adolescenţilor în ceea ce priveşte imaginea personală, nichelul fiind frecvent întâlnit în accesoriile ataşate îmbrăcămintelor. Se recomandă, astfel, folosirea îmbrăcămintei cu înlocuitori pe bază de plastic sau alte materiale similare, ori căptuşirea accesoriilor pentru a evita contactul direct cu pielea. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, o dată declanşat mecanismul de tip patru la un alergen, creşte riscul de apariţie a unor noi sensibilizări, în special dacă există un contact frecvent cu un viitor potenţial alergen, vopsea sau alţi eliberatori de formaldehidă. În concluzie, pacientul trebuie sfătuit atât în ceea ce priveşte profilaxia expunerii la nichel, cât şi asupra riscului apariţiei de noi sensibilizări.

74

Nickel allergy is one of the most common causes of allergic contact dermatitis. In childhood, it commonly occurs on the earlobes, neck, wrists and infraumbilical area, but patient habits may modify exposures in ways that may obscure clinical relevance.

We report a case of allergic contact dermatitis to nickel on a 16-year-old teenager. The patient accuses a skin rash located on the posterior thorax with intense itching and infrequent vesicles, symptoms that have been noticed in the past 3 weeks. She did local therapy, but with no visible change. From the case history the wearing of a jacket with metal parts on the back and shoulders was noted. Based on the initial analysis allergic contact dermatitis would be a potential diagnostic and after doing a patch test the positive reaction to nickel is discovered. As a recommended treatment avoiding the direct contact with metals and other nickel containing products is mandatory. Favorable evolution was seen once the allergen was removed, resulting the clearing of the skin rash in 2 weeks without any additional treatment. For the discussions a thorough case history is important, the patient being treated as for an irritative contact dermatitis. On the other hand, it is worth mentioning children/teenagers tendencies for their self-image, nickel being one of the well-used compound in clothing accessories. It is recommended wearing clothing with plastic-based or similar materials, planking the metal parts being another option to ensure avoiding direct skin contact. Also, there should be noted that once type IV mechanism for an allergen is triggered, the risk of new allergic reactions is increased, especially when frequently in contact with future potential allergens (paint or other formaldehyde-releasers). These being said the patient should be advised for the nickel exposures prophylaxis and also for the risk of triggering new allergic reactions.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Scientific Debates URTICARIE DE CONTACT ÎN URMA UTILIZĂRII UNUI PRODUS DERMATO-COSMETIC ÎN TRATAMENTUL DERMATITEI ATOPICE CONTACT URTICARIA INDUCED BY A DERMATOLOGICAL SKIN CARE PRODUCT USED IN ATOPIC DERMATITIS TREATMENT Carmen Saviana Ganea, Adriana Mihaela Tudose Secția de Alergologie și Imunologie Clinică, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“, București

Dermatita atopică este o boală inflamatorie cronică, recidivantă, a pielii, ce apare frecvent la copii și tineri cu antecedente familiale atopice semnificative. Este caracterizată prin scăderea marcată a pragului pentru prurit, uscăciunea excesivă a pielii și prin erupție eczematoasă. Pasul fundamental în combaterea dermatitei atopice este rehidratarea adecvată a stratului cornos ce implică minimizarea efectelor directe ale iritanților și alergenilor asupra pielii.

Vă prezentăm cazul unui pacient, în vârstă de 10 ani, cunoscut cu rinoconjunctivită moderat-severă cu sensibilizare la acarienii din praful de casă, în tratament cu imunoterapie alergen-specifică și dermatită atopică, pacient care, în urma unei prime utilizări a unui produs dermato-cosmetic, recomandat în tratamentul de bază al dermatitei atopice, a prezentat eritem localizat, la nivelul toracelui posterior și abdomenului, urmat de papule, cu caracter pruriginos. S-au inițiat tratament antihistaminic cu acțiune rapidă în remiterea simptomatologiei și încetarea temporară a aplicării produsului. Ulterior, s-a optat pentru reutilizarea aceluiași produs, dar cu un sistem de închidere D.E.F.I., a cărui formulă este și rămâne sterilă pentru tot parcursul utilizării, cu evoluție favorabilă a pacientului, fără apariția de noi leziuni.

