Ваше здоров'я № 18-19 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№18-19 (1249-1250) 2.05.2014 МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В УКРАЇНІ: ВІД ЧОГО ЗАЛЕЖИТЬ ЧАС «Ч»? В Україні процес запровад ження страхової медицини затягнувся. Впродовж двадця ти років її очікують як месію і водночас страхають нею як мечем, що зруйнує останні уламки нехай і злиденної, але звичної системи. Еконо мічна нестабільність, тіньо вий обіг коштів, політична кон’юнктура — також не на користь нових ідей, отже Укра їна й досі буксує на прив’язі «радянських традицій» в охо роні здоров’я. Яку саме з уже готових моделей приміряти на себе? Чи створити власну, щоб вона ідеально вмістила не лише існуючі реалії, а й перспективи розвитку країни?

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ

КОНТРОЛЬНИЙ «ПОСТРІЛ» ПО АПТЕЧНІЙ НАРКОМАНІЇ ЗНОВУ ВІДМІНЯЄТЬСЯ?

ЯКЩО ПАЦІЄНТ ВІДМОВЛЯЄТЬСЯ ВІД МЕДИЧНОГО ВТРУЧАННЯ

ЛІКУЙТЕ НИРКУ, ЩОБ ЗАХИСТИТИ СЕРЦЕ

СТОР.

При побудові нової системи охорони здоров’я в Україні слід дотримуватися не принципу «Що дешевше, то краще», а принципу «Максимально ефективна допомога за наявні в державі ресурси». Електронна медицина якраз і має стати тією «першою ластівкою», яка здатна позбавити вітчизняну охорону здоров’я існуючих «стагнацій них» тенденцій. Що зробити, аби наблизити ці зміни?

СТОР.

ЕЛЕКТРОННА МЕДИЦИНА: НАДМІРНИЙ ТЯГАР ЧИ РЯТІВНИЙ КРУГ?

Зростає кількість пацієнтів із захворюванням нирок. І до цього повною мірою не готові ані нефрологи, яких трохи біль ше 400 на ймовірну кількість людей із хронічною хворобою нирок, що складає 4-6 млн в Україні, ані система охорони здоров’я, що наразі реформу ється. Старіння ж населення збільшує контингент людей, яким буде необхід на така допомога.

WWW.VZ.KIEV.UA

СТОР. Нещодавно міністр охорони здоров’я Олег Мусій визнав кодеїновмісні ліки наркотичними препаратами, але водночас заявив, що посилення контролю за їх відпуском не буде. Тобто керівництво МОЗ не бажає наводити лад в організації раціонального призначення та медичного застосування лікарських засобів.

У разі відмови пацієнта від того чи іншого виду медичної допомоги виникають правові труднощі, оскільки на сьогодні не затверджено обов’язкової форми такої відмови. Тож ме дичні заклади та лікарі опини лися в ситуації, коли існують нормативні вимоги законо давства стосовно письмового оформлення відмови пацієнта, але немає визначених формальних процедур. Як же лікарю убезпечити себе від безпідставних домагань недобросовісних пацієнтів і звинувачень, пов’язаних із подібними ситуаціями?

22 СТОР.

НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Загальний наклад — 30 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181 СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТРОНЬКО М.Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

УРЯД ШУКАЄ ШЛЯХИ ЗДЕШЕВЛЕННЯ ЛІКІВ З

а повідомленням Департаменту інформації та комунікацій з громадськістю Секретаріату КМУ, 23 квітня ц.р. на засіданні Уряду Прем’єр-міністр України Арсеній Яценюк доручив вжити заходів для стабілізації ситуації на ринку лікарських препаратів та повідомив, що Кабінет Міністрів України на своєму засіданні розгляне три проекти постанов, які стосуються цього питання. Прем’єр-міністр зазначив, що 22 квітня Уряд провів нараду з виробниками та імпортерами ліків, галузевими асоціаціями та асоціаціями, які представляють інтереси пацієнтів. «Загальний обсяг ринку медичних препаратів і лікарських виробів в Україні, — зазначив він, — складає 4,3 млрд доларів. Українці витрачають 50 млрд грн на закупівлю медичних препаратів». Раніше Парламент ухвалив зап ропонований Кабінетом Міністрів України закон про зниження ПДВ на лікарські засоби з 20% до 7% і встановлення єдиної ставки ПДВ. Глава Уряду повідомив, що особисто звернувся до Державної митної служби України з вимогою невідкладно розмитнити всі ліки, які перебувають на митниці.

Арсеній Яценюк також наголосив на необхідності виконання постанови про врегулювання цін на медичні препарати. Він зазначив, що курс національної валюти за останні два місяці зріс на 20%, у той час, як ціни на ліки зросли набагато більше, подекуди на 60%: «Звертаюся до всіх, хто реалізує медичні вироби і лікарські засоби, щоб не було «кому — війна, а кому — мати рідна». Якщо курс зріс на 20%, то це означає на 20%, а не на 120%». Глава Уряду доручив Міністерству охорони здоров’я проконтролювати це питання, а Міністерству економічного розвитку і торгівлі України через

УКРАЇНЦІ ЗМОЖУТЬ З ВІДКРИТИХ ДЖЕРЕЛ ДІЗНАВАТИСЯ ПРО ВСТАНОВЛЕНУ ГРАНИЧНУ ЦІНУ ЛІКАРСЬКОГО ПРЕПАРАТУ

ро це повідомив під час брифінгу начальник відділу організації та надання висновків економічного обґрунтування витрат на продукцію фармацевтичного ринку Державної інспекції України з конт ролю за цінами Сергій Стаховський: «З 1 квітня запроваджено ставку ПДВ 7%, відповідно були деякі проблеми з розмитненням, товари затримувалися на кордоні. Всі розуміли, що курс долара зростає, відповідно реагувало і населення, запасаючись ліками за низькою ціною», — повідомив чиновник. Він роз'яснив, що у вітчизняних фірм був запас ліків на складах, тому вони менш гостро відреагували на сьогоднішню ситуацію на фармацевтичному ринку України. Сергій Стаховський впевнений, що головна причина подорожчання ліків — це девальвація гривні. Він також повідомив, що Держінспекція України з контролю за цінами пропонує механізм референтного ціноутворення. Зокрема, на стадії узгодження знаходиться законопроект Уряду щодо введення граничних оптово-відпускних цін на ліки, які реалізуються за рецептами.

За його словами, при розрахунку цих цін до уваги прийматимуться ціни на відповідні препарати в сусідніх державах — Словаччині, Болгарії, Молдові, Польщі: «Українці зможуть з відкритих джерел дізнаватися про встановлену граничну ціну лікарського препарату на території України і контролювати фармацевтичний бізнес», — зауважив С. Стаховський. Він також заявив, що громадяни зможуть інформувати про завищені ціни Держінспекцію України, яка професійно проводитиме перевірки і штрафуватиме порушників. Великою проблемою ціноутворення на ліки Сергій Стаховський назвав непрозорі механізми поставок ліків в Україну: «На українському фармацевтичному ринку десятиліттями формувалися складні схеми за участю багатьох фіктивних посередників, які нібито беруть участь у ланцюжку ввезення ліків іноземного виробництва в Україну. Це приз водить до штучного підвищення цін», — упевнений С. Стаховський. На його думку, змінити ситуацію може референтне ціноутворення.

Державну інспекцію України з контролю за цінами — виконання постанови про державне врегулювання цін на медичні препарати: «Я за те, щоб усі заробляли. Але я проти того, щоб у цій надскладній ситуації заробляли через спекуляцію на людському житті і людських проблемах. Зараз такий час, коли всі повинні підтримувати один одного. І ця підтримка полягає в чесності, відвертості, прозорості та співчутті один до одного», — підкреслив Арсеній Яценюк. Прем’єр-міністр наголосив на необхідності провести консультації з європейськими партнерами щодо системи компенсацій за придбані ліки та розширення цієї програми в рамках загальної реформи медичної галузі. Він також зазначив, що проекти постанов, які є на порядку денному засідання, «дадуть можливість людям купувати дешевші та якісніші ліки. Щоб ми рухались шляхом формування в Україні нової системи охорони здоров’я». Департамент інформації та комунікацій з громадськістю Секретаріату КМУ

БУДЕ ПЕРЕВІРЕНО «ЦІНОВІ НАКРУТКИ» АПТЕК У ЛІКУВАЛЬНИХ УСТАНОВАХ

рем'єр-міністр Арсеній Яценюк доручив Міністерству охорони здоров'я перевірити медичні установи на предмет функціонування в них аптек і формування цін на ліки, відкриваючи засідання Уряду в середу, 23 квітня 2014 р. «Я просив би вас провести детальну перевірку всіх лікарень, усіх медичних установ на предмет того, на якій підставі в цих лікувальних установах знаходяться аптеки, хто є власниками цих аптек... і яким чином формується ціна», — сказав А. Яценюк. Він назвав неприпустимим, коли адміністративні керівники використовують своє службове становище і роблять бізнес замість того, щоб лікувати хворих: «У нас часто-густо буває так, що головний лікар — власник аптеки в цій лікарні, і він же ставить ціну на 30-40% дорожче на медичні препарати, ніж у сусідній аптеці, яка за півкілометра від лікарні», — зазначив Прем'єр-міністр. За повідомленням epravda.com.ua

2 За повідомленням golos.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

2 травня 2014 року

МОЗ ПІДРИВАЄ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ РИНОК УКРАЇНИ

ове керівництво Міністерства охорони здоров’я поставило під удар європейський шлях розвит ку вітчизняного фармринку. Про це в своїй статті пише правознавець Віталій Пашков, повідомляє УНН. На його думку, нове керівництво МОЗу використовує методи люстрації не за призначенням, тим самим підриваючи систему фармацевтичного ринку. Зокрема, автор вказує, що керівники МОЗ, продовжуючи політику попереднього складу апарату відомства, скасовують нормативно-технічні документи, які відповідають нормам міжнародного законодавства. Мова йде, передусім, про Нас

танову «Лікарські засоби. Належна практика дистрибуції». Таке рішення загрожує виключенням Держлікслужби — як органу державного контролю — зі складу міжнародної Системи співробітництва фармацевтичних інспекцій. «Відбувається люстрація всього, що стосується і інституцій фармринку, і його посадовців, і нормативної бази, яка допомогла відповідному регуляторному органу стати членом Системи співробітництва фармацевтичних інспекцій PIC/S», — вважає Віталій Пашков. Він наполягає на необхідності збереження нормативних документів, завдяки яким регуляторні ор-

гани стали членами міжнародних інституцій. На його думку, хаотичні реформи в Міністерстві пов’язані з відсутністю зваженої концепції розвитку фармацевтичного ринку. Правознавець нагадує, що поперед ня концепція розвитку сектору була затверджена наказом МОЗ від 18.12.2007. Її розробляли у співпраці з фармацевтичною спільнотою, вченими та юристами. «Саме цей документ дав поштовх для розробки та прийняття міжнародних стандартів GMP, GDP тощо у вигляді настанов, тобто нормативно-технічних документів. Фактично більшість запланованих заходів було виконано, але, на жаль, сьогодні біль-

ДЕРЖЛІКСЛУЖБА УКРАЇНИ СПОДІВАЄТЬСЯ, ЩО ДІЮ НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ ДИСТРИБУЦІЇ GDP БУДЕ ПОНОВЛЕНО

дже, починаючи з 2004 року, в рамках євроінтеграційних процесів та досягнення відповідності законодавства України в сфері обігу лікарських засобів та медичних виробів законодавству ЄС наша держава пос лідовно здійснює гармонізацію національного законодавства України із законодавством ЄС. Основною метою імплементації європейського законодавства у фармацевтичній галузі було й залишається забезпечення вітчизняних пацієнтів такими самими якісними та безпечними ліками, які

доступні жителям Європейського Союзу. Одним із найважливіших напрямів євроінтеграції є імплементація в законодавство України вимог належних практик. Вони оновлюються в міру внесення змін до відповідних директив GDP ЄС. Зокрема, це стосується належної практики дистрибуції (GDP) лікарських засобів, яка забезпечує якість лікарських засобів на етапі їх оптової реалізації. Тому Держілкслужба України висловлює сподівання на те, що міністр охорони здоров'я по-

новить дію Наказу МОЗ України від 05.02.2014 № 100 «Про внесення змін до Настанови «Лікарські засоби. Належна практика дистрибуції. СТ-Н МОЗУ 42-5.0:2008». Даний наказ було відмінено Наказом МОЗ України від 13.03.2014 № 180 «Про скасування деяких наказів Міністерства охорони здоров'я України та внесення змін до Наказу Міністерства охорони здоров'я України від 11 січня 2014 року № 23»). За інформацією прес-служби Держлікслужби України

ВИХОДЯЧИ З ТОГО, ЩО ЦІНИ «РЕВОЛЮЦІОНУВАЛИ», НЕ ОЧІКУЮЧИ КУРСУ ДОЛАРА, ВЖЕ ПРОТЯГОМ ДОСИТЬ ДОВГОГО ЧАСУ, ЇХ ЗРОСТАННЯ У НАЙБЛИЖЧІ ОДИН-ДВА МІСЯЦІ СУТТЄВО УПОВІЛЬНИТЬСЯ. У ТРАВНІЧЕРВНІ ВІДЧУВАТИМЕТЬСЯ «СЛІДОВИЙ ЕФЕКТ» ІЗ ФІКСАЦІЄЮ ЦІН НА ДОСЯГНУТИХ НА ДАНИЙ МОМЕНТ ЗНАЧЕННЯХ

ВВАЖАЄ ОЛЕНА КАРЧЕВСЬКА, АНАЛІТИЧНО-КОНСАЛТИНГОВА КОМПАНІЯ «БІЗНЕС-КРЕДИТ»

В МОЗ НЕ ЗНАЮТЬ, ХТО ВІДПОВІДАЄ ЗА ЦІНОУТВОРЕННЯ ТА КОНТРОЛЬ ЗА ЦІНАМИ НА ЛІКИ?

ещодавно у ЗМІ була поширена інформація, в якій перший заступник міністра охорони здоров’я Руслан Салютін, відповідаючи на запитання щодо контролю цін на лікарські засоби в роздрібній торгівлі, повідомив: «Це питання, яке регулюється Державною службою України з лікарських засобів, Держфінінспекцією України. Ми, в рамках своєї компетенції, впливатимемо на оптову торгівлю, але не маємо для цього достатніх повноважень», — повідомив він. У зв’язку з цим, Держлікслужба України зазначає наступне. Згідно із завданнями, закріпленими в Положенні про Міністерство охорони здоров'я України, відомство, між іншим: забезпечує нормативно-правове регулювання у сферах охорони здоров'я,.. створення, виробництва, контролю якості та реалізації лікарських засобів, медичних імунобіологічних препаратів і медичних виробів; затверджує переліки життєво необхідних

ліків, лікарських засобів і виробів медичного призначення, ціни на які підлягають державному регулюванню; затверджує декларовані зміни оптово-відпускних цін на лікарські засоби, які закуповуються за рахунок бюджетних коштів. Таким чином, озвучена першим заступником міністра охорони здоров’я інформація, що нібито МОЗ України не має до ціноутворення ніякого відношення, не відповідає дійсності. Щодо контролю за рівнем цін, то 2012 року було створено Державну інспекцію України з контролю за цінами — центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику з контролю за цінами. Основними завданнями Держцінінспекції України є, зокрема, реалізація державної політики з контролю за цінами шляхом проведення постійного моніторингу, аналізу і дослідження динаміки цін (тарифів) на споживчому ринку й оперативне забезпечення Кабінету Міністрів України, органів державної влади прогнозно-

аналітичними матеріалами щодо очікуваних змін цінової ситуації в державі. Натомість, відповідно до Положення про Державну службу України з лікарських засобів і покладених на неї завдань, Держлікслужба здійснює державний контроль за дотриманням вимог законодавства щодо забезпечення якості та безпеки лікарських засобів і медичних виробів, у тому числі тих, які закуповуються за кошти державного і місцевих бюджетів, на всіх етапах обігу, зокрема, під час їх виробництва, зберігання, транспортування, реалізації суб'єктами господарської діяльності, утилізації та знищення, в тому числі, правил здійснення належних практик (виробничої, дистриб'юторської, аптечної, зберігання). Таким чином, ціноутворення та контроль за цінами не знаходяться в компетенції Державної служби України з лікарських засобів.

шість досягнутих напрацювань руйнується», — додає Віталій Пашков. Причини скасування настанови про дистрибуцію ліків сформульовано юридично безграмотно. Це формулювання скопійоване з минулорічного рішення про скасування Настанови «Лікарські засоби. Належна практика промоції». Причому тоді було зрозуміло, що за цим стоять зацікавлені комерційні структури, підкреслює автор. Нинішнє керівництво Міністерства також діє під впливом окремих учасників фармацевтичного ринку, — припускає Віталій Пашков. За повідомленням unn.com.ua

РАДА ЄВРОПИ ПОДЯКУВАЛА ДЕРЖЛІКСЛУЖБІ УКРАЇНИ ЗА СПІВРОБІТНИЦТВО

провадження в Україні автоматизованої системи відстеження лікарських засобів в обігу за допомогою унікального ідентифікатора, яка просувається в Європейському Союзі, гарантує вітчизняним споживачам надійний захист від неякісної чи фальсифікованої медичної продукції. Про це повідомив Голова Державної служби України з лікарських засобів під час робочої наради: «Система працюватиме таким чином, що продаж лікарських засобів, не зареєстрованих у ній, або термін придатності яких минув, чи такі, що заборонені до реалізації розпорядженнями Держлікслужби, буде неможливим, — наголосив Олексій Соловйов. — При спробі продажу такої упаковки, по-перше, касовий апарат не друкуватиме чека, по-друге, система зафіксує цю спробу». За словами О. Соловйова, в Україні, як і в країнах ЄС, планується маркувати рецептурні препарати: «Цінність використання системи — в об’єктивності, адже в її роботі відсутній людський фактор. Втручання в роботу Системи відразу нею фіксуються та контролюються», — зауважив Голова Держлікслужби України. Також Система нарешті дозволить отримувати об’єктивну інформацію щодо обсягів споживання лікарських засобів. Вона стане незамінною при розширенні впровадження в Україні системи реімбурсації, тобто відшкодування вартості препаратів. У Європейському директораті з контролю якості лікарських засобів та охорони здоров’я Ради Європи (EDQM) високо оцінили зусилля працівників Держлікслужби України, спрямовані на впровадження європейських методів та систем контролю якості лікарських засобів. Директор EDQM Сьюзан Кейтель також нагадала, що в квітні 2013 року Держлікслужба України та EDQM підписали Меморандум про взаєморозуміння стосовно систем відстеження лікарських засобів у Європі, і з тих пір сторони регулярно обмінюються інформацією та набутим досвідом щодо своїх відповідних проектів у даній сфері (це, зокрема, українська система відстеження Держлікслужби та проект еТАСТ EDQM) задля взаємної вигоди. Прес-служба Держлікслужби України

3 Прес-служба Держлікслужби України

НОВИНИ

ОПРИЛЮДНЕНО ЗВІТ МІН’ЮСТУ УКРАЇНИ ЩОДО ЗАХОДІВ ЗАПОБІГАННЯ І ПРОТИДІЇ КОРУПЦІЇ У 2013 РОЦІ Я

к позитивний приклад у звіті наведено запов нення декларацій про конфлікт інтересів спів робітникамиДержлікслужби України. Форма декларації була розроблена та запроваджена в Держлікслужбі України ще у 2010 році та пройшла оцінку міжнародних інспекторів PIC/S під час ау диту в рамках вступу до PIC/S. Зокрема, у звіті зазначено: «Запобігання та виявлення конфлікту інтересів Державною службою України з лікарських за собів організована та проведена робота щодо ви явлення та врегулювання конфлікту інтересів у співробітників служби та її територіальних орга нів шляхом впровадження системи декларуван ня конфлікту інтересів працівниками, діяльність яких пов’язана з високим ризиком вчинення ко рупційних дій (контрольно-інспекційні, регуля

торно-дозвільні функції). Так, у декларації про конфлікт інтересів зазначається детальна інфор мація щодо професійних і особистих інтересів, які можуть вплинути на прийняття рішень такими особами». Також у звіті висвітлена позитивна робота Сек тора запобігання та виявлення корупції Держлік служби України: «Службові розслідування Сектором запобігання та виявлення корупції Державної служби України з лікарських засобів протягом 2013 року проводилися контрольно-наг лядові заходи у формі службових розслідувань, документальних та виїзних перевірок. Зокрема, співробітники Сектора здійснили 10 виїзних та 37 документальних перевірок дотримання поса довими особами центрального апарату і терито

ріальних органів вимог законодавства, відомчих нормативно-правових актів тощо. Крім того, в Державній службі України з лікар ських засобів та її територіальних органах з метою нейтралізації корупційних ризиків за неналежне виконання службових обов’язків були притягну ті до дисциплінарної відповідальності у вигляді: догани — 1 керівник та 24 інші співробітники; заходів дисциплінарного впливу різного виду — 8 керівників та 43 інші співробітники». Даний звіт оприлюднено на офіційному вебсайті Міністерства юстиції України в рубриці «Антикорупційні ініціативи». За матеріалами minjust.gov.ua

ПОЛОГОВІ РИЗИКИ В ЗОНІ УВАГИ ІННОВАЦІЙНОЇ ОСВІТНЬОЇ ПРОГРАМИ В

Україні розпочинається впровадження програми, спрямованої на зниження рівня післяпологових кровотеч і, таким чином, на зменшення показників материнської смертності. Грант від міжнародної фармацевтичної компанії MSD у розмірі 281 657 доларів США буде направлено на створення спеціального тренінгового центру, оснащеного презентацій ним обладнанням, інструментарієм, пологови ми манекенами-симуляторами, який, власне, і

буде тим місцем, де акушери-гінекологи, аку шери, операційні медсестри та анестезіологи у складі мультипрофільних бригад зможуть пройти курс «Допомога у випадках післяполо гових кровотеч», розроблений спеціалістами Гарвардського університету (США), та відпра цювати навички оперативного реагування на пологові ризики. За словами першого заступника міністра охорони здоров’я України Руслана Салютіна, реалізація подібних програм в українській

медичній практиці є неодноразовою, усі вони мали свого часу різні спрямування та досягали високих результатів. Заступник міністра наго лосив саме на важливості розширення даного проекту з регіонального рівня до національно го. «Проблема материнських втрат внаслідок пологових кровотеч, яка існує в Україні, не обмежується якимось конкретним регіоном, і до подібних навчань мають бути залучені максимум медичних працівників акушерського напрямку», — наголосив він.

