Revista ALERGOLOGIA Volumul II, nr.3 2018

Revista Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică VOL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

LUCRĂRI ORIGINALE

RUBRICA SPECIALISTULUI

PREZENTĂRI DE CAZ

FOTO: SHUTTERSTOCK

REFERATE GENERALE

DOI:10.26416/Aler.2.3.2018

Informații de prescriere. Denumirea comercială a medicamentului: Dymista 137 Micrograme/50 Micrograme/Doza Spray Nazal, Suspensie; Compoziția calitativă și cantitativă: Fiecare gram de suspensie conține clorhidrat de azelastină 1000 micrograme și propionat de fluticazonă 365 micrograme. O acționare (doză de 0,14 g) eliberează clorhidrat de azelastină 137 micrograme (= 125 micrograme de azelastină) și propionat de fluticazonă 50 micrograme.Excipient(ți) cu efect cunoscut: o acționare (doză de 0,14 g) eliberează clorură de benzalconiu 0,014 mg. Forma farmaceutică: Spray nazal suspensie. Suspensie omogenă, albă. Indicații terapeutice: Ameliorarea simptomelor de rinită alergică sezonieră și perenă moderate până la severe dacă monoterapia cu antihistaminice intranazale sau glucocorticoizi nu este considerată suficientă. Doze și mod de administrare. Doze: Utilizarea regulată este esențială pentru beneficiul terapeutic complet. Contactul cu ochii trebuie să fie evitat. Adulți și adolescenți (în vârstă de 12 ani și peste această vârstă): O acționare (doză) în fiecare fosă nazală de două ori pe zi (dimineața și seara). Copii și adolescenți cu vârsta sub 12 ani: Dymista spray nazal nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vârsta sub 12 ani atâta timp cât siguranța și eficacitatea nu au fost stabilite la această grupă de vârstă. Vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la această categorie de populație. Insuficiență renală și hepatică: Nu există date privind experiența clinică la pacienții cu insuficiență renală și hepatică. Durata tratamentului: Dymista spray nazal este adecvat pentru administrarea de lungă durată. Durata tratamentului trebuie să corespundă cu perioada de expunere alergenică. Mod de administrare: Dymista Spray Nazal este destinat numai utilizării nazale. Instrucțiuni pentru utilizare: Pregătirea spray-ului; Flaconul trebuie agitat cu blândețe cu aproximativ 5 secunde înaintea administrării prin înclinarea acestuia în sus și în jos, iar ulterior va fi înlăturat capacul protector. Înainte de prima utilizare a Dymista spray nazal, acesta trebuie amorsat prin apăsare în jos, eliberând pompa, de 6 ori. Dacă Dymista spray nazal nu a fost utilizat timp de mai mult de 7 zile, acesta trebuie reamorsat o singură dată, prin apăsare în jos eliberând pompa. Utilizarea spray-ului: Flaconul trebuie agitat cu blândețe cu aproximativ 5 secunde înaintea administrării prin înclinarea acestuia în sus și în jos, iar ulterior va fi înlăturat capacul protector.

După suflarea nasului suspensia va fi pulverizată o singură dată în fiecare nară ținând capul înclinat în jos. După utilizarea spray-ului vârful flaconului va fi șters, iar capacul protector va fi repus. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare din excipienți. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare: După punerea pe piață au existat raportări referitoare la interacțiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic la pacienții tratați cu propionat de fluticazonă și ritonavir care au determinat la efecte corticosteroide sistemice inclusiv sindrom Cushing și supresia corticosuprarenalei. De aceea, utilizarea concomitentă a propionatului de fluticazonă și ritonavir trebuie evitată, cu excepția cazului în care beneficiul potențial depășește riscul reacțiilor adverse corticosteroide sistemice. Pot apărea reacții adverse sistemice după administrarea corticosteroizilor nazali, în special când aceștia sunt prescriși în doze mari pentru perioade îndelungate, dar mult mai puțin probabil decât în cazul administrării orale a corticosteroizilor și pot varia de la pacient la pacient și între diferite medicamente care conțin corticosteroizi. Potențialele reacții adverse sistemice pot include sindromul Cushing, caracteristici cushingoide, supresia corticosuprarenalei, retard de creștere la copii și adolescenți, glaucom și mult mai rar un spectru de reacții psihologice sau comportamentale incluzând hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresiune (în special la copii și adolescenți). Dymista spray nazal este supus unui proces metabolic de prim pasaj extensiv, de aceea este probabil ca expunerea sistemică să crească la pacienții cu boală hepatică severă după administrarea intranazală a propionatului de fluticazonă. Aceasta poate conduce la o frecvență mai mare a reacțiilor adverse sistemice. Se recomandă prudență în tratarea acestor pacienți. Tratamentul cu corticosteroizi administrați nazal cu doze mai mari decât cele recomandate, poate conduce la o supresie semificativă clinic a corticosuprarenalei. Dacă există dovezi referitoare la utilizarea de doze mai mari decât cele recomandate a fi utilizate, ulterior trebuie luată în considerare administrarea suplimentară de corticosteroizi sistemici în timpul perioadelor de stres sau de intervenții chirurgicale. În general doza de fluticazonă din formularea pentru administrare intranazală trebuie redusă la cea mai mică doză la care este menținut un control eficient al simptomelor de rinită. Retardul de creștere a fost raportat la copiii care au primit corticosteroizi administrați nazal în doze aprobate. Retardul de creștere a fost raportat la copii care au primit tratament cu corticosteroizi administrați nazal. Retardul de creștere poate fi de asemenea posibil și la adolescenți. Dacă creșterea este încetinită terapia trebuie revizuită cu scopul reducerii dozei de corticosteroid administrat nazal, dacă este posibil, la cea mai mica doză la care este menținut un control eficient al simptomelor. Tulburările de vedere pot apărea în cazul utilizării sistemice și topice de corticosteroizi. Dacă pacientul prezintă simptome cum sunt vedere încețoșată sau alte tulburări de vedere, trebuie luată în considerare trimiterea sa la un oftalmolog pentru evaluarea cauzelor posibile care pot include cataractă, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrală seroasă (CRSC), care au fost raportate după utilizarea sistemică și topică de corticosteroizi. Este necesară o atentă monitorizare la pacienții cu modificări de vedere sau la pacienții cu antecedente de presiune intraoculară crescută, glaucom și/ sau cataractă. Dacă există orice motiv să credem că funcția corticosuprarenalei este afectată, o atenție deosebită trebuie avută în vedere atunci când se efectuează trecerea pacienților de pe tratamentul cu corticosteroizi sistemici pe tratamentul cu Dymista spray nazal. La pacienții care au tuberculoză, orice tip de infecție netratată, sau care au suferit recent o intervenție chirurgicală sau un traumatism la nivelul nasului sau cavității bucale, beneficiul posibil al tratamentului cu Dymista spray nazal trebuie să depășeacă riscurile posibile.

Infecțiile căilor respiratorii nazale trebuie tratate cu chimioterapice antibacteriene sau antimicotice, dar nu constituie o contraindicație specifică a tratamentului cu Dymista spray nazal. Dymista conține clorură de benzalconiu. Acesta poate produce iritații ale mucoasei nazale și bronhospasm. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune: Propionatul de fluticazonă: Este de așteptat ca tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care conțin cobicistat, să mărească riscul de reacții adverse sistemice. Administrarea concomitentă trebuie evitată, cu excepția cazurilor în care beneficiul obținut depășește riscul crescut de reacții adverse sistemice induse de corticosteroizi, în acest caz fiind obligatorie monitorizarea pacienților pentru depistarea reacțiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi. Se recomandă o atenție deosebită la coadministrarea unui inhibitor potent al citocromului P450 3A4 (ex.ketoconazol), deoarece există un potențial de expunere sistemică crescută la fluticazonă propionat. Clorhidrat de azelastină: Trebuie acordată o atenție deosebită atunci când se administrează clorhidrat de azelastină la pacienții care primesc în același timp sedative sau alte medicamente cu acțiune la nivelul sistemului nervos central, deoarece efectul sedativ poate fi amplificat. Alcoolul poate amplifica de asemenea acest efect. Fertilitatea, sarcina și alăptarea: Fertilitatea. Sunt disponibile doar date limitate referitoare la fertilitate. Sarcina. Dymista spray nazal trebuie utilizat în timpul sarcinii doar dacă beneficiile potențiale justifică riscul potential asupra fătului. Alăptarea. Dymista spray nazal poate fi utilizat în timpul alăptării, doar dacă beneficiile potențiale justifică riscul potențial la nou născuți/copii. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje: Dymista spray nazal are o influență mică asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. În cazuri izolate atunci când se administrează Dymista spray nazal pot apărea fatigabilitate, oboseală, epuizare, amețeală sau slăbiciune, care pot fi de asemenea determinate de boala în sine. În aceste cazuri poate fi afectată capacitatea de a conduce sau de a folosi utilaje. Alcoolul poate amplifica acest efect. Reacții adverse: Foarte frecvente: Epistaxis; Frecvente: Cefalee, disgeuzie (gust neplăcut), miros neplăcut; Mai puțin frecvente: Discomfort nazal (incluzând iritație nazală, înțepături, măncărime), strănut, uscăciune nazală ,tuse, uscăciune în gât, iritație la nivelul gâtului; Rare: Uscăciunea gurii; Foarte rare: Hipersensibilitate incluzând reacții anafilactice, angioedem (edem la nivelul feței sau limbii, eritem cutanat), bronchospasm, amețeală, somnolență, glaucom, presiune intraoculară crescută, cataractă, perforație de sept nazal, eroziuni ale mucoasei, greață, eritem cutanat, prurit, urticarie, fatigabilitate (oboseală, epuizare), slăbiciune. Cu frecvență necunoscută: vedere încețoșată. În cazuri rare a fost observată osteoporoza, dacă glucocorticoizii au fost administrați nazal pentru o perioadă de timp îndelungată. Supradozaj: Pentru calea de administrare nazală nu sunt anticipate reacții de supradozaj. În caz de supradozaj după ingestia orală accidentală, pe baza rezultatelor studiilor experimentale la animale, pot fi așteptate tulburări la nivelul sistemului nervos central (incluzând somnolență, comă, tahicardie și hipotensiune arterială) produse de clorhidratul de azelastină. Tratamentul acestor tulburări trebuie să fie simptomatic. Se recomandă lavajul gastric în funcție de cantitatea înghițită. Nu există un antidot cunoscut. Lista excipienților: edeteat disodic, glicerol, celuloză microcristalină, carmeloză sodică, polisorbat 80, clorură de benzalconiu, alcool feniletilic, apă purificată. Perioada de valabilitate: Flacoane cu 6,4 g suspensie în flacoane de 10 ml: 1 an. Flacoane cu 23 g suspensie în flacoane de 25 ml: 2 ani. Perioada de valabilitate în timpul utilizării (după prima utilizare): 6 luni. Precauții speciale pentru păstrare: A nu se păstra la frigider sau congela. Natura și conținutul ambalajului: Flacon din sticlă brună tip I prevăzut cu pompă de pulverizare, aplicator nazal din polipropilenă și capac protector, care conține 23 g (cel puțin 120 de acționări). Mărimi de ambalaj: 1 flacon cu 23 g suspensie în flacoane de 25 ml (cel puțin 120 de acționări). Deținătorul autorizației de punere pe piață: MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Benzstraße 1, D-61352 Bad Homburg, Germania.

Numărul(ele) autorizației de punere pe piață: 5574/2013/01-04. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizației: Autorizare – Aprilie 2013. Data revizuirii textului: Noiembrie 2017. Acest medicament se elibereaza pe baza de prescripție medicală tip PRF. Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să utilizați urmatoarele date de contact: Telefon: 0372.579.004; Fax: 0371.600.328; E-mail: pv.romania@mylan.com sau Telefon: 0724.214.567; email: lacramioara.oganovici@softlex.ro.

Tratamentul de primă alegere în tratarea simptomelor rinitei alergice 1,2

Indicat în ameliorarea simptomelor de rinită alergică sezonieră și perenă, moderate până la severe, dacă monoterapia cu antihistaminice intranazale sau glucocorticoizi nu este considerată suficientă

005_08_05-18_LB-Dymi-RO

Flacon de 25ml cu 23g suspensie, ce conține

Referințe: 1. Carr W et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129(5):1282-89 2. Leung DYM et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129(5):1216

Floreasca Business Park, Calea Floreasca 169A, Corp B, Parter, cod poștal 014459, sector 1, București Telefon: 0372 579 000; Fax: 0371 600 326

Acest material promoţional este destinat exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Rezumatul Caracteristicilor Produsului poate fi accesat pe site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului la adresa www.anm.ro, secţiunea „Caută medicament”. Pentru raportarea evenimentelor adverse, vă rugăm să vă adresaţi la tel.: 0372 579 004; Fax: 0371 600 328; e-mail: pv.romania@mylan.com sau la tel.: 0724 214 567 și e-mail lacramioara.oganovici@softlex.ro.

SUMAR EDITORIAL

113 Trecut, prezent și viitor Cristina Vlaicu

IN MEMORIAM

116 Medicină. Psihologie. Muzică.

Profesorul Ioan Bradu Iamandescu

PREZENTĂRI DE CAZ

119 Sindromul latex-alimente – prezentare de caz Carina Petricău, Irena Nedelea, Diana Deleanu

124 Para-fenilendiamina și multiplele ei cosensibilizări – două cazuri clinice

Cornelia Duțu, Simona Șerban, Monica Zamfirescu, Monica Schifirneț, Mirela Radu, Sonia Bădulici

129 Angioedemul ereditar în exacerbare – prezentare de caz Monica Daniela Popa, Irena Nedelea, Diana Deleanu

134 Reacție alergică tardivă la metilprednisolon,

cu toleranță la alți corticosteroizi - prezentare de caz Beáta Bódi, Virginia Marinescu, Corina Ureche

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

EDITOR IN-CHIEF Roxana Silvia BUMBĂCEA (București) ASSOCIATE EDITOR Cristina Vlaicu (București) EDITORIAL BOARD Ioana AGACHE (Brașov) Corina BACH (București) Camelia BERGHEA (București) Corina BOCȘAN (Cluj-Napoca) Carmen BUNU-PANAITESCU (Timișoara) Alexis COCHINO (București) Diana DELEANU (Cluj-Napoca) Nadia GHERMAN-IONICĂ (Cluj-Napoca) Liviu GHILENCEA (București) Poliana Mihaela LERU (București) Adriana MUNTEAN (Cluj-Napoca) Florin-Dan POPESCU (București) Corina URECHE (Târgu-Mureș) Mariana VIERU (București) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Anca CHIRIAC (Franţa) Martin CHURCH (Marea Britanie) Alina DUMITRU (Marea Britanie) Omer KALAYACI (Turcia) Todor POPOV (Bulgaria) Nikolaos PAPADOPOULUS (Grecia) Carsten SCHMIDT-WEBER (Germania)

136 A fi sau a nu fi alergie – reacții mai puțin obișnuite declanșate de factori obișnuiți Oana Savu

142 Alergia alimentară la mazăre și corelațiile acesteia cu procesarea termică

Alina-Elena Răuță, Corina Ureche

REFERATE GENERALE

144 Depistarea surselor de expunere la nichel din obiecte personale

Andreea-Florentina Mitra, Geta Sanda

TEHNOREDACTARE ȘI PROCESARE FOTO Radu LEONTE CORECTURĂ Rodica CREŢU, Florentin CRISTIAN CEO Simona MELNIC MANAGER EDITORIAL Eugenia BUDUREA MANAGER MARKETING Luiza NICHIFOR MANAGER VÂNZĂRI George PAVEL MANAGER EVENIMENTE Lavinia SIMION MANAGER ADMINISTRATIV Cătălina ENE MANAGER ABONAMENTE Alina ROȘU abonamente@medichub.ro

Reclamă ALG (3)0101

Redacţia și administraţia: MEDICHUB MEDIA SRL Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41 E-mail: redactia@medichub.ro www.medichub.ro Copyright© 2018 MEDICHUB MEDIA SRL Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA SRL Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 2601-047X ISSN-L 2601-047X Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor.

Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Trecut, prezent și viitor

ereditar în exacerbare, cu un tablou clinic cu evoluție rapidă, la care tratamentul cu antagoniști ai receptorilor de bradikinină B2 a adus beneficii clinice rapide și eficiente. În cel de-al cincilea articol, doamna doctor Beáta Bódi și colab. prezintă un caz de reacție alergică tardivă la metilprednisolon cu toleranță la alți corticosteoizi, insistându-se asupra necesității unui diagnostic definitiv al reacțiilor de hipersensibilitate la medicamente în vederea recomandării unor măsuri preventive adecvate. În cel de-al șaselea articol, doamna doctor Oana Savu aduce în discuție o serie de patru cazuri rare sau atipice, cu care medicul alergolog se poate confrunta în practica zilnică, declanșate de factori obișnuiți, a căror identificare este importantă, pentru a preveni reacții subsecvente și/sau complicații.

Al șaptelea articol prezintă un caz de alergie alimentară la mazăre. În articol, doamna doctor Alina–Elena Răuță și colab. aduc în atenția cititorilor corelațiile cu procesarea termică în alergia la mazăre și posibilele reacții alergice încrucișate.

Revista este încheiată de articolul doamnei doctor Andreea Florentina Mitra și colab., care descrie posibilitatea depistării nichelului liber în diverse obiecte personale, prin testul cu soluție amoniacală de dimetilglioximă 1%.

Cu speranța că și articolele din acest număr vor fi de interes, vă invităm să le citiți și încurajăm încă o dată mai tinerii noștri colegi în implicarea și pe viitor în tot ceea ce privește Alergologia în țara noastră.

Reclamă ALG (3)0102

Dragi colegi și prieteni, Iată-ne ajunși la cel de-al patrulea număr al revistei Alergologia, un număr special, dedicat majoritar mai tinerilor noștri colegi, ideea de a realiza acest număr special survenind la Conferința Națională a Societății Române de Alergologie și Imunologie clinică, organizată la Sinaia în perioada 17-19 mai 2018. Majoritatea lucrărilor sunt articole in extenso ale prezentărilor de caz din cadrul conferinței.

De curând ne-a părăsit domnul profesor Ioan Bradu Iamandescu, care a făcut parte din prima generație de medici alergologi din România, revista fiind deschisă de domnul conf. univ. dr. Razvan Daniel Chivu cu un articol in memoriam Profesor Ioan Bradu Iamandescu. În cel de-al doilea articol, doamna dr. Carina Petricău prezintă cazul unei paciente cu sindrom latex-alimente, insistând asupra faptului că alergia la latex trebuie să fie avută în vedere nu numai la persoane cu risc evident, ci și la cei cu hipersensibilitate la alimente cu reactivitate încrucișată.

Al treilea articol prezintă două cazuri de sensibilizare la para-fenilendiamină cu multiple cosensibilizări. În articol, doamna doctor Cornelia Duțu și colab. evidențiază ca para-fenilendiamina este unul dintre alergenii care asociază în mod semnificativ sensibilizare la alți alergeni testați concomitent, date conforme cu publicații recente.

Doamna doctor Monica Daniela Popa și colab., în cel de-al patrulea articol, aduc în discuție un caz de angioedem

Dr. Cristina Vlaicu Associate editor

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

113

IN MEMORIAM

Medicină. Psihologie. Muzică.

Vara aceasta ne-a părăsit profesorul Ioan Bradu Iamandescu. Din cei 76 de ani de viață, mai mult de 50 i-a dedicat medicinei, pe care a profesat-o cu bucurie, cu încredere, cu o forță și o pasiune extraordinare. Dar profesorul a fost mult mai mult decât un medic. Este bine cunoscută pregătirea sa dublă, de medic și psiholog (absolvind în 1967 Facultatea de Medicină din București și în 1974 Facultatea de Psihologie a Universității din București). Poate mai puțini dintre colegi știau însă marea dragoste, din copilărie, a profesorului pentru muzică, faptul că a început studiul muzicii și că ar fi dorit să urmeze Conservatorul. A ales profesia medicală, dar nu a renunțat niciodată la muzică, pe care a încercat să o apropie de practica medicală și psihoterapeutică.

Acestea au fost principalele dimensiuni în care a evoluat cariera profesorului Iamandescu, care a trăit fericirea de a privi în urmă la o viață profesională bogată, uneori cu dezvoltări imprevizibile. În paralel cu activitatea intensă medicală, ca medic alergolog, profesorul Iamandescu a întemeiat Catedra de psihologie medicală la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ din București, catedră pe care a condus-o din 1993 până în 2011, și a fondat Societatea Română de Psihosomatică Aplicată și Medicină Comportamentală, al cărei președinte a fost între 2005 și 2013.

Timp de 20 de ani am avut șansa de a-i fi mai întâi student, rezident, doctorand, apoi coleg și prieten. Deși timpul estompează și sublimează emoțiile, îmi este și acum imposibil să pronunț numele profesorului Iamandescu fără pasiune. Profesorul a fost acel tip de om cu care nu puteai purta o discuție „plată“. Forța sa intelectuală, preocupările culturale, voluptatea de a comunica și buna dispoziție au definit modul de a profesa și de a relaționa cu colegii. L-am considerat întotdeauna o întruchipare modernă a medicului în sens clasic, hipocratic. Și-a iubit cu pasiune profesia și pacienții, și-a venerat profesorii, și-a respectat enorm colegii și a cultivat cele mai fine sentimente pentru studenții și doctoranzii săi.

Toți colegii care l-au cunoscut își amintesc cu siguranță de unul dintre elementele nelipsite din discuțiile cu profesorul Iamandescu: referirea cu dragoste și recunoștință la magiștrii săi, profesorul de medicină internă Radu Păun și profesorul Ervant Seropian, fondatorul alergologiei românești. Sunt însă unul dintre cei cărora, nu de puține ori, le-a împărtășit și preocuparea sa pentru destinul celor mai tineri. Profesorul Iamandescu nu a încetat să facă planuri pentru viitorul studenților pe care îi remarca mai interesați sau mai dăruiți pentru cercetarea medicală sau pentru profesia didactică și pe care i-a ajutat atât în mod direct, dar și, de cele mai multe ori, cu o discreție nobilă, prin intermediul altor colegi mai în vârstă.

