Vol. XII – Nr. 3 / iulie – septembrie 2015
Revista
Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică Journal
ISSN 1584-7330
www.versamedia.ro
SUMARUL REVISTEI
of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology
Editorial Editorial
Referate generale Review Articles
Lucrări originale Original Papers
Rubrica rezidentului In Training
Prezentări de caz Case presentations
Educaţie medicală continuă în alergologie Continuous Medical Training in Alergology
Referate generale
Aspecte epidemiologice ale alergiilor alimentare Roxana Sfrenț-Cornățeanu UMF „Carol Davila“, Disciplina de Fiziopatologie și Imunologie
Rezumat Alergiile alimentare reprezintă o parte importantă a patologiei alergologice. Până în prezent nu avem o imagine clară asupra dimensiunii extinderii lor și nici asupra impactului lor în ceea ce privește sistemul de sănătate și calitatea vieții pacienților. În analiza prezentă ne propunem să oferim date recente cu privire la prevalența, tendințele de evoluție în timp ale prevalenței și factorii de risc ai alergiilor alimentare. Cuvinte-cheie: alergii alimentare, epidemiologie, prevalență, factori de risc
Epidemiological aspects of food allergy Abstract Food allergy is an important part of allergological pathology although its precise burden related to its dimension, or its impact on the health system or the life quality of the patient is still unclear. This systematic review aimed to provide recent, up-to-date data on the prevalence, time trends and risk factors for food allergies worldwide. Keywords: food allergy, prevalence, epidemiology, risk factors
Alergiile alimentare (AA), alături de celelalte boli alergice, au o influență importantă asupra societății moderne având în vedere nu numai aspectul pragmatic al creșterii cheltuielilor medicale, ci și impactul negativ deosebit asupra calității vieții celor suferinzi. Dacă până acum se credea că bolile alergice caracterizează în special societățile cu nivel economic ridicat datorită, în special, gradului ridicat de urbanizare și industrializare, în ultimii ani se constată creșterea în ritm accelerat a prevalenței bolilor alergice, inclusiv a celor alimentare, chiar și în țările cu venituri medii și mici(1,2). Această tendință pare a fi rezultatul modificărilor climatice datorate încălzirii globale asociate cu adoptarea stilului de viață occidental, ce implică, printre altele, și creșterea tot mai accentuată a gradului de poluare(2). Expansiunea bolilor alergologice care a dus la înregistrarea până în acest moment a peste 150 de milioane de persoane afectate numai în Europa(2,3), precum și previziunile menținerii acestui trend ascendent au determinat specialiștii EA ACI să inițieze măsuri menite să atragă atenția asupra acestei patologii (vezi recentul comunicat de presă al EA ACI referitor la votul pentru „Clean Air Policy Package“ din Comisia Parlamentului European pentru Mediu, Sănătate publică și Siguranță alimentară și campaniile de avertizare a publicului larg cu privire la bolile alergice(3,4). Alergiile alimentare (A A) ocupă un loc important în patologia alergologică, nu atât prin ratele de prevalență, relativ scăzute în comparație cu alte boli alergice, cât mai ales prin severitatea lor, fiind cunoscut că ele reprezintă cea mai frecventă cauză a anafilaxiilor(2,5,6). De asemenea, este important de menționat impactul deosebit asupra calității vieții al A A, având în vedere că, până acum, mijloacele de tratament disponibile sunt destul de restrânse, evitarea alimentului declanșator și tratamentul simptomatic reprezentând principalele posibilități de intervenție.