Se ia în discuție apariția urticariei de contact la aplicarea locală a produsului dermato-cosmetic fără sistem de închidere D.E.F.I., datorită contaminării acestuia.

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory and relapsing skin disease that occurs mainly in children and young people with significant atopy family history. Its main characteristics are pronounced pruritus, excessive skin dryness and eczematous eruption. The most important step required in order to control atopic dermatitis is adequate rehydration of the stratum corneum which involves minimizing the direct effects on skin of both irritants and allergens.

We present a 10-year-old child case, with moderate-severe rhinoconjunctivitis with sensitization to house dust mites, on treatment with allergen specific immunotherapy and atopic dermatitis, which, after the first use of a dermatological skin care product recommended as basic atopic dermatitis treatment, developed localized erythema on the back and abdomen, followed by pr ur it ic papules. We init iated antihistaminic treatment with fast remission of clinical symptoms, followed by a temporary cessation in using the product.

Afterwards, the decision was to reuse the same product, but with a D.E.F.I. locking system, thus it remains sterile throughout the whole use. The patient’s condition has improved and he hasn’t presented any new lesions.

We are considering the possibility of contact urticaria occurrence as an effect to locally applied dermatological product without D.E.F.I. locking system, due to its contamination.

REGISTRUL NAŢIONAL DE ANGIOEDEM EREDITAR THE ROMANIAN HEREDITARY ANGIOEDEMA REGISTRY Enikő Mihály1, Dumitru Moldovan 2 , Noémi-Anna Bara 3 , Valentin Nădășan 2 , Zsuzsa Jeremiás 3 , Alina Gherasim1 1. Spitalul Clinic Județean Mureș, Compartimentul de Alergologie-Imunologie Clinică Târgu-Mureș 2. Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu‑Mureș; 3. Rețeaua Română de Angioedem Ereditar

În anul 2005 a fost înfiinţat, la Târgu-Mureş, CentrulPilot Naţional de Angioedem Ereditar (AEE), iar din 2009 avem și Registru Naţional de AEE în care sunt înregistrați 86 de pacienţi confirmaţi cu acest diagnostic. Accesul la baza de date se face doar de către personalul autorizat. Înregistrarea unui pacient presupune completarea unor date privind istoricul bolii și tratamentele folosite. La aceste date inițiale pot fi adăugate pe parcurs și atacurile ulterioare privind: localizarea, severitatea, factorii declanșatori, tratamentul utilizat, consecința atacului, precum și terapia de întreținere actuală. Fiecare familie și, la rândul lor, fiecare pacient au un cod unic. Datele pot fi sortate pe diferite criterii (codul familial, data de înregistrare) și pot fi salvate în format PDF pe calculatorul local și/sau tipărite. Registrul oferă un acces permanent la date statistice precum numărul și procentul de pacienți în funcție de tipul bolii, vârstă, sex, frecvența și localizarea atacurilor. De asemenea, baza de date poate fi exportată în întregime într-un format convenabil, pentru a putea fi utilizată la cercetare. Registrul Național de AEE este rezultatul unei colaborări cu experți bine cunoscuți din Europa și sperăm că va fi de ajutor în mai buna înțelegere și în îmbunătățirea îngrijirii pacienților suferind de această boală rară.

The Romanian Hereditary Angioedema Registry is a population-based registry developed in response to the growing needs of the RHA Network which presently enroles a number of 86 patients all over Romania. The acces to the database is restricted to authorized personal and the collected data are anonymous.

New patient record includes several forms covering disease and treatment history. The follow-up records include a series of forms that gather information about the location and frecvency of the attacks, trigger factors, the consequences of the attacks, the medication used for the treatment of the attacks, the current maintenance therapy and the response to the treatments. The patient records can be retrieved using the patient code, can be sorted by several criteria including the family code and date of registration. Also, they can be saved on the local machine as PDF files and/or printed. The registry provides instant access to basic statistical data such as the number and percentage of patients by type of disease, age, sex, frequency and location of attacks.

The database can be exported as a whole in a convenient format that enables further statistical analysis for research purposes.

The RHA Registry is the result of a collaboration whith well known experts in Europe and hopefully will contribute to a better understanding of the disease and the improvement of care of the patients affected by this rare condition.