Din fericire, Internetul păstrează câteva interviuri cuprinzătoare cu profesorul Iamandescu, publicate în ziare naționale sau în înregistrări video, din care publicul român i-a putut cunoaște personalitatea și preocupările științifice. Poate mai puțin cunoscut la noi este faptul că profesorul Iamandescu a fost un reprezentant strălucit al medicinei românești în afara țării, ca membru activ al Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică, profesor invitat la Universitatea Catolică din Freiburg, prin relațiile de strânsă prietenie profesională și personală cu prof. Ruth Hampe (Freiburg, președinta Asociației Internaționale pentru Artă, Creativitate și Terapie), prof. Ulrich Wahn (Berlin, fost președinte al Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică), prof. Johannes Ring (München, fost pre-

116

ședinte al Academiei Europene de Dermatovenerologie), dr. Boris LubanPlozza (Ascona, fost președinte al Fundației pentru Medicină Socială și Psihosomatică). Împreună cu dr. B. Luban-Plozza, prof. Iamandescu a publicat volumul „Dimensiunile psihologice ale muzicii. Introducere în muzicoterapie“ (1997). În același domeniu, profesorul Iamandescu a publicat ulterior „Muzicoterapia receptivă“ (2004, revizuit în 2011).

Activitatea sa publicistică a fost bogată și diversă, reflectând bogăția preocupărilor sale științifice și forța sa de creație. Merită amintite monografiile „Psihologie medicală“ (1991, reviz. 1996, 2005, 2008, 2009, 2010), „Stresul psihic și bolile interne“ (1993), „Sindromul urticarian“ (1997), „Urticaria și angioedemul“ (1998), „Stresul psihic din perspectivă psihologică și psihosomatică“ (2002), „Dimensiunea psihosocială a practicii medicale“ (2003, din nou împreună cu dr. B. Luban-Plozza), „Psychoneuroallergology“ (1998 – prima monografie în acest domeniu, pe plan internațional, revizuită în 2007).

Dispariția profesorului Iamandescu înseamnă pentru alergologia românească pierderea unuia dintre cei mai de seamă practicieni și susținători ai specialității. Cu toții cred că ni-l vom aminti pe profesor aclamând fericirea de a fi alergolog, un sentiment atât de sincer, întrucât izvora din pasiunea și satisfacția cu care îi diagnostica și îi trata pe pacienți sau cu care imagina un nou protocol de cercetare.

Dragostea sa pentru profesia medicală a fost completată de afecțiunea pentru familie și de o extraordinară recunoștință și loialitate față de Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ din București. Doar un lucru nu l-am perceput niciodată în atitudinea, preocupările sau acțiunile profesorului: interesul pentru vreo formă de funcție de conducere. Pe cât de mare și sincer a fost respectul permanent pe care l-a purtat pentru persoanele care, trecător, au coordonat diferite instituții academice, medicale, administrative etc., pe atât de dezinteresat a fost de apropierea de astfel de activități care l-ar fi îndepărtat de adevărata sa viață profesională și intelectuală, pe care a trăit-o cu o poftă greu de egalat, până în ultima clipă.

Am convingerea că toți cei care am avut norocul de a-l întâlni, într-un moment sau altul al parcursului profesional sau academic, ne-am molipsit puțin de spiritul jovial, curios și constructiv al celui care a fost profesorul Ioan Bradu Iamandescu.

Conf. univ. dr. Răzvan Daniel Chivu U.M.F. „Carol Davila“ din București

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Reclamă ALG (3)0103

Profesorul Ioan Bradu Iamandescu

20

0/

6

PUTEREA particulelor extrafine FOSTER NEXThaler 200/6μg Singura combinație fixă în inhalator cu pulbere uscată care eliberează particule extrafine SISTEM INOVATOR DE FEEDBACK PENTRU ADMINISTRAREA DOZEI COMPLETE1,2

ÎN ASTM

Beclometazonă+Formoterol

VIZUAL

AUDITIV

GUSTATIV

Referințe: 1. Foster Nexthaler 200/6 – Rezumatul caracteristicilor produsului; 2. Voshar et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2014;27(5):363-370.

Acest produs se eliberează pe bază de rețetă PRF. Pentru informații complete de prescriere, vă rugăm să consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Material publicitar tipărit dedicat profesioniștilor în domeniul sănătății. Puteți raporta reacțiile adverse direct prin intermediul sistemului național de raportare. Raportând reacțiile adverse, puteți contribui la furnizarea de informații suplimentare privind siguranța acestui medicament.

Chiesi România – Member of Chiesi Eastern Europe Tel +40/21 202 36 42 – Fax +40/21 202 36 43 Chiesi România SRL – Str. Venezuela nr.10, sector 1 www.chiesi.ro – www.chiesi.com 011834 – București – România

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI Foster NEXThaler 200 micrograme/6 micrograme pulbere de inhalat. Fiecare doză măsurată de 10 mg pulbere conține: Dipropionat de beclometazonă anhidră 200 micrograme și fumarat de formoterol dihidrat 6 micrograme. Acesta este echivalentul unei doze de dipropionat de beclometazonă anhidră de 158,8 micrograme și fumarat de formoterol dihidrat 4,9 micrograme. Excipienți cu efect cunoscut: Fiecare doză conține lactoză monohidrat 9,8 mg. pulbere de inhalat. Inhalatorul multidoză conține pulbere albă sau aproape albă. Indicații terapeutice: Foster NEXThaler este indicat în tratamentul de fond al astmului bronșic atunci când utilizarea unei combinații (glucocorticoid inhalator și agonist beta2- adrenergic cu durată lungă de acțiune) este adecvată: pacienți care nu au răspuns corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator și agonist beta2 adrenergic cu durată scurtă de acțiune administrat la nevoie sau pacienți care au răspuns deja corespunzător la tratamentul cu glucocorticoid inhalator și agonist beta2 -adrenergic cu durată lungă de acțiune.Foster NEXThaler este indicat la adulți. Notă: nu există date clinice relevante despre utilizarea Foster NEXThaler în tratamentul crizelor de astm bronșic. Doze și mod de administrare. Doze. Dozajul componentelor: Foster NEXThaler este individual și trebuie reglat în funcție de severitatea afecțiunii. Acest lucru trebuie luat în considerare nu numai atunci când se inițiază tratamentul cu medicamente în combinație, dar și atunci când este ajustată doza. În cazul în care un pacient necesită o altă combinație a dozelor, diferită de cea disponibilă în inhalator, trebuie să i se prescrie doze adecvate de beta2- agoniști și/sau corticosteroizi în inhalatoare diferite. Datorită distribuției particulelor extrafine, ajustarea dozei este necesară atunci când pacienții trec de la un medicament cu distribuție non-extrafină la Foster NEXThaler pulbere de inhalat. Trebuie avut în vedere că doza zilnică totală recomandată de dipropionat de beclometazonă pentru Foster NEXThaler este mai mică decât doza din medicamentele care conțin dipropionat de beclometazonă non-extrafină, de aceea doza trebuie ajustată în funcție de nevoile individuale ale pacientului atunci când pacienții trec de la un alt medicament la Foster NEXThaler. Dozele recomandate pentru adulți cu vârsta de 18 ani și peste: Două inhalații de două ori pe zi. Doza maximă zilnică este de 4 inhalații. Pacienții trebuie reevaluați periodic de către medic, astfel încât doza de Foster NEXThaler să fie optimă și să fie modificată numai la recomandarea medicului. Doza trebuie stabilită treptat la cea mai mică doză care asigură menținerea controlului efectiv al simptomelor.

Atunci când controlul simptomelor este menținut cu ajutorul celei mai mici doze recomandate, următorul pas poate include un test de administrare doar a unui corticosteroid inhalator. În situația reducerii treptate a dozelor pe parcursul tratamentului, este disponibilă o concentrație mai mică de beclometazonă dipropionat în același dispozitiv NEXThaler (Foster NEXThaler 100/6 micrograme). Pacienții trebuie sfătuiți să utilizeze Foster NEXThaler zilnic, chiar și atunci când sunt asimptomatici.

Contraindicații : Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1. Atenționări și precauții speciale după utilizare: Se recomandă ca dozele să fie scăzute progresiv în cazul întreruperii tratamentului; acesta nu trebuie oprit brusc. Tratametul astmului trebuie realizat în mod normal în trepte și răspunsul pacientului trebuie monitorizat clinic și prin teste pulmonare. În cazul în care pacienții consideră că tratamentul nu este eficace, se recomandă solicitarea de asistență medicală. Utilizarea crescută a bronhodilatatoarelor la nevoie indică agravarea bolii de bază și impune reevaluarea tratamentului astmului bronșic. Trebuie avută în vedere necesitatea suplimentării tratamentului cu corticosteroizi, pe cale inhalatorie sau orală sau inițierea tratamentului antibiotic în cazul în care se suspicionează o infecție. Pacienții nu trebuie să înceapă tratamentul cu Foster NEXThaler în timpul unei exacerbări sau dacă suferă de astm bronșic în stare de agravare sau deteriorare acută. În timpul tratamentului cu Foster NEXThaler pot să apară reacții adverse grave asociate astmului bronșic și exacerbări.

Pacienții trebuie informați să continue tratamentul, dar să solicite asistență medicală în cazul în care simptomele rămân necontrolate sau se agravează după inițierea tratamentului cu Foster NEXThaler. Similar altor medicamente administrate pe cale inhalatorie, imediat după administrare poate să apară bronhospasm paradoxal cu accentuarea wheezingului și dificultăți la respirație. Aceste simptome trebuie tratate imediat cu un bronhodilatator cu acțiune rapidă. Foster NEXThaler trebuie întrerupt imediat, pacientul trebuie evaluat de medic și dacă este necesar se instituie un tratament alternativ. FOSTER NEXThaler nu trebuie utilizat ca tratament de primă intenție pentru astmul bronșic. Pentru tratamentul crizelor de astm bronșic pacienții trebuie instruiți să aibă mereu la îndemână bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acțiune. Pacienții trebuie sfătuiți să utilizeze Foster NEXThaler zilnic conform recomandărilor, chiar și atunci când sunt asimptomatici. După obținerea controlului simptomelor de astm bronșic, trebuie să se ia în considerare reducerea treptată a dozei de Foster NEXThaler. Fertilitatea, sarcina și alăptarea.

Fertilitatea: Nu există date privind utilizarea la om. În studiile la șobolani, prezența dipropionatului de beclometazonă în doze mari a fost asociată cu reducerea fertilității la femele și embriotoxicitate. Sarcina: Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster NEXThaler la gravide. Studiile la animale, cu dipropionat de beclometazonă în combinație cu formoterol, au evidențiat efecte toxice asupra funcției de reproducere și a fătului în urma expunerii sistemice crescute. Se cunoaște că administrarea dozelor mari de corticosteroizi la animale în perioada sarcinii provoacă anomalii ale dezvoltării fetale, inclusiv palatoschizis și întârzierea creșterii intra-uterine. Din cauza acțiunii tocolitice a medicamentelor beta2-simpatomimetice, se recomandă precauții speciale în ultimul trimestru de sarcină. Nu se recomandă utilizarea formoterolului în timpul sarcinii și în special în ultima parte a sarcinii sau în timpul travaliului, cu excepția cazului în care nu există nicio altă alternativă (mai sigură). Foster NEXThaler trebuie utilizat în sarcină numai dacă beneficiul potențial depășește riscurile posibile. Alăptarea: Nu există date clinice relevante privind utilizarea Foster NEXThaler în timpul alăptării la om. Deși nu sunt disponibile date din studii la animale, se poate presupune că dipropionatul de beclometazonă se excretă în lapte, similar altor corticosteroizi. Deși nu se cunoaște dacă formoterolul se elimină în lapte la om, acesta a fost detectat în laptele mamiferelor. Administrarea Foster NEXThaler la femeile care alăptează trebuie luată în considerare numai în cazul în care beneficiile anticipate depășesc riscurile potențiale. Este necesară o decizie în privința întreruperii alăptării sau întreruperii terapiei cu Foster NEXThaler, luând în calcul beneficiul alăptării pentru copil și beneficiul terapiei pentru femeie. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje. Foster NEXThaler nu are nicio influență sau are influență neglijabilă asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacții adverse: Frecvente: Tulburări ale sistemului nervos: Tremor. Mai puțin frecvente: Infecții și infestări: Rinofaringită, Candidoză orală; Tulburări metabolice și de nutriție: Hipertrigliceridemie; Tulburări ale sistemului nervos: Cefalee; Tulburări cardiace: Tahicardie, Bradicardie sinusală, Angină pectoral, Ischemie miocardică; Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale: Iritație faringiană, crize de astm bronșic, Dispnee, Durere orofaringiană, Disfonie, Tuse; Tulburări gastrointestinale: Greață; Tulburări generale și la nivelul locului de administrare: Oboseală, Iritabilitate, Prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă, Scăderea valorii cortizolului liber în urină, Scăderea cortizolului în sânge, Creșterea nivelului potasiului în sânge, Creșterea nivelului glucozei în sânge, Progresie lentă a undei R pe electrocardiogramă. Cu frecvență necunoscută: Tulburări psihice: Hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie, agresivitate, modificări de comportament (mai ales la copii). Dintre reacțiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării formoterolului sunt: tahicardie, cefalee, tremor, bradicardie sinusală, angină pectorală, ischemie miocardică, prelungirea intervalului QT. Dintre reacțiile adverse observate, cele asociate în mod caracteristic utilizării dipropionatului de beclometazonă sunt: rinofaringită, candidoză orală, disfonie, iritație faringiană, iritabiliate, scăderea cortizolului liber în urină, scăderea cortizolului în sânge, creșterea glucozei în sânge. Reacții adverse care nu au fost observate în studiile clinice cu Foster NEXThaler, dar asociate în mod caracteristic administrării de dipropionat de beclometazonă sunt alte infecții fungice ale cavității bucale. Au fost raportate ocazional tulburări ale gustului în timpul terapiei cu corticosteroizi inhalatori. Efectele sistemice ale corticoisteroizilor administrați inhalator (de exemplu dipropionat de beclometazonă) pot să apară, în special, în cazul administrării unor doze mari prescrise pentru perioade lungi de timp; acestea pot include sindrom Cushing, aspect cushingoid, supresia glandelor suprarenale, scăderea densității minerale osoase, încetinirea creșterii la copii și adolescenți, cataractă și glaucom.

Alte reacții adverse care nu au fost observate în studiile clinice cu Foster NEXThaler 100/6 micrograme, la doze terapeutice, dar asociate în mod caracteristic administrării de beta2-agoniști, cum este formoterol, sunt palpitații, fibrilație atrială, extrasistole ventriculare, tahiaritmie, hipopotasemie potențial severă și creșterea sau scăderea tensiunii arteriale. Ocazional în timpul administrării de formoterol au fost raportate insomnie, amețeli, stare de neliniște și anxietate. Formoterol poate provoca, de asemenea, crampe musculare, mialgii. Au fost raportate reacții de hipersensibilitate, inclusiv erupții cutanate tranzitorii, urticarie, prurit, eritem și edem la nivelul ochilor, feței, buzelor și gâtului (angioedem). Similar altor terapii administrate inhalator, este posibil să apară bronhospasm paradoxal cu wheezing, tuse și dificultăți la respirație imediat după administrare. Supradozaj: Doza maximă recomandată de Foster NEXThaler la o singură administrare este de 2 inhalații. Patru inhalații cumulate de Foster Nexthaler (doză totală de dipropionat de beclometazonă 800 micrograme, formoterol 24 micrograme administrate ca doză unică) au fost studiate la pacienți cu astm. Tratamentul cumulat nu a determinat modificări relevante clinic ale semnelor vitale și nu au fost observate reacții adverse severe sau grave. În caz de supradozaj cu formoterol, se recomandă tratament suportiv și simptomatic. Cazurile grave trebuie spitalizate. Lista excipienților. Lactoză monohidrat Stearat de magneziu Perioada de valabilitate: 3 ani. După deschiderea săculețului, medicamentul trebuie utilizat în timp de maxim 6 luni. Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de umezeală. A se scoate inhalatorul din ambalajul său doar imediat înainte de prima utilizare. Înainte de prima deschidere a săculețului: Acest medicament nu necesită condiții de temperatură speciale de păstrare. După prima deschidere a săculețului: A se păstra la temperaturi sub 25°C. Deținător APP nr. 8612/2016/01-03: Chiesi Pharmaceuticals GmbH Gonzagagasse 16-16, 1010 Viena, Austria Data revizuirii textului: Februarie 2018. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497 http://www.anm.ro. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acest material conține Rezumatul Caracteristicilor Produsului prescurtat, vă rugăm să consultați și Rezumatul Caracteristicilor Produsului in extenso pe care îl puteti găsi pe web-site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

002/CR/Foster NEXThaler 200/09-2018

PREZENTĂRI DE CAZ REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Sindromul latex-alimente – prezentare de caz Latex-food syndrome – case presentation Carina Petricău1,2, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2 1. Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor“, Cluj-Napoca, România 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, România Autor corespondent: Carina Petricău, E-mail: carina.petricau@yahoo.com

Primit: 12.07.2018 Acceptat: 20.08.2018

ABSTRACT

REZUMAT

Introduction. Latex allergy is a growing concern worldwide, with a prevalence of 1-20%, and a major impact on the patients quality of life of the patient, as well as a high risk of potentially life-threatening reactions. The clinical manifestations of latex hypersensitivity can be triggered by direct cutaneous contact, ingestion of cross-reacting foods, and inhalation of latex glove powder.

Aim. We present a case of latex allergy in a patient with initial type I hypersensitivity reactions to latex crossreacting foods, subsequently also showing the classical manifestations of latex hypersensitivity, and we highlight sensitization profiles in relation to their clinical impact.

Method. We report the unusual course of disease in a 35-year-old female, without a family history of atopy, professionally exposed to latex for a period of seven years. the clinical manifestations of latex allergy were preceded by four years of anaphylaxis to several cross-reacting fruit and vegetables, which she merely avoided. The patient was referred to the Allergy department of the “Prof. Dr. Octavian Fodor“ Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, Romania, when she began experiencing asthma-like attacks within minutes after arriving at the workplace.

Results. Skin prick tests revealed sensitization to standardized latex extract and foods mentioned in the patient’s history. Spirometry test was within physiological limits. Serological tests showed normal tryptase levels and high specific IgE to latex (33 KU/L). Of the component allergens requested, only Hevb5 was available, with a value of 2.7 KU/L. The other components would have been useful in identifying the cross-reactivity patterns. Specific IgE panel to respiratory and food allergens were negative, but the lack of synchronization with the in vivo tests is not an unusual finding in our field and does not rules out the diagnosis.

Documentation of in vivo sensitization has a positive predictive value superior to laboratory testing. The patient was educated to avoid latex and cross-reactive foods, and to self-administer epinephrine, if needed.

Conclusions. Clinicians must be aware of the sources of latex allergens, as well as of the cross-reacting components found in food. Latex allergy must be suspected not only in at risk individuals (healthcare workers, spina bifida patients, atopic individuals, and those with a personal history of repeated surgeries), but also in those who react to crossreactive foods. Diagnosing latex allergy is a challenge for both the patient and the clinician.

Keywords: latex allergy, cross-reactivity, latex-food syndrome

Introducere. Alergia la latex reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, având o prevalență de 1-20% și un impact nefast asupra calității vieții pacientului, precum și un risc înalt de reacții potențial amenințătoare de viață. Manifestările clinice ale hipersensibilității la latex pot fi declanșate prin contact cutanat direct, prin ingestia alimentelor care induc reacții încrucișate și inhalarea pudrei conținute în produsele din latex.

Scop. În lucrarea de față ne propunem expunerea unui caz de alergie la latex, manifestată inițial prin reacții de hipersensibilitate de tip I la alimente care induc reacții încrucișate cu proteinele din latex și, ulterior, prin forma frustă a alergiei la latex, din perspectiva tiparelor de sensibilizare și a corelării acestora cu impactul clinic.

Metodă. Relatăm cursul neobișnuit de boală la o femeie de 35 de ani, fără istoric familial de atopie, expusă profesional la latex de șapte ani, la care manifestările clinice ale alergiei la latex au fost precedate de patru ani de anafilaxie la diverse fructe și legume cross-reactive cu latexul. Pacienta este adresată Ambulatoriu de alergologie al Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor“, Cluj-Napoca, România, pentru „astm bronșic necontrolat“ și exacerbări ale manifestărilor respiratorii la locul de muncă.

Rezultate. Testarea cutanată prick confirmă sensibilizarea la latex și la alimentele care au indus anterior reacții de hipersensibilitate imediată. Spirometria este în limite normale. Testele serologice au arătat niveluri normale ale triptazei serice bazale și sensibilizare la latex (IgE specifică: 33 KU/L). Dintre componentele solicitate, a fost posibilă, din cauza limitărilor tehnologice naționale actuale, doar dozarea Hev b 5, care a adus o valoare de 2,7 KU/L. Celelalte componente ar fi fost utile în identificarea tiparelor de reactivitate încrucișată. Panelurile pentru IgE specifice la alergenele inhalatorii și alimentare au fost negative, însă nesincronizarea acestora cu testele in vivo nu este o constatare neobișnuită în practica alergologică și nu exclude diagnosticul. Documentarea sensibilizării in vivo asociază o valoare predictivă pozitivă superioară testelor de laborator. Pacienta a fost instruită să evite expunerea la latex și la alimentele cross-reactive față de care există istoric clinic și s-a prescris trusa de urgență.

Concluzii. Clinicienii trebuie să cunoască sursele de latex, precum și alimentele cross-reactive. Alergia la latex trebuie să fie suspectată nu numai la persoanele cu risc (cadre medicale, pacienții cu spina bifida, persoanele atopice și la cei cu intervenții chirurgicale repetate), dar și la cei care reacționează la alimente cross-reactive. Diagnosticarea alergiei la latex este o provocare atât pentru pacient, cât și pentru clinician.

Cuvinte-cheie: alergie la latex, reactivitate încrucișată, sindromul latex-alimente

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

119

PREZENTĂRI DE CAZ Introducere

Alergia la latex reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, având o prevalență care variază între 1% în populația generală și 20%, procent documentat în grupul de risc(1,2), ca urmare a expunerii ridicate (cadre medicale, pacienți cu spina bifida și intervenții chirurgicale repetate, personal de întreținere, lucrători în industria alimentară și tendința atopică). Latexul este cauciucul natural obținut din arborele Hevea brasiliensis, sub forma unui lichid vâscos găsit în tulpina și în frunzele plantei. După recoltare, latexul este centrifugat, separându-se în trei fracțiuni: particule de cauciuc, serul C și serul B(1); fiecare strat are o compoziție specifică, cu prezența anumitor alergene în funcție de caracteristicile biochimice ale acestora. Produsele de cauciuc sunt obținute folosind două procese diferite, concentrarea sau uscarea latexului, influențând direct și cantitatea alergenelor prezente în produsul final. Alergenicitatea crescută se observă la produsele din latex „moale“ (mănuși, baloane, plasturi, catetere, prezervative ș.a.), în comparație cu cele din latex „dur“ (dopuri pentru tuburi, pistoa­ ne, măști și canule), care sunt supuse unui proces de malaxare, turnare și vulcanizare care denaturează proteinele, rezultând o alergenicitate redusă (1,3).

