Opto Visão #1 by César Patiño

meio de difusão da saúde visual na américa do sul

A Excelência Profissional um repto de cada dia

Presente Sobre a ambliopia Aquecimento Global a vida em uma terra quente

Edema de córnea induzido por

Editorial ¿QUANDO BRASIL? Uma das razões fundamentais para que um governo aprove a profissão da Optometría é a decisão política de proporcionar a seus cidadãos um bom desenvolvimento e bemestar econômico. Há poucos dias estava eu sentado no quarto que antecede a sala de cirurgia, da qual sou socio- fundador. Junto com meu paciente, aguardavamos nosso turno para praticar em seus córneas um lasek. Eu e meu socio Guillermo Valderrama, oftalmólogo, tínhamos decidido praticar este tipo de correção diante os antecedentes clínicos (um irmão e uma tia com ceratocone) e a que tinha uma córnea muito plana. Enquanto esperavamos nosso turno, li uma revista que estava sobre a mesa e nela havia uma publicação de ASCRS (The American Society of Cataract and Refractive Surgery) do passado mês de junho. Com grande admiração li que os optómetras norte-americanos estão autorizados para tratar e manejar o Glaucoma em 49 dos estados da União. Massachusetts é o único em onde os optómetras não estão autorizados para prescrever medicamentos para esta doença. A fonte citada é The Glaucoma Foundation. Estes dois fatos, o de programar e tomar parte na execução de uma cirurgia refractiva e o reconhecimento a minha profissão para tratar glaucomatosos, fizeram-me revisar mentalmente os avanços profissionais da Optometría em meus 30 anos de exercício profissional. A satisfação sentida foi ofuscada pela chegada a minha mente do estado da Optometría em meu segundo país: Brasil. E

perguntei-me quando será aprovada e regulamentada ali como uma profissão. No ano passado, a economia brasilera ocupava o nono posto a nível mundial, melhorando os números da Itália e sendo só superada por Estados Unidos, China, Japão, Índia, Alemanha, Rússia, Inglaterra e França. Para o ano 2050, calcula-se que Brasil será a quarta economia mundial, só superada por China, Índia e Estados Unidos, nessa ordem. Todos os países mencionados têm à Optometría como uma profissão aprovada e regulamentada (exceto duas: Japão e Brasil). Brasil faz parte das maiores economias do planeta e ao igual que o fizeram os demais países desse seleto grupo, em algum momento o governo enfrentará o problema da Saúde Pública e achará que a Optometría é uma ferramenta poderosa para fazer chegar a todos os lugares do país ajudas para preservar a Saúde Visual. O anterior governo do senhor Lula Da Silva e o atual da senhora Dilma Russeff, tiveram grande apoio às bases de uma sociedade económicamente desigual. Por isso aguardamos uma pronta aprovação da Optometría. Só falta que os diferentes organizações da Optometría neste país façam o que têm que fazer, e disso podemos falar numa próxima entrega.

Ricardo Ruiz Santos. Optómetra Doctorado.

Conteúdo

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A Excelência Profissional Um repto de cada día

Aquecimiento Global

a vida em uma terra quente

Edema de Córnea

induzido por LC

Presente Sobre a

Ambliopía

Cilindro Cruzado

Comitê Editorial: Dr. Ricardo Ruiz Santos Dr. César Patiño Cáceres Comitê Científico: Dr. Helman Alfredo Cruz Rodríguez Dr. Lady Viviana Argüello Salcedo Albino Luciano Serafim Artemir Bezerra Nostradamus Soares Gomes Redação: Espanhol: Dr. Ricardo Ruiz Santos Português: Cezar Freitas

Desenho e Diagramação: Violeta López Publicidade e Vendas: César Patiño Sánchez Outubro 2011 As opiniões expressas nos artigos refletem exclusivamente o ponto de vista dos autores. Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo editorial desta revista sem a autorização expressa dos editores. Os editores não assumem a responsabilidade pelo conteúdo dos anúncios publicitários incluídos nesta revista.

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A EXCELÊNCIA PROFISSIONAL

um repto de cada dia Helman Alfredo Cruz R. OD. Esp COP. Optômetra ULS. 1992. Especialização em Diagnóstico diferencial Em Cuidado Ocular Primário. FUAA. 2004. Assessor investigativo Grupo OPTOS 2006-2007 Assessor investigativo Projeto Optometria Brasil. Consulta profissional Clínica da Visão. Bogotá, D. C.

Em qualquer empresa, quando um provedor não preenche as especificações das matérias primas requeridas ou de tempo especificadas, existe a alternativa de suspender as compras ou de mudar dito provedor. A origem de qualquer negócio é satisfazer as necessidades dos próprios clientes; por isto, nossa permanência no mercado da competitividade estará cimentada no grau em que saibamos atender as exigências requeridas em nossa demanda profissional. Em nossa profissão, como prestadores de um serviço, devemos preencher expectativas com as quais nos chega nossa razão de ser empresarial: O PACIENTE. Se não rendermos o suficiente ante nosso paciente, estaremos frente a um fracasso profissional. Nosso objetivo final é, pois, a satisfação total das necessidades e preferências de nossos pacientes. A toda satisfação corresponde uma necessidade; por isso, na medida em que estejamos em alerta para produzir satisfações, criaremos necessidades. A busca de satisfatores enriquece e desenvolve nosso potencial de serviço ao próximo. A necessidade é o que pede o cliente: a satisfação é nossa ação criativa para produzir-lhe necessidades. Se nos orientarmos sob o princípio do “que posso proporcionar-lhe para fazê-lo feliz”, perceberemos que as pessoas a quem servimos (nossos pacientes) nos apreciarão e se sentirão com o desejo de voltarem

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“A Excelência é a arte que se alcança através do treinamento e do hábito. Nós somos o que fazemos repetidamente. A excelência então não é um ato, senão um hábito.” -Aristóteles-

a nos ver e solicitar nosso serviço profissional. Deve-se sempre buscar satisfazer no mínimo detalhe se for necessário e procurar dar o melhor de si mesmo em todas as nossas atividades. É um princípio universal de excelência o “ser bom apesar de”. Isto significa que, apesar das limitações existentes na consecução de um objetivo, faz-se mister estabelecer e alcançar objetivos ideais com o fito de superar ditas limitações. A qualidade total a poderíamos definir como a satisfação plena do cliente obtendo produtos com zero erro. Os fenômenos nos fizeram padecer de miopia analítica, já que toda nossa atenção se centra no que é urgente e não no que é importante. A qualidade que produzem as máquinas é perfeita: qualidade total zero erros e caso seja necessário podem ser programadas para cometer erros intencionalmente de maneira que o produto pareça feito à mão. Nosso produto zero erros será a consulta com qualidade. Lograr uma cultura de qualidade deixou estabelecido que, mesmo se tivéssemos um produto perfeito sem falha, isso não significaria que estivéssemos em um conceito de qualidade; é indiscutível, então, que o binômio “satisfação do cliente” e “produção zero erros” evidencia elementos imprescindíveis da excelência. Planejar um serviço

excelente para respaldar nosso profissionalismo será o objetivo a lograr. O verdadeiramente importante é dar o serviço adequado; assim, atenderemos com a mesma prioridade o urgente e as necessidades básicas com os quais chega nosso paciente. A cada dia devemos ser mais conscientes de que nosso desempenho profissional é comparável com uma empresa denominada Optometria. Se for uma empresa, a excelência se alcança através da capacidade técnica e profissional que como trabalhador se tenha para realizar eficientemente uma tarefa, porém, através da formação humana, se impulsiona o querer fazer melhor o trabalho. Esta é uma premissa fundamental para obter a produtividade técnica com vontade, inteligência e coração para fazer bem as coisas. O objetivo fundamental para poder lograr uma mudança no estilo de direção de qualquer empresa é que o líder máximo desta assuma a responsabilidade pela mudança, no sentido de que deve modelar as novas condutas que deseja se incorporem ao estilo de funcionalidade de sua empresa para a consecução de um fim ideal. Em outras palavras, a filosofia, o espírito e o impulso fundamental de uma organização têm mais importância para seus triunfos do que os recursos técnicos e econômicos, a estrutura organizativa, a inovação e o sentido da oportunidade. É inquestionável que é muito mais fácil o êxito individual que em grupo, pois, além de exigir as mesmas características para lograr os objetivos (tenacidade, constância e disciplina), em grupo se exige comunicação, harmonia e coordenação: a única forma de criar é o espírito de equipe, tendo um líder que escuta seus subordinados, que inspira criatividade e participação, que é tolerante com os erros e, o mais importante, que outorga o reconhecimento ou a responsabilidade ao conjunto; assim, quando se ganha como quando se perde.

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É necessário aprender a promover e difundir, por todos os meios ao alcance, o princípio fundamental de que é o homem, como profissional, o centro e a essência de toda empresa e que, através de sua potencialidade, é possível alcançar qualquer tipo de objetivos com a certeza de que desenvolvendo qualidade humana se poderá integrar autêntica qualidade empresarial. O segredo para que sejamos mais produtivos consiste basicamente em desenvolver um estilo de excelência que contemple: • Ser autênticos. • Buscar e tomar em consideração as potencialidades dos demais. • Conscientizar. • Desenvolver. • Ser positivos. • Ser pacientes.

“Recordemos

que a grande diferencia entre o êxito e a derrota depende da atitude da pessoa.

”

Como profissionais, se ampliarmos nosso desenvolvimento no campo das relações humanas, lograremos dimensionar com maior responsabilidade a função que estamos desempenhando e obteremos melhores benefícios. Recordemos que a grande diferencia entre o êxito e a derrota depende da atitude da pessoa. Sempre devemos buscar uma necessidade em cada um de nossos pacientes, necessidade que podemos denominar problema visual, para assim poder descobrir sua solução, obtendo, então, uma satisfação tanto profissional quanto pessoal. A qualidade de nosso desempenho depende, em primeiro lugar, da investigação das necessidades visuais de nossos pacientes, pois cada paciente é um todo independente; se estiver mal orientado, este desempenho por não corresponder a uma necessidade autêntica do paciente, o resultado é um fracasso rotundo. O seguinte passo de responsabilidade está no proceso de prestação de nosso serviço no qual se requer o projeto exato de uma avaliação com o critério clínico Com nosso exercício profissional diário poderemos encone profissional adequado para que preencha a qualidade reque- trar grandes desafios, grandes satisfações e grandes inconrida com vistas a obter os parâmetros de qualidade desejados. venientes. Os inconvenientes nos podem levar a momentos Posteriormente, vem a adequada imagem de serviço, que, se nos quais nosso empenho chegue a criar instantes de marcada for excelente, permitirá uma apropriada comercialização de tensão e apresentem em nossas atividades momentos de crise. nossa qualidade profissional e nos levará a realizar uma “ven- Crise se pode definir como o momento decisivo cujas conseda de serviço” com qualidade. Dando valor agregado a nossos quências propiciam, em direção ao interior, seja um enfraqueserviços lograremos a excelência. Dê mais do que se espera de cimento que lesa ainda mais que os ataques externos, seja um você e fá-lo saber ao que o recebe. Faça que os demais sintam fortalecimento para resistir e superar a adversidade. As crises põem à prova o talento criador dos grandes líderes que consque recebem muito mais do que pagaram. cientes da realidade estejam dispostos a dar o melhor de si mesmos para melhorar as coisas que levaram a esta instância de grande tensão. As crises podem levar à consecução da instância de estresse. Acredita-se equivocadamente que para sair do estresse devese sair de férias ou no fim de semana ou mediante a prática de algum esporte em alguma hora do dia, sem considerar que justamente as tensões serão transferidas a estas atividades com as quais se buscava enfrentar referido estresse. Também é certo que, não obstante estar em voga, o estresse é um fenômeno tão antigo quanto a humanidade, já que se trata de um sistema de defesa que nos põe em alerta ante o perigo e podemos conceituá-lo como necessário para a sobrevivência. Haverá que lançar um olhar inteligente ao mundo dos animais inferiores para aprender a combater o estresse: quando uma lebre se sente ameaçada ante a presença de um caçador, imobiliza-se totalmente com o propósito de passar inadvertida (durante muito tempo se acreditou que a lebre dormia com os olhos abertos), porém, no momento de ceder à ameaça, sai disparada a 20 - 30 - 40 km. por hora, ação que lhe permite eliminar a adrenalina produzida pelo nervosismo. Assim, evita os danos que esta produz a seu organismo.

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Ser excelente no exercício de uma profissão merece registro, empenho e uma boa atuação em cada uma das facetas que envolvam esta atividade. Porém, a excelência no profissionalismo está cheia de uma série de desafios que, no dia a dia, nos mostrarão a fortaleza para continuar sendo éticos e, sobretudo, bastante profissionais.. A excelência, então, pode estar finalmente assentada em seis grandes premissas: • Ser excelente é fazer as coisas, não buscar razões para demonstrar que não se pode fazer. • Ser excelente é compreender que a vida não é algo que se nos dá feito, senão que temos de produzir as oportunidades para alcançar o êxito. • Ser excelente é saber dizer: equivoquei-me e propor-se não cometer o mesmo erro. • Ser excelente é levantar-se cada vez que se fracassa com um espírito de aprendizagem e superação. • Ser excelente é reclamar-se também o desenvolvimento pleno das próprias potencialidades, buscando incansavelmente a realização. • Ser excelente é entender que, através do privilegio diário de nosso trabalho, podemos alcançar a realização. Ser líder de excelência desta estatura é do que necessita o mundo e o reclama Deus, a profissão optométrica e nosso próprio desempenho profissional. Demos o melhor de nós e lutemos para que a atividade profissional e a própria optometria sejam cada vez melhores

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AQUECIMENTO GLOBAL

A VIDA EM UMA TERRA QUENTE Albino Luciano Serafim

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A história do relacionamento entre o homem e a natureza é marcada pelo livro Silent Spring (Primavera Silenciosa), de 1962. Nessa obra seminal, a bióloga americana Rachel Carson alertou pela primeira vez para os perigos do uso indiscriminado de pesticidas, até então encarados pela maioria das pessoas como uma bênção da ciência para solucionar o problema da fome. A descrição dramática feita por ela das primaveras “sem cantos de pássaros” sacudiu a consciência das pessoas em escala mundial e serviu de ponto de partida para o moderno movimento ambientalista. A nova consciência ecológica abriu caminho para leis de controle dos pesticidas e para acordos internacionais sobre o meio ambiente, como o que baniu a produção de químicos responsáveis pela destruição da camada de ozônio. Quase cinqüenta anos depois, o entendimento sobre o fato de que somos parte do equilíbrio natural pode nos ser útil diante de uma catástrofe global iminente provocada pelo aquecimento global. Como uma praga apocalíptica, as mudanças climáticas já semeiam furacões, incêndios florestais, enchentes e secas com tal intensidade que ninguém mais pode se considerar a salvo de ser diretamente atingido por suas conseqüências. O primeiro estudo rigoroso sobre o aquecimento global foi realizado por cientistas da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos, em 1979. De lá para cá, ambientalistas e governos debateram, quase sempre aos berros, questões que lhes pareciam básicas. Primeiro, o grau de responsabilidade da ação humana. Segundo, se os efeitos das mudanças no clima da Terra são iminentes. A terceira questão é o que pode ser feito para impedir que o problema se agrave. O que fazer para sair dessa crise é bem mais controverso, apesar de ninguém ignorar que, para evitar que a situação piore, é preciso parar de bombear na atmosfera dióxido de carbono, metano e óxido nitroso. Esses gases resultantes da atividade humana formam uma espécie de cobertor em torno do planeta, impedindo que a radiação solar, refletida pela superfície em forma de calor, retorne ao espaço. É o chamado efeito estufa, e a ele se atribui a responsabilidade pelo aumento da temperatura global. Há um acordo internacional que estabelece metas de redução, o Tratado de Kioto, assinado por 163 países e rejeitado pelos Estados Unidos, precisamente o país que emite 25% de todo o gás carbônico. É mais uma razão para não esperar grande coisa de documento. Na realidade, as emissões de gases estão subindo e as previsões são de mais calor. Como o aquecimento global já é inevitável, cientistas e ambientalistas têm colocado uma nova questão na linha de frente da batalha das mudanças climáticas: como se preparar e se adaptar à vida em um planeta bem mais quente. A primeira coisa que precisa ser aprendida é como conviver com a fúria da natureza injuriada. Seis mudanças de grandes proporções causadas pelo aquecimento global estão relacionadas a seguir. Todas estão ocorrendo agora, afetam não apenas o clima mas perturbam a vida das pessoas e têm como única previsão futura o agravamento da situação. É assustador observar que eventos assim, de dimensões ciclônicas, sejam o resultado do aumento de apenas 1 grau na temperatura média da Terra, uma fração do calor previsto para as próximas décadas.

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• O Ártico está derretendo – A cobertura de gelo da região no verão diminui ao ritmo constante de 8% ao ano há três décadas. No ano passado, a camada de gelo foi 20% menor em relação à de 1979, uma redução de 1,3 milhão de quilômetros quadrados, o equivalente à soma dos territórios da França, da Alemanha e do Reino Unido. • Os furacões estão mais fortes – Devido ao aquecimento das águas, a ocorrência de furacões das categorias 4 e 5 – os mais intensos da escala – dobrou nos últimos 35 anos. O furacão Katrina, que destruiu Nova Orleans, é uma amostra dessa nova realidade. • O Brasil na rota dos ciclones – Até então a salvo desse tipo de tormenta, o litoral sul do Brasil foi varrido por um forte ciclone em 2004. De lá para cá, a chegada à costa de outras tempestades similares, ainda que de menor intensidade, mostra que o problema veio para ficar. • O nível do mar subiu – A elevação desde o início do século passado está entre 8 e 20 centímetros. Em certas áreas litorâneas, como algumas ilhas do Pacífico, isso significou

um avanço de 100 metros na maré alta. Um estudo da ONU estima que o nível das águas subirá 1 metro até o fim deste século. Cidades à beira-mar, como o Recife, precisarão ser protegidas por diques. • Os desertos avançam – O total de áreas atingidas por secas dobrou em trinta anos. Uma quarto da superfície do planeta é agora de desertos. Só na China, as áreas desérticas avançam 10.000 quilômetros quadrados por ano, o equivalente ao território do Líbano. • Já se contam os mortos – A Organização das Nações Unidas estima que 150.000 pessoas morrem anualmente por causa de secas, inundações e outros fatores relacionados diretamente ao aquecimento global. Em 2030, o número dobrará. Em escala geológica, a temperatura da Terra sempre funcionou como um relógio pontual. A cada 100.000 anos, mudanças sutis na órbita do planeta e na sua inclinação em relação ao Sol provocam uma queda na temperatura e fazem com que as massas de gelo dos pólos aumentem de tamanho e se aproximem

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1 Estados Unidos, precisamente o país que emite 25% de todo o gás carbônico. 2 A ocorrência de furacões das categorias 4 e 5 – os mais intensos da escala – dobrou nos últimos 35 anos. O furacão Katrina, que destruiu Nova Orleans, é uma amostra dessa nova realidade.

3 O litoral sul do Brasil foi varrido por um forte ciclone em 2004. 4 O Ártico está derretendo. A cobertura de gelo da região no verão diminui ao ritmo constante de 8% ao ano há três décadas. No ano passado, a camada de gelo foi 20% menor em relação à de 1979, uma redução de 1,3 milhão de quilômetros quadrados, o equivalente à soma dos territórios da França, da Alemanha e do Reino Unido. 5 Só na China, as áreas desérticas avançam 10.000 quilômetros quadrados por ano, o equivalente ao território do Líbano.

da linha do Equador. São as glaciações. A última terminou há 10.000 anos. Foi nessa pequena janela geológica entre o fim da última era glacial e hoje, marcada por temperaturas amenas, que a humanidade desenvolveu a agricultura, construiu as cidades e viajou à Lua. Nos últimos 120 anos, com o relógio fora de ordem devido à atividade humana, a temperatura média do planeta aumentou 1 grau. Pode parecer pouco, mas mudanças climáticas dessa magnitude têm conseqüências drásticas. Há 12.000 anos, quando a temperatura média era apenas 3 graus mais baixa que a atual, uma camada de gelo cobria a Europa até a França. Uma vez alterado, o mecanismo natural do clima, dizem os cientistas, não é fácil de ser reajustado. Os gases responsáveis pelo aquecimento excessivo são produzidos pelos combustíveis fósseis usados nos carros, nas indústrias e nas termelétricas e pelas queimadas nas florestas. Processos naturais, como a decomposição da matéria orgânica e as erupções vulcânicas, produzem dez vezes mais gases que o homem. Por eras, garantiram sozinhos a manutenção

do efeito estufa, sem o qual a vida não seria possível na Terra. Para se manter em equilíbrio climático, o planeta precisa receber a mesma quantidade de energia que envia de volta para o espaço. Se ocorrer desequilíbrio por algum motivo, o globo esquenta ou esfria até a temperatura atingir, mais uma vez, a medida exata para a troca correta de calor. O equilíbrio natural foi rompido pela revolução industrial. Muitos cientistas começam a acreditar que as mudanças climáticas chegaram a um ponto de não-retorno. Esse fenômeno leva agora o nome de tipping point. Em ciência, significa o momento em que a dinâmica interna passa a encarregar-se de uma mudança iniciada previamente por forças externas. Em vários aspectos já cruzamos o limite sem volta. A limpeza da atmosfera é tarefa para gerações. O degelo nas regiões polares está além do tipping point. Obviamente, como conseqüência do volume de água do degelo, os oceanos continuarão a subir. O aquecimento dos mares alimentará novos furacões, aumentando a capacidade destrutiva desses fenômenos meteorológicos.

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Os seres humanos se adaptaram aos novos ambientes. Mas um mundo mais quente pode ser cheio de surpresas a maioria delas desagradável. Há quatro anos, os canadenses precisaram se acostumar com a visão de urubus no verão, um fenômeno inédito. Esses pássaros preferem as regiões mais quentes e nunca eram vistos em latitudes tão altas. No Brasil, uma elevação de apenas 1 grau reduziria a área propícia para o cultivo do café em 32%. Se o aumento do calor for de 3 graus, a redução será de 58%. Quando a maré estiver alta, as ondas invadam o litoral. Será preciso construir diques em Parati e no Recife. Há décadas os ambientalistas alertam para os riscos da escalada do aquecimento global, mas seus argumentos raramente foram ouvidos. As soluções apresentadas para acabar com o efeito estufa passavam por fechar indústrias, prejudicar economias e sacrificar parte do bem-estar conquistado pela humanidade ao longo do século XX. Agora que as conseqüências do aquecimento se abatem sobre várias regiões do globo e os governos se mobilizam em torno da questão por meio do Tratado de Kioto, o ambientalismo começa a conquistar seus mais céticos opositores: os grandes empresários e investidores. Parte deles acredita que a produção de energia limpa pode se transformar num excelente negócio, sem que para isso seja preciso abrir mão das premissas sagradas do capitalismo.

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EDEMA DE CÓRNEA INDUZIDO POR

A presente matéria não tem como objetivo apresentar novos conceitos, mais embasar os novos optometristas e contatólogos que estão ingressando nesta ciência fascinante que é a contatologia. A córnea é uma das estruturas mais notáveis do corpo, pois tem característica singular. Possui um intenso metabolismo para se manter transparente durante toda a vida mesmo sem possuir vasos sanguíneos para nutrir a necessidade metabólica. Sendo o primeiro meio transparente do globo ocular, é responsável por 2/3 da dioptria ocular. Possui cerca de 80 terminações nervosas com inervação do ramo oftálmico do trigêmeo e fibras simpáticas do gânglio cervical que concede a córnea sensibilidade a mudança de temperatura e ao toque, podendo gerar dor. Sua espessura central é de 0,52mm sendo mais espesso na periferia (0,8 a 1.2 mm). Mesmo sendo delgada, é constituída por 5 camadas, sendo estas:

Nostradamus Soares Gomez nostra_opt@yahoo.com.br

Epitélio: Formado por 5 ou 6 camadas de células (aproximadamente 10% da espessura da córnea) que morfologicamente possui 3 tipos de células (superficiais, aladas e basais). Sua superfície não é perfeitamente lisa, possui microvilosidades que ajudam manter o filme lacrimal e aumenta a área de absorção. Suas células estão em constante renovação, com isto as células mais profundas (basais) em constante mitose migram para porção anterior e com isto, há uma constate esfoliação epitelial. Esta renovação celular é realizado em 7 dias. As células do Epitélio corneano estão ligadas por tight junctions desta forma se comporta como uma “muralha” impedindo a penetração de micro organismos, e auxilia no controle hídrico por ser lipossolúvel. Membrana de Bowman: Camada de 10 mm de espessura, suas fibras de colágeno são produzidas pelos ceratócitos do estroma. E esta logo abaixo da membrana basal do eptélio. Estroma: Corresponde a cerca de 90% da espessura da córnea, é formado basicamente de ceratócitos que tem função de sintetizar fibras de colágeno. Formando sua estrutura, tem fibras de colágeno tipo I (também encontrado III e IV) que são dispostas de forma sobre postas orientas paralelamente a superfície da córnea, de maneira permitir a passagem ordenada da luz. Entre as fibras de colágeno encontra um “cimento amorfo” mucopolissacarídeos, que por sua carga elétrica tende atrair líquido. Membrana Descement: Esta fina membrana esta localizada posteriormente ao estroma é a membrana basal do endotélio. Tem característica de aumentar sua espessura com o passar dos anos e é bastante resistente. A membrana descement e a membrana de Bowman são limitantes do estroma e contribuem para o controle hídrico.

Endotélio: Diferente do epitélio, o endotélio corneano possui apenas uma camada de células (predominantemente hexagonais), e não se replicam in vivo. Com o passar dos anos sua espessura ira diminuindo, pois a concentração celular normal que é de 3500 – 4000 células/mm2 ao nascer e gradualmente diminui para 1500 – 2500 células/mm2 na córnea adulta, fazendo com que as células vizinhas aumente o tamanho com isso ocupando o local das células perdidas.

Obtenção de energia e queima Em termo simplista a córnea necessita basicamente de Oxigênio e Glicose para manter seu estado normal de deturgescência. Das camadas da córnea, o epitélio e o endotélio corneano são metabolicamente ativos, com isto representam as estruturas que mais precisam de energia. A quebra da glicose para obtenção de energia é basicamente realizada através de dois mecanismo: O Cilclo de Krebs (aeróbico) e a glicólise (anaeróbico). O quadro 01, mostra as fontes de oxigênio e glicose. Onde devemos ter em conta que, o oxigênio na lágrima tem concentração de aproximadamente 155mm Hg que equivale uma concentração de 21%. Este valor caindo para 5%, terá queima anaeróbica.

Fonte de Oxigênio e Glicose Humor aquoso (principal fonte de glicose) Vasos Limbares Làgrima (Principal Fonte de Oxigênio) Obs. A conjuntiva Tarsal fornece oxigênio quando os olhios estiverem fechados

Equilíbrio hídrico da córnea

Quadro #1

A córnea esta entre dois líquidos, a lágrima e o humor aquoso. Mais para que mantenha sua transparência ela necessita controlar sua quantidade de liquido. O quadro 02, esta sendo demonstrado simplificadamente o mecanismo de equilíbrio hídrico da córnea. Não acontecendo equilíbrio ocorrera um encharco da córnea (edema).

Macanismo de Equilíbrio Hídrico Contribuindo para Intumescimento

Retirando líquido

• Localizada entre dois líquidos (Làgrima y humor aquoso) • Carga negativa de los proteoglicanos do estroma (atraindo líquido) • Pressão intraocular (projetando Humor aquoso o interior de la córnea)

• Evaporação lágrima aumenta sua tonicidade com isso retirando líquido • Barreira epitelial e das membranas (evitando penetração de líquido)

• Endotélio (Com sua bomba de Na + /K + ATPase) • Hipertonicidade do Humor aquoso em relação con la córnea (retirando líquido para el humor aquoso)

Quadro #2

Lente de Contato e suprimento de oxigênio para córnea Hoje os fabricantes oferecem lente de contato (LC) feitas de materiais que permitem a passagem de gás. Esta unidade é chamada de DK, onde D é o coeficiente de difusão (quantidade de oxigênio que passa através do material) e k é o coeficiente de solubilidade (quantidade de oxigênio que se dissolve no material). Ou DK/L que é a transmissibilidade de oxigênio em relação a espessura da LC. Estes materiais podem absorver maior ou menor quantidade de líquido em sua matéria, podendo ser hidrofílico (gelatinoso) ou Rígido Gás permeável. Em outro momento poderemos abordar maiores características dos materiais de LC, bem como, as diversas marcas que existem no mercado. Mais no momento precisamos saber que existem Lentes que possuem maior e menor DK. Com o uso de LC, a córnea ira receber oxigênio através da matéria da lente (DK) e através da bomba lacrimal, que na Lente de contato rígida gás Permeável (LCRGP) fazem uma troca lacrimal de 20% não sendo tão considerável na Hidrofílica (LCH) onde apenas 5% é trocada após cada piscar.

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Interferência da Lente de Contato no metabolismo da córnea A LC poderá interferir no metabolismo corneano: • Fazendo tampão, com isso evita a evaporação lacrimal e a não retirada de líquido da córnea poderá ocorrer o edema. • Com baixo DK, reduzindo a oferta de O2 para a córnea gerando hipoxia. • Substâncias da lágrima impregnadas na LC diminuindo sua permeabilidade a gás. • Atraves de pertubação indireta do endotélio. • Estagnação da lágrima principalmente em LC sem movimento. • Através do uso exagerado (ultrapassado o tempo máximo permitido).

Interferência da LC

Conseqüência

• Baixo DK • Através do uso exagerado • Substâncias da lágrima impregnadas na LC • Através de pertubação indireta do endotélio • Fazendo tampão

Hipoxia Hipoxia Hipoxia Hipoxia Edema (evita a evaporação lacrimal e a não retirada de líquido da córnea) Edema (A principal fonte de oxígênio é a lágrima)

• Estagnação da lágrima, principalmente em LC sem movimiento

Quadro #3 Resumo de interferência da LC na Córnea

Edema induzido por hipoxia Em busca da homeostase a córnea necessita de energia, onde o principal recurso é o ciclo de Krebs, que necessita de oxigênio. Em estado de hipoxia a córnea terá de obter energia através de mecanismo anaeróbico, em que ocorre: Menor produção de energia, maior queima de glicose e com subproduto ácido lático, que é toxico para a córnea. A LC por algum dos motivos citados acima, pode gerar este estado de hipoxia, onde ocorre a queima anaeróbica para produção de energia, que por sua vez produz ácido lático que prejudica a bomba endotelial. Não havendo este bombeamento a córnea se encharca e acontece o edema. Vale ressaltar que hipoxia não gera apenas edema, mais poderá ser o gatilho para diversas alterações.

Consideração final A adaptação de LC requer por parte do profissional, uma atenção as interferências que a LC poderá produzir ao metabolismo da córnea. Uma das conseqüências desta alteração é o edema. Que por sua vez, reduz a acuidade visual, modifica a curvatura e a espessura córnea, e é o ponto de partida para outras alterações da estrutura da córnea. Mais poderá ser evitado se houver cuidado na adaptação, observando a escolha do DK, realizando assepsia adequada, verificando o tempo de uso e do período de troca desta Lente de Contato.

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Presente sobre a

AMBLIOPIA A ambliopia é um defeito sensório-visual que se caracteriza por uma detenção no desenvolvimento normal da visão durante os primeiros anos de vida; embora haja diversas opiniões, a maioria dos autores concorda que esta se produz e deve ser tratada durante os primeiros 7 anos de vida. Entretanto, existem diversos estudos que permitiram melhorar funções visuais como agudeza visual ou sensibilidade ao contraste em pacientes de idades mais avançadas. Neste artículo se mostraram brevemente as principais características hodiernas da Ambliopia. Definição É um diagnóstico que mudou sua definição, foi considerada uma enfermidade, um atraso no desenvolvimento da agudeza visual e uma anomalia; porém, graças ao avanço no diagnóstico, tratamento e manejo, esta condição pode ser considerada, consoante Marroquín, como una “diminuição da visão por falta de estímulo adequado, em um ou ambos os olhos, durante o período de maturação visual”. Tendo em conta que esta alteração pode ser evidente em um ou em ambos os olhos, há de se ter presentes suas causas e o processo fisiopatológico que se apresenta quando um paciente está desenvolvendo ou desenvolveu esta condição.

Lady Viviana Argüello. Optómetra FUAA. Especialização em Gerencia da Qualidade em Saúde, Universidade de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. Docente Projecto Optometría Brasil. Bogotá, D. C.

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Fisiopatología Por ser a Ambliopia um fenômeno sensorial, seu desenvolvimento está determinado pela interrupção do desenvolvimento da visão monocular e binocular em alguma de suas etapas; por isso é que pode instaurar-se durante os primeiros 6 anos de vida, com a ressalva de que sua gravidade e seu prognóstico dependem do momento e das causas que a provoquem. Em estudos realizados com macacos se demonstrou que, depois da instauração da condição ambliopizante, como, por exemplo, um desvio, o desenvolvimento visual é normal de 8 a 10 semanas e, posteriormente a isto, se apresentam várias mudanças sensoriais. Dentre estas se encontram: • Diminuição no tamanho das células visuais, especialmente as células Ganglionares; este fenômeno se apresenta pela falta de estímulo adequado que não permite que os segmentos externos dos fotorreceptores se desloquem em sua localização na retina; também pela falta de migração da membrana nuclear interna e da migração das mesmas células ganglionares. • Uma redução no número de células neurônicas no Córtex visual primário, o que leva a uma redução na resposta destas células na vida adulta. • Uma alteração no crescimento e diferenciação do Corpo Geniculado Lateral (CGL) e em pacientes con estrabismo se demonstrou uma distribuição aberrante das fibras ópticas que se encontram nele. Vê-se, pelo que se mencionou antes, que a Ambliopia é o resultado final de uma alteração no sistema sensorial que evita que os componentes neurológicos como Retina, Corpo Geniculado Lateral e Córtex visual possam funcionar adequadamente.

“Em estudos realizados com macacos se

Características Clínicas

demostrou que, depois da instauração da condição ambliopizante, como por exemplo, um desvio, o desenvolvimento visual é normal de 8 a 10 semanas e, porsteriormente a isto, se apresentam várias mudanças sensoriais

Como podemos detectar uma ambliopia? A resposta se baseia nos pacientes que em consulta têm características e respostas que não são normais e, ademais, os sinais clínicos o confirmam. Dentre estas se encontram: • Diminuição da agudeza visual, que é o sinal clínico mais importante para o diagnóstico; a redução não pode ser melhorada por meios ópticos convencionais nem cirurgias e estruturalmente os olhos são normais, isto é, o resultado do atraso nas estruturas da via óptica, principalmente em suas sinapses mais representativas, isto é, Retina, CGL e Córtex Visual Primário (CVP). • Em ocasiões esta redução da agudeza visual está acompanhada do Fenômeno de Crowding (Fenômeno de Amontoamento). Que é uma alteração para detectar os contornos das imagens centrais e o paciente observa melhor as imagens que se encontram ao redor das quais ele está fixando; o vemos na tomada da agudeza visual com o uso de optotipos morfoscópicos, onde a separação dos tipos é menor do que o tamanho da imagem.

Avaliação dos movimentos sacádicos • Movimentos sacádicos rápidos que não têm que se apresentar, devido ao fato de que os movimentos de acompanhamento são mais lentos nos olhos amblíopes, o que leva a serem substituídos por um movimento em salto. • Anisoacomodação, além de ser imprecisa, apresenta uma resposta anormal aos diferentes estímulos da acomodação para cada olho.

”

• Dependendo do caso e da severidade da ambliopia, a visão binocular pode estar afetada ou não; no caso das ambliopias com Agudeza Visual muito diferente para cada olho, não se pode manter a fusão, o que gera uma ruptura da binocularidade secundariamente. Todas estas descobertas são encontradas nas diferentes técnicas de avaliação que aplicamos na consulta e que nos permitem a detecção deste tipo de alterações frequentes na ambliopia. Por outro lado, é importante ressaltar que o diagnóstico é a base fundamental para iniciar qualquer tipo de tratamento. Hoje em dia, estes tratamentos vão dos convencionais que conhecemos até os novos, que nos últimos anos têm-se aplicado, mostrando diferentes resultados.

Atualidade sobre Tratamentos Vários exemplos destas novas alternativas terapêuticas são: • Uso do filtro azul: Tem sido amplamente usado em vários tipos de ambliopias e em diferentes grupos de estudo; nestes se mostrou que graças à estimulação da Retina Paracentral com filtro azul durante uma hora no olho amblíope, as agudezas visuais apresentam uma melhoria, dado o fato de que adicionalmente “O filtro deixa passar, além do azul, o espectro vermelho, com o qual deve estimular também os cones vermelhos centrais.” • Uso de telescópios: Uso de telescópios de magnificação para estimular a imagem retiniana, da mesma forma com que se aplica a oclusão. • Levodopa no tratamento final de ambliopias: Este medicamento é usado como estimulador e, quando está concentrado no Sistema Nervoso Central, evita os processos de degradação. • Cirurgia refrativa: Correção do estado refrativo em pacientes com Ambliopia Refrativa. Muitos destes tratamentos são alternativas novas utilizadas em diferentes países e outras, pelo contrário, são exclusivas de um grupo de investigação; entretanto, estão à disposição da comunidade optométrica para poderem ser aplicadas e experimentadas. Conclusão A Ambliopia é uma condição sensorial que desde sua descoberta se converteu numa missão de diagnóstico e tratamento em optometria. Cada dia devemos analisar as alternativas de tratamento para termos a possibilidade de proporcionar o melhoramento da qualidade visual dos pacientes que vão à nossa consulta e que temos a oportunidade de diagnosticar com dita anomalia; os avanços tecnológicos nos permitem que isto possa ser possível e seguramente alguns não estão ao nosso alcance, porém os que certamente estão podem começar a se conhecer e a se implementar, para documentá-lo em diferentes grupos de investigação e assim melhorar ou reafirmar ditos tratamentos baseados em conhecimento científico novo, com o fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes pediátricos.

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CILINDRO CRUZADO Artemir Bezerra artemirbezerra@hotmail.com

Uma das variáveis que mais interferem na estética dos óculos é o cilindro médio e alto, principalmente se for contra a regra (eixo 90° ou próximo de 90°). É bastante comum encontrarmos usuários insatisfeitos com seus óculos em virtude das espessuras das lentes. E não adianta, usuário descontente, é usuário que não retorna, além de ser um propagador negativo dos nossos serviços. Nestes tempos de clientes mais informados, mais do que nunca, a competência dos profissionais de vendas e a criatividade destes, são fatores decisivos. No caso dos cilindros altos, principalmente contra a regra, uma das saídas é vender lentes de alto índice. Mas há outras formas de obtermos lentes mais delgadas nestes casos. Este é o tema principal desta matéria, demonstrar mais uma alternativa para os casos de usuários portadores de cilíndricos elevados. Há alguns anos atrás quando as lentes de índice de refração 1,56 eram consideradas de alto índice, muitos ópticos tinham a prática de dividir os cilindros altos nas duas superfícies da lente surfaçada. A técnica é conhecida, até hoje, por cilindro cruzado e tem como principal objetivo reduzir as espessuras das lentes de alto poder cilindro. Vamos entender um pouco mais esta possibilidade de surfaçagem do cilindro, utilizando como exemplo a seguinte rx:

OD OE

Esf. Cil. Eixo

+2,0 -7,0 90°

É mais fácil encontrarmos esses astigmatismos altos à favor da regra (eixo horizontal ou próximo), o que facilitaria para os profissionais e para o próprio usuário, que inclusive, teria mais opções de escolha de armações. Porém, não estamos livres dos cilindros contra a regra.

Vamos dar continuidade ao nosso estudo Fazendo o cálculo das curvas da forma convencional ou mais usual (uma curva na superfície externa e duas principais na

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superfície interna), num material de índice de refração igual ao da ferramenta (IR = 1,5), a disposição das curvas nas lentes ficaria assim:

4,0

2,0/9,0 Esta configuração de curvas não contribui efetivamente para a estética das lentes. Pelo contrário, em função do alto poder cilíndrico, a diferença de espessura do meridiano horizontal para o vertical em cada lente comprometerá a aparência das lentes, colocando em risco o trabalho dos profissionais envolvidos no processo de confecção dos óculos e a reputação da loja. Agora vejamos como ficariam as dioptrias confeccionadas no sistema de cilindro cruzado. A técnica consiste em dividir o

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poder cilindro nas duas superfícies da lente (duas curvas principais na superfície externa e duas curvas principais na superfície interna). Utilizaremos as seguintes fórmulas para calcular estas curvas:

A=B + (DC) 2

B = DE + 12 2

C=DE - B

D = C (DC) 2

Vamos representar as curvas externas da lente pelas letras A e B e as curvas internas pelas letras C e D.

conclusão

+2,0 à 90° -50 à 180°

=+2,0-7,0 x 90°

Neste exemplo, o poder cilindro foi dividido igualmente entre as duas superfícies da lente, porém, poderíamos também elaborar a lente com parte do cilindro na superfície externa e a parte maior do cilindro na superfície interna. Vejamos este exemplo: esf. – 1,0 cil. – 8,0 x 180°

+1,0/+4,0

+4,0-50= -1,0

-5,0/-10,0

A/B

+1,0-10,0= -9,0

C/D

conclusão -1,0 à 180°

Agora vamos calcular as curvas das lentes.

B = + 2,0 + 12 2

B = + 7,0

A = + 7,0 + (-7,0) 2

A = + 3,5

C = + 2,0 - (+7,0)

C = - 5,0

-9,0 à 90°

=-1,0-8,0 x 180°

Marcação dos eixos Os eixos deverão ser marcados com diferença de 90° (cruzados). Exemplo: 90° na superfície interna e 180° na superfície externa. Isto é o que permite a redução efetiva das espessuras das lentes elaboradas com esta técnica.

Blocos semi-acabados

D = - 5,0 + (-7,0) 2

D 0 - 8,5

Agora vejamos como ficará a disposição das curvas nas lentes:

+3,5/+7,0

-5,0/-8,5

Fazendo a soma algébrica (de forma cruzada) das curvas, obteremos as duas forças esféricas principais da lente:

+3,5/+7,0

+7,0-5,o= +2,0

-5,0/-8,5

+3,5-8,5= -5,0

Também é possível encontrar no mercado blocos semi-acabados, já com uma superfície cilíndrica pronta, o que permite que qualquer laboratório confeccione estas lentes com maior rapidez.

+3,0/+5,0 Bloco semi-acabado, com superfície externa pronta A técnica de confeccionar lentes de óculos desta forma é mais uma alternativa que os profissionais têm para satisfazer os usuários de óculos cada vez mais exigentes. Dispor de uma lente, de cilíndrico alto, confeccionada da forma convencional e outra lente bi-cilíndrica na óptica para demonstração, também é válido, uma vez que a maioria dos clientes utiliza o canal visual, ou seja, acreditam naquilo que veem. Para se aprofundar mais no assunto, indico aos leitores a leitura de uma das mais completas obras do gênero, ÓPTICA OFTÁLMICA EM EXERCÍCIO, do Professor e mestre Manoel Carneiro.