ВПРОВАДЖУЄТЬСЯ УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ГЕМОРАГІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ

ведено в медичну практику уніфікова ний клінічний протокол з надання екс треної, первинної, спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги та медичної реабілітації при геморагічному інсульті. Цей документ затверджено Наказом МОЗ України від 17.04.2014 р. №275 «Про зат вердження та впровадження медико-техно логічних документів зі стандартизації медич ної допомоги при геморагічному інсульті». Вперше в Україні даний документ розроб лено у строгій відповідності даним доказової медицини стосовно принципів діагностики та лікування геморагічного інсульту, органі

заційних засад надання медичної допомоги, реабілітації тощо. Клінічний протокол розроблено на основі адаптованих клінічних настанов, заснованих на джерелах доказової інформації «Геморагіч ний інсульт. Спонтанний внутрішньомозковий крововилив» та «Геморагічний інсульт. Анев ризмальний субарахноїдальний крововилив», в основу яких покладено сучасні наукові клі нічні рекомендації, котрими керуються провід ні європейські та світові країни. Вперше протоколом визначені індикатори якості надання медичної допомоги, моніто ринг яких дозволить виявляти невідповідності

бажаного і реального та приймати рішення на галузевому, місцевому рівнях для удоскона лення процесу надання медичної допомоги. В робочій групі були представлені всі про фесійні зацікавлені сторони: неврологи, нейро хірурги, спеціалісти з невідкладної допомоги, сімейної медицини, анестезіології і реанімації, реабілітації тощо. У підготовці протоколу взяли участь провідні вчені. Робота над документом тривала майже два роки. Відтепер українські лікарі зможуть оперативно, якісно, ефективно діагностувати та лікувати геморагічний інсульт.

Зокрема, на думку головного позаштатного акушера-гінеколога МОЗ України В’ячеслава Ка мінського, технічно така програма може успішно діяти на базі Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика або ДУ «Національний інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» із залученням фахівців з усієї України, а це дасть можливість збільшити в рази її результативність. Прес-служба МОЗ України

НАЦІОНАЛЬНИЙ КАЛЕНДАР ЩЕПЛЕНЬ БУДЕ НАБЛИЖЕНО ДО ЄВРОПЕЙСЬКИХ СТАНДАРТІВ

а сайті Міністерства охорони здоров’я триває громадське обговорення проекту Наказу МОЗ «Про затвердження кален даря профілактичних щеплень в Україні». Зокрема, планується змінити терміни введення вакцини проти кашлюку, дифтерії, правця і поліомієліту. Відповідно до чинного календаря, щеплення проводяться дітям у 3, 4 і 5 місяців. За новою редакцією їх проводити муть у 2, 4 і 6 місяців. Такі зміни вносяться для того, щоб наблизити календар до європейських стандартів. Ще одна зміна — вилучення з переліку щеп лень вакцини проти дифтерії, що проводиться у 23 роки, оскільки на сьогодні це щеплення не актуальне в жодній із європейських країн. Також скасована вакцинація проти дифтерії та правця, яка проводиться у 18 років (залишаєть ся в 14 років і через кожні 10 років дорослим).

Прес-служба МОЗ України Прес-служба МОЗ України

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

НОВИНИ

2 травня 2014 року

МАЙДАН СТОЯВ НЕ ЗА НАРКОТОРГІВЛЮ! 29

квітня цього року представники громадських організацій спільно з активістами Автомайдану прийшли задекларувати свої вимоги під стіни Кабіне ту Міністрів України та Міністерства охорони здоров’я України. Люди вимагали від представників влади рішучіших дій та негайних ефективних управ лінських рішень щодо подолання корупції шляхом звільнення державних посадовців, керівників відомств, які, на їхнє переконання, заслуговують на люстрацію: «Бандитів геть!», «Молодь проти аптечних наркотиків!», «Мі ністр Мусій, шукай корупцію в себе!», «Мусія у відставку!», — скандували люди. Листа з усіма вимогами, які були озвучені в ході акції, передано Прем’єр-міністрові України Арсенію Яценюку.

ТЕНДЕРИ НАБЛИЖАЮТЬСЯ. СИТУАЦІЯ ЗАГОСТРЮЄТЬСЯ Д

осі триває конфлікт між Мініс терством охорони здоров’я Укра їни та ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар». Міністр охорони здоров’я Олег Мусій відсторонив від виконання службових обов’язків Го лову правління підприємства Любов Вишневську, вона ж своєю чергою зви нувачує Міністерство охорони здоров’я у рейдерському захваті підприємства. На адресу ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар» неодноразово зву

чали звинувачення у монополізації ринку інсулінів в Україні, створенні та використанні корупційних схем під час тендерів тощо. Але призначення (тимчасове) Олегом Мусієм на посаду керівника підприємства-виробника інсулінів Дмитра Павлова, який, за висловом Вишневської «…ніколи не був фармацевтом і не працював навіть за суміжним напрямком, а займався інтернет-рекламою та сам себе нази ває ученим-математиком», інакше, як

дивним, не назвеш. Це, якщо не вра ховувати майбутніх тендерів. Серед експертів фармацевтичного ринку України наразі укорінилася підозра в тому, що таке призначення, насправ ді, має на меті гарантовану інтеграцію у ті корупційні схеми, в яких і звину вачується український виробник ін сулінів. Час покаже… За матеріалами прес-конференції

МІНІСТР ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОЛЕГ МУСІЙ МАЄ ПІТИ З ПОСАДИ. КОРУПЦІЯ У НАЙВАЖЛИВІШІЙ ДЛЯ ЛЮДИНИ СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЛИШИЛАСЬ ТАКОЮ Ж СТРАШНОЮ. ЯКЩО МУСІЙ НЕ ПІДЕ САМ — ЙОГО ВИНЕСУТЬ НА ВИЛАХ

ПИШЕ НА СВОЇЙ СТОРІНЦІ У FACEBOOK НАРДЕП ОЛЕГ ЛЯШКО

АКТИВІСТИ ПІКЕТУВАЛИ МОЗ, ВИСТУПАЮЧИ ПРОТИ КОРУПЦІЇ Я

к повідомляє УНН, 28 квітня ц.р. близько 40 активіс тів Автомайдану пікетували Міністерство охорони здоров’я та вимагали від нового міністра Олега Мусія провести у відомстві кадрову чистку. «Два місяці минуло з часу зміни керівника МОЗ, але за цей період принципи роботи Міністерства не змінилися. Корупція і хабарництво процвітають. Державні програми у сфері охорони здоров’я згортаються. Знищення медич них закладів продовжується. Одіозні чиновники-корупці онери залишилися на своїх місцях», — заявили активісти. Крім цього, вони вимагали «прозорого вибору керівних кадрів у МОЗ» та «прозорої звітності держзакупівель». Після пікету активісти прорвались через пункт охорони до приміщення Міністерства та шукали в кабінетах чинов ників, яких вони вважають корупціонерами. Однак тих не виявилось на місці. Після цього активісти залишили МОЗ та завершили мітинг.

5 За повідомленням УНН

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

КОНТРОЛЬНИЙ «ПОСТРІЛ» ПО АПТЕЧНІЙ НАРКОМАНІЇ ЗНОВУ ВІДМІНЯЄТЬСЯ? Спокій у боротьбі з аптечною наркоманію українцям тільки сниться. Бо невичерпна фантазія любителів наркотичного «кайфу», помножена на бездіяльність рідних чиновників, зводить будь-які зусилля в цій боротьбі нанівець. Трамадолові війни змінюються кодеїновими, але кількість їх жертв не зменшується. До благань згорьованих матерів додаються активні протести громадських організацій, але небажання чиновників поставити надійний заслін аптечній наркоманії як такій залишається непохитною твердинею. Її міцно зцементовують інтереси виробників препаратів, що офіційно не є наркотичними, але стають такими в «умілих» руках. Смерть — ціна даного бізнесу і такої «свободи» продажу ліків, обіг яких повинен суворо контролюватися. Та державне всевидяще око лише імітує контроль чи вдає, що дрімає, час від часу погрожуючи навести лад у цій царині. Та оскільки ці погрози схожі на струс повітря, то й «Васька-шельма», як у байці Крилова, «слухає та їсть». Тож мораль цієї байки і досі залишається актуальною: «Промов дарма не витрачати, де владу слід застосувати». Вимоги громади — сигнал для влади «ВЗ» вже неодноразово писала про те, як лікарі, громадські діячі, деякі представники органів влади наполягають на тому, щоб кодеїновмісні препарати були включені до переліку ліків, що підлягають предметно-кількісному обліку. Свої заклики вони аргументували переконливими доказами того, якої шкоди (при не такій уже й незамінній користі у якос-

контроль за відпуском таких ліків — той, кому вони потрібні, їх і отримає за «суворим» рецептом. Однак до 2012 року кодеїновмісні препарати в українських аптеках взагалі продавали без рецепта — кому в роздріб, а кому й оптом, адже клієнт завжди правий, навіть якщо «лікується» не за інструкцією до препарату чи не за приписом лікаря. У 2012 році під тиском небайдужих Міністерство охорони здоров’я таки «помітило» проблему і насилу (після обговорень і дискусій — виявляється, були й такі, що проти!) запровадило рецептурний відпуск згаданих ліків. Кому від того полегшало — невідомо, принаймні обсяги продажів кодеїновмісних препаратів в Україні зменшилися тільки після прийняття відповідного рішення, а потім усе повернулося на круги своя. Історія вільного доступу до ліків, що легко перетворюються на наркотики, продовжується — так вважають і активісти громадських організацій, які 31 березня цього року пікетували Міністерство охорони здоров’я з вимогою не відмахуватися від цієї проблеми і поставити у її вирішенні остаточну крапку. Активісти відобразили свої вимоги у листі, який передали міністру охорони здоров’я Олегу Мусію. Основний зміст вимог озвучив Олександр Гробачевський, громадський активіст: «Ми не наполягаємо на тому, що кодеїновмісні препарати потрібно заборонити. Але вимагаємо жорсткішого їх контролю, тому що при такій доступності під загрозою опиняються зовсім молоді люди, котрі, найчастіше, навіть не усвідомлюють, до яких страшних наслідків може призвести їхня «цікавість» (бо, переважно, саме з цікавості вони пробують наркотик вперше). Отже, під загрозою опиняється та частина нації, яка, по суті, і є гарантом її існування». Міністерство охорони здоров’я пообіцяло мітингувальникам надати відповідь на їхні вимоги і чітко окреслити свою позицію щодо доцільності впровадження предметно-кількісного обліку кодеїновмісних препаратів. Однак відповідь виявилася не настільки вичерпною і конструктивною, як того очікували активісти.

Звідки протиріччя?

ті «основного призначення») можуть завдавати ці препарати, коли потрапляють до рук підлітків — для них це спокуса спробувати «бабусині ліки» для отримання дивних відчуттів за порадою ровесників і всюдисущого Інтернету, який «відгукується» на назву будь-якого кодеїновмісного препарату щедрими рецептами приготування «крокодила» та інших «звірячо-наркотичних» засобів. Той, хто вже спробував такі рецепти бодай 1-2 рази, швидко

потрапляє в залежність від них. Досвідчені «друзі» кодеїновмісних препаратів досягають фіналу своїх мук дуже швидко — ці ліки у «кайфових» дозах і в суміші з іншими інгредієнтами швидко «припиняють» не лише кашель, а й дихання. І доки по смерть ходити далі, ніж за ріг вулиці (в аптеку), не треба, потік аптечних наркоманів у нашій країні не припинятиметься. Здавалося б, зрозуміти це не важко. Так само, як і запровадити найсуворіший

Що зробило МОЗ для вирішення проблеми? Як свідчить відповідь відомства, надіслана на адресу Союзу споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення, МОЗ «розглянуло звернення», «надало доручення своїм структурним підрозділам… посилити контроль за дотриманням правил виписування рецептів», а Держлікслужбі — посилити контроль за дот риманням порядку відпуску цих ліків в аптеках. Але, за логікою, такий контроль і раніше був їхнім обов’язком. Тож або вони його не виконували (з чого мають слідувати оргвисновки), або це мало допомагало (тож треба думати, що робити далі). Принаймні, Держлікслужба повідомила МОЗ, що в межах відведених їй повноважень вона не може виконати такі доручення (щодо посилення контролю). Також у відповіді МОЗ зазначається, що було проведено чергову нараду (з широким представництвом — ДП «ДЕЦ МОЗ України», ДУ «Український медичний та моніторинговий центр з алкоголю та наркотиків МОЗ України», УНДІ соціальної і судової психіатрії та наркології

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

2 травня 2014 року

Два береги однієї ріки

МОЗ України, аптечні мережі КП «Фармація», ДАК «Ліки України», ВГО «Аптечна професійна асоціація України», ВГО «Фармацевтична Асоціація «ФАРМУКРАЇНА», Всеукраїнська Рада захисту прав та безпеки пацієнтів). Її учасники дійшли висновку, що не такий страшний чорт, як його малюють, оскільки відсутні «статистичні дані від органів, що здійснюють моніторинг за ситуацією у сфері протидії незаконному обігу наркотичних засобів, щодо фактів масових зловживань або масового немедичного використання кодеїновмісних комбінованих лікарських засобів». Втім джерела в «органах, що здійснюють моніторинг» стверджують: кодеїновмісні препарати не є тими наркотиками, з якими покликані боротися їхні відомства, і міліція не може відловлювати осіб, які десь за рогом ховають у кишені таблетки від кашлю навіть у великих кількостях. Тож, мабуть, даремно чекати такої статистики ще довго… Нато-

мість учасники згаданої наради побачили іншу небезпеку — офіційною мовою це звучить так: «Ризик зловживань кодеїновмісних препаратів набагато менший, ніж ризик зменшення доступу пацієнтів до таких засобів». Сперечатися з професіоналами — невдячна справа. А запитати можна. В чому особлива цінність таких препаратів? Вони життєво необхідні? Невже важливіші за нарковмісні знеболювальні препарати, які застосовуються для лікування тяжких онкохворих? Бо чомусь останніх не зустрінеш у вільному продажу чи за «простими» рецептами, а ризик зменшення доступу онкопацієнтів до них значно більший. Вочевидь, відверта відповідь на ці запитання дала б набагато більше користі, ніж чергова відписка чиновників з обіцянками провести перевірки в аптеках, пошукати порушників правил, які насправді нікого не зупиняють від зловживань через свою половинчастість.

Захист пацієнтів — сьогодні вельми «модна справа», це гасло не сходить із вуст політиків, бізнесменів, державних чиновників, громадських діячів. Та, виявляється, кожен вкладає у нього своє «бачення» — як, кого і від чого захищати (кого від кашлю, кого від наркотиків). Тому навіть громадські організації, створені виключно з метою такого захисту, іноді опиняються на різних берегах однієї ріки. Приміром, Президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Віктор Сердюк розглядає проблему контролю за відпуском кодеїновмісних засобів через ту ж лупу, що й інші учасники згаданої вже наради, на якій він був присутній. Принаймні це стало зрозуміло з його виступу на прес-конференції в інформаційному агентстві «Голос UA». Сильно здивовані позицією пана Сердюка журналісти оговталися лише після того, як пригадали його «фармацевтичні гени», тобто роботу у фармацевтичному бізнесі. Пам’ять, «привита» роботодавцями в особі потужних іноземних компаній, виявилася настільки живучою, що й досі керує його вчинками, незважаючи на новий образ захисника якихось віртуальних пацієнтів. «Шкідливі» гени постійно заважають пану Сердюку дотримуватися чіткої та однозначної позиції в ролі адвоката пацієнтів — він неодноразово висловлював протилежні судження з приводу заборони реклами, корупції в медицині, моніторингу побічних реакцій ліків, останніх подій щодо ліцензування імпорту тощо. Тепер ось пан Сердюк вирішив стати «експертом» із питань кодеїнових наркотиків. Щоправда, за ним і раніше водилися спроби такої «експертизи»: у 2012 році в інтерв’ю газеті «Дзеркало тижня» Віктор Сердюк стверджував, що кодеїновмісні ліки «довели свою безпечність у плані «звикання». Щоправда про те, хто довів і як довів — ані слова. Мабуть випадок, коли «громадський експерт» свою точку зору поставив над висновками фахівців, варто занести до книги рекордів Гіннеса. Втім, пан Сердюк в упор не бачить гідних собі опонентів. «А так звані міфічні листи від наркологів… Я із задоволенням поспілкуюся з наркологом, який мені доведе протилежне, — сказав він на цьогорічній прес-конференції. — Але за три роки жодного нарколога, який би ось так сильно переймався цими питаннями, я не зустрів. Можливо, у вас у редакції сконцентровані такі дані. Із задоволенням вислухаю такого, але дайте докази, проведіть дослідження!» Можливо, не зустрів, бо так і не дійшов до наркологічних клінік, де лікують аптечних наркоманів, які б розповіли про «безпечність у плані звикання» кодеїновмісних препаратів (а наркологи б це підтвердили — читайте статтю «Кодеїнозалежна епідемія — повторення трамадолової?» в №№ 16-17 «ВЗ»). Зате пан Сердюк «зустрів» невідомо де «неміфічних» гінекологів і, мабуть, від їхнього імені повідомив журналістам чергову сенсацію: «Хочу сказати, що проблеми немедичного використання — це однозначно не проблема МОЗ! Це проблема МВС, СБУ і наркотрафіка. Ви повинні це довести і тільки після цього щось там робити. А так ми бачимо: у мене дитина захворіла, температура — 40°С, а я не можу купити димедрол (при наявності рецепта!), тому що аптеки відмовляються торгувати цими ліками і їх не буде. Це дійсно проблема, адже менструальний біль у 30% жінок не знімається іншими препаратами, ніж, наприклад, «П’ятирчатка» і так далі». От такі незамінні ліки, виявляється, виробляє ТДВ «ІНТЕРХІМ» — що аптечний наркотик №1 «Кодтерпін IC®», що «П’ятирчатка IC®» — ну нічим без них порятувати пацієнтів, якими опікується організація пана Сердюка! Щоб не спотворити «русло» його правозахисної промови, яку він озвучив перед журналістами, подаємо мовою оригіналу: «Свиня, вибачте, болото завжди знайде. Але ми не можемо ризикувати сотнями тисяч людей через те, що «не виходить довести масові злов живання». В Інтернеті можна багато чого знайти: і як зробити коктейль Молотова тощо, але давайте про людей думати». І ще раз про докази, яких так вимагає пан Сердюк. Якщо не полінуватися, їх можна знай

ти безліч — і таки не від «міфічних», а від реальних наркологів, які у своїх кабінетах щодня бачать «крокодилових» жертв, намагаючись їх врятувати, але даремно. Бажано, щоб і пан Сердюк надав докази того, що сотні тисяч людей цілорічно потребують протизастудних засобів (а таких переважна кількість серед кодеїновмісних), оскільки вони, на відміну від інших ліків цього призначення, знаходяться «на піку» продажів незалежно від сезону. А також довів, що потреба у цих ліках у населення України зросла аж настільки, що лише за останні три роки «попит» на найвідоміший препарат цього напрямку «Кодтерпін IC®» зріс із 40 до 140 млн таблеток на рік! Можливо 37-ма нарада розкриє таємницю цих аж ніяк не міфічних цифр? І пояснить громаді, які хвороби масового ураження з’явилися в Україні, що піддаються лікуванню виключно кодеїновмісними препаратами? Невже у протоколах лікування не прописано аналогів ліків проти кашлю окрім тих, що з кодеїном, і сімейні лікарі «під копірку» змушені виписувати одні й ті ж рецепти? І, зрештою, чи збігається кількість приписів у цих рецептах із кількістю проданих упаковок ліків із кодеїном? Таки дійсно «давайте рахувати»! Та от біда — для цього потрібно запр оваджувати предметно-кількісний облік назв аних препаратів. На цьому й наполягає голова правління Союзу споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення Владислав Онищенко.

Немає можливостей чи бажання? — Те, що кодеїновмісні препарати повинні продаватися за рецептом лікаря, зовсім не означає, що так і відбувається, — каже Владислав Онищенко. — Адже всім відомо, що в Україні практично не виконується порядок відпуску рецептурних препаратів за суворим приписом. І МОЗ знає про це. Як і про те, що перевірити сумлінність аптекарів у цьому питанні неможливо. Контролювати роботу аптек повинна Держлікслужба. Однак, щоб зафіксувати продаж рецептурного препарату без відповідного припису, необхідно провести конт рольну закупівлю в аптеці, на що Держлікслужба не має права. До того ж про перевірку слід попередити аптеку за десять днів! Результати такого «контролю» передбачити легко — порушення «зникнуть», а далі... Тож іншого шляху, аніж внесення кодеїновмісних препаратів до списку тих, продаж яких підлягає предметно-кількісному обліку, не існує. На жаль, нещодавно міністр охорони здоров’я Олег Мусій, визнавши, що це наркотичні препарати, водночас заявив, що посилення конт ролю за їх відпуском не буде. Відповідь на наше останнє звернення до МОЗ іще раз підтвердила, що ніхто нічого змінювати не збирається, тобто керівництво МОЗ не бажає наводити лад в організації раціонального призначення та медичного застосування лікарських засобів. Виникає логічне запитання: «Чому?» Адже предметно-кількісний облік згаданих ліків жодним чином не обмежить їх доступність для пацієнтів, яким їх і нині прописують за звичайним рецептом. І з аптек «затребувані» та «популярні» ліки зникнути аж ніяк не можуть. Тоді в чому проблема? Я здивований позицією Міністерства в цьому питанні. Більше того, лист-відповідь МОЗ на адресу нашої організації здивував тим, що МОЗ не може зібрати статистики про обсяги продажів кодеїновмісних препаратів, хоча таку інформацію мають спеціалізовані дослідницькі компанії і вони можуть її надати — був би інтерес та бажання її проаналізувати. Також МОЗ наводить як аргумент, що, мовляв, і органи протидії незаконному обігу наркотиків не мають статистики про факти масових зловживань такими препаратами. Цікаво, звідки вони їх візьмуть, якщо кодеїновмісні препарати за своїм статусом на сьогодні нічим не відрізняються від води для ін’єкцій? Тож замість шукати «аргументи» для відписки — чиновникам варто пошукати шляхи вирішення проблеми. А вони лежать на поверхні. Наталія ПРИЧЕПА, спеціально для «ВЗ»

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В УКРАЇНІ: ВІД ЧОГО ЗАЛЕЖИТЬ ЧАС «Ч»? ОБЕРЕЖНО! СТРАХУВАННЯ

Народження системи охорони здоров’я Бісмарка стало відправною точкою розвитку страхової медицини у світі. Сьогодні моделі охорони здоров’я без системи страхування — швидше винятки, хоча часом і досить успішні (як, приміром, у Великій Британії). Однак поки що світ не збирається відмовлятися від «страхового пояса» медицини і рухається шляхом удосконалення існуючих систем та пошуку нових. Особливо це стосується країн-«неофітів», які за власною волею чи в силу очевидного тиску обставин починають впроваджувати такі системи. В Україні процес запровадження страхової медицини затягнувся. Впродовж двадцяти років її очікують як месію і водночас страхають нею як мечем, що зруйнує останні уламки нехай і злиденної, але звичної системи. Економічна нестабільність, тіньовий обіг коштів, політична кон’юнктура — також не на користь нових ідей, отже Україна й досі буксує на прив’язі «радянських традицій» в охороні здоров’я. Яку саме з уже готових моделей приміряти на себе? Чи створити власну, щоб вона ідеально вмістила не лише існуючі реалії, а й перспективи розвитку країни?