6
Deoarece în populația generală există tendința de a fi interpretată drept „alergie alimentară“ orice reacție adversă non-toxică declanșată de produsele alimentare(6), iar printre specialiști existau mai mulți termeni care puteau induce confuzii, experții Comitetului de revizuire a nomenclaturii pentru alergii de la nivelul World Allergy Organization (WAO) au propus utilizarea următoarelor definiții: hipersensibilitatea (alimentară) este „termenul folosit pentru a descrie semnele sau simptomele obiective și reproductibile declanșate de expunerea la un stimul (alimentar) la doze tolerate de persoanele normale“(7). Alergia alimentară este „un efect negativ asupra sănătății, care rezultă dintr-un răspuns imun specific ce are loc în mod reproductibil prin expunere la un anumit aliment, diferit de alte răspunsuri adverse la alimente, cum ar fi intoleranțele, reacțiile farmacologice și reacțiile mediate de toxine“, după cum a fost definită de către comisia de experți de la Institutul National de Alergii şi Boli Infecţioase(5). Se remarcă faptul că această definiție face referire la toate tipurile de reacții imune, indiferent de tipul de răspuns imun implicat și, în plus, subliniază importanța prezenței manifestărilor clinice specifice și reproductibile, spre deosebire de sensibilizarea alergică (la un produs alimentar) care presupune doar prezența IgE-alergen specifice chiar și în lipsa manifestărilor clinice(5,6,7). După tipul de mecanism de producere, AA, alături de boala celiacă intră în categoria reacțiilor adverse alimentare produse prin mecanism imun, spre deosebire de cele produse prin mecanism non-imun (vezi figura 1)(2,5). Manifestările clinice asociate în mod caracteristic cu AA sunt: urticaria, erupțiile cutanate, mâncărimi ale pielii, voma, dureri de stomac, diaree și, în cazurile severe, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare și dureri în piept(5;8;9). Anafilaxia reprezintă manifestarea clinică cea mai gravă, fiind definită ca „o reacție de hipersensibilitate sistemică, severă, generalizată,
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 3, 2015
Lucrări originale
ErupŢia polimorfă de sarcină – provocare pentru alergolog Cristina-Georgiana Deaconu1, Delia Perțe1, Dana-Alina Cheșa1, Roxana Silvia Bumbăcea 1,2 1. Compartimentul de Alergologie, Spitalul Universitar de Urgență ,,Elias“ București 2. UMF ,,Carol Davila“ București
Rezumat Sarcina este o stare fiziologică ce determină o serie de modificări la nivelul întregului organism. Erupția polimorfă de sarcină este una dintre cele mai frecvente dermatoze specifice sarcinii. Tabloul clinic cuprinde un polimorfism al leziunilor tegumentare ce pot mima alte afecțiuni cutanate cu prognostic nefavorabil pentru mamă și făt. Recunoașterea acestei entități este importantă pentru a o diferenția de alte afecțiuni ,,de graniță“ și pentru parcurgerea în siguranță a perioadei de gestație. Cuvinte-cheie: dermatoze specifice sarcinii, erupție polimorfă de sarcină, polimorfism lezional.
Polymorphic eruption of pregnaNcy – a challenge for alergologist Abstract Pregnancy is a physiological condition that causes a number of changes to the entire sistem. Polymorphic eruption of pregnancy is one of the most common specific dermatoses of pregnancy. Clinical features include a various types of itchy skin lesions that could mimic other skin diseases related to unfavorable maternal and fetal outcomes. Recognizing this entity is important for differentiation from other ,,border“ disorders and for a safe gestation period. Keywords: specific dermatoses of pregnancy, polymorphic eruption of pregnancy, lesional polymorphism
1. Introducere Sarcina este o stare fiziologică ce determină o serie de modificări la nivelul tuturor organelor și sistemelor mamei. Tegumentul gravidei răspunde variat la schimbările endocrine, imunologice, metabolice și vasculare din această perioadă. La nivelul pielii putem întâlni modificări fiziologice, alterări ale unor afecțiuni tegumentare preexistente sau dermatoze specifice sarcinii(1). Dintre modificările fiziologice amintim: hiperpigmentarea (melasma), alterarea țesutului conjunctiv (striae gravidarum/ vergeturi), alterarea sistemului vascular (angioame, eritem palmar), modificarea fanerelor (alopecie post-partum, hirsutim, onicoliză)(1). Afecțiunile tegumentare preexistente se pot ameliora în cursul sarcinii (exemplu: psoriazis) sau accentua (exemplu: dermatozele autoimune - lupusul eritematos sistemic). Dermatozele specifice induse de sarcină reprezintă un grup heterogen de afecțiuni cutanate intens pruriginoase, ce cuprinde: pemfigusul gestațional, erupția polimorfă de sarcină, colestaza intrahepatică de sarcină și erupția atopică de sarcină(2). Se consideră că pruritul de diferite cauze afectează aproximativ 20% dintre femeile gravide(3). Erupția polimorfă de sarcină (Polymorphic Eruption of Pregnancy – PEP) reprezintă cea mai frecventă dermatoză specifică asociată sarcinii, având o incidență de 1:160 de nașteri, fiind intens pruriginoasă, cu evoluție benignă și autolimitantă. De-a lungul timpului, această afecțiune cutanată a fost cunoscută sub diferite denumiri: prurigo de sarcină cu debut tardiv, rash toxic de sarcină, plăci și
