OsteoNEWS
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ano 2 | número 7 | 2010 ISSN 2177-1618
Artigo científico
Osteoporose secundária e causas renais
Entrevista
Cálcio na adolescência
Sociedades em foco SBDens - Sogesp
Estudo comentado Fraturas subtrocantéricas e bisfosfonatos
Responsabilidade social
Federação divulga informações sobre a osteoporose
+ Debate Científico Bisfosfonatos: por quanto tempo tratar?
A
relação da ingestão dietética de cálcio com a mineralização óssea durante a adolescência é o tema da entrevista desta edição rações nutricionais e as possíveis consequências de um aporte
inadequado desse mineral nessa faixa etária e as repercussões na vida futura, envolvendo fatores genéticos, ambientais, alimentares e estilo de vida. Já a ligação entre a osteoporose secundária e as causas renais é abordada pelo Dr. Jaime Samson Danowski. Em seu artigo, ele relata que embora a maioria das pacientes com baixa massa óssea possa vir a desenvolver osteoporose, a especificidade do diagnóstico é limitada, já que inúmeras doenças podem causar baixa massa óssea e fraturas, por meio de mecanismos independentes da idade ou de deficiência estrogênica.
Coordenadora médica editorial Dra. Fernanda Chaves Mazza CRM-RJ 52.71644-8
E por falar em fraturas, o Dr. Sergio Ragi Eis faz uma revisão de estudos que
Revisora ortográfica Patrizia Zagni
afirma que a proporção de fraturas do quadril prevenida por bisfosfonatos é
Colaboraram neste número Dr. Jaime Samson Danowski, Dr. Ben-Hur Albegaria, Dr. Bruno Muzzi Camargos, Dr. César Eduardo Fernandes, Dr. Sergio Ragi Eis, Dr. Marcelo de Medeiros Pinheiro, Dr. Diogo Souza Domiciano e Suely Roitman.
macos. No entanto, em razão da raridade dessas fraturas, muitas questões ainda
A revista OsteoNews é uma publicação da AC Farmacêutica.
go Souza Domiciano promovem um debate científico a respeito do tempo
Diretores Silvio Araujo e André Araujo Coordenadora editorial Roberta Monteiro Jornalista Gisleine Gregório Designers gráficos Vinícius Nuvolari e Gabriel Meneses Comercial Wilson Neglia, Rosângela Santos, Karina Maganhini, Fabíola Pedroso, Rita Sodré e Sergio Martins.
modo geral, pacientes com adesão superior a 80% a bisfosfonatos, após pelo
Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos e imagens de conteúdo científico, é de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora nem da Sanofi-Aventis, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição médica, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa no 96/08
metas compromisso, responsabilidade, transparência, ética e muito trabalho.
abordam as fraturas subtrocantéricas e bisfosfonatos. Em seu comentário, ele muitas vezes maior que a de fraturas potencialmente favorecidas por esses fárpermanecem abertas, sendo necessárias novas pesquisas para se avaliar corretamente a incidência delas, sua patogenia, além de outros fatores de risco. Em se falando de bisfosfonatos, os Drs. Marcelo de Medeiros Pinheiro e Diode uso dessas medicações para o tratamento da osteoporose. Segundo eles, de menos três anos, podem submeter-se à holiday therapy por 12 a 24 meses. Com relação a ibandronato e ácido zoledrônico, ainda não há dados consistentes sobre quando e por quanto tempo se poderia fazer a descontinuação, mantendo a segurança e eficácia. A nova gestão da Sogesp também está na pauta. O presidente Dr. César Eduardo Fernandes fala dos desafios de representar os tocoginecologistas e traça como Outra sociedade presente nesta edição é a SBDens. O Dr. Bruno Muzzi Camargos comemora conquistas recentes, como parcerias com a indústria de medicamentos, de equipamentos e com outras entidades ligadas a osteometabolismo, além da ampliação da sede própria e criação da Escola de Densitometria. E para finalizar, apresentamos a FENAPCO, Federação Nacional de Associações de Pacientes e Combate à Osteoporose, filiada à International Osteoporosis Foundation (IOF), que dá suporte ao trabalho de entidades em todo o
São Paulo - SP R. Dr. Martins de OIiveira, 33 - Jd. Londrina CEP 05638-030 Tel.: 55 (11) 5641.1870 Rio de Janeiro - RJ Travessa do Ouvidor, 11 - Centro CEP 20040-040 Tel.: 55 (21) 3543.0770
Brasil, para ampliar a difusão de informações sobre a osteoporose. Boa leitura!