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

75

Comunicări știinţifice PERSISTENŢA REACŢIEI DE HIPERSENSIBILITATE LA VACCINUL ANTITETANIC – PREZENTARE DE CAZ PERSISTENT HYPERSENSITIVITY REACTION TO ANTITETANUS VACCINE – CASE REPORT Delia Rotaru1, Oana Citu 2 , Irina Alexandru1, Liliana Vereş 2 1. Dr. rez. Clinica de Alergologie şi Imunologie Clinică, Sp. Universitar de Urgenţă „Sf. Spiridon“, Iaşi 2. Dr. spec. Clinica de Alergologie şi Imunologie Clinică, Sp. Universitar de Urgenţă „Sf. Spiridon“, Iaşi

Introduction: Hypersensitivity reactions to vaccines are IgE and non-IgE mediated to vaccine constituents other than the immunizing agent and to specif ic vaccines.

Diphtheria and tetanus are two potentially fatal diseases that may be prevented through vaccination.

Objective: Setting the diagnostic and the minimal necessary treatment to obtain a favorable response are essential aspects in the management of the case.

Material and method: 52-year-old male with allergic family history (sister – allergic disease) and with personal history of Arteryal Hypertension grade II from 2003 and Plantar trauma with foreign body extraction (rubber, whose) in August 2013, he is hospitalized for the appearance af an itchy, transient erithemato-edematous papular eruption, in well delimited plaques on the anterior and posterior thorax and the superior and inferior limbs, simptoms having the onset at 3 days after the plantar trauma for which he received tetanus vaccine.

Results: Elaborate investigation followed, establishing the etiology of urticaria, this case being still under investigations for setting a minimal necessary treatment to obtain a favorable response, given the fact that information about the natural evolution of the tetanic vaccine allergy is scarce.

Conclusions: Allergy to tetanus vaccine is a clinical challenge considering that the regular immunization schedule includes multiple doses of diphthero-tetanus – containing vaccine and boosters that are needed throughout life.

Reclamă AIC11(2)0104 

Introducere: Reacţiile de hipersensibilitate la vaccinuri sunt IgE şi non-IgE mediate la constituienţii vaccinului alţii decât agentul imunizant şi la vaccinurile specifice. Difteria şi tetanusul sunt două boli potenţial fatale care pot fi prevenite prin vaccinare.

Obiective: Stabilirea diagnosticului şi a tratamentului minim necesar pentru obţinerea unui răspuns favorabil reprezintă aspecte esenţiale în conduita cazului.

Material şi metodă: Pacient în vârstă de 52 ani, cu antecedente heredo-colaterale alergice (sora - patologie alergică) şi personale de hipertensiune arterială esenţială grad II din 2003 şi traumatism plantar cu extragere de corp străin (cauciuc, cui) în august 2013, se internează pentru apariţia unei erupţii papuloase eritemato-edematoase, pruriginoase, fugace, în plăci bine delimitate la nivelul toracelui anterior, posterior, membre superioare şi inferioare, manifestări debutate la 3 zile după traumatismul plantar pentru care i s-a administrat vaccin antitetanic.

Rezultate: Examenele paraclinice complexe efectuate au urmărit stabilirea etiologiei urticariei, cazul de faţă aflându‑se încă în investigaţii, în vederea stabilirii unui tratament minim necesar pentru obţinerea unui răspuns favorabil, având în vedere faptul că informaţiile despre evoluţia naturală a alergiei la vaccinul antitetanic sunt insuficiente.

Concluzii: Alergia la vaccinul antitetanic reprezintă o provocare clinică, luând în considerare faptul că schema de imunizare include doze multiple de vaccinuri cu conţinut diftero-tetanic şi rapelurile sunt necesare de-a lungul vieţii.

76

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică publică referate generale, lucrări originale, prezentări de cazuri, noutăţi, rubrica specialistului, rubrica rezidentului, evenimente știinţifice naţionale și internaţionale, cursuri de educaţie medicală continuă în Alergologie și Imunologie Clinică și alte domenii interdisciplinare conexe.

Manuscrisele se pot transmite în format electronic, via e-mail, sau pe suport electronic și trebuie să fie redactate într-un limbaj știinţific în limba română și să conţină două rezumate, în limbile română și engleză, limitate la 250 de cuvinte fiecare, precum și cuvinte-cheie (până la 5).