ВЗ У 1883 році в Німеччині було прийнято перший у світі закон про медичне страхування. З того часу ідея канцлера Бісмарка зазнала значних модифікацій. Чому? — Тому що кожна країна вибудовувала власну модель медичного страхування — залежно від історичного шляху, певних традицій, демографічної та економічної ситуацій. Та й у межах однієї країни прийнята модель з часом змінювалася — так, як «підказували» соціально-економічні обставини. Тому не слід шукати універсального рецепту для страхової медицини — його просто не існує. Як і спільних підходів. Приміром, десь можна взяти за основу загальнообов’язкове медичне страхування, десь доводиться більше покладатися на добровільне страхування. В інших випадках ключову роль відігравало приватне медичне страхування (наприклад, у багатьох країнах Латинської Америки і США). Також дуже важливо, щоб страхові принципи «вписувалися» в законодавче поле. Приміром, у Словенії страхування було запроваджене у 1992 році, але після утворення ЄС його довелося адаптувати ще й до законодавства ЄС. Таких нюансів дуже багато і все це настільки урізноманітнює підходи до формування страхових моделей, що годі шукати якихось узагальнень.

Про те, що саме зі світового досвіду варто взяти на озброєння вітчизняним «зодчим» страхової медицини і яких ризиків слід уникнути — наша розмова із завідувачкою відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидатом медичних наук Мариною ШЕВЧЕНКО.

ВЗ Тобто потрібно думати власною головою. Чому вчитися, яких помилок уникати? — В цілому, за даними ВООЗ (Global Health Observatory Data Repository), у 2011 році на фінансування охорони здоров’я на глобальному рівні виділялося 9,2% від ВВП, у Європі — 9,1%; фонди соціального медичного страхування фінансували 60,8% глобальних витрат на охорону здоров’я, у Європі — 51,2%. У країнах ЄС існують різні механізми збору коштів для охорони здоров’я, в тому числі державні (податки і внески соціального страхування), приватні (приватне медичне страхування, ощадні рахунки медичного страхування), а також прямі платежі населення (оплата послуг, що не входять до «базового на-

бору», або часткова оплата послуг, які входять до нього, неофіційні платежі). Прикметно, що з початку 1990-х років зафіксовано «поштовх» (особливо в «нових» країнах ЄС — Болгарії, Литві, Польщі і Румунії) перейти від фінансування через податки до соціального страхування як основного механізму збору коштів. Нині країни ЄС можна розділити на три чітко окреслені групи. Перша і найбільша — країни, де охорона здоров’я фінансується переважно із внесків соціального страхування (Австрія, Бельгія, Угорщина, Німеччина, Литва, Люксембург, Нідерланди, Польща, Румунія, Словаччина, Словенія, Франція, Чеська Республіка та Естонія). Друга група — країни, в яких фінансування відбувається переважно з податків (Данія, Ірландія, Іспанія, Італія, Мальта, Португалія, Фінляндія і Швеція). До третьої групи належать країни, які й досі значною мірою використовують прямі платежі населення (Болгарія, Греція, Кіпр і Латвія). Збір внесків соціального страхування у Бельгії, Болгарії, Латвії, Нідерландах, Польщі, Румунії, Франції та Естонії здійснюється централізовано (центральними агенціями/фондом); в Австрії, Німеччині, Греції, Литві, Словаччині, Чеській Республіці — власне фондами медичного страхування. У цих країнах існують механізми, спрямовані на вирівнювання доходів та ризиків між різними фондами, при цьому частка доходів, яка перерозподіляється, коливається від 60% у Чехії до 100% в Австрії і Німеччині. Розмір внесків встановлюється централізовано (окрім Німеччини, Греції), зазвичай у вигляді фіксованої частини доходів для всіх громадян, за винятком окремих країн, де для певних категорій населення встановлюють менші внески. З іншого боку, міжнародний досвід свідчить, що надання фондам медичного страхування права самостійно встановлювати розміри внес ків може негативно впливати на рівність доступу до фінансування. Так само негативно може «відгукнутися» і встановлення верхньої межі внесків, що має місце у більшості країн ЄС.

ВЗ Часто доводиться чути полярні думки стосовно того, чи «потягне» Україна додаткове оподаткування на страхову медицину, є побоювання щодо лобіювання приватного страхування. Як встановити розумні межі? — Для того потрібно співставити всі «плюси» та «мінуси». Зокрема, перевагою фінансування на основі оподаткування є те, що воно «об’єднує» ризики для 100% населення, оскільки повністю перерозподіляє їх між групами з високими та низькими доходами, а також залишає потенціал для ефективного адміністрування та контролю витрат. Серед недоліків — ризик нестабільного фінансування та недофінансування через перерозподіл з огляду на інші державні пріоритети, а також брак конкуренції між постачальниками послуг та не завжди ефективна система державного контролю. Так само соціальне страхування має свої «плюси» (стабільні надходження, значна підтримка з боку населення, доступ до широкого пакета послуг, можливість залучення соціальних партнерів, перерозподіл «ризиків» серед учасників із високими і середніми доходами). Однак є й «мінуси» — малозабезпечені громадяни можуть не отримати доступу до послуг, якщо їх не субсидує держава; страхові внески можуть знижувати конкурентоспроможність організацій і призводити до безробіття; можливі складнощі в управлінні, звітності. До того ж такий вид страхування може значно нарощувати витрати, якщо не запровадити ефективні механізми закупівель медичних послуг. Та і схеми громадських фондів можуть бути фінансово нестійкими, якщо їх не підтримувати державними субсидіями. Ну і щодо приватного медичного страхування, навколо якого стільки «пристрастей». Воно має свої переваги — зрештою, це набагато краще, ніж прямі платежі населення із власної кишені. Воно також підвищує фінансову захищеність пацієнтів, але це стосується лише тих, хто спроможний платити. Приватне медичне страхування в країнах ЄС

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

2 травня 2014 року зазвичай обслуговує багаті верстви населення, літнім і хворим людям воно малодоступне. Настороженість викликають і високі витрати на адміністрування приватного страхування. В цілому, операційні витрати там значно вищі, ніж у державному секторі, тож можна говорити про зменшення ефективності управління. Та й щодо зниження фінансового тягаря на державне фінансування охорони здоров’я приватне страхування виявилося неефективним. Також воно породжує нерівність у медичному обслуговуванні населення, якщо відсутні субсидії по внесках чи регулювання страхового пакета та його ціни. Крім того, приватне медичне страхування «розпорошене», що знижує його купівельну спроможність. Оскільки багато приватних страхових компаній створюються для розширення вибору споживача (або з метою відшкодування часткової оплати медичних послуг), у них немає особливих стимулів до участі у стратегічній закупівлі медичних послуг і оплаті праці медиків залежно від якості роботи. Більше того, їм вигідно відбирати людей з груп низького ризику, а це знову ж таки знижує рівність доступу до медичної допомоги та економічну ефективність медичного обслуговування. ВЗ Деякі експерти говорять про «провал» системи соціального страхування у країнах Європи. Звідки такі висновки і наскільки вони об’єктивні? — Річ у тім, що багато «нових» країн ЄС відійшли від фінансування за рахунок оподаткування і впровадили цільові відрахування на медичне страхування із заробітної плати (наприклад, Угорщина у 1990 році, Естонія у 1992-му, Чеська Республіка у 1993-му, Болгарія, Польща, Румунія у 1999-му). Цьому сприяла низка як політичних, так і економічних причин. Результати цих реформ неоднозначні. На думку окремих дослідників, внески на соціальне страхування не доповнили коштів на охорону здоров’я від оподаткування, а, скоріше, замінили їх. Крім того, виникли труднощі щодо отримання достатніх коштів для системи охорони здоров’я у зв’язку зі зростанням рівня безробіття, неформальної економіки та самостійної зайнятості, а також внаслідок старіння населення і пов’язаного з цим зростанням збільшення частки непрацюючих.

Однак ці проблеми можна вирішити — наприклад, оподатковуючи не тільки заробітки, а й інші доходи, підвищивши продуктивність державного сектора, створюючи соціально-економічні передумови для колективного фінансування. Також не можна говорити про «провал», аналізуючи лише одну з функцій системи фінансування охорони здоров’я (маю на увазі функцію збору коштів), оскільки це не враховує інших сфер діяльності цієї системи. Тому відповідь на запитання лежить у площині комплексної оцінки системи фінансування в розрізі її функцій, які передбачають, крім збору коштів, ще і їх об’єднання, закупівлю послуг і їх надання. ВЗ Які світові тенденції формування страхових фондів і розподілу їх коштів? — Багато країн ЄС взяли чіткий курс на створення загальнонаціональних фондів державних коштів, що виділяються на охорону здоров’я. І це можна тільки вітати. Адже єдиний фонд медичних ризиків — основа для забезпечення рівності доступу до медичної допомоги. Це також збільшує його економічну ефективність, зменшує невизначеність щодо ризику погіршення здоров’я і пов’язаних із цим фінансових втрат. Крім того, скорочення числа фондів може підвищити ефективність управління. Ще одним позитивом є світова тенденція відмови від розподілу зібраних коштів (серед фондів медичного страхування або територіальних агентств із закупівлі медичних послуг) за минулорічними обсягами коштів чи за кількістю застрахованих або згідно з політичними перемовинами. Нині «в моді» перехід до стратегічного розподілу коштів за кількістю застрахованих/ споживачів медичної допомоги з урахуванням ступеня ризику. В такий спосіб можна «згладити» нерівномірності ресурсів, що виникають на рівні місцевого оподаткування чи пов’язані зі збором коштів окремими страховими фондами, що також впливає на забезпечення рівності доступу до медичної допомоги. ВЗ Саме на забезпечення такої рівності спрямовані всі реформи медичного страхування у розвинених країнах. Принаймні, так заявляють самі реформатори.

— Це лише один із напрямків реформ. Дійсно, країни ЄС прагнуть забезпечити рівний доступ до медичної допомоги передусім за рахунок розширення охоплення населення медичним обслуговуванням, через більш жорстке регулювання приватного медичного страхування, а також шляхом удосконалення системи часткової співоплати медичних послуг з боку пацієнтів і процесу розподілу коштів. Разом з тим останнім часом акцент робиться на забезпеченні якості та економічної ефективності медичної допомоги — наприклад, шляхом ширшого застосування системи оцінки медичних технологій, впровадження стратегічної закупівлі медичних послуг та змін в оплаті праці медичних працівників (коли заробіток напряму пов’язаний із результатами діяльності). Тож, обираючи найкращий спосіб фінансування охорони здоров’я, потрібно чітко зрозуміти, який із них краще адаптується до реалій і мінливих пріоритетів. І зважити на те, що останнім часом зростає потреба в таких медичних послугах, як психіатрична допомога, довготривалий догляд та лікування хронічних хворих тощо. Потреба в цих медичних послугах, а також у комплексних видах медичного обслуговування, найімовірніше, зростатиме надалі, в тому числі й через причину старіння населення. А найкраще реагує на зміни попиту таке фінансування, яке може збільшити покриття ризиків, погоджує і направляє стратегічний розподіл коштів, забезпечує їх необхідну кількість, регулює сам попит і пришвидшує «відповідь» на нього з боку медичних установ. ВЗ Тож, повертаючись до «мук» вітчизняної охорони здоров’я у народженні моделі страхової медицини, що порадите зробити, аби створити адекватну потребам суспільства систему? — Щоб медичне страхування кардинально змінило ситуацію у вітчизняній охороні здоров’я, недостатньо його запровадити навіть в «ідеальному образі». Зокрема, за тих умов, які маємо нині, — велика мережа закладів, що потребують реструктуризації, — медичне страхування не стане панацеєю. Порівняйте бюджетну систему охорони здоров’я України і Великої Британії, яка функціонує за іншими законами — розвинена первинна допомога,

запровадження конкуренції між надавачами медичних послуг, ефективні методи фінансування, зокрема, фінансування лікарень за діагностично-спорідненими групами, договірні відносини, за яких оплата лікарям первинної ланки пов’язується з високою якістю медичної допомоги та результатами лікування. Ми дещо запізнилися у часі з тими новаціями, які могли змінити існуючу систему. Сьогодні для запровадження страхової медицини потрібний певний час і максимум зусиль. Слід врахувати і загальну ситуацію в країні — чи буде проведена сучасна адміністративна реформа, чи реально запровадити додатковий податок на медичне страхування (це щонайменше 5%) в умовах сучасної соціально-економічної ситуації в країні і хто буде страхувальником (роботодавці, місцеві органи виконавчої влади тощо), яким чином здійснюватиметься оплата внесків за осіб, що забезпечують себе роботою самостійно. Знову ж таки важливо, хто виступатиме страховиком — Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування як складова частина системи загальнообов’язкового державного соціального страхування чи це будуть інші страхові фонди (наприклад, об’єднані вже існуючі фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування, страхові компанії). Всі ці питання мають бути узгоджені із залученням широкого кола фахівців і громадськості на етапі розробки відповідного законопроекту. Інакше ідея впровадження медичного страхування може себе дискредитувати — достатньо одного невиваженого кроку. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «МАЙБУТНЄ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЦИНИ: МОДЕРНІЗАЦІЯ ЧИ КРАХ СИСТЕМИ СЕМАШКА?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКА ЗОРУ Микола ПОЛІЩУК, завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, професор

айоптимальніший варіант для України — визначити базовий гарантований рівень медичної допомоги пацієнтам, яку вони повинні отримувати від держави, а решту медичних послуг може покривати добровільне медичне страхування. Враховуючи нинішню ситуацію в Україні, реальною перспективою є поступове впровадження загальнодержавного обов’язкового медичного страхування. Хоча тут існують і деякі ризики. По-перше, оскільки далеко не всі громадяни мають дост атній дохід для оплати страхових внесків, держава має визначити соціальні групи людей (молодь, що навчається, інваліди, пенсіонери), яким вона надасть свою підтримку в цьому. Адже, приміром, громадянину Ізраїлю медична страховка обходиться у 100-200 доларів США на місяць. Для пересічного українця це значна сума. Також важливо вивести економіку країни з тіні і чітко визначитися, хто платитиме страховий вне-

сок — роботодавець чи застрахована особа, а якщо разом (як найкращий варіант), то в яких пропорціях. Потрібно визначити і обсяги медичної допомоги, які покриватимуться за рахунок медичного страхування (для різних груп пацієнтів — за хворобами, за віком тощо). Зрештою, щоб страхова медицина запрацювала як слід, в Україні повинно бути достатньо закладів охорони здоров’я, які спроможні надавати той обсяг і ту якість медичної допомоги, яка визначена у страховому полісі. Бо при страховій медицині не може бути неякісної медичної допомоги. Окрім обов’язкового, потрібно також розвивати добровільне медичне страхування. Я погоджуюся з тим, що закон про страхову медицину в Україні необхідно приймати вже зараз і відтермінувати його реалізацію на кілька років. Перша й основна причина — потрібен час, щоб забезпечити фінансовоекономічну стабільність у державі, збільшити частку ВНП на медичне обслуговування кожного громадянина, ліквідувати тіньові зарплати і тіньові платежі за медичні пос луги, привести заклади охорони здоров’я у відповідність до тих вимог, які висуватиме перед ними страхова медицина. Таким чином зникнуть заклади охорони здоров’я різних відомств, різних підпорядкувань і ті, що не виконують своїх завдань. Коли ж ми й надалі будемо триматися за бюджетну медицину, то ніколи не здійснимо структурної перебудови

галузі. Як приклад — сьогодні у Києві потужна інфраструктура медичних закладів і з 19 тисяч ліжок щодня не працює 2-3 тисячі. При цьому вони поглинають 90% витрат працюючих ліжок. До того ж із 2 млрд 200 млн грн, виділених на медицину столиці, 90% «з’їдає» зарплата персоналу, комунальні послуги, утримання приміщень, ремонти, а на лікування пацієнтів залишається лише 10%, тоді як у країнах Європи цей показник становить щонайменше 40%, в Естонії — 30%. Переконаний, що страхова медицина швидко наведе лад у цьому «господарстві». Закон про обов’язкове медичне страхування варто приймати ще й тому, що він неодмінно вкаже шлях, як здешевити медичну послугу і як її зробити якісною, ефективною. Тоді не виникатиме питання, яким чином медичні працівники отримуватимуть адекватну їхнім зусиллям зарплату. А щодо якості їх роботи, то страхова медицина виключає «професійний брак» як такий. Наступне запитання: «Хто повинен страхувати наших громадян?» З цього приводу у нас точаться постійні дискусії. Враховуючи українські реалії, я допускаю присутність приватних страхових компаній (однак їх може бути зовсім небагато) лише поряд із державною компанією чи з державним страховим фондом. Той, хто страхуватиме людей похилого віку, пацієнтів із численними захворюваннями, інвалідів, завжди буде у збитку і потребуватиме дотацій.

І лише державний фонд забезпечуватиме рівномірний розподіл груп страхування на ринку, де також працюватимуть приватні страховики. Адже, якщо говорити відверто, роботодавці також здебільшого шукатимуть приватні компанії, які так само зацікавлені у групах найменшого ризику. Загальнообов’язкове державне медичне страхування дисциплінуватиме не тільки страховиків, а й застрахованих осіб. Приміром, існує перелік так званих поведінкових захворювань, яких пацієнти здебільшого «наживають» самостійно. Чому хтось «солідарно» повинен оплачувати лікування наслідків чиєїсь асоціальної поведінки? Нехай такі пацієнти думають де взяти кошти, шукають спонсорів на лікування. Страхування певною мірою змусить людей думати про своє здоров’я та обирати те, що обійдеться дешевше — профілактику чи лікування, втручання на ранній стадії хвороби чи на задавненій тощо. А держава має допомогти людині у її прагненні зберегти своє здоров’я. Дуже часто говорять, що страхування (в тому числі й приватне) — це ще й варіант боротьби з корупцією. Однак, на мій погляд, найкращий спосіб такої боротьби — повна приватизація закладів охорони здоров’я, коли держава закуповує у приватного бізнесу послуги за встановленими тарифами, за протоколами і стандартами лікування тощо. Але це складно зробити. Через те підемо легшим шляхом — шляхом впровад ження страхової медицини.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЕЛЕКТРОННА МЕДИЦИНА: НАДМІРНИЙ ТЯГАР ЧИ РЯТІВНИЙ КРУГ? Сучасну охорону здоров’я вже неможливо уявити без застосування засобів електронного зв’язку, обробки та зберігання інформації. В Україні говорять про це досить давно. Однак спроби створити загальнодержавну систему електронної медицини наштовхуються як на відверте нерозуміння і небажання медиків до впровадження чогось нового, так і на об’єктивні перешкоди. Серед них — жалюгідний стан комп’ютерного забезпечення закладів охорони здоров’я і хронічна відсутність коштів на виправлення цієї ситуації, непідготовленість рядового лікаря до користування цією системою та значна кількість лікарів передпенсійного й пенсійного віку, а також ціла низка законодавчих «білих плям» у дотриманні конфіденційності медичної інформації при використанні електронної охорони здоров’я тощо. Що ж являє собою електронна охорона здоров’я як цілісна система? Як вона «працює» у світі? І, зрештою, чи готова Україна до її запровадження?

