Klinik für Allgemein-, Viszeralund Minimalinvasive Chirurgie
Bulletin 1 » 2016
MICINSIGHT
Nachrichten zur Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasiven Chirurgie
Schwerpunkt Hernien » Narbenhernien » Minimalinvasive Versorgung » Offen-chirurgische Komponentenseparation » Fallbeispiele
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MICINSIGHT 1 » 2016 Sie haben einen Hernienpatienten? Wir helfen gerne weiter Der Behandlungsalgorithmus in unserer Klinik Sie haben einen Patienten, bei dem Sie bereits die Diagnose einer Hernie, z. B. Leistenhernie, gestellt haben oder Sie haben den Verdacht auf eine Hernie, dann stehen wir als zertifiziertes Kompetenzzentrum für Hernienchirurgie gerne zu Ihrer Verfügung. Ein einfacher Anruf unter der Nummer (02 11) 44 00 - 20 00 genügt. Über unsere Sprechstundenhotline erhält Ihr Patient umgehend einen Termin in unserer Indikationssprechstunde. In einem ersten Gespräch werden wir die Diagnose durch Anamnese, klinische Untersuchung und Sonografie sichern, gegebenenfalls leiten wir von hier auch schon weitere notwendige Untersuchungen ein. Besteht eine OP-Indikation, so besprechen wir mit dem Patienten die Therapiemöglichkeiten, in den meisten Fällen wird von unserer Seite ein minimalinvasives Verfahren bevorzugt. Bestimmte Wünsche des Patienten können wir dann gerne, wenn medizinisch vertretbar, berücksichtigen. Hier erhält Ihr Patient dann, wenn erwünscht, auch schon einen Operationstermin und den damit verbundenen Termin zur ambulanten Vorbereitung in unserem ZAM (Zentrales AufnahmeManagement). Dies ermöglicht es, dass der größte Teil der Patienten erst am OP-Tag stationär aufgenommen werden muss. Bei der ambulanten Vorbereitung erfolgt neben der körperlichen Untersuchung auch noch die Laborentnahme oder das EKG, sollten diese Untersuchungen bereits kurz vorher in ihrer Praxis durchgeführt worden sein, würden wir uns freuen, wenn der Patient diese Befunde mitbringen kann, das erspart doppelte Untersuchungen. Ebenso wird bei dieser Vorstellung das chirurgische und anästhesiologische Aufklärungsgespräch geführt. Wie bereits erwähnt, braucht der Patient erst am OP-Tag stationär aufgenommen werden. Zudem haben wir in unseren Behandlungspfaden die Aufenthaltsdauer bereits auf ein nötiges Minimum reduziert. Bei einer Leistenhernie bleiben die Patienten nur einen Tag stationär. Bei Nabelhernien sind es lediglich zwei Tage. Bei Hiatushernien drei Tage. Bei Narbenhernien ist die Aufenthaltsdauer abhängig vom OP-Ausmaß, liegt aber meist zwischen zwei und fünf Tagen. Nach abschließenden klinischen und sonografischen Kontrollen kann der Patient dann bereits in die ambulante Behandlung entlassen werden. Bei der Entlassung erhält der Patient dann bereits den ausführlichen Arztbrief, zudem bieten wir eine erste ambulante Kontrolle in unserer Sprechstunde an. Alle Hernienpatienten werden zudem, ihr Einverständnis vorausgesetzt, der Qualitätssicherungsstudie „Herniamed“ zugeführt. Dies ist eine internetbasierte Studie für die gesamte Hernienchirurgie. Ziel ist es, valide Daten für die Qualität der Versorgung von Hernien zu erheben. Die Nachsorge wird mittels eines Fragebogens nach einem, fünf und zehn Jahren durchgeführt. Sollten wir einmal einen Patienten nicht persönlich erreichen, würden wir, Ihr freundliches Einverständnis vorausgesetzt, uns mit Ihnen in Verbindung setzen. So hoffen wir auch in der Zukunft den hohen Qualitätsstandard weiter verbessern zu können. Sie haben weitere Fragen zum Ablauf? Rufen Sie uns gerne unter der Nummer (02 11) 44 00 - 20 00 an.
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Narbenhernien
Die Festigkeit der Bauchwand wird normalerweise durch mehrere Schichten von Muskelzügen gewährleistet. Nach einer Operation wird die ursprüngliche elastische Festigkeit der Bauchdecke, welche durch die Muskulatur gegeben war, durch das weniger elastische Narbengewebe aus dem Gleichgewicht gebracht. Der Narbenbruch, auch Narbenhernie genannt, ist mit durchschnittlich 10 % eine häufige Spätkomplikation in der Bauchchirurgie. Angesichts von ca. 700.000 Bauchraumeröffnungen pro Jahr in Deutschland ist mit ca. 70.000 Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen. Was sind typische Symptome eines Narbenbruches? Zu Beginn werden häufig erst ziehende Schmerzen in der Narbe bemerkt. Später ist dann meist eine zunehmende Schwellung und Vorwölbung zu erkennen, die im Laufe der Zeit vor allem beim Stehen sehr groß werden kann. Die Vorwölbung kann mit der Zeit dann auch im Liegen und ohne Pressen sichtbar bleiben. Werden Darmanteile in der Bruchlücke eingeklemmt, kann es zur Entwicklung eines lebensbedrohlichen Darmverschlusses kommen. Die Blutgefäße der Darmwand werden abgedrückt und die Sauerstoffversorgung des betroffenen Darmabschnitts wird unterbrochen. Das betroffene Areal droht abzusterben, was eine Verteilung von Bakterien in den Bauchraum und ins Gefäßsystem mit akuter Lebensgefahr zur Folge haben kann. Symptome sind plötzlich auftretende kolikartige Bauchschmerzen mit Fieber, Übelkeit und Erbrechen. Welche Untersuchungen sind bei einem Narbenbruch notwendig? Die körperliche Untersuchung beim Arzt kann durch Tasten der Bruchpforte bzw. des Bruchsackes (die Vorwölbung) die Diagnose sichern. Zusätzliche Untersuchungen wie Ultraschall, eine Computertomografie oder Kernspintomografie können im Einzelfall erforderlich sein. Muss ein Narbenbruch operiert werden und wenn ja, wann? Der Narbenbruch wird im Laufe der Zeit größer und ist dann operativ schlechter zu versorgen. Zudem besteht permanent die Gefahr, dass sich beispielsweise Darmschlingen einklemmen und verletzt werden. Eine sofortige chirurgische Behandlung ist dann notwendig, wenn sich der Bruch nicht wieder zurückdrängen lässt (eingeklemmter Bruch).
Welches Ziel hat die chirurgische Behandlung? Bei der Operation wird der Bruch freigelegt und der Bruchinhalt (meist Bauchfett oder Darm) wieder in die Bauchhöhle zurückverlagert. Anschließend wird die sogenannte Bruchpforte dauerhaft verschlossen. Dies geschieht, indem die Lücke zugenäht wird. Nur bei sehr kleinen Brüchen und somit selten reicht ein direkter Verschluss durch eine Naht aus. Häufiger muss zur Verstärkung zusätzlich ein nicht auflösbares Kunststoffnetz die Bauchdecke verstärken, um die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs so niedrig wie möglich zu halten. Die Versorgung des Narbenbruches kann über eine Wiedereröffnung der alten Narbe erfolgen (offen-chirurgisch) oder minimalinvasiv. In den meisten Fällen versuchen wir, die Patienten in unserer Klinik minimalinvasiv zu behandeln. Wenn ein Narbenbruch aber so groß ist, dass laparoskopisch kein sicherer Bruchlückenverschluss zu erzielen ist, erfolgt eine offen-chirurgische Versorgung. Bei sehr großen komplexen Narbenbrüchen ist zudem eine aufwendige Rekonstruktion der Bauchdecke (Komponentenseparation nach Ramirez) notwendig. Letztendlich gibt es kein Standardverfahren der Narbenhernienversorgung. Vielmehr sollten zur optimalen individuellen Versorgung sowohl offene wie auch laparoskopische Verfahren beherrscht werden. 1. Fallbeispiel Große komplexe Narbenhernie – Versorgung durch Komponentenseparation und offene Meshaugmentation Anhand eines Fallbeispiels wollen wir Ihnen die Versorgung großer komplexer Narbenhernien erläutern. Bei einem 64-jährigen Patienten war aufgrund eines Sigmakarzinoms eine konventionelle Sigmaresektion durchgeführt worden. Seit mehreren Monaten hatte der Abb. 1 und 2: präoperativer Befund Patient nun eine Schwellung im Bereich der medianen Laparotomienarbe bemerkt. Die Vorwölbung nahm weiter zu, zudem kam es zum Auftreten von Beschwerden. In unserer Indikationssprechstunde konnte eine große Bruchpforte festgestellt werden. Aufgrund des Ausmaßes besprachen wir mit dem Patienten die offen-chirurgische Versorgung mittels Komponentenseparation nach Ramirez und Meshaugmentation. Nachdem zunächst eine ausgiebige Adhäsiolyse stattgefunden hatte, zeigte sich nach Resektion des Bruchsackes eine Bruchlücke von ca. 17 cm Breite. Ohne weitere Abb. 3: intraoperativer Maßnahmen lässt sich in so einem Fall kein Situs nach Adhäsiolyse spannungsfreier Verschluss der Faszie in der Mittellinie erzielen. Genau dieser Verschluss
ist aber in Bezug auf die Funktionalität der Bauchdecke elementar wichtig. Daher erfolgte nun die sogenannte Komponentenseparation. Die Muskelschichten der Bauchdecke werden hierbei so voneinander gelöst, dass es möglich ist, die gerade Bauchmuskulatur weiter zur Mittellinie zu verlagern und somit einen Faszienverschluss in der Mitte ohne hohe Spannung zu erreichen. Nachdem somit die Faszienränder wieder adaptiert werden konnten wurde zur Verstärkung ein Netz eingelegt. Dies erfolgte in intraperitonealer Technik (IPOM), um eine wirkliche Unterstützung der Bauchdecke zu erzielen. Abb.4: das Subkutangewebe wurde von der Faszie abpräpariert Abb.5: nach Möglichkeit sollten die umbilicalen Perforansgefäße erhalten bleiben Abb.6: deutlich sichtbare Separation der einzelnen Schichten entlang der Linea semilunaris Abb.7: Situs nach Verschluß der Faszie in der Mittellinie.
Abb.8: Wunde des Patienten am Tag der Entlassung in die ambulante Behandlung
Bei dem Patienten kam es postoperativ lediglich zu einer leichten oberflächlichen Wundheilungsstörung. Diese konnte unter konservativen Maßnahmen zum Abheilen gebracht werden. 2. Fallbeispiel Laparoskopische Versorgung einer suprasymphysären Narbenhernie Eine 70-jährige Patientin bemerkte Jahre nach einer gynäkologischen Operation über einen Pfannenstiel-Schnitt eine Vorwölbung im Bereich des Unterbauches. Aufgrund der Beschwerden der Patientin besprachen wir mit ihr die laparoskopische Hernienversorgung in IPOM-Plus Technik. Nach Lösen der Verwachsungen wurde das Peritoneum von der Bauchdecke abpräpariert. Dies erfogte bis unter die Symphyse, um Platz für eine ausreichend große Überlappung des Netzes zu erlangen. Abb. 1: Ansicht der Narbenhernie
Abb. 2: Blick auf die Bruchpforte bei der Laparoskopie
Abb.3: Situs nach der Präparation
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Abb.4: Blick auf die verschlossene Bruchpforte
Danach erfolgte der Verschluss der Bruchlücke mit nicht resorbierbaren Nähten. Anschließend wurde die Bruchpforte mit einem Netz mit entsprechender Überlappung der Bruchpfortenränder abgedeckt. Dies geschah von innen und das Netz wurde mit resorbierbaren Tackern fixiert. Abschließend wurde das Peritoneum refixiert und somit das Netz zum Teil abgedeckt. Die Patientin konnte am dritten postoperativen Tag mit einer oralen Analgesie in die ambulante Behandlung entlassen werden.
Abb.5: das fixierte Netz deckt die Bruchlücke weit überlappend ab.
Unser Leistungsspektrum
Bevorzugt minimalinvasive Operationen an Dickdarm, Gallenblase, Blinddarm und bei Leistenhernien, Narbenhernien und anderen Hernien der Bauchwand (zertifiziert durch die Deutsche Hernien Gesellschaft DHG) Chirurgie von Leber- und Lungenmetastasen Chirurgie des Magen-Darm-Trakts bei bösartigen und gutartigen Erkrankungen sowie bei Refluxbeschwerden Operationen an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse sowie an den Nebennieren Proktologie Phlebologie Wundversorgung im Rahmen des InterdisziplinärenWundZentrums (IWZ)
Assistenz für Ihre Patienten
Ein Krankenhausaufenthalt kann für einige Patienten familiäre, seelische oder wirtschaftliche Probleme mit sich bringen. Unser Sozialdienst assistiert Ihren Patienten und deren Angehörigen, die schwersten Sorgen zu bewältigen. Ihre Patienten sollen sich möglichst unbeschwert ihrer Genesung widmen können. Ihr Ansprechpartner Rolf Wogatzke Telefon (02 11) 44 00 - 62 09 Telefax (02 11) 44 00 - 26 51 rolf.wogatzke@vkkd-kliniken.de
Zentrales Aufnahme-Management (ZAM) Schwester Christel Telefon (02 11) 44 00 - 63 21 Schwester Christina Telefon (02 11) 44 00 - 63 22
Verantwortlich Chefarzt Dr. med. Konstantinos Zarras Geschäftsführung Marien Hospital Düsseldorf Dr. Martin Meyer, Jürgen Braun
Ihre Ansprechpartner Dr. med. Konstantinos Zarras Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Telefon (02 11) 44 00 - 24 01 darmzentrum@marien-hospital.de Dr. med. Joseph Kankam Leitender Oberarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Telefon (02 11) 44 00 - 24 03 joseph.kankam@vkkd-kliniken.de Dr. med. Victoria Fernandez-Jesberg Erste Oberärztin der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Telefon (02 11) 44 00 - 63 02 victoria.fernandez@vkkd-kliniken.de Clementine Kim Oberärztin der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Telefon (02 11) 44 00 - 63 07 clementine.kim@vkkd-kliniken.de Dr. med. Arne Macher Oberarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Telefon (02 11) 44 00 - 63 06 arne.macher@vkkd-kliniken.de Jens Plambeck Oberarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Telefon (02 11) 44 00 - 63 05 jens.plambeck@vkkd-kliniken.de
MHD_2016_011_SH, 02/2016 (Änderungen und Druckfehler vorbehalten.) Fotos: Frank Elschner, Michael Sommer, ©shutterstock.com, VKKD
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