Prima pagină va conţine titlul (concis și descriptiv, nu mai mult de 100 de caractere) în limbile română și engleză, apoi numele autorilor, instituţia pe care o reprezintă și adresa completă de corespondenţă.

Deși articolele sunt subiectul revizuirii și editării, revista nu își asumă responsabilitatea pentru nici un enunţ al autorilor.

Autorii trebuie să respecte regulile academice de publicare.

Materialele trimise nu vor fi publicate altundeva, în orice altă limbă, fără acordul scris al editorului. Articolele publicate în această revistă sunt protejate de copyright.

Textul materialului trimis nu trebuie să depășească 7.000 de cuvinte (excluzând rezumatele, legendele figurilor și bibliografia) pentru referate generale, 3.000 de cuvinte pentru lucrări originale și 1.500 pentru celelalte articole.

Figurile și tabelele sunt importante în referate și lucrări originale și pot fi incluse în text, până la 10 figuri și tabele (în total). Tabelele trebuie numerotate și însoţite de titluri adecvate. Vor fi acceptate figurile, incluzând fotografii și ilustraţii originale, color sau alb-negru. De asemenea, figura trebuie numerotată și însoţită de text explicativ în partea de jos. Graficele trebuie trimise în format EPS sau TIFF cu o rezoluţie minimă de 800 dpi. Imaginile se pot trimite în format TIFF cu rezoluţie 300 dpi.

Bibliografia de la sfârșitul articolului trebuie să includă până la 35 de lucrări selectate, în stilul Vancouver (Bibliografia trebuie numerotată consecutiv în ordinea în care este prima oară menţionată în text). Referinţele trebuie indicate în text, tabele și legende prin cifre arabe în paranteze rotunde.

Pot fi utilizate numai abrevierile și simbolurile internaţional acceptate.

Lucrările originale trebuie să includă: introducere, obiective, materiale și metodă (care se referă la selecţia participanţilor, criterii de includere și excludere, informaţii tehnice legate de modul de efectuare a studiului, metoda statistică folosită la prelucrarea datelor), rezultate, discuţii și concluzii.

Cazurile clinice trebuie să conţină introducere, prezentarea cazului, discuţii.

Referinţele se redactează după cum urmează: • Cărţi citate în întregime: Autori/editori, cu numele și iniţiala prenumelui (fără punct). Titlul, Ediţia (dacă este cazul).

Locul pu­blicării. Editura. Anul apariţiei.

Exemplu: Iagaru N. Reumatologie Pediatrică.

București: Editura Medicală Amaltea, 2003.

• Capitole din cărţi sau tratate, semnate de autori distincţi: Autorul capitolului, cu numele și iniţiala prenumelui (fără punct); Titlul capitolului; particula “In:” urmată de autorii sau editorii volumului. Apoi Titlul volumului în caractere ita­­lice, Ediţia (dacă este cazul); Locul publicării: Editura, Anul apariţiei, urmat de două puncte; Paginile între care este cuprins capitolul.

Exemplu: - Boloșiu HD, Man L, Rednic S. The effect of methylprednisolone pulse therapy in polymyositis/dermato-myositis. In: Mallia C, Uitto J. Current Issues in Rheumatology and Dermatology. New York: Kulver Academic and Plenum Press, 1999:349-358.

• Articole: Autori, cu numele și iniţiala prenumelui fără punct (numai primii trei, urmaţi de “și colab.”, în cazul în care sunt mai mulţi de patru). Titlul articolului. Titlul revistei în prescurtare internaţională, în italice. Anul, urmat de punct și virgulă. Volumul, urmat de două puncte: Paginile între care este cuprins articolul.

Notă: Dacă articolul citat este publicat în rezumat (ex. revistă, volum cu rezumatele unor manifestări știinţifice), indicarea sursei va fi precedată de “Rez. in:” sau “Abstr. in:” Exemplu: Lems WF, Ader HJ, Lodder MC etc. Reproductibility of bone mineral density measurements in daily practice. Ann Rheum Dis 2004;63:285-289.

Textul martor va fi trimis via e-mail în format Microsoft Word *.doc (în atașament) pe adresa office@target-consulting.ro

78

Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XI, nr. 2, 2014

Reclamă AIC11(2)0101 

Instrucţiuni pentru autori