12
papule urticariene pruriginoase de sarcină (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy – PUPP)(2). Terminologia acceptată astăzi în Europa este cea de „erupție polimorfă de sarcină“. Erupția polimorfă de sarcină apare în special în trimestrul al treilea de sarcină (la aproximativ 35 de săptămâni), rareori post-partum (15% din cazuri)(4). De obicei sunt afectate gravidele primipare, dar se poate manifesta și la multipare, în cazul prezenței de feți mari sau sarcini multiple (gemeni, tripleți). 2. Patogeneză Etiopatogenia acestei boli este controversată. S-a sugerat că întinderea rapidă a tegumentului abdominal din ultima perioadă de sarcină poate deteriora țesutul conjunctiv și declanșa o reacție imunologică, cu apariția de erupții cutanate la nivelul vergeturilor abdominale. Generalizarea ulterioară a leziunilor cutanate s-ar datora răspunsului inflamator declanșat ca urmare a reactivității încrucișate cu structura colagenică din tegumentul aparent normal(2). Creșterea de celule CD1 a în infiltratul inflamator poate susține teoria conform căreia structurile anterior inerte capătă caracter antigenic, declanșând procesul inflamator(1). Sarcinile multiple sunt la risc de a dezvolta erupții polimorfe de sarcină, nu doar prin asocierea cu distensia excesivă abdominală, ci și prin nivelul crescut de progesteron, ce agravează procesul inf lamator de la nivelul tisular(4).
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 3, 2015
In Training
Eczema mâinilor - orientare diagnostică Dana-Alina Cheșa1, Sabina-Loredana Corcea 1, Cristina-Georgiana Deaconu1, Roxana-Silvia Bumbăcea 1,2 1. Compartiment Alergologie și imunologie clinică, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București, România 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București, România
Rezumat Eczema mâinilor poate fi considerată o afecțiune cutanată comună și heterogenă din punctul de vedere al etiologiei, morfologiei și severității, care poate să apară în contextul unei expuneri profesionale, dar nu numai. În populația generală e raportată între 2% şi 10% și afectează semnificativ calitatea vieții. Atunci când ne aflăm în fața unui caz de eczemă a mâinilor, se impun mai multe direcții de investigație. Pornind de la exemplul unui pacient care s-a prezentat în clinică cu eczemă severă a mâinilor, realizăm în cele ce urmează o punere la punct a abordării etiologice a acestei patologii. Cuvinte-cheie: eczema mâinilor, pompholyx, dermatită atopică, dermatită de contact
Hand eczema – Diagnostic guidance Abstract Hand eczema can be considered a common skin disease and heterogeneous in terms of etiology, morphology and severity, which may occur in the context of occupational exposure, but not only. In the general population is reported between 2-10% and significantly affects the quality of life. When we are in front of a case of hand eczema there are required several lines of investigation. Taking the example of a patient who presented to the clinic with severe hand eczema, we conducted in the following clarification of the etiological approach to this pathology. Keywords: hand eczema, pompholyx, atopic dermatitis, contact dermatitis
Introducere Eczema mâinilor este o afecțiune inflamatorie cutanată, cu o prevalență de 2-10% în populația generală și mult mai mare la profesiile cu risc, în care depășește 30%. Cu un impact considerabil asupra calității vieții și cu o evoluție cronică, pe fondul căreia se înscriu variații în severitate, eczema mâinilor constituie o problemă socială. De obicei debutează cu afectare ușoară, intermitentă, apoi se agravează și devine persistentă, întrunind etiologii și morfologii diferite. Cauza cea mai comună este reprezentată de contactul cu agenți iritanți, apariția fiind adesea în contextul unei expuneri profesionale. Se cunoaște faptul că dermatita alergică de contact este mai puțin întâlnită decât cea iritativă, iar dermatita mâinilor în cadrul atopiei poate constitui până la 50% din cazurile de eczemă a mâinilor. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților are la bază o componență mixtă.
Examenul clinic general este în limite normale, iar la nivelul tegumentelor prezintă hiperkeratoză pilară, hiperliniaritate și xeroză. S-a efectuat testare cutanată prick (trusa standard europeană Stallergenes), care nu a evidențiat sensibilizare la aeroalergenele testate, iar testarea cutanată patch, folosind trusa standard europeană S1000 chemotehnique, nu a evidențiat la citirea la 48 de ore sensibilizare la alergene de contact. Analizele uzuale de laborator și IgE totale (< 6,2 UI/ml) au fost cu valori în limite normale. Prezența a 3 criterii majore și 4 minore de dermatită atopică (tabelul I) și absența sensibilizării la alergene de contact ne conduc la diagnosticul de eczemă atopică a mâinilor, la care se adaugă diagnosticul de pompholy x, susținut de leziunile veziculoase și buloase, pruriginoase de la debut, localizarea tipică și posibilitatea de apariție a acestora și în cadrul dermatitei atopice.
Caz clinic – scurtă prezentare Pacientul D.A., în vârstă de 15 ani, din mediul urban, cu antecedente personale de bronhospasm în copilărie și episoade recurente de erupție eczematoasă la nivelul mâinilor, cu accentuare în sezonul rece, se prezintă pentru erupție cutanată debutată brusc, constând în vezicule și bule în tensiune localizate palmo-plantar (figura 1), însoțite de prurit local, simptomatologie fără un trigger evident. Tratamentul antiseptic (colorant) a modificat examenul local (figura 2), punând în evidență plăci scuamoase și fisuri la același nivel, după o evoluție de două săptămâni a episodului.
Discuții Atunci când ne aflăm în fața unui caz de eczemă cronică a mâinilor există mai multe direcții de investigație. Istor icu l a fecț iunii și exa menu l clinic cont r ibu ie substanțial la delimitarea criteriilor majore și minore de dermatită atopică. Investigațiile principale cuprind: testarea cutanată prick, testarea cutanată patch și determinarea IgE totale pentru includerea în una din cele 3 forme etiologice. Criteriile morfologice nu dau informații etiologice, iar stabilirea diagnosticului etiologic este esențială deoarece stă la baza conduitei terapeutice.
Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XII, no. 3, 2015
15
Prezentări de caz
ReacŢii de hipersensibilitate încrucișate sau doar concomitente? – două cazuri clinice S. Bădulici1, G. Suciu 2 , M. Moisa 2 , R. Andrei 3 , M. Radu1 1. Spitalul Clinic Colentina, Ambulatoriul de specialitate; 2. Spitalul Clinic Colentina, Clinica Dermatologie; 3. Spitalul Clinic Colentina, Anatomie patologică
Rezumat Introducere. Hipersensibilitatea față de o substanță indusă prin acțiunea primară a unei alte substanțe este frecvent întâlnită. Cazul 1. Pacient cu eczemă cronică, a fost testat cu bateria standard de teste epicutanate și prin metoda prick, la aeroalergeni. Patch-testele au fost pozitive, printre altele, la N-Izopropil-N-Fenil-ParafenilenDiamină, Disperse Orange 1 (pigment textil), Parafenilen-Diamină, iar prick-testele au fost pozitive la Dermatophagoides farinae și polenuri. Cazul 2. Bărbat, 65 de ani, cu leziuni sugestive pentru un prurigo cronic, a fost testat prin metodele patch și prick. Dintre patch-testele pozitive le menționăm pe cele la neomicină, benzocaină și unul dintre cele două amestecuri de anestezice locale, Caine mix III, din care face parte benzocaina. Relevanță, concluzii. Rezultatele testelor au fost relevante în cele două cazuri: primul pacient era expus profesional atât la acarianul din pulberea de făină, cât și la un amestec de cauciucuri negre, rezultatul pozitiv la Disperse Orange 1 fiind explicat prin reacția încrucișată dintre acesta și parafenilen-diamină; în al doilea caz, asocierea topică dintre neomicină și bacitracină, posibil responsabile de reacții încrucișate, a fost frecvent folosită în tratamentul pacientului și va fi evitată în viitor, ca și componentele grupului Caine mix III, pacientul putându-le utiliza pe cele ale grupului Caine mix IV, din care face parte lidocaina (anestezia locală cu lidocaină, pentru biopsie, fiind foarte bine tolerată). Cuvinte-cheie: reacții încrucișate, parafenilen diamină, pigmenți azoici, anestezice locale, neomicină
Hypersensitivity cross reactions or only concomitant hypersensitivity reactions? Two case reportS Abstract Introduction. Hypersensitivity to a substance induced by the primary action of another substance is common. Case 1. Patient with chronic eczema, tested with the european standard series of epicutaneous tests and by prick method to aeroallergens. Patch tests were positive to, among others, N-isopropyl-N-phenyl-paraphenylene-diamine, Disperse Orange 1 (textile pigment), paraphenylene diamine, and the prick-tests where positive to Dermatophagoides farinae and pollens. Case 2. Male, 65-years-old, with lesions suggestive of chronic prurigo, tested by patch and prick methods. Among positive patch tests we mention those to neomycin, benzocaine and one of the local anesthetics mix, Caine mix III, which includes benzocaine. Relevance of the tests, conclusions. Test results were relevant in both cases: the first patient was occupationally exposed to both f lour dust mite and a black rubber mix, the positive result to Disperse Orange 1 being explained by the cross‑reaction between it and paraphenylene diamine; in the second case, the topical combination between neomycin and bacitracin, possibly responsible for cross-reactions, was frequently used in the patient’s treatment and will be avoided in the future, as well as Caine mix III group components; the patient could use Caine mix IV group components, which includes lidocaine (local anesthetic lidocaine, used for biopsy, being very well tolerated). Keywords: cross-reactions, para-phenylenediamine, azo pigments, local anesthetics, neomycin
Introducere Utilizând bateria standard de teste epicutanate și diferite baterii specializate, nu rare sunt situațiile când se observă simultan teste pozitive la mai multe molecule. Aceste teste pozitive concomitente, nelegate neapărat de reacția alergică de contact ce a stat la baza investigației, pun uneori probleme de interpretare și de pertinență clinică(1). Primul caz Bărbat, 30 de ani, cu o eczemă a mâinilor(2) evoluând din 2008 (figura 1), se prezintă la consultație pentru teste alergologice; pacientul este brutar artizanal, dar lucrează în paralel într-un service auto, ca montator de utilaje teh-
18
nice. Acesta manipulează părți de instrumente de lucru din cauciuc negru (mânere de șurubelnițe, roți, tampoane de cauciuc, furtunuri pentru benzină), mânușile de protecție fiind de asemenea turnate în cauciuc, deși sunt din țesut sintetic. Eczema este ritmată de lucru, având remisiuni aproape complete în timpul concediilor. Pacientul afirmă că și alți colegi au probleme cutanate. Pentru igiena mâinilor la serviciu este folosit un detergent lichid cu o compoziție necunoscută, eticheta indicând doar „stabilizatori, coloranți și parfumuri“; la domiciliu este utilizat același detergent lichid de vase, dar și unele șampoane pe al căror ambalaj este marcată prezența anumitor conservanți.
Revista Societăţii Române de Alergologie și Imunologie Clinică vol. XII, nr. 3, 2015
Continuous Medical Training in Alergology
Insulin allergy - diagnostic approach Elena Camelia Berghea „Al Obregia“ Clinical Hospital „Carol Davila“ University of Medicine and Pharmacy, Bucharest
Abstract Allergic reactions to insulin in patients with diabetes mellitus on insulin treatment, very common when unpurified insulins were used, have significantly decreased since human insulin and its analogues have been introduced. Insulin allergy can be a very challenging clinical problem. The evaluation of insulin allergy consists of differential diagnosis of allergic reactions to insulin from any other lesions due to incorrect injection technique, local factors such as alcohol wipes and allergic reactions to pharmaceutical additives in insulin preparations, determination of the type of allergic reaction, and the sort of insulin which is the most likely cause of these symptoms, in order to find the optimal management for the patient. Keywords: insulin allergy, diagnostic algorithm
Alergia la insulină – abordare de diagnostic Rezumat Reacţiile alergice la insulină la pacienţii cu diabet zaharat aflați în tratament cu insulină, foarte frecvente atunci când se utilizau insuline nepurificate, au scăzut semnificativ după introducerea insulinei umane şi a analogilor săi. Alergia la insulină poate fi o problemă clinică solicitantă. Evaluarea alergiei la insulină constă în diferențierea reacţiilor alergice de orice alte leziuni induse de tehnica de injectare incorectă, induse de factori locali, cum ar fi şerveţele cu alcool sau reacţii alergice la aditivi conținuți în preparate de insulină, determinarea tipului de reacţie alergică, şi tipul de insulină care este cel mai probabil cauza acestor simptome, pentru a identifica măsurile de management optim pentru pacient. Cuvinte‑cheie: alergia la insulină, algoritm de diagnostic Introduction Allergic reactions to insulin in patients with diabetes mellitus on insulin treatment, very common when unpurified insulins were used, with rates as high as 50–60% in the 1960s, have significantly decreased since human insulin and its analogues have been introduced, so nowadays the rate of allergy is estimated to be less than 1–3%(1). The fall of incidence is the result of the improvement in purification techniques and the replacement of animal insulins with recombinant human insulins and insulin analogues(2). Insulin analogues are successfuly used as a solution in cases of insulin allergies but case reports of allergies to both short- and long-acting insulin analogues have been described(3). Some cases do report patients having allergies to more than one form of insulin(4). The reaction can be induced by the insulin itself (different antigenic determinants from the recombinant proteins, which are not present in the endogenous human insulin), by components, in particular zinc, protamine, preservatives and solvents such as meta-cresol, glycerol, phenol, sodium phosphate or by impurities, local disinfectants or nickel(5). Aggregation of insulin may induse changes of structure that lead to the immunologic reactions(6). Modified epitopes or proteins wrong folded resulting from the process of manufacture and purification of insulin might be triggers of an allergic reaction. This may be important considering the development of bio-similar insulin preparations(7). It is believed that microbial components of the yeast or bacteria used to synthesize recombinant human insulin or insulin analogues may also act as an allergen. The route of administration is also important, intravenous injection of insulin can be tolerated, whereas symptoms on subcutaneous injection persist(8).
Although insulin allergy is relatively rare, it can be a very challenging clinical problem. An approach to assessment of suspected insulin allergy is based on a thorough history and physical examination followed by testing to insulin preparations and to components. Insulin preparations and components Human insulin is less immunogenic than animal insulin, and porcine insulin is less immunogenic than bovine insulin. Bovine insulin differs from human insulin in three amino acids and porcine insulin in only one4. When sensitization is limited to one type of insulin or one additive, the allergen can be avoided by choosing a different preparation for the patient. Main types of insulin used for the treatment of diabetic patients are and the additives from insulin preparations are mentioned in Table 1 (adapted from Heinzerling L.(4). Protamine sulphate is a low-molecular weight polycationic protein isolated from sperm of salmon or salmon-like fish, used with zinc to develop slow-release insulin(9). The mechanisms of protamine-induced toxicity are complex and are still not yet completely clarified. Available data indicate that severe adverse reactions could be mediated by the immune response due to a non-self protein. Many of diabetic patients who had previously received protamine-containing insulins, and who developed antiprotamine antibodies, are considered at high risk for an immunoglobulin-mediated protamine response. Protamine reactions could also be triggered by a nonimmunologic mechanism(10). Cresols are a natural and manufactured group of aromatic organic compounds from the category of phenols (also called phenolics). They are used as solvents, disinfectants, deodorizers,
Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology vol. XII, no. 3, 2015
23