Până în prezent au fost identificate 15 alergene de latex din cauciucul natural (natural rubber latex; NRL), panalergene și alergene exprimate constitutiv (tabelul I). În plus, o serie de alergene sunt dobândite în urma procesului de manufacturare a latexului.

Tabelul 1

Importanța diferitelor alergene (componente ale latexului) stă în faptul că acestea sensibilizează pacienții în mai multe grupuri de risc prin diferite căi de expunere(3).

Componentele la care pacientul este sensibilizat dictează profilul clinic, precum și reacțiile încrucișate pe care le poate prezenta, având o semnificație aparte în sindromul latex-alimente. Fiecare dintre componentele alergenice ale latexului are o funcție biologică asociată unei complexități moleculare, după cum urmează (1,5): Hev b 1, factor de alungire a cauciucului, este o proteină cu greutate moleculară de 14 kDa, implicată în sinteza poliizoprenului. Acesta este un alergen major la pacienții cu spina bifida. Deoarece nu este solubil în apă, disponibilitatea sa prin inhalare este scăzută și contact u l d irect cu mucoasa este necesa r pentr u sensibilizare.

Hev b 2, beta-1,3-glucanază, este o proteină cu greutate moleculară de 34 kDa, aparținând grupului proteinelor de protecție a plantei. În funcție de regiunea geografică, între 5% și 15% dintre pacienții alergici sunt sensibilizați. Este un alergen cu chitinază de clasa I. Hev b 3 face parte din grupul proteinelor mici de cauciuc și are o greutate moleculară de 24-27 kDa. Acesta împărtășește funcția biologică cu Hev b 1 și, prin urmare, este un alergen major la pacienții cu spina bifida.

Hev b 4 este o proteină omoloagă de lecitinază, cu un microhelix de 50-57 kDa, considerată drept alergen minor în grupul cadrelor medicale.

Alergenele de latex*(1,4)

Alergen

Proteina din Hevea brasiliensis

Relevanță clinică

Hev b 1

Factorul de alungire a cauciucului

Alergen major în SB

Hev b 2

Beta-1,3-glucanaza

Alergen minor

Hev b 3

Proteine mici de cauciuc

Alergen major în SB

Hev b 4

Omolog al lecitinazei

Alergen minor

Hev b 5

Proteină structurală acidică

Alergen major în CM și SB

Hevb 6.01/6.02

Proheveina

Alergen major în CM

Hev b 7

Proteină asemănătoare patatinei (esterază)

Alergen minor

Hev b 8

Profilină

Alergen minor

Hev b 9

Enolază

Alergen minor

Hev b 10

Superoxid-dismutază

Alergen minor

Hev b 11

Chitinază de clasa I

Alergen minor

Hev b 12

Proteină de transfer lipidic

Alergen minor

Hev b 13

Esterază

Alergen minor

Hev b 14

Hevamină

Alergen minor

Hev b 15

Inhibitor al serin proteazei

Alergen minor

Hev b – Hevea brasiliensis, SB – spina bifida, CM – cadre medicale *conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Uniunii Internaționale a Societăților de Imunologie (International Union of Immunological Societies)

120

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Hev b 5, o proteină structurală acidică, cu o greutate moleculară de 16 kDa, este principalul alergen major în diferite grupuri de risc, sensibilizând 92% dintre cadrele medicale și 56% dintre pacienții cu spina bifida. Hev b 5 este omolog cu proteina de acid din kiwi.

Hev b 6, proheveina, este un alergen din grupul chitinazelor de clasa I, cu o greutate moleculară de 20 kDa. Are o funcție de apărare, degradând chitina găsită în pereții celulelor fungice și exoscheletul insectelor. Hev b 6 este alergen major pentru grupul cadrelor medicale.

Structura moleculară este similară chitinazei din fructele cel mai des asociate sindromului de latex-alimente: banane, avocado și castane.

Hev b 7 este o proteină asemănătoare patatinei (esterază), cu greutate moleculară de 43 kDa, care acționează ca o proteină de depozitare în familia Solanaceae, explicând reacțiile încrucișate cu roșiile și cartofii. Deși este un alergen care sensibilizează între 23% și 45%, este considerat ca fiind alergen minor.

Hev b 8 este o profilină, un panalergen găsit în multe plante, posibil responsabil pentru reactivitatea încrucișată cu fructele exotice. De asemenea, are reactivitate încrucișată cu profilinele din polen. Totuși, din punctul de vedere al sensibilizării, este alergen minor.

Hev b 9 este o enolază cu greutate moleculară de 52 kDa, care reacționează încrucișat cu enolaza din fungii Clodosporium și Alternaria.

Hev b 10 este o superoxid-dismutază, cu greutate moleculară de 26 kDa și structură omoloagă cu Aspergillus, dar cu semnificație clinică imprecisă.

Hev b 11 este un alergen minor, care face parte din grupul chitinazelor de clasa I, cu greutate moleculară de 30 kDa. Hev b 12 este un alergen minor, o proteină de transfer lipidic, cu greutate moleculară de 43 kDa și reprezintă un panalergen, răspândit în plantele mediteraneene, posibil implicat în reactivitatea încrucișată cu anumite alimente.

Hev b 13, o esterază cu greutate moleculară de 42-46 kDa, este un alergen minor, sensibilizând 18-27% dintre cadrele medicale.

Hev b 14, o hevamină cu greutate moleculară de 30 kDa, aparține grupului chitinazei.

Hev b 15 este un alergen minor, inhibitor al serin-proteazei.

Influențat de proprietățile biochimice și moleculare menționate mai sus, fiecare strat format în urma centrifugării este reprezentat de o compoziție specifică de alergene. Fracția superioară conține particule de cauciuc natural, care sunt insolubile în apă și bogate în Hev b 1 și 3. Acest strat este folosit în special în fabricarea produselor de cauciuc dur, cu alergenicitate scăzută. Fracția de mijloc sau serul C conține proteine solubile, incluzând Hev b 5, 7, 8 și 9. Fracția inferioară, care este de asemenea solubilă în apă, conține un sediment fin (serul B), care este bogat în Hev b 2, 4, 6, 7, 10, 11 și 13. Produsele de cauciuc moi, cu alergenicitate crescută, precum și extractele standardizate pentru testarea cutanată sunt formate din serul B și serul C (1).

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Rutele expunerii la aceste alergene din latex sunt următoarele (6) : transcutanat, prin contact direct cu tegumentul indemn sau lezat, absorbție prin membrane mucoase, când este solubilizat cu secreții corporale (proceduri dentare, examinare ginecologică), prin cateterizare sau proceduri chirurgicale, prin inhalarea pudrei de latex care căptușește interiorul baloanelor și mănușilor sau prin reactivitate încrucișată, ca urmare a ingestiei de trofalergene.

Manifestările clinice ale reacțiilor la latex au un impact important asupra calității vieții, în funcție de tipul de reacție și severitatea acestuia.

Reacțiile de hipersensibilitate imediată, IgE-mediate, față de proteinele alergene din latex, variază de la urticarie localizată sau generalizată, angioedem, rinoconjunctivită, astm și până la tabloul clinic al anafilaxiei(1,6,7).

Reacția de hipersensibilitate întârziată, mediată celular, apare tardiv, după 24 de ore de la expunere, și este generată față de substanțele alergene folosite în fabricarea latexului: thiuram, carbamate, mercaptobenzothiazole, thiourea și alte amine(1,7). Hipersensibilitatea tardivă la alergenele din latex îmbracă forma clinică a dermatitei de contact, caracterizată inițial de eritem, papule și vezicule, ulterior induce lichenificare și piele uscată.

Frecvent întâlnită este dermatita de contact iritativă, nonmediată imunologic, caracterizată de erupție eritematoasă și pruriginoasă (1,7). Aceasta din urmă poate fi promotorul sensibilizării relevante clinic, prin alterarea barierei de apărare cutanată.

Sindromul latex-alimente este definit ca o asociere între hipersensibilitatea la latex și cea la anumite alimente care posedă proteine alergenice comune (1,5,7,8,9).

Similaritatea moleculară și structurală a epitopilor proteinelor din latex cu cele din alimentele din tabelul 2 se explică prin faptul că aceste proteine au o structură conservată în timp, având ca scop protecția plantelor față de patogeni. Două treimi dintre indivizii sensibilizați la latex au IgE specifice pentru anumite fructe și legume, iar o treime dintre aceștia sunt simptomatici, având manifestări clinice variind de la sindromul alergiei orale la anafilaxie (3).

Tabelul 2

Alimentele cu reactivitate încrucișată la Latex(8,9,10)

Reactivitate încrucișată crescută

avocado, banană, castană, kiwi

Reactivitate încrucișată moderată

măr, morcov, țelină, pepene, papaya, cartof, roșie

Reactivitate încrucișată scăzută

caise, hrișcă, cassava, castor, cireșe, năut, citrice, cocos, castravete, mărar, vinete, smochine, goji, wolfberry, guava, alune de pădure, jackfruit, jujube, loquat, lychee, mango, nectarine, oregano, fructul pasiunii, piersică, arahide, pere, piper, kaki, ananas, prune, dovleac, secară, fructe de mare, soia, căpșuni, semințe de floarea-soarelui, păstârnac, nuci, grâu și zucchini

121

PREZENTĂRI DE CAZ Prezentare de caz

Relatăm cursul neobișnuit de boală la o femeie de 35 de ani, cu expunere profesională timp de șapte ani la mănuși de latex, ca manipulatoare de produse într-un supermarket. În urmă cu patru ani au debutat simptome de alergie alimentară severă, cu reacții anafilactice la următoarele alimente: banană, kiwi, avocado, cireșe, roșii, cartofi albi, pepene, țelină și ardei. La mere, piersici și struguri, reacțiile au fost limitate la sindromul de alergie orală. În ultimul an a debutat și dermatita de contact la nivelul mâinilor, în urma expunerii la mănușile de latex.

Ulterior, pacienta a prezentat reacții de anafilaxie de gradul III repetate, cu afectare respiratorie manifestată prin crize de astm, la mai puțin de 30 de minute după sosirea la locul de muncă. Pentru aceste reacții imediate repetate, pacienta a fost trimisă în Clinica de alergologie și imunologie clinică a Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor“, Cluj-Napoca, pentru consult și investigații. La examenul clinic inițial, pacienta acuza durere și prezenta angioedem facial izolat.

Examinarea funcției pulmonare prin spirometrie a fost în limite normale. Testele cutanate (prick) au evidențiat sensibilizare pentru următoarele: latex, roșii, ardei, cartofi și acarieni. Testele serologice au arătat niveluri normale ale triptazei serice bazale și sensibilizare la latex (IgE specific 33 KU/L). Dintre componentele solicitate, doar Hev b 5 a fost dozat, cu o valoare de 2,7 KU/L. Celelalte componente ar fi fost utile în identificarea tiparului de sensibilizare și a reactivităților încrucișate asoTabelul 3

Stabilirea alergiei la latex poate fi o provocare, corelând un istoric clinic relevant cu analizele paraclinice.

Pentru investigarea sensibilizării la latex se fac testări cutanate cu extract standardizat și dozări serologice pentru a evidenția IgE specifice la latex(1,5,6). De preferat, se dozează și componentele individuale ale latexului, pentru a încadra pacientul în profilul diagnostic corect.

De reținut este faptul că un sfert dintre pacienții simptomatici pot avea rezultate serologice negative(7). Indivizii

Component alergen

Reactivitate încrucișată cu alimente/mucegaiuri

Hev b 5

cassava, kiwi

Cadre medicale Hev b 6.01/6.02/6.03 Spina bifida/ Pacienți cu multiple intervenții chirurgicale Sensibilizarea la latex

122

Discuții

Tipar de sensibilizare la latex(3)

Tipar

Pacienți cu sensibilizare inițială la alimente sau polen

ciate. Panelurile pentru IgE specifice la alergenele inhalatorii și alimentare au fost negative. Nesincronizarea acestora cu testele in vivo nu este o constatare neobișnuită în practica alergologică și nu exclude diagnosticul.

Documentarea sensibilizării in vivo asociază o valoare predictivă pozitivă superioară testelor de laborator.

Diagnosticul a fost cel de alergie la latex, sindromul latex-alimente și atopie. Planul de tratament a constat în instruirea pacientei să evite expunerea la latex și la alimente cross-reactive. De asemenea, s-a prescris trusa de urgență: adrenalină injectabilă (EpiPen®), antihistaminice, corticosteroizi orali și bronhodilatator. Pacienta a fost transferată în alt departament la locul de muncă, unde expunerea la latex era minimă. Totuși, după expunere accidentală la praf de mănușă aerosolizat, pacienta a prezentat anafilaxie de gradul III, pentru care și-a auto­ administrat adrenalina intramuscular și a fost ținută ulterior sub supraveghere în departamentul de urgențe.

avocado, banană, castane, citrice, kiwi, piersică, ardei, cartofi, orez, căpșuni, soia, tutun, roșii, păstârnac, grâu

Hev b 13

cartofi

Hev b 1

–

Hev b 3

fasole roșie

Hev b 5

cassava, kiwi

Hev b 2

orz, gogoșari, castraveți, muștar, măsline, orez, soia, grâu

Hev b 5

cassava, kiwi

Hev b 6.01/6.02

avocado, banană, castane, citrice, kiwi, piersică, ardei, cartofi, orez, căpșuni, soia, tutun, roșii, păstârnac, grâu

Hev b 12

măr, caise, morcov, porumb, piersică, prune, soia, grâu, polen (pelin)

Hev b 4

–

Hev b 7

cartofi, roșii

Hev b 8

măr, caise, avocado, banană, morcov, țelină, cirese, castane, smochine, kiwi, mango, pepene, papaya, fructul pasiunii, piersică, pară, piper, kaki, ananas, cartof, dovleac, roșii, polen (mesteacăn, anin, alun, ierburi)

Hev b 9

Alternaria, Cladosporium

Hev b 10

Aspergillus

Hev b 11

–

Hev b 14

castravete

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

care afirmă existența unor reacții la alimente cunoscute ca fiind cu reactivitate încrucișată la latex sunt testați cutanat cu metoda prick-to-prick, folosind alimente proaspete(11). IgE specifice la alimentele suspectate se pot doza, dar acestea nu trebuie să înlocuiască testarea cutanată, care este mai fidelă. Pentru cazurile în care diagnosticul este incert, se pot folosi teste de inhibiție RAST, care pot evidenția o legătură imunochimică între hipersensibilitatea la latex și sensibilizarea la anumite alimente(3). Testarea patch se folosește în cazurile în care reacția este doar una localizată, întârziată, pentru confirmarea dermatitei de contact la latex(1,7).

Nu este întotdeauna ușor să diferențiem între sensibilizare la latex precedată sau urmată de alergia alimentară. Alimentele cu reactivitate încrucișată la latex sunt considerate alergene „incomplete“, fiind incapabile să sensibilizeze, acestea fiind implicate numai în declanșarea simptomelor la pacienți sensibilizați anterior la latex(3,12). Fiindcă alergenele majore de latex induc reacții încrucișate și cu anumite polenuri (artemisia, betulacee, ierburi, ambrozia), diagnosticul pacienților polisensibilizați este unul dificil(3,13). În tabelul 3 sunt prezentate cele patru tipare de sensibilizare în funcție de componentele alergenice implicate și corelate cu alimentele care induc reacții încrucișate.

Primul tipar se referă la cadrele medicale care intră în contact cu anumite produse de latex și la care componentele Hev b 5, Hev b 6 și Hev b 13 sunt cel mai frecvent întâlnite. Cel de-al doilea tipar este reprezentat de pacienții cu spina bifida sau de cei cu intervenții chirurgicale repetate. Aceștia demonstrează pozitivitate la componentele Hev b 1, Hev b 2 și Hev b 3. De observat este faptul că aceste componente alergenice reacționează încrucișat doar cu două alimente, astfel încât acești pacienți nu asociază sindromul latex-alimente. Tiparul al treilea se referă la indivizii care se sensibilizează folosind produse comune, având componente și reacții încrucișate alimentare asemănătoare cu cei din primul tipar. Bazându-ne strict pe alimentele menționate în istoricul pacientei prezentate, putem spune că aceasta se află în al treilea tipar.

Cei din ultimul tipar sunt persoane care au o sensibilizare la alimente sau polen preexistentă, la care se asociază o reacție prin încrucișare la latex. Acești pacienți nu sunt de fapt alergici la latex și nu necesită o evitarea strictă a acestuia decât dacă are semnificație clinică (3).

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Concluzii

Alergia la latex trebuie să fie avută în vedere nu numai la persoane cu risc evident, dar și la cei cu hipersensibilitate la alimente cu reactivitate încrucișată.

Diagnosticarea alergiei la latex se poate dovedi ca fiind o provocare ca urmare a diferitelor sale forme. În cazul sindromului latex-alimente, sensibilizarea la latex precede alergia alimentară, chiar dacă simptomele clinice față de alimentele cu reactivitate încrucișată apar înaintea celor de alergie la latex. De reținut că este posibil ca pacientul să evidențieze teste cutanate pozitive la extracte din fructe proaspete și totuși testele in vitro IgE specifice la acele alimente să fie negative. Dintre pacienții sensibilizați inițial față de alimente sau polen, pot să apară rezultate serice pozitive ale alergenilor minori ai latexului, neavând o semnificație clinică.

Diagnosticarea folosind componentele alergenice este cel mai util mod pentru a identifica tiparul de sensibilizare la latex. Tratamentul alergiei la latex constă în evitarea strictă a surselor de latex și a alimentelor cu reactivitate încrucișată. În cazul expunerii accidentale se recomandă tratament de urgență, iar imunoterapia pentru alergia la latex este încă în cercetare, dar cu rezultate promițătoare. n

Bibliografie 1. Hamilton, G. Robert et al. Latex allergy: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis (UpToDate) Literature review June 2016.

2. Chelminska M et al. Differentiating of cross-reactions in patients with latex allergy with the use of ISAC test. Advances in Dermatology and Allergology. XXXIII (2):120-127.

2 April 016 3. Grier T. The why behind Latex and Cross-reactive foods. American Allergy Association and Allergy & Asthma Network. Oct. 2015 4. Raulf M, Quirce S, Vandenplas O. Addressing molecular diagnosis of occupational allergies Curr Allergy Asthma Rep (2018);18: 6. https://doi.org/10.1007/s11882-018-07599 5. Cabanes N, et al. Latex Allergy: Position Paper. J Investig Allergol Clinic Immunol 2012; vol.22(5):313-330.

6. Katelaris C, Gawchik S. Latex Allergy Diagnosis and Management. World Allergy Resources. September 2016.

7. Kelly JK. Latex allergy: Allergy fact sheet 101. American Latex Allergy Association.

8. Grier T. Latex allergy: Latex cross-reactive foods fact sheet. American Latex Allergy Association. October 2015.

9. Greer Laboratories, Inc. Research and Development. Literature Review on Latex-Food Cross-Reactivity 1991-2006. Compiled by: Tom Grier. December 4, 2007.

10. Rocky Mountain Analytical. RMA FST: Food Sensitivities and Cross-Reactions. Lifelabs LP. 2016.

11. Weiss SJ, Halsey JF. A nurse with anaphylasis to stone fruits and latex sensitivity: potential diagnostic difficulties to consider. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996 Dec;77(6):504-8.

12. Wagner S, Breiteneder H. The latex-fruit syndrome. Biochem Soc Trans. 2002 Nov; 30(Pt6):935-40.

13. Diez-Gomez ML, Quirce S, Cuevas M, et al. Fruit-pollen-latex cross-reactivity: implication of profiling (Bet v2). Allergy. 1999 Sep;53(9):951-61.

123

PREZENTĂRI DE CAZ

Parafenilendiamina și multiplele ei cosensibilizări – două cazuri clinice Para-phenylenediamine and its multiple co-sensitisations – two case reports Cornelia Duțu1, Simona Șerban2, Monica Zamfirescu3, Monica Schifirneț4, Mirela Radu5, Sonia Bădulici5 1. Spitalul Clinic Colentina, București, Ambulatoriul de specialitate ORL; 2. Spitalul Clinic Colentina, București, Ambulatoriul de specialitate Oftalmologie; 3. Centrul Medical Medlife, București, Alergologie și Imunologie clinică; 4. Centrul Medical GRAL, București, Alergologie și Imunologie clinică 5. Spitalul Clinic Colentina, București, Ambulatoriul de specialitate, Medicina muncii Autor corespondent: Sonia Bădulici, E-mail: soniabadulici@yahoo.com

ABSTRACT

REZUMAT

Introduction. In contact allergology, the situations with simultaneous positive tests to multiple molecules are not rare; sometimes, in these cases, interpretation and clinical relevance of the tests are difficult.

Case report I. A 73-year-old woman, with chronic blepharoconjunctivitis and chronic rhinitis (under observation), not responding to the treatment with tobramycin ophthalmic drops, olopatadine ophthalmic drops, dexamethasone phosphate injectable solution, mometazone furoate nasal spray and fluorometholone ophthalmic drops. Personal history: ten years ago - dermatitis on the face and scalp after using black dye hair. Epicutaneous tests: European Baseline Series + additional series, three components of cortico­ steroid series. Results: +++ to para-phenylenediamine (PFD), ++ to neomycin, Peru balsam, budesonide, tixocortol-21-pivalate, benzalkonium chloride, textile dye mix, disperse orange.

Case report II. A 50-year-old woman, without personal history of atopy, presented three months ago an acute eczema on the scalp and neck after using black dye hair. Under treatment with strong corticosteroids, the evolution was favorable, the eczema being at the time of testing in the chronic stage (lichenification).

Epicutaneous tests: European Baseline Series + additional series.

Results: ++ to PFD and nickel, + to colophane, Peru Balsam, Paladium, Orange Disperse 1, textile dye mix.

Clinical relevance of the tests. In both cases primary sensitization was caused by hair dye, the responsible hapten being paraphenylenediamine; the positive results to textile dye mix and disperse orange 3 in the first case, respectively, to textile dye mix and disperse orange 1, in the second case, are justified by the cross-reactions they may have with PFD. The positivity of the tests to budesonide and tixocortol pivalate but also to benzalkonium chloride, in the first case, can be explained by sensitization via fluorometolone, respectively, by the presence of benzalkonium chloride as an excipient in dexamethasone phosphate injectable solution,tobramycin ophthalmic drops, olopatadine ophthalmic drops and fluorometholone ophthalmic drops.

Conclusion. Our results are concordant with those recently published, which showed that PFD is one of the top-ranking allergens regarding the absolute number of significant associations with concomitantly patch tested allergens, suggesting the possibility to identify a subset of patients who are genetically prone to multiple sensitizations.

Keywords: contact dermatitis, para-phenylenediamine, concomitant sensitizations

Introducere. În alergologia de contact, situațiile în care se observă teste pozitive simultane la mai multe molecule nu sunt rare; acestea pun uneori probleme de interpretare și de pertinență clinică.

Caz clinic I. O pacientă în vârstă de 73 de ani, cu blefaroconjunctivită cronică și rinită cronică în observație, afecțiuni care nu răspund la tratamentul cu: yobramicină picături oftalmice, olopatadina picături oftalmice, fosfat de dexametazonă soluție injectabilă, furoat de mometazonă spray nazal și fluorometolonă picături oftalmice.

Antecedente personale: în urmă cu zece ani – dermatită la nivelul feței și al scalpului după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră. Teste epicutanate: Bateria Standard Europeană + Bateria Adițională, trei componente ale Bateriei corticosteroizi. Rezultate: +++ la parafenilendiamină (PFD), ++ la neomicină, Balsam de Peru, budesonid, tixocortol-21-pivalat, clorură de benzalkoniu, amestecul de vopseluri textile, disperse orange 3.

Caz clinic II. O pacientă de 50 de ani, fără antecedente personale de atopie, prezintă în urmă cu trei luni o eczemă acută la nivelul scalpului și cefei după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră. Sub tratament cu corticosteroizi puternici, evoluția a fost favorabilă, la momentul testării eczema fiind în stadiul cronic (lichenificare). Teste epicutanate: Bateria Standard Europeană + Bateria Adițională. Rezultate: ++ la PFD și la nichel, + la colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, disperse orange 1, amestecul de vopseluri textile.

Pertinența testelor. În ambele cazuri, sensibilizarea primară s-a produs prin vopseaua de păr, haptena responsabilă fiind parafenilendiamina; rezultatele pozitive la amestecul de vopseluri textile și disperse orange 3, în primul caz, respectiv la amestecul de vopseluri textile și disperse orange 1, în al doilea caz, sunt justificate prin reacțiile încrucișate pe care acestea le pot avea cu PFD. Pozitivitatea testelor la budesonid și pivalatul de tixocortol, dar și la clorura de benzalkoniu, din primul caz, pot fi explicate prin sensibilizarea via fluorometolon, respectiv prin prezența clorurii de benzalkoniu, ca excipient, în medicamentele Fosfat de dexametazonă soluție injectabilă, tobramicină picături oftalmice, olopatadină picături oftalmice, fluorometolonă, picături oftalmice.

Concluzii. Rezultatele noastre sunt conforme cu cele publicate recent, care au arătat că PFD este unul dintre alergenii de top în ceea ce privește numărul absolut de asocieri semnificative cu alergenii testați concomitent, sugerând că s-ar putea identifica un subgrup de pacienți predispuși genetic la sensibilizări multiple.

Cuvinte-cheie: dermatită de contact, parafenilendiamină, sensibilizări concomitente

Introducere Primit: 19.08.2018 Acceptat: 29.08.2018

Testarea epicutanată, destinată evidențierii unui mecanism alergic de tip întârziat, este o tehnică de rutină, utilizată și validată de-a lungul a numeroși ani. Nu există alternative diagnostice fiabile, biologice sau de altă natură

124

care să permită identificarea unui alergen responsabil de o alergie de contact(1, citați de 2). În alergologia de contact, situațiile în care se observă teste pozitive simultane la mai multe molecule nu sunt rare; acestea pun uneori probleme de interpretare și de pertinență clinică(3).

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Caz clinic I

O pacientă în vârstă de 73 de ani, cu blefaroconjunctivită cronică și rinită cronică în observație, afecțiuni care nu răspund la tratamentul cu: tobramicină picături oftalmice, olopatadină picături oftalmice, fosfat de dexametazonă (grup C1 conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcție de reacțiile încrucișate(4,5, citați de 2), soluție injectabilă) mometazon furoat (grup D conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcție de reacțiile încrucișate(4, 5, citați de 2) , spray nazal) fluorometolon (grup A conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcție de reacțiile încrucișate(4, 5, citați de 2), picături oftalmice).

Ca antecedente personale, semnalăm faptul că în urmă cu zece ani pacienta a prezentat o dermatită de contact la nivelul feței și al scalpului după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră.

Pentru testarea epicutanată au fost utilizate: Bateria Standard Europeană (6), o baterie adițională incluzând clorura de benzalkoniu(6) și trei componente ale Bateriei corticosteroizi: betametazonă-17-valerat, clobetasol-17-propionat (ambele din grupul D conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcție de reacțiile încrucișate), dexametazonă-21-fosfat sare disodică (din grupul C2 conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcție de reacțiile încrucișate)(4, 5, citați de 2).

Rezultatele testelor la trei citiri consecutive (48 și 72 de ore, respectiv 7 zile de la aplicare): +++ la parafenilendiamină (PFD) (figura 3), ++ la neomicină (figura 3), ++ la tixocortol-21-pivalat (figura 1), ++ la amestecul de vopseluri textile și componentul său disperse orange 3 (figura 2), ++ la Balsam de Peru, budesonid și clorură de benzalkoniu.

Figura 1. Reacție pozitivă la pivalat de tixocortol (+), concomitentă cu reacția pozitivă la PFD

Figura 2. Reacții pozitive (++) la amestecul de vopseluri textile (textile dye mix; TDM) și componentul său disperse orange 3, concomitente cu reacția pozitivă la PFD

Pertinența testelor(2)

Reacția intens pozitivă la para-fenilendiamină poate fi expresia sensibilizării primare prin vopseaua de păr, în urmă cu 10 ani.

Sensibilizarea la neomicină ar fi putut fi declanșată de posibila reactivitate încrucișată cu tobramicina (7).

Sensibilizarea la budesonid și pivalat de tixocortol s-a produs via fluorometolon, toți cei trei corticosteroizi fiind membri ai grupului A, conform unei clasificări recente a corticosteroizilor în funcție de reacțiile încrucișate(4, 5, citați de 2).

Clorura de benzalkoniu este prezentă ca excipient în fosfat de dexametazonă soluție injectabilă, tobramicină picături oftalmice, olopatadină picături oftalmice și fluorometolon picături oftalmice.

Referitor la amestecul de vopseluri textile, anumite componente pot fi responsabile de reactivitate încrucișată cu PFD, așa cum a fost descris de către Malinauskiene și colaboratorii în 2013(8, citați de 2).

Caz clinic II

O pacientă în vârstă de 50 de ani, fără antecedente personale de atopie, a prezentat în urmă cu trei luni o eczemă acută la nivelul scalpului și cefei după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră. Sub tratament cu dermatocorticoizi puternici, evoluția a fost favorabilă, la ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Figura 3. Reacții pozitive concomitente la PFD (+++) și neomicină (+)

125

PREZENTĂRI DE CAZ momentul testării eczema fiind în stadiul cronic (lichenificare) (figura 4).

Testarea epicutanată s-a efectuat cu Bateria Standard Europeană (6), completată cu bateria adițională utilizată și în cazul precedent.

Rezultatele a trei citiri consecutive, la intervalele menționate mai sus, au fost următoarele: ++ la PFD și la nichel, + la colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, disperse orange 1 și la amestecul de vopseluri textile (figurile 5 și 6).

Pertinența testelor

Figura 4. Dermatită de contact la vopsea de păr, în stadiul cronic (lichenificată)

Sensibilizarea primară s-a produs și în acest caz prin utilizarea unei vopsele de păr, haptena responsabilă fiind parafenilendiamina.

Rezultatele pozitive la amestecul de vopseluri textile și pigmentul dispersat portocaliu, disperse orange 1, sunt justificate, ca și la prima pacientă, prin reacțiile încrucișate pe care acestea le pot avea cu PFD(8).

Recomandări

În cazul primei paciente: Evitarea oricărui medicament, dar și a altor produse care conțin ca excipient clorura de benzalkoniu. În cazul ambelor paciente: Evitarea tuturor surselor de expunere la PFD(7), recomandându-li-se mai ales să nu-și mai vopsească niciodată părul.

Respectarea informațiilor pentru pacienții alergici la vopselurile textile: veșmintele considerate sigure sunt cele din bumbac, lână, mătase, pânză de in; dacă se poartă veșminte din poliester, cele de culoare deschisă sunt mai sigure decât cele de culoare închisă; nu se va purta lenjerie de corp sintetică închisă la culoare, din cauza riscului curgerii vopselurilor dacă persoana transpiră abundent(9, citați de 2).

Figura 5. Reacții pozitive concomitente la PFD, nichel, colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, amestec de vopseluri textile (TDM), disperse orange 3

Concluzii

1. Castelain M, Castelain F. Les ajouts à la Batterie Standard: utiles ou inutiles? Progrès en dermato-allergologie, Bruxelles 2015. John Libbey Eurotext, p. 275-86.

2. Duțu C, Șerban S, Zamfirescu M, Radu M, Bădulici S. Para-fenilendiamină, vopseluri dispersate, clorură de benzalconiu și nu doar acestea: pertinență, soluții? Patologia dermatologică la granița dintre specialități. Editura Junimea, Iași 2017, p. 240-248.

3. Lepoittevin JP. L’allergie croisée: mythe ou réalité. Progrès en Dermato-allergologie, Strasbourg, 2010, p. 79-84.

4. Baeck M, Chemelle JA, Terreux R, Drieghe J, Goossens A. Delayed hypersensitivity to corticosteroids in a series of 315 patients: clinical data and patch test results. Contact Dermatitis. 2009; 61: 163-75.

5. Baeck M, Marot L, Nicolas JF, Tennstedt D, Goossens A. Hypersensibilité allergique aux corticostéroïdes topiques et systémiques. Revue française d’allergologie. 50 (2010), 146-162.

6. Chemotechnique Diagnostics. Patch Test Products & Reference Manual 2017, 208 p..

7. Tennstedt D, Jacobs MC, Lachapelle JM. Guide introductif à la Batterie Standard Européenne des Tests Epicutanés et à ses ajouts. GERDA. 1995, 124 p.

126

Figura 6. Reacții pozitive la paladiu, amestec de vopseluri textile (TDM) și disperse orange 3, concomitente cu reacția pozitivă la PFD (detaliu) 8. Malinauskiene L, Zimerson E, Bruze M, et al. Sensitizing capacity of Disperse Orange 1 and its potential metabolites from azo reduction and their cross-reactivity pattern. Contact Dermatitis. 2013 Jul; 69(1): 40-8.

9. Isaksson M, Ryberg K, Goosens A, Bruze M. Recommendation to include a textile dye mix in the European baseline series. Contact Dermatitis. 2015: 73: 15-20.

10. Højsager Bennike N, Lepoittevin JP, Johansen JD. Can contact allergy to p-phenylenediamine explain the high rates of terpene hydroperoxide allergy? – An epidemiological study based on consecutive patch test results. Contact Dermatitis.

2017 February; 76(2): 67-73.

11. Brasch J, Uter W, Geier J, Schnuch A. Associated positive patch test reactions to standard contact allergens. Am J Contact Dermat. 2001: 12: 197-202.

12. Uter W, Lessmann H, Geier J et al. The spectrum of allergic (cross-)sensitivity in clinical patch testing with para amino compounds. Allergy. 2002: 57: 319-322.

13. Schnuch A, Westphal G, Mőssner R et al. Genetic factors in contact allergy – review and future goals. Contact Dermatitis. 2011: 64: 2-23.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Reclamă ALG (3)0104

Bibliografie

Rezultatele noastre sunt conforme cu cele publicate recent(10), care au arătat că PFD este unul dintre alergenii de top în ceea ce privește numărul absolut de asocieri semnificative cu alergenii testați concomitent; sensibilizarea la PFD a fost asociată în mod semnificativ cu reacții pozitive la 19 până la 23 de alergeni din bateria standard(11, citați de 10). În cazu l pacienților sensibilizați la compuși paraamino care includ PFD, ar putea fi identificat un subgrup de pacienți predispuși genetic la sensibilizări multiple (12, 13, citați de 10) . n

Societatea Româna de

Alergologie și Imunologie Clinică

Simpozion de alergii alimentare 2 - 3 noiembrie 2018

Hotel Teleferic, Poiana Brașov

http://alergiialimentare.sraic.eu

Societatea Româna de

Alergologie și Imunologie Clinică

Al IV-lea Congres de Alergologie și Imunologie Clinică Hotel Internațional, Sinaia

16 - 18 mai 2019 https://conferinta2019.sraic.eu

ABONAȚI-VĂ ACUM! Publicație creditată cu

5 EMC

Denumire produs

Detalii produs

Suma

Alergologia Digital

4 numere format digital

89 lei

Alergologia Tipărit

4 numere format tipărit

119 lei

Combo 1 Digital

2 reviste format digital

149 lei

Combo 1 Tipărit

2 reviste format tipărit

199 lei

Plată online securizată*

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR. *Plată online prin platforma medichub.ro

PREZENTĂRI DE CAZ REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Angioedemul ereditar în exacerbare – prezentare de caz Hereditary angioedema attack – case presentation Monica Daniela Popa1, Irena Nedelea1, Diana Deleanu1,2,3 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, România 2. Ambulatoriul de Alergologie, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor“, Cluj-Napoca, România 3. Departamentul de Medicină Internă, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor“, Cluj-Napoca, România

Reclamă ALG (3)0105

Autor corespondent: Monica Daniela Popa, E-mail: monica_gisca@yahoo.com

ABSTRACT

REZUMAT

Hereditary angioedema, or inherited C1-inhibitor esterase deficiency, is a rare genetic disorder, characterized by recurrent episodes of isolated angioedema, which most often affect the skin or mucosal tissues of the upper respiratory and gastrointestinal tracts. Although swelling resolves spontaneously in two to five days in the absence of treatment, angioedema is often temporarily debilitating, and laryngeal angioedema may cause fatal asphyxiation. Dental surgery and intubation are the major triggers for hereditary angioedema attacks. Typically, laryngeal edema develops 24 to 48 hours after the onset of prodromal signs. However, rapidly evolving, fulminant laryngeal edema cases have been described. We present the case of a 42-year-old male patient, with a medical history of hereditary angioedema, included in the National Program of Hereditary Angioedema, who was referred to the Allergy Department of the „Prof. Dr. Octavian Fodor“ Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, for dysphagia, dysphonia, facial and right laterocervical edema, events that started about one hour after a dental surgery for which he received premedication with a C1-inhibitor esterase recombinant. Physical examination revealed facial and right laterocervical angioedema, edema of the oral and pharyngeal mucosa, dysphonia, tachycardia, and decreased SaO2. Subcutaneous administration of icatibant significantly improved the signs and symptoms. Laryngeal edema is a lifethreatening complication of hereditary angioedema attacks.

Dental surgery and tracheal intubation are major risk factors for attacks. Although premedication with C1-inhibitor esterase recombinant appears to have prevented such events, this was not the case for our patient. Also, hereditary angioedema signs and symptoms typically consolidate in one up to two days after the prodromal phase. In the present case, the clinical picture had a rapid evolution. The treatment with bradikinin B2 receptor antagonists brought rapid efficient clinical benefit.

Keywords: hereditary angioedema, laringeal edema, C1inhibitor esterase recombinant, antagonist of bradikinin B2 receptors

Angioedemul ereditar – sau deficitul de inhibitor de C1esterază – este o boală genetică rară, caracterizată prin episoade recurente de angioedem izolat, care au, cel mai frecvent, răsunet asupra tegumentului sau asupra tractului respirator superior și gastrointestinal. Deși edemul se remite spontan în două până la cinci zile în absența tratamentului, acesta este adesea temporar debilitant, iar angioedemul laringian poate fi fatal, prin asfixie.

Intervențiile chirurgicale stomatologice și intubația orotraheală sunt factorii declanșatori majori ai exacerbărilor angioedemului ereditar.

De obicei edemul laringian se dezvoltă în 24 până la 48 de ore după apariția semnelor prodromale. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri de edem laringian fulminant, cu evoluție rapidă către deces.

Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 48 de ani, cu istoric personal de angioedem ereditar, inclus în Programul Național de Angioedem Ereditar, care s-a adresat Departamentului de Alergologie din cadrul Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor“, din Cluj-Napoca, pentru dispnee, disfonie, edem facial și laterocervical drept, manifestări care au debutat cu aproximativ o oră anterior prezentării și la 48 de ore de la o intervenție chirurgicală stomatologică pentru care s-a administrat premedicație cu C1-inhibitor esterază recombinant. Examenul obiectiv relevă edem al mucoasei orale și faringiene, disfonie, tahicardie și hipoxemie ușoară. Simptomele s-au ameliorat semnificativ după administrarea subcutanată de icatibant. Edemul laringian este o complicație potențial letală a angioedemului ereditar. Intervențiile chirurgicale stomatologice și intubațiile orotraheale sunt factori de risc majori pentru exacerbări. Deși eficiența premedicației a fost raportată, în cazul de față exacerbarea a survenit în ciuda administrării de preparate recombinante de C1-inhibitor esterază. De asemenea, semnele și simptomele tipice de angioedem ereditar se consolidează, în mod obișnuit, în una până la două zile după faza prodromală. În cazul de față, tabloul clinic a avut o evoluție rapidă. Tratamentul cu antagoniști ai receptorilor de bradikinină B2 a adus beneficii clinice rapide și eficiente.

Cuvinte-cheie: angioedem ereditar, edem laringian, inhibitor de C1esterază recombinant, antagonist al receptorilor de bradikinină B2

Introducere

Primit: 25.08.2018 Acceptat: 28.08.2018

Angioedemul ereditar (HAE) cu deficit de inhibitor de C1-esterază (C1-INH) este o boală genetică rară, autozomal dominantă, cu o prevalență de aproximativ 1:50000 de locuitori(1,2). Chiar dacă este o boală rară, aceasta are un impact nefast, sub aspect economic și social(3,4).

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Clinic, angioedemul ereditar se caracterizează prin episoade recurente și potențial fatale, de angioedem izolat, care au cel mai frecvent răsunet asupra tegumentului sau asupra tractului respirator superior și gastrointestinal(1,5). Edemul poate fi localizat la nivelul extremităților, al laringelui, faringelui, feței, abdomenului și la nivelul organelor genitale(6). Deși edemul se remite spontan în

129

PREZENTĂRI DE CAZ

FOTO: MEDICAL GALLERY OF BLAUSEN MEDICAL, 2014

Tabelul 1

Factori declanșatori ai atacurilor de angioedem ereditar(1,18)

infecții de căi respiratorii superioare(6) traumatisme (accidentale, proceduri medicale sau chirurgicale)(6) utilizarea contraceptivelor orale care conțin estrogen și terapia de substituție hormonală(14) sarcina și lactația(14) utilizarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei stresul psihologic fatigabilitatea bolile febrile infecția cu Helicobacter pylori(19), ciclul menstrual și ovulația(14) Figura 1. Ilustrație a angioedemului la nivelul buzelor Tabelul 2

două până la cinci zile în absența tratamentului, acesta este adesea dureros și temporar debilitant(7). Atacurile abdominale sunt severe, recurente, cu o durată de douătrei zile, însoțite de greață, vărsături, diaree și pot fi asociate în timpul atacului de ascită (8,9). Deși atacurile laringiene (edem supraglotic) caracterizate prin disfagie, disfonie, stridor și dispnee sunt mai puțin frecvente, ele sunt amenințătoare de viață (6,10-12). Perioada dintre debutul unui atac laringian fatal (ALF) și asfixiere (încetarea respirației și pierderea pulsului) a fost clasificată în trei faze diferite(6): 1. Faza de predispnee: intervalul de la debutul simptomelor ALF până la începutul dispneei; durează, în medie, 3,7 ± 3,2 ore (interval: 0-11 ore).

2. Faza de dispnee: intervalul de la debutul dispneei până la pierderea cunoștinței; durează în medie 41 ± 49 minute (interval, 2 minute până la 4 ore).

3. Faza de pierdere a cunoștinței: intervalul de la debutul pierderii cunoștinței până la încetarea respirației și pierderea pulsului; durează în medie 8,9 ± 5,1 minute (interval: 2-20 minute).

Atacurile pot afecta simultan una sau mai multe regiuni anatomice sau pot începe într-o zonă, cu răspândire la o altă zonă (13). Angiodemul ereditar poate evolua și cu simptome mai rare, cu diferite localizări(14): afectare neurologică – durere de cap similară cu episodul migrenos, senzație de presiune la nivelul capului și la nivelul ochilor, tulburări de vedere; afectarea uretrei/vezicii urinare – retenție de urină, durere la micțiune; afectare musculară – edeme musculare dureroase; afectare articulară (a articulațiilor umărului și șoldului): artralgii; afectarea tractului respirator – senzația de constricție și presiune toracică, durere severă și dispnee; afectare renală: colici renale, lombalgie cronică severă.

130

Simptomele prodromale ale atacurilor de angioedem ereditar(5,17)

eritem marginat(20,21) greață iritabilitate oboseală senzație de strângere sau înțepături la nivelul pielii iritabilitate

Fiziopatologic, angioedemul ereditar se caracterizează prin deficiența inhibitorului de C1-esterază (C1-INH) la nivelul complementului și al sistemului kalicrein-kinină, care duce la eliberarea mediatorilor vasoactivi ai inflamației și, astfel, la creșterea permeabilității vasculare(15). Toate formele de angioedem ereditar cu mecanism patogenetic elucidat se datorează supraproducerii de bradikinină (16).

Intervențiile chirurgicale stomatologice și intubația orotraheală sunt factorii declanșatori majori ai exacerbărilor angioedemului ereditar(10). Identificarea factorilor declanșatori (tabelul 1) și a simptomelor prodromale (tabel 2) ale atacurilor de angioedem ereditar permite recunoașterea atacurilor iminente și instituirea terapiei adecvate(17).

Pentru diagnosticarea angioedemului ereditar se utilizează măsurarea concentrațiilor serice/plasmatice ale funcției C1-INH, proteinei C1-INH și C4. În angioedemul ereditar de tipul 1, care cuprinde aproximativ 85% dintre pacienți, atât concentrația, cât și funcția C1-INH sunt scăzute. În angioedemul ereditar de tipul 2, concentrațiile C1-INH sunt fie normale, fie crescute, în timp ce funcția C1-INH este redusă. Nivelul seric de C4 este de obicei scăzut la pacienții cu angioedem ereditar, dar sensibilitatea și specificitatea acestuia sunt limitate(22,23).

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Angioedemul ereditar trebuie suspectat la pacienții cu istoric personal de angioedem izolat recurent. Această suspiciune este în continuare dovedită când pacienții raportează: istoric familial pozitiv (deși acest lucru poate să nu ✔✔ apară la mai mult de 25% dintre pacienți); debutul simptomelor în copilărie/adolescență; ✔✔ sindrom dureros abdominal recurent, însoțit de ✔✔ alte manifestări digestive (greață, vărsături); eșecul răspunsului la antihistaminice, glucocorti✔✔ coizi sau epinefrină; prezența semnelor sau simptomelor prodromale ✔✔ înainte de apariția edemelor și/sau absența urticariei(1). ✔✔ De asemenea, angioedemul ereditar poate fi pus în evidență de terapia cu IECA/sartani. Pacienții cu angioedem indus de IECA trebuie investigați în sensul excluderii angioedemului ereditar.

Au fost identificate patru tipuri de angioedem dobândit și trei tipuri de angioedem ereditar (5,24): 1. Angioedemul ereditar cu deficit de inhibitor de C1-esterază (C1-INH-HAE; deficit ereditar de inhibitor de C1-esterază) 2. Angioedemul ereditar cu mutație la nivelul Factorului XII (FXII-HAE); cu activitate normală a inhibitorului de C1-esterază)(25-29) 3. Angioedemul ereditar de origine necunoscută (U-HAE; cauze necunoscute, probabil genetice) 4. Angioedemul dobândit cu deficit de inhibitor de C1-esterază (C1-INH-AAE; deficit dobândit de inhibitor de C1-esterază)(30) 5. Angioedemul dobândit indus de terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA-AAE; asociat cu aportul de inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei) 6. Angioedemul dobândit idiopatic histaminergic (IH-AAE) 7. Angioedemul dobândit idiopatic nonhistaminergic (InH-AAE).

S-a raportat că premedicația cu C1-inhibitor esterază recombinant poate preveni exacerbările angioedemului ereditar (31,32). De obicei, edemul laringian se dezvoltă în 24 până la 48 de ore după apariția semnelor prodromale.

Cu toate acestea, au fost descrise cazuri de edem laringian fulminant, cu evoluție rapidă către deces(11,12,33).

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 42 de ani, cunoscut cu angioedem ereditar, inclus în Programul Național de Angioedem Ereditar, care s-a adresat Departamentului de Alergologie al Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie „O. Fodor“, pentru disfagie, disfonie, edem facial și laterocervical drept, simptome care au debutat cu aproximativ o oră înaintea prezentării și la 48 de ore după o intervenție chirurgicală stomatologică, pentru care a primit premedicație cu preparatul recombinant de C1-inhibitor esterază (2100 U/ml, un flacon).

Din antecedentele heredocolaterale reținem un istoric de angioedem izolat recidivant la fratele și tatăl pacienANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

tului. Din istoricul afecțiunii aflăm că boala a debutat în copilărie, prin episoade repetate de angioedem izolat.

Trauma fizică și stresul emoțional au fost descrise ca factori declanșatori ai simptomatologiei. Primul semn al unui atac era, de obicei, edemul localizat, care avea loc cel mai adesea la față, la nivelul extremităților, la nivelul gâtului sau la nivelul peretelui abdominal. Pacientul identifică drept simptome prodromale fatigabilitatea și greața. Episoadele de angioedem au o durată de două până la patru zile, cu o frecvență medie de patru sau cinci atacuri pe an.

Investigațiile paraclinice care susțin diagnosticul au fost efectuate în aprilie 2012. Măsurarea nivelului seric al complementului C4 a fost 0,042 g/l (cu valori normale cuprinse între 0,15 și 0,53 g/l), activitatea C1-inhibitorului a fost 20% (70-130%), iar C1-inhibitor antigen a fost 0,04 g/l (0,21-0,39 g/l).

Examenul obiectiv efectuat cu ocazia episodului actual a decelat edem al mucoasei orale și faringian, angioedem facial și laterocervical stâng, disfonie, TA: 137/74 mmHg, AV: 94 b/min, SaO2: 95-96%, fără alte modificări patologice semnificative.

S-a administrat icatibantum, seringă preîncărcată nr.

I, 30 mg s.c., la nivelul flancului superior stâng. În evoluție, manifestările clinice s-au ameliorat semnificativ, la aproximativ o oră de la administrarea icatibantului.

Menționăm apariția unui discret eritem la sediul administrării medicamentului (reacție locală ușoară).

Pacientul a fost reinstruit cu privire la semnele de alarmă ale angioedemului ereditar și cu indicația de a lua legătura cu medicul curant alergolog, în cazul apariției acestora, precum și asupra autoadministrării de icatibant.

Discuții

Edemul laringian este o complicație potențial letală a angioedemului ereditar. Atacurile căilor respiratorii superioare pot avea ca rezultat asfixierea. Asfixia prin edem laringian este cauza principală a decesului la pacienții cu angioedem ereditar (1,10).

Intervențiile chirurgicale stomatologice și intubațiile orotraheale sunt factori de risc majori pentru exacerbări.

Factorii care conduc la creșterea sau scăderea riscului de apariție a edemului laringian la pacienții cu angioedem ereditar sunt(34): Risc crescut: intervenție chirurgicală stomatologică anterioară ✔✔ sau anestezie generală cu intubare vârsta cuprinsă între 11 și 45 de ani ✔✔ istoric al unuia sau al mai multor episoade de edem ✔✔ laringian edem facial anterior ✔✔ Risc scăzut: tratamentul pe termen lung cu androgeni atenuați ✔✔ (danazol, stanozolol) vârsta mai mică de 11 ani sau peste 45 de ani ✔✔ fără edeme laringiene anterioare ✔✔ Terapia pentru C1-INH-HAE este destinată tratamentului atacurilor și terapiei profilactice(1,24,32). Studiile au

131

PREZENTĂRI DE CAZ

1. Maurer M, Magerl M, Ansotegui I, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – The 2017 revision and update. Allergy.

2018;00:1 –22.

2. Bygum A, Aygören-Pürsün E, Caballero T, et al. The hereditary angioedema burden of illness study in Europe (HAE-BOIS-Europe): background and methodology. BMC Dermatol. 2012; 12: 4.

3. Zilberberg MD, Nathanson BH, Jacobsen T, et al. Descriptive epidemiology of hereditary angioedema emergency department visits in the United States, 2006–2007. Allergy Asthma Proc. 2011;32(5), 390–394.

4. Caballero T, Aygoren-Pursun E, Bygum A et al. The humanistic burden of hereditary angioedema: results from the Burden of Illness Study in Europe. Allergy Asthma Proc.

2014;35(1), 47–53 5. Wu MA, Perego F, Zanichelli A, et al. Angioedema Phenotypes: Disease Expression and Classification. Clin Rev Allergy Immunol. 2016 Oct;51(2):162-9.

6. Bork K, Hardt J, Witzke G. Fatal laryngeal attacks and mortality in hereditary angioedema due to C1-INH deficiency. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;130(3), 692– 697.

7. Kusuma A, Relan A, Knulst AC et al. Clinical impact of peripheral attacks in hereditary angioedema patients. Am. J. Med. 2012;125(9), 937.e917–924.

8. Gábos G, et al. Recurrent ascites: a need to evaluate for hereditary angio-oedema.

Lancet 2017; 390: 2119–20.

9. Bork K, Bindewald H, Böckers M, et al. Ascites and suspected acute abdomen in hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. Deutsch Med Wschr.

1997;122:1347–50.

10. Bork K, et al. Clinical studies of sudden upper airway obstruction in patients with hereditary angioedema due to C1 esterase inhibitor deficiency. Arch Intern Med. 2003;163(10):1229–35.

11. Bork K, Siedlecki K, Bosch S, et al. Asphyxiation by laryngeal edema in patients with hereditary angioedema. Mayo Clin Proc. 2000;75:349-354.

12. Bork K, Barnstedt SE. Laryngeal edema and death from asphyxiation after tooth extraction in four patients with hereditary angioedema. J Am Dent Assoc.

2003;134(8):1088–94.

13. Hofman ZL, Relan A, Hack CE. Hereditary angioedema attacks: local swelling at multiple sites. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2016 Feb;50(1):34-40.

14. Bork K, Meng G, Staubach P, Hardt J. Hereditary angioedema: new findings concerning symptoms, affected organs, and course. Am. J. Med. 2006;119(3), 267–274.

15. Caccia S, Suffritti C, Cicardi M. Pathophysiology of hereditary angioedema. Pediatr.

Allergy Immunol. Pulmonol. 2014;27(4), 159–163.

16. Kaplan AP, Joseph K. Pathogenesis of Hereditary Angioedema: The Role of the Bradykinin-Forming Cascade. Immunol Allergy Clin North Am. 2017;37(3):513-525.

17. Caballero T, Maurer M, Longhurst HJ, et al. Triggers and Prodromal Symptoms of Angioedema Attacks in Patients With Hereditary Angioedema. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016; Vol. 26(6): 383-386 18. Zotter et al. The influence of trigger factors on hereditary angioedema due to C1inhibitor deficiency. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 44 19. Visy B, et al. Helicobacter pylori infection as a triggering factor of attacks in patients with hereditary angioedema. Helicobacter. 2007;12:251-257.

20. Martinez-Saguer I, Farkas H. Erythema marginatum as an early symptom of

nea, semnele și simptomele tipice de angioedem ereditar se consolidează, în mod obișnuit, în una până la două zile după faza prodromală. În cazul de față, tabloul clinic a avut o evoluție rapidă.

Tratamentul cu antagoniști ai receptorilor de bradikinină B2 a adus beneficii clinice rapide și eficiente. Icatibantul a fost eficient și în general bine tolerat pentru tratamentul atacurilor acute de angioedem cutanat, abdominal și laringian la pacienții cu angioedem ereditar(38,39). n hereditary angioedema: case report of 2 newborns. Pediatrics. 2016;137:e20152411.

21. Rasmussen ER, de Freitas PV, Bygum A. Urticaria and Prodromal symptoms including Erythema Marginatum in Danish patients with hereditary Angioedema. Acta Derm Venereol. 2016;96(3):373–6.

22. Aabom A, Bygum A, Koch C. Complement factor C4 activation in patients with hereditary angioedema. Clin Biochem. 2017;50(15):816-21.

23. Farkas H, et al. “Nuts and bolts“ of laboratory evaluation of Angioedema. Clin Rev Allergy Immunol. 2016;51(2):140–51.

24. Cicardi M, et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014 May;69(5):602-16.

25. Bouillet L, et al. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor: clinical characteristics and treatment response with plasma-derived human C1 inhibitor concentrate (Berinert(R)) in a French cohort. Eur J Dermatol. 2017; 27(2):155–9 26. Magerl M, et al. Hereditary Angioedema with normal C1 inhibitor: update on evaluation and treatment. Immunol Allergy Clin N Am. 2017;37(3):571–84 27. Bork K, et al. Treatment for hereditary angioedema with normal C1-INH and specific mutations in the F12 gene (HAE-FXII). Allergy. 2017;72(2):320–4.

28. Bafunno V, et al. Mutation of the angiopoietin-1 gene (ANGPT1) associates with a new type of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2017. In press 29. Bork K, et al. Hereditary angioedema with a mutation in the plasminogen gene.

Allergy. 2018;73(2):442-50.

30. Zanichelli A, et al. Diagnosis, Course, and Management of Angioedema in Patients With Acquired C1-Inhibitor Deficiency. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(5):1307-13.

31. Zuraw B, Cicardi M, Levy RJ, et al. Recombinant human C1-inhibitor for the treatment of acute angioedema attacks in patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:821–827.

32. Moldovan D, Bernstein JA, Cicardi M. Recombinant replacement therapy for hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. Immunotherapy.

2015;7(7):739-52 33. Forrest A, Milne N, Soon A. Hereditary angioedema: death after a dental extraction.

Aust Dent J. 2017;62(1):107–10 34. Bork K, Ressel N. Sudden upper airway obstruction in patients with hereditary angioedema. Transfus Apher Sci. 2003 Dec;29(3):235-8.

35. Li HH, Moldovan D, Bernstein JA et al. Recombinant human-C1 inhibitor is effective and safe for repeat hereditary angioedema attacks. J. Allergy Clin. Immunol. Pract.

2015;3(3), 417–423.

36. Moldovan D, Reshef A, Fabiani J et al. Efficacy and safety of recombinant human C1-inhibitor for the treatment of attacks of hereditary angioedema: European openlabel extension study. Clin. Exp. Allergy. 2012;42(6), 929–935.

37. Magerl M, et al. Short-term prophylactic use of C1-inhibitor concentrate in hereditary angioedema: findings from an international patient registry. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118(1):110–2.

38. Farkas H. Icatibant as acute treatment for hereditary angioedema in adults. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;9(6):779–88.

39. Lumry WR, Farkas H, Moldovan D, Toubi E, Baptista J, Craig T, Riedl M. Icatibant for Multiple Hereditary Angioedema Attacks across the Controlled and Open-Label Extension Phases of FAST-3. Int Arch Allergy Immunol. 2015;168(1):44-55.

Reclamă ALG (3)0106

Bibliografie

demonstrat că preparatul recombinant de C1-inhibitor esterază este eficient pentru tratamentul atacurilor acute de HAE. Mai mult, s-a observat o rată foarte scăzută de recurență a simptomelor (recidiva atacurilor) și eficacitatea a fost demonstrată în diferite zone anatomice (abdominale, periferice și laringiene) (32) . Deși eficiența premedicației cu preparate recombinante de C1-inhibitor esterază a fost raportată(32,35-37) , în cazul de față exacerbarea a survenit în ciuda administrării acestuia. De aseme-

132

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

PREZENTĂRI DE CAZ

Reacție alergică tardivă la metilprednisolon, cu toleranță la alți corticosteroizi - prezentare de caz Delayed allergic reaction to methylprednisolone with tolerance to other corticosteroids – case report Beáta Bódi1, Virginia Marinescu1, Corina Ureche2 1. Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș, Clinica Medicală 2 2. Universitatea de Medicină și Farmacie, Târgu-Mureș, Clinica Medicală 2 Autor corespondent: Beáta Bódi, E-mail: bodibeaci@yahoo.com

ABSTRACT

REZUMAT

Corticosteroids, which are potent anti-inflammatory and immunomodulator agents used in the treatment of various inflammatory diseases including allergic diseases, can in some cases produce immediate or delayed hypersensitivity reactions.

We report a case of a delayed allergic reaction manifested through generalized hives and bad state induced by intravenous methylprednisolone (for therapeutic purpose), subsequent by oral administration (for diagnostic purposes) after 12 hours.

Corticotherapy in this case is essential for the patient, being newly diagnosed with multiple sclerosis. There are undisputed cases of cross-reaction in literature between agents of different groups according to ABCD classification by Coopman. We performed skin test and provocation test in accordance with EAACI guidelines for evaluating and diagnosing patients with suspicion of allergic reaction to drugs without immediate or delayed allergic reactions.

Keywords: delayed hypersensitivity, cross-reaction, corticosteroids, provocation

Corticosteroizii sunt larg utilizați în tratamentul multor boli, inclusiv în bolile alergice, fiind antiinflamatoare puternice și imunomodulatoare, dar în unele cazuri pot produce reacții de hipersensibilitate imediată sau tardivă. Se descrie cazul unei paciente cu reacție alergică tardivă după administrare de metilprednisolon intravenos (cu scop terapeutic), ulterior administrare per orală (în scop diagnostic), manifestată prin urticarie generalizată și stare de rău apărute la 12 ore după administrare. În literatură există cazuri incontestabile de reacții încrucișate între agenții grupurilor diferite de corticosteroizi, conform clasificării ABCD după Coopman.

Conform ghidului EAACI de evaluare și diagnostic în alergiile medicamentoase, am efectuat testare cutanată cu dexametazonă, rezultatul fiind negativ, și provocarea fără reacții alergice imediate sau tardive.

Cuvinte-cheie: hipersensibilitate tardivă, reacție încrucișată, corticosteroizi, provocare

Introducere

Primit: 13.08.2018 Acceptat: 20.08.2018

Aproximativ 25% dintre reacțiile adverse medicamentoase sunt reacții de hipersensibilitate, care pot fi ­cauzate de aproape toate clasele de medicamente, indiferent de structura chimică, complexitate sau calea de administrare(1).

Reacțiile de hipersensibilitate la medicamente pot fi alergice sau nonalergice, cele alergice fiind reacții de hipersensibilitate mediate imunologic. Aceste reacții sunt de obicei imprevizibile. Acestea pot pune viața în pericol, pot necesita sau prelungi spitalizarea și pot necesita modificări în terapia ulterioară. Atât subdiagnosticarea (ca urmare a subraportării), cât și supradiagnosticarea (din cauza utilizării excesive a termenului de „alergie“) sunt comune. Clasificarea greșită bazată exclusiv pe istoricul personal de reacții adverse la medicamente, fără cunoașterea detaliată a caracteristicilor farmacologice și fără evaluare alergologică, în situațiile în care se impune, poate afecta opțiunile terapeutice, poate avea consecințe negative și poate duce la utilizarea de medicamente mai costisitoare, mai puțin eficiente(3).

134

Reacțiile de hipersensibilitate la corticosteroizi sunt rare în populația generală, dar acestea nu sunt mai puțin frecvente la grupurile cu risc crescut, cum ar fi pacienții care primesc doze repetate de corticosteroizi. Reacțiile de hipersensibilitate la steroizi sunt în general divizate în două categorii: reacții imediate, care apar în mod obișnuit în decurs de o oră de la administrarea medicamentului, și reacții nonimediate, care se manifestă la mai mult de o oră după administrarea medicamentului.

Ultimul grup este mai frecvent(2).

Prezentare de caz

Este prezentat cazul unei paciente de 42 de ani, cunoscută anterior cu urticarie și stare de rău în contextul administrării de metamizol și eritromicină, cu tiroidită autoimună și hipotiroidie sub tratament substitutiv cu levotiroxină și diagnosticată recent cu scleroză multiplă.

Pe linia antecedentelor heredocolaterale semnificative, menționăm că tatăl pacientei a decedat la vârsta de 42 de ani, cu scleroză multiplă, iar mama (62 de ani) a fost diagnosticată în urmă cu un an tot cu scleroză multiplă.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Pacienta nu are antecedente de boli alergice familiale. Se internează în Clinica Medicină Internă II pentru testare și provocare la dexametazonă, din cauza unui istoric de urticarie și flush generalizat, cu stare de rău, apărute la 12 ore după administrarea de metilprednisolon intravenos în scop terapeutic. Cu ocazia unui consult alergologic în regim ambulatoriu teritorial, s-a efectuat testare cutanată și provocare per os la metilprednisolon, fără reacție imediată, însă cu reapariția simptomatologiei (urticarie și flush generalizat, asociate cu stare de rău) la 12 ore de la administrare, motiv pentru care pacienta s-a adresat serviciului de urgență teritorial, iar simptomele s-au remis după tratamentul administrat (nedocumentat).

Anterior internării s-a efectuat testare neconformă (scratch) la dexametazonă, în altă secție, cu reacție locală imediată. Pe parcursul internării am efectuat testare cutanată conform ghidului EAACI(6): testare cutanată prick cu dexatmetazonă 4 mg/ml 1:1 (rezultat negativ), control negativ (rezultat negativ) și control pozitiv (papulă/eritem: 6/10 mm), urmată de injecție intradermică cu concentrații crescătoare, 1:1000, 1:100 și 1:10, toate cu rezultate negative, respectiv control negativ cu ser fiziologic (rezultat negativ), după care administrarea a 1 ml dexametazonă, a 4 mg/ml 1:1 subcutanat, fără reacții imediate sau tardive. În următoarea zi, după lectura tardivă (24 de ore, ulterior 48, 96 de ore și 7 zile) a testării cutanate intradermice, care a fost negativă, am efectuat provocare cu administrare a 8 mg de dexametazonă intravenos, sub supraveghere medicală continuă cu monitorizarea funcțiilor vitale (tensiune arterială, puls, SaO2), în prezența trusei de urgență, fără reacții imediate sau tardive. Menționăm că am efectuat testare patch cu acetat de hidrocortizon, în concentrație de aproximativ 1% (vehicul: vaselină), lectură la 48 și 96 de ore, respectiv 7 zile, cu rezultat negativ.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Concluzii

În multe cazuri este necesar un diagnostic definitiv al reacțiilor de hipersensibilitate, în vederea instituirii unor măsuri preventive adecvate. Interpretarea eronată, bazată doar pe istoric, poate avea consecințe asupra alegerilor terapeutice individuale și să fie mai dăună­ toare pentru pacienți decât procedurile de testare (7).

Criteriile care permit un diagnostic definitiv includ: istoric clinic complet, teste cutanate standardizate, testele in vitro de încredere și testele de provocare la medicamente (4). Diagnosticul de încredere este posibil când se efectuează în mod corespunzător în centre specializate și, dacă este cazul, se pot administra în siguranță medicamente alternative (5). n

Bibliografie 1. Szebeni J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli F, Patni S, Rampton D, Weiss G, Folkersen J. Hypersensitivity to intravenous iron: classification, terminology, mechanisms and management. Br J Pharmacol. 2015 Nov; 172(21):5025-36. doi: 10.1111/ bph.13268. Epub 2015 Oct 25.

2. Son JH, Park SY, Cho YS, Chung BY, Kim HO, Park CW. Immediate Hypersensitivity Reactions Induced by Triamcinolone in a Patient with Atopic Dermatitis. J Korean Med Sci. 2018 Mar 19; 33(12):e87. Epub 2018 Mar 19.

3. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA, Lang DM, Park H-S, Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara T, Thong BY-H. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014; 69: 420–437 4. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy AaIACoA, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology.

Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:259–273.

5. Aberer W, Bircher A, Romano A, Blanca M, Campi P, Fernandez J et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations.

Allergy. 2003; 58:854–863.

6. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB et al.

Skin test concentrations for systemically administered drugs - an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy. 2013; 68:702–712. 2 7. Thong BY-H, Mirakian R, Castells M, Pichler W, Romano A, Bonadonna P, Deleanu D, Kowalski M, Yanez A, Lleonart R, Sanchez-Borges M, Demoly P. A World Allergy Organization International Survey on Diagnostic Procedures and Therapies in Drug Allergy/Hypersensitivity. World Allergy Organization Journal. 2011 Dec; 4(12):257-70

135

PREZENTĂRI DE CAZ

A fi sau a nu fi alergie – reacții mai puțin obișnuite declanșate de factori obișnuiți To be or not to be allergy — not so common reactions to common triggers Oana Savu Laurus Medical Autor corespondent: Oana Savu; E-mail: oana_savu@hotmail.com

ABSTRACT

Primit: 15.08.2018 Acceptat: 22.08.2018

Introduction. As common triggers can induce rare, atypical or difficult to define reactions, the allergy physician can sometimes face the challenging task of solving such puzzling cases, in order to reach a correct diagnosis and have a definitive answer regarding the etiology.

Aim. To bring into light some atypical or rare, challenging types of reactions of the allergy practice, in order to discuss and try to define the best approach in this particular situations.

Materials and method. A 42-year-old male presented with a symmetrical macular rash on his gluteal area, including intergluteal cleft and gluteal fold, and on his upper inner thighs, accompanied by variable, mild pruritus, that has been evolving for 2 weeks. Prior to its appearance the patient had used a depilatory cream on the perianal area, followed by the application of a cream containing marigold extract, that he frequently used on his hands, but with no definite connection to the debut of the rash. Around this period, he had also taken a metamizole tablet. We discuss the probability of this type of reaction being a Symmetrical Drug Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), formerly named Baboon Syndrome.

A 71-year-old-female presented with faint signs of a fading purpuric rash on her lower legs, that reappeared after readministering nitrofurantoin. She has had a similar, milder, reaction during the treatment with both gentamicin and nitrofurantoin, recommended by her urologist, and concomitantly having an influenza vaccine. The initial rash cleared completely 5 days after cessation of medication. We want to bring to the attention this relatively rare reaction, in the form of a possible hypersensitivity vasculitis to a commonly prescribed drug.

As with the next case, of a 75-year-old male, with a history of a troublesome, seasonal, skin rash on his extremities, with a striking appearance, evolving for several weeks mainly during spring and autumn, for two years, for which he has had two skin biopsies, both with histopathological diagnosis of vasculitic urticaria, with the trigger becoming obvious after repeated consultations, as mosquito bites.

A 24 years-old-male presented with a nagging reddishbrown macule on his right chest, of about 1 cm in diameter, that was present for about 2 months, and that he cannot correlate with anything or give any information about the way it looked when it first appeared. None of the topical products applied (corticosteroid creams, antibiotic containing cream, emollients) influenced the appearance

136

REZUMAT Introducere. În cabinetul medicului alergolog pot ajunge pacienți cu reacții rar întâlnite, atipice sau dificil de încadrat, declanșate de factori absolut obișnuiți, dar care nu sunt întotdeauna ușor de identificat.

Abordarea acestor cazuri se dovedește de multe ori o sarcină complexă, având ca finalitate stabilirea cu o acuratețe cât mai mare a diagnosticului și a etiologiei.

Scopul lucrării. Punerea în discuție a câteva dintre aceste cazuri rare sau atipice, pentru a încerca stabilirea abordării optime a acestor situații particulare.

Materiale și metodă. Primul caz este al unui pacient de 42 de ani care s-a prezentat la cabinet pentru o erupție simetrică maculoeritematoasă localizată la nivel fesier, cuprinzând șanțul interfesier și subfesier, precum și porțiunea superioară internă a coapselor, evoluând de aproximativ două săptămâni, asociind prurit ușor, inconstant. Înainte de apariția acesteia, pacientul a utilizat o cremă depilatoare în regiunea perianală și ulterior a aplicat local cremă cu extract de gălbenele, pe care o utiliza frecvent ca emolient pentru mâini, dar fără să poată stabili o conexiune directă cu momentul apariției erupției. Tot în această perioadă și-a administrat un comprimat de metamizol. Se ia în discuție probabilitatea ca acest tip de reacție să fie încadrat ca Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), denumit inițial sindrom babuin.

Al doilea caz luat în discuție este al unei paciente de 71 de ani care prezenta în momentul examinării inițiale semne discrete, în remisiune, ale unei erupții purpurice localizate la nivelul gambelor, care a reapărut la readministrarea de nitrofurantoin. Afirmativ, a prezentat o erupție similară, dar mai ușoară, în contextul tratamentului asociat cu gentamicină și nitrofurantoin, recomandat de medicul urolog, și al vaccinării antigripale concomitente. Erupția inițială s-a remis în totalitate după sistarea completă a medicației. Se pune în discuție încadrarea acestei reacții ca o probabilă vasculită de hipersensibilitate la nitrofurantoin, o reacție mai puțin întâlnită la un medicament utilizat relativ frecvent în practica medicală.

Al treilea caz este al unui pacient în vârstă de 75 de ani, care se confrunta de aproximativ doi ani, sezonier, primăvara și toamna, cu o erupție frapantă la nivelul extremităților, cu evoluție de câteva săptămâni, pentru care s-a străduit îndelung să dobândească răspunsuri neechivoce privind diagnosticul și etiologia și, în acest sens, s-au efectuat două biopsii, ambele având ca diagnostic histopatologic urticaria vasculitică. Deși s-au efectuat multiple investigații, factorul declanșator a devenit evident după mai multe episoade, care au presupus reluarea detaliată a anamnezei, și s-a conturat a fi mușcătura de țânțar.

Ultimul caz prezentat este al unui pacient în vârstă de 24 de ani care s-a prezentat la consult pentru o maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ 1 cm diametru, localizată la baza hemitoracelui drept anterior, asimptomatică, a cărei existență o remarcase de aproximativ două luni, fără să poată descrie un factor și/sau contextul

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

ABSTRACT (sequel) of the lesions, but one day it started growing again. After meticulously reevaluating possible exposures, starting with the most recent and working back to de debut of the lesion, we considered the possibility of the reaction being a fixed drug eruption-type, induced by a colouring agent from a energy drink consumed by the patient, and performed a skin biopsy.

Results. In order to reach a correct diagnosis, we used the accessible tools, consisting of history evaluation, in some cases repeatedly, laboratory tests, where available, and skin biopsy, were possible or necessary. For some cases these where insufficient, and we can only appreciate the likeliness of a certain diagnosis and draw future investigation plans.

Conclusions. When challenged with a rare or atypical reaction, the allergist must try to define the diagnosis as accurately as possible and evaluate every possible etiology, in order to help prevent the reinstating of the reaction, or any complication that may derive from it.

Keywords: Baboon Syndrome, Symmetrical Drug Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), hypersensitivity vasculitis, vasculitic urticaria, fixed drug eruption

Introducere

În cabinetul medicului alergolog pot ajunge pacienți cu reacții mai puțin întâlnite, atipice sau dificil de încadrat, declanșate de factori absolut banali, dar care nu sunt întotdeauna ușor de identificat.

Abordarea acestor cazuri se dovedește de multe ori o sarcină complexă, având ca finalitate stabilirea cu o acuratețe cât mai mare a diagnosticului și a etiologiei.

Nu de puține ori, pacienții se prezintă la medicul alergolog cu erupții cutanate a căror apariție nu o pot corela cu nimic sau pe care o leagă de factori ori circumstanțe care nu sunt în realitate implicate, lăsându-i medicului sarcina de a derula, în mod repetat, o anamneză minuțioasă și, ulterior acesteia, să facă investigații extinse, fie în încercarea de a tranșa diagnosticul, fie din nevoia de a infirma suspiciunile proprii ale pacienților. În plus, în ciuda informațiilor furnizate de pacienți, reacțiile pot fi dificil de încadrat, luând în calcul și cooperarea insuficientă a acestora în efectuarea de teste de confirmare sau dificultatea de a testa astfel de factori declanșatori.

Scopul lucrării

Punerea în discuție a câteva dintre aceste cazuri rare sau atipice, în încercarea de a stabili abordarea optimă a acestor situații particulare. Deși în unele dintre aceste cazuri prezentate nu sunt disponibile toate elementele prin care tabloul diagnostic și etiopatogenic să fie complet și indubitabil, punerea lor în discuție poate fi un demers util în încercarea de a le contura mai bine.

Materiale și metodă

În acest articol vor fi prezentate patru cazuri care s-au dovedit problematice, prin prisma diagnosticului și/ sau a etiologiei, atât în ceea ce privește stabilirea, cât și confirmarea acestora.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REZUMAT (continuare) declanșator sau de agravare ori aspectul inițial al leziunii. Niciunul dintre produsele topice utilizate (dermatocorticoizi, antibiotic topic) nu a influențat aspectul leziunii, ci dimpotrivă, aceasta a început să-și mărească dimensiunile la un moment dat, devenind mai intens eritematoasă. După reluarea minuțioasă a anamnezei, începând din momentul respectiv și progresând retrograd, s-a conturat probabilitatea ca reacția să fie una de tip eritem fix, având ca trigger posibil un colorant alimentar prezent într-o băutură energizantă, pe care pacientul o consuma intermitent, și s-a efectuat biopsie cutanată.

Rezultate. Pentru a stabili diagnosticul cu o acuratețe cât mai mare, s-a efectuat o anamneză detaliată, de multe ori necesitând a fi reluată, au fost recomandate și ulterior evaluate (dacă acestea au fost disponibile) investigații de laborator. Biopsia cutanată a fost efectuată în cazurile în care acest lucru a fost posibil și necesar. Posibilitatea investigării acestor cazuri problematice este de multe ori limitată, fiind luată în considerare o abordare etapizată.

Concluzii. În fața unei reacții rare sau atipice, alergologul trebuie să încerce să o încadreze cât mai corect prin prisma diagnosticului, și să evalueze cât mai complet posibilele etiologii, în scopul prevenirii dezvoltării unei reacții subsecvente sau a complicațiilor.

Cuvinte-cheie: sindrom babuin, Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), vasculită de hipersensibilitate, urticarie vasculitică, eritem fix

Cazul 1

Un pacient în vârstă de 42 de ani s-a prezentat la cabinet pentru o erupție simetrică maculoeritematoasă localizată la nivel fesier, cuprinzând șanțul interfesier și pe cel subfesier, precum și porțiunea superioară internă a coapselor (figura 1), evoluând de aproximativ două săptămâni, asociind prurit ușor, inconstant. Înainte de apariția acesteia, pacientul a utilizat o cremă depilatoare la nivelul regiunii perianale și ulterior a aplicat local cremă cu extract de gălbenele (Calendula officinalis), pe care o utiliza frecvent ca emolient pentru mâini, dar fără sa poată stabili o conexiune directă cu momentul apariției erupției. Tot în această perioadă și-a administrat un comprimat de metamizol.

Investigațiile biologice efectuate (hemoleucogramă, probe de biochimie, examen de urină) au fost în limite normale și, corelate cu absența altor simptome în afara erupției cutanate, au contribuit la excluderea afectării sistemice.

Pacientul a refuzat efectuarea biopsiei cutanate.

Recomandările inițiale au vizat evitarea utilizării oricăror produse cosmetice și/sau medicamente în afara celor indicate: corticosteroizi, sistemic (prednison 30 mg/ zi timp de trei zile) și topic (metilprednisolon aceponat cremă pentru 10-12 zile), antihistaminic (desloratadină 5 mg/zi în această perioadă) și emolient hipoalergenic.

Evoluția a fost favorabilă, cu remiterea cvasicompletă a erupției după cele trei zile de corticosteroid sistemic, dar în ziua următoare a utilizat un gel de duș nonhipoalergenic (cu „lapte și miere“), cu reapariția leziunilor. A continuat tratamentul recomandat și a revenit la control după 12 zile, cu diminuarea semnificativă a erupției (figura 2). Au fost făcute recomandări suplimentare, de a continua tratamentul topic și antihistaminicul încă șapte zile și de a utiliza pe termen lung emolientul și, suplimentar, gelul de spălare hipoalergenic, indicate.

137

PREZENTĂRI DE CAZ

Figura 1. Cazul 1 – erupția inițială, localizată la nivelul regiunii fesiere și al porțiunii superioare interne a coapselor

Figura 2. Cazul 1 – erupția diminuată semnificativ la 12 zile de la evaluarea inițială

Diagnosticul propus pentru acest pacient este de Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE)/sindrom babuin, apărut în contextul aplicării de produse cosmetice (cremă depilatoare, cremă cu extract de gălbenele), luând în considerare sensibilizarea prin aplicări repetate. Se poate lua în discuție și rolul administrării sistemice de metamizol, dar acesta nu a fost raportat în literatură până în prezent în conexiune cu acest sindrom, astfel că relevanța sa în acest context ar necesita validare prin teste de confirmare.

Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), denumit inițial sindrom babuin(1), este considerat de către unii autori un tip de dermatită de contact sistemică (2), expunerea sistemică la alergeni făcându-se pe cale transcutanată, transmucoasă, orală, intravenoasă, intramusculară, precum și inhalatorie.

Parcurgând criteriile de diagnostic propuse pentru acest sindrom(2) și încercând să le identificăm la acest pacient, putem menționa: expunerea la un medicament (agent) sistemic, în administrare unică sau repetată. Este considerată expunere sistemică și expunerea transmucoasă, care la acest pacient s-ar fi putut produce, având în vedere particularitățile anatomice ale zonei pe care pacientul a aplicat produsele cosmetice respective și proximitatea orificiului și a mucoasei anale; expunerea cutanată, prin aplicarea produselor cosmetice respective; în ceea ce privește criteriile clinice, pacientul a prezentat o erupție la nivelul regiunii fesiere, perianale și inghinale, care poate fi asimilată unui eritem în forma literei V;

138

erupția a avut o distribuție simetrică; nu a asociat erupție și în alte zone intertriginoase – singurul criteriu care nu este îndeplinit în acest caz; nu s-a evidențiat afectare sistemică.

Trăsăturile histopatologice, în cazul în care pacientul ar fi cooperat în vederea efectuării biopsiei cutanate, nu sunt definitorii pentru acest tip de reacție și pot include infiltrat limfocitar perivascular cu dispoziție superficială, uneori cu neutrofile și eozinofile(1), spongioză epidermică, pustule subcornoase și modificări vacuolare la nivelul stratului bazal(4).

Printre agenții etiologici raportați în legătură cu acest sindrom se numără: agenți sensibilizanți de contact, precum metalele (mercur, nichel, aur), plante și produse derivate (inclusiv membri ai familiilor Compositae, din care face parte și Calendula officinalis, și Anacardiaceae, Balsamul de Peru) (2) ; medicația sistemică precum beta-lactaminele(3), aminoglicozidele(2), claritromicina(5), metronidazolul(6), doxiciclina (7), valacicolvirul(⁸), itraconazolul(9), terbinafina (3), infliximabul(4), everolimusul(10), codeina(1), ranitidina(11), etoricoxibul(12), paracetamolul(13) și substanțele de contrast iodate(3).

Pentru confirmarea diagnosticului, planul de investigare constă în efectuarea de teste de tip patch, utilizând Bateria Standard Europeană, precum și produsele cosmetice utilizate de către pacient. De luat în considerare, ulterior acestora, oportunitatea/relevanța efectuării de TTL (teste de transformare limfoblastică) la produsele cosmetice utilizate, metamizol, precum și a testului de provocare orală la metamizol, singur și, probabil, și asociat expunerii cutanate concomitente la produsele cosmetice respective.

Cazul 2

O pacientă de 71 de ani prezenta în momentul examinării inițiale semne discrete, în remisiune, ale unei erupții purpurice localizate la nivelul gambelor (figura 3).

Erupția debutase cu 9 zile anterior, sub forma unor macule și plăci eritematoase, care ulterior au dezvoltat peteșii, asociind prurit și senzație de arsură de intensitate redusă. Afirmativ, a prezentat o erupție similară, dar mai ușoară, cu aproximativ o lună în urmă, după trei zile de tratament cu gentamicină (i.m.) și nitrofurantoin (p.o.

300 mg/zi), recomandat de medicul urolog pentru o infecție de tract urinar, în contextul unei vaccinări antigripale concomitente. Erupția inițială s-a remis în totalitate la cinci zile după sistarea completă a medicației, cu tratament simptomatic (antihistaminic sistemic, mixtură cu efect antipruriginos). Întrucât nitrofurantoinul nu a fost suspectat ca trigger al reacției, a fost readministrat la indicația medicului, cu reapariția erupției, mai accentuată față de erupția inițială, după trei zile. Pacienta s-a prezentat la consultul alergologic la 9 zile de la debutul celei de-a doua erupții, după cum am menționat, nemaiadministrând nitrofurantoin din momentul reapariției erupției.

Recomandările făcute pacientei au inclus evitarea administrării de nitrofurantoin și a altor agenți terapeutici din clasa nitrofuranului.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

utici din clasa nitrofuranului, luând în considerare oportunitatea efectuării unor eventuale teste de provocare pentru medicație alternativă (antibiotice), dacă va fi ulterior recomandat, pentru confirmarea toleranței.

Cazul 3

Figura 3. Cazul 2 – în momentul prezentării, hiperpigmentări reziduale în urma unei erupții purpurice

Pacienta a revenit la control după trei săptămâni, erupția fiind complet remisă în acel moment. Din investigațiile efectuate în acest interval de către pacientă reținem: hemoleucograma, VSH, PCR, probele de biochimie, examenul de urină, complementul seric C3, C4, care au fost în limite normale; markeri virali (VHB și VHC), precum și multipli markeri tumorali (AFP, CA 125, CA 19/9, CEA), care au fost negativi. Anticorpii de tip cANCA și pANCA nu au fost disponibili în momentul reevaluării, dar prezentau interes, întrucât există cel puțin o raportare în literatură a unei vasculite induse de nitrofurantoin, asociind anticorpi ANCA pozitivi și afectare renală(14).

Diagnosticul propus pentru acest caz este de vasculită de hipersensibilitate, indusă de nitrofurantoin.

Ca discuție adiacentă acestui caz, întrucât nitrofurantoinul nu a fost suspectat ca agent etiopatogenic, a fost readministrat, efectuându-se astfel, fără intenție, un veritabil test de provocare orală, care a confirmat etiologia.

Vasculitele de hipersensibilitate sunt idiopatice într‑un procent de până la 50% dintre cazuri, procentul rezidual fiind divizat între triggeri medicamentoși (beta-lactamine, sulfonamide, AINS, diuretice, tiouracili, hidralazină, minociclină, levamisol, dar practic orice medicament sau aditiv medicamentos poate fi luat în considerare) și infecțioși (infecții de tract respirator superior cu streptococ beta-hemolitic, infecții virale cu VHB, VHC, HIV)(15). În acest caz, investigațiile extensive care s-au efectuat au fost pentru evidențierea unei eventuale afectări sistemice concomitente și pentru excluderea altor etiologii, testul de confirmare fiind practic efectuat prin readministrarea nitrofurantoinului. Întrucât în momentul prezentării erupția era în remisiune, nu a fost oportună efectuarea biopsiei, care în cazul vasculitelor de hipersensibilitate evidențiază infiltrat perivascular cu PMN, cu formarea de praf nuclear (leucocitoclazie), extravazarea de hematii și necroză fibrinoidă a pereților vasculari(16).

Planul pentru această pacientă este bazat pe evitarea administrării de nitrofurantoin și a altor agenți terapeANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Un pacient în vârstă de 75 de ani se confrunta de aproximativ doi ani, sezonier, primăvara și toamna, cu o erupție cu un aspect frapant la nivelul extremităților, cu evoluție de câteva săptămâni din momentul apariției, asociind prurit de intensitate redusă timp de câteva zile de la debut. Anxietatea pacientului s-a amplificat progresiv, pe măsură ce constata recurența reacției, pe care o considera alergică, suspectând o alergie alimentară (la pește) și/sau la mușcătura de insecte (posibil, țânțari).

Pacientul s-a străduit îndelung să identifice și, ulterior, să dobândească, de la medicii consultați, răspunsuri neechivoce privind diagnosticul și etiologia erupției. În acest sens, s-au efectuat două biopsii cutanate, într-o altă unitate medicală, în martie și în septembrie 2016.

Raportul examinării histopatologice din martie 2016 descrie, similar cu cel din septembrie, ortokeratoză minimă/moderată, ușoară atrofie epidermală cu ștergerea reliefului dermului papilar, hiperpigmentare bazală epidermală focală; marcat infiltrat inflamator polimorf (limfocite, frecvente eozinofile), predominant perivascular, cu diapedeză transmurală; tumefiere endotelială și edem perivascular; minime depozite de fibrină intramural vascular, sugerând modificări compatibile cu diagnosticul de urticarie vasculitică.

Examenul clinic a relevat prezența, la nivelul membrelor, de macule și plăci eritematoase, cu multiple peteșii, centrate de papule și papulo-vezicule (figura 4).

Pacientul a menționat că a fost mușcat de țânțari înainte de apariția leziunilor.

Recomandările inițiale au inclus utilizarea unui corticosteroid topic (metilprednisolon aceponat cremă 7-10 zile), antihistaminice sistemice și emolient topic.

Figura 4. Cazul 3 – în momentul prezentării, macule și plăci eritematoase, cu multiple peteșii, centrate de papule și papulo-vezicule.

139

PREZENTĂRI DE CAZ La reevaluare, după 8 zile, leziunile inițiale erau în remisiune, dar prezenta un număr redus de leziuni noi la nivelul gambelor, apărute tot după mușcătura de țânțar. Pacientul a menționat și consumul de pepene galben, fiind în continuare convins că a dezvoltat o reacție de tip alergie alimentară.

La cea de-a treia vizită, după 7 săptămâni, leziunile cutanate erau complet remise. Investigațiile efectuate de pacient au fost în limite normale/negative (hemoleucograma, VSH, PCR, probele de biochimie, examenul de urină, complementul seric C3, C4, CH 100, markerii virali pentru VHB și VHC, precum și autoanticorpii ANA, cANCA, pANCA și FR). S-au efectuat și IgE specifice pentru țânțar și pepene galben, care au fost negative.

Ca discuție adiacentă acestui caz, având în vedere că fiecare episod a fost precedat de o mușcătură de țânțar și că aspectul histopatologic al unei astfel de leziuni(17) poate avea caracteristici extrem de variabile, care se suprapun considerabil cu cele descrise în rapoartele histopatologice ale pacientului, reacția este cel mai probabil de tipul urticariei papuloase declanșate de o mușcătură de insectă (în acest caz, țânțar), cu un aspect mai particular, vasculitic, atât clinic, cât și histopatologic, la acest pacient. În acest caz, investigațiile extensive au fost efectuate pentru a exclude eventuali factori etiologici care ar fi putut sta la baza unei urticarii vasculitice(1⁸), prin prisma nevoii pacientului de a cunoaște cu certitudine cauza reacției, pe care o considera îngrijorătoare, luând în considerare diagnosticul histopatologic și în absența unui test de confirmare etiologic.

Recomandările finale au inclus utilizarea cu consecvență a unui produs repelent pentru insecte, elementul de bază în acest caz fiind diminuarea anxietății pacientului, legată de posibila reapariție a erupției și de o evoluție ­nefastă a acesteia (improbabilă).

Cazul 4

Un pacient în vârstă de 24 de ani s-a prezentat la consult pentru o maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ un cm diametru, fin scuamoasă, localizată la baza hemitoracelui drept anterior (figura 5), asimptomatică, a cărei existență o remarcase de aproximativ două luni, fără să poată descrie un factor și/sau context declanșator sau de agravare ori aspectul inițial al leziunii.

Pacientul a aplicat topic, inițial, antibiotic în combinație cu dermatocorticoid (acid fusidic/hidrocortizon acetat cremă) și ulterior dermatocorticoid (metilprednisolon aceponat cremă) timp de câteva săptămâni, fără a influența aspectul leziunii.

După evaluarea inițială s-a efectuat examen micologic, pentru a exclude etiologia fungică a leziunii, care a fost negativ.

Pacientul a revenit la control după aproximativ 6 săptămâni, întrucât a remarcat că leziunea crescuse în dimensiuni, până la 2,5 cm, dezvoltând eritem și micropapule în porțiunea marginală (figura 6).

Reluând anamneza, pentru a identifica posibili triggeri, pacientul a relatat că, atât în luna precedentă, pe

140

Figura 5. Cazul 4 – aspectul leziunii în momentul prezentării inițiale – maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ 1 cm diametru, fin scuamoasă, localizată la baza hemitoracelui drept anterior

Figura 6. Cazul 4: reevaluare după 6 săptămâni leziunea a crescut în dimensiuni, până la 2,5 cm, dezvoltând eritem și micropapule în porțiunea marginală.

durata sesiunii de examene de la facultate, cât și înainte de apariția leziunii, a consumat un anumit tip de băutură energizantă, conținând tartrazină, în mod repetat.

Suspectându-se o reacție de tip eritem fix, având drept trigger un colorant alimentar (tartrazină)(19), s-a efectuat biopsie cutanată. Raportul histopatologic a descris prezența unei dermatite perivasculare superficiale cu infiltrat inflamator moderat, alcătuit din limfocite și melanofage, dispus perivascular superficial, frecvente melanofage interstițiale, ușoară acantoză psoriaziformă cu discretă spongioză, și a găsit modificările compatibile cu diagnosticul de eritem fix.

Recomandările care s-au făcut în acel moment au inclus evitarea consumului de alimente și băuturi conținând coloranți artificiali (în special tartrazină), aplicare topică de dermatocorticoid (clobetazol) timp de 7 zile și utilizarea locală a unui emolient hipoalergenic.

La reevaluare, după două săptămâni, în contextul evitării coloranților alimentari și al efectuării tratamentului recomandat, leziunea se diminuase semnificativ, nemaifiind eritematoasă, ci doar sub forma unei macule hiperpigmentate reziduale (figura 7).

Figura 7. Cazul 4: reevaluare după 8 săptămâni, respectiv la două săptămâni de la momentul reactivării leziunii maculă hiperpigmentată reziduală.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Diagnosticul propus pentru acest caz este acela de eritem fix indus probabil de un colorant alimentar (tartrazină) din băutură energizantă, care ar necesita confirmare în privința etiologiei prin efectuarea unui test patch. În absența unui test standardizat, se poate lua în considerare oportunitatea/relevanța efectuării de TTL pentru această substanță.

Ca discuție adiacentă acestui caz, erupțiile de tip eritem fix cu trigger alimentar sunt mult mai rar întâlnite decât cele cu trigger medicamentos, cel mai frecvent fiind raportate în legătură cu consumul de nuci caju(20), arahide(21), linte(22), sparanghel(23), căpșuni(24) etc., și mai rar de coloranți/aditivi alimentari, cum ar fi tartrazina(19) și benzoatul de sodiu(24).

Rezultate

Bibliografie

Pentru a stabili diagnosticul cu o acuratețe cât mai mare, în aceste cazuri s-au utilizat metodele accesibile, 1. https://www.dermnetnz.org/topics/symmetrical-drug-related-intertriginous-andflexural-exanthema/ (Accessed 2018-03-10) 2. Winnicki M, Shear NH. A systematic approach to systemic contact dermatitis and symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE): a closer look at these conditions and an approach to intertriginous eruptions. Am J Clin Dermatol. Jun 2011; 1;12(3):171-80. DOI: 10.2165/11539080-000000000-00000 3. Tan SC, Tan JW. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Aug 2011; 11(4):313-8. DOI: 10.1097/ ACI.0b013e3283489d5f 4. Bulur I, Keseroglu HO, Saracoglu ZN, Gönül M. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (Baboon syndrome) associated with infliximab. J Dermatol Case Rep. Mar 2015; 9(1): 12–14. DOI: 10.3315/JDCR.2015.1190 5. Moreira C, Joao Cruz M, Cunha AP, Azevedo F. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema induced by clarithromycin. An Bras Dermatol.

Jul-Aug 2017; 92(4): 587–588. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20176125 6. Sikar Akturk A, Bayramgürler D, Salman S, Yildiz KD, Odyakmaz Demirsoy E. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE) induced by oral metronidazole. Cutan Ocul Toxicol. Dec 2014; 33(4):337-8. DOI: 10.3109/15569527.2013.823981 7. Li DG, Thomas C, Weintraub GS, Mostaghimi A. Symmetrical Drug-related Intertriginous and Flexural Exanthema Induced by Doxycycline. Cureus. Nov 2017; 9(11): e1836. DOI: 10.7759/cureus.1836 8. Masataka Satoh, Toshiyuki Yamamoto. A case of symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema caused by valacyclovir. Our Dermatol Online.

2014; 5(2): 205-206. DOI: 10.7241/ourd.20142.52 9. Mohapatra M, Panda M, Kar BR, Raj C. Symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema due to itraconazole: An uncommon side effect of a commonly used drug. IDOJ. 6 (8): 501-503. DOI: 10.4103/idoj.IDOJ_179_17 10. Kurtzman DJ, Oulton J, Erickson C, Curiel-Lewandrowski C. Everolimus-Induced Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE).

Dermatitis. 2016 Mar-Apr;27(2):76-7. DOI: 10.1097/DER.0000000000000164.

11. Binitha MP, Sasidharanpillai S, John R, Sherjeena PVB. Symmetrical drug-related

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

constând în anamneza detaliată și desfășurată în multiple etape, au fost recomandate și ulterior evaluate (dacă acestea au fost disponibile) teste de laborator și s-a efectuat biopsia cutanată, acolo unde a fost posibilă și necesară. Întrucât pentru unele dintre cazurile prezentate, aceste metode au fost insuficiente, prin prisma certitudinii absolute a diagnosticului și a demonstrării neechivoce a etiologiei, s-au formulat cele mai probabile diagnostice și s-au trasat direcții pentru planul de investigare ulterioară a fiecărui pacient.

Concluzii

În fața unei reacții rare sau atipice, medicul alergolog trebuie să încerce să o încadreze cât mai corect, prin prisma diagnosticului, și să evalueze cât mai complet posibilele etiologii, în scopul prevenirii dezvoltării unei reacții subsecvente și/sau a complicațiilor. n intertriginous and flexural exanthema due to ranitidine. Indian J Pharmacol. Sep-Oct 2014; 46(5): 551–552. DOI: 10.4103/0253-7613.140595 12. Carali ME, Seoane Rodriguez M, Rojas Pérez-Ezquerra P, Pelta Fernández R, De Barrio Fernández M. Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE) Caused by Etoricoxib. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016; 26(2):128-9.

DOI: 10.18176/jiaci.0029.

13. Obara K,Maejima H, Katayama C, Takasu H, Amoh Y. A case of symmetrical drugrelated intertriginous and flexural exanthema induced by acetaminophen. J Dermatol. 2014; 41: 1–2. DOI: 10.1111/1346-8138.12666 14. Agarwal Abhishek, Agarwal Abhinav, Nathan K, Roy S. Rare adverse effect of a common drug: nitrofurantoin-induced ANCA-associated vasculitis. BMJ Case Reports. 2015; doi:10.1136/bcr-2014- 209253. DOI: 10.1136/bcr-2014-209253 15. https://emedicine.medscape.com/article/1083719-overview (Accessed 2018-03-10) 16. https://emedicine.medscape.com/article/1083719-workup#c7 (Accessed 2018-0310) 17. http://www.pathologyoutlines.com/topic/skinnontumorarthropod.html (Accessed 2018-03-10) 18. https://emedicine.medscape.com/article/1085087-clinical (Accessed 2018-03-10) 19. Orchard DC, Varigos GA. Fixed drug eruption to tartrazine. Australas J Dermatol. Nov 1997; 38(4):212-4.

20. Fukushima S, Kidou M, Ihn H. Fixed food eruption caused by cashew nut. Allergol Int. Sep 2008; 57(3):285-7. DOI: 10.2332/allergolint.C-07-58.

21. Parker AL, Pinson ML, Wohltmann WE, Gomez R. Fixed food eruption caused by peanut and cashew: A case report and review of the literature. JACI: In Practice. JanFeb 2015; 1 (3): 119-122. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.08.004 22. Yanguas I, Oleaga JM, González-Güemes M, Goday JJ, Soloeta R. Fixed food eruption caused by lentils. JAAD. Apr 1998; 38 (4): 640-641. DOI: https://doi.org/10.1016/ S0190-9622(98)70136-7 23. Volz T, Berner D, Weigert C, Röcken M, Biedermann T. Fixed food eruption caused by asparagus. JACI. Dec 2005; 116(6): 1390-1392. DOI: https://doi.org.10.1016/j. jaci.2005.09.032 24. https://emedicine.medscape.com/article/1336702-clinical (Accessed 2018-03-10)

141

PREZENTĂRI DE CAZ

Alergia alimentară la mazăre și corelațiile acesteia cu procesarea termică Food allergy to green peas and its correlation with thermal processing Alina-Elena Răuță1, Corina Ureche2 1. Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu-Mureș, Clinica Medicală 2 2. Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu-Mureș, Clinica Medicală 2 Autor corespondent: Alina-Elena Răuță, E-mail: dr.alinarauta@yahoo.com

ABSTRACT

REZUMAT

Allergies produced by legumes rank among the first five in the top of food allergies, because legumes are the main source of protein especially for vegetarians.

However, there are studies that have shown that allergenicity can be modified by thermal preparation.

We chose to present the case of a 1.5-year-old female exclusively breast fed until 1 year of age, with paternal history of pollen allergy. From her personal history, we observed the existence of atopic dermatitis treated only with emollients. At this patient, the incidental consumption of frozen peas caused angioedema, but the prepared pea by boiling did not produce an allergic reaction. Few studies revealed allergies to green peas. However, some new studies have shown that thermal processing (boiling / roasting / steam cooking) reduces the IgE binding capacity, produces structural modification of proteins and helps reducing allergenicity for peas and also for other legumes.

Keywords: green peas, thermal preparation, food allergy, angioedema

Alergiile produse de leguminoase ocupă unul dintre primele cinci locuri în topul alergiilor alimentare, deoarece leguminoasele reprezintă principala sursă de proteine, mai ales la vegetarieni. Există însă studii care au demonstrat că alergenicitatea acestora poate fi modificată prin preparare termică. Am ales să prezentăm cazul unei paciente în vârstă de un an și jumătate, hrănită exclusiv la sân până la vârsta de un an, cu antecedente paterne de alergie la polen. Din antecedentele personale reținem existența unei dermatite atopice tratate doar cu emoliente. La această pacientă, consumul incidental de mazăre congelată a determinat apariția angioedemului labial și perioral, în schimb mazărea preparată prin fierbere nu a produs reacție alergică. Există însă puține studii în legătură cu alergiile la mazăre. Au fost descrise și cazuri în care mazărea crudă nu a produs reacții alergice. Totuși, câteva studii mai noi au demonstrat faptul că procesarea termică prin fierbere/prăjire/gătire la aburi duce la scăderea capacității de legare a IgE și la modificarea structurală a proteinelor, prin urmare ajută la scăderea proprietății alergenice atât pentru mazăre, cât și pentru alte leguminoase.

Cuvinte-cheie: mazăre, preparare termică, alergie alimentară, angioedem

Introducere

Alergiile alimentare reprezintă răspunsul anormal al organismului la contactul cu anumite alimente, mediat imunologic. Alergiile apar în special la persoanele cu teren atopic, afectându-i mai frecvent pe copii (6-8%) decât pe adulți (2%). Proteinele alimentare sunt frecvent incriminate și își exercită potențialul alergenic prin absorbție la nivel gastrointestinal. Alergia la leguminoase reprezintă una dintre cele mai frecvente cinci alergii alimentare, deoarece leguminoasele reprezintă principala sursă de proteine, mai ales la vegetarieni.

Printre alergeni se numără și proteinele Pis s 1 (vicilina) și Pis s 2 (convicilina) din mazăre (Pisum sativum).

Există însă studii care au demonstrat că alergenicitatea alimentelor poate f i modif icată prin preparare termică.

Primit: 27.08.2018 Acceptat: 29.08.2018

Prezentare de caz

Am ales să prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 1,5 ani, hrănită exclusiv la sân până la vârsta de 1 an, cu

142

antecedente paterne de alergie respiratorie la polen. Din antecedentele personale reținem existența unei dermatite atopice tratate doar cu emoliente. La această pacientă, consumul incidental de mazăre crudă congelată a determinat apariția angioedemului labial și perioral.

S-a efectuat panelul de alergeni alimentari, care a evidențiat prezența unui nivel semnificativ crescut de anticorpi IgE față de arahide, nivel moderat crescut de anticorpi IgE față de peștele cod și albuș și nivel scăzut de anticorpi IgE față de laptele pasteurizat. Nu a fost testată toleranța pacientei la arahide sau alte leguminoase prin administrare în mod direct, dată fiind vârsta acesteia. În plus, administrarea incidentală de albuș sau lapte pasteurizat preparate termic nu a produs manifestări clinice.

De asemenea, s-a evidențiat prezența anticorpilor IgE față de antigenul din mazăre (Pisum sativum) și s-a ridicat suspiciunea de alergie la această leguminoasă.

Totuși consumul ulterior de mazăre fiartă nu a mai declanșat manifestări de tip alergic.

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

FOTO: SHUTTERSTOCK

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Pornind de la acest caz, am dezvoltat ipoteza conform căreia proprietățile alergenice ale proteinelor din mazăre au fost modificate prin preparare termică. De asemenea, s-a luat în calcul posibilitatea ca pacienta să fi dezvoltat un sindrom de alergie orală (alergie alimentară cauzată de IgE care afectează persoanele sensibile și la polen). Acest diagnostic nu a putut fi însă probat, din cauza vârstei pacientei și a lipsei manifestărilor alergice respiratorii declanșate de polenuri.

Rezultate

Există puține studii în legătură cu alergiile la mazăre. Au fost descrise cazuri în care mazărea crudă nu a produs reacții alergice. Astfel, un studiu efectuat în zona mediteraneană pe 54 de copii cu alergie la leguminoase (50% cu alergii la mazăre) a demonstrat că testele cutanate au fost pozitive în majoritatea cazurilor pentru extractul de mazăre fiartă, și nu pentru extractul de mazăre crudă. Ba mai mult, 74% dintre copii prezentau și alergie la polen, iar peste 85% prezentau alergii încrucișate la alte leguminoase (1). Un alt studiu a evidențiat cinci cazuri de copii cu toleranță la mazărea crudă, dar cu diverse simptome IgE-mediate apărute după consumul de mazăre gătită (1). Totuși, câteva studii mai noi au demonstrat faptul că procesarea termică prin fierbere/prăjire/gătire la aburi duce la scăderea capacității de legare a IgE și la modificarea structurală ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

a proteinelor și, prin urmare, ajută la scăderea proprietății alergenice atât pentru mazăre, cât și pentru alte leguminoase. Un studiu efectuat în India a demonstrat efectul benefic al procesării termice asupra alergenilor din mazăre, și alte leguminoase (2). Alt studiu, efectuat pe 18 pacienți cu alergie la mazăre, a avut drept scop evidențierea legării proteinelor de IgE în cazul consumului de mazăre crudă, respectiv fiartă(3). Imunodetecția IgE în cazul consumului de mazăre crudă a evidențiat faptul că alergenii majori Pis s 1 (vicilina) și Pis s 2 (convicilina) au reacționat cu mai mult de 50% dintre serurile testate (4).

Concluzii

În cazul alergiilor alimentare la copil, merită luate în discuție formele de preparare și ser vire ale alimentelor și posibilele reacții alergice încrucișate. n Bibliografie 1. Ellisa M. Abrams, Thomas V. Gerstner. Allergy to cooked, but not raw peas: a case series and review. Allergy, Asthma & Clinical Immunology (AACI). Mar.2015, 11(1): 10 2. Ashton Acton Q. Impact of thermal processing on legume allergens. Antigens.

Advances in Research and Application, 2013 Edition, p 27 3. Sanchez-Moner R, Lopez-Torrejon G, Pascual CY. Vicilin and convicilin are potential major allergens from pea. Clinical and experimental allergy: Journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. Nov.2004, 34(11): 1747-53.

4. Verma Ak, Kumar S, bas M, Dwivedi PD. Impact of Thermal Processing on Legume Allergens. Plant Foods for Human Nutrition. Dec 2012, 67(4): 430-441

143

LUCRĂRI ORIGINALE

Depistarea surselor de expunere la nichel din obiecte personale Detecting the sources of nickel exposure from personal objects Andreea-Florentina Mitra1, Geta Sanda1 1. Medic rezident specialitatea Alergologie și Imunologie clinică, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“, București Autor corespondent: Andreea-Florentina Mitra, e-mail: dr.Andreea.Mitra@gmail.com

Primit: 10.08.2018 Acceptat: 06.09.2018

ABSTRACT

REZUMAT

The detection of free nickel in various personal metallic objects is very important for prophylaxis in patients with allergic contact dermatitis to this transition metal. The test with ammoniacal solution of dimethylglyoxime 1% may be used for this purpose. Dimethylglyoxime produces an insoluble salt with nickel of reddish-pink color.

Keywords: nickel, allergy, dimethylglyoxime

Detectarea nichelului liber în diverse obiecte metalice personale este foarte importantă pentru profilaxie la pacienții cu dermatită de contact alergică la acest metal de tranziție. Testul cu soluție amoniacală de dimetilglioximă 1% poate fi utilizat în acest scop.

Dimetilglioxima produce o sare insolubilă cu nichel de culoare roz-roșiatică.

Cuvinte-cheie: nichel, alergie, dimetilglioximă

Nichelul reprezintă o cauză semnificativă de dermatită de contact alergică în populația generală, atât la adulți, cât și la copii, cu o prevalență la nivel mondial de aproximativ 8,6%, chiar mai mare la femeile tinere(1).

Cunoașterea detaliată a surselor de expunere la nichel implicate atât în sensibilizarea de contact, cât și în producerea manifestărilor clinice are o importanță majoră pentru eficiența măsurilor de profilaxie a expunerii la acest metal de tranziție la pacienții cu sensibilizare de contact.

O mare parte a surselor de expunere la nichel sunt neocupaționale, acestea fiind implicate mai frecvent la femei decât la bărbați (de 3-10 ori), în special din cauza contactului zilnic cu obiecte de podoabă sau personale din aliaje metalice cu nichel. Expunerea ocupațională are impact mai ales la bărbați, din cauza manipulării ustensilelor metalice sau a expunerii industriale. În ciuda reglementărilor legislative privind conținutul de nichel în aliajele metalice din obiectele de uz personal, nichelul, alături de crom și cobalt, continuă să fie principala cauză de dermatită de contact alergică la pacienții europeni(1-5).

Dermatita de contact alergică la nichel reprezintă o cauză importantă de morbiditate, în special ca atare, dar și la pacienții cu eczemă cronică a mâinilor, cu afectarea productivității muncii, scăderea calității vieții și costuri legate de sistemul de asistență medicală.

Expunerea la nichel per suprafață tegumentară poate fi cuantificată ca µg/cm 2 . Așadar, este importantă depistarea obiectelor fără nichel liber, dar și cu eliberare redusă de nichel. În unele țări, legislația limitează la 0,5 µg/‌cm 2 per săptămână eliberarea de nichel din aliaje.

Obiectele din oțel inoxidabil și aurul alb eliberează de obicei mai puțin de 0,5 µg/cm 2 per săptămână, dar obiectele cu aliaje cu nichel eliberează tipic mai mult decât această cantitate. Metalele alternative de obicei sigure sunt aluminiul, oțelul inoxidabil, argintul, platina, tita-

144

nul, zirconiul și aurul de minimum 18 k. Este de menționat că aurul de 9 k poate conține nichel(1-5).

Sursele de expunere la nichel neocupaționale sunt reprezentate de obiecte conținând nichel: accesorii metalice vestimentare, cum ar fi nasturi, butoni, fermoare, capse, catarame, agrafe, găici; obiecte de podoabă din metale ieftine (gablonz): bijuterii false, cercei, lanțuri, coliere, clipsuri și accesorii de piercing; articole metalice personale: brățară de ceas, rame de ochelari, piepteni, chei, brichete, pixuri, aparate de ras și tuns, recipiente pentru rujuri sau pudriere, mânere diverse, în special de la genți de mână, serviete; monede; obiecte metalice de uz casnic: foarfeci, tacâmuri, veselă, ustensile de bucătărie; unele cosmetice pentru pleoape/sprâncene, unele vopsele de păr, unele antiperspirante, unele componente metalice din articole de încălțăminte, încălțăminte din plastic verde; vopsea verde pentru fetru de pe mese de biliard sau de jocuri de noroc. În anumite situații particulare, pot fi luate în discuție și dispozitive medicale metalice sau cu componente din aliaje metalice utilizate în stomatologie, ortopedie și alte specialități chirurgicale(1-6).

Testul spot cu dimetilglioximă pentru nichel (nickel spot test) identifică nichelul liber la o concentrație mai mare de limita de detecție de 10 ppm (părți per milion) și poate fi utilizat pentru screeningul obiectelor metalice personale sau de uz medical la pacienții alergici la nichel, în special obiecte de podoabă, dar și suprafețe metalice sau alte obiecte din aliaje metalice. Marea majoritate a pacienților prezintă un prag de sensibilitate de peste 11 ppm, dar unii pacienți cu alergie severă la nichel pot totuși reacționa și la obiecte care eliberează nichel sub acest prag. Soluția de testare pentru prezența nichelului conține dimetilglioximă (DMG) 1%, amoniac 10%, etanol și apă în flacon special de sticlă de culoare brun-închis cu picurător (1,7,8) (figura 1).

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Acest test este o metodă simplu de efectuat, într-o singură etapă, introdusă pentru detectarea nichelului liber în obiecte metalice. Deși acest test nu deteriorează obiectele, trebuie precauție la efectuarea lui, deoarece substanțele conținute în soluția de detectare sunt iritante pentru ochi, piele și mucoasa respiratorie. Accesul la această soluție trebuie restricționat, în special în cazul copiilor.

Principiul testului cu DMG

Dimetilglioxima produce o sare insolubilă cu nichel(9), de culoare roz-roșiatică (figura 2).

Figura 2. Principiul testului cu DMG(9)

Figura 3. Test cu DMG pozitiv (culoare roz-roșiatică) la detectarea nichelului liber din obiecte metalice personale (arhivă foto personală)

În concluzie, deoarece singura modalitate de a preveni recurența dermatitei de contact alergice la nichel este evitarea contactului cu obiecte metalice care eliberează acest metal de tranziție și deoarece este dovedit că o astfel de strategie duce și la o reducere semnificativă statistic a frecvenței eczemei mâinilor la indivizii sensibilizați la nichel, depistarea cu certitudine a surselor de nichel din obiecte personale este esențială. n Bibliografie 1. Torres F, das Graças M, Melo M, Tosti A. Management of contact dermatitis due to nickel allergy: an update. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2009; 2: 39-48.

2. Boyd AH, Hylwa SA. Nickel release from surgical instruments and operating room equipment. Dermatol Online J. 2018; 24(4).

3. Kalimo K, Lammintausta K, Jalava J, Niskanen T. Is it possible to improve the prognosis in nickel contact dermatitis? Contact Dermatitis. 1997; 37: 121-124.

4. Rietschel RL, Fowler JF. Contact dermatitis and other reactions to metals. In: Rietschel RL, Fowler JF, editors. Fisher’s contact dermatitis 4th ed. New York: Williams and Wilkins; 1996. p. 857 5. Ryecroft RJG, Menne T, Frosch PJ. Textbook of Contact Dermatitis, 2nd Edition, 1995, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York.

6. Vieru M, Popescu FD. Contact allergens in tattoos and body ornaments. Journal of Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology. 2014; 11(2): 66-67.

7. Fisher AA. The dimethylglyoxime test in the prevention and management of nickel dermatitis. Cutis. 1990; 46: 467.

8. Thyssen JP, Skare L, Lundgren L, Menné T, Johansen JD, Maibach HI, Lidén C. Sensitivity and specificity of the nickel spot (dimethylglyoxime) test. Contact Dermatitis. 2010; 62(5): 279-88.

9. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ni-Dimethylglyoxime-complex.svg

Testul cu DMG are sensibilitate moderată, dar specificitate ridicată. Poate fi utilizat eficient pentru screening (1,7,8).

Procedura testului cu DMG

ANUL II v NR. 3 v SEPTEMBRIE 2018

Reclamă ALG (3)0107

Nickel spot test-ul constă în aplicarea câtorva picături din soluția de reactiv cu dimetilglioximă 1% la nivelul vârfului cu vată al unui aplicator cu îmbibarea acestuia cu soluție. Se freacă intensiv până la un minut suprafața metalică a obiectului suspectat a conține nichel cu vârful cu vată îmbibată cu reactiv de detectare. Se urmărește la acest nivel schimbarea culorii în roz-roșiatic(1,7,8), care indică prezența nichelului liber (figura 3).

Reclamă ALG (3)0108

Figura 1. Flaconul cu soluție amoniacală cu DMG pentru detectarea nichelului liber din obiecte metalice personale (alăturat cu un test pozitiv pentru demonstrație; arhivă foto personală)

145

INFORMAȚII DE PRESCRIERE ABREVIATE. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI: AVAMYS 27,5 micrograme/puf, spray nazal suspensie. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ. Fiecare puf eliberează furoat de fluticazonă 27,5 micrograme. FORMA FARMACEUTICĂ. Spray nazal, suspensie. Suspensie de culoare albă. DATE CLINICE.Indicaţii terapeutice. Avamys este indicat la adulţi, adolescenţi și copii (cu vârsta de 6 ani sau peste).

Avamys este indicat pentru tratamentul simptomelor rinitei alergice. Doze și mod de administrare. Doze. Adulţi și adolescenţi (cu vârste de 12 ani sau mai mult). Doza de iniţiere recomandată este de două pufuri (27,5 micrograme furoat de fluticazonă per puf) în fiecare nară, o dată pe zi (doza totală zilnică, 110 micrograme). După obţinerea unui control adecvat al simptomelor, reducerea dozei la un singur puf în fiecare nară (doza totală zilnică, 55 micrograme) poate fi eficace ca tratament de întreţinere. Creșterea dozei trebuie să se facă treptat, până la doza minimă la care se menţine un control eficace al simptomelor. Copii (cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani). Doza de iniţiere recomandată este de un puf (27,5 micrograme furoat de fluticazonă per puf) în fiecare nară, o dată pe zi (doza totală zilnică, 55 micrograme). Pacienţii care nu au un răspuns adecvat la un puf în fiecare nară, o dată pe zi (doza totală zilnică, 55 micrograme) pot utiliza două pufuri în fiecare nară, o dată pe zi (doza totală zilnică, 110 micrograme). După obţinerea unui control adecvat al simptomelor, se recomandă reducerea dozei la un singur puf în fiecare nară (doza totală zilnică, 55 micrograme). Pentru obţinerea permanentă a beneficiului terapeutic maxim se recomandă utilizarea după un orar fix. Debutul acţiunii a fost observat cel mai devreme la 8 ore după administrarea dozei iniţiale. Totuși, pot fi necesare câteva zile de tratament pentru obţinerea beneficiului maxim, iar pacientul trebuie informat cu privire la faptul că simptomele se vor ameliora prin utilizarea continuă, regulată. Durata tratamentului trebuie restricţionată la perioada care corespunde expunerii la alergen. Copii cu vârsta sub 6 ani.

Siguranţa și eficacitatea Avamys la copii cu vârsta sub 6 ani nu au fost încă stabilite. Pacienţi vârstnici. Nu este necesară ajustarea dozei la acest grup de pacienţi. Insuficienţă renală. Nu este necesară ajustarea dozei la acest grup de pacienţi. Insuficienţă hepatică. La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea doze. Mod de administrare.Avamys spray nazal este indicat numai pentru administrare nazală. Dispozitivul intranazal trebuie agitat înainte de utilizare. Dispozitivul se amorsează prin apăsarea butonului care eliberează dozele până la eliberarea a cel puţin 6 pufuri (până la observarea unui nor fin), ţinându-se vertical dispozitivul.

Reamorsarea dispozitivului (eliberarea a aproximativ 6 pufuri până la observarea unui nor fin) este necesară numai dacă capacul nu este pus timp de 5 zile sau dacă sprayul nazal nu a fost utilizat timp de 30 de zile sau mai mult. După fiecare utilizare, dispozitivul trebuie curăţat și acoperit cu capacul. Contraindicaţii. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.

Atenţionări și precauţii speciale pentru utilizare. Efecte sistemice ale corticosteroizilor. Este posibilă apariţia unor efecte sistemice ale corticosteroizilor administraţi nazal, în special în cazul utilizării prelungite a unor doze mari. Aceste efecte apar mai puţin frecvent decât în cazul utilizării glucocorticoizilor administraţi oral și pot varia între pacienţi și între diferite medicamente care conţin corticosteroizi. Reacţiile adverse sistemice potenţiale pot să includă sindromul Cushing, caracteristici cushingoide, supresie a glandei suprarenale, retard de creştere la copii şi adolescenţi, cataractă, glaucom şi mai rar, un tablou clinic de efecte psihologice şi de comportament, incluzând hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii). Tratamentul cu corticosteroizi nazali în doze mai mari decât cele recomandate poate determina supresie corticosuprarenaliană semnificativă clinic. În cazul în care există indicii de utilizare a unor doze mai mari decât cele recomandate, trebuie avută în vedere administrarea suplimentară sistemică de corticosteroizi în timpul perioadelor de stres sau a intervenţiilor chirurgicale elective. La subiecţii adulţi, adolescenţi sau copii, tratamentul cu furoat de fluticazonă în doză de 110 micrograme o dată pe zi, nu a fost asociat cu supresia axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian (HHCSR). Totuși, doza de furoat de fluticazonă administrată nazal trebuie redusă la valoarea minimă cu care se menţine un control eficace al simptomelor rinitei. Similar tuturor corticosteroizilor administraţi nazal, de fiecare dată când se prescrie în același timp un tratament cu alte forme de corticosteroizi, trebuie luată în considerare încărcarea sistemică totală.

Dacă există orice suspiciune de afectare a funcţiei corticosuprarenaliene, sunt necesare precauţii la trecerea pacienţilor de la tratamentul cu corticosteroizi administraţi sistemic la utilizarea de furoat de fluticazonă.Tulburări oculare. Corticosteroizii cu administrare nazală și inhalatorie pot determina apariţia glaucomului și/sau cataractei. Ca urmare, este necesară monitorizarea atentă a pacienţilor care prezintă modificări ale acuităţii vizuale sau antecedente de tensiune intraoculară crescută, glaucom și/sau cataractă. Întârziere a creșterii La copiii trataţi cu preparate de corticosteroizi nazali, la dozele recomandate, a fost raportată întârzierea creșterii. La copiii trataţi cu furoat de fluticazonă în doză unică zilnică de 110 micrograme, timp de un an, s-a observat o reducere a ritmului de creștere . Prin urmare, la copii trebuie administrată cea mai mică doză eficace posibilă care poate asigura un control adecvat al simptomelor. Se recomandă monitorizarea regulată a creșterii copiilor cărora li se administrează tratament prelungit cu corticosteroizi nazali. În cazul în care creșterea este încetinită, tratamentul trebuie reevaluat în scopul reducerii, dacă este posibil, a dozei de corticosteroizi nazali la doza minimă care menţine controlul eficace al simptomelor. În plus, trebuie avută în vedere îndrumarea pacientului la un medic specialist

Referinţe 1. Bousquet J et al. Allergy 2008; 63(Suppl 86): 8–160.

2. Fluticasone Furoate Global Data Sheet; JULY, 2014.

3. Fokkens WJ, Jogi R, Reinartz S et al. Once daily fluticasone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen.

Allergy 2007; 62: 1078-1084.

4. Vasar M, Houle PA, Douglass JA et al. Fluticasone furoate nasal spray: Effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents. Allergy Asthma Proc 2008; 29(3): 313-321.

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Acest medicament se eliberează doar pe bază de prescripţie medicală tip PR-F. Informaţiile complete de prescriere a produselor GSK sunt disponibile la cerere.

Reacţiile adverse trebuie raportate la biroul local GSK sau la ANMDM.

RO/FF/0001/18

Februarie 2018

pediatru. Pacienţi la care se administrează ritonavir. Nu se recomandă administrarea concomitentă cu ritonavir din cauza riscului crescut de expunere sistemică la furoat de fluticazonă. Interacţiuni cu alte medicamente și alte forme de interacţiune. Interacţiuni cu inhibitori ai CYP3A4 Furoatul de fluticazonă are un clearance rapid printr-o metabolizare în proporţie mare la primul pasaj hepatic, mediată de citocromul P450 3A4. Pe baza datelor referitoare la un alt glucocorticoid (propionat de fluticazonă) care este metabolizat de CYP3A4, nu se recomandă administrarea concomitentă cu ritonavir, datorită riscului de expunere sistemică crescută la furoat de fluticazonă.

Se recomandă prudenţă în cazul administrării concomitente de furoat de fluticazonă cu inhibitori potenţi ai CYP3A4, deoarece nu poate fi exclusă creșterea expunerii sistemice. Într-un studiu de interacţiune medicamentoasă a furoatului de fluticazonă administrat nazal, concomitent cu ketoconazol, un inhibitor potent al CYP3A4, numărul de subiecţi cu concentraţii măsurabile de furoat de fluticazonă a fost mai mare în grupul cu ketoconazol (6 din 20 de subiecţi), comparativ cu grupul placebo (1 din 20 de subiecţi). Această mică creștere a expunerii nu a fost asociată cu o diferenţă semnificativă statistic între cele două grupuri în ceea ce privește valorile serice de cortizol din 24 de ore .Datele referitoare la inducţia și inhibiţia enzimatică sugerează faptul că nu există nici o bază teoretică pentru anticiparea unor interacţiuni metabolice între furoat de fluticazonă la dozele nazale relevante clinic și metabolizarea mediată de citocromul P450 a altor compuși. Din acest motiv, nu au fost efectuate studii pentru investigarea interacţiunilor furoatului de fluticazonă cu alte medicamente. Fertilitatea, sarcina și alăptarea. Sarcina. Nu există date adecvate privind utilizarea furoatului de fluticazonă la femeile gravide. Rezultatele studiilor efectuate la animale au arătat că glucocorticoizii induc malformaţii, inclusiv palatoschizis și întârzierea creșterii intrauterine. La om, aceaste observaţii sunt puţin probabil să fie relevante pentru dozele nazale recomandate care determină o expunere sistemică minimă. Furoatul de fluticazonă trebuie utilizat în timpul sarcinii doar dacă beneficiile aduse mamei depășesc potenţialele riscuri asupra fătului sau nou-născutului. Alăptarea. Nu se cunoaște dacă furoatul de fluticazonă administrat nazal se excretă în laptele matern. Administrarea de furoat de fluticazonă la femei care alăptează trebuie luată în considerare doar dacă beneficiul matern așteptat este mai mare decât orice risc posibil asupra copilului. Fertilitatea. Nu sunt disponibile date asupra fertilităţii la om. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule și de a folosi utilaje.

Avamys nu are nicio influenţă sau are influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse. Rezumatul profilului de siguranţă. Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate în timpul tratamentului cu furoat de fluticazonă sunt epistaxis, ulceraţie nazală și cefalee. Cele mai grave reacţii adverse sunt reprezentate de raportări rare de reacţii de hipersensibilitate, inclusiv anafilaxie (mai puţin de 1 caz la 1000 de pacienţi). Pentru stabilirea frecvenţei reacţiilor adverse au fost utilizate datele obţinute din studii clinice mari.

Pentru clasificarea frecvenţei de apariţie a reacţiilor adverse a fost utilizată următoarea convenţie: foarte frecvente ≥1/10; frecvente ≥1/100 și <1/10; mai puţin frecvente ≥1/1000 și <1/100; rare ≥1/10000 și <1/1000; foarte rare <1/10000 *Epistaxisul a fost, în general, de intensitate ușoară până la moderată. La adulţi și adolescenţi, incidenţa epistaxisului a fost mai mare în utilizarea pe termen lung (peste 6 săptămâni) decât în cazul utilizării pe termen scurt (până la 6 săptămâni). *În studiile clinice efectuate la copii și adolescenţi, cu durată de până la 12 săptămâni, incidenţa epistaxisului a fost similară la pacienţii trataţi cu furoat de fluticazonă și la cei cărora li s-a administrat placebo.Întârzierea creşterii **Într-un studiu clinic cu durata de un an, de evaluare a creşterii la copii în perioada de pre-pubertate, s-a administrat zilnic furoat de fluticazonă în doză unică de 110 micrograme, fiind observată o diferenţă medie de -0,27 cm per an a ritmului de creștere în grupul de tratament, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Supradozaj. Într-un studiu de biodisponibilitate au fost administrate doze nazale de până la 2640 micrograme pe zi, timp de trei zile, fără a fi observate reacţii adverse sistemice. Este improbabil ca supradozajul acut să necesite un alt tratament decât supravegherea. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE. Lista excipienţilor. Glucoză anhidră, Celuloză dispersabilă, Polisorbat 80, Clorură de benzalconiu, Edetat disodic, Apă purificată. Incompatibilităţi. Nu este cazul.

Perioada de valabilitate. 3 ani. Perioada de valabilitate după prima utilizare: 2 luni. Precauţii speciale pentru păstrare. A nu se păstra la frigider sau congela. A se păstra în poziţie verticală.

A se păstra întotdeauna acoperit cu capacul. Natura și conţinutul ambalajului. 14,2 ml, flacon din sticlă de tip I sau tip III de culoare brună, prevăzut cu o pompă gradată de pulverizare.

Medicamentul este disponibil în trei mărimi de ambalaj: 1 flacon a câte 30, 60 sau 120 de pufuri.

Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor și alte instrucţiuni de manipulare Fără cerinţe speciale la eliminare.

DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ. Glaxo Group Ltd, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Marea Britanie. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ. EU/1/07/434/001, EU/1/07/434/002, EU/1/07/434/003. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI. Data primei autorizări: 11 ianuarie 2008. Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: 17 decembrie 2012. DATA REVIZUIRII TEXTULUI. Decembrie 2015.

Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului: http://www.ema.europa.eu.

5.

6.

7.

8.

Berger WE, Godfrey JW, Slater AL. Intranasal corticosteroids: the development of a drug delivery device for fluticasone furoate as a potential step toward improved compliance. Expert Opin Drug Deliv. 2007;4(6):689–701.

Berger W, Godfrey JW, Grant AC et al. Fluticasone furoate (FF) nasal spray – development of a next–generation delivery system for allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(1 Suppl): S231.

Rosenblut A et al. Allergy 2007; 62: 1071–1077.

LaForce C et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 45–50.

GlaxoSmithKline (GSK) SRL, Opera Center 1, Str. Costache Negri 1–5, sector 5, Bucureşti, România telefon/fax: (021) 302 82 08/(021) 302 82 09, www.gsk.ro | farmacovigilenta.romania@gsk.com | medical.ro@gsk.com, www.sanatate.gsk.ro furoat de fluticazonă

Indiferent de cauză indiferent de anotimp,

Avamys tratează simptomele din rinita alergică¹

furoat de fluticazonă

Rinita alergică determină o gamă largă de simptome:4 Rinoree

Prurit/ iritaţie oculară

Congestie nazală

Lăcrimarea oculară

Prurit nazal

Înroşire oculară

Strănut

• Avamys reduce eficient şi consecvent simptomelor rinitei alergice timp de 24 de ore.2 • Avamys a dovedit că poate îmbunătăţi simptomele nazale şi oculare ale rinitei alergice cu ajutorul unui dispozitiv usor de folosit.3-6 Rinoree

'( 25( '( 25( 'H FRQWURO DO VLPSWRPHORU

Prurit/ iritaţie oculară

Lăcrimarea oculară

Înroşire oculară 

Congestie nazală 

Prurit nazal 

Strănut

Prescrieţi Avamys 27,5 μg pacienţilor: Adulţi şi adolescenţi mai mari de 12 ani: 2 pufuri în fiecare nară, o dată pe zi Copii mai mari de 6 ani: Un puf in fiecare nară, o dată pe zi4

INFORMAŢII DE SIGURANŢĂ

Contraindicatii. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.

Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare. Este posibilă apariţia unor efecte sistemice ale corticosteroizilor administraţi nazal, în special în cazul utilizării prelungite a unor doze mari. Aceste efecte apar mai puţin frecvent decât în cazul utilizării glucocorticoizilor administraţi oral şi pot varia între pacienţi şi între diferite medicamente care conţin corticosteroizi. Tratamentul cu corticosteroizi nazali în doze mai mari decât cele recomandate poate determina supresie corticosuprarenaliană semnicativă clinic.

Similar tuturor corticosteroizilor administraţi nazal, de ecare dată când se prescrie în acelaşi timp un tratament cu alte forme de corticosteroizi, trebuie luată în considerare încărcarea sistemică totală. Corticosteroizii cu administrare nazală şi inhalatorie pot determina apariţia glaucomului şi/sau cataractei. La copiii trataţi cu preparate de corticosteroizi nazali, la dozele recomandate, a fost raportată întârzierea creşterii. La copiii trataţi cu furoat de uticazonă în doză unică zilnică de 110 micrograme, timp de un an, s-a observat o reducere a ritmului de creştere. La copii trebuie administrată cea mai mică doză ecace posibilă care poate asigura un control adecvat al simptomelor.

Avamys este metabolizat în proporţie mare la nivelul primului pasaj hepatic, astfel încât la pacienţii cu afecţiuni hepatice severe poate să crească expunerea sistemică la furoatul de uticazonă administrat intranazal. Nu există date adecvate privind utilizarea furoatului de uticazonă la femeile gravide. Furoatul de uticazonă trebuie utilizat în timpul sarcinii doar dacă beneciile aduse mamei depăşesc potenţialele riscuri asupra fătului sau nou-născutului. Nu se cunoaşte dacă furoatul de uticazonă administrat nazal se excretă în laptele matern. Administrarea de furoat de uticazonă la femei care alăptează trebuie luată în considerare doar dacă beneciul matern aşteptat este mai mare decât orice risc posibil asupra copilului. Nu sunt disponibile date asupra fertilităţii la om. Siguranţa şi ecacitatea Avamys la copii cu vârsta sub 6 ani nu au fost încă stabilite. Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii varstnici, la pacientii cu insucienta renala si la pacientii cu insucienta hepatica.

Reactii adverse. Foarte frecvente:epistaxis. Frecvente: cefalee, ulceratii nazale. Cele mai grave reacţii adverse sunt reprezentate de raportări rare de reacţii de hipersensibilitate, inclusiv analaxie (mai puţin de 1 caz la 1000 de pacienţi).