Володимир КОРОЛЕНКО, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги ДОЗ Київської ОДА, кандидат медичних наук

Високі технології підкорюють світ Електронна медицина належить до сфери високих технологій (англ. — high technology, hi-tech), на які нині роблять основну ставку в усьому світі. Найбільш наукоємні галузі промисловості, які також належать до hi-tech, так чи інакше дотичні до прогресу медицини та окремих її галузей (приміром, біотехнології, нанотехнології, інформаційно-комунікативні технології). Досягнення в цих галузях тісно переплітаються і взаємно використовуються. ВООЗ неодноразово оприлюднювала документи, що стосуються різних процесів медичної інформатизації. Найґрунтовнішою та найважливішою є «Резолюція А58/21 «eHealt h/ Е лек т ронна охорона здоров’я», у якій чітко визначені переваги, можливості й напрямки розвитку подальшої інформатизації. Зокрема, у ній зазначено: «Електронна система охорони здоров’я повинна вплинути на системи охорони здоров’я шляхом підвищення ефективності медичного обслуго-

вування і поліпшення доступу до медико-санітарної допомоги, особливо у віддалених районах, для інвалідів і осіб літнього віку. Вона має принести користь провайдерам медико-санітарних послуг, фахівцям і кінцевим споживачам за рахунок підвищення якості обслуговування і зміцнення здоров’я. Вона також повинна позитивно позначитися на вартості медичної допомоги в результаті скорочення числа зайвих обстежень та їх дублювання. Зміцнення охорони здоров’я за допомогою системи електронної охорони здоров’я може сприяти реалізації основних прав людини в результаті підвищення рівня справедливості, солідарності, якості життя і якості медико-санітарної допомоги». Впровадження засад електронної медицини передбачено Програмою Європейського Союзу «Європейська стратегія здоров’я-2020» та вітчизняною «Стратегією розвит ку інформаційного суспільства в Україні». В українському документі електронною медициною названо діяльність із використанням електронних інформаційних ресурсів у галузі охорони здоров’я та забезпечення оперативного доступу медичних працівників і пацієнтів до них. Нині у багатьох країнах світу (навіть із середнім і низьким рівнем доходу) інформаційно-комунікаційні технології використовують дедалі частіше, з різною метою і в різних галузях охорони здоров’я. Як свідчать дослідження, опубліковані ВООЗ у 2012 році, 42% програм, які використовують ці технології, застосовують їх для розширення географічного доступу до послуг охорони здоров’я, 38% — для підвищення якості обробки даних, 31% — для полегшення спілкування між пацієнтами та лікарями за межами кабінету лікаря, 17% — для удосконалення діагностики та лікування, 8% — для боротьби з шахрайством і зловживаннями, 4% — для оптимізації фінансових

операцій. Найбільше задіяний для цього телефонний зв’язок — 71% усіх програм, комп’ютерна мережа — 39%. Прикметно, що 47% таких програм у сфері охорони здоров’я працюють за рахунок спонсорських коштів.

Від картки пацієнта до кібермедицини Електронна охорона здоров’я охоп лює широкий спектр послуг і систем на стику медицини та інформаційно-комунікативних технологій.  Електронні медичні реєстри. Створення єдиної інформаційноаналітичної системи обліку стану здоров’я населення на основі електронної ідентифікації пацієнтів у закладах охорони здоров’я (у виг ляді електронних реєстрів) є принципово новим підходом до реформування медичної галузі в Україні. І переваги такої системи очевидні. Електронні медичні реєстри дають змогу передавати дані пацієнта (від первинної до третинної ланки). Зрештою, це звільнить лікарів від «прірви» рутинної писанини. Адже левова частка часу, що відводиться на прийом одного пацієнта, іде не на його опитування та огляд, а на запис отриманих результатів у амбулаторну карту.  Електронна рецептура. З впровад женням обов’язкового рецептурного відпуску ліків на лікаря ляже ще один тягар — виписування рецептів, що також відбирає чимало часу. Система електронної рецептури значно полегшує цей процес, забезпечуючи доступ до опції призначень, друкування рецептів, а іноді й електронної передачі їх від лікарів до фармацевтів. Як приклад — така система працює у Хорватії, де, до речі, лікарі взагалі практично не обтяжені писаниною — за програмою електронної медицини eHealth у Хорватії впровад жено електронні картки пацієнтів, електронна рецептура й електронні направлення лікарів, що у підсумку

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Моніторинг

ГРУПА КИТАЙСЬКИХ ДОСЛІДНИКІВ ЗРОБИЛА ЦЬОГО РОКУ ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ МОБІЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ У СВІТІ. НАВОДИМО ДЕЯКІ З ЇХНІХ ПРОГНОЗІВ Прогноз розподілу витрат на різні сектори мобільної медицини на світовому ринку у 2017 році, млрд американських доларів

Діагностика

Лікування

Безперечно, при побудові нової системи охорони здоров’я в Україні слід дотримуватися не принципу «Що дешевше, то краще», а принципу «Максимально ефективна допомога за наявні в державі ресурси», при цьому не забуваючи радитися з громадськістю і роз’яснювати населенню: а що ж, власне, пропонується зробити, які очікувані вигоди на найближчу і віддалену перспективи? Електронна медицина якраз і має стати тією «першою ластівкою», яка здатна позбавити вітчизняну охорону здоров’я існуючих «стагнаційних» тенденцій. Що зробити, аби наблизити ці зміни? Найперше — якомога більшу увагу слід приділяти адекватній підготовці і підвищенню кваліфікації медичних кадрів. Щоб комп’ютерна техніка, яку закуповують (хоч і не в тому обсязі, як того потребує час), була для медиків не забавкою, таким собі «настільним ігровим центром», а незамінним помічником у роботі. Також сьогодні потрібно усвідомити, що впровадження електронної медицини неможливе без зміни системи охорони здоров’я в цілому. На часі науково й економічно обґрунтовані, зважені, законодавчо закріплені зміни у структурі галузі, принципах взаємодії різних ланок надання медичної допомоги, засадах фінансування, удосконаленні підготовки кадрів тощо. Га-

Підтримка медичної практики

Коли прилетить «перша ластівка»?

Забезпечення здорового способу життя

Зрештою, електронна медицина вміщує в собі не лише ті напрямки, які на слуху майже у кожного українця — телемедицина, електронні реєстри. Зокрема, йдеться про такі складові, як:  споживча інформатика в охороні здоров’я, тобто використання медичних електронних ресурсів здоровими людьми або пацієнтами переважно з метою профілактики;  системи управління медичними знаннями. Як приклад — огляди медичних видань, соціальні мережі для лікарів, спеціалізовані бази даних, у тому числі й наукометричні — Scopus, Webscience; системи тривалої медичної освіти (Coursera, Medscape і MDLinx);  віртуальні команди фахівців охорони здоров’я, які співпрацюють і обмінюються інформацією про пацієнтів за допомогою цифрового обладнання для забезпечення так званої трансмуральної, або наскрізної, допомоги (взаємозв’язок між первинною та вторинною ланками медичної допомоги);  мобільна медицина — передбачає використання мобільних прист роїв у процесі збору медичної інформації про пацієнтів та передавання її лікарям, а також моніторинг (у режимі реального часу) життєво важливих функцій організму пацієнтів і безпосереднє дистанційне надання допомоги (через спеціальні мобільні пристрої). Проекти мобільної медицини не лише розширюють доступ до медичної допомоги та інформації з питань здоров’я, а й підвищують можливості діагностики, моніторингу та своєчасного відстеження захворювань. Водночас вони надають багато корисної інформації для пацієнтів, розширюють доступ до медичної освіти і професійної підготовки працівників охорони здоров’я. За даними ВООЗ, у рамках мобільної медицини реалізуються різні типи послуг: медичні інформаційно-довідкові служби/телефонні служби медичної допомоги; безкоштовні екстрені телефонні служби; дотримання режиму лікування (відправка голосових чи текс тових повідомлень із нагадуваннями про прийом ліків); нагадування про візит до лікаря; використання текстових повідомлень щодо зміцнення здоров’я або інформування цільових груп пацієнтів. Мобільна медицина працює на підвищення інформованості населення (ігри або вікторини на актуальні теми охорони здоров’я, приміром, ВІЛ/ СНІД), також вона мобілізує реагу-

лузі потрібне не «латання дірок», а реальні зміни, і не лише такі, що позбавлять населення окремих незручностей чи труднощів у отриманні медичної допомоги, а й ті, що зроблять медичну допомогу в цілому ефективнішою і доступнішою — з використанням усіх світових здобутків. У тому числі і тих, що стали надбанням електронної медицини.

Профілактика

Просто й дешево

вання громадської охорони здоров’я на надзвичайні ситуації, активно сприяє дослідженням у галузі охорони здоров’я та епіднагляду, конт ролю за пацієнтом, працює на систему підтримки прийняття рішень тощо. Здавалося б, така «дрібниця», як нагадування про візит до лікаря через мобільний зв’язок, набуває дедалі більшого поширення у високорозвинених країнах (у 71% таких країн існують подібні ініціативи). І саме через те, що це аж ніяк не «дрібниця». У Великій Британії порахували, що неявки на амбулаторний прийом до лікаря забудькуватих пацієнтів обходяться бюджету прибл изно у 790 млн фунтів стерлінгів на рік! Натомість мобільна медицина може вирішити цю проб лему просто і з максимальною економічною ефективністю. Як завжди, проблема фінансування будь-яких нововведень в Україні стає наріжним питанням, а почасти й головною перешкодою для їх запровадження. Це стосується і електронної медицини (навіть окремих її складових). Досвід низки країн світу, де електронну охорону здоров’я вже впроваджено, засвідчив, що кошт и, вкладені у неї на закупівлю та обслуговування обладнання, розробку програмного забезпечення, навчання персоналу тощо, сповна окупаються протягом кількох років, особливо, якщо врахувати зростання рівня здоров’я населення внаслідок підвищення доступності та якості медичної допомоги. Безперечно, запровадженню електронної системи охорони здоров’я України повинні передувати ретельні біоекономічні розрахунки.

Підтримка медичного спостереження

яка дасть змогу громадянам країни отримувати медичні консультації телефоном або через Інтернет. МОЗ Нової Зеландії створить 9 телефонних консультаційних ліній, робота яких буде організована за тематикою запитань населення (травми, отруєння, стан депресії тощо). Крім цього, новозеландці зможуть отримати консультацію за допомогою онлайн-чату, електронною поштою або через мобільні повідомлення. Пріоритетом нової телефонної служби буде підвищення якості життя та поради у разі отримання травм.

Екстрена допомога

дає змогу економити 1 млн євро на рік лише на канцелярських товарах. А кількість контактів пацієнтів із лікарями і взагалі із системою охорони здоров’я таким чином вдалося зменшити втричі! Приміром, лікарня в Задарі приймає понад 250 тис. амбулаторних пацієнтів на рік. Усі 450 лікарняних комп’ютерів «зав’язані» в локальну мережу, яка, своєю чергою, інтегрована у центральну систему охорони здоров’я. Лікарняна система включає реєстрацію і виписку пацієнтів, електронні карти, документацію медсестер, систему харчування, аптеки і фінансове обслуговування. Паперові носії у лікарні майже не використовуються — окрім випадків, коли пацієнт наполягає на наданні йому паперового варіанта медичної карти. Але така потреба виникає рідко — пацієнти завжди можуть отримати доступ до своєї картки через Інтернет. Усі звіти для контролюючих органів і страхових компаній теж формуються автоматично. А в загальній лікарні в Госпічі комп’ютерна система допомагає впоратися з проблемою віддаленого запису, оскільки лікарня обслуговує малонаселену область (щільність населення — приблизно 10 осіб на 1 кв. км, радіус обслуговування — близько 70 км). Тож лікар із «дрібнішої» лікарні через електрон ну систему може швидко записати пацієнта на обстеження в загальній лікарні Госпіча (таке направлення в особисту електронну карту пацієнта можна внести з будь-якого медичного закладу). До того ж до центральної системи охорони здоров’я Хорватії підключені й аптеки. Кожний громадянин має пластикову карту медичної страховки, яка одночасно виконує функцію рецепта і платіжного засобу. Скориставшись такою картою покупця, фармацевт може побачити виписаний йому лікарем рецепт у централізованій системі. Оплата препарату також відбувається за допомогою карти — в рамках страхового лікарського забезпечення. Хорватія почала запроваджувати проект eHealth у 2002 році і впродовж 10 років на його реалізацію витрачено приблизно 15 млн євро.  Телемедицина. Це надбання сучасності — надзвичайно зручний та ефективний метод надання медичних послуг там, де відстань є критичним чинником. Окремо виділяють кібермедицину — консультування через мережу Інтернет. Про стан та перспективи розвитку телемедицини в Україні говорилося багато, вдалося досягти низки реальних здобутків, однак цей проект і досі не вийшов за межі пілотного. Натомість в інших країнах світу цей напрям бурхливо розвивається. Приміром, уряд Нової Зеландії ще у 2011 році почав створювати зрозумілу й доступну для населення систему телемедицини, запустивши перший пілотний проект. Нині там уже діють консультаційні лінії, на які впродовж року надходить приблизно 2 мільйони дзвінків. Однак ці служби досі не пов’язані між собою, у кожної з них існує власний колл-центр, окремий номер телефону й окрема система сортування викликів. Цього року в Новій Зеландії мають намір розгорнути нову національну систему телемедицини,

Адміністрування

2 травня 2014 року

0,1 0,1 0,1 0,2 0,7 1,1 2,3 3,4 15,0

Прогноз росту світових витрат на мобільну медицину, млрд американських доларів 25 20 15 10 5 2013

2014

2015

2016

2017

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ ТЕРНОПІЛЬЩИНА

НОВИЙ ОПЕРБЛОК — НОВІ МОЖЛИВОСТІ Нещодавно в офтальмологічному відділенні Тернопільської університетської лікарні після капітального ремонту став до ладу новий операційний блок: дві операційні зали — ургентна і планова з передопераційною та стерилізаційною, кімната для медперсоналу та палата для післяопераційного лікування хворих.

ореспонденту «Вашого здоров’я» завідувачка офтальмологічного відділення Інна Гребеник провела невеличку екскурсію модернізованим медичним підрозділом. Спершу продемонструвала новітню апаратуру: єдиний в області сучасний мікроскоп німецького виробника Carl Zeiss, технічні потужності якого дозволяють виконувати операції не тільки на передньому, а й на задньому відрізку ока. Облаштований операційний блок і двома факоемульсифікаторами — ультразвуковими апаратами для видалення катаракт будь-якого ґенезу, на яких офтальмологи виконують операції малотравматичним способом, що не потребує накладання швів. Нещодавно медики «удосконалили» факоемульсифікатори додатковим обладнанням для проведення високотехнологічних вітреоретинальних операцій хворим із патологією склистого тіла та сітківки.

Побачили в операційному блоці ми ще один цікавий апарат, який застосовують не тільки в офтальмології, а й в інших галузях медицини — кріодеструктор, призначений для локальної деструкції тканин низькотемпературним холодоагентом. Примітно, що кріоапарати забезпечують цілковитий некроз тканини у чітко визначеному операційному полі шляхом її виморожування за температури -196°С. Ця техніка служить надійним помічником у проведенні оперативних втручань з приводу глаукоми, а також розмаїтої патології повік. Широкого впровадження в Центрі мікрохірургії ока набули й інтравіт реальні ін’єкції, що виконуються за патології заднього відрізка ока у пацієнтів із гемофтальмом чи в разі патологічних станів сітківки. — Якісний діагностичний підхід до кожного пацієнта та розроблені схеми лікування дозволяють нам

отримувати високі результати і пок ращувати зір людям навіть із такими важкими патологіями, як дистрофія сітківки ока, — розповідає Інна Гребеник. — Але у нашій клініці мікрохірургії ока ми проводимо операції не лише з приводу катаракти. Фактично наш Центр — єдиний у Тернополі, де проводять операції за патології рогівки, зокрема, виразок різного походження, що не піддаються консервативному лікуванню. Для цього використовуємо кріоліофілізований кератоксеноімплантат (автор ідеї та виробництва кератоксеноімплантату професор Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки, професор Володимир Бігуняк). За новою технологією тут провели оперативні втручання вже понад 30 хворим із травмами та запальними захворюваннями рогівки. Офтальмо-

логічне відділення університетської лікарні нині єдине серед медичних закладів краю, де надають меддопомогу пацієнтам із травмами органів зору. Задля цього у блоці є окрема ургентна операційна зала з особливим обладнанням, необхідним для виконання передньої вітректомії, обробки проникних поранень органа зору, видалення внутрішньоочних сторонніх тіл. Ще однією родзинкою операційного блоку є так звана палата післяопераційного лікування хворих з приводу катаракти. Її медики облаштували для того, аби одразу після оперативного втручання пацієнт міг отримати адекватне лікування. Дві години інтенсивної інсталяції фармпрепаратами — і прооперований цього ж дня може повертатися додому. Лариса ЛУКАЩУК, власкор «ВЗ», м. Тернопіль

ВОЛИНЬ

ШАНС НА ЖИТТЯ «Онкошейкер» для зберігання і струшування тромбоконцентрату

Ми щороку ставимо на облік 30— 35 дітей, у яких вперше виявляють онкозахворювання. А всього на обласному онкообліку перебуває 144 дитини. Структура онкозахворювань змінюється — останнім часом кількість злоякісних пухлин головного мозку у дітей і гострих мієлобласних лейкемій суттєво зросла. Онкологія, на жаль, помолодшала. Щороку у нас двоє-троє дітей народж ується з пухлинами. Мій наймолодший пацієнт, якого вдалося врятувати, поступив на лікування у 28 днів від народження. Йому «пророкували», що він не буде ходити, страждатиме нетриманням сечі та калу. Зараз це рухливий хлопчик, якому вже вісім років, радує

Нові можливості відтепер з’явилися в Обласному онкогематологічному центрі, що діє при Волинському обласному дитячому територіальному медичному об’єднанні, завдяки придбанню нового апарату для зберігання і змішування тромбоконцентрату — «онкошейкера». «Без періодичного перемішування донорська кров може зберігатись не більше 10 хвилин», — зазначає обласний дитячий онколог Наталія КЕДА. маму, приходить до нас на огляд. На сьогодні в Центрі перебуває 20 дітей, половина з них онкохворі, які отримують інтенсивну хіміотерапію. В Центрі 15 гематологічних і 5 онколіжок, вони практично завжди заповнені. ВЗ Таке необхідне обладнання, яке з’явилося у вас за сприяння благодійного фонду «СтопРак», спростить вашу роботу, в тому числі й пошуки донорів перестануть бути проблемою? — Дотепер, коли дитині були пот рібні тромбоцити, ми заготовляли їх у нашому Центрі. Дорослий донор може дати маленькому пацієнтові дві-три порції крові. Але враховуючи те, що у нас не було «онкошейкера» з інкуба-

тором, який має можливість зберігати тромбоконцентрат протягом 5-7 днів, ми донорів використовували, скажемо так, не на повну потужність. Доводилося нам і батькам шукати щоразу нового донора. Хоча охочих здати кров не так уже й багато — чомусь бояться, кілька осіб навіть втекли прямо зі столу. Поява нового обладнання спростить нам роботу і поліпшить якість лікування. Стоятиме «онкошейкер» у спеціально обладнаній кімнаті поряд із сепаратором крові. Президент благодійного фонду «СтопРак» Марія Адамчук сама нещодавно була пацієнткою онколікарні. Вона змогла побороти недугу і зараз разом із чоловіком виховує двох ма-

леньких діток. Тож закономірно, що після пережитого і побаченого Марія та її чоловік не змогли стояти осторонь чужої біди, майже три роки тому вони створили благодійний фонд і всіляко намагаються допомагати іншим. Фонд «СтопРак» радів кожній гривні, що наближала до придбання «онкошейкера», адже коштував він 95 тисяч гривень. На сьогодні онкоцентр отримав від фонду ще й спеціальний пристрій — запаювач для пакетів із тромбоконцентратом. Наразі єдиний у Волинській області «онкошейкер» стане ще одним кроком до видужання хворих на рак. Світлана МЕХ, власкор «ВЗ», м. Луцьк

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

2 травня 2014 року

П О Л ТА В Щ И Н А

ВІД УРГЕНТНОЇ ДОПОМОГИ — ДО ВИСОКОПРОФЕСІЙНОЇ СЛУЖБИ ТРЕТИННОГО РІВНЯ Щороку в Полтавській області з приводу переломів кісток оперуються до 6 тисяч осіб. Більше 30 тисяч мешканців регіону страждають на захворювання суглобів. Понад 700 осіб перебувають у листі очікування на ендопротезування. Шість років тому пацієнти Полтавщини змушені були звертатися за оперативним лікуванням суглобів до провідних клінік Києва і Харкова. Нині ж такі операції успішно проводять у Полтаві, причому із застосуванням європейських методик та найсучасніших матеріалів.

Володимир ХОМРАЧ, головний позаштатний ортопед-травматолог департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації

ак склалося, що, на відміну від інших областей, де травматологічні та ортопедичні відділення функціонували при обласних лікарнях, у Полтаві ця служба близько 40 років працювала на базі Полтавської міської лікарні № 1. Лише на початку 2013 року ортопедо-травматологічне відділення перебазувалося в Полтавську обласну клінічну лікарню імені М.В. Скліфосовського. — Це був справжній прорив для нашої галузі, — відзначає головний позаштатний ортопед-травматолог департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації Володимир Хомрач. — Сьогодні в стінах нашого відділення фахівці виконують ендопротезування кульшового та колінного суглобів, артроскопічне малоінвазивне хірургічне лікування суглобів, а також операції на хребті із застосуванням спінальної анестезії, які донедавна в нашій області здійснювали тільки нейрохірурги. Провідні ортопеди-травматологи Полтавщини вивчали досвід колег тих клінік, де професійно виконувалися вищеназвані оперативні втручання і пробували їх робити в себе. У 2009 році пацієнтам було встановлено 96 штучних суглобів. Для порівняння: 2013 року — 237. Причому, 165 із них — абсолютно безкоштовно для пацієнтів: гроші на це були виділені із державного й обласного бюджетів. Цікаво, що дві жінки зі штучними суглобами згодом успішно виносили й народили дітей. Артроскопічних малоінвазивних операцій хірурги-ортопеди проводять близько 180 на рік.

Віталій МАЛИК, завідувач ортопедотравматологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, кандидат медичних наук — Такі операції дають можливість у найкоротші терміни відновити рухові функції організму, — пояснює Володимир Хомрач. — Ми виписуємо пацієнта вже на третій день, після ендопротезування — на десятий-дванадцятий… Сьогодні, крім артроскопії й ендопротезування, в ортопедичному відділенні проводять меніскопексію, хондропластику, остеосинтез при переломах стегна за допомогою гаммастрижнів (останні операції виконують до 50 на рік). А ще тут взялися за складні операції на хребті, що раніше були в Полтавській області парафією нейрохірургів. Щороку з цього приводу оперуються 75-80 пацієнтів!

Завідувач ортопедо-травматологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, кандидат медичних наук Віталій Малик також вважає реооганізацію своєї служби значним кроком уперед. — Коли ми працювали на базі міської лікарні № 1, то займалися переважно травмами ургентного характеру. Нині ж фахівці нашого відділення, що функціонує рік, опікуються складними переломами, проводять оперативні втручання на сегментах опорно-рухової системи, реконструктивно-відновлювальне втручання на м’яких тканинах (теноліз, тенопластика та ін.), ендопротезування, малоінвазивні оперативні втручання, вилучення пухлин з пластикою дефекту тощо, — каже Віталій Данилович. До речі, такі складні операції, як відкрита репозиція з остеосинтезом кісток тазу при його пошкодженнях, в інших областях такого рівня, як Полтавська, не роблять ніде, а у відділенні Віталія Малика їх виконують цілком успішно. Проксимальний стегновий стрижень із титану, який встановлюють пацієнту, слугує вічно. Такий фіксатор створює оптимальні умови для зрощення переломів і забезпечує біомеханічну рівновагу в ділянці прокс имального відділу. Подібні фіксатори тут встановлюють і на плечових кістках. Ще одна суттєва деталь: якщо раніше такі операції здійснювали протягом двох годин, то сьогодні — за 40 хвилин. Нинішні умови роботи ортопедів-травматологів із переходом відділення до обласної лікарні невпізнанно змінилися: просторе приміщення, три операційні зали, комфортабельні палати на двох-трьох пацієнтів, високотехно-

логічне обладнання — про це раніше можна було тільки мріяти… — Але головне те, що ми працюємо в тісній взаємодії з іншими відділеннями обласної лікарні — кардіологічним, судинної хірургії, функціональної діагностики та ін., — відзначає Віталій Малик. — Скажу відверто: без такої потужної консультативної допомоги ми б не змогли розвиватися, йти далі. Добре, що з переходом відділення в нове приміщення їхньому очільнику за підтримки департаменту охорони здоров’я вдалося зберегти і кількість ліжок (їх 30), і персонал: тут працюють 5 ортопедів-травматологів, 14 медсестер, 13 санітарок. Сам Віталій Данилович — член Європейської асоціації ортопедів-травматологів, до складу якої входять представники 23 країн. Двічі на рік він за кордоном вивчає досвід європейських колег, який потім застосовує в хірургічній практиці свого відділення. Нові умови роботи дають можливість це здійснювати. Мріє лікар про якісніше технічне оснащення своєї служби, зокрема, про придбання електронно-оптичного перетворювача, що дасть можливість надійніше контролювати хід складних операцій на суглобах. Оптимізація й удосконалення такого оперативного лікування, на думку полтавських ортопедів-травматологів, спрямоване на головне: повернути пацієнтам здоров’я, а отже — колишню життєву активність.

Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

ВАРТІСТЬ ПЕРЕДПЛАТИ ЗНИЖЕНО ВДВІЧІ — «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» З ВАМИ НАВІТЬ В СКРУТНІ ЧАСИ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

1 міс.

9.27грн

3 міс.

86181 27.81грн

6 міс.

55.62грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку Укрпошти • Он-лайн передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 485 00 96 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ ЖИТОМИРЩИНА

ГЕОГРАФІЯ ІННОВАЦІЙ РОЗШИРЮЄТЬСЯ Інноваційними методиками можуть похвалитися не лише зарубіжні колеги. Доктор медичних наук, за відувач відділення малоінвазивної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні Ярослав Гавриш приїхав до житомирян, щоб поділитися дос відом унікальної лапароскопічної операції з приводу грижі страво хідного отвору діафрагми, яку він першим почав робити в Україні.

«П

обувавши нещодавно в нашому закладі, Ярослав Гавриш провів майстер-клас оперативного втру чання з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми, — розповів лікар-хірург, ендоскопіст хірургічного відділення КУ ЦМЛ №1 Житомира Олег Тригуба. — Фахівець зі Львова спочатку виконав операцію сам — спеціалісти відділення асистували йому, а вже наступну операцію про вели ми, а він асистував, активно допомагаючи». Як повідомив Олег Богданович, існує кілька видів лапароскопічних методик при оперуванні саме цієї грижі. Оперують лапароскопічно (проте за дещо складнішим методом) цей вид грижі в Одесі, розпочинають за подібним типом — у столиці, але продемонстрований на майстер-класі метод ви користовує лише Я. Гавриш. — Тобто в Україні лише три лікувальні закла ди оперують лапароскопічно грижі стравохідного отвору — відтепер такі операції здійснюватимуть ся й у нашому хірургічному відділенні КУ ЦМЛ №1 Житомира, — зауважив Олег Тригуба. — До речі, ми будемо першими, хто це робитиме в області — досі грижі стравохідного отвору оперувались лише

відкрито (тобто після розрізу) і до того ж у досить невеликій кількості. Адже ця операція й технічно складна для відкритої хірургії, й важка для паці єнтів — дана грижа розміщується під грудною кліткою, між грудною й черевною порожниною. Тому відкрита операція триває, зазвичай, півторидві години, прооперовані щонайменше сім-десять днів повинні знаходитись у стаціонарі, а реабілі таційний період продовжується не один тиждень. Лапароскопічна ж операція за методикою львівського спеціаліста, яку нині впроваджують у Житомирі, має суттєві переваги: знижується больовий синдром, набагато зменшується трав матизація, адже введення інструментів, нагнітання повітря, вуглекислого газу здійснюються через чо тири троакари, для яких робляться розрізи довжи ною лише один сантиметр. До того ж за допомогою лапароскопічної відеокамери краща візуалізація внутрішнього операційного поля — маніпулюю чи лапароскопом, є можливість оглянути ділянки навіть під стравоходом. А пацієнти, прооперовані під час майстер-класу лапароскопічно за цією ме тодикою в суботу, в понеділок уже були виписані (післяопераційні шви їм знімуть на сьомий день амбулаторно). До того ж уже наступного після опе рації дня вони вже нормально харчувались (звісно, дотримуючись певних обмежень, адже протягом

тижня-двох можуть відчувати певний дискомфорт — організм має адаптуватись до того, що стра вохідний отвір зменшений). Наразі, за словами хірурга, дуже багато хворих із такими грижами, які турбували їх протягом 15-20 років, можуть за один день позбутись цієї патології назавжди. До запровадження цієї інновації житомирські хірурги цілком готові. Єдине, чого не вистачало, — апарату LigaSure, який для проведення майстеркласу Ярослав Гавриш привіз із собою. А потім до поміг львівським колегам знайти благодійників, що зголосилися вирішити проблему. Апарат уже придбано і найближчим часом його доставлять до хірургічного відділення КУ ЦМЛ №1 Житомира. За словами завідувача відділення Віктора Пе репелиці, Ярослав Гавриш — фахівець, завжди готовий до співпраці. Ще кілька років тому він по годився передати свій досвід житомирянам, запро сивши спочатку Олега Тригубу, а потому і команду лікарів-хірургів ЦМЛ №1 та №2 Житомира, а також обласного госпіталю взяти участь у майстер-класах на базі Львівської обласної клінічної лікарні. — Крім того, на сьогодні він єдиний у Європі, тим паче в Україні, займається лапароскопічною баріатричною хірургією, до того ж за власною методикою (інші подібні операції складніші й досить дороговартісні — він зробив їх набагато

простішими й дешевшими). Перейнявши його напрацювання, наші хірурги готові розпочати проведення таких операцій, — повідомив Віктор Перепелиця. — Затримка лише за апаратурою, яку ми чекаємо з-за кордону. Відтак лікування за цією методикою чекають пацієнти з ожирінням і цукровим діабетом — зараз вони проходять відповідні обстеження й готуються до баріатричних операцій. Львівський спеціаліст пообіцяв провести майстер-клас під час наступного приїзду до Житомира — він уже неод норазово демонстрував їх своїм житомирським ко легам у Львові, які, поспілкувавшись із пацієнтами, переконались: результати баріатричних операцій фантастичні — пацієнти зменшують масу тіла й виліковуються від цукрового діабету. Ця співпраця триває вже два роки і, за слова ми Олега Тригуби, житомирські хірурги перейняли багато нового, зокрема, у підходах, техніці опера тивних втручань. — Коли «варишся у власному соку», думаєш, що ти все знаєш, умієш, — розмірковує Олег Бог данович. — Якщо ж співпрацюєш зі спеціалістами вищого рівня фахової майстерності, переконуєшся, що є куди рости. Наші львівські колеги постійно їздять до західних клінік, де запозичують кращий європейський досвід — ми вже переконалися, на скільки у них відрізняються підходи до операцій і навіть ставлення до людей, до своєї професії: вони постійно впроваджують інноваційні методи у свою практику. А ми вчимося на їхньому досвіді: за їхнім прикладом почали записувати на відео всі складні, цікаві випадки операцій. Ярослав Гавриш, крім того, допоміг нам налагодити контакти з виробниками й постачальниками необхідних інструментів, апара тури (відтак їх вартість значно дешевша від закупі вельної) та навіть благодійниками, які можуть нам подарувати ці інструменти. Тобто не реформи ру хають медицину вперед, а саме людський фактор. Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

Х АРКІВЩИНА

КОРОТКОЖИВУЧІ ІЗОТОПИ ДАРУЮТЬ НАДІЮ ОНКОХВОРИМ У квітні цього року в Харкові завершено будівництво надсучасної установки, котра забезпечить Україну новими дослідницькими можливостями та надасть змогу виготовляти ізотопи для промислового й медичного використання. У найближчих планах — уже в наступному році на базі дослідницької медичної лабораторії відкрити лікувальний Центр ядерної медицини.

ад створенням Центру ядерної ме дицини активно працюють вчені та лікарі трьох наукових закладів: фізи ки-ядерники Харківського фізико-технічного інституту, що відповідають за виробництво раді оізотопів, фахівці кафедри ядерної та медичної фізики Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна та лікарі Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор’єва, яким належить викона ти розробку технологій променевої діагностики та променевої терапії, пов’язаних із роботою но вої ядерної установки. З-поміж інших сучасних медичних технологій тут використовуватимуть

діагностику пухлин головного мозку, робитимуть дослідження центральної та периферійної гемоди наміки за допомогою ізотопу технецію-99, а також застосовуватимуть бор-нейтрон-захватну терапію. — Найреальнішим є проект з виробництва ізотопів технецію-99, за допомогою яких у меди цині діагностуються захворювання різних органів людини, в тому числі онкологічні, — розповів керівник проекту, заступник генерального ди ректора ХФТІ, доктор фізико-математичних наук, член-кореспондент НАН України Іван Карнаухов. — Зараз ведеться монтаж обладнання, а в 2015 році буде проведено випробування гамма-камери.

Сьогодні гамма-дефектоскопія — найпрогресивні ша у світі технологія діагностики. 80% захворювань у розвинених країнах світу діагностується за цією методикою, у медичних закладах США її щодня застосовують понад 5 тисяч разів. Україна теж ви користовує під час діагностики ізотоп технецій-99. Зокрема, в Харкові методом гамма-дефектоскопії володіють фахівці Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор’єва та обласної клінічної лікарні. Поки що ми імпортуємо технецій-99 з Узбекиста ну, але він «живе» зовсім мало часу — всього 6 годин, тому й має назву короткоживучого ізотопу. Потрібно налагоджувати власне виробництво, що

ми сьогодні й робимо. А взагалі наш проект перед бачає можливість виготовляти до 26 різних ізото пів, яких найбільше потребує медицина. Наступним напрямком діяльності майбутнього Центру ядер ної медицини буде бор-нейтрон-захватна терапія. Зараз обладнання для виготовлення стабільного ізотопу бору-10 перебуває на стадії монтажу та за пуску. Але під час кризи не вистачає коштів, тому роботи гальмуються. Лікування онкозахворювань методом борнейтрон-захватної терапії — найбільш щадна технологія у світі, яка тільки-но розвивається. Її використовують у США, Росії, Англії, Німеччині, Голландії, Японії. Незабаром будемо лікувати хворих і в Україні. Фізичний принцип технології полягає в тому, що розчин із вмістом стабільного ізотопу бору-10 вводиться в кров людини і через деякий час відбувається його сорбування клі тинами пухлини. Потім пухлина опромінюється потоком епітеплових нейтронів. У результаті пог линання нейтрону бором, абсорбованим хворою клітиною, відбувається ядерна реакція саме у ній. Це призводить до знищення ураженої пухлиною клітини та збереження здорових навколо неї. Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

2 травня 2014 року

ЗАПОРІЖ Ж Я

КРАСА — СПРАВА СТОМАТОЛОГІВ? Сучасна стоматологія займається не тільки лікуванням або видаленням зубів — коло її «інтересів» і можливостей набагато ширше. Про сучасні методи повернення пацієнтів до повноцінного життя говоримо сьогодні із завідувачем відділення щелепно-лицевої хірургії КУ «Запорізька лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги», кандидатом медичних наук, доцентом кафедри стоматології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти», Заслуженим лікарем України, володарем 13 патентів за винаходи та одним із розробників вітчизняних імплантатів системи VITAPLANT Олександром МОСЕЙКОМ. рілу методику. На щастя, в Україні ми можемо творити краще, прогресивніше та перспективніше, адже в Європі операції виконуються строго за протоколами. Але будемо відверті — однакових операцій не буває, треба враховувати рухливість тканини, кровопостачання тощо. Все це відчувається лише під час самої операції. Тепер такі дітки оперуватимуться на базі КУ «Запорізька обласна клінічна дитяча лікарня», де створюється спеціалізоване стоматологічне відділення, для якого ректор нашого Запорізького державного медичного університету Юрій Колесник виділив дві стоматологічні установки. Ми розширюємося, формуємо базу, щоб наші студенти-стоматологи могл и вчитися.

ВЗ Стоматолог — не лише зубний лікар. Він також… — …щелепно-лицевий хірург і якоюсь мірою отоларинголог. Ми ж працюємо з обличчям людини, тому повинні думати, як вигл ядатиме пацієнт після операції. Моє кредо при роботі з тканинами — не м’яти, не рвати, шити пошарово. Результат будь-якої нашої операції повинен виглядати естетично, тим більше, коли ми говоримо про обличчя. ВЗ Які саме пацієнти лікуються у вашому відділенні? — Наше відділення — унікальне для Запорізької області. Воно розраховане на 65 ліжок. Тож пацієнтів завжди багато. Вроджені аномалії, важкі травми, доброякісні та злоякісні пухлини обличчя — це не просто захворювання, вони можуть спотворити зовнішність людини. І лікарі не тільки лікують, але практично заново створюють обличчя пацієнтів, проводячи унікальні операції. У нас оперуються за рік близько 30 дітей із вродженими вадами ущелини верхнього піднебіння і 10 — ущелини верхньої губи. Таким діткам доводиться у 6 місяців робити хейлоринопластику. Ці операції проводяться в два етапи: спочатку зшивається м’яке піднебіння, потім — тверде. Коли приїха ли американські медики, вони не приховували подиву, тому що ми отримуємо в результаті так зване довге піднебіння, що дозволяє пацієнтові непогано розмовляти. Американські ж медики використовували заста-

До і після оперативного втручання

— Суть цієї операції в тому, щоб після оперативного втручання рідина з порожнини рота не витікала через нижню губу. В.П. Філатов запропонував шкіряне стебло для закриття дефекту нижньої губи. Недолік цього методу в тому, що в стеблі відсутні м’язи (тільки жирова клітковина ВЗ А дорослі пацієнти з якими пробле- та шкіра) та пришивався кінець до мами поступають у відділення? кінця — на жаль, рідина витікала з — Основна поточна робота — трав- рота, як і до операції. Ми вирішили ми й запальні захворювання. Не- армувати філатовське стебло, але як? щодавно до нас потрапив пацієнт із Спробували повернути один із кінців величезною, як кулак, кістою шиї. філатовського стебла на 180 градуРозрізали, прибрали кісту. Студен- сів, перетнути стебло однією полоти, присутні на операції, дуже ди- винкою для формування присінка вувалися: «Невже цим займаються (рос. — преддверия) рота, а другою — стоматологи?» покрити зверху. Між цими двома частинами утворюється рубцева тканиВЗ Ви першим у Запоріжжі почали робити на, яка армує створену нижню губу. пластичні операції — не тільки відновні, Так, рубець практично в ротовій поа й «операції краси»? рожнині, з одного боку, — погано, а з — Так, коли їх ніде не робили, всі іншого, як не крути, — корисно. оперувалися у нас у щелепно-лицеПро ці операції я доповідав на з’їзді вому відділенні — п’ять-шість осіб щелепно-лицевих хірургів у Києві. Не на рік. чекав, але зал аплодував цій, по суті, простій вигадці. ВЗ Розкажіть про унікальні операції Ще хочу похвалитися досягненз пластики вуха та носа. нями фахівців нашого відділення, а — Ми робимо пластику вуха без саме методом відновлення гілки і тіла внутрішніх швів. Такого ніхто не нижньої щелепи реберними аутовиконує. Розрізаємо шкіру за вухом, трансплантатами. Сенс цієї трансп розсікаємо хрящі за методом Кручин- лантації в тому, що ми заготовляємо ського, але не зшиваємо їх, а викла- реберний аутотрансплантат із часдаємо черепицеподібно і за допомо- тиною реберного хряща від грудини. гою ватних валиків із йодоформом та Один край ребра з хрящем кріпимо провізорн их швів формуємо вушну до суглобової ямки, кут щелепи форраковину. Це дозволяє формувати дві муємо V-подібним пропилом, а друніжки протизавитка і сам протиза- гий край фіксуємо до кісткової кукси виток. До нас приїжджали хірурги з щелепи. В результаті відбувається Дніпропетровська вчитися, зокрема, формування суглоба і рот відкриваяк робити так, щоб після пластики ється в повному обсязі. При цьому мочка вуха не провисала. цілісність кістки відновлена, прикус Пластикою носа ми не займалися, зубів не порушений, розсмоктуванале життя змусило. Наш професор, ня реберного аутотрансплантата не засновник кафедри стоматології спостерігається, що підтверджується Ігор Бердюк захистив докторську рентгенологічно. дисертацію з пластики носа. Здавалося б, ми — стоматологи, а займа- ВЗ Якими ще унікальними розробками ємося носами і вухами... здивуєте? — В галузі травматології ми започатВЗ Давайте детальніше зупинимося на кували інтраоральний остеосинтез вашій науковій розробці закриття де- та екстраоральний — титановими фектів нижньої губи після видалення мініпластинами. Під моїм керівницт ракової пухлини. вом та завдяки досвіду працівників

відділення було видано посібник, де викладено всі ці та інші сучасні досягнення в лікуванні хворих із травмами лиця: «Невогнепальні ушкодження обличчя». Також розроблено пристрій для фіксації фрагментів щелепи порожнини рота (при наявності зубів) без наст упного двощелепного шинування. Маю патент на розробку системи дентальних імплантатів, які дозволяють протезувати мостоподібними протезами без включення зубів під опору. ВЗ У вас є учні? — Всі співробітники щелепно-лицевого відділення — мої учні, я пишаюся тим, що свого часу мені пощастило бути учнем професора Ігоря Бердюка. До нас приїжджають клінічні ординатори з Грузії, один із них навіть залишився в нашому відділенні працювати. Моє кредо — допомагати робити перші кроки в хірургії, але не вимагати, щоб мої учні, коли стануть фахівцями, оперували саме так. Якщо можеш краще — похвально! До того ж мене запросили читати лекції зі щелепно-лицевої хірургії на нещодавно відкритому при Запорізькому державному медичному університеті стоматологічному факультеті і я роблю це із задоволенням: студенти не тільки допитливі, але й наполегливо оволодівають професією, що, безсумнівно, тішить і дає надію на покращення стану справ у подальшому. ВЗ Із якими проблемами доводиться стикатися? — Професійний рівень наших фахівців щелепно-лицевої хірургії за європейськими мірками — високий. Однак рівень технічного забезпечення суттєво відстає через постійне недофінансування. А зараз, до того ж, глибока фінансово-економічна криза… Постійно доводиться вишукувати кошти на «латання дірок». Вимоги до медиків великі, а конкретної допомоги, м’яко кажучи, замало. Олена ПЕТРЕНКО, власкор «ВЗ», м. Запоріжжя

ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

ЛІКУЙТЕ НИРКУ, ЩОБ ЗАХИСТИТИ СЕРЦЕ Хвороби нирок останнім часом стрімко набули небезпечного поширення. Вважається, що хронічну хворобу нирок мають 8-12% населення, а серед людей віком від 65 років на неї страждає до 30%. Не тільки в Україні, майже в усіх країнах світу ця проблема виходить на перший план, поряд із головними недугами-«вбивцями», і це не випадково, адже стан здоров’я нирок часто іде рука в руку з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця. Чи можливо, з огляду на європейські стандарти, протистояти цьому тандему? Із цим запитанням «ВЗ» звернулася до фахівців під час проведення конференції «Хронічні хвороби нирок і віковий аспект». Дмитро ІВАНОВ, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика ВЗ В Україні стрімко зростає кількість пацієнтів із захворюваннями нирок. Чи пов’язано це тільки з процесом старіння населення? — На моє переконання зростає не кількість, а виявляння хворих. І до цього повною мірою не готові ані нефрологи, яких трохи більше 400 на ймовірну кількість людей із хронічною хворобою нирок, що складає 4-6 млн в Україні, ані система охорони здоров’я, що наразі реформується. Старіння ж населення збільшує контингент людей, яким буде необхідна така допомога. ВЗ Як і ким повинен здійснюватися медичний контроль з метою збереження здоров’я нирок, особливо з урахуванням того факту, що багато захворювань нирок розвиваються практично безсимптомно? — Звертаючись до своїх колег з інших дисциплін, і, в першу чергу, до лікарів загальної практикисімейної медицини, ми просимо всім пацієнтам з цукровим діабетом або гіпертензією з метою діаг ностики проводити аналізи сечі на альбумінурію та крові на креатинін для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації за формулою ШКФ-EPI. А людям без цих захворювань — вимірювати АТ. При виявленні змін в перерахованих параметрах практично завжди рекомендоване призначення ІАПФ або БРА і, за потреби, консультація нефролога. Основна причина смерті пацієнтів із хронічною хворобою нирок — серцево-судинна патологія, тому умовами подовження їх життя є підтримання цільового рівня АТ в інтервалі 140-130/90-80 мм рт. ст., корекція глікемії у хворих на цукровий діабет та супровідна терапія, спрямована на профілактику/ корекцію супутніх синдромів, таких як, наприклад, анемія. Стелла КУШНІРЕНКО, доцент кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика ВЗ Наскільки в Україні поширені урологічні захворювання, зокрема, сечокам’яна хвороба нирок? — Сечокам’яна хвороба (СКХ) посідає одне з провідних місць у структурі урологічних захворювань за поширеністю, частотою звернень по медичну допомогу і причиною госпіталізації в стаціонар. Так, на уролітіаз страждає 8-15% населення Європи і Північної Америки. Поширення СКХ в Україні посідає друге місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів.

За даними 2012 року поширеність СКХ в Україні становила 775,1 на 100 тис. населення, а захворюваність — 179,1 на 100 тис. населення, причому серед чоловіків вона втричі більша, ніж серед жінок. Хвороба найчастіше виникає у пацієнтів працездатного віку (40-50 років). Більше 1% всіх конкрементів реєструється у пацієнтів до 18 років. Основна небезпека СКХ міститься в ускладненнях, які виникають внаслідок обтурації сечовивідних шляхів із наступним приєднанням інфекції, розвитком уретерогідронефрозу, хронічної хвороби нирок (ХХН). Нещодавно були розроблені і затверджені нові методичні рекомендації «Сечокам’яна хвороба, дисметаболічна нефропатія, кристалурія». В них наведена інформація, яка ґрунтується на настановах Європейської асоціації урологів 2013 року з питань уролітіазу і вітчизняному протоколі з надання допомоги пацієнтам із сечокам’яною хворобою. У цих рекомендаціях визначені поняття «сечокам’яна хвороба», «дисметаболічна нефропатія» (ДН), «кристалурія». За кордоном не існує поділу на такі три нозології, але в нашій країні вони продовжують своє існування і багатьма лікарями практичної медицини звичайна кристалурія часто помилково інтерпретується як ДН.

Натомість ДН — це група захворювань нирок із різною етіологією і патогенезом, об’єднаних тим, що їх розвиток пов’язаний із порушенням водносольового, фосфорно-кальцієвого, вуглеводного та інших видів обміну. Завдяки цим методичним рекомендаціям у сімейних лікарів, нефрологів, урологів є можливість ознайомитися з класифікацією, діагностичними критеріями, сучасними алгоритмами лікування СКХ, ДН та кристалурій. Наведено дуже важливі для пацієнтів сучасні схеми дієтотерапії (схема включає три графи: «дозволяється», «обмежується» і «не рекомендується»), а також висвітлено профілактичні підходи — принципи санаторно-курортного лікування, яке є доступним в Україні і достатньо ефективним у процесі консервативного лікування СКХ (його тривалість має бути не менше трьох тижнів — з урахуванням часу на адаптацію, а питний режим повинен включати вживання мінеральної води для дорослого — 200 мл/тричі на добу, для дитини — 3 мл/кг маси тіла на один прийом/ тричі на добу). ВЗ Може сімейний лікар займатися лікуванням СКХ чи це прерогатива «вузьких» спеціалістів?

— Лікуванням СКХ займаються урологи, хоча в розвинених країнах рецидивна і прогресуюча СКХ потрапляє «під юрисдикцію» нефрологів. Разом із тим, я переконана, що СКХ, ДН, кристалурія вимагають інтегрованого підходу нефрологів та урологів, тому що всі захворювання нирок розглядаються в контексті хронічної хвороби нирок із перспективою формування хронічної ниркової недостатності. Тому основним завданням нефрологів є контроль за функцією нирок у пацієнта з СКХ і у випадку їх погіршення — застосування заходів, спрямованих на гальмування прогресуючої хронічної ниркової недостатності. Сімейний лікар може контролювати швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Адже зараз для розрахунку ШКФ необов’язково користуватися пробою Реберга–Тареєва — можна використовувати формули, для яких потрібно знати лише рівень сироваткового креатиніну, стать, зріст та масу тіла пацієнта. Навіть не збираючи сечу, за формулою GFR-GPI для дорослих і формулою Шварца для дітей можна підрахувати ШКФ (http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm http://nephrology.kiev.ua/). Це важливо з точки зору захворювань нирок. Тому на сьогодні не тільки нефрологи, а й сімейні лікарі, ендокринологи, кардіологи перед призначенням лікування і особливо перед проведенням будь-яких інвазивних маніпуляцій мають обов’язково здійснювати підрахунок ШКФ для визначення функціональної здатності нирок, виявлення пацієнтів групи ризику. У компетенції сімейного лікаря — проведення по можливості диференційної діагностики СКХ і спрямування хворого до спеціалізованого урологічного відділення. Крім того, до диспансерного спостереження за пацієнтами із СКХ після оперативного втручання на амбулаторному етапі також можуть залучатися сімейні лікарі, місія яких полягає у моніторингу аналізів сечі та крові, наданні консультацій щодо дієтичного харчування тощо. ВЗ Одним з ускладнень СКХ може бути розвиток артеріальної гіпертензії? — Тут є два сценарії. Перший — коли СКХ приз водить до розвитку артеріальної гіпертензії, другий — коли пацієнт спочатку був гіпертоніком, а згодом у нього сформувалася СКХ. Це не найкраща комбінація, оскільки наявність АГ у пацієнта лімітує прийом великої кількості рідини (вони повинні вживати не більше 1,5 л рідини на добу). Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

УРАЖЕННЯ НИРОК У ПАЦІЄНТІВ З ІХС І ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ ПІСЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЇ Олег ЖАРІНОВ, професор, завідувач кафедри функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст із функціональної діагностики МОЗ України — У нашій клініці ми здійснили аналіз особливостей перебігу ІХС у понад 300 пацієнтів із ЦД і без, підготовлених до операції аорто-коронарного шунтування. В обох групах у пацієнтів відзначалася підвищена маса тіла (більше 29 кг/м2); три чверті з них раніше перенесли інфаркт міокарда, а майже 90% є гіпертоніками; товщина комплексу інтима-медіа в обох групах була подібною (по 11 мм). У хворих на ЦД частіше зустрічається багатосудинне ураження, тоді як у пацієнтів без ЦД одно- і двосудинне. Серед хворих на ЦД було значно більше пацієнтів зі швидкістю клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв, тоді як у пацієнтів без ЦД частіше спос терігається збережена функція нирок. Незважаючи на подібність клініко-гемодинамічних характеристик порівнюваних груп, ранніх ускладнень після операції аортокоронарного шунтування було у півтора разу більше у пацієнтів із супутнім ЦД. Певною мірою, це може бути пов’язано з більшою тривалістю штучного кровообігу інотропної підтримки у цих пацієнтів. У пацієнтів із супутнім ЦД частіше спостеріга-

ється післяопераційна фібриляція передсердь, у п’ять разів частіше — гостра нефропатія, під якою розуміють підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові понад у 2 рази від вихідного або зниження кількості сечі менше 0,5 мл/кг/годину протягом більше 12 годин (критерії KDIGO, 2012). Це, безумовно, потрібно враховувати при веденні пацієнтів. Суттєва відмінність ведення пацієнтів із ЦД перед операцією полягала в частішому застосуванні препаратів із групи сартанів, що є патогенетично цілком обґрунтованим. Думаю, що одним із можливих засобів запобігання ураженням нирок і ниркових ускладнень у післяопераційному періоді може бути використання статинів у вищих дозах як препаратів, що володіють вазопротекторними і, можливо, нефропротекторними властивостями. Взагалі, зниження функції нирок у кардіологічних пацієнтів є самостійним і потужним фактором ризику серцево-судинних ускладнень. Чим більше страждають нирки, тим швидше розвивається серцева недостатність та коронарні ускладнення. Тому сьогодні є актуальною така теза: «Лікуйте нирку, щоб захистити серце!» Виникає запитання: «Чим лікувати нирку?» Думаю, що в цьому контексті ми повинні говорити про застосування добре відомих кардіопротекторних і вазопротекторних засобів — у першу чергу блокаторів ренін-ангіотензинової системи, які володіють патогенетично-протекторними властивостями, запобігають ускладненням АГ

та прогресуванню ниркової дисфункції. Це було продемонстровано в ряді великих контрольованих досліджень із застосуванням препаратів із групи сартанів і, меншою мірою, препаратів із групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Крім того, великого значення при лікуванні цих пацієнтів (особливо, якщо причиною дисфункції нирок є ЦД) набуває застосування препаратів із групи статинів у разі коронарних подій або у випадку підготовки до реваскуляризаційних втручань. Мова йде про застосування високих доз цих препаратів, що забезпечує швидку вазопротекторну дію. Зараз відбувається певна еволюція підходів до оцінки ефективності препаратів групи статинів, адже з’явилася деяка розбіжність між думкою європейських та американських експертів: у Європі чітко говорять про критерії оцінки ефективності за рівнем ліпідів, в Америці — більшою мірою звертають увагу на шкали ризику і говорять про застосування високих, середніх або низьких доз статинів, тобто різну агресивність лікування залежно від ступеня ризику. Напевно, обидві точки зору мають під собою досить серйозні підстави, доказову базу і, що дуже важливо, принципово не суперечать одна одній. У кожному разі потрібно брати до уваги те, що ураження нирок є одним із найважливіших критеріїв серцево-судинного ризику і, відповідно, усуненню, корекції та запобіганню прогресування цього ураження потрібно приділяти належну увагу в лікуванні кардіологічних хворих.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ВЕЛИКІ ІНВЕСТИЦІЇ В ЗДОРОВ’Я НАЦІЇ

и р і в о д р е д і Л к р а їн ці в у

207-73-00 207-73-00

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

ІХС: НОВІ ЄВРОПЕЙСЬКІ МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ У вересні 2013 р. опубліковано оновлені методичні рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) з лікування стабільної ішемічної (коронарної) хвороби серця (ІХС). Метою цих рекомендацій є надання допомоги лікарям у виборі оптимального варіанту лікування для конкретного пацієнта в повсякденній практиці. У рекомендаціях розглядаються показання до застосування, взаємодії та побічні ефекти основних лікарських препаратів, оцінюються можливі ускладнення при лікуванні хворих на стабільну ІХС. Ця загальна стратегія може бути скоригована за наявності у пацієнта супутніх захворювань, протипоказань, особистих переваг, а також вартості ліків.

також поліпшують перфузію міокарда. Широко застосовуються три класи препаратів: органічні нітрати, β-адреноблокатори і блокатори кальцієвих каналів (БКК).

Антиішемічні препарати Нітрати сприяють розширенню артеріол і венозній вазодилатації, що призводить до купірування синдрому стенокардії напруги. Ці препарати реалізують свою дію завдяки активному компоненту — оксиду азоту (N2O), і зниженню переднавантаження. Дану групу поділяють на нітрати короткої дії при нападі стенокардії напруги та нітрати тривалої дії для профілактики. Прийом нітрогліцерину сублінгвально є стандартом початкової терапії стенокардії напруги. При виникненні стенокардії пацієнт повинен зупинитися, присісти (положення стоячи провокує непритомність, а в положенні лежачи посилюється венозне повер-

нення і робота серця) і прийняти нітрогліцерин сублінгвально (0,3-0,6 мг). Приймати препарат слід кожні 5 хв, поки біль не мине, або коли сумарна доза 1,2 мг була прийнята протягом 15 хв. Можна застосовувати нітрогліцерин-спрей — він діє швидше. Нітрогліцерин рекомендується використовувати в профілактичних цілях, коли стенокардію можна очікувати або передбачити (наприклад, фізична активність після прийому їжі, емоційний стрес, сексуальна активність, вихід на вулицю в холодну погоду). Інший препарат — ізосорбіду динітрат (5 мг під язик), допомагає припинити напади стенокардії протягом приблизно 1 години. Оскільки ізосорбіду динітрат перетворюється в печінці у фармакологічно активний метаболіт ізосорбіду-5-мононітрат, його антиангінальна дія настає повільніше, ніж у нітрогліцерину. Після перорального прийому гемодинамічні та антиангінальні ефекти тривають

Цілі лікування Фармакологічне лікування хворих на стабільну ТАБЛИЦЯ 1. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ЗІ СТАБІЛЬНОЮ ІХС (ESC GUIDELINES, 2013) ІХС має дві основні мети: полегшення симптомів і запобігання серцево-судинним ускладненням. КЛАС РІВЕНЬ ПОКАЗАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ ДОКАЗІВ Швидкодіючі препарати нітрогліцерину можуть принести негайне полегшення, коли симптоми Загальні положення I С стенокардії тільки з’явилися чи можуть з’явитися Оптимальне медикаментозне лікування означає прийом принаймні (негайне лікування або профілактика стенокардії). одного антиангінального/антиішемічного препарату плюс препаратів для профілактики ускладнень Антиішемічні препарати, а також зміна способу ознайомити пацієнтів із характером захворювання, I С життя (регулярні фізичні тренування) та реваску- Рекомендується факторами ризику і стратегією лікування ляризація відіграють свою роль у мінімізації або Слід обговорити з пацієнтом стан незабаром після початку терапії I С ліквідації симптомів протягом тривалого часу Антиангінальне/антиішемічне лікування (довгострокова профілактика). Зусилля щодо заI В побігання інфаркту міокарда (ІМ) та смерті від ІХС Рекомендуються короткодіючі нітрати Показані препарати першої лінії лікування: БАБ та/або БКК, I А в першу чергу спрямовані на зменшення випадків які уповільнюють пульс, для контролю ЧСС і симптомів гострого тромбоутворення і виникнення шлуночпрепарати другої лінії лікування: додатково IIa В кової дисфункції. Вони досягаються за рахунок Рекомендуються довгодіючі нітрати, або івабрадин, або нікоранділ, або ранолазін, фармакологічних впливів і включають зниження з урахуванням ЧСС, АТ і переносністю прогресування атеросклеротичної бляшки та ста- Як друга лінія лікування може бути розглянутий триметазидин IIв В білізацію бляшки шляхом зменшення запалення При супутніх захворюваннях/толерантності показане застосування I С і запобігання тромбозу, що сприяє розриву або препаратів другої лінії як препаратів першої лінії лікування в окреерозії бляшки. У пацієнтів із тяжкими ураженнями мих пацієнтів (наприклад, дигідропіридини при низькій ЧСС) IIa С коронарних артерій, що постачають кров у велику В асимптомних пацієнтів із великими зонами ішемії міокарда (більше 10%) можуть бути розглянуті БАБ площу міокарда та мають високий ризик ускладIIa В нень, поєднання фармакологічної та реваскуля- У пацієнтів із вазоспастичною стенокардією повинні бути розглянуті БКК і нітрати, а БАБ виключені ризуючої стратегій надає додаткові можливості Запобігання ускладненням для поліпшення прогнозу за рахунок підвищення дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) щоденно рекомендуI А перфузії міокарда або надання альтернативних Низькі ються всім пацієнтам зі стабільною ІХС шляхів перфузії. Клопідогрель показаний як альтернатива у випадку I В У профілактиці нападів стенокардії при ком- непереносимості АСК бінованій медикаментозній та реваскуляризую- Статини рекомендуються всім хворим зі стабільною ІХС I А чій стратегії на перше місце зазвичай виходять Рекомендується використання інгібіторів АПФ (або блокаторів I А фармакологічні препарати, що знижують наван- рецепторів ангіотензину) при наявності інших обставин (наприклад, таження на серце і потребу міокарда в кисні, а серцевої недостатності, гіпертензії або цукрового діабету)

протягом кількох годин, створюючи триваліший захист від стенокардії, ніж при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину. Трансдермальні пластирі нітрогліцерину не дають 24-годинного ефекту при тривалому використанні. Переривчасте використання з інтервалом 12 годин дозволяє отримати ефект на 3-5 годин, однак даних про ефективність другої і третьої доз пластиру при тривалому прийомі немає. Нітрати тривалої дії для профілактики стенокардії неефективні, якщо їх призначають безперервно регулярно, протягом тривалого часу і без вільного від них періоду, що становить близько 8-10 годин (розвиток толерантності до нітратів). Прогресування ендотеліальної дисфункції є потенційним ускладненням тривалої дії нітратів, тому що в загальній практиці спостерігається рутинне використання нітратів тривалої дії в якості терапії першої лінії у хворих на стенокардію напруги. Щодо побічних ефектів нітратів, то гіпотонія є найсерйознішим, а головний біль — найпоширенішим. Під час прийому нітратів разом із блокаторами кальцієвих каналів (БКК) відзначається посилення судинорозширювального ефекту. Серйозна гіпотонія може виникнути і при одночасному прийомі нітратів та селективних блокаторів фосфодіестерази (ФДЕ-5), які зас тосовуються при еректильній дисфункції і для лікування легеневої гіпертензії. Також нітрати не повинні застосовуватися з α-адреноблокаторами у пацієнтів із захворюваннями простати.

Бета-адреноблокатори Ці препарати діють безпосередньо на серце, зменшуючи ЧСС, скоротність, атріовентрикулярну провідність та ектопічну активність. Крім того, вони можуть збільшити перфузію в ішемізованих ділянках, подовжуючи діастолу, і збільшити судинний опір в неішемізованих. У пацієнтів після інфаркту міокарда прийом β-адреноблокаторів (БАБ) знижує ризик серцево-судинної смерті та нового ІМ на 30%. Таким чином, дана група препаратів може захищати пацієнтів зі стабільною ІХС від серцево-судинних ускладнень, але доказів, які підтверджують це, під час плацебо-контрольованих клінічних випробувань отримано не було. Нещодавно проведений ретроспективний аналіз регістру REACH довів, що у пацієнтів із будь-яким фактором ризику ІХС, перенесе-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

2 травня 2014 року ним раніше ІМ або з ІХС без ІМ застосування β-блокаторів не асоціювалося зі зниженням ризику серцево-судинних подій. Однак у проведеному аналізі не вистачає статистичної потужності дослідження і рандомізованої оцінки результатів лікування. Доведено, що β-адреноблокатори ефективні в боротьбі зі стенокардією при фізичному навантаженні, вони підвищують потужність навантаження і знижують як симптоматичну, так і безсимптомну ішемію міокарда. Ці препарати можна комбінувати з дигідропіридинами. Однак комбінація їх із верапамілом та дилтіаземом повинна бути виключена у зв’язку з ризиком брадикардії або АВ-блокади. Найбільш широко в Європі використовують β-блокатори з переважною блокадою β1-рецепторів, такі як метопролол, бісопролол, атенолол або небіволол; також часто застосовується карведилол — неселективний β-α1-блокатор. Усі перераховані препарати знижують кардіальні події у пацієнтів із серцевою недостатністю. Очевидно, що перевагу слід віддавати селективним β-адреноблокаторам — вони рідше за неселективні спричиняють побічні дії, що доведено у великих клінічних дослідженнях. Такі дані були отримані при використанні метопрололу сповільненого вивільнення, бісопрололу, небівололу, карведилолу. За виразністю кардіоселективності розрізняють неселективні (пропранолол, піндолол) і відносно кардіоселективні блокатори (атенолол, бісопролол, метопролол, небіволол). Найбільшою кардіоселективністю володіють бісопролол і небіволол. Слід пам’ятати, що кардіоселективність — дозозалежна і вона істотно зменшується або нівелюється при використанні препаратів у високих дозах. Раптова відміна здатна спровокувати стенокардії, тому знижувати дозу слід поступово. β-адреноблокатори не можна призначати хворим із синдромом слабкості синусового вузла і АВ-блокадою II-III ст. без функціонуючого штучного водія ритму. Також важливо пам’ятати про ймовірність виникнення бронхоспазму на тлі прийому цієї групи препаратів і враховувати потенційну небезпеку для хворих із бронхіальною астмою, тяжкою хронічною обструктивною хворобою.

Блокатори кальцієвих каналів У даний час немає даних, які підтверджують сприятливий вплив БКК на прогноз у хворих із неускладненою стабільною стенокардією, хоча препарати цієї групи, що зменшують ЧСС, можуть бути альтернативою β-адреноблокаторам (у разі їх поганої переносності) для пацієнтів, які перенесли ІМ і не страждають на СН. За хімічною структурою розрізняють похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, лацидипін, німодипін, фелодипін та ін.), бензодіазепіну (дилтіазем) і фенілалкіламіну (верапаміл). БКК рефлекторно збільшують ЧСС (похідні дигідропіридину), перешкоджають переміщенню іонів кальцію через кальцієві канали переважно L-типу. Впливають на кардіоміоцити (зменшують скоротність міокарда), клітини провідної системи серця (пригнічують утворення і проведення електричних імпульсів), гладком’язові клітини артерій (знижують тонус коронарних і периферійних судин). БКК розрізняються точками програми дії, тому їх терапевтичні ефекти варіюються набагато більше, ніж у β-блокаторів. Дигідропіридини більшою мірою діють на артеріоли, верапаміл впливає переважно на міокард, дилтіазем займає проміжне положення. Ніфедипін розслаблює гладку мускулатуру судин і розширює коронарні та периферійні артерії. Порівняно з верапамілом справляє більш виражену дію на судини і меншу — на серце, не має антиаритмічної активності. Препарати ніфедипіну короткої дії не рекомендують для лікування стенокардії та АГ, оскільки їх використання може супроводжуватися швидким і непередбачуваним зниженням АТ з рефлекторною активацією симпатичної нервової системи і тахікардією. Амлодипін — тривало діючий дигідропіридин, що більшою мірою впливає на гладку мускулатуру артеріол, ніж на скоротність і провідність міокарда, і не має антиаритмічної активності. Призначається при стенокардії. Варто з обережністю використовувати його при лікуванні пацієнтів із печінковою недостатністю (зменшити дозу), хронічною СН або

вираженою скорочувальною дисфункцією лівого шлуночка, а також при загостренні КХС, стенозі гирла аорти або субаортальному стенозі. Також потрібно уникати різкої відміни (можливість посилення стенокардії). Лацидипін і лерканідипін використовують тільки для лікування АГ. Найчастіші побічні ефекти дигідропіридинів пов’язані з вазодилатацією: прилив жару і головний біль (зазвичай зменшується через кілька днів), набряки щиколоток (тільки частково зменшуються при призначенні діуретиків). Верапаміл використовують для лікування стенокардії, АГ і порушень ритму серця. Він має найбільш виражену негативну інотропну дію, зменшує ЧСС. Препарат у високих дозах може спричинити артеріальну гіпотонію, тому не повинен використовуватися в комбінації з адреноблокаторами.

Інші препарати Нещодавно був створений новий клас антиангінальних препаратів — інгібітори If-каналів клітин синусового вузла, селективно пригнічувальні синусовий ритм. Їх перший представник івабрадин продемонстрував виражений антиангінальний ефект, співставний з ефектом β-адреноблокаторів. З’явилися дані про посилення антиішемічного ефекту під час додавання івабрадину до атенололу при безпеці цієї комбінації. Івабрадин був схвалений Європейським агентством із лікарських засобів (ЕМА) для терапії хронічної стабільної стенокардії у пацієнтів із непереносимістю або недостатньо контрольованою β-адреноблокаторами ЧСС (більше 60 уд./хв) при синусовому ритмі. За результатами дослідження BEAUTIFUL, приз начення івабрадину хворим зі стабільною стенокардією, з дисфункцією ЛШ і при ЧСС > 70 уд./хв знижує ризик розвитку ІМ на 36%, а частоту процедур реваскуляризації міокарда — на 30%. З обережністю слід призначати івабрадин при недавньому порушенні мозкового кровообігу, АВ-блокаді II ст., фібриляції передсердь та інших аритміях, артеріальній гіпотонії, печінковій та тяжкій нирковій недостатності, при одночасному прийомі лікарських засобів, які подовжують інтервал QT, та помірних інгібіторів цитохрому Р4503A4. Інший рекомендований препарат — триметазидин. В основі його антиішемічної дії лежить здатність підвищувати синтез аденозинтрифосфорної кислоти в кардіоміоцитах при недостатньому надходженні кисню за рахунок часткового перемикання метаболізму міокарда з окиснення жирних кислот на менш кисневитратний шлях — окиснення глюкози. Триметазидин здатний зменшувати ішемію міокарда на ранніх етапах її розвитку і тим самим запобігати виникненню її пізніших проявів — ангінозного болю, порушень ритму серця, зниження скорочувальної здатності міокарда. Триметазидин можливо використовувати або як додавання до стандартної терапії, або як заміну її при поганій переносності. Препарат широко використовується в більш ніж 80 країнах світу. Триметазидин може бути призначений на будь-якому етапі терапії стабільної стенокардії для посилення антиангінальної ефективності β-адреноблокаторів, БКК і нітратів, а також як альтернатива при їх непереносимості чи протипоказаннях. Препарат протипоказаний у разі хвороби Паркінсона і розладів рухів, тремору, м’язової ригідності, синдрому неспокійних ніг. Використання селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (СОХ-2) і традиційних неселективних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) в останніх клінічних випробуваннях при лікуванні артриту і профілактиці раку пов’язують із підвищенням ризику розвитку серцево-судинних подій і тому їх не рекомендують. Використана література: Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease//Eur. Heart J. doi: 10.1093/ eurheartj/ent296.

ТАБЛИЦЯ 2. ОСНОВНІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ, ПРОТИПОКАЗАННЯ, МІЖЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ ТА ЗАСТЕРЕЖЕННЯ ПІД ЧАС ПРИЙОМУ АНТИІШЕМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ (ESC GUIDELINES, 2013, З ДОПОВНЕННЯМИ) КЛАС ПРЕПАРАТІВ

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ (часто або дуже часто)

Короткодіючі та головний біль; припливи жару, пролонговані почервоніння нітрати обличчя; гіпотензія; втрата свідомості та постуральна гіпотензія; рефлекторна тахікардія; метгемоглобінемія

ПРОТИПОКАЗАННЯ

МІЖЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ

ЗАСТЕРЕЖЕННЯ

гіпертрофічна обструктивна кардіопатія

інгібітори фосфодіестерази 5 типу (силденафіл або подібні препарати); α-адренергічні блокади (фентоламін, празозин, пірроксан та ін.); блокатори кальцієвих каналів

—

БАБ (атенолол, метопролол повільного вивільнення, бісопролол, карведилол)

втома, депресія; брадикардія; блокада серця; бронхоспазм; периферійна вазоконстрикція; постуральна гіпотензія; імпотенція; гіпоглікемія/ маскування ознак гіпоглікемії

низька ЧСС або порушення провідності серця; кардіогенний шок; астма; обережність при хронічній обструктивній хворобі легень, можуть використовуватися кардіоселективні β-блокатори, якщо проводиться лікування повністю із застосуванням інгаляцій стероїдних препаратів або тривалодіючими β-агоністами (ізопротеренол, сальбутамол та ін.); важке судинне захворювання периферійних артерій; декомпенсована серцева недостатність; вазоспастична стенокардія

антагоністи кальцію, які уповільнюють ритм; депресори синусового вузла або атріовентрикулярного проведення

цукровий діабет; хронічна обструктивна хвороба легенів

БКК (які уповільнюють ЧСС)

брадикардія; дефект (блокада) проведення серця; низька фракція викиду; закрепи; гіперплазія ясен

низька ЧСС або порушення ритму серця; симптом слабкості синусового вузла; застійна серцева недостатність; низький АТ

кардіодепресанти (β-блокатори, флекаінід); одночасний прийом СYP3A4 субстратів

—

БКК (дигідропіридини)

головний біль; набряки щиколоток; втома; припливи; рефлекторна тахікардія

кардіогенний шок; важкий аортальний стеноз; обструктивна кардіоміопатія

СYP3A4 субстрати

—

Івабрадин

візуальні порушення (фотопсія та затуманення зору); головний біль, запаморочення; брадикардія; фібриляція передсердь; блокада серця

низька ЧСС або порушення ритму серця; алергія; важке захворювання печінки

ліки, які подовжують інтервал QT; одночасний прийом сильних інгібіторів цитохрому СYP3A4: антибіотиків (макроліди), коназолів, інгібіторів ВІЛпротеаз (людського вірусу імунодефіциту); антигрибкові препарати

Нікорандил

головний біль; припливи, почервоніння обличчя; запаморочення, слабкість; нудота; гіпотензія; оральна, анальна, гастроінтестинальна ульцерація

кардіогенний шок; серцева недостатність; низький АТ

інгібітори фосфодіестерази 5 типу (силденафіл або подібні препарати)

Триметазидин

дискомфорт у шлунку; нудота; головний біль; порушення рухів та ходи

алергія; хвороба Паркінсона; тремор і порушення рухів; важка ниркова недостатність

не повідомлялось

Ранолазин

запаморочення; закрепи; нудота; збільшення інтервалу QT

цироз печінки

одночасний прийом інгібіторів цитохрому СYP3A4 (дігоксин, симвастатин, циклоспорин); ліки, які подовжують інтервал QT

Алопуринол

висипання; дискомфорт у шлунку

гіперчутливість

меркаптопурини/ азатіоприн

вік > 75 років; важка ниркова недостатність

—

помірна ниркова недостатність; похилий вік —

важка ниркова недостатність

19 Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

ХОДА ПІД МІКРОСКОПОМ Стрімкий розвиток досліджень ходи людини почався у 1970 році — саме тоді стали доступними засоби відеозйомки. Тоді ж було покладено початок вивченню взаємозв’язку порушень ходи з патологічними станами людини. Сьогодні цей аспект розглядають із міждисциплінарної точки зору: хірургії, фізіотерапії та реабілітаційної техніки. Для отримання кількісної оцінки руху інтерпретації була створена інноваційна діагностична методика інструментального тривимірного аналізу ходи і рухів, яка успішно працює в мережі турецьких клінік «Аджибадем».

Еніс ШАБАН, лікар-діагност клініки Acibadem Центру для дітей із ДЦП

Турецьке ноу-хау «Ми використовуємо методику біомеханічної візуалізації вже більше 6 років, — розповідає лікар-діагност клініки Acibadem Центру для дітей із ДЦП Еніс Шабан. — В основі досліджень лежить вимір кінематики і кінетики рухів, а також активності м’язів, що беруть у них участь. У кожної людини різна хода. Її нюанси можуть бути як варіантом норми, так і серйозним відхиленням. На підставі одного лише візуального огляду не можна поставити коректний діагноз. Особливо, коли мова йде про планування оперативного втручання, в тому числі артропластику. Крім того, метод дозволяє визначити компенсаторні механізми організму і розробити стратегію реабілітації. Основні наші пацієнти — діти з ДЦП та пацієнти з розщепленням хребта. Крім того, метод ефективний при пошкодженнях спинного мозку, геміплегії (частковому паралічі), ампутації, м’язовій дистрофії, паркінсонізмі, дегенеративних і запальних захворюваннях суглобів, наслідках черепномозкових травм, розсіяному склерозі і спортивних травмах. Не секрет, що пацієнти з нервово-м’язовими порушеннями часто досягають певного плато в процесі лікування і подальше просування на цьому шляху не дає видимих результатів. Комплексні зміни в опорно-руховому апараті, з якими зазвичай вони асоціюються, вимагають чіткого розуміння особливостей динамічної роботи конкретних м’язів, відповідальних за патологічний стереотип руху. Завдяки аналізу ходи вдається отримати кількісну оцінку руху, що своєю чергою дозволяє зрозуміти етіологію відхилень і прийняти об’єктивне рішення про подальше лікування. Особлива чутливість методу дає змогу спостерігати динаміку зміни параметрів у одного і того ж пацієнта протягом короткого відрізку часу, на підставі чого лікуючий фахівець може коригувати лікування, оцінювати перспективність того чи іншого методу терапії, рекомендувати комплекс фізичних вправ або приймати рішення про необхідність операції. Завдяки методиці ми чітко розуміємо, в якому напрямку маємо рухатися у кожному конкретному випадку. Безумовною перевагою методу відеоаналізу, порівняно з іншими (контактними та системами захоплення рухів), є відсутність на тілі пацієнта будь-яких

пристроїв, що обмежують його вільне пересування. Ця обставина виключає можливість спотворення природної рухової активності. Крім того, процедура абсолютно не втомлює і нам вдається легко умовити пройтися навіть маленьких дітей».

Складові аналізатора Технічною базою для роботи системи є сім інфрачервоних камер, що дозволяють записувати рухи зі швидкістю 200 кадрів за секунду. Вони отримують інформацію від спеціальних світловідбивних датчиків — маркерів, які в певній послідовності закріплюються на шкірі людини. Варто сказати, що кількість і місцерозташування цих маркерів відіграє істотну роль у проведенні самого дослідження — вчені в усьому світі постійно розробляють і вдосконалюють скелетні моделі їх розташування. Приміром, до одних із найпоширеніших можна віднести моделі KAD (Knee Alignment Device) або Oxford foot model. «Золотий стандарт» аналізу ходи базується на застосуванні 16-48 маркерів, закріплених на тілі людини за допомогою спеціальних штекерів-збільшувачів. Нас тупними важливими пристроями, необхідними для роботи системи, є силові стабілометричні платформи, які дозволяють вченим одержувати різні кінетичні та кінематичні дані.

проведенні дослідження після розміщення маркерів ми просимо пацієнта пройтися у зручному для нього темпі по спеціальній підлозі — стабілоплатформі. У цей момент система отримує і фіксує кількісні дані. Вся процедура триває близько години. Будь-яких протипоказань для її проведення немає, єдина умова — людина повинна мати фізичну здатність пересуватися самос тійно хоча б на невеликі відстані».

Багаторівневий комп’ютерний аналіз На моїх очах відеозапис рухів хлопчика перетворюється на екрані монітора у 3D-скелет, який лікар уважно роздивляється і модифікує у безліч графіків. Переглядаючи відео, я не помітила якихось відхилень у рухах дитини. Але завдяки обробленій картинці стало зрозуміло, що хлопчик суттєво вивертає праву стопу. І це виявилося не єдиним порушенням ходи ма ленького пацієнта. Система аналізує велику кількість показників: кількість рухів, швидкість, задіяність тих чи інших м’язів, ротацію суглобів тощо. У деяких міс-

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ Олексій ІВАХНЕНКО, невролог, головний лікар Лікувальнодіагностичного центру міжнародного інституту біологічних систем-Київ.

Суть — у простоті «На першому етапі ми проводимо повн ий лікарський огляд, оцінку рухливості суглобів (обсяг рухів) і вимірювання кутів руху (кутометричні виміри), — продовжує лікар Шабан. — Потім проводяться всі параметричні виміри: зріст, маса тіла, довжина ніг, внутрішньосуглобовий простір. На наступному етапі ми позначаємо анатомічні точки на тілі пацієнта спеціальними світловідбивними маркерами таким чином, щоб вони відображалися в усіх камерах. Саме ці точки згодом обробляються комп’ютером і аналізуються у вигляді графіків. При

цях у підлогу вмонтовані датчики, що вимірюють силу, з якою стопа тисне на поверхню. Тому важлива частина методики — динамічна електроміографія, яка використовується для оцінки активності м’язів і часу їх напруги. У будь-який момент крокового циклу можливо оцінити функціональний вклад конкретного м’яза у формування сумарного суглобового моменту сил. Це досягається зіставленням морфометричних параметрів м’яза, профілю його біоелектричної активності і величини сумарного суглобового моменту сил у даний момент часу. Також методика дає можливість створювати проект біомеханічної моделі, оцифровувати положення маркерних точок на тілі людини, будувати лінійні й кутові кінематичні профілі та їх похідні, а також позначати закладками з коментарями будь-які цікаві досліднику ділянки траєкторій, що істотно полегшує аналіз результатів. Програмне забезпечення дозволяє будувати усереднені профілі й розраховувати стандартне відхилення кінематичних характеристик локомоцій. Стандарти значень розроблені з урахуванням генетичних особливостей пацієнтів і їх національності. Найчастіше використовують чотири шаблони: міжнародний, чоловічий, жіночий і дитячий. Аналіз ходи складається з аналізу нижньої частини тіла (застосовується тільки для стегон і ніг), аналізу верхньої частини тіла (застосовується тільки для рук і плечей) та аналізу всього тіла. Порівняльний аналіз зберігається в базі даних результатів дослідження декількох досліджуваних або одного випробуваного в різні періоди часу.

акий діагностичний підхід, як тривимірний аналіз ходи, з успіхом застосовують у багатьох розвинених країнах світу. На жаль, Україна поки не володіє такими діагностичними потужностями — на мій погляд, дуже сучасними й перспективними. Головна група пацієнтів, яким показаний аналіз ходи — діти з різними формами ДЦП. На сьогодні в Україні на кожну тисячу

народжується 2-4% таких малюків. Оптимальна діагностика дітей з ДЦП являє собою докладне обстеження фізичного стану малюка, метою якого є констатація актуального рівня його розвитку, ступеня рухливості окремих суглобів, а також здатності до рухів за зразком і довільно керованим. Щоб провести комплексну оцінку стану, звичних для нас УЗД, ЕЕГ, ЕМГ і рентгену замало. До слова, незалежне дослідження, проведене в лабораторії Rikshospitalet University Hospital (Осло, Норвегія), підтверджує результати інших досліджень про те, що в 50% випадків аналіз рухів істотно змінює план операцій для хворих із ДЦП та в 30% випадків скасовує оперативне втручання повністю. Крім того, в 65% випадків змінюється і загальний план реабілітації.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

2 травня 2014 року

СПРАВА У ГЕНАХ Генетичні дослідження — не новомодна течія. Це абсолютно необхідний інструмент у руках лікаря, особливо коли мова йде про репродуктивну сферу. Але, на жаль, цим дослідженням часто нехтують. Даний випадок демонструє, що без основної складової діагнозу не може бути ефективного лікування.

АННА (28 РОКІВ, КИЇВ) — Я 1986 року народження, але мій зріст зупинився на відмітці 142 см. Особисто мене це ніколи не хвилювало, але батьки відвели мене в 17 років до ендокринолога. Той поставив діагноз «Генітальний інфантилізм, затримка фізичного розвитку». Призначив вітаміни і заняття спортом. За рік я зустріла майбутнього чоловіка і почала жити статевим життям. Гінеколог порадила, незважаючи на відсутність менструації, пити оральні контрацептиви, щоб відрегулювати цикл і не завагітніти. Я їх приймала рік і на тлі гормонів почалася менструація. Згодом ми з чоловіком вирішили, що хочемо мати дітей, та у нас, на жаль, нічого не виходило. Ми чотири роки оббивали пороги лікарень. Мені поставили новий діагноз — «Аменорея (вторинна)» і призначили гормональні препарати (щоб напевне завагітніти). Так пройшов іще рік. Менструація пішла, а вагітність так і не наступала. Тільки тоді мені вперше призначили здати аналізи на гормони: ЛГ, ФСГ, ТТГ і пролактин — вони виявилися в нормі. Потім мене 5 разів безуспішно стимулювали клостілбегітом, тричі робили метросальпінгографію, двічі — внутрішньоматкову інсемінацію. Результату не було, лікарі лише розвели руками і... відмовилися від мене. Але ми з чоловіком все ж не полишали надії — так я потрапила до Тетяни Олексіївни Попової.

Тетяна ПОПОВА, кандидат медичних наук, головний фахівець з акушерства та гінекології клінік «Медісвіт» і «Медична Династія»

— Чесно кажучи, це феноменально обурливий випадок. Адже ситуація розвивалася в місті Києві, де є і лікарі, і необхідні діагностичні потужності. Навіть первинний огляд Анни був дуже інформативним: зріст як у дюймовочки, бочкоподібна грудна клітка, вкорочення шиї, «готичне» піднебіння, крилоподібні складки шкіри в ділянці шиї, ельфійські вушка. За результатом УЗД — зменшена матка (гіпоплазія 1ст.) і яєчники у вигляді тяжів. На шийці я виявила дисплазію, яка за результатами цитології виявилася дисплазією другого ступеня, або CIN II. Невже її до мене ніхто не бачив?! Відразу відправляю дівчину на каріотипування. Каріотип людини визначають, використовуючи культуру клітин, взятих у пацієнта. Визначення каріотипу — досить складна і довга про-

цедура, яка робиться in vitro, тобто в пробірці. На першому етапі виділяють клітини, що підходять для цієї процедури — це можуть бути лімфоцити крові, клітини кісткового мозку або шкіри. Виділені клітини якийсь час культивують у спеціальному інкубаторі, додаючи в культуру речовину, яка змушує їх активно розмножуватися методом поділу. Речовина колхіцин зупиняє поділ на етапі метафази. Після цього клітини фіксують і забарвлюють спеціальним барвником, що активно поглинається хромосомами. Звичайний мікроскоп дозволяє побачити хромосоми в ядрі клітини. Спеціаліст (медичний генетик) фотографує хромосоми і складає карту. Розташувавши хромосоми по парах, проводять аналіз. Результат каріотипування Анни — синдром Шерешевського-Тернера. Патологія є наслідком повної або часткової відсутності однієї з двох статевих хромосом, які фенотипово позначають жіночу стать. Він і підтвердився в аналізах. Довелося пояснювати дівчині її діагноз і реп родуктивні можливості, а також причини того, чому всі попередні спроби завагітніти і «старання» лікарів були марними. Cиндром Тернера — патологія, яка зустрічається в 1 з 2500 дівчаток і відноситься до генетичних захворювань. Дівчатка, які страждають на це захворювання, як правило, нижче середнього зросту і безплідні — через раннє згасання функції яєчників. Цей синдром був вперше описаний у 1938 році ендокринологом Генрі Тернером, який відзначив ряд загальних фізичних особливостей у своїх пацієнток. Через те, що у жінок із цим синдромом яєчники розвиваються не повністю, в підлітковому віці у них з’являються не всі вторинні статеві ознаки, а в дорослому віці це призводить до безпліддя.

У жінок із діагнозом «Синдром Тернера» можуть також діагностуватися патології нирок і серця, високий кров’яний тиск, ожиріння, цукровий діабет, катаракту, проблеми зі щитоподібною залозою, артрит. Незважаючи на фізичні вади і проблеми зі здоров’ям, за умови належної медичної допомоги, раннього втручання, і постійної підтримки такі пацієнтки можуть вести нормальне, навіть продуктивне життя. Оскільки синдром Тернера — хромосомне відхилення, ліків від цього захворювання немає. Але, наприк лад, гормон росту сам по собі або в комплексі з іншим гормональним лікуванням, коли воно починається в ранньому віці, може поліпшити ріст, і пацієнтки згодом досягають нормального росту. Замісна терапія естрогенами проводиться, коли дівчині виповнюється 12-13 років — для стимуляції розвитку вторинних статевих ознак. Стати матерями ці жінки можуть лише завдяки новим медичним технологіям, в тому числі в галузі гормональної терапії і екстракорпорального запліднення. Але, знову ж таки, за умови розпочатої у підлітковому віці замісної гормональної терапії. Інакше розвивається гіпоплазія матки, а ендометрій стає нефункціональним. Такі генетичні відхилення може виявити кожен лікар, не позбавлений логічного мислення, варто лише діяти за певним алгоритмом. Якщо до вас на прийом звернулась дівчина з аменореєю, то перше, що треба з’ясувати, чи була в неї колись хоча б одна самостійна менструація (мається на увазі така, що трапилась без будь-яких зовнішніх втручань). Якщо ніколи не було, то ми маємо справу з первинною аменореєю. Найперше — треба провести зовнішній огляд, оцінити розвиток первинних та вторинних статевих ознак,

зовнішніх та внутрішніх статевих органів, ступінь оволосіння. Також слід звернути увагу на зріст, статуру, стан шкіри, наявність специфічних ознак — все це може підказати, з яким саме генетичним синдромом ми маємо справу. Далі йдемо «від простого»: робимо УЗД органів малого тазу і якщо анатомічних причин відсутності менструацій (наприклад, атрезія піхви при синдромі Рокитанського-Кюстнера) не виявлено, то обов’язково призначаємо генетичне дослідження (каріотипування) та гормональне обст еження. Цей алгоритм виключає діагностичну помилку. Після того, як ми встановили діагноз, стала зрозумілою подальша тактика: мова йде про ЕКЗ із донорською яйцеклітиною. Про користь каріотипування при первинній аменореї потрібно говорити знову і знову — лікарі зобов’язані це знати, адже таких випадків, на жаль, чимало. Наприклад, нещодавно до мене на прийом прийш ла дівчина. Зовнішність модельна: фігура, зріст, довге волосся... От тільки зі шкірою проблеми — жирна, пориста, акне на обличчі та спині. Прийшла за порадою дерматолога — розбиратися в причинах висипань. Дівчині 28 років, гінеколога ніколи до цього не відвідувала, оскільки статевим життям ще не живе, менструацій ніколи не було. Оглядаю її на УЗД і не бачу знайомих обрисів матки на тлі сечового міхура, втім, як і яєчників. Вмовляю таки подивитися на кріслі: зовнішні статеві органи розвинені цілком правильно, ну, може, незначна гіпертрофія малих статевих губ; оволосіння за жіночим типом дуже слабе. Зондую піхву — вона довжиною 6 см і закінчується сліпо. Зі скарг, крім проблем зі шкірою, ще дуже турбує біль зліва внизу живота, неодноразово зверталася з цього приводу до гастроентеролога, проктолога, уролога, невропатолога. Кожен лікував по-своєму, але до гінеколога ніхто не направив. Зліва пальпується болісне утворення 4х5 см, поганорухливе, хворобливе при зміщенні. Відразу відправляю на каріотип і комп’ютерну томографію черевної порожнини. Результат — каріотип чоловічий, а утворення виявилося раком яєчка, що знаходиться в черевній порожнині... Відкритими для мене залишилися запитання: чому жоден із фахівців не наполіг на огляді гінеколога при болю внизу живота? Чому ніхто не поцікавився, чи була у дівчини менструація, ну і, звичайно, не дуже зрозуміло, чому дорослу й освічену дівчину абсолютно не хвилювала відсутність менструацій до 28-річного віку? Але це риторичні запитання. Наше завдання — виявити генетичні порушення. Як казав один із моїх вчителів: «Треба лише про них подумати і тоді «пазл» із багатьох симптомів складеться».

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

ЯКЩО ПАЦІЄНТ ВІДМОВЛЯЄТЬСЯ ВІД МЕДИЧНОГО ВТРУЧАННЯ Наказом МОЗ України № 110 від 14 лютого 2012 року було затверджено письмову форму документа «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення». Однак така форма може бути прийнятною виключно за умови існування обов’язкового додатку до неї, а саме — документа «Інформація для пацієнта» (або «Протокол інформування»), в якому буде викладено ґрунтовні дані щодо конкретного пацієнта і запропонованого йому втручання. У разі ж відмови пацієнта від того чи іншого виду медичної допомоги взагалі виникають правові труднощі, оскільки на сьогодні не затверджено обов’язкової форми такої відмови. Тож медичні заклади та лікарі опинилися в ситуації, коли існують нормативні вимоги законодавства стосовно письмового оформлення відмови пацієнта, але немає визначених формальних процедур. ну згоду пацієнта на обстеження, ліку вання чи дослідження з його участю лікар повинен одержати при особистій розмові з ним» (п. 3.5.).

Порядок оформлення документів

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва імені академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук України

Правове підґрунтя відмови від лікування Право пацієнта відмовитися від медич ної допомоги гарантоване йому Кон ституцією України та Цивільним ко дексом України, у якому ідеться про те, що «повнолітня дієздатна фізична осо ба, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмо витися від лікування» (ч. 4 статті 284). Таку ж норму містять і Основи законо давства України про охорону здоров’я (далі — Основи): «Пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності і усвідом лює значення своїх дій та може керу вати ними, має право відмовитися від лікування» (абз. 4 статті 43). Втім, там же прописано застереження: «Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти у нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання — зас відчити відмову відповідним актом у присутності свідків» (абз. 3 статті 43). «Етичний кодекс лікаря України» своєю чергою прописує: «Добровіль

Передусім слід пам’ятати, що право вою аксіомою у відносинах із надання медичної допомоги за сучасним укра їнським законодавством є положення, яке не можна порушувати у жодному разі: повнолітній дієздатний пацієнт має право відмовитися від будь-якої медичної допомоги. А щоб лікар міг убезпечити себе від безпідставних домагань недобросовісних пацієнтів і звинувачень, пов’язаних із подібни ми ситуаціями, він має знати, як пра вильно юридично оформити відмову пацієнта від медичного втручання. Законодавчі норми (стаття 43 Основ) передбачають дві форми, в яких може бути зафіксовано факт відмови паці єнта від запропонованого лікарем лікування. Перша — це письмове під твердження пацієнтом факту відмови. Друга — акт, яким засвідчується від мова пацієнта у присутності свідків. Зрозуміло, що перший документ під писує пацієнт, другий — його лікар та свідки. Процес волевиявлення пацієнта щодо відмови від лікування (як і щодо згоди на нього) включає щонайменше три обов’язкових етапи: отримання інформації; її аналіз та прийняття рішення; підписання відповідних до кументів. Тому підсумкові документи мають відобразити належним чином усі ці етапи. Перший етап — інформація, яку лі кар надає пацієнту. Вона стосується конкретного втручання, має бути суттєвою, доступною для розуміння пацієнтом і за своїм обсягом відповіда ти вимогам законодавства. Суттєвою вважається інформація, яка відома лікарю та є важливою для прийнят тя рішення пересічною людиною, що

перебуває у здоровому глузді. Така інформація не повинна бути занадто складною та об’ємною і, водночас, має містити всі відомості, які є важливи ми для прийняття пацієнтом рішен ня щодо даної конкретної клінічної ситуації. Якість і обсяг інформації, яка надається пацієнту та фіксується у документах, необхідно зв’язувати з характером і складністю запропонова ного втручання, заздалегідь врахову ючи те, що обсяг та якість інформації можуть стати предметом розгляду у судовому процесі. Визначення того, який обсяг ме дичної інформації, необхідний для забезпечення інформованого ви бору пацієнта, міститься у рішен ні Конституційного Суду України. Обов’язковими елементами такої ін формації є діагноз, перебіг та прогноз захворювання, план, мета, орієнтовна тривалість запропонованого лікуван ня, можливі ризики та ускладнення, ймовірність їх виникнення у кон кретного пацієнта, ризик для життя і здоров’я у разі відмови від запропо нованого втручання. Етап другий — аналіз інформації та прийняття рішення. Хоча цей процес відбувається у свідомості пацієнта, од нак його результати можуть і повин ні бути відображені у підсумкових документах. Це фіксується за допомо гою таких речень, які починаються словами «Мені зрозуміло…», «Мені роз’яснено…», «Я усвідомлюю…», а також переліку запитань пацієнта та відповідей на них. Третій, найві дпові да льніший, етап — оформлення підсумкових документів. За відсутності єдиних законодавчих вимог до письмового оформлення відмови пацієнта ліка рі можуть обирати власний варіант (виходячи з професійного досвіду та зважаючи на особливості окремих видів втручань) як найпридатніший до умов обслуговування конкретного пацієнта. Однак документ повинен

містити обов’язкові елементи, перед бачені вимогами законодавства. Під сумовуючи досвід колег, пропоную наступні юридичні форми фіксації відмови пацієнта від запропонова ного медичного втручання. Документ «Інформація для пацієн та щодо захворювання та запропо нованого лікування» (або «Протокол інформування пацієнта»). Ця форма може бути використана для оформлен ня як згоди на медичне втручання, так і відмови від нього, оскільки пацієнту надають одну й ту саму інформацію, незалежно від того, яке рішення він прийме після її аналізу та осмислення. Документ «Інформована добровіль на відмова пацієнта від запропоно ваного лікування». Формальні вимоги до оформлення документа про відмо ву певною мірою ідентичні тим, що й для отримання письмової згоди на медичне втручання. Втім, в окремих частинах цих документів є відмін ності. Зокрема, головний акцент для пацієнта, який відмовляється від ме дичного втручання, необхідно зроби ти на аргументації щодо потенційних небезпек для здоров’я, працездатності і, можливо, для життя, які ймовірно виникнуть у разі відмови. Документ «Акт про підтвердження відмови від медичного втручання та від письмового оформлення відмо ви» складається на вимогу закону у випадку, коли пацієнт відмовляється підписувати документи, що засвідчу ють його відмову від лікування. Цей документ оформляється обов’язково у присутності свідків, які можуть підтвердити, що пацієнт у момент відмови міг адекватно сприймати та аналізувати надану йому інформацію, відповідав на запитання та сам їх ста вив. Акт про відмову пацієнта також повинен відобразити факт розмови лі каря з пацієнтом і надання йому суттє вої інформації. Важливим елементом складання акту є процес залучення свідків. Практикуючі юристи радять залучати тільки тих осіб, які обізнані з медичною та особистою інформаці єю про пацієнта внаслідок виконання професійних чи службових обов’язків, і тих, проти кого не заперечує сам па цієнт (краще, щоб це були і родичі, і працівники медичного закладу).

P.S.

Насамкінець пропоную власні зразки документів, які практикуючі лікарі та медичні заклади можуть використовувати для оформлення відмови пацієнта, наповнивши їх конкретним змістом з урахуванням особливостей кожної клінічної ситуації.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

ЮРИДИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ

2 травня 2014 року

Інформація для пацієнта щодо захворювання та запропонованого лікування

Акт

И К З А Р З

Пацієнт(ка) Василець Ольга Іванівна Надійшов(ла) до лікувального закладу Зразківська міська лікарня № 1 Час, день, місяць, рік звернення 14 годин 48 хвилин 1 травня 2013 року На підставах: біль справа внизу живота, нудота, температура тіла 38,0°C Проведено обстеження збирання анамнезу, огляд, пальпація живота, УЗД черевної порожнини, загальний та біохімічний аналіз крові, за результатами якого поставлено діагноз та запропоновано лікування.

Під час розмови з пацієнтом йому було надано таку інформацію про: 1. Характер захворювання та діагноз гострий апендицит 2. Мету, назву, характер, тривалість медичного втручання лапароскопічне видалення червоподібного відростка (лапароскопічна апендектомія) протягом 2 годин після госпіталізації, виписування зі стаціонару через 2-4 доби 3. Очікуваний результат видужання 4. Можливі ризики та ускладнення розвиток запальних процесів у післяопераційному періоді, пош кодження судин передньої черевної стінки та внутрішніх органів 5. Існуючі альтернативні методи лікування та їх ефективність класична апендектомія, ефективність та сама, виписування зі стаціонару через 5-7 діб 6. Наслідки та перебіг захворювання в разі відмови від лікування розвиток гнійного перитоніту, септичного шоку На запитання пацієнта було надано такі відповіді: 1. Консервативне лікування гострого апендициту не є ефективним 2. Що пізніше виконується операція, то вища ймовірність розвитку тяжких ускладнень 3. Пацієнт має право погодитись на оперативне втручання в будь-який час Розмову проведено лікарем Якіменком Володимиром Григоровичем З пацієнтом Василець Ольгою Іванівною У присутності лікаря-хірурга Тарасюка Івана Васильовича Час, число, місяць, рік

підпис підпис підпис

підтвердження відмови від медичного втручання та від письмового оформлення відмови Акт складено (ПІБ, посада, де і коли) лікарем-хірургом Якіменком Володимиром Григоровичем у приймальному відділенні Зразківської міської лікарні №1 За участю свідків (ПІБ, контактна інформація): 1. Іваненко Сергій Іванович, м. Зразкове, вул. Лесі Українки, 30, тел. 7-12-32 2. Задорожний Петро Васильович, м. Зразкове, вул. Леніна, 19, тел. 7-32-47 3. Петрова Галина Іванівна, м. Зразкове, вул. Т. Шевченка, 152, кв. 45, тел. 5-82-64 Цей документ складено відповідно до статті 43 Закону України «Основи законодавства України з охорони здоров’я» від 19.11.1992 № 2801-XII для підтвердження обставин і фактів добровільної інформованої відмови пацієнта Василець Ольги Іванівни від запропонованого лікування та від письмового оформлення такої відмови.

И К З А Р З

Пацієнта було прийнято до закладу охорони здоров’я на підставі

самозвернення

У результаті проведення обстеження пацієнту було поставлено діагноз та запропоновано лікування. В ході розмови з пацієнтом йому було надано істотну інформацію у доступній формі про: 1. Характер захворювання та діагноз

гострий апендицит

2. Мету, назву, характер, тривалість медичного втручання лапароскопічне видалення червоподібного відростка (лапароскопічна апендектомія) протягом 2 годин після госпіталізації, виписування зі стаціонару через 2-4 доби 3. Очікуваний результат

видужання

4. Можливі ризики та ускладнення розвиток запальних процесів у післяопераційному періоді, пошкодження судин передньої черевної стінки та внутрішніх органів 5. Існуючі альтернативні методи лікування та їхня ефективність тивність та сама, виписування зі стаціонару через 5-7 діб

класична апендектомія, ефек-

6. Наслідки та перебіг захворювання в разі відмови від лікування розвиток гнійного перитоніту, септичного шоку

17 годин 11 хвилин 1 травня 2013 року

На запитання пацієнта було надано такі відповіді: 1. Лікування є безкоштовним.

Інформована добровільна відмова пацієнта від запропонованого медичного втручання

2. Лікарня обладнана всім необхідним для проведення операції устаткуванням.

3. У разі відмови від лікування лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого.

Пацієнт відмовився від лікування та від письмового підтвердження своєї відмови за таких обставин:

Я, Василець Ольга Іванівна, проживаю за адресою: м. Зразкове, вул. Т. Шевченка, 22, тел. 5-15-18 (ПІБ, місце проживання і контактна інформація) заявляю про свою відмову від лікування (назва методу), за допомогою лапароскопічної апендектомії запропонованого мені лікарем (ПІБ, посада, медичний заклад) хірургом Якіменком Володимиром Григоровичем Зразківської міської лікарні № 1

И К З А Р З

Під час моєї розмови з лікарем я отримав(ла) інформацію про мій діагноз і прогноз захворювання гострий апендицит, запропоновані методи лікування та очікуваний результат лапароскопічна апендектомія, видужання, наслідки та перебіг захворювання в разі відмови від лікування розвиток гнійного перитоніту, септичного шоку Із розмови з лікарем я зрозумів(ла), що єдиним ефективним методом лікування та усунення небезпеки для здоров’я на сьогодні є апендектомія Запропонований метод є для мене цілком неприйнятним з причини (пункт заповнюється за бажанням пацієнта) власних міркувань Я розумію, що моя відмова від запропонованого лікарем лікування або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров’я та, можливо, небезпеку для життя. Я взяв(ла) до уваги відповіді на мої запитання. Мені також зрозуміло поради щодо подальшого способу життя та лікування. Мені роз’яснено, що в будь-який момент я можу змінити прийняте рішення, звернутися до закладу охорони здоров’я та пройти лікування. О. І. Василець Добровільну інформовану відмову підтверджую: В. Г. Якіменко Час, число, місяць, рік

Підпис

09 годин 05 хвилин 2 травня 2013 року

Після проведення обстеження та консультації пацієнт відмовився від лікування без пояснення причини відмови та залишив територію Зразківської міської лікарні № 1. Викладені факти підтверджую: Якіменко Володимир Григорович

Підпис лікаря

Іваненко Сергій Іванович

Підпис свідка

Задорожний Петро Васильович

Підпис свідка

Петрова Галина Іванівна

Підпис свідка

Час, число, місяць, рік

10 годин 11 хвилин 2 травня 2013 року

ОСОБЛИВІ ЗАСТЕРЕЖЕННЯ

Відмова пацієнта від методу лікування інколи не означає відмову від лікування взагалі, отже, не звільняє лікаря від обов’язку запропонувати інші, прийнятні для пацієнта, методи. Відмова пацієнта від визначених медичних процедур може бути частиною документа про інформовану добровільну згоду на запропоноване лікування. У такому разі в документі про згоду необхідно додати пункт приблизно такого змісту: «Нижче я вказую медичні втру-

чання, від яких відмовляюся за будь-яких об ставин: …». У разі відмови пацієнта прийомного відділення від госпіталізації фахівці радять обов’язково оформити медичну карту стаціонарного хворого; забезпечити огляд хворого лікарем профільного відділення; внести в історію хвороби детальний опис результатів огляду (обстеження); проінформувати про відмову завідувача профільного відділення (або чергового лікаря); заповнити документи щодо відмови пацієнта.

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ

Книга являє собою ілюстроване керівництво по застосуванню ін’єкційних терапевтичних процедур у пластичній хірургії та косметології. У першому розділі наводиться огляд основних понять, що відносяться до анатомії обличчя, висвітлюються питання старіння шкіри, розглядається застосування анестезії в дерматології. Інша частина книги присвячена використанню ботулінічного токсину, дермальних філерів, ін’єкційних волюметричних методів. Велику увагу приділено побічним ефектам, їх профілактиці та лікуванню, а також наведено докладне обговорення різних ускладнень і юридичних аспектів. Книга призначена дерматологам, пластичним хірургам, а також іншим фахівцям, що працюють у галузі естетичної медицини.

Керівництво являє собою довідкове видання для лікарів, які стикаються у повсякденній роботі з хворими неврологічного профілю. Наведено дані про семіотику нервових хвороб, а також висвітлено питання діагностики й терапії невідкладних станів у неврології та нейрохірургії. Книга містить глави з клінічної фізіології ЦНС і топічної діагностики нервових хвороб, наведено основні патологічні синдроми та симптоми в стислому викладі. Окрему главу присвячено розгляду питань діагностики та терапії. Велику увагу приділено клініці, експрес-діагностиці та основним сучасним варіантам лікування закритої черепно-мозкової травми, вибухових поранень черепа і головного мозку, коматозних станів різної етіології, порушень мозкового кровообігу. Особливістю видання є наявність довідкового матеріалу з питань супутньої патології у нейрореаніматологічних хворих: цукрового діабету, стенокардії, інфаркту міокарда, порушень серцевого ритму, печінкової та ниркової недостатності та ін. З практичної точки зору дуже корисною буде глава про сучасну стратегію імунотерапії в нейрореаніматології. Керівництво призначене невропатологам, нейрохірургам, анестезіологам-реаніматологам багатопрофільних медичних установ.

Б. АШЕР. ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КОСМЕТОЛОГИИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДПРЕСС-ИНФОРМ РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 584

А.А. СТАРЧЕНКО. РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ (КНИГА 1) ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 744

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ А.Ю. БАРАНОВСЬКИЙ. ЖЕЛТУХИ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ВИДАВНИЦТВО: СПбМАПО РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 392

ГЕМАТОЛОГІЯ

Керівництво для лікарів висвітлює питання етіології, патогенезу, клінічної та лабораторної діагностики і диференціальної діаг ностики жовтяниць. Представлені алгоритми діагностичного пошуку при захворюваннях, що супроводжуються жовтяницею. Керівництво містить великий перелік питань для самоконтролю та відповіді на них. Це видання буде корисним практичним лікарям, у першу чергу терапевтам, лікарям загальної практики, гастроентерологам, гематологам, інфекціоністам, хірургам. Керівництво може використовуватися як додаткова навчальна література в системі післядипломної освіти.

А.Г. РУМЯНЦЕВ. ГЕМОФИЛИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ ВИДАВНИЦТВО: ГЕОТАР-МЕД РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 136 Гемофілію відносять до рідкісних хвороб, але серед спадкових коагулопатій вона виявляється часто. У керівництві наводяться відомості про генетичні особливості захворювання, діагностику, клінічні прояви і сучасне лікування гемофілії. Хронічний перебіг хвороби і необхідність довічної замісної терапії факторами згортання крові, особливості клінічних проявів, відмінності в лікуванні геморагічних епізодів різних локалізацій, необхідність проведення хірургічних операцій, у тому числі ортопедичних, розвиток ускладнень хвороби і терапії роб лять проблему лікування гемофілії багатогранною і вимагають спостереження хворих лікарями різних спеціальностей. Адресовано аспірантам, гематологам, педіатрам, терапевтам, хірургам, ортопедам, фізіотерапевтам, генетикам, лікарям клініко-лабораторної діагностики, студентам медичних нав чальних закладів, ординаторам.

УРОЛОГІЯ

Н.А. ЛОПАТКІН. УРОЛОГИЯ. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БЕЗ ОШИБОК ВИДАВНИЦТВО: Е-НОТО РІК ВИДАННЯ: 2012 СТОРІНОК: 544 Серія «Фармакотерапия без ошибок» присвячена одній із найактуальніших проблем, із якими стикається лікар у повсякденній практиці. Вибір оптимальної тактики лікування навіть за наявності міжнародних рекомендацій із терапії конкретних захворювань є складним завданням, а лікування пацієнта вимагає індивідуального підходу. Саме тому навіть формальне дотримання стандартів і наслідування сучасних рекомендацій не завжди дозволяють уникнути помилок. У коротке керівництво «Урология. Фармакотерапия без ошибок» включені найраціональніші схеми медикаментозного лікування, рекомендовані зарубіжними і вітчизняними професійними суспільствами та групами експертів. Схеми лікування поєднуються з описом препаратів, аналізом найпоширеніших помилок, способів запобігання їм та корекції. Окремі розділи книги присвячені проведенню клінічних досліджень нових препаратів: веденню документації та статистичній обробці даних, критеріям оцінки ефективності. Керівництвом можуть скористатися лікарі-урологи, лікарі загальної практики, а також аспіранти, ординатори, інтерни і студенти старших курсів медичних ВНЗ.

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198, 86181. Ціна договірна Видавець: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я». Адреса: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корпус 1. Для листів: 04211, м. Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу медичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА ЧІБІСОВА Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

ЛІНДЕ В.А. ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ У ЖЕНЩИН ВИДАВНИЦТВО: ГИППОКРАТ РІК ВИДАННЯ: 2012 СТОРІНОК: 232

Книга присвячена питанням хронічного тазового болю у жінок. Розглянуто сучасні уявлення про природу больового синдрому, оцінку болю і причини, що призводять до виникнення тазового болю. В окремому розділі узагальнені відомості про питання діагностики причин виникнення хронічного больового синдрому. Докладно розглянуто захворювання, що найчастіше призводять до хронічного тазового болю, описано основні дані щодо етіології, патогенезу, діагностики та лікування. Для акушерів-гінекологів, урологів і лікарів інших спеціальностей, які стикаються у своїй практиці з даною проблемою.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2.

Загальний наклад — 30 000. Замовлення № 30183. Віддруковано у ТОВ «Укрполiграфмедiа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua