Vol. XII – Nr. 1 / ianuarie – martie 2015
Revista
Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică Journal
ISSN 1584-7330
www.versamedia.ro
SUMARUL REVISTEI
of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology
Editorial Editorial
Referate generale Review Articles
Lucrări originale Original Papers
Rubrica rezidentului In Training
Rubrica specialistului In Training
Cazuri clinice Clinical Cases
Studii clinice Clinical Studies
Referate generale
Cauze de alergie alimentară mediată celular Alexis Cochino1,2 , Sigrid Covaci1 1. Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Prof. dr. A. Rusescu“, București 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București
Rezumat Alergia alimentară reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în țările dezvoltate. Nu există date clare în literatură privind importanța relativă a diverselor alimente în alergia alimentară de tip tardiv. Sunt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv al unui lot de 23 de pacienți cu manifestări clinice sugestive, privind implicarea în sensibilizarea mediată celular a 25 de alimente (lapte de vacă, ou de găină, grâu, secară, porumb, alac, morcov, cartof, țelină, spanac, roșie, măr, piersică, portocală, kiwi, cod, ton, carne de vită, porc, pui, boia, soia, alune, arahide, drojdie). Alimentele cel mai frecvent implicate în sensibilizarea de tip tardiv în lotul de studiu sunt reprezentate de alune (61%), drojdie (52%), lapte și carne de vacă (48%), portocală (35%), alac și arahide (30%), secară și morcov (26%). Alimente cu frecvența mică a sensibilizării sunt grâu, porumb, cartof și măr (9%), ou și ton (4%), carne de porc, pui, boia, soia, kiwi și spanac (0%). Este remarcabilă sensibilizarea rară la ou (4%), dar frecventă la drojdie (52%) și alac (30%). Cuvinte-cheie: alergie alimentară, tip tardiv, copii
Causes of cell-mediated food allergy Abstract Food allergy is an important public health problem in developed countries. There are no clear data in the literature regarding the relative importance of various foods in late-type food allergy. This is a retrospective study on 23 patients with clinical manifestations suggestive of cell-mediated sensitization to food. The following 25 foods were studied: cow’s milk, hen’s egg, wheat, rye, corn, einkorn, carrots, potatoes, celery, spinach, tomato, apple, peach, orange, kiwi, cod, tuna, beef, pork, chicken, paprika, soy, hazelnuts, peanuts, yeast. Foods most commonly implicated in late-type sensitization in the study group are the hazelnuts (61%), yeast (52%), milk and beef (48%), orange (35%), einkorn and peanuts (30 %), rye and carrot (26%). Foods with low incidence of sensitization are wheat, corn, potato and apple (9%), egg and tuna (4%), pork, chicken, paprika, soy, kiwi and spinach (0%). Noteworthy are the rarity of egg (4%) and the high frequency of yeast (52%) and einkorn (30%) implications in the late-type sensitization. Keywords: food allergy, delayed type, children
Introducere Alergia alimentară este o problemă importantă de sănătate publică în țările dezvoltate. Astfel, conform unui review recent, 6% din populația Europei suferă de alergie la alimente(1). În rândul copiilor par să fie mai frecvent întâlnite alergia la laptele de vacă și cea la oul de găină(1). Toate aceste date se referă însă la alergia de tip imediat, mediată prin anticorpi de tip IgE. Nu există date clare în literatură despre principalele alergene alimentare implicate în sensibilizarea de tip tardiv, mediată celular, non-IgE. Deși nu asociază risc de reacție sistemică, cu punerea în pericol a vieții, alergia alimentară de tip tardiv poate influența semnificativ starea de sănătate. Manifestările tipice implică tegumentele (dermatită), tractul digestiv (dureri abdominale recurente, constipație sau diaree cronică, hematochezie), articulațiile (artrită) și mai rar tractul respirator (rinită, bronhospasm)(2). Din cauza inflamației intestinale persistente și uneori severe, se poate asocia falimentul creșterii sau anemia (în general feriprivă). Prin pruritul cutanat și durerile abdominale recurente, alergia alimentară de tip tardiv afectează suplimentar calitatea vieții și a somnului.
6
Metodă Studiu retrospectiv pe o perioadă de 14 luni, a fost efectuat în Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Prof. dr. A. Rusescu“ (IOMC). Au fost studiate rezultatele testului de transformare limfoblastică (TTL) la 25 de alimente (lapte de vacă, ou de găină, grâu, secară, porumb, alac, morcov, cartof, țelină, spanac, roșie, măr, piersică, portocală, kiwi, cod, ton, carne de vită, porc, pui, boia, soia, alune, arahide, drojdie), efectuate într-un laborator extern de către pacienții prezentați în clinică pentru consult alergologic. S-a considerat ca prezență a sensibilizării un indice de stimulare (IS) mai mare sau egal cu 2. Rezultate Lotul studiat cuprinde 23 de pacienți, cu vârsta medie de 33 de luni (1-175), cu un raport masculin: feminin de 1,45:1. Toți pacienții prezentați proveneau din mediul urban, aceasta f iind însă o caracteristică legat ă de poziționarea spitalului în care s-a efectuat studiul (IOMC) și posibil de prețul TTL care, nefiind decontat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, este deosebit de pro-
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Lucrări originale
Alergia medicamentoasă Ioan Bradu Iamandescu Prof. univ. dr. la UMF „Carol Davila“, București Alergolog senior la Gral Medical-Colentina, București
Rezumat Autorul a evidenţiat, încă din 1984, faptul că bolnavii cu reacţii alergice sau de hipersensibilitate la medicamente posedă un teren psihologic particular, cu o vulnerabilitate la stres mai accentuată decât cei cu alergii de altă natură, de care se diferenţiază printr-un grad mai crescut de anxietate și o frecvenţă mai mare a depresiei, precum și prin prezenţa notabilă a unei impulsivităţi neobișnuite. Pe lângă posibilitatea unui teren genetic particular, modelat de factori legaţi de frecvenţa și tipul de medicamente administrate anterior/ inclusiv în cursul sarcinii materne, un rol important – de amplificare secundară a vulnerabilităţii lor la stres - îl joacă și situaţia, adeseori dramatică, a acestor bolnavi terorizaţi de repetabilitatea ”accidentului medicamentos” – mai ales anafilactic – și în special de existenţa unor comorbidităţi ce necesită un tratament medicamentos. Cunoașterea terenului psihologic al bolnavilor cu alergie medicamentoasă obligă la o abordare în plan psihoterapeutic ce le poate îmbunătăţi calitatea vieţii lor și reduce riscul apariţiei unei depresii reactive cu efecte severe. Cuvinte‑cheie: alergie medicamentoasă, șoc anafilactic, calitatea vieții, anxietate, depresie
Drug allergy Abstract The author has emphasized, as early as 1984, that patients with allergic or hypersensitivity reactions to medicines (drugs) possess a particular psychological background with a distress vulnerability but more than patients having other kinds of allergies. The difference consists in a higher level of anxiety and a more frequent presence of depression, but also an excessive impulsivity in drug allergy patients. Besides the possibility of a particular genetic background – being modeled by some factors depending on kinds of medicines previously administrated – the particular role of dramatic situations of severe clinical symptoms (as anaphylactic shock, glottal oedemma etc.) is crucial for increasing the distress vulnerability, especially in patients with some commorbidities who need medicines/drugs. To recognize this psychological background of patients with allergy to medicines is very useful for their psychotherapeutic approach and may improve their quality of life, preventing the risk of severe reactive depression. Keywords: drug allergy, anaphylactic shock, quality of life, anxiety, depression
1. Conceptul de reacȚii de tip alergic la medicamente (RtAM) Sub acest termen am considerat anterior (Iamandescu, 1987 și 1993) că pot fi grupate următoarele tipuri de manifestări clinico-patogenice: nn manifestări clinice obiective - sindroame cutanate, respiratorii, digestive sau sistemice care sunt generate efectiv de medicamente prin mecanisme alergice propriu-zise („alergia vera“) sau pseudoalergice (tablou clinic identic - astm, sindrom urticarian, șoc - declanșat de mediatorii vasoactivi și musculoconstrictori eliberați de către efectori, precum mastocitele, bazofilele plus celulele infiltratului inflamator, fără apariția reacției alergen-anticorp. Așa este cazul medicamentelor AINS ori al celor care degranulează nespecific și direct mastocitul, ca de exemplu cofeina, polimixina, dextranul etc.). Johansson și col. (2004) au denumit aceste reacții hipersensibilitate non-alergică.
8
nn simptome subiective, prezentate sau interpretate ca „alergice“. Acestea sunt de fapt reacții nevrotice (adesea condiționate reflex), care mimează un episod alergic real anterior, adesea chiar cu scăderi tensionale moderate (vezi Seropian și Iamandescu, 1980), dar, de regulă, se manifestă prin simptome subiective: cefalee, amețeli, anxietate extremă, stări lipotimice. Cel mai frecvent sunt luate în considerație de către clinicieni simptomele obiective din primul grup, al doilea având o componență psihică doar secundară. Ulterior, însă, simptomele subiective din acest grup devin parazitare și creează mari probleme, în special unui terapeut mai puțin sigur de cunoștințele sale alergologice și având o personalitate cu un grad crescut de anxietate bazală. 2. Parametrii psihologici ai bolnavilor RtAM Factorii de care trebuie să se țină cont în abordarea psihosomatică a acestor bolnavi sunt: nn Particularități psihice „acute“ și „de fond“ ale bolnavilor cu RtAM Problema centrală a bolnavului alergic la medicamente, ca și a medicului său curant, este aceea a repetabilității accidentului alergic, fapt ce generează amândurora o anxietate majoră în legătură cu nevoia de a se administra același medicament sau noi medicamente pentru tratarea unor boli asociate care nu pot evita tratamentul medicamentos.
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Reclamă AIC12(1)0103
Reacțiile de tip alergic la medicamente reprezintă un câmp de acțiune ce ilustrează exemplar cercul vicios psihosomatic - somato-psihic prin impactul psihic brutal și persistent al unor acci‑ dente medicamentoase severe (în special anafilactice) asupra unor bolnavi care dezvoltă ulterior o așteptare anxioasă sau veritabile fobii față de medicamentele necesare, manifestând tulburări psihosomatice ample la fiecare nouă administrare de medicament. Aceste tulburări sunt confundabile adesea cu simptomele de alergie medicamentoasă propriu-zisă.
