Vol. XII – Nr. 2 / aprilie – iunie 2015
Revista
Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică Journal
ISSN 1584-7330
www.versamedia.ro
SUMARUL REVISTEI
of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology
Editorial Editorial
Referate generale Review Articles
Lucrări originale Original Papers
Rubrica specialistului In Training
Cazuri clinice Clinical Cases
Al III-lea Congres de Alergologie și Imunologie Clinică
The 3rd Congress of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology
Lucrări originale
Abdominal recurrent attacks in hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency Gabriella Gábos1,3 , Enikő Mihály1,3 , Noémi Bara 3 , Ofelia Pascarenco1, Dumitru Moldovan1,2,3 1. Mureş County Hospital Târgu Mureş 2. University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureş 3. Romanian Network for Hereditary Angioedema Corresponding author: Dumitru Moldovan, U.M.F., Compartimentul de Alergologie-Imunologie, Str. Gh. Marinescu nr. 1, 540103, Târgu Mures, e-mail: moldovan.dumitru@gmail.com, tel.: +40 742 121 885
Rezumat Angioedemul ereditar (AEE) datorat deficienței de C1 inhibitor esterază (C1-INH) este o afecțiune rară, subdiagnosticată, caracterizată de atacuri recurente de angioedem periferic, atacuri dureroase recurente abdominale și episoade de obstrucție a căilor respiratorii superioare. Diagnosticul incorect se poate solda cu deces, tratamente inutile, inclusiv intervenții chirurgicale abdominale. Pacientul cu episoade recurente de angioedem trebuie evaluat pentru AEE datorat deficienței de C1-INH. Este important de accentuat că atacurile abdominale sunt manifestări frecvente la pacienții adulți cu AEE. Pentru perioade mai lungi de timp, simptomele pacienților cu AEE pot fi predominant abdominale. De aceea, anamneza atentă și antecedentele familiale sunt deosebit de importante în suspectarea AEE. Masurarea activității C4 și a C1-INH este decisivă pentru stabilirea diagnosticului corect. Persoanele suspectate cu AEE trebuie să aibă acces la un centru de specialitate. Noile terapii pot salva viața și îmbunătăți dramatic calitatea vieții acestor pacienți. Cuvinte‑cheie: angioedem ereditar, AEE, deficit de C1-INH, atacuri abdominale, centrul de referință AEE, registrul pacienților cu AEE
DURERI ACUTE ABDOMINALE RECURENTE ÎN ANGIOEDEMUL EREDITAR DATORAT DEFICIENțEI DE INHIBITOR C1 Abstract HAE due to C1-INH deficiency is a rare, underappreciated condition characterized by recurrent peripheral angioedema, recurrent abdominal painful attacks and episodes of upper respiratory obstruction. Improper diagnosis may result in death, unnecessary treatments, including abdominal surgery. Any patient who presents with recurrent episodes of swelling should be evaluated for HAE due to a C1-INH deficiency. It is of paramount importance to know that abdominal attacks are frequent symptoms in adult HAE patients. For longer periods of time HAE patients’ symptoms could be predominantly abdominal. Therefore a careful family and case history is important in suspecting HAE. Asking for C4 and C1-INH activity could be crucial for those patients. Patients with suspected HAE need to have access to a specialist centre expert. New therapies could save life and improve dramatically their quality of life. Keywords: hereditary angioedema, HAE, C1-INH deficiency, abdominal attacks, HAE reference center, HAE patients register
At the age of 29 a young lady presented several times to emergency departments (ED) with acute abdominal symptoms. Complains have started many years ago, when she was fourteen, with swellings of her arms followed later by frequent limbs edema, edema of the vulva and three facial attacks with one suggesting upper respirator y involvement. Her mother reported similar symptoms. Between 2010 -2011, when she was 29, she had frequent recurrent abdominal attacks manifested as violent abdominal pain, nausea, vomiting and diarrhea and repeatedly attended ED. Several abdominal ultrasound (US) examinations detected free peritoneal fluid during attacks. It was decided to perform a laparoscopic investigation during such an attack. Presence of f luid and bowel edema was
12
confirmed (figure 9). Hereditary angioedema (HAE) due to C1 inhibitor (C1-INH) deficiency diagnosis was established only 3 years later, when finally, an allergist has suspected HAE and asked for C1-INH activity (17%). Clinical manifestations of HAE HAE was first described by Osler in 1888 and Virginia Donaldson found in 1963 that this rare condition is associated with C1-INH deficiency.(1) HAE is a potentially life-threatening disease characterized by non-pitting, non-pruritic subcutaneous swellings of extremities, face, genitalia, or submucosal tissues (respiratory and/or gastrointestinal tracts).(2,3) Because of the rarity of the disease and its self-resolving nature, many patients have historically faced a prolonged time to diagnosis
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 2, 2015
Rubrica specialistului
ACTUALITĂŢI ÎN IMUNOTERAPIA SUBLINGUALĂ PENTRU ALERGIA LA ACARIENII DIN PRAFUL DE CASĂ Florin-Dan Popescu Disciplina de Alergologie, U.M.F. ,,Carol Davila“, Bucureşti, Romania
Rezumat Rinita alergică şi astmul sunt alergii respiratorii care afectează milioane de persoane din întreaga lume, iar impactul lor medical şi economic este semnificativ. Acarienii din praful de casă sunt sursa cea mai răspândită de aeroalergene de interior în Europa şi Statele Unite ale Americii. Imunoterapia sublinguală cu extracte apoase de acarieni din familia Pyroglyphidae este eficace şi sigură la copii şi adulţi cu rinită şi/sau astm, induse de acarieni din praful de casă, atent selectaţi de către medicul specialist alergolog. Aprobarea recentă în Japonia a unui comprimat de imunoterapie sublinguală pentru tratamentul rinitei alergice la acarieni din praful de casă relevă o nouă abordare promiţătoare pentru aceşti pacienţi. Cuvinte-cheie: imunoterapie sublinguală, alergie, acarieni din praf de casă
AN UPDATE ON SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY FOR HOUSE HUST MITE ALLERGY Abstract Allergic rhinitis and asthma are respiratory allergies which affect millions of individuals worldwide, and their medical and economic burden is significant. House dust mites are the most prevalent source of indoor aeroallergens in Europe and United States of America. Sublingual immunotherapy with Pyroglyphidae family mites aqueous extracts is efficacious and safe in children and adults with house dust mite-induced rhinitis and/or asthma, carefully selected by the allergy specialist. Recent approval in Japan of a sublingual immunotherapy tablet for the treatment of allergic rhinitis to house dust mites reveal a new promising approach for these patients. Keywords: sublingual immunotherapy, allergy, house dust mites
În contextul eforturilor internaţionale ale organizaţiilor profesional-ştiinţifice pentru creşterea gradului de conştientizare a alergiilor respiratorii, ca afecţiuni cu impact medical şi socio-economic semnificativ, sunt binevenite iniţiativele de informare cu privire la alergia mediat ă IgE la acarienii din praful de casă şi măsurile profilactice şi terapeutice corespunzătoare. Se estimează că la nivel mondial rinita alergică afectează aproximativ 1,4 miliarde de oameni, iar 300 de milioane de persoane suferă de astm. Alergiile respiratorii apar la toate grupele de vârstă şi coexistă frecvent la acelaşi individ (Bousquet et al., 2008; Schwindt et al., 2012; Bousquet et al., 2012). Acarienii din praful de casă reprezintă sursa cea mai răspândită de aeroalergene de interior, aşa cum s-a demonstrat în studii multicentrice din Europa, Statele Unite ale Americii, America de Sud, Asia, Australia şi Noua Zeelandă (Arbes et al., 2005; Heinzerling et al., 2009; Li et al., 2009; Thomas, 2010). Se estimează că alergia la acarieni din praful de casă afectează 35 de milioane de europeni adulţi, dintre care mai mult de trei milioane sunt controlaţi def icitar. Suplimentar, un milion de copii şi adolescenţi sunt estimaţi a fi în aceeaşi situaţie. Este important să se sublinieze faptul că aproape jumătate din persoanele alergice la praf nu sunt diagnosticate (Bauchau şi Durham, 2004; Canonica et al., 2007; EuroStat 2014). Sensibilizarea la acarieni din praful de casă apare adesea precoce în viaţă şi pare să joace la copii un rol important în progresia de la rinita alergică la astm. Sensibilizarea la acarienii din praful de
18
casă este, de asemenea, asociată cu astm la toate grupele de vârstă (Biagtan et al., 2014). Se pare că există o relaţie liniară între expunere şi sensibilizare la acarienii din praful de casă, iar expunerea semnificativă la aceştia reprezintă un factor de risc pentru exacerbările astmului (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma, GINA 2014). La pacienţii cu rinită alergică şi/sau astm cu sensibilizare la alergene ale acarienilor din praful de casă, ghidurile internaţionale nu recomandă de obicei metode profilactice singulare fizice şi/sau chimice care să vizeze reducerea expunerii la acarieni (Brozek et al., 2010). Intervenţiile adaptate locuinţelor care utilizează o abordare multifaţetată pentru a ajuta pacienţii în scopul scăderii expunerii la acarienii din praful de casă sunt menite să reducă expunerea prin măsuri care să includă îmbrăcarea completă a saltelei de dormit şi a pernelor cu huse impermeabile la alergene de acarieni, utilizarea de aspiratoare şi filtre de aer de tip HEPA, precum şi intensificarea curăţeniei casnice (Krieger et al., 2010). Tratamentele farmacologice pentru alergiile respiratorii la acarieni din praful de casă includ agonişti de receptori (glucocorticosteroizi, beta 2-agonişti) şi agonişti inverşi sau antagonişti de receptori (antihistaminice H1 nesedative, antagonişti ai receptorilor de leucotriene CysLT 1, anticolinergice), utilizaţi pentru a trata simptomele (Bousquet et al., 2008; Global Strateg y for A sthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma, GINA 2014; Popescu, 2014).
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 2, 2015
Cazuri clinice
Deaths caused by Hereditary Angioedema Attacks. Data from the Romanian HAE Registry Dumitru Moldovan1,2,3 , Noémi Bara 3 , Gabriella Gábos1,3 , Enikő Mihály1,3 1. Mureş County Hospital Târgu Mureş 2. University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureş 3. Romanian Network for Hereditary Angioedema
Abstract We describe the occurrence of cases of asphyxiation due to hereditary angioedema (HAE) due to C1 inhibitor (C1-INH) deficiency from the Romanian Registry for HAE. A retrospective analysis of the case histories of the 91 patients from our database about their relatives revealed 24 family members with symptoms suggesting HAE who died in conditions suspected as caused by upper respiratory tract obstruction. They have never had confirmation of C1-INH deficiency. We also report 4 cases who died in the past 5 years, 3 with known HAE (i.e., low activity of C1-INH) and one with HAE-C1-INH diagnosis established after his death. Keywords: hereditary angioedema, deaths
DECESE CAUZATE DE ATACURI ALE ANGIOEDEMULUI EREDITAR. DATE DIN REGISTRUL ROMAN AL AEE Rezumat Descriem cazurile din Registrul Român de Angioedem Ereditar (AEE) care au decedat prin asfixiere cauzată de AEE datorat deficienței de C1 inhibitor esterază (C1-INH). Analiza retrospectivă a istoricului simptomelor celor 91 de pacienți din baza noastră de date cu privire la rudele acestora care au avut simptome similare cu aceștia și care au decedat în circumstanțe suspecte de a fi fost prin obstrucție de căi respiratorii superioare. Acestora nu li s-a efectuat determinare de C1-INH. De asemenea, raportăm 4 cazuri care au decedat în ultimii 5 ani, 3 cu diagnostic de AEE confirmat și unul al cărui diagnostic de AEE cauzat de deficiența de C1-INH a fost stabilit după ce a decedat. Cuvinte-cheie: angioedem ereditar, decese
Angioedema (AE) refers to swellings of different parts of the body (skin, tongue and upper respiratory system and gastro-intestinal tract). The differential diagnosis is in many cases challenging and includes AE as part of an allergic or pseudoallergic reaction, idiopathic histaminergic acquired AE, idiopathic nonhistaminergic acquired AE, acquired AE related to angiotensin-converting enzyme inhibitors, acquired AE with C1-INH, hereditary angioedema (HAE) with C1 inhibitor (C1-INH) deficiency (HAE-C1-INH), HAE with normal C1-INH and factor XII mutation (FXII-HAE), HAE of unknown origin (U-HAE).(1) HAE-C1-INH has a prevalence estimated at 1:50.000 and has an autosomal dominant pattern of inheritance. 25% represents de novo mutations. HAE due to C1-INH deficiency includes type I (reduced activity and C1-INH concentration) and type II (reduced activity with normal or increased C1-INH concentration).(2) C1-INH deficit leads to activation of complement system with a permanent reduction of C 4 plasma levels. During attacks kallikrein is insufficiently inhibited by C1-INH and finally an increased amount of bradykinin, the major mediator involved in HAE, is produced. Bradykinin increases the vascular permeability and causes the clinical symptoms (peripheral edema, bowel and upper respiratory tract swellings). Symptoms, typically, last 2-5 days.(3)
24
HAE may be lethal, mainly in patients whose symptoms have not been diagnosed properly.(4-7) In our data, the mean of the delay of diagnosis (difference between age of diagnosis and age of start of the symptoms) is around 16 years (data on file). Worldwide, H A E databases and registries of H A E patients have been developed around expert centers involved in care, research and management of this rare disease. A Network for Hereditary Angioedema and a Romanian HAE Registry were built-up and managed by our team (www.haenet.ro). A 7/24 helpline is offering consultancy for emergency situations, since fatal outcome caused by laryngeal edema remains the most unexpected and dramatic feature of HAE attacks. We describe the occurrence of fatalities caused by upper respiratory tract obstruction in our HAE patient database. Methods The Romanian HAE Registry includes up to date 91 patients with both types of C1 inhibitor deficiency, belonging to 43 affected families, dispersed all around the country (Figure 1). Deaths linked to HAE of their relatives were recorded throughout a template similar to the former European HAE registry (Figure 2). We also describe 4 cases deceased in the past 4 years in our country.
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 2, 2015
Rezumate REZUMATE PREZENTARI ORALE Oral PRESENTATION ABSTRACTS ISTORIA ALERGOLOGIEI ŞI IMUNOLOGIEI – scurte date HISTORY OF ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY – short data Georgeta Sinițchi Universitatea „Apollonia“ Iași, Centrul Medical Alergologic „Atopia“ Iași Istoria alergiei se poate discuta plecând de la imunologie, aşa cum imunologia este „o filă“ de microbiologie. De la discuţia răspunsului imunitar (E. Metchnikoff) la teoria umorală a imunochimistului Ehrlich, s-a ajuns la descrierea naturii globulinice a anticorpilor a lui Michael Heidelberger; a urmat apoi descoperirea imunităţii celulare de către Jules Bordet, urmate de descrierea bolilor care conferă imunitate şi apoi de vaccinare şi seroterapie. Cuvântul „alergie“ a fost introdus de pediatrul Cl. von Pirquet şi colaboratoarea sa Béla Schick. Dar patologia alergică este veche, fiind menţionată mult de-a lungul timpului. De la moartea faraonului Menes printr-o înţepătură de albină la rinita alergică sau febra fânului descrisă de Cl. Blackeley, a fost o cale lungă. Oameni celebri au făcut alergii, de la Britannicus, care prezenta alergie la cal, la Marcel Proust, care avea astm, ca şi Che Guevara, sau Serena Williams, care are alergie la alune. Istoria descoperirilor în alergologie a condus la numeroase premii Nobel: descoperirea anafilaxiei, a mastocitelor, a histaminei şi antihistaminicelor, a mediatorilor alergiei, ca şi a mecanismelor imunităţii înnăscute. Descoperirile de arheogenetică demonstrează vechimea prin descrierea celor trei perioade: paleolitic, neolitic, preistoric. Descrierea ADN-ului mitocondrial a fost o cheie importantă, iar descoperirea secvenţei ADN-ului nuclear a fost descrisă la Omul Gheţurilor Ötzi, care ar fi prezentat intoleranţă la lactoză. Clinicieni celebri au fost: von Pirquet, Mantoux, Coca, Cooke, Vander Veer, Prausnitz şi Küstrev, Pepys etc. A.F. Coca şi R.A. Cooke au introdus cuvântul „atopia“. S-au descris anticorpii IgE, s-a iniţiat imunoterapia specifică şi s-au îmbunătăţit metodele diagnostice. Concluzii. Cunoaşterea datelor istorice contribuie la o mai bună înţelegere a mecanismelor diagnostice şi terapeutice de azi şi de mâine. Alergologia este o componentă importantă în „războiul aparatului imunitar“ de apărare a organismului, azi, când „limbajul medicinei este imunologic“ şi când bolile alergice în societatea civilizată actuală sunt în creştere.
28
History of allergy can be discussed starting from immunology, as immunology is a “page” of microbiology. From the discussion of immune response (E. Metchnikoff) to humoral theory of immunochemist Ehrlich, it came to describing the nature of globulin antibodies of Michael Heidelberger; then followed the discover y of cellular immunity by Jules Bordet, followed by the description of diseases that confer immunity and vaccination, then serotherapy. The word “allergy” was introduced by the pediatrician Cl. von Pirquet and collaborator Béla Schick. But allergic pathology is old, over the course of time. Since the death of Pharaoh Menes by bee stings to allergic rhinitis, hay fever described by Cl. Blackeley, it was a long way. Famous people had allergies, from Britannicus - allergic to horse, to Marcel Proust who had asthma as Che Guevara, or Serena Williams, having allergy to peanuts. History of discoveries in allergology resulted in numerous Nobel prizes: the discovery of anaphylaxis, mast cells, histamine and antihistamines, allergy mediators of innate immunity mechanisms as well. Discoveries of archaeo-genetics demonstrate their age by describing the three periods: paleolit hic, neolit hic, and prehistor ical. Descr ipt ion of mitochondrial DNA has been an important key and nuclear DNA sequence discovery described in iceman Ötzi, who had presented lactose intolerance. Famous clinicians were: von Pirquet, Mantoux, Coca, Cooke, Vander Veer, Prausnitz and Küstrev, Pepys etc. A.F. Coca and R.A. Cooke described the word “atopy”. IgE antibodies have been discovered, specific immunotherapy was initiated and the diagnostic methods were improved. Conclusions. Knowledge of historical data contributes to a better understanding of diagnostic and therapeutic mechanisms of today and tomorrow. Allergology is an important component in the “immune war machine”, the body’s defense, today when the “language of medicine is immunological” and when allergic diseases in today civilized society are increasing.
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 2, 2015