Dra. Fernanda Chaves Mazza - CRM-RJ 52.71644-8 Coordenadora médica editorial
EDITORIAL
da Revista OsteoNews. O Dr. Ben-Hur Albegaria avalia as inte-
SUMÁRIO
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Artigo científico
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Entrevista
Osteoporose secundária e causas renais
Cálcio na adolescência
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Sociedades em foco
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Estudo comentado
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Debate científico
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Responsabilidade social
SBDens - Sogesp
Fraturas subtrocantéricas e bisfosfonatos
Bisfosfonatos: por quanto tempo tratar?
Federação divulga informações sobre a osteoporose
Caro leitor, A Revista OsteoNews abriu um canal direto com os especialistas. Aqueles que tiverem artigos referentes aos assuntos enfocados na revista podem nos enviar para análise e possível publicação. Encaminhe para: redacao.osteonews@acfarmaceutica.com.br
Osteoporose secundária e causas renais
Chefe do Setor de Reumatologia do Hospital Albert Sabin - Rio de Janeiro e membro do Comitê de Doenças Osteometabólicas da Sociedade Brasileira de Reumatologia
A cada ano, um grande número de mulheres pós-menopausadas é diagnosticada com osteoporose e inicia tratamento para prevenir fraturas por fragilidade, além de uma quantidade ainda maior ser diagnosticada como tendo baixa massa óssea por meio de densitometria óssea1. Embora a maioria dessas pacientes com baixa massa óssea possa vir a desenvolver osteoporose, a especificidade do diagnóstico é limitada, já que inúmeras doenças podem causar baixa massa óssea e fraturas, por meio de mecanismos independentes da idade ou de deficiência estrogênica. Essas patologias denominam-se causas secundárias de osteoporose, tema que será abordado neste artigo. As principais causas são hiperparatireoidismos primário e secundário, deficiência de vitamina D, hipercalciúria idiopática, insuficiência renal, síndrome de má absorção, hipertireoidismo e síndrome de Cushing. Alguns testes laboratoriais auxiliam no diagnóstico diferencial2. O tratamento ideal da osteopenia ou osteoporose requer a identificação das causas secundárias para diferir da baixa massa óssea provocada pela osteoporose. Neste artigo, será abordada a osteoporose secundária e causas renais.
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á associação entre hipercalciúria idiopática, nefrolitíase, baixa massa óssea e maior risco de fraturas por fragilidade óssea. Descreve-se baixa densidade óssea em 20% a 50% dos pacientes com litíase renal, principalmente em homens (incidência cinco vezes maior)3. A etiologia da baixa massa óssea ainda não está bem esclarecida, mas envolve alterações do metabolismo mineral, particularmente balanço negativo de cálcio (baixa ingestão e perda renal crônica de cálcio) e hiperparatireoidismo secundário3. A redução da ingestão de cálcio, anteriormente recomendada, contribui para potencializar esse balanço e provocar maior perda óssea. Assim como hipercalciúria, acidose tubular renal, doenças renais com perda de fosfato e rim medular esponjoso também podem ocasionar alterações metabólicas e ósseas sig-
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Dr. Jaime Samson Danowski - CRM-RJ 52.184.431
nificativas com maior prevalência de baixa densidade óssea e maior risco de fraturas4. O estudo histomorfométrico mostra comprometimento da formação óssea, defeitos de mineralização e aumento da reabsorção óssea. Há correlação significativa entre maior excreção renal de cálcio e sódio e menor massa óssea, bem como com maior ingestão de sódio. Dessa forma, o tratamento de baixa massa óssea associado à hipercalciúria idiopática baseia-se nessa premissa. Orientação nutricional para reduzir a ingestão de sódio e o exagero de consumo de fósforo e proteínas constitui a abordagem mais utilizada na prática clínica, além do controle da calciúria com tiazidícos5. Não se recomenda diminuição da ingestão de cálcio. Deve-se avaliar suplementação de cálcio criteriosamente e evitar a de vitamina D na maioria das vezes. OsteoNEWS
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Osteoporose secundária e causas renais
A osteodistrofia renal engloba um grande estida. Há grande acúmulo de colágeno ósseo não mipectro de alterações ósseas e de tecidos moles assoneralizado ou osteoide na osteomalacia, enquanto ciados à falência renal. Em pacientes com insuficio osteoide encontra-se normal ou diminuído na ência renal crônica (IRC), as funções metabólicas e lesão adinâmica10. excretoras do rim apresentam algum grau de comNo passado, a toxicidade por alumínio foi a prometimento, ocasionando distúrbios importantes principal responsável pelo desenvolvimento de do metabolismo miambas as doenças, mas neral ósseo, principala prevalência de doenmente da vitamina D, ça óssea relacionada paratormônio (PTH), ao alumínio diminuiu " Há correlação cálcio e fósforo6. significativamente nos significativa entre maior Descreve-se baiúltimos anos. Por outro excreção renal de cálcio e xa densidade óssea em lado, o número de pasódio e menor massa óssea, 50% a 70% dos paciencientes com doença adites com IRC, nos quais nâmica, sem indícios de bem como com maior os principais fatores de deposição de alumínio, ingestão de sódio." risco são má absorção ainda é um importante intestinal de cálcio, deproblema11. Aproximadamente, 40% a 50% ficiência de vitamina D, dos pacientes com IRC em tratamento dialítico têm hipogonadismo, maior tempo de amenorreia, terapia doença adinâmica com níveis de PTH normais ou com diuréticos de alça e/ou glicocorticoides7, hiperparatireoidismo, acidose metabólica crônica, uremia, discretamente elevados. Provavelmente, o maior desnutrição proteico-calórica, baixo índice de massa consumo de vitamina D associado ao carbonato de corporal (IMC), caquexia e sarcopenia, bem como elecálcio oral tenha contribuído para a supressão da vados níveis de fosfatase alcalina e PTH intacto infeglândula paratireoide e o desenvolvimento de do7 rior a 70 pg/ml . ença adinâmica nesses pacientes11. O PTH e o calcitriol são os mais importantes As principais manifestações clínicas da osteodisreguladores hormonais do cálcio e do metabolismo trofia renal são dor óssea, artrite e periartrite, fratura, ósseo e a regulação fisiológica de ambos está intiruptura espontânea de tendões, miopatia proximal, mamente relacionada. Na IRC, ocorre comprometinecrose de tecidos moles, calcificações metastáticas, mento da regulação do eixo PTH-vitamina D caracprurido, retardo de crescimento, deformidades ósseas terizado por níveis reduzidos de calcitriol e elevados e articulares e osteonecrose9. de PTH. Além disso, o alumínio, presente em alguns O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem banhos de diálise, pode inibir, independentemente, a rotineira de cálcio total e iônico, fósforo, fosfatase alliberação de PTH pelas glândulas paratireoides e seu calina, magnésio e PTH intacto, que podem estar eleacúmulo no osso pode alterar, diretamente, a minevados, diminuídos ou normais, dependendo do tipo ralização e formação óssea8. As interações entre esses de doença óssea desenvolvida pelo paciente. O uso de e outros fatores determinam o tipo de doença que o métodos radiológicos apresenta a limitação da baixa paciente irá desenvolver. sensibilidade, uma vez que pode haver evidências hisPode-se classificar a osteodistrofia renal em tológicas de comprometimento ósseo importante sem doença renal de alta remodelação (hiperparatireoitradução radiológica. O sinal de hiperparatireoidismo dismo secundário), que se caracteriza por hiperfossecundário é reabsorção subperiostal, preferentemenfatemia, hipocalcemia, menor produção renal de te, nas falanges distais das mãos. Em estados avançacalcitriol, distúrbios no controle de secreção de PTH, dos, pode-se observar nas clavículas e no púbis. resistência esquelética à ação do PTH e doença óssea No crânio, o aumento da reabsorção cortical e o desenvolvimento de áreas mais densas criam uma de baixa remodelação (osteomalacia e doença adinâimagem de aspecto granulado e moteado conhecida mica do osso), que se caracteriza por diminuição da 9 como “sal e pimenta”9. Reconhece-se osteosclerose formação e remodelação óssea . Classicamente, a osteomalacia tem a mineralipor aumento da densidade óssea, sendo observada zação do novo osso formado bem mais compromeem ossos com predomínio de osso trabecular, como
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prometimento ósseo do paciente. Pode-se identificar vértebras, pelve e metáfise de ossos longos. O achacom precisão a presença de osteomalacia, alumínio do radiológico de linhas de Milkman-Looser ou e osteíte fibrosa9. O vopseudofraturas é característico de osteomalalume ósseo trabecular é cia; são faixas lineares menor em pacientes com "O PTH e o calcitriol são radiotransparentes fordoença óssea adinâmica madas em ângulo reto e osteomalacia. Doença os mais importantes com a superfície dos osóssea adinâmica associareguladores hormonais do sos. Ocorrem preferense a baixos níveis de PTH cálcio e do metabolismo cialmente nos ramos do intacto e fosfatase alcalipúbis, ângulo inferior na, enquanto na osteoósseo e a regulação da escápula, costelas e malacia ocorre o inverso. fisiológica de ambos está metatarsos. O tratamento baintimamente relacionada." Outro achado freseia-se no controle da quente na osteomalacia fosfatemia pela dieé a diminuição da densita, uso de quelantes de dade óssea. A cintilografosfato e adequado trafia óssea é pouco utilizada nesses pacientes e pode ser tamento dialítico, bem como na manutenção de calútil para detectar doença óssea em pacientes com raios cemia em níveis normais, que pode ser mantida por X e fosfatase alcalina normais. O estudo histomorfodieta, suplementação oral de cálcio e reposição de calmétrico da crista ilíaca permite avaliar o tipo de comcitriol para otimizar a absorção intestinal desse íon.
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