Rubrica rezidentului
ALERGIA LA ANTIBIOTICE ÎN PRACTICA MEDICINEI DENTARE Iuliana Adelina Postudor1, Georgeta Sinitchi 2 1. Stud. (II) la Universitatea Apollonia din Iași 2. Prof. univ. dr. la Universitatea Apollonia din Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași
Rezumat Introducere. Antibioticele sunt frecvent folosite de către medicul dentist în infecțiile dentare. Medicul dentist trebuie să discearnă după un examen clinic atent și o anamneză amănunțită care este cauza medicamentoasă: anestezice locale, antiinflamatoare nesteroidiene, dezinfectante sau antibiotice. Din punct de vedere imun alergic, sensibilizarea la antibiotice se încadrează în reacțiile de tip imediat (tip I) după Gell Coombs, dar există și posibilitatea reacțiilor de tip II, III, IV. Caz clinic. Bolnavul A.I.B., cu vârsta de 42 de ani, al cărui caz l-am prezentat mai jos, a mers la cabinetul alergologic pentru apariția unei erupții maculo-papuloase pruriginoase generalizate după injecția cu penicilină survenită după a treia injecție efectuată și indicată de medicul dentist care a identificat un abces dentar. Discuții. Sensibilizarea medicamentoasă la cazul clinic prezentat a fost previzibilă deoarece pacientul prezenta antecedente personale de sensibilizare alergică respiratorie, avea ca factor de risc faptul că a venit în contact repetat cu multiple antibiotice și cu antibioticul cauzal, iar anamneza atentă ar fi remarcat sensibilizarea cutanată anterioară. Sensibilitatea medicamentoasă este posibilă în cabinetul medical dentar, dată fiind frecvența de adresare a pacientului cu o infecție dentară. Concluzii. Colaborarea medicului dentist cu medicul alergolog este necesară pentru a prevedea și pentru a lua niște măsuri de precauție în sensibilizarea medicamentoasă. Cuvinte-cheie: alergie antibiotice, medicină dentară, sensibilizare penicilină
Allergy to antibiotics in the dental medical practice Abstract Introduction. Antibiotics are frequently used by the dental doctor for the dental infections. After a careful clinic exam and a detailed history of the patient, the dental doctor has to make a decision about the medical cause: local anesthesia, non-steroidal anti-inflammatory drug, disinfectant or antibiotic. From the immune allergic point of view, the antibiotic sensitization is classified as an immediate type (type I) after Gell Coombs, but there are also the possibilities of type II, III and IV reactions. Clinic case. The patient A.I.B, who is 42 years old and whom case I presented below, went to the allergological practice because of the apparition of a pruritic maculo-papular rash, which came up after a penicillin injection, made after the third injection and indicated by the dental doctor, who identified a dental abscess. Discussions. drug sensitization in the clinic case presented was predictable because the patient had personal antecedents of respiratory allergic sensitization, the risk factor was that the patient came repeatedly in contact with multiple antibiotics and casual antibiotic, and a careful taken patient history would have revealed the precedent cutaneous sensitization. Drug sensitization is possible in the dental doctor’s practice, because of the frequency with which the patient presents with a dental infection. Conclusions. The collaboration of the dental doctor with the allergologist is necessary to be prevent and take measures of precaution in the drug sensitization. Keywords: allergy to antibiotics, dental medicine, sensitization to penicillin Antibioticele sunt frecvent folosite de către medicul dentist în infecțiile dentare. Medicul dentist trebuie să discearnă după un examen clinic atent și o anamneză amănunțită care este cauza medicamentoasă: anestezice
locale, antiinflamatoare nesteroidiene, dezinfectante sau antibiotice. Cele mai frecvente antibiotice folosite sunt următoarele: (după tabelul 1)
Tipul de infecție
Antibiotic
Cost
Localizată
Amoxicillină 875 mg
Ieftin
Localizată
Doxiciclină 100 mg
Ieftin
Răspândită
Augmentin 875 mg
Scump
Răspândită
Ceftin 250-500 mg
Scump
Alternative
Clindamicină 150- 300 mg
Ieftin
Localizată
Penicilină 400 u.i x 4
Ieftin
Tabelul 1. Antibiotice folosite frecvent în cabinetul de medicină dentară (după Richard Erickson, modificat)
14
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Rubrica rezidentului
Animalele de companie și nou-născuţii Ștefania-Catrinel Deji Medic rezident de alergologie și imunologie clinică, IRGH „O. Fodor“, Cluj-Napoca Rezumat Importanţa animalelor de companie în primii ani de viaţă este conturată prin prisma unui număr de studii ce privesc dezvoltarea imunităţii și implică „teoria igienei“, protecţia oferită împotriva alergiilor, precum și multe alte beneficii. Studiile se folosesc de multipli factori, dintre care se remarcă cei de mediu, genetici, gestaţionali, vârstă și sex. Astfel, se obţin statistici cu rezultate promiţătoare legate de profilaxia dermatitei atopice, a astmului bronșic și a numeroase alte afecţiuni. Cuvinte-cheie: alergie, animale de companie, teoria igienei, nou-născuți
Pets and newborns Abstract The importance of pets in the early years is outlined in terms of a number of studies regarding the development of immunity and involving „hygiene theory“, the protection against allergies, and many other benefits. The studies are using multiple factors, among which stands out the environmental, genetic, gestational, age and sex. In this way statistics are obtained with promising results related to prevention of atopic dermatitis, asthma and many other diseases. Keywords: allergy, pets, hygiene theory, newborns De ani de zile am auzit de „ipoteza igienei“, teoria care spune că societatea noastră a devenit mult prea curată, mult prea sterilă și mult prea predispusă la utilizarea de antibiotice. Fără a fi expuse la paraziţii și bacteriile normale (corpurile noastre au fost concepute pentru a se proteja împotriva acestora) sistemele imune au început să intre pe modul „apărare“ când au fost expuse la ceea ce ar fi trebuit să fie inofensiv, precum polenul, o albină sau un animal de companie. „Când un copil se naște, 100% din celulele corpului său sunt parte din el. La vârsta de 3 luni, doar 10% din celulele corpului său îi aparţin, restul de 90% din celulele rămase sunt microbi. Copilul este într-un fel ca un câmp arat, care așteaptă să fie colonizat“, afirmă James Scott, subliniind semnificaţia microbiomului în dezvoltarea sistemului nostru imun. S-a examinat modalitatea în care mediul unui copil ar putea afecta dezvoltarea unei afecţiuni alergice prin observarea microbiomilor din intestin la 24 de copii, pentru a vedea dacă a crește un animal de companie sau a avea un frate influenţează ce se află în intestin. „Abundenţa relativă a acestor tipuri diferite de microbi se schimbă când animalele de companie sunt prezente. Fraţii au un efect similar, dar e mult mai pronunţat cu animalele de companie.“(1) Au fost studiaţi și microbiomii din praful caselor cu câini, cu pisici și ai caselor fără animale. „Cele cu câini aveau mai multe tipuri de bacterii, erau mai diverse și în cantităţi mai mari, de departe. De asemenea, distribuţia diferitelor tipuri de bacterii a fost mult mai egală, ceea ce e de dorit în ecologie. Îţi dorești o balanţă bună. Câteva din casele cu pisici au avut microbiomi similari, dar numai dacă pisicile ieșeau afară. Cea mai bună prezumpţie a noastră a fost reprezentată de bacteriile din aer liber, cum ar fi bacteriile din sol, pe care câinii le aduc mai frecvent în casă decât pisicile“, punctează Scott diferenţa interacţiunii dintre oameni și câini faţă de cea dintre oameni și pisici(2). Deși pare că puterea de a ne proteja de alergii aparţine câinilor, sunt numeroși factori cu rol important. De exemplu, ţinând cont de tipul nașterii, fie prin cezariană, fie pe cale
18
vaginală, sau dacă alimentaţia nou-născutului se face prin alăptare sau prin formule, factorii s-au dovedit a afecta microbiomul din intestin și pot afecta de asemenea persoanele care vor dezvolta alergii. „Copiii primesc factori imuni prin laptele de sân, deci aceștia pot avea un efect protector. Compoziţia nutriţională a laptelui matern e foarte diferită de alte surse de alimentaţie“, spune Scott. A fost efectuat un studiu pe 24 de copii sănătoși care trăiau cu animale de companie sau aveau fraţi. La vârsta de 4 luni au fost colectate probe de scaun care au concluzionat că bogăţia și diversitatea microbiotei tind să crească la copiii care trăiesc cu animale (suprareprezentare de Peptostreptococcaceae, Clostridiaceae, Venillonaceae, Coprococcus), în timp ce acestea scad la copiii cu fraţi mai mari. Acest studiu oferă noi dovezi în influenţarea dezvoltării microbiotei intestinale de către expunerea la câini sau fraţi mai mari, cu implicaţii potenţiale pentru bolile alergice(3). A fost analizat un grup de șoareci expuși la praful de casă al unui proprietar de câine și un grup de șoareci care nu au intrat în contact cu respectivul praf, ambele grupuri fiind apoi expuse la alergeni implicaţi în astm. Șoarecii din primul grup au prezentat o inflamaţie mult mai scăzută a căilor respiratorii și au produs mai puţin mucus decât cei din al doilea grup. Dar nu praful le-a oferit protecţie, ci ce anume trăia în praf: microorganisme, care de fapt remodelează comunitatea de organisme vii din intestinele rozătoarelor. Aceste modificări au influenţat răspunsul imun al șoarecilor și capacitatea lor de a lupta împotriva anumitor alergeni. Mai exact, cercetătorii au descoperit că o singură bacterie, numită Lactobacillus Johnsonii, a fost proeminentă în intestinul șoarecilor care au fost expuși la praf. Când șoarecilor din al doilea grup li s-a oferit o formă de viaţă a bacteriei, animalele au dezvoltat protecţie asemănătoare. Ce e încurajator este faptul că praful asociat cu câinii pare să solicite un răspuns imun împotriva microbilor care au fost legaţi de astm la copii. Astfel, rezultatul ar putea duce la viitoare studii privind modul în care manipularea bacteriilor intestinale, posibil cu probiotice sau alte
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Rubrica specialistului
Dermatită de contact prin sensibilizare la nichel E. Crețu1, Georgeta Sinitchi 2 1. Stud. (II) la Universitatea Apollonia din Iași 2. Prof. univ. dr. la Universitatea Apollonia din Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași
Rezumat Introducere. Dermatita de contact poate fi iritativă sau alergică. Fiziopatologic, dermatita de contact se încadrează în reacțiile de tip IV întârziat, după clasificarea Gell-Coombs. Cauzele dermatitelor de contact sunt numeroase, dar o categorie pot fi ionii de metale: beriliu, cobalt, mercur, nichel. Sensibilizarea se produce prin legarea ionilor de nichel de proteinele organismului, acționând ca haptenă. Contactul se poate produce prin numeroase obiecte care conțin nichel, de exemplu: bijuterii, prin expunere profesională sau extraprofesională, în medicină dentară. Preparatele din medicina dentară pot fi: aliaje nichel-crom, aliaje cu titan. Caz clinic. Bolnava (B., 21 de ani, studentă) se prezintă pentru o dermatită de contact la antebrațul stâng datând de o lună. Menționăm faptul că poartă un ceas cu brățară metalică de cinci luni. Cazul clinic prezentat de noi are confirmarea sensibilizării prin teste cutanate, creșterea IgE totale și hipereozinofilie. Concluzii. Nichelul este unul din cei mai frecvenți alergeni în dermatitele de contact. Riscul sensibilizării este dat de terenul alergic, personal și ereditar, contactul repetat fiind un alt factor de risc. Cunoașterea sensibilizării este necesară și pentru prevenția unor posibile sensibilizări ulterioare, cum ar fi în tratamentele de reconstrucție dentară. Sensibilizarea cutanată poate fi un semnal de alarmă pentru medicul dentist și va impune colaborarea cu alergologul. Cuvinte-cheie: dermatită de contact, nichel, sensibilizare
Contact dermatitis due to nickel sensitization Abstract Introduction. Contact dermatitis can be irritative or allergic. Pathophysiological, contact dermatitis reactions fall into type IV delayed after Gell-Coombs classification. Contact dermatitis causes are numerous, but one category can be metal ions: beryllium, cobalt, mercury, nickel. Sensitization occurs through binding nickel ions to body proteins acting as hapten. Contact can occur through many objects that contain Nickel, for example, jewelry or extra-professional exposure in dentistry. Dental preparations are nickel-chromium and titanium alloys. Case report. The patient (B., 21, student) is presented for contact dermatitis to her left forearm dating for a month. We mention that she is wearing a watch with metal bracelet for five months. The clinical case presented by us has confirmed sensitization by skin tests, the increasing of total IGT and hypereosinophilia. Conclusions. Nickel is one of the most common allergens in contact dermatitis. The risk of allergic sensitization is given by the personal and hereditary field, repeated contact being another risk factor. Knowledge of the sensitization is also necessary for prevention of future possible sensitizations. For example, in dental reconstructive treatments, skin sensitization may be an alarm bell for the dentist and will require collaboration with an allergist. Keywords: contact dermatitis, nickel, sensitization
Introducere Dermatita de contact poate fi iritativă sau alergică. Fiziopatologic, dermatita de contact se încadrează în reacțiile de tip IV întârziat, după clasificarea Gell-Coombs. Cauzele dermatitelor de contact sunt numeroase, dar o categorie pot fi ionii de metale: beriliu, cobalt, mercur, nichel. Sensibilizarea se produce prin legarea ionilor de nichel de proteinele organismului, acționând ca haptena. Contactul se poate produce prin numeroase obiecte care conțin nichel, de exemplu: bijuterii, prin expunere profesională sau extraprofesională, în medicină dentară. Preparatele din medicina dentară pot fi: aliaje nichelcrom, aliaje cu titan. Prevalența alergiei cutanate la nichel variază între 10% și 30% la femei și între 2-6% la bărbați. Frecvența este mai mare la sexul feminin și la vârsta tânără.
22
Caz clinic Bolnava B.I., 21 de ani, studentă, se prezintă pentru o dermatită de contact la antebrațul stâng datând de o lună. Menționăm faptul că poartă un ceas cu brățară metalică de cinci luni. Notăm faptul că înainte cu un an a mai prezentat o dermatită la nivelul lobilor urechilor după purtarea unor cercei metalici. Prezintă și strănut în salve, rinoree apoasă, lăcrimare și congestie conjunctivală în lunile aprilie - mai de aproximativ trei ani. Acestor fenomene nu li s-a dat atenție. Menționăm faptul că tatăl său are astm alergic. Examenul clinic este normal, în afara eczemei cutanate de la brațul stâng. Investigațiile efectuate au confirmat sensibilizarea la nichel (test patch) și sensibilizarea la polenuri (teste pick) și IgE totale crescute (154 UI), eozinofilele crescute (8%).
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Cazuri clinice
Sensibilizarea la latex în cabinetul de medicină dentară Iuliana Adelina Postudor1, Georgeta Sinitchi 2 1. Stud. (II) la Universitatea Apollonia din Iași 2. Prof. univ. dr. la Universitatea Apollonia din Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași
Rezumat Introducere. Sensibilizarea la latex în cabinetul de medicină dentară se produce prin purtarea mănușilor chirurgicale. Există posibilitatea sensibilizării încrucișate (latex, fructe exotice), iar terenul personal și ereditar alergic este un factor de risc. Reacțiile sunt în general de tipurile I și IV, iar manifestările pot fi de tip cutanat: urticarie acută de contact, eczemă de contact, dar există și manifestarea de tip respirator. Reacțiile încrucișate sunt posibile, sensibilizarea la fructe exotice prin epitopii comuni. Cazul clinic prezentat de noi a fost tipic de manifestare alergică la latex de tip imediat, de urticarie la contactul cu mănușile. Discuții. Sensibilizarea la latex confirmată concomitent cu sensibilizarea la fructe exotice, după cum s-a confirmat la pacientul nostru, se produce prin epitopi (determinanți antigenici comuni). Concluzii. Mănușile din latex, folosite în medicină, în special în chirurgie și medicină dentară, drept protectoare produc reacții alergice. Sensibilizarea poate fi la latex sau pot fi și reacții încrucișate (legume, fructe exotice). Măsurile profilactice se impun, alături de colaborarea medic alergolog - medic dentist. Cuvinte-cheie: alergie latex, sensibilizare încrucișată, mănuși chirurgicale
Latex sensitization in the dental medical practice Abstract Introduction. Latex sensitization in the dental medical practice is produced by wearing surgical gloves. There is the possibility of cross sensitization (latex, exotic fruits), and the personal and hereditary field are risk factors. In general, there are type I and type IV reactions and the manifestations could be cutaneous: contact acute urticaria, contact eczema, and there is also the respiratory type of manifestation. Cross reactions are possible, sensitization to exotic fruits through common epitopes. The clinical case presented was a typical immediate type of reaction of glove contact urticaria. Discussions. Sensitization to latex confirmed simultaneously with sensitization to exotic fruits, as it has been confirmed in our patient, produces through epitopes (common antigenic determinants). Together with the allergologist-dental doctor collaboration, prophylactic measures are necessary too. Conclusions. Latex gloves used in medicine, specially in surgery and dental care as protection, give rise to allergic reactions. Sensitization could be to latex, or there could be cross reactions (exotic fruits, vegetables). Reactions could be local or general, classified as type I immediate and type IV late sensitization reactions. Keywords: latex allergy, cross sensitization, surgical gloves Sensibilizarea la latex în cabinetul de medicină dentară se produce prin punerea mănușilor chirurgicale. Mănușile chirurgicale au fost cunoscute încă din anii 1600 d.Hr, dar introduse de W. Halsted, chirurg din Baltimore (1852-1992). Sensibilizarea la latexul din arborele de cauciuc, care este componentul de bază al mănușilor, se discută mai mult în ultimii 25 de ani, odată cu dezvoltarea imunologiei. Latexul conține peste 250 de proteine, care pot cauza sensibilizare, iar hevetina este epitopul principal. Factorii de risc ai sensibilizării sunt: terenul personal și expunerea repetată la condițiile alergice. Reacțiile sunt în general de tip I și IV, iar manifestările pot fi de tip cutanat: urticarie acută de contact, eczemă de contact, dar există și manifestarea de tip respirator.Reacțiile încrucișate sunt posibile, sensibilizarea la fructe exotice prin epitopii comuni. Caz clinic Bolnavul B.Z., 43 de ani, de profesie medic dentist, cu o vechime de 16 ani în cabinetul de medicină dentară, se prezintă pentru o erupție maculo-papuloasă pruriginoasă intensă de trei luni, fenomene manifestate la nivelul tegumentelor pumnilor, declanșată de câte ori își pune mănușile chirurgicale. Este de notat faptul că în urmă cu 20 de ani a prezentat
24
rinobronșite repetate, cu manifestare perenă, pentru care a fost investigat alergologic și etichetat alergic la praful de casă. După un tratament simptomatic și imunomodulator preventiv, fenomenele s-au ameliorat. Cu o lună în urmă, pacientul a consumat ananas crud, după care a prezentat o urticarie generalizată, tratată cu preparate cortizonice pe cale parenterală. Investigațiile efectuate după completarea unei fișe-tip alergologice, cu o anamneză și un examen clinic atent, au confirmat sensibilizarea la latex și ananas prin teste prick. Discuții Sensibilizarea la latex, confirmată concomitent cu sensibilizarea la fructe exotice, după cum s-a confirmat la pacientul nostru, se produce prin epitopi (determinanți antigenici comuni). Deoarece diagnosticul a fost clar anamnestic, clinic și prin testarea cutanată, nu a mai fost nevoie de testarea la epitopii comuni cu fructe și legume exotice sau cu epitopii celor 250 de proteine din latex (Chardin și colab., Kurup K. și colab., Levy DA și colab.). OMS recunoaște șase epitopi majori notați în nomenclatura internațională: prohevetina, hevetina, proteina acidă 16 K Da, fac‑ torul de elogație a latexului și proteina hidrofobă legată de particule.
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Clinical Cases Profilaxia indicată constă nu numai în evitarea contactului cu mănușile din latex și evitarea consumului de fructe exotice, dar și alte recomandări, precum evitarea expunerii la îngheț, mâinile să nu aibă crăpături, iar după scoaterea mănușilor se spală mâinile și se evită folosirea pudrei (poate absorbi particulele de latex); se recomandă folosirea mănușilor din material sintetic: vinil, neopren. De asemenea, se recomandă evitarea folosirii prezervativelor din latex și a articolelor de îmbrăcăminte elastică (lycra conține latex). Evoluția pacientului nostru a fost bună. Concluzii nn Mănușile din latex, folosite în medicină, în special în Bibliografie
1. Axelsson JG, Johansson SG, Wrangsjö K. IgE-mediated anaphylactoid reactions to rubber. Allergy.1987 Jan;42(1):46–50. 2. Hamann, Curtis P. Natural Rubber Latex Protein Sensitivity în review. Am J Contact Dermatitis. 1993; 4:4-21. 3. Olivier Vandenplas, Jean Pierre Delwiche, Suzanne Depelchin, Yves Sibille, Raymond Vande Weyer, and Luc Delaunois. Latex Gloves with a Lower Protein Content Reduce Bronchial Reactions in Subjects with Occupational Asthma Caused by Latex. American Journal of Respiratory and Critical Care Medecine, vol. 151, no. 3_pt_1 (1995), pp. 887-891. 4. Pailhories, G. 1993. Reducing proteins in latex gloves. Clin. Rev. Allergy 11:391-402. 5. Russell-Fell, R. Latex protein allergy: The present position. Crain Commun. Ltd., Rubber Consultants, Brickendonbury, Hertford, U.K.
chirurgie și medicină dentară, drept protectoare produc reacții alergice. nn Sensibilizarea poate fi la latex sau pot fi și reacții încrucișate (legume, fructe exotice). nn Reacțiile pot fi locale sau per și generale, încadrate în reacții de sensibilizare de tip I imediat și tip IV întârziat. nn Cazul clinic prezentat de noi a fost tipic, cu factori de risc alergic personal și expuneri repetate la alergen. nn Terapeutica simptomatică și măsurile de prevenție au fost confirmate de investigațiile efectuate, teste cutanate prick cu epitopi specifici. nn Măsurile profilactice se impun, alături de colaborarea medic alergolog - medic dentist. n 1993. Introductory paper, p. 3-6. 6. Sinitchi Georgeta, Gabriela Dima. Mănușile chirurgicale și sensibilizarea la latex. Rev. Spitalul „Sfântul Spiridon“ la 250 de ani, nr. 4, decembrie 2008, pp. 37-42. 7. Slater, J.E. 1989. Rubber anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 320:1126-1130. 8. Thompson, A.E. and D.T. Ray. 1989. Breeding guayule. Plant Breed. Rev. 6:93-165; 9. Tomazic, V.J., E.L. Shampaine, A. Lamanna, T.J. Withrow, N.F. Adkinson, and R.G. Hamilton. 1994. Cornstarch powder on latex products is an allergen carrier. J. Allergy Clin. Immunol. 93:451-758. 10. Turjanmaa K, Reunala T. Contact urticaria from rubber gloves. Dermatol Clin. 1988 Jan; 6 (1): 47–51.
Sindrom oral alergic prin sensibilizare la nichel C. Răduță 1, Georgeta Sinitchi 2 1. Stud. (II) la Universitatea Apollonia din Iași 2. Prof. univ. dr. la Universitatea Apollonia din Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași
Rezumat Introducere. Nichelul este un metal care intră în compoziția numeroaselor aliaje, fiind mult utilizat în industrie, în galvanoplastie, existând monede de nichel, vase de bucătărie etc., dar și în medicină. În medicina dentară, contactele sunt la nichel sau aliajele nichel-crom sau nichel-titan. Caz clinic. Bolnava A.I., în vârstă de 37 de ani, de profesie învățătoare, se prezintă la noi pentru o reacție gingivală generalizată la nivel oral, accentuată la nivelul 2.7, unde s-a procedat la îmbrăcarea a 3 piese cu un aliaj nichel-crom. Sensibilizarea alergică la nichel este necesar a fi luată în considerare în situația unei leziuni la nivel oral dacă s-au folosit materiale cu conținut de nichel. Discuții. În cazul bolnavei noastre, anamneza efectuată de medicul dentist putea să conducă la ideea sensibilizării la nichel, deoarece prezentase o dermatită de contact prin sensibilizare la nichel. Concluzii. Sensibilizarea la nichel poate fi cu localizare orală, nu numai cutanată, iar colaborarea medic dentist - medic alergolog este necesară. Cuvinte-cheie: sindrom oral alergic, sensibilizare la nichel, medicină dentară
Oral allergy syndrome due to nickel sensitization Abstract Introduction. Nickel is a metal presented in the composition of many alloys, used a lot in industry, galvanoplastics, there are nickel coins, pots etc., but also used in medicine. In dentistry contacts are nickel alloys, nickelchromium or nickel-titanium. Clinic case. The patient AI, aged 37, working as a teacher, is presented to us for a generalized reaction at oral gingival, pronounced at 2.7 where the dressing was done in 3 pieces with a nickel-crom alloy. Allergic sensitization to nickel is necessary to be considered in case of an oral lesion, if materials containing nickel were used. In our case anamnesis performed by dentist may lead to the idea of sensitization to nickel since the pacient submitted a contact dermatitis through sensitization to nickel. Conclusion. Sensitization to nickel can be localized cutaneous, not only oral, and collaboration dentist - allergist is required. Keywords: oral allergy syndrome, sensitization to nickel, dentistry
Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XII, no. 1, 2015
25
Cazuri clinice
Alergiile încrucișate la polenuri, legume-fructe, cu localizare orală Nicolina Cotelea 1, Georgeta Sinitchi 2 1. Stud. (II) la Universitatea Apollonia din Iași 2. Prof. univ. dr. la Universitatea Apollonia din Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași
Rezumat Alergia la polen este reacția organismului în fața particulelor mici de polen care circulă prin aer. Această alergie la polen mai este cunoscută sub denumirea de rinită alergică sezonieră. Sensibilizarea la polen cu localizare orală, numită și „sindrom oral alergic“, poate fi produsă de polenuri, fructe și legume. Cazul clinic a prezentat un sindrom oral alergic produs prin sensibilizare încrucișată la polenuri și căpșuni. Tratamentul constă în îndepărtarea pe cât posibil a alergenilor cauzali, tratament preventiv și simptomatic cu antihistaminice și imunoterapie specifică la polenuri. Cuvinte-cheie: sindrom oral alergic, sensibilizare fructe și legume, sensibilizare polenuri
oral manifestations Allergies due to cross-reactions to pollen, vegetables-fruits Abstract Pollen allergy represents the body’s reaction to the pollen’s small particles flowing in the air. This pollen allergy is known as seasonal allergic rhinitis. Sensitization to pollen which is localized oraly is called „oral allergy syndrome“ and can be caused by pollens, fruits and vegetables. Our case presented oral allergic syndrome produced by crosssensitization to pollens and strawberries. As treatment it’s indicated to remove as much as possible causative allergens, preventive and symptomatic treatment with antihistamines and specific immunotherapy to pollens. Keywords: oral allergy syndrome, sensitization to fruits and vegetables, sensitization to pollen
Caz clinic Pacienta A.O., în vârstă de 35 de ani, prezintă de 4 ani: crize de dispnee paroxistică respiratorie, strănut în salve, rinoree apoasă, lăcrimare abundentă, conjunctive congestionate. S-au remarcat manifestări sezoniere în perioada lunilor aprilie-mai, pentru care a fost diagnosticată cu astm alergic la polen. Concomitent, de doi, remarcă faptul că de câte ori consumă căpșuni prezintă inflamație intensă a mucoasei bucale și criză de astm frecventă. Investigațiile efectuate în cabinetul alergologic, după completarea fișei alergologice, cu anamneză amănunțită, un examen clinic atent și investigațiile specifice, testele cutanate „prick“ la factori de mediu și alimentari au demonstrat reacții
intens pozitive la polenul de pomi, polenuri de graminee și reacții mari la căpșuni. Determinarea Ac de tip IgE totale au arătat valori crescute (194 U.I) și eozinofilie mare (8%). Discuții Pacienta a prezentat un sindrom oral alergic, prin alergie încrucișată: polenuri și fructe, la fel și o sensibilizare anterioară respiratorie la polenuri. Sindromul oral alergic a fost descris pentru prima dată de Lessoff, produs prin sensibilizarea la laptele de vacă la sugar. Ulterior, s-a descris și sensibilizarea încrucișată: polenuri, fructe, legume. Alimentele bogate în polenuri, cum ar fi mierea de albine și ceaiurile de flori, produc de asemenea această sensibilizare. Cazul clinic descris aici e tipic pentru sensibilizarea încrucișată. Investigațiile efectuate au confirmat această sensibilizare la mai mulți factori alergenici cu epitopi comuni, cum ar fi profilinele. Concluzii Sensibilizarea la polen cu localizare orală, numită și „sindrom nn oral alergic“, poate fi produsă de polenuri, fructe și legume. nn Cazul clinic a prezentat un sindrom oral alergic, produs prin sensibilizare încrucișată la polenuri și căpșuni. nn Tratamentul constă în îndepărtarea pe cât e posibil a alergenilor cauzali, tratament preventiv și simptomatic, cu antihistaminice, alături de tratamentul cauzal, care este imunoterapia specifică la polenuri. n
Bibliografie
1. Adkinson F Jr. Bochner B, Busse W, et coll., dir. ‘Middleton’s allergy principles and practice’. 7th ed. Philadelphia (PA): Mosby Elsevier; 2008. 2. Allergy UK. Oral Allergy Syndrome or Pollen-Food Syndrome. Sept. 2013. v4. 3. Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA et coll. Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy 2004; 59 (12): 1269-71. 4. Cawson RA, Odell EW. Essentials of oral pathology and oral medicine. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. 5. Mari A, Ballmer-Weber B, Vieths S. ‘The oral allergy sindrome: improved
28
6. 7. 8. 9.
diagnostic and treatement methods’. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:267-73. Mogensen JE, Wimmer R, Larsen JN, et al. The major birch allergens. Bet v1 shows affinity for a broad spectrum of physiological ligands. J Biol Chem 2002. Sloane D, Sheffer A. Oral allergy syndrome. Allergy Asthma Proc 2001; 22: 321-5. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B. Current understanding of crossreactivity of food allergens and pollen. Allergy 1982; 37: 437-43. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B. Current understanding of crossreactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad Sci 2002; 964: 47-68.
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015
Reclamă AIC12(1)0107
Sensibilizarea la polenuri este o reacție des întâlnită în patologia imun-alergică, manifestarea fiind produsă de grăuntele de polen prin legătură N-glicozitică și se încadrează în reacțiile de tip I imunologice, după clasificarea lui Gell și Coombs. Manifestările clinice sunt dintre cele mai caracteristice alergologice și se produc sezonier în țara noastră cu climă temperat-continentală. Cele mai frecvente manifestări respiratorii sunt: strănut în salve, rinoree apoasă, lăcrimare, conjunctive congestionate, tuse și crize de dispnee paroxistică respiratorie; mai rar pot fi și manifestări cutanate, neurologice, digestive, cardiovasculare. Una din manifestările de sensibilizare la polen, uneori neglijate sau necunoscute, este cea cu localizare orală. Pacientul poate prezenta și o alergie reactivă încrucișată, având o reacție alergică la polenul din atmosferă, dar poate avea și manifestare alergică la polenuri și fructe.
Studii clinice
The results of azelastine treatment in allergic rhinitis Georgeta Sinitchi Prof. univ. dr. la Universitatea Apollonia din Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași
Rezumat Introducere. Rinitele alergice (sezoniere și perene) constituie prima manifestare în alergiile respiratorii și astmul bronșic. Tratamentul este simptomatic, cu antihistaminice topice și generale, și etiologic (imunoterapie specifică). Azelastina este un antihistaminic H1 selectiv, folosit ca tratament de primă intenție al rinitei alergice, conducând la ameliorarea rapidă a simptomatologiei și având profil de tolerabilitate și siguranță bun. Material și metodă. Studiul nostru a cuprins un număr de 54 de persoane cu rinită alergică, din care 34 alergici sezonieri (polen graminee) și 20 pereni (acarieni). Diagnosticul a fost susținut pe baza anamnezei (fișă‑tip alergologică), examenului clinic, rinoscopiei anterioare, testelor cutanate și determinărilor IgE. Administrarea a fost cu spray nazal, de două ori pe zi, dimineața și seara, un puf cu 0,1 ml clorhidrat de azelastină. Rezultate și discuții. Eficacitatea azelastinei în rinitele alergice a fost apreciată prin reducerea fenomenelor clinice: strănut în salve, rinoree apoasă, prurit nazal. Local, s-au redus congestia și edemul. Efectele au apărut în 10-15 minute și au durat 12 ore la 82% din bolnavi. Calitatea vieții a fost apreciată pe baza fișelor de evaluare notate în procente, cu rezultate de 70%. Bolnavii noștri au fost adulți cu vârsta între 21 și 46 de ani, bărbați și femei. Nu am administrat tratamentul în sarcină. Durata tratamentului a fost de până la trei luni. Toleranța la azelastină spray nazal a fost foarte bună. Nu s-au relatat manifestări clinice secundare, iar electrocardiograma a fost normală, fără modificări (alungiri) de QT. Concluzii. Azelastina, administrată topic în rinitele alergice sezoniere și perene pentru efectul antihistaminic, antiinflamator și stabilizator al membranei celulare, a avut efect bun (82%), efectele survenind în 15 minute, cu durata de 12 ore. Complianța și toleranța pacienților au fost bune, iar calitatea vieții s-a îmbunătățit (70%). Tratamentul cu azelastină este indicat ca prima intenție și întreținere în rinitele alergice. Cuvinte‑cheie: azelastină, alergie, rinite
Rezultatele tratamentului cu azelastină în rinita alergică Abstract Background. Allergic rhinitis (seasonal and perrenial) are the first manifestation of respiratory allergies and asthma. The treatment is symptomatic, with topical and systemic antihistamins, and etiologic (specific immunotherapy). Azelastine is a selective histamine-H1-receptor blocker used as a first intention treatment of allergic rhinitis, leading to a quick relief of symptoms and having a good tolerability and safety profile. Method. Our study included a number of 54 persons with allergic rhinitis, from which 34 had seasonal allergies (Gramineae pollen) and had perennial allergies (house-dust mite, Dermatophagoides). The diagnostic was confirmed with the help of anamnestic data, clinical examination, anterior rhinoscopy, cutaneous tests and IgE-antibodies determination. We used intranasal administration of azelastine nasal spray, two times per day, in the morning and in the evening, one dose containing 0.1 ml azelastine hydrochloride. Results. The efficacy of azelastine nasal spray in treatment of allergic rhinitis was demonstrated by the reduction of clinical manifestations: sneezing, nasal secretion, nasal itching. The congestion and oedema of nasal mucosa were also reduced. The results indicated an onset of effect of azelastine nasal spray within 10-15 minutes of application and a duration of 12 hours in 82% of the patients. The quality of life was evaluated with the help of questionnaires, showing an improvement of 70%. Our patients were adults, with ages between 21 and 46 years old, men and women. There were no pregnant women. The treatment duration was 3 months. The tolerance of azelastine nasal spray was very good. There were no clinical side-effects, the electrocardiograms were normal, without prolonged QTc interval. Conclusions. Topical azelastine nasal spray used in treatment of both seasonal and perennial allergic rhinitis had a very good effect (in 82% of the patients), with an onset of effect within 10-15 minutes of application and a duration of 12 hours. The tolerance was very good and the quality of life was improved in 70% of patients. The treatment with topical azelastine is indicated as a first intention treatment in allergic rhinitis. Keywords: azelastine, allergy, rhinitis
30
